PATOLOGIA SÂNULUI

1. PATOLOGIA BENIGNĂ A SÂNULUI

A. Aspecte congenitale
a. Prin defect
- amastia
- atelia
b. Prin exces
- polimastie
- politelie
 1. PATOLOGIA BENIGNĂ A SÂNULUI
Amastia--- poate fi bilaterală
Se corectează la chirurgie plastică
Sânul se confecţionează din marele dorsal sau o proteză acoperită de
lambouri cutanate

Atelia--- poate fi asociată cu anormalităţi ale peretelui toracic (absenţa de

coaste, de muşchi intercostali)
Pot apărea hernii toracice pulmonare
Se asociază şi cu malformaţii congenitale ale membrelor superioare
 1. PATOLOGIA BENIGNĂ A SÂNULUI
Polimastia--- sân supranumerar
Glanda mamară situată pe prelungirea axilară a sânului, pe rebordul
costal
Operaţia constă în ablaţia sânului supranumerar
Glanda mamară supranumerară poate face aceeaşi patologie ca şi
glanda normală

Politelia--- multiple mameloane cu/fără areole mamare pe creasta lactată a lui

Waldayer
Mai recvent pe stânga
Reminiscenţă pe creasta lactată
Pot fi localizate vulvar, fesier, dorsal, regiunea scapulară
 1. PATOLOGIA BENIGNĂ A SÂNULUI
B. Anomalii de poziţie şi volum
a. Exces de volum
- ptoza mamară – la multipare, multigeste, alăptare peste 1 an
- hipertrofia mamară
- la tinerele fete cu apariţia mastodiniei determinată de
tracţiunea fibrelor nervoase de la baza sânului
Areola are efect erogen. Prin hipertrofie mamară se
tracţionează ramul nervului VI ic ce scade sensibilitatea tactilă
Terapie:
- testosteron- stopează evoluţia
- chirurgie reparatorie
- a femeii la menopauză (obeze)
1. PATOLOGIA BENIGNĂ A SÂNULUI
b. Posibilitatea unei atrofii mamare
Unilaterală – infecţia sânului (mastite)
- infecţii de vecinătate (abces rece fuzat în sân)
- empiem toracic
Bilaterale în:
- insuficienţe ovariene
- infantilism genital
- la fetele cu parotidită epidemică
în prima parte a copilăriei
 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
1. INFECŢII ACUTE

A. Limfangita acută a sânului

Clinic:
- la fata tânără
- în afara alăptării
- apariţia unui placard eritematos care poate cuprinde tot sânul
- sensibilitate dureroasă foarte vie
- localizare în derm- origine streptococică
- febră peste 39 grade
- tahipnee, tahicardie
2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
Poarta de intrare o reprezintă microsoluţiile de continuitate de la nivelul
sânului
Calea de diseminare o reprezintă cercul limfatic periareolar
Se poate asocia cu supuraţii profunde
Tratament:
- antibiotice
- prişniţe locale
- antiinflamatorii
- incizii şi drenaj
 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
B. Mastita acută
Are două faze:
a) Galactoforita acută:
- febră peste 38 grade
- frison la femeie tânără care alăptează
- sân crescut de volum, dureros cu vene superficiale bine reprezentate
- nu există roşeaţa sânului şi nici adenopatie
- infecţia este intraductal
La presiunea sânului iese lapte şi puroi.
Terapie:
- stoarcerea sânului
- antibiotice în funcţie de antibiogramă
 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
b) Abces al sânului
- sân mult mărit de volum, eritematos
- durere pulsatilă
- adenopatie axilară dureroasă
- febră mică
- la palpare- fluctuenţă
Se practică incizie şi drenaj.
Nu se practică incizii radiare pe sâni!!! Incizia va fi paralelă cu areola mamară
Evoluţie:
- infecţia se poate extinde la grăsimea retromamară (sân elevat, cu burelet
la periferie)
- procesul septic fuzează rapid pe foiţa anterioară a marelui pectoral-
semnul lui BOUDIN (avem senzaţia că sânul alunecă pe puroi)
- supraacută cu celulită necrozantă gangrenoasă a sânului
- subacută- trenantă, la femei în vârstă, flegmonul lemnos al sânului
 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
2. INFECŢII CRONICE
A. Nespecifice

