CURS XIX

FIBROMATOZA UTERINA,
ADENOMIOZA, ENDOMETRIOZA,
CANCERUL DE ENDOMETRU
Definiţie

Fibromul uterin este o tumoare benignă

constituită din ţesuturi similare celor care
alcătuiesc miometrul – fibre musculare netede,
ţesut conjunctiv şi vase de sânge. Proporţia dintre
ţesutul muscular şi conjunctiv este diferită (fibrom
– predomină componenta conjunctivă, leiomiom –
cea musculară).

Caracteristică este existenţa unei

pseudocapsule care îl delimitează de miometrul
adiacent şi se constituie astfel un plan de clivaj ce
permite enucleerea lui.
Incidenţă
Nu este întâlnit înainte de pubertate.
Au incidenţă maximă între 35 -45 de ani (15 – 20 %).

Etiologie
Sunt mai frecvente la negrese decât la albe.
Este important factorul ereditar (apar cu frecvenţă
mare la femei aparţinând aceleiaşi familii)
Factorul hormonal este foarte important – este
favorizat de hiperestrogenie (creşte în sarcină şi
premenopauză)
Este mai frecvent la nulipare (paritatea poate fi un
factor etiologic).
Anatomie patologică
- poate fi unică sau multiplă
- are dimensiuni variabile : mici, voluminoase,
gigante
- are formă sferică, ovoidală, lobulată
- are culoare roz sau albicioasă
- de regulă este puţin vascularizată
- poate degenera edematos, grăsos, necrobioza
- la examenul microscopic fibrele musculare
netede sunt dispuse în cercuri concentrice sau în
tirbuşon
-prezintă o pseudocapsulă care permite
enucleerea
Sediul fibroamelor
Se pot localiza la nivelul :
- corpului (frecvenţă 95-96%)
- istmului (rare) – pot da compresiuni
ureterale
- colului uterin (col hipertrof, polipi)

Pot fi :
- Subseroase
- Sesile
- Pediculate (se pot torsiona, se pot rupe)
- intramurale (pot degenera )sau
- submucoase (polipi intracavitari)
Evoluţie anatomică

- pot creşte în volum

- pot da compresii de vecinătate (tract
urinar, tub digestiv)
- pot degenera:
- edematos
- hialin
- necroză – chistică, grăsoasă,
calcară, sarcomatoasă ( 0,5%)
Leziuni asociate
- hiperplazia de endometru (indusă de
hiperestrogenia relativă)
- adenomioza
- infecţiile ascendente ale trompelor uterine
- ovarele micropolichistice
- prolapsul genital
- cancerul de col sau de endometru
Simptomatologie
- mărirea de volum a abdomenului

- hemoragiile – menoragii şi metroragii

- leucoreea – datorită vaginitelor concomitente

- durerea – fibroame mari, sau fibroame torsionate sau necrobiozate

- semne funcţionale:
- tenesme rectale sau constipaţia cronică
- polakiuria
- retenţia acută de urină
- infecţiile urinare

- pot fi asimptomatice (12%)

Examenul clinic
- ex clinic general – anemie
- palpare abdominală şi tuşeul vaginal– creştere în volum a
abdomenului, palpare tumoare: formă, mărime, localizare, consistenţă
– solidară cu uterul

Investigaţiile paraclinice
- ex.Babeş-Papanicolau şi colposcopia obligatorii pentru dg. leziunilor
asociate ale colului uterin
- Histerometria – mărirea şi deformarea cavităţii uterine
- Chiuretajul uterin fracţionat – dg. dif. cu adenocarcinomul de
endometru , sau carcinomul endocervical

- Histerografia – evidenţiază polipi endocavitari

- Urografia
- Urocultura
- Ecografia – ecogenitate scăzută faţă de miometrul normal
Diagnosticul

Dg. pozitiv este un dg. clinic : tumoră bine

delimitată, care face corp comun cu uterul, de
consistenţă dură, indoloră.

