Diagnosticul sarcinii

Diagnosticul clinic, unicul posibil uneori, este dificil şi

pretează la confuzii; datele anamnestice pot fi
inexacte, mai ales cele legate de ultima menstruaţie,
elemente ale examenului obiectiv îngreunează
examinarea (obezitatea, asocierea unui fibrom), iar apariţia
complicaţiilor (sângerarea), îngreunează
suplimentar situaţia. De aceea diagnosticul sarcinii porneşte
de la date subiective, din anamneză şi se
completează cu elemente clinice şi examinări paraclinice
(teste de sarcină, examen ecografic).
Diagnosticul sarcinii are semnificaţie şi se bazează pe
elemente diferite în cele trei trimestre de
graviditate.
 DIAGNOSTUL SARCINII ÎN TRIMESTRUL I
(primele 12 săptămâni)

Diagnosticul clinic este incert pentru că se bazează pe elemente materne, dintre care unele sunt
subiective, semne de presupunere iar altele sunt obiective, semne de probabilitate.

Semnele de presupunere :
- Amenoreea, care este un semn important, dar incert
- Tulburări digestive manifestate prin greţuri şi vărsaturi matinale, sialoree, meteorism,
constipaţie; sunt simptome care se întâlnesc în afecţiunile digestive.
- Modificări psiho-afective: astenie, adinamie, somnolenţă irascibilitate, gusturi pervertite
(tip pica)
- Tulburări urinare de tipul polakiurie
- Manifestări la nivelul sânilor: tensiune mamară şi chiar dureri.
Semnele de probabilitate sunt reprezentate de modificările obiective la nivelul organelor genitale, cele mai
importante fiind la nivelul uterului:

- Creşte în volum: la 4-6 săptămâni este cât o mandarină, între 7-9 săptămâni este cât o portocală,
la 10-11 săptămâni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 săptămâni poate fi palpat suprasimfizar.

- Devine mai moale, ia o consistentă păstoasă. Clasic se descriu câteva semne: la început, la 6
săptămâni, colul devine catifelat, istmul se ramoleşte (semnul lui Hegar), ceea ce face să crească
mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai târziu, după 8 săptămâni, uterul
împăstat în totalitate nu mai scapă de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).

- Îşi modifică forma devenind globulos şi poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul
Noble, Budin), iar alteori deformează cornul uterin în care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).

La nivelul colului şi a vaginului mucoasa ia o coloraţie violacee (semnul lui Jacquemier sau semnul Chadwick).
 Diagnosticul paraclinic
Certifică cu siguranţă diagnosticul de sarcină în primul trimestru.

Testarea beta-hCG – ului secretat de citotrofoblast şi sincitiotrofoblast în sângele şi urina femeii

gravide permite un diagnostic precoce de sarcină. Metodele curente de detectare a beta-hCG în sânge
confirmă sarcina chiar înainte de menstruaţia absentă (la un titru > 10 mIU/mL), iar kiturile comerciale cu
anticorpi momoclonali identifica beta-hCG urinar la un titru de 50 mIU/mL, corespunzând la
12-15 zile după concepţie.

Rezultate fals pozitive se pot datora unor reacţii încrucişate cu hormonii gonadotropi hipofizari,
unor afecţiuni locale sau sistemice (infecţii urinare, hematurie, lupus eritomatos sistemic) sau ca efect al unor
medicamente (fenitiazine, barbiturice, penicilina).
 Examenul ecografic transabdominal identifică sacul gestaţional intrauterin la 6-7 săptămâni de
amenoree, embrionul şi activitatea cardiacă la 8 săptămâni, iar la 9 săptămâni structurile osoase ale craniului.
Ecografia endovaginală permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este evident la 5 săptămâni
de amenoree, polul embrionar apare între 5-6 săptămâni, iar activitatea cardiacă se constată între
7-8 săptămâni.
 Diagnosticul de sarcină patologică

În acest caz sunt utile urmărirea în dinamică a beta-hCG şi examenul ecografic care pot recunoaşte foarte
timpuriu o sarcină extrauterină, o sarcină oprită în evoluţie sau un avort precoce.
Creşterea titrului beta-hCG are loc exponenţial, cu o dublare a valorilor la 1, 2 zile în primele 7
săptămâni de amenoree şi apoi la 3, 5 zile după două luni de la ultima menstruaţie. Se descrie de
asemenea o “zonă discriminatorie “, când la un anumit titru al beta-hCG trebuie ca sacul gestaţional
intrauterin să fie vizualizat ecografic. Aceasta zonă discriminatorie diferă după metoda de determinare a
hCG; pentru unii ea este la un titru de 6500 mIU/ml, dar în medie se consideră între 1500-2000 mIU/mL.
- Sarcina extrauterină poate fi recunoscută în primele 8 săptămâni de amenoree, când titrul de beta-
hCG creşte lent (timpul de dedublare se prelungeşte), rămâne în platou sau descreşte şi când atinge
zona discriminatorie şi nu se vizualizează ecografic sac ovular.

