CURSUL XI

MODIFICĂRI DE DURATĂ ALE

SARCINII
Diagnostic şi conduită în
naşterea prematură
 Definiţie: Prin naşterea prematură se înţelege
naşterea care survine între 28 şi 37 săptămâni complete de
amenoree.
Nou-născutul prematur este definit de OMS (1948) ca
fiind nou născutul expulzat (extras) între 28 şi 37 de
săptămâni, având o greutate cuprinsă între 1000-2500g şi
o lungime de minimum 35 cm.

S-au făcut progresele deosebite în recuperarea nou-

născuţilor cu greutăţi mai mici de 1000 de grame.
Pentru secţiile de nou născuţi performante, prezenţa
semnelor de viaţă (bătăi cardiace, pulsaţii ale cordonului
ombilical, contractura musculară la stimuli externi) sunt
suficiente pentru a recurge la reanimarea şi recuperarea
produsului de concepţie.
Diagnostic
Se consideră ameninţare de naştere
prematură(ANP) situaţia în care apar CUD
între săptămâna 28-37 însoţite de modificări
cervico-segmentare minime +/- metroragii; şi
care în absenţa tratamentului tocolitic
evaluează de obicei spre travaliu şi naştere
prematură;
În cazul amendării CUD, sarcina îşi va
continua evoluţia.
 În vederea diagnosticului de ANP se va evalua la:
- examenul clinic:
- caracteristicile CUD : - frecvenţa, intensitatea, durata,
tendinţa de sistematizare
- examenul cu valve:
- pierderea de sânge sau LA;
- eliminarea dopului gelatinos.
- tuşeul vaginal:
- colul uterin : - consistenţa (fermă, moale), poziţia (anterior,
intermediar, posterior ;
- lungimea (lung, scurtat, aproape şters)
-deschiderea (închis, OE deschis, canal cervical
permeabil la index-ambele orificii deschise, existenţa dilataţiei);
- segmentul inferior-format, grosime;
- prezentaţia-nivelul prezentaţiei: sus situată, mobilă, aplicată,
fixată, angajată, coborâtă;
- starea membranelor: intacte sau rupte.
Elemente de prognostic favorabil (risc
scăzut de naştere prematură) sunt
considerate:
- Col situat posterior, lung, închis, de
consistenţă fermă;
- Segment inferior gros, neformat;
- Prezentaţie sus situată;
- Membrane intacte;
- Absenţa pierderilor vaginale de
sânge;
- Contracţii rare, nesistematizate, de
intensitate scăzută.
 Elemente de prognostic nefavorabil (risc
crescut de naştere prematură) sunt reprezentate
de:
- Col situat în centrul escavaţiei, moale,
incomplet şters sau dilatat (poziţia intermediară
sau anterioară a colului);
- Segment inferior format subţiere, ampliat
de prezentaţie;
- Prezentaţie angajata sau coborâtă;
- Membrane fisurate sau rupte;
- Pierderi vaginale de sânge semnificative
sau persistente;
- Contracţii cu tendinţa de sistematizare care
devin din ce în ce mai frecvente şi mai intense.
Conduita în naşterea prematură

1) Profilaxia naşterii premature

Profilaxia naşterii premature are ca obiectiv

recunoaşterea factorilor de risc şi intervenţia
pentru anularea lor.
La prima consultaţie prenatală (ideal înainte
de 12 S ) se vor evalua factorii de risc pentru NP
prin calcularea scorului de risc.
Cel mai utilizat este coeficientul de risc
Papiernik, care ia în calcul factorii socio-
economici, modul de viaţă, antecedentele gravidei,
patologia asociată sarcinii şi datele examenului
clinic.
 Pentru gravidele cu risc crescut, (scor > 5) se
recomandă:
- supraveghere prin consultaţii periodice:
anamneaza, examen clinic, ecografie, examene biologice;
- diagnosticarea şi tratarea afecţiunilor asociate;
- repaus prelungit la pat în decubit lateral stâng şi
evitarea eforturilor fizice;
- hidratarea corespunzătoare pentru optimizarea
fluxului sanguin uterin;
- renunţarea la fumat;
- interzicerea raporturilor sexuale după săptămâna
20;
- efectuarea cerclajului colului uterin în caz de
incompetenţă cervicoistmică.
2)Tratament în ameninţare de naştere
prematură APN