Dg. dif. :
- sarcina
- tumorile ovariene
- anexite
- retroveria fixă
- tumori rectosigmoidiene
- tumori vezicale
- rinichi ectopic
Forme clinice
- fibroame pelvine
- fibroame abdominale – asimptomatice
- fibroamele subseroase pediculate
- fibroamele submucoase
- fibroamele istmice

Evoluţie şi complicaţii
- cresc în general lent
- cresc mai repede în sarcină
- metroragiile duc la apariţia anemiilor
- în menopauză îşi încetează creşterea şi
involuează
Complicaţiile pot fi locale şi generale.
- hemoragii
- compresia vezicii urinare, a ureterelor, a rectului
necrobioza septică – durere, febră, leucocitoză
- torsiunea – abdomen acut chirurgical: durere vie,
violentă, tahicardie, greţuri, vărsături, contractură
musculară
- infecţii tubare
- infertilitate şi sterilitate
- degenerescenţa
Tratamentul
- fibroamele de dimensiuni mici necesită supraveghere clinică
periodică

- tratamentul medical pentru:

- hemoragie
- anemie secundară
- eventuale infecţii asociate
- progestative administrate discontinuu (ziua a 10-25, 16- 25) –
utile în hemoragiile prin hiperplazie de endometru
- analogii GnRH (Decapeptyl, Relefact) administraţi pe o
perioadă de 6 luni, înainte de intervenţia chirurgicală – reduc
dimensiunea fibromului cu 45-60% în primele 8 săptămâni de
administrare, dar după oprirea tratamentului fibromul revine la
dimensiunile iniţiale.
- derivaţii de secară cornută (ergomet) , etamsilatul,
fitomenadiona sunt adjuvante în tratamentul hemoragiilor
Tratamentul chirurgical se aplică fibroamelor care:
- Se asociază cu hemoragii importante – anemie secundară
- Au complicaţii (torsiune, necrobioză), sau determină compresiuni de
vecinătate
- Au dimensiuni mari fiind susceptibile să se complice
- Au creştere rapidă (posibil degenerare sarcomatoasă)

Tratamentul chirurgical cuprinde:

- chiuretajul uterin hemostatic
- intervenţii conservatoare
- miomectomia (doar ablaţia tumorii),
- miometrectomia (ablaţia tumorii împreună cu o
parte din miometru şi refacerea uterului)
- rezectia fibroamelor intracavitare
- excizia fibromelor acuşate
- histerectomia – totală, subtotală, cu sau fără
anexectomie bilaterală
Tipul intervenţiei depinde de:
- vârsta pacientei
- dorinţa de a procrea
- locul, numărul, mărimea
fibroamelor
- existenţa unor leziuni asociate
 Pentru femeile care isi doresc copii există o
nouă metoda de tratament care se numeste
embolizare uterina si reprezinta o solutie noua,
nechirurgicala, de terapie a fibroamelor uterine.

Operatia nu implica taieturi, ci doar

"înțeparea" arterei femurale din zona inghinala cu
un cateter (un tub subțire din plastic).

Prin cateter se injecteaza o substanta de

contrast si apoi particule biocompatibile, care
astupa vasele de sange responsabile pentru
"alimentarea" fibroamelor.
 Ramase fara "hrana", fibroamele se
resorb, total sau partial.

Uterul revine la dimensiunile normale,

iar toate simptomele suparatoare provocate
de fibrom dispar (sangerarile abundente din
timpul menstruatiei si intre cicluri, senzatia
de presiune in abdomen, urinat frecvent,
dureri de spate) .
Endometrioza
Este o afecţiune caracterizată de apariţia de focare
ectopice de endometru aflate sub influenţa secreţiei
endocrine ovariene.

