Dictionnaire de psychiatrie et de psychopathologie clinique sous la direction de Jacques Potei, Larousse, Paris, 1993 Pentru traducerea n limba romn

toate drepturile aparin EDITURII UNIVERS ENCICLOPEDIC

AVANPREFA

Articolul Psihiatrie" din dicionarul de fa, redactat chiar de Jacques Potei, coordonatorul ntregii lucrri, ni se pare a constitui cea mai bun prefa a acesteia, fiind textul care reflect cu precizie orientarea ei, care se vrea dincolo de orice ideologie etiologic11, adic dincolo de orice demers reducionist. Lectura dicionarului ne dovedete c s-a optat pentru tripla paradigm" bio-psiho-social (transcriem dinadins desfurat" acest termen compus), care nu exclude nici una din cile majore de nelegere a patologiei cerebrale i de instituire a unor tratamente care s atace simultan maladii care de fapt niciodat nu sunt pur mentale" i nici fenomene generate de individul izolat de semenii si. Efortul de a depi abordrile unilaterale - fie ele psihogenetice, organogenetice sau sociogenetice - este mereu vizibil i asigur dicionarului o valoare aparte att n plan teoretic ct i n plan practic, de organizare social a profilaxiei primare i a tratamentului curativ, acesta din urm presupunnd i profilaxia secundar, de prevenire a recidivelor. Patologia cerebral (cerebropatologia) nseamn prin excelen patologia psihicului, cu nosografia sa specific, n funcie de localizarea leziunilor sau a dereglrilor metabolic-funcionale, ca i n funcie de istoria tririlor indi vidului, inclusiv tririle sale din prezent, care, firete, nu pot avea loc n afara creierului. Dei nici o vtmare a organismului (traumatisme, intoxicaii, boli contagioase, nutriionale, parazitoze etc.) nu las neafectat psihicul, acesta este cu att mai afectat cu ct focarul afeciunii este unul cerebral. Modelul biopsihosocial, aadar modelul integrativ" al lui Reynaud, este modelul care corespunde acestei realiti, punnd la lucru toate celelalte abordri posibile: anatomo-organicist, neurobiochimic, psihanalitic, psihosociologic etc. Este meritul deosebit al acestui Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic
5

de a promova cu talent didactic aceast viziune holist, axat ns pe entiti nesografice reale, bine conturate, care n definitiv dezmint mitul indistinciei dintre normal i patologic, care l fascineaz ntructva i pe Jacques Potei, atunci cnd, iluzionat de metafizica nebuniei, este ispitit s-i dea o dimensiune antropologic, existenial. nc i azi mai persist, la unii neurologi i psihiatri, ideea eronat c leziunile organice sunt una. iar funcionalitatea aberant altceva, cu toate c nu exist leziuni organice care s nu afecteze funciilc i nici funcionaliti aberante care s nu fie expresia modificrii patologice a structurilor organice, fie i numai la nivel molecular sau ionic. Neurologi i psihiatri cantonai ntr-o viziune parcelar i, n fond, reducionist, vorbesc de ,.hard-ul reprezentat de creier i de soft-ul reprezentat de viaa psihic, spre a putea astfel diferenia bolile ..neurologice1 de cele psihiatrice", ca i cum boala hard-ului nu ar fi n * acelai timp i boala soft-ului i ca i cum ntr-un hard bolnav ar putea func iona un soft sntos! Este o concepie nu numai simplista, ci i duntoare, pe care numai o cerchrologic i o ccrcbropntolcgic de solid fundamentare tiinific o pot amenda decisiv. Dicionarul de psihiatrie i de psihopatologie clinic coordonat de Jacques Potei implic un pas important n aceast direcie. Este ns dc ateptat o ampl revoluie nosologic post DSM-III R n psihiatrie, bazat pe o patologie cerebral topografic elaborat prin prisma dimensiunii psihologice i socioculturale a individului, inclusiv prin prisma aa-numitelor vital events. ca prolog la o terapie plurifactorial sistematic instituit. n ediia n limba romn a dicionarului am inclus i unele dintre perso nalitile reprezentative ale psihiatriei romneti, nu prea multe, din moment ce chiar ediia original nu se oprete la mai mult de cteva zeci de nume proprii din psihiatria mondial, cu accent pe unele mari figuri ale psihiatriei franceze, deschiztoare de largi perspective n domeniul dificil al p atologiei cerebrale, care oblig la o paradigm a maximei complexiti.
Dr. LEONARD GAVR1LLU

PREFA

Dicionarul de psihiatrie i de psihopatologie clinic1 este o iniiativ ndrz nea, un pariu temerar, dac avem n vedere contractul implicit coninut n titlu. Jacques Potei i echipa sa de colaboratori ne ofer o lucrare vast, de o mare bogie de informaie i cunoatere n domeniul imens al psihiatriei i psiho patologiei clinice i, dincolo de acestea, n domenii care sunt mai mult sau mai puin limitrofe. Intr-adevr, psihiatria i psihopatologia clinic sunt specialiti n permanent mutaie, care se mbogesc fr ncetare prin contribuii noi venite din filosofie, sociologie, etologie, tiinele cognitive, comportamentalism, psihanaliz, psihopatologie, farmacologie, neurobiologie i genetic. Nici unul dintre aceste aspecte nu a fost lsat n umbr, iar echipa pluri disciplinar, n mod judicios alctuit de Jacques Potei, descrie i delimiteaz cu claritate i precizie toi termenii pe care i fasoneaz psihiatria, psihopatologia clinic i toate specialitile conexe, ns nu accesorii. Textele redactate depesc deci n mod judicios semiologia i nosografia clasice. ntreprinderea este gigantic, iar lucrarea care a rezultat este de o amploare excepional. Fiecare termen este definit ntr-un limbaj pe care n mod deliberat autorii l-au vrut concret, practic, accesibil neiniiailor. Diferiii termeni reinui determin dezvoltri de o importan foarte diferit, iar alegerea fcut este perfect legi tim. Maladiile mentale, elementele semiologice majore, principalele teorii etiopatogenice i curentele de idei care influeneaz psihiatria i principalele terapeutici chimioterapii.psihoterapii, terapii cognitivo-comportamentale i socioterapii sunt privilegiate i fac loc unor veritabile capitole de nalt inut pedagogic, aureolate de utile referiri bibliografice. Orice cititor poate gsi n dicionar o precizare semiologic, explicaia unui termen, o informaie asupra unui simptom, asupra unui concept, asupra unui
7

tratament i chiar asupra autorilor care au lucrat i au mbogit sfera psihologiei i psihiatriei. Remarcabila cultur a lui Jacques Potei n ceea ce privete istoria ideilor care a facilitat elaborarea psihopatologiei clinice i a psihiatriei a permis acest aport suplimentar. Echipa diversificat2 care a lucrat sub egida lui Jacques Potei, psihiatri i neurologi clinicieni, farmacologi, psihanaliti, specialiti n tiine umaniste i n neurotiine, a tiut, n aceast lucrare, s in seama de noutile conceptuale i practice care au mbogit disciplinele care particip la psihologie i psihiatrie. Lucrarea atest, de asemenea, diversificarea abordrilor ideologice care fac subnelese opiunile etiopatogenice i explic varietatea i complementaritatea diferitelor abordri terapeutice. Acest dicionar constituie un bilan foarte modern, exhaustiv, strlucit i pragmatic n psihopatologia clinic i n psihiatrie. El poate fi considerat att ca un document de baz pentru cititorul care dorete s se iniieze n aceste domenii pasionante, care intereseaz pe fiecare dintre noi, ct i ca o informare la zi, somptuoas i precis, pentru toi cei care se preocup de psihologie i de sntatea mental. Voina pedagogic transpare din fiecare termen definit cu claritate prin substantive i calificative precise. Este un exerciiu dificil de realizare, pe care autorii l-au dus la bun sfrit cu un talent rar. Veritabil munc a lui Hercule, Dicionarul de psihiatrie i de psihopatologie clinic a izbutit s-i ating obiectivul: acela de a fi, n aceste domenii, un ansamblu de lecii bogat, corhplet i accesibil tuturor.
HENRI L O O 1 Note
1 Acest dicionar reunete articolele de psihiatrie i cte va articole din alte discipline deja aprute n le Granit dictionnaire de Ia p sy ch o lo g ie (L arousse, 1991; reed 1992), prec u m i num ero ase articole noi , adic circa 840 num e c om une sau concepte ; 40 de nume proprii. 2 45 de colaboratori. 3 C h e f du service hospitalo -univ ersitaire de Snte M en tale et de T herapeutique l hopital S ain te -A nne, Paris; M e m b re c orrespondent de l A cadem ie naionale de M edecin e.

AUTORII DICIONARULUI

M61in6e Agathon. responsabil cu cercetarea la C.N.R.S., confereniar la Universitatea Paris V, director al unitii de terapie comportamental de la centrul spitalicesc Sainte-Anne. D avidF. Allcn, psihanalist, cadru didactic la Conservatorul naional de arte i meserii. Isabelle Amado-Boccara, intern n psihiatrie la spitale din Paris, serviciul spitalicesc universitar de sntate mental i terapeutic de sub conducerea profesorului H. Loo, Spitalul Sainte-Anne. Nicole Anquetil, psihiatru, psihanalist. Franois Bing, serviciul condus de doctorul Jacques Potei, C.H.S. Sainte-Anne. Henriettc Bloch, director la coala practic de nalte studii, director al U.R.A. 315 din cadrul C.N.R.S. M ireille Bonnard, cercettor la C.N.E.S. Didicr A. Chartier. psihiatru, psihanalist, membru al Centrului de studiu i de exprimare. Jean-Marie Coqucry, profesor de psihobiologie la Universitatea de tiine i tehnic din Flandre-Artois (Lille I). Jean-MicbelCruanes, psihiatru la Spitalul internaional al Universitii din Paris. Blandioe Didicr, intern la serviciul spitalicesc universitar condus de profesorul H. Loo, Spitalul Sainte-Anne. Jacqueline Fagard, responsabil cu cercetarea la C.N.R.S. Pierre Ferrari, profesor de psihiatrie infantil la Universitatea Paris-Sud, medic-ef la fundaia Vallee (Gentilly). Pierre Fouquet, preedinte fondator al Societii franceze de alcoologie.
9

A ndr6 G a linow sld, ef de clinic, serviciul spitalicesc universitar de sntate

mental i de terapeutic de sub conducerea profesorului Henri Loo, Spitalul Sainte-Anne. Jac q u es G ervet. director de cercetare (DR 2). C.N.R.S., echipa de etologie U.P.R. 51, Institutul de neurofiziologie i psihofiziologie, Marsilia. M ich e l G odfryd, psihiatru spitale, medic-ef serviciul spitalicesc, liceniat n drept. F ra n o is H a itm an n , ef de clinic, serviciul profesorului H. Loo, Spitalul Sainte-Anne. Jea n-P aul H iltenbrand, doctor n medicin, psihanalist. C 6cile Im bcrt-C olle. doctor n psihanaliz i n psihopatologie clinic, titular al unei catedre de filosofie i a unui D E.A. n filosofie, psihoterapeut. F ra n o is Jouen, responsabil cu cercetarea la C.N.R.S. Serge K annas, psihiatru la spitale, ef de serviciu, membru al Institutului familiei - Toulouse. N icolle K ress-R osen, agregat la Universitate, psihanalist. C hiistian e L a c te , fost elev a E.N.S., agregat de filosofie, psihanalist, membr a Asociaiei freudiene. P ierre L ecocq, profesor de psihologie cognitiv la laboratorul de achiziii cognitive i lingvistice. Universitatea Lille III. P ie re L econte, profesor de psihologic la Universitatea Lille III. J e a n -F ran o is L e N y , profesor la Universitatea Paris-Sud, centrul tiinific de la Orsay. C laude L vy-L eboyer. profesor de psihologie, Universitatea Paris V, director al laboratorului de psihologie a mediului (asociat la C.N.R.S.). E d m o n d M arc L ip iansld, psiholog, confereniar la Universitatea Paris X, cercettor la laboratorul de psihologie social Paris X. Jea n M aisonneuve, profesor emerit la Universitatea Paris X, Nanterre. P ie rre M arcie, responsabil cu cercetarea la I.N.S.E.R.M. D a n ie l M ellier, confereniar n psihologia copilului, Universitatea din Haute Normandie. C harle s M elm an, exmedic spitale psihiatrice, membru fondator al Asociaiei freudiene. BirgittaOrfali, doctor n psihologie, confereniar la Universitatea Paris I, depar tamentul tiine sociale. J ea n P ailhous, director de cercetare la C.N.R.S., Marsilia, director al labo ratorului colii practice de nalte studii. C lau d e P arada, intern n psihiatrie.
10

M arie-G erm aine PScheux, director de cercetare la C.N.R.S., Paris, doctor n

litere i tiine umaniste.

A nn ick P 6trand-P 6rm , psiholog clinician, psihanalist. M arie-F rance P oiiier-L ittr6, C.R.I. - I.N.S.E.R.M., Spitalul Sainte-Anne. Jacques P otei, medic-ef la centrul spitalicesc Sainte-Anne, fost profesor asociat

de psihopatologie clinic la Universitatea Paris VII.

M aurice R euchlin . profesor emerit de psihologie diferenial la Universitatea

Paris V.
Jean-C laude R o y , profesor de psihofiziologie la Universitatea Lille I. G raid S chm altz. confereniar de psihofiziologie la Universitatea Lille I. X avier S eron, profesor la Universitatea catolic din Louvain, Facultatea de

psihologie, unitatea de neuropsihologie cognitiv.

M arc V a lle ur, psihiatru spitale, Centrul medical Marmottan, Paris.

ABREVIEREA TITLURILOR DE RUBRICI DEZV. DIFER. FIZIOL. GENER. PSIH AN PSIHIATR. PSIHOFIZIOL. BIBL. Psihologia copilului i a dezvoltrii Psihologie diferenial Fiziologie Psihologie general Psihanaliz Psihiatrie Psihofiziologie Bibliografie

11

A
A B A N D O N IC (engl. abandonic). Se spune despre o persoan, ndeosebi de spre un copil, care sufer de abandonism*, sau despre un copil sau adult care prezint tu lb u rri de ordin depresiv legate de un abandon real. Abandonicul interpreteaz atitudinea mamei ca pe un refuz al dragostei materne, iar conflictul su se situeaz dincolo de complexul lui Oedip. Dup G.Guex, senti mentul de insecuritate al persoanei n cauz ar fi, dac i credem pe unii autori, bazat pe un factor constituional. A B A N D O N IS M (engl. abandonment complex). Sentim ent i stare psihoafectiv de insecuritate perm anent, legate de teama iraional de a fi abandonat de ctre p rin te sau de cei apropiai, fr raport cu vreo situaie real de abandon. Fr ndoial, n biografia privind copi lria pacientului gsim adesea episoade de abandon real sau de doliu, de respingere de ctre prini n contextul discordiei conju gale, al divorului; dar tim, pe de alt parte, c muli copii orfani sau separai de prinii lor de cnd erau foarte mici nu devin din aceast cauz abandonici*. Exist deci la acetia din urm o predispo ziie sau interaciuni parentale patogene precoce care au fcut din ei subieci hipersensibili, anxioi, instabili pe plan caracterial, fragili pe plan emoional i reacionnd,n general, extrem de nesatis fctor la orice frustrare. Analiza psihologic arat c exist la ei o suferin cauzat de nsingurare, o nchi dere n sine, o autodevalorizare, tendine de a regresa la condiia de sugar i n poziii infantile, precum i tendina de a-i agresa mereu pe ceilali, un fel de comportament reacionai impulsiv. Dup cum crede J.L. Faure, problema psihoafectiv este la ei de ordinul unei frustrri resimite pe plan imaginar sau temut i de neacceptat, ca i cum s-ar gsi n ateptarea unui aban don ntotdeauna virtualmente posibil (dar a crui realizare concret, dac ntmpltor survine, se dovedete a nu avea influen asupra acestui sentiment sau chiar, n mod paradoxal, l atenueaz, fr ndoial n msura n care experiena real vine s se substituie ateptrii imaginare)". Psihanalitii elveieni C. Odier i G. Guex au ncercat s izoleze o entitate nosologic, nevroza de abandon. Aceasta s-ar 13

ABSEN caracteriza prin acel abandonism dezvoltat la copil pe fondul unei aviditi afective insaiabile (mai degrab constituional dect conflictual) i printr-o asociere a angoasei, a agresivitii reacionate, a nonvalorizrii de sine (neiubit din cauz c este de neiubit) i a mentalitii catastro fice, cu riscul trecerilor la actul suicidar. Guex distinge dou tipuri: negativul-agresiv, care trece cu uurin la act, i pozitivul-hibitor,cu un pronostic mai favorabil. Izolarea acestei nevroze a fost contestat (n special de ctre D. Lagache i J. FavezBoutonier) att pe planul structural ct i pe cel clinic. Aceasta nu nseamn ca abandonismul nu exist ca 1111 mod de reacie destul de specific al unor personaliti fra gile clasate de unii autori n cadrul stri lor-! imit iar de ctre alii n cadrul psihonevrozelor narcisice (O. Kernberg). Abandonicii pot beneficia de psihoterapie, dar psihanaliza de tip ortodox este n general inoperant i de nerecomandat. A B S E N (engl. absence). S curta perioada (de la 5 la 12 secunde) de ate nu are sau de pierdere a contiinei, m anifestndu-se p rintr-o suspendare a activitii voluntare, eu p stra re a de obicei a automatismelor motorii, urm ata de o amnezie lacunara privind eveni mentele din aceasta perioad. Absena se ntlnete la isterici, dar este mai ales o varietate de criz epileptic ne nsoit de convulsii generalizate, caracte ristic pentru criza minor", forma cea mai frecvent a epilepsiei infantil-juvenilc. Electroencefalografic se exprim prin puncte-unde bilaterale i sincrone, cu o frecven de 2-3 cicluri pe secund, dis prnd la finalul paroxismului critic.
- E p il e p s ie .

A B S IN T (engl. absinthe). Lichior obi nut prin distilarea unei plante aromatice (Artemisia absinthium), varietate de pelin, dup m acerarea n alcool. Aceast butur alcoolic, consumat dup adugarea de ap, sub form de aperitiv, a cunoscut o rspndire extra ordinar ncepnd din 1850, mai nti la clasa burghez, iar mai trziu la muncitori. Toxicitatea sa, datorat unei esene, tuiona, a determinat prohibirea total 11 Frana, din 1915. A B S T IN E N (engl. ubstinence, teetotalism). In alcoologie, absena voluntara a oricrui consuni de buturi alcoolice sau de preparate culinare alcoolizate, Re din convingere religioas sau datorit unor principii m orale, fie din necesitate terapeutica la bolnavii alcoolici. A B U L IE (engl. aboulia sau abulia). Di m inuare a voinei, care determin starea de indecizie i neputina de a aciona. Este o tulburare destul de frecvent la psihasteniei i la obsesionali. Se distinge (P. Foulquie) o abulie prin neputina voin ei, o abulie prin incapacitatea comportrii raionale i parabulii, datorate unei obsesii ideative, unei idei fixe impulsive sau unei fobii. A C A L C U L IE (engl. acalculia). Form de afazie caracterizat prin pierderea capacitii de a recunoate sau form a cifre i sim boluri aritm etice i de a efec tua calcule m atem atice elementare. A C C E S D E L IR A N T (engl. briefdelusional and schizophreniform disorder). Episod psihotic tranzitoriu caracterizat printr-un delir pe teme polimorfe, adesea

f
ACCES DELIRANT nsoit de tulburri hahicinatorii multiple, destructurat", deoarece nu mai este care survin brusc la un subiect p n nici contiina lumii interne, nici a obiecatunci scutit de tulburri psihice grave tivitii lumii externe". Acest din urm i care cedeaz n mod spontan, dup autor, cu acea noiune, fundamental pentru dou sau trei sptm ni, fcnd loc el, a destructurrii cmpului contiinei", vindecrii, de cele mai m ulte ori f r a a dat adevrata identitate psihopatologic acestor accese i stri delirante subacute. El lsa sechele. V. Magnan i coala sa de la Spitalul le-a opus afeciunilor mentale cronice, n Sainte-Anne (ndeosebi M. Legrain) au de raport cu o atingere a personalitii. H. Ey scris,ntre 1880 i 1890, aceste manifestri a artat, pe de alt parte, c contextul delirante subacute cu debut bnital i ne apariiei accesului delirant poate fi foarte ateptat, nesistematizat, adesea ilogice i divers: poate fi legat de o stare distimic absurde, cu coninuturi multiple i variabile asociat cu o destructurare de contiin" (cu o anumit predominan a temelor per mai profund dect n simpla manie sau secutorii i mistice), carc adesea se nsoesc melancolie; poate reprezenta debutul sau de fenomene halucinatorii plurisenzoriale exacerbarea unei schizofrenii pn atunci i care se produc la subieci predispui, cu latente; sau poate fi reacionat, n raport terenul psihic deosebit de fragil: degene cu o stare de stres sau, uneori, o maladie raii. Subiecii atini de degenerescen organic, o intoxicaie, un sindrom de oc sunt pentru Magnan subieci tarai", fie sau de epuizare (accese delirante reacioarierai i debili mintali, fie degenerai nale ale victimelor unui cutremur de superiori", atini de dezechilibru" i de pmnt sau ale unui bombardament, de lacune ale simului moral, ale emotivitii exemplu). Fr a evoca din nou vechea sau inteligenei. Potrivit concepiilor colii degenerescen, Ey admite c o perso de la Spitalul Sainte-Anne, accesul delirant nalitate imatur, fragil, labil pe plan al degenerailor se opune psihozei delirante emoional, favorizeaz apariia unei atare cronice cu delirul ei bine construit i cu afeciuni. Aceasta a fost recent precizat n diag evoluia sa sistematic intervenit la o per nosticul su clinic de ctre C. Puii i sonalitate anterior normal. P. Pichot, prin utilizarea sistemului LICET n afar de tulburrile delirante i halu cinatorii, n accesele delirante notm pre (Listes Integrees de Criteres d Evaluations zena unei tulburri timice, mergnd de la Taxinomiques), dup trei criterii princi depresie i pn la excitaia de aliur ma pale: 1) felul debutului, acut i fr ante niacal i la o obinuit alterare a strii de cedente psihiatrice dect, eventual, un alt contien i de vigilitate: distractivitate, acces delirant anterior; 2) absena de croaprosexie, marcare subconfuzional a nicitate, fazele active disprnd dup orientrii n spaiu i timp. Ceea ce explic cteva sptmni, iar, n caz de recidiv, faptul c E. Regis va vedea aici un delir intervalul dintre accese nu se nsoete de oniric de origine toxic, nscris n cadrul nici o anomalie psihic grav; 3) semnele confuziei mentale, E. Dupre o psihoz ima clinice caracteristice, reprezentate de idei ginativ acut, W. Mayer-Gross o criz delirante i/sau halucinaiile cele mai di oniroid, veritabil stare crepuscular a verse; de depersonalizare i/sau derealicontiinei, iar H. Ey o stare confuzooni- zare, cu sau fr confuzie; de o stare timic ric n care contiina este n mare parte normal, fie n sensul euforiei, fie n sensul 15

r
ACCESE DE PANIC depresiei; de variabilitatea simptomelor i instabilitatea lor de la o zi la alta, ba chiar de la o or la alta. Pronosticul rmne problema cea mai dificil a accesului delirant. Potrivit unei statistici recente (L. Barrelet, 1986), evo luia sa este departe de a fi uniform: ntr-un caz din apte, accesul delirant a fost primul diagnostic al unei schizofrenii afla te n faza de debut; ntr-un caz din patru, evoluia a fost aceea a unei psihoze maniaco-depresive; ntr-un caz din zece, ea a reprezentat accidentul acut al unei perso naliti borderline*. Rmn aproape 50% din cazuri n care accesul a fost fr ur mri. Iat de ce pronosticul poate fi opti mist, totui cu o anumit pruden. Pronosticul este, fr ndoial, i n func ie de tratament, pentru care spitalizarea este indispensabil, cu, dac este nevoie, recursul la o msur de spitalizare fr constrngere. Tratamentul asociaz n ge neral un neuroleptic incisiv cu un neuroleptic sedativ i este prescris iniial cel mai adesea pe cale intramuscular, dat fiind reticena obinuit a pacientului fa de tratament. Medicamentul este apoi luat pe cale oral, cu o continuare a tratamentului neuroleptic n sptmnile care urmeaz externrii pacientului. n caz de evoluie favorabil (dispariia total a ideilor deli rante i reinseria socioprofesional co rect), poate fi luat n considerare oprirea sa progresiv. Dar este indispensabil s se continue supravegherea pacientului pe parcursul a cel puin doi ani. Uneori s-a recomandat, n caz de recidiv pe un fond maniaco-depresiv, s se nceap, n mod preventiv, o litioterapie. Entitate nosologic descris acum un secol exclusiv de ctre psihiatrii francezi, accesul delirant i-a gsit puin cte puin locul su n clasificrile internaionale. l regsim n categoria reaciilor delirante 16 acute a noii clasificri internaionale a bolilor (C.I.M. 9) i n categoriile psiho zelor delirante i reacionale scurte (298-80) i a tulburrilor schizofreniforme (295-40) ale DSM-1I1 revizuit. A C C E S E D E P A N IC (engl. panic attack). C riz acut de angoas. Denumirea de panic attack apare n anii 1960 n psihiatria englez i american: n 1962, psihiatrul american D. Klein indivi dualizeaz accesul acut de angoas ca pe o patologie calitativ diferit de anxietatea cronic, artnd c imipramina l previne (pe cnd acest produs din clasa antidepresorilor nu amelioreaz anxietatea cronic, ci chiar o agraveaz). Entitatea freudian a nevrozei anxioase, reluat de psihiatria clasic (H. Ey), se divide deci n dou concepte nosologice. Aceast distincie va fi ratificat n 1980 n manualul diagnostic i statistic al bolilor mentale (DSM-I1I), care propune o clasificare ateoretic, descriptiv a tulburrilor mentale. n psihiatria francez acest concept a fost introdus de traducerea, n 1983, a manualului. Semiologia accesului de panic se ames tec cu aceea a crizei clasice de angoas acut: debut brutal, fr factor declanator; durat scurt; semne psihice care asociaz indispoziia intens, senzaia de pericol, de moarte iminent, uneori impresii de de personalizare i derealizare; n sfrit, semne fizice (palpitaii, jen respiratorie, transpiraie, vertije), care se pot situa pe primul plan, simulnd o patologie soma tic. Repetarea crizelor cu o anumit frec ven definete tulburarea, care ea nsi poate evolua spre o agorafobie, subiectul temndu-se ca accesul s nu aib loc undeva unde s nu i se poat da cuvenitul ajutor. Redefinirea clinic a acestor concepte de angoas corespunde de asemenea unei concepii etiopatogenice diferite. Punerea n eviden a unei probabile predispoziii

ACTH
genetice, p o sibilitatea de declanare arti ficial a crizelo r (de ex em plu , prin injec ta rea de lactat de sodiu sau pur i simplu prin hiperventilaie) | - ANXIOLITIC] i efi cacitatea e lectiv a antidepresorilor sunt, pentru Klein i coala sa, argum ente n favoarea unei origini n parte biolo gic e a tulburrii. A ctu alm ente noiunea de acces de panic rm n e strns legat de curentul c om portam ental ist i de concepiile nosografice ale DSM-1I1. -* A n g o a s ; N evro z ANXIOAS.

A C ED IE (engl. acedia). Depresie care se manifesta printr-un dezgust de a trai, in diferena afectiva, inhibiie i chiar torpoare, fiind considerat de teologii evului m ediu ca un pcat, deoarece a r fi fost n trein u ta de subiect n mod voluntar. Este cunoscut faptul c Dante le rezer vase acriilor (acidiosi") un loc n Infer nul su, alturi de violeni i colerici; ei erau cufundai n nmolul unui smrc i abia dac puteau vorbi, ca i cum ar fi avut clu n gur". n medicina medieval, acedia se opune, n calitate de tristee a sufletului, melancoliei sau tristeii corpului, care deprinde de un tratament medical. Cea dinti ar fi mai degrab un pcat, un fel de delectare morocnoas n care s-ar com place pacientul, dovedindu-se totodat de osebit de slab fa de uneltirile diavolului. A devenit clasic de a face din sfntul Antonie, n reprezentrile celebre privind ispita" sa, ndeosebi n aceea pe care o datorm lui Jacques Callot, un acidioso" prad tuturor fantasmelor unui sadomasochism moral i al unei analiti pe care un Karl Abraham o va pune din nou n eviden la mai multe secole dup marele desenato r-grav or din Nancy. - MELANCOLIE A C E T IL C O L IN (engl. acetylchoiine). N eurotransm itor cu aciune central i

periferica (jonciune neurom usculara i sistem parasim patic), caracterizat prin sinteza, stocarea, eliberarea i aciunea sa postsinaptica i prin inactivarea sa. Acetilcolina (ACh) este sintetizat n neuron pornind de la colin (Ch) i de la acetilcoenzima A (AcCoA), reacie catali zat de enzima colinacetiltransferaz. AcCoA + Ch - Acetilcolin + CoA. Acetilcoenzima A este produs n mitocondrii, pornind de la piruvatul derivat al glucozei. Stocarea acetilcolinei este un proces activ i specific. Eliberarea este datorat depolarizrii terminaiei nervoase (calciudependent). Aciunea postsinaptic corespunde interaciunii cu receptorii membranari colinergici: receptori muscarinici i nicotinici sau plci motorii neuromusculare. Curarele nondepolarizante blocheaz re ceptorii colinergici postsinaptici ai plcii motorii. Inactivarea acetilcolinei este datorat htdrolizei n colin i n acetaz prin intervenia acetilcolinesterazei la ni velul jonciunii sinaptice. Acetilcolina sufer o aciune inhibitoare a neuronilor dopaminergici la nivelul cor pilor striai. Aceast reglare ar explica efi cacitatea unei terapeutici anticolinergice n sindroamele de eliberare extrapiramidale, ca n boala Parkinson, sau n cazul utilizrii de neuroleptice.- BOALA PARKINSON. A C T H (engl. Adrenocorticotrophic Hormone). H orm on de origine hipofizar care controleaz secreia cortizolului de ctre cortexul suprarenal. (Sinonime: corticostimulin, corticotrofin, hormon corticotrop.) ACTH este format dintr-un lan de 39 de verigi de acizi aminai, dintre care pri mele 24 sunt identice la toate speciile i sunt responsabile de activitatea biologic. Secreaia de ACTH este supus la trei 17

ADIC1E
factori de reglare: retroreglarea (feedback

negativ); reglarea ritmat de alternana veghe-somn; reglarea printr-o agresiune oarecare (stare de oc, arsuri, hemoragii [sindromul de alarm Selye]). Excesul de secreie ACTH provoac un hipercorticism (boala Cushing). A D IC T IE (engl. addiction sau drug addiction). R elaie de d ependen aliena nt, n special farm a co depend en, vicii sau toxicom anie.

Termenul englez addiction (dedare la, lsare n voia unei patimi, patim, viciu) este n generai tradus prin assutudc lobinuire, aservirel, iar drug addiction pnn toxicomanie". Relund termenul desuet adicie, unii autori francofoni pun accentul pe versantul psihogen al toxicomaniilor, al toxicofiliei sau al cercetrii dependenei. Termenul adicie, care provine din cuvntul latin care nseamn sclavaj pentru datorii"' \addictus = cel devenit sclav din cauza datoriilor not L.G.| sau constrngere fizic", desemneaz metaforic toxico mania, ntr-o concepie psihologic care ar face din dependena fizic echivalentul unei pedepse autoaplicate. Cheia depen denei ar fi de cutat n sursa acelui sentiment de datorie n trirea subiectului... |...| este vorba de a examina n urma cror carene afective subiectul dependent este determinat s plteasc cu corpul su anga jamentele neinute si contractate pe alt undeva" (J. Bergeret). > ASUETUDINE. A D O P IE (engl. adoption). Act jurid ic
care c r e ea z , ntre d ou persoane care n u sunt n m o d necesar rude de sn ge, o legtur de filiaie.

Adopia vizeaz s-i nzestreze cu p rini pe copiii abandonai sau orfani i s doteze cu copii cuplurile (uneori pe celi batarii) care nu reuesc s-i procreeze. n 18

fiecare an sunt pronunate 4 000-5 000 de adopii, pe cnd numrul de cereri este cu mult superior acestei cifre. Codul civil distinge dou tipuri de adopie: adopia deplin i adopia simpl. Adopia deplin confer copilului o filiaie care se substituie filiaiei sale de origine: cel adoptat nceteaz de a mai aparine familiei sale de snge. Adopia confer copilului numele adoptatorului (n cazul adopiei de ctre doi soi, numele soului). Cel adoptat are n familia adop tatorului aceleai drepturi i aceleai obli gaii ca un copil legitim. Adopia deplin necesit n primul rnd ndeplinirea a o serie de condiii, att de ctre viitorii adop tatori ct i de ctre viitorul adoptat (con diii de vrst, copil adoptabil din punct de vedere juridic). Adopia este pronunat, dup instruirea i plasamentul provizoriu al copilului, de ctre un complet de judecat al unui tribunal de mare instan. Recursul n apel este posibil, dar, de ndat ce deci zia judiciar este definitiv, adopia deplin este irevocabil. Adopia simpl este o form de adopie mai rar, care menine legturile copilului cu familia sa de origine. Copilul i pstrea z n aceast situaie toate drepturile, mai ales drepturile ereditare. Adopia simpl confer adoptatului numele adoptatorului ca un adaos la numele su. Adopia simpl este revocabil, dup cum este posibil transformarea ei n adopie deplin pe parcursul ntregului minorat al copilului. Copiii pupili de stat pot fi adoptai de ctre persoane care obin un consimmnt de la comisia departamental instituit de preedintele consiliului general. Viitorii adoptai fac obiectul unor investigaii care vizeaz aprecierea condiiilor de primire pe plan familial, educativ, financiar i psiho logic. Adesea se cere i un examen psihi atric n aceast privin.

AFAZIE Copilul adoptat poate pune probleme de educaie n cazul n care i-a schimbat ade sea doica sau colectivitatea sau dac a fost crescut la cre.. Posibile carene afective, o ntrziere n dezvoltare (mers, vorbire) sau imposibilitatea de a stabili legturi durabile pot s duc la grave tulburri de personalitate. n ceea ce privete revelarea adopiunii (aducerea ei la cunotina co pilului not L.G.|, majoritatea autorilor cred n prezent c modul de a o face tre buie adaptat la vrst. Aceasta contrasteaz cu concepia anterioar de dezvluire so lemn a adopiei fcut copilului la vrsta de 4-5 ani. A D O R M IR E (engl. steep onsei). T recere de la starea de veghe la somn. n mod arbitrar, adormirea este definit prin apariia primului splindle" (activitate E.E.G. n fuse) n stadiul al doilea de somn.
-* S o m n .

A F A Z IE (engl. aphasia sau, mult mai rar, dysphasia). Ansamblu de tu lb u rri ale limbajului consecutive unei leziuni cere brale, cel m ai adesea corticale mai
Debit A fazie g lo bal Afazie Broca Afazie transcortical motorie Afazie W ernicke Afazie de conducere Afazie am nezic A fazie transcortical se nzoria l : grav pertu rbat : norm al sau m o derat pertu rbat j nonfluent nonfluent |

degrab dect subcorticale i n emisfera stnga mai degrab dect n cea dreapt. n clinica neurologic se disting de obi cei mai multe forme de afazie, dup tipul de alterare a debitului verbal (rapid pentru afaziile fluente, ncetinit pentru cele nonfluente) i dup predominana tulburrilor n diversele activiti verbale pe care le con stituie denumirea, repetiia oral i compre hensiunea auditiv (a se vedea tabloul de mai jos). Aceast clasificare este astzi contestat din cauza eterogenitii tulburrilor i a pacienilor regrupai n cadrul acelorai sindroame i pentru c nu are legtur cu modelele actuale ale funcionrii lingvis tice. n sfrit, fundamentele sale neuroanatomice nu ntrunesc unanimitatea. Clasificarea afaziilor rmne totui o baz pentru co municarea ntre cercettori, oferindu-le o prim descriere general a tulburrilor. Termenul de alexie (sau ,,dislexie) trimite la tulburri de limbaj la nivelul cititului, acela de agrafie" (sau disgrafie") la tulburri la nivelul scrisului. Anumite forme de afazie fac obiectul unor descrieri specifice: afazia infantil.
Repetiie C om prehesiune | I . _ D eliu m ire

i
+

1
laten _

\ .......................
nonfluent fluent i

j
j

fluent fluent

+
|

! i i

'

+ +

fluent

19

:p
AFEMIE afazia poligloilor i afazia stngacilor. Se descrie i o afazie congenital, precum i o afazie de dezvoltare n cazul n care tulburrile de limbaj sunt rezultatul unei leziuni cerebrale perinatale sau care a pre cedat dezvoltarea limbajului la copil. Cercetrile asupra afaziei sunt extrem de numeroase i constituie, n cadrul neuropsihologiei, o veritabil subdisciplin, numit, dup caz, neurolingvistic" sau afaziologie".
A ceste cercet ri au drept obie ct descri erea tulburrilor de lim baj, determ inarea ariilor cereb rale i a m ecan ism elo r neurofizio lo g ic e su bia c e n te a c tiv it ilo r de exprim are verbal i nelegerii proceselor psihologice responsabile de alterarea d ife ritelor niveluri lingvistice ale activitii verbale (fonologie, lexical [intrare / ieire), sintactic [structur / m orfologiei, semantic i pragm atic). - NEUROLINGVISTIC.

congruent cu modalitile sale relaionale obinuite. n tracking terapeutul urmeaz coninutul comunicaiilor membrilor fa miliei i al comportamentului lor , aa cum acul unui picup urmeaz nuleele unui disc. Prin mimetism el ncearc s semene ct mai mult posibil cu persoanele din grupul familial. A G E U Z IE (engl ageusia, ageustia). Scdere accentuat sau abolire complet a simului gustativ, ca urm are a leziuni lor nervului facial i ale nervului glosofaringian. A G IT A IE (engl. agitation). C om porta ment care are la baz excitaia psihomotorie, n care se pot manifesta agresivitatea, furia, turb u len a , teatralism ul, erotis m ul, violena, anxietatea i, pe un plan mai general, toate fenomenele cu expre sie em oional i motorie ale unei stri de neadaptare grav i actual care depind n acelai tim p de o structur psihopatologic particular i de condiii de mediu nefavorabile. Putem descrie tot attea tipuri de agitaie cte tipuri de maladii mentale. Strile anxioase, confuzionale, deficitare, psihopatice, maniacale, schizofrenice, epileptice, isterice i alcoolice vor fi cadrele cele mai frecvente ale agitaiei. Dar aceasta nu se declaneaz cel mai adesea dect ntr-o situaie particular, n general n raport cu intolerana mediului fa de pacient sau n raport cu condiiile de via grele, devenite insuportabile pentru acesta, fie acas, fie la spital, lat de ce agitaia se asociaz adesea cu urgena psihiatric, fiind n acelai timp cauza i consecina sa i aprnd ca prin cipala manifestare a nebuniei internrii", n aa msur nct nebun i agitat se confund pe ntreg parcursul secolului

A F E M IE (engl. aphemia). Imposibilitate pentru o persoan de a pronuna cu vinte despre care are totui deplina con tiin a reprezentrii lor. Denumire foarte general, devenit ne uzual, referindu-se att la afaziile motorii datorate leziunilor cerebrale ct i la anu mite afonii funcionale i isterice. Ter menul a fost utilizat de P. Broca, n 1861, pentru a denumi tulburarea de limbaj pe care a descris-o i pe care A. Trousseau a preferat, din 1865, s o numeasc afazie". A F IL IE R E (eng\. joining). Ansamblu de acte ale terapeutului care au ca scop di rect legarea de m em brii familiei sau de sistemul familial. Principalele trei tehnici de afiliere sunt acomodarea, tracking-ul (sau clcarea pe urm) i mimetismul. Acomodarea permite terapeutului s se afilieze familiei, devenind 20

AGONISIRE DE JETOANE al XlX-lea i n prima jumtate a secolului XX, iar agitaia apare ca simptomul cel mai important pe care l are de tratat alienistul. J.B.M. Parchappe scria n 1853 c, de cnd am nceput s ne ocupm de condiiile speciale de locuit pentru alienai, agitaia este considerat drept starea ntru ctva obinuit a alienatului, iar azilul de alienai a fost n mod exclusiv sau aproape exclusiv constituit dintr-o serie de celule n numr aproape egal cu acela al bolnavilor41. Efortul terapeutic va avea deci ca scop prin cipal calmarea agitaiei i de aceea medi camentele neurosedative vor fi de departe cele mai utilizate n psihiatria. Abia la nceputul anilor 50 s-a neles c agitaia putea fi provocat i ntreinut chiar de instituia azilar ca atare. n teza sa privind Tratamentul colectiv ntr-un cartier de agi tai, P. Paumelle arat c modificarea atmosferei generale a pavilionului" permite cel mai adesea potolirea agitaiei bolnavilor i poate conduce progresiv la dispariia total a sectorului de agitai, n acelai timp cu transformarea ntregului spital". Tot n aceast perioad (1952) ncepe a fi utilizat primul neuroleptic, cJorpromazina, medica ment care are un efect sedativ puternic. La fel stau lucrurile cu derivaii si att de mult folosii n zilele noastre. Iar utilizarea neurolepticelor a fcut, n consecin, uita t problema, destul de spinoas, a generrii i ntreinerii agitaiei prin nsei structurile instituiei psihiatrice. tim astzi s avem grij att de elementele contextuale declan atoare ct i de accesul nsui, printr-o prescripie medicamentoas apropriat. Anumite molecule s-au poziionat chiar ca specifice tratamentului agitaiei (fluanizon, haloperidol, levomepromazin, sultoprid etc.). NEUROLEPTICE A G N O Z IE (engl. agnosia). Tulburare a (Vineiilor de integrare perceptiv carac terizate prin tr-o incapacitate de a iden tifica unele obiecte i forme. Dup criteriul modalitii senzoriale, distingem agnozii tactile, auditive i vizu ale (mirosul i gustul, mai puin utilizate la nivelul simbolicului, nu permit reperarea de agnozii specifice). Unele agnozii sunt totui supramodale, cum sunt agnoziile spa iale. n sfrit, n cadrul aceleiai modali ti senzoriale, se descriu diferite tipuri de agnozii potrivit cu natura stimulilor inter venii (n domeniul vizual,de exemplu, se descriu: agnozia obiectelor, agnozia feelor [sau prosopagnoziaj, agnozia literelor |sau alexia agnozic] i agnozia culorilor. Se descriu, de asemenea, agnozii somatice (somatognozii) legate de perturbrile sche mei corporale. Leziunile corticale respon sabile de aceste tulburri se situeaz esenialmente n lobul parietal n ceea ce privete agnoziile tactile i somatice, n lobul temporal n ceea ce privete agnoziile auditive (aria Iui HeschI) i n lobul occi pital (ariile asociative) n ceea ce privete agnoziile vizuale. Din anii 70, asistm la o profund rennoire a cercetrilor n do meniul agnoziilor, sub impulsul lucrrilor i modelelor care provin din psihologia cognitiv i inteligena artificial. Aceste cercetri vizeaz s precizeze natura defi citelor agnozice, situndu-le n modelele care descriu organizarea i funcionarea normal a diferitelor etape de tratament ale informaiei perceptive. A G O N IS IR E D E J E T O A N E (engl. token economy; fr. economie de jetons). Tehnic bazat pe paradigmele condiio nrii operante i avnd d re p t scop faci litarea reabilitrii i inseriei sociale a bolnavilor n instituie p rin interm ediul in tr r ilo r pozitive m a te ria liz a te de 21

AGORAFOBIE jetoane (sau uneori de p uncte),care pot servi d re p t m oned de schim b. Practicat, din iniiativa lui T. Ayllon i N.H. Azrin, n serviciile de primire a bol navilor cronici (psihotici, debili, de exem plu), agonisirea de jetoane urmrete s fac s funcioneze aceste servicii ca nite microcosmosuri guvernate de legi asem ntoare cu acelea ale economiei sociale. Aceast tehnic de modificare a compor tamentului difer de sistemele notelor bune", adesea n vigoare n mediile edu cative, prin faptul c obinerea de ntriri face obiectul unui contract, n general aflat n responsabilitatea unui psiholog i admi nistrat dup un program bine specificat. O dat ce contractul este acceptat de ctre bolnav, jetonul este datorat, aa cum este un salariu, i este anjabil, ca banii, contra obiecte sau avantaje. De la nceputul anilor 70, un numr considerabil de servicii de psihiatrie de dincolo da Atlantic, iar ulterior i din Europa, pun n practic tipuri de func ionare similare. n Frana, o prim expe rien de genul acesta a fost ncercat n 1975, la Paris, la centrul psihiatric Sainte-Anne. Agonisirea de jetoane permite adesea reducerea apragmatismului bolnavilor i redobndirea de ctre ei a autonomiei n activitile cotidiene: alimentaie, toalet, sarcini menajere, lucrri simple etc. La schizofrenici se urmrete i creterea posi bilitilor lor de comunicare social. Scopul este, evident, generalizarea progreselor dobndite i la alte activiti dect acelea care au fost ncurajate, ct i favorizarea de iniiative care s-i permit bolnavului o reinserie social i profesional. Studii controlate au artat c compor tamentele i verbalizarea se amelioreaz la bolnavii tratai prin sistemul agonisirii de jetoane i c se are mai frecvent n vedere externarea. Sistemul este totui greu de gestionat n mod satisfctor. El necesit o perfect coeziune a echipei de ngrijire, n care infirmierii sunt implicai n mod cu totul deosebit. Bibi.: Agathon, M., Therapie comportamentale des schizofrenes", in Encyclop. Med. Chirg., Paris,
Psychiatrie 37295 D 507-1983; Ayllon, T Azrin, N.H., Traitement comportamental en institutinn psychiatique, Dessart, Bruxelles, 1973 (trad. fr.).

A G O R A F O B IE (engl. agoraphobia). Team nem otivat care uneori se expri m prin im posibilitatea de a traversa singur piee, p oduri, strzi, de a trece p rintr-un tunel sau p rintr-un spaiu deschis.
Agorafobia ascunde, de asemenea, teama de a se duce n locuri publice, de a fi prins n tr-o m ulim e, ntr-o adunare sau ntr-un m ijloc de transport n com un. Descris de C. W estphal n 1871, agora fobia este nsoit de angoase i de senzaii de vertij a c ror intensitate poate fi att de mare nct subie ctul s evite s se duc n locuri p ub lice, rm nn d uneori claustrat acas i nep u tnd u -se n dep rta de dom i ciliu dect n tr-u n perim etru de securitate n care toate ungherele i sunt cunoscute, n cazurile cele m ai grave i este cu ne putin s r m n singur acas.

n prezent, clasificrile americane ale tulburrilor mentale, care permit diagnosti carea lor (DSM-I1I i DSM-II1 R), disting, din punct de vedere clinic, dou tipuri de agorafobie, dup cum ele sunt sau nu nsoite de accese de panic, tulburrile din urm putnd s survin, n unele cazuri, independent de agorafobie. Se nltur n

AGRESIVITATE felul acesta ipoteza potrivit creia o an celalalt sau orice obiect susceptibil de a goas de separare aprut n copilrie ar sta constitui un obstacol n calea unei satis la originea tuturor agorafobiilor. Atenia facii im ediate. este ndreptat ndeosebi asupra studierii Agresivitatea, care nu este sinonimul comportamentelor somatice ale acceselor violenei, se poate manifesta prin nume de panic, a cror apariie brusc i adesea roase comportamente diferite. Actele agre inopinat constituie un enorm handicap sive sunt acelea care rein cel mai adesea care, n afar de teama de a nu putea scpa atenia din cauza caracterului lor spec dintr-un loc, determin teama de a nu putea tacular i potenial periculos. Ele merg de fi ajutat la timp i, de asemenea, pe aceea la gesturile de ameninare pn la omor, de a se da n spectacol. Agorafobia debu utilizeaz fora agresorului sau un mediator teaz rareori nainte de vrsta de 20 de ani (arm) i se pot exercita n mod indirect i pare s prevaleze la femei. La brbai, (contra unor obiecte neanimate). consecinele sale pe plan profesional i De tolerana mai mare sau mai puin social i sporesc gravitatea. Este clasificat mare a societii fa de ele depinde pragul printre tulburrile anxioase i constituie o pornind de la care ele devin delicte, ba indicaie de psihoterapie sau dc terapie chiar crime. Atitudinile agresive (priviri, comportamental. Rmne totui de pre mimic etc.) au un caracter extrem de pro cizat etiologia simptomelor agorafobiei vocator i pot declana o agresivitate mai atunci cnd se asociaz cu accese de panic activ drept rspuns. Cuvintele agresive pot sau cu manifestri ca palpitaiile, senzaiile fi fie (ameninri, insulte, critici) sau pot de apsare, de jen toracic, transpiraie, fi insidioase (defimare, ironie, caustici impresie de vertij sau de lein etc. tate). n sfrit, fantasmele i formaiunile incontientului cu valoare agresiv sunt A G R A F IE (engl. agraphia). Alterare extrem de frecvente i de altfel sunt utili grava a scrisului, independenta de Otul- zate de terapeut n cura analitic. bura re m otorie, care se poate vedea n La copil i adolescent, numeroase tul anum ite afazii de expresie i n sin- burri de comportament pot avea o codroam ele dem eniale. notaie agresiv latent: minciuni, tulburri alimentare, fug de acas, proaste rezultate A G R A M A T IS M (engl. agrammatism). colare, conduite marginale etc. P ierdere a capacitii de a-i construi corect frazele, cu folosirea greita sau EVALUARE. Fie c este fcut pentru uzul dispariia desinenelor i a semnelor psihiatrului, al psihologului sau al criminologului, evaluarea agresivitii unui sintactice. Este, n general, o form de afazie de individ este o problem frecvent, esenial expresie, numit i afazie sintactic. Uneori i extrem de dificil. La baza ei st ideea este o form de dezintegrare a limbajului de a prevedea, deci de a preveni apariia conduitelor agresive. Este imposibil s se n schizofrenie, o dislogie. fac o asemenea predicie suficient de A G R E S IV IT A T E (engl. aggressivity, sigur nct ea s fie acceptabil pe plan aggressiveness). Tendina de a-1 ataca pe etic i utilizabil n practic.

AGRESIVITATE Pe pian psihopatologic. Cteva elemente pot fi totui degajate ca fiind factori care predispun la o mai mare potenialitate agresiv: violene suferite n copilrie, antecedente personale de agresivitate fa de ceilali, dar i fa de sine nsui, precum i anumite trsturi de personalitate, ca impulsivitatea, labilitatea emoional, iritabilitatea caracterial, intolerana la frustrri (ca n abandonism). La aceste date foarte disparate se pot aduga rezultatele testelor psihologice. MMP1 [testul Minnesota Multiphasic Personality Inventory not L.G.],dac nu profileaz tipul unei personaliti agre sive, adesea arat o cretere a scrilor psiho patiei, paranoiei, maniei. Testele proiective permit o abordare mai global a agresi vitii, n contextul structurrii personali tii i al mecanismelor de aprare ale acesteia. n sfrit, se cuvine s semnalm existena unor instrumente specifice de eva luare cantitativ i calitativ a agresivitii (chestionarul lui Cine cu privire la ostili tate, scara ostilitii Buss-Dunkee etc.). Pe {danbiologic. Nici un element nu a fost gsit ca fiind legat n mod specific i indis cutabil de agresivitate. Cercetrile genetice au provocat multe discuii pe aceast tem, inducnd noiunea unui pretins cromozom al crimei'*, ultim avatar al curentului bioantropologic n criminologie: unele studii au constatat frecvena ieit din comun a unui cromozom Y supranumerar (XYY) la criminali i la bolnavii mintali periculoi, n Danemarca, un studiu sistematic n rn dul recruilor ar fi constatat o impulsivitate mai marcat la aceti subieci. Dar aceste noiuni sunt de examinat n contextul unei personaliti marcate de alte anomalii (n special o retardare mental), orice inter pretare univoc fiind abuziv. Pe plan hormonal. Este cu totul simpli ficator s facem din testosteron hormonul 24 agresiunii, chiar dac el pare s joace n mod efectiv un rol n sensibilitatea la ameninare i la frustrare. ABORDRI TEORETICE. Diferite curen te psihologice (comportamentalism, feno menologie) au dat interpretri teoretice agresivitii. Psihanaliza ne ofer abordarea cea mai complet. Importana agresivitii i legtura sa complex cu sexualitatea au fost subliniate din ce n ce mai precis de ctre psihanaliti. n ultima sa teorie a impulsiilor, S. Freud introduce noiunea de contopire-dezbinare a impulsiilor vieii i morii, corespunznd n mod global dualis mului agresivitate-sexualitate: din dezbi nare triumf impulsia distructiv i ia natere comportamentul agresiv. Pentru M. Klein agresivitatea, foarte important n prima copilrie, apare din primele luni (fantasme de distrucie i de devorare) i joac un rol fundamental n maturizarea personalitii, n special prin structurarea progresiv a subiectului n raport cu obiectul. Pentru D. Lagache,nici un com portament uman nu este lipsit de raport cu agresivitatea. n ceea ce privete compor tamentele agresive patologice, clinica psih analitic insist asupra rolului carenelor afective precoce i al violenelor exercitate de foarte timpuriu de ctre tat, ceea ce duce la o tulburare a identificrii i la un deficit al elaborrii simbolice: agresivitatea nu-i poate gsi sensul pozitiv. Copiii privai de dragoste vor deveni aduli plini de ur (R. Spitz). Abordarea biologic este dominat de cercetrile neurofiziologilor, mai ales de acelea ale lui Karli. Pentru acest autor, orice comportament agresiv este un com portament instrumental care se nscrie ntr-o strategie ale crei scopuri sunt fie afirmarea de sine i satisfacerea trebuinelor sau

AGRESIVITATE a dorinelor, fie aprarea contra a ceea ce amenin integritatea fizic sau echilibrul relaional. Elaborarea acestei strategii ar cuprinde, n mod schematic, trei niveluri posibile: un nivel de comportament reflex", n mare parte preprogramat genetic, un nivel la care stimulului i este asociat o conotaie afectiv, n funcie de trirea individual, un nivel de elaborare cognitiv n care sunt luate n seam experienele personale i contextul socio cultural. Pe plan fiziologic, existena unui centru al agresivitii este ntru totul respins, dar s-a putut demonstra rolul esenial al anumitor structuri cerebrale: n moderarea reactivitii la stimulii agresogeni ar interveni n special hipotalamusul ventromedian, septul i nucleii rafeului. Tocmai n aceti nuclei se afl majoritatea neuronilor cu serotonin, ceea ce se coroboreaz cu noiunea de deficit serotoninergic n cazul manifestrilor de agresivitate excesiv. Amigdala, pe care se proiecteaz o parte din aceti neuroni serotoninergici, pare a fi o structur central n elaborarea unui comportament agresiv: tocmai la acest nivel stimulul, prin referin la urmele mnezice, i dobndete sem nificaia sa afectiv. n sfrit, contextul prefrontal are un rol esenial de modulare i de control. PATOLOGII PSIHIATRICE I AGRE SIVITATE. n strile nevrotice agresivi tatea este cu att mai puin aparent cu ct mecanismele de aprare, care i permit s se exprime codificat, sunt mai eficiente. Tocmai n nevroza obsesional agresi vitatea este cea mai intens, dar i cea mai mascat de formaiuni reacionate extrem de organizate. Se pot manifesta cteva izbucniri (furie, ticuri, ironie), dar trecerile la act rmn excepionale i sunt adesea marcate de ambivalen, de remucri i de dorina de pedeaps. n isterie, agresivitatea se nscrie mai deschis n eec i n culpabilizarea celuilalt. La psihopai, trecerile la acte agresive scurtcircuiteaz elaborarea psihic, au loc la cea mai mic frustrare i jaloneaz o biografie chinuit. n strile psihotice apar comportamente agresive cu mecanisme diverse: agresi vitate n relaie direct cu angoasa psihotic, destructurarea contiinei i trirea delirant n psihozele delirante acute; agresivitate nemotivat, discordant la schi zofrenici; agresivitate ca reacie la perse cuii n delirurile paranoice. Strile depresive reprezint un model de amestec de auto- i heteroagresivitate, cum ne-o arat suicidul altruist al melan colicilor. Dar, n afar de aceste cazuri extreme, putem adesea repera manifestri agresive discrete n cursul depresiilor, iar ele trebuie s ne fac ntotdeauna s ne temem de un risc suicidar. La copil i la adolescent, orice comportament agresiv necesit cutarea unei patologii depresive subiacente. Agresivitatea strilor deficitare organice este expresia alterrii controlului emoional. La epileptic ea se nscrie, n mod clasic, n tulburrile de personalitate, dar poate de asemenea surveni n paroxismele crizelor, mergnd pn la furia epileptic, deosebit de violent. Trebuie menionate dou exemple de expresii patologice cu totul speciale ale agresivitii: la pacientul psihosomatic, agresivitatea prizonier se nscrie pe corp; la perveri ea este erotizat i canalizat n scenariul ales. n sfrit, se impune semnalat faptul c alcoolul i drogurile, prin efectul lor 25

AGRESIVITATE dezinhibitor, favorizeaz trecerea la acte de agresivitate. TRATAMENT. n afar de cazurile n care se nscrie ntr-o maladie psihiatric diag nosticat, care are tratamentul ei, agresi vitatea ca atare poate necesita o intervenie terapeutic, adesea asociabil la diferite niveluri de aciune. Chimioterapiile pot avea aici un loc cu totul justificat: unele situaii de urgen necesit un tratament sedativ cu tranchili zante. Dintr-o perspectiv mai profilactic, unele tratamente sunt n prezent utilizate n mod specific ca agresivolitice: eficacitatea timoreglatorilor (litiu-carbamazepin) n acest sens pare n prezent stabilit. Aceea a antidepresorilor serotoninergici rmne ipotetic. Pot fi indicate diferite psihoterapii: te rapiile comportamentale permit modifi carea destul de rapid a comportamentelor; terapiile psihanalitice ofer o nelegere mai global a mecanismelor care intr n joc, ns dimensiunea relaional a pro blemei incit la privilegierea, n msura posibilului, a terapiilor familiale*, de grup. n sfrit, interveniile sociale se vor putea dovedi adesea eseniale: ameliorarea condiiilor de via, tentativele de mediere n caz de conflicte, aciuni pedagogice care vizeaz ntrirea, prin valorizare, a atitu dinilor de toleran, comprehensiune etc., derivarea agresivitii spre situaii sim bolice (srbtori, jocuri, sporturi etc.).
P s ih a n . Ansamblu al manifestrilor reale sau fantasmatice ale impulsiei de agre siune. Concepia freudian despre agresivitate a evoluat n paralel cu teoria privind im pulsiile. ntr-o prim perioad, S. Freud refuz s recunoasc aa cum A. Adler

l-a invitat ncepnd din 1908 n spatele conduitelor agresive opera unei impulsii specifice. Aceast specificitate nu ar fi fost, dup prerea sa, dect aceea a oricrei impulsii: o propulsie constrngtoare care trebuie s duc Ia nvingerea obstacolelor. Punctul acesta de vedere va fi sensibil modificat n 1920, o dat cu introducerea impulsiei morii; Freud explic atunci sadismul prin acea parte a impulsiei morii pus direct n serviciul impulsiei sexuale, iar masochismul erogen l explic printr-o alt parte a impulsiei morii care rmne n organism, unde este legat de libido prin excitaia sexual. n viziunea lui Freud, impulsia de agresiune apare deci ca nsi expresia impulsiei morii orientat spre exterior (acting-out). Viziunea lui J.Lacan este oarecum diferit ( l Agressivite en psychanalyse, 1948, n crits, 1966), de oarece el emite ipoteza unei agresiviti care ar fi legat cu relaia narcisic i cu structurile de contestare i de obiectivare sistematic, structuri care caracterizeaz formarea Eului; aceast agresivitate nu va putea fi depit dect prin identificare oedipian.
D i f e r . Declanarea agresiunii spontane", care pare s nu se poat explica dect prin satisfacia intrinsec procurat agresorului, depinde de anumii factori de situaie care se afl n interaciune cu anumii factori personali, cum ar fi apetitul de stimulare", posibil de evaluat cu ajutorul chestiona rului lui J. Strelau. Subiecii de tip A sunt mai agresivi n unele mprejurri dect subiecii de tip B. Subiecii care obin o not ridicat pe scara contiinei de sine (engl. self-consciousness scale) i con troleaz mai bine agresivitatea.-* TlP A l Tip B.

26

ALCOOLISM Bibi.: Castets, P., La mort de l'autre. Essai sur

l agressivite d e l e n fa n t el d e / adolescent,

Privat, Toulo use,

1974; Karli, P., Neurologie des

com portem entsd'agressio n , P.U.F., Paris, 1982; V in cent, J.D ., B io lo g ie des p a ssio n s, O. Ja cob, Paris, 1986.

analizor al respiraiei sau etilometru (de tecia etanolului n aerul expirat), fie cu ajutorul analizei chimice a sngelui pre levat prin puncie venoas. A L C O O L IC P E R I C U L O S (engl. dangerous alcoholic). Alcoolic despre care se poate presupune c este peri culos pentru sem enul su. Adoptnd la 15 aprilie 1954 o lege refe ritoare la tratamentul alcoolicilor periculoi pentru semeni, parlamentul francez i pro punea s determine s fie ngrijii n mod obligatoriu alcoolicii periculoi care nu sunt delincveni i pe cei care nu prezint tulburri mentale care s justifice o inter nare. ntr-adevr, numeroi alcoolici, dei nu intr n nici una dintre aceste dou cate gorii, nu prezint mai puin un pericol pen tru anturajul lor i pentru societate. Cu toate acestea, legea nu definete n ce con st aceast periculozitate. Or, la alcoolic, efectul dezinhibator al alcoolului i rolul su de facilitator al trecerii la act fac ca periculozitatea s fie mereu potenial. Mai mult, trebuie inut seama de factorii situaionali i sociali n aprecierea pericu lozitii. Aceti factori rmnnd cel mai adesea contingeni, este deci deosebit de greu s se pun diagnosticul de alcoolic periculos. A L C O O L IS M (engl. alcoholism). 1) De pendena de alcool i ansam blul m ani festrilor patologice d ato rate acestei dependene. 2) Pierderea libertii de a se abine de la alcool (P. F ouquet). n 1849, un medic suedez, M. Huss, observnd c numeroase afeciuni gastroenterologice, neurologice, psihiatrice, cardiologice erau n mod manifest legate de absorbia nesbuit de rachiu cu un ridicat 27

A JU T O R SO C IA L P E N T R U C O PII (fr. aide sociale a I enfance, A.S.E.). Ser viciu adm inistrativ departam ental cu rolul de a asigura copiilor protecia i condiiile afective i educative cele mai favorabile. De la promulgarea legilor privind des centralizarea din anul 1983 i din anii urmtori, acest serviciu public depinde de preedintele consiliului general. Gernd cminele de copii, precum i stabilimentele specializate, A.S.E. are de asemenea n atribuiile sale plasamentele n familii i adoptarea copiilor api pentru aceasta din punct de vedere juridic. .*} A K IN E Z IE (eng. akinesia). Sem n major al sindro m u lui P arkinsonian, care se e xprim a prin a bsena a pro a pe total a g e s tic u la ie i, d ific u lta te a lo c o m o ie i, ncetarea b a lan s rii braelor n tim pul m ersului, ce e a ce n m are parte, st la originea a m im iei i a raritii clipitului. A L C O O L E M IE (engl. blood alcohol level, B AL). Prezenta alcoolului n snge. Procentul de alcoolemie se exprim n grame de alcool ntr-un litru de snge. n Frana, legea fixeaz la 0,80 g de etanol pur pe litrul de snge procentul dincolo de care conducerea unui automobil este un delict, chiar i n absena de accidente sau de nclcri ale Codului rutier. Legea se aplic i autorilor i victimelor crimelor i delictelor de drept comun. Msurarea alcoolemiei se face fie cu ajutorul unui

ALCOOLISM procent de alcool, a creat termenul alcoolism, tiau s fabrice o varietate de bere. Dou ca numitor comun al unei patologii foarte evenimente majore au marcat istoria diverse. Termenul folosit pn atunci era alcoolului: - n secolul al Vll-lea d. Chr., Mahomet darul beiei. Acest termen n ism avea avantajul de a nu mai vehicula ncrctura a interzis consumul oricrei substane afectiv care i arunca pe beivi n do care putea s duneze puritii sufletului, meniul pcatului. Acest viciu", mult n special consumul vinului. Dup moartea vreme considerat de clasele conductoare Profetului, cuceririle arabe au prohibit timp drept apanaj exclusiv al maselor truditoare, de secole folosirea alcoolului la toate a fost la nceput raportat la consumul popoarele islamizate; excesiv doar de buturi distilate, pe cnd - descoperirea meteugului distilrii, la buturile fermentate (vinul, berea) aveau sfritul primului mileniu d. Chr., nu a fost reputaia de a fi igienice" i neprimej- cunoscut n Europa dect n secolul dioase. Numai dup cel de al doilea rzboi al XHl-lea (Raymond Lullus i Arnaud de mondial noiunea de alcoolism ca boal a Villeneuve), dei nu s-a stabilit dac in cptat prevalen, au fost ntreprinse venia alambicului se datoreaz grecilor cercetri obiective i au fost instaurate sau arabilor. Rachiul (aqua vitae) obinut schimburi internaionale, cu participarea datorit acestui procedeu nu a fost cunos Organizaiei Mondiale a Sntii (O.M.S.). cut ca butur dect din secolul al XVIl-lea, ALCOOLUL. Este fapt admis c, nc din pn atunci fiind rezervat n scopuri far zorii umanitii, primii oameni au observat maceutice prepararea tincturilor i c un suc de fructe zaharat, expus la aer terapeutice, ntru pstrarea tinereii i pre liber, devenea n cteva zile, datorit levu- lungirea vieii. De la Platon i pn la rilor din ambian, o butur cu proprieti Huss, medicii, filosofii, oamenii Bisericii, psihotrope speciale. nainte de a fi utilizat juritii, scriitorii i poeii recunoscuser de ctre profani, aceasta a fost folosit n dubla nfiare a buturilor alcoolice fer scopuri mistice i sacre. Berea i vinul au mentate sau distilate: fermeni de reconforfost cunoscute de ctre sumerieni, i poate tare, de bucurie, de convivialitate i de i de chinezi, cu patru mii de ani nainte de sntate", dar i surse de mizerie i de de Iisus Christos. Mai trziu, la greci, Homer cdere pentru unii. De unde, n literatura vorbete n mod expres de ele n Iliada i mondial, fie imnuri de glorificare excesiv, Odiseea, n timp ce acele buturi erau fabri fie condamnri vehemente (de exemplu, cate n Caldeea, n Iudeea, n Palestina i dup prohibiia islamic, prohibiia din mai ales n Egipt. Vinul este foarte des citat Statele Unite din perioada 1919-1933). n Biblie. n Evanghelii, lisus Christos Apa care arde", care a primit numele de consacr vinul ca materie de mprtanie. alcool prin 1635 (Bomehave), abia n se Romanii cunoteau arta de a cultiva, de a colul al XlX-lea a fost introdus n familia curi via i de a seleciona butucii de vi chimic a alcoolurilor sub numele de de vie. n primele secole ale erei noastre, etanol, avnd formula CH2 CH2 OH. expansiunea cretinismului a mers mn n mn cu extinderea viticulturii n Galia. BUTURILE ALCOOLICE. Acestea se Ct privete barbarii din nordul Europei, ei compun din dou mari grupe:

ALCOOLISM Buturile fermentate. Vinurile sunt obinute prin fermentarea alcoolic a strugurilor. Ele sunt extrem de diversificate n numeroase soiuri: roii, albe, roz, dar i dup specificul locului, n funcie de gustul lor i de gradele de alcool. Gradele de alcool pot varia de la 8,5 la 13, iar uneori mai mult, n cazul unor vinuri na turale dulci. Berea este obinut prin fer mentarea alcoolic a unui must fabricat cu mei i cu mal de orz pur sau asociat cu 30% cel mult boabe de orz cnide; berea are ntre 4 i 9 alcool, dup cum avem de-a face cu o bere blond de mas sau cu o bere brun de lux. Cidru! i rachiul de bere provin din fermentarea sucului de mere sau de pere proaspete, cu sau fr adaos de ap, ajungnd la 5-6" alcool. Hidromelul, pro babil cea dinti butur alcoolic, se obine prin fermentarea unei soluii de miere de albine n ap de ploaie. Buturile distilate. Printre acestea se numr rachiurile. Pe cnd buturile fer mentate nu pot avea un grad de alcool mai mare de 16, rachiurile titreaz de la 40 la 45: de exemplu, rachiurile de cidru tip calvados (40), rachiurile de fructe tip kirsch (50), rachiurile din gru tip whisky, gin, rachiu de ienupr, vodc, aquavit, rom industrial sau agricol (pn la 50). Spir toasele sunt aperitive pe baz de vin (porto 20, madera 17) sau pe baz de alcool de bitters. Lichiorurile sunt buturi foarte za harate pe baz de rachiu puternic aromatizat, care titreaz ntre 15 i 60. METABOLISMUL ALCOOLULUI. Al coolul ingerat este absorbit la nivelul duo denului sau jejunumului. El ajunge masiv n ficat prin vena port. Trei sisteme enzimatice (ADH, catalaza i meos) transform etalonul n acetaldehid. Aceasta, la rndu-i, prin mecanisme complexe, este metabolizat n acetat, care este eliminat din organism. Cercetri recente pun n eviden rolul capital al acetaldehidei n instalarea dependenei fa de alcool, fie la nivelul metabolismului esutului cerebral, fie la contactul membranelor celulare. Depistarea biologic a alcoolismului, practicat astzi n mod curent, cuprinde, n afar de unele teste hepatice (transaminaza, de exemplu), msurarea volumului globular mijlociu i dozarea unei enzime. Constatarea unei macrocitoze este un stigmat frecvent al alcoolismului, pe cnd creterea gama G.T. poate, cu unele rezerve, s semnifice in toxicaia alcoolic. REALITI I AMPLOAREA FENO MENULUI ALCOOL-ALCOLIZAREALCOOLISM. Timp ndelungat, consecin ele individuale i colective ale consumului de alcool au fost insuficient cunoscute i n mod deliberat subestimate sau, invers, exa gerate n mod ocazional. Astzi, n Frana, Comitetul superior de studiu i informaie asupra alcoolismului public n fiecare an informaii demne de ncredere privind producia (pe categorii: vin, bere, cidru, rom etc.), distribuirea (numrul de debite), numrul de locuri de munc existente pe ansamblul activitilor legate de alcool, costul alcoolismului pentru finanele de stat i acelea ale securitii sociale, mortalitatea (a treia cauz de deces n Frana, dup bo lile cardiovasculare i cancere), morbidi tatea (circa 2-2,5 milioane de alcoolici n Frana, dintre care 25% femei, i aproape tot atia supraconsumatori, indivizi cu un risc ridicat, pe punctul de a deveni autentici bolnavi alcoolici). Este de asemenea cu noscut c absenteismul cu oprirea lucrului pentru boal (de patru ori mai ridicat la alcoolici dect la un grup-martor),

ALCOOLISM schimbrile locului de munc (n 4<)% din cazuri) sau incidentele juridice (19% din totalitatea infraciunilor) fac parte din consecinele colective sau individuale ale consumului patologic de alcool. ETIOLOGIE. Pentru a sesiza condiiile etiologice susceptibile s fac vulnerabil la alcool (devenit n acest caz agent patogen) un individ n mediul su, este necesar s examinm cele trei dimensiuni ale sindro mului alcoolic. Factori psihologici. Exist la unii indi vizi factori psihologici sau psihopato logici, nnscui sau dobndii, susceptibili s provoace sau s interzic apariia unei alcoolopatii? Poate fi reinut noiunea de personalitate prealcoolic? Consumul pato logic de alcool este legat de efectele sale psihotrope: pentru muli plcerea, pentru unii anihilarea angoasei. Or, angoasa, simptom major al patologiei mentale, poate fi, dup J. Bergeret, expresia unei structuri psihotice,'a unei structuri nevrotice sau a anumitor stri-limit. Recursul la alcool poate liniti tensiunile, dar numai temporar, de unde necesitatea de noi libaii, ceea ce poate nsemna intrarea pe calea depen denei. Psihiatria tradiional s-a artat relativ puin rodnic n sectorul alcoologic, cu excepia relaiilor posibile dintre al coolism i depresie: observaii clinice i studii genetice tind s pun n eviden, n anumite cazuri, alcoolismul i strile depresive (G. Winokur, 1972). Psihanaliza a elaborat, la nceputul seco lului, ipoteze psihogenetice: K. Abraham (1908), S. Ferenczi (1911), S. Rado (1933). Mai recent, autori francezi ca J . Clavreul (1959), A. de Mijolla i S. A. Shentoub (1973), F. Perrier (1974), J. Bergeret (1978), F. Curtet (1978), C. Brisset (1978), M. Lasselin (1979) au artat interes pentru 30 alcoolism, punnd n cauz cel mai adesea anomalii sau alterri ale schemelor identi ficatoare iniiale i deficite narcisice. Alte tipuri de studii se bazeaz pe informaii culese cu ajutorul testelor de eficien sau de personalitate, avnd drept obiectiv discernerea trsturilor presupuse specifice pentru o personalitate alcoolic. Se studi az, de asemenea, condiiile de educaie i anomaliile parentale. n sfrit, se fac cer cetri longitudinale predictive: W. MacCord (1960), C. Robins (1962) i G. H. Jones (1968). Ansamblul acestor cercetri multiple, divergente, uneori contradictorii, nu permit trasarea nici unui profil tipic. Dar rmne viu interesul pentru ipotezele formulate pe plan psihologic, ncercndu-se a se rspun de provocrii pe care o reprezint opaci tatea conduitei alcoolice. Factori fiziologici. Ei constituie ansam blul dispoziiilor somatice sau predispo ziiilor atipice susceptibile s influeneze vulnerabilitatea i tolerana la alcool. Mai multe ipoteze referitoare la mecanisme biochimice au fost emise: la nivelul neurotransmitorilor (rolul produilor de con densare, rolul catecolaminelor i al serotoninei), la nivelul metabolismului ce rebral i la nivelul membranelor neuronale, n funcie de structurile acestora. Cerce trile de acest tip se afl n centrul in teresului cercetrilor contemporane. La fel, studii genetice, care pun problema trans miterii unei dispoziii ereditare ce provoac o vulnerabilitate nnscut la alcool, au scos n eviden, datorit observrii geme nilor sau copiilor adoptai, contribuia pro babil a unui factor ereditar (noiunea de profil genetic specific). Factori socioculturali. Prin factor socio cultural se nelege ansamblul de influene care se exercit asupra individului n

ALCOOLISM msura n care el aparine unui anumit me diu, face parte dintr-un grup etnic defirit, respectnd moravuri i datini tradiionale, sau n msura n care ader la o religie, la anumite concepii metafizice sau morale. Influena structurii societii, capitalist a u socialist, rural sau urban, n care triete individul are un rol important. n afar de aceasta, individul evolueaz la un nivel profesional stabil sau variabil, n interiorul piramidei sociale. n sfrit, modalitile educaiei sale, poziia grupului su social fa de alcoolism au ponderea lor n con duitele individuale sau colective. Iat cteva exemple. n mod tradiional, evreii, consumatori de buturi alcoolice.au dintotdeauna reputaia de a rmne sobri. S. Snyder a efectuat mai multe anchete n Statele Unite, demonstrnd c procentajul alcoolismului n grupul acelora care prac tic efectiv aceast religie este deosebit de mic. n anii 80, ns, observarea dife ritelor grupuri de imigrai n Israel a revelat faptul c problema alcoolismului exist realmente la aceast tnr naiune. Imigranii irlandezi n Statele Unite, foarte numeroi n secolul al XlX-lea i la n ceputul secolului XX, cel mai adesea de origine rural, au trebuit s fac fa unor mari dificulti de adaptare. Procentajul alcoolismului la indivizii care compun acest grup este foarte ridicat, ns, de la a doua generaie, el scade de la 38% la 20%. Co munitile chineze instalate n Statele Unite exercit, din cauza unor tradiii culturale foarte vechi, un control familial i social foarte vigilent fa de alcool, control pe care contactele cu civilizaia american nu l-au tirbit. Un antropolog francez, A. Robert, a stu diat ndeaproape datele istorice, socio logice i etnologice ale comportamentelor populare fa de buturile alcoolice. Rolul cabaretului, al debitelor de buturi, al tavernelor sau cafenelelor este acela al unui loc privilegiat n care se es legturile de sociabilitate. Multe leacuri populare fac un loc important alcoolului. Atitudinile culturale fa de alcool se exprim n anchetele de opinie public. Alcoolul simbolizeaz i evoc mult mai mult reuniunile agreabile i mesele bune dect eventualele decderi pe care le poate determina. Chiar dac l respinge pe alcoolic, opinia public francez admite mitul beiei voioase i virile. Factori econom ici. Acetia constituie totalitatea elementelor care privesc pro ducia, distribuia i consumul de alcool, precum i presiunile exercitate asupra grupului sau indivizilor care au interese angajate n acest sector de activitate. Frana, primul productor mondial de vin, numr 1,5 milioane de viticultori. La un loc cu productorii de bere, de cidru, de rachiu i cu toi cei care au de-a face cu comerul sau industria de buturi alcoolice, se ajunge la un numr de 3,5 milioane de persoane, adic mai bine de 10% din populaia activ. Dac adugm c 20% din exporturile agroalimentare franceze sunt constituite de buturile alcoolice, m surm importana intereselor aflate n joc. Preurile de vnzare sunt relativ sczute, iar eforturile de difuzare, de prezentare i de accesibilitate sunt manifeste, susinute de o publicitate deosebit. Aceasta a fcut obiectul ctorva limitri n 1988. Ponderea factorilor economici, mic n inuturile ne productive, este mare n cele productoare. Intricarea celor trei categorii de factori, psihofiziologici, socioculturali i economici, este constant. Influena lor este reciproc. Formularea lui E.M. Jellinek, care dateaz din 1960, rmne mereu valabil: n grupurile sociale care nu tolereaz dect 31

ALCOOLISM mici consumuri cotidiene de alcool, numai acei indivizi care, din cauza unei mari vulnerabiliti, au tendina de a se opune acestor norme sociale sunt pndii de riscul intoxicrii. Invers, n grupurile sociale care autorizeaz mari consumuri zilnice, este suficient s prezini o vulnerabilitate mi nor, de ordin psihologic, spre a fi expus acestui risc . Etiologia alcoolismului este multifactorial. A distinge, a defini aceti factori multipli, a preciza modul lor de aciune, a le atribui o valoare sunt operaii dificile, cu att mai mult cu ct exist n totdeauna o intersectare i o interaciune a acestora. ALCOOLOPATIILE. Diagnosticul acestor stri patologice este teoretic simplu: con versaii cu pacientul pentru a culege informaii referitoare la antecedentele sale medicale, psihiatrice sau propriu-zis alcoologice, ca i referitoare la ecourile comportamentului su asupra vieii sale familiale,profesionale i sociale. Se prac tic n aceast privin teste psihologice, examene fizice i biologice (n ceea ce privete acestea din urm, cercetarea pro centului de gama G.T. i a volumului glo bular mediu). De fapt, primul contact cu pacientul este deosebit de complex, punnd n cauz per sonalitatea acestuia i a medicului. ntr-adevr, polimorfismul tablourilor clinice este deosebit de derutant, cci uneori nici un semn nu este aparent; bolnavul solicit consultarea pentru manifestri patologice care deja sunt complicaii, dar care, pentru dnsul, nu sunt n mod evident legate de intoxicaia sa (despre care el nu vorbete). De bun-credin, el poate ignora faptul c este deja dependent de alcool; bolnavul poate adopta fa de medic o atitudine de fensiv, refuznd cooperarea, negnd sau disimulnd ntr-o msur sau alta; se poate, n sfrit, s existe o patologie asociat, fizic i psihic (stare depresiv, de exem plu, n spatele creia se ascunde sindromul toxic pe care trebuie s tim s-l depistm). Majoritatea clincienilor sunt de acord c nu exist un alcoolism, ci alcoolisme. Poli morfismul alcoolopatiilor a incitat la cla sificri n interiorul sindromului alcoolic. n 196f), E. M. Jellinek (1890-1963) a publicat o clasificare a alcoolopatiilor pen tru care s-a servit de primele cinci litere din alfabetul grec. Alcoolismul alfa comport un recurs la alcool n mod pur psihologic. Alcoolul este folosit pentru a calma dureri somatice sau emoionale. n realitate, aceast form ar constitui preludiul formei gama descrise mai jos. Alcoolismul beta cores punde unei alcoolizri excesive i de lung durat, n cursul creia survin complicaii de tip somatic (ciroze, polinevrite), fr a se putea pune n eviden o dependen fizic. Pe cnd n forma gama alegerea alcoolului privete ndeosebi alcoolurile tari, aici avem de-a face cu consumatori hipertolerani care aleg mai degrab bu turi fermentate cu slab coninut alcoolic. De fapt, alcoolismul beta ar fi forma care precede alcoolismul delta descris mai jos. Alcoolismul gama, cu pierderea controlului asupra consumului de alcool, corespunde ntructva alcoolozei*. Alcoolismul delta, cu incapacitatea de a se abine de la alcool fie i mcar o zi, prezint o puternic com ponent toxic i corespunde alcoolitei*. Alcoolismul epsilon are caracteristici comparabile cu somalcoolozele*. n 1980, Asociaia american de psihi atrie a editat un manual diagnostic i sta tistic al tulburrilor mentale, D S M -Iir, care distinge n ceea ce privete alcoolis mul: criteriile abuzului de alcool, adic att

ALCOOLISM un mod de consum patologic definit cu acuratee ct i un handicap al funcionrii sociale i profesionale legat de acest con sum; sindromul de dependen care com port creterea toleranei i sindromul de sevraj*. Multe alte tentative nosologice au avut loc n ultimii 40 de ani. Nici una nu este pe deplin satisfctoare, dar toate au meritul de a stimula reflecia cu privire la ceea ce O.M.S. a decis s numeasc sindromul de dependen alcoolic. Complicaiile alcoolopatiilor nu pot dect s fac obiectul unor enumerri suc cinte. Ele sunt fie de ordin gastroentero logie i hepatic (gastrite, cancer esofagian, pancreatite, steatoz, ciroz), fie de ordin neuropsihiatric (beii simple sau patolo gice, delir alcoolic acut, subacut sau cro nic, nevrit optic retrobulbar, polinevrite, encefalopatii). Exist, de asemenea, o pato logie cardiovascular legat de alcoolopatii. pe cnd n Martinica numrul femeilor alcoolice este aproape egal cu acela al brbailor; 2) consumul patologic, care debuteaz mai devreme dect la brbat, se stinge mai trziu; 3) durata intoxicaiei, nainte de soli citarea de ngrijiri, este mai scurt dect la brbat; 4) tipul de alcool consumat variaz de la o ar la alta. n Scoia, de exemplu, nu exist o deosebire semnificativ ntre bbai i femei, pe cnd n Frana femeile alcoolice au o preferin aparte pentm alcoolurile tari i adesea pentru buturi de felul apei de colonie. Exist unanimitate n a recunoate c organismul feminin este mai vulnerabil dect acela al brbatului. Vrsta medie de apariie a cirozelor la femei este cu 10 ani inferioar aceleia a brbailor. La un br bat o ciroz se constituie n 10-20 de ani, pe cnd la o femeie n numai 5 ani. Ano ALCOOLISMUL FEMININ. Timp nde maliile electroencefalografice sunt mai lungat ocolit de specialiti, care, mpr frecvente la femei dect la brbai, iar tind nerecunoaterea colectiv, l acopereau polinevritele i complicaiile neuropsihicu un vl pudic, alcoolismul feminin are atrice sunt mai precoce i mai severe. drept caracteristic gravitatea sa, amestecul Supramortalitatea la femeile alcoolice aproape constant al unor factori psiho- tinere arat, de asemenea, c ele sunt mai nevrotici, amploarea unor tulburri orga marcate dect brbaii alcoolici de aceeai nice cu care se asociaz, dificultatea vrst. Inegalitatea fiziologic se adaug instituirii terapiei, clandestinitatea la care deci unei inegaliti sociologice. l condamn oprobriul social. Din punct de vedere clinic, importana Alcoolismul feminin se deosebete de problemelor psihonevrotice este major. Se alcoolismul masculin prin: repereaz structuri nevrotice sau puternice 1) o mai mic importan numeric:elemente depresive; abordrile psihana 30% femei din numrul total de alcoolici litice n Frana (M. Fontan, Lasselin) din Frana, adic 800 000-900 000. Aceast arat c totul se petrece ca i cum femeia proporie pare n cretere de 25 de ani n alcoolic are despre ea nsi o imagine ceea ce privete bolnavii spitalizai. Dar lacunar, segmentar i se vede ca pe un creterea trebuie relativizat, deoarece teren de falii i de leziuni narcisice ne poate varia n proporii uimitoare: n Sta cicatrizate. Acest vid central nu poate fi tele Unite, un alcoolic din trei este femeie, umplut provizoriu dect prin ingestia unui

ALCOOLISM obiect real, alcoolul. Dincolo de ponderea factorilor sociologici i de vulnerabilitatea fiziologic proprie organismului feminin, recursul patologic al femeii la alcool are aceeai semnificaie ca la brbat, aceea a unei amgeli i a unui eec. Pronosticul la o femeie alcoolic gra vid este greu de stabilit. Consecinele pentru fetus pot fi foarte severe (ntrziere de cretere, anomalii morfologice specifice ale craniului i membrelor, malformaii). Contracepia pune probleme specifice. ALCOOLUL I TINERII. De vreo dou decenii alcoolizarea tinerilor a cptat o caracteristic nou. Alcoolizrii tradiio nale prin imitaie, din obicei sau gust i-a succedat un recurs la alcool care uneori se substituie toxicomaniei, dar care de ase menea poate conduce la toxicomanie sau i se poate asocia. Alcoolizarea capt n acest caz un caracter particular, nsoindu-se de agresivitate, delincven, tendin suicidar^, impruden deliberat n materie de conducere a automobilului sau vehi culului pe dou roi. Vrsta medie a primului consum tinde s scad de vreo 11) ani, iar alcoolizarea regulat sau excesiv ncepe ntre 12 i 14 ani. n toate mediile, bieii consum mai mult dect fetele. Alcoolizarea juvenil include: 1) colari (anchet I.N.S.E.R.M., F. Davidson i J.-P. Choquet, 1980) la care o adaptare colar mediocr joac un rol determinant; adesea alcoolul este asociat cu tutunul; 2) tineri muncitori (J. Zourbas): ei con sum mai mult alcool dect tinerii liceeni; 3) tineri recrui (J.G. Bemard): la cazar m consumul de alcool este relativ slab (numai 25% dintre recrui beau cu regula ritate buturi alcoolice). Dimpotriv, iei 34 rile de smbta pot fi udate n mod copios. n cea mai mare parte a cazurilor, al coolizarea juvenil nu duce la constituirea unui sindrom alcoolic la vrsta adult, da torit maturizrii i unei stabilizri de bun augur. Dimpotriv, anxietatea, depresia, mahmureala sau linele structuri prepsihotice subiacente alcooli/rilor precoce pot necesita o intervenie terapeutic. TERAPIE. Apstorului pesimism terape utic de pn n 1950 i s-au substituit con duite terapeutice foarte diverse, care au loc n structuri sanitare originale. Responsabilii de sntatea public, opinia medical, opi nia public au evoluat mult. Obiectivele urmrite sunt de dou cate gorii. Trebuie ntr-adevr s fie tratate alcoolismul simptomatic i complicaiile sale, adic s se ajung la o ruptur cu toxicul, la operarea unui sevraj, urmat de o abstinen total i necondiionat. Paci entul trebuie de asemenea ajutat s-i reconstruiasc ansamblul unei traiectorii lezate de alcool, s-i reorganizeze viaa, s-i restaureze capacitile relaionale, s-i regseasc autonomia i un mod de a tri fericit fr alcool. Uor de enunat, aceste principii sunt greu de urmat. De fapt, solicitarea de ngrijiri este rareori clar i explicit. Ea este uneori mascat n spatele unei simptomatologii de mprumut, diges tiv sau neurologic. Adesea este formulat indirect, de o ter persoan: so, patron, medicul de la locul de munc, poliie, autoriti de sntate public etc. mpins s solicite un ajutor terapeutic, cruia nu prea i recunoate temeiul, pacientul risc s se arate reticent fa de terapeut, ba chiar ostil. n mod clasic, medicul, fie el generalist sau specialist (n acest caz mai degrab gastroenterolog sau psihiatru), este singurul

ALCOOLISM investit cu funcia terapeutic. De fapt, ns, muli alii particip n mod activ la aceast terapie: asisteni sociali, vizitatori sociali, consilieri n alcoologie, psihologi, infir mieri, precum i foti bolnavi adereni la grupurile nefaliste*. Capacitatea terapeutic a acestui personal este incontestabil, mai ales n demersurile pe termen lung. Primul contact dintre pacient i terapeut este un act important, care inaugureaz o relaie ndelungat. Se cuvine ca medicul s-i demonstreze nu numai tiina, ci, cu tact i rbdare, i capacitatea sa dc a o pune n practic. Nu mai este vorba de a pune un diagnostic, ci de a-1 face pe pacient s se recunoasc drept alcoolic, de a-i expune total sau n parte situaia, evi tnd travestirea prea fi a adevrului. Practica testelor (de personalitate sau de eficien) poate fi un mijloc de contact, la fel ca i examenele biologice. A ti s as culi plngerile familiei sau ale anturajului va putea contribui la un prim bilan global, care s orienteze programul terapeutic. Programul terapeutic este ansamblul coerent i previzional al mijloacelor de n grijire medicamentoase, psihologice i socio logice. Ales de terapeut sau de terapeui, n acord cu pacientul i cu anturajul acestuia, el trebuie s in seama de situaiile fie cruia, spre a atinge cele dou obiective definite mai sus. Unii terapeui au crezut de cuviin s-i fixeze ca scop restaurarea unei tolerane normale la alcool. Reluarea unui consum controlat ar fi posibil fr reapariia manifestrilor psihice, fizice sau sociale ale maladiei alcoolice. Dup numeroase experimentri, majoritatea auto rilor conchid asupra caracterului falacios al acestei noiuni. nc de la nceputul aplicrii progra mului terapeutic se pune problema: este necesar sau nu o spitalizare'? Opiunea va fi cluzit de aprecieri privind: - starea bolnavului,care manifest sau 11 imposibilitatea unui sevraj ambulator, 11 o alterare grav a strii sale generale, a comportamentelor psihiatrice, a reaciilor suicidare posibile, o periculozitate poten ial; - gradul de intoleran al anturajului, care necesit sau nu o ruptur momentan cu mediul. Chimioterapiile sunt esenialmente con stituite din tranchilizante, antidepresori, neuroleptice i vitamine. Tehnicile aversive utilizeaz apomorfina, pe cnd tehnicile dc interdicie recurg la alte medicaii (disulfiram i metronidazol). Magneziul face i el parte din anumite scheme chimioterapeutice. Au fost utilizate toate psihoterapiile in dividuale sau de grup. Nici una dintre ele nu se poate prevala de o superioritate pe termen lung, n afar de aceea, original, pus n practic de asociaiile fotilor butori sau de grupurile de nefaliti. Evoluia terapeutic este presrat de incidente sau accidente imprevizibile i scap oricrei descrieri. Recidiva sau recidivele, adic reluarea consumului de alcool, nu este dect unul din elementele traiectoriei. Ea nu trebuie nici exagerat i nici trecut sub tcere. Apariia de ele mente depresive, cu risc suicidar, merit a fi menionat din cauza relativei sale frec vene. Caracterul repetitiv al unor secvene spitalizare, recidiv, respitalizare, iari recidiv etc. trebuie s incite la o nou estimare a programului terapeutic, la punerea n cauz a terapeuilor nii, ca i la aprecierea unor factori individuali sau situaionali n care alcoolicul se afl pri zonier. Dac elementele de pronostic se arat n general neadecvate, rezultatele ca

ALCOOLISM atare, pe termen scurt, mediu sau lung, n funcie de numeroi parametri, nu pot fi evaluate n mod global. Cutare alcoolic, care a fost obiectul unor ngrijiri atente timp de 10 ani, cu eecuri constante i reiterate, poate s ajung la o perioad de excelent stabilitate n anii urmtori. Invers, dup ce a vdit un rezultat bun timp de 10-20 de ani, cutare altul va recidiva grav i va intra ntr-o faz patologic sever i durabil. Aceste imprevizibiliti i incer titudini nu trebuie s incite echipele de terapeui la descurajare i abandon. Cu excepia unor complicaii organice grave sau a unor deteriorri psihice ireversibile, este necesar s se urmeze cu tenacitate terapiile ntreprinse. ALCOOLOG1E MEDICO-SOCIAL. Ela borarea unui ansamblu de texte legislative i reglementare este contemporan cu evo luia ideilor cu privire la alcoolism, n cepnd din 1950. Cauzele economice sunt vizate n' msura n care supraproducia favorizeaz supraconsumul, de unde ten tativele de limitare a viticulturii, de abolire progresiv a privilegiului povarnagiilor, de contingentare a debitelor pentru moderarea distribuiei i frnarea publicitii. Legea din 1954 a instituit o procedur (prea com plex) de incitare a alcoolicilor periculoi de a solicita ngrijirea medical, dar n acelai timp i n premier au fost create stabilimente de ngrijire, centre de 100 de paturi sau secii de 25 de paturi. Aplicarea rmne insuficient. Comitetul superior de studiu i informaie asupra alcoolismului a fost creat n acelai an. ncepnd din anii 1970, ministerul sntii a creat centre zise de igien alimentar" (de fapt, centre alcoologice de prevenire i de tratament), din iniiativa unui medic din cadrul S.N.C.F., dr. Le Go. n 1989, mai bine de 250 de centre de acest fel au fost repar tizate pe teritoriul Franei. Cele mai multe dintre ele sunt gerate de A.N.P.A. (Aso ciaia naional pentru prevenirea alcoolis mului), succesoare a Comitetului de aprare contra alcoolismului. Numeroase anchete, att n Frana ct i n strintate, demonstreaz rolul avut de impregnarea alcoolic n accidentele ruti ere. ncepnd din 1955, au fost luate msuri pentru a se ncerca stvilirea heca tombei rutiere (circa 16 (X)0 de mori i 300 000 de rnii n 1976). Studii mai ri guroase au fost fcute n Frana de C. Got la spitalul din Garches: aproape 40% dintre accidente sunt n corelaie direct cu o alcoolemie superioar procentului legal de 0,8 g de alcool pe litrul de snge. O serie de noi legi sau decrete ncearc s domine fenomenul, dar ele rmn greu de aplicat, n pofida progreselor recente n materie de dozare a alcoolului n snge (alcooltestului i-a succedat etilometrul). - ALCOOLEMIE. n ceea ce privete prevenirea, multe eforturi au loc la nivel de indivizi i de opinie public. Sarcin ingrat, ns ne cesar, prevenirea nc nu dispune de baze tiinifice (n special epidemiologice), pe cnd efectele sale reale sunt greu de m surat. Medicina muncii corespunde unui sistem de medicin preventiv situat sub dublul control al beneficiarilor (comitet de ntreprindere) i de stat (inspecia muncii). Examenul periodic al salariailor permite depistarea supraconsumatorilor i alcooli cilor i prevenirea unor accidente (schim brile de loc de munc). n unele ntreprinderi, medicina muncii, n acord cu grupurile nefaliste corporative, poate juca un rol activ n informare i n prevenire.

ALEGERE PSIHIC INVIZIBILA A L C O O L IT (engl. alcoholitis). Una din formele clinice ale alcoolopatiilor, cea mai rspndita la b rb a t n F rana. Alcoolita comport un factor psihic ne predominant la nceput: subiectul individ paranormal" care, de la sfritul adolescenei, consum zilnic i n tovrie importante cantiti de vin, bere sau cidru nu prezint n aparen nici o stnictur nevrotic, psihotic sau pervers. Factorii de mediu joac un rol important; sexu alitatea este normal. Se observ o aservire progresiv a factorului de toleran, iar beiile sunt relativ rare. Evoluia este lent, 10-20 de ani, nainte de apariia unor manifestri hepato-digestive sau a unor tulburri de comportament. Factorul toxic crete n paralel cu factorul de toleran. A L C O O L O G IE (engl. alcohology). Disciplin consacrat la tot ceea ce are legtur,n lume, cu alcoolul etilic: pro ducie, conservare, distribuie, consum n o rm al i patologic, cu im plicaiile acestui fenomen, cauze i consecine, fie la nivel colectiv, naional i internaio nal, social, economic i jurid ic, fie ia nivel individual, spiritual, psihologic i somatic. Aceast disciplin autonom i ia instrum entele de cunoatere de la principalele tiine umaniste, economice, juridice i medicale, descoperind, n evo luia sa, propriile-i legi (P. Fouquet, 1967). Acest concept nou, centrat pe obiectul alcool, a permis o lrgire, o mbogire i o mai bun coeziune vizavi de psihiatrie i de toxicomanii. Alcoologia face obiectul nvmntului universitar, iar n 1978 a condus la crearea unei Societi franceze de alcoologie. A LC O O L O PA TIE (engl. alcoholopathy). Stare com portam ental constituit de tulburri ale toleranei la etanol i de in stalarea unei dependene fa de acest produs. Ansamblu eterogen, al crui polimor fism expresional este foarte vast, alcoolopatiile capt la nivelul individului semnificaii existeniale foarte diverse, al cror numitor comun este pierderea libertii de a se abine de la alcool. Etiologia lor este slab cunoscut. A L C O O L O Z (engl . alcoholosis). Una din formele clinice ale alcoolopatiilor, foarte frecventa la femeie. Factorul psihic este dominant: angoas, depresie, slab toleran la frustrri, cutare afectiv nesatisfcut, tulburri de sexuali tate, dezechilibru psihopatie, stri limit etc. Factorul de toleran este mediu la subiecii pentru care alcoolul tare este utili zat mai mult ca agent terapeutic dect prin gust. Factorul toxic rmne de intensitate mijlocie, deoarece episoadele patologice ale consumului solitar sunt intermitente, discontinui i de scurt durat. Aceti bolnavi sunt determinai s con sulte medicul dup o evoluie relativ scurt de ordinul a civa ani din cauza unor tulburri grave i precoce de comportament (beii atipice). A L E G E R E P S I H IC IN V IZ IB IL (engl. invisible psychic choice). Model etiologic al un o r crize sau decompensri isterice. Introdus de ctre E. Kretschmer, aceast sintagm desemneaz procesul psihologic care propulseaz un subiect spre o fug sau o agitaie dezordonat atunci cnd se afl n faa unui pericol material sau psihologic; 37

ALEXIE o atare reacie la pericol implic o mani festare a impulsiei vieii i a impulsiei morii (basic drive.s). De altfel, Kretschmer a avut o anumit influen asupra lui J. Lac an, iar titlul articolului acestuia din urm (La causalite psychique", 1947) este de fapt titlul unui subcapitol din Psihologiii medical a lui Kretschmer. n consecin, putem opune alegerea psihic invizibil" unei alegeri forate" care, deznodnd realul, simbolicul i imaginarul, ar lsa s apar fenomenul psihotic. -* FURTUN
MOTORIE; ISTERIE.

1
Asemenea pacieni pot lsa s apar starea emoional exclusiv prin prisma plnge rilor lor somatice. Ei demontreaz, ntr-adevr, mari dificulti n distingerea dinamicii lor afective de senzaiile corporale. Acest tablou clinic este adesea asociat cu o simptomatologie somatic important, l ntlnim frecvent la subiecii cu statut socioeconomic sczut, la unii toxicomani i dup evenimente traumatice grave. n maladiile psihosomatice, ca astmul, paci enii alexitimici prezint o evoluie net mai defavorabil dect cci care nu sufer de alexitimie. Ei sunt prea puin sensibili la psihoterapie. Unii clinicieni cred chiar c alexitimia este consecina unei malformaii cerebrale i n special a unei deficiene a conexiunilor interhemisferice (agenezie a corpului calos, sechele de comisurotomie Tenhouten i Hope). ALIAN (engl. alliance). Uniune, acord ntre doua sau mai m ulte persoane pentru prom ovarea unor scopuri sau interese com une. La nivel familial, orice alian transgeneraional este ilegitim. Ea duce la modificarea ierarhiei funcionale a familiei i se poate afla astfel la originea unor tulburri psihopatologice la unul dintre membrii grupului natural. A L IA N T E R A P E U T IC (engl therapeutic alliance). M odalitate a unor psihanalize, ca ra c te riz a ta p rin tr-u n aju to r d at pacientului de ctre Eul adaptativ n tru continuarea analizei i ntreinuta de dorina de a-i nvinge nevroza, voina contient i raional de a coopera la c ur i aptitudinea de a

Bibi.: Kretschm er, E., Hysterie. R eflexe, Instinkt,

1923, trad. e ngl., Lonilon, Pete r O w en, 1961;
L acan, J., Propos sur la c ausalite psychiq ue".

1946, in crits. Le Seuil, Paris, 1966; L acan, J , Les psy ch o se s, Le Seuil, Pari*, 19X1.

A LEX IE (engl. alexia). F orm a de agnozie vizual caracterizat prin pierderea capacitii de a citi lim ba scrisa sau im prim at^, n pofida conservrii inteli genei i a funciei vizuale. Se impune s distingem o alexie optic pur, fr agrafie i fr tulburare de limbaj interior, o alexie optico-agnozic,cu agnozia culorilor, a obiectelor i spaiului, i o alexie care se asociaz cu agrafia, caz n care pacientul nu poate nici citi i nici scrie. ALEXITIMIE (engl. alcxithymia). Incapa citate de a-i exprim a emoiile. Termenul de alexitimie, aprut n Statele Unite n jurul anului 1973 (P. E. Sifneos), se aplic la descrierea personalitii unor bolnavi psihosomatici care se caracteri zeaz printr-o mare dificultate de verbali zare a sentimentelor i emoiilor lor, printr-o via fantasmatic foarte srac i o gndire i un discurs esenialmente orientate spre preocupri concrete ( - PSIHOSOMATIC). 38

ALIANA urma sfaturile i intuiiile psihana listului. Pentru psihanalitii care o preconizeaz, aceast alian terapeutic ar fi contra partida necesar a nevrozei de transfer, care l leag pe pacient de terapeut. Ea ar mpiedica instaurarea definitiv a acesteia i transformarea analizei ntr-o unedliche Analyse. Cci ar fi necesar ca nevrozatul s stabileasc i s menin un alt tip de raport cu psihanalistul, n marginea reac iilor sale de transfer, dac el dorete s intre i s lucreze pe picior de egalitate n situaia analitic" (R.R. Greenson). Termenul pare a fi fost introdus de ctre F. Zetzel, n 1956, care i-a dezvluit impor tana, subliniind c este lesne s-i deose beti pe psihanalitii clasici de cei ai colii Annei Freud dup cum ei ignor sau uti lizeaz acest aspect particular al trans ferului. ntr-adevr, n lucrarea sa Eul i mecanismele de aprare (1936), Anna Freud promoveaz noiunea de Eu adaptativ, asimilnd n acelai timp rezistenele i mecanismele de aprare ale acestui Eu. Paralel, coala american a egopsihologiei, cu H. Hartmann, E. Kris i R. Loewenstein, a dezvoltat aceleai concepii. Din 1939, Hartmann descria funciile autonome ale Eului, ale crui rudimente i-ar face apa riia din primele luni de via i care vor aparine Eului atunci cnd acesta se va individualiza. Noiuni cum sunt autonomia anumitor funcii ale Eului i dezvoltarea autonom au oferit deci baza i justificarea sa alianei terapeutice. Greenson, L. Stone, H.W. Loewald o vor preconiza deci, la finele anilor 50, n epoca n care analizele tocmai deveniser interminabile n Statele Unite, pentru a permite pacientului s ajung mai repede la sfritul curei sale. Ei regsesc de altfel

t e r a p e u t ic a

aceast modalitate de cur deja descris n transferul raional al lui O. Fenichel (1941) i n ceea ce R. Sterba repera n 1929 cu privire la identificarea pacientului cu psihanalistul, care l fcea s se intereseze de activitatea pe care ei trebuia s o reali zeze n comun. Sterba notase de asemenea, n 1934, c aceast voin de colaborare mutual se valorific ntre Eul raional al pacientului i Eul analizant al psihanalistului". ntr-adevr, n aceast relaie de alian, paci entul realizeaz o identificare parial cu psihanali.stul, acionnd asupra sa i interpretndu-i rezistenele, aa cum o face terapeutul su. Dar trebuie ca el s fie capabil s menin i s controleze aceast form de transfer relativ raional, desexualizat i neagresiv". Este evident c subiecii narcisici,borderline,psihopai i cu att mai mult psihoticii nu sunt capabili de aceasta. Trebuie ca pacientul s aib, pe de o parte, nevoie de reaciile de transfer i de capacitatea de a regresa, iar, pe de alt parte, un Eu puternic sau acea form particular de plasticitate a Eului care s-i permit s-i ntrerup regresiunea pentru a stabili o alian de lucru rezonabil i motivat" (H.W. Loewald). Aceast variant a curei-tip a ntmpinat numeroase critici din partea psihanalitilor, ndeosebi din partea acelora care se opu neau egopsihologiei din care ea se inspira. Dac unii s-au mulumit s spun c aceasta mergea cu att mai bine cu ct pacientul nu era cu adevrat bolnav", alii, cei mai muli, J. Lacan n special, au vzut n aceasta o veritabil pervertire a psih analizei. Pentru Lacan o astfel de analiz nu fcea de fapt dect s deseneze relaia unui Eu cu un Eu . Diviznd Eul paci entului n partea sntoas i partea bolnav, se creeaz o serie de bipartiii ale 38

ALOCAIA DE EDUCAIE SPECIALA Eului subiectului", care, duse ad infmitum, s-ar reduce la limit la Eul psihanalistului. Iar pe aceast cale puin intereseaz c se procedeaz dup o formul n care se re flect rentoarcerea la dispreul tradiional al savantului pentru gndirea morbid, iar vorbind cu pacientul pe limba sa, nu i se d n fond cuvntul". Socotindu-se c terminarea psihanalizei implic identifi carea subiectului cu Eul psihanalistului (W. Hoffer), se exclude subiectul de la orice fondare n limbajul su. Iar psihana listul nu ar putea s-i comunice nimic pacientului care s nu fie luat drept o tiin preconceput sau o intuiie imediat, adic s nu fi fost supus organizrii propriului su Eu (Lacan, Variantes de la cure-type). n pofida acestor critici i a faptului c ea ar fi czut n desuetudine o dat cu declinul egopsihologiei la psihanaliti, aliana terapeutic rmne larg preconizat i utilizar n diverse psihoterapii de in spiraie psihanalitic sau cognitiv. Aa se explic faptul c exist, pentru a msura calitatea relaiei dintre pacient i terapeutul su, un Helping Ailiance Questionnaire care prezint dou versiuni paralele, una destinat bolnavului, iar cealalt ngriji torului. Pentru muli psihoterapeui, efici ena psihoterapiei lor ar depinde n mare parte de calitatea acestei aliane de lucru, pe care ei caut s o instituie i s o re pereze nc de la nceputul curei. Iar n studiile cele mai recente asupra factorilor de succes ai psihoterapiilor, rareori aliana terapeutic nu este citat ca fiind una dintre cele mai determinante.
Bibi.: F reud, A., L e m o i e t Ies m ec a n ism es de
deferise, (1 936), trad.fr., P .U .F ., Paris, !95<); G re enso n, R .R ., Technique e t pratique d e la psychanaiysc ( 1967), trad.fr., P U F , Paris, 1977; L acan, F., Variantes de la cu re-ty p e, E.M .C ., Paris, 1955.

A L O C A IA DE E D U C A IE S P E C IA L (fr. allocation d 6ducation spe ciale). P restaie social pe care o poate percepe fam ilia unui copil handicapat sau handicapatul nsui, dac este m a jo r, cu condiia de a ndeplini m odali tile de atribuire. Legea de orientare din 30 iunie 1975 n favoarea persoanelor handicapate este aceea care a instaurat aceast alocaie de educaie special (A.E.S.). Comisia departamental de educaie special (C.D.E.S.) este singura competent s atribuie aceast alocaie. Trebuie reunite anumite condiii, att din partea prinilor ct i din partea copilului nsui. Copilul sau adolescentul trebuie s aib mai puin de 20 de ani i s aib rezi den n metropol sau ntr-un departament d outre mer. Trebuie, n afar de aceasta, s justifice un procentaj de incapacitate permanent de cel puin 80%. Acest pro centaj este apreciat dup ghidul-barem al invaliditilor, aplicabil cu titlul de Cod al pensiilor militare de invaliditate i al victimelor de rzboi. Dac copilul este atins de un handicap fizic, senzorial sau mental al crui procentaj de incapacitate este cuprins ntre 50 i 80%, el poate s fac obiectul i pentru atribuirea unei ase menea alocaii. Trebuie ns s frecventeze un stabiliment de educaie special pentru handicapai sau ca starea sa s cear re cursul la un serviciu de educaie special sau de ngrijire la domiciliu n cadrul msurilor preconizate de comisia departa mental de educaie special. Alocaia nu se acord atunci cnd copilul este plasat n internat, cu plata integral a cheltuielilor

40

ALOCAIE PENTRU ADULI HANDICAPAI prin asigurrile pentru boal, stat sau adultes handicaps). Prestaie sociala ajutorul social. care poate fi perceputa de adulii han Prinii copilului trebuie s aib rezi dicapai care ndeplinesc condiiile de dena n metropol sau ntr-un departament atribuire. Aceast alocaie pentru aduli handi d outre m ersi s exercite o activitate pro fesional normal; n caz contrar, trebuie capai (A.A.H.) a fost instaurat de legea s justifice imposibilitatea de a munci. Nu de orientare din 30 iunie 1975 n favoarea exist, de altfel, nici o condiie privind persoanelor handicapate. Condiiile medicale sunt apreciate de resursele. Cei interesai trebuie de ase menea s-i asume obligaia efectiv i comisia tehnic de orientare i de reclasare profesional (COTOREP), care exist n permanent privind copilul care ndepli fiecare departament. Persoana handicapat nete condiiile de succesiune. trebuie s justifice un procentaj de incapa C.D.E.S. este aceea care Fixeaz durata citate permanent de cel puin 80%. Acest atribuirii alocaiei; durata este ntotdeauna procentaj este apreciat dup ghidul-barem temporar, ntre 1 i 5 ani; alocaia este al invaliditilor, aplicabil cu titlul de pensii rennoibil n aceleai condiii cu ale pri militare de invaliditate i al victimelor de mei atribuiri. Vrsmntul alocaiei spe rzboi. n lipsa atingerii procentului pre ciale este asigurat de casa de alocaii vzut, persoana trebuie s justifice un han familiale (C.A.F.). Atribuirea acestei dicap permanent, fizic, senzorial sau mental alocaii determin afilierea automat Ia care l face incapabil s-i procure un loc asigurarea pentru btrnee a mamelor sau de munc. femeilor care au n sarcin persoana handi Condiiile administrative sunt verificate capat de cel puin 20 de ani. Un supliment de casa de alocaii familiale (C.A.F.). Cei de educaie poate fi acordat pentru copilul interesat trebuie s fie n vrst de peste 20 atins de un handicap a crui natur i gra de ani, s aib reziden n Frana, s fie de vitate cer cheltuieli deosebit de ridicate sau naionalitate francez sau resortizant necesit recursul frecvent la ajutorul unei dintr-o ar cu care Frana s fi ncheiat o convenie privind alocarea acestei alocaii. tere persoane. Condiiile legate de resurse sunt verifi n caz de litigiu de ordin tehnic, un recurs de graie poate avea loc n faa cate tot de C.A.F. Totalitatea resurselor comisiei respective; la fel, un recurs con celui interesat nu trebuie s depeasc un anumit plafon. tencios poate avea loc n faa comisiei Durata atribuirii alocaiei este fixat de regionale a contenciosului tehnic al Secu ctre COTOREP, fiind ntotdeauna tem ritii sociale. ncepnd cu vrsta de 29 de porar, cuprins ntre 1 i 5 ani; alocaia ani, persoana handicapat poate beneficia este rennoibil n aceleai condiii iniiale. de o alocaie pentru adulii handicapai, Plata ct i lichidarea alocaiei sunt acordat de comisia tehnic de orientare i asigurate de C.A.F. Perceperea A.A.H. de reclasare profesional (COTOREP), determin afilierea cu titlu personal i obli dac ndeplinete condiiile legale. gatoriu la regimul general de securitate social. n caz de spitalizare a persoanei A L O C A IE P E N T R U A D U L I handicapate pe o perioad de peste 60 de H A N D IC A P A I (fr. aJlocation aux zile, cuantumul alocaiei se reduce: cu 20% 41

dac alocatarul este cstorit, cu 50% dac este celibatar, vduv sau divorat. Nici o reducere nu este operat n cazul n care alocatarul are un copil sau un ascendent pe care l ntreine. A.A.H. poate fi sporit cu alocaia compensatoare dac subiectul necesit ajutorul unei tere persoane, sau daca activitatea sa profesional i impune cheltuieli suplimentare. ncepnd cu vrsta de 60 de ani, C.A.F. i orienteaz pe cei interesai ctre organismul de asigurare pentru btrnee competent i i invit s cear, dac este cazul, alocaia suplimen tar de la Fondul naional de solidaritate, n caz de litigiu tehnic, un recurs poate fi naintat la comisia regional a contenci osului tehnic al Securitii sociale. A M E N T IA (engl . amentia). Vechea de num ire a nebuniei sau a debilitaii, de care se folosete S. F reud. Acest termen, aci desuet, are dou sem nificaii fundamentale. Primul sens, sino nim cu confuzia'1, a fost dezvoltat de Th. Meynert la Viena, ceea ce explic utili zarea acestui cuvnt de ctre Freud. Sunt de menionat i alte sinonime : delir acut , delir general", manie", stare de fre nezie", melancolie agitat", melancolie stuporoas , dup preferina autorilor (C. Levy-Friesacher). Meynert expune urmtoarea concepie despre amentia: aceti bolnavi se risipesc n asimilri lip site de judecat, n acte de violen lipsite de motivaie. Manifest cnd o fric tre ctoare, cnd o suficien trectoare !...]. Spusele lor sunt vide, constnd din asonante fr sens i n pure nsuiri de cuvinte. Apoi cad ntr-o absen total de mani festri, ntr-o stare de total stupoare i de mutism imaginar. Sau ofer, n chip de discurs, o mimic baroc, adesea foarte monoton. Boala se asociaz cu atitudini 42

corporale i cu micri pe loc, fr cauz, cu tremurturi ale membrelor, vertije i convulsii. Pot s apar toate simptomele de excitaie funcional posibile, care se pot cumula sau succeda, ba chiar pot lipsi |...|. Ceea ce reiese din toate aceste tablouri | ...] este absena de legtur a simptomelor ntre ele | ...|. Nu avem dreptul s traducem confuzia prin demen, dup exemplul celor care definesc astfel idioia". Aadar, pentru Meynert amentia ar ngloba anxie tate, agitaie, confuzie i percepii lipsite de comprehensiune.
Num eroi autori de lim ba englez acor d aceluiai termen alte semnificaii: uneori amentia desemneaz tulburri, atribuite unei c auze biologice (delir, stupoare, com ), alteori d e sem n eaz o tulburare a intelec tului (idioie), nnscut sau dobndit. D ac se consider c tulburarea este nns cut, datorit unei maladii a mamei sau unui viciu constituional, se pune diagnosticul de amentia primar (primary amentia)', d im potriv, d ac tu lburarea se manifest mai trziu, ca urmare a unui accident sau a unei infecii, se vorbete de amentia secun dar (secundary amentia). > CONFUZIE MENTALA; DEBILITATE.

Bibi.:

L ev y -F rie sa ch e r, C ., M e y n ert-F reu d

1Amentia'", P.U .F ., Pa ris, 1983.

A M F E T A M IN A (engl. amphetamine). Drog sintetic d erivat din feniletilamin, psihostim ulent (nooanaleptic), ale crui proprieti i stru ctu r se nrudesc cu acelea ale efedrinei i adrenalinei. Amfetaminele constituie actualmente o mare parte din clasa psihostimulenilor, alturi de stimuleni minori cum este ca feina, sau de un drog major, cocaina. Dup izolarea Ia nceputul secolului a efedrinei, alcaloidul Ephedra vulgaris

AMFETAMINOMANIE utilizat n Orient dintotdeauna, primele ncercri de sintetizare a amfetaminei au avut loc, n anii 1930, n Statele Unite. Derivai nc i mai activi au fost curnd experimentai: dexamfetamina n Frana, metilamfetamina n Germania, ncepnd cu anul 1938 etc. Acest grup de substane este caracterizat prin efecte periferice simpaticomimetice (vasoconstricie, accelerarea ritmului car diac, bronhodilataie, midriaz etc.) i prin dou tipuri de efecte centrale: efect anorexigen (coupe-faim) i mai ales efect psihostimulent, asociat cu o anumit euforie, creterea vigilitii, scderea senzaiei de oboseal i a nevoii de somn. Prima utilizare important a fost deci legat de aceste ultime proprieti, amfetaminele fiind folosite de armatele ameri can, britanic, german i japonez n timpul celui de al doilea rzboi mondial. Foarte curnd au aprut limitele acestor dopante" (tulburri de concentrare a aten iei, stri psihotice), precum i posibilitile de abuz: primul val important de toxico manie cu amfetamine a survenit n Japonia n anii de dup rzboi. Amfetaminele, ,,.vpeec/-ul, corespund unor valori de eficacitate, energie, aciune, chiar de violen. Ele se opun altor droguri care, dimpotriv, favorizeaz nchiderea n sine sau experiena interioar. Efectele cutate sunt de mai multe feluri. n primul rnd i ca un corolar al efec telor euforizante i psihostimulatoare, amfetaminele le dau multor subieci impre sia de a se putea exprima, de a intra n contact cu ceilali, de a exista cu ade vrat". Aceast aciune dezinhibant poate explica n numeroase cazuri alegerea aces tui toxic. Fioml amfetaminic este adesea descris cu pregnan: veritabil oc pe cnd acul seringii se mai afl n bra, comparat cu o senzaie de orgasm generalizat, uneori localizat la fa, la rinichi, la organele genitale. Acest fior este imediat urmat de senzaii de hipervigilitate, de euforie. To lerana (obinuirea) determin foarte repe de, n caz de consum regulat, o cretere spectacular a dozelor utilizate. Utilizatorii de specd(cum ar fi cocaina) recurg uneori la drog n mod permanent, dorind s se afle sub efectul su un maxi mum de timp. n Statele Unite se numete run o atare perioad de utilizare perma A M F E T A M IN O M A N IE (engl awphe- nent, n timpul creia subiectul i poate tamirn abuse, addiction). Toxicomanie cu face pn la 10 injecii pe zi. Dup cteva zile sau sptmni, hiperactivitatea poate am fetam ine. n perioada anilor 1960, o dat cu de cpta o tent din ce n ce mai patologic. clanarea toxicomaniilor actuale, amfeta- Unii se nchid n activiti stereotipe, alii minele speed-u\ au nceput a se prezint reacii agresive, chiar treceri la rspndi n Occident i n special n Statele acte periculoase. Efectul paranoid este n acest caz Unite. Am fetam inom aaii (engl. speed freaks) utilizau substane de contraband regula, iar toxicomanii cunosc bine acel fabricate clandestin sau recurgeau la fabri parano", impresia de a fi observat, urmrit carea de reete. Se ntlnesc toate modurile de poliie etc., care este un debut de delir de utilizare, dar marii toxicomani au adop interpretativ. La un stadiu superior apar tat destul de repede calea intravenoas, halucinaii auditive i un tablou de-a dreptul psihotic. care procur efecte cu totul deosebite. 43

AMtGDAUk nainte de a ajunge aici,n general toxi comanul se decide s opreasc, cel puin temporar, luarea drogului (descente de speed). nrcarea de amfetamine nu de termin, dup majoritatea autorilor, tul burri fizice (cu toate c pot fi notate modificri electroencefalografice). Dar aceast descindere este adesea dramatic, din cauza angoasei i depresiei, care pot s conduc la sinucidere. Depresia n cursul sevrajului constituie o manifestare serioas a dependenei psihice de amfetamine. Pentru a scpa de ea, subiectul se refugiaz adesea n somn, recurgnd la tranchilizante, hip notice, barbiturice. Utilizarea alternant de amfetamine i de barbiturice a fost frecvent: ritmul veghe-somn este n acest caz meninut n mod artificial. Complicaia major a toxicomaniei cu amfetamine este deci psihoza amfetaminic. Forma minor a efectului parano se poate completa, ntr-adevr, cu halucinaii auditive, bakchiar cu un sindrom de auto matism mental. Caracterul vag al delirului, ca i tulburrile timice l fac adesea con fundabil mai degrab cu un debut sau cu un episod fecund de schizofrenie dect cu o paranoia. Cel mai adesea aceste stri nceteaz dup suspendarea drogului, une ori n cteva zile. Unii autori au susinut posibilitatea crerii de stri psihotice cro nice cu ajutorul amfetaminelor. Este totui de notat c aceste substane sunt adesea utilizate de subieci cu personalitatea extrem de perturbat. Provocnd o stare delirant, ei caut uneori s domine o trire psihotic. Controalele stricte au redus foarte mult folosirea acestor substane ca dopani". Cvasidispariia amfetaminelor ca medica mente, precum i evoluia toxicomaniilor au fcut ca, n anii din urm, abuzul de ase menea substane s fie mai rar. Creterea numrului celor care folosesc cocaina a determinat n aceast privin un fel de stopare. Cu toate acestea, derivaii amfetaminici rmn nc prizai de toxicomani: anorexigenele, derivai amfetaminici detur nai de la utilizarea lor; substane sintetice, n I. englez designer drugs, cu efect apro piat de al halucinogenelor (cum ar fi S.T.P.) |serenitate, tranchilizante, pace], D.O.M. [dimetoximetilamfetamin] sau M D.M.A. |metilendioximetamfetamin], redescoperire a unor consumatori i a mass-media sub numele de ,,ecstasy). AMIGDAL (engl. amygdala). Complex nuclear situat pe faa intern a fiecrui lob tem poral, n tr-o s tru ctu ra n form a de crlig, num it de aceea uncus . Acest nucleu subcortical face parte din sistemul limbic; are conexiuni reciproce cu hipocampul, talamusul i hipotalamusul. Complexul amigdalian intervine n ela borarea i n expresia emoiilor. A M IM IE (engl. amimia). Pierdere mai m ult sau mai puin com plet a m imicii, observata n anum ite afeciuni neurolo gice, cum este boala Parkinson. A M N E Z IE (engl. amnesia). P ierdere a memoriei, m arcat ndeosebi de imposi bilitatea de a-i aminti experiene din tre cut atunci cnd se ncearc evocarea lor. Amnezia reprezint o deteriorare seri oas a funciilor cognitive, ca rezultat fie al unor leziuni cerebrale organice, fie al unei tulburri pur afective care exprim existena unor conflicte psihice. Se disting amnezii pariale i amnezii totale sau extensive. Dintre amneziile pari ale, amnezia electiv" este n general psiho gen, legat de refularea unor conflicte


AMUZ1E sexuale i frecvent la isteric; amnezia A M N E Z IE D E F IX A IE (engl . ante lacunar este caracteristic crizelor co- rograde amnesia). F orm de amnezie miiale, acceselor delirante i confuzionale caracterizata p rin im posibilitatea de a i crizelor emoionale paroxistice, lsnd m em oriza noi am intiri. Numit i amnezie anterograd, ea apare dup criz o lacun n istoria subiectului; amnezia posttraumatic, amnezie care sur n strile confuzionale i n special n AMNEZIE. vine dup un traumatism cranian, blocheaz psihoza Korsakov. evocarea perioadei imediat precedente A M N E Z IE R E T R O G R A D (engl accidentului (de la cteva secunde la cte va minute nainte de survenirea acestuia). retrograde amnesia). T ulburare caracteri Amneziile totale sunt mult mai frec zat prin imposibilitatea de reproducere vente. Ele sunt n general evolutive i a am intirilor vechi. Aceast amnezie, zis de evocare", se extensive, fiind repartizate n dou mari tipuri. Amnezia retrograd se caracterizeaz opune celei anterograde, care este o tulburare a memoriei de fixaie. -* AM prin imposibilitatea din ce n ce mai pro nunat de a evoca total sau parial un NEZIE; D e m e n a . trecut corect organizat. Ea se refer deci la A M O K (engl. amuck sau amok). Stare memoria de evocare, avnd un mers n de exaltare em oional nsoit de ten general regresiv, prezentndu-se timp n dine impulsive la omucidere i la goan delungat, potrivit legii lui Th. Ribot, amin slbatic. tirile cele mai vechi i cele mai ncrcate Trecerea la act este frecvent n cursul afectiv. Am nezia anterograd sau m emo unei crize de furie sanguinar", n general rarea se manifest prin imposibilitatea de urmat de o amnezie lacunar care poate a fixa noi amintiri. Este o tulburare a fixa evoca un acces epileptic crepuscular sau un iei mnezice, legat n mod cvasiconstant acces delirant. De fapt, aceast stare acut, de o tulburare general a contiinei i chiar care nu-i apuc dect pe brbai, pare spe a vigilitii, perturbnd prezentul i mpie cific condiiilor culturale particulare ale dicnd organizarea n trecut. Este, la limit, Malaysiei (unde a fost descris pentru uitarea imediat, aa cum poate fi obser prima oar) i Asiei de Sud-Est. vat n psihoza Korsakov, unde deosebit de deteriorat este fixarea mnezic. A M UZIE (engl . amusia). Form de agnoAdesea aceste dou tipuri de amnezie se zie auditiv caracterizat p rin incapaci asociaz, mai ales atunci cnd starea de tatea de a identifica melodii i tim bre menial se agraveaz, iar funciile cogni muzicale. tive sunt global i grav perturbate; este Amuzia se datoreaz, n general, unei amnezia retroanterograd din demena leziuni a ariilor asociative ale lobului tem avansat, oricare i-ar fi natura i originea. poral din emisfera nondominant. Prin extensiune, amuzia este i imposibilitatea de a cnta sau fredona o arie. Ea este ns A M N E Z IE A N T E R O G R A D rar la afazici. - AFAZIE. A mnezie . 45

ANALIZA TRANZACIONAL A N A L IZ T R A N Z A C I O N A L (engl. transactional analysis). Tehnica psihoterapeutic bazat p e o concepie destul de schem atic, luat n parte din psihanaliza freudian, despre com uni care i relaie. n aceast tehnic, interaciunile dintre cei doi parteneri se pot reduce la uniti tranzacionale uor de analizat i de re perat, n care fiecare se prezint cu Eul adult" atunci cnd tranzacia este normal, cu Eul infantil" (corespunztor n parte Sinelui din topica freudian) sau cu Eul parental" (corespunznd n parte Supraeului) atunci cnd ea este perturbat. Travaliul terapeutic va avea drept scop esenial restabilirea la pacient a posibilitii de a menine o relaie de Eu adult" n comunicarea i schimbrile sale cu semenul. Fondatorul acestei analize, E. Berne (1910 1970),dup studii medicale i psiho logice n oraul su natal, a devenit psih analist i s-a instalat n Statele Unite, unde a fost natufalizat la sfritul celui de al doilea rzboi mondial. La San Francisco, apoi la Crmei, el a abandonat psihanaliza ortodox pentru a crea analiza tranzacio nal, creia i va dezvolta principiile ntr-o carte care l-a fcut celebru, Games People Play: The Psychology ofH um un Relationships, publicat n 1964 (tradus n fran cez n 1966 cu titlul Des jeux et des hom m es. Psychologie des reiations humaines). E. Berne descrie deci trei stri ale Eului: starea copil, starea adult, starea printe", pe care fiecare subiect o poate adapta dup circumstane i dup dispoziiile sale nevrotice. Tranzaciile cu semenul se vor face n mod normal ntr-un fel comple mentar, n special adult-adult", caz n care ntrein o comunicare armonioas. Dar aceasta poate fi ncruciat" dac starea 46 emitor de stimul nu este starea receptor de reacie sau dac starea receptor de stimul nu este emitorul de reacie, caz n care comunicarea este conflictual i discordant; cu dublu fond" sau voalat" atunci cnd exist aciune simultan a mai mult de dou stri ale Eului, tip de tranzacii pe care se ntemeiaz jocurile", ansamblul de tranzacii czute n capcan. Dincolo de jocuri, individul are i un proiect de via de o mai mare nsemntate, nu n mod necesar net contient: scenariul (N. Sinelnikoff). Terapia i va ajuta pe pacieni s se debaraseze de trebuina aces tor jocuri, spre a le nlocui cu adevratele satisfacii pe care le ofer intimitatea. O analiz tranzacional bine condus ar trebui s conduc la abandonarea scena riului i la rentoarcerea la o via afectiv cu adevrat adult". Dac analiza tranzacional a permis tratarea cu succes a alcoolicilor i a nevro ticilor cu probleme de cuplu, ea nu a avut aceleai reuite n ceea ce privete psiho zele. Inspirat de psihanaliz, ea este de fapt o simpl psihoterapie a Eului, destul de directiv (i chiar educaional). Ea poate obine anumite remanieri ale personalitii pacienilor, dar nu se substituie unei cure cu adevrat psihanalitice. Ea centreaz de fapt travaliul terapeutului pe plngerea clientului i l ajut doar s-i atenueze unele simptome. Nu poate ns s-l fac s abandoneze unele scenarii existeniale infantile" pe care el se complace a le repeta la nesfrit, n dispreul unei reuite a vieii sale de adult. Dar muli pacieni refuz aceast schimbare i prefer s rmn cum sunt, fr a schimba nimic din modul lor de via. Analiza tranzacional a cunoscut o mare rspndire mai ales n domeniul muncii sociale. Ea permite, ntr-adevr, s

ANAHTR1E se analizeze rapid elaiile de cuplu i de familie, comunicarea n grupurile i n mediile profesionale i aduce mari servicii responsabililor cu resursele umane n n treprinderi. Aspectul ei schematic i cam simplist (Beme spunea c este suficient s se rein cele cinci noiuni de printe, adult, copil, joc i scenariu" pentru a se cunoate i practica analiza propus de el) explic att marea popularitate ct i limitele sale.
Bibi.: Berne, E., G am es People Play: The P sy chology o f H un ian R elationships (1964), trad.fr. D es je u x e t des h o m m es, Stock, Pa ris, 1966; Jaon i, G ., L e triple M o i, L affont, Paris, 1979; K rack, M. et coli., L 'a n a lyse transactionelle, m ethtxles d'application en travail social et e n p sy ch o lo g ie clinique, 1981: Sineln ikoff, N ., L e s psychotherapics, ditinn M .A., Paris, 1987.

pe trei teorii: o teorie a reminiscenei, o teorie a etiologiei tulburrilor mentale, o teorie a tehnicii conducerii convorbirii" (D. Anzieu). A N A N C A S T IC (engl. anancastic). Se spune despre o stare n care cineva se sim te forat s gndeasc, sa acioneze sau s sim t m potriva voiei sale. Acest sentiment nsoete ndeosebi compulsiile*, obsesiile i fobiile. Psihiatrul german K. Schneider a descris o perso nalitate anancastic ale crei trsturi sunt n acelai timp acelea ale personalitii obsesionale i acelea ale caracterului anal (obstinaie, ordine, economie), cil tendina la introversiune. Anancatii" se prezint ca subieci deosebit de meticuloi, cu o anumit pedanterie, o atitudine exagerat dc corect, cu grija de amnunte, pe un fond de nelinite i chiar de anxietate asociat cu ritualuri i fenomene foboobsesionale foarte frecvente. Ei sunt foarte predispui la decompensri depresive. A N A R T R IE (engl. anarthria). Afazie m otrice sub co rtic al, ca ra c te riz a t printr-o tu lb u rare a articulaiei cuvn tului, f r a exista leziuni ale organelor fonatoare. Anartria se exprim printr-o imposibili tate de a articula cuvintele, n timp ce nelegerea, cititul i scrisul rmn nor male. Aceast afazie pur motorie, descris de P. Mrie, se datoreaz unor leziuni cerebrale ale zonei lenticulare. Bolnavul se exprim foarte greu sau chiar deloc atunc cnd afeciunea este total. El nu poate pronuna dect cteva interjecii, cteva njurturi. In formele mai puin intense, vorbirea este posibil, dar este extrem de deformat. Avem n acest caz de-a face cu disartria*. Tulburarea nu se refer la 47

A N A M N EZ (engl. nmmincsis). Ansam blu de inform aii pe care medicul le poate culege de la pacient i de la an tu ra ju l acestuia spre a-i cunoate istoria m aladiei. Vorbim de anchet anamnestic atunci cnd trebuie s adunm toate datele refe ritoare la antecedentele i la debutul afec iunii. Este, aadar, dac avem n vedere etimologia greac, de fapt o ntoarcere: o rememorare i o recapitulare" a amin tirilor privind trecutul bolnavului i al bolii sale. Este o veritabil reminiscen" (evo cat de Platon att n Republica ct i n M enon, unde Socrate l ajut pe sclavul incult s regseasc o demonstraie de geometrie cunoscut mai demult). Anamneza poate pune n eviden originea, cauza tulburrilor morbide. De aceea investigaia anamnestic nsoete orice cercetare etio logic. A concepe o anamnez n dome niul psihopatologiei presupune sprijinirea

ANCHET DE PERSONALITATE locuiunile conservate, ci numai la celelalte cuvinte care i se cere pacientului s le pronune, n special cuvintele de testare clasice. O hemiplegie cu o paralizie facial se asociaz n general cu anartria (latura do minant). Un examen minuios permite adesea descoperirea unei tulburri a lim bajului interior, ceea ce l-a determinat pe H. Head s recuze existena unei anartrii pure, considernd c avem de-a face mai degrab cu o afazie verbal". J. Froment a reluat aceast idee, afirmnd c tulbu rarea articulrii cuvntului nu este dect o similianartrie, afazia motorie pur nefiind dect o amnezie verbal disociat: bolnavul i reprezint vizual cuvntul i l poate deci scrie, dar nu l mai nelege i deci nu-1 poate pronuna. - AFAZIE; AFEMIE. A N C H E T DE P E R S O N A L IT A T E (engl. personality inquiry). M sur de instrucie ordonat de un m agistrat, care are (rept obiect punerea la dis poziia autoritii judiciare, sub o form obiectiva i fr a trage vreo concluzie cu privire la cauza n curs, elemente de aprec ie re asu p ra m odului de viaa trecut i prezent al inculpatului. Articolul 81 din Codul de procedur penal dispune ca judectorul de instrucie s procedeze sau s dispun s se pro cedeze, fie de ctre ofieri ai poliiei judi ciare, fie de ctre orice persoan abilitat, la o anchet asupra personalitii incul pailor, ca i asupra situaiei lor materiale, familiale sau sociale. Aceast anchet, obligatorie n caz de crim, nu este dect facultativ n caz de delict. Ancheta de personalitate, examenul medical i exa menul medicopsihologic (expertiz penal care vizeaz clarificarea personalitii i a m obilurilor delincventului) constituie dosarul personalitii inculpatului. n nici un caz acesta nu are drept scop cutarea de probe privind culpabilitatea. A N G O A S (engl. anxiety). Ansamblu de sentim ente i de fenomene afective caracterizate printr-o senzaie intern de opresiune i de strm to ra re i prin team a real sau im aginar privind o m are nenorocire sau o m are suferin, n faa crora insul se simte att lipsit de mijloace de reacie, ct i n total neputin de a se apra. S. Freud a descris-o pe larg ca pe o team n faa unui pericol necunoscut, ne determinat, venind cel mai adesea din interior. Este o reacie de alarm primitiv, nscris n corp, ca un reflex arhaic. Distincia dintre angoas i anxietate este greu de fcut. Limba englez nu cu noate dect termenul anxiety, iar limba german termenul Angst. n francez a de venit clasic s se rezerve angoasei formele cele mai grave de anxietate. De aceea se descrie o angoas psihotic, o angoas de mbuctire (angoisse de morceilement), o angoas de castrare, o angoas de moarte, o angoas a distrugerii etc. Pe cnd anxie tatea rmne trit cel mai adesea la un nivel esenialmente psihic, angoasa, prin definiie, se asociaz cu manifestri so matice i neurovegetative multiple: con stricii esofagiene, precordialgii, dispree, tahicardie, tremurturi, hipersudaie (n felul sudorilor reci, nelegate de efort i nici de temperatura exterioar), spasme intes tinale nsoite uneori de diaree profuz (P. Moebius).
Aceste tulburri acompaniaz unele crize de angoas paroxistic, p re c um i acce sele de pan ic " .- ACCESE DE PANIC.

Bibi.: Favez-Boutonier, S., L angoisse, P.U.F.,

Paris, 1963; Klein, D.F., Rabkin, J.G., ed.,

ANOREXIE MENTALA
Anxiety, New Research and Changing Concepi, Raven Press, New York, 1981.

construciei relaiilor obiectale: frustrarea joac un rol decisiv n constituirea Eului. Diferite observaii au pus sub semnul A N G O A S A L U N II A 8 - a (engl. ntrebrii teoria lui Spitz. n primul rnd, eight month anxiety). R eacie negativ noii-nscui discrimineaz mirosul matern fa de persoane strine, reacie care de un miros strin i vocea mamei de vo m archeaz o etap crucial n dezvol cile strine; putem totui argumenta aici c tarea psihic a copilului foarte mic o reactivitate diferenial a organismului (R. Spitz). trebuie deosebit de o relaie obiectal. De n jurul vrstei de 8 luni, sugarul devine altfel, aceast perioad de reacii negative capabil s fac distincie ntre feele cu la ceea ce este strin apare ntr-o marj de noscute i feele necunoscute, iar prezena vrst foarte larg (ntre 6 i 15 luni), n unei persoane strine reactiveaz dorina legtur cu tipul de ataament al copilului de mama absent. Mai nainte, ncepnd la mam. n sfrit, aceast reacie poate din luna a 3-a, sugarul surdea oricrei fee surveni n prezena mamei, iar n absena umane, manifestnd neplcere la dispariia acesteia poate altema cu tentativele de apro acesteia. Faa constituie un Gestalt-Signal piere de adult; ea ar putea fi interpretat i (o configuraie semnjficant), ale crei ca o reacie ambivalen fa de noutate, atribute superficiale (prezena de elemente fr specificitatea imaginii materne. determinate, ca ochii i nasul; relaiile spa iale ntre elemente) sunt singurele care A N O R E X IE M E N T A L (engl ano prezint importan: faa vzut din profil rexia nervosa). T ulburare a conduitei ali m entare ca ra cteriz at p rin tr-u n refuz nu provoac sursul. Sursul este primul organizator prin mai m ult sau m ai puin sistem atizat de faptul c marcheaz trecerea ntre recepia a se alim enta, intervenind ca mod de de experiene interne, singurele luate n rspuns la conflicte psihice. Aceast conduit de restricie alimentar seam n primele sptmni de via, i perceperea de stimuli externi. Dar dac la metodic, nsoit de slbire, survine cel mai acest stadiu sugarul poate manifesta team adesea la o adolescent care prezint, pe de n prezena unor stimuli asociai la expe alt parte, o amenoree i o hiperactivitate riene neplcute, angoasa propriu-zis nu asociate cu modificri de caracter, ca i cu survine dect n jurul vrstei de 8 luni, tulburri de percepie a corpului propriu. Conduitele onorexice au fost descrise atunci cnd a fost construit o relaie cu un obiect libidinal, obiect care poate fi evocat din secolul al Xl-lea (Avicenna), dar dincolo de atributele superficiale perce termenul de anorexie mental a fost creat pute, obiect dorit. Spitz subliniaz dou de H. Huchard n 1883. Ataat din acea aspecte importante ale acestui al doilea perioad la tulburri mentale ca isteria sau organizator constituit de angoasa lunii nevroza obsesional, anorexia a fost mai a 8-a. Manifestrile sale sunt, pe de o parte, trziu atribuit unei insuficiene hipofizare extrem de variabile de la un copil la altul, (caexie hipofizar) de ctre endocrinologi. mergnd de la nonrspuns la avansuri i de Cu toate acestea, dup cel de-al doilea rz la mefien la urlete de nepotolit. Pe de alt boi mondial, progresele neuroendocrinoparte, aceast etap este absolut necesar logiei au demonstrat originea funcional 48

ANOREXIE MENTAUk a tulburrilor endocrine ale anorexiei, confirmnd originea sa psihic. Cercetrile psihopatologice sunt foarte numeroase i uneori divergente, dar definiia sindromului anorexie este bine stabilit (G. P. Feighner, DSM-II1). Vrsta de debut se situeaz nainte de 25 de ani la o adolescent care justific un regim alimentar printr-o dis cret ngrare. Este vorba de o conduit activ de restricie alimentar nsoit de lupta contra foamei" (P. Jeammet). Se pot asocia aici accese de bulimie, un interes special pentru hran, rituri alimentare, vomismente i luarea de laxative i de diuretice. Slbirea, adesea spectacular, atinge sau depete 25% din greutatea iniial. Aspectul fizic este caracteristic, cu tergerea formelor feminine i topirea muscular predominant la membre, care sunt descrnate. Amenoreea este legat de tulburri funcionale ale axei hipotalamo-hipofizare i ea coincide adesea cu apariia anorexiei. Dar mai ales nu exist tulburri mentale aparente, ceea ce explic dificultile prinilor de a accepta originea psihologic a anorexiei i gravitatea tul burrilor, adesea banalizate sau atribuite unui traumatism. Or, ceea ce marcheaz diagnosticul este nerecunoaterea de ctre bolnav a slbirii sale, absena nelinitii cu privire la starea sa de sntate. Dimpotriv, ea este fericit c este slab i c poate exercita o total nrurire asupra formei corpului ei. Persist n a se gsi prea gras i recurge la frecvente verificri, msurndu-i n special perimetrul coap selor. ncearc s-i domine ponderalitatea prin exerciii violente, necunoscnd obo seala i cutnd asceza. Somnul este per turbat, redus, ca i cum anorexica nu i-ar ngdui destinderea i uitarea de sine. Sexualitatea este refulat masiv prin defi 50 citul de investire erogen a corpului. Investirea intelectual pare strlucit, dar teama anorexicei cu privire la realitatea sa psihic intern determin un refugiu n conformism i n lipsa de imaginaie ne cesar creativitii. Sectoarele profesionale cele mai investite sunt profesiile medicale i paramedicale sau care fac apel la este tic (desen, dans, gimnastic). Ecourile somatice ale anorexiei, n special tulbu rrile hidroelectrolitice i gestice i dete riorrile dentare fac ca aceast afeciune s fie ntotdeauna grav. Moartea poate surveni prin denutriie, tulburri cardiace sau n cazul unei reanimri orale prea brutale. Suicidul este rar, dar se poate produce dup o perioad de acces bulimie. Recidivele sunt frecvente. Normalizarea greutii corporale nu este o dovad de vindecare. Simptome psihiatrice abund n evoluia anorexiei: fobii, obsesii, accese de deper sonalizare, stri depresive, tulburri de conduit (toxicomanie, alcoolism, ndeo sebi compulsiv). Uneori asistm la o veri tabil psihotizare. Problema etiologiei acestei afeciuni este vast. Studiile psiho patologice au cutat, prin prisma psihoterapiilor aplicate la anorexiei, s descopere structura personalitii acestora. H. Bruch consider c tulburarea fundamental i specific este o tulburare de imagine a cor pului, secundar fa de perturbrile per cepiei interoceptive (senzaii, trebuine corporale). Pe parcursul nvrilor pre coce, mama i-ar fi impus copilului propri ile ei senzaii i trebuine n loc s-l ajute s perceap i s-i recunoasc propriile lui trebuine. M. Palazzoli-Selvini face din anorexie o form de psihoz monosimptomatic. F. Kestemberg subliniaz c organizarea impulsiilor se caracterizeaz printr-un recurs specific la masochismul

ANOREXIGEN erogen primar, n care plcerea este legat direct de refuzul de satisfacere a trebuin elor. Modelul de dezvoltare al colii psihanalitice americane pune n eviden insistena prinilor asupra controlului plcerii i importanei activitilor de do minare anal. Toate studiile plaseaz pro blematica identitii n centrul anorexiei. Jeammet atrage atenia asupra importanei conflictului autonomie-dependen. Msuri le terapeutice in seama de poziiile teo retice ale autorilor. Spitalizarea, n care se face o realimentare prudent, pe cale oral, dac e cu putin, de ctre o echip de ngrijitori stabilit, permite s se nchege o relaie mai confiant i s se realizeze izolarea, care este considerat, de la J. M. Charcot i Ch. Lasegue ncoace, drept cel mai bun tratament simptomatic. El merge n paralel cu contractul referitor la sporul ponderal, pornind de la care va putea fi avut n vedere externarea. Acest contract trebuie respectat de ngrijitori i de familie. El permite pacientei s-i integreze agresivitatea i s testeze fiabilitatea tera peuilor (Jeammes). O aciune pe lng prini este ntot deauna de dorit i constituie chiar esen ialul tratamentului n concepia terapeuilor familiali sistemici. Ali autori utilizeaz terapiile comportamentale. nc de la natere, copilul se afl prins ntr-o relaie cu mama care se nscrie ntre trebuin i solicitare. Obiectul ali mentar care satisface trebuina este i obiectul unei solicitri de iubire din partea mamei-doic. Copilul pretinde s fie hrnit i iubit, n acelai timp n care mama care l iubete i cere, de asemenea, s absoarb hrana pe care i-o pregtete. Din moment ce dorina copilului se insereaz ntre trebuin i cerin, ntemeindu-se pe o lips, copilul poate Fi deter
PsiHAN.

minat s resping hrana, refuznd s rs pund cererii excesive a unei mame care confund hrana i iubirea, a unei mame creia i place prea mult s hrneasc din neputina de a iubi. Tocmai copilul pe care l hrnim cu cea mai mare dragoste refuz hrana i se joac cu refuzul su cum s-ar juca cu o dorin" scrie J. Lacan (crits, 1966). De unde indicaia unei con duite psihoterapeutice de respectat n tandem cu tratamentul i cu supravegherea organic. n cazul anorexiei mentale a su garului, tocmai relaia obiectal a mamei cu copilul trebuie s fie modificat. Tre buie deci tratat mama (psihoterapie sau psihanaliz) pentru a-1 vindeca pe copil. La adolescent sau adolescent, dim potriv, tocmai n izolarea strict de mediul familial se va rezolva intervenia major care s-i permit subiectului, sustras astfel de sub influena conflictual a anturajului, s-i modifice, cu ajutorul msurilor psiho terapeutice, relaia patologic pe care o ntreine cu acesta. Iar aceasta, n mod cu totul special, n ceea ce privete ambi valena (ur/iubire) subiectului fa de acest mediu, care pare s subtensioneze ntreaga conduit anorexic. Bbl.: Bruch, H.
L enigm e dc l anorexie. L<t cage doree, P.U.F., Paris, 1979; K estem berg, E. i J

D eabert, S , La t'aim e t le corps. U ne etude p sy ch a n a lytiq u e de 1anorexie m en ta le, P.U .F., Paris, 1972.

A N O R E X IG E N (engl . anorectic agents). Se spune despre o substan psihotrop al crei efect principal este su prim area senzaiei de foame. Tietoare de foame" eficiente sunt n principiu medicamentele a cror singur indicaie ar fi anumite forme de obezitate prin bulimie. Aceste substane pun o pro blem special, deoarece toi specialitii n 51

ANOSMIE obezitate sunt de acord asupra faptului c n pofida unui efect spectacular pe ter men scurt anorexigenele nu sunt de nici un ajutor n tratamentul obezitii (un efect-ricoeu la oprirea tratamentului le face mai degrab duntoare, iar obinuirea mpiedic orice tratament pe termen lung). Cu excepia penfluraminei, toate ano rexigenele sunt nrudite cu amfetaminele i trebuie rnduite n aceast categorie. Dac orice utilizare a unui anorexigen este ntru ctva abuziv, se pune problema unei toxicomanii cu anorexigene: s-ar cuta n acest caz att efectul coupe-faim ct i efectul psihostimulator. A-i domina corpul i impulsiile, a atinge starea de extaz la limita decderii fizice sunt elemente co mune tririlor anorexicului i toxicoma nului. Exist cazuri clinice de anorexie asociate cu un abuz de anorexigene, de amfetamine i chiar de cocain (al crei efect anorexigen este foarte important). Dat fiind faptul c celelalte indicaii tera peutice ale amfetaminelor au disprut (efec tul stimulator sau antidepresor), singurele amfetamine legale existente sunt anorexi gene. Deviate de la folosirea lor, ele con stituie actualmente majoritatea speei/-ului sau a amfe consumate de ctre toxico mani. la negare, a bolii sale sau a pierderii ca pacitilor sale senzoriale sau m otorii. Poate fi vorba de incontien n ceea ce privete o hemiplegie de partea nondominant (sindromul Babinski) sau de o ceci tate cortical ca urmare a unei leziuni a cortextului occipital.

A N T ID E P R E S O R (engl. antidepressant). Substan care are capacitatea de a in versa dispoziia celui deprim at. (Sino nim: timoanaleptic.) Antidepresorii constituie un ansamblu de substane eterogene pe planul structurii moleculare i al efectului biochimic. Timp ndelungat nu s-a dispus pentru tratarea strilor depresive dect de laudanumul lui T. Sydenham (morfin), care aducea o sedare a suferinei pacientului, n ateptarea ncheierii spontane a episodului. ntr-adevr, contrar celorlalte sindroame psihi atrice, depresia se caracterizeaz printr-o evoluie natural spre remisiune. Cu toate acestea, evoluia respectiv poate dura ani i ani, iar riscul suicidar rmne foarte ridicat. Recursul, nainte de cel de al doilea rzboi mondial, la metodele de oc, n special la ocul electric (electrooc sau sismoterapie), a transformat pronosticul de presiilor. Se dispunea de un tratament activ al tulburrii dispoziiei ca atare. Datorit A N O S M IE (engl. anosmia). Pierdere a anesteziei generale i curarizantelor cu aciune rapid, electroocul, numit de-acum sim ului m irosului. Uneori avem de-a face cu forme limi i electronarcoz, a devenit tratamentul cel tate: anosmie preferenial, care este o mai eficient i, probabil, cel mai puin incapacitate de a simi doar unele mirosuri, periculos al strilor depresive. Din neferi sau anosmie specific, adic incapacitatea cire, efectul su nu este durabil, iar con de a simi i deci recunoate unul sau mai tinuarea n mod preventiv a edinelor de electronarcoz zise de ntreinere", n multe corpuri chimice particulare. general o dat pe lun, reprezint o metod A N O S O G N O Z IE (engl. aiiosognosia). prea constrictiv pentru majoritatea celor Nerecunoatere de ctre un pacient, pn deprimai. 52

ANTIDEPRESOR DESCOPERIREA PRIMILOR ANT1DEPRESORI. n 1957 au fost descoperii aproape simultan capii de serie ai prin cipalelor dou familii de antidepresori: iproniazida i imipramina. Aceste familii s-au mbogit cu numeroi compui. Mai trziu au aprut noi antidepresori'1, mole cule din a doua generaie, mult mai etero gene n ceea ce privete structura lor. Psihiatrii francezi (G. Buisson, J. Delay, P. Deniker i T. Laine) au fost cei dinti care au remarcat, din 1952, aciunea antidepresiv a isoniazidei, medicament antituberculos utilizat n pneumologie. Cinci ani mai trziu, N.S. Kline, notnd efectul activator al unui antituberculos cu structur nrudit, iproniazida, asupra oarecilor adui n stare de inerie cu ajutorul rezerpinei, a putut confirma eficacitatea sa timoanaleptic la deprimat. Aceast eficacitate este cu att mai mare cu ct depresia este de tip endogen", survenind fr factori declan atori existeniali i fiind nsoit de semne neurovegetative marcate. Cercettorii ame ricani au emis ipoteza, valabil i azi, a unei inhibiii enzimatice responsabile de efectul antidepresor. Iproniazida, ca toate medicamentele din grupul de inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO), mpiedic distrugerea prin oxidare a aminelor cere brale (noradrenalin, dopamin, serotonin), al cror procent crete n fanta sinaptic. Compuii din acest grup sunt deci definii prin mecanismul presupus al efectului lor antidepresor. Puin dup aceea a fost introdus n terapeutic primul antidepresor triciclic, imipramina, prototip al celeilalte mari fa milii de antidepresori. Se dorea sintetizarea unui analog al neurolepticelor. Elveianul Kuhn, nsrcinat cu ncercri clinice, a recunoscut ineficacitatea imipraminei la schizofrenici. El a avut ideea s ncerce din nou produsul, cu o indicaie original: de presia, pentru care nu se dispunea de alt tratament dect electroocul. Imipramina s-a dovedit eficace, fr efectele secundare periculoase ale IMAO. Contrar monoaminoxidazelor, care sunt definite printr-un mecanism de aciune biochimic, antidepresorii triciclici sunt caracterizai prin struc tura lor chimic cu trei cicluri aromatice. Ar fi mai riguros s vorbim de triciclice imipraminice, ali compui nonantidepresori, ca neurolepticele fenotiazinice, pose dnd i ele aceeai structur triciclic. CLASIFICARE. Putem clasifica antidepresorii, dup formula lor chimic, n trei grupe: antidepresorii triciclici, inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) i antidepre sorii nontriciclici non-IMAO. Antidepresorii triciclici Derivai ai imipraminei. Triciclicele difer ntre ele prin structura lanului lor lateral. Unele sunt foarte apropiate de imipramin, ca desipramina i clomipramina. Acest din urm antidepresor a devenit com pusul de referin n Europa, ndeosebi n Frana. Trimiprimina,n mod curent folo sit de nord-americani, are originalitatea de a asocia la nucleul de imipramin un lan lateral corespunztor unui neuroleptic sedativ, levomepromazina, ceea ce ar explica proprietile sale sedative adugate la pu terea sa antidepresiv. DibenzocicJoheptadiene. Gsim n aceast grup amitriptilina, care asociaz proprieti sedative la o activitate anti depresiv egal cu aceea a imipraminei. Unii compui din aceast familie (nortriptilin, protriptilin) au o aciune anti depresiv mai puin marcat. Dibenzoxepine. n aceast grup, doxepina posed proprieti anxiolitice n doz

ANT1DEPRESOR

slab i proprieti antidepresive n doz mai ridicat.

Dibenzepine. Dibenzepina este de ase menea tranchilizant n doz slab i antidepresiv ntr-o doz ridicat. Dibenzooxazepine. Amoxapina aparine acelei familii care cuprinde i un neuro leptic, loxapina. Folosit n aceleai indi caii ca i triciclicele, cu aceleai efecte secundare, amoxapina a putut determina unele efecte extrapiramidale de tip neuro leptic. Amineptin. Compus triciclic original prin efectul su selectiv asupra dopaminei, amineptina exercit un efect stimulant care amintete de acela al 1MAO. Pe de alt parte, ea nu determin, ca imipramina, efecte secundare suprtoare de felul hipotensiunii arteriale i al uscciunii mu coaselor. Compui tetraciclici. Modelul acestor substane nrudite cu triciclicele rmne maprotilina, derivat al unui tranchilizant, dar dotat ou proprieti antidepresive autentice. Acest grup cuprinde i mianserina, dotat cu un efect asupra recep torilor neuronali presinaptici care regleaz fluxul noradrenalinei. Inhibitorii de m onoam inoxidaz (IMAO). Monoaminoxidazele sunt utili zate mai puin frecvent dect triciclicele. Supravegherea clinic necesar, numrul ridicat de asocieri medicamentoase contra indicate i eliminarea lor lent explic prudena clinicienilor. IMAO, zise rever sibile i competitive", mai specifice dect una dintre enzimele de degradare ale monoaminelor, MAOA, suscit totui un interes nou (toloxaton, moclobemid...). Ele nu determin efectele secundare ale monoaminoxidazelor clasice n caz de interaciune cu medicamentele sau ali mentele potenial periculoase. Eficacitatea 54

lor nu ar fi totui comparabil cu aceea a IMAO tradiionale. Monoaminoxidazele clasice aparin la dou subgrupe:
- hidrazinele sau hidrazidele: n special iproniazid, nialamid (cele dou IMAO clasice comercializate n Frana n 1989); - compui nonhidrazinici: tranilcipromin - IMAO. Antidepresorii nontriciclici non-IMAO. Acest grup cuprinde un ansamblu eterogen de antidepresori care au fcut dovada eficacitii lor. Fr a fi mai eficaci dect imipraminicele sau dect electronarcoza, sunt n general mai bine tolerai. Mecanis mul lor de aciune monoaminergic este de regul mai specific dect acela al primilor antidepresori. Acest mecanism permite, deci, clasificarea noilor substane. Viloxazina, cu mecanism noradrenergic, nrudit cu betablocantele, fr a le poseda proprietile, are un efect antidepresiv i stimulator. Este lipsit de efecte secundare de tip atropinic, ceea ce permite utilizarea ei n unele contraindicaii ale triciclicelor. Doi compui mai degrab stimulani, unul (nomifensin) cu un mecanism mai ales dopaminergic, altul (indalpin) serotoninergic, au fost retrase de pe pia, n pofida eficacitii clinice, din cauza efectelor se cundare reperate n farmacovigilen.

n grupa foarte studiat a inhibitorilor specifici ai recuperrii serotoninei, putem cita fluvoxamina, trazodona i fluxoetina. Unii antidepresori noi, comercializai ca medifoxamin sau tianeptin, sau n faz de dezvoltare, posed mecanisme de aci une originale. naintea eterogenitii structurilor i mecanismelor biochimice, Deniker, dup P. Kielholz, propune o clasificare clinic a antidepresorilor potrivit efectelor lor

ANTIDEPRESOR laterale predominante: psihotonic (stimu lent) sau sedativ. CARACTERISTICI GENERALE ALE ANTIDEPRESORILOR. Oricare ar fi tipul lor, antidepresorii au n comun, n grade diferite, anumite efecte caracteristice: Aciune timoanaleptic. Antidepresorii redreseaz dispoziia depresiv. Depindu-i scopul, ei pot determina o inversare a dispoziiei, care devine euforic. Aceast capacitate de a induce viraje" timice i distinge de alte psihotrope care pot s-l aline pe deprimat far a fi adevrai antidepresori (tranchilizantele, de exemplu). Inversarea dispoziiei se produce dup un interval de zece pn la cincisprezece zile, uneori mai multe, indiferent de tipul de compus sau de tratament (electronarcoz, de exemplu). Aciune neurologic. Inversarea efec tului unui neuroleptic, rezerpina, constituie modelul cel mai clasic al efectului antidepresiv la animal. La om, antidepresorii reduc akinezia indus de neuroleptice sau cauzat de boala Parkinson. Antidepresorii pot determina tremurtur i disartrie (dificultatea de a vorbi),n generai discrete. Antidepiesorii acioneaz asupra sistemului neurovegetativ, determinnd o hipotensiune ortostatic (cdere de presiune arterial cnd subiectul se ridic de pe scaun), mai rar accese de temperatur i transpiraie. Foarte caracteristice imipraminicelor sunt efectele atropinice sau anticolinergice. uscare a gurii, constipaie, vedere nceo at i mai ales risc de glaucum i de retenie urinara la Mibiecii credispui, care nu trebuie tratai cu imipraminice. n doz masiv (tentativ de sinucidere, de exemplu), antidepresorii pot s induc crize epileptice. Aciune biochimic. Antidepresorii au n comun proprietatea de a crete procentul anumitor monoamine cerebrale: IMAO inhib procesul oxidativ de degradare; majoritatea celorlali antidepresori inhib recaptarea de ctre neuron a diferitelor monoamine. J. Glowinski i J. Axelrod (1964) au artat c imipramina inhib re captarea sinoptic a noradrenalinei, sporind concentrarea sa n fanta sinaptic. Creierul celui care sufer de depresie ar dispune astfel de un stoc mai important, pn atunci insuficient, de neuromediatori monoaminergici. S-a demonstrat, de altfel, c anti depresorii ar diminua numrul de receptori neuronali postsinaptici ale celor dou mari sisteme de neurotransmisie: receptorii betanoradrenergici i unii receptori serotoninergici. Timpul necesar acestei diminuri a numrului de receptori ar corespunde intervalului de aciune al antidepresorilor. n aceste procese, totui, multe sisteme sunt n interaciune. Rezultatele sunt uneori contradictorii, de la o metod de observaie la alta (biochimie, electrofiziologie). Azi are loc orientarea ctre un model interactiv cu mai multe pori de intrare,n care anti depresorii ar veni s restabileasc echilibrul. UTILIZAREA ANTIDEPRESORILOR N ALTE AFECIUNI. Dac antidepre sorii sunt prin definiie medicamente ale depresiei, ei sunt utilizai i n alte pre scripii. A fost criticat de altfel nsui ter menul de antidepresor, termen care calific substane foarte diferite. Aceste substane au, poate, n afara cmpului depresiei, proprieti care risc a fi nerecunoscute dac le desemnm doar prin unul dintre efectele lor. Antidepresorii au fost utilizai: n schizofrenie. Cnd tabloul schizofre niei este dominat de atimormie (indispozi ie i pierderea elanului vital), neurolepticele se dovedesc mai puin eficace. S-a ncercat 55

ANT1EP1LEPT1C n aceste cazuri s fie asociate cu un antidepresor nesedativ. n sindroamele paranoice. Asociai sau nu cu neurolepticele, antidepresorii n doz slab s-au artat eficaci n cazul n care pacienii par deprimai, cantonai n comportamente masochiste i pesimiste. Se poate trata delirul de relaie descris de E.Kretschmer (subiectul raporteaz la sine, ntr-un sens persecutor, comporta mentul anturajului su): triciclicele sunt utilizate n doze medii, asociate cu un neuroleptic n caz de reacie hiperstenic. n unele nevroze. Structurile nevrotice dominate de psihastenie (caracterizate de oboseal, indecizie i dificulti de con centrare) sunt sensibile la IMAO i la unii antidepresori stimuleni (amineptin). La fel, vechile nevroze obsesionale, numite azi tulburri obsesional-compulsive, se amelioreaz cu doze ridicate de clomipramin. Aceasta inhib n mod preferenial receptarea serotoninei, neuromediator care intr n joc n patologia obsesional. Noii antidepresori, serotoninergici puri, reven dic aceeai eficacitate. n strile ipohondriace. Aceste tablouri vdesc adesea stri depresive mascate prin plngeri somatice nencetate ale pacieni lor, stri care sunt sensibile la antidepresori. n strile anxioase. Mai ales n accesele de panic" (tulburri caracterizate prin re petarea de episoade acute de angoas) anti depresorii s-au dovedit mai eficace dect tranchilizantele benzodiazepinice clasice (Klein). Compuii utilizai (IMAO, imipramin) sunt n mod paradoxal anti depresori stimuleni, ceea ce a contribuit s diferenieze accesele de panic de alte tulburri anxioase, sensibile la substane tradiional sedative i anxiolitice. n unele tulburri alimentare. Bulimiile rspund uneori la antidepresori, chiar n 56 afara oricrui sindrom depresiv. Tipul de aliment consumat pare important de de terminat: dac pacienii consum alimente zaharate, s-a recurs mai degrab la anti depresori serotoninergici (flurovamin, trazodon, fluoxetin). ntr-adevr, triptofanul, precursor al serotoninei, ar regla consumul de glucide. n bulimiile srate se utilizeaz mai degrab antidepresorii noradrenergici (maprotilin). n numeroase alte patologii. Unele pato logii, legate sau nu de depresie, au putut beneficia de chimioterapia antidepresiv. Ne referim la durerea cronic, la sindromul subiectiv legat de traumatismele craniene, la sevrajul de alcool sau de opiacee, enurezia la copil, narcolepsie... Mulimea prescripiilor de timoanaleptice i permanenta dezvoltare a unor mole cule noi stau mrturie n ceea ce privete eficacitatea lor. Pe plan teoretic, n calitate de instrumente farmacologice, antidepre sorii au generat ipoteze monoaminergice, pe care se ntemeiaz n prezent modelele biologice ale depresiei.
Bibi.: D eniker, P., P sycho p h a m iaco lo g ie. Les m ed ica m en ts e t le s dro g u es p sy ch o tro p es, fiditions Marketing, Paris, 1987; Burrows, G.D., N orm au, T., D avies, B. (eds.), D rugs in Psychiatry: A n tid ep ressa n ts, Elsevie r, A m ste rdam , N ew Y ork , O x fo rd , 1983; Zarif ia n, E., Loo, H., L e s antidepresseurs, R o che, N euilly-sur-Sein e, 1982.

A N T IE P IL E P T IC (engl. a.ntiepileptic). Se spune despre ceea ce previne sau sto peaz crizele epileptice sau este folosit p entru tra ta re a epilepsiei. Tratamentul antiepileptic se bazeaz pe un anumit numr de medicamente care au o aciune esenialmente simptomatic: mpiedicarea crizei. Ele trebuie luate

ANT1PARKINSONIAN continuu i, din nefericire, nu sunt lipsite de efecte secundare suprtoare. Folosirea lor trebuie deci adaptat de medic la fiecare bolnav i supravegheat cu regularitate (control electroencefalografic periodic). Fenobarbitalul este singurul barbituric nc utilizat din plin, sub forma unei sin gure prize cotidiene, seara. Hidantoinele sunt i ele foarte eficace, dar dificil de manipulat, deoarece necesit o suprave ghere susinut a procentelor n snge. Carbamazepina, activ n diverse crize, este extrem de utilizat, ndeosebi pentru prevenirea crizelor pariale. Valproatul de sodiu este utilizat n special la copii contra crizei minore (petit mal) i a tulburrilor caracteriale. Benzodiazepinele, care, n afara efectelor tranchilizante, au o aciune anticonvulsivant, sunt de civa ani din plin prescrise, n special clobazamul,clonazepamul i diazepamul, rezervat perioadelor de crize subintrante i n sta rea de ru. Aceast list, care nu este limitativ, ar putea fi completat i cu alte produse. Spectrul de alegere este ntins i, n caz de eec, permite cu uurin schim barea medicamentului. Pare n schimb n elept ca, n msura posibilului, s se respecte monoterapia, supraveghindu-se ndeaproape, n primele luni de tratament, apariia semnelor de intoleran sau de supradozaj. n cazul n care, n anumite forme severe de comiialitate, se va dovedi necesar asocierea de medicamente antiepileptice, aceast supraveghere va trebui s fie i mai riguroas, din cauza interaciunii medicamentoase care necesit ndeosebi dozaje plasmatice repetate. m inei,ln special n cazurile de urticarie i de afeciuni alergice diverse. Medicamentele antihistaminice se gru peaz n cinci clase principale: etalonaminele, etilendriaminele, alkiaminele, piperozinele sau ciclizinele i fenotiazinele. Tocmai n aceast ultim clas au expe rimentat D. Bovet, P. Charpentier i P. Decourt o nou molecul antihistaminic, clorpromazina, ale crei efecte sedative sunt foarte importante n ceea ce privete sistemul nervos central. Acest produs a devenit primul neuroleptic utilizat n psihiatrie (J.M . Harl, J. Delay i P. Deniker), n anii 1951-1952.

A N T IP A R K IN S O N IA N (engl. antiparkinsonian drug). Substan care tra teaz boala Parkinson. Boala Parkinson este boala degenerativ a sistemului nervos central caracterizat printr-o dispariie de neuroni dopaminergici. Ea beneficiaz de administrarea unui precursor al dopaminei: levodopa. Instau rarea tratamentului dopaminergic este n general precedat de o prim faz de tra tament cu substane anticolinergice sau cu amantadin, agonist dopaminergic. Psihiatrii au recurs la antiparkinsoniene pentru a corecta efectele secundare ale neurolepticelor. Neurolepticele pot fi de fapt responsabile de trei tipuri de simptome motorii, esenialmente la nivelul sistemului extrapiramidal: hiperkinetice precoce sau tardive (akatizie, tasikinezie), akinetohipertonice de tip Parkinsonian i akinetice. Antiparkinsonienele sunt utilizate n cele A N T IH IS T A M IN IC (engl. antihista- trei tipuri de efecte secundare, chiar dac minic). Se spune despre un medicament efectele hiperkinetice tardive i mai ales care se opune aciunii nocive a hista- akinezia pot s necesite ali compui. 57

ANTlPSIHIATRtE CLASIFICAREA ANTIPARKINSON1ENELOR. Antiparkinsonienele aparin la trei familii principale: Derivai de benzhidrol. Utilizai foarte frecvent, aceti compui (trihexifrenidil, biperiden) au n general o aciune psihostimulent, n afar de efectul lor la nivel extrapiramidal. Unii sunt mai sedativi, ca etibenzatropina, utilizat pe cale parenteral n caz de episoade distonice acute, i benzatropina, preferat de psihiatrii anglo-saxoni. Derivai de dibenzotiazepine. Tropatepina determin o sedaie. Ea posed, ca i derivaii benzhidrolului, proprieti anticolinergice. Derivai de fenotiazin. Mai puin folosii la ora actual, aceti compui de structur apropiat cu a neurolepticelor fenotiazinice (dietazin, profenamin) sunt prea puin stimulente. ALI COMPUI. Au fost propuse ca antiparkinsoniene i alte substane, dar ele rmn rareori folosite n psihiatrie: amantadina, agonist dopaminergic, care a fost utilizat i ca medicament antiviral, i bromocriptina, care stimuleaz P1F (Prolactine Inhibiting Factor), care reduce secreia de prolactin responsabil de amenoreele glactoreice, observate i n cazul neurolepticelor. Aceti doi compui sunt n mod curent utilizai n tratamentul bolii Parkinson. Numeroi compui stimuleni, n afar de antiparkinsonienele propriu-zise, au fost utilizate n lupta contra akineziei, care rmne cel mai frecvent dintre efectele secundare provocate de neuroleptice. Amfetaminicele nu mai sunt indicate, din cauza riscurilor de resurgen delirant. Adesea s-a recurs la antidepresori psihotonici imipraminici n doz redus. PROBLEM A TRATAM ENTELOR NEUROLEPTICE. Antiparkinsonienele unt uneori prescrise sistematic, cu titlu preventiv, n cazul unui tratament cu tieuroleptice. Aceast prescripie este contro versata, deoarece efectele exttapiramtdale, dei frecvente n cazul administrrii unor neuroleptice incisive, nu se manifest n medie dect n 2(W din caairi pe plan clinic, pe cnd antiparkinsonienele pot sta la originea unei patologii iatrogene, ndeosebi la subiecii n etate. A N T IP S IH IA T R IE (engl. Anti-Psychiatry). M icare ap ru t la nceputul anilor 1960, de interogaie critic, punnd sub sem nul ntrebrii psihiatria tradiional i noiunea de boal m en tala pe care aceasta se bazeaz de la m ijlocul secolului al XlX-Iea. ANTI PSIHIATRI A ENGLEZ. Dac aceast contestare aprea din 1957, cu psihiatrul american T. Szasz, care pune la ndoial realitatea bolii mentale, din care el face un simplu mit (n lucrrile sale Durere i plcere i Mitul maladiei men tale), iar dintr-un unghi accentuat filosofic ca faimoasa Istoria nebuniei n epoca clasic a lui M. Foucault, aprut n 1961, termenul Anti-Psychiatry i marea micare care a rscolit psihiatria se datoreaz engle zilor D. Cooper, A. Esterson i R. Laing. Ei cei dinti au dus pn la capt consecinele unei critici mereu refulate de psihiatrii nii: nebunia este un fenomen social a crui definiie este impus de societate i utilizat n vederea surghiunirii unora etichetai drept nebuni", datorit psihi atrului i instituiei psihiatrice, emanaii i instrumente ale acestei societi zise alienante . Ar exista deci, n relaia psihiatrului cu bolnavul mental i chiar n aceea a

ANTIPSHtATRIE psihanalistului cu cel psihanalizat, o ipo crizie confortabil i autoprotectoare", o veritabil complicitate cu societatea ntru aprarea unei normaliti exorbitante, o supunere servil la ordinea stabilit i o necunoatere profund, adesea nuanat de sadism, a celui considerat bolnav. Psihi atrii ar trebui deci s adopte o atitudine cu totul diferit dac vor s-i dea cuvntul acestuia din urm, atitudine fcut din umilin i modestie, care i-ar lsantr-un fel primul rol. Pentru Cooper i prietenii si, deci, ar trebui s fie dat uitrii tot ce s-a nvat n psihiatrie, s fie prsite instituiile i spi talele, s nu se mai cread n progresele terapeuticii. Singura cale ar fi aceea de a tri laolalt cu nebunii: s locuim cu ei, n mici comuniti, s lsm balt psihiatria i diagnosticele sale, s devenim ntr-un fel elevii schizofrenicilor, pltindu-ne cota-parte i, de ce nu, leciile pe care ei ni le pot da. Cci nebunii au a ne nva multe lucruri, nu numai n ceea ce i privete, ci i n ceea ce ne privete". La limit, numai expe rienele lor pot fi cu adevrat formatoare i didactice pentru viitorul antipsihiatru. Antispitahll. Spitalului clasic trebuie s-i succead antispitalul". Cooper relateaz experiena organizat n pavilionul 21, o unitate de schizofrenici dintr-un mare spital psihiatric de la periferia Londrei. n acel pavilion, metodele i atitudinile clasice au fost sistematic eliminate sau total inversate. n pofida dificultilor ntm pinate de personalul ngrijitor, cci nu se poate accede la realitatea grupului insti tuional dect cu condiia sacrificrii mijloacelor de existen sau de a le pune, cel puin, ntructva n pericol", bolnavii au devenit, ntr-un fel, ngrijitori. Trebuie, bineneles, ca s se ajung aici, s fie de pit acea frontier deosebit de ame nintoare care separ personal i pacient, sntate i nebunie". Dar, dup cum spune cu regret Cooper, rspunsul oficial a fost departe de a fi favorabil". El consiliaz ca aceste antispitale s fie fondate n afara serviciilor publice, aa cum el nsui a fcut n cadrul asociativ al Philadelphia Association, creat mpreun cu prietenii si Esterson i Laing, n 1965. Cel mai celebru dintre aceste homes a fost faimosul Kingsley Hali, centru comunitar din peri feria din estul londonez, unde s-au stabilit 119 persoane (din 1965 n 1970), printre care Mary Barnes, veritabil vedet a micrii antipsihiatrice engleze. Ea a parcurs aici, ajutat de psihiatrul J. Berke, care i-a poves tit istoria, o lung regresiune-renatere, devenind, ncepnd cu frescele pe care la nceput le realiza din materiile sale fecale un pictor de talent. Schizofrenia sa nu era dect o etichet pe care societatea i-a impus-o spre a-i nchide gura, spre a-i nbui revolta, cu ajutorul psihiatriei ofi ciale, mereu gata s violenteze nebunia" (Cooper). Metanoia. Dac micarea antipsihiatric englez determina dispariia diverselor diagnostice de psihoze cronice, n contes tarea sa antinosografic, ea admitea totui existena unor psihoze acute". Dar n cazul acesta era suficient s se respecte evoluia normal, care trebuia s duc n mod spon tan la vindecare, deoarece tocmai trata mentele i internarea provocau cronicizarea. Era suficient s fie urmrit bolnavul n cltoria sa. Laing admite c unii subieci pot prezenta crize psihotice acute, veri tabile cltorii metanoice n care spiritul se schimb i care pot fi provocate cu sub stane psihomimetice de felul L.S.D. Aceste voiajuri sunt bune sau rele, dup cum mediul le favorizeaz sau le contrari az. Serviciile i clinicile psihiatrice

ANTIPSIHIATRIE clasice, considcrndu-le ca maladii, le tra teaz ca atare i fac deci din ele psihoze cronice, schizofrenii. n schimb, dac mediul este favorabil, acel voiaj este o descoperire mai profund de sine, cu un dinamism revo luionar benefic. Catastrofa nu ar surveni de fapt dect n cazul n care la aceasta se opune aparatul social, poliist i medical. Laing avea s numeasc aceast criz, aceast odisee, o metanoia, cuvnt grec gsit n Evanghelii i care are sensul de pocin, de regret, dar i de conversiune, de transformare spiritual. Atunci cnd subiectul este n metanoia, este de ajuns ca el s stea ctva timp n unul din aceste antispitale, pentru ca derularea crizei, care nu ar fi tolerat n nici un mediu, psihiatric sau nu, s aib loc pn la capt, n general sub o form regresiv. Laing relateaz cazul unui tnr medic militar, atins de un acces paranoid acut, de care s-a ocupat chiar la nceputul carierei sale. n loc s-i aplice pacientului tratamentele clasice (insulin, etectroocuri sau sedative), el a petrecut ore n ir cu dnsul. Delirase cu el, devenindu-i asociat la proiecte: atacarea Bncii Angliei, faptul de a fi luliu Cezar, Hamlet sau Robin Wood. n afara exis tenei sale linititoare i al companiei pe care i-o inea, Laing nu i-a aplicat deci nici o terapeutic. La captul a ase sptmni de nontratament, militarul i-a abandonat fantasmele delirante i a fost capabil s-i reia viaa normal. Aadar, psihoza ar purta n ea nsi soluia i mijloacele de vinde care. Ba chiar este, adaug el, o experien foarte profitabil, o cotitur favorabil n evoluia personalitii". Ne-am putea n treba dac nu ar trebui uneori s o pro vocm pentru a face s apar, n spatele sinelui artificial (engl. false seif), inele profund i autentic (engl. inner seif). Dup Laing (Eul divizat), n aceasta ar consta 60 interesul pentru anumite stri psihedelice, acele voiajuri, cum le numesc amatorii de L.S.D. Iar Laing reitereaz invitaia la voiaj" n cartea sa urmtoare, Politica experienei, pe care unii au putut-o socoti o adevrat provocare la toxicomanie. Patogenia familial i social. n aceast perspectiv, Esterson i Laing au pus accentul, pornind de la studiile lor refe ritoare la familiile de schizofrenici, pe o cauzalitate esenialmente social i fami lial a tulburrii mentale. Pentru ei se punea problema denunrii unei anumite concep ii eronate despre individualitatea psihofizic a bolnavului i orientarea cercetrii spre procesul dialectic i istoric care se dezvolt n contextul jocului complex al relaiilor interpersonale. Dup cum arat ei, interesul nostru are n vedere persoanele ntotdeauna n relaie cu noi sau ntre ele i ntotdeauna n lumina contextului gru pului lor, care, n acest travaliu, este n primul rnd familia, dar care poate include i reelele personale extrafamiliale ale membrilor familiei, dac acestea au o im portan specific cu privire la elementele pe care ncercm s le clarificm". Familia este deci considerat de ei ca o textur relaional, ca un cmp de interaciuni con crete, n care nfruntrile i influenele reci proce sunt amplificate n funcie de proximitatea fiinelor aflate ntr-o confrun tare permanent". N exus familial este ter menul prin care ei desemneaz acea structur nodal privilegiat care permite unui individ s se neleag n interaciunile sale familiale. n cercetarea lor asupra a unsprezece familii n cadrul crora se gsea cte un schizofren, Esterson i Laing arat c com portamentul considerat pe plan clinic ca simptomatic pentru schizofrenie nu este dect rezultatul interaciunilor familiale.

ANTlPSIHtATRlE Aceast boal nu ar fi deci dect o creaie a mediului sociofamilial. Ei s-au interesat ndeosebi de simptomele zise procesuale", adic acelea care ar fi, dintr-o perspectiv psihobiologic, manifestrile directe ale unui proces biologic ca acela descris de E. Bleuler. Or, astfel de simptome, atunci cnd sunt reexaminate dintr-o perspectiv sociofamilial, ies din reduta biologic" pentru a aprea ca o strategie inventat de subiect pentru a reui s triasc n ceea ce a devenit pentru el de netrit. Regsim deci, n simptomatologia bleulerian, mani festrile unei adaptri dramatice ale unui individ pe care condiiile familiale l n fund, ntr-un fel, ntr-o veritabil situaie de supravieuire. n aceast privin, filmul Family L ife (1972), al lui K. Loach, a fost o ilustrare cinematografic exemplar a acestor teze. Fr ndoial, antipsihiatrii englezi nu sunt primii care au studiat patologia men tal intrafamilial. n Statele Unite a existat un mare interes pentru patologia familial. T. Lidz i grupul su au aplicat o lectur psihanalitic, privilegiind triada familial i reliefnd decalajul care ar aprea ntre organizarea contient a rolurilor parentale i cutarea de ctre copilul viitor schizo frenic" a propriei sale identiti n dezvol tarea personalitii sale. L.C. Wynne a reperat i el, n psihopatogeneza familial a schizofreniei, relaiile particulare ale pseudomutualitii i pseudoostilitii. Dar mai ales coala zis de la Palo Alto" a dobndit un anumit renume n studierea tulburrilor de comunicare. J. Weaakland i D. Jackson au utilizat n special noiunea de dubl legtur (engl. double bind) introdus de etnosociologul G. Bateson, care a artat c aceast distorsiune a comu nicrii intrafamiliale poate juca un rol esenial n apariia i manifestrile clinice ale schizofreniei. Dar toate aceste cercetri nu caut s fac inteligibile relaiile familiale ale schizofrenului dect conform ipotezei psihosociologice introduse iniial, prinii nefiind finalmente implicai n maladia copilului dect la nivelul acestui model. Iar astzi se tie c aceste modele nu le dau cercettorilor dect iluzia de a fi gsit o cheie. Toate aceste sisteme de organizare familial i ideologiile respective, continundu-i opera, ar risca cel mult s-l amgeasc pe terapeutul prea grbit s gseasc factori patogeni". Iar n prezent pare bine stabilit c dubla legtur, ca i conceptul de deviere a comunicrii", intro dus i dezvoltat de echipa Wynne, nu au nimic specific i nu constituie factori predictivi i diagnostici suficieni n materie de schizofrenie. Antipsihiatrie i politic. A existat n aceast micare englez un fel de angaja ment eroic de a se situa n paradoxul unei opoziii fa de o societate alienant, cu toate normele i ortodoxia pe care ea le cere, opoziie asociat unei identificri cu bolnavul mintal, care finalmente ar fi personajul sntos n faa numitei societi bolnave. Dar, la urma urmei, este mai uor s participi la revolta aceluia dect la reforma acesteia. A critica n mod exagerat psihiatria tra diional nseamn, fr ndoial, a risca s uii s pui n cauz i s analizezi propria-i agresivitate. Orientnd-o pe aceasta n acelai sens cu aceea a bolnavului,nseam n a suprima problema propriei angoase n faa aceleia a bolnavului. Te situezi, la un loc cu bolnavii", contra instituiei, admi nistraiei, societii. Dar prin aceasta nu ai suprimat problema nebuniei. Pur i simplu i-ai cumprat ieftin o contiin bun. Or, 61

ANTIPSIHIATRIE se tie c aceast contiin bun nu este nimic altceva dect un false seif, sediu prin excelen al celei mai profunde necunoa teri de sine. Este astfel ntreinut ne cunoaterea motivaiilor psihiatrului n materie, a culpabilitii sale de a rmne de partea bun" i de a se retrage cu abilitate dintr-o afacere delicat, chiar din agresi vitatea sa incontient pe care se pune problema s o anulezi, identificndu-te cu agresatul (acolo unde poate c psihiatrul tradiionalist s-ar identifica cu agresorul), n orice caz al bolnavului su n orice relaie de putere, aici negativat de angaja mentul antipsihiatric" (J. L. Faure i E. Ortigues). Exist, de fapt, n orice instituie tera peutic, o relaie de putere din ce n ce mai greu de precizat, dar care n nici un caz nu poate fi escamotat. Iar aceasta nseamn a porni de la filosofia lui Sartre, pe care Laing i Cooper s-au strduit s o analizeze din punct de vedere politic. Ei cunosc la perfecie opera lui Sartre, mult mai bine dect majoritatea psihiatrilor francezi. De altfel i-au consacrat o lucrare intitulat Raiune i violen: un deceniu al filosonei lui Sartre, pentru care filosoful a scris un cuvnt nainte. Ei studiaz aici Critique de la raison dialectique, Questions de methode i Saint Genet, comedien et martyr. Deja n 1960, n Eul divizat, Laing inuse s de scrie n termeni existenialiti i relaionali boala mental i mai ales schizofrenia. Fr a neglija opera lui Freud, el cuta s demonstreze c societatea occidental nu reprim numai instinctele i sexualitatea, ci i toate formele de transcenden. Un om scrie el care prefer s fie mort mai degrab dect comunist este normal. Un om care declar s i-a pierdut sufletul este nebun. Un om care spune c oamenii sunt maini poate fi considerat un mare om de 62 tiin. Un om care spune c el este o main este depersonalizat n jargon psihiatric. Un om care proclam c negrii sunt o ras inferioar poate fi respectat de muli. Un om care pretinde c albeaa sa este o form de cancer risc s fie in ternat." i Cooper, rstumnd conceptul de sntate mental, abund n aceeai reto ric: Sntatea mental, aa cum o concep eu, este posibilitatea pentru fiecare fiin uman de a se angaja nu numai pn n miezul nebuniei, ci i n miezul oricrei revoluii, gsind pe aceast cale o soluie pentru prezervarea Eului." Nimic de mirare, aadar, n faptul c antipsihiatrii englezi se angajeaz astfel pe o cale autentic revoluionar. Iar docu mentele acelui Congress on the Dialectics o f Liberation, inut la Londra n 1967, sunt n aceast privin extrem de elocvente. S-au regsit aici, alturi de Laing i de Cooper, H. Marcuse i S. Carmichael. Scopul congresului era s creeze o veri tabil contiin revoluionar, fcnd jonciunea dintre ideologie i aciune, de la indivizi la mase, fr a refuza violena, dac ea este necesar". Se pare ns c acordul n aceast privin nu a fost ntot deauna complet, iar perspectivele lui Carmichael sunt net mai angajate" dect acelea ale lui Cooper. Antipsihiatrii par s practice un anarhism n definitiv destul de utopic. Este greu s vezi un act de rezis ten cu adevrat serios i periculos n faptul, cum povuiau ei, de a sfia n mod public cotidianul putred" cumprat de la chiocul de ziare. Iar micarea antipsihiatric englez s-a cufundat n aceast utopie. Nu a fost i cazul Italiei, unde aceeai micare a condus la dispariia azilului, fiind de altfel i mai politizat.

ANTIPSIHIATRIE ANTIPSIHIATRIA ITALIAN. n Italia, chiar dac lui F. Basaglia nu-i prea plcea s fie numit antipsihiatru, micarea a con dus la o reform radical: suprimarea vechii legi din 1904 care impunea internarea ntr-un mod destul de similar cu legea francez din 1838. n 1962 a nceput, la Gorizia, transfor marea vechiului azil, sub impulsul medicului-director al acestuia, F. Basaglia. Acesta, care a lucrat ndeosebi cu E. Jones, la Londra, unde a nvat cum funcioneaz o comunitate terapeutic, a instituit bazele unei viei comunitare n stabilimentul su psihiatric. Cu o echip n acelai timp dina mic i extrem de politizat, el i-a dat seama c lucrul acesta nu era de ajuns pentru schimbarea azilului, constatnd persistena efectelor iatrogene ale acestuia asupra pacienilor. A tras de aici concluzia c in ternarea nu poate dect agrava boala mental. Trebuia, deci, s-i elibereze pe bolnavi". Acetia erau mai ales dezmote nii", victime ale unei societi intolerante, care respingea orice deviere. La urma urmei, munca n comunitate" nu este dect un alibi pentru ngrijitori. Azilul nu este dect un instrument de respingere i de ncarcerare i trebuie distrus. La aceast concluzie ajunge Basaglia la sfritul crii sale Instituia n negaie (1968). Basaglia refuz deci perfecionismul tehnic al comunitii terapeutice, al muncii de sector i chiar diferitele abordri ale psihoterapiei instituionale. Pentru el amelio rarea tehnicilor psihiatrice nu fac dect s ntrzie momentul n care azilul trebuie s dispar. Cci tiina este mereu n ser viciul clasei dominante", iar spitalul psihiatric nu este dect una dintre insti tuiile violenei" prin care aceasta conduce i oprim masele. Psihiatrul italian, urmat de micarea Psychiatria )emocratica , fondat de elevii si, preconizeaz o rsturnare a tuturor instituiilor psihiatrice: negarea (instituiilor) ca singura modali tate actualmente viabil n interiorul unui sistem politico-economic care absoarbe n el orice nou afirmaie i o utilizeaz spre a se consolida". Aceast micare att de radicalizat nu avea s fie urmat n Italia de toi profesionitii psihiatriei. A fost, dimpotriv, ntotdeauna reprezentat de o minoritate dintre ei, dar puternic politizat i foarte activ. n aa fel nct, n 1978,0 comisie parlamentar, n care erau repre zentate toate partidele, a propus suprimarea legii din 1904 i o nou lege care s inte greze psihiatria ntr-o reform sanitar glo bal care s duc la dispariia spitalului psihiatric: Legea 180 * . Aceasta conduce ns la o anumit medicalizare a psihiatriei, care nu mai este dect o specialitate me dical ntre toate celelalte. Aceast re ntoarcere a nebuniei n cadrul strict al medicinei displace multor militani ai Psychiatria Democratica". Cu toate acestea, Basaglia, care a obinut satisfacie o dat cu dispariia azilurilor, nu s-a opus. A n ceput atunci o dezbatere destul de fur tunoas ntre opozanii acestor reforme .i partizanii acestora, n detrimentul bolna vilor, care nu mai gsesc ntotdeauna struc tura sanitar de care ar avea nevoie. ANTIPSIHIATRIA N FRANA. A cu noscut un mare succes n rndurile in telectualilor stngiti n 1968, dar a avut puine aplicaii practice, majoritatea psihi atrilor francezi creznd c pot depi pro blematica antipsihiatric printr-o politic sanitar de sectorizare psihiatric i psiho terapie instituional. S-au inaugurat totui, mai ales n psihi atria infanto-juvenil, cteva centre de primire i de libertate pentru deviana de

ANTIPSIHIATRIE diverse forme, cu o anumit proporie de eecuri care ar putea fi un prilej preios de reflecii teoretice i critice. Critica esenial este poate aceea c aceste spaii s-au pre zentat, n mod tacit, drept spaii de via ideale. Cum este imposibil ca aici s nu se dezvolte tensiuni i conflicte ca n snul oricrui grup lipsit de mediere , vedem reproducndu-se aceeai situaie ca ntr-o familie. Conflictele i tensiunile familiale sunt zdrobite de idealizarea familiei, cel puin pentru copilul mic. Cei care opun aceste spaii comunitare familiei nu bag de seam c o reproduc, aa nct aceste comuniti se prezint ca ideale i viseaz s se instaureze pe veci (O. Mannoni). ntr-un spaiu zis antipsihiatrie" (coala experimental de la Bonneuil-sur-Mame), M. Mannoni a cutat s in seama de aceste dificulti. Putem spune c ea s-a inspirat de la Kingsley Hali, dar i din critica fcut de teoria psihanalitic expe rienei britanice. Ea a orgnizat la Paris, n zilele de 21 i 22 octombrie 1967, un colocviu asupra psihozelor, la care, pentru prima dat n Frana, au luat cuvntul Cooper i Laing, expunndu-i concepiile, cel dinti asupra metanoiei, cellalt asupra marilor principii ale unei antipsihiatrii care renun la orice scop de readaptare", viznd, dimpotriv, eliberarea celui care ne caut" (Enfance alience, II). Dar entuziasmul nu a fost general, iar H. Ey a adunat n jurul su pe psihiatrii cei mai critici la adresa antipsihiatriei. Medi cul de la Bonneval crede de fapt c aceasta reprezint o tendin psihiatricid" deose bit de primejdioas pentru specialitatea sa. Cci, confundnd noiunea de maladie mental i tulburrile vieii de relaie, ea risc s se izbeasc de imposibilitatea de a defini i sesiza maladia mental", ajun gnd s o nege. Pentru Ey, aadar, nu este vorba dect de o negare pur i simplu a psihiatriei, negare pe care, bineneles, nu o poate admite. CE RMNE, DUP DOUZECI DE ANI, DIN ANTIPSIHIATRIE? nc nainte de moartea lui Basaglia (1980) i a lui Cooper (1986), micarea lor deja prea uitat. Fr ndoial, rmne n inconti entul colectiv, i mai ales n acela al tine rilor schizofrenici", un ecou al marilor opiuni ale antipsihiatriei. Rmne din aceast aventur generoas un fel de nos talgie generoas a unui loc de primire a nebuniei, antitez a lugubrei servituti a neurolepticelor..." (C. Koupemik). Critica radical a instituiei spitaliceti psihiatrice clasice a jucat de asemenea un rol nenegli jabil n reformele ntreprinse i n micarea, care continu, a dispariiei azilului". Ct despre Laing, care avea s moar n 1989, i Esterson, datorit studiilor lor asupra familiilor de schizofrenici, ei apar n pre zent, mpreun cu cercettorii din coala de la Palo Alto, drept pionierii terapiilor familiale. Antipsihiatria ne-a pus mai ales n gard n mod salutar contra unei anu mite reificri a psihiatriei", reprezentat n special prin utilizarea unui DSM-III re vizuit", cu caracterul su pretins ateoretic" i prin ambiia de asepsie a comportamentalitilor", care, la urma urmei, nu vizeaz dect s tearg cu guma un simptom, recuznd astfel o concepie holistic despre om i nebunia sa" (C. Koupemik). i cine ne va convinge c ceea ce ne legem de obicei prin psihoz cronic nu este uneori o simpl complicaie a unei stri psihotice acute, a unui moment fecund n care ar fi trebuit s-i permitem persoanei s accead la statutul de subiect, respectndu-i traiectul metanoic? Cci evoluia bolii mentale depinde fr ndoial de

ANXIETATE intervenia psihiatric, dar uneori n sensul cronicizrii. Vedem lucrul acesta foarte bine n unele accese delirante care, tratate I occidentale, se transform n schizo frenii. i dac psihiatrul nu este inocent?' (L. Israel). Aceasta este ntrebarea pe care acesta din urm, ca i antipsihiatrii, nu trebuie s nceteze de a i-o pune n exer ciiul diverselor modaliti ale practicii sale.
Bibi.: Cooper, D., Psychiatrie e t antipsychiatrie,
fiditions du Seuil, Paris, 1970; Delacampagne,C., Antipsychiatrie, G rasset, Paris, 1974; Koupem ik, C . , L antipsychiatrie, sens ou n o n -sen s,Grasset, Paris, 1974.

A N T IP S IH O T IC (engl. antipsychotic). Se spune despre orice m edicam ent care are un efect n tra ta rea psihozelor.
A ntipsihoticele cuprind esenialm ente neurolepticele, antidepresorii i tranchili zantele m ajore c are intr n aceast defi niie. Dar uzajul rezerv totui termenul pentru medicam entele utile n schizofrenie (H. Loo) - N euroleptice S c h iz o fr e n ie .

ce corespunde n limbaj complementului de nume al cuvntului fric sau comple mentului direct al verbului a se teme (de) : lui i este team de X sau se teme de X" (de exemplu: lui i este fric de cine"); sau i este team c p sau se teme c p , dac este vorba de un eveniment descris printr-o propoziie mai degrab dect de un simplu obiect n sensul propriu al terme nului (de exemplu : se teme ca dulul s nu-1 mute"). n contrast cu aceste situaii, rezervm adesea cuvntul anxietate cazurilor n care obiectul este slab difereniat din punct de vedere cognitiv. Dar l putem de asemenea aplica fricilor intense sau acelora repetitive, cronice i, n definitiv, patologice.

PREDISPOZIIE LA STRI ANXI OASE. Trebuie s facem n mod cu totul riguros distincie ntre ceea ce uneori numim anxietate-stare" i anxietate-trstur". Noiunea de stare emoional, aa cum ne-o arat numele ei, corespunde unei stri trectoare, care poate surveni la A N X IE T A T E (engl. anxiety). G e n e r. 1) orice individ. S tare em oionala de tensiune nervoasa, Anxietatea-trstur este o caracteristic de frica, puternic, slab difereniat i individual, aparent nnscut, care la adesea cronic. G e n e r . 2) Predispoziie rndu-i se manifest n dou feluri: pre a unei persoane pentru stri anxioase. dispoziia de a tri stri de fric n prezena STARE EMOIONAL. Diferena dintre stimulilor care, pentru ali indivizi, sunt fric i anxietate este o chestiune de grad mai puin anxiogeni, chiar cu totul nei mai ales de cogniie. Numim de pre anxiogeni (n unele cazuri se pare c absen ferin fric o stare al crei obiect este bine teaz orice stimul sau obiect anxiogen); cunoscut de subiect, adic o stare care are predispoziia de a dezvolta stri de team un coninut emoional i reprezentativ al condiionat fa de stimuli care n ei nii nu sunt nemijlocit anxiogeni. Un nivel ridi obiectului su. n loc de a vorbi despre obiect, concep cat de anxietate-trstur este considerat a iile behavioriste vorbesc despre declana avea un caracter patologic. torul sau despre stimulul fricii. Putem de asemenea vorbi de intenie, n P sihiatr . Stare de nelinite a care pre sensul fenomenologic al termenului, ceea domin perceperea unei situaii care, dei 65

ANXIETATE

n general nedetenninat, s-ar putea dovedi dezagreabil, ba chiar periculoas.

Pentru P. Pichot (1987), anxietatea (sau angoasa) este o stare emoional care const pe plan fenomenologic din trei elemente fundamentale: perceperea unui pericol iminent, o atitudine de ateptare n faa acestui pericol i un sentiment de dezorga nizare legat de contiina unei neputine totale n faa acestui pericol". n afar de aceast ateptare nelinitit care anticipeaz posibilitatea survenirii unor evenimente nefericite, anxietatea se poate nsoi de tensiune muscular, de inhibiie motorie i mai ales de manifestri neurovegetative. Dintre acestea, cele mai curente sunt: palpitaii sau tahicardie, n care pulsul i respiraia se accelereaz, cu toate c subiectul se afl n repaos; senzaii de vertij sau de lein; bufeuri de febr sau de rceal sau o transpiraie excesiv, accese de roea sau de paloare, o usc ciune a gufii; greuri; senzaie de bul de aer n gt sau de jen n golul stomacului; diaree sau o trebuin frecvent de a urina. Numeroase reacii anxioase ocazionate de factori de stres (de exemplu, prezena unui pericol iminent i real, o situaie de examen, un doliu sau boala unei rude apropiate) sunt normale. Ele ar putea chiar s aib un rol protector, inhibnd o aciune intempestiv a subiectului. Ca i reaciile de fric, ele se risipesc n mod previzibil de ndat ce factorul de stres sau pericolul perceput au disprut. Anxietatea, ns, este n general definit ca manifestndu-se fr cauz valabil i constituie un greu han dicap cruia clinicienii caut s-i evalueze natura i intensitatea. n anxietatea patologic, componentele autonome descrise mai sus apar exacerbate i pot lua, de exemplu n anxietatea generalizat, un caracter mai durabil. 66

Anxietatea patologic are i componente comportamentale care inhib aciunea subiectului sau l fac s evite numeroase situaii, precum i componente cognitive care l fac s-i subestimeze capacitile reale, aa nct aceast anxietate este adesea n raport cu efecte depresive. Tulburrile anxioase rmn n prim-planul nevrozelor, a cror clasificare a fost inspirat de conceptele lui S. Freud. Cer cetrile biochimice, pe de o parte, demon strnd posibila utilizare a anxioliticelor i a betablocantelor n calmarea anxietii, tratamentele comportamentale, pe de alt parte, care recurg la tehnici de relaxare, permit abordarea acestor tulburri ntr-o optic mai biologic. Anxietatea este astfel supus nu numai influenei unor fac tori exteriori, ci i aceleia a predispoziiilor interne, psihofiziologice, care se manifest cu mai mult sau mai puin intensitate, dup subieci. Cu toate acestea, pus n eviden n psihologie cu ajutorul a numeroase chestio nare, anxietatea se prezint ca o trstur de personalitate care, ea nsi, se definete prin mai multe componente. Unele dintre aceste chestionare permit s se fac o distincie, ct se poate de util n clinic, ntre o anxietate care ar fi permanent la acelai subiect i o anxietate a crei inten sitate ar varia cu starea subiectului n tim pul reaciilor sale emoionale.
D if e r . D ife re n e le in d iv id u a le n tr-o dispoziie personal relativ g eneral (care tinde s se manifeste indiferent de situaie) i relativ stabil de a tri anxie tatea au fcut obiectul a num eroase cercet ri, p ri lejuind construirea mai multor instrumente.

Evaluarea acestei dispoziii (anxietatetrstur) trebuie deosebit de evaluarea

ANXIOUTIC anxietii trite actualmente de ctre un individ (,,anxietate-stare). Cercetrile difereniale privind anxie tatea s-au inspirat, n diversitatea lor, din diversitatea teoriilor generale ale anxietii. Cu toate c evaluarea anxietii ar putea utiliza msurri fiziologice, de observri ale comportamentului ntr-o situaie deter minat sau de teste de personalitate (ca testul Rorschach), cel mai adesea sunt folosite chestionare specifice. J . A . Taylor a propus o scar de anxietate manifest (engl. Manifest Anxiety Scale sau M.A.S.), alctuit din itemuri mprumutate de la Minnesota Multiphasic Personality Inventory (-+ C h e s t i o n a r d e a n x i e t a t e ) . Subiectul se descrie n ceea ce privete sentimentele de insecuritate, lipsa de n credere sau n ceea ce privete anumite simptome fiziologice. Cercetrile realizate cu ajutorul acestui instrument pot conduce la a considera diferenele individuale de anxietate ca explicabile printr-o tendin dobndit. n aceeai orientare, au fost propuse chestionare de anxietate pentru situaii specifice; examinarea cu ajutorul testelor, luarea n considerare a situaiilor sociale, a situaiilor colare etc. R.B. Cattell a pus la punct un chestionar de anxietate cu 40 de itemuri, care are ca rezultat o not general de anxietate i dou note privind anxietatea manifest i, respectiv, anxietatea voalat. Studierea acestui chestionar a utilizat analiza factorial i conduce la considerarea anxietii ca un factor de ordinul al doilea, la care contribuie cinci factori primari de personalitate, a cror importan relativ poate varia de la un individ la altul: structuri caracteriale socialmente aprobate, slbiciunea Eului, sentiment de insecuritate social, presiunea Supraeului, fore impulsionale ale Sinelui. H .J. Eysenck consider c factorul de anxietate se reduce la o combinare a celor doi factori fundamentali prin care descrie el personalitatea: nevrozismul i introversiunea. Pentru J.A . Gray anxietatea constituie ea nsi unul dintre factorii fundamentali ai personalitii (cellalt fiind impulsivi tatea), chiar dac ea se poate descrie printr-o asemenea com binare. -* ANGOAS;
C h e s tio n a r de a n x ie ta te ; S t r e s . Bibi.: E ysenck, H.J ., A M o d el fo r P ersonality, S prin g er V erlag , B erlin , 1981; Pich o t, P., L anxiete, M a sso n , Paris, 1987; S e ly e , H ., The Stress o f L ife , M cG ra w -H ill, N ew Y o rk , 1970; Spielberger, C.D., Em otions, their Parameters and M easurem ent, R aven Press, N ew Y o rk , 1975.

A N X IO L IT IC (engl. anxiolytic). M edi cam ent al anxietii. Anxietatea este un sindrom regsit n diferite patologii i sensibil la numeroi compui. n practic, se dovedete dificil de separat anxioliza de calmare sau reducia de activitatea anumitor funcii fiziologice, ntre care vigilitatea. Majoritatea anxioliticelor aparin de vasta categorie a psiholepticelor sau sedativelor (J. Delay i P. Deniker, 1957). Le situm n subgrupa tranchili zantelor minore i a sedativelor clasice. Tranchilizantele se definesc n compa raie cu ali compui din familia psiholepticelor: pe plan farmacologic nu sunt nici hipnotice, nici neuroleptice, nici reglatori de dispoziie. Din punct de vedere istoric, descope rirea substanelor neuroleptice dotate cu proprieti sedative fr efect hipnotic predominant, ca clorpromazina (1952), a fondat clasa tranchilizantelor. Acestea din urm pot avea efecte antipsihotice sau neuroleptice. Anglo-saxonii le numesc tran chilizante majore (engl. major tranquillizers) sau antipsihotice, pe cnd francezii 67

ANXKXrne
prefer termenul .neuroleptice". Pe de alt parte, exist tranchilizante minore (engl. minor tranchillizers), care au un efect simp tomatic, fr a modifica profund cursul maladiei i fr s induc efecte secundare neurologice de tip extrapiramidal, ca tran chilizantele majore. De altfel, ele cores pund unui ansamblu mult mai eterogen pe plan farmacologic. Aici vom analiza tran chilizantele n sens de tranchilizante minore. CLASIFICAREA TRANCHILIZAN TELOR Derivai ai hipnoticelor. Aceti compui, nrudii cu metilpentinolcarbamatul, au un efect sedativ. Ei altereaz vigilitatea i nu sunt lipsii de aciune hipnotic. TVanr.hili7.ante cu efecte neurovegetative predominante. Aceast clas regrupeaz antagonitii sistemelor simpatic i parasimpatic. Astfel, hidergina, substan antiadrenergic constituit din acaloizi ai cornului-de-secar, este indicat n unele tulburri anxioase cu expresie neurovegetativ. Medicamente tradiionale (beladon, atropinice, derivai ai ergotaminei) au acelai tip de aciune. Antihistaminice. Ele cuprind: 1) deri vaii de benzhidrol; aceti derivai, mai degrab stimuleni, regrupeaz substane variate ca azaciclonolul, captodiamina i hidroxizina (sedativ); 2) fenotiazinele; aceast grup cuprinde substane de larg utilizare ca prometazina, precursor al clorpromazinei, i alimemazina, tot mai mult cunoscut pentru proprietile sale hipnotice. Tranchilizante micfelaxante. Aceast categorie regrupeaz substanele cel mai larg utilizate i cele mai originale, n spe cial benzodiazepinele. 68 Benzodiazepinele. Proprietile miorelaxante caracteristice grupei se explic prin legtura iniial cu curarizantele (blocani ai transmisiei neuronul sculare utilizai n anestezie), ca mefenezina, care fac dovada unui efect central. n afara efectelor lor la animal, aceste tranchilizante au particularitatea de a inhiba reflexele polisinaptice (care implic nu numai mduva spinrii, ci i centrii supramedulari). Ele au inconvenientul de a determina o dependen care se exprim prin reacii de sevraj n cazul n care tratamentul este ntrerupt n mod brutal, dup o utilizare prelungit. Meprobamatul. Este utilizat mai ales n tratamentul sevrajelor alcoolice. Ciordiazepoxina. A fost cel dinti tran chilizant (1959) din lunga serie a benzodiazepinelor. Toate benzodiazepinele posed, n grade diferite, proprieti anxiolitice, sedative i hipnotice, miorelaxante i anticonvulsivante. Intervalul de timp necesar spre a obine punctul culminant plasmatic i njumtirea de eliminare sunt parametrii farmacocinetici care l ghideaz pe medicul care face prescripia. Opipramolul. Face tranziia la antidepre sorii diazepinici. Compui de tranziie. Aceste substane se situeaz ntre antidepresori i neuro leptice. ntr-adevr, unele tranchilizante posed proprieti antidepresive, insufi ciente totui pentru a le clasifica fr re zerve n rndul antidepresorilor: este cazul dibenzepinei, al doxepinei i al benzoctaminei. S-au putut clasifica n aceast categorie i neurolepticele: unele tioxantene care determin o catalepsie la animal, ca toate neurolepticele, dar care induc puine efecte extrapiramidale la om.

ANXKXJTTC n afara acestor diferite tranchilizante, o serie de substane care aparin diverselor clase terapeutice posed proprieti anxiolitice,uneori n funcie de dozele utilizate: este cazul unor neuroleptice n doz slab i al unor antidepresori cu efecte laterale anxiolitice. Vom cita i betablocantele, deosebit de eficace asupra semnelor fizio logice ale anxietii (tahicardie, tremurtur). Aceste efecte clinice nu apar ntotdeauna n modelele animale de anxie tate, construite esenialmente pornind de la proprieti ale benzodiazepinelor. INDICAII ALE TRANCHILIZAN TELOR Anxietate i nevroz anxioas. Tran chilizantele sunt utilizate n primul rnd pentru a reduce anxietatea. Se tinde azi, pe urmele colii americane a DSM-III, s se disting mai multe tipuri de anxietate. Anxietatea generalizat nu este structurat n fobii sau n tulburri obsesional-compulsive. Ea nu evolueaz sub forma unei succesiuni de accese de panic. Se carac terizeaz printr-o tensiune motorie, printr-o hiperactivitate a sistemului nervos auto nom, o ateptare anxioas i o hipervigilitate care evolueaz n mod durabil. Totalitatea tranchilizantelor i n special benzodiazepinele clasice se arat eficace n acest tip de anxietate. Dimpotriv, tulburrile panice constau din veritabile atacuri" de anxietate acut, de durat limitat, care nu sunt doar reac ii la stimulii temui de pacient. Benzo diazepinele clasice sunt puin eficace n aceste manifestri, care sunt sensibile la un compus din noua clas a triazolobenzodiazepinelor: alprazolamul. Dar aceste tulburri panice rspund i la ageni anti depresori, considerai nonsedativi: IMAO (inhibitori ai monoaminooxidazei) i triciclicele (imipramin), ceea ce pune din nou sub semnul ntrebriiconcepia tra diional despre anxiolitice. Farmacologia i-a adus contribuia la punerea n lumin a eterogenitii conceptului de anxietate. Alte indicaii psihiatrice ale tranchili zantelor. Ne referim la accesele confuzoonirice ale alcoolicilor n faza sevrajului (delirium tremens); nevrozele structurate (fobice, hipocondriace...); insomnie, spai me nocturne, instabilitate motorie, tulburri de comportament la copil; psihoze, n aso ciaie i cu alte tratamente,chimice sau nu. Indicaii nonpsihiatrice. Tranchilizantele sunt utilizate de numeroase specializri medicale: n premedicaie nainte de o anestezie, n cardiologie, afeciuni psiho somatice etc. Ca i n psihiatrie, tranchi lizantele nu exercit dect o aciune simptomatic i, spre deosebire de alte psihotrope, ca neurolepticele i antidepre sorii, nu trebuie s constituie tratamentul de fond al afeciunii. PRECAUII. Fr a enumera toate contraindicaiile tranchilizantelor, ansamblu de medicamente eterogene din punct de vedere farmacologic, este posibil s rele vm cteva puncte comune. Riscul major al folosirii tranchilizantelor n scop anxiolitic, considerate uneori ca medicamente de confort, aspirin psiho logic" de care se abuzeaz, este repre zentat de dezvoltarea unei dependene psihologice i fiziologice responsabile de reacii de sevraj la oprirea tratamentului. Tranchilizantele determin o scdere a vigilitii care poate jena activitile psihomotorii complexe i periculoase, cum este conducerea automobilului. Scderea vigili tii este potenat de alcool i este mai frecvent la subiectul n vrst. Tran chilizantele sunt n general contraindicate 69

ANXIOUTIC n cazuri de miastenie i n primele luni de graviditate. Descoperirea de molecule noi, care de termin un rspuns terapeutic mai bun, dar care constituie i instrumente farmaco logice originale, reprezint una din mizele cercetrii privind anxietatea. Benzodiaze pinele, anxioliticele de departe cele mai utilizate, au suscitat numeroase ipoteze asupra mecanismelor biologice ale anxie tii. Cu toate acestea, pe planul terapeutic, li s-a reproat efectul sedaiv ru disociat de aciunea anxiolitic, efectul dismnezic, posibila dezvoltare a unei tolerane i a unei stri de dependen care poate antrena un sindrom de sevraj. Noii com pui, care se fixeaz sau nu pe receptorii gababenzodiazepinici, nu ar avea aceste inconveniente. nisme biochimice care survin n zonele cere brale ale vieii emoionale,cum este sistemul limbic, ar fi declanate de semnale interne i externe, responsabile de anxietatea endo gen i, respectiv,exogen. Afinitatea pentru receptorul gaba A/benzodiazepinic, activi tatea intrinsec i parametrii farmacocinetici (cum este njumtirea de eliminare) variaz dup tipul de anxiolitic. Potrivit acestui model, o benzodiazepin cu nalt afinitate pentru receptorul gaba A/benzo diazepinic, cu activitate intrinsec ridicat i cu njumtire scurt este responsabil de fenomenele de sevraj mai intense. Modi ficri structurale ale receptorului nsui, devenind n mod progresiv mai sensibil la agonitii inveri, ar putea duce la dez voltarea toleranei. n administrarea cronic, totui, legarea in vivo a benzodiazepinelor radiomarcate RECEPTORII CENTRALI AI BENZO- diminueaz, evocnd o desensibilizare a DIAZEPINELOR. ncepnd din 1977, receptorilor: o modificare cantitativ (sc dou laboratoare concurente (Squires i derea numrului de situri) i nu calitativ Braestrup, Mohler i Okada) constat c ar sta la originea toleranei. diazepamul tritiat se fixeaz pe siturile de Receptorul gaba A/benzodiazepinic a legtur care predomin n cortexul frontal. fost izolat n 1987, iar genele codante au Utilizarea de antagoniti ai acestor recep fost donate, permind analiza la nivel tori benzodiazepinici a artat c aciunea molecular a sintezei i a metabolismului benzodiazepinelor trece printr-o subclas acestui receptor. Ca i pentru dopamin i de receptori ai acidului gamaaminobutiric, serotonin, punerea la punct a tehnicilor de principal neurotransmitor inhibitor al sis imagerie cerebral prin utilizarea camerei temului nervos central: complexul gaba Al de pozitroni (PETscan), asociat cu studiul benzodiazepinic. Benzodiazepinele, legn- debitelor sanguine cerebrale regionale sub du-se cu o subunitate a acestui complex, benzodiazepine, va determina o mai bun sporind capacitatea GABA de a activa fluxul nelegere a fenomenului toleranei, desi de ioni clor spre interiorul neuronului, gur, care se crede azi c este strns legat de diminueaz astfel excitabilitatea neuronal. apariia dependenei. Ali compui sedativi (barbiturice,etanol) Se tie, de altfel, c exist mai multe sporesc de asemenea acest flux. Dimpotri tipuri de receptori de benzodiazepine: v, substanele zise agoniste inverse", omega l i omega 2, care corespund recep cum sunt unele betacarboline, contreaz torilor centrali, i omega 3, care desem acest efect al GABA i sunt anxiogene la neaz un receptor gsit la periferie. om, ca n modelele animale. Aceste meca Imidazopiridinele, compui care posed 70

ANXKXJT1C proprieti anxiolitice i hipnotice, sunt, de exemplu, ligani selectivi ai omega 1. La fel dup cum receptorii opiacei au condus ulterior la identificarea de opiacee endogene, receptorii de benzodiazepine pot, oare, s indice existena unor ligani endogeni care intervin n anxietate? Nu meroi compui au fost evocai pentru acest rol de anxiolitic natural, ca N-desmetil-diazepamul, identificat cu ajutorul unor anticorpi monoclonali antibenzodiazepinici. Aceast substan a fost chiar gsit n creierele conservate ale unor subieci decedai, nainte de descoperirea benzodiazepinelor, ceea ce pare s elimine ipoteza unui artefact. Cu toate acestea, moleculele similibenzodiazepine ar putea proveni de la bacterii saprofite sau din anumite alimente. Invers, substane ca tribulina (Sandler i colab., 1984) sau DBI (Diazepam Binding Inhibitor), izolat n creierul uman (Guidotti i colab., 1983), sunt antagoniti ai benzodiazepinelor. S-a artat, de exemplu, c procentul de DBI fluctueaz la juctorii patologici n funcie de ctiguri i pierderi. Aceste cercetri pun problema fronti erelor dintre definiiile farmacologice ale anxietii, stresului i depresiei i mani festrile lor: astfel, unele echipe au artat c derivaii de betacarboline, antagoniti ai benzodiazepinelor, pot s induc stri de disperare nvat (engl. learned helplessness), caracteristice n situaii de depresie" la animal. NOILE ANXIOLITICE: ROLUL SEROTONINEI. n anxietate intervin i ali neuromediatori dect GABA. Sistemul noradrenergic (NA), larg distribuit n organism, exercit un control asupra unor comportamente ca vigilitatea i adaptarea la stres. Stimularea locus coeru/eus la mai mu induce fenomene anxioase, la fel ca i stimularea sistemului NA la om. Cu toate acestea, distrugerea chirurgical sau farmacologic a sistemului NA nu pare s aib efect anxiolitic n testele animale de conflict, spre deosebire de benzodiazepine. n anxietate apare ns din ce n ce mai important mai ales rolul sistemului serotoninergic (5HT). O hiperactivitate a 5HT nsoete unele tipuri de anxietate. S-au descris mai multe tipuri de receptori serotoninergici implicai n anxietate. Agoniti pariali ai siturilor receptoare 5HT IA (buspiron, gepiron, isapiron) diminu eaz fluctuaia serotoninei. Se tie, pe de alt parte, c leziunile sistemului 5HT fac ca buspiron s-i piard proprietile anxiolitice n testele de conflict. n sfrit, clinica a confirmat proprietile anxiolitice ale liganilor 5HT IA. Receptorii 5HT 2 sunt actualmente cel mai bine caracterizai, autonomia celorlalte situri receptoare nefiind suficient stabilit, dup prerea unor autori. Un antagonist 5HT2, ritanserina, i-a dovedit eficacitatea anxiolitic n studii asupra animalelor i n clinic. Efectul anxiolitic la om ar fi cali tativ diferit de acela al benzodiazepinelor, ceea ce evoc existena unor mecanisme originale, trecnd probabil printr-o modi ficare a ciclului somnului. Agonitii 5HT 1B i antagonitii 5HT 3 ar poseda i ei proprieti anxiolitice. Modelele animale au fost pn n pre zent construite pomindu-se de la proprieti ale benzodiazepinelor, aa cum triciclicele au fixat modelele de predictivitate ale unui efect antidepresor. Se risc astfel s se resping molecule eficace, dar prea diferite de compuii cunoscui. Dac trebuie s se recurg la noi modele animale ale anxie tii, trebuie de asemenea s se in seama de remanierea actual a conceptului de 71

APARTAMENT TERAPEUTIC anxietate. DSM-III R subliniaz autonomia tulburrilor panice,n mod paradoxal sen sibile la antidepresori stimuleni, a priori anxiogeni. Noile anxiolitice, n special antagonitii 5HT2, ar putea n anii ce vin s ne oblige s punem sub semnul ntre brii concepiile clasice despre anxietate. EFECTE COGNITIVE ALE ANXIO LITICELOR. Dintre efectele indezirabile ale anxioliticelor tradiionale, tulburrile cognitive sunt n general infraclinice, dar pot fi observate la doze terapeutice. Pentru a le aprecia, s-a recurs la studierea la om a situaiilor din viaa curent, cum ar fi conducerea automobilului. Se poate, de asemenea, studia efectul anxioliticelor asupra rezultatelor la Criticai Flicker Fusion Test (CFF), care exprim nivelul global de vigilitate i de reactivitate senzoriomotorie. Subiectul trebuie s determine, ntr-o situaie de test standardizat, pragul de frecven la care puncte luminoase care clipesc cu o frecven variabil sunt percepute ca clipind (frecven joas) sau fiind fixe (frecven ridicat). Benzodiazepinele, de exemplu, fac s coboare pragul Criticai Flicker Fusion. INDUCIE EXPERIMENTAL A UNOR ACCESE DE PANIC. Accesele de panic (pan ic attacksf pot fi provocate prin diverse metode experimentale. Paci enii care sufer de accese de panic nu fac n general crize n situaie de hiperventilaie cu alcaloz respiratorie, contrar opiniei curente. Inhalarea de aer care con ine C 0 2, n schimb, induce accese de panic, la fel ca i perfuziile de lactat de sodiu. Lactatul de sodiu rmne fr efect la subiectul sntos. Compuii eficaci n tratamentul acceselor de panic s-au dovedit de asemenea eficaci n acel model experimental propus de numeroase echipe de cercettori nord-americani. La Montral, J. Bradwejn a provocat accese de panic injectnd unor voluntari colecistochinin. Subiecii au acceptat n general s fie fil mai i s-au artat cooperani ntr-o cer cetare consacrat unei patologii relativ frecvente (0,4% din populaie, Weissman, 1978) i deosebit de invalidante. Bibi.:
Britton, K .T ., The N euro b io lo g y o f A nxie ty", in Psychintry, R. Michels et alii (eds ),

L ippincott, P h ilad elp h ia, 1988; G ard n er, C.R ., P otential Use o f D rugs M od ulatin g 5 H T A ctiv ity in Ihe Treatm ent o f A n xiety , G en. Pharmac, 10, 3 4 7 -3 5 6 .

A P A R TA M EN T TE R A P E U T IC (engl. therapeutic apartament). Mic unitate de ngrijire, n scop de reinserie sociala, pus la dispoziia ctorva pacieni pe du ra te de tim p lim itate i necesitnd o prezen im portant, dac nu continu, a personalului sanitar". Decizia ministerial din 14 martie 1986, referitoare la echipamente i servicii de lupt contra maladiilor mentale", preci zeaz n felul acesta definiia unui apar tament terapeutic, care este deci o structur intermediar1 pus la dispoziia bolnavului 1 mintal ntre ieirea sa din spital i reinseria total n societate. Este o alternativ la spitalizarea prelun git, fcnd n general parte dintr-un sec tor psihiatric i asigurnd att gzduirea ct i continuarea terapiei. A P A R T O G R A M (fr. appartogramme). P lan de locuin fam ilial, aa cum l deseneaz un m em bru, bolnav sau nu, al familiei. Atribuirea i utilizarea spaiului la nivel de teritoriu familial sunt ntotdeauna pline

APRAXIE de nvminte n ceea ce privete func ionarea grupului. A P R A R E (engl. defence). Act prin care un subiect confruntat cu o repre zentare insuportabil o refuleaz, din cauz c i lipsesc mijloacele de a o lega, p rin tr-u n travaliu al gndirii, de cele lalte idei. S. Freud a degajat mecanisme de aprare tipice pentru fiecare afeciune psihogen: conversiunea somatic n isterie; izolarea, anularea retroactiv, formaiunile reacionale n cazul nevrozeiobsesionale; trans poziia afectului n cazul fobiei; proiecia n cazul paranoiei. Refularea are un statut special n opera lui Freud, deoarece, pe de o parte, ea instituie incontientul, iar, pe de alt parte, este mecanismul de aprare prin excelen, potrivit cruia se modeleaz celelalte. La aceste destine impulsionate considerate defensive se adaug ntoarce rea contra propriei persoane, ranversarea n contrariu i sublimarea. n ansamblul lor, mecanismele de aprare intr n joc spre a evita agresiunile interne ale impulsiilor sexuale a cror satisfacere se dovedete conflictual pentru subiect i spre a neutra liza angoasa care deriv de aici. Agentul acestor operaii defensive este Eul. A P R A G M A T IS M (engl . apragmatism). Incapacitate de origine p u r psihic de a m enine o activitate i un com portam ent bine adaptate la trebuinele i condiiile de via. Aceast tulburare grav a activitii vo luntare conduce adesea un schizofrenic apragmatic la o dezinserie social i pro fesional progresiv care poate merge pn la internarea definitiv n mediul spitali cesc sau pn la vagabondaj. Avem n acest caz de-a face cu o abulie de exe cuie" (P. Guiraud) provocat de ndoiala perpetu a obsesionalului incapabil de a alege ntre dou tipuri de aciune, ntre dou atitudini contradictorii, ntre dou obiecte diferite. n ambele cazuri este vorba de o tulburare grav a contactului cu realitatea, asociat frecvent cu sentimente de depersonalizare i stri de derealizare.
- D e r e a l (A).

A P R A X IE (engl. apraxia). T u lb u ra re a activitii gestuale care a p a re la un subiect ale crui organe de execuie sunt intacte (neexistnd paralizie m otorie i nici de coordonare) i care posed de plina cunotin a actului de ndeplinit (fr deficit intelectual). Este deci o incapacitate de a executa acte voluntare adaptate, devenite mai mult sau mai puin automate n urma executrii lor repetate. Datorit unor lexiuni cerebrale multiple, apraxia poate avea mai multe aspecte clinice. Distingem o form melocinetic, o dez organizare a micrilor destul de nrudit cu tulburrile motorii elementare, o form dinamic, care se manifest prin perse verri i imposibilitatea de a-i supune aciunea unui plan, o form ideomotorie, n general bilateral (apraxie ideomotorie), care se manifest n gesturi fr utilizare de obiect (salutul militar, de exemplu), care interzice gesturile complexe ce necesit o nlnuire armonioas (pe cnd gesturile elementare rmn posibile) i o form constructiv (apraxia motorie sau apraxia optic K leist), n care tulburarea se refer la realizarea de forme concretizate n spaiu (imposibilitatea de a desena o figur, un plan, de a reui o mrunt construcie). Se descriu, de asemenea, o apraxie a mbrcatului, n care sunt alterate gesturile 73

APROSEXIE de mbrcare i dezbrcare, i o apraxie bucchlinguo-facial, care se refer la gestualitatea oral i facial. Dup caz (natura leziunii cerebrale), apraxiile sunt uni- sau bilaterale. In raport cu alte domenii ale neuropsihologiei, domeniul apraxiilor a evoluat relativ puin n ultimii ani. Interpretrile actuale oscileaz ntre dou curente prin cipale: unul care pune accentul pe deficite cu privire la aspectele de reprezentare a gesturilor de ndeplinit (de exemplu, cu notine referitoare la utilizarea obiectelor i implicate n sarcinile nonmotorii), i altul care pune accentul pe tulburrile care intervin n controlul motor propriu-zis (pla nificarea i programarea aciunilor). A P R O S E X IE (engl. aprosexia). Imposi bilitate de susinere a ateniei, care s u r vine fie atunci cnd vigilitatea sufer din cauza oboselii sau a unei afeciuni o rg a nice, fie n cazurile de confuzie m ental, strile crepusculare i anum ite faze procesuale ale unei psihoze, fie n isterie, psihastenie i n cursul acceselor de anxietate paroxistice. A P S IH O G N O Z IE (engl. apsychognosy). Stare psihopatologic instalat lent la unii pacieni care prezint form a clinic alcoolic, din cauza unei etilemii perm a nente patologice care evolueaz de m ai m uli ani. Apsihognozia este caracterizat: prin incontiena strii morbide, printr-o scdere a vigilitii, cu pierderea capacitii de a se vedea, de a se judeca, de a se aprecia n raport cu ceilali i cu sine; prin absena rolului de ghid jucat de instanele instinctivo-afective cele mai arhaice, de unde perturbri caracteriale i relaionale; prin meninerea aparenelor n rutina profesio 74 nal cotidian; n sfrit, prin posibila reversibilitate, chiar i dup mai muli ani, dac are loc sevrajul. Aceast stare infraclinic poate rmne necunoscut ani n ir sau poate face obiectul unei descoperiri ntmpltoare, de exemplu cu prilejul unui control inopinat pe strad sau n urma unui accident de munc. Apsihognozia se situeaz ntre sta rea de beie i anumite encefalopatii ireductibile. A R IE R A T P R O F U N D (fr. arriereprofond). Subiect care prezint o deficien m ental sever. - A r i e r a i e m e n t a l ;
D e fic ie n m e n ta l.

A R IE R A IE M ENTA L (engl . mental retardation, backwardness, mental deficiency). C arena de inteligen congenital sau dobndita precoce, care se caracteri zeaz printr-o funcionare intelectual global n m od semnificativ inferioara mediei generale a populaiei, asociata cu deficiene ale conduitelor adaptative care determ ina o incom peten social sau incapacitate de a se adapta corect la exi genele m ediului. Exist n aceast definiie dou dimen siuni ale arieraiei: aceea a ntrzierii dez voltrii intelectuale i aceea a insuficienei comportamentului adaptativ. Prima corespunde clasificrii tradiio nale, care se ntemeiaz pe msurarea coeficientului de inteligen (Q.I. al lui W. Stern), datorit scrii metrice a inteli genei creat n 1905 de A. Binet i T. Simon, perfecionat de L. Terman n 1937 i modificat n scrile utilizate n prezent, cum sunt aceea a lui Brunet-Lezine sau aceea alui Wechsler, adaptat la copii (WISC). n acest caz distingem:

ARIERATE MENTALA - arierai profunzi, al cror Q.I. rmne inferior punctajului 0,30; sunt idioii" descrii de J. Esquirol, care nu au nici limbaj, nici control sfincterian suficient, nici autonomie psihomotorie; redui la o via vegetativ, ei sunt total dependeni de mediu, iar uneori zac la pat; - debilii profunzi, al cror Q.I. se situ eaz ntre 0,30 i 0,50; sunt clasicii im becili" sau cretini", care nu dispun dect de un limbaj rudimentar i nu sunt dect parial educabili; - debilii mijlocii, al cror Q.I. se situeaz ntre 0,50 i 0,70; susceptibili de o anumit autonomie i semieducabili, ei prezint adesea mari tulburri ale competenei sociale i o mare instabilitate caracterial; - debilii educabili, al cror Q.I. se situ eaz ntre 0,75 i 0,85; ei sunt instruibili n cadrul unei societi specializate i pot dobndi o autonomie social (sunt capabili s nvee o meserie simpl i s o exercite corect, dac exigenele mediului nu sunt prea ridicate). Se nelege c aceast din urm cate gorie a prilejuit criticarea noiunii de arieraie, a crei limit superioar pare legat mai ales de criterii sociale, o societate cu norme colare mai ridicate riscnd s secrete mai muli debili" dect alta. Este cert c legea lui J. Ferry, care face coala obligatorie pentru toi, a determinat apariia unei populaii de colari inadaptai" care pn atunci se adapta foarte bine la un mediu profesional analfabet. Iat de ce o clasificare a arieraiilor men tale cu ajutorul coeficientului de inteligen este n acelai timp arbitrar, inexact i insuficient. Numai un studiu clinic atent, bazat pe largi referine teoretice, poate, n fiecare caz n parte, s defineasc jocul complex al condiiilor i factorilor n cauz" (R. Mises, R. Perron i R. Salbreux). Cauzele sunt realmente multiple. Unele sunt orga nice (enzimopatii ereditare, ca fenilcetonuria detectat prin testul lui Guthrie, encefalo patii endocrine, facomatoze, trisomia 21, embriofetopatii multiple i accidente perinatale); altele sunt mai ales psihogenetice, destul de apropiate n dezvoltarea lor de evo luiile psihotice sau dizarmonice ale copilriei. Cel mai adesea factorii etiologici sunt amestecai i nu rareori asistm la debilizarea secundar" de ctre mediu a anu mitor deficiene iniial limitate. n prezent, o mai bun cunoatere genetic i neurobiologic permite s fie mai bine nelese unele forme organice i, deci, prevenirea lor i tratarea mai eficient. Teoria psihana litic a putut, pe un alt plan, s dea o mai bun clarificare n ceea ce privete psihogeneza i s orienteze astfel abordrile psihoterapeutice i educative ale arieraiei. n sfrit, o analiz critic a mediului fami lial i instituional n care triete copilul arierat (M. Mannoni) a putut adesea evita aceast debilizare secundar care se do vedete nefast pentru viitorul su. Binet a propus ntre 1 9 0 5 i 1911 o metod care permite stabilirea unui diag nostic ai nivelului intelectual n termeni de vrst mental: fiecare vrst mental este definit n principiu prin performana me die a copiilor normali care au aceeai vrst cronologic. Putem deci evalua printr-un numr de ani" ntrzierea pre zentat de un copil arierat. Ulterior aceast ntrziere a fost exprimat n termeni de coeficient de inteligen (Q.I.), variabil mai nti definit de coeficientul, exprimat n centime, al divizrii vrstei mentale prin vrsta cronologic, deci n mod constant egal cu 100, n principiu, la un subiect normal. Pentru a se descrie gradele de arieraie au fost definite n mod convenional
D if e r . A .

