Peritonitele

Peritoneul
 Cea mai extinsa seroasa din organism

 Membrana celulara de tip mezotelial

 Doua foite:
 Peritoneul parietal
 Peritoneul visceral

 Bogatia interoceptorilor → caracterul de gravitate al

peritonitelor

 Vascularizatia arteriala ← ramuri ale aortei abdominale

 Sangele venos → vena porta si VCI

 Fiziologie
1. Secretia peritoneala - 500 ml lichid seros, limpede (medieaza
contactul viscerelor abdominale)
 In conditii patologice se pot acumula cantitati mari de
lichid prin:
 Transudare (fenomen pasiv) = ascita
 Exudare (fenomen activ = diapedeza) = sindrom de
iritatie peritoneala
2. Absorbtia peritoneala:
 Fenomen constant (peritoneul putand resorbi in 24 h o
cantitate de lichid aproximativ egala cu greutatea
corporeala)
 Depinde de:
 Natura substantelor
 Varsta
 Pozitia corpului
 Topografie
3. Sensibilitatea dureroasa: (diferita la cele 2 foite)

 Peritoneul parietal anterior – sensibilitate

dureroasa si tactila remarcabila (sd de iritatie
peritoneala)

 Peritoneul parietal posterior pelvin si diafragmatic

– sensibilitate mai mica

 Peritoneul visceral – mai putin sensibil decat cel

parietal
4. Puterea de aparare – este foarte mare
 Lupta antiinfectioasa se realizeaza prin mecanisme:
 Imunitare locale (celulare, chimice, fizice)
 De limitare a expansiunii proceselor septice
 Crearea unui “baraj” in jurul procesului inflamator
 Eficienta puterii de aparare a peritoneului depinde
de:
 Conditii locale – intensitatea si viteza cu care se produce
contaminarea
 Conditii generale – stari imunosupresive, boli metabolice,
batranetea

5. Puterea de cicatrizare – se observa in:

 Suturi si anastomoze chirurgicale
 Regenerarea peritoneului dupa distructii inflamatorii
sau indepartarea chirurgicala
 Particularitati ale peritoneului:
 Intindere mare
 Permanent expus la infectii
 Activitatea antiinfectioasa compensatorie
 Cavitatea peritoneala:
A. Regiunea periviscerala – cuprinsa intre peritoneul parietal ventral si
fata ventrala a viscerelor abdominale – cavitate virtuala
B. Regiunea viscerala – inapoia precedentei impartita in 3:
1. Etajul supramezocolic – delimitat cranial de cupola diafragmatica, iar
caudal de colonul transvers cu mezoul sau; se compune din 5 loje:
1. Loja interhepaticofrenica dreapta
2. Loja interhepaticofrenica stanga
3. Loja splenica
4. Loja subhepatica dreapta sau gastrohepatica ventrala
5. Loja gastro-hepatica dorsala sau bursa omentala
spatiul parieto-colic drept
spatiul mezenterico-colic drept
2. Etajul submezocolic spatiul mezenterico-colic stang
spatiul parieto-colic stang
3. Etajul pelvin – cuprins intre mezocolonul sigmoid si peritoneul ce
acopera viscerele pelvine
 Explorari paraclinice
1. Examenul radiologic:
 Radioscopie si radiografie toracica
 Radiografie abdominala simpla
 Radiografia peritoneala cu substanta opaca
2. Punctia peritoneala:
 Pune in evidenta existenta unui lichid
 Diag dif intre transudat si un exudat
 Pune in evidenta etiologia lichidului intraabdominal
 Contraindicatii:
 Distensii intestinale mari
 Ocluzii
 Sarcina
 Interventii multiple pe abdomen
3. Spalatura abdominala

4. Ecografia abdominala

5. Tomografia computerizata

6. Scintigrafie abdominala
 Peritonitele acute
 Complex de simptome locale si generale
ce urmeaza agresiunii septice asupra
seroasei peritoneale
1. Dupa agentul cauzal:
 Peritonite chimice (caustice sau aseptice) – lichid
iritant fara germeni sau cu prea putini
 Peritonite bacteriene – eruptia intraperitoneala a
florei microbiene ce apartine continutului normal
sau patologic a organului perforat
 Peritonite mixte – prototip – perforatia ansei
intestinale volvulate
2. Dupa modalitatea inocularii seroasei
peritoneale:
 Peritonite primitive – consecutive inocularii de la
distanta (5%)
 Peritonite secundare – consecinta patrunderii
germenilor in peritoneu de la nivelul unui proces
patologic visceral intraabdominalsau prin plaga
penetranta (95%)