Abcesul cronic- evoluţie nefavorabilă a unei mastite cronice

- formaţiune situată intr-un cadran
- consistenţă fermă
- suprafaţă neregulată
- mobilă pe planurile profunde (situată superficial într-un sân cu
adipozitate scăzută- retracţia tegumentelor, mimează un cancer mamar)
- la compresiune se elimină puroi
Mamografia- opacitate neuniformă, fără limite precise, cu lizereu foarte dens în
structura opacităţii
Tratament- sectorectomie
 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
Galactocelul
- formaţiune localizată într-un cadran cu surafaţa rugoasă
- lasă godeu
- consistenţa asemănătoare cu o pungă de sare ( ca în tiroidita
Hashimoto)
- la compresiune iese lapte şi puroi
Anatomie patologică- perete săpat în glanda mamară cu multiple orificii
Terapie- sectorectomie
 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
B. Specifice

a. Mastita TBC- bolnav cu b.k. pozitiv, este uşor de stabilit:

- noduli disperaţi
- adenopatie axilară nedureroasă, voluminoasă
Tuberculoza primitivă a sânului- probleme
Clinic-masă de consistenţă fermă, suprafaţa neregulată
La palpare- nodul voluminos înconjurat de noduli mai mici (vor conflua cu
primul)
Neglijată- fistule multiple, în stropitoare
Tratament- tuberculostatice
- cadranectomia sau mastectomia subcutanată
 Ecografie tbc sân
TBC SÂN

Aspect histopatologic tbc sân

 2. PATOLOGIA INFECŢIOASĂ
b. Mastita luetică
Are trei faze:
- şancrul- pe mamelon, areola mamară- biopsie
- forma cu sifilide (secundar)
- terţiar(goma luetică, tegumente retractate, invaginarea mamelonului)
Când nu există neurolues tratamentul constă în excizie
Examenul anatomopatologic extemporaneu pune diagnosticul

Mastita actinomicotică
- este secundară (de la o formă latero-cervicală sau pulmonară)
- stigmatul – fistula-fistule cu lichid grunjos
- tratament antibiotic
 ACTINOMICOZĂ
SIFILIS MAMAR TERTIAR
 3. TRAUMATISME
A. Plăgile- nu sunt caracteristice
- prin deschiderea canalelor galactofore pot lăsa o fistulă trenantă

B. Contuziile - la un sân voluminos – hematom şi ischemia unei zone din

grăsimea perimamară
- în timp duce la lipodistrofie cu formare de cicatrice retractilă
mimând un CM
Tratament- excizie cu exament histopatologic extemporaneu

Hematom
 4. DISPLAZIILE MAMARE
Apar pe un teren endocrin cu dezechilibru între estrogeni şi progesteron