75

ARTTMOMAME categorii. Aceste convenii variaz de la o ar la alta i adesea de la un autor la altul. Este de subliniat c termenul arieraie", care se aplic n sens larg tuturor ntr zierilor n dezvoltare, se poate substitui, ntr-un sens larg, aceluia de debilitate", pentru a desemna ntrzierile cele mai importante. Terman, autorul unei scri a nivelului mental inspirat de aceea a lui Binet i care a fost larg utilizat, a propus clasificarea urmtoare, care este un exem plu de terminologie american: dullness (Q.I. ntre 80 i 90); feeblemindlessness (70-80); moroii (50-70); imbccilc (20-50); idiot (sub 20). Organizaia Mondial a Sntii a recomandat n 1968 o alt cla sificare: arieraie uoar(52-67), moderat (36-51), sever (20-35), profund (mai puin de 20). Apariia unui alt mod de de finire a Q.I., propus de D. Wechsler, accen tueaz aceast confuzie, care ilustreaz din plin caracterul pur convenional al segmen trilor stabilite pe o variabil, adugnd nivelul intelectual, care este de fapt continuu. Bibi.: Mannoni, M., L en fa n t arriere et sa mere, fiditions du Seuil, Paris, 1964; Mises, R ,
L en fa n t d e fic ie n t m ental. A pp ro c h e dynam iq ue, P.U.F., Paris, 1975; Mises, R., Perron, R., Salbreux, R., Arrieration et debilii mentale", in E ncyclo pedie m edico-chirurgicale, Psychiatrie, 32270A.10, 1980.

cum i obiectul su , i se re fer n mod explicit la categorii ale artei. Artterapia este uneori considerat ca o metod terapeutic original i suficient prin ea nsi pentru rezolvarea anumitor dificulti psihologice. Cel mai adesea este situat n cadrul metodelor de ajutor psihoterapeutice. n general ea privete utilizarea n scopuri terapeutice a tehnicilor din artele plastice: pictur, desen, modelaj, sculptur, dar nglobeaz uneori terapiile muzicale, acelea care utilizeaz dansul, mimica sau teatrul. ISTORIC I SITUAREA PROBLEMEI. Conceptul de artterapie s-a nscut, n forma sa actual, din observaia clinic, bazndu-se pe constatarea expresiei spontane a bolnavilor azilari, care evoc conduite zise normale", de obicei consi derate ca prezentnd o viziune de ordin artistic. Dac terapeuticile vechi ale bolilor mentale nu se fereau s includ utilizarea artei, era vorba de un recurs pasiv" la stimulri artistice, despre care se considera c reintroduc n spiritul bolnavului armonia care i lipsea, ba chiar c i tempereaz pasiunile. Aceast practic se prelungete azi n terapiile (mai ales muzicale) zise receptive", n care subiectul este supus frecventrii unui produs artistic, n opoziie cu terapiile active" sau creative",n care este invitat s-l realizeze. Exemplul curei" melancoliei regelui Saul cu lira lui David pare n acest caz s confirme prescripiile antice i s serveasc n aceast privin de model. n secolul al XlX-lea, dezvoltarea clinicii psihiatrice i avntul terapeuticilor au determinat o mare relativizare a recursului la art, fr ca totui aceasta s fie cu adevrat aban donat. Au fost efectuate experiene de

A R IT M O M A N IE (engl. arithmomania). Tendin compulsiva de a num ra obiec tele, care a p a re cel m ai adesea ntr-un context fobo-obsesional, ca un mijloc de lupt co n tra anxietiiSubiectul nu se poate mpiedica s fac mereu calcule, asupra a tot ceea ce l nconjoar. A R T T E R A P IE (engl. art-therdpy). Orice ntreprindere cu scop terapeutic care utilizeaz m ediaia unei conduite, p re 76

AflTTERAPIE inspiraie tiinific n scopul explorrii validitii terapeutice a tehnicilor care decurg de aici. Ele au redus utilizarea lor la rangul de terapie auxiliar, al crui scop din ce n ce mai explicit era plasarea pacientului n condiii exteme n care s intervin arta, spre a-i deturna atenia de la preocuprile morbide i a-1 face s explo reze alte cmpuri de percepie i de ideaie. n paralel, atenia clinicienilor s-a orien tat asupra expresiei spontane a alienailor. Realizrile plastice ale acestora au fost integrate n descrierile simptomelor lor. S-a asistat, n acelai timp, la o rennoire a tentativelor psihopatologiei de a anexa psihologia creaiei artistice. Constatarea creaiei spontane a bolna vilor i efectul comportamental al acesteia a fost sursa unei prime organizri con ceptuale, ca origine a terapiei ocupaionale. Observaia este simpl: n mod cert, bol navii o duc mai bine de ndat ce li se d o ocupaie, dar o duc mai bine i n cazul n care sunt lsai s se ocupe de la sine de ceva care, totui, este n strns corelaie cu boala lor, ba chiar i dezvluie noi as pecte. Pare deci logic ncurajarea acestui gen de activiti, ba chiar utilizarea lor ca moned de schimb n tentativele de sociali zare. Se trece n acest caz de la ideea de distracie la aceea de expresie. Expresia plastic din spontan devine autorizat, apoi favorizat, iar lucrrile sunt deturnate de la funcia lor iniial demonstrativ ctre domeniul estetic, de care astfel se demon streaz c alienatul nu este strin. n mod paralel, psihanaliza se ocup de diferitele modaliti de expresie ale paci entului i nu n mod exclusiv de manifes trile sale verbale. Ea intervine nu numai n ceea ce privete coninutul manifes trilor artistice, ci i n ceea ce privete procesul creator ca atare. Era necesar ca nsui conceptul de art s-i depeasc limitele tradiionale i ca artitii s-i g seasc o nrudire cu primitivii, copiii, nebunii i prizonierii pentru a se observa c ceea ce este o expresie spontan a bolnavilor putea fi tot att de bine un fel al lor de a se ngriji, ba chiar de a se vin deca". Devenea clar c realizrile plastice le permiteau s exprime ceea ce i pre ocupa, ocolind limitele impuse manifes trilor lor verbale att de propria lor reticen ct i de inefabilul experienei lor morbide. n felul acesta, observaia clinic s-a prelungit ntr-un travaliu dinamic asupra dimensiunilor gestuale i comuni cative ale creaiei i asupra reaciilor bilaterale pe care ea le genereaz. S-a putut deci integra expresia spontan ntr-un joc relaional n care este suficient ca cellalt s se situeze pe poziia terapeutului, mar cat de o anumit dorin de a se ngriji, pentru ca s se degaje de Ia sine noiunea de terapie. ARTTERAPIE: SCOPURI I MIJLOACE. Artterapia presupune ca prim exigen tehnic realizarea sau aducerea n edin a unui obiect de natur artistic elaborat, creat de pacient i artat" terapeutului sau animatorului. Ea integreaz deci un gest i un obiect concret, produs al acelui act care capt sens att prin el nsui ct i prin procesul care l-a generat. Modurile de a lua n considerare locul i polaritatea gestului i obiectului sunt de aceea extraordinar de variabile. Starea actual a artterapiei mascheaz diversitatea originilor sale conceptuale i a apartenenelor ideologice i profesionale ale celor care. o gereaz.n pofida referirii generale la creativitatea liber. Ar fi destul de greu s se gseasc o teorie general a artterapiei, iar teoriile propuse se situeaz cel mai adesea, tocmai pentru c au n 77

ARTTERAP1E vedere o expresie nonverbal, fie n pre lungirea teoriilor psihanalitice, fie n opoziie cu acestea, care capt valoare de garanie (lucrrile lui D.W. Winnicott sunt n aceast privin o referin cvasiconstant). Faptul ine i de diversitatea practicilor: dac artterapia are reputaia de a privi mai ales referirea la artele plastice, muzic, dans, teatru, masca i marionetele prilejuiesc i ele meditaii care se vor, toate, mai mult sau mai puin specifice. Examinndu-le, ns, nu putem izola n artterapiile propuse ceva care s aduc cu o conceptualizare discriminativ a pre scripiilor. De fapt acestea par s reias mai degrab din tonalitile emoionale pre supuse a fi favorizate de cutare sau cutare mijloc de expresie i nu de vreo referire la o clinic sau la o psihopatologie. Se degaj totui unii poli de interes, iar artterapia poate fi investit pe mai multe axe, uneori destul de ndeprtate de ceea ce s-ar nelege n mod clasic prin terapie. Astfel se propune, n sperana unor bene ficii, o activitate, o expresie diferit, o posibil mutaie, chiar o plcere, nelegndu-se c, dac expresia nonverbal este a priori locul de punere n form a deneconceputului, ba chiar a inefabilului, nu exist n mod obligatoriu un efect terapeutic n sensul unei schimbri. De fapt, beneficiile scontate ale unei artterapii se situeaz la diferitele niveluri ale unei evoluii care pornete de la activiti ocupaionale i ergoterapeutice, trece prin contactul cu o materie docil sau, dim potriv, rezistent n mod semnificativ, prin nvarea de tehnici susceptibile s genereze o producie n acelai timp per sonal i admisibil pentru ceilali, aprut dintr-un veritabil dialog cu sine nsui, sfrind n verbalizarea de impresii noi. Expresia este n acest caz legat de un 78 coninut a crui valoare capt un sens mai mult sau mai puin simbolic i care se reveleaz n contientizarea de legi noi, neieite din contextul sociocultural sau din vechi ucenicii, ci din rezistenele proprii suportului utilizat. Punctul ultim este n acest caz punerea n form a unui coninut expresiv, ntr-un proiect de comunicare de sine, prin prisma unui codaj care l implic pe cellalt, dar care nu decurge direct din autoritatea proprie aceluia. Lrgirea posibilitilor de expresie dincolo de limbajul verbal nu poate exclu de o ultim ntoarcere la acesta, considerat n acest caz ca elul final (Ie fin du fin) al oricrui proiect terapeutic autentic. n aceast privin, artteropia se apropie de conceptul de analiz tranziional elaborat de D. Anzieu, adic al unei practici necesare i tranzitorii, destinat s plaseze pacientul ntr-o situaie psihanalitic, dar respectnd, ba chiar satisfcnd trebuinele interne care nc i mai interzic accesul la ele. La origine i paralel cu geneza nsi a psihanalizei, expresia putea fi prezentat ca avnd o funcie cathartic, prin degajarea n act a unui preaplin emoional. Prezentificarea realitii interioare, favorizat de expresia spontan, va deveni n mod se cundar scopul su terapeutic. Se impune n acest caz s considerm c expresia nu este o traducere a acestei realiti interioare, o transmisie direct a latentului n manifestul operei, ci o reprezentare a acestuia. Artterapia i propune n acest caz s pun subiectul n contact cu senzaii primitive, scurtcircuitnd raiunea raionalizant con siderat a se pune n serviciul rezistenelor interne. Teoriile artterapiei se sprijin, aa dar, pe acelea ale diverselor terapii cu mediere corporal. Dincolo de aceste finaliti primare, expre sia pivot al conceptului de artterapie

AHTTERAP1E nu mai este totui reperat ca un simplu fenomen de exteriorizare a lucrurilor ascunse, disimulate sau reinute, n mod voluntar sau nu. A exprima este i a arta, a arta cuiva, ceea ce introduce problema transferului i duce la diverse luri de poziie asupra conduitei obligatorii a terapeutului n funcie de starea sa, de formaia i de elurile sale. Aceste consi deraii reprezint retroactiv justificri cu privire la pertinena cutrei sau cutrei formaii (artterapeutul trebuie sau nu s fie un artist?). Se cuvine notat c recursul la ideea de frumos, introducerea n estetic, este n acest caz sistematic ndeprtat: beneficiul ateptat nu este realizarea unui obiect care s plac, ci a unui obiect semnificam pentru subiect n raport cu el nsui i cu dinamica sa intern. Accentul este astfel deplasat de la categoriile plcerii la acelea ale cunoaterii de sine, estetica fiind con siderat ca dezvoltndu-se n cmpul transferenial i nemanifestndu-se aici dect la un stadiu preliminar. Cnd artterapia se apropie de psihoterapiile clasice, se pune problema analizei obiectului creat. Tehnicile diverg ntre acelea care propun o analiz a coninutului expresiei, acelea care nu au n vedere dect o analiz a formei i acelea care se bazeaz pe asociaiile verbale facilitate de obiectul creat. Opera este n acest caz considerat produs, dac ea determin la creator, ca i la spectator, un efect de surpriz susceptibil s duc la o dezvoltare a gndirii reflexive. Capacitatea operei de a crea surpriz poate fi privit ca un fel de consecin terapeutic, n msura n care implic un codaj a ceea ce mai nainte nu era ascuns dect de propria eviden, codajul avnd n acest caz funcia de punere n perspectiv, de degajare a efectului traumatic, n sensul sideraiei gndirii, al expresiei brute. Aceasta nseamn a situa artterapia ntr-un proiect care ar merge de la afirmarea de sine, de la o stabilire a identitii proprii subiectului la crearea unei legturi de semnificaie fondatoare a unei comunicri interactive: legtur intersistemic repre zentat de lrgirea spaiului intern de dialog cu sine nsui. CREAIE. Extrema diversitate a teoriilor sau, mai exact, a referinelor teoretice ale artterapiei ilustreaz destul de bine unul din caracterele sale fundamentale: creativitatea bilateral. Dac pacientul este pus ntr-o situaie n care se socoate c el se dezvluie ntr-o dinamic creatoare personal, gsind n aceasta o restaurare narcisic, lucrul acesta se face n prezena unui artterapeut, a unui animator" susceptibil s se plaseze n condiiile personale obinuite ale unei terapii, dar fiind n acelai timp purttor al unei experiene tehnice a artei i al unei experiene personale de creaie. Aceast din urm caracteristic i permite s creeze o relaie identificatoare cu pacientul, aa nct acesta s poat tri n mod creator i dinamic travaliul psihic intens dezvoltat cu prilejul realizrii artistice i cruia opera i devine oglind. Opera este astfel chemat n acelai timp s fie martorul unei dina mici psihice i s liniteasc subiectul asupra stabilitii unei identiti totui zdruncinate de acest travaliu, dar pe care o semneaz i desemneaz n mod per manent. n aceast calitate, este clar c artterapia nu-i poate pune drept scop o cutare oarecare a mntuirii prin art. Opera realizat n terapie nu trebuie s fie, la urma urmei, dect o realizare de sine. Opera realizat este ceva prin care paci entul se realizeaz el nsui. Riscul unei asemenea intreprinderi (risc la care de alt fel chiar i artitii se expun n permanen) 79

ARTTERAPIE este ca opera s nu menin subiectul ntr-o stare de infirmitate creatoare, realizarea operei de art ntrecnd prin ea nsi interesul terapeutic al demersului. Tocmai de aceea artterapia poart un nume care risc s induc n eroare, cci obiectul su este procesul creator i nu obiectul creat. SPAII TEHNICE. n pofida actualei dezvoltri de ateliere n ora", artterapia rmne profund marcat de originile sale azilare i, n Frana, cel puin comunicrile care se fac pe aceast tem eman de Ia serviciile de spitalizare a adulilor, dar i de la cele infanto-juvenile. Tehnicile propuse depind cel mai adesea de categoriile profesionale crora le aparin artterapeuii: acestea includ tot atta formaie artistic pe ct formaie psihologic sau psihiatric. Accentul poate fi pus n acest caz fie pe tehnica proprie, fie pe obiectul realizat, fie pe relaie i devenirea acesteia. Aspectul pedagogic^ poate fi luat fie cu titlu de iniiere ntr-o tehnic despre care se crede c elibereaz subiectul de piedicile formei prin ucenicie, fie cu titlul unei identificri fondatoare cu dorina terapeutului. Pe plan tehnic, artterapia se definete printr-un containing i un coninut: containingul este atelierul, iar coninutul cei care se gsesc n el. Atelierul se definete el nsui prin ceea ce l include (sau, pentru unii,l exclude): spitalul sau societatea; n acest sens, atelierul se poate defini ca un loc nonmedical" n spital, un loc de tain n afara referinelor la nebunie sau, acontrario, ca un loc de tagd a bolii. Caracteristicile sale,nchidere sau deschi dere, libertate sau organizare a accesului sunt considerate ca avnd deja prin ele nsele funcii de ngrijire. Ritmul edin elor, organizarea lor au, n aceeai msur 80 ca i spaiul amenajat, delimitat, o funcie restmcturant prin reprezentarea pe care o ofer despre opoziia nuntru-n afar. edinele de artterapie se fac n cadrul fie al unei atmosfere de grup, fie al unei relaii individuale. Gestiunea edinelor este deci esenialmente diferit ntr-un caz i n cellalt. n primul caz, interveniile vizeaz interaciunile n interiorul grupului, influenele reciproce i comunicarea de emoii pentru care operele se constituie ca suporturi. n cazul edinelor individuale de artterapie, totul depinde de trebuinele paci entului, iar interveniile artterapeutului pot s mearg de la un anumit grad de pedagogie, n sensul unei ucenicii a con diiilor minimale de exerciiu tehnic, la o inducie n realizarea de opere, n aa fel nct acestea s poat purta stilul personal al autorului lor i s-i transmit o imagine a unor aspecte ale funcionrii sale n jocul dialectic a ceea ce se arat i ceea de se ascunde. Dimensiunea mai pur psihoterapeutic a artterapiei este mai dificil de izolat. Tra valiul rmne fixat pe verbalizare, ceea ce nseamn c nu presupune intervenii di recte asupra coninutului pictural. Travaliul are n vedere asociaiile suscitate de oper la creatorul su i presupune c nu-1 reduc. Prezena operei n faa privirilor cuplului terapeut-pacient completeaz limbajul verbal i constituie o reasigurare contra unei pierderi a inefabilului ca parte con stitutiv a limbajului. La urma urmei, artterapia, care cuprinde un ansamblu destul de eterogen de practici, este un cadru destul de suplu pentru a permite folosiri adaptate la fiecare caz. Ea pare s ofere n prezent un complement la alte practici terapeutice considerate reductoare n relaiile lor cu primatul acordat expresiei verbale.

ASISTENT* EDUCATIVA BiU- Broustra. J., Expression et psychose,

E.S.F , Paris, 1987; Chemama, B., Roussel, M.-H., Dynamique du travail cn art-thrapie , n Expression et signes, psychologie medicale, 14,8,1982, pp. 1249-1254; Wiart. CI., Lart-therapie sur la sellette", in Expression et signes, 4, 1974,pp. 193-212.

A S E R T IV IT A T E (engl. assertiveness). C aracteristic a unei persoane care i exprim cu u u rin punctul de vedere i interesele, f r anxietate, f r a le nega pe ale celorlali. Tehnicile de antrenament n sensul asertivitii, uneori numit destul de impropriu afirmare de sine, i propune s ajute un subiect, care se plnge de inhibiie pe planul social sau de dificulti de comunicare, s-i exprime i s-i susin mai bine punctul su de vedere. Se pune problema dimi nurii anxietii sale sociale, fie nvndu-1 s-i nving dificultile pe care el le imput uneori timiditii sale, fie, dim potriv, incitndu-1 s-i modereze agresi vitatea i s modifice componentele (gestuale, mimice, vocale) comportamen tului su, n aa fel nct s le integreze mai bine n normele anturajului su i s obin o mai bun cooperare cu acesta. Aceste tehnici se practic fie n edine individuale, cu un terapeut comportamen tal, fie n grupuri de trei sau cinci persoane. Terapeutul, dup o analiz adesea colectiv a comportamentelor pe care fiecare subiect dorete s le vad modificate, propune jocuri de rol comportamentale viznd situaiile ntlnite de participanii la grup. Uneori joac el nsui rolul modelului sau sufl un rspuns adaptat la situaie. n felul acesta se poate dobndi o anu mit competen social" sau mai mult ndemnare n modul de a-i apra drep turile, de a-i expune opinia i, de ase menea, de a nu le leza pe ale altora.

Aceste tehnici asertive, care fac n per manen apel la factori cognitivi, sunt foarte frecvent utilizate n terapia comporta mental atunci cnd anxietatea generat de situaii sociale rmne n registrul nevro zelor. Ele au fost totui de asemenea propuse, atribuindu-li-se scopuri compor tamentale limitate de exemplu, inseria ntr-un mediu profesional unor bolnavi mintali mai grav handicapai, problema fiind de a se obine ca progresele realizate n edinele de antrenament pentru asertivitate s se generalizeze la circumstanele vieii curente. A S FA (acidul 4 sulfonamido-fenoxiacetic). Substan nootrop sintetizat n 1958 de Botez i testat de psihiatrul P. Brnzei*, care a rein u t n prim ul r n d aciunea supresiv a strii de adicie*. ASFA are un efect salutar n alcoolism i drogodependen, n epilepsie asociat cu tulburri psihice importante i n unele crize algice. A S IS T E N E D U C A T IV (en gl educative help). M suri im puse de ju d e ctorul de copii atunci cnd sntatea, securitatea sau condiiile de educaie ale unui m inor neem ancipat n u sunt asi gurate, aa nct el este n pericol. Sunt considerai n pericol copilul bol nav fizic i/sau mintal cruia prinii refuz s-i asigure ngrijirea, copilul victim a unor maltratri, copilul fugar, copilul victim a unui conflict grav cu prinii etc. Pentru fiecare caz de care este sesizat, judectorul de copii (le juge des enfants) audiaz tatl i mama, pe tutore i pe ocro titorul copilului. l audiaz de asemenea pe copil, n afar de cazul n care starea fizic i mental sau vrsta prea mic nu o per mit. El poate ordona orice msur de in formare i mai ales s procedeze la studierea 81

ASOMATOGNOZIE personalitii celui n cauz, n special printr-o anchet social, prin examene medicale, psihiatrice sau psihologice, prin observarea comportamentului i un exa men de orientare profesional. Dup o audiere nepublic, judectorul ia deciziile care se impun. Ori de cte ori este posibil, minorul trebuie meninut n mediul su actual. n acest caz, magistratul desemneaz fie o persoan calificat, fie un serviciu de observaie, de educaie sau de reeducare n mediu deschis cu misiunea de a da ajutor i sfaturi familiei n scopul surmontrii dificultilor materiale sau morale cu care se confrunt. Acea persoan sau acel ser viciu are nsrcinarea s urmreasc dez voltarea copilului i s raporteze periodic. Judectorul poate de asemenea subordona meninerea copilului n mediul su unor obligaii bine precizate, cum ar fi frec ventarea regulat a unui stabiliment sanitar sau de educaie sau exercitarea unei activiti profesionale. Dac este necesar retragerea copilului din mediul su actual, judectorul poate decide s-l ncredineze unuia dintre prini, unui membru al familiei,unui serviciu sau unui stabiliment (sanitar sau de educaie, obinuit sau specializat), serviciului departamental de ajutorare a copiilor. Deciziile judectorului pot n orice moment s fie abrogate sau modificate; ele sunt de asemenea susceptibile de a face obiectul unui apel. A S O M A T O G N O Z IE (engl. asomatognosia). F orm a de agnozie caracterizata prin tr-o afeciune a schemei corporale care consta dintr-o nerecunoatere m ai m uit sau m ai puin com pleta a corpului. Poate fi vorba de o hemiasomatognozie, legat de leziuni ale emisferei cerebrale minore i care se nsoete de refuzul de a admite hem iplegia masiv (sindrom Babinski). A S T A Z IE -A B A Z IE (engl. astasiaabasia). Dificultate de a se ine pe picioa re (astazie) i de a m erge (abazie), fr a exista tu lb u rri motorii sau senzitive care s o justifice. Astazia-abazia poate fi legat de leziuni ale labirintului, cerebelului sau ale nucleilor cenuii centrali care asigur controlul echilibrului. Apare, de asemenea, fr sub strat anatomic, n isterie, ca un simptom de conversiune destul de frecvent. A S T E R E O G N O Z IE (engl astereognosis). Form de agnozie caracterizat prin incapacitatea de a recunoate obiec tele cu ajutorul pipitului i manipulrii, n general consecutiva unor leziuni ale lobului parietal. Alturi de o astereognozie primar n care nu pot fi discriminate formele (amorfognozie) i materia (ahilognozie), J. Delay a descris o astereognozie secundar n care aceste caracteristici sunt recunoscute, fr ca obiectul s poat fi identificat (asimbolie tactil sau agnozie semantic). A S T E N IE (engl. asthenia). S tare de oboseala general, fizic i psihic, care se asociaz cu o dim inuare a dinam is m ului psihom otor, cu o relaxare a aten iei i un deficit al voinei. A S U E T U D IN E (engl. addiction). Aser vire fa de un drog, dependena fiind psihica i adesea fizic. Asuetudinea este, pentru experii O.M.S., sinonim al toxicomaniei, cu alte cuvinte desemneaz o relaie de dependen extrem de alienant, spre deosebire de simpla obinuire. Termenul este utilizat azi mai puin dect acela de farmacodependen. Este,

ATELIER PROTEJAT totui, frecvent utilizat n locul termenului englez adicie\ atunci cnd acest cuvnt desemneaz o relaie alienant, nu neap rat cu o substan chimic. Pentru muli autori (de exemplu, S. Peele) toxicomania nu este dect una din numeroasele forme posibile ale patologiei asuetudinii (n limba latin, assuetiido= obinuin, deprindere, not L. G.). n relaia dintre un subiect i un drog exist o varietate infinit de situaii ntre independena absolut i alienarea total. Nu numai c fiecare individ s-ar situa n mod diferit n acest continuu, ci unul i acelai subiect s-ar deplasa ntr-un sens sau altul de-a lungul existenei lui (contrar dogmei societii Alcoolicii ano nimi: O dat ce eti alcoolic, eti pentru totdeauna"). Pe de alt parte, acest concept suplu i care nu implic relaia cu un toxic" permite s se aplice o reflecie bazat pe cercetri de toxicomanie n alte domenii ale experienei umane: relaii exclusiv erotice, alienante i distructive, asuetudine fa de televiziune, munc (workaholics din lumea american), joc, sport, tulburri de comportament alimentar etc. Depind domeniul strict al clinicii toxicomaniilor, unele abordri psihosociale se ntlnesc cu concepiile psihanalitice bazate pe noi unile de dependen sau de adicie. A TA X IE (engl. ataxia). Pierdere a bunei coordonri a m icrilor voluntare, n tim p ce fora m uscular rm ne intact. Se datoreaz unui deficit al controlului norm al exercitat de cerebel (ataxie cerebeloas) i al formaiilor senzitive kinestezice (ataxie senzitiv). Astfel, leziuni ale cordoanelor posteri oare ale mduvei (n tabes), ale talmusului, ale cortexului parietal produc o ataxie, eventual unilateral (hemiataxie). A T A X IE M E N T A L ( s a u p s i h i c ) . Pierdere a coerenei ideilor, sentim en telor i a expresiei lor em oionale. Este cazul, de exemplu, al unui hohot de rs nemotivat, care survine atunci cnd se descrie un accident tragic. Aceast ataxie" este nrudit cu discordana afectiv descris de P. Chaslin n 1912. A T E L IE R P R O T E J A T (engl scheltered workshop). U nitate econom ic de producie care d posibilitate m unci torilor handicapai s exercite o activi tate profesional salariat, n condiii adaptate capacitilor lor. Atelierele protejate trebuie s favorizeze promovarea muncitorilor handicapai i accesul lor la posturi n mediul de munc obinuit. Ele nu pot angaja dect muncitori handicapai a cror capacitate de munc este egal cel puin cu o treime din cea normal. Numai comisia tehnic de orien tare i reclasare profesional (COTOREP) poate declara c o persoan handicapat aparine formulei atelierului protejat. Pot crea ateliere protejate colectivitile sau organismele publice i private i mai ales ntreprinderile, dar ele trebuie s fi primit aprobarea ministrului Muncii. Muncitorul handicapat este aici considerat ca salariat n ceea ce privete aplicarea dispoziiilor legislative, regulamentare i convenionale n vigoare (condiii de munc, reprezentare a muncitorilor). El primete un salariu care ine seama de locul de munc ocupat, de calificarea sa i de randamentul su n raport cu producia normal. Acest salariu nu poate fi n nici un caz inferior jumtii unui salariu normal acordat unui muncitor salariat care efectueaz aceeai sarcin. Acest salariu este eventual afectat de un complement de resurse, vrsat de stat, pentru a se atinge minimum garantat de 90% din salariul mediu (S.M.I.C.). 83

ATETOZ* Ateliere numite centre de distribuire a muncii la domiciliu*' pot procura mun citorilor handicapai munci efectuate la domiciliu. Aceste centre sunt de cele mai multe ori ataate la un atelier protejat i, n orice caz, asimilate acestuia. Cu acordul lor i n vederea unei anga jri, muncitorii handicapai pot fi pui la dispoziia unui alt patron. A T E T O Z (engl. athetosis). Tulburare a m otricitatii caracterizat prin m icri parazite anorm ale, lente, de tip rsucire, interesnd m na, gtul, lim ba, faa i alte regiuni ale corpului, n m od cvasiperm anent. Aceste micri au aspect de trre, cu suc cesiuni de hiperextensie i de flexie, apoi de rotaie. Ele se asociaz cu o hipertonie muscular i sunt agravate de emoie i de stimulri senzoriale intense, alternd n mod serios motricitatea voluntar n teri toriul afectat i riscnd s creeze un veri tabil handicap motor. Tulburarea este consecutiv unei ntre ruperi a circuitelor de retroacie ntre nucleii cenuii, talamus i cortexul cerebral. Adesea este asociat cu un sindrom coreic (coreo-atetoz). A T IM H O R M IE (fr. athymhorm ie). Deficit al dinamismului vital instinctiv i timic. Termen creat de M. Dide i P. Guiraud, n 1922, pentru a descrie acea tulburare fundamental pe care ei o considerau ca fiind patognomonic pentru forma hebefrenic a schizofreniei. Din atimhormie ar deriva toate simptomele eseniale: dezin teres, inerie, inafectivitate" (P. Guiraud! Psychiatrie gnerale, p. 4 93). -* H ebeFRENIE; SCHIZOFRENIE.

schizofrenic n care lum ea este redus la un raionam ent stereotip i dual. Este o noiune introdus de E. Minkowski spre a exprima forma i logica anumitor aspecte ale gndirii schizofrenice. Nu avem de-a face cu un echivalent strict al disocierii descrise de E. Bleuler, prin care trebuie s nelegem dezagregarea tuturor funciilor psihice, nici un sinonim strict al noiunii de discordan introdus de Ph. Chaslin. Gndirea antitetic implic o ruptur cu ambiana, un raionament n alb i negru, o predominan a gndirii identi ficatoare, precum i o decdere a sesizrii dialectice a realului sau pierderea de contact vital. Acest postulat al lui Minkowski va strbate aproape ntreaga sa oper i va fi confirmat de A. Korzybski n 1933, apoi de S. Arieti (1952). Noiunile de logic reificat, de hipertrofie a funciilor identi ficatoare ale Eului i de supraidentificare sunt adesea folosite ca sinonime. Aceast noiune, care implic o aplatizare a afec tului sau abandonul sentimentelor, se apropie de raionalismul morbid i de noua ierarhie de semnificaii introduse de R.D. Laing. Ea permite reformularea pro blemei schizofreniei ntr-o perspectiv axiologic, n msura n care perceperea unei ierarhii de semnificaii sau de valori implic o percepie dialectic (ipotez axiodialectic). Cel de al doilea avantaj este c ea nu pretinde nici un model a priori, ci, dimpotriv, o subiectivitate care tinde din toate forele sale ctre obiec tivitate". -* F a l s c o n t i i n ; R a i o
n a l i s m MORBID.

A U T IS M (engl. autism). R epliere asu p ra lum ii sale interioare a subiectului care refuz contactul cu lumea exterioar. DEFINIIILE l DESCRIERILE AUTISMULUL Termenul de autism" este

A T IT U D IN E A N T IT E T IC (engl. antithetic attitude). F o rm de logic 84

AUTISM derivat din cuvntul grec auto, care n seamn sine nsui". El a fost introdus pentru prima oar n psihiatrie n 1911 de ctre E. Bleuler, n lucrarea sa Grupa schi zofreniilor, pentru a desemna, la bolnavii schizofrenici aduli, pierderea contactului cu realitatea, avnd drept consecin o mare dificultate de a comunica cu semenul, viaa interioar cptnd o predominan morbid, n dauna raportului cu realitatea. Ali autori vor descrie mai trziu, n mod analog, autismul ca pe un simptom im portant, dei nu specific, al schizofreniei infantile. n 1943, ns, n originalul su articol Autistic Disturbance o f Affcctivc Contact, psihiatrul american L. Kanner va descrie, sub termenul autism infantil precoce, un tablou diferit al schizofreniei infantile, caracterizat dup el printr-o incapacitate a copilului mic, nc de la natere, de a stabili contacte afective cu mediul. Descrierea lui Kanner. in descrierea sa, Kanner a izolat un numr de semne clinice caracteristice psihozei autistice constituite: - debutul precoce al tulburrilor, n general n primii doi ani de via; - izolarea extrem; atitudinea de copil care sufer de indiferen i de total dez interes fa de persoanele i obiectele care l nconjoar; - trebuina de imuabilitate; este vorba de trebuina imperioas a copilului de a-i menine stabil mediul material obinuit, permanena i stabilitatea reperelor fcnd obiectul, din partea copilului, a unor frec vente verificri, mai mult sau mai puin ritualizate; - S tereotipiile gestuale', este vorba de gesturi repetate fr ncetare, dintre care unele frapeaz prin stranietatea lor: mi carea degetelor n faa ochilor, mersul mecanic n vrful degetelor, excesive n toarceri la stnga-mprejur, balansarea ritmic nainte i napoi; - tulburrile de limbaj; acestea sunt permanente: fie copilul nu posed nici un limbaj, fie emite un jargon care are melo dia limbajului, dar fr semnificaie, fie, n sfrit, posed un limbaj cu o oarecare valoare comunicativ, marcat de ecolalie (repetarea n ecou a cuvintelor sau frazelor pronunate de semeni), incapacitatea de a utiliza pronumele personale (tu n loc de ,,eu), cuvinte deformate, invenie de neologisme. n descrierea pe care o face autismului, Kanner insist asupra memoriei remar cabile a unora dintre aceti copii i asupra aspectului lor inteligent, caracter diferenial fa de strile de arieraie descrise anterior de psihiatrii clasici, ca Esquirol. Cu timpul, i alte afeciuni apropiate de autismul descris de Kanner sunt regrupate sub termenul generic de psihoze infantile precoce. Ele au n comun cu autismul faptul c debuteaz precoce,n primii doi ani de via, i c sunt marcate de o tul burare profund a contactului cu lumea exterioar, difereniindu-se totodat prin unele particulariti clinice. Astfel, n 1957, M. Mahler a descris psihoza simbiotic, creia ea se strduiete s-i precizeze particularitile: - debutul n cursul celui de al doilea an de via, precedat de o faz normal de dezvoltare, cel mult marcat de o hiper sensibilitate la stimulii senzoriali i prin unele tulburri de somn; - apariia sa n unele momente-cheie ale dezvoltrii, care implic abandonul fuziunii simbiotice cu mama i nflorirea sentimen tului de individuaie. Psihoza simbiotic este astfel clinic mar cat de o angoas puternic de anihilare, ca rspuns la aceste experiene de separare, cum sunt intrarea la cre sau o spitalizare. 86

AUTISM Ea se inaugureaz prin apariia unei brute care corespunde de fapt schizofreniei dezorganizri a personalitii, cu pierderea infantile. n aceast form, dup o evoluie accentuat a anumitor funcii, o deteriorare n aparen normal, ar aprea manifestri a limbajului i apariia de simptome psiho- regresive, cu retragerea copilului ntr-o tice. Mai trziu, Mahler recilnoate exis via fantasmatic destul de bogat centrat tena unor combinaii i forme de tranziie pe senzaiile corporale. Ar exista n acest posibile ntre cele dou tipuri de organizare, caz pentru copil amestec i confuzie ntre el i mama sa, proces susinut de meca autistic i simbiotic. Descrierea lui Tustin. Ulterior, n 1977, nismul identificrii proiective descris de psihanalista englez F. Tustin, n lucrarea autorii kleinieni. sa Autism ul i psihoza copilului, a propus Autorii francezi (R. Mises, S. Lebovici, clasificarea autismului n trei grupe. J.-L. Lang) au adus, din partea lor, o con Autismul primar anormal. Ar fi un fel tribuie original la clinica afeciunilor de prelungire anormal a unui autism pri psihotice precoce. Ei au integrat, astfel, n mar normal. Aceast form, calificat cadrul psihozelor infantile precoce psiho drept amibian" de ctre autoare, s ar zele cu expresie deficitar", marcate de caracteriza prin faptul c nu ar exista la coexistena unei simptomatologii de tipul sugar o adevrat difereniere ntre corpul deficien intelectual i a unei relaii psiho su i acela al mamei i nici o veritabil tice cu mediul. Au subliniat de asemenea delimitare a suprafeei corporale. Funcio faptul c orice psihoz precoce poart n ea narea mental s-ar organiza n jurul unor germenii unei posibile evoluii deficitare. senzaii foarte primitive. Aceast form ar De asemenea, au integrat n acest cadru fi rezultatul unei carene i al unei slbi distorsiunile psihotice precoce ale perso ciuni n domeniul unor perioade de cretere nalitii", forme care se deosebesc de autism prin caracterul mai puin masiv al retra eseniale. Autismul secundar cu carapace. Aceast gerii, care coexist cu o anumit meninere form pare a corespunde autismului aa a contactului, care pare a avea loc totui cum l-a descris Kanner: nu ar mai exista ntr-un mod extrem de patologic, care aici, ca n forma precedent, indistincie corespunde unor'modaliti foarte primitive ntre Eu i non-Eu, ci, dimpotriv, supra de investire obiectal. Ali autori francezi (Lebovici, M. Soule, evaluarea deosebirii. S-ar crea o adevrat barier autistic, D. Houzel) s-au strduit s repereze sem o carapace, destinat s interzic accesul la nele extrem de precoce ale evoluiei non-Eul terifiant. Corpul copilului ar psihotice n snul diadei interacionale aprea n acest caz rigid, insensibil, fugind mam-copil, prime semne care exprim de contactul fizic. Activitatea fantasmatic prin jocul somatic o dificultate de stabilire ar fi srac, centrat n jurul anumitor a relaiei obiective, prim amorsare a procese corporale, iar actul de gndire instaurrii procesului psihotic. nelegem inhibat. Tustin calific aceast form importana acestor semne, care permit un drept crustaceu i relev rolul important diagnostic precoce al afeciunii: refuzul al hipersensibilitii copilului la stimuli biberonului, insomnii agitate cu micri autoagresive sau, dimpotriv,calm, absen senzoriali i la depresia mamei. Autism ul secundar regresiv. n sfrit, de atitudini anticipatoare ale copilului i Tustin descrie autismul secundar regresiv, ajustare postural a acestuia, neapariia

AUTISM sursului n luna a treia i a angoasei din luna a opta, dezinteres pentru jucrii sau interes prea exclusiv pentru jocurile mi nilor n faa ochilor, existena unor puter nice angoase fobice. GENEZA AUTISMULUI. Etiologia psiho zelor autistice a dat loc la multiple contro verse ntre partizanii organogenezei i ai psihogenezei. De fapt, geneza acestor afec iuni este foarte verosimil multifactorial i nu este posibil s se separe n mod simplist factorii organici i factorii psihologici, att unii ct i ceilali intrnd n interaciune permanent n procesul de structurare psihologic a copilului. Domeniu genetic. Cercetrile n acest domeniu arat c riscul de autism este crescut n familia unui subiect autist, n raport cu populaia general. Metoda ge menilor arat c concordana diagnosticu lui este mai ridicat Ja gemenii monozigoi dect la gemenii dizigoi, ceea ce este n favoarea interveniei posibile a unor factori genetici n anumite cazuri de autism. To tui, aceast influen a unor factori gene tici nu este niciodat exclus i las un loc larg influenelor mediului, oricare ar fi natura acestora. Se cuvine, pe de alt parte, s subliniem c autismul este de trei sau patru ori mai frecvent la biat dect la fat. Au fost efectuate numeroase cercetri n domeniul neurochimiei. Aceste studii au permis punerea n eviden a unor modifi cri biochimice, dar nici una nu se arat a fi specific autismului. Anomalia cea mai frecvent gsit este fr ndoial crete rea serotoninei sanguine i plachetare (E.R. Ritvo, J.M. Launay, P. Ferrari), dar unii autori cred c aceast cretere este mai legat de ntrzierea dezvoltrii intelectuale dect de procesul psihotic ca atare. Recent, unii autori au pus n eviden o cretere a sintezei serotoninei, pornind de la triptofan, n plachetele copiilor autiti (Launay, Ferrari). n ceea ce privete sistemele dopaminergice i noradrenergice, unii autori au pus n eviden o diminuare a procentajului de noradrenalin, de adrenalin i de dopamin n plachete, asociat cu o cretere a adrenalinei i noradrenalinei n plasma copiilor autiti (Launay, Ferrari). Acidul homovanilic (HVA) urinar, principal metabolit al dopaminei, a fost gsit n procentaj ridicat la copiii autiti, n timp ce metoxi-hidroxi-fenilglicolul (M .H .F.G.), principal metabolit al noradrenalinei,apare n procent sczut (G. Lelord). Din acest ansamblu de cercetri care, pentru unii, cer s fie confirmate, nu este posibil n prezent s se degaje o explicaie biochimic univoc aplicabil la autism i la psihozele precoce. Studiile n domeniul neurofiziologic au artat, pe de alt parte, c amplitudinile componentelor tardive ale potenialelor evocate auditive i vizuale sunt mai slabe, iar timpii de laten mai scuri. Aceste rezultate pot fi interpretate ca martori ai unei slbiri a funciei de filtru senzorial i ar putea explica tendina organismului de a respinge influxurile senzoriale (Garreau, Ornitz). Studiile privind somnul copilului autist, n sfrit, au artat c exist modificri calitative ale acestuia, cu o important di minuare a micrilor oculare rapide care nsoesc activitile visului. Unii autori insist asupra frecvenei asocierii la sindromul autistic a unei afec iuni organice clinic reperabile (encefalo patie, anomalie genetic, deficit senzorial, suferin neonatal). Nu este actualmente posibil precizarea naturii legturii care unete cele dou afeciuni, dar pare n doielnic c ar putea fi vorba de o legtur cauzal simpl i univoc. n sfrit, unii 87

AUTISM autori ar fi pus n eviden recent o ano suprafa. Absena de spaiu intern pentru malie de dezvoltare a lobulilor VI i VII ai s e if i nonelaborarea funciei de piele vermisului cerebelos la unii copii autiti psihic" (E. Bick) ar sta la originea unui deficit de tensiune al se/f-ului, incapabil s (E. Courchesne). Domenii psihanalitice. Numeroase cer rein coninuturile mentale i fizice. cetri psihanalitice au ncercat s elucideze NGRIJIREA COPILULUI AUTIST. n mecanismele psihopatologice care intervin rile europene, copiii autiti sunt n n psihozele precoce. Cele mai multe in general ngrijii n cadrul spitalelor de zi. troduc noiunile de narcisism primar, de In acest tip de instituie, care permite meninerea legturii cu familia, terapia se autoerotism, de sistem paraexcitaie. Mahler insist asupra rolului, n strile efectueaz ntr-un spirit pluridisciplinar: autiste, a conduselor halucinatorii negative activitate educativ care vizeaz determi i a ntririi sistemului paraexcitaie, ca i narea copilului de a se recunoate ca asupra rolului, n strile simbiotice, a men individ i de a-i recunoate ca indivizi pe ceilali membri ai grupului; activitate inerii unei relaii simbiotice cu mama. pedagogic i colar adaptat la starea B. Bettelheim,n lucrarea sa Fortreaa copilului; munc reeducativ de tip psihogoal, consider c copilul autist ar fi prada motor sau munc de reeducare a limbaju unei adevrate frici de moarte, din cauz c lui, inndu-se seama de caracteristicile ar fi confruntat prea de timpuriu cu o situ tulburrii instrumentale; psihoterapie in aie trit de el ca fiind extrem de ame dividual a copilului, supraveghere i nintoare. n paralel cu aceast percepie ngrijiri pediatrice. O integrare parial n a unei ameninri mortale s-ar efectua o mediul colar normal este n general n retragere din lumea exterioar i o dez- cercat atunci cnd starea copilului o investire a lumii interioare care vizeaz permite. n sfrit, spitalul de zi d posi dispariia tihuror afectelor. bilitatea, dac este necesar, s se ofere Inspirndu-se din concepia Melaniei prinilor ndurerai un ajutor psihologic. Klein, unii autori au dezvoltat noi concepte Educarea copilului autist, centrat pe privind psihopatologia autismului. Astfel, simpla obinere de modificri de compor Tustin a introdus noiunea de depresie tament ntr-o perspectiv behaviorist i psihotic , reluat i de D.W. Winnicott. prin metode de condiionare, este uneori Este vorba de o trire a rupturii n conti practicat, dar pare puin dezirabil. nuitatea corporal, un fel de gaur neagr Pronosticul pe termen lung a fost ame persecutorie care risipete n mod brutal liorat de terapeuii actuali, dar nc mai iluzia continuitii corporale. rmne uneori rezervat. Evoluia deficitar, D. Meltzer introduce noiunea unui fie global, fie sectorial, este fr ndoial autoerotism disociat legat de o nimicire" riscul evolutiv major. Uneori evoluia se a se/f-ului*. Nimicirea se/f-ului, rezultat al face spre o persisten a procesului psihoslbirii forei liante a ateniei, ar lsa dife tic, cu posibilitatea de evoluie schizo ritele simuri externe i interne s se ata frenic la adolescen. Nevrotizarea, n eze n mod izolat de obiectul cel mai sfrit, apare ca o form mai favorabil a stimulator al momentului. Rezultatul aces evoluiei n cazul n care aceasta permite tui proces ar fi crearea de evenimente stabilirea unei legturi relaionale satis unisenzoriale nedisponibile pentru memo fctoare cu semenul. rie sau gndire. Acelai autor a insistat asupra absenei de spaiu interior al Bibi.: B e tte lh e im , B , La fo rtere sse vid e, se/f-ului i al obiectului, trite ca pur G allim ard , P aris, 1974; Frith, U ., L e n ig m e de 88

AUTOMATISM MENTAL
l autisme (1989), ed. O dile Ja cob, Paris, trad.fr. 1992; L eloid. G . ct alii, Autisme et troubles du dveloppement global de l enfant, E xpansion
scientifique f ra n a ise , Paris, 1989; M ahler, M ., Psychose infantile, P a y ot, Paris, 1977; M eltzer, D . e t a lii, Autisme infantile, Payot, Paris, 1980; R utter, M ., Schople r, E ., L autisme,

une r4valuation des concepts et du traitement

(1978), trad.fr , P.U .F .,Paris, 1991; Sauvage, D.,

Autisme du nourrisson et du j6une enfant (0-3 ans). Signes precoces et diagnostics. R apport de
psychiatrie. C ongrs de psychiatrie et de neuro logie de la ngue fra n a ise (L uxem bourg, 1984), M asson, Paris, 1984; Schopler, E., Reichler, R., Lansing, M ., Strategies educatives de l autisme, M asson, Paris, 1988; T ustin, F., Autisme et psy chose de l enfant, fiditions du Seuil, Paris, 1977.

A U T O A C U Z A IE (engl self-accusation). A ciune de acuzare de sine pen tru fapte im aginare sau foarte exagerate n ra p o rt cu realitatea lor. Legat de sentimentul de culpabilitate i de pierderea de sine, autoacuzaia este un simptom obinuit al depresiei melancolice. A U T O D E P R E C IE R E (engl. self-depreciation). P rofunda afectare a stimei de sine, care conduce subiectul la a emite despre sine judeci defavorabile i peiorative. Este un simptom frecvent al depresiei melancolice. A U T O L IZ (engl. autolysis). C om por tam ent autodistrugtor care duce la m oarte. Sinonim cu sinuciderea (suicidul), n limbajul psihologic i psihiatric. A U T O M A T IS M M E N T A L (engl. De Clrambault Syndrome). Sindrom descris s de G.G. de C leram bault, caracterizat de asocierea de fenomene psihopatologice care determ ina la pacient sentim entul i convingerea deliranta c el nu mai este stpn pe voina sa i ca o fora strin

i exterioara lui acioneaz asupra*! i ii controleaz n trea g a activitate psihica, d irijn d u -i actele, gndurile i p e r cepiile. Se disting un mare i un mic auto matism mental. Primul const att dintr-un automatism ideoverbal (halucinaii verbale cu comen tarii ale actelor i ecoul gndirii, sentiment al ghicirii i furtului ideilor, repetri de fraze cu aspect impersonal, care i-ar fi impuse subiectului), dintr-un automatism motor care se traduce prin impulsii ce determin ticuri i stereotipii gestuale care paraziteaz motricitatea voluntar a paci entului, ct i dintr-un automatism sen zorial i senzitiv cu multiple halucinaii vizuale, gustative (gusturi bizare n gur), olfactive (mirosuri dezagreabile), tactile, genitale (senzaii voluptuoase) i cenestezice (dureri viscerale inexplicabile, spas me, descrcri electrice) , toate aceste tulburri psihosenzoriale rmnnd anideice, adic fr a fi nsoite, la nceput, de delir. n micul automatism, tulburrile sunt mai discrete, mai subtile; simple senti mente de stranietate a gndirii, de devidare a unor amintiri nesolicitate, de emancipare de idei abstracte, de reflecii i serii de cuvinte impuse, de oprire subit a curen tului gndirii, toate acestea dndu-i subiec tului impresia unei funcionri pasive a gndirii, ca prin constrngere, prin aciune din exterior (xenopatie). Automatismul mental i apare lui Clerambault ca punct de plecare al psihozei halucinatorii cronice. Fenomenul iniial este pentru el o tulburare cerebral de natur probabil organic, pornind de la care se dezvolt, ntr-o faz secundar, delirul. Este o explicaie mecanicist a construciei delirante, legat de o psiho patologie localizatoare i atomistic actual mente fr adepi. Rmne o descriere clinic, foarte fin pe plan fenomenologic. 88

AUTOMATISM PSIHIC a unui sindrom care i-a pstrat tot inte resul chiar i n practica cea mai recent a diagnosticului psihiatric. A U T O M A TISM P S IH IC (engl. psychic automatism). Activitate m entala i psihomotorie care scap controlului voinei contiente a subiectului. Unele dintre aceste automatisme fac parte din viaa cotidian, reprezentnd n particular o ntreag serie de comporta mente reflexe i de acte obinuite n adaptarea normal a subiectului. Altele, ns, sunt conduite care pot exprima alte rarea cmpului contiinei (P. Janet) sau eliberarea de infrastructuri incontiente care las s scape exigene instinctivo-afective profunde. Scrisul automat, att de cultivat de poeii suprarealiti, a putut fi astfel considerat ca un mijloc de ridicare a cenzurii care interzice acestor exigene s se manifeste. Autom atism ele psihom otorii pot s apar n cursul unor stri secunde" la isterici, sau unor stri crepusculare la epi leptici. Unele victime ale comoiilor cere brale se pot deplasa, pot lua trenul n minutele care urmeaz accidentului lor, ntr-un fel de automatism ambulator, fr a pstra ulterior nici cea mai mic amintire despre aceste fapte. AUTOM UTILA RE (engl. self-mutilation). Com portam ent autodistructiv care poate conduce la sinucidere, com portam ent care apare la adult n cadrul unei depre sii m elancolice sau al unei schizofrenii (n ultim ul caz sub form a frecvent a im pulsiilor autocastratoare), iar la copil n cadrul unei arieraii m entale sau al unei evoluii psihotice. Automutilarea ar fi la copil rezultatul unui eec n stabilirea de relaii obiectale precoce, eec care l face s nu dispun dect de corpul su pentru o relaie cu cellalt, printr-un comportament de cutare 90 simultan a plcerii i neplcerii. Specific relaional, acest comportament l solicit pe semen la nivelul propriei sale angoase. Un aspect heteroagresiv este finalmente inclus n orice conduit autoagresiv: copilul l-ar acuza pe cellalt c l las singur n uni versul su vid i segmentat. Automutilarea este astfel o conduit ultim n faa retra gerii autiste profunde, o ultim tentativ de a menine un contact cu mediul, de a-i solicita celuilalt de a avea cel puin cuno tin de existena cuiva care nu este el i pentru a-i afirma propria existen. A U T O P U N I IE (engl. self-punishmeiit). C onduita de pedepsire de sine nsui,n general legata de puternice sentim ente de culpabilitate im aginara. n teoria psihanalitic, conduitele autopunitive sunt legate de tensiunea dintre un Supraeu autoritar i exigent i Eu. Ele se constat la nevrotici, sub forma conduitei de eec, de refuz al plcerii sexuale (dispareunie, frigiditate) sau de tulburri func ionale viscerale. Sunt de asemenea caracteristice depresiei melancolice, caz n care se asociaz cu autoacuzarea i pot conduce la automutilare i chiar la suicid. A U T O R IT A T E P A R E N T A L (engl. parental authority). Putere pe care legea o recunoate tatlui sau m am ei asupra persoanei i bu n u rilo r copilului lor m inor i neem ancipat. Din 1971, autoritatea parental nlocu iete noiunea de putere patern. n familia legitim aceast autoritate este exercitat mpreun de ctre tat i mam. Dac este vorba de prini naturali, legea din 22 iulie 1987 le permite s cear s exercite m preun autoritatea parental (care, n lips, este exercitat cu prioritate de ctre mam) prin simpla declaraie n faa judectorului de tutele. n caz de divor, autoritatea parental este exercitat fie n comun de ctre cei doi prini, fie de ctre unul din

AZIL ei. n caz de exercitare n comun a acestei puteri, judectorul indic printele la care copiii au domiciliul lor stabil. A U T O S C O P IE (fr. heautoscopie; engl. autoscopy). R eprezentare p ariala sau total a imaginii de sine, ca proiectata n afara sa. Acest fenomen, care se situeaz cel mai adesea ntre o simpl iluzie i o veritabil halucinaie, n mod normal se ntlnete n vis. Poate ns s apar i n stri fie confuzo-onirice (n special dup administrarea unui halucinogen*), fie demeniale (cazul din Horla de Guy de Maupassant). Se semnaleaz i n unele faze delirante ale isteriei (psihoz isteric). -> HALUCINAIE
SPECULAR; ILUZIA DUBLILOR.
Bibi.: L herm itte, J., L 'im a g e de notrc corps, N ouvelle revue critique, Paris, J939.

loc de a educa autosugestia" (C. Baudoin). Regsim aceleai principii la baza meto delor actuale de sugestopedie. A U T O T O P O A G N O Z IE (engl. autotopoagnosia). Agnozie spaio-corporal descris de F . P ick, ca ra cteriz at prin incapacitatea de a recunoate localizarea diferitelor p ri ale corpului. Se datoreaz, n general, unor leziuni parietale din emisfera dominant i care se ntind i n regiuni frontale i occipitale. Faptul acesta explic de ce autotopoagnozia se asociaz cel mai adesea cu tulburri afazice i agnostice complexe, care fac dificil punerea n eviden a simptomelor sale somatognozice specifice. AZIL sau A Z IL DE A L IE N A I (engl asylum). Stabilim ent spitalicesc public n ca re e ra u tra ta i bolnavii m intali; term en nlocuit n F ran a , ncepnd din 1938, cu acela de spital psihiatric, iar mai recent cu term enul de centru psihoterapeutic sau de centru spitalicesc spe cializat (1968). Legea din 30 iunie 1838 obliga fiecare departament francez s deschid un sta biliment public de internare i tratare a alienailor. Deja P. Pinel consiliase crearea unor astfel de instituii, ntre care Bicetre pentru brbai i Salpetriere pentru femei, care, mpreun cu Charenton, reprezint primele experiene pariziene. n pofida reformelor propuse de Pinel i aplicate parial, aceste instituii nu erau exemple de imitat, fie i numai din cauza accentuatului lor autoritarism i a funcionrii medico-administrative greoaie. Ceea ce a pre conizat n mod deosebit Pinel, urmat n acest sens de E. Georget, elev al elevului su E. Esquirol, era izolarea alienatului spre a-1 scuti, cel puin pe parcursul primei pri a curei, de contactele cu mediul su familial i social, cruia i vzuse bine efectele patogene n ceea ce privete att

A U T O S U G E S T IE (engl. autosuggestion). Sugestie dat de sine nsui, n mod contient sau nu, n aa fel nct con duita sugerata (i im aginat) la un m o m ent dat se realizeaz, n afara voinei contiente, ntr-un mod aproape automat. Aceast influen asupra vieii psihice i a comportamentului, a unei idei care, la nceput, a fost privilegiat n mod voluntar, servete drept temei metodei lui E. Coue, elev al lui A.A. Liebeault i al lui H. Bernheim. El a neles cel dinti c nu trebuie confundat sugestia cu o simpl educaie a voinei. Autosugestia ar fi mai degrab o educaie a imaginaiei". Nu ar exista sugestie dect atunci cnd voina i efortul sunt suspendate. Ceea ce l fcea s socoat c orice sugestie trece n mod necesar prin autosugestie. Subiectul este opus sugestionatorului mai mult n apa ren dect n realitate: el este supus n msura n care i-o imagineaz i se auto sugestioneaz c trebuie s fie astfel. Prac ticianul s se slujeasc deci de sugestie (heterosugestie), dar numai ca de un mij

AZIUSM declanarea ct i perpetuarea tulburrilor mentale. Izolarea este de altfel pentru el condiia esenial a tratamentului moral, atunci cnd i expune pentru prima dat principiile, n 1798. Dar aceast condiie va deveni treptat nsi axa tratamentului: o glisare este de perceput ntre cele dou ediii ale Trait m6dico-philosophique [ ...|, care va deveni un veritabil derapaj sub penia lui Esquirol, n memoriul su din 1832, n care izolarea a devenit pentru el un marc mijloc de vindecare a alienailor". Ea este att util ct i necesar, ndeosebi pentru securitatea lor, a familiilor lor i pentru ordinea public". n aceast con cepie se nscrie legea din 1838 pe care Esquirol a inspirat-o ministrului de Interne din acel timp, contele de Gasparin. Nu este de mirare c n Camera pairilor, unde a fost discutat legea, unul dintre reprezentani, socotind perfect analogia dintre izolarea terapeutic" i plasarea n mediu nchis", se felicita de aceast fericit coinciden" care, aplicnd msuri riguroase, face s coincid avantajul bolnavului cu binele general". Se nelege c aceast recuperare politic a unei metode medicale deja per vertite a adus mari servicii societii bur gheze a monarhiei constituionale, apoi celui de al doilea Imperiu i celei de a IlI-a Republici. Dup cum a artat R. Castel, azilurile de alienai au devenit astfel exclu siv locuri de paz, terenuri sumbre, pentru o gestiune pur administrativ a devianei. Psihiatrii au repetat ritualismul monoton al segregrii sociale. Nu li se cerea altceva". Iar azilurile au provocat astfel, au ntreinut i agravat cronicizarea bolnavilor mintali tot mai numeroi, a cror internare risca cel mai adesea s fie definitiv. A ZILIS M (engl. asylum dementia). Afec iune psihica pseudodem enial cronica, de origine iatrogena, legata de o spitali zare prelungita ntr-un m ediu azilar. Azilismul a putut fi comparat cu unele psihoze carcerale i a fost denunat de la sfritul secolului al XlX-lea nc de ctre psihiatrii englezi, care l-au denumit Asylum Dementia. n Frana, Marandon de M ontyel, medic la azilul din Ville-fivrard, a fost acela care a scris n 1896: Azilurile noastre actuale sunt fabrici de incurabili prin izolarea pe care le-o impunem bol navilor notri [...]. Igienei izolrii trebuie s-i substituim igiena libertii". O form minor, dar nc foarte frec vent, a azilismului o reprezint nevroza instituional descris de R. Barton, n 1959, la schizofrenicii spitalizai de mai bine de doi ani. Maladia scrie el se caracterizeaz prin apatie, lipsa de iniia tiv, pierderea interesului, n special pentru lucrurile care nu-1 privesc direct pe bolnav, supunerea pasiv, inaptitudinea vdit de a elabora planuri pentru viitor, absena individualitii i, uneori, atitudine postural i un umblet caracteristic". Chiar dac distinge ceea ce poate s in de schizo frenia bolnavului, el consider c izolarea, pierderea contactului cu lumea exterioar i cu fotii prieteni, suprimarea prezenei i a folosinei unor bunuri i obiecte perso nale, patemalismul ngrijortor, medicamen tele neuroleptice, atmosfera de pavilion etc., toi aceti factori produc acea stare de regresie i de indiferen afectiv n defi nitiv mai grave dect boala nsi. Ase menea constatri, mprtite de muli observatori, stau la originea psihoterapiei instituionale i a micrilor antipsihiatrice care au condus la rrirea i chiar la supri marea azilurilor n unele ri.

82

B
B A R A J (engl. obstruction, thought blocking). Brusc ntrerupere a discursu lui sau a activitii psihom otorii, legat de o tu lb u rare profund a cursului gndirii. Este un simptom descris de E. Kraepelin n cadrul negativismului* demenei precoce i reluat de E. Bleuler, care a fcut din el unul din semnele fundamentale ale disoci erii schizofrenice. B A R B IT U R IC (engl. barbiturate). Se spune despre un derivat al acidului barbituric, sau m aloniluree, folosit ca anes tezic, antiepileptic, sedativ i m ai ales hipnotic. Descoperirea n 1863 a malonilureei s-a datorat lui A. von Baeyer. n 1903 a fost obinut de E. Fischer i J. von Mering prima sintez a unui derivat hipnotic, barbitalul sau veronalul. Pe parcursul a mai bine de o jumtate de secol barbituricele devin hipnoticele (somniferele) cele mai rspndite i mai eficace. Pentru medici se impunea deosebirea barbituricelor dup aciunea lor rapid sau prelungit i dup diversele lor prescripii: insomnii de ador mire sau de trezire, dar i epilepsie (fenobarbitalul rmne unul dintre cele mai bune antiepileptice) sau anestezie (teobarbituricele cu aciune rapid i au locul lor n acest domeniu). Medicamente ale somnului, barbitu ricele devin repede n spiritul publicului drogurile sinuciderii: ele nc mai rmn unul dintre mijloacele cele mai eficace de luare a vieii. Sunt, de asemenea, obiect de utilizri abuzive, dac nu toxicomaniace. Tolerana (obinuirea) la barbiturice este clar i apare foarte repede n caz de folosite regulat. Pentra a obine un acelai efect sedativ sau hipnotic se poate ajunge la utilizarea de doze de zece ori superioare dozelor iniiale. Exist ntre barbiturice i alcool o potenializare i o toleran n cruciate. Pericolele unei astfel de depen dene progresive sunt evidente, deoarece tolerana organismului este cu mult mai mic n ceea ce privete doza letal: pur i simplu spre a adormi,unii subieci flirteaz n mod regulat cu doza mortal. Barbituricele fac parte i din panoplia tinerilor toxicomani de azi, care caut n aceste substane dou feluri de efecte: efectul terapeutic al sedrii i somnului i efectul paradoxal al beiei barbiturice. n 93

BARBTTURISM primul caz, baibituricele servesc la evitarea suferinelor unei descinderi la speed (amfetamine) sau al unei lipse de opiacee. Ele pot fi luate i direct, n asociere cu alte droguri. n al doilea caz provoac o beie care survine atunci cnd subiectul nu se cufund rapid n incontien. Comparabil ntru totul cu beia alcoolic, inclusiv n ceea ce privete tulburrile motorii de tip cerebelos, ea depete mai uor stadiul de locvacitate sau de euforie, spre a produce episoade de excitaie agresiv sau sindroame confuzionale. Spre deosebire de majoritatea celorlalte planete", beia barbituric este n general urmat de amnezie. O intoxicare cronic determin tulburri de memorie i de atenie, modificri de dis poziie, subiectul devenind exploziv, imprevizibil, n contrast cu personalitatea sa anterioar. n decursul unei obi.nuiri adevrate, sevrajul poate prezenta riscuri serioase. Acest sindrom comport greuri i vr sturi, un sentiment de indispoziie, o an goas puternic i iritabilitate, tremurturi. Pericolul major const n posibilitatea unor crize, ba chiar a unei stri de ru epileptic. Mai rar a fost descris un delirium de sevraj barbituric, comparabil cu delirium tremens de origine alcoolic. Majoritatea autorilor proslvesc un sevraj n mediu spitalicesc, utilizndu-se o metod de diminuare pro gresiv. Complicaia major a acestei toxico manii este coma barbituric, cu risc de moarte. Unii barbituromani cronici, n cu tarea beiei, a sedrii sau uitrii, se apropie fr a o ti de doza mortal: aceste cazuri istorice sunt mai rare azi. O utilizare explo ziv de barbiturice de ctre toxicomani este mereu posibil, uneori prin utilizare pe cale intravenoas. Fr a fi apanajul acestui pro dus, dimensiunea x>rdalic, vnarea riscului sunt aici la apogeul lor. Acea funcie de rulet ruseasc", de vertij n faa morii, de apel la o putere Alta i speran ntr-o supravieuire miraculoas exist n multe come. O recrudescen a acestor practici a dus la clasarea, n 1988, a secobarbitalului (barbituric cu aciune rapid) n tabloul B de substane otrvitoare. Alte psihotrope sedative i hipnotice sunt utilizate de ctre toxicomani n aceleai scopuri i cam cu aceleai pericole. A fost cazul metaqualonei, iar azi este cazul unor sedative i hipnotice din seria benzodiazepinelor. B A R BITU R ISM (engl. brbititrate dependence). Intoxicaie cronica cu barbiturice.
(Sinonim: brbituromanie.) - BARBITURIC.

B A T E S O N (G regory). Antropolog i etnolog am erican de origine britanica (C am bridge, M area B ritanie, 1904 San F rancisco, 1980). n 1936, ca urmare a unei gzduiri ntr-un trib din Noua Guinee, public Naven, unde descrie n special diferen ierea grupurilor care, cu timpul, dac are loc n mod progresiv, duce la ceea ce el numete schismogenez. n felul acesta, n general, se pot descrie interaciunile indi vizilor, n termeni fie de simetrie, fie de complementaritate. n primul caz, parte nerii adopt un comportament n oglind, pe cnd n al doilea caz comportamentul unuia l completeaz pe al altuia. n 1956, dup o munc de cercetare la spitalul psihiatric pentru foti combatani de la Palo Alto (California), a publicat cartea Spre o teorie a schizofreniei. mpreun cu D. D. Jackson, J. Haley i J. H. Weakland, descrie ndeosebi ipoteza dublei legturi (double bind) .

BTRNEE Mai trziu, efectueaz cercetri asupra comunicrii i metacomunicrii la animale. Se intereseaz i de procesele nvrii. Numete nvare zero receptarea unui mesaj,nvare 1 schimbrile intervenite n nvarea zero i nvare 11 faptul de a nva s nvei s receptezi un semnal", n 1971, toate aceste teme sunt regrupate n Spre o ecologie a spiritului. n Natura i gndirea (1979), trece n revist rezultatele cercetrilor n antropo logie, etnologie, etologie, cibernetic i psihiatrie. i pune mai ales problema structurii care leag toate fiinele vii ; insist din nou asupra contextului, fr de care cuvintele i actele nu au nici un sens.
Ansamblu l lucrrilor sale constituie bazele ge nezei i dezvoltrii u n o r terapii familiale. - COALA DE LA PALO A l t o .

B T R N E E (engl. old age). Ultim perioad a vieii, corespu nznd rezulta tului no rm al al senescen ei. Termenul se opune uneori aceluia de senilitate*, care ar fi aspectul patologic. Trebuie ns s recunoatem c btrneea extrem nu se distinge prin nimic de seni litate. n schimb este cert c btrneea apare i se agraveaz mai mult sau mai puin repede, de la individ la individ. Gerontologia diferenial (F. Bourliere) a cercetat ndelung cauzele i factorii acestor deosebiri (-* SENESCEN). Clasic, pentru Organizaia Mondial a Sntii (O.M.S.), vrsta mijlocie se ntinde ntinde 45 i 59 de ani, aceea a persoanelor n vrst de la 60 la 74 de ani, aceea a btrneii de la 75 la 90 de ani, iar aceea a marilor btrni dincolo de vrsta de 90 de ani. n concepiile medico-sociale franceze actuale se vorbete mai degrab de vrsta a treia dup 65 de ani, vrsta pensionrii, i de vrsta a patra dup 80

de ni. Dar aceste cifre nu au dect o valoare extrem de relativ, deoarece totul depinde de procesul de senescen bio logic i psihologic. Nu trebuie uitat c comportamentul btrnului va fi ntotdeauna n funcie de personalitatea sa anterioar. Dac aceasta este echilibrat, persoana n vrst va su porta mai uor mbtrnirea i va putea chiar s aib de ctigat dac, respingnd numeroasele solicitri i invitaii din partea persoanelor mai tinere, tie s rmn n elept. Personalitile psihopatice, n schimb, vd accentundu-se cusururile lor caracteriale. Numeroase dificulti n privina btr nilor iau natere dintr-un comportament care este mai puin consecina vrstei lor ct a unor trsturi de caracter care i altdat fcea dificil viaa n tovria lor. Cei care au suferit de o nevroz mai mult sau mai puin grav vor avea o cu totul alt atitudine la apropierea btrneii dect personalitile mature. Ei nu vor putea, de exemplu, suporta ideea c este necesar o anumit resemnare. Nu rareori se ntlnesc nevrotici care, n raporturile lor cu copiii, au aceleai dificulti pe care le-au avut cu prinii lor, pe cnd erau copii. La muli nevrotici simptomele se accentueaz la apropierea btrneii, cu tendina de a r mne pasivi i a se lsa ngrijii, adoptnd o poziie din ce n ce mai regresiv. Une ori, subiecii mici paranoici" devin la btrnee adevrai tirani ai casei, reacio nnd prin furii violente la cea mai mic frustrare, la cel mai mic semn de neascul tare din partea copiilor sau ngrijitorilor lor. Ei se pot arta deosebit de agresivi i de intolerani fa de anturajul lor, refuznd orice schimbare, orice inovare, din cauza repulsiei fa de noutate. n cazurile mai grave vor prezenta veritabile tulburri 95

b Albial A

psihotice (- SENILITATE) de tip paranoia senil sau parafrenie tardiv. Dup aizeci de ani apar demenele*, care, o dat cu prelungirea considerabil a duratei de via n lumea occidental, au devenit adevrate cium neagr" a acestui sfrit de secol.
-* G e r o n t o p s i h i a t r i e . Bibi.: Ferrey, C ., Le G oves, G ., P sychopathologie du sujet ge, M asson, Pa ris, 1989; Herfray, Ch., La vieillesse, une interprelation psychanalytique, D escle e de Brouwer-Epi, 1988; Thevenet, A ., Le quatriem e ge, P.U .F ., Que sais-je? , Paris, 1989.

silabe. Propuse iniial de G. Van Riper,n tratamentul blbielii sunt practicate din ce n ce mai mult diverse tehnici compor tamentale: relaxare, jocuri de rol,desensi bilizare sistematic, metode cognitiviste i asertive. Va trebui s distingem, n evo luie, rezultate pe termen scurt i stabilizri prelungite. Recidivele sunt ns ntot deauna posibile, n special ca urmare a unei emoii violente sau care se asociaz cu o stare de stres. B EH A V IO R T H E R A P Y sau BEHAV IO U R T H E R A P Y -* T e r a p i e c o m
p o rta m e n ta l .

B L B IA L (engl. stuttering). Difi cultate a limbajului vorbit caracterizat B E N Z O D IA Z E P IN (engl benzode pierderea fluiditii discursului, cu diazepine). Familie de substane chimice ezitri, cu tulburri de ritm ,n treru p e ri care posed, n grade diferite, p roprie repetate de flux verbal i uneori spasme ti anxiolitice, sedative, m iorelaxante, ale m uchilor respiratorii sau fonatori. anticonvulsivante i hipnotice. Blbiala se integreaz n tulburrile de Termenul diazepin desemneaz un nvare a limbajului, legate att de factori ciclu de 7 atomi la care se adaug un ciclu somatici ct i de factori psihologici i benzenic (benzo-). Prima benzodiazepin, socioculturali. Pentru E. Pichon i clordiazepoxida, a fost sintetizat n 1959, S. Borel-Maisonny (1937), este vorba esen urmat de diazepam. De atunci ncoace au ialmente de o insuficien linguospecu- aprut pe pia mai mult de o duzin de lativ". Actualmente se consider c produse. Variaii minime ale structurii depinde de ereditate, de alterrile domi chimice a benzodiazepinelor pot modifica nanei cerebrale i de procesele senzorio-mo- profilul de aciune farmacologic a acestor torii (R. Diatkine i J. de Ajuriaguerra) i substane. n consecin, unele benzodiazeadesea de tulburri psihoafective nevrotice. pine sunt utilizate n special n tratamentul Iat de ce o reeducare ortofonic a bl epilepsiei (proprieti anticonvulsivante) bielii nu este de conceput dect dup un sau n reumatologie (efect miorelaxant). examen complet al personalitii pacien Muli compui sunt propui n trata tului, care poate trage concluzia necesitii mentul tulburrilor de somn, cum sunt nitrazepamul sau flunitrazepamul (proprie unui acompaniament psihoterapeutic. Clasic se distinge o blbial tonic" i tate hipnotic). Indicaia principal a benzo o blbial clonic". Prima se caracteri diazepinelor rmne totui anxietatea, fie zeaz printr-un aspect spasmodic al vor ea primar, ca n nevroza anxioas (sau birii, cu blocaje la nceputul sau pe tulburare de anxietate generalizat, dup parcursul frazei. A doua se traduce prin terminologia american), sau secundar repetarea unei silabe sau a unui grup de unei patologii psihiatrice sau medicale. 96

BEIE Regulile de prescripie a acestor substane sunt cluzite de anumite date farmaco logice. Viteza de absorbie, reflectat de inter valul de timp necesar pentru atingerea concentrrii plasmatice maxime, este de interes practic pentru tratarea rapid a unei crize de angoas acut. Durata aciunii benzodiazepinei este un alt parametru care permite orientarea prescripiei n funcie de patologia de tratat. Dac benzodiazepinele au fcut dovada formal a eficacitii i caracterului lor nevtmtor, recursul la ele trebuie s fie prudent n caz de tratament prelungit, din cauza apariiei fenomenelor de toleran i de dependen. Un veritabil sindrom de sevraj la benzodiazepine a fost recent descris dup stoparea brutal a medica mentului. Iat de ce prescripia lor pre lungit trebuie rezervat bolnavilor la care alte medicamente nu au dat rezultate. Cercetarea biologic asupra proprie tilor acestor substane a fost stimulat de descoperirea unor receptori specifici la benzodiazepine. Aceti receptori sunt loca lizai ndeosebi n cortex i n sistemul limbic, structuri anatomice crora li se cunoate implicarea n viaa emoional. BEIE (engl. dnmkenress). 1) In alcoologie, stare de excitaie psihom otorie d atorat ingestiei m asive de buturi alcoolice. De la beia uoar, repede risipit, pn la beia grav, care poate merge pn la com i care este susceptibil de antrenarea unor accidente redutabile, gsim toate gradele posibile. GRADE. Se face pe nedrept distincie ntre beia zis normal" i beia patologic. Orice beie este anormal atunci cnd survine la un subiect a crui alcoolemie nu depete 1-1 30 g- Se observ o excitaie intelectual i motorie pasager (1 sau 2 ore), cu facilitarea vorbirii, dispoziie jovial, hiperexpansivitate. n cursul acestei stri, resimit ca euforic, tririle psihomotorii care necesit un control de sine sunt deja alterate, pe cnd subiectul nu este contient de aceasta i i supraestimeaz capacitile. La un stadiu mai avansat (peste 2 g), se constat numeroase tulburri: necoordonare ca expresie a unor tulburri cerebeloase, umblet ebrios, cu cderi, vorbire nclcit, dezordini vegetative (grea, vomismente, midriaz), tulburri de atenie i somnolen. Dac intoxicaia este mai grav, exist o intensificare masiv a tuturor simptomelor citate mai sus: se spune despre subiect c este beat mort". Elemente patologice particulare se pot aduga la tabloul precedent: raptus im pulsiv (subiectul devine furios, agresiv i sparge totul). Dup un paroxism mai mult sau mai puin lung, torpoare i prestraie; halucinaii i onirism, cu reacii violente i imprevizibile; delir pe teme megalomanice, de gelozie sau de persecuie; elemente de presive cu risc de trecere la actul suicidar. NGRIJIRI. Gravitatea acestor manifestri impune msuri de supraveghere i ngrijiri de urgen. Dac beiile au tendina de a recidiva la unul i acelai subiect, ele mbrac adesea aceleai forme. Nu exist proporionalitate ntre gradul de alcoolemie i intensitatea evenimentelor patologice. n sfrit, beia la volan" este o expresie de nereinut, deoarece desemneaz impregnaia alcoolic msurat cu etilometrul, fie c exist sau nu semne de beie. 2) A lterarea strii de contiin ca efect al diferitelor droguri (exemplu: 97

BINSWANGER

beie canabic).-* CanabisM DROG; ; TOXICOMANIE; TRIP.

Bibi.:

Ades, J ., Les conJuites a/coo/igues, Doin, Paris, 1985. B IN S W A N G E R (Ludwig). Psihiatru elveian (Kreuzlingen, 1881 id., 1966). A ncercat o sintez ntre psihanaliz i fenomenologie, n care aceasta din urm o covrete pe cea dinti. Provenit dintr-o familie de psihiatri care posedau clinica de la Kreuzlingen. din vecintatea lacului Constana, a fcut stu dii medicale i filosofice la Lausanne i Heidelberg. La Ziirich a fost elevul i apoi asistentul lui E. Bleuler, la spitalul psihi atric Burgholzli. Acolo l-a cunoscut pe C.G. Jung, pe care n 1907 l-a nsoit la Viena spre a-1 ntlni pe Freud i a ncepe o formaie psihanalitic. Aceast formaie l-a adus n comitetul director al Societii elveiene de psihanaliz, n 1919. n timp ie conducea clinica familial, se interesa tot mai mult de fenomenologia lui E.Husserl, apoi de existenialismul lui M. Heidegger, n scopul aplicrii acestora la observarea clinic i la studiul psiho patologic al bolnavilor si, despre care a publicat cteva cazuri devenite celebre, n special acelea ale Suzanei Urban i Ellenei West. (-* C az u l E lle n W e s t). n cartea Existence (trad. engl. Basic Books, 1958) este pe larg prezentat aceast din urm observaie, ca model al analizei existeniale preconizate de Binswanger. Pentru el, psihiatrul trebuie s reconstituie i s ne leag fenomenologic lumea experienei interioare a bolnavului su, dac vrea s-l vindece. Tocmai fiinarea-n-lume , acel Dasein (Heidegger) trebuie s rmn n centrul analizei pe care Binswanger a dezvoltat-o pe ndelete n cele ase articole

ale sale din Archives suisses de neurologie et de psychiatrie, cu privire la contiina sau, mai exact, la lumea maniac", cu privire la fuga de idei (Uber Ideenflucht, serie de articole din 1930 i pn n 1932, publicate sub acest titlu n 1933). Dei se ndeprteaz tot mai mult de ortodoxia psihanalitic, Binswanger r mne pn la capt fidel lui Freud i i consacr ultim a sa carte de amintiri (Erinnemngen an Sigmund Freud). Arti cole importante au fost regrupate, traduse i publicate n limba francez sub titlul Introduction l analyse existentielle (1971; reed. 1989). Lucrrile sale cele mai mar cante sunt Einfuhrung in die Probleme der allgemeinen Psychologie (1922), Grundformen und Erkenntnis menschlichen Duse ins (1942), Schizophrenie (1957). n aceast din urm lucrare se gsete Cazul Suzan Urban (trad.fr. n 1957, prefa de Binswanger). B IO F E E D B A C K (termen englez). Tehnica com portam entala c a re,ntr-un scop terapeutic, vizeaz sa stabileasc un autocontrol asupra anumitor funcii fizio logice. (Sinonim: retroaciune biologic.) n acest scop sunt culese i amplificate anumite ritmuri i reacii fiziologice care, cu ajutorul unui aparataj electronic, sunt traduse ntr-un semnal senzorial, cel mai adesea luminos sau sonor, imediat retrans mis subiectului. Datorit informaiei pe care i-o aduce feedback-u\, subiectul este f3cut contient de funcionarea sa biologic i poate nva s exercite treptat un anu mit control asupra lui nsui. Modul de aciune al feedback-u\m se explic printr-o schem de condiionare operant. Perceperea unui singur parametru biologic, de exemplu retransmisia prin electrocardiograf a ritmului cardiac sau

BLEULER prin electromiograf a unei activiti mus (m elancolic), cele dou s t ri fiind culare, nu ar reui s-l fac pe subiect s separate printr-un interval de remisiune dobndeasc acest control. Este necesar, care poate merge de la cteva sptmni dac el este decis s vad diminund sau la civa ani. crescnd ritmul su cardiac sau tensiunea Este clasic s fie opuse formele bipolare unora dintre muchii si, ca orice modi ale acestei psihoze, cu alternana lor mai ficare obinut, chiar infim, dar totui mult sau mai puin regulat de accese decelabil prin dispozitivul de integrare a maniace i accese depresive, formelor aparatajului electronic miniaturizat, s-i fie monopolare (sau unipolare), n cursul retransmis imediat. Aceast transmisie se crora bolnavii prezint ntotdeauna acelai face prin intermediul unui semnal senzorial tip de acces (fie depresiv, cel mai adesea, care acioneaz n termeni de condiionare fie maniac, mai rar). Muli psihiatri cred operant, ca un ntritor pozitiv i incitn- actualmente c termenul de psihoz manidu-1 pe subiect s dispun de organismul aco-depresiv (creat de E.Kraepelin n su n aa fel nct s fac s apar cel mai 1899) ar trebui rezervat formelor bipolare, adesea i ct mai mult timp posibil acel ntr-adevr, episoadele melancolice ale ntritor. Cu toate acestea, procesele puse psihozelor periodice bipolare sunt de ase n joc n biofeedback apar ca fiind prea menea caracterizate clinic prin predomi complexe pentru a fi analizate chiar prin nana simptomatic a inhibiiei psihomotorii, teoriile nvrii. Ele implic i alte pro prin predominana ncetinirii i somno cese; acestea sunt mediaionale i rmn lenei, pe cnd acelea ale depresiilor nc slab explorare: ceea ce poate explica recurente unipolare sunt marcate simpto diversitatea rezultatelor obinute. matic de importana agitaiei anxioase" Aplicaiile clinice ale biofeedback-u\ui (J. Guelfi). sunt foarte diverse: tulburri cardiovascu Ar exista deci dou psihoze periodic lare, hipertensiune esenial, reeducare diferite: cea bipolar, care singura ar neuromuscular, cefalee de tensiune. Ele se merita numele de psihoz maniaco-depreextind la probleme gastrointestinale, de siv, i cea monopolar, psihoz recurent exemplu la diaree sau la constipaie, dup mai ales depresiv. Se pare, pe de alt cum au abordat i insomniile, fcndu-1 pe parte, c distincia se face i la nivelul pacient s ia cunotin de ritmurile alfa efectelor preventive ale litiului n ceea ce sau de ritmurile de repaos ale undelor sale privete recidivele. Litioterapia pare mult cerebrale. Biofeedback-Vi\, care i propune mai eficace n cazul veritabilei psihoze s-l nvee pe subiect s stpneasc rit periodice bipolare dect n cazul psihozei murile corpului su (B. Brown), pare s recurente. exercite asupra anxietii o aciune sedativ neneglijabil. B L E U L E R (Eugen). P sihiatru elveian (Zollikon,n apropiere de Z iirich, 1857 B IP O L A R (engl. bipolar). Se spune - id., 1939). i-a fcut studiile medicale la Ziirich, despre evoluia alternant a unei psihoze m aniaco-depresive, trecnd de la o stare nainte de a-i ncepe ucenicia n psihiatrie de excitaie (maniac) la o stare depresiv la Spitalul Waldau din Berna (cu Schaerer). 99

BLEULER i completeaz apoi formaia la Paris, cu J. M. Charcot i V, Magnan, la Miinchen cu von Gudden i la Ztirich, unde revine s-i termine asistenia n serviciul universitar al Iui A . Flore), la Burghoizli. n acest stabiliment psihiatric i succede lui Forel n 1898,'rmnnd aici pn la pensionarea sa, n 1927. A fost n primul rnd unul din primii psihiatri universitari care s-a interesat de psihanaliz. Concomitent cu asistentul su C.G. Jung, a stabilit relaii cu S. Freud i a editat cu el Jahrbuch fiir psychopatologische urnipsychoanalitische Forschimgen. n 1910 public o aprare entuziast a lui Freud. n 19(2, ns, ca urmare a dez acordurilor dintre Freud i Jung, prsete Asociaia Psihanalitic Internaional i fondeaz cu Jung coala de la Ztirich, numit dup aceea coala de psihologie analitic. Bleuler a introdus n psihanaliz mai ales noiunea de ambivalen, adoptat imediat de Freud i discipolii si. Ambi valena era pentru el unul dintre simptomele fundamentale ale schizofreniei, termen pe care l utilizeaz pentru a-1 nlocui pe acela de demen precoce" impus de E. Kraepelin pentru a descrie acea psihoz cronic a crei evoluie prea ineluctabil deficitar, demenial. Tocmai mpotriva acestui pronostic att de pesimist se ridic Bleuler. Pentru el, de fapt, nu numai funciile intelectuale rmn practic intacte la dementul precoce", ci el con serv i o via interioar foarte bogat. Maladia schizofrenicului" (acesta este termenul pe care l prefer Bleuler) nu este deci caracterizat prin dispariia i pierderea de activiti psihice, ci prin lipsa lor de armonizare, prin disocierea mental. Aa cum a scris fiul su, M. Bleuler, aceast disociere se combin cu un amal 100 gam de reprezentri, sentimente i tendine contradictorii care se manifest n gndirea, senzaiile i aciunile schizofrenicului. Tocmai de aceea, Bleuler nu voia s includ cuvntul demen n denumirea maladiei i tot de aceea el dezaproba com paraia demenei precoce cu demena senil" (trad. de S. von de Fenn). i de oarece aceast dislocare a proceselor interioare (germ. Spaltung; engl. splitting) nu este proprie unei singure maladii mentale, cum o voia Kraepelin n cazul demenei precoce, putem considera c multe afeciuni psihice cu origini diferite sunt marcate de aceast disociaie, lat de ce Bleuler prefera s vorbeasc de grupul schizofreniilor". Aa se explic titlul mono grafiei sale din 1911 pentru Tratatul de psihiatrie al lui Aschaffenburg, Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. El expune aici pentru prima dat concepiile sale cu privire la aceast mala die, pe care ar fi putut la fel de bine s o numeasc nebunie discordant", cum o fcuse P. Chaslin, dac ar fi avut cunotin de lucrrile sale, cum va spune-o adesea mai trziu. Bleuler utilizeaz psihanaliza artnd c ea permite gsirea sensului unei ntregi serii de simptome ale schizofreniei. Cci, pentru dnsul, aceast simptomatologie este expresia unei micri psihopatologice provocat de maladie. Dar numai simptomele secundare" sunt analizabile. Simptomele primare" trimit la procese organice i sunt deci inaccesibile oricrei cercetri a sensului. Cci, n pofida interesului su pentru interpretarea psihanalitic, Bleuler rmne convins de originea organic a schizofreniei. El confirm aceasta n 1926, la con gresul de la Lausanne, n singurul text pe care l-a scris n limba francez despre

BOALA ALZHEIMER aceast maladie: n toate cazurile pronun ate de schizofrenie se constat modificri anatomopatologice n creier, modificri cu un caracter suficient de determinat i care nu se gsesc nicidecum n celelalte psihoze. Intensitatea acestor modificri corespunde aproape cu gravitatea simptomelor primare f...]. Schizofrenia este astfel nu numai o entitate clinic, ci n acelai timp o entitate anatomopatologic." Vedem c el nu mai vorbete de schizofrenii" la plural i c adopt finalmente poziia unicist i organicist a lui Kraepelin, pe care o criti case vehement n 1911. Aadar, Bleuler a dat schizofreniei iden titatea sa clinic i psihopatologic. Privilegiind ns organogeneza sa, el a justificat dintr-o dat toate tratamentele biologice care i vor fi n mod sistematic aplicate ncepnd din 1930. global. Activitatea psihomotorie este n cetinit, cu apatie progresiv i indiferen, presrat uneori de accese de furie sau de anxietate. De notat mai este uneori un debut cu tulburri psihotice de tip confuzo-oniric, halucinaii diverse sau idei deli rante puin structurate, pe teme de prejudiciu sau de gelozie. n unele cazuri tabloul simp tomatologie este deschis de o depresie cro nic. nc de pe acum poate fi afectat gndirea simbolic. Aceast deteriorare este responsabil de apraxii, disgrafii, dislexii i chiar, uneori, de tulburri de limbaj. Nu este vorba de veritabile apraxii sau afazii, ci de dificulti n nelegerea simbolic a consemnelor i n activitatea operatorie. Deficit de gndire cu reprezentri, opera torie i instrumental. n perioada de stare, care nu survine dect dup civa ani, demena este pro fund, masiv, referindu-se att la funciile B O A L A A L Z H E IM E R (engl. A lzhei intelectuale superioare, judecat, abstracie, m ers disease). Demen presenila descri sintez, ct i la funciile elementare. Me s p en tru p rim a d a ta n 1906 de moria este considerabil alterat, cu un de A. A lzheim er, ca re d eb u te az ctre ficit global privind funciile de fixare i v rsta de 55 de ani, caracterizndu-se rememorare. Atenia spontan i provocat printr-o deteriorare intelectual progre este serios afectat. Tulburrile de orientare siv i global, produs de o atrofie temporo-spaial sunt foarte intense i reali cerebral difuz cu dou caracteristici zeaz un simptom dominant; orientarea n pe planul histopatologic: crom atoliza spaiul imediat este cea mai perturbat: total a celulelor nervoase, n care bolnavii se pierd mereu n apartamentul lor im pregnrile argentice a ra t o reea sau n spitalul unde au fost internai. Dispariia complet a activitilor operato puternic colorat (degenerescen neurofibrilar); frecvena plcilor speciale rii i simbolice se asociaz n acest caz cu o deteriorare a gndirii reprezentative for argiroflle, zise ,rsenile . Clinic, debutul este lent, insidios, pro male, ceea ce determin un veritabil sindrom gresiv, adesea greu de precizat din punct de afazo-aproxo-agnozic (J. de Ajuriaguerra). vedere cronologic. Este marcat de un defi Afazia, de tip senzorial, este caracteri cit mnezic global, care se agraveaz lent, zat de o pierdere complet a comprehen fr fabulaie i fr fals recunoatere (le siunii simbolice. Este de notat ecolalia, acest stadiu) i de o dezorientare spaial care nu este dect rspunsul formal n dintr-o dat destul de intens. nc de la ecou al ntrebrii puse, i palilalia, repetiie acest stadiu este de notat un deficit mental de silabe, de cuvinte sau de scurte fraze, 101

BOALA ALZHEIMER prin asociaie pur formal, emisiunea unui tul avnd impresia c se gsete ntr-un cuvnt determinnd imediat ecoul" su. mediu strin i ostil. J. Delay i S. Brion noteaz c conti Aceste tulburri se nsoesc de o jargonafazie neinteligibil. Aceasta din urm poate ina tulburrii morbide este n mod para doxal destul de mult vreme conservat, n fi considerat ca o incontien a afaziei", dac admitem c afazia senzorial este ini pofida demenei, i a putut determina acce ial (ceea ce este cazul n unele afeciuni se depresive reacionale". Aceste reacii cerebrale vasculare). Aici afazia este mai catastrofice" sunt foarte semnificative i mult consecina deteriorrii globale i pare se opun indiferenei funciare a subiecilor mai exact s vorbim de pseudoafazie". care sufer de maladia Pick. n sfrit, un alt element propriu bolii Cititul i scrisul rmn uneori posibile, dar pe un plan pur formal i automat, citire Alzheimer este o anumit variabilitate a tulburrilor, cu exagerarea sau atenuarea lor silabic, scris-copie, fr nelegerea sensu lui; nu putem vorbi dect de pseudo- timp de cteva zile sau sptmni, varia bilitate tranzitorie, care nu modific cu nimic afazie" i de pseudoagrafie". progresia inexorabil a afeciunii" (Delay Dispariia funciilor operatorii determin i Brion). tulburri praxice foarte importante. Apraxia Manifestrile neurologice sunt esenial ideatorie este manifest, cu conservarea mente reprezentate de o hipertonie (exces unor gesturi automate (chibritul este frecat de tensiune muscular) cu akinezie, reali de cutie, dar doar din ntmplare acolo znd un aspect pseudoparkinsonian, care se unde trebuie). Exist o apraxie a mbrcrii accentueaz progresiv. Un grasping-reflex aproape complet. n copierea unui desen apare tardiv,n unele cazuri. Crizele comirezultatele'sunt extrem de mediocre. Se iale sunt, clasic, destul de frecvente. noteaz adesea fenomenul closing-in. n sfrit, n perioada terminal, maladia Tulburrile gnostice sunt, bineneles, foarte evolueaz spre o stare demenial pro marcate: recunoatere imperfect a culori fund, cu apragmatism i ramolisment lor, agnozie pentru forme i uneori pentru complet, cu apariia de comportamente fizionomii, agnozia spaial coexistnd cu arhaice (reflex oral, bulimie) i diminuarea o apraxie geometric i cu tulburri ale progresiv a jargonafaziei spre un mutism schemei corporale. total. Hipertonia poate deveni n unele Pe planul comportamentului, ncetinirea cazuri o veritabil rigiditate de decerebrare. psihomotorie duce la un apragmatism din Caexia (slbire extrem) nsoete atunci ce n ce mai total, cu apariia, mai ales noc starea de zcere la pat, iar moartea survine turn, a unor crize de agitaie intens. n cursul unei afeciuni intercurente i a Sunt adesea semnalate tulburri psiho- unor complicaii de decubitus (escare, tice: idei delirante slab structurate, pe teme afeciuni pulmonare). de prejudiciu, de gelozie, de persecuie, Evoluia total dureaz de la doi la cinci nsoite sau nu de fenomene halucinatorii. ani, rareori mai mult de zece ani. Agresivitatea fa de anturaj sau fa de Boala Alzheimer, prin leziunile sale ce propria sa imagine specular este adesea rebrale difuze, reprezint astfel cazul tipic datorat falselor recunoateri sau nerecu- al deteriorrii progresive i globale a func noaterii unor fizionomii familiare, subiec iilor activitii nervoase superioare. Ea se 102

BOALA QAYET-WERNICKE adapteaz perfect la o schem de dez deteriorare psihica asociata cu mioorganizare progresiv a funciilor, n aa clonii, o hipertonie generalizata i tul msur nct Ajuriaguerra a putut vorbi de b u r ri ataxice, de origine infecioasa i al zhei meri zarea" progresiv a demenelor transm isibila la unele prim ate apropiate att presenile ct i senile. Tocmai n de om. aceast perspectiv exist, de civa ani, Simptomatologia particular a acestei tendina de a confunda, n acelai cadru '"demene a fost bine precizat de la primele nosologic al unei demene degenerative cercetri: observaia original a lui primare", demena presenil Alzheimer H.G. Creutzfeldt, n 1920, memoriul lui stricto sensu i demenele senile degenera A. Jakob,n 1921, privind trei cazuri anative mai tardive. Se vorbete n acest caz tomoclinice. Asocierea de tulburri pira de demena senil tip Alzheimer" (SDAT), midale, de semne extrapiramidale, cu diferena dintre cele dou afeciuni nemai- micri anormale, tulburri psihice de tip fiind reprezentat dect de vrsta la care demen cu evoluie rapid constituie esen ialul tabloului clinic al acestei afeciuni ele apar. Etiologia acestor demene degenerative calificat drept pseudoscleroz spastic de primare rmne nc insuficient cunoscut: ctre Jakob, degenerescen cortico-striopredispoziie ereditar, factori congenitali spinal de ctre D. C. Wilson, n timp ce (o apropiere cu trisomia 21 s-a artat la un Spielmeyer propune denumirea de boala moment dat promitoare, dar nu a putut fi Creutzfeldt-Jakob. Considerat mult vreme o boal de confirmat), tulburri metabolice diverse, infecie cu virusuri lente etc. Toate aceste generativ, aceast maladie, care nu afecta cauze rmn nc ipoteze de cercetare. m dect omul, a putut fi transmis la cim btrnirea progresiv a populaiei occiden panzeu n 1960 i n 1969 (C. J. Hibbs i tale a fcut ca aceast afeciune redutabil D. C. Gaidusek). Ea s-ar ncadra n ence s fie din ce n ce mai frecvent, neexis falopatiile spongiforme de natur infecitnd nc pentru ea, deci, o posibil pro oas. Agentul infecios nu a fost totui nc filaxie. Doar o ngrijire medicopsihologic izolat; ar putea fi vorba de un virus lent. intensiv a pacientului, viznd meninerea S-a evocat i o transmitere ereditar autosa timp ct mai ndelungat n cadrul su de somal. Ar exista la nivelul A.D.N. codant via (spre a se evita o decdere psihic), pentru proteina prion o modificare unic de un ajutor al familiei, o organizare de asis nucleotid n prim poziie a codonului ten medicosocial foarte diversificat 200, ducnd la o substituire a lizinei cu permit s se ntrzie o evoluie din neferi glutamina (Hsiao, Gabizon). cire ineluctabil. BO A LA G A Y E T -W E R N IC K E (engl. Bibi.: Signoret, J . L , H auw , J . J . , M aladie Wernickes Encephalopathy). Afeciune d A lzh e im e r e t autres d6m en ces, Flam m arion, careniala (avitam inoza B l) ca re poate Paris, 1991. surveni la un alcoolic puternic intoxicat i caracterizat din punct de vedere anaB O A LA C R E U T Z F E L D T - IAKOB tomopatologic p rin lcxiuni ale substanei (engl. Creutzfeldt-Jakob disease). Demen cenuii din ju ru l v entrkulilor 111 i IV i a p resen il c a ra c te riz a ta p rin tr-o tuberculilor m am ilari. 103

BOALA QILLES DE LA TOURETTE Clinic, debutul bolii este marcat de tul burri ale contiinei (obnubilare, lentoare ideatic, dezorientare, somnolen), urmate de tulburri de echilibra i paralizii oculomotorii. Dac nu este instituit un tratament de aport vitaminic i protidic, evoluia spre caexie i moarte este rapid. O psihoz Korsakov i poate succede acestei encefa lopatii, cronicizndu-se. uneori cu caracter ecolalic. El este perfect contient de ceea ce face i caut s mpie dice imitaia, ns fr a reui. Aceast irezistibil capacitate de imitaie i poate pune uneori pe bolnavi ntr-o situaie peri culoas, pentru ei nii sau pentru ceilali. Ecolalia se asociaz aproape la toi bol navii cu coprolalia care, pentru Gilles de la Tourette, este semnul caracteristic al mala diei. Pacientul profereaz cu voce tare cuvinte uneori obscene, pe care ar dori s B O A L A G IL L E S D E LA T O U le evite, ntotdeauna cu ocazia unui acces R E T T E (engl. Gilles de la Tourettes de ticuri. Aceste cuvinte, rostite involuntar, syndrome). M aladie ca ra cteriz at n uneori n faa unor persoane pe care bol prim ul r n d prin ticuri i necoordonri navul le iubete mult, nu sunt niciodat m otorii, iar secundar p rin ecolaiie i nsoite de gesturi pe msura semnificaiei lor. n concluzie, evoluia maladiei este coprolalie. n 1885, Gilles de la Tourette publica fcut din alternana de exacerbri i acal tude sur uiie affection nerveuse carac- mii, fr ca vindecarea complet s poat terisee par de l incoordonation motrice, surveni n cazul n care cele trei simptome accompagnee d echolalie et de coprolalie. (necoordonare motorie, ecolaiie, copro Cauzele declanatoare ocazionale pot fi lalie) sunt prezente. Trebuie totui de notat emoiile, n special frica, dar cauza veri c sntatea fizic a pacienilor este tabil este, susine autorul, ereditatea. Boala pstrat. La mai bine de o sut de ani de la aceasta exist pretutindeni pe glob. Ea debuteaz ntotdeauna printr-o necoor- aceast descriere, exist o ascuit pole donare motorie. Micrile necoordonate, mic n ceea ce privete etiologia bolii. numite ticuri" de ctre J.M. Charcot, sunt Pentru unii autori psihanaliti exist o secuse musculare care ncep cel mai ade ntrudire ntre aceast boal i nevrozele sea la fa sau la unul din membrele superi copilului. S. Freud apropia ticurile de iste oare, ale crui degete se ntind i se ria de conversiune (el vorbete de convulflecteaz; umerii se ridic, gtul se nclin. siunea vorbirii). Pe urmele sale, S. Ferenczi La nivelul feei, ochii clipesc anormal, gura caut n tic amintirea traumatismului orga se deformeaz. Uneori dinii scrnesc, ca nic. Autorul ticurilor {le tiqueur), copleit urmare a contraciei maseterilor. n sfrit, de excitaii impulsionale intense, ar cuta bolnavul bate din picior, se apleac, se re s se debaraseze de excitaie prin contracii dreseaz, dar mai ales opie. Toate aceste musculare. S. Lebovici consider c ticu micri sunt executate n mod simultan sau rile se pot nscrie n cadrul isteriei prealternativ, cu o foarte mare rapiditate. nevrotice care comport puine simptome mentale la copil. Aceast organizare poate Somnul face s dispar secusele. Secundar apar ecolalia i coprolalia. n evolua, n cursul fazei de laten, ctre timpul secuselor musculare, bolnavul nevroza fobic sau obsesional. Cealalt scoate un strigt nearticulat sau articulat, tentativ de nelegere a bolii se bazeaz pe 104

BOALA PtCK neurofiziologie. Existena de semne neuro logice minore, de tulburri nonspecifice ale electroencefalogramei i dominana late ral ru definit i ncurajeaz pe unii autori, mai ales nord-americani, n cerce trile lor de etiologie organic cerebral. Cu toate acestea, nici o leziune nu a putut fi pus n eviden, n pofida mijloacelor modeme de investigaie, care nu au permis dect presupunerea unei activiti particulare a nucleilor cenuii centrali. Utilizarea de neuroleptice a fost propus cu succes n cteva cazuri. Lucrul acesta este de ajuns, pentru unii, ca s lege etiologia bolii de o hiperactivitate a neuromediatorilor. BOALA M ARCHIAFAVA-BIGNAM I (engl. Marchiafava-Bignami disease). Va rietate de encefalopatie alcoolic, pe plan anatomic caracterizat de o necroz axi al a corpului calos, band de substan alb care leag cele dou em isfere cerebrale. Aceast varietate rar de encefalopatie a fost mai nti descris la alcoolicii cro nici butori de vin rou italian. Tabloul cuprinde iniial o stare psihotic acut, cu agitaie, confuzie mental, ataxie i apraxie. Pe msur ce progreseaz leziunile ana tomice, pacientul devine, dimpotriv, apa tic i abulic, suferind de tulburri de atenie. O demen ar fi observat n aproximativ 30% din cazuri. Pacientul poate prezenta tulburri de tonus muscular, o paralizie ocular, chiar hemiplegie. Evoluia con duce, n general, la deces, precedat de o faz de convulsii sau de com; afeciunea, ns, se poate uneori vindeca n cteva luni. Etiologia precis a bolii rmne necunos cut. La nceput au fost incriminate unele impuriti metalice coninute n vin, dar acelai tablou a fost observat i n cazul consumrii altor tipuri de alcool. Avitami noza ar putea juca acelai rol neurotoxic ca i n alte encefalopatii. B O A L A P A R K IN S O N (engl Parkinsons disease). Afeciune neurologic datorata unei degenerescene a substan ei negre (locus niger), care determ ina ndeosebi un deficit dopaminergic marcat. Trei semne clinice majore caracteri zeaz aceast maladie: tremurat de rapaus, care afecteaz n special minile, rigiditate, akinezie (dificultatea de a declana o mi care voluntar). Se observ adesea anoma lii ale posturii i mersului, precum i tulburri psihice. Aceast boal, a crei cauz este necunoscut, afecteaz ndeo sebi persoanele n vrst. B O A L A P IC K (engl. Pick's disease). Demen presenil, caracterizat clinic printr-o deteriorare m ental progresiv, cu tulburri de dispoziie, f r afectarea orientrii spaiale (la debut), ia r an a tomic printr-o atrofie ce re b ral locali zat n regiuni frontale i tem porale (cu excluderea p rim ei circum voluii tem porale). Boala Pick a fost individualizat n 1892 de ctre medicul ceh A. Pick( 1867-1926). Este o demen de tip frontal care afec teaz, la debut, ndeosebi stocul de idei , care este redus, i funciile intelectuale superioare (abstractizare, judecat, auto critic). Dar facultile elementare i funciile mnezice sunt conservate i nu exist tulburare de orientare spaial. Acti vitatea este cel mai adesea redus, cu apatie, aspontaneitate, pierderea iniiativei, ceea ce adesea conduce la forma akinetic" de scris de Schneider. Stereotipiile sunt obinuite, afectnd limbajul (repetarea de 106

BOALA

m ental

fraze identice, de refrene) i comporta mentul. Este clasic s se considere c tulburrile de dispoziie merg n sensul euforiei ne ghioabe i puerile, de tipul moriei ntl nite n sindroamele frontale. ntr-adevr, exist destul de des debuturi de tipul depre siei cronice, cu apragmatism, pierdere a oricrei iniiative, considerat n acest caz o melancolie de involuie". Este de notat, n sfrit, nc din faza de debut, o bulimie destul de frecvent, cu lcomia extrem de caracteristic. Aceast faz se prelungete timp de doi pn la cinci ani, spre a se ncheia cu tabloul perioadei de stare, ca racterizat printr-o demen asociat cu un sindrom frontal i tulburri de limbaj. Inexpresivitatea este frecvent, cu fizio nomie ncremenit i amimie" foarte caracteristic. n cursul acestei deteriorri progresive se poate asista, mai puin net dect n boala Alzheimer*, la distrucia gndirii simbolice, cu apariia de asociaii pur formalf care produc ecolalie i palilalie, ca i la pierderea progresiv a func iilor operatorii care conduc la tulburri apraxice i agnostice. Acestea din urm, ns, nu apar dect la un stadiu relativ tardiv, fr a se putea considera c ecolalia, palilalia sau un sindrom afazo-apraxo-agnozic ar fi, cum s-a crezut, semne specifice bolii Pick. Ele nu fac dect s nsoeasc procesul de menial, nesurvenind dect tardiv, atunci cnd de fapt nu avem de-a face dect cu o boal Alzheimer luat pe nedrept ca boal Pick. n consecin, semnele cele mai ca racteristice ale acesteia sunt reducerea progresiv a vocabularului, Stereotipiile, aspontaneitatea i inexpresivitatea. Persis tena unei orientri n spaiul imediat i absena de tulburri psihotice ar avea, dup J. Delay, o anumit valoare de semne negative. 106

La un stadiu avansat, demena devine din ce n ce mai complet: indiferen to tal, inerie, amimie i mutism. Stereo tipiile devin foarte srace i rare. Apar tulburri de tonus, contracturi n flexia membrelor inferioare i comportamente automate foarte arhaice, de sugere, de mas ticaie, de deschidere a gurii (engl. oral reflex). Faza terminal este identic cu aceea a bolii Alzheimer, moartea survenind ntr-un marasm de zcere la pat, n urma unei afeciuni intercurente sau a unor complicaii de decubitus, la trei pn la zece ani de la debutul afeciunii. Ca i n boala Alzheimer, etiologia r mne nedeterminat, iar diferitele cauze incriminate rmn pentru moment ipoteze de cercetare. Ct despre tratament, acesta este identic cu acela al bolii Alzheimer. Doar tulburrile de dispoziie justific, n plus, prescrierea de medicamente neuro leptice sedaive i antidepresive. B O A L M E N T A L (engl. mental illness). -> NEBUNIE; PSIHIATRIE. B O R D E R L IN E (engl . borderline case). Caz lim it care se definete pe planul nosoiogic i s tru ctu ral ca interm ediar sau ,4a frontiera" ntre o structur nevro tic i o stru c tu r psihotic. Este deci vorba de tulburri mentale a cror poziie nosografic rmne destul de ambigu: termenii de psihonevroze grave, pe de o parte, de schizofreniipseudonevrotice, pe de alta, au putut, ntr-o vreme, s le situeze pe plan diagnostic. Dar noiunea s-a mai precizat ndeosebi la nivelul structurii personalitii o dat cu lucrrile lui O. Kernberg i H. Kohut n Statele Unite, ale lui J . Bergeret n Frana. Se vor bete n prezent de persormalMs limites i

BRNZEI dtats limites, iar anglicismul tinde s fie treptat suprimat. B O V A R IS M (fr. bovarysme; engl. bovarism). C om portam ent al unui subi ect la care insatisfacia, m ai ales psihoafectiva, determ ina dedarea la reverii diurne n care acesta i creeaz o im a gine deosebit de strlucit, irealist i avantajoas ntr-un plan compensatoriu. Termenul, introdus de J. de Gaultier, pornind de la numele eroinei romanului lui G. Flaubert, descrie o conduit nevrotic narcisic, asociat cu o perturbare a func iei realului i cu o exagerare a activitilor imaginative, frecvent la isterici (J. Delay) i n unele stri limit cu sistem de ideali zare defensiv (inele grandios" a lui H. Kohut). B R A D IK IN E Z 1E (engl. bradykinesia). ncetinire global a m icrilor i activi tilo r p sihom otorii, f r patologie neurologic. Bradikinezia se ntlnete n boala Parkinson i n sechelele encefalitei epide mice i poate merge uneori pn la akinezie (cu kinezii paradoxale sub efectul unor emoii). B R A D IP S IH IE (engl. bradypsychism). ncetinire a gndirii, cu dim inuarea ateniei voluntare, a interesului spontan i a iniiativei. Este o lentoare a proceselor psihice pe care o observm n strile confuzo-demeniale, n sechelele de encefalit epi demic, n epilepsie i n unele maladii neurologice ca boala Parkinson. Trebuie deosebit de deteriorarea intelectual, care nu o nsoete n mod necesar. B R E S C U (Alexandru). P sihiatru ro m n (Zeletin, judeul Bacu, 1860 - Iai, 1917). Dup absolvirea Facultii de medicin la lai i obinerea doctoratului cu o tez pe tema nefritelor (1892), s-a format ca neuro log i psihiatru la Paris, sub ndrumarea lui J. Dejerine, P. Mrie i a altora. A studiat modul de organizare i funcionare a stabilimentelor psihiatrice n mai multe ri europene. n 1899 a devenit eful catedrei de psihiatrie din capitala Moldovei, din 1903 i-a desfurat activitatea la ospiciul Golia, iar n 1905 a fost numit director al primului mare spital modern de psihiatrie din Romnra, Socola , pe care l-a condus pn la enigmatica sa moarte (27 februarie 1917), n legtur cu care s-au formulat multiple ipoteze (tifos exantematic, asasi nat, suicid...). Dintre scrierile sale citm: ntrebuinarea electricitii n medicin (1895); Contribuie Ia studiul clinic al pohncvritclor ( 1896); Tratamentul psiho zelor acute prin repaus la pat ( 1899); Asis tena alienailor n Scoia (1902); Cum sunt considerai i asistai alienaii n Romnia (1903). B R N Z E I (P etre). P sihiatru rom n (ibneti, ju d eu l Iai, 1916 - Iasi, 1985).' nc din anii studiilor medicale la Iai l-a interesat n mod deosebit domeniul bolilor mintale, aa nct s-a instalat de timpuriu ca intern la Spitalul Socola", unde n 1964 avea s devin director, funcie pe care a ndeplinit-o pn la moarte. A fost, totodat, eful catedrei de psihiatrie din capitala Moldovei i mentorul ntregii reele psihiatrice din aceast parte a rii. Sub patronajul su a luat fiin i a funcionat cu rezultate remarcabile baza de studii pilot EURO-OMS Socola Iai. L-a interesat, 107

BREAK-DOWN ntre altele, problema paludoterapiei n psihoza hipotimic discordant, incidena suicidului n Spitalul clinic de psihiatrie Socola n perioada 1959-1979, a iniiat vaste studii epidemiologice i a testat mijloace farmacologice de suprimare a strii de adicie la droguri, ca i de tratare a alcoolismului i alcoolofiliei. Scrieri principale: Contribuie Ia studiul lichidului cefalorahidian n clinica psihiatric (1967); Itinerar psihiatric (1975); Sequences de la vie de I Hopital Socola (1980); Psihi atrie, n colaborare cu Aurelia Srbu (1981). B R E A K -D O W N (termen englez). P r buire a activitii m entale, n ra p o rt cu o stare depresiv. Termenul break-down este de fapt sino nim al termenului depresie nervoas" n limbajul popular anglo-american i a intrat n vocabularul psihiatric spre a califica anumite forme de depresii subacute da torate eptlizrii sau surmenajului. La adolescent i n cadrul unor stri limit, M.R. Laufer vorbete de break-down la adolescen" pentru a caracteriza o anumit fragilitate a personalitii: ameninare permanent de ruptur n continuitatea reprezentrii de sine i a imaginii de sine (n particular imaginea corpului) i n con tinuitatea investirilor de sine i de obiect", predispunnd la decompensri psihotice. B R O W N S U G A R (termen englez). Varietate im pura de heroin, num it ast fel din cauza aspectului ei cafeniu-nchis. n anii 1970, heroina brown trecea drept un succedaneu net inferior al heroinei white. Difuzarea actual a heroinei face ca diversele varieti n circulaie s difere nu prin puritate, ci prin substanele alese pentru a o suprima. De la o perioad la 108 alta, bruna" va fi mai bun sau mai rea dect alba", roza", iraniana" etc. B U L B s a u B U L B R A H ID IA N (engl. bulb). P artea trunchiului cerebral care continu e x trem ita tea s u p erio a r a m duvei spinrii, travereseaz gaura occipital i se term in unindu-se cu p ro tu b e ran a inelar. B U LIM IE (engl. bulimia). T ulburare de com portam ent caracterizat prin accese incoercibile de foame excesiv, cu ab sorbie m asiv i n en tre ru p t de m ari cantiti de h ra n , urm ate de vomismente provocate sau de adorm ire. Greutatea subiectului este normal sau fluctuant, din cauza tentativelor de a slbi prin regim alimentar sau medicamente. Accesele se nsoesc adesea de o dispoziie depresiv i de culpabilitate. Este vorba de o entitate psihiatric individualizat recent, de origine nord-american. Clasic, bulimia corespunde consumului exagerat de ali mente legat de o foame de nepotolit. Este de recunoscut n anumite forme de pato logii mentale, cum este schizofrenia sau unele demene. Interesul suscitat de ano rexia mental i de tratamentul ei, n anii 1960-1970, a permis recunoaterea condu itelor bulimice pe parcursul anorexiei. Alternana de episoade de bulimie i de anorexie a fost de altfel subliniat de unii autori sub numele de bulimiarexie". Con duitele bulimice se ntlnesc mai ales la tinerele studente sau la tinerele care exer cit profesii care valorizeaz estetica (mane chine, dansatoare). Se pare c exist o net proliferare a acestor conduite n rile occidentale (unii autori vorbesc de 7-20% dintre adolescente i tinerele adulte). Forma tipic este bulimia normoponderal cu vomismente. Declanarea accesului

BUTON SINAPTtC este adesea brutal: acesta se d esfoar, semenului i capabil s se opun i s duc independent de mese, la sfritul zilei sau la eec orice tentativ de a-1 face s se dup o disput. Pacientul se izoleaz, in- schimbe". Aceast dependen ar fi de pus geTeaz mari cantiti de alim ente bogate n raport cu un eec relativ al proceselor de n calorii (uneori peste 10 (XX) de calorii interiorizare a primelor relaii ale copilului sunt absorbite sub form de pine, unt, cu anturajul, n special cu mama. Pentru paste i ciocolat). Adesea pacientul alii pe prim-plan se situeaz factorii bio resimte n asemenea cazuri dureri abdo logici i numeroase studii au cutat s minale, o senzaie de indispoziie, un raporteze aceste conduite la tulburrile de sentiment de ruine i o fric patologic de dispoziie, trgnd concluzii din factorii a se ngra, ceea ce favorizeaz abuzul de familiali, din marcatorii biologici ai depre laxative, de produse care taie pofta de siei, din rspunsul unor pacieni la chimiomncare, lansndu-se n hiperactivitate. El terapiile' antidepresive. Tratamentul este este contient de caracterul anormal al deci dificil si necesit obinerea colaborrii comportamentului su i i provoac pacientului. Uneori este necesar spitali vom ism en te, care pot deveni autom ate. zarea, dar aceasta are o eficacitate limitat Accesele se pot produce de mai multe ori n timp. Tratamentul antidepresiv este une pe sptmn sau chiar se pot succeda n ori eficace. Abordarea dietetic este indis cursul unei singure zile. pensabil, la fel ca i terapiile de gmp, mai Tulburrile psihologice asociate cel ales acelea generate de pacienii nii. mai frecvent sunt o stare depresiv, uneori Psihoterapiile de inspiraie psihanalitic, tentative de sinucidere, anxietate i intole psihoterapii care vizeaz o modificare a ran la frustrri i la singurtate. Perso personalitii subiacente, necesit pregtire nalitatea bulimicilor o evoc pe aceea a i terapeui experimentai. Scopul este s se unor stri limit, cu trsturi nevrotice evite sau s se restrng dezinseria social variate. Impulsivitatea i uurina trecerii a pacienilor i limitarea investirilor acestora. la act sunt cele care jeneaz demersurile terapeutice. Pacientul recurge la alcool, la Bibi.: Igoin, L., La boulimie etsun infortune, droguri i la medicamente pentru a lupta P.U.F., Paris, 1979; Laxenaire, M., La contra angoasei i a dificultilor sale. nourriture, Ia socite et le medecin, Masson, Aceast conduit apare cel mai adesea la Paris, 1983; Samuel-Lajeunesse, B., Fass, D., sfritul pubertii i se poate prelungi ani La boulimie, symptome ou syndrome?1, in n ir. Ecoul familial, social i profesional Annales medico-psychologiques, 142, no 1, este considerabil. Pe plan fizic este mai 1984, pp. 1-23. puin aparent dect acela al anorexiei, dar identificm prejudicii biologice legate de B U T O N S IN A P T IC (engl. synaptic abuzul de laxative i diuretice. Leziunile knob, button). E xtrem itate a fiecreia digestive (mai ales gastrice) sunt frecvente. dintre ram ificaiile axonului celulei ner Psihopatologia bulimiei rmne nc greu voase, avnd fo rm a unei mici sfere, de stabilit. Unii autori (P. Jeammet) insist bogat n m itoocondrii i n vezicule asupra importanei relaiei de dependen sinaptice. Butonii sinaptici mai sunt denumii i a pacientului fa de anturaj. El este n acelai timp foarte sensibil la atitudinile butoni terminali (engl. end buttons). 109

c
C A C O F A G IE (engl. cacophagia). Com portam ent patologic caracterizat prin ingestia o rala de substane im proprii consum ului alim entar. Acest cuvnt a nlocuit termenul aproa pe abandonat pica . C A F E IS A (engl. cof/'ee dependence sau coffee addiction). Obinuire la cafea sau efecte ale unui consum abuziv de cafea. CAFEAUA. Cultivat n nord-estul Africii nc din evul mediu, cafeaua este fr ndoial substana psihotrop cea mai rspndit din lume. Din Arabia i Turcia (originea cuvntului este arab), ea a nceput a se rspndi n Europa de pe la sfritul secolului al XVI-lea: cunoscut ca medica ment din 1570, ea a devenit popular ca drog de confort i de convivialitate. Primul debit specializat prima cafenea ar fi fost deschis la Veneia n 1683. n pofida polemicilor privind pericolul consumrii ei sau caracterul pasager al acestei mode, cafeaua a devenit unul din produsele de baz n schimburile inter naionale. Actualmente este cultivat mai 110 ales n Brazilia, Columbia, Coasta de Filde i n Etiopia. CAFEINA. Principiul activ al cafelei, cafeina, a fost izolat n 1820. Ea se gsete i n ceai, cacao (ciocolat), nuca de cola. Numeroase buturi nealcoolice conin cafein. Cafeina este un stimulent psihic (nooanalepticul lui J. Delay i P. Deniker sau excitantia a lui K. Lewin). Principala sa aciune este creterea vigilitii, diminuarea duratei i profunzimii somnului. Pe plan fizic, produce tahicardie i tremurturi. n doze mari survin cefalei i chiar convulsii, n doze obinuite, aciunea se exercit la cteva minute dup ingestie i dureaz cteva ore. CAFE1NOMAN1E? Dac efectele pe ter men scurt ale cafeinei sunt bine cunoscute, ecoul cafeismului cronic asupra psihismu lui este discutat. Unii autori, n prima jumtate a secolului XX, au inclus cafeismul n geneza paranoiei (fr ndoial, din cauza exacerbrii vigilitii i a uurinei n interpretarea evenimentelor, comune celor dou patologii"). Acestei vechi teorii i se

CANAB1SM substituie azi altele, pe marginea existenei unor stri psihotice interpretative induse de nooanaleptice puternice, ca amfetaminele sau cocaina. De fapt, cafeismul cronic este azi adesea redus la o obinuire la cafein, cu apariia, pentru unii autori, chiar a unei dependene fizice: sevrajul duce n acest caz la cefalei importante, cu oboseal i iritare. Efectele intoxicaiei cronice sunt ndeo sebi insomnia durabil i creterea anxie tii. Dac recursul la cafea nu constituie un flagel social" i nu este realmente surs de toxicomanie, obinuirea poate n schimb s duc la sporirea dificultilor psiholo gice ale unor subieci. C A N A B IS M (engl. cannabis addiction). Intoxicare ac ut sau p re lu n g it cu cnep indian (Cannabis sativa) sau cu derivai ai acesteia. CANABIS. Cnepa indian sau Cannabis sativa este o plant din familia erbaceelor, care poate atinge pn la 4 m nlime i care poate fi cultivat pe toat suprafaa globului. Rabelais celebreaz n al su Pantagruelion utilitatea cnepei ca plant bun la toate. Trebuie s distingem cnepa textil din rile temperate, bogat n fibre (utilizate pentru fabricarea de funii), de cnepa tropical, mai bogat n rin i deci cu o aciune psihotrop mai ridicat. Principiul ei activ este tetrahidrocanabinolul i tocmai n variatele concentraii ale THC stau diferenele de efect ale preparatelor din canabis: frunzele uscate i tocate constituie iarba sau marijuana, k ifn Africa de Nord. Ea este cel mai adesea fumat sub form de joint" sau de stick'\ haiul, shit, este rina de canabis (n India, charas). Poate fi fumat n pipe speciale (chilom) sau n joint", amestecat cu tutun. Poate, de asemenea, s fie ingerat sub form de buturi, de dulciuri, de dulceuri. ISTORIC. Efectele cnepei erau cunoscute din cele mai vechi timpuri n China, n India, n Asiria. Multiplicitatea utilizrilor se asociaz cu polemici pe marginea aces tora. Medicament n China antic (ca anes tezic i sedativ), substan sacr la hindui, ajutnd ia interiorizare, la meditaie, sciii au utilizat-o n ceremonii religioase. Egip tenii, grecii, romanii cunoteau folosina i proprietile cnepei. Dioscoride ar fi prescris-o ca euforizant i afrodiziac, Galen subliniind pericolul unui consum abuziv. n India, canabis a fost mai ales acuzat c ncurajeaz pasivitatea i supunerea. Dar la fel de bine poate fi fcut responsabil de violen, de exaltarea virtuilor rzboi nice, ca n istoria secolului al Xl-lea, rela tat de Marco Polo, a btrnului din muni". Consumul de canabis s-a rspndit n toat lumea arab. n Europa, interesul pentru aceast plant exotic a crescut dup expediia lui Bonaparte n Egipt. Ctre 1840, n Frana, clubul haiienilor" consacr canabisul ca drog al literailor. Iniiaii se reuneau pentru a consuma acolo Dawamesk", dulcea cu hai. Balzac a refuzat s guste, n timp ce Theophile Gautier a putut scrie despre experienele sale povestiri extrem de psihedelice". Baudelaire a denunat haiul, demon dezordonat", contrar opiului, calmant. Psihiatrul J. Moreau de Tours a devenit unul dintre pionierii experimentrii psihofarmacologice, cercetnd legturile dintre efectele canabisului i visele i delirurile bolnavilor mintali. EFECTELE CANABISULUI. Beia cannabic, ntr-o prim faz, const dintr-o senzaie de plutire, cel mai adesea agreabil. 111

CANCEHOFOBtE Subiectul i pstreaz luciditatea, ba chiar deliberat, n relaie cu o intoxicare are impresia c toate senzaiile sale i voluntar. Nu exist deci obinuire sau dependen inteligena i sunt exacerbate. Dup aceea, mai ales n cazul unor doze ridicate, survin fizic fa de canabis i este greu s se distorsiuni, modificri de percepie, sines poat vorbi de toxicomanie. Foarte nume tezii, chiar fenomene halucinatorii. Dup roi tineri au experimentat n Occident, din acel high sau acea planare", subiectul anii 7(), n mod punctual sau regulat un intr n repaus i poate dormi fr a cdea consum de marijuana. Foarte puini devin robi ai drogului care s poat fi considerai n mahmureal, ca n cazul alcoolului. Pe plan fizic aceast experien deter psihic dependeni. Aceast situaie a fcut min o anumit midriaz i o roire a din canabis drogul blnd , deoarece este conjunctivelor, o uoar tahicardie i o hipo- mai puin periculos dect alcoolul, iar glicemie care ar sta la originea foamei socialmente mai puin nefast dect tutunul. Punerea sub semnul ntrebrii a legislaiei mereu prezente. Dou aspecte importante ale acestui care reprim utilizarea sa, de la nceputul voiaj sunt modificarea percepiei timpului secolului, este unul dintre elementele cel (care pare a se derula foarte ncet) i a su- mai adesea reluat de susintorii unei gestibilitii. Acest din urm aspect explic delegislaii" n materie de droguri. acea contagiune de euforie care survine n Bibi.: Snyder, S.H., La marijuana, fiditions grupurile n care circul un joint. Aceste du Seuil, Paris, 1973. efecte sunt resimite diferit, potrivit cu ambiana i experiena utilizatorului. n C A N C E R O F O B I E (engl . cancerocondiii proaste sau pentru un novice phobia). F ric obsedant i fr temei de anxios experiena va putea fi extrem de a se m bolnvi de cancer sau de a se gsi angoasant, dezagreabil: pot surveni n n contact cu o persoan care sufer de acest caz vertije, greuri. n mod curios, se aceast m aladie. pare chiar c exist un fenomen invers Nu numai c subiectul se teme s nu fie toleranei sau obinuirii: efectele sunt mai el nsui contaminat, dar se poate socoti rapide i mai controlabile atunci cnd responsabil de a le transmite celor apropiai subiectul este un obinuit, un Pot Head. o contaminare care a putut avea loc prin Riscurile de utilizare prelungit a cana- contactul cu o persoan suspect sau chiar bisului sunt foarte controversate. Desigur, cu un loc frecventat de acea persoan. riscul cancerigen la fumtori pare bine La fel ca n nosofobiile caracterizate de stabilit, dar polemica are n vedere posi frica nejustificat de a fi atins de diferite bilitatea unei diminuri durabile a capaci maladii, faptul c examenele medicale tilor intelectuale, mai ales a memoriei i practicate se arat negative nu-1 linitesc ateniei. Sindromul amotivauonal" adesea dect temporar pe subiect. descris const dintr-o retragere din lumea Aceast fobie capt n acest caz un exterioar, o mare pasivitate, un deficit al caracter obsesional, subiectul neputndu-se ateniei: pentru unii este vorba de tulburri debarasa de ideea obsedant a cancerului neurologice, pe cnd pentru alii este vorba i vzndu-se obligat la ritualuri de splat, de efecte cutate mai mult sau mai puin curat vemintele i mobila, tapetele, pe 112

CATALEPSIE care de asemenea le consider contami nate. C A R A C T E R IA L () (engl. [childlwith behavioral disorders). Se spune cel mai adesea despre u n copil al crui com por tam ent este p e rtu rb a t i a crui adap tare la m ediu este dificila i instabila, f r ca el s prezinte o veritabil m ala die m ental. Originea tulburrilor caracteriale este uneori constituional. Ea este cel mai adesea legat de probleme afective i rela ionale, n raport cu o organizare nevrotic a personalitii subiectului. Aceste proble me se exprim prin tulburri ale activitii i conduite agresive. Primele se caracteri zeaz printr-o instabilitate psihomotorie,cu turbulen, agitaie, grimase, spaime noc turne i mai ales dispersia continu a ateniei, ceea ce condiioneaz insuficiena randamentului colar. Coexistena unor stereotipii gestuale (ticuri, onicofagie) nu este rar. Ct privete celelalte, ele se exprim adesea prin reacii fi opozante, explozii de furie care pot merge pn la violena clastic, crize de impulsivitate, sau printr-o opoziie mai camuflat: fora de inerie sau lentoarea executrii ordinelor, mbufnare anormal prin repetarea i durata sa, ostilitate mai mult sau mai puin latent. Uneori va fi vorba de conduite la limita delincvenei, caracterialul devenind un adevrat psihopat. C A S D E P R IM IR E S P E C IA L I Z A T sau M .A .S . (fr. maison d accueil sp6cialis6). Instituie specializat de gz duire prelungit a un o r subieci grav handicapai i lipsii de autonom ie. Prevzute prin legea din 30 iunie 1975, unele dintre aceste case de primire pot fi rezervate unor bolnavi mintali sever i durabil handicapai, incapabili de o via autonom. Dac ei necesit oricum o asis ten, o supraveghere i ngrijiri perma nente, acestea nu mai in de un tratament n centrul spitalicesc psihiatric. Lipsa de locuri n M.A.S. oblig totui actualmente la meninerea unui numr dintre aceti pacieni n instituia spitaliceasc. Muli psihiatri se ntreab de altfel dac M.A.S. sunt bine adaptate pentru asemenea bol navi. ntr-adevr, ei se tem c ele risc s le fixeze handicapul, instalndu-1 ntr-un statut de cronic definitiv, din cauza insufi cienei mijloacelor acordate de legislator i care fac din ele de fapt prea adesea noi aziluri de rebuturi" (Ch. Brisset). C A S E -W O R K (termen englez;. Tehni c de ajutor, adesea utilizat de asistenii sociali, care vizeaz contientizarea subiectului, p rin interm ediul u nor con vorbiri, cu p rivire la dificultile psiho logice care subtensioneaz pretenia pe care el o form uleaz pornind de la problem e sociale concrete, n scopul de a-1 ajuta s ia o decizie privind m ai buna beneficiere de m surile care i-ar putea fi propuse. Firete, ancheta de informare asupra mediului social al subiectului nu este exclus de aceast metod. Deosebirea fa de tratamentul psihoterapeutic tradiional este c aceast metod se limiteaz la problema precis pus de consultant i nu vizeaz s reechilibreze ansamblul perso nalitii . C A T -> CHILDREN'S ap p e rc ep tio n t e s t . C A T A L E P S IE (engl. catalepsy). S tare caracterizat p rin tr-o rigiditate m uscu la r speciala, zis plastic . Autorii vechi descriau aceast stare ca pe o flexibilitate ceroas (lat. flexibilitas

CATAPLEX1E cerea). Subiectul cataleptic, n mod ciindu-se adesea cu impulsii i stereotipii spontan imobil, rezist la mobilizarea gestuale (manierism, ticuri de balansare), pasiv aa cum rezist ceara moale". El precum i cu catalepsie (meninerea de ati poate pstra timp foarte ndelungat poziiile tudini rigide, cu impresia pentru observator care i s-au dat. Exist i forme de catatonie a flexibilitii ceroase). Se disting forme rigid n care nu se observ aceeai melancolice sau periodice i forme schizo flexibilitate a membrelor n poziie frenice. n cazul acesteia din urm, cata cataleptic. tonia se poate transforma brusc n agitaie Cu toate c este ataat de anumite i violen impulsiv. sindroame organice,ndeosebi infecioase Descris mai nti de K. Kahlbaum n (cataleptocatatonie n febra tifoid) i 1874 ca nebunie de tensiune (germ. neurologice (patologie cerebeloas), cata- Spannungirresein), cu o evoluie n patru lepsia este mai nainte de toate observat faze succesive (melancolic, maniac, n psihiatrie: schizofrenie, isterie de con confuzo-stuporoas i demenial), cata versiune, catalepsie indus prin hipnoz. n tonia este integrat de E. Kraepelin, n farmacologia animal, capacitatea de a 1899, n cadrul demenei precoce, creia ea provoca o catalepsie caracterizeaz neuro- i devine forma catatonic. Deoarece lepticele i le distinge de alte psiholeptice, aceasta apare adesea la bolnavii tineri, cu ndeosebi de tranchilizante. o faz depresiv i negativist deosebit de lung, se va vorbi de forma hebefreC A T A P L C X IE (engl. cataplexy). P ier no-catatonic, form clinic reluat mai dere subit a tonusului m uscular, n trziu cu civa ani de ctre E. Bleuler n general nsoit de o dim inuare a forei schizofrenie. P. Chaslin va face din cata m usculare i de o incoercibil trebuin tonie o nebunie discordant motorie tip", de a dorm i. iar H. Baruk i De Jong vor descrie n 1928 Ea afecteaz muchii membrelor sau ai catatonii experimentale, toxice (bulbotrunchiului. Cataplexia face parte din capnin) i infecioase (colibacile). De ase tabloul clinic al unei tulburri de somn: menea, unele droguri halucinogene vor narcolepsia esenial sau boala Gelineau. permite experimentatorilor s produc o Este declanat de emoii intense (surpriz, farmacocatatonie (L.S.D., canabis). Cata rs, plns). n narcolepsie, chimioterapia tonia este ns, nainte de toate, o form poate aciona asupra acceselor de somno clinic a schizofreniei. Ea a devenit mai len, dar rmne n general fr efect rar o dat cu progresele asistenei psihi asupra acceselor cataleptice. atrice. Pentru muli psihiatri, n special pentru cei din coala de psihiatrie dinamic C A T A T O N IE (engl. catatonia). S tare din Chicago (F. Alexander, J. Masserman), patologic a psihom otricitii caracte ea nu va fi dect expresia unei regresiuni rizat p rintr-o pierdere a spontaneitii la un stadiu psihoafectiv i psihomotor i iniiativei m otorii, p rin inerie i foarte arhaic, cu atitudini fetale efectiv negativism . frecvente la bolnavii catatonici. Este un comportament motor mai mult sau mai puin permanent, care nu rspunde Bibi.: B a n ik , H ., Precis d e psychiatrie, M asson, n mod adaptat la stimulii din mediu, aso- Paris, 1959; K ah lb au m , K ., L a catatonie ou 114

CAZUL FII.FN WEST

folie ton iq u e " , 1874), trad.fr. in vo lu tio n p sychia triq ue, I. 5 2 ,110 2, 1987, pp. 3 6 7 ^ t3 9 .

C A T E C O L A M IN E (engl. catechoiamine). G ru p de neurom ediatori prezeni n diferite organe i caracterizai prin existena unui nucleu catecol, pe care vine s se grefeze un lan am ino lateral. Dou molecule, noradrenalina i dopamina, se difereniaz net ca protagoniti n acest grup. Sistemele catecolaminergice (neuroni, receptori, neuromediatori) sunt localizate la nivel periferic n multe organe cum sunt pielea, ochiul, inima, plmnii, sistemul digestiv sau aparatul genital. La nivel central, corpii celulari ai neu ronilor sunt regrupai n nuclei, localizai n principal la nivelul trunchiului cerebral. De aici pornesc axoni care urc spre encefal (sic! not L.G.] sau descind spre mduv, formnd adevrate sisteme. Gru purile celulare constituie, dup J. Glowinski, o veritabil anatomie biochimic a creie rului. Se disting astfel patru mari grupuri de nuclei: grupurile bulbare, pontice, mezencefalice i diencefalice. Manipulrile farmacologice ale recepto rilor acestor sisteme au artat c aria lor de aciune este foarte vast: modularea car diac i vasomotorie, influena asupra tradusului digestiv, termoreglarea, func iile sexuale i ovulaia, funciile endocrine, comportamentul alimentar, comportamen tul de autostimulare, agresivitate, ciclul veghe-somn, motivaie, kinezie. Aceste date demonstreaz importana acestor sisteme att n fenomenele regla toare simple sau elementare, ca ajustare vasomotorie sau termic, precum i n comportamentele n care vor fi integrate rspunsuri vegetative. Interpretarea creat de aceste structuri reveleaz naltul grad de

articulare a sistemului nervos central i autonom. Nu apare deci surprinztor faptul c o leziune localizat la nivelul unei pri a acestui sistem se poate repercuta asupra altor versani (exemplu de stres asociat cu ulcerul gastric sau cu hipertiroidia). Aceast diversitate de sisteme explic dificultatea de a trata tulburri legate de o leziune specific. Astfel, un neuroleptic, chiar dac trateaz disfuncia dopaminergic presupus a fi n centrul schizofreniei, poate face s apar diskinezii i chiar o dezvoltare exagerat a snilor la brbat (ginecomastie), care reveleaz impactul acestor substane asupra motricitii sau funciilor endocrine. C A ZU L EL L E N W E S T (engl. the case ofEIIen West). Caz de schizofrenie fcut celebru de L. B insw anger. Istoricete,cazul Ellen West face parte, la un loc cu cazurile lise, Jiirg, Sund, Lola Woss i Suzanne Urban, din cartea lui Binswanger Schizofrenie. Acest caz este suficient de reprezentativ pentru a fi con siderat drept model sau referin. Caracterul ei se afirm nc din copil rie. Este ncpnat, zburdalnic, ne asculttoare, dar bun colri, ambiioas, iar tot ce ntreprinde este obiect de in vestire intens. ncearc s-i treac Matura (bacalaureatul), la care renun n favoarea unui examen de profesor, care i deschide porile Universitii. E inteligent i sensibil, scrie poeme, citete mult i i apreciaz ndeosebi pe Rilke i Goethe. Ca urmare a lecturilor devine atee i adopt poziii de revolt contra vieii burgheze. Ctre vrsta de douzeci de ani a n ceput s se strecoare n ea teama de a se ngra. Dorete cu ardoare s mnnce, mai ales dulciuri, dar, n acelai timp, 115

CLUZIREA

co pil u l u i

triete angoasa ngrrii, care aduce cu o idee fix. Adesea este deprimat. Spre a-i pstra silueta, recurge la laxative puternice, din care nghite pn la aptezeci de caete pe zi. n urma unui avort, suspend laxativele, deoarece dorete s aib un copil, dar dorina de a-i pstra silueta o face din nou s renune la alimentarea normal i reia laxativele. Menstruaia dispare, dar faptul de a nu se ngra i evit o nou depresie. Ellen decide, la treizeci i unu de ani, s-i mrturiseasc soului problemele ei. Frecventeaz sanatorii, ntlnete elita psihiatric a epocii, ntre care E. Bleuler, Kraepelin i Binswanger. Ei nu sunt de acord asupra diagnosticului. Kraepelin se gndete la o melancolie; Bleuler la o schizofrenie simpl"; un al treilea psihi atru strin, nenominalizat, crede c paci enta are o constituie psihopatic. Cu toate acestea, toi trei cad de acord asupra urmtoarelor aspecte: 1) tulburarea nu este de tip maniaco-depresiv; 2) nu este vorba de d nevroz obsesional; 3) nu exist nici o terapie fiabil care s poat fi luat n considerare. Ellen nu se nsntoete i, de mai multe ori,ncearc s se sinucid. n pofida acestui fapt, psihiatrii decid s o externeze din sanatoriu. Dup plecare, simptomele i se accentu eaz. A treia zi, ns, ea e schimbat. Nu ezit s mnnce, chiar i biscuii i cioco lat, se plimb cu soul ei, citete poeme i redacteaz coresponden. Seara la culcare, ia o doz mortal de otrav, iar a doua zi, dimineaa, este gsit moart. Avem aici un caz paradigmatic de schizofrenie simpl*', bleulerian. Bleuler o definete n felul urmtor: Pacienii sunt slbii la nivelul afectului i intelectului, i pierd voina, iar capacitatea lor de a munci i de a se ocupa de ei este diminuat. Par 116

stupizi i, finalmente, manifest toate sem nele unei demene severe". Dup Lasgue, posibil pare diagnosticul de anorexie isteric; pentru Maleval este un caz de nebunie isteric. Diagnosticul de schi zofrenie (Bleuler, Binswanger, DSM-III [sic! not L.G.] subliniaz geometria variabil a istoriei acestui concept. Stu dierea cazului Ellen West a contribuit la ndeprtarea lui R. D. Laing de psihiatria tradiional, de preocuparea pentru diag nostic i apoi de conceptul de schizofrenie simpl; aceast poveste tragic ilustreaz nu numai certurile diagnostice, ci i im plicaia uman a diagnosticului distructiv. Bibi.: Binswanger, L., The Case o f Ellen W est",
n E xistence, M ay, R. (ed ), Basic B o o k s, 1958; reed. Sim on & Schuster, N ew Y o rk , 1967; Bleuler, E., D em entia praecox o r the G roup o f the Schizophrenias, IU P, M adison, C onn., 1950; reed. 1987; T extbook o f Psychiatry, M acM illan, N ew Y ork, 1924; R eprint A m o , N ew Y ork, 1976; Lasegue, C h., crits psychatriques. Privat, T oulou se, 1971; N eed elm an , J., B eing -in-theW orld, Basic B o o k s, N ew Y ork, 1963; reed. Souven ir Press, L o n d o n , 1975.

C L U Z IR E A C O P IL U L U I (engl child guidance). S tru ctu r de ngrijiri medicale care funcioneaz d up mode lul consultaiei medicale i are ca obiec tiv ajutorarea copiilor care au probleme afective, ct i a anturajului lor. Acest concept de origine american a fost utilizat n Frana, dup cel de al doilea rzboi mondial, spre a defini o nou orien tare medico-psiho-social a dispensarelor publice de psihiatrie infantil. Centrul de cluzire infantil este destinat mai presus de toate s amelioreze adaptarea copiilor la anturajul lor imediat, preocupndu-se n special de relaiile lor afective i sociale,

CENTRU DE AJUTORARE spre a le permite s profite din plin de aptitudinile lor individuale'* (Buckle i S. Lebovici, 1958). A fost necesar for marea de echipe pluridisciplinare, care au stabilit contacte cu celelalte servicii sociale i medicale, clientela putnd proveni din coli, spitale i servicii sociale. Aporturile teoretice ale pedopsihanalitilor, ca A. Freud i S. Lebovici, n special, puteau fi n acest caz utilizate pentru a ameliora sntatea mental a copiilor n rile europene, ngrijindu-se de copil i de mediul su, pe care era vorba s se ncerce a-i schimba la nevoie. Centrele de cluzire a copilului s-au dezvoltat n paralel cu C.M.P.P.* i au devenit, o dat cu crearea n 1972 a intersectoarelor de psihiatrie infanto-juvenil, centre de sntate mental sau, mai recent, centre medico-psihologice. ita n tr-u n m od anorm al i totodat neplcut. Acest termen, creat de Dupr i Camus, regrupeaz diversele anomalii (nonorganice) din acest domeniu perceptiv intern i n special iluziile i halucinaiile cenestezice pe care le putem regsi n unele deliruri ipohondrice.

C E N T R U D E A J U T O R A R E P R IN M U N C s a u C .A .T . (U.centre d aide par Ie travail). S tabilim ent care le ofer adolescenilor i adulilor handicapai, care, pentru m om ent sau n m od d u ra bil, nu pot m unci nici n tr-o n tre prindere obinuit, nici n tr-u n atelier p rotejat i nici nu pot exercita o acti vitate profesional independent, un sprijin medico-social i educativ, precum i un m ediu de v ia care favorizeaz C M A D E F O R (engl. strait dezvoltarea lor personal i integrarea jacket). Bluz din pnz foarte rezistent sociala. Centrele de ajutorare prin munc care m piedic m icrile m em brelor (C.A.T.) nu pot angaja, cu excepia unor superioare. Este un mijloc de imobilizare utilizat necesiti speciale, dect muncitori han pentru a-i stpni pe unii bolnavi mintali dicapai a cror capacitate de munc este deosebit de agitai. W. Battie n Anglia, inferioar unei treimi. Numai comisia W. Cullen n Scoia, P. Pinel i J.B. Pussin tehnic de orientare i de reclasare pro n Frana au fost printre primii care au fesional (COTOREP), comisie departa nlocuit lanurile, care pn atunci i ineau mental instaurat prin legea din 30 iunie n loja lor pe marii nebuni, prin jiletci de 1975, poate declara c o persoan handi for", care, o dat. cu E. Esquirol i capat ine de formula C.A.T. Pentru per W. Tuke, au devenit cmi". La mijlocul soanele handicapate n vrst de 16 pn secolului al XlX-lea, R. Gardiner i la 20 de ani, decizia nu poate fi luat dect J. Conolly au deconsiliat folosirea lor i au cu avizul comisiei departamentale de edu preconizat nonconstrngerea corporal* caie special. n toate cazurile COTOREP sistematic. Azi ele nu mai sunt practic ia o decizie provizorie valabil pentru o durat de ncercare de maximum ase luni; utilizate. aceast perioad poate fi rennoit o sin C E N E S T O P A T IE (engl. coenestho- gur dat, dac este cazul. Decizia defini pathy). P e rtu rb a re a cenesteziei, resim tiv nu poate fi luat dect ulterior.

CENTRU DE CAZARE Unele C.A.T. dispun de un cmin de cazare; handicapaii gzduii aici trebuie s contribuie la aceasta, fr a putea fi privai de un minimum de resurse. Persoanele handicapate primite n C.A.T. nu depind de Codul muncii n acelai fel ca orice alt salariat din sectorul privat. n C.A.T. nu exist nici contract de munc i nici angajare n sensul Codului muncii; cu toate acestea, condiiile de igien i de securitate, ca i regulile de medicin a muncii, rmn aplicabile. n ceea ce privete salariul, statul este obligat s verse un supliment egal cu 55% din S.M.I.C. maximum,pentru muncitorii crora C.A.T. nu le poate vrsa dect 15% sau mai puin. Pentru ceilali, acest supliment este calculat n aa fel nct s asigure resurse provenind din munc egale cu 70% din S.M.I.C., la care se adaug eventualele bonificaii, care in seama de eforturile depuse. n anumite cazuri, persoane handicapate admise n C.A.T. pot exercita o activitate n exte riorul stabilimentului. C E N T R U DE C A Z A R E S I DE R E A D A P T A R E S O C IA L A s a u C .H .R .S . (fr centre d hebergement et de readaptation sociale). S tru ctu r de adapostire social care poate prim i indivizi sau familii aflate n dificultate, d ar i alcoolici ca re ies dintr-o cur spitali ceasca, izolai, far familie, f r dom i ciliu, f r loc de m unc; aceast cazare tem po rar vizeaz reinseria i readap tarea. Acest tip de stabiliment este nrudit cu centrele de ajutorare i centrele de adaptare la viaa activ (C.A.V.A.). Nu trebuie confundat cu centrele de igien alimentar i de alcoologie (C.H.A.A.), locuri de prevenie i de ngrijire. Acestea din urm (aproximativ 250 n Frana, din care mare 118 parte gerate de Asociaia naional pentru prevenia alcoolismului (A.N.P.A.), funcio neaz fie prin simpl consultare, fie apli cnd programe mai complete, mergnd de la informaie la spitalizare. C E N T R U D E IG IE N A L IM E N T A R l D E A L C O O L O G IE sau C .H .A .A . S tru ctu r de a ju to ra re, de ngrijiri i de prevenie care asigur frecventarea am bulatorie a oricrei per soane confruntate n vreun fel sau altul cu o problem de alcoolizare. ncepnd din 1970, au fost create con sultaii de igien alimentar; aceste con sultaii sunt asigurate sptmnal de ctre un medic i o infirmier. Au drept scop de a rspunde la nevoile butorilor excesivi" care nu au probleme psihiatrice. Ideea este c alcoolismul trebuie abordat ca o boal de nutriie n general, de unde denumirea acestor consultaii. Dar aceast formul necorespunznd dect n mod imperfect obiectivelor fixate, ncepnd din 1975 au fost create centre de igien alimentar, cuprinznd un medic, una sau mai multe infirmiere, o secretar, o asistent social i un vizitator social benevol. Centrul de igien alimentar este descris ca un post de ajutorare, de ascultare i de urgen, deschis n permanen; accentul este pus pe ajutorarea i tratamentul reeducativ al butorului excesiv. O circular ministerial din 1983 redefinete organizarea i misiunea acestor centre, pe care le numete de acum nainte centre de igien alimentar i de alco ologie". Se atribuie acestor centre o misiune de asisten a bolnavului alcoolic; aceast asisten trebuie s fie medical, relaional, i social. Centrele trebuie de asemenea s efectueze aciuni de prevenie, cum ar

fi

CENTRU MEOCO-EDUCATTV informarea i educaia sanitar. Aceste ac iuni sunt de efectuat pe lng consultani, n mediu profesional, n mediu colar, universitar i spitalicesc. Centrele trebuie de preferin s fie situate fie ntr-o cldire amenajat conform trebuinelor, fie n perimetrul unui centru de sntate, al unui dispensar sau altui stabiliment de prevenie i ngrijire. Centrele trebuie s fie uor accesibile i s fie n strns relaie cu diferitele organisme sau stabilimente care concur la reinseria bolnavului alcoolic: stabilimente spitaliceti, specializate sau nu, sectoare de psihiatrie, servicii sociale, justiie, A.N.P.A., micri de ajutorare a butorilor. Centrele de igien alimentar i de aicoologie pot fi gerate de o asociaie, dar pot fi de asemenea comunale sau de partamentale. Unii consultani care prezint tulburri psihiatrice importante nu pot fi supravegheai de aceste centre i trebuie spitalizai n mediu psihiatric. n general, atunci cnd este necesar spitalizarea, aceasta trebuie s fie o perioad de timp privilegiat de sensibilizare i de amorsare a asistenei terapeutice, care va continua dup externare. n aceast privin, circu lara din 1983 preconizeaz ca, n fiecare centru spitalicesc, cteva paturi s fie rezervate ajutorrii bolnavilor alcoolici, i ca, n cazul c este necesar, s fie creat o veritabil unitate de aicoologie. C E N T R U D E T R A T A M E N T l DE R E A D A P T A R E S O C IA L s a u C .T .R .S . (fr. centre de traitement et de rtadaptation sociale). Serviciu-pilot creat n cteva spitale psihiatrice publice franceze, dup E liberare, pentru a tra ta bolnavii m intali n vederea reinseriei lor sociale rapide i a evitrii cronicizrii tu lb u rrilo r lor. Cu subvenii importante de la Securi tatea social, primele centre sunt implan tate n provincie, la Bonneval (Eure-etLoir), cu H. Ey, iar n regiunea parizian la Villejuif, cu L. Le Guillant, i la VilleEvrard, cu P. Sivadon. Acesta din urm i-a definit principiile: Terapia i reeducarea bolnavilor constituie cele dou aspecte complementare ale unei psihiatrii eficace [...]. Metodele de reeducare vor fi metode active, punnd la lucru expresivitatea i creativitatea ntr-un mod concret (activiti fizice, expresie plastic, munc, activiti sociale); ele utilizeaz funciile adaptative reziduale ale handicapatului mental, cu tnd n mod sistematic s-i dezvolte nivelurile funcionale intacte; ele caut s dezvolte eficacitatea funciilor astfel restabilite, favoriznd mecanismele de compensaie, de obicei datorit speciali zrii i utilizrii de medii protejate". Dup cum vedem, aceste centre sunt orientate spre o readaptare'1 socioprofesional pre ' coce i rezerv un rol esenial ergoterapiei*. Ele deschid calea politicii de sector care avea s fie pus n aplicare un deceniu mai trziu. Dar poate c dau prea mare importan aspectului educativ n ngrijirea bolnavului mintal, privind han dicapul su mai ales n perspectiva fimcionalist a neojacksonismului organodinamic al lui Ey. C E N T R U M E D IC O -E D U C A T IV s a u C .M .E . (fr. centre medico-educatif); engl. childguidance clinic). Stabilim ent care prim ete persoane n v rst de la 3 la 20 de ani suferind de un deficit in telectual ca re necesita re cu rsu l, sub control m edical, la tehnici nu n exclu sivitate pedagogice. Aceste centre sau institute medico-educative cuprind: institutele medico-pedagogice, 119

CENTRU MEDtCO-PSIHOLOGIC care primesc copii n vrst de 3 la 16 ani, asigurndu-le un nvmnt general, pre cum i o formaie gestual; institutele medico-profesionale, care continu opera stabilimentelor precedente i asigur o for maie profesional adaptat fiecrui han dicap. Toate aceste institute funcioneaz ca externate sau internate. C E N T R U M E D IC O -P S IH O L O G IC s a u C .M .P . (fr. centre m6dico-psychologique; engl. medico-psychological center). U nitate de prevenie, de diagnostic i de ngrijire organizat pentru a lupta contra m aladiilor m entale. Strmoii acestor centre au fost mai nti dispensarele de igien mental, care funcionau dup acelai model ca dispen sarele antituberculoase. Din 1937, o cir cular ministerial permite luarea n considerare a unei organizri a igienei mentale n afara spitalului psihiatric. n 1955, un decret precizeaz c depistarea i profilaxia rfialadiilor mentale i a alcoolis mului sunt asigurate prin dispensare de igien mental; la fel stau lucrurile cu postcurele bolnavilor care au fcut obiectul unor spitalizri psihiatrice sau al curelor de dezintoxicare alcoolic. Circulara din 1960, care instaureaz sectorul de psihi atrie, d cteva informaii suplimentare. Acest dispensar trebuie prevzut n reedina departamentului, precum i n oraele cu mai mult de 20 000 locuitori. El poate fi instalat fie n localuri indepen dente, fie ntr-un dispensar polivalent. n 1974, o alt circular precizeaz c acest local, dotat cu telefon i cu secretariat, constituie un loc de referin pentru echi p; el permite nu numai acordarea de con sultaii, ci i ajutorarea de mici grupuri permanente de bolnavi i ngrijirea lor n perioade terapeutice pariale. Acelai text precizeaz c, n funcie de circumstane, se va da prioritate fie con centrrii tuturor instituiilor extraspitaliceti ntr-un centru de sntate mental de sector, fie unei formule dispersate. n 1986, o decizie ministerial definete centrele medico-psihologice; acestea sunt uniti de coordonare i de ajutorare n mediu deschis, care organizeaz aciuni de prevenie, de diagnostic, de ngrijire ambulatorie i de intervenie la domiciliu, puse la dispoziia populaiei. Aceste centre pot cuprinde antene pe lng orice stabili ment sau instituie care necesit prestaii psihiatrice sau de susinere psihologic. Centrele de ajutorare permanent sunt de asemenea considerate centre medico-psiho logice abilitate s rspund la urgena psihiatric, fiind deschise zi i noapte; ele pot cuprinde cteva paturi pentru ngrijirile care nu pot depi 48 de ore. Actualmente, fiecare serviciu de psihiatrie sectorizat dis pune de unul sau mai multe centre medi co-psihologice, n care lucreaz aceeai echip pluridisciplinar care intervine la spital i n structurile extraspitaliceti ale sectorului (arie geografic de 70 000 locuitori). C E N T R U M E D IC O -P S IH O -P E D A G O G IC (fr. centre m6dico-psycho-p6dagogique). C entru de ngrijire ambulatorie n care copiii cu dificulti psihologice sunt ngrijii de o echip pluridiscipli n ar com pus din p sihiatri, psihologi, asisteni sociali i psihoterapeui. Create dup al doilea rzboi mondial, n acelai timp cu prima catedr de psihiatrie infantil la universitate, C.M.P.P. nu au fost recunoscute i finanate de Ministerul Sntii dect n 1956. Acestea sunt or ganisme private sau semipublice cu scop

nelucrativ, gerate de asociaii reglementate de legea din 1901. Unele sunt subven ionate de Educaia Naional sub forma de detaament de personal sau de chirie pentru localuri. Altele aparin de Casa de alocaii familiale, de municipaliti. Spre deosebire de dispensarele de igien men tal gratuite, remunerarea se face prin plata actului profesional, asumat de Securitatea social. La vocaia lor prim de structuri de ngrijire care completeaz mijloacele puse n funciune de nvmntul specializat public, centrele medico-psiho-pedagogice adaug depistarea i diagnosticul tulbu rrilor mentale ale copiilor, coopernd astfel cu dispensarele medico-psihologice ale intersectoarelor de pedopsihiatrie*. Cu toate acestea, clientela lor continua s fie constituit n mare parte din copii cu pro bleme de adaptare colar. C.M.P.P. sunt n prezent foarte numeroase, regrupate ntr-o asociaie naional.

determinat crearea unui stabiliment depar tamental (cel mai adesea), n mod special destinat s primeasc i s ngrijeasc alienaii". Fiecare dintre aceste stabili mente este administrat de un consiliu de administraie, al crui preedinte este preedintele consiliului general. Directorul spitalului, numit de ministrul Sntii, este reprezentantul legal al stabilimentului. Fiecare spital cuprinde servicii adminis trative, tehnice i medicale. n fruntea fiecrui serviciu se afl un medic-ef de serviciu i de sector psihiatric. O serie de comisii concur de asemenea la buna funcionare a ansamblului, ntr-un spirit de concertare: comisie medical de stabili ment, comitet tehnic paritar, comitet de igien i de securitate, comisii administra tive paritare. Legea din 31 decembrie 1985 dispune c fiecare departament nu mai este obligat s aib un stabiliment destinat alienailor, ci numai s asigure ngrijirea bolnavilor mintali n unul sau mai multe stabilimente C E N T R U S P I T A L I C E S C S P E spitaliceti cu caracter public. Aceeai lege C IA L IZ A T s au C .H .S . (fr centre hos- face ns din atari stabilimente centrul pitalier specialist). Stabiliment spitalicesc dispozitivului de prevenie, de ngrijire i public specializat cel m ai adesea n de postcur pentru bolnavii* mintali, n psihiatrie. sectoarele psihiatrice deservite. Bunurile, Legea din 31 decembrie 1970 a re- mobiliare i imobiliare afectate serviciilor botezat spitalele psihiatrice, pentru a le publice de lupt contra acestor afeciuni clasa n categoria centrelor spitaliceti spe sunt puse la dispoziia centrelor spitaliceti cializate. Acestea sunt stabilimente publice specializate. Cheltuielile acestor stabili administrative, a cror organizare, funcio mente sunt actualmente asumate n ntre nare i contencios respect regulile de gime de regimurile de asigurare pentru drept administrativ. Aceste spitale sunt boal, n cadrul unei dotri globale anuale. dotate cu personalitate moral i autonomie financiar din 1968. Aceast autonomie C E R E B E L (engl. cerebellum). S tru c este totui relativ n msura n care tu r nervoas im p ar situat n spatele aceste spitale sunt supuse unor controale trunchiului cerebral i dedesubtul emisfe administrative i financiare din partea relor cerebrale. Cerebelul cuprinde un lob impar, verautoritilor tutelare la care sunt ataate (D.D.A.S.S., prefect, D.R A.S.S., Ministe misul, i dou emisfere cerebrale laterale. rul Sntii). Legea din 30 iunie 1938 a Acest creier mic posed un cortex cenuiu 121

C.H.AA i plisat, substan alb i nuclei profunzi. 1882, la o catedr creat special pentru el, Cortexul este format din trei straturi, la propunerea lui Gambetta. Cu prilejul unei reorganizri a localu dintre care cel mai caracteristic este stratul celulelor Purkinje. Mesajele nervoase rilor, la serviciul su de la Salpetrifcre a fost ajung la cerebel prin fibrele crtoare i ataat cartierul epilepticilor simpli", n fibrele manonate. Cile aferente pornesc care se gseau numeroase isterice. Se pa de la celulele Purkinje. nainte de a prsi sioneaz numaidect de isterie, pe care o cerebelul, ele fac releu fie n nucleii aco cerceteaz printr-un demers pe care l voia periului, fie n nucleii dinai sau olivele pur anatomoclinic, spernd s ajung la cerebeloase. Se disting trei sectoare func aceleai reuite ca n precedentele cercetri. ionale care au o origine filogenetic .Trebuie totui s admit c isteria nu se diferit: arhicerebelul, implicat n meni datoreaz unor leziuni cerebrale anatomice, nerea echilibrului; paleocerebelul, avnd ca ci cel mult unor leziuni funcionale". Se funcii principale reglarea tonusului mus strduiete s descrie un tablou clinic" al cular i controlul executrii micrilor; nevrozei, cu manifestrile sale critice i neocerebelul, aflat n relaie cu ariile mo intercritice,cu stigmatele" i evoluia sa, torii ale cortexului cerebral, particip la fr a se ndoi c nu este vorba dect de pregtirea micrilor. Situat n derivaie pe efectul sugestiei exercitate de medic, cum marile ci senzoriale i motorii i primind o demonstrau pe atunci H. P. Bemheim, i o bogat inervaie senzitiv, mai ales pro- A. A. Liebeault, la Nancy. i chiar dac prioceptiv, cerebelul joac un rol impor admite c bolnavele sale erau de multe ori tant n reglarea activitii motorii. n stare de hipnoz, este pentru a aduga c nu era vorba dect de o alt manifestare a C .H .A .A '. -< C e n t r u d e i g i e n a a l i isteriei. Acest edificiu clinic va fi distrus, m e n t a r a l DE ALCOOLOGIE. n latura sa neurologic, de J. Babinski, unul dintre elevii magistrului. Se tie, de C H A R C O T (Je an Martin). Neurolog asemenea, c coala de la Nancy avea n francez (Paris, 1825 M ontsauche, mare parte dreptate. Dar mai ales tnrul Nievre, 1893). ' S. Freud, stagiar de Salpetriere n iarna Devine medic de spital n 1856 i este 1885-1886, va profita att de nvmntul agregat de medicin n 1860. n 1862 este clinic al magistrului ct i de criticile celor numit ef de serviciu la Salpetrifere, unde din Nancy, spre a descoperi incontientul va colabora cu A. Vulpian n cercetarea i, mai trziu, psihanaliza. P. Janet, pro patologiei btrnilor, apoi n aceea a boli motor al unei psihopatologii dinamice, va lor neurologice. A fost cel dinti care, fi i el un elev fidel al lui Charcot, care datorit metodei anatomoclinice, a indivi apare astfel, n pofida eecului su n faa dualizat scleroza lateral amiotrofic (i isteriei, un mare maestru nu numai al neuro poart numele), unele forme de scleroz n logiei, ci i al neuropsihiatriei franceze de plci i diverse afeciuni medulare locali la sfritul secolului al XlX-lea. zate. Descrie, de asemenea, o afeciune reumatismal cronic deformant i artro- C H E S T IO N A R D E A N X IE T A T E patiile tabesului. Aceste lucrri fac s fie (engl. anxiety questionnaire). Ansamblu ales profesor la clinica de boli nervoase, n de n treb ri elaborate sistem atic i puse 122

CIBERNETICA

subiecilor ntr-o ordine mereu identic, n vederea aprecierii i evalurii anxie tii lor.
Utilizate de trei decenii n psihopato logia cantitativ, chestionarele sunt instru mente de autoevaluare (engl. seif rating) pe care P. Pichot le deosebete net de scrile de evaluare, care sunt instrumente de heteroevaluare. Dintre chestionarele de anxietate, unele rmn destul de generale, incluznd multe elemente psihopatologice reperabile printr-o analiz factorial. Astfel, Hopkins Symptom Checklist (HSCL) prezint un factor anxietate" izolabil de factori ca somatizarea, depresia, tulburrile obsesionale compulsive (T.O.C.), senzitivitatea. HSCL este autilizat de psihiatrii nordamericani i a cunoscut o adaptare francez (J. Guelfi, 1983). Altele sunt mai centrate pe anxietate i diversele sale manifestri. Este cazul chestionarului lui W.W.K. Zung (1974). Acesta din urm, denumit Anxiety Status Inventory (ASI), cuprinde 20 de itemuri, dintre care 5 se adreseaz anxietii resimite direct, iar 15 manifes trilor sale somatice. n sfrit, unele chestionare sunt centrate pe un simptom precis. De exemplu, scara fricilor a lui J. Wolpe i P. J. Lang (1967) se adreseaz bolnavilor fobiei, cele 72 de itemuri ale sale grupndu-se n 6 categorii deter minate: frica de animale, frica de situaii interpersonale, frica de suferine corporale, frica de zgomote, alte fobii clasice i frici diverse. La fel, chestionarul fricilor al lui 1. Marks i M. Mathews (tradus n francez de J. Cottraux n 1985) permite auto evaluarea intensitii angoasei i a evitrii la pacienii fobiei, ca i a eventualelor elemente depresive i anxioase .

Toate aceste chestionare nu prezint dect un interes relativ pentru clinician, care prefer n general scrile de hetero evaluare de felul scrii lui M. Hamilton (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS), utilizat din 1960. ntr-adevr, chestio narele de autoevaluare sunt n acelai timp prea sensibile i prea puin discriminante, iar rezultatele lor sunt insuficient corelate cu acelea ale scrilor de heteroevaluare, mult mai sigure i mai obiective. C H IL D G U ID A N C E -> C luzirea
COPILULUI.

C H IL D R E N S A P P E R C E P T IO N T E S T sau C .A .T . Test proiectiv deri vat din TAT (Thematic Apperception Test), care pune n scen anim ale i este destinat copiilor de m ai puin de 8 ani. C .H .R .S . - C e n t r u
READAPTARE SOCIAL.
de c a z a r e i de

C .H .S . -+ C e n t r u
cializat .

s p it a l ic e s c s p e

C IB E R N E T IC (engl. Cybemetics). tiin care studiaz mecanismele de com unicare i de control la m aini i la fiinele vii. Introdus de N. Wiener n 1848, cibernetica a fost aplicat de G. Bateson n nelegerea sistemelor umane, cum ar fi grupul familial. Unul din marile merite ale acestei discipline este acela de a fi explicat fenomenele de autoreglare ale sistemelor prin mecanismul de retroaciune (sau feedback) negativ i circulaia |sic! not L.G.]. De unde marele ei interes n terapiile familiale.

CICLOTIMIE C IC LO TIM IE (engl. cyclothymia). Alter n an a de dispoziie care trece de la tris tee la euforie, sau viceversa, n tr-u n m od re p etat i cu o frecven variabil, dup o evoluie mai m ult sau m ai puin regulat, zis ciclic. Cnd aceast alternan capt o alur morbid, tristeea devenind o depresie, iar euforia nsoindu-se de excitaie, avem de-a face cu o veritabil nebunie ciclic. Psihi atrul german K. Kahlbaum a utilizat cel dinti termenul spre a o desemna pe aceasta din urm. E. Kraepelin l va relua, dar numai spre a descrie formele minore sau larvare ale psihozei maniaco-depresive. E. Kretschmer a fcut din ciclotimie un simplu temperament, fr ndoial predispozant Ia maladia respectiv, dar rmnnd totui n normalitate. El opunea tipul ciclotimic tipului schizotimic, predispozant de schizofrenie. C IC L U D E V IA (engl. life c y d e ). Succesiune de faze pe care le traverseaz un individ sau un grup n atu ral de la constituire i pn la dispariie. n ceea ce privete familia, se pot de scrie urmtoarele faze principale: consti tuirea cuplului (logodn, cstorie); naterea copilului sau copiilor; colarizarea copiilor; plecarea copiilor din vatra fami liar; viaa copilului fr copii (vrsta matur, btrneea); sfritul cuplului prin separare, divor sau deces. Din punct de vedere terapeutic, n caz de tulburri psihiatrice la unul dintre membri, este important s se repereze sta diul care nu a fost integrat i surmontat printr-o reamenajare a relaiilor interindividuale. 124 C IN G U L U M (engl. cingulum). Fascicul de asociaie intraem isferic, ncolcit ca o centura (de unde num ele su) n ju ru l pragului em isferei cerebrale, reunind lobul frontal cu lobul tem poral. Ablaia prii anterioare (cingulectomie) a fost preconizat n psihochirurgie de ctre J. Le Beau pentru a trata pe unii psihotici agitai, furioi i violeni, ca i pe unii epileptici caracteriali i impulsivi. Acest tip de intervenie nu mai este actual mente practicat. C IR C U IT U L LU I P A P E Z (engl Papezs circle). C ircuit neuronal care joac un rol im portant n viaa em o ional. n 1937, J. Papez, un neuroanatomist american, descoper circuitul care avea s-i poarte numele. Pornind de la gyrus cinguli, informaiile ajung la circumvoluia hipo campului, iar de aici apuc calea care duce la cingulum. Fibrele hipocampice, prin intermediul fornixului, proiecteaz la rn dul lor asupra unui nucleu din hipotalamus: corpul mamilar. De la corpul mamilar por nete un fascicul (zis al lui Vicq dAzyr) de fibre care ajunge n nucleul anterior al talamusului. Finalmente, informaiile revin la gyrus cinguli. Ariile de asociaie parieto-temporo-occipital i prefrontal exercit o aciune modulatoare asupra circuitului lui Papez" la nivelul gyrusului cingular. La om, ntreruperile bilaterale ale acestui circuit la nivelul hipocampului i corpilor mamilari provoac tulburri de memorie. C IR C U L A R IT A T E (engl. circularity). Proprietate a unui sistem potrivit creia

CLEPTOMANIE o cauzalitate lineara de tip A -B retroacioneaz to t linear asu p ra originii A a procesului n curs. Bucla astfel format se repet periodic n timp, fcnd imposibil izolarea cauzei de efect. n psihoterapiile familiale, circularitatea a devenit un instrument conceptual care permite explicarea cauzalitii circulare a simptomelor, a retroaciunilor familiei la informaiile care i sunt cerute n legtur cu relaiile interfamiliale, ca i explicarea individualizrii Fiecruia dintre membrii si. Circularitatea se afl astfel la baza unei tehnici a convorbirii n psihoterapiile familiale. C L A S T IC (engl. clastic). Se spune despre o criza sau furie violenta, m a r cat de spargere de obiecte. Aceste stri acute se ntlnesc n peri oade de agitaie i de agresivitate din cursul unor evoluii epileptice (stri crepusculare), maniace i catatonice. Ele sunt, de ase menea, foarte frecvente n comportamentul reacionai al psihopailor i istericilor. C L A U S T R O F O B IE (engl. claustrophobia). T eam de a se gsi nchis n tr-u n spaiu m prejm uit. Claustrofobului i este fric de posibili tatea nchiderii ieirilor din locul n care se afl, el se teme c nu le-ar putea deschide n caz de nevoie. Aceast team se refer nu numai la evenimente exterioare (incen diu, de exemplu) care ar motiva necesitatea de a iei ct mai grabnic din acel loc, ci i la senzaii interne (impresia de sufocare, de exemplu) care l-ar putea determina s caute rapid ajutor. Aa se explic faptul c unii claustrofobi, dac nu evit slile de spec tacol, trebuie neaprat s se aeze n apro pierea unei ieiri, pe cnd alii nu suport transportul n comun (fie el terestru, mari tim sau aerian), nu pot nchide ua de la baie, se feresc s ia ascensorul. Claustrofobia este o tulburare anxioas care, n forma sa benign, se ntlnete frecvent la subieci de toate vrstele. n formele sale cele mai grave bolnavul iju poate rmne singur acas. C L A U S T R O M A N IE (engl. claustromania). C om portam ent al oricrui subiect care i im pune o claustrare ndelungata sau repetitiv. Este cel mai adesea o reacie antisocial i asociat, mergnd de la tendina de izo lare la replierea autistic a unor schizofreni i psihotici cronici (care se cred perse cutai, int a unor ameninri exterioare). Se poate asocia cu clinofilia*. C L E P T O M A N IE s a u K L E P T O M A N IE (engl. kleptomania). Im pulsie obsedant de a fu ra, n absena oricrei necesiti economice i ch iar a oricrei dorine contiente de a poseda obiectul. Este o trebuin irezistibil i iraional de care ascult subiectul, n pofida unei lupte anxioase ntre contiina sa moral i acea veritabil impulsie-obsesie. Compor tamentul cleptomanului este adesea repe titiv i determin n mod inevitabil, dup un anumit timp, consecine juridice i medico-legale. Psihanalitii explic lesne acest comportament, artnd c obiectul furat este investit n mod simbolic cu o mare valoare erotic, furtul semnificnd n acest caz repararea unui doliu sau a unei despriri de care subiectul ar suferi n mod incontient. 125

CL&MMBAULT C L tR A M B A U L T (G aeta n G atian de). P sihiatru i m edic legist francez (Bourges, 1872 - M alakoff, 1934). Este cunoscut mai ales prin cercetrile sale clinice i psihopatologice la infirmeria special a arestului prefecturii de poliie din Paris, unde i-a succedat magistrului su E. Dupre, dup ce i-a fost adjunct mai bine de 15 ani. Primele sale studii psihiatrice se refer la psihozele toxice i la intoxicrile cu alcool, cu cloral i cu eter. Curnd,ns, se va ilustra n descrierea psihozelor pasionale delirante, n special a erotomaniei*, pe care o distinge radical de paranoia. Cea mai vestit lucrare a sa de psiho patologie se refer la ceea ce el numete automatism mental , ca generator al delirului cronic. Taxate de unii (H. Ey) drept atomiste i mecaniciste, explicaiile date de el apariiei delirurilor ca urmare a unei disfuncii cerebrale localizate, care ar exprima fenomenele autonome i primitive ale automatismului mental, l-au condus la o descriere clinic i fenomenologic extrem de fin a stadiului precoce al delirurilor. Aceast descriere, debarasat de teoria sa organogenetic,nvechit azi, rmne ma gistral i a influenat mai multe generaii dintre internii si. Unul dintre acetia, J. Lacan, dup ce s-a certat cu el timp de civa ani (i a reunit psihozele pasionale cu paranoia), l-a recunoscut mai trziu drept singurul su magistru n clinica psihiatric. n spatele psihiatrului oficial se ascun dea un al doilea personaj, un iubitor de stofe, care se pasiona de studiul faldului, cruia i-a consacrat un curs la coala naio nal de bele-arte i cercetri etnografice aprofundate. Dup moartea sa dramatic (sinucidere cu o arm de foc, n faa oglin zii i a numeroaselor sale manechine), n 126 pavilionul su de la Malakoff, s-a aflat c lsase motenire mai bine de o mie de documente fotografice pe aceast tem Muzeului Omului de la palatul Trocadero. C L IN O F IL IE (engl. clinophilia). Com p orta m e n t ai unui subiect care st culcat n a fa ra perioadelor obinuite de som n, uneori n perm anen. Este o reacie de retragere din mediul social i de dezinteres pentru viaa fami lial cotidian i profesional. Se asociaz adesea cu apragmatismul i replierea autistic la schizofrenic, cu teama de a nfrunta dificulti i de a trebui s ia decizii la psihasteniei, cu teama de a nu se molipsi de noi boli sau de a i le agrava pe cele existente la ipohondru sau la nevroticul anxios i nosofobic. C .M .E . - C e n t r u C .M .P . -* C en t r u
m e d ic o -educativ .

m ed ic o -ps ih o l o g ic . m e d ic o -p s ih o -

C .M .P .P . - C en t r u
PEDAGOGIC.

C O A L I IE (engl. coalition). Alian a dou (sau m ai m ulte) persoane ndrep tat contra unei a treia. Coaliiile sunt frecvente n familii i n instituiile psihiatrice sau medico-sociale; cel mai adesea, ns, ele sunt ascunse sau negate. C O C A IN (engl. cocaine). Alcaloid psihotrop cu efecte euforizante i exci tante, extras din frunzele de coca. ISTORIC. Mestecarea frunzelor de coca (ale arbustului Erythroxylum coca) este o tradiie milenar la indienii din America de Sud. Acest obicei foarte rspndit are mai

COCAINA multe funcii: o funcie analgezic i soci al datorit efectului stimulant, antioboseal i anorexigen, precum i o funcie religioas. Obiect de cult, de ofrand adus puterilor superioare sau morilor, coca a fost considerat o plant diabolic de ctre cuceritorii cretini. Dar istoria cocainei ca drog modem datea z de la izolarea ei de ctre C. Niemann n 1859 i mai ales de la primele ncercri clinice; n 1884, S. Freud publica primul din textele sale pe aceast tem: Uber Coca. n aceast monografie botanic*1 el stu diaz substana, originea ei, proprietile sale stimulante i antidepresive. A cutat s le comunice celor apropiai entuziasmul pentru acest produs. L-a recomandat chiar ca tratament al morfinomaniei colegului i prietenului su E. von Fleischl-Marxov. Moartea acestuia ct i punerea la index a cocainei ca drog periculos (L. LewinR. Erlenmayer) trebuie s fi fost o faz penibil din viaa sa. Dac el nsui nu a ascuns importana acestei deziluzii n cariera sa, numeroi autori se strduiesc s defineasc locul cocainei n viaa i opera lui Freud. Tot n 1884, C. Koller, un alt prieten al lui Freud, a demonstrat efectele de anestezic local ale cocainei; descoperindu-i proprieti medicale apreciabile, a contribuit i el la rspndirea acestei substane. La sfritul secolului al XlX-lea i n ceputul secolului XX, cocainomania a cunoscut o mare vog, mai nti n Statele Unite, apoi n Europa. Chiar dac cifra citat, de 80 000 de cocainomani parizieni n 1924, este discutabil, importana feno menului este n afar de orice ndoial. Voga vinului Mariani, pe baz de coca, st mrturie cu privire la interesul mai-marilor acestei lumi pentru acel stimulent, pe cnd succesul Coca-Cola a fost un semn al atraciei marelui public pentru coca. VOGA COCA1NOMANIEI. Actuala vog a toxicomaniilor a readus coca la mod. Arbustul este cultivat intensiv n anumite zone din America de Sud (ndeosebi n Bolivia,Peru,Columbia). Traficul se orien teaz spre rile occidentale, mai ales Statele Unite, unde, n anii 1980, cocaina a devenit principala substan utilizat de toxicomani. Dup macerarea n kerosen i tratarea cu acid sulfuric, din frunzele de coca se obine pasta; destul de bogat n cocain, aceast substan poate fi fumat, dup o practic rspndit n America de Sud. Prin tratarea cu bicarbonat de obine crack-ul, substan cristalin utilizat n Statele Unite. Alte tratamente produc clorhidratul de cocain, pudr alb: este ceea ce se numete zpad11, coke. Manipulri suplimentare permit obinerea cocainei de baz. Exist, deci, mai multe forme i moduri de utilizare a cocainei: pudra se trage pe nas, cel mai adesea cu un pai. Ea se poate i injecta, mpuca1 , 1 procurnd n acest caz un flash*. Asocierea cu heroin sau cu sedative constituie un speed b a lf. Voga cracfc-ului a impus fumeta , care procur i ea un efect imediat. Free Basing const ntr-o inhalare. EFECTELE COCAINEI. Ca i heroina, cocaina este un euforizant, de foarte de timpuriu considerat ca stupefiant i interzis. Ca i amfetaminele, este un psihotrop excitant, un drog al treziei. Aceasta explic imaginea sa mitic i rspndirea n anu mite medii: coke, produs de lux i eufori zant, le poate folosi artitilor, ziaritilor, scriitorilor, inndu-i treji mai multe zile n ir, fr somn, dndu-le o extraordinar senzaie de luciditate i de eficien. La 127

COGAIMSM aceast stare de excitaie se adaug un efect anorexigen, iar pe plan fizic o midriaz, o tahicardie i hipertensiune. Supradoza determin tulburri respiratorii i cardiace. Principalele riscuri ale cocainei provin de la dependena deosebit pe care o de termin i care o apropie de amfetamine. Efectul cocainei este foarte scurt, ceea ce explic raritatea sa ca monotoxicomanie: este, ntr-adevr, posibil apropierea de un consum de 10 g pe zi (prescripiile ca medicament se fac n miligrame), chiar i n cazul n care nu exist toleran fizic. Utilizat n mod recreativ sau episodic, cocaina poate trece drept un stimulent anodin. O utilizare intensiv, ns, poate conduce la o stare psihotic halucinatorie nrudit cu psihozele amfetaminice. Senti mentele parano", de persecuie, sunt prezente. La acestea se adaug adesea halucinaii tactice, cu senzaie de parazii care miun sub piele, n cadrul unei stri vecine cu bufeul oniroid. Dependena psihologic este subliniat de dificulti n cazul stoprii intoxicaiei: indispoziia, senzaia de flip se conjug cu angoasa, depresia i elemente confuzio nale. Ulterior pot surveni sindroame depre sive autentice. Spre a-1 ajuta pe subiect s treac sevrajul, medicii recurg la pre scrierea de tranchilizante sau de hipnotice (muli toxicomani i autoprescriu aceste substane spre a ntrerupe, printr-o cur de somn, o faz de intoxicaie). C O C A IN IS M (engl cocain addiction). S indrom al cocainom aniei. C O C A IN O M A N IE (engl. cocainomania). Toxicom anie eu cocaina. (Sino nim: cocainism.) 128 C O M (engl. coma). P ierdere prelun gita a cunotinei, care se asociaz cu o pierdere m ai m ult sau m ai puin com pleta a reactivitii. n funcie de reactivitate, comele pre zint trei stadii: - stadiul I: bolnavul poate emite cteva cuvinte mai mult sau mai puin inteligibile, ca urmare a unor stimulri auditive puter nice sau nociceptive uoare; - stadiul II: reacioneaz exclusiv la stimulrile nociceptive susinute; - stadiul III: nu mai reacioneaz. n acest al IlI-lea stadiu, dac starea de com se agraveaz, pacientul intr ntr-o existen vegetativ, n care se mai con serv doar marile funcii neurovegetative i activitile trunchiului cerebral. Aceast stare se deosebete de moartea cerebral, care se caracterizeaz prin leziuni irever sibile ale ansamblului structurilor cerebra le, cu un traseu plat al electroencefalogramei i cu posibilitatea de meninere, timp de cteva sptmni, prin msuri de reanimare continue, a activitilor vegetative. ntreinerea unor atari stri, prin pro cedee artificiale, pune probleme etice uneori greu de rezolvat; dar starea vege tativ persistent nu trebuie confundat cu moartea cerebral, care este definitiv. C O M IS IE D E P A R T A M E N T A L D E E D U C A IE S P E C IA L sau C .D .E .S . (fr. commission departamentale d education speciale). Comisie d ep a rta mental instaurata prin legea de orientare din 30 iunie 1975 n favoarea persoa nelor h andicapate (copii i adolesceni). Comisia departamental de educaie special (C.D.E.S.) se compune din 12 membri, numii pe 3 ani de ctre prefect. C.D.E.S. cuprinde cel puin un medic i reprezentani ai inspeciei de la academie,

COMPLEMENTARITATE de la D.D.A.S.S., organisme de asigurare nuite sau stabilimente de educaie special; n caz de boal, organisme de prestaii nu se impune ns prinilor sau per familiale. Comisia dispune de o echip soanelor care rspund de copil. tehnic de instruire a fiecrui dosar i care Rmn deschise ci de recurs: un recurs i prezint sinteza activitii sale. C.D.E.S. gratuit poate fi naintat la C.D.E.S. de ctre poate delega unele dintre atribuiile sale orice persoan care este n drept s o fac; unor comisii de circumscripie, cu excepia un recurs contencios poate fi exercitat n acelora-care presupun o inciden finan faa comisiei regionale a contenciosului ciar (asumat de Securitatea social, tehnic al Securitii sociale. atribuirea de alocaii). C.D.E.S. are competena: C O M IS U R I IN T E R E M IS F E R IC E - s desemneze stabilimentele sau ser (engl. interhem ispheric com missures). viciile care distribuie sau nu educaia Form aii telencefalice,n n u m r de trei, special, corespunztor cu trebuinele form ate din fascicule de fibre nervoase copilului sau adolescentului n msur s care constituie lam e de substan alb ce o primeasc: clas obinuit, eventual cu unesc cele dou em isfere cerebrale. cursuri de susinere, aciuni de reeducare Dou dintre ele sunt de origine arhesau tratamente ambulatorii; clas sau palian: comisura albi anterioar (care seciune de adaptare sau de educaie spe cial, ntr-un stabiliment colar obinuit; unete cei doi lobi temporali) i trigonul sau psalteriul, sau fornixul* (triunghiular, stabiliment sau serviciu specializat; - s atribuie alocaia pentru educaie n form de bolt, care reunete ariile special, dac sunt ndeplinite anumite arhicortexului). Cealalt este o origine neopalial i, de departe, este cea mai im condiii; - s atribuie suplimentul alocaiei portant (aproape 250 milioane de fibre, pentru educaie special, n cazul n care dup N. Cook): corpul calos*. sunt ndeplinite condiiile cerute; - s se pronune asupra admiterii n C O M IT IA L IT A T E - Epilepsie. centrul de ajutorare prin munc sau n casa de ajutoare specializat a unui adolescent C O M PL EM EN TA R ITA T E (engl. com n vrst de 16-20 ani; plementari ty). M odalitate de interaciune - s atribuie o cart de invaliditate. n care, ntr-o diad, com portam entul Luarea n posesiune a deciziilor C.D.E.S. unui p arten er com pleteaz com porta poate fi efectuat de prinii copilului, de m entul celuilalt. eful stabilimentului colar frecventat de Acest fenomen a fost descris de copil, de autoritatea responsabil a oricrui G.Bateson, n 1935, n urma unei des centru, stabiliment sau serviciu medical, cinderi ntr-un trib din Noua-Guinee. social sau administrativ interesat. Instruirea dosarului este pus n practic la cererea Complementaritatea se deosebete de si secretariatului comisiei, care sesizeaz metrie, aceasta din urm realiznd com echipa tehnic. Decizia luat de C.D.E.S. portamente n oglind (de exemplu, cursa se impune diferitelor organisme sociale narmrilor). Complementaritatea presu implicate, ca i diferitelor stabilimente, fie pune o diferen, pe cnd simetria este o c este vorba de stabilimente colare obi egalitate.

COMPLEX ntr-o relaie complementar sunt de luat n considerare dou poziii diferite. n consecin, unul din parteneri ocup poziia care a fost descris ca nalt", pe cnd cellalt partener se gsete n poziia joas". Exemplele clasice sunt cuplurile printe-copil, profesor-elev, medic-bolnav. Dac unul dintre protagoniti i mpinge rolul la extrem, avem ceea ce se numete o complementaritate rigid. C O M P L E X (engl. complex). Ansamblu de sentim ente i de reprezentri p arial sau total incontiente, prevzute cu o p u tere afectiva care organizeaz personalitatea fiecruia, i m archeaz afectele i i orienteaz aciunile. Termenul, introdus de E. Bleuler i C .G .Jung, a fost foarte puin folosit de S. Freud, n afar de un numr restrns de cazuri: complexul castrrii, complexul lui Oedip, complexul patern. C O M P U L S IE (engl. compulsion). Ten dina interioara imperativa care l deter m in pe un subiect s ndeplineasc o anum ita aciune sau sa se gndeasc la o anum ita idee, n tim p ce o reproba i i-o interzice pe plan contient. n pofida caracterului ei irezistibil, su biectul poate lupta contra acestei tendine, a crei neexecutare este pentru dnsul generatoare de angoas. Uneori i se n tmpl s nu treac la act sau s-l transforme n ritualuri repetitive inofensive. Ceea ce nu este cazul impulsiei, unde a aciona biruie aproape imediat n aceast lupt anxioas. C O M U N IT A T E T E R A P E U T IC (engl. therapeutic community). M etoda de tra ta m en t a bolilor m entale n care se 130 fac eforturi de utilizare a mediului social al instituiei sanitare ca element integrat n dem ersul terapeutic. Aceast veritabil terapie prin mediu", preconizat mai nti n Marea Britanie, de M. Jones, la sfritul anilor 40, a permis introducerea psihiatriei sociale n spitalele din Statele Unite i din principalele ri europene. Principiile acestei terapii, definite de Jones i R. Rapaport, prevd transformarea organizrii spitalului n aa fel nct fiecare individ (ngrijitor sau ngrijit) s se poat angaja n ntreprinderea terapeutic comun; s permit diverselor comunicri s circule ct mai liber cu putin, supri mnd pereii despritori ierarhici; s favorizeze luarea n comun a deciziilor, ncurajnd n special reuniuni foarte deschise n care ele se vor putea realiza i grupuri de aciune" axate pe activiti sociale specifice. n felul acesta se efectueaz schimbri veritabile att n grupuri ct i la pacieni, care, printr-o adevrat ucenicie social, vor reui o evoluie psihosocial, adesea n sensul unei ameliorri considerabile a strii lor. Foarte criticat, att din partea nostal gicilor sistemului de tratament moral auto ritar ct i din partea unor psihanaliti care i reproeaz sociologismul, micarea comunitii terapeutice a contribuit din plin la progresul tratamentului instituional al bolnavilor mintali, permind dezvoltarea n bun msur a psihiatriei sociale. C O N F A B U L A IE (engl confabulation). R elatare im aginara care se m ani festa ca o com pensaie a unui deficit de m emorie privind trecutul sau prezentul.

CONFUZE MENTAL* Mai ales dup episoade confuzionale i n tulburri grave ale memoriei de fixaie, aa cum se constat acestea n psihoza Korsakov i presbiofrenie, confabulaii re petate orneaz discursul pacientului, umplndu-i lacunele mnezice. C O N F L IC T P S I H IC (engl. psychical ' conflict). Expresie a unor exigene inter ne inconciliabile, ca, de exemplu, dorine i reprezentri opuse, iar, pe un plan mai specific, fore im pulsionale an ta goniste. (Conflictul psihic poate fi m ani fest sau latent.) S. Freud a propus, n mod succesiv, dou descrieri ale conflictului psihic. n cadrul primei teorii a aparatului psihic, conflictul este conceput ca expresia opo ziiei sistemelor incontient, pe de o parte, i precontient-contient, pe de alt parte: impulsiile sexuale meninute la distan de contiin, de ctre o instan refulatoare, sunt reprezentate n diverse formaii ale incontientului (vise, lapsusuri), suferind o deformare din partea cenzurii. ncepnd din 1920, o dat cu ultima teorie a aparatului psihic, conflictul psihic este descris ntr-un mod mai complex i nuanat: diverse fore irnpulsionale anim instanele psihice, iar opoziiile conflictuale ale impulsiilor (impulsia de autoconservare i impulsia de conservare a speciei sau iubirea Eului i iubirea de obiect) se situeaz ele nsele n cadrul Eresului" (Compendiu de psihanaliz, 1938). Ct privete impulsia morii, ea nu devine pol conflictual dect n msura n care tinde a se despri de impulsia vieii, ca n melancolie. n fiecare tip de opoziie examinat de Freud pentru a da o explicaie conflictului psihic, rolul acordat sexualitii este primordial. Or, evoluia acesteia din urm la subiect trece prin rezolvarea conflictului decisiv care este complexul lui Oedip. C O N F U Z IE M E N T A L (engl. confusion). S tare psihic m orbid ca ra c terizat printr-o obnubilare a contiinei, o dezorientare spaial i tem porala, un delir oniric halucinator i o tu lb u rare a m em orrii care determ in o amnezie lacunar postconfuzional. Obnubilarea se raporteaz la o tulburare a ateniei i vigilitii, determinnd o dez organizare important a activitilor psihice voliionale i de sintez. Obnubilarea este mai mult sau mai puin profund, mergnd de la o relativ eficien intelectual pn la un tablou pseudodemenial din care nu lipsesc stupoarea,mutismul, akinezia. Ade sea se asociaz cu o stare de perplexitate anxioas. Dezorientarea spaio-temporal este mai mult sau mai puin accentuat. Este elementar pierderea recunoaterii topo grafice, imposibilitatea de orientare n locuri totui familiare, rtcirea. Este aa-numita fug a bolnavului suferind de confuzie amnezic, incapabil de a gsi drumul spre cas. Tulburarea de memorie este de fapt o amnezie de fixare, o uitare a faptelor recente, ceea ce explic dezorientarea i determin amnezia care se manifest n general n perioada confuzional. Ct privete delirul oniric, acesta se infiltreaz n confuzie ca visul n somn. Este o stare confuzo-oniric n care, pe de o parte, percepiile senzoriale sunt atenuate i deformate, fcnd loc unor iluzii grefate pe aceste false senzaii, iar pe de alt parte apar halucinaii, mai ales vizuale, uneori auditive, olfacto-gustative i cenestezice. Delirul, ntreinut de aceste diverse pro iecii onirice, are coninuturi n acelai 131

Confuzie

mentala

timp fantastice i profesionale: catastrofe, bestiaie terifiante trite de bolnav n mijlocul reprezentrilor activitii sale cotidiene, cu o anumit distan, ca un fel de scenariu care i-ar scpa complet n unele momente i pe care alteori le-ar st pni parial. Aa se explic de ce uneori, printr-o stimulare puternic, este posibil ca bolnavul s poat fi scos din delirul su. Dar foarte repede pacientul recade n starea sa confuzo-oniric, aceasta evolund pe un fond de anxietate permanent, cu paroxis me de groaz i pantofobie (team vag, generalizat, difuz not L.G.), triri deosebit de dramatice i sentimentul morii iminente.

cerebrale, diversele hemoragii cerebrom eningeaie, precum i hematoamele extradurale i mai ales subdurale posttraumatice. Un loc aparte revine psihozei Korsakov, care poate lua aspectul unei veritabile confuzii mentale cronice. n sfrit, cauza este adesea pur psihogen. Este cazul unor confuzii care, survenind n condiiile unui traumatism psihic deosebit de puternic, declaneaz o stare emoional intens, la o personalitate fragil i pre dispus.

DIFICULTILE CLASIFICRII. Iat de ce confuzia mental nu poate fi con siderat o psihoz acut de origine exclusiv neurobiologic. Uneori este foarte aproape CAUZE ALE CONFUZIEI MENTALE. de bufeul delirant sau de unele accese Aceast evoluie va depinde, de altfel, n catatonice acute care apar n cursul unei mare parte, de cauz. Poate fi vorba de o evoluii schizofrenice. Putem regreta origine infecioas: febra tifoid, palutendina nosologic actual, care urmrete dismul, gripa, brucelozele, encefalitele s o reduc la un sindrom mental organic pot provoca o confuzie de felul acesta, n (DSM-III R). L. Delasiauve, care a intro general mal mult stuporoas dect delirant. dus n 1851 termenul de confuzie mental, Foarte adesea cauza este toxic: alcoolis Ph. Chaslin care, n 1895, a erijat-o ntr-un mul n primul rnd, cu clasicul tablou al veritabil sindrom psihiatric, n cartea sa delirium tremens, dar i stupefiantele, cum despre confuzia mental primar", ct i ar fi haiul, cocaina, i mai ales numeroase coala francez i dau, dimpotriv, un statut medicamente (amfetamine, barbiturice, nosografic cu totul special. E. Minkowski benzodiazepine, antidepresori i neurolep i face o analiz fenomenologic n al su tice). Toate medicamentele psihotrope, administrate n doze excesive, risc s se Tratat de psihopatologie, fcnd distincie transforme n ageni confuzionani. Trebuie ntre categoria de confuz" i aceea de de asemenea s citm tulburrile meta vag (separnd-o astfel de schizofrenie), bolice (hipoglicemie, hiponatremie, hiper- iar H. Ey i atribuie un nivel specific n sau hipocalcemie, dezhidratare sau hiper- ierarhia sa privind destiucturarea contiinei. hidratare, hiperazotemie) i unele boli endo G. Daumezon vede uneori aici o conduit crine (hipocorticism, mixedem, Basedow). regresiv n cursul unei faze conflictuale Cauzele cerebrale directe sunt i ele nu greu de surmontat la unii isterici. Toate meroase: epilepsia n primul rnd, cu con acestea, ns, dispar n faa unor preocupri fuziile sale postcritice sau din timpul strii pragmatice legate de urgena unui trata de ru, debuturile confuzionale ale unor ment bazat esenialmente pe cercetarea stri demeniale, tumorile i infarctele unor factori etiologici organici. 132

CONTMMUNE MENTALA C O N F U Z O -O N IR IC (engl. delirious). C O N S IM M N T (engl. consent). M anifestare a voinei exprese sau tacite prin care o persoan ap ro b un act pe care trebuie s-l duc la ndeplinire altcineva. ntre medic i pacient se instituie un veritabil contract, mai ales cu condiia ca bolnavul (sau reprezentantul su) s-i dea consimmntul liber i lmurit". C O N S T R N G E R E (engl constraint, restraint). Totalitatea atitudinilor, a meto delor tehnice p rin c are i se im pune unui bolnav, contra libertii i voinei sale, o spitalizare, u n tra ta m en t, o alim entaie, o lim itare a activitii. Este cazul internrii i al tuturor for melor de terapeutic prescrise fr consim mntul bolnavului. Este, de asemenea, imobilizarea cu ajutorul lanurilor, n locuit n secolul al XlX-lea prin jiletci i cmi de for, legare de pat, izolare n celule zise de securitate". I se atribuie alienistului britanic J. Conolly meritul de a fi suprimat cel dinti constrngerea din tratamentul bolnavilor mintali, aprnd principiul nonconstrngerii*. Dar, dup cte spune A. Scull, el nsui nu respecta n practica sa cotidian n ntregime acest principiu. Ca i n ceea ce privete legenda nlturrii lanurilor alienailor la Bicetre, de ctre P. Pinel, mitul psihiatrului eli berator oculteaz n permanen contra dicia fundamental i dramatic a oricrui tratament psihiatric: a trata o patologie a libertii" (boala mental) cere aproape ntotdeauna la nceput o violen i o lezare a libertii bolnavului. C O N T A G IU N E M E N T A L (engl. mental contagion). T ra n sm ite re, prin relaie direct, a unor tu lb u rri mentale 133

Se spune despre o stare psihica m orbida

care asociaz o confuzie m entala cu sc derea nivelului de vigilitate, cu tulbu ra re a g rav a contiinei i cu un delir care am intete visul. Delirul este caracterizat ndeosebi prin halucinaii vizuale adesea terifiante i o trire la care bolnavul ader total, ca i cum s-ar gsi ntr-un fel de comar trit cu ochii deschii. Delirium tremens al alcoolicilor reprezint forma cea mai tipic a strilor confuzo-onirice. C O N O T A IE P O Z IT IV (engl positive cormotatiori). Principiu terapeutic utilizat iniial de terapeuii familiali din coala de la M ilano (M. Selvini-Palazzoli i colab.), p rin care terapeutul las n m od v o lu n tar im presia c accept fam ilia n to talitatea ei, regulile ei de funcionare etc., i c are o atitudine n ntregim e favorabil. Conotaia pozitiv presupune ca regulile de funcionare ale grupului familial n terapie s fie ghicite. Pentru a accede la familie n calitatea ei de unitate sistematic, terapeuii nu explic jocul , nu-1 interpreteaz, nu critic nimic i par a nu voi s schimbe aici nimic. Situndu-se n mod contient de partea familiei, ei o accept i mai ales recomand s nu se modifice nimic. Fcndu-se giranii continurii funcionrii familiale obinuite, ei anuleaz n secret o regul a sistemului: metacomunic asupra jocului, l descoper, l exagereaz, pentru ca n final s-l fac inacceptabil. n consecin, n paradigma sistemic, dac regulile jocului se modific, simptomele prezentate de un membru al fami liei pot s dispar.

COMTRATRANSFER ale unui individ zis inductor*1 la unul sau m ai m uli alii. Poate fi vorba de fenomene isterice, corpul medical nsui putnd favoriza contagiunea, care se produce prin sugestie i imitaie. n cazul acesta putem vorbi de isterie de cultur, ca n serviciul de la Salpetriere, unde J.M. Charcot i elevii si sugerau, fr a-i da seama de lucrul acesta, tulburri bolnavilor lor zii isterici". Este i cazul unor epidemii de convulsii n locurile religioase (posedaii din Loudun, convulsionarii" de la Saint-M6dard). Uneori este un adevrat delir, care se transmite de la un bolnav delirant activ la un subiect mai pasiv care triete n preajma sa. Este nebunia n doi descris de Ch. Lasgue i J. Falret (1877), caz n care cuplul ncepe s delireze n comun. Adesea subiectul inductor este uor de recunoscut fa de cel indus, subiect plastic su gestionat, simplu debil mintal sau imatur. Adesea, ns, este greu s-i deosebeti atunci cnd, de exemplu, doi paranoici delireaz mpreun, mbogindu-i mutual delirul. n sfrit, uneori putem observa ade vrate conduite delirante colective care in de psihopatologia unei mulimi antrenate de unul sau mai muli conductori, ei nii delirani. Un exemplu s-a nregistrat n Guyana, unde mai multe sute de persoane, ce aparineau unei secte religioase, s-au sinucis mpreun, la instigarea liderului lor, ntr-un delir mistic colectiv. C O N T R A T R A N S F E R (engl . countertransference). Ansam blu de efecte in contiente receptate de ctre psihanalist, pornind de ia transferul analizantului, ndeosebi asu p ra analistului nsui. 134 Dac definim transferul ca pe o mani festare afectiv a pacientului, este tentant s gndim simetric manifestrile afective de rspuns ale psihanalistului i s definim contratransferul ca fiind pasiunile pro vocate la acesta de persoana analizantului; mult timp a prut c aceste efecte sunt ceea ce i impunea o analiz didactic, n aa fel nct s-i permit s suporte efectele in contiente provocate de pacient. Psihana listul, fr ndoial, recepteaz destule efecte ale transferului analizantului, dar acestea nu sunt dect n mod superficial afective. Ele ridic la psihanalist problema cauzei interesului su fa de psihanaliz, a ceea ce J. Lacan ne propune s numim dorina analistului". C O N T R A V O IN (engl . counter wilf). T ulburare isterica a voinei, n care su biectul face co n traru l a ceea ce dorete n mod contient. Contravoina este o noiune curent n limba german, introdus de J. Breuer i S. Freud (1893-1895) pentru a califica un gest care ar fi tocmai acela care nu se dorete s fie fcut n mod contient; de exemplu, a tui atunci cnd o situaie im pune linitea. n unele cazuri extrem de marcate de contravoina putem avea de-a face cu o incapacitate de a rspunde corect la o ntrebare sau de a face gesturi obi nuite; n consecin, se manifest o moti vaie incontient.- ISTERIE; SINDROMUL

Ganser.
C O N V IN G E R E D E L IR A N T (engl delusionai conviction). S entim ent de cer titudine absoluta cu p rivire la o idee delirant sau fenom en interpretativ, intuitiv sau Jialu cin a to r, inaccesibil

CONVULSOTCRAPtE

jsdecaii critice sau demonstrrii evidenei falsitii lor.

Convingerea delirant ine de o credin patologic situat chiar la baza psihoafectiv a delirului. Este o eviden intern n raport cu o perturbare profund a inte grrii Eului pacientului n mediul su, perturbare care determin pierderea contac tului normal cu realul. Este caracteristica esenial a oricrei psihoze. C O N V U L S IE (engl. convulsion). Con tracie m uscular patologic, involun ta ra , m ai m ult sau m ai puin localizata sau generalizat la ntregul corp. Aceste contracii se numesc tonice n cazul n care au un caracter continuu, fr interval de rezoluie muscular (dei ele constituie un fenomen pasager, contrar contracturii). Se numesc clonicen cazul n care sunt sacadate. n acest caz secusele au o intensitate i o regularitate variabile. n general, vorbim de convulsii mai ales n cazul celor clonice, fie c o contracie scurt se repet la scurte intervale, mai mult sau mai puin regulate, fie c o con tracie prelungit este ntrerupt de scurte relaxri musculare. Convulsiile sunt uneori de origine medular, dar cel mai adesea cerebral, depinznd de o hipertermie (n special la sugarul febril), de o anoxie (n cazul unei .sincope prelungite), de o intoxicaie (otr virea cu stricnin), o encefalit, o hiper tensiune intracranian (de origine tumoral, de exemplu) sau de o simpl nevroz isteric. Dar cauza cea mai frecvent a convulsiilor, ndeosebi la adult, rmne epilepsia*. C O N V U L S IO T E R A P IE (engl. con

oc utilizate n tratamentul psihozelor.

(Sinonim: sismoterapie.) Termenul se refer la convulsii epilep tice induse prin anumite tehnici, dar a cptat o accepiune mai larg. Azi aceste metode de oc au czut n desuetudine n faa succesului chimioterapiei, n afara electroocului, totui, care, practicat n condiii tehnice speciale, nc mai rmne cel mai bun tratament al melancoliei. Dintre numeroasele tipuri de oc cu efect fericit asupra unor pacieni (oc coloidoclasic, pneumooc), unele au de venit n trecut metode terapeutice re cunoscute. Astfel, Wagner von Jauregg a primit Premiul Nobel pentru faptul c, n 1918, a introdus malarioterapia. Inoculnd paludismul la pacienii care sufereau de paralizie general sifilitic, Wagner von Jauregg le reducea tulburrile psihiatrice. M. Sakel (1933) inducea o serie de stri comatoase hipoglicemice prin adminis trarea la pacienii si a insulinei. Cura lui Sakel, metod practic abandonat n zilele noastre, a fost modificat: ocurile umede corespund unor stri hipoglicemice mai puin profunde i mai puin periculoase. n aceast tehnic, rezahararea, care aduce glicemia la normal i scoate subiectul din com, pare s aib un rol determinant, crend cu echipa de ngrijire condiiile unui schimb psihoterapeutic. L. von Meduna a observat c subiecii epileptici sufer rareori de tulburri schizo frenice. Aceast idee, care s-a dovedit fals, l-a fcut totui s provoace crize comiiale artificiale la pacienii si schizofrenici. Crizele erau induse cu ajutorul convulsivantelor. Unele forme de schizofrenie pot bene ficia de convulsioterapie, dar sensibil la aceasta este mai ales melancolia. 135

vulsive therapy). Ansamblu de tehnici de

CONVULSVANT Convulsioterapia prin electrooc, intro dus de U. Cerletti i L. Bini (1938), const n a face s treac un curent electric prin creier, timp de cteva zecimi de secund ( - ELECTROOC). Se declaneaz astfel o criz epileptic major. Recurgerea la substane narcotice nainte de ocul electric (electronarcoz) i la o curarizare care reduce contraciile musculare a ame liorat mult confortul bolnavului. Sismoterapia prin electrooc nu merit proasta reputaie care continu uneori a-i fi fcut. C O N V U L S IV A N T (engl. convulsivant). S ubstan capabil s provoace la ad u lt convulsii, n doze de ordin te ra peutic, cel m ai adesea la subieci predispui). Convulsiile apar n cursul supradozajului masiv al diferitelor medicamente. Factorii implicai sunt multipli (aciune neuroexcitatoare, dezechilibru ionic al activitii GABA [acid y aminobutiric) sau asfixife). Pentetrazolul, precum i srurile de stricnin sunt stimuleni centrali ai respiraiei prin aciunea lor excitatoare reflex asupra bulbului i mduvei, facili tnd astfel convulsii generalizate. Stricnina este antidotul de preferin n intoxicaia cu barbiturice i viceversa. Pentetrazolul a fost utilizat ca adjuvant diagnostic al epilepsiei. Ali convulsivani: bemegrida, camforul i doxapramul. C O O P E R (David). P sihiatru b ritanic (Le C ap, 1931 - P aris, 1986). Protagonist, cu R.D. Laing, al curentului antipsihiatric, el a scris cu acesta, n 1964, Raiune i violen, carte n care sunt abor date ntr-o perspectiv sartrian problema nebuniei i alte teme tratate de J.-P. Sartre. Att n lucrrile sale ct i n practic (ntre 1961-1966 a dirijat o experien antipsihi136 atric, n cadrul unui spital psihiatric londonez), el denun psihiatria oficial ca fiind nstrinat de trebuinele societii i pus s trdeze astfel minoritatea acestei societi creia i se atribuie o situaie psihi atric (Psihiatrie i antipsihiatrie, 1967). n Moartea fam iliei (1971) prezint nebunia ca pe o cltorie n sine nsui, n scopul de a scpa de determinismul familial i social, determinism nc i mai ntrit de psihana liz, pe care el o critic n mod vehement n Limbajul nebuniei (1978). O gramatic pentru folosina celor vii (1976) se prezint ca un meteug de distrugere a limbajului alienat prin ntoarcerea mpotriva lui nsui. C O P IL R IE IN A D A P T A T (engl. maladjusted childhood). T otalitate a copi ilor care justific m suri educative diferite de acelea folosite pentru m ajori tatea copiilor. Inadaptarea poate ine de copil (handi cap motor sau senzorial, deficien intelec tual, tulburri afective) sau de mediul su social (cazuri zise sociale", minori n pericol etc. C O P IL N P E R IC O L (engl. child in danger). 1) Copil despre care se presu pune c sntatea, securitatea sau m ora litatea nu m ai sunt n m su r de a-i fi asigurate, pentru o ct mal bun dezvol tare a sa. 2) Copil ale crui condiii de educaie sunt grav c6m prom ise. n aceste situaii, msuri de asisten educativ pot fi pronunate de ctre jude ctorul de copii competent. Legea din 10 iulie 1989 a instaurat n Frana, ca principal inovaie, un serviciu naional de ajutorare telefonic, gratuit, funcionnd 24 de ore din 24 (numr verde 05-05-41 41). Acest serviciu are sarcina de a oferi o audien

COPIL SLBATIC permanent, de a informa i consilia pe pro fesioniti, de a-i asculta i ajuta pe prini. Codul muncii prevede un statut specific pentru copiii care apar n spectacole i copiii-manechini, limitnd numrul i du rata zilelor de munc.- COPIL M LTR TA A A T. fiine umane care au trit ntreaga copilrie sau o parte din ea cu totul izolai de con generii lor, fiind gsii n medii populate de animale slbatice i uneori n compania unora dintre ele. Acest numr este iluzoriu: relatrile care menioneaz asemenea copii sunt cel mai adesea de la a doua sau a treia C O P IL M A L T R A T A T (engl. battered mn, au caracter anecdotic i sunt pline de child). Copil care face obiectul unor acte detalii in verificabile, rocamboleti sau fan de violen fizic (sau de neglijare de tastice. Cunotinele noastre se limiteaz, ordin psihoafectiv) din partea prinilor de fapt, la cteva cazuri (5 sau 6) relatate sau a unui adult din anturajul su. de cei care au urmrit evoluia copiilor Mai multe zeci de mii de copii sunt n dup capturarea lor. Dintre aceste rapoarte, fiecare an, n Frana, n aceast situaie. l putem cita pe acela al lui J. Itard despre Majoritatea conserv ulterior sechele, iar Victor, slbaticul din Aveyron, pe care cteva sute mor. Simplul fapt de a semnala filmul lui F. Truffaut, L Enfant sauvage aceste cazuri autoritilor judiciare (procu (1970), deosebit de fidel, l-a popularizat, rorul Republicii de pe lng tribunalul ca i cazul descris n documentele lsate de de mare instan) sau administrative reverendul Singh i dr. Sarbadhicari,care (D.D.A.S.S.) permite evitarea unor atari s-au ocupat de cele dou fete-lupoaice, evoluii. -> Copil !n pericol. Amala i Kamala. Caracterul slbatic al acestor copii, de C O P IL S L B A T IC (engl. wildchild vrste diferite, este n primul rnd atestat, sau wolfchild). Copil care a fost privat de n momentul capturrii lor, de locomoia orice mediu uman i care prezint reac patruped; de nutriia lor: vegetarian la ii similare cu acelea ale unor animale copilul-urs din Hesse i la Victor, carnivor slbatice, ceea ce a determinat denumi la Amala i Kamala, gsite ntr-o peter rile de copil-lup, copil-urs, copil-leopard. de lupi; de activitile lor spontane, de Denumirea de copil slbatic a fost, culegtori sau de vntoare; de nictalopia pentru prima dat, adoptat de Guiraud i lor; de ciclul veghe-somn; de alternana Constant de Saint-Esteve, n raporturile lor dintre apatie i excitaie; de absena lim de poliie care relateaz prima i a doua bajului i totala nenelegere a unui limbaj capturare a slbaticului din Aveyron", uman; de frica lor de oameni; nici unul nu fr ndoial cazul cel mai celebru al unui s-a apropiat de bunvoie de specia sa. La aceast populaie a fost adesea asi om considerat a nu fi n nici un fel civi lizat". n psihologie, copiii slbatici au ali milat categoria copiilor sechestrai, care mentat dou dezbateri: aceea a raporturilor este una aparte; izolarea lor a putut fi mai dintre natur i cultur (engl. nature-nur- profund dect aceea a copiilor slbatici; ture) i aceea, n parte independent de ei au putut tri fr nici o legtur cu vreo prima, a determinismului precoce al onto- fiin vie, animal sau om. Dar aceast categorie este de asemenea heteroclit: toi genezei. Din secolul al XlV-lea i pn n zilele au beneficiat de un aport cultural sau altul; noastre s-au recenzat vreo cincizeci de unii au fost mbrcai, alii au fost hrnii 137

COP1NG cu alimente fierte i prezentate n recipi ente; alii, n sfrit, puteau folosi o lingur sau un cuit, un pieptene. Kaspar Hauser, fr ndoial cazul cel mai ilustru, dei ambiguu, i-a scris el nsui numele, pre supus al su, n registrul de poliie, la sosirea sa n Ntimberg. Mersul i era biped, dei cltintor. Evoluia acestor copii, dup reinseria n societatea uman, ct i ansele lor de dezvoltare normal" nc mai suscit inte resul psihologilor. Tentativele educative aplicate acestor subieci au fost ncercri de normalizare. Fie c ele sunt raionale, coerente i planificate, ca la Itard, fie c sunt intuitive i tatonante, ca la Singh, bilanul lor global nu se arat deloc pozi tiv: copilul slbatic nu reuete s obin dect o parte din achiziiile reuite de copii nonslbatici, la vrste anterioare aceleia care i este atribuit. Comparai cu indivizi nonslbatici de aceeai vrst cronologic, deosebirile lor n materie de discriminare perceptiv' de abilitate motorie i de coor donare rmn evidente; la fel de nete apar deficienele lor n materie de vorbire, de raionament operator, de nelegere a con ceptelor, ca i de reglare socioemoional: socializarea lor rmne rudimentar, in clusiv n schimburile cu educatorii. Distan ele rmn att de mari nct aceti copii sunt suspectai de oligofrenie. Cu toate acestea, o evaluare strict indivi dual a evoluiei lor, absolut i nu doar n raport cu performanele unui grup-martor, aa cum a fcut-o Itard i pe care au pro slvit-o mai trziu Gesell i Kellog, dovedete schimbri adaptative importante i progrese cognitive. Dar aceste schimbri i aceste progrese sunt obinute prin pro cedee coercitive, prin dresaj i nu deter min o dinamic a schimbrii. Vedem, aadar, c dezvoltarea acestor indivizi, ale 138 cror capaciti iniiale nu le cunoatem, a fost grav i definitiv nglodat n datorii de ansamblul privaiunilor suferite de tim puriu. Cu toate acestea, ignorana n care ne aflm cu privire la vrsta la care a intervenit privaiunea, ct i durata sa, fac dificil luarea copiilor slbatici drept un model pertinent de explicare a ontogenezei. Cel mult putem trage concluzii din con vergena dintre anumite trsturi prezente la aceti subieci i trsturile observate n experienele de privaiune realizate la animal, spre a presupune efecte diferite ale privaiunilor, n funcie de vrst.

Bibi.: G in ete,

T h ., Potei, J., J.M .G . Itard i

copilul cun oscu t su b numele de slbaticul de la Aveyron, in La psychiatrie de l enfant, X X III, 1980; Ginete, T h., V ictor d A v e y r o n ,L e Sycom ore, Paris, 1982; Lane, H., L e n fa n t sauvage d A ve yro n , Payot, Paris, 1979; M alson, L., Les enfants sauvages, Christian B ourgois, Paris, 1964.

C O P IN G (termen englez). Proces activ prin care individul, prin autoaprecierea propriilor capaciti, a m otivaiilor sale, face fa vieii i m ai ales unei situaii stresante i reuete s o dom ine. C O P R O L A L IE (engl. coprolalia). Ten dina m ai m ult sau mai puin irezistibil de a utiliza un limbaj deosebit de grosolan. Acest discurs obscen apare uneori la copii n faza preocuprilor analeVla ado lescenii care doresc s se afirme n faa anturajului lor i la unii demeni. El capt un caracter impulsiv n boala Gilles de La Tourette*. C O P R O F A G IE (engl. coprophagy).

Digestie de excremente, de materii fecale.

CORTEX Coprofagia este o form deosebit de grav a cacofagiei* ntlnite n stri pro fund regresive, n cursul schizofreniei i demenelor i n arieraiile fixate la stadiul idioiei. C O P R O F IL IE (engl. coprophilia). Inte res anorm al pentru m ateriile fecale, legat de o erotizare exagerat a zonei cloacale i de conduite excrem eniale. C O R E E (engl. chorea). Tulburare neuro logic a m otricitatii, caracterizat prin m icri brute i sacadate, n acelai tim p variabile i im previzibile, privind unul sau m ai m ulte segmente corporale. Exist dou feluri de coree: - coreea Sydenham sau dansul Sfntului Guy, boal a copilriei, sindrom coreic sever i generalizat, care se poate asocia cu agitaie, iritabilitate i uneori cu tulburri confuzionale i subdelirante, vindecabile n mod spontan, n cteva sptmni sau luni; - coreea Huntington, cu o evoluie cro nic i progresiv, datorat unei afeciuni ereditare degenerative care afecteaz nucleii cenuii centrali i cortexul cerebral i care provoac o deteriorare a funciilor cognitive care conduc inexorabil la o stare demenial, apoi la moarte, ntr-o stare de caexie i emaciere, la cincisprezece ani dup debutul tulburrilor. C O R P C A L O S (engl. corpus callosum). L am dens de substan alb care reunete cele dou em isfere cerebrale. Este cea mai important dintre comisu rile interemisferice, formnd un veritabil pod telencefalic de la o emisfer la cea lalt, pe dedesubtul diencefaiului. El cuprinde aproximativ 200 milioane de fibre, din care majoritatea sunt mielinizate. mpreun cu comisura anterioar, corpul calos are drept rol transmiterea de infor maie localizat ntr-o arie cortical la aria controlateral omoloag. Drept urmare, seciunea acestor comisuri (split brain) mpiedic transferul de informaie ntre aria interpretativ general a emisferei domi nante i cortexul motor control ateral, ceea ce determin o perturbare a activitilor motorii la nivelul minii i braului din stnga i absena oricrei tulburri motorii elementare. De asemenea, asistm la o perturbare a transferului de informaii somestezice, auditive i vizuale ntre emi sfera dreapt i aria interpretativ general a emisferei stngii, ceea ce poate provoca tulburri ale recunoaterii obiectelor, ale audiiei dihotice i ale schemei corporale. Corpul calos este deci o structur intracerebral indispensabil cooperrii funcio nale a celor dou emisfere. C O R T E X (engl. cortex). P arte peri ferica a em isferelor cerebrale, num it i m anta sau pallium . EMBRIOLOGIE. Cortexul se dezvolta, pornind de la structuri nervoase embrio nare, ctre luna a 5-a a vieii intrauterine. Activitatea sa funcional ncepe la natere i se intensific o dat cu dezvoltarea psihic. n plan morfologic, intensificarea activitii se caracterizeaz printr-o ngroare a pturii corticale i printr-o densificare a conexiunilor sale. STRUCTUR I ASPECT Aspect macro*copic. Cortexul formeaz o ptur de substan cenuie care acoper ntreaga suprafa a emisferelor, pn n interiorul anurilor corticale. Stxucturft hi*tologjc. Se disting mai multe straturi celulare, de la suprafa n 130

CORTEX profunzime, denumirea acestora corespun znd formei celulelor: plexiforme (stratul I); granulare externe (stratul II); piramidale externe (stratul III); granulare interne (stratul IV); piramidale interne (stratulV); fusiforme (stratul VI). Descrierea substan ei albe permite apoi distingerea a trei striaii n interiorul straturilor corticale: striaia Kass-Behterev, n partea superioar a stratului piramidal extern, striaia Baillarger extern, n stratul granular intern, i striaia Baillarger intern n stratul piramidal intem. Exist, de asemenea, fibre albe radiale perpendiculare pe striaii, avndu-i originea n profunzime i ter minaia la nivelul striaiilor Baillarger. DESCRIERE GENERAL. Se disting diverse tipuri de cortex. Pe de o parte, alocortexul sau arhipallium, care cuprinde un strat de celule granulare i un strat de celule piramidale. n plan funcional, acest cortex tapiseaz lobul limbic i circumvoluia hipocampului. Pe de alt parte, izocortexul sau neopallium, care cuprinde ase straturi celulare i corespunde, n plan funcional, zonelor de asociaie (izocortex homotipic). Izocortexul constituie de ase menea cortexul motor al frontalei ascen dente, cu un strat de celule piramidale predominante. n cortexul senzorial, pre ponderente sunt celulele granulate. LOCALIZAREA CORTEXULUI LA NIVELUL CREIERULUI Cortexul motor se situeaz la nivelul frontalei ascendente. Fiecare teritoriu cor poral are o reprezentare cortical potrivit cu o anumit somatotopie. Membrele in ferioare sunt reprezentate la nivelul lobului paracentral, iar capul n partea inferioar a circumvoluiei frontale (ascendente not L.G.). Aria de reprezentare variaz conform importanei i fineei micrilor maselor musculare. Cortexul senzorial, care se gsete la nivelul circumvoluiei parietale ascendente, prezint aceeai dispoziie somatotopic existent la cortextul motor. Cortexul vizual este situat de-o parte i de alta, precum i n fundul scizurii calcarine. Cmpul superior al retinei se pro iecteaz la nivelul buzei superioare a sciziurii, iar cmpul inferior la nivelul buzei inferioare. Cortexul auditiv se gsete la nivelul primei circumvoluii temporale i al sci zurii Sylvius. Cortexul olfactiv i gustativ se gsete la nivelul circumvoluiei hipocampului i, mai specific, n uncus, pentru senzaiile gustative. Localizrile psihice sunt situate la ni velul lobului prefrontal. Memoria este localizat mai specific, la nivelul lobului temporal. Sediul limbajului se afl n emi sfera stng, mai precis,n cadrilaterul lui Wemicke. n aceast zon, piciorul celei de a treia circumvoluii frontale (zona Broca) este sediul limbajului articulat. Sediul per ceperii limbajului se gsete la nivelul cir cumvoluiei T I (zona Wemicke). EXPLORAREA CORTEXULUI CERE BRAL. Tehnica de explorare se bazeaz esenialmente pe electrocorticografie. Aceasta const n nregistrarea activitii electrice cerebrale cu ajutorul unor elec trozi aplicai direct pe cortex, n cursul unei craniotomii. Aceast tehnic prezint un cert interes n chirurgia epilepsiei, n ceea ce privete localizarea precis a ntinderii cortexului epileptogen. Este astfel posibil nregistrarea unei activiti electrice anor male n repaus sau stimularea electric n scopul reproducerii simptomului iniial al

140

COTOREP de orientare din 30 iunie 1975, n fa voarea persoanelor handicapate (adulte). COTOREP se compune din 20 de membri numii pe 3 ani de prefect (cu excepia consilierului general, care este ales de egalii si). Comisia cuprinde cel Bibi.: A juriaguerra, J., H ecaen, H ., Le cortex puin 3 medici,reprezentani ai D.D.A.S.S., cr6bra! Stude neuro-psycho-pathologique, ai organismelor de asigurare pentru boal, M asson, Paris, 1960; C h au ch ard, I., Le cerveau humain, P.U.F., Paris, 1974; Lanteri-Laura, G., ai organismelor debitoare de prestaii so ciale, n direcii departamentale de munc Le cerveau, Seghers, Paris, 1987; Sourry, J., i folosire a forei de munc. Comisia se Le systcmd nerveux central, Carrd et N aud, scindeaz n dou seciuni specializate. Paris, 1989. Prima seciune apreciaz capacitatea de munc i propune o orientare profesional. C O R T IZ O L (engl. cortisol). Horm on secretat de glanda corticosuprarenal, A doua seciune apreciaz gradul de in horm on ce aparine grupului giucocorti- validitate i poate atribui o alocaie sau coiziior i stim uleaz catabolism ul p ro alocaii n raport cu gradul de invaliditate. teic i form area glicogenului la nivelul COTOREP dispune de o echip tehnic nsrcinat s instruiasc fiecare dosar; un ficatului. Proprietile sale antiinflamatorii explic membru al acesteia este raportor n faa folosirea cortizonului n terapeutic. Aten seciunii specializate competente. COTOREP are urmtoarele competene: ia psihiatrilor, ns, a fost reinut de rolul su n stres i n depresie: cortizolul a de a recunoate, dac este cazul, calitatea devenit un indice biologic al anumitor stri muncitorului handicapat, reclasndu-1 n psihopatologice. Este studiat n starea de una din categoriile corespunztoare capa baz i n cursul unor probe dinamice ca citilor sale profesionale; de a se pronuna DST (Dexamethasone Suppression Test, asupra orientrii persoanei handicapate i adic testul de reprimare prin deximeta- asupra msurilor de asigurare a reclasrii zon), care pune n joc ntregul su sistem sale (formaie profesional, stagiu de readaptare sau de reeducare); de a desemna de reglare. stabilimente sau servicii care s coopereze C O T E R A P IE (engl. cotherapy). Terapie la reeducarea, la reclasarea i la ajutorarea efectuat n comun de doi sau m ai m uli adulilor handicapai (ateliere protejate, centru de ajutorare prin munc, case de terapeui. Este frecvent practicat n tratamentele ajutorare specializate); de a decide atribu unor grupuri familiale. Ofer numeroase irea unui loc de munc rezervat; de a avantaje, cum ar fi repartizarea sarcinilor atribui o prim de reclasare; de a atribui ntre terapeui, facilitarea distanrii n alocaia pentru adulii handicapai i/sau o raport cu familia i posibilitatea de a alt alocaie, dac anumite condiii sunt stpni mai bine situaiile complexe. ndeplinite; de a atribui cartea de invali ditate. C O T O R E P . Comisie tehnica de orien Decizia comisiei poate fi pus n prac tare i de reclasare profesionala, instau tic de handicapatul nsui, de prinii si, ra t te flecare departam ent potrivit legii de autoritatea responsabil a oricrui 141 crizelor spontane ale pacientului. Dup cortectomie, electrocorticografia poate fi executat postoperator pe marginile exerezei, pentru a se supraveghea buna derulare a perioadei postcritice.

CRACK centru, stabiliment sau serviciu medical, social sau administrativ interesat. Instru irea dosarului este fcut la cererea secreta riatului COTOREP, care sesizeaz echipa tehnic. Decizia luat de comisie se im pune organismelor sociale abilitate (Secu ritate social, ajutor social), dar nu persoanei handicapate. Sunt deschise ci de recurs. Dac re cursul are n vedere recunoaterea calitii muncitorului handicapat sau categoria cores punztoare a capacitilor sale opionale, competent este comisia departamental a muncitorilor handicapai. Dac recursul are n vedere atribuirea unei alocaii sau desem narea stabilimentului specializat, compe tent este comisia regional a contenciosului tehnic al Securitii sociale. C R A C K (termen englez). P rep a rat chi mic pe ba/.a de cocain, destinat fum a tului. Acest alcaloid de cocain este numit astfel de tre utilizatorii si din cauza zgomotului produs de spargerea cristalelor sale sub efectul cldurii igrii. Un efect euforizant puternic apare la cteva secunde de la inhalarea fumului. Acest efect, de foarte scurt durat, impune prize succe sive apropiate, avnd drept consecin o dependen rapid. C R A M P A S C R IIT O R U L U I (engl writers cramp). Distonie de atitudine a m em brului s u p erio r, ca ra cteriz at printr-o jen resim it m ai mult sau mai puin d ureros, care ncepe n m n i se difuzeaz n ntregul an te b ra, fiind declanat de gesturile scrisului. Nu este o cramp veritabil (contracie dureroas i involuntar a unui muchi), dar termenul este totui utilizat, deoarece degetele, arttorul i degetul mare mai 142 ales, se crispeaz, fcnd scrisul din ce n ce mai dificil. Este, n general, o tulburare psihomotorie de origine pur nevrotic (E. Trillat i J.de Ajuriaguerra), neasociindu-se cu vreo anomalie neurologic. Uneori este totui simptomul unei boli Wilson sau Parkinson, al unei intoxicaii cu mangan sau cu unele neuroleptice. Tra tamentele propuse sunt relaxarea, desensi bilizarea sistem atic, biofeedback-ul. J. Cottraux a creat o scar de msurare care permite evaluarea evoluiei maladiei i a rezultatelor diverselor terapeutici. C R E D IB IL IT A T E (engl. reliability). C aracter a ceea ce este credibil, demn de crezare. Problema se pune n cazul unei lipse de credibilitate privind o relatare, o mrturie care pare s in de mitomanie sau de delir bine sistematizat i organizat. De aceea autoritile judiciare pot apela la un psiholog sau la un psihiatru, pentru o expertiz de credibilitate, nainte de a preciza valoarea unor acuzaii sau a unor mrturii. C R E IE R (engl. brain). M as nervoas coninut n cutia cranian i nvelita, ca i cerebelul i trunchiul cerebral, de m eninge. Termenul encefal i este adesea preferat n limbajul tiinific. ISTORIC. Pn.n secolul al XVIII-lea, studiul creierului rmne strict anatomic (descrierile lui Galen, Vesal i Vicq dAzyr). Teoriile funcionale i localizaioniste apar o dat cu descoperirile lui P. Broca. Secolul al XlX-lea vede dezvoltndu-se abordarea morfologic veritabil. Pe parcursul acestei perioade, aportul histologiei este, de ase menea, decisiv pentru descrierea creierului (C. Golgi). n sfrit, nceputul secolu-

CREIER Ini XX marcheaz vrsta de aur a locali zrilor cerebrale, chiar dac alte teorii, mai glo-balizante, s-au succedat mai nainte (J. M. Charcot). Actualmente, aportul teh nicilor neurobiologice i electrofiziologice, ca i al tehnicilor de imagerie cerebral, permite o descriere extrem de precis. DESCRIERE GENERAL. Greutatea creierului adult este de aproximativ 1450 g. El este compus din celule nervoase sau neuroni (ntre 10 i 100 miliarde). n stare nealterat, se disting dou substane carac teristice de culoare diferit: o materie alb (compus din axoni acoperii cu o ptur izolant sau teac de mielin) i o materie cenuie (corpi celulari i axoni nemienilizai), care se gsesc la suprafa, formnd astfel cortexul cerebral. SISTEM PROTECTOR. Creierul este protejat de diverse structuri. Pereii osoi ai craniului i meningele (alctuite din nveliul extern sau duramater, ptura intermediar sau arahnoida i ptura in tern sau piamater) constituie structurile externe. Lichidul cefalorahidian circul n spaiile subarahnoidiene i n cavitile cerebrale interne. Cavitile cerebrale in terne sau ventriculele sunt n numr de patru: dou ventricule laterale, legate prin orificiile Monro cu ventriculul III, care el nsui comunic cu cel de al patrulea ven tricul prin apeductul Sylvius. Bariera hematoencefalic este un proces biologic care permite trecerea substanelor nutritive din mediul sanguin n lichidul cefalorahi dian i mpiedic difuzarea unor produse nocive. DIFERITELE PRI ALE CREIE RULUI. Creierul este divizat n trei pri. Creierul anterior cuprinde telencefalul (compus din neocortex, nucleii cenuii bazali i sistemul limbic) i diencefalul (constituit din talamus, epitalamus i hipotalamus). Creierul mijlociu este compus din mezencefal. Creierul posterior este format din metencefal i din mielencefal. EMBRIOLOGIE. Pomind de la ectoblast, placa neural se formeaz nainte de a constitui tubul neural. Acesta se ngroa pentru a forma, n partea sa anterioar, encefalul. Creierul se constituie, aadar, pornind de la trei umflturi: vezicula cerebral anterioar, care va deveni tel encefalul (acesta constituind, la rndu-i, emisferele cerebrale), vezicula cerebral mijlocie, care va deveni creierul mijlociu, i vezicula cerebral posterioar, care va constitui mielencefalul i metencefalul. STRUCTURI SPECIFICE Metencefalul este o suprafa proemi nent care prezint, n partea sa extern, protuberana inelar, inel de fibre care nconjoar trunchiul cerebral. Mezencefalul sau creierul mijlociu este constituit din pedunculii cerebrali, iar n partea sa dorsal cuprinde relee vizuale importante, adic tuberculii cvadrigemeni: doi superiori i doi inferiori. Partea intern a mezencefalului conine, printre ali nuclei, formaia reticulat implicat n vigilitate, veghe i somn. Creierul anterior este compus din diencefal i telencefal. n diencefal se disting talamusul, epitalamusul i hipotalamusul. Talamusul cuprinde mai muli nuclei care pot fi regrupai dup proiecii sau dup funciile lor. Primul tip de nuclei constituie relee ale tuturor cilor care conduc spre ariile corticale corespunztoare. Al doilea tip de nuclei este constituit din structuri de asociaie care se proiecteaz n ariile 143

CREIER corticale specifice, asociative, fr a recepta proiecii senzoriale. Al treilea grup de nuclei este format din nuclei talamici intrinseci. Acetia recepteaz proiecii de la ali nuclei talamici, n care la rndul lor se proiecteaz. Ei sunt, de asemenea, n legtur cu formaia reticulat. Epitalamusul este compus esenialmente din epifiz i pare s aib un rol important n procesul de regularizare a ritmurilor circadiene. n sfrit, hipotalamusul este constituit dintr-o serie de nuclei, situai sub talamus. Aceti nuclei au o aciune pre ponderent n activitatea vegetativ i endocrin a organismului i sunt implicai n foame, sete, reglarea termic i com portamentele emoionale. Telencefalul se divide n trei pri: nucleii cenuii bazali, sistemul limbic i neocortexul. Nucleii cenuii bazali formea z, mpreun cu talamusul, nucleii cenuii centrali ai creierului, ocupnd aproape ntreaga parte intern a emisferelor. Distin gem printre acetia nucleul caudat, nucleul lenticular, nucleul amigdalian, precum i corpul lui Luys, locus niger i nucleul rou. Aceti nuclei sunt legai cu majoritatea structurilor creierului. Ei par implicai n activitatea motorie extrapiramidal i, n mod potenial, n procesele mnezice. Sis temul limbic este compus din mai multe structuri legate ntre ele (corpii mamilari, cortexul cingular, hipocampul etc.). Aceste structuri ar fi implicate n memorie i n relaiile emoionale. Neocortexul este o parte a creierului care cuprinde un numr foarte mare de scizuri. Nu exist la animal (sic! not L.G.) i constituie la om cortexul cerebral. Emisferele cerebrale sunt separate una de alta prin scizura interemisferic. Aceasta se termin pe o structur de fibre albe care leag cele dou emisfere: corpul calos. Celelalte scizuri, de 144 dimensiune mai restrns i variabil, delimiteaz lobii i circumvoluiile. LOBII CREIERULUI Lobul frontal cuprinde partea anterioar a emisferelor, situat n faa scizurii lui Rolando i lateral de scizura lui Sylvius. n partea caudal a acestui lob se gsete circumvoluia frontal ascendent, care conine celulele sistemului motor pirami dal. Faa ventral este uneori numit lob orbitar. Lobul frontal cuprinde arii motorii primare responsabile de principalele mi cri, arii motorii secundare, care organi zeaz i controleaz micrile fine i, n sfrit, cortexul prefrontal (sau zona teriar), arie de integrare conectat la celelalte structuri corticale i la talamus, vascularizat ndeosebi de artera cerebral anterioar. Lobul parietal este delimitat n fa de scizura lui Rolando, n partea sa inferioar de scizura lui Sylvius, iar n partea caudal de o linie imaginar care merge de la scizura lui Sylvius la scizura parieto-occipital. Acest lob cuprinde trei circumvoluii: parietala ascendent, loc de proiecie a informaiilor somestezice care provin de la cile spino-talamice, circumvoluia pa rietal superioar i circumvoluia parietal inferioar. Aceasta din urm pare a fi im plicat n limbaj. Ariile parietale posteri oare recepteaz proiecii de la aria somatosenzitiv a cortexului asociativ frontal i temporal, precum i de la unele structuri subcorticale. Lobul parietal este vascularizat de artera cerebral mijlocie pe faa sa extern. Lobul temporal include structurile ce rebrale subiacente scizurii lui Sylvius. El este delimitat n partea sa inferioar de scizura preoccipital, iar n partea median de gyrus hippocampi. Neocortexul tempo ral cuprinde girusul fusiform i girusul

transvers al lui Heschl. Aceste formaiuni constituie ariile primare ale proieciilor auditive. Poriunea limbic a lobului tem poral include circumvoluia a cincea temporal i hipocampul (numit uneori lobul limbic), amigdala, formaiile olfac tive, uncusul i septumul. Conexiunile intracorticale ale neocortexului temporal cu lobii nvecinai sunt multiple. Structurile neocorticale ale celor doi lobi temporali sunt interconectate de corpul calos. Cele dou structuri limbice sunt conectate de comisura alb anterioar. Complexul amigdalian are aferene senzoriale i somestezice multiple i asigur reprezentarea i integrarea funciilor auditive. Hipocampul este implicat n controlul vieii emoionale i n memorizare. Lobul temporal este vascularizat ndeosebi de artera cerebral posterioar. Lobul insul, lob profund, este pus n eviden prin ndeprtarea buzelor scizurii lui Sylvius. Are o form triunghiular i cuprinde cinci circumvoluii. Lobul occipital este situat n partea posterioar a creierului. Faa sa intern cuprinde mai multe scizuri i circumvolu ii. Scizura corpului calos i scizura calosomarginal delimiteaz circumvoluia corpului calos. Scizura parieto-occipital este situat pe faa extern a emisferei, n timp ce cuneus, o alt circumvoluie a lo bului occipital, este delimitat de scizura calcarin. n jurul acesteia ajung infor maiile de la structurile senzoriale vizuale ale retinei. Pe partea intern a lobului se gsete girusul lingual. Lobul occipital este vascularizat de artera cerebral posterioar. DIVIZIUNEA CITOARHITECTONIC A CORTEXULUI CEREBRAL. n ceea ce privete morfologia celular, cortexul cerebral poate fi divizat n ase straturi.