Tratamentul se bazează pe următoarele principii :

- internare obligatorie
- repaus obsolut la pat (decubit lateral stâng);
- tratament tocolitic;
- evaluare prin examen anamnestic şi clinic riguros
(general şi obstetrical);
- evaluare ecografică a viabilităţii fetale - VG
,numărul feţilor, dimensiunile şi morfologia fetală
,prezentaţie ,volumul LA ,localizarea placentei.
 Dacă s-a stabilit diagnosticul de ANP, se vor
suplimenta investigaţiile pentru:
- urmărirea mişcărilor respiratorii fetale considerându-se că
existenţa mişcărilor respiratorii fetale indică
improbabilitatea declanşării travaliului;
- depistarea unei eventuale etiologii infecţioase precum:
- examenul bacteriologic al secreţiei vaginale, culturi
din col (pentru B-streptococi, gonococi şi chlamidii);
- teste pentru bacteriuria asimptomatică, urocultura,
tablou hematologic complet, proteina C reactivă ;
-amniocenteza urmată de culturi din LA se va
practica în caz de suspiciune de chorioamniotită;
- diagnosticul RPM
 Tratamentul tocolitic
În momentul actual nu există nici o metodă
farmacologică capabilă să stopeze travaliul odată
ce acesta s-a declanşat.
În schimb, în tratamentul ANP diferite substanţe
şi-au dovedit eficienţa.
Agenţii β simpatomimetici
Reprezintă medicaţia tocolitică cea mai
eficientă.
Se preferă substanţele de generaţia a II-a, cu
selectivitate crescută pentru receptorii beta 2
miometriali, evitându-se astfel efectele
cardiovasculare prin stimularea concomitentă a
receptorilor beta 1.
Contraindicaţii: Nu se vor administra beta simpatico
mimeticele în:
- afecţiuni cardiace: tahiaritmii, miocardita,
cardiomiopatie obstructivă, cardiopatii severe
decompensate, afecţiuni coronariene;
- tireotoxicoza;
- hipercalcemie;
- hemoragii genitale-(placenta praevia, dezlipirea
prematură de placentă normal inserată);
- DZ decompensat;
- Glaucom;
- disfuncţii hepatice şi renale;
- HTA necontrolată;
- HTA severă;
- şoc;
- tulburări psihice.
Efectele adverse  S-au constatat următoarele
efecte adverse:
- materne: palpitaţii, tremor, greţuri, vărsături,
cefalee, agitaţie, discomfort respirator, ischemie
miocardică (rar), hiperglicemie.
- fetale prin traversarea de către betamimetice B a
placentei, şi deteminarea la făt şi n.n. de:
- tahicardie,
- hipoglicemie neonatală (consecutive
hiperglicemiei materne frecvenţă şi gravă în cazul
tocoliziei acute, necesitând terapie promptă),
- ileus meconial (ziua 2-a).
Supravegherea administrării B-simpaticocomimeticelor
În supravegherea administrării B-simpaticocomimeticelor
se vor urmări:
- TA ;
- Frecvenţa cardiacă maternă;
- Apariţia semnelor de decompensare cardiacă. EPA
poate apare ca urmare a supraîncărcării lichidiene prin
perfuzie;
- Aspectele EKG, ecocardiografie;
- Ionograma (risc de hipopotasemie) ;
- Auscultaţia BCF (înregistrare CT).
Rezultate
Eficienţa terapeutică este probată prin
sistarea CUD după maxim 24-48 h de la debutul
terapiei.
Efectul asupra gestaţiei este variabil, unele
sarcini ajungând la termen.
În cazul sarcinilor <34 săptămâni, se va
urmări cel puţin amânarea naşterii cu 48h,
necesară instituirii şi obţinerii efectului administrării
CS (corticosteroizilor) pentru accelerarea maturării
pulmonare.
 Se consideră contraindicaţii absolute situaţie
în care nu se vor administra tocolitice :
- suferinţa fetală gravă,
- malformaţii fetale severe, făt neviabil,
corioamniotita,
- moarte intrauterină a fătului,
- boli grave materne care contraindică menţinerea
sarcinii.

