ENDOCARDITA

INFECŢIOASĂ
 Definiţie

 Endocardita infecţioasă = prezenţa şi

dezvoltarea de microorganisme (bacterii,
fungi, chlamidii, rickettsii) la nivelul
endocardului.

 Endarterită infecţioasă
 Endocardită trombotică nebacteriană
 Definiţie

 Leziunea caracteristică: vegetaţia

(masă de dimensiuni variabile, formată din
trombocite, fibrină, microorganisme şi celule
inflamatorii)
 Istoric

 primele descrieri: secolele XVII – XVIII

 evoluţia tabloului clinic
 dezvoltarea antibioterapiei
 modificarea caracterelor pacienţilor
 Clasificare
EI acută - toxicitate↑
- evoluţie: zile - săptămâni
Clasificarea tradiţională: distrugeri valvulare + metastaze infecţioase
- cauză frecventă: Staphylococcus aureus
EI acută
EIEIsubacută
subacută - toxicitate moderată
- evoluţie: săptămâni - luni
Clasificare după- cauza:
natura aparatului valvular:
rar metastaze infecţioase
streptococci viridans, enterococci,
EI pe valvă nativă
staphylococci coagulazo-negativi,coccobacilli gram-
negativi
EI pe proteză valvulară
EI precoce (primele 2 luni postop.)
EI tardivă Etiologie
Clasificarea actuală Sediul anatomic al infecţiei
Factori de risc patogenici
 Etiopatogenie

 Leziunile preexistente ale endocardului

 Agenţii infecţioşi

 Factori de risc: manevrele care permit

intrarea agenţilor infecţioşi
 Etiopatogenie
Leziunile preexistente ale endocardului
• Valvulopatii reumatismale
• Proteze valvulare, şunturi sau conducte
sistemico - pulmonare
• Cardiopatii congenitale (! DSA; defecte
corectate)
• CMHO
• PVM (+ RM)
• EI în antecedente
• indivizii cu abuz de droguri iv.
 Etiopatogenie

Agenţii infecţioşi
• Streptococi (viridans, enterococi, viridans)
• Stafilococi (aureus, epidermidis)
• Bacili gram negativi
• Fungi (candida, aspergilus)
 Etiopatogenie
Factori de risc
manevrele care permit intrarea agenţilor infecţio şi = poarta de
intrare:
• manevre stomatologice
• amigdalectomia, adenoidectomia
• intervenţii chirurgicale pe căile respiratorii (bronhoscopia)
• intervenţii chirurgicale pe tractul digestiv
• chirurgia veziculei biliare
• intervenţii chirurgicale pe tractul urinar
• incizie şi drenaj la nivelul unui ţesut infectat
• naştere normală complicată cu infecţie , histerectomie
transvaginală
 Fiziopatologie

 EBNT
2 mecanisme majore:
- injuria endotelială
- status de hipercoagulare
 Fiziopatologie

fixarea şiConversi
 multiplicarea
a NBTE → EI
- infecţie localizată sau traumatism →
microorganismelor:
microorganismele infecţioase în circulaţie
- microorganismele - capabile să persiste şi să se
 EI subacută
înmulţescă la nivelul endoteliului
- rezistenţă la mecanismele de apărare ale gazdei
– colonizarea unor vegetaţii EBNT
 EI acută
 Fiziopatologie

 Evoluţia leziunilor:
• efecte distructive locale (intracardiace)
• embolizare de material infectat (infarcte, embolii
septice)
• reacţii autoimune tip III
• cicatrizări, deformări
 Morfopatologie

 Localizarea vegetaţiilor
• frecvenţa  - presiuni
• abuz de droguri iv. – inima dreaptă
• “leziuni de jet”
• faţa atrială valve AV; faţa ventriculară valve sigmoide
 Morfopatologie

 Morfologia vegetaţiilor:
• variată
• vegetaţii fungice
• abcese
Morfopatologie
Morfopatologie
Morfopatologie
 Morfopatologie