Distingem succesiv, de la exterior spre interior: celulele plexiforme (stratul I), stratul granular extern (stratul II), stratul piramidal extern (stratul III), stratul gra nular intern (stratul IV), stratul piramidal intern (stratul V), celulele fusiforme (stratul VI). Cercetrile actuale au permis ilustrarea legturilor funcionale pe care fiecare dintre aceste straturi le poate stabili cu celelalte i cu restul creierului. Tehnicile de stimulare electric i de nregistrare electrofiziologic au demonstrat o mare specificitate n organizarea informaiei n aceste arii. A fost de asemenea stabilit un izomorfism ntre sistemul senzorial peri feric i reprezentarea sa central. NEUROCHIMIA SISTEMULUI CERE BRAL. Creierul se compune din neuroni i din celule gliale. Neuronii sunt legai unii de ceilali prin sinapse, iar informaia se transmite de la un neuron la altul trecnd prin spaiul sinaptic. Celula nervoas este, n stare de repaus, ncrcat electric. Depolarizarea induce eliberarea unei can titi precise de neurotransmitori n spaiul sinaptic (respectiva celul este elementul presinaptic). Neurotransmitorul se leag de receptori specifici pe care'i recunoate la nivelul membranei postsinaptice (aparinnd celulei recep toare). Urmeaz producerea unui semnal la nivelul acestei celule, care se traduce prin modificri ale conformrii membranei i intrarea de sodiu sau de potasiu n interiorul celulei. Aceast modificare poate avea rolul de excitaie sau de inhibiie la nivelul cii respective. Dup activarea sinaptic, neurotransmitorul poate fi degradat n spaiul sinaptic sau recaptat de elementul presinaptic pentru a fi reutilizat. Exist mai multe tipuri de neurotransmi tori cerebrali. Moleculele clasice de tip acetilcolin, noradrenalin, serotonin sau 145

CREIER dopamin sunt amine cu greutate mole cular redus. Ultimele trei fac parte din sistemul catecolaminergic. Exist i neurotransmitori constituii din acizi aminai (glicin, acid gama-aminobutiric, acid glutamic). n sfrit, anii din urm au fost marcai de descoperirea unui mare numr de neurotransmitori care aparin siste mului peptidergic (substana P, enkefaline, endorfine etc.). Unii neurotransmitori au o localizare cerebral preferenial i a de venit posibil stabilirea, cu ajutorul trasorilor radioactivi sau imunologici, a unei cartografii selective a sistemelor cerebrale, utilizndu-se un tip particular de neuro transmitori. Mai muli neurotransmitori pot s coexiste n cadrul unui neuron i pot fi eliberai n cazul stimulrilor electrice. EXPLORAREA CREIERULUI UMAN. Aceasta este n prezent constituit esenial mente din tehnici electrofiziologice, din tehnici de imagerie i din investigaii nucleare. * Tehnici electrofiziologice Electroencefalograma permite nregistra rea activitii electrice cerebrale, cu aju torul unor electrozi aplicai pe scalp. Ea localizeaz, prin activitatea lor electric anormal, zonele patologice i diagnosticheaz epilepsia. Electrocorticografia este o nregistrare a activitii electrice cerebrale efectuat cu ajutorul unor electrozi aplicai direct pe cortex, n cursul unei craniotomii. Ea per mite o explorare privilegiat a cortexului cerebral i se dovedete extrem de util n unele cazuri de epilepsie cu o localizare complex. Stereoencefalografia permite nregistra rea activitii electrice cerebrale cu ajutorul unor electrozi implantai n profunzime prin tehnici stereotaxice. Aceast metod 146 este folosit n studierea epilepsiei i a micrilor anormale. Potenialele evocate msoar rspun surile electrice date de sistemul nervos unor stimuli externi specifici, care pot fi vizuali, auditivi sau somatosenzitivi. Aceast tehnic permite diagnosticarea unui obsta col pe o cale senzorial sau o scleroz n plci n faza de debut. Tehnici de imagerie cerebral Radiografia permite aprecierea diferi telor structuri osoase ale craniului i diag nosticarea unor eventuale leziuni osoase. Tomografia est^un procedeu radiologie care studiaz craniul n seciuni succesive. Actualmente cele mai utilizate pentru explorarea esuturilor cerebrale sunt tomodensitometria sau scanografia (scanner) i tomografia magnetic sau rezonana mag netic nuclear (R.M.N.). Aceste tehnici permit depistarea cu o nalt precizie a majoritii leziunilor cerebrale organice. n anii ce vin, rezonana magnetic va nlocui scannerul datorit preciziei sale mai mari. Aceast tehnic este, ntr-adevr, deosebit de util n stabilirea unui diagnostic de scleroz n plci sau a unor tumori care scap scannerului. Angiografia exploreaz arterele cere brale. Ea a fost treptat nlocuit prin sca nare, dar prezint nc interes n depistarea leziunilor vasculare. Tehnici nucleare. Radioizotopia cerebral permite, cu aju torul unui trasor radioactiv, s se stabi leasc o cartografie cerebral. Ea studiaz fluxul sanguin i detecteaz leziunile intracerebrale. Recent au aprut dou dezvoltri importante. Este vorba de aparate cu pozitroni, Positon Emission Tomography (PET), i de Single Photon Emission Computerized Tomography (SPECT). Primul utilizeaz substane marcate care elibereaz pozitroni (deoxiglucoz, oxigen), pentru

CURA LUI SAKEL a studia debitul cerebral i metabolismul celular. Al doilea, prin procedee tomografice, permite studierea debitului n regim cerebral.
Bibi.: A juriaguerra, J. de, H ecaen, H., L e cortex cerebral, tu d e n e u ro -p sych o -p u th o lo g iq u c, M asson,Paris, 1960; D elm as.J ., V oies et centres n erveux, M asso n, Paris, 1945 (reed. 1975); Hubel, D. et alii. Le cerveau, Pour la S cience", Belin, 1978; Lanteri- L aura, G., L e cerveau, Seghers, Paris, 1987; Lazorthes, G , Gouaze, A., Sa lo m on , G ., Vascularisation e t circulation de l encephale, 2 voi., Masson, Paris, 1976, 197X.

matic, acestea indicnd instaurarea ime diat a tratamentului hormonal substitutiv i reluarea maturaiei cerebrale. C R E T IN IS M (engl. cretinism). Mixedem endemic, caracteristic copilului cretin. C R IZ U N C IN E E (engl. uncitate fit). Varietate de criz de epilepsie tem po ral, al crei focar se situeaz n uncusul girusului hipocam pului (partea anterointern a lobului tem poral). Se manifest clinic printr-o stare de obnubilare a contiinei, mai mult sau mai puin oniric, cu frecvente iluzii sau halu cinaii olfactive i, uneori, cu sentimente de dej-vu. C R O N IC IT A T E (engl. chronicity). n patologia m ental, perm anen a unei maladii a crei evoluie are loc n mod continuu sau progresiv, pe parcursul unei lungi perioade de tim p, activitatea psihic alterndu-se durabil. Este cazul unor nevroze grave i al psihozelor zise cronice", ca delirurile calificate astfel i schizofrenia. Ca responsabil de aceast cronicizare a putut fi incriminat azilul de tip vechi i, n general, orice stabiliment spitalicesc psihi atric. Din nefericire azi se constat c o abordare terapeutic mai diversificat i extraspitaliceasc nu a dus, cum se putea spera, la dispariia total a cronicitii. Aceasta doar s-a deplasat n alte locuri, fie ele structurile intermediare cele mai variate, fie unele medii familiale (unde, de altfel, ntotdeauna a fost ntreinut). C U R A LU I S A K E L . Tehnica de oc

C R E T IN (engl. cretin). Se spunea, la sfritul secolului al XlX-lea, despre un copil care prezenta o arieraie mental legata de o hipotiroidie, cu gu ende mica. Gua este foarte frecvent n regiunile n care lipsete iodul, ca n unele vi din muni. Carena de hormon tiroidian se manifest printr-o oprire a creterii, aso ciat cu ntrziere psihomotorie. Copilul prezint o morfologie caracteristic: mem bre scurte, un abdomen proeminent, hernie ombilical, o infiltrare a tegumentelor (miexedem), facies rotund i limb n groat. iptul este rguit i rar, pielea uscat i granuloas. Mecanismul ntr zierii dezvoltrii este cunoscut. Hormonii tiroidieni sunt indispensabili pentru cre terea cerebral, pentru sinteza constitu enilor lipidici i elaborarea mielinei. Cauzele hipotiroidiei sunt fie absena glandei tiroide, fie o poziie anormal a acesteia sau tulburri congenitale ale hormonogenezei, cu transmisie genetic autosomic recesiv. Importana depistrii precoce pentru prevenirea arieraiei intelectuale a fcut ca practica testelor neonatale s fie siste

utilizat odinioar n tratamentul psiho zelor. - CONVULSIOTERAPIE.

147

CURARA C U R A R A (engl. curate). O trava de origine vegetal care are o aciune p ara lizant, prin suprim area contraciilor m usculare. Utilizat uneori de indienii din America de Sud, care ungeau cu ea vrfurile s geilor, spre a-i paraliza prada sau du manii, este folosit n anestezie, sub forma a numeroi curarizani sintetici, spre a se evita contraciile musculaturii bolnavului. Este cazul, n special, n medicaia pre gtitoare pentru electrooc. C U R A R IZ A R E (engl. cuarisation). Utilizarea curarei sau a unui curarizant sintetic, n scopul suprim rii contraci ilor m usculare n anum ite intervenii ch iru rg icale sau n cazul aplicrii electroocului. n cursul acestuia din urm, contraciile musculare puternice, provocate de criza electric, sunt uneori cauza unor fracturi i tasri de \ertebre. De aceea curarizarea este n prezent n mod sistematic asociat electroocului, evitndu-se astfel de com plicaii. Se folosesc n acest scop, sub anestezie general, curarizani sintetici cu aciune de scurt durat, n general derivai ai succinilcolinei. C U R A T E L (engl. curatelage). M sur de protecie pronunat de un judector cu p rivire la persoane m ajore care, din cauza unei alterri a facultilor lor men tale, au nevoie de consiliere i de control continuu n actele vieii lor civile. Curatela a fost instaurat prin legea din 3 ianuarie 1968, care a reformat n Frana dreptul persoanelor majore incapabile. Une le persoane nu mai sunt n stare s-i apere interesele, s practice actele elementare ale vieii civile. Este cazul unui numr de 148 bolnavi mintali sau i al unor persoane care prezint infirmiti corporale, tulburri care mpiedic exprimarea voinei sau discernmntul. nainte de legea din 1968, numai bolnavii care fceau obiectul unei internri erau deposedai de gestiunea patrimoniului lor, pe toat durata spitali zrii. La ieire ei i recptau de ndat toate drepturile civile. n urma legii din ianuarie 1968, medicalul i juridicul sunt separate; astfel, de exemplu, cutare pacient tratat n ambulatoriu poate s fac obiectul unei curatele, pe cnd un altul, spitalizat psihiatric, i va pstra capacitatea juridic (putndu-i practica personal drepturile i obligaiile). Legea din 1968 enun prin cipiul general de nulitate a actelor juridice n caz de insanitate mental i instituie trei mari regimuri de protecie: salvgardarea judiciar, tutela i curatela. Salvgardarea judiciar este o msur de urgen, pe cnd tutela este o msur n caz de incapacitate total. Curatela este pronunat de judectorul de tutele la nivelul tribunalului de instan. Sesizat la cererea unuia dintre apropiaii celui interesat, judectorul se poate sesiza i din oficiu, pe baza avizului unui ter. Procedeaz n acest caz la instruirea afa cerii: audierea celui interesat i a familiei, avizul medicului curant, certificat din partea unui medic specialist nscris pe lista procurorului Republicii. n deschiderea curatelei sau ntr-o judecat posterioar, judectorul poate enumera unele acte pe care persoana n cauz va avea capacitatea de a le face singur sau, invers, va aduga alte acte la acelea cerute de asistena cura torului. Curatorul este soul, un membru de familie sau o asociaie tutelar agreat. Majorul aflat n curatel nu poate, fr asistena curatorului su, s efectueze acte ca folosirea de capitaluri, cstorie, donaie,

CUR DE DEZINTOXICARE act de dispunere. El i poate totui percepe veniturile, cu excepia cazului n care judectorul dispune c numai curatorul este abilitat s le perceap i s regleze chel tuielile fa de teri. El poate vota, dar nu mai este eligibil. Dac persoana aflat n curatel a svrit singur un act pe care nu-1 putea svri dect cu asistena unui curator, actul este anulabil n anumite con diii sau poate fi confirmat de ctre cura tor. n situaiile n care curatorul refuz asistena pentru un act, persoana aflat n curatel poate cere judectorului tutelar o autorizaie supletiv. Un recurs contra hot rrii care deschide (sau refuz s deschid) curatela este posibil n faa unui tribunal de mare instan. Curatela nceteaz o dat cu cauzele care au determinat-o, printr-o jude cat de ridicare, dup aceleai formaliti ca la deschidere. n unele cazuri, judec torul poate pronuna o hotrre prin care instituie o tutel. C U R DE D E Z IN T O X IC A R E (engl desintoxication treatment sau withdrawal treatment). T ratam ent care are drept scop vindecarea unei intoxicaii cronice; n sens re strn s, tra ta m en tu l sindro m ului de sevraj (cur de sevraj); prin extensie, tra ta m en t al toxicom anilor. Pentru a desemna tratamentele care vizeaz diminuarea simptomelor de lips, n cazul n care un toxicoman nceteaz s-i mai administreze drogul, specialitii vorbesc azi de \:ur de sevraj. Dezintoxi carea rmne totui un concept mitic, att la marele public ct i la toxicomani. Trebuie deci s regrupm sub acest termen toate abordrile terapeutice ale toxico maniilor. PRIMELE METODE DE DEZINTOXI CARE. Primele descrieri ale toxico maniilor modeme, n a doua jumtate a secolului al X lX -lea, s-au referit Ia dependena fa de opiacee i ndeosebi la morfinism (S. Levinstein, B. Ball, E. Chambard, E. Pichon). Importana de pendenei fizice n aceast toxicomanie i caracterul spectacular al sindromului de sevraj au fcut ca accentul s fie pus n primul rnd pe mijloacele de a depi mo mentul lipsei fizice. Prima metod utilizat a fost aceea a suprimrii brute (Levinstein), constnd pur i simplu n a izola pacientul, fr tratament, atta timp ct era necesar. Opusul acestei metode, diminuarea progre siv a raiei de drog (Pichon), prezenta i ea cteva inconveniente, muli subieci ieind din tratament mai intoxicai dect erau la nceput. Cu timpul s-a impus o metod de diminuare rapid sub control (Ball, R. Erlenmeyer etc.). Dar era necesar ca n paralel s se dezvolte tentative de tratamente paliative sau de substituie (cu cocain, cu heroin etc.). Adesea aceste tratamente s-au aflat la originea a noi for me de toxicomanie. Frecvena recidivelor a artat n scurt timp limitele curei de dezintoxicare i a subliniat importana continurii acesteia, nainte de psihanaliz, s-a ncercat preve nirea recidivelor cu ajutorul tratamentului moral, al hipnozei i sugestiei. METODELE ACTUALE DE DEZ INTOXICARE. Majoritatea specialitilor sunt de acord c o cur nu este dect un element al tratrii toxicomanilor: un sevraj se poate efectua n cteva zile sau sptmni, pe cnd tratamentul se ntinde adesea pe parcursul a mai muli ani. ntre sevrajul-bloc (metod brutal, acel Cold Turkey al anglo-saxonilor), practicat n unele comuniti gerate de foti toxicomani, i sevrajul cu totul progresiv exist i azi 148

CURA

d e dezinto x ic ar e

o mulime de tehnici intermediare. Utili zarea de antalgice, de tranchilizante i de derivai ai clonidinei (care, fr efecte prihotrope importante, blocheaz efectele sevrajului de opiacee) face totui din sevraj o entitate bine cunoscut pe plan medical i destul de uor de tratat. Multe sevraje se pot astfel opera ambulatoriu, far recurgerea la spitalizare. Tratamentul toxicomaniilor, ca i teh nicile de sevraj, este miza unor polemici care depesc cu mult simplul cadru al tehnicilor medicale. Dincolo de lurile de poziie teoretice sau de certurile dintre specialiti (care pledeaz pentru concepii biologice, psihanalitice sau comportamentiste), diferitele strategii terapeutice sunt efectul modelelor implicite de n elegere a toxicomaniei. O teorie a acestor practici ar clarifica concepiile morale, publice, ct i biologice sau psihologice.

rndu-se i stabilizndu-se pe plan social i afectiv: aceast abordare este extrem de constrngtoare pentru pacient (obligaia de priz cotidian a drogului legal, ntr-un centru, dup analiza urinei etc.). Tratamente bazate pe izolarea subiec tului de restul societii. Primul model al acestor tratamente a fost, n cadrul criminalizrii toxicomaniilor, crearea de mari spitale-nchisoare n Statele Unite (Fort Worth n Texas, Lexington n Kentucky). Ideea de neimaginabile chinuri ca de nchi soare pentru a-i ngriji" pe toxicomani este cu regularitate redescoperit de unii oameni politici. Comunitile terapeutice gerate de foti toxicomani particip adesea la acelai mo del: se pune problema spargerii" perso nalitii celor noi, a integrrii lor, pentru un timp nedeterminat, ntr-un grup, ntr-o instituie izolat de restul societii. Difi cultatea controalelor exterioare i dezvol TRATAMENTUL TOXICOMANIILOR. tarea unora dintre aceste structuri strnesc Supravegherea toxicomanilor se face cel numeroase polemici. O problem central mai adesea printr-o reea de instituii este asimilarea acestor structuri cu unele specializate, fiecare ar tinznd, din anii secte. Unele comuniti includ n aciunea 1970, s creeze un sistem de ngrijiri spe lor colaborarea cu alte instituii, cu fami cific. Schematic, este posibil ca, avnd n liile etc. Modele complexe. La cealalt extrem vedere modelele propuse, s le difereniem se afl aa-zisele modele complexe, care n dou sisteme. Luarea n sarcin global a toxicomanu tind s in seama de diversitatea infinit lui. Aceasta vizeaz dispariia toxicomani a psihologiei toxicomanilor. Modelul ei i se exprim prin dou mari moduri de francez, orict de anarhic ar putea s par, este un exemplu n aceast privin. El abordare. Tratamentele de ntreinere (engl. const dintr-o reea evolutiv de structuri maintenance). Propus n anii 60 de de ajutoare, de cazare, de nsoire, de ctre americanii V. Dole i M. Nyswander, audiere, de cur, de postcur, de reinserie aceast maintenance cu metadon const n social. Pstrndu-i posibilitatea unui administrarea cotidian a unei doze din terapeut referent, ntr-o relaie n care poate acest opiaceu cu aciune de lung durat. avea loc audierea psihanalitic, subiectul Este deci vorba de a admite imposibilitatea trebuie s gseasc rspuns la problemele sevrajului i de a-i furniza subiectului un sale imediate: loc pentru un sevraj, n drog legal, n sperana de a-1 vedea reinse- deprtare de mediul obinuit, printr-o 150

CVHRULEN edere de cel puin cteva sptmni ntr-un centru de postcur sau ntr-o fami lie de ajutorare etc. Considerndu-1 pe toxicoman persoan responsabil, susin torii acestui model struie asupra impor tanei unei opiuni voluntare a subiectului, n orice etap a tratamentului, i asupra eecului oricrui tratament impus. Aceast concepie implic o anumit funcie pozi tiv" a drogului: tratamentul nu trece prin abstinena cu orice pre, ci prin accederea de ctre subiect la capacitatea de a opta (C. Olievenstein vorbete de accederea la democraia psihic").
Bibi.: Lert, F ., Fonb on ne, E. L a toxicom anie. Vers une e v a lu tio n d e re stra item ents, I.N .S .E .R .M ., L a D o cum enta tion fran aise", 1989.

C U R IN S U L IN IC
TERAPIE.

C o n v u l s io

C U V A D (eng. couvade). C om porta m ent al tatlu i care ia locul i rolul mam ei n zilele care preced i care urm eaz naterii copilului su. Cunoscut din antichitate i practicat n diverse forme n multe societi tradiionale (E.B. Tylor) i chiar i recent n Frana, ntr-o anumit regiune (P. Abely), cuvada semnific n psihiatrie manifestri psiho patologice la brbai n perioada de gra viditate a soiei sau puin dup natere" (A. Haynal). Este deci vorba de toate tul burrile mentale legate de puerperalitatea masculin. Dup W.H. Trehovan, cel mai adesea este vorba de simple manifestri anxiodepresive, asociate n special cu tulburri psihosomatice, dintre care unele par strns legate de o simbolistic puerperal: alter nan de anorexie i bulimie, dureri i

balonri abdominale, colici intestinali, miciuni frecvente i mai ales dureri de dini. Acestea din urm ar fi provocate de un fel de simpatie magic fa de mam, bazat pe vechea credin popular c sarcina stric dinii". Identificarea tatlui cu mama poate ade sea s duc pn la o pierdere a identitii i la adevrate crize de delir reacionai atunci cnd soia sa nate. Aceste psihoze puerperale masculine survin la brbai a cror identitate sexual este fragil (E. Jacobson), ei fiind incapabili s-i su porte rolul patern. Aceti brbai pstreaz o puternic pizmuire a capacitii femi nine" de a avea copii. Ei se identific deci profund cu cea care nate i exprim nu meroase fantasme de reproducie n delirul lor, a crui evoluie rmne cel mai adesea benign. n afar de episoadele delirante, care necesit un tratament neuroleptic, anxioliticele i antidepresorii uori sunt n general de ajuns ca s calmeze tulburrile minore ale sindromului cuvadei". O psiho terapie de inspiraie psihanalitic poate apoi ajuta la restabilirea unei mai bune identiti sexuale.
Bibi.: E n och, D., T reh ow an , W ., U n co m m o n P sych ia tric S y n d r o m s , G .B ., H einem an n, O x ford, 1991. B u tterw o rth

C V E R U L E N (engl. querulousness). T endin patologic de a reclam a re p a ra re a de pagube i de injustiii care p a r im aginare. Fie ntr-un mod exclusiv expresiv, fie n unul procesiv, cu angajarea de proceduri administrative sau judiciare abuzive, aceast tendin poate deveni de-a dreptul delirant. Ea se confund n acest caz cu delirul de revendicare. 151

D
D E B IL (engl. mental deficient). P er soan atins de debilitate m ental. Se face distincie ntre debilul uor, subiect caracterizat de un coeficient de inteligen situat ntre 50 i 75 la probele psihometrice, i debilul profund, subiect caracterizat de un coeficient de inteligen care nu depete 50 la probele psiho metrice. D E B IL IT A T E (engl. mental deficiency). S tare perm anent de insuficien intelectual, care nu perm ite s se r sp u n d cerinelor m ediului. CARACTERISTICI. Dac lum drept referin teoria lui J. Piaget despre in teligen, debilii ajung la stadiul operaiilor concrete, dar niciodat la stadiul formal, care implic raionamentul asupra propo ziiilor. Dintr-o perspectiv developmental, debilitatea se caracterizeaz prin ncetineal i limitarea dezvoltrii intelectuale. Comparaia cu copiii mai mici, a cror vrst mental" este aceeai cu vrsta cronologic, trebuie fcut cu precauie: ntrzierea nu este aceeai n toate sectoarele 152 de dezvoltare; mai mic n ceea ce privete sarcinile psihomotorii,ea este mai impor tant n ceea ce privete sarcinile spaiotemporale (heterocronie). Deficitul intelec tual ine pasul cu un anumit deficit social, care se manifest ndeosebi- prin ego centrism, sugestibilitate, rigiditate i dificultatea de a se adapta la situaii noi. Noiunea de debilitate se refer n mare parte la exigenele mediului. DIAGNOSTICUL. Diagnosticul de debili tate se face pornind de la testele de inteli gen general, construite n aa fel nct un individ mijlociu s aib un coeficient de inteligen (Q.l.) egal cu 100 i ca aproxi mativ 2% din populaie s aib un Q.l. inferior lui 70. Validarea extern a rezul tatelor la aceste teste se face n principal prin reuita colar. Un proces-verbal de debilitate, pornind de la asemenea criterii psihometrice, pune problema etiologiei i pronosticului. Pentru un anumit numr de cazuri n care debilitatea este adesea pro fund (Q.l. cuprins ntre 30 i 50), poate fi pus n eviden originea organic. n cazurile de debilitate uoar, n schimb, al cror diagnostic se face cel mai

DEBUTATE adesea dup intrarea n colaritatea obli gatorie, pot fi formulate diferite ipoteze. Pe de o parte, ar exista o debilitate endogen, legat de transmiterea genetic a aptitu dinilor (i inaptitudinilor) intelectuale. Pe de alt parte, debilitatea ar fi consecina circumstanelor de mediu nefaste; ntr-adevr, ea este mai frecvent n mediile defavorizate economic, social i cultural. Mecanismele de construcie ale unei asemenea debiliti sunt multiple i ames tecate: malnutriie, lipsa de stimulare, absena predictibilitii evenimentelor, lipsa de soluii pozitive la iniiative i la tentativele de autonomie. Chiar dac la aceti copii poate fi pus n cauz echipa mentul genetic (cu toate c cercetrile privind copiii adoptai au demonstrat importana lor redus), factorii de mediu pot mpovra mult factorii genetici. Noi unea de debilitate include ideea de per manen i de ireversibilitate. Cu toate acestea, constana Q.I. depinde de susi nerea, cognitiv i afectiv, acordat debililor pentru a se insera n societate: unii debili colari nu mai sunt debili mai trziu, n msura n care au fost gsite condiiile propice dezvoltrii lor. Aceasta nseamn a releva importana unei educaii speciale, care i face pe debili s stpneasc anu mite deprinderi fundamentale (citit, rudi mente de calcul) i s nvee o meserie care s le permit s fie independeni la vrsta adult. Cauze i depistare Cauzele identificate se pot situa nainte sau dup natere. Cauze antenatale. Acestea sunt ence falopatiile progresive care afecteaz eredi tar un sistem enzimatic, cea mai cunoscut fiind fenilcetonuria, depistat de testul Guthrie* i evitabil printr-un regim srac n fenilalanin; encefalopatiile endocrine (-> CRETIN), malformaiile cerebrale (spina bifida, microcefalie) sunt cauze de debili tate de diverse grade. Aberaiile cromozomice, ntre care trizomiile 21, reprezint un deficient mental din cinci. Unele embriofetopatii, ca rubeola, asociaz la dete riorarea intelectual anomalii vizuale, auditive i cardiace. Intoxicaiile cu tutun i alcool, n special, favorizeaz suferina fetal, asociat cu ntrziere de cretere i prematuritate. Cauzepostnatale. Meningitele, surs de convulsii, stau uneori la originea unor lezi uni cerebrale definitive; la fel stau lucrurile n cazul encefalopatiilor acute. Cu toate acestea, mecanismele care leag aceti factori organici de insuficiena intelectual nu sunt cunoscute i nu exist proporionalitate riguroas ntre difuzarea leziunilor i gradul de deficien. Aceast deteriorare neurologic nu este dect rareori regsit la copiii cu debilitate mijlocie i uoar. Studiile epidemiologice. Dimpotriv, studiile epidemiologice pun n eviden, la aceti copii, factorii afectivi, carenele socioculturale, absena stimulrii din partea anturajului i rolul adesea nefast al msu rilor segregative luate prea de timpuriu. DEFICIENELE ORGANICE. Debilitatea Unii dintre ei prezint tulburri psihiatrice, mental nu apare ca o entitate izolabil, dar psihoze infantile deficitare, dizarmonii autorii subliniaz diversitatea structurilor evolutive* sau tulburri nevrotice. Depis morbide care includ deficiena intelectual. tarea precoce a acestor tulburri i luarea Arieraiile i debilitile profunde se re de msuri, n special psihoterapeutice, gsesc la subieci atini de handicapuri* permit evitarea sau ntrzierea debilizrii, multiple. care duce la o deficien armonic, adic

DECEREBRARE la un mod de funcionare mental stereo tip, ablonard. Terapiile psihanalitice au permis mai buna nelegere a dinamicii psihice a copiilor deficieni i evaluarea importanei mecanismelor de identificare a copilului cu prinii. - ARIERAIE periculoasa, creia nu-i poate face fa pe plan em oional. Y. Pelicier a definit-o, n 1971, ca pe o tulburare de comportament, mai mult sau mai puin acut, care survine n istoria unui nevrotic i care se manifest prin mai multe simptome nespecifice". Poate fi MENTAL. vorba de fapt de un paroxism pantofobic Bibi.: Iniz an, A ., T astovre, L e s enfants dits (adic de o fobie extrem, difuz, n care debiles. A ppixK bes psychopedagogiques, E.S.F., angoasa se deplaseaz de la un obiect la Paris, 1978; Mirail, M (eds.), La debilile mentale altul), de un episod confuzional sau chiar de l enfant, Priv at, T ou lo use, 1979; Z a z /o , R , de o stare psihotic n general tranzitorie L e s debilite s m entales, A. Co lin , Paris, 1971 i de tip reacionai. Mai rar, decompen(trad. n rom nete de Sergiu tefanesc u-Prodasarea poate fi calea de intrare ntr-o novici i Florica N icolestu, E ditura D idactic i psihoz cronic, la un pacient deosebit de P edagogic , B ucureti, 1979 not L.G.). vulnerabil. Uneori se afl i la originea unor maladii psihosomatice care, ntr-un D E C E R E B R A R E (engl. decerebrution). fel, iau locul nevrozei de pn atunci. Transecionare a trunchiului cerebral n partea sa superioara, n tre tuberculii D E C O N D I IO N A R E (engl. decondicvadrigem eni ante riori i tuberculii tioning). Proces la captul cruia o cvadrigemeni posteriori (seciune inter- reacie d obndit nceteaz de a se mai colicular). manifesta. Decerebfarea a fost realizat pentru pri Termenul este uneori folosit n terapia ma dat la animal de ctre Ch. Sherrington. comportamental atunci cnd se consider Animalul decerebrat rmne ntr-o atitu c originea unei reacii (de exemplu, o re dine pietrificat datorit unei exagerri a acie anxioas) se datoreaz unei condi activitii tonice a muchilor extensori anti- ionri i c terapia are drept scop dispariia gravitari. Aceast rigiditate cu pronaia acelei reacii. Se crede n acest caz c pro membrelor superioare i extensia mem cesul de formare al unui simptom poate fi brelor inferioare se regsete n patologia asimilat cu acela al unui reflex condiionat. uman n cazurile de suferin cortical Decondiionarea prezint, ntr-adevr, extins, n special n unele come, pentru analogii cu procesul n care un rspuns care constituie un semn de gravitate. condiionat stabilit n mod experimental nceteaz de a se manifesta fie din cauza D E C O M P E N S A R E N E V R O T IC dispariiei stimulului, fie din cauz c (engl. neurotic decompensation). Dintr-o reacia nsei nceteaz de a fi ntrit. perspectiv psihodinam ic, criz asoci at cu pr b u irea defenselor nevrotice D E D U B L A R E A P E R S O N A L IT obinuite la un subiect a crui nevroza II (engl. dual persmality). Stare secund, era p n atunci relativ com pensat i de origine isteric, a crei caracteristic care este brusc confruntat cu o situaie este apariia altern an t a un o r perso dificila din punct de vedere afectiv sau naliti distincte, la acelai subiect. 154

DEGENERESCENTA n aceast atingere a unitii personali tii sale, pacientul este convins c exist n el mai multe personaje diferite, care triesc pe rnd sau simultan, fiecare pentru sine, o via total diferit. Marton Prince (1854-1920), Th. Floumoy (1857-1919) i P. Janet (1859-1947) au efectuat observaii ndelungate ale bolnavilor de tipul acesta. La subiecii predispui, hipnoza i sugestia pot produce n mod artificial asemenea dedublri. n ale lor Studii asupra isteriei (1895), J. Breuer i S. Freud au demonstrat c astfel de manifestri se observ prin excelen la isterici. D E F IC IE N M E N T A L (engl mental deficiency sau impairment). Orice insuficien psihic, fie ea dobndita sau congenital. Termenul vizeaz mai ales insuficien ele sau arieraiile intelectuale. Ca urmare a studiilor lui M. Bury i P. Minaire, dis tingem n prezent trei planuri: deficiena (engl. impairment), care desemneaz mala dia mental tulburrile sale; incapaci tatea (engl. desability), care rezult din deficien-i definete consecinele mor bide funcionale, deficitul care poate fi msurat i care d dreptul la compensare financiar; handicapul, care corespunde consecinelor socioprofesionale ale defici enei i deficitului. Acesta din urm, dup cum vedem, nu este cuantificabil i trebuie analizat n termeni situaionali. -* ARIEintelectuala, reprezentnd unul din aspec tele clinice im portante ale unei deficiene m entale, fcnd un subiect incapabil de a rspunde n m od a d a p tat cerinelor m ediului. - A rieraie m ental. D E G E N E R E S C E N T (engl. degeneration). D egradare a unei fiine vii. Termenul a degenera apare n secolul al XlV-lea,cu sensul literal de a-i pierde calitile naturale ale rasei". La sfritul secolului al XVlIl-lea, degenerare i degenerescen capt foarte repede un sens medical precis, specific anatomopatologiei nscnde, sensul de transformare pato logic a unui esut" (tocmai cu acest sens conceptul continu s fie larg utilizat de ctre neurologi). Naturaliti ca J. Lamarck sau Buffon definesc degenerescena ca pe o deviaie natural a speciei". B.A. Morel face din ea o deviaie maladiv a speciei". Conceptul nu nceteaz s evolueze n cursul elaborrii unor teorii succesive pe care le susine: teoriile degenerescentei. TEORIA LUI MOREL. Formalizat n Frana la mijlocul secolului al XlX-lea, aceast teorie cunoate o foarte larg rs pndire n ntreaga Europ i funcioneaz practic ca o dogm pn la primul rzboi mondial. Prim teorie etiologic global a nebuniei, care permite inserarea psihiatriei n cadrul medicinei, ea rspunde proiec tului cu totul pozitivist al lui B.A. Morel de a nvedera principiul de baz al bolilor mintale i de a le regsi ntr-o clasificare natural. Ca majoritatea alienitilor epocii sale, Morel d ereditii un loc absolut central n teoria sa. n ceea ce privete problema evoluiei, catolicul convins care era Morel nu este darwinist, dar ader la transformismul lui Buffon i Lamarck, degenerescena 155

RAIE M ENTAL; HANDICAP M TA EN L.

D E F IC IT A R ( ) (engl. defective). Se spune despre o persoan care prezint un deficit intelectual fie prin deficiena sau arieraie m ental, fie prin dete rio ra re dem enial. D E F IC IT IN TELEC TU A L (engl. men tal defect). Insuficien de eficiena

DEGENERESCENTA fiind o transformare patologic survenit la omul pe care Dumnezeu l-a creat perfect. Credina sa l conduce n acelai fel Ia descrierea unei relaii consubstaniale a sufletului cu corpul, plasnd pe acelai plan cauzele fizice i cauzele morale, ceea ce i permite s nu atribuie dect un singur loc de aciune degenerescenei: sistemul nervos. El descrie cauze predispozante, fizice sau morale, individuale sau generale, care, prin sumaie ereditar, duc la con stituirea predispoziiei", teren deosebit de fragil pe care survine nebunia, de ndat ce apar cauzele determinante care l mping pe cel predispus ctre cutare sau cutare tip morbid. n clasificarea sa din 1860, Morel opu ne afeciunile accidentale afeciunilor constituionale. n prima grup el rndu iete nebuniile prin intoxicare, nebuniile isterice, epileptic i ipohondriac, nebu niile simpatice, nebuniile idiopatice i demena. i a doua grup, cea mai im portant, clasific nebuniile ereditare, pe care le mparte n patru clase, de gravitate crescnd, de la simpla exagerare a tem peramentului nervos" pn la clasa imbeci lilor, idioilor i cretinilor. progresiv, cu excepia regenerrii inter curente; dac aceasta lipsete, degenerescena duce mai mult sau mai puin repede la dispariia speciei". Aadar, referirea la generatorii imediai (i nu Ia tipul primordial perfect) i intro ducerea conceptului de lupt pentru via deplaseaz degenerescen din contextul religios, n care o situase Morel, ntr-un context evoluionist darwinist. Magnan propune, pe de alt parte, un model anatomic al sistemului nervos, caracterizat de o ierarhizare a nevraxului de la mduva inferioar pn la creierul anterior, creia i corespunde o ierarhizare a funciilor, de la cele mai instinctive la cele mai elaborate. Fiecrei leziuni i cores punde deci o patologie precis i constant. Magnan i elaboreaz teoria axnd-o pe patru concepte fundamentale. Predispoziia. Este starea iniial a de generatului, n absena complicaiei. Pre dispoziia poate fi organic, psihologic sau social. Ea poate fi dobndit sau ereditar. Poate fi, n sfrit, simpl (sau latent), caracterizat anatomif prin cea mai slab rezisten a creierului, sau poate fi maximal, cu o lezare cerebral impor tant i difuz. TEORIA LUI MAGNAN. Opera lui Morel Dezechilibrul. Noiune destul de vag, este, din 1860, obiect a numeroase dez dezechilibrul calific pierderea de sinergie bateri i lucrrile asupra degenerescenei ntre centrii nervoi i se exprim printr-o ncep s se multiplice. V. Magnan este ns dispariie a armoniei ntre diferitele funcii. cel cruia i datorm sistematizarea defi Pe scurt, mecanismul dezechilibrrii se nitiv, care duce la definiia din 1895: poate descompune n trei termeni: distru Degenerescen este starea patologic a gere sau oprire n dezvoltarea unor centri; fiinei care, n comparaie cu generatorii si supraactivitate episodic sau durabil a unor imediai, este din punct de vedere consti centri; diminuare de moment sau durabil tuional mpuinat n ceea ce privete rezis a altor centri. Consecinele imediate ale tena sa psihologic i realizeaz doar acestei dezordini sunt: 1) suprimarea unor incomplet condiiile luptei pentru via: funcii; 2) automatismul centrilor supraaceast mpuinare, care se exprim prin excitai; 3) inhibiia exagerat exercitat stigmate permanente, este esenialmente asupra centrilor mai puin valizi. 156

DEGENERESCENTA Stigmatele. Vechea idee c soma (coipul) exprim calitile sufletului a fost deja reluat de Morel, cititor al lui F.J. Gali. Stigmatele sunt atributele noii fiine care este degeneratul". Ele pot fi morale (arie raie intelectual sau afectiv, inadaptare social) sau fizice (atrofii, hipertrofu sau distrofii). Stigmatele i pun pecetea pe degenerescen i sunt cel mai adesea mar torii funciei asupra creia aceasta s-a exercitat n mod deosebit. Sindroamele episodice. Sunt situaii mentale contingente, episodice i secun dare care survin la cei predispui; manie i melancolie, delir cronic i nebunii inter mitente la predispuii simpli; nebunie lucid (obsesie, impulsie), manie raional, delir polimorf sau delir subit la predispuii maximali. Pe lng aceast categorie de alienare care survine la degenerai, Magnan descrie o categorie de alienri acciden tale" , legate de factori etiologici puternici, unici i dobndii, care regrupeaz unele deliruri (epileptic i isteric), nebuniile toxice (alcoolic, febril etc.) i demenele organice (tumori, sifilis etc.). PROBLEMA TRATAMENTULUI. Depla snd problematica bolii mentale pe terenul ereditii, teoria degenerescenei deplasa n acelai timp problematica tratamentului individual asupra aceleia a profilaxiei so ciale. De fapt, degenerescen poart deja n ea nsi un remediu eficace, deoarece ajunge n mod natural" la sterilitate dup cteva generaii. Rolul medicului se limi teaz la a ajuta natura, reducnd efectele cauzelor predispozante prin reguli de igi en (hidroterapie, de exemplu), sfaturi pedagogice (metod senzorial) i sfaturi eugenice pentru a jugula progresia dege nerativ" . Foarte repede, ns, n contact cu teoriile de defens social, tratamentul moral al individului devine moralizarea maselor, profilaxia individual devine depistarea degenerailor care trebuie izo lai, sfaturile eugenice se fixeaz n legis laii uneori draconice, care duc pn la interdicia cstoriei, ba chiar la sterilizare. GENIUL I CRIMA. O asemenea teorie nu putea lipsi din polemicile asupra rapor turilor nebuniei cu geniul i crima. F. Voisin individualizeaz conceptul de geniu parial, iar J. Moreau de Tours arat c geniul este o nevroz care i afl sursa pe acelai teren ca nebunia. Pentru Magnan i dis cipolii si, acest teren este n mod firesc degenerescen, iar geniul nu este, cel mai adesea, dect un degenerat superior". Ideea este reluat de C. Lombroso. Ct despre criminologi, ei sunt foarte repede atrai de aceast teorie, care permite o explicaie coerent a crimei, deosebit de util n expertiza psihiatric, n care deja excelase Morel. Experii au de acum posi bilitatea de a face distincie ntre criminalul accidental, dispensat de maladia mental i deci responsabil, i criminalul degenerat i iresponsabil. Dac crima nu este pentru Morel i Magnan dect un stigmat printre altele, Lombroso propune individualizarea unei veritabile clase de criminali nns cui", degenerai a cror decompensare se face ineluctabil ntr-un mod antisocial. DESTINUL TEORIEI DEGENERES CENEI. Psihiatria german accept aproape imediat ideile noi ale lui Morel, datorit lui W. Griesinger, H. Schule i R. von Krafft-Ebing. Dar, din 1890, T. Ziehen i E. Kraepelin reacioneaz contra schematismului lor. n Marea Britanie i n Belgia, teoria degenerescenei este introdus prin scrierile lui Maudsley i Dailemagne. n Italia, teoria criminalului nnscut a lui Lombroso strnete cele mai 157

 j A v ir d
ascuite critici. Ct privete Frana, a trebuit s fie ateptat G. Genii-Perrin pentru a se ndrzni atacarea monumen tului lui Morel, dup o jumtate de secol de imperialism. Segmente ntregi subzist, cu toate acestea, n unele concepte adaptate de E. Dupr, J.I.H. Jackson i chiar S.'Freud.
Bibi.:

numindu-1 mai nti neuroplegic", iar n cele din urm neuroleptice Scriitor strlucit, a fost ales membru al Academiei Franceze n 1959. A lsat studii biografice remarcabile asupra Tinereii lui Andr6 Gide (1956-1957) i asupra str moilor si pe linie matern, n patru volume (Avant-M emoire, 1979-1986). D E L IN C V E N T (engl. delinquency). Totalitate a infraciunilor comise ntr-un loc i ntr-o perioad data. Sociologia folosete fr distincie termenul de delincvent sau pe acela de criminalitate, limbajul curent rezervndu-1 pe acesta din urm infraciunilor mai grave. Se disting, n scopul clasificrii, infraciuni contra statului, contra persoa nelor, contra bunurilor, contra moravurilor. Delincvena este un fenomen universal legat de viaa social: nu exist societate fr delincven. Colectivitatea reacio neaz la aceste acte antisociale printr-un ansamblu de msuri care constituie politica sa n domeniul criminalitii. Acestea sunt destinate s previn sau s reprime crimi nalitatea. Problema este mai puin de a o suprima ct de a o ndigui i a o face mai puin nociv. n acest scop, din secolul al XlX-lea, s-au fcut eforturi n cercetarea cauzelor delincvenei. Au fost pui n evi den factori de mai multe categorii: - factori sociali: carene ale mediului familial i colar, proasta folosire a tim pului liber, agresivitatea cultivat de mass-media, prea adesea apologet a luxului, sexului i violenei; densitatea populaiei din marile centre urbane, insufi ciena echipamentelor socioculturale; - factori politici: crize, absen de sim civic; - factori individuali greu de categorisit.

Genil-Perrin, G. H istoire

des origines et

de l e vo lu tio n d e T id ee de degenerescence en m edecine m entale, L ecle rc, Paris, 1913, Lom broso, C ., L h o m m e crim inel, 2 voi., Bailliere, Paris, 1887; M ag nan, V., Legrain, M ., Les degeneres, etat m en ta l e t sy n d ro m es episixliques, Ruef, Paris, 1895; M orel, B .A ., Trite des nialadies m entales, M a sson , Paris, 1&60.

D E JA V U -

I lu zia d j v ir .

DELA Y (Jean). Psihiatru i scriitor francez (Bayonne, 1907 - P aris, 1987). Fiul unui chirurg din Bayonne, Delay a fcut studii'de medicin, apoi de neuro logie la Paris, la Salpetrifere, pe care le-a terminat cu teza sa despre astereognozii*, n 1935. A fcut apoi studii de filosofie la Sorbona, ncheiate cu o tez asupra mala diilor memoriei, n 1942, i o formaie psihiatric clinic, cu H. Ey, la Spitalul Sainte-Anne. n acest stabiliment devine el titular al catedrei clinicii de boli mentale, n 1946. Efectueaz numeroase cercetri clinice i psihofarmaceutice, n special asupra clorpromazinei, protagonista viitoa relor neuroleptice*, creia i studiaz efec tele sedaive n strile de agitaie, ncepnd din 1952, n colaborare cu J.M .Harl i P. Deniker. Considernd acest medicament mai nti ca pe un ganglioplegic", la Joumees therapeutiques de Paris" (Therapie, 8,3,1953, pp. 347-364),el l definete apoi ca pe un psihotrop cu aciune central, 158

DELIR Delincvena caracterizeaz o conduit antisocial care exprim inadaptarea unui individ la societate. Schematic, putem lua n considerare un sistem relaional n dublu sens, n care individul exprim o pretenie prin intermediul unei treceri la actul delictuos, societatea fiind pus n situaia de a-i rspunde ntr-un mod represiv la fel de dezadaptat. Iar dac acea pretenie se exprim printr-o trecere la act, este pentru c actul nlocuiete cuvntul ntr-un conflict n care individul poate mai uor aciona dect verbaliza pretenia sa pro fund fa de ceilali. ntr-o abordare nosografc, delincvena poate fi observat ntr-o multitudine de structuri mentale posibile, de la normal la patologic. Ea se poate deci situa ntr-un context reacionai mai puin patologic. Poate aprea n cadnil unor tulburri caracteriale, care odinioar erau consi derate a ine de registrul perversiunii. Delincvena se poate ns situa ntr-un context net patologic, exprimnd o struc tur nevrotic sau psihotic. Delincvena nu este n acest caz dect un simptom dintre altele al unei tulburri profunde a personalitii. Tocmai aceast tulburare profund va trebui s privilegieze reedu carea social: psihoterapia, terapeuticile medicamentoase, msuri instituionale individualizate. D E L IR (engl. deiusion). Psihoz legat de o organizare psihopatologic a p er sonalitii i de ra portul ei cu realitatea, n general d urabil, care se m anifest prin tu lb u rri de percepie i pro d u cerea de idei delirante. Delirul cronic studiat aici trebuie cu grij distins de delirul acut sau delirium tremens*, ca i de accesul delirant*. ISTORIC. Descris de E. Esquirol n cadrul monomaniilor*, o dat cu Ch. Lasigue, J. Falret i V. Magnan modelul su devine delirul sistematizat cronic de persecuie, cu ale sale patru faze evolutive (nelinite anxioas, persecuie, megalomanie i demen vesanic terminal). La nceputul secolului XX, se va ncerca reperarea unor forme clinice n raport cu mecanismul preponderent: delirul de interpretare al lui P. Serieux i J. Capgras (-* D elir DE INTERPRETARE), psihoza halucinatorie a lui G. Ballet, delirurile pasionale ale lui G.G. Clerambault (ca erotomania), deliru rile de imaginaie ale lui E. Dupre, delirul senzitiv de relaie al lui E. Kretschmer etc., deosebite clar de delirurile paranoide schizofrenice. Ceea ce nu va face coala anglo-american, care va avea mai degrab tendina de a le ngloba n formele delirante ale schizofreniei, fr a da importan coerenei lor, sistematizrii i meninerii unui anumit contact cu realitatea, ceea ce le deosebete totui de aceast psihoz disociativ. Trebuie ns notat c, o dat cu revizuirea DSM-III, psihiatrii nord-americani recunosc o anumit specificitate acestor deliruri cronice, considerate aici Delusional Disorders" (categoria 297.10). SEMIOLOGIE. Pe plan semiologic, deli rurile cronice sunt descrise dup meca nismele lor (halucinator, interpretativ, imaginativ, intuitiv), dup teme sau con inut (persecuie, gelozie, erotomanie, culpabilitate, influen, megalomanie) i dup organizrile lor (construcie delirant mai mult sau mai puin bine sistematizat i coerent,n sector sau difuz), numite i structuri": distingem n acest caz, pe urmele lui Ch. Nodet, structura paranoic (delir bine construit i sistematizat), struc tura parafrenic (delir fantastic a crui 159

DELIR construcie merge n toate sensurile, dei rmne organizat) i structura paranoid, total incoerent i disociat, ca n boala Bleuler. Caracterul halucinator depinde de diver sele modaliti de halucinare i n special de acelea auditivo-verbale i psihice, cu nucleul lor de automatism mental* descris de Cterambault. Invers, n delirurile inter pretative, realitatea exterioar este per ceput corect n ansamblu, dar pacientul desluete aici semne care i sunt n mod special destinate i care l conving de autenticitatea persecuiei sau a pasiunii sale dureroase. Acestea sunt, n general, deliruri paranoice. Delirurile de imaginaie se apropie mai mult de o relatare romanesc sau fantas tic i ncep n general cu o construcie de tip parafrenic. Ct privete delirurile intuitive, care depind de intuiii delirante (E. Targowla), ele par pentru pacient ge nerate chir n cadrul gndirii sale, cu o convingere subit i de nezdruncinat, care i se impune, a adevrului absolut al ideii delirante. Trebuie ns tiut c rareori deli rurile depind de un mecanism unic i c, n general, intuiiile se asociaz cu interpretri i cu unele tulburri halucinatorii. Tipul de organizare i de construcie delirant permite distingerea delirurilor paranoide nesis tematizate, vagi, ale cror coninuturi se nlnuie fr logic, greu penetrabile, deli ruri ntlnite ndeosebi n schizofrenie* de delirurile sistematizate, cu teme precise i cu o anumit logic i coeren, care le fac susceptibile de a fi luate n serios i de a determina uneori convingerea semenului, ca n nebunia n doi (LasSgue i Falret). Numai acestea din urm fac cu adevrat parte din grupa delirurilor cronice (de oarece primele sunt nglobate n schizo frenie). Ele se pot dezvolta fie ntr-un mod 160 insidios, fie n urma unui acces delirant subacut. Nu apar niciodat nainte de vrsta de treizeci de ani. Avnd o evoluie foarte ndelungat, nu sunt deficitare, adic nu determin o veritabil deteriorare intelectual. Starea de demen venic", descris odinioar n faza sa terminal, nu este de fapt dect consecina unui azilism* prelungit. CLASIFICAREA DELIRURILOR. Clasic, dup cum am vzut, sunt mprite, n funcie de mecanismul lor principal, n trei mari grupe: - psihoza halucinatorie cronic, n care tabloul clinic este dominat de halucinaii; - parafrenia*, n care imaginaia este aceea care ntreine construcia delirant; ea rmne distinct de schizofrenie, de oarece nu se asociaz nici cu disociere mental, nici cu discordan afectiv i nu-1 mpiedic pe pacient s pstreze un contact destul de bun cu mediul su; - paranoia*, care se caracterizeaz printr-o construcie delirant extrem de coerent, deosebit de bine sistematizat i care adesea se dezvolt la o personalitate caracterizat prin hipertrofia Eului, psihorigiditate, ncpnare i fals judecat. n aceast din urm grup se disting trei mari tipuri de delir paranoic: 1) delirul de interpretare pe tema obi nuit a persecuiei, adesea megalomanie, bine sistematizat i organizat n reea n aa fel nct fiecare nou eveniment capt o semnificaie persecutorie, ntrind convin gerea delirant; 2) delirurile pasionale, care se dezvolt limitndu-se la un sector, cu o exaltare pasional fixat pe tema delirului: reven dicare , invenie*, ipohondrie*, gelozie* sau erotomanie*, ca teme principale;

DELIR 3) delirul de relaie, descris de Kretschmer, se dezvolt la o personalitate zis senzitiv" (subieci repliai asupra lor nii, introvertii, prea puin nclinai s-i exteriorizeze sentimentele, nesatis fcui de ei i de ceilali, care nu le-ar recunoate meritele), ca urmare a unui soi de decompensare psihic n acelai timp depresiv i delirant, interpretativ, care survine dup un eec profesional sau un eveniment nefericit din viaa familial sau social. Persecuia, care izbucnete ntr-un mod destul de stenic, n contrast cu nfi area modest i timid anterioar, se limiteaz la mediul apropiat al subiectului, persecutorii fiind adesea membri din propria familie. Apariia delirurilor cronice n general dup treizeci de ani i la subieci adesea predispui i-a fcut pe unii psihiatri (E. Kraepelin, R. Gaupp) s le considere maladii endogene. Alii, ca K. Jaspers, au vzut n ele o dezvoltare morbid a per sonalitii anterioare, fr o veritabil ruptur ntre viaa normal i intrarea n delir. Unii, n schimb, dintr-o perspectiv organicist, au vzut n ele mai degrab manifestarea unui proces cerebral patologic care determin o mare bulversare a acti vitii psihice (Clerambault, K. Schneider). Experiene delirante primare, crize proce suale, momente fecunde par, e adevrat, s fie adesea punctul de plecare al evoluiei delirante, considerat fie manifestare a unei afeciuni encefalice, fie, dimpotriv, dintr-o perspectiv psihogenetic, o consecin a unei prea mari suferine psihice. n acest caz, subiectul ar surmonta suferina printr-o veritabil spargere a relaiei cu realitatea i printr-o producie delirant n care ar putea fi exprimate numeroase reprezentri fantasmatice, pn atunci refulate. Pentru psihanaliti, care susin acest punct de vedere, tocmai proiecia ar fi mecanismul esenial al acestei producii. Se tie c S. Freud, studiind memoriile unui delirant celebru, preedintele Schreber, a demon strat importana acestor proiecii n declan area i ntreinerea delirului: O percepie intern este reprimat, iar coninutul su, dup ce a suferit o anumit transformare, ajunge la contiin sub forma unei per cepii care vine din exterior. n delirul de persecuie deformarea const ntr-o rstl mcire a afectului; ceea ce ar trebui s fie resimit pe plan interior ca dragoste este perceput pe plan exterior ca ur . n felul acesta ia natere persecuia", printr-o proiecie defensiv contra unui sentiment intolerabil pe care Freud l reduce final mente la o propoziie unic: Eu (un om), l iubesc (pe el, un om) , propoziie pe care delirantul o contrazice, proclamnd: Nu-1 iubesc, l ursc". Dar aceast contradicie rmne incontient i este exprimat percepia interioar fiind nlocuit n me canismul proiectiv printr-o percepie care vine din exterior: l ursc", care, datorit proieciei, devine el m persecut", ceea ce justific ura contra celor care au devenit persecutorii si. TRATAMENTELE. Divergenele cu pri vire la patogenia delirului explic faptul c tratamentele vor fi att medicamentoase ct i psihoterapeutice. Primele sunt reprezen tate mai ales prin neuroleptice. Aceste produse sunt active ndeosebi asupra proceselor (n sensul dat de Jaspers termenului) i nu ating cu adevrat ceea ce ine de caracter, ceea ce nseamn, tot dup Jaspers, evoluia personalitii. Iat de ce adevraii paranoici (cu excepia senziti vilor) sunt att de greu de ameliorat. Modalitile de reducie la care asistm sunt diverse. De exemplu, o convingere

DELIR delirant poate supravieui extinciei unui proces halucinator: subiectul continu s susin c tot ceea ce a trit el a existat sau explic dispariia acelei experiene n mod delirant (un aparat de persecuie care a fost deplasat, o pauz a ostilitilor etc.). Dim potriv, putem vedea halucinaii care persist, dar fr a determina acte n consecin: subiectul se dezintereseaz de ele, nu le bag n seam sau le supune criticii (halucinoz terapeutic). Aceste fenomene au fost studiate de C. Conte ntr-o lucrare n care a ncercat s de monstreze paralelismul dintre efectele neurologice i psihologice i rolul psihodinamic al modificrilor cenestezice. n domeniul halucinaiilor, cele olfacto-gustative ar fi primele care dispar, urmate de cele ideo-verbale, pe cnd cele motorii-ver bale, kinestezice i cenestezice se dovedesc mai rebele. Trebuie tiut c extincia com plet a unui delir cronic, printr-un tra tament cuk neuroleptice (n special cu aciune prelungit), poate provoca o veri tabil stare depresiv. Bolnavii vindecai" se plng de decepie, de dezamgire, de vid, de deert interior". Suprimarea unei funcii compensatoare, ca i efecte bio logice intrinseci par s contribuie la aceasta. Numeroase plngeri somatice, asociate cu o nelinite de tip ipohondrie, sfresc de asemenea destul de frecvent prin a se manifesta la bolnavi care nu mai delireaz, dar care se examineaz ei nii ntr-un mod din ce n ce mai medical. Ct despre terapia de inspiraie psih analitic, ea este departe de a fi lesnicioas, bolnavii fiind n general destul de puin cooperani. Dac sunt, este de vzut ca transferul narcisic sau homosexual masiv, care permite relaia terapeutic, s nu devin ngrijortoare pentru protectorul-terapeut , care brusc poate bascula din statutul su de obiect iubit n acela de persecutor demn de ur. lat de ce psih analitii de cabinet, care gloseaz mult, pe urmele lui Freud, pe marginea scrierilor i biografiilor ctorva mari paranoici, ca preedintele Schreber, nu prea risc s ia n cur psihanalitic asemenea pacieni. TIPURILE DE EVOLUIE. Putem repera trei genuri de evoluie ale acestor deliruri cronice astfel tratate. ntr-un prim caz, n care culpabilitatea st la originea delirului, ca la bolnava Aimee descris n teza de doctorat a lui J. Lacan, tulburrile delirante rmn cel mai adesea minore, trecerile la act sunt rare i mai ales personalitatea este aceea care se precizeaz, cu trsturi din ce n ce mai paranoice. Autopuniiunea i ata cul masochist de sine depesc la pacient proieciile persecutorii heteroagresive, care rmn limitate. Hipersensibilitatea, mefiena, nchiderea n sine sunt constante. n aceste forme, care rareori capt un aspect medico-legal, o simpl psihoterapie de susinere este adesea suficient pentru a-i menine pe bolnavi ntr-o adaptare socioprofesional relativ, care nu se prbuete dect dac mediul devine el nsui intolerant sau agresiv. n al doilea caz, acela al delirurilor prin pierderea stimei de sine i prin ofens narcisic profund, angoasa este mult mai intens. Evoluia oscileaz adesea ntre o depresie cvasimelancolic i un delir de persecuie destul de srac i limitat (n sector, n modul revendicativ). O pseudovindecare are adesea loc, cum a remarcat deja J. Seglas n ale sale Lecii clinice, cu apariia unei ipohondrii agresive i revendi cative. n al treilea caz, n care delirul este dintru nceput persecutoriu, asociindu-se adesea cu fenomene halucinatorii i

DEUR DE INFLUENA xenopatice, evoluia rmne grav, n pofida psihoterapie!. Adesea asemenea forme evolueaz spre o stare schizofrenic. Preedintele Schreber este diagnosticat, de Freud nsui, ca dement paranoid" (n sensul dat termenului de Kraepelin). Se pare c exist o asemenea dezintegrare a personalitii, o asemenea pierdere nu numai a sentimentului de identitate, ci i al celui de unitate corporal i de autonomie, nct psihoterapia nu mai gsete n Eul subiectului nici cea mai mic posibilitate pentru o alian terapeutic. Aceti pacieni trebuie de fapt tratai ca veritabili schizo frenici, cu aceeai abordare terapeutic, eventual foarte regresiv. Pronosticul este adesea destul de sumbru. Cu toate acestea, punerea n practic a sectorizrii psihiatri ce, ca i o practic privat mai disponibil, permit n prezent ngrijiri permanente, medicale i sociale, n care se sintetizeaz metodele existente. Aceasta a permis jugu larea evoluiei defavorabile a majoritii delirurilor paranoice. n numeroase cazuri obinem, pe de o parte, o rarefiere a pro duciei delirante, iar, pe de alt parte, o mai bun adaptare la viaa cotidian. S amintim faptul c externare sau adaptare nu nseamn n mod necesar vindecare. O adaptare rmne cteodat foarte relativ, tributar unor condiii azilare sau unei dependene extreme fa de anturaj, unei fixiti de ambian, unei izolri etc. Se observ o distanare, un fel de izolare de vechile idei delirante, a cror situaie n persoan devine foarte greu de precizat. Acestea par nlturate, devalorizate; ele sunt ntructva uitate i i pierd impactul asupra activitii; suscit puine reacii, fr a fi totui criticate. Aceti pacieni nu spun, cum fac cei care i amintesc de accesul lor delirant, c au avut n cap lucruri absurde, ci mai degrab c este o istorie veche" pe care au exagerat-o, c acum lucrurile se aranjeaz". Iar aceast transformare a unui delir activ, care invada viaa subiectului, ntr-un fel de delir nchistat, parafrenizat, a permis stabilirea unei relaii destul de bune cu realitatea i valoreaz poate mai mult dect o eradicare total, care provoac o stare depresiv cu risc de raptus suicidar. Bibi.:
C leram b au lt. G .G ., O eu v res p sy c h iatriques, P .U .F ., Paris, 1942; Fre ud , S., Cinq p sych a n a lyses (1 91 1), trad.f r., P.U .F ., Paris, 1954; L acan, J., D e la p sy ch o se paranoi'aque dans ses rapports a vec la personnalite (1932), Le S euil, P aris, 1972; S6glas, J., L e^ o ns c lin ig u es sur Ies m aladies m en ta les, A sselin et H ou zeau, Paris, 1895; Su tter, J., L es delires chroniques, E .M .C ., Psychia tr ie , A 10, 2, 1981.

D E L IR DE F IL IA IE (engl. delusion of filiation). C redin d eliranta a unui subiect convins c descinde dlntr-o familie celebr sau regala. Este o form deosebit de megalo manie , care se poate manifesta n deli rurile paranoide ale schizofrenicilor i n unele psihoze pasionale. D ELIR DE G R A N D O A R E (engl. de lusion o f grandeur). Delir n care paci entul i atribuie o putere i d a ru ri excepionale, o im ens avere i p roprie ti nenum rate. Acest delir se manifest mai ales la foti delirani cronici, la parafrenici i la bol navii de paralizie general progresiv. D E L IR D E IM A G IN A IE
GINAIE DELIRIC. - IMA

D E L IR D E IN F L U E N (engl. delusion o f in fluence). Delir caracterizat p rin credina c persoane din exterior

DELIR DE INTERPRETARE exercita o influenta o cu lta a su p ra subiectului. Experienele delirante de influen sunt frecvente n fazele procesuale ale schizo freniei*, asociindu-se cu sentimente de stranietate i de depersonalizare. Subiectul se simte supus la o serie de teleghidaje ale gndirii, la o serie de comunicri miste rioase i invizibile, de efracii ale propriei persoane. Are impresia c i se ghicesc gndurile sau c i se sustrag idei, spre a-i fi impuse altele, din exterior. Delirul de influen se manifest i n psihozele cronice halucinatorii. mpreun cu ecoul gndirii, pierderea sentimentului de spontaneitate i de autonomie, vorbirea forat, tulburri xenopatice, face parte din sindromul de automatism mental* descris de G.Gatian de Clerambault. Maina de influenare" este o tem obinuit n ase menea deliruri, studiate pe plan psihanalitic de V. Tausk. D E L IR D E IN T E R P R E T A R E (engl interpretative delusion). F orm a clinic de delir cronic sistem atizat, n general pe tem a persecuiei, avnd o construcie delirant caracterizat p rin preponde ren a m ecanism ului interpretativ i o extensie n reea. Individualizat de P. Serieux i J. Capgras sub denumirea de nebunie raional, n 1909, delirul de interpretare face parte din dezmembrarea clinic a delirului cronic al lui Ch. Lasegue i V. Magnan, mpreun cu psihoza halucinatorie a lui G. Ballet, delirurile pasionale ale lui G. Gatian de Clerambault i delirurile imaginative ale lui E. Duprd. De fapt este vorba de privile gierea unui mecanism al produciei deli rante, aici interpretarea, pentru a defini o form clinic. Pentru S6rieux i Capgras, interpretarea delirant este deci un raio nament fals, care are drept punct de plecare o senzaie real, un fapt exact, care |...| capt, cu ajutorul induciilor sau al deduciilor eronate, o semnificaie perso nal pentru bolnav, n mod invincibil mpins s raporteze totul la el". Pomind de la aceasta, se dezvolt un delir care, teo retic, ar fi pur interpretativ. n realitate, activitatea delirant face apel i la alte mecanisme, n special la cel halucinator, fiind rare cazurile n care un delir rmne n mod strict la interpretare. Structura para noic a unor asemenea deliruri le face s intre n cadrul mai general al paranoiei.

- DELIR; PARANOI*.
D E L IR DE P E R S E C U IE (engl de lusion o f persecution). C redin patologi c a unui subiect convins c este obiectul unor atacuri i al ostilitii din partea unor persoane reale sau im aginare. Este tema poate cea mai frecvent a strilor delirante, fie ele acute, ca delirium tremens, fie cronice, ca paranoia. De aceea primii alieniti care caut s individuali zeze delirul cronic sunt tentai s-i axeze descrierea pe acest coninut persecutoriu. Este cazul lui F. Leuret (Le delire des arrangeurs ,n Fragmentspsychologiques sur Ia folie, 1834) i mai ales al lui Ch. Lasfegue (Du delire de persecutions, 1852) i al lui V. Magnan (1890). Acesta din urm l descrie cu evoluia sa n patru perioade: ndoial i anxietate, persecuie exprimat, megalomanie, demen vesanic terminal (delir cronic cu evoluie siste matic"). Succesorii lor, ns, abandoneaz aceast perspectiv pentru a clasa deliru rile dup mecanismul lor, apoi dup orga nizarea, structura lor, iar de la E. Bleuler ncoace, dup apartenena sau neapartenena lor Ia schizofrenie. -* DELIR; SCHIZO

FRENIE.

DEURIUM TREMENS D E L IR D E P O S E D A R E (engl. delusion o f possession). D elir n care subiectul se crede prins , ,Jocuit de o fiin strin a de sine, care se m anifest prin acte, idei, cuvinte de nerecunoscut de acela care i este receptaculul. Ritualurile posedrii sunt vechi i mul tiple, avnd o funcie social de descrcare, de penetrare de ctre sacru i simbolic; ele sunt stpnite de ctre gmp. Fiinarea" ine de registrul supraomenescului" sau al extraomenescului": divin, demonic, spiri tul unui mort, larve, Djini; uneori cel ce nu poate fi numit". Domeniul psihanalitic este nrudit cu domeniul psihiatric ntruct trimite la imaginarul unui incontient care ar subordona subiectul. Interiorizarea obiectului ru" (n sensul dat termenului de Melanie Klein) poate fi evocat, ca i eseul Doliu i melancolie (1915), de S. Freud, care amintete istoricul posedrii. Exist discordan ntre cuvntul subiec tului i inseria sa n ordinea simbolic, delirul fiind o tentativ de a-1 regsi; in scripia semnificant nete dinuntru, fr recunoaterea de ctre contiin.
-* D e m o n o p a t ie . m ic accident, con flict de m unc sau cu vecinii), poate antrena treceri la acte grave i periculoase pentru anturaj. -* PARANOIA; SlNISTROZ.

D E L IR F A N T A S T IC (engl. fantastic delusion). D elir im aginativ total ex tra vagant, incredibil i him eric. Asemenea deliruri apar n schizofrenie i, uneori, n psihozele isterice. Dar, atunci cnd sunt cronice i pstreaz o oarecare coeren, sunt caracteristice mai ales parafreniilor''. D E L IR IU M T R E M E N S (engl. delirium tremens). D elir alcoolic acut carac te riz a t de o s ta re confuzo-oniric, asociat cu halucinaii terifiante, agi taie, tre m u rtu ri i tu lb u rri neurovegetative foarte grave. Este o complicaie secundar a intoxi caiei alcoolice, adesea provocat de opri rea brutal a consumului de alcool (a potu suspenso),n urma unei boli infecioase, a unei spitalizri, a unei intervenii chirur gicale, a unui accident. Descris de H. Sutton (1813), P. Rayer (1819), V. Magnan (1874), ale crui observaii i-au servit lui E. Zola pentru a-1 de scrie n romanul Crma, i de Ch. Lascgue (1881), delirium tremens este n acelai timp o stare confuzional asociat cu dezorientare temporo-spaial, delir de tip oniric, trit cu o foarte intens anxietate, halucinaii multiple, dar mai ales vizuale i terifiante, adesea zoopsii (mici animale care alearg pe perei, pe corpul bolnavului etc,), sindrom neurologic (tremurtur, tulburri de echilibru i de coor donare motorie, dizartrie) i o tulburare serioas a strii generale, cu hipertermie, tahicardie i dezhidratare.
Tratamentul este m ai ales preventiv i trebuie prescrise sedative de fiecare dat

D E L IR D E R E V E N D IC A R E (engl delusional revendication). D elir pasional de stru ctu r paranoic, m anifestat prin certitudinea indiscutabil de a fi victima unei injustiii sau a unei daune imagi n are i p rin voina ireductibil de a obine prin toate m ijloacele satisfacie sau reparaie. Acest delir l conduce pe pacient la un comportament din ce n ce mai suprtor i agresiv fa de societate, pe care o acuz de injustiie n privina sa. Evolund cel mai adesea la un subiect paranoic i de clanat uneori de o cauz nensemnat (un

166

DEUR MISTIC cnd sunt ntrunite circumstanele instalrii la alcoolic a delirului. n caz de delirium tremens dovedit, tratamentul const n rehidratare i reechilibrare ionic (dac este necesar)-n mediu specializat, o calmare cu tranchilizante de tip meprobamat sau clorazepam, neuroleptice (clorpromazin) i o vitaminoterapie B intensiv. Infeciile intercurente vor fi tratate cu antibiotice cu spectru larg. Devenit mai rar datorit mai bunei profilaxii, aceast afeciune neuropsihiatric acut rmne redutabil i, dac nu este tratat la timp, poate uneori determina moartea. D ELIR M IS T IC (engl. mystic delusion). Delir pe tem e religioase, adesea megalo m anie (ales al divinitii i chiar iden tificarea cu divinitatea) i persecutoriu (posesie sau im presia de a fi obiectul vin dictei un o r g ru p u ri antireligioase), cu paroxisme halucinatorii m ai ales vizuale, care se pot confunda cu adevrate vizi uni m istice. Cunoscut de mult vreme, nebunia religioas" a fost descris ca un delir siste matizat cronic, iar P. Chaslin a demonstrat analogia evoluiei sale cu aceea a delirului de persecuie. Fenomene mistice i haluci natorii apar, ns, i n accesele delirante, n confuziile onirice,n unele stri epileptice crepusculare i n cursul fazelor procesuale ale schizofreniei*. Unele droguri, ca L.S.D., pot i ele provoca triri halucinatorii mistice care nu ntotdeauna sunt uor de deosebit de misticismul normal", re cunoscut de ctre credincioi. ntr-adevr, uneori este foarte greu s deosebeti, n acest domeniu, ceea ce este de ordinul patologicului de ceea ce ar fi de natur divin. Pentru W.N. Pahnke deosebirea nu ar fi clinic, ci exclusiv de ordinul semnificaiei i funciei unor astfel de experiene existeniale. i, aa cum a scris P. Janet, sentimentele religioase, cnd subzist, sunt foarte uor trezite n bolile mentale". D E L IR U L S E N Z IT IV IL O R , (engl sensitive delusion o f reference). Delir de s tru ctu r paranoic a p ru t la o per sonalitate lip sit de caracteristicile stenice i expansive proprii paranoicu lui, personalitate care, dim potriv, este hipostenic, m ai degrab introvertit i tim ida, zis senzitiva" dup caractero logia lui E. K retschm er. (Sinonim: delir de relaie al senzitivilor.) Delirul senzitivilor, sistematizat n sector, rmne centrat pe relaiile subiec tului cu mediul su apropiat (familial sau profesional) i apare adesea n urma unei ofense narcisice cteodat minime, aceasta nefiind de cele mai multe ori dect pictura de ap care face s se reverse paharul numeroaselor umiline suportate pn atunci fr reacie vizibil. Evoluia sa, uneori cronic, este n majoritatea cazurilor curabil, mai ales cnd pacientul este izolat de mediul su patogen. Pentru Kretschmer este tipul de psihoz reacionat al unei personaliti hiper sensibile. Caracterul senzitiv, scrie el n 1918, prezint, pe de o parte, o blndee extrem, o slbiciune, o subtilitate, o vul nerabilitate, iar, pe de alt parte, un anumit grad de ambiie, de contiin de sine i de tenacitate". Este vorba de un tandru, de un timid, dar i de un subiect complicat, susceptibil, suspicios". Cel mai adesea discret, complcndu-se n introspecie, n scrupule, n ruminaii obsedante, perso nalitatea sa este similar cu a anancasticului i obsesionalului. Pentru Kretschmer este vorba n acest caz de conflicte

DEMENTA etico-sexuale care s-ar afla n centrul unei problematici nevrotice predispozante n relaiile cu semenul, veritabil nevroz de relaie, deosebit de evident la unele femei celibatare care ocup funcii modeste i devalorizante ntr-o familie, un atelier, un magazin. Tocmai cu ocazia unei noi vexaii, a unei ultime lezri a stimei de sine se va produce decompensarea delirant a acestei nevroze relaionale, care izbucnete brusc. Nucleul maladiei este reprezentat de un delir de relaie polarizat, cu punctul de pornire ntr-o baz afectiv nuanat, situat ntre o insecuritate umilitoare i o autoacuzaie provocatoare de desperare". Pentru Kretschmer, elementele funda mentale ale simptomatologiei decompensrii delirante sunt: 1) subordonarea ansamblului sistemului ideo-afectiv fa de experiena de via re cunoscut ca patogen; 2) accentuarea, chiar exacerbarea prin cipalelor trsturi ale personalitii senzitive; 3) frecvena unei epuizri neuras tenice" , care poate fi considerat o inflaie depresiv. Aadar, el recunoate la delirul senzitiv posibiliti de alternan att n dispoziie ct i n certitudinea postulatului deliric. Oscilaiile deosebit de profunde ntre convingerea morbid i contientizarea maladiei, fluiditatea, influenabilitatea i claritatea redus a sensului realului, senti mentul permanent al bolii, fluctuaiile, cu toate gradele lor de tranziie, ntre o veri tabil reprezentare delirant i o veritabil reprezentare obsedant reflect n acelai timp fidel capacitatea crescut de auto critic a unui senzitiv, ct i indecizia sa i lipsa de voin combativ. Aceste oscilaii arat de asemenea strnsa nrudire dintre un senzitiv atins de o psihoz senzitiv i un obsedat". Ceea ce explic posibila intricaie a unui delir al senzitivilor cu o evoluie nevrotic-obsesional i o psihoz maniaco-depresiv. Evolutivitatea este de altfel cel mai adesea benign, vindecarea aprnd n cteva luni i meninndu-se n cazul n care reinseria socioprofesional are loc n bune condiii. Rare sunt cazurile care evolueaz spre un delir paranoic cronic, cu riscul de trecere la un act foarte grav, ca n cazul institutorului Wagner, uciga al ntregii familii i al altor opt persoane, bolnav tratat de R. Gaupp, magistrul lui Kretschmer, timp de aproape douzeci i cinci de ani.
B ibi.: E scande, M ., B onnet, B ., L e delire de
rela tion sensitif de K retsch m er", S e m a in e des Hopitaux de Paris, 6 1 ,1 4 ,1 9 8 5 ; K retschm er, E., D er se n sitive B ezieh u n g sw a h n , 1918; L em periere , T h ., F eline, A ., A b re g e de p sy ch ia trie de Ta d u lte, M asson , Paris, 1977.

D E M E N T (engl. dementia). Debilitare m ental global care afecteaz totali tatea facultilor psihice i altereaz progresiv, o d at cu afectivitatea i acti vitatea voluntar a pacientului, condu itele sale sociale. Caracterizat printr-o evoluie ireme diabil progresiv a acestui deficit, demena este n general datorat unor lexiuni cere brale organice mai mult sau mai puin difuze, de natur abiotrofic, vascular, infecioas, traumatic, toxic sau tumoral. EVOLUIA CONCEPTULUI DE DE MEN. Conceptul de demen s-a dega jat ncetul cu ncetul dintr-un cadru nosologic foarte larg, pornind de la ter menul latin dem entia, care nseamn

DEMENT nebunie" n general, aa cum l regsim n organic nc nu este cert. Dovad de adjectivul actual demenial. Se opune mena vesanic sau demena secundar termenului amentia (lips de minte"), care (E. Georget) care survine n evoluia termi are un sens mai limitat i se refer la o nal a maniilor, melancoliilor, diverselor deficien mental congenital. Numai monomanii, deliruri, nebunii pe care acum ncepnd din secolul al XlX-lea amentia se le-am numi psihoze". Fcut dintr-o definete mai ales ca o afeciune acut (de dezinvestire progresiv i din senilitate la mena acut a lui Esquirol, stupiditatea lui psihoticii cronici, ea nu-i mai nelinitete Georget, confuzia mental primitiv a lui att de mult pe psihiatri. Numai englezii Chaslin i amentia lui Meynert) n raport ndrznesc s vorbeasc, din 1870, de cu starea de demen, de nebunie general demena de azil" (asylum-dementia"). cronic (- AMENTIA). Demena i pstrea Cadrul demenei se lrgete brusc, din z sensul foarte general n Codul civil din aceeai perspectiv, o dat cu demena pre 1808 (articolul 489) i mai ales n Codul coce a lui E. Kraepelin, pn la demena penal din 1810. Este faimosul articol 64: infantil a lui Haller i chiar la demena Nu poate fi vorba nici de crim i nici de extrem de precoce despre care vorbete delict atunci cnd acuzatul era n stare de Sanctis, acoperind n cele din urm aproa demen n timpul aciunii criminale." pe ntregul domeniu al psihozelor cronice, Acest sens foarte general persist n cadrul la adult i la copil. Numai treptat conceptul procedurilor judiciare actuale, chiar dac de demen se limiteaz, spre a iei din este din ce n ce mai discutat. Cu toate cmpul psihozelor, n special datorit acestea, deja la P. Pinel, care lua exemplul lucrrilor lui A. Alzheimer, Klippel i senilitii, demena este un termen rezervat L. Binswanger, primii care vor studia unei debiliti generale" care lovete leziunea abiotrofic cerebral, separnd-o, funciile intelectuale i afective ca la pe de alt parte, de leziunea arteriopatic, btrnee" ( Trite medico-philosophique, aa cum vor constata-o n strile de debili 2-e ed.). J. Esquirol i d o semnificaie tate intelectual global ale senilitii i identic (demena l priveaz pe om de presenilitii. n afar de demena para facultatea de a percepe obiectele, de a sesiza raporturile acestora, de a le compara, litic, care beneficiaz de nete ameliorri de a pstra despre ele amintirea complet; prin malarioterapie, aceste demene orga de unde rezult imposibilitatea de a raiona nice se caracterizeaz printr-un proces de just" art. Demen", 1818),opunnd-o agravare progresiv i prin incurabilitate. Tocmai pornind de la aceste lucrri, de clar idioiei, care este congenital, cu faimoasa comparaie, ntru totul n stilul la critica noiunii de demen precoce fcut de E. Bleuler i, fr ndoial, i din politic al epocii: idiotul a fost ntotdeauna srac, dementul este un bogta ruinat. La cauza dispariiei cel puin pariale a de acestea se adaug noiunile de cronicitate menei vesanice, datorit ameliorrii con i de incurabilitate. Cauzalitatea organic diiilor de tratament ale psihoticilor, se precizeaz o dat cu descrierea de ctre progresiv termenul de demen a fost A.L.J. Bayle a leziunilor de meningit rezervat strilor dobndite de debilitare cronic n demena paralitic, afeciune mental global (care lovete totalitatea care devine paralizia general progresiv" facultilor psihice) care, o dat cu afec (Ch. Requin). Dar aceast cauzalitate tivitatea bolnavului, altereaz conduitele 168

DEMENA sociale, stri caracterizate printr-o evoluie iremediabil progresiv a acestui deficit i care au o cauz organic: toxic (oxicarbonat, alcoolic), traumatic, infecioas, tu moral, vascular i mai ales abiotrofic cerebral. Aceasta permite excluderea pseudodemenelor de origine afectiv prin pier dere de investiri de activiti intelectuale, ca n anumite stri depresive i melan colice, n special ale senilitii, sau prin regresiune afectiv (stri regresive ale btrnilor, descrise de G. Daumezon, mai mult sau mai puin prelungite, adesea provocate de anturaj i survenind la o per sonalitate nevrotic, deosebit de fragil). Diagnosticul diferenial dintre pseudodemen i demen nu este ntotdeauna uor. C. Wells a pus accentul pe deose birile n evoluie (mai rapid dect n pseudodemen), accentuarea nocturn a simptomelor n demen, deteriorarea memoriei, mai ales a celei anterograde n cazul demenei, pe cnd ea este global n pseudodemen, care se caracterizeaz i printr-o variabilitate a performanelor, pe cnd n cazul demenei acestea ar fi uni forme. Acest diagnostic diferenial rmne ns adesea dificil, cu att mai mult cu ct o stare depresiv, o regresiune afectiv se pot foarte bine asocia cu o demen autentic. DEMENELE PRESENILE I SENILE. Aadar, vom descrie aici demenele tardive, afeciuni care se exprim printr-o deterio rare mental progresiv, care survine dup vrsta de cincizeci de ani i care se afl n raport cu procese anatomice de abiotrofie sau de scleroz la nivelul esutului cerebral. Poate fi vorba fie de o abiotrofie relato precoce (este cazul unor demene presenue reprezentate de boala Alzheimer i de boala Pick*), fie de o abiotrofie mai tardiv a esutului cerebral (cazul demenei senile, care n prezent este considerat ca o ade vrat boal Alzheimer cu apariie ntrziat). Putem include aici,ca manifestndu-se tot printr-o deteriorare mental global (cu toate c simptomatologia ar putea fi mai degrab una n focar), scleroza consecutiv unei arteriopatii cerebrale (arterioscleroz), care produce demena prin infarcte multiple, n acest caz, nu exist demen dect dac leziunile sunt destul de ntinse i difuze. La fel stau lucrurile n presbiofrenie, al crei loc, n pofida unei anumite individualiti clinice i anatomice, este n cadrul general al demenei senile i mai ales al demenei vasculare cu infarcte multiple. Demena senil propriu-zis va regrupa, de fapt, majoritatea sindroamelor demen iale care survin dup 65 sau 70 de ani, ale crei forme pure nu ar fi finalmente dect bolile Alzheimer relativ tardive. Rmne totui clasic s fie descris, iar aceasta cu att mai mult cu ct diagnosticul ei nc acoper majoritatea debilitrilor psihice senile. S reinem doar faptul c vagul limitelor sale anatomoclinice face dificil o descriere precis a simptomelor. Asociindu-se cu o debilitare psihic generalizat, demena senil i neac" semnele ntr-un tablou demenial global. Este n special cazul simptomelor afazo-apraxo-agnozice care nu se individualizeaz att de clar ca n boala Alzheimer. Din punct de vedere anatomopatologic, demena senil se caracterizeaz printr-o reducere ponderal a creierului, prin trei tipuri de leziuni. Primul tip este un proces de atrofie neuronal, cu degenerescen granulopigmentar i suprancrcare pig mentar prin cromatoliza nucleului; este de 168

dementa

notat o net diminuare a densitii celulare; procesul este difuz. Al doilea tip l constituie leziunea intracelular Alzheimer, care se ntlnete cu mare frecven. n sfrit, al treilea tip este caracterizat de plcile senile care se observ n stratul celulelor piramidale mici. Este vorba de plci puternic argentafine, compuse din fibrile nclcite, n interiorul crora se g sete o ngrmdire de substane amorfe. Este, n esen, o dezintegrare de celule ganglionare. PE PLAN CLINIC. Debutul demenei este, n general, lent i insidios. Este un deficit progresiv, care se refer n primul rnd la funciile mnezice i la caracter. Memoria de fixaie este cea dinti lovit. Tulburrile caracteriale sunt n funcie de o perso nalitate care i vede limitate posibilitile de adaptare i care, n consecin, i ngusteaz cadrul activitilor att pe plan afectiv ct i pe plan social: egoism, misoneism, iritabilitate. Tulburrile de judecat se exprim prin indiferen i prin primele acte nesbuite, ale cror consecine medico-legale pot fi grave. n sfrit, tulburrile de atenie, caracterizate prin baite scderi de vigilitate, produc o dezorganizare a conduitelor profesionale, intelectuale sau domestice. n unele cazuri, debutul este mai psihotic, cu apariie de idei delirante, mai ales pe tem de prejudiciu, onirism cu fenomene halucinatorii, ndeosebi nocturne, chiar agitaie, cu turbulene i agresivitate fa de anturaj. Trebuie insistat asupra tulburrilor de somn i de vigilitate, responsabile de onirism. Adesea exist o stare depresiv, zis de involuie", cu debilitare psihic ce se agraveaz progresiv, putnd intra n discuie diagnosticul de pseudodemen. 170

n sfrit, evoluia poate s nceap brutal, n urma unei brute decompensri sau a unei sincope psihice, consecin a unei imposibiliti de adaptare la o situaie traumatizant sau pur i simplu prea nou (schimbare a cadrului vieii, de exemplu o spitalizare). Aceast reacie catastrofic se exprim printr-o stare de confuzie anxioas grav, cu dezorientare temporo-spaial complet i tulburri neurovegetative une ori extrem de severe. Sincopa psihic, o dat vindecat, poate fi urmat de o revenire la normal, dar uneori ea pune n micare un proces demenial pn atunci rmas latent. DEMENA N PERIOADA DE STARE. Acest proces atinge, n primul rnd, toate funciile intelectuale. Memoria este abolit nu numai n ceea ce privete faptele recente (amnezia de fixaie), ci progresiv faptele vechi (amnezie de evocare). Aceast am nezie predomin, potrivit legii lui Ribot, mai nti asupra amintirilor celor mai apropiate, atingndu-le progresiv pe cele mai ndeprtate, respectnd n mod relativ amintirile care au o puternic ncrctur afectiv. Aa dup cum subliniaz struitor H. Baruk, bolnavul face tot ce poate spre a-i disimula tulburrile" i i pstreaz ntr-un fel faada". El caut s fac fa". Utilizeaz perifraze spre a-i masca defi ciena, i d silina s eludeze problemele dificile. i umple lacunele cu elemente confabulatorii, n general destul de srace. Pierderea gndirii operatorii (care apare deja n imposibilitatea de memorizare) este responsabil de tulburarea asociaiei de idei. n epoca psihiatriei asociaioniste, F. Ziehen a insistat ndeosebi asupra necoordonrii tot mai mari a mersului asociaiei de idei. Aceasta devine puin cte puin pur rormal i incoerent. Deteriorarea asoci aiei productive nu-i mai permite bolnavului

DEMENT s combine n fraze cuvinte date. nln uirea de mici istorii" nu mai este n eleas, cum o demonstreaz proba seriei de imagini a unei istorioare de reconstituit n scala Wechsler-Bellevue. S-a putut constata dispariia foarte timpurie a posi bilitii de asociaii inverse sau retrograde (riicklufige Assoziationen ale autorilor germani). Aceast pierdere este deosebit de evident n imposibilitatea de a repeta o serie fie ea i foarte scurt de cifre pe de-a-ndoaselea, imposibilitatea de a num ra de la 20 la 1 sau de a spune n ordine invers lunile anului sau zilele sptmnii. Asociaia pur formal" st la originea perseveraiei verbale care, atunci cnd cuvintele pronunate sunt lipsite de sens, devin verbigeraie i, la un grad mai nain tat, ecolalie i palilalie (autoecolalie). TULBURRILE DE LIMBAJ. Sunt reprezentate de un fel de incontien ver bal, de plvrgeal sau de vorbrie goal n care predomin automatismele, perse verarea i repetiia. Tulburri de ideaie. A. Pick a artat c fluxul verbal induce la dementul senil o ideaie fortuit i dezordonat. Deficitul de memorie determin o veritabil afazie am nezic, vocabularul reducndu-se n mod progresiv prin pierdere de nume proprii, apoi de cuvinte abstracte i, n sfrit, de nume comune. Exist o pseudoafazie nomi nal, cuvntul care denumete obiectul fiind uitat. El este nlocuit de perifraze care nu se situeaz niciodat la nivelul rspun sului categorial al genului sau speciei, ci, n mod mai general, la acela al definiiei prin imagine i, ntr-un grad mai avansat, printr-o descripie mai mult sau mai puin dispersat, fragmentat, difluent, n care cuvintele passe-partout revin n perma nen. Tulburri de orientare. Dac trebuie punem la ndoial starea confuzional, att de frecvent n cazul spitalizrii, pentru a face din dezorientarea spaio-temporal un semn direct de deteriorare demenial, nu este mai puin adevrat c deteriorarea memoriei determin o dispariie progresiv a facultilor de orientare temporal i spaial, dac nu n spaiul de via imediat, atunci cel puin n cadrele sociale obinuite (pierderea memoriei sociale" despre care vorbete J. Delay). Dac alterarea funciilor simbolice este mai puin net dect n de menele presenile, ea este totui important. Funcii gnozice. Funciile gnozice sunt extrem de perturbate prin regresie la nivel formal (false recunoateri, iluzii, tulburri agnozice diverse, consecutive pierderii gndirii operatorii sau categoriale), ca i prin afectarea funciilor perceptive nsele. Este tiut c demena senil se asociaz adesea cu apraxie ideatorie (H. Baruk). Aceast tulburare const nu numai n uitarea gesturilor necesare unui act [...], ci i n uitarea conceperii nsi a actului. De exemplu, bolnavul este rugat s aprind o lumnare. El freac lumnarea de cutia de chibrituri, nemaicunoscnd natura i utili zarea obiectelor." Bolnavul nu mai poate svri o serie de acte succesive, cu pre vederea necesar. S-au pstrat numai automatisme elementare. Astfel, chiar dac chibritul este frecat unde trebuie pe cutie, lumnarea sau igara nu vor fi niciodat aprinse. Acest deficit intelectual va determina n mod secundar importante tulburri de aten ie (fatigabilitate i labilitate extreme), de judecat i, bineneles, de comportament. Tocmai prin acestea din urm dementul senil devine justiiabil al unei msuri de protecie judiciare i al unei spitalizri, din cauza pericolului pe care l poate prezenta 171

dementa

pentru el nsui i pentru anturaj: incurie progresiv, denudare neglijent care poate fi pe nedrept luat ca atentat la pudoare, uitare foarte grav a unor consemne de securitate elementare privind n special utilizarea gazelor i a electricitii. Tulburri de somn i afective. Tulbu rrile de somn sunt foarte frecvente: turbu len, agitaie i uneori crize halucinatorii nocturne, incidental cu elemente delirante, fr o adevrat sistematizare i fr extensie progresiv (idei de ruinare, de prejudiciu, impresia c anturajul, c mo tenitorii i doresc dispariia). Afectivitatea pare a fi foarte palid. Persist totui mult timp o sensibilitate afectiv care i permite bolnavului, n pofida decderii i a imposibilitii oricrei identificri precise, s triasc nc atmo sfera social i moral. Aici st originea unor desperri", ca urmare a internrii dementului senil despre care se credea c a devenit cy totul indiferent. EVOLUIA. Evoluia demenei se face progresiv, n 2-5 ani, ctre o stare de de men profund, cu apariia unui grasping reflex" i a unor comportamente arhaice (reflex oral", bulimie etc.). Se instaleaz ramolismentul i apragmatismul complet. Bolnavul, care zace la pat, moare, ca i n cazul celorlalte demene, din cauza complicaiilor decubitusului (escare tot mai ntinse, pneumopatii infecioase) sau,ntr-o stare de caexie avansat, datorit unui colaps cardiovascular terminal. DEMENE VASCULARE. Demenele vasculare (cauzate de infarcte multiple) au o evoluie mai puin linear, determinat de infarcte cerebrale succesive. Cum bine au artat J. Delay i S. Brion, debilitatea psihic demenial evolueaz adesea prin pusee i 172

cu simptome variabile, potrivit localizrilor lezionale predominante, chiar dac uneori este greu s se diferenieze debilitatea in telectual ca atare i eventuala afectare a funciilor simbolice ale limbajului. Leziuni necrotice cortico-subcorticale de topografie posterioar n teritoriile vascularizate de arterele cerebrale posteri oare, cele mai frecvente pare-se, dau un tablou demenial care se poate asocia cu tulburri gnozice vizuale, hemianopsie, chiar i tulburri de limbaj greu de indivi dualizat pe fondul sindromului demenial. Aspecte pseudopresbiofrenice,cu tulburri ale memoriei de fixaie, sunt destul de caracteristice n cazul acestei dispoziii lezionale. Afectarea nucleilor cenuii i n special a talamusului ar determina tablouri demen iale, cu tulburri mnezice predominante i activitate delirant, dar cu o relativ con tiin a deficitului intelectual. Aceste forme de demen cauzate de infarcte multiple (D.I.M.) pot realiza un tablou similar cu acela al encefalopatiei subcorticale Bins wanger. Dar ne putem ndoi de anumite tulburri ale seriei afazo-apracto-agnozice" care ne pot face s ne gndim la leziuni arteriopatice cu un sindrom neuro logic n focar", pe cnd ele nu sunt dect manifestarea unei deteriorri demeniale instrumentale. STADIILE. n concepia colii de la Geneva i a lui J. de Ajuriaguerra, putem descrie, de fapt, un proces de alzheimerizare" progresiv, care se regsete n multe demene tardive i care trece prin patru stadii evolutive succesive. Primul stadiu corespunde unei debilizri psihice simple, pur nevrotice", fr deficit funcional specific. A l doilea stadiu corespunde unei deteriorri a memoriei, cu sindrom mnezic

DEMENTA mai mult sau mai puin important, deficite operatorii i deficite de organizare spaial, cu debut de apraxie constructiv. A l treilea stadiu, cu sindrom amnezic pronunat, tulburri neurologice (prehensiune forat, hipertonie de opoziie), afazie, debut de apraxie ideatorie i ideomotorie, apraxie constructiv total, este stadiul clasicului i pretinsului sindrom n focar". AI patrulea stadiu este caracterizat de o alzheimerizare avansat, stadiu ncepnd cu care funciile instrumentale" sunt definitiv abolite. EXAMENELE COMPLEMENTARE. A existat ntotdeauna interesul de a preciza diagnosticul de demen n stadiul precoce al maladiei. Testele psihologice evalueaz deterio rarea funciilor cognitive: probele WechslerBellevue, bateria de teste Kendrick, MTS (Mental Test-score) i testul Benton (pentru evaluarea reteniei informaiei vizuale). Ele precizeaz, de asemenea, deteriorarea mental* dup metoda lui J. Babcok. Se utilizeaz mult, n rile anglo-americane, Minimental State Examination (M.F. Folstein), care reprezint cea mai bun serie actual de probe psihologice de reperare destul de precoce a unei dete riorri demeniale. Electroencefalografia poate arta la nceput o intricaie de ritmuri rapide cu ritmul de baz alfa, apoi o ncetinire a acestui ritm, cu predominana ritmului teta i chiar delta. Se noteaz, de asemenea, o diminuare a amplitudinii i a reactivitii, care poate deveni nul, cum putem vedea n special cu metoda potenialelor evocate. Electroencefalografia cantitativ (Etevenon) permite vizualizarea cu uurin a zonelor atinse cel dinti de procesul abiotrofic sau de infarctele cerebrale. Mai ales tomodensitometria, tehnic noninvaziv care a nlocuit cu totul encefalografia gazoas, pune n eviden atrofia cerebral, fie cortical, cu larga injectare a anurilor hipertrofiate, fie subcortical, cu dilatarea cavitilor ventriculare, n special la nivelul ventriculelor laterale. Atrofia apare de o manier difuz n boala Alzheimer* i n demenele senile de tip Alzheimer. Ea rmne mai localizat i multipl n cazurile de infarcte cerebrale i clasic limitat la regiunile frontale n boala Pick*. Acele imagini date de scanner sunt nc i mai precise cu tehnicile noi de rezonan magnetic nuclear i tomo grafia cu em isie de pozitoni (TEP). Aceasta din urm permite (dup L. Singer) punerea n eviden a atrofiilor nc discrete i distingerea precoce a demenei degenerative (de tip Alzheimer) de demen a prin infarcte multiple. TRATAMENT. Se recomand inerea la domiciliu a bolnavului atta timp ct o anumit autonomie o permite (-* BOALA ALZHEIMER). o msur de spitalizare poate fi luat n considerare atunci cnd dependena devine complet i dementul nu-i mai recunoate dom iciliul. Ct privete protecia judiciar, aceasta poate fi propus de ndat ce tulburrile de jude cat nu-i mai permit bolnavului controlul actelor vieii civile. Trebuie totui s se dea dovad de tact n ceea ce privete impu nerea msurii de tutel, care devine indis pensabil dup 2-3 ani de evoluie. Cci pn acum, n descrierea evoluiei demen ei, au fost poate prea mult privilegiate aspectele neuropsihologice i cognitive deficitare, n detrimentul proceselor psihodinamice, care i ele intr n joc n de mene. Studiul angoasei omului btrn i evitarea acesteia prin mecanisme de

DEMENT PRECOCE aprare foarte arhaice ar permite, poate, s se neleag de ce unii btrni se cufund deodat n indiferena demenei". Este ceea ce a ncercat s fac recent P. Charazac. El se inspir din lucrrile lui D.W. Winnicott, punnd accentul pe noiunile de maturaie i de dezvojtare. n ceea ce privete per soanele n vrst, el arat c trebuie inut seama de faptul c potenialul lor de dezvoltare se reduce i c au trebuine noi fa de mediu". Trebuie, de asemenea, luate n considerare rspunsurile mediului, n special cele dou trsturi obinuite ale instituiilor geriatrice: caracterul totalitar al ngrijirilor i intolerana fa de nevoile i dorinele de dependen ale btrnului". Nu trebuie s considerm aceste niveluri de organizare ca pe nite stadii, n perspectiva unei dematurizri lineare i progresive: Fiecare din aceste poziii poate fi pierdut, rectigat i iari pierdut, n mai multe reprize. Astfel, tulburrile de somn ale btrnului ne ofer exemple de dezorgani zare momerttan: deambulrile nocturne i refuzul de a se culca evoc angoasa pr sirii mediului; panica n cursul trezirilor nocturne (iluzia unei transformri a mediului sau a corpului) exprim teama de a gsi corpul modificat la trezire sau mcar momente de dezintegrare n care psihicul pierde contactul cu corpul. Experiena arat c astfel de stri pot surveni la persoane spitalizate care nc nu au nici o deteriorare intelectual." Charazac demonstreaz clar c demena fr angoas are o valoare defensiv pentru Eul ameninat, el caut astfel aneantizarea pe care nu o mai poate sau pe care niciodat nu a putut-o resimi, ngrijitorii trebuie s sesizeze apariia angoasei nu ca pe un simptom jenant ce se impune suprimat, ci ca pe o ocazie de ntlnire cu o persoan care s-a regsit prin prisma suferinei sale". Aadar, un punct 174 de vedere pur cognitiv i psihotehnic ar pune ntre paranteze ntreg acest aspect psihodinamic, singurul care permite o mai bun determinare a personalitii subiacente a dementului i intrarea n joc a defenselor sale nevrotice. Permite, de asemenea, definirea relaiilor sale cu me diul i cu anturajul familial. Se constat pe zi ce trece c aciunea terapeutic la nivel relaional determin adesea o mai bun toleran a demenilor i, uneori, ameliorri uimitoare, lat de ce conceptul de demen redus la acela al unui deficit intelectual de origine organic nu este conceptibil la nivelul ngrijirii cotidiene a acestor stri demeniale ale senilitii. Iar ireversibili tatea demenei poate s apar drept o noi une demobilizatoare n msura n care ar risca s ntrein un pesimism care conduce la abinerea terapeutic i la msuri de simpl paz.
B3>L: Aiigelergues, R., Les demences", EiKycIoped ie m edico-chirurgicale, Psychia trie , Paris, 2, A 10,1968; C harazac, P., Langoisie du vieillard d e m en t", L e vo lu tio n psych ia triq u e, Toulo use, 50, 3, 1985; D elay, J., B rio n, S., L e s dem ences tardives, Masson, Paris, 1962; Fraser, M., Dem en tia: its N ature a n d M a n agem ent, C hicheste r, Jo h n W iley , N ew Y ork , 1987; H abib, M., Jo a n ette , Y , P u e l, M ., D em en ces e t syndrom es dem e ntie ls, M a sson , Paris, 1991; Miiller, Ch., W erth eim er, J ., Psychogeriatrie, M a sson, Paris, 1981; R ichard, J ., C o nstantinid is, J ., Les d e m ences de la vieillasse ', C onfrontations psychiatiques, Paris, 5, 3 9 - 6 1 , 1970.

D E M E N P R E C O C E (engl. demen tia praecox). M aladie m ental cronic care ap a re la sfritul adolescenei sau la nceputul vrstei adulte, caracterizndu-se prin tulburri grave de inteligen i de afectivitate i prnd a evolua ctre un deficit intelectual progresiv.

DEMONOPATIE Denumit astfel de psihiatrul german E. Kraepelin, care distingea trei mari for me catatonic, heberfrenic i paranoid - , aceast psihoz cronic a fost numit, de E. Bleuler, n 1908, schizofrenie*. D E M O N O M A N IE (engl. demonomania). Nebunie care are d rept obiect un dem on.-* DEMONOPATIE. D E M O N O P A T IE (engl. demonopathy). Delir sistem atizat care are d re p t obiect dem onul (demonii) i ceea ce l (i) n conjoar: infernul, idei de dam nare, atacuri externe sau interne. Deosebirea dintre demonomanie i demonopatie este mai important dect s-ar prea la o prim abordare. Componenta manie este de raportat la etimologia greac mania, adic rtcire, delir, ieire n afara raiunii. DEMONOLOGIE I DEMONOMANIE. Demonologia este tiina demonilor, com plementar teologiei i teodiceii (doctrina justiiei lui Dumnezeu). Noiunea de demon dateaz din vremuri imemoriale, la fel ca i tentativele de a-i sistematiza i neutraliza pe demoni (Sumeria, Egipt). Unele teorii contemporane presupun iden titatea original a divinitilor Binelui i Rului, apoi separarea lor n urma anu mitor evenimente, de exemplu cuceriri victorioase. Zeii unui popor nvins s-ar vedea dotai cu un semn negativ i cu o periculozitate egal cu dorina lor de rzbunare. Cele dou nume, Satana i Diavolul, se asociaz n aceeai divinitate care simboli zeaz Rul ctre secolul I .Chr. Demono logia are valoarea ei; dac pcatul orgoliului a fost cel dinti pcat, el se altur aceluia al dorinei de independen. Viziunea aceasta intereseaz ndeaproape noiunea de posesie. DEMONOLOGIE I RELIGIE Evangheliile. Cazurile relatate aici sunt frecvente i ocazii de miracole (energu menul din inutul Gharghesenilor, Luca, V III,26-39; copilul surd i mut, Marcu, X, 14-29, care este i epileptic). nc de la origine, posibila interaciune ntre o mala die pur fizic i tulburri datorate posesiei este recunoscut, analizat i clar spe cificat. Epidemiile de posesii diabolice. Frana este n secolul al XVII-lea teatrul unor crize epidemice care se propag n mns tiri, n direct legtur cu perioada proce selor vrjitoriei*. Populaia respectiv aparine unei clase sociale recunoscute, citadine i nu rurale i srace. Procesul este identic n toate cazurile: un preot este acuzat de a fi trimis demoni, de a fi sedus sau chinuit spiritul uneia sau mai multor clugrie; sunt convocai exorciti, zarva se amplific, crizele de asemenea, apoi, cu ajutorul torturii, asupra preotului se abate condamnarea i el este ars. Astfel, C. Gaufridy.n 1611, la Aix-en-Provence, cade sub acuzaia a dou clugrie, Madeleine de Mandol i Louise Capei; prima abia a scpat de statutul de vrjitoare (ea i va sfri zilele n nchisoare). Nicole Aubry a fost condamnat la Laon, Mrie de Sains la Lille (1613); Urbain Grandier nu scap nici fulgerelor maicii Jeanne des Anges nici acelora ale comisarului J.M. de Laubardemont, trimis de Richelieu; el moare ars de viu n ziua de 18 august 1634. Acest episod zguduie Frana, nu fr con secine secundare. Unele sunt individuale: decesul unor exorciti, prinii Lactance i Tranquille, nnebunii de culpabilitate, i obsesia (atac demoniac extern) grav, n delungat a printelui Surin, care a vrut s ia asupr-i demonii Jeannei des Anges, fr a lua aminte la uneltirile acesteia. Alte 175

D6M0N0PAT1E consecine sunt sociale: agitaii violente la aceast rspntie unde s-au nfruntat Biserica, Statul i unele personaliti ieite din comun. Zece ani mai trziu, la Louviers, o franciscan, Madelaine Bavent, prinde tafeta i reuete s-l fac osndit pe vicarul Bouilld, ars n 1647 mpreun cu cadavrul printelui Picard, acuzat retro activ. Mai pot fi citai posedaii din Salem (M assachusetts) n 1692. Dimpotriv, iezuitul Girard va izbuti s se fac absolvit de acuzaia adus de M.C. Cadifere (Toulon, 1730): mentalitile se schimb. Cu, dar mai ales dincolo de isterie, este necesar s lum n seam contextul: rigidi tatea vieii i morala de fier impus acestor femei, prezena n fundal a mii de ruguri aprinse pentru alte femei, impactul Diavolului i al noiunii de pcat; toate acestea au generat o revolt mai mult sau mai puin contient contra primilor repre zentani ai acestui sistem: brbai i preoi. Pe de alt >arte, exorcismele permiteau o exprimare, fie i deturnat, a unor nscenri grandioase i derivarea unei culpabiliti generate de problematica sacrului, angoasa unei limitri a lui Dumnezeu, operat att de ctre stat ct i de ctre tiin. NOIUNEA DE POSEDARE Semne. Fenomen foarte vechi, pose darea sau ocuparea de ctre un spirit strin se recunoate printr-o serie de caracteristici mai mult sau mai puin codificate: trans formarea corpului, alternana unui calm profund cu perioade de violene incontro1abile, marcate de posibiliti fizice anor male; schimbarea feei, schimbarea vocii; posibiliti mentale absolut extraordinare (capacitatea de a vorbi o limb necunos cut sau de a citi gndurile, profetism, putina de a citi cu ochii nchii). De fapt, 176 sub presiuni interne i externe, intrarea ntr-o stare secund (pe calea transei, a exta zului, a autohipnozei) permite nlturarea sistemului inhibitor normal i receptivitatea la mecanisme de obicei pariale i cana lizate. Nu fr riscuri: fecioarele din Epidaur mureau, pare-se, foarte tinere. Influena cultural: posedri bone i rele. Influenat de sacru i de simbolic, posedarea este un mijloc privilegiat de expresie pentru acestea; influenat de angoase arhaice, ea este un mijloc de a le evita. Aceast funcie social structurant opereaz conform unor ritualuri: amanul (Siberia, Asia Central, Japonia) este un medium privilegiat al lumii spiritelor, care l nzestreaz n schimb cu puteri supra naturale. Structura cultului vodu (Antile, Africa, Haiti) este diferit: crizele", identificarea cu puteri superioare, Marele Zeu sau Loa, duhurile morilor, eroii inte greaz i libereaz totodat sufletul grupu lui, ritmnd echilibrul social. Posedare i boal. Concepiile potrivit crora o boal poate fi cauzat de prezena unui obiect strin, care trebuie deci extras din corpul pacientului, prin zborul sufle tului acestuia sau prin nereintegrarea sa dup un voiaj nocturn sunt tot att de vechi ct lumea. Deposedarea rspunde, aadar, posedrii. Din aceste teorii decurg practici care vizeaz alungarea sau extragerea intru sului: bolnavul este n acest caz biciuit, nsngerat, supus exorcismului. DEMONOLOGIE I DEMONOPATIE: ISTORIA UNEI EVOLUII CTRE MEDICAL Jean W kr. Cartea acelui medic, duce de Cteves, intitulat Histoire, disputes et discours des illusions et impostures des diables (Paris, 1579) i rspunsul virulent al juristului J. Bodin n anexa la a sa

DEMONOPATIE Demonomanie des sorciers (Paris, 1581) marcheaz un moment crucial, catalizator a diverse tendine, de unde va lua natere o schimbare de optic. J. Wier, dei respectnd multe credine ale epocii sale ceea ce i-a permis s se fac ascultat i s evite rugul , stabilete separaii: el izoleaz otrvitori / otrvitoare, reper al fraudelor demoniace", opteaz dintr-o dat pentru analiza fizic, inclusiv ginecologic, i atest melancolia acelor femei btrne condamnate ca vrjitoare. De la statutul de autoputemic, femeia [vrjitoare not L.G.] trece la acela de bolnav", de infirm", ba chiar de debil". Degeaba va riposta J. Bodin c lucrurile supranaturale nu se judec dup cele naturale", o ruptur are loc, creia unul dintre succesori i va fi J.M. Charcot. Teoriile lui J. Wier ct i ale lui J. Michelet sau M. Muray (realitatea revoltei sau a melancoliei vrjitoarei) sunt actualmente contestate (N. Cohn, E. Delcambre); s-a fcut confuzie ntre vrjitoare i posedat i nu s-a luat n seam contextul general, dar dou ci se precizeaz. Melancolie demoniac i isterice pose date. Este bine cunoscut c Diavolul utili zeaz melancolia spre a-i atinge scopurile: este o tez veche i clasic, de pe vremea proceselor. Wier pstreaz aceast refe rin: n 1677, un englez, J. Welster, scriind despre vrjitorie, va asocia visele melan colice cu imaginaiile isterice". Descendena acestei concepii este dubl. Versantul melancolie. Acesta a fost re stituit mai trziu n lipemanie*, mono mania trist" a lui J. Esquirol, care public n 1814 De la demonomanie, un studiu asupra melancoliei religioase. Macario reia analiza sa n 1843, izolnd patru mari forme: damnomania sau delirul de dam nare, damnomaniile externe, interne i erotice, exprimnd ntr-o terminologie medical ideile religioase de pcat capital, de obsesie (atacuri subite din exterior din partea demonilor), de posedare, de spirite rufctoare masculine i feminine (de moni seductori nocturni). Versantul isterie. Charcot i coala sa de la Pitie-Salpetriere sunt marii protagoniti ai acestei ci, a crei influen se extinde pn n zilele noastre. Posedarea este legat de anumite semne ale misticismului isteri celor i de exuberanele lor corporale, analizndu-se att grafic (Les demoniaques dans l art, P. Richer, J.M. Charcot, 1887) ct i fenomenologic simptomele n rapor turile lor cu hipnoza i sugestia. Trebuie, de asemenea, s citim notele lui G. Legue i G. de La Tourette,n Autobiografia unei posedate, sora J. des Anges (Paris, 1886). Noiunile de fraude i de mitomanii reapar n for, fcnd din persoanele n cauz mai degrab persoane de reeducat dect de tratat medical (Babinski). N ZILELE NOASTRE. Termenii de demonomanie i de demonopatie sunt azi puin folosii, fiind considerai ca apari nnd istoriei. Evoluia societii a dat alte nfiri reprezentanilor angoasei, precum i temelor privind influena i alienarea. Rmne, pe de o parte, delirul de pose dare", pe de alt parte ocultismul, descn tecul magic, deochiul. n ceea ce privete domeniul psihanalitic
-* D e l i r d e p o s e d a r e .

Ct privete domeniul psihiatric, dou descendene se prelungesc; una asociaz posedarea i isteria, favorizat de aliana Charcot-Freud; cealalt vorbete de psihoz, fie melancolic, cu o eventual apariie a sindromului Cotard (1882), fie de delirul de influen i de automatismul mental al lui Clerambault (1926), teren de baz pe 177

DEMUT1ZARE care se ancoreaz construciiledelirante de persecuie i unde posedarea este ca un ecou al deposedrii de sine primordiale (Ldvy-Valensi).
Bibi.: C e rtea u, M ., L a p o ssessio i de L o u d u n , A rchiv es", Julliard-G a llim ard, Paris, 1980; G ayral, L., G ayral, J., L es d e lire sje possession diaboliques, Paris, 1944; Langton E., La d e m o nologie, Pa yot, Paris, 1951; Macaro, M., fitude sur la d cm on om anie", A n n a les nitdico-psycholo giques,

T I, Paris,

1843 .

D E M U T IZ A R E (engl. demutisation). Orice aciune care perm ite m ui m ut s vorbeasc. Cel mai adesea este vorbi de diverse pedagogii specializate utilizae pentru a-i nva pe copiii surdo-mui si vorbeasc. Aceast nvare este n geneial practicat de ortofoniti i se poate fac cu ajutorul a diverse aparate electronice: amplificatori, modificatori de frecven, majnetofoane i magnetoscoape. Uneori este jrecedat de intervenii chirurgicale care permit redarea, cnd lucrul acesta e posibil, a jnei anumite sensibiliti auditive. D E P E N D E N (engl. ilependency). T endin de a cuta aju to r i protecie la sem en, de a se ncrede n cellalt n luarea oricrei decizii, p rin pierdere de m atu ritate sau de autonomie. D E P E R S O N A L IZ A R E (engl. depersonalisatiori). S tare psihoafecliv particu la r , n ca re un subiect i pierde sentim entul propriei realiti sau i simte corpul ca ireal. Aceast stare se asociaz adesea cu anxietatea, cu impresia de stranietate a lumii exterioare. Pacientul cire sufer de aceast indispoziie se simte diferit de cel 178

care era pn atunci. Obiectele care l nconjoar i se par strine, ca i cum nu le-ar mai recunoate. Pn i persoanele cele mai apropiate au pierdut pentru el orice caracter de familiaritate. O analiz psihopatologic permite distingerea a trei niveluri de depersonalizare: nivelul prim, n care tulburarea contiinei rmne superficial i n care tulburarea nu se refer la identitate, cum vedem ndeosebi n isterie, nivelul doi, n care perturbarea este mai profund, cu pierderea sentimen tului spontaneitii i chiar al autonomiei, aa cum se ntmpl n automatismul mental i n sindromul de aciune exteri oar (xenopatic); nivelul trei, n care este afectat nsi unitatea corporal, cu senti mentul de corp dislocat sau sfrtecat. Este ceea ce apare n unele psihoze schizo frenice grave, n care trirea corporal este resimit cu o mare angoas i ntr-un mod delirant paranoid. D E P R E S IE (engl. depression). Maladie m ental caracterizat prin tr-o modifi care profunda a strii tim ice, a dispo ziiei, n sensul tristeii, al suferinei m orale i ncetinirii psihom otorii. Asociindu-se n general cu anxietatea, depresia ntreine la pacient o impresie dureroas de neputin global, de fatalitate disperat, iar uneori antreneaz ruminaii subdelirante pe tema culpabilitii, a indignitii, a autodeprecierii, putnd con duce la luarea n considerare a sinuciderii i, uneori, la realizarea acesteia. CELE DOU FORME CLASICE ALE DEPRESIEI. Aceast durere moral este deosebit de intens mai ales n forma zis melancolic" sau endogen". Pierderea stimei fa de sine i dorina de a disprea pot antrena idei suicidare, pe care doar

DEPRESIE inhibiia le mpiedic de la transpunerea n act (de unde pericolul unor tratamente antidepresoare care nltur aceast inhi biie mai nainte de a aciona asupra strii timice). Aceast form, care reprezint unul din versanii psihozei maniaco-depres iv e \ se pot asocia cu tulburri neurovegetative i somatice: anorexia, destul de frecvent, va determina o slbire cteodat considerabil; tulburrile de somn pot merge pn la o insomnie complet (mcar c aceasta ar putea fi provocat uneori n scop terapeutic, sub form de agripnie). O alt form important, zis psiho gen", cuprinde de fapt toate depresiile tradiionale i nevrotice, avnd aspecte clinice foarte variate n ceea ce privete simptomele i gravitatea lor, intensitatea acestora fiind n general mai puin mare dect n forma melancolic. Ideile de suicid sunt totui frecvente, lund mai degrab aspectul unei solicitri afective sau al unui sentiment al eecului, care trebuie recunoscut i atenuat. Anxietatea, oboseala general, adinamia, astenia sunt uneori singura manifestare i nu trebuie tratate doar printr-o medicaie simptomatic. Exist i depresii secundare sau simpto matice ale unor afeciuni somatice diverse. Ele sunt destul de numeroase i mult vreme unii medici au subestimat aceast frecven. Au fost avansate mai multe ipoteze pentru a se explica aceast situaie: absena plngerilor din partea pacientului somatic cu privire la o eventual trire depresiv, interesul cvasiexclusiv al unor medici pentru problemele somatice,ncli naia de a face din disforie o consecin legitim a bolii fizice. Interesul psihiatrilor pentru aceast problem a fost contem poran cu dezvoltarea psihiatriei de relaie, depresivii reprezentnd un procentaj important al pacienilor spitalizai pentru boli somatice n cazul crora era cerut o consultare psihiatric. Dintre acetia, trei ptrimi aveau o depresie cu adevrat secundar unei afeciuni somatice. Ultima ptrime sufer realmente de o depresie primar autentic, ns mascat de pln gerea corporal creia i este simptomul principal. Se descriu,n sfrit, alte forme secundare unor afeciuni mentale primare, cum sunt schizofrenia i unele deliruri cronice. In mod paradoxal, adesea atunci cnd delirul se estompeaz, n urma unui tratament neuroleptic intensiv, apare o de presie extrem de intens, care necesit prescrierea de antidepresori (cu pericolul foarte real ca acetia s reactiveze delirul). CRITICA DISTINCIEI ENDOGEN/ EXOGEN. Dac timp ndelungat s-a men inut distincia dintre depresia endogen i depresia nevrotic/reactiv, de mai bine de un deceniu se face simit orientarea spre un fel de continuum ntre aceste dou tipuri, pe care, de fapt, nu le-ar separa dect intensitatea simptomelor. Astfel, n DSM-II1 i n recenta sa revizuire, ca i n noua clasificare internaional a maladiilor (C.I.M. 10), depresiile sunt reunite n acelai capitol i subdivizate n funcie de intensitatea sau de durata lor. n DSM-11I, clasificarea depresiilor se bazeaz pe pre zena sau pe absena unui sindrom depresiv numit episod depresiv major". Depresiile care rspund criteriilor acestui sindrom sunt apoi ataate la tulburarea bipolar sau identificate ca depresii majore; acelea care nu rspund la aceste criterii sunt clasificate la alte tulburri afective specifice" (tulburare ciclotimic i tulburare distimic) sau tulburri afective atipice. Ct privete DSM-III revizuit, el cuprin de mai multe modificri importante: sub divizarea depresiilor majore dup gravitatea 179

I -

DEPRESIE lor, dup evoluie, dup tip (melancolic sau nonmelancolic) i dup schema apariiei (sezoniere sau nonsezoniere); includerea tulburrii ciclotimice printre tulburrile bipolare; subdivizarea tulburrilor distimice dup antecedentele psihiatrice i dup vrsta la care apar. De asemenea, C.I.M. 10 reunete ansamblul tulburrilor de dispo ziie n unul i acelai cadru. Tulburrile depresive sunt aici subdivizate, n funcie de gravitatea lor, n tulburri depresive grave (caracterizate prin prezena de simptome zise biologice" sau endogenomorfe") i tulburri depresive uoare i stri depresive puin intense, ns persis tente, deosebirile dintre cele dou noi clasificri fiind, la urma urmelor, minime (C. B .Pull). CAUZE BIOLOGICE, CAUZE PSIHO LOGICE. Trebuie spus c vechea separaie ntre cele dou mari tipuri de depresie, unul endogen, cu cauzalitate biologic, altul psihogen, cu cauzalitate psihic, inea de un conflict ideologic privind etiologia. Acesta separa n mod radical cele ce reineau o cauz organic, confirmnd rolul de re gulator timic al monoaminelor cerebrale i n special al noradrenalinei (al cror deficit la depresivi ar putea fi de natur ereditar), de cele care aprau, pe urmele lui S. Freud i ale progreselor psihanalizei, un punct de vedere strict psihogenetic. Repere psihanalitice i cognitiviste. Pentru psihanaliti, melancolia se poate compara cu un travaliu al doliului care nu izbutete s se realizeze (-+ DOLIU). n depresie, Eul se identific cu obiectul pierdut", lund pe seama sa sentimentele ambivalene de dragoste i mai ales de ur fa de obiect: Umbra obiectului scrie Freud cade astfel pe Eu, care poate fi n acest caz judecat de o instan special 180 ca un obiect abandonat. n felul acesta, pierderea obiectului se transform ntr-o pierdere a Eului, iar conflictul dintre Eu i persoana iubit se transform ntr-o scizi une ntre critica Eului i Eul modificat prin identificare" (Doliu i melancolie, 1915). Aadar, n depresie bolnavul trebuie s nfrunte o pierdere imaginar, adresndu-i siei reprourile i agresivitatea destinate n mod normal obiectului pierdut. Un alt curent, care ine de psihologia cognitiv, a dorit s fac din depresie o perturbare a proceselor cognitive. Dup G. A. Kelly i A. T. Beck, structurile cog nitive stabile" ar fi n acest caz inadecvate n trei domenii, Eul, lumea exterioar i viitorul. Aceast triad cognitiv depre siv" (Beck, 1970) afecteaz cu o coloraie negativ reprezentrile legate de aceste trei domenii. Aceste coninuturi inadecvate sunt generate de procesele inadecvate de tipurile logic, stilistic, semantic. Ele sunt cele care fabric" cogniiile incorecte al cror coninut concret se exprim verbal n discursurile depresivilor i, de asemenea, n imagistic, n reverii i vise. Acestor trei tipuri de procese le corespund erori particulare: inferene arbitrare care, n interpretarea unui eveniment, elimin explicaiile mai plauzibile, abstracii selec tive care concentreaz atenia asupra unui detaliu luat din afara contextului, lsnd de-o parte caracteristici mai evidente ale situaiei, generalizri abuzive, supra- sau subestimri i denumiri inadecvate" (M. De Bonis). Terapia cognitiv const deci n a corecta, n colaborare cu pacien tul, concepiile eronate, distorsiunile i ipotezele dezadaptative, spre a rectifica acea viziune incorect a evenimentelor i Eului care l caracterizeaz pe depresiv. Este vorba de a-1 aduce pe bolnav s-i evalueze comportamentul n mod realist,

DEPRESIE ceea ce produce o net ameliorare a strii sale depresive i uneori o vindecare complet. Complementaritatea abordrilor Aceste diverse abordri sunt finalmente mai mult complementare dect opuse. Dup cum bine a artat D.Widlocher, trebuie s ieim din acest dualism steril, care privete etiologia depresiei sub un unghi pur organogenetic sau pur psihogenetic. Trebuie nelese diversele logici ale depresiei" i inter aciunea constant dintre constrngerile de ordin psihosocial i cele care depind de neurofiziologie i de biochimia cerebral. Aadar, depresia poate fi examinat ca un dispozitiv comportamental nnscut care se impune unor subieci atunci cnd circum stanele l solicit sau cnd o predispoziie neurobiologic se preteaz la aceasta". Pe scurt, depresia ar fi un rspuns", o stare cerebral legat de imposibilitatea de a schimba acea situaie". Dac aceast stare cerebral patologic" cedeaz de cele mai multe ori la medica mentele modeme, psihoterapia va permite depresivilor s-i contientizeze mecanis mele psihice care provoac sau care ntrein suferina mental i de a-i preveni recidiva, dominnd jocul permanent al gndurilor depresiogene, al anxietii, al agresivitii, al ofenselor narcisice sau al ncercrilor pierderii" (Widlocher). TRATAMENTELE. Pe plan somatic, tra tamentele antidepresive sunt esenialmente medicamentoase. Electroocul*, mult utili zat odinioar, nu este n prezent folosit dect n cazuri de depresie deosebit de grave, rezistente la antidepresori (10-15%). Acetia din urm sunt reprezentai de dou mari grupe de medicamente: inhibitorii monoaminooxidazei i derivaii triciclici. Primii, desemnai de sigla comun IMAO", sunt foarte eficieni, dar dificil de administrat, necesitnd o supraveghere deosebit i, cu excepia celor mai receni, zii reversibili", asocierea lor cu alte me dicamente poate fi extrem de periculoas. Ceilali au drept prototip imipramina, utilizat pentru prima dat de R. Kuhn n 1957. Clomipramina i amitriptilina, care pot fi administrate pe cale intravenoas, la nceputul tratamentului, au inaugurat o lung serie de medicamente antidepresive care acioneaz n general prin inhibarea recaptrii neuromediatorilor* intrasinaptici i fac s vireze dispoziia depresiv dup 12-15 zile de tratament. Activitatea lor, ns, care paralizeaz net nervul vag, antre neaz cteva fenomene secundare uneori dezagreabile: uscciunea gurii, midriaz, cu dificultatea acomodrii vizuale, riscuri de cretere a tensiunii intraoculare (peri culoas n cazul glaucomului) sau provo carea unei retenii vezicale (ceea ce se poate produce n caz de hipertrofie prostatic, de exemplu), tahicardie i tulburri tensionale n primele zile de prescripie. Provoac o dezinhibare adesea mai precoce dect modificarea strii timice, ceea ce poate facilita o trecere la actul suicidar. Este deci necesar ca asemenea tratamente s se fac sub supravegherea constant a anturajului i, n cazurile grave cu risc de suicid, n mediu spitalicesc. De altfel, de fiecare dat cnd bolnavul este anxios i suicidar, este necesar s se asocieze medicamente sedative i anxiolitice, cum sunt levopromazina sau unul dintre numeroasele benzodiazepine de care dispunem actualmente, suspectnd totui riscuri de dependen. Trebuie, de asemenea, s se prescrie corectori de hipotensiune, cum este, de exemplu, clorhidratul de heptaminol, i corectori de efecte 181

DEPRESIE ANACUTIC
anticolinergice, cum este anetoltritiona sau e zerina. A cest tratam ent nu va fi dim inuat

dect foarte progresiv dup virajul de dis poziie, prevenindu-se o posibil recidiv a depresiei. Muli practicieni l continu multe luni n ir, cu doze slabe, asociind produse normotimice care s-au dovedit eficiente n prevenirea de noi accese: litiu, cruia psihiatrul danez M. Shou i-a codifi cat bine folosirea, sau valpromid, mai uor de administrat, dar mult mai puin eficace.-* ANTIDEPRESOR; MELANCOLIE;
P s i h o z m a n i a c o -d e p r e s i v . Bibi.: B eck, A .T ., C linica) E xp erim en ta l and Theoretical A sp e cts,Harper and Row, New York, 1967; Berner, P. et coli., C riteres diagnostiques pour les psychoses schizophreniques et affectives, Expansio n sc intifique, Paris, 19X7; Falret, J.D., D es m aladies m entales et des asiles d 'a lien es, Bailliere, Paris, 1864; Freud, S , Deuil et melan colie", in M etapsyc h o lu g ie (1915), trad.fr., G allim ard , Paris, 1968; G in estet, D., PeronM a g n a n , PV, C h im io th era p ie p sy ch a triq u e, M asson, Paris, 1984; T ellenbach, H , L a m ela n co lie (1 9 6 1 ), trad.fr., P.U .F ., Paris, 1979; W id ltjc her, D., L e s log iq u es de la d epression, F ayard, Paris, 1983.

carene afective pariale, este reversibil. Ea nceteaz adesea foarte rapid de ndat ce mama (sau substitutul matern) este restituit copilului. Depresia anaclitic se opune hospitalismului*, descris tot de Spitz, caz n care separarea mam-copil, total i durabil, poate genera deteriorri irever sibile. Depresia anaclitic rmne, totui, n procesul ei dinamic, fundamental dife rit de depresia la adult. -* D EPRESIE . D E P S IH IA T R IZ A R E (engl. desinstitutionalisation). Ansamblu al proceselor de dezinstitutionalizare a bolnavilor m in tali, din ce n ce m ai reinserai sau lsai n m ediul lor social, precum i tendina de a evita o psihiatrizare abuziv de cazuri sociale, de deviani, de persoane n vrsta, pe care societatea le ncredin eaz prea lesne psihiatrilor, cu acordul adesea com plezent al acestora. D E R EA L, D ER EA L (engl. dereistic). Se spune despre o gndire d eturnat de la real i de la necesitile logice,nchis ntr-o succesiune de abstracii formale f r suport obiectiv sau ntr-o suit de reprezentri fantasmatice incom prehen sibile, fr contact cu m ediul social n care se gsete subiectul. ndeosebi n schizofrenie gsim acest tip de gndire, care n general se asociaz cu o repliere autistic. Francezul L. Gayral descrie un sindrom dereistic" n care aceast gndire dereal se asociaz cu apragmatismul, cu memoria autistic, cu raionalismul morbid i cu un delir paranoid. D E S E N S IB IL IZ A R E (engl. desemibilisation). M etod terapeutic avnd d re p t scop dispariia unei sensibiliti

D E P R E S I E A N A C U T IC (engl. anaclitic depression). Sindrom depresiv din p rim a copilrie. R. Spitz descrie, din 1945, sub numele de depresie anaclitic un sindrom care survine n cursul primului an de via al copilului, consecutiv unei ndeprtri bru tale i mai mult sau mai puin prelungite a mamei, dup ce copilul a avut o relaie normal cu ea. Tabloul clinic este urm torul: pierderea expresiei mimice, a sursu lui, mutism, anorexie, insomnie; pierdere n greutate, ntrziere psihomotorie glo bal. Depresia anaclitic, rezultat al unei 182

DESTRUCTURARE
anorm ale i cauza de jen a p en tru anu m ii ageni care, n ei nii, sunt bine suportai de m ajoritatea subiecilor. Alergiile i unele forme de astm sunt tratate prin desensibilizare. Terapia com portamental, n numeroase manifestri anxioase sau fobice, a recurs la acest pro ces. Confruntarea cu obiectele sau cu situaiile se face n mod progresiv, fie n imaginaie, fie n real. DESENSIBILIZAREA SISTEMATIC. Desensibilizarea sistematic este o metod psihoterapeutic pus la punct n 1958 de ctre un psihiatru american, J. Wolpe, ca urmare a cercetrilor sale de reflexologie condiionat, sub aspectul fiziologic al reaciilor anxioase la animal, care nsoesc manifestri neurovegetative. Aceste reacii sunt inhibate de un proces zis de inhibiie reciproc" atunci cnd pot intra n joc reacii incompatibile cu rspunsurile anxi oase i care posed o aciune inhibitoare asupra acestora. Pentru a obine la om o mai bun reglare neurovegetativ, se face adesea apel la metode de relaxare, care creeaz o stare antagonist aceleia de anxietate. O dat ce subiectul este suficient de destins, comportamentalistul i evoc scene care au un raport tot mai direct cu situaia anxiogen, dup o ierarhie" pe care n prealabil a stabilit-o cu el. Este deci vorba de a modifica condiiile n care paci entul percepe stimulii fobogeni i de a o face n aa fel nct angoasa s nu se mai manifeste atunci cnd el i-i reprezint n imaginaie. Studii controlate au artat c atunci cnd se gsete, dup aceea, n prezena lor, el constat c a flbit i c adesea a disprut valoarea lor anxiogen. Numeroi factori cognitivi intr n joc n acest proces de vindecare. DESENSIBILIZAREA N REAL (IN VJVO). Aceasta se practic n absena nvrii unei metode de relaxare. Situaiile de abordat sunt studiate dinainte i, de asemenea, sunt clasificate potrivit unei ierarhii. Pacientul este apoi confruntat cu una dintre ele, n prezena unui terapeut. n orice moment el poate s ntrerup edina i s declare c dorete s revin la o situaie cu o mai mic valoare anxiogen. MODELAJUL DE PARTICIPARE. Nu mit uneori desensibilizare de contact", acesta se bazeaz pe ipoteze, verificate experimental, privind nvarea social prin observarea unui model, imitare sau nv are vicariant. Terapeutul servete de model, iar pacientul l nsoete, pstrnd cu el un contact permanent. Nu exist provocare de anxietate, deoarece riscurile de incidente rmn slabe. Desensibilizrile pot fi practicate n grup la bolnavii care prezint simptomatologii similare (fobii referitoare la avioane, la animale etc.).
Bibi.: W olpe, J., P sych o th era p y b y R eciprocaI Inhibition , Stanford University Press, Stanfonl, 1958.

D E S T R U C T U R A R E (fr. destructuration; engl. destructuralisation). C oncept utilizat de de H . E y, dintr-o perspectiv neojacksonian, p en tru a defini diver sele psihoze acute d u p nivelul de disoluie al contiinei reprezentat de ele. (Sinonim: destructurarea contiinei.) Ordinea nsi a nivelurilor acestei disoluii dezvluie n acelai timp strati ficarea structural a contiinei", care, pentru H. Ey, este organizarea prezentului, trit n cmp temporo-spaial, a experienei sen sibile a relaiilor subiectului cu lumea sa actual". Ey precizeaz diferitele niveluri *83

DETERIORARE MENTAL ale acestei destructurri, descriind diversele experiene delirante primare. funcie de vrst. Nu vorbim de deteriorare patoligic dect atunci cnd aceasta este net superioar celei dinti. Este de obicei una dintre manifestrile iniiale ale unor leziuni cerebrale difuze, ale unei demene.

D E T E R IO R A R E M E N T A L (engl. mental deterioration). T u lb u ra re a func iilor cognitive, legat de v rst sau de nceputul unui proces dem enial, n D EV E R E U X (G eorges). Antropolog i general ireversibil. psihiatru am erican originar din Romnia Subiectul mental deteriorat pstreaz, n (Lugoj, 1908 P aris, 1985). anumite domenii ale vieii sale intelectuale Dup ce a studiat fizica, ndeosebi cu (exprimare verbal, automatisme sociale i Mrie Curie i Jean Perrin, n 1926 se profesionale ndeosebi), un nivel de reali orienteaz spre tiinele umaniste, la zare destul de bun, dar sunt afectate sar Institutul de etnologie, unde este elevul lui cinile care cer o adaptabilitate la situaii M. Mauss, L. Levy-Bruhl i P. Rivet. Se care ies din cadrul vieii obinuite ct i stabilete apoi n Statele Unite (ndeosebi cele care cer achiziii noi. Este deci vorba la Universitatea Californiei, la Berkeley, la mai degrab de o afectare a inteligenei Topeka, unde se iniiaz n psihanaliz, la zise de performan" dect a inteligenei Philadelphia i la New York). ncepnd din verbale. De altfel, tocmai pe aceast 1963, pred la coala de nalte studii n deosebire s-a bazat H. Babcok, n 1930, tiine sociale. Fondator al etnopsihiatriei, spre a propune o evaluare psihometric a el se situeaz la rspntia a trei discipline: acestei deteriorri prin msurarea distanei cultura greac ( Tragedia i poezia greac), dintre nivelul de inteligen cristalizat 1975; Dreams in Greek Tragedy, 1976), (msurat pHn teste verbale) i nivelul de psihanaliza i antropologia (Eseu de etnointeligen fluid (msurat prin teste ne psihiatrie general, n 1970; Etnopsihanaverbale). Se admite, de fapt, c deteriorarea liz complementarist, 1972). A efectuat o respect pe cea dinti, care rmne mai multe descinderi etnografice, mai ales stabil n cursul mbtrnirii, pe cnd ea afecteaz inteligena neverbal, care se la populaiile Moi (Vietnam), Hopi i degradeaz cu vrsta. Cele dou tipuri de Mohave (California). i datorm i De la teste care le msoar au fost numite de angoas la metod (1967). Wechsler, primele, teste care in (engl. Hold Tests), iar celelalte teste care nu in D E V IA N (engl. deviance). Orice tip de conduit care iese din normele admise (engl. D ont Hold Tests). O scar a deteriorrii se poate deci baza de o societate d at . Deviaia rmne diferit de delincven pe un test de vocabular, ale crui rezultate sunt comparate cu acelea ale unui test de n sensul c anormalitatea sa nu se asociaz performan. Diferena, dup validare, este n mod obligatoriu cu o nclcare a regu exprimat n procentaj, care arat direct lilor (civile sau penale) ale societii. Ea gradul de deteriorare. Trebuie tiut c ocheaz totui societatea prin modurile de eficiena intelectual diminueaz la toi a fi i a tri diferite de acelea care au curs subiecii, ncepnd cu vrsta de 25 de ani. n mediul social i cultural n care i duce Este o deteriorare fiziologic, care crete n existena individul deviant.

184

DEVIANA DEVIANA INDIVIDUAL. Pe plan in dividual , deviana nu este dect o tendin proprie unui actor de a adopta un com portament n contradicie cu unul sau mai multe sisteme normative instituionalizate. Pe plan social, ns, ea poate s apar ca un pericol, riscnd s perturbe grav interaci unile dintre deviant i mediul su i s primejduiasc echilibrul general al socie tii. De unde tendina acesteia de a preveni deviana prin educaie i, dac nu reuete, s caute s o neutralizeze sau s o recupe reze. Neutralizarea se poate exprima printr-o respingere din partea grupului, printr-o surghiunire, printr-o izolare. Recuperarea se va face mai degrab n sensul unei orientri mai mult sau mai puin imperi oase a deviantului spre un statut i rol marginale (vagabond, de exemplu), de toxicoman, de delincvent (este o form de criminogenez social) sau chiar de bolnav mintal. Cci societatea l poate n acest caz lua pe seama ei, tratndu-i pe aceti deviani pentru c ei au devenit cazuri pentru care dispune de soluii (de asisten, admi nistrative, judiciare, medicale etc.). Th. Schef i adepii teoriei etichetrii (engl. labelling theory) au demonstrat c reprezentanii sociali joac un rol funda mental n aceast orientare a conduitei deviantului spre acea casur care l va fixa definitiv n adoptarea unuia din aceste statute i n special a aceluia de bolnav mental. Th. Szasz a insistat asupra acestei fabricri a nebuniei" realizat de societate i de reprezentanii ei medicali, spre a transforma un simplu deviant, un original ntr-un schizofren cronicizat puin cte puin, prin asistena i terapeutica psihi atric. Tratamentul unei anumite disidene n regimurile totalitare este, n aceast pri vin, unul dintre exemplele cele mai triste. Fr ndoial, teza este abuziv, iar aceste proceduri sociale de excludere i de etiche tare nu reprezint singura cale de intrare ntr-o patologie mental care se poate dezvolta pornind de la cauze de ordin pur individual sau familial, cu totul n alte con texte. Dar eforturile societii de a combate deviana n cadrul ei rmn constante. i adesea lucrtorii sociali, psihologii i medicii sunt, fr a o ti n mod necesar, ageni naivi sau oportuniti ai acestei lupte nencetate i inexorabile. DEVIANA, STARE ALEAS SAU STARE IMPUS. Deviana trebuie consi derat ca o stare fie aleas, fie impus. n primul caz, individul (sau grupul) caut a fi recunoscut, caut a se face vizibil socialmente. El vrea s se disting de restul grupului sau de restul societii i adopt n acest scop un stil de comportament, un discurs care o mp cu regulile stabilite. Deviana este trit ca o etap, chiar ca un ru necesar spre a ajunge la un scop definit dinainte. Scopul justificnd ntr-un fel mijloacele, pentru individ sau grup se pune problema de a aprea ca diferit, original. Minoritile turbulente sunt astfel adesea considerate ca deviante la nceputurile lor. Dar ceea ce caracterizeaz cel mai mult deviana este aceea c ea este mai ales perceput i definit de o privire exterioar individului sau grupului. Societatea care stabilete norme i arog dreptul de a decreta deviant cutare individ sau cutare grup,perso/ia non grata, ba chiar disident. Atta timp ct procesele de influen sunt percepute dintr-un punct de vedere funcionalist i acord un spaiu larg ideii de conformism, deviana este o noiune extrem de uzitat. Specificitatea unui individ sau a unui grup apare ca dovada inadecvrii, a inadaptrii sociale. 185

DEZAUENISM Din momentul n care comportamentul deviant este considerat ca eventual ales, voluntar, s-a putut nelege c un aspect pozitiv poate fi finalmente atribuit noiunii de devian. Individul (sau grupul) adopt poate un comportament care scap nor melor admise de societate, dar nu triete cu totul n afara anumitor norme: pur i simplu i furete propriile norme. n in teriorul sistemului macrosocial este instau rat o microsocietate n care se vede i este vzut de ctre egalii si ca fiind cu totul normal". Definiia devianei trece n acest caz n mod obligatoriu printr-o redefinire a normelor nsei. Deviana poate deveni, de fapt, un pre text de inovaie social i poate permite instaurarea unui conflict, deci o eventual schimbare social. Caracterului negativ asociat mult vreme noiunii de devian i se adaug de acum nainte un aspect po zitiv neneglijabil. H. S. Becker,n Outsiders (1979), a studiat de altfel deviana la dro gai, subliniind importana normelor proprii grupului nsui i posibila lor influen asupra lumii exterioare. Departe de a fi un obstacol n calea influenei, deviana o poate servi, cci ea poate, de exemplu, s semnaleze autonomia, indepen dena de judecat i de atitudine a cutrui individ sau a cutrui grup. D E Z A U E N IS M (engl. disalienism). M icare ideologica i sociopolitic orien tata att spre o am eliorare a soartei bol navilor m intali ct i spre dispariia progresiva a sistemului azilar. Termenul a fost creat de L.Bonnafe i G. Daumezon la sfritul celui de al doi lea rzboi mondial i se nscrie n contextul rezistenei contra ocupantului i a distrugerii tuturor instituiilor totalitare. Deja n 1922, E. Toulouse a criticat internarea ca singur form de luare n ngrijire a bolnavilor mintali i a fondat primul serviciu liber de tratament psihiatric, Spitalul H. Rousselle, chiar n incinta Spitalului Sainte-Anne din Paris. La Saint-Alban, ns, loc al rezis tenei deosebit de active n anii 1941-1944, psihiatrii din vechiul stabiliment azilar, P. Balvet, F. Tosquelles i L. Bonnafe, contientizeaz faptul c azilul nsui este de fapt alienat n ansamblul su (att bol navii ct i ngrijitorii lor). Ei se strduiesc, aadar, printr-o munc de analiz critic a instituiei, fcut n colaborare cu pacienii, n reuniuni comune, s-i elibereze pe ace tia i s se elibereze i pe ei nii dintre zidurile azilului (R. Gentis). n felul acesta a luat fiin psihoterapia instituional*, care domin psihiatria francez ncepnd din anii 1950 i 1960. n aceeai perspec tiv a dezalienrii se nscrie micarea de aciune terapeutic n afara azilului i n comunitate, care st la originea organizrii sectorului psihiatric (- SECTOR DE PSIHI ATRIE). Aceast politic este continuat, adesea n jurul unui serviciu psihiatric de spital general, nu fr riscuri de regresiune i de ntoarcere la un hospitalism mereu gata s renasc i s biruie aceste micri de dezalienism (raportul Masse). D E Z E C H IL IB R U (engl. mental imbalance). E xagerare patologica a reaci ilor unui subiect fa de m ediul su, pe fondul unei dizarm onii a tendinelor i tr s tu rilo r sale de caracter. Copilul dezechilibrat" este n general instabil, agresiv, intolerant la constrngeri i frustrri. El reacioneaz ntr-un mod adesea violent, clastic*, antisocial. i controleaz deficitar poftele, trebuinele i comportamentul. Adesea devine, din adolescen, un toxicoman, un delincvent. Actele sale antisociale se repet din ce n

DIFERENIERE DE SINE
ce mai m ult la v rsta adult i se asociaz adesea cu in ad aptarea socioprofesional. - P s ih o p a t ie . p roprietate c o n tro v ersat n c i s fie de ac e e a c o n s id e ra te d r tp t n e u ro le p tic e b ipolare (d ezinhibitori n d o z slab i reductori n c a z de poso lo g ie rid icat).

D E Z G U S T (engl. disgust). Repugnana sau inapeten (de exemplu, n faa unor alim ente), care se asociaz cu o senzaie de indispoziie apropiat de o stare de grea. De la nceputul celui de al doilea rzboi mondial, etilismul este uneori tratat printr-o metod aversiv de condiionare clasic numit cura de dezgust". Aceasta const n administrarea la pacient a unui drog emetic care i va provoca, pe parcursul curei, greuri i vomismente la orice ab sorbie de alcool. Aceast metod de decondiionare, al crei principiu i ale crei scopuri trebuie n prealabil explicate pacientului i acceptate de el, poate fi prac ticat n grup. Ea ntmpin numeroase critici de ordin metodologic, medical i etic. Nu se recurge la ea dect atunci cnd alte metode de tratare a alcoolismului nu sunt practicabile. D E Z IN H IB IT O R (engl. disinhibiting treatment). Psihotrop sau metod terape utic prin care se poate prom ova o dezinhibiie. Anxioliticele, antidepresorii i alte psihoanaleptice, precum i psihodislepticele n general i neurolepticele sunt sus ceptibile s dezinhibe un pacient, n funcie de doz i de tabloul clinic existent. Narcoanaliza sau psihoterapia pot avea o aciune dezinhibitoare. Efectul dezinhibitor real , n cazul neurolepticelor, ar privi o ameliorare a simptomatologiei fundamentale bleuleriene (- DEZINHIBITIE). Sulpirida i pimozida, n doze slabe, par mai ales s aib aceast

D E Z IN H IB IT IE (engl. desinhibition). Suspendare total sau parial a oricrei forme de inhibiie (instinctual, m otorie, volitiv, de cenzur, de ju d ec at etc.). n psihiatrie, n special n schizofreniile hebefrenice, dezinhibiia real ar fi re prezentat de o reducere a simptomatologiei fundamentale n sensul dat termenului de E. Bleuler, adic: tulburri ale asociaiilor, ale afectivitii i voliiunii, autism i ambi valen, spre deosebire de euforie (tulbu rare timic), de stimulare i de eliberare, datorit unei atenuri a delirului. ntr-un sens mai general, gsim o dezinhibiie n strile maniace, demene i arieraii, ca i n unele forme de epilepsie i n tulburrile de personalitate.
F i z i o l . Dispariia sau suprimarea unei inhibiii existente. Dezinhibiia poate fi obinut prin mij loace foarte diverse: astfel, secionarea mduvei spinrii sporete vivacitatea unor reflexe printr-o pierdere a inhibiiei des cendente provenit din anumii centri superiori; unsfect similar poate fi obinut prin administrarea unor droguri. Dezinhi biia este n acest caz reversibil, dup eliminarea drogului.

D IF E R E N IE R E D E S IN E (engl. se if differenciation). D iferenierea Eului unei persoane, potrivit cu gradul su de individualizare n plan afectiv i intelec tu a l, p o rn in d de la n ed ifere n ie rea fam ilial de fond (M urray Bowen).
A ceast n o iun e in sist a su p ra leg tu rilo r fu n d am en tale care m e n in partea

187

d if l u en A

emotiv a oricrui individ ntr-o fuziune niciodat dizolvat cu familia sa de origine. Cu toate acestea, membrii familiei se carac terizeaz prin grade variabile de diferen iere de sine. D IF L U E N A (engl. diffluency). Tulbu ra re n cursul gndirii i discursului, n care fluxul ideilor se risipete dezordo n at n toate direciile, n mod anarhic. Tulburarea se observ la schizofrenici, la suferinzii de confuzie mental i la de meni. Apare i la maniaci, asociat cu fug de idei, dar pstrnd o anumit coeren. D IH O T IC (engl. dichotic). Se spune despre o situaie, n general experim en tal, n care stimulii sonori sim ultani, ns diferii, sunt trim ii la dou organe senzoriale auditive, d re p t i stng. Pentru a studia atenia selectiv, se utili zeaz intensiv o tehnic zis a dublei sarcini41, din care o form destul de rs pndit const n a trimite, cu ajutorul unor receptoare de telefon, sunete (note muzi cale) sau un mesaj la o ureche, iar alte sunete (alte note muzicale) la cealalt ureche. Consemnul prescrie subiectului o sarcin care s utilizeze una dintre sursele de informaie i o alta care s-o utilizeze pe cealalt. A doua poate fi pur i simplu neglijarea informaiei. S-a putut astfel arta c urechile, de fapt activitile cerebrale care le corespund, pot dup caz s disoci eze, s repartizeze sau s compun infor maiile adresate uneia sau alteia. Aceast tehnic este utilizat i pentru a compara funciile respective ale celor dou emisfere cerebrale, pentru a pune n lumin asime tria cerebral i pentru a studia funciile comisurilor interemisferice. 188

D IP S O M A N IE (engl. dipsomama). Im pulsie extrem de puternica, cvasiirezistibil, de a bea, care se m anifesta prin accese i se exercita m ai ales n ceea ce privete b uturile alcoolice. Acest mod de alcoolizare, care deter min tulburri masive de comportament, se nrudete cu somalcoolozele lui P. Fouquet i cu alcoolismul epsilon al lui E.M. Jellinek. Dipsomanul lupt n stare de anxietate contra acestei conduite impulsive, fr a-i putea rezista. El se simte n general vino vat dup ce i-a cedat. Tocmai n aceast privin se deosebete de alcoolicul obi nuit: Dipsomanul este alienat nainte de a bea. Alcoolicul nu devine alienat dect pentru c a but (V. Magnan). D IS A R T R IE (engl. dysarthria). Defici en de articulare verbal datorat unei leziuni cerebrale, considerat o form m inor de a n a rtrie i m anifestndu-se p rin d ificultatea de a em ite sunete inteligibile. Pentru A. Kussmaul, care a descris-o n 1878, se deosebete de dislalie, care ar fi sau funcional sau de origine periferic. Disartria se ntlnete frecvent n paralizia general, unde este unul dintre semnele neurologice cele mai specifice. -* A n a r t r i e . D IS B A Z IE (engl. dysbasia). T ulburare m inor de echilibru, care determ in perturbri ale locomoiei i meninerii n poziie vertical. Disbazia intr n cadrul mai larg al sindromului ataxic. D IS B U L IE (engl. dysbulia). Dificultate volaiional care face un subiect incapa bil de a gndi liber i de a-i concentra

DISESTEZIE atenia asu p ra unor obiecte exterioare preocuprilor sale. Considerat uneori ca form minor a abuliei*, disbulia apare mai ales la psih asteniei (P. Janet) i la obsesionali. D IS C A L C U L IE (engl. dyscalculia). In capacitate p a rtic u la ra de a efectua operaii form ale i de a utiliza i integra sim bolurile num erice. Discalculia determin mari dificulti n nvarea calcului i a primelor rudimente matematice. Ca i dislexia, depinde cel mai adesea, la copil, de perturbri psihoafective. D IS C A L IF IC A R E (engl. disqualification). Proces interactiv care const din negarea relaiei n care persoana este implicat. (A nu se confunda cu termenul i noiunea de descalificare not L.G.) Aceast disfuncie se observ cel mai adesea n familiile cu tranzacie schizo frenic. D IS C O N F IR M A R E (engl disconfirmation). Proces interactiv care const din negarea celuilalt, ntr-o relaie dat. Aceast disfuncie se observ cu o frecven crescut n familiile cu tranzacie schizofrenic, adic n familiile disfuncionale, n care recunoaterea de sine este compromis (Tu nu exiti!"). Copilul re cepteaz mesajele familiale oscilnd ntre dou formulri: Tu eti un copil pervers" i Tu eti un adult nebun". D IS C O R D A N (engl. discordance). Lips de arm onie ntre gndire sau sentim ente i expresia lo r, ceea ce determ in o incoerena a sim ptom elor m aladiei m entale, n spea schizofrenia, unde ea este tu lb u ra re a fundam entala. Lui P. Chaslin i datorm substantivul discordan" i adjectivul discordant", atunci cnd el definete nebuniile dis cordante", n ale sale El6mentes de semio logie et clinique mentales (1912). Aceste nebunii" sunt pentru el aproape" echiva lente ale demenei precoce descrise de E. Kraepelin. i E. Bleuler, care descrisese grupul schizofreniilor" (1911), recunoate mai trziu c disocierea mental, din care fcea baza acestei maladii, s-ar fi putut la fel de bine numi discordan". Pe plan semiologic, distingem o discor dan a mimicii inadaptate la sentimentele bolnavului (rsete nemotivate, de exemplu) sau un manierism, o discordan a activi tii motorii care se poate asocia cu impul sii diverse sau cu micri stereotipe parazitare, o discordan emoional i o discordan de limbaj. Aceasta din urm se caracterizeaz printr-o autonomie a expre siei verbale n raport cu coninuturile ideative, stereotipii de cuvinte sau de fraze, neologisme n care semnificantul nu mai are legturi precise cu un semnificat i,la extrem, schizofrenia, n care limbajul devine el nsui incoerent, dezorganizat.
Bibi.: L an teri-L au ra, G .,G ro s , M ., E ssa i su r la discordance d ans la p sych ia trie co n tem p o ra in e, E .P .E .L ., Paris, 1992.

D IS E S T E Z IE (engl. dysesthesia). Tul burare a calitii percepiilor senzoriale. Termenul este utilizat pentru a desemna mai ales tulburarea sensibilitii, datorate n general unei leziuni neurologice peri ferice (simul tactil). Este folosit i spre a descrie o deteriorare cantitativ: hipoestezie, care poate merge pn la anestezie, i 189

DISFAGIE hiperstezie*, care adesea se asociaz cu senzaii de durere. D ISF A G IE (engl. dysphagia). Dificultate de a nghii alim ente solide, iar uneori chiar i lichide. Disfagia se poate datora unor leziuni organice ale laringelui sau esofagului (disfagia dureroas este unul din primele semne ale cancerului acestui organ). Adesea, ns, este consecina unui simplu spasm de natur isteric. D IS F A Z IE (engl. dysphasia). La copil, alterare i ntrziere im portant a lim bajului, m arcate de o insuficiena de articulare i de o difereniere perceptiva a sunetelor, ca i de o p roasta integrare a unor s tru ctu ri gram aticale i sem an tice ale limbii. D IS F U N C IE C E R E B R A L M IN I M AL (ertgl. minimal brain dysfunction). Sindrom care asociaz o hiperactivitate m otorie involuntar i tu lb u rri de con centrare i ale afectivitii, care survin la un copil intact din punct de vedere neurologic. Tulburarea comportamentului, asociat cu dereglri cognitive, determin adesea dificulti de adaptare la coal i chiar n familie. Expresia Minimal Brain Dysfunction a nlocuit n 1962 (International Study Group) denumirea acestui sindrom original, dato rat lui C. Bradley (1947), Minimal Brain Injury. ntr-adevr, niciodat nu a fost posibil s se localizeze o leziune cerebral n aceast privin. n Frana exist nume roase sinonime: sindrom hiperkinetic, sindromul hiperactivitii copilului sau disfuncie cerebral minor. Existena la 190 unii copii a unei instabiliti psihomotorii a fost recunoscut de mult vreme i a fost raportat fie la coree, fie la hipomanie (P. Chaslin). Actualmente, unii autori,n deosebi anglo-saxoni, atribuie aceast problem unor factori organici (tulburri metabolice, complicaii neonatale necunos cute), unor factori genetici (pentru care nu exist probe). Ei utilizeaz noiunea de aiitecedete patologice familiale ca alcoolis mul, sociopatia i formuleaz ipoteze asupra mecanismelor neuroanatomice n cauz, incriminnd substana reticulat sau neuromediatorii. Pentru alii (G. Heuyer, S. Lebovici), condiiile familiale defectuoase (mizerie, disociaie familial, abandon de ctre tat, caren educativ) sunt factori de insecuritate care tulbur dezvoltarea aces tor copii,dup cum divorurile i plasrile repetate n cree sunt factori de caren afectiv i de tulburri de comportament, n pofida divergenelor lor asupra indivi dualizrii i cauzelor acestei hiperactiviti, autorii cad de acord asupra descrierii cli nice. Tulburarea apare precoce, din primele luni de via, mai ales la primii nscui. Ar afecta un procent de 3 la sut din copiii prepuberi, cel mai adesea biei. Relaia cu mama ar fi inadecvat din cauza insecuri tii acesteia, a ambivalenei fa de copil. Acesta doarme puin, plnge mult, explo reaz i manipuleaz obiecte, adesea pentru a le distruge. nva repede s mearg i nu st locului nici mcar la mas. Atenia i este limitat i nu poate nregistra ceea ce i se spune, ceea ce face s se considere c memoria i este alterat. Copilul pare insuficient lateralizat, slab orientat n timp i spaiu. Este nendemnatic. Evoluia este n general marcat de o regresie a tulburrilor la adolescen, dar se constat c adaptarea social, n primul rnd co lar, este extrem de compromis n absena

DISLEXIE unei supravegheri medicale precoce, care trebuie s ia n seam toi factorii n cauz. Unii preconizeaz administrarea de amfeta mine sau de ritalin, care favorizeaz vigilitatea i pot ameliora munca colar. D IS G R A F IE (engl. dysgraphia). Tulbu ra re a funciei grafice scripturale care se m anifest la nivelul com ponentelor spaiale ale scrisului, pe cnd structurile m orfosintactice nu sunt afectate. n dezvoltarea psihic a copilului disgrafia este o tulburare pur funcional (fr leziune neurologic i fr deficien intelectual) a nvrii grafice, adesea n raport cu perturbaii afective i o deficitar organizare a reprezentrii spaiale. D IS K IN E Z IE (engl. dyskinesia). Mi care anorm al involuntar de am pli tudine variabil, mai mult sau mai puin regulat n frecvena i ritm ul ei, fie localizat ntr-o regiune anume (de exem p lu, buco-linguo-facial), fie difuz, afectnd n acest caz ntregul corp. Unele diskinezii pot fi provocate de tra tamente medicamentoase. Este cazul pen tru L-dopa, utilizat la parkinsonieni, putnd provoca asemenea micri, adesea de aspect coreic, dar este mai ales cazul unor neuroleptice utilizate n psihiatrie. Poate fi vorba de diskinezii precoce care survin de la prima administrare a medica mentului i cedeaz dup injectarea de etilbenzatropin, sau spontan, la cteva ore dup oprirea tratamentului. Alteori diskineziile apar tardiv, adesea n regiunea buco-linguo-facial, riscnd s jeneze deglutiia, vorbirea i respiraia. Aceste tulburri s-ar datora unei hiper sensibiliti a receptorilor dopaminergici. Cnd sunt tardive, uneori din nefericire sunt definitive, nefiind ameliorate dect provizoriu printr-o priz de neuroleptic, ceea ce produce un fel de cerc vicios tera peutic destul de redutabil.
Bibi.: C asey, D E. et a lii, D ysk in e sia Research a n d Treatm ent, Sp rin g V erla g, B erlin , 1985; Jeste , D .V., W yatt , U nderslanding a n d Treating Tardive D yskin esia , Guilford Press, N ew Y ork , 1982.

D IS L E X IE (engl. dyslexia). 1) Dislexie dobndit, tu lb u rri de citire consecu tive unui traum atism sau unei leziuni cerebrale. 2) Dislexie developm ental, ansam blu de dificulti specifice copi lului n condiiile nvrii cititului. DEOSEBIRILE DINTRE DISLEXIA DOBNDIT I DISLEXIA DEVELOP MENTAL. Se face distincie ntre dificultile de citire ntlnite la 1111 pacient cu leziune cerebral, care tia s citeasc nainte de accidentul su, i dificultile pc care le poate avea un copil inteligent, fr patologie neurologic reperat, fr tul burri emoionale i far dificulti de ordin economic sau cultural, atunci cnd el tre buie s nvee s citeasc. n primul caz, exist o legtur de la cauz la efect ntre locul leziunii i diferitele sindroame identificabile. Se disting trei mari tipuri de dislexii dobndite: dislexia fonologic, dislexia profund i dislexia superficial, n cel de al doilea caz, dislexia develop mental, cutarea cauzelor constituie unul din obiectivele cercetrilor tiinifice contemporane. Aceste cercetri s-au efectuat n diferite domenii i cu metode extrem de diver sificate: cercetri genetice care vizeaz s pun n eviden anumite anomalii cromozomice; cercetri electrofiziologice care caut s releve modelele particulare 191

DISLEXJE
ale activitii electrice a creierului sau o cinetic sp ecific a potenialelor evocate (-* P o t en ia l ) la copiii care ntmpin mari dific ulti n nvarea cititului sau la adulii care nu au reuit s nvee s citeas c; studii difereniale ale debitului sanguin particular, p u nerea n eviden a micrilor oculare eratice la dislexici poate foarte bine rezulta d in dificultile lor de a citi i nu invers.

cerebral i, n mod general, recursul la imageria medical modern, ncercndu-se sesizarea unor diferene funcionale ntre cei care citesc bine i cei care citesc prost; recursul la autopsia creierelor dislexicilor mori accidental, pentru a se compara arhi tectura i organizarea celular a creierelor dislexicilor cu acelea ale creierelor indi vizilor normali; studii difereniale ale micrilor oculare n timpul lecturii sau ale capacitilor de identificare a literelor sau culorilor n vederea parafoveal i peri feric n cazul unei fixri; studii epidemiologice asupra cohortelor de mii de copii dislexici, n scopul de a evalua prevalena tulburrii i caracterul ei specific. Deoarece copiii dislexici, spre deosebire de adulii cerebrolezai, nu sufer de leziuni identificabile, ideea care prevaleaz n toate aceste cercetri este c factorul cauzal trebuie cutat fie la nivel genetic, fie pe parcursul dezvoltrii embriologice, fie ntr-o disfuncie sau simetrizare a creie rului, fie n particulariti ale vzului. Fr a nega interesul pe care l poate avea continuarea acestui tip de cercetri, se pun dificile probleme de interpretare. n nume roase cazuri caracteristicile proprii subiec ilor dislexici nici mcar nu sunt evocate, ceea ce face dificil corelarea tulburrilor de citit cu particularitile puse n eviden n cutare sau cutare domeniu. Pe de alt parte, atunci cnd indicatorii utilizai sunt activitatea electrofiziologic sau activitatea i eficiena vizuale, cu greu putem ti dac aceste particulariti sunt o cauz sau o consecin a deficienelor privind cititul. n 192

Astfel, niciodat nu s-a putut dovedi c dislexicii au dificulti generalizate de percepie vizual. Se cuvine, pe deasupra, s avem mereu prezent n minte ideea c cititul este o activitate cultural i nu na tural i c este strns legat de limb prin prisma scrisului; desigur, exist deosebiri ntre scris i oral i deosebiri n modul n care un tip de scriere se raporteaz la limb, dar ceea ce este vzut n scris nu sunt numai semnele vizibile, ci simbolurile. APORTUL PSIHOLOGIEI COGNITIVE LA STUDIEREA DISLEXIEI DEVELOPMENTALE. Psihologiei cognitive i datorm faptul c s-a pus accentul, n cazul studierii dislexiei, pe disocierea cauzelor de efecte. Un copil care, de altfel, nu sufer de nici un deficit nu poate fi identificat ca dislexic dect la mai muli ani dup ce a nceput s nvee cititul. n raport cu cititorul bun, el are deci o destul de lung experien diferenial a cititului. Or, dez voltarea competenei n materie de citit poate avea, la rndul ei, efecte asupra dezvoltrii concomitente a capacitilor cognitive i lingvistice. Dac i comparm pe cititorii deficieni cu cititorii normali cu acelai nivel intelectual i cu aceeai vrst cronologic, supunndu-i la diferite tipuri de probe, ceea ce obinem este att manifestarea a ceea ce a putut determina deficiena de citit (cauz), ct i expresia deosebirii, n ceea ce privete experiena cognitiv i lingvistic, dintre cititorii deficieni i cititorii normali (consecina). Pornind de aici, nu este de mirare c gsim corelaii semnificative ntre numeroi factori i competena lexic. Aceasta nu

DISLEXIE nseamn c am identificat cauzele dislexiei, iar motivele sunt cel puin dou. Primul, clasic, ns adesea neglijat, este c nu putem trece de la relevarea unei corelaii la o imputaie cauzal; al doilea este faptul c relevarea de performane este un amal gam ntre ceea ce este determinant i ceea ce este determinat. Situaia aceasta pune, deci, dificile probleme metodologice. Progresele efectuate n acest domeniu au constat n a asocia diferite metode care s permit explorarea progresiv a unor factori determinani ai dislexiei sau cel puin a manifestrilor acestora pe planul tratrii informaiei lingvistice. Utiliznd metoda comparativ, dar veghind la a compara cititori normali i deficieni de acelai nivel intelectual, dar i de acelai nivel lexic [atenie la nuan : nu lexica1 not L.G.) (aa nct s extragem datele efectului contactului diferenial cu textul scris), putem repera factori care, eventual, au vocaia de a fi identificai ca deter minani. Acest demers, ns, nu este suficient; mai trebuie s artm c deosebirile obser vate ntr-o populaie de copii cu privire la aceti factori, nainte chiar de nvarea cititului, sunt predictive n ceea ce privete nivelurile de reuit ulterioar n materie de citit; lucrul acesta nu poate fi pus n evi den dect utiliznd metoda longitudinal predictiv. n sfrit, pentru a confirma caracterul cauzal al acestor corelaii predic tive, trebuie s putem demonstra, prin metode adecvate, c, antrenndu-i n mod sistematic pe subieci s efectueze sarcini care induc implicarea factorului sau fac torilor n chestiune, vom obserfa efecte pozitive asupra nvrii cititului, n raport cu una sau mai multe grupe de control care nu au fost supuse la alte antrenamente i nu au fcut obiectul nici unei intervenii. Aceste metode pot fi apoi asortate cu studii n care, prin sarcini identice cu acelea prezentate copiilor care nc nu au nvat cititul, explorm capacitile unor aduli analfabei sau inculi, sau capacitile unor copii care vorbesc o limb lipsit de scriere i care nu frecventeaz grdinia. Dac, din imensa literatur tiinific pe aceast tem, selectm experienele care au respectat criteriile metodologice evocate mai sus, constatm n primul rnd c nu meroi factori n mod tradiional invocai drept cauze ale dislexiei i pierd caracterul determinant. La fel stau lucrurile cu difi cultile de organizare spaial, cu stn gcia, cu deficienele de percepie vizual sau auditiv, cu capacitile de a stabili relaii intermodqle, ca s nu vorbim de relaiile cu tatl sau de tulburrile afective. Prin aceasta nu vrem s spunem c apariia unora dintre aceste tulburri (n special tulburrile emoionale sau afective) nu ar putea fi considerate drept o consecin a unei nvri dificile a cititului. FACTORII POTENIALI CARE STAU LA ORIGINEA DISLEXIEI. Factorii care rezist sitei unui asemenea tip de analiz rmn puin numeroi. Putem releva trei factori i nc nu este sigur c nu avem de-a face cu factorii din unul i acelai sistem de tratare subiacent. Aceste capa citi ar fi urmtoarele; 1) Capacitatea subiecilor de a lua cu notin de componentele vorbirii, de a le analiza pe acestea n segmente de diferite dimensiuni (cuvinte, rime, silabe, foni, foneme) i de a efectua mental cu acestea operaii diverse (segmentare, eliziune, substi tuie, fuziune, categorisire etc.). Altfel spus, copiii trebuie s capete capacitatea nu numai de a utiliza limba pentru a comu nica, ci de a o lua ntr-un fel ca obiect i a 193

DISLEXIE
o analiza independent de semnificaie. Este ceea ce, n jargonul specializat, numim dezvoltarea contiinei fonice1 care, de ', altfel, poate da loc la un antrenament mai mult sau mai puin sistematic. Este absolut clar c dislexicii au dificulti considerabile n realizarea acestui tip de sarcini i c ei se arat inferiori copiilor cu doi-trei ani mai mici dect ei, dar de acelai nivel lexic. 2) Capacitatea subiecilor de a numi cu rapiditate i precizie imagini, culori, cifre, iar ulterior litere, pe scurt, stimuli crora subiectul trebuie s le gseasc numele. Aceast dificultate este pus n eviden foarte precoce n ceea ce privete simbolu rile nongrafologice, dar ea capt proporii i mai mari atunci cnd este vorba de stimuli grafici cum sunt cifrele, literele i cuvintele, precum i cuvinte care nu exist, dar care sunt pronunabile. Notm ndeo sebi, la copiii dislexici, o foarte mare dificultate, dac nu cumva imposibilitate, de a citi uvinte care nu exist, ceea ce orice cititor mediu poate face fr pro bleme. n plus, aceast lentoare ar putea foarte bine s fie semnul unei organizri deficiente a lexicului lor mental. 3) n sfrit, capacitatea subiecilor de a utiliza codajul fonetic pentru a memoriza materialul prezentat vizual sau, n cazul unor sarcini complexe, verificarea unor fraze, a unui raionament sau lectura unui text urmrit, capacitatea de a-i mobiliza resur sele atenionale spre a stoca i trata n ace lai timp informaia extras. Dup cum putem constata, n toate cele trei cazuri este implicat informaia fonetico-fonologic, fie pentru c unii subieci nu pot s descompun semnalul continuu ai vorbirii n uniti discrete de diferite dimensiuni, fie pentru c ei nu reuesc s gseasc rapid n lexicul lor mental numele de lucruri sau de simboluri, fie pentru c, 194 n cazul unui tratament ceva mai complex care le este cerut, nu reuesc s gereze n mod convenabil restriciile de pstrare i tratare a informaiei. Nu este deci de mirare c dificultile pe care le ntmpin copiii dislexici nu ies la iveal dect atunci cnd sunt confruntai cu o sarcin cum este cititul. ntr-adevr, tre buie stabilit la ce corespund diferitele seg mente din care este constituit scrisul, caz n care trebuie fuzionate aceste segmente n aa fel nct s fie recunoscute cuvintele, apoi aceste cuvinte s fie integrate n pro poziii cu sens, sens care depinde att de ceea ce a i fost tratat ct i de ceea ce va fi tratat. innd seama de ceea ce este me moria de lucru [a se vedea A.D. Baddcley, Working M em ory, 1986 not L.G.], este clar c dac copiii au dificulti n ceea ce privete identificarea cuvintelor unui text ei nu vor putea integra informaia coninut de acesta i c astfel nu vor reui s-l neleag. Nu capacitile lor de ne legere sunt n cauz, ci condiiile pre alabile ale nelegerii. nainte de a fi confruntai cu aceast nvare, viitorii dislexici nu au dect rareori ocazia s-i demonstreze direct aceste capaciti, care nu sunt deloc direct legate de competena de a comunica. Putem dovedi, folosind probe adecvate, c acei copii care nc nu au nvat s citeasc vor avea probabil dificulti de a o face ulterior; dar dac aceast predicie poate fi foarte util n termenii preveniei, ea n nici un caz nu poate ine loc de diagnostic. ntr-adevr, dintre copiii care prezint dificulti la probele de contiin fonologic numai unii vor vedea dificultile lor persistnd, pe cnd alii, supui unui antrenament sau fiind confruntai cu nvarea cititului, i vor recupera ntrzierea.

DISLEXIE
O cercetare considerabil rmne de fcut, pe de o parte pentru a cuta s se neleag relaiile care exist ntre aceste deficiene fonologice i,n amonte,condi iile n care s-a putut efectua achiziia limbajului, iar, pe de alt parte, pentru a se face legtura ntre aceste manifestri comportamentale i eventualele disfuncii la nivelul creierului. dintre Eu i non-Eu (zon de fenomene tranziionale). Copiii care nu tiu s citeas c la sfritul cursului pregtitor sunt mai numeroi n mediile socioeconomice de favorizate, iar C. Chiland (Copilul n vrst de 6 ani i viitorul su, 1971) a constatat c nivelul sociocultural cntrete mai greu dect Q.I. n determinarea nivelului nvrii cititului i a ortografiei la sfritul cursului pregtitor. Dislexia PSIHOPATOLOGIA DISLEXIEI. Dislexia reprezint o constelaie de dificulti dintre are diferite grade: citirea curent i expre care nici una, luat singur, nu reuete s siv poate s nu fie obinut sau, mai grav, o explice. Disortografia i se asociaz ntot textul citit este incomprehensibil din cauza deauna,dar,n anumite cazuri, dislexia este confuziilor de litere ale cror grafism sau foarte discret, iar disortografia apare n sonoritate sunt asemntoare, apoi din prim-plan. Se admite n acest caz c discauza inversiunilor etc. Toate aceste erori lexicul, care a tiut s-i creeze repere care sunt comise i de debutani, dar ceea ce i s-i permit suplinirea dificultilor temcaracterizeaz pe dislexici este frecvena i poro-spaiale n citit, este depit n ceea ce persistena acestor erori. Dislexia este o privete nvarea ortografiei. Dislexie dificultate foarte rspndit, care are con i/sau disortografie pot fi reeducate sub secine foarte severe (repetenia). Unii conducerea unui specialist n ortofonie. specialiti sunt de acord n recunoaterea Datorit unei scrieri judicioase de exerciii, faptului c dislexia are o origine genetic acesta reuete s-l fac pe copil s-i sau organic, conceptul de disfuncie cere abandoneze conduitele de eec i de fug bral minimal (a crui realitate este din faa limbajului scris, fcndu-1 n pri foarte discutabil) permindu-le uneori s mul rnd s simt c a citi este o plcere. ia n considerare existena unor leziuni Atunci cnd, ns, pe primul plan se cerebrale pe care nici un examen neuro situeaz dificultile afective, psihoterapia logic nu le poate dovedi. Alii (S. Borel- se impune nainte de toate, ca msur de Maisonny) identific n 70% dintre cazuri reeducare specific. o elaborare incomplet i tardiv a lim Bibi.: B ryant, P.E., B radley, L ., C h ild ren 's bajului oral. Dificulti de orientare R eading D ifficu lties, B lac kw e ll, O x ford, 1985; spaio-temporal n special stngcia Casalis, S., L ecocq, P., Les d y sle x ie s", in contrariat , precum i tulburri de Fayol, M. et alii, P sych o lo g ie c o g n itiv e de Ia percepie vizual (cititul presupunnd o lectore, P U F , Paris, 1992; C ritc h le y.M cD ., La corelare a semnelor vizuale cu datele audi d y slex ie vraie et les d ifficu ltes de lectore c h e i tive) i de ritih au fost, de asemenea, l e n fa n t, Privat, T o ulou se , 1974; Frit h, U., A incriminate. n unele cazuri dislexia are d evelo pm enta l fram ew ork for developm ental valoarea unui simptom nevrotic care dyslexia", A n n a ls o f D yslex ia , 1986, 69 -8 1 ; dateaz din prima copilrie, moment n G alab u rda, A .M ., D ev elo pm en tal dyslexia : care copilul este n mod normal ncurajat C im ent anatomical research", A nnals o f dyslexia: de mama sa s constituie zona intermediar 13, 1983, 4 1 - 5 3 ; John ston , R .S ., R u g g , M.D., 195

DISMORFOFOBIE
S cott, T ., Phonolo gic al sim ilarity effects, memory spaii a nd developmental Reading Disorders: the na ture o f the rela tionship ", B ritish Journal o f P sychology, 1987, 2 0 5 -2 1 1 ; K am hi, A., C atts, U .W ., Tow ard an understandin g o f developmenta l la nguage and reading disorders , Journal o f S p eech and H earing D isorders, 51, 1 98 6,3 3 7 -3 4 7 ; L ecocq, P., A pprenlissage dc la lecture e l d y slex ie , M ardaga, Bruxelles, L ie ge, 1991; L ec o cq , P., propos de la dysle xie dev elop pm entale", in J.M . M onte il, M . Fayal (eds.), La p sy chologie sc ien litiq u e el ses applications, Presses univ ers itaires de G renoble , Grenoble , 1989; L ecocq, P , La dyslexie develop pm e nta le ", L e x iq u e, 8, 1989, 1 03-135; Morais, J., B erte lson, P., C a ry , L ., A le gria, J., Literacy tr ainin g and speech segm entation , C ognition, 24 , 1 9 8 6 ,4 5 - 6 4 ; Seym o ur, P.H .K ., C ognitive A n a ly sy s o f D yslexia , Routledge & Kegan Paul, 1986; Snowling, M , Goulandris, N., B ow lb y, M ., H ow ell, P., Segm entati on and speech perception in rela tion to reading skill: a developm ental a naly sis", Journal o f E xp e ri m ental C h ild P sycholo g y, 4 1 , 1986, 4 89 -5 07 ; W olf, M .,G o o d g la ss, H., D yslex ia, dysnom ia and lexical retrieval; a longitudinal investigation'1, Brain and L anguage, 28, 1986, 154-168.

D IS M O R F O F O B IE (engl. dysmorphophobia). P reocupare exagerata i chiar team obsedant de a fi deform at sau de a avea un aspect dizgraios al corpului n totalitatea sa sau parial. Descris pentru prima dat sub aceast denumire de E. Morselli, n 1886, dismorfofobia nu este o simpl fobie, ci mai degrab o credin cvasideiirant. Subiectul care sufer de aceasta este convins c este urt, c are un corp anormal, malformat. Urenia, chiar dac are uneori un anumit fundament real, nu este apreciat obiectiv. Ea este trit ca un obstacol de netrecut n calea unei existene normale i a relaiilor socioafective satisfctoare cu anturajul. 196

Poate s apar ca o tulburare izolat la sfritul perioadei de laten, cnd copilul suport cu greu mutaiile corporale ale perioadei pubertare. Transformarea mamar la fat, apariia unor caractere sexuale secundare la cele dou sexe, o cretere morfologic ntrziat sau, dimpotriv, rapid, o uoar obezitate, ori, invers, o anumit slbire pot fi sub stratul obiectiv al unei neliniti care risc s agraveze criticile mediului care impune canoane estetice corporale. Orict de puin timid, introvertit sau hipersensibil ar fi adolescentul, aceasta este de ajuns uneori ca s declaneze preocuparea sa morbid, care poate evolua ntr-un mod exclusiv depresiv. Uneori, ns, tulburarea se agra veaz i poate deveni primul simptom al unei evoluii schizofrenice, care trebuie recunoscut, cu att mai mult cu ct dismorfofobia poate rmne mult vreme singurul simptom al procesului disociativ. J.M. Alby i Ferrari au regrupat tul burrile imaginii de sine sub termenul dismorfestezie , care desemneaz o dimen siune afectiv de apreciere a frumuseii (Ferrari, 1990), termen mai potrivit dect dismorfofobie, care de asemenea regrupea z patologia organic referitoare la morfo logia subiectului. Dismorfestezia ar fi, deci, o preocupare morbid centrat pe nfiarea corporal. Subiectul, dup gradul de aderen la diformitatea pe care o invoc, i exprim urenia cu ndoial, cu team, idei obse dante, ca idee fix, ca pe o convingere de nezdruncinat. Aceast obsesie a diformi tii, privind cel mai adesea faa, ar explica gradul de jen social, evitarea relaional, chiar izolarea, legate de judecata defavo rabil presupus din partea semenului. Cmpul de interese se focalizeaz asupra obinerii presante a unei intervenii

DISORTOGRAFIE chirurgicale (J.M. Alby, 1969), uneori realizat de un estetochirurg complezent, fr a aduce, cum s-ar crede, nici cea mai mic ameliorare pe plan mental. D IS O C IA T IV , D ISO C IA T IV (engl. dissociative). R eferitor Ia disocierea m entala. Vorbim adesea de psihoz disociativ'* pentru a descrie sau chiar pur i simplu pentru a denumi schizofrenia. Adjectivul l gsim utilizat i n DSM (1980) pentru a se califica unele tulburri disociative a cror caracteristic esenial este o alterare secundar i tranzitorie a funciilor normale de integrare ale contiinei, ale identitii i comportamentufui motor . Este un proces de dezintegrare provizorie a acti vitii psihice, care se manifest ndeosebi n isterie i pe care l-a descris deja P. Janet.n 1889, numindu-1 dezagregare", i artnd c st la originea dedublrii personalitii, att de frecvent la isterici. D IS O C IE R E (engl. dissociation). R up tu r a unitii psihice care provoac o relaxare a proceselor asociative pe care s-ar baza funcionarea m ental. Termenul se folosete n cadrul nevrozei isterice de tip disociativ" i n acela al psihozei schizofrenice disociative". n primul caz este vorba ndeosebi de sindro mul personalitii multiple", de fugile i amneziile psihogene" i de nevroza de depersonalizare" (DSM-I1I R). n cel de al doilea caz este vorba de calificarea schizo freniei ca psihoz disociativ". E. Bleuler este acela care a fcut din disocierea mental (n perspectiva unei psihologii asociaioniste, prevalent n epoca sa) tulburarea primar fundamental a schizofreniei, pe care o descrie n mono grafia sa din 1911 cu privire la aceast psihoz cronic numit pn atunci de men precoce". El recunoate mai trziu c termenul discordan, introdus n 1912 de P. Chaslin, spre a defini aceast maladie mental, este practic sinonim cu acela de disociere. Aceasta se manifest mai ales prin tul burri ale cursului gndirii: rtcire, capriciozitate i baraje care, ntr-adevr, constituie semnul patognomonic; celelalte elemente semiologice au fost descrise n articolul
D is c o r d a n .

Ct privete marile simptome ale schizofreniei, replierea autistic, tulburri psihosenzoriale, producii delirice, anoma lii de conduit, ele nu ar fi. pentru Bleuler, dect fenomene accesorii ale disocierii mentale. - DEDUBLAREA PERSONALITII;
ISTERIE; SCHIZOFRENIE.

D IS O R T O G R A F IE (engl. dysorthographia). T u lb u ra re a dezvoltrii expri m rii, privind nvarea limbii scrise, care apare la nceputul colaritii la copii cu o inteligen norm ala, integri pe plan senzorial i m otor. Disortografia nsoete dislexia*, dar poate fi i independent de orice tulburare a cititului. nvarea ortografiei necesit o anumit stpnire a limbajului i a cititului, dar i alte aptitudini. Copilul trebuie s poat memoriza forma cuvintelor i s fi per ceput elementele fonetice, pentru a-i face o reprezentare mental exact. El utilizeaz silabisirea cu voce joas, care adesea st la originea greelilor prin confundarea sune telor (bolt, n loc de bort), eliziuni i intervertiri de sunete (areoport). Transcrie uneori fraza dictat n termeni apropiai de vorbirea sa obinuit (ga mc tega! qui s en va seul n loc de pa m est 6gal qu il s en ailie seuf). Unele greeli se datoreaz unei 197

DISPAREUNIE proaste nvri a cititului, altele sunt comise prin erori de interpretare, nefiind neles sensul frazei. De exemplu c estJean qui emm&ne leur cheval n loc de ces gens qui em menent leur cheval. Adesea avem de-a face cu o ntrziere n achiziia limbajului oral. Copilul nu se poate detaa de un coninut global al mesajului, ca s-i analizeze elementele i, deci, nu le poate restitui n limba scris. El are dificulti n integrarea morfologiei complexe a verbelor, chiar dac cunoate conjugarea acestora. Caut s-i compen seze tulburrile de nelegere i dificultile n aplicarea regulilor gramaticale printr-un raionament complicat i eronat (une tasse de cate, il faut un e au bout parce que c 'est dans une tasse). n sfrit, muli copii disortografici sunt disgrafici, mascnd printr-o grafie confuz ignorarea ortografiei sau o opoziie caracterial (S. Borel-Maissony). Ca i n cazul dislexiei, autorii au diver gene n ceea ce privete cauzele tulburrii. Unii organiciti atribuie dislexia-disortografia unei maladii cu component genetic sau constituional, n raport cu disfuncii cerebrale. Alii doresc s-i di socieze pe copiii cu grave tulburri dislexico-disortografice, greu de reeducat i care adesea prezint dereglri n dezvoltarea psihomotorie i afectiv, de marea majo ritate a copiilor care prezint un eec colar din cauza conjunciei unor factori sociofamiliali i pedagogici defavorabili. n toate cazurile, ns, autorii cad de acord asupra necesitii preveniei pedagogice i a depistrii, nc din grdinia de copii, a dificultilor de nvare. Intervenia unui ortofonist i eventual a altor specialiti, pentru reeducarea i luarea sub supra veghere a acestor copii, nu trebuie amnat. 198 D IS P A R E U N IE (engl. dyspareunia). D urere provocata la femeie de ra p o r turile sexuale. Ecoul acesteia asupra vieii cuplului este deosebit de important i este un motiv foarte frecvent de consultare a gineco logilor i consilierilor conjugali. Se disting, n general, dispareunii de penetraie, resimite de femeile cu vaginul strmt sau n urma unei suturi perineale prea strnse, dispareunii de prezen*1, legate adesea de vaginite infecioase, micozice sau trofice, i dispareunii profunde,n raport cu o retroversie uterin, o endometrit, o distrofie ovarian. Pe lng aceste cauze organice, la urma urmelor destul de rare, dispareunia este adesea de origine afectiv, fie c este primar, aprnd de la primele relaii sexuale, sau secundar, de exemplu dup o natere. Ea mascheaz adesea la pacient o frigiditate nevrotic, care servete ntr-un fel ca alibi n refuzarea partenerului, lat de ce, n toate cazurile, abordarea psihoterapeutic este indispensabil. Aceasta va face s apar cauza originar a dispareuniei: doliu, teama de o nou sarcin, avort cu sentimente de culpabilitate. Durerea sexual se manifest ca un refuz al plcerii, ca o conduit de autopuniiune sau ca dezgust fa de partener. Se pot propune, de asemenea, unele tehnici de reeducare sexual (W.H. Masters i V.E. Johnson) i pot fi utilizate pe scar larg metodele de relaxare n scopul ncetrii acestei tulburri adesea greu de vindecat. D IS P E N S A R (engl. autopatients department). Loc de consultare i de cur pentru bolnavii n tra ta m en t am bula toriu, extraspitalicesc.

DISTIMIE Create n Frana ca urmare a legii Bourgeos,n 1916, dispensarele, zise atunci de igien social", erau destinate mai ales lup tei antituberculoase. n 1922, E. Toulouse inaugureaz la Paris un serviciu depar tamental de profilaxie mental, n care se gsete primul dispensar rezervat bolna vilor mintali. Acest serviciu va deveni, n 1926, Spitalul Henri-Rousselle. Dar numai n 1941 G. Meuyer i R.H. Hazemann introduc consultaii psihiatrice n dispen sarele de igien social. Decretul din 20 mai 1955 le generalizeaz n cadrul preveniei bolilor mintale i alcoolismului, iar circulara din 20 mai 1960 le integreaz n dispozitivul sectorizrii psihiatrice, denumindu-le centre medico-psihologice". Dei extraspitaliceti, ele sunt, din 1986, gerate de spitalele psihiatrice, din raiuni de economie i gestiune optim. Cel mai adesea formeaz un ansamblu polivalent medico-social, nsoindu-se n unele cazuri cu un spital de zi i un centru de ajutorare i de criz. Orientate nu numai spre pre venie, ci i spre tratament, postcur i readaptare socioprofesional a bolnavilor ieii din spitalul psihiatric, aceste ansam bluri, cnd sunt complete, sunt numite centre de sntate mental". ^ D IS P E R A R E (engl. distress). Senti m ent de delsare, de abandon, resim it ntr-o situaie critica, necesitnd un a ju to r din afara i/sau determ inndu-1 pe subiect s ceara aju to ru l, un sprijin social sau psihologic. Vorbim, ndeosebi n cadrul urgenelor psihiatrice, de starea de disperare care de pinde de o asisten imediat, nu ntot deauna exclusiv de ordin medico-psihologic. ntr-adevr, adesea este vorba de o dezinserie social, de o pierdere a cadrului de via obinuit, de o mizerie economic, nsoite de tulburri psihoafective care pot merge de la o simpl criz depresiv reacional pn la o stare confuzional acut. Subiectul disperat sufer de o dispariie a investiiilor sale afective i de o blocare a mecanismelor de aprare, ceea ce poate conduce, mai ales la btrnee, la o grav sincop psihic*. Aceast evoluie arat necesitatea unei ajutorri specifice de calitate, care s in seama de diverii factori n cauz i de interesul prezentat de prevenia disperrii, n special printr-o munc de sector care s permit meni nerea la domiciliu a persoanelor n vrst.
D ez v . La copil, fie c ea de se m n e a z o stare fizic sau un sentim ent, d isperarea este evaluat proporional cu eforturile desfurate de subiect pentru a com bate situaia actual. D rept indiciu n evaluarea g ravitii strii subiectului avem fora rspunsului spontan sau, n situaiile cele mai severe, cantitatea i durata m anevrelor de asisten la care s-a recurs.

Criza respiratorie neonatal reprezint partea cea mai important a patologiei adaptrii noului-nscut. ocul afectiv manifestat ca rspuns la plecarea mamei sau n prezena unei persoane strine servete drept indicator al dezvoltrii socioafective a copilului.-*- ATAAMENT. D IST IM IE (engl. dysthymia). F orm de depresiune cronic, caracterizat printr-o tu lb u rare de dispoziie de tip depresiv, prezenta n cea mai m are p arte a zilei i care continu tim p de cel puin doi ani (un an la copii i adolesceni). Distimia, stare depresiv cronic cu evoluie prelungit, este aadar de dife reniat de depresiile periodice majore ale psihozei maniaco-depresive*. Ea se asoci az, n general, cu tulburri de apetit 199

DISTONIE (anorexie sau hiperfagie) i de somn (in somnie sau hipersomnie), cu o oboseal general, cu dificultatea de a lua decizii sau chiar pur i simplu de a se concentra i cu o scdere a stimei de sine, acompaniat de o anumit disperare. Descris de E. Kraepelin, n 1921, ca un fel de temperament care predispune la melancolie, distimia a fost ndelung dis cutat n calitatea ei de categorie nosologic. DSM-III o face s apar ca veritabil sindrom, care se deosebete att de psihoza maniaco-depresiv ct i de depresiile pur nevrotice, cu care mult vreme a fost confundat. Este o stare cronic ce poate s apar de la sfritul adolescenei i pn la nceputul senectuii. H.S. Akiskal a pro pus, n 1983, recunoaterea a trei forme distincte: 1) aceea n care distimia apare dup un episod depresiv major, cruia ea i repre zint o sechel cronic; 2) aceeakcare este secundar fa de o afeciune organic invalidant sau fa de o maladie psihiatric fr tulburare timic iniial (nonafectiv); 3) aceea care s-ar apropia de vechea descriere a lui Kraepelin, a unui tempera ment, a unui caracter depresiv predispozant la veritabile depresii majore. D IS T O N IE (engl. dystonia). Tulburare a tonusului m uscular care determ in atitudini involuntare,uneori dureroase, ce a p a r cu prilejul unor m icri sau a m eninerii posturale. Distoniile sunt uneori, ca i diskineziile, provocate de tratamente neuroleptice. Dis tonia neurovegetativ este o perturbare minor a funcionrii sistemelor simpatic i parasimpatic, sisteme care regleaz viaa vegetativ. 200 D IZ A R M O N IE E V O L U T IV (engl. devalopmental dysharmonia). P erturbare evolutiv com plex a dezvoltrii copi lului, a m ecanism elor de la niveluri diversificate (psihotic, nevrotic, psiho patie), care se manifest printr-o simpto matologie n mozaic. Noiunea de dizarmonie o datorm lui P. Mle, ca i lui T. Simon i G. Vermeylin, care au introdus diferenierea debilitate armonic i dizarmonic . R. Misfes este ns acela care, mai recent, a rotunjit aceast entitate nosologic, spre a da seama de complexitatea structurrii unor stri deficitare i psihotice la copil. Copilul dizarmonie prezint cel mai adesea un deficit intelectual dizarmonie i eterogen, ntruct nu afecteaz n acelai mod psihomotricitatea, limbajul i funciile cognitive. Exist, de exemplu, o perse verare verbal cu ecolaiie (repetarea ca n ecou a cuvntului interlocutorului); inaccesul la joc, n pofida unui bun nivel al vocabularului, cu incapacitatea de a struc tura o istorie sau de a ncepe un desen, dei exprimarea este corect. Copilul este adesea dispraxic (nendemnare), disgnozic (dificultate de a re cunoate forme sau obiecte) i disfazic (tulburare de limbaj). Lateralizarea sa este prost asigurat, copilul este ru orientat n timp i n spaiu. Pe plan afectiv, contactul este n general bun, dar uneori ntrerupt de bizarerii, de faze de repliere n sine sau de excitaie. La fel, pot exista episoade de tulburri ale funciilor instinc tuale (encopresie, enurezie, bulimie i tul burri de somn). Angoasa subiacent este masiv, prost controlat. Ea se manifest prin agitaie, treceri subite la act, dar i prin exprimarea unor fantasme brute i pri mitive, cum ar fi frica de a fi nghiit de un

DOUU automobil sau de chiuveta din baie. Cu toate acestea, copilul dizarmonic reuete mai bine dect psihoticul s utilizeze mecanismele de aprare contra angoasei, mecanisme care i permit parial s inves teasc n realitatea exterioar, mai ales n cazul n care a putut fi stabilit o supra veghere psihoterapeutic adaptat. Alteori, evoluia personalitii este ameninat de debilizarea progresiv. Accentul mai mult sau mai puin marcat pe deficiena intelec tual explic faptul c unii autori vorbesc de o deficien dizarmonic de versant psihotic, nevrotic sau depresiv, dup prevalena mecanismelor n cauz, n opoziie cu ali autori care insist mai mult asupra aspectului evolutiv, vorbind de dizarmonie evolutiv care duce la o organizare defi citar distinct a deficienei dizarmonice. Doliul com plicat se caracterizeaz printr-un blocaj al travaliului, cu prelun girea fazei depresive, prin reacii de stres (cu posibilitatea unor manifestri psiho somatice grave) i treceri la acte suicidare deosebit de frecvente. Doliul patologic tinde s conflueze n maladia mental. Criteriile sale sunt o ntrziere n apariia mhnirii profunde, apoi o prelungire a evoluiei sale mai mult de doi ani i o ameninare real a sntii psihice. Poate fi vorba de o veritabil psihoz melancolic sau maniac (mania doliului cu negarea pierderii) sau de un doliu obsesional, ori de o isterie de doliu, n aceast din urm form, destul de frecvent, ndoliatul se comport ca i cum defunctul ar fi rmas viu. i vorbete, i pstreaz locul la mas, patul i camera cu toate lucrurile personale, ntr-un cadru Bibi.: Lang, J.-L ., A u x frontieres de la p sychose imaginar de cvasirealitate, veritabil loc de infantile, P .U .F ., Paris, 1978; M ises, R ., Cinq supravieuire. Identificarea cu disprutul se etudes de p sy chopath o lo g ie de T e n ta n t, Privat, exprim prin reproducerea mai mult sau T oulouse, 1987. mai puin incontient a simptomelor sale, riscnd s ajung la tulburri somatice de D O L IU (engl. bereavement, mourning). conversie uneori foarte grave. Identificarea Stare de pierdere a unei fiine dragi, aso devine imuabil i necesit ca pacientul s ciat cu disperare i d urere m orala, fie supus psihoterapiei, pentru ca doliul su putnd determ ina o veritabila reacie s poat fi remobilizat i reelaborat pn la depresiva i necesitnd un travaliu finalul evoluiei normale. Formele com in trap sih ic, zis trav aliu de doliu plicate i patologice de doliu trebuie de (S. F reud), p en tru a fi surm ontata. fapt tratate ct mai precoce posibil, mai Putem recunoate, cu D. Lagache i nti prin tratamente specifice strilor M. Hanus, un doliu normal, un doliu com depresive sau maniace, apoi prin terapii de plicat i un doliu patologic. Dac cel dinti inspiraie psihanalitic; acestea sunt, n mod dispare destul de repede, trecnd succesiv normal, nsoite de msuri de readaptare prin cele trei faze, de disperare, de depresie social i afectiv. i de adaptare, datorit proceselor de dezinvestire, interiorizare i identificare a P s ih a n . S. Freud ntreprinde, n 1915, un obiectului pierdut, de culpabilitate i apoi studiu comparat al doliului i al procesului de detaare final, nu tot aa stau lucrurile melancolic (Doliu i melancolie, aprut n n privina celorlalte dou, care intr n 1917). n faa recunoaterii dispariiei obiectului extern, subiectul trebuie s cadrul patologiei psihice. 201

DOMINANA

c er eb r a la

ndeplineasc un anumit travaliu, acela al doliului. Libidoul trebuie s se detaeze de amintirile i speranele care l leag de obiectul disprut, dup care Eul redevine liber. M. Klein, ajutat de lucrrile lui K. Abraham, va mbogi concepia freudian (Doliul tn raporturile sale cu strile maniaco-depresive, 1940) prin descope rirea de spaii psihice interne, teatru al existenei unor obiecte interne ale cror caliti de buntate i trinicie sunt puse la ncercare cu prilejul pierderii unui obiect extern. Un travaliu de doliu, dureros i normal, este deja ndeplinit de copilul mic de tot, care ajunge s abordeze i s elaboreze poziii depresive. n cursul acestora, copilul contientizeaz faptul c cel care l iubete i cea care l atac n fantasmele sale distructive reprezint una i aceeai per soan. El trece atunci printr-o faz de doliu, n sare att obiectul extern ct i obiectul intern sunt trite ca distruse, pier dute, abandonndu-1 pe copil depresiei sale. Numai puin cte puin, cu durere, supunnd unui travaliu aceast ambi valen i mpins de culpabilitatea depre siv, va reui copilul s restabileasc n el un obiect intern bun i securizant. O persoan n doliu caut, printr-un proces similar, s reinstaleze n ea nsi subiecii si cei buni, prinii iubii (-* T ravaliul doliului ). Ea i recapt atunci ncrederea n fiina iubit n interiorul ei i, datorit acestei prezene interne, poate suporta ideea c fiina extern i disprut nu era perfect. Eecul acestui travaliu al doliului, legat de strile melancolice sau maniaco-depresive, trans form, susine M. Klein, mortul ntr-un persecutor i nruie de asemenea credina

subiectului n obiectele sale interioare bune . D O M IN A N C E R E B R A L (engl. cerebral domin ance). Noiune potrivit creia, la subiecii dreptaci, em isfera stng, specializat n funcia limbajului articulat i n com anda m inii pre valente, dom in cealalt em isfera, consi derat m inor. Aceast noiune trimite, deci, la con ceptul de distribuie asimetric a funciilor n emisferele cerebrale. ISTORIC. Rolul emisferei stngi n funcia limbajului a fost descoperit n cursul secolului al XlX-lea. ntr-adevr, P. Broca a demonstrat c un subiect care avea o leziune n emisfera stng, mai precis la nivelul piciorului celei de a treia circumvoluii frontale, prezenta o pierdere a facultii limbajului articulat. Pornindu-se de la acest caz clinic, s-a dezvoltat ideea unei inegaliti a contribuiei fiecrei emi sfere la funciile mentale umane. La fel, a fost corelat cu emisfera stng faptul de a fi dreptaci sau stngaci. Proporia dreptacilor (care au o comand motorie stng) i localizarea n stnga a limbajului au con tribuit la erijarea termenului de emisfer dominant sau major. Dup 30 de ani, ns, se pare c s-a operat o luare n seam, nou i fundamental, a participrii emi sferei drepte la diferitele funcii. ntr-ade vr, studierea pacienilor epileptici care au suferit o deconexiune chirurgical a celor dou emisfere, precum i tehnicile noi, cum sunt electrofiziologia i imageria ce rebral, stau la originea acestei reconsi derri. MIJLOACE DE CERCETARE ACTU ALE. Spaializarea emisferic este analizat

DOMINAT CEREBRALA cu ajutorul nregistrrilor activitii elec trice cerebrale, prin tehnici de poteniale evocate, de electroencefalografie cuantifi cat i prin tehnici de imagerie de tipul rezonanei magnetice nucleare. Aceasta permite evaluarea cu precizie a activitii fiecrei regiuni n cazul derulrii unei sarcini cognitive sau motorii sau msurarea anatomic a gradului de asimetrie cerebral pentru fiecare localizare. Ascultarea dihotic, adic auzirea la fiecare ureche, n mod simultan, a doi sti muli diferii, confirm supremaia emi sferei stngi n domeniul tratrii limbajului i aceea a emisferei drepte n ceea ce privete perceperea modulrii limbajului i a coninutului emoional al vocilor, ca i n analiza melodiilor. Inactivarea funcional temporar a uneia dintre emisfere, printr-o injecie de pentobarbital sodic n una dintre carotide (testul Wada), a demonstrat o asimetrie n cazul experienei emoionale, inactivarea emisferei drepte fiind nsoit de indiferen, chiar de euforie, iar aceea a emisferei stngi de reacii de catastrof. n afar de aceasta, n domeniul neurochirurgical, tehnica split brawi-ului (sec iunea corpului calos ntre emisferele cerebrale) ofer un aport experimental deosebit de important. Aceste studii, ntreprinse de echipe americane pe subieci suferind de epilepsie grav i rebel, permit individualizarea precis a compe tenei i contribuiei fiecrei emisfere n fiecare comportament. C A R A C T E R IZ A R E A A S IM ETR IEI FUNCIONALE. n domeniul clinic, distincia ntre funcii verbale i nonverbale pare a explica cel mai bine aceast noiune. Un deficit verbal este, n majoritatea cazu rilor, consecina unei leziuni a emisferei stngi, att n ceea ce privete nelegerea ct i n ceea ce privete producerea lim bajului. Dimpotriv, perturbrile vizuo-spaiale sau de orientare n spaiu rezult, n mare parte, din leziuni n emisfera dreapt, chiar dac discriminarea detaliilor vizuale pare s depind de o activitate a emisferei stngi. Dar, modul verbal constituind o etap intermediar obligatorie pentru expresia oricrei funcii perceptive, este aproape imposibil de conchis cu privire la partici parea exclusiv a creierului drept n cazul unui comportament precis. La fel, punerea n eviden a posibilitilor de nelegere verbale la subieci purttori de leziuni stngi a relativizat total implicaiile fiecrei regiuni cerebrale ntr-o funcie mental. Orice corelaie ntre o funcie i o locali zare cerebral unic pare de acum nainte imposibil de stabilit. Cu toate acestea, emisfera dreapt, n afar de importana sa n domeniul vizuospaial, joac un rol preponderent n recunoaterea figurilor umane, cel puin n ceea ce privete o recunoatere globalizant (emisfera stng trateaz trsturile faciale de manier independent). Intrarea n joc a proceselor emoionale trimite, de asemenea, la o localizare dreapt. n sfrit, n planul tratrii informaiei, emisfera stng ar proceda dup un mod analitic, pe cnd cea dreapt ar fi mai de grab un centru integrativ sau globalizant. SIMILITUDINI NTRE CELE DOU EMISFERE. n pofida evidenei unei asimetrii cerebrale, funcionarea celor dou emisfere rmne esenialmente simetric. Structura lor de baz este identic, iar multiplele conexiuni prin reeaua dens de fibre comisurale permit legtura perma nent a zonelor de activitate similare. Pe plan fiziologic, tehnicile folosite se pun de

DOMINA CEREBRAL acord n demonstrarea unei activiti simultane a celor dou emisfere n cazul realizrii oricrui comportament. De altfel, analiza deficienelor consecutive unei leziuni unilaterale face s apar o mare analogie de funcie ntre ariile homotipice ale celor dou emisfere. DIFERENE NTRE CELE DOU EMI SFERE Diferene anatomice. Diferenele sunt anatomice i funcionale. Examinarea creie rului uman permite s se constate c acesta comport o dispunere de circumvoluii nesuperpozabile, fr a fi totui posibil discernerea unei asimetrii clare. n 1968, N. Geschwind i W. Levitsky au demon strat importana unei zone nfundate n scizura lateral, zon numit planum tem porali.s\ Aceasta este net mai vast la stnga dect la dreapta, iar 1111 examen citoarhitectonic a permis observarea unei suprafee a planum temporalis de apte ori mai n tins n erriisfera stng. De altfel, aceast regiune joac un rol crucial n nelegerea limbajului vorbit i se dezvolt din a 29-a sptmn de gestaie, sugernd o predis poziie nnscut pentru comprehensiunea verbal. Descoperirea unei diferene de mrime n cazul celei de a 3-a circum voluii frontale (sau aria lui Broca), mai vast n dreapta i totui fundamental n stnga pentru producerea limbajului vorbit, a fcut s fie repuse n cauz corelaiile poteniale dintre ntinderea anatomic a unei regiuni i rolul preponderent la nivel comportamental. ntr-adevr, aceast regi une dreapt nu aduce nici o contribuie la limbajul articulat. Aceasta limiteaz consi derabil concluziile care pot fi trase din dife renele de suprafa ntre cele dou emisfere. Prevaleni manual. Acesta este semnul cel mai evident al unei asimetrii funcio 204 nale. Proporia subiecilor dreptaci este de 90%. Observarea unei proporii de acelai ordin pentru specializarea verbal a emisferei stngi a permis punerea n rela ie a celor dou fenomene. La fel, asimetria privind planum temporalis poate fi apro piat de dominana emisferei stngi de ctre limbaj i datele privind localizarea altor funcii. Cu toate acestea, corelaiile trebuie s coincid cu faptul c aceast asimetrie anatomic este prezent numai la 70% din populaie. Putem constata, prin tehnici de rezonan magnetic nuclear, un paralelism ntre gradul de dreptcie (droiterie) al unui subiect i suprafaa dei nut de planum temporalis. n afar de aceasta, relaia dintre prevalenta manual i reprezentarea emisferic a limbajului este bine stabilit: 96% dintre subiecii dreptici au o reprezentare stng a limba jului. La stngaci, numai 70% au aceeai reprezentare, 15% posed proiecii drepte, iar 15% au un limbaj reprezentat n ambele emisfere. n afar de aceasta, corpul calos este mai dezvoltat la stngaci, deci are conexi uni mai numeroase ntre cele dou emi sfere. n domeniul genetic se vdete c stngacii au o mare proporie de ascendeni stngaci i o probabilitate mai ridicat de a avea descendeni cu aceeai preferin manual. Proporia de stngaci este de altfel identic, oricare ar fi mediile sociale. Dar transmiterea ereditar nu este la fel de sta bilit, deoarece gemenii autentici nu au n mod absolut aceeai preferin manual. n plus, un gradient maturizaional, o anoxie neonatal, precum i influena parental sunt susceptibile s determine preferina pentru mna stng la o slab proporie de populaie. n prezent, ns, nu putem expli ca cu precizie cauzele preferinei manuale.

DOP AMIN IPOTEZE ACTUALE. Ele evolueaz mpotriva unei cercetri de identificare a competenei proprii n mod exclusiv fiecrei emisfere. Nu exist funcii locali zate ntr-o singur emisfer, chiar dac aporturile lor sunt rareori echivalente. Multi plele conexiuni dintre cele dou emisfere sugereaz, totui, nu un mecanism de com petiie sau de inhibiie, ci mai degrab o cooperare i o complementaritate ntre cele dou. -> LATERALIZARE; SPLIT BRAIN;
S t n g c ie .
Bibi.: G azzaniga, M S , L edoux, J.E ., The Inleg ra ted M in d , Plen um Press, N ew Y ork , 1978; H ecaen , H ., de A ju ria guerra, J., L e s gauchers. D om in an ce cerebrale el prevalence m anuelle, P.U.F., Paris, 19 63, nouv. ed. 1989; H ecaen ,H ., La d o m in a n te cerebrale: une a n th o lo g ie, H ousto n, L a H ay e , 1978.

D O P A M IN (engl dopamine). Neurom ediator chim ic, derivat al tirozinei i care aparine grupei catecolaminelor. Pus n eviden n 1957 de A. J. Weil, A. Malherbe i H. Bone, dopamina nu a fost la nceput considerat dect ca un intermediar metabolic pe calea de sintez cerebral a noradrenalinei. Datorit cerce trilor echipei lui Carlson n Suedia, n preajma anilor 60, dopamina a devenit un neuromediator integral, unul dintre cei mai studiai ai sistemului nervos central. Treptat, s-a putut stabili metabolismul acesteia, distribuia sa n sistemul nervos central i localizarea cilor sale. n paralel, a fost luat n considerare demonstrarea implicrii sale n boala Parkinson i rolul jucat n mecanismul de aciune al neurolepticelor. Mai recent, studiile s-au referit Ia caracterizarea receptorilor dopaminergici i la reglarea lor, ca i la interaciunile dintre dopamin i ceilali mediatori ai creierului.

Dopamina aflat la nivel cerebral trebuie s fie format la faa locului. Precursorii sintezei sale,tirozina i,n mod secundar, fenilalanina, de provenien alimentar, ajung la creier prin bariera hemato-encefalic. Prima etap a sintezei dopaminei conduce la formarea dixidroxifenilalaninei (dopa), pornind de la tirozin, prin intermediul tirozinhidroxilazei. Dopa este apoi decarboxilat n dopamin datorit aciunii unei a doua enzime, dopadecarboxilaza. n cazul unor neuroni dopa minergici, biosinteza se oprete la aceast etap dup decarboxilare. n ceilali neuroni catecolaminergici, dopamina este hidroxilat n noradrenalin, sub aciunea unei enzime specifice, dopamin-B-hidroxilaza. Dopamina, o dat eliberat n fanta sinaptic, va stimula receptorii situai pe versanii pre- i postsinaptici ai membranelor neuronale. Dup ce i-a atins inta, dopa mina este inactivat n mai multe moduri posibile. Este degradat pe cale enzimatic fie n interiorul neuronului, prin monoaminoxidaz (M.A.O.), fie n spaiul extracelular, prin catecol-o-metiltransferaz (C.O.M.T.), produsul de degradare al dopaminei fiind acidul homovaniiic (HVA). Un alt proces de inactivare trece prin recaptarea dopaminei la nivelul terminaiei, datorit unui mecanism de transport activ. Pe planul localizrilor anatomice, stu diile de histofluorescen au revelat regiuni bogate n terminaii dopaminergice. Corpii celulari care corespund acestor terminaii sunt n principal regrupai n mezencefal. Se descriu actualmente, n cadrul siste mului nervos central, patru mari centri dopaminergici. Sistemulnigrostriat, canti tativ cel mai important, ai crui corpi celulari, situai n substana neagr, se 206

DROG
proiecteaz n nucleul caudat, putamen i globus pallidus. Sistemul mezo-cortical, ale crui fibre se proiecteaz n ariile corticale asociate cu sistemul limbic. Sistemul mezo-Iimbic, de origine mai difuz, care inerveaz septul, nucleul accumbens, amigdala i tuberculul olfactiv. Sistemul tubero-infundibular, localizat la baza hipotalamusului, care inerveaz hipofiza. Pe plan funcional, dopamina este im plicat n circuite neuronale care contro leaz declanarea i executarea micrilor voluntare i ajustrile posturale care le sunt asociate. Ea intervine, de asemenea, n geneza de comportamente mai complexe cu component emoional. Astfel, neurolepticele care blocheaz receptorii dopaminergici, pe lng aciunea lor antipsihotic, provoac tulburri neurologice de tip
P a rkinsonia n.

D R O G (engl. drug sau addictive drug). Substana care, introdusa n organismul um an, poate modifica una sau mai multe dintre funciile sale. M ai precis, term e nul desem neaz substane psihotrope susceptibile de a genera o dependen, fiind deci toximanogene. Actualmente, termenul desemneaz substane interzise utilizate de toxicomani. Pentru medici, orice psihotrop este de fapt un drog potenial, chiar dac produsele nu au aceeai putere de a da loc dependenei. Definiiile i clasificrile drogurilor depind deci att de istorie i de cultur, care determin legile, ct i de un adevr farmacologic. C LA SIFIC A RE A SUBSTANELOR PSIHOTROPE. Prima clasificare siste matic a substanelor psihoactive este aceea a farmacologului german L. Lewin (Phantastica, 1924). Aceast clasificare distinge cinci grupe de produse, dup efectele cutate de utilizatori: 1) euphorica (care produc linitea interioar i un sen timent de bun fiinare), cuprinznd n deosebi opiaceele; Lewin aduga aici coca i cocaina (care azi ar fi clasificate mai degrab ca excitani); 2) phantastica, care corespund halucinogenelor (peyotl, datura, Lewin adugnd canabisul i derivatele sale); 3) inebriantiu, care produc beia: alcool, eter; 4) hypnotica, care pro voac somn; la vremea lui Lewin, acestea erau cloralul, bromura, kawakawa i veronalul; astzi li se adaug nu numai toate barbituricele, ci i tranchilizantele i somniferele n totalitatea lor (este de notat c mebriantia i hypnotica sunt dou categorii care se regrupeaz: alcoolul te poate adormi i exist o beie barbituric); 5) excitanda, care reprezint stimulentele:

Aciunea acestor droguri sugereaz c dopamina>particip la geneza unor tulburri n sfera senzorimotorie, ilustrate n boala Parkinson, i a unor tulburri de ordin afectiv, care ating sfera psihic i ale cror sindroame se ntlnesc n schizofrenie, n unele forme de depresie i manii. Aceast distincie este arbitrar, deoarece gsim adesea tulburri de dispoziie la P a r k i n sonian, iar depresivii sau schizofrenicii sufer de o anumit akinezie. Studiile recente tind s arate c dopamina joac un rol preponderent n geneza acestor sin droame. n ceea ce privete tulburrile motorii, este verosimil c sistemul nigro-striat are rolul cel mai important, n timp ce n do meniul afectiv, dei au fost avansate nu meroase ipoteze, s-a putut arta importana sistemelor mezo-limbic i mezo-cortical. 206

DROG
cafea, kat etc., la care se adaug azi am fetaminele i cocaina. Clasificarea n vigoare astzi n mediile psihiatrice este aceea a lui J. Delay i P. Deniker (1957). Este compus din trei grupe: 1) psihoiepticele, care diminueaz acti vitatea psihic; se includ aici neurolepticele cu efect antidelirant, utilizate n psihoze (tranchilizante majore), tranchilizantele, sedativele i anxioliticele i hipnoticele (somnifere, barbiturice sau nu); 2) psihoanalepticele, care stimuleaz activitatea psihic; includ nooanalepticele, care stimuleaz vigilitatea (cafea, amfeta mine) i timoanalepticele, care au un efect pozitiv asupra dispoziiei; acestea din urm sunt antidepresive; 3) psihodislepticele, care corespund halucinogenelor i canabisului (phantastica ale lui Lewin), iar pentru unii stupefi antelor, precum i alcoolului (euphorica i inebriantia ale lui Lewin). Comparaia ntre aceste dou clasificri este bogat n nvminte: pentru Lewin nu exist nici o deosebire ntre drog i medicament. Clasificarea lui Delay este contemporan cu marea revoluie psihofarmacologic din anii 50. Este o cla sificare operatorie a medicamentelor psihiatrice, grupa psihodislepticelor per mind nscrierea unor substane socotite mai degrab nocive dect terapeutice. DROGURI LICITE l DROGURI ILI CITE Droguri ilicite. Dup reuniunea conven iilor internaionale asupra opiului, la nceputul secolului, multe ri au stabilit un control foarte strict al distribuirii anumitor psihotrope. n Statele Unite s-a promulgat Harrison Narcotic Act, n 1914, n Frana legea din 1916 asupra stupefiantelor. Pe cnd odinioar nu exista dect o lege care interzicea otrvirea semenului, acum schimbul i foldsina n societate a acestor produse deveneau interzise. Folosirea rezervat prescripiei medicale a permis s se disting n Frana trei tipuri de substane veninoase", dup gradul lor de pericu lozitate: stupefiantele extrem de controlate (grupate n tabloul B, cu reete limitate la 7 zile, pe baz de chitane privind pro veniena); toxicele (tabloul A, cu reete nerepetabile); substanele periculoase (tabloul C, pe baz de reet). Pe plan internaional, Convenia unic din 1961, semnat de numeroase ri, defi nete o list de stupefiante clasificate n patru grupe. Se gsesc aici mai ales opiaceele, derivaii coca i canabisul, precum i produi de sintez apropiai de opiacee. Convenia de la Viena din 1971, definete un anumit numr de psihotrope supuse controlului: halucinogene, amfetaminice, barbiturice sau alte hipnotice. Drogurile ilicite, extrem de controlate, sunt obiectul unui trafic clandestin: cea mai utilizat n Frana, din anii 70, este hero ina. Cocaina este actualmente principalul drog n Statele Unite. Voga amfetaminelor, ca i aceea a halucinogenelor, pare a se estompa. Droguri licite. Exist mai multe cate gorii de droguri licite: - droguri recreative, tolerate de lege, n pofida aciunii lor psihotrope, a capacitii lor de a genera dependen i, n unele cazuri, efecte vtmtoare pentru indivizi i societate; cel mai bun exemplu n aceas t privin este alcoolul; dar n aceast grup trebuie s intre cafeaua, ceaiul i mai ales tutunul; - medicamente psihotrope, susceptibile de a fi deturnate de la folosire^ n scopuri 207

DSM toxicomane: dac abuzurile de opiacee sau societate nu sunt de ajuns spre a face medicamentoase sunt bine cunoscute, ele dintr-o substan un drog dui recunoscut pot atinge aproape toate clasele de psiho legal: mai mult dect interdicia pur, socie trope (tranchilizante, hijJnotice, anorexi- tatea ncearc n aceste cazuri s limiteze gene amfetaminice, mai rar antidepresorii, folosirea i mai ales consecinele nocive chiar neurolepticele); pentru ceilali (interdicia alcoolului la substane a cror folosire este legal, volan, a fumatului n locurile publice etc.). dar din raiuni independente de efectul lor Dup T. Szasz, numeroi autori critic psihotrop: solvenii, chiar benzina de caracterul arbitrar al legilor care au pus la automobil. index substane exotice, strine (opiul sau canabisul), tolernd ns produciile DROGURI DURE I DROGURI MODE mai familiare (alcoolul, tutunul, medica RATE. Drogurile dure ar genera rapid mentele). Controlul prin prescripie medi toxicomanii grave, pe cnd drogurile mo cal este de asemenea pus n discuie ntr-o derate ar fi mai apte pentru o utilizare epoc n care psihotropele tind s devin recreativ, ocazional sau regulat, fr medicamente de confort i nu n mod ne consecine personale i sociale grave. O cesar destinate tratamentului unor maladii. asemenea distincie corespunde unei anu Dificultatea de a defini drogurile n mod mite realiti: heroina sau cocaina sunt clar se conjug cu complexitatea toxico mult mai nocive dect canabisul. Este de maniei, entitate n care efectul produsului notat c aceste grupe nu corespund nici are un rol important, ns nu determinant. clasificrilor farmacologice, nici clasi ficrilor legale i c nu avem vreun crite Bibi.: C a b allero , F., D roit de Ia drogue, Dalloz, riu obiectiv de clasificare a substanelor. Paris, 1989); D enik er, P., P sychofarm acologie, Coca nu poate fi ctui de puin consi coli. Ellipses, Paris, 1987; Lew in, L., Phanlastica derat un drog dur, spre deosebire de sub (1924), trad.fr., Payot, Paris, 1977; Olivienstein, O., stanele care sunt extrase din ea: cocaina de La drogue, fid itions univers itaires, Paris, 1970; baz, clorhidrantul de cocain, crack-ul, Szasz, T ., L e s rituels de la drogue (1974), trad.fr., tot attea droguri dure", n pofida absenei Pa^o t, Paris, 1976; V arenne, G ., L 'a b u s des dependenei fizice. La fel, opiul este mult drogues, D essart, Bruxelles, 1971. mai puin nociv dect morfina sau heroina. Substane din aceeai grup farmacologic D S M sau M A N U A L D IA G N O S T IC pot deci deveni droguri dure pur i l S T A T IS T IC AL T U L B U R R I simplu din cauza concentraiei principiului LO R M E N T A L E (engl. Diagnostic and Statistical Manual o f Mental Disorders). activ i a modului de utilizare diferit. Barbituricele i amfetaminele, prescrise M anual p ropus n Statele Unite de ctre medical, constituie droguri dure, fr n Asociaia am erican de psihiatrie pentru doial mai periculoase dect canabisul care, a se stabili un diagnostic psihiatric dup legal, este considerat un stupefiant major. exam inarea unui bolnav m intal, fcnd Cazul alcoolului i al tutunului arat c referire la o clasificare a sindroam elor nici posibilitatea unei dependene fizice (i m aladiilor) care a evoluat profund grave i nici repercusiunile pentru sntate din 1952, c nd aprea DSM -I, pn n 206

DSM 1987, anul de apariie a formei revizuite a celui de al treilea DSM (D SM -lfl R). DSM -I,din 1952, care era foarte influ enat de teoriile lui A. Meyer, lider pe atunci necontestat al psihiatriei nord-americane, se baza pe o clasificare n care mala diile mentale erau concepute, n perspectiva meyerian, ca reacii la factori biologici, psihologici sau sociali. Civa ani mai trziu noiunea de reacie iese din uz n Statele Unite, iar DSM-II,din 1968,reine o clasificare destul de apropiat de aceea utilizat atunci de Organizaia Mondial a Sntii (C.F.M. 8: a 8-a Clasificare inter naional a maladiilor), cuprinznd zece categorii principale de maladii: arieraie mental, sindroame organice cerebrale, psihoze care nu pot fi atribuite direct unei leziuni organice (ndeosebi schizofrenia i psihoza maniaco-depresiv), nevroze, tulburri de personalitate, tulburri men tale psihofiziologice, sindroame specifice ale copilriei, afeciuni tranzitorii i reacionale, comportamente psihopatice i, n sfrit, stri de inadaptare socioafectiv fr tulburare psihiatric manifest (unde se regsea, ndeosebi, homosexualitatea). Criticat foarte curnd, deoarece se baza pe noiunea de maladie mental care pos tula existena unor entiti morbide definite (ca n medicina organic) printr-o etiologie i o patogenie care rmneau mereu discu tabile n psihiatrie, DSM-II cedeaz locul, n 1980, unui DSM-III care se dorete ateoretic". Acesta din urm se bazeaz exclusiv pe descrierea de simptome i de tulburri de comportament care se pot doar regrupa n constelaii de simptome asociate n natur cu o frecven mai mare dect ar avea-o o distribuie fcut la ntmplare" (P. Pichot i J.D. Guelfi). Pe cnd primele dou DSM nu au fost utilizate dect n Statele Unite, DSM-III, publicat cu un mare tapaj publi citar, a trecut Atlanticul i cunoate un mare succes n Europa. El este tradus n francez n 1983 i larg utilizat aici, n pofida criticilor numeroase care i sunt adresate. Dar el sosete n Frana ntr-un moment n care marile ideologii psihopatogenice i-au pierdut vigoarea, att n ceea ce privete psihogeneza (cu psih analiza, care nu a ndreptit toate speran ele puse n ea, n special n tratamentul psihozelor), ct i n ceea ce privete sociogeneza (unde antipsihanaliza s-a nruit n utopie) sau organogeneza (unde psihiatria biologic i psihofarmacologia, dup peri oada triumfal care a succedat descoperirii neurolepticelor i antidepresorilor, bat pasul pe loc). Abordarea ferm ateoretic a DSM-III, cu refuzul su de a utiliza cri terii etiologice i fiziopatologice care l conduc pn la suprimarea termenului nevroz, care trimite prea mult la o cauza litate psihoafectiv, a sedus pe muli psihiatri dezgustai de toate certurile refe ritoare la etiologia tulburrilor mentale. Acest manual se apropie de asemenea de scrile de evaluare (engl. rating scales) care au permis dezvoltarea unei psihopatologii cantitative teoretic debarasate de orice subiectivism i ngduind o msurare mai obiectiv a efectelor diverselor terapeutici. El adopt i o evaluare multiaxial unde, dup axa I, rezervat simptomelor clinice i tulburrilor de comportament, o ax II regrupeaz tulburrile personalitii sibiacente i tulburrile specifice dezvol trii. Apoi o ax III corespunde afeciunilor i tulburrilor fizice concomitente. n sfrit, ultimele dou axe sunt utilizabile n protocoale speciale de studii clinice i de cercetri", furniznd o informaie care 206

DUBL LEGTUR completeaz diagnosticele din primele trei: axa IV pentru a preciza severitatea factorilor de stres psihosiciali i axa V pentru a indica nivelul de adaptare i de funcionare cel mai ridicat atins n anul precedent apariiei tulburrilor mentale. Clasificarea acestora se dezvolt n cate gorii diagnostice majore, fiecare avnd un cod de trei cifre, care se poate completa cu alte dou cifre necesare distingerii formelor clinice. Principalele sunt. succesiv, pentru patologia mental a adulilor: - tulburri mentale organice; - tulburri legate de utilizarea de sub stane toxice; - tulburri schizofrenice; - tulburri paranoice i tulburri psiho tice neclasificate altfel; - tulburri afective (tulburri timice); - tulburri anxioase; - tulburri somatoforme; - tulburri disociative; - tulbftrri psihosexuale; - tulburri factice (simulri); - tulburri ale controlului impulsiilor; - tulburri ale adaptrii; - tulburri ale personalitii (personali ti patologice). ndeprtndu-se mult de clasificarea in ternaional a maladiilor mentale (C.I.M. 9), DSM-H1 fcea dificile unele anchete epi demiologice n care era utilizat, n con curen cu C.I.M. 9, pe plan mondial. Iat de ce, foarte rapid, au fost fcute eforturi spre a favoriza o convergen" (P. Pichot). S-a prut prea lung ateptarea anului 1992, cnd trebuia s apar un DSM-1V, ca rezultat al acestei apropieri. De aceea, n 1987, a fost publicat o revizuire a DSM-I1I, sub numele de DSM-111 R. ntr-adevr, n acesta este de notat o anu mit europenizare n apariia unor tulburri 210
de dispoziie timice" (n loc de adjectivul

afective),, o descriere mai clasic a schizofreniei, care este mai bine diferen iat de delirurile cronice nondisociative, i o apreciere mai precis a sindroamelor schizoafective. Este de asemenea de re marcat apariia unor noi categorii experi mentale, cum sunt tulburarea disforic a fazei luteale tardive", care corespunde sin dromului nostru premenstrual, personali tatea cu conduit de eec i personalitatea sadic. Ct privete homosexualitatea, ea pare s fi disprut cu totul din manual, cum s-a cerut de mult vreme. Problema care se pune azi este aceea de a ti dac se va dispune de timp pentru a cunoate bine i a utiliza n mod normal, pe msura importanei sale, revizuirea lui DSM-III, zis R, nainte de a fi publicat, la data anunat, DSM-IV. Problema se pune tocmai pentru c tim sigur c studiile pe teren, care trebuie s testeze aceast revizuire i care trebuie s fie luate n seam, n caz de nevoie, nu vor fi terminate la data apariiei adevratului succesor al lui DSM-III.
Bibi.: A m e ric a n
Psy ch iatric A sso c iatio n, DSM-III R, Diagnostic and StatisticaI M anual o f M en ta l D isorders (1987), trad.fr. D S M -III R . M an uel dia g n o stiq u e et statistique des troubles nientaux, Masson, Paris, 1989; Pichot, P. et coli., D S M -III et p sychiatrie franaise, Masson, Paris, 1984.

D U B L L E G T U R (engl. double bind). Situaie n care un p artener emite sim ultan dou m esaje contradictorii. Conceptul de dubl legtur (sau double bind, tradus uneori prin dubl constrn gere") a fost degajat n 1956 prin studierea sistematic a familiilor de schizofreni, efectuat de grupul de cercetri de la Palo

DURERE MORALA Alto*, reunit n jurul lui G. Bateson, ca i n jurul lui D.D. Jackson, J. Haley i J.H. Weakland. Conceptul servete la defi nirea reelei anormale de comunicare ce caracterizeaz aceste familii i creia Bateson i recunoate un rol eminamente patogen. Caracteristicile generale ale situaiei de dubl legtur sunt urmtoarele: - importana vital a situaiei pentru unul dintre parteneri, fiind necesar pentru el de a rspunde n mod adecvat, deci de a descifra cu precizie mesajul care i se adreseaz; - emisiunea pentru cellalt partener a dou mesaje contradictorii; de exemplu, o mam evit contactele fizice cu copilul ei, are gesturi repezite sau se crispeaz cnd se ocup de el, ceea ce, n mod obinuit, nseamn ostilitate; extrem de culpabilizat, ea d dovad, n mod ostentativ, de o mare afeciune: devotament extrem, hiperactivitate educativ, care neag expli cit acea agresivitate; - incapacitate pentru receptor de a dis cerne cruia dintre cele dou mesaje tre buie s-i rspund i absena unui al treilea care i-ar permite s clarifice situaia. Ast fel, n exemplul ales, n cazul n care copilul descifreaz sensul afeciune", el rspunde apropiindu-se fizic de mama sa ceea ce este periculos pentru ea; deci l pedepsete. Dac, dimpotriv, el interpre teaz mesajul n sensul ostilitate", se n deprteaz de ea, ceea ce o culpabilizeaz, aa nct l pedepsete. Copilul este deci prins ntr-o situaie de dubl legtur i singurul rspuns pe care l-ar putea da este o anulare a valorii sim bolice a metacomunicrii, ceea ce, n gene ral, este considerat ca psihotic, deoarece acea anulare antreneaz dificulti n a distinge metafora de sensul literal sau de a atribui un mod de transmisie corect me sajelor nonverbale pe care el le emite (dis cordanele mimice" ale psihiatriei clasice). Grupul de cercettori de la Palo Alto propune o teorie a schizofreniei n care schizofrenicul este descris ca incapabil de a atribui nivelul de comunicare adecvat propriilor sale mesaje, ca i acelora ale celorlali. Schizofrenia este n acest caz considerat drept consecina acestui tip de interaciuni familiale disfuncionale. Considerat iniial ca etiologie a schizo freniei, dubla legtur a fost mai trziu socotit un factor etiologic printre alii, ba chiar un factor aspecific. n 1963, Bateson i colaboratorii cred c dubla legtur trebuie conceput nu n termenii unui clu" i a victimei sale, ci n termenii unor persoane prinse ntr-un sistem per manent care produce definiii conflictuale ale relaiei. Ei au mai emis i ipoteza c schizofrenicul trebuie s triasc ntr-un univers n care suita faptelor este n aa fel nct modurile de comunicare care i sunt proprii i care ies din comun pot fi consi derate, ntr-un sens, ca adecvate". Aceti autori trec astfel de la schizofrenia ca boal intrapsihic a individului" la schizofrenia ca ansamblu de conduite care se integreaz n interaciunile i regulile jocului familial". D U R E R E M O R A L (engl. psychic pain, moral grief). S entim ent prelungit de dificultate i de suferin m ental. n opoziie cu durerea de origine fizic sau somatic, durerea moral rmne exclusiv psihic, nu se asociaz cu senzaii grave de indispoziie fizic i se ataeaz n general la stri de anxietate* i de depresie*. Cu prilejul unui doliu, al unei rupturi, al unei despriri, oricine poate simi o 211

DURERE MORAL asemenea suferin. Viaa actual este n acest caz trit cu tristee, viitorul este luat n considerare cu pesimism, iar trecutul, cu evocarea obiectului disprut, este retrit n mod predominant prin gnduri i repre zentri imaginare ale celui care se consi der abandonat. ntregul prezent este suportat pasiv, fr interes, fr vreo in vestire, iar activitile cotidiene i profesio nale sunt continuate cu indiferen i adesea ncetinite. La subiectul normal aceast durere se atenueaz dup cteva sptmni, dup ce travaliul doliului s-a terminat n mod firesc. Numai subiecii predispui cad ntr-o veri tabil depresie melancolic, fr ca la nceput s fie ntotdeauna posibil distin gerea reaciei normale de starea patologic. S. Freud a artat bine n Doliu i melancolie (1915) analogia dintre aceste dou stri, pentru a explica psihopatogeneza celei de a doua.