1. Adenoza mamară:
- placard de câţiva cm intr-un cadran
- tegumente supraiacente mobile
- situat aproape de capsula glandei mamare
- proliferare intensă glandulară
- la mamografie zonă mai opacă cu limite relativ precise
- creşterea în volum- terapie- sectorectomie şi control la o lună
 4. DISPLAZIILE MAMARE
2. Fibroadenomul mamar
- între 18-20 ani
- consistenţă elastică
- este lobulat
-nu s-a dovedit filiaţia între fibroadenom
şi CM dar s-au găsit asocieri
- ablaţie chirurgicală- excizie la periferie,
dar la zona de contact su glanda se va face
o mică rezecţie, se capitonează
cavitatea restantă sau se face
hemostază foarte bună cu drenaj
 4. DISPLAZIILE MAMARE
3. Chisturile mamare
- au dimensiuni mici, sub 1 cm
- pot fi şi mari, peste 4-5 cm
- chist unic gigant
- au duritatea alicelor de plumb
- rulează pe peretele toracic
- nu aderă la tegumente
- terapie- intervenţie chirurgicală
(un singur chist voluminos- puncţie)
chisturi multiple- tratament hormonal şi vitamine
 4. DISPLAZIILE MAMARE
4. Vegetaţii intracanaliculare
- 30 % din cazuri sunt depistate de paciente
- la palpare în aria areolei se va găsi un nodul de 3-4 mm
- cel mai adesea pacienta se prezintă pentru scurgeri mamelonare
(este gravă dacă este unilaterală), seroasă, sero-hematică, hematică
- galactografia cu lipiodol ultrafluid este dificilă
- imagini de stop sau îngustare
intraoperator se injectează albastru de metilen prin porul
galactoforului şi se va practica sectorectomia centrată pe acesta
- 30% din cazuri carcinom intraductal dezvoltat pe vegetaţii
 4. DISPLAZIILE MAMARE
5. Proliferări epiteliale intraductale
- obstruează lumenul canalului galactofor
- se pot asocia cu scurgeri mamaelonare
- pe ele se dezvoltă carcinoame intraductale şi comedocarcinoame
 5. TUMORI BENIGNE
1. Adenofibromixomul (tumora filodă)
- decada 3-4 până la menopauză
- formaţiune ce creşte foarte repede de volum interesând tot sânul
- sân boselat
- unii noduli ce ridică tegumentul sunt roşii-violacei
- palpare – zone dure alternând cu zone moi
- dacă formaţinea este mai mare poate fi malignă- degenerează pe
stroma conjunctivă- adenofibromixosarcom
- rar surprinsă în stadii timpurii
- mastectomii subcutane sau mastectomii simple
 5. TUMORI BENIGNE
2. Disembrioamele
- defect de embriogeneză- în sân există elemente structurale ale
ectodermului(fire de păr, unghii) sau elemente mezenchimale (cartilaj, os)

3. Stări precanceroase
a. Proliferare epitelială intraductală
b. Chisturi mamare (se asociază cu CM- boala Reclus)
c. Vegetaţii intracanaliculare
d. Carcinom lobular in situ- proliferarea unistratificată a epiteliului acinilor;
când se depistează clinic este multicentric în acelaşi sân
 6. CANCERUL DE SÂN
Cancerul mamar este o problemă de sănătate publică prin incidenţă şi gravitate
În SUA decedează anual 250 000 femei cu cancer mamar

Frecvenţă mai crescută în:

- Danemarca
- Anglia
- Ţara Galilor
- Scoţia
În România în 2003 erau înregistrate 49 708 cazuri de cancer de sân din
care 5567 cazuri noi

In Romania, numai in anul 2004 s-au inregistrat 3136 de decese cauzate de

cancerul la san.

Cancerul la san este in Romania boala oncologica cu cele mai multe victime
in randul femeilor
 CANCERUL DE SÂN
ISTORIA NATURALĂ A CANCERULUI DE SÂN

1. cea mai veche localizare – 250 bolnave în Anglia (1805-1933)

- supravieţuirea la:
- 2,7 ani 44%
- 5 ani 28%
- 10 ani 3,6%
- 15 ani 0,8%
- nu au făcut decât tratament simptomatic (antalgice)
2. 1977 trei loturi de bolnave (peste 100 bolnave)
- supravieţuirea la 3 ani 40%
5 ani 18%
10 ani 5 %
- o bolnavă cu CM trebuie supravegheată cel puţin 8 ani
 CANCERUL DE SÂN
CONCEPŢII:
1. Halstediană:
- boala canceroasă este localizată o lungă perioadă de timp, după care are loc
invazia ganglionilor regionali- se practică exereză întinsă

- ablaţia ganglionilor supraclaviculari, mamari interni- se practică exereze

supraradicale

Şansele de supravieţuire sunt cu ctât mai mari cu cât chirurgul este mai ablaţionist.
În acest caz diseminarea sanguină are un rol minim.

2. Erwin Fisher (SUA 1979-1980)

- CM este o boală sistemică

- o tumoră sub 1 cm se asociază cu o boală sistemică la ½ din cazuri

- vehicularea în circulaţie de clone maligne, fără grefare pe ţesut sau organ

- fenotipurile cele mai metastazante în stadii incipiente:

a) tumoră sub 1 cm – 30 dublări populaţionale
b) tumoră peste 1 cm - 10-20 dublări populaţionale
 CANCERUL DE SÂN
FACTORII DE RISC…

1. Menstre timpurii sau menopauza intarziata: Prima menstra inainte de

varsta de 12 ani si menopauza dupa 50 reprezinta un risc ridicat de
dezvoltare a cancerului de san.