Contraindicaţiile relative sunt :

- hemoragia maternă (din placenta praevia);
- suferinţa fetală cronică;
- I.C.I.U.( insuficienţa de creştere intrauterină).
3 .Tratament adjuvant pentru profilaxia complicaţiilor la
făt
Administrarea corticosteroizilor (CS) la gravidă pentru a
accelera maturarea pulmonară a fătului se indică în cazul
ANP sau travaliul prematur ce survine între 28-34 S.
Se utilizează: Betametazona (Celestone) sau
Dexametazona
Pentru ca tratamentul să fie eficient, naşterea trebuie să
survină la minimum 24h după încetarea administrării.
Efectul durează 7 zile. Dacă naşterea nu s-a produs în
acest interval, se va repeta administrarea aceleaşi doze.
Profilaxia hemoragiilor intraventriculare se poate
realiza prin administrarea la mama a vitaminei K
(fitomenadiona).
Conduita în NP
Declanşarea travaliului prematur poate
fi:
- Spontan :
- în urma eşecului terapiei tocolitice;
- în urma RPM.

-Provocat prin inducţie medicamentoasă

impusă în anumite condiţii patologice (RPM
neurmată de declanşarea spontană,
suferinţa fetală etc.)
 Naşterea pe căi naturale reprezintă un stres major
pentru prematur care este caracterizat printr-o fragilitate
particulară .
În cazul prezenţei unei patologii materno-fetale ce a
stat la baza NP, stressul naşterii se suprapune peste
agresiunea etiologică prexistentă.
În general înainte de săptămâna 26-28 se preferă
naşterea pe cale vaginală.
Între săptămâna 28-34 se optează mai frecvent
pentru operaţia cezariană, aceasta efectuându-se în
interes fetal.
Dacă totuşi femeia naşte pe cale vaginală,
conducerea travaliului nu diferă major faţă de conducerea
travaliului la termen.
Operaţia cezariană are următoarele
indicaţii:
- prezentaţii distocice-craniene deflectate,
prezentații transverse;
- prezentaţia pelviană;
- suferinţa fetală
- imposibilitatea declanşării
medicamentoase a travaliului;
- existenţa unor condiţii obstetricale speciale
precum placenta praevia .
În caz de prematuritate nu se face
probă de travaliu.
Sarcina prelungită
Definiţie: Sarcina prelungită este sarcina cu
durată ce depăşeşte 42 de săptămâni sau 294 zile
numărate din prima zi a ultimei menstruaţii (după
OMS şi FIGO). Unii autori consideră însă că
depăşirea termenului începe de la sfârşitul
săptămânii a 41-a sau după ziua a 287-a.
Sinonime: sarcină cu termen depăşit, sarcină
suprapurtată, sarcină postmatură.
Incidenţa sarcinii prelungite este de: 3 –
12%. Aproximativ 80% dintre gravide nasc între
38-42 săptămâni, 10% nasc prematur, restul de
10% nasc după săptămâna a 42-a.
 Etiologia este neprecizată.
Cele mai frecvente cauze ale unei sarcini posibil
prelungite sunt: imposibilitatea gravidei de a-şi aminti exact
data ultimei menstruaţii, lungimea variabilă a fazei
proliferative, ceea ce face ca data ovulaţiei să varieze cu
zile sau săptămâni.
Au mai fost incriminaţi factori materni, fetali şi
genetici precum: anomalii cervico–istmice, vârsta mamei
prea înaintată sau prea tânără, multiparitatea şi
multigestaţia, predispoziţia pentru sarcină prelungită,
diverse afecţiuni materne, malformaţii fetale (anencefalia
fără hidramnios), deficitul de sulfatază placentară, anomalii
ale sintezei prostaglandinelor.
Consecinţele prelungirii sarcini se manifestă:
-Asupra lichidului amniotic:
- scăderea volumului.
- modificarea culorii şi compoziţiei
- Asupra placentei prin senescenţa
- Asupra fătului prin: 
- Macrosomia de 3 – 7 ori mai frecventă.
- Sindromul de postmaturitate Sindromul are trei
grade:
- Gradul I: modificări cutanate: piele zbârcită,
descuamată, indice ponderal scăzut ;
- Gradul II: gradul I + impregnare cu meconiu a
pielii şi membranelor;
- Gradul III: gradul II + coloraţie gălbuie a pielii şi
anexelor fetale;
Riscurile depăşirii termenului constau în :
Riscuri Materne :
- Morbiditatea şi mortalitatea maternă sunt crescute prin :
- complicaţiile morţi fetale intrauterine;
- complicaţii ale declanşării şi evoluţiei travaliului;
- manevre obstetricale şi chirurgicale mai frecvente.