3. Dupa extensia procesului inflamator:

 Peritonite difuze (generalizate)
 Peritonite localizate
 Peritonitele acute difuze
 Indiferent de modalitatea inocularii si de extensia procesului
inflamator peritonita acuta difuza este o boala grava, cu influente
adanci asupra tuturor functiilor organismului, determinand modificari
irecuperabile, cu mare risc vital.
1. Peritonitele secundare:
1. Peritonite secundare prin propagare (continuitate/ limfatica)
2. Peritonite secundare prin perforatii:
1. Cauze externe – plagi penetrante, contuzii abdominale etc
2. Cauze interne :
1. perforatie patologica a unui segment digestiv (ulcer perforat, apendicita
perforata)
2. Perforatie netraumatica in afara tubului digestiv (hidronefroza, vezica
urinara)
3. Ruptura in peritoneu a unor colectii supurate (piosalpinx, chist ovarian
supurat)
2. Peritonite primitive:
1. Metastazarii septice pe cale hematogene dintr-un focar situat extraabdominal
2. Insamantari primitive pe calea naturala de comunicare
3. Insamantari cu punct de plecare din plaga ombilicala infectata la nou-nascut
 Peritonite secundare difuze
 MORFOPATOLOGIE:
 Modificarile seroasei peritoneale si ale cavitatii
abdominale depind de momentul examinarii in raport
cu: debutul, gradul si viteza de contaminare
peritoneala
 FIZIOPATOLOGIE:
 Insuficienta circulatorie este produsa de:
 Hipovolemie
 Actiunea toxica a exo- si endotoxinelor asupra miocardului
 Insuficienta respiratorie
 Tulburarile metabolismului celular
 Insuficienta respiratorie: asigurarea nevoilor
crescute de oxigen ale acestor bolnavi febrili si
purtatori de inflamatie este impiedicata de:
 Distensia abdominala
 Miscari respiratorii reduse – durere
 Retentia de secretii in arborele bronsic
 Microtromboze in vasele pulmonare
 Insuficienta renala:
 Scaderea perfuziei tisulare
 Efectul substantelor nefrotoxice
 Insuficienta hepatica: apare mai rar si mai tarziu
 Tulburarile metabolismului celular – apar
tulburari hidroelectrolitice la inceput extracelular
apoi intracelular
 In final se realizeaza socul toxico-septic,
care alaturi de socul hipovolemic si de
insuficienta cardio-circulatorie, constituie
cauza de deces.

 Evolutia unei peritonite depinde de 2 factori:

 Numarul si virulenta germenilor infectati

 Mijloacele de aparare locale si generale

 Tabloul clinic
1. Semne functionale – nu au valoare prin ele insele; prezinta interes
deoarece indrapta atentia spre suferinta abdominala, dar absenta lor
nu impune nici o concluzie.
a) Durerea – cel mai constant semn si in acelasi timp semn de
alarma prin excelenta
 De obicei brutala
 Initial localizata → difuza / sau poate fi de la inceput generalizata
 Sediul initial are valoare diagnostica (NU trebuie absolutizat)
 Poate fi continua si stabila sau cu exarcerbari paroxistice
 Poate iradia in grade si locuri diferite (mai frecvent datorita iritatie
frenicului direrea iradieaza in umar (SCAPULALGIE)
b) Varsaturile:
 Frecvente cu caracter schimbator
 La debut sunt “reflexe” (eliminare exploziva de continut gastric
apoi bilios si poraceu)
 Tardiv → varsaturi “paralitice” continand lichid intestinal refluat in
stomac datorita ileusului paralitic
c) Oprirea tranzitului intestinal pentru fecale si gaze –
semn inconstant datorat ileusului dinamic reflex
d) Sughitul – prin iritarea n. frenic – semn tardiv
2. Semne fizice abdominale – au valoare
diagnostica

a) Contractura abdominala – cresterea reflexa,

involuntara si permanenta a tonicitatii musculare

 MONDOR – “in toata patologia nu pare sa fie un semn

ata de util, de decisiv, de indispensabil si de salvator.
Acest semn este cel mai bun avertisment al primei
zile”
b) Palparea – examinarea cea mai importanta. Poate
pune in evidenta:

 O durere provocata, difuza sau localizata, caz in care

sediul dureros maxim poate sugera locul de infestare
peritoneala (s. SCIOTKIN-BLUMBERG – decompresiunea
brusca aperetelui abdominal dupa o palpare blanda,
profunda)
 O aparare musculara (contractura voluntara a muschilor
drepti abdominali) – reprezinta un semn precoce, prezent
la debut sau in unele forme mai atenuate
 Daca se asteapta un timp de la inceputul palparii apasand
bland pe abdomen si distragand atentia bolnavului,
apararea musculara poate fi invinsa pana la un punct cand
din cauza exarcerbarii durerii bolnavul se apara din nou (s.
OUDARD)
 Contractura musculara localizata unilateral deplaseaza
usor ombilicul de aceiasi parte (COTIN si MEYER)
 Contractura generalizata – rezistenta unei scanduri –
“abdomen de lemn”
c) Percutia abdomenului – se poate decela
 Disparitia matitatii hepatice
 Matitate deplasabila in flancuri
 Timpanism centroabdominal dat de ansele dilatate
 Semnul rezonatorului (clopotelului – MANDEL)
 Hiperestezia cutanata (DIEULAFOY)

d) Auscultatia abdominala – “tacere absoluta”

e) TR si TV:
 Fund de sac Douglas bombat, dureros
 Semne clinice generale:
a) Febra poate fi mare de la inceput (38-390C),
cuevolutie in platou sau cu crestere progresiva de-a
lungul evolutiei
b) Frisoanele – sunt deseori prezente, mai des mici si
repetate, mai rar sub forma solemna apanajul
peritonitelor primitive
c) Pulsul – poate fi normal sau accelerat, concodant
cu temperatura. Lipsa de concordanta intre puls si
temperatura constituie un indiciu pretios de
apreciere a gravitatii unei peritonite
d) Tensiune arteriala initial normala, scade (soc)
e) Semnele deshidratarii: sete intensa, gura uscata,
limba prajita
f) Facies peritoneal (supt, nasul subtiat, ochi infundati
in orbita, tenta teroasa)
g) Respiratie scurta, rapida superficiala
 Examinari paraclinice
1. Examenul radiologic:
 Pneumoperitoneu
 Anse intestinale destinse si/sau nivele hidroaerice
 Lichid intraperitoneal
2. Ecografia si CT – lichid in cavitatea
peritoneala, difuz sau localizat
3. Examinari de laborator:
 Leucocitoza > 12000
 Hematocrit ↑ prin hemoconcentratie
 Acidoza mixta
 Probele de coagulare si grup sanguin
 ecg
 Forme clinice
1. Forma acuta – cel mai frecvent observata
2. Formele supraacute – intensificarea tuturor
semnelor de infectie peritoneala
3. Formele subacute – simptomatologie atenuata
4. Peritonitele toxice
 varietate a formei supraacute;
 evolutie rapida spre deces in 24-48 h daca nu se intervine
chirurgical si medical
 bolnav cu soc toxic si hipovolemic
 contractura si apararea musculara mult diminuate sau abolite
 substratul patologic:
 Fie infectie masiva cu germeni foarte virulenti
 Fie infectii obisnuite pe un teren cu mijloace insuficiente de lupta
prin varsta, prin areactivitate constitutionala, patologica sau
indusa iatrogenic
5. Peritonitele aseptice – survin in
urmatoarele circumstante:
a) Peritonita neglijata, ajunsa intr-un stadiu terminal
in care fiecare semn al tabloului clinic si-a pierdut
vigoarea:
 Contractura a disparut
 Temp scade in jur de 38
 TA scade
 In schimb gasim:
 Meteorism accentuat