212

E
E C H IP T E H N IC (engl. technical team). F orm aie compus din specialiti, nsrcinat s instruiasc dosarele p er soanelor handicapate nainte ca acestea s fie p re ze n ta te com isiei d e p a rta m entale de educaie special sau de orientare tehnic i de reclasare profe sional. Legea din 30 iunie 1975, de orientare n favoarea persoanelor handicapate, a instau rat n fiecare departament, pentru aduli, o comisie de orientare tehnic i de reclasare profesional (COTOREP). Aceast comisie este competent ndeosebi s atribuie cali tatea de muncitor handicapat, s orienteze, s readapteze i s reclaseze aceste per soane; ea este de asemenea competent s atribuie anumite alocaii. nainte ca fiecare dosar s fie prezentat acestei comisii, el este instruit de o echip tehnic format din patru medici, doi psihologi, o asistent social i un prospector plasator din partea A.N.P.E. Aceast echip apreciaz capaci tile de munc, luarea n ntreinere, trebuin ele de ajutoare terapeutice i financiare, definind posibilitile de inserie profesio nal i social, mijloacele i limitele aces teia. Pentru fiecare caz, un membru al comisiei raporteaz n faa comisiei, sin gura care decide. Aceeai lege din 1975 a instaurat, pentru copii i adolesceni, o comisie departa mental de educaie special (C.D.E.S.). Aceast comisie este competent ndeosebi s desemneze stabilimentele sau serviciile care distribuie sau nu educaia special, corespunztor trebuinelor celui n cauz i n msur s beneficieze de ele; ea este, de asemenea, competent s atribuie anumite alocaii. nainte ca fiecare dosar s ajung la aceast comisie, el este instruit de o echip tehnic format din doi medici, un cadru didactic, un educator i o asistent social. Echipa ia contact cu familia sau cu persoanele care l ntrein efectiv pe copil sau pe adolescent. Echipa poate, dac crede c este necesar, s consulte specialiti din afara ei i s procedeze, dac este cazul, la toate investigaiile complementare. Pentru fiecare dosar, un membru al echipei pre zint sinteza cercetrilor n faa comisiei, singura care decide. E C M N EZIE (engl. ecmnesia). Tulburare de m em orie c a ra c te riz a t p rin tr-o reviviscen excesiv a u nor evenimente 213

ECOUMJE vechi, asociata frecvent cu un deficit ai mem oriei de fixare. Crizele ecmnezice se pot ntlni n iste rie (A. Pitres) i n cursul strilor hipnotice. Se ntlnete, de asemenea, n psihoza Korsakov, iar uneori n faza de stare a unor demene tardive, caz n care evocarea de amintiri vechi, cu o mare ncrctur emo ional, invadeaz tririle actuale ale subiectului, veritabil irupie a trecutului, ntr-un mod cvasihalucinator. Acelai fe nomen l vom regsi n unele intoxicri care modific profund starea de contiin a subiectului, ca n intoxicarea cu acid lisergic (L.S.D.). E C O L A L IE (engl. echolalia, echophrasia). R epetare involuntara i lipsita de sens, de ctre un bolnav, a ultim elor cuvinte pe care le aude. Acest limbaj n ecou este frecvent la arieraii mintali, la demeni i la unii schi zofrenici imai ales la hebefrenocatatonici). E C O S IS T E M (engl. ecosystem). n psihi atrie, ansam blu relaional n care se con sidera c interaciunile n tre persoane au loc dup m odaliti circulare. Din acest punct de vedere,o cauz bine stabilit nu determin un efect identificabil, deoarece acest efect, la rndu-i, reacio neaz asupra cauzei, care, ea nsi astfel mo dificat, reacioneaz asupra efectului etc. ntr-o familie, de exemplu, apariia de simptome psihiatrice nu poate fi analizat ca fiind cauza sau consecina unei persoane sau a unui fapt particular. Aceste tulburri sunt considerate ca integrndu-se ntr-un ansamblu de comportamente umane care le-au generat, n msura n care le i mo dific la rndul lor etc. n felul acesta, abordarea ecosistemic nu ne permite s 214 nelegem simptomele dect n msura n care sunt resituate n contextul lor de apariie i de evoluie. Adoptnd o astfel de gril de lectur a realitii, terapeuii trebuie,n principiu, s abordeze patologia n contextul grupului n care ea se articuleaz n modul cel mai pregnant (familia, coala, instituia sanitar sau social etc.). n psihiatrie, mediul natu ral cel mai adesea implicit este familia nuclear a pacientului. Tocmai cu acest grup terapeuii vor practica dialoguri re gulate, ansamblul cptnd n acest caz numele de terapie familial*. E C O U L G N D IR II (engl. echo o f thought). T u lb u ra re psihosenzorial acustico-verbala care produce im presia auzirii p ro p rie i gndiri, nainte, pe parcursul sau dup form ularea acesteia. Acest fenomen halucinator se asociaz adesea cu sentimentul de a nu mai fi st pnul propriei activiti psihice, de a suferi o aciune din exterior (xenopatie) i de a i se ghici gndurile. Face parte dintr-un mare automatism mental, numit i sindromul Clerambault . - AUTOMATISM MENTAL. E D U C A IE S P E C IA L (engl. special education). Educaie destinat persoanelor care nu reuesc sau, pe ct se pare, nu vor reui, n cadrul nvm ntului obinuit, s ating nivelurile educativ, social etc. corespunztoare vrstei lor. Beneficiarii aciunilor de educaie spe cial i de reeducare sunt tinerii handica pai. Legea din 30 iunie 1975, n favoarea persoanelor handicapate, a fixat noi orien tri. n al su articol 4, ea dispune c edu caia special asociaz aciuni pedagogice, psihologice, sociale,medicale i paramedicale; ea este asigurat fie n stabilimente obinuite, fie n stabilimente sau servicii

ELECTROENCEFALOGRAFIE specializate. Educaia special poate fi ntreprins naintea vrstei colaritii obligatorii, fiind continuat n timpul aces teia i ulterior. Aceast lege a creat n fiecare departa ment o comisie departamental de educaie special (C.D.E.S.), dotat cu competene: n ceea ce privete orientarea copilului han dicapat n mediul obinuit, n stabiliment sau n serviciul de educaie special; n atribuirea alocaiei de educaie special i eventualul ei complement, dac sunt reuni te criteriile necesare. Legea din 1975 nu recunoate dect handicapurile fizice, senzoriale i mentale, cu excluderea handicapului social sau pur medical. Nu sunt recunoscui ca tineri han dicapai dect copiii n vrst de mai puin de 20 de ani, crora C.D.E.S. le acord un procentaj de incapacitate permanent de cel puin 50%. Stabilimentele de educaie social sunt numeroase i variate. Centrele de aciune medico-social pre coce au drept scop depistarea i tratamen tul, n ambulatoriu, a copiilor n vrst de cel puin 6 ani. Centrele medico-psihopedagogice efectueaz consultaii, n vede rea stabilirii diagnosticului i terapeuticii, pentru copiii inadaptai mental; n aceste structuri, ca i n precedentele, echipele sunt pluridisciplinare (psihiatri, psihologi, ortofoniti, psihomotricieni, asistente soci ale). Clasele de adaptare primesc n mediul colar obinuit copiii nondebili cu tulburri de comportament care i conduc la eec colar. Seciile de educaie specializat, anexate colegiilor de nvmnt secundar, primesc debilii cu form uoar, n vrst de la 12 la 17 ani. Clasele de per fecionare, anexate colilor elementare, primesc copii n vrst de 6-13 ani, care prezint un deficit intelectual. Institutele medico-pedagogice primesc copii n vrst de 6-16 ani, oferindu-le un nvmnt general, precum i o formaie gestual. Institutele medico-profesionale trebuie considerate stabilimente din lanul struc turilor precedente; cei interesai primesc aici o formaie profesional adaptat han dicapului lor. Ultimele dou categorii de stabilimente se numesc institute medicoeducative; ele funcioneaz n regim de externat sau de internat.
Bibi.: Cerv on i, A ., Ch arbit, C., La p edagogie dans ies in stitu tio n s th erapeutiques, P.U .F ., Paris, 19X6; Lam bert, J. L., Enseignem ent special e l handicap m ental, M ardaga, Bruxelles, Liege, 1981; L efevre, L ., D elchet, R , / ducation des enfants e t des ado lescen ts h andicapes, E.S.F., Paris, 1970, jiouv. ed. 1977.

E L E C T R O E N C E F A L O G R A F IE (engl. eiectroencephalography). Tehnica de explorare a activitii electrice a creierului, prin nregistrarea i amplifi carea variaiilor potenialelor electrice recoltate de la su prafaa scalpului. n 1924, H. Berger a reuit s nregis treze activitatea electric a creierului omu lui. Tehnica utilizat const n plasarea pe scalp a unui numr de electrozi (n general 2 1),n poziii precise, simetrice de ambele pri ale capului i echidistante. Electrozii sunt meninui cu ajutorul unei cti, n cazul unor nregistrri de scurt durat, sau cu un adeziv special, n cazul nregistrrilor de noapte. Ei sunt conectai la un dispozitiv de amplificare care permite vizualizarea cu penia pe un sul de hrtie care se deruleaz cu o vitez constant a.variaiilor de poten ial dintre doi electrozi. Electroencefalografia a fcut n ultimii ani mari progrese n elaborarea instru mentelor de analiz a activitilor electroencefalografice (analize spectrale, cartografie 215

ELECTROOC
E.E.G. cuantificat etc.). Utilizarea sa ofer informaii att asupra funcionrii normale a populaiilor de neuroni, n funcie de diferitele stri de vigilitate, ct i asupra disfunciilor sistemului nervos central da torate unor traumatisme, leziuni, tumori... Este examenul de referin n diagnosti carea epilepsiei i este indispensabil pen tru diagnosticarea morii cerebrale. n sfrit, electroencefalografia este larg utilizat n examenul poligrafic, pentru explorarea tuturor tulburrilor de somn i a patologiilor legate de acesta. E L E C T R O O C (engl. electroshock). M etod de tratam ent a tu lb u rrilo r mentale, prin aplicarea pe encefal a unui c urent electric care induce o criz de epilepsie generalizat. Acest term en, care are o conotaie extrem de negativ, tinde a fi nlocuit cu acela de sismoterapie sau electroconvulsivoterapie (E.C.T.). ISTORIC. Apariia n psihiatrie a tehnicilor zise de oc dateaz de la nceputul seco lului: impaludarea n 1917 (voh Jauregg), cura insulinic n 1932 (Sakel), ocul cu cardiazol n 1936 (von Meduna). n aceast suit a aprut electroocul. Dar literatura medical raporteaz, nc de la nceputul secolului al XlX-lea, cazuri izolate de mo dificri ale psihismului ca urmare a unor crize convulsive provocate, uneori n mod accidental, prin cureni electrici. Aldini, un nepot al lui Galvani, trateaz, n 1804, o melancolie exact ca Babinski cu un secol mai trziu(1903).n 1898, Leduc constat, la cini, apoi prin autoexperimentare, in ducia prin curent electric a unei stri de somn prelungite. El are n vedere o folo sire terapeutic, dar metoda sa se dove dete periculoas. 216 Adevraii inventatori ai electroocului sunt U. Cerletti i L. Bini. Inspirndu-se din ocurile cu cardiazol i doritori s su prime efectele indezirabile ale acestui produs, ei au ideea utilizrii curentului electric. Prezint metoda la Academia din Roma, n 1938. n Frana ea va fi introdus de J. Rondapierre, care, n colaborare cu M. Lapipe, va pune la punct un aparat utili zat i azi (sismoterul). TEHNICA ACTUAL. Ea include, n raport cu practica iniial, dou ameliorri eseniale: curarizarea i anestezia. Ideea de a paraliza tranzitoriu muchii printr-o cu rara, pentru a suprima traumatismele osteoarticulare legate de convulsii, a aprut din 1940. A trebuit ns s se atepte apariia curarizantelor de sintez, cu o foarte scurt durat de aciune (2-3 min.), pentru ca aceast tehnic s poat fi utilizat fr risc. Anestezia general, puin profund i de scurt durat (5 min.), permite limitarea angoasei. Curentul utilizat variaz ntre 80 i 150 voli, timp de 0,1-1 sec., imperativ fiind declanarea unei crize de epilepsie. Num rul i ritmul edinelor variaz de la un autor la altul i dup maladia tratat; de cele mai multe ori sunt ntre 8 i 12, cte trei pe sptmn. INDICAII. Ele au fost,desigur,reduse o dat cu apariia chimioterapiilor, dar nu se limiteaz la eecul acestora, dup cum nici nu reprezint soluia sistematic n aceste cazuri. Indicaia major a electroocului este melancolia, n care pstreaz o superiori tate fa de toate celelalte tratamente. Rapiditatea sa de aciune (spre deosebire de medicamentele an ti depresive, care au o perioad de aciune de 10-15 zile) l face

ELEcrmooc
deosebit de util n caz de urgen, adic dac riscul suicidar este important, sau n caz de stupoare melancolic. De altfel, for mele delirante de melancolie rspund n mod privilegiat la electroocuri, pe cnd celelalte tratamente sunt relativ ineficiente, n sfrit, electroocurile sunt utilizate n cazul n care antidepresorii sunt ineficaci sau contraindicai. n alte indicaii, electroocul este un tratament secundar, n cazul eurii sau imposibilitii aplicrii unor terapeutici clasice: este vorba ndeosebi de stri ma niacale, accese delirante acute (mai ales psihozele puerperale), episoade catatonice n cadrul unei schizofrenii, chiar anorexie mental (n caz de pericol vital). Electroocul rmne un tratament pri vilegiat n dou situaii deosebite n care el ar fi tratamentul cel mai puin periculos: n timpul graviditii, cnd toate medicamen tele sunt potenial teratogene, i la persoane n vrst care nu tolereaz medicamentele. n sfrit, o bun utilizare a electro ocului trebuie s respecte contraindicaiile incontestabile (de exemplu, nevrozele i delirurile paranoice) i trebuie s integreze acest tratament ntr-o abordare global a pacientului. INCONVENIENTE. Accidentele sunt rare, dac se respect contraindicaiile, care sunt ndeosebi cardiace i neurologice, n afar de cele legate de anestezie. Efectele indezi rabile sunt dominate de tulburri de me morie. Ele sunt foarte variabile de la un subiect la altul, att n forma ct i n in tensitatea lor. Uneori impresionante n cursul tratamentului, ele regreseaz total n cteva sptmni, nelsnd s persiste dect o amnezie lacunar privind durata curei i nefiind deloc corelate cu aciunea terape utic. Practica electroocului unilateral (doi electrozi pe emisfera minor) a permis limitarea lor, dar ele rmn inconvenientul major al tratamentului. Existena unor leziuni cerebrale irever sibile rmne un subiect de controvers i alimenteaz esenialul criticilor persistente la adresa electroocurilor. Leziunile nu sunt ns nici dovedite cu certitudine, nici formal dezminite. MODUL DE ACIUNE. Mecanismul de aciune biologic rmne slab cunoscut, ca de altfel toate mecanismele tratamentelor utilizate n psihiatrie. Exist peste douzeci de teorii explicative. La ora actual, cercetrile cele mai avansate privesc neuromediatorii cerebrali. La obolan s-a demonstrat o cretere a tuni-over-ului noradrenalinei i serotoninei i o sensibilizare a receptorilor postsinaptici. La om, dozajele n L.C.R. nu gsesc, n general, o cretere a cataboliilor monoaminelor, dar este cunoscut dificultatea interpretrii acestor rezultate globale i indirecte. Pe de alt parte, unii autori fac ntotdeauna referire la ipoteza lui J. Delay cu privire la rolul modulator al electro ocurilor asupra structurilor diencefaiice responsabile de controlul dispoziiei. Remanierile psihologice induse de elec troocuri au fcut i ele obiectul unor tentative de explicaie; unele deriv din teoria disoluiei a lui Jackson: ar exista o disoluie-reconstrucie" a psihismului (Delmas-Marsalet) sau mai degrab o dezintegrare-reintegrare" (dup Delay). Psihanalitii se refer la dou mecanis me posibile: regresia i cuplul a ucidea renvia", n care experiena morii trite ar permite o mobilizare a impulsiei morii ntr-o form util. Imaginea peiorativ a electroocului n opinia public este, fr ndoial, n mare

parte de origine em oional: noiunea de curent electric evoc pericolul, to rtura, chiar m oarte a; ideea de prbuire a psih is mului, de splare a creierului". Team a a fost i mai mult accentuat prin repre zentarea sa deosebit de angoasant n m ass-m edia i n cin em atografie. n m ediul psihiatric, dezbaterea, m ult vrem e m arcat de certuri ideologice, pti m ae, pare a reveni n prezent la conside raii obiective i senine, care permit optima utilizare a acestui tratam ent, care rm ne indispensabil.

Bibi.:
1980.

B oureau , i . La sism otherapie m o d em e

so u s narcose e t curarisation, D ouin, Paris,

E M IS F E R C E R E B E L O A S (engl cerebellar hemisphere). Fiecare dintre cele dou pri laterale i simetrice ale cerebelului, situate de fiecare parte a verm isului m edian. E M IS F E R C E R E B R A L (engl cetebra! hemisphere). Fiecare d intre cele dou ju m ti ale creierului, derivate din teleencefal i reunite prin comisurile interem isferice i trunchiul cerebral.
La o m , cele dou em isfere cerebrale sunt foarte dezvoltate, acoperind toate cele lalte pri ale creierului, n aa fel nct d oar cerebelul i trunchiul cerebral rm n v izib ile. E m isferele su n t re u nite prin comisuri, cea mai im portant dintre acestea fiind corpul c a lo s . CORTEX; CREIER; D o m inan c e r e b r a l ; L a ter a liza r e , Lo b c e r e b r a l .

special te m om entul ntoarcerii acestuia acas, d u p un tra ta m en t spitalicesc. Concept de origine anglo-american, aprut la sfritul anilor 70, EE (acronimul lui Expressed Emotion) are o conotaie esenialmente negativ, fiind bazat pe luarea n calcul a comentariilor critice i a gradului de dezagrement emoional al membrilor familiei fa de pacient. Este cunoscut c un prost climat emoio nal familial este defavorabil evoluiei unei schizofrenii i c poate determina o reci div, chiar i n condiiile tratamentului neuroleptic. lat de ce n prezent se fac eforturi de a analiza mai bine EE nainte de reintegrarea unui pacient n familie i de a trata, n cadrul unei terapii preventive, elementele cele mai negative. E N C E F A L O P A T IE (engl. encephalopathy). Vast cadru nosologic care grupea z toate afeciunile organice referitoare la creier. n mod tradiional, se disting encefalo patii fetale i postnatale, encefalopatii trumatice i encefalopatii infecioase, virale i toxice. Encefalopatiile hepatice i portocave sunt complicaii ale cirozei. n afar de boala Marchiafava-Bignami (ne croz a corpului calos, foarte rar), ence falopatiile alcoolice sunt psihoza Rorsakov* i boala Gayet-Wernicke*. E N C O P R E S I E (engl. encopresia). Lips de control al sfincterului anal la copilul m ic, m anifestndu-se p rin defe carea n pantaloni la o v rst la care d obndirea deprinderii igienice a r tre bui, n m od norm al, s fie realizat. Aadar, aceast tulburare developmental poate fi semnalat ncepnd cu vrsta de doi ani. Trebuie s o deosebim de

E M O IE E X P R IM A T (engl. expressed emotion). Ansamblu al reaciilor an turajului familial al unui schizofrenic, n 218

ENDOGEN incontinena anal, care se poate ntlni n unele boli neurologice sau demeniale. Termenul encopresie a fost introdus, n 1926, de J. Weinemberg. Bieii sunt mai frecvent afectai de encopresie dect fetele. Frecvena este mai mic dect pentru enurezie (1,5% dintre copiii de 8 ani). Unii encopretici nu au dobndit nici odat deprinderi de igien (encopresie pri mar). Se pare c este vorba cel mai adesea de copii pasivi, cu carene, prost organizai, ntr-un mediu familial foarte puin stimu lator. Cnd encopresia survine dup o perioad de igien fie i imperfect, vor bim de encopresie secundar (30% din cazuri). Ea este adesea de mic gravitate, trectoare i poate fi vorba de o reacie la intrarea la grdini sau la naterea unui frior. Uneori copilul poate reaciona n felul acesta la boala grav sau la moartea unei rude apropiate. Cercetrile cele mai recente asociaz encopresia cu retenia de materii fecale. Defecaia nu ar surveni dect pentru c mijloacele de retenie ale copilului sunt depite sau pentru c par tea periferic a fecalomului se lichefiaz. Encopresia este adesea asociat cu megacolonul funcional, care este consecina anatomic a constipaiei precoce. Cerce tnd familiile de copii encopretici, des coperim o mam angoasat i obsedat de evacurile intestinale ale copilului ei, temndu-se de constipaie i utiliznd supozitoare i clisme. Simptomul acesta sfrete cel mai ade sea prin a disprea. Cu toate acestea, este necesar abordarea global a conflictelor psihice ale copilului. Aceasta necesit ade sea o psihoterapie a copilului i o luare n atenie a prinilor. ntr-adevr, evoluia acestor copii arat c frecvent survin tul burri caracteriale, iar uneori o absen de investire intelectual i colar (C. Launay i K. Lauzanne). E N D O G E N (engl. endogenous sau endogenic). C are este de origine intern, f r concursul u n o r influene ale m ediului exterior. Opunndu-se exogenului, acest califi cativ desemneaz n patologia mental ntregul cmp de cauzalitate care purcede din mediul intern al organismului. Pentru H. Ey, o psihoz este numit endogen*' atunci cnd pare s rezulte, n aspectul ei clinic, dintr-o organizare intern a persoa nei. Aceasta nseamn a pune accentul pe constituia biopsihologic a individului, a spune c structura genotipic pe care se edific persoana i lumea sa este de o importan major; este a spune c psihoza rezid esenialmente ntr-o alterare, dac nu ntr-o alienare definitiv a persoanei". E. Kraepelin va abuza de aceast noiune patogenic n descrierea celor dou mari psihoze, psihoza maniaco-depresiv i demena precoce. Ele sunt pentru dnsul de cauz esenialmente endogen, ceea ce justific pesimismul su n ceea ce privete pronosticul i reinerea sa terapeutic. H. Tellembach, n studiile sale asupra melancoliei, va menine aceast concepie psihopatogenic, pe care va ncerca s o expliciteze prin noiuni ca endon" i typus melancholicus". Endogenitatea este aprat azi mai ales de partizanii unei cauzaliti ereditare a maladiilor mentale, mascnd credina ntr-o organogenez care nu i-a putut aduce pro bele pe planul anatomopatologic. Dar trebuie tiut, cum amintete J. Wyrsch ntr-un studiu despre psihozele endogene, c organicitii au fost timp ndelungat cei mai exogeniti, pe cnd psihogenitii, n deosebi alienitii spiritualiti germani din 219

ENDORF1N
secolul al XlX-lea, ca J.C. Heinroth sau K. Ideler, se declarau mai presus de orice endogeniti. Ulterior, ia sfritul secolului, s-a conturat o evoluie n sensul aprrii cauzalitii morbide endogene organice de ctre neuropsihiatrii organiciti care descri au psihozele degenerative, privilegiind n mod succesiv noiunile de degenerescen, ia" mai trziu de constituie, de biotip, iar mai recent de procese dismetabolice sau encefalozice, care ar Fi de origine ereditar. Psihogenitii s-au regsit n aceast micare de bascul, ndeosebi sub influena ideilor freudiene, n cmpul exogenitilor, iar unii dintre ei vor apra, pe urmele lui A. Meyer, noiunea de psihoz reacional. E N D O R F IN sau E N D O M O R FIN (engl. endorphine). Substan n atural, sintetizata n sistemul nervos central, d a r i n unele organe periferice, p ro ducnd efecte com parabile cu ale m o r finei i legndu-se n m od specific de receptorii opiacei. Izolarea peptidelor opiode endogene este rezultatul unei cercetri sistematice care a nceput prin descoperirea,n 1973, a recep torilor morfinici. Trei echipe au descoperit atunci poziii de legtur a morfinicelor pe membranele celulare ale sistemului nervos central. Prezena unor asemenea poziii sugereaz existena de substane naturale, endogene, substane care, n starea fizio logic, se pot fixa pe aceti receptori. n 1975, J. Hughes i H. Kosterlitz pun n eviden o substan endogen care acio neaz ca opiaceele pe un preparat tisular. Dou peptide sunt atunci rapid identificate: met-enkefalina, apoi leu-enkefalina. Puin timp dup aceea este identificat o mole cul din 31 acizi aminai: (5-endorfina (beta-endorfma). n prezent, aproape douzeci de endorfine sunt identificate i regrupate n trei mari clase chimice: enkefalinele, (J-endorfinele i dinorfinele. Neuronii care conin endorfine sau care sunt bogai n receptori opiacei sunt dispersai de-a lungul ntregului sistem nervos central. Diferitelor localizri le co respund diferite funcii. n mduva spinrii, situai vizavi de terminaiile nervilor sen zitivi, moduleaz transmiterea mesajelor dureroase. n regiunile hipotalamice i hipofizare, particip la reglarea secreiilor hormonale. Sistemul limbic, care joac un rol central n viaa emoiilor, este i el bogat n recep tori opiacei. Se poate presupune c sti mularea acestor poziii st la originea efectelor euforizante produse de substan ele morfinice. Endorfinele particip la extrem de numeroase funcii. La percepia durerii, desigur, dar i la stres, n cursul cruia endorfinele sunt eliberate la nivel central i periferic. Astfel, fi-endorfma msurat n snge crete n cazul exerciiului fizic, al naterii, al interveniilor chirurgicale sau al stresului determinat de examene. Aceste substane sunt de asemenea implicate n numeroase comportamente ca memoriza rea, activitatea motorie, alimentaie sau somn. La om, explorarea endorfinelor trece prin dozarea acestor peptide n snge i n lichidul cefalorahidian sau prin adminis trarea de substane care stimuleaz sau blocheaz receptorii opiacei. Primele explorri n patologia mental dateaz din 1976, la pacieni schizofrenici. Tulburrile depresive, toxicomania sau anorexia mental sunt i ele luate n studiu. Diferitele investigaii ntreprinse nu au adus nc rezultate formale. Oricum, pare puin probabil ca endorfinele s participe n mod univoc la o funcie sau la o tulburare

dat. Ele sunt cel mai adesea integrate n sisteme de interaciune complexe, la care particip ali neuromediatori sau neuromodulatori. n cadrul psihiatriei biologice, demersul care leag maladiile mentale de opiacee difer de acela care conduce la formularea ipotezelor monoaminergice ale depresiei sau schizofreniei. n acest din urm caz, cercetrile au fost inaugurate prin studierea mecanismelor de aciune biochimic ale antidepresorilor sau neurolepticelor. n cazul opiaceelor, biochimitii au descoperit receptorii, apoi liganii, iar ntr-o a doua etap, au fost explorate aplicaiile clinice, diagnostice i terapeutice. E N U R E Z IE (engl. enuresis). Emisiune de urin a crei declanare este in voluntar i incontient, avnd loc cel m ai adesea n timpul somnului. Miciunea, activ, complet, cu o desf urare normal, survine la copil la o vrst la care controlul sfincterian este dobndit n mod normal, cel mai adesea la biat. Enurezia este unul din motivele de consul taie cele mai frecvente care i intereseaz pe pediatri, generaliti, pedopsihiatri i urologi. Se distinge enurezia primar, cea mai frecvent, caz n care controlul sfinc terian nu a fost niciodat dobndit, de enurezia secundar, care survine dup un interval mai lung sau mai scurt de micionare normal. Exist uneori simptome asociate, ca encopresia sau alte perturbri globale i profunde ale personalitii. Dup ce s-a eliminat orice patologie urologic sau endocrin, este necesar s se studieze, cu ajutorul familiei, caracteris ticile enureziei, ale somnului i factorii psihici. Trebuie descifrat ecoul simptomu lui n familie, trebuie nelese consecinele eventuale ale dispariiei sale i personalitatea

copilului. Aceasta este variabil: unii copii sunt opozani i exercit presiuni asupra anturajului, alii sunt emotivi sau imaturi, nereuind s se rein, iar alii sunt nevro tici, prezentnd i alte simptome (anxietate, fobii, ritualuri). Enurezia poate fi surs de coflict cu mama sau, dimpotriv, prilej de ngrijiri intime, surs de complicitate i de beneficii secundare. Tratamentul enureziei asociaz msuri generale, cum este n deprtarea cauzelor de excitaie, de obo seal, de anxietate, favorizarea unui somn suficient, reglarea regimului alimentar i hidric. Medicamentele sunt uneori efici ente, n special imipraminicele. Exist, de asemenea, metode de trezire nocturn i de educaie micional. n sfrit, psihoterapia psihanalitic permite elucidarea motiva iilor incontiente. E O N IS M (engl . eonism). A doptare epi sodic sau constant de ctre u n brbat a com p o rta m en tu lu i vestim en tar i uneori social al sexului fem inin. Tocmai evocnd cazul cavalerului Eon (1728-1810), care n tineree i n ultima parte a vieii a trit mbrcat femeiete, a creat H. Ellis acest termen, pentru a defini ceea ce el mai numea i diversiune estetico-sexual , acea tendin de deghizare cu caracter sexual fiind pentru dnsul pri mul grad al inversiunii sexuale. Psihana litii vor vedea n aceasta i o manifestare a fetiismului, totui,cu R. J. Stoller, trebuie s distingem ceea ce este simpl travestire fetiist (engl. fetishistic cmss-dressing) de travestismul veritabil. - TRAVESTISM. E P ID EM IO LO G IE (engl. epidemiology).

tiin a fenomenelor de masa ale mala diilor, care studiaz frecvena i distri buia lor n funcie de multipli factori care in de pacieni cum simt vrsta,

sexul, caracteristicile fizice, com porta m entale, cu ltu ra le, profesionale sau sociale i de m ediul geografic, cli m atic, dem ografic, precum i de condi iile de viaa, de habitat. Epidemiologia nu este rezervat mala diilor contagioase, infecioase, chiar dac manifestrile de mas ale unora dintre aceste maladii (cum sunt ciuma sau holera) au fost primele care i-au interesat pe observatorii medicali. Astfel, epidemio logia a cptat un loc important n psihi atrie, n studierea factorilor etiologici i evolutivi ai maladiilor mentale. Ea urm rete s determine prevalena acestor maladii (frecvena lor ntr-o epoc dat) i incidena lor n morbiditatea general, adic procentajul de subieci pentru prima oar mbolnvii ntr-o perioad deter minat i ntr-o populaie definit. Pornindu-se de la aceast epidemiologie pur descriptiv s-a dezvoltat o epidemiologie explicativ care caut s pun n relaie aceste dat cu caracteristicile individuale i de mediu, pentru a descoperi anumii factori favorizani. Trebuie s calculm, s definim un ean tion, o populaie reprezentativ i o populaie-martor. Trebuie s determinm acest eantion reprezentativ al populaiei de o mrime suficient, aa nct s reducem erorile de estimare, s examinm pe fiecare din membrii care l compun i, pornind de la aceste examinri, s precizm ci su bieci sufer de maladia studiat. Principiul este simplu, dar realizarea este dificil, n special n psihiatrie. Se impune s definim cu precizie semnele care ne permit s afirmm prezena sau absena maladiei, examinatorii trebuind s fie determinai s foloseasc n mod identic aceleai criterii. Preul de cost al unor asemenea operaii, n timp i n personal (fr a mai vorbi de prestaia statistic),este foarte ridicat. Este

motivul pentru care primele anchete de acest tip nu au fost realizate dect de vreo cincizeci de ani, cele de bun calitate fiind ntr-un numr relativ sczut. Ele au nce put, n anii 1930, n Germania i Elveia i au fost efectuate de specialiti interesai de ereditatea maladiilor mentale. Au fost con tinuate n rile scandinave, apoi n Statele Unite i Canada, pentru a se extinde n sfrit n numeroase ri europene, africane i asiatice, ndeosebi sub egida Organi zaiei Mondiale a Sntii. Importana social a epidemiologiei psihiatrice este evident. ntr-adevr, auto ritile sanitare trebuie s cunoasc tre buinele de viitor, paturile de care s se dispun, mijloacele materiale; exemplul actual este boala Alzheimer, 5% dintre subiecii de 70 de ani i 20% dintre cei de 80 de ani prezentnd riscul de demen. Importana sa tiinific este, de asemenea, extrem de mare. n special epidemiologia psihiatric explicativ ne poate permite s stabilim o corelaie ntre frecvena unei maladii i anumite circumstane favorizante. Constatarea unei astfel de relaii, chiar dac nu-i cunoatem adevratul mecanism, ne permite s instituim msuri preventive eficiente. Este necesar, totui, s interpretm cu pruden rezultatele anchetelor epidemiologice n psihiatrie, deoarece factorii de eroare rmn considerabili. Constatarea unei legturi ntre frecvena de apariie a unei maladii mentale i circumstanele par ticulare trebuie considerat fapt statistic" i nu relaie cauzal", cu att mai mult cu ct etiologia maladiilor mentale este n general complex i multifactorial.
Bibi.: Plunkett, R J ., Gordon, J E . Epidemiology and Mental lUness, Basic Brooks, New York, 1960; Tousignant, M., Les origines sociales et culturclles des truubles psychologiques, P.U .F.,

Paris, 1992; W.H.O., The International Pilot Study o f Schizophrenia, O.M.S., W.H.O., 1973.

difuz n tot corpul; fie o criz atonic, determinnd o cdere a subiectului din cauza pierderii brute a tonusului postural. E P IL E P S I E (engl. epilepsy). Nume dat Aceast epilepsie generalizat se poate unei grupe de m aladii nervoase carac numi esenial" (idiopatic) atunci cnd te riz ate ndeosebi p rin m anifestri este primar, adic fr etiologie organic. convulsive. Avem atunci de-a face cu o afeciune func Pentru Dicionarul epilepsiei (O.M.S., ional cerebral datorat unei scderi 1973), n termeni mai preci.i este o afec permanente a pragului de convulsivitate iune cronic cu etiologii diverse, carac (poate de origine genetic), exprimat, mai terizat prin repetarea de crize ca rezultat ales n copilrie, prin absene (criz al unei descrcri excesive a neuronilor minor) sau mioclonii difuze i, ncepnd cerebrali (crize epileptice), oricare ar fi cu vrsta adult, prin crize tonicoclonice simptomele clinice sau paraclinice eventual generalizate (criz major), cu o frecven asociate". Ceea ce nseamn, cum sublini foarte sczut (cteva crize pe an). ntre az H. Gastaut, c o epilepsie este con crize nu exist nici o suferin cerebral, stituit din repetarea de crize epileptice n electroencefalograma este normal, n cursul unei lungi perioade de timp i c o afar de cteva rare paroxisme difuze n criz unic sau cteva crize repetate n mod ambele emisfere, mrturie a unei predispo accidental (criz eclampsic la o femeie ziii epileptice. Epilepsia generalizat se gravid sau crize convulsive hipertermice cundar este mult mai rar i se datoreaz, la copil, de exemplu) nu constituie o n general, unor leziuni cerebrale difuze, cum vedem n diverse encefalopatii. epilepsie". Epilepsiile pariale, n schimb, sunt Tot dup Gastaut, dar i n acord cu clasificarea O.M.S., distingem dou mari aproape ntotdeauna secundare, provocate forme de epilepsie: epilepsiile generalizate de leziuni cerebrale localizate. n cazul acesta descrcarea neuronic rmne limi i epilepsiile pariale. Primele se manifest prin crize datorate tat la o regiune cortical, creia i mani ncingerii generalizate a neuronilor corticali fest suferina. Aceasta se poate exprima, n afar de crize, prin semne neurologice din ambele emisfere cerebrale. n unele n focar" (afeciune motorie, senzorial, cazuri, mai ales la copii, aceste crize nu praxic, gnozic sau verbal, mai mult sau determin dect o simpl pierdere momen mai puin important). Paroxismele apar tan a cunotinei. Este aa-numita absen, pe encefalogram exclusiv ca focare epicare nu se asociaz cu fenomene motorii leptogene" la nivelul zonei cerebrale sau neurovegetative importante. Cel mai lezate .Trebuie tiut c unele dintre aceste adesea, ns, ele provoac, o dat cu pier epilepsii focale se pot secundar generaliza, derea cunotinei, tulburri motorii, care de unde importana de a repera cu exac pot fi de diferite tipuri: fecriza major" titate n aceste cazuri primele manifestri tonicoclonic, cu spasm tonic difuz, urmat ale crizei,nainte de generalizarea sa, spre de o serie de secuse clonice, apoi de o a le distinge de o criz epileptic generali com postcriz; fie o criz exclusiv tonic, zat. Cauzele sunt multiple: traumatice, sau clonic, fie o secus mioclonic izolat, infecioase (encefalite), tumorale, vasculare,

EPILEPSIE POSTTRAUMATIC ca s nu le citm dect pe cele mai frec vente. Dup localizarea lor, distingem: epilepsii pariale datorate leziunii unei arii corticale specifice funciei motorii (secuse ale unui membru sau ale unei jumti de fa, cauzate de o afectare a cortexului somatomotor de tip Bravais-Jackson, de exemplu) sau funciei senzoriale (acufene la nivel cortical auditiv, fosfene la nivel cortical vizual); epilepsii pariale produse de o leziune a unei arii asociative corticale (mai ales temporale), a cror semiologie este mult mai elaborat i poate afecta activitile psihice. Ele se manifest prin tulburrj psihosenzoriale (iluzii, halucina ii) sau psihomotorii (automatisme psihomotorii) sau chiar pur mentale (sentimentul de deja vu, de gndire forat, impresia de a tri n vis, de tipul dreamy state sau de stare crepuscular confuzional, lund uneori nfiarea unui adevrat delirium). Problema personalitii epileptice i a tulburrilor permanente de caracter, n afara fazdor critice paroxistice, rmne subiect de discuie. Se descria altdat la epileptic o tendin de adezivitate excesiv la anturaj (gliroidie), asociat cu o lentoare a procesului de ideaie (bradipsihie) de tip afectivitate colant i vscoas", mergnd mn n mn cu o anumit agre sivitate care se descrca prin accese, ntr-un mod coleric i clastic*. F. Minkowska a reperat, astfel, o veritabil constituie epileptoid" bipolar, polii fiind adezivitatea i elasticitatea. Ea vedea n pictorul Vincent Van Gogh i n expresia sa pic tural (fcut concomitent din legturi i din explozii) prototipul caracterului epileptic. Se consider astzi c aceste tulburri de personalitate i de comportament nu sunt specifice epilepsiei i ar depinde mai degrab de o afeciune cerebral organic mai mult sau mai puin difuz (i non224
dem enial), aa cum vedem n sechelele unor en cefalite sau ale unor traumatisme cerebrale. Rolul mediului i al atitudinilor mediului fa de epilepsia unui subiect este n mod cert, de asem enea, de luat n con siderare n ceea ce privete responsabili tatea pentru apariia la acesta a unor tulburri caracteriale i nevrotice, care sunt pur reacionale fa de aceti factori socioafectivi. Tratamentul epilepsiilor generalizate i primare este ndeosebi de ordin medica mentos (-* ANTIEPILEPTIC). A cela al for melor secundare i pariale depinde n primul rnd de natura leziunii cerebrale n cauz, ceea ce nu nseamn c m edica mentele antiepileptice nu ocup i ele un anumit loc, cel puin n planul simpto melor. n general, sunt de evitat toi ex ci tanii (cafea, alcool etc.).
Bibi.: Beauch esn e, H., L ep ilep tiq u e, Dunod, Pa ris, 1980; G a sta u t, H ., D ictio n n a ire de l epilepsie, O .M .S., Geneve, 1973; Kaplan, H. I., Freedman, A .M ., Sadock, B. J. (e d s.), Organic M ental D isorders A ssociated with E pilepsy , in C o m p re h en sio n W illia m s an d Paris, 1979. T e x tb o o k of P sy ch ia try, 1980; W illk in s , B a ltim o re ,

L oiseau, P. Jallo n, P., L e s ep ilep sies, M asson,

E P I L E P S I E P O S T T R A U M A T IC
(engl. post-traumatic epilepsy). Epilepsie

care apare n cursul unui traum atism cranian de intensitate v ariabil, instalndu-se d u p un an u m it tim p de incubaie i rspunznd a p rio ri unei leziuni cauzate de acest traum atism . Crizele de epilepsie care pot surveni n minutele, orele sau zilele care urmeaz unui traumatism cranian nu fac parte din epilepsia posttraumatic; ele sunt n relaie cu perturbrile fizico-chimice. Numai

EREDOALCOOUSM crizele tardive, n raport cu constituirea progresiv a unei cicatrici sclerogliale, la nivelul focarului lezional cerebral, sunt crize de epilepsie posttraumatic. Crizele survin cel mai adesea ncepnd cu luna a asea dup traumatism, i n primii doi ani. Traumatismele craniene benigne nu sunt nicidecum epileptogene. n ceea ce privete traumatismele mai grave, un anumit numr de factori concur la creterea riscului de apariie a unei epilepsii posttraumatice: un traumatism nchis grav, cu contuzie parenchimatoas sau hematom intracranian; existena unei plgi - cranio-cerebrale; fracturi ale cutiei craniene, numai dac determin o nfundare; existena de sechele motorii, senzitive, de limbaj; persistena sau agravarea unor anomalii ale electro encefalogramei. Epilepsia posttraumatic pune pro blema prevenirii sale, unii autori pre coniznd un tratament medicamentos preventiv dup orice traumatism cranian. Diagnosticul nu este ntotdeauna uor, mai ales cnd este vorba de invocri n scopul de a percepe despgubiri sau o rent de accident de munc. n afar de aceasta, este necesar s ne asigurm c nici o alt cauz nu este responsabil de crizele de epilepsie aprute. Aadar, numai prin eliminare va putea fi reinut diagnosticul de epilepsie posttraumatic. Evoluia este extrem de variabil; n 50% dintre cazuri, ns, se observ o vindecare de cinci ani dup nceputul crizelor. E P I L E P T O G E N (engl. epileptogenic). Se spune despre ceea ce provoac o criz de epilepsie. n afar de leziuni, numeroase condiii patologice pot, de asemenea, favoriza survenirea unor crize de epilepsie: unele perturbaii metabolice, intoxicaii de felul alcoolismului, hipertermia, insomnia i unele medicamente, cum sunt insulina sau pentametilentetrazolul. De asemenea, sti mularea luminoas intermitent (S.M.I.), de o anumit frecven, poate provoca o criz. ER ED IT A TEA M ALAD IILO R M EN TA L E (engl. heredity o f mental illnesses).
-* P s i h i a t r i e g e n e t i c .

E R E D O A L C O O L IS M (engl. heredoalcoholism). Patologie datorat im pregn rii cu alcool a organism ului prinilor. Cu toate c dintotdeauna se consider c abuzul de alcool determin numeroase tare n descendena butorilor, noiunea de eredoalcoolism nu se constituie dect la nceputul secolului XX, dup modelul eredosifilisului,n cadrul doctrinei degenerescenei. Eredoalcoolismul reprezint o ilustrare exemplar a procesului degenerativ. Alcoolul este, ntr-adevr, o cauz predispozant la boal prin leziunile pe care le provoac, n special la nivelul sistemului nervos, aceast predispoziie putnd s treac la generaia urmtoare, n caz c intoxicaia este im portant. Dar alcoolul este i o cauz determinant care poate duce la accidente acute, cu att mai uor cu ct subiectul este predispus. M ecanismul, rezum at de M. Legrain.este urmtorul: Degeneraii creeaz butori, iar butorii creeaz de generai". Numeroi autori vor defini . astfel alcoolismul drept unul din stigmatele degenerescenei, pe cnd alii vor conchide c apetena pentru buturi alcoolice este aceea care se transmite". Dac teoria eredoalcoolismului a btut pasul pe loc n anii 40, n favoarea teoriilor medialiste, de la nceputul anilor 80 este de notat

EREDODEQENERESCENT multiplicarea cercetrilor asupra consecin elor alcoolismului. E R E D O D E G E N E R E S C E N (engl. heredodegeneration). Sindrom de degene rescenta. - D e g e n e r e s c e n t . E R E D O S IF IL IS (engl. heredosyphilis). Nume d at odinioar sifilisului. Noiunea de eredosifilis, foarte rspn dit la nceputul secolului XX, pn n anii 40, ndeosebi datorit lucrrilor lui A. Foumier i ale elevilor si, rmne foarte vag la autorii care o folosesc. ntr-adevr, dac polemica asupra originii infecioase sau ereditare a sifilismului a ncetat din 1905, o dat cu descoperirea treponemei, noiunea de eredosifilis nu continu mai puin s funcioneze, n afara problematicii etiologice. Uneori, pn n zilele noastre, termenul este sinonim al sifilisului con genital, contractat de fetus n timpul vieii intrauterine. Uneori este o entitate morbid autonom, cuprinznd semne extrem de variate, n aa fel nct unii autori fac din el prima cauz de mortalitate infantil. Alteori, n sfrit, ca i tuberculoza i alcoolismul, este factor de degenerescen, cu stigmatele sale distrofice, cu constituia sa fragil i predispoziia la nebunie. n toate cazurile, eredosifilisul este pus n fa ca o cauz de multiple patologii: stri de arieraie, paralizie general ju\ nil, tulburri de personalitate, demonu precoce, uneori ntr-un cadru general ca acela al psihozelor eredosifilitice"1ale lui Regis. n ceea ce privete tratamentul, el nu difer de tratamentul general alsifilisului de la mercur la penicilin, trecnd prin srurile de bismut i arsenicale , dar pre venirea acestui flagel social i-a mobilizat cel mai mult pe autori. E R E U T O F O B I E s a u E R IT R O F O B IE ( engl. ereutophobia sau erytrophobia). T eam a obsedant de a roi. n majoritatea cazurilor, ereutofobia se asociaz n mod efectiv cu roirea feei sau cu sudaia, ceea ce sporete inconfortul subiectului, mai ales atunci cnd se gsete n prezena altor persoane. Ereutofobia survine la pubertate i la tineri, n special la tinerele fete. Ea nu exprim, cel mai adesea, dect o labilitate sau o reacie emo ional exagerat, ns pasager, estompndu-se cu vrsta. Dac persist n cursul vieii adulte, ea poate handicapa viaa pro fesional i social a subiectului, fcndu-1 s-i fie fric sau chiar s evite situaiile n care s-ar putea simi judecat sau chiar pur i simplu observat de ceilali. A pretexta timiditatea sau o lips de asertivitate nu mai este n acest caz suficient pentru explicarea acestei tulburri. E R G O T E R A P IE (engl. work therapy). M etoda de tra ta m en t i de readaptare a unor h andicapai sau bolnavi m intali, prin n v area i practica unor tehnici artizanale sau a unor m unci adaptate la capacitile lor funcionale, eventual dim inuate, n vederea reinseriei socioprofesionale. Aceste activiti au n psihiatrie mai nti un scop ocupaional. P. Pinel scria, n al su Tratat m edico-filosofic (18(X)): Este rezultatul cel mai constant i mai unanim c, n toate azilurile publice, ca i n nchisori i ospicii, cel mai sigur i poate singurul cheza al meninerii sntii, bunelor moravuri i al ordinii este legea unei munci manuale, executat cu rigurozitate. n 1830, G. Ferrus, punndu-i pe bolnavii de la Bicetre s munceasc la ferma de la Sainte-Anne, gndea la fel. Dar

numai la nceputul secolului XX cu H. Simon n Germania i cu unii psihiatri englezi, promotori ai unei veritabile tera pii ocupaionale aceasta se va integra n programul de tratament al bolnavilor. O dat cu nceputurile psihoterapiei insti tuionale, practicat la Saint-Alban n anii celui de al doilea rzboi mondial, ergoterapia se situeaz n centrul aciunii terapeutice animate de L. Bonnafe i F. Tosquelles, care redescoper scrierile lui H. Simon i le traduce n francez. Trebuie recunoscut c, dup o dezvol tare considerabil n anii 50 a acestei forme de tratament, ergoterapia i-a pierdut n parte importana n spitalele psihiatrice, din cauza internrilor din ce n ce mai scurte ale bolnavilor. Ea este, n schimb, extrem de utilizat n atelierele terape utice", care reprezint un mediu interme diar ntre unitarea de ngrijire spitaliceasc propriu-zis i mediul normal de munc" (P. Bernard), precum i n unele centre de munc protejate (ateliere protejate i centre de ajutorare prin munc). Bibi.:
A rveiler, J.P., B onnet, C ., A u travail..., E res, T oulou se, 1991.

prin treceri la act ce pot merge pn la uciderea acestuia. Exist deci un risc medico-Iegal serios, care trebuie cunoscut bine. Obiectul este, n general, de un rang social superior aceluia al erotomanului: vedet de cinema sau de music-hall, autor celebru, avocat,ecleziast, medic etc. Acesta din urm n special, dat fiind poziia sa i funcia profesional, este adesea obiectul unui astfel de delir pasional, care are loc de 4-5 ori mai frecvent la femeie dect la brbat. n afar de erotomania pur sau primar, exist erotomanii secundare, care survin n cursul unei psihoze paranoice cronice sau al unei schizofrenii paranoide. Aici tema erotomaniac se exprim printr-un coninut deliric mult mai vast, interpretativ sau halucinator. Obiectul nu este n acest caz izolat, aprnd, dimpotriv, printre ceilali persecutori i trecnd de la o persoan la alta. E S Q U IR O L (Etienne Jea n Dominique). P sihiatru francez (Toulouse, 1772 P aris, 1840). Este inspiratorul legii din 1838 cu pri vire la internare. A fost elevul i continu atorul lui P. Pinel n ceea ce privete primele dezvoltri ale psihiatriei franceze. A fcut studii teologice destul de ntinse, nainte de a trece la studii medicale n oraul natal. Sosete la Paris n 1799 i frecventeaz serviciul viitorului su profesor, la Salpetriere, ncepnd din 1801. i susine, n 1805, teza asupra pasiunilor considerate drept cauze, simptome i mijloace curative ale alienrii mentale". Devine mai trziu supraveghetor n serviciul lui Pinel, n 1811, iar de ndat ce are vechimea nece sar,n 1812,devine medic la Salpetrifcre.

ER O T O M A N IE (engl. erotomania). Delir pasional cronic axat pe iluzia deliranta de a fi iubit de o persoan cel mai adesea inaccesibil. Acest delir, descris de G.-G. de Clerambault ca o psihoz pasional deosebit de paranoia, se caracterizeaz printr-o evoluie n trei faze: faza speranei, cea mai lung, n care pacientul sper c iubitul" i va face deschis declaraia; urmeaz faza nciudrii, care adesea se asociaz cu depresia, uneori chiar cu idei de sinucidere (autoliz posibil); n sfrit, faza ranchiunei, cu agresivitate fa de obiect, care se exprim

ESQUIROL Pe de alt parte, ntemeiaz o cas de sntate privat, situat mai nti n Paris, strada Buffon, iar ncepnd din 1827 la Ivry-sur-Seine. La moartea lui A. RoyerCollard, n 1825, ocup locul su de medic-ef la Casa regal de la Charenton, unde va rmne pn la sfritul vieii, ntre timp, devine inspector general al facultilor de medicin (1823) i pree dinte al consiliului de igien public al departamentului Sena (1833). Cursul su de patologie mental, nceput la Salpetrifere, este continuat la Charenton, unde el va for ma pe cei mai muli medici alieniti fran cezi de la mijlocul secolului al XlX-lea. Are, de asemenea, un rol important pe plan administrativ i legislativ, n special n pregtirea legii din 30 iunie 1838, care va reglementa tratamentul i spitalizarea bolnavilor mintali n Frana timp de un secol i jumtate. Esenialul operei sale l gsim n tratatul Despre maladiile mentale, aprut n acelai an cu legea. Tratatul re prezint hcununarea carierei acestui mare clasic al psihiatriei franceze. n acelai an, 1838, Esquirol vede, ntr-adevr, promul gat legea asupra internrii, al crei ini iator a fost, dup cum vede i punerea pietrei de temelie la noul azil din Charen ton, ale crui planuri au fost fcute dup directivele sale i care va sluji timp n delungat de model tuturor constructorilor de astfel de stabilimente. Tratatul su este, de fapt, sub forma a dou mari volume, de 678 i, respectiv, 864 pagini, inclusiv o serie de 27 plane cu finee gravate de Ambroise Tardieu i reprezentnd diferite tipuri de boli mintale, un fel de patchwork care reunete toate articolele anterioare ale lui Esqauirol i ndeosebi acelea scrise pentru marele Dictionnaire des sciences medicales (Panckouche), ntre 1821 i 1826. Regsim aici clasificarea nosografic 228 a bolilor mintale fcut de magistrul su Pinel, uor modificat. Separaia ntre ceea ce este de ordinul insuficienei dezvoltrii mentale (idioie, cretinism, imbecilitate) i ceea ce este de ordinul debilitrii psihice (demen) este aici mai bine tranat. Mania, delirul general este aici bine descris, n toate formele. Melancolia, ns, delirul parial, este nlocuit prin dou clase de afeciuni diferite: de o parte lipemania sau delirul trist, cu formele sale care conduc la sinucidere (creia Esquirol i-a consacrat un studiu important), de alt parte monomani ile, delirurile limitate la una sau la un mic numr de idei. Aceast ultim clas repre zint partea cea mai original a operei sale clinice. El face distincie ntre: mono maniile intelectuale, n care tulburarea intelectual, delirul cu iluziile sale senzori ale, cu interpretri morbide, cu halucinaii domin simptomatologia; monomaniile afective, n care tulburarea rmne mai ales afectiv, afectnd sensibilitatea, fr veritabil delir (este vechea manie fr delir descris de Pinel sau mania raional); monomaniile instinctive, n care doar voina este lezat, bolnavii svrind acte delictuoase i imorale ca pe nite aciuni instinctive irezistibile'1, care pot merge pn la omucidere. Monomania omicid" fr delir va fi obiect de discuii vehemente la curile cu juri, ntre magistraii care vor s aplice legea i experii alieniti care ncearc (cu aprtorii lor) s-i declare pe criminali iresponsabili, fcndu-i s beneficieze de articolul 64 al Codului penal. Aceast lucrare cuprinde, de ase menea, capitole foarte interesante despre tratamentul moral, casele de tratament pentru alienai, despre administrarea i paza poliieneasc a acestor stabilimente, precum i texte privind domeniul medicolegal psihiatric, pe care Esquiro l-a lrgit

ETNOPSIH1ATRIE mult. Opera lui Esquirol, n acelai timp clinic i medico-administrativ, a marcat profund destinul psihiatriei i al asistenei bolnavilor mintali.- MONOMANIE. E T E R O M A N IE (engl. etherism). Obinuire la ete r, cel m ai adesea folosit n inhalaii, ia r uneori prin ingestie, chiar p rin injecie. ISTORIC. Cunoscut din secolul al XVIII-lea, eterul etilic a fost folosit n 1840 n inhalaii, ca anestezic n cazul operaiilor. El a fost nlocuit de cloroform, protoxidul de azot, analgezice generale (morfin) sau locale (derivai ai cocainei). O mare vog a eteromaniei a avut loc n Irlanda n 1850: drog ieftin, eterul era consumat n locul alcoolului (uneori amestecat), n baruri. n Frana, fapt destul de bizar, utilizarea sa (mai ales prin inhalaii) a rmas limitat ndeosebi n unele medii literare: Guy de Maupassant a fost un adept, la fel ca Jean Lorrain, autor al unor Contes d un buveur d ether. ncepnd cu anul 1986.) Adolescenii n cutare de beie i prefer fie alcoolul, fie tricloretilena sau ali solveni organici. ET IL IS M (engl. alcoholism). Sinonim al alcoolism ului, folosit uneori spre a disi m u la sub o a p a re n m ai tehnic conotaiile peiorative vehiculate de acest cuvnt.

E T N O P S H IA T R I E (engl. ethnopsychiatry). Domeniu al psihiatriei consacrat studierii tu lb u rrilo r m entale n funcie de grupurile culturale i etnice c ro ra le ap a rin subiecii respectivi. Numit i psihiatrie comparat (E. Ortigues) sau transculturnl (Y. Pelicier), etnopsihiatria ine att de o practic terapeutic care caut s trateze diversele maladii mentale prin prisma inseriei i apartenenei lor la un grup sociocultural sau etnic determinat, ct i de o tiin care caut s repereze i s compare modali tile i formele de patologie mental specifice cutrui sau cutrui mediu social particular. EFECTE. Beia eteric este obinut foarte Dou mari tendine par s domine etno repede dup priz. Senzaia de plutire, psihiatria. uneori euforic, face loc unor fenomene n cadrul primei tendine, clinicienii halucinozice, ntr-un context confuzo-oni- consider diferena sociocultural ca fiind ric. n cazul unor doze puternice poate relativ neglijabil n raport cu patologia surveni o com cu convulsii. Tolerana este care rmne grosso modo identic de la un rapid, determinnd o cretere a dozelor n grup la altul. Obiectul etnopsihiatriei ar fi caz de utilizare repetat. Exist n acest caz n acest caz cel mult s repereze modul adesea o dependen psihologic, dar i singular n care bolnavul i-ar apropia o fizic (sindrom de sevraj, cu dureri abdo realitate social exterioar a sa, cu ajutorul minale, crampe etc.). Eterismul cronic propriilor si determinani psihici. include tulburri neurologice, cu tablouri n cadrul celei de a doua tendine, dim simptomatologice pseudodemeniale. Pro potriv, diferena sociocultural este con dus foarte puin discret, din cauza miro siderat ca fiind fundamentul nsui al sului su caracteristic, eterul nu a fost etenopsihiatriei, care face din aceasta o utilizat dect marginal de toxicomanii actu tiin autonom, chiar dac ea trebuie s ali. (Este totui supus prescripiei medicale, rmn pluridisciplinar. Aceast tendin

a fost ilustrat de etnologii nord-americani M. Mead, R. Benedict i A. Kardiner i de psihanalistul i etnopsihiatrul G. Devercux. Ea este azi reprezentat n Frana mai ales de un elev al acestuia din urm, T. Nathan (1986). Pentru acesta, identificrile succe sive care au format un subiect nu au loc dect prin interiorizarea de modele cultu rale impuse de societate. Subiectul, n msura n care se socializeaz, particip n mod necesar la modelul cultural n care se exprim". Aceste dou tendine, chiar dac final mente se ntlnesc, se opun n ceea ce privete problema inevitabil a raporturilor psihismului cu culturalul, aa cum deja M. Mauss o ridica n eseul su Raporturile reale i practice ale psihologiei i socio logiei" (Sociologie et anthropologie, 1949). De fapt, se cere evitat pe de o parte o concepie monadic i n mod deliberat antisociologic a individului", iar, pe de alt parte, o concepie reificatoare i n mod dcliBerat antipsihologic a socialului, dublu dogmatism care nu poate duce dect la a lua poziie, ntr-un fel de joc perfect steril, fie n favoarea preeminenei individului asupra societii, fie n favoarea preeminenei societii asupra individului" (F. Laplantine, 1988). Aceast dilem a fost depit mai ales n domeniul etnopsihanalizei de ctre G. Devereux, care a artat c orice fapt uman trebuie fcut comprehensibil prin ambele abordri, psihologic pe de o parte, sociologic pe de alta, ntr-un complementarism care n mod necesar nu este simultan i care nu are a ine seama de o succesiune particular. Aceste dou discursuri explicative scrie Devereux nu pot i nu trebuie s fie simultane, ele trebuie inute consecutiv, ordinea n care sunt inute neavnd im portan." Etnopsihiatria va adopta i ea

aceast abordare explicativ complemen tar, ncercnd s rspund la dou ntrebri principale puse de H. Ellenberger, unul dintre eminenii si cercettori: Maladiile mentale sunt ele toate aceleai de la o ar la alta, sau sunt rezultatul unei culturi particulare? Noiunea de maladie mental este ea universal, sau specific anumitor culturi particulare? Dac este universal, maladia mental se manifest prin semne i o evoluie specifice unui mediu sociocultural sau etnic determinat? i care ar fi factorii sociali responsabili n mod deosebit de apariia acestor tulburri mentale?' Vedem c rspunsurile la aceste ntrebri condiioneaz orice anchet epidemiologic ct de ct extensiv i c nu exist cercetri de amploare n acest domeniu care s nu se asocieze cu o cer cetare etnopsihiatric prealabil. Singurul pericol, deja semnalat de F. Fanon n 1952 (Piele neagr i m ti albe), ar fi s se dea dovad de un etnocentrism care s privilegieze unele modele occidentale, transfor mnd etnopsihiatria n instrument al unui imperialism cultural.
Bibi.: Fpurastid, R., IntnxJuclion l ethnopsychiatrie. Privat, T o ulou se , 1985; L aplantine, F , L ethnopsychiatrie, P.U.F., Paris, 1988; Nathan, T ., La fo lie d e s autres, D u nod, Paris, 1986.

E U F O R IE (engl. euphoria). Stare timoafectiv general de satisfacie i bun fiinare. Euforia poate cpta un aspect patologic cnd apare n contrast cu o situaie real care ar trebui s fie trit ntr-un mod ne plcut. Este atunci semnul unei debilitri demeniale (n special n paralizia general sau n unele tumori frontale, n care eufo ria face parte din moria") sau al unui acces de excitaie maniac, ori al unei dis cordane afective schizofrenice.

EXAMEN MEDICO-PSIHOLOGIC Trebuie raportat la biografia specific EV E N IM E N T VITAL (engl. vital event). Evenim ent biologic susceptibil de a pro fiecruia evenimentul capabil s loveasc voca o m aladie m entala i n special o un subiect. Nu trebuie uitat c rsunetul afectiv, depresie, n treru p n d cursul norm al i uniform al vieii unui subiect care prea aciunea patogen a unuia dintre aceste p n atunci sntos m ental i bine evenimente vitale nu sunt comprehensibile dect pornind de la semnificaia pe care o ad a p tat. Nu avem deci de-a face cu un simplu capt pentru subiect n funcie de ntreaga traumatism psihic susceptibil s declaneze via individual i n special de istoria sa o stare nevrotic acut, ci cu un eveniment din cea mai fraged copilrie. perfect reperabil n istoria subiectului,care determin modificri importante n viaa E X A L T A R E (engl. exaltation). Stare de cotidian i are un efect de stres, repetn- excitaie intelectual i psihom otorie du-se continuu pe parcursul unei lungi relativ m oderat, cu sentim entul de a perioade, ntr-un mod realmente cumulativ. svri toate aciunile cu plcere i Dac receptivitatea terenului, fragilitatea bun-dispoziie. Destul de apropiat de euforie*, se de personalitii, predispoziia la morbiditate osebete de aceasta prin faptul c se aso joac un anumit rol n aceast psihopato ciaz n general cu o mai mare activitate. logie reacional, nu este mai puin ade Cnd depete o anumit msur poate s vrat c evenimentul vital specific va marcheze nceputul unui acces maniacal. rmne factorul declanator al decompensrii psihice. Tocmai n cadrul unor mari EX A M E N M E D IC O -P S IH O L O G IC studii epidemiologice asupra unor populaii (engl. medico-psychological examinatioii). ntinse acest element etiologic a cptat o Expertiza ju d iciar penal c e ru t cel importan att de mare nct a fost in m ai adesea de ctre ju d ec to ru l de trodus n clasificarea maladiilor mentale instrucie, spre a clarifica personalitatea din DSM-I1I, din DSM-III R, n axa IV i m obilurile acuzatului. rezervat severitii factorilor de stres Codul de procedur penal, care pre psihosociali". Astfel, pe aceast ax, gsim vede acest examen, dispune de asemenea exemplificate evenimente acute (engl. acute ca judectorul de instrucie s procedeze la events), dup gravitatea lor: o anchet asupra personalitii inculpatului, - uoar: ruptur sentimental, nceput ca i asupra situaiei lui materiale, familiale sau sfrit de colaritate, plecare a unui i sociale. Examenul medico-psihologic copil din cas; constituie, mpreun cu ancheta de perso - mijlocie: cstorie, desprire, pierdere nalitate i examenul medical, dosarul per a locului de munc, pensionare, avort; sonalitii inculpatului. El este considerat - sever: divor, naterea primului copil; cu totul oportun n cazul n care inculpatul - extrem: moartea soului, descoperirea este n vrst de mai puin de douzeci i unei maladii fizice grave, viol; cinci de ani; avnd n vedere natura delic -c atastrofic : moartea unui copil, tului (lovituri i rniri voluntare, delicte sinuciderea soului (soiei), catastrof na sexuale, incendiu premeditat); n cazul tural, situaie de ostatic. posibilitii pronunrii dizgraierii de ctre 231

EXCITAIE
prini; n cazul unei decizii de amnate, cu admiterea unui regim de semilibertate. Dup textele de instrucie general, accst examen, care utilizeaz testele i toate celelalte mijloace ale psihologiei modeme, tinde s releve aspectele personalitii delincventului considerat ca rspunznd normalului (afectivitate, emotivitate etc.), s-i determine nivelul de inteligen, de abilitate manual, de atenie, oferind date utile pentru nelegerea modelelor delic tului i pentru tratamentul delincventului, ncredinat unor medici psihiatri, acest examen are drept obiect s determine dac perturbaiile i personalitatea pot fi situate n ansamblul afeciunilor psihopatologice cunoscute. n afar de aceasta, examenul tinde s permit un pronostic privind evoluia ulterioar a comportamentului i un aviz privind tratamentul de avut n vedere". Acest examen, practicat de un expert nscris pe lista experilor judiciari, se poate aplica att minorilor ct i majorilor. Mai mult, magistratul instructor poate prescrie ca examenul medico-psihologic s fie efectuat de o echip care, pe lng psihi atru, s cuprind un psiholog i o asistent social. n orice caz, aceast msur se nscrie ntr-un proces de aprare social. E X C IT A IE (engl. excitalion). S tare tranzitorie sau prelungit de exaltare, cu hiperactivitate a funciilor m entale i psihom otorii, care se asociaz in general cu agitaie m otorie, hiperexpresivitate em oional i o m are locvacitate, cu un discurs uneori injurios i obscen. Dac este vorba de un simplu acces de excitaie, cauza acestuia poate fi o emoie intens sau o intoxicaie (alcoolism, de exemplu). Dac este vorba de o excitaie 232 durabil izolat, ne putem gndi la o stare maniacal. Cel mai adesea, ns, excitaia face parte din tabloul clinic a numeroase stri psihi atrice grave: confuzie mental, bufeu deli rant, faz procesual a unei schizofrenii, activare a unui delir cronic de persecuie sau pasional etc. Apare, de asemenea, n unele afeciuni neuropsihiatrice (trauma tisme cerebrale, tumori frontale, unele stadii de demen, encefalite, hemoragii meningeale etc.). Intr, n general, ntr-un context de ur gen psihiatric, necesitnd nu numai o sedaie imediat, ci i un bilan etiologic, nainte de toate programat terapeutic. EX H IB I IO N IS M (engl. exhibiionism, flash irig). E xpunere la vedere, n public, a organelor genitale, re p etat n mod im pulsiv. n marea majoritate a cazurilor, acest fenomen este unul brbtesc, la adresa unei victime care, de cele mai multe ori, este de sex feminin. Exhibiionismul poate fi oca zional sau obinuin. Dac uneori se poate nscrie ntr-un registru nevrotic, l ntlnim, de asemenea, la subieci perveri sau psihotici. E X O G E N (engl . exogenous, exogenic). Se spune, n patologia m ental, despre orice m aladie, despre orice proces m or bid a c ro r cauzalitate depinde de cm pul exterior organism ului subiectu lui sau personalitii sale intim e. Termenul se opune deci n mod riguros termenului endogen . Va fi utilizat mai ales pentru a defini depresiile provocate de eve nimente exterioare, n opoziie cu melan coliile endogene", care nu s-ar datora unor factori declanatori din exterior, chiar dac, de mai muli ani, nu mai sunt

EXPERTIZA separate cu atta rigoare aceste dou forme de depresie. Gravitatea simptomelor este criteriul care are acum precdere fat de aceast distincie etiologic discutabil. ntlnesc la nceputul sau la sfritul psihozelor delirante acute, n puseele schizofrenice sau ca momente fecunde sau iniiale ale psihozelor delirice cronice; -experienele crepusculare oniroide caracterizate de o stare crepuscular a contiinei, un fel de hipnoz cu puternic ncrctur imaginar", cum putem ntlni la epileptici i n unele psihoze distimice (schizoafective); n sfrit, experienele confuzo-onirice cu profund destructurare a contiinei, cum o vedem n confuzia mental cu dez orientare temporo-spaial, n strile de delirium (la alcoolic, de exemplu) i n unele intoxicaii (farmacopsihoze acute).

E X P E R IE N D E L IR A N T (engl. deiusional experience). S tare de conti in cu ca ra cter patologic, tranzitorie, caracterizat p rintr-o tu lb u rare a p er cepiilor externe i interne (tulburri ale claritii i luciditii cm pului p er ceptiv), o p ertu rb are p rofund a strii timice (angoas sau, mai r a r, euforie), o invadare halucinatorie i d elirant a ntregii viei interioare a subiectului i im presia sa c nu mai poate controla aceste fenomene (n fixitatea sau m rapi ditatea lor excesiv), ca i cum le-ar E X P E R T IZ (engl. expert appraisal). suporta n tr-u n mod autom at sau strin M sur de instrucie care const n a se de el nsui. proceda la co n sta t ri sau la estim ri Aceast experien, zis primar", se care cer cunotine tehnice, constatri poate limita la un acces deliric. Adesea, ns, ea este punctul de plecare al unui delir sau estim ri fcute de ctre u n specialist schizofrenic cronic, acesta putnd, de anum e m an d a ta t n acest scop de o altfel, s se mbogeasc cu noi experiene jurisdicie sau instituie. Unele expertize sunt calificate drept delirice n cursul fazelor evolutive pro amiabile" atunci cnd rezult dintr-un cesuale. acord ncheiat ntre pri, nainte sau dup De acord cu H. Ey, putem distinge patru niveluri structurale ale acestei bulversri, ivirea unui litigiu. Alte expertize se numesc a acestei destructurri a contiinei, mer oficioase", atunci cnd sunt efectuate la gnd de la cel mai superficial la cel mai cererea unei persoane, fie pentru tre profund, dintr-o perspectiv neojacksoni- buinele unei proceduri n curs de desf urare sau proiectat, fie n afara oricrei an: - experienele de anxietate sau de exal proceduri. Este clasic s se recunoasc c exist tare delirante, n cursul crora angoasa sau euforia sunt att de intense nct ele' numeroase tipuri de expertize psihiatrice, bulverseaz chiar i percepia realitii" a cror natur ine de cadrul juridic n care (pseudohalucinaii acustico-verbale sau ele se nscriu. Astfel, se disting expertize vizuale, iluzii de influen, de inspiraie, de n materie penal sau civil, n materie de posedare demonic, pe care le putem con securitate social, n materie de pensionri stata n anumite forme de depresie militare de invaliditate etc. Expertizele melancolic); penale sunt cele mai ilustrative n ceea ce - experienele de dedublare i de de privete specificitatea psihiatric. Cu unele personalizare cu automatism mental care se excepii, expertizele penale sunt totdeauna

EXPERTIZA practicate de experi nscrii pe listele dre sate anual de ctre curile de apel .sau stabilite de ctre biroul Curii de casaie. Orice jurisdicie de instrucie (judector de instrucie, camer de acuzaie) sau de jude cat (tribunal sau curte) poate fie la cererea ministerului public (procuror, substitut), fie din oficiu, fie la cererea prinilor s ordone o expertiz. Misi unea experilor, care nu poate avea ca obiect dect examinarea problemelor de ordin tehnic, este precizat n decizia care ordon expertiza. Acest document indic i rgazul acordat experilor, rgaz care este de cele mai multe ori de dou luni. EXPERTIZA PSIHIATRIC N APLI CAREA ARTICOLULUI 64 DIN CO DUL PENAL. Cu excepia unui caz particular, orice infraciune penal se com pune din trei elemente: un element legal, adic un text legal expres; un element material, adic un fapt (act sau omisiune) formal sfebilit; un element moral, anume cunoaterea importanei actului i accesul la libera alegere. Existena primelor dou elemente face s fie recunoscut culpabilitatea autorului lor. Dar, pentru a fi declarat responsabil, se cere s fie prezent i elementul moral. Or, ntre teoria liberului arbitru i aceea a pozitivitilor care, dimpotriv, neag orice posibilitate de. liber alegere, se admite actualmente c asupra oricrei persoane i exercit influena o prezumpie legal de libertate de alegere. Trebuie nlturate situ aiile pe care legea le recunoate ca exoneratoare de responsabilitate (legitima aprare, de exemplu). Codul penal dispune, din 1810, c nu exist nici criz i nici delict cnd in culpatul era n stare de demen n timpul aciunii sau cnd a fost constrns de o for creia nu i-a putut rezista". Expertiza psihi atric are deci drept scop s infirme pre zumia legal de imputabilitate, fcnd dovada c subiectul era n stare de demen sau de constrngere n momentul svririi actului prohibit. ndoiala nu-i este de folos acuzatului, ns poate fi reinut o respon sabilitate atenuat. n practic, din 1986, judectorul de instrucie (cel mai adesea) desemneaz un expert unic, n afar de cazul n care circumstanele justific desemnarea mai multora. Mai nainte erau n mod siste matic numii doi experi. Rostul expertizei nu s-a schimbat din 1959 ncoace, repro ducnd cel mai adesea articolul C 345 din Instrucia general de aplicare a Codului de procedur penal, care cere s se dea rs puns la urmtoarele ntrebri: examinarea subiectului dezvluie la el anomalii men tale sau psihice? (dac este cazul, s se descrie i s se precizeze la care afeciuni se refer ele); infraciunea reproat su biectului este sau nu n relaie cu respec tivele anomalii?; prezint subiectul o stare periculoas?; este subiectul pasibil de o sanciune penal?; este subiectul curabil sau readaptabil? Adesea se adaug o a asea ntrebare, care cere s se arate dac aceste anomalii sunt de natur s-l fac pe subiect a fi considerat n stare de demen n sensul articolului 64 din Codul penal sau, dim potriv, s i se atenueze responsabilitatea, i n ce msur. Termenul de demen, cu toate c nu este definit n mod legal, este luat n sens larg: psihoze cronice, arieraie mental profund, demen senil, bufeu delirant. Oricum, acuzatul este examinat cel mai adesea n stare de arest, dup care expertul i nainteaz raportul judectorului care l-a

EXPERTIZA desemnat. Rareori acesta nu d curs avi zului expertului. Pe de alt parte, prile pot s cear o contraexpertiz i o supraexpertiz. Dac magistratul emite o ordo nan de neurmrire, cel n cauz face atunci obiectul unei internri ntr-un spital psihiatric, printr-o decizie a prefectului. EXAMENUL MEDICOPSIHOLOGIC. Fiind o expertiz, acest examen este reali zat prin aplicarea articolului 31 al Codului de procedur penal. El nu are drept scop cercetarea unei stri de demen1 ci de *, scrierea dinamic a aspectelor personali tii delincventului i mai buna nelegere a mobilurilor crimei sau delictului. EXPERTIZELE LA MINOR. Ordonana din 2 februarie 1945, dei de mai multe ori remaniat, definete n prezent statutul penal al minorului n Frana. Minorul face obiectul unui privilegiu de jurisdicie: judector pentru copii, tribunal pentru copii i curte cu jurai pentru minori. n prin cipiu, condamnarea trebuie s fie excepie, iar reeducarea s fie calea normal. Dac un minor este condamnat, el beneficiaz i de scuza de minoritate1 ceea ce nseamn *, c pedeapsa trebuie redus n proporii variabile. Cu toate acestea, ca i delincven tul major, minorul poate face obiectul unui examen psihiatric ntru cercetarea unei stri de demen; la fel, poate face obiectul unui examen medicopsihologic. Acesta din urm, potrivit textelor de instrucie general, utilizeaz testele i toate celelalte mijloace ale psihologiei modeme; el tinde s dezvluie aspectele personali tii minorului considerate ca rspunznd normalitii (afectivitate, stpnire de sine, emotivitate etc.), s determine nivelul de inteligen, de ndemnate manual, de aten ie, furniznd date utile pentru nelegerea mobilurilor delictului i pentru tratamentul tnrului delincvent. O anchet social recolteaz informaii privind situaia material i moral a fami liei, caracterul i antecedentele minorului, frecvena colar, atitudinea sa la coal, condiiile n care a fost crescut. Astfel sunt culese ct mai multe informaii care permit individualizarea la maximum a msurilor educative i/sau penale. ALTE EXPERTIZE PENALE. Dac su portul acuzaiei l constituie mrturia unei victime, poate fi cerut o expertiz cu pri vire la acea victim. Sunt frecvente cazu rile n care este vorba de prejudicii sexuale a fortiori cnd avem de-a face cu copii sau adolesceni. Infraciunile sexuale comise pot fi exhibiionismul, atentatul la pudoare, incestul sau violul. Alte sarcini de expertiz pot cere avi zarea tehnic a credibilitii declaraiilor inculpatului; avizarea privind mrturisirile i / sau retractrile; avizarea evalurii ecou lui psihologic al tarelor fizice; avizarea privind capacitatea inculpatului de a re cunoate sau de a participa la o reconsti tuire. La nceputul deteniei provizorii, se poate cere expertului s ateste dac acu zatul prezint semne clinice de utilizare a unor droguri sau semnele unui sindrom de sevraj sau ale riscului de a prezenta un asemenea sindrom. n aceste situaii, ma gistratul instructor poate decide un transfer n serviciul de psihiatrie, n mediu spitali cesc sau penitenciar.
Bibi.: Raymond, S.G ., Les expertizes en sciences humaines: psychiatrie et psychologie, Privat, Toulouse, 1989.

EY EY (Henry). Psihiatru francez (Banyulsdels-A spres, 1900 id., 1977). A fost aprtorul organodinamismului n psihiatrie. Dup studii medicale la Toulouse, apoi la Paris, a devenit medic-ef la spitalul psihiatric din Bomeval (Eure-et-Loir),n 1933. Rmne aici pn la pensionare, prednd n acelai timp la Paris (Spitalul Sainte-Anne) un curs de cli nic i psihopatologie, nerecunoscut de uni versitate, dar foarte frecventat de studenii n psihiatrie din perioada 1935-1970. Organizeaz, ca secretar general, primul Congres internaional de psihiatrie, n 1950, i fondeaz Asociaia mondial de psihiatrie, n 1961. n sfrit, conduce revista L 6volution psychiatrique, din pn 1947 n 1971. Foarte cultivat i profund interesat de istoria specialitii sale, a redactat mai nti cele trei volume de (itudes psychiatriques (1948-1954), care prezint tocmai cursul su din acei ani. A fost ns mai ales promotorul unei concepii organodinamice a maladiei mentale, explicitat n princi palele sale lucrri: La conscience (1963), Trite des haIlucinations(l913) i mai ales Des id6es de Jackson un modele organo-dynamique en psychiatrie (1975), n care dezvolt pe larg modelul su expli cativ, aa cum l-a descris pentru prima dat cu J. Rouart, ntr-un articol din revista l Enc6phale,n 1936. Acest model,elabo rat n lumina concepiilor lui H. Jackson i P. Janet cu privire la ierarhia nivelurilor de dezintegrare funcional a activitilor neurologice i cerebrale superioare, con duce la o teorie psihopatologic, teorie care face ca maladiile mentale s apar ca mo daliti de descompunere (de disoluie) a corpului psihic cruia fiina contient i constituie forma . Acest neojacksonism conduce la admiterea, pentru fiecare maladie mental, a unor semne negative sau de deficit, care exprim afectarea orga nic a funciei cerebrale specifice, i a unor semne pozitive de eliberare de funcii inferioare, mai arhaice, pn acum contro late i inhibate de acea funcie cerebropsihic superioar lor. Exist deci n spatele acestei teorii un a priori evoluionist i mai ales funcionalist care restabilete o organogenez a maladiei mentale, totui recuzat iniial de H. Ey din cauza reducionismului ei mecanicist". n cele din urm el va conchide c orice form psiho patologic cere pentru formarea sa, simul tan i laolalt, o tulburare organic primordial i o stnictur psihologic ne cesar care constituie fenomenologia, baza existenial11.
Bibi.: A lbernh e, T h., R ou x, J., L a p en see de H enri E y , fiditions M edicales Specia , Paris,

1990.

236

F
F A B U L A IE (engl . fabrication, fabulatiori). 1) Povestire fantastic i extraordi n a r istorisit de subiec tu l care a nscocit-o de p arc a r f v o rb a de fapte reale trite de el. 2) F aptul de a construi i istorisi o asem enea poveste. Se poate distinge o fabulare normal, obinuit la copil, ncepnd cu fenomenul nsoitorului imaginar la vrsta de trei ani i pn la reveriile imaginative din primii ani ai adolescenei, cnd identificrile cu eroi de roman, de filme sau de benzi de senate sunt povestite ca un fel de cvasiirealitate, i o fabulaie patologic care ine fie de mitomanie, fie de delirul de imagi naie. n acest din urm caz subiectul nu este contient de faptul c este fabulator i i va lua produciile imaginative drept amintiri autentice. Confabulaiile sunt o form particular n care fabulaia are loc potrivit capriciului discursului i dialogului c u semenul (A. Brillat-Savarin vorbea de Confabula iile de mas" n care se las antrenai co mesenii dup un prnz sau o c in copioas). Ele sunt patologice atunci c n d se dato reaz unui deficit de memorie anterograd cu o uitare pe msur, ceea c e l face pe bolnav s confabuleze spre a-i umple la cunele mnezice, ca n psihoza Korsakov*. FADING (termen englez). Form discret de b araj c are const n o prire a progre siva a cursului g ndirii (fading mental) sau a unei secvene motorii. Fenomenul este caracteristic schizo freniei. F A L R E T (J e an Pierre). Medic alienist francez (Marcilhac,Lot, 1794 - id., 1870). A individualizat nebunia circular. Elev al lui P. Pinel i E. Esquirol, Falret devine medic la Salpetriere (1831) i director fondator al casei de sntate din Vanves (unde se va retrage n 1869). A fost ndeo sebi tentat s individualizeze maladiile mentale, studiind mai nti ipohondria, n 1822, apoi ceea ce va numi nebunia cir cular" , n care reunete n aceeai entitate morbid (nosologic) faza de excitaie ma niac i faza de depresie" (termen utilizat pentru prima oar n psihiatrie, ale melan coliei (lipemania descris de Esquirol), n 1854. Aceast maladie, caracterizat de evoluia sa n perioade, va deveni la E. Kraepelin psihoza maniaco-depresiv. 237

FALSA CONTIINA F A L S C O N T IIN (engl. false consciousness). C m p de studiu al dis cursurilor delirante care nglobeaz att cazuri clinice individuale de psihoze, ne buniile n doi, psihoze de cas, de palier i de c a rtier, ct i discursul ideologic. Dintre discursurile ideologice care in de falsa contiin putem meniona nazismul, stalinismul, maccartismul etc. Potrivit for mulei lui Engels, ideologia este un proces pe care aa-zisul gnditor l realizeaz desigur n mod contient, dar cu o fals contiin". Aceast noiune implic faptul ca structurile ideologice care, dup formula lui Cesari, capteaz locul unei realiti", s prezinte uneori o dimensiune derealist mai mult sau mai puin marcat; i se ntmpl ca logica" care subtensioneaz unele ideologii s fie n mod bizar nrudit cu raionalismul morbid" identificat din 1923 de ctre Minkowski. Aspectele cele mai caracteristice ale falsei contiine, n numr de dou, sunt structura maniheist a discursului ideologic, pe care Minkowski a descoperit-o n discursul schizofrenicilor, i abuzul de identificare (sau extrapolarea ilegitim, dup Whitehead), care este o tr stur comun a logicii" ideologice i a raionalismului morbid. Pe plan strict psihopatologic, abuzul de identificare, ca tulburare semantic i schizo frenic, a fost identificat de un filosof i logician pasionat de construirea unei se mantici tiinifice, Alfred Korzybski (1933). El pretinde c falsa cunoatere (false knowledge) genereaz nebunia (insanity). n diverse conferine ulterioare (1937), el susine c n demena precoce (schizo frenie) exist o tulburare la nivelul funciei aflate la baza limbajului (colloidal overdispersion). Abuzul de identificare ca ipotez clinic a fost confirmat de J. Gabel, iar mai trziu de S. Arieti, falsa contiin consti tuind un domeniu de cercetare n care psihopatologia clinic i sociologia naterii sunt legate printr-un schimb reciproc de date.- D e l i r ; R a i o n a l i s m m o r b i d ;
S c h iz o f r e n ie . Bibi.: Arieti, S., Interpretation o fS cb izop hren ia , Basic Books, N ew York, 1974 (2-e ed ); Cesari, G ., Critique de la raisnn delirante, Anthropos, Paris, 1984: Devereux, G., tu d esd'eth n o p sych iatrie generale, G allim ard , Paris, 1970; G abel, J., Delire politiq ue chez un p aran ode", in E volution psychiatrique, 2, 1970; Gabel, J., La fausse conscience, fiditions de M inu it, Paris, 1962; K orzybski, A., S c ien ce and S a n ity , T he inte r naional n on-A ristote lia n L ibrary Publishing c o m p a n y , E n g le w o o d , N ew J e rse y , 1933; K o rz y bski, A , G eneral S e m a n tics Sem inar, E ngle w ood, N ew Jersey, 1937; M inkow ski, E., Fursac, R. d e , Le rationalism e m orb id e", in E ncephale, 1923; M ink ow sk i, E., La schizophren ie, Payot, Paris, 1927; M in k ow ski, E., L e tem ps vecu, D artrey Rep rin t, P.U .F., Paris, 1933; T o dd , E., L e fo u e tle proletaire, Laffont, Paris, 1979.

F A L S R E C U N O A T E R E (engl misidentification). T ulburare de identifi care perceptiv caracterizat de faptul c subiectul are im presia c recunoate persoane diferite de acelea care se afl realm ente n cm pul percepiei sale, sau persoane care i sunt fam iliare n locul acelora, strin e , care i se prezint. Este deci posibil, mai ales n ultimul caz, s avem de-a face cu o paramnezie*. Cel mai adesea, ns, este vorba de o stare confuzional care se asociaz, eventual, cu tulburri de memorie, ca n psihoza Korsakov*. n alte cazuri falsa recunoatere este delirant i se poate manifesta sub patru forme diferite: sindromul sosiilor sau iluzia dublilor, descris de J . Capgras; sindromul Fregali.n care pacientul crede a-i recunoate propriul persecutor n

farm a coo epen oen A

persoanele cele mai diverse pe care le ntl nete; sindromul de intermetamorfoz sau de credin n transformarea unei persoane strine n alta foarte apropiat pacientului (P. Courbon i J. Tusques); delirul dublu lui, n care subiectul, ca Goliadkin, eroul ro manului lui Dostoevski, se crede persecutat de propria-i imagine din oglind (heautoscopie delirant). -> ILUZIA DUBLILOR. FA RM A CO D EPEN D EN (engl

drug dcpendcncy). Stare p sih ic i c te od a t i fizic ce rezu lt d in in tera ci un ea din tre un org a nism viu i un drog, stare caracterizat prin modificri d e c o m p ortam en t i alte rea cii care, n to td e a u n a , in clu d im p u lsia de a lua d rogu l n m o d c on tinu u sa u period ic, sp re a-i reg si efectele p sih ice i uneori sp re a evita in dispo ziia lipsei drogului. Aceast definiie corespunde aceleia propuse n 1969 de experii Organizaiei Mondiale a Sntii (O.M.S.), pentru a nlocui termenii de toxicomanie i obinuire. Ea adaug faptul c aceast stare se poate sau nu nsoi de toleran (adaptarea organismului la o substan necesitnd o cretere a dozelor spre a se obine acelai efect). Dependena fizic este o stare adaptativ caracterizat de apariia de tulburri fizice intense atunci cnd administrarea drogului este suspendat sau cnd aciunea sa este contracarat de un antagonist spe cific" (O.M.S., 1964). Aceste tulburri con stituie sindromul de sevraj. Toxicomanii sunt acroai" la drog i se afl deci n situaia de deficit" atunci cnd sunt decroai". Dependena psihic este o stare n care drogul produce un sentiment de satisfacie i o impulsie psihic care cere adminis trarea periodic sau continu a drogului, spre a provoca plcere sau a evita indis poziia" (O.M.S., 1964).

Potenialul de dependen fizic este aptitudinea unui medicament de a servi drept substitut altuia, de care organismul a devenit n prealabil dependent. Aceast definiie se vrea mai obiectiv dect vechea noiune de toxicomanie, ncrcat de conotaii istorice subiective. Dar ea eueaz tocmai n discernerea unei entiti i tinde, voind s o precizeze, Ia dezmembrarea sa. A nu reine din toxico manie dect dependena, cum fac unii autori anglofoni cu termenul addiction (obinuire"), este a pune pe acelai plan conduite cu .semnificaii i consecine extrem de diferite. Pe plan sociocultural exist deosebiri nete ntre dependenele la diferite tipuri de drog: licite (alcool, tutun, medica mente) i ilicite (mai mult sau mai puin dure"). Din punct de vedere clinic, de pendena este un element-cheie al oricrei toxicomanii, dar insuficient spre a rezuma acest concept. Tendina la obiectivare tinde s fac din dependen un concept tiin ific, comportamental, ba chiar msurabil. Dependena uman nu poate fi de fapt abordat fr a fi luate n considerare poziia subiectului, angajamentul acestuia n dependen sau toxicofilia sa. Ea nu se poate reduce ia cercetri farmacologice i comportamentale pe animale de laborator. Zooexperimentele nu permit, de fapt, dect o slab previzibilitate a puterii toxicomanogene a unui medicament nou. Pentra psihanaliti aceast noiune trimite la dependena infantil, la dificultile des pririi, la dificultatea de a tri doliul, la depresie sau la anaclitism (-* DEPRESIE
ANACLITIC). Din punct de vedere fenom e n ologic, farmacodependena este ntot deauna un fenom en com plex, care face parte dintr-un m od de a fiina n lume i cu ceilali: se regsesc aici att linitea depen denei de un obiect n aparen posibil de

FARMACOMANIE dominat ct i o relaie special cu ceilali, cu plcerea, cu riscul, cu legea. F A R M A C O M A N IE (engl. pharmacomania). A buz de m edicam ente, utilizate n afara indicaiilor d ate de medic. Spre deosebire de toxicomanie, ataarea subiectului fa de un medicament se apro pie de o obinuin devenit compulsiv. Aciunea farmacologic joac un rol se cundar, chiar dac se poate vedea aprnd un fenomen de toleran care conduce la mrirea dozelor. Farmacomanul sau farmacofilul este mai ales un nevrozat a crui angoas poate rmne difuz sau se poate structura ntr-un mod fobie, obsesional sau ipohondrie. El se teme de orice modificare de prescripie care, crede el, ar determina n mod inevi tabil o reemergen a tulburrilor. Pe cnd toxicomanul care deturneaz un medica ment de la utilizarea sa este n cutarea unei plceri imediate, farmacomanul l utilizeaz ca pe un obiect contrafobic. Ape tena sa pstreaz o anumit funcie tera peutic, neducndu-1 la dezinserie social. Toxicomanul recurge la calea parenteral, la posologii rapid sporite, pe cnd farmaco manul respect calea de administrare indi cat de medic, cu o posologie care poate rmne minim, dar pe parcursul unei lungi perioade. Dei farmacomania poate privi tot felul de medicamente (laxativele, de exemplu), n cauz sunt cel mai adesea psihotropele, n Frana, statisticile Casei naionale de asigurri pentru boal pe anul 1987 arat c printre cei 30 de compui de maxim prescripie figureaz 10 psihotrope. Toate sunt tranchilizante sau hipnotice din clasa benzodiazepinelor. Benzodiazepinele con duc la o dependen fizic dup o utilizare regulat timp de cteva luni, n doze uzu ale. Dar exist, de asemenea, reacii de 240 ricoeu, fr fenomen de sevraj veritabil: subiecii anxioi pot n acest caz s fie determinai s ia benzodiazepine ntr-un cadru care rmne terapeutic. Ricoeu i reacie de sevraj pot, de altfel, s coexiste, n consecin, limita este adesea greu de determinat ntre dependena fizic i simplul abuz de medicamente care carac terizeaz farmacomania. F A R M A C O P S IH O L O G IE (engl.p/iar macopsychology). 1) Disciplina care stu diaz efectele la om ale substanelor chimice i capacitatea lor de a induce tulburri m entale. 2) P entru unele coli, sinonim al psihofarmacologiei. (n primul su sens, term enul farm acopsihologie este de ap ro p iat de cei de farm acopsihiatrie i psihiatrie experimental.) n secolul al XlX-lea, J. Moreau de Tours (1845) remarc la consumatorii de hai o disociere psihic, pe care psihiatria ger man o va defini mai trziu drept Spaltung-u\ caracteristic schizofreniei. Cu ajutorul mescalinei, unul din alcaloizii cactusului mexican (peyotl), este posibil s se provoace n mod artificial la subieci sntoi stri psihotice, cum a fcut W. Mayer-Gross nainte de cel de al doi lea rzboi mondial. Aceste stri, cu o du rat mai scurt dect autenticele tulburri mentale, sunt de asemenea trite cu un anumit grad de autocritic privitor la fenomenele psihice anormale. n 1943, chimiti care lucrau cu derivai ai comului-de-secar (ciuperc parazit a cerealelor) au trit fenomene halucinatorii. Acestea au putut fi raportate la lisergamid sau L.S.D. 25, care poate induce tulburri mentale reversibile, evocnd, n cazul unor doze foarte slabe, schizofrenia. Or, L.S.D., structur indolic apropiat de serotonin, activeaz receptorii serotoninergici. Astfel,

perturbaii metabolice care par a sta la este conservat, pe cnd motricitatea originea unor tulburri psihiatrice nu elementar este extrem de perturbat. corespund nici unei leziuni neuroanatomice. Cu toate acestea, pn astzi nu s-a F E N O B A R B IT A L (engl. phenobarbiputut demonstra c un proces neurochimic tal). D enum ire cu re n t a ac idului este necesar i suficient pentru a explica o feniletilbarbituric. Fenobarbitalul, a crui formul este . tulburare psihic. Dar ligani ai unor receptori pot fi utilizai pentru a suscita n C ]2 H |2 N2 O j, este capul de serie al sub stanelor barbiturice. Este utilizat ca mod artificial stri patologice crora dorim antiepileptic, anticonvulsivant i hipnotic. s le studiem sensibilitatea la diferite sub Celelalte aciuni biologice ale sale (depre stane psihotrope. Astfel, m-clorofenilpipesie respiratorie, inducie de enzime hepatice) razina (m-C.P.P.), agonist al receptorilor nu sunt utilizate n terapeutic. Trata serotoninergici, agraveaz simptomele mentele prelungite cu fenobarbital pot obsesionale, pe care apoi le putem reduce modifica aciunea altor medicamente i cu ajutorul altor compui serotoninergici. mai ales s diminueze efectul multora Toxicomanii care recurg la L.S.D. i la dintre ele: contraceptive orale, anticoaguamfetamine n doze mari i provoac in lante. Mai mult, se poate observa o de voluntar psihoze experimentale i prezint penden, cu anxietate, tremurturi, stri schizofrenice acute. Utilizarea regu halucinaii, febr i convulsii n caz de lat a drogurilor conduce la o srcire a sevraj brusc. Intoxicaia acut poate activitii i afectivitii similare strii provoca o com grav, cu depresie a deficitare din schizofrenia cronic. Adesea respiraiei i hipotermie. este greu s se fac deosebirea ntre farmaF E T I IS M (engl. fetishism). Deviaie copsihoze i psihozele endogene. n sfrit, barbituricele cu durat scurt sexual ca racterizat de un ataam ent de aciune i amfetaminele n doze mici erotic fa de obiecte, m ai ales piese de rmn utilizate n clinic, n narcoanalize, vestim entaie, ap a rin n d sexului opus pentru a dezinhiba pe unii pacieni i a (nclm inte, m nui, earfe, batiste), dispune de elementele unui diagnostic sau uneori n contact cu organele genitale pentru a facilita psihoterapia. - PSIHO- (slipuri, lenjerie de corp). Descris pentru prima dat de A. Binet FARMACOLOGIE. (Revue philosophique, 1887), fetiismul Bibi.: Snyder, S., Les drogues et le cerveau, erotic" nu permite satisfacia sexual dect Pour la Science", Belin, Paris, 1990. prin contactul sau vederea obiectului-feti. Pentru psihanaliti este vorba de o defens F A S C IC U L G E N IC U L A T (engl geni- contra angoasei castrrii, care l duce pe culated tract). Fascicul de fibre motorii copil la o veritabil negare a absenei pe cortico-nucleare care leag cortexul nisului la mama sa. Obiectul-feti ar fi n frontal m otor de nucleii bulboprotu- acest caz echivalentul acelui falus matern" beraniali ai nervilor cranieni. a crui manifestare simbolic ar aprea n Lezarea sa (cel mai adesea de origine unele veminte i, ntr-un mod mai metafo arteriopatic) se manifest printr-un sindrom ric, n uvie de pr i blnuri. Dac fetiis pseudobulbar, n care motilitatea automat mul este ndeosebi masculin (A. C. Kinsey,

FIBRA NERVOASA 1948), se constat i la unele femei care valorizeaz mai ales o caracteristic vesti mentar sau corporal a partenerului (barb, musta, pilozitate toraco-abdominal abun dent, talie nalt etc.)- Fetiismul apare mai ales la subieci imaturi pe plan afectiv, n general anxiosi i timizi. Este de resortul unei psihoterapii de inspiraie psihanalitic. F IB R N ER V O A S (engl. nerve fibei). Prelungire a unui neuron, de form a alungit i extrem de subire, de ordinul a 0,5-20 m icrom etri sau fim. Acest termen desemneaz axonul n general, precum i dendrita n cazurile unor celule senzitive ale ganglionilor rahidieni. Sunt divizate n categorii, dup cum dispun sau nu de o teac de mielin ct i dup diametru. Fibrele A , cu teac de mielin groas, regrupeaz numeroase fibre sen zitive sau motorii. Se mpart n subcategorii, dup diametrul i destinaia lor. Fibrele B, cu teac de mielin subire, sunt fibre dfestinate comenzii ganglionilor vegetativi. Fibrele Csau amielinice sunt fie motorii, pentru comanda viscerelor, fie senzitive, vehiculnd mesaje cutanate, musculare i viscerale. F L A S H (termen englez). Senzaie puter nic i scurt, n general plcut, simit de un toxicom an la injectarea intravenoas a drogului (shoot). Aceast senzaie fulgurant, adesea com parat cu un orgasm generalizat la ntregul corp, uneori localizat (la cap, la organele genitale), alteori nsoit de senzaie de cldur, de furnicturi etc., face parte din mitologia toxicomanic. Experiena poate sta la originea clasicului coup de foudre pentru un drog. Aa-numitul flash-back desemneaz reapariia efectelor unui drog, fr ca acesta s fi fost luat (exist ndeo sebi episoade de flash-back halucinogene). F L I P P E R (engl . to flip sau to flip out). T r irea unei indispoziii psihologice n cazul lurii unui drog sau n cazul o pririi intoxicrii. Termenul tlipper poate desemna starea de angoas, chiar de depersonalizare care survine n cazul unui voiaj nefast (engl. bud trip) cu halucinogene. n mod mai obi nuit corespunde unor sentimente de ne linite i de depresie care nsoesc o reducere a speet/-ului (amfetamine) sau cocainei. Prin extensie, toate fazele angoasei sau depresiei pot fi astfel denumite de ctre toxicomani. F O B IE ferigi, phobin). Team iraionala i continua de un obiect, de o fiina vie sau de o situaie determ inat care, n ele nsele, nu prezint nici un pericol. Subiectul este contient de iraionalitatea fobiei sule i sufer de faptul c comportamentul su este determinat de evitarea stimulului fobogen i de teama de a nu fi confruntat cu cl n mod inopinat. FOBIILE SIMPLE. n populaia general, fobiile sunt frecvente, iar natura lor este extrem de divers. Fobiile se numr cu sutele, iar unele subzist ntreaga via. Altele se estompeaz i chiar dispar n mod spontan, o dat cu naintarea n vrst. Ele pot s nu se nscrie n nici un context etiopatogenic, nejenndu-1 dect n mod moderat pe subiect atta timp ct nu este confruntat cu stimulri fobogene. Este cazul fobiilor simple, referitoare la animale mici (oareci, psri, erpi inofensivi) sau la insecte, care prevaleaz la femei, teama de obiecte (arme de foc, pahare sparte etc.) sau situaii (de exemplu, cltoria cu avi onul, faptul de a te gsi ntr-un spaiu ngust, n metrou, sau pe un loc nalt). Ne putem pune ntrebarea dac aceste fobii simple nu sunt transmise pe plan

FOBIE cultural sau dac nu au un rol de protecie pentru individ, cum este cazul unor frici infantile, care, ca frica de ntuneric, nu se mai manifest ia vrsta adult. FOBIILE CARE PERTURB VIAA COTIDIAN. Alte tulburri fobice expri m o serie de evitri i de manifestri emoionale care pot cpta un caracter obsesional, perturbnd viaa cotidian a subiectului: fobia social i agorafobia. Fobia social se manifest printr-o evi tare a situaiilor n care subiectul ar putea fi observat i criticat de ceilali: luarea cuvntului n faa mai multor persoane, frecventarea unui restaurant; abordarea unor chestiuni sexuale etc,; teama de a roi, de a tremura, chiar de a voma poate nsoi aceste fobii. Ele apar din adolescen, une ori mai devreme. Ca si fobiile simple, pot s treac neobservate de ctre anturaj atta timp ct subiectul, cu preul unor strategii psihice epuizante, reuete s se sustrag acestor situaii sociale. Agorafobia* desemneaz etimologic teama de a se gsi n locuri publice, de unde este greu s iei repede. n prezent, acest termen are un sens mai larg. el n globeaz frica de deplasare (tiaversarea unei strzi, trecerea peste un pod sau printr-un tunel, de exemplu) sau de intrare n unele locuri nchise, cum sunt ascensoarele, slile de cinematograf sau marile magazine, care sunt temute de claustrofobi *. Tulburrile agorafobilor, ca i acelea ale altor numeroi fobiei, diminueaz sau pot chiar s nu se manifeste atunci cnd ei sunt nsoii de persoane pe gustul lor, ceea ce i face dependeni de anturaj. Manifestrile lor de anxietate, care anticipeaz situaia de care Ie este team, se asociaz cu tulburri psihofziologice: impresia de nmuiere a picioarelor, de lein iminent, senzaii de ameeal. Accesele de panic, obiect al unor cercetri recente, sunt prezente n unele forme de agorafobie i s-ar putea gsi la originea acestora. Aprehensiunile agorafobilor nu ar mai fi n acest caz legate de un stimul extern, ci ar constitui ceea ce a fost descris ca fiind frica de fric", aceasta din urm rmnnd legat de senzaii interne, a cror origine ar putea fi fiziologic sau biochimic, dup cum estimeaz cercettorii; n consecin, ar fi accesibile unor ageni farmacologici. Tratamentul fobiilor este nainte de toate de resortul psihoterapiilor, al psihanalizei sau a unei terapii comportamental-cog nitive care vizeaz s-i permit subiectului s nfrunte fr angoas obiectul fobogen, anxietatea i efectele depresive legate de aceste fobii putnd fi n paralel tratate prin chimioterapie.
P s i h a n . Acces de panic n faa unui obiect, a unui animal sau amenajri spe ciale a spaiului, care funcioneaz ca sem nale de angoas. Acest simptom, care poate s apar n mica copilrie i n unele stri de nevroz i psihoz, nu exclude posibilitatea de a vorbi despre o structur fobic, pe care, de acord cu Ch. Melman, vom putea-o defini drept o maladie a imaginarului.

FREUD I PROBLEMA FOBIEI: TEA MA DE CASTRARE. Fobia este o noiune eminamente psihanalitic. S. Freud o nu mete isterie anxioas. n pofida exploziei acestei noiuni n simptome diverse aprute n isterie, n nevroza obsesional, chiar i n psihoz, se contureaz o specificitate structural a fobiei. Miza acesteia, care poate fi studiat n extrem de frecventa i pasagera fobie infantil, este simbolizarea nsi, n legtura sa dificil cu imaginarul. 243

FOBIE La Freud, isteria anxioas se opune isteriei de conversiune, n care importante forme de excitaie legate cu investirea libidinal a unei reprezentri refulate con duc la un simptom somatic. n isteria anxioas, anxietatea datorat unei repre zentri angoasante legat de sexualitate apare n ea nsi, produce o fug care orienteaz investirea ctre o reprezentare substitutiv, care joac att rolul de semnal anxiogen ct i de ecran n faa adevratei cauze a anxietii, care este de gsit i de definit. Problema prezint interes prin faptul c nici Freud i nici J. Lacan, n elaborrile lor att de novatoare pe aceast tem, nu au avut o poziie teoretic imuabil. i se poate spune c, la Freud, n pofida vin decrii cazului numit micul Hans'* (1905, trad.fr. Cinq psychanalyses, 1954), chestiunea fobiei a fost reluat n 1926, n Inhibiie, simptom i angoas, fr a fi to tui rezolvat. Care este, aadar, problema specific a fobiei? Putem extrage din expunerea elaborrii necesare a acestei probleme ceva care s ne ghideze spre ceea ce are original fobia? Freud, n analiza micului Hans, expune un caz care rapor teaz problema fobiei, aici teama de cal, la ceea ce numim fobie infantil, anume acel moment al copilriei, ntre 3 i 5 ani poate, n care subiectul ncearc o fric iraional fa de unele animale i de unele spaii i n care apare astfel semnalul a ceea ce Freud teoretizeaz ca fiind teama de castrare. Aceast fobie se rezolv cel mai adesea prin nelegerea de ctre copil a ordinii care guverneaz nu numai sexualitatea, ci i transmiterea i filiaia. Micul Hans nu ndrznea s ias din cas: el se temea ca un cal nhmat la o bric s nu-1 mute. Se pare c el se temea mai ales ca acel cal s nu cad i s nu fac atunci scandal". Freud nu a condus cura 244 direct, ci indirect, prin intermediul prinilor lui Hans, care erau elevii si. Lucrul acesta nu este indiferent n raport cu acea ntrebare fundamental a fobicului asupra transmiterii cunoaterii privind do rina i juisana. Micul Hans, ca orice fobie, orict de infirm** ar fi n claustrarea sa, este plin de energie, inteligent, lucid i demistificator. Et este cu plcere ironic n faa teoretizrilor parentale care caricatu rizeaz grosolan teoriile freudiene referi toare la complexul lui Oedip i teama de castrare, dei le recunoate justeea, ntr-adevr, ntregul travaliu intelectual al lui Hans cu privire la deosebirea dintre sexe, cu privire la modul n care vin pe lume copiii i n special sora sa Anna, pe care era att de gelos, tgada sa (n limba german Verleugnung) n faa sexului surorii produce puin cte puin altceva dect panica n faa acelui substitut falie care este calul n realitatea exterioar; el admite treptat ceea ce teama de castrare i impune s simbolizeze i este condus la o cert vindecare. Cu toate acestea, resortul curei sale i oare nu avem aici o indicaie pentru cura fobicilor, n general? apare n momentul n care Freud i spune lui Hans: Cu mult nainte ca el s fi venit pe lume, am tiut c ntr-o zi se va nate un mic Hans care i va iubi att de mult mama nct mai apoi va trebui s se team de tatl su i l-am vestit pe tatl su . La ceea ce Freud numete cu umor ludroenia sa hazlie", i corespunde o intervenie care nu este o predicie religioas, chiar dac micul Hans i pune deodat tatlui su ntrebarea: Pro fesorul st de vorb cu bunul Dumnezeu de poate ti dinainte toate acestea?* Desigur, Freud indic motivul nsui al fricii lui Hans: calul ar fi un substitut al tatlui n triunghiul oedipian; ar trebui, totui, ca aceast istorizare a conflictului s poat

defini o prevedere incontient ca pe un ansamblu (Lacan l va numi S (A), ca spaiu al limbajului n care Hans i are locul n comunicarea semnificant; dac cuvntul cai (n limba german Pferd) este o asonan a numelui Freud, aceasta se ntmpl pentru c nu mai este doar acel element de spaiu care apare la orizont, n cruditatea sa nesimbolizabil, ci este pentru c micul Hans a intrat n nodul care leag filiaia, numirea, comunicarea prin reelele simbolice ale limbajului. Drept urmare, el va putea descoperi locul ficional al teoriilor sexuale infantile n care se pot istoriza ca un joc serios diferitele locuri n care un subiect poate sta i n care castrarea poate cpta un alt sens dect pericolul de mutilare. Vindecare imperfect va spune Lacan , n m sura n care n persoana bunicii va gsi el, ntre mama sa i el, acel ter pe care nu-1 gsete n persoana tatlui i n care pater nitatea definit va fi mai ales o paternitate imaginar. Este adevrat c problema falusului i a legilor sale a putut fi pus i c rspunsul dat se situeaz ntr-un loc dialectizat i neproiectat n realitatea exteri oar a spaiului ca iminen a unui pericol care, neascultnd de nici o lege, poate s apar n orice clip i de oriunde. n Inhibiie, simptom i angoas (1926), Freud raporteaz fobia la o angoas a Eului i definete astfel teama de fobie n direct relaie cu ameninarea cu castrarea, pe cnd anxietatea isteric se manifest prin pier derea dragostei din partea obiectului, iar anxietatea din nevroza obsesional are loc n raport cu Supraeul. Nu se pare, totui, c aceste precizri invalideaz ideea despre o noiune impulsional refulat care ar reveni ca o percepie din exterior. Cci, chiar dac acel concept freudian de proiecie, inventat i operatoriu n privina paranoiei, nu

convine cu adevrat fobiei, n msura n care opoziia din interior i din exterior trimite la o pregnan imaginar care nu se poate organiza dect n impas al legturilor dintre limbaj i modul n care subiectul se definete aici, putem spune c fobia pune problema nsi a refulrii. Cu toate aces tea, dac refularea originar este n vigoare, se pare c legtura dintre cuvinte i ima ginar, care se refer la spaiu i l are n vedere, constituie o soluie originar. Se mai pune, deci, urmtoarea ntrebare: cura unui fobie trebuie s conduc la nevrotizare? Dac este adevrat c fobicul a inventat un ntreg montaj pentru a evita castrarea i nevrotizarea care marcheaz simbolizarea pe care o genereaz, trebuie, oare, s eludm cauza i, poate, bene ficiul i s nu ncercm s regndim problema i mizele castrrii? IDEEA LACANIAN A SEMNIFICANTULU1 FOBIC. n seminarul pe tema La relation d objet (1956-1957), Lacan examineaz aproape cuvnt cu cuvnt analiza micului Hans relatat de Freud. Acel semnificant fobie, de exemplu Pferdn cazul lui Hans, este aici definit ca semnificant bun la toate, veritabil metafor a tatlui care i permite copilului s simbolizeze Realul juisanei falice, pe care el l descoper i care face s apar mizele oedipiene. Obiectul fobogen este n acest caz de finit de Lacan drept ceea ce, n spaiu, servete s mascheze angoasa fundamen tal a subiectului. Pentru a satisface ceva ce nu poate fi rezolvat la nivelul subiec tului, la nivelul angoasei intolerabile, subiectul nu are alt resurs dect de a instiga frica de un tigru de carton." (ibid.) Problema este n acest caz de a ti ce leag obiectul fobogen de semnificantul fobie;

FOBIE dar aceasta nu pare abordat n mod direct la Lacan, cu toate c numai pornind de la teoria lacanian a obiectului a, i n special a ceea ce se spune despre privire, ar putea ti rezolvat problema acestei articulaii. n seminarul D'un autre l Autre (1964), Lacan ia atitudine n problema justificrii unei structuri fobice": Nu putem vedea aici o entitate clinic spune el , ci mai degrab o plac turnant, ceva ce trebuie elucidat n raporturile cu ceea ce ea virea z cei mai adesea, anume cele dou mari categorii de nevroz, isteria i obsesia, dar i jonciunea pe care o realizeaz cu perversiunea." Se pune.ntr-adevr.o ntrebare: cum s distingem obiectul fobie de obiectul-feti? Ambele ntrein un raport direct cu teama de castrare, au valoarea de semnificani, dar amndou sunt imaginarizate. ele reprezint o anumit pozitivare a falusului i nlesnesc accesul la juisana falic. Cu toate acestea, gsim la Lacan, din 1963, ntr-un seminar unic, Le seminaire des Noms-du-Pere, o indicaie care va specifica, poate, obiectul fobie: Nu este adevrat c animalul apare ca metafor a tatlui la nivelul fobiei, fobia neftind dect o revenire." Revenire la un totem ? Nu este sigur, iar dac Lacan revine asupra acestei ntrebri, o face pentru a rafina problema legturii dintre Numele-Tatiui i fulus n obiectul fobie: se pare, dup cum subliniaz Melman, c animalul fobie reprezint falusul i nu tatl. Putem spune c obiectul fobie opereaz un fel de fuziune" ntre valoarea semnificant a falusului i un apel la Numele-Ta tiui simbolic, care adesea se determin dup o paternitate imaginar? Aceste chestiuni vor cpta o turnur important n seminarul R.S.I. (1974-1975), unde 246 tocmai Imaginarul este definit ca parte egal cu celelalte dou registre, Real i Simbolic, i, ca i acestea, element indis pensabil nnodrii Ieste vorba de vestitul nod borromean", teoretizat de Lacan not L.G.|. La 17 decembrie 1974, Lacan redefinete angoasa drept ceea ce din interiorul corpului ex-sist... cnd se ntmpl s fie fcut sensibil asocierea la un corp... a unei juisane falice . El mai spune: Dac micul Hans se arunc n fobie, este n mod evident pentru a ntru chipa tulburarea n faa acelui falus pentru care el inventeaz o ntreag serie de echivaleni care tropie divers, sub forma cabalofobiei; [...] tocmai redndu-i aceast angoas, pur dac putem spune aa , se reuete acomodarea lui cu acel falus." Se indic aici o direcie a curei: trecerea de la o pozitivare a falusului la ceea ce este de fapt funcia lui, operatorul simbolic 4>x, care marcheaz i care n acelai timp face s funcioneze hiatul radical dintre sexe.de ndat ce avem de-a face cu un subiect vorbitor. CONSECINELE CLINICE I TEO RETICE ALE OPEREI LUI LACAN ASUPRA CONCEPIEI FOBIEI. Opera lui Lacan permite avansarea n diferitele probleme puse de fobie i, fr ndoial, formularea ipotezei unei structuri proprii fobiei; ipotez important, deoarece, destul de adesea, marii fobiei sunt definii i tratai ca psihotici. Exist fobii referitoare la animale i fobii referitoare la spaiu (agorafobie, claustrofobie). Se pare c Lacan ne-ar putea ajuta s explicitii aceast distincie. Este una din mizele studiului lui Melman (op.cit.), care privete fobia ca pe o maladie a ima ginarului". Relund vechile descrieri ale lui

FOBIE M. Legrand du Saulle ( 1878), el subliniaz n ce msur sunt fobogene spaiile organizate de perspectiv: locurile deerte, unde nimic nu oprete privirea, foioarele, nlimile ameitoare. S notm c ani malul, acel automaton , nete adesea din ceea ce are funcie de punct de fug, ca i cum acest punct indus printr-un ra port la spaiul reglat de imaginea specular, vzut i articulat de o vorbire n oglind nu ar mai fi ataabil la o geometrizare, ci ar putea ni ca un lambou de spaiu, dotat cu propria sa autonomie. Psihanaliza lacanian, o dat cu Les quatres concepts fondamentaux de la psychanalyse (1964), tie s recunoasc ntr-un punct de fug al unui tablou locul privirii. Or, tocmai despre aceasta este vorba n fobie: spaiul produce un pericol amenintor, nsui realul privirii i nu locul ei. Din ce cauz? Putem argu menta avnd n vedere o relaie cu imagi narul specular, care nu a putut fi structurat din cauza unui abandon, a unei uitri struc turale a subiectului n discursul isteric al acelui mare Cellalt real, care poate fi o mam a crei relaie simbolic cu falusul, prost asigurat, fcut n ntregime din sugestie, nu trimite dect la ocurile ner voase aleatorii ale prezenei sale actuale. Aceasta face s apar o problem impor tant pentru cura fobicului: exist, oare, un imaginar care s nu fie specular? Conside rentul lacanian al nodului borromean ne poate permite s ne gndim la aceasta, iar acuitatea inteligent a fobiilor, orict de notabil i de neputincioas s-i vindece, poate fi clarificat. Aa se face c Melman, opunnd pe nevrotic fobicului, pe acel nevrotic care pltete prin castrare un tribut simbolic maitlui Cellalt, pentru juisan, poate s scrie: Este |...| ca i cum subiec tul i pltete Celuilalt |...| un tribut de ordinul imaginarului cu invenia animalului fobogen; |...J fobia se prezint deci ca i cum amputarea spaiului vine n mod neateptat s constituie tributul pe care fobicul este obligat s-l plteasc.1 Orice nevrotic, desigur, cunoate locuri inacce sibile, marcate de o interdicie; dar pro blema este c, pentru fobie, acest tribut nu are niciodat limit: se poate ntinde pn la ua casei; cu alte cuvinte, ntr-un fel poate da totul'1 (ibid.). Ceea ce i permite lui Melman s spun, relund problematica borromean a Iui Lacan, c exist un raport bizar, n fobie, ntre Imaginar i Real. Pe cnd obinuina este inelul Simbolicului care face gaur, acela al Imaginarului artndu-i consistena, iar acela al Realului fondnd ex-sistena", totul se petrece n fobie ca i cum Imaginarul ar fi marcat de dimensiunea gurii. Lucru care nu este lipsit de consecine: este ceea ce explic jocul, echivocul ia fobie dintre caracterul finit sau infinit al juisanei cu care are de-a face, juisan falic sau juisan a Celuilalt. Aceasta demonstreaz pregnana relaiei Eului cu semenul, n special cu necesarul nsoitor, din moment ce exist aceast suspensie, aceast economie a castrrii n relaia cu falusul, care nu pune cu adevrat problema deosebirii dintre sexe. Aceast relaie cu infinitudinea, pltit cu angoasa, e drept,i d fobicului acea acuitate asupra sa i a lumii care este farmecul su, cu toate c aceast acuitate nu este de ajuns ca s-l vindece. n aceasta const dificultatea curei fobicilor, iar succesele veritabile, ns temporare, ale reeducrilor comportamentaliste i gsesc aici argumentele. Cu toate acestea, ele eludeaz i las neatins problema etic pus de vindecare: trece ea printr-o nevrozare? S-l citm pe Melman: Este Numele-Tatlui pivotul necesar pentru a se obine castrarea, sau este pivo tul simptomului?"
Bibi.: C ottrau x, J ., M o llard, E., L e s p h o b ies, p ersp ec tiv es nou vel les, P.U .F., Paris, 1986,

247

FORMAIE DE COMPROMIS
Legrand du Saulle, M ., tude clinique sur la peurdes espaces (agoraphobie des Allemands), nvrose emotive, A cadem ie des sciences, Paris, 1878; M a iks, I M , Fears and Phobies, Heinemann Medical, London, 1975; M azel J.B., Ferrand, L., Les etats ph obiques", Encyclopedie medico-

chirurgicale, Psychia trie 3 7360 A 10, 7, 1983.

F O R M A IE DE C O M P R O M IS (engl. compromise-formation). Mijloc prin care elem entul refulat face irupie n con tiin, unde nu se poate ntoarce dect cu condiia de a nu fi recunoscut (vis, sim ptom nevrotic etc.). Prin formaia de compromis aciunea de aprare rmne n mod paradoxal com patibil cu satisfacerea pe ocolite a dorinei incontiente. Dac noiunea de formaie de compromis era, n primele lucrri ale lui Freud, rezervat formrii simptomului specific al nevrozei obsesionale, ideea de compromis pare indisociabil de concepia freudian a formrii simptomului (fie c este vorba de formaia reacionat, fie de formaia substitutiv). Cu toate acestea, compromisul la care duce, n general, orice producie a incontientului (vis, lapsus, act ratat) poate fi fugar sau fragil, putnd prea uneori absent, la o prim analiz, din anumite simptome n care prevaleaz mecanismele de aprare. F O T O P S I E (engl. photopsia). H aluci naie vizual elem entar care are form a unei pete luminoase de m ic dimensiune. Fotopsiile se apropie de zoopsii*, care se manifest n accesele de delirium tremens. F R IG ID IT A T E (engl. frigidity). Imposi bilitate din p artea unei femei de a tr i o ju isan norm al n cursul ra p o rtu rilo r sexuale. 248

fn unele cazuri frigiditatea este total, caracterizndu-se prin absena dorinei i plcerii sexuale. Este aa-numita anafrodizie. tulburare profund i totodat cel mai bine suportat de femeie, care rareori se adreseaz medicului din cauza acestei insuficiene totale. n schimb, o va face adesea n cazul frigiditilor pariale, n care plcerea sexual exist, dar rmne incomplet. Avem de-a face n acest caz cu raritatea sau cu absena orgasmului n relaiile sexuale, care rmn satisfctoare n perioada care precede juisarea final. O va face i n cazurile de frigiditate dure roas sau dispareunie, o form frecvent a acesteia fiind reprezentat de vaginism*. Distingem, dup data la care apar, frigi diti primare i secundare. Cele dinti apar de la primele raporturi sexuale. Frecvent la tnra cstorit, frigiditatea cedeaz adesea n mod spontan de ndat ce cuplul a dobndit o anumit dezinvoltur n viaa intim comun. Frigiditatea secundar sur vine dup o lung perioad de via sexu al satisfctoare. La originea ei se poate gsi o cauz organic (maladie general endocrin sau neurologic, sau maladii locale: uterine, vaginale, vulvare, perineale etc.). Cel mai adesea, ns, cauza este afectiv (conflict cu partenerul, adulter, avort, tulburri nevrotice diverse). Tratamentul este n primul rnd acela al cauzei, cnd aceasta a putut fi determinat, n cazul unor frigiditi de origine afectiv, se recomand psihoterapia de inspiraie psihanalitic, care va putea elucida conflic tul subiacent: o mare team de castrare, o fixaie oedipian la tat, tendine homo sexuale incontiente. Adesea', ns, simple sfaturi privind contracepia sau comporta mentul partenerului pot fi suficiente. Vor fi utilizate, de asemenea, tehnici de re educare psihosexual, ca acelea ale lui

FUG W.H. Masters i V.E. Johnson, care permit, n dou sptmni de cur intensiv, vin decarea sau cel puin atenuarea acestei tulburri care ar afecta 30% dintre femeile din lumea occidental. F R O T E R IS M (engl. frotteurism). Ano m alie sexual caracterizat prin cu tarea plcerii n actul de a atinge sau de a se freca de o persoana care nu con simte la aceasta. Clasificat n grupa parafiliilor n DSM-III, froterismul este diagnosticat ca atare atunci cnd este realmente impulsiv, asociindu-se cu fantazri intense i extinzndu-se pe o perioad de cel puin ase luni. F U G (engl. fugue, ranning away from home). C om portam ent neobinuit i ne prevzut de fuga de la locul de rezidenta. Caracterul insolit sau iraional al fugii, creia trebuie s-i explicm motivaiile, dezvluie adesea existena unor tulburri psihologice. Se impune s facem deosebire ntre fug i vagabondaj (mod de via). Alienitii au ncercat, din secolul al XlX-lea, s ataeze aceast conduit la afeciunile men tale, cum sunt clasicele fugi ale epilep ticilor sau fuga isteric, svrit ntr-o stare secund a personalitii, cu amnezie mai mult sau mai puin complet. Actual mente se face distincie ntre fugi ca simptome ale unei patologii neuropsihiatrice, cum sunt confuzia mental sau schizo frenia, i comportamente impulsive, crora este necesar s le determinm semnificaia. Perioada care precede fuga ne ofer in formaii privind existena unor preparative i asupra contextului sociofamilial (omaj, mutare, marginalizare, conflict relaional). Trecerea de la fantasm la realizare (tre cerea la act) este uneori impulsiv, incoercibil sau ezitant. Cteodat se asociaz cu modificri ale contiinei. Relatarea fugii ca atare este adesea vag sau reticent, permind uneori descoperirea altor com portamente patologice (acte antisociale, flirturi pentru a se hrni, prostituie etc.). Scopul fugii uneori dictat de necesitate poate fi fortuit sau sugerat de un ter. Sta rea psihologic a subiectului din acel mo ment ne orienteaz spre tulburri mentale severe (melancolie, schizofrenie sau dezechi libru psihic) sau asupra unei patologii a personalitii sau reacionale care variaz cu vrsta. La copilul mic, dup vrsta de 6-7 ani putem vorbi de fug. Aceasta este, n general, scurt,ndeprtndu-1 de mediul familial (adesea disociat, sau factor de in securitate afectiv) sau de coal (chiulit). Fobia fa de coal este frecvent, din prima clas, la copiii angoasai de des prirea de mam, iar mai trziu la ado lesceni; n acest caz este vorba de simptom nevrotic. Copiii psihotici pot fugi fr motiv vdit (autiti deambulani) sau, la aceiai copii, fuga poate dezvlui psihoza. La adolescent poate fi vorba de o fug solitar din cauza unui conflict familial acut, dar i de o fug de sine nsui, care reveleaz dificulti interioare (tulburri de identitate, cutarea unui grup primitor, refugiu n marginalitate), uneori chiar de o stare depresiv grav sau de o schizofrenie incipient. La cealalt extremitate a vieii, btrnul fugar este uneori debilitat intelectualicete; dar fuga poate, de ase menea, s fie expresia revoltei contra unor condiii de via insuportabile. n unele cazuri putem apropia fuga de conduite asociale, cum ar fi dispariia unor aduli n scopul de a-i abandona cminul, escro cherii n materie de asigurare, schimbare 248

FUGA DE IDEI de identitate). Dezertri ale unor militari, evadri ale deinuilor ar avea aceeai sem nificaie. Fugile comport adesea compli caii. Cea mai grav este asocierea fugconduit suicidar. Fuga este, aadar, un semnal de alarm care trebuie s permit instaurarea unei supravegheri n scopul reorganizrii con diiilor sociofamiliale, educative i psiho logice. n scopul prevenirii recidivelor fugarului, care trebuie ajutat s-i dep easc dificultile. Aceasta necesit uneori spitalizarea, mai ales atunci cnd starea mental a pacientului l face periculos pentru el nsui sau pentru semen. F U G D E ID EI (engl. flight o f ideas). Succesiune rapid a ideilor i a expresiei lor verbale, care antreneaz volubili tatea i tahifem ia. Corespunznd incapacitii de a avea cu semenul o relaie serioas i imposibilitii de a-i menine atenia i de a se concentra asupra unui subiect precis, aceast accele rare patologic a cursului gndirii este patognomonic pentru excitaia maniac. F U R IE (engl. furof). G rad extrem al agitaiei colerice. Este o furie oarb, cu obnubilare in telectual i pierdere a oricrui sim critic. O ntlnim n unele forme acute ale maniei* i n epilepsie*, ca echivalent al crizei. n mania supraacut se caracteri zeaz printr-o mare agitaie, uneori cu riscuri grave de epuizare (hipertermie, des hidratare, dezordini metabolice). Altdat era numit delir acut . La unii epileptici se asociaz cu o stare crepuscular a con tiinei i poate sta la originea unor com portamente agresive i clastice, deosebit de redutabile, punnd grave probleme medico-legale. -* EPILEPSIE; MANIE. F U R T U N M O T O R IE (engl instinc tive flurry). Form de reacie sau de decom pensare isteriform . Rezultat al unei alegeri psihice invizi bile, furtuna motorie, care declaneaz o panic, apoi o criz isteric, este constituit dintr-un ansamblu de micri dezordonate care au drept funcie evitarea unui pericol. Pentru Ernst Kretschmer este vorba de un vechi mecanism filogenetic; Kretschmer citeaz ca model o albin care, cutnd s ias dintr-o ncpere, zboar la ntmplare pn n momentul n care gsete o ieire.
-+ ISTERIE; NEBUNIE ISTERIC; SINDROM

G anser

250

G
G A B A sau G a b a (engl. GABA). Abre viere a denum irii acidului gam aam inobutiric, neurom ediator inhibitor, cel mai abundent din sistemul nervos central. Gaba este prezent n 30% dintre sinap sele centrale. Sintetizat pornindu-se de la L-glutamat, datorit aciunii unei decarboxilaze, Gaba particip la neuromodularea a numeroase structuri cerebrale, cum sunt nucleul caudat, putamen, substana neagr, hipocampul, talamusul, cerebelul sau mduva spinrii. Pe plan fiziologic, Gaba, eliberat n fanta sinaptic, activeaz un receptor i provoac prin intermediul acestuia o cretere a polarizrii membranei i, drept consecin, o diminuare a frec venei descrcrii neuronului. Receptonil la Gaba formeaz, mpreun cu receptorul la benzodiazepine i un canal clar, un complex macromolecular care va suferi jocul interaciunilor reciproce ale agonitilor i antagonitilor. Gaba particip la controlul a numeroase funciuni i ar putea fi implicat n diferite manifestri psihopatologice. Un deficit de Gaba apare n cursul coreei Huntington, n boala Parkinson sau n unele epilepsii. O reducie a activitii gabaergice este de asemenea presupus n fiziopatologia depresiilor. Multe medicamente care acioneaz sti mulnd sistemul Gaba i-au artat, ntr-adevr, eficacitatea n tratamentul depresiei. Antidepresorii clasici, triciclicele, ar putea exercita de asemenea un efect terapcutic, prin intermediul sistemului Gaba. nele gem, aadar, interesul farmacologilor pentru acest neuromediator i efortul de a dezvolta noi medicamente capabile s co recteze tulburrile funcionale ale sinap selor gabaergice. G .A .P .P .
PEDAGOGIC. G r u p de a ju t o r a r e p sih o -

G E L O Z IE (engl. jeaJousy). S en tim en t

p rovocat de te a m a de a fi n e la t de fiina iubit i u neori de cr e d in a c acea sta deja prefer o a lt perso a n .

De la simpla gelozie nentemeiat,pre ocupare anxioas, la delirul de gelozie, veritabil psihoz pasional, toate gradele pot fi ntlnite, cum a artat D. Lagache n teza sa La jalousie umoureusc (1947). Cer cetri pe termen lung (J. Ades) asupra acestei gelozii morbide au permis consta tarea c aproape o treime din pacieni 251

GENOGRAMA prezentau tulburri psihotice (delir para noic sau, uneori schizofrenic); jumtate prezentau tulburri nevrotice i de perso nalitate; restul, tulburri organice (n spe cial sechele traumatice) sau o alcoolomanie. Alcoolul poate avea rol favorizam n trecerea la acte agresive i chiar criminale ndreptate contra persoanei iubite sau a presupusului rival. Acesta este adesea obiectul unui interes cu totul aparte din partea gelosului delirant, din cauza unei homosexualiti latente pe care nu o recunoate, aceast iubire homosexual transformndu-se n ur prin mecanismul incontient al proieciei paranoice. -> D e l i r ;
P a r a n o ia .

care se m anifest p rin predom inana patologic a form elor geom etrice i adesea sim etrice n expresia grafic sau lite ra r a unor raionaliti morbizi. Aceast form de creaie este pentru E. Minkowski o expresie printre altele a spaializrii pe care o gsim n schizofrenia veritabil. Rigiditatea totalitar a gndirii antitetice are deci un corolar n precizia inflexibil a exprimrii unui univers geometrizat. - RAIONALISM MORBID. G E R O N T O L O G IE (engl. gerontology). tiin care urm rete s explice m eca nismele m b tr n irii. -+ S e n i l i t a t e G E R O N T O PSIH IA TR IE (engl gemntopsychiatry). Disciplin medicala care tra teaz tu lb u rri mentale legate de vrsta. mbtrnirea populaiei, crescut n prezent, a fcut necesare cercetri recente, de care beneficiaz gerontopsihiatria, asu pra unor tulburri foarte diverse, cum sunt acelea datorate reducerii facultilor sen zoriale (vz, auz) sau psihomotorii, asupra dificultilor de memorizare sau proble melor legate de condiiile de via (sedentaritate, de exemplu). Gerontopsihiatria se refer, de asemenea, la evoluia cu vrsta a maladiilor mentale manifestate anterior la subiect. Ea urmrete s trateze aceste tul burri sau s le ncetineasc evoluia prin prescripii de medicamente adaptate Ia vrsta i starea prezent a subiectului sau prin metode psihologice. G E S T A L T T E R A P IE (engl. Gestalt Psychotherapy). P sihoterapie bazat pe ideea c tulburrile psihoafective se da toreaz u nor gestalturi nedesvrite , psihoterapie creat de F . P erls n ju ru l anului 1940 i larg rspndit n Statele Unite, ncepnd din 1960.

GEN O G R A M (engl. genogram). Repre zentare grafic a unei constelaii fam i liare privind mai m ulte niveluri de generaii. M. Bowen este acela care, cel dinti, n cadrul terapiilor familiale sistemice, a pus la punct aceast reprezentare de informaii primite de la familia care se cerea tratat. Utilizat foarte frecvent de familioterapeui, genograma este n mod cert un bun mijloc de a aduna ntr-o reprezentare gra fic elementele recoltate n cursul primelor convorbiri familiale i de a repera sche mele transgeneraionale ale funcionrii familiei. Genograma a fost deosebit de bine sistematizat de M. McGoldrick i R. Gerson. G E O F A G IE (engl. geophagia). P erver tire a gustului alim entar care l face pe un subiect, n general psihotic sau profund ariera t, s m nnce pm nt sau argil. - PlCA. G E O M E T R IS M M O R B ID (engl. mor bid geometrism). Semn de schizofrenie,

QLOSOLAUE Pentru a se vindeca, pacientul trebuie de inspiraie oriental i naturist, opuse s i-i triasc conflictele ntr-un fel de oricrui raionalism i oricrei explicaii pgihodram pe care o Joac singur, mimnd logice, nct uneori au devenit suportul succesiv diferitele roluri ale situaiei sale unor veritabile secte religioase. Nu este conflictuale. Grupul terapeutic n care se cazul gestaltterapiei care, n special n gsete este n acelai timp martorul i Frana, i-a gsit noi practicieni, care au publicul amplificator al descrcrii emoio reluat teoretizarea acesteia pe baze mai nale care ncheie edina. Acesta i va per tiinifice (J. Ambrosi). mite astfel pacientului s rentregeasc gestalturile nedesvrite n istoria sa per G L I R O ID (engl. epileptoid). Se spune sonal, contientizndu-le prin emoii i despre caracterul unui subiect care ar expresii corporale. Aceast reachiziie a asocia o p erm anent adezivitate afec limbajului corpului este, ntr-adevr, esen tiv, viscozitate m ental i bradipsihie ial pentru ca pacientul s ias din cu o explozivitate ocazional, care se intelectualism" i s-i regseasc inele" m anifest n cursul un o r crize agresive autentic, unitatea i totalitatea sa indivi i clastice. (Sinonim: epileptoidie.) dual, potrivit concepiei lui Perls. Acest tip caracterial nu mai este consi Acesta.de origine german, face un fel derat specific epilepsiei*. de sintez ntre diferitele curente care l-au marcat n cursul studiilor sale medicale i G L O S O D IN IE (engl. glossdynia,pain in psihiatrice n Germania i Austria: psiho the tongue). D urere a lim bii, n general logia formei, pe vremea cnd era asistentul localizat n tr-u n p unct bine precizat, lui K. Goldstein, la Frankfurt, psihanaliza, d urere agravat uneori de m asticaie. pe timpul n care a lucrat cu P. Schilder i Este cazul, n special, atunci cnd este l-a cunoscut pe S. Freud la Viena, n 1930, produs de o leziune lingual organic dato i influena gndirii lui W. Reich, cruia i-a rat unei infecii (candidoz), unei arsuri i fost ctva timp analizant. Fugind de mai ales unui traumatism dentar obinuit nazism, pleac n Olanda, iar n 1940 n (ghimpi traumatizani, tulburare de articu Africa de Sud, unde scrie prima carte, veri laie dentar care provoac mucturi tabil introducere n gestaltterapie: Ego, involuntare ale limbii etc.). Hunger and Agression; A Revision o f Adesea, ns, nu este dect manifestarea Freuds Theory and Method (1942). Ajuns unei anxieti de ordin nevrotic, care se la New York n 1946, va promova i dez observ la cancerofob, de exemplu, care se volta aceast nou form de psihoterapie, teme c papilele foliate linguale ar putea s n colaborare cu R.F. Hefferline i degenereze n cancer al limbii. P. Goodman. Apoi pleac n California, la Big Sur, unde ine cursuri la Institut Esalen G LO SO LA LIE (engl. glossolalia). Limb (M. Murphy anima pe atunci acolo diverse n ap a re n n o u , crea t n m od vo forme de contracultur"). O edere n lu n tar de c tre un bolnav isteric sau Japonia l face s mbogeasc gestalttera- delirant, spre a o lim ita ia utilizarea pia cu filosofia i practicile Zen. Sfrete personal i a varilor si prieteni intim i. ca mare guru al acelei coaste califomiene Spre deosebire de schizofazia* schizo deschise pe atunci tuturor psihoterapiilor frenicului, unde alterarea lingvistic este

GOLDSTEIN profund, glosclalia continu s asculte de legile gramaticale ale limbii obinuite a bolnavului, fa de care, n general, nu este dect o deformaie destul de superficial. G O L D S T E IN (Kurl). Neurolog i psihi atru am e rica n de origine g erm ana (K attow itz, azi Katow ice, 1878 New Y ork, 1965). A aprat o teorie unitar a organismului uman i a funcionrii cerebrale, foarte mult influenat de Gestaltpsychologie. Dup ce a predat neurologia la Konigsberg, apoi la Frankfurt pe Main, unde s-a ocupat de muli rnii cu grave leziuni cere brale din primul rzboi mondial, Goldstein a fugit de nazism, n 1933. spre a se instala definitiv n Statele Unite. Pred succesiv neuropatologia i psihopatologia la Univer sitatea Columbia (New York), apoi la Harvard. Observaiile sale clinice asupra celor cu leziuni ale creierului l-au fcut s pun la ndoial localizrile cerebrale prea limitate, spre a adopta un punct de vedere mai globalist i gestaltist asupra funcionrii cerebrale. El distinge dou niveluri de gndire: o gndire zis superioar, cate gorial (sau abstract), i una inferioar, concret. La nivelul gndirii concrete vor fi redui muli amputai cerebral, care nu mai pot face fa unor situaii prea noi care cer un efort intelectual abstract. n ase menea situaii, aceti bolnavi au reacii catastrofice de tip confuzional, cu mani festri de aspect deficitar, pe care nu trebuie s le lum drept noi leziuni cere brale n focar . Creierul reacioneaz, ntr-adevr, n totalitatea sa, iar relaiile corp-spirit sunt ntotdeauna de considerat ntr-o manier holistic, n globalitatea lor. Cel puin acesta este punctul de vedere pe care Goldstein l va apra n cartea sa 254 Structura organismului (1934), care va avea un impact considerabil asupra psiho logiei occidentale din anii 1950, n special asupra operei lui M. Merleau-Ponty. G R A F O L O G I E (engl. graphology). Tehnica de in te rp re ta re a scrisului considerat ca o expresie a personalitii. Grafologia vizeaz o abordare, chiar o comprehensiune a personalitii la diferi tele sale niveluri, pe un traseu a crui sin gularitate se nscrie n mod paralel n dezvoltarea psihomotorie, intelectual i afectiv, ca un fel de martor fidel al evo luiei subiectului. n primii ani de nvare, pn la adolescen, scrisul arat o vie sensibilitate la influenele educative. Mai trziu, devenind automat, scrisul se perso nalizeaz: diversele tendine ale personali tii explic decalajul dintre modelul de scriere impus, acelai pentru toti, i scrisul fiecruia. Primul grafolog cunoscut este filosoful italian C. Baldi, care n 1622 public un Tratat al indicilor extrai din scrisori sau Arta de a cunoate prin examinarea unei scrisori moravurile i obinuinele autoru lui ei, lucrare care a trecut aproape ne observat atunci. La sfritul secolului al XVIII-lea i nceputul secolului al XlX-lea, fiziognomistul J. K. Lavater, E. Hocquart i abatele Flandrin se intereseaz de scris, iar abatele J. H. Michon public mai multe lucrri care pun primele baze ale grafologiei: Misterul scrisului. Sistem de grafologie. Arta de a cunoate oamenii dup scrisul lor ( 1875). Dar adevratul fondator al grafologiei franceze, care va ti s treac de la analiza ngust i limitat la o sintez solid constru it, rmne J. Crepieux-Jamin. Lucrrile sale, L ecriture et le Caractere (1888), L ecriture des canailles (1921), A B C. de

GRAFOMANIE la graphologie (1929) sunt fundamentale. Grafologul german L. Klages i bazeaz interpretarea a ceea ce el numete nivel vital** pe caractere, cum ar fi ritmul i cldura scriiturii, mai puin direct inteligi bile dect clasificarea metodic a lui Crepieux-Jamin privind 175 de semne grafice dup genuri (rnduire, dimensiune, direcie, continuitate, presiune, form, vitez). Elveianul M. Pulver i bazeaz interpretarea pe modul n care scrierea se organizeaz n spaiul paginii, simboliznd, n general, mediul. Scrisul este un act prin care ne proiec tm noi nine. Este un mijloc de comuni care. n aceeai msur ca limbajul, el permite intrarea n relaie cu cellalt. Dup persoana la care se adreseaz (prieten, p rinte, patron etc.), dup coninutul vehi culat (veste bun sau proast, informaie administrativ sau sentimente), dup starea celui care scrie (oboseal, enervare, destindere), el poate lua aspecte diferite. Cu toate acestea, descoperim mereu anu mite caracteristici constante i imuabile; asupra lor lucreaz grafologia. Scrisul este fcut din litere agate unele de altele, constituind cuvinte, rnduri, pagini. Aceste elemente sunt guvernate de legea orientrii spaiale. Tot ceea ce atrage litera n sus se raporteaz Ia gndire, la imaginaie, la spirit i la poezie; tot ceea ce se prelungete n jos merge spre materie, pmnt, sen zualitate; ceea ce merge spre stnga mr turisete ataamentul de trecut, introversiune i gustul introspeciei; ceea ce merge spre dreapta se orienteaz spre semen, devenire, mrturisete uurina de a se exterioriza i a contactelor cu lumea exterioar. Princi palele elemente ale literei sunt corpul, coada i linia vertical sau aplecat. Corpul reprezint Eul subiectului, viaa i contactul cu existena, prezentul; mic, arat repliere n sine; mare, arat trebuina de expansivitate.de exaltare. Spaierea cuvin telor este studiat de grafologi n msura n care corespunde ritmului gndirii. Spaierea considerat ca normal este de dou corpuri de liter. Din acest punct de vedere, distingem patru tipuri de scriere. Numim scris aerisit scrisul care ofer o bun repartiie a albi turii ntre cuvinte i rnduri. Este consi derat ca un semn de inteligen, de claritate a spiritului, de obiectivitate, de indepen den a judecii, de spirit de sintez. Scrisul condensat este acela n care cuvin tele i rndurile sunt nghesuite, mrturisind un nivel mediocru de inteligen i o tre buin struitoare de exprimare prin spirit sau prin cuvnt. Scrisul spaiat las mari ntinderi de alb ntre cuvinte i rnduri, mrturisind timiditate, lips de sponta neitate i de spirit critic. Spaiile foarte inegale mrturisesc instabilitate a gndirii, dificultate a concentrrii. Cuvinte normal spaiate i rnduri strnse unele fa de altele arat o bun dominare a muncii cotidiene, dar un deficit de nlime a vederilor. Rndurile descendente mrturi sesc fatigabilitate, pesimism, chiar tendine depresive din partea scriptorului, pe cnd un scris suitor mrturisete dinamism i optimism din partea acestuia. n faa foii de hrtie, cum va intra scriptorul n posesia acestui univers care, pentru un moment, este domeniul su? n acest context inter vin noiuni ca aceea de rnduire a textului, de ncadrare: poziie care prezint ansam blul grafic n raport cu pagina i care face ca marginea s apar ca structur esenial.
Bibi.: Olivaux, R., L 'a n a ly se gra ph olog iqu e, Masson, Paris, 1988.

G R A F O M A N IE (engl. graphomania). T rebuina irezistibila de a scrie. nsoete adesea fuga de idei a strilor maniace, grafomania degenernd adesea n graforee. 255

QHAFOHEE G R A F O R E E (engl. graphorrhea). Hiperproductivitate grafic ca re , tn general, este consecina grafom aniei. Aceast producie grafic foarte abun dent patologic este analoaga pentru scris a logoreei*. Se constat mai ales n strile de excitaie maniac, dar se manifest une ori la deliranii cronici paranoici (scrieri de revendicare, de argumentaie juridic, de aprare contra persecutorilor etc.) sau parafrenici (scrieri care, n acest caz, stau mr turie despre vaste construcii imaginare sau fantastice, adesea alterate n structura lor). G R A S P IN G R E FL E X (termen englez). Reflex arhaic, care exist n special la noul-nscut, ca racterizat p rintr-o flexi une perm anent i puternic a degetelor pe un obiect care a atins palm a (prehensiune forat) i care poate s re ap a r n cursul unor leziuni cerebrale i a unor stri demeniale regresive. G R A V ID IT A T E N E R V O A S (engl psychic pregnancy, phantom pregnancy). A nsam blu de m anifestri fizice care evoc o graviditate la o femeie care nu este realm ente nsrcinat. Legat de motivaii incontiente, aceast iluzie se asociaz cu simptome somatice ale graviditii (amenoree, greuri, vomismente, creterea progresiv a volumului abdominal) i apare adesea la femei sterile care doresc un copil. Se constat i la unele isterice sau la delirante cronice, n acest caz ncadrndu-se ntr-un tablou ipohondriac. G R U P B A L IN T (engl. Balint group). G rup de discuie care reunete o duzin de m edici, cel m ai adesea practicieni de m edicin general, sub conducerea unui psihanalist, pentru ca fiecare participant s ia cunotin, d ato rit m uncii de 256 g ru p , de procesele psihice care intervin n relaia cu propriii pacieni. G R U P D E A J U T O R P S IH O P E D A G O G IC sa u G .A .P .P . (fr. groupe J aide psychopedagogiqiic). Echip con stituit dintr-un psiholog colar i din doi sau trei educatori i reeducatori, instituita pe lng o coal p rim ar pentru a preveni i tra ta inadaptarea colar a un o r elevi. Create prin circulara ministerial din 9 februarie 1970, n cadrul Educaiei naio nale, asemenea grupuri permit, fiind la faa locului i printr-o observare continu a copiilor, o imediat luare n sarcin. Re educri specializate (ortofonie, reeducarea cititului sau a psihomotricitii etc.), prac ticate individual sau n grupuri mici, sunt ntreprinse de ndat ce cadrele didactice formuleaz cererea. Numai cazurile cele mai dificile sau care se asociaz cu tul burri psihoafective importante sunt ndru mate spre centrul medico-psihologic cel mai apropiat al intersectorului de psihiatrie infantil. G R U P D E E G A L I (engl. peergroup). Ansam blu de indivizi care prezint pe plan psihologic i social caracteristici com une cu un subiect dat i care sunt susceptibile s-i influeneze conduita. Influena egalilor este o tem major a abordrilor psihosociale, ndeosebi n lucrrile nord-americane. Presiunea gru pului de egali se exercit asupra subiectului n mod diferit de aceea a familiei, a edu catorilor sau a societii n general. Ea va avea, firete, un impact variabil,n funcie de experienele prealabile ale subiectului n interiorul familiei, colii etc. Aceast noi une este deci foarte important pentru

GRUP OE EGALI anumite vrste sau forme de devian, n care se pune problema integrrii subiectului n societate. Conceptul este deci deosebit de utilizat n materie de adolescen i pre adolescent: influena egalilor este unul din factorii importani n cutarea de ctre adolescent a unei identiti. Aceast influ en se va exercita asupra modurilor de relaie cu familia, asupra stilurilor de con sum, asupra conduitelor sexuale. Ea poate fi resimit ca nefast de ctre societate: autoinstituindu-se n clanuri sau n bande, adolescenii se definesc uneori n opoziie vdit cu modelele parentale, dac nu cumva drept membri ai unei contraculturi. Dar capacitatea adolescentului de a lega prietenii, de a se integra ntr-un grup este mrturia esenial a unei bune socializri. Aceast influen inevitabil i necesar a egalilor este uneori utilizat ca factor de difuzare de informaie, ba chiar de modifi care a conduitelor adolescenilor, care, constituind o pia important, devin o int privilegiat a serviciilor de publicitate. Ea devine, de asemenea, obiectul unor campa nii de prevenie n materie de maladii sexual transmisibile, de dependen fa de droguri sau alte conduite de risc. Presiunea grupului este, desigur, de luat n conside rare n materie de delincven, ca i n toate tulburrile integrrii sociale. Dar ea este studiat mai ales n cadrul alcoolismului, tabagismului i altor toxicomanii. Grupul de egali este cel mai adesea abordat ca factor de declanare sau de ntreinere a acestor conduite: moda,exemplul, sfidarea sunt citate n primul rnd, de pild, pentru a se explica o prim administrare a dro gului, creia grupul i confer valoarea unei iniieri. n continuare, sentimentul apar tenenei la grup poate constitui un factor de cantonare n toxicomanie. Grupurile de egali nu sunt ns utilizate doar ca relee ale unor aciuni preventive, ci i ca mijloc terapeutic: grupuri de foti toxicomani se antreneaz n abstinen sau comuniti terapeutice" i folosesc pe foti" ca pe nite integranti. Pe cnd, n materie de alcoolism, antrenarea de ctre egali n grupurile de frecventatori de cr ciumi este bine cunoscut. Alcoolicii ano nimi au dat primul exemplu de funcie pozitiv a grupului de egali: identitatea de alcoolic le servete n acest caz la culti varea unei credine comune n necesitatea abstinenei. Multe asociaii ncearc n prezent, dup acelai model, s instituie o identitate durabil la cei egali (juctori, toxicomani, bulimici etc.), utiliznd n acelai timp presiunea grupului ca suport terapeutic. Sudat printr-o identitate care la origine se bazeaz pe un simptom comun, grupul de egali devine n acest caz grup de ntrajutorare, ba chiar comunitate de cre din sau de ideologie.

257

H
H A L U C IN A IE (engl. halhicination). vzului sunt mult mai rare la alienai dect Experien perceptiva care se nsoete cele ale auzului, dar c tocmai contrarul se de o credin absolut n realitatea unui ntmpl la oamenii cu spiritul sntos". obiect totui fals perceput, deoarece su Este totui cert c halucinaia vizual se biectul n u recepteaz stim ulare senzo observ cu maximum de frecven i de riala corespunztoare de la acel obiect. luxurian n cursul unor tulburri ale acti n general patologic, aceast experien vitii psihice, ndeosebi n strile confu halucinatorie este deci o percepie fr zionale. Onirismul reprezint forma cea obiect de perceput" (H. Ey); pentru Ey ar mai complet i mai tipic de halucinaie fi vorba de o realitate intern proiectat n vizual n clinica psihiatric. De asemenea, afar, pe fondul unei destructurri a con adesea observm halucinaii vizuale n tiinei. Pentru caracterizarea acestei tul cursul intoxicaiilor neurotrope, n primul burri psihosenzoriale este nevoie de dou rnd n alcoolism, dar i la cocainomani; n modaliti principale: senzorialitatea,can intoxicaiile accidentale sau experimentale cazul unei percepii reale, i proiecia spa (hai, peyotl, L.S.D.),observm accese de ial. Cu toate c spaializarea nu ar fi evi vis care reprezint explozia de halucinaii dent pentru gust i, poate, pentru cenestezii, vizuale. n acord cu J. Seglas i E. Regis, putem halucinaiile sunt clasificate dup diversele organe de sim: tactile (kinestezice sau distinge halucinaiile vizuale elementare cenestezice), olfactive, gustative, vizuale i Jculori, flcri, umbre, fotopsii, fosfene) de auditive. Ultimele dou categorii sunt, de halucinaiile vizuale complexe (figuri, forme ornamentale). Unele coninuturi sunt mai departe, cele mai importante. frecvente i mai tipice, cum sunt vederea HALUCINAIILE VIZUALE. Pe cnd de animale (zoopsii) sau de figuri umane. W. Griesinger le considera ca fiind cele mai Imaginile pot fi colorate sau n ntregime frecvente, majoritatea autorilor cred c se decolorate (imagini cenuii, alburii). Ele observ mai puin frecvent dect cele audi pot fi fixe sau mictoare. Adesea este tive. Pentru J. Baillarger halucinaiile vorba de imagini n transformare", care se 258

HALUCINAIE metamorfozeaz nencetat (metamoifopsii); uneori este vorba de micri ritmice. Se pot prezenta mereu identice cu ele nsele (vizi une unic sau stereotip) sau sunt variabile. Pot reprezenta amintiri mai mult sau mai puin exacte (eemnezie halucinatorie) sau construcii imaginative cu totul stranii, de formate, bizare, cu tulburri ale dimensi unilor spaiale (dismegalopsie). Aceste imagini se pot comporta destul de diferit n relaiile lor cu cmpul perceptiv vizual: ba nu fac parte din acesta i sunt, ca s spunem aa, lipite pe cmpul vizual, ba sunt pro iectate pe un fond, fie la suprafaa anumitor obiecte (plafon, perete despritor), fie an gajate ntr-o anumit perspectiv i ntr-o anumit rnduire a obiectelor exterioare; n consecin, distingem halucinaii vizuale plate, cinematografice i halucinaii vizuale care guresc pereii", prezentnd imaginea la distana necesar, avnd profunzime, o perspectiv. Ct privete asocierea cu alte senzaii,este cazul s notm diverse sineste zii (viziuni ordonate, sonore, tactile etc.). Cci n mod efectiv, n crizele zise halu cinatorii", tulburrile psihosenzoriale pot fi multiple i numai discursul retrospectiv al subiectului delirant privilegiaz cutare tip de halucinaie. HALUCINAIILE AUDITIVE. Regsim aici caracteristici comparabile. Se semna leaz halucinaii de auz elementare: zgo mote, sunete indistincte sau vibraie sonor regulat. Cel mai adesea,ns, deliranii se plng de halucinaii auditivo-verbale: voci de care persecutaii se nelinitesc adesea. Acestea pot vorbi la ureche, n spatele halucinatului, deasupra lui, de dup un zid, din aer. Sunt voci cunoscute sau necunos cute. Uneori sunt voci bizare n ceea ce privete sonoritatea lor (voce de mscrici, de ventriloc, de aparate de radio sau TV, de electrofon, de fluieTa din trestie etc). Cteodat sunt voci cntate, dar aceasta n mod cu totul excepional. Ritmul este, dim potriv, destul de frecvent (voci scandate, modulate etc.). Poate fi o voce unic i invariabil sau pot fi voci variabile, mul tiple, n cor i adesea n conversaie direct cu halucinatul sau conversnd ntre ele. Coninutul lor poate fi acelai, baliver ne" , sporovieli", refrene", sloganuri", sau, dimpotriv, poate fi vorba de discursuri prolixe, nuanate, dialogate. Fenomene foarte frecvente sunt ecoul gndurilor, al celor citite, mai rar al celor scrise, precum i comentarea actelor svrite. Uneori sunt auzite cuvinte incomprehensibile, discursuri ntr-o limb necunoscut sau cuvinte sibi linice, lipsite de sens. nc i mai frecvent este vorba de vestiri, de informaii, de tiri, n sfrit, vocile sunt dotate cil sentimente care se fac simite n tonul lor i n expresii (injurii, obsceniti, complimente, sfaturi), n ceea ce privete durata, ele se pot face auzite doar la intervale rare, n anumite situaii, cu predominan nocturn sau diurn, n momente de neatenie sau, dimpotriv, de atenie. Cel mai adesea inoportune, une ori ele pot fi ateptate de pacient. HALUCINAIILE PSIHICE VERBALE. Acestea se apropie de fenomene care nu mai au caracter senzorial i care au fost numite halucinaii psihice" sau pseudohalucinaii". J. Baillarger a artat cel dinti c unele fenomene halucinatorii verbale apar sub form de voci fr timbru, fr sonoritate, voci optite, gnduri vorbite, inspiraii, gnduri transmise, idei sugerate, conversaie interioar (ca nite cuvinte insonore etc.). Al doilea caracter al acestor halucinaii psihice verbale este acela c nu sunt proiectate n lumea obiectiv, cu semne spaiale de localizare (sus, jos, alturi etc.),

HALUCINAIE SPECULAR nefiind trite, percepute de ureche i n spaiul exterior. Firete, regsim n aceast categorie de fenomene toate aspectele cli nice semnalate n legtur cu halucinaiile auzului: voci injurioase, consiliante, per secutoare sau favorabile, dialoguri in comprehensibile, informaii delirante, ecoul gndirii, comentarea actelor etc. Ansamblul acestor fenomene constituie esenialmente un sindrom de influen, de compenetrare a gndirii (frecvent n delirurile spiritiste, de posedare, mistice), regsindu-se n automatismul mental* descris de G. Gatian de Clerambault, ntre anii 1920 i 1926, pentru a-1 deosebi de sindromul iniial i fundamental care preced manifestrile delirante i halucinatorii din multe psihoze cronice. Cci, dac halucinaia nu este singurul mecanism al delirului (interpretarea i intuiia joac i aici un rol important), ea i este asociat n mod frecvent, devenind chiar preponderentjn psihoza halucinatorie cronic, individualizat de G. Ballet n 1911. ASOCIERE MULTIPL DE FENO MENE HALUCINATORII. Aceste feno mene ns, prin modalitile lor extrem de diverse i prin asocierea cu afeciuni mentale care merg de la accese delirante din cele mai scurte la psihozele cele mai cronice, nu pot fi explicate ntr-o manier simpl. S-a constatat c pot fi provocate de o destructurare a strii de contiin i de coborrea nivelului vigilitii. Dar este i satisfacerea halucinatorie a unei dorine refulate, cum a demonstrat S. Freud n le gtur cu amentia descris de Th. Meynert, care, n unele cazuri, poate fi principala cauz a acestor fenomene. Poate fi vorba, de asemenea, de o zdruncinare structural profund a personalitii, cum vedem n schizofrenie, zdruncinare care produce mecanismele proiective responsabile de activitatea halucinatorie. Unele intoxicaii sunt i ele responsabile de stri halucinatorii pasagere. Se utilizeaz diferite toxice pentru provocarea experimental a unor astfel de stri (J. Delay, G. de Morsier), care pot fi produse i printr-o izolare sen zorial absolut. Subiecii cu care se expe rimenteaz sunt nchii ntr-un fel de cheson lichid, n imponderabilitate, n obscuritate i linite din cele mai complete. Dup cteva ore ei cad prad unor haluci naii multiple, care nu nceteaz dect dup scoaterea din aceast izolare. Se pare c absena de excitaie senzorial determin o scdere a ateniei i a tonusului cerebral, declannd un fel de activitate nervoas autonom i halucinatorie. O astfel de de gradare funcional a activitii cerebrale, a crei natur nu a putut fi precizat pn azi, s-ar regsi n unele cazuri de psihoz schizofrenic. Bibi.: Ey, H
, Trite des hallucina tio ns, 2 voi., Masson, Paris, 1973; Faure, H., H allucinations etrea iite p e rce p tiv e, 2 voi., P.U.F., Paris, 1965; Lapassade, G ., L es etats n io difies de conscience, P U F , Paris, 1987; Valla, J.P., L experience h a llucino gen e, Masson, Paris, 1983.

H A L U C IN A IE S PE C U L A R (engl. autoscopic hallucination). E xperien halucinatorie vizuala n care pacientul vede propria-i im agine n faa ochilor sai, avnd uneori im p resii ca are de-a face cu o alta persoana. Numit de M. Lemaire,n 1901, halu cinaie autoscopic", apoi autoscopie extern" de ctre P. Sollier, n 1903, i heautoscopie de ctre J. Lhermitte, n 1939, acest fenomen se poate produce n momentul adormirii (stare hipnagogic) sau n cursul unor accese hipnoide sau

HALUCINOGEN turtizo-onirice veritabile. Se asociaz adeaea cu o impresie de stranietate neliniti toare (S. Freud) i se poate uneori transforma n halucinaie heautoscopic negativ n care subiectul nu-i mai re cunoate propria imagine aa cum i este totui reflectat ntr-o oglind. Este cazul particular din Horla, nuvela lui G. de Maupassant (1887), n care personajul nu-i mai recunoate chipul n oglind. S-a descris, n cursul evoluiei unor de mene, o afectare progresiv a recunoaterii imaginii speculare, trecndu-se de la un stadiu n care imaginea este resimit att ca strin ct i ca persecutoare, la stadiul nerecunoaterii totale i definitive (J. Potei, 1967). H A L U C IN O G E N (engl. hallucinogens sau hallucinogenic drugs). Se spune despre un psihotrop natu ral, semisintetic sau sintetic, a crui aciune principal este o modificare a percepiilor (vizuale, proprioceptive, tactile, auditive), cu posi bilitatea halucinrii. Folosirea de plante halucinogene ntr-un cadru religios sau amanic dateaz, fr ndoial, din epoca paleolitic. Amanita muscaria sau moartea-mutelor, obiect i mijloc de cult, a fost folosit de amanii siberieni. Aceast ciuperc, care ar putea fi soma a arienilor, ar fi fost legat de misterele primelor religii: mod de extaz artificial, mijloc de contact cu puterile su perioare, ar fi una dintre primele diviniti. In America Central persist venerri de halucinogene care dateaz din cea mai n deprtat antichitate. n Mexic, de exemplu, Psilocyba mexicana este nc i azi utili zat ritual: aceast ciuperc, ce conine psilocibin, puternic halucinogen, este carnea zeilor" azteci (Agaric teonanacatf). Halucinogene sunt i alte plante, avnd aceleai utilizri rituale; cea mai cunoscut este peyotl, din familia cactuilor, care conine mescalin. Harmina i harmalina provin i ele din plante (Yage sau Ayawasca" din America de Sud). Iboga (Tabemanthe iboga, care conine ibogain) este utilizat n Africa Ecuatorial (Gabon). Interesul pentru halucinogeni s-a re actualizat o dat cu izolarea de alcaloizi activi i mai ales o dat cil obinerea de produi sintetici sau semisintetici. L.S.D. 25 este cel mai bun exemplu. Alte substane, cum ar fi P.C.P. (fenciclidina sau Angel Dust), S.T.P., D.O.M. etc., fac parte din aceast grup. Descoperirea L.S.D. a ge nerat mari sperane n domeniul cercetrii i tratamentului tulburrilor mentale, dar aceast pist a cercetrii este extrem de neglijat. n anii 60, folosirea halucino genelor s-a integrat ntr-o micare de contestare a societii de ctre tineretul american: a fost voga psihedelismului. Experiena halucinogen, np a fost -ul, de multe ori descris, mai ales dup luarea de L.S.D. (n limba englez, n original = excursie, cltorie de agrement not L.G.j. Voiajul" ncepe la o jumtate de or dup ingestie i dureaz aproximativ 6 -1 2 ore. Modul de a tri rip-ul este va riabil, n funcie de experienele anterioare, context, personalitate i ateptrile utiliza torului. Acesta pstreaz o luciditate cert n timpul trip-ului i face,n general, efor turi spre a-i pstra controlul. Experiena se nsoete de midriaz, tremurturi, uneori incoordonare motorie. Modificarea percepiilor se situeaz pe primul plan. Cenestezia, simul tactil sunt modificate (impresia de imponderabilitate sau de greutate ca de plumb, de nepenire, de pierdere a limitelor corporale etc.). Tul burrile halucinozice vizuale (deformri, modificri de culori etc.) pot face loc unor

HALUCINOZ halucinaii n toat legea, adesea fcute din forme simple i colorate. Modificarea per cepiei sunetelor merge rareori pn la halucinaii auditive. Sinesteziile sunt frec vente: n general, viziuni provocate de sunete. Adesea sunt raportate fenomene de autoscopie*; percepia timpului este modifi cat, fie n sensul accelerrii, fie al n cetinirii; tulburrile de memorie, de atenie, sugestibilitatea i sensibilitatea la condiiile ambiante sunt elemente importante ale voiajului". Uneori trip-ul se mrginete la defor mri de percepii, experien recreativ care nu bulverseaz subiectul. Dar aceast perturbare poate cpta sensul unei pierderi a tuturor reperelor simbolice, reprezentnd un veritabil traumatism psihic. Unii triesc astfel experiene arhaice, infraverbale, care pun n cauz concepiile lor despre lume i despre ei nii. Dac o astfel de analiz slbatic" poate duce la adevrate revelaii despre sine, ea st la originea a numerda.se voiaje nefaste (engl. bad trips), ba chiar a unor treceri la act. Adesea reve laia trip-ului este trit ca o experien mistic: frecvena acestui sentiment a fon dat credinele psihedelice ntr-o nou religie. Riscurile folosirii halucinogenelor sunt, deci, foarte diferite de acelea legate de alte droguri toxicomanogene. Nu exist dependen fizic i nici obinuire. La fel, superdozele nu sunt dect o posibilitate teoretic, dozele eficiente fiind foarte mici fa de dozele toxice. Folosirea halucinogenelor este, n general, recreativ sau sporadic, foarte rar regulat. Pericolul major i cel mai frecvent este bad trip: uneori simpl reacie de angoas, chiar 8e panic, asociat cu ostilitatea fa de anturaj sau cu sentimentul pierderii contro lului, iar alteori veritabil reacie psihotic, prezentnd toate aspectele unui episod de schizofrenie. n general, aceste tulburri regreseaz rapid sub efectul tranchilizan telor sau al neurolepticelor. Rmne proble ma psihozelor cronice induse de folosirea halucinogenelor. Pentru muli toxicomani nu ncape ndoial c nu poi niciodat cobor din nou, c nu poi deveni psihotic n urma unui bad trip". Aceste cazuri sunt totui rare i, pentru muli, nu este vorba dect de o decompensare la psihotici. Bibi.:
Furst, P .T ., La chair des d ieux, Se uil, Pa ris, 1974; V alla , J.P., L 'e x p irie n c e hallucin og en e, M asso n, Paris, 1983.

H A L U C IN O Z (engl. hallucinosis). Percepie f r obiect, ap ro p iat de halucinaiile vizuale, cu derularea de imagini colorate. Halucinoza se deosebete de halucinaia vizual prin absena participrii afective din partea subiectului, care recunoate manifestarea patologic drept inexact i nu o integreaz ntr-un sistem delirant.
- H al u c in o z p e d u n c u l a r .

H A L U C IN O Z P E D U N C U L A R (engl. peduncular hallucinosis). Tip spe cial de halucinoz cauzat de o leziune a regiunii mezodiencefalice a creierului. J. Lhermitte (1922) o raporteaz la o leziune a calotei pedunculare. Subiectul observ cu curiozitate i plcere animale, personaje i obiecte colorate, pe care le vede defilnd n faa ochilor si. El re cunoate nerealitatea acestor fenomene psihosenzoriale chiar n momentul n care ele survin i nu le integreaz ntr-un sistem delirant, ceea ce le deosebete de mani festrile halucinatorii propriu-zise. Haluci noza peduncular survine cel mai adesea la crepuscul. Se poate asocia cu tulburri de contiin mai mult sau mai puin marcate.

HART FAMILIAL H A N D IC A P A T (engl. handicapped). Se apune despre o persoana care sufer de tm dezavantaj, de o inferioritate ce rezult dintr-o deficien sau dintr-o incapacitate care interzice sau limiteaz ndeplinirea unui rol social, acesta din u rm fiind considerat n ra p o rt cu v&rsta, sexul, factorii sociali i culturali. Dac noiunea de inadaptare este mult anterioar aceleia de handicap, totui aceasta din urm a fost oficializat prin legea din 30 iunie 1975, de orientare n favoarea persoanelor handicapate. LEGEA
DIN 30 IUNIE 1975.

H A N D IC A P M E N T A L (engl. mental handicap). D ezavantaj sau inferioritate social i profesional care rezult dintr-o m aladie m ental. Termenul handicap, utilizat mai nti de englezi pentru a desemna un joc de noroc, apoi greutatea pe care trebuiau s o poarte caii cei mai rapizi pentru a se echilibra an sele celorlali cai ntr-o curs, a intrat n vocabularul medico-social, n Frana, o dat cu legea din 23 noiembrie 1957 cu privire la reclasarea muncitorilor handicapai: Este considerat muncitor handicapat [...] orice persoan ale crei posibiliti de a obine sau pstra un loc de munc sunt n mod efectiv reduse ca urmare a unei insufi ciene sau a unei diminuri a capacitilor sale fizice i mentale." n acord cu P.H.N. Wood, se cuvine s deosebim: deficiena sau deficitul funcio na] (engl. deficiency), consecin direct a afectrii anatomofiziologice a organis mului printr-un proces morbid sau trau matic; inadaptarea (engl. disablement), care reprezint consecinele acestui proces asupra posibilitilor de autonomie ale subiectului i asupra competenelor sale n

viaa familial i cotidian; handicapul propriu-zis, care este veritabilul dezavantaj social, adic limitarea sau modificarea ro lurilor sociale i profesionale pe care indi vidul le putea sau era n drept s spere a le obine nainte de procesul patologic in validam. Handicapul este deci de neles n funcie de aceste roluri sociale la care societatea nsi particip, ceea ce este adevrat mai ales n ceea ce privete han dicapul mental. Acesta nu trebuie conceput ca o incapacitate uor de msurat, ci este n funcie de interaciunile dintre handi capat i mediul su. Poate exista ntr-o anumit circumstan i nu n alta [...] i [...], deci, nu este o constant" (F. Chapireau). Este variabil i, n unele cazuri, poate fi doar potenial. Iat de ce legea francez din 30 iunie 1975, zis de orientare n favoarea persoanelor handi capate", fiind nainte de toate o lege de invaliditate care corespunde unei deficiene cuantificabile i definitiv fixat, trece pe lng noiunea de handicap ca atare, n special n domeniul patologiei mentale, n care procesul morbid este, n plus, tot deauna evolutiv. H A R T F A M IL IA L (engl. fa m ily s crd). Schem de organizare a tra n z a c iilor fam iliale i a frontierelor dintre diferitele subsistem e. Terapeutul stabilete harta familial pornind de la comunicaiile verbale i non verbale, ca i de la comportamentele fami liei n cursul edinelor de terapie. Aceasta i permite s formuleze ipoteze cu privire la domeniile n care familia funcioneaz bine i asupra acelora n care apar disfuncionaliti. Determinarea obiectivelor tera peutice este n felul acesta facilitat. Mai ales S. Minuchin a utilizat aceast tehnic de reprezentare pictural, la Philadelphia. 263

HAI
H A I (engl. hashish). R ina de cana bis. -> Canabism. H E A D (H enry). N eurolog b rita n ic (L ondra, 1861- R eading, 1940). Esenialul cercetrilor sale l-a consacrat, pe de o parte, sensibilitii cutanate, iar, pe de alt parte, afaziilor. n ceea ce privete sensibilitatea cutanat, a fcut distincie ntre funcia protopatic (care depinde de talamus) i funcia epicritic, aceasta din urm fiind facultatea de discriminare i depinznd de activitatea cortical, a crei suprimare determin deci pierderea per cepiei relaiilor spaiale i a formei obiec telor care intr n contact cu suprafaa corporal. n ceea ce privete afaziile, criticnd doctrina localizrilor cerebrale a neuro logilor clasici, Head pledeaz pentru o clasificare esenialmente funcional, n care distinge patru forme de afazie: ver bal, caracterizat prin formarea defectu oas a cuvintelor; sintactic, n care domin o tulburare grav a structurii gra maticale a frazei; nominal, datorat unei tulburri de folosire semnificativ a cuvintelor; semantic, n care apare difi cultatea sesizrii inteniei unui ansamblu, a unui act, a unui gest, a unei fraze. n consecin, limbajul afazicului ar fi afectat n dou moduri: prin tulburarea semni ficaiei (formele semantic i nominal) sau prin tulburarea utilizrii (formele verbal i sintactic). Aceast concepie foarte nou despre afazie a ntrit tezele globaliste privind activitatea cerebral, n special pe aceea a lui K. Goldstein. H E B E F R E N IE (engl. hebephrenia). U na dintre m arile forme clinice ale schizofreniei. 264 Este caracterizat prin debutul n ado lescen, prin aspectele de deficit intelec tual, cu inhibiie psihomotorie i negativism, ca i prin evoluia adesea marcat de tul burri timice atipice i accese heteroagresive sau autoagresive impulsive, uneori dramatice. Prima sa descriere, fcut de E. Hecker, n 1871, fcea din ea o maladie autonom. A fost reluat de E. Kraepelin, care o intro duce n cadrul demenei precoce, fcnd din ea prima form clinic juvenil a acestei afeciuni mentale. El o apropie, de altfel, de catatonie, individualizat de K.Kahlbaum n 1874, ntr-o alt form, numit de el hebefreno-catatonic . E. Bleuler reia aceste descrieri n 1911, n concepia sa nosologic privind grupul schizofreniilor. - SCHIZOFRENIE. H E B E T U D IN E (engl. hebetude). Stare de inhibiie stuporoas profund care se nvecineaz cu o veritabil ncrem enire a activitii psihice, un tim p mai mult sau m ai puin ndelungat. Datorat uneori unei emoii puternice care a zguduit subiectul, aflat n stare de oc psihologic, ea este de multe ori una din manifestrile unor deficite intelectuale importante produse de demene . H E M IP L E G IE (engl. hemiplegia). P ara lizie a unei ju m ti de corp. Consecin a lezrii unilaterale a cii motorii piramidale, hemiplegia asociaz la deficitul motor pierderea unor forme ale reflexivitii (n special cutaneo-abdominal) i a unor semne pozitive de liberare (n perspectiv jacksonian): rspuns n extensie i n evantai al degetelor de la picioare n cazul excitaiei plantare (semnul Babinski), sincinezii,exagerarea reflexelor osteotendinoase i a tonusului. Dat fiind

BMfaictarca fasciculului piramidal, para lizia se situeaz de partea opus a leziunii cerebrale i se nsoete adesea cu o rfazie motorie cnd este afectat emisfera cerebral dominant. Leziunile n cauz sunt de obicei de ordin vascular, mai rar tumoral, traumatic sau infecios (abces cerebral).

o folosesc prizat (sniff) i mai ales n shoot (injecie intravenoas).

ACIUNEA HEROINEI. Aciunea sa este mai intens i mai scurt dect aceea a morfinei (efectele unei doze de heroin dureaz de la 3 la 8 ore, n medie). Ea determin foarte rapid o dependen com parabil cu aceea a altor opiacee: depen H E R O IN (engl heroin). Diacetilmor- den psihologic intens, toleran fin, derivat semisintetic al morfinei, cla (obinuire, cu necesitatea de a spori dozele) i mai ales dependen fizic. sificat ca stupefiant. Sindromul sevrajului, lipsa, este tipic Heroina a fost experimentat, n 1898, de ctre chimistul berlinez Dreser. Ea s-a pentru aceast form de dependen: anxie tate, nervozitate, cscturi sunt urmate, artat foarte eficace contra tusei tubercudup 6-8 ore, de rinoree, de lcrimare, loilor i ca analgezic. Sosirea acestui nou midriaz, tremurturi, bufeuri de cldur. psihotrop a avut loc n plin epidemie de Apar apoi durerile musculare, ndeosebi n morfmomanie i de cocainomanie. S-a regiunea lombar i n membre, precum i situat rapid la originea unui val i mai crampe abdominale. La acestea se adaug important al toxicomaniei la scar mon greuri i vomismente, n final diaree. dial. De la sfritul anilor 60 i n Sindromul atinge apogeul n 2-3 zile, apoi cadrul extensiei actuale a toxicomaniei la semilfle se estompeaz i dispar n mai tineri, heroina a rmas produsul de elecie puin de o sptmn. La captul sevra al toxicomanilor (chiar dac, n America de jului, subiectul este att astenic ct i Nord, tinde de pe la mijlocul anilor 8() hipersensibil pe plan afectiv i senzorial. s fie nlocuit cu cocaina). Drog prin n afara riscului de supradoz, pericolele excelen, heroina este produsul (mpreun acestei toxicomanii in ndeosebi de prac cu canabisul, care nu este considerat drog tica injeciilor (shoot). Mai ales intensitatea adevrat) care beneficiaz de cele mai dependenei face ca subiectul s nu triasc diferite nume n argoul drogailor: ,,/iero, dect pentru i prin drogul su, n detri ,Morse", cheval", ,Junk, poudre, uneori mentul oricrei investiri sociale i afective dup originea ei, iranian", pakistanez", i n dispre vizibil fa de corpul i thailandez", sau dup aspect, alb , sntatea sa. roz", cenuie", brown sugar". Diluat de multiple ori, heroina de pe strad" nu DE CE HEROINA? Exist sute de psiho conine, n general, mai mult de 3-10% trope capabile s instituie farmacodepenprodus activ. De la marele traficant inter den, chiar n afara numeroaselor opiacee. naional la micul deaier de pe strad ea este Preponderena heroinei printre drogurile amestecat, prin intermediari succesivi, cu adevrate constituie, deci, o enigm: de la manitol, glucoz, aspirin i chiar cu stric- nceputul anilor 70 ea este utilizat ca nin. Se poate fuma ca n Orient sau ca n produs principal de 90% dintre toxicomanii unele ri africane. Toxicomanii occidentali consultai n centre specializate.

HEROtNOMANIE Faptul se explic prin difuzarea clandes tin a produsului, prin fabricarea sa relativ uoar i cu un enorm ctig Financiar pentru traficani. Piaa drogului este n Frana saturat de heroin, iar intermediarii (dealers) tiu s-i atrag clientela. Dar heroina, veritabil mit, corespunde, de ase menea, perfect efectelor cutate de toxico mani. Este un drog care d o senzaie intens de plcere. Juisana controlat co respunde versantului hedonic al chetei toxicomaniace. Este un anestezic puternic, care pune subiectul la adpost de percep iile exterioare, de orice surs de stres. Diminueaz angoasa, fantasmele, visele: dispariia viselor este constant n fazele de intoxicare. Ele revin n sevraj sub forma visului de desfundare'1, ca i cum drogul ar fi devenit realmente o trebuin vital, mai puternic dect dorina. Heroina este, de asemenea, un drog de izolare, de soli tudine (spre deosebire de un drog de aci une i de trezire de felul cocainei). Folosirea sa se integreaz, deci, pe ver santul ascetic i solitar al demersului toxicomanie. Interzis, periculoas, heroina este i un drog de transgresiune i de asumare a ris cului; folosirea ei este legat de delincven, deoarece cost mult i toxicomanii trebuie s-i procure sume cotidiene im portante spre a o obine. Dar i pentru c aceast folosire este de acum trit n sine ca o trangresiune, ca o sfidare fa de legile stabilite. Este, pe deasupra, un produs ris cant, despre care niciodat nu prea se tie ce conine , un drog al hazardului: fie care shoot este un joc cu moartea, o expe rien ordalic. Heroinomania rmne deci toxicomania paradigmatic n care se con centreaz toate paradoxurile chetei active a dependenei i a nevoii de libertate, de sfidare i de supunere fa de cellalt. H E R O IN O M A N IE (engl. heroin addic tion). Toxicom anie cu heroin. H IP E R E S T E Z IE (engl. hyperesthesia). Sensibilitate exagerat fa de orice sti m ulare senzoriala. ntlnindu-se ndeosebi n modalitatea tactil, n acest caz se pcate nsoi de sen zaii dureroase, ca in anumite polinevrite i, uneori, n afeciuni talamice. H I P E R F A G IE (engl. hyperphagia). C om portam ent alim entar care const n in g erare a unei ca n tit i de h ra n disproporionat fa de trebuine. Este vorba mai degrab de un apetit exagerat dect de o veritabil tulburare alimentar, ca n bulimie*. Evident, hiperfagia este adesea responsabil de o obezi tate care poate fi redus prin acceptarea unui regim. H IP E R M N E Z IE (engl. hypermnesia). Exaltare i acuitate deosebit de vie a m e moriei. Apare n unele situaii emoionale de pericol (viziune panoramic a ntregii viei) i n cursul unor accese maniace. Este, de asemenea, o capacitate extrem de spectacu lar la unii debili mintali, calculatori prodigioi i repetitori de nenumrate liste de anuare. Avem de-a face n aceste cazuri cu foti bolnavi de psihoz infantil ale cror posibiliti intelectuale instrumentale s-au pstrat. H IP E R S O M N IE (engl. hypersomnia). E xagerare patologic a tendinei de a dorm i. Hipersomnia se manifest sub form de stri hipnice prelungite i de necontrolat prin voina subiectului, sau sub form de

HIPNOTISM accese paroxistice ca n sindromul Gelineau (narcolepsie-catalepsie). H IP N O T IC (engl. hypnotic). M edica m ent care, n doz terapeutic, provoac o sedare a sistem ului nervos central, cu inducia i m eninerea unui somn apro piat de som nul fiziologic norm al i care poate fi lesne n treru p t. Caracteristicile cerute de un hipnotic ideal sunt o absorbie i o eliminare rapid, cu un procentaj plasmatic eficient exclusiv pe parcursul nopii. Tolerana, dependena i toxicitatea sunt fenomene indezirabile. Hipnoticele reprezint un grup eteroclit de substane. Cu toate acestea, n afar de efectul cutat, ele posed n majoritatea lor proprieti anxiolitice i anticomiiale. Aceste psiholeptice pot fi clasificate dup metabolism, modul de aciune etc., clasi ficarea dup structura chimic n barbitu rice i nonbarbiturice fiind cea mai clasic. BARBITURICELE. Sunt derivai ai unui produs sintetic lipsit de activitate central, melanilureea sau acidul barbituric (Bayer, 1863), de la care dein nucleul comun. Proprietile lor psihofarmacologice sunt definite de diferiii radicali laterali (R). Ei pot provoca de la un efect de sedaie la unul de com i constituie anticonvulsivanii clasici ai epilepsiilor. Barbituricele sunt depresori centrali ai respiraiei (risc major n intoxicaiile acute). Sunt, de asemenea, puternici inductori de enzime hepatice, de unde i fenomenul de toleran observat. Absorbia se face prin mucoasa intestinal (de la 30 de minute la 3 ore). Metabolismul este hepatic, iar eliminarea se face renal. Modul de aciune ar fi legat de activitatea lor gabaergic (-> G aba). Principalele barbiturice utilizate n Frana sunt amobarbitalul, pentobarbitalul, fenobarbitalul i secobarbitalul, att singure ct i asociate. NONBARBITURICELE Benzodiazepine. Acestea reprezint un grup larg ile molecule derivate dintr-un nucleu complex comun. Toate posed proprieti anxiolitice, sedative, miorelaxante, anticonvulsivante i ataxice, n grade variate. Absorbia se face n tubul digestiv su perior (de la 30 de minute la 4 ore), iar benzodiazepinele se leag cu proteinele (90%). Modul de aciune, care face obiec tul a multiple cercetri, ar fi datorat unei activiti asupra receptorilor compleci benzodiazepinici gabaergici postsinaptici. Se descriu i fenomene de dependen. Principalele benzodiazepine utilizate ca hipnotice sunt: clorazepat, flunitrazepam, nitrazepam i triazolam. Alte hipnotice nonbarbiturice. Industria farmaceutic nu nceteaz s dezvolte noi hipnotice cu mecanism de aciune nc slab cunoscut. Dintre hipnoticele clasice nc larg utilizate, s citm carbamatele, al cror principal reprezentant este meprobamatul, metaqualona, glutetimida i hidratul de cloral. Fenotiazinele, ca alimemazina i protemazina, ca i diverse neuroleptice, sunt i ele prescrise ca hipnotice. Dup anxiolitice, hipnoticele sunt psihotropele cele mai cutate. Indicaiile lor, alegerea medicamentului, urmarea tratamentului i implicaiile sale cer o supraveghere me dical atent. Bibi.: Goldenberg, F., Pharmacologie du
som m e ir, in Benot, O., Physiologie du sommeil, Masson, Paris, 1984; Gordon, Jesse, ed., Handbook o f clinical and experimental tfypnosis, Collier MacMillan, London, 1967.

H IP N O T IS M (engl. hypnotism ). An sam blul proceselor hipnozei i al tehni cilor care perm it provocarea acesteia.

HIPNOZ ' Prin extensie, este tot ceea ce are leg tur cu domeniul hipnozei, att n ceea ce privete aspectele sale teoretice i practice, ct i utilizarea n scopuri terapeutice, medico-judiciare, religioase sau spectaculare. H IP N O Z (engl. hypnosis). Stare modi ficat de contiin, trectoare i artificial provocat prin sugestie de ctre o alt persoan, zis h ip n o tiza to r", stare caracterizat printr-o susceptibilitate crescut la influena acesteia din u rm i printr-o reducere a receptivitii la alte influene. Aceast modificare de contiin i de memorie se asociaz cu idei i reacii care nu-i sunt familiare subiectului, fiindu-i n parte sugerate de ctre hipnotizator. Feno mene ca letargia, anestezia, paralizia, rigi ditatea muscular i modificrile vasomotorii cu localizare uneori foarte precis pot fi provocate n aceast stare, ntreinute sau suprimate, independent de libera voin a subiectului. Unui discipol al lui F.A. Mesmer, marchizul de Puysegur, i revine meritul de a fi descris cel dinti aceast stare de somnambulism provocat" * prin magnetismul animal, n 1784, iar un dentist din Manchester, J . Braid, a utilizat acest somn artificial" ca metod de a-i anestezia pacienii i a numit-o hipnoz", n 1843, elabornd o prim teorie a hip notismului. Aceasta va fi aprofundat la Nancy de A. Liebault i H. Bemheim, care au pus pe prim-plan rolul sugestiei, i de J.M. Charcot, care, la Paris, n aceeai perioad, o asimila, desigur n mod abuziv, cu fenomenele isteriei. S. Freud va arta, cel dinti, c hipnoza permite manifestri ale activitii incontientului, i tocmai pornind de la practica acesteia va descoperi el psihanaliza. Dac istericii rmn subiec ii cel mai uor de hipnotizat, J. Hilgard a 268 artat (1970) c la fel stau lucrurile cu toi cei ale cror faculti imaginative i creative, precum i credulitatea religioas sunt deosebit de dezvoltate. Dimpotriv, oamenii de tiin i sportivii, care se con sacr competiiilor, ar fi cei mai refractari la hipnoz. Bibi.:
M avrom atis, A., H ypnagogia, Routledge, London, 1990; Tordjm an, G ., C om m ent com prendre l hypnose, L.R.P., Sain(-L6inard, Canada, 1978.

H I P O E S T E Z I E (engl. hypoesthesia). T u lb u ra re cantitativ a percepiilor senzoriale care rezult din dim inuarea percepiei stim ulrilor senzitive. Exist hipoestezii ale sensibilitii de toate felurile i hipoestezii mai specifice, care intereseaz exclusiv, sau cu o net predominan, sensibilitile dureroas, proprioceptiv, tactil sau termic. H IPO M A N IE (engl. hypomaiiia). Forma atenuat de excitaie m aniac. Ea reprezint adesea perioada premoni torie a maniei. Uneori apare ca o stare de supraexcitaie permanent, mai obositoare pentru anturaj dect pentru subiect. - PSI
HOZ MANIACO-DEPRESIV.

H I P O T O N IE (engl. hypotonia). Dimi n uare a tonusului m uscular, care se m anifest p rin tr-o m ai mic rezisten a m uchilor i alungirea lor pasiv. Hipotonia noului-nscut se datoreaz n mod deosebit malnutriiei, bolilor cronice cu ecou general asupra organismului, cum sunt cardiopatiile, encefalopatiile etc. H I S T R IO N IS M (engl. histrionism). A titudine ca racterizat p rin trebuina de a atrage atenia asu p ra propriei persoane i de a seduce anturajul.

HOMEOSTAZ1E Manifestare frecvent a caracterului iste ric, histrionismul se apropie de teatralism, fiind asociat cu hipermimie i hiperexpresivitate emoional. Se nsoete adesea cu ludroenia i fanfaronada. H O L O F R A Z A (fr. holophrase). Cuvnt care conine n el toate elementele unei fraze. Dup E. Littr6 (1877), limbile holofrastice sunt limbi n care fraza n ntre gime, subiect, verb, i chiar inciden, este aglutinat ca ntr-un singur cuvnt". n al su seminar din 1953-1954, Lacan explic faptul c, pentru el, holofraza nu este intermediar ntre o asumare primitiv a situaiei [...], care ar ine de registrul aciunii animale, i simbolizare". Holofraza nu este pentru el nici o prim nnmolire" ntr-un mod verbal, ci, dimpotriv, un element al registrului simbolic definit la propria sa limit sau periferie. Aceast deturnare a unui termen lingvistic permite un dublu aport teoretic. n psihoze, n primul rnd, holofraza se manifest ca o veritabil compresiune forat a lanului semnificant, comparabil cu un tren acci dentat n care fiecare vagon ar fi fuzionat cu unul sau dou alte vagoane. Serge Leclaire (1957) d exemplul unui pacient psihotic care utilizeaz termenul beaujolais spre a desemna un impermeabil, semni ficaia holofrastic fiind moi j6 suis beau et joestlaid". n fenomenul psihosomatic, Lacan (1953) susine c totul se petrece ca i cum ceva este scris n corp, ceva ce este dat ca o enigm". Aceast enigm, care ar fi ca ngheat, ar comporta o juisan specific prin fixaia sa i ar fi profund nrdcinat n imaginar". Dac holofraza nu este pentru Lacan un concept n ade vratul sens, ea constituie totui o noiune .,pe care o rnduim lng metafor i metonimie" (A. Stevens), deoarece toate trei privesc funcionarea lanului semni ficant i tulburarea psihologic.
Bibi.: Lacan, J., Les 6crits techniques de Freud, Le Seuil, Paris, 1975; Leclaire, S., la recherche dR principes dune psychothdrapie des psychoses", Svolution psychiatrique, 2, 1958; Stevens, A., Holophrase, entre psychose et psychosomatique", in Ornicar, Navarin, Paris, 42, 1987-1988.

H O M E O S T A Z IE (engl. homeostasis). T endin a organism elor vii de a m en ine constante condiiile de via.
P s i h o f i z i o l . i datorm lui W.B. Cannon (1926) conceptul de homeostazie, pe care el l-a creat spre a desemna ansamblul mecanismelor fiziologice care permit s se menin mediul intern ntr-o stare de echi libru. Principiul homeostaziei se bazeaz pe ideea c interaciunile dintre mediu i organism modific starea acestuia din urm; or, supravieuirea organismului ne cesit meninerea proprietilor fiziologice ale diferitelor sale elemente ntre limite relativ precise. Orice risc de depire a acestor limite declaneaz retroaciuni care vor pune n joc mecanismele capabile s restabileasc echilibrul rupt. Pe baza ansamblului de fenomene adaptative i a proceselor de autoreglare, conceptul de homeostazie a fost extins la psihologie de ctre C.P. Richter i la etologie de ctre K. Lorenz. Dac principiul homeostaziei nu este repus n cauz, lucrrile mai recente ale cronobiologilor au demonstrat c mediul intern nu este constant n sensul strict al termenului, ci fluctueaz n mod periodic, ritmic, ntre valori extreme. El este deci n permanen schimbtor. Tocmai depirea acestor valori declaneaz procesele homeostatice.

HOSPITAUSM
PSIHIATR. D up civa an i, o dat cu

dezvoltarea terapiilor familiale sistemice, termenul este utilizat pentru a descrie orice rezisten a familiei la schimbare, aceasta fiind considerat drept o eroare care trebuie corectat sau nfrnat". Rspunsul hiperhomeostatic este frecvent n toate grupurile familiale disfuncionale i rigide, n special n acelea zise de tranzacie schizofrenic". Se nelege c o asemenea rigiditate ar putea jena considerabil orice proces terapeutic de schimbare. - TERAPIE
FAMILIAL.

H O S P IT A U S M (engl. hospitalism). D up R. Spitz, stare de alterare fizic profund ce se instaleaz progresiv la

copiii foarte mici plasai fn instituii i care sufer o caren afectiv grav. Dac separarea de mam survine dup 6 luni, cnd este deja stabilit o anumit form de relaie mam-copil, dar fr ca identificarea cu o imagine stabil s fie nc posibil, atunci inhibiia anxioas, asociat cu dezinteresul pentru lumea exterioar (depresie anaclitic*), poate s dispar de ndat ce copilul i regsete mama. n caz de caren afectiv total i precoce, tulburrile merg pn la marasm i, eventual, la moarte. Studiile asupra hospitalismului au determinat reforme profunde n condiiile de spitalizare ale sugarilor.

270

I
IA T R O G E N (engl. iatrogenic). Se spune despre ceea ce a fost provocat de tehni cile de diagnostic i de tra ta m e n t medical, vorbind de o m aladie, de un accident m orbid. Acest calificativ nglobeaz, de fapt, toate efectele negative ale unei aciuni medicale, fie aceasta o atitudine, un diag nostic, un tratament, o prescripie de medi camente. n mod paradoxal, ameliorarea, vindecarea nu sunt niciodat numite iatrogene, fiind calificate n felul acesta doar complicaiile, tulburrile produse de ctre terapeui. Este tocmai ispirea mari lor progrese ale medicinei, care au permis utilizarea de tehnici i de medicamente tot mai eficiente i mai diversificate, dar i tot mai periculos de manipulat. Este oarecum luxul unei practici medicale ample i dez voltate, cu multipli ageni i cu utilizatori nc i mai numeroi" (G. Lanteri-Laura). La nceput au fost acuzate mai ales medicamentele, pentru efectele lor nocive: intoleran i tulburri sanguine provocate de antibiotice, de antiepileptice; leziuni hepatice i diskinezii datorate folosirii neurolepticelor; tulburri cardiovasculare produse de unii antidepresori etc. Azi am putea repera i complicaii iatrogene n legtur cu atitudini medicale nepotrivite fa de pacieni sau de anturajul acestora, cu tehnici diagnostice socotite prea invazive,cu psihoterapii consecutive unor indicaii greite sau conduse necorespunztor, ca i n legtur cu condiii de spitalizare inconfortabile din punct de vedere fizic sau moral. De fapt, totul n comportamentul unui medic poate deveni iatrogen dac acesta nu este ancorat ntr-o competen suficient, ntr-un control autocritic permanent (punnd la ndoial n special a sa dorin de a vindeca", ntot deauna ambigu) i ntr-o atitudine mereu respectuoas fa de pacient i familia sa. IA T R O G E N IE (engl. iatrogeny). Produ cere de tu lb u rri m orbide, de boli din cauza m edicam entelor, a tratam entelor medicale sau chirurgicale, a atitudinilor m edicale inadaptate sau prost contro late. n mod paradoxal, aadar, avem de-a face cu efecte nocive produse la pacient de aciuni medicale diagnostice sau tera peutice ntreprinse n scopul ameliorrii strii sale de sntate i chiar, dac e posibil, 271

IDEAT1E
a nsntoirii sale complete. Aa sunt, de exemplu, complicaiile provocate de folo sirea unor medicamente, sechelele grave ale unor intervenii chirurgicale, agravarea nevrozei n cursul unei psihanalize prost conduse (nevroz de transfer intermina bil), apariia de tulburri psihice noi legate de o spitalizare prelungit (nevroz insti tuional, azilism) sau o decompensare psihotic n urma unei psihoterapii care vizeaz doar s suprime un anumit simp tom. Lista este extrem de lung i trebuie s-i fac pe medici n acelai timp prudeni i ct se poate de modeti. ID E A IE (engl. ideation). F orm are i nlnuire de idei. Ideaia poate fi tulburat de o prea mare rapiditate a ei n accesul maniac: este fuga de idei*. Ea este, dimpotriv, ncetinit i diminuat n deteriorarea mental*, paci entul avnd tendina de a relua nencetat, cu o monotonie de care nu este contient, aceleai teme care l preocup: prezint n acest caz simptome care in de perseveraie* i de trncneal. ID E N T IT A T E -*
t it a t e .

aduse de Esquirol, acest concept nosografic are avantajul de a nu fixa aspectul deficitar de o fatalitate congenital i de a-1 asocia, dimpotriv, la noiunea de confuzie men tal dobndit, susceptibil de a fi reacional fa de emoii puternice sau fa de diverse traumatisme psihice. Dac ar fi fost pstrat, ar fi permis abordarea mai de tim puriu a unei problematici a psihozei in fantile, pe care doctrina lui Esquirol a redus-o, timp de mai bine de un secol, la o simpl defectologie. ID IO IE (engl. indiocy). Form a m ajora de arieraie m entala profund, cores punznd unui coeficient de inteligen inferior lui 30. Creat de E. Esquirol n scopul de a nlocui termenul idiotism*, care i se prea ambiguu n msura n care avea i un sens gramatical [DEX, de pild, nu nregistreaz dect sensul lingvistic not L.G.), cuvntul idioie semnifica pentru el gradul cel mai grav de absen a dezvoltrii inteligenei. l opunea celui de demen: n demen omul este privat de bunurile de care se bucura altdat; este un bogat devenit srac. Idiotul a fost ntotdeauna n nenorocire i mizerie. Starea dementului poate varia, pe cnd a idiotului este mereu aceeai. Dementul are multe trsturi din copilrie, pe cnd idiotul conserv mult din fizionomia sa de om gata fcut. i la unul i la cellalt senzaiile sunt nule sau aproape nule; dar dementul vdete n organizarea sa i chiar n inteligena sa ceva din perfeciunea din trecut; idiotul este ceea ce a fost ntotdeauna, este tot ceea ce poate fi n raport cu organizarea sa primitiv." Acest punct de vedere fixist asupra idioiei a contribuit la valorificarea tezelor organiciste i ereditariste despre arieraie ca oligofrenie, consecin a unei

T ulb u r r i d e id e n

ID IO T IS M (engl. idiotic state). O blite ra re a facultilor intelectuale i afective1 ' (P. P inel, Trite sur la m anie, 1800). Sub termenul de idiotism, Pinel regrupa att deficitul congenital de dezvoltare intelectual pe care Esquirol l va numi idioie*, ct i ncremenirea subit a acti vitii psihice, pe care el o numea idiotism dobndit". Acesta devine demen acut n concepia lui Esquirol (1818), stupidi tate" n terminologia lui E. Georget (1820) i confuzie mental primitiv" n aceea a lui Ph. Chaslin (1895). n pofida criticilor 272

ILUZIA DUBLILOR agcnezii a anumitor structuri cerebrale. Ar determina, de asemenea, un pesimism n ceea ce privete pronosticul, ncurajnd atitudinile de excludere i de simpl supra veghere i abandonnd orice psihopato logie infantil de tip psihotic i autistic, care, netratat, duce n mod efectiv la o expresie deficitar ce se poate nvecina cu idioi a. IG IE N M E N T A L (engl. mental hygiene). Domeniu al activitii medicopsihologice consacrat studierii i utili zrii a diferite mijloace convenabile de conservare a sntii m entale ntr-o populaie extins i, deci, de a preveni apariia m aladiilor m entale la ct mai m uli m em bri ai acestei populaii. Axat de la bun nceput pe noiunile de aciune social extins i de profilaxie, ideea de igien mental a fost dezvoltat de psihi'atrul nord-american (de origine elve ian) A.Meyer, dup apariia n 1907 a unei lucrri a unui fost bolnav mintal, Cliff W. Beers, unde el explic modul n care a putut fi vindecat de boala sa. Meyer a n tocmit planurile unei foarte largi organi zaii de igien mental: pentru eficacitatea tratamentului n cadru spitalicesc, apoi fa milial i profesional, pentru prevenirea tuturor categoriilor de tulburri (alcoolice, infecioase, legate de dezorganizarea fa miliei, de delincvena juvenil, de lipsa de prevedere n ceea ce privete condiiile ereditare ale familiei, de insuficiena sani tar). El definea problema prolifaxiei pe planul etic al nivelului de demnitate i de grij pentru integritatea personal i consi dera c arma cea mai bun ar fi educaia i instituirea unei morale a ceteanului". n Frana, E. Toulouse a fost acela care a nfiinat primul dispensar zis de profi laxie mental", care a fost nceputul unei ntregi serii de dispozitive medicopsihologice nsrcinate s previn i s trateze mlburrile mentale, att prin informarea i educarea publicului cLi prin precocitatea utilizrii a diverse terapeutici, n urma unei depistri la vreme a primelor semne de de teriorare mental. Aceste dispozitive s-au dezvoltat dup cel de-al doilea rzboi mon dial, ndeosebi din anii 60, fiind tot mai mult integrate sectorului psihiatric. IL U Z IA nD j V U (engl. illusion o f dj vi/). Im presie intens i instan tanee de a fi tr it sau perceput deja, cu aceeai to n alitate afectiva, s itu aia prezent. Acest fenomen care, pentru H. Bergson, ar ine de o slbire temporar a ateniei generale fa de via", poate avea loc la subieci normali, dar este deosebit de frec vent n psihastenie i n schizofrenie, pre cum i n cazul unor leziuni ale lobului temporal (lund n acest caz o alur paro xistic, cu modificarea profund a strii de contiin, de tipul stare de reverie (engl. dreamy state). IL U Z IA D U B L IL O R (engl. syndrome o f doubles). T u lb u ra re grav a identifi crii unor persoane cunoscute, caracteri zat p rin negarea identitii acestora i p rin credina delirant c au fost nlocuite de o sosie. (Sinonim: sindromul Capgras.) Numit mai nti iluzia sosiilor" de ctre J. Capgras i J. Reboul-Lachaux, care au fost cei dinti care au descris-o n 1923, aceast nerecunoatere apare ca un refuz al bolnavilor de a admite adevrata personali tate a celor apropiai. Pui n faa acestora, dac nu se poate ca ei s nu recunoasc o asemnare tulburtoare, n schimb le 273

IMAGINAIE DEURIC
neag identitatea i pretind c au de-a face cu un dublu sau cu o sosie. Survenind uneori n cursul unor accese deiirice sau confuzionale, acest sindrom apare mai ales n delirurile cronice pe teme de persecuie, bine sistematizate (ca n cazul princeps), i n formele paranoide ale schizofreniei, unde adesea se asociaz cu false recunoateri. S-au descris i alte sin droame de nerecunoatere delirant, relie fnd, de asemenea, identificri proiective psihotice: sindromul Fregoli (P. Courbon, J. Fail, 1927), n care pacientul crede c persecutorul su se ascunde sub vesti mentaia i aspectul a diverse persoane care i sunt familiare, trecnd de la o nfiare la alta, cum fcea iluzionistul L. Fregoli, transformndu-se rapid ntr-un mare numr de personaje; intermetamorfoza (Courbon i J. Tusques, 1932), care, de asemenea, se bazeaz pe credina delirant n transfor mri multiple ale persecutorului; sindromul dublului propriei persoane (G. N. Christodouiou, 1978), veritabil iluzie autoscopic n care subiectul este convins c imaginea sa, ca n Horla de Maupassant sau ca n Dublul de Dostoevski, a fost luat de persecutor, care s-ar ascunde n spatele ei. BibL Trethowan, W. H., Enoch, M. P., Uncommon Psychiatric Syndromes, J. Wright, Bristol, 1980. IM A G IN A IE D E L IR IC (engl. delusionai imagination). Delir cronic ce se c a ra cteriz eaz p rin p re p o n d ere n a m ecanism ului im aginativ. Tocmai prin dezmembrarea delirului cronic descris de V.Magnan, elevii aces tuia au individualizat delirul de interpre tare* (P. Sevieux i J. Capgras), psihoza halucinatorie cronic (G.Ballet) i imagi naia deliric (fr. delire d imagination). E. Dupr6 care, mpreun cu colaboratorul su B. Logre, a studiat timp ndelungat mitomania*, a descris n 1914 acest delir imaginativ n care produciile deiirice au loc ntr-un mod dezordonat, avnd un coninut extravagant, uneori fantastic. Sunt fabulaii luxuriante, pe teme megalomanice, destul de prost organizate i une ori mprtiate, care mbogesc acest delir incoerent, lipsit de logic, ceea ce l distinge de paranoia. Pacienii suferinzi de imaginaie deliric, n pofida excentricitii lor, pstreaz un bun contact cu realitatea, ceea ce permite diferenierea lor de schizofrenici. Ei se confund, de fapt, cu bolnavii de parafrenie confabulatorie i fantastic, afeciune definit de E. Kraepelin mai devreme cu civa ani. IM A O (engl. MAOI). Fam ilie de antidepresori care au n com un capacitatea de a inhiba activitatea unei enzime, m onoam inoxidaza (MAO). nc din 1952, J. F.Buisson, elev al lui J. Delay, a remarcat activitateaeuforizant a izoniazidei n cursul unui tratament antituberculos, dar Saunders i N. Kline (1957) sunt cei crora le datorm descope rirea proprietilor antidepresive ale celui dinti IMAO veritabil: iproniazida. IMAO sporesc proporia de catecolamine cerebrale prin inhibarea enzimei care permite degradarea lor, ceea ce se acord cu teoriile biochimice care vd n depresie o insuficien n monoamine centrale. Ca i triciclicele, alt mare familie de antidepresori, IMAO au la animal efecte caracteristice, n special antagonism fa de aciunea farmacologic a rezerpinei. Au indicaii mai limitate dect tricicli cele sau dect antidepresorii din generaia a doua n tratamentul depresiei. ntr-adevr, IMAO oblig la o strict supraveghere

274

IMATURAIE A lic , dale fiind posibilele efecte secundare, neputnd fi asociate fr risc cu numeroase medicamente i cu unele alimente. n plus, inhibitorii monoaminoxidazei sunt eliminai lent, ceea ce complic stoparea tratamentului, mai ales cnd se decide s le fie substituit un alt medi cament. UTILIZRILE IMAO. La ora actual, doar doi IMAO mai sunt comercializai n Frana: - Iproniazida: efectul su asupra melan coliei pare la fel de puternic, dar este mai inconstant dect acela al triciclicelor. Din cauza proprietilor de stimulent, care l-au fcut pe Kline s-o califice iniial drept Psychic Energizer" (energizant psihic), iproniazida este propus i pentru trata mentul nevrozei psihastenice. - Nialamida: adesea este mai bine to lerat dect iproniazida. Un IMAO necomercializat n Frana, fenelzina, este utilizat de anglo-saxoni n unele forme de anxietate, mai ales n acce sele de panic. Dintre efectele toxice ale IMAO sunt de reinut: - o hipotensiune important sau, dim potriv, o hipertensiune paroxistic; n caz de colaps cardiovascular, medicamentele simpaticomimetice nu sunt autorizate din cauza hipersensibilitii receptorilor catecolaminergici indus de IMAO; - hepatite toxice; - rareori, accidente neurologice de tipul polinevritei membrelor inferioare sau al nevritei optice, care regreseaz cu ajutorul vitaminoterapiei B. TRATAMENT I PRECAUII. n caz de tratament cu IMAO se impun respectate unele precauii. n mod deosebit, asocierile cu alte medicamente trebuie ntotdeauna discutate. Din cauza lungii perioade de eliminare a IMAO, un interval de timp de dou sptmni trebuie avut n vedere dup oprirea administrrii IMAO, nainte de a ntreprinde un tratament cu un antidepresor triciclic. Se recomand un regim srac n tiramin (responsabil de hipertensiune): trebuie evitate brnzeturile fermentate, drojdia, buturile alcoolice, bananele. Reticena de a prescrie IMAO este mai mic n rile anglo-saxone. n Frana sunt prescrii mai ales n cazul eecului altor antidepresori. Cu toate acestea, dezvoltarea de noi IMAO, mai maniabili, deoarece inhib ireversibil monoaminoxidaza (toloxaton), fiind uneori la fel de specifici (in hibitori ai MAO de tip A, cu implicare n tulburrile psihice: moclobemid, brofaramin), ar putea s suscite interesul clinicienilor, n cazul n care aceti noi compui se dovedesc la fel de eficieni ca IMAO clasici.-* A ntidepresor . Bibi.: Kinemuchi, H., Fouler, CJ., Tiphon, K.F., Monoamine Oxydaze and Disease, Academic Press, London, 1984; Lehman, H.E., Non-Tricyclic and Non-Monoamine Oxydase inhibitors, S. Karger, Basel, Miinchen, Paris, 1982; Zarrifan, E., Loo, H., Les antidepresseurs, Roche, Paris, 1982. IM A T U R A IE (engl. immaturity; fr. immaturation). n trz iere a dezvoltrii unui organism , a stru ctu rilo r i funci ilor sale. Vorbim, prin analogie, de imaturaie afectiv la un subiect a crui dezvoltare deplin spre vrsta adult nu s-a realizat. Aceast imaturaie se exprim prin persis tena unui comportament pueril, printr-un anumit infantilism, printr-o fragilitate 275

(MATURITATE emoional. Ea nsoete, n general, o stare de arieraie mental* uoar i poate predispune la decompensri nevrotice sau chiar psihotice subacute, de exemplu un acces delirant*. IM A T U R IT A T E (engl. immaturity; fr. immaturite). Stare a unui organism viu care nu i-a ncheiat m aturaia. Evalum deci imaturitatea n raport cu o stare matur, stabil sau ncheiat. Imaturitatea biologic este atestat de incompletitudini funcionale. Caracteris ticile imaturitii nervoase nu sunt cunos cute cu precizie. Se admite n prezent c pluriinervaia, luxuriana celular constituie semnele sale patente n contrast cu srcia conexiunilor. Imaturitatea psihic, concept din lim bajul curent, poate fi definit n lumina mai multor criterii care, toate, sunt pluridimen sionale i difer cbnform cu modul de abordare ales: absena de autonomie a tnrului n raport cu adultul, imposibili tatea de a-i asigura satisfacerea trebu inelor vitale, de a-i controla micrile i emoiile apar pe prim-plan n cazul unei observaii superficiale. Abordrile experi mentale au permis adoptarea altor criterii, care adaug i uneori substituie, la defi citele observate, deosebiri calitative. Astfel, plasticitatea sistemului nervos imatur, organizarea comportamentelor la sugar, n primele luni de via, nu ar avea aceeai form ca plasticitatea i organizarea com portamental la cel matur. La speciile mai evoluate, la care imaturitatea nu se resoarbe la natere i care se caracterizeaz ^?Sn durata dezvoltrii lor, strile imature nu implic n mod necesar o funcionare i conduite mai elementare dect acelea de la maturitate. 276 IM E R S IE (engl. flooding). M etoda utili zat uneori n terapia com portam ental pentru tratam entul tu lb u rrilo r fobice , sau fobo-obsesionale. Const n confruntarea direct a paci entului cu stimulul sau cu situaia de care se teme, lsnd ca angoasa sa s ajung la paroxism. Difer, n aplicarea sa, de tehni cile de desensibilizare n care confruntarea cu situaiile se face n mod gradual. Imersia se poate practica n real (in vivo): anxietatea este n acest caz provocat direct, prin prezena obiectului fobogen (un animal sau praf, de exemplu). Comportamentalistul poate, de asemenea, s-i evoce pacientului situaia sau obiectul pe planul imaginaiei, prin jocul reprezentrilor mentale. Numim im plozie utilizarea implicit a teoriilor psihanalitice n alegerea imagini lor de evocat. Tehnicile imersiei i propun s sting (termenul trebuie luat n sensul unei decondiionri) reaciile de evitare sau de fug pe care le genereaz starea emoional a subiectului. Ele pornesc de la ipoteza, verificat pe animale, potrivit creia anxie tatea se reduce dup ce a atins o intensitate maximal. Prin 1977, unii autori (Marks, Foa) au preconizat, pentru ca aceast metod s fie eficace, o durat lung de expunere (dou ore sau mai mult) i edine apropiate una de alta, care s le permit s obin, ntr-un termen scurt, ameliorri simptomatice ale fobiilor simple i ale unor tulburri obsesiv-compulsive. Pe marginea acestora din urm, autorii noteaz c obsesia, de exem plu aceea legat de murdrie, care deter min ritualuri de splare, scade n edinele n care pacienii, pui n prezena unor obiecte considerate de ei murdare sau ptate, nu au posibilitatea de a le cura i

INADAPTARE
nici de a-i spla minile. Practica acestei tehnici, cunoscut i sub denumirea de prevenire a rspunsului, cere ca bolnavul s fie perfect informat asupra ipotezelor pe care ea se bazeaz, precum i asupra mo dului ei de desfurare. IM P O T E N (engl. impotence). Disfunctie sexual care se exprim prin in capacitatea de a practica norm al i com plet actul sexual. Se exprim, la brbat, prin diminuarea frecvenei i intensitii ereciilor. n cazul impotenei primare, individul nu ajunge niciodat la coit, pe cnd impotena secun dar survine dup o perioad de activitate sexual satisfctoare. Ea este adesea n legtur cu dificulti de un alt ordin, datorate unor evenimente sau unor pro bleme afective cu component anxioas. Rareori total, impotena este susceptibil, cnd nu este de origine fiziologic sau medicamentoas, s fie supus unor trata mente psihologice, de exemplu cu tehnicile lui W. H. Masters i V. E. Johnson sau cu metode comportamentaliste de desensi bilizare sistematic. Se pune n acest caz problema diminurii anticiprii anxioase care genereaz perspectiva unei tentative soldate cu un nou eec. IM PU LS (engl. impulse). Tendin irezis tibil de a svri un act. n psihiatrie, impulsurile pot fi dirijate contra lucrurilor (piromania, de exemplu) sau contra persoanelor (agresiune, omicid). Ele au loc pe neateptate la schizofrenici i sunt obinuite n comportamentul psiho pailor, alcoolicilor, epilepticilor, hipomanilor i al unor paranoici. Impulsurile se deosebesc net de compulsii* prin faptul c *e produc spontan, fr a fi precedate de nici o lupt anxioas interioar. IM PU LSIV ITA TE (engl. impulsiveness). T endin la acte neateptate i incoercibile, care scap controlului voinei i se d esfoar cva siau to m at i n mod ineluctabil d u p 'te s-au declanat. IN A D A P T A R E (engl. maladjustment). A bsen de b u n integrare i de relaii adaptate i arm onioase cu m ediul n care triete subiectul. Vorbim de inadaptare familial, colar, social sau profesional, la a crei origine poate sta tot att de bine o boal sau o deficien (-* HANDICAP), ct i o exclu dere social sau o nefast orientare pro fesional, de exemplu. Termenul a fost utilizat dup Eliberare, cnd a fost creat Consiliul tehnic francez al copilriei deficiente sau aflate n pericol moral", n scopul de a identifica ntreaga populaie infanto-juvenil care avea nevoie de msuri medicale, psihologice sau educative diferite de acelea prevzute pentru majo ritatea celorlali tineri, spre a fi readui la o via normal" (D. Lagache). Psihiatrul R. Lafon, din Montpellier, face ca noiunea de copilrie inadaptat" s acopere aproape ntregul domeniu al psihiatriei infanto-juvenile i al predelincvenei. Pentru Lafon, inadaptatul este fie un tnr subiect pe care anomaliile sale, insuficiena aptitudinilor sau a eficienei sale generale, sau defectele de caracter l pun n conflict prelungit cu realitile sau exigenele unui anturaj conform vrstei i originii sale sociale, fie un tnr subiect ale crui aptitudini i eficien sunt satisfctoare i al crui caracter este normal, dar care sufer din cauza unui mediu neconform cu trebuinele sale corporale, afective, intelec tuale sau spirituale, fie, n sfrit, un tnr inadaptat sau deficient care triete ntr-un mediu neconform . Ceea ce duce la trei

INAFECnVITATE mari tipuri de inadaptare: aceea care ine de copil, aceea care ine de mediu i aceea care ine i de copil, dar i de mediu. Aceste concepii stau la originea pri melor centre medicopsihopedagogice, a organismelor de depistare precoce a diver selor deficiene instrumentale sau senzori ale, a unor instituii de educaie specializat i de prevenire dintre cele mai diferite, n final, la crearea intersectonilui de psihiatrie infanto-juvenil. IN A F E C T IV IT A T E (engl lack o f affectivityr, insensitiveness). A bsen a sentim entelor i a vieii emoionale. Este adesea mai mult o aparen dect o realitate, deoarece, cu excepia arieratului profund, a dementului sau autistului cufundat n refugiul su interior, nici un om, chiar i bolnav mintal grav, nu este lipsit de orice sensibilitate i de orice posibilitate a reaciilor afective sau emo ionale. v De fapt, avem de-a face mai degrab cu o indiferen afectiv* datorat pierderii tranzitorii a unui contact cu lumea exte rioar sau unei dezorganizri a relaiilor afective aa cum se observ aceasta n unele faze procesuale ale schizofreniei i n strile autistice. IN C E N D IA T O R (engl. arsonist). Se spune despre orice persoan care n m od involuntar pune foc spre a provoca un incendiu. Portretul tip al incendiatorului este urmtorul: brbat celibatar, 30 de ani, nu i-a satisfcut serviciul militar, fr mobil aparent, provenit dintr-o familie disociat, butor, dar nu n stare de beie n cursul actului". Forma patologic i impulsiv a acestui ' comportament se numete piromanie. 278 IN C E S T (engl. incest). Relaii sexuale n tre ru d e apropiate sau aliate, a cror cstorie este prohibit de lege: de exemplu, tat i fiica, m am i fiu, unchi i nepoat, m tu i nepot. Anumii factori favorizeaz realizarea incestului: izolare moral sau geografic, promiscuitate, alcoolism, caren intelec tual i cultural. Reprimat n condiiile definite de articolele 331 i urmtoarele ale Codului penal, incestul poate duce la o condamnare a autorului su la o pedeaps de 20 de ani recluziune criminal. Adesea ascuns de so, de ceilali membri ai familiei i de victima nsi, incestul este un viol care provoac grave perturbaii.
G e n e r . & P s ih a n . n numeroase societi

sunt considerate incestuoase relaiile dintre grupuri mai largi de rude dect membrii familiei nucleare (tat, mam, fiu, fiic). Lucrul acesta nu face dect s confirme universalitatea interdiciei nsi i a forei sale. Interdicia incestului, lege universal care regleaz n toate societile schimbu rile matrimoniale, este principiul fondator al complexului lui Oedip. Dup S. Freud, incestul este dorit ntot deauna n mod incontient. Prohibirea sa mpiedic la om dou tendine funda mentale: uciderea tatlui i cstoria cu mama. n societile modeme i de tip occidental, cmpul su de aplicare este restrns, din punct de vedere psihanalitic, la triunghiul tat-m am -copil, iar funcia sa este interiorizat. Freud introduce n Totem i tabu (1912) mitul originar al uciderii tatlui hoardei primitive, urmat de ispirea fiilor, spre a explica interiorizarea acestei interdicii care marcheaz ncepu turile culturii i ale umanitii ca atare. Aceast concepie este contestat de C. L6vi-Strauss, ale crui lucrri permit

INFIRMITATE MOTORIE CEREBRAL sesizarea, dintr-un punct de vedere struc tural, a clivajului cuplului natur-cultur, la care se articuleaz prohibirea incestului. Acesta nu depinde ntotdeauna de gradele de rudenie reale, ci de raportul social care i fixeaz pe anumii indivizi la rangul de tat, mam, fiu, sor etc. Drept urmare, interdicia incestului este o regul care i are originea n natur prin caracterul ei de universalitate, dar care i are temeiul n cultur, unde este structurat de limbaj. J. Lacan reia aceast tez, preciznd c copilul nu poate avea acces la simbolic dect cu concursul legii date de tat i care semnific interzicerea incestului. Bibi.: Freud, S., Totem et Tabou,
1912, trad. fr., P ayot, Paris, 1973 [trad. n ro m n ete de dr. Leonard Gavriliu, Editura tiinific, Bucureti, 1991 i Editura M ediarex , 1996 - not L .G .|; Heritier, F, L exercice de Ia parente, Gallimard S euil, Paris, 1981; L evi-S tr auss, C ., Le totemisme aujourdhui, P.U .F., Paris, 1961; Rouyer, M ., Drouet, M , L enfant violente, Le Centurion, Paris, 1986.

frecvent, amnezia lacunar, care o n soete de obicei, arat c avem de-a face cu o pierdere total a relaiei cu mediul ambiant. IN F A N T IL IS M (engl. infantilism ). S tare a unei persoane ca ra cterizata de persistena la vrsta ad u lta a unor caracteristici pro p rii copilriei. Poate fi vorba de caracteristici fizio logice (ntrziere n dezvoltare, n cretere i pubertate) sau psihice. Cauzele sunt extrem de variate: genetice, endocrine etc. Infantilismul trebuie deosebit de puerilism, form de comportament regresiv i reacional. IN F IR M IT A T E M O T O R IE C E R E B R A L (engl. cerebral palsy). Sechele ale unor leziuni cerebrale infantile, nonevolutive, care se caracterizeaz prin tu lburri ale m otricitii, f r afectarea grav a inteligenei. Dac la aceste tulburri motorii se adaug un deficit intelectual important, vorbim de encefalopatie. SIMPTOMELE, DE LA NATERE I PN LA VRSTA DE 2 ANI. n rile anglo-saxone vorbim de paralizie cerebral fr a face referin la existena sau inexis tena unor tulburri intelectuale. Infirmi tatea motorie cerebral nu este niciodat ereditar, pentru c este legat de o deteriorare encefalic survenit dup concepie. La vrsta fetal, cel mai adesea prematuritatea este cauza imaturitii neurologice i a riscurilor de anoxie (lips de oxigen). Exist o corelaie ntre deficitul ponderal la natere i frecvena de leziuni cerebrale (ar exista riscul unei treimi din sechelele de acest tip pentru o greutate la natere sub 1 000 grame). Suferina fetal

IN D IF E R E N A F E C T IV (engl affective flattening sau flattening o f affect). S tare de insensibilitate sau de inexpresivitate em oional. Este vorba de o rceal afectiv n care subiectul pare s nu triasc nici un senti ment i nici s manifeste vreo reacie fa de mediul care l nconjoar. Uneori ns nu este dect o aparen, deoarece poate pstra o bun percepere a lumii exterioare i i poate aminti dup aceea foarte bine de aceast perioad de indiferen. Este ndeosebi cazul atunci cnd aceasta a ap rut n cursul unui acces de melancolie ( - * M e l a n c o l i e ) , asociat cu o puternic inhibiie care mpiedic orice expresie afectiv, sau n unele faze procesuale ale schizofreniei*. n strile de stupoare confiizional, n schimb, n care ea este

279

INFIRMITATE MOTORIE I CEREBRAL acut i suferina neonatal constituie ris cul cel mai important td e infirmitate motorie cerebral la natertfe (aproximativ 50% din cazuri). Factorii n cauz sunt anoxia, strile convulsive, 1hipoglicemiile i hipocalcemiile. Icteruul (glbinarea noului nscut), legat mai ales de o in compatibilitate sanguin tfhesus, este un factor de risc pe cale de dispariie, datorit profilaxiei. Unele encefal.lite, meningite purulente i tulburri metaboolice constituie cauzele (mai puin frecvente^) postnatale ale infirmitii motorii ceretbralc. Aceste leziuni o dat constituite ssunt definitive, deoarece neuronii distruii nu mai sunt nlocuii, ns nu sunt evoliutive i deci nu se vor manifesta dect prin : sechele pe care le nglobm n termenul geeneric de infir mitate motorie cerebral. /Aceste sechele vor depinde de localizare^ i de cauza leziunii. Dar leziunile survirn mai ales la un creier n plin evoluie, caree continu s se dezvolte dup natere. Fapttul acesta expli c complexitatea simptomrfelor pe care le prezint copilul respectiv. FPutem spune c leziunile privesc toate structturile cerebrale: cortexul prin rupturi veno>ase sau hemo ragii, substana alb prin niecroz, nucleii cenuii centrali prin fibrroz sau icter nuclear. Sechelele infirnnitii motorii cerebrale difer deci de afeciunile neuro logice ale copilului mai n vrst, al crui creier este mai matur, sau, a fortiori, de ale adultului. Copilul infirm cerebral se pre zint dup doi ani cu graide variabili de asociere a unor tulburri rrnotorii cu afec iuni senzorial-senzitive. COPILUL PARAPLEGIC'- Copilul paraplegic (infirm de ambele pi<cioare) prezint o hipertonie muscular elastic a picioa relor, numit spasticitate, icare realizeaz clasicul sindrom descris (de J. L. Little (1853). Aceast contractar piramidal permanent poate deveni rigiditate. Mem brele inferioare sunt ncordate, genunchii strni, iar labele picioarelor iau forma de copit de cal. Mersul este deci dificil, ns posibil, deoarece membrele superioare, mai puin afectate, perm it folosirea crjelor. COPILUL CVADRIPLEGIC. Ali copii prezint o cvadriplegie (infirmitatea tuturor celor patru membre). Spasticitatea poate determina retracii tendinoase ce stau la originea unor atitudini posturale pato logice, care necesit tratament chirurgical. Copilul trebuie, aadar, s triasc ntr-un fotoliu rulant. Unii cvadriplegici sunt atini de tulburri de tonus, care este fluc tuant, variabil de la un moment la altul i de la o micare la alta. Avem n acest caz de-a face cu cvadriplegia atetozic. Atetoza este un sindrom neurologic care se mani fest prin micri involuntare spontane lente, aritmice i neregulate, de slab intensitate i localizate cel mai adesea la extremiti. Aceste micri nu survin n mod constant, ci sunt atenuate n starea de repaus i n poziia ventral. Ele dispar n timpul somnului, dar sunt exagerate de emoii i stimulri. La infirmul motor cerebral aceste micri sunt mai marcate la membrele superioare, mai ales la nivelul degetelor, provocnd atitudini bizare., comparabile cu micrile coregrafice ale dansatoarelor asiatice. Faa este foarte schi monosit, mai ales n partea sa inferioar. Faciesul este schimbtor, mimicile trec de la rs la uluial sau la grimase. Vorbirea este anevoioas, pentru c limba este agi tat de torsiuni, de ncolciri. Aceste mi cri survin pe un fond de hipotonie care favorizeaz atitudini vicioase ale trunchiu lui (scolioz) i extremitilor (flexiunea

INHIBIIE iMiff pe antebra i devierea degetelor n

gt<tefcbSda). COPILUL HEMIPLEGIC. La infirmul motor cerebral hemiplegie (infirmitatea membrelor superioare sau inferioare de aceeai*parte a corpului) se constat pre dominana atetozei membrelor superioare i spasticitatea membrelor inferioare. Este vorba de hemiplegia cerebral infantil, forma cea mai clasic a maladiei. Adesea ea nu este decelat dect tardiv, dup luna a patra, dei este posibil observarea mai de timpuriu a utilizrii defectuoase a minii paralizate, care rmne blocat. Abia la vrsta nvrii mersului se constat c subiectul se deplaseaz cu un picior cu laba deformat n copit, cu gamb n extensie, pe cnd membrul superior este n flexiune, cu mna curbat i pumnul strns. n mod progresiv membrele paralizate se atrofiaz i prezint o scurtare. TULBURRILE ASOCIATE. Cele trei asocieri de tulburri descrise se asociaz frecvent cu dificulti senzoriale i sen zitive. Vederea poate fi jenat de existena unui strabism sau a unei alterri a cmpului vizual n hemiplegie. Auzul i fonaia pot fi deficiente, asociindu-se cu tulburri de deglutiie i salivare excesiv, care deter min dificulti de limbaj. Exist adesea tulburri ale sensibilitii superficiale i profunde la originea unei ataxii (tulburarea coordonrii i staticii), care se manifest prin stngcie, dificulti de a controla poziia vertical i mersul. Profilaxia trece prin supravegherea medical a graviditii. Reanimarea noului nscut anoxic trebuie s fie realizat perfect, altfel riscndu-se creterea frecvenei sechelelor de tipul infirmitii motorii cerebrale. Dup natere, depistarea precoce presupune examinarea sistematic a oricrui sugar Ia 4 i la 9 luni, apoi la un an i la un an i jumtate. Diag nosticul de infirmitate motorie cerebral pare posibil de la vrsta de 9 luni. Tratamentul trebuie instituit f3r ntrziere, n colaborare cu prinii, care trebuie s cunoasc metodele de stimulare, gesturile ce se cer evitate i situaiile periculoase. Faza ulterioar a reeducrii se face cel mai adesea la centrul de readaptare funcional, n cazul n care handicapul este prea sever. Echipa pluridisciplinar permite tratarea aspectelor kineziterapeutice, ergoterapeutice, ortofonice i ortoptice, ca i adap tarea la colaritate. Vrsta impune unele limite progreselor realizate prin reeducare i trebuie s tim s limitm tratamentele bolnavilor la ceea ce putem spera n mod rezonabil. Chirurgia i protezele permit, ori de cte ori este cu putin, reinseria social i uneori profesional cu concursul centre lor de ajutorare prin munc sau al ate lierelor protejate, chiar n circuitul normal. Bibi.: C olle ctif, Lenfant h an dicap e
physiq ue. develop pem ent a ffec tif e t c o g n i t i f , in Neuropsychiatrie de l enfant, no special, 28 , 1-2, 1980.

IN H IB I IE (engl. inhibition). Blocaj al activrii em oionale la un subiect care r m n e, f r voia lui, incapabil de reacii sau de iniiative i care uneori poate suferi din aceast cauz. Frecvent la timizi, la psihasteniei, la emotivii supui unor condiii speciale (t cerea unui candidat la examen, tracul unui actor pe scen etc.), aceast conduit se ntlnete mai ales n depresii, unde face parte din sindromul de ncetinire (raJentissement), bine descris de D. Widlocher i care, n formele grave, poate merge pn la starea de stupoare melancolic. 281

INJONCIUNE PARADOXAL IN J O N C IU N E PARADOXAL s se dezintoxicheze sau s se pun sub supraveghere medical. n acest caz nu se va exersa nici o urmrire penal n privina celor care se conformeaz tratamentului medical prescris i l urmeaz pn la capt. Preocupate de eficacitate i de rapiditate n obinerea acesteia, multe parchete (Paris, BordeauA, Grenoble, Cretei] etc.) au creat un serviciu de injonciune terapeutic. Uneie parchete i-au asociat, chiar la nivelul locurilor de detenie, medici vacani angajai de D.D.A.S.S. IN S E C U R IT A T E O N T O L O G IC

(engl. paradoxal injunction). Ordin dat unei persoane In astfel de termeni nct s conin o contradicie n sine (fli spontan) sau s pun subiectul ntr-o situ aie angoasant i absurd (dac faci asta, te bat, iar dac nu o faci, tot te bat)n cazul unor stri anxioase, injonci unea paradoxal poate fi utilizat ntr-un scop terapeutic. Acest tratament este bazat pe observaia c anxietatea crete tocmai din cauz c se ncearc evitarea ei prin imaginarea n-mod irealist a consecinelor dezastruoase ale actelor sau evenimentelor nfricotoare. n injonciunea paradoxal descris de V.E. Frankl n 1960 i reluat de adepii colilor californiene de psiho terapie, terapeutul prescrie clientului su, cu un anumit umor, s-i reprezinte cir cumstanele cele mai de temut i cel mai adesea neverosimile care stau la originea temerilor sale i chiar s ncerce s le provoace. Unui psihiatru, de exemplu, i va spune: ncercai s avei o criz cardiac". n acest caz la acesta are loc un adevrat travaliu cognitiv care i permite s ia dis tan fa de propriile sale temeri i chiar s le ridiculizeze. Dac aceast strategie poate duce rapid la dispariia unor fobii simple, ea nu trebuie ns niciodat utili zat dect n condiiile unei bune cunoa teri a personalitii pacientului.

(engl. ontologica1 insecurity). Teorie feno menologic cu privire la schizofrenie. Noiune introdus de R.D. Laing n 1959 i care ar corespunde tulburrii fun damentale n psihoza schizofrenic. Indi vidul scrie Laing n circumstanele obinuite ale vieii se poate simi mai mult ireal dect real, mai mult mort dect viu, n sens literal, n mod precar difereniat de restul lumii, n aa fel nct identitatea i autonomia sa s fie mereu puse sub sem nul ntrebrii. El nu poate avea sentimentul continuitii sale temporale, nu posed simul profund al consistenei personale, se simte lipsit de substan i incapabil s cread c materia din care este fcut este autentic, de bun calitate. i poate simi Eul parial separat de corp. Aceast precaritate, pus de Laing la baza insecuritii ontologice, corespunde unei tulburri axiologice majore n msura n care, dac fiinarea este trit ca precar, nici o valoare constant, nici o consisten nu poate fi eafodat: devalorizarea limbajului se integreaz astfel n precaritate sau n reificare ca mod de a exista. Pentru Laing, o fiin care i poate simi Eul parial separat de corp nu se mai simte n

Bibi.:

Fra nkl, V.E ., Parado xical Inte ntio n",

American Journal o f Psychotherapy, 14, 1960.

IN J O N C IU N E T E R A P E U T IC (engl. therapeutic injunction). Aciune n

sensul ordonrii unui tratament medical.

n cadrul legii nr. 70-1320, din 31 de cembrie 1970, procurorul Republicii i prescrie n mod imperios unei persoane care a fcut uz n mod ilicit de stupefiante

INSTABILITATE siguran nici n lume i nici n el nsui*'. O fiin care se gsete n faa precaritii ca regul, form i msur a vieii va cuta mai degrab prezervarea dect satisfacia, deoarece circumstanele obinuite ale vieii amenin pragul su de securitate, care este sczut". Aceast formulare este extrem de asemntoare acelora ale lui H.S. Sullivan, E. Fromm, Reichmann i S. Arieti, ndeosebi. P. Fedem, chiar dac se exprim ntr-un vocabular foarte diferit, pare s fi susinut un punct de vedere foarte apropiat". Laing susine c dac individul nu poate simi ca dobndite realitatea, vitalitatea, autonomia i identitatea fiinei sale i a celorlali, devine obsedat de nece sitatea de a gsi mijloace de a ncerca s fie real, de a se menine n via [...], de a-i prezerva identitatea, de a mpiedica pier derea propriului Eu. Ceea ce pentru majoritatea oamenilor nu sunt dect m runte fapte cotidiene abia luate n seam, deoarece nu au semnificaie deosebit n msura n care fie contribuie la susinerea fiinrii individului, fie l amenin cu nonfiinarea (non-being). Un astfel de in divid, pentru care elementele lumii cores pund unei ierarhii de semnificaii diferit de ceea ce este aceasta pentru o persoan obinuit, ncepe, cum se spune, s tr iasc ntr-o lume a lui. Nu este totui exact s spunem, fr a ne cntri cuvin tele, c el pierde contactul cu realitatea i c se retrage n el nsui". Este o critic a noiunii avansate de E. Minkowski n teza sa din 1926, anume c n schizofrenie ar exista o pierdere de contact vital cu reali tatea. Cu toate acestea, termenul critic semnific aici analiz i cutare a unei depiri a poziiei date" i nicidecum res pingere. Aceast depire ar semnifica faptul c un contact cu lumea este meninut prin prisma unei ierarhii diferite de sem nificaii" i tocmai n aceast nou orga nizare axiologic putem gsi o indicaie extrem de gritoare cu privire la o tulburare psihotic. Laing i susine ipoteza pre ciznd c evenimentele exterioare nu-1 mai afecteaz pe schizofren n acelai mod ca pe ceilali, ceea ce nu nseamn c l afecteaz mai puin: dimpotriv, adesea l afecteaz mai mult. n mod frecvent el nu devine indiferent sau retras, dar se poate ntmpla ca lumea experienei sale s fie de a natur nct s nu o mai poat mpri cu ceilali". Cu alte cuvinte, tocmai deosebirea axiologic este aceea care accen tueaz dificultatea contactului intersubiectiv dintre schizofrenie i terapeut, iar Laing se afl ntr-o anumit continuitate cu lucr rile lui Minkowski. n consecin, lucrrile lui Laing apar ca tentative de sintez i de depire a numeroase curente franco-americane. -* ANTIPSIHIATRIE; R.D. L a i n g ; E. M i n k o w s k i ; S c h i z o f r e n i e . Bibi.: Laing, R.D ., Le moi divise,
1961, trad.fr., S tock, Paris, 1970; L aing, R.D ., La voix de l experience , 1982, trad.fr., 1986, Iiditions du Seuil, 1986; M in k o w sk i, E., La notion de perte

de contact vital avec la realite et ses applications e/i psychopathologie, J o u v e , P a r is, 1926;
M in k o w ski, E ., La schizophrenie, Pay ot, Paris, 1927; G arrab e , J . , Histoire de la schizophrenie, Se g he rs, Paris, 1992.

IN S T A B IL IT A T E (engl. instability).