- Sarcina oprită în evoluţie se însoţeşte de o stagnare a creşterii hCG sau chiar o scădere a titrului iar
ecografic este aspectul de “ou clar”, sau lipsa bătăilor cardiace după 7 săptămâni de amenoree.
Atenţie la aspectul de pseudosac gestaţional care este o structură circulară hiperecogenă dată de un
ecou decidual accentuat.

- Avortul precoce se recunoaşte în prezenţa sângerării care se accentuează, a scăderii titrului de hCG şi
a prezenţei intrauterine de mase de ţesut ecogene.
 DIAGNOSTICUL SARCINII ÎN TRIMESTRUL II
(14-27 săptămâni)

Diagnosticul clinic se bazează pe elemente clinice certe, (semne sigure de sarcină) care pun în
evidenţă prezenţa fătului; de aceea se numesc şi semne fetale
- Palparea fătului prin balotare transabdominală sau combinată cu tuşeul vaginal este posibilă din
săptămâna 16 de sarcină datorită plutirii fătului în lichidul amniotic. Către săptămâna 24 se pot
percepe părţile fetale mari (mai ales capul) dar şi membrele.
- Ascultarea bătăilor cardiace fetale cu stetoscopul obstetrical face diagnosticul de sarcină începând
cu săptămâna 20 de graviditate. Focarul ascultătoric variază în funcţie de poziţia fătului, zgomotele
fiind iniţial estompate, apoi devin din ce în ce mai intense pe măsură ce sarcina se dezvoltă.
- Perceperea mişcărilor fetale de către medicul examinator este un alt semn sigur de sarcină, dar care
este realizabil după săptămâna 24 de sarcină. Acest semn nu trebuie confundat cu perceperea de către
mamă a mişcărilor fetale, care fiind subiective nu sunt sigure.
 Diagnosticul de sarcină patologică

O sarcină anormală este sugerată de examenul clinic, când se constată discordanţe între mărimea
uterului şi durata anamnestică a sarcinii sau când se complică cu dureri şi sângerare.
- Când uterul este mai mare, se pune în discuţie o sarcină gemelară, sarcina molară, polihidramniosul sau asocierea
unui fibrom uterin. Ecografia tranşează de obicei diagnosticul, dar sunt necesare examinări complementare pentru
identificarea unui făt anormal.
- Când uterul este mai mic pune în discuţie, în principal, o sarcină oprită în evoluţie, sau un
oligohidramnios, ca expresie a unei malformaţii fetale congenitale sau ruperea prematură de
membrane. Diagnosticul presupune investigaţii pentru elucidarea cauzelor acestor situaţii. De cele
mai multe ori ruperea prematură de membrane este primul semn clinic al unei insuficienţe cervicale,
o complicaţie posibilă a sarcinii de trimestrul II.
 DIAGNOSTICUL SARCINII ÎN TRIMESTRUL III
(28-40 săptămâni)

În această perioadă diagnosticul de sarcină are ca obiective stabilirea situaţiei obstetricale (aşezare,
prezentaţie, poziţie) şi a prognosticului de naştere. Este un examen de mare responsabilitate care de cele
maimulte ori este făcut când gravida vine să nască şi cuprinde anamneza, examen clinic general şi un
examen obstetrical minuţios.
 Examenul clinic general

Va fi făcut minuţios consemnând orice anomalie constatată.

Se va acorda atenţie înălţimii ; sub 1, 60 m, se suspicionează un bazin la limită. Câştigul ponderal nu
depăşeşte 12-13 Kg într-o sarcină normală. Se va atrage atenţia asupra unui bazin anormal un mers de
şchiopătare, o deviaţie de coloană vertebrală.
Examenul pe aparate va nota orice modificare anormală ce poate atrage atenţia asupra unei patologii
necunoscute până atunci.
 Examenul obstetrical
Inspecţia

Se evidenţiază modificările de sarcină de la nivelul feţei, sânilor, abdomenului membrelor

inferioare. Astfel se va remarca la unele gravide, masca de sarcină cu pigmentarea caracteristică a frunţii,
pomeţilor, bărbiei. Semnele de sarcină la nivelul sânilor sunt: creşterea în volum, hiperpigmentarea
mamelonului a areolei mamare, apariţia areolei secundare a tuberculilor Montgomery (hipertrofia
glandelor sebacee din areola) precum şi apariţia unui desen vascular venos pe tot sânul (reţeaua venoasă
Haller). La abdomen se remarcă mărirea în volum (se va consemna axul longitudinal sau transversal),
ştergerea cicatricii ombilicale, prezenţa unor vergeturi care sunt roz la prima sarcina şi rămân albe la
următoarele. La nivelul membrelor inferioare apariţia unor varice superficiale sau accentuarea unora mai
vechi sunt considerate modificări de sarcină.
 Palparea

Urmăreşte să stabilească situaţia fătului în uter, definită prin aşezare, prezentaţie, poziţie.
Prin aşezare se înţelege raportul dintre axul lung fetal şi axul lung al uterului; ea poate fi
longitudinală, transversă sau oblică.