 Matitate decliva sau matitati multiple suspendate

 Subicter si oligoanurie

b) Peritonite racite prin antibiotice – “decapitate”

c) Forma astenica de la inceput – rara (trat
cortizonic)
6. Peritonita postoperatorie – contaminarea
se poate realiza:
 Intraoperator
 Postoperator (fistula, dehiscenta de anastomoza)
 Cazuri speciale (colecistita acuta perforata, ulcer perforat
in perioada imediat postoperatorie
 Durerea abdominala poate fi mascata (antalgice,
sedative) sau confundata cu durerea banala
parietala postoperatorie
 Febra poate lipsi sau putin crescuta (antibiotice)
 Lipsa tranzitului intestinal se atribuie ileusului
postoperator
 Semne indirecte:
 Nereluarea tranzituli intestinal sau reaparitia stazei
gastrice
 Tulburari respiratorii
 Insuficienta renala acuta
 Diagnosticul diferential
1. Bolile febrile:
 Toxiinfectii alimentare
 Febra tifoida
 Virozele cu adenita mezenterica
 Gripa cu manifestari abdominale
2. Afectiuni toracice:
 Embolia pulmonara
 Pneumonie bazala
 Tromboza coronariana acuta
3. Bolile nervoase:
 Tabesul
 Herpes zoster localizat pe ultimii nervi intercostali
 Diagnosticul diferential
4. Bolile metabolice si toxice:
 Crizele diabetice sau hiperlipemice
 Porfiria acuta
 Saturnismul acut
 Aranismul – pseudoabdomen acut prin muscatura
paianjenului “vaduva neagra”
 Purpura reumatoida
5. Boli medicale intraabdominale:
 Colica renoureterala
 Colica biliara
 Colica salpingiana
 Enterocolita
 Ruperea foliculului de Graaf
 Aortita abdominala, survine in crize dupa eforturi sau mese
copioase
 Diagnosticul diferential
6. Boli chirurgicale
 Ocluzia intestinala
 Torsiuni viscerale (chist ovarian, fibrom pediculat, epiploon)
 Infarctul mezenteric
 Adenita mezenterice acuta
 Pancreatita acuta
 Hemoperitoneul
7. Cauze foarte rare:
 Cauze dureroase de rinichi mobil
 Ptoza gastrointestinala
 Infarctul renal sau splenic
 Sindroame suprarenale
 Periarterita nodoasa
 Accesele palustre
 acetonemia
 Evolutia
 Este continua, progresiva, invaziva
producand moartea bolnavului prin soc
toxico-septic sau prin complicatii
(respiratorii, etc.) intr-un interval de 3-5
zile in absenta tratamentului.
 Tratament
 Tratamentul peritonitelor comporta trei linii
de actiune obligatorii, conjugate si
paralele:

 Reanimarea
 Chimioterapie (antibioterapie)

 Interventie chirurgicala
 Reanimarea
1. Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv:
 Aspiratie nazogastrica si suprimarea completa a oricarei
alimentatii orale
2. Compensarea hidrica, ionica si energetica – se face pe
cale parenterala. Cantitatile si combinatiile necesare
reanimarii se stabilesc dupa:
a) Criterii clinice:
 Masurarea diurezei orare
 Masurarea pierderilor pe 24 h
 Evaluarea gradului de deshidratare
b) Rezultatele determinarilor de laborator:
 Hemoconcentratia
 Anemia
 Hipoproteinemia
 Deficite electrolitice
 Reanimarea
3. Prevenirea si combaterea insuficientei
respiratorii acute se poate realiza prin:

a) Masuri de nursing:
 Ridicarea bolnavului in semisezand
 Oxigenoterapie nazala intermitenta
 Respiratii adanci si tuse comandata
 Tapotaj toracic
 Aspiratie nazo-traheala
 Rotirea bolnavului pe partile laterale

b) Traheostomie cu respiratie asistata sau controlata

 Chimioterapia specifica
antimicrobiana
 Antibiotice cu spectru larg, atat pentru
aerobi cat si pentru anaerobi:

1. Pentru germeni aerobi gram-negativi :

gentamicina, kanamicina, cefalosporine

2. Pentru germeni anaerobi : metronidazol,

clindamicina, cloramfenicol
 Tratamentul chirurgical
 MOMENTUL OPERATOR
 cat mai urgent posibil
 ANESTEZIA
 inofensiva penru bolnav si comoda pentru chirurg
 ideala nestezia genrala cu intubatie orotraheala
 variante –locala la bolnavii gravi
 peridurala
 rahidiana
 CALEA DE ACCES
 tintita- cand se cunoaste afectiunea ce a determinat
peritonita
 laparotomia mediana – mijlocie- un cunoastem cauza
 EXPLORAREA
 minutioasa si metodica
 TRATAMENTUL LEZIUNII ( perforatie )
 inchiderea directa a perforatiei
 drenajul extern al organului perfort
 rezectie partiala sau totala a organului perforat
 CURATIREA CAVITATII PERITONEALE
 timp operator foarte important pt o buna evolute postoperatorie
 DRENAJUL CAVITATII PRITONEALE
 asigura evacuarea resturilor prulente, sangelui
 pazitor al anastomozelor
 se plaseaza decliv in:
fundurile de sac Douglas
spatiile parieto-colice
subfrenice
 se mobilizeaza si se elimina la 24-48 in functie de cantitatea si
aspectul secretiei
 EVOLUTIA POSTOPERATORIE – nu totdeauna buna,
bolnavul peritonitic fiind oricand susceptibil de dezvoltarea
unor variate complicatii

 deces la 2-5 zile ( peritonita evolueaza ) soc toxico-septic

 abcesele reziduale ( peritonite localzate ) apar dupa 8-10 zile
 ocluzia intestinala prin bride
 PERITONITELE DIFUZE PRIMITIVE (PRIMARE )
 infectii monomicrobiene ale cavitatii peritoneale
 sursa de infectie este un focar situat la distanta
 Indiferent de etiologie, peritonitele primitive au
urmatoarele caractere comune
1. nu se pot evidentia puncte de plecare abdominale
2. semiologia confera o anumita unitate:
 semne generale de infectie
 distensie abdominala neta, dureroasa
 contractura mai rar intanita
 edem parietal al zonelor declive
3. evolutia spontana sau sub influenta antibioticelor – poate fi
spre constiuirea unuia sau mai multor abcese
4. diagnosticul etiologic este dificil
5. germenii cel mai frecventi ( 2/3) strptoccoc, pneumococ ( 1/3
) rar gonococ
6. Tratamentul:
 reechilibrare functionala
 terapie antiinfectioasa intensiva si polivalenta
 interventia chirurgicala
 CALEA DE CONTAMINARE:

 inca subiect de discutie

 Poate fi :
 genital – ascendenta
 hematogena
 limfatica
 transmurala
 de la o infectie urinara
 TABLOUL CLINIC
 DEBUTUL – brutal- rar insidios
 DURERI
 abdominale violente
 periombilicale sau in fosele iliace
 rar difuze, neprecizate
 FEBRA- mare la inceput, asociata cu frisoane
 VARSATURI- precoce
 DIAREEA- de iritatie, cu colici, tenesme, scaune mucoase chiar
sangvinolente
 EXAMENUL LOCAL
 abdomen destins
 dureros la palpare
 lipsa contracturii musculare
 silentiu auscultatoriu
 STAREA GENERALA
 alterata
 cu agitatie si torpoare
 cianoza
 stare toxica
 convulsii
 LABORATORUL:
 Leucocitoza mult ridicata , peste 20.000/ mm³
 DIAGNOSTICUL POZITIV:
 pledeaza pentru peritonita primitiva:
 instalarea brusca a tabloului clinic
 intensitatea semnelor generale si locale
 prezenta unui sindrom nefrotic
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
 enterite
 invaginatii intestinale
 peneumopatii bazale
 perforatia spontana de intestin subtire- pneumo-
peritoneu
 EVOLUTIA
 rapida
 fulminanta- cele strptococice
 mai lenta- cele pneumococice si cu colibacili
 TRATAMENT
 MEDICAL
 antibioterapie
 masuri generale- decompresiune gastrointestinala
 reechilibrare hidro-electrolitica
 CHIRURGICAL
 laparotomie mediana mijlocie
 recoltare de material pentru examen bacteriologc
 lavaj peritoneal
 drenaj decliv
 PROGNOSTIC
 mult imbunatatit fata de era preantibiotica
 mortalitate sub 10%
 PERITONITELE PNEUMOCOCICE
 mai frecventa la copil intre 5-10 ani
 PATOGENIE
 agent cauzal pneumococul ncapsulat
 focarul de origine pneumo-pulmonar sau
orofaringian
 CAI DE INOCULARE:
 hematogena
 vagino-utero-tubara
 limfatica transdiafragmatica
 de la o enterita pneumococica sau de la o nefrita
 ANATOMIE PATOLOGICA
 atingere peritoneala difuza
 anse congestionate
 exudat serofibrinos
 tumefierea ganglionilor mezenterici
 false membrane
 puroi alb-galben-verzui, abundent, cremos, fara
miros
 SIMTOMATOLOGIE
 debut brusc, dramatic
 durere continua, cu intensitate variabila, fara localizare neta sau cu
ediu periombilical
 varsaturi precoce, persitente, abundente, la inceput alimentare,
apoi biliare si poracee
 diaree la 2/3 din cazuri, cu colici, tenesme, meteorism
 febra mare ( 39-40 grade )
 puls rapid, filiform
 limba uscata
 facies vultuos ( un peritoneal )
 uneori herpes labial sau nazal
 SEMNE PRODROMALE
 nu sunt obligatorii
 rinoree
 angina
 herpes
 cefalee
 diaree
 colici abdominale
 LABORATOR
 leucocitoza ( 20. 000- 50.000)
 pneumococul poate fi izolat in sange in faza de ebut peritoneal