1) Tendin de a-i schimba rapid starea emoional sau timic. 2) Dificultate de a-i fixa atenia i de a duce mai departe un lucru timp ndelungat.
Instabilitatea psihomotorie este numit n prezent sindrom de neatenie-hiperkinezie" (S.I.H.). Afecteaz aproape 2% dintre copiii de vrst colar, cu o net preponderen masculin (o fat la patru biei) i se asociaz cu un comportament 283

INTEGRARE impulsiv i o slab toleran la frustrri. Considerat altdat ca o consecin a unei tulburri cerebrale minore (engl. m inimal brain dysfunction), instabilitatea nu ar fi dect o defens contra angoasei i se manifest adesea n situaii care produc la copil un sentiment de insecuritate. IN T E G R A R E (engl. integration). Proces prin care activitatea sistemului nervos central permite unificarea activitii individului. C.S. Sherrington (1906) este acela care a emis cel dinti ipoteza c motricitatea exercit o funcie n integrarea senzorial. Motricitatea ar putea fi considerat un mediator intersenzorial din cauza similitu dinii activitilor exploratoare realizate de diferitele sisteme perceptive. IN T E R N A R E (engl. sectionned confinement). Msur constnd n plasarea i viciului era obligat s redacteze certificatul. El putea s decid externarea, care trebuia s fie instantanee. Plasamentul din oficiu era realizat fr consimmntul unei persoane n stare de alienare mental", persoan care compromite|a] ordinea public i securitatea unor persoane". ntotdeauna necesita o decizie de plasament din partea prefectului, certi ficatul medical nefiind obligatoriu. Cu toate acestea, n caz de pericol iminent, comisarii de poliie din Paris i primarii din celelalte comune puteau lua msuri pro vizorii, cu sarcina de a-i raporta prefec tului, care trebuia s decid nentrziat. n ambele forme de plasament, medicii naintau certificate obligatorii la prefect i Ia procurorul Republicii. Pacientul nsui, i orice alt persoan, de fapt, putea s cear externarea, scriindu-i prefectului, procurorului sau unui preedinte de tri bunal de mare instan. Acesta din urm, hotrnd n baza unor referate, putea, dup verificare i dezbateri contradictorii, s se pronune pentru externarea imediat. Internrile reprezentau pn la legea din 1990 mai puin de 10% din spitalizrile psihiatrice. Restul de 90% se fceau n serviciu liber, adic n aceleai modaliti proprii spitalizrii n serviciul de medicin sau de chirurgie. Dei practicat n mod cu totul excepional, era posibil i internarea minorilor.- LEGEA DIN 30 IUNIE 1838;
L e g e a d i n 27 i u n i e 1990; P l a s a m e n t d in o fic iu ; P l a s a m e n t v o l u n t a r ; S p i ta l i z a r e d i n OFICIU.

meninerea ntr-un serviciu de psihi atrie, pentru a fi ngrijii, a unor bolnavi m intali,' la cererea familiei sau a auto ritii publice, n baza vechii legi din 1838.
Pn n 1990 n Frana existau dou proceduri de internare psihiatric: plasa mentul voluntar i plasamentul din oficiu. Legea din 30 iunie 1838 este aceea care, suferind diverse modificri, a organizat cele- dou regimuri de internare pn la legea din 27 iunie 1990. Legea din 1838 prevedea formaliti stricte nainte i pe parcursul perioadei de spitalizare. Derognd de la principiul liber tilor individuale, legea instaura controale la toate nivelurile: medical, administrativ i judiciar. Plasamentul voluntar era realizat la voina anturajului: prini,prieteni, vecini. Necesita o cerere scris, un certificat medi cal i o carte de identitate. n douzeci i patru de ore de la aprobare, medicul ser 284

IN T E R S E C T O R

(fr. intersecteur).

Structur administrativ creat n 1972 pentru a organiza i repartiza mijloacele de luare n sarcin a populaiei infantile, structur care corespunde unei zone geodemografice de 200 000 locuitori, adic la trei sectoare de psihiatrie adult.

INTERSECTOR
Altdat, dup al doilea rzboi mondial, puterile publice au favorizat n Frana iniiativele private, ceea ce a contribuit la crearea unei mari diversiti de instituii pentru copii, fr coordonare naional. Intrarea n funciune, din 1964, la nivel ministerial, a Centrului tehnic naional pentru copilria i adolescena inadaptat a permis, ntr-o prim perioad, regruparea tuturor asociaiilor private i semipublice i a reprezentanilor administraiei. Ulterior au fost instituite servicii publice de psihi atrie infanto-juvenil sectorizate, care s-au adugat la instituiile deja existente, cu misiunea de a coordona mpreun aciunea n domeniul igienei mentale infantile. Scopul intersectorului este de a ntreprinde^ct mai precoce posibil msurile necesare ngrijirii copiilor aflai n difi cultate, cutnd s-i menin n mediul lor sociofamilial ori de cte ori lucrul acesta este posibil. Continuitatea aciunii tera peutice este asigurat de membrii uneia i aceleiai echipe, sub responsabilitatea unui medic-ef specialist n pedopsihiatrie. Centrul de sntate mental este adesea locul primei ntlniri cu copilul, locul ela borrii diagnosticului i al proiectului terapeutic. Cei mai muli copii beneficiaz de ngrijiri ambulatorii, care pot asocia psihoterapia individual, reeducarea psihomotorie i ortofonia, cel mai adesea cu concursul prinilor. Ali copii necesit admiterea ntr-un spaiu terapeutic cu orar parial, numit spital de zi. Este vorba mai ales de copiii psihotici sau care sufer de nevroze grave. Ei i pot pstra inseria sociofamilial, iar familia particip la supra vegherea lor. Aceast structur permite ofe rirea unui loc de via n care copilul poate beneficia de o ngrijire instituional. Dife ritele aspecte ale vieii sale cotidiene sunt aici suporturi pentru o ajutorare adaptat. Admiterea ntr-un spaiu terapeutic cu orar complet, spaiu care poate fi situat ntr-un spital general sau ntr-un spital psihiatric departamental, este destinat fie observrii copiilor sau adolescenilor care sufer de tulburri psihice grave sau asociate cu pro bleme somatice, fie unor tratamente de lung durat pentru copii al cror compor tament este prea perturbat ca s permit meninerea n mediul familial, sau pentru copii ale cror familii locuiesc prea departe de locul de ngrijire. Pentru a completa mijloacele terapeutice i a reduce la mini mum spitalizrile, intersectorul dezvolt luri n sarcin extraspitaliceti, de felul plasamentelor familiale terapeutice i al centrelor de ngrijire pentru adolesceni. Se dezvolt tot mai mult relaiile de cooperare cu serviciile spitaliceti de pediatrie, cen trele de protecie matern i infantil i colile de prevenire i depistare a apariiei dificultilor. Exist actualmente n Frana mai mult de trei sute de intersectoare de psihiatrie infanto-juvenil, mai mult sau mai puin echipate cu localuri i personal. Medicii-efi de intersector sunt ajutai de Consiliul de sntate mental, organism consultativ care cuprinde reprezentani ai administraiei intersectorului i asociaiilor private. Membrii sunt numii de prefect i trebuie s se reuneasc cel puin o dat pe an. Prefectul trebuie consultat asupra tuturor proiectelor cu privire la igiena mental. Intersectorul particip, de asemenea, la funcionarea Comisiei departamentale de educaie special, creat prin legea de orientare din 30 iunie 1975 n favoarea handicapailor. Aceast comisie cuprinde 12 membri numii de ctre prefect, din care jumtate sunt propui de D.D.A.S.S. i jumtate de inspectorul de academie. Ea cuprinde reprezentani ai Caselor de 285

INTROieCTIE
securitate social, reprezentani ai asoci aiilor de prini i reprezentani ai insti tuiilor private i semipublice. Ea are sarcina de a atribui alocaia de educaie special i complementele acesteia ntm ajutorarea familiilor cu copii handicapai, sarcina orientrii copiilor spre stabilimente care s le acorde drepturi la preul zilei (institute medico-educative i institute medico-profesionale). IN T R O IE C T IE (engl. introjection). Pro ces care consta n a transpune ntr-un mod fantasmatic obiectele exterioare i calitile lor inerente n diverse instane ale aparatului psihic. Termenul de introiecie, introdus de S. Ferenczi, este frecvent utilizat n opo ziie cu acela de proiecie. Introiecia opereaz dup modelul incorporrii, care i este matricea corporal. La M. Klein, introiecia i proiecia sunt legate de obiec tele buie i, respectiv, rele, care pot fi introduse sau expulzate. Introiecia joac, de asemenea, un rol n identificare. IN V E S T IR E (engl. cathexis). Mobiliza rea i transformarea de ctre aparatul psihic a energiei impulsionale, ceea ce are ca rezultat ataarea ei de una sau mai multe reprezentri incontiente. n primele sale lucrri (mai ales n Proiect pentru o psihologie, 1895), S. Freud concepea investirea ca pe deplasarea (n sensul mecanic al termenului) a unei anu mite cantiti de energie n cuprinsul siste mului nervos. n Interpretarea viselor (1900), ns, noiunea de aparat psihic repune n cauz aceast descriere: n acesta, de fapt, cantitatea de energie se repartizeaz i se transform n interiorul instanelor. Natura acestei energii de investire va fi definit, n cadrul celei de a doua teorii a aparatului psihic (1920), ca o energie impulsional ce-i trage originea din Sine. Utilizarea actual a termenului investire" depete cu mult accepiunea iniial: se vorbete de investirea unui obiect (fantasmatic sau real), a corpului propriu, a unei pri a corpului etc. IN V O L U IE (engl. involution). Proces de mbtrnire a unui organ n general i, n mod mai special, a creierului. Prin analogie cu fizicul, involuia se aplic psihismului. Se descriu psihoze de involuie de tip depresiv (melancolia de involuie descris de J. Capgras) sau deliric (paranoia de involuie descris de K. Kleist). Aceste psihoze intr, aadar, n cadrul presenescenei*. IP O H O N D R IE (engl. hypochondria).

Preocupare exagerata a unui subiect n ceea ce privete sntatea sa, exprim ata prin credine i atitudini iraionale faa de corpul sau, prin teama de a avea o maladie grav, ca i printr-o relaie de sfidare fa de medic, care este n acelai timp nvestit cu o mare putere, dar i condamnat la eec terapeutic de ctre pacient.
Ipohondria era considerat de Hipocrate, apoi de Diocles i de Galen drept o form de melancolie cu originea n regiunea subdiafragmatic sau ipocondru. Se incri mina n acest caz un exces de bil neagr n splin (engl. spleen) sau o macerare i putrefacie a umorii atrabilare n intestin sau n cavitatea gastric. Abia n secolul al XVIII-lea, medicul englez Th. Sydenham a afirmat originea cerebral a ipohondriei, ca i a isteriei, recunoscnd c aceasta din urm era pentru sexul feminin ceea ce ipohondria era pentru cel masculin, fr a limita totui pe fiecare din ele la un sex determinat.

IRITABILITATE Dac ipohondria rmne destul de frec vent n depresiile cronice zise de formul ipohondric", ea este prezent i n nevro ze, lund n special forma nosofobic , precum i n psihoze, unde devine real mente deliric. n acest caz poate nsoi delirurile schizofrenice paranoide cu depersonalizare, unele deliruri cronice de persecuie i mai ales un tip de parafrenie fantastic cu delir de negare a organelor, de damnare i de imortalitate numit sindrom Cotard*, foarte apropiat de melancolia delirant. IP O H O N D R U (engl hypochondriac). Se spune despre o persoana care sufer de ipohondrie. Toate gradele pot fi nregistrate ntre simplele preocupri ipohondrice, n raport cu o stare de anxietate, cu o nevroz nosofobic, i delirul ipohondrie veritabil pe care l ntlnim n schizofrenie i para frenie. IR E S P O N S A B IL IT A T E (engl. irresponsability). Calitate a celui care nu este capabil sau obligat s dea seam a de actele, de com portam entele sale. Aa cum responsabilitatea se poate descompune n mai multe tipuri de respon sabiliti, iresponsabilitatea se poate i ea mpri n mai multe categorii. nainte de 1968 , n Frana o persoan n stare de alienare mental putea fi declarat iresponsabil de daunele produse. O dat cu legea din 3 ianuarie 1968, care refor meaz dreptul incapabililor majori, lucru rile s-au schimbat. Legea dispune, ntr-adevr, c acela care a cauzat o pagub semenului pe cnd se gsea sub influena unei tul burri mentale nu este mai puin obligat la despgubire". Medicii din spitalele publice sunt ires ponsabili din punct de vedere civil, spitalul fiind acela care i va asuma responsa bilitatea n cazul unei greeli grave sau al unei lacune n organizarea serviciului. Cu toate acestea, dac practicianul a comis o greeal personal detaabil de serviciu sau n condiiile unei consultaii private, el redevine responsabil din punct de vedere civil. Responsabilitatea penal a unei per soane este angajat prin faptul violrii unui text de lege formal, indiferent de faptul c rezult sau nu rezult un prejudiciu. Mino rii n vrst de mai puin de treisprezece ani sunt total iresponsabili, pe cnd cei n vrst de la treisprezece la optsprezece ani pot beneficia de scuza atenuant a mino ratului. Legea prevede alte cauze de iresponsabilitate penal: legitim aprare, stare de necesitate, ordinea legii, stare de demen. Articolul 64 din Codul penal dispune c nu exist crim i nici delict n cazul n care acuzatul era n stare de de men n momentul aciunii sau n cazul n care a fost constrns de o for creia nu i-a putut rezista". Cel mai adesea judectorul de instrucie este acela care, printr-o ordo nan de neurmrire, pronun starea de demen, dup expertiza psihiatric a acuzatului. Subiectul declarat astfel ires ponsabil face de ndat, fr excepie, obiectul unei plasri din oficiu ntr-un ntr-un serviciu psihiatric. IR IT A B IL IT A T E (engl. irritability).

Hipersensibilitate la stimulri exterioare asociat, n general, cu o stare afectiv penibila.

Iritabilitatea determin comportamente reacionate la acei stimuli percepui ca ostili, ntr-un mod agresiv ndreptat fie contra anturajului, fie contra siei (autopunitiv). 287

Iritabilitatea se ntlnete uneori n manie, dar de cele mai multe ori n unele depresii cronice mascate sau de epuizare. Ea poate fi singurul semn al acestor stri depresive, care trebuie bine diagnosticate, spre a fi n mod eficient tratate cu antidepresori.

ISTERIE (engl. hysteria). Nevroza carac terizat prin hiperexpresivitatca ideilor, imaginilor i emoiilor incontiente.
Simptomele psihomotorii, senzoriale sau vegetative constituie fenomenele de conversie. Personalitatea subiacent se manifest prin sugestibilitate, teatralism i tulburri sexuale. n texte ale Egiptului antic, unele stri patologice sunt atribuite migrrii uterului, organ pe care l gsim reflectat n etimo logia greac a termenului isterie. Pn n secolul al XVIII-lea, originea tulburrilor este atribuit abstinenei sexuale i dezordi nii provocate n corp de acumularea unor substarte nocive. Apariia noilor concepte de sensibilitate i iratibilitate a fibrelor nervoase face ca isteria s intre n rndul maladiilor mentale pentru care Ph. Pinel a propus tratamentul moral. La sfritul secolului al XlX-lea, J.M. Charcot ncearc s ataeze isteria neurologiei, dar i-a fost imposibil s loca lizeze vreo leziune. El contribuie la nelegerea mecanismului formrii simpto mului isteric descoperind posibilitatea de a reproduce n starea de hipnoz un simptom (o paralizie) n orice punct comparabil. Utilizarea de ctre J. Breuer a metodei cathartice pentru tratarea unei paciente isterice, fcnd-o s vorbeasc n stare de hipnoz, l incit pe S. Freud s reia cercetrile privind etiologia isteriei. El descoper existena unui traumatism psihic de natur sexual, survenit n copilrie i

ale crui reminiscene incontiente stau la originea simptomului. Introduce noiunea de conversie, salt al psihicului n inervaia somatic", implicnd o coresponden ntre cuvnt i simptom, pe care el o numete isterie de conversie (engl. conversion hysteria). Reprezentrile refulate vorbesc prin intermediul simptomelor de conversie, care apar ca expresia simbolic a compro misurilor dintre realizarea dorinelor incontiente i procesele de aprare care li se opun. Conversia este transpoziia unui conflict psihic cu o tentativ de rezolvare a acestuia n simptomele sale somatice (paralizie, de exemplu) sau senzitive (anes tezii sau dureri localizate, de exemplu)" ILaplanche i Pontalis, 1968]. Pe plan clinic psihiatric se disting dou aspecte majore. PERSONALITATEA ISTERIC. Tulbu rrile sexualitii sunt caracterizate de frigiditatea clasic, de care femeia isteric se plnge mai puin dect partenerul ei. Frigiditatea contrasteaz cu atitudinile de seducie, de hiperexpresivitate erotic, atitudini care l pot nspimnta pe parte ner. Adesea femeia isteric mritat evit relaiile sexuale, sub diferite pretexte (migrene, menstruaie prelungit sau difi culti de contracepie). Ea prefer activi tile de reverie cu un partener idealizat. Brbatul isteric cultiv adesea prietenii feminine; n teama sa fa de juisarea feminin, adesea el anticipeaz prin eja culare precoce. i el recurge la masturbare i la reverie. Cutarea virilitii i a ami ciiilor masculine pasionale dovedesc tulburrile sale de identitate sexual, ba chiar o homosexualitate. Relaiile sociale sunt alterate de tendina de teatralism, de dramatizare i uneori mitomanie. Isteri cul i caut un model, uneori printre

ISTERIE personalitile celebre. Sugestibilitatea, lipsa de naturalee, trebuina de a iei din comun vor suscita respingerea, n special din partea medicilor, cu att mai mult cu ct nu prea mascheaz agresivitatea in contient a istericului, abil n a dezvlui defectele i dorinele ascunse ale fiecruia. ISTERIA DE CONVERSIE. Trecerea conflictului incontient n corp se mani fest prin tulburri care seamn cu maladiile organice. Putem avea de-a face cu tulburri paroxistice, cum este clasica grande crise descris de Charcot, care ncepe cu senzaia de nod n gt , cu tul burri vizuale, ca apoi s urmeze pierderea cunotinei, cu rigiditate i micri con vulsive, de tip epileptic. Recuperarea este marcat de atitudini teatrale, pasionale. Adesea nu este vorba dect de o criz convulsiv, apropiat de spasmofilie. Sin copa izolat este, dimpotriv, frecvent, avnd loc n prezena unei persoane semnificative pentru bolnav. Aceste tulbu rri mimeaz fantasme sau chiar atitudini orgastice. Ele sunt uneori contagioase i cedeaz o dat cu izolarea. Anesteziile i paraliziile isterice sunt conversii mai durabile. Ele nu respect organizarea ana tomic, fiind variabile i sensibile la evenimente. Survin contracturi, spasme i tremurturi, dar mai ales tulburri senzo riale (vizuale i auditive). Manifestrile viscerale constituie capcane pentru medici, ntruct poate fi vorba de tulburri gineco logice (graviditate nervoas), de vomismente, asociate sau nu cu comportamente alimentare anarhice. La brbatul isteric, o form frecvent de conversie este nevroza posttraumatic, descris dup primul rzboi mondial i care azi poate surveni dup un accident rutier sau de munc. Existena unor tulburri locale, cum ar fi un edem, tulburri circulatorii rezistente la tratament, pot s-i duc pe bolnav i pe medicul su la o escalad de examinri i spitalizri, iar finalmente la delirul de revendicare i une ori la paranoia. Depresia la isteric poate duce la tenta tive de sinucidere, uneori izbutite. Msurile terapeutice ntreprinse pot avea drept scop ajutarea nevroticului de a renuna la bene ficiile aparente ale bolii, care, de fapt, i restrng libertatea i l lipsesc de satisfacii reale. n acest sens acioneaz terapiile psihanalitice. Ambiia psihanalizei este de a descoperi o parte a adevrului subiectului (Israel) i necesit o angajare a pacientului i a psihanalistului su ntr-un proces lung i uneori dureros. Sunt utilizate i alte metode: psihodrama, relaxarea. Profilaxia constituirii maladiei isterice trece pentru unii prin terapiile pediatrice, avnd n vedere c la unii copii au fost descrise simptome din stirpea celor isterice. Este de subliniat, pe de alt parte, faptul c isteria, ca nevroz, a disprut din manualul nord-american de boli mintale (DSM-II1), care a dezmembrat-o n personalitate isteric i tulburare somatoform.
P sih a n . Nevroz caracterizat prin poli morfismul manifestrilor sale clinice. Fobia numit uneori isterie anxioas trebuie deosebit de isteria de conversie. Aceasta din urm se face remarcat n mod clasic prin intensitatea crizelor emoionale i diversitatea efectelor somatice, care in medicina n ah. Psihanaliza contemporan pune accentul pe structura isteric a aparatului psihic, generat de un discurs i determinnd o economie, precum i o etic proprii isteriei.

288

ISTERIA N PRIMA TOPIC FREUDIAN. Freud se degaj la nceput de o concepie nativist, n favoarea ideii unei nevroze dobndite, i pune problema etio logic n termeni de cantitate de energie: isteria se datoreaz unui surplus de excitaie". n Studii asupra isteriei (1895) se afirm nrudirea mecanismului psihic al fenomenelor isterice cu nevroza trauma tic: Cauza majoritii simptomelor isterice merit calificarea de traumatism psihic." Amintirea acestui oc, devenit autonom, acioneaz n acest caz ca un corp strin" n psihism: Istericul sufer de reminiscene." ntr-adevr, afectul legat de incidentul cauzal nu s-a rezolvat printr-o abreacie, adic nu i-a gsit descrcarea de energie pe cale verbal sau somatic, deoarece reprezentarea psihic a trauma tismului este absent, interzis sau insupor tabil. Sciziunea grupului de reprezentri incriminate constituie n acest caz nucleul unui al doilea contient" care se infiltreaz n psihism n cazul crizelor sau inerveaz o zon corporal printr-un simptom per manent: nevralgie, anestezie, contractur etc. Mecanismul de aprare care prezideaz formarea simptomului isteric este n acest caz calificat drept refulare a unei repre zentri incompatibile cu Eul". Freud afirm, n acelai timp, c traumatismul n cauz este ntotdeauna legat de o expe rien sexual precoce trit n diapazonul neplcutului, inclusiv la bieii mici, ceea ce elibereaz isteria de ataamentul ei exclusiv feminin. Ulterior, Freud va consi dera c a supraestimat realitatea traumatic n dauna fantasmei violenei comise de un personaj patem. Concepia freudian impune cteva re marci: ea presupune c raportul psychi-soma este acela dintre dou spaii, psych6 ocu pnd poziia de sus, separate de o bar

peste care poate trece o reprezentare psihic. Freud deceleaz astfel la isteric o atitudine de prevenire somatic",un fel de chemare a corpului ca o reprezentare refulat s vin s se adposteasc acolo. Aadar, Freud invit la abandonarea dezbaterii clasice dintre psihogeneza i organicismul isteriei: problema pus de aceast nevroz este aceea a ntlnirii dintre corpul biologic i reprezentantul impulsionai", care este de ordinul lim bajului, adic un semnificant. Simptomul este n acest caz un mesaj ignorat de autor, inteligibil n valoarea sa metaforic i nscris n hieroglife pe un corp bolnav, ntruct este parazitat. A DOUA TOPIC A LUI FREUD. Dificultile ntlnite n curele psihanalitice l-au fcut pe Freud s instituie cea de a doua topic a aparatului psihic. Noile studii asupra isteriei, promise, nu au aprut, totui, niciodat. Pertinena clinicii freudiene apare ns n diverse texte, pus n valoare de relectura lui J. Lacan i datorit instrumentelor conceptuale propuse de el. Astfel, analiza visului numit Frumoasa mcelreas", publicat n Interpretarea viselor (1900), i permite lui Freud s avanseze ideea c autoarea visului, isteric, este obligat s-i creeze o dorin nesatis fcut": de ce nu vrea ea caviar, pe care totui l dorete? Pentru c ea rezerv n felul acesta locul dorinei, n msura n care aceasta nu se confund nici cu pretenia erotic, nici cu satisfacerea trebuinei. Absena constitutiv a dorinei este totui articulat prin prisma unei pretenii la locul Celuilalt, definit ca loc simbolic al limba jului. Absena este n Cellalt, articulare semnificant a absenei obiectului ca atare, al crui semnificant este falusul. n con secin, dorina istericei reveleaz natura

1
ISTERIE general a dorinei de a fi dorina Celuilalt. Mai mult, acest vis este pur i simplu acela al unei isterice care nu acced la dorin dect pe calea ocolit a identificrii imagi nare cu o prieten, identificare ce conduce la o apropiere a simptomului unui semen printr-un raionament incontient, atribuindu-i motive analoage de a fi bolnav. Textul acestui vis, pus n raport cu cazul Dora, ne permite s facem un pas mai departe. Dora prezenta numeroase simpto me legate de relaia complex pe care tatl ei i ea nsi le aveau cu cuplul K.: leg tura amoroas platonic disimulat dintre tatl ei i doamna K., curtea uneori insis tent, dar secret, a domnului K. la adresa fetei. Psihanaliza Dorei a fost orientat de Freud spre recunoaterea de ctre fat a dorinei ei refulate privitoare la domnul K. Aceasta i-a permis s demonstreze im portana, n instalarea isteriei, a dragostei pentru tatl impotent, sechel oedipian interpretat aici ca defens actual contra dorinei. Dar Freud va recunoate c a ratat dimensiunea homosexual a dorinei isteri cei, de unde i eecul curei. Pentru Lacan este vorba mai degrab de o homosexu alitate" de neles aici ca identificare cu brbatul, domnul K., prin mijlocirea cruia isterica i pune problema enigmei femi nitii: Astfel isterica se pune la ncercare n omagiile adresate alteia i ofer femeia n care i ador propriul ei mister unui brbat al crui rol l ia fr a-1 putea juca. n cutarea fr rgaz a ceea ce nseamn a fi femeie" ( crits, 1966). ISTERIA POST-FREUD. Instituirea ulterioar a structurii discursurilor bazat pe un joc de patru elemente subiectul, semnificantul dominant, informaia in contient i obiectul n calitate de cauz a dorinei i-a permis lui Ch. Melman s propun Noi studii asupra isteriei (1984). Melman pune n valoare faptul c refularea proprie istericului ar fi, de fapt, o pseudorefulare. ntr-adevr, dac, aa cum sus inea deja Freud, fetia trece printr-o faz n care trebuie s renune la mam, deci necunoscnd mai puin dect biatul castrarea, instalarea feminitii presupune o a doua faz n care ea refuleaz parial activitatea falic la care castrarea prea s o autorizeze. Avansm aici ipoteza c refularea intete n mod electiv semnifi cantul dominant, acela de la care subiectul eventual se reclam pentru a interpela obiectul." Aceast refulare ar fi prima minciun a simptomului isteric, deoarece se d drept o castrare (real i nu sim bolic) cerut de Cellalt i care st la sursa ideii c ar putea exista aici o fantasm proprie femeii. Drept urmare, refularea semnificantului dominant reorganizeaz castrarea primar i o face interpretat ca privaiune a mijlocului de exprimare a dorinei. Simptomatologia isteric este de aceea legat de resurgena semnificantului dominant n discursul social, care sugereaz ideea de viol", iar corpul mimeaz posesia de ctre o dorin totalizant ai crei semnificnd se nscriu pe el ca pe o pagin. De ce, n acest caz, nu este isteric orice femeie? Pentru c isteria interpreteaz con simmntul la feminitate ca pe un sacri ficiu, ca pe un dar fcut voinei Celuilalt, pe care astfel ea l-ar consacra. n con secin, ea se nscrie ntr-o ordine care-i prescrie s plac i nu s doreasc. Celor care se reclam de la dorin ea le opune o nou ordine moral", poruncit de dra gostea pentru un tat bolnav i impotent, ale crui valori sunt munca, devoiunea i cultul frumuseii. Astfel s-ar nate o nou umanitate egalitar pentru c este egal n sublim i debarasat de castrare". Se deduce de aici o economie general a 291

ISTERO-ANOREXIE isterici, care pune n eviden dou forme clinice aparent paradoxale: Una este o form depresiv, n care subiectul se vede strin n lume i refuz orice aseriune i orice angajament, cealalt fiind o form stenic, n care subiectul face din sacri ficiul su semnul unei alegeri." Isterica poate, n acest caz, rnd pe rnd, s se devoteze, s rivalizeze cu brbaii, s-i nlocuiasc atunci cnd sunt judecai ca fiind prea mediocri, s o fac pe brbatul" necastrat, dup chipul Tatlui. Ea este astfel capabil s in toate discursurile care constituie legtura social, dar mar cate de pasiunea isteric", cutnd s incar neze orice valoare. Contradicia const n aceea c interpelndu-i pe stpni i luptnd pentru abolirea privilegiilor lor ea l reclam pe cel destul de puternic ca s desfiineze alteritatea. Este de notat c isteria masculin relev aceleai discursuri, economie i etic. Ea se caracterizeaz prin mimarea condiiei unui b$iat tnr pus alturi de femei i realizndu-i virilitatea pe cile seduciei, ca creatur excepional i enigmatic. M asculin sau feminin, pasiunea isteric se ntreine din culpabilitatea cu care se copleete subiectul n cazul n care se acuz de a fi vinovat de castrare" i de a nu-i gsi astfel locul n univers. El se face responsabil de imposibila coaptaie natural a brbailor i femeilor din mo ment ce sunt brbai" i femei" n numele limbajului. Iat de ce isteria a stat la originea psihanalizei, discursul isteric rmnnd defileul necesar oricrei cure. Bibi.: Freud, S., Breuer, J tudes sur Vhystirie, 1895, trad. fr. P.U.F., Paris, 1967; Melman, Ch., Nouvelles tudes sur l hysterie, Joseph Clims/ Denael, Paris, 1984; Trillat, E., Histoire de Vhyst6rie, Seghers, Paris, 1986; Veith, I., Hysteria. The History o f a Disease, University of Chicago Press, Chicago, 1965. IS T E R O -A N O R E X IE (engl. hysteroanorexia). Coexistena a tulburrilor iste

rice i anorexice la unul i acelai subiect.

Ch. Lasfegue, n 1873, a notat c unii isterici artau o repulsie mai mult sau mai puin puternic pentru anumite alimente; la alii[...] orice substan alimentar provoca dezgust". Respingerea hranei poate merge mn n mn cu bulimia sau etilismul. Anorexia isteric le afecteaz n mod deosebit pe unele femei i n cazurile n care o presiune oarecare le ncurajeaz la un regim de slbire; regimul poate, la rndu-i, s faciliteze anorexia ca simptom preferat. Pe de alt parte, muli afirm c anorexia, fr a fi o structur propriu-zis, se regsete n numeroase structuri, cel mai adesea la femeile tinere. Muli autori ncearc s explice tulburarea printr-un fel de fuziune mam-fiic, pe cnd alii vor besc de falicizarea" corpului, care devine o sfer de atotputernicie psihologic n msura n care subiectul poate desfura o activitate frenetic, fr oboseal vdit. Unii au apropiat istero-anorexia de toxico manie. Unul dintre riscurile majore este moartea prin inanie. -> ANOREXIE; CAZUL
E l l e n W e s t ; Is t e r i e .

Bibi.: L aseg ue , Ch., De l anorexie

1971.

hysterique"

(1873), cnts psychiatriques, Privat, T oulouse,

IZ O L A R E

T E R A P E U T IC (engl

isoiation). Msur cu scop terapeutic, al crei sens este sustragerea individului din mediul su de via obinuit. Izolarea face parte dintre msurile tera peutice utilizate prin luarea n sarcin a bolnavilor mintali. Dar ea a fost adesea pervertit i transformat, sub presiunea necesitilor sociale sau administrative,

IZOLARE TERAPEUTICA ntr-o veritabil excludere sau ntr-o simpl nchidere. Pentru P. Pinel era principala condiie a tratamentului moral, aceea care permitea sustragerea alienatului de la influena nefast a mediului su; ceea ce confirma cel mai bun dintre elevii si, E. Georget, n 1820: A-i separa pe alienai de obiectele care i nconjoar, a-i scoate din minile prinilor sau prietenilor lor este prima condiie, o condiie aproape indispensabil de a-i vindeca i, cu foarte puine excepii, putem spune c ei nu-i recapt deloc sntatea n mijlocul lor (De la folie). Dar nu era vorba doar de o condiie a tratamentului moral. Din nefericire, deja pe timpul lui Pinel la Salpetrtere izolarea devenise chiar instrumentul acelui trata ment; aici se afl, fr ndoial, originea pervertirii sale. Cu att mai mult cu ct va fi preconizat forma sa cea mai de temut: izolarea celular. Chiar dac regulamentul azilurilor limita utilizarea acesteia, cerndu-se o autorizare din partea ierarhiei medicale, abuzarea de izolarea celular va fi regula pe parcursul celei de a doua jumti a secolului al XlX-lea pentru toi bolnavii zii periculoi", de ndat ce ei deveneau agitai, impulsivi sau violeni.

MBTRNIRE (engl aging). Ansam blu de transformri ce afecteaz ultima perioad a vieii i care constituie un proces de declin.
Semnele acestui proces de declin sunt: slbirea vitalitii, modificri organice prin reducerea schimburilor, deshidratarea esuturilor, atrofie muscular, ncetinirea funciilor i scderea general a perfor manelor, toate acestea concurnd la limi tarea progresiv a capacitilor de adaptare, n acest sens, mbtrnirea ofer n mod vdit imaginea inversat a dezvoltrii i a putut fi descris ca o involuie. Creterea duratei medii de via n numeroase ri zise dezvoltate" (n Frana aceast durat apare mai mult dect dublat azi, n com paraie cu secolul al XVIl-lea) a condus la preocuparea tot mai intens privind mbtrnirea uman i la cutarea mijloa celor de a corecta sau de a-i ncetini mersul. Scopurile mrturisite, n afar de cunoaterea tiinific dezinteresat, sunt att umanitare ct i socioeconomice. n ceea ce privete scopurile umanitare, este vorba de a-i reda btrnului (termen proscris, n favoarea expresiei cu conotaie mai puin negativ de persoan n etate")

respectul de sine i ncrederea, deoarece slbiciunea btrneii, idee receptat, interiorizat i confirmat de schimbrile de statut social (pensionarea, de exemplu), este greu suportat. Scopurile socioecono mice sunt acelea de ameliorare a randa mentului sau de reducere a costurilor sociale din partea neneglijabil a populaiei pe care o formeaz indivizii clasificai, din punct de vedere demografic, n vrstele a treia i a patra. tiina mbtrnirii, numit gerontologie", nu i-a luat avntul dect din anii 60 (A.T. Welford, mbtrnire i aptitudini umane, 1958). Ea reunete contribuiile mai multor discipline: bio logia, psihologia, sociologia i economia. Dezvluit cu brutalitate de deteriorarea performanelor la teste, mai ales la testele-mozaic de inteligen, mbtrnirea psihic a fost mai nti considerat ca un fenomen natural pe care era nelalocul lui sau inutil s vrei s-l elucidezi, n pofida apelului lansat de D. Wechsler n 1935 (Range o f Human Capacities). n prezent se aplic cu succes, la studierea mbtrni rii, metodele de cercetare a dezvoltrii: investigaii longitudinale i comparaii transversale. Obiectele de studiu au fost

MPACHETARE

diversificate n raport cu determinarea domeniilor i ritmurilor schimbrii reperate

sau subsumate, cu influena factorilor de experien, cu luarea n considerare a con diiilor de via i a diferenelor interindividuaie. mbtrnirea nu mai poate fi socotit un proces exclusiv involutiv i nu se mai reduce la o decaden global: in ventarul schimbrilor comportamentale datorate vrstei, n ceea ce privete mari le funcii mentale (percepia, memoria, rezolvarea de probleme, emotivitatea) a evideniat cteva ctiguri, permanene i compensri care se opun unei reduceri totui notabile a capacitilor. Ca i n studierea dezvoltrii, interesul actual pentru strategii reveleaz un numr de potenialiti utilizabile mai mare dect se presupunea, meninerea unei plasticiti ner voase mai extinse i o flexibilitate compor tamental mai mare dect las s se vad studiile performanelor i testele psihometrice. Reducerea numrului de neuroni i sr cirea conexiunilor sinaptice nu afecteaz n mod identic toate structurile i regiunile cerebrale. Aceste caractere difereniale i heterocrone se regsesc n comportamente. Meninerea ateniei focalizate, memori zarea pe termen scurt i lung, discrimi nrile perceptive, fluiditatea verbal, raionamentul nu se deterioreaz n aceeai proporie i n acelai ritm. Patologiile mbtrnirii constituie astzi un cmp de cercetare vast. Reine atenia mai ales boala Alzheimer, altdat numit demen senil". Dar amneziile de fixaie, care determin tulburri ale memoriei de scurt durat, amneziile retrograde" (pacientul i retriete mai uor amintirile mai vechi dect pe cele mai recente), tulburrile de orientare n spaiu i tulbu rrile de personalitate legate de vrst fac

i ele obiectul unor cercetri mai siste matice dect n trecut. Aceste cercetri alimenteaz o dezbatere vie asupra rapor turilor normalului i patologicului, a crei miz depete domeniile gerontologiei.
-* G e r o n t o p s i h i a t r i e .

Bibi.:

Birren, J.E . Ben gtso n, V .L ., Emergent Theories o f Aging, S pringer Pub lisher, N ew

Y ork, 1988; M c G a u g h , J.L ., K iesler, S.B., Aging: Biology and Behavior, A cadem ic Press, N ew Y ork ,L o n d o n ,T o ro n to , 1981; M iiller,C h., W erth eim er, J., Psychogeriatrie, M a sso n, Paris, 1981; W h itb ou m e , S .K ., The Aging Body:

Physiological Changes and Psychological Consequences, Sprin ger V erla g, N ew York,

Berlin, H eidelberg, 1985.

M P A C H E T A R E (engl . pack). nfu rare umed a ntregului corp utilizat n terapeutica psihiatric. Psihiatrul nord-american Michael A., Woodbury a adus la Paris, n 1965, aceast veche tehnic de hidroterapie care dateaz din secolul al XVII-lea (practicat de Jean Floyer), prezentnd-o ca pe o noutate de numit p a c t. nfurarea umed n scop terapeutic este o veche metod de trata ment pentru pacienii psihotici, utilizat dintotdeauna n spitalele psihiatrice. Ea const n a nfur membrele i trunchiul unui pacient ntr-o pnz umed rece, dup care este nvelit n cuverturi calde, acestea acoperindu-i ntreg corpul. Pacientul sea mn n acest caz cu o mumie. El nu se poate mica, dar poate verbaliza tot ce dorete. ngrijitorii fac roat n jurul bol navului. edina dureaz aproximativ trei sferturi de or i se repet de mai multe ori pe sptmn. Esenialul n aceast psiho terapie cu mediere corporal nu rezid n nsi tehnica mpachetrii, ci n relaia, cu aspect adesea extrem de regresiv, pe care 295

MPUCTUR
ea o ntreine ntre pacient (cel mai adesea psihotic) i ngrijitorii care l nconjoar, relaie pe care acetia din urm uneori o suport cu mare dificultate. m p u c t u r (engi . shoot). n argoul toxicomanilor, injectarea unui drog, n general intravenos. Practica mpucturii" este una din ca racteristicile modei actuale n toxicomanie. Injecia permite s se extrag chintesena unor substane extrem de oneroase, ca heroina, chiar cocaina. Ea are, de aseme nea, drept scop obinerea unei senzaii speciale, imediate i puternice, flash-ur. Trecerea de la ingestie, de la fum ette sau s n ifr la shoot constituie un salt important n trirea toxicomanic. Unii utilizatori i refuz s ajung pn aici, adic s devin adevrai ,Junkies. Alii, dimpotriv, devin dependeni de senzaia nsi a mpunsturii: sunt aa-numiii needl^-freaks. Efracia voluntar i tenta tiva de a-i domina corpul sunt simbolizate prin practica tirette-ei (aspirarea de snge n sering, nainte de injecie). Aceast practic este, mai ales, una din principalele cauze ale maladiilor legate de toxicomanii: scleroze venoase,limfangite, abcese la locul injeciei, septicemii etc. (Aa-zisa poussiere, episod febril, cu fri soane care dureaz uneori cteva ore, se datoreaz unei bacteriemii sau trecerii n snge a unor impuriti). Clandestinitatea folosirii drogurilor a favorizat schimbul de seringi i deci difu zarea unor maladii transmisibile: hepatitele cu virus B i, mai ales, Sida. De aceea, din 1987, n Frana seringile au fost puse n vnzare liber; primele studii indic rezultate pozitive, nsoite de o modificare semnificativ a practicilor toxicomane. N C E T IN IR E (engl. slowing dowii). Diminuare a activitii ideatice i motorii, att n intensitate ct i n rapiditate. D. Widlocher face din aceasta, alturi de tristee, caracteristica fundamental a sindroamelor depresive. Pe plan motor se manifest n lentoarea execuiei micrilor, n varietatea modificrilor de postur sau de expresie a feei, n srcia gesturilor i a mimicii. Discursul pacientului se aude rar, propoziiile sale fiind scurte i ntrerupte de lungi tceri. Vocea i pierde modulaia, timbrul devine stins. Pe plan ideativ, asoci aiile sunt lente i srace. Gndirea pare a se tr fr vivacitate i fr prospeime. Temele sunt adesea repetitive. Pacientul pare a rumega mereu aceleai idei, traduse n expresii identice. Apropiindu-se de bradipsihie*, nceti nirea se deosebete de aceasta prin faptul c este, n general, consecina unei inhi biii, aprnd ca un comportament de retragere i de imobilizare. Ar fi vorba de un veritabil rspuns defensiv extrem de arhaic n faa unui pericol care nu poate fi surmontat dect fcnd-o pe mortul" ntr-o situaie de extrem dezorientare, ca n depresiile anaclitice* din mica copilrie. O scar de evaluare a ncetinirii a fost construit de R. Jouvent, Y. Lecrubier i Widlocher (1981). Ea este utilizat ndeo sebi n experimentarea de noi antidepresori. N T R Z IE R E DE D E Z V O L T A R E (engl. developmental retardation). Decalaj temporal ai unei funcii sau unei acti viti care apare, la un individ, dup momentul n care ea a aprut n ansam blul nrudit din care face parte. Un sugar care la 8 luni nu st aezat sau care la 2 ani nu merge singur sufer de o retardare motorie n raport cu vrstele

NRCARE normale" de acces la poziia aezat sau la mersul autonom. Norma este, ca regul general, reprezentat de un indice de ten din central (medie, mediocr sau, mai rar, mod) a distribuiei funciei sau activi tii examinate ntr-un grup de referin care formeaz ansamblul nrudit. Este deci vorba de o norm statistic, a crei validitate este cu att mai mare cu ct variana distribuiei este mai slab. O ntrziere de dezvoltare poate fi gene ral, adic poate afecta ansamblul func iilor biopsihice: rahitismul, care, n sens strict, este o ntrziere de cretere, se n soete cu o ntrziere mental. El nc mai bntuia, n rile occidentale zise dez voltate", n primele decenii ale secolu lui XX, iar efectele sale asupra dezvoltrii psihice au fost msurate cu ajutorul unor metode psihometrice, ndeosebi teste de inteligen care msoar un ansamblu larg de funcii. ntrzierea poate fi cir cumscris la o funcie sau la o activitate special i este n acest caz calificat prin domeniul la care se refer ntrzierea mo torie, psihomotorie, perceptiv, colar etc. Unele ntrzieri sunt compensabile, pe cnd altele sunt socotite de nestvilit. n principiu, doar analiza cazului autorizeaz un diagnostic i are un cuvnt de spus n adoptarea unei metode de reeducare. Astfel, ntrzierile posturale observate n cursul primului an la copil pot fi resorbite sau reduse prin reeducri psihomotorii. La fel, se caut s fie tratate i compensate ntrzierile colare, prin crearea unor clase de adaptare, grupe de nivel i printr-o evaluare individual a progreselor. La fel n ceea ce privete ntrzierea mental general, considerat cel mai adesea drept insurmontabil i pentru care persist referina la valoarea normal" a Q.I., care n realitate este un coeficient de vrst. Aceast referin conduce adesea la un diagnostic sau cel puin la o prezumie de debilitate mental. Cu toate acestea, cercetrile lui R. Zazzo i echipei sale (1971) au artat c ntrzierea mental nu formeaz un compus omogen, ci eterocron (decalajele variaz dup itemuri sau probe, iar uneori sunt chiar inversate); ea nu poate fi reprezentat printr-un profil tipic. n consecin, Q.I. nu autorizeaz un pro nostic de dezvoltare.
Bibi.: Z a z z o , R ., Les debilities mentales, A. Colin, Paris, 1971 (trad. n ro m n ete de Sergiu tefnescu-P ro dan ov ici i Flo rica Nicole scu , E d itu ra D id a ctic i P e d a g o g ic , B ucureti, 1979 not L.G.].

NRCARE (engl. withdrawal; fr. sevrage). ncetare accidental sau volun ta r a a lurii drogului de c tre un toxicom an. Sindromul de nrcare (lipsa" toxico manilor) const din manifestri fizice i psihice legate de stoparea lurii drogului; dup substana n cauz, manifestrile vor fi diferite att pe plan fizic ct i pe plan psihologic. Sindromul de nrcare [sevraj] este corolarul adaptrii organismului la efectele unui drog. Manifestrile sunt opuse efecte lor produsului n cauz. n cazul opiaceelor, care sunt calmante i anestezice, nrcarea va consta ntr-o angoas puter nic, dureri difuze etc. Cura de nrcare (decroarea") este o nrcare plnuit. - C UR DE DEZINTOXI
CARE; F a r m a c o o e p e n d e n A ; S t a r e d e LIPS.

287

J
J A C K S O N (John Hughlings). Neuro

log britanic (Green Hammerton, Yorkshire, 1834 - Londra, 1911).

Clinician prin excelen, a fost medic la National Hospital din Londra timp de 45 de ani. Este considerat drept unul dintre fondatorii neurologiei moderne. A descris cel dinti epilepsiile motorii unilaterale, a analizaMulburrilc de limbaj i a introdus noiunea de localizare lezional. A descris, de asemenea, o ierarhie funcional n sistemul nervos: nivelul cel mai de jos este constituit din mduva spinrii i trunchiul cerebral, centri ai diferitelor reflexe seg mentare; al doilea nivel cuprinde nucleii cenuii de baz i cortexul cerebral, n raport cu senzaiile i cu micrile; cortexul prefrontal, n sfrit, constituie nivelul cel mai nalt care permite integrarea final i controleaz toate activitile organismului. Lucrrile sale cele mai importante au fost reunite n dou volume: NeurologicaJ Fragments (1925) i Selected Writings (1958). J A C K S O N IS M i N E O JA C K S O N IS M (engl. jacksonism i neojacksonism ). Teorie a disoluiei funciilor 296

nervoase din cauza bolii, invers fa de evoluia lor (n ontogenez i filogenez), formulat de neurologul britanic J.H. Jackson n 1884, din perspectiva evoluionist a epocii sale.
Aceast teorie l-a determinat pe Jackson s defineasc tulburri negative, direct datorate leziunii unei structuri nervoase date,de tip deficitar, i tulburri pozitive, provocate de eliberarea unor structuri subiacente, inferioare i mai arhaice, pn atunci controlate, inhibate de structura nervoas lezat, care le era superioar. Orice maladie neurologic se manifest deci, pentru Jackson, prin simptome de deficit i simptome de eliberare. Lucrul acesta el l-a constatat n special n minui oasele sale studii clinice privind afazia i epilepsia. Teoria sa nu prea a avut succes, chiar i n ara sa natal, i era de-acum uitat cnd H. Ey a dezgropat-o spre a o aplica n psihiatrie, n 1936, din perspectiva unei concepii organodinamice a bolii mintale. Este ceea ce s-a numit neojacksonism . Fr ndoial, Ey nu fcea dect s continue gndirea evoluionist n psiho-. logia patologic a lui Th. Ribot, P. Janet i a profesorului su H. Claude, de la Spitalul

JANET Sainte-Anne. Dar el a aplicat-o cu mult rigoare, relund cercetrile originale ale lui Jackson, ntr-o concepie cu adevrat global a ntregii psihiatrii. Pentru el, orice maladie mental are n acelai timp un aspect negativ datorat procesului patologic n cauz, marcat de o destructurare* a contiinei, i un aspect pozitiv, produs prin ridicarea inhibiiilor, ceea ce permite o eflorescen de idei, innd de structuri mai arhaice i ndeosebi de incontient. Aceasta nseamn a anexa i, totodat, a reduce descoperirea lui S. Freud, dintr-o perspec tiv evoluionist la urma urmei destul de apropiat de aceea a lui Janet (CI. Prevost). Ey a dezvoltat neojacksonismul n toate lucrrile sale, ndeosebi n cele trei volume din ltudes psychiatriques, apoi n al su Trite des halhicinations i, n sfrit, n lucrarea care rezum ntreaga sa gndire psihopatologic: Des idees de Jackson un modle organo-dynamique en psychiatrie (1975). J A N E T (Pierre). Psiholog i psihiatru francez (P aris, 1859 id., 1947). Opera sa psihopatologic s-a centrat pe noiunile de tensiune psihologic i de for psihologic. A reuit la concursul de la coala normal superioar, apoi la acela de agregat n filosofie (1882). Mai nti pro fesor la liceele din Chteauroux i Havre (unde practic primele sale experiene de hipnoz la distan), face n acelai timp studii de medicin i i ia doctoratul n litere, cu o strlucit tez susinut la Sorbona.n 1889: este vorba de Automatis m ul psihologic, care i-a adus o mare notorietate. Aceasta i-a permis s intre la Salpetrifere, n serviciul neurologului J.M. Charcot, care n 1890 i ncredineaz conducerea laboratorului su de psihologie. Trei ani mai trziu, n anul morii lui Charcot, i susine teza de doctorat n medicin, intitulat Contribuie la studiul accidentelor m entale ale istericilor. F. Raymond, care i-a succedat lui Charcot, l-a meninut la laboratorul de psihologie i, din 1895, Janet este suplinitorul lui Th. Ribot la College de France, unde devine titular al catedrei de psihologie patologic, n 1902. i-a inut cursul timp de peste trei decenii, pn n 1935. Dup pensionare, continu s publice numeroase lucrri i, pn n 1942, pstreaz un cabinet de consultaie la Spitalul Sainte-Anne. Pn la moartea sa, n 1947, va avea o activitate psihiatric privat. Teza sa asupra automatismului psiho logic reprezint n mod cert una din primele tentative de abordare a inconti entului ca obiect al tiinei, cu civa ani nainte de primele descoperiri ale lui S. Freud. Putem recunoate aici trei mari teme. Personalitatea are la baz dou instane latente, una care conserv organizrile din trecut, alta care sintetizeaz, care organi zeaz fenomenele prezentului". Alternana funcionrii acestor dou instane ct i simultaneitatea lor apare clar n dispari iile" i ntoarcerile" faptelor de memorie, aa cum le observm n strile somnam bulice naturale" sau induse" (provocate), ori n decursul sugestiilor posthipnotice. Alternana apare astfel ntr-o serie de fenomene zise isterice: diverse anestezii, scriituri automate, discursuri stranii, per cepii insolite, comportamente n aparen involuntare, precum i n schimbri de personalitate i cazuri de dubl perso nalitate, ca acelea descrise de dr. Azam la bolnava sa Felida. Putem interpreta aceste tulburri din perspectiva unei ngustri momentane a cmpului contiinei sau din perspectiva unei disjuncii hipnice. Oricum 290

JANET ar sta lucrurile, aceste fapte ne silesc s raporta aciunea majoritii sugestiilor admitem existena unei a doua contiine" posthipnotice." La fel stau lucrurile cu care persist dedesubtul gndirii nor psihoterapia cathartic, despre care putem male". Chiar i la subiectul normal regsim admite (de acord cu H. Faure) c el i-a fost aceast a doua contiin fcut din iniiatorul: unele simptome isterice pot s amintiri, din imagini, din senzaii bine dispar prin evocarea i lichidarea amin nregistrate i susceptibile de a determina tirilor traumatizante ngropate n inconti comportamentul, fr ca subiectul s fie ent i redezgropate n mod sistematic". contient de lucrul acesta. Janet ne. d n aceast privin un caz n unele stri patologice, personalitatea exemplar, acela al tinerei Mrie, n vrst i poate pierde coeziunea, o parte din ea de 20 de ani, care prezenta crize convulsive autonomizndu-se , detandu-se de la fiecare perioad menstrual. Efectul ansamblu. Este cazul halucinaiilor, al cathartic al reamintirii unei triri traumatice delirului, al ideilor fixe . Aceste tulburri a vindecat-o definitiv. se produc ca i cum sistemul de fenomene Aceleai teme le regsim n teza sa de psihologice care formeaz percepia perso medicin asupra strii mentale a istericilor, nal la toi oamenii este, la aceti indivizi, cu accentul pus pe psihoterapie, care per dezagregat i d natere la dou sau mai mite ridicarea inhibiiei psihice responsa multe grupe de fenomene contiente, gru bile de tulburri. De-a lungul tuturor pate simultan, dar incomplete i rpindu-i scrierilor i cursurilor sale, Janet va relua unele altora senzaiile, imaginile i, n aceste teme, confruntndu-le cu o minu consecin, micrile care n mod normal ioas observaie clinic prelungit asupra trebuie s fie reunite n una i aceeai con unor pacieni pe care el i va urmri ani n tiin l putere". Pentru Janet, toate tul ir, ca medic consultant. burrile halucinatorii, delirante, obsesionale Pornind de la noiunea de ubrezenie sunt, aadar, consecina unei dezagregri psihologic", el descrie apoi, ca pe o pere psihice. Ele sunt provocate de activitatea, n afara cmpului normal al contiinei, a che simetric cu isteria, cealalt mare unui ntreg sistem de imagini, de idei, de nevroz, psihastenia", care va nlocui voliiuni. Este deci vorba de o sciziune" neurastenia" descris de Beard i care va n organizarea intrapsihic. Iar ideea fi individualizat de S. Freud sub denu obsedant sau delirant, de exemplu, a unei mirea de nevroz obsesional". Aceast posedri de ctre altul" nu este dect con descriere, cu totul fundamental, este secina unui clivaj psihologic care dove fcut n 1903, n Obsesiile i psihastenia. dete existena unei activiti psihice n n 1919 apare lucrarea intitulat Medicaiile psihologice, completat n 1923 cu mod normal incontiente. Concluzia de tras din aceast explicaie Medicina psihologic, sintez a teoriilor sale pur psihologic a tulburrii mentale este c psihice energetice i a experienei psihoaceasta poate fi tratat prin mijloace terapeutice. Aceast sintez este continuat exclusiv psihologice, adic prin psiho n De la angoas la extaz, aprut n 1926 terapie. Aa se explic, de altfel, efectul i consacrat celor doi bolnavi celebri ai curativ al sugestiei hipnotice: Tot la si, scriitorul Raymond Roussel i mistica persistena unei gndiri subcontiente voi Madelaine Lebouc. 300

JASPERS
Ceea ce ntotdeauna i-a frapat pe prie tenii i elevii lui Janet a fost tenacitatea, vivacitatea i inteligena sa, care i-au pstrat intact capacitatea de gndire pn la sfritul zilelor sale. l vedem astfel, dup 1934, cnd s-a pensionat din activitatea de cadru didactic, innd numeroase cursuri i conferine la Sainte-Anne. Infatigabil i student etem, spirit total deschis i novator, obstinat ntru cutarea adevrului, el ntre prinde la aproape optzeci de ani studii asupra delirurilor i lucreaz la o carte despre diferitele forme de credin. Relaiile sale cu Freud au fost ntot deauna ambivalene i chiar, uneori, ostile. Dup spusele lui CI. Prevost (Janet, Freut et la psychologie clinique), spre a-i face plcere ginerelui su E. Pichon, unul dintre primii psihanaliti francezi, Janet a ncercat s se reconcilieze cu Freud, sunndu-i la u, n 1937; dar nu a fost primit. Trebuie spus c Freud avea atunci alte griji. Dac acesta a fost un mare inventator, trebuie recunoscut c adversarul su francez, chiar dac nu avea geniul lui Freud, ne-a lsat una dintre cele mai vaste sinteze pe care le-a efectuat vreodat spiritul uman" (H. Ellenberger). A fost profesor de psihopatologie i de filosofie la universitile din Heidelberg i Basel. Dup studii de drept la Friburg-imBrisgau, apoi de medicin, mai nti la Berlin, apoi la Gottingen i la Heidelberg, unde devine asistent la clinica psihiatric universitar, n 1915, Jaspers i schimb orientarea i devine cadru didactic, prednd psihologia i apoi filosofia, la aceeai universitate. Devine profesor de filosofie n 1921. Cstorit cu Gertrud Mayer (sora filosofului evreu Emst Mayer), este revocat de naziti n 1937 i se refugiaz n Elveia, la Basel. Catedra i este redat, dup al doilea rzboi mondial. Mai trziu ns, va reveni la Basel, unde i va sfri cariera de cadru didactic i de filosof. n afara operei filosofice de inspiraie fenomenologic i de operele de reflecie politic (Culpabilitatea german, 1946; Originea i sensul istoriei, 1949; Bomba atomic i viitorul omului, 1958), este cunoscut ndeosebi pentru monumentala sa Psihopatologie general, publicat pentru prima dat n 1913. A treia ediie a aces teia (din 1923) a fost tradus n francez n 1927 i i-a marcat pe unii psihiatri francezi ca H. Ey, D. Lagache sau E. Minkowski. Autorul lucrrii, care a fost extrem de influ 1911) JARGON AFAZIE (engl. jargonaphasia). enat de cartea lui W. Dilthey (1833 Dezorganizare profund a limbajului, Idei cu privire la o psihologie descriptiv i analitic, propune s se fac clar distinc caracterizat prin utilizarea unor ter ie n psihopatologie ntre ceea ce ine de meni deformai i neinteligibili, care se explicaia cauzal naturalist i ceea ce substituie cuvintelor potrivite. depinde de comprehensibilitate, singura Jargonafazia nsoete adesea o tulbu valabil n domeniul analizei psihologice rare afazic cu alexie i agrafie i se i, mai precis, fenomenologice. Unele regsete n stadiul afazo-agnozo-apraxic fenomene psihiatrice vor putea fi deci al alzheimerizrii demeniale descrise de nelese, printr-un demers subiectiv, fie n J. de Ajuriaguerra (stadiul III). aspectul lor strict fenomenologic i static, fie n aspectul lor genetic i dinamic, care JA S P E R S (Karl). Psihiatru i filosof permite sesizarea nlnuirii faptelor i german (Oldenburg, 1883 - Basel, 1969). nelegerea modului n care se elaboreaz 301

JET-LAG un delir, pornind de la dezvoltarea unei personaliti premorbide, sau nelegerea modului n care a fcut irupie o psihoz reacional ca urmare a unui eveniment deosebit de dramatic pentru subiect. n schimb, vor rmne de resortul explicaiei naturaliste progresele" considerate orga nice ale unor maladii mentale, ca demen ele sau schizofrenia. Dei, n cazul chizofreniei, s-ar impune s distingem fazele procesuale incomprehensibile ale unor reorganizri psihopatologice secun dare, care pot fi comprehensibile din punct de vedere fenomenologic. Aceast abor dare psihopatologic, care examineaz pacientul n globalitatea personalitii sale i n totalitatea vieii (att sincronic ct i diacronic), rmne i azi actual (P. Bemer) i mereu practicat pe scar larg. J E T -L A G (termen englez). Sindrom de desincronizare a ritm urilor biologice provocate de zborurile aeriene in ter continentale cu decalaj o ra r im portant (m ai m ult de p a tru ore). n esen, la subiecii sntoi, pln gerile se refer la pierderea somnului normal i oboseal (somnolen diurn). Simptomele gastrointestinale de tipul gastritei i diareei sunt rare. Ansamblul tulburrilor dispare n 5 sau 6 zile. Le putem evita meninnd o stare de vigilitate prelungit, n cazul cltoriilor Est-Vest (cel mai adesea de zi), spre a nu dormi dect n noaptea corespunztoare locului de destinaie. n cazul cltoriilor Vest-Est (de exemplu, Washington-Paris), care se fac cel mai adesea noaptea, trebuie, dimpotriv, s adormim nc de la deco larea avionului, lund un hipnotic uor i cernd s nu fim trezii pentru mas sau film. La sosire, va trebui s ne pstrm starea de vigilitate pn la noaptea care urmeaz. Uneori este necesar s continum 302 s lum cteva seri la rnd un hipnotic uor, n doze regresive, pentru a intra n ritmul nictemeral normal. Va trebui, mai ales, s evitm utilizarea de benzodiazepine, a cror durat de aciune nu ar fi scurt. J O C (engl. play sau game). Mod de acti vitate polim orfa, observabil cu o frec ven cu a t t mai m are cu ct ne ridicm n scara anim al i avnd un loc cu at t mai m are n viaa unui individ cu ct acesta este m ai tn r. Jocul este utilizat n terapii pentru a stabili comunicarea cu copilul i a-1 ajuta s-i modifice modul de funcionare mental. nc din antichitate, Platon consider jocul ca un mijloc educativ care permite nvarea unei meserii n viitor. Montaigne observ c jocurile copiilor manifest nclinaiile profunde ale fiinei". S. Freud este ns cel dinti care analizeaz semni ficaia jocului ci nosorelul la un copil de 18 luni care tria sub acelai acoperi cu el. Freud sesizeaz dimensiunea simbolic a jocului copilului, care reproduce, cu obiec tul pe care l are n mn, scena dispariiei i reapariiei mamei sale, asumndu-i astfel un rol activ care i permite s domine acele evenimente, pn atunci suportate. M. Klein, pe urmele lui Freud, n 1919, elaboreaz tehnica psihanalitic a jocului pentru copiii mici, descoperind c acetia i exprim fantasmele i angoasele esen ialmente prin joc. Interpretnd nu doar discursul copilului,ci i activitile sale cu jucriile, am aplicat acest principiu de baz (asociaia liber) la psihismul copilului, al crui joc i diversele activiti, de fapt ntregul comportament, constituie mijloace de a exprima ceea ce adultul exprim n mod predominant prin cuvinte." Aceast psihanalist utiliza jucriile i o sal de terapie echipat cu o chiuvet, cu mici

JUNKY
piese de mobilier, reprezentative pentru J O C P A T O L O G IC (engl. pathological lumea real, care i permit copilului s expri gambling). Pasiune m orbid p en tru joc. me un larg evantai de fantasme i de expe Unii psihiatri au fcut din pasiunea riene trite. Copilul care sufer triete juctorului o veritabil maladie mental, deci o uurare considerabil, de exemplu, n DSM-III R, jocul patologic este con fcnd dintr-o jucrie inta tendinelor siderat un comportament inadaptat, cu distructive pe care le are fa de un membru nou criterii diagnostice (312.31), patru din al familiei. Interpretarea psihanalistului ele fiind suficiente pentru a-1 diagnostica: este aceea care d sens acestui comporta - preocuparea obsedant pentru joc; ment n cadrul terapiei. Tehnica jocului - m are fre c v e n , cu m ize foarte m ari, terapeutic (engl. play-therapy) a strnit - trebuina de cretere a frecvenei i a controverse n rndurile psihanalitilor. m izelor, spre a realiza e m o ia do rit; A. Freud, ndeosebi, a refuzat s recunoasc - agitaie i iritabilitate n c a z u l n care activitile ludice ca echivaleni ai asoci trebuina de a ju c a nu este satisfcut; aiilor libere la adult. La fel, raporturile - pierderi repetate de bani, cu zadarnice copilului cu psihanalistul, adic problema te ntative de a rectig a banii pierd u i; transferului, att de important pentru - eforturi rep etate de a re d u c e p a rtic i M. Klein i discipolii ei, au fost examinate parea la jo c sau de a se opri, d a r fr din punct de vedere diferit, adesea sub un succes; unghi pedagogic. Actualmente, n psihiatria - recursul la jo c , n sp eran a de a se infantil jocul este utilizat n numeroase achita de obligaii sociale sau profesionale; forme de terapie, fie terapia individual de - sacrificarea, pentru jo c , a altor a ctiv i inspiraie psihanalitic, aplicat copiilor ti sociale, p rofesionale sau de recreare; mici, fie un mare numr de metode de - co ntinuarea jo c u lu i, n p o fid a in cap a reeducare, ca ortofonia,reeducarea psihocitii de a plti datoriile to t m ai m ari. motricitii sau a altor forme de expresie corporal. Psihodrama utilizeaz o alt J O IN T (term en englez). igaret fcuta form de joc, jocul dramatic, care are drept scop nelegerea anumitor aspiraii ale paci din frunze de cannabis (m arijuana) entului, care apar n enunul temei, n sau dintr-un am estec de hai i tu tu n , elaborarea i n alegerea rolurilor, ca i pe care toxicomanii i-o trec unul altuia. nelegerea mecanismelor de aprare, ale angoasei i culpabilitii. Jocul este uni J U N K Y sau J U N K IE (term en englez). versal i corespunde sntii; ceea ce este Toxicoman inveterat,n special heroinonatural, este joc. Este o terapie n sine", m an dependent care utilizeaz calea intravenoas. spune Winnicott. Conotaia peiorativ a termenului, ca i B t b l- C h te a u , J ., Le je u et I eii/a nt a pres trois desemnarea drogului ca junk", camelote", a m , sa nature, sa disciplin e, V rin, Paris, 1955, are valoarea unei autoderderi i a unei nouv. ed. 1967; Chate au.J., Les so u n x s de l imasfidri. n acelai spirit de disperare g in a iie, fiditions u niv ers itaires, Paris, 1972; megalomanic, unii adolesceni revoltai G utto n, P h., Je je u c h e i l en fa nt, L arousse, s-au putut desemna pe ei nii ca deeuri, Paris, 1973; M iliar, S ., La p sy ch o lo g ie du je u , Payot, Paris, 1971; W in nic ott, D .W ., Jeu et rebuturi ale societii, nite punks" [putre gaiuri"; tot aa, ju n k nseamn zdrene, r ia l iti, l e sp a ce p o te n tie l, 197 1, tr ad .fr., boarfe nefolositoare, gunoi not L.G.). GlH inard, P a ris, 1975. 303

K L E P T O M A N IE (engl. kleptomania).
-> C le p to m a n ie .

K O R O (engl. Koro). Psihoza anxioas subacut i uneori confuzional, care se caracterizeaz prin impresia pacientului c are o retracie intraabdom inal a o rg a n lo r genitale. Relativ frecvent n Asia de Sud-Est, aceast afeciune survine, n general, la adulii tineri imaturi de sex masculin, care au avut o relaie sexual dificil sau ntrerupt. Ea determin o stare de veri tabil disperare patologic, ce evolueaz, n general, ca un acces delirant*. Adesea se admite specificitatea cultural a Koro, dei au fost descrise cteva cazuri la bolnavi occidentali (G.E. Berrios, R.L. Bemstein, A.C. Gaw). K O R S A K O V (Serghei). Neurolog i psihiatru rus (1854-1900). A lsat numele su unei encefalopatii cu polinevrit, etiologia fiind alcoolic. Dup studii medicale la Moscova, unde a fost elevul neurologului A. Kojevnikov, devine profesor i director al Clinicii neuropsihiatrice universitare n 1892. i public

Cursurile de psihiatrie n 1893 i i dezvolt concepiile medicale, cu privire la zcerea la pat n tratamentul psihozelor", n 1900. Are o mare influen asupra organizrii asistenei bolnavilor mintali n Rusia, participnd la reforma mai multor stabilimente spitaliceti. Creeaz Societatea moscovit de neuropatologie i de psihi atrie. Rmne ns celebru n istoria psihi atriei mai ales prin articolul su princeps din 1887 asupra tulburrilor sferei psihice n paralizia alcoolic i relaiile lor cu tulburrile psihice din polinevrit", unde descrie ceea ce va deveni psihoza Korsakov*. K R A E P E L IN (Emil). Psihiatru german (N eustrelitz, 1856 - M iinchen, 1926). A fost profesor de psihiatrie la Dorpat (1886), apoi la Heidelberg (1890) i, n sfrit, la Miinchen (1903), unde a condus vreme de mai bine de dou decenii Clinica psihiatric universitar. Elev al lui B. von Gudden i W. Wundt, s-a strduit, de-a lungul ntregii sale cari ere de cadru didactic i de cercettor, s fac o clasificare a maladiilor mentale bazat pe criteriile clinice cele mai obiective.

KRETSCHMER Aceasta se va contura n cursul celor opt ediii succesive ale clasicului su Tratat de psihiatrie (ediia nti, 1883). ncepnd din ediia a 6-a, publicat n 1899, el preci zeaz cadrul nosografic al psihozelor cro nice, divizndu-le n dou mari grupe: - pe de o parte, psihoza maniaco-depresiv, caracterizat de tulburri timice majore i de o evoluie periodic; - i, pe de alt parte, demena precoce, marcat de o debilitare psihic progresiv care evolueaz spre o deteriorare intelec tual, la subieci tineri, fiind ntr-un fel pandantul precoce" al demenei senile. El distinge o form hebefrenic, o form catatonic, o form delirant paranoid" i o form paranoid atenuat" care nu se nsoete att de repede cu dezagregarea personalitii" i care va deveni, n 1912, grupul parafreniilor". Kraepelin i ntemeia esenialmente clasificarea pe datele evolutive, conside rnd c psihozele sunt endogene i c n orice caz duc, mai devreme sau mai trziu, la o stare de decdere terminal i la necesitatea unei internri definitive. n pofida extrem de numeroaselor critici la care a fost supus timp de aproape un secol, nosografia lui Kraepelin rmne mereu utilizat pentru diagnosticul psihi atric. Cu toate atacurile din partea colilor antipsihiatrice, el a marcat n mod durabil psihiatria european. K R A F F T - E B I N G (R ichard von). P sihiatru germ an (M annheim , 1840 G raz, 1902). A fost, succesiv, profesor de psihiatrie la Strasbourg (1872), apoi la Graz (1873-1889) i, n sfrit, la Viena, unde i-a succedat lui Th. Meynert, n 1892. A publicat un Manual de psihiatrie n 1889, dar este mai ales cunoscut pentru a sa Psychopathia sexualis, aprut n 1886 (a crei a treia ediie a fost tradus n francez de E. Laurent, n 1895), n care sunt descrise pentru prima oar, clinic i tiinific, diferitele anomalii sexuale. n pofida opiunilor sale neuropsihiatrice, fr a fi fost partizanul psihanalizei, a jucat un rol important n cariera lui S. Freud [i a lui C.G. Jung, cum el nsui o recunoate not L.G.]. K R E T S C H M E R (Emst). Psihiatru ger m an (W iisterrot, n apropiere de Heilb ronn, 1888 T ubingen, 1964). A studiat relaiile dintre morfologia cor poral i anumite tipuri de maladii mentale. Dup studii de medicin la Tubingen, unde devine cadru didactic n psihiatrie, n 1923, obine o catedr n aceeai speciali tate la universitatea din Marburg, n 1926. Opunndu-se regimului nazist, trebuie s renune la funciile sale oficiale n 1933 i nu le va relua dect n 1946. Va participa atunci la reorganizarea universitilor din Marburg i Tubingen. A elaborat un sistem de caracterologie, cutnd corelaii ntre conformarea fizic a corpului (biotip) i caracter, spre a face apropieri ntre acestea i predispoziia la maladii mentale. A pus astfel n eviden dou mari serii: n una, biotipul este picnic (brevilin, scund i rotofei) i se nsoete cu un temperament ciclotimic i cu o pre dispoziie ctre psihoza maniaco-depresiv; n cealalt, biotipul este leptosom (longilin i slab), temperamentul este schizotimic, iar predispoziia este ctre schizo frenie (Korperbau und Charakter, 1921). A descris, pe de alt parte, o form special de psihoz delirant, delirul de relaie al senzitivilor)*. A mai scris Hysterie, Reflexe, Instinkt (1923); Geniale Menschen (1929). Kretschmer a fcut mult pentru 305

KURU psihiatria german, ntr-o perioad dificil din istoria acesteia, opunndu-se cu fer mitate ideologiei hitleriste. K U R U (engl. kuru). Encefalit cu evo luie extrem de lenta, observata pentru p rim a d a t n tr-u n trib din NouaGuinee. Datorat unui virus lent, ea se prezint ca o afeciune degenerativ familial, cu manifestri clinice demeniale nrudite cu acelea din boala Creutzfeldt-Jakob*.

306

L
L A B IL IT A T E (engl. lability). C aracter al unei dispoziii instabile, schimbtoare.
Labilitatea se ntlnete mai ales n acce sele isterice reacionale, cu o hiperexpres iv itate a a fe c te lo r care n s o e te o h ip eractivitate la frustrri ca i la gratifi caii. A ceste reacii afective sunt deosebit d e am ple: crize de plns spectaculare succed un o r explozii de bu cu rie, o tristee p rofund este urm at de ex altare euforic nereinut etc. Se descrie aceast labilitate i n un ele stri mixte m aniaco-depresive n care oscilaiile de dispoziie sunt extrem de rapide. - PSIHOZ MANIACO-DEPRESIV.

ram olism ente cerebrale, cum putem vedea n sindrom ul pseudobulbar.

L A F O R G U E (Rene). Psihiatru i psih analist francez (T hann, 1894 Paris, 1964). A fost un pionier al psihanalizei n Frana. i-a fcut studiile medicale la Berlin i s-a interesat, nc de pe cnd era student, de opera lui S. Freud. Venit la Paris n 1923, se instaleaz ca psihanalist, dup o cur di dactic destul de scurt cu E. Sokolnicka, vzndu-se nsrcinat de prof. H. Claude cu o consultaie psihanalitic la Spitalul LA C U N A R (engl. lacunary). 1) Se spune Sainte-Anne. ncepe atunci o lung cores despre o u itare , despre o lacun n evo ponden cu S. Freud i, mpreun cu carea trecutului, cu referire la una sau A. Hesnard, R. Loewenstein, M. Bonaparte, E. Pichon i R.Allendy,nfiineaz Socie m ai m ulte perioade determ inate. Vom vorbi de lacun atunci cnd uita tatea psihanalitic din Paris, n 1926, iar n rea rmne circumscris, fiind prilejuit de 1927 fondeaz Revue frangaise de psychun ictus mnezic, de un traumatism cranian analyse. Dup al doilea rzboi mondial s-a sau de un acces confuzional n timpul stabilit pentru un timp n Maroc, unde l-a crora se semnaleaz absena de memori avut ca elev pe J. Bergeret, apoi a parti cipat la prima sciziune a micrii psihana zare, de fixare de amintiri. 2) n neuropsihiatrie, se spune despre litice franceze, alturndu-se lui J. Lacan o stare de debilitare psihic asociat cu i D. Lagache i ntemeind mpreun cu ei, tu lb u rri neurologice sim ptom atice de n 1953, Societatea francez de psihanaliz. 307

LAQACHE Cercetrile sale s-au axat mai ales pe tulburrile afective din schizofrenie i schizonoia", nevroza familial (unde, iari, a fost un veritabil pionier) i nevroza de eec, pe care a ilustrat-o n lucrrile sale despre Ch. Baudelaire, J. J. Rousseau i N. Bonaparte. A studiat viaa micului capo ral" i a sa fuite en a vant, ntr-o carte n care apr luciditatea i oportunismul politic al unui C.M. de Talleyrand. Unitatea psihologiei (1949) arat c o psihologie adevrat nu poate fi dect clinic i c trebuie s utilizeze aceste di verse abordri ntr-un demers sintetizator, axat pe subiectivitate i intersubiectivitate. La sfritul vieii anim proiectul Voca bularului psihanalizei, pe care, sub direcia sa, l realizeaz elevii si J. B. Pontalis i J. Laplanche.

LAING (Ronald David). Psihiatru brita nic (Glasgow, 1927 Saint-Tropez, 1989). LA G A C H E (Daniel). Medic, psihanalist Fenomenolog asociat adesea cu mica i psiholog francez (Paris, 1903 id., rea antipsihiatric pe cnd el nsui se 1972). declara n favoarea unei psihiatrii bune , Este fondatorul psihologiei clinice n este mai apropiat de tratamentul moral prac Frana. Fost elev al colii normale supe ticat de Ph. Pinel i de teoria interpersonal rioare (1924), agregat de filosofie (1928) a lui Stack Sullivan dect de lobotomie sau i doctor n medicin (1934), a fost de cura lui Sakel. discipolul lui G. Dumas n psihologia nc de la primele sale lucrri asupra patologic i al lui H. Claude n psihiatrie. sindromului Ganser (1953), tnrul Laing, Urmeaz apoi o cur psihanalitic cu pe atunci locotenent, se gsete ntr-o situ R. Loewenstein i devine psihanalist n aie critic n raport cu gndirea bleuleri1938. Numit profesor de psihologie la an. Apoi, ncepnd cu anii 1956-1957, Universitatea din Strasbourg n 1937, anii de redactare a Eului divizat (1960), urmeaz aceast universitate la Clermont- care introduce conceptul de insecuritate Ferrand n anii celui de al doilea rzboi ontologic, ruptura cu privirea diagnos mondial. n 1947 devine profesor la tic" este aproape consumat. La doi ani Sorbona, la catedra de psihologie general, dup publicarea acestei lucrri, Laing, care unde i succed lui P. Guillaume, dup ce are exact 35 de ani, se consacr unui lung i-a susinut teza de doctorat n litere La studiu asupra operei lui E. Minkowski: el jalousie amoureuse (publicat n 1947). ajunge la concluzia c acesta a fost cel Ocup apoi catedra de psihologie pato dinti din istoria psihiatriei care a re logic, prsit de G. Poyer n 1955. n construit experiena trit a celuilalt". n cercetrile clinice i n cursurile sale se aceeai perioad el redacteaz Sine i cei strduiete s introduc psihanaliza, att n lali (1961), apoi prima sa capodoper, psihologia social i individual, ct i n Raiune i violen (1964). Acest studiu al criminologie. Fundamenteaz o psihologie gndirii lui J.-P. Sartre, redactat n cola clinic", definit ca studiu al conduitelor borare cu D. Cooper, subliniaz paradoxul individuale, examinate ntr-o conjunctur istoric n care s-a izolat Laing, cci, exact n socioafectiv i cultural determinat", uti momentul n care o parte dintre gnditorii liznd n acelai timp tehnici psihometrice, francezi se ndeprteaz de J.-P. Sartre spre o comprehensiune fenomenologic i o a se impregna de structuralism, rebelii interpretare de inspiraie psihanalitic. n englezi Laing i Aron Esterson se ndreapt 306

spfe J.-P. Sartre, E.Minkowski, H.S. Sullivn, L.C. Wynne i G. Bateson, ntr-un efort teoretic de demistifcare ce vizeaz s zdruncine psihiatria structural tradiional. Dar nu pe drumul sartrian ajunge n Frana gndirea lui Laing, ci pe calea lacanian. Difuzarea ideilor lui Laing, Cooper i A. Esterson a fost cu prisosin facilitat de R. Gentis, care a lucrat la Saint-Alban i l-a tradus pe Sullivan n 1968, ct i de M. Mannoni. ntlnirea din 1967 dintre Laing, Cooper i marile nume ale casei lacaniene i ale psihoterapiei instituionale permite s se ntrevad un teren de nele gere: Cooper a elaborat noiunea celor trei generaii care duc la psihoz i efectiv n jurul acestei noiuni i a ideii de alegere forat" n psihoz s-a conturat baza unui acord. Sartre, n prefaa sa la Raiune i violen, scria n ziua de 9 noiembrie 1963: Consider ca i voi, cred boala mintal ca pe soluia salvatoare pe care organismul liber [...] o inventeaz pentru a putea tri o situaie de netrit." Cooper evoc, de fapt, o noiune pur psiho logic dezvoltat de H. Stack Sullivan, iar opera lui Laing poate fi neleas ca o tentativ de sintez ntre viziunea macropsihosocial a lui Sullivan, modelele microsociale ale lui G. Bateson i L. C. Wynne, la care se adaug fenomenologia francez, ncepnd cu lucrrile sale asupra sindro mului Ganser i asupra operei lui Minkowski, Laing este contient de faptul c risc s continue o carier stranie", dar sinteza sa va fi adus la cunotina unui public francez o dat cu toate interogaiile suscitate de evenimentele din mai 1968. Dac Laing i-a manifestat un entuzi asm explicit pentru Minkowski, el este rezervat n privina lui L. Binswanger, poate din cauza cazului Ellen West" care

l obsedeaz pe acesta. Cu timpul el aban doneaz vocabularul psihiatric, pe care, de acord cu Van Den Berg, l consider un veritabil vocabular de denigrare" i, n scrierile sale autobiografice, subliniaz nu numai ataamentul su fa de prima sa scriere asupra sindromului Ganser, ci i fidelitatea fa de principiile lui Stack Sullivan. Privirea diagnostic", clasifi carea cu nesa nu pot, crede el, s serveasc sufletul aflat n suferin. n consecin, se altur preocuprilor pe care le regsim deja n teza lui P. Belvet. Critica francez asupra lui Laing trece adesea alturi" de adevratele puncte slabe ale acestuia, cum subliniaz B . Cuau i D. Zigante. Una din criticile cele mai frecvente se refer la ideea c psihoza poate fi o perioad de reorganizare a indi vidului, o reconstrucie, i la ideea c azilul dubleaz alienarea subiectiv. Din pcate, Laing nu face dect s reia concepiile pe care au pus pecetea respectabilitii S. Freud, W. Perry, A.T. Boisen, H.S. Sullivan i Ph. Pinel. Acesta din urm consider c unele crize de manie duceau la vindecare i c, dac este o art s dai medicamente, o art nc i mai mare este s te lipseti de ele. De altfel, critica azilului a renceput n Frana din 1945, iar condamnarea vieii de azil formulat de P.C. Racamier n 1957 ar fi fost cu siguran bine primit de Laing. Aadar, critica francez la adresa lui Laing apare ca o indispoziie n faa pro priei oglinzi, echivalentul istoric al unei halucinaii negative, iar Tosquelles are poate dreptate s sublinieze continuumul perceput ntre Saint-Alban, anti Saint Jean de Dieu" i antipsihiatrie". -* ANTIPSIHIATRIE; CAZUL ELLEN WEST; DUBL LEGTUR; PSEUDOMUTUALITATE; SIN DROM G a n s e r .

LATERAUZARE L A T E R A L IZ A R E (engl. lateralisation). Situaie a unei funcii in cazul n care este asim etric organizata ntre cele doua em isfere cerebrale, din tre care una este funcional prevalenta n ceea ce privete funcia avuta n vedere. Aceast noiune se refer n primul rnd la lateralizarea motorie: activitile manu ale cer o cooperare bimanual, dar o mn este prevalent n ceea ce privete execuia secvenei motorii. Chestionarele i testele de motricitate permit stabilirea unui coefi cient de lateralitate i clasificarea subiec ilor n dreptaci, ambidextri i stngaci. Din cauza ncrucirii cilor, emisfera opus minii preferate este cea dominant n ceea ce privete comanda motorie. Exist o extrem de puternic norm so cial de lateralitate n favoarea minii drepte: dup H. Hecaen (1984), n socie tile studiate proporia stngacilor reperai variaz de la 2% (societi constrngtoare) la 10%v (societi permisive). -+ DOMI
NAN CEREBRAL.

L C O M IE (engl. gluttony). Exagerare a conduitelor alim entare, care devin dezordonate i se asociaz cu voraci tatea. Aceast lips de control a apetitului este frecvent n strile demeniale avansate. Ea risc s provoace rtcirea alimentelor n laringe i pe trahee, ceea ce poate duce la o moarte imediat prin asfixie. L E G E A DIN 3 0 IU N IE 1 8 3 8 . Lege referitoare la internarea bolnavilor m in tali, inserata n Codul de sntate publica (articolele L 326 L 355) i care a fost n vigoare pn la 27 iunie 1990. nainte de Revoluia din 1789, seches trarea nebunilor" se putea face conform

mai multor modaliti. Ordinele de justiie" constau n decizii sau sentine de seches trare pronunate de jurisdicii competente (tribunale regale sau senioriale, parlamente, tribunal du Chtelet la Paris etc.). Inter narea putea fi, de asemenea, pronunat printr-un ordin special" al unui magistrat sau printr-un ordin al regelui" (lettre de cachet). Subiecii recunoscui ca nebuni" erau n acest caz nchii n cele mai diverse locuri, a cror variabilitate nu inea dect de considerente de ordin local: spitale generale, ospicii de caritate, congregaii religioase, nchisori, castele, domicilii for ate sau case de corecie. Nebunul se gsea n acest caz n prezena unei populaii extrem de heteroclite, constituit din vagabonzi, omeri, copii, btrni, epilep tici, prostituate i delincveni. La 27 martie 1790, Adunarea constitu ant voteaz legea care abolete mandatele de arestare (lettres de cac/iet) Textul legislativ este fundamental, atribuindu-i nebunului statutul de bolnav i instituionaliznd sechestrarea sa n spitale care vor fi indicate n acest scop". Medicul va fi rapid implicat, cum o simbolizeaz fapta lui P. Pinel, care i scoate din lanuri pe alienai,n 1793, la Bicetre i la Salpetrifere. Dar dac aceste dispoziii priveau persoa nele deja sechestrate, nimic nu era prevzut pentru cele care ar fi putut fi susceptibile de sechestrare. Sub Consulat i Imperiu, soluiile la aceste situaii sunt reglementate prin sen tine pronunate de tribunale; dar aplicarea lor rmne aleatorie i variabil de la o regiune la alta. Dnd curs cercetrilor mai multor comisii de anchet i concluziilor trase de pe urma a optsprezece luni de dezbateri parlamentare, Camera pairilor adopt, la 30 iunie 1838, legea numit

310

LEGEA DIN 15 APRILIE 1864 legea alienailor". Aceast lege, care prevede modalitile i locurile de internare a alienailor, se vrea n acelai timp: - o lege de asisten, deoarece fiecare departament este obligat s dispun de un stabiliment public special destinat ngrijirii alienailor"; - o lege de protecie a bolnavului fa de el nsui (delsare, mutilare, sinucidere) i a societii fa de periculozitatea real sau presupus venit din partea alienatului. n plus, acesta este deposedat de gestiunea bunurilor sale, pe ntreaga durat a spi talizrii . Aceast lege, care derog de la princi piul constituional al libertii individuale, nu se putea deci concepe dect din motive cu totul grave. n aceast privin, ea orga nizeaz dou tipuri de internri: plasa mentul voluntar i plasamentul din oficiu. Legea a fost obiectul a numeroase cri tici, dar va persista mai bine de un secol i jumtate, avnd o aplicare din ce n ce mai restrns. Aplicarea n psihiatrie a legii din 1838 nu mai reprezenta n 1990 dect 10% din cazuri (2% plasamente din oficiu i 8% plasamente voluntare), 90% rmnnd a fi admise n serviciu liber, adic potrivit modalitilor care reglementeaz spitaliza rea ntr-un serviciu nepsihiatric. Serviciul liber, care nu este prevzut de legea din 1838, s-a generalizat mai ales de cnd spitalizarea nu mai reprezint dect o faz n tratamentul maladiilor mentale grave. Lucrul acesta a devenit posibil o dat cu dezvoltarea tehnicilor medicamentoase i psihoterapeutice, precum i o dat cu insti tuirea unei politici de sector*. Pe de alt parte, legea din 3 ianuarie 1968 a amendat n mod deosebit legea din 1838, organiznd distincia dintre spitali zare i eventuala protecie a bunurilor. Domeniul legii din 1838 s-a subiat i mai mult de cnd legea din 31 decembrie 1985 nu mai oblig departamentele s dis pun de un stabiliment specific destinat s primeasc pacieni internai. Legea din 1838 a ncetat de a mai fi n vigoare o dat cu apariia n Jurnalul oficial a legii din 27 iunie 1990*. L E G E A D IN 1 5 A P R IL IE 1 9 5 4 . Lege referitoare la tratam entul alcoolici lor presupui a fi periculoi pentru semeni. Deja nainte de 1954 legea condamna beia public i manifest. Dar dac se dorea tratarea unui subiect alcoolic, se cerea con simmntul acestuia sau trebuia ca el s fie atins de tulburri mentale care s justifice o internare (legea din 30 iunie 1838). Or, numeroi alcoolici, fr a fi alie nai" i nici delincveni, constituie un pericol pentru anturajul lor sau pentru societate. Aceste persoane sunt vizate de legea din 15 aprilie 1954, care apare astfel a fi o adevrat lege de aprare social. Orice alcoolic despre care se presupune c este periculos, fr ca acest concept s fie definit de lege, trebuie semnalat ctre D.D.A.S.S. de ctre procurorul Republicii sau prefect, n urmtoarele dou cazuri: - cu ocazia unor urmriri judicioase, cnd instana reveleaz puternice prezumii de intoxicaie alcoolic; - pe baza certificatului unui medic de serviciu public (spital, dispensar) sau pe baza raportului unei asistente sociale. D.D.A.S.S. dispune n acest caz s se procedeze la o anchet socioprofesional i la examenul medical al celui n cauz. Exa menul are loc ntr-un centru medicopsiho logic sau ntr-o structur sanitar abilitat. Medicul trebuie s-i nainteze n 48 de ore concluziile, preciznd dac subiectul 311

LEGEA DM 3 IANUARIE 1868 pare periculos, iar dac da, dac exist indicii de iminen a pericolului. Ori de cte ori este posibil, D.D.A.S.S. ncearc s-l determine prin persuasiune pe alcoolic s se amendeze. Dac lucrul acesta se dovedete imposibil, dispune convoca rea lui n faa comisiei medicale departa mentale, prevzute n acest scop. Comisia poate decide o cur de dezintoxicare, cu sau fr spitalizare. n caz de refuz sau de gravitate a situaiei, dispune citarea subiec tului n faa tribunalului civil. Statund n instan nonpublic, tribunalul poate decide plasamentul ntr-un centru de reeducare specializat. Mai mult, el poate pronuna interdicii temporare (permis de conducere, de vntoare, poprire din salariu etc.). n fapt, un departament din dou este dotat cu o comisie medical competent, 20% din subiecii convocai dup semna larea D.D.A.S.S. se prezint, muli medici fiind prea puin favorabili acestei legi considerat autoritar, un singur centru de reeducare specializat fiind creat pe ntregul teritoriu, la La Membrolle-sur-Choisille (Indre-et-Loire), n apropiere de Tours. Actualmente, legea din 1954 rmne puin aplicabil i puin aplicat. L E G E A D IN 3 IA N U A R IE 1 9 6 8 . Lege privind reform a dreptului incapa bililor m ajori. Unele persoane nu mai sunt n stare s-i apere cum se cuvine interesele, s-i administreze patrimoniul, s practice actele elementare ale vieii civile. Este cazul multor bolnavi mintali sau al unor subieci care prezint infirmiti corporale, tulburri care mpiedic exprimarea voinei sau a discernmntului. Pn n 1968, doar pacienii care fceau obiectul unei internri se vedeau deposedai de gestiunea 312 patrimoniului lor pe ntreaga durat a spi talizrii. Dar, chiar de la externare, ei i recptau ntreaga capacitate juridic (pu terea de a-i exercita personal drepturile i obligaiile). Nu exist nici o gradare posi bil n ceea ce s-a numit legea lui tot sau nimic. Pe de alt parte, pacienii tratai n clinici private sau n ambulatorii erau exclui de la aceste msuri. Legea din 1968 i propune s separe medicalul de juridic i s introduc nume roase regimuri intermediare de protecie. Majorii a cror protejare legea o va per mite, dat fiind pierderea total sau parial a capacitilor de exercitare, devin incapa bili n sensul juridic al termenului; de unde expresia de incapabil major. Legea organi zeaz trei mari regimuri de protecie: ocro tirea juridic, tutela i curatela. Ocrotirea juridic este o msur provi zorie i de urgen cu privire la un major care are nevoie de a fi protejat n actele vieii civile . Ea rezult din declaraia unui medic specialist dat procurorului Repu blicii din locul de tratament. O tutel este instituit atunci cnd un major sau un minor emancipat, din cauza alterrii facultilor sale personale, are nevoie de a fi reprezentat n mod continuu n actele vieii civile . Tutorele, fie c este vorba de o rud, de o rud prin alian, de un administrator sau de o asociaie tutelar abilitat, este numit, dup instruire i jude cat, de ctre judectorul de tutele. O curatel este instituit atunci cnd un major, din cauza alterrii personale, are nevoie de a fi consiliat sau controlat n actele vieii civile". Curatorul este i el desemnat, dup instrucie i judecat, de ctre judectorul de tutele. n orice clip, judectorul poate enumera actele pe care subiectul aflat sub tutel va avea capaci tatea s le fac singur, ori pe acelea pe care

LEGEA DIN 31 DECEMBRIE 1986 tubiectul aflat sub curatel nu le va putea efectua singur. Toate regimurile inter mediare sunt deci posibile i modificabile n permanen, inndu-se seama de evo luia facultilor personale" ale celor n cauz. Mai mult, toate aceste msuri nu au, din punct de vedere legal, dect un caracter temporar, deoarece ele trebuie s nceteze o dat cu cauzele care le-au determinat. Trebuie adugat c judectorul de tutele este obligat s solicite avizul medicului curant nainte de a lua unele msuri (insti tuirea unei tutele sau curatele, audierea celui n cauz, cstoria subiectului, regimuri intermediare etc.). medici i reprezentani ai unor administraii interesate. Ea este competent mai ales n ceea ce privete recunoaterea calitii de muncitor handicapat, pronunarea asupra orientrii i a msurilor adecvate de asi gurare a unei reclasri profesionale, desem narea stabilimentelor care s concure la aceast reclasare sau la ajutorarea adulilor handicapai (ateliere protejate, centre de ajutorare prin munc, case de ajutor spe cializat). COTOREP este, de asemenea, competent s atribuie alocaia adulilor handicapai, n cazul n care sunt ndepli nite anumite condiii. n ceea ce privete pe copii sau adoles ceni, legea din 1975 creeaz n fiecare departament o comisie de educaie special L E G E A DIN 3 0 IU N IE 1 9 7 5 . Lege (CDES). Fiecare CDES se compune din 12 de orientare n favoarea persoanelor membri, ntre care un medic i reprezen tani ai unor organisme sociale i medicohandicapate. Legea de orientare, intrat n vigoare n educative. Ea poate delega unele din atri mod treptat, i propune dou mari obiec buiile sale unor comisii de circumscripie, tive: 1(simplificarea legislaiilor anterioare cu excepia acelora care au o inciden ct i a procedurilor; 2) considerarea lurii financiar. CDES este competent ndeo n sarcin a handicapailor drept o obligaie sebi s desemneze stabilimentele sau naional, n sarcina statului (prevenire, serviciile care distribuie sau nu educaia depistare, ngrijire, educaie, formaie i special (clas obinuit cu nvmnt de educare profesional, utilizare i garantarea susinere, reeducaie sau tratamente ambu latorii; clas sau secie de adaptare sau de unui minim de resurse). Handicapaii pot fi fizici, senzoriali sau educaie special dintr-un stabiliment mentali, dar legea din 1975 nu-i definete colar normal; stabiliment sau serviciu n nici un fel. Cu toate acestea, se tinde a specializat). CDES este, de asemenea, com se considera c handicapatul este legat de petent n atribuirea alocaiei de educaie o situaie n care se gsete o persoan: poi special, n cazul n care sunt ndeplinite fi deci handicapat pentru una sau mai anumite condiii. multe activiti determinate. Oricum, legea din 1975 se aplic att copiilor i adoles L E G E A D IN 3 1 D E C E M B R I E 1 9 8 5 . Lege referitoare la sectorizarea cenilor ct i adulilor. n ceea ce privete adulii, legea instau psihiatrica. Sectorul de psihiatrie este o arie geo reaz n fiecare departament o comisie tehnic de orientare i de reclasare pro grafic de aproximativ 70 000 de locuitori fesional (COTOREP). Fiecare COTOREP care depinde de un serviciu de psihiatrie se compune din 20 de membri, ntre care determinat. Sectorizarea s-a instituit 313

LEQEA DIN 27 IUNIE 1990 progresiv, ca urmare a circularei princeps" din S martie 1960, urmat de numeroase texte reglementare. Dar numai prin legea din 25 iulie 1985, care cuprinde diverse dispoziii de ordin social, sectorul este recunoscut printr-un text legislativ. Aceeai lege instituie i un consiliu departamental de sntate mental care cuprinde ndeo sebi reprezentani ai statului, ai unor colectiviti teritoriale, ai unor case de asigurri pentru boal, reprezentani ai personalului sanitar, ai unor stabilimente de spitalizare publice sau private. Dar pe cnd legea din 25 iulie 1985 nu rezerv dect un articol sectorului psihi atric, legea din 31 decembrie 1985 i este consacrat n ntregime. Prin articolul 1 ea modific legea din 31 decembrie 1970 cu privire la reforma spitaliceasc i introduce sectorul de psihiatrie n harta sanitar a Franei. n articolul 4 legea dispune c fiecare stabiliment care asigur serviciul public spitalicesc i particip la lupta contra maladiilor mentale este responsabil de aceasta n sectoarele psihiatrice care i sunt ataate. Aceast lege modific, de aseme nea, legea din 30 iunie 1838 privind internarea bolnavilor mintali; ea nu mai oblig, ntr-adevr, departamentele s dispun de un stabiliment public destinat n mod special ngrijirii alienailor". Decretul din 14 martie 1986 este regu lamentul de aplicare a legii din decembrie 1985. El precizeaz c sectoarele de psihiatrie sunt denumite, dup destinaia lor, sectoare de psihiatrie general, sectoare de psihiatrie infanto-juvenil i sectoare de psihiatrie n mediu penitenciar. Acest text definete i componena, i rolul consiliului de sntate mental (aviz consultativ asu pra problemelor referitoare la organizarea i funcionarea echipamentelor i servi ciilor de lupt contra maladiilor mentale, ca 314 i asupra proiectelor de creare de stabi limente sociale i medico-sociale care s poat veni n ajutorul bolnavilor i han dicapailor mintali). L E G E A D IN 2 7 IU N IE 1 9 9 0 . Lege care reglem enteaz condiiile de spitali zare a bolnavilor m intali i protecia d repturilor lor (apruta n Jurnalul ofi cial din 30 iunie 1990). nlocuind vechea lege din 30 iunie 1838 i corespunznd ansamblului articolelor L 326-1 pn la L 355 din Codul de sn tate public, ea statueaz de la bun nceput c orice persoan spitalizat cu consim mntul su pentru tulburri mentale este considerat n spitalizare liber". Ea beneficiaz n acest caz de aceleai drepturi i statut ca un bolnav spitalizat ntr-un ser viciu oarecare de spital general. n schimb, cnd persoana este spitalizat fr consim mntul ei, se va ncadra fie n spitalizarea la cererea unui ter, care nlocuiete vechiul plasament voluntar", fie n spitalizarea din oficiu, corespunztoare vechiului plasament din oficiu ( - Legea D 30 IUNIE 1838). IN SPITALIZARE FR CONSIM MNT. Prima modalitate (seciunea I a legii, articolele L 333-L 341) nu se poate realiza dect dac tulburrile mentale ale bolnavului fac imposibil consimmntul acestuia i dac starea sa psihic impune, pe de alt parte, ngrijiri imediate i o supraveghere permanent n mediu spi talicesc. n afar de cererea de internare scris de un membru al familiei bolnavului sau de o persoan care poate aciona n interesul acestuia (excluznd personalul ngrijitor, dac i exercit funciile ntr-un stabiliment de ajutorare), sunt necesare dou certificate medicale care s dateze de mai puin de 15 zile, detaliate, care s

LEGEA OIN 27 IUNIE 1990 ateste imposibilitatea consimmntului din partea pacientului i necesitatea ca el s fie ngrijit i supravegheat continuu ntr-un stabiliment spitalicesc. n mod normal, aceste dou certificate ar trebui redactate de medici din afara acestei insti tuii, pentru a se evita orice risc de nelegere secret ntre practicieni. Cu toate acestea, s-a admis ca al doilea medic certificator s poat fi dintr-un stabiliment de ajutorare. Lucrul acesta face parial iluzorie separarea care ar fi trebuit meninut ntre medicii responsabili din punct de vedere medical de spitalizarea la cerere i prac ticantul din spital nsrcinat s confirme sau s infirme, n 24 de ore, apoi n 15 zile i, n sfrit, n fiecare lun necesitatea continurii spitalizrii la cerere. Acest din urm medic trebuie s re dacteze de fiecare dat, n acest scop, un certificat circumstaniat care s conchid meninerea sau ncetarea spitalizrii. n afara certificatelor periodice legale", el poate i trebuie s redacteze un certificat de ncetare a spitalizrii la cerere, de ndat ce constat c aceasta nu se mai justific. Diferitele certificate trebuie adresate n cele mai mici detalii autoritilor administrative (articolele L 334, L 337 i L 338), ceea ce garanteaz un control extramedical al spitalizrii la cerere, dar nu permite res pectul secretului medical pentru bolnav, deoarece nici un articol de lege nu oblig numitele autoriti la secret. Cnd condi iile de spitalizare nu mai sunt ntrunite i n absena unui certificat medical remis la timp, prefectul poate ordona ncetarea ime diat a acestei spitalizri (articolul L 338). De obicei, ns, medicul stabilimentului va fi cel care, redactnd un certificat de ncetare a spitalizrii, va proceda la exter narea bolnavului sau, cu consimmntul acestuia, l va pstra n spitalizare liber, dac spitalizarea este nc necesar, sub tratamentul su. SPITALIZARE DIN OFICIU. A doua mo dalitate (seciunea a Il-a a legii, articolele L 342-L 349) corespunde spitalizrii din oficiu. Ea nu difer, practic, de plasamentul din oficiu din vechea lege din 1838. De fapt, este tot o decizie prefectural (la Paris, prefectul poliiei), motivat i enun nd cu precizie circumstanele care fac necesar spitalizarea, n baza unui certificat medical detaliat (care poate fi redactat de un practician al stabilimentului de primire), care dispune spitalizarea din oficiu. i re vine apoi medicului din spital sarcina s confirme sau s infirme n certificatele sale necesitatea meninerii spitalizrii, la 24 de ore, la 15 zile i lunar. Iar dac psihiatrul declar c poate fi dispus externarea, directorul stabilimentului este obligat s adreseze n 24 de ore un referat prefectului, care trebuie s statueze fr ntrziere (dar nu n mod necesar n sensul externrii imediate, deoarece articolul L 348-1 pre vede c, pentru anumii pacieni, prefectul poate alege doi psihiatri din exteriorul stabilimentului pentru confirmarea avizului practicianului din spital, nainte de a ordona externarea). CONTROL I SANCIUNI. Sanciuni penale deosebit de severe (de la 5 zile la un an nchisoare, i de la 500 la 15 (XX) F amend, art. L 352-354) sunt prevzute pentru directorii i medicii de spital care nu au transmis n cel mai scurt timp aceste certificate sau care nu le-au redactat n timpul prevzut. Aceasta nseamn c an samblul puterii medicale este deosebit de bine controlat, n timp ce prefecturile i pstreaz, n ceea ce privete spitalizrile din oficiu, o mare libertate de decizie.

315

LEGEA DIN 27 IUNIE 1990 Pacientul trebuie informat nc de la internarea sa, iar mai apoi la cererea sa, cu privire la situaia sa juridic i la drepturile sale (art. L 326-3). Acestea sunt, n primul rnd, dreptul de a comunica cu autoritile, n special cu preedintele tribunalului de mare instan i cu procurorul Republicii, dreptul de a trimite i primi coresponden, de a consulta regulamentul de ordine interioar al stabilimentului n care este spitalizat i de a cpta explicaiile care se raporteaz la acesta", dreptul de a bene ficia de sfatul unui avocat sau al unui medic preferat i chiar dreptul de a-i exer cita n continuare votul i de a se consacra unor activiti religioase sau filosofice, potrivit opiunilor sale. i, bineneles, la externarea sa bolnavul i pstreaz totali tatea drepturilor i ndatoririlor de cet ean" (art. L 326-5). Beneficiaz, de asemenea, de o supraveghere deosebit a stabilimentului n care este spitalizat. Acesta tebuic vizitat, fr o prealabil publicitate, o dat pe semestru de ctre prefect sau reprezentantul su, de judec torul tribunalului de instan, de preedin tele tribunalului de mare instan sau de delegatul su, de primarul comunei sau de reprezentantul acestuia i, cel puin o dat pe trimestru, de ctre procurorul Republicii n jurisdicia cruia este situat stabilimen tul". Aceste autoriti primesc reclamaiile persoanelor spitalizate sau de la consilierii lor i, dac este cazul, procedeaz la toate verificrile utile. n sfrit, o comisie departamental de spitalizri psihiatrice nsrcinat s examineze situaia persoa nelor spitalizate pentru tulburri mentale prin prisma respectului libertilor indivi duale i a demnitii persoanelor" trebuie instituit n fiecare departament (art. L 332-3), cu urmtoarea componen: 316 1) un psihiatru desemnat de procurorul general de pe lng Curtea de apel; 2) un magistrat desemnat de prim-preedintele Curii de apel; 3) dou personaliti calificate, una de semnat de prefect, cealalt de preedintele consiliului general, cea dinti fiind psihi atru, cealalt un reprezentant al unei organi zaii care reprezint familiile persoanelor ce sufer de tulburri mentale. Aceast comisie are un rol extrem de important n controlul spitalizrilor fr consimmnt (la cererea unui ter sau din oficiu), despre care trebuie s fie cu re gularitate informat. Ea este, de asemenea, ntiinat cu privire la orice rennoire a spitalizrii (la 15 zile i lunar) i cu privire la ncetarea acesteia n cazul n care bolna vul i-a recptat posibilitile de consim mnt. Comisia examineaz, la nevoie, situaia persoanelor spitalizate i, n mod obligatoriu, pe a oricrei persoane a crei spitalizare la cerere se prelungete mai mult de trei luni. Sesizeaz, cnd lucrul acesta i se pare justificat, pe prefect sau pe procurorul Republicii, cu privire la situaia persoanelor spitalizate. Membrii comisiei trebuie s viziteze n mod regulat stabili mentele respective, primind toate recla maiile bolnavilor sau ale consilierilor acestora. n sfrit, comisia verific toate informaiile transcrise n registrele legale i ntocmete ea nsi un raport anual de activitate, transmis autoritilor adminis trative i judiciare (6, art. 332-4). Este un progres considerabil n comparaie cu vechea lege din 1838. Este de dorit ca aceste comisii departamentale s benefi cieze de autoritate i de mijloace suficiente pentru a putea s funcioneze cu adevrat, cum prevede legea. n 1993, ns, rare sunt comisiile in stituite n departamente. De fapt, aceast

LETARGIE nou lege, dei l protejeaz mai bine pe ceteanul normal n faa pericolului de a fi internat n mod arbitrar, nu a ameliorat cu nimic situaia i luarea n sarcin a bolnavilor mintali. Meritul su esenial va fi, poate, n faa marilor dificulti de punere n practic i a unora dintre contradiciile sale inteme, acela de a iei rapid din uz, ceea ce, de altfel, legislatorul a prevzut, propunnd revizuirea ei n cinci ani (ultimul articol, L 355-4). rezervate pentru situaiile de urgen. n consecin, reforma se nscrie ntr-un de mers al medicului ctre bolnav i nu n serviciul instituiei (P. Venturini). Fr a-1 suprima cu totul, legea a modi ficat profund spiritul internrii din oficiu. Tratamentul mpotriva voinei" pacien tului nu mai este dect o situaie de recurs luat prin decizia primarului sau a repre zentantului acestuia, la propunerea unui medic, contrasemnat de un psihiatru sau de un alt medic dintr-un serviciu public. Cererea de internare trebuie s justifice eecul oricrei alternative la spitalizare. L E G E A 1 8 0 . Lege introdusa n textul Procedura trebuie s fie, n al doilea rnd, reform ei sanitare generale din Italia controlat de un magistrat abilitat. Conti (1978), n vederea planificrii i o rga nuarea spitalizrii mai mult de o sptmn nizrii de alternative la spitalul psihi trebuie justificat. n paralel cu aceste m atric i la internare. suri legislative, au fost implantate centre Internrile erau pn n 1978 regle sau dispensare de sntate mental n mentate n Italia de legea din 1904 (foarte fiecare regiune, cu ndatorirea de a asigura apropiat de legea francez din 30 iunie luarea n sarcin global a pacienilor care 1838); critica acestor dispoziii i a insti au nevoie de ngrijiri psihiatrice. La aces tuiei azilare, fcut de F. Basaglia i de tea se adaug structuri intermediare, spital discipolii si n cadrul micrii antipsihi- de zi, cmin, apartamente terapeutice. n atrice din anii 1960, a dus la aceast aplicarea actualei legi 180 n Italia se reform fundamental. Aceasta viza att constat o anumit disparitate ntre regiuni, depirea definitiv i total a spitalului unele dintre ele nedispunnd de suficiente psihiatric, deplasarea extraspitaliceasc a structuri intermediare. n aceste cazuri, cele ansamblului structurilor de ngrijire n 15 paturi de spitalizare nu fac fa nevoilor, materie de sntate mental, ct i un care n acest caz sunt satisfcute de insti veritabil respect al libertii individuale a tuii private uneori mai rele dect vechile bolnavului i lichidarea excluderii i aziluri. Cci aplicarea sistemului i funcio izolrii instituiilor i legilor psihiatrice n narea sa depind nu numai de aceast lege i de voina psihiatrilor, ci i de condiiile domeniul sanitar. De fapt, aceast lege nu a prescris, cum economice, politice i sociale, care variaz se spune adesea, nchiderea definitiv a mult de la o regiune la alta. spitalelor psihiatrice, ci a oprit noi spita lizri n aceste stabilimente specializate, n L E T A R G IE (engl. lethargy). S ta re de care i n prezent se afl internai 30 000 som n invincibil i profund. Este uneori o tulburare a vigilitii sau de bolnavi. n contrapartid, spitalele generale s-au dotat cu mici uniti de a reglrii strilor de veghe-somn (ence psihiatrie, ale cror 15 paturi alocate la o falit letargic). Cel mai adesea este o stare populaie de 100 000 de locuitori sunt provocat prin hipnoz sau cu ajutorul 317

LEUCOTOMIE unor produse anesteziante (narcoz). Se poate confunda clinic cu o com*, de care se deosebete prin absena tulburrilor neurovegetative grave i posibilitatea unei treziri trectoare, ca urmare a unei stimulri puternice. aceste animale. Aceasta este opinia lui Areteu din Capadocia (secolul II d. Chr.), reluat de Sudianus, medic al mpratului Iulian (secolul IV d.Chr.), iar mai trziu de J. Wier, medic al ducelui de Clfeves, cu noscut pentru rolul su n stingerea pro ceselor legate de vrjitorie. Remediile L E U C O T O M IE (engl. leucotom y). prescrise sunt aceleai ca pentru melan Secionare chirurgical a fibrelor albe colie, mergnd de la luarea de snge la de asociaie care reunesc lobii frontali nghiirea de came proaspt, bi nsoite (regiunea prefrontal) cu talam usul. de repaus absolut, spre a se atenua, Propus de neurologul E. Moniz din zice-se, aceast nebunie fr febr n care Lisabona, n 1935 ^aceast intervenie a fost bila sau fierea neagr otrvete sngele, practicat pe scar larg de W. J. Freeman provocnd groaza. Cuvntul licantrop s-a impus n locul i J. W. Watts, ncepnd din 1942 i pn la sfritul anilor 1950, cu scopul de a vin celui de zooantrop i nu a putut dura dect deca schizofrenia i unele nevroze obsesio- din cauza legturii sale cu vrcolacul nale deosebit de grave. Ea a avut ca efect (loup-garou). Cci, tot din antichitate, esenial demenializarea majoritii bolna metamorfoza om-animal este obiect de vilor operai. -> LOBOTOMIE; PSIHO- preocupri literare; Herodot, Hesiod, Virgiliu, Ovidiu (Metamorfoze) valorific CHIRURGIE. o serie de povestiri ca aceea despre Lycaon L IC A N T R O P IE (engl. lycm thropy). metamorfozat n lup de ctre Zeus nnebunit M aladie n cursul creia subiectul se de furie c i-a devorat fr voie propriu-i crede lup i acioneaz n consecin. fiu i care astfel l condamn pe autorul O utilizare abuziv a acestui termen a nelegiuirii. Aceste legende, n cursul fcut ca el s se substituie celui mai puin exploziei fenomenului vrjitorie'*, au fost cunoscut de zooantropie, care desemneaz reluate i utilizate ca referine. ncepnd orice metamorfoz a fiinei umane n din acel moment, vrcolacul ocup avan animal. De exemplu, Nabucodonosor, scena. Un vrcolac este un vrjitor pe care regele Babilonului, care a fost descris ca Diavolul nsui l transform n lup i pe fiind timp de apte ani transformat n bou, care l oblig s rtceasc scond urlete pentru c a vrut s fie adorat ca un zeu, a nfricotoare", scrie Collin de Plancy fost uneori trecut la rubrica licantrop", (Dictionnaire infernal, 1826). Pentru a n elege aceast evoluie, este necesar s ISTORIC. Ca maladie, aceast credin a avem n vedere faptul c, pe plan teoretic, fost clasificat din antichitate printre n toate epocile i n toate dezbaterile, delirurile de origine melancolic, ntocmai inclusiv religioase, deosebirea dintre vr ca altele n care oamenii se credeau fcui colac i acel bolnav atins de melancolie din unt i le era fric s nu se topeasc, ori sau de turbare lupin" (Marcellus de Sida) fcui din sticl i temndu-se s nu se a fost recunoscut i uneori respectat. sparg; n cazul licantropiei ei se cred lupi Astfel, licantropul Jacques Rollet, condam i se vd aai de aceleai pofte ca i nat mai nti la arderea pe rug, la Angers, 318

UCANTTWP1E

a fost achitat ca iresponsabil i nchis la

n treact, cci nu aceasta este preocuparea nebuni1 prin decizia parlamentului din . lor central. Aceasta are n vedere cer * Paris (1598), n pofida analizelor lui P. de cetarea metafizicii fundamentale n care Lancre <Tableau de l inconstance des intr problemele transformrii: femeie n mauvais anges et d6mons |...], 1612). brbat, fiin uman n anim al, ecou Cteva mari procese trecute n repertoriu nelinitit a frazei Sfntului Augustin: Nu (acela al lui Pierre Burgot, la Besanon, n este de crezut c prin meteugul i puterea 1521, citat de J. Boguet i J. Wier; acela al demonilor corpul omului ar putea fi schim lui Gilles Gamier, din 1573, la Dole, n bat n animal. Deci nu este cu putin s-i Franche-Comte, citat de J. Bodin i de fie luat ceea ce servete adevrul corpului Calmeil; acela al femeii din Apchon", la omului" ( Civitas Dei)\ intr, de asemenea, Riom, n Auvergne, n 1588, citat de problemele nelegerii procesului de J. Boguet; acela al celor ase licantropi, procreaie. Toate aceste probleme depind dintre care trei membri ai familiei de o cutare a fixitii legilor naturale, a pu Gandillon,n 1598, citat tot de J. Boguet, terilor lui Dumnezeu, respectiv ale Diavo n Jura [un al patrulea a fost rupt n buci lului, ca i a dreptului de analiz care de mulime); acela al lui Jean Grenier, n rezult de aici. O culpabilitate masiv i 1603, descris de P. de Lancre) s-ar fi are aici originea, nu fr consecine asupra pierdut n masa celorlalte. Ele au ns o realitii. n aceast vijelie, punctele de funcie;ttemonstrativ i de propagand. referin se rstoarn, iar exigenele, altfel Probleifia este aceea a locului teoretic al formulate, nebuneti n expresiile lor, dar unei metamorfoze posibile a corpului i a mrturie a unei remanieri indispensabile, rolului acestei credine n spiritul jude care i va da roadele, se decodeaz. Mr ctorilor i demonologilor, determinndu-i, turisirii cerute n mod absolut vrjitoarei, ca pe H.Boguet, mare judector la pentru condamnarea ei, spusei acordnSaint-Claude, s acorde o predominan cu du-i-se ntreaga putere, i se caut aici, n totul special vrcolacului. Vrcolacii vor contrapunct, un corp fix n reperele sale, fi numii cei mai mari dintre vrjitori" i adevrul negsindu-se n opinia subiec de aceea vor primi pedeapsa cea mai grea: tului, ci n judecile semenului. De unde arderea de vii, fr prealabil sugrumare. o teorie foarte rafinat a noiunii de Ca vrjitori, ei sunt recunoscui a poseda iluzie diabolic": un licantrop este un anumite caracteristici, cum ar fi un semn bolnav care se crede lup, dar care este distinctiv (sigilum Diaboli) sau prezena singurul care se sesizeaz n felul acesta, mrturisit, dup mult tortur, la sabat, n timp ce, dac vrcolacul se percepe dar rmn marginali, fiind n majoritatea drept lup, el este, de asemenea, recunoscut lor de sex masculin i putnd fi considerai, ca atare de privirea celuilalt. Subiectivul nu poate fi singur judector, de asemenea, ca membri ai miliiei iar imposibilul rezid n ceea ce s-ar numi Diavolului. azi halucinaie colectiv". Dup care vin ABORDAREA FENOMENULUI. Istori explicaiile: transformare real, admis de cii din secolele ulterioare noteaz extrema unii (J. Bodin, G. Peucer) sau iluzorie" srcie a majoritii celor condamnai. (H. Boguet, P. de Lancre, M .del Rio), Judectorii se mulumesc s o semnaleze Diavolul fascinnd" viziunea aproapelui. 319

EVOLUIA CONCEPTULUI. ntr-o cu totul alt manier, aceste dou curente continu s subziste n zilele noastre. n domeniul psihopatologiei i al clasificrii psihiatrice. Licantropia rifine acel delir de metamorfoz care este din antichitate, ntotdeauna rarisim, cel puin n forma sa pur . Pentru unii se ataeaz la sindromul Cotard, avndu-i locul n dife rite idei de transformare, de negare parial sau total a corpului propriu, specific acestui sindrom, i manifestnd o melan colie profund. Alte lucrri anglo-saxone mai recente ar defini aceast maladie mai degrab n registrul schizofreniei paranoide, sub influena elaborrilor Melaniei Klein. Pe plan clinic, forme larvare, cu certitudini delirante privind prul sau dinii, se pot ntlni n isteriile foarte grave. In domeniul psihanalitic Teoria ata eaz originea acestei tulburri la stadiul sadic-oral (S. Ferenczi), cele dou rdcini principale fiind dorinele de devorare i de atacare a celuilalt. Diverse psihanalize pun accentul fie pe dedublarea periodic a personalitii, pe alterarea psihic, fie pe perturbarea masiv a schemei corporale, anterioar stadiului falie i complexului castrrii. Bestialitatea,cderea n animali tate, nerecunoaterea de sine vin s rs pund unei agresiviti pustiitoare, de necontrolat i destructurante. Ar fi o eroare s ne limitm la o expre sie maladiv foarte ndeprtat de muritorii obinuii i s ignorm descendenele vr colacului. Aceast fantasm canibalic are repercusiuni mult mai vaste dect ne-o arat psihopatologia. Mrturie stau, de exemplu, crile de basme destinate copi ilor i numeroasele filme care au drept tem vampirismul sau diversele meta morfoze reprezentative pentru monstrul bestial". Aceste elaborri parcurg att

universul nocturn ct i pe acela al artelor, n tue multiple, de o bogie incompara bil: ntre reprezentarea rapid i violent dat de G. Bataille femeii care juiseaz, cea turbat de nerecunoscut, nuvela de concertant a lui B. Vian Vrcolacul i textul clinic Omul cu lupi al lui S. Freud, registrele se mprtie furios din clasica fraz a lui Hobbes: Homo homini lupus [a lui Plaut, de fapt not L.G.]. Bibi.:
C alm e il, L.F., De la fo lie consideree du p o in t de rue path o lo g iq u e, p h ilo so p h iq u e et juridique [...1, 18 45,2 voi., reprint Laffitle, Paris, 1981.

L IP E M A N IE (engl. melancholia). Delir trist, asociat cu suferina m oral i cu depresie. Sinonim al melancoliei, acest neologism a fost creat de E. Esquirol n 1815 (pornind de la radicalul grec lupos = trist), pentru a izola delirul melancolic al altor deliruri pariale, pe care el le va numi mono manii". Termenul va deveni desuet de la sfritul secolului al XlX-lea. - MONO
MANII.

L IT IU (engl. iithium). M etal utilizat n psihiatrie p entru efectul su reglator n fluctuaiile excesive ale dispoziiei. ISTORIC. Virtutea medical a unor ape minerale care conin sruri de litiu a fost recunoscut nc din secolul V. n secolul al XlX-lea, srurile de litiu sunt utilizate n picturi, iar la nceputul secolului XX ca sare de substituie la cardiaci (cu nume roase intoxicaii mortale). Psihiatrul australian J. Cade este acela care, n 1949, introduce srurile de litiu n psihiatrie, n tratamentul strilor maniace,

LOB CEREBRAL dup ce a observat efectul lor sedativ la cobai. Litiul a fost utilizat atunci pe scar larg, dar repede abandonat, din dou motive: intoxicaiile mortale survenite i descoperirea, n 1952, a neurolepticelor. Psihiatrul danez Schou a nceput n 1954 un studiu longitudinal ntins pe 15 ani, care a artat rolul preventiv al litiului n psihoza maniaco-depresiv. El a demonstrat, de altfel, c accidentele survin n cazul n care litiemia depete un anumit prag; or, dozaje regulate permit s se adapteze n aa fel dozele nct s nu fie depit pragul toxic. Litiul poate n acest caz realiza veri tabila sa revoluie terapeutic. INDICAII. Tratamentul profilactic al recidivelor psihozei maniaco-depresive este indicaia major a litiului; accesele pot fi suprimate; dac persist, sunt mai puin frecvente, mai puin lungi i mai puin intense. Litiul are i un efect curativ n unele stri maniacale i, poate, n accesele depre sive. Din acest efect timoreglator esenial deriv utilizarea litiului cu succes n alte tulburri ciclice: ndeosebi schizofrenia de form distimic (evoluie periodic de episoade care asociaz semne distimice i schizofrenice) i alcoolismul periodic (dipsomaniac), considerat un echivalent al psihozei maniaco-depresive. Existena unei aciuni antiagresive spe cifice litiului, independent de reglarea timic, pare n prezent stabilit. Un tratament cu litiu este un proiect pe termen lung, care necesit trei tipuri de condiii: 1) o supraveghere medical regu lat, pentru a se evita accidentele de toxi citate; 2) o informare precis a pacientului cu privire la scopul tratamentului, prin cipiile sale (tratament ndelungat), limitele sale (posibilitatea recidivei nensemnnd ineficacitate), riscurile (n caz de gravidi tate, de exemplu) i inconvenientele: efec tele secundare cele mai suprtoare sunt tremurturile, ngrarea, scderea libidoului i sindromul psihologic al litiului", n care hiporeactivitatea emoional se aso ciaz cu reducerea performanelor i a creativitii; 3) a treia condiie este, bine neles, posibilitatea unei bune cooperri a bolnavului. Modul de aciune al litiului este nc foarte slab cunoscut. Principalele cercetri se refer la modificri n neurotransmisie (reglarea tur/i-over-ului monoaminelor, n special serotonina) i la schimburile membranare (legturile litiului cu transporturile de sodiu i de calciu). LO B C E R E B R A L (engl. lobe). Fiecare dintre prile rotunjite i proem inente ale creierului. Creierul uman cuprinde mai muli lobi la nivelul fiecrei emisfere cerebrale. Lobii sunt n numr de ase: frontal, parietal, temporal, occipital, lobul insulei i lobul limbic. Acesta din urm este uneori inclus n lobul temporal. LOB FRONTAL. Lobul frontal cuprinde partea anterioar a emisferelor, delimitat posterior de scizura central sau scizura Rolando, iar lateral de scizura Sylvius sau scizura lateral. Circumvoluia frontal ascendent este situat n partea caudal, naintea scizurii prerolandice. n partea rostral a lobului frontal, sau lobul prefrontal, se gsesc circumvoluiile superioare, mijlocii i inferioare. Lobul frontal este deosebit de dezvoltat la specia uman, reprezentnd 1/3 din volumul encefalului. Lobii frontali se divid n trei zone distincte. Aria 4 cuprinde circumvoluia 321

H-

LOB CEREBRAL frontal ascendent, circumvoluia rolandic i aria motorie. A doua entitate este aria premotorie. n sfrit, cortexul prefrontal este el nsui divizat ntr-o fa dofsolateral sau aria convexitii, o poriune bazal i faa orbital a lobului frontal. Studiile lui A.R.Luria au stabilit diferite funcii pentru aceste trei structuri. Aria 4 este aria motorie primar. Ariile premotorii sunt arii secundare implicate n organizarea i n controlul micrilor fine. Cortexul prefrontal sau zona teriar este o arie care integreaz comportamente motorii complexe cu informaii care provin din alte arii motorii. Aceste zone sunt conectate cu alte structuri corticale i cu talamusul. Lobul frontal este esenialmente vascularizat de artera cerebral anterioar. LOB PARIETAL. Lobul parietal este delimitat, nainte, de scizura Rolando, ndrt de anul parieto-occipital i de o linie imaginar care continu acest an pe faa extefrn a creierului. Limita inferioar este constituit de scizura Sylvius sau lateral i de o linie imaginar care pre lungete aceast scizur pn la lobul occipital. Lobul parietal cuprinde trei cir cumvoluii: circumvoluia parietal ascen dent, care este delimitat de scizura postrolandic, i circumvoluiile parietale superioar i inferioar. Lobul parietal este esenialmente impli cat n procesele somestezice. Circumvolu ia parietal inferioar (i, mai precis, girusul angular) intervine n limbaj. Cir cumvoluia parietal ascendent este spa iul de proiecie a informaiilor somestezice care provin de la cile spinotalamice. Este aria senzitiv primar. Ariile parietale pos terioare primesc proiecii de la aria somatosenzitiv primar, de la cortexul asociativ frontal i temporal, ca i de la unele struc turi subcorticale. Sunt arii de integrare senzorial teriar (procese senzoriale complexe provenind de la ariile somatice, vizuale i auditive), pe cnd zonele anteri oare sunt arii primare i secundare care controleaz procesele senzoriale mai ele mentare. Vascularizarea suprafeei externe a lobului parietal este asigurat de artera cerebral mijlocie. Suprafaa intern este vascularizat de artera cerebral anterioar. Lezarea acestui lob produce sindromul parietal, caracterizat prin tulburri mai mult sau mai puin importante ale somesteziei, asociate cu tulburri ale schemei corporale care pot merge pn la sindromul AntonBabinski (hemiasomatogrozie) atunci cnd se asociaz cu o hemiplegie de partea nedominant, cu agnozii, apraxii i afazie senzorial Wemicke atunci cnd leziunile privesc lobul dominant ( - AFAZIE; AGNOZIE; APRAXIE; CREIER).

LOB TEMPORAL. Lobul temporal inclu de structurile cerebrale subiacente scizurii Sylvius. El este delimitat, la nivel inferior, de inscizura preoccipital, iar la nivel median de girusul hipocampului. Cuprinde neocortexul temporal i limbul temporal. Neocortexul temporal este divizat n dou pri: girusul fusiform i girusul transvers Heschl. Poriunea limbic a lobului tempo ral este esenialmente constituit de a cincea circumvoluie temporal sau lobul limbic, precum i de urmtoarele formai uni corticale: hipocampul, lobul piriform, bulbul olfactiv, uncusul, nucleii septali i amigdala. Neocortexul temporal este aria primar a proieciilor auditive. Conexiunile sale cu lobii vecini sunt multiple. Structurile neocorticale ale celor doi lobi temporali sunt interconectate prin corpul calos, pe cnd cei doi limbi temporali sunt legai

LO0OTOMIE
prin comisura alb anterioar. Unele dintre

aceste structuri, ca bulbul olfactiv, primesc aferene de la sistemul senzorial al mirosu lui. Complexul amigdalian i structurile hipocampice sunt arii de integrare. Com plexul amigdalian cuprinde aferene sen zoriale i somestezice multiple. El asigur reprezentarea i integrarea funciilor audi tive. Hipocampul este implicat n controlul vieii emotive i posed numeroase conexi uni cu sistemul limbic. n afar de aceasta, are o contribuie important n procesele de memorizare. Faa inferolateral a lobului temporal primete proiecii vizuale i asigur o integrare senzorial polimodal n relaie cu ariile parietale i occipitale. Lobul temporal este vascularizat de artera cerebral posterioar. LOBUL INSULEI. Este un lob profund, pus n eviden dac este ndeprtat scizura Sylvius. Are o form triunghiular i cuprinde cinci circumvoluii. LOB OCCIPITAL. Lobul occipital este situat n partea posterioar a creierului i acoper o zon triunghiular. Cuprinde trei circumvoluii occcipitale inferolaterale i trei circumvoluii mediane (de sus n jos): cuneus, lobului lingual i lobului fusiform. Cuneusul este limitat nainte de scizura parieto-occipital. Lobului lingual este separat de cuneus prin scizura calcarin i de lobului fusiform de scizura colateral. Lobului fusiform este limitat n afar de al treilea an temporal i de inscizura preoccipital. De o parte i de alta a scizurii calcarine sunt situate ariile de proiecie vizuale primare, buza superioar primind proiec iile de la hemiretina superioar, iar buza inferioar primind proieciile de la hemi retina inferioar. Ci de asociaie leag

lobul occipital asociativ cu lobul limbic, lobul temporal i lobul frontal. Lobul occi pital este vascularizat de artera cerebral posterioar.
Bibi.: H ubel, D., Stev ens, C h . et alii, Le
cerveau, Pour la Scie nce", Paris, 1982, fid. fr. de S cien tific A m erica n , Belin.

LO B O TO M IE (engl. lobotomy). Tehnic de psihochirurgie care const n secio narea fibrelor unui lob al creierului. Termenul este folosit mai ales n sensul de lobotomie prefrontal . Secionarea, total (lobotomie) sau parial (leucotomie) vizeaz fasciculele albe care unesc cortexul prefrontal (partea anterioar a lobului frontal) cu restul creierului, n special cu talamusul. Intervenia este, n general, bilateral. Ea este realizat orbete", cu ajutorul unui trocar bont, leucotomul, introdus prin orificiul de trepanare. Leziunile corticale sunt mai puin importante dect lobectomia frontal, care const n excizarea esutu rilor. Au fost utilizate i alte metode de lobotomie (termice, chimice, radioactive). Pe calea de abordare transorbitar, leuco tomul este introdus prin fundul de sac conjunctival superior, fiind apoi deplasat ntr-un plan frontal, n timpul unei scurte anestezii. Istoricete, lobotomia datoreaz mult neurologului portughez E. M oniz, care pentru cercetrile sale a primit Premiul Nobel n 1949. Intervenii mai selective, n special la nivelul amigdalei n cazurile de agresivitate la adult i de hiperkinezie la copil, au fost ulterior preferate lobotomiilor. Actualmente, n faa eficacitii psihotropelor i din considerente etice, psihochirurgia a devenit o metod de excepie chiar i n Statele Unite, unde ea

LOCALIZARE CEREBRALA pstreaz cei mai muli partizani. Hinsie i Campbell, n cea de a patra ediie a Psychiatric Dictionary (1969), subliniaz c efectele postoperatorii indezirabile (n special tocirea afectelor i comportament dezinhibat) sunt mai aparente la pacienii nonpsihotici. Lobotomia prefrontal bilate ral este deci propus mai ales schizo frenicilor care rezist la alte terapeutici. Cu toate acestea, dup aceti autori, cele mai bune indicaii par a fi pentru tul burrile timice, nevrozele obsesionale i strile anxioase cronice. Rezultatele li se par bune n 40% dintre cazuri i destul de bune n 35%; 5-10% dintre pacieni pre zint o epilepsie sechelar. Azi lobotomia prefrontal este uneori propus n formele extrem de grave de tulburri obsesional-compulsive: ea este n acest caz parial i asociat cu leziuni cingulare. A putut fi, de asemenea, utilizat n unele forme de schizofrenie schizo-afectiv sau pseudonevrotic, dar cunoate actualmente o total dezafectare. Psihochirurgia, n afar de lobotomie, rmne indicat n unele epilepsii rebele respon sabile de tulburri de comportament. L O C A L IZ A R E C E R E B R A L (engl cerebral localisation, brain localisation). Ipotez conform creia fiecare funcie m ental este localizata ntr-o regiune specific a sistemului nervos central. Elaborat de F. J. Gali, noiunea de loca lizare cerebral" a luat avnt o dat cu P. Broca, atunci cnd el a constatat c o le ziune a celei de a treia circumvoluii fronta le determina o afazie. Tezele localizaioniste au fost combtute de cei care aprau aspec tul unitar al funcionrii sistemului nervos (K. Goldstein, K. Lashley). Actualmente, datele anatomofiziologice par s fac desu et cearta, confirmnd existena de locali zri funcionale corticale; aceste date pun n eviden fenomene de plasticitate i de recuperare care fac imposibil meninerea unui model localizator rigid. L O G O R E E (engl. hyperphrasia). Flux verbal inepuizabil i dezordonat. Logoreea se observ mai ales n strile maniace i uneori n anumite afazii sen zoriale. L .S .D . (engl. L.S.D. sau lysergic acid). S u bsta n sem isintetic, dietilam ina acidului lisergic (alcaloid al cornului-de-secar), psihotrop halucinogen foarte activ. Dup ce, n colaborare cu Stoll, a sinte tizat L.S.D. n 1938, Hofmann i-a desco perit n mod accidental proprietile psihotrope n 1949. L.S.D. este activ n doze de 50-200 micro grame. Poate fi prezentat pe zahr, sugativ sau sub form de comprimate. Se utili zeaz, n general, prin ingestie. Provoac un trip", o experien halucinogen tipic. Dup ce a fost folosit ca productor de psihoze experimentale", a fost propus de unii autori n tratamentul psihozelor, al alcoolismului. Dar L.S.D. este mai ales simbolul sau emblema unei micri contraculturale" care predic folosirea de substane psihedelice.

324

M A C R O P S IE (engl. macropsia). Iluzie a vzului care d obiectelor percepute o dimensiune cu m ult mai m are dect cea pe care o au realm ente. Poate fi vorba de un fenomen provocat de un spasm de acomodare vizual sau de o leziune retinian. -+ METAMORFOPSIE M AGN AN (Valentin). Psihiatru francez (P erpignan, 1835 P aris, 1916). V. Magnan a fost aprtorul teoriei degenerescentei. Fost intern al spitalelor din Lyon i Paris (unde a fost elevul lui J. Baillarger i J. P. Falret), este numit nc de la inaugurarea Spitalului Sainte-Anne, n 1867, medic responsabil cu internrile. A rmas aici pn la sfritul carierei sale. Dup studii asupra paraliziei generale, alcoolismului i delirurilor alcoolice, el apr, dup o viziune diferit de aceea a lui B. Morel, conceptul de degenerescen* n psihiatrie n Consideraii generale asupra nebuniei ereditarilor sau degenerailor (1887). n 1891 public ale sale Lecii cli nice asupra bolilor mintale i reia n ace lai an studiul Delirul cronic cu evoluie sistematic, pe care l opune, punct cu punct, delirurilor polimorfe ale degenerailor*1.

Era partizanul unei atitudini terapeutice foarte medicalizate fa de bolnavii mintali, preconiznd n special clinoterapia (-* CUNOFILIE) sau ederea la pat aproape ntreaga zi, ceea ce nu obinea dect anevoie de la maniaci, excitai sau agitai. M A J O R IN C A P A B IL (engl. adult unsound o f m ind). P ersoan m ajor care i-a p ierdut capacitatea ju ridic . Dreptul civil distinge dou grade n ceea ce privete capacitatea juridic: 1) capaci tatea de posesiune, care este, pentru orice persoan fizic, aptitudinea de a avea drep turi i obligaii; 2) capacitatea de exerci tare, care este puterea de a-i pune singur n practic drepturile i obligaiile. Legea din 3 ianuarie 1968, referitoare la reforma dreptului majorilor incapabili, a instaurat trei mari regimuri de protecie: ocrotirea juridic*, curatela* i tutela*. Ocrotirea juridic este o msur provizorie de urgen, fr pierderea capacitii juri dice. Curatela este un regim de incapacitate parial, pe cnd tutela antreneaz dup sine o incapacitate total; aceste msuri sunt pronunate printr-o judecat n instan privind persoanele care, date fiind

It

MALADIE MENTALA facultile lor psihice personale, au nevoie de a fi protejate n actele vieii civile. M A LA D IE M E N T A L (engl. mental illnes). - N e b u n i e ; P s i h i a t r i e . M A L T R A T R I S E X U A L E (engl. sexual abuse). Tratam ente blamabile care duc la vtm ri ale zonei genitale. Victimele acestor maltratri nu sunt n stare s se apere, fie din cauza inferioritii fizice, ca n cazul violului, fie din motive psihologice, ca, de exemplu, n actele incestuoase comise de un printe asupra unui copil sau adolescent, sau n cazul maltratrilor suferite de femeile btute. Violenele fizice, care relev sadism i atentate la pudoare, pe care unii pedofili le aplic unor copii, se asociaz uneori cu vtmri sexuale care justific sanciunile penale. M A N D A TA R (engl. trustee [GB], authorized agent [US]). Persoan nsrcinat s reprezinte alt persoan n realizarea unuia sau mai multor acte juridice. Legea din 3 ianuarie 1968 a instaurat trei regimuri de protecie n actele vieii civile: tutela, curatela i ocrotirea juridic. Aceasta din urm este o msur provi zorie i de urgen care las majorului exercitarea tuturor drepturilor sale. Cu toate acestea, dac cel interesat a constituit un mandatar n scopul administrrii bunurilor sale, fie nainte, fie dup punerea sub ocrotirea juridic, acest mandat voluntar este executat. Dac este cazul, judectorul de tutele va putea desemna un mandatar special n scopul executrii unor acte de natur determinat. n absena mandatului, vor fi respectate regulile ges tiunii de afaceri. 326 M A N IE (engl. mania). S tare de excitare intelectuala i psihom otorie,de exaltare a dispoziiei, cu euforie m orbid, cu evoluie de obicei periodic i ciclic, in trn d n cadrul psihozei maniacodepresive. Dac mania era examinat altdat n cmpul semantic mai larg al nebuniei inte grale sau al delirului general (P. Pinel),ea a cptat apoi sensul mai precis de exces de excitaie asociat cu hipertimie euforic, n cadrul nebuniei circulare individualizate de J. P. Falret n 1852, devenit psihoza maniaco-depres/ v f n clasificarea psihi atrului german E. Kraepelin, la sfritul secolului XX. Ea i pstreaz actualmente locul nosografic n aceast psihoz peri odic, n care reprezint faza hipertimic. Debutul maniei cunoate o progresie rapid, cu insomnie i hiperactivitate: pacientul are multiple proiecte de cltorii, de cumprturi i devine turbulent, dezor donat; relaiile sale cu semenul uimesc prin familiaritatea lor, prin folosirea de expresii vulgare, prin aluzii sexuale scitoare. Euforia, bucuria expansiv se exprim prin cntece, rsete, dans, gesturi obscene, iar lipsa de nfrnare provoac un comporta ment general care nu mai respect codul bunei-cuviine. Excitaia intelectual deter min o fug de idei, o logoree inepuizabil, glume, jocuri de cuvinte obositoare pentru anturaj. n perioada de stare toate impul siile sunt exaltate, iar S. Freud a comparat mania cu saturnaliile din Roma antic, n timpul crora sclavii erau scutii de toate interdiciile i obligaiile. Toate gradaiile pot fi ntlnite de la o hipomanie relativ uoar la un acces de puternic excitaie maniac cu tulburri medico-legale de comportament (de exem plu, o vizit intempestiv a unui om de stat

MARCATORI BIOLOGICI IN PSIHIATRIE important), care determin intervenia poliiei i o spitalizare din oficiu. Evoluia spontan se face spre remisiune, scurtnd din fericire terapeutica neuroleptic i sedativ. Trebuie ns de tiut c unele accese maniacale preced o stare de depre sie, care i succed fr tranziie. Este nebunia circular" veritabil, descris de Falret. n alte cazuri, cnd cele dou accese (depresiv i maniac) sunt cuplate n aceeai faz, cu un interval ntre ele, vorbim de nebunie n form dubl". Iar n cazul n care cele dou accese alterneaz, desprite de un interval mai lung, mereu n aceeai succesiune, vorbim de nebunie altern", termenul de psihoz periodic fiind rezer vat finalmente altor forme, care se mani fest irevocabil prin accese depresive sau maniace (forme unipolare) sau prin accese de ambele tipuri, dar fr o succesiune regulat (forme bipolare). [-* PSIHOZ
MANIACO-DEPRESIV].

afeciunii, inclusiv n intervalele libere). Unele anomalii au putut fi reinute ca marcatori de stare: de exemplu, un test de moderare cu ajutorul dexametazonei (Dexamethasone Suppression Test sau DST), pozitiv n cursul unui episod depresiv i care revine la normal n cazul vindecrii depresiei. Marcatorii se rezum cel mai adesea la indicii de probabilitate: o ano malie este cel mai adesea observat ntr-un anumit tip de afeciune. Testele nu sunt ntotdeauna sensibile (DST rmne negativ n numeroase cazuri de depresie). Exist variabile necontrolate care explic, de altfel, lipsa de specificitate a presupusului marcator. Astfel, DST este pozitiv n alte sindroame dect strile depresive (manie, demen, tulburri schizoafective etc.), iar administrarea mai multor medicamente poate da rezultate fals pozitive. TULBURRI DE DISPOZIIE. n tul burrile de dispoziie s-au fcut cercetri asupra marcatorilor: 1) neuroendocrini; n afar de DST, care pune n eviden o lips de reactivitate a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale, nu meroi parametri neuroendocrini apar purturbai (axa hipotalam o-tiroidian, reglarea produciei hormonului creterii, secreia de melatonin...); 2) biochimici; n special proporia de catabolii ai monoaminelor msurai n diverse esuturi i lichide (lichid cefalo rahidian) ale organismului, activitatea unor enzime care particip la metabolismul neurotransmitorilor, caracteristice recep torilor membranari ai acestor neurotransmitori; 3) neurofiziologici; studiul electroencefalografic al somnului, de exemplu; 4) genetici; acetia sunt, poate, indicii cei mai promitori, dat fiind dezvoltarea

Utilizarea n mod preventiv a unui tra tament cu litiu, aa cum a fost pus la punct de psihiatml danez M. Schou, evit n prezent un mare numr de recidive. M A R C A T O R I B IO L O G IC I N P S I H IA T R IE (engl. biological markers in psychiatry). Anomalie biologic obser vat n unele tu lb u rri sau n uneie m aladii, ca n anxietate, depresie, fr a constitui un indice biologic specific. Unele tulburri psihiatrice pot fi carac terizate de anomalii biologice. Vorbim, astfel,de marcatorii biologici ai anxietii sau ai depresiei. Cu toate acestea, nici o anomalie nu poate fi considerat actual mente ca fiind un marcator de trstur. Un marcator de trstur ar fi un indice bio logic specific (ntlnit exclusiv n afeci unea avut n vedere) i permanent (descoperit n toate fazele evolutive ale

MARIJUANA actual a biologiei moleculare; s-a putut pune n eviden o legtur ntre prezena anumitor gene la nivel cromozomic i dez voltarea psihozelor maniaco-depresive. ALTE CATEGORII DIAGNOSTICE. Au fost studiai marcatori similari poteniali i n alte categorii diagnostice, trebuind s suscite aceleai rezerve metodologice. Schizofrenia a beneficiat de dezvoltarea tehnicilor de imagerie cerebral. Camera cu pozitroni, vizualiznd anomaliile de fixaie ale liganilor radioactivi sau ale metabolismului la nivel cerebral, n timp real la bolnav, permite s se rspund unei critici formulate adesea: anomaliile bio logice, n afara unor studii post mortem, au fost studiate la periferie i nu la nivelul sistemului nervos central. n sfrit, indicii biologici nu marcheaz ntotdeauna categoriile diagnostice tradiio nale, ci entiti transnosografice, cum sunt agresivitatea sau inhibiia. M A R IJU A N A (engl. marijuana). S ub stan produs, n special la nivelul inflorescenelor femele, de o varietate de cnep originar din India i utilizat ca drog. M .A .S . -*
c ia l iz a t .

C a s de a ju t o r a r e s p e

va corespunde ulterior aceleia a masochis mului secundar, pe care Freud este obligat s-l deosebeasc de masochismul primar, ca urmare a introducerii n teoria sa a noi unii de impulsie a morii (1920). ntr-adevr, masochismul primar este rezultatul ntreeserii impulsiilor erotice i al unei pri a impulsiilor agresive i distructive ndreptate asupra Eului. Tocmai pe masochismul primar s-au sprijinit celelalte forme de masochism erogen, feminin i moral care apar n scrierile lui Freud de dup anul 1923. Masochismul erogen suport dezvoltarea libidoului i ia o form specific diferitelor stadii: oral, anal i genital. n consecin, la acestea se ataeaz dorina de a fi devo rat, btut, iar fantasmele legate de atitudinea pasiv-feminin trimit la tgada castrrii. Aceast tgad este o condiie necesar a masochismului feminin i a masochismului moral. Masochismul feminin ar fi propriu fiinei femeii i privete poziia feminin n fantasm, pe care o regsim la brbatul masochist pervers. n sfrit, masochismul moral corespunde relaiei pe care o ntreine Supraeul cu Eul n toate cazurile n care un sentiment de culpabilitate a de venit incontient. Acest sentiment, adesea legat de masturbarea infantil, suscit o trebuin de pedeaps. Bibi.: N ac h t, 1965.
S , L e m a sochism e, Payot, Paris,

M A S O C H IS M (engl. masochism). P er versiune sexual n care subiectul triete o plcere legat de d urerea care i se pricinuiete de c tre un alt subiect. S. Freud extinde noiunea de masochism la unele aspecte ale vieii sexuale infantile i ale feminitii. El analizeaz maso chismul mai nti ca ntoarcere a sadis mului asupra propriei persoane ( Triebe und Triebschicksale, 1915). Aceast concepie

M A S T U R B A R E (engl. masturbation). O binere de plcere sexual prin m a nevre m anuale sau mecanice de excitare a organelor genitale, la am bele sexe. Plcerea solitar era odinioar condam nat att de duhovnici, care vedeau n ea un pcat de moarte, ct i de educatori i medici, care o considerau un mare pericol

pentru sntatea mental i fizic (Petit trit sur I onanisme, al doctorului Tissot, din Geneva), mijloacele cele mai energice fiind folosite spre a o mpiedica. Actual mente se admite c masturbarea constituie pn la adolescen forma cea mai frec vent de excitaie sexual. Ea nu devine patologic dect dac este exclusiv sau capt un caracter public (exhibiionism). M A T E R N A J (engl mothering). Ansam blu de tehnici de ngrijire care vizeaz ntreinerea cu pacientul a unei relaii m am -su g ar. Aceast atitudine psihoterapeutic fa ciliteaz regresiunea la un stadiu infantil precoce a unor bolnavi psihotici pe par cursul unor tratamente neuroleptice inten sive, al unor cure hipnice i, altdat, al unor cure insulinice. Cu condiia de a nu fi n mod abuziv prelungit, ea permite surmontarea de ctre pacient a unor perioade deosebit de critice ale bolii: faze procesuale ale unei schizofrenii, crize de angoas i de depersonalizare n cursul unor psihoze cronice. M A T U R A IE C E R E B R A L (engl brain maturation). Proces ireversibil care duce pn la capt dezvoltarea proprie tilor morfologice i funcionale ale sis tem ului nervos central i anexelor sale. Maturaia pune n joc o interaciune ntre factori genetici, provenii din patrimoniul ereditar al individului, i factori epigenetici, care eman din mediul su. Maturaia cerebral cuprinde procese distincte n timp i n ceea ce privete mecanismele lor, dup populaiile celulare sau proprietile avute n vedere: creterea dimensional a neuronilor, proliferarea i creterea celule lor gliale, mielinizarea axonilor anumitor neuroni, achiziia de sensibiliti specifice anumitor caracteristici ale stimulilor.

M E D IA T O R S IN A P T IC (engl. synaptic neurotransmitter). -* NEUROMEDIATOR. M E D IT A IE T R A N S C E N D E N T A L (engl. transcendental mediation). M etoda de relaxare m entala care i datoreaz originile unei tradiii vedice care vizeaz ca p tare a subiectivului i obiectivului i dezvoltarea pe aceast cale a cunoaterii. Propagat n Statele Unite, ncepnd din 1960, de ctre un cercettor hindus, Maharishi Mahesh Yogi, meditaia transcen dental const esenialmente n centrarea ateniei asupra interiorului, fr a reine ideile parazite datorate lumii exterioare i factorilor de stres. Acest travaliu este faci litat de o mantr, scurt silab sau grup de silabe, fr semnificaie deosebit, care trebuie repetat mental, ntreaga atenie fiind concentrat asupra ei. Scopul este ajungerea la o stare de contiin care transcende cunoaterea contient i i pro cur meditatorului o stare de repaus mental n care, spre deosebire de somn i vis, i pstreaz vigilitatea. Predarea meditaiei transcendentale se face n ase edine, elevul revzndu-i, la trei luni dup ultima edin, monitorul, spre a-i expune dificultile ntlnite n practica individual. Importana acestei metode n lupta contra maladiilor datorate factorilor de stres i pentru prevenirea lor este adesea subliniat de adepii si, care raporteaz efecte benefice nu numai pe plan psihologic (linite, repaus mental), ci i n ceea ce privete unii parametri fizio logici (ritm cardiac, tensiune arterial, respiraie). M E G A L O M A N IE (engl. megalomania). S upraestim are de ctre un subiect a capacitilor sale intelectuale, Fizice, sexuale sau sociale.

Aceast dispoziie, care corespunde la ceea ce psihanalitii numesc hipertrofia Eului, poate merge de la o simpl supraestimare de sine pn la delirul de grandoare*.

M E L A N C O L IE (engl. melancholia). Stare depresiva deosebit de sever, carac terizat de o durere m oral intens, cu sentim ente de culpabilitate i de autodepreciere, o m are tristee, o ncetinire psihom otorie care merge uneori pn la stupoare i o anxietate m ajor, adesea asociat cu insomnie i cu tu lb u rri digestive. Considerat de Hipocrate i de succesorii si (pn la Renatere) o boal provocat de un exces de bil neagr n organism (de unde numele su), originea sa cerebropsihic nu va fi ctui de puin recunoscut nainte de secolul al XVII-lea i mai ades de secolul al XVIII-lea (o dat cu Ch. Lorry). E. Kraepelin va face din ea o psihoz endo gen la sfritul secolului al XlX-lea i pn la mijlocul secolului XX va rmne Bibi.: T ellenb ach , H., L a m ela ncolie, 1961, prototipul depresiei funcionale, opunn- trad.fr. P.U.F ., Paris, 1979. du-se depresiilor nevrotice i reacionale, a cror etiologie este de ordin psihogenetic. M EM B R U -FA N TO M (engl .phantom De un deceniu, ndeosebi o dat cu apariia limb). Persistena sau re ap a riia senti DSM-III, distincia ntre depresia endogen m entului c nc ai un m em bru care (melancolia) i depresia nevrotic sau totui a fost am putat sau ale cru i afereacional nu mai este att de marcat. rene senzitive au fost n treru p te . Vorbim mai degrab de depresii mai mult Aceast iluzie foarte frecvent (mai sau mai puin grave, calificativul melan- mult de 80% dintre amputai au resimit-o colic aplicndu-se celor dinti. Se disting, pe durata a cel puin cteva luni) s-ar din antichitate, dou mari forme: datora fixitii schemei corporale consti 1) aceea n care predomin ncetinireatuit n copilrie i care nu se poate modi activitii psihice i fizice, ducnd la iner fica dect dup o lung experien a ie i mutism total, la o veritabil stare de dispariiei membrului amputat. stupiditate; este melancolia stuporoas sau asinin (care, pentru cei din antichitate, M E N T IS M (engl. mentism). Activitate se datora unui exces de bil neagr rece); m ental p ro st controlat de voin,

2) aceea n care anxietatea i agitaia se situeaz pe primul plan, asociindu-se foarte repede cu idei de autoacuzaie, disperare i suicid, mergnd uneori pn la melancolia delirant atunci cnd autoacuzaia devine persecuie, prin amorsarea unei proiecii spre exterior sau cnd pierderea respectului de sine conduce la un delir de indemnitate sau de negare a corpului (sindrom Cotard); este melancolia anxioas sau afectiv" (melancolia vagabond" sau Kutubuth" a vechilor medici arabi, care, pe urmele lui Hipocrate i Galen, vedeau n ea conse cina unui exces de bil neagr cald). Melancolia evolueaz spontan, n mod periodic, prin accese care se ncadreaz n psihoza maniaco-depresiv sau n depresie i creia descoperirea medicamentelor antidepresive i-a transformat destinul. Uti lizarea acestora a permis, ntr-adevr, vin decarea rapid a acceselor n peste 80% din cazuri, n timp ce utilizarea unei litioterapii (- LlTIU) continue evit n prezent majo ritatea recidivelor.

METODA CATHART1CA apropiata de reveria diurn, in timpul creia ideile i imaginile defileaz cu rapiditate, fr oprire i ntr-un mod aproape incoercibil.
Mentismul este adesea provocat de anxietate i de dificultatea de a adormi. Toxice psihostimulente, cum sunt cafeina sau nicotin, pot declana i menine mentismul, lungind perioada de adormire. Chiar dac P. Chaslin l-a descris n cadrul semiologiei psihiatrice, mentismul nu are un caracter realmente patologic atunci cnd rmne izolat. Este vorba de o tulburare destul de banal, pe care se cuvine s o prevenim mai degrab prin relaxare dect prin tratamente farmacologice. M E R IC IS M (engl . merycism). Simptom digestiv caracterizat prin regurgitarea provocat a unor alimente, u rm a t de o rum egare total sau parial. Cel mai adesea survine la biat dup a 6-a lun de via i, mai rar, la copilul mai mare sau la adult. Aceast conduit abe rant, a crei semnificaie este contro versat, poate determina denutriia i deshidratarea la sugar. Procesul fiziologic care intervine n mericism asociaz contracia diafragmei, care provoac o expiraie forat, cu blocarea muchilor intercostali i ridictori ai cutii toratice. Aceast activitate com plex se produce n mod repetitiv atunci cnd sugarul este sau se crede a fi singur. Ea este nsoit de o stare psihologic n care o izolare relaional se asociaz cu o expresie extatic. Apetitul este normal sau crescut. Unii autori cred c una din cauzele posibile se situeaz la nivelul relaiei mam-copil (L. Kreisler); copilul ar erotiza o funcionare anormal. Alii vorbesc de o activitate ludic aberant. Spitalizarea este necesar n unele cazuri, spre a corecta denutriia i a evalua perturbaiile funcio nrii mentale i fizice a copilului. Numai o supraveghere ndelungat poate decela apariia unor tulburri de personalitate. M E T A M O R F O P S IE (engl. metamorphopsia). Iluzie vizual (num it uneori sindrom von W eizscker),n care obiec tele sunt percepute ca fiind deform ate sau transform ate. Se nrudete cu micropsia (engl. micropsia), caz n care obiectele apar mai mici dect sunt n realitate. P.F. Schilder a con siderat c iluziile puteau fi n legtur cu tulburri ale schemei corporale i ale unor aferene labirintice i vestibulare. M E T O D C A T H A R T I C (engl. cathartic method). O rice m etod te ra peutic care vizeaz s obin o situaie de criz em oionala, aa nct aceast m anifestare critic s provoace o soluie a problemei puse n scen de criza. Aristotel a fcut din catharsis pivotul concepiei sale despre tragedie: funcia tragic ar consta n purificarea" pasiunilor nefaste (team, mil), prin punerea n joc, cu prilejul unor reprezentaii teatrale, a unor acte virtuoase i desvrite". J. Breuer i S. Freud reiau acest termen pentru a de semna prima lor metod psihanalitic: reviviscena unei situaii traumatice ar elibera afectul uitat", iar acesta i-ar restitui su biectului mobilitatea pasiunilor. Catharsisul, la Freud, este legat de practica hipnozei; cea mai bun dovad n acest sens este faptul c atunci cnd elaboreaz noiunile de transfer i de asociaie liber, aban donnd hipnoza el abandoneaz i cathar sisul. Freud va sublinia, la mult timp dup aceea (n 1920), c a trecut la aceast 331

MEYER abandonare atunci cnd a observat para doxul determinat de noiunea de catharsis: dac, ntr-adevr, orice reviviscen a scenei determin o purificare, nu este de neles de ce repetarea sa nu s-ar nsoi cu o uurare cu att mai mare. Pe de alt parte, nu se nelege de ce faptul de a tri o scen traumatic ar trebui s-i aboleasc nocivitatea. Aadar, transferul nu este, probabil, o reviviscen a unei scene din trecut. Abandonarea noiunii de catharsis marcheaz intrarea lui Freud n psihanaliz. J. Lacan remarc faptul c nici Aristotel nu explic de ce apariia unor pasiuni nocive ar fi de ajuns pentru evacuarea lor. Pentru dnsul catharsisul are un sens mai ascuns dect acela descris de Aristotel, dac acceptm recunoaterea faptului c subiectul pasiunii tragice (Antigona, Oedip) este promis unui destin care l face s treac ntr-o zon de suferin, de obicei, inaccesibil oricui, deoarece tragedia ca joc const n a pune n scen i a disimula acel moment v trecere. Efectul cathartic al de tragediei capt n acest caz un alt sens: el este apariia la spectator a unor sentimente aferente acelui moment de limit, n msura n care spectatorul rmne la mar ginea acelei zone, neptrunznd n ea. Tragedia este deci un joc cu aceast zon de dincolo de limit. M EY ER (Adolf). P sihiatru am erican de origine elveian (N iederw eningen, n apropiere de Ziirich, 1866 Baltimore, 1950). Este fondatorul colii de psihiatrie di namic din Statele Unite. Fiu al unui pastor al bisericii zwingliene, i face studiile de medicin la Ziirich i pe cele de psihiatrie la spitalul Burgholzli, unde este elevul lui A. Forel. Dup un popas la Londra, unde a urmat cursurile lui H. Jackson i ale lui 332 Th. Huxley, i la Paris, unde a audiat, n 1892, cursurile lui J ,M. Charcot, pleac n Statele Unite, unde n 1913 devine profesor de psihiatrie la Universitatea John Hopkins i director al noii Phipps Clinique din Baltimore. Pe aici trec muli dintre viitorii mari psihiatri ai Statelor Unite, care, ncepnd din anii 1940, vor apra o psihi atrie n acelai timp dinamic i psihobiologic, motenitoare direct a doctrinei lui Meyer. Aceasta se baza att pe o concepie organismic" (P. Guiraud) a psihiatriei, neseparnd psihismul de bio logism, ct i pe noiunea de reacie", maladiile mentale nefiind pentru Meyer dect modaliti anormale de reacie fa de mediu. Iat de ce, dup prerea sa, bolnavii nu pot fi ajutai dect modificnd n ace lai timp mediul i capacitatea lor de a reaciona pentru o mai bun adaptare. De unde marea sa preocupare pentru igiena mental i profilaxia primar i secundar a maladiilor mentale. n pofida interesului su precoce pentru psihanaliz (a fost unul dintre cei dinti cititori americani ai lui S. Freud), Meyer a rmas convins c gndi rea contient este, pentru om, o tehnic major de adaptare la mediu, recuznd n acelai timp primatul incontientului, despre a crui realitate n sens freudian el, de altfel, se ndoia. M IC R O G R A F IE (engl. micrographia). T endin de a scrie cu caractere m inus cule. Aceast tulburare face parte din sin dromul akinetic (srcia expresiei gestuale, dificultatea de a executa rapid micri alternative, lentoarea motricitii voluntare i varietatea iniiativelor motorii), aa cum l ntlnim n boala Parkinson.

N N K O W SK I (Eug&ne). Psihiatru burg, 1885 - Paris, 1972).

francez de origine rusa (Sankt-Peters-

ale lui H. Faure. Tim pul trit a fost tradus n limba englez n 1972; dar curentul feno menologic american (R. May) l consider Combatant n primul rzboi mondial, a pe drept pe Minkowski ca fondator al evitat deportarea n anii celui de al doilea fenomenologiei psihopatologice, din 1958. rzboi mondial i, n pofida unui mare Influena sa la nivel internaional este deci numr de texte publicate, acest psiho- extrem de semnificativ i putem spune, patolog bergsonian, membru fondator al fr teama de a fi contrazii, c La fausse Gvolution psychiatrique, nu a putut obine conscience de J. Gabel i Le moi divise de o catedr. nc de la primele sale lucrri R.D. Laing poart, amndou, marca lui publicate (1922-1923) i mai ales dup Minkowski. Acesta a contribuit la elabo teza sa, n limba francez, asupra pierderii rarea unei concepii despre schizofrenie contactului vital" (1926), apare ca pur care tinde la eliminarea ideologizrii exce ttor al unei alternative dialectice la sive de care conceptul acesta sufer din sistemul pseudofreudian al lui E. Bleuler. 1908. Gndirea bleulerian, nnmolit ntr-o Din 1923, n colaborare cu Rogues de cauzalitate biopsihic", dup expresia lui Fursac, i dezvolt concepia despre J. Potei, a luat natere dintr-un neologism schizofrenie n jurul ideii de atitudini i dintr-o teorie biopsihic, teorie care ddea antitetice. n teza sa, subliniaz de la bun prioritate unui proces cerebral" direct nceput importana spaializrii n schizo responsabil de simptomele primare. Aceast frenie i deja anun un criteriu pe care nu-1 noiune a fost respins n Frana de Anglade, va abandona niciodat calitatea timpului apoi n Statele Unite de Ch. Dunlap. De trit. Din nefericire, extrema ambivalen altfel, spre a-i construi edificiul, Bleuler a comunitii tiinifice franceze cu privire a absorbit isteria, isteria crepuscular la noiunea bleulerian a acreditat ideea c (Ganser), precum i o parte din psihoza Minkowski nu era dect un simplu inter maniaco-depresiv. Minkowski a adus ast pret al lui Bleuler. Nimic nu este mai puin fel claritatea tiinific acolo unde Bleuler adevrat i, ncepnd din 1933, el va a destituit un ansamblu de credine, iar enuna cu claritate punctul de ancorare al dac gloria de a fi creat semnificantul viziunii sale despre psihoze ntr-o dialec schizofrenie i revine lui Bleuler, faptul de tic temporo-spaial. n 1933 el va publica a fi dat un coninut tiinific acestei con Timpul trit, studii fenomenologice i cepii i revine colii franceze i mai ales psihopatologice. n schizofrenii, fiina se lui Eugfene Minkowski. -* ATITUDINI instaleaz n imobilitatea unei cldiri ca ANTITETICE; FALS CONTIINA; GEOGara de Est i sentimentul timpului lipsete. METRISM MORBID; SCHIZOFRENIE. Aceast noiune a cunoscut un incontes tabil succes n grupul de la Bvolution M IN UCHIN (Salvador). Psihiatru psyhiatrique i a fost reluat de P. Balvet american (nscut n 1921). n teza sa (1937). Pe de alt parte, aceast Profesor de pedopsihiatrie, a contribuit spaializare a fiinei se regsete n lucrrile din plin la dezvoltarea terapiilor familiale lui D.W. Winnicott falsul se/ffiind, de zise structurale" (- TERAPIE FAMILIALA). asemenea, un concept spaial i n acelea Devine director al Philadelphia Child

MIT FAMILIAL Guidance Clinic, n 1967, lucrnd n spe cial n cooperare cu J. Haley i B. Montalvo. Mai nainte a acumulat o bogat experien n ghetourile negrilor i portoricanilor din New York. S-a instalat n acest ora la pensionare, n 1980. A scris Family and Family Therapy (1974), tradus n limba francez cu titlul Familles en theraphie (1979), Family Therapy Techniques (1981), Institutionalizing M adness( 1989). M IT FA M IL IA L (engl. fam ily myth). Ansam blu de credine i de sperane pe care m em brii unei familii le m prtesc fie cu p rivire la ei nii, fie cu privire la n a tu ra re laiilor care i unesc. Acest concept, introdus n 1965 de A. J. Ferreira, se refer nainte de toate la modele de distorsiune a realitii, mpr tite de toi membrii familiei respective, chiar i de ctre unii observatori din afar. Aceste credine organizate stau la originea instaurrii, a meninerii i justifi crii a numeroase modele internaionale. Mitul este mprtit i susinut de toi membrii familiei ca un adevr care scap oricrei critici sau ndoieli. El determin deci comportamentul tuturor, atribuind fiecruia un rol. Familia, n acest context, poate atribui titlul de bolnav unuia dintre membrii si. Conceptul de mit familial este deosebit de operator n terapia familial. M ITO M A N IE (engl. mythomania). Ten din constituional de a altera adev ru l, tendin la fabulaie, la m inciun i la crearea de fabule im aginare (dup E. D upre, ca re , n 1905, a creat acest term en). Aceast tendin patologic, mai mult sau mai puin voluntar i contient", nu este deci numai aciunea de a fabula sau de 334 a mini, ci este o veritabil constituie, un tip de dezechilibru care i determin pe unii debili, pe unii psihopai s elaboreze n permanen relatri de evenimente i de acte care nu au avut loc, dar despre care semenul e fcut s cread c autorii rela trii au fost martori i actori, descriindu-se, n general, ntr-o poziie avantajoas. Pe cnd psihopatologia lui Duprf rmne pur descriptiv i conduce la impasul unor constituii psihosomatice i al perversitii mitomaniace", aceea a lui S. Freud i a elevilor si se va angaja, prin prisma stu dierii isteriei i a sugestiei (n special auto sugestia), n conceptul unui clivaj al Eului". Problematica fantasmei i a realitii va fi mai trziu elucidat de H. Deutsch i W. Stekel, care explic att credina parti cular ct i dedublarea personalitii n relatarea mitomaniac. M O D E L A N IM A L DE P A T O L O G IE M E N T A L (engl. animal model o f mental disorders). Tip anim al care p er m ite, n condiii precise, inducerea anum itor sim ilitudini cu com portam en tul um an. Cercetarea anumitor aspecte ale pato logiei mentale este dificil la fiina uman: n special cercetarea de indici biologici explorai prin tehnici zise invazive" i cercetarea privind noi medicamente. Com portamentul animal poate fi examinat pentru a face din acest tip de studii un model apropiat de comportamentul uman. Putem distinge trei mari tipuri de modele animale. MODELELE EMPIRICE. Ele sunt rezul tatul observaiei empirice i nu revendic nici o omologie cu o situaie existenial ' comparabil la om. n psihofarmacologie, comportamentul animal i comportamentul

MODEL ANIMAL uman trebuie doar s fie modificate n acelai sens i cu o amplitudine similar de ctre substanele studiate. Astfel, rigiditatea cataleptic a obolanului sub efectul unor neuroleptice este apropiat de efectele extrapiramidale observate la om. Spre a se permite examenul i trierea rapid (sau screening-ul) unor medicamente potenial utile pentru om, se alege la animal un com portament uor de reprodus i de cuantifi cat. Modelul se poate baza pe efectul unei substane sau pe interaciunea a dou substane la nivelul comportamentului. Modificrile stereotipe produse de apomorfin la roztoare sunt antagonizate prin neuroleptice. Acest model predictiv pentru un efect antipsihotic la om nu are n vedere mecanismele biochimice care intr n joc n stereotipii i schizofrenie, chiar dac poate n mod secundar servi la elaborarea unor modele neurobiologice. Acest tip de schem a fost acuzat c sterilizeaz cer cetarea psihofarmacologic. Astfel, bateria de teste care prezic efectul antidepresorilor triciclici a condus la dezvoltarea unor molecule foarte nrudite mai degrab dect la descoperirea de compui originali: acetia au fost eliminai prin screening. MODELELE DE COMPORTAMENTE INDUSE PRIN SUBSTANE CHIMICE. Aceste modele ncearc s reproduc un tablou psihopatologic, ipotezele etiopatogenice urmnd a fi elaborate doar n mo delele urmtoare. Psihostimulente i halucinogene provoac n mod artificial la omul normal comportamente de tip psihotic. Administrnd aceste substane la animal, se poate realiza un model de psihoz, chiar dac simptomele declanate la animal nu seamn cu tabloul observat la om. Astfel, un halucinogen ca L.S.D. determin o potenializare la stimulente aversive la obolanul pus n situaia de activitate exploratoare, ceea ce amintete puseul anxios i uneori delirant al subiec tului sub efectul L.S.D. confruntat cu un mediu necunoscut. MODELELE ETIOLOGICE. Un proces psihologic sau biologic gsit la animal se presupune a fi la originea unui sindrom psihopatologic observat n clinic. Acest tip de model are cea mai mare valoare euris tic. O situaie de conflict (recompens i n acelai timp pedeaps pentru un comportament dat) poate constitui un model de anxietate. Expunerea obolanului la un stres inevitabil creeaz o stare de neputin nvat (eng. learned helplessness) care ar putea juca un rol esenial n dezvoltarea strii depresive. n farma cologia animal sunt utilizate i alte situ aii depresogene: de exemplu, inducerea de ulcere de constrngere la obolanul imobi lizat, observarea mobilitii obolanului obligat s noate sau separarea unei maimuici de mama ei. Alturi de aceste exemple de procese psihologice sau comportamentale, un mo del biologic se bazeaz pe perturbarea arti ficial a sistemului dopaminergic, ca urmare a unei leziuni chirurgicale locali zate n creierul animalului, pentru a se testa ipoteza unei hipofuncionri a sistemului n schizofrenie: sunt observate consecinele biologice i comportamentale ale unei astfel de leziuni. LIMITELE COMPARAIEI ANIM AL/ OM. Un model animal este adesea validat de capacitatea sa de a prezice un rspuns terapeutic la om. Dar comparaia, fie i n afara problemei complexitii psihismului uman, rmne limitat. Modelele animale nu in seama de aspectul longitudinal al 335

MONGOLISM unei afeciuni psihiatrice evolutive i de tratamente. Aceste modele nu sunt specifice pentru o afeciune sau o clas de medicamente: ele trebuie utilizate n baterii care regrupeaz mai multe teste. n sfrit, modelele animale ncurajeaz studierea de comportamente elementare pe care le gsim n mai multe entiti clinice (inhibiie, impulsivitate etc.). Aceast abordare, cali ficat drept transnosografic, poate deschi de noi perspective, dar tinde s neglijeze bogia tradiiei clinice. Bolnavii scrie Esquirol pornesc de la un principiu eronat, pe baza cruia i construiesc neabtut raionamentele logice i din care trag concluzii legitime, care le modific afectele i actele de voin. n afara acestui delir parial, ei simt, raio neaz, acioneaz ca toat lumea. Iluzii, halucinaii, asociaii vicioase de idei, convingeri greite, false, bizare stau la baza acestui delir pe care a dori s-l numesc monomanie intelectual.1 Dar Esquirol nu * are n vedere doar aceste forme delirante. El le adaug i alte monomanii, care nu M O N G O L IS M (engl . Down s syndmme, nsoesc acest delir. Acestea sunt n primul 1 Mongolism). - RISOMIA 21 SAU MON rnd monomaniile afective1 , care, grosso modo, corespund la ceea ce Pinel numise GOLISM. manii fr delir" (nici o alterare sesizabil n funciile intelectului, percepiei, jude M O N O ID E IS M (engl. mono-ideism). cii, memoriei, perversiunile privind C oncentrare patologic a gndirii i exclusiv funciile afective). Pentru Esquirol, activitii intelectuale a unui subiect care, de altfel, confund mania far delir cu asupra unei singure tem e, asupra unui nebunia raional", n aceste monomanii singur obiect. afective, tulburarea rmne pur afectiv: M onoteism ul se ntlnete n psihaste Monomaniacii nu bat cmpii, dar afectele nie* i n unele deliruri sistematizate asupra lor i caracterul sunt pervertite; invocnd unui sector limitat. motive plauzibile, formulnd explicaii ct se poate de raionale, ei i justific starea M O N O M A N IE (engl. monomania). T er actual a sentimentelor i i acuz bizare m en u tiliz at n p rim a ju m ta te a ria, necuviina conduitei." n ceea ce pri secolului al XlX-lea pen tru a descrie vete monomaniile instinctive", deteriorat delirurile pariale, anum ite tu lb u rri este doar voina, tulburarea conducnd la nevrotice i conduite delictuale i aciuni delictuale i chiar criminale: Voina crim inale. (A stzi este ieit din uz.) este lezat; bolnavul (...] este antrenat n E. Esquirol este acela care a creat acte pe care nu le determin raiunea sau aceast entitate psihiatric, pornind de la sentimentul, pe care contiina le dez melancolie, delir parial i uneori trist, bine aprob, pe care voina nu mai are puterea descris de profesorul su, P. Pinel. El de a le reprima; aciunile (delictuoase) sunt izoleaz acest grup nosologic al mono involuntare, instinctive, irezistibile..." maniei sau mai degrab al monomaniilor, Tocmai n aceast ultim categorie gsim caracterizat la nceput prin faptul c o form de monomanie deosebit de grav tulburarea intelectual, delirant, se limi pe plan social, judiciar i medico-legal, teaz la un singur obiect sau la un mic monomania homicid", care le-a permis numr de idei. Este, deci, un delir parial: medicilor alieniti ai epocii s justifice din

MORFIN
punct de vedere medical iresponsabilitatea penal a numeroi criminali. Doctrina monomaniei va cunoate declinul su, n cepnd cu anul 1850, fiind criticat ndeosebi de J. P. Falret, att pe plan nosologic, ct i pe plan semiologic. Din cadrul confuz i polimorf al acestei doctrine se vor izola progresiv principalele deliruri cronice i nevroza obsesional. M O N O P O L A R (engl monopolar). Se spune despre o psihoz periodic a crei evoluie are loc p rin accese ntotdeauna orientate spre acelai pol depresiv sau m aniac. (Sinonim: unipolar.)
- D e p r e s ie ; M anie; M e la n c o lie ; P s ih o z MANIACO-DEPRESIV.

important. Teoria sa despre degenerescen apr concepia unei deviaii maladive de la un tip ideal primitiv" (dup chipul lui Dumnezeu), provocat de relele condiii de via, fizice i morale, ale unor generaii succesive, care conduc la descendeni degenerai", atini de diferite tare i de nebunie. M O R F IN (engl. morphine). Principal alcaloid psihotrop al opiului, clasat ca stupefiant. Izolat la nceputul secolului al XlX-lea din opiu (n mod cert de ctre francezul E. Seguin, n 1801, naintea germanului F.W. Serfiimer, n 1805), morfina va deveni n jurul anului 1860 obiect al celei dinti dintre toxicomaniile moderne. Printre cauzele acelei veritabile epidemii, trebuie citat invenia seringii pentru injecii hipodermice de ctre C.G. Pravaz (1850) i utilizarea terapeutic a injeciilor cu morfin n anii rzboiului de secesiune din Statele Unite i ai rzboiului franco-german din 1870. Primul mod de difuzare a morfinei a fost prescripia medical: veritabil panaceu, ea era utilizat ca antalgic, antitusic, se dai v, hipnotic... Primele atinse de morfinomanie au fost mediile medicale. Pe urmele lui S. Levinstein, medicii descriu destul de repede riscul de dependen. Distincia dintre morfinizai", victime ale prescrip iilor, i morfinomani" (E. Chambard), nevrozai, perveri sau ali degenerai" care caut activ drogul arat c problemele actuale privind toxicomaniile au fost ridi cate cu mult nainte. Tratamentele morfinismului sau ale morfinomaniei, axate pe cura de dezintoxicare, au fost obiect de controverse care ar putea fi mereu de actualitate. 337

M O R E L (Benedict-Augustin). Medic alienist francez (1809-1873). A creat teoria degenerescenei* pentru a explica apariia maladiilor mentale cu ajutorul unei erediti morbide. Dup studii teologice i civa ani de jurnalistic, Morel face studii de medicin la Paris, ncepnd din 1834, iar psihiatria o nva cu J.P. Falret i Ch. Lasegue. La nceput este m edic-ef la azilul din Mareville, n apropiere de Nancy (1848), continundu-i cariera la Saint-Yon, n apropiere de Rouen, ncepnd din 1856. Lucrrile sale clinice au fost reunite n volumele tudes cliniques ( 1852,1853) i n Trite des maladies mentales (1860). S-a fcut cunoscut mai ales prin al su Trite des degenerescences physiques, intellectuelles et morales de l espece humaine et des causes qui produisent ces varietes maladives (1857). Influenat de gndirea filosofic i moral a vechiului su ca marad de studii P. Buchez, el susine aici o teorie etiologic cu privire la maladiile mentale, n care ereditatea deine un loc

MORFINOMANIE Morfina, devenit drog la mod (dup unele surse, ar fi existat la Paris mii i mii de morfinomani la nceputul secolului al XX-lea), a fost i obiect de literatur. Dintre scriitorii morfinomani, Laurent Teilhade (La noire Idole, 1920) ne-a lsat descrieri ale intoxicaiei cu morfin i ale metodelor terapeutice din epoca sa. Clasica lun de miere" urmat de luna de fiere" i are obria n aceast literatur a znei cenuii", n care morfinele" capt chip de simbol: sub pretextul c denun pericolele drogului, muli autori vor utiliza fascinaia tulbure a publicului pentru aceste plceri insolite, pentru riscul decderii. Morfina (clasificat n Frana pe lista stupefiantelor) rmne unul dintre cele mai bune tratamente paliative n durerile intense i cronice, mai ales la canceroi. Pe cnd utilizarea terapeutic nu conduce aproape niciodat la toxicomanie, presti giul de drog al morfinei face ca medicilor s le repugne prescrierea ei. La toxicomanii actuali a fost nlocuit cu alte droguri, mai ales cu heroin*. M O R F IN O M A N IE (engl. morphine addiction sau morphinomania). Toxico m anie cu m orfina. M .P .T .P . {engl. M PTP). S ubstana neurotoxica (a l-m etil-4-fenil-l, 2, 3, 6-tetrahidropiridin sau M P .T P .) afla ta la originea unor cazuri de boala P arkinson. Prima observaie psihofarmacologic a fost prilejuit de autoadministrarea acci dental de M.P.T.P. de ctre un toxicoman califomian, n 1979. Toxicitatea acestei substane este proprie unor specii (om, primate) i unor structuri neuronale (siste mul nigrostriat). Observaiile fcute incri mineaz rolul unor toxine alimentare sau chimice n etiologia bolii Parkinson. Administrarea de M.P.T.P. la animale realizeaz un model experimental care permite studierea de noi terapeutici, cum ar fi grefele neuronale, precum i studierea a diverse medicamente antiparkinsoniene. M U S S IT A IE (engl. mussitation). Mod de a vorbi indistinct, cuvintele fiind prost articulate, fa r m icarea buzelor, cu voce su rd . Este un fel de semimutism, expresie a unei reticene pariale sau a unei mari timiditi. M U TISM (engl. mutism). Absena a vor b irii, fie din cauza nedezvoltrii lim bajului, fie din cauza inhibrii voluntare sau in v o lu n ta re , fie d in tr-u n refuz deliberat, ca n reticen. Mutismul trebuie bine deosebit de afazie (tulburare datorat unor leziuni ale cen trilor cerebrali ai limbajului) i de surdomutitate. Se descrie la copil un mutism complet, n unele forme de psihoz infan til, i un mutism electiv, n special extrafamilial (de exemplu atunci cnd copilul intr la coal i refuz s scoat vreun cuvnt), de origine nevrotic sau reacional. M U Z IC O T E R A P IE (engl. musicotherapy). O rice form a de terapie care utilizeaz a rta m uzical ca tehnic de exprim are. Fr ndoial c este abuziv s indivi dualizm muzicoterapia ca pe o veritabil psihoterapie specific (J. Arveiller). Muzica nu este adesea aici dect o tehnic creativ n cadrul artterapiei*, de acompaniament sonor i ritmic n numeroase terapii psihomotorii sau corporale, sau de expresie i comunicare, ca n cazul psihoterapiilor care se adreseaz copiilor psihotici sau autiti care nc nu au acces la limbaj (R. Benenzon, J. Verdeau-Pailles). Aadar, se utilizeaz o

MUZKXJTERAP1E atm osfer muzical" pentru acompanierea unor cure de destindere i relaxare*, analgezie i psihoprofilaxie a durerii (n pregtirea actului obstetrical, de exemplu) sau chiar ca veritabil anestezie, ca n sofrologie*. Alte indicaii, ca sevrajul alcoolicilor sau chiar al toxicomanilor, luarea n sarcin a unor tulburri psiho somatice la persoane n vrst sau aciunea de susinere moral i reeducativ a unor delincveni sunt mai discutabile. Bibi.:
A rv e iller,

Der musicoth6rapies,

Issy-les-M oulineaux, fiditions scientifiques el psychologiques, 1980; Benenzon, R , Manuel de

musicotb6rapie. P riv at, T o u lo u se, 1981.

N
NARCISISM (engl narcisism). Iubire de sine care se m archeaz printr-o in vestire libidinal a Eului, luat ca obiect, de ctre im pulsia sexual. S. Freud d termenului o definiie struc tural n 1914, n Prolog la o teorie a nar cisismului: narcisismul nu mai corespunde unui stadiu al evoluiei sexuale care s-ar insera ntre autoerotism i iubirea obiectal, ci reprezint mai degrab o staz a libidoului, care ar rmne fixat asupra Eului de-a lungul ntregii sale constituiri. n consecin, Freud ia n considerare dou tipuri de narcisism: narcisismul primar, care corespunde acelei stri anterioare oricrei alegeri de obiect exterior, stare numit de atotputernicie infantil, n care copilul este, el nsui, propriul su obiect erotic; narcisismul secundar, care cores punde, ntr-o a doua faz, refluxului libidoului obiectai asupra Eului. Freud utilizeaz narcisismul secundar pentru a explica unele stri patologice, ntre care melancolia, pe care el o regrupeaz n nevrozele narcisice. n ceea ce privete narcisismul primar, deosebirea de puncte de vedere a autorilor se articuleaz n jurul noiunii de constituie a obiectului. Oare
340 este aceasta aa cum se exprim Freud dup cea de a doua topic (1920), n care Eul este definit ca instan, ba chiar ca sistem clivat n mai multe instane o stare anobiectal, apropiat de aceea din viaa intrauterin sau de starea de somn, prin care s-ar confunda din nou cu auto cratismul? Este oare vorba, dup M. Klein, de faptul c relaiile obiectale se stabilesc de la originea vieii, existnd o permanen a unei stri narcisice, legat de refluxul libidoului asupra obiectelor interiorizate? Pentru J. Lacan, stadiul oglinzii ar clarifica aceast prim formaie narcisic numit Eu ideal, n care imaginea celuilalt, aceea a semenului, este sesizat n oglind de privirea copilului i i determin jubilaia. Narcisismul secundar ar corespunde unei stri ulterioare i permanente a investirii idealului de Eu.

NARCO ANALIZ (engl. narcoanalysis). M etod de investigaie a psihism ului n stare de som nolena, p rin injectarea intravenoas a unui b arbituric cu aci une rapida. Aceast metod i termenul care o de semneaz au fost create de Horsley, n

NEBUNIE 1930. Subnarcoza amfenaminat const n asocierea de metilamfetamin la barbituric (amital sodic), urmrind s faciliteze exprimarea pacientului. Aceste metode pot fi utilizate att n scop diagnostic, ca n cazurile de mutism, reticen, amnezie, psihoz atipic, precum i ntr-un scop terapeutic, pentru a permite o reelaborare a elementelor furnizate de pacient (narcosintez) sau o abreacie* n nevrozele posttraumatice, isterii etc. Foarte discuta bil pe plan etic, narcoza a fost abandonat. Indicaiile principale sunt crizele nevrotice diverse (angoas, patologie posttraumatic, somatizri), uneori sevrajul toxicomanilor i, mai rar, psihozele. Narcoterapia este rareori utilizat n prezent.

NARCOTIC (engl . narcotic). S ubstan

care produce o sedaie i o anestezie. Termenul este, n general, utilizat ca echivalent al termenului stupefiant.

NEBUNIE (engl. madness). 1) Boal a

spiritului. 2) N esbuin sau absen de raiune i ceea ce scap controlului acesteia. Este un termen vechi,care desemneaz n mod general alienarea mental, n special n formele sale psihotice. nc mai este utilizat, dei tot mai rar, n vocabularul psihiatric, asociat cu un adjectiv care l precizeaz: nebunie circular (psihoz maniaco-depresiv), nebunie raional (delir de interpretare) sau nebunia ndoielii (psihonevroz obsesional). Dar termenul de nebunie", utilizat fr adjectiv i fr complement nominal, este mai ales folosit n abordrile sociologic (imaginea nebuniei n societate, de exemplu) i antropologic. NEBUNIA CA BOAL MINTAL. Toc mai prin prisma acestei din urm abordri a artat M. Foucault, n a sa Histoire de la folie a 1ge classique ( 1961), c aceasta nu i-ar fi primit statutul de boal mintal dect la sfritul secolului al XVIII-lea, o dat cu P. Pinel i primii medici alieniti europeni din acea epoc. ntr-adevr, acetia au cutat s clasifice tulburrile spiritului, imitnd metodele botanitilor i zoologilor, pentru a le repera apoi ntr-o gril nosografic i a le face s apar ca

NA RC O LEPSIE (engl. narcolepsy).

Tendin excesiv de a adorm i i care se m anifest prin accese periodice de somn incoercibil. Descris de C. Westphal n 1877 i de J.B. Gelineau n 1880, narcolepsia este caracterizat n mod clasic prin patru simptome principale: accese subite i repetate de somn, cataplexie (abolire bru tal a tonusului muscular), halucinaii hipnagogice (care apar la adormire i mbrac toate modalitile senzoriale) i paralizii hipnice. nsoete, n general, anomaliile fazei paradoxale a somnului.

NARCOTERAPIE (engl. narcotherapy). Mijloc terapeutic utilizat n psihiatrie i care const n a obine un somn dis continuu i prelungit, d ato rit adm i n is tr rii de psiho trope sedative i izolrii. (Sinonim: cur de somn.) Scopul i eficacitatea acestei tehnici sunt apreciate dup dou optici principale. Neurofiziologii iau n considerare mai ales beneficiile datorate repausului reparator de structuri nervoase superioare procurat de izolarea senzorial i de activitatea oniric. Pe de alt parte, dintr-o perspectiv mai psihologic, regresiunea, visele i abreacia ar permite un efect psihoterapeutic.

34 1

maladii specifice, pe un model al patologiei medicale. De asemenea, crend azilul o dat cu E. Esquirol i legea din 1838, ei au dat un loc tratamentului nebuniei, un loc nchis n care bolnavii sunt observai n vederea unor lungi descrieri clinice i pzii acolo pn la moarte, spre a fi autopsiai. Verificarea corpurilor" nu permite totui dect n cazul paraliziei generale gsirea de cauze organice la afeciunile mentale. Aces tea sunt totui considerate drept maladii organice, ncepnd din 1845; i, n absena unei etiologii somatice indiscutabile, alienitii fac un cal de btaie din noiunea de boal ereditar, creia doctrina degenerescenei i este suportul teoretic (B. Morel, apoi V. Magnan, la sfritul secolului al XlX-lea). Astfel, ncepnd cu Pinel, care a scos treptat din limbajul su medical termenul de nebunie, aceasta i pierde caracteris ticile de experien existenial" antropo logic, pentru a nu mai fi dect o boal. Este modul n care ea se poate nscrie n discursul raional inaugurat de alienist i dominat de trei mari imperative naturaliste: a observa, a defini (clasificnd, diagnosti cnd) i a trata. Aa cum a artat T. Longe, izolarea apare n acest caz ca instrumentul indispensabil creaiei obiectului" medical care a devenit nebunia i indispensabil cercetrii sale tiinifice. Se trece astfel de la cadrul antropologic, social i juridico-poliist (pentru nebunia periculoas i delinc vent) la cadrul de nchisoare azilar aplicat categoriei alienaie-boal. Prin instrumentul-izolare, aceasta i poate deci gsi locul ntr-un discurs pur medical n care medicul devine singurul stpn al recunoaterii, diagnosticului i tratamen tului bolii.

NTOARCEREA LA ANTROPOLOGIE. A trebuit ateptat S. Freud i descoperirea incontientului pentru ca nebunia s-i regseasc n parte sensul i dimensiunile antropologice. ntr-adevr, o dat cu psih analiza ea nceteaz a mai fi o simpl boal deficitar. Ea este din nou recunoscut ca o tentativ a omului de a-i depi con flictele originare. Ea este, de asemenea, mpreun cu antipsihiatria* anilor 60, reconsiderat ca o experien pozitiv i ca o tentativ pentru individ de a iei din conflictele familiale i sociale, din confor mism, din norm, spre a-i regsi auten ticitatea, originalitatea, posibilitile creative, n sfrit, etnopsihiatria i curentul culturalist, de la G. Roheim la G. Devereux, relativizeaz noiunea de boal mintal i i redau nebuniei, ntr-o anumit msur, o perspectiv mai vast, dac nu universa list. Ei au artat limitele unei concepii prea etnocentrice despre nebunie" i sl biciunile unei instituionalizri a devianei" (E. Roudinesco). Se poate ca secolul XXI s asiste la dispariia psihiatriei ca specialitate me dical. Pe de o parte, biologizarea furi bund a bolii mintale, asociat cu ideologia unei psihofarmacologii triumfaliste, care o susine, ar duce la tratarea n cadrul medi cinei somatice a ceea ce nu vor mai fi dect tulburri de comportament repertoriate ntr-un manual de diagnostice. Iar, pe de alt parte, nebunia i-ar regsi drepturile, ntr-un fel, i i-ar relua locul n cultur i n ceea ce este, n ceea ce are omul mai intim, contradicia necesar, dramatic i fundamental a spiritului omului ntre raiune i nesbuin.
B ib lj C adoret, M . (sous la direction de), La folie raisonnte, P.U .F ., Paris, 1989; E llen b erg er, H .,

NEFAUSM
la dicouvertc de l inconscient; hisloire de la psychiattie dynamJque, 1970; trad.fr., S IM E P d itio n s, V illeurbanne, 1974; G oldstein, J.,

Console and Classify, Cam bridge U niversity

P ress, C am bridge, 1987; Potei, J., Cenise de Ia

psychiatrie. Le Sycom ore, Paris, 1987.

NEBUNIE ISTERIC (engl. hysterical

madness). Ansamblu de fenomene clinice care au loc dup tulburri isterice grave. Dup autori i epoci, acest termen n globeaz iluzii, halucinaii vizuale, o confuzie sau o amorire a spiritului, deli ruri, minciuni patologice, forme de nelini te i reverie, stare hipnoid, reacii deplasate, stare de vis, conversii somatice diverse, inclusiv paralizii i stigmate iste rice, unele forme de mutism, personaliti multiple, sugestibilitate, unele forme de posedare (demonice sau de alt fel) i un mare numr de nebunii mistice. Aceast stare polimorf i poate induce n eroare pe practicieni, care pot fi determinai s prescrie o mulime de intervenii chirurgi cale inutile. Dac starea de vis, aproxima iile lingvistice sau starea hipnoid domin tabloul, vom vorbi de isterie crepuscular. Dac, n schimb, delirul isteric este luat n contul su de o populaie se va vorbi de isterie colectiv (Loudun, Morzine). Istoricete, frontiera dintre nebunia isteric i schizofrenie este de cea mai mare instabilitate. E. Bleuler a absorbit (1908-1911) o parte din nebunia isteric n noua schizofrenie, iar internul su C.G. Jung (1907) a dat diagnosticul de demen precoce (schizofrenie) mediumului H61fcne Smith, pe care Th. Floumoy n deplin logic o considera isteric. i datorm lui K. Abraham (1877-1925) o distincie precis articulat n jurul narcisismului: Demena precoce distruge

capacitatea de transfer sexual, de iubire obiectal" (1908). Pornind de la aceast baz, acceptat azi cu unele nuanri, el construiete urmtoarea distincie: Autoerotismul este acela care deosebete demena de isterie. Aici detaare a libi doului, dincolo investire excesiv a obiec tului; aici pierdere a capacitii de sublimare, dincolo o sublimare sporit" (trad. n fran cez de I. Barande i E. Grin). Lucrrile lui Lacan au adus o distincie clinic suplimentar: n nebunia isteric, delinil nu prezint distrugerea limbajului (nimicirea reaHui, a imaginarului i a registrului simbolic), distrugere pe care,n schimb, o gsim n schizofrenie. Criteriile lacaniene s-ar articula deci n junii filiaiei, al limbajului, al inscriptrii metaforei Numelui-Tatlui , fr a Fi periclitat prin aceasta baza stabilit de S. Freud i de discipolul su A braham .^ ISTERIE; SIN
DROM G a n s e r ; S c h iz o f r e n ie . Bibi.: C arro y , J ., H ypnose, suggestion el psychologie, P U F ., Paris, 1991; K retsch m er, E., H ysterie, R e fle x e , ln stin kt, 1923 trad. engl. Pete r O w en , L o n d o n , 1961; L ac an , J., S em inaire III, L e s P sych o ses, L e Seu il, Paris, 1981; M aleval, J.C ., F o lies h y steriq u es e t p sych o se s d isso ciatives, P a y o t, Paris, 1981; M elm an , C., N o u v elles tu d e s sur I h ysterie, J. Clim s / D enoel, Paris, 1984; T rillat, E ., H istoire de 1'hysterie, Se gh e rs, Paris, 1986.

NEFALISM (engl. teetotalism). Abi nere total i im perativ de la orice b u tu r alcoolic. Cuvnt de origine greac; n antichitate se referea la grupuri de abstineni care i celebrau comportamentul prin mari srb tori, nefalidele. Adjectivul nefalist este adesea utilizat n Frana spre a desemna grupurile de foti butori Croix Bleue, 343

NEGATIVISM Croix d Or, Vie Libre, asociaiile de sub egida FITPAT, Alcooliques Anonymes etc. Unele neologisme, mai puin bizare, sunt utilizate de afazicii senzoriali (Wemicke) spre a nlocui cuvinte uitate.

NEGATIVISM (engl. negativism). Com p ortam ent de refuz i de opoziie la sugestiile i solicitrile sem enului. Este uneori o dispoziie permanent de a se opune tuturor cerinelor anturajului. Pacientul rezist att pasiv (refuznd o mn ntins, de exemplu) ct i activ, ncordndu-se dac vrei s-l pui n micare, strngnd maxilarele dac vrei s-l hrneti (opoziionism). Refuzul de a vorbi, mutis mul fac i ele parte din negativism. Aceste manifestri opoziioniste se ntlnesc mai ales n unele deliruri de persecuie, n replierea autistic i n forma catatonic a schizofreniei, atitudinile de nepenire n poziie fetal sau hieratic reprezentnd adesea aspectele extreme ale negativismului. NEOLOGISM (engl. neologism). Cuvnt
nou i bizar, creat de un bolnav m intal delirant sau schizofren, prin deform are, substituie, inversiune sau invenie de foneme. Aceste cuvinte, spre deosebire de neo logismele construite pentru a completa o limb (tiinific, argotic, tehnic etc.), spre a ameliora schimburile ntr-un mediu dat, sunt fabricate n ntregime pentru folosirea exclusiv de ctre bolnav, por nind de la deviaiile fonemice cele mai diverse. Ele nu au uneori nici un sens, participnd la jocuri verbale pure; alteori au un sens, dar numai pentru pacient, care le poate crea spre a nu fi identificate de altcineva sau spre a se ncadra n logica mai mult sau mai puin coerent a discursului su delirant. 344

NEURA STEN IE (engl. neurasthenia).

S tare cronic de fatigabilitate i de astenie fizic i intelectual ce evolueaz pe un fond depresiv i la care, n general, se asociaz d u re ri somatice num eroase. Descris de neurologul nord-american G.M. Beard, n 1880, neurastenia a fost la mod n clasele conductoare din lumea occidental pn pe la mijlocul primei jumti a secolului XX. Ea cuprinde cel mai adesea forme minore de depresie* cu distonie neurovegetativ i dureri corporale care duc cu gndul la o boal realmente organic (de tipul depresii mascate" actu ale). Recent, Y. Lecrubier a individualizat un sindrom similar, care ar fi legat de o hipofuncionare dopaminergic, timastenia.

NEUROENDOCRINOLOGIE (engl.
neuroendocrinology). S tudiere a inter aciunii sistem nervos central-sistem endocrin. Creierul este un organ secretar ai crui hormoni regleaz funciile endocrine ale organismului, n special prin intermediul axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale. Unii dintre aceti hormoni sunt neurotransmitori zii peptidergici", care intervin n funcionarea creierului n mod paralel cu clasicii neurotransmitori monoaminergici. n cursul vieii fetale, hormonii cir culani afecteaz maturaia creierului. Psihoendocrinologia, ramur a neuroendo crinologiei, studiaz funcionarea endocrin n strile psihice normale i patologice. Astfel, fenomenul stres* corespunde unei

NEUROLEPTIC hiperactiviti a axei hipotala-mo-medulosuprarenale. n psihopatologie i pentni a nu vorbi dect de strile depresive, multe afecfiuni endocrine pot sta la originea patologiei depresive, n mod deosebit bolile tiroidei (hipertiroidie sau hipotiroidie), ale corticosuprarenalelor (boala Addison sau, dimpotriv, hipercorticismul [boala Cushingl, ale paratiroidei (hipo- sau hiperparatiroidie), ale hipofizei (insufi cien antehipofizar global, hipersecreie de GH [hormonul creterii]). Este, de asemenea, cunoscut frecvena depresiilor la femeie n momentul menopauzei, cnd diminueaz proporiile unor hormoni sexuali. Cu toate acestea, atenia psihiatrilor a fost reinut mai ales de dozajele diverilor hormoni n cercetarea cu marcatori bio logici a bolii mintale. Aceste dozaje pot fi statice, simpl msurare a proporiei plasmatice a cortizolului, de exemplu, dar i dinamice. n cel de al doilea caz, este analizat reacia unei axe endocrine la o perturbare artificial: studierea evoluiei proporiei plasmatice a cortizolului dup administrarea a 1 mg de dexametazon constituie testul de frnare prin dexameta zon sau DST (Dexamethasone Suppresion Test). Acest test, destinat la nceput s pun n eviden hipercorticismul sindromului Cushing, a suscitat o obstruare conside rabil atunci cnd s-a observat c pacienii deprimai nu erau supresori, adic la ei, contrar fa de subiecii normali, zii supresori", proporia de cortizol nu scade dup administrarea de dexametazon, corticoid de sintez care n mod normal frneaz secreia de cortizol printr-un efect de retrocontrol. Conform datelor din textele de specialitate publicate n ultimul deceniu, DST a fost administrat la mai mult de 12 000 de pacieni. Din nefericire, n practic s-a dovedit inutilizabil ca marcator biologic al unei stri depresive. Prea puin specific, el este pozitiv (non-suprimare) n numeroase alte tulburri mentale i n situaiile de stres. Cu toate acestea, DST a avut meritul de a obiectiva o dereglare a axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale n depresie, dereglare care continu s fie explorat la alte nive luri. Dac nu exist azi marcatori biologici ai marilor sindrdame psihiatrice, neuroendocrinologia acumuleaz indici de disfuncie care corespund poate mai mult unor comportamente patologice transnosografice dect sindroamelor repertoriate de tradiia clinic.

NEURO LEPTIC (engl. neuroleptic). S ubstan psihotrop utilizat n tra ta m entul psihozelor. Eficacitatea neurolepticelor st la ori ginea unei profunde schimbri n abordarea psihozelor cronice, n special a schizofre niei. Pn la aplicarea primului neuroleptic, clorpromazina, la psihozele acute i sub acute, de ctre J. Delay i P. Deniker, n 1952, nu se dispunea de nici un medica ment eficace n tulburrile mentale majore. Recursul la neuroleptice a permis ieirea din instituiile psihiatrice a numeroi pacieni condamnai s rmn spitalizai pe via. A devenit astfel posibil dez voltarea de tratamente complementare axate pe aspectele psihoterapice i sociale ale psihiatriei.
DESCOPERIREA NEUROLEPTICELOR. Clorpromazina, primul neuroleptic dintre fenotiazine, a fost utilizat pentru prima dat de H. Laborit (1952) ca anestezic.

NEUROLEPT1C Asociat cu prometazina i cu petidina, induce o hibernare artificial". ntr-o serie de comunicri prezentate n 1952, Delay i Deniker au precizat, la Spitalul Sainte-Anne, indicaiile clorpromazinei n diferitele tipuri de psihoze, subliniind efectul acestui medicament asupra agitaiei bolnavilor: un sindrom de indiferen psihomotorie nsoete aciunea neurolepticului. Abia la Colocviul internaional asupra neurolepticelor (1955) a fost confirmat eficacitatea acestora n psihozele cronice, dar n acelai timp s-a pus n eviden capacitatea lor de a induce un sindrom reversibil de aspect P arkin sonian. Clorpromazina rmne produsul de referin, mai ales n Statele Unite, chiar dac ulterior au fost propui m uli ali compui. Termenul neuroleptic a fost utilizat de Delay i Deniker n 1957, evocnd efectele neurologice extrapiramidale ale acestor com pui/care, pentru unii autori, sunt proporionale cu proprietile lor antipsiho tice. Americanii folosesc uneori termenii de antipsihotic i tranchilizant major. Pomindu-se de la primele observaii asupra clorpromazinei i asupra unui alt neuro leptic, rezerpina, au fost propuse cinci criterii de activitate neuroleptic: 1) inducia unei stri de indiferen psihomotorie; 2) eficacitate asupra excitaiei i agita iei; 3) reducere progresiv a tulburrilor psihotice acute i cronice; 4) apariia de sindroame extrapiramidale (corespunznd catalepsiei la animal) i vegetative; 5) efecte dominante asupra structurilor cerebrale subcorticale. Aceste criterii rmn valide chiar dac starea de indiferen psihomotorie este pro prie mai ales unor neuroleptice sedative. MECANISM E BIOCHIMICE. Toate neurolepticele au un efect blocant asupra receptorilor dopaminergici, ceea ce explic efectele lor secundare reversibile de tip Parkinsonian i a condus la ipoteza unei hipofuncionri dopaminergice n schizo frenie. Acest fenomen de blocaj poate fi vizualizat cu ajutorul unor neuroleptice marcate cu substane radioactive. Tehnici de imagerie, cum este camera cu pozitroni (PET Scan), permit msurarea la om a fixrii i defixrii la nivelul receptorilor dopaminergici centrali. Blocajul recepto rilor determin o cretere compensatoare a sintezei de dopamin, urmat de o descre tere a proporiei de dopamin, ceea ce exprim un fenomen de' toleran. Dar tolerana exist la nivelul sistemului striat i nu la nivelul cortexului frontal. Activi tatea antipsihotic a neurolepticului ar putea rezulta din efectul su mezocortical, efectele neurologice secundare provenind din aciunea sa asupra sistemului striat. Camera cu pozitroni a artat c neurolepti cele nu rmn fixate pe siturile lor de legtur dect cteva zile, pe cnd efectul lor clinic persist mai multe sptmni n schizofrenie. Receptorii dopaminergici nu ar fi deci singurele structuri puse n cauz. Camera cu pozitroni nu a artat, pe de alt parte, la bolnavii aflai nainte de tratament, o cretere a numrului de receptori, aa cum prevede ipoteza disfunciei dopami nergice n schizofrenie. CLASIFICAREA NEUROLEPTICELOR. Prima clasificare utilizat a fost aceea a lui P. Lambert i L. Rvol (1960): neurolep tice sedative", care provoac,n general,

NEUHOLEPTIC 3) purttor de nucleu piperidinat: tioriefecte secundare neurovegetative (somno len, astenie, hipotensiune); neuroleptice dazina este cea mai tipic dintre aceste incisive", care reduc semnele productive substane, producnd, dimpotriv, puine ale psihozelor (halucinaii, delir) i produc efecte neurologice secundare, dar a cror activitate antipsihotic este mai slab. efecte neurologice secundare. Clasificarea neurolepticelor (P. Deniker Deniker (1977) difereniaz pe plan clinic un pol sedativ i un pol dezinhibitor, i D. Ginestet, 1973): ntre care se repartizeaz familiile clinice Neuroleptice ale neurolepticelor. fenotiazine alifatice: n aceast clasificare, neurolepticele levomepromazin polivalente sunt n acelai timp sedative, clorpromazin etc. sedative antipsihotice (la nivelul delirului, n spe sedative rczerpinice cial) i dezinhibitoare. Termenul dezitmisedative i diben/.oazepine: bitor se refer ndeosebi la inhibiia la clotiapin, loxapin etc. dc mijloc pacieni a unei funcii emoionale, con compui indolici'. ducnd la tocirea afectelor. Unele neuro dc mijloc oxipcrtin, molindon leptice ar avea un efect dezinhibitor n doz fenotiazine piperidinate: slab i antidelirant n doz puternic tioridazin, (sulpirid, flufenazin, pimozid, trifluode mijloc i propericiazin, perazin, tioproperazin, pipotiazin). polivalente pipotiazin etc. Pe plan chimic, se disting mai multe polivalent haloperidol familii de neuroleptice. fenotiazine piperazinate: Fenotiazine. Clorpromazina este cea flufenazin&. dinti, dup care au fost descoperite i alte tioproperazin. fenotiazine. n conformitate cu lanul lor polivalente i trifluoperazin, lateral, se divid n trei grupe, dup cum proclorperazin dezinhibitori acel lan este: dezinhibitor triperidol 1) rectiliniu (alifatic): aceast subgrup benzamide: sulpirid etc . dezinhibitori cuprinde clorpromazina i ali compui carpipramin dezinhibitor sedai vi (levomepromazina, acepromazina), care determin puine efecte neurologice Rezcspimce. Aceti compui, abando secundare, dar determin tulburri neuro nai din cauza toleranei lor nefaste, au vegetative (hipotensiune); marcat o etap n istoria neurolepticelor. 2) purttor de nucleu piperanizat: pro- Rezerpina, alcaloid extras din rdcina clorperazina (utilizat mai nti ca anti- unui arbust indian, Rauwolfia serpentina, emetic) a fost cel dinti dintre aceti a fost mai nti utilizat ca antihipertensor compui, adesea puternic dezinhibitori cu aciune central. N. Kline (1954) pune (tioproperazin), dar care induc numeroase n eviden efectul su sedativ. n doz efecte neurologice parkinsoniene sau ridicat, rezerpina are o autentic aciune neuroleptic. diskinetice, care trebuie corectate; 347

NEUROLEPTIC BntirofcnoDC. Haloperidolul, cap de serie al acestei familii, este derivat al unui analgezic (dextromoramid sau Palfium). Este deosebit de eficace asupra halucina iilor, dar induce efecte secundare parkinsoniene i diskinetice pe care autorii belgieni, care au descoperit haloperidolul (1959), le-au numit neurodisleptice". Au fost sintetizate i alte butirofenone, dar haloperidolul rmne un neuroleptic de referin. NOI NEUROLEPTICE. n primii doispre zece ani de la descoperirea lor, toate neurolepticele dezvoltate aparineau celor trei familii descrise mai sus; ulterior au fost descoperite noi structuri. Acestea sunt: - compui triciclici. Ca i fenotiazinele, ele cuprind un nucleu triciclic; intr n aceast clas mai ales tioxantenele (de exemplu, flupentixolul) i dibenzooxazepinele (de exemplu, loxapina); - difenilpiperidinele, apropiate de butirofenone (pimozid); - benzamidele substituite, al cror cap de serie este sulpirida. Ca i sulpirida, un compus recent al acestei clase, amisulpirida, posed, n doz slab* o aciune dezinhibitoare; - compuii micti. Carpipramina asoci az o structur triciclic de tip antidepresor cu o structur nrudit cu a butirofenonelor; pe plan clinic, acest compus original po sed un efect dezinhibitor n schizofreniile deficitare i n diverse stri astenice. Amoxapina, pe care o putem clasifica i printre triciclice, aparine grupului dibenzooxazepinelor. Ea posed att proprieti antidepresive, ct i neuroleptice; - dibenzodiazepinele. Clozapina, care are particularitatea de a cauza puine efecte secundare extrapiramidale, dar a stat la ori ginea agranulocitozei, i arat eficacitatea 348 n schizofrenii care au rezistat altor neuroleptice. Neuroleptice cu efect prelungit. Com pui care posed o funcie alcool primar, ca flufenazida sau haloperidolul, se pot lega cu un acid gras spre a forma un ester a crui hidroliz progresiv determin un efect care dureaz mai multe sptmni dup administrarea intramuscular: sunt neuroleptice cu aciune prelungit. INDICAIILE NEUROLEPTICELOR. Neurolepticele sunt utilizate n psihozele acute, mai ales n accesele delirante i accesele maniace; psihozele cronice, schizo frenice sau nu; alte indicaii: melancoliile anxioase sau delirante (n asociaie cu antidepresorii), unele tulburri obsesional-compulsive, unele stri psihosomatice, algiile rebele, coree. EFECTE SECUNDARE. Efectele neuro logice constau ntr-un sindrom extrapiramidal iniial (diskinezie, akinezie, sindrom akineto-hipertonic, hiperkinezie), care poate fi controlat prin medicamente antiparkinsoniene, i n diskinezii tardive, cu evoluie aleatoare. Aceste diskinezii tar dive, micri anormale, care afecteaz ndeosebi sfera buco-lingual, apar n ge neral dup ani de tratament. Frecvena lor real nu este cunoscut. Cum nu exist actualmente nici un tratament al acestei complicaii uneori ireversibile, indicaiile tratamentului neuroleptic trebuie cntrite cu grij. Diskineziile tardive au provocat n Statele Unite urmriri judiciare din cauza unor prescripii socotite abuzive. Efectele neurovegetative cuprind efecte cardiovasculare (mai ales tahicardie i hipotensiune provocate de fenotiazinele sedative), digestive (gur uscat, constipaie),

NEUROUNGVISTICA metabolice (ngrare, spaierea menstru aie!, tulburri sexuale), alergice i toxice relativ rare (fotosensibilitate i icter, sub clorpromazin). De temut este mai ales sindromul malign, rar, ns grav, care const dintr-o febr asociat cu o alterare a funciilor neurovegetative, cu o evoluie uneori mortal. Pe lng aceste efecte secundare orga nice, sunt de citat efectele psihice, care uneori sunt greu de difereniat de simptomele aduse de tratament: indiferen, reac tivare anxioas provocat de utl compus dezinhibitor, depresie, rareori stri confu zionale. Dac primele neuroleptice (clorpromazina, haloperidolul, ndeosebi) sunt i astzi prescrise din belug, noii compui par a fi pe punctul de a trece n domeniul clinic dup o lung perioad fr miz pe pia. n urma clozapinei, aceti noi compui, fr a fi blocani tot att de puter nici ai receptorilor dopaminergici, acio neaz n mod echilibrat asupra diverselor tipuri de receptori (n special D, i D2) i asupra sistemului serotoninergic. n acelai timp sunt studiate substane antipsihotice care intervin la nivelul neurotransmitorilor situai n amonte de cile dopaminergice, ca glutamatul sau glicina: acestea vor putea n curnd s constituie o alter nativ la neurolepticele tradiionale. Bibi.:
C o lon na, L., Petit, M ., L epine, I.-P.

Neurolingvistica s-a constituit, ca atare, foarte recent. Aceast abordare experimen tal ia n considerare tocmai dezorganiz rile difereniale care marcheaz exersarea funciei lingvistice conform lateralizrii leziunii, conform localizrii intraemisferice a acesteia, conform tipului su, focal sau difuz. Patologia ofer astfel refleciei un domeniu privilegiat tocmai n msura n care distrugerile care afecteaz structurile nervoase dezorganizeaz n mod electiv componentele funciei globale aa cum se actualizeaz ea n stare normal. Aceast descompunere structural furnizeaz un ansamblu de observaii i de fapte pe care se edific modelele teoretice concepute spre a explica organizarea funcional a limbajului. Aceasta este perspectiva pe care o ia n considerare H. Hecaen n a sa Introducere n neuropsihologie, cnd definete neurolingvistica drept studiul tulburrilor vorbirii din cauza unor leziuni corticale". OBIECTUL NEUROL1NGVISTIC1I. Aceast perspectiv se nscrie direct pe linia logic a acelei remarci deja vechi (1956) i mereu de actualitate pe care R. Jakobson o prezint n capitolul al doilea din Fundamentals o f Language, intitulat n mod caracteristic Dou aspecte ale limbajului i dou tipuri de afazie : Aplicarea de criterii pur lingvistice la interpretarea i la clasificarea faptelor de afazie poate contribui n mod substanial la tiina limbajului i tulburrilor limbajului, cu condiia ca lingvitii s procedeze cu tot atta grij i precauie atunci cnd abor deaz datele psihologice i neurologice ca i atunci cnd se cantoneaz n domeniul lor obinuit." Aceast recomandare a deve nit regul, iar neurolingvistica s-a dezvoltat i constituit ntr-un ansamblu multiplu de

Dictionnaire des neuroleptiques, J.-D . Baillere, Paris, 1989.

N E U RO UN GV ISTIC A (engl. ncum lingvistics). Abordare experimentala a

cunoaterii organizrii funcionale a limbajului prin studierea unor disfuncii observate atunci cnd se instaleaz Iezioui corticale care afecteaz o emisfera cerebrala sau alta.

NEUROLINGVISTIC cercetri despre care stau mrturie numrul i calitatea lucrrilor care s-au nscris n aceast abordare metodologic n care proiectul teoretic este imediat confruntat cu criteriul validrii sale prin analiza corpului de performane reale observate la bolnavi. Jakobson- citeaz, ca ilustrare a acestei convergene interdisciplinare i fructuoa se, lucrarea autorilor T. Alajouanine, A.Om bredane i M. Durnd consacrat analizei caracteristicilor articulatorii pe care le capt sunetele limbajului la bol navii afazici motori. Lor li se pare c difi cultile de articulare exprim trei categorii de fenomene care viciaz realizarea fone melor fie n mod izolat, conferind un caracter dominant deficitului paretic (adic deficitului din punct de vedere muscular), distonic sau apraxic, fie n conjuncie. Trei dintre caracteristicile tulburrii sunt astfel descrise n termeni neurologici, interfernd cu observaiile fonetice instrumentale. Com ponena paretic descrie dificultatea ini ierii micrilor articulatorii; componenta distonic descrie acele fenomene legate de pierderea prin hipertonie, prin rigiditate postural i/ sau prin sincinezie, a amplitu dinii micrilor articulatorii i a coordo nrii n timp; componenta apraxic descrie un nivel al tulburrii care afecteaz con figuraia micrilor buco-linguo-faciale care intervin n executarea gesturilor sis temului bucofonator n cursul vorbirii. Autorii nu se pronun asupra naturii fonologice a deficitului, dar subliniaz c formele acestor deficite exprim analogii cu unele etape ale maturaiei progresive a elocuiunii la copil. Reinnd ipoteza unei involuii legate de leziune, ei au denumit sindrom de dezintegrare fonetic acele tulburri care afecteaz articularea sune telor limbajului aa cum se observ ele n afazia motorie. 350 CTEVA REPERE ISTORICE. Dac neuropsihologia, n ceea ce privete meto da, numele lipsindu-i, a luat fiin n mod efectiv o dat cu lucrrile fundamentale ale lui P. Broca, la nceputul anilor 1860, neurolingvistic este aceea care furnizeaz, n mod normal, ca s spunem aa, primele elemente ale unei concepii modeme a reprezentrii funcionale a limbajului n creier, n cursul unor polemici extrem de vehemente care i-au opus, n cadrul Societii de antropologie din Paris, pe adepii unei teze globaliste aprat de P. Flourens, care refuza s accepte c func iile spiritului, n special limbajul, ar putea fi legat n mod electiv de diferite pri ale creierului i adepii unei teze localizaioniste privind funciile superioare i,n spe, limbajul. Flourens recunotea c creierul, sediu al inteligenei, este unul". Dar, avnd n vede re ceea ce numim n prezent adesea func ii superioare", el refuza categoric s ia n considerare ipoteza c fiecare dintre ele ar putea constitui un ansamblu individualizat i reprezentat ca atare n creier. De fapt, nu numai toate percepiile, toate actele de voin, toate facultile intelectuale rezid exclusiv n acest organ, dar toate aceste faculti ocup aici acelai loc. De ndat ce una dispare din cauza unei leziuni a unui punct dat al creierului propriu-zis, toate dispar; de ndat ce una revine prin vinde carea acelui punct, toate revin. Facultatea de a percepe i de a voi nu constituie deci dect o facultate esenialmente una; iar aceast facultate una rezid esenialmente ntr-un singur organ." El consider c fiecare dintre prile creierului este indis pensabil exercitrii tuturor funciilor superioare. Inteligena, sau spiritul, sau su fletul, ca s relum termeni care pe atunci acopereau aceeai realitate, era fructul

NEUROUNGV1STICA acestui exerciiu gtobal. Leziunea uneia dintre prile creieflHui nu poate distruge aceast inteligen pentru c ea este unitar n principiul ei, fiecare din celelalte pri suplinind ceea ce slbete, cu excepia unui efect de mas, de felul totul sau ni mic, care distruge o ntindere sau o mare cantitate a creierului, excluznd astfel posibilitatea suplinirii. Lobii cerebrali concur n mod efectiv, prin ntregul lor ansamblu, la exercitarea funciilor lor, fiind cu totul natural ca una din pri s poat fi suplinit de alta, ca inteligena s poat subzista sau s se poat pierde prin fiecare din ele. lat destule motive ca s nu plasm rnd pe rnd sediul acestei inteligene n fiecare dintre aceste pri, iar apoi s o excludem, rnd pe rnd, din fiecare. Eroa rea const n a nu lua n considerare dect cutare sau cutare puncte date ale lobilor cerebrali, cnd ar trebui s le lum n considerare pe toate n cadrul acestor discuii, n edina din 18 aprilie 1861, la Societatea de antro pologie din Paris, Broca a prezentat descrierea clinic a unui bolnav, Leborgne, decedat de cinci zile, dup ce trise vreme de douzeci i unu de ani n Spitalul Bicetre, unde era internat. Acest bolnav, n cursul ultimilor ani de via, nu putea pronuna dect silaba tan , n general reiterat n contururi melodice extrem de modulate. Dup o descriere minuioas a strii macroscopice a creierului, Broca conchidea: Aadar, totul ne permite s credem c, n cazul de fa, leziunea lobu lui frontal a fost cauza pierderii vorbirii." El fcea totodat precizarea c focarul principal i sediul primitiv al ramolismen tului (responsabil de dispariia limbajului articulat) este partea mijlocie a lobului frontal din emisfera stng". Astfel se fcea corelaia anatomo-clinic ntre afemie", nume reinut de Broca pentru denumirea acelei deficiene de articulare a limbajului, i leziunea care distrugea piciorul celei de a treia circumvoluii frontale stngi. Cteva luni mai trziu, la edina din luna august 1861, ntr-o lung comunicare intitulat Remarci asupra sediului facultii limbajului articulat, urmate de o observaie privind afemia (pierderea vorbirii), Broca expunea preocuprile teoretice care l ghi dau. Limbajul, ca facultate general, care const n a stabili o relaie constant ntre o idee i un semn", se deosebete de facul tile lingvistice particulare care utilizeaz cutare sau cutare suport, sunet, gest, figur sau traseu oarecare", pentru a asigura reali zarea limbajului, un limbaj articulat care utilizeaz sunetul vocii pentru a constitui semne care autorizeaz limbajul oral. Ast fel, concepia de ansamblu a unui sistem funcional al limbajului era afirmat n termeni recunoscui i azi i care funda menteaz ruptura cu concepia globalist dominant pe atunci: orice limbaj presu pune un sistem emitor (muchii apara tului efector, nervii care i activeaz i zona din cortexul cerebral care i controleaz), un sistem receptor i, ca s relum chiar cuvintele lui Broca, acea parte a creierului care ine sub dependena sa facultatea general a limbajului". Rsturnarea teore tic la care el procedase avea s conduc la o generalizare a principiului localizrii cerebrale a funciilor superioare i la in staurarea curentului asociaionist. Bolnavul Leborgne nu dispunea dect de dou foneme: t i . El le utiliza n toate sensurile, dar le articula ntr-un mod cu totul pertinent din punct de vedere acustic. S-a observat frecvent, n afaziile motorii, o asemenea reducere la un singur item lexi cal disponibil. Acest enun recurent", cum l-a numit J. H. Jackson, ar exprima ultimul

NEUROUNGVJSTICA act lingvistic n curs de efectuare'1n mo mentul instalrii leziunii. Acest enun bine articulat ar fi rezultatul activitii emisferei drepte, emisfera cerebral nondominant pentru limbaj i responsabil de dimensiunea automat" a limbajului. Conservat n memorie, fr s fi fost trans format ntr-o propoziie", el nu conine nici o propoziie i nu este n acest caz dect un suport pentm variaiile melodice care exprim adaptrile bolnavului n eforturile sale permanente de comunicare. A prezenta fie i numai o vedere pano ramic sumar a lucrrilor actuale de neurolingvistic ar depi cu mult cadrul prezentului articol. Un singur exemplu, cu privire la acelai obiect care, cu Broca, a dus la geneza neurolingvisticii, ne va de monstra permanena schemelor metodo logice i aprofundarea teoretic legat de evoluia cercetrilor lingvistice, care se bazeaz pe disponibilitile tehnologice noi. O ANALIZ FONETIC I FONOLOGIC. W. Ziegler i D. von Kramon (1986) au cutat s msoare efectele de coarticulare la un bolnav afazic i, respec tiv, la patru subieci normali, de limb german. Efectele de coarticulare traduc distribuia trsturilor fonologice pe seg mente discrete (foneme) prin frontierele silabice, ba chiar prin frontierele cuvin telor, n limbajul real. Indicii fonologiei nu au putut fi niciodat identificai n mod complet n segmente discrete, nici la nivel acustic i nici n compunerea micrilor aparatului bucofonator. Astfel, ntr-o structur disilabic (vocal-consoan-vocal), frecvena primilor doi formani ai vocalei preconsonantice reflect o influen legat de realizarea vocalei posteonsonantice. Frecvena punctului de amplitudine spectral m axim al,#are caracterizeaz spectrul exploziei n consoanele ocluzive, variaz sistematic, n funcie de mediul vocalic n care se realizeaz. La bolnavii afazici motori care manifest dificulti n stpnirea caracteristicilor fonologice, cum pot varia ajustrile fine care prezideaz n domeniile spectral i temporal realizarea de lanuri fonemice? O asemenea ntrebare, ntr-un cadru conceptual i instrumental nnoit, implic acelai ordin de probleme abordate de Alajouanine i colaboratorii si. Observaiile se refer la repetarea de 30 de ori pentru fiecare dintre cele patru vocale (V = (i, y, u, a)| a itemului vector / gat Vt a/, unde schwa (3) constituie punctul culminant al celor dou vocale, iniial i final. Frecvenele formantice ale lui schwa se preteaz cel mai bine la urm rirea precursorilor acustici ai vocalei-int (V) i la msurarea mai uoar a influen elor impuse de aceasta [...] nseamn, oare, ca s relum ipoteza lui Alajouanine, Ombredane i Durnd, c n acel deficit articulator al afazicului motor trebuie regsit urma unei veritabile involuii care l readuce la stadiul unor cuvinte monosilabice holofrastice proprii copilu lui? Cam aceasta este ipoteza explicativ avansat de Ziegler i von Kramon cnd ei iau n considerare, la afazicii motori, un model de producie articulatorie a limba jului prin realizarea succesiv de monosilabe izolate. GESTUL I CUVNTUL". Aadar, neurolingvistic ocup o poziie special n ansamblul lingvisticii tocmai n msura n care maladia consecutiv leziunii introduce observatorul direct n miezul sistemului lingvistic,n structura sa funcional. Fr ndoial, rmne mult de cunoscut pn a

NEUHOUNGMSnCA se ajunge Ia o descriere complet i la nelegerea mecanismelor lingvistice i a mecanismelor neurofiziologice care le susin. n cadrul leziunilor cerebrale focale, dezorganizarea performanelor lingvistice paie s loveasc imediat instrumentalitile" lingvistice, cum le-a denumit K. Goldstein, i numai n mod mediat sistemul cognitiv nsui. Capacitile de comportament social adaptat rmn la aceti bolnavi, dovedind o bun conservare a acestui sistem cognitiv. Un cmp nou i complementar se deschide neurolingvisticii n examinarea tulburrilor care afecteaz tocmai acest sistem cognitiv, aa cum ni se dezvluie ele n demenele Alzheimer i n demenele senile de tip Alzheimer. Complexitatea i bogia sarcinii nu ar putea fi mai bine evocate dect prin acest citat din Merleau-Ponty, din capitolul 6, prima parte a crii sale Phenomenologie de la perception, pe care el l intituleaz semnificativ Le corps comme expression et la parole" i pe care l consacr tocmai analizei afaziei, dup ce a evocat gestul ca raport al omului cu lumea sensibil; el extinde aceast reflecie la universul lin gvistic ca ansamblu gestual: Gestul lingvistic, ca toate celelalte, i deseneaz el nsui sensul [...]. Gesticulaia verbal, dimpotriv, vizeaz un peisaj mental care nu este dat de la bun nceput fiecruia i care are ca funcie tocmai comunicarea. Dar ceea ce nu d natura, d aici cultura. Semnificaiile disponibile, adic actele de exprimare anterioare stabilesc ntre subiec ii vorbitori o lume comun la care cuvn tul actual i nou se refer ca gestul la lumea sensibil. Iar sensul cuvntului nu este nimic altceva dect modul n care el manevreaz aceast lume lingvistic sau creia i moduleaz pe acest clavir semnificaii dobndite." Afirmnd n felul acesta comunitatea care leag cuvntul i gestul, el subliniaz specificitatea cuvn tului: Ceea ce este ns adevrat i justific situaia special pe care o are de obicei limbajul este c, singurul din toate operaiile expresive, cuvntul este capabil s se sedimenteze i s constituie o expe rien intersubiectiv." A compara vorbirea cu muzica, pentru a marca deosebirea lor esenial, prin faptul c una, vorbirea, se bazeaz pe uitarea de sine, viznd lumea despre care vorbete, chiar dac este vorba de ea nsi, pe cnd cealalt trebuie s se reconstruiasc integral n contiina fiecrui artist care i se druiete. O gndire fr cuvnt reprezint, nendoielnic, un ideal intangibil, pe cnd o muzic fr sunet este propriu-zis un nonsens. De aceea, se cuvine s reaezm gndirea printre fenomenele de expresie.
Bibi.: Alajouanine, T., Ombredane, A., Durnd, M., Le syndrome de desintegration phoneliquc dans l aphasie, Masson et Cie, Paris, 1939; Alzheimer, A., Ober eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde", Allgemeine Zeitschrift [ . . .], 64, 1907, pp. 146-148, in Rottenberg, D.A., Hochberg, F.H. (ed ), Neurologica/ C/assics in M odem Translation, Hafner Press, New York, 1977, pp. 41-43; Bayles, K.A., Kaszniak, W Communication and Cognition in Normal Aging and Dementia, Taylor an Francis Ltd., London, 1987; Broca, P., Bulletin de la Societe d anthropologie de Paris, 1861,6, pp. 235-237, 330-357; 1865 , 6 , 337-393; Flourens, P., Recherches exp6rimentales sur Ies proprietes et Ies fonctions du systeme nerveux dans Ies animaux vertbres, Bailliere, Paris, 2-e d., 1842; Goldstein, K., Language and Language Disturbances, Grune and Stratton, New York, 1948; Hdcaen, H., Introduction la neuwpsychologie, Larousse, Paris, 1972; H&aen, H., Dubois, J., La naissance de la neuropsychologie du langage (1825 1865). Textes et documents,

NEUROMEDIATOR
F lam m arion, Paris, 1969; Irigaray, L ., L e langage des dements, Moutnn, Paris, 1973; Jakobson, R ., E ssai de linguistiq u e g enerale, traduit et p reface par R uw e t, N ., Les fid itions de M inuit, Paris, 1963; Jackson, J.H ., S clec te d W ritings (Taylor, J., e d ) , Hodder and Stoughton, L ondon, 1 9 31-1932; M erleau-P onty, M ., P hen o m en o lo gie de ta perception, G allim ard, Paris, 1945; U ff, F J ., M ack, L., M ahlm an, J., Greenberg, S., A C om pariso n o f Lexical Sem antics Inquirements in Left H emisphere Stroke and Alzheinier D ise ase ", in Bruni and Language, 3 4 , 1988, pp. 2 6 2 -2 7 8 ; Ziegler, W von K ra m on, D Disturbed Coarticulation in A praxia o f Speech: A coustic E vide nce ", B rain and Language, 29, 1 9 8 6 ,p p . 3 4 -4 7 .

NEUROMEDIATOR (engl. neurotransmitter). Molecula sintetizata i eliberata de neuroni i care asigura transm iterea chimica a influxului nervos (Sinonim: neurotransmitor.) Acest fenomen se produce la nivelul sinapsie*neuronale, adic ntre neuronul presinaptic i neuronul postsinaptic. Neuro nul presinaptic conine deci neurotransmitorul, iar elementul postsinaptic prezint la suprafaa sa receptori care recunosc neurotransmitorul i declan eaz propagarea influxului. Un neuron poate conine mai muli neurotransmitori, transmisia chimic depinznd de tipul de neurotransmitor implicat i de natura receptorilor de la nivelul postsinaptic. Pentru ca o molecul s fie recunoscut ca neuromediator, este necesar ca ea s rs pund la ase principii fundamentale: 1) precursorii acestei molecule, precum i enzimele necesare sintezei sale, trebuie s fie prezeni n elementul presinaptic; 2) neurotransmitorul poate fi gsit n regiuni cerebrale particulare, crora li se poate stabili o cartografie precis; el este 354

prezent de-a lungul ntregii celule ner voase, iar stocarea sa se face n terminaia axonal; 3) n cazul unei depolarizri sinaptice, neuromediatorul este eliberat n spaiul sinaptic prin terminaiile nervoase; 4) molecula eliberat exercit o aciune specific asupra receptorului postsinaptic; 5) n fanta sinaptic pot fi puse n eviden enzime i mecanisme inactivatoare ale neuromediatorului; 6) substane farmacologice pot aciona n mod specific asupra transmisiei in fluxului. Trei grupe de molecule rspund acestor criterii: aminele, aminoacizii i neuropeptidele. Am inele sunt actualmente neurotransmitorii cei mai bine cunoscui. Principalele amine sunt: acetilcolina, serotonina, dopamina, noradrenalina, adrena lina (ultimele trei sunt catecolamine). A minoacizii sunt molecule cu greutate molecular mic. Dintre ei, s citm acidul gama-aminobutiric (GABA) i mo lecule mai recent identificate ca neuro transmitori: acidul glutamic i acidul aspartic, i, n curs de identificare, taurina. Neuropeptidele au o greutate molecular mai mare i se compun dintr-o succesiune de aminoacizi n numr variabil (de la 3 la 30). Ele au fost descoperite recent, iar rolul lor fiziologic este, pentru unele din ele, nc prea puin cunoscut. Unele dintre aceste peptide joac, de altfel, un rol ca substan hormonal la nivel intestinal (substana P., colecistokinina). Un grup dintre ele, nu mite endorfine, sunt substane cu aciune morfinomimetic. Cele mai cunoscute sunt metenkefalina, leuenkefaiina i beta-endorfina. Toi aceti neuromediatori pot avea efecte foarte diferite, chiar opuse, n sistemul nervos central, dou tipuri de neuromediatori putnd coexista, putnd

fi
i

NEUROMBMATOR eliberai n acelai neuron: dopamin, colecistokinin, GABA i substana P. SINTEZA NEUROMEDIATORILOR. Sinteza neuromediatorilor se face pornind de la precursori i necesit enzime specifice. Sinteza catecolaminelor. Precursorul tuturor catecolaminelor este un aminoacid, tirozina. Furnizat de alimentaie i capabil s traverseze bariera hematoencefalic, el este captat activ de neuron. Aportul alimen tar de tirozin este ntotdeauna excedentar n raport cu nevoile sintezei neuronale. Prima etap a biosintezei este o etap limitant: enzima de hidroxilare a tirozinei (sau tirozinhidroxilaza) regleaz proporia de catecolamine sintetizate prin activitatea sa mai mult sau mai puin important. Compusul astfel format este dihidroxifenilalanina sau dopa. Aceasta sufer apoi o serie de reacii, dintre care prima duce la transformarea n dopamin, iar sinteza va fi stopat la acest nivel pentru neuronii dopaminergici. n continuare, dopamina va fi transformat n noradrenalin (cu oprirea aici a sintezei pentru neuronii noradrenergici) i n adrenalin pentru sistemele adrenergice. Aceste etape nu sunt limitate. Sinteza serotoninei. Precursorul este un aminoacid, triptofanul. Acesta se gsete n cantitate limitat la nivel cerebral, deoarece n circulaie este legat de serumalbumin i numai fraciunea liber trece bariera hematoencefalic. n caz de stres sau n procesul de maturaie neurologic, la n ceputul dezvoltrii, triptofanul este eliberat n cantitate mult mai mare, contribuind deci la o intens activitate a sistemului serotoninergic. Prima enzim de sintez care transform triptofanul n 5-hidioxitriptofan este triptofanhidroxilaza. Aceast etap este limitant, iar enzima este spe cific. 5-hidroxitriptofanul este apoi transformat n serotonin de o decarboxilaz, care este o enzim nespecific, ntruct intr i pe calea de sintez a catecolaminelor. Sinteza acetilcolinei. Sinteza acetilcoli nei se face pomindu-se de la coenzima A i de la colin, cu ajutorul colinacetiltransferazei. Etapa este una limitant, iar enzima este specific. Dar biosinteza este, de fapt, reglat de concentrarea intracelular de colin. Pentru aceti neuromediatori clasici, numai enzimele sunt sintetizate n corpul celular, iar neuromediatorii migreaz spre terminaiile axonale, varicozitile i butonii sinaptici. Sinteza GABA i a glutamatului. Pre cursorul principal al acestor aminoacizi este glucoza. Sinteza lor este legat de ciclul Krebs. Sinteza neuropeptidelor. Neuropeptidele sunt sintetizate direct n corpul celular, sub form de precursori. Aceti precursori sunt molecule mari, care migreaz apoi ctre terminaii, iar maturaia lor se nsoete de sciziune la nivelul de secvene protidice ncadrate de aminoacizi bazici, cu formare de numeroi compui. Astfel, sistemul opioid deriv din trei familii: propiomelanocortina (care d, n principal, beta-endorfma), proenkefalina (precursor al moleculelor enkefalinergice) i prodinorfinele (precursori ai neoendorfinelor i ai dinorfinelor). STOCAREA NEUROMEDIATORILOR. Stocarea neuromediatorilor are loc n interiorul veziculelor sinaptice, iar aceste vezicule astfel formate permit celulei s pstreze o rezerv de neuromediator care va putea fi eliberat n caz de necesitate. Pe de alt parte, aceste vezicule protejeaz neuromediatorul de enzimele intracitoplasmatice. Veziculele intervin.de asemenea,

NEUROMEDIATOR n sintez, n cazul neuronilor noradrenergici, deoarece ultima enzim de sintez (dopaminbetahidroxilaza) se afl localizat aici. n cazul depolarizrii neuronului,eli berarea se face pornind de la vezicule, prin exocitoz n spaiul sinaptic. Neurotransmitorii exist i sub form liber i, de exemplu,n cazul acetilcolinei, transmisia influxului se face prin eliberarea fraciunii libere a neuromediatorului, pe cnd fraciunea vezicular nu intervine dect n caz de depolarizare neuronal repetat. Ageni farmacologici pot interveni asupra fraciunii veziculare a neuromediatorului. n cazul unor neuromediatori catecolaminici, rezerpina provoac o eliberare de neuromediatori i o depleie a veziculelor sinaptice n citoplasm. ELIBERAREA NEUROMEDIATORILOR. Depolarizarea terminaiilor axonale, sub influena potenialelor de aciune, provoac eliberarea de neurotransmitori n spaftjl sau fanta sinaptic. Aceasta nu poate avea loc fr o intrare prealabil de calciu n elementul presinaptic. Eliberarea se efectueaz prin exocitoz, pornind de la veziculele sinaptice, pentru majoritatea neuromediatorilor, sau pornind de la fraci unea liber, pentru acetilcolin. Unii compui pot s mpiedice elibera rea neurotransmitorului: rezerpina, dar i substane care intervin asupra canalelor ionice, cum sunt tetraiodoxina (asupra ioni lor de sodiu) sau tetraetilamoniul (asupra ionilor de calciu). Dimpotriv, injectarea extracelular de calciu provoac eliberarea neuromediatorului. n cazul acetilcolinei exist la nivelul jonciunii neuromusculare, n absena potenialului de aciune, poten iale electrice ale celulei n repaus, numite poteniale miniaturale. Ele ar rezulta din eliberarea aleatoare a fraciunii libere a 356 acetilcolinei prin cuante (molecule n numr mic). n neuronii care funcioneaz cu mai muli neuromediatori, potrivit cu intensi tatea frecvenei de stimulare, se produce o eliberare selectiv a unuia dintre ei. Eli berarea unui neuromediator, de altfel, se poate efectua pornind de la mai multe componente structurale celulare: terminaie axonal, butoni sinaptici sau varicoziti. Ct privete mesajul care se propag la elementul presinaptic, el nu poate avea loc fr o etap de recunoatere prealabil a neuromediatorului de ctre elementele celulare de membran ale neuronului postsinaptic. Aceste elemente sunt numite receptori. Interaciunea cu neuromediatorul va permite producerea unui rspuns (hiperpolarizare sau depolarizare). PROPRIETATEA RECEPTORILOR. Po ziiile receptorilor sunt saturabile prin legarea unei molecule de neuromediator drept poziie de recunoatere. Interaciunea este specific. Legtura ligant-receptor este reversibil. Ea permite o modificare a configuraiei spaiale a receptorului. Uneori, aceast modificare se nsoete n mod direct de deschiderea unui canal ionic membranar cu trecere de ioni (sodiu, de exemplu, n cazul receptorilor de tip nicotinic ai sistemului colinergic). Alteori, receptorii modificai activeaz o protein (proteina G), care la rndu-i permite mo dificarea canalelor (receptor GABA de tip B). n alte cazuri, este necesar o etap enzimatic anterioar nainte de modifi carea canalelor. n sinapsele excitatoare, ionii implicai n funcionarea elementului postsinaptic sunt sodiul i calciul. n cazul sinapselor inhibitoare se observ o intrare de ioni clorai, care induce o hiperpolarizare, inhibnd deci o depolarizare (cazul

NEUHOMEDIATOR sinapselor gabaergice). Receptorii postsinaptici sunt multipli i pentru fiecare tip de neurotransmitor exist numeroi receptori cu aciuni foarte diferite, uneori opuse i avnd afiniti diverse pentru mo lecul. Pentru acetilcolin exist receptori muscarinici i nicotinici. Pentru noradrenalin exist receptori alfa i beta, care, ei nii, se subdivid n subclase (alfa 1, alfa 2 sau beta 1, beta 2). necesit energie (consumarea de adenozin-trifosfat sau A.T.P.). Este un fenomen saturabil. Cantitativ se refer la 70% dintre monoaminele eliberate.

