Domnule Primar,

Subsemnatul .. identificat cu CI seria .. nr., cu

domiciliul in ., in
calitate de parte vtmat n evenimentul rutier din data de
n urma cruia a decedat numitul/numita..
Solicit dispunerea efecturii unei anchete sociale avnd ca
obiectiv stabilirea relaiilor afective dintre , ,
si decedatul .precum i daca a existat o rela ie de
convieuire, de ngrijire , de intreinere ntre mai sus numitii.
Prezenta anchet social este necesara in vederea obtinerii de
despagubiri de la societatea de asigurari.

Data
Semnatura