 EXAMENUL LOCAL
 inspectie – distensie abdominala
 palpare- rezistenta pastoasa su contracura musculara difuza
de intensitate moderata
 percutie- matitate si timpanism
 auscultatie- liniste abdominala

 TUSEU RECTAL :
 sensibilate pronuntata in fundul de sac Douglas
FORME ANATOMO-PATOLOGICE
 FORMA INCHISTATA
 colectii purelente delimitate prin false memrane groase
 puroiul este de culoare verzuie si consistenta densa, cu
depozite de fibrina
 evolutie lenta, benigna, cu rsc de fistulizare externa sau
interna
 mortalitate sub 10%
 FORMA NEINCAPSULATA
 evolutie rapida si grava
 pulsm mic, tahicardic
 tempeatura mare
 cianoza
 agitatie
 abdomen destins
 hiperestezie cutanata
 tendinta la colaps
 mortalitate crescuta
 EVOLUTIE
 poate evolua in 3 timpi
 stadiu acut- cu semnele de peritonita acuta difuze,
corespunde formei neincapsulate
 stadiu de remisiune- fenomenele clinice scad in intensitate
 stadiu de abcedare- coreounde formei inchistate

 DIAGNOSTIC POZITIV
 se pune pe urmatoarele semne:
 apare mai frecvent la copii
 debutul este brusc
 existenta semnelor prodromale
 frisoane
 hiperleucocitoza
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 In formele difuze :
 pneumonia bazala- cu predominanta semnelor respiratorii
 enterocolita acuta
 febra tifoida
 invaginatia intestinala
 apendita acuta
 In formele localizate:
 abcesul apendicular
 flegmonul subperioneal
 flegmonul spatiului Retzius
 flegmonul Heurtaux
 abcesul dreptilor
 peicistita
 osteomielita pubiana
 TRATAMENT
 Medical- antibioterapie, reechilibrare, tratament antisoc
 Chirurgical:
 Laparotomie exploratorie mediana- mijlocie
 Evacuarea puroiului cu lavaj peritoneal
 Drenaj multiplu
 PERITONITA STREPTOCOCICA
 Rar intalnita, poate surveni de la urmatoarele
focare infectioase streptococice:
 angina,
 otita,
 erizipel,
 infectii puerperale,
 scarlatina
 Anatomie patologica:
 inflamatie generalizate a seroasei,
 cu revarsat sero-purulent, fluid, nemirositor, cu mici
depozite de fibrina, alteori hematic, dar fara false
membrane
 Simptomatologie :
 sunt prezente semnele unei peritonite difuze,
 dar mai putin intense si severe decat peritonita
pneumococica
 Forme evolutive:
 Forma supraacuta – cea mai frecventa,
hipertoxica si hiperseptica
 Forma acuta – semne generale mai putin
marcate, cu tablou peritoneal complet, interventia
chirurgicala precoce este urmata de vindecare
 Forma subacuta – cu simptomatologie mai
stearsa si tendinta spre localizare spontana a
revarsatului
 Forma specifica – peritonita streptococica a nou-
nascutului cu debut brusc in ziua a2-a, a 7-a dupa
nastere, precedata de erizipel ombilical
 Tratament
 General:
 Reechilibrare hidroelectrolitica,
 Tratamentul tarelor organice