REGLAREA FUNCIONRII NEURO NULUI. Reglarea se poate face la nivelul sintezei neuromediatorului de ctre enzima limitant. n unele sisteme, o activitate electric crescut poate accelera sinteza (exemplu: neuronii catecolaminergici). Se INACTIVAREA NEUROTRANSMI- poate aciona i prin intermediul recepTORILOR. Inactivarea neurotransmi- i torului presinaptic,prin mecanismul retrotorilor se face pe dou ci principale:, reglator, pornind de la produsul excretat. degradare enzimatic i recaptare. Autoreceptorii (receptori situai pe ele Degradarea enzimatic. Aceasta face mentul presinaptic) pot stimula sau inhiba s intervin enzime care degradeaz sinteza, dar i eliberarea neurotransmineuromediatonil n fanta sinaptic. Pentru torului. Ageni farmacologici pot aciona monoamine, enzimele puse n joc sunt asupra autoreceptorilor pentru a bloca sau catecol-O-metiltransferaza i monoaminoxi- a stimula sinteza. Receptorii ca atare pot daza. Produsul excretat este 3-metoxi-4- varia cantitativ la suprafaa celulei, indu hidroxifenilglicolul (M.H.P.G.), pe cnd cnd o hipo- sau hipersensibilitate neuronal. dopamina este degradat n acid homovanilic (HVA) i n acid 3,4-dihidroxi- TEHNICI DE IDENTIFICARE A fenilacetic (dopa-C). Pentru serotonin NEUROMEDIATORILOR. Pot fi utilizate acioneaz doar monoaminoxidaza, iar cinci tehnici de identificare diferite. Tehnici dc detecie directe. Sunt tehnici derivatul de excreie este acidul 5-hidroxiindolacetic (5-HIA). Toi aceti compui morfologice care vizeaz identificarea neurotransmitorilor sau a enzimelor care pot fi dozai n urin sau n L.C.R., ceea ce poate prezenta un interes deosebit n une intervin n sinteza sa: 1) histofluorescena. Aceast tehnic le patologii. Ct privete sistemul colinergic, acetilcolinesteraza este aceea care const n a forma cu catecolaminele deri vai fluoresceni, ceea ce perm ite o elibereaz acetilcolina de coenzim. Ct privete catabolismul peptidelor, cartografiere a cilor catecolaminergice. endopeptidazele sunt acelea care se nsr Este, de asemenea, posibil utilizarea pro cineaz s le degradeze prin hidroliz. n prietilor de oxidoreducie a unor neurocazul GABA, molecula este degradat de mediatori, fcnd ca monoaminele s intre n reacie cu sruri metalice, dar o transaminaz. Mecanismul recaptrii. Recaptarea este aceast tehnic este prea puin specific; 2) wacii imunologice. Principiul este de un proces prin care neuromediatorii sunt recuperai de ctre terminaiile nervoase a pune n prezen anticorpii specifici ai nsele, molecula putnd fi n acest caz neuromediatorilor cu moleculele nsei sau reutilizat. Este un transport activ care cu enzimele care intervin n sinteza lor, 357

NEUROMEDIATOR considerate n acest caz antigeni. Este o 2) Tehnicile electrofiziologice pot face tehnic de vizualizare extrem de sensibil, apel la modificri de descrcare neuronal n felul acesta s-au putut detecta n celulele observate n urma administrrii unor nervoase diferitele enzime de sintez ale substane, a unor neuromediatori de sintez monoaminelor, stabilindu-se cartografia i a unor ioni la periferie. cerebral a numeroi compui (GABA, CARTOGRAFIA CEREBRAL A acetilcolin etc.); 3) captarea. Tehnicile morfologice utili NEUROMED1ATORILOR. Cu ajutorul a zeaz, de asemenea, proprietile de cap diferite metode histologice a fost posibil tare de ctre neuroni a neurotransmitorilor stabilirea precis a localizrilor cerebrale n mediul extern. ntr-adevr, injectarea n a unor neurotransmitori. Sunt n curs de spaiul extracelular a unui neuromediator identificare i alte sisteme neuronale, unele de sintez radioactiv permite apoi, n dintre ele nc foarte slab cunoscute. timpul trecerii acestuia n mediul intra- Mai mult, neuromediatorii au repartiii celular, vizualizarea celulelor nervoase. neomogene. Sistemul catecolaminergic Tehnici de detecie indirecte. Exist Calea noradrenergic. Principala inerdou tehnici principale: tehnicile bio vaie provine din locus coeruleus. Celelalte chimice i tehnicile electrofiziologice. formaiuni care conin corpii celulari ai 1) Tehnicile biochimice fac apel la reac ii biochimice care se desfoar n celulele neuronilor sunt regrupate la nivelul pronervoase. Este posibil s msurm densi tuberanei i al bulbului rahidian. Se disting tatea neuromediatorului ntr-o celul sau fascicule ascendente i fascicule descen ntr-un onstituent al acesteia (terminaii dente. Fasciculele ascendente se dirijeaz axonale...), precum i concentraiile pre spre diencefal (hipotalamus, nucleii olfac tivi, aria preoptic), spre ariile limbice, cursorilor, ale enzimelor care intervin n ca i spre hipocamp, amigdal, cortexul sintez, sau ale cataboliilor neuromedia cerebral i nucleii rafeului. Fasciculele torului. n afar de aceasta, tehnica descendente sunt constituite de cile binding-ului sau marcarea receptorilor noradrenergice care se proiecteaz asupra printr-un ligant permite analizarea densi cerebelului, formaiei reticulate bulbare sau tii receptorilor pe suprafaa unui neuron, n mduva spinrii, printr-un cordon caracterizarea activitii sale farmacologice lateral. sau a afinitii fa de produsele prezente Calea dopaminergic. Corpii celulari se n mod natural sau de sintez. Prin aceast gsesc ndeosebi la nivelul trunchiului tehnic se pun n eviden substane cerebral i al mezencefalului,n substana capabile s mimeze activitatea neuromedi neagr i aria tegmental ventral. Aceste atorului (agoniti) sau s i mpiedice sisteme se proiecteaz la nivelul nucleului aciunea fiziologic (antagoniti). Exist, n caudat, al putamenului i globus pallidus. sfrit, metode bazate esenialmente pe Calea nigrostriat este important deoarece marcarea izotopic, permind furnizarea se refer la 2/3 din dopamina cerebral. de indicii asupra activitii neuronilor Celelalte sisteme inerveaz cortexul limbic, (viteza de rennoire a neuromediatorului, pornind de la aria tegmental ventral. sinteza sa etc.). Exist, n sfrit, dou fascicule generate

NEUROMBMATOR n hipotalamus i care se proiecteaz, prin axoni scuri, fie n hipotalamusul nsui, fie la nivelul prii mediane a hipofizei (posthipofiz). Calea adrenergic. Exist dou grupuri de celule principale: un grup plasat lateral de oliva bulbar i un al doilea situat n partea dorsomedian a formaiei reticulate. Fasciculele inerveaz mezencefalul, talamusul i hipotalamusul. Sistemul serotoninergjc. Corpii celulari se afl n partea de jos a trunchiului ce rebral, n nucleii rafeului i se proiecteaz la nivelul ariei optice, a hipotalamusuliiu_ talamusului, amigdalei, cortexului cerebral, precum i n mduva spinrii. Celulele serotoninergice sunt puin numeroase: 30 000-40 000 n nucleii rafeului. Sistemul colinergic. Nu-1 putem localiza cu certitudine, dar pare implicat n calea habenulo-pedunculo-septo-hipocampic, n unele ci care se proiecteaz n cerebel, n amigdal, n unii interneuroni ai stri atului i ntr-un grup de nuclei din globus pallidus, cu proiecie cortical. Sistemul gabaergic. Nu exist sistem bine localizat, deoarece corpii celulari se gsesc repartizai n ntreg creierul, ns o concentraie mai puternic a GABA este decelabil la nivelul substanei negre i al nucleilor profunzi ai cerebelului, fibrele proiectndu-se n putamen, globus pallidus, nucleul accumbens. Se observ foarte adesea o bucl funcional ntre sistemul ascendent dopaminergic i cel descendent gabaergic. n afar de aceasta, 30% din ansamblul terminaiilor neuronale cere brale funcioneaz cu GABA ca neuromediator. Acidul glutamic i acidul aspartic: moleculele lor ar fi implicate n neurotransmisia la nivelul hipocampului, al cere belului i la nivel cortical (spre talamus i corpii striai). Sistemul peptidogic. Majoritatea cilor acestui sistem sunt incomplet cunoscute sau nc neidentificate. Cea mai bine definit este substana P: corpii celulari for meaz neuroni scuri mai degrab dect proiecii difuze, ndeosebi cu interneuroni. Substana P ar fi localizat mai ales la nivelul hipotalamusului, talamusului, gan glionilor bazali, substanei negre i al cor donului posterior al mduvei. Ali neuroni i-ar avea proieciile n nucleul interpeduncular, dublnd calea colinergic. Peptidele opioide: beta-endorfina ar fi prezent mai ales n hipotalamus i ar inerva sistemul limbic i mezencefalul. Pep tidele hipotalamice i excercit aciunea trecnd n hipofiz (vazopresina, angiotensina, prolactina etc.). Somatostatina este prezent n hipotalamus, ganglionii bazali i cortex, ca i colecistokinina. ASPECTE NEUROFARMACOLOGICE ALE ACIUNII ASUPRA NEURO MEDIATORILOR. Prin aciunea unor substane farmacologice pot fi perturbate toate fazele metabolismului neuromedia torilor. Prin inhibarea competitiv a pre cursorului (triptofan, de exem plu, cu ajutorul leucinei) se poate aciona asupra primelor stadii ale sintezei. La fel, alfa-metilparatirozina blocheaz sinteza catecolaminelor. Rezerpina provoac o depleie a veziculelor catecolaminergice. n ceea ce privete sistemul colinergic, hemicolina poate inhiba sinteza acetilcolinei. Numeroase substane farmacologice pot interveni i asupra receptorilor, fie ca agoniti, fie ca antagoniti (pilocarpina, antagonist pentru neuronii colinergici). n ceea ce privete sistemele catecolaminer gice, receptorii alfa sunt blocai de clonidin, receptorii beta de betablocani (propanolol...). Pentru opiacee, morfina poate juca un rol de agonist, n timp ce

n eu ropeptio A

naloxona este un antagonist specific. Unele substane pot, de asemenea, s acio neze n sensul inactivrii neurotransmitorilor. Inhibitorii moroaminoxidazei (deprenil) pot inhiba enzima de degradare a catecolaminelor. Pornind de la aceste substane, de altfel, s-au putut distinge clase de pro duse care interfereaz cu neuromediatorii: neurolepticele, antagoniti ai receptorilor dopaminergici presinaptici elibereaz astfel dopamina, prin anularea retrocontrolului. Ele au o aciune antipsihotic, permind utilizarea lor n psihozele acute sau cro nice. Antidepresorii, inhibitori ai degradrii monoaminelor (IMAO) sau blocani ai recaptrii (antidepresori triciclici), sunt utilizai n cazul depresiei pentru a stimula psihismul i a ameliora dispoziia. Psihostimulentele activeaz funcia catecolaminergic. Cele mai cunoscute sunt amfetaminele, cu aciune stimulatoare pentru memorie, oboseal etc. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE. Neurotransmitorii intervin n controlul tuturor comportamentelor umane. Mono aminele. Aceti neuromediatori sunt implicai n comportamentele motorii, n executarea micrilor. n boala Parkinson, o degenerare a substanei negre provoac o prbuire a dopaminei, ducnd la rigidi tate, la tremurturi, la akinezie. Adminis trarea de L-dopa permite corectarea cvasitotal a tulburrilor. n patologia depresiv, unele depresii par a fi legate de o funcionare anormal a sistemelor aminergice centrale. Aceast ipotez se bazeaz pe succesul inhibitorilor monoaminoxidazei n aceast patologie, sugernd o hipofuncionare a sistemului catecolaminergic n depresie. La fel, toate triciclicele acioneaz n acelai sens, inducnd recaptarea monoaminelor. Alte 360

substane, cum este clonidina, agonist al receptorilor alfa 2 adrenergici, au o aciune depresiv, pe cnd yohimbina (antagonist al receptorilor alfa 2 presinaptici) are o aciune antidepresiv. Monoaminele par s aib un rol n pato logia schizofrenic, cum ne-o atest, prin efect indirect, aciunea pozitiv a neuro lepticelor, dar rolul lor este prea puin cunoscut. Mai mult, monoaminele par im plicate n reglrile hormonale (inhibarea secreiei de prolactin, prin dopamin). Este, de asemenea, evocat intervenia lor n memorizare i atenie. Acetilcolina joac un rol important n comportamentul motor. n patologie, miastenia, boala imunologic ce duce la distru gerea receptorilor nicotinici ai jonciunilor neuromusculare, conduce la o fatigabilitate major i invalidant. Mecanismele colinergice intervin, de asemenea, n nvare i memorizare. Scopolamina, antagonist al acetilcolinei, are un efect amneziant la ani mal, pe cnd fizostigmina (agonist) favo rizeaz nvarea. n patologie, boala Alzheimer se nsoete cu o puternic re ducere a activitii colinergice. n plan clinic, aceast boal afecteaz mai ales, n mod progresiv, funciile cognitive. Sistemul gabaergic. Reducerea activi tii sistemului este implicat n pertur brile biochimice care nsoesc coreea Huntington. Sistemul peptidergic. Acest sistem este implicat n transmisia de mesaje dureroase, mai precis, n raport cu substana P i sistemul enkefalinergic.
Bibi.: Collu, R. et alii, Brain Neurolransmiriers andHormones,Raven Press, New York, 1982.

N E U R O P E P T ID (engl neuropeptide). M olecul protidica im plicata n funcionarea sistem ului nervos.

NEUBOPSIHIATRIE Descoperirea, n cursul anilor 70, a unor proteine ale creierului i hipofizei al cror efect l reproduce pe acela al morfinei (endorfinele) a suscitat un ansamblu de cercetri, azi n plin expansiune. Dar ideea unei modulri a funciilor cerebrale cu ajuto rul unor molecule peptidice a fost sugerat deja de efectul unei ablaii de esut hipo fizar asupra dobndirii de reflexe condiio nate de evitare la obolan (N. Applezweig i M. Baudry, 1955). Administrarea de pep tide hipofizare permite corectarea acestui deficit. Aceste peptide, mai ales hormonul adrenocorticotrop (ACTH) i vasopresina, influeneaz, de asemenea, comportamen tul animalelor care nu au suferit n pre alabil nici o manipulare experimental. Acest tip de experien i administrarea de fragmente sintetice care reproduc unele secvene de aminoacizi ai peptidelor natu rale au condus la ideea c efectul compor tamental al acestor compui, cunoscui n majoritatea lor ca hormoni, nu trece prin clasica lor aciune endocrin. Mici frag mente din aceti compui, lipsite de orice aciune hormonal, exercit, de fapt, o aci une asupra comportamentului. Se tie n prezent c hormonii hipofizari i numeroase alte peptide gsite n esu turile periferice, ca, de exemplu, n tubul digestiv, pot fi sintetizate i n creier. Ele formeaz ci de neurotransmisie zise peptidergice , alturi de clasicele ci de transmisie monoaminergice. Neuropeptidele se caracterizeaz prin marele numr de agoniti care posed o structur simi lar. Aceti omologi pe plan structural pot complica sarcina cercettorilor, care au recurs esenialmente la metode imunocitochimice i de binding (legtur) la poziiile moleculare, spre a studia aceste structuri noi. O atare organizare dovedete, poate, modul n care evoluia a reglementat problema complexitii crescnde a siste melor nervos i endocrin i a interaciunilor lor. Pe de alt parte, neuropeptidele i monoaminele sunt adesea colocalizate" n aceiai neuroni i eliberate n acelai timp n fanta sinaptic, ca n cazul dopaminei i colecistokininei. Neuropeptidele fiind neurotransmitori, eventualul lor efect terapeutic a fost studiat pe modelul psihotropelor care afecteaz neurotransmisia monoaminergic. n spri jinul acestor ipoteze, cercetri contradic torii au artat o cretere sau o scdere a proporiei de endorfine n schizofrenie. Un derivat al endorfmelor, detirozingama-endorfina, ar avea proprieti antipsihotice, potrivit unei ntregi serii de studii olandeze, care totui nu au fost confirmate de alte echipe. Noi neuropeptide sunt des coperite n fiecare an. Funciile lor rmn nc slab cunoscute, dar s-ar putea ca n anii ce vin s se ajung la o mai bun cu noatere a substratului biologic al mala diilor mentale i a aplicaiilor terapeutice. N E U R O P S IH IA T R 1 E (engl neuropsychiatry). Psihiatrie n m su ra n care este considerat o patologie a sistemului nervos central, indisociabil de neurologie. Termenul de neuropsi/u'atrie a fost mult timp utilizat pentru a califica psihiatria i, de altfel, pn n 1968, neurologii i psihi atrii au fost reunii, n Frana, n aceeai specialitate. Tulburri neurologice i psihi atrice sunt uneori ntreesute: parkinsonienii, de exemplu, sufer adesea de tulburri depresive. Aadar, ne putem reprezenta neuropsihiatria ca pe o ramur a ceea ce anglo-saxonii numesc psihiatrie organic-1 (W.A. Lischman), atunci cnd tulburrile psihiatrice sunt asociate cu o patologie somatic foarte precis. Ea se deosebete de curente de gndire ca psihanaliza, n 361

NEUROPSIH1ATRIE identific drept responsabil treponema pallidum. Aceast afeciune, devenit foarte rar de cnd sifilisul este tratat cu succes cu antibiotice, va servi mult vre me drept model organicitilor. Mai trziu, encefalita epidemic descris de C. von Economo (1917), aflat la originea a nume roase stri psihotice, face s apar rolul NEUROANATOMIE, AGENI INFECfactorilor virali. Cu toate acestea, cazurile IOI I CERCETRI ORGANICE. menionate vor rmne izolate n istoria in Frana. n secolul al XlX-lea, legea marilor sindroame psihiatrice. din iunie 1838, stabilind modaliti de in n paralel, pe urmele lui F. Gali ternare, determina crearea de stabilimente (1758-1828), se dezvolt ideea de locali specializate. Alienitii puteau acum s stu zri funcionale cerebrale: creierul este dieze la pacienii lor bolile aa cum o fceau celelalte discipline medicale i cu compus dintr-o juxtapunere de centri care metode echivalente. Acel curent organicist pot fi stimulai sau distrui n mod expe s-a preocupat de nosografie, descriere ade rimental . Afeciunile mentale ar depinde nu sea minuioas a afeciunilor observate, numai de un proces fiziopatologic, ci i de bazat pe fiziologie. Pentru un anatomo- structuri cerebrale bine definite. P. Flourens fiziolog ca F.X. Bichat (1771-1802), (1794-1867) practic printre primii experi maladiile se datoreaz unor leziuni tisulare. mentri pe sistemul nervos la animale. Dac F.J.V. Broussais (1772-1838) insist Anatomitii descriu lobii i circumvoluiile asupra rolului inflamaiei (Trait de creierului. n 1861, P. Broca demonstreaz I irritation et de la folie, 1828-1829), el c o funcie poate fi vtmat de o leziune caut s-i sprijine teoriile pe studii ana specific a creierului: afazia, tulburare de tomice. Dincolo de anatomie, progresele limbaj, este rezultatul unei leziuni n lobul metodelor de laborator fac de acum posi frontal al emisferei stngi. Mai trziu, bile cercetrile microscopice. Metoda Broca localizeaz centrul limbajului" n anatomoclinic (proslvit de R. Virchow cea de-a treia circumvoluie frontal stng [1821-1902] caut s fac s corespund i definete noiunea de emisfer domi o leziune tisular unei maladii, ba chiar nant: emisfera stng la dreptaci i cea unui semn zis patognomonic", caracteris dreapt la stngaci. Sunt descrise ariile motorii, senzitive, senzoriale (auditiv, tic pentru acea maladie. Psihiatria trebuia s se mulumeasc a vizual), ca i ariile nespecifice, zise aso descrie sindroame, fr a le gsi bazele ciative", constituind o adevrat hart a organice,cnd,n 1822, A.-L. Bayle desco creierului. Patologia limbajului este preci per c o meningit cronic st la originea zat. Dac vtmarea emisferei dominante unei afeciuni care ncepe printr-o mono se refer la regiunea descris de Broca, manie cu delir de grandoare, care evolu afazia privete exprimarea oral; dac eaz spre o manie, apoi spre o demen, leziunea se situeaz la nivelul interseciei sfrind cu moartea. A. Foumier (1879) parieto-temporo-occipitale (C. Wemicke, recunoate natura sifilitic a acestei mala 1874), afazia privete nelegerea. Alturi dii, paralizia general. Noguchi (1913) de afazie*, tulburare a vorbirii, se definesc 362 care sistemul nervos central, chiar dac locul su nu este negat, nu are un rol fundamental n articularea cunotinelor. Definirea neuropsihiatriei ne oblig s precizm etapele de dezvoltare istoric a unei discipline care insist asupra aspec telor somatice ale bolii mintale.

n e u r o psih ia t r ie

tulburri ale cititului (alexie*) i scrisului neurologului britanic J.H. Jackson (1834(agrafie*). 1911) i a psihiatrului francez H. Ey b l strintate. n Germania, psihiatrii (1900-1977) sau chiar teoria mai fizio organiciti (Somatiker") se ridic m logic a lui I.P. Pavlov (1849-1936). Pentru potriva motenitorilor tradiiei romantice, Ey, maladia corespunde unei destructurri partizani ai unei explicaii pur psihologice de funcii psihice ierarhizate. Un proces a tulburrilor (Psychiker). W. Griesinger organic este presupus a fi la originea aces (1817-1868), apoi K. Westphal (1833- tei disoluii, proces care determin o regre 1890), la Berlin, nu concep maladie mental siune la un nivel de funcionare inferior. n afara unei leziuni a sistemului nervos. Legtura cu neurologia este meninut: o Psihiatrii sunt i anatomiti. T. Meynert disoluie parial conduce la tulburri (1833-1892), la Viena, descrie diferitele neurologice localizate, pe cnd n psihiatrie straturi celulare ale cortexului i d o baz aceast disoluie este global. organic clasificrii maladiilor mentale. Elevul su C. Wemicke (1848-1905), care DEGENERESCENA. Unii organiciti, a descris o form de afazie, distinge mai sub influena lui Ch. Darwin, au insistat, pe multe tipuri de psihoze, dup calea de aso urmele lui B.A. Morel (1809-1873), ciaie cerebral vtmat. Acest punct de asupra caracterului evoluionist" al perso vedere riguros anatomic nu va rezista dect nalitii. Maladia mental ar exprima o rareori experienei. n 1887, S. Korsakov degenerescena, deviaia n raport cu observ totui un sindrom caracterizat de tipul uman normal, care este transmis o amnezie de fixaie i de o dezorientare, ereditar i care se agraveaz puin cte compensate de confabulaie i nsoindu-se puin, pn la extincia familiei". Rezultnd de leziuni ale sistemului nervos periferic, din cauze variate, care pot fi organice, dar de tipul polinevritei membrelor inferioare. i morale sau sociale, degenerescena Acest tablou, ntlnit ndeosebi la alcoolici, dobndit devine transmisibil. Consecina corespunde unei leziuni bilaterale a unor sa cea mai bine cunoscut ar fi demena nuclei subcorticali: corpii mamilari. De precoce", care va fi mai trziu numit asemenea, A. Alzheimer (1906) descrie schizofrenie". V. Magnan (1835-1912) leziunile parieto-temporo-occipitale ale reia teoriile lui Morel. El descrie mai multe demenei presenile, iar A. Pick (1892) tipuri de degenerescen, care se manifest ataeaz numele su unui tip mai rar de prin stigmate morale i fizice. Pe acest demen, caracterizat printr-o atrofie fron teren predispus survin accidente psihopato tal. Aceste trei maladii, al cror suport logice tranzitorii, ca accesele delirante ale anatomic este cunoscut, dar a cror etio- degenerailor. Literatura naturalist, cu logie rmne ipotetic, sunt diagnosticate romanele lui Zola i ale frailor Goncourt, i azi. Ele aparin, la drept vorbind, att criminologia, cu Lombroso, reiau aceast domeniului neurologului, ct i aceluia al idee a unui atavism i a stigmatelor de generescentei. psihiatrului. Anomalii ereditare, congenitale sau do TEORIA ORGANODINAMIC. n locul bndite de timpuriu, pot determina un dez marilor entiti psihiatrice, concepii mai echilibru constituional al funciilor psihice. puin localizaioniste au prevalat n seco E. Duprt (1862-1921) descrie astfel lul XX, ca teoria organ odinamic" a constituii" apropiate de temperamentele

NEUROPSIHIATRIE hipocratice. Teoria degenerescenei introduce noiunea de evoluie diacronic, mai avan sat dect simpla localizare cerebral a funciilor, dar n aceiai timp ideea unei erediti ineluctabile. DOI PRECURSORI AI DSM-III. Pentru E.Kraepelin (1856-1926), care a influenat puternic psihiatria anglo-saxon, psihiatrul trebuie s tie s recunoasc semnele obiec tive utile pronosticului n cazul maladiilor mentale. Kraepelin se refer la modelul paraliziei generale. El rmne descriptiv i nu se ntemeiaz pe o teorie ca aceea a degenerescenei. Concepiile sale au putut fi astfel reluate de DSM-III, clasificare modern i, n principiu, ateoretic a maladiilor mentale propus de psihiatrii americani (-> DSM-III). K. Schneider (1907-1967) a influenat, de asemenea, DSM-III prin diferenierea ntre simptome de primul i de al doilea rang. Numai simptomde de primul rang sunt eseniale pentru diagnosticul schizo freniei. Pacientul poate astfel prezenta un tip special de halucinaii auditive, apropiate de automatismul mental al lui G. de Cle rambault; el se crede deposedat de propriile sale idei i simte c i se impun idei strine, ca n sindromul de influen al colii fran ceze. Chiar dac K. Schneider recunoate originea organic a maladiilor mentale, el i ntemeiaz clasificarea pe descrierea simptomatologiei.

INFLUENA PSIHOPATOLOGIEI. T h. Ribot (1839-1916) a creat o coal de psihopatologie care nu este strict medical, paralel cu tradiia psihiatric. Pn la sfritul celui de al doilea rzboi mondial, naintea individualizrii studiilor de psihologie, psihopatologia a fost predat la facultatea de litere ca o disciplin filo sofic. G. Dumas (1866-1946) i A. Binet (1857-19)1) la Sorbona, P. Janet (1851-1947) la College de France au influenat neuropsihiatria prin modul lor de abordare a maladiei mentale, abordare mai mult sintetic dect analitic, raionalist i adesea experimental, mult vreme critic cu privire la tezele psihanalitice. n Germania, E. Kretschmer (18881964) ^ncearc s stabileasc corelaii ntre tipuri psihologice i caracteristici constituionale organice. Spre deosebire de tentativele anterioare, tipologia lui Krets chmer nu pornete de la idei preconcepute, ci se bazeaz pe studierea clinic a unei populaii de bolnavi ale cror caracteristici PSIHOFARMACOLOGIA. W .M ayerpsihologice i corporale sunt cu grij Gross, n Germania, apoi n Marea Brirepertoriate. Factorii umorali joac un rol tanie, a introdus psihofarmacologia expe important. Nu sunt cutate localizri cere rimental n mediul psihiatric englez brale. Psihiatrii contemporani au prezent n dominat de organicismul lui H. Maudsley spirit tipul leptozom al schizofrenului sau (1831-1910). n Frana, I. Delay (1907tipul picnic al maniaco-depresivului, aa 1987) i P. Deniker rmn iniiatorii psihocum le-a descris Kretschmer. 1 se dato farmacologiei, care modific comportamen reaz, de asemenea, ideea unor grade inter tele acionnd asupra sistemului nervos mediare ntre normal i patologic: naintea central i ale crei progrese au condus la schizofreniei exist un tip schizotim, apoi dezvoltarea actual a neurotiinelor. un tip schizoid. Kretschmer face apel la metode statistice i de psihologie experi PSIHIATRIA BIOLOGIC AZI. Este astzi psihiatria biologic motenitoarea mental, ca tahistoscopia. 364

NEUROPSIHCHMUNOLOGIE neuropsihiatriei? Dac unii autori, ca N. Andreasen n Statele Unite, nc mai apr ipotezele neuroanatomice.n special pentru schizofrenie, pornind de la rezultate ale imageriei cerebrale (camera cu pozitroni, rezonan magnetic nuclear), psihiatria s-a ndeprtat de neurologie. Interesul s-a deplasat asupra studiului transmisiei neuronale i al receptorilor la un nivel fundamental, chiar dincolo de modelele de comportament animal nece sare studierii psihotropelor. n consecin, neurobiologia risc s piard contactul cu realitatea maladiei mentale, iar muli psihiatri sunt tentai de o ntoarcere la clinic, respectnd n acelai timp regulile de rigoare metodologic a cror necesitate au demonstrat-o neurotiinele.
Bibi.: Frazer, A., W inok ur, A ., Biologica! Bases o f Psychiatric D isorders, Spectrum , N ew York, 1977; Snyder, S.H ., B iologica! A s p e c t o f M ental D isorder, O xford U niversity Press, N ew Y ork, 1980.

depresive i anxioase. Psihiatria dispune astfel de instrumente noi, care permit explorarea mai multor tipuri de patologie, dintr-un unghi original. DEPRESIE I STRES. Strile depresive i modelele de stres au fost cele mai studiate. Astfel, R. Bartrop i colaboratorii si (1977) au demonstrat, ntr-o cercetare controlat, c o situaie de doliu determin n acelai timp cu o stare depresiv o alterare funcional a limfocitelor T supresoare. Aceste limfocite 411 un rol important n fenomenele de cooperate celular, mo dulnd n special producia de anticorpi de ctre limfocitele B. ntr-un studiu longi tudinal care prospecteaz evoluia a diferii parametri imunitari la soii femeilor care sufer de cancere mamare ntr-un stadiu avansat, echipa lui M. Stein a stabilit c reactivitatea limfocitelor la diferii compui mitogeni, ca fitohemaglutinina (P.H.A.), diminueaz dup decesul soiei. Cu toate c un deficit al imunitii celu lare nu a fost ntotdeauna gsit n alte situaii de depresie major (M. Albrecht i colab., 1985), majoritatea cercetrilor ra porteaz anomalii care nu se explic prin stresul spitalizrii (S. Schleifer i colab., 1985) i care par legate de severitatea depresiei. Schleifer i colab. (1989) nu au gsit anomalii la testele de proliferare a limfocitelor stimulate de mitogene, nici n numrul diverselor populaii limfocitare i nici n activitatea NK (celule naturale ucigae), contrar rezultatelor precedente. Cu toate acestea, depresivii nu se comport normal: nu gsim la ei creterea rspun sului proliferativ i a numrului de limfocite T4 observat o dat cu mbtr nirea la subieci-martori sntoi. nc nenelese cum se cuvine, aceste alterri ale funciei imunitare sunt de comparat cu

N E U R O P S IH O IM U N O L O G IE (engl neuropsychoimmimology)- Studiu al rela iilor dintre sistemul im unitar i sistemul nervos central (SJ4.C.) n diverse stri psihologice i psihopatologice. Pn nu demult, sistemul imunitar era considerat ca autoreglat, controlndu-i propria-i homeostazie. Diverse observaii au dus la luarea n considerare a proceselor de interaciune ntre, pe de o parte, S.N.C., ca i, de altfel, unele axe hormonale i, pe de alt parte, sistemul imunitar: se vorbete de neuroimunomodulaie. Limfocitele posed receptori specifici pentru neurotransmitori, hormoni i neuropeptide. Ele sunt capabile s produc hormoni, ndeosebi proopimelanocortin, precursor al A.C.T.H. Or, A.C.T.H. intervine n procesele

NEUHOPSIHOLOGIE constatarea unei mortaliti i morbiditi mai ridicate la depresivi. SCHIZOFRENIE. O diminuare a capaci tii de rspuns imunitar a fost raportat i n schizofrenie. Proporia unor imunoglobuline n plasm sau n lichidul cefalo rahidian ar fi ridicat. S-au observat anomalii ale unor subpopulaii limfocitare. Rezultatele rmn mai contradictorii dect n stres, doliu sau depresie, dar viitorul va putea fi promitor n msura n care schizofrenia este o afeciune cronic mai lesne de caracterizat pe plan clinic. Pe de alt parte, n cazul schizofreniei au fost evocate mecanisme autoimune: istoria sa natural, baza sa genetic, posi bila asociere cu anumite specialiti ale sistemului H.L.A., creterea proporiei de anticorpi antinucleari, antilimfocite T sau anti-creier pledeaz pentru o asemenea ipotez. Variabilele nespecifice, cum sunt tratamentele cu neuroleptice responsabile de reacii autoimune, trebuie s fie con trolate. ntr-o populaie de schizofrenici n mod strict netratai s-a constatat recent o scdere a interleukinei 2 (1.L.2), mediator fundamental al cooperrii celulare n sis temul imunitar (F. Villemain i colab., 1989) i o cretere a receptorilor la I.L. 2 (M. Rapaport i colab., 1989), ceea ce orienteaz ctre o perturbare a reglrii imunitare n schizofrenie. ALTE AFECIUNI. n demen, dat fiind prezena unor leziuni organice, problema s-a pus mai simplu: plci senile i degenerescen neurofibrilar, unde au fost gsii factori serici. Ansamblul maladiilor psihosomatice, cancerele i n prezent SIDA aparin, de asemenea, neuropsihoimunologiei, n msura n care factorii psihologici apar ca determinani. Imunologia ar putea astfel juca rolul pe care farmaco logia l-a jucat n ultimele trei decenii n dezvoltarea psihiatriei biologice. Bibi.:
Villem ain, F., S lress e t im m u n o lo g ie, P U F , Paris, 1989.

N E U R O P S IH O L O G IE (engl neuropsychology). tiin care ncearc s stabileasc un ra p o rt inteligibil ntre procesele psihologice superioare i func ionarea cerebral. Neuropsihologia uman se ntemeiaz, n principal, pe studiul tulburrilor psiho logice care survin dup o leziune cerebral; neuropsihologia animal a recurs la experi mentare (ablaii, stimulri electrice, modi ficri farmacologice etc.). Neuropsihologia se gsete la un fel de rspntie a dou mari grupe de discipline: pe de o parte, neurotiinele*, care caut s elucideze logicile funcionrii cerebrale, ca i structurile fizice i mecanismele bio logice care le realizeaz, iar, pe de alt parte, psihologia, care se strduiete s neleag logica i organizarea operaiilor mentale i a comportamentului. n demer sul su interpretativ i n metodele de cerce tare, neuropsihologia este n prezent puternic influenat de psihologia cognitiv, psiho lingvistic i inteligena artificial. Ca subdiscipline, vom semnala neuro psihologia developmental, al crei obiec tiv este relaionarea fenomenelor de maturaie i de senescen cerebral cu evoluia conduitelor n cursul vieii, i neuropsihologia reeducativ, care urm rete remedierea consecinelor invalidante ale vtmrilor cerebrale. Poziia de frontier a neuropsihologiei, la interfaa tiinelor biologice i a tiinelor psihologice, are drept consecin existena unor nuane n obiectivele de cercetare.

NEUROTIINE Astfel, cercettorii orientai cu precdere spre tiinele neurobiologice se strduiesc, n primul rnd, s determine fundamentele neurobiologice ale proceselor cognitive; ei constituie curentul neurotiinelor cogni tive. Acest curent face eforturi nu numai de a stabili corelatele neurobiologice ale pro ceselor cognitive (mai ales localizarea acestora), ci i de a nelege logica func ionrii lor. n acest scop, cercettorii pot elabora i stimula modele teoretice ale funcionrii unor ansambluri neuronale capabile s susin procesele cognitive (model neuromimetic). n acest curent de cercetare se exploateaz la maximum tehnicile de imagerie funcional cerebral, spre a se analiza anumii parametri ai func ionrii creierului n timpul realizrii unor activiti cognitive precise. Cercettorii mai orientai ctre psihologia cognitiv studiaz tulburrile psihologice n scopul mai bunei nelegeri a funcionrii mentale noraiale. Dou postulate principale anim aceast direcie de cercetare; acela al modularitii, care semnific independena funcional a diferitelor componente ale arhitecturilor cognitive, i acela al trans parenei, care sugereaz c tulburrile neuropsihologice sunt rezultatul funcio nrii normale a sistemelor cognitive am putate de una sau mai multe subcomponente. Prin selectivitatea lor, tulburrile neuro psihologice (disocierile) dau n vileag, ntr-un mod negativ, structura normal a arhitecturilor cognitive. Neuropsihologia se transform n acest caz ntr-un fel de psihopatologie a cogniiei. Acest travaliu dc fragmentare a proceselor mentale se poate face i la subiectul normal, beneficiindu-se de pe urma organizrii ncru ciate a sistemelor aferente i eferente, care permite analiza contribuiilor specifice ale fiecrei emisfere cerebrale n realizarea diverselor activiti cognitive.
A ceste do u curente ale cercetrii nu sunt totui d isjun cte, iar obiectivul final al disciplinei rm n e acela de a nelege funcionarea cerebral n raporturile sale cu funcionarea m ental. -* AFAZIE; AGNOZIE; A pr a x ie - N e u r o t iin e ; T u lburri de ,
limbaj .

Bibi.: Beaumont, J.G., Introduction Io Neuropsychology, Blackwell, Oxford, London, 1983; Grossberg, S., The Adaptive Brain, 2 vol.,North
Holland, Amsterdam, New York, Oxford, 1987; Hecaen, H., Introduction la neuropsychologie, Larousse, Paris, 1972.

N E U R O T IIN E (engl. neurosciences).

D iscip line r e u n it e n j u r u l u n u i o bie c t u n ic : s is te m u l n e r v o s . Term enul de neurotiine nu a fost intro dus d ect spre sfritul an ilor 60. El desem n eaz studiul sistem ului nervos la nivel m o lecular, b io chim ic, celu lar, la nivelul funcio nrii sale, p recu m i n form ele sale c ele m ai elabo rate (lim baj, rezolvarea de p ro blem e, dob n d irea de cu notine etc.). N eu rotiinele au perm is co o perarea c ercettorilo r din discipline care p n atunci erau foarte co m p arti m entate. D ezv oltarea lor se d a to reaz n m are parte pro g reselor considerabile reali zate n ultim ii ani n analiza m olecular, celular i in tracelu lar a sistem ului n e r vos, ca i n studiul com portam entelor. Recent au aprut interrelaii fructuoase ale neurotiinelor cu tiinele cognitive; inter faa celor d o u an sam b lu ri de discipline a luat num ele de neurotiine cognitive.

Bibi.: Assotiation de la psychologie de langue franaise, Psychologie et Cerveau. Symposium 1987, Toulouse, P.U.F., Paris, 1990; Collectif,

neuhotransmiA tor
Progress in Neurosciences, W.H. Freeman,
New York, 1986.

N E U R O T R A N S M I T O R (engl. neurotransmitter). Sinonim al termenului neurom ediator. N E V R O P A T I E (engl. neuropathy). Ansam blu variabil de tu lb u rri m inore ale personalitii, care pot s ap a rin simptomatologiei nevrozelor, iar uneori chiar psihozelor, nedeterm innd o m ala die m entala veritabil. Termenul nu mai este utilizat dect n domeniul literar, unde se va vorbi de nevropai" n descrierea unor personaje originale, care au un caracter nevrotic sau psihotic.-* NEVROZA; PSIHOZ. N E V R O Z (engl. neurosis). M aladie m ental despre care subiectul rm ne dureros de contient i care, n pofida tulb u rrilo r perm anente de personali tate pe care le poate determ ina, nu vatm profund funciile eseniale. Tulburrile nevrotice sunt extrem de frecvente (aproape 12% din populaie ar fi nevrotic) i se repartizeaz n cinci mari categorii: 1) tulburri anxioase, panice i fobice (anxietate, accese de panic, agorafobie, fobii simple i fobii sociale); 2) tulburri obsesiv-compulsive (T.O.C.); 3) tulburri isterice (cu conversii soma tice); 4) tulburri somatoforme (n afara con versiilor) i ipohondrie; 5) tulburri depresive i reacionale la stres. APARIIA CONCEPTULUI DE NE VROZ l PRIMELE EVOLUII. Ter menul de nevroz va fi n mod treptat

deturnat de la sensul su iniial, n cursul evoluiei sale istorice. Creat de un profesor de medicin din Edinburg, W. Cullen, n 1769, spre a defini ansamblul maladiilor nervoase, a afirma originea lor organic i a da un cadru nosologic specific neuro logiei nscnde, termenul va acoperi pro gresiv domeniul afeciunilor mentale a cror cauzalitate psihogen este din ce n ce mai evident: n primul rnd tulburrile de intelect, adic ntreg domeniul nebuniei, al psihozelor; apoi psihonevrozele, de unde apar, ca figuri dominante, pe de o parte, isteria, iar pe de alta, nevroza obsesional, crora S . Freud le va da statutul nosografic definitiv. n primul rnd cu P. Pinel, mare cititor al lui Cullen (a tradus ndeosebi ale sale Elemente de medicin practic, n 1785), clasa nevrozelor din a sa Nosografie filo sofic (1797) regrupeaz att maladiile neurologice organice, cum sunt afeciunile comatoase sau apoplexia cerebral, ct i maladiile care in pentru el de cauze morale, cum sunt afeciunile ipohondrice i melancolice i chiar mania", ca i iste ria i somnambulismul. Dar mai ales la mijlocul secolului al XlX-lea, o dat cu progresele medicinei anatomopatologice, vor fi puin cte puin ndeprtate din nevroze toate afeciunile neurologice spe cifice, ca paralizia agitant, devenit boala Parkinson, sau scleroza lateral amiotrofic, ce va fi studiat i definitiv descris, ca o entitate neuropatologic precis, de ctre J. M. Charcot. Dar aceste descoperiri vor rmne limitate i nu vor srci ctui de puin marele capitol al nevrozelor, debara mai mult sau mai puin heteroclit, cu care, n general, se ncheie orice tratat de medicin care apare n secolul al XlX-lea. Cci nevrozele se defineau atunci mai ales prin

NEVROZA caracterele lor negative: stri morbide, dar n general fr febr (apiretice), fr leziune precizat, nedeterminnd modifi cri profunde i definitive, avnd o evoluie greu previzibil, ca s nu spunem imprevi zibil. Vtmarea inteligenei, a sensibili tii, a motilitii este mereu incomplet, parcelar, fugar. Aceast definiie plin de reticene este chiar aceea aternut de penia lui A. Axenfeld, n al su Trit des ndvroses, aprut n 1867. El scrie aici: ntreaga clas a nevrozelor a fost nte meiat pe o concepie negativ; ea este negat din ziua n care anatomia pato logic, nsrcinat s explice bolile prin alterarea organelor, s-a gsit n faa unui numr de stri morbide a cror raiune de a fi i scpa." n faa eecului anatomiei patologice, era ispititor s se caute o vt mare pur funcional. Deja A. Foville a vorbit despre o localizare care nu ar fi anatomic, ci pur fiziologic. Dar mai ales Charcot va ncerca s precizeze tulburrile funcionale ale isteriei i, n faa eecului su, elevii si F. Raymond i P. Janet vor orienta cercetrile spre o cauzalitate psiho logic a nevrozelor. O dat cu ei apare, ntr-adevr, termenul de psihonevroz, care marcheaz o cotitur decisiv n evoluia conceptului nosologic aa cum va fi el neles de S. Freud i de psihanaliti, care i vor centra originea n noiunea de conflict intrapsihic. EVOLUIA CONCEPTULUI DE NE VROZA. Elev i succesor al lui Charcot la Salpetriere, F. Raymond, n articolul su Nevroz i psihonevroz" din Tratat de psihologie patologic, coordonat de A. Mrie, urmrete evoluia conceptului nosografic. Dei recunoate c nevrozele sunt maladii fr leziuni cunoscute", el erede totui c la originea acestor maladii, pe care m agistrul'su le califica drept dinamice** sau funcionale" n opo ziie cu maladiile neurologice organice, ale cror leziuni sunt bine cunoscute i limitate n aspectele lor anatomopatologice cele mai precise se pot gsi modificri ce rebrale d t ordin chimic. Dar el admite c, pe un plan clinic mai concret, ele par s depind de perturbri esenialmente psiho logice, cel puin la nivelul simptomelor, care, n esen, afecteaz funciile psihice: Dac modificrile caracterului i intelec tului au fost dintotdeauna relevate printre simptomele marilor nevroze, numai recent atenia neurologilor i alienitilor s-a ndreptat, n mod cu totul deosebit, ctre cercetarea aprofundat a tulburrilor psihice [...] i [...] numeroase lucrri, consacrate strii mentale n diferitele nevroze, au ca rezultat reliefarea perturbrii afectivitii i inteligenei, iar astzi se admite n mod general c elementul psihic joac n marile nevroze rolul primordial". Tocmai n funcie de aceast psihogenez recunoscut n faptele clinice, dac nu n teoria patogenic, Raymond propune s nu mal fie numite nevroze", ci psihonevroze". El lua acest termen din nosologia german i ndeosebi de la R. Krafft-Ebing, care o utiliza din plin, dar ntr-o concepie extrem de extensiv, de oarece el acoperea practic ntreg domeniul psihozelor, adic al fostelor tulburri de intelect. Pentru Raymond, chiar dac unele mari nevroze nu sunt prea departe de psihoze (ca cel delire de toucher al marilor fobiei), trebuie s ne ferim de aceast confuzie: Suntem ncredinai c, dac psihonevrozele se apropie prin multe aspecte de tulburrile de intelect, ele se i deosebesc prin caracteristici importante. Simptomele psihice sunt aici mai dez voltate dect n nevrozele simple sau 368

NEVROZA pariale, dar sunt mai puin accentuate i mai puin constante dect n tulburrile de intelect; delirul, mai ales, nu este aici dect un episod accidental i tranzitoriu, pe cnd n tulburrile de intelect este regul." n pofida efortului de a face distincie ntre cele dou grupuri morbide,termenul va ntreine confuzia regretat de Raymond. Pe de o parte, prefixul ,.psiho- conoteaz o etiologie i o patogenie psihologice. Este semnificaia pe care o reine succesorul lui Charcot. Pe dc alt parte, ns, termenul trimite la noiunile de gravitate, de delir, de cronicitate, de cvasipsihoz. Iat de ce el este abandonat de Janet, colaboratorul lui Raymond. care totui l-a utilizat, de acord cu acesta, n primele sale lucrri. Relund vechiul termen de nevroz, Janet l definete att pe plan patogenie, ct i pe plan clinic. Distingnd dou mari categorii de nevroze, isteria i psihastenia (care va acoperi n mare parte nevroza obsesional individualizat de Freud), Janet consider c, dup ierarhizarea func iilor psihice, funciile de adaptare la real sunt primele afectate atunci cnd are loc, ca o consecin a unor perturbri mentale, 0 scdere a tensiunii psihologice". Aceasta se asociaz cu o ngustare a cmpului contiinei i cu tulburri psihice care con stituie, n esen, diferitele psihoze. Re cunoscnd importana apariiei, n acest context, a unor sentimente de anxietate dintre cele mai primitive i a conflictului intrapsihic, el poate defini nevrozele n felul urmtor: Sunt maladii ale perso nalitii caracterizate prin conflicte intrapsihice care inhib conduitele sociale." CONTRIBUIA PSIHANALIZEI. Aces tei patogenii destul de statice, care rmne centrat pe scderea tensiunii psihologice, 1 se va opune patogenia mai dinamic a lui 370 Freud, care d deplinul ei sens noiunii de conflict intrapsihic, situndu-l ntre con tient i incontient i articulndu-1 n jurul mecanismului fundamental de refulare. ntr-adevr, psihologia apare de la bun nceput ca o psihologie dinamic, o psiho logie care privilegiaz noiunea de conflict psihic: orice comportament este, final mente, expresia unui conflict, fie ntre individ i mediul exterior, fie n interiorul individului (conflict intrapsihic). Iar dez voltarea instinctivo-afectivitii va purta astfel marca tuturor conflictelor pe care individul a reuit s le surmonteze; cci soluionarea conflictului, n diferite stadii de dezvoltare, permite de fiecare dat o reorganizare care orienteaz mai mult sau mai puin definitiv relaia ulterioar cu obiectele. Aceste conflicte se rezum n opoziia dintre cele dou mari principii freudiene: principiul plcerii i principiul realitii. Primul guverneaz viaa sugarului n perioada neonatal. n absena obiectului care poate satisface copilul (mama), acesta dispune, prin halucinaia care suprim lumea real, satisfacerea halucinatorie a dorinei. Dar, puin cte puin, principiul realitii l oblig pe copil s admit reali tatea, cu frustrrile i interdiciile sale. n consecin, principiul realitii se nfrunt n permanen cu principiul plcerii n funcionarea aparatului psihic. Acesta func ioneaz deci potrivit unui model topologic care, la nceput, separ aparatul psihic n incontient", care ascult de principiul plcerii, i contient", care ascult de principiul realitii. ncepnd cu anul 1920, Freud modific aceast topic, descriind trei sisteme: inele (parte a vechiului incontient, sistem de instincte aflate sub dependena principiului plcerii), Eul (contientul, principiul

NEVROZA realitii) i Supraeul (incontient, dei experimental", introdus mai nti de provenit din Eu, sistem care conine ele I.P. Pavlov,n Rusia, la nceputul secolu mente refulate de Eu, sub presiunea reali lui XX, apoi de J. Massermann, n Statele tii). Noiunea de refulare rmne aici Unite, i de H. J. Eysenck n Marea esenial. Tocmai n aceast perspectiv Britanie, a cptat o mare importan o definete Freud nevrozele, n special prin dat cu utilizarea pe scar tot mai larg a prisma fixaiei la un stadiu libidinal: ne terapiilor comportamentale. Pavlov a fost vroz obsesional la nivel cloacal, nevroz cel dinti care a demonstrat c putem crea fobic la nivel genital preoedipian. m nevroze experimentale la animale, prin preun cu nevrozele zise de caracter" condiionri cu semnale contradictorii sau (organizare nevrotic a caracterului, cu un slab difereniate. (-* NEVROZ EXPERI puternic dezechilibru instinctivo-afectiv) i M ENTAL). ^ cu nevrozele traumatice reacionate la un Avnd n vedere, ca punct de plecare, eveniment traumatic, fizic sau psihic (care tulburrile de nvare, Eysenck, Masseradesea nu face dect s reactiveze o struc mann i J. Wolpe au putut defini nevroza tur nevrotic subiacent, pn atunci ca rezultnd dintr-o suit de stimuli i latent), acestea constituie i azi cadrul rspunsuri neadaptate la stimuli. J. Cai'n a nosologic de referin al psihiatrului fran descris, la rndu-i, geneza unor fragmente cez. Pentru psihiatrul francez contemporan, de nevroz" prin condiionare defectuoas cmpul clinic al nevrozelor se definete, i dispariia acestora n urma unei decondicum arat Ch. Brisset, prin simptome ionri bine conduse. Actualmente, tera nevrotice" i prin caracterul nevrotic al piile comportamentale sunt din ce n ce Eului". Primele sunt tulburri ale unor mai practicate n rile anglo-saxone pentru conduite, sentimente sau idei care mani tratarea a numeroase tulburri nevrotice fest o defens contra angoasei i con tratate pn acum cu psihoterapii de inspi stituie fa de acest conflict intern un raie psihanalitic. Nu numai tulburrile compromis, subiectul trgnd din poziia sa nevrotic un anumit profit (beneficiile sexuale, apetenele pentru droguri i alcool, secundare ale nevrozei)". n ceea ce pri ci i fobiile i comportamentele antisociale vete caracterul nevrotic al Eului", acesta sunt astfel tratate prin tehnici de decondise caracterizeaz prin faptul c Eul nu ionare uneori foarte agresive,cum putem poate gsi n identificarea propriului su vedea n filmul lui S. Kubrick, Portocala personaj relaii bune cu semenul i un mecanic (1971). Nevrozele cele mai echilibru interior satisfctor", ceea ce nu-1 clasice nu pot fi considerate n acelai timp mpiedic s menin cu realitatea un con drept simple tulburri de nvare, pasibile tact aproape normal, spre deosebire de cele de veritabile reeducri terapeutice. ce se ntmpl n psihoz, unde delirul este COALA CULTURALIST. ntr-o per luat ca real. spectiv sensibil diferit, coala cultuNEVROZA EXPERIMENTAL. Dac ralist, cu G. Roheim, R. Benedict, clinicienii nc par s urmeze, n Frana, K. Homey, a vzut n presiunile sociale ndeaproape perspectiva freudian, trebuie factori declanatori de nevroze, dintre s recunoatem c noiunea de nevroz care unele tipuri clinice le-au putut aprea 371

NEVROZA ANXIOASA mai specifice unei culturi particulare dect nevrozele individuale. DESTINUL NEVROZEI. Trebuie s ne ntrebm, n sfrit, dac nsui termenul de nevroz nu va disprea. ntr-adevr, o dat cu apariia DSM-III al Asociaiei psihi atrice americane, n 1980, am asistat la excluderea sa din aceast clasificare. R. Spitzer, unul dintre principalii respon sabili ai redaciei manualului, explic faptul dup cum urmeaz: Termenul nevroz a fost exclus din aceast nomen clatur, deoarece aceasta se vrea stabilit ntr-un context etiologic ateoretic, spre a nu avea de reconciliat toate aspectele doctrinale ale psihiatriei. Or, termenul nevroz, impregnat de doctrina psihana litic, implic o etiologie de conflicte intrapsihice incontiente i o patogenie bazate pe mecanisme de aprare inconti ente, singurele justificri pentru a grupa n rubrica nevroz condiii a cror simpto matologie este att de disparat ca nevroza anxioas, depresia nevrotic, nevrozele isterice de conversie." nlocuite de o serie de tulburri afec tive", tulburri anxioase", tulburri somatoforme" etc., nevrozele dispar, deci, din diagnosticul american. nseamn aceasta moartea lor nosologic? Se pare c nc nu. Muli psihiatri americani, ndeo sebi cei cu o formaie psihanalitic, au protestat n mod vehement. Un compromis a fost propus de J. Talbott, care reintro duce, doar ntre paranteze, diferitele nevroze (M odified Talbott Plan). Vor mai pstra ele mult vreme acest spaiu nosografic msurat? De la marea canapea scoian a lui Cullen la strapontina lui Talbott, nevrozele vor fi urmat destinul psihiatriei. Anexate de doctrine n acelai timp succesive i antagoniste, ele nu au 37t rezistat luptelor ideologice i unui prag matism din ce n ce mai reductor i imperialist. Oare trebuie s ne felicitm sau trebuie s ne temem c, o dat cu ele, este evacuat omul bolnav, nedorindu-se s se vad i s se trateze dect tulburrile saie de comportament i simptomele? FOBIE;

ISTERIE; OBSESIE; PSIHOTERAPIE; SOMATtZARE.

B W j Benedict, R., Pattems o f Culture, Houghton Mifflin, Boston, 1934; Cai'n, J., L e problem e des nevroses exp erim en ta les, D escle e de Brouw er, Paris, 19f>4; C ottraux, J., M ollard, E ., L es ph o b ies, perspec tiv es no uv elles, P U F., Paris, 1986; F reud, S., In tm d u clio n la psychanalyse, 1916, Payot, Paris, 1967; H orney, K , La personnalite nevrof/que de notr e (emps, trad.f t., L A rche, Paris, 1953; Janet, P L e s nevroses, Flamm arion, Paris, 1909; M anus, A., Psychoses et nevroses de l adulte, P .U .F ., Paris, 1987; Potei, J., Q uetel, CI., N o u v e lle H istoire de la p sych ia trie. Priv at, T ou lo use, 1983; W olp e, J., Psych o thera p y b y R eciproca! Inhibition, Stanford U niv ersity Press, Stan ford , 1958.

N E V R O Z A N X IO A S (engl. anxiety neurosis). Nevroza caracterizat clinic

printr-o stare de excitabilitate general i expectativ anxioas, prin accese de angoas, cu manifestri somatice i neurovegetative, i prin fobii.
S. Freud a propus,n 1895, diferenierea acestei forme de nevroz fa de neuras tenia definit de G.Beard. Pentru Freud aceast afeciune se datoreaz unei deri vaii a excitaiei sexuale somatice la distan de psihism" i unei utilizri anor male a acestei excitaii", cu manifestri corporale. Cauza declanatoare a tulburrii nu este deci, pentru Freud, de ordinul patogeniei psihice, ca n cazul isteriei sau al nevrozei obsesionale, ci rmne n sfera somaticului; ea nu depinde de refularea

NEVROZA EXPBRIMENrALA unei reprezentri i de deplasarea afectului. Cel mai adesea este vorba de aduli tineri care au suferit o ntrerupere brutal a vieii lor sexuale. Aadar, aceast nevroz nu justific o cur psihanalitic. Actualmente nu mai este recunoscut drept entitate nosologic, aprnd mai degrab ca prima manifestare a unei structuri prepsihotice. NEVROZ E X P E R IM E N T A L (engl. experimentalneurosis). 1) Tulburri com portam entale durabile, d a r de cele m ai m ulte ori reversibile, care pot fi observate la anim alul pus n anum ite condifii de nvare. I. P. Pavlov este acela care a dat numele de nevroz experimental perturbaiilor comportamentale care pot surveni n cursul unei nvri discriminaive la animal, ntr-o procedur de condiionare, atunci cnd animalul este determinat s dea un rspuns condiionat (salivaie) la prezen tarea unui cerc (stimul condiionat) care anun o farfurie cu hran (stimul ne condiionat), l putem nva s discrimi neze cercul de o elips cu aceeai suprafa, printr-o procedur de discrimi nare: prezentarea stimulului necondiionat (hrana) de fiecare dat cnd este artat cercul i neprezentarea acelui stimul cnd ieste artat elipsa (salivaia la vederea elipsei se stinge progresiv). Putem n acest caz s facem s varieze forma elipsei, apropiind-o de aceea a cercului, spre a analiza capacitile discriminative ale animalului. Ori de cte ori elipsa devine prea puin diferit de cerc, animalul este incapabil s discrimineze cei doi stimuli, iar comportamentul su se schimb brusc: agitaie, chellieli, reacii emoionale mai mult sau mai puin violente, care pot merge pn la excitaia generalizat sau pn la apatie. Aceste tulburri comportamentale se pot asocia cu manifestri psihosomatice: tahicardie, ulcer gastric etc. M anifestrile comportam entale ale nevrozei experim entale prezint, fr ndoial, similitudini cu comportamentele nevrotice umane, n aa msur nct au fost fcute numeroase tentative de a trata nevrozele prin procedee de condiionare, presupunndu-se c la baza nevrozelor st condiionarea. Cu toate acestea, natura accentuat simbolic a conduitelor nevrotice umane face dificil reducerea pur i simplu la schema nevrozelor experimentale ale animalului. \ 2) Stare o bservate la anim alele de la borator care au fost supuse unor situaii conflictuale de condiionare i care se m anifest p rin tu lb u r ri (anxietate, abulie, com portam ente de evitare etc.) com parabile cu acelea care pot fi con statate n cazul nevrozelor um ane. n secvene de condiionare, animalul a fost supus unor stimulri urmate de re compens sau de pedeaps, stimulri att de puin diferite nct nu mai pot fi distinse una de alta. Faptul acesta provoac la animal stri de iritare, de panic, de stres sau de pasivitate, asociindu-se uneori cu o veritabil patologie psihosomatic. Pe urmele lui H. J. Eysenck, s-a putut vedea n aceasta un adevrat model al nevrozei cauzat de tulburarea nvrii, justificnd, aadar, o psihoterapie de renvare sau de recondiionare. J. Wolpe, ndeosebi, pornind de la acest model, a dezvoltat terapii comportamentaliste al cror scop este, ntr-un fel, reeducarea nevroticilor, stingnd la ei reacii compor tamentale nefaste dobndite n copilrie, pentru a-i determina s dobndeasc reacii noi, bine adaptate.

NEVROZA INSTTTUlONAlJk N E V R O Z IN S T I T U IO N A L (engl. instituional neurosis). Ansamblu de tu lb u rri nevrotke (i psihotke) dobn dite de un pacient spitalizat ntr-o insti tuie psihiatrica de mai bine de doi ani, tu lb u r ri datorate acestei spitalizri. Pornind de la un studiu referitor la m o dificrile comportamentale pe care le determin viaa ntr-o instituie (engl. institutional be/iavior), psihiatrul britanic R. Barton a descris la sfritul anilor 5() diferite simptome psihiatrice care apar la schizofrenicii internai, simptome care ntr-un fel se adaug la simptomatologia individual a pacientului. Aceast nevro z" se aseamn cu ceea ce a i fost descris de ctre psihiatrii englezi din secolul al XlX-lea sub denumirea de Asylum De mentia i cu ceea ce numim n Frana azilism*. N E V R O Z O B S E S IO N A L (engl obsessional neurosis). Entitate clinica izolata de S. F re u d , p rin p rism a concepiei sale despre aparatul psihic: in terp retarea care face din ideile obse dante expresia dorinelor refulate i-a perm is lui Freud s identifice ca nevroz ceea ce p n atunci figura ca nebunie a ndoielii", fobie a tabuului , obse sie", com pulsie etc. Cazul princeps, publicat de Freud n 1909, este acela supranumit Omul cu obolani" (n Cinq Psychanalyses, 1954). nvmintele acestui caz sunt inepuizabile. Freud subliniaz c nevroza obsesional ar trebui s fie mai lesne de sesizat dect isteria, deoarece nu include saltul n somatic". Simptomele obsesionale sunt pur mentale i totui ne rmn mai obscure. Trebuie s recunoatem c epigonii nu prea au contribuit la clarificarea lor. J. Lacan, n 374 ceea ce l privete cu excepia tezei sale pe tema paranoiei , nu a scris lucrri de clinic propriu-zis, de teama de a nu contribui la obiectivarea cazurilor, adic la avatarurile subiectivitii. Cu toate acestea, n aceast analiz ne vom referi la tezele sale. CUM SE EXPLIC DIFICULTATEA ABORDRII? Ea este, fr ndoial, legat de faptul c nevroza obsesional este foarte aproape de activitatea noastr psihic obinuit i, de exemplu, de procedura logic prin care suntem de obicei tentai s o explicm. Pe de alt parte, aceast dispo ziie mental solicit una dintre relaiile noastre cele mai conflictuale, aceea care ne leag de tat, pe cnd complexul lui Oedip ne-ar incita mai degrab Tiresias a dat n acest sens un sfat oportun s ne temperm dorina de a ti. Ea opereaz n aceast privin o disoluie a funciei pro prii cauzei, n beneficiul unei relaii care leag ferm, n lanul vorbit, antecedentul de succesor, ntr-un mod care oblitereaz orice plan de clivaj. Cercettorul se gsete astfel expus riscului de a mprti ndoiala obsedatului asupra a ceea ce era la nceput i ar fi putut s fie determinant. CLINIC. Clinica nevrozei obsesionale se deosebete de la bun nceput de clinica isteriei prin cel puin dou elemente: afinitatea electiv, dar nu exclusiv, pentru sexul masculin; reticena pacientului de a recunoate i de a-i lsa cunoscut mala dia; adesea intervenia unui ter l incit s consulte un terapeut. Predilecia acestei nevroze pentru sexul masculin este instructiv prin aceea c marcheaz rolul determinant al complexu lui lui Oedip iat cauza care a fost disimulat , deoarece acesta este acela

nevroza o bsesjo n a l A

care stabilete sexul psihic. Ct despre refuzul de a recunoate" maladia, acesta ine n mod vdit de faptul c refuzul este trit ca greeal moral" i nu ca pato logie. (Exist, ns, un alt motiv esenial de disimulare.) Simptomatologia major este deci repre zentat de ideile obsedante, de aciunile compulsive i de defensa angajat contra acestora. Obsesiile sunt marcate de caracterul lor vdit profanator: circumstanele care cer exprimarea respectului, omagiului, al de voiunii sau supunerii sunt cu regularitate declanatoare de idei" injurioase, obscene, scatologice, ba chiar criminale. Cu toate c adesea articulate sub forma unei adresri imperative (de exemplu: Acum tu i te vei c... n gur..."), ele sunt recunoscute de ctre subiect ca expresie a voinei proprii, nucit i terorizat c ea poate fi att de monstruoas. Trebuie deci s remarcm c aceste incidente (germ. Einfallen) nu sunt niciodat luate ca fiind inspirate din afar, chiar dac audiia lor poate fi, n unele cazuri, cvasihalucinatorie. Drept urmare, se angajeaz o lupt n care intervin contraidei expiatoare sau de pledoarie altruist, care pot ocupa ntreaga activitate mental dium, pn cnd subiectul ia aminte, cu groaz, c aceste contramsuri sunt ele nsele infiltrate. Se impune astfel imaginea unei fortree asediate, ale crei metereze n mod febril i succesiv ridicate se dove desc puse n slujba asediatorului, sau ale crei sprturi abia astupate anun apariia altei sprturi, n alt parte. Se va recunoate n aceste figurri obinuite ale imageriei noastre mentale expresia comarului, dar i a comicului. Aciunile compulsive, cu scop verificator sau de expiere, cad prad unei ambiguiti similare i se pot dovedi i ele, lb mod involuntar, obscene sau profanatoare.

Aceast permanent dezbatere opereaz ntr-un climat de ndoial mult mai siste matic dect aceea consiliat de filosof i nu duce la nici o certitudine de a fi. n aceast ndoial are loc adesea o intero gaie sfietoare i generatoare de multiple verificri, mereu nesatisfctoare, cu pri vire la posibilitatea unui asasinat pe care subiectul l-ar fi comis sau l-ar putea comite fr tirea sa. Un automobilist se va simi astfel constrns s se ntoarc din drum spre a controla dac nu a accidentat un trector la cutare intersecie, fr s fi bgat de seam; se nelege de la sine c verificarea nu-1 va putea convinge, cci ambulana a putut pleca ntre timp, iar martorii s-au putut mprtia. Un astfel de simptom merit a fi reinut, deoarece el asociaz actul i ndoiala; obsesionalul nu triete numai cu spaima de a comite un act grav (asasinat, sinucidere, infanticid, viol etc.) impus de ideile lui, ci i cu spaima de a-1 fi svrit din nebgare de seam. ngrond trsturile, vom des prinde progresiv figura unui tip uman care nu este o raritate: tnr tomnatic, rmas lng fusta mamei, funcionar sau contabil, rob al unor obinuine i manii mrunte, scrupulos i cultivnd o justiie egalitar, privilegiind satisfaciile intelectuale i ascunznd n spatele politeii i religio zitii o agresivitate ucigtoare. OMUL CU OBOLANI. Caricatura de mai sus nu seamn ntru nimic cu tnrul jurist Ernst Lanzer pe numele su ade vrat, dup cte se pare , care n 1905 a venit s-l consulte pe Freud: inteligent, curajos, simpatic, tare bolnav. Omul cu obolani avea tot ce trebuie pentru a-1 seduce. Simptomul su ocazional se produsese n anii serviciului militar: imposibilitatea

NEVROZA

o sse sjo n a l A

de a rambursa, potrivit unor modaliti ce-i fuseser prescrise, modesta sum datorat unei funcionare de pot. Cnd un cpitan cunoscut pentru cruzimea sa i-a ordonat s-i plteasc locotenentului A., care ndeplinea slujba de vagmistru, cele 3,80 coroane pe care acesta le avansase pentru un colet contraramburs, Emst era sigur c se nal. Locotenentul B. era cel care se achitase de sarcin, iar creditul i-1 acordase potria. Ordinul cpitanului opereaz totui ca un incident (germ Einfalf) i s-a vzut constrns s-l execute, spre a evita astfel | conform unei superstiii not L.G.) ca nenorociri ngrozitoare s lo veasc fiine care i erau dragi. A urmat apoi un zbucium nspimnttor n n cercarea de a face s circule datoria sa ntre aceste trei persoane, nainte de a o d e s -, pgubi pe potri. Este adevrat c obiectul livrat nu era indiferent: un lornion (germ. Zwicker) comandat unui optician vienez, care l nlocuia pe acela pierdut n timpul unei halte i pe care nu voise s-l caute, ca s nu ntrzie plecarea unitii militare. n cursul acelui popas, crudul" cpitan, partizan al pedepselor corporale, povestise despre acel supliciu oriental (descris de O. Mirbeau n Le jardin des supplices) n care un brbat gol este aezat pe o gleat cu obolani: acetia, flmnzi, se nfund ncet n rectul su... Freud noteaz plcerea deosebit, incontient" cu care pacientul i relata anecdota. Tatl lui Emst murise cu puin timp mai nainte: un brbat cumsecade, un vienez vesel, genul chiulangiului", cel mai bun amic al fiului su i confidentul acestuia, cu excepia unui singur domeniu". Fost subofier, prsise armata din cauza unei datorii de onoare pe care nu putuse s o restituie, datorndu-i ndestularea csto riei cu o bogat fiic adoptiv. De altfel, 376

mama lui Emst era aceea care controla bierile pungii i care va fi consultat, dup vizita la Freud, asupra oportunitii de a ntreprinde o cur. n orizontul erotic, dama pe care o venereaz" i pe care o curteaz fr speran este srac, nu prea frumoas, maladiv i nendoilenic steril; ea nu se prea omoar dup el. Tatl ar fi dorit, dup exemplul su, o cstorie mai pragmatic. Tnrul are, pe de alt parte, cteva relaii de prietenie, puine la numr. Are un prieten ca un frate", cruia i cere sfatul cnd ajunge la disperare; acesta l-a sftuit s consulte un psihanalist. Lectura Psihopatologiei vieii cotidiene l-a ndru mat ctre Freud. Nu i-a terminat studiile de drept, iar tulburrile sale s-au agravat dup moartea tatlui. Efortul lui Freud urmrete s-l fac s recunoasc ura refulat mpotriva tatlui; i dat fiind faptul c o relativ renunare la genitalitate duce la o regresiune a libidoului la stadiul anal, ura devine dorin de distrugere. Se pare c Emst a beneficiat din plin de cur. Rzboiul din 1914.a pus capt elanului su regsit. OBSESIA. Vedem c ceea ce rmne de neneles este n special caracterul specific al maladiei: obsesia. De ce ele mentul refulat se ntoarce imediat, cu o virulen proporional cu fora refulrii, aa nct aceasta poate prezenta, prin una din feele sale, nsui elementul refulat? De unde aceste acte impulsive care l con strng pe obsedat? Un rspuns la aceste ntrebri este de dorit dac vrem ca particularitatea lor s ne nvee ceva asupra legilor funcionrii psihicului. n ceea ce ne privete, vom ncerca s avansm pe acest teren, pornind de la comparaia fcut de Freud ntre exerciiul

n ev r o z a o b se sjo n a l A

religios i ritualul obsesional, asemnndu-l pe acesta din urm cu o religie privat". Trebuie s evocm,n acest scop, carac terul patrocentric al religiei iudeo-cretine, bazat pe iubirea de Tat i pe refularea gndurilor sau sentimentelor care i sunt ostile. Vom nota c dac isteria este per fect descris, n pofida polimorfismului ei clinic, i i vede etiologia identificat, cu circa 2000 de ani nainte de Christos, de ctre medicii egipteni,n schimb nu gsim nici o urm semnificativ de nevroz obsesional n textele medicale, literare, religioase, ori n inscripii nainte de constituirea religiei iudeo-cretine. O dat ce aceasta a fost instituit, este de notat acumularea de texte sacre destinate s epureze actele i gndurile de tot ceea ce ar putea s nu fie conform voinei supe rioare: n felul acesta, fiece clip ajunge s-i fie consacrat cu o minuiozitate care nu nceteaz de a se rafina. Din aceast perspectiv, de altfel, Evanghelia poate fi neleas ca un protest al subiectivitii pretins detaabil de povara faptelor i a unui ritual care nu mpiedic incircumciziunea inimii" (I incirconcision du coeur). Se ivete totui un obstacol major pe aceast cale. ntr-adevr, demersul raio nalist nu este mai puin cauz de nevroz obsesional, cum se cunoate. Recuzarea referinelor la un Creator i preocuparea pentru o gndire riguroas i logic merg cot la cot cu morbiditatea obsesional, tovrie neateptat pentru cel care spera ntr-o eliberare a gndirii. Cum s ne re conciliem cu un asemenea paradox, dac nu ncercm s-l facem s funcioneze n scopul explicrii mecanismului care intr aici n joc?

Ceea ce cele dou opiuni aparent con trare (dar nu i pentru Sfntul Toma, cum se tie) au n comun, ntr-adevr, este un tratament identic al realului. Postulnd filiaia noastr cu acela care s-ar menine n real (acea categorie a crei abordare suscit angoasa i groaza), religia tinde s-l mblnzeasc. Nu este exagerat s spunem c religia legtur sacr este o operaie de simbolizare a realului. O dat anulat ideea potrivit creia realul este ntotdeauna n alt parte, singurul mijloc de a pune n valoare dimensiunea respectului fa de oaspetele divin este distana eucli dian. n aceast mutaie esenial vedem noi cauza stazei proprii stilului obsesional: refuzul de a se detaa i de a crete, de a depi etapele, de a-i termina studiile, chiar i refuzul de a termina cura psih analitic. Un atare consimmnt ar pre zenta, ntr-adevr, riscul de a egala idealul i, n consecin, de a-1 distruge, compro mind meninerea vieii. Dar o alt consecin este nc i mai distructiv: anularea categoriei realului prin prisma simbolizrii suprim totodat categoria referentului pe care se bazeaz lanul vorbit (la chane parlee). De aceea, se instaleaz nu numai ndoiala. Funcia cauzei pri vat de suportul ei este raportat la orice cuplu al lanului, legnd antecedentul de succesorul devenit n felul acesta consec vent. Puterea de generare este astfel de pendent, acum, de rigoarea lanului i este de neles grija obsesional de a o verifica fr ncetare i de a expulza eroarea devenit criminal.
Calam itatea tipic o b sesio n al a a cestui efo rt con sid erab il este c, dac realul este fo rc lu s (- FORCLUZIE), el re vine ca lacu n n tre d o u elem en te o are care pe care a tre b u it s le sudeze perfect (este tocm ai c e z u ra ntre d o u pavele cu

377

NEVROZA

o b se sio n a l A

care se va juca copilul). Dar orice lacun este perceput ca o cauz de obieciuni, surs de comentarii care vor face apel la alte comentarii, verificare retroactiv a drumului urmat, punere n cauz a premise lor etc., pe scurt, o ratiocinare care nu-i poate gsi linitea. n lipsa referentului care s duc la alinare, fiece element al lanului capt o atare pozitivitate (este tocmai aceasta") nct nu este suportabil dect dac se anuleaz (nu este nimic"). Astfel va fi curat terenul propice unei formali zri, despre care vom da exemplul unei aplicri n aceast nevroz. Putem spune, ntr-adevr, c dispozi tivul evocat este suportat de o relaie R, care claseaz toate elementele lanului potrivit unui mod reflexiv (xRx), ceea ce nseamn c fiecare element poate fi considerat propriul su generator, antisimetric (xRy i nu yRx), din cauza cuplului antecedent-succesor, i tranzitiv (xRy, yRu, deci xRu), ceea ce permite ordbnarea tuturor elementelor lanului. Aceast relaie R fiind identic cu aceea a numerelor naturale, vom nelege mai bthe afinitatea spontan a gndirii obsesionale cu aritmetica i logica (i, invers, de ce o formaie tiinific nu este ntotdeauna cea mai bun ca s devii psihanalist). Suntem, n orice caz, la jonciunea n care se ghicete de ce religia i raio nalitatea, propunnd un acelai tratament al realului, vor risca aceleai consecine morbide. PREUL DATORIEI. Forcluzia* realului, acea categorie care se opune oricrei" totalizri (ca i gndirii care fondeaz totalitarismul), echivaleaz cu forcluzia castrrii. Iat nepltitul a crui datorie tortureaz memoria obsedatului, mereu preocupat s echilibreze veniturile i 378

cheltuielile; n cazul Omului cu obolani este n primul rnd neplata tatlui su, pe care el o va achita, fr ndoial, cu preul vieii sale. Dar respingerea imperativului falie va fi pltit retrospectiv, n locul de unde pentru subiect se profer mesajele pe care el va trebui s le ia pe seama sa (locul Celuilalt, n teoria lacanian), locul im perativului pur, dezlnuit, fr limit (cci castrarea este forclus) i deci plin de toate riscurile. Este de neles aversiunea nevroticului obsesional fa de manifest rile autoritii, chiar dac el este un partizan al ordinii. n schimb, lipsa de referin falic, acel imperativ al Celuilalt, va surveni de acum nainte i va excita zonele zise pregenitale" (oral, anal), ca tot attea locuri propice pentru o juisan, pervers i culpabil n acest caz, fiind pur egoist. Lomionul pierdut de Ernst Lanzer ne evoc voierismul din copilria sa. Dar homosexualitatea atribuit obsesionalului este de un tip special, deoarece include nu numai dorina de a-i face iertat agresi vitatea mpotriva tatlui i dorina de a fi iubit de el, ci i ntoarcerea n real i asupra unui instrument traumatic pe care l voia abolit. Aceast abolire a i provocat, am vzut, ntoarcerea n Cellalt (de unde se articuleaz ideile subiectului) a unei obsce niti dezlnuite i efectiv profanatoare, dac este adevrat c ea privete instru mentul care comand, de asemenea, cel mai mare respect. Dar ea justific i retenia obiectului numit de Lacan petit a" suport al unui plus-de-jouir pe care obsesionalul i-l menajeaz de acces, dar cu preul unor infinite precauiuni i al unei constipaii mentale. Ct privete actele impulsive, n sfrit, ele ne amintesc, desigur, prin neputina lor, actul major (castrarea) cruia obsesionalul a preferat s i se

NEVROZ POSTTRAUMAT1C
s u s tr a g , n e r m n n d u - i d c c t m o a r t e a c a

act absolut, te m u t

i t o t o d a t d e z ir a b i l.

B M .: F ie u d , S., Les n e u ro-psychoses de d(Sfense , 1894, in Nevrose, psychose et per vers ion , P U F ; Obsessions et phobie s", 1895, ibidenr, N ouvelles rem arques sur les psychon^vroses", 1896, ibidem, A ctions compulsionnelles et exercic es religieux", 1907, ibidenr, Caracte re et erotism e anal , 1908, ibidem, R e m a rq u e s sur un cas de nevrose obsessionnelle (lH om m e a ux rats ) , 1909, in Cinq Psychana-

lyses', Su r les ty pes d'e n trce dans la nevrose1',

1912, in Nevrose, psychose et perversion; La disposition la nevrose ob sessionnelle", 1913,

ibidenr, Introduction la psychanalyse, Payot,

Paris, 1967; Inhibition, symptome, angoisse, 1926; L acan, J., crits. Le Seuil, Paris, 1966; Le Seminaire (publie ou clandestin,), M annoni, O., Lhom m e aux rats , in Les Temps modem es, mai 1965; M elm an, Ch., Seminaire surla nevrose obsessionnelle, 1 9 8 7 - 1 9 8 8 , 1 9 8 8 - 1 9 8 9 , paratre; Salz m a n , L , The Obsessive Personality,Scie nce House Inc., New York, 1968. On pourra aussi lire l oiuvre de M. Bouvet consacree le nevrose o bse ssionnelle, Payot, Paris, 1967-1968.

N E V R O Z P O S T T R A U M A T IC (engl. traumatic neurosis). Nevroz care survine n u rm a sau cu prilejul unui traum atism fizic. Termenul nevroz este aici, n general, luat ntr-un sens larg, extensiv, nglobnd manifestri psihiatrice mai mult sau mai puin structurate. Traumatismul poate privi craniul, dar i oricare alt parte a corpului. Numeroi autori au insistat asupra lipsei de corelaie ntre gravitatea traumatismului i gravitatea manifestrilor nevrotice ulteri oare. Ei subliniaz relativa varietate a nevrozelor posttraumatice legate de un traumatism cranian sever, n timp ce aceste nevroze se dezvolt cu predilecie n urma

unor traumatisme n aparen benigne pe plan somatic. Tulburrile nevrotice pot s existe n mod izolat, pot nsoi sechelele fizice sau se pot grefa pe acestea. Eve nimentul traumatizant evoc ntotdeauna o ameninare de moarte fizic i/ sau psihic. Exist traumatism psihic atunci cnd capacitatea de stpnire a angoasei este bulversat sau depit. Acest fenomen este provocat direct de intrarea n rezonan a ameninrii de moarte cu elementele fundamentale ale istoriei personale a subiectului. Nevrozele posttraumatice pot realiza tablouri clinice variate: - nevroza groazei este o reacie emoio nal acut care survine aproape imediat dup traumatism, adesea insignifiant n el nsui; dramatice sunt ns cricumstanele n care el a avut loc (catastrof feroviar, incendiu etc.); - sindroamele neurastenice realizeaz stri de hiperexcitabilitate senzorial i senzitiv care evolueaz pe un fond cronic de astenie; tulburrile constau n cefalee, algii polimorfe, palpitaii, transpiraie, insomnii; - nevroza fobic este adesea o agora fobie (frica de spaii ntinse); - nevroza isteric poate realiza toate formele de conversie somatic: paralizii, algii, spasme, afonie; - nevroza obsesional se observ extrem de rar; - sindroamele depresive sunt rareori izolate i vin adesea s coloreze, ntr-un moment sau altul, afeciunile descrise mai sus. Pe un plan mai general, toate nevrozele posttraumatice au n comun patru tipuri de elemente: 1) un timp de laten, veritabil perioad de incubaie, care poate fi de la cteva zile

NIMFOMANIE la cteva luni; aceast faz corespunde reorganizrii psihice consecutive traumatis mului; 2) o angoas, adesea flotant, ns uneori cristalizat n tulburri mai specifice (fobie, isterie); 3) semne specifice, cu labilitate emo ional, inhibiie relaional i fenomene repetitive; acestea din urm apar n cursul somnului i se refer la trirea afectiv a accidentului; 4) o organizare nvrotic a personali tii, care se exprim printr-o stare de dependen efectiv a traumatizatului fa de anturajul su; starea aceasta se asociaz frecvent cu o not revendicativ, n cuta rea de beneficii secundare; printre acestea figureaz recunoaterea pagubei suferite i ndeosebi atribuirea unei despgubiri. Nevrozele posttraumatice pun problema prevenirii lor, a tratamentului, a evoluiei i a despgubirii, dac exist un interes protejat juridicete. Dac este posibil, despgubirea trebuie s vin ct mai repede i n mod rezonabil, nainte ca tulburrile s se fixeze. Este totui greu s se izoleze partea ce revine traumatismului de aceea care depinde de starea anterioar a personalitii rnitului. N IM F O M A N IE (engl. nymphomania). E xagerare a dorinei sexuale Ia femeie, care conduce la atitudini de seducie i de provocare care nu sunt conform e rolului feminin, aa cum este el, n gene ra l, ateptat n societatea occidental. Descris de un tnr medic francez, D.T. de Bienville, n 1772, ca o veritabil boal a sexului'1, ca o furie uterin" care le face pe cele atinse de ea s scuture jugul impozant i glorios al pudorii" i s solicite cu o frunte fi dezonorat" i cu o voce pe ct de abject tot pe att de 380 criminal primilor venii s rspund insaiabilelor lor dorine". Comparat cu satiriazisul la brbat, nimfomania ine mai mult de un diagnostic moral i de o judecat de valoare dect de o veritabil afeciune fizic sau mental, chiar dac poate fi uneori consecina unor tulburri endocrine (hiperovarism) sau a unei stri de excitaie maniac. N O N CO N STR N G ERE CO R PO R A LA (engl. non-restraint). Ansamblu de m suri i veritabil sistem terapeutic ce vizeaz suprim area tu tu ro r m ijloa celor de imobilizare a bolnavilor mintali. n general,psihiatrul britanic J. Conolly este creditat a fi cel dinti care a preconizat o nonconstrngere corporal total, n 1839, ntr-un azil pe care l conducea la Hanwell, n Middlesex. Se pare c reali tatea istoric este mai complex (A. Scull) i c o anumit mitologie ilustreaz aceast revoluie, ca aceea a gestului eliberator al lui Ph. Pinel, la Bicetre. Nu-i mai puin adevrat c asemenea msuri au avut ntotdeauna un efect benefic i c mijloa cele de imobilizare i de constrngere nu sunt practic niciodat justificate, chiar i n cazul pacienilor celor mai agitai i mai dificili. N O N D IR E C T IV ( ) (engl. nondirective). Se spune despre o m etod pedago gic ce const n a nu face nici o presiune asupra interlocutorului, n a nu-i im pune nici o directiv strict. O convorbire nondirectiv (engl. nondirective interview) este o tehnic de con vorbire individual (uneori colectiv) referitoare la o problem general sau referitoare la un obiect precis, cum ar fi un produs comercial, prin care intervievatul, printr-o atitudine n mod voit neutr,

NONDIRECTIVUATE caut s descopere nu ceea ce gndete pe Ioc persoana intervievat i nici care sunt trebuinele sale imediate n materie comercial, ci care sunt dorinele sale per sonale profunde i rezistenele care i influeneaz comportamentul. C. Rogers a folosit expresia nondirectiv" n primul rnd pentru a caracteriza n psihoterapie o tehnic interacional nonevaluativ de facilitare i ascultare. El i-a substituit-o rapid pe aceea de centrat pe persoan", tinznd s generalizeze aceast orientare, mai ales la nvmnt. n acest sens vorbete Rogers de un nvmnt centrat pe student", pe care el l definete ca pe o experien fcut de studentul nsui, n mod activ acompaniat de un cadru didactic care nva i el s nu mai fie exclusiv raportorul de cunotine. n anii 60, nondirectivitatea a suscitat experiene i entuziasme n pedagogie. Azi ea este esenialmente o tehnic de animaie care incit la dialog i la comunicare ntr-un grup n formare. -* NONDIRECTIVITATE. N O N D IR E C T IV I T A T E (engl. nondirective techiiique). Abinerea de la orice presiune asu p ra subiectului (individual sau colectiv) spre a-1 consilia sau a-i sugera o direcie, spre a i se substitui n percepiile, evalurile sau alegerile sale. Nondirectivitatea implic ncrederea n capacitile de autodezvoltare i de autodirecionare ale subiectului. Ea intervine n domeniile relaiei de ajutor, de sfat, de animare a grupurilor, ale relaiei peda gogice i n conversaie. Noiunea de atitudine nondirectiv (opu s aceleia de atitudine directiv) a fost dez voltat de psihologul american C. Rogers, pornind de la experiena sa referitoare la psihoterapie i la sftuire (engl. counseling). Ea caracterizeaz o anumit atitudine a terapeutului (sau sftuitorului) fa de clientul su; atitudinea aceasta const n a evita orice intervenie directiv care ar tinde s impun sau chiar s propun mo dul su de a vedea, sistemul su de valori, obiectivele sale, spre a le substitui acelora ale clientului. Pozitiv, este vorba de a faci lita procesele de evoluie i de maturaie ale clientului printr-o atitudine de com prehensiune empatic, de autenticitate i de congruen i printr-o atenie pozitiv centrat asupra persoanei n primul rnd i nu a problemei. Aceasta se transpune mai ales ntr-o anumit tehnic a convorbirii: ea const n reformularea sentimentelor i coninuturilor exprimate de client (reformulare care joac rolul de oglind, oferindu-i clientului reflectarea propriului su discurs) i n clarificarea a ceea ce este exprimat, pentru a favoriza contientizarea; aadar, nondirectivitatea nu se confund nicidecum cu o atitudine pasiv, de laisser-faire. Cu toate acestea, atitudinea nondirectiv nu poate fi redus la o teh nic, deoarece, n mod fundamental, ea indic o poziie de ascultare, de compre hensiune i de autenticitate ntr-o relaie de ajutorare considerat o relaie interpersonal profund. Cu timpul, Rogers a extins atitudinea nondirectiv la animarea grupurilor i la relaia pedagogic. n practica grupal, animatorul nondirectivist caut s faciliteze ntlnirea i comunicarea ntre participani i s asiste evoluia spontan a grupului. Pedagogia nondirectivist pornete de la ipoteza c orice cunoatere semnificativ (care modific modul de a gndi i de a se comporta al subiectului) i are originea ntr-o nvare care nu poate fi transmis din exterior, ci rezult dintr-o experien personal. Funcia pedagogic ar consta n acest caz n instaurarea unui cadru care s

NOSOG RAFIE permit un astfel de proces de nvare bazat pe motivaiile, interesele i demersul propriu celui care nva, care i pstreaz responsabilitatea i direcia. Pe un plan mai larg, s-au putut opune, n numeroase forme de relaii umane, dou stiluri de atitudini: directivist i nondirectivist. n stilul directivist, persoana aflat n poziia de expert" este aceea care are iniiativa; ea este aceea care definete tema schimbului, pune ntrebri, evalueaz i interpreteaz cele spuse de interlocutor, explic modul su de a vedea problema, tempereaz,d sfaturi i sugereaz soluii, n stilul nondirectivist, dac poate exista asimetrie ntre consultat" i consultant", acesta din urm este acela care are ini iativa, propune teme i orienteaz schim burile; consultatul adopt o atitudine de comprehensiune empatic, de reformulare i de clarificare. Aceste atitudini se regsesc ntr-o form specific de convorbire, convorbirea nondirectiv (- NONDIRECTIV), care a cunoscut o foarte mare extindere nu numai n domeniul relaiei de ajutorare, ci i ca tehnic de anchet n tiinele umaniste. Convorbirea nondirectiv poate fi utilizat n acest cadru ori de cte ori se exploreaz trirea subiectiv a unui subiect, lumea valorilor sale, a motivaiilor i reprezetrilor sale, relaia i atitudinile sale fa de un obiect. Intervievantul tinde n acest caz s se eclipseze n faa intervievatului i s relanseze discursul su spontan printr-o atitudine de explorare, de reformulare i de clarificare; el urmrete s lase s se exprime universul propriu intervievatului, cu minimum de interferene i inducii din parte-i. Exist totui o deosebire important ntre convorbirea nondirectiv terapeutic i aceea care se nscrie ntr-un demers investigativ. n cea dinti accentul este pus pe iniiativa clientului, pe comunicarea interpersonal i pe schimb, pe cnd n cea de a doua intervievantul este acela care fixeaz tema i obiectivele convorbirii, se strduiete s pstreze o anumit neutralitate relaional i privilegiaz culegerea de informaii mai degrab dect schimburile.
Bibi.: Pages, M ., L nrienlation n on -directive en psychotherapie e t en p sychologie sociale, Dunod, Paris, 1986 (3-e ed.); R o g e r s . C L e d evelo pp em en t de la p ersonne, D u nod, Paris, 1968; L es g ro up es de rencontre, D un od , Paris, 1973.

N O S O G R A F IE (engl. nosology). Descri ere i clasificare a diferitelor boli, care poate conduce la o veritabila taxonomie m edical. Nosografia se deosebete de nosologie* aa cum etnografia se deosebete de etno logie. Una dintre nosografiile cele mai celebre a fost aceea a lui Ph. Pinel, Nosographie philosophique ou la Methode de 1analyse appliquee Ia medecine, care a cunoscut ase ediii ntre 1798 i 1818 i a fost violent atacat de F.J.V. Broussais n al su Examen de la doctrine medicale (1816). N O S O L O G IE (engl. nosologia). tiin general a bolilor, care conduce la fo r m ularea de teorii patogenice i uneori la sisteme de patologie general. Adesea confundat cu nosografia*, ea este n acest caz considerat o simpl metod de clasificare a bolilor. Rmne ntotdeauna pericolul, mai ales n psihi atrie, de a placa o clasificare de sindroame clinice pe o clasificare de factori sau de procese etiologice. Este un pericol pe care l-au voit evitat, fr a se fi reuit ntru totul, DSM-III i ediia sa revizuit, ca i noua clasificare internaional a bolilor mintale (C.I.M. 10). Pe de alt parte, unii psihiatri se vor categoric antinosologiti, mergnd

NUCLEI CENUII CENTRAU ptn acolo nct s resping nsi noiunea de boal mintal" n analogia sa cu boala medical" (somatic), adoptnd n acest caz o concepie unitar despre afeciunile psihice. N U C L E I C E N U II C E N T R A L I (engl. basal ganglia, grey nucleuses). A nsam blu de nuclei din su b stan cenuie ai subtalam usului, situai n partea mediana a creierului. (Sinonim: nuclei telencefalici subcorticali.) Nucleii cenuii centrali sunt constituii de nucleul caudat, putamen, globus pallidum i complexul nuclear amigdalian. Majoritatea autorilor includ n nucleii ce nuii centrali nucleii subtalamici i locus niger. Acest ansamblu joac un rol de control al motricitii, iar vtmarea sa determin apariia de micri anormale.

o
O B I N U IR E (engl. drug habituation). S tare ce rezulta din consum area repe ta ta a unui drog i care provoac do rin a de a-1 consum a din nou. nainte de 1969, termenul de obinuire semnifica pentru experii din cadrul Orga nizaiei Mondiale a Sntii: dorina de a continua luarea drogului; tendin palid sau chiar inexistent de cretere a dozelor; dependen psihic, dar nu fizic; posibile efecte nocive, dar numai pentru individ. Desemna deci o simpl obinuire, care se opunea alienrii toxicomaniei sau obinuirii patologice*. Pe un plan mai general, obinuirea nu reprezint dect unul dintre aspectele farmacodependenei* sau toxicomaniilor: adaptarea sau deprinderea subiectului expus la luarea sistematic a unei substane psihotrope. Ea implic un grad indubitabil de dependen psihologic i este pentru unii autori (A. Porot, de exemplu) sino nimul fenomenului de toleran fiziologic: adaptarea organismului la o substan implic n acest caz o cretere a dozelor, spre a se obine un efect identic. Tolerana este una din cheile dependenei fizice. Pentru una i aceeai substan ea este 384 variabil dup efecte: astfel,n cazul opiaceelor exist o toleran la efectele psiho trope, dar i una la doza mortal. Toxicomanii sunt deci determinai s consume zilnic doze care l-ar ucide pe un neobinuit. n cazul barbituricelor, dim potriv, tolerana nu se exercit asupra dozei letale: pericolul obinuirii este n acest caz evident. O B I N U IR E P A T O L O G IC (engl addiction; fr. assuetude). \ s t r v l t t faa de drog, cu dependen psihic i adesea fizic. Obinuirea patologic este pentru experii O.M.S. sinonimul toxicomaniei, ceea ce nseamn c desemneaz o relaie de dependen extrem de alienant, contra rul simplei obinuiri. Termenul este actualmente mai puin utilizat dect acela de farmacodependen*. Este totui frec vent utilizat spre a traduce termenul englez addiction, atunci cnd acest cuvnt desemneaz o relaie alienant, nu n mod necesar fa de o substan chimic. Pentru muli autori (de exemplu, S. Peele) toxico mania nu este dect una din numeroasele forme posibile ale patologiilor obinuirii.

OBSESIE In relaia dintre un subiect i un drog ar exista o infinit varietate de situaii ntre independena absolut i alienarea total. Nu numai c fiecare individ s-ar situa n mod diferit de-a iungul acestui continmm, ci unul i acelai individ s-ar deplasa ntr-un sens sau n altul de-a lungul existenei sale (contrar dogmei Alcoolicilor anonimi: o dat alcoolic, alcoolic pe veci ...). Pe de alt parte, acest concept suplu i care nu implic relaia cu un toxic permite apli carea unei reflecii generate de cercetrile n toxicomanie la alte domenii ale expe rienei umane: relaii amoroase exclusive, alienante i distructive, obinuirea patolo gic cu televizorul, cu munca (acei workaholics americani), cu jocul, cu unele sporturi, tulburri ale conduitelor alimen tare etc. Ieind din domeniul strict al clinicii toxicomanilor, unele abordri psihosociale fac jonciunea cu concepiile psihanalitice bazate pe noiunile de depen den sau obinuire patologic. O B R E G IA (Alexandru O.). Psihiatru rom n (Iai, 1860 Bucureti, 1937). Printre mentorii si n domeniul psihiatriei s-au numrat K. Westphal, J.M. Charcot i V. Magnan. Din 1893 a fost director al ospiciului Mrcua, iar din 1899 a condus Serviciul sanitar al Rom niei, patronnd construcia primului ae zmnt psihiatric modem din ar, Spitalul Socola din Iai, dat n folosin n 1905, urmat n 1923 de Spitalul Central din Bucureti. Alexandru Obregia spune neuropsihiatrul P. Cortez a fost un remarcabil om de tiin i pedagog n domeniul histologiei i al psihiatriei. Ca organizator sanitar a iniiat nfiinarea a 32 de spitale rurale i a celor dou mari spitale de psihiatrie din ar (menionate Mai sus). A fost primul din lume care a preconizat i practicat pe scar larg puncia suboccipital i a fcut temeinice studii anatomopatologice i clinice n sifilisul nervos (sindromul obsesiei dentare, ticul pastilei, care-i poart numele din paralizia general progresiv), pelagr, alcoolism. A sistematizat cadrul nosografic al ciclofreniilor. S-a afirmat i ca un precursor al colii romneti de endocrino logie. Era convins .c la baza suferinei psihice stau unele modificri biologice sau biochimice, survenite la diverse niveluri ale sistemului nervos central, fiind ns n egal msur ptruns de nsemntatea influenei mediului economico-social. Profund cunosctor al strilor de lucruri ale epocii, a dat un semnal de alarm n legftir cu neajunsurile pe plan sanitar i a militat pentru o psihiatrie social. Timp de 41 de ani (1893-1934) a condus ser viciul de psihiatrie i Clinica de boli min tale din Bucureti" (apud C. Gorgos, sub redacia, Dicionar enciclopedic de psihi atrie, voi. III, Editura Medical, Bucureti, 1989). De notat sunt i cercetrile sale n domeniul schizofreniilor. O B S E S IE (engl. obsession). T ulburare psihic du ra b il , caracterizat de iru p ia n contiin a unui sentim ent sau a unei idei care i ap a re subiectului ca fenomen m orbid care provine, totui, din propria-i activitate psihic i persist un tim p m ai m ult sau m ai puin nde lungat, tn pofida voinei sale contiente i a tu tu ro r eforturilor de a se d ebarasa de acel sentim ent sau de acea idee. Alienistul francez J . Falret a fost acela care a introdus termenul (pornind de la verbul latin obsidere, a asalta, a lua n stpnire), pentru a sublinia n ce msur unele idei patologice asediaz contiina pacientului. Mult vreme s-a crezut c este 385

OBSICHONAL() vorba de o patologie a voinei, deoarece bolnavul nu prea s aib tria de a se debarasa de ideile obsedante. S. Freud a dat fenomenului o explicaie psihanalitic, fcnd apel la noiunile de refulare, izolare, anulare i regresie la stadiul sadico-anal, atunci cnd el a individualizat nevroza obsesional*. Obsesia este, n general, aso ciat cu compulsia, aciune pe care subiec tul este obligat s o svreasc mpotriva voinei sale contiente. n limba german, de altfel, Zwang" corespunde att obse siei, atunci cnd este vorba de idei (Zwangsvorstellung, reprezentare obse dant), ct i compulsiei, atunci cnd este vorba de acte (Zwangshandlung, aciune compulsiv). Fenomenele obsesionale sunt destul de frecvente (peste 2% din populaia general sufer de obsesii). Pe plan clinic vom deosebi obsesii fobice, ideative, impulsive, foarte adesea aliate" cu rituri (compulsii). Structura obsesional poate cunoate toate strile intermediare, de la simpla pre ocupare obsesional" i pn la afeciunea sever, invalidant. O treime dintre paci eni cunosc tulburri naintea vrstei de 15 ani. Tulburrile obsesionale ale copi lului s-ar demarca totui printr-o pre dominan masculin, asociindu-se cu unele tulburri neurologice sau psihopato logice. Aceste tulburri sunt rareori tratate n copilrie, deoarece ele nu stingheresc activitile colare. Tratamentele sunt n acelai timp variate i complementare: psihanaliz, psiho terapie individual, terapii cognitive comportamentale (mai ales tehnica expu nerii) i, n sfrit, chimioterapii. Recent, tratamentul medicamentos al tulburrilor obsesionale a beneficiat de punerea la punct a unor molecule care inhib recaptarea serotoninei la nivel central (fluvoxamin, 386 fluoxetin, trazodon), medicamente care i-ar fi dovedit eficacitatea printr-un efect exclusiv antiobsesional. Trebuie tiut c aceste tulburri sunt, n general, destyl de rezistente la diverse tera peutici i c psihanaliza, ndeosebi, trebuie uneori prelungit pe o foarte mare durat ca s fie eficace (M. Bouvet). O B S ID IO N A L ( ) (engl. obsessional). Se spune despre o idee, despre o impulsie sau aciune n ra p o rt cu tulburri psi hice de n atur obsedant, care se im pun subiectului m potriva voinei sale. Adjectiv cam desuet, care practic se confund cu termenul obsesional, cu excepia cazului n care este utilizat pentru a descrie o psihoz colectiv care lovete populaia unui ora asediat ( fievre obsidionaie). O C R O T IR E J U R ID IC (fr sauvegarde de justice). M sur de protecie provizorie a unui m ajor care are nevoie de a fi pro te ja t n actele vieii civile, rezultat al unei declaraii naintate la procurorul Republicii de ctre un medic sau de ctre judectorul de tutele. Ocrotirea juridic este o msur de urgen instaurat de legea din 3 ianuarie 1968 privind reforma dreptului incapabi lilor majori. Unele persoane nu mai sunt n stare s-i apere cum se cuvine interesele, s practice actele elementare ale vieii civile. Acesta este cazul unor bolnavi mintali sau al unor persoane care prezint infirmiti corporale, cazul tuturor tulbu rrilor care mpiedic exprimarea voinei sau discernmntul necesar. nainte de legea din 1968, numai bolnavii care fceau obiectul unei internri erau deposedai de gestiunea patrimoniului lor pe toat durata spitalizrii. La externare, ei i recptau de

ndat drepturile civile. n urma legii din ianuarie 1968, medicalul i juridicul sunt separate; astfel, de exemplu, un pacient tratat n ambulatoriu poate face obiectul unei ocrotiri juridice, pe cnd un altul spitalizat psihiatric nu va face obiectul nici unei msuri de protecie. Legea din 1968 enun principiul general a! nulitii actelor n caz de insanitate a spiritului i instituie trei mari regimuri de protecie: curatela, tutela i ocrotirea juridic. Curatela este o msur privind incapacitatea parial, pe cnd tutela este un regim ce privete incapacitatea total. Incapacitatea se refer la pierderea puterii de a-i exercita singur drepturile i obligaiile. Ocrotirea juridic devine aplicabil de ndat ce certificatul redactat n acest scop de un medic specialist este nregistrat la parchetul procurorului Republicii. Majorul i pstreaz exercitarea tuturor drepturilor sale. Cu toate acestea, actele pe care el le-a ncheiat sau angajamentele contractate vor putea fi declarate nule pentru o simpl ofens sau limitate n caz de exces. Dac persoana protejat a constituit, dup pu nerea sa sub ocrotire juridic, un mandatar care s-i administreze bunurile, acestui mandat i se d curs. n absena acestui mandat, vor fi respectate regulile gestiunii de afaceri. Unele persoane apropiate sau teie persoane au totui obligaia s gereze patrimoniul celui protejat. Dac este cazul, judectorul de tutele va putea desemna un mandatar special, cu scopul de a ndeplini acte de natur determinat. Ocrotirea juridic nceteaz: printr-o nou declaraie, care atest c situaia ante rioar a luat sfrit; printr-o prescriere a declaraiei medicale, n cazul c aceasta nu * fost rennoit: prima declaraie se 'perimeaz dup dou luni, iar declaraiile ta scopuri de rennoire se perimeaz n ase

luni; prin radiere, pe baza deciziei procu rorului Republicii; prin instituirea unei tutele sau a unei curatele; n ambele situ aii, msura este pronunat la nivelul tri bunalului de instan, printr-o hotrre a judectorului de tutele. O E N IL IS M . Intoxicaie alcoolica cu vin. O L IG O F R E N IE (engl. oligophrenia). Deficiena m ental global de origine organic. Este cazul unor insuficiene ale dez voltrii psihice datorate unor malformaii sau unor dismetabolii cerebrale. Se descrie, de exemplu, o oligofrenie fenilpiruvic de origine ereditar detectat cu ajutorul testului Guthrie nc din primele zile de la natere. Termenul este totui din ce n ce mai des nlocuit cu acela de arieraie mental*, care are o accepiune mai larg. O N IR O ID (engl. oneiroid). Se spune despre o stare d elirant c are a re o a na logie cu gndirea visului, fr a se asocia cu confuzie m ental. Aceste deliruri oniroide (S. Follin) se disting de onirismul confuzional din delirium, dei n general rmn subacute. Chiar atunci cnd evolueaz timp n delungat, acestea sunt procese delirante reversibile'1, rtciri ale strii de conti in" care nu antreneaz o vtmare pro fund a personalitii i nici o disociere mental, ca n schizofrenie, ci intr mai degrab n cadrul psihozelor isterice sau al unor forme delirante ale psihozei maniaco-depresive. O P IA C E U (engl. opiate). Preparat pe baza de opiu sau substana natural,

OHACEU semisintetica sau sintetica ce exercita o durere, mai ales cronic. Dup substan i aciune comparabila cu aceea a opiului. dup calea de administrare, acest efect va Opiul este, fr ndoial, cel mai vechi fi mai mult sau mai puin important i medicament. Dup teriacul lui G alen,o durabil. Paralel exist anestezie (diminu serie de preparate farmaceutice pe baz de area percepiilor nedureroase). Euforia, opiu au fost utilizate att la recomandarea sedaia, efectul narcotic" sau stupefiant" medicilor, ct i de ctre toxicomani: lauda- sunt strns legate de aceast aciune numul lui Sydenham (secolul al XVII-lea), analgezic. Pe planul fizic, aciunea se exprim prin elixirul paregoric (a crui comercializare se face pe baz de reet medical, din mioz, greuri sau vomismente, constipaie 1989, n Frana) etc. Principalul alcaloid i depresie respiratorie (aciune a minima activ al opiului este morfina, izolat n antitusic, a maxima responsabil de moar 1801. Codeina este foarte utilizat pentru tea prin stop pulmonar n caz de com efectul ei antitusic, dar este i psihotrop, cauzat de superdoz). Tolerana (obi precum i analgezic: toxicomanii utilizeaz nuirea organismului) este extrem de mare adesea siropurile sau comprimatele anti- pentru toate aceste efecte, inclusiv pentru doza mortal (spre deosebire de barbi tusice ca pe substitute ale heroinei. Tebaina turice): toxicomanii ajung s consume doze este un alt alcaloid psihoactiv al opiului. net superioare dozelor mortale pentru cei Ali alcaloizi (papaverin, narsein, nosneobinuii. Dependena psihic i fizic capin) sunt lipsii de aciune psihotrop. este extrem de puternic. Ea se exprim Mereu n cutarea unui produs ideal, care printr-o lips", un sindrom de sevraj tipic s aib efectele medicamentoase ale (-* HEROIN): dup produsul n cauz, morfirtei, dar fr a produce dependen, variabile sunt doar intensitatea i durata cercettorii au inventat multe opiacee de acestui sindrom. sintez: toate sunt clasificate ca stupefiante nelegerea mecanismului de aciune a i toxicomanogene. Petidina, dextromora- opiaceelor a fcut, din anii 1970-1980, mida sunt bine cunoscute toxicomanilor. progrese considerabile: mai nti prin Pentazocina i mai ales dextropropoxifena localizarea n sistemul nervos a zonelor sunt mai puin active. Fentanilul nu este receptoare ale acestor produse, apoi prin utilizat dect n anesteziologia chirurgical. punerea n eviden la neuroni a unor re Dintre opiaceele de sintez, metadona con ceptori specifici; n sfrit, prin identifi stituie un caz aparte: opiaceu n ntregime, carea i izolarea unor substane endogene, ea are aceleai efecte i aceeai putere de endorfinele, care se fixeaz n starea a genera dependen, dar este un produs cu fiziologic pe aceti receptori. Endorfinele aciune prelungit (peste 24 ore). Aceast ar fi modulatorii durerii, ba chiar i ai proprietate a stat la baza utilizrii sale plcerii. (Ar fi confirmarea neurofizio(Dole i Nyswander) ncepnd din anii logic a principiului plcerii", constituin1960, ca tratament de ntreinere (de men du-i reglarea.) Saturnd poziiile receptoare, inere) a opiomanilor. opiaceele, ntr-o prim faz, suprim du C e a m ai im p o rtan t aciune p sihotrop rerea i procur plcere. Adaptarea neuro a op iaceelo r este efectu l analgezic: ele nilor se exprim prin diminuarea d im inu eaz sau s u p rim toate tipurile de progresiv a efectelor lor. Cnd are loc 388

stoparea, nainte ca mecanismele celulare normale s-i reia cursul, se produce un efect invers: lipsa, cu cortegiul ei de sufe rine. Unii farmacologi au crezut c au gsit n endorfine cheia toxicomaniei (care s-ar datora unui deficit de endorfine sau de receptori etc.). Trebuie mai degrab s vedem aici o confirmare a datelor cli nice i a realitii plcerii exogene toxice. Exist molecule antagoniste ale opiaceelor, care le suprim efectele. Naloxona, de exemplu, este utilizat n comele cauzate de supradoze. Unii au propus utilizarea acestui produs la toxicomani, ca antiabuzul la alcoolici. Actualmente cercetrile au n vedere substane cu aciune mixt, att agoniste, ct i antagoniste (ca buprenorfina): aceste substane au un efect opiaceu, dar blocheaz" receptorii, mpiedicnd aciunea altor morfinice. Desigur, trebuie s ne ateptm la unele progrese n cer cetarea acestor produse (n materie de tratament al durerii, ndeosebi), dar primele abuzuri toxicomanice au i fost semnalate. O P IO M A N IE (engl opium addiction). Toxicomanie cu opiu. O P IU (engl. opium). Suc din macul som nifer (Papaver somniferum albumi), bogat in alcaloizi psihotropi. Opiul brut este latexul coagulat al capsulelor de mac. Exist, de asemenea, forme preparate i medicinale de opiu. Puterile psihotrope ale macului sunt cunoscute din timpuri strvechi: urme s-ar gsi n textele cuneiforme datnd de patru milenii nainte de era noastr, gsite pe amplasamentul oraului sumerian Uruk. n Mesopotamia, China, Egipt, Grecia, macul a fost unul din primele medicamente utilizate ca sedaiv, somnifer sau antalgic. Butura magic mpotriva tristeii, despre

care se vorbete n Odiseea, nu ar fi alta dect o butur din mac. Dup Hipocrate, Andromahus (medic al lui Neron) l pre scrie ca medicament, urmat n secolul al II-lea al erei noastre de Galen: acesta a fost inventatorul teriacului", preparat extrem de complex pe baz de opiu, care, cu variantele sale, a subzistat n farmaco logie pn la nceputul secolului XX. mpratul Marc Aureliu ar fi fost unul dintre primii opiomani. La sursa mitului romantic al opiului a stat i un alt preparat: laudanumul medi cului englez Th. Sydenham, care a trit n secolul al XVII-lea. n secolul al XlX-lea, exploatarea ma cului cultivat n India a fost o surs de profit considerabil pentru englezi. Principal destinatar al acestui trafic, China, a trebuit s limiteze importurile, din motive de sntate public". Pe timpul domniei regi nei Victoria au avut loc rzboaiele opiului, duse de Marea Britanie i de aliaii si, ntre care Frana, spre a obliga China s accepte comerul. La nceputul secolului XX, opiul consu mat de imigranii chinezi n Statele Unite avea s apar drept prototipul drogului periculos venit din exterior. Conferine internaionale au dus la primele interdicii privind drogurile, opiaceele fiind primele dintre stupefiante. O dat cu S.T. Coleridge,Th. de Quincey a contribuit la mitul opiului, drog atot puternic i satanic, panaceu i panpatogen. Ale sale Confesiuni ale unui consumator de opiu (1822), traduse de A. de Musset, apoi de Ch. Baudelaire (o versiune romneasc se afl n prezent n librrii not L.G.) reprezint, fr ndoial, primul exemplu de autobiografie a unui toxicoman. Ca i Quincey, Baudelaire a devenit sclavul laudanumului, iniial ntr-un scop terapeutic.

ORGANOGENEZA Paradisurile artificiale exprim ntreaga sa fascinaie i ambivalen fa de droguri. Decadenii de la finele secolului al XlX-lea au gsit aici ncurajare: opiul, obiect ro mantic de literatur, inaugura mitul drogu rilor modeme. Opiomania zis terapeutic", prin ingestie, i-a adugat exotismul o dat cu apariia fumtoriilor de opiu, practic adus din Orient de marinari i de primii colonizatori din Indochina. C. Farere, P. Loti i alii au depus mrturie despre aceast vog. Ca toate opiaceele, opiul este un psihotrop care produce euforie, anes tezie i o dependen fizic i psihic. Locul su este totui nensemnat printre drogurile utilizate de toxicomanii actuali, care prefer opiacee mai concentrate i mai puternice, ca heroina. Folosirea opiului, care a fost una din cauzele interdiciilor n materie de droguri, apare azi ca un nrav blnd fa de practicile acelor junkies* de astzi. O R G iA N O G E N E Z (engl organ o genesis). Concepie etiologic general care atribuie o cauz organic m ajo ri tii tu lb u rrilo r psihiatrice. Organogeneza bolilor mintale a fost aprat cu vigoare n Frana, ncepnd din 1840. Tinerii medici alieniti ai vremii respingeau cauzalitatea psihogenetic a nebuniei susinut de Ph. Pinel i E. Esquirol i reprezentat de tratamentul moral prac ticat de F. Leuret (cu excese condamnabile de agresivitate i de violen asupra bol navilor). Pornind de la ideea c bolnavul mintal trebuie tratat cu tot atta respect ca i acela care sufer de o afeciune me dical, ei i orientau cercetrile, n spatele lui G. Ferrus i J. Moreau de Tours, spre descoperirea leziunilor anatomice sau biologice cerebrale susceptibile s explice apariia diverselor forme de nebunie. n 1845, Moreau de Tours, publicnd o lucrare asupra haiului, compara efectele toxicului cu acelea ale maladiei mentale, spre a afirma, cam pripit, c toate tulbu rrile psihice au o origine organic. i se recitea teza lui A.J. Bayle, care, n 1822, mpreun cu magistrul su P.P. RoyerCollard, descrisese o maladie att mental, ct i neurologic, arachnita, adic infla marea cronic a meningelui, determinnd n acelai timp un delir cu evoluie spre demen i o paralizie progresiv, de unde numele pe care i-1 va da mai trziu J. Requin, acela de paralizie general progresiv". Aceast meningit cronic devenea n acest caz modelul,paradigma maladiei mentale datorate unei vtmri a meningelui i a creierului (cum a artat L.V. Calmeil). Se uita c cei dinti care au descris-o nu au fcut din ea dect o frenezie cronic", adic o nebunie simptomatic" a unei vtmri cerebrale, o afeciune neuropsihiatric, pentru ca, n culmea entuziasmului, s se vad nsi nebunia n esena ei". Civa ani mai trziu, bazndu-se pe ca racterele evolutive care permit individuali zarea bolilor n medicin, J.P. Falret i-a dat nebuniei circulare" un statut nosologic precis, confirmat de E. Kraepelin, care va face din ea psihoza maniaco-depresiv. Kraepelin i bazeaz i el indivi dualizarea afeciunilor mentale, i n special a psihozelor, pe acest criteriu al evoluiei, raportnd cauzalitatea lor orga nic (n absena descoperirii unor leziuni cerebrale precise) la o cauz somatic endogen, ntr-o concepie care va avea un mare succes, n pofida impreciziei sale i a aspectului de oracol din Delfi al psi hiatriei", cum a calificat-o K. Kolle. H. Ey a ironizat i el pe tema acestui oracol" i a nodului gordian" pe care trebuia s aib curajul s-l taie". El ncearc s-i dea

360
L

ORTOFONIE
organogenezei dim ensiunea dinamic ce i lipsea, co nstruindu-i teoria organodinam ic cu privire la maladiile mentale, bazat pe un neojacksonism (-> JACKSONISM i NEOJACKSONISM) care l clarifica i l n

deprta definitiv credea el de organomecanicismul, localizator i reducionist, al partizanilor obinuii ai organogenezei. De fapt, el nsui nu ieea dintr-un orga nicism ale crui aspecte psihodinamice rmneau pur funcionale. Dar ntre timp, de la nceputul secolului XX, S. Freud i revoluia psihanalitic au redat vigoare psihogenezei* maladiilor mentale; o dat cu sociogeneza lor, iau avnt aspectele cele mai dinamice ale psihiatriei i majoritatea formelor actuale de psihoterapie*. Cu toate acestea, organogeneza rmne ntru totul de actualitate i bine aprat, n special n tot ceea ce numim psihiatrie biologic, neuropsihiatrie*, psihofarmacologie* i n diversele aplicaii ale neuro tiinelor* la diagnostic i la tratamentul maladiilor mentale. Dintre aceste neuro tiine, neuropsihologia, pe de o parte, neurochimia cerebral, pe de alt parte, au adus clarificri noi extrem de importante. Cea dinti a renovat profund problema localizrilor cerebrale i a permis mari progrese n cunoaterea asimetriei func iilor cerebrale ntre cele dou emisfere (R.W. Sperry) i n aceea a restaurrilor postlezionale ale creierului. Cea de a doua, axat pe neuromediatori i pe sistemele adrenergice, dopaminergice i serotoninergice, a permis o mai bun nelegere a perturbaiilor transmisiei sinaptice i a funcionrii anumitor substane psihotrope. Dar nc este vorba doar de cunotine fragmentare, n snul unei complexiti neurochimice foarte mari, care nu pot explica patogenia maladiilor mentale ntr-o perspectiv unicist, cum ar dori-o unii.

Neurochimia maladiilor mentale nu se reduce la universul terapiilor neuroleptice aa cum nevrozele nu se reduc n mod efec tiv la inversul perversiunilor" (G. LanteriLaura). De fapt, marile conflicte dintre ideologiile dominante care privilegiaz o singur cauzalitate, dispreuindu-le pe cele lalte, nu mai sunt la mod. Fr a cdea n ateorism, psihiatrii de azi au mai degrab tendina de a lua n considerare factori multipli n declanarea unei maladii psihice i de a utiliza diversele modele propuse de cercettori, potrivit cu valoarea lor euris tic, pentru a explica un punct precis al dezvoltrii, al simptomatologiei i trata mentului afeciunii mentale a pacienilor lor.
Bibi.: Cossa, P., A p p m ch e s psychopathogeniques
des troubles m e n ta u x , M a sson, Paris, 1959; D eshaie s.G ., Psychopathologie generale, P U F . , Paris, 1959; E y, H ., D es id ees de .lackson un m o dele organ o-dyna m iqu e de la psychiatrie, Privat, To ulo use, 1974; G uir aud, P., Psychiatrie g enerale. Le F ra n o is, Paris, 1950; M oreau de T o urs, J., Du ha schiscb e t de l'a lien a tio n m en tale., Fortin et M asso n, Paris, 1845; Z arif ia n, E., L e s jardiniers de le fo lie, O. Jaco b, Paris, 1988.

O R T O F O N IE (engl. orthophony). Spe cialitate param edical al crei obiect este studiul i tra ta m en tu l tu lb u rrilo r de lim baj (vorbire, voce), oricare ar fi cauza lor i oricare a r fi v rsta paci entului. Recunoaterea oficial a ortofoniei este de dat recent: ea nu i-a dobndit locul n nomenclatura general a actelor profe sionale dect din 27 martie 1972. n mod general, intervenia ortofonistului este con secutiv unei decizii medicale, frecvent luat de o echip pluridisciplinar. Ortofonistul este solicitat de un evantai patologic extrem

ORTOFONE
de n tins, interesnd m ai multe specialiti m edicale; p ractica sa este deci foarte diferit, d up cu m intervine ntr-un spital sp e c ia liz a t n o to rin o la rin g o lo g ie , n n eurologie sau n tr-o e chip m edicopsihologic. Competenele sale trebuie deci s se n tind de la tiinele u m an e la p edagogie, trecnd prin p sihologie i n eurologie. Ele se do bnd esc n trei ani de studii sup e rioare. O rtofonitii pot interveni Ia pacieni de toate vrstele. M ijloacele de depistare a handicapurilor senzoriale (surditate, cecitate), a infirmitii m otorii cerebrale la copilul mic perm it reeducri ortofonice mai precoce. De e xem p lu , la luarea n sarcin a copilului surd unii prevd s i se permit acestuia accesul la lum ea sonor i la producia vocal, apeln d u -se la aparataj i la edu caia sonor. O rtofonistul intervine i n cazul c o p i lului nehandicapat senzorial care p rezint o ntrziere de lim baj sau dificulti n ex p rim area oral, innd seam a de tu lb u r rile d e nelegere i de realizare a lim bajului. Bilanul se situeaz n acest caz n cadrul evalurii m edico psih o lo gice, care caut s determine originea dificultilor de com u n icare i de funcionare ale copilului i/sau ale fam iliei sale. D ac ortofonistul constat o n trziere m asiv a dezvoltrii lim bajului, echipa va putea lua o decizie n ceea ce privete terap eu tica, inndu-se seam a de datele anam n eziei, ale p e rso nalitii prinilor i de relaiile lor cu copilul i sim ptom ul su. Reeducarea va p utea fi axat pe sensul ritm ului, al d e teniei c orp o rale sau pe achiziiile stru c tu rilo r sintactice sau ev o carea cuvintelor. Nu trebuie neglijat blbiala. Ortofonistul p o ate, de a sem en ea, s colaboreze la luarea n sarcin a dificultilor nvrii cititului i scrisului la copiii colarizai n cursul preg tito r (-+ DISLEXIE). n cazul adultului, ortofonistul este chem at s-i reeduce pe p acienii cu afazie, adic pe cei care au tulburri de vorbire n urm a unei vtmri neurologice. n otorino la rin g o lo g ie , o rto fo n istu l in terv in e pe parcursul operrii chirurgicale a disfoniilor sau la cei laringectom izai. n sfrit, in di caiile ortofoniei la p ersoanele n vrst sunt din ce n ce m ai im portante, n v e d e rea am eliorrii depistrii i tratam entului tu lburrilor de auz, de voce sau de lim baj. A ceast specialitate este n plin e x p a n siune, ceea ce reflect interesul tot mai m are p en tru p roblem ele de co m unicare i de lim baj. Bibi.: Aimard, P., Morgon, A., A p p ro c h e
m eth o d o lo g iq u e des tm u b le s du langage cb ez Tenfant, Masson, Paris, 1983; Launay,C., BorelMaisonny, S., L e s troubles du langage, de Ia parole e t d e la voix (2-e e d ), Masson, Paris, 1976; Actes scientifiques du Congres Inter national d orthophonie, L o rtho ph on ie, ici, ailleurs, autrem en t, approches c og nitiv iste s e t pragm atiques , LOrtho-edition, lsbergues, 1988.

PA C IE N T D ESEM N A T (engl. desiguatedpatient). Persoan desem nat, dintre pacieni, n cursul unei terapii familiale, ca factor reglator al procesului terapeutic. Prin manifestrile sale de comportament, un asemenea pacient va semnala variaiile de tensiune emoional care se produc n interiorul sistemului familial, att acas,ct i n edina terapeutic. -> TERAPII fami
liale .

P A R A M N E Z IE (engl. paramnesia). Vtm are a m em oriei im ediate ca ra c terizat prin false recunoateri i iluzia dej-vu sau dej-vecu. Asociindu-se adesea cu un sentiment de stranietate* i de d e re a f, paramnezia se manifest n strile de contiin modificate (crepuscular sau hipnoid) i n faza de debut a psihozei Korsakov*. P A R A N O IA (engl. paranoia). Psihoz cu caracter cronic, caracterizat p rin tr-u n delir n general bine construit i siste m atizat, asociat cu tulburri de judecat i de percepie, d a r fr deteriorare intelectual i f r afectarea funciilor instrum entale. ISTORICUL DESCRIERII PARANOIEI. Pentru alienitii francezi, paranoia a corespuns mai nti delirului de persecuie descris de C. Lasegue. Aceast entitate nosologic, aprut n 1852, i are originea n unele fortnf de melancolie sau deliruri pariale descrise de Ph. Pinel i se definea n cadrul monomaniilor descrise de E. Esquirol pentru a distinge melancolia sau lipemania (delirul trist) de delirurile

P A C K -> MPACHETARE. P A L IL A L IE (engl. pulitalia). R epetare de cuvinte, de silabe, de onom atopee, ntr-un ritm uneori extrem de rapid, care evoc tahifem ia. Adesea asociat cu ecopraxia i cu eco'lalia (palilalia fiind considerat de unii drept o simpl autoecolalie), ea se mani fest n demene i n fazele catatonice ale schizofreniei. Se ntlnete, de asemenea, n boala Parkinson i n sindroamele pseudobulbare, fiind n aceste cazuri un feno men neurologic, simptom al unei tulburri motorii subcorticale. P A L O A L T O - coala de la Palo

Alto.

PARANOIA
monomaniace, dintre care monomania de persecuie este una din formele cele mai frecvente. F. Leuret insist cel dinti asupra distinciei dintre deliranii incoereni" i aranjorii" al cror delir se sistematizeaz, se organizeaz ntr-un mod logic (1834). Mai trziu, V. Magnan precizeaz caracte risticile delirului cronic cu evoluie siste m atic, opunndu-1 delirurilor prost construite ale degenerailor. Elevii si, P. Serieux i J. Capgras, dau numele lor formei celei mai tipice de delir: delirul de interpretare* sau nebunia raional (1909), care se va confunda cu paranoia aa cum aprea ea n acea vreme, n clasificarea lui E. Kraepelin, sub numele de Verriicktheit. Aa o numise n Germania, din 1845, W. Griesinger, insistnd asupra originii sale primitive, independente de orice cauz exterioar sau de orice stare morbid ante rioar. n tratatul su din 1863, K. Kahlbaum reia termenul de paranoia pentru a descrie, la capitolul despre vecordias (boli mintale n cate vtmarea psihic este parial, n opoziie cu tulburrile de intelect [ vesaniasj, care afecteaz definitiv totalitatea psihis mului, i cu disfreniile, care nu-1 afecteaz dect temporar), tulburrile intelectului. Alturi de paranoia, el face loc distimiei, vtmare a sferei afective, i diastrefiei, vtmare a voinei. n aceast perspectiv motenit, prin intermediul lui J.C. Heinroth, de la filosofia kantian, paranoia apare deci ca maladia funciilor de judecat i de nelegere, opunndu-se aceleia a emoiilor i sentimentelor, ceea ce exclude orice patogenie emoional sau psihoafectiv. R. Krafft-Ebing este acela care descrie paranoia primitiv la subiectul tnr, recognoscibil dup delirul bine sistematizat, care se opune unor paranoia tardive, slab sistematizate i care din cauza aceasta vor fi numite deliruri paranoide. Kraepelin, n 394 ediiile succesive ale Tratatului su (din 1883 n 1905), o apropie progresiv pe cea dinti de psihonevroze, iar pe celelalte le ncadreaz n demena precoce, sub numele de demene paranoide". Kraepelin izo leaz asfel cu grij paranoia de demena precoce, n aa msur nct, n ediiile succesive ale tratatului su, ea are un loc tot mai limitat, spre a nu mai defini dect delirurile bine sistematizate, fr nici o vtmare demenial, i mai ales delirurile interpretative. Avem de-a face, scrie el, cu o dezvoltare insidioas, sub dependena unor cauze interne i dup o evoluie con tinu, a unui sistem delirant durabil i imposibil de zdruncinat, care se instaureaz n condiiile pstrrii n ntregime a clari tii i ordinii gndirii, voinei i aciunii". Astfel, ngustarea progresiv a cadrului paranoiei va permite extinderea cadrului demenei precoce, care, devenit o dat cu Bleuler schizofrenie, nglobeaz finalmente aproape toate psihozele cronice. coala francez se opune totui acestei evoluii nosografice constatat n Germania i n rile anglo-saxone. Sub influena lui H.Claude i apoi a lui H. Ey, delirurile cronice rmn izolate de demena precoce. Ele se regrupeaz dup organizarea, con strucia sau structura lor n trei mari categorii: deliruri cu structur paranoid (deliruri incoerente, nesistematizate, cele mai apropiate de formele delirante ale schizofreniei, care sunt demenele para noide); deliruri cu structur parafrenic (deliruri fantastice, a cror proliferare, dei nc foarte haotic i de inspiraie divers, se organizeaz ntructva ca, n arhitectur, Palatul ideal al factorului Cheval); i delirurile cu o structur paranoic, care se caracterizeaz prin dezvoltarea sistema tic i coerent a unei drame persecutive, prin argumentarea ireductibil, lucid,

penetrant i chiar contagioas, prin tonalitatea fundamental afectiv i agre siv, prin absena unei notabile decderi psihice. Aceste deliruri, halucinatorii sau nu, regrupeaz delirurile pasionale, deli rurile de interpretare, unele deliruri de influen" (C. Nodet). Aceast specificitate structural a paranoiei va susine, aadar, cele dou mari forme clinice, delirurile pasionale c u 'o idee prevalent, pe de o parte, i delirurile de interpretare care se extind n reea, pe de alt parte.

tibil de a face s triumfe o cerin a crei satisfacere este refuzat de societate. Pacientul are convingerea de nezdruncinat c deine adevrul i c este de o deplin bun-credin. Se apropie de delirurile de filiaie i de rudenie celebr nerecunoscut (n genul falsului Ludovic al XVII-lea", fiica arului scpat de la masacru" ndeosebi), de delirurile mistico-religioase i politice (de care sufer unii asasini de efi de stat, regicizi descrii de E. Rdgis), delirurile de invenie (inventatori nerecu noscui" ai tratamentului cancerului, ai CELE DOU MARI FORME CLINICE unui perpetuum m obile, de exemplu, ALE PARANOIEI. Psihiatria distinge, n nefiind ntotdeauna uor s-i deosebeti de mod clasic, delirurile pasionale i delirurile inventatorii autentici, pe ct s-a susinut), de interpretare. n sfrit, idealitii ptimai" descrii de Delirurile pasionale. Cunoscute sunt M. Dl de i P. Guiraud, adesea reformatori mai ales erotomania, delirul de gelozie i sau mistici, pot i ei intra n aceast cate acela de revendicare. gorie, chiar dac avem de-a face mai puin Erotomania, descris de G.G. de Cleram- cu delirani veritabili ct cu personaliti bault, este iluzia deliric de a fi iubit de un psihopatice. obiect cel mai adesea inaccesibil (vedet, Delirurile de interpretare. Ct privete om politic de vaz, medic, preot, avocat, delirurile de interpretare, forma lor cea mai aceste din urm profesii fiind n mod spe frecvent este delirul de persecuie cu inter cial predispuse a servi drept obiect eroto- pretri multiple, care se extinde n reea i manului, care, n opt din zece cazuri, este invadeaz ncetul cu ncetul toate* activi femeie). Afeciunea evolueaz n trei stadii: tile pacientului. Uneori se asociaz cu dup o faz a speranei, adesea prelungit, halucinaii. Conduitele agresive sunt foarte urmeaz faza decepiei, n cursul creia frecvente: denunuri, plngeri nejustificate solicitrile sunt tot mai inoportune pentru la poliie i la procuror, lovituri, rniri i obiect, apoi faza ranchiunei, care se poate uneori uciderea persecutorului" sau a per asocia cu manifestri medico-legale grave secutorilor". I se aseamn o form indi (antaj, conduite agresive, iar uneori ten vidualizat de E. Kretschmaer, delirul de tative de asasinat). relaie sau paranoia senzitiv, care survine Delirul de gelozie este o gelozie erotic la subiecii sensibili i timizi, capabili s se morbid, pe care trebuie s-l distingem nfrneze n faa unor experiene dureroase bine de delirurile de gelozie secundar ale trite, pn cnd reacia brutal delirant alcoolicului. Aceast gelozie este adesea invadeaz n mod persecutor ntreg sis expresia unei pasiuni homosexuale inconti temul relaional al pacientului. ente fa de rival (D. Lagache). Delirul de revendicare se caracterizeaz SOCIOGENEZA PARANOIEI. Paranoia prin trebuina prevalent i voina ireduc nu este o simpl tulburare a judecii. Ea

PARANOIA
i are rdcinile ntr-o vtmare profund a psihismului, de ordin instinctiv-afectiv, bine pus n eviden de S. Freud i elevii si (-* DELIR). Trebuie ns tiut c i influena mediului va juca un rol consi derabil n evoluia paranoicilor delirani. Dac ameliorarea tratamentului medica mentos i a psihoterapiei a permis o trans formare a sorii lor ntr-un sens destul de favorabil pentru cei mai muli dintre ei, societatea,n tolerana i intolerana sa, are, de asemenea, o influen important asupra destinului lor. Americanul E. Lembert a artat bine c, n unele cazuri, procesul patologic al paranoiei nu este numai acela al personalitii paranoicului, ci i acela al ansamblului interaciunilor i relaiilor sociale ale pacientului. ntr-un fel, para noicii i au i ei inamicii lor". Viitorul paranoic este puin cte puin exclus i literalmente persecutat de anturajul su, care adopt fa de el o atitudine poliie neasc i conspiratoare1 . Putem deci ' vorbi de natura conspirativ" a acestei excluderi. Tot mai indezirabil", viitorul paranoic este izolat de grup, pus n caran tin, la secret". Manifestrile originale ale comportamentului su sunt amplificate" i interpretate" n sensul cel mai peiorativ i patologic. n felul acesta se creeaz n jurul lui acea spiral de minciuni", bine descris de E. Gofman, conducndu-1 n mod treptat pe subiect la veritabilul delir. Aceast sociogenez a paranoiei este im portant. Ea ne-ar putea face s nelegem mai bine modul n care o societate tota litar poate s fac dintr-un opozant pn atunci sntos la minte un paranoic auten tic. Dar ce s spunem de acei oameni care i transform pe alii n paranoici? Nu ei ar fi adevraii paranoici? Aa cum constat R. Laing n Faptele vieii: M intereseaz foarte mult cuvintele, att prin ceea ce 396 avem de la ele, ct i prin ceea ce nu avem. Cuvntul paranoia, de exemplu. Gsesc ntotdeauna straniu c dispunem de acest cuvnt pentru a semnifica faptul c cineva se simte persecutat, pe cnd cei care l persecut nu cred c el este persecutat. Dar nu dispunem de cuvinte pentru a distinge situaia n care persecutai pe cineva fr a v da seama de lucrul acesta, situaie pe care a socoti-o la fel de grav ca i cea lalt i care,n mod cert, nu este mai puin frecvent." Psihan. Utilizarea termenului paranoia, foarte veche n psihiatrie, a evoluat de la o extensiune extrem de larg care era pe punctul de a ngloba n psihiatria german a secolului al XlX-lea totalitatea deliru rilorla o utilizare mai precis, limitat, ndeosebi sub influena lui E. Kraepelin (1899), la psihozele n care se instaleaz un sistem delirant durabil i de nezdruncinat, care las intacte facultile intelectuale, voina i aciunea. Termenul corespunde conceptelor de monomanie i de delir cronic sistematizat al autorilor vechi, distingndu-se deci de schizofrenie sau demena precoce. S. Freud, pe urmele lui Kraepelin, adopt aceast larg difereniere i nglobeaz n paranoia, n afar de delirul de persecuie, erotomania, delirul de gelozie i delirul de grandoare. El se opune astfel lui Bleuler, care include paranoia n grupul schizofreni ilor, regsind la originea celor dou mala dii mentale aceeai tulburare fundamental, disocierea. Aceast din urm concepie este aceea care prevaleaz actualmente n coala psihiatric american de inspiraie psihanalitic. Totui, Freud, din alte raiuni, n special pentru c sistematizarea delirului nu este suficient dup prerea sa spre a defini

PARANOIA
paranoia, nu ezit s ataeze la acest grup anumite forme, zise paranoide", ale de menei precoce. n consecin, chiar n titlul lucrrii sale privind cazul Schreber, el echivaleaz paranoia cu demena paranoida (dementia paranoides). Dar aportul esenial al psihanalizei n legtur cu paranoia nu privete aceste probleme de clasificare nosografic, ci chiar tinde s le estompeze, strduindu-se mai degrab s pun n eviden mecanis mele psihice care intervin n aceast psihoz i contribuia incontestabil a psihogenezei n etiologia sa. CAZUL SCHREBER. Freud instituie n 1911 observaia unui caz de paranoia, pornind de la Memoriile unui nevropat (1903) ale preedintelui Schreber, eminent jurist care a scris i publicat el nsui istoria maladiei sale. Aceasta a nceput, dup nu mirea sa ca preedinte al Curii de apel, progresiv sub forma unui delir halucinatoriu" multiform, ca s culmineze apoi ntr-un delir paranoiac sistematizat, dup care, potrivit afirmaiilor unuia dintre medicii si, personalitatea sa s-a restabi lit" i el s-a putut arta la nlimea sar cinilor vieii, n afar de cteva tulburri izolate". n acest delir, Schreber se credea chemat s salveze omenirea, aceasta dintr-un n demn divin care i se transmitea prin limbajul nervilor i ntr-o limb special, numit limba fundamental (germ. Grundsprache). n acest scop el trebuia s se transforme n femeie. Ipoteza de la care a pornit Freud era c aceste manifestri psihice pot fi abordate n lumina cunotin ele*: achiziionate de psihanaliz n tratarea psihonevrozelor, deoarece ele decurgeau din aceleai procese generale ale vieii psihice. n consecin, n raporturile pe care, n delirul su Schreber le ntreinea cu Dumnezeu, el regsete transpus terenul familiar al complexului patern". Freud re cunoate, de fapt, n personajul divin simbolul sublimat" al tatlui lui Schreber, medic eminent, fondator al unei coli de gimnastic terapeutic, cu care acesta a ntreinut, ca orice biat, raporturi n ace lai timp de veneraie i de nesupunere. La fel, n subdiviziunea ntre un Dumnezeu superior i un Dumnezeu inferior el re gsete personajele tatlui i fratelui mai mare. NARCISISM I HOMOSEXUALITATE. Freud i axeaz interpretarea tocmai pe relaia erotic homosexual dintre aceste dou persoane. El consider ca esen a paranoiei faptul c Schreber a trebuit s construiasc un delir de persecuie pentru a se apra de fantasma dorinei homosexu ale care, este el de prere, ar exprima feminizarea cerut de misiunea divin. Iar aceast fantasm, prezent n evoluia normal a biatului, nu ar deveni cauz a psihozei dect pentru c ar avea, n para noia, un punct fragil care s-ar gsi undeva" n stadiile autoerotismului, narci sismului i homosexualitii. Aceast referire la narcisism va fi pre cizat n 1914, cnd Freud va face o dis tincie i mai clar ntre libidoul obiectai i libidoul narcisic, de partea acestuia din urm sitund psihoza n ansamblul ei. La schizofrenici, ca i la paranoici, el pre supune, ntr-adevr, o dispariie a libidoului obiectai n favoarea investirii Eului, delirul avnd drept funcie secundar n cercarea de a readuce libidoul la obiect. Aceast reflecie o gsim deja n lucrrile lui Karl Abraham (1908), care, referindu-se la demena precoce, opune 307

PARANOIA
cele dou tipuri de investiie; tot el pre supune c persecuia are o origine erotic, persecutorul nefiind la nceput dect obiec tul sexual nsui. MECANISMUL PROIECTIV. Relund aceast tez, Freud i va da o dezvoltare extrem de important, deoarece ea va fonda esena teoriei sale: delirul de per secuie ca i, de altfel, delirurile erotomaniace i de gelozie ar fi ntotdeauna rezultatul unei proiecii care produce, pornind de la enunul de baz homosexual eu, un brbat, iubesc un brbat'1, mai nti negaia sa - nu-1 iubesc, l ursc" , apoi inversarea persoanelor: el m urte". Prin aceast proiecie, ceea ce ar fi trebuit s fie resimit pe plan interior ca iubire este perceput ca venind din exterior ca ur, subiectul putnd evita astfel pericolul n care l-ar pune irupia n contiina sa a dorinelor homosexuale, pericol conside rabil din cauza fixaiei acestor bolnavi la staHiul narcisismului, ceea ce face din ame ninarea cu castrarea o ameninare vital, de distragere a Eului. Delirul apare deci pentru paranoic drept un mijloc de asi gurare a coeziunii Eului su i, totodat, drept mijloc de rezidire a universului. DEZVOLTRI ALE TEORIEI FREUDIENE. Dintre aceste dou aspecte eseniale ale teoriei freudiene a paranoiei regresia la narcisism i evitarea prin proiecie a fantasmelor homosexuale , cel dinti a cunoscut dezvoltarea cea mai important ncepnd cu Melanie Klein, pentru care orice psihoz este o stare de fixaie sau de regresie la un stadiu infantil primar, n care un Eu precoce este capabil, nc de la natere, s triasc angoasa, s utilizeze mecanisme de aprare i s stabileasc relaii cu obiectul, dar cu un obiect primar, 398 snul,el nsui clivat ntr-un sn ideal i un sn persecutor. Acest Eu nc neorganizat i labil ar deturna angoasa, provocat n el de conflictul ntre impulsiile vieii i impulsiile morii, pe de o parte ntr-un mijloc de proiecie, iar pe de alt parte n agresivitate. Vedem deci c, nc de la origine, orice fiin uman este psihotic i n mod special paranoic. Aceast atitudine primitiv este, de altfel, denumit paranoid-schizoid. Dimpotriv, n ceea ce privete al doi lea aspect, anume nucleul homosexual al paranoiei, Melanie Klein nu-1 reia; acest aspect pune, de altfel, unele probleme de fond, pe care nii contemporanii lui Freud le-au ridicat. FORCLUZIA NUMELUI-TATLUI. Dar, fr ndoial, cel care a reluat aceast problem, n modul cel mai indicat pentru o clarificare, a fost J . Lacan (Seminaire sur Ies psychoses, 1955-1956). Recitind textul freudian referitor la Schreber, el introduce date eseniale pentru nelegerea a ceea ce Freud numete complex patern" la nevro zat i a ceea ce l deosebete de ceea ce ntlnim la psihotic, clarificnd n acelai timp considerabil ceea ce semnific pre tinsa homosexualitate" a paranoicului. Este vorba de funcia patern simbolic sau metafora patern, desemnat i prin ter menul Numele-Tatlui*, care trebuie deosebit de tatl real, funcie patern care rezult din recunoaterea de ctre o mam nu numai a persoanei tatlui, ci mai ales a cuvntului su, a autoritii sale, adic a locului rezervat funciei paterne simbolice n promovarea legii. La paranoic aceast metafor nu este operant. Exist la el Lacan reia aici un termen mai tardiv n opera lui Freud o Verwerfung (= res pingere, repudiere, dezaprobare, condam nare not L.G.), pe care el \ traduce

prin forcluzie"', ceea ce nseamn c n

locul Numelui-Tatlui este o gaur, care etaleaz la subiect o gaur care corespunde locului semnificaiei falice, ceea ce pro voac la el, atunci cnd este confruntat cu acea semnificaie falic, o extrem confu zie. Aa se face c la Schreber psihoza se declaneaz n momentul n care el este chemat s ocupe o funcie simbolic de autoritate, situaie n care el nu poate reac iona dect prin manifestri halucinatorii acute, crora puin cte puin construcia delirului su i va gsi o soluie, consti tuind, n locul metaforei paterne falimen tare, o metafor delirant", destinat s dea un sens la ceea ce pentru el este total lipsit de sens. n lumina acestei concepii, nelegem mai bine la ce corespunde ceea ce Freud desemneaz drept homosexualitate. Este vorba mai degrab de o poziie transexual, adic de o feminizare a subiectului, sub ordonat nu dorinei privind un alt brbat, ci relaiei pe care mama o ntreine cu metafora patern i, deci, cu falusul. n acest caz, care echivaleaz cu forcluzia primului termen, copilul este considerat a fi acel falus matern, concluzia fiind c, neputnd fi falusul care i lipsete mamei, i rmne soluia de a fi femeia care lip sete brbailor" (Ecrits) sau mcar femeia lui Dumnezeu. Forcluzia metaforei paterne interzice, ntr-adevr, identificarea cu o atitudine feminin n homosexualitate sau cu aceea, mai general, din complexul lui Oedip inversat, acel a fi femeia (etre la fem m e) la care se vede constrns Schreber, de oarece tocmai ameninarea cu castrarea este aceea care, contrar celorlalte dou Otuaii.i lipsete cu desvrire. Tatl lui Sctaeber, despre care am vzut n ce l i u i i putea fi o figur important i

respectat, ilustreaz bine prin ce un tat poate fi astfel n realitate i, n acelai timp, chiar din cauz c se prevaleaz de o poziie de legislator sau din cauz c este n slujba unei opere, poate fi, n raport cu aceste idealuri, n postura de om lipsit de consideraie sau chiar de fraudator, cu alte cuvinte poate exclude Numele-Tatlui din poziia sa n semnificant" (fcrits). O alt consecin a acestei reformulri teoretice este aceea c ea pune capt, ntr-o manier poate neateptat, discuiilor privind deosebirea dintre paranoia i schi zofrenie. Problema paranoiei devine pro blema cu totul general a structurii psihozei. -* PSIHOZ. Bibi.: Clerambault, G.G. de, Ouvrepsychiatrique,
P.U.F., Paris, 1942; Genil-Perrin, G Les paranoi'aques, Alean, Paris, 1926; Kretschmer, E Paranoia et sensibilite, 1918, trad.fr., P.U.F., Paris, 1963; Lacan J., La psychose paranoiaque dans ses rapports avec la personnalite, 1932, reed., Le Seuil, Paris, 1975; Laing, R., Les faits de la vie, Stock, Paris, 1977; Lasegue, Ch., Textes psychiatriques, reunis par J. Corraze, Privat, Toulouse, 1971; Serieux, P., Capgras, J., Les folies raisonnantes, Alean, Paris, 1909.

P A R A N O IC (engl. paranoici). Se spune despre o persoan delirant atins de paranoia sau despre o personalitate pato logic definit p rin tr s tu ri ca orgoliul, m efiena, falsitatea ra io n a m en tu lu i, psihorigiditate i inadaptabilitate. Se disting trei categorii de paranoici: 1) paranoicii combativi, la care sunt vizi bile hipertrofia Eului (orgoliu, sentimentul marii superioriti), atitudinea de mefien (tendina de a-i resimi anturajul ntr-un mod ostil i de a interpreta ruvoitor com portamentele semenului) i falsitatea raionamentului (cu opinii tendenioase i eronate asupra celorlali, aplicarea rigid a

PARANCXD
legii i regulamentelor, revendicri conti nui i angajri n proceduri judiciare nefondate); 2) paranoicii veleitari, care la trsturile precedente adaug o preocupare ideologic sau teoretic pentru care ei revendic interesul i adevrul absolut; ca i idealitii ptimai descrii de M. Dide i P. Guirand, ei sunt fondatori de secte sau militani ai unei micri reformatoare sau chiar revoluionare; 3) paranoicii senzitivi, descrii de E. Kretschmer, caracterizai ca introspec tivi i excesiv de sensibili, incapabili de descrcare emoional normal i deosebit de timizi. Ca urmare a unei ultime decepii, dup multe altele la care nu au reacionat, ei se vd brusc decompensai, ntr-un delir de relaie al senzitivilor. P A R A N O ID (engl . paranoid). Se spune despre un delir vag, im precis, incoerent, f r siste m atizare, fa ra construcie logica i, n general, polim orf n ceea ce pricete coninuturile i m ecanismele sale. Structura sa se va opune deci att ace leia a delirurilor paranoice, bine sistema tizate, coerente i mai ales interpretative (dup tipul descris de P. Serieux i J. Capgras), ct i aceleia a parafreniilor, unde construcia deliric, dei adesea fantastic sau confabulatorie, respect o anumit logic i i permite pacientului pstrarea unui contact destul de bun cu realitatea. Delirul paranoid, cu retragerea n sine care i se asociaz, l face s piard acest contact i, prin m o notonia i Stereo tipiile sale, l antreneaz pe bolnav spre o stare pseudodemenial. Este specific expri mrii delirante observate de E. Kraepelin la unii bolnavi de demen precoce (de unde individualizarea unei forme paranoide a demenei precoce). E. Bleuler, n 400 descrierea fcut de el acestei psihoze cronice pe care o numete schizofrenie*1, vede i n aceasta o caracteristic a mala diei i insist ndeosebi asupra aspectelor sale disociative i autiste. P A R A F A Z IE (engl. paraphasia). Utili zare d e cuvinte i de foneme nepotrivite i deform ate n limbajul oral, aa cum se poate observa n unele form e de afazie. Distingem parafazia verbal, n care cuvntul ateptat este nlocuit de altul (perturbare la nivel semantic), de parafazia fonemic, n care nlnuirea fonemelor spre a constitui un cuvnt este deformat sau inversat (perturbare la nivel fonematic). P A R A FIL IE (engl. paraphilia). Anomalie sau perversiune a sexualitii caracteri zat p rin cutarea p erm anent a exci taiei genitale i a plcerii sexuale la un p arten er sau la un obiect care n mod obinuit nu au acest rol, sau ntr-o situ aie bizar i anorm al. Parafilia este definit n raport cu nor mele n vigoare n mediul social al subiec tului, care este contient de caracterul deviant al comportamentului su. Terme nul se refer, n general, la urmtoarele anomalii: pedofilie*, zoofilie*, froterism*, fetiism*, masochism*, sadism*, eonism* sau travestism*, exhibiionism* i voierism*. P A R A F R E N I E (engl. paraphrenia). Psihoz delirant cronic, cu mecanisme n special halucinatorii i im aginative. Temele parafreniei au adesea un carac ter fantastic, construcia fiind relativ logic i coerent, n pofida unei extensii destul de dezordonate; evoluia sa nu duce la disociere mental i nici la dezorganizarea profund a personalitii (cum este cazul n

PARHON
neurologie i psihiatrie la Facultatea de medicin din lai (1913-1933), iar timp de 13 ani a condus spitalul psihiatric Socola", dup ce n anii 1909-1912 fusese medic E. Kraepelin ntre anii 1909 i 1913, primar la ospiciul Mrcua. Director al desemneaz, de fapt, deliruri cronice care Institutului de endocrinologie (1949-1957) se situeaz ntre demena precoce de tip i al Institutului de geriatrie (1952-1957) paranoid i paranoia*. Distingem patru din Bucureti. Autor, n colaborare cu M. Goldstein, al primului tratat de endo forme clinice: 1) sistematic, form care corespunde crinologie din lume (Les secretions psihozei halucinatorii cronice descris de internes, Paris, 1909). A cercetat, ntre altele, raporturile dintre disfunciile glan G. Ballet; 2) fantastic, cu delir cosmic i ezoteric, delor endocrine i tulburrile psihice deosebit de bogat i extraordinar; (endocrinopsihiatrie), natura isteriei i 3) expansiv, care se apropie de unele cauzele acesteia, oligofreniile (ndeosebi mongolismul), problema sinuciderii la manii* cronice; 4) confabulant, vecin (mpreun cu alienai, psihozele senile, fenomenul m cea fantastic) cu imaginaia deliric* de btrnirii i modalitile de a institui o gerontopsihiatrie eficace, ntr-un cadru mai scris de E. Dupre. larg de igien mental i de profilaxie a P A R E S T E Z IE (engl. paraesthesia). maladiilor psihice. Un accent aparte a pus Senzaii anorm ale (furnicturi, picturi pe studierea mecanismelor afectivitii. etc.) care rezult din ap ariia spontan n ceea ce privete isteria, boal" a influxului nervos n fibrele senzoriale psihiatric ce preocup i azi mai ales pe m ielinizate, ca i cum s-ar produce n psihanaliti, Parhon reia prin prisma cazul unor leziuni sau com presiuni experienei clinice proprii concepia lui Babinski: Fr s contest n mod absolut ischemice ale nervilor periferici. nregistrrile fcute cu microelectrozi producerea pe cale sugestiv a unor implantai n fasciculele nervoase, la omul manifestri catalogate sub diagnosticul de n stare de veghe, ne fac s credem c isterie, m cred ndreptit s susin c anormalitatea senzaiei s-ar datora organi interesul i nu auto- sau heterosugestia zrii temporale atipice a trenurilor de influx a fost factorul esenial care a produs marea n populaiile de fibre senzoriale; ar rezulta majoritate, dac nu toate cazurile de mutism percepte compozite, fragmentate n timp i isteric, hemiplegii, paraplegii, camptocoratribuite la multiple teritorii cutanate. mii etc. observate n timpul rzboiului mondial. Aceast afirmaie se bazeaz pe P A R H O N (Constantin I.). Endocrinolog urmtoarele observaii: Condiiile de exis ti neuropsihiatru rom n (Cm pulung ten n spital erau mult mai bune dect Muscel, 1874 - B ucureti, 1969). cele de pe front sau cmpul de lupt. Cu ct Studii medicale la Bucureti, unde n istericii erau mai ngrijii, n sensul traiului 1900 a obinut i titlul de doctor n medi bun, masajului, asistenei n genere, cu att cin. Specializare la Miinchen (1906). vindecarea ntrzia; cu ct, din contr, ei Timp de 21 de ani a fost profesor de erau tratai mai sever, cu att vindecarea se

schizofrenie), ceea ce i permite pacientului s pstreze un destul de bun contact cu realitatea. Aceast grup nosologic, creat de

401

PATOMIM1E producea mai repede. mi este greu s admit, de exemplu, c torpilajul lui Clovis Vincent este o metod care lucreaz prin sugestie. Acest tratament face pe bolnav s simt o suferin actual foarte real i insuportabil, mai sigur n tot cazul dect o eventual rnire pe front. Pe de alt parte, am vzut isterici cu hemi plegii sau surdomutism tratai prin masaj sau prin psihoterapie de doamne sau domnioare delicate, isteriei ale cror simptome se permanentizau, dar care se vindecau repede, imediat ce erau scoi din atmosfera aceasta terapeutic i supui torpilajului sau unei metode echivalente. Dc asemenea, mi amintcsc de un caz de camptocormie isteric vindecat instan taneu. cnd a fost culcat pe spate i ntins n mod mecanic 15 poziie de decubitus dorsal" (Ce este "i ce nu este isteria'", 1936). Pentru Parhon, viaa psihic nu este legat numai de creier sau de sistemul nentos central sau chiar central i periferic, ci tot organismul o influeneaz" (Lecia de deschidere a cursului de psihiatrie la Spitalul central de h ili mintale i nervoase, 16 aprilie 1945). Concepie confirmat de marile progrese ale actualelor neurosciences. n starea actual a tiinei spunea el acum mai bine de o jumtate de secol nu putem concepe o cercetare aprofundat a psihiatriei fr a cunoate nu numai ceea ce se numete de regul fizio logia cerebral, dar i tar a nelege bio logia cerebral, cu alte cuvinte condiiile de dezvoltare, de nutriie, de funcionare ale creierului" (ibid.). Dintre numeroasele sale scrieri, citm: Cercetri asupra glandelor cu secreiune intern n raportul lor cu patologia mintal (1910); Btrneea. Senilitatea. Psihozele vrstei de involuie (1925); Psihozele afective. Mania, melan 402 colia, psihozele intermitente sau periodice, circulare, ciclotimia, psihozele alterne. Concepia psihozei maniaco-depresive (1925); Constituia somatopsihic i rapor turile ei cu criminologia (1930); Btrneea i tratamentul ei. Problema rentineririi (1948); Biologia vrstelor (\955). P A T O M IM I E (engl. pathom im esis. factitious disorder). Simulare incontient, m itom aniac a m anifestrilor unei infir m iti sau a sim ptom elor unei maladii. Diferit ele simularea contient i utilitar, patomimia (termen creat de G. Dieulafoy) se mai numete si patologie factice", nti nim mai ales dermatopatomimii, frec vente n regiunile cutanate descoperite, avnd uneori aspect de veritabile stigmate (J. Corraze); febre simulate: hemoragii provocate care se pot nsoi de anemie, ca n sindromul Lasthenie de Ferjol (J. Bemard); tulburri metabolice factice ca poliuropolidipsia, hipoglicemia sau alte perturbaii electrolitice n raport cu un abuz de diuretice; tulburri psihiatrice diverse (halucinaii, onirism i chiar catatonie). In unele cazuri putem avea de-a face cu o isterie de conversie care evoc pitiatismul descris de J. Babinski, iar uneori cu un veritabil sindrom Miinchhausen* (subieci politraumatizai i operai, acoperii de cicatrice, cum era faimosul baron aven turier din legenda german). P E D O F IL IE (engl. pedophilia). Tulbu ra re a un o r aduli care caut sa obin o excitaie sexuala avnd relaii, cel mai adesea simple atingeri, cu copii prep uberi, uneori im aginndu-i asemenea relaii. Copilul este, n majoritatea cazurilor, o feti n vrst de zece ani, dar se ntmpl ca homosexualii s ncerce s seduc

PEDOPSIHIATRIE
minori mai n vrst. Aceast atracie
sexual fa de copii este uneori interpre tat ca rezultatul unei insatisfacii n viaa de cuplu a pedofilului. Ca i alte parafilii (exhibiionismul, de exemplu), aceast tulburare a orientrii sexuale justific sanciuni penale, conform legii. P E D O P S IH IA T R IE (engl. childpsychiatry). Specialitate m edical care are d rept obiect prevenirea, depistarea i tra ta rea tu lb u rrilo r psihice pe care le prezint copiii i adolescenii. Istoricete, J.M.G. Itard este pionierul care caut s neleag i s trateze tul burrile unui copil numit Victor, un copil slbatic (-* COPIL SLBATIC) din Aveyron, care a fost internat la Institutul naional de surdo-mui, strada Saint-Jacques, Paris,n ziua de 6 august 1800. Itard este acela care pentru prima dat face referire la caracterul dobndit al deficienei i la curabilitatea acesteia, ntr-o vreme n care medicii nu concep deficiena dect fixat i neevolu tiv (Ph. Pinel). Cu toate acestea, este vorba de o reeducare ntr-o perspectiv pe dagogic i de tratament moral. E. Esquirol inaugureaz nvmntul psihiatriei i public tratatul su Des maladies mentales [...] n 1838, n care subliniaz interesul prezentat de cercetrile lui Itard. Elevul su, J.P. Falret, caut n psiho logie o nou explicaie a idiotismului i creeaz n 1834, n colaborare cu F. Voisin, coala ortopedic. Ali psihiatri din secolul al XlX-lea caut mijloace de a-i reabilita pe idioi". D.M. Boumeville creeaz la Vitry primul institut medico-pedagogic, unde vor fi asigurate ngrijiri din punct de Vedere fizic, psihologic i pedagogic. Prifnul Tratat de psihiatrie a copilului este publicat n 1888 de J. Moreau de Tours. n paralel cu aciunea medicilor, trei perso taliti i-au dat psihiatriei copilului dimensiunile sale psihologice i educative. E. Seguin, elevul lui Itard, deschide o coal pentru idioi, n strada Pigalle, ca apoi s ia conducerea colii din Bicetre. n 1850 el se exileaz n Statele Unite, unde dezvolt psihiatria copilului pe coasta de Est. Elevul lui Seguin, Vallee, fondeaz propriul su centru de tratament, n 1847, la Bicetre, care va deveni Fundaia Vallee. A. Binet este adevratul fondator al psiho logiei experimentale n Frana i public, n 1903 L etude experimentale dc I intelligence. n colaborare cu psihiatrul T. Simon, public n 1905 articolul Methodes nouvelles pour le diagnostic du niveau intellectuel des anormaux", unde descrie primul test mental utilizabil n practic, ale crui rezultate sunt exprimate prin coefici entul de inteligen sau intelectual (Q.l.). Se punea problema completrii datelor clinice, n scopul evalurii adaptabilitii colare i orientrii copiilor cu dificulti spre clasele specializate. n conjuncie cu progresele psihometriei, s-au dezvoltat ideile psihanalitice, mai ales n Marea Britanie, unde dou psihanaliste au contribuit foarte mult la cunoaterea copilului i la punerea la punct a unor metode terapeutice adecvate. Este vorba de M. Klein, care public The Psychoanalysis o f C hildren,n 1932, i de A. Freud, sta bilit la Londra, n 1938, mpreun cu tatl e i. Dezvoltrii centrelor de cluzire infan til n rile anglo-saxone i-a corespuns n Frana, dup rzboi, crearea centrelor medico-psiho-pedagogice. Ct privete universitatea, prima catedr de psihiatrie infantil a fost creat n 1948, avndu-1 drept titular pe G. Heuyer. De atunci ncoace, sub impulsul acestuia i al psih analitilor (S. Lebovici, R. Misfes, ntre alii), vor fi elaborate textele i regu lamentele care s repartizeze mijloacele de luare n sarcin a copiilor i familiilor

PEDUNCUL CEREBELOS
acestora, ct mai aproape de dom iciliu: este vorba de crearea intersectorului de psihiatrie infantojuvenil, n 1972. (-> INTERSECTOR).

Pedopsihiatria este actualmente n plin criz de cretere. Marcat de avntul psih analizei, ea este n aceiai timp influenat de dezvoltarea epidemiologiei i a neuro tiinelor, care au luat un avnt conside rabil. Pe plan terapeutic, noile tehnici de terapie familial i comportamental i revendic locul lor n luarea n sarcin a copiilor i familiilor acestora. Noua reform a formrii pedopsihiatrilor, care vor trebui s treac mai nti prin faza de intern n medicin i numai dup aceea s se specializeze, favorizeaz medicalizarea profesiei, ceea ce poate pune problemele funcionrii n echip pluridisciplinar. Un mare efort se face n prezent n vederea propunerii unei clasificri internaionale a tulburrilor men tale ale copilului, spre a se facilita epide miologia i cercetarea, ameliornd, totodat, comunicarea ntre profesioniti. Bibi.: Ajuriaguerra, J. de, Manuel de psychiatrie
de l enfant (nouv. ed.), Masson, Paris, 1977; Ajuriaguerra, J. de, Marcelii, D., Psychopathologie de l enfant, 1982, Masson, Paris, reed. 1984; Anthony, E J C h ila n d , C., Koupemik, C., L enfant haut risque psychiatrique, P.U.F., Paris, 1980; Barker, P Basic Child Psychiatry , Granada, London, 1979r Melamed, B.G., Matthews, K.A., Routh, D.K., Child Health Psychology, Howe, Hillsdale, Erlbaum, London, 1988.

P E L T IC IE (engl. lisp). T ulburare a rti culatorie a vorbirii care se m anifesta printr-o distorsiune fonematic datorat unui stigm atism anterior. Acest stigmatism interdental (sau adental) se caracterizeaz printr-o poziie anormal a vrfului limbii, care se situeaz prea aproape de incisivi sau se plaseaz ntre dini i determin deformarea lui n s i a lui j n z. Aceste foneme sunt n mod normal dobndite spre vrsta de 4 ani, dar nu trebuie s ne neliniteasc distorsionarea lor de ctre copil pn la 5 ani. Dincolo de aceast vrst ns, pelticia necesit o reeducare ortofonic, ce permite att buna plasare a limbii, ct i mai buna discriminare a sunetelor. Psihoterapia nu ar fi indicat dect dac ar justifica-o unele tulburri psihoafective ale copilului sau o atitudine infantilizant a prinilor. P E R IC U L O Z IT A T E (engl. degree o f danger). S tare ce caracterizeaz o p er soan care am enin sau com promite securitatea, existena unei alte persoane sau a unui lucru. Dup criminologul italian R. Garofalo, periculozitatea este cantitatea de ru de care ne putem teme din partea unui individ . Dup psihiatrul francez G. Heuyer, este potenialul de nocivitate social al unui subiect". Putem distinge mai multe tipuri de periculozitate. Periculozitatea juridic se caracterizeaz prin gravitatea, violena, caracterul brusc, imprevizibil ale actului periculos. Periculozitatea psihiatric este maladia mental care determin starea periculoas: ar exista corelaie ntre tul burrile psihiatrice i tulburrile compor tamentului. Periculozitatea victimologic

P E D U N C U L C E R E B E L O S (engl. cerebellar peduncle). Lame de substana alba, n n um r de ase, care unesc cere belul cu diferitele p ri ale trunchiului cerebral i care sunt locul de trecere a cilor aferente i eferente ale cere belului. -* C e r e b e l .

PERSEVERA1E
este caracterizat, d e exemplu, d e atitu dinea echivoc, chiaT p r o v o c a to a r e a unui
su b ie c t, c a re d u c e la

oficiu. Cu toate c periculozitatea consti tuie elementul esenial al spitalizrii din un act criminal. oficiu, legea se mulumete s ia n con siderare cazurile persoanelor care ar com P e r ic u lo z ita te a criminologic se definete promite ordinea public sau securitatea dup cum urmeaz: voind s integreze unor persoane". d e lin c v e n tu l, victima, actul i situaia, criminologia suscit ntrebarea: Va comite subiectul din nou un act periculos?" P E R S E V E R A IE (engl. perseveraion). Periculozitatea social este o noiune care Tendina de a m enine i de a repeta ntr-un mod necorespunzator acelai tip ie se din sfera psihiatriei i psihologiei: s de conduit sau de rspuns com por citm exemplul exhibiionismului, care nu tam ental, f r a ine seam a de situaia prezint periculozitate psihiatric, dar sau de problem a pusa. care, oricum, prezint o periculozitate Tendina aceasta se ntlnete mai ales social. n strile de arieraie mental, de schizo Majoritatea criminologilor moderni cred frenie catatonic sau de confuzie mental c starea periculoas este legat de factori stuporoas i n toate formele de demen multipli, biologici, psihologici, sociologici, n faza de debut. Este un semn patognosituaionali, n aa fel nct pentru a diag monic al bolii Pick*. Uneori se ntlnete nostica starea periculoas, adic pentru a o perseveraie a atitudinilor (catatonic, de stabili un diagnostic n termenii posibilului, exemplu, sau isteric) i o perseveraie este necesar sinteza tuturor acestor ele mental mai general. mente. Aceast sintez nu poate fi valabil Unele afazii i apraxii se asociaz cu efectuat dect de o echip pluridiscipli aceasta din urm, sub forma de rspunsuri nar care s includ magistrat,criminolog, iterative verbale sau gestuale. psihiatru, psiholog, educator, asistent social. Dlzv . Persisten a unui rspuns sau a unei Periculozitatea este n mod expres atitudini, adecvat unei situaii, n pofida prevzut n anumite situaii medico-le- schimbrilor care i amilwizit pertinena sau gale. n cazul unei crime sau al unui delict, i reduc eficacitatea. (Noiunea de per expertul, care este convocat de judector s severaie se opune aceleia de flexibilitate.) stabileasc dac acuzatul era n stare de Perseveraia reprezint un deficit de demen n momentul aciunii", este, de inteligen, de adaptare la situaii noi. Dac asemenea, ntrebat dac subiectul prezint afecteaz sistematic conduitele individului o stare periculoas. Legea din 15 aprilie i conduce la ritualizri rigide, constituie 1954, referitoare la tratamentul alcoolicilor un semn de debilitate. Se ntlnete i la presupui periculoi pentru semeni, insti subiectul normal, n dependen de orien tuie proceduri n acest scop. Cu toate aces tarea rspunsului dobndit: un subiect pus tea, ea nu definete periculozitatea care, la s rezolve probleme de acelai tip, care, de alcoolic, este mereu potenial. Legea din exemplu, reclam dou operaii aritmetice, 30 iunie 1838 organizeaz internarea unor aplic apoi aceeai soluie la probleme mai bolnavi mintali n dou modaliti, anume simple, introduse pe ascuns n serie i care plasamentul voluntar i plasamentul din pot fi rezolvate printr-o singur operaie. n 405

PERSONALITATE MULTIPLA viaa cotidian, multe dintre actele noastre de rutin poart marca perseveraiei. n psihologia developmental, una dintre ideile acceptate este c perseveraia scade o dat cu naintarea n vrst a copilului, ca apoi s creasc la sfritul vieii, la btrn. Aceast idee, prea general, este suspect de incoeren, dac inem seama de numeroasele achiziii realizate n cursul copilriei. Ea contrazice ipoteza unei plasticiti deosebite la nceputul vieii. Este combtut prin punerea n eviden, n mod experimental, bine controlat, a unor conduite flexibile la sugar i chiar la noul-nscut. P E R S O N A L IT A T E M U L T IPL (engl. multiple personality disorder). Tul b urare de personalitate definit prin exis ten a, la una i aceeai persoan, a dou sau m ai m ulte personaliti distincte, fiecare lund pe r n d controlul total al com portam entului subiectului. Definiia de mai sus provine din clasificarea american a maladiilor mentale (DSM-III R). Aceast entitate patologic face parte din tulburrile disociative din cadrul nevrozelor isterice. Ea a fost de scris pentru prima dat de Mitchell n 1816, iar dup aceea, n epoci i curente de gndire diferite, au fost raportate mai multe cazuri, cele mai celebre fiind Juliette", n descrierea lui P. Janet, i Christine Beauchamp descris de M. Prince. Este ns o patologie rar. La nivel fenomenologic, cazurile recen zate sunt mai ales femei care prezint o personalitate anxiodepresiv, cu tulburri de comportament alimentar, ca i cu mani festri halucinatorii auditive i vizuale. n antecedente putem gsi manifestri de conversie, de amnezie psihogen, nume roase fugi, comportamente suicidare, precum i automutilri. Principalele diag nostice difereniale evocate sunt strile limit, formele psihice de epilepsie tempo ral, precum i sindromul Briquet (sau isteria de conversie). Unii autori au subli niat n geneza i dezvoltarea tulburrilor o posibil implicare a unor intervenii medi cale sau psihiatrice care mbogesc simptomele, cu att mai mult cu ct toate studiile concord n demonstrarea puter nicei sugestibiliti a acestor subieci. De asemenea, ei par i foarte uor de hipnoti zat. n antecedentele personale ale acestor pacieni gsim frecvent experiene trauma tizante n copilrie, cu abuzuri sexuale i relaii incestuoase. Pornind de la aceste observaii, au aprut mai multe tentative de explicare a tulbu rrilor prin noiuni de ambivalen extre m, de forma unei tgade foarte elaborate, n aa fel nct copilul sfrete prin a atri bui altcuiva evenimentul. Pentru Kemberg (1975), subiectul ar institui mecanisme de aprare de tipul clivajului, identificrii pro iective, idealizrii, tgadei i omnipotenei. Astfel, sesiznd importana proceselor clivajului sau a tentativelor de reprimare a amintirilor traumatizante, subiectul ar dez volta tulburri de personalitate de tip narcisic sau stare limit.-* DISOCIERE. P E R S O N A L IT A T E P S I H O P A T IC A (engl. psychopathicpersonality). P er sonalitate patologic a crui structur nu este nici psihotic i nici nevrotic, fiind caracterizat p rin instabilitate, im pulsivitate i o m are varietate de t r sturi de caracter, manifestndu-se mai ales p rin conduite antisociale care nu se asociaz cu o culpabilitate contient. E. Esquirol a descris cel dinti o mono manie* instinctiv, fr tulburri de raio nament, cu afectarea exclusiv a voinei, ceea ce l determin s comit delicte. Este

PERVERSIUNE ceea ce a reluat englezul J. Prichard, n 1835, descriind o nebunie moral (engl. moral insanity). Lui V. Magnan i vom datora noiunea de dezechilibru mental (specific degenerailor dezechilibrai"), noiune care, n perspectiva constituionalist a lui E. Dupr6, va deveni perver siune instinctiv. n 1923, psihiatrul german K. Schneider o va numi psiho patie". Psihanalitilor, n special lui D.W. Winnicott i lui R. Misfes, le revine meritul de a descrie personalitatea psihopatic ntr-o viziune evolutiv i psihodinamic, definind-o ca pe o nondepire a fazei depresive", copilul renunnd la restaurarea obiectului" i abandonnd micrile de reparaie". Legtura cu obiec tul total nu mai este meninut dect dato rit unei stpniri omnipotente i utilizrii tuturor resurselor defensei maniace (n sensul pe care i-1 d M. Klein). Aceast dizarmonie evolutiva special va conduce la absena culpabilitii i la trecerea la actul antisocial, n care subiectul caut s scape de anxietatea depresiv, de nostalgie, de pericolul unei regresii n care i-ar pierde limitele" (R. Mises, 1981).
Bibi.: M ises, R ., Cinq tudes de psychopatho-

logic. Ea poate, ntr-adevr. s fie fapt de indivizi reputai ca normali, sub influena unei stri pasionale oarecare. Patologic este perversitatea constituional, carac terizat prin amoralitate, inafectivitate, josnicie, impulsivitate, cruzime i inadap tabilitate. P E R V E R S IU N E (engl. perversion). Orice relaie sexual care caut plcerea n afara relaiilor zise ,jio rm a le cu un partener de sex opus i de vrsta echivalenta. Se nlocuiete aceast noiune, ncrcat de o conotaie moral, cu aceea de parafilie*.
P s ih a n . Experien a unei pasiuni umane in care dorina permite idealul unui obiect neanimat. Perversiunea nu este simpl aberaie a mpreunrii sexuale n raport cu criteriile sociale stabilite. Ea implic primatul falusului, realiznd o fixaie a juisanei la un obiect imaginar adesea eratic n locul funciei falice simbolice care organizeaz dorina sub influena castrrii i lipsei. Perversiunea izoleaz funcia obiectului n raportul su cu complexul castrrii, n msura n care acest obiect se enun ca o cauz care dicteaz dialectica dorinei la nevrotic. S. Freud noteaz c predispoziia la perversiuni este predispoziia originar i universal a impulsiei sexuale" (Trei studii privind teoria sexualitii, 1905). Aceast proximitate este cauza dificultii de a distinge cu claritate specificul perver siunii n generalitatea sa.

logie de l enfant. Privat, T oulouse, 1981.

P E R V E R S IT A T E (engl perversity, perverseness). Dispoziie activ de a face ru n m od intenionat, apelnd la re sursele inteligenei i im aginaiei. Termenul perversitate implic o jude cat moral, iar termenul pervers nu poate fi aplicat unor fapte independente de voina i de contiina moral a subiectului. Perversitatea poate fi doar intermitent, limitndu-se la o ntreprindere determinat sau se poate polariza asupra anumitor fiine, oefiind fatalmente i ntotdeauna pato

PERVERSIUNEA N CONTEXTUL El MORAL. Problema se pune deoarece ter menul, foarte vechi, de perversiune, nsem nnd rsturnare", sugereaz din capul locului noiunea unei norme morale, sau

PERVERSIUNE a naturii de la care perversul s-ar ndeprta. Este de amintit c, foarte de timpuriu, Biserica a destinat sexualitatea strictei finaliti a reproducerii. O atare apreciere, evident, nu ine seama de dimensiunea veritabil a dorinei sexuale, care, supus legilor limbajului, scap oricrei finaliti direct sesizabile. Or, aceast referin moral st la originea integrrii perversiunilor n cmpul com petenei medicale din secolul al XlX-lea. Stabilirea catalogului lor i descrierea lor, de ctre R. von Krafft-Ebing i Havelock Ellis, vizau s precizeze incidena medico-legal de acte de delincvena i s aprecieze raportul lor cu nosografia psihi atric. Interesul pe care l prezint lucrrile acestor autori const n problema existenei unei structuri clinice perverse individuali zate. A spune c ele prezint interes necesit o nuanare, deoarece faptul sau actul pervers constituie cel mai adesea un imp^s n organizarea nevrotic. Cu toate acestea, se poate ca perversul, presimind incompatibilitatea economiei sale libidinale cu demersul analitic, s evite acest demers. Pe de alt parte, eforturile unor autori de a elabora un tablou exhaustiv al unui subiect pervers sunt puin convingtoare, ba chiar discutabile din punct de vedere psihanalitic. O meniune special trebuie fcut n ceea ce privete operele literare, unde distingem trei categorii: - pe de o parte, textele de libertinaj erotic (Restif de la Bretonne, Reage, Klossowski), care relev una dintre carac teristicile omului: mpingerea experienei dorinei pn la limitele sale ca experien moral; - pe de alt parte, opere autobiografice (abatele Choisy, Sacher-Masoch); n sfrit, utopiile filosofice i sociale (Sade, Charles Fourier), care arat n ce msur poate fi afectat legtura social prin promovarea unei juisane universale a unui obiect. Astfel se exemplific o structur social capabil s organizeze o perversiune gene ralizat pe calea unei sublimri colectiv asumate. Aceste utopii sugereaz n acest caz c noiunea de perversiune depinde mai degrab de o legtur social dect de un subiect exclusiv. Perversiunile ilustreaz n grade diverse funcia obiectului aa cum se enun el n fantasma nevroticului, dar cu o deosebire notabil. Meritul unei descrieri specifice i revine psihanalizei. Articulat n forma sa definitiv de ctre Freud n 1927, n legtur cu un caz de fetiism, aceast descriere rmne modelul pornind de la care se explic celelalte forme de perver siune. Acest caz confirm primatul falusului, implicarea unui obiect de substituie metonimic n raportul su cu castrarea simbolic. Aceste elemente se expliciteaz n experiena primordial a copilului, cu prilejul lovirii sale de problema sexului, care apare ntr-o lumin esenialmente traumatic. DESCRIEREA PRINCEPS A DESCO PERIRII FREUDIENE. Descrierea fcut de Freud observ trei timpi: 1) Descoperirea i apoi recunoaterea de ctre biat mai nti, mai puin de ctre feti, a dou categorii de fiine: cele prevzute cu penis i cele care nu-1 au. Stupoarea i groaza pe care le conoteaz aceast descoperire determin la biat teama de castrare, a crei execuie este n mod tradiional atribuit funciei tatlui. 2) Al doilea timp este acela al refuzului, al tgduirii reprezentrii sau al tgadei, pe

I
PERVERSIUNE De asemenea, tocmai printr-o dezvelire inopinat exhibiionistul reveleaz dimen poziie care combate angoasa i amenin siunea falic a ceea ce este exhibat, fornd area cu castrarea. pudoarea celuilalt, provocndu-i stupoare. 3) n sfrit, o soluie de compromis Relaia cu semnificantul falie fiind de menine cele dou propoziii contrare n obicei nchis subiectului,el nu poate avea incontient, care le poate admite, favori acces aici dect din locul Celuilalt. n znd un clivaj subiectiv [sau clivaj al consecin, la nceput, tocmai din locul Eului, dup ali autori] (n lb. german mamei (Cellalt primordial) este impus Ichspaltung) care comport att tgada, ct acel semnificant care divizeaz inaugural i recunoaterea castrrii. Observaia fcut subiectul n dorina sa. Acest dispozitiv de Freud arat motivul pentru care per simbolic afecteaz legtura social a per versiunea este punctul slab al brbatului, pe versului n msura n care voina sa de a-1 cnd aceasta nu se ntlnete dect n mod supune pe cellalt la capriciul juisanei excepional la femeie. printr-o parte a corpului su (Kant avec Sade", 1963; n crits, 1966), pn n CASTRAREA SIMBOLIC. Castrarea strfundul angoasei celuilalt, marcheaz imaginat de biat ca privaiune suferit de diviziunea subiectului care i revine ca feti depinde n mod specific de castrarea simbolic, gen de castrare care univer Cellalt). Dar tot n supunerea acelui salizeaz lipsa la originea dorinei, dup Cellalt i revine subiectului propria abolire legile limbajului, unde falusul este semni- fa de semnificantul care i anim dorina. ficantul originar refulat. Astfel falusul nu Dispariie pe care o realizeaz masochistul poate interveni dect n funcia sa sim identificndu-se cu obiectul demn de bolic, adic sub forma a ceea ce trebuie dispre care i condiioneaz juisana, nu s rmn voalat sau cel puin n lumina fr a fi cerut participarea unui altul la privilegiului pe care i-1 d nevroza: de a-1 contract. Aa nct, dac perversul pune la regsi" chiar n locul n care se execut btaie gama obiectelor (voce, privire, sn, fecale) ca nevroticul, dorina sa rmne castrarea. Dar, n esen, la brbat castrarea im limitat la o juisan clandestin, aservit plic faptul c tocmai ceea ce are a-i servi acelei pri interzise a Celuilalt. De unde drept baz este acea parte a unei juisane necesitatea de a se asigura de Cellalt pierdute (ba chiar proscrise de interdicia incontient i de a realiza n acelai timp incestului). i tocmai aceast parte originar fixaia exclusiv a dorinei la acel obiect, sustras se silete s o recupereze perversul moment de suspendare a lanului semni pe calea piezi a unui obiect de juisan, ficant. Pe aceast cale ocolit, toate spre deosebire de nevrotic, pentru care perversiunile solicit deci imaginarul inter; interesul rezid n efectele dorinei pe care subiectiv al relaiei cu Cellalt, nu fr ca Oprovoac lipsa. Aadar, fetiul realizeaz de fiecare dat s fie specificat condiia Wea dubl operaie a unei tgade, dei fumi- simbolic a referinei la Cellalt prin Wz garania ultim a acelei juisane pe prisma semnificantului falie. calea piezi a unui obiect concret (ncl minte, poleial pe nas"...), stabilind un MODELUL CLINIC AL HOMOSEXU raport metonimic cu semnificantul falus. ALITII MASCULINE. La toate cele 409
care urni autori o traduc prin negare (germ. Verleugnung): Nu este adevrat...", pro

PEYOTL artate pn aici, homosexualitatea mas nespinoasa, localizata ntr-o ngust culin adaug o dimensiune suplimentar: regiune m untoas din Mexic i Texas i imaginea Eului libidinalizat dicteaz care furnizeaz un halucinogen p u ter alegerea unui obiect n persoana proprie nic, mescalina. prin prisma unui altuia. Aceast situaie Absorbia mescalinei provoac simp explic acea complexitate i oscilaie per tome fizice (grea, midriaz, tahicardie) i petu care caracterizeaz homosexualitatea psihice (anxietate, agitaie, halucinaii, n masculin. Freud arta nc n 1915 c special vizuale), precum i distorsiuni impulsiile sexuale se sprijin n primul perceptive. rnd pe satisfacerea impulsiilor Eului" (Im pulsiile i destinul impulsiilor). n P IC A (engl. pica). Perversiune a apeti consecin, fixaia la o jignire sau la starea tului alim entar care l face pe subiect s de abandon narcisic induce un proces de ingereze su bstane necom estibile i restaurare n viaa erotic prin revalorizarea uneori periculoase pentru organism . falic a imaginii libidinalizate a subiec Putem avea de-a face cu arierai sau cu tului, la caie cellalt este rugat s-i copii autiti care se alimenteaz astfel alieneze libertatea. Aceast imagine, n ntr-un mod impulsiv i inadaptat. Mai rar acelai timp prejudiciat i libidinalizat. este vorba de femei gravide care ingur comand alegerea narcisic fcut din giteaz pmnt spre a lupta contra unei identitate i fraternitate: aceast perver eventuale demineralizri", n anumite siune, datorat sublimrii de care ea este medii culturale tradiionale. capabil, devine idealul social prin exce len. P IN E L (Philippe). Medic alienist francez * Perversiunea, aadar, nu face dect s (T arn, n apropiere de Gibrondes, azi imite aparena dorinei nevroticului sub Jonquieres, 1745 P aris, 1826). influena castrrii, deoarece ea vizeaz Este fondatorul psihiatriei n Frana. n partea interzis a juisanei; din aceast mitologia postrevoluionar apare adesea cauz perversul devine cu att mai mult cu caliti de erou medical, primul elibe sclavul Celuilalt, care l divizeaz n mod rator al nebunilor. radical exact n punctul n care el ncearc Faptele, ns, nu ndreptesc aceast s pareze teama de castrare. Faptul de a fi glorie postum pe care, n timpul vieii sale. prada crucificat de semnificantul falie l P. Pinel nsui nu a invocat-o niciodat. face accesibil curei psihanalitice. Lucrrile istorice din ultimele dou decenii Bibi.: A ulagnier-Spairani, P., L a perversion au artat c acest mit, creat i progresiv mbogit de discipolul su E. Esquirol i com m e structure", in L inconscient, 110 2, 1967; de fiul su, S. Pinel (tardiv, n 1836), nu se Lacan, J., Kant avec Sade , in crits, Le Seuil, baza pe nici o realitate. Cei patruzeci" de Paris, 1966; R ecueil de te xte s, Les perversions: le s chemi'ns de tr averses (Freud, A braham , nebuni, primii eliberai, vizita suspicioas a teribilului Couthon, paraplegic purtat de Ferenczi et alii), T chou, Paris, 1980. garda sa personal, curajul medicului care P E Y O T L (engl. peyotl). Num e indigen lupta att contra prejudecilor Vechiului al Lophophora Williamsii, o cactacee Regim, ct i contra poliiei cu adevrat 410

PINEL inchizitoriale a regimului totalitar al Terorii, toate acestea nu sunt dect legend i roman familial care, dincolo de tribul Pinel, era acela al ntregii psihiatrii nscnde i al burgheziei franceze monarhist-constituionale i apoi republicane. Pinel era un brbat din sud-est, nscut ntr-o familie de medici, n apropiere de Castres. i face studiile clasice la colegiul din Lavaur i pe cele religioase la colegiul Esquille din Toulouse, dar prsete repede sutana pentru a studia medicina, tot la Toulouse, unde devine doctor la 21 decem brie 1773, la vrsta de 28 de ani. n anul urmtor pleac la Montpellier pentru a se perfeciona n arta medical. l cunoate aici pe J.A. Chaptal, nc student, studiaz nosografia lui Boissier de Sauvages i frecventeaz cursurile lui P J. Barthez. Nu susine aici o alt tez de doctorat, dar redacteaz mai multe, pe care le vinde unor studeni mai mult bogai dect contiincioi. n 1778 pleac la Paris, cu sperana de a face carier, ns n ceputurile sale n capital sunt destul de modeste: supravieuiete dnd n particular lecii de matematic i redactnd articole medicale de circumstan. Aceast activi tate de jurnalist l face s ia, n 1784, direc ia publicaiei La gazette de snte, pe care i-a lsat-o pe mn J. Paulet. Traduce, n 1875, Instituiile de medicin practic de scoianul W. Cullen, lucrare pe care o va copia din plin n viitoarea sa Nosografie filosofic [...]. n 1788, scoate o nou ediie comentat a Operelor medicale ale lui Baglivi. La nceput nu exercit medicina de clientel. Abia ncepnd din 1786 trateaz civa bolnavi mintali la casa de s#n#tate a domnului Belhomme din strada Charonne, rezervat unor pacieni avui. Cum Vechiul Regim nu l-a prea rsfat (diversele sale tentative academice i acelea de a deveni medic al madamelor" mtuile regelui Ludovic al XVl-lea s-au soldat toate cu eecuri), urmeaz cu patim micarea revoluionar. Scrisorile sale din 1789 i 1792 sunt entuziaste, mprtete toate idealurile de atunci ale Revoluiei i chiar face parte din Section des Piques, n ale crei rnduri va participa la serviciul de ordine, cu arma n mn, laolalt cu ceilali ceteni ai seciei", n ziua executrii lui Ludovic al XVl-lea. Dar acest paricid naional este pentru el intolerabil, ocazie a unei revizuiri sfie toare a convingerii sale revoluionare. Nu suport regimul Terorii, instaurat n mod progresiv. Pensiunea Belhomme devine obiectul unei anchete poliieneti, deoarece ea gzduiete bogtai suspeci, considerai nebuni" atta timp ct pot achita note de plat exorbitante. Risc, n calitate de medic al acestei case, s fie el nsui anche tat, aa nct i cere lui Thouret, care l aprecia, s-l numeasc medic la ospiciul din Bicetre. Ocup aceast funcie din septembrie 1793 i pn n 29 aprilie 1795. Aici, la 7-e emploi", secie rezervat ne bunilor agitai, observ el modul de a lucra al supraveghetorului-ef Pussin i nelege importana tratamentului moral n dimensi unea sa instituional. n acea bolgie dantesc, ce servete de scen a mitului eliberrii din lanuri a alienailor, se pare c el s-a mulumit cu rolul de observator prudent, lsnd supraveghetorului iniiati vele cele mai numeroase. Partizan ardent al reaciunii termidoriene, nu i-a urmat triumfalu-i destin. Numit profesor adjunct de fizic medical i de igien la noua coal de sntate din Paris, la 14 decembrie 1794, i succed n anul urmtor lui Doublet la catedra de patologie intern (medical). Este, din 13 mai 1795, medic-ef la Salpetrifere, unde i continu 411

PINEL cariera pn la moarte. Membru al poate exagerat, asupra dezvoltrii ana Institutului din 1803, face parte din prima tomiei patologice, n care lucrrile lui serie de decorai ai Legiunii de onoare, Xavier Bichat reprezint prima etap creat de Napoleon, care n 1805 l francez,cci,n Marea Britanie, Hunter i numete medic consultant al mpratului". succesorii si au deja un avans considerabil Face servicii Imperiului, apoi Restau n acest domeniu. Ct privete vesaniile , raiei, care l decoreaz cu ordinul adic bolile mintale, Pinel urmeaz ordinea Saint-Michel, n 1818. n pofida oportunis stabilit de Cullen, fiind vizibil stingherit mului su politic, este revocat n 1822 din de ideea de a le integra ntr-o nosografie postul su de profesor, n urma unei rz medical. merie a studenilor n medicin parizieni D, de altfel, o clasificare foarte diferit contra extrem de reacionarului ministeriat a vesaniilor n al su Trite m6dico-philoCorbiere. Cteva luni mai trziu are primul sophique sur l alienation mentale ou la su ramolisment cerebral i i sfrete Manie, a crui prim ediie (1800) rmne zilele ntr-o stare de demen arteriopatic centrat pe manie", boal mintal care foarte avansat, n ziua de 25 octombrie este pentru Pinel modelul cel mai tipic i 1826. mai frecvent. El recunoate aici de la bun Cariera sa nu este aceea a unui mare nceput c alienarea are fie cauze predisrevoluionar, ci a unui medic foarte culti pozante" (n mare parte ereditare), fie vat, a crui peni este mult mai abil dect ocazionale(rol important al unor eveni vorbirea, destul de stnjenit n public, de mente exterioare i al unor emoii puter un umanism care a rmas impregnat de nice). Pinel nu crede ntr-o organogenez filsofia Luminilor. n fapt, un om al cerebral direct; el gndete c leziunile secolului al XVIII-lea, cruia nu-i surde cerebrale sunt prea grave ca s dea doar zeia Fortuna dect n zorii secolului tulburri mentale. Aceste leziuni determin al XlX-lea, cnd moartea sau digraierea stricciuni serioase pe plan vital, i tuturor celor dinaintea sa au lsat locul gol, definitive. Prin prisma conceptului destul permindu-i s se ridice de la o situaie ct de ambiguu de simpatie", el consider c se poate de modest n primul rang al afeciunile psihice sunt mai degrab consecina unor vtmri viscerale, ele societii franceze a Directoratului. n primul rnd Pinel rmne n istoria nsele provocate de emoii i de pasiuni. medicinei ca noosograf i clinician. nc de Avem de-a face, ntr-un fel, cu o teorie la prima ediie a crii sale Nosographie periferic a emoiilor, care prefigureaz philosophique ou M ethode de l analyse teoriile lui James i Lange. Elevii lui Pinel, appliquee a la medicine, aprut n 1798, ai lui Esquirol i mai ales ai lui Georget vor n mod clar inspirat mai mult din Cullen critica aceast concepie confuz, un fel de dect din Boissier de Sauvages, medicul de organogenez secundar. Confuz, deoa la Salpetiere i bazeaz clasificarea bolilor rece magistrul lor se situeaz, pe plan mai puin pe simptome ct pe organele filosofic, la rspntia unui empirism senlezate. Aceasta se ntemeiaz pe o metod zualist motenit de la Condillac i Locke, analitic promovat de naturaliti ca Linne, a materialismului lui Cabanis i a curen Daubenton, Jussieu i de anatomiti com telor spiritualiste, din care biranismul paratiti ca G. Cuvier. Va avea o influen, reprezint resurgena, n plin organicism

412

PINEL s im p li, a frenologiei nscnde. Reluat n cea de a doua ediie a Tratatului medico-filosofici 1809), care nu mai poart subtitlul Mania", clasificarea bolilor mintale este fcut finalmente la nivelul comporta mentului, ncepnd cu perturbarea psihic cea mai uoar i sfrind cu cea mai grav. Astfel, ea ncepe cu simpla melan colie sau delirul parial dirijat asupra unui singur obiect", care preced mania sau delirul generalizat, cu forma sa particular de manie furioas fr delir". Urmeaz demena sau decderea intelectual generalizat: Nu exist nici un fel de raionament, nici corect, nici fals; ideile sunt ca izolate, realmente unele n urma altora, dar nicidecum asociate n sfrit, idiotismul, ultimul grad de vesanie, abolire total a funciilor intelectului". Idiotismul poate fi nnscut sau dobndit. Acesta din urm va deveni ulterior demena acut" descris de Esquirol, stupiditatea" descris de Georget, con fuzia mental primitiv" descris de Chaslin. Dar Pinel este i unul dintre creatorii de azil, un medic care, dup cum scrie M. Foucault, introduce o tiin clinic la Bicetre i la Salpetriere", aducnd aici mai ales un personaj ale crui puteri nu m prumutau acelei tiine dect deghizarea lor sau cel mult justificarea lor". Pragmatic nainte de toate, Pinel profit de perioada postrevoluionar i de marile faciliti care i-au fost acordate pentru a juca un rol considerabil n organizarea tratamentului alienailor. Dac dezvolt tratamentul moral", deja aplicat de medicii englezi, artnd c la alienat rmne ntotdeauna un re a de raiune care permite s se restabi leasc, ntr-un fel de alian terapeutic, dialogul ntrerupt de nebunie,el s-a intere sat mai ales de poliie", de reglementarea instituiei spitaliceti psihiatrice care va fi numit azil". Putem constata c a doua ediie din Tratatul m edico-filosofic cuprinde peste dou sute de pagini noi consacrate expe rienei sale instituionale la Bicetre i mai ales Ia Salpetriere. El arat aici importana relaiilor cu anturajul familial, a mediului, a celorlali bolnavi n declanarea, per sistena, agravarea bolii mintale. Pune accentul pe disciplin, pe reglarea vieii bolnavilor, pe clasificarea lor riguroas, pe izolarea celor mai periculoi. Insist asupra necesitii pentru medic de a participa la administrarea spitalului. Tratamentele medicamentoase nu au pentru dnsul dect o importan secundar. Medicul alienist trebuie s fie nainte de toate un observator i un director care organizeaz i refor meaz n permanen reeaua relaional din interiorul serviciului su. Putem spune c Pinel, cu asemenea concepii i prin intermediul elevului su Esquirol este adevratul precursor al instituirii unei reglementri psihiatrice care i va gsi cadrul n legea promulgat la 30 iunie 1838. Dac Revoluia francez a fost favora bil operei lui Pinel, a fost mai puin prin idealurile noi i prin conceptele noi pe care le aducea ct prin ocazia nesperat pe care o ddea unui medic, pn atunci ignorat, de a sui n cteva semestre toate treptele ierarhiei medicale i spitaliceti*, aflndu-se n vrf la nceputurile Directoratului. Obligat s se intereseze de bolnavii mintali, Pinel a tiut s reia i s dezvolte reformele umanitare ntrevzute deja de intendenii lui Ludovic al XV-lea i dezvoltate sub domnia lui Ludovic al XVI-lea de mi nistrul Breteuil i de medicii Colombier i Doublet. A tiut s le impun Consulatului i Imperiului, pregtind astfel instalarea 413

PIROMANE psihiatriei,ca o nou specialitate medical, n Frana i n Europa.

Bibi.: Potei, J., Cenese de la psychiatrie. Les

premicrs <k'rits psyc hkitriques de Philippe Pinel,

Le S ycom ore, Paris. 1981: Sem elaign e, R.,

Philippe Pinel cl son uuvre du point de rue de la medicine mentale, Im prim erie * reun ies.
Paris, 1888.

demonstreze c ntreaga lor patologie" este simulat i c nu avem de-a face, de fapt, dect cu o patomimie". Doctrina pitiatismului a aprut ca prea reducionist fa de isterie, iar psihanaliza i-a redat acesteia un statut nosologic, dintr-o per spectiv psihodinamic ce nu mai admite discuie. P L A C E B O (engl . placebo sau dummy). M edicam ent care n m od intenionat nu conine nici un com pus farmacologic activ. Eficacitatea unui placebo se bazeaz pe ncrederea pe care pacientul o acord acelui medicament, cruia nu-i cunoate adevrata natur. Placebo este, n general, o substan inert sau poate corespunde unui compus farmacologic activ, dar lipsit de eficacitate n patologia de tratat: vorbim n acest caz de efect placebo. Acest efect poate, de asemenea, s rezulte din aciunea favorabil a unei terapeutici nemedicamentoase. Se spune c exist un efect nocebo (de la verbul latin noceo, a duna, n opoziie cu placeo, a plcea) atunci cnd pacientul raporteaz efecte indezirabile ale unei substane lipsite de activitate farmaco logic. Efectul placebo are la baz meca nisme fiziologice autentice. S-a putut demonstra c pacieni calmai cu ajutorul unui placebo n cadrul tratrii unei dureri dentare i-au vzut durerea crescnd la administrarea de naloxon, spre deosebire de subieci insensibili la placebo. Naloxona este un antagonist al aciunii antalgice a opiaceelor. Totul se petrece ca i cum subiecii sensibili ia placebo ar secreta opiacee endogene antagonizate de naloxon (S. Levine i colab., 1979). Efectul placebo este deosebit de marcat la persoanele sugestibile. n psihiatrie, acest efect este mai important ntr-o depresie nevrotic

P IR O M A N IE (engl. pyromania). Im pul sie obsedant, incontrolabila i repeti tiva de a provoca inccndii. Se ntlnete la unii debili mintali, vani toi i mitomani, la perveri, schizofrenici i paranoici. La acetia din urm actul incendiar este n acelai timp o manifestare i o consecin a delirului lor. Dat fiind severitatea Codului penal fa de incendiul voluntar, considerat ca un atentat deosebit de grav contra proprietii i ca o crim, deoarece risc s duc la moartea unor persoane (chiar dac nu a e x ila t intenia de omucidere), expertiza psihiatric medico-legal este ntotdeauna obligatorie n asemenea cazuri. Aceasta va trebui s releve anomalii grave ale perso nalitii i tulburri patologice majore care nsoesc comportamentul incendiar pentru a putea diagnostica piromania i starea de demen n momentul comiterii faptei. P IT IA T IS M (engl. pithmticism). Ansam blu de tulburri fizice care se m anifesta la un subiect, n urm a sugestiei venite de la sem en sau prin autosugestie. Termenul, creat de J. Babinski, vizeaz o critic a lucrrilor lui J.M. Charcot asupra isteriei i punerea acesteia sub semnul ntrebrii n calitate de veritabil entitate morbid. Prin examene neuro logice minuioase efectuate la bolnavii isterici, Babinski reuete ntr-adevr s 414

PLASAMENT DIN OFICIU .sensibil la relaia cu semenul i mai ales cu medicul care prescrie tratamentul dect ntr-o melancolie endogen care survine la o persoan normal. Aceast aciune este mai clar n cazul anumitor substane. Ca s lum un exemplu din afara terapeuticii, efectul halucinogenelor depin de mult de ateptarea subiectului. Luarea n considerare a efectului placebo ne oblig s comparm orice medicament nou, cruia vrem s-i demonstrm eficacita tea, cu un produs placebo, fr ca medicul sau bolnavul s tie, nainte de terminarea cercetrii, ce produs este administrat: este cercetarea unui medicament en double aveugle contra placebo. ntr-o asemenea cercetare, pentru ca experimentatorul s nu poat recunoate o substan activ prin efectele ei secundare, se utilizeaz uneori un placebo activ , care produce aceleai efecte secundare, dar rmne fr activitate terapeutic propriu-zis farmacologic. Aceste cercetri contra placebo pun pro bleme etice, ndeosebi n psihiatrie (risc suicidar, n caz de melancolie tratat doar prin placebo). Este dificil de aplicat o ase menea metodologie ntr-o maladie grav pe care o putem trata eficient cu terapeuticile aprobate. Primele neuroleptice au fost cercetate contra placebo; un nou tratament al schizofreniei ar fi azi comparat cu neurolepticele de referin". Textele legislative (n Frana, legea Huriet din decembrie 1988) prevd infor marea pacientului asupra utilizrii unui placebo nainte de a obine consimmntul su pentru acest tip de protocol. PLA N U M T E M P O R A L IS (engl. tem poral panum). Poriune posterioar a circumvoluiei transverse Heschl, care **e ea nsi p artea superioar a primei circum voluii a lobului tem poral. Planum temporalis face parte din zona Wemicke, unde i are sediul funcia auditiv verbal. Este,n general, mult mai voluminoas n emisfera dominant (A.B. Rubens). P L A S A M E N T D IN O F IC IU (engl sectionned confinement). Internare a unui bolnav m intal ntr-un serviciu psihiatric abilitat ordonat de autoritatea public. n Frana, plasamentul din oficiu a fost instaurat i organizat prin legea din 30 iunie 1838. Pn n iunie 1990 a constituit, cu plasamentul voluntar, cel de al doilea regim de internare posibil pentru bolnavii mintali. Plasamentul din oficiu este inter narea unui bolnav mintal care ar compro mite ordinea public sau securitatea unor persoane", pus n execuie pe baza unui decret prefectural. Uneori, n caz de peri col iminent, comisarii de poliie din Paris i primarii din alte comune pot lua msuri provizorii, cu obligaia de a-i raporta n 24 de ore prefectului, care trebuie s decid fr ntrziere. Plasamentul face obiectul a numeroase controale: - nscrierea ntr-un registru special al stabilimentului a tuturor informaiilor administrative i a certificatelor medicale privind spitalizarea; - vizite regulate fcute la stabiliment de magistrai, primar, reprezentani ai prefec tului; le este pus la dispoziie registrul special; - posibilitatea din partea oricrei per soane, inclusiv pacientul, de a-i scrie pre fectului, procurorului Republicii sau preedintelui tribunalului de mare instan; - posibilitatea externrii imediate, prin decizia prefectului sau a preedintelui tri bunalului de mare instan. 415

PLASAMENT FAMILIAL 1986). El a fost ns deja practicat n Germania, de ctre G. Kolb (din 1902 n 1931), n Belgia, la Liemeux, i la Nantes, t a l i z a r e d i n OFICIU. n mod oficios, de ctre P. Sans. S-ar putea totui considera c acele colo P L A S A M E N T F A M IL IA L (engl. nii familiale pentru bolnavii mintali de la familial placing, fostering). M odalitate de Dun-sur-Auron i de la Ainay-le-Chteaux, lu are n sarcin m edico-legal p rin create la nceputul secolului nostru, aveau care un copil sau un adult suferind de o deja o funcie nrudit, dar ntr-un cadru afeciune m ental este ncredinat unei prea colectiv i nc azilar. Aceste plasa familii specializate, uneori d o ar pe tim mente specializate pentru aduli au n pul nopii (dac, pe de alt p arte, frec prezent aspectele cele mai diverse i venteaz o s tru c tu r terapeutic de zi). privesc, de asemenea, att pe psihoticii Mai nti utilizate pentru copii inadap- cronici ct i pe toxicomani sau handi tai i organizai n raza unui institut capaii" deficieni mintali. medico-pedagogic (ca n experimentul lui Aceste plasamente se multiplic, apar n D. Rouques, n raza stabilimentului numeroase sectoare, articulndu-se cu La Sitelle), aceste plasamente familiale crearea de structuri intermediare multiple, specializate s-au extins la copii psihotici care contribuie la golirea tot mai mult a gravi, tratai n spitalele de zi (T. Laine). vechiului spital psihiatric (G. Amado). n mediul familial de plasament, femeia are, Cptndu-i deplina importan n cadrul n general statutul de asistent matern", unei munci de echip i n comunitatea i atunci cnd cei doi prini nu au statutul de teritoriul unui sector, ele i merit din plin eJuctor", cum se ntmpl din ce n ce calificativul de terapeutice" (P. Sans). mai frecvent. Prinii naturali pot, n gene ral, s-i reia copilul la sfrit de spt Bibi.: R o u q u es, D., Des enfants en familie mn, ori de cte ori lucrul acesta este d accueil, F leurus, Paris, 1987; Sans P. et coli., posibil. Bineneles, aceast Juare n sarcin Lesplacements tamiliaux therapeutiques, Fleurus, Legea din 27 iunie 1990 nlocuiete plasamentul din oficiu cu spitalizarea din oficiu. -* L e g e a d i n 27 i u n i e 1990-, S p i nu prezint interes dect n cadrul unei echipe de psihiatri, psihologi, asisteni sociali, educatori i infirmieri care lucreaz n comun cu prinii de plasament, cum se face n prezent n multe intersectoare. Rmne totui deschis problema ambi guitii rolului acestor prini de plasa ment"; rol parental, matern sau patem, sau, ceea ce este cu totul diferit, rol terapeutic? Ambele se pot confunda fr risc de dubl legtur* i alte confuzii, fcnd pericu loase i aleatorii identificrile copilului? Acest tip de plasament nu are dect de puin timp existen oficial n Frana, pen tru bolnavii aduli (decretul din 14 martie 416
Paris, 1987.

P L A S A M E N T V O L U N T A R (engl voluntary institutionalisation). Internare a unui bolnav m intal n tr-u n serviciu de psihiatrie abilitat, la cererea anturajului. Plasamentul voluntar a fost instaurat i organizat n Frana prin legea din 30 iunie 1838. Pn n iunie 1990, a constituit, cu plasamentul din oficiu, cel de al doilea regim de internare posibil pentru bolnavii mintali. Pn n 1990, reprezenta mai puin de 8% din intrrile n mediu psihiatric. Plasamentul voluntar este o spitalizare forat neordonat de autoritatea public,

ROSTIRE dar efectuat la cererea anturajului paci entului (familie, prieteni, vecini). A fost nlocuit, o dat cu noua lege din 27 iunie 1990, cu spitalizarea la cererea unei tere persoane. - LEGEA DIN 27 IUNIE
1990.

I [ j | ;

P O L IH A N D IC A P A T ( ) (engl.polyhandicapped ). Se spune despre o persoan care sufer de m ai multe h andicapuri, din cauza existenei ia ea a cel puin doua deficiene sau infirm iti diferite. Este uneori cazul handicapailor mentali care sufer n acelai timp de cecitate, de surdomutitate sau de infirmitate cerebral motorie. Existena unei infirmiti senzoriale sau fizice poate, de altfel, prin rnirea narcisic pe care o produce la prini i prin ambivalena atitudinilor lor n acelai timp de respingere i de supraprotecie fa de copilul lor infirm, s declaneze la acesta o evoluie dizarmonic sau psihotic uneori foarte grav (C. Lairy i A. Covello), aflat la originea acelui muli- sau polihandicap. P O L IT O X IC O M A N IE (engl. multiple addiction, panaddiction sau m ultiple drug abuse). Toxicomanie sau farmacodependen sim u lta n p en tru m ai m ulte droguri diferite. La sfritul secolului al XlX-lea, toxico mania desemna tocmai apetena pentru mai raulte substane toxice i se deosebea deci de simpla morfmomanie, cocainomanie etc. Majoritatea toxicomanilor actuali au recurs la mai multe feluri de droguri: euforizante (opiacee), excitante (cocain, amfetamine) sau droguri ilicite (heroin), n folosin alternat cu psihotropele legale (medica mente opiacee, hipnotice, tranchilizante).

P O S T C U R (engl. psychiatric aftercare). 1) P erioada care u rm eaz unui tra ta m ent psihiatric intensiv efectuat de obi cei n m ediu spitalicesc. 2) A nsam blu de tehnici medicopsihologice i medicosociale utilizate sp re a se evita cronicizarea sau recidiva bolii m intale ca re a nece sitat spitalizarea. Postcura reprezint deci o continuitate terapeutic, dup externarea bolnavului, viznd att meninerea sntii psihice, ct i reinseria social i profesional, mai ales dac acesta a pstrat din boala sa o anumit lips de autonomie i vreun han dicap. Se pune deci problema att a urm rii unui tratament la dispensar* sau la centrul medicopsihologic*, ct i a unor msuri de readaptare, utilizndu-se, dac este necesar, structuri intermediare, ca hoteluri sau apartamente terapeutice*, pla samente familiale sau cmine de postcura, care i permit pacientului s aib, pe parcursul unei perioade mai lungi sau mai scurte, o ncadrare special de trecere de la viaa de spital la viaa curent. ntreg acest dispozitiv este n principiu prevzut, n Frana, n politica de sector psihiatric ela borat ncepnd cu circulara din 15 martie 1960 i pn la decretul din 14 martie 1986. P O S T I R E (engl. inedia). C onduit ali m entar de reducere extrem a alim en taiei, pe care subiectul o consider ca pe o fo rm n o rm a l a existenei sale (L .F .G a y ra l). Diferit de anorexia mental i de greva foamei, aceast conduit era la nceputul cretinismului specific unor sihastri care triau n izolare ntr-o peter sau pe vrful unei coloane (stilii), ntr-o stare de ascez i de misticism religios deosebit de intens. O regsim actualmente n unele cazuri de 417

POTENIAL

schizofrenie, de delir mistic sau de nevropatie deosebit de sever. P O T E N IA L (engl. potenial). Diferena de potenial electric de o parte i de alta a unei m em brane celulare (potenial transm em branar) sau ntre dou puncte ale corpului (potenial de suprafaa), generat de esutul nervos sau m uftii Iar. Numim potenial de repaus (engl. resting potentia!) diferena de potenial perma nent care exist n interiorul unei celule. Neuronul aflat n repaus adic n absena oricrei stimulri este, ca orice celul vie, polarizat. Pentru celulele nervoase i celulele musculare, valoarea potenialului de repaus, sau potenialul de membran, este cuprins ntre -60 i -100 mV. Sem nul - indica faptul c interiorul este nega tiv fa de exterior. Numim potenial de aciune (engl. action potentia!) depolarizarea. adic in versarea polarizrii membranare de repaus, care se propag din aproape n aproape de-a lungul axonului, fr slbire. Acest rspuns, care dureaz de l< 1 la 3 milij secunde. reprezint componenta electric a influxului nenos; ea este caracteristic elementelor excitabile (celule nervoase si celule musculare). Potenialul de aciune al fibrei nervoase ascult de legea tot sau nimic: amplitudinea sa este de la bun n ceput maximal. Dimpotriv, ntr-un nerv se produce un fenomen de recrutare de fibre pe msur ce intensitatea stimulrii crete, n aa fel nct amplitudinea potenialului de aciune nregistrat crete pn la un maximum. Excitabilitatea fibrei nervoase se modific dup emiterea unui potenial de aciune. Numim potenial postsinaptic (engl. postsynaptic potentia]) un potenial electric nregistrabil de o parte i de alta a mem

branei sinaptice a unei celule nervoase ca rspuns la eliberarea unui neuromediator n fanta sinaptic. n cazul unui neuromedia tor excitator acest potenial local const dintr-o depolarizare membranar (potenial postsinaptic excitator sau P.P.S.E.), suscep tibil s genereze un potenial de aciune. Un neuromediator inhibitor, n schimb, provoac o hiperpolarizare (potenial post sinaptic inhibitor sau P.P.S.I.). Numim potenial evocat (engl. evoked potential) rspunsul electrofiziologic al unei populaii de neuroni consecutiv im pactului unui stimul asupra organismului. Un potenial evocat cuprinde, de obicei, mai multe componente, iar durata sa se exprim n zeci sau sute de milisecunde. Sursa de stimulare se poate gsi n exterior, la supra faa sau n interiorul organismului. La om se nregistreaz cel mai adesea poteniale evocate corticale dup stimularea unei modaliti senzoriale, plasnd electrozii de recepie la nivelul pielii capului. Aceste nregistrri furnizeaz date utile asupra funcionrii creierului omului sntos sau care sufer de tulburri neurologice. P O T O M A N IE (engl. potomania). Ten d in a im pulsiva de a bea cantiti excesive de apa sau de alte lichide. Aceast tulburare de comportament alimentar de origine psihic (a se deosebi de polidipsiile de origine organic, endo crin sau renal) se ntlnete n stri de mare anxietate sau de excitaie maniac (sau, une ori, isteric). Poate determina grave dez echilibre electrolitice n snge printr-o prea mare diluie, n special o hiponatremie (in suficien de sodiu) care poate conduce la o com ce necesit o reanimare de urgen. P R E P S I H O Z (engl. schizoid personality, borderline psychosis). Concept

418

PRE PSIHOZA definit de coala franceza de pedopsihi- funciile instrumentale (cum sunt limbajul atrie, p en tru a repera i tra ta copiii a i motricitatea), pentru a-i domina angoasa c ro r funcionare m entala prezint un i disperarea. Aceste dificulti n achiziia risc de evoluie spre o psihoza a ado normal a proceselor psihice secundare (care necesit o bun investire a Eului pen lescenei sau a vrstei adulte. Numeroi autori clasici i-au pus pro tru ca satisfacerea dorinei s fie amnat, blema trecutului schizofrenicilor, cu in permind astfel experiene mentale) tenia de a descoperi semne prevestitoare perturb achiziia continuitii sentimen ale psihozei i de a ncerca s previn tului de a exista. Winnicott vorbete de anihilarea seifului, care perturb investirea apariia acestora. E. Kraepelin a subliniat c unele de narcisic i deci maturizarea Eului copilu mene precoce sau schizofrenii au nceput lui. Nu este dobndit permanena Eului i cu mult nainte de adolescen. De cele mai a obiectului. Copilul prepsihotic va putea multe ori, ns, psihiatrii de aduli au fost n acest caz s funcioneze ca un fals-self, decepionai n anchetele lor. A trebuit ceea ce nseamn c se conformeaz cerin ateptai anii 1960 pentru ca dezvoltarea elor anturajului, reacioneaz la stimuli, psihiatriei infantile s permit urmrirea i dar pentru a masca autenticul, pentru a tratarea copiilor pe parcursul unor ani ctiga timp, pentru a-i nega trirea anndelungai. Observaiile culese (n special goasat i persecutat. Ambivalena nor n sectorul de pedopsihiatrie al arondismen- mal n relaia cu semenul nu exist, dar tului XIII din Paris, de ctre R. Diatkine) subiectul utilizeaz clivajul. Clivajul Eului au permis mai buna nelegere a dezvoltrii (dup S. Freud) este coexistena n snul tulburrilor personalitii copilului pre- Eului a dou atitudini psihice fa de psihotic. Referinele teoretice ale acestui realitatea exterioar: una ine seama de autor sunt psihanalitice. El utilizeaz aceast realitate, cealalt o neag sub influ contribuiile principalilor pedopsihanaliti, ena impulsiilor i detaeaz Eul de ca M. Klein i D.W. Winnicott, care au realitate. Aceast reorganizare poate deveni dezvoltat aspectele teoretice freudiene i au vdit cu ocazia unei investiri afective noi sau dac exigenele mediului covresc aplicat tehnica psihanalitic la copii. capacitile de aprare ale Eului copilului. PSIHOPATOLOGIE. Funcionarea mental Dorina este n acest caz trit ca o ran a copiilor zii prepsihotici prezint par insuportabil, ca o plag deschis" i poate ticulariti comune cu organizarea psiho- provoca o experien delirant primar, tic. Se constat c stabilirea la copilul mic adic intrarea n psihoza adolescenei sau Meparrii ntre lumea sa interioar i reali- a vrstei adulte. Wea exterioar nu se face dect parial. Copilul nu se poate proteja mpotriva an- CLINIC. Copiii prepsihotici pot prezenta lOMelor legate de discontinuitile ngriji- diferite tipuri de simptome. Unii prezint npfrmateme i recurge cu mult uurin o eficien intelectual satisfctoare, dar ; M ecanism ul satisfacerii halucinatorii a un comportament psihomotor alterat. Ei W H tei sale. Acesta funcioneaz adesea sunt dispraxici (nendemnatici). Compor . M HOcesele primare (condensare-depla- tamentul lor social este conform dorinei * n vise), supunndu-se principiului prinilor. Ei evit conflictele i sunt bine HMjpMi, fr a putea mijloci i utiliza tolerai de anturaj, care nu noteaz dect o 419

PRESOOFRENIE anumit neghiobie i o slab curiozitate. Examenul psihologic este acela care d la iveal refularea reprezentanilor psihici ai impulsiilor, tgduirea oricrui afect dez agreabil. Aceti copii pot evolua spre o autentic schizofrenie sau pot deveni fali debili", rezistnd la orice terapeutic. Alii prezint defense nevrotice sau caracteriale, care au particularitatea de a fi inefi ciente n ceea ce privete focalizarea angoasei i posibilitatea investirii vieii intelectuale. Aceti copii pot suferi de insomnie (marcnd eecul funciei defen sive a visului), alii sufer de fobii, de exemplu colare, care persist, lsnd copilul n stare de dependen i de su punere periculoas. Examenul psihologic pune n eviden insuficiena investirii narcisice, nonelaborarea de fantasme in contiente, care iau nfiri persecutorii (regresia la faza schizoparanoid descris de M. Klein). Evoluia acestor forme pseudonevrotice sau caracteriale va de pinde >de instituirea procesului terapeutic, care poate permite o reluare a proceselor de mentalizare i de accedere la genitalitate, uneori cu preul unei cicatrizri printr-o limitaie intelectual. Un al treilea grup de copii poate prezenta la consultaie tulburri de nvare a cititului i ortografiei. Dar eecul rapid al oricrei tentative de reedu care pune n eviden predominana angoasei, pe care copilul nu reuete s o controleze prin formarea de simptome nevrotice i nici prin agitaie psihomotorie. Dislexia este legat nu de o tulburare a funciilor instrumentale, ci de absena la copil a sensului limbii scrise. El nu se intereseaz de aceast reprezentare a discursului" (Diatkine). Copilul lupt astfel contra depresiei i i dezinvestete lumea mental. Aceti copii rezist adesea la orice tentativ de reeducare sau de psihoterapie. Evoluia poate avea loc spre 420 o pseudodebilizare prin inhibiie sau spre o form de psihoz stabil. Bibi.:
B a ran e s, J.J., C a hn , R ., D ia tkine, R ., Je am m et, P. et alii, P sychanalyse, a d o lescente el p sy ch o se , Payot, Paris, 1986; D ia tkine, R ., Sim on , J., La p sycha na lyse precoce. Le processu s p sy ch an aly tiq ue c h ez l'e n fa n t, P.U.F., Paris, 1972; C olle ctif, P sychose de lenfant", in C o nfro ntatio ns psych ia triq ue, Specia, Paris, 1969.

P R E S B IO F R E N IE (engl. Kahlbaum Wernicke Syndrom e, presbyophrenia). F orm de dem en senil n care, n pe rioada iniial, afectarea memoriei p re domin fa de deteriorarea intelectual. Tulburrile memoriei anterograde se caracterizeaz n special prin numeroase false recunoateri, asociate cu o dezorien tare temporo-spaial i cu tendina frec vent de confabulaie. Pacienii pstreaz mult vreme o aparen social destul de bun, fiind de obicei amabili, surztori, ba chiar euforici. Dar dezorganizarea psihic subiacent continu s se agraveze i, dup acea perioad de aspect korsakovian, demena* devine total. P R E S E N E S C E N (engl. presenescense). Perioad care corespunde ncepu tului m btrnirii, ntinzndu-se ntre 45 i 65 de ani i variind considerabil de la un individ la altul. Numit i presenium sau presenilitate, aceast perioad de vrst este o adevrat rspntie a mbtrnirii, n care involuia organelor, n special a creierului, nu joac, n general, dect un rol minor n raport cu contextul social, familial, economic i n raport cu reprezentrile pe care ni le facem despre btrnee. Astfel, dup M. Gognalons-Nicolet, raportarea reflexiv la sine nsui (n ceea ce privete btrneea) nu

PROCES
este mprtit n egal msur de toate clasele sociale i nu se efectueaz n timp n acelai fel, deoarece fiecare clas soci al, potrivit resurselor materiale, simbolice i temporale de care dispune, i apropriaz un anumit viitor social sau, dimpotriv, vede reducndu-se capacitatea sa de antici pare a viitorului". Gognalons-Nicolet prefer, de altfel, s utilizeze un termen nou, care pare s defineasc mai bine aceast perioad: acela de maturescen. Pe plan psihiatric, s-a ncercat indivi dualizarea unor stri nevrotice, maniaco-depresive i deiirice ale menopauzei la femeie, ca i ale andropauzei la brbat, care nu au nici o specificitate clinic i pe care doar vrsta de debut permite s le raportm la aceast vrst critic (H. Maranon). n schimb, s-au descris psihoze de involuie* care debuteaz la aizeci de ani, mai bine individualizate: depresii presenile, melan colii de involuie (E. Kraepelin, J. Capgras), paranoia de involuie (K.Kleist), delir de prejudiciu (Kraepelin), parafrenii tardive, stri ipohondrice, care au o anumit spe cificitate i n care nceputul deteriorrii intelectuale poate da pronosticului o not destul de pesimist. 2) o prevenire secundar care, printr-un diagnostic precoce i tratarea primelor tulburri, se strduiete s evite dezvoltarea maladiei mentale, n special la copil i adolescent; 3) o prevenire teriar care, atunci cnd maladia psihic deja s-a dezvoltat, o mpie dic s se agraveze aplicnd tratamen tele cele mai eficiente de care se poate dispune i s recidiveze, datorit unei postcure prelungite i unei munci n mediul socioprofesional i familial,n ncercarea de a suprima condiiile care favorizeaz i ntrein boala. Dup cum vedem, prevenirea necesit un larg dispozitiv de meninere a sntii mentale, care s dispun din plin de oamenii i de mijloacele adecvate scopului. De altfel, mai degrab societii ca atare dect tehnicienilor sntii i incumb ndatorirea organizrii acestei preveniri. P R IO N (engl. prion). M inuscula p a rti cul proteic infecioas lipsit de acid nucleic. Prionii ar putea fi agenii responsabili de anumite afeciuni cerebrale animale, ca encefalita spongiform bovin, sau umane, ca boala Creutzfeld-Jacob* sau Kuru*.

P R E V E N IR E (engl. prevention). Ansam blu de m suri luate ntr-o societate pen tru a lupta contra apariiei i dezvoltrii P R O C E S (engl . process). Succesiune de evenimente care conduc un obiect sau m aladiilor m entale. Distingem,n general, trei grade de pre un organism la schim barea formei sau a strii, d up o evoluie n care pot fi venire: 1) o prevenire primar care, prin edureperate, n g en eral, diverse etape. n psihopatologie, o dat cu K. Jaspers, caie, informare, amenajarea mediului de via (familial, colar, de munc), sfaturi termenul desemneaz o modificare pro genetice i dietetice i o bun igien fizic fund a personalitii unui pacient, care i mental, vizeaz s mpiedice inadaptarea poate fi n raport cu o leziune cerebral sau psihic i social a indivizilor i s dimi cu o vtmare pur i simplu psihic, dar nueze riscurile lor de morbiditate psihi care, oricum, nu este comprehensibil pe plan fenomenologic. Este, de exemplu, atric; 421

PROCRASTINAIE cazul unui proccs schizofrenic, care rmne inaccesibil comprehensiunii i ar putea ine doar de o explicaie naturalist (o tulburare biologic, de exemplu). Difer deci n mod radical de o dezvoltare mor bid a personalitii, care rmne compre hensibil n cazul n care cunoatem personalitatea anterioar, premorbid. Este ceea ce se produce n linele deliruri, n care paranoicul intr progresiv n paranoia*, ca i n psihozele reacionale, unde modifi carea personalitii poate fi neleas ca o reacie la o situaie, la un eveniment, la o trire de neneles. n toate aceste cazuri nu exist ruptur ntre starea anterioar i starea morbid. n schimb, cnd vorbim de proces, subne legem c exist o veritabil soluie de continuitate, incomprehensibil, ntre cele dou stri, lat de ce E. Bleuler, descriind unele faze procesuale ale schizofreniei, ne spune c ele sunt incomprehensibile i c nu se pot explica dect printr-o vtmare organic a sistemului nervos central.
P s ih a n . M od de funcionare a aparatului psihic. S. Freud a numit proces primar" un mod de funcionare caracterizat pe plan economic prin libera curgere a energiei i prin libera glisare a sensului. Incontientul este prin excelen locul acestui proces, ale crui mecanisme specifice sunt deplasarea i condensarea, ca moduri de trecere a unei reprezentri n alta. Invers, procesele secundare se caracteri zeaz pe plan economic prin legturi i un control al curgerii energetice, supus principiului realitii. Sistemul precontient-incontient este locul acestor procese secundare, care reprezint adevratul suport al gndirii logice i al limbajului.

Dimpotriv, procesele primare corespund unei gndiri libere, imaginative, n care mi carea semnificanilor nu sufer constrn gerea conceptelor, cum este cazul n vise. P R O C R A S T IN A IE (engl. procrastinatiori). Tendin patologic de a am na aciunea, de a tem poriza. Este o form de abulie* frecvent n psihastenie. P R O IE C IE (engl. projection). O pe raie p rin care un subiect situeaz n lum ea exterioar, fr a le identifica ns ca a ta re , idei, afecte, concepii, do rin e etc., creznd n existena lor obiectiva, ca ntr-un aspect al lumii.
n t r - u n s e n s m a i n g u s t , p r o i e c i a c o n s ti tu ie o o p e r a i e p r in c a r e u n s u b ie c t r e s p i n g e n a f a r i l o c a l i z e a z n a ltc in e v a o i m p u l s ie p e c a r e n u o p o a te a c c e p ta p e n tru p e r s o a n a s a , c e e a c e i p e r m i t e s o c o n te s t e la s in e n s u i . -* PARANOIA.

P R O S O P A G N O Z IE (engl prosopagnosia). T u lb u ra re a recunoaterii unor fee cunoscute. n aceast agnozie a fizionomiilor, bol navul a pierdut posibilitatea de a-i re prezenta imaginile-amintire ale celor apropiai, ale prietenilor, ale tovarilor de munc. Bolnavul descris de J.M. Charcot n 1890 nu-i recunotea nici nevasta, nici copiii i nici propria-i fa. J. Bodamer, care creeaz termenul n 1947, consider c pierderea recunoaterii fizionomiilor este cea mai profund tulburare gnozic a categoriei vizuale, genetic cea mai primi tiv. El a constatat c adesea este asociat cu o agnozie a obiectelor destul de grav. H. Hcaen i R. Angelergues au pus la ndoial aceast asociere i consider,

PSEUDOMUTUALITATE dimpotriv, c distincia este foarte clar ntre cele dou feluri de agnozie. Cu toate acestea, ei admit c prosopagnozia poate avea toate gradele, de la imposibilitatea total de a identifica o fa, fie i a unei persoane foarte apropiate, pn la simpla eroare n recunoaterea pe foto grafie a persoanelor cunoscute de subiect, dar nefamiliare. Aceast agnozie este izolat, dar poate fi observat i n asociere cu alte forme de agnozie vizual, n primul rnd cu unele agnozii spaiale". Prosopagnozia este, n general, provocat de o leziune a ariilor occipitale asociative din emisfera nedominant. P R O Z E N C E F A L (engl. prosencephalon, forebrain). Prim a vezicul cerebrala prim itiva din stadiul embriologic cu trei vezicule ale tubului neural. n cursul embriogenezei, prozencefalul se va subdiviza n dou vezicule: telencefalul i diencefalul. Creierul adultului deriv din prozencefal. P S E U D O D E M E N (engl. pseudodementia). Form particular de depresie senil care capt un aspect dem enial i dispare o d a t cu revenirea la o stare tim ic norm al. Uneori este greu s o deosebim de o demen veritabil, mai ales n cazul n care o maladie demenial se asociaz, la debutul ei, cu o stare depresiv, ceea ce se ntmpl foarte frecvent. -+ DEMEN. P S E U D O F O B I E (engl. pseudophobia). A nsam blu de m anifestri de angoas ca re au aceleai caracteristici com por tam entale (ndeosebi evitarea) ca n cazul fobiilor, f r a avea specificitatea i per m anena acestora. Pseudofobiile se pot ntlni n cadrul unor stri anxioase severe, similare cu acelea descrise n nevrozele anxioase sau n psihoze. P S E U D O M U T U A L IT A T E (engl. pseudomutuality). M odel de interaciune social ntr-o fam ilie cu tendine pato logice, teoretizat n 1958 de L.C. W ynne, IJVI. Ryckoff, J . Day i S.I. H irsch. Contestarea ideii neojacksoniene potri vit creia schizofrenia ar fi un fel de re gresiune spre o stare primitiv de slbatic bun i-a gsit expresia, n psihopatologia american, n teoria interpersonal a lui H.S. Sullivan. n 1958 apare, ntr-o revist a curentului sullivanian, un studiu apropiat de cercetrile lui G. Bateson i Don D. Jackson. Data este semnificativ, deoa rece modelul macro-psiho-social (Sullivan) ia natere n perioada de instabilitate i incertitudine care a urmat crizei din 1929 i a omajului care i-a fost consecina. Anii 1950, perioad de conservatorism i apoi de relativ prosperitate, sunt, n schimb, martori ai unor modele microsociale de schizofrenie, a cror dubl legtur (double bind) i pseudomutualitate se numr prin tre cele mai cunoscute. Ipotezele teoretice ale pseudomutualitii constau n aceea c relaiile umane sunt o trebuin, c fiina se orienteaz n funcie de obiecte i c fiecare individ caut s-i dezvolte o identitate personal. Pentru atingerea acestor scopuri, exist trei soluii: mutualitatea (relaie evolutiv care integreaz divergenele), nonmutualitatea (exemple de relaii banale: client/vnztor, pasager/funcionar feroviar) i pseudomutuaJitatea, n care relaia dintre dou persoane se stabilete cu preul negrii diferenierii a dou identiti: Investirea emoional este dirijat mai degrab spre

PSEUDOOSTIUTATE meninerea cererii reciproce [...] cu preul unei orbiri n faa modificrilor cererii." Este o situaie stereotip care nu poate evolua, un teatru ai crui actori sunt recru tai de la muzeul Grevin, n care diver gena este perceput ca ameninare a relaiei i deci trebuie evitat; dar dac divergena este evitat, dezvoltarea relaiei este imposibil." Prima ipotez: La persoanele care dezvolt o schizofrenie acut, relaiile [fa milialei deschis recunoscute ca acceptabile posed calitatea unei pseudomutualiti intense i durabile". A doua ipotez: n familiile de schizo frenici poteniali, intensitatea i durata pseudomutualitii au determinat dezvol tarea unei varieti deosebite de mecanisme familiale care au drept efect excluderea din cmpul percepiei sau reintegrarea deli rant a oricrei deviaii n raport cu structura rolurilor familiale. Aceste meca nisme kcomune acioneaz la un nivel primitiv, mpiedicnd articulaia i selecia de sensuri care s-i poat permite indivi dului, membru al familiei, s-i diferen ieze identitatea personal n interiorul sau n exteriorul structurii rolurilor familiale." Toate percepiile sau comunicaiile care amenin homeostazia familial sunt deci deformate, estompate, diluate. ntr-o ase menea situaie, posibilitatea de a ti cine eti i ce poziie ocupi se reduce, de unde dificultatea de a-i elabora o identitate. A treia ipotez: Fragmentarea expe rienei, segmentarea identitii, perturbarea percepiei i a comunicrii (...) sunt n mare parte derivate dintr-un proces de interiori zare familial a caracteristicilor organizrii sociale." Pentru autorii menionai, aadar, pseudomutualitatea nu este o teorie com plet a schizofreniei, ci particip la geneza tulburrilor n cazurile n care ar fi prezeni i ali factori. - DUBL LEGTUR; SCHIZO
FRENIE.
Bibi.: A llen dy , R ., L aforgue, E ., La psychanalyse des n evroses, Payot, Paris, 1924; Bate son, G . et alii, Tow ard a Theory o f Schiz ophrenia ", 1956, trad fr., in Vers une eco lo gie de l esprit, (.II, Le Seuil, Paris, 1980; Este rson, A , The Leaves o f S p rin g, T avisto ck, L o ndon, 1970; Lacan, ?cri(s, Le Seuil, Paris, 1966; Laing, D .R., The D iv id ed S e if, 1960, trad.fr., L e m o i d ivise, S tock , Paris, 1970; L asegu e, C., c n (s psychiatriques, Privat, Toulo use, 1971; Leconte, M., C o n llits so cia ux e l p sy ch o se s, D oin, Paris, 1936-1937; M eyer, A ., Approach in the Investigation o f Dem entia Praecox , in Chicago M ed i cal R ec o rd e r,vo \. X X XIX , 1917; Sullivan, H.S., Schizop hren ia as a H um an Process, N orton, N ew Y o rk , L on do n, 1962; C onceptions o f M o dem Psychiatry, Norton, New York, London, 1953; C lin ica l Stu d ie s in P sychiatry, N orton, New Y o rk , L on don, 1973; W ein berg, K.S., S o c ie ty an d P ersonality D isorder, Prentice Hali, N ew Y ork, 1952; W yn ne, L .C., Ryckoff, J.M., D ay, J., H irsch, S.I., Pseudo-M utuality in the F a m ily R e la tion s o f sc h izo p h re n ics" , P sychiatry, voi. X X I, no 2 1 ,1 9 5 8 .