Aceste focare ectopice de endometru pot fi

localizate:
- în grosimea miometrului – „endometrioză internă” sau
adenomioză
- în afara uterului, interesând:
- alte segmente ale aparatului genital ( ovare,
trompele uterine, peritoneul pelvin, colul, vaginul, septul
recto-vaginal, vulva, perineul),
- cu localizări extragenitale ( intestinale, vezicale,
tranşa de epiziotomie sau laparotomie, pleuropulmonare,
cerebrale etc)
Etiologie
Pentru a explica histogeneza endometriozei, afecţiune estrogenodependentă, au fost
propuse mai multe teorii:
- teoria menstruaţiei retrograde - insule de celule endometriale antrenate de sângele
refulat s-ar implanta în diverse organe situate intraperitoneal.
- Teoria grefelor de endometru ectopic din timpul intervenţiilor chirurgicale – cicatricele
de laparotomie, sau cele ale colului uterin, vaginului şi perineului
- Teoria metaplaziei celomice - susţine că celulele epiteliale de la nivelul peritoneului
vor suferi un proces de metaplazie, transformându-se în celule endometriale pe parcursul
activitîţii genitale a femeii
- Teoria inducţiei (o extensie a teoriei celomice) sugerează că un factor biochimic
endogen nedefinit poate induce transformarea celulelor peritoneale nediferenţiate în ţesut
endometrial – teorie experimentată pe iepuri, dar nedovedită la primate şi om)
- Teoria transportului ţesutului endometrial pe cale hematogenă sau limfatică – explică
apariţia de focare ectopice la distanţă (pulmonare, cerebrale etc)
- O altă teorie susţine rolul sistemului imunitar în apariţia endometriozei – deficitul
acestuia ar permite implantarea şi dezvoltarea celulelor endometriale în cavitatea pelvină
- Teoria originii genetice a endometriozei, cu transmitere probabil multifactorială - s-a
constatat că riscul apariţiei endometriozei este de 7 ori mai mare când o rudă de gradul I
este afectată.
Diagnostic
În proporţie de până la 50% din cazuri
endometrioza este asimptomatică,
descoperită cu ocazia laparotomiilor sau
laparoscopiilor de diverse cauze.

Elementul clinic dominant este durerea

pelvină, însoţită de hemoragii, infertilitate.
Tratament
S-a observat că sarcina şi menopauza au efecte favorabile
asupra afecţiunii.
Prin tratament medical se încearcă reproducerea unei stări de
pseudogestaţie sau de hipoestrogenie şi atrofie a endometrului ca în
menopauză.

Se folosesc:
- pilule anticoncepţionale estroprogestative normodozate (50 mg
etinilestradiol)
- progestative (orgametril)
- derivaţi de testosteron (danazol)
- analogi de LH-RH (decapeptyl)
- antialgice
- antiinflamatorii nespecifice

Tratamentul chirurgical este rezervat focarelor voluminoase,

complicaţiilor sau cazurilor rezistente la tratamentul medical.
Cancerul de endometru
Punctul de plecare al majorităţii tumorilor
maligne ale corpului uterin este endometrul.
Cancerele endometrului reprezintă 10-15%
din neoplaziile aparatului genital feminin.
Din cancerele endometriale, 90% sunt
adenocarcinoame, iar 75% apar la femei de peste
50 de ani.
Alte forme histopatologice posibile sunt:
adenoacantoamele,
carcinoamele adenoscuamoase,
carcinoamele papilifere.
Neoplazia se propagă:
- din aproape în aproapede ( uter,
col, vagin, parametre, trompe,
peritoneul pelvian)
- pe cale limfatică, ganglionii fiind
considerabil mai interesaţi în formele
nediferenţiate.
Principalele semne clinice şi primele
manifestări de debut ale cancerului
endometrial sunt:
- hemoragia
- leucoreea
- hematometria
- piometria.
Stadializarea se face prin :
- tuşeu vaginal,
- histerometrie,
- chiuretajul fracţionat,
- investigaţii paraclinice ale organelor învecinate (vezică
urinară, rect).

Aceasta este:
stadiul 0: carcinom in situ (nu este unanim acceptat)
stadiul I: tumoare limitată la uter
Stadiul II: cancerul s-a extins la col
Stadiul III: extensie în afara uterului, dar limitată la pelvis
Stadiul IV: interesarea vezicii, rectului, sigmoidului, sau
metastazări la distanţă.
Tratamentul presupune:
- intervenţia chirurgicală
- radioterapia
- administrarea de progestative în
doze mari, forme cu resorbţie lentă
- chimioterapia

Prognosticul cancerelor endometriale este mai

favorabil decât al altor localizări neoplazice genitale la
femei.
Schemele terapeutice sunt în raport cu
stadializarea:
std. I – histerectomie totală cu anexectomie
bilaterală + iradiere externă postoperatorie ( dacă
există invazie ganglionară, sau există invazia
peretelui uterin pe mai mult de 1/3 din grosimea lui
std. II – iradiere preoperatorie (externă +
brahiterapie) urmată de histerectomie totală lărgită
completată cu limfadenectomie
std. III – radioterapie externă şi internă +
progestative
std. IV – radioterapie + progestative de sinteză +
chimioterapie