 Antibioterapie:
 Precoce si in doze mari pana la disparitia semnelor
generale si locale
 Chirurgical:
 Evacuarea puroiului
 Lavaj peritoneal cu antibiotice
 Drenaj
 PERITONITA GONOCOCICA
 Se intalneste la fetite si femei tinere
 Calea de propagare fiind ascendenta, de la organele
genitale externe (vagin→uter → trompe → peritoneu)
 Semne clinice:
 Debut brusc, cu dureri violente, varsaturi, diaree
 Stare generala alterata
 Abdomen dureros difuz, cu maxim de intensitate subombilical
 Examen vaginal
 tuseu vaginal dureros, tumefiere si congestie vulvara
 Secretie vaginala purulenta verzui-cremoasa, din care se pune
in evidenta gonococul
 TR – fundul de sac Douglas sensibil
 Tratament:
 Cand diagnosticul este sigur, tratamentul de baza este
antibioterapia, iar interventia este contraindicata
 Daca diagnosticul este incert se practica laparotomia de revizie
 PERITONITA TUBERCULOASA
 Caracterul monomicrobian si originea indirecta a
cotaminarii justifica incadrarea infectiei
TUBERCULOASE a peritoneului intre peritonitele
primitive de care difera insa prin aspectul sau
evolutiv particular.
 ETIOLOGIE:
 mai frecvent intalnita la adolescenti si persone pana la 40 ani,
 de sex masculin;
 sursa de infectie o constituie un focar tuberculos evolutiv
cunoscut sau occult.
 ANATOMIE PATOLOGICA
1)umeda(ascitica):lichid intra peritoneal mai mult sau mai putin
abundent, transparent galbui; suprafata parietala si viscerala e
presarata cu tuberculi foarte mici; uneori pot lipsi

2)uscata(adeziva):exudat putin, seroasa ingrosata cu aderente.

TABLOU CLINIC
 Stare generala-partial sau progresiv modificata:
 astenie,paloare,
 febra moderata,
 scadere ponderala.
 Subiectiv: dureri abdominale
moderate,nesistematizate,anorexie,greturi,diaree.
 Local:
 abdomen destins,cu aspect caracteristic de “obuz”(“tuguiat” pe mijloc).
 In formele uscate se poate intilni aspectul de masa palpabila unica sau
multipla.
 Examenul general -se pot intalni poliadenopatii
 Punctia abdominala:
 lichid aprope limpede,cu continut proteic >40 gr./L,leucocite peste
250mmc.,limfocitoza evidenta
 EVOLUTIE
 formele ascitice se pot vindeca spontan sau evolua trenant
 formele uscate predispun la aparitia ocluziilor sau a fistulelor intestinale.
 TRATAMENT
 Medical: tuberculostatice
 Chirurgical
 laparotomie exploratorie (biopsie);Regula:ne
 abtinem de la orice gest de disectie-evitam fistula post operatorie
 in ocluzie se va efectua o derivatie interna .
 PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
 Sunt procese inflamatorii (colectii purulente)
limitate la o parte a cavitatii peritoneale .
 ETIOPATOGENIE:
 aceiasi cu a peritonitelor difuze secundare,la care se
adauga:
 abcesele reziduale-dupa peritonita generalizata,
 peritonitele localizate post operatorii,
 transformarea septica a unor colectii sanguine.
 ANATOMIE PATOLOGICA:
 localizare supramezocolica,submezocolica si
pelvina(subfrenic si fundul de sac Douglas)
 ASPECT MACROSCOPIC
 depinde de timpul scurs de la debut
 TABLOU CLINIC:
 Semne functionale- le descriem la fiecare in
parte

I. ABCESELE SUBFRENICE- sunt colectii

purulente localizate in spatial
supramezocolic. Topografic se impart in:

A) ABCES INTERHEPATOFRENICE
B) ABCES SUBFRENIC STANG
C) ABCES SUBHEPATIC
D) ABCES AL BURSEI OMENTALE
A)ABCESE INTERHEPATOFRENICE:
 CLINIC:
 durere la baza hemitoracelui si hipocondrului drept,
 respiratie superficiala si rapida,
 tuse dureroasa,dispnee,
 sindrom de iritatie frenica (sughit)
 EXAMEN FIZIC:
 inspectie: torace imobil, cu largirea spatiilor intercostale, edem
parietal
 palpare: abolirea vibratiilor vocale, durere la apasarea grilajului
costal
 percutie: coborarea ficatului, matitate la baza hemitoracelui drept
 auscultatoric: murmur vezicular abolit
 RADIOLOGIC:
 imagini hidro-aerice,
 hemidiafragm drept ridicat si imobil,
 revarsat lichidian pleural,
 congestie pulmonara bazala,
 marirea opacitatii hepatice,
 deplasarea cordului in sus si spre stanga
B) ABCESUL SUBFRENIC STANG - revarsat
purulent intre hemidiafragmul stang si
sustentaculum lienis

 SEMNE CLINICE:
 simptomatologie toracica localizata pe stanga,
 durere spontana la baza hemitoracelui stang sau la
palparea spatiilor intercostale,
 edem parietal.

 RADIOLOGIC:
 hemidiafragm stang saltat si imobil,
 reactii pleuro-pulmonare
C) ABCESUL SUBHEPATIC
 CLINIC:
 durere abdominala difuza sau in punct fix(CARNOT),
 mobilitate respiratorie redusa,
 impastare in hipocondrul drept,
 contractura abdominala in hipocondrul drept,
 uneori palpatoric se constata o tumoare dura sau
fluctuenta,
 matitate percutorica
 RADIOLOGIC:
 imagine hidroaerica sau opacitate anormala,
 compresiune gastrica sau duodenala
D) ABCESUL BURSEI OMENTALE
 simptomatologie inselatoare;
 ne sunt de ajutor echografia si tomografia
computerizata
II) ABCESELE SUBMEZOCOLICE - au o
semiologie variabila
 Clinic:
 dureri locale,
 aparare sau contracture musculara localizata,

 tulburari ale tranzitului intestinal(constipatie)

 Evolutia catre suprafata abdomenului este

marcata de:
 aparitia fluctuentei,
 edem cutanat,

 hiperemie tegumentara,

 cresterea temperaturii locale

III) ABCESELE PELVINE
 CLINIC:
 dureri pelviperineale putin precise,
 semne de iritatie ale organelor vecine-tenesme rectale sau tulburari
vezicale;
 T.R.-revelator in astfel de cazuri(bombarea fundului de sac
Douglas,fluctuenta,durere)
 Semne generale-de multe ori singurele care atrag atentia asupra
existentei procesului septic
a) febra-semnul principal –la inceput in platou ,apoi oscilanta
b) frisonul-insoteste sau precede febra
c) transpiratii-abundente,diurne sau nocturne
d) puseuri de tahicardie
e) modificarea starii generale- inapetent, palid, incercanat, obosit,
scadere ponderala (aspect toxico septic)
 EXAMENE DE LABORATOR
 hiperleucocitoza,
 anemie,
 hipoproteinemie,
 uree si creatinina crescute(I.R.A),
 hemocultura
 Evolutia- este variabila

 spre vindecare spontana-colectia se deschide in

tubul digestiv
 fistulizarea externa

 casexia toxico-septica

 ruptura abcesului in cavitatea peritoneala-

peritonita in doi timpi
 aparitia septicemiei
 TRATAMENTUL
 de baza este cel chirurgical (important e momentul interventiei)
 in peritonitele localizate postoperatorii sau cand sediul peritonitei
localizate e inca nedefinit se poate temporiza interventia cateva zile
pentru “maturarea” colectiei
a) pregatirea preoperatorie:
 corectarea deficitelor constatate prin probele de laborator,
 trasfuzii sanguine,
 antibioterapie cu spectru larg,
 imunostimulare
b) abordul chirurgical -functie de localizarea abcesului ,direct
pe colectie,fara a traversa zone peritoneale libere.
c) deschiderea colectiei si drenajul ei extern
d) drenaj si aspiratie percutana
drenajul colectiei poate fi urmat de constituirea unei fistule
externe purulente,cand se impune reinterventia pentru
exereza focarului ce intretine fistula.