Bioproteză înlăturată din poziţie aortică în EI cu enterococ

 Tablou clinic

Debut:
EI subacută – insidios
EI acută – brutal

Poarta de intrare ?
 Tablou clinic

a. semne ale infecţiei sistemice

b. semne date de modificări cardiovasculare
c. semne ale reacţiei imune a organismului
la infecţie.
Tablou clinic
Tablou clinic
Tablou clinic
Tablou clinic
 Examene paraclinice
A. Probe biologice

a. Teste de laborator nespecifice

(anemie, leucocitoză, trombocitopenie,
trombofilie, VSH, complexe imune
circulante, FR, prot C) ; funcţie renală,
funcţie hepatică, hematurie

b. Hemocultura
 Examene paraclinice
B. ECG

C. Examen radiologic

D. Examen ecocardiografic

E. Cateterism cardiac şi cineangiografie

F. Explorări izotopice
Examen ecocardiografic
Examen ecocardiografic
 Diagnostic pozitiv

Orice valvular sau cardiac

congenital care prezintă febră de
cauză necunoscută cu durată mai
mare de 7 zile trebuie serios
suspectat de EI.
Diagnostic pozitiv
 Diagnostic pozitiv
I. Diagnostic pozitiv definitiv EI:

2 criterii majore, sau

1 criteriu major + 3 minore, sau
5 criterii minore
 Diagnostic pozitiv

II. Diagnostic posibil EI

 Diagnostic pozitiv

III. Excludere diagnostic EI

 Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial în EI acută Diagnosticul diferenţial în EI subacută
stări septicemice fără afectare endocardică; toţi pacienţii cu sindrom febril de
 pneumonie;
origine necunoscută
 reumatismul articular acut;
 meningită;
 osteomielită;
 abces cerebral;
 tuberculoză;
 accident vascular cerebral
 meningită;
 malarie;
 infecţii intraabdominale;
 pericardită acută;  salmoneloză;
coagulare intravasculară diseminată.  bruceloză;
 glomerulonefrită;
 infarct miocardic acut;
 accident vascular cerebral;
 mixom atrial;
 boli ale ţesutului conjunctiv;
 vasculite;
 insuficienţă cardiacă;
 pericardită.
 Forme clinice

1. pacienţii cu boli valvulare reumatismale

2. populaţia cu abuz de droguri intravenos
3. pacienţii cu proteze valvulare
4. vârstnici (afectare degenerativă a valvelor cardiace)
5. EI în obstetrică şi ginecologie
6. EI nosocomială
7. EI la copii
Evoluţie.
Evoluţie. Complicaţii.
Complicaţii. Prognostic.
Prognostic.

EI netratată
EI tratată corect

EI recurentă:
- recădere
- reinfecţie
Evoluţie.
Evoluţie. Complicaţii.
Complicaţii. Prognostic.
Prognostic.

Complicaţii:

1. Insuficienţa cardiacă
2. Embolia arterială
3. Manifestări neurologice
4. Anevrism micotic
Evoluţie.
Evoluţie. Complicaţii.
Complicaţii. Prognostic.
Prognostic.

Factori de pronostic nefavorabil:

- insuficienţa cardiacă,
- insuficienţa renală,
- EI cu hemoculturi negative,
- EI cu bacili gram-negativi,
- EI fungică,
- EI pe proteză valvulară,
- dezvoltarea unui abces (miocardic, inel valvular).
Evoluţie.
Evoluţie. Complicaţii.
Complicaţii. Prognostic.
Prognostic.

Factori de pronostic favorabil:

- vârsta tânără,
- diagnostic şi tratament precoce,
- EI cu streptococ sensibil la penicilină
- EI cu stafilococ aureus, pe valvă tricuspidă, , la
indivizi tineri cu abuz de droguri intravenos.
 Tratament

Obiective:

1. Eradicarea infecţiei microbiene

2. Tratamentul complicaţiilor
 Tratament

Mijloace:

I. Terapia antibiotică
II. Tratamentul chirurgical
III. Terapia anticoagulantă
IV. Tratamentul complicaţiilor
 Tratament
I. Terapia antibiotică
Pricipii:

Ce antibiotic şi în ce doză?
Pe ce cale?
Durată?
Frecvenţa administrării?
Când se începe?
Criterii pentru iniţierea antibioterapiei.
Strategie: - terapie empirică
- terapie specifică
 Tratament
Terapia antibiotică empirică

EI pe valvă nativă:
Vancomicină + Gentamicina.
15mg/kg iv. la 12 ore 1,5mg./kg: iv. la 8 ore

EI pe proteză valvulară:
Vancomicină + Rifampicină + Gentamicina
15 mg iv. la 12 ore 300-450 mg o la 8 ore 1,5mg./kg. iv. la 8 ore
 Tratament

Terapia antibiotică specifică

 Tratament
II. Tratamentul chirurgical
Indicaţii la pacienţii cu valve native:
insuficienţa aortică sau mitrală acută asociate cu insuficienţă cardiacă;
insuficienţa aortică acută asociată cu tahicardie şi închidere prematură a valvei
mitrale;
endocardită fungică;
existenţa dovezilor de abces aortic, anevrism fals sau adevărat de aortă sau sinus
aortic; dovezi de disfuncţie valvulară terapie şi persistenţa infecţiei după 7-10
zile de tratament antibiotic corespunzător (persistenţa febrei, leucocitozei,
bacteriemiei), fără alte cauze noncardiace pentru infecţie;
embolii recurente după terapia antiinfecţioasă corespunzătoare
infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic, la
persoane cu disfuncţie valvulară;
vegetaţii mari, mobile, de peste 10 mm;
febră şi leucocitoză persitente, cu hemoculturi negative;
infecţie precoce a valvei mitrale, cu şanse de corectare;
 Tratament
II. Tratamentul chirurgical

Indicaţii la pacienţii protezaţi valvular:

endocardită recentă a valvei protezate (până la 2 luni de la intervenţie);
insuficienţă cardiacă şi disfuncţie a valvei protezate;
endocardită fungică;
EI cu stafilococ auriu, fără răspuns la tratamentul antibiotic;
infecţie cu bacterii gram negative sau cu răspuns slab la tratamentul antibiotic;
persistenţa bacteriemiei după 7-10 zile de tratament antibiotic, fără alte cauze
noncardiace pentru infecţie;
embolii periferice recurente apărute în ciuda tratamentuli administrat;
vegetaţii pe/în apropierea protezei valvulare, indiferent de mărimea lor;
 Tratament

III. Terapia anticoagulantă

 Tratament

IV. Tratamentul complicaţiilor

 Profilaxie

A. Profilaxie primară

B. Profilaxie secundară
 Profilaxie

 Indicaţii (pacienţi cu risc crescut)