2. Diete bogate in grasimi saturate: Tipul de grasimi este important.

Grasimile monosaturate precum uleiul de canola si uleiul de masline se pare
ca nu cresc riscul de a dezvolta cancer de san cum este cazul grasimilor
polisaturate; uleiul de cereale (porumb) si carnea.

3. Cazurile de cancer de san din familie: Pacientii cu un istoric pozitiv in ceea

ce priveste cancerul de san prezinta un risc mai ridicat in a dezvolta boala.
Totusi, 85% din femeile cu cancer de san au un istoric familial negativ!
 CANCERUL DE SÂN
4. Sarcina intarziata sau lipsa sarcinii: Sarcinile dinaintea varstei de 26 de ani sunt
intr-o oarecare masura protective. Calugaritele prezinta o incidenta mai ridicata a
cancerului de san.

5. Consumul moderat de alcool: Mai mult de doua bauturi alcoolice zilnic.

6. Terapia de inlocuire a estrogenului: Majoritatea studiilor indica ca luarea de

estrogen o perioada mai lunga de 10 ani poate conduce la o usoara crestere a
riscului de dezvoltare a cancerului de san. Totusi, aceste studii indica faptul ca
beneficiile asociate cu luarea de estrogen cum ar fi reducerea riscului de aparitie a
osteoporozei, a bolilor de inima si acum, mai recent, tratarea bolii Alzheimer si a
cancerului de colon, sunt de departe mult mai mari decat o usoara crestere a riscului
dezvoltarii cancerului de san ce poate fi asociat cu terapia de inlocuire a estrogenului
 CANCERUL DE SÂN
7. Cancer de san anterior: Pacientele care au avut cancer la unul dintre sani prezinta un risc
ridicat de dezvoltare a cancerului la celalalt san. Acest risc este de 1% pe an sau de 10% riscul
pe durata unei vieti. Motivul de atenta supraveghere dupa diagnosticul cu cancer de san este nu
numai de a detecta din vreme eventuala recurenta a bolii, dar si de a detecta cancerul de san
de sanul opus.

8. Femeile: Simplul fapt de a fi femeie creste riscul de aparitie a cancerului de san. Totusi,
pentru fiecare 100 de femei cu cancer de san, un barbat va dezvolta boala.

9. Iradiatia terapeutica, de exemplu pentru boala Hodgkin (cancerul ganglionilor limfatici):

Pacientele care au avut radiatii in scop terapeutic la piept prezinta un risc crescut de a dezvolta
cancer de san cu aproximativ 10 ani dupa tratament si vor trebui supravegheate prin efectuarea
de mamografii timpurii.

10. Obezitatea moderata: Relatia dintre cancerul de san si obezitate este mult mai complexa
insa este asociata cu un risc crescut.
 CANCERUL DE SÂN
CANCERUL MINIMAL
- diagnostic precoce
- posibilitate de vindecare

a) cancerul lobular in situ

- este cancerul alveolar
- adesea multicentric în acelaşi sân
- 40 % bilateral
b) cancer intraductal
- deasupra membranei bazale a canalului galactofor
- 90 % supravieţuiri la 5 ani
c) cancerul invaziv (sub 0,5 cm)
- greu de decelat clinic şi mamaografic
 CANCERUL DE SÂN
CANCERE PRECOCE

- mastoze fibrochistice degenerate malign

- carcinoame luate drept tumori benigne, decelate intraoperator prin
examenul histopatologic extemporaneu
- papiloame intraductale degenerate malign

Ganglionii limfatici sunt o barieră biologică în

dezvoltarea cancerului. În caz de invazie masivă,
ganglionii devin o puternică bază de metastazare.
Semnificaţia ganglionilor limfatici:
- scurtcircuitarea ganglionului afectat- disecţia axilei trebuie să ia în
considerare cel puţin 10 ganglioni
- un ganglion care nu are histiocitoză – inerţie biologică ( histiocitoza
este un prognostic bun, ggl fiind o barieră biologică )
 CANCERUL DE SÂN
CLINIC:
- Aparitia unor formatiuni dure, de dimensiuni variabile, bine conturate si
complet nedureroase, la nivelul sanului.
- Aparitia pe san a unei adancituri neregulate, sau a unei reactii in forma de
stea a pielii sanului, ce formeaza cute fine in jurul ei.
- Aparitia de secretii la nivelul mamelonului

- prurit si cruste (coji) la nivelul mamelonului.

- Pielea sanului poate deveni mai groasa, cu porii dilatati, mai calda si
adesea cu pete rosiatice.
- Ulceratii la nivelul sanului, care pot sangera sau se pot suprainfecta.
- Cresterea in volum a unui san.
- Durerea, care poate imbraca diverse forme.
 CANCERUL DE SÂN
AUTOEXAMINAREA SÂNILOR
- Examinari clinice ale sanului la fiecare trei ani in intervalul de varsta
cuprins intre 20-39 ani, si dupa acest interval acest lucru sa se faca anual.

- Autoexaminari lunare ale sanului incepand cu varsta de 20 de ani. Cautată

orice schimbare aparuta la sân

- Efectuarea mamografiei incepand cu varsta de 40 de ani.

- Mamografii o data la 1-2 ani pentru femeile intre 40-49 ani, in functie si de
ce a fost descoperit anterior.

- Mamografii anuale pentru femeile de peste 50 ani.

- Un calendar personal in care sa se inregistreze autoexaminarile,

mamografiile si vizitele la doctor.

- Dieta saraca in grasimi, exercitii regulate, si fara fumat

 CANCERUL DE SÂN
Relaţia metastaze limfatice- localizarea tumorii în sân

- tumora în cadranul intern- metastaze în ganglionii mamari interni (incorect!)

Indiferent de localizarea tumorii mts sunt în ggl mamari interni (19,9%),
externi, supraclaviculari. Dacă ggl mamari externi sunt interesaţi, atunci
localizarea şi la nivelul ggl mamari interni este de 2 ori mai mare
- volumul- o micrometastază ganglionară
cu diametrul de 2 mm- supravieţuire ca şi
în cazurile fără mts
- mts pe cale venoasă – 26% în stadiile curabile
 CANCERUL DE SÂN
Relatia receptori- chimioterapie

- la femeia in varsta cele mai multe cancere sunt bine diferentiate

- se administreaza antiestrogeni

- la femeia cu pana la 3 ganglioni pozitivi nu se

administreaza chimioterapice

- cancerele – diferentiate - se administreaza

antiestrogenice
- nediferentiate – chimioterapice
 CANCERUL DE SÂN
 Prognostic – dependent de:
a. Starea ganglionilor
- se apreciaza histologic
- 2 grupe: - pana la 3 ganglioni +
- mai mult de 4 ganglioni +
b. Diametrul metastazelor ganglionare: micrometastazele (< 2
mm ) evolueaza la fel ca in cazurile nemetastatice
c. Interesarea capsulei ganglionare:
- capsula interesata = embolii intralimfatice
- se examineaza cel putin 10 ganglioni sau macar primele 2 nivele
ganglionare
d. Grading-ul histologic ( G )
- 3 grade de diferentiere:
- slab diferentiat = G1
- inalt diferentiat = G2 sau G3
 CANCERUL DE SÂN
 Prognostic
e. Invazia intralimfatica si sangvina
- se face prin microembolii
- exista 3 categorii de bolnavi in raport cu invazia declone maligne in
dermul sanului, altul decat cadranul de origine al tumorii primare
- invazia este marcata de fenomene de puseu evolutiv: discret edem,
roseata
- clinic prezenta de mastita Klotz – Volkmann
- prognosticul cel mai sumbru- invazia intralimfatica in alta zona decat
cea primara
- invazia in vene- in 4% din cazuri
f. Elastaza este un element de prognoza datorita proliferarii intense a
tesutului elastic, de-a lungul vaselor de sange care structureaza tumora. O
structura elastica mai bogata are un numar mai mare de receptori
estrogenici.
 CANCERUL DE SÂN
Starea ganglionilor axilari
- absenti – axila greu de palpat la femeile obeze
- fals pozitivi
- adenopatie
- CM ocult cu debut axilar
- la o treime din bolnave sanul este implicat
- temporizare timp de un an- boala devine sistemică