P S E U D O O S T IU T A T E (engl. pseudohostility). F orm a patologic de homeo stazie fam ilial pe baz de negaie, care perm ite unui grup s triasc sub o masc colectiva, sub care un consens implicit disimuleaz o intens trebuin de afeciune i o transform n scen ariu de critici, enervri i revendicri interm inabile. Relativa victorie a lui H.S. Sullivan asupra neojacksonitilor (n Statele Unite, - PSEUDOMUTUALITATE), excesele scientitilor psihiatriei biologice i criza tiin ific din jurul noiunii de schizofrenie au

424

contribuit la ncurajarea unei serii de cercetri cu privire la familiile de schizo frenici. Pseudoostilitatea, care se structu reaz dup aceeai dinamic vizibil la pseudomutualitate, implic un rit al con flictelor i urii interminabile, dar super ficiale. Acest adevrat teatru al urii are dou scopuri: n primul rnd evitarea anxietii i a fricii de umilire care ar putea nsoi o intimitate oarecare. Se pare, apoi, c jocul de-a ura evit distrugerea total a relaiilor familiale. Potrivit cercetrilor lui L.C. Wynne, pseudoostilitatea se asociaz cu tulburri semantice (diffusion o f meaning) care semnific un halou semantic lrgit"), notate, de asemenea, de G. Bateson, R.D. Laing i A. Esterson. - DUBL LE
GTUR; PSEUDOMUTUALITATE; SC HIZO FRENIE.

dispar. Trebuie n acest caz tratat starea psihic subiacent, cu psihotrope sau cu o psihoterapie (n special n depresiile de doliu, caz n care psihalgia poate fi o tr stur de identificare cu maladia celui disprut). P S I H A S T E N IE (engl. psychasthenia). Nevroza descris de P. Jan e t, care se m anifest p rintr-o stare anxiodepresiv cronic (legat, du p p rere a lui, de un deficit de tensiune psihologic), cu inhi biie, abulie, sentim ente de incompletitudine i de autodevalorizare, ndoial perm anenta, idei fixe i obsesii. Termenul, desuet, a fost nlocuit, de la Freud ncoace, cu acela de nevroz obsesionala . Continum totui s utilizm adjectivul psihastenie pentru a califica un tip de personalitate patologic apropiat pentru unii de un caracter narcisic bazat pe o organizare-limit (J. Bergeret), iar pentru alii de forma astenic a personalitilor anancastice* descrise de K. Schneider. P S I H E D E L I C (engl. psychedelic sau mindexpanding). Se spune despre carac teristicile experienei datorate halucino genelor, ca i despre m icrile culturale care au p roslvit consum ul acestor substane. n cursul anilor 1960, n Statele Unite, refuzul rzboiului, conflictul dintre gene raii au luat forma unor micri contestatare, ca micarea hippy. n acest cadru, utilizarea de droguri halucinogene trebuia s constituie voga psihedelismului. Senti mentul extatic de revelaie, experiena intim eliberat de legile societii i ale limbajului, chiar i atunci cnd este pstra t starea de vigilitate, au fcut din halucino gene droguri speciale: ele favorizeaz explorarea personal, replierea n lumea

P S I H AUG IE (eng. psychic pairi sau funcional pain). D urere cu localizare somatic, f r substrat lezional organic. Psihalgiile se pot manifesta la pacieni purttori ai unei afeciuni psihice cunoscute i eventual tratate sau la subieci fr tulburri psihice. Instalarea lor este de obicei insidioas, iar evoluia este subacut sau cronic. Jena funcional pe care o determin psihalgiile depinde de intensi tatea lor, care este variabil. Adesea inter mitente, psihalgiile pot fi tenace, chiar rebele. Sunt localizate ndeosebi la abdo men, la torace i la cap (cefalalgii), dar pot fi resimite i n membrele inferioare. Se ntlnesc mai ales n strile de anxie tate cronic, nevroza isteric (unde ele sunt uneori confundate cu fenomene de con versie) i unele sindroame ipohondrice legate de depresii cu evoluie lent i ndelungat. Tratamentul cu antalgice nu este ntotdeauna suficient ca s le fac s

PSIHIATRIE interioar, opunndu-se deci valorilor combativitii i aciunii cultivate de socie tile actuale, fr a prezenta un pericol vital. Consumul ritual de plante halucino gene n amanism i n religiile primitive este un argument n favoarea unei inter pretri mistice a acestor revelaii. T. Leray, psiholog la Harvard, a in carnat pretenia psihedelismului de a se constitui ntr-o nou religie: L.S.D. ar nlocui azima, iar mprtania ar fi totuna cu experiena halucinogen. Alii, ca scriitorul K. Kesey, se mulumeau cu un consum hedonic, mai puin teoretizat, dar destinat s stimuleze creativitatea, cutarea de forme de via mai libere. Numeroi artiti au participat la acea micare sau au ncurajat-o. Primul a fost, fr ndoial A. Huxley i ale sale ui ale percepiei". Experienele individuale ale lui A. Artaudou i H. Michaux sunt bine cunoscute. Utili zarea de psihedelice" a caracterizat, de asemenea, unele grupuri marginale violente ca Helts Angels". Fensiclidina sau P.C.P. le datoreaz porecla de Angel Dust" (n anii 1970). Represiunea (Leary i Kesey au cu noscut rigorile legii) i evoluia sociologic au pus capt micrii psihedelice n anii 1970. Este de subliniat c dac, dup acest eec, halucinogenele au fost mai puin utilizate de tineri, n schimb a nceput voga actual a toximaniei cu droguri tari" (heroin, cocain etc.). P S IH IA T R IE (engl. psychiatry). Spe cialitate m edical consacrat cercetrii, diagnosticrii i tratam entului m ala diilor m entale. Termenul apare sub pana medicului german J.C. Reil, n 1802, scris Psychiaterie", apoi n Frana, ncepnd din 1809 (n Bibliotheque m&iicale", condus de A .A. Royer-Collard). Dar, pn ctre anii 1860, nu este ctui de puin utilizat; numai n aceast perioad va nlocui treptat termenul de medicin alienist. ISTORICUL PSIHIATRIEI. Dac tulbur rile mentale sunt tratate de ctre medici nc din cea mai ndeprtat antichitate (D. Gourevitchj, abia ia sfritul secolului aceast specialitate se constituie ca o practic cu instituii spitaliceti specifice. W. Battie, la Londra, lund conducerea noului Spital Sfntul Luca, V. Chiarugi, cruia marele duce Leopold i-a ncredinat responsabilitatea spitalului Sfntul Bonifaciu, rezervat nebunilor la Florena, J. Daquin la ospiciul din Chambery, W. Tuke, care a fondat stabilimentul Retragerea" de pe coasta York, n 1792. i mai ales P. Pinel*, la Bicetre i apoi la Salpetriere, au participat cu toii la naterea unei noi ramuri a medicinei, ale crei dez voltri aveau s fie considerabile (J. Goldstein). Glorioasa paternitate a acestora a revenit alienistului parizian, el datornd-o poziiei centrale de atunci a Parisului, att pe plan cultural, ct i pe plan politic (cu impactul ideologic al Revoluiei franceze n ntreaga Europ). Aadar, Pinel ocup un loc cu adevrat privilegiat n istoria crerii n acelai timp teoretice i insti tuionale a psihiatriei, loc pe care l dato reaz mprejurrilor, dar i meritului de a fi introdus o atitudine medical radical nou fa de nebuni. G.W. Hegel, n al su Compendiu de enciclopedie a tiinelor filosofice, din 1816, atribuie lui Pinel meri tul de a fi recunoscut un rest de raiune la orice nebun (devenit, n consecin, numai alienat), pe cnd mai nainte nebunul" era exclus, ca animalul sau bruta, de la orice comunicare interuman. Aceasta va permite tratamentul moral, acel tratament

PSIHIATRIE care, va scrie Hegel, ine de concepia c nebunia nu este o pierdere abstract a raiunii, nici n ceea ce privete inteligena, nici voina, ci o simpl dereglare a spi ritului, o contradicie n raiunea care nc exist. Acest tratament uman, adic att binevoitor, ct i raional al nebuniei P. Pinel are dreptul la cea mai mare re cunotin pentru tot ce a fcut n aceast privin presupune bolnavul raional i gsete aici un punct de sprijin solid pentru a-1 aborda pe aceast latur". Astfel este fcut posibil identificarea medicului raional cu alienatul, identificare necesar pentru a se instaura un tratament psihic veri tabil. Acest spaiu de ntlnire, de comuni care cu bolnavul mintal, fcut posibil prin recunoaterea acelui rest de raiune pe care el l-a pstrat, este n acest caz azilul aa cum este el conceput de ctre alienist, nu ca un loc de claustrare i de excludere (cum va spune M. Foucault), ci ca un loc de izolare de lumea exterioar hruitoare, un adevrat refugiu, un adpost al pcii i reculegerii" dup zbuciumul furtunii. Tocmai n aceast perspectiv, izolarea nu este dect condiia tratamentului moral. Din nefericire, ea va deveni mai apoi instru ment, iar presiunea societii va face din azil instituie de excludere. Iar aceast pervertire progresiv rezum istoria decde rii tratamentului moral n cea de a doua parte a secolului al XlX-lea (J. Potei). Ea va continua, pe msur ce nvtura pinelian iniial va fi dat uitrii, ocultat puin cte puin de mitul filantropic al eliberrii alienailor", la Bicetre, apoi la Salpetriere, i de iconografia sa legendar. Zarva i strlucirea acestei legende, creia i s-a putut demonta ntreaga- construcie imaginar, prin cercetri istorice minui oase (J. Potei, G. Swain), vor acoperi, prin cuvntul depolitizat al mitului" (R. Barthes), cu un val de tcere i uitare ceea ce a admirat filosoful german, cam suspect totui de complezen fa de aceste noi specialiti medicale care ncercau s-i dea un statut tiinific (-* ALIENARE, In t e r n a r e , N e b u n i e , n ceea ce privete istoria psihiatriei i evoluia ei, pornind de la concepiile etiologice psihogenetice ale lui Pinel* i ale lui E. Esquirol*, spre o medicalizare progresiv i un interes tot mai mare artat organogenezei* maladiilor mentale, pe un model al entitilor nosologice anatomoclinice ale patologiei somatice). Vedem, de asemenea, modul n care, cu legea din 30 iunie 1938*, se precizeaz excluderea social a bolnavilor mintali, preludiu al acelei decadene a tra tamentului moral, evocat mai sus. Va trebui s vin revoluia psihana litic" (M. Robert) pentru ca psihiatria s ias, n fine, din acest impas, la nceputul secolului X X . Descoperind incontientul i afirmnd c orice simptom are un sens, S. Freud revoluioneaz edificiul psihiatriei clasice, iar punctul de vedere organicist i pierde importana, n beneficiul concep iilor psihogenetic sau psihodinamic. Cu toate acestea, rare vor fi instituiile psihi atrice n care psihanaliza va fi realmente aplicat unor psihotici. Se citeaz clinica Chesnut Lodge", din apropiere de Washington, ca una dintre primele n care are loc aceast aplicare, cu I. FrommReichmann, la nceputul anilor 1930. Dar mai ales datorit terapiei instituionale* vor intra psihanalitii cu adevrat n spitalele psihiatrice. Impactul freudian, apoi cel lacanian, n Frana, vor marca ns profund psihiatria; iar teoria psihanalitic pstreaz un loc preponderent n cercetarea psihopato logic a maladiilor mentale, chiar dac se crede mai puin dect altdat n eficacitatea terapeutic a psihanalizei (E. Zarifian). 427

PSIHIATRIE O dat cu tratamentele biologice care i fac apariia dup 1930, organogeneza trezete un anumit interes: cura Sakel*. psihochirurgia*, electroocul cunosc succe se reale, chiar dac ele sunt discutabile. Dar numai acesta din urm va continua s fie utilizat dup descoperirea neurolepticelor*, n 1952, i a antidepresorilor* n 1957, care, introducnd o psihofarmacologie* realmente tiinific, va reda spe rane serioase cercettorilor care apr originea organic a maladiilor mentale. Fr ndoial, antipsihiatriile* englez i italian din anii 1960 vor combate ase menea concepii care aplic un model medical neurobiologic extrem de reducionist. Ele vor determina o ntreag micare spre sociogeneza psihozelor*, asociat cu apariia unor terapii familiale* de inspiraie foarte divers. CELE TREI MARI MODELE ALE PSIHIATRIEI ACTUALE. Psihiatria se mparje actualmente ntre trei mari modele explicative ale maladiilor mentale: modelul psihanalitic, modelul neurochimic bio medical i modelul psihosociologic. Modelul psihanalitic, care este susinut de una dintre cele mai puternice avangarde antroposofice pe care le-a cunoscut civiliza ia iudeo-cretin, a adus un corpus teoretic care permite explicarea n mod coerent a majoritii datelor psihopatologice. Dar el a euat pe planul practic al tratamentului maladiilor mentale1 (A. Bourguignon), ' neoferind dect un ajutor psihoterapeutic la luarea n sarcin a bolnavilor psihotici, fr a-i putea vindeca realmente (E. Zarifian). M odelul neurochim ic de inspiraie biomedical rmne modelul dominant al medicinei contemporane, bazndu-se mai ales pe biologia molecular, devenit ade vrata sa tiin fundamental. Descoperi rile neurochimice ale psihofarmacologiei 428 au transformat realmente viaa bolnavilor mintali, precum i condiiile de munc ale medicilor psihiatri. Dar acest model neuro chimic rmne un eec pe planul teoretic, n msura n care nu a reuit s explice etiologia general a maladiilor mentale, deoarece s-a limitat n mod strict la cerce tarea anumitor efecte asupra sinapselor a medicamentelor psihotrope utilizate. Punctul de vedere promovat nu a permis crearea de alte medicamente cu adevrat noi, deoarece toate produsele utilizate au fost rezultatul unui pur empirism, produ sele noi nefiind dect consecina unor sin teze sistematice de molecule noi, pe baza primelor neuroleptice sau antidepresive descoperite oarecum ntmpltor (J. Cade, litiul, n 1949, J. Delay, clorpromazina, n 1952, i R. Kuhn, imipramina, n 1957). Modelul psihosociologic a permis modi ficarea profund a atitudinilor psihiatrilor fa de bolnavi, cum ne-o dovedete isto ria terapiei instituionale*. El a demonstrat, de asemenea, c maladia mental nu este ntotdeauna vtmarea psihic a unui singur individ, ci este adesea simptomul indispoziiei unui ntreg grup familial sau social, permind, aadar, asocierea trata mentelor individuale cu o aciune terape utic familial sau instituional. Oricum, ns, acest model se lovete de ireducti bilitatea anumitor stri zise patologice" (A. Bourguignon). MODELUL PSIHOBIOSOCLAL. Ar trebui depite aceste trei modele princi pale, pentru a se ajunge la un model mai global, de tip psihobiosocial. Este ceea ce a ncercat s fac A. Meyer*, nc de la nceputul secolului XX. ncercare reluat de G.L. Engel, n 1977, propunnd pentru acest model o tripl paradigm", biologi c, psihologic (cu o abordare att psihodinamic, ct i comportamental) i

PSIHIATRIE GENETICA social, fiina uman fiind considerat o fiin social n permanent interaciune cu anturajul su. Este ceea ce ne propune i M. Reynaud, sub forma unui model pe care l numete integrativ , biopsihosocial (1989). Trebuie s recunoatem extrema complexitate a activitii psihice umane, care se situeaz n acelai timp ntr-un organism biologic dinamic i ntr-o reea de interaciuni psihosociale multiple cu mediul, fr a se putea ntotdeauna preciza ceea ce este de domeniul sntii i de acela al maladiei, distincia dintre normal i patologic fiind n general arbitrar, convenional i nentemeiat tiinific. n acest sistem complex, mai cert este faptul c acele concepii etiologice bazate pe relaii lineare ntre cauz i efect sunt cu totul insuficiente ntru a explica apariia maladiilor i tulburrilor mentale. Iar orice tentativ reducionist, care urmrete s privilegieze un singur determinant, este n mod ineluctabil sortit eecului. Iat de ce trebuie abandonate definitiv luptele sterile dintre diversele ideologii etiologice, fie ele organogenetice, psihogenetice sau sociogenetice, n psihiatrie. Aceasta trebuie s se orienteze spre o practic n acelai timp pragmatic (fiind capabil s utilizeze toate mijloacele de aciune care i stau la dispoziie), dar i plin de respect fa de subiectul uman i suferina sa psihic, pe care face eforturi s o aline. Cci nebunia nu este numai o boal; ea este, de asemenea, una din con diiile antropologice i existeniale funda mentale ale vieii fiecrei fiine omeneti. BM.: Bourguignon, A., Penser la psychiatrie", Synapse, no 58, nov. 1989, pp. 1-3; Ey, H., Han doiganisation du champ de la psychiatrie, Privat,Toulouse, 1966; Lalonde, P.,Granberg, F., Psychiatrie clinique, approche bio-psychosociale, G.Morin, MontnSal, 1988; Potei, J., G e n ise d e la p sych ia trie . Le Sycomore, Paris, 1981; Potei, J., Quetel, C., N o u velle H istoire de la psychiatrie, Priv at, T oulo use, 1983; Re ynaud, M ., S oign er la fo lie , Frison -R oc he , P a ris, 1989; Som elaign e, R ., L es p ion niers de la psychiatrie fra n a ise, B aillie re, Paris, 2 voi., 1930, 1932; Sw ain , G ., L e su je t d e la fo lie. N aissa nce d e la psychiatrie. Privat, T oulouse, 1979; T hujjleaux, M ., C o nnaissance de la folie, P.U .F ., Paris, 1973; Z arifian , E ., L e s jard iniers de la fo lie, O. Jacob , Paris, 1987.

P S I H I A T R I E G E N E T IC (engl genetic psychiatry). Domeniu al psihiatriei consacrat cercetrii factorilor etiologici ereditari ai m aladiilor m entale. Primele cercetri au fost de epide miologie familial, ba/.ndu-se pe analiza cantitativ a distribuiei unui caracter morbid (fenotip) n cadrul uneia sau mai multor familii. Ele s-au orientat spre metoda gemenilor*, care permite evaluarea indicelui de determinare genetic ntr-o afeciune mental dat. Gemenii monozigoi posed un genotip comun, pe cnd gemenii heterozigoi nu mprtesc dect jumtate din patrimoniul lor genotipic (ca fraii i surorile ntr-o nfrire obinuit). Aceste dou tipuri de gemeni se dez volt, n general, n acelai mediu, metoda gemelar constnd deci n a compara proporia de concordan, n cazul unei trsturi patologice, ntre gemenii mono- i dizigoi. Metoda copiilor adoptai permite, pe de alt parte, s se disting partea care revine ereditii biologice" n comparaie cu ereditatea environmental . Actual mente s-a trecut de la abordarea epidemiologic la metode care permit, n virtutea progreselor realizate de genetica molecular, cercetarea direct a localizrilor precise pe cramozomi. Metoda acestui linkage

PSIHOCHIRURGIE cromozomic permite testarea cu ajutorul marcatorilor a ipotezei mai specifice privind o ereditate legat de un cromozom dat (J. Mendlewicz). Aceste cercetri diferite s-au referit n special la psihoza maniaco-depresiv i la schizofrenie. Numai prima dintre aceste dou afeciuni ar avea o etiologie ereditar aproa>e cert (cel puin la nivelul pre dispoziiei). Dar gena fiecrei familii de psihoz maniaco-depresiv nu este domi nant, nu are o penetrant total. Rolul mediului este fundamental: experienele din prima copilrie, partea psihosocialului, teoria psihoterapeutic i psihanalitic nu sunt incompatibile cu ceea ce explorm noi", spunea la congresul de la Atena (octombrie, 1989) Mendlewicz, specialist n cercetri genetice n psihiatrie. P S IH O C H IR U R G IE (engl. psychosurgery). Metoda de tratam ent al tulburri lor mentale prin intervenie chirurgicala a supra creierului. ISTORIC. La originea psihochirurgiei st neurologul portughez E. Moniz, care n 1935 a efectuat intervenii de acest fel (dei o tentativ ndrznea, rmas fr rsunet, a avut loc n 1891, pe 6 bolnavi agresivi, tentativ datorat lui Burckhardt). Moniz a obinut n 1949 Premiul Nobel pentru c a descoperit aciunea terapeu tic a leucotomiei prefrontale n unele psihoze". Reluat de autori anglo-saxoni ca Freeman i Watts, metoda va fi utilizat pe o scar destul de mare n anii 40, pentru ca apoi s cunoasc un declin treptat, o dat cu utilizarea n premier a unor tra tamente medicamentoase. Recent, perfec ionarea tehnicilor (ndeosebi reperajul stereotaxic) a fcut operaiile mai puin muti lante, ceea ce permite utilizarea metodei n 430 continuare (dei mai rar n zilele noastre), n pofida problemelor etice pe care le pune. Indicaiile psihochirurgiei au n vedere patru criterii eseniale: caracterul extrem de invalidant al tulburrilor; o evoluie de lung durat a maladiei i lipsa de speran ntr-o ameliorare spontan a acesteia; eecul sau imposibilitatea tuturor celorlalte tratamente; n sfrit, afeciunea n cauz trebuie s aib drept indicaie optim psihochirurgia. Beneficiaz de aceast metod nevroza obsesional, melancolia i, ntr-un grad mai redus, mania cronic i schizo frenia paranoid. Este, de asemenea, utili zat n strile de agitaie ireductibil la epileptici i la oligofreni. Aprecierea rezultatelor psihochimrgiei este extrem de dificil: puine sunt studiile care precizeaz criteriile de succes sau de eec i evaluarea obiectiv a eventualelor sechele cognitive i afective. Alterarea per sonalitii (cea mai grav fiind clasicul sindrom frontal": indiferen, euforie deplasat, pierderea simului etic etc.) a sczut mult, ca risc, n urma limitrii lezi unilor, dar rmne unul din reprourile eseniale la adresa acestei metode, chiar dac unii subliniaz c o modificare a personalitii care s fac posibil o mai bun adaptare este scopul comun al tuturor tratamentelor psihiatrice. PROBLEME ETICE. Unele regimuri au fost bnuite c i lobotomizeaz (- LOBOTOMIE) adversarii politici. Altele au propus psihochirurgia pentru delincvenii sexuali agresivi, ca alternativ la pedeapsa cu nchisoarea. n general, se consider c are loc un abuz ori de cte ori n utilizarea psihochirurgiei intervin alte interese dect acelea stricte ale pacientului. Aceste abuzuri, chiar dac nu pun sub semnul ntrebrii nsui principiul metodei, arat

PSIHOORAM
c it de mare trebuie s fie prudena. A contra ria, H. E y a putut denuna abstenionismul agresiv" al c elor care refu z a priori un tratam ent de pe u rm a cru ia pacientul ar obine un beneficiu m ajor. Fapt este c n si legitim itatea psihochirurgiei rm ne p us n discuie: crearea unei leziuni orga nice ntr-o m aladie funcio n al, caracterul ei ireversib il, in truziune d istru ctiv i o arb n ceea ce constituie esen a nsi a unui om. - LEUCOTOMIE; LOBOTOMIE. edina se d esfo ar n trei faze: ncl zirea grupului (engl. warming-up process): aciunea d ram atic n si; interanaliza c o le ctiv a jocului. n cursul aciunii, an im a torul poate sugera o rsturnare de rol, un so liloc sau in carn area de ctre subiect a partenerilor si de zi cu zi cei m ai investii (prini, prieteni, efi etc.), n scopul in tegrrii sau al e v o lu iei percep iilo r i afectelor sale. n Frana, num eroi psihanaliti au reluat d em ersu l p s ih o d ra m a tic , n m odaliti destul de diferite d e acelea ale fondatorului su. D up D. W id lo c h e r,n loc de a induce activ sp ontaneitatea (concept v a g ), se las pacientului aleg erea tem ei de jo c , singur sau n grup; ro lu l psihod ram atician u lu i const n interpretarea tem ei i n p unerea ei n scen (verbal sau gestu al), n ter menii unor dorine sau defense ncrcate dc sem nificaii in co n tien te interpretri care vor fi com unicate fie la sfritul edin ei, fie pe parcursul jocului, prin intrarea n scen a analistului nsui. n clzirii" i sugestiilor le iau locul transferul i regresi unea, iar im aginaiei creato are, analiza fantasm elor care stau la baza co n duitelor. M odalitile psih o d ram ei analitice sunt ele n sele d iverse, d u p p ersoanele im pli cate (tineri sau ad u li), d u p situaii i obiective. U neori pacientul este singur n interaciune cu u n cuplu sau cu o echip de terapeui; alteori d em ersul d ram atic a lter n eaz cu edine de gru p de ev o lu ie sau c ap t form a u n ui ciclu; ultim ele cazuri c o respund m ai d e g ra b aciunilor de for m are intensiv d e c t u n o r psihoterapii.

P S IH O D R A M (engl. psychodrama). T e h n ic a d e jo c im p r o v iz a t n c u r s u l c r u ia se e x p r i m te n s iu n i a fe c tiv e m a i m u lt sa u m a i p u in p u te rn ic e , n ve de re a p s i h o t e r a p ie i p e r s o n a le s a u a u n e i ev o lu ii r e la io n a le . Term enul i m etoda au fost inventate de J. L. M o reno, n cursul an ilo r 30, apoi reluate i rem an iate de num eroi psihana liti. P sih o d ram a m oren ian, ivit din experiene de teatru im provizat", vizeaz esenialmente un efect cathartic (descrcare afectiv) prod u s de o ex p rim are spontan i interactiv. T erap ia psih o d ram atic se aplic la un ele tulburri caracteriale, la conflicte c onjugale, parentale sau profesio nale, ca i la tensiuni aprute n cadrul unui grup. Pentru a o con d uce, M oren o solicit cinci instrumente de aciune i de interaci une: un spaiu scenic n care corpul s se exprim e prin vorbire; unul sau m ai muli actori, care s-i p u n i s-i triasc p ro blem ele; un p siho d ram atician (n acelai tim p conductor de jo c , analist i terapeut); cfiiva ego-auxiliari (determ inai s incarneze personajele ev ocate de actor sau figurnd dublul acestora); un public (m em fcri ai unui g rup sau ai unei sesiuni) invitat reacioneze liber la avatarurile jocului i i contribuie la elucidarea sensului su i Soluiilor.

Bibi.: Blatner, A., Acting in: Practicai Appli cations o f Psychodramatic Methods, Springer
Publishing Company, New York, 1989 (2-e ed ); Kestemberg, E., Le psychodrame psychanalytique, P.U.F., Que sais-je? . Paris, 1987;

PSIHOFARMACOLOGIE Anzieu, D., Le psychodrame analytique chez l enfant et l'adolescent, P.U.F., Paris, 1979. P S I H O F A R M A C O L O G IE (engl. psychopharmacology). Cercetare a medi cam entelor care au un efect asupra activitii m entale (psihotrope). Unele sedative vegetale, ca opiul, beladona sau rdcina de rauwolfia sunt men ionate din antichitate. Droguri ca haiul, peyotl sau coca au fost utilizate n trecut pentru a favoriza experienele mistice. Principiile active ale acestor droguri nu erau cunoscute. Ele au fost izolate abia n secolul al XlX-lea, cnd s-au produs pri mele medicamente de sintez. Dintre psihostimulente, cafeina din cafea (Runge, 1820), stricnina din nuca vomic (P.J. Pelletier i J.B. Caventon, 1818), efedrina (M. Nagai, 1885) au fost extrase din substane naturale. Amfetamine le, amine sintetice, au fost mai nti utilizate sub form de benzedrin (1931), apoi sub form < dexedrin i, n sfrit, de metil3e amfetamin (1939). Dintre halucinogene, mescalina din peyotl (izolat n 1894 i sintetizat n 1910) va fi utilizat n studiile de farmacologie experimental de ctre W. Mayer-Gross (1925) n Germania i apoi n Marea Britanie, ca i n Frana (1949-1954) de ctre coala lui J. Delay. Ct privete sedativele, sunt izolai alcaloizii beladonei, ntre care atropina (1825) i scopalamina din mselari. Aplicaii clinice capt i ali compui. Bromura, utilizat n tratamentul unor stri comiiale (1851), va fi numit de V. Voisin i M. Legrand du Saulle botnia epi lepticilor". Cloralul (1832) este i astzi utilizat ca hipnotic. Barbituricele vor fi descoperite la nceputul secolului XX, cnd se izoleaz dietilmalonilureea. Feniletilmalonilureea 432 va fi propus ca hipnotic nainte de a-i fi fost puse n eviden proprietile antiepileptice. ncepnd din 1935, sinteza barbituricelor cu perioada de njumtire scurt va permite utilizarea lor pe cale intravenoas,n narcoanalize. n doze mici, barbituricele sunt utilizate i ca sedative. Va trebui totui s se atepte anii 50 pentru ca unii compui s dovedeasc o eficacitate terapeutic specific n strile psihopatologice. Naterea psihofarmacologiei de azi o marcheaz descoperirea n 1952 a eficacitii clorpromazinei n psihoze ( - N euroleptic ). Pn atunci nu se dispunea de medicamente cu adevrat active n marile tulburri mentale, ci doar de sedative i de hipnotice nespecifice sau se recurgea la metode de oc (ca electroocul). n 1950 a fost propus, n trata mentul unor stri de agitaie, prometazina. Ea nc mai este utilizat ca antialergic i ca sedaiv. Clorpromazina este o alt fenotiazin, derivat din antihistaminice, familie care va sta, de altfel, la originea primelor antidepresive. Clorpromazina rmne totui capul de serie al medica mentelor neuroleptice" sau tranchilizante majore". Neurolepticele se vor dovedi efi ciente nu numai n formele acute i pro ductive de psihoz, ci i n schizofreniile deficitare cu evoluie cronic, marcate de inhibiie. n 1963 (A. Carlsson) a fost des coperit capacitatea de blocare a recepto rilor dopaminergici, comun la aceti compui eterogeni pe plan chimic. n cutarea de substane care posed proprieti anxiolitice i sedative fr efect hipnotic, cercettorii au sintetizat clordiazepoxida, prima benzodiazepin. Benzodiazepinele, cei mai cunoscui tran chilizani minori", vor fi din plin recoman date ncepnd din anii 60. Mai puin toxice, ele vor nlocui treptat barbituricele.

PSIHOSENZORIAMA) Medicamente simptomatice ale angoasei, putut servi drept analizori ai comporta benzodiazepinele nu au efectul specific al mentelor i ai sistemelor monoaminergice neurolepticelot i antidepresorilor. care intervin n maladiile mentale. Ele au Primele dou tipuri de antidepresori sau condus astfel la clasificarea din DSM-1II, timoanaleptice au fost descoperite n 1957: au acreditat teoria dopaminergic a schizo un triciclic, imipramina (R. Khun) i un freniei i au contribuit la separarea tulbu IMAO (inhibitor al monoaminoxidazei), rrilor panice de alte forme de anxietate. iproniazida (N. Kline). Mai recent, anti- Psihofarmacologia a modificat desigur pro depresorii cu structuri chimice eterogene fund viziunea noastr despre psihiatrie. Este au dovedit o eficacitate antidepresiv simi de notat c descoperirile fundamentale n lar. Toi aceti compui au proprietatea de psihofarmacologie au avut ca origine obser a redresa dispoziia depresiv, mergnd vaia clinic i c nici o descoperire esen pn la a determina uneori o inversare a ial, n pofida dezvoltrii neurotiinelor, dispoziiei exprimat printr-o stare maniac. nu a pus sub semnul ntrebrii progresele Alte medicamente, numite timoregla- realizate n anii 50. -* FARMACOPSIHO toare, sunt utilizate n tratamentul de fond LOGIE. al tulburrilor de dispoziie. Litiul, utilizat din 1949 (J. Cade), apoi abandonat, a fost Bibi.: Barchas, J.P . et alii, P sy chopharm acoreintrodus n practica clinic (1966) dup lo gy. F rom T h e o ry Io Practice, O x fo rd U niverce danezul M. Schou a demonstrat c sity P ress, N ew Y o rk , 1977; F e ld m a n , R.S., F u ndam entals o f N e u rop sych op ha rm a colog y, eficacitatea i caracterul inofensiv depind S inauer, S underla nd, M ass., 1984; I v ersen , L.L. de controlul strict al proporiilor sale plaset alii, H a n d b o o k o f P sych op ha rm a co log y, matice (litiemia). Litiul posed un efect Plen um Press, 1977. curativ antimaniac i mai ales un efect pre ventiv n ceea ce privete recidivele mani P S IH O P L A S T IC IT A T E . T endin ace i depresive, ceea ce a ameliorat de a produce sim ptom e de expresie so pronosticul psihozei maniaco-depresive, m atica sub influena unor reprezentri pacienii nemaifiind la discreia unei psihice induse de a n tu raj. recidive. Psihoplasticitatea este o caracteristic a Dezvoltarea psihofarmacologiei a con dus la o clasificare a psihotropelor, ca aceea personalitii isterice. propus de P. Deniker, dup J. Delay. Dincolo de eficacitatea sa asupra simpto- P S IH O R IG ID IT A T E . T r s tu r de melor-int , psihofarmacologia poate caracter care se m anifest p rintr-o lips determina o modificare psihologic global de suplee a proceselor intelectuale i o la pacieni, permindu-le s-i reorgani incapacitate de a se ad a p ta la situaii zeze relaiile pe care le ntrein cu ei nii noi. i cu ceilali. Drept urmare, neurolepticele au contribuit la golirea spitalelor psihiatrice P S IH O S E N Z O R IA M ) (engl. psychoi i-au fcut pe unii pacieni accesibili la sensoiy). Se spune despre o experien psihoterapia individual i la luarea n sar perceptiva ale crei caliti senzoriale nu cin instituional. Pe plan teoretic, psiho sunt produse de stim ulri ale organelor tropele, adevrate unelte farmacologice, au de sim .

PSIHOSOMATIC
tulburrii psihosomatice a fast n primul rnd cutat pe planul conversiei isterice (J. Delay), al crei mecanism rmne prea specific unei nevroze ca s poat fi real mente reinut aici, din perspectiv psiho P S I H O S O M A T IC (engl. psychosoma- somatic. Ali psihanaliti i ndeosebi tic). Se spune despre ceea ce privete n F. Alexander i coala din Chicago au acelai tim p corpul i spiritul, m ai ales cutat s explice manifestarea organic pe n legtur cu vtm ri viscerale o rg a planul simbolizrii psihosomatice. Fiecare nice sau funcionale provocate p aria l maladie somatic trebuie n acest caz s sau total de ctre factori psihoafectivi. corespund unui tip de conflict determinat Medicina psihosomatic, despre care s-a sau unui nivel precis de fixaie sau de recrezut c a fost descoperit la nceputul gresie a libidoului. i n acest caz inter secolului XX, dateaz, de fapt, de pe pretarea s-a dovedit destul de hazardat, iar vremea lui Hipocrate. Pentru coala din corelaiile cutate au fost rareori evidente. Cos, boala cea mai somatic are ntot De la nivelul regresiunii s-a trecut n mod deauna o parte din cauzele sale n psihic, cu totul firesc la tipul de personalitate i de precum i un rsunet psihic, omul fiind un funcionare mental. coala din Paris, cu complex psihosomatic care trebuie ntot M. Fain, P. Marty i J. Mac Dougall, s-a deauna tratat n totalitatea sa. Chiar i n ilustrat n mod deosebit n acest domeniu. secolul Luminilor, medicul genevez Ea coreleaz expresia morbid psiho M. Tissot descria pe larg influena pasi somatic cu carena funciilor simbolic i unilor sufletului n maladii i mijloacele de imaginar la pacient, care nu ar dispune a-i corecta efectele nefaste". Influenele dect de o gndire operatorie i ar fi forat moralului" asupra fizicului" au fost, de s acioneze n i prin corpul su asupra asemenea, bine descrise de G. Cabanis, conflictelor i angoasei de care sufer, Ph. Pinel i E.Esquirol. Dar numai dup ntr-un fel de proces de psihoz alb reflexologia pavlovian (o dat cu medi (psychose blanche). Au fost, de asemenea, investigate nume cina corticovisceral" a lui K.M. Bkov) i mai ales dup psihanaliz a fost studiat roase mecanisme endocrine (H. Selye) i ntr-un mod mai tiinific cauzalitatea biochimice. Dar P. Sifneos a introdus psihic a afeciunilor organice, ncercn- conceptul de alexitimie*, care leag boala du-se, n special, stabilirea de corelaii ntre psihosomatic de un tip de personalitate cutare maladie i cutare tip de conflict, de alexitimic destul de caracteristic: este personalitate sau de traumatism afectiv. vorba de pacieni tensionai, rigizi, care au Acolo, de altfel, unde putem gsi aceste mari dificulti n contactul cu ceilali i corelaii se situeaz adevratul domeniu al sunt incapabili s-i exprime sentimentele medicinei psihosomatice, despre care i starea afectiv. Alexitimia apare deci ca putem spune c este vorba mai mult de un acea incapacitate de a stabili conexiuni tip de abordare a maladiilor (C. Dejours) ntre emoii i reprezentrile lor mentale. dect de o veritabil specialitate medical. Explicaia neurofiziologic ar fi absena de Acest demers a fost bine clarificat de conexiuni ntre nucleii sistemului limbic psihanaliz. Explicaia cea mai simpl a (generator de emoii) i neocortex. Aceasta Avem deci de-a face cu o experien halucinatorie. Termenul tulburare psihosenzorialeste, de altfel, sinonim cu acela de halucinaie*.

PSIHOTERAPIE
ar genera o hiperactivitate a sistemului neurovegetativ care poate determina la unii tulburri somatice (P. Sifneos). Dup cum vedem, aceast concepie se ntlnete, finalmente cu aceea a lui P. Marty. Un bun exemplu de alexitimie este dat de subiecii care au supravieuit unor experiene extrem de traumatizante (rzboi) i care cred c au ieit cu bine din ele datorit insensibilitii lor i negrii masive a emoiilor. La n toarcerea la viaa normal este pstrat aceast linie de conduit, cu frecventa apariie a unor tulburri somatice. La tratamentul organic specific al maladiei se asociaz, n general, o luare n sarcin psihoterapeutic. Dar aceasta rmne dificil n msura n care subiectul o solicit rareori i nu are ctui de puin posibilitatea, cum am vzut mai sus, s se exprime cu uurin pe plan emoional. Psihoterapia trebuie, n plus, s abordeze conflicte extrem de arhaice, cu un transfer de relaie matern deosebit de precoce (Mac Dougall), foarte aproape de aceea a psihoticului, greu de controlat. Iar restabi lirea funciei imaginare" (Sami-Ali) rmne destul de aleatoare.
BibL: A lex an der, F., La m ed icin e p syc h o so m a tiquc, Payot, Paris, 1952; D ejours, C ., L e corps e n tie b io lo gie e t psych a n a ly se, Payot, Paris, 1986; M arty P. et coli., L ordre p sych oso m atique, le s m o u v e m e n ts in d iv id u e ls de vie e t de m ort, Payot, P aris, 1980; Sam i-A li, C orps reel, corps im aginaire, D unod, Paris, 1977.

(care, prin prisma psihosomaticului, pot cuprinde aproape ntreg domeniul pato logiei organice) corespunde diversitii extreme a practicilor psihoterapice i a teoretizrilor acestora. Toate formele de psihoterapie pot fi totui reduse, dup F. Guattari, la o gestiune savant i, dac e posibil, ameliorat a relaiei interumane". Ele vor implica trei termeni eseniali: - pacientul purttor de simptome sau inadaptat; - operatorul terapeutic, n acelai timp depozitar de cunotine i al unui savoir-faire specializat; - un mijloc privilegiat de comunicare. Pomindu-se de la aceste trei elemente, se vor gsi numeroase variaii care, totui, pentru cei mai muli rmn n sfera unui model privilegiat n cultura noastr occidental de la finele secolului XX, acela al psihanalizei*. i nu pentru c aceasta ar fi doar o psihoterapie. Dimpotriv, ea nu este dect n mod accesoriu psihoterapie, fiind n primul rnd o teorie psihopato logic i chiar o veritabil doctrin cu nsemntate antropologic i filosofic. Dar ea rmne marea referin teoretic a multor psihoterpii practicate n prezent. ISTORIA PSIHOTERAPIEI. Aa cum spune H.F. Ellenberger n la dcouverte de 1incontient (1974), preistoria psihana lizei ncepe cu magnetismul animal introdus la Paris, n 1778, de F.A. Mesmer. Un discipol al lui Mesmer descrie, cel dinti, n 1785, starea de somnambulism provocat" prin pase magnetice. Marchizul A.M J. de Chastenet de Puysdgur este acela care indic relaia care se instaureaz ntre terapeut i somnambulul" su, relaie hipnotic", cum o va numi J. Braid atunci cnd a nlocuit termenul de somnambulism cu acela de hipnotism . Iar la Nancy 436

P S I H O T E R A P I E (engl. psychotherapy). Orice utilizare de mijloace psiho logice pentru a trata o maladie mental, o inadaptare sau o tulburare psihosomatic. Aceast definiie este foarte larg n ceea ce privete tehnicile care pot fi uti lizate, iar n ceea ce privete recomandrile

H. Bemheim precizeaz importana suges tiei n declanarea somnului hipnotic, opunndu-se lui J.M. Charcot, care, la Salpetifere, l consider mai degrab o mani festare a isteriei. Tnrul neurolog vienez S. Freud, vine, n 1885, la Paris i la Nancy, fiind primul care detecteaz, n fenomenele hipnotismului, aciunea unui incontient pe care, ncetul cu ncetul, l va descoperi. Rentors la Viena, unde lucreaz cu magistrul su J. Breuer asupra unor cazuri de isterie* tratate prin hipnoz, el i d seama c majoritatea manifestrilor acestei nevroze sunt de origine inconti ent, exprimnd n conversiuni corporale un conflict refulat de contiin. Abando nnd metoda hipnotic i lsndu-i pe pacieni s vorbeasc (engl. talking cure) aa cum le dicteaz asociaia liber a idei lor lor, el precizeaz treptat marile principii ale psihanalizei, al crei scop este n acelai timp punerea n eviden a transferului (-> TiRANSFER) i interpretarea defenselor i a fantasmelor, care duc la o explicare etiologic sexual a nevrozelor. DIVERSITATE DE METODE. O dat cu dezvoltarea psihanalizei ctre anii 30, se ajunge la o situaie n care aceasta ocup un loc central, n raport cu care se vor situa majoritatea celorlalte psihoterapii, mai mult sau mai puin departe de centru. Aceasta duce la un fel de clasificare concentric" (D. Lagache) a acestora: la centru, psihanaliza n forma sa cea mai riguroas de cur-tip , cu dispozitivul tehnic al divanului, cu principiul asociaiei libere i al neutralitii psihanalistului; iar mprejur s-ar situa toate variantele acestei cure-tip, caracterizate prin modificri tehnice care au drept scop evitarea dez voltrii unei situaii terapeutice inaccesibile mijloacelor propriu-zis analitice. Este mai

nti nlocuirea divanului printr-o pre zentare face-k-face, n special n cazul copiilor, psihoticilor, delincvenilor. Dez voltat de A. Freud i M. Klein, psihana liza copiilor reprezint domeniul tentativelor de maxim elaborare i eficien. n sfrit, la periferie se situeaz psihoterapiile de inspiraie psihanalitic. Hipnoza cunoate o recrudescen a interesului, mai ales n rile anglo-saxone, sub forma hipnoanalizei. Visul n stare de veghe dirijat (R.Desoille) se apropie de aceasta.Cura scurt" caut s realizeze o psihoterapie mai rapid dect psihanaliza, utiliznd conceptele psihanalitice. I se ata eaz terapia analitic a lui F. Alexander, a crei strategie se inspir din patrimoniul de cunotine teoretice i practice ale psihanalizei, scurtarea curei nefiind un scop, ci un rezultat fericit; psihanalizele i psihoterapiile de grup; teatroterapiile i,n special, forma lor cea mai cunoscut, psihodrama lui J.L. Moreno; n sfrit, psihoterapia sub narcoz, zis narcoanaliz" (J. Delay, P. Cossa). PSIHOTERAPII DIRECTIVE I NONDIRECTIVE. Putem, de asemenea, face distincie ntre psihoterapii dup cum ele sunt directive sau nu. n cazul celor dinti, psihoterapeutul joac mai degrab rolul unui printe autoritar, iar pacientul pe acela al unui copil asculttor. Hipnoza i sugestia sunt formele lor cele mai tipice, dar nu sunt singurele. Terapeutul poate interveni n deciziile practice i n organizarea vieii. n alte forme, personalitatea este abordat pe latura motivaiei (trebuin, emoie), iar psihoterapeutul capt un rol mai matem, de consolare, de susinere, de ncurajare. Mai rar, personalitatea este abordat sub aspectul ei intelectual: terapeutul expune principii de igien mental, distinge meca nisme psihologice, reface cu pacientul o

PSIHOTERAPIE
cercetare a vieii i personalitii. Toate aer* * abordri se pot combina, cum este adesea cazul n psihoterapiile de susinere, care sunt, n general, de tipul unei psihoterapii directive sau autoritare, fcnd apel la sugestie, la persuasiune, la raionament. Invers, psihoterapia nondirectiv centrat pe c/j'ent (engl. client-centered), elaborat de C. Rogers, se vrea mai liberal i mai neutr dect psihanaliza. La Rogers nu se pune problema de a interpreta, nici chiar de a clarifica, de a reformula spusele paci entului. Psihoterapeutul se mrginete s asculte, s joace rolul de catalizator n progresele fcute de pacient ntru cunoa terea de sine i n dezvoltarea personal. Nu este aici locul s discutm despre eficacitatea psihoterapiei nondirective i nici despre eventuala insuficien a inter veniilor psihoterapeutului nondirectivist". Este posibil ca psihoterapia nondirectiv s comporte o parte de iluzie, n msura n care nonintervenia exterioar se ia drept un liberalism profund i, privndu-se de o anumit libertate de atitudine, devine un rigorism. Oricum, psihoterapia nondirec tiv constituie, cel puin n principiile sale, ultimul termen al unei serii continue n care psihoterapiile se definesc dup rolul mai mult sau mai puin directiv al terapeutului i, n mod corelativ, dup rolul mai mult sau mai puin autonom al pacientului" (D. Lagache). PSIHOTERAPII COMPORTAMENTA LE I COGNITIVE. ntr-o perspectiv mult diferit i ndeprtndu-se n mod hotrt de orice referin la Freud, se situeaz psihoterapiile comportamentale i cele cognitive, bazate pe nvare. Ele au cptat, de civa ani, o importan cres cnd i par mai lesne de stpnit dect psihoterapiile psihanalitice. Primele tra teaz direct simptomul, considerat n el nsui patogen i autontreinndu- se. Nu se pune deci problema de a interveni asupra personalitii globale a pacientului. Adresndu-se mai ales obsesionalilor i fobicilor, terapiile comportamentale fac apel la tehnici de decondiionare, de desensibili zare care se nscriu ntr-un program terapeutic", care rmne totui specific problematicii personale a fiecrui bolnav. Terapiile cognitive, introduse n special de A. Ellis (1962) i de A. Beck(1973) n tratamentul depresiei, vizeaz s orienteze pacientul ctre o contientizare raional a comportamentelor sale patologice", permindu-i s-i reformeze unele dintre judeci i aprehensiunea perceptiv a lumii exterioare. TERAPIILE CORPORALE. Trebuie s citm i terapiile corporale,n acelai timp centrate pe relaxare*, pe realizarea unei destinderi musculare i o restructurare a imaginii corpului" (G. Pankow). Aceste terapii au utilizat uneori tehnici asiatice vechi, de tip yoga; ele fac, de asemenea apel la filosofii religioase, ca zen n cazul gestaltterapiei* lui F. Perls sau a terapiei lui S. Morita. Ele se pot uneori nconjura de o instrumentaie sofisticat, ca n biofeedback, unde intervenia electronicii permite un control continuu al destinderii muscu lare cutate. Desigur, am putea extinde aproape la nesfrit lista de tehnici psihoterapeutice utilizate. Cartea lui W.S. Salakian, din 1969, descrie deja trei zeci, dac nu le avem n vedere dect pe cele principale. Actualmente s-au repertoriat mai mult de dou sute (P. Gerin). Oricum, aa cum scria D. Lagache n 1956, nici o psihoterapie nu este un panaceu universal". 437

pswcrnc
SPRE UN BILAN. Un bilan pune foarte clar problema valorii i eficacitii diferitelor tehnici, problem care mult vreme a rmas fr soluie, fiecare coal, fiecare bisericu aprndu-i cu strnicie metoda i succesele sale terapeutice, res pingnd, n general, din cadrul ei spiritele prea critice, fie ei terapeui sau pacieni. De civa ani, a nceput n sfrit o abordare comparativ, obiectiv i chiar cantitativ a problemei. Gerin i echipa sa de la unitatea 265 a I.N.S.E.R.M. au ntreprins o evaluare a acestor diverse psihoterapii, ntr-o cercetare multicentric, cu o meto dologie att de riguroas pe ct o permite o asemenea cercetare. Concluziile lor rmn n prezent deosebit de prudente. Li s-a prut posibil s defineasc indicatori de schimbare care permit recunoaterea c a avut loc, dac nu o vindecare, cel puin un veritabil proces de schimbare1 (E. Marc) * pe parcursul psihoterapiei. nc ne mai amintim de articolul lui H.J. Eysenck (1952}, care declar c dou treimi dintre nevrotici se amelioreaz oricare ar fi tratamentul i fie c sunt sau nu tratai". Un studiu comparativ al lui M.L. Smith i G.V. Glan (1977), analiznd 475 de lucrri asupra diferitelor tipuri de psihoterapie, nu a putut indica deosebiri prea semnificative n rezultatele terapeutice obinute. Iar L. Prioleau, M. Murcloch i R. Brody, ca urmare a unei analize comparative a efec telor unor psihoterapii fa de un placebo, ajung la concluzia c beneficiile psiho terapiei nu sunt superioare fa de acelea ale placebo la bolnavi adevrai" ( The Behavioral and Brain Sciences, 6, 1984, pp. 275-285). Este deci greu s ne pronun m asupra valorii cutrei sau cutrei psihoterapii. Foarte repede apar atitudini pasionale, favorabile sau defavorabile cutrei sau cutrei psihoterapii. Iar pentru muli psihoterapeui un astfel de demers trece drept sacrilegiu, dat fiind pretenia pe care o presupune, de a cuprinde n globalitatea sa un domeniu att de complex" (N. Sinelnikoff). BM.: Ellis, A., Reason and Emotion in Psychotherapy, Lyle Stuart,New York, 1962; Freud, S , trad.fr. De la technique psychanalytique, P.U.F., Paris, 1953; G^rin P., L valuation des psychothirapies, P.U.F., Paris, 1984; Salakian, W.S., Psychotherapy and Connsiling, Rand McNally
College Publ., Chicago, 1969; Sinelnikoff, N., Les psychotherapies, M.A. 6d., Paris, 1987; Walpe, J., The Practice of Behavior Therapy, Pergamon, New York, 1982.

P S IH O T IC (engl. psychotic). Se spune despre o persoan care sufer de o psihoz. A dj. C are ine de o psihoz; care caracterizeaz o psihoz. Bolnavii psihotici sunt, aadar, cei care sufer de schizofrenie, de psihoz mani aco-depresiv sau de un delir cronic (parafrenie, psihoz halucinatorie cronic, paranoia). Caracteristicile psihozei sunt, esenialmente, ruptura cu realitatea exteri oar, diminuarea sau pierderea capacitii de a comunica, bizareria tulburrilor, care rmn incomprehensibile, i lipsa contien tizrii morbiditii (spre deosebire de con tientizare n cazul afeciunilor nevrotice). P S IH O T O N IC (engl. psychotonic). Se spune despre substane diferite care exercit o activitate stim ulant i uneori periculoas asupra psihism ului. Psihotonicele includ produse precum cafeina, amfetaminele, nuca vomic, sru rile de arsenic, heptaminolul, a cror aciune poate fi extrem de nociv. P S IH O T R O P (engl. psychotropic drug sau mind altering drug). Substan natural,

438

PSIHOTROP semMnteticfl sau sintetica, susceptibil de a modifica activitatea mentala (la nivelul vigilltali, percepiilor, cursului gndirii, dispoziiei).
Termenul, datorat lui J. Delay, este contemporan cu revoluia farmacologic din anii 50, care a dus la naterea i dezvoltarea spectacular a psihofarmacologiei*. Utilizarea n 1952 a fenotiazinei, primul neuroleptic (H. Laborit, J. Delay, P. Deniker) n tratamentul unor tulburri psihotice, a bulversat tratamentele n psihi atrie. n 1954, meprobamatul a fost primul tranchilizant modem, nlocuit n 1958 de clordiazepoxid, primul anxiolitic din seria benzodiazepinelor. O dat cu imipramina (1957) ia natere o nou serie de psihotrope, antidepresorii. CLASIFICARE. Delay propune o clasi ficare a psihotropelor, adoptat de Con gresul mondial de psihiatrie n 1961, bazat pe noiunea de tonus mental" a lui P. Janet. Medicamentele sunt regrupate n funcie de aciunea lor dominant asupra nivelului de vigilitate i asupra dispoziiei. De acord cu Deniker, putem distinge trei categorii. Psiholepticele. Psiholepticele sunt depiesori ai activitii psihice. Acestea sunt: 1) H ipnoticele (somnifere): barbiturice sau nonbarbiturice (adesea din seria benzodiazepinelor); 2) Tranchilizantele i sedai vele (anxiolitice, calmante etc.), mai ales din seria benzodiazepinelor (derivai ai diazepamului); 3) Neurolepticele, definite prin criterii Precise (Delay i Deniker, 1957), anume: - crearea unei stri de indiferen psiho- reducerea progresiv a unor tulburri psihotice acute i cronice (ca i aciune antagonist fa de halucinogene); - producerea de sindroame extrapiramidale i vegetative; - efecte subcorticale dominante. Exist azi o ntreag gam de neuro leptice, de la cele mai sedative (fenotiazin) la cele mai inhibitoare (carpipramin, trifluperidol) etc. 4) Timoreglatorii, utilizai spre a preveni recidivele psihozelor maniaco-depresive; este vorba de o nou categorie de psiholeptice (sruri de litiu). Psihoanalepticele. Psihoanalepticele sunt stimuleni ai activitii psihice. Ele sunt: 1) Nooanaleptice sau stimuleni ai vigi.litii: acele excitantia clasice ale lui L. Lewin (cafea etc.), la care se adaug amfetaminele; 2) Timoanalepticele sau antidepresorii ^mipramin, IMAO etc.). Psihodislepticele. Psihodislepticele sunt perturbatoare ale psihismului. Acestea sunt: 1) Halucinogenele sau onirogenele; 2) Stupefiantele-, 3) Alcoolul i celelalte inebriantia ale lui L. Lewin (eter, solveni). UTILIZAREA PSIHOTROPELOR. Apa riia de medicamente eficace a contribuit la dispariia aproape total a tratamentelor de oc utilizate n psihiatrie: imobilizarea, curele lui Sakel, electroocuri, chiar lobotomii sau alte intervenii neurochirurgicale. Unele utilizri ale acestor medica mente nu s-au bucurat de struin: curele de somn nu sunt dect puin indicate, narcoanaliza sau subnarcoza amfetaminic sunt aproape abandonate, la fel ca i experienele de tratament cu halucinogene.

motorie;
- eficacitatea cu privire la stri de exci

taie i de agitaie;

PSHOTROP
Gama neurolepticelor este folosit n tratamentul simptomatic al manifestrilor acute de psihoz: stri delirante acute, halucinaii, agitaie maniac etc. Ele sunt adesea propuse ca tratamente de lung durat, ndeosebi n folosirea de neuro leptice cu efect prelungit. Pe lng folo sirea de antidepresori, srurile de litiu, cu aciune psihotrop minim, au un efect preventiv n ceea ce privete accesele de psihoz maniaco-depresiv. Dincolo de funcia lor de tratament simptomatic, toi aceti produi au relansat abordarea biologic a tulburrilor psihi atrice. Aceste cercetri farmacologice fac jonciune cu neurofiziologia, ndeosebi prin cercetarea neuromediatorilor. Dar, dincolo de progresele n tratament sau n cercetarea biologic a tulburrilor, psihiatrice, utilizarea m edicamentelor psihotrope a devenit un element socio cultural fundamental al societilor noastre. Din anii 60, consumul de psihotrope e s n cretere constant, iar n Frana, n 1985, cifra vnzrilor a depit 200 de milioane de cutii anual. Prescrierea acestor medica mente depete deci de departe cadrul specializat al psihiatriei. Tranchilizante, hipnotice prescrise de medicii de familie constituie un progres incontestabil n terapeutic. Dar adesea este greu de fcut deosebirea dintre o prescripie punctual justificat i unele forme de abuz: aproape toate psihotropele sunt susceptibile s provoace obinuire i muli subieci ajung s nu se mai poat lipsi de tranchilizantul lor , de pilula lor de somn. Dup un raport al CREDOC, n 1987 francezii au utilizat 76,7 milioane de cutii de hipnotice i sedative i 87,9 milioane de cutii de tranchilizante. Aceste prescripii sunt n majoritatea lor destinate femeilor (2/3 fa de 1/3 brbai) i persoanelor n vrst de peste 50 de ani; 16% dintre sugarii de 9 luni ar fi absorbit tranchilizante. Trebuie oare s vedem n aceast stare de fapt, n acord cu T. Szasz, o dovad de sacralizare a chimiei i a influenei unei puteri medi cale care nlocuiete vechea putere re ligioas? Sau trebuie s admitem c psihotropele sunt chemate s devin dincolo de simple medicamente produse de confort", pe care uzagerii trebuie s nvee ei nii a le utiliza? Aceste dezba teri trimit la reflecii asupra sntii publice i asupra libertilor individuale: ele se afl n centrul prevenirii n materie de toxicomanie. PSIHOTROPE I TOXICOMANIE. Abuzul de-a dreptul toxicomaniac de psihotrope, n general n cadrul unei politoxicomanii, nu reprezint deci dect o mic parte a acestei vaste probleme. Cu toate acestea, orice substan psihoactiv este susceptibil s dea loc la abuz, dac nu la dependen fizic. Deosebirea ntre psihotrope i droguri este legat de cultur, de istorie, de mod i de legislaie mai mult dect de farmacologie. Toate drogurile majore (heroin, cocain, barbiturice, amfetamine etc.) au putut fi utilizate ca medicamente. Convenia de la Viena, din 1971, asupra psihotropelor, destinat s limiteze abuzurile i problemele de sn tate public, este calchiat pe convenia din 1961 asupra stupefiantelor; Legislaia tinde s rezerve substanele cele mai active unei utilizri controlate medical. Exist ntructva o paralel ntre solici tarea individual a toxicomanului i cerce tarea medical sau tiinific: dorin de atotputernicie i imortalitate, de fericire sub forma unor senzaii imediate i manipulabile; toxicomani i cercettori, ca Ghilgame, n cutarea tinereii eterne, sau

PSIHOZA
Persifal, In cutarea Graalului, sunt n goan dup elixirul juneii sau dup pilula fericirii. CRITERII SPECIFICE ALE PSIHOZEI. Cu toate acestea, putem recunoate criterii distinctive pentru oricare psihoz: - mai nti, gravitatea tulburrilor, care adesea vor duce la deficiene importante i la un adevrat handicap atunci cnd ele sunt definitive; - lipsa contientizrii morbiditii tul burrilor; un delirant crede n realitatea delirului su i nu admite c este vorba de o maladie care necesit un tratament; - dificultatea com unicrii, iar uneori chiar incomunicabilitate total din partea psihoticului; acesta fuge adesea de orice contact, nchizndu-se n tcere i n reti cenele sale i utiliznd cte o dat, cnd accept s vorbeasc, un limbaj de nene les, plin dfc neologisme, devenind n unele cazuri o adevrat schizofazie; - n sfrit, acea nchidere n sine, care se poate nvecina cu autismul*, se asociaz cu o veritabil rupere de realitatea exteri oar, care nu mai este recunoscut aa cum este, care poate fi chiar negat n ntregime sau n parte i nlocuit cu o neorealitate personal a subiectului, cu noscut numai de el, incomunicabil" (A. Manus). Perturbarea profund a relaiei subiectu lui cu realitatea va rmne criteriul esenial al psihozei, n special pentru psihanaliti, care vor repera, pe urmele lui S. Freud, mecanisme psihotice specifice, pentru a o explica: n primul rnd proiecia delirului, care urmeaz refulrii i prin care bolnavul va proiecta n afara sa ceea ce refuz s recunoasc drept realitate psihic proprie. Este n special cazul atraciei homosexuale pentru un obiect transformat n persecutor demn de toat ura, n paranoia. Este apoi, la J. Lacan, forcluzia (termen luat din vocabularul juridic, semnificnd pierderea unui drept care nu a fost exercitat pn la

BibL: Deniker, P., La psychopharmacologie,

P.U.F., Que sais-je?, Paris, 1966; Deniker, P., Psychopharmacologie, Ellipse, Paris, 1987. P S IH O Z (engl. psychosis). M aladie m ental grav care vatm n m od global personalitatea pacientului i cel m ai adesea justific o luare n sarcin terapeutic intensiv, uneori cu necesi tatea spitalizrii contra voinei pacientului. Termenul psihoz rmne general i se asociaz cel mai adesea cu un calificativ care precizeaz evoluia (acut sau cronic), etiologia (organic, afectiv etc.) sau na tura (schizofrenic, depresiv etc.). A fost creat de psihiatrul austriac E. Feuchtersleben, care l-a utilizat pentru prima dat n cursul su de patologie mental, inaugurat la Viena n 1844. Dar el nu se distinge n acest caz de termenul de nevroz sau de vesanie, semnificnd doar boal a spiri tului". Treptat va defini afeciunile mentale cele mai grave, lsnd termenului nevroz ntregul domeniu al celor mai uoare i despre care pacientul are contiina carac terului lor morbid, ceea ce permite tratarea lor cu acordul subiectului, pe cnd primele necesit adesea s fie tratate contra voinei sale. De altfel, psihoza va fi caracterizat n raport cu nevroza, potrivit unor deosebiri semiologice i psihopatologice de care s-a abuzat att de mult nct frontiera dintre ele s-a adncit n mod exagerat. Mai trziu s-au creat entiti morbide noi care stau clare pe aceast frontier: cazul borderline* sau stri-limit, care au artat caracterul adesea arbitrar i convenional al acesteia.

41 4

PSIHOZA
termenul admis) Numelui-Tatlui, respin gerea (germ. Verwerfung) unui semnificam fundamental, care bareaz accesul subiec tului la ordinea simbolic, la metafora patern", unde trebuie s se inaugureze, i la funcia semnificant a falusului", la care se articuleaz problematica fricii de castrare. Importana acestui model lacanian este dat de faptul c se refer att la vt marea relaiei cu realitatea, ct i la ruperea comunicrii. El dezvluie, ntr-adevr, prin negativul psihozei, legtura intim dintre percepia realitii i poziia pe care o ocup semenul ca surs i ca destinatar al comunicrii". CRITICA UNICITII PSIHOZEI. Pro blema unicitii psihozei a fost ridicat din a doua jumtate a secolului al XlX-lea, n special de ctre J.P. Falret, alienitii din prima jumtate a secolului fiind mai de grab partizanii unei nebunii unice, idiopatice sau eseniale (E. Georget), creia ei i opuneau freneziile sau nebuniile simpto matice legate de leziuni cerebrale sau viscerale (organice). Conceptul de psihoz unic sau monopsihoz a fost combtut de ndat ce psihiatri ca Falret, iar mai trziu E. Kraepelin, care au individualizat, cu criterii clasice i evolutive extrem de stricte, psihoza m aniaco-depresivf, pe de o parte, i demena precoce schizo frenia* pe de alt parte. Astfel, aceste dou mari tipuri de psihoz unul cu tulburri afective predominante, iar cellalt caracterizat de o disociere mental progre siv i de o vtmare a funciilor cognitive i mpart domeniul acestor psihoze eseniale, pe care Kraepelin le considera endogene. Dar diagnosticul diferenial al acestora, chiar dac este bine codificat n diferitele manuale de psihiatrie i ndeosebi 442 n DSM-III i DSM-III R , nu este ntot deauna uor de fcut. Iar unii autori, cum sunt P. Bemer sau H.G. Pope, consider c prezena simultan a simptomelor schizo frenice i a simptomelor timice este destul de frecvent, relansnd problema unei monopsihoze schizoafective i modelul psihopatologic al lui W. Janzarik. CTEVA MODELE ALE PSIHOZEI. Modelul lui Janzarik (1959) se bazeaz pe conceptele fundamentale de dinamic (germ. die Dynamik), de structur (germ. die Struktur) i de coeren ntre dinamic i structur (germ. die Strukturell-dynamische Kohrenz). Acest model permite s se neleag de ce unele simptome ale schizofreniei, considerate clasice, nu sunt n mod necesar specifice acestei psihoze, ntr-adevr, dac dinamica se refer la elanul vital (germ. Antrieb) i la viaa emo ional (germ. Emotionalitt), structura" la schemele comportamentale (germ. Vethaltenmuster) i la reprezentri (germ. Reprsentationen) i dac unele elemente ale acestei structuri sunt invadate de dinamic, fiind de aceea asociate cu sentimentele (germ. Gefiihle), sunt posibile deraieri, care pot s mearg pn la o instabilitate dinamic total, dup schema A. Vedem astfel cum, n funcie de soli ditatea mai mult sau mai puin mare a structurii anterioare, apar, sub aciunea unor coninuturi dinamice patogene, diferitele psihoze, potrivit unui continuum n care ele nu sunt net separate unele de altele. ntr-un model mai recent, P. Bemer a reactualizat aceast schem psihopatogenic, distingnd dou laturi (a se vedea schema B). LATURA ORGANOGENEZEI. Acest punct de vedere extrem de general cu

PSIHOZA

coninuturi dinamice structura personalitii (slab) instabilitate parial psihoz schizo-afectiv

(puternic) ,

(foarte^slab) dinamic

1
\

psihoz afectiv

/
unipolar (reducie dinamic)

bipolar (expansiune i reducie dinamic n alternan)

(modelul Iui Janzarik)

de o parte: predispoziii la deraieri dinamice

de cealalt parte: instabilitate dinamic total, cu vtmare cognitiv simptome schizofrenice (de primul rang, K. Schneider)

deraieri stabile | T mamedepresie

deraieri instabile | stri mixte n alternan rapid cu tulburri schizofrenice") 1 * psihoz schizoafectiv

1 + psihoz unisau bipolar

tulburri maniaco-depresive

443

PSIHOZA
privire la psihoze nu prejudiciaz cauzele lor, care in cel mai adesea att de organo genez, ct i de psihogenez. Pe latura organogenezei vom identifica: factori genetici, mai ales la nivelul predispoziiei, factori cronobiologici pui n eviden ndeosebi n unele psihoze maniaco-de presive, de G. Darcourt i coala de la Nisa; factori imunologici, a cror importan au artat-o N. Kammerer i F. Villemain; i, ntr-un mod mai ipotetic, factori neuropsihofiziologici (cu variaii abia sesizabile de volum cerebral, mai mult sau mai puin specifice, fcute vizibile pe scanner i prin rezonana magnetic nuclear); factori endocrini (ndeosebi vtmri tiroidiene n psihozele mono- i bipolare), carene vitaminice (n vitamina B6 i PP la unii schizofrenici), o posibil infecie virotic (D.A.J.Timel, 1979),intoxicaii,n special cu droguri ca L.S.D., mescalin, derivaii dimetilai ai triptaminei, amfetamine*. Dar mai ales ipotezele biochimice rein actualmente interesul cercetrilor. Acesta se refer la excesul de dopamin sau la rolul peptidelor opioide i, pe un plan mai general, la rolul neuromediatorilor sinaptici. LATURA PSIHOGENEZEI. S-a vzut aici explicaia dat de psihanaliz unor operaii mentale proprii psihozei: proiecia delirant (Freud), forcluzia Numelui-Tatlui (Lacan), clivajele obiectului i ale Eului n regresia la faza schizoparanoid (M. Klein) etc. Dar aceste explicaii,n acelai timp genetice i structurale, nu pot ele singure s dea seama de apariia i dezvoltarea unei psihoze, chiar dac pot justifica i orienta o psiho terapie a unor psihotici. S-a fcut apel i la factori sociofamiliali
( - ANTIPSIHIATRIE; TERAPIE FAMILIAL).

mai nti aceea inspirat din psihanaliz (Th. Lidz, N. W. Ackermann); apoi abor darea sistematic, care face din familie un veritabil sistem autoreglat, cu ale sale dou funcii cam contradictorii: tendina la homeostazie, pe de o parte, capacitatea de transformare, pe de alt parte; ceea ce se apropie de coala de la Palo Alto* care, pe urmele antropologului G. Bateson, centreaz etiologia schizofreniei pe o tulburare de comunicare: dubl legtur* (engl. double bind) i, n sfrit, ca s n-o citm dect pe una dintre cele mai importante, coala lui L. Wynne, care a pus accentul pe conceptele de pseudomutualitate i de pseudoostilitate ca generatori de disociere i de psihoz n interiorul unei familii. Dup cum vedem, psihoza rmne multipl att n ceea ce privete etiologia sa, structura sa psihopatologic, dar i formele sale nosologice. Se cuvine s vor bim mai degrab de psihoze" i s admi tem un fascicul de factori predispozani i declanatori spre a explica apariia i dezvoltarea unei psihoze la un subiect. Trebuie s fim capabili s evitm pre judecile care ne-ar conduce i s nu utili zm dect un tip de tratament n cazul unei luri n sarcin terapeutic.
P s i h a n . Proces morbid care se dezvolt n locul iw i simbolizri nerealizate.

Trebuie doar s menionm interesul trezit de numeroasele abordri n acest domeniu:

Nu exist definiie propriu-zis psihana litic a psihozei. Dar i revine psihanalizei meritul de a se fi strduit ca, prin prisma teoriilor sale, s scoat n eviden meca nismele psihice care conduc la psihoz, delimitnd astfel domeniul ei, n raport cu acela al psihozei. Dac Freud rmne protagonistul incontestabil al avansurilor teoretice n materie de psihoz, el a fost n mod divers

444

"

PSIHOZ urmat n dezvoltrile teoretice ulterioare de altor protagoniti afirmai n persoanele unor Lacan, Melanie Klein i, o dat cu ea,
D.W. Winnicott. CONCEPIA LUI FREUD. Freud, ca i Kraepelin n acea vreme, vedea o legtur ntre paranoia i catatonie (schizofrenia lui E. Bleuler, elevul lor comun), dar, contrar acestuia, nu accepta organogeneza care li se presupunea. n consecin, el s-a strduit ca, pornind de la propria sa teorie a libi doului, s pun n eviden fundamentul sexual al oricrei psihoze, care d cheia diferitelor tipuri de delir, ntr-un magistral studiu lingvistic. Tocmai n analiza M emoriilor unui nevropat, publicate n 1903 de preedintele Curii de apel din Saxonia, doctorul n drept P.D. Schreber, a gsit el fundamentele teoriei sale despre psihoze (1911), cu puin nainte de a-i elabora concepia despre narcisism (1914). Psihoza preedintelui Schreber s-a de clanat atunci cnd el a fost numit pree dinte al Curii de apel. n viaa sa el fusese obiectul unui adevrat terorism pedagogic exercitat de tatl su, care era medic (M .M annoni, ducation im possible, 1973). Acel tat era autorul unui tratat de educaie, n care o bun parte consta dintr-un dresaj cu ajutorul unei gimnastici terapeutice", al crei scop era s eradicheze tot ce era ru la copil i s reprime tot ce putea ine de ordinul dorinei. Schreber a avut un frate care s-a sinucis la vrsta de 38 de ani. Viaa sa conjugal, fericit, era umbrit de lipsa copiilor. Aceste cteva elemente prezint un mare interes n logica procesului su morbid. Boala lui Schreber debuteaz n 1893 prin cteva vise n care simptomele, trite cu nou ani mai nainte (ipohondrie grav, se spusese), se repet i n care se impune ideea ne ateptat i bizar c ar fi frumos s fie o femeie care nate". Indispoziiile fizice sunt interpretate ca persecuii exercitate de doctorul Flechsig, acuzat de asasinat al sufletului, acelai doctor care l ngrijise i l vindecase cu ctva timp mai nainte. Preedintele Schreber a rmas la casa de sntate pn n 1902, iar hotrrea judec toreasc prin care i-a recptat libertatea, conine rezumatul sistemului su delirant, n pasajul urmtor: El se considera che mat s mntuiasc lumea i s-i redea fericirea pierdut, dar nu ar fi putut-o face dect dup ce ar fi fost transformat n femeie." Schreber credea c, cu preul emasculrii, avea de jucat un rol mntuitor, devenind soaa lui Dumnezeu i procrend o lume scheberian. Cci acel Dumnezeu, substitut al doctorului Schreber nu era nconjurat dect de cadavre. Freud, remarcnd c persecutorul desem nat, doctorul Flechsig, fusese la nceput obiect al dragostei lui Schreber (i al soiei sale, care, n semn de recunotin, pstrase ani n ir fotografia sa pe birou), emite ipoteza unui puseu de libido homosexual, ca punct de pornire al oricrei maladii. Freud se bazeaz pe faptul c Flechsig a fost pentru pacient un substitut al obiec telor sale erotice infantile, adic tatl i fratele, amndoi decedai n momentul exploziei delirului: fondul nsui al fantas mei delirului devine coninutul persecu iei", scrie Freud. Avansurile teoretice ale lui Freud cu privire la libidoul infantil l fac s identifice punctul slab al paranoicilor n fixaia la stadiul autoerotismului, al narcisismului i homosexualitii, etap obligatorie a ori crei construcii libidinale, n care copilul ia drept obiect erotic pe deintorul de organe genitale asemntoare cu ale sale.

446

PSIHOZA cci el se iubete n primul rnd pe sine, cu tot cu propriile-i organe genitale. Freud adaug c lucrurile se petrec exact la fel n schizofrenie: psihoticii au un libido esenialmente orientat spre corpul propriu. Libidoul, n general, este sublimat n raporturile sociale, dar exercitarea lui este periculoas pentru psihotic care, n oricare altul, nu are de-a face dect cu un duplicat al lui nsui, pe care l contest; geniul lui Freud a remarcat c, n diferitele deliruri care se constituie, totul se reduce la contra zicerea unei propoziii unice: eu, un br bat, l iubesc pe el, brbat", diferitele forme clinice ale delirurilor epuiznd toate mo durile posibile de a formula aceast contradicie. Analiza lingvistic pe care el o face indic trei moduri de a contrazice propo ziia: contrazicerea subiectului, a verbului i a obiectului. Delirul de persecuie va opera o rsturnare a verbului: eu nu-1 iubesc, el m urte, l ursc pentru c m persecut"; erotomanul va refuza obiectul: nu pe el l iubesc, ci pe ea , care se va transforma n o iubesc pe ea pentru c m iubete"; n sfrit, gelosul delirant nu va recunoate subiectul i va transforma pro poziia n nu eu l iubesc pe brbat, ea este aceea care l iubete; nu eu iubesc femeile, el este acela care le iubete". Propoziia, adaug Freud, poate fi res pins chiar i n bloc: nu iubesc pe nimeni, nu m iubesc dect pe mine , caz n care avem de-a face cu delirul de grandoare. Problema teoretic de rezolvat pentru Freud este aceea de a pune n eviden legturile dintre proiecie i refulare, de oarece n economia libidinal a psihoticului este reprimat o percepie intern, n locul ei ajungnd o percepie venit din exterior. Se pune astfel problema unui mecanism care ar fi propriu psihozei. Bazndu-se pe 446 convingerea lui Schreber cu privire la iminena sfritului lumii, convingere foarte adesea ntlnit n paranoia, Freud consi der c refularea ar consta dintr-o retragere a investiiilor libidinale care se refer la persoane sau obiecte altdat iubite, pro ducia morbid delirant fiind o tentativ de reconstrucie a acelor investiii, un fel de tentativ de vindecare; el face atunci acea remarc extrem de important c elementul abolit n interior ( Verwerfung) revine din afar; dar, adugnd c deta area libidoului trebuie s fie mecanismul esenial i regulat al oricrei refulri, las n suspensie nsi problema detarii libidoului. Dup elaborarea celei de a doua topici, Freud va delimita cmpul psihozei ntr-un conflict ntre Eu i lumea exterioar, iar cmpul nevrozei ntr-un conflict ntre Eu i Sine (N evroz i psihoz, 1924). Pierderea realitii, consecin a acestor conflicte pe care le ntlnim n ambele cazuri, ar fi un dat iniial n psihoz, unde s-ar cuveni mai degrab s avansm ideea c un substitut de realitate a luat locul a ceva care a fost forclus, pe cnd, n nevroz, realitatea este remaniat ntr-un registru simbolic. VEDERILE LUI LACAN. Lacan, pe linia neabtut a demersului freudian, va relua vederile lui Freud din 1914 despre narci sism i va pune problema forciuziei (germ. Verwerfung) pentru a construi a sa teorie a eecului metaforei paterne, pus la baza oricrui proces psihotic. Narcisismul nu este doar libidoul investit n corpul propriu, ci o relaie imaginar central pe planul relaiilor interumane: ne iubim n cellalt i tocmai n acesta are loc orice iden tificare erotic i aici are loc orice tensiune agresiv (Lacan, Les Psychoses, 1981).

PSIHOZA Constituirea subiectului uman este ine renta relaiei cu propria imagine; este ceea ce Lacan a conceptualizat prin stadiul oglinzii, etap n care copilul se identific cu propria-i imagine. Aceast imagine este Eul su, orict de puin l-ar recunoate ca atare un ter. Astfel, pe de o parte ea i permite s-i diferenieze propria sa ima gine de aceea a altuia, iar, pe de alt parte, i permite s evite lupta erotic sau agre siv pe care o provoac nelegerea secret nemijlocit a unuia fa de cellalt, n care singura alegere posibil este ori el, ori eu . n aceast ambiguitate esenial n care se poate afla subiectul, funcia terului este deci s regleze aceast instabilitate fundamental a oricrui echilibru imaginar fa de cellalt. Acel ter simbolic este ceea ce Lacan numete Numele-Tatlui i tocmai de aceea rezolvarea complexului lui Oedip are o funcie normativ. Pentru a nelege acest mecanism, este necesar s ne referim la jocul dorinei, inerent psihismului uman de la bun nceput prins ntr-o lume simbolic, din cauza limbajului, care i preexist. Jocul dorinei, prins n mrejele limbajului, va consta n acceptarea de ctre copil (germ. Bejahung) a faptului simbolicului, care l va ndeprta pentru totdeauna de semnificanii primordi ali ai mamei (refulare originar), ceea ce va permite, n momentul complexului lui Oedip, m etafora patern: substituirea semnificanilor legai de dorina de a fi falusul matern cu semnificanii legii i ai ordinii simbolice (Cellalt). Perenizarea dorinei care se refer la orice obiect diferit de mama va fi asigurat. n cazul eurii refulrii originare, intervine forcluzia, res pingere a simbolicului, care n acest caz va reaprea n real spune Lacan n momentul n care subiectul va fi confruntat cu dorina Celuilalt ntr-o relaie simbolic. Cellalt (cu majuscul not L.G.],ct i cellalt, semenul, se va vedea respins n jocul specular. Lacan arat c, n ntregul delir al lui Schreber, reperm disoluia celuilalt ca identitate ntr-o subiectivitate specular n disoluie. n felul acesta, homosexualitatea lui Schreber nu are nimic de-a face cu o perversiune, ci se nscrie n procesul nsui al psihozei. Persecutorul nu este, de fapt, dect o simpl imagine a unui cellalt cu care singura relaie posibil este agresi vitatea sau erotism ul, fr medierea simbolicului. Ceea ce n-a fost simbolizat la Schreber este semnificantul tat, relaia cu femeia n simbolul procreaiei, iar eecul metaforei paterne ar putea fi foarte bine faptul c tatl real al lui Schreber s-ar fi instaurat n ntruchipare a legii dorinei i nu n reprezentant al aceleiai legi, blocnd astfel orice substituie semnificant. n cmpul nevrozei nu exist niciodat pierderea relaiei simbolice. Orice simptom este un cuvnt care se articuleaz; raportul cu realitatea nu este obturat de o forcluzie, ci de o negare (germ. Vemeinung). CONCEPIA MELANIEI KLEIN I A LUI DONALD WOODS WINNICOTT. Cu totul alta este poziia Melaniei Klein. Ea acord un rol esenial mamei ca furnizoare de obiecte bune i rele i, ca atare, gene ratoare a tuturor relelor ca i a tuturor binefacerilor; n diferitele etape care duc la rezolvarea conflictului oedipian, noiunea de clivaj este fundamental n sistemul de concepte furit de ea pentru dezvoltarea libidinal; clivajul const dintr-o oscilaie perpetu ntre agresivitate i angoas, n care obiectele dorinei evolueaz n acelai timp n exteriorul i n interiorul corpului; Lacan, admirator al experienelor sale, o 447

PSIHOZA carceral A
numea comerciant de mae genial , neadernd ns la modul ei de a teoretiza. Pentru Klein, n jocul perpetuu al introieciei de obiecte bune i rele, n interiorul corpului susinut de agresivitatea i an goasa inerente libidoului, pe care ea l desemneaz drept poziie schizoparanoid, psihoza este fuga spre obiectul bun interior, iar nevroza fuga spre obiectul bun exterior. Delimitndu-se ntructva de Klein, Winnicott, acordnd acelai loc privilegiat mamei, denun procesul psihotic ca pe o maladie a falimentului mediului; dezinvestirea prematur a mamei, care nu permite substituirea obiectelor bune, l fixeaz pe copil n poziia schizoparanoid, de unde importana obiectului de tranziie n cuce rirea independenei de ctre copilul mic. Klein i Winnicott au stat la originea micrii antipsihiatriei* (R. Laing i D. Cooper) i au avut o larg audien n rile anglosaxone. Influena lui Lacan este prepon derent n rile francofone, cu o larg penetraie dincolo de Atlantic, mai ales n America Latin. -> DELIR; DEPRESIE;
PARAFRENIE; PARANOIA; PSIHOZ CRONI CA HALUCINATORIE; SCHIZOFRENIE. Bibi.-. E y , H ., B e rn ard , P ., B risse t, C h ., MaiiueJ de psychiatrie, M asso n, Paris, 1960; F reu d, S., trad.fr., Cinq Psychanalyses, P U P ., Paris, 1954; H aley , J. , Strategies o f Psychotherapy, G rune and S tratton, N ew Y ork, 1972; Lacan, J., crits,
Le S e u il, Paris, 1966; L aing , R ., E sterson , A., trad.fr., L equilibre mental, la folie et la familie, M aspero, Paris, 1971; L id z ,T h ., The Family and Human Adaptation, H ogarth Press, L on do n, 1964; M an us, A ., Psychoses et nevroses de I'adulte, P.U .F ., Paris, 1987; M end lew icz, J., Manuel de psychiatrie biologique, M asson, Paris, 1987; M ierm on t, J., Dictionnaire des th6rapies, P a y o t, P aris, 1987; R o elens, R ., Introduction la psychopathotologie, L arousse, Paris, 1969; Sechter, D., Poivel, C ., Chmnobiologie et psychi atrie, M asso n, Paris, 1985; W atzlaw icz, P., H elm ic k -B ea v in , J., Ja ck so n, D .D ., trad.fr., Une logique de la communication, L e S e uil, Paris, 1972.

P S IH O Z C A R C ER A L (engl . prison psychosis). Psihoza subacut, delirant i confuzionale, reacional la ncarce ra rea m ai m ult sau m ai puin prelungit a unui deinut care sufer n m od deosebit de claustrarea sa i de izolare. Este vorba cel mai adesea de accese delirante sau de crize confuzionale (avnd uneori aspectul sindromului Ganser) pro vocate de ntemniare, aceasta putnd cauza i stri depresive prelungite, n care domin ideile de suicid i de persecuie. Aceste tulburri mentale nu apar, n ge neral, dect la personaliti fragile i pre dispuse, marcate de cele mai multe ori de psihopatie, alcoolism i toxicomanii din cele mai diverse. Crearea de centre medico-psihologice n interiorul nchisorilor a permis prevenirea sau tratarea pe loc a unei mari pri dintre aceste tulburri psihopatologice de origine carceral. Numai cele mai grave necesit un tratament n mediu spitalicesc spe cializat. P S IH O Z D ISTIM IC (engl . affective schizophrenia sau schizo-affective disorder). Psihoz caracterizat de o sim ptom a tologie de tip schizofrenic, d a r care evo lueaz p rin accese periodice, pe fondul unui aspect m aniaco-depresiv. J. Kasanin a fost acela care, n 1933, a individualizat stri schizofrenice cu evo luie periodic, n cursul crora simpto matologia predominant este de natur distimic. El le-a numit psihoze schizoafective acute . Argumente extrase din numeroase studii genetice permit actual mente ncadrarea acestor psihoze n sfera

PSIHOZA LOCALA psihozei maniaco-depresive (J. Mendlewicz); ceea ce este confirmat de eficacitatea obi nuit, att curativ, ct i preventiv, a tratamentului cu litiu. P S IH O Z H A L U CIN A TO R IE C R O N IC (engl. chronic hallucinatory psychosis). Psihoz delira n ta cara cteriz at printr-un d ebut n form a de autom atism m ental, p rin tr-o bogat activitate halucinatorie, evoluie cronic i, adesea, absena de predispoziie paranoic. Descris de G. Ballet, n 1911-1912, por nind de la grupul de deliruri cronice de perse cuie descris de Ch. Lasfegue i V. Magnan, unde deja fusese individualizat delirul de interpretare (P. S6rieux i J. Capgras), aceast psihoz, numit odinioar nebunie senzorial sau paranoia halucinatorie", i gsete specificitatea n importana halucinaiilor. Aceste tulburri psihosenzoriale in de diferite simuri i depesc de departe importana interpretrilor i a instituiilor delirante, ceea ce nu mpiedic delirul s rmn destul de bine organizat i sistematizat. Ch. Nodet a ncercat (n 1932) s cla sifice aceast psihoz n trei forme care s depind de trei structuri paranoic, parafrenic i paranoid , reducnd-o pe prima la paranoia, pe a doua la parafrenii, iar pe a treia la schizofrenie. Dar psihiatrii anglo-americani o consider ca fcnd parte n ntregime din schizofrenie. Cu toatfc acestea, de curnd, o dat cu apariia DSM-III R, delirurile cronice paranoice i-au regsit o anumit individualitate n clasificarea nord-american a maladiilor mentale. P S IH O Z K O R S A K O V (engl. Korsato T s syndrome). Psihoz caracterizat p rin tr-o am nezie a n te ro g ra d , cu co nfabulaie i false re c u n o a te ri, dezorientarea tem porospaial nsoind o polinevrit a m em brelor inferioare. Aceast afeciune poate surveni n cursul graviditii, al tuberculozei, al traumatismelor sau intoxicaiei cu C 0 2. Ea se ntlnete mai ales la alcoolicii cu o grav caren a vitaminei B. Leziunile anatomopatologice predomin la nivelul tuberculilor mamilari i al circuitului lui Papez*. Psihoza Korsakov poate exista izolat sau poate urma unei encefalopatii Gayet-Wemicke, cu care este foarte nru dit, constituind n acest caz o sechel adesea cronic. P S IH O Z L O C A L (engl. local madness sau collective m adness; fr. psychose de quartief). D iscursuri i agitaie deli rante care pun stpnire pe spiritul unei populaii date, devenind re alitatea sa psihic. Principiul psihopatologic formulat de J. Falret i C. Lasfegue avea la baz ideea pe ct de simpl pe att de strlucit c o persoan sau un grup de persoane psihotice i delirante i puteau antrena anturajul,printr-un proces de identificare, n delirurile lor, care ar fi captat astfel nu numai realitatea psihic, ci i locul reali tii" nsi. Dac acest proces are loc ntre dou persoane foarte apropiate, vorbim de nebunie n doi , iar terapia va consta n separarea persoanelor cu pricina. Rz boaiele, ca i perioadele de instabilitate economic i ideologic pot, se crede, facilita acest tip de mecanism la cei care sunt structural sau constitutiv expui la o form dat de decompensare. M. Legrand du Saulle (1871) a putut scrie c revolu iile i rscoalele nu lovesc dect inteli gena unor indivizi predispui i nu fac dect s precipite scadena unei nenorociri 448

PSIHOZA

m an m o o -o e pr e siv A

previzibile". n psihozele de cartier, de palier sau de cas, adeziunea la discursuri delirante nu se explic numai prin factori dispoziionali, ci mai degrab printr-o pre ponderen a unor mecanisme de identifi care i deci printr-o extrem slbiciune a facultilor critice. Astfel, ntr-un orel se va afirma c evreii rpesc fetie i le fac s dispar cu ajutorul unui submarin. Faptul c rul de acolo are o adncime de mai puin de un metru nu intervine cu nimic n corectarea convingerii delirante a grupului.
P s ih o z h e a c io n a l . Bibi.: H euyer, G ., Psychoses collectives el

suicides collectifs, P U F . , Paris, 1973; Lasfegue,

C h., Falret, J., La folie deux , in Lasegue, C h ., 6crits psychiatriques (1 8 7 7 ), P riva i, T oulouse , 1971; L e c o n te .M ., s.il., Conflits

sociaux et psychoses, D oin & C ie, Paris, 1937-1938, L agrand du Saulle, M ., Le deliu; de persecution, (1 8 7 1 ), r e p rim , fid itio n s du
G .R .E .C ., C lichy, 1989.

P S IH O Z M A N IA C O -D EPR ESIV (engl. mwiic-depresive psychosis). M ala die m ental caracterizat prin dereglri de dispoziie, ca re evolueaz prin accese ce se detaeaz m ai m ult sau m ai p uin net unele de altele i de starea norm al. Termenul a fost introdus n Frana, n 1907, de ctre Deny i Camus. Relund ansamblul cercetrilor lui E. Kraepelin, ei definesc n felul urmtor psihoza maniaco-depresiv: Este o psihoz constituio nal, esenialmente ereditar, caracterizat prin repetiia, alternana, juxtapunerea sau coexistena unor stri de excitaie i de depresie." Ei adaug c ea cuprinde nu mai trei grupe de stri diferite, legate, e adevrat, ntre ele prin numeroase forme intermediare: stri maniace, stri depresive 450

i stri mixte". Legturile care unesc melan colia i mania au fost ntrevzute nc din antichitate de Hipocrate, apoi de Areteu din Capadocia, n secolul I d. Chr. Numai la mijlocul secolului al XlX -lea,o dat cu Baillarger i Falret, alternana maniei cu melancolia a fost ataat la una i aceeai afeciune. Spectral bolii maniaco-depresive , aa cum l descrie Kraepelin n 1889, i include i pe pacienii care nu au pre zentat dect episoade depresive. Aceast form este numit psihoz maniaco-depre siv unipolar. Psihoza maniaco-depresiv bipolar cuprinde succesiunea de accese depresive i de accese de excitaie. n aces te dou forme de psihoz maniaco-depre siv, succesiunea i durata ciclurilor, ca i durata i locul intervalului liber sunt variabile, dar nu modific diagnosticul. Aceste dou forme difer la nivelul ere ditii, al vrstei de manifestare a primelor tulburri, al simptomatologiei acceselor, al personalitii dintre crize, al rezultatului la tratament. Psihoza maniaco-depresiv este conside rat o psihoz constituional endogen, a crei evolutivitate ar fi prea puin influ enat de factorii psihologici i environmentali. n 1974, Dunner i Fieve au izolat psihozele maniaco-depresive cu cicluri ra pide, care au fost deja descrise de autorii din secolul al XlX-lea i sunt caracterizate de cel puin patru episoade distimice pe an. Mai recent, n 1983, Akiskal a dezvoltat un nou spectru bipolar: o manie veritabil definete tulburarea bipolar de tip I. n tulburrile bipolare de tip II, un episod depresiv este urmat de perioade hipomaniace de intensitate mai mic. Tul burarea bipolar de tip III este caracterizat de succesiunea de episoade depresive

PSttOZA MANttCO-OEPRESIVA
cart MBvin la subieci ce au antecedente familiale ale psihozei maniaco-depresive polare. ACCESUL MANIAC. Termenul manie este utilizat din antichitate spre a desemna o stare de excitaie. Debutul este adesea brusc, bolnavul devenind exuberant, hiperactiv i insomniac. Accesul maniac este uneori precedat de un semn premonitor. Deacriexe. Cnd criza este instalat, ne aflm n prezena unui bolnav care umbl fr ncetare ncolo i ncoace, ntr-o inut neglijent, cnd argos, cnd jovial. n starea de excitaie el nu se poate fixa la nici o sarcin, fie i de rutin; activitile se succed rapid, uneori punctate de crize de furie i agresivitate. Pe planul ideilor, excitaia se manifest printr-o logoree fr sfrit, marcat de jocuri de cuvinte, de elipse i onomatopee. Jocul este o expresie esenial a acestei agitaii. Elementele sunt ntotdeauna luate din lumea exterioar; bolnavul introduce n jocul su persoane din anturaj i evenimente la zi. Ideile se nlnuiesc cu mare vitez, schimbndu-se la vederea unui obiect sau la o consonan deosebit. Atenia nu se poate fixa, bol navul este distras la cea mai mic solicitare. Dispoziia const din bucurie, optimism i ncredere, fiind totui extrem de labil; euforia fcnd loc uneori mniei i chiar depresiei. Semnele fizice dau seama de gradul de agitaie: tendin la deshidratare, tahicardie, febr. n aceast agitaie, comportamentele instinctuale sunt adesea perturbate: alcooli zam masiv, hipersexualitate cu exhibiio nism, n special contemporane cu accesul maniac. Insomnia este regula, fr a duce la epuizare. Bolnavul percepe o accelerare a timpului, care pare a se derula cu o vitez supermultiplicat. n acest context de expansivitate, iniia tivele exuberante sunt numeroase: schim barea activitii profesionale, schimbare de domiciliu, plecare n cltorie, cumprturi considerabile. Evoluia accesului maniac. De la intro ducerea chimioterapiei neuroleptice, agitaia motorie i excitaia psihic se reduc n dou-trei sptmni, cu restaurarea som nului i regularizarea apetitului. Un acces depresiv de mai mare sau mai mic intensitate succed adesea unui acces maniac. ACCESUL MELANCOLIC. n general, accesul melancolic se constituie n cteva zile sau n cteva sptmni. Interesul pen tru munc, pentru loisiruri, pentru viaa de familie i social, precum i somnul, se degradeaz, pacientul se plnge de obo seal, nereparat de odihn; apar nelinitea, iritabilitatea, dificultatea de a tri. Descura jarea, indecizia, aprehensiunea anxioas a viitorului impregneaz progresiv desfu rarea vieii cotidiene. Cnd accesul este constituit, bolnavul e invadat de un sentiment dureros de tristee permanent, de un pesimism patologic do minat de sentimentul neputinei, de incapa citate i de dezgust fa de via. El este abtut, abulic sau prezint uneori o in toleran la zgomot, proteste. Sentimentul de inutilitate i de desconsi derare de sine provoac o angoas pu ternic. Timpul i d strania impresie de a fi imuabil. Anestezia afectiv, indiferena pentru ceea ce poate surveni ca fapt feri cit sau nefericit alterneaz cu momente de hipersensibilitate sfietoare. Anhedonia sau incapacitatea de a tri plcerea carac terizeaz instinctele deprimatului. Pe plan intelectual, orice efort de concentrare a ateniei nu dureaz i determin o absen 451

PSIHOZA MANMCO>OEPRE8fVA
total de iniiativ. Pe plan motor, accesul melancolic este marcat de lentoare. Toate actel vieii cotidiene sunt penibile pentru melancolic i sunt asigurate cu efort: scu larea din pat, toaleta, pregtirea pentru mas. Cu toate acestea, atunci cnd angoasa i aprehensiunea l covresc pe deprimat, agitaia este aceea care domin tabloul. Sentimentele de indignitate i de autoacuzaie pot fi n acest caz responsabile de impulsii autoagresive cu totul de temut. Dereglrile somatice sunt constante n melancolie, tulburrile somnului sunt frec vente, cu treziri matinale precoce, pe cnd anorexia conduce cteodat la o slbire accentuat. O oboseal din ce n ce mai intens impregneaz Fiecare moment al zilei. Riscul sinuciderii este ntotdeauna mare. n disperarea sa i convins c i face pe ceilali s sufere, deprimatul poate gndi c numai moartea poate fi o soluie. Accesul melancolic, a crui evoluie spontan este evaluat la ase luni, regreseaz n prezent, datorit antidepresorilor, n ase sptmni, dar se nregistreaz accese foarte scurte, pe cnd altele sunt mult mai lungi. Un acces melancolic pri lejuiete o reducere a activitii sociale de cel puin patru luni, n medie. DIFERITE FORME DE ACCES ME LANCOLIC. Accesul melancolic descris mai sus poate cpta uneori particulariti simptomatice. n melancolia delirant, sentimentul de incapacitate poate conduce la elaborri delirante mai bogate. La unii, n legtur cu dispoziia depresiv, ideile de culpa bilitate, de lips de demnitate, de incurabilitate, de ruin antreneaz dup ele ateptarea unei pedepse. Uneori bolnavul este convins c are o maladie grav, mergnd chiar pn la ela borarea unor idei de negare de organ. La unele populaii, n anumite culturi, pe prim-plan sunt uneori ideile de persecuie. Depresiile mascate ocup un loc aparte. Ele sunt marcate de o oboseal intens, de tulburri de somn care rezist hipnoticelor, de dureri cu sedii i intensiti variabile, de migrene. Lprobalgiile sunt cele mai frec vente; uneori mai frecvente sunt tulburrile digestive sau cele sexuale. Toate aceste simptome au o evoluie periodic, alter nnd cu tulburri manifeste de dispoziie, care faciliteaz diagnosticul. Evoluia depresiei este lung, marcat de riscul de sinucidere. STRILE MIXTE. n cursul acestor stri se amestec elemente depresive cu ele mente de excitaie. La aceti pacieni dis poziia e schimbtoare, labil, oscilant, de la bucurie la tristee profund. De regul, predomin agitaia motorie i excitaia intelectual. Aceste stri sunt momente intermediare atunci cnd dispoziia se inverseaz dup un acces melancolic sau dup un acces maniac. TULBURAREA AFECTIV SEZO NIER. A fost descris recent o tulburare afectiv sezonier care afecteaz mai frecvent femeile tinere. n emisfera nordic, accesul depresiv survine ntre octombrie i decembrie, vindecndu-se la nceputul primverii. Simptomatologia este caracterizat prin hipersomnie i frecvent hiperfagie, cu predilecie pentru zaharate. n timpul verii se observ o stare apropiat de aceea de hipomanie. Importana zilelor nsorite a fost recunoscut de pacieni, dintre care

PSIHOZA MANMCO-OEPRESfVA
unii prefer s triasc n sud pe timpul iernii. O terapeutic solar ar fi eficient. PSIHOZA MANIACO-DEPRESIV LA COPIL. n prezent este recunoscut suc cesiunea de accese depresive i de accese maniace la copil i adolescent. Simptomele de acces depresiv pot fi clasice, dar, cel mai adesea, ele pot fi mascate de tulburri de comportament cu iritabilitate i agresi vitate i de atitudini de nchidere n sine. Manifestrile delirante nu sunt rare, pe tema incurabilitii, culpabilitii, megalo maniei. Halucinaiile auditive i vizuale sunt manifeste n aceast form infantil. Episodul maniac la copil i adolescent este marcat de o mare distractibilitate, de fug de idei i simptome delirante, uneori cu halucinaii auditive. Important este s putem recunoate caracterul ciclic al tulburrilor de dispoziie, deoarece aceti subieci pot beneficia de un tratament preventiv eficient al recidivelor cu litiu. putea fi legat i de patdogiile cardio vasculare.

FACTORI DE RISC N PSIHOZA MANIACO-BEPRESIV. Un anumit numr de condiii par s-l fac pe individ vulne rabil i s-l predispun la aceast maladie. Caracterul familial al psihozei mania co-depresive este cunoscut de mult vreme, dar este mai mult vorba de o vulne rabilitate genetic i de existena unor posibile interaciuni ntre gene i mediu. Riscul de mbolnvire este crescut n interiorul unei familii; acesta ar fi de 20% n familiile de bipolari, fa de 1% n populaia general. El ar fi mai mic, 1%, n familiile de pacieni unipolari. Con cordana tulburrii maniaco-depresive ntre gemeni monozigoi este mai mare dect la dizigoi. Primele rezultate ale cercetrilor cu marcatori genetici arat multiplicitatea genelor n cauz n maladia maniaco-depresiv. n afara factorilor de risc fiziologici EPIDEMIOLOGIE. Prevalena tulburrilor (vrst, sex) i genetici, sunt de semnalat de dispoziie bipolare este identic la br unele condiii biologice. Unele boli so bai i la femei. Vrsta de debut a tulbu matice coincid cu recidiva unor tulburri rrilor este mai precoce pentru tulburrile timice, ba chiar le declaneaz. Boala bipolare (de la 25 la 30 de ani) dect pentru Parkinson, scleroza n plci, unele tumori tulburrile unipolare (de la 30 la 35 de ani). cerebrale sau unele leziuni vasculare ale La ora actual, raportul unipolar/bipolar sistemului nervos central pot fi revelate de este de aproape 2/1; incidena anual a tulburri de dispoziie. Episoade maniace psihozei maniaco-depresive bipolare este sau depresive nsoesc unele vtmri ale cuprins ntre 9 i 15 la 100 000 de brbai glandei tiroide, ale paratiroidelor sau ale i ntre 7 i 32 la 100 000 de femei. O cre glandei suprarenale. Hipertensiunea arteri tere a proporiei morbiditii a fost pus n al, alcoolismul au legtur cu repetarea eviden, n ceea ce privete ansamblul de unor episoade depresive. presiilor, la generaiile nscute dup 1940. Unele medicamente pot revela psihoze Tentativele de sinucidere, accidentele arat maniaco-depresive autentice. Printre aceste' o supramortalitate n cazul tulburrilor medicamente se numr antihipertensivele depresive n raport cu populaia general cu aciune central, corticoizii, amfeta(10-20% dintre cei deprimai mor prin minele. Rolul oestroprogestativelor rmne suicid). O supracretere a mortalitii ar foarte controversat.

PSIHOZA POSTTTWJMATICA De asemenea, n apariia unei psihoze maniaco-depresive a fost evocat rolul anumitor anomalii biochimice. ntr-adevr, unele medicamente care au o aciune biochimic asupra mono aminelor cerebrale s-au artat foarte eficiente n tratamentul i prevenirea acestei maladii. Deoarece un efect biochimic nsoete aciunea terape utic a acestor medicamente, s-a tras con cluzia c ele pot corecta o eventual anomalie biologic. Aceste anomalii au fost cutate la nivelul biochimiei sistemului nervos central, n special la nivelul sub stanelor mediatoare care asigur trans misia ntre diferiii neuroni. Substanele care au fost cel mai adesea implicate i explorate n psihoza maniaco-depresiv sunt serotonina, noradrenalina i dopamina. Aceste ipoteze, neverificate la ora actu al, presupun un exces de noradrenalin i/sau de dopamin n sistemul nervos central n cursul maniei i un deficit n depresie. Un deficit de serotonin este uneor^ gsit n manie i melancolie i ea ar fi deosebit de redus la pacienii suicidari sau impulsivi i agresivi. Alte ipoteze se bazeaz pe cronobiologie. Evoluia ciclic a psihozei maniaco-depresive este un argu ment n favoarea unei alterri temporare a ciclurilor biologice. Ritmurile biologice ar fi desincronizate n aceast maladie. Lucrul acesta a fost constatat la nivelul tempera turii, la nivelul secreiilor hormonale, la nivelul somnului. In general, perturbaii s-au constatat la unii bolnavi, dar ele sunt inconstante i nu permit stabilirea diagnos ticului. n afara vulnerabilitii genetice i biologice evocate n psihoza maniaco-de presiv, trebuie menionai factori de risc psihologici, care pot s declaneze un epi sod maniac sau melancolic. Este vorba de evenimente ale vieii cum ar fi moartea unei persoane iubite, pierderea unui loc de munc, a unei locuine, un prejudiciu, o umilin, dar i o mare reuit, o promo vare. Aceste evenimente nu constituie ns o condiie suficient de declanare a unei psihoze maniaco-depresive. CARACTERISTICI TERAPEUTICE. Neurolepticele i srurile de litiu rmn tratamentul de predilecie al crizei maniace. Depresiile melancolice rspund favorabil la antidepresori n trei sptmni. Depre siile de origine psihologic rspund mai bine la psihoterapii. La ora actual, tera piile comportamentale sau colective cu aceast indicaie arat o anumit superiori tate n raport cu celelalte psihoterapii. Tulburrile de dispoziie sezoniere au caracteristica de a rspunde la tratamentul solar. O eficacitate tranzitorie are priva iunea de somn n cazul depresiei. A doua faz terapeutic a psihozei ma niaco-depresive se bazeaz pe tratamentul preventiv al recidivelor. Acest tratament este justificat dup apariia a dou-trei episoade acute. Este un tratament care se ntinde pe durata mai multor ani, bazndu-se ndeosebi pe utilizarea unor sruri de litiu, tratament care a dus la transformarea vieii acestor bolnavi. La ora actual sunt folosite n acest scop i alte medicamente, anticonvulsivante, singure sau n asociere cu litiul. Bibi- Freud, S ., Deuil et M elancolie", in M 6tap sy ch o lo g ie, 1917, trad.fr., G allim a id , Paris, 1968; K le in , M ., C ontribution la g enese des tats m aniaco-dpressifs , 1947, in E ssais de p s y c h a n a ly se , trad .fr., P a y o t, P a ris, 1968; Collectif, L a psychose m aniaco-dpressive , n um ro sp ecial (no 14) d e C o n fro n ta tio n s p sy ch ia triq u e s. Specia, Paris. P S IH O Z P O S T T R A U M A T IC (engl. traumaticpsychosis). Psihoza care survine n urma unui traumatism cranian.

PSIHOZA rea c io n a iA
Cei mai muli autori nu admit nici mcar noiunea de psihoz provocat de un oc fizic. Ei cred c nu avem de-a face cu stri psihotice, ci mai degrab cu sindroame confuzionale cronice; cu toate acestea, dac tabloul clinic este acela al unei psihoze autentice, ei cred c ea exista deja naintea accidentului, sub o form manifest sau latent. Totui, unii autori admit c n condiii foarte stricte o asemenea afeciune s-ar putea realiza. Dincolo de consideraiile etiopatologice, interesul practic este acela care pune problema posibilei despgubiri a unor astfel de psihotici (accident de munc, accident feroviar etc.). P S IH O Z P U E R P E R A L (engl. post-partum psychosis). Bufeu delirant polim orf care survine la o femeie ime diat d up ce a nscut, elementele deli rante fiind centrate pe natere i relaia cu copilul, nsoite de o stare confuzooniric i tu lb u rri timice. Cel mai adesea curabil n cteva spt mni, aceast psihoz subacut face parte din psihopatologia situaiei de post-partum*. P S IH O Z R E A C IO N A L (engl. situation psychosis, reaction psychosis sau reactive psychosis). M aladie m ental de s tru ctu r psihotic provocat de o situaie, un eveniment sau un accident i care pune subiectul (victima) n incapa citatea de a se adapta n tr-u n mod pur i sim plu em oional sau nevrotic. O putem considera o veritabil insufi cien de ordin psihic care conduce la o . stare psihotic acut sau subacut, con secin direct a unei triri insurmontabile provocate de mediul extern. Este o psihoz psihogen sau exogen, care, n nosologia lui E. Kraepelin, se opune marilor psihoze endogene, a cror evoluie este mai degrab cronic, fie ea continu sau periodic. nc de la nceputurile psihiatriei s-a recunoscut originea emoional a unor afeciuni psihotice. Ph. Pinel a descris cazuri de manie i de idiotism provocate de emoii intense. E. Esquirol arat i el c, n declanarea alienrii mentale, cauzele morale sunt tot att de frecvente ca i cauzele fizice. i V. Magnan insist asupra factorilor emoionali (cauz ocazional) susceptibili s produc o psihoz la subieci atini de degenerescen. E. Kretschmer a fost acela care a precizat cel mai bine distincia fcut de E. Kraepelin ntre psihozele endogene i psihozele psihogene reactive. n privina celor dinti, el recomand buna difereniere a reaciilor primitive" de reaciile per sonalitii". Primele ar fi ontogenetic i filogenetic arhaice i s-ar observa cel mai adesea la subiecii a cror personalitate a rmas imatur sau slab, ori a fost slbit de un traumatism prea puternic (fie fizic, ca o vtmare cerebral, fie moral, ca trirea unei mari catastrofe). Ct privete psihozele psihogene reactive (reacii ale personalitii), trebuie s le considerm reacii care reprezint cu adevrat expresia cea mai pur i mai marcant a ntregii individualiti. Ele sunt veritabile experiene-cheie: Caracterul i experienele-cheie merg mpreun, ca cheia i broasca." Ceea ce l determin pe Kretschmer s fac din unele deliruri paranoice adevrate reacii ale personalitii, fie ele pasionale, ca gelozia morbid sau erotomania, fie relaionale, ca delirul de relaie al senzi tivilor. Dar, cu o asemenea extensie a cauzalitii reacionate, se ajunge s se fac din orice psihoz o psihoz reacional, n sensul c nu exist tulburri mentale care s nu se afle n strns relaie cu istoria 466

PSIHOZA REACIONAL subiectului" (H. Ey). Iat dc ce trebuie s restrngem noiunea la tulburri care nu s-ar fi produs dac traumatismul psihic nu ar fi avut loc i care sunt n relaie com prehensibil" cu factorul declanator (K. Jaspers). Nu ar exista deci psihoz reacional" dect cnd aceasta apare n continuitate temporal cu un eveniment exogen, psihogen, care vatm un psihism relativ sntos. Fr ndoial, individul care face o psihoz reacionat trebuie s aib un prag de reacie mai sczut dect acela care nu o face (fa de acelai eveni ment traumatizant). Dar termenul trebuie rezervat psihozelor n care predispoziia rmne minimal, pe cnd cauza ocazio nal este maximal. Ceea ce elimin psiho zele ocazionale" descrise de Jaspers, fr raport comprehensibil cu evenimentul i care ar aprea dup orice oc emoional de o oarecare intensitate. Pe plan etiologic, vom descrie mai ales psihozele de rzboi sau pe acelea provocate de rtiari catastrofe, de exemplu cutremurul de pmnt din decembrie 1988 din Armenia sovietic, iar uneori consecutive izolrii, ntemnirii (psihoze carcerale), separrii brutale. Pe plan clinic, manifes trile lor sunt uneori de tip depresiv (de presii reacionale) i, mai rar, maniac, mbrac adesea aspectul unei psihoze anxioase subacute i confuzionale de tip bufeu delirant. Ele pot fi, de asemenea, pentru Kretschmer, reacii delirante siste matice de tipul delirului de relaie sau al psihozei pasionale. Dar acestea nu evolu eaz n mod necesar spre un delir cronic, putnd s nu apar dect ca o reacie paranoic subacut (paranoia abortiv" descris de R. Gaupp). Locul nosologic al psihozelor reacionale rmne totui extrem de controversat n prezent. Aa se i explic faptul c nu exist categoria diagnostic reacie" sau tulburri reac ionale" n DSM-III. Noiunea de reacie este aici prezent doar n legtur cu tulburarea de adaptare, care este definit ca o reacie neadaptat la un factor de stres* psihologic identificabil". Numai la clasa tulburri psihice neclasificate n alt parte" gsim o psihoz reacional scurt" (298-80), al crei tablou clinic l evoc pe acela al clasicului acces delirant, cu o evoluie care nu depete 15 zile.
Bibi.: C h ata g n o n , P.A ., D e la M gitim ite e t des lim ites d e s p sy ch o se s rea ctio n n elles, M asson, Paris, 1949; H eu y e r,G ., Fouquet, P., P sychoses carcerales, Sem aine des H opitaux de Paris, oetobre 1941; K retschmer, E., M anuel de psychologie m edicale, Payot, Paris, 1926; Starobinski, J ., Reaction. L e mot et les u sages , Confrontations p sy ch ia triq u e s, 12, o ct. 1974, pp. 19-42.

R
R A M O L IS M E N T C E R E B R A L (engl softening o f the brain). Leziune cerebral consecutiv suprim rii aportului circu lator al a rterei care irig n m od norm al regiunea supus ram olirii. Ramolismentul va ocupa deci un teri toriu cerebral determinat de topografia vascular. Iat de ce putem descrie ramo lismente sylviene (prin obliterarea arterei Sylvius sau a uneia din ramurile sale), ramolismente ale teritoriului arterei cere brale anterioare, ale teritoriului coroidienei anterioare sau, uneori, ramolismente mai ntinse i mai difuze cauzate de tromboza carotidei interne. Originea este ntotdeauna o ocluzie arterial ca urmare a unei mala dii vasculare (aterom) sau a unei embolii, dar supleantele circulatorii care pot avea loc vor lim ita adesea distrugerile de parenchim cerebral. Simptomele neuro logice vor fi n raport cu funciile specifice teritoriului cerebral infarctat. Dup o prim perioad edematoas, n care vor fi fcoaebitde intense, simptomele pot regresa pvial to cazul n care, dup vreo zece zile, ramolismentul tinde s se lichefieze i s e transforme n cavitate intracerebral. Alturi de aceste ramolismente importante, ns localizate, cu o vtmare neurologic i instrumental evident, se pot produce o serie de mici ramolismente cerebrale, aproa pe microscopice i diseminate n ntreg parenchimul cerebral. Acestea nu se mani fest prin sindroame neurologice evidente, ci printr-o stare de insuficien psihic mai mult sau mai puin demenial. Este o demen vascular (engl. multi-infarct-dementia [MID]), care se distinge de celelalte demene (abiotrofice) printr-o evoluie mai puin regulat, prin apariia precoce a tulburrilor de limbaj (P. Pichot) i uneori prin cteva semne neurologice (n focar), care corespund la unul sau mai multe ramolismente mai ntinse. - DEMEN. R A P T U S (engl. attack). C om portam ent paroxistic, cu ca ra cter de descrcare irezistibil i b ru ta l , n cursul creia subiectul, m pins de o stare em oional intens, risc s tre ac la ac t ntr-un m od uneori dra m atic, de evitare (fug) sau de agresivitate (contra sem enului sau a lui nsui). Asemenea raptusuri se pot produce cu ocazia unui acces de intens anxietate sau 457

RAIONALISM MORBID de confuzie mental acut, ntr-o stare crepuscular sau n cazul unei intoxicaii (amfetamin, L.S.D., beie alcoolic), con ducnd uneori la omor sau la sinucidere. R A IO N A LISM M O R B ID (engl .m or bid raionalism). F orm de logic schizo frenic care pune n joc valori nelese exclusiv de subiectul delirant. Identificat de E. Minkowski, aceast noiune se apropie de atitudinile antitetice i de geometrismul morbid. Raionalismul morbid implic un raionament de sistem mpietrit, apoi o abolire a fiinei, n favoa rea unui sistem zis logic", care ar servi de mecanism de aprare contra imploziei shizofrenicului. Schizofrenicul (sau perso nalitatea schizoid, dup unii autori) caut s vieuiasc exclusiv dup un sistem filo sofic sau matematic. n consecin, num rul sau cuantificarea pot s domine gndirea i, uneori, scrierile raionalitilor morbizi. Dac tema sau evenimentele sunt n dezacord cu sistemul, acestea sunt evenimente sau impresii subiective, ero nate; sistemul sau ansamblul de pseudovalori nu poate fi pus la ndoial, deoarece corespunde ancorrii fiinei n lume. Pentru Minkowski i adepii si orice schizofrenie veritabil implic un grad de raionalism morbid. Trunchiul comun dintre feno menologia francez i structuralism ar fi deci imposibilitatea de a introduce o dia lectic oarecare n cazurile de schizofrenie. Cazuri frapante de raionalism morbid se gsesc uneori la schizofrenicii utopiti, n propoziiile lor legile guvernnd munca, activitile de loisir etc. Ceea ce Minkowski numete incizie ntre subiect i ambian sau lume implic faptul ca sistemul de valori al subiectului s nu provin dect de la el nsui. Raionalismul morbid este deci o patologie individual care devine ideo logie potenial ntr-un grup; ca atare, aceasta ilustreaz concepiile devitalizate pe care le gsim ntr-o anumit experien schizofrenic i totalitar. -* FALS CON
TIINA. Bibi.: D eIla ssus, J M ; L 'oeuvre e t I 'utopic de G., th&e dactilographiee, Nancy, 1965; Minkowski, E . La sch izo p h r6 n ie, P a y o t, Paris, 1927.

R E A B IL IT A R E (engl. rehabilitation). Aciune ce consta n restabilirea unui fost bolnav n d repturile i capacitile sale, n ceea ce privete activitatea pro fesional, inseria sa social i familial. Acest termen juridic a devenit n psihi atrie, sub influena limbii engleze, sino nimul readaptrii'.
Bibi.: L ib erm an , R .P ., R eh a b ilita tio n p sy ch iatriq u e d e s m a la d e s m e n ta u x ch ro n iq u es, M asson, Paris, 1991.

REACIE (engl. reaction). Rspuns psiho patologic original i specific pe care un individ l poate opune unui eveniment vital, unui traum atism psihologic care risc s-i p u n n pericol echilibrul m ental. Legat de teoria medical vitalist din secolul al XVffl-lea (E. Stahl), care desemna prin reacie" orice rspuns al unui orga nism viu la tot ceea ce i punea n pericol supravieuirea", rspuns dirijat de princi piul vital", aceast noiune este prea vag ca s fie utilizat n mod valabil n psihi atrie dect ca adjectiv, n scopul de a desemna o nevroz sau o psihoz reacio nat (-* P s i h o z A r e a c i o n a l A). Ea a fost totui larg dezvoltat de A. Meyer, care, la nceputul secolului XX, a ncercat s substituie nosografiei psihiatrice a lui E. Kraepelin o clasificare n tipuri de reac ie. Pentru el, maladia mental trebuie con siderat ca un rspuns, ca un comportament

READAPTARE HKjonaJ patologic la stimulri, la exigene rfe mediului la care subiectul nu poate da m rspuns adaptat. El clasific aceste tipuri de reacie morbide fcnd referire la noiunea de dinamism global, de ergon (energie", n limba greac), care i va servi drept baz subdivizrii comportamentelor psihopatologice, numite de el tulburri de ergasie. Drept urmare, Meyer distinge: 1) Reacii majore sau psihoze, repre zentate prin: - anergasie, definit ca reacie organic n care comportamentul este modificat prin deficiene att structurale, ct i funcionale, ca n paralizia general, tulburrile senili tii, epilepsie i toate strile demeniale; - disergasie, definit ca o tulburare de terminat funcional, n care structura nu este direct compromis, tulburare nov neurologic n care creierul sufer efectele unor ageni infecioi sau ale unei defi ciene nutritive (deliruri n sensul de deli rium, delir acut i crize halucinatorii); - timoergasie, care corespunde unei dis poziii deprimate sau exaltate, exprimat prin anxietate sau excitaie, stri maniacodepresive i distimii; - paraergasie, definit prin distorsiunea esenialmente delirant sau paranoic, cuprinznd, totodat, fostele deliruri cronice i diversele forme de schizofrenie 2) Reacii minore, unde regsim, pe de o parte, insuficienele dezvoltrii intelec tuale, deficienele constituionale, mergid de la simpla debilitate mental i pn la formele grave de arieraie (oligoergasiik); pe de alt parte, ntinsul domeniu al tulhirrilor funcionale pariale sau merergasiile, corespunznd n linii mari sindroamebr nevrotice. Aa cum va remarca J.H. Massermai, gsim aici o entors la doctrina holisti aprat de M eyer, deoarece el admite n acest caz o vtmare parial a comporta mentului. Ceea ce arat, n treact, fra gilitatea unei astfel de clasificri care a avut, totui, un mare succes n Statele Unite, timp de aproape patru decenii. O vom regsi, de fapt, la baza DSM-1, publicat n 1952. Ceea ce i sedusese n mod indiscu tabil pe partizanii si inea n parte de refuzul de a recunoate entiti nosologice n spatele sindroamelor psihiatrice, care nu mai erau considerate dect rspunsuri com portamentale, reacii la stimulrile mediu lui i mai ales la unele evenimente vitale". Dar este evident c noiunea de reacie nu o putea nlocui pe aceea de maladie men tal. Aa c, din anii 60, DSM-II se rentorcea la clasificarea lui Kraepelin. R E A D A P T A R E (engl rehabilitation). A nsam blu de aciuni, de tehnici m edi cale, sociale i educative susceptibile de a perm ite unui bolnav, dupa rem isiune sau stabilizarea tu lb u rrilo r, o nou integrare, cea m ai fericit posibil, n m ediul su fam ilial i socioprofesional. Misiunea readaptrii este deci, dup W. Anthony, aceea de a ameliora funcio narea persoanei, n aa fel nct aceasta s poat avea succes i satisfacie n mediul su de opiune, cu minimum de intervenie profesional posibil". Trebuie, deci, s-i sporim capacitile de funcionare, n sen sul de a-i nlesni cea mai mare autonomie posibil, n mediul de via care pare s-i convin cel mai mult, reeducndu-i aptitu dinile pentru viaa social i exprimarea corect a trebuinelor, sentimentele i strile emoionale, facilitndu-i nvarea i renvarea unei activiti profesionale, cnd lucrul acesta este posibil i mai aies ncurajnd-o s participe activ i spontan la fiecare din etapele acestei readaptri. Participarea activ a subiectului rmne,

RECEPTOR ntr-adevr, piatra unghiular a oricrui demers de readaptare. Cci readaptarea nu este ca un pansament pe care l aplici pe o plag, fr ca pacientul s-i dea seama. Ea trebuie fcut cu participarea pacientului considerat partener activ i nu exclusiv unul care consimte. Multe tehnici de readaptare au drept scop s-l fac s participe, s-l ajute s-i fixeze scopuri, s-i evalueze capacitile i resursele i s-i nving slbiciunile. Acest principiu este, de altfel, din ce n ce mai aplicat n tratamentul ma ladiilor fizice. ntr-adevr,medicul modem, mai degrab dect s cear o supunere pasiv din partea bolnavilor si, a neles c este mult mai bine s conteze pe parti ciparea lor activ. Pacientul care nu accept un tratament nu-1 va urma. Persoana care sufer de incapacitate mental i care este silit s triasc, s nvee sau s mun ceasc ntr-un mediu care nu-i este pe plac va gsi mijlocul de a evada din acesta" (W. Anthony, J. Dansereau, M. Farkas, Psychitrie frangaise n r.6 ,1989). Maladia, incapacitatea mental a subiec tului nu este dect un element dintr-un ansamblu mult mai complex, la care parti cip relaiile familiale i profesionale, diferiii factori socioeconomici (n special piaa muncii), elemente care nu depind exclusiv de medicii psihiatri. Ali profesio niti au a se ocupa de aceast readaptare i colectivitatea nsi joac un rol consi derabil prin atitudinile sale de compre hensiune i de ajutorare sau, dimpotriv, de protecie sau de respingere. n mod clasic distingem, totui, un dispozitiv de readap tare socio-medico-psihologic cu locuri de gzduire i de ngrijire (spital de noapte, cmin de postcur, apartament terapeutic, centru medicopsihologic, plasament famili al), locuri de loisir (cluburi, locuri de ntl nire etc.) i un dispozitiv socioprofesional axat pe nvare sau munca protejat (ateliere de readaptare, centre de formare sau aju torare prin munc), unde personalul nu este medical. Reinseria socioprofesional a bolnavului ar fi astfel facilitat. Ne putem totui ntreba, mpreun cu G. Bleandonu, dac pentru muli bolnavi mintali aceast reinserie este realmente altceva dect un simplu transfer dintr-un pavilion spitalicesc [...] ntr-un plasament familial sau ntr-o pensiune de familie". De fapt, multe dintre aceste instituii nu fac dect s reproduc viaa azilar cu un pre mai mic pe zi". Adesea, tot dup Bleandonu, ele sunt interesate mai ales de supunerea bolnavului i de conformismul su fa de normele instituionale. Iar readaptarea nu are loc n realitate dect la un mic numr de bolnavi selectai cu grij: cei care par capabili, dup o scurt perioad de readap tare, s obin o slujb pe piaa m uncii". Iat de ce trebuie s insistm asupra parti ciprii active a pacientului i s facem totul pentru a-i facilita libera spontaneitate. Sarcin dificil n acele locuri care apar prea adesea ca spaii protectoare rezervate unei subocieti protejate" (R. Lamb). Or, tocmai acolo unde iniiativa creatoare va fi mai mare, att pentru fostul bolnav, ct i pentru diferiii actori, readaptarea va avea cele mai mari anse de reuit.
Bibi.: A nthony,

W.A., T he P rinciples o f Psychi-

atric R eh a b ilita tio n, U niversity Park Press, N ew Y ork, 1979; Blean d o n u , G ., D ictioanaire de p sych ia trie so cia le, P ayot, P aris, 1976; L am b, R ., R ehabilitation in C o m m u n ity M en ta l Health, Jo ssey -B o ss, 1971; W atts, F.N ., B ennett, D .H ., T h e o ry a n d P ractice o f P sych ia tric R eh a b ilitation, J. W iley and Sons, 1983.

R E C E P T O R (engl. receptor). S tructur de recunoatere de n a tu r proteic,

RECEPTOR SENZORIAL dbposa ta nivelul m em branei postsfaiaptfce i capabila sa recunoasc ta mod specific n eurotransm itorul. tn urma acestei interaciuni se produce o schimbare de conformaie a receptorului. Interaciunea induce modificri de echi libra ionic n membrana postsinaptic sau presinaptic, ceea ce contribuie fie la o transmisie a influxului, fie la o reglare bio chimic a funcionrii neuronale. Poziiile receptorilor sunt saturabile, legtura fiind specific i reversibil. Interaciunea neuromediator-receptor poate determina, n mod global, trei serii de modificri, dup conformaia receptoru lui: 1) aceasta posed, n afara poziiei de legtur, o structur ionofor care asigur transportul unui ion prin intermediul unui canal ionic, inducnd deci o modificare a echilibrului ionic postsinaptic; 2) recepto rul funcioneaz cu un transductor de na tur proteic, transductor care la rndu-i acioneaz asupra canalelor ionice; 3) re ceptorul face s intervin un al doilea mesager proteic care va determina modifi carea canalelor ionice. Ionul respectiv poate fi de sodiu, de calciu sau de clor. Fiecare neuromediator posed numeroi receptori pre- i postsinaptici. La nivel postsinaptic, receptorul permite transmisia influxului, n timp ce, la nivel presinaptic, legtura neurotransmitor-receptor poate aciona reducnd biosinteza neurotransmitorului (cazul catecolaminelor). Aceti autoreceptori postsinaptici sunt localizai pe terminaiile nervoase i au, de aseme nea, un rol n eliberarea neurotransmitornlui. Numeroase substane farmacologice pot juca rolul de agonist al neurotransmitorului, reproducndu-i aciunea, sau rol de antagonist, mpiedicnd efectul farma cologic al neurotransm itorului, prin fixarea pe receptor. Neurolepticele, de exemplu, acioneaz blocnd un receptor presinaptic dopaminergic, ceea ce are ca efect ridicarea inhibiiei n mod normal exercitate de dopamin asupra propriei sale sinteze i accelerarea acesteia. Mai mult, identificarea precis a diferitelor tipuri de receptori n fiecare sistem i a substanelor farmacologice, care interacioneaz cu acetia n mod specific a permis stabilirea de cartografii precise, prin procedeul autoradiografic, ale diferitelor ci ale neurotransmitorilor centrali ai creierului. Bibi.:
T au c , L ., T ra n sm issio n A ctio n on S y n e p tic N e u r a l R e c e p to r M e m b r a n , in P rin cip les o f R e c e p to r P h ysio lo g y , B erlin ,

1971. R E C E P T O R ALFA (engl. alpha-adrenoceptor). M olecul proteica m are inclus n m em b rana celular i cuprinznd o poziie de legtur unde vine s se fixeze stereospecific o m olecula de ad ren alin sau de n o radrenalin. Receptorii alfa sunt receptori adrenergici (sau noradrenergici). Au fost puse n eviden dou clase de receptori adrenergici: receptori alfa i receptori beta. R E C E P T O R S E N Z O R IA L (engl. sensory receptor). Celul specializat, capabil s p roduc un mesaj nervos ca rspuns la aciunea unui stim ul la care este deosebit de sensibil. Sunt posibile mai multe clasificri ale receptorilor. Luarea n seam doar a natu rii stimulului eficient (adecvat) va conduce la distingerea, de exemplu, a unor fotoreceptori, chemoreceptori, termoreceptori sau mecanoreceptori, care sunt excitai, respectiv, de un stimul luminos, chimic, termic i mecanic. C.S. Shenington (1906)

REPOfMULARE regrupeaz diferiii receptori n trei cate de alta p a rte , sa le perm it pacientului gorii, n funcie de situarea i de rolul lor. i terap eu tu lu i m eninerea fluxului Exteroceptorii, situai la suprafaa corpului, schim bului. sunt sensibili la aciunile mediului exterior. Proprioceptorii se gsesc n muchi, ten R E IN S E R IE (engl. reinsertion). Aci doane i articulaii i sunt sensibili la depla une care vizeaz reintroducerea unui srile proprii organismului, [nteroceptorii subiect n fostul sau m ediu fam ilial, (visceroceptorii) sunt localizai n viscere social i profesional. i rspund la diveri stimuli interni. Este n mod special cazul fotilor bol Funcia receptorilor senzoriali este de a navi mintali, ale cror tulburri psihice au furniza informaii sistemului nervos necesitat o excludere mai mult sau mai central, pornind de la stimulrile pe care le puin lung din mediul lor de via obi capteaz. n acest scop, este necesar ca nuit. Reinseria lor socioprofesional va fi stimulul s fie convertit n influx nervos: rezultatul reuitei readaptrii* lor, cnd este procesul de transducie. Intensitatea aceasta este posibil. stimulului este codat de frecvena de emi sie a impulsurilor nervoase i de numrul R E L A X A R E (engl. relaxation). M etod de receptori activi. Calitatea senzaiei de tra ta m en t care, cu aju to ru l unor depinde de receptor i de .sistemul" pus n tehnici bine definite ce produc o stare de joc; o stimulare mecanic sau electric a destindere m usculara m ai m ult sau mai nervului optic va produce ntotdeauna o puin v o luntar, caut s reduc ten senzaie care are o component luminoas". siunea, anxietatea, dezechilibrul emoio O alt caracteristic codat a stimulului nal al unui subiect, acionnd n mod este perioada sa de descretere temporal. specific asu p ra activitii m iotonice i a Cnd este aplicat un stimul de lung durat, sistem ului neuro vegetativ. unii receptori, numii receptori fazici" sau Metoda cea mai utilizat n Frana cu adaptare rapid", nu rspund dect la rmne trainingul autogen, inventat de un instalarea (iar uneori la ncetarea) stimulu psihiatru berlinez, J.H. Schultz, pentru care lui. Ali receptori, num ii,.receptori tonici", descarc pe toat durata stimulului. Cele principiul acestei terapii este acela de a dou tipuri de receptori pot, de altfel, s induce, prin exerciii fiziologice i raionale coexiste n interiorul aceleiai modaliti determinate, o deconectare general a or senzoriale. Receptorii senzoriali sunt deci ganismului, care, prin analogie cu vechile transductori-codori care trimit mesaje sis cercetri asupra hipnozei, permite toate temului nervos central ntr-un limbaj care realizrile proprii strilor sugestive auten tice" (- TRAINING AUTOGEN). Avem aici, i este inteligibil. aadar, dou elemente comune pentru R E F O R M U L A R E (fr. reformulation). numeroase relaxri: instaurarea unei stri D em ers al terapeutului fa de un paci de destindere fiziologic antagonist ace ent, p rin care acesta este aju tat sa-i for leia de stres sau de anxietate i inducerea muleze afectele, relund el nsui expresia unei stri de contiin modificat, nrudit lor in tr-o noua form ulare, aa nct sa-i cu hipnoza. Terapeuii care practic trai perm it continuarea tratam entului i, pe ningul autogen (n forma sa original sau 462

IMuna din numeroasele variante) pot pri#fegia una sau alta dintre aceste dou Caracteristici, n funcie de obiectivul re laxrii sau de indicaie. Marea suplee a Utilizrii Tasociat cu o real eficacitate, au contribuit la succesul nc actual al metodei (N. Sinelnicoff), O alt tehnic de relaxare, cu un punct de plecare mai fiziologic, este aceea pro movat de E. Jacobson, la Chicago, care vizeaz s obin o destindere provocat de contientizarea repausului muscular nsui, n aa fel nct pacientul s poat ajunge la o veritabil dominare a activitii sale mo torii i la odihnirea cortexului su . De unde preconizarea utilizrii, ca n biofeedback*, a unei autoencefalografii pe care subiectul o poate controla n timpul e dinei. Destul de apropiat de aceast metod, eutonia propus de G. Alexander urmrete regsirea armoniei corporale, prin executarea cu minimum de consum energetic a unor micri naturale i armo nioase ale corpului. O alt tehnic este aceea a lui J. de Ajuriaguerra, numit reeducaie psihotonic, metod care vizea z s reia, pornind de la o poziie extrem de regresiv i ntr-o relaie transferenial bine controlat, o dezvoltare psihomotorie degajat de perturbaiile sale nevrotice infantile. Reluarea acestei dezvoltri se va asocia cu o mai bun dominare a manifes trilor tonico-emoionale aie subiectului n relaia cu semenul. Aceast metod, ca i precedentele, de altfel, poate face apel la comprehensiune i la o interpretare lumi nat de psihanaliz. M. Sapir a demonstrat convingtor interesul pentru abordarea psihanalitic n materie de relaxare i o preconizeaz n toate aciunile terapeutice care depind de ea.
B W j Auriol, B., Introduction aux mithodes de relaxation, Privat, Toulouse, 1979; Sapir, M.,

La relaxation, son approcbe psychanalitique, Dunod, Paris, 1979; Sinelnikoff, N., Lespsychoth^rapies,d.M.A., Paris, 1987.

R E S P O N S A B IL IT A T E (engl. liability). Obligaie de a da seam a de actele sale, n faa anum itor in stan e, p otrivit unor proceduri bine determ inate. Responsabilitatea poate fi, de asemenea, necesitatea sau obligaia moral, intelec tual de a ndeplini o datorie, un angajament, sau de a repara o greeal. Responsabili tatea, luat n considerare n afara con ceptelor procedurale, nglobeaz i noiunile de competen, de putere, de direcie sau de luare n sarcin. Pe plan strict juridic, exist mai multe tipuri de responsabilitate, dup cadrul n care aceasta se nscrie. Responsabilitatea civil asigur protec ia individului, permind persoanei lezate de comportamentul autorului actului s obin repararea prejudiciului suferit. Codul determin dou tipuri de responsa biliti civile: responsabilitatea contractual i responsabilitatea extracontractual (sau delictual). Responsabilitatea civil este contractual atunci cnd rezult din inexecuia uneia din obligaiile asumate printr-un contract ncheiat ntre dou pri care, pe baza articolului 1147 din Codul civil, sta tueaz un drept la repararea daunei care rezult din acea inexecuie. Responsabili tatea civil este delictual cnd se bazeaz pe articolul 1382 din Codul civil, care dispune: Orice fapt care cauzeaz seme nului o daun l oblig pe fpta la plata daunei." Iar articolul 1383 stipuleaz: Fie care este responsabil de dauna pe care a cauzat-o nu numai cu fapta, ci i prin negli jena sau imprudena sa. Din 1936, Curtea de casaie consider c ntre medic i clientul su se ncheie un adevrat contract care presupune angaja mentul [...] de a-1 trata (...) contiincios i

RESTAURARE FUNCIONALA atent [...| conform cu datele certe ale tiin ei". Medicul nu are totui dect obligaii generale de pruden i srguin". n toate cazurile, ns, trebuie ca recla mantul s fac dovada c a suferit o daun (cert, actual i direct), c a fost comis o greeal i c o legtur de la cauz la efect exist ntre greeal i daun. nainte de 1968, un subiect n stare de alienare mental" se putea vedea exonerat de responsabilitate. ncepnd cu legea din 3 ianuarie 1968, care reformeaz dreptul majorilor incapabili, lucrurile s-au schim bat. ntr-adevr, legea dispune ca acela care a cauzat o daun semenului, sub influ ena unei tulburri mentale, nu este mai puin obligat la plata daunei". Medicii din spitalele publice sunt civilmente irespon sabili, iar dac este vorba de o greeal grav sau de un neajuns n organizarea i funcionarea serviciului, spitalul este acela care i va asuma responsabilitatea. Numai tribunalul administrativ este competent n ceea e privete acordarea de eventuale despgubiri. Cu toate acestea, dac medi cul a comis o greeal personal n afara serviciului sau cu prilejul unei consultaii private, el este civilmente responsabil n faa tribunalelor de drept comun. Bolnavii spitalizai prin plasament voluntar sau din oficiu sunt uneori externai provizoriu. Dac ei cauzeaz daune n cursul acestor concedii, tribunalele administrative consi der c spitalul este obligat s repare prejudiciul: este aplicarea teoriei responsa bilitii fr vin. Responsabilitatea penal are temeiuri diferite de cele precedente. Ea este angajat prin faptul violrii unui text de lege for m al, fie c din aceast violare a rezultat sau nu un prejudiciu. Exist, totui, cteva cazuri de exonerare de aceast responsa bilitate penal. Acesta este cazul atunci cnd acuzatul era n stare de demen n momentul aciunii sau a fost constrns (de o for creia nu i-a putut rezista" (art. (64 din Codul penal). Judectorul de instiucie este cel mai adesea acela care pronuni starea de demen", dup expertiza p sihi atric a acuzatului. Medicii i angajeaz responsabilitatea profesional n cazul n care au nclcat una din dispoziiile Codului de deontologie medical; medicii de spitale sunt, n afair de aceasta, pasibili de sanciuni n faa urnei comisii de disciplin i n faa unei comiisii chemate s judece competena profesitonal. R E S T A U R A R E F U N C IO N A L (fr. restauration fonctionnelle). R eapariic parial sau total a unei funcii (limbiaj, vz etc.) vtm ate n u rm a unei leziuini cerebrale. Multiple mecanisme pot fi invocate pentru a explica revenirea unei funcii dujp lezarea substratului ei nervos: 1) restabi lirea, care postuleaz o reprezentare rredundant a funciei n cadrul unei regiunii specializate a cortexului cerebral: funcia preluat de prile intacte ale acestei re g i uni este restabilit, identic cu aceea caire se exercita naintea leziunii; 2) reorgamizarea, care presupune un sistem n c a re o performan poate depinde de mai muili centri corticali: un centru cruat de leziuine poate prelua funcia, chiar dac p erfo r manele sunt n acest caz realizate datorrit unor strategii diferite. Oricare ar fi m ec a nismul pus n joc, restaurarea f u n c i o n a l face dovada unei plasticiti caracteristiice sistemului nervos central. Numeroi factcori pot afecta mecanismele de restaurare: ei pot ine de individ (sex, vrst, e x p e r ie m anterioar etc.), de natura leziunii i ide durata evoluiei, precum i de condiii pcwstlezionale (reeducarea, de exemplu).

RORSCHACH R C T R O A N T E R O G R A D . Se spune despre o am nezie privind evenim nente recente i evenim ente vechi. R ITU A L O B S E S IO N A L (engl . obsessional ritual). (Comportament pe care nosologia psihiatrica m oderna 9 include n simptomatologia tulburrilor obsesional-com pulsive. Aceste comportamente se manifest prin verificri*, exces de igien (splarea exa gerat a minilor, de exemplu) sau cura rea de obiecte sau veminte, pe care subiectul se simte obligat s le efectueze ntr-o ordine predeterminat i adesea iterativ. El are contiina inutilitii acestor acte, chiar dac mrturisete c, printr-un fel de superstiie, le acord o valoare magic. Aceste ritualuri obsesionale l fac s piard mult timp, mergnd pn acolo nct, punnd la socoteal i unele verificri, s fie mpiedicat s-i ndeplineasc sarcinile profesionale. Uneori avem de-a face cu simple mici manii" pe care anturajul le privete cu indulgen, dar activitatea compulsiv a subiectului l poate duce la efectuarea de ritualuri complexe i inter minabile, n care el implic familia. Singurul rol, neexplicit, al acestor ritualuri este reducerea anxietii. R O Q E R S (Cari). Psihopedagog am eri can (Oak P ark, Illinois, 1902 - La Jolla, C alifornia, 1987). Provenit dintr-o familie protestant foarte religioas, el oscileaz mult vreme ntre dou orientri n aparen contra dictorii: fenomenologia i existenialismul, pe de o parte, experimentalismul i scien tismul, pe de alt parte. n 1939, fondeaz un centru independent de psihopedagogie la Rochester (statul New York). Scrie n acea perioad The Clinica1 Treatment o f the Problem Child, iar apoi devine profesor la universitatea din Ohio (1940). Abordarea de ctre Rogers a problemelor (pe care mai trziu o va califica, foarte exact, ca fiind nondirectiv", vorbind de predilecie despre abordarea centrat pe client), marcat n acelai timp de influena lui S. Freud i a lui J. Deway, este profund original. Concepia sa despre terapie, experimentat cu schizofrenicii i aplicat n implicarea direct terapeut-bolnav, fr distaniere medical i/sau psihanalitic, va fi modelul unor reluri nondirectiviste ulterioare, esenialmente franceze. Pr sete cariera universitar n 1963, pentru a se consacra cercetrii, n California, dar metoda sa s-a generalizat la nvmnt, n pofida propriilor lui reticene. Principalele sale scrieri sunt Psihoterapie i relaii umane (1942), Client-Centered Therapy (1951), Dezvoltarea persoanei (1961). R OR SC H A C H
d ia g n o s t ic u l

-* T e s t u l s a u p s i h o

R orsch a ch .

s
S A D IS M (engl sadism). Ansam blu de perversiuni sexuale a c ro r satisfacere depinde de du rerea m orala sau fizica exercitata asupra sem enului. Termenul sadism apare n limba fran cez nc din anii 1830, dar este introdus n psihopatologie, o dat cu acela de masochism , de ctre R. von Krafft-Ebing n 188(5 i reluat de S. Freud i de tradiia psihanalitic. Freud, dup ce, n 1920, a formulat ipoteza impulsiei morii,definete sadismul ca pe o parte a acestei impulsii care, aliat cu impulsia sexual, este orien tat spre exterior. Sadismul presupune o cale activ a agresivitii fa de semen, nu ntotdeauna legat de punerea n scen a unor fantasme sexuale. La copil, mai ales, o astfel de impulsie apare n stadiile sadic-oral i sadic-anal. Cnd se refer la actul sexual, sadismul este de luat n consi derare laolalt cu opusul su, masochismul (sadomasochism).
B ibi.: D avison, G .C ., N eale, J.M ., Abnormal

S A D O M A S O C H IS M (engl. sadomaso chism). C uplu de term eni com plem en tari care caracterizeaz un dublu aspect fu n d a m en tal al vieii im pulsionate, sadismul* i masochismul*. S A L A T D E C U V IN T E (engl. word salad). Amestec de foneme i de cuvinte bizare (term eni vulgari, tehnici i neo logisme) care nu au nici o semnificaie pentru asculttori. Expresia a fost creat de A. Forel pentru a descrie o tulburare de limbaj nrudit cu aceea a schizofrenicilor i care se ntlnete frecvent n formele delirante paranoide ale schizofreniei. S N T A T E M EN TA L (engl. mental health). C apacitate a psihism ului de a funciona n mod arm onios, agreabil, eficient i de a face fa cu suplee s ituaiilor dificile, p utndu-i regsi echilibrul (J. Sutter). Face parte din conceptul mai general de sntate: deplin bucurare de prosperi tatea social, mental i fizic i nu numai absena maladiilor sau deficienelor", dup

Psychology, W iley, N ew Y o rk , 1982; Stekel, W ., Sadism and Masochism. The Psychology o f Hatred and Cruelly, G rove Press, N ew Y ork,
1963 -1 9 6 4 .

468

SNTATE MENTALA definiia dat de Organizaia Mondial a Sntii. Dup cum vedem, noiunea de adaptate la mediu are o mare importan n ceea ce privete bunstarea mental1 , care ne pre 1 ocup aici. Aceasta subnelege, ntr-adfvr, c individul sntos mental este acela care triete n armonie cu anturajul sii, deci este bine inserat n familie i societateEl trebuie, de asemenea, s se bucure de un echilibru mental satisfctor, fiind de fi capabil s-i rezolve conflictele att n interiorul, ct i n exteriorul su i s reziste diverselor frustrri, inevitabile n viaa cu ceilali. Acela care nu reuete nu se va putea bucura de aceast bun sntate mental, deoarece risc s-i exprime conflictele nerezolvate ntr-o nevroz sau chiar s se decompenseze cu totul i s piard contactul normal cu realitatea, de venind psihotic. Iat de ce societile noastre occidentale s-au organizat n aa fel nct s dezvolte politici de igien mental* i de prevenire a maladiilor psihice. Aceste politici, care pot avea un cost economic important, nece sit n prealabil o bun cunoatere a tre buinelor n materie de sntate mentalaEpidemiologia* este aceea care permite (O asemenea cunoatere. Primele anchete epidemiologice psihiatrice dateaz de l<a nceputul secolului al XlX-lea: A. Brigharffi ar fi realizat prima anchet de acest fel in Connecticut (Statele Unite),n 1812; apo'i A. Halliday, n Marea Britanie, n 1828-; P.R. Holst, n Norvegia, n 1852 i E. Jarvis.n Massachusetts (Statele Unite)), n 1854. Aceste cercetri au fost urmate d multe altele, toate avnd n vedere amelio rarea asistenei psihiatrice, pentru a < P extinde la toi cei care puteau avea nevoite de ea i adaptnd-o la realitatea morbid# *au premorbid pus astfel n eviden! Cunoaterea acestor trebuine permitte atingerea obiectivelor bine definite de ctre H. Hafner n 1979: - asigurarea utilizrii adecvate a orga nismelor deja existente; - programarea raional a noilor struc turi de prevenire sau de tratament; - determinarea prioritilor, ceea ce ne cesit nu numai o bun cunoatere a tre buinelor, ci i o evoluie precis a gradului de urgen a fiecreia, n funcie att de gravitatea tulburrilor i de riscurile de mortalitate, ct i de sarcina care revine familiilor i comunitii (P.E. Munoz). Dar politicile de sntate mental vor depinde i de definirea necesitii de asis ten psihiatric, necesitate care este vari abil de la o naiune la alta, de la o cultur la alta, de la o epoc la alta. Necesitatea perceput" de subiect sau de grupul social respectiv este condiionat, att calitativ, ct i cantitativ, de factori extramedicali (soci ali, culturali sau economici), care au un caracter dinamic, schimbtor, prin simplul fapt al ofertei de servicii care multiplic cererea. De asemenea, s-a trecut de la o lung perioad de mare instituionalizare (creterea numrului de paturi n spitalele psihiatrice, din anii 1840 i pn n anii 1960, n proporii considerabile) la faza actual a dezinstituionalizrii", paturile fiind nlocuite prin multiple structuri inter mediare, modifcndu-se, totodat, necesi tatea asistenial, ca i cerinele publicului, ale pacienilor i familiilor acestora. Aadar, nu exist politic de sntate mental care s nu depind de condiii economice, culturale i sociale, ca i de atitudini mentale colective fa de nebunie i de bolnavii mintali. Ceea ce explic faptul c politicile sunt att de diferite de la o ar la alta i c uneori rmn de-a dreptul iluzorii.
Bibi.: Janisse, M.P., Individual Differences Stress and Health Psychology, Springer Veriag, New

467

SCALA BINET-SIMON
Y ork, H eidelberg, L ondon, P aris, 1988; Sivad on, P., D ow n, J., La snte m en ta le, Privat, T o u lo u se , 1979; Collectif: Association inte rnationeJe d e psychiatrie de lenfant e l de l adole scent e t des professions a ssociees, N o u v elles A pproches de la santd m en ta le, de la naissance l'a d o lesc en c e p o m 1e n fa n t e t sa fa m ilie, L E xpansion scientifique fra n a ise, 1986,

SC A L A B IN E T -S IM O N (engl BinetSim on scale). Scal care exprim a dez voltarea inteligenei, constituita dintr-o serie de mici probe concrete, scurte i v ariate, apropiate de situaiile din viaa curenta i care fac apel la judecata, ne legere, raionam ent. Aceast scal a fost publicat de A. Binet i T. Sim on.n L Annee psychologique,n anii 1905, 1908 i 1911. Sunt precizate modalitile de aplicare a fiecrei probe i de evaluare a rspunsurilor. Probele i tipurile de rspunsuri cerute sunt gradate i corespund, n principiu, unor vrste de la 3 la 13 'ani. Scala furnizeaz o evaluare a vrstei mentale" a unui subiect, adic a vrstei unor copii normali care dau n mod obinuit rspunsurile date de subiect. Scala era conceput iniial n aa fel nct s evalueze ntrzierile de dezvoltare ale unor copii susceptibili s beneficieze de un nvmnt special. Scala Binet-Simon a cunoscut o notorie tate mondial i a fcut obiectul a nume roase adaptri, mai ales n Statele Unite, datorit cercetrilor unor psihologi ca L.M. Terman. Din ea deriv i scalele lui D. Wechsler. n Frana, R. Zazzo i grupul su au publicat n 1966 o revizuire inti tulat Nouvelle fchelle metrique de 1inteUigence" (N.E.M.I.). S C A L D E E V A L U A R E (engl. rating scale). Instrum ent de m surare care 468

perm ite cuantificarea u n o r aspecte ale psihopatologiei. Vorbind despre psihometrie, F. Galton (1879) nelegea prin aceasta faptul c trebuie s se aplice noiunea de msur operaiilor mentale i c se dorea s se dea psihologiei statutul unei tiine. Msurarea este posibil n comparaie cu datele etalonrii. Cutare populaie de anxioi perfect caracterizat a primit, de exemplu, cutare not medie la o scal a anxietii, n mo mentul validrii sale iniiale. Putem de acum s-l definim pe un anxios prin nota sa la aceast scal, comparndu-1 cu un alt subiect i urmrindu-i evoluia determinat de tratament. Pe cnd n testele mentale stimulii i sunt prezentai subiectului ntr-o situaie strict standardizat, scalele de evaluare i dau posibilitatea observatorului, ntr-o situaie semistandardizat, s formuleze o judecat cu privire la prezena anumitor simptome. Observaia clinic este astfel codificat. Cercetrile clinice pot fi n mod legitim comparate. Exist mai multe tipuri de scale de eva luare, dup coninutul lor, dup utilizator (infirmier, medic, pacientul nsui n cazul scalelor de autoevaluare) i dup sistemul de cotare. Cotarea poate fi dihotomic (simptom prezent sau absent) sau graduat. Graduarea permite aprecierea simptomelor dup intensitatea lor sau dup frecven. Exist, de asemenea, scale n funcie de tipul de patologie explorat. EVALUAREA Evaluarea clinic global. Observatorul formuleaz o judecat global asupra inten sitii patologiei. Uneori se pune problema aprecierii schimbrii constatate de la o exa minare la alta; se va spune, de exemplu, c pacientul este foarte ameliorat, ameliorat,

SCALA DE EVALUARE neameliorat, agravat" (opiune ntre 4 puncte de graduare). Acest tip de scal corespunde modului de gndire sintetic al psihiatrului sau psihologului. Cu toate acestea, pon derea acordat diferitelor aspecte clinice ale tabloului global poate varia de la un obser vator la altul, iar clinicienii vor cota dife rit unul i acelai pacient. ncercndu-se standardizarea evalurii globale, s-a propus (Scala CGJ = Clinical Global Judgment) s se aib n vedere n mod succesiv: - intensitatea tulburrilor; - schimbarea strii bolnavului; - eficacitatea terapiei, care corespunde la dou dimensiuni diferite: aciunea bene fic a tratamentului i eventuale efecte indezirabile. Se poate, de asemenea, s nu fie luate n considerare dect un numr redus de sim ptom e-cheie", socotite eseniale (M. Freyhan), care s ghideze judecata global, dar alegerea acestor simptome duce adesea la discuii. Inventare generale. Aceste instrumente de evaluare permit s se ntocmeasc un inventar de simptome i de alte caracteris tici ale bolnavului (antecedente, factori declanatori etc.). Astfel, PSE (Present State Examination), de origine britanic, a fost utilizat n anchetele epidemiologice internaionale ale O.M.S. AMDP, de origine german, dar rspn dit n rile francofone, cuprinde 4 pri: psihopatologie, examen fizic, antecedente i tratament. Fiecare item al inventarului psihopatologic este definit cu grij de un glosar, n aa fel nct toi observatorii s coteze acelai lucru. Inventare pentru psihoze funcionale. Acestea permit aprecierea severitii mari lor psihoze. Cea mai cunoscut i mai bine validat dintre aceste scale rmne BPRS (B rief Psychiatric Rating Scale a lui J. Overall i D.Gorham, 1962). n Frana, BPRS, ca i numeroase alte scale, au fost adaptate i validate de P. Pichot. Scale specifice. Acestea se limiteaz la unele categorii diagnostice. Pentru a se evalua intensitatea unei depresii s-a recurs, n general, la scala de depresie a lui M. Hamilton (1960), care cuprinde 23 de itemuri cotate dup o graduaie de la 3 la 5 grade. Scala lui S. Montgomery i M. Asberg regrupeaz 10 dintre cele mai sensibile itemuri la schimbare n condiiile tratamentului cu antidepresori, ntr-un instrument de evaluare global a psihopato logiei, CPRS (Comprehensive Psychiatric Rating Scale a lui Asberg i colaboratorii, 1978). MADRS este deosebit de util n obiectivarea efectului unui nou antidepresor. Pentru a evalua intensitatea anxietii nevrotice, se utilizeaz adesea scala de anxietate Hamilton, cuprinznd 14 itemuri cotate de la 0 la 4 (-> CHESTIONAR DE ANXIETATE). Un studiu matematic al rezul tatelor n populaiile de anxioi, analiza factorial, a artat c aceste 14 itemuri ar corespunde unui factor general de anxietate i unui factor bipolar care acoper semnele fizice i semnele psihice ale anxietii. Alte instrumente, ca scala L. Covi, sunt mai puin utilizate n Frana. D. Sheenan a pro pus un instrument mixt care recurge la scal i la chestionar. Chestionarul este o autoevaluare, adesea slab corelat cu heteroevaluarea de ctre clinician, n special n domeniul anxietii. CALITI METROLOGICE. O scal trebuie s fie: valid, s msoare n mod efectiv ceea ce pretinde c msoar; n general, vali darea este realizat n primul rnd n raport cu un criteriu extern, de exemplu prin com pararea cu o scal clasic, deja verificat, 460

SCALELE DE INTELIGENT* WECHSLER caz n care vorbim de validitate concu rent; un alt procedeu de validare const n a studia structura noii scale prin procedeul matematic al analizei factoriale; - sensibil, s permit diferenierea unui numr suficient de grade ale simptoma tologiei, de exemplu pentru a lua n seam simptomele de slab intensitate; - fidel, s dea aceleai rezultate atunci cnd starea pacientului nu s-a schimbat ntre dou evaluri (fidelitate temporal) i cnd pacientul este cotat de doi judectori dife rii (fidelitate interjudectori). Concordana ntre judecile observatorilor se amelio reaz pe parcursul antrenamentului n cotare. Acest antrenament, ncepnd cu nregistrrile la magnetoscop, face parte din pregtirea obinuit a unei cercetri clinice. Numrul de mijloace indirecte face s varieze rezultatele la scalele de evaluare. Unii observatori au tendina de a supra estima sau de a subestima simptomele. Ei pot s* atribuie ansamblului itemurilor o not medie (tendin central) sau o not similar (efect de halou). Antrenamentul n cotare i recursul sistematic la observaii multiple diminueaz riscul de eroare. Cu toate acestea, la un nivel fundamental, difi cultatea, chiar contradicia, provine din aprecierea obiectiv a subiectivitii. D. Bobon prefer s vorbeasc de msu rare obiectiv a ceea ce pacientul exprim i a ceea ce clinicianul observ. Din aceast perspectiv, scalele de evaluare au permis indiscutabil aprofundarea concepiei noastre despre semiologie i despre psihopatologie.
Bibi.: Guelfi, J.D., Semiologie et ichelles d ivaluation en psychiatrie de ladulte , L volution psychiatrique, 48, 1983, pp. 485-505.

gence Scates). D. Weschsler a elaborat mai multe scale de inteligen utilizate din plin. Prima n ordine cronologic (WechslerBellevue Scale) a fost publicat n 1939, apoi revizuit n 1955, cnd a fost de numit Wechsler Adult Intelligence Scale (Scala de inteligen Wechsler pentru aduli). Ea cuprinde ase probe verbale i cinci probe de performan (neverbale). Rezultatele sunt notate inndu-se seama de vrsta subiecilor (de la 16 la 60 de ani i peste). Scala aceasta permite obinerea a trei Q.l. (deviaie n raport cu media, fr referin la o vrst mental"): Q.l. glo bal, analizat n Q.l. verbal i Q.l. perfor man. Wechsler a publicat ulterior scale de acelai tip adaptate la subieci mai tineri: Scala de inteligen Wechsler pentru copii (engl. Wechsler Intelligence Scale for Children sau WISC), pentru subieci de la 5 la 16 ani (1949); Scala de inteligen Wechsler pentru perioada precolar i coala primar (engl. Wechsler Preschool and Primary School Scale of Intelligence sau WPPSI), pentru subieci n vrst de la 4 la 6 ani (1972. S C H E M C O R P O R A L (engl. body scheme). R eprezentare m ai m ult sau mai puin contienta a corpului in aciune sau imobil ,a poziiei sale in spaiu, ca i a posturii diferitelor segmente corporale. Aceast reprezentare rezult esenial mente din integrarea informaiilor senzo riale multiple, att exteroceptive (vizuale, tactile i auditive), ct i proprioceptive (cenestezice i kinestezice), mai ales vestibulare, musculare, articulare, tendinoase. Noiunea de schem corporal a pus cteva probleme, date fiind originile sale, modelul dualist somato-psihic de la ncepu turile psihologiei. Ea se situeaz n acelai timp de partea sensibilului (somatoestezie)

S C A L E L E D E IN T E L IG E N T W E C H S L E R (engl. Wechslet Intelli470


partea contiinei (de sine), fiind totS n p i l conceput drept consecina unei f ' KgfBri de experiene senzoriale multiple 0 a un dat imediat al vieii contiente. Dar ambiguitatea sa nu trebuie s ne mpiedice t-o utilizm, deoarece, aa cum a scris 6 . Gusdorf n Descoperirea de sine, debarasndu-ne de ea ar echivala cu a ne lansa ntr-o serie de munci ale lui Hercule spre a realiza o economie destul de mic i derizorie". Termenul ca atare a fost creat n 1923, de ctre neuropsihiatrul vienez R. Schilder. El a descoperit n primul rnd ansamblul datelor cenestezice i senzoriale furnizate de corpul nsui. Dar treptat s-a extins la un veritabil complex de reprezentri i de semnificaii simbolice care pun n joc ntreaga personalitate, acest fenomen fiind un produs n acelai timp al nnscutului i al dobnditului, al ereditii i al mediului. Cercetrile recente de neurofiziologie i de neuropsihologie au permis s se disting dou noiuni mai mult sau mai puin confundate n literatura neurologic. Un prim nivel de tratament al informaiilor senzoriale permite elaborarea unei imagini a corpului, suport al experienei contiente a corpului nostru perceput ca un corp identificat. Experiena corpului definit ar rezulta din tratamentul de informaii senzoriale cu privire la poziia diferitelor pri ale corpului i cu privire la poziia corpului ntr-un spaiu de referin egocentrat" (F. Paillard, 1980). Aceast con cepie despre schema corporal se apropie foarte mult de aceea elaborat, n 1911, de Head i Holmes, pentru care schema corporal este de conceput ca un instru m ent de msurare a schim brilor de postur contiente sau incontiente.

SCHEMA CORPORALA ACHIZIIA DE CTRE COPIL A SCHE MEI CORPORALE. Schema corporal nu este nnscut, ci se construiete n cursul dezvoltrii. ntr-adevr, integrarea senzori-motorie este progresiv. La natere, copilul nu este contient de lumea care l nconjoar, nici de corpul propriu i cu att mai puin de separarea dintre corp i lume. Reflexele arhaice sunt acelea care pun n joc senzaiile tactile i auditive (aflate la originea reaciilor de aprare) sau orale (sugerea obiectelor). Reaciile zise scheme preformate de comportament" (apucare, evitare, scormonire), dei lipsite de orice semnificaie pentru copil, i permit un nceput de orientare n spaiu. Este clasic s se admit c de la natere la aproximativ 3 luni informaiile furnizate de diferitele modaliti senzoriale nc nu sunt coordonate. Schema corporal ar fi deci limitat la unele subspaii locale. Cu toate acestea, prezena de rspunsuri posturale antigravitare foarte adaptate, existena de interaciuni precoce ntre sistemele senzoriale (de exemplu,ntre sensibilitile vizual i vestibular, tactil i vizual) ne las s credem c formele primitive ale schemei corporale ar putea fi observate foarte de timpuriu n dezvoltare. Maturaia, pe parcursul primelor trei luni de via, a structurilor nervoase permite o difereniere progresiv a informaiilor proprioceptive i exteroceptive i apariia primelor coordo nri senzori-motorii care asigur un tra tament spaial al informaiilor senzoriale. Sugarul devine ncetul cu ncetul capabil s-i disting corpul de obiectele mediului nconjurtor. El devine, de asemenea, ca pabil s utilizeze schema corporal ca pe un sistem de referin care permite loca lizarea i apucarea obiectelor n raport cu poziia propriului corp n spaiu. 471

SCHEMA CORPORALA Integrarea celor trei modaliti de senza ie, vizual, tactil i kinestezic, ncepe ctre vrsta de 6 luni. Obiectele percepute prin vz i vor permite recunoaterea diferitelor pri ale corpului; acestea sunt duse la gur n aa fel nct, puin cte puin, copilul ajunge s disting ceea ce depinde de propria sa micare i ceea ce aparine lumii exterioare. Astfel ncepe att recunoaterea obiectului, ct i aceea a corpului propriu. Acestea sunt n curnd urmate de o schi de anticipare a per cepiei, iar ncepnd de la vrsta de un an, aa cum a artat H. Wallon, apare motilitatea intenional" proiectat n direcia obiectului. Are loc elaborarea spaiului obiectiv, distinct de corpul propriu; prehensiunea ncetnd de a mai fi un reflex auto mat de grasping, se supune controlului voluntar; motricitatea este acum o activi tate tot mai dirijat spre un scop i dotat cu semnificaii. Verticali zarea confirm aceast evoluie, mai nti prin achiziia poziieik aezat (6 luni), apoi prin ederea n picioare (9 luni) i, n sfrit, mersul (12-16 luni). O dat cu achiziia deplasrilor auto nome, apoi a mersului, schema corporal, de-acum constituit, se modific i se com pleteaz prin elaborarea unei reprezentri fr ncetare rennoit a corpului mobil n mediul nconjurtor. n continuare, schema corporal se desvrete prin achiziia limbajului. Ea atinge definitiv nivelul gnozic simbolic o dat cu apariia dominanei laterale (n general, dreapt),care se fixeaz ctre vrsta de 5 sau 6 ani, vrst de la care se produce, n caz de amputaie, fenomenul membrului-fantom. Trebuie s se ajung la vrsta de aproximativ 6 ani pentru ca un copil s fie capabil s fac distincie ntre mna sa dreapt i cea stng. Funciile imitative intervin i n con stituirea schemei corporale, permindu-i 472 copilului s pun n relaie corpul su cu acela al semenului. Astfel, pentru Wallon, construcia schemei corporale i aceea a percepiei celuilalt depind de acelai proces de dezvoltare. O concepie similar gsim n abordrile psihanalitice (de exem plu, F. Dolto, 1980), care fac, de asemenea, distincie ntre schema corporal i ima ginea corpului. Pentru psihanaliz, schema corporal, care este n parte incontient, dar i contient sau precontient, rapor teaz corpul actual n spaiu la experiena imediat. Ea este, n principiu, prea puin sensibil la variaiile interindividuale: la o vrst egal, va fi aceeai pentru diferii indivizi din specia uman. Invers, imaginea corpului, care este ntotdeauna inconti ent, este proprie fiecruia: ea este legat de subiect i de istoria sa, reprezint sinteza vie a experienelor emoionale ale subiec tului, fiind constituit din articularea dinamic a unei imagini de baz, a unei imagini funcionale i a unei imagini a zonelor erogene, loc privilegiat de expri mare a impulsiilor. TULBURRILE SCHEMEI CORPO RALE. Tulburrile minore ale schemei corporale (slab lateralitate, dificulti de reperaj spaial) sunt destul de frecvente. Se pare c frecvena acestor defecte minore de structurare este mai ridicat la fotii ns cui prematur. Tulburri mai importante ale schemei corporale se produc n urma unor leziuni ale lobului parietal (cazul leziunilor extinse la rspntia parieto-temporo-occipital a cortexului). Trebuie fcut deosebirea ntre alterrile emisferei minore i acelea ale emisferei dominante. n primul caz tulburrile se refer (la dreptaci) la jum tatea de corp stng, exprimndu-se fie printr-un sentiment de absen sau de nonapartenen a hemicorpului, fie printr-o hemiasomatognozie care poate merge

j j f , ff c i l ta incontiena total a acestuia. n * M t^de vtmare motorie concomitent ^hemiplegie), apare adesea o anosognozie, adic o nerecunoatere a tulburrii motorii care lovete acea jumtate de corp, tul burrile rmnnd localizate la aceasta. n mei un caz ele nu ating veritabila contiin a corpului (conscience du corps) n ntregul ei. Dar leziunile emisferei dominante determin o asomatognozie global centra t pe sindromul Gerstmann i pe autotopoagnozie*. Sindromul Gerstmann asociaz o agnozie digital cu incapacitatea de a distinge dreapta de stnga, o apraxie constructiv, o agrafie i acalculia. Ct privete autotopoagnozia, ea se caracterizeaz prin imposi bilitatea pentru pacient de a recunoate i a numi diversele pri ale corpului. Este deci vorba de o vtmare a activitilor simbolice i semantice, fr ndoial n raport cu o extindere a leziunilor n regi uni vecine cu lobul temporal. Vedem astfel c, prin studiul genezei i prin acela al patologiei sale, schema cor poral poate fi definit la dou niveluri: pe de o parte, acela al unei structuri primare de integrare somatognozic polisenzorial nemijlocit", a crei vtmare se manifestpe hemicorpul minor; pe de alt parte, acela al unei structuri secundare cu mij locire verbal, dezvoltat la nivelul emi sferei majore" (R. Angelergues), structur a crei vtmare determin o tulburare general a cunoaterii corpului, acest nivel confundndu-se n mod indiscutabil cu acela al activitilor simbolice inerente gndirii reprezentative sau operatorii (J. Piaget). Bibi.: Schilder, P., L image du corps, Gallimard, Paris, 1970; Warner, J., Wemer, H., The Body Percept, Random House, New York, 1965.

S C H IZ O F A Z IE (engl. schizophasia). Lim baj patologic fcut din neologisme i din cuvinte deform ate, care nu respecta stru ctu ra g ram atical sau sintactica, total incom prehensibil p en tru an tu raj. Termenul, creat de E.Kraepelin, desem neaz deci o alterare deosebit de grav a exprimrii verbale, care nsoete disoci erea mental i discordana afectiv n formele paranoide i autistice ale schizo freniei , ntr-un stadiu destul de avansat al acesteia. S C H IZ O F R E N IE (engl. schizofrenia). Psihoz grav care survine la adultul tnr, de obicei cronic, din punct de ve dere clinic caracterizat p rin sem ne de disociere m ental, de discordana afec tiv i de activitate delirant incoerent, care, n general, determ in o ru p e re a contactului cu lum ea exterioar i o repliere autist. Pornind de la demena precoce definit de E. Kraepelin drept psihoz cronic endogen care survine la sfritul adoles cenei i evolueaz ntr-un mod deficitar progresiv, E. Bleuler va rspndi, n 1911, conceptul de schizofrenie" (de la gre cescul schizein, a despica" i /'ren, spirit"), termen pe care l-a creat n 1908. Utiliznd nvtura freudian, pe care i-a transmis-o asistentul su C. Jung, magistrul psihiatriei ziiricheze public, n marele Tratat de psihiatrie (Handbuck der Psychiatrie) al lui Aschaffenburg, celebra sa lucrare intitulat Dementia praecox, oder die Gruppe der Schizophrenie" (1911): Numesc demena precoce schizofrenie deoarece, dup cum sper s demonstrez, despicarea (germ. Spaltung) diverselor funcii psihice este una din caracteristicile sale cele mai impor tante. Pentru comoditate, folosesc termenul

SCHIZOFRENIE la singular, cu toate c grupul cuprinde realmente mai multe maladii." Contestnd noiunea de evoluie demen ial susinut de predecesori, Bleuler definete grupul schizofreniilor ca pe un grup de psihoze a cror evoluie este fie continu, fie fazic i care se caracterizeaz prin despicarea funciilor psihice (com plexe independente de care depinde uni tatea personalitii, aceasta fiind dominat cnd de unul cnd de altul dintre aceste complexe Igerm. Komplexen] sau tendine [germ. Strebungen]), prin tulburri ale asociaiilor de idei, responsabile de blocri, ca i prin tulburri afective care vdesc discordan i ambivalen. Mai trziu, Bleuler va preciza aspectul structural al schizofreniilor i va propune o dubl dimensiune: fundamental, nega tiv sau deficitar, marcat de disocierea vieii psihice (ceea ce a fcut ca pn atunci aceti pacieni s fie considerai demeni) i accesorie, pozitiv, eliberat de dimensiunea precedent (este vorba de delirul generator de iluzii i halucinaii, care sfrete printr-un haos deliric", lipsit de orice logic i sistematizare). Bleuler va opera, n acest grup al schizofreniilor, o diviziune n patru categorii: 1) forma paranoid, esenialmente mar cat de producii delirice, vagi i incoe rente; 2) catatonia, exprimat psihomotor; 3) hebefrenia, n care domin degra darea intelectului; 4) forma simpl, n care nu exist dect semne fundamentale care evolueaz insidios. Tocmai aceast diviziune n forme clinice va fi, n general, reluat de succe sori. U nii,n special psihiatrii anglo-americani, vor extinde acest concept nosologic la aproape toate strile psihotice delirante acute i cronice, cu excepia unui cadru 474 limitat rezervat paranoiei. In Frana, n schimb, noiunea de alterare disociant a personalitii, motenit de la Bleuler, i permite lui H. Ey s defineasc schizo frenia ca pe o psihoz cronic a crei caracteristic este o transformare pro fund i progresiv a persoanei, care nceteaz a-i construi lumea sa n con diiile comunicrii cu semenul spre a se pierde ntr-o gndire autist, adic ntr-un haos imaginar". Trebuie ns recunoscut c n definirea clinic a schizofreniei persist o mulime de divergene aparente. Acestea in adesea de concepiile etiopatogenice diferite pe care diferitele coli psihiatrice le-au sus inut pentru a explica etiologia afeciunii. Cci n ceea ce privete cauzalitatea i nsi natura maladiei s-au dezvoltat nume roase ipoteze, bazate pe date mai mult sau mai puin sigure. Aceste ipoteze se regrupeaz n raport cu cele trei teorii cu privire la apariia tulburrilor mentale: organogenetic, psihogenetic i sociogenetic. IPOTEZA ORGANOGENETIC. Aceasta i atribuie schizofreniei o cauz organic, socotind-o o maladie somatic i n special cerebral. Aa gndeau deja Kraepelin i Bleuler, iar succesorii lor se vor strdui s o demonstreze, acumulnd numeroase date anatomo-patologice i biologice. Exist numeroase cercetri efectuate de histologi ca M. Klippel, care susine noi unea kraepelinian a demenei epiteliale" (1904), sau ca V.M. Buscaino, al crui raport din 1957 face bilanul acestor date histopatologice. Vom arta aici doar datele actuale, obinute prin noile tehnici de explorare cerebral. Imageria prin rezo nan magnetic (I.R.M.) a permis punerea n eviden, n unele cazuri de schizofrenie,

SCHIZOFRENIE a uaor modificri structurale ale creierului, destul de caracteristice: creterea n volum a ventriculului al Ill-lea i a celor dou ventricule laterale, atrofierea hipocampu lui. Un studiu al lui W. Saddath (1989), aprut n N ew England Journal o f Medecine din 22 martie 1990, a putut compara starea cerebral a unor gemeni monozigoi (n vrst de la 25 la 44 de ani), dintre care unul era schizofrenic. S-a putut confirma, la bolnavul din pereche, aceast cretere a volumului ventricular i un hipocamp anterior mic , pe cnd nu exist deosebiri semnificative n grupul gemenilor normali de control (apte perechi servind drept martor, din 15 perechi n care un gemen era bolnav). S-a cutat, din aceeai per spectiv, o etiologie infecioas. Exist, oare, un microb responsabil de schizo frenie? S-a cutat timp ndelungat un pre tins schizococ" atunci cnd, la nceputul secolului XX, s-a constatat frecvena tuberculozei la ascendeni i la bolnavii nii. n realitate era vorba de o simpl coinciden, datorat, desigur, proastelor condiii de igien n care triau acei bolnavi. A continuat cutarea unui virus patogen, iar neurologul rus V. Malis a crezut mult vreme c a descoperit virusul responsabil de maladie. Dar mai ales pe terenul tulburrilor biochimice i meta bolice au considerat cercettorii c este de gsit cauza organic a schizofreniei. Deja J. Moreau de Tours, n cartea sa din 1845 despre hai, susinea o teorie toxinic" a alienrii mentale. Iar H. Baruk i elevii si au putut provoca o stare de catatonie experimental", n 1932, folosind toxine colibacilare. Cercettorii s-au orientat ns mai ales spre investigarea unor tulburri metabolice. Raportul lui Buscaino la congresul de la Ziirich (1957) aduce numeroase argumente n favoarea unui dismetabolism schizofrenic", care s-ar afla la originea bolii. Ar exista n special o adevrat toxicoz aminic\ sindroamele de tip schizofrenic ar fi declanate la om de substane cu structur aminic. Mescalina, dietilamina acidului lisergic, psilocibina produc halucinaii, pe cnd indoletilamina este catalepsizant. Schizofrenia ar fi, n special la subiecii predispui prin eredi tate, consecina unei toxicoze aminice, mai ales prin substane cu structur indolic, ale cror surse sunt complexe: cea mai im portant pare triptofanul, a crui decarboxilare produce indoletilamina; a doua este tirozina; a treia adrenalina. Exist n prezent un anumit consens n ceea ce privete existena unei tulburri biochimice, n special la nivelul neuro mediatorilor sinaptici. Problema este mai degrab aceea de a se ti dac factorul biologic este singurul determ inant al maladiei sau dac nu cumva rolul su este doar s provoace o vulnerabilitate anorma l de care s profite ali factori declana tori, de ordin biologic sau psihogenetic. Problematica este identic n ceea ce privete eventuala ereditate" a schizo freniei. Numeroase studii genetice ale maladiei se repartizeaz n dou grupe de teorii: monogenetice i poligenetice. Pri mele pun n cauz o singur gen i o origine biochimic, pe cnd celelalte pun n cauz o origine funcional, cu corelarea dintre factorii genetici i circumstanele exterioare. A.R. Kaplan a reunit 34 de studii ale unor specialiti n genetic psihiatric, rezumnd datele problemei: relaii genetice ntre schizofrenie i psiho zele infantile, aspecte sociale i culturale, studii privind gemenii, cercetri imunologice etc. Aceste concluzii merg n sensul unei predispoziii sau fragiliti" la maladie. ntr-un studiu mai recent (1983), 475
li .. -. -

SCHIZOFRENIE R.M. Murray a gsit, la gemeni, corelaii morbide extrem de semnificative cu privire la psihoza schizofrenic. Astfel, printre gemenii schizofrenici el a gsit 54% per sonaliti schizoide, pe cnd la gemenii diagnosticai ca suferind de sindroame schizo-afective nu a gsit dect 10% per sonaliti schizoide. ntr-un alt studiu, danezul C. Schulsinger d rezultatele unei cercetri desfurate din 1962 n 1980 asupra ereditii n schizofrenie. Pentru el exist un raport foarte clar ntre schizo frenie i borderline. Preschizofrenicii pre zint un deficit de atenie i de afectivitate legat de tulburrile cognitive i afective din mica copilrie. Tocmai la acest nivel evo lutiv (care preced intrarea n schizofrenie, care ar depinde de ali factori, declanatori) gsim corelaii ereditare. n cercetarea sa, care se refer la 207 schizofrenici, com parai cu 104 copii-martori, urmrii timp de 18 ani, C. Schulsinger ajunge la urm toarele concluzii: Strile schizofrenice nu corespund unui proces morbid care lovete un individ n plin sntate, ci, dimpotriv, unei situaii evolutive ale crei prime simptome ar fi survenit n cursul a diverse situaii stresante i la copii care au pre zentat dificulti afective n copilrie, cu mama, precum i dificulti obstetricale. n ansamblu, aceste studii conduc la nlturarea originii pur ereditare a proce sului morbid ca atare, reinnd doar noi unea de transm itere genetic a unei predispoziii, a unei fragiliti nervoase" (Ey) care faciliteaz izbucnirea maladiei. PSIHOGENEZA SCHIZOFRENIEI. Ct privete psihogeneza, datele sunt, de ase menea, extrem de numeroase i se reparti zeaz dup trei mari curente: psihanaliza, fenomenologia i patologia familial i a tulburrilor comunicrii. 476 Psihanaliza. n ceea ce privete psihana liza, este tiut c S. Freud, analiznd scri erile autobiografice ale preedintelui Schreber, suferind de o demen paranoid , a deschis calea unei cunoateri psihanalitice a psihozei*. El a artat c schizofrenia corespunde unei grave regresii narcisice", ceea ce a confirmat atunci acela care nc mai era discipolul i prie tenul su, Jung. Acesta insist ndeosebi asupra noiunii de psihoz latent, care ar deveni o psihoz real, schizofrenia, sub influena unor factori incontieni. Deja n introversiune gsim refugiul n singurtate, atitudini rituale, conduite anorexice i de abinere de la mncare, conflictul ntre incontient i lumea exterioar care va explica retragerea narcisic, asociat cu pierderea comunicrii interpersonale, sl birea interesului i exagerarea imaginaiei. Avem de-a face cu o regresie, cu o dispariie a funciei realului i cu caracterul oniric al gndirii care se rtcete n iraio nal i subiectiv. Schizofrenia este astfel o pierdere a elanului vital, o pierdere a voinei", de unde acea refulare a realitii, acea disociere a realului. Ct privete deli rul, el ar fi o tentativ de vindecare, o reconstrucie". Trebuie doar s notm c apariia sa nu este secundar i c nu con stituie esenialul maladiei. Pornind de la aceste date (dezinvestirea realului i regresia la stadiul infantil), succesorii lui Freud discut dispoziiile nnscute n care ereditatea poate juca un rol, prepsihoza" n care se pune problema relaiei materne, natura Eului i raporturile sale cu activitile instinctuale care l asal teaz i sfresc prin a-1 invada, mecanis mele de aprare ale Eului, ntre care delirul este prin excelen arma care neutralizeaz angoasa, permindu-i bolnavului s perceap lumea altfel dect este, ntr-o pro

iecie delirant i halucinatorie cvasipermanent (P.C. Racamier). La aceast refulare a tuturor afectelor angoasante, J. Lacan adaug un element esenial pentru declan area psihozei: forcluzia Numelui-Tatlui, respingerea total n afara universului simbolic al subiectului a acelui semnificam fundamental a crui ntoarcere" n con tiina subiectului s-ar face numai n realul" lumii halucinatorii a schizofrenicului. Curentul fenomenologic. Curentul feno menologic a produs i el numeroase studii asupra schizofreniei. n Frana, mai ales E. Minkowski se va inspira din aceast filosofie n abordarea schizofrenicului. El preconizeaz intuiia i efortul de pene traie" pentru a nelege structura vieii mentale care condiioneaz factorii instinctivo-afectivi. Simptomele nu pot fi izolate n mod artificial: ele trebuie sesizate direct, n ansamblul lor, innd seama de faptele psihopatologice, nu din unghiul morbiditii, ci n raport cu contextul ge neral al vieii. n spatele oricrui simptom ar exista deci expresia unei modificri profunde i caracteristice a ntregii perso naliti umane. Pentm Minkowski, ar fi vorba la schizofrenic de o pierdere de contact vital cu realitatea i de o alterare a structurii sale existeniale", n special pe planul temporal, timpul devenind pentru el completamente ncremenit". Ceea ce a reluat L. Binswanger n a sa analiz exis tenial (germ. Daseinanalyse), analiz inspirat din filosofia existenial a lui M. Heidegger. n cele cinci cazuri de schizofrenie pe care el le-a descris am nunit n Archives suisses de psychiatrie et neurologie (1923-1947) i dintre care cele mai celebre sunt cazurile Suzanne Urban i Ellen West (aceasta din urm, care s-a sinucis la ieirea sa din clinica lui Binswanger, era considerat de Kraepelin

melancolic), el reia acea analiz feno menologic a psihozei, artnd c aceasta este generat de o existen devenit ne autentic". Din aceast perspectiv, autis mul apare ca proiect de a nu fi tu nsui" (pentru Ellen West ndeosebi), cu o grav alterare a temporalizrii existeniale". Iar Binswanger va descrie acest autism dup cele trei forme ale prezenei raportate": distorsiunea sau ciudenia (germ. Verschrobenheit), arogana (germ. Verstiegenheit) i manierismul (germ. Manieriertheit. Dar el se nchide ntr-o egologie" n care Eul" i Eui-n-lume sunt un fel de scen, drama psihozei conducnd la pierderea Eului n existen". n pofida interesului pe planul unei anumite comprehensiuni (n sensul lui K. Jaspers) a tririi bolnavului, o astfel de analiz existenial ne nva prea puin (i, de altfel, nu acesta era scopul ei) cu privire la cauzele schizofreniei. Patologia familial. n cadrul celui de al treilea curent, n schimb, preocuparea de a repera o anumit cauzalitate este evident. Ne referim la toate acele studii care se ocup de rolul familiei n declanarea, dezvoltarea i ntreinerea maladiei schizo frenice la unul sau mai muli dintre mem brii si. Unii psihanaliti s-au i interesat de aceast problem. Th. Lidz a analizat, din 1956, rolul tatlui patogen" (el distinge cinci tipuri de astfel de tai) i al proastei organizri familiale n deviaiile i dizarmoniile personalitii copiilor. El atrage aten ia asupra unor anomalii ale comunicrii intrafamiliale care pot provoca tulburri mentale destul de grave nct s conduc la psihoz. A. Green, n teza sa din 1958, repera la rndu-i influenele patogene ale unor prini care prezint un caracter psihotic" (fr simptom clinic) ce risc s provoace o psihoz manifest la copiii lor. Dar mai ales noiunea de dubl legtur.

SCHIZOFRENIE introdus de antropologul G. Bateson, i- fcut, din 1960, pe J.W eakland i D. Jackson s-i orienteze cercetarea asu pra determinrii comunicrii n cadrul familiei i asupra consecinelor sale psiho logice la diverii indivizi din grupul fa milial. Reunii n ceea ce s-a numit coala de la Palo Alto*, cei doi, la care s-au raliat J. Haley, V. Satir i P. Watzlawick, dez volt o teorie de inspiraie sistemic, fcnd din familie un sistem" i din tul burrile de comunicare factorul esenial al patologiei" acestui sistem, susceptibil de a sta la originea schizofreniei unuia din elemente, adic a unuia dintre membrii sistemului familial. Aici gsim, indiscu tabil, nceputul terapiilor familiale sistemice, utilizate astzi pe scar mare. Noiunile de homeostazie familial, de pseudoostilitate i de pseudom utualitate, de simetrie i complementaritate, de paradox i de interaciuni familiale completeaz panoplia conceptual care servete tuturor terapeuilor familiali (-> TERAPIE FAMILI AL). Aceti terapeui caut deci mai puin s trateze schizofrenia unui pacient, ct patologia familiei sale, care ar sta la originea bolii lui mintale. Dintr-o perspectiv ntructva diferit, partizanii antipsihiatriei engleze au dez voltat o teorie familial a schizofreniei. R.D. Laing i A. Esterson, influenai de filosofia existenialist a lui J.-P. Sartre, au pus n eviden, ntr-un studiu aprofundat extins la 11 familii de schizofrenici (Echi librul mental, nebunia i familia, 1964), interaciunile patogene responsabile de apariia i de meninerea maladiei. Pentru dnii familia este o estur relaional, un cmp de interaciuni concrete n care nfruntrile i influenele reciproce se am plific n funcie de proximitatea fiinelor aflate ntr-o confruntare permanent". 478 Este vorba de un fel de nexus familial", termen pe care ei l utilizeaz pentru a desemna acea structur nodal privilegiat prin care un individ se poate ngloba n interaciunile familiale. Iar schizofrenicul va fi, n familia patogen, acela care i va asuma ntructva acea patologie, singura soluie care i rmne spre a putea supravieui n acel mediu familial. PROBLEMA SOCIOGENEZEI SCHIZO FRENIEI. Antipsihiatrii englezi lrgesc, de altfel, familia la ntreg mediul social apropiat, fcndu-ne s punem n mod inevitabil n cauz societatea. Ei ne conduc astfel la o adevrat sociogenez a schizo freniei, cellalt mare curent de teorii etio logice cu privire la aceast maladie mental. Din aceast perspectiv, societatea nsi ar fi aceea care produce schizofrenia. Este ceea ce a susinut ndeosebi Th. Szasz, care consider c orice societate, pentru a-i asigura supravieuirea, are nevoie s-i fabrice api ispitori. Evul mediu avea vrjitoarele i ereticii si, iar noi i avem pe bolnavii mintali. n afar de aceasta, so cietatea trebuie s instituie aparatul, struc tura care s-i permit s scoat din brlog apii ispitori i s le administreze soarta cuvenit. Evul mediu avea Inchiziia, noi avem psihiatria instituional. Un atare demers trebuie, totui, justificat! n acest caz se inventeaz mituri: mitul vrjitoriei, mitul bolii mintale". Scopul urmrit este mereu acelai: izolarea, etichetarea, stig matizarea, njosirea i distrugerea Celuilalt, nonconformistul, cel care stingherete (fie c l numim vrjitoare, eretic, jidan sau bolnav mintal). De fiecare dat societatea se justific, pretinznd c intervine pentru mntuirea sufletului sau pentru binele victimei (Fabricarea nebuniei, 1970). ntr-un asemenea context, schizofrenia i

SCHIZOFRENIE apare lui Szasz ca o simpl etichet comodft creat de psihiatri spre a justifica o continuare a practicilor lor i controlul cel mai riguros al bolnavilor mintali". Anali znd istoria schizofreniei, pornind de la Kraepelin i Bleuler, el se strduiete chiar s ne demonstreze c avem de-a face mai puin cu un sindrom psihiatric, ct cu un adevrat scandal tiinific" (Schizofrenia, trad. fr. 1983). Este, desigur, inutil s zbo vim asupra unei asemenea reducii a con ceptului nosologic de schizofrenie, devenit aici o simpl etichet (cum a fcut-o, la rndu-i, psihosociologul californian Th. J. Scheff), negnd finalmente orice realitate patologiei mentale. Aceast atitu dine antipsihiatric, nc i mai radical dect aceea a lui D. Cooper i Laing, nu ajut cu nimic la nelegerea patogenezei schizofreniei. Pe de alt parte, cercetarea factorilor socioculturali pui n eviden de anchetele epidemiologice au putut sesiza deosebiri semiologice importante, n funcie de populaii i de culturi: ideile mistice sunt mai frecvente la cretini, n timp ce hin duii au mai mult manifestri psihomotorii (catatonie); halucinaiile vizuale sunt de osebit de importante la mexicani; suicidul este o complicaie ntlnit foarte adesea la schizofrenicii japonezi etc. Pe planul evo luiei, etnopsihiatrul canadian H. Murphy a artat c schizofrenia este adesea spontan curabil la indigenii din insula Mauritius (chiar i netratai), pe cnd ea are un pro nostic mult mai sumbru la bolnavii englezi (totui din plin tratai cu neuroleptice). H. Collomb i echipa sa din Dakar s-au interesat mult de factorii culturali, artnd te special c unele schizofrenii apar la egalezi n contextul conflictelor, pe care ei te pot tri dureros, ntre cultura african fi cultura francofon, ntr-o aculturaie greu de dominat. La fel, pe planul tratamentelor schizofreniei, ar trebui respectate aceste reprezentri socioculturale, pe cnd, aa dup cum scrie Murphy, tipul de trata ment pe care o societate decide s-l admi nistreze bolnavului mental este mai determinat de modul n care publicul per cepe i calific maladia mental dect de luarea n considerare a ceea ce ar fi necesar i posibil pe plan medical". MULTIFACTORIALITATEA CAUZE LOR. Trebuie deci s inem seama de toi aceti factori att de diveri i s-i re cunoatem 'schizofreniei o cauzalitate multifactorial. De acord cu D. Widlocher, putem conchide c diferii factori care in de organism i de mediu suscit foarte de timpuriu la copii o fragilitate deosebit (personaliti prepsihotice sau cu risc ridicat de psihoz) i c un alt ansamblu de factori l constituie condiiile apariiei i evoluiei schizofreniei. Aceast teorie bi sau chiar tripolar a etiologiei schizofreniei este compatibil cu explicaiile biologice, psihologice i psihosociologice. SIMPTOMELE. Chiar dac clinicienii au uneori dificulti n a se pune de acord asupra conceptului clinic i psihopatologic de schizofrenie, cei mai muli recunosc un ansamblu central de tulburri (motenit de la Bleuler) care permite un diagnostic clinic al maladiei. Simptomele minimale. N. Sartorius, director al departamentului de psihiatrie al Organizaiei Mondiale a Sntii (O.M.S.), n cursul unei reuniuni a peste 400 de psihiatri, la Londra, n 1986, rezum n felul urmtor acest ansamblu de simptome minimale, ntrunind unanimitatea celor de fa: tulburri afective i de putere de aso ciaie (discordan i disociere), ambivalen,

479

autism cu nchidere n sine i pierderea contactului normal cu realitatea. Tocmai avnd n vedere discordana, ambivalena i autismul se va formula diagnosticul clinic de schizofrenie. Discordana. Prima, pe care o numim i disociere intrapsihic, se datoreaz pier derii armoniei, unitii i continuitii n tregii activiti mentale, determinnd emanciparea unor procese psihice, care se vor lega ntre ele prin asociaii ntmpl toare. Aceast discordan, att de bine descris de Ph. Chaslin n 1912 (Elements de s6m6iologie et clinique mentales), se va manifesta printr-o absen de raporturi ntre simptome, care astfel par incoerente, i printr-o lips de armonie ntre coninuturile gndirii i ale tririi' em oionale i exprimarea lor psihomotorie, gestual i mimic. Neghiobie, manierism, rsete nemotivate, micri stereotipe i catatonice paraziteaz astfel cu totul un discurs deja prea puin coerent. Limbajul nsui este, de fapt, extrem de discordant: exist un fel de independen ntre expresia verbal i activitatea intelectual. Cuvintele i frazele pronunate nu mai exprim cu adevrat gndirea bolnavului. Este aa-numita eman cipare a limbajului", cu stereotipii verbale, verbigeraie i frecvente neologisme, care pot s conduc la o veritabil schizofrenie*. Ct privete gndirea, aceasta este rt cit", din ce n ce mai dezorganizat, caracterizndu-se prin ncetinire, baraje, fadirtg (P. Guiraud). Incoerena sa, deja atribuit de Kraepelin unei deraieri" n nlnuirea logic, este legat pentru Bleuler de un fel de dislocare, de Spaltung, tulburare fundamental a asociaiilor care ar regla, crede el,cursul normal al activitii psihice. Ambivalena. Ambivalena ar corespun de, tot dup Bleuler, despicrii facultilor sensibilitii" care particip la viaa afec

tiv i sentimental. Ea se manifest, de fapt, n cele trei registre: ale sentimentelor, voinei i inteligenei. Este tendina de a lua n considerare n mod simultan, sub dublul lor aspect negativ i pozitiv, diversele motivaii i aciuni psihice. Este deci un fel de unitate paradoxal a unor judeci opuse, a unor idei sau sentimente contrare, care n mod normal nu ar putea fi adevrate n acelai timp. Schizofrenicul le face s coexiste i s se exprime mpreun, fr a cuta s resping pe vreunul / vreuna. Ade vrat segmentare a afectivitii, ambi valena apare n spusele bolnavului, n actele i impulsiile sale i n expresia ambi gu a sentimentelor. Autism ul. n ceea ce privete autismul, acesta este att nchidere n sine, ct i evadare din realitate. Bleuler noteaz c autismul se apropie de autoerotismul descris de Freud, dar avnd o semnificaie mult mai extensiv. El apare sub un dublu aspect, att negativ sau pseudodeficitar, ct i pozitiv, imaginar i delirant. Primul evoc, de fapt, dezinvestirea progresiv a realitii exterioare, cu pierderea contac tului afectiv, care se traduce prin indife ren, dezinteres i apragmatism. Al doilea, dimpotriv, corespunde exagerrii imagi naiei care nsoete o gndire dereal, o hipermnezie autist" i o producie deli ric, fie oniroid, apropiat de activitatea imaginar (S. Follin), fie paranoid, cu un luxuriant delir incoerent, vag, ru siste matizat, asociat cu o activitate halucinatorie, n general multisenzorial. Dar ar fi vorba n acest caz, pentru Bleuler, de simp tome accesorii", prea puin patognomonice. Diagnosticul din DSM-III. Dac diag nosticul clinic al schizofreniei a rmas mult vreme bazat pe concepii bleuleriene, el a evoluat totui, o dat cu K. Schneider, n sensul unei luri n considerare a tulbu-

SCHIZOFRENIE deteriorare psihosocial, persisten a simptomelor timp de cel puin ase luni, absena sindromului depresiv sau maniac tipic, debut nainte de vrsta de 45 de ani, absena unei maladii organice care poate explica simptomele. Sunt, de asemenea, de reinut unele simptome prodromale sau reziduale:. - izolarea social; - inadaptarea vdit la locul de munc, la coal, acas; - inadaptarea n ceea ce privete igiena personal; - bizarerii de comportament; - afectivitate tocit sau nepotrivit; - discurs vag, ermetic sau metafizic; - bizarerii de ideaie (superstiii, idei telepatice, al aselea sim etc.). Ansamblul este deci extrem de variat i nu simplific un diagnostic fcut nc i mai dificil prin numeroasele forme clinice pe care le poate mbrca maladia. Fr a reveni asupra celor trei mari forme iniiale descrise de Kraepelin (hebefrenic, catatonic i paranoid sau delirant), trebuie tiut c ele persist n clasificrile cele mai recente, ca acelea propuse de DSM-III. Prin acest manual nord-american, putem recunoate o form principal, foarte bleulerian, dezorganizat (engl. disorganized), marcat de incoeren, de impor tana tulburrilor afective (discordan i ambivalen) i de absena delirului orga nizat, structurat"; o form psihomotorie, catatonic", cu numeroase impulsii i inafectivitate; o form delirant parano id" , cu delir incoerent i uneori cu delir luxuriant, foarte patognomonic pentru maladie; o form nedifereniat (engl. undifferentiated), neclasifcabil printre cele trei forme caracteristice precedente; i o form zis rezidual (engl. residual), definit prin existena a cel puin unei faze 481

0 o t delirice i halucinatorii, socotite de - p ijh iitr1 german ca simptome de prim i ca avnd o mare importan pentru diagnostic. Este vorba, n mod succesiv, de perceperea auditiv a gndirii, de haluci naii auditive cu conversaia de voci ntre eks sau cu comentarea actelor" pacien tului, senzaii corporale impuse, furtul de idei, impunerea gndirii sau divulgarea sa, sentimente impuse sau controlate, percep ie delirant, impulsii i acte de voin impuse sau controlate. DSM-III propune pentru diagnosticul schizofreniei criterii grupate n ase ca pitole, n care vom regsi majoritatea simptomelor de prim rang semnalate de Schneider. Primul capitol privete tulburrile con siderate caracteristice. Cel puin unul din cele ase grupe de simptome trebuie s fie prezent pentru a autoriza diagnosticul de schizofrenie: idei delirante bizare (delir de influen, divulgarea gndirii, impunerea gndirii, furt de idei); delir somatic, delir de grandoare, delir religios sau nihilist fr coninut de persecuie sau geloziac; deliruri de persecuie sau de gelozie, dac se aso ciaz cu halucinaii de orice tip; halucinaii auditive n care vocile comenteaz actele i gndurile subiectului sau converseaz ntre ele; halucinaii auditive fr origine depresiv sau euforic, dac ele se repet i nu sunt limitate la unul sau dou cuvinte; incoeren, asociaii bizare, gndire accen tuat ilogic sau srcie marcat a coni nutului limbajului, dac se asociaz cu cel puin unul din urctoarele simptome: tocire a afectelor, retragere afectiv, afecti vitate neadecvat, delir sau halucinaie, catatonie sau comportament general vizibil inadaptat. Celelalte cinci capitole privesc diferite caracteristici, a cror prezen este cerut simultan cu simptomele precedente:

SCHIZOFRENIE procesuale (- PROCES), absena de simp tome caracteristice i persistena unor tulburri destul de minore ale ideaiei, comportamentului i afectivitii (discor dan i disociere mentale minimale). Pe plan evolutiv, DSM distinge patru tipuri de evoluie: subcronic (de la ase luni la doi ani); cronic (peste doi ani); cu pusee acute (accese paranoide. faze pro cesuale sau disociative) pe fondul unei evoluii subcronice sau cronice; i n remisiune complet" (uneori fr nici o tulburare [engl. no menta! disorder], form evolutiv care corespunde unei schizofrenii reziduale asimptomatice. Tocmai n cadrul acestei forme total latente, albe", unii psihiatri manipulai de administratorii lor au vrut s-i ncadreze pe disideni", care, de fapt, nu au prezentat niciodat faze pro cesuale iniiale, care caracterizeaz debutul maladiei. Aceast utilizare politic a psihi atriei pare s fi ncetat n unele republici din Est unde a fost pe larg practicat ntr-o vrerhe. augmentare a receptorilor dopaminergici, D2 i totala absen a tulburrilor defici tare. Crow crede c simptomele pozitive exprim o perturbare a transmisiilor dopaminergice, iar simptomele negative o pier dere de celule care determin modificri structurale la nivelul creierului. El se bazeaz pe trei elemente pentru a-i apra ipoteza: 1) simptomele pozitive rspund mai bine la neuroleptice dect simptomele negative; 2) exist o corelaia ntre creterea n volum a ventriculelor laterale la schizo frenicii cronici i simptomele negative, mai ales deficitul intelectual; 3) exist o corelaie ntre numrul de receptori dopaminergici (la creierele de schizofrenici examinate post mortem) i simptomatologia pozitiv a acestor paci eni. Crow a pus n eviden o triad simpto matic major: tocire afectiv, srcie a limbajului i abulie devenit ulterior pier dere a elanului; aceste simptome se opun triadei simptomelor pozitive: idei delirante, SIMPTOMATOLOGIE NEGATIV I halucinaii, tulburri ale gndirii. Este de POZITIVA. Acum zece ani a fost propus remarcat c tulburrile gndirii fac parte, o alt clasificare clinic, reintroducndu-se pentru el, din simptomele pozitive. Pe de simptomatologia negativ sau deficitar i alt parte, Crow introduce un parametru pozitiv sau productiv n descrierea evolutiv: simptomele pozitive sunt mai schizofreniei, studiindu-i implicaia n frecvente n episoadele psihotice acute fiziopatologia tulburrilor i n rspunsul (schizofrenie acut"), pe cnd simptomele lor farmacologic. Astfel,T. Crow a propus negative caracterizeaz mai mult schizo n 1980 o ipotez bisindromic, distingnd frenia cronic. n cadrul schizofreniei un tip I (productiv) Doi ani mai trziu, N. Andreasen i i un tip II (deficitar), pornind de la S. Olsen, inspirndu-se din neojacksonism imageria cerebral (I.R.M.), de la cercetri i din noiunile de disoluie i de eliberare asupra funcionrii receptorilor dopa a funciilor, definesc i ei dou categorii de minergici cerebrali i de la date farmaco schizofrenie: una pozitiv, alta negativ. logice. El a artat c schizofrenia de tip I Pentru aceasta din urm ei construiesc o se caracterizeaz printr-un debut brutal, scar de evaluare clinic numit SANS funcii intelectuale de obicei pstrate, un (Scales for the Assessment of Negative bun rspuns la neuroleptice, o probabil Symptoms), care cuprinde cinci dimensiuni 482

principale ale sindromului schizofrenic deficitar: - retragere sau srcie afectiv: expresia ncremenit a feei, diminuarea micrilor spontane, srcia expresiei gestuale, srcia contactului vizual, absena de rspunsuri afective, afect nepotrivit, monotonia vocii, plngere subiectiv de vid afectiv; -alogie: srcia discursului, srcia coninutului discursului (srcie ideatic), baraje, creterea latenei rspunsurilor, sentiment subiectiv de alogie (dificultatea verificat de a gndi i de a-i organiza ideile); - avoliiune apatic: toaleta i igiena neglijate, lips de asiduitate n munc sau la coal, anergie psihic (inerie motorie), plngere subiectiv de avoliiune i de apatie; - anhedonie retragere social: sc dere a intereselor i a activitilor de loisir, scdere de interese i activiti sexuale, in

capacitate de a tri relaii intime, srcirea relaiilor de prietenie i colegiale, conti ina anhedoniei i a retragerii sociale; atenia: neatenie n activitile sociale, neatenie n timpul examenului, plngere subiectiv privind neatenia (traducerea n limba francez de Y. Lecrubier i P. Boyer). Datorit acestor cercetri, cele dou tipuri de schizofrenie pot fi schematizate (E. Hantouche). [A se vedea tabloul al turat.) Este cert c aceast nou clasificare, chiar dac este discutat, are o mare im portan nu numai n ceea ce privete pro nosticul bolii, ci i n ceea ce privete terapeutica. Unele neuroleptice, ntr-ade vr, utilizate n doze mici, au o aciune dezinhibitoare i antideficitar specific, cum vom vedea studiind tratamentul schizofreniei. Tratamentul ne va permite s regsim cele trei dimensiuni: organogeneza, psihogeneza

SC H IZ O FR E N IE

POZITIV (TIP I)

NEGATIV (TIP 10

simptomatologie

funcionare premorbid normal debut relativ acut predominarea simp* tomelor pozitive: halucinaii, delir, exacerbare i remisia simptomelor funcionare social relativ adaptat performane normale la teste scanner normale bun rspuns la neuroleptice necesitatea d doze ridicate de neuroleptice

funcionare premorbid srac predominarea simptomelor negative: tocire afectiv, srcia discursului evoluie cronic sau deteriorativ funcionare social proast: omaj, ruptur social

date cognitive

perturbarea testelor neuropsihologice * atrofie cerebral la scanner rspuns slab la neuroleptice * rspuns mai bun la doze reduse de neuroleptice

bmacologie

devin ilegal n unele state, ca Rusia i statul California. Sechelele demeniale postoperatorii erau destul de frecvente, eclipsnd cu totul rezultatele favorabile pe care se putea conta n ceea ce privete angoasa, discordana afectiv i unele tul TRATAMENT. Pe plan biologic, metodele burri delirante. de oc nu mai sunt practic utilizate, chiar Neurolepticele. O adevrat revoluie n dac ocul cu cardiazol i electroocul au tratamentul schizofreniei o va aduce, ns, fost practicate cu un anumit succes. Cea descoperirea empiric, n 1952, de ctre mai folosit a fost cura de insulin J. Harl, J. Delay i P. Deniker, a efectelor sistematizat de M. Sakel (1932). Indicaia asupra agitaiei delirante din strile sa major este indiscutabil schizofrenia, psihotice a unui nou antihistaminic studiat unde a permis numeroase remisiuni. Dac n laboratoarele Rhone-Poulenc (D. Bovet, avem puine explicaii biologice asupra S. Courvoisier, P. Decourt), antihistaminimecanismului de aciune al acestei cure, cul 4560 R.P. sau clorpromazina. Tocmai este cert c, pe plan psihopatologic coma pornind de la acest prim medicament, insulinic, interpretat ca o cufundare la considerat mai nti ca ganglioplegic de niveluri descrescnde de contiin, urmat ctre Deniker, va fi sintetizat i prescris de o reemergen, ca i climatul deosebit cu succes o ntreag serie de neuroleptice, de la trezire creeaz condiii favorabile chiar dac s-a dovedit c ele rmneau in pentru psihoterapia care completeaz cel capabile s-i vindece definitiv pe schizo mai adesea cura. Ct privete psiho- frenici. Se pare c ele acioneaz asupra cfyrurgia, introdus de E. Moniz n 1936 maladiei (A. Carlsson) n primul rnd prin (i care i-a adus Premiul Nobel n 1947), blocarea receptorilor dopaminergici, modi bazat pe o concepie patogenic total ficnd tumover-ul dopaminei (sczndu-1) eronat referitoare la schizofrenie, ea a i provocnd n mod secundar o stabilizare cunoscut un anumit succes timp de aproape a transmisiei dopaminergice (-> N E U R O dou decenii. Sub form de lobotomie MEDIATOR; S i n a p s ) . Acest bloc de recep frontal (secionarea fibrelor asociative tori dopaminergici pare a explica n parte talamo-prefrontale), ea va fi practicat la efectul antipsihotic, precum i efectele scar foarte mare m ai ales de ctre secundare (ndeosebi motorii: tulburri americanii W. Freeman i J.W. Watts extrapiramidale, diskinezii etc.). Diverse (Psychosurgery, 1942). O cale de abordare familii de neuroleptice (fenotiazinele, cu transorbitar, foarte rapid, dar periculoas, clorpromazina, butirofenonele, cu haloperiva fi propus de A.M. Fiamberti, apoi de dolul, tioxantenele, benzamidele etc.) permit Freeman. Ea permitea s se intervin n o mare varietate de prescripii. Unele dintre perioada comatoas postcritic a electro aceste neuroleptice au o aciune prelungit ocului, fr precauiune chirurgical (N.A.P.) i necesit o singur injectare a special, deci ntr-un serviciu psihiatric produsului la interval de dou sptmni obinuit. Freeman a practicat, fr ndoial, sau chiar o dat la o lun. Alte produse, ca peste dou mii de intervenii nainte ca amisulprida, administrate n doze relativ psihochirurgia s cad n desuetudine i s mici, ar avea mai ales un efect dezinhibii sociogeneza maladiei. Cci abordarea terapeutic trebuie s rmn deschis tuturor metodelor i diverselor tehnici susceptibile de a trata aceast grav afeciune mental.

SCHIZOFRENIE toi'1deosebit de util n formele de schizo frenie zise negative" sau deficitare. n sfrit, clozapina este un nou medicament antipsihotic foarte eficient, care nu ar avea efecte secundare, n special extrapiramidale (deci nu ar intra cu adevrat n cadrul neurolepticelor aa cum le-a definit J. Delay). Dac aceste medicamente psiho trope au transformat realmente destinul schizofrenicilor, permindu-le reintegrarea n mediul social,fam ilial,profesional,ele trebuie asociate cu un travaliu psihoterapeutic dac vrem cu adevrat s vedem c ameliorarea se menine. Psihoterapiile. Diversele psihoterapii care pot fi utilizate se repartizeaz n trei categorii: psihanalitice, familiale i compor tamentale. n ceea ce privete psihanaliza, l. Fromm-Reichmann,n celebra clinic de la Chesnut-Lodge, i S. Arieti sunt printre primii care au aplicat-o n Statele Unite. n Frana, P.C. Racamier a fost, de asemenea, un pionier al psihanalizei psihoticilor, ca H.A. Rosenfeld n Anglia, cu un suport teoretic care i datoreaz mult Melaniei Klein. Dup cum subliniaz L. Singer, este necesar adaptarea la condiiile speciale ale curei, aplicndu-se unele reguli cu totul diferite de acelea rezervate nevroticilor: bolnavul s nu fie culcat pe divan; s i se acorde mai degrab un suport moral, dect s i se scotoceasc incontientul; investi gaiile s nu fie duse n profunzime; s-i fie ntrite mecanismele de aprare; s se evite momentele de tcere; s nu se rspund la ntrebri prin tcere; s nu se caute eluci darea amneziilor, s nu fie nici confirmate i nici negate ideile delirante, s se discute teama de nebunie, de suicid sau de omuci dere, dndu-se sfaturi practice; pacientul s fie ajutat s-i rezolve dificultile interpersonale. Se va obine astfel ncrederea bolnavului i acceptarea explicaiilor. Psihoterapia trebuie oprit n cazul n care psihoterapeutul este integrat de bolnav ntr-un delir de persecuie. n unele cazuri ar fi de dorit separarea rolurilor de psihoterapeut i de medic care prescrie medi camente. Unii preconizeaz acest soi de coterapie" pentru a fi ocrotit la maxi mum neutralitatea celui dinti, lsndu-i-se celui de al doilea grija unor decizii care s-ar impune contra voinei bolnavului: modifi carea chimioterapiei, punerea sub tutel, spitalizarea (L. Singer). Ct privete terapiile familiale de inspiraie sistemic, i au i ele locul lor n evitarea unei recidive imediate. Este cazul ndeosebi n familiile n care exist un schizofrenic cu risc ridicat, pentru a diminua emoia expri mat (E.E.), reperat de G. Brown ca factor frecvent de recidiv. Tratamentul de inspi raie com portamental s-ar situa mai degrab n programele de redobndire a competenelor sociale, uneori indispen sabile pentru reinseria unui schizofrenic, n urma azilismului provocat de spitali zarea ndelungat. Socioterapia. Dac n prezent este ntot deauna recomandabil asocierea chimio terapiei cu psihoterapia n tratarea unui schizofrenic, nu este mai puin recoman dabil ca acestea s fie completate cu o socioterapie, care s urm reasc n deaproape readaptarea bolnavului. De fapt, socioterapiei i revine ntreaga munc de reabilitare, a crei importan practic a artat-o pe drept cuvnt Y. Ciompi, chiar dac ea este uneori considerat secundar n raport cu celelalte dou volete ale tra tamentului. Ea se va realiza n cadrul unor multiple structuri zise de readaptare": cmin de postcur, apartamente i ateliere terapeutice, centre de ajutorare prin munc etc., existente n dispozitivul sectorului de psihiatrie*. Uneori, aceasta va autoriza o

SCHIZOIDIE reinserie socioprofesional complet. n alte cazuri va trebui s menin un mediu protejat, n care schizofrenicul i va putea recrea un ansamblu de referine i de re pere afective i temporo-spaiale" (L. Singer), care s-i permit s-i exploateze posibili tile psihice restante. Un asemenea mediu va constitui pentru el lumea apropiat n care va putea munci, ameliorndu-i cali tatea vieii i redndu-i o anumit autonomie. Bibi.:
A ndreasen, N ., O lsen, S., N egative vs P ositive Schizofrenia: D efinition and V alid a tio n " , in A rc h ive s G eneral o f P sych ia try, 39, 1982, pp. 7 8 9 -7 9 4 ; A rieti, S ., Interpretation o f Schizophrenia, Brunner-Mazel, N ew Y ork, 1955;

Arieti, S., On Schizophrenia, Phobias, D epiession, P sy c h o lh e ra p y a n d th e F a rth er S h o re s o f P sy ch ia try, B runner-M azel, N ew Y o rk , 1978; B leuler, E., Dementia Praecox oder die G ruppe der S chizo phrenien", in A schaffenburg, H andbuch der Psychiatrie. F. Deuticke, Leipzig, 1911; B oyers, R., R onald L a in g e t l A n tip sy c h ia trie , P a yot, P aris, 1971; C row , T ., Positive and N egative Schizophrenia S ym ptom s and the Role o f D o p am in e" , in B ritish Journal o f P sychiatry, 137,1980, pp. 383-386; Goldstein, M J .,H a n d ,I., H ah lw e y , K ., T rea tm e n t o f S ch izo p h re n ia , Springer, Berlin, New Y ork, 1986; Kaplan, A.R., G en e tic s F actors in Sch izo p h ren ia , C. T hom as, S p ringfield, 1972; K raepelin, E ., L e o n s clin iq u e s su r la d m ence p r& o c e e t la p sy ch o se m aniaco-dpressive (trad.fr.), Privat, T oulouse, 1905; M inkow ski, E., L a sch izo p h rtn ie (2-e 6d ), D e s c lie de B rouw er, P aris, 1951; S inger, L., Traitem ent au long cours de la schizophrdnie", in Sem aine des ho p itm x, no 4 ,1 9 8 8 ,pp. 362-377; S ullivan, H .S., C o n cep tio n s o f M o d em P sych iatry, N orton, New Y ork, 1953; S z a sz.T ., trad.fr., F a briyuer la fo lie, Payot, Paris, 1970; Szasz, T., L a schizophren ie, trad.fr., P ayot, Paris, 1983.

limita patologicului, caracterizata printr-o tendina la introversiune, interiorizarea afectelor, nchiderea n sine pu tn d m erge p n a la izolare, reverie, atracie p entru abstracii. Distanarea de realitatea exterioar n cazul schizofreniei nu merge totui pn la o veritabil ruptur cu aceasta, cum o vedem n psihoz i n mod cu totul deosebit n schizofrenie. Uneori s-a consi derat c schizoidia poate fi o form ate nuat a acestei psihoze sau c ar constitui un teren predispozant pentru aceast maladie grav. Am avea de-a face n cazul acesta cu un adevrat biotip desemnat de E. Kretschmer cu numele de schizotimie*. De fapt, muli schizoizi nu devin niciodat schizofrenici, iar n antecedentele schizo freniei nu gsim trsturile acestei perso naliti premorbide dect n mai puin de 50% din cazuri. S C H IZ O M A N IE (engl. schizomania). F orm atenuat de schizofrenie carac terizat prin tr-o exagerare m orbid a tu tu ro r tr s tu rilo r schizoide. H. Claude a creat acest termen (1926) pentru a desemna o stare patologic ce se dezvolt pornind de la schizoidie*, fr a se asocia realmente cu disocierea mental i nici cu discordana afectiv. Simptomele sunt inadaptarea la mediu, tendina la reverii morbide, negativismul, bizareria comportamentului, iar uneori fugi i reacii agresive deosebit de violente. Evoluia se caracterizeaz prin episoade de excitaie delirant, crora le succed lungi perioade depresive de aspect atipic. O asemenea afeciune s-ar ncadra azi mai degrab n psihozele schizoafective. S C H IZ O N O IA (engl. schizonoia). Ten dina generala la discordana intre com-

S C H IZ O ID IE (engl . schizoidia, schizoidism ). C onstituie m en tala sau m ai d eg rab s tru ctu ra a personalitii la 486

SECTOR DE PSIHIATRIE/SECTOfUZARE portam entul exterior pe care un subiect (ine s-1 pstreze fa de m ediul su i activitatea sa psihica incontienta. Termenul, creat de E. Pichon (1932), a fost apoi reluat de H. Codet i R. Laforgue pentru a grupa o ntreag serie de arieraii afective care se asociaz cu discordan i repliere autist. De fapt, se punea pro blema, ca i pentru schizomania indivi dualizat de H. Claude mai nainte, de a ndeprta din cadrul prea aglomerat al schizofreniei un anumit numr de forme minore sau pseudonevrotice. S C H IZ O T IM IE (engl. schizothymia). Tip de caracterologie descris de E. K ret schm er, caracterizat printr-o tendina la interiorizare i prin m ajoritatea tra sa tu rilo r p ro p rii co nstituiei m entale schizoide. Schizotimia se asociaz, pentru Kret schmer, cu o morfologie corporal leptosom , longilin, cu toracele plat i corpul suplu, i cu o dispoziie disonant sau diston". Schizotimia ar predispune la schizofrenie, dei studii anamnestice i epi demiologice aprofundate nu au descoperit o schizotimie sau antecedente de schizoidie dect la 40% dintre schizofrenici. S C H N E ID E R (Kurt). Psihiatru german (G railsheim , B ade-W urtem berg, 1887 - H eidelberg, 1967). A dezvoltat o concepie sistemic a tulburrilor psihice i a diagnosticului psihiatric. Dup studii de filosofie la Heidelberg, unde a frecventat cursurile lui K. Jaspers, apoi de medicin la Koln, devine profesor de psihiatrie n acest ora, ncepnd din 1922. Dup cel de-al doilea rzboi mondial, este numit profesor la Heidelberg, unde i termin cariera n 1955. Dup o lucrare despre personalitile psihopatice, aprut n 1923, public n 1935 Psihopatologia sentim entelor i instinctelor, care i va aduce un renume internaional, ca reprezentant ai psihopato logiei germane, aproape egal cu al magistru lui su Jaspers. Dar mai ales Psihopatologia clinic (1950) dezvolt cel mai bine con cepiile sale n domeniul diagnosticului i al clasificrii maladiilor mentale. Descrie aici n special simptomele schizofreniei, pe acelea de prim rang", n raport cu expe riene anormale" caracteristice acestei psi hoze, i pe acelea de al doilea rang", care se pot vedea i n alte psihoze, n special simptome afective (uni- sau bipolare). Simptomele de prim rang sunt urm toarele: enunarea sau ecoul gndirii, halu cinaii auditive n care voci converseaz ntre ele, halucinaii auditive n care voci comenteaz comportamentul subiectului, senzaii corporale impuse, furt de idei, impunerea gndirii, divulgarea gndurilor, percepie delirant, sentimente impuse sau controlate, impulsii impuse sau contro late. Ele constituie o prim definiie ope raional a schizofreniei (P. Bemer). Rmn printre criteriile diagnostice cele mai utilizate n cercetrile epidemiologice i statistice actuale. SC O T O M IZ A R E (engl. denial o f reality, scotomisation). nlturare de ctre subiect a unei p ri im portante, d a r contestate, a realitii. S E C T O R D E P S IH IA T R IE / S E C T O R IZ A R E (engl. catchment area sectorisation). Arie geografica bine delim itat, cu aproxim ativ 70 000 de locuitori, deservita de un serviciu de psihiatrie, aceeai echip medico-social asigurnd tratam entele in tra- i extraspitaliceti. NAINTE DE SECTORIZAREA PSIHI ATRIC. Legea din 30 iunie 1838 a fcut 487

SECTOR DE PSIHIATRIE / SECTORIZARE s se realizeze cte un azil de alienai" n fiecare departament. n 1924 ncep s se dezvolte primele servicii deschise (Spitalul Henri-Rousselle, Paris). n 1937, o circular ministerial preconizeaz organizarea igienei mentale n afara spitalului, dup modelul luptei contra tuberculozei. n cepnd din 1938, azilurile sunt numite n mod oficial spitale psihiatrice". La eli berare, ca urmare a condiiilor de via nspimnttoare la care erau supui bol navii n spitalele psihiatrice i n contextul marii micri novatoare de reflecie critic, psihiatrii din spitale concep altfel politica de sntate mental. Ei cred tot mai mult c trebuie privilegiat profilaxia, c trebuie evitate spitalizrile cronicizante i promo vate tratamentul ambulatoriu i reinseria socioprofesional. Cu prilejul manifestrii Jounieespsychiatriques din 1945, ei afirm unitatea noiunilor de prevenire, profilaxie, cur i postcur. n acelai an are loc, n cel de-al Xlll-lea arondisment al Parisului, deschiderea unui centru care s rmn irtterior o referin permanent la ideea de sector psihiatric. n fiecare sear; cmin de postcur, o struc tur de tranziie ntre spital i domiciliul pacientului, asigurndu-i acestuia cazare i mas, precum i readaptarea n cele mai bune condiii; atelierul protejat, atelier n care bolnavii, ctigndu-i viaa, rmn sub supraveghere medical. Aceeai echip pluridisciplinar trebuie s asigure munca extra- i intraspitaliceasc i s fie n strns legtur cu spi talele generale, cu clinicile private, cu medicii generaliti etc. n acest scop, fie care departament este nsrcinat s elabo reze un program de organizare i echipare, spre a crea un dispozitiv mai eficient i mai bine adaptat de lupt contra maladiilor mentale. Obiectivele sunt clar definite: ntre prinderea de tratamente la stadiul cel mai precoce; asigurarea unei postcure medi co-sociale care s evite recidivele; evitarea dezadaptrii, care determin ndeprtarea bolnavului de mediul su natural, fcnd n aa fel nct toate stabilimentele sau serviciile s fie lesne accesibile pentru populaia pe care o deservesc; evitarea spi talizrii sau reducerea ei la minimum; supri INSTITUIREA SECTORULUI PSIHI marea paturilor de spitalizare, n raport cu ATRIC DE ADULI. Sectorul de psihiatrie organismele extraspitaliceti existente. Numeroase texte completeaz circulara a fost instaurat, la 15 martie 1960, printr-o simpl circular ministerial. n aceasta princeps. Dar numai din anii 70 sectorul s-a instituit n mod progresiv, cu inegaliti sectorul este definit ca o arie geografic deservit de un serviciu din spitalul psihi importante de la un departament la altul, de atric preexistent: fiecrui sector i cores la un sector la altul. n 1968, spitalele psi punde un serviciu determinat i invers. hiatrice sunt integrate n sistemul spitali Acel serviciu spitalicesc este obligat s cesc general. M ixitatea serviciilor este introdus funcioneze n strns legtur cu struc turile extraspitaliceti. Circulara din 1960 ncepnd din 1969. Tot n 1969, o circular ministerial definete funcia de infirmier determin aceste structuri: dispensarul de igien mental, centru de consultaii psihiatric de sector. n 1970, serviciile de medico-sociale, situat n reedin i func psihiatrie sectorizate sunt asimilate la ser ionnd cel puin patru zile pe sptmn; viciile spitaliceti din primul grup, iar spitalul de zi, organism unde bolnavii sunt psihiatrii din spitale i vd statutul inclus tratai n cursul zilei, rentorcndu-se acas n acela al spitalelor publice.

SECTOR DE PSIHIATRIE / SECTOR1ZARE In 1972, o circular instaureaz consi liile de sntate mental sectoriale, n scopul de a evalua trebuinele i resursele, ca i pentru a organiza profilaxia, educaia sanitar i cercetarea. Acest text va rmne practic liter moart, dar n 1986 vor fi create consilii dup o formul nou. Decretul din 14 martie 1972 fixeaz mo daliti de reglare departamental a luptei contra maladiilor mentale, alcoolismului i toxicomaniei. El prevede divizarea depar tamentelor, prin decizie prefectural, n sectoare geografice de psihiatrie adult i de psihiatrie infanto-juvenil. O circular din 9 mai 1974: - reexamineaz modalitile de echipare extraspitaliceasc (dispensar, spital de zi, ateliere protejate, structuri intersectoriale); - creeaz norme minimale de personal: un medic-ef de serviciu i de sector; un medic asistent; trei sau patru interni; o asis tent social; un infirmier la 10 000 de locuitori; o secretar; vacatari n funcie de trebuine. INSTITUIREA SECTORULUI DE PSIHI ATRIE INFANTO-JUVENIL. Circulara din martie 1960 nu definete sectorizarea pentru pedopsihiatrie. Circulara din 16 mar tie 1972 este aceea care dispune organi zarea sectorizrii serviciilor de psihiatrie infanto-juvenil. Acest intersector cores punde unei arii geografice cu 200 000 de locuitori i privete minorii n vrst de cel puin 16 ani. Circulara insist asupra pre venirii la toate nivelurile: la nivel primar (cooperare cu centrele de protecie matern i infantil, cu medicii colari, cu obstericienii); la nivel secundar (depistare i lupt nainte de apariia unor tulburri BMnifeste); la nivel teriar (limitare maxil a sechelelor i incapacitilor). Bilanuri cu int diagnostic i terape utic trebuie efectuate de echipa pluridis ciplinar a intersectomlui. Aceste bilanuri cuprind: - un examen psihiatric; - un examen psihotehnic (teste psihometrice la nivel intelectual i de perso nalitate); - examene specializate, n special ortofonice i psihomotorii; - un studiu al situaiei colare, familiale i sociale. Sunt desemnate centrele de consultaii, dup cum urmeaz: - dispensarele de igien mental, cu posibilitatea de a se practica aici examene medicale i tratamente medicamentoase, psihoterapie, reeducare ortofonic i psihomotorie; - spaiile de consultaii spitaliceti externe; - centrele m edico-psiho-pedagogice (C.M.P.P.), cu posibilitate de intervenii la nivel medical, psihologic i pedagogic; - institutele medico-educative (I.M.E.), care primesc persoane n vrst de la 3 la 20 de ani suferind de un deficit intelectual i necesitnd recurgerea, sub control medical, la tehnici nu exclusiv pedagogice. Institutele medico-educative cuprind: - institutele medico-pedagogice care primesc copii n vrst de la 3 la 16 ani, asigurndu-le un nvmnt general, pre cum i o formaie gestual; - institutele medico-profesionale, care, n continuarea stabilimentelor precedente, asigur o formare profesional adaptat fiecrui handicapat. Toate aceste institute funcioneaz n forma externatului sau internatului, n relaie cu: - serviciile spitaliceti de pedopsihiatrie;

SECTOR DE PSIHIATRIE /SECTORIZARE stabilimente ca: serviciu spitalicesc de Legea merge ns i mai departe, ntru psihiatrie pentru aduli,centru de ajutorare ct statueaz c, ncepnd cu data de prin munc (stabiliment care asigur 1 ianuarie 1987, bunurile mobile i imobile activiti cu caracter profesional, cu asis atribuite serviciilor publice de lupt contra ten medico-social), atelier protejat (uni maladiilor mentale sunt puse la dispoziia tate de producie cu randament mai slab), stabilimentelor menionate mai sus. Chel sector protejat n mediu de munc obinuit, tuielile acestor stabilimente sunt, progresiv, total preluate de sistemele de asigurare n cmin (cazare i aciune educativ). caz de boal, n cadrul unei donaii globale SECTORUL LEGALIZAT. Pn n 1985, anuale. sectorul nu avea dect o existen regle Decretul din 14 martie 1986 instituie mentar care nu se baza dect pe circulare trei tipuri de sectoare: i pe decrete ministeriale. Legea din - sectoarele de psihiatrie general, 25 iulie 1985, statund diverse dispoziii de pentru persoanele n vrst de peste 16 ani; ordin social, i d, prin articolul 8, o baz - sectoarele de psihiatrie infanto-juvelegislativ. Ea dispune c lupta contra nil, pentm copii i adolesceni (fiecare maladiilor mentale se duce n cadrul cir dintre aceste sectoare corespunde unei arii cumscripiilor geografice numite sectoare geografice deservite de unul sau mai multe psihiatrice. Ea instituie un consiliu depar sectoare de psihiatrie general); tamental de sntate mental, ale crui - sectoarele de psihiatrie din mediul componen i roluri vor fi determinate n penitenciar, atunci cnd ele corespund tre martie 1986. Legea din 31 decembrie 1985 buinelor de sntate mental a populaiei este n ntregime consacrat sectorizrii ncarcerate n stabilimente care depind de psihiatrice. Ea introduce n harta sanitar o regiune sanitar. sectoarele psihiatrice, prin modificarea im Acest decret precizeaz componena portantei legi din 31 decembrie 1970 pri consiliului departamental de sntate men vind spitalele. Ea stabilete, de asemenea, tal, care cuprinde ndeosebi reprezentani c departamentele nu mai sunt obligate s ai statului, ai consiliului general, ai sta dispun de un stabiliment special destinat bilimentelor de tratament, ai sistemelor de alienailor**, ci doar s asigure tratarea asigurare n caz de boal. Acest consiliu bolnavilor mintali n unul sau mai multe nainteaz un aviz prefectului, nainte de a stabilimente care asigur serviciul public se fi stabilit lista stabilimentelor care spitalicesc". Legea stabilete c din 1 ianu particip la lupta contra maladiilor men arie 1986 structurile publice sectoriale sunt tale. El poate fi, de asemenea, consultat puse la dispoziia i sub responsabilitatea asupra tuturor problemelor referitoare la stabilimentelor care asigur serviciul public organizarea i funcionarea echipamentelor spitalicesc. Aceste stabilimente trebuie i serviciilor de lupt contra maladiilor s-i asume cheltuielile acestor structuri n mentale, ca i asupra proiectelor de creare lupta contra maladiilor mentale. Dispozi a unor stabilimente sociale i medico-socitivul este esenialmente instituit din ale care primesc bolnavi sau handicapai perspectiva funcionalitii i a restriciilor mintali. Acelai text le atribuie stabilimen bugetare. Pn acum, ntr-adevr, struc telor care asigur serviciul public spi turile sectoriale depindeau de D.D.A.S.S. i talicesc, la care sunt ataate unul sau mai multe sectoare psihiatrice, responsabilitatea erau finanate n mod conjunct. 490

SEM IOLOGIE

luptei contra maladiilor mentale n acel sau acele sectoare. Prevenirea,diagnosticul i tratamentele sunt asigurate n special: n serviciile specializate, care dispun sau nu de posibiliti de cazare; la rezidena paci enilor; n stabilimentele sanitare, sociale sau medico-sociale, prin sejururi terape utice temporare; prin aciuni de informare n rndurile populaiei i profesionitilor interesai. Decizia din 14 martie 1986, menionat de textul precedent, enumer i definete echipamentele i serviciile de lupt contra maladiilor mentale. Acestea sunt: centrele medico-psihologice, care sunt fostele dis pensare de igien mental; centrele de ajutorare permanente i centrele de criz abilitate s rspund la urgena psihiatric 24 de ore din 24; spitalele de zi i spitalele de noapte; atelierele terapeutice care au grupe de ergoterapie; serviciile de spitali zare la domiciliu i de plasament familia) terapeutic; centrele de postcur (fostele cmine de postcur) i apartamentele tera peutice (uniti de tratament puse, pe o durat limitat, la dispoziia ctorva paci eni); unitile de spitalizare propriu-zis. Bibi.: Audisio, M , La psychiatrie de secteur, Privat, Toulouse, 1982. SE L F (termen englez), sinonim al term e nului francez soi (= Sinea). S e if adev ra t / e //fa ls . , La D.W. Winnicott, distincie stabilit de el, care se refer la dezvoltarea copilului (Inducerea lui seif" prin soi" nu a fost bu n v o ie efectuat n textele franceze). Pentru Winnicott, Eul sugarului i taie spre o stare n care cerinele i*inctuale sunt resimite ca fcnd parte d h te lf (sau Sinea) i nu din mediu. 'W innicott stabilete o paralel ntre jJJjWfcafu/ s e if i falsul s e if : el reia aici *P i*cia freudian ntre o parte central a

Eului guvernat de impulsii sau de ceea ce Freud numete sexualitatea pregenital i genital, pe de o parte, i poriunea ndrep tat spre exterior, pe de alt parte, poriune care stabilete raporturi cu lumea. Falsul s e if este reprezentat de orice organizare constituit de o atitudine social lefuit, de bunele maniere i de o anumit rezerv. Adevratul se/feste spontan, iar evenimentele lumii s-au acordat la aceast spontaneitate, ca urmare a adaptrii unei mame suficient de bune. - SiNEA. S E L V IN I-P A L A Z Z O L I (Mara). Psihi atra i psihanaliste italiana (Milano, 1916). Se ilustreaz n primul rnd prin cer cetri privind anorexia mental. Abando neaz mai trziu psihoterapiile duale, consacrndu-se terapiilor familiale sistemice (-> T e r a p i e f a m il ia l ). Creeaz n 1967, la Milano, Centrul pentru studierea familiei, n care se inspir din cercetrile anglo-saxone i n special din acelea ale colii de la Palo Alto* (California). coala din Milano devine numaidect celebr prin marea sa productivitate tiinific. Tranzac iile schizofrenice fac obiectul unor studii clinice de o foarte mare bogie teoretic i terapeutic. Sunt n mod detaliat descrise modaliti de tratament (prescripie de ritualuri, de simptome, conotaia pozitiv a sistemului familial). Multe dintre crile ei au fost traduse n limba francez, cea mai important dintre acestea fiind Paradox i contraparadox (1975; trad.fr. 1983). A mai scris: Magicianul fr m agie (1976; trad.fr. 1983); n culisele organizrii (1980; trad.fr. 1984); Jocuri psihotice in fam ilie (1987; trad.fr. 1990). S E M IO L O G IE (engl. semiology). tiina care studiaz diversele sisteme de semne (coduri, lim bi, sem nalizri etc.).