Prezentaţia se referă la partea fetala care ia prima contact cu strâmtoarea superioară a bazinului; într-
o aşezare longitudinală prezentaţia va fi cefalică sau pelviană, iar într-o aşezare transversă partea prezentată
este umărul.

Poziţia se defineşte prin raportul stabilit de un punct de reper al prezentaţiei şi repere ale bazinului;
pentru craniu reperul este occiputul, pentru pelvis este sacrul, iar pentru umăr acromionul. La bazin reperele sunt
pubele, sacru, eminentele ileopectinee, articulaţia sacroiliaca şi extremităţile diametrului transvers maxim al
bazinului.
 Auscultaţia

Este efectuată cu stetoscopul obstetrical care identifică zgomote materne şi fetale, dintre care cu
importanţă pentru diagnosticul sarcinii sunt bătăile cardiace fetale (BCF) şi suflurile supraadăugate.
Ascultaţia se efectuează concomitent cu palparea pulsului gravidei pentru a se face distincţie între zgomotele
de origine maternă şi cele de cauză fetală.

Bătăile cardiace fetale se ascultă pe linia ce uneşte ombilicul cu spina iliaca anterosuperioară, în
prezentaţia craniană, de partea spatelui fetal şi pe linia ce uneşte ombilicul cu falsele coaste, în prezentaţia
pelviană. Într-o aşezare transversă BCF se percep deasupra sau dedesubtul ombilicului. BCF se percep ca
bătăile de ceasornic, egale ca interval (euritmice) şi nu sunt sincrone cu pulsul mamei.

Suflurile sunt de două tipuri: suflurile de cordon şi uterine.

Suflurile de cordon sunt de tonalitate fină, se suprapun peste BCF, nu sunt sincrone cu pulsul mamei
şi, prin faptul că se datorează unui obstacol pe cordonul ombilical, au semnificatei patologică.
Suflul uterin este mai aspru ca tonalitate, este concominent cu pulsul mamei şi reflectă circulaţia
uteroplacentară, ca urmare nu are semnificaţie patologică.
 Tușeul vaginal

Se recomandă să fie efectuat la sfârşitul sarcinii când imbibiţia gravidică face

ţesuturile mai moi, mai extensibile iar examinarea devine mai puţin neplăcută şi mai precisă. În afara
informaţiilor pe care le oferă privind starea colului (gradul de ramolire, dilatare) natura prezentaţiei, raportul
ei cu bazinul, tuşeul vaginal este foarte important pentru examinarea bazinului prin pelvimetria internă
care, deşi are o valoare estimativă, este utilă în aprecierea compatibilităţii prezentaţie-bazin.
 Măsurătorile

Se măsoară înălţimea fundului uterin care este un reper

clinic de vârstă a sarcinii. Din formula Înălţimea / 4 +l se calculează vârsta sarcinii în luni. Circumferinţa
abdomenului la nivelul ombilicului este în mod normal 92-96 cm. Ea oferă date privind numărul şi mărimea
feţilor, cantitatea de lichid amniotic. Măsurarea unor repere externe ale bazinului prin pelvimetrie externă a
devenit mai puţin importantă în obstetrica modernă. Clasic se măsurau: diametrul antero posterior sau
conjugata externă, de la marginea superioară a simfizei la cea de a 5-a vertebră lombară (vârful rombului lui
Michaelis), normal peste 20 cm ; diametrul bispinos, între spinele iliace anterosuperioare (normal 24-26
cm), diametrul bicrest, între crestele iliace (normal 28-30 cm); diametrul bitrochanterian ce măsoară
distanţa dintre marile trchantere, normal 32-34 cm.
 Mai importantă este aprecierea rombului lui
Michaelis,delimitat de depresiunea corespunzătoare vertebrei
lombare 5, superior, de şanţul interfesier, inferior, iar
lateral de depresiunile date de spinele sciatice
posterosuperioare. Diametrul transvers îl împarte în două
triunghiuri isoscele, aproape egale. Interesează la el mai mult
simetria lui decât dimensiunile sale de 11 cm
înălţime şi 10 cm lăţime. Într-un bazin viciat rombul este
deformat şi cu dimensiunile modificate.