ORICE FORMAŢIUNE MAMARĂ ESTE TUMORĂ MALIGNĂ PÂNĂ LA PROBA

CONTRARIE PRIN BIOPSIE ŞI EXAMEN HISTOPATOLOGIC!!!
 CANCERUL DE SÂN

Tumori benigne ce mimează malignitatea:

- lipodistrofia sânului posttraumatică
- chist sebaceu suprainfectat
- mastită plasmocitară
- adenofibromixom
- adenoză sclerozantă
- placard mastozic
- TBC-ul sânului
 CANCERUL DE SÂN
ANATOMIA PATOLOGICĂ A CM

1. Boala Paget
- tratată în primii 2 ani are supravieţuire de 100%
- prurit la o femeie în perimenopauză cu apariţia de cruste pe suprafaţa
porilor galactofori, care după detaşare lasă mici fisuri (ragade)
- evoluţie latentă (3 ani)
- după 5 ani – cancer ductal invaziv
- lipsa adenopatiei o lungă perioadă de timp (3 ani)
 CANCERUL DE SÂN
2. Cancere intraductale
- reprezintă 1%
- supraviţuire la 5 ani de 90%
- puncte de plecare: hipertrofoa epiteliului intraductal şi papilomatoza
intraductală
- clinic apar scurgeri mamelonare unilaterale
- pot fi multricentrice (30-40%)

3. Cancere invazive:
a. Papilar
- stromă fibroasă 5 %
- pe secţiune – comedocarcinom (proliferare intensă celulară cu
necroză centrală)
- mts axilară târzie, prognostic bun
 CANCERUL DE SÂN
b. Invaziv – forma comună (78%)
- diferenţiat până la nediferenţiat
- dă mts ganglionare precoce
- la femeia tânără
- orice localizare în glanda mamară
- punct de plecare- celula mucipară

c. Cancer coloid
- punct de plecare- celula care tapetează
canalele ductului galactofor
- mts târzie- un singur ganglion

d. Cancer encefaloid
- revărsat cu caractee coloid în care plutesc celule epiteliale
- 5% frecvenţă
- prognostic bun la femeia în vârstă
 CANCERUL DE SÂN
4. Sarcoame
- rare 1%
- punct de plecare – adenofibromixom prin proliferarea stromei fibroase
- recidiva frecventa
 CANCERUL DE SÂN
DIAGNOSTICUL CANCERULUI MAMAR

- coroborarea examenului clinic cu explorările oparaclinice

- explorărille uzuale:
- mamografia
- termografia (În infraroşu) – testul stimulării cu glucoză hipertonă i.v.
- ecografia
- puncţia biopsie
 CANCERUL DE SÂN
MAMOGRAFIA
1. semne de benignitate:
- formaţiune de tonalitate mai densă
- fără halou peritumoral
- structură omogenă
- contur evident
- macrocalcificare dezordonată
2. semne de malignitate:
- halou peritumoral, structură
neomogenă
- limite imprecise cu prelungiri
(spiculi)
- microcalcificări ordonate
în cuiburi sau aspect nouros, înceţoşat
 CANCERUL DE SÂN
ECOGRAFIA
- nu are valoare diagnostică
- diferenţiază o formaţiune solidă de una chistică
- într-un sân voluminos dă indicii false

PUNCŢIA BIOPSIE
- ac fin
- certitudinea că am intrat în tumoră (mobilzăm tumora)
- nu este suficientă o singură biopsie
- frotiu subţire colorat imediat
- biopsia prin foraj
 CANCERUL DE SÂN
EXAMENUL HISTOPATOLOGIC EXTEMPORANEU
-în cancerul mamar care beneficiază de chirurgie ca primă intenţie
- se scoate cu limită de ţesut sănătos de cel puţin 1 cm
- tumoră sub 2 cm – lumpectomy (ablaţia tumorii cu limită de ţesut sănătos
prin 3 cupe histologice)
- tumori peste 2 cm
- diagnostic incert (diagnosticul final este formulat la parafină, în special
pentru cancerele intraductale şi se aseamănă bine cu papilomatoza
intraductală)