A) FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

UNITATEA SANITAR .........................................................

DEPARTAMENTUL ..............................................................

ef departament
.......................................................................

Tel:
Fax:

URGEN

DA

NU

FIA DE SOLICITARE EXAMEN RMN

Organ int / segment anatomic de examinat .....................................................................................................
1. Pacient: Nume .......................................... Prenume ....................................... telefon ................................
2. Cod numeric personal ....................................................................................................................................
3. Greutate ........................................................... Kg
4. Asigurat CASA JUDEEAN DA/NU
Alte case ...............................................................
Programare examen RMN
Achitat cu chitana nr. .......................................... Data: .........................................................................
5. Internat DA/NU
Ora: ...........................................................................
Secia ................................. Nr.FO ......................
Substan contrast: ...................................................
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic:
Precizri: ..................................................................
DA/NU
...................................................................................
7. Dg. Trimitere .......................................................
Observaii speciale legate de pacient:
..............................................................................
1. Asistat cardiorespirator .......................... DA/NU
..............................................................................
2. Cooperare previzibil Normal / Dificil
8. Date clinice i paraclinice care s justifice
3. Antecedente alergice .............................. DA/NU
explorarea RMN:
4. Astm bronic .. DA/NU
..............................................................................
5. Crize epileptice ...................................... DA/NU
..............................................................................
6. Suspiciune de sarcin ............................ DA/NU
..............................................................................
7. Claustrofobie
..............................................................................
8. Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutur
..............................................................................
9. Valve cardiace ventriculare
..............................................................................
10. Proteze auditive
..............................................................................
11. Dispozitive intrauterine
9. Examen CT / RMN anterior: DA/NU
12. Proteze articulare, materiale de osteosintez
13. Materiale stomatologice
Dac DA Data ........................... Unde ................
14. Alte proteze
Trimis de (spital, clinic)
15. Meserii legate de prelucrarea materialelor
..................................................................................
(schije, obiecte metalice)
Medic solicitant ..................... Data ........................
16.Corpi strini intraocular
Semntura i parafa medicului solicitant
17. Schije, gloane, obiecte metalice
Semntura pacientului
Aviz ef secie solicitant cu asumarea responsabilitii *) :
(semntura i parafa)
n caz de urgen, rezultatul verbal va fi disponibil n 1 2 ore pentru medicul solicitant, iar
rezultatul scris n cel mult 12 ore. n celelalte cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medical
solicitant n 2 3 ore, iar rezultatul scris n cel mult 24 de ore.
PREZENA UNUI PACEMAKER ESTE O
CONTRAINDICAIE ABSOLUT PENTRU EXAMINARE !!!
*) numai pentru asiguraii internai prin spitalizare continu sau de zi

22.52, A4, t1