Riscuri Fetale şi anume:

- Mortalitatea perinatală (decesele din timpul travaliului şi din perioada
neonatală) prin frecvența crescută a suferinţei fetale acute, aspiraţie de
lichid amniotic meconial şi manevre instrumentale. Perioada de risc
maxim este cosiderat a fi debutul travaliului

- Morbiditatea perinatală este generată de consecinţele insuficienţei

placentare şi macrosomiei (traumatisme obstetricale, suferinţă fetală
acută, aspiraţie de meconiu, hipoglicemie, hipotermie, policitemie).
Diagnosticul clinic implică :
- Anamneza corectă şi amănunţită orientată
spre stabilirea regularităţii şi a lungimii
ciclului menstrual, data ultimei menstruaţii,
contactul sexual fecundant unic, data
primelor mişcări fetale, identificarea unui fals
travaliu la termenul presupus al naşterii.

- Examenul fizic repetat

- Echografia poate fi folosită pentru stabilirea

vârstei sarcinii
Evaluarea paraclinică a feţilor
postmaturi se realizează prin :

1. Cardiotocografia în timpul testului nonstres şi a

testului contracţiilor la stress.

2. Profilul biofizic fetal se bazează pe studiul a

cinci componente: testul nonstres, mişcările
respiratorii fetale, mişcările active fetale, tonusul
fetal şi cantitatea de lichid amniotic. Fiecărui
criteriu i se acordă un punctaj dela 0 la 2 (scorul
biofizic).
Scorurile 8, 9, 10 sugerează o stare bună a
fătului.
Conduita obstetricală
Poate fi expectativă sau activă, de inducerea naşterii. Deciziile trebuie luate în
acord cu mama şi cu partenerul acesteia.

Conduita expectativă
- Este propusă între 39 săptămâni şi 40 săptămâni şi 6 zile
- Este cazul sarcinilor care nu prezintă nici o complicaţie şi pentru care nu se
recomandă o declanşare programată a naşterii.
- Din săptămâna 39 se urmăreşte maturizarea cervicală şi greutatea fetală.
- În cazul asocierii altor factori de risc precum hipertensiune, diabet, restricţie a
creşterii intrauterine, macrosomie, hidramnios, sarcină multiplă se procedează
la o supraveghere fetală strictă sau la o naştere programată.
- Metodelor de supraveghere cuprind de regulă asocierea ecografiei cu
examenul colului şi testul nonstres.
- Prezenţa deceleraţiilor la testul nonstres impune controlarea indicelui
amniotic.
- Un oligoamnios este o indicaţie de declanşare a naşterii, oricare ar fi valoarea
profilului biofizic, chiar şi în prezenţa unei cardiotocograme normale.
- Un scor biofizic peste 8 garantează bunăstarea fetală pentru 48 ore.
- Un scor 6 impune un control peste 12 ore. Un scor mai mic sau egal cu 4
impune o decizie terapeutică rapidă.
Conduita activă
La 41 – 42 săptămâni de sarcină se optează de
obicei pentru o naştere programată.
Cazurile beneficiază de perfuzia ocitocică, cu
rezultate optime când colul este maturat.
Colul imatur beneficiază de tratamentul cu gel de
prostaglandină E2 (Prostine E2) care îl înmoaie şi induce
travaliul.