 Manevre cu risc crescut

PROCEDURES FOR WHICH PROPHYLAXIS
AGAINST ENDOCARDITIS ISCONSIDERED
PROPHYLAXIS RECOMMENDED
Dental procedures known to induce gingival or
mucosal bleeding, including professional
cleaning and scaling
Tonsillectomy or adenoidectomy
Surgery involving gastrointestinal or upper
respiratory mucosa
Bronchoscopy with rigid bronchoscope
Sclerotherapy for esophageal varices
Esophageal dilation
Gallbladder surgery
Cytoscopy, urethral dilation
Uretheral catheterization if urinary infection
is present
Urinary tract surgery, including prostate surgery
Incision and drainage of infected tissue
Vaginal hysterectomy
Vaginal delivery complicated by infection
PROPHYLAXIS NOT RECOMMENDED
Dental procedures not likely to cause bleeding,
such as adjustment of orthodontic appliances
and simple fillings above the gum line
Intraoral injection or local anesthetic
Shedding of primary teeth
Tympanostomy tube insertion
Endotracheal tube insertion
Bronchoscopy with flexible bronchoscope, with
or without biopsy
Cardiac catherization
Gastrointestinal endoscopy, with or without
biopsy
Cesarean section
In the absence of infection: Urethral
catheterization, dilation and curettage,
uncomplicated vaginal delivery, therapeutic
abortion, insertion or removal of intrauterine
device, sterilization procedures,
laparoscopy
REGIMENS FOR PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS FOR USE
WITH DENTAL, ORAL, AND UPPER RESPIRATORY TRACT
PROCEDURES (1998)
SETTING
Standard regimen†
Regimen for amoxicillin/
penicillin- allergic patients
Regimen for patients unable to
take oral medications
Regimens for ampicillin/
amoxicillin/penicillin-allergic
patients unable to take oral
medications
Regimen for patients considered
at highest risk and not candidates
for standard regimen
Regimen for ampicillin/
amoxicillin/penicillin-allergic
patients considered at highest
risk
REGIMEN
Amoxicillin, 3.0 gm orally 1 hour before procedure; then
1.5 gm 6 hours after initial dose
Erythromycinethylsuccinate, 800 mg, or erythromycin
stearate, 1.0 gm, orally 2 hours before procedure
then half the dose 6 hours after initial dose
OR
Clindamycin, 300 mg orally 1 hour before procedure
and 150 mg 6 hours after initial dose
Ampicillin, 2.0 gm IM or IV 30 minutes before procedure; then
either ampicillin, 1.0 g IM or IV, or amoxicillin,
1.5 gm orally, 6 hours after initial dose
Clindamycin, 300 mg IV 30 minutes before procedure
then 150 mg 6 hours after initial dose
Use standard regimen for genitourinary and gastrointestinal
procedures
Use regimen for allergic patients undergoing genitourinary
and gastrointestinal procedures
REGIMENS FOR PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS
FOR USE WITH DENTAL, ORAL, AND UPPER RESPIRATORY
TRACT PROCEDURES (2004)

SETTING REGIMEN
Standard regimen† Amoxicillin, 2.0 gm orally 1 hour before procedure;
(children50mg/kg)

Regimen for amoxicillin/ Clindamycin 600 mg (children 20 mg/kg) or Azithromycin or

penicillin- allergic patients Claritromycin 500 mg (children 15 mg/k) 1 hour before procedure

Regimen for patients unable to Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV 30 minutes befor

take oral medications procedure; children 50mg/kg
PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS: REGIMENS FOR USE WITH
GENITOURINARY/GASTROINTESTINAL PROCEDURES (1998)

SETTING REGIMEN
Standard regimen Ampicillin, 2.0 gm IV plus gentamicin, 1.5 mg/kg
(not to exceed 80 mg) IV or IM 30 minutes before
procedure; followed by
amoxicillin, 1.5 gm orally 6 hours after initial
dose Alternatively, the parenteral regimen may
be repeated once 8 hours after initial dose

Regimen for ampicillin/ Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1 hour plus

amoxicillin/ penicillin-allergic gentamincin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80mg) IV or
patients IM 1 hour before procedure;
May be repeated once 8 hours after initial dose

Alternative regimen for low-risk Amoxicillin, 3.0 gm orally 1 hour before procedure;
patient/low-risk procedure then 1.5 gm 6 hours after initial dose
PROPHYLAXIS AGAINST ENDOCARDITIS: REGIMENS FOR USE WITH
GENITOURINARY/GASTROINTESTINAL PROCEDURES (2004)

SETTING REGIMEN
Standard regim Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV plus
high risk group gentamicin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80 mg) IV
or IM with 30 minutes – 1 hour before procedure; followed
by amoxicillin or ampicillin, 1 gm orally 6 hours after
initial dose

Standard regim Amoxicillin or Ampicillin, 2.0 gm IV with 30 minutes

Moderate risk group – 1 hour before procedure or Amoxicillin 2g
p. o. 1 hour before procedure (children 50 mg/kg) ;

Regimen for ampicillin/ Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1-2 hour plus
amoxicillin/ penicillin-allergic gentamincin, 1.5 mg/kg (not to exceed 80mg) IV or
patients/ high risk group IM 1 hour before procedure;

Regimen for ampicillin/ Vancomycin, 1.0 gm IV infused over 1-2 hour

amoxicillin/ penicillin-allergic (children 20mg/kg)
patient/ low-risk group
VĂ MULŢUMESC