SEM IOLOGIE

Semiologia este, pe de o parte, o tiin general care studiaz sistemele de semne i funcionarea lor, iar, pe de alt parte, o cunoatere organizat aplicat unui dome niu particular al comunicrii.
G e n e r . Cum limbajului i se d, n general, un statut aparte, el este ndeprtat din domeniul propriu-zis al semiologiei care, astfel, devine studiul sistemelor de semne nonlingvistice" (P. Guiraud). Aceasta a fost conceput de F. de Saussure, n al su Curs de lingvistic general (1916), drept tiina care studiaz viaa semnelor n cadrul vieii sociale", constituind o parte a psihologiei generale". Ea are a ne nva adaug Saussure n ce constau sem nele, ce legi le guverneaz. Deoarece ea nc nu exist, nu putem spune ce va fi; dar ea are dreptul la existen, locul fiindu-i dinainte determinat". n aceeai perioad, filosoful nord-american C.S. Peirce con cepe i el o teorie general a semnelor, pe care c>numete semiotic (engl. semiotics). Pe cnd Saussure punea accentul pe func ia social a semnului, americanul l punea pe funcia sa logic. Numai la finele ani lor 50, R. Barthes va ncerca o prim apli caie a programului lui Saussure, pe care el l expune n 1964 n Elemente de sem io logie. Barthes identific aici o form nou de critic ideologic i sociopolitic: Ostenit de caracterul imobil, oratoric, de denunurile ideologice,ntrevd cu uimire, citindu-1 pe Saussure (era n 1956), c poate exista o metod elegant (cum se spune despre soluia unei probleme de matematic) ce ne permite s analizm simbolurile sociale, efigiile de clase, sfo rriile ideologice. Fr ndoial c a fi fcut mai bine numind aceast tiin (sau acest discurs) o signaletic, cci este vorba de a descrie modul n care societatea

de clase produce semnale (mai degrab dect semne), afie, pe care le returneaz cu iretenie ca pe nite trsturi naturale; pstram totui termenul semiologie, gsit la Saussure, i nc l mai pstrez, ntruct am continuat s lucrez cu el. Aceast semiologie sau aceast signaletic o concep, aadar, ca pe extensia unui vast proiect de critic ideologic." Tocmai aceast semiologie direct a socialului l-a interesat pe Barthes, pe cnd ali semiologi vor studia mai degrab ritualurile, ceremoniile sau creaiile estetice (arhitectur, pictur, literatur etc.), care sunt i ele moduri de comunicare ce in de o teorie general a semnului. Dar unii vor putea, de asemenea, s studieze comu nicaia animal (zoosemiotic) sau a mai nilor (cibernetic), sau chiar aceea a celulelor vii (bionic). Semiojogia medical este ea nsi o ramur a acestei tiine, ba chiar cea mai veche, deoarece este cu mult anteri oar lui Saussure. Din secolul al XVIII-lea, ea este partea medicinei care trateaz de spre semnele bolilor" (E. Littre). La nceputul secolului al XlX-lea, A.J. Andre-Beauvais i-a intitulat Semeiotique" al su Trite des signes des maladies (1809). Ar trebui s spunem mai degrab semeiologie" sau semeiotic" pentru a califica aceast semio logie particular. Sem iologia psihiatric urmeaz un demers destul de nvecinat cu acela al semiologiei medicale mai generale. Ca i ea, de fapt, semiologia psihiatric culege simptomele pe care bolnavul le expune n mod spontan, semnele pe care psihiatrul trebuie s le cerceteze i s le discrimineze i sindroamele, asocieri mai mult sau mai puin specifice de simptome i de semne, care trimit la o clasificare, la o nosografie
P s ih ia t r .

pe care clinicianul a nvat s o cunoasc. Orice semn psihiatric va avea, dup G. Lanteri-Laura, o fa semnificant (expresie material a semnului) i o fa semnificat (coninutul su semantic), dup cum presupune i un referent, adic acea clasificare nosologic la care practicianul se adreseaz pentru a situa ansamblul sem nelor pe care le-a cules n cursul exame nului clinic efectuat. Tot dup Lanteri-Laura, structura cunoaterii semiologice psihiatri ce se poate descompune n dou niveluri: mai nti acela al degajrii semnelor care se refer la ansamblul modalitilor expre sive (cum sunt condiiile ntlnirii, formele cererii, contextul cultural) ale pacientului, care trimit la mai multe semnificaii po sibile. Psihiatrul nu trebuie s rein dect ceea ce este semnificativ, adic ceea ce se refer la cunotinele sale semiologice (care depind de nvtura primit de la profesorii si i de propria sa experien). Apoi nivelul stabilirii diagnosticului, care se face prin reducerea progresiv a polisemiei semnelor n sindroame". Diag nosticul devine atunci semnificantul semnificatului care este bolnavul", uneori cu riscul de a nu fi dect o etichet. Acest demers diagnostic este adesea aju tat, n special n manuale ca DSM-III R*, de utilizarea de arbori decizionali, cerce tarea procednd etapizat, ntr-o ordine prestabilit. Fiecare etap corespunde unei ntrebri alese pentru capacitatea sa de a face s avanseze mai repede diagnosticul. Rspunsul la aceste ntrebri se face prin da sau nu". Diagnostice pariale (diag nostic de sindrom i nu diagnostic de mala die, de exemplu ipohondrie delirant") pot s apar la un moment dat n arborele decizional. Ele nu sunt necesare pentru demersul diagnotic, dar intervin ca reperaje emiologice. Iar uneori logica dihotomic

(enunarea unei ntrebri implicnd un rspuns prin da" sau nu") este nlocuit printr-un arbore cu alegere multipl (n acest caz, fiecrui enun propus i cores punde un diagnostic i numai unul). Trebuie ns s suspectm caracterul reductor al acestei logici decizionale apli cate la psihiatrie. Cci dac n medicina general referentul diagnostic rmne rela tiv omogen n ceea ce privete etiopatogenia maladiilor somatice, altfel stau lucrurile pentru tulburrile mentale. n cazul acestora, referenii nosologici se bazeaz pe prea multe modele i teorii etio logice diferite ca s poat pstra o anumit omogenitate. S-ar putea face, de altfel, o analiz struc tural a acestor numeroase modaliti de cunoatere semiologic n psihiatrie, n funcie de aceti refereni eterogeni. Moda litile ar deveni la rndul lor elementele unei noi semiologii (n sensul lui Saussure) a practicilor i discursurilor psihiatrice, susceptibil de a face parte dintr-o psiho patologie* general care, s profite din plin de aceasta. Bibi.:
B arthes, R ., M y th o lo g ies, fid itio n s du S euil, Paris, 1957; G reim as, A J ,L a sem antique structurale, L aro u sse , Paris, 1966; G u irau d , P., La sem io lo g ie, P.U .F ., Paris, 1971; K ristev a, J., S e m e io tika , R ech erch es p o u r une sem a n a lyse, fiditions du Seuil, Paris, 1970; L anteri-Laura, G., In tro d u c tio n g e n e ra le la s e m io lo g ie en p sych ia trie, E .M .C ., Paris, 1973.

S E M N U L O G L IN Z II (fr. signe du miroir; engl. mirrorsigri). T ulburare schizo frenic ce im plic o alienare a im aginii speculare. Noiune introdus de coala francez (T. Abely i A. Delmas) la sfritul anilor 1920, cnd H. Wallon scrie Les origines du caractere chez l enfant. ntr-un serviciu psihiatric au fost distribuite oglinzi, iar o

SENESCEN oglind mare a fost montat ntr-o baie. n perioada fecund a psihozei (mai ales schizofrenie), imaginea specular se modi fic pentru subiect, care nu-i mai recu noate propriul chip. Uneori se asist la d ialoguri ntre ndrgostii sau la dispute conjugale. Unii schizofrenici care triesc aceast stare spun c cel din oglind le ine
c o m pan ie, pe cnd alii practic o relaie special cu og lin d a, prefernd s rm n discrei... A cest m ic sem n" al sch izofre niei constituie un fel de prob a contrario a cercetrilor lui W allon, iar m ai trziu pentru cele ale lui J. Lacan asupra stadiului o glinzii. A cest fenom en al oglinzii c on sti tu ie, de fapt, o regresie dincolo de stadiul oglinzii ca perioad structurant a fiinei sau o indic aie a m odului n care unitatea subie ctului (du i apoi a corpului s-a fcut sau s-a desfcut. D ac esenialul n acest semn este alienarea im aginii s pecu lare, reinem , de asem enea, rolul impulsiei scopice n acest tip de tulburare, n truct pacienii pot petrece aproape zile ntregi absorbii de cellalt din im aginar. A stfel, semn i stadiu al oglinzii formeaz un punct de intersecie ntre em pirism ul psihiatric i marile teorii psih ologice. -> SCHIZOFRENIE.

Bibi.: Corraze, J , Image speculaire du corps, Privat, Toulouse, 1980; Lacan, J., crits,
Le Seuil, Paris, 1966; Wallon, H., 1934; reed., Les origines du caractere chez l enfant, P.U.F., Paris, 1987.

S E N E S C E N (engl . senescence, aging). S tare care ncepe la om l a , sfritul vrstei adulte, la ieirea din m aturescen, cu involuia funciilor fiziologice i psihologice, ce conduc la m btrnire. Este un proces biologic normal care, de fapt, se produce ncepnd cu sfritul peri oadei de cretere, dar care nu devine perceptibil dect atunci cnd diversele funcii i majoritatea capacitilor au suferit

un oarecare declin. Termenul final este senilitatea*, considerat patologic dac apare relativ repede (de la 70 de ani). Cci omul care mbtrnete este condus la aceast ultim etap mai mult sau mai puin rapid, n funcie de factori constitu ionali sau genetici i n funcie de dete riorrile morbide, traumatice sau toxice pe care organismul su le-a putut suferi pe parcursul existenei. Iat de ce vrsta btr neii variaz de la individ la individ, n funcie de aceti diferii factori, ntre 65 i 85 de ani. Gerontologia, tiina btrneii, este deci n primul rnd diferenial (F. Bourliere) i trebuie s studieze deosebirile de senescen n raport cu condiiile de via (sociale, economice, profesionale etc.) i cu factorii genetici (biotip, patrimoniu ereditar etc.). Dar exist, de asemenea, pentru un subiect dat, o senescen intraindividual diferen ial: organele i funciile sale, aptitudinile nu mbtrnesc n mod egal. Anumite apti tudini se senilizeaz" mai repede dect altele. i la originea acestei mbtrniri difereniale vom gsi, la unul i acelai in divid, factori dobndii (de mediu) i nns cui (ereditari), cum bine a artat S. Pacaud. Senescen conduce, de fapt, la o dimi nuare progresiv a marjei de adaptare, pe msur ce naintm n vrst. ntre 20 i 60 de ani, organele noastre sunt astfel fcute nct ele nc mai au un excedent de putere" considerabil, care face prea puin sesizabil acea diminuare progresiv a marjei noastre de securitate. Dimpotriv, ncepnd cu vrsta de 60 de ani, aceast marj se reduce foarte mult i intrm pe calea ngust" a vrstei a treia. Avem aici o consecin fundamental a mbtrniriiLucrul acesta este lesne de demonstrat din punct de vedere fiziologic dac, de exem plu, supunem un organism de 70 de ani

se n e sc e n A

u n u i stres care, la 30 de ani, ar fi deter minat o reacie minim. Riscm n acest caz tulburri grave acolo unde cu cteva decenii mai nainte am fi constatat doar o reacie benign. Lucrul acesta este evident i pe plan psihologic. Este bine cunoscut faptul c persoanele n vrst, pe msur ce mbtr nesc, tind s devin din ce n ce mai rigide, din ce n ce mai puin adaptabile, tot mai puin deschise la lumea exterioar, tot mai imobile (F. Bourliere). Tocmai aceast dimi nuare a posibilitilor adaptative va reduce, pe plan psihologic, cmpul de aciune al subiectului senescent, condiionndu-i modificrile posibilitilor sale fiziologice i psihice. Inteligena, n msura n care ea repre zint tocmai nivelul superior de comporta ment adaptativ, n special inteligena zis de performan'1, este cea dinti lezat de senescen. Este, de altfel, tiut c de ndat ce creterea capacitilor intelectuale nce teaz, n cursul celui de-al treilea deceniu de via, ncepe declinul. Vrsta perfor manei maximale variaz ntructva n funcie de testele utilizate, dar rareori se situeaz dincolo de 25 de ani, iar adesea mult mai devreme. Proporia descreterii este, de asemenea, variabil, dar rmne mereu important, performana medie a subiecilor de 60 de ani corespunznd, n general, cu aceea a copiilor de 13 ani. ntre 30 i 60 de ani regresia notei [la teste not L.G.] cu vrsta pare a fi aproximativ linear. Muli autori cred c dincolo de aceast vrst declinul nu mai poate fi reprezentat printr-o dreapt i c el se acce lereaz de la un an la altul. Cu toate aces tea, nu exist suficiente studii experimentale ta subiecii mai n vrst pentru a fi confirmat n ntregime aceast noiune" (J. Poitrenaud).

Unele cercetri au ncercat s repereze vtmri mai elective aduse de mbtrnire unor faculti mentale zise pure . Putem cita studiul lui I. Bilash i J.P. Zubek,care, cu ajutorul unor teste, au cutat s apre cieze valoarea urmtoarelor opt faculti mentale: nelegere, raionament, calcul, percepie, elocuie, memorie, reprezentare spaial i dexteritate. Ei au administrat aceste teste la 634 de subieci voluntari, a cror vrst varia ntre 16 i 89 de ani i ale cror profesii erau dintre cele mai diverse, de la avocai, ingineri i cadre didactice pn la secretari, muncitori i oameni de serviciu, lat concluziile lor: n ceea ce privete modificrile facultilor intelec tuale n general, datorate vrstei, se poate spune c acestea declin progresiv ntre 20 i 70 de ani; acest declin, care are loc trep tat pn la 40 de ani, este mult mai rapid dup aceast vrst. Ct privete modifi crile unor faculti specifice, luate separat, cifrele arat c exist n realitate dou grupe de faculti: acelea care se modific foarte puin n raport cu vrsta (nelegerea, elocuia, calculul, reprezentarea spaial) i acelea care, dimpotriv, au un declin rapid (raionam entul, memoria, percepia i dexteritatea manual). Dar acest tablou pesimist trebuie atenuat de faptul c subiectul beneficiaz din plin de achiziiile sale anterioare. Aa se explic faptul c rmne posibil i chiar de dorit activitatea pe plan intelectual. Cnd trecutul intelectual este bogat, ve chile lucrri pot fi nc aprofundate, ame liorate. Muli filosofi i savani au putut, pn la sfritul vieii, s-i perfecteze opera personal. Oameni de litere, romancieri, poei i redacteaz adesea, n deplin luci ditate, cartea lor de amintiri sau memoriile. Dac diminuarea forelor fizice nu per mite dect rareori continuarea unei acti viti profesionale normale, rmne totui

posibil meninerea anumitor deprinderi tehnice, gestuale. Activitile artistice sau, la un nivel mai puin ridicat, acelea de loisir (hobiuri), cum sunt reparaiile fcute n gospodrie, grdinritul etc., pot conti nua. Btrnul poate, de asemenea,continua s se intereseze de activiti culturale, folclorice, mutualiste. Timpul su liber i permite adesea s ocupe aici posturi onori fice, s asigure permanene i un benevolat de o foarte mare utilitate. Pe plan pur afectiv, bineneles c per sonalitatea anterioar este aceea care comand adaptarea. Trebuie tiut c unele regresii i atitudini nevrotice nsoesc ade sea senescena. Acestea l pot nchide pe btrn ntr-un cadru afectiv deosebit de ngust, n care el nu face dect s cear, nemaicutnd s dea, condamnndu-se ast fel la o secare progresiv a sensibilitii. Dimpotriv, anumii btrni i pstreaz intacte posibilitile de tandree". Astfel, femeia n vrst, mai mult dect brbatul n vrst, care simbolizeaz mai degrab pentru umanitate solitudinea uman accep tat, cultura dincolo de erudiie, puterea spiritului dincolo de neputina combativ a corpului, femeia, btrna neleapt, sim bolizeaz n caducitatea sa fizic accepta rea desfurrii anotimpurilor i a morii: primire deopotriv a toate, valoriznd cu naivitate nimicurile care simbolizeaz pen tru ea bucuria schimburilor inimii, redndu-le, prin ceva simplu i grav, bogat n ignoran i cu slbiciunea iubirii accep tate, sperana uman a celor pe care i ncearc disperarea" (F. Dolto, La libido genitale et son destin feminin). Este cert c urmrile psihopatologice ale senescenei (despre care nu suntem siguri c se asociaz n toate cazurile cu o veri tabil involuie cerebral) vor fi cu att mai puin marcate cu ct subiectul va pstra

mai mari posibiliti de investire afectiv i social, conservnd numeroase interese culturale, lat de ce exist o veritabil igien mental a senescenei, care va tre bui s fac totul spre a mpiedica izolarea, retragerea n sine, egocentrismul persoanei n vrst, permindu-i s continue un mare numr de activiti, ntr-un cadru familial i comunitar n care s poat menine o bun integrare. Bibi.:
B o u rliere, F ., G erontologie, b iologie el c lin iq u e , F lam m ario n , Paris, 1982.

S E N IL IS M (engl. seniiism; fr. gtieme). P ierdere a igienei corpului, alim entare i sfincteriene. Este o incontinen sfincterian complet care se ntlnete n senilitatea extrem i n stri demeniale avansate.^ DEMEN;
S en il it a t e .

S E N IL IT A T E (engl. senility). Dim inu are patologic a facultilor fizice i mai ales psihice, d ato rit btrneii. Pe plan psihiatric, urmeaz presenilitii i involuiei psihice i va regrupa deci ntreaga psihopatologie a btrneii. Este vorba n primul rnd de demenele senile; apoi de procesele delirante tardive: para noia descris de K. Kleist i parafreniile senile; psihozele maniaco-depresive i n special depresiile cronice ipohondriace i de form pseudodemenial; procesele confuzionale i onirice halucinatorii care nsoesc adesea tulburri ale somnului, att de frecvente la btrni; brutele decompensri anxioase i confuze, n urma unor reacii emoionale insurmontabile, cum sunt decderile psihice; n sfrit, mbtr nirea cu aspect demenial, numit odinioar vesanic (- VESANIE), psihoze i schizo frenii cronice ale vrstei adulte, bine descrise de L. Ciompi.

SENTIMENT DE STRANIETATE La aceste tulburri psihotice putem aduga unele nevroze ale btrnului, care cel mai adesea nu sunt dect forme agravate ale unor afeciuni nevrotice de care el suferea anterior. Ele pot lua aspectul unei regresii cronice de tip puerilism senil" (E. Duprd) sau al unei regresiuni acute (G. Daumezon), destul de apropiat de unele decderi psihice i nsoindu-se cteodat de manifestri isterice. Trebuie tiut c psihiatria btrnului a cptat o importan considerabil i pre ocup mult autoritile sanitare de cnd s-a constatat, dup cel de-al doilea rzboi mon dial, o cretere progresiv a numrului de persoane n vrst spitalizate n spitale psihiatrice. Evoluia aceasta nu s-a stabili zat dect din 1968, cnd, n sfrit, s-a abordat problema prevenirii tulburrilor mentale la btrni i s-au adus n acest sens soluii, graie travaliului terapeutic comu nitar, cu meninerea ct mai mult timp posibil a persoanei n vrst la domiciliul acesteia. Lucrul acesta a fost fcut posibil prin politica sanitar de sector psihiatric i crearea de centre de tratament specific gerontopsihiatrice. Dar exist nc mult prea muli btrni condamnai la internare pe via sau la spitalizri definitive n insti tuii de lung sejur, care nu sunt adaptate strii lor i i exclud pentru totdeauna de la fostele lor ataamente familiale i sociale.
-* G e r o n t o l o g i e ; S e n i l i s m .

ete Supraeul. Acest sentiment poate fi calificat drept incontient" n msura n care subiectul, care i percepe manifestrile sub form de idei obsedante, ignor totul asupra naturii dorinelor incontiente care l subtensioneaz. Un loc esenial deine sentimentul de culpabilitate i n melan colie: dar aici instana critic (sau con tiina moral"), care este separat de Eu prin clivaj, i permite subiectului s ranverseze" asupra propriului Eu repro urile contra obiectului erotic. Caracterul nevrotic al sentimentului de culpabilitate este legat de imposibilitatea, din partea subiectului, de a depi problematica oedipian (Laforgue, Nacht). Cu toate acestea, n cazul unei rezolvri normale a complexului lui Oedip, sentimentul de culpabilitate rmne n mare parte inconti ent, deoarece apariia contiinei morale este strns legat de complexul lui Oedip, care aparine incontientului. Sentimentul de culpabilitate incontient este unul dintre obstacolele majore ntlnite n cura psihanalitic. Nu exist scrie Freud mijloc direct" de a-1 combate. Singurul mijloc propriu-zis psihanalitic const n a-1 transforma treptat n sentiment de culpa bilitate contient. S E N T IM E N T DE S T R A N IE T A T E (engl. feeling o f strangeness). Sentim ent de indispoziie i de bizarerie n faa unei fiine sau a unui obiect totui fam iliar i perfect recunoscut. Susinut de o foarte intens anxietate i de o vtmare a relaiei cu realul, aceast alterare a rezonanei afective obinuite la mediu (sau fa de sine nsui, cnd se asociaz cu un sentiment de depersonali zare) se poate ntlni n schizofrenie, n unele stri crepusculare epileptice i n psihastenie (P. Janet).

S K N T IM E N T DE C U L P A B IL IT I (engl. sense o f guilt). Sentim ent con tient sau incontient de vinovie care, dupA S. F reu d , a r fi form a sub care Eul Percepe critica din p artea S upraeuiui. Sentimentul de culpabilitate a fost n Primul rnd pus n eviden de Freud n nevroza obsesional, n care el reliefeaz Wvolta Eului contra criticii cu care l cople

se r o t o n in a

S E R O T O N IN (engl. serotonin). Neuro- asemenea, raportat n afara unei stri m ediator d escoperit n 1993, care exista depresive cu agresivitate, impulsivitate. n num eroase esuturi ale m am iferelor, Ipoteza actual ar fi aceea c serotonina ar m ai ales la nivelul sistem ului nervos interveni n comportamentele fiziologice cen tral, unde re p artiia sa este etero de inhibiie. Ridicarea acestei inhibiii ar gena, vecina cu aceea a unui alt neuro- sta la originea trecerii la act . Sistemul serotoninergic prezint un ritm m ediator, noradrenalina. Oi toate c sunt puin numeroi, neuronii circadian: de vrf la ora 13, cu un mini mum la ora 23 i la ora 1. Aceast ritmi serotoninergici intervin la nivelul ansam blului nevraxului. Cel puin 75% dintre ei citate ar fi ndeosebi responsabil de reglarea alternanei veghe-somn. Sero sunt localizai n trunchiul cerebral. Serotonina 5 HT are un trecut filo- tonina 5 HT intervine, de asemenea, n genetic ndelungat; o regsim la bacterii, la controlul transmiterii durerii, n reglarea nevertebrate i, desigur, la vertebrate, de la termic i n reglarea hipotalamic a cele mai primitive la om, trecnd prin apetitului. amfibii. n afar de funcia sa de jonciune ntre neuroni, serotonina are un efect neuromodulator n sistemul nervos central, fiind un veritabil neurohormon local. Asocierea cu ali neuromediatori, n aceleai celule, i d multiple posibiliti funcionale. ^Serotonina se gsete mai ales n intes tin, plmni, n plachetele sanguine. Este o amin biogen indolic, sintetizat n creier, pornind de la triptofan, aminoacid indispensabil, ntruct serotonina de ori gine periferic este incapabil s treac bariera hematoencefalic. Ea este ns transportat aproape exclusiv de plachete. Este distrus de o enzim, monoaminoxidaza, dnd acidul 5 hidroxindolacetic. Fenomenul de recaptare a serotoninei de ctre neuron este inhibat de antidepresori. Aceast aciune, care determin o cretere a concentraiei n monoamine, a contribuit la construirea de ipoteze biologice privind strile depresive, n care funcionarea 5 HT ar fi redus. Unele argumente merg n sensul unei legturi ntre funcionarea serotoninergic diminuat i tentativa de sinucidere, dar aceast legtur a fost, de S E R V IC IU L IB E R (engl. voluntary wurd). P rocedura de spitalizare a unei p ersoane care cere de bunvoie s fie tra ta ta . n ceea ce privete bolnavii mintali, legea din 30 iunie 1838 nu prevzuse dect dou modaliti de internare n spitalul psihiatric, cnd importana tulburrilor o justifica. Pacientul care era obiectul unei asemenea msuri nu decidea nici asupra intrrii i nici asupra ieirii sale din spital, n 1927, E. Toulouse instituie, la Spitalul Henri-Rousselle din Paris, primul serviciu care primea bolnavi neinternai. Regulamentul-model din 1938 prevede anexarea la spitalul psihiatric, n cldiri cu totul aparte i prevzute cu o intrare separat, a unui serviciu deschis destinat tratamentului maladiilor mentale". Astfel considerat, serviciul deschis, adic serviciul liber, era conceput ca un serviciu anexat la spitalul psihiatric i nesupus n acest caz legii din 1838. Cu timpul, spitalizrile n serviciul liber s-au multiplicat, aa nct pn la abolirea legii din 1838, n 1990, cuprindeau mai mult de 90% dintre bolnavii admii n serviciile de psihiatrie. Prin serviciu liber

SIMETRIE nelegem, o dat cu legea din 27 iunie 1990, tot ceea ce se raporteaz la o spita lizare neforat, oricare ar fi stabilimentul sau serviciul, fie el public sau privat. Cu excepia unor cazuri speciale, spi talizarea are loc n localuri n care nu se face nici o deosebire ntre pacienii admii conform unor regimuri juridice diferite. Spitalizarea este decis de director, pe baza avizului unui medic sau al unui intern al stabilimentului. Pacientul intr aici abso lut de bunvoie i iese atunci cnd medicii l consider vindecat sau ndeajuns de ame liorat. n caz de dezacord, subiectul poate iei mpotriva avizului medical, semnnd o descrcare de responsabilitate. S E V R A J (engl. withdrawal; fr. sevrage). ncetare accidental sau voluntara a lurii drogului de ctre un toxicom an. Sindromul sevrajului (lipsa" toxico manilor) este constituit din manifestri fizice i psihice legate de oprirea lurii dro gului: dup substana n cauz, manifestrile vor fi diferite, att pe plan fizic, ct i psihologic. Sindromul sevrajului (nrcrii) este un corolar al adaptrii organismului la efectele unui drog. Manifestrile sevrajului sunt deci opuse acelora ale produsului n cauz, n cazul opiaceelor, care sunt calmante i anestezice, sevrajul va determina o angoas puternic, dureri difuze etc. Cura de sevraj (,,decroajul) este un sevraj ferm. -* C ur DE DEZINTOXICARE; Gonocorismul sau separarea sexelor presupune nu numai diferenierea germe nului, ci i pe aceea, mai mult sau mai puin marcat, a somei; individul mascul i individul femel din aceeai specie se disting prin caractere sexuale diferite. 1) Caracterele sexuale primare nglo beaz toate organele legate direct de pro ducerea, emisiunea i schimbul de gamei. Ele cuprind deci gonadele, tradusurile genitale, organele de acuplare, care se formeaz nainte de perioada de maturitate sexual (pubertate). 2) Caracterele sexuale secundare sunt caractere somatice care au raporturi vari abile cu formaia genital. Ele se dezvolt numai la pubertate i sunt signaletice pentru maturitatea sexual (dezvoltarea snilor, creterea brbii etc.). Sunt fie permanente i responsabile de dimorfismul sexual, fie tranzitorii, nemanifestndu-se doar n peri oadele de reproducie, care coincid cu fenomenul nitului. S H O O T -* MPUCTUR. S IM E T R IE (engl. sym metry). M odali tate de in tera ciu n e n ca re , n tr-o diad, com portam entul unui parten er l com pleteaz pe al celuilalt i se definete ca un ecou, fiind sim ilar cu al su. Simetria este o egalitate aflat la ori ginea unor comportamente ca n oglind, aceast form de reciprocitate se opune unei alte forme de reciprocitate: com ple mentaritatea. Simetria are uneori ca efect amplificarea ei nsi n comportamentele similare. G. Bateson a observat c ludro enia membrilor unui clan sporete lud roenia membrilor altui clan. n unele cazuri se vorbete de o escalad, cursa narmrilor1 constituind n acest sens un 1 499

Farmacodependen; S tare DE LIPS.

SEX U A LITA TE (engl. sexuality). 1) AnMunblu d e fenom ene sexuale sau legate de m x , pe ca re le putem observa in lu n e a vie. 2) Ansamblu de diverse modali ti de satisfacie sexual.

SIMPTOM exemplu edificator. ntr-o terapie familial, pacientul, cuplul etc. pot s nceap a rivaliza cu intervenienii, acetia putnd i ei s reacioneze cu stngcie. -* COMPLE ceea ce au oamenii mai real. Nu prea avnd de-a face cu imaginarul, simptomul nu este un adevr care depinde de semnificaie. Dac el este natura proprie realitii umane", cura nu poate n nici un caz consta n eradicarea simptomului ca efect al structurii subiectului. n acest sens, el nu poate, de altfel, s fie disociat de celelalte inele ale nodului borromean propus de Lacan spre a-i prezenta doctrina: realul, simbolicul i imaginarul. Unele simptome au, ca la J. Joyce, asupra cruia a meditat Lacan, o funcie de protez. Dac imagi narul se deruleaz la ncruciarea simboli cului i realului,este posibil nnodarea lui la acestea, spre a evita" acel derapaj: este al patrulea inel din nod, care i procur lui Joyce, de exemplu, un Eu de substituie, o protez, care este tocmai activitatea lui de scriitor. De altfel, Lacan ajunge la ipoteza unui nod care ar cuprinde de la bun nceput patru termeni: al patrulea inel, care i aici este definit ca simptom, este n relaie att cu complexul lui Oedip, ct i cu Numele-Tatlui (Seminaire Le sinthome, 1975-1976). Cu toate acestea, aa cum subliniaz Lacan n Conferences et entretiens (1975), avem tot dreptul s ne atep tm ca o cur psihanalitic s duc la dispariia simptomelor: dar este, oare, cu adevrat prudent s suprimm folosirea celui de-al patrulea inel? Nevroticii triesc o via dificil i noi ncercm s le uurm inconfortul... O ana liz nu trebuie mpins prea departe. Cnd analizantul crede c este fericit c triete, este de ajuns", scrie Lacan (Conferences et entretiens). O separare de obiectul erotic, de exemplu printr-o interpretare slbatic, mai ales dac este just, poate fi de-a dreptul catastrofal. Iat de ce, dei n termeni metaforici i contradictorii, Lacan

M ENTARITATE.
S IM P T O M (engl. sym ptom ). Fenom en subiectiv ca re , p e n tru p sihanaliz, constituie nu sem nul unei m aladii, ci expresia unui conflict incontient. Pentru S. Freud (1892), termenul simp tom capt un sens radical nou ncepnd din momentul n care, datorit isteriei, el poate afirma c simptomul de conversie isteric, n general considerat simulare, devine pantomim a dorinei incontiente, expresie a elementului refulat. Pentru a se explica faptul c ceea ce este traumatic se menine n amintire, este necesar s se arate c simptomul psihopatologic este expresia unei ndepliniri a dorinei i c realizarea unei fantasme incontiente servete la mplinirea1 acelei dorine. n atest caz simptomul este o ntoarcere a unei satisfacii sexuale de mult refulate, dar i o formaiune de compromis, n msura n care refularea se exprim i n el. Tocmai asupra formaiunii de compro mis vor insista postfreudienii. J. Lacan ncepe n 1958 prin a afirma c simptomul merge n sensul unei dorine de recunoa tere, dar aceast dorin rmne exclus, refulat". Privind realul ca angajat ntr-o relaie ieit din comun cu simbolicul i imaginarul, Lacan subliniaz c simptomul nu este dect semnul! unei disfuncii orga nice, n acelai fel n care simptomul funcioneaz n mod normal pentru medic i tiina sa medical i nimic mai mult: el vine din Real, el este Realul". Precizndu-i ideea, el expliciteaz c simptomul este efectul simbolicului n real . n 1975, el adaug c simptomul este 500

SINAPS a creat termenul de sintom (sinthome) pentru a desemna cel de-al patrulea inel al nodului barromean i pentru a semnifica faptul c simptomul trebuie s cad , ceea ce subnelege etimologia sa, i c sintomul (vechea grafie a simptomului) este ceea ce nu cade, dar care se modific, se schimb pentru a rmne posibile juisana, dorina.
- S e m io l o g ie

mularea recurge la simptome realmente exis tente, pe care subiectul le utilizeaz spTe a obine beneficii secundare: vorbim n acest caz de suprasimulare. Este totui dificil s deosebim clar procesele contiente de procesele incontiente, ele fiind extrem de ntreesute. Oricum, niciodat nu simulm dect ceea ce suntem (Ch. Lasegue). S IN A P S (engl. synapse). Z on de n gust ju x tap u n ere ntre doi neu ro n i, n care activitatea unuia determ in exci taia sau inhibiia celuilalt. Exist n medie 40 000 de sinapse pentru o celul din cortexul cerebral i 100 000 pentru o singur celul Purkinje din cor texul cerebelos. Noiunea de sinaps se extinde la zona de articulaie dintre un neuron i un muchi (jonciune neuro-muscular) sau dintre un neuron i o gland (jonciune neuro-glandular). Un spaiu separ neuronul presinaptic, care exercit aciunea, de neuronul postsinaptic, care o sufer. Dup natura elementelor n prezen, distingem sinapse axo-somatice, axo-dendritice i axo-axonice. Oricare ar fi tipul de articulaie, transmisia semnalului nervos (potenial de aciune) este polarizat: ea se efectueaz de la neuronul presinaptic spre neuronul post sinaptic. Sinapsa reprezint un spaiu de comu nicare ntre elemente excitabile. La verte brate o mediere chimic asigur transmiterea mesajului. Sosirea influxului la extremita tea axonului neuronului presinaptic declan eaz eliberarea unui neuromediator (sau neurotransmitor) coninut n vezicule. Actualmente se cunosc mai multe zeci de substane neurom ediatoare (exemple: acetilcolin, adrenalin, noradrenalin, dopamin, serotonin, GABA, neuropeptide). Neuromediatorul trece spaiul sinaptic i se fixeaz pe un receptor situat la 501

S IM U L A R E (engl. feigning). Invocare de tu lb u rri inexistente, cel m ai adesea n cu tarea de beneficii secundare. Trebuie fcut distincia ntre simulare i isterie, afeciune care realizeaz n mod incontient simptome fr substrat lezional. J.M. Charcot considera c istericul este un simulator. J. Babinski, ceva mai trziu, a creat conceptul de pitiatism, pentru a prezenta isteria ca pe o afeciune vinde cabil prin sugestie. Simularea a fost mult vreme n mod preferenial penitenciar: automutilare voluntar, ingestie de corpuri strine, ntr-un scop utilitar. Apariia legis laiei referitoare la accidentele de munc, apoi la rzboiul din 1914-1918 va extinde progresiv situaiile de cutare intenionat de beneficii: ntreruperi ale muncii, per ceperea de pensii, de despgubiri, evitarea trimiterii pe front, a serviciului militar etc. n unele cazuri, leziunile sunt absolut reale, dar ele sunt prezentate ca maladie, dei au fost provocate n mod voluntar; se vorbete n acest caz de patomimie. Dar n aceste cazuri cutarea unui beneficiu este mai puin clar i poate fi vorba de acte compulsive pe care subiectul nu i le poate nfrna. Simularea poate lua i forma disimulrii: de exemplu, individul se va preface Ci ignor tulburrile anterioare unui acci dent , n scopul de a percepe o despgubire din partea unui organism (companie de igurare, securitate social, tribunal). Si

suprafaa elementului postsinaptic. Aceast fixare determin o depolarizare sau o hiperpolarizare local i graduat a mem branei postsinaptice, care corespunde unui potenial postsinaptic excitator (P.P.S.E.) sau, respectiv, inhibitor (P.P.S.I.) Date recente indic, pe de o parte, c unul i acelai neuron elibereaz uneori mai muli neuromediatori, i c, pe de alt parte, se disting dou tipuri de comunicaii interneuronale: unul face s intervin neuro mediatori clasici", altul implicnd neuromodulatori i neurohormoni. Intrarea n joc a neuromodulatorilor va putea, de exemplu, s amplifice sau s prelungeasc rspunsul produs de neuromediatori. Neurohormonii au drept caracteristic o aciune la distan. Dup modul ei de intervenie, una i aceeai substan va fi considerat un neurotransmitor clasic", un neuromodulator sau un neurohormon. Numeroase substane farmaceutice mi meaz efectul neurotransmitorului sau l aitagonizeaz, n aa fel nct modificri de echilibru ionic intracelular pot influena transmiterea influxului. SIN C IN EZ 1E (engl. synciiiesia). Micare involuntar care nsoete, n mod incon tient i nenecesar, o aciune voluntar. Sincineziile sunt frecvente la copiii mici: adesea vedem copii care scot limba cnd fac un efort. Distingem mai multe feluri de sincinezii. Vorbim de micri n oglind atunci cnd iradierea motorie este obser vat n mod simetric la membrul controlateral, i de micri asociate atunci cnd iradierea motorie este observat n alt parte. De exemplu, dac le cerem unor copii mici s mearg pe clcie sau pe vrful picioarelor, observm n mod tipic micri asociate ale minilor. Numrul i intensitatea sincineziilor scad n mod

normal n cursul primului deceniu de via, la vrste care variaz de la o sincinezie la alta. Sincineziile sunt mai frecvente i mai pronunate la copiii hiperactivi i la cei care sufer de tulburri ale nvrii, ceea ce face din ele un indice al nivelului de maturaie. S IN C O P P S IH IC (engl. psychic failure). Episod anxios i confuzional acut care survine la btrn n urm a unui eec de adaptare la o situaie nou. Descris de J. Potei,n 1958,1a btrni care nu au putut suporta o brusc schim bare de mediu (spitalizare pentru o afeci une intercurent, mutare, internare la azilul de btrni etc.), prin analogie cu sincopa cardiac, aceast decompensare psihic i poate gsi semnificaia, dintr-o perspectiv organodinamic, n modelul reaciei la catastrof. Neurologul german K. Goldstein a artat, ntr-adevr, c asemenea reacii se produc la cei cu foste leziuni la creier (amputai cerebrali) n faa unei situaii stresante pe care nu o pot surmonta. La fel, persoanele n vrst, cu posibiliti de adaptare diminuate, nu pot face fa unor asemenea situaii i reacioneaz la ele n mod catastrofic, cn criz anxioas i confuzional, asociat uneori cu tulburri neurovegetative grave. S IN D R O M A S P E R G E R (engl. Asperg e r s syndrome). F o rm m in o r de psihoz infantil autist, f r afectarea lim bajului, descris n 1944 de ctre psihiatrul austriac H ans Asperger. Este un sindrom a crui validitate nosologic rmne incert caracterizat de o alterare calitativ a interaciunilor sociale reciproce, similar cu aceea obser vat n autism, asociat cu un repertoriu de interese i de activiti restrns, stereotip i

SINDROM FRONTAL repetitiv. Se deosebete de autism n deosebi prin faptul c nu se nsoete cu un deficit sau tulburare de limbaj sau de dezvoltare cognitiv. Subiecii care sufer de acest sindrom sunt, de obicei, foarte nendemnatici. Tulburrile persist adesea la adolescen i uneori se pot asocia cu episoade psihotice la nceputul vrstei adulte. S IN D R O M C E R E B E L O S (engl cerebellar syndrome). Ansamblu de semne clinice care manifest o vtm are a cere belului sau a cilor rebeloase. Sindromul cerebefos se manifest mai ales prin tulburri n executarea micrilor, ceea ce face ca gestul s fie incoordonat (ataxie). Ataxia cerebeloas este n prin cipal datorat unei hipotonii a extensorilor, unei tremurturi n timpul executrii micrii, unei lipse de energie n contracie (astenie) i deficitului de ajustare a amplitudinii gesturilor (dismetrie). S IN D R O M C O T A R D (engl Cotard's syndrome, numit i enil o f the world psychosis). Form de melancolie deli ra n t n care intr num eroase idei de negare. n forma sa general, sindromul Cotard (sau delirul negrii organelor") cuprinde urmtoarele semne: ngrozitoare anxietate interioar, gemete, stupoare, ipohondrie, autoacuzare, automutilare, suicid, haluci naii vizuale, negarea unor organe (bolnavii susin c nu mai au creier, c nu mai au stomac, inim etc.), sentimentul de a fi mort sau de a nu putea muri, sentimentul aneantizrii (lumea, familia, prinii etc. nu mai exist), spaime, insuportabil durere moral". Sentimentul culpabilitii l poate face pe subiect, de exemplu, s mearg la poliie spre a mrturisi" crime imaginare sau cunoscute din ziare. Forma zis pur" a acestui sindrom cuprinde trei elemente: negarea de organe, sentimentul imortalitii (negarea timpului i confer o valoare cu totul deosebit) i negarea lumii. S IN D R O M DO W N - T r is o m ie
MONGOLISM.
21 s a u

S IN D R O M E L P E N O R (engl Elpenor's syndrome). Stare crepuscular subconfuzional,cu dezorientare spaial i autom atisme psihom otorii, care ap a r cu ocazia unei treziri incomplete dintr-un somn profund (adesea provocat de un exces de alcool sau de absorbia unor m edicam ente hipnotice). Descris de M. Logre (1936) i numit astfel n memoria marinarului lui Ulise, care a murit cznd n timpul somnului de pe acoperiul casei vrjitoarei Circe, acest sindrom ar corespunde perturbrilor rit mului veghe/somn. Nu trebuie confundat nici cu o criz de epilepsie, nici cu un acces de somnambulism. S IN D R O M F R O N T A L (engl. frontal syndrome). A nsam blu de tu lb u rri p ro vocate de v tm area regiunii prefrontale a creierului. Este vorba de tulburri ale ateniei, care fac dificil achiziia de date noi; tulburri timice care constituie clasica moria fron tal, cu dispoziie expansiv, euforie prosteasc i puerilitate a discursului; tulburri ale activitii psihomotorii, cu pasivitate, indiferen, dezinteres, stereo tipii i perseveraii; tocirea autocriticii i a simului moral, ceea ce determin o dezinhibare instinctual, cu hiperoralitate i bulimie*, uneori cu atentate la pudoare i delicte cu consecine medico-legale; n 503

SINDROM QANSER sfrit, tulburri neurologice extrem de variate (grasping-reflex, tulburri de echi libru cu ataxie, anosmie*, hipertonie extrapiram idal, deviaie conjugat a capului i a ochilor din cauza vtmrii oculomotorii) i tulburri neurovegetative diverse, toate aceste din urm tulburri mrturisind o extensiune posterioar a leziunilor cerebrale. Acestea pot fi de ordin tumoral (gliom, meningiom, metastaze), vascular (ramolisment al teritoriului arterei cerebrale anterioare), traumatic i, ndeo sebi, degenerativ. n acest caz. avem de-a face cu boala Pick*, demen presenil a crui debut se caracterizeaz printr-o vtmare localizat n regiunea prefrontal. S IN D R O M G A N S E R (engl. Ganser syndrome; balderdash syndrome sau past the post answers). Form de tulburare isteric manifestat prin rspunsuri ana poda, acte alandala, halucinaii vizuale, toropeala contiinei, tulb u rri mnezice pronunate (subiectul nu-i poate aminti propriul su num e), incapacitate de a utiliza cunotinele nsuite i, n sfrit, dezorientare tem poro-spaial. Dup psihiatrul S.J.M. Ganser (1853 1931), acest tablou poate fi rezultatul unei traume i poate cuprinde semne somatice variate. Esenialul sindromului se articu leaz n jurul reaciei a nu vrea s tii i a faptului c istericul rspunde n direcia ntrebrii, fr a putea da rspunsul corect; n unele cazuri se observ o dezorganizare temporar a filiaiei: o mam, de exemplu, i d numele celei de a doua fiice a ei. Perturbrile memoriei acoper parial sau total perioada tulburrii, pacientul fiind adesea surprins cnd afl care a fost com portamentul su anterior. Mecanismele mentale subiacente, n acest sindrom, sunt inseparabile de isterie, iar descrierea clinic 504 fcut de Ganser, care a lucrat la nchi soarea din Halle, este perfect compatibil cu starea hipnoid i contravoina descrise de J. Breuer i S. Freud n anii 1893-1895.

- CONTRAVOIN; HIPNOID.

ISTERIE; STARE

S IN D R O M K L IN E F E L T E R (engl Klinefelters syndrome). Aberaie cromozomic cu cariotip formula XXY, relativ frecventa la biat (1,5/1000 de copii de sex masculin). Aceast aberaie cromozomic (disgonosomie) poate provoca o arieraie mental uoar, o cretere exagerat n nlime i un hipogonadism (atrofie testicular care face ca subiectul s fie steril). Se semna leaz i tulburri psihopatice care pot merge pn la delincven, precum i tul burri schizofrenice, fr certitudinea c ele sunt consecina direct a disgonosomiei. S IN D R O M M U N C H H A U S E N (engl M iinchhausens syndrome). Sindrom n ru d it cu patom im ia, caracterizat de tendina de a solicita m ereu operaii chirurgicale, subiectul plngndu-se de tulb u rri organice diverse i justificnd aceste operaii n faa unor chirurgi naivi sau interesai, care accept sa intervin. Bolnavii prezint, ntocmai ca aventuri erul fanfaron care a fost baronul von Miinchhausen (zis de Crac, n francez), numeroase cicatrici de pe urma operaiilor (uneori cu zecile), cernd ntruna noi intervenii. Ei sunt, n general, mitomani i ludroi, uzurpnd adesea o fals identi tate i ducnd o existen marginal i instabil. Pot fi delincveni, toxicomani, utilizndu-i pe medici i spitalele pentru a li se prescrie antalgice i opiacee sau pen tru a fi operai de urgen. Personalitatea i

SINDROM RETT comportamentul lor se ncadreaz n iste rie*. Evoluia, n cazurile cele mai grave, poate merge pn la o psihoz delirant ipohondriac veritabil (N. Rousselet).
-* PATOMIMIE.

S IN D R O M P A R IE T A L -

LOB CE

REBRAL.
S IN D R O M P O S T C O M O IO N A L (engl. postconcussion syndrome). Sindrom neuropsihiatric care survine n urm a unui traum atism cranian, m arcat prin proporttsim ptom atologiei subiective. P. M afe a individualizat acest sindrom n 1916, la foti rnii de rzboi, cu plgi la cutia cranian. Mult vreme s-a vorbit de un sindrom subiectiv al craniotraumatizailor, nici o leziune obiectiv nevenind s spri jine tulburrile. Actualmente este de pre ferat abandonarea expresiei sindrom subiectiv, pentru a o substitui pe aceea de sindrom postcomoional. De fapt, trauma tismul cranian trebuie considerat din per spectiva unei duble dimensiuni: oc fizic i oc psihoafectiv. n ceea ce privete ocul fizic, numeroase cercetri au pus n evi den microleziuni cerebrale care uneori se exprim printr-o simptomatologie clinic uoar (discret asimetrie a reflexelor, a tonusului muscular etc.). Traumatismul psihic const dintr-o re acie intens la situaie, trit ca angoasant i care trimite la o imagine de moarte imi nent. n aceast dubl accepie, sindromul postcomoional realizeaz, la mai multe riptmni dup traumatism, un tablou cli nic destul de stereotip. Gsim aici, n mod Ctasiconstant, cefalee, tulburri de echili bre i senzaii de vertij, fatigabilitate i toleran la zgomote; exist, pe de alt P*tte, tulburri ale eficienei intelectuale,

tulburri ale somnului, caracteriale i de dispoziie. Evoluia sindromului postcomoional nu ascult de nici o lege; cu toate acestea, ma joritatea tulburrilor se estompeaz dup un an i dispar dup doi ani. Evoluia se poate face ns i ctre o organizare nevro tic a personalitii, fcnd s intre n joc personalitatea anterioar a subiectului, ca i interaciuni care se stabilesc ntre rnit i anturajul acestuia. Dac este de acordat o despgubire pentru daun corporal, aceasta poate fi luat n considerare n dou moduri: - despgubire rapid, nainte de conso lidarea tulburrilor, pentru a se evita o nevrotizare; - ateptarea timp de 12-18 luni, pentru a despgubi tulburri consolidate", dar cu riscul cronicizrii acestora. S IN D R O M R E T T (engl. R e tts syn drome). ntrziere a dezvoltrii mentale, care apare n cursul celui de al doilea an de via la copil, individualizat pentru p rim a oar n 1966, cu o etiologie nc necunoscut. Acest sindrom, descris pn n prezent exclusiv la fete, se caracterizeaz printr-o dezvoltare iniial aparent normal, urmat de o pierdere parial sau total a limba jului, a mersului, a folosirii minilor, asoci ate cu o ncetinire a creterii craniene. Survine, de obicei, ntre 7 i 24 luni de via. Pierderea micrilor voluntare ale minilor, micrile stereotipe de torsiune a minilor i hiperventilaia sunt caracteris tice. Dezvoltarea social i dezvoltarea jocului se opresc, pe cnd interesul social, de obicei, se pstreaz. O ataxie a trunchiu lui i o apraxie se manifest ncepnd cu vrsta de patru ani, urmate adesea de micri coreoatetozice. 505

NDRQMUL GLISRII Aceast afeciune determin aproape ntotdeauna o ntrziere mental sever, cu crize epileptice destul de frecvente. O stare de zcere la pat i spastic se instaleaz, n general, la adolescen, ducnd la pierderea oricrei autonomii. S IN D R O M U L G LIS R II (fr. syndmme du gliasemene). Ansamblu de tu lb u rri somatice i psihice care a p a r la un b trn fragil, d a r nc bine a d a p tat, n u rm a unui accident n viaa cotidian sau n u rm a unei afeciuni intercurente adesea benigne. * Debutul se manifest printr-o astenie, pierderea apetitului i nrutirea strii generale, cu slbire i deshidratare. La nceput doar extracelular, deshidratarea devine n scurt timp global, ducnd la diminuarea volumului sngelui (hipovalemie), hipotensiune arterial i insuficien renal. Adesea n acest caz apare o stare confuzo-oniric,cu o anxietate extrem de puternic, de acelai tip ca n sincopa psihic*. Trebuie instituit un tratament de urgen care s restabileasc o hidratare normal i un bun echilibru electrolitic. Rmne totui pericolul trecerii la o stare grabatar (zcere la pat) cu aspect demenial. Iat de ce reanimarea iniial va trebui completat de o susinere psihologic, o realimentare progresiv controlat de dietetician, o reedu care funcional, cu kineziterapie, dac este necesar, i o reinserie rapid n mediul familial, ori de cte ori este posibil. S IN E A (engl. seif). P sihan . La M.Klein, Cnd obiectul se cliveaz n bun i ru, la fel se ntmpl i cu Sinea, ale crei diferite pri pot astfel s intre n conflict.
P s ih i a t r . P entru coala de la Palo Alto, Eul individului, n m sura n care se caracterizeaz p rin identitatea i auto nom ia sa, dotndu-se cu valori i contra valori. n ecosistemul familial, Sinea se consti tuie prin referin la mitul familial i, dup Murray Bowen, prin procesul de diferen iere a inei*.-* SELF.

S IN IS T R O Z (engl. sinistrosis). Delir de revendicare referitor la un prejudiciu suferit, delir care survine pe fondul unei s tru ctu ri mentale de tip paranoid. E. Brissaud a fost acela care a descris primul, n 19(18, aceast afeciune. Este vorba de apariia, la rniii vindecai, a cre dinei sincere c au dreptul la o despgubire pentru prejudiciul pe care l-au suferit. Am avea de-a face, crede acest autor, cu un delir raional cldit pe o idee fals nondelirant. Dac sinistroza autentic este rar, dimpotriv n mod frecvent se observ, n cursul unor nevroze posttrau matice, existena unor atitudini caracteris tice sinistrozei. S IN U C ID E R E (engl. suicide). Actul p rin care un individ i provoac el nsui m oartea. Sinuciderea este fie un act raional, exe cutat n funcie de considerente morale, sociale, religioase, filosofice sau personale, fie, dimpotriv, un act patologic, care n cazul acesta survine n cursul evoluiei a diverse afeciuni mentale (depresie, delir cronic, demen, confuzie etc.) sau al unei crize existeniale acute, sub forma unui raptus anxios autoagresiv, raptus foarte

ansamblu de sentimente i de impulsii a k ntregii personaliti, spre deosebire de Eu, care se refera la structura per sonalitii.
506

SINUCIDERE diferit de sinuciderea premeditat a unor melancolici sau delirani. Acest act poate avea trei funcii diferite. Sau este vorba de evitarea, de fuga de o situaie inacceptabil sau prea dureroas (sinuciderea unor canceroi, de exemplu); sau este o veritabil conduit autoagresiv, prin ntoarcerea contra propriei persoane a unei agresiviti intense (cazul depresiei melancolice); sau este un apel la ajutor, un fel de mesaj disperat adresat unui anturaj considerat prea indiferent sau ostil. n acest din urm caz, fr ndoial cel mai frec vent, este vorba uneori doar de o tentativ de sinucidere, mai mult sau mai puin spectacular, care se nsoete de un apel la semen, pentru ca el s intervin. Dar dac aceast intervenie se las ateptat sau dac mesajul nu a fost transmis, tentativa se realizeaz ca urmare a faptului c ajutoarele nu au sosit la timp, ca n nume roasele cazuri de intoxicare medicamen toas n care Salvarea" ajunge prea trziu. O recent cercetare a I.N.S.E.R.M., condus de F. Davidson i A. Philippe, a artat c n Frana sinuciderea este actual mente responsabil de aproape 12 (XX) de decese anual, adic depete accidentele de automobil; iar de civa ani (1975) pare n cretere, ndeosebi la brbai i la tineri. Problema omajului este aici abordat foarte riguros, printr-o analiz a corela iilor. Diferitele corelaii statistice nu per mit, totui, demonstrarea unei relaii pozitive n cazul brbailor (evoluia omajului nu este un factor predictiv al suicidului mas culin). n schimb, pentru populaia femi nin, evoluia proporiei omajului ar putea fi predictiv. Solitudinea rmne, n orice caz, unul din factorii cei mai impor tani. Solitudinea se asociaz, n general, cu un sentiment de respingere, mai ales la populaia feminin. Faptul acesta cores punde, la urma urmei, primelor cercetri efectuate de . Durkheim, care n 1897 constat c numrul sinuciderilor cretea n funcie de slbirea legturilor sociale i de izolarea social. Aceasta din urm st, n mod cert, la originea a numeroase sinucideri, iar cazul Veronique Le Suen, o tnr speolog n vrst de 33 de ani, care a fost gsit moart n automobilul ei, dup ce a nghiit o mare doz de barbiturice, este aproape o ilustrare experimental n aceast privin: ea tocmai petrecuse 111 zile singur, n fundul unei peteri, de unde ieise destul de rvit. Mai ales la extremitile vieii sinuci derea a devenit mult mai frecvent dect odinioar. La adulii tineri i la adolesceni, fenomenul suicidar a luat proporii nelini titoare n Frana, de un deceniu ncoace. Adultul tnr se va sinucide adesea n faa eecului, a imposibilitii de a se insera pe plan social i profesional, confirmnd fraza scriitorului Drieu La Rochelle: sinuciderea este un act, actul celor care nu au putut svri alte acte" (Le feu follet). Acest act de disperare se realizeaz adesea n cadrul comportamentului toxicomaniac, supradoza final ncheind o traiectorie suicidar progresiv. La adolescent, adesea despririle de mediul familial, primele rupturi sentimentale sunt cele care pro voac sinuciderea sau, mai des, tentativa de sinucidere. Sinuciderea este extrem de frecvent i la persoanele n vrst. Aproape 30% dintre sinucigaii din Frana au peste 60 de ani. Dac unele cazuri in de o patologie psihiatric evident (stare demenial, me lancolie presenil sau senil), de cele mai multe ori fiind vorba de consecina unei crize existeniale, de expresia unei stri nevrotice ale crei mecanisme de aprare sunt depite, sau de o stare depresiv

SINUCIDERE reacional, care survine n decursul unui eveniment dureros, al crui impact afectiv este intensificat de deficitul potenialului intelectual i organic al senescenei, ca i de condiiile deficitare ale vieii sociale. Sinuciderea are, n general, sensul unui act de eliberare dintr-o situaie socotit peni bil, dureroas i mai ales de nemodificat (Th. Lemperiere). Sinuciderea colectiv are, de asemenea, o anumit frecven. ndrgostiii care, ca Romeo i Julieta, se omoar mpreun, sunt destul de frecveni n Japonia. Ct privete infanticidul, preced adesea sinuci derea mamelor melancolice, care doresc astfel s-i duc cu ele n moarte progeni tura, pentru a o salva de o situaie pe care o cred, n delirul lor, disperat. Poate exista un pact ncheiat ntre dou persoane, care se angajeaz s moar mpreun. Cteodat unul din cei doi candidai ndur dureri de nesuportat, iar cellalt nu mai are puterea s asiste la martirajul su i nici curajul de a supravieui. Se ntmpl, de asemenea, ca amndoi s aspire la moarte. n general, decizia este luat dintr-o dat, de comun acord. Fr ca nimeni s le bnuiasc se cretul, cei interesai i iau n linite i cu obstinaie msurile macabre cu atta minu iozitate nct foarte rar proiectul lor eu eaz. Este adesea cazul unor cupluri de btrni care decid s-i sfreasc mpre un zilele, cum au fcut, n 1983, A. Koestler i soia sa. Exist, n sfrit, mari sinucideri colective, provocate de o veritabil contagiune mental, pornind de la unul sau doi lideri, ntr-un fel de trans sau de stare hipnotic generalizate: este exemplul dramatic al sinuciderii colective a unei secte religioase de origine nord-american, n 1978, n Guyana. Pe planul unei teorii patogenice a sinuciderii se rmne la dou mari ipoteze: 508 aceea a anomiei, a lui DuTkheim, descris mai sus, i aceea a lui S. Freud, pentru care sinuciderea ar fi finalmente o form de omucidere: Nimeni scrie el nu este probabil n stare de a gsi energia psihic de a se omor, n afar de cazul n care ncepe prin a ucide pe cineva cu care s-a identificat." Dintre variante, putem cita teoria lui K. Menninger potrivit creia sinuciderea ar exprima n acelai timp dorina de a muri, dorina de a comite actul omorului i dorina de a fi ucis. Nici una din ele nu poate pretinde c exprim ntre gul adevr. Teoria anomiei permite sesi zarea marii proporii de vduvi i de persoane divorate n rndul sinucigailor, dar nu explic de ce numai unii vduvi se sinucid, pe cnd ceilali nu o fac . O pro porie ridicat de sinucideri poate fi rezultatul conjunciei mai multor factori. Trebuie s admitem c fenomenul suicidar este aproape ntotdeauna reflectarea unei interaciuni ntre factori sociali i factori personali (J. Cohen). Numai cunoaterea acestor factori diferii permite o bun prevenire a sinuciderii, punnd la lucru toate mijloacele necesare pentru^ a-i diminua frecvena. Se pune, de asemenea, problema postveniei, adic a prevenirii recidivei dup o tentativ zdrnicit, de oarece trebuie inut seama de sinucigaii recidiviti" (F. Davidson), din ce n ce mai numeroi, mai ales n populaia feminin, n special pe acetia trebuie s gsim timpul s-i ascultm i s-i ajutm. Clasi cele cuvinte bune, adic propoziiile con formiste i superficiale nu aduc nici o alinare apreciabil, ba chiar accentueaz izolarea disperatului. La fel stau lucrurile cu argumentele de disuasiune ca: A te sinucide este o laitate, gndete-te la prinii sau la copiii ti." Orice repro este de exclus, nemanifestnd dect nelinitea

S.M.P.R. eelui care l profer. In extremis, eueaz cei care mai mult vorbesc dect ascult. Cci sinuciderea unei persoane se inser n dialectica disperrii sau durerii sale: tocmai aceast istorie personal, singular, unic se cuvine nainte de toate s tim s o ascultm" (Le suicide et sa prevention, brour a Ministerului Sntii Publice i Securitii Sociale).
BiW.: Co hen , J., Les form es de suic ides el le ur s ig n ific a tio n " , Triangle, 6 , 8 (dec . 1966), pp. 2 77-284, D avidson,F., Philippe, A., Suicides et tentatives de suicide aujouni hui, D oin, Paris, 1988; M e nn in ger, K ., M a n against himself,
H arco urt, N ew Y o rk , 1928; O linda-W eber, S., L acte suicide, H om m es et G rou pe s, Paris, 1988.

septum i amigdala. Sistemul limbic joac un rol important n procesele mnezice, colo rarea afectiv a tririlor i controlul reacti vitii emoionale i sociale" (P. Karli). S IT IO F O B IE (engl. sitiophobia). Refuz delirant de a se hr n i, total sau cu limi tare la unele alim ente, refuz ntlnit n psihoza m aniaco-depresiv sau n psiho zele delirante cronice. SIT IO M A N IE (engl . sitiomaiiia). Nevoie imperioas, de n atur toxicomaniac, de a ingera alim ente. Acest simptom ine de depresia de ori gine nevrotic sau psihotic. - B ulimie . S .M .P .R . (fr. Service m&jico-psyc/ioiogique regional). Serviciu de psihiatrie sectorizat n m ediu penitenciar. n 1967, centrele medico-psihologice regionale au nlocuit anexele psihiatrice instituite naintea i dup cel de-al doilea rzboi mondial. Din 1986, termenul serviciu" nlocuiete termenul centru", de unde denumirea actual de S.M.P.R. Serviciile medico-psihologice regionale sunt create n mediul penitenciar atunci cnd ele rspund nevoilor de sntate mental ale populaiei ncarcerate n stabilimente care depind de o regiune penitenciar. n numr de 14 n 1987, aceste servicii sunt actualmente considerate sectoare de psihiatrie (arie geografic delimitat i deservit de un serviciu de psihiatrie). n aceast calitate, ele sunt ataate la centrul spitalicesc specializat al departamentului respectiv. Aceste servicii asigur depis tarea, profilaxia i tratamentul maladiilor mentale. Personalul lor este acelai ca al unui serviciu spitalicesc de psihiatrie: psihiatri, psihologi, infirmieri (infirmiere),

S IS M O T E R A P IE (engl. sismotherapy). Terapeutica a unor tulb u rri m entale bazate pe folosirea electroocului.
-* CONVULSIVOTERAPIE; ELECTROOC.

S IS T E M LIM B IC (engl. iimbic system). A nsamblu de structuri telencefalice cor ticale i subcorticale, vechi din punct de vedere filogenetic. Aceste structuri deseneaz pe faa in tern a fiecrei emisfere un inel n jurul corpului calos: este marele lob limbic" al lui P. Broca (1878), format din circum voluia corpului calos (gyrus cingularis) i circum voluia hipocampului (gyrus parahipocampic). Din punct de vedere filo genetic, sistemul limbic cuprinde arheocortexul cu, n special, hipocampul sau comul lui Ammon); paleocortexul, strns legat de sistemul olfactiv (rinencefalul sticto sensu) i mezocortexul sau cortexul de tranziie (exemple: cortex entorinal, cortex cingular). Aparin, de asemenea, sis temului limbic dou formaii subcorticale:

SNffF asistent social. Posibilitile terapeutice sunt aceleai, cu excepia acelora care necesit ieirea n exteriorul stabilimentului penitenciar. Deinuii care prezint tulbu rri mentale grave nu pot fi tratai de aceste servicii, ci trebuie spitalizai din oficiu ntr-un stabiliment administrat conform legii din 27 iunie 1990. Transferul nu se poate efectua dect la propunerea medicu lui, cu acordul directorului i n baza deciziei prefectului de plasament din oficiu. Dac este cazul, pacientul poate fi spitalizat ntr-o unitate pentm bolnavi dificili". Serviciile medico-psihologice regionale asigur posteura pacienilor atunci cnd acetia sunt eliberai. Centrele spitaliceti specializate (exspitalele psihiatrice) sunt acelea care pun localuri la dispoziia lor, pentru a putea fi tratai. n 1989 se num rau 16 S.M.P.R. pe ntreg teritoriul Franei. referitoare la mediul social, la societatea n care pot aprea afeciuni psihiatrice. Noi unea de sociogenez a stat uneori la ori ginea unei veritabile teorii etiopatogenice a maladiei mentale, din care ea face o simpl consecin a disfuncionalitilor familiale i sociale, cum a susinut ndeo sebi antipsihiatria* englez n ceea ce pri vete schizofrenia*. n acest caz ea se poate opune n mod radical psihogenezei* sau organogenezei* tulburrilor mentale. Cercetrile sociologice n psihopato logie ncep o dat cu studiul sociologului francez fi. Durkheim asupra sinuciderii. Era aici artat importana unor factori sociali ca integrarea n snul societii, rolul Bisericii, al familiei i al multor altor factori exteriori n apariia sinuciderii la individ, pe cnd factorii individuali erau mpini pe al doilea plan. Spre deosebire de abordrile biologice i psihologice care au fost ntotdeauna marcate de o puternic influen european (i ndeosebi german), S ty lF F (termen englez). Aciune de a psihiatria social a avut ca principal teren priza o substana n form a de p u d ra sau de dezvoltare lumea anglo-american. Din de a inhala un produs volatil. colo de Atlantic s-au dezvoltat, n anii 50, Priza nazal este unul din modurile de principalele studii de epidemiologie psihi a utiliza pudra", fie c este vorba de hero atric, continund orientarea luat cu in sau de cocain. Aceast practic are douzeci de ani mai nainte de coala de avantajul evitrii riscurilor de contaminare sociologie din Chicago. Ele au artat n ce pe care le prezint mpuctura" (injecia). msur condiiile socioeconomice i socio Inhalaia este folosit mai ales n cazul culturale determin exprimarea i dezvol solvenilor sau cleiurilor (engl. glue tarea maladiei mentale la individ, fr a-i sniffing). Este, de asemenea, un mod de a nelege totui bine ntotdeauna cauzele. absorbi cocaina-baz (engl. free-basing). Astfel a fost precizat, de exemplu, puter nica corelaie dintre depresie i clasa S O C IO G E N E Z A M A L A D IIL O R social: toate statisticile arat c tulburrile M EN TA LE (engl. sociogenesis o f mental depresive afecteaz mai mult femeile i diseases). A nsamblu de condiii i factori clasele sociale mai puin favorizate. Fe sociali susceptibili sa duc la generarea, meile sunt, de asemenea, mai vulnerabile dezvoltarea i evoluia maladiilor mentale. la tulburri anxioase, fobice, obsesionale i Cercetarea lor ine de metodele socio psihofiziologice. Invers, alcoolismul i logiei, n special de anchetele i analizele comportamentele antisociale sunt patologii 510

I
mai degrab masculine. ntr-un domeniu C totul diferit s-a putut pune n eviden B
c mariajul l protejeaz n mai mare msur pe brbat dect pe femeie de boala mintal, pe cnd lucrurile stau exact invers n ceea ce privete munca. Acest interes pentru factorii sociali predispozani ai patologiei mentale nu i-au fcut totui pe psihiatri s adopte un punct de vedere radical sociogenetic, cum au putut-o face n anii 60, R. D. Laing i D. Cooper, lideri ai antipsihiatriei. Dar majoritatea dintre ei au neles ca factorii sociali nu sunt de neglijat. n cadrul unei practici psihiatrice sau de sector, ei au tiut s in seama de contextul social al clientului lor i chiar s se serveasc de acesta n demersul terapeutic i profilactic, ntr-adevr, ei i-au dat seama de faptul c, dac utilizarea noilor medicamente psiho trope permiteau ieiri rapide ale bolnavi lor din spital, ele nu mpiedicau revenirea lor aproape tot att de rapid aici. Era fenomenul portetambour (engl. revolving door syndrome), caracterizat printr-o readmitere rapid n mediul spitalicesc psi hiatric, urmat/le ieire la puin timp dup aceea, apoi de o nou readmitere, i aa mai departe. Acest fenomen duce, desigur, la un numr important de ieiri i de seju ruri spitaliceti mai mult sau mai puin scurte, dar nu le permite pacienilor o in serie social adevrat. Iat de ce aciunea terapeutic trebuie continuat asupra me diului sociofamilial al pacientului, n spe cial la nivelul familiei, pentru a se obine o mai bun primire a convalescentului i o reducere a tensiunilor emoionale. Este, de asemenea, necesar s se ntreprind o munc de veritabil readaptare la condiiile vieii sociale i profesionale, care s permit o ruptur total cu instituia spitaliceasc i o vindecare sau cel puin o remisiune

SOCIOLOGIA MALADIILOR MENTALE

prelungit. Aadar, cercetarea i tratamen tul mediului social fac azi indiscutabil parte din luarea n sarcin a oricrui bolnav mintal. Bibi.: Tousignant, M.M., Les origines sociales et culturelles des trvublespsychologique, P U F., Paris, 1992 S O C IO L O G IA M ALAD IILO R M EN T A L E (engl. social science in relation to mental illness). Cercetare a influenei fap
telor so cia le, a gru p u rilo r u m a n e i a str u c tu r ilo r lo r a su p r a m a la d iilo r m enta le.

Sociologia, de la fi. Durkheim, cu stu diul su asupra cauzelor sinuciderii, s-a interesat de maladiile mentale, iar R. Bastide (Sociologia maladiilor mentale, 1965) a ncercat s integreze majoritatea datelor psihiatriei sociale n cadrul sociologiei. Cercetrile s-au referit mai nti la influ ena structurilor sociale asupra patologiei mentale, situndu-se la dou niveluri: macro- i microsociologic. M acrosociologia studiaz grupurile sociale i, prin cercetri demografice i epidemiologice, poate determina raportu rile ntre cutare maladie mental i formele i structurile societii n care ea se dez volt. Lucrul acesta a fost fcut ndeosebi pentru alcoolism care, ntr-o populaie dat, a putut fi pus n relaie cu condiiile economice (venituri, locuin), profesio nale (specificiti ergonomice), dietetice (habitudini alimentare), familiale (structura i compoziia familiei) ale vieii alcooli cilor reperai prin anchete statistice. Microsociologia, pe de alt parte, a cutat mai degrab s repereze structurile cele mai intime ale grupului. Ea a pus n eviden unele legturi privilegiate care exist ntre membrii unui grup, cuprinznd 511

SQFROLOGIE
elemente contiente i incontiente care fac interrelaiile foarte puternice i cu adevrat formatoare ale vieii psihice. Tocmai la acest nivel putem vorbi de valoarea structurant i destructurant a relaiilor. n cazul unor astfel de studii, datele propriu-zis sociologice trebuie s fie n permanen confruntate cu acelea ale psihanalizei, sin gura capabil s penetreze aspectele incontiente ale situaiilor. n domeniul psihiatric s-a artat un mare interes pentru structura grupului familial i mai ales pentru legtura mam-copil, a crei impor tan pentru dezvoltarea psihismului i, n consecin, pentru patologia sa, cu greu ar putea fi supraestimat. Relaiile primor diale acioneaz n dou moduri: prin prezena lor activ i prin imaginile pe care ele le genereaz ntr-o via psihic ele mentar, preverbal. Astfel se constituie bazele incontiente ale personalitii. Dac rolul mamei este primordial, deoarece asi gur debutul vieii psihice, acela al tatlui, care reprezint societatea n ceea ce privete exteriorul ei, cuceririle de fcut, acela al frailor i surorilor, care permit nvarea primelor competiii, capt ulte rior o mare importan. La fel vor sta lucrurile n ceea ce privete primii ani n mediul colar, apoi n diversele grupuri sociale n care copilul devenit adolescent i va continua evoluia psihoafectiv, riscnd n fiecare stadiu s o vad pertur bat de structuri sociale defavorabile. Alte cercetri s-au desfurat pe planul cultural, unde legturile dintre psihiatrie i antropologie au permis clarificri mutuale i complementare extrem de fructuoase. coala american de antropologie cultural le-a utilizat din plin. Ea ne-a dat destul de numeroase analize ale structurilor psihoculturale, adesea foarte utile pe plan psiho patologic. A fost ndeosebi cazul studiilor referitoare la impulsiile instinctivo-afective elementare, studii care au demonstrat importana condiionrilor de la cea mai fraged vrst n ceea ce privete destinul acestor impulsii. A. Kardiner, de exemplu, n anchetele sale n insulele Marchize, a putut relaiona fapte ca raritatea femeilor, de dou ori mai puin numeroase dect brbaii, cu neglijarea ngrijirilor materne, generatoare la rndu-i de anxietate la aduli, care se exprim prin fantasmele fricii de a fi devorat de cpcuni, prin numeroase acte auto- i heteroagresive,prin teama perma nent de boli i prin numeroase practici de vrjitorie contra femeilor. La fel, M. Mead i G. Bateson au studiat, la triburile din Noua-Guinee, numeroase comportamente conjugale i materne care influeneaz con siderabil dezvoltarea psihoafectiv a copiilor, fiind responsabile de unele trsturi deosebite ale personalitii lor adulte. Astfel se constituie, sub influena cutumelor, anumite structuri sociale i caracteristici culturale, o veritabil confi guraie de habitudini i de imagini forma toare, compunnd ceea ce A. Kardiner a numit personalitatea de bazS, care va putea marca profund formele de patologie care survin n aceste populaii. -+ EPIDEMIO
LOGIE; ETNOPSIHIATRIE; S o c io g e n e z a MALADIILOR MENTALE.

S O F R O L O G IE (engl. sophrology). D octrina care vizeaz sa asigure arm onia contiinei, bazndu-se pe tehnici de relaxare sim pla, provenite din practica hipnotica, i pe tehnici de relaxare dina m ic, inspirate din filosofiile orientale. Termenul, creat de neuropsihiatrul spa niol A. Caycedo spre anii 60, acoper att practicile respective, ct i o ntreag coal tiinific, coal care studiaz contiina i modificrile sale, n scop

512

SOLVENT pedagogic, profilactic i terapeutic. Tocmai schema sa corporal i se va confrunta cu de aceea sofrologia cuprinde trei pri angoasa de a fi tiat n biici. Exerciii diferite: sofropedagogia, n scopul de a respiratorii speciale i vor permite dup ameliora unele aspecte ale nvrii (pre aceea s regseasc o anumit armonie gtirea examenelor, pregtirea pentru funcional a corpului, care se poate asocia natere, pregtirea pentru competiii spor cu o veritabil stare de plcere. n sfrit, tive); sofrofilaxia, ca tehnic de dezvoltare relaxarea de gradul trei, de inspiraie zen, a personalitii i de prevenire a unor stri ar fi o adevrat nvare de nebunie domes patologice; sofroterapia, n exclusivitate ticit sau de delir controlat. Aceast re rezervat terapeuilor, medicilor, moaelor, laxare poate determina, cnd este dirijat kineziterapeuilor, infirmierilor, psiholo de terapeui incompeteni i la subieci gilor, care utilizeaz aceast metod ntr-un fragili, veritabile decompensri psihotice. scop pur terapeutic. Sofroterapeuii care lat de ce sofroterapia, care poate alina exerseaz n Frana sunt formai fie n numeroi pacieni, aducnd un ajutor pre centre regionale, fie n centre naionale, ios n pregtirea anesteziilor, n reanimare, fiind, n general, membri ai Societii fran n algologie i n executarea a numeroase ceze de sofrologie, actualmente prezidat intervenii chirurgicale (n special muti de A. Donnars. lante), nu poate fi practicat dect de Trebuie, de asemenea, s distingem dou specialiti n acelai timp bine formai i niveluri de tehnic. Primul, zis tehnic de calificai n specialitatea medico-chirurgibaz, derivat din hipnoz, acela al relaxrii cal n care o vor utiliza. simple i pasive, este destul de apropiat de gradul inferior al trainingului autogen*. S O L V E N T (engl. solvent). S ubstan Al doilea corespunde unei relaxri dina volatil a crei aciune psihotrop p ro mice de inspiraie oriental, cu totul spe voac o form de beie. cific sofrologiei. Putem diferenia aici trei Fenomenul inhalrii de solveni volatili grade. Relaxarea de primul grad, de origine de ctre adolesceni a putut face s se vor hindus, va cuprinde o serie de exerciii n beasc, n anii 80, de o nou toxico poziie vertical, care determin efecte manie". Cercetrile arat c este vorba cel fiziologice precise, dup care subiectul se mai adesea de practici de grup, care afec aaz n poziia culcat i intr n starea de teaz n mod epidemic anumite cartiere sau relaxare. n cursul acestei practici pacientul stabilimente de educaie. Practica aceasta va tri i exprima toate angoasele i n este, n general, extrem de limitat n timp. deosebi frica de moarte; ntocmai ca n terapiile comportamentale, repetarea e Deci, mai mult dect de toxicomanie, este dinelor va permite atenuarea acestor vorba de folosirea unor produse toxice, angoase; de asemenea, subiectul nva s adesea ostentativ i provocatoare: este fac abstracie de preocuprile sale, spre a expresia unei indispoziii individuale, fami se concentra asupra unui obiect. Asociat liale, sociale, care trebuie luat n consi cu teme de meditaii tibetane, relaxarea de derare ca un apel al adolescenilor aflai n gradul doi se asociaz cu exerciii puse la dificultate. Substanele n cauz sunt extrem de punct de Caycedo nsui. Mai nti n po ziie vertical, apoi n poziie aezat, numeroase, fie lichide (tricloretilen), fie lubiectul i va resimi n mod special felurite cleiuri. De notat c nu este vorba 513

SOMALCOOLOZ
de produse interzise, ci doar deturnate de la uzajul lor. Substanele sunt inhalate direct (dintr-un flacon, de pe vat) sau, cel mai adesea, din sculei de plastic. Efectele obinute se nrudesc cu beia eteric: faza de beie euforic, urmat de fenomene hipnagogice halucinozice, ntr-un context oniric; n sfrit, sedaie i, uneori, somn. Pot surveni stri de com, precum i tul burri acute: sindrom confuzional sau confuzo-oniric, moarte prin asfixiere, rareori edem pulmonar acut sau stop cardiac. Se descriu tulburri psihice i fizice le gate de utilizarea cronic a solvenilor; existena lor n clinic este rar, acest stil de practic fcnd rareori loc unei conduite de tip toxicomaniac de lung durat. Bibi.:
A ngel, P., Bo tb o l, M ., Facy, F., Ad o lescente el solvants, E c h o Cen tu rio n , Pa ris, 19X7.

tingem att de cea de conversie isteric, dar i de cea de maladie psihosomatic, a crei psihogenez va conduce la vtmri cor porale prin mecanisme n general neuroendocrine. Somatizarea este cel mai adesea aso ciat cu tulburri depresive i anxioase majore i constituie elementul central al tulburrilor somatoforme" notate de DSM-III R. Starea depresiv mbrac ade sea aspectul unei depresii mascate", pe care trebuie s ncercm s-o reperm ntre multele plngeri somatice ale pacientului. Recunoaterea naturii solicitrii, a moti vului pentru care pacientul ne consult este necesar i necesit un rspuns bine adaptat. Coexistena unui versant somatic i a unui versant psihic impune abordarea simultan n tratament a ambelor aspecte (J. de Butlcr). S O M A TO G N O ZIE (engl . somatogiiosia). C unoaterea pe care o avem despre corpul nostru i despre relaiile ntre diferitele sale p ri. S O M N A G IT A T (engl. activated sleep). Faz a som nului de la nceputul ontogenezei um ane, faz care va deveni, n p a rte , som nul paradoxal. S O M N A M B U L IS M (engl. somnambulism). C om portam ent m otor autom at, m ai m ult sau m ai p u in complex i ad a p tat, care se produce n tim pul som nului, fiind o tulburare calitativ a aces tu ia, relativ frecvent la copil. Este o parasomnie psihomotorie n cursul creia subiectul, n timpul nopii, dei este adormit, se scoal, merge sau ndeplinete activiti simple din viaa sa cotidian diurn, ntr-un mod destul de stereotip, apoi se culc din nou, fr ca la trezire s aib vreo amintire c ar fi prsit patul n

S O M A L C O O L O Z (fr. somalcoolose). Form a clinic de alcoolopatie caracteri zat p rin ap a riia b ru sc de crize acute de beie, atip ice, de sc u rt d u ra t (cteva ore) i ra re (de 4 -6 ori pe an). Impulsul de a ingera pe nersuflate bu turi tari (sau lichide insolite, de exemplu ap de colonie) poate provoca o alcoolepsie: destructurare organo-psihic grav, de scurt durat. Mult mai frecvent la femeia alcoolic dect la alcoolicul masculin, somalcooloza nu este legat nici de ciclo.timie, nici de comiialitate. S O M A T IZ A R E (engl. somatisation). T endin de a tr i i de a exprim a o suferin somatic d re p t rspuns la stres sau la un trau m atism psihic. Este o noiune destul de ambigu (Z. J. Lipowski), pe care trebuie s o dis 514

SOMN PARADOXAL
timpul somnului. Odinioar se vorbeai de aomnambulism epileptic , dar H. Gastaut u i t a t c somnambulismul nu este niciodatepileptic". Numai cu totul i cu totul excepional" un epileptic poate face o criz nocturn caracterizat printr-un automa tism ambulator. n acest caz, ns, trebuie s& vorbim de automatisme epileptice ambulatorii ale somnului" (H. Gastaut). Termenul face parte i din istoria hipnotismului. Doar prin simpl analogie, A.MJ. de Chastenet, marchiz de Puysegur, a descris n 1784 transa* provocat de magnetismul animal al lui F.A. Mesmer ca pe o stare de somnambulism provocat" (de ctre magnetizator). n realitate, era vorba de o stare de somn" indus prin sugestie, cu totul diferit de veritabilul somnambulism observat de medici nc din antichitate. J. Braid va avea dreptate s nlocuiasc acest termen cu acela de hipnoz, n 1843. S O M N C A LM (engl. quietsleep). Faz rarea activ a funciilor metabolice. n cursul somnului cu unde lente se realizeaz activiti foarte importante, cum este eli berarea hormonului creterii, care va stimula sinteza proteinelor. S O M N P A R A D O X A L (engl. paradoxical sleep, rapid eye m ovem ent sleep sau REM sleep). F az de somn care survine periodic i este ca racterizat printr-o activitate electroencefalograflc desincronizat, rapid i de mic amplitudine, hipotonie m uscular, cu vasoconstrkie generalizat a teritoriului vascular cores pondent, ca i p rin prezena de micri oculare rapide. Numit uneori somn cu micri oculare rapide (engl. rapid eye m ovem ent sleep), somnul paradoxal este considerat de unii drept stadiul viselor (W . Dement i M. Jouvet). Somnul paradoxal apare foarte precoce n cursul ontogenezei i, dac l gsim ntructva la psri, nu este real dect la mamifere. La omul adult proporia sa este de ordinul a 20-30% din timpul total al somnului. n cursul nopii este repartizat n 4-5 perioade, fiecare survenind, n medie, dup 90 de minute, n alternan cu somnul lent (cu unde lente pe encefalogram). Asupra funciilor somnului paradoxal s-au emis numeroase ipoteze: - funcie reparatorie (repararea main riei neuronale, eliminarea de substane toxice etc.); - funcie care permite descrcarea im pulsiilor sau inhibarea unor amintiri jenante pentru subiect); - rol de maturare a sistemului nervos central; - rol de instituire, apoi de activare re gulat a programelor comportamentale proprii speciei; 515

de la nceputul ontogenezei umane care ulterior va deveni somnul cu unde lente.

S O M N C U M I C R I O C U L A R E R A P ID E (engl. rapid eye movement sleep). - S omn paradoxal. SO M N C U U N D E L E N T E (engl. ilow wave sleep). Perioad de somn caracteri zat prin prezena unei activiti electroencefalografice lente (unde delta) i de am plitudine ridicat. Somnul cu unde lente sau somnul lent este prezent n stadiile 3 i 4 ale somnului. Acest termen este pe nedrept folosit ade sea pentru a desemna ceea ce nu este somn paradoxal. Somnul cu unde lente apare ndeosebi n prima jumtate a nopii. El pare a avea ca funcie primordial restau

SPAIME NOCTURNE rol privilegiat n tratamentul i fixarea raporteaz aceste spaime la sexualitatea informaiilor dobndite n cursul strii de infantil, activat n perioada oedipian. veghe. ntr-adevr, somnul paradoxal ar Evenimente traumatice ar putea declana putea avea toate aceste funcii. -* TUL spaimele, cum ar fi naterea unui mezin, o BURRILE SOMNULUI. intervenie chirurgical, o separare de mediul familial sau un doliu. Persistena S P A IM E N O C T U R N E (engl. night acestor tulburri n perioada de laten (de terrors, pavor noctumus). T u lb u ra re a la 7 la 11 ani) sau reapariia lor la adoles som nului ce survine cel m ai adesea n cen ar putea semnifica o structurare pato tim pul prim ului ciclu de som n (n som logic a personalitii (nevroz, psihoz). nul lent, profund) i care este caracte Oricum, nu se poate pune problema de a riz at de o angoas asociat cu ipete, face s dispar aceste tulburri fr a evalua contextul apariiei lor, personali plns i gesticulaie. Copilul, aezat n patul su, se lupt cu tatea copilului i dezvoltarea sa. Msurile viziuni halucinatorii. El nu este accesibil preventive trec printr-o igien a somnului contactului verbal i pare a tri cu toat (copiii s nu fie lsai s doarm n camera convingerea episodul terifiant. Ca i n prinilor dup ce au mplinit 6 luni, confuzia mental, include n onirismul su respectarea orarului de culcare, ajutarea obiectele i persoanele prezente n jurul lui. copilului de a adormi printr-o prezen n mod simultan se constat fenomene linititoare, calm, la nevoie povestindu-i fiziologice de angoas, asociind pulsul un basm). Uneori este indispensabil rapid, respiraia gfitoare i transpiraia. psihoterapia, atunci cnd tulburarea este Durata acestor spaime este de obicei de asociat cu perturbri ale personalitii. 'cteva minute, dup care copilul se poto Chimioterapia trebuie s rmn prudent lete. A doua zi se constat o amnezie n faa riscurilor de a induce o toxicomanie total a episodului, care poate fi izolat sau ulterioar. Trebuie utilizate anxiolitice, de se poate repeta ntr-o perioad mai mult preferat hipnoticelor i antidepresorilor, sau mai puin ndelungat. Uneori, pot fi pentru adolescent. descoperite circumstane declanatoare. Spaimele nocturne se pot asocia cu alte S P A S M O F IL IE (engl. spasmophilia). tulburri care perturb somnul, ca enurezia, Predispoziie neurofiziologic la stri somnilocviul (vorbitul n somn) i som- prelungite de tensiune anxioas nedefi nambulismul. Nu trebuie confundate cu nit i la apariia de crize tetanice (acce visele anxioase, care nu presupun confuzie se de contracie involuntar a muchilor mental i care survin n fazele de somn de la extrem itile m em brelor). poaradoxal (comaruri). Frecvena acestor Individualizat de B. Klotz, la nceputul tulburri este evaluat la 1-5% dintre copii anilor 50, ca afeciune cu un teren neuro(de obicei n vrst de la 18 luni la 6 ani), tonic special i cu un deficit al funciilor ceea ce unii autori explic prin intensa paratiroidiene, cu hipocalcemie, aceast activitate fizic legat de conflictele pu tetanie idiopatic" rmne discutat, cu ternice ale maturaiei intelectuale i att mai mult cu ct aproape ntotdeauna afective. Semnificaia tulburrilor variaz este vorba de crize tetanice care nu se de la un autor la altul. Unii psihanaliti nsoesc cu nici un criteriu biologic. n

SPUT BRAIN
aceste cazuri analogiile clinice cu isteria i cu diversele ei manifestri sunt evidente i spasmofilia reprezint, fr ndoial, una dintre formele contemporane ale isteriei (J. Adfcs). S P E E D B A L L (termen englez). Ames tec de excitante i de stupefiante utilizat, n general, pe cale intravenoas de ctre toxicomani. S P IT A L P S IH IA T R IC (engl. psychiatrie hospital). Stabiliment public sau pri vat care, conform legii din 30 iunie 1838, este destinat spitalizrii i tra t rii, zi i noapte, a bolnavilor m intali. Numit mai nti azil" n 1838, devine n 1937 spital psihiatric", iar n 1972 centru spitalicesc specializat". Cuprinde din ce n ce mai mult locuri zise de serviciu liber", care nu in de modalitile internrii, n care pacienii sunt spitalizai de bunvoie, ca n spitalele generale. S P IT A L P S IH IA T R IC DE Z I (engl day hospital). Instituie spitaliceasc rezer vat bolnavilor m intali (copii i aduli), care nu sunt aici tra ta i dect n timpul zilei. Primul spital psihiatric de zi a fost fondat de ctre psihiatrul sovietic M.A. Dehagarov, la Moscova, n 1933. D.E. Cameron a deschis un altul, la Montreal, n 1947, iar n anul urmtor o structur de acelai tip a fost creat la clinica psihiatric a Univer sitii Yale. n Frana a trebuit s fie atep tat nceputul anilor 60 pentru ca astfel de uniti spitaliceti s se dezvolte. Ele au devenit n prezent destul de numeroase, dar nu n fiecare sector psihiatric, aa cum ar fi de dorit. Bolnavii i petrec aici ziua, participnd la diverse activiti terapeutice care le sunt propuse i ntorcndu-se seara la domiciliu, ceea ce le permite s pstreze o bun in serie familial i social. Tocmai de aceea spitalul de zi trebuie, n msura posibilului, s aparin sectorului nsui, fcnd deci parte din structurile extraspitaliceti (n afar de spitalul psihi atric cu orar complet, care regrupeaz, n general, servicii care corespund mai multor sectoare, de care el este uneori destul de departe). S P IT A L IZ A R E D IN O F IC IU (fr. hospitalisation d office). Spitalizare a unei persoane care sufer de tu lb u r ri m en tale f r con sim m n tu l acesteia, corespunznd plasam entului din oficiu instituit de vechea lege din 1838. O dat cu noua lege din 27 iunie 1990, aceast form de spitalizare sub constrn gere a unui bolnav mintal este ordonat printr-o decizie prefectural (la Paris, prefectul poliiei), motivat, enunnd cu precizie circumstanele care fac spitalizarea necesar, decizie nsoit de un certificat medical detaliat, redactat de un medic din afara stabilimentului de primire (articolele L 342 i L 349 din Codul sntii publice). S P L IT B R A IN (termen englez). In te r venie chirurgical care const n secio narea fibrelor ca re unesc cele dou emisfere cerebrale, ndeosebi a fibrelor corpului calos. Creierul se compune din dou emisfere esenialmente simetrice, situate deasupra unui trunchi comun i legate prin mai multe fascicule de fibre comisurale. Cel mai im portant dintre aceste fascicule este corpul calos. Secionarea corpului calos i a celor lalte ci de asociaie interemisferic la pa cienii epileptici rezisteni la orice alt terapeutic a permis studierea funcionrii 517

STARE CREPUSCULARA
creierului n absena unei comunicri directe ntre cele dou emisfere. R.W. Sperry i echipa sa, n anii 50, au fost primii care au demonstrat c fiecare emisfer este dotat cu competene proprii: cea stng contribuie exclusiv la producerea limba jului, pe cnd cea dreapt, al crei rol era pn atunci neglijat, intervine n percepie i recunoaterea obiectelor, ca i n nele gerea cuvintelor. Dou sisteme cognitive coexist, fiecare din ele ignornd operaiile i informaiile de care este responsabil cellalt. n mod paradoxal, aceti pacieni par a se comporta n mod normal n viaa cotidian, n afara experienelor de labo rator. Numai o analiz mai aprofundat pune n eviden segregarea informaiei: pacienii sunt incapabili, de exemplu, s descrie verbal informaiile care apar n cmpul vizual stng (proiectate n emisfera dreapt, ca urmare a ncrucirii cilor optice). n realitate, n acest tip de situaie, doar cortexul este divizat. Termenul de split brain (creier divizat) apare ca nefericit alfes. Persist o anumit capacitate de in tegrare, trecnd prin structurile subcorti cale, probabil la nivelul mezencefalului. Seciunea corpului calos nu creeaz deci dou persoane distincte. Creierul reuete s pstreze unitatea subiectului prin mecanisme nc slab elucidate. S T A R E C R E P U S C U L A R (engl. tw ilight state). A lterare trecto a re a activitii psihice n ra p o rt cu o tu lbu ra re de vigilitate, care se m anifesta p rin com portam ente autom ate necontrolate de contiina, o irupie a im aginarului i fantasm elor n perceperea realitii i un anum it grad de confuzie, cu dezorien tare tem poro-spaial, In general u rm a ta de o am nezie lacunara. Apariia acestei stri are loc mai ales n epilepsie, dar o putem ntlni i n isterie, 518 precum i n evpluia unei confuzii men tale. De fapt, pe scara unei destructurn a contiinei (dup H. Ey), starea crepus cular s-ar situa ntre strile confuzionale, n care destructurarea este deosebit de profund, i simplele stri onirice (engl. dreamy states), n care contiina este doar invadat de producii fantasmatice. Pe plan medico-legal, unele stri crepusculare asociate cu furia se pot afla la originea unor acte heteroagresive deosebit de grave. S T A R E D E L IP S (enbl. withdrawal syndrome sau craving). Sindrom al sevra ju lu i la un toxicom an. Lipsa desemneaz pentru toxicomani manifestrile sindromului sevrajului,fiind deci constituit din simptome fizice i/sau psihologice, dup produsul de care subiec tul este dependent. Intricaia registrelor este totui constant: astfel, se observ o exa cerbare a sindroamelor fizice de sevraj la opiacee prin cauze psihologice. Condiio narea, pregnana amintirii efectelor dro gului explic att aceste recrudescene, ct i apariia semnelor lipsei, la o mare distan de sevraj (returul lipsei). Laolalt cu aa-zisul flash*, lipsa se situeaz n centrul vieii toxicomanului, care tinde s o supraestimeze i s numeasc astfel orice experien dezagreabil. -> SEVRAJ. S T A R E H IP N O ID (engl. hypnoid state). T u lb u ra re isterica a contiinei, c a racterizata p rin obnubilare i dim inu a re a percepiilor senzoriale. Noiune introdus de J. Breuer i S. Freud (1893-1895) spre a califica clivajul conti inei constatat de ei la pacienii isterici. Aceast tulburare implic mai multe ni veluri de contiin, care se pot ignora reciproc, iar uneori o capacitate de a retri n mod halucinator experiene traumatice

STEHEOTAXJE
anterioare. ncepnd din 1906, Freud se arat reticent fa de acest termen din cauza modelului biologic pe care Breuer i-1 asociase i va prefera noiunea de meca nism de aprare. Se admite azi c un mare numr de tulburri isterice implic o stare hipnoid mai mult sau mai puin marcat.
BW - C arroy, J., Hypnose, suggestion etpsycho-

logie, P.U .F ., Paris, 1991; Freud, S Breuer, J tudessur l hysterie, 1895, trad. fr.,P .U .F., Paris, 1956; M elm an, Ch., Nouvelles tudes surIhyslctie, i. C lim s/D e n o el, P aris, 1984; Trillat, E., Histoire de l'hysterie, S eghers, Paris, 1986. S T A R E L IM IT (engl. borderline).. Caz limit care se definete pe plan nosologic i stru c tu ra l ca fiind interm ediar sau ,4a fro n tie ra1 d intre o stru ctu r 1 nevrotic i o stru ctu r psihotic. Avem deci de-a face cu tulburri men tale a cror poziie nosografic rmne destul de ambigu: termenii de psihonevroze grave, pe de o parte, de schizofrenii pseudonevrotice, pe de alt parte, au putut ntr-o vreme s le situeze pe planul diag nosticului. Dar, o dat cu lucrrile lui O. Kemberg i ale lui H. Kohut n Statele Unite, ale lui J. Bergeret n Frana, noi unea s-a precizat la nivelul structurii personalitii. Aceti autori au constatat dificulti de a urma o cur psihanalitic la unii pacieni, acetia prezentnd o mare insecuritate interioar, intoleran la frustrare i hipersensibilitate la remarci, adesea resimite ca nite verdicte. Apariia n cadrul transferului a unei regresii exagerate oblig la modificri de procedur psihoterapeutic. Clinic, pacienii care prezint acest tip de personalitate sunt adesea bine adaptai socialmente, dar relaiile lor afective sunt instabile, marcate de dependena zis anaclitic" i manipu lare agresiv. Ei se apr contra depresiei

care const mai ales dintr-un sentiment de solitudine, de gol interior i de plictiseal, fr culpabilitatea i ncetinirea psihomotorie obinuite. Reglarea tensiunilor conflictuale utilizeaz de preferin treceri la act, ceea ce determin o instabilitate socioprofesional i afectiv, dar i con duite de autodistrugere prin impulsuri suicidare, accidente sau abuzuri de toxice. Mecanismele psihopatologice au fost descrise de Kemberg i de ali psihanaliti. Clivajul este utilizat ca mecanism defensiv pentru a se menine separat sectorul adaptativ de sectorul idealizat i a proteja subi ectul contra unui conflict intern intolerabil. Mecanismul idealizrii permite s nu se recunoasc agresivitatea i culpabilitatea fa de obiect. Mecanismele proiective utilizate explic momentele de confuzie ntre ceea ce este intern i ceea ce este extern, fr ca subiectul s piard total posibilitatea diferenierii de semen. Ne garea emoiilor este eficace n lupta contra sentimentelor depresive. Cnd pacientul nu mai este gratificat sau protejat, el utilizeaz devalorizarea, care i demasc ambivalena n raport cu obiectul mai nainte idealizat. Aceste date explic dificultile tratamen tului. Acesta trece adesea prin spitalizare n momentele de criz i necesit o mare coeziune a echipei medicale. Chimioterapia este util pentru controlul simptomelor, inndu-se seama de riscul, deja semnalat, al dependenei. Coterapia permite disoci erea rolului psihiatrului prescriptor, care are n vedere realitatea pacientului, de acela al psihoterapeutului, care nu se ocup dect de funcionarea psihic. S T A R E P E R IC U L O A S (engl. dangerous state). - PERICULOZITATE. S T E R E O T A X IE (eng. stereotaxy). Teh nica ce perm ite accesul la structuri 519

profunde ale encefaiului, pornind dc ia repere osoase externe sau sub control radiografie. Structurile nervoase ocup, la unele specii, o poziie precis n spaiul intracranian; este posibil stabilirea de hri care dau poziia lor n coordonate spaiale, n raport cu planurile de referin. n cursul interveniilor, craniul este fixat ntr-un cadru rigid (aparatul Horsley-Clarke) care servete la ghidarea electrozilor; se pot astfel practica, n structurile profunde, nregistrri, leziuni, stimulri sau injecii. S T E R E O T IP IE (engl. stereotypy). Re petare n eadaptat la situaie, indefinit, cvasiautom at, a unei expresii verbale, a unui gest, a unei atitudini. Se disting, astfel, stereotipii verbale n care acelai cuvnt sau fragment de fraz este repetat la nesfrit, ntr-un fel de litanie monoton i interminabil; stereo tipii gestuale, prin repetarea nencetat a Jrecrii genunchiului, a balansrii capului i trunchiului (ticul Salaam), a unui scr net sau mestecri; stereotipii atitudinale, pstrate la nesfrit, cum ar fi statul pe vrful picioarelor (pe papainoage), capul rsturnat pe spate, ederea pe vine, fa ncremenit ntr-o grimas permanent etc. Acestea din urm se vd mi ales n catatonie* i, asociate cu altele, n unele psihoze infantile grave sau autiste, n unele stri de arieraie vecine cu idioia i n de menele tardive, n special n boala Pick*. S T R E S (engl. stress). O rice rspuns al organism ului consecutiv oricrei cerine sau solicitri exercitate asupra organis m ului" (H. Selye, 1976). Acest concept foarte general a fost inter pretat diferit de diveri autori. Termenul

evoc constrngerea, tensiunea impuse unei structuri mecanice. Tocmai n acest sens J. Delay vorbea de o stare de tensi une acut a organismului obligat s-i mobilizeze defensele spre a face fa unei situaii amenintoare . Se obinuiete s se fac deosebirea ntre reacia de stres i agentul stresant care o provoac. ISTORICUL NOIUNII DE STRES. n 1936, H. Selye, venit de la universitatea din Praga la Montreal, descrie la obolan un sindrom nespecific, care apare n cursul fazei iniiale a ceea ce se va numi mai trziu stres: el constat c aceleai leziuni (n special hipertrofia suprarenalelor, atro fia i hemoragia timusului i ganglionilor limfatici, ulceraii gastrice) sunt provocate de factori de agresiune dintre cei mai variai. Selye citeaz constrngerea, injec tarea de ulei de croton, de formol sau de extracte glandulare impure,diverse infecii, hemoragiile, arsurile, anoxia, fracturile i radiaiile. Alturi de reacii tisulare spe cifice la diveri ageni agresivi, apare ntotdeauna o serie de fenomene nespeci fice. n 1946, Selye va vorbi de un sindrom general de adaptare, care evolueaz n trei faze: reacie de alarm (moarte prin oc); faz de rezisten (patologie sau moarte prin exces de rezisten); faz de epuizare (moarte prin epuizare). W.B. Cannon adoptase deja aceeai per spectiv, propunnd termenul de homeostazie: pentru el, ca i pentru Selye, reaciile organismului agresat constituie n primul rnd un fenomen favorabil care urmrete s menin un echilibru cu mediul. Cannon insist asupra creterii proporiei catecolaminelor n situaia de agresiune. coala chirurgical francez, cu R. Leriche, subliniaz, de asemenea,

importana reactivitii sistemului adreno^Mpatic n ocul operator. Leriche lecursese la un blocaj localizat al sistemului simpatic prin infiltrare ganglionar de procain Tocmai cutnd compui activi pentru a controla o reacie de stres chirur gical, ocul operator, a utilizat H. Laborit clorpromazina, n asociere cu ali inhibitori ai sistemului nervos. Clorpromazina va fi primul dintre medicamentele neuroleptice. Originalitatea lui Selye a fost aceea de a fi demonstrat, alturi de sistemul neurovegetativ, rolul factorilor endocrini, hipotalamo-hipofizo-suprarenali,n reaciile de stres. FIZIOLOGIA STRESULUI. n cursul reaciilor de stres este stimulat ansamblul axei hipotal amo- hipof izo- suprarenale (H.H.S.), chiar dac exist o disociere a rspunsului endocrin n funcie de tipul agentului stresor. Hormonul adrenocorticotrop, A.C.T.H., este implicat n reglarea secreiei de hormoni corticoizi de ctre glandele corticosuprrenale. A.C.T.H. se fixeaz pe poziiile de legtur specifice de la supra faa celulelor corticosuprarenale, ceea ce declaneaz o serie de reacii biochimice care duc la formarea cortizolului i a corticosteronului, plecnd de la colesterol. n plus, A.C.T.H. elibereaz prostaglandine E i F, substane derivate din acizi grai care intervin n mod nespecific n multiple funcii fiziologice, n special reacii de aprare imunitare. Producia de A.C.T.H. se gsete ea nsi sub controlul sistemului nervos central. O structur subcortical, hipotala musul, secret n partea sa bazal un hormon numit Corticotrophine Releasing Factor sau C.R.F., care stimuleaz pro

ducia de A.C.T.H. de ctre hipofiz. Fibre care pleac de la nucleul arcuat al hipotalamusului bazai se proiecteaz pe eminena median, o alt structur hipotalamic n care se efectueaz controlul produciei de A.C.T.H. ntr-adevr, lezarea experimental a eminenei mediane duce la scderea secreiei de A.C.T.H., pe cnd stimularea eminenei mediane face s creasc secreia respectiv. Cercetarea sub stanelor coninute n nucleul arcuat al hipotalamusului permite abordarea meca nismelor biochimice prin care se regleaz secreia A.C.T.H. n acest nucleu gsim: - neuromediatori, ndeosebi dopamin, regsit n mare concentraie n sistemul venos hipofizar; - neumpeptide: derivai ai propiomelanocortinei (A.C.TH., hormonul melanotrop [alfa MSH], hormonul lipotrop [beta LPHJ, beta-endorfin), pe care i regsim i la nivel hipofizar. Hipotalamusul se afl n relaie cu nu meroase alte structuri cerebrale, avnd un rol n integrarea a multiple funcii. n afara aceluiai nucleu arcuat, nucleii care con stituie hipotalamusul conin peptide care influeneaz secreia de A.C.T.H.: vasopresina, a crei concentraie crete consi derabil dup o suprarenalectomie bilateral. Mai mult, un nucleu special, nucleul suprachiasmatic, joac un rol de orologiu bio logic fa de numeroase ritmuri fiziologice. El regleaz ritmul circadian de secretare a corticosteronului i al anumitor hormoni hipofizari. Din punct de vedere anatomic, hipotalamusul deine o poziie strategic n integrarea efectelor factorilor de stres. A.C.TH. stimuleaz secreia de hormoni corticosupraienali. Acetia exercit, n schimb, un retrocontrol negativ la toate nivelurile axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale.

STRES
Dac se injecteaz corticoizi naturali sau sintetici la nivelul hipotalamusului, se diminueaz secreia de A.C.T.H., dar i producia de hormoni corticosuprarenali ca rspuns la stimulii stresani. Hipotalamusul nu posed totui receptori pentm corticoizi. Aceti receptori sunt situai la nivelul hipo campului, structur esenial a sistemului limbic. n caz de activare a axei H.H.S. printr-o situaie de stres, intervin mai muli centri de control. C.R.F., reglator al axei H.H.S. la nivel hipotalamic, se regsete i n structuri anatomice extrahipotalamice implicate n stres, ca i n unele elemente ale sistemului limbic i n locus coeruleus, nucleu esenial al sistemului noradrenergic. Administrat experimental la nivelul sistemului nervos central al obolanului, C.R.F. provoac reacii comportamentale de stres, asociate cu o cretere a proporiei de adrenalin i noradrenalin. C.R.F. face obolanul mai sensibil la stimulii stresani, ca i cum ani malul s-ar afla ntr-un mediu nou pentru el. Glucocorticoizii exercit un efect catabolic asupra metabolismului lipidelor, glucidelor i protidelor. Ei regleaz echi librul hidroelectrolitic, producia de celule sanguine, reaciile imunitare i secreia gastric de pepsinogen i de acid clorhidric. Toate aceste fenomene au fost descrise n reaciile de stres. n realitate, n afar de A.C.T.H., toi hormonii antehipofizari par implicai n adaptarea la stres. Cu toate c stresul con stituie o reacie nespecific, ar exista o anumit specificitate a profilului de rs puns hormonal. Prolactina, de exemplu, ar crete mai mult n cazul unui exerciiu epuizant dect n cazul n care subiectul este victima unei infecii. 522 Prolactina este implicat n numeroase reacii de stres. Secreia sa la nivelul hipofizei este inhibat de Prolactin Inhibiting Factor (P1F), hipotalamic. PIF este el nsui reglat de cile dopaminergice tubero-infundibulare. Aa se face c medicamente care blocheaz receptorii dopaminergici, cum sunt neurolepticele, cresc proporia de prolactin. Invers, dopamina exercit o aciune stimulant la nivelul prolactinei i altor hormoni hipofizari. Corticoizii ate nueaz secreia de prolactin indus de stres. obolanii la care s-au nlturat supra renalele secret n situaia de stres cantiti mai importante de proclatin. n afar de rolul ei de stimulare a secreiei de lapte, celelalte efecte ale prolactinei, n special n cazul stresului, sunt slab cunoscute. Secreia de beta-endorfin, substan opioid endogen implicat mai ales n fenomenele durerii, este stimulat la nivelul hipofizei de adrenalina circulant. Producia de adrenalin corespunde unui rspuns rapid determinat de stresul cu puternic ncrctur emoional, pe cnd secreia de cortizol reprezint un rspuns mai lent, care intervine de obicei n cazul unor evenimente stresante de o mai lung durat. Noradrenalina i adrenalina sunt pro duse ale medulosuprarenalei. Noradrena lina este eliberat i de terminaiile simpatice ale sistemului nervos autonom. Proporiile sanguine de noradrenalin rmn relativ stabile, pe cnd adrenalina, derivat din noradrenalin, poate crete rapid n cazul unei situaii de alarm, aa cum a artat Cannon. Dopamina ar fi i ea eliberat n mare cantitate de medulosuprarenal i de terminaiile simpaticului, mai ales la sportivul care se antreneaz intens. Dup cum am vzut, adrenalina stimuleaz

STRES
fg n c ia de beta-endorfin. Ea poate rinipi i producia de A.C.T.H., direct sau pria intermediul vasopresinei. Cu toate c p a l i u l mecanismelor rmne nc a fi elucidat, este clar c sistemele descrise de Cannon i Selye sunt n interaciune. Sistemul limbic, care regrupeaz un ansamblu de structuri corticale i subcorticale aprute foarte de timpuriu n dezvoltarea filogenetic, ndeplinete trei mari funcii: 1) reglarea emoiilor, la nivelul com plexului amigdalian; 2) memorie i afectivitate, la nivelul hipocampului; 3) reglarea comportamentului, la nivelul orbito-frontal. Loc probabil al memoriei emoionale a experienelor anterioare ale subiectului, suport al motivaiei, sistemul limbic de termin tipul de reacie pe care subiectul o va adopta n faa unei situaii noi. n caz de leziune bilateral a complexului amigda lian se observ o apatie caracteristic. Animalul este incapabil s manifeste agre sivitate, chiar dac este ameninat. Invers, stimularea amigdalei provoac reacii de trezire, de fric i furie, asociate cu hipersecreia hipofizar (A.C.T.H., hormoni sexuali). Alte structuri limbice sunt im plicate n trezire (cortexul cingular) i plcere i n moderarea stimulilor aversivi (septum), componente eseniale ale com portamentelor de adaptare. Sistemul limbic este anatomic legat de hipotalamus: cele dou structuri regleaz, la nivelul siste mului nervos central, axa H.H.S., ai crei indici periferici sunt coriicosteroizii circulani. patologii legate de stres, se pot utiliza mai multe clase de medicamente. Coiticoizi fi A.C.T.H. Glucocorticoizii i A.C.T.H. intervin n mecanismul hor monal al stresului fiziologic. Ori de cte ori este de temut o suprastimulare care ame nin homeostazia, se recurge la aceti compui. Dificultatea const n faptul c aceste substane slbesc defensele naturale ale organismului. Folosirea lor este adesea discutabil. Glucocorticoizii exercit dou efecte: Efect periferic. Acest efect poate fi favorabil, punnd mai mult glucoz la dispoziia esuturilor, ameliornd perfuzia tisular, antagoniznd mediatorii reaciei inflamatorii, stimulnd sintezele proteice, n special la nivelul ficatului, frnnd eli berarea de A.C.T.H. i reglnd funcia leucocitelor implicate n reaciile imunologice. Unii corticoizi favorizeaz rezistena la durere. E fect central. La nivelul sistemului nervos central, glucocorticoizii frneaz eliberarea de opiacee endogene, opiacee care particip la reglarea imunitii. Gluco corticoizii influeneaz, de asemenea, pro ducia de C.R.F., de A.C.T.H. i de ADH (hormon antidiuretic), peptide care au efecte asupra comportamentului. Glucosteroizii nu par activi asupra catecolaminelor (adrenalin i noradrenalin), dar A.C.T.H. ar accelera tumover-ul noradrenalinei i adrenalinei, ale cror proporii cresc n situaia de stres. La om, corticoizii sunt utilizai n trata mentul strilor de oc (de exemplu, n urma unei hemoragii masive) i n unele tulburri ale imunitii. Creierul btrnilor M EDICAMENTELE STRESULUI. n pune o problem aparte. Este cunoscut cazul n care este de temut apariia unei faptul c persoana n vrst face cu greu

STRES
fa situaiilor de stres. Pe plan experi mental, glucocorticoizii accelereaz m btrnirea hipocampului (sistem limbic) i inhib creterea terminaiilor neuronale la animalul btrn. A.C.T.H. ar avea un efect invers, iar utilizarea sa s-ar justifica cu att mai mult. Benzodiazcpinele. Consumul ridicat de benzodiazepine n civilizaiile noastre in dustriale este adesea atribuit marelui numr de stresori" n viaa modern. Acest raionament este discutabil. Pentru muli autori, medici sau farmacologi, stresul nu este un simplu echivalent al anxietii, anxietate creia benzodiazepinele i scad nivelul. Benzodiazepinele nu antagonizeaz ansamblul de semne neurovegetative, creterea proporiei de catecolamine circulante i nici hiperfuncionarea axei H.H.S. indus de stres. Cu toate acestea, testele clasice pe animale, n cercetarea unor medicamente anxiolitice (aijimal n situaie de alegere conflictual, de exemplu), reproduc situaii de stres. Beta-blocantcle. Pentru muli autori beta-blocantele ar avea autentice proprieti antistres. La animal ele diminueaz o serie de efecte fiziologice ale stresului expe rimental. Beta-blocantele antagonizeaz, la ni velul beta-receptorilor noradrenergici, aciunea catecolaminelor eliberate n situaia de stres. Acest efect se manifest mai ales pe plan cardiovascular (ncetinire a pulsului). n afar de efectul lor periferic, aceti compui, atunci cnd sunt liposolubili i trec bariera hematoencefalic, au un efect de tip anxiolitic la nivelul sistemului nervos central. Sunt utilizate adesea n mod preventiv (nainte de a lua cuvntul n public, nainte de a suferi o intervenie chirurgical etc.). 524 Ali cornpu* Au fost propui i ali compui. Exist anxiolitice nonbenzodiazepinice (buspiron). Unele substane, ns, nu au fcut dovada eficacitii lor, n special alcoolul, vitamina C, an ti pro lactinele i antagonistele opiaceelor. STRES l IMUNITATE. J. Blalock (1984) a demonstrat c limfocitele, celule-cheie ale reaciei imunitare, pot produce A.C.T.H. sau o peptid care are proprietile endorfinei. Am vzut ce rol joac aceti hormoni n reacia de stres. Alte observaii, pe de alt parte, arat c exist o influen reci proc ntre sistemul nervos central, im plicat n stres, i sistemul imunitar. Aceste descoperiri ofer baze biologice observaiilor fcute de primii cercettori. Se evoc rolul unor factori psihosociali n dezvoltarea ca i n regresarea tuberculozei (R. Dubois, 1951) i a unor cancere. Ani malele n situaie de stres sunt mult mai sensibile la infeciile virale, efectul imunosupresor aprnd corelat cu proporia de corticosteroizi circulani. Celulele NK (Natural Killers), dotate cu proprieti citotoxice dirijate n special contra celulelor canceroase, i vd activi tatea diminuat n situaie de stres, poate sub influena peptidelor opiacee eliberate n acest caz. Stresorii responsabili pot fi fizici sau psihologici, ca n cazul soilor unor pacieni suferind de cancere n faza terminal. n cursul doliului au fost relevate anomalii funcionale ale imunitii cu mediere celular, n special o diminuare a sensibilitii limfocitelor la stimularea in vitro cu ajutorul unor substane mitogene care induc multiplicarea celular. Stresul provoac, pe de alt parte, o cretere a raportului limfocite auxiliare/inductori

STRES
fa de raportul limfocite supresori/citotoxice. Catccolaminele secretate n cursul stresului influeneaz reaciile imunitare. Sistemul simpatic joac un rol imunoreglator, n parte prin intermediul unor substane opiacee eliberate de neuroni catecolaminergici, pe cnd dopamina cen tral stimuleaz diveri parametri imunitari. Receptorii beta-adrenergici de la suprafaa limfocitelor materializeaz relaiile dintre cele dou sisteme. FACTORI DE STRES. Zgomotul este adesea incriminat ca factor de constrngere legat de viaa modern i responsabil de diverse tulburri, chiar i n afara sferei auditive. Zgomotul este un sunet inopor tun", care jeneaz. Conteaz nu numai intensitatea sa, ci i natura zgomotului, contextul n care se produce i personali tatea celui care l sufer. Dintre efectele extraauditive ale zgomo tului sunt de relevat mai ales efecte cardio vasculare (creterea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale, vasoconstricie periferic), efecte respiratorii (accelerarea ritmului respirator) i tulburri digestive funcionale. La nivelul funciilor superioare, chiar i n afar de tulburrile de atenie i de memorie observate n momentul n care o sarcin este efectuat ntr-o situaie zgo motoas, exist efecte ntrziate, posteri oare expunerii la stresor. Aceste efecte sunt mai importante n cazul n care sarcina implic o rezisten la frustrare, n cazul n care subiectul are de interpretat informaii conflictuale i nu exercit nici un control asupra zgomotului. M. Glass i M. Singer (1972) au artat c zgomotele de 'slab intensitate produc aceleai efecte ca i zgo motele intense dac intensificrile zgomo tului sunt imposibil de prezis. Posibilitatea din partea subiectului de a opri experiena apsnd pe un buton reduce efectele zgo motului, chiar dac el nu recurge la aceast posibilitate. Importana controlului exerci tat asupra stresorului trimite la modelul neputinei dobndite (engl. leam ed helplessness), utilizat mai ales n farmacologia animal, n cercetarea antidepresorilor. Zgomotul induce o activare a organis mului (engl. arousal), probabil legat de o activare a sistemului nervos simpatic. El conduce, de asemenea, la o suprancrcare informaional care oblig subiectul s adopte o strategie spre a face fa situaiei. Aceast strategie conduce n mod paradoxal la o ameliorare a performanelor (perti nen, rapiditate), dar numai dac sarcinile nu sunt prea complexe. Subiecii adopt strategii diferite, n funcie de personali tatea lor. Supui la o sarcin dubl, intro vertiii continu, n situaie zgomotoas, s acorde mai mult atenie sarcinii desem nate ca prioritare, contrar extravertiilor, care rezist mai puin la condiiile de mediu (G.Hockey, 1972). Cldura poate sta i ea la originea unor reacii de intoleran, caracterizate, ntre altele,de greuri, parestezii i, uneori, pier derea cunotinei. Paralel, apar importante variaii hormonale care exprim reacia de stres nespecific. ntr-adevr, dac o temperatur ambiant ridicat determin o cretere a proporiei horm onilor care regleaz echilibrul hidro-mineral (aldosteronul, n special), cortizolul, indicator al stresului, apare ca un indice al intoleranei la cldur: creterea n snge a cortizolului preced cu puin apariia senzaiei subiec tive de neplcere trit de subiecii supui la temperaturi ridicate. Aceast cretere are 525

loc mai repede n prezena unor factori de stres supraadugai (poziie corporal inconfortabil, ncpere neaerisit etc.). Numeroi factori de stres au fost studiai n mod experimental. Tabloul de mai jos ofer o list de stresori diferii, utilizai n farmacologia animal (Allain i colab., 1986):
ST R E SO R SPECIE A N IM A L

Chimic sau farmacologic

se r fiziologic eter alcool insulin adrenalin izoprenalin noradrenalin be ta-carbolin A .C .T .H . obola n obola n o bola n i cine obola n obola n obola n obola n prim at gin

fr'g oc electric pla nta r p la c fierbinte zgom ot- vib raie electrosoc

obola n obola n obola n obola n obola n

imobilizare cu rs forat n o t forat ocuri e lec trice co ndiio nare c ondiio nare aversiv m ediu nou grupare intr oducere ntr-un g rup strin p rezena unui obolan agresiv co m p etiie pentru hran/spaiu

obola n obola n obola n obola n iepure, cine obola n a c, pui de gin obola n

REACIE NORMAL SAU PATOLO GIC? Rspuns nespecific la un agent stresor, stresul nu conduce n mod ineluc tabil la o stare patologic. Selye vorbete de stres fr suferin (engl. stress without distress) [1974| n procesele de adaptare normale. Eventuala evoluie spre o maladie a stresului depinde de capacitile subiec tului de a face fa ( - COPING) i de a se adapta. Stresul poate conduce direct la o maladie a adaptrii; cel mai adesea el se asociaz cu ali ageni patogeni, de exem plu infecioi. n felul acesta se explic vindecarea spontan a unui pacient, pe cnd un altul care sufer de aceeai boal sucomb. Mecanisme patogene. Mai multe mode le caut s explice modul n care reaciile de stres pot duce la o stare patologic. Propunem urmtoarea clasificare posibil: Modelul neuroendocrin. Este, nainte de toate, concepia lui Selye. n cursul celei de a treia faze a sindromului general de adap tare, zis faz de epuizare", organismul nu mai dispune de rezerve suficiente de ap rare contra bolii. Pe de alt parte, rspunsul neuroendocrin, n special dac stresul se prelungete sau se repet, devine nociv. Lumea modern nu mai permite recurgerea la comportamentele arhaice de lupt sau de fug (engl. fght or flight) pentru care reac ia biologic de alarm pregtea organismul. Pentru Selye, rspunsul la agresiune poate fi sintoxic" (toleran) sau catatoxic" (distrugerea agresorului). El poate duce la o distorsiune sau deraiere" la nivel supra renal, cu trecerea de la o secreie de glucosteroizi antiinflamatori la o secreie de mineralo-corticoizi proinflamatori. n sindromul local de adaptare, stresul afecteaz doar un organ particular. Reacia inflamatoare localizat are drept scop circumscrierea pericolului i faptul de a

permite distrugerea agresorului (o infecie s e va limita la un abces i nu va da o septi cemie, de exemplu). Cnd este exagerat, stresul local declaneaz sindromul general de adaptare. Unii hormoni, de altfel, favorizeaz atitudinile active fa de pericol, pe cnd alii accentueaz imobilizarea i ineria (atitudinea de freezing la obolan). Modelul evenimente de via". R. Rahe i T. Holmes au ncercat s fac s cores pund schimbrile intervenite n existena marinarilor din U.S. Navy cu bolile de care ei au suferit n aceeai perioad. Un ches tionar (Recent Life Change Questionnaire) divizat n cinci rubrici (sntate, munc, reziden i familie, relaii sociale, situaie financiar) le permitea s noteze eveni mentele stresante survenite ntr-o perioad de timp dat. Li se cerea subiecilor s coteze de la 0 la 100 importana pentru ei a fiecrui eveniment. Autorii au putut propune un clasament al evenimentelor de via: decesul soului apare ca fiind cel mai stresant (cotat 100). Ali autori, n special coala epidemiologic englez, au recurs la acest tip de chestionar sistematic pentru a pune n relaie evenimentele existeniale stresante i declanarea de tulburri somatice sau psihice. Acestui model i s-au adus ns numeroase critici. Chestionarele in seama de evenimente punctuale i nu de stresori cu aciune ndelungat. Evenimentele in criminate reprezint media unui eantion particular; importana evenimentului nu este aceeai pentru doi indivizi, care difer unul de altul prin modul de a stpni situaia (coping) i prin sprijinul primit din partea anturajului. Evenimentele nu permit s se prezic tulburrile (depresie, anxie tate, alcooli zare, maladii psihosomatice etc.) de care vor suferi subiecii: rspunsul

afectiv la stresorul social nu este specific unui eveniment, ci este specific evenimen tului. O problem metodologic de care E. Paykel (Anglia) a cutat s in seama este independena evenimentului de via n raport cu tulburarea psihologic despre care se presupune c a declanat-o. Dac divorul (al doilea eveniment dintre cele mai stresante, dup Holmes i Rahe) favorizeaz depresia, depresia favorizeaz i ea divorul. Trebuie s fim siguri c patologia nu a preexistat evenimentului de via spre a trage o concluzie valid din acest tip de cercetare. La fel, Brown i Harris, care au putut pune n relaie un numr de stresori psihosociali cu apariia unor maladii mentale n periferia muncito reasc a Londrei, au ncercat s evalueze rezonana" unui eveniment n viaa unui individ. ntr-adevr, unele evenimente stre sante, pe care ei le numesc starters, pro voac o criz salutar i permit ntnictva o nou relansare (un divor care pune capt unei relaii stresante, de exemplu). MODELUL LUI LABORIT: INHIBA REA ACIUNII. La animal, cnd atep tarea unei recompense sub forma unui aliment nu este satisfcut (nentrire), un ansamblu de reacii la nivelul sistemului nervos central transform excitaia n inhibiie. Sistemul nervos pstreaz n memorie aceste experiene de gratificare i de pedepsire. H. Laborit consider c teri toriul n care triete individul este spaiul n care se desfoar o competiie stresant pentru sursele de gratificaie. Inhibarea aciunii i angoasa favorizeaz maladiile psihosomatice, cum ar fi ulcerul gastric. Modelul lui Homwitz. Pentru Horowitz, mai multe sisteme intr n joc n rspunsul la un factor de stres: sistemul de activare,

STRES
care garanteaz o suficient stare de vigilitate pentru asimilarea informaiei; sistemul ideaional, care compar evenimentul trit cu reprezentrile interiorizate despre sine i lume; sistemul emoional, care trebuie s regleze un eventual conflict intrapsihic de clanat de eveniment; sistemul de control, care permite adaptarea reaciei la posibili tile subiectului. Cnd stresul este prea puternic, acest sistem poate cobor nivelul de activare, favoriznd o inhibiie compor tamental i o negare a problemei. Disfuncia unuia dintre aceste sisteme este cauza maladiei. MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL. Acest model, care d o importan egal celor trei variabile biologic, psihologic i social este, fr ndoial, prea general spre a clarifica fiziologia stresului. El are o importan istoric. A. Meyer a definit la nceputul secolului o metod psihobiologic" (care era i sociologic), care se baza pe stabilirea unor Life Charts", observaii care nregistrau cu minuiozitate experienele existeniale ale pacienilor. Pentru Meyer, maladia mental este rezultatul unei tulburri de adaptare la mediu. Trebuie s modificm comportamentele stereotipe ale pacienilor i s modificm mediul nsui dac vrem s-i vindecm, de unde ideea, nou n acea vreme, de a institui o igien mental i prevenirea maladiei psihice. coala epidemiologic american, format din elevii lui Meyer (P. Lemkau, M. Rennie, M. Leighton), a continuat s se intereseze de factorii sociali care ar sta la originea bolii mintale ntr-un mediu sociologic particular. Numele lui G. Engel este, de asemenea, legat de acest tip de model bio-psiho-social, care distinge, dintr-o perspectiv longitudinal, factorii care 528 favorizeaz maladia, nainte de declanarea sa, i factorii declanatori propriu-zii. COPING*. Rspunsul la un stresor depinde de individ: experienele anterioare, auto aprecierea propriilor capaciti, motivaia care influeneaz procesul activ de adap tare. Termenul coping desemneaz modul de a face fa unei situaii stresante i de a o stpni. Copingul poate consta dintr-un rspuns direct: eliminarea sursei de pericol, dar i dintr-un rspuns paliativ: simpla re ducie a perceperii pericolului (negare, recurgerea la medicamente anxiolitice etc.). Pentru H. Ursin i S. Levine, trei para metri influeneaz copingul: 1) Controlul. obolanii de laborator care au posibilitatea de a evita un oc electric prin apsarea pe o pedal prezint mai pu ine manifestri biologice de stres (pro poria de glucosteroizi mai mic, mai puin pierdere ponderal, ulceraii gastrice mai puin frecvente). S-a demonstrat, de asemenea, c, n anumite condiii, specta torii la o competiie sportiv n curs de disputare prezint reacii biologice de stres mai puternice dect juctorii din teren. 2) Feedback-ul. Stresul scade n intensi tate dac subiectul este informat asupra desfurrii experienei stresante. Astfel, dac un semnal anun sfritul unui oc electric la animalul de laborator, ulceraiile gastrice sunt mai puin importante. Aceast noiune se apropie de situaia de stres n cursul rspunsului (secondary appraisal despre care vorbete Lazarus). 3) Predic(ia. Cnd se prevede apariia stresului, reaciile sunt de o mai slab intensitate (obolan avertizat de iminena unui oc electric). Cu toate acestea, au fost raportate i experiene contrare, predicia putnd suscita o anxietate anticipatoare.

STRES
; Copingul este un mecanism n primul parat de mama sa este lsat n mediul su d n d de ordin psihologic, care influeneaz obinuit, cu congenerii si, semnele com ifepunsurile sistemului nervos i ale sis portamentale rmn discrete, dei pro temului endocrin. El se poate perfeciona centul de cortizol crete. n realitate, dac prin nvare. Paralel cu nvarea, repe micul primat este izolat, se adaug un nou tarea unor stimuli stresani identicwionduce factor de stres aceluia al despririi de laobinuire (Sokolov): intensitatea rspun mam: maimuica este respins de grup. surilor hormonale diminueaz. Acest model animal, ca i altele, a fost S-au putut diferenia dou etape n utilizat n studierea unor medicamente reacia de stres: fazic, atunci cnd stresul antidepresoare care urmau s fie prescrise este de scurt durat (pe plan endocrin, omului. Antidepresorii diminueaz efectele procentul de testosteron crete); tonic, stresului, ceea ce pune problema fronti atunci cnd stresul se prelungete (testo erelor dintre stres i depresie. steronul scade). Copingul se dovedete Cnd stresul devine surs de maladie, el eficace doar n etapa tonic. conduce la dou tipuri de afeciuni. n legtur cu copingul a fost menionat un hormon sexual, testosteronul. Steroizii MALADII PSIHOSOMATICE. Stresul sexuali androgeni, ca testosteronul, dar i ali factori psihologici joac un rol de i oestrogeni intervin mai ales n com prim-plan n aceste afeciuni (n special portamentele agresive. Cnd pe teritoriul ulcere gastro-duodenale, boli ale tiroidei, unui animal apare un intrus, se declaneaz poliartrit reumatoid, rectocolit hemoun comportament agresiv al celor dou ragic, astm, hipertensiune arterial etc.) animale pn cnd se stabilete o relaie de care sunt legate de autentice leziuni orga la dominator la dominat. Agresiune i nice. Dup F. Alexander, T. French i reacie agresiv pot fi interpretate n ter H.F. Dunbar au ncercat s fac s co respund maladii specifice unor perso meni de stres i de coping. Astfel, nu numai tipul de stresor, ci i naliti i unor comportamente (coping*) durata stresului i stilul de coping adoptat particulare. Personalitile de tip A nclin ntr-un sens relativ specific reacia (R. Rosenman i M. Friedman, 1964), ca biologic i comportamental descris racterizate prin agresivitate, impacien i iniial de ctre Selye ca nespecific. spirit de competiie i asociate cu o pu Cum este de apreciat eficacitatea acestui ternic inciden a bolilor coronariene coping? S-a recurs la criterii comporta- (-> T i p A i t i p B s a u TABP), sunt poate mentale i biologice (de exemplu, dozri exemplul cel mai bine cunoscut n ceea hormonale i teste imunologice). Evoluia ce privete aceste corespondene lineare, acestor parametri nu este ntotdeauna a cror validitate rmne cel mai adesea de paralel. Astfel, n modelul animal de demonstrat. Alexander punea accentul separare a puiului de maimu de mama sa mai mult pe specificitatea situaiei existen (M. Harlow), comportamentul de suferin iale (stresante) n momentul n care se (prostraie, reducerea activitilor de toalet, declar maladia. Engel i A. Schmale autonclzirea etc.) se asociaz cu o cre (1967) au descris o stare de epuizare a tere mare a cortizolului n snge. Cu toate resurselor individuale care conduce la o acestea, atunci cnd puiul de maimu se stare de abandon (engl. given-up) propice 529

'

STRES
dezvoltrii de boli psihosomatice, ca i de stri depresive. Stresul a fost pus n cauz n numeroase maladii,permind calificare acestora,ntr-un mod prea extensiv, cred unii, drept afeci uni psihosomatice'4. ntr-adevr, majorita tea afeciunilor rspund ecuaiei: stresor specific (agent patogen) + reacie specific + reacie de stres nespecific) = boal. Cancerele i infeciile n special par a fi favorizate de stres, probabil prin interme diul unei disfuncii imunologice (R. Ader). SINDROAME PSIHIATRICE. Stresul este, de asemenea, un factor favorizant sau declanator a numeroase afeciuni psihi atrice. DSM-III insist asupra rolului stresului n trei tablouri clinice. n stresul posttraumatic (dup 1111 viol, o catastrof, un rzboi etc.), pacientul retriete la ne sfrit situaia de stres iniial, de exemplu sub forma de idei obsedante, manifestnd n acelai timp dezinteres pentru lumea exterioar. Tulburrile dc adaptare sunt pentru DSM-III reacii patologice la factori de stres psihosociali care nu s-au structurat n anxietate sau n depresie caracterizate ca atare. Reaciile psihotice scurte, care ur meaz unei situaii de stres, dureaz n principiu mai puin de dou sptmni i pot cuprinde idei delirante i halucinaii. Doliul necomplicat nu este considerat patologic de ctre DSM-III, dar corespunde unei suferine psihologice reacionale la stres. STRES I SITUAII DE EXCEPIE. Situaiile de excepie sunt diverse: nchi sori, staiuni de observaie izolate, sub marine cu raz mare de aciune, staiuni polare, cltorii n spaiul extraterestru etc. Toate acestea determin scderi de moti 530 vaie, tulburri ale sociabilitii, ale dis poziiei, ale somnului. n situaie de catastrof (catastrof na tural, accident tehnologic major, micri de mas etc.), la sinistrai se observ un stres primar, consecin direct a catastro fei, iar la salvatori un stres secundar. La victime se observ prostraia sau compor tamente aberante. Dezorganizarea ajutoare lor i ordinele contradictorii pot lua aspectul unei activiti febrile. Sportul de nalt nivel l putem clasifica printre situaiile de excepie. Sportivul i vede n acest caz rolul hipervalorizat. FJ este dependent de anturajul su. Modul su de via l pune mereu la ncercare, pre supunnd frecvente deplasri i schimbri de fuse orare. Competiia ridic nivelul de anxietate pn la un punct n care perfor manele se pot degrada. Sportivul incapabil de a face fa stresului va prezenta tulburri cu aspect ciclotimic, uneori o agitaie pseudomaniac. Performanele sale devin n acest caz inconstante. Este preocupat de sntatea fizic, iar tulburrile funcionale i ofer scuze pentru eecul de care el se terne att de mult. Cnd aceste situaii extreme sunt pre vizibile, o selecie a subiecilor, precum i o pregtire individual i colectiv (tehnic de grup) vor permite minimizarea consecin elor nocive ale stresului. D. Meichenbaum (1985) a propus, astfel, o prevenire a stresu lui prin Stress Inoculation Training. Subiectul va nva s se relaxeze, s-i amelioreze capacitile de autoevaluare prin tehnici inspirate din terapia cognitiv a lui Beck, va nva s rezolve mental probleme legate de stres, va recurge la autosugestie. O faz de aplicare va pune la lucru mai multe tehnici comportamentale, de la jucarea de roluri pn la exerciiile de simulare.

STRIGT PRIMAL STRES I ETOLOGIE. Lumea animal ofer exemple de stres n mediul natural. C ondiiile d e suprapopulare, de exemplu, determ in tulburri de comportament. 0 mic maimu din Malayezia, Tupaye, a fost utilizat ca marcator al stresului la animal: n caz de pericol, prul de pe coada sa se zbrlea. Durata acestui fenomen este corelat cu importana secreiilor hormo nale i catecolaminergice. Pe de alt parte, s-a demonstrat c la femela Tupaye con diiile de suprapopulaie diminueaz secre ia sebacee care i servete la marcarea puilor. Nemairecunoscndu-i dup miros ca fiind ai si, i devor. Un stresor (supra popularea) duce la o reglare social (depopularea) printr-un proces cruia nc nu 1 se cunosc dect unii indici biologici. Interaciunile sociale pe parcursul unei anumite perioade de dezvoltare zise sen sibile" joac un rol determinant la animale. O uiertur l face mai lesne s se crispeze pe un obolan izolat n timpul acestei perioade sensibile dect pe obolanii din aceeai ftturS rmai pe lng mama lor. Aceste interaciuni continu s moduleze stresul la animalul adult. Animalele domes tice (cine, pisic) se comport diferit n cazul n care stresul survine n prezena stpnului lor. IMPORTANA STRESULUI. Noiunea de stres a influenat, n mod cert, gndirea medical. Modelul pastorian, bazat pe progresele microbiologice, avea n vedere nainte de toate agenii patogeni, care trebuiau identificai i distrui. O dat cu noiunea de stres apare ideea terenului individual, propice sau nu dezvoltrii maladiei. Dac s-au propus terapeutici preventive sau curative ale stresului (medicamente, psihoterapii, metode cognitivo-comportamentale, relaxare, narcoanaliz), trata mentul vizeaz,n general,efectul specific al agentului stresor. n realitate, stresul nu este ntotdeauna patologic. Indisociabil de procesele de adaptare, el nu este lipsit de analogie, cel puin pe planul dezvoltrii psihologice, cu noiunea de acomodare: J. Piaget,contemporan cu Selye i, ca i el, de formaie biolog, desemna prin acest termen rezultatul presiunilor exercitate de mediu asupra organismului. Rspuns nespecific la diferite situaii existeniale, care suscit numeroase controverse din cauza caracterului su extrem de general, stresul a avut meritul de a integra puncte de vedere biologice i psihologice n studierea unor comportamente normale i patologice. Bibi.:
Antovsky, A ., H ealth, Stress a n d C oping, Jo ssey Bass Pub., L o ndon, 1981; C r a y , J.A., The Psychology o f Fear and Stress, Weindenfeld and Nicolson, London, 1971,1987; Lazarus, R.S., Psychoiogical S tress and the C o p in g Prnccss. M ac G raw hill, N ew Y o rk , 1966; L ev in e, S , U rs in, H., C o pin g H ealth, Plen um Press. N ew Y ork, 1980; L o o, P., Loo, H , L e stress p e r m anent, M a sson, Paris, 1986; R iv o lie r, J., L h o m m e stresse, P.U.F., Paris, 1989; Selye. H., S tress in H ealth a n d D esease, Butterw o rth , Boston, 1976.

S T R IG T PR IM A L (engl. primai scream). Tehnica p sihoterapeutic fon d ata de A. Janov (1967) n S tatele Unite i care se bazeaz pe re tr ire a la nivel psihobiologic, cu o m are intensitate d ram atic, a un u i tra u m a tism fizic i/sau psihic. Concepiile lui Janov se nscriu n cu rentul american zis Humanistic Psycho logy". Pentru Janov, Eul se compune dintr-un Eu rea/, care reprezint sentimen tele i trebuinele reale i eseniale ale organismului (trebuina primal) i dintr-un

STUPEFIANT Eu ireal, strat de sentimente care trans form trebuinele reale n trebuine nevro tice, zise i simbolice, iar, n mod corelativ, satisfaciile reale n satisfacii simbolice. Eul ireal se dezvolt pornind de la scene zise primale ,n care trebuinele i senti mentele reale ale copilului nu sunt satis fcute, provocnd o intolerabil suferin, de unde instaurarea unui sistem de defense ale Eului, care le va nega i reprima. Nevroza este definit ca o sintez a aces tor dou Euri n venic conflict i care provoac o tensiune permanent la individ. Scopul terapiei primale" este de a face din bolnav o persoan real, de a-1 ajuta s-i regseasc Eul real, adic scutit de orice tensiune i de orice defens. Pentru aceasta este necesar, dup Janov, retrirea senti mentului general care st la baza acestor situaii traumatizante a frustrrilor de tre buine reale, ceea ce declaneaz suferina care se exprim prin strigt (strigt primai), Ccfciz i, totodat, consecin a prbuirii sistemului de defense care, ca atare, distru ge Eul ireal. Curele de strigt primai cuprind edine de terapie individual i de terapie de grup. -* T e r a p i e d e r e - n a t e r e .
Bibi.: Jam es, J., T h e y tu li us the S cream ers!, Caliban Books, Firle, 1980; Janov, A., The P rinul Screani, S phere B ooks, L on don, 1973.

leptice descrise de J. Delay (-* DROG;

PS IH O T RO P ).

n Frana, substanele veninoase" au fost, din 1916, clasificate n trei tablouri. Tabloul B grupa stupefiantelor cuprinde substanele a cror prescriere este extrem de reglementat (chitan, prescri ere pe cel mult apte zile). Convenia unic din 1961 cu privire la stupefiante, adoptat de 115 ri, regru peaz stupefiantele n patru tablouri. Comi sia de stupefiante a O.N.U. decide clasificarea acestor substane. Aplicarea deciziilor este controlat de Organul internaional de control al stupefiantelor, cu sediul la Viena. La nivel naional, comisia stupefiantelor este ataat la Ministerul Sntii. COCAIN; DROG; HEROIN;
O p ia c e u .

S T U P E F I A N T (engl. narcotic). Sub stan psihotrop susceptibil s gene reze o toxicomanie i/sau a crei vnzare este strict reglem entat de dreptul naio n al sau internaional. Termenul desemneaz la origine starea de stupoare pe care o provoac drogurile dure la toxicomani. Stupefiantele cores pund n acest caz cu euphorica descrise de L. Lewin sau cu o subgrup de psihodis-

S T U P O A R E (engl. stupor). F orm a deosebit de grav de inhibiie i de ncetinire psihomotorie n care subiectul pare total nepenit ntr-o im obilitate a ntregului corp, lipsit de reacie i absent faa de a n tu raj, cu o mimic adesea fixat ntr-o expresie de uluire sau de indiferen. Asociat adesea cu refuzul de a mnca i cu negativismul, stupoarea se poate ma nifesta n cursul evoluiei a trei mari mala dii mentale: 1) depresiile cele mai grave, n care stupoarea nu este dect forma extrem a ncetinirii psihomotorii, numit n acest caz stupoare melancolic". 2) schizofrenia, n care stupoarea este relativ frecvent n formele hebefrenocatatonice (stupoare catotonic); 3) confuzia mental,n care stupoarea se manifest mai ales n formele infecioase (tuphos, de exemplu, de la febra tifoid); n

SUU Cest caz se asociaz adesea cu perplexi tatea anxioas: stupoarea confuzional . ! Apare, de asemenea, n unele stri cre pusculare de origine epileptic. S U B S T A N T S A U M A TE RIE C E N U IE (engl . g rey matter, substancia grisea). Pe o seciune a creierului, reginne de culoare cenuie care se opune regiunilor albe (corespunztoare substan ei albe) i care este form at de aglome rrile de corpuri celulare ale neuronilor. n emisferele cerebrale, substana cenu ie este fie periferic (cortexul cerebral), fie central (formnd nucleii cenuii centrali), n trunchiul cerebral ea este repartizat n nuclei multipli. n cerebel, se repartizeaz n cortexul cerebelos i n nucleii profunzi. La nivelul mduvei este central i se re partizeaz n coarnele posterioare i anterioare, cu o regiune intermediar. Citoarhitectonica substanei cenuii este diferit de la o structur la alta. n cortex, de exemplu, celulele se organizeaz n straturi (ase straturi n cortexul cerebral i trei n cortexul cerebelos), pe cnd n nucleii cenuii centrali formeaz ngrmdiri de corpi celulari. n cornul posterior al mdu vei exist o organizare lamelar a substan ei cenuii, superpozabil organizrii corticale. S U G E S T IB IL IT A T E (engl. suggestibility). Dispoziie de a se supune unor sugestii, fie dintr-o slbiciune a spiritului (debilitate m intal, dem en, arieraie afectiv etc.), fie din naivitate sau din hiperem otivitate. Frecvent n isterie i n strile de emoie colectiv, sugestibilitatea face ca subiectul s sufere pasiv influena unui hipnotizator sau a unui lider i s intre, eventual, n stare de hipnoz. Tocmai aceast dispoziie este exploatat de ctre terapeui n efectul placebo, n care un produs neutru este prescris pacientului ca i cum ar fi un re mediu atotputernic contra suferinelor sale. Mai bine de o treime dintre bolnavi pot fi astfel alinai, cel puin provizoriu, de tulburrile lor funcionale. S U P R A D O Z (engl. o verdose). Doz de drog luat ntr-o prea m are cantitate, care determ in o com m ortal. Unele supradoze sunt accidentale, dar altele au valoare de suicid la toxicomani, constituind o cauz de mortalitate din nefericire frecvent (200 de mori pe an n Frana). S U U (A lexandru). N europsihiatru rom n (1837-1919), fondator al psihi atriei m oderne la noi n ar. Teza sa de doctorat s-a intitulat C onsi deraii asupra depresiei eseniale (Paris, 1865). Dei nc din 1877 a publicat lucra rea Alienatul n faa societii i a tiin ei, considerat de unii a reprezenta primul tratat de psihiatrie" (C. Gorgos, Dicionar en ciclopedic de psihiatrie, voi. IV, 1992), accesul su la o catedr universitar de profil a fost extrem de tardiv, dup stagii la azilul de alienai Sainte-Anne din Paris (la V. Magnan) i la azilul Salpetriere, n anii 1902-1903. A cutreierat, n aceeai perioad, mai multe clinici de specialitate din Germania, audiindu-i pe Kraepelin, Nissl, Oppenheim, Alzheimer i alii. Abia n 1904 este privat docent de psihiatrie clinic la Facultatea de medicin din Bucureti, unde apoi a fost profesor. n anii 1905-1907, dup cum el nsui noteaz ntr-un memoriu de titluri i lucrri (1912), a fost autorizat cu cursul de psihiatrie judiciar", la aceeai facultate. Lucrrile sale se repartizeaz n trei seciuni: clinic neurologic, clinic psihiatric i psihiatrie 533

judiciar. A colaborat, ntre altele, la presti gioasa revist Annales mdico-psychologiques. n ospiciul Mrcua, despre care a scris nc n 1869 o monografie, a intro dus metode terapeutice ca ergoterapia, clinoterapia sau meloterapia, detestnd abordarea cu violen a bolnavilor mintali. Alte scrieri principale: Consideraiuni asupra epilepsiei i maniei epileptice (1868); Despre mersul alienaiunii mintale n Romnia (1884); Clasificaiunea psihozelor(1900); Simptomele catatonice. Valoarea clinic i mecanismul lor (1903). S Z A S Z (Thom as S tephen). P sihiatru i psihanalist american (Budapesta, 1920). Profesor de psihiatrie la universitatea statului New York, ncepnd din 1956, el

a fost apoi demis din funciile sale de ctre departamentul de igien mental al statului respectiv, care i-a reproat faptul c nu crede" n maladie. Opera sa este o critic a instituiilor psihiatrice, bazat pe o con cepie umanist i individualist a subiec tului liber. El arat cum, dac se persist n definirea dificultilor existeniale n termenii maladiei mentale i n interveniile psihiatrice ca tratamente medicale, exist riscul de a se ajunge la o veritabil tiranie politic sub forma terapeuticii psihiatrice. Principalele sale lucrri sunt: Mitul mala diei mentale (1961, 1974); Etica psihana lizei (1965); Fabricarea nebuniei (1970); Ideologie i nebunie (1970); A l doilea pcat (1973); Ritualurile drogului (1974); Erezii (1977); Legea, Libertatea i Psihiatria (1977).

C O A L A DE LA MILANO p ie f a m i l i a l a .

T era

COALA DE LA PALO ALTO. Mi care de idei care s-a dezvoltat la Palo Alto, periferie a oraului San Francisco, n C alifornia. Palo Alto era sediul unui spital psihiatric al fotilor combatani din armata american, spre mijlocul anilor 50. Aici a dezvoltat G. Bateson o cercetare de un tip special. Bateson era antropolog (a fost soul Margaretei Mead) i l preocupa comuni carea n sensul larg al termenului, att n domeniul animal (jocul delfinilor), ct i unele aspecte microsociale ale comunicrii umane, cum sunt ritualurile de interaciune (la populaiile din Noua-Guinee). n acelai timp, a fost 'influenat, n cadrul unor reuni uni tiinifice, de ctre cibemeticieni (o mare noutate n acea vreme) ca N. Wiener i H. von Foerster. Toate acestea l-au fcut s cerceteze mai degrab forma i regulile comunicrii dect coninutul. Aa se face c n mod cu totul firesc a acceptat s conduc la Palo Alto o investigaie, din punct de vedere antropologic, asupra comunicrii la schizofrenici. S-a nconjurat

aici de practicieni ca J. Hale>, D. Jackson i ali civa. Pe cnd psihiatria clasic pune accentul pe patologie ca proprietate individual a pacientului schizofren, Bateson i colabo ratorii si au cutat s verifice n ce msur comportamentul anormal al bolnavului era legat de contextul mai larg n care aprea i se meninea. Cu toate c n cercetarea iniial contextul era acela al unui spital psihiatric, care alimenteaz numeroase aberaii comunicaionale, s-a constatat destul de repede c contextul semnificativ era mediul familial. De aici un text important, din 1956, intitulat Spre o teorie a schizofreniei, care postuleaz o dubl legtur" constituit de mesajele paradoxale dintre schizofrenie i mediul su. Aceast teorie a avut un succes care a depit considerabil obiectivele auto rilor, deoarece ea a prilejuit numeroase exe geze i ralierea unor epigoni care aveau n vedere o deriv cauzalist pentru o genez pur social a schizofreniei sau pentru cutarea de anomalii comunicaionale patognomonice ale schizofreniei. Oricum, proiectul schizofrenie" iniiat de Bateson a avut imensul merit de a introduce o

li
OC PSIHIC veritabil revoluie epistemologic n descrierea maladiei mentale, adoptnd un punct de vedere contextual asupra sis temului constituit de pacient i de mediul su. Tocmai pe axul acestor lucrri s-a dezvoltat micarea terapiilor familiale i abordarea sistemic, n prezent de interes n Europa. La sfritul anilor 50 proiectul schizo frenie" s-a ncheiat, dar Jackson a creat n acelai timp un centru de cercetare i de tratament la Palo Alto, care i-a continuat activitatea pn n prezent i la care a aderat P. Watzlawick. Este vorba de MRI (Mental Research Institute). Bibi.:
W in k in , Y ., L a n o u v e lle c o m m u n ic a tio n , fid itio n s d u S e u il, P a ris, 1981.

O C P S IH IC (engl. shock). S ta re de sfderaie afectiva i em oionala, cu in capacitate de rspuns adaptat, ca urm are a apariiei neateptate i b rutale a unui evenim ent care constituie un tra u m a tism psihologic m ajor. Se asociaz cu reacii psihopatologice diverse, mergnd de la simpla anxietate cu reacii neurovegetative minime pn la stupoare*. Se produce n acest caz o ade vrat disoluie a contiinei, cu obnubilare, pe o perioad care merge de la cteva minute la cteva ore, iar cteodat chiar cteva zile. Restructurarea secundar a activitii psihice se poate face ntr-un mod nevrotic sau chiar psihotic. -* NEVROZ;
P s ih o z t raum atic .

536

T
T A B A G IS M (engl. nicotinism sau tobacco abuse). Intoxicaie acuta sau cro nica d ato rat fum rii tutunului. Tutunul sau Tabacum nicotiana este o solanee nalt cu frunze mari, de origine american. ISTORIC. Tutunul a fost descoperit, o dat cu obiceiul de a fi fumat sub form de frunze uscate i rsucite, de ctre primii conchistadori, n 1492. La indienii din America Central i din America de Nord acest obicei era legat de practici religioase; nc i azi, n unele triburi, amanii utili zeaz tutunul ca pe un vehicul, ca pe un mijloc de a intra n contact cu puteri supe rioare. Fumul constituie uneori o punte ntre pmnt i cer, o legtur ntre lumea profan i lumea sacr. n Europa, tutunul era foarte apreciat pentru virtuile sale medicinale (era utilizat mai ales n infuzii). Ambasadorul Franei n Portugalia, Jean Nicot, a fost un mare promotor al acestor virtui i i-a trimis tutun Catherinei de Medicis, spre a-i alina migrenele. De la mijlocul secolului al XVI-lea, planta a fost aclimatizat n Europa, iar folosirea recrea tivi a tutunului n-a ncetat s sporeasc din acea vreme i pn n zilele noastre, n ntreaga lume: Este pasiunea oamenilor cinstii, iar cine triete fr tutun nu este demn s triasc" (Moliere). Modul de a consuma tutunul a evoluat de-a lungul secolelor: prizarea pe nas i mestecatul, odinioar foarte rspndite, au devenit din secolul al XlX-lea practici marginale n comparaie cu fumatul, mai nti sub form de igri de foi, iar de la mijlocul secolului al XlX-lea sub form de igarete. EFECTELE TUTUNULUI. Efectele tutu nului asupra organismului se datoreaz n mare parte unuia dintre alcaloizii si psihoactivi, nicotin, izolat i studiat de la nceputul secolului al XlX-lea. n stare pur, este vorba de o substan extrem de toxic: doar cteva zecimi de miligram pot fi mortale (un fumtor nu extrage nici odat mai mult de 1 mg de nicotin dintr-o igaret). Aciunea tutunului asupra organis mului se manifest printr-o accelerare a ritmului cardiac i respirator, uneori (la fumtorii novici, de exemplu) prin diaree sau vomismente. Pe plan psihic se produce 537

o anumit excitaie, uneori un sentiment de sedaie i de destindere. Toate aceste efecte sunt cauze de tole ran (cu necesitatea de a crete dozele pentru a obine acelai efect), iar folosirea regulat a tutunului poate determina o puternic dependen psihologic, cu un sindrom de sevraj deosebit n cazul opririi consumului. TUTUNUL, FLAGEL SOCIAL. Proble mele efectelor tutunului sau ale depen denei tabagice sunt foarte adesea trecute pe planul al doilea fa de implicaiile eco nomice ale consumului sau fa de costu rile tabagismului n termeni de sntate public. Ca i cafeaua, tutunul este o sub stan lipsit de interes nutritiv, dar care joac un rol important n schimburile internaionale i n economia interioar a majoritii rilor: de la producie la vn zarea eu detail, industria tutunului ar fi n Frana sursa direct a aproximativ 50 000 k e posturi. ncasrile fiscale legate de tutun d ar reprezenta, pe de alt parte, 2,3% din bugetul de stat (Hirsch i colab., 1988). n termeni de sntate public, ns, tabagismul constituie un flagel conside rabil, fiind responsabil de numeroase maladii: - maladiile cardio-vasculare: hipertensi unea arterial, accidentele vasculare cere brale i mai ales tulburrile coronariene (angin pectoral i infarct miocardic) sunt n mod clar mai frecvente la tabagici; aceast corelaie ar fi esenialmente legat de aciunea nicotinei asupra vaselor i circulaiei, ca i de aciunea marilor canti ti de oxid de carbon coninute n fumul de igar; - maladiile respiratorii (bronit cronic, emfizem) i mai ales cancerele cilor respiratorii sunt o consecin azi bine

cunoscut a tabagismului cronic. Factorii n cauz ar fi esenialmente componentele gudroanelor coninute n fum. Se estimeaz astfel c n Frana, n 1982, numrul morilor direct sau indirect legai de tabagism a fost de 54 000 (din care 32 0(X) decese prin cancer i 11 (XX) prin maladii cardio-vasculare). Lupta contra acestui flagel capt uneori aspecte de cruciad i multe ri ncearc n mod din ce n ce mai draconic s limiteze con sumul de tutun. Accentul este pus pc victimele inocente ale tabagismului celor lali: tabagism pasiv" prin inhalarea de fum sau prin influena asupra fetusului (prematuritate, hipotrofie) n timpul gravi ditii unei femei tabagice. O consecin marginal a acestor cruciade este redesco perirea tutunului fr fum", noi forme de prizare sau de mestecare, periculoase ns n continuare pentru individ (ele sunt forme posibile de dependen de nicotin i pot provoca tumori canceroase ale mucoaselor). DEPENDENA FA DE TUTUN. Aspectele psihologice ale dependenei fa de tutun sunt, de fapt, destul de puin studiate dac avem n vedere importana fenomenului. Mai multe elemente tind la asimilarea tabagismului cu o farmacodependen, cu o adicie* la nicotin. Exist, n primul rnd, un veritabil sindrom de sevraj n cazul opririi consumului. Iritabilitate, dificulti de concentrare, angoas, somnolen, insomnii, dureri de cap sunt stri bine cunoscute fumtorilor care au ncercat s se lase de fumat. Creterea ponderal este, de asemenea, un element constant al acestui sindrom. Tehnicile de ajutorare a subiectului n sevraj sunt foarte numeroase, dar elementul primordial este ntotdeauna hotrrea subiectului nsui de a pune capt acestei obinuine. Dependena

TABAQtSM fcicte nicotin este atestat i de existena unui veritabil fenomen de autotitrare a nicotinei la marii fumtori (subiectul modulndu-i cu exactitate ritmul sau tipul de consuni aa nct s menin constant proporia de nicotin n snge: de exemplu, el va fuma mai puin dac i s-a injectat nicotin pe cale intravenoas). Dependen, sindromul sevrajului, cu tarea activ a produsului, toate acestea ar trebui s tind la a face din tabagism o toxicomanie veritabil. Trebuie ns de notat c tabagicul, contrar adevrailor toxicomani1 , nu se ntmpl s triasc 1 doar pentru produsul su i c urmrile acestei obinuine asupra psihismului sau asupra relaiilor sociale nu sunt ctui de puin dramatice. TABAGISMUL N VIAA PERSONA LA. Rmne problema locului tabagismului n economia psihic a unui subiect uman sau aceea a sensului igrii n viaa cotidian a unui individ. Tabagismul lui Freud i moartea sa din cauza unui cancer bucal fac din tabagism un obiect de intero gaie extrem de important pentru psihana liti. n opera sa tiinific Freud nu abordeaz deloc aceast problem. Intrarea n tabagism, adesea n anii adolescenei, poate avea sensul unei sfidri, al unei transgresiuni, al unei probe iniiatice: a fuma este un mod de a se afirma, de a se identifica cu cei mari sau cu unii eroi. nainte de a deveni un gest al vieii coti diene, o form minor de defens sau de comunicare social, nseamn a domestici un obiect misterios, interzis, deci un mijloc de a sfida legea adulilor. Presiunea grupului de egali este aici foarte impor tant, dar atitudinea adulilor este nc i mai important: tabagicii nii pot s induc aceast conduit n calitatea lor de modele de identificare. Dar ei pot ncuraja fumatul i n mod indirect, prin faptul nsui al interdiciei fumatului. Dup D. Braunschweig i M. Fain, de exemplu, a interzice dinainte ceea ce un copil nu dorete n mod spontan este totuna cu a-i indica o cale de transgresiune, mai puin conflictual dect cile care se refer la tabuurile sexului sau ale violenei. Tabagis mul poate deveni n accst caz creaia unei neotrebuine , mijloc de scurtcircuitare a unor interdicii mai profunde i de eludare a fricii de castrare. Tutunul, obiect de uzaj recreativ sau iniiatic,este purttorul a multiple i schim btoare semnificaii simbolice. El poate fi simbol al forei virile (O. Lesoume, 1984), igareta devenind focul prometean domes ticit de om. El poate reprezenta obiectul tuturor impulsiilor orale, dar i al elimi nrii, distrugerii, deeurilor, prin prisma cenuii care se acumuleaz n scrumiere. Abandon la cheremul unui viciu", tabagismul este, de asemenea, tentativ de dominare, mijloc de a aciona cnd nu ai nimic de fcut (a-i da un coninut"), satisfacie intim i distanare de ceilali. Conduit autoerotic, este, de asemenea, i masochist prin faptul c subiectul este dominat de tutun, sufer din cauz c se distruge", fr a putea reaciona. Puin cte puin, igrilor bune", ig rilor pline de sens, excitante sau calmante, le succed simple igri-habitudine, pe care subiectul nu mai are contiina c le fu meaz (Lesourne). Aceast trecere de la utilizare la dependen se exprim, ntr-un fel, prin pierderea sensului, prin desimbolizarea" acestei conduite. Rmne dependena, uneori dorina de a pune un el n pura repetiie a aban donului fa de un obiect i de dominare repetat a acestui obiect. Toi marii

TABP fumtori tiu azi c ei i asum riscuri. Nu, ca la toxicomani, riscul imediat al rigorilor legii sau riscul supradozei*, ci riscul n deprtat, vag, ns n mod cert ineluctabil al unei mori care ia forma cancerului: moarte progresiv, lent, dureroas; moarte despre care se poate spera s fie trit contient,ntr-o ultim confruntare, ntr-o ultim tentativ de a domina imposibilul, n asumarea riscului tabagismului, contem poranii notri regsesc poate n mod incon tient dimensiunea confruntrii cu Cellalt, ceea ce i ddea valoare religioas la indigenii descoperii de Cristofor Columb.
Bibi.: A ddictio n R esearch F oundation, Onta rio, T o ron to, 1985; H ir sch, A. et c oli., L u tter contre le tabagisme, La Docum enta tion frana ise, Paris, 1988; Lesourne, O ., L e Grand F u m eu r e t sa p a ssion, P.U.F., Paris, 1984.

de M organ i M u rray , destinat copiilor i adulilor.

E s te c o m p u s d in tr - o se rie d e p la n e c a r e rep re z in t scene a m b ig u e , c u u nul sau m ai m u l t e p e r s o n a je : a c e s t e p l a n e r e p r o d u c t a b l o u r i s a u f o to g r a f ii p e m a r g i n e a c r o r a s u b i e c t u l te s ta t tr e b u i e s im a g i n e z e o i s t o r ie . I n te r p r e t a r e a T A T s e b a z e a z p e o a n a l i z "a c o n i n u t u l u i i f o r m e i f ie c r e i p o v e s tir i i v i z e a z u n r e p e ra j a l n u c le e lo r c o n f l i c t u a l e a le s u b ie c t u lu i i a l m e c a n i s m e l o r s a le d e a p r a r e . A c e s t t e s t p r o m o v e a z u n id e a l d e E u p u t e r n i c , c a r e se la s m b o g i t , d a r n u in v a d a t d e f a n ta s m e in c o n t i e n t e . n m o d c u r e n t. Bibi.: Bellak, L ., The T A T and C A T in ClinicaI Use, G run e and Stratton, New Y ork, 1954; Bellak, L ., The Th em a tic A p percep tio n Test, The C h ild re n s A p p ercep tio n Te st a n d the S e n io r A p p ercep tio n T echnique in C linical Use, 4-e ed., Grune and Stratton, New York, San D ie go, O rlando, 1986; Brelet, F., Le TAT: T he m a tic A p p ercep tio n Test: Fantasm e e tsitu a tio n p rojective: na rcissism e, fo n c tio n n e m en t lim ite, depression, D unod, Paris, 1986; M urray, M.A ., M a n u e l d u T A T , livret ed. p ar Ie C .P ., Paris, 1950; Shentou b.V ., M a n u el d utilisation du T A T ; app ro ch es p sy ch a n a ly tiq u e s, D u no d, Paris, 1990; Collectif, Rorschach e t T A T , B u lle tin de p sy ch o lo g ie, to m e X L III, n um ero specia l 3 96, 1990. E ste , m p re u n cu te s tu l R o r s c h a c h , te s tu l p r o ie c tiv c e l m a i u til iz a t

T A B P (sigl a Type A Behavior Pattern). C ontinuum de tr s tu ri com portam en tale manifestate de pacieni care sunt fie susceptibili de a suferi tulb u rri coro nariene (tip A), fie total scutii de acest risc. -i- Tip A i t i p B s a u TABP. T A H IF E M IE (engl. tadiyiaiia). R apidi tate extrem a a debitului verbal. Se poate observa n strile de excitaie maniac, cu fug de idei i logoree, n unele reacii emoionale foarte vii i n episoadele hiperkinetice paradoxale ale bolii Parkinson. v T A H IP S IH IE (engl. flight o f ideas). nlnuire exagerat de rapid de idei, caracteristic strii de excitaie m aniac.
-* F u g d e id e i .

T A T sau T H E M A T IC A P P E R C E P T IO N T E S T . Test proiectiv elaborat

T E A T R A L IS M ( e n g l . theatricalism, histrioiiics). T endin exagerat la expri m area spectacular a unor stri emoio nale, lipsit adesea de n aturalee i de sinceritate. Este o trstur frecvent a personalitii isterice, asociindu-se cu labilitatea afectiv, cu afectarea sentimentelor i cu atitudini de seducie. Subiectul caut s ntrein n

540

TEO RIA CATASTROFELOR

jurul su o atmosfer de farmec sau de dram, cultivnd uneori un vocabular ncrcat de superlative.de altfel n contrast cu vidul obinuit al vieii sale sentimentale i sexuale.

proprietile specifice elementelor mate riale i nici la natura forelor care acio neaz in situ. Aceast teorie presupune c, dac un proces este determinat prin maximalizarea sau minimalizarea a patru fac tori, singularitatea de suprafa astfel T E M P E R A N (engl. temperance). produs se va putea asimila la una din cele M oderaie n consum area de buturi apte catastrofe. Cu toate acestea, teoria, aplicat n spe alcoolice, destinat evitrii efectelor ne cial tiinelor umaniste, duce la o concepie faste asu p ra individului i societii. Noiunea de moderaie este ambigu, reducionist a tiinei; obiecie care se fiind dat de variabilitatea vulnerabilitii estompeaz dac acceptm necesitatea de de la un individ la altul sau la acelai a simplifica, fie i n mod arbitrar, un individ. Termenul de temperan se aplic fenomen, cu condiia de a-1 putea descrie mai ales gruprilor care predic mefiena corect. Elementele care intervin n modelul fa de alcool, dar care, opunndu-se pro- matematic sunt numite atractori"; acetia hibiionitilor, autorizeaz consumul mode se definesc ntr-o zon de atracie, con flictul lor fiind acela care duce la rat de buturi fermentate. catastrof. Numim catastrof elementar" T E O R IA C A T A S T R O F E L O R (engl. orice situaie de conflict ntre atractori, care catastrophe theory). Teorie datorat m ate se poate produce n mod stabil n spam aticianului R. Thom , dup care, pe de iul-timp (n spaiul cu patru dimensiuni). n domeniul tiinelor umaiiste, mode o parte, orice situaie stabil care rezist unor perturbaii infinitezimale cunoate lul cel mai frecvent dintre cele apte descrise limite rigide ale stabilitii sale, iar, pe de Thom este modelul numit cut", acela de alt p arte, cunoaterea acestor limite n care exist dou dimensiuni de control perm ite prevederea schim brilor brute, i o dimensiune de comportament. E.C. Zeeman a descris n felul acesta al cror n um r posibil este fixat la apte. Interesul fa de aceast teorie, dup modelul agresiunii la un cine prins ntre autorul ei, const n aceea c poate fi furie i fric. Cinele la care furia i frica aplicat la situaii definite n aproape toate au atins o mare intensitate i o valoare domeniile tiinelor umaniste, ca biologia, egal nu mai poate fi neutru. Cuta atinge limitele bifurcrii i comportamentul de lingvistica, psihiatria. n psihopatologie, dificultatea major a vine bimodal. Cu alte cuvinte, cinele fie formalizrii, ca i n alte domenii ale o ia la fug, fie devine agresiv. La fel, n psihoza maniaco-depresiv, tiinelor umaniste, rezid, pe de o parte, n numrul de parametri care intr n joc, iar, excitaia i inhibiia a doi parametri de pe de alt parte, n caracterul discontinuu control constituie situaia psihozei. Dac al acestor parametri. Teoria catastrofelor se examinm excitaiile posibile, gsim c sprijin tocmai pe aceste dou caracteris excitaia expansiv este mai bine calificat tici. Comprehensiunea proceselor morfo- pentru psihoz dect excitaia paranoic. genetice (adic creatoare i distrugtoare Starea obinuit a subiectului nu este nici de forme) este posibil fr a se recurge la excitaia expansiv i nici inhibiia. Dar, pe 541

TEO RIA GENERAL A SISTEMELOR

msur ce parametrii cresc n cantitate, punctul suprafeei de control proiectat pe suprafaa de comportament se apropie de poziia bifurcaiei. Ajuns n vecintatea poziiei, comporta mentul basculeaz fie ntr-o parte, fie n alta. Dup unii autori (P. Wiener, Les applications de la theoric des catastrophes e/i psychopathologid'\m volution psychiatrique, no 3. torne 42,1977, pp. 955-974), pot exista stri mixte: dac sunt uoare, rmn n zona bifurcaiei: dac sunt grave, are loc n mod cert o disociere. ntr-un sens, putem observa stri hipomaniace, un prea plin al impulsiei etc.; evoluia se poate face n direcia crizei maniace sau spre depresie, n cellalt sens, putem observa o scdere a tensiunii psihice: bolnavul se plnge de epuizare i dezinvestire. Evoluia poate sfri n melancolie. Modelul poate astfel reprezenta evoluia clinic. Interesul fa de teoria catastrofelor const aici fn faptul c reprezint ntr-un singur continuum integrarea trecerii cali tative discontinui de la melancolie la manie i invers. Trebuie notat ns bine faptul c un astfel de model reprezint psihoza maniaco-depresiv n mod limitat i mai ales faptul c nu o explic. Alegerea unor parametri este, evident, important. Catastrofa n form de cut rezum la dou numrul grupurilor de factori ai trecerii de la o extrem la alta; celelalte aspecte ale tabloului clinic nu sunt luate n considerare. Acest model a fost aplicat i la alte cazuri clinice, cum este epilepsia. Catastrofa n coad de rndunic (trei dimensiuni de control, o dimensiune de comportament) se poate aplica la ano rexie; catastrofa n papion (patru dimen siuni de control, o dimensiune de comportament) o poate reprezenta i ea, i chiar mai bine. 542

Interesul pentru lucrrile lui Thom i Zeeman const n aceea c pune problema formalizrii (utilizarea de modele) n tiinele umane i ndeosebi n psihopato logie. Practic, aceasta se traduce prin apti tudinea mai mult sau mai puin marcat a medicilor i psihiatrilor de a utiliza matematicile. Li se prezint o serie de modele: sunt ele utilizabile, satisfctoare, perfec tibile? Rspunsul la aceast ntrebare aparine viitorului. T E O R IA G E N E R A L A S I S T E M E L O R (engl. general systems theory). Proiect teoretic, propus iniial de L. von B ertalanffy, p en tru a explica apariia u n o r p ro p rie t i em ergente n tr-u n obiect (= sistem) form at prin integrarea unui anum it n u m r de obiecte mai sim ple (= elemente). Cercetarea proceselor de integrare ex plic n acest caz faptul c ntregul este mai mult dect suma prilor1 . 0 astfel de 1 intuiie a fost adesea reluat, dar plusul de precizie obinut de atunci ncoace i-a fcut pe autori s se distaneze net de Bertalanffy, Primii succesori ai lui Bertalanffy tra teaz, de fapt, dou probleme n acelai timp: aceea a emergenei proprietilor proprii fiecrui nivel de integrare i acela al interaciunii dintre elementele unite printr-o cauzalitate circular. Reflecia ulterioar a condus la disocierea lor. Problematica emergenei l-a determinat pe F. Jacob s creeze termenul integron pentru a desemna un obiect material situat la un nivel precis al organizrii ierarhice a lumii vii. Fiecare integron depinde de un sistem cauzal care i este propriu, chiar dac, bineneles, acesta nu se gsete n ruptur radical cu procesele care constimie cauza sistemului care corespunde unui

TEO R IE C O G N m V

integron de nivel inferior. Acest concept caut s exprime relativa autonomie a diverse niveluri de determinare, fr a face apel la un dualism de principiu. El implic ideea c nu putem prevedea comportamen tul unui integron pornind de la cunoaterea comportamentului integronilor de la nivelurile inferioare. Dimpotriv, studierea proceselor de interaciune ntre elemente unite printr-o cauzalitate circular l-a fcut pe P. Delattre s analizeze din nou conceptul de sistem. Un proces cauzal linear se preteaz lesne la predicie i mai ales face loc unei anu mite proporionaliti ntre cauz i efecte; dimpotriv, un sistem cauzal circular (unde a l influeneaz pe b , b l influen eaz pe c, iar c l influeneaz pe a) se preteaz mai puin la previziune, cu att mai puin cu ct buclele cauzale se multi plic i se nclcesc. Punctul decisiv pentru determinarea comportamentului care rezult se situeaz mai mult n modul de aranjare a elementelor (structura sistemului) dect n fora inputurilor sistemului. Aa cum l consider Delattre, sistemul este un obiect formal a crui funcionare rezultant poate fi analizat pornind de la o descriere parametric referitoare att la structura sistemului ct i la interaciunile acestuia cu mediul. O analiz a sistemului trebuie s permit, n cadrul unui model explicativ adoptat n prealabil, descrierea, chiar prevederea funcionrii sale, pornind de la o descriere exhaustiv a inputurilor, a elementelor i a interaciunilor lor structurale. O asemenea descriere, care i va gsi ncoronarea ntr-o nou teorie general a sistemelor, poate lua forme funcionale proprii sistemului respectiv: reglare stabili**nt, ambalare, fluctuaii... Analiza trebuie * permit regsirea, la nivelul elementelor

i al interaciunilor lor, a condiiilor care regleaz aceste diverse regimuri de funcio nare. Paradigma mai recent a reelelor de automate ia n considerare o form parti cular de sistem, ale crui elemente sunt automate interconectate. n cadnil forma lismului care i este propriu, inspirat n special din neurotiine, aceast paradigm caut s arate geneza configuraiilor i a proprietilor funcionale, dup o logic n definitiv destul de apropiat de aceea a teoriei generale pe care ncearc s o ela boreze Delattre. Bibi.: Bertalanffy,
L. von, Theo rieg en era le des sy ste m e s, 1968, tr ad.fr., D u nod, Paris, 1972; D elattre, P , S y ste m e , slructurc, fo n ctio n , evolu tion, M a loine -D oin, Paris, 1971; G ervet, T h e ra u la z , G ., L e s sy ste m e s bin lo g iq u es e x iste nt- ils? , in J. G erv et et A. Tete (ed.), Le to u t et Ia prtie, Pr^sses de lU niv ersite de Provence, A ix -en -Pro vetice, 19SS; Ja co b, F La log iq u e du viva n t, G allim ard, Paris, 1970.

T E R A P IE C O G N IT IV (engl cog nitive therapy). T erapie scurt axata pe contientizarea de ctre subiect a distor siunii cu care el percepe i triete eve nimentele nefericite din existena sa. Aceast terapie a recurs la o tehnic psihologic, viznd s suprime sau s estompeze afectele anxioase i/sau depre sive, permindu-i pacientului s pun sub semnul ntrebrii temeiul ideilor care li se asociaz i s le nlocuiasc cu idei mai pozitive. Terapia cognitiv pornete de la ipoteza c unele dintre aceste afecte sunt rezultatul unei atitudini nerealiste a su biectului sau al unei distorsiuni perceptive a informaiilor primite, care le accentueaz caracterul negativ, i c sunt ntreinute printr-un m onolog interior inadecvat. A. T. Beck, de exemplu, medic american care arat un mare interes pentru micarea

543

TEO R IE COMPORTAMENTALA

psihanalitic, coasider c individul depri mat are o viziune eronat i pesimist despre sine, despre lume i viitor. Pentru a aborda ceea ce el consider a fi o disfuncie cognitiv, terapeutul trebuie, ntr-un fel, s modifice ceea ce subiectul i spune despre el, determinndu-1 astfel s in discursuri mai realiste despre sine, tar a critica totui ceea ce i se spune. Demersul are numeroase analogii cu maieutica tradiiei socratice. Cu toate acestea, spre a-i asigura o eficacitate terapeutic, se face de obicei apel la me tode comportamentale n care restruc turarea cognitiv are loc tocmai pornind de la sarcinile propuse subiectului (s noteze, de exemplu, anumite acte i sentimentele care li se asociaz). Se vorbete n cazul acesta de terapie cognitivo-comportamental, accentul fiind pus pe elementele cognitive pe care terapeutul se strduiete s le exploreze.
Bibi.: Beck, A . T ., R u sh , A .J ., S h a w , B .F ., E m ery , G., C o g n itive T herapy o f D epression, Suilf orU Press, N ew Y ork , 1979.

T E R A P IE C O M P O R T A M E N T A L (engl. behaviour therapy). A nsam blu de m etode psihologice care u rm resc s-l ajute pe individ s-i nving dificultile generate de pro p riu l com portam ent, nvndu-1 fie s-i modifice com porta m entul, fie s perceap n m od diferit circum stanele n care el se m anifest i s acioneze astfel indirect asu p ra sa. n msura n care aceste metode i permit individului s se integreze mai bine n mediu, fie acesta fiziologic sau social, ele au o aciune psihoterapeutic. Terapiile comportamentale fac apel la teoriile nvrii*: bazndu-se pe date expe rimentale, ele consider c unele comporta mente sunt fie nvate prin procese de condiionare*, fie meninute prin acestea i 544

c, aadar, ar trebui s fie posibil stingerea lor i, dac este necesar, nlocuirea cu alte comportamente, fcndu-se astfel apel la un proces de recondiionare. Se impune fcut o distincie ntre ter menul terapie comportamental i acela de modificare a comportamentului. Noiunea de modificare a comportamentului este ge nerat de cercetrile de psihologie expe rimental care, o dat cu behaviorismul, au cutat s-i redea acestei psihologii obiec tivitatea, fcnd din ea o tiin a com portamentului care s asculte, potrivit opticii lui B.F. Skinner, de legi crora nici fenomenele mentale nsele nu le scap. Modificarea comportamentului nu im plic cunoaterea unei etiologii. Tulburarea este tratat cu ajutorul unor programe care se inspir din acelea ale cercetrilor privind condiionarea operant. ndepli nirea unui program este controlat fie de un educator cum este cazul problemelor de nvmnt , fie de infirmieri (-* AGO NISIRE DE JETOANE), fie, sub controlul unui specialist, de ctre subiectul nsui, n cazul n care acesta dorete s-i modifice obi nuinele alimentare sau s-i reduc taba gismul. Unele programe pot fi comunicate prin mass-media i controlate prin cores ponden. Aceste proceduri de modificare a com portamentului, care nu necesit relaii interpersonale ntre comportamentalist i clienii si, au fost puse n practic cu mult nainte ca terapiile comportamentale s ia avnt. Este cazul aversiunii condiionate (-* A v e r s i u n e ) utilizate n curele de de gustare, n tratamentul enureziei i al multor altor tulburri funcionale, prin tehnici inspirate din cercetrile asupra condiionrilor interoceptive inspirate de lucrrile lui I. P. Pavlov.

TEORIE COMPORTAMENTALA
n zilele noastre, terapia comportamen ta li implic un proces educativ mai specific, pus n practic de un specialist n sntate mental, fie el medic sau psiholog, pentru a-I ajuta pe pacient s-i rezolve dificultile din sfera psihopatologicului. Aciunea sa psihoterapeutic minimizeaz, fr a o suprima, relaia transferenial, deoarece tulburarea nu trebuie interpretat. Pacientul este invitat s o descrie, s-i noteze frecvena, durata, circumstanele n care survine, ca i stimulii care i se par a o declana sau ntreine. Avnd loc n urma unui examen clinic (n cazul n care acesta s-a dovedit necesar), n care au putut fi explorate aspectele mai funcionale, n vederea prescrierii tratamentului, analiza comportamental, completat de chestio nare psihologice, este indispensabil. Toc mai prin ea se amorseaz procesul terapeutic n care, prin intermediul unor factori cog nitivi, bolnavul va deveni puin cte puin contient de faptul c i poate nvinge dificultile, diminund, de exemplu, numrul riturilor, al verificrilor sau al ticurilor. n alte cazuri, mai ales n cazul fobiilor tratate prin desensibilizare sau prin imersie, el va constata c i st n putin s se expun din proprie iniiativ unor situaii a cror valoare anxiogen se estompeaz treptat. Tehnicile utilizate n terapia comporta mental sunt numeroase i ele difer dup formularea terapeutului i cadrele concep tuale la care el se refer, fie c este vorba de acelea ale neobehaviorismului, de acelea elaborate de metodologia pavlovian, de acelea delimitate de nvarea social sau, mai recent, de acelea ale psihologiei cognitive. Astfel, n prezent, n contextul aportului multiplelor curente psihologice i al practicilor extrem de variate, terapiile comportamentale pstreaz, desigur, ca scop modificarea unor comportamente manifeste (engl. overt), adic observabile pentru semen. Dar ele se refer i la eveni mente interne (engl. covert), pe care numai subiectul le poate observa n el nsui: discursul su interior, de exemplu, sau interpretrile pe care el le d faptelor. Date fiind curentele pluridisciplinare care au influenat abordrile comporta mentale, indicaiile acestora se lrgesc. Ele nu se limiteaz la modificarea comporta mentului, ci caut s-l ajute pe individul supus unor stresuri de origini diverse s rezolve dificulti de resortul psihiatriei, care exprim probleme de adaptare social sau se manifest prin tulburri somatice. n primul caz, tulburrile anxioase sunt cele mai accesibile terapiilor comporta mentale: anxietate generalizat (accesibil desensibilizrii sistematice, prin tehnicile de relaxare* i de training autogen*), diferitele fobii, disfunciile sexuale, riturile, verificrile etc. n cazul n care pe primul plan sunt dificultile de adaptare social sau acelea ale relaiilor interpersonale, ele pot fi une ori abordate prin antrenamentul n sensul asertivitii, adesea practicat n grup, sau prin programe de activiti ca acelea pre conizate n terapiile de cuplu sau n acelea ale depresiilor. Exist, n sfrit, numeroase tulburri care se manifest pe plan fiziologic,n care suspectat este o component psihologic, fie c este incriminat a sta la originea lor, fie pentru c ajut la meninerea lor (afec iuni cutanate, algii, astm, tulburri psiho motorii, tulburri de somn, hipertensiune esenial, cefalee, extrasistole etc.). Ceea ce numim medicin com portamental i propune s le reduc. Ea face cel mai

TEORIE DE CUPLU
adesea apel la tehnici de biofeedback*, care utilizeaz condiionri interoceptive. Bibi.: Agathon, M., Actualite des therapies comportamentale*", Psychologie franaise, 28, 2, 1982, pp. 199-202; Bandura, A., L apprentissage social, Mardaga, Bruxelles, 1980; Cottraux, J ., Les fh^rapies comportamenta/es, Masson, Paris, 1979; Eysenck, H J., La nevrose et vous, Mardaga, Bruxelles, 1977; Guelfi, I., Boyer, P., Consoli, S., Olivier-Martin, R., Les therapies comportamentales", in Psychiatrie, P.U.F., Paris, 1987; Wolpe, J., Pratique de la therapie comportamentale (trad J. Rognant), Masson, Paris, 1975. T E R A P IE DE C U P L U (engl marital therapy). T erapie axata pe organizarea detaliilor n principal cele privind folosirea timpului din viaa n comun a unui cuplu, spre a o face m ai satis fctoare pentru familie i pentru cuplul nsui. Terapia de cuplu se refer la diversele activiti cotidiene ale celor doi parteneri, propunndu-i s-i lase fiecruia libertatea de a le ndeplini, respectnd n acelai timp activitile i dorinele celuilalt. Aceast terapie poate aborda, de exemplu, atitu dinea lor fa de colaritatea copiilor, vizi tele la prini, organizarea loisirurilor i chiar,n unele cazuri, organizarea vieii lor sexuale. Problema este, pentru fiecare dintre membrii cuplului, de a-i contientiza propria funcionari i de a o ajusta n funcie de aceea a celuilalt. Terapia de cuplu difer deci de terapiile sexuale sau de sfatul conjugal prin aceea c necesit prezena efectiv a celor doi parteneri i adeziunea lor comun la un program care vizeaz s obin o schimbare n viaa lor conjugal. Ea duce la angajamente sau la rezoluii care nu sunt trite ca nite con 546 cesii mutuale, ci mai degrab ca nite termeni ai unui contract, la care martor este terapeutul. Acesta are ca rol principal, n compromisul respectiv, s fac analiza comportamentului fiecruia dintre clienii si, adic s traduc prejudiciile fiecruia dac exist asemenea plngeri ntr-o descriere obiectiv a comportamentelor re proate partenerului sau care nu-1 satisfac. Prin prisma acestei analize, la care doar soii particip, se stabilete o comunicare mai bun i se faciliteaz un proces de comprehensiune. n mod implicit, aceste terapii se abin de la a lua n considerare orice aluzie la noiunile de personalitate i la anomaliile acesteia. Ele nu vizeaz dect s stabi leasc un echilibru mai stabil n funcio narea cotidian a vieii cuplului, fr a face judeci de valoare i nici remarci asupra comportamentelor pe care soii le doresc modificate. T E R A P IE DE G R U P (engl group therapy). Ansamblu de persoane reunite tem porar n vederea unui obiectiv te ra peutic. Utilizat la nceputul secolului pentru a ameliora participarea la tratamentul lor a bolnavilor atini de tuberculoz, grupul terapeutic a fcut obiectul a numeroase cer cetri i aplicaii n domeniile psihologiei sociale (K. Lewin) i psihanalizei,ncepnd cu cel de-al doilea rzboi mondial. Actual mente exist numeroase forme de terapii de grup. Unele, ca grupurile de discuie i psihoterapiile de grup, utilizeaz schimburi verbale. Altele sunt mijlocite prin creati vitatea artistic. Grupurile de psihoterapie utilizeaz psihanaliza aplicat la grup. Grupul este un obiect de investire impulsionat. Viaa sa fantasmatic este o cale de abordare privilegiat a aparatului

f
TEORIE FAMILIAL
(mM c grupai. Regulile de funcionare sunt apropiate de acelea ale curei psihanalitice. Participanii sunt invitai s vorbeasc liber. Terapeutul sau terapeuii se abin de la orice contact cu participanii n afara grupului. Locul de ntlnire i ora sunt fixate, precum i numrul de participani, care variaz de la 3 la 15. Cu toate acestea, n grupurile deschise, pot fi admii noi par ticipani, dac survin plecri. Durata terapiei poate fi fixat de la nceput, cuprinznd, n general, 40-60 de edine. Aceste terapii sunt indicate pentru pacieni capabili de mentalizare, de respectarea cadrului i pentru care situaia dual este prea amenintoare sau care au nevoie de a fi gratificai sau susinui de grup. Dim potriv, personalitile psihopatice sau perverse, ca i toxicomanii pot s fac difi cil funcionarea gropal. n timpul edin elor, terapeuii rmn neutri i utilizeaz interpretarea la nivel grupai. Motorul tera piei este transferul. n grup are loc un proces descris de D. Anzieu i R. Kaes. Iluziei grapale de la nceput i succed deschiderea universului imaginar grupai asupra lumii simbolice". Apoi are loc an corarea fiecrui psyche n corp (anvelop psihic),cu automatizarea fiecrui psyche individual. Plecrile de pacieni n cursul terapiei sunt trite ca final al curelor individuale. n cadrul instituional, grupu rile de discuie favorizeaz instituirea de noi roluri i o mai bun percepere a celor jucate de ceilali, favorizeaz participarea la o munc n comun: Mai recent un mare interes a trezit grupul-familie i s-au dez voltat terapii de diferite orientri (sistemice, analitice). Sunt, de asemenea,extrem de utilizate grupuri cu medieri diverse, ca grupurile de relaxare*; acelai rol l joac diferitele tehnici corporale care au luat fiin n Statele Unite. BM.: Anzieu, D Le groupe et 1inconscieiH. L imaginairegroupal, nouv. 6d., Dunod, Paris, 1981; Anzieu, D., Bejarano, A-, Kaes, R., Missenard, A., Pontalis, J.-B., Le travail psychanalytique dans Ies groupes, Dunod, Paris, 1972. T E R A P IE D E R E -N A S T E R E (engl rebiithing). Form a de psihoterapie fondata pe hiperventilaia p ulm onara i care tinde s fac a fi re tr it n aterea paci en tu lu i, d ed ram atiz n d u -i aspectul traum atic. Rcbirthing-u\ a fost inventat n Statele Unite, la nceputul anilor 60, de ctre L. Orr. Studiind dezvoltarea personal a unor pacieni nevrotici i anxioi", Orr s-a convins c ideile noastre creeaz lumea n care evolum, fiecare dintre noi cultivnd att idei pozitive, ct i altele, negative (responsabile de nevroz), a cror valoare s-ar putea inversa ntr-un proces psihoterapeutic special. Suferina nevrotic ar veni de la persistena unor viziuni negative despre lume care in ndeosebi de expe riena traumatic a naterii (O. Rank) i care determin dorina de a muri (spre a se ntoarce la nefiina" de dinainte de na tere). Ar fi deci suficient, crede Orr, s se acioneze asupra surselor acestor idei nega tive, fcndu-1 pe pacient s-i retriasc naterea, dndu-i o valoare pozitiv. Tehni ca aceasta se apropie de strigtul primai"* al Iui A. Janov. BM- Levadoux, D., Re-naitm, Stock, Paris, 1979. T E R A P IE F A M IL IA L (engl. fam ily therapy). P sihoterapie colectiva care urm rete sa trateze ansam blul familiei n care se afla pacientul considerat bolnav. n loc de a fi centrat pe cazul indivi dual al bolnavului, aciunea terapeutic se 547

TERAPIE FAMILIALA
adreseaz ntregului grup familial, con siderat de obicei ca un sistem a crui disfuncie general s-ar exprima prin psihopatologia particular a unuia sau a mai multora dintre membrii si. ISTORIC. A schia istoricul terapiilor Familiale este greu, deoarece nu avem de-a face cu dezvoltarea specific a unui curent de gndire, ci mai degrab cu un numr de sinteze variate, operate n orizonturi diverse: psihoanaliz, cibernetic, lingvis tic, teoria sistemelor etc. Aa nct, de fapt, nu exist raionamente pe care s le putem infera unele din altele pn cnd vom obine un model suficient de elaborat ca s dm seama de fenomene i de modalitile de a le modifica. Majoritatea autorilor, cultivnd curiozi tatea istoric, fixeaz drept o prim dat demn de evocat anul 1877. Publicarea de ctre J . P. Falret,n acel an, a studiului su privind nebunia n doi" reprezint cea dinti analiz clinic care subliniaz rolul interaciunii n organizarea tulburrilor mentale. n 1905, dr. Pratt, care lucra ntr-un sanatoriu, din lips de timp i de personal, a ajuns s regleze problemele tensiunilor relaionale prin reunirea bolnavilor n mici grupuri. Datorit acestui procedeu al interaciunilor a obinut suc cese uimitoare. S. Freud, n 1909,descrie o psihoterapie cu implicare familial n tratamentul unui copil n vrst de 5 ani, pe care nu l-a vzut dect o singur dat (cazul micului Hans). Tatl era acela care raporta materialul clinic i i ddea fiului su interpretrile. Ca urmare a cercetrilor lui Freud asu pra conflictului oedipian i nevrozei infantile, unii psihanaliti francezi public lucrri n care sunt privilegiate fantasmele care circul n grupul familial. n 1936, 548 R. Laforgue descrie ceea ce el numete nevroza familial". Termenul scriu J. Laplanche i J.-B. Pontalis regrupeaz n mod cvasiimagistic unele achiziii eseniale ale psihanalizei: rolul central, n constituirea subiectului, al identificrii cu prinii; complexul lui Oedip ca un com plex nuclear al nevrozei; importana relaiei dintre prini n formarea complexului lui Oedip" etc. Laforgue insist n special asupra influenei patologice a unui cuplu parental constituit n funcie de o anumita complementaritate nevrotic (cuplu sado-masochist, de exemplu). J. Leuba, n 1936, se intereseaz, de asemenea, de familiile nevrotice i ndeosebi de modul de transmitere de la o generaie la alta a cutrui sau cutrui tip de nevroz. n 1937. N. Ackerman,psihiatru american din New York, adevrat pionier n practica terapiilor familiale, emite mai multe principii dc baz: ajutarea familiei de a defini mai clar coninutul exact al conflictelor; contra cararea deplasrilor nejustificate de con flicte; raportarea conflictelor interpersonale, spre a fi tratate mai eficient. n 1942, T. i R. Lidz pot scrie: Con flictul interior cu care este confruntat pacientul, cu sentimente ambivalene fa de unul sau fa de ambii prini, loialitile divizate, identificrile instabile, ncorpo rarea ostilitii dirijate spre unul sau altul dintre prini, toate acestea se datoreaz influenei celor doi prini." Anii de dup cel de-al doilea rzboi mon dial nregistreaz o renatere a interesului pentru psihologia spcial, ceea ce duce la dezvoltarea psihologiei dinamicii grupului (K. Lewin), a psihodramei i sociometriei (J. L. Moreno), a doctrinei grupurilor de ntl nire (C. Rogers). n acelai timp apar teoria informaiei (C. E. Shannon i W. Weaver), teoria jocurilor (O. von Neumann i

TERAPIE FAMILIALA
O. M orgenstein), gndirea cibernetic esenial const n aceea c obiect, subiect (N. Wiener), teoria general a sistemelor sau relaie nu exist dect neexistnd. (L. von Bertalanffy). S. Lebovici insist asupra istoriei Pentru T. Parson, n familiile schizo familiale a unei nevroze. El i reproeaz frenice exist fie o schism conjugal, fie Melaniei Klein c nu acord locul cuvenit o distorsiune conjugal, n care fiecare obiectelor dramei oedipiene, tatl i mama, partener submineaz aciunea i autoritatea n constituirea personalitii copilului. celuilalt, rivaliznd pentru a obine loiali Mama psihoticului a fost i ea observat n tatea copilului. Frontierele generaionale i mod deosebit ca schizofrenigen", mai sexuale sunt distruse, ceea ce provoac ales n sensul n care manifest o prezen legturi ncrcate de conotaii incestuoase excesiv la toate nivelurile; dup aceea ea i homosexuale. este descris ca fiind, de fapt, o pervers. L. Wynne descrie relaiile de pseudo- Tatl psihoticului este i el descris ca mutualitate" i de pseudoostilitate" n absent, carenial, ineficient. Dar n faa structurile familiale rigidizate i imuabile, absenei alterrii individuale statistic n climatul de ajutor aparent i de opoziie evidente aceste noiuni sunt abandonate, iar aparent, limitele cmpului familial se finalmente este luat n considerare dina ntind i se contract ca o barier de cau mica familial n ansamblul ei. ciuc" pe care nimeni nu o poate trece. n 1956, G. Bateson, antropolog de ori M. Bowen utilizeaz expresia mas de gine englez, public, mpreun cu cola Eu familial nedifereniat" pentru a califica boratorii si de la Palo Alto, teoria dublei unele familii extrem de intricate emoional. legturi*. ntr-o astfel de situaie, copilul Tot el emite ipoteza c sunt necesare trei este victima" unui mesaj contradictoriu la generaii pentru a produce un schizofrenic. dou niveluri de abstracie diferite, pe care El descrie cel dinti triangulaia, situaie n el nu le poate distruge, ntruct sunt aco care o persoan se gsete n poziie de perite de o a treia injonciune negativ, la paratrsnet" fa de celelalte dou, coali zate mpotriva sa. Conflictul care opune un nivel superior celor dou precedente. n cele dou persoane este astfel canalizat, 1964, totui, Bateson lrgete acest con pentru un timp variabil, asupra unei a treia; cept, admind c descrierea tipului de dincolo de pragul de toleran, aceasta din clu-victim trebuie, de fapt, transpus n ansamblul contextului familial; cu att mai urm prezint n acest caz simptome. Pentm I. Boszomenyi-Nagy, exist un mult cu ct, la rndul su, copilul va emite veritabil registru, carte de conturi trans- mesaje paradoxale. Unii autori vd n generaionale de obligaii i de merite, care dubla legtur un factor etiologic al psiho permite echilibrarea dispoziiilor testa zei, iar alii un factor etiologic al ntregii mentare juridice n snul familiei. Pentru patologii mentale; nu lipsesc ns nici P.C. Racamier, paradoxul este o nerecu autorii care admit c acest mod relaional noatere a activitii propriului Eu, paradox exist, dar c totui nu este mai rspndit care, n versiunea sa malign", l nnebu n familiile patologice" n comparaie cu nete pe cel vizat, care n mod insidios familiile normale". Oricum ar sta lucrurile, devine incapabil s reacioneze, att pe plan descrierea acestui tip de disfuncie a fost un mental, ct i pe plan afectiv. Paradoxul punct de plecare important n numeroase 549

TERAPIE FAMILIALA cercetri referitoare la tulburrile comuni crii n sistemele familiale. Scrierile lingvistului R. Jakobson pot fi i ele considerate ca af\ndu-se la originea acestor cercetri, n special a acelora care figureaz n Lingvistica i teoria comuni crii. El acord o mare importan pre zenei fizice a receptorului i consider c exist fr ndoial feedback ntre cuvnt i ascultare, dar [c] ierarhia celor dou procese se inverseaz cnd se trece de la codificator la decodificator [...]; aceste dou aspecte distincte ale limbajului l...| trebuie privite drept complementare", ntocmai ca inginerul de telefoane Shannon, el noteaz c sensul pe care l va cpta un mesaj va fi legat de contextul n care urmeaz s fie integrat. n 1954, D.D. Jackson, membra i el al grupului de la Palo Alto, definete familia ca pe un sistem homeostatic, aadar ca pe un sistem ntotdeauna n echilibru intern, datorit unor fenomene de retroaciune negativ. n cursul psihoterapiilor indivi duale el constat c modificrile pacientului nsui determin schimbri la nivelul altor membri ai familiei, pe de o parte, i la nivelul interaciunilor familiale, pe de alt parte. El postuleaz, n consecin, c grupul familial este acela care trebuie su pus terapiei. Mai trziu el se va numra printre cei care prescriu simptome", sugerndu-le pacienilor paranoici, de exem plu, s fie mai suspicioi. Aceste practici au fost la nceput mai mult intuitive dect elaborate, neavnd nici o baz teoretic solid. Numai ulterior coala de la Palo Alto i apoi cea de la Milano vor izbuti s gseasc suporturi conceptuale. J. Haley, coautor al lucrrii princeps referitoare la dubla legtur, propune n 1959 o modelare a disfunciei familiilor de schizofrenici. El observ c fiecare membru marcheaz o discordan ntre ceea ce spune i modul n care o spune: fiecare descalific ceea ce spune cellalt, vorbe care nu ar fi trebuit spuse, n orice caz nu n modul n care au fost spuse. El constat c nici o autoritate nu este definit n lu mea actelor i responsabilitilor familiale i c nici o alian clar nu este admis. Acest mod de a aborda relaia va fi reluat i dezvoltat, 15 ani mai trziu, de M. Selvini-Palazzoli i de colaboratorii si, la Milano. Dezvoltate n Statele Unite, n anii 50, pornind de la modele psihana litice, terapiile familiale s-au multiplicat, extinzndu-se apoi, n anii 60, n Canada i Europa. Putem admite c n Frana ele au fost introduse de J.F. Bargues i M. Demangeat, la congresul de psihiatrie i de neurologie n limba francez din Tunis (1972) (sic! not L.G.]. CLASIFICAREA TERAPIILOR FAMI LIALE. n mod schematic, putem distinge terapii familiale psihanalitice i nonpsihanalitice. Ele includ teorii i practici destul de diferite, pe care le unete doar abordarea familiei n ntregul ei. Este ns de subliniat c unii fac ncercarea unor dificile abordri de sintez. Terapiile familiale psihanalitice. Aceste terapii, eterogene i ele, admit c pacientul purttor de simptome este, de fapt, expresia unor conflicte intrafamiliale. Se ine seama n mod deosebit de legturile care exist ntre dispoziia psihic a unui individ i aceea a grupului care face presiune asupra lui, fr ca prin aceasta el s nceteze s contribuie la determinarea respectivului grup. De asemenea, o importan primordi al se acord influenei proceselor de schimb, cel mai adesea incontiente, ntre rudele apropiate, asupra persoanei care sufer de tulburri mentale, asupra

TERAPIE FAMILIAL*
caracterului acestor tulburri, asupra mptomelor i desfurrii lor. Consta tm adesea c un individ bolnav psihic nu te poate vindeca atta timp ct o profund perturbare marcheaz viaa familial n conjurtoare" (H.E. Richter). Maladia mental poate face parte din rolul special pe care restul familiei l atribuie n mod incontient victimei" sale. Aceasta din urm poate canaliza o tensiune general caxe risc s devin insuportabil. Psihana liza clasic este n mod simultan o teorie care explic funcionarea aparatului intrapsihic i o metod de investigaie i de terapeutic a conflictelor psihice. Pacientul, n principiu, st tolnit pe divan i se las n voia asociaiilor libere, n timp ce psihanalistul, aezat n spatele lui, interpreteaz materialul furnizat n edin (transfer, vise, rezistene, momente de tcere etc.) i faciliteaz contientizarea. edinele au loc n mod regulat, de dou sau trei ori pe sptmn, n general pe parcursul a mai muli ani. Numai c dac pacientul nu mai este doar o persoan, ci familia" n ntregul ei, bineneles c analiza nu mai poate fi practicat astfel. Familia i terapeutul sau terapeuii sunt aezai n cerc i nu se pot reuni de mai multe ori pe sptmn. Pe de alt parte, ceea ce este analizat nu sunt att conflictele intrapsihice ale unui individ ct acelea dintre diferite persoane. Iar dac, n acest tip de terapie, se ine seama de conflictele unui membru, este nainte de toate pentru semnificaia pe care ele o capt n dinamica familial. Teoria psihanalitic, teorie care, n mod clasic, se aplic pacien tului izolat, ine aici seama de diferiii participani. n cursul edinelor, principiile psihana litice de baz sunt deci utilizate, inndu-se seama de aceste modificri, cutndu-se ca i n acest caz analizanii s contientizeze conflictele care, dei i opun, i unesc". Terapiile fam iliale structurale. Aceste intervenii au fost elaborate ndeosebi de S. Minuchin i de coala sa din Philadelphia. Familia este definit ca matrice a identi tii, permind fiecruia dintre membrii si s se individualizeze, pstrnd, totodat, sentimentul de apartenen la grup. Familia este considerat un sistem, adic un an samblu care cuprinde un aspect structural (organizarea spaial) i un aspect func ional (organizarea temporal). Minuchin distinge n interiorul sistemului uniti mai reduse care constituie subsistemele. Fiecare individ aparine diferitelor subsisteme; putem distinge, de exemplu, subsistemul conjugal, parental, fraternal etc. Regulile funcionrii fiecrui subsistem au ca efect protejarea diferenierii sistemului n ntre gul su. Aceste adaptri inevitabile au loc dup ce s-a trecut prin faze tranzitorii de nedifereniere i de anxietate care carac terizeaz situaiile noi. Familia, n calitate de grup uman, se guverneaz cu ajutorul unor reguli i func ioneaz dup modele tranzacionale. Marile reguli provin din mediul social nconjurtor i vor fi adaptate de familie n funcie de propria-i istorie, de credinele sale, de mitul ei (unii vorbesc n acest caz de metareguli). Ali autori, ca Boszormenyi-Nagy i H. Stierlin, au insistat mai mult asupra noiunilor de loialitate, delegaie, dispoziii testamentare, merit, conflicte de misiune, ntr-un fel, totul s-ar petrece ca i cum fiecare ar trebui s dea seama de meritele sale, prezente i trecute. Faptul de a n deplini sau nu dispoziia testamentar (mi siune ncredinat de-a lungul generaiilor) se repercuteaz asupra bilanului meriteloi fiecrui membru al grupului. n cursul terapiei, terapeutul se afdiaz familiei cu

51 5

TERAPIE FAMLMLA
obiectivul de a schimba organizarea fami regul fundamental permite deci s se lial n aa fel nct tririle membrilor obino retrocesiune a simptomatologiei. familiei s se schimbe. Facilitnd utilizarea Ca urmare a cercetrilor lui C. Bemard altor modaliti de tranzacie ntre membrii i ale lui W.B. Cannon, teoreticienii descriu familiei, terapeutul folosete matricea la orice sistem dou proprieti funda familial pentru procese de vindecare" mentale, anume, pe de o parte, o tendin (Minuchin). Tot pentru acest autor, terapia homeostatic, iar, pe de alt parte, o capa familial structural este o terapie de citate de transformare. n sistemele pato aciune. Se pune problema modificrii pre logice predomin n mod clar tendina la zentului. inta interveniei este sistemul homeostazie. De altfel, fiecare element al familial". sistemului acioneaz asupra sistemului, Cercetarea tranzaciilor, a alianelor de fiind la rndul su influenat de comu coaliii trebuie s permit obinerea de nicrile care i parvin de la sistem. Fiecare modificri care, la rndul lor, s se reper membru al familiei i influeneaz pe cuteze asupra structurii i funcionrii ceilali membri i este influenat de ei. Promotorii teoriei sistemelor au lsat familiei. Terapiile familiale sistem ice. Sub for de-o parte viziunea reducionist, mecani mele lor cele mai elaborate, aceste abordri cist i cauzalist a tiinei clasice spre a au fost conceptualizate de Selvini i adopta viziunea circular asupra feno colaboratorii si, la Centrul pentru stu menelor. Dup Selvini-Palazzoli, actul de dierea familiei din Milano. Aceste terapii a descrie o situaie cere, prin faptul nsui se bazeaz pe un anumit numr de cercetri c se folosete limbajul, un nainte i un i ipoteze. dup, un subiect i un obiect, n sfrit, un fam ilia este considerat un sistem cu postulat de la cauz la efect [...]; limbajul autoreglare, adic un ansamblu de ele este linear. Dar limbajul nu este realitatea. mente i de interaciuni care se guverneaz Realitatea vie este circular". Abordarea pornind de la propriile-i reguli. Acest grup sistematic este o conceptualizare acauzanatural, biologic i social se organizeaz list", care se bazeaz pe percepia global prin ncercri, tranzacii i retroaciuni i examineaz mai degrab efectele inter corective. Numai regulile permise n rela aciunilor dect natura lor. n maniera lui B. Russell, putem spune: ie sunt meninute. Fiecare grup, aadar, pornind de la istoria sa i de la contextul acest lucru este rotund, rou i aa mai n care se dezvolt, i furete propriul departe. Dimpotriv, dac spunem: acest cod. Regulile astfel conservate se manifest lucru este mai mare dect acela, i atribuim n acest caz n tranzaciile dintre membrii nu numai o calitate, ci i o relaie. Iat de familiei. Aceste tranzacii au un caracter de ce propoziiile care stabilesc o anumit comunicare att pe plan verbal, ct i pe relaie ntre dou lucruri au o form difeplan neverbal. Pentru o familie dat, con - rit de propoziiile de tip subiect-atribut. duitele patologice ale unuia sau mai Autorii dublei legturi s-au bazat i pe multora dinre membrii si pot fi n acest teoria tipurilor logice a lui Russell, care caz considerate tranzacii particulare care susine c o clas nu ar putea fi membrul nu urmresc dect s menin reguli ei nsi i c unul dintre membri nu ar putea specifice. A identifica i apoi a modifica o reprezenta clasa. Ipoteza lui G. Bateson i 552

V
TERAPIE FAMtUALA a colaboratorilor si a fost c, n schizo frenie, discontinuitatea ntre cele dou niveluri de abstracie diferite nu este res pectat. Cercetrile colii de la Palo Alto furnizeaz, n plus, instrumente" adecvate pentru analiza comunicrii: conceptul de context ca matrice a semnificatului, noi unea de punctuaie n interaciune, noiunea de poziie simetric sau complementar n relaie, coexistena la om a dou limbaje, analogic i digital; sunt de adugat la aces tea necesitatea de a defini relaia i dife ritele niveluri verbale i neverbale n care o asemenea definiie poate avea loc i noiunile fundamentale de paradox simpto matic i de paradox terapeutic (SelviniPalazzoli). Dup teoreticienii comunicrii, n special dup A. Daigremont i colab., oricrui mesaj verbal i putem descrie: un coninut literal; un context la care acesta se refer; un afect care l nsoete; o metacomunicare purtat de elementele mesaju lui i care este o comunicare asupra sensului mesajului nsui, un fel de calificare a coninutului; o informaie asupra tipului de relaie ntre emitor i receptor. Mesajul este rezultatul unui compus polimodal care asociaz mai multe tipuri comportamentale de expresie: tonal, postural, contextual, verbal..., fiecare din ele specificnd sensul celorlalte. Diversele elemente care intr n acest compus sunt pasibile de permutaii variate, mergnd de la congruen la in congruen i paradox. Principalele deduc ii terapeutice propuse de coala de la Milano sunt urmtoarele: 1)Prescripia precoce. Este cerina pe care terapeuii o formuleaz familiei, la sfritul primei edine, n sensul ca aceasta s execute o sarcin determinat nainte de a doua convorbire. 2) Ritualurile familiale. Acestea sunt i sarcini, dar care in seama, n edinele ulterioare, de simptome, de credinele familiale i de regulile de funcionare a grupului familial. Este deci vorba de o pre scripie de comportament, adic de pre scripia unui limbaj analogic. 3) Conotaia pozitiv. Acest principiu terapeutic a nceput s fie utilizat de coala de la Milano spre a accede la familie ca unitate sistemic . Terapeuii, dup ce au ghicit jocul, nu-1 explic, nu-1 interpre teaz, nu critic n nici un fel familia, lsnd impresia c nu doresc s schimbe nimic n ea. Ei o accept, situndu-se n mod contient de partea ei, ca gerani ai continuitii ei. Cu toate acestea, fcnd lucrul acesta, ei anuleaz n secret o regul a sistemului: ei metacomunic asupra jocului,l dezvluie, l exagereaz spre a-1 face la sfrit acceptabil" (SelviniPalazzoli). INDICAII. edinele, care includ paci entul i familia sa, au loc o dat pe lun, n prezena unuia sau a doi terapeui, iar uneori i a unui supervizor aezat ndrtul unei oglinzi unitransparente. Material de nregistrare video este frecvent utilizat pentru studierea a posteriori. Oglinda i materialul de nregistrare le sunt artate participanilor n cursul primei edine i prezentate ca unelte de lucru indispen sabile, al cror coninut va rmne confi denial. Sunt ncheiate contracte pentru 5-10 edine, fixate dinainte i, dac e cazul, rennoite. Aceste tehnici noi necesit echipe bine pregtite i suficient material. Pe de alt parte, consumnd mult timp i cernd implicarea multor terapeui, aceste practici trebuie s aib indicaii judicioase. Din acest punct de vedere se pare c trebuie reinute ndeosebi cazurile n care este vorba de conduite alcoolice sau toxicofile, afeciuni psihosomatice (astm, 553

TERAPIE INSTITUIONALA ulcer gastroduodenal etc.) i schizofreniile la debutul lor. Terapeuticile acestea sunt axate pe cum i nu pe de ce. Trecutul nu are importan dect dac are o inciden direct asupra lui hic et nune. O genogram, un fel de arbore genea logic, este repede reconstituit pe parcursul edinelor. El permite situarea pacientului n istoria familiei i sesizarea miturilor i credinelor care sunt vehiculate de-a lungul generaiilor. Se ntmpl, ntr-adevr, ca simptomele s mimeze" un membru al familiei, mort sau n via. Terapiile fami liale sunt tot mai practice, mai ales lucru lesne de neles n sectorul public (servicii spitaliceti, dispensare, centre medico-psihologice). Practicarea lor nu exclude alte niveluri de intervenie: medi camentos, intrapsihic, social.
Bibi.: Benot, J.- C., M a lare w itz, J.-A et alii, D ictionnaire clin iq u e des therapies fa m ilia les s y ste m iq v e s, fid itio ns E .S.F ., Pa ris, 1988: M inuchin, S., Fam illes et therapie, J P. Delarge, P aris, 1979; Richter, H .E ., P sych a n a lyse de la fa m ilie, Mercure de France, Paris, 1971; SelviniPala zzoli, M. et c o li., Paradoxe e t contre- paradoxe, E.S.F., Paris, 1979; W atzlawicz, P. et coli., Une logique de la c om m unication. Le Seuil, Paris, 1972.

T E R A P IE IN S T IT U IO N A L (engl. instituional therapy). M etod care caut s-i trateze i s-i readapteze pe bolnavii m intali acionnd a su p ra stru c tu rii sociale a instituiei psihiatrice n care acetia sunt ngrijii. Trebuie s vorbim de una sau de mai multe terapii instituionale? Cci formele acestei terapii sunt foarte variate: poate fi vorba de un tratament centrat pe spitalul psihiatric ca atare, care trebuie tratat ca un bolnav realmente contagios (F. Tosquelles), reformat cum reformezi o instituie arhaic

(P. Sivadon) sau pur i simplu distrus (F. Basaglia); sau poate fi vorba doar de o utilizare abil (unii vor spune manipu lare"), cu ajutorul unor tehnici psihosociale i organizaionale, a instituiei, aceast form de terapie fiind n acest caz un simplu ajutor dat celorlalte terapii i tratamentelor medicamentoase individuale aplicate pacientului ( - PSIHOTERAPIE). Termenul pare s fi fost propus pentru prima dat de G. Daumezon i P. Koechlin, spre a desemna ansamblul de conduite reglate n scop terapeutic, folosindu-se mijlocirile mediului n care triete paci entul". Pentru Daumezon instituia nu se limiteaz doar la spital, din ea fcnd parte medicul i toi ceilali care sunt implicai n actul tratamentului (1952). Prima experien de terapie instituio nal, n Frana, a avut loc la Saint-Alban (Lozere), n plin ocupaie german, fiind animat de psihiatrul republican spaniol F. Tosquelles, refugiat. n acest spital psihiatric extrem de izolat s-a desfurat o activitate exemplar: Implantarea sa rural i complicitatea ntregului personal medical, infirmier i administrativ scrie J. Ayme au permis s fie aplicate, pentru i de ctre bolnavi, toate tehnicile de supravieuire la care au recurs cetenii acestei ri n anii aceia. Aceste conduite de schimburi i de solidaritate n faa pericolelor i a unor msuri care implicau angajamente, iniiative i riscuri trite n comun au fost, pe un plan mai general, benefice pentru sntatea mental a rii, crend condiiile sociologice ale naterii psihoterapiei instituionale de ndat ce avea s intervin n acest domeniu un aport teoretic care s permit depirea empiris mului." Tosquelles a descoperit acea teorie mai nti la psihiatrul german H. Simon,

TERAPIE PRIN CONDIIONARE care preconizase o terapie activ", metod recunoscut c ea s-a diluat, n cursul ulti de tratare a bolnavilor prin activitate i melor dou decenii, n constelaia unor munc, acionnd asupra ntregii viei a structuri intermediare, n mijlocul unui pavilionului de spitalizare, spre a se evita sector psihiatric* centrat tot mai mult pe o ca acesta s secrete cronicizarea i agra intervenie intercomunitar, serviciul spi varea bolii mintale. Problema era, pentru talicesc nemaifiind dect locul de tratament dnsul, de a trata boala de pavilion", al fazelor psihotice acute sau procesuale, n restabilind comunicarea ntre ngrijitori i sejururi destul de scurte. Finalmente, cen ngrijii, n spaii de activitate unde era trele de tratamente ndelungate, adesea posibil o anumit intervenie inter private (cum sunt clinicile de la Courpretativ" care trebuia s se limiteze, cum Chevemy sau de la Chailles) sunt acelea spune Daumezon, la un hic et nune con care au reuit mai bine s ntrein spiritul cret" al instituiei. Analiza era n acest caz terapiei instituionale, fcnd din spaiile de tip sociologic i dialectic, inspirat din lor veritabile instrumente terapeutice. concepte hegeliano-marxiste (R. Loureau, Bibi.: Chazaud, J ., In tro d u ctio n la p sychiatrie L analyse institutionnelle, 1971). Prin 1965 ea va lua o alt orientare, institutionnelle. Privat, Toulo use, 1978; O ury .J., Psychiatrie et p sy ch o th e ra p ie in stitu tio n n elle, inspirndu-se din psihanaliza lacanian, n Payot, Paris, 1976. cadrul Societii de psihoterapie instituio nal. Cu G. Michaud, J. Oury, P. Rappard, colectivul" de tratament i va centra T E R A P IE P R IN C O N D I IO N A R E analiza instituional pe reuniuni, cluburi (engl. therapy conditioning). T erapie care de ergoterapie, grupuri de discuie care se face apel la condiionare, conceputa ca articuleaz dialectic"..., reuniunile putnd o operaie la captul creia este dobn fi comparate schematic cu nite operatori", dita, la o fiin vie, o reacie care nu face iar clubul constituind o suprafa relativ p arte din re p ertoriul su de rspunsuri autonom n cmpul de articulare a tuturor nnscute. Condiionarea joac un rol esenial, dar grupurilor" (J. Oury). Aceast practic per mite o veritabil topologie a ntlnirii". nu exclusiv, n nvare, aceasta din urm F. Guattari i J. Oury subliniaz n acest definindu-se ca o schimbare de compor caz necesitatea ctorva principii eseniale: tament facilitat de factori volitionali libertate de circulaie; existena unor spaii dobndii ntr-un mod mai specific prin concrete bine structurate; meninerea de experien, obinuin, educaie i prin contacte cu pacienii, revizuibile la intrare repetarea situaiilor. ndeosebi factorii emoionali pui n joc ca i la ieire, accesibilitate permanent, dispunndu-se de grile simbolice i de me n achiziionarea diverselor tipuri de condi dieri. Totul se impunea reluat ntr-o analiz ionare au permis elaborarea de ipoteze n care marile concepte lacaniene asupra asupra genezei unor tulburri psihopato limbajului i psihozei trebuiau utilizate din logice i luarea n considerare a utilizrii plin. Unii, ca R. Castel, au regretat aceast lor terapeutice. Unele dintre aceste tul evoluie care, dup prerea sa, a golit tera burri pot fi considerate ca fiind nvate pia instituional de dinamismul cvasirevo- printr-o procedur de condiionare, de exem luionar al nceputurilor sale. Trebuie plu n cazul n care o reacie emoional,

TERAPIE SCURTA de intensitate excesiv, la un stimul s-a manifestat i persist apoi n absena acelui stimul, survenind ca rspuns la stimuli care prezint analogii cu primul. Terapia va consta n amorsarea unui proces de decondiionare adesea evocat n psihoterapii i n mod deosebit n terapiile comportamentale i cognitive. Pe de alt parte, teoriile strict behavioriste au artat c unele comportamente, privite izolat n conduita unui individ, pot fi modificate prin tehnici de condiionare operant. Uneori prezint interes terapeutic ajutarea unor subieci de a dobndi obi nuine noi,prin procese inspirate din aceste tehnici. n felul acesta pot fi formate, prin nvri corespunztoare, noi obinuine, alimentare, de exemplu, sau reacii mai bine adaptate la norm dect erau nainte, la stimuli de natur social sau la diverse solicitri ale lumii exterioare. Noiunea de ntrire, la care fac apel principiile edu cative, j-mne n acest caz indispensabil pentru'.'a: nelege cum i n ce msur condiionarea i are locul ntr-o terapie. T E R A P IE S C U R T (engl. brief therapy). P sihoterapie n mod voit lim itat n tim p i cuprinznd m axim um 10-20 de edin(e. Cel dinti care a practicat terapii scurte de inspiraie psihanalitic este S. Freud nsui. Mai trziu ele au fost practicate n mod mai elaborat de ctre F. Alexander i coala din Chicago. Actualmente cea mai practicat este tehnica focalizat pe o problematic dat. Terapiile scurte sunt, de asemenea, practicate n cadrul relaxrii i n terapia familial. T E S T G U T H R IE (engl. Guthries test). M etod de detectare a fenilalaninei n snge prin dozarea n eu tralizrii de 566 c tre aceasta substan a unei inhibiii microbiologice provocata de beta-2tienilalanin. Prezena unei hiperfenilalaninemii (6 mg/HX) ml sau mai mult) confirm exis tena unei dismetabolii ereditare (recesiv autosomic), fenilcetonuria, care, dac nu este tratat, determin o arieraie intelec tual deosebit de sever. Tratamentul, esenialmente dietetic, const ntr-o restric ie alimentar n privina fenilalaninei. El va fi cu att mai eficace cu ct va ncepe mai precoce, deoarece boala vatm dez voltarea mielinei la nceputul vieii, mai ales n perioada mielinizrii active. De unde i interesul ca aceast testare s se fac sistematic, din perioada neonatal. T E S T P R O IE C T IV (engl. projectivc test). Test al crui obiectiv principal este stabilirea unui diagnostic diferenial de organizare a personalitii, att normale ct i patologice. (Sinonim: test de perso nalitate). Testele proiective confrunt subiectul cu o situaie creia el i rspunde potrivit sen sului pe care l are pentru dnsul, deoarece stimulii utilizai, slab structurai, permit un numr foarte mare de rspunsuri. Testele proiective fac apel la mecanismele de adap tare la realitate, mecanisme care regizeaz utilizarea adecvat a percepiilor (nele gerea corect a coninutului itemurilor testului), i la mecanismele de proiecie, prin care se exprim elementele fantasmatice i afective care reprezint singulari tatea subiectului. Principalele teste proiective utilizate sunt testul Rorschach i TAT la adult, CAT i testul Lab-Neagr la copil. Fiecare din aceste probe proiective se bazeaz pe o teorie a personalitii care permite o interpretare global a elementelor

TEST SZONDI gtt**fcte recoltate cu ajutorul testului. *riCAT SAU CHILDRENS A p p e r c e p t i o n fEST; TAT s a u T h e m a t i c A p p e r c e p t i o n
T e s T; T e s t u l s a u p s i h o d i a g n o s t i c u l Ro rscha ch.

TESTU L DE FRU STRA RE R O S E N Z W E IG . Test proiectiv datorat psihologului am erican S. Rosenzweig. Este constituit dintr-o serie de 24 de desene, fiecare reprezentnd dou perso naje, cel din stnga pronunnd cteva cuvinte care descriu o situaie neplcut pentru el (sau pentru o ter persoan), de care este responsabil interlocutorul din dreapta. (Subiectul trebuie s scrie ce ar rspunde el dac ar fi personajul din dreapta. Mimica i trsturile personajelor sunt vagi, spre a facilita identificarea subiectului cu personajul.) Baza teoretic a testului este teoria psih analitic a frustrrii prin agresiune, agre siunea fiind marcat de atitudinea i cuvintele personajului din stnga, iar frustrarea de atitudinea celui din dreapta. Ipoteza este c subiectul se identific cu personajul frustrat i c reacioneaz la test aa cum ar face-o n situaia real cores punztoare. Testul permite studierea reac iilor la frustrarea Euiui (16 imagini ilustreaz aceast situaie) i la frustrarea Supraeului (8 imagini). Interpretarea rspunsurilor este fcut dup urmtoarele dou dimensiuni: 1) Direcia agresiunii. Rspunsul poate fi extrapunitiv dac subiectul rspunde la frustrare printr-o agresiune dirijat spre exterior; el poate fi intrapunitiv dac subiectul rspunde autoacuzndu-se; sau poate fi apunitiv dac descrie situaia frustrant ca fiind lipsit de importan. 2) Tipul de reacie. Se disting: rspun suri n care subiectul insist asupra situaiei

frustrante (importana obstacolului predo min asupra celorlalte elemente ale rs punsului); rspunsurile de aprare a Eului (n care Eul subiectului joac rolul cel mai important: reacie de tipul sunt dezolat"); rspunsuri de persisten a trebuinei, n care accentul este pus pe soluia problemei. Cele dou dimensiuni sunt combinate i dau astfel 9 categorii de rspunsuri indicate prin simboluri deosebite, iar rezultatele sunt date sub form numeric. Rezultatele obinute de subiect sunt comparate cu acelea ale unui grup de etalonare. Cotarea testului permite, n plus,determinarea unui indice de adaptare social, precum i a unui indice de for a Eului. Testul de frustrare Rosenzweig, dei nu studiaz dect un sector limitat al perso nalitii, este considerat, din cauza ela borrii sale cantitative, drept una dintre cele mai obiective tehnici proiective. T E S T S Z O N D I (engl. Szondi test). Test proiectiv elaborat de L . Szondi n 1947,n care subiectul testat trebuie sa opereze o alegere n ase serii de cte opt fotografii (fee um ane) luate din m anu ale de psihiatrie de la sfritul secolului al XlX-lea, d at fiind pen e trarea lor evocatoare. Sunt fee de persoane deviante, de asasini etc. Subiectul trebuie s aleag din fiecare serie dou fotografii pe care le prefer i dou fotografii pe care le con sider antipatice. Conform ipotezei lui Szondi, alegerile unui subiect reflect tendinele sale personale i permit dega jarea orientrilor Iui. Ipoteza este c foto grafiile nealese corespund unor tendine satisfcute, iar acelea alese pozitiv cores pund unei tendine susceptibile de a se realiza. Ct privete cele alese negativ,ele 557

TESTUL DOMINOULUI indic o impulsie refulat sau dezvluie fora unei impulsii opuse. Testul se bazeaz deci pe o concepie generic privind alegerile noastre perso nale, preocuprile noastre etc., alegeri care sunt reale, dar care, cel mai adesea, sunt incontiente. Testul Szondi este criticat, mai ales n privina concepiei psihanalitice pe care o propune (incontient familial", opus incontientului colectiv" i perso nal), dar, n rndurile celor care neglijeaz aceste presupoziii teoretice, are numeroi partizani. T E S T U L D O M IN O U L U I (engl. do m ino test). Test conceput de Anstey n 1848 pentru a m sura nivelul intelectual. Acest test, puternic saturat de factorul general, ar constitui un mijloc de a deter mina toate operaiile analitice, sintetice i de scriere care au loc n procesele intelec tuale superioare. Testul dominoului cupripde o serie de 44 de probleme, constituit fiecare dintr-un grup de dominouri dispuse dup o anumit lege. Problema const n a gsi legea i a completa seria. Orice rs puns bun este creditat cu un punct. Nota total astfel obinut depinde mult de nivelul cultural al subiectului; ea este foarte sensibil la deteriorarea mental normal (datorat vrstei) sau patologic. n forma sa francez, testul D 48 este folosit la msurarea indicelui de deteriorare mental, n mod conjunct cu testul vocabularului conceput de Binois i Pichot. Dac avem att nota obinut de subiect la testul domi noului, ct i cea obinut de el la testul vocabularului, care rezist mai bine la influena deteriorrii mentale, este uor de calculat, prin diferen, un indice al aces teia. Faptul acesta explic folosirea ambe lor teste n psihopatologie. T E S T U L S A U P S IH O D IA G N O S T IC U L R O R S C H A C H . Test proiectiv elaborat n 1921 de ctre psihiatrul ziirichez H. Rorschach (1884-1922). Testul este compus din zece plane care reprezint fiecare o pat de cerneal obi nut prin mphirirea hrtiei o singur dat: deci o pat de cerneal simetric. Cinci dintre aceste pete sunt negre, dou sunt negru i rou, iar trei sunt pastelate. ntr-o prim faz, psihologul i cere subiectului s-i spun, despre fiecare plan, la ce l face ea s se gndeasc". Dup epuizarea celor zece plane, examinatorul procedeaz la o anchet care i va permite s coteze rspunsurile i, n special, s determine pentru fiecare din ele tipul de aprehensiune (rspunsul se refer la ntreaga pat sau numai la o parte?), determinantul (form, culoare, impresia de micare sau senzaia de textur), coninutul (animal, om, obiect etc.). Cotrile astfel obinute permit o analiz cantitativ, n funcie de care subiectul este definit n raport cu o norm i se determin tipul su de rezonan intim. Discursul subiectului este supus dup aceea unei analize calitative sau clinice, care a prilejuit numeroase elaborri teoretice. Conform uneia dintre acestea, testul Rorschach ar provoca o oscilaie a nivelurilor de contiin ntre un pol mai arhaic, supus principiului plcerii, i un pol mai adaptiv i deci ar permite reperarea modului de lucru al Eului n faa fantas melor incontientului i mecanismelor de aprare. Bibi .: Anzieu, D., Les methodes projectives, P.U.F., Paris, 1960; Beizmann, C Le Rorschach, de l enfant l adulte, Delachaux et Niestte, Neuchtel, 1974 (2-e ed.); Rausch de Traubenberg, N., La pratique du Rorschach. P.U.F., Paris, 1973 (2-e 6d.); Rusch Ue

TIC

Traubenberg, N., Boizon, M.F, Le Rorschach en clinique infantile; l imaginaire et le rel chez l'enfant, Dunod, Paris, 1984. T E S T U L V O C A B U LA RU L U I (fr. test du vocabulaire). Test conceput de Binois i Pichot, care perm ite s se estimeze nivelul intelectual al ad u lilo r, fiind folosit n psihopatologie, concom itent cu un test de inteligena general, spre a m sura deteriorarea m ental. Testul vocabularului cuprinde 44 de itemuri. Fiecare item const dintr-un ter men cmia subiectul trebuie s-i gseasc un sinonim pe o list cu ase eventualiti. Orice rspuns corect este creditat cu un punct. Nota brut astfel obinut depinde mult de nivelul cultural al subiectului. Ea rezist mai bine tuturor formelor de deteriorare mental dect notele obinute la teste ca acela al dominoului*. Cotarea testului vocabularului permite stabilirea unei diferene ntre un subiect care posed certificatul de studii primare i un subiect liceniat de aceeai vrst care a obinut aceeai not brut. Primul va avea o not final (not ponderat) mai mare dect aceea a celui de al doilea. Testul vocabu larului reflect nivelul actual al subiectului care corespunde cu nivelul su anterior cel mai ridicat. Dac avem att nota obinut de un subiect la testul vocabularului, ct i pe aceea obinut la testul dominoului, este uor de calculat, prin diferen, un indice de deteriorare mental a subiectului. T IC (engl.t/c). M icare involuntar, brusc, repetata la intervaluri variabile i care antreneaz unul sau m ai multe gru p u ri de m uchi legai funcional. Ticurile apar ca reproducere intempes tiv i incomplet a unei micri lipsite de necesitate obiectiv. Ticurile nu au utilitate

(S. Lebovici). Survin pe neateptate. Nu pot fi ascunse, aprnd n momentele cele mai puin oportune. Ticurile feei sunt cele mai frecvente, mai ales cele ale pleoapelor, gurii i limbii. Ridicrile din umr, tre sririle i micrile membrelor (mini, picioare) sunt frecvente. Ticurile pot fi izolate sau asociate cu tuea uoar, cu smiorcitul sau cu zgomote scoase din gtlej. Ticul este precedat de o stare pe nibil de tensiune, care sporete, echiva lnd cu o adevrat jen fizic i mental, acaparnd gndirea i tulburnd comuni carea. Apariia ticului potolete tensiunea, dar suscit o indispoziie legat de jena existenei ticului. Aceast secven se poate reproduce ca o alternan de tensiune dureroas i de descrcare. Acalmia se instaleaz mai mult sau mai puin rapid. Ticurile nu survin nainte de vrsta de 6 -7 ani i sunt uneori nsoite i de alte elemente de imaturitate psihomotorie. Respiraia poate fi neregulat, copilul lsnd impresia c este n alert, instabil, incapabil de a se destinde. Trebuie s de osebim ticurile de micrile anormale neurologice, de coree, de diverse ritmii i de anumite obinuine motorii care reali zeaz o micare complet. Ticurile sunt de origine cortical, implicnd psihismul, pe cnd spasmele intereseaz structurile sub corticale. Ticurile pasagere, tranzitorii apar adesea n mod reacionai la circum stane particulare (intrarea la coal, na terea unui mezin). Ticul poate fi i un simptom de stare nevrotic, caz n care se integreaz ntr-o organizare de tip obsesio nal a personalitii. n numeroase cazuri copilul tictangiu imit un model familial, cu care se identific n mod incontient. Anturajul este adesea exigent cu copilul, care este supus unei anumite presiuni psiho logice n scopul de a satisface idealurile de 550

dezvoltare precoce a unor funcii (igi en corporal) sau de autonomie. Actual mente pare periculos s se ncerce dispariia simptomului fr studierea personalitii pacientului. Unii autori utili zeaz relaxarea, cu sau fr psihoterapie. Alii preconizeaz tehnici comportamen tale, urmrind s inverseze obinuinele, nvndu-1 de exemplu pe tictangiu mi carea invers ticului. Terapeutica medica mentoas, mai ales neuroleptic, este utilizata ndeosebi n boala Gilles de la Tourette*.
Bibi.: D ugas, M ., Tics", in K ou pernik, C., L oo , H., Z arifian , E., Precis d e psychiatrie, Flam m arion, Paris, 1982.

T IM IE (engl . mood). Dispoziie afectiva fundam entala care determ in reaciile emoionale i instinctive ale unui subiect i care d cenesteziei i sentim entelor sale privind tr irea corporal o tonali tate agreabil sau dezagreabil. > Aproape sinonim al termenului dis poziie", timia poate trece de la o stare de exaltare i veselie la o stare de inerie i tristee, potrivit unei evoluii oscilante, n raport cu ciclurile normale ale vieii biologice. Cnd aceste stri se exagereaz, devenind n acest caz patologice, vorbim, pe de o parte, de hipertimie sau excitaie maniac, iar, pe de alt parte, de hipotimie sau depresie. Ciclotimia se caracterizeaz printr-o alternana patologic a dispoziiei, aa cum o vedem n psihoza maniacodepresiv bipolar. Cnd accesele au loc mereu n acelai sens, vorbim de psihoz periodic unipolar. Tulburrile timice prezint deci tablouri clinice extrem de variate. De la psihoza maniaco-depresiv, unipolar sau bipolar, ph la strile depresive zise nevrotice" s a u ,jeacionale" gsim o simptomatologie

de o gravitate extrem de variabil. Pro gresele realizate n ultimii ani n domeniul biologiei au permis determinarea de anomalii biologice, obiectivate n tulburri de dispoziie cu ajutorul a diferite teste sau dozaje. H. Loo a descris cinci tipuri de factori biologici pe care i regsim n aceste tulburri timice, factori care se refer la monoaminele cerebrale, fie c este vorba de noradrenalin, serotonin sau dopamina, fie la activitile enzimatice, din care unele privesc monoaminele, fr a fi n mod special legate de ele; ei se refer, de ase menea, la sistemele neuroendocrine, la repartiia i micrile hidroelectrolitice, la fiziologia membranei, cu apariia recent a noiunilor de poziii de legtur i de receptori. Dar mai ales serotonin pare s joace un rol considerabil n disfunciile timice. Numeroase studii au artat c acestea pot fi, de cele mai multe ori, asi milate cu sindroamele hiposerotoninergice. B. Shopsin a pus astfel n eviden relaia direct dintre activitatea unei substane triciclice, imipramina, asupra strii timice i activitatea ei asupra serotoninei (5-HT), creia i faciliteaz prezena la nivelul sinapselor cerebrale. S-a putut, de ase menea, preciza faptul c riscul survenirii unei tulburri timice este legat direct de un deficit al funciei serotoninergice. De unde marele interes pentru utilizarea de medicamente antidepresoare cu activitate hiperserotoninergic nu numai n trata mentul curativ al depresiilor, ci i pre ventiv, n scopul evitrii unei recidive. T IM O R E G L A T O R (engl m ood stabi li zer). M edicam ent care are d re p t efect lim itarea fluctuaiilor excesive ale dispo ziiei. n afar de litiu*, alte dou produse sunt n prezent utilizate n mod curent.

TIPA l TIP B CARBAMAZEPINA. Sintetizat n 1953, ea este comercializat din 1963 ca anticomiial (mai ales n epilepsia temporal), precum i ca tratament al strilor dureroase paroxistice. Efectul su asupra dispoziiei este foarte rapid la epilepticii tratai, dar rolul timoreglator nu s-a obiectivat n studii controlate dect dup anul 1970. Indicaiile carbamazepinei sunt aceleai ca ale litiului, cruia ea i este alternativa n caz de rezisten sau de contraindicaie. Cele dou produse pot fi i asociate, spre a se obine o sinergie de aciune. Carbamazepina ar fi superioar litiului n unele forme de psihoz maniaco-depresiv (zise cu cicluri rapide") i n schizofreniile distimice. Efectele secundare sunt rare (dar pot fi grave: hepatit, aplazie medular). Modul de aciune al carbamazepinei face obiectul unei modelri teoretice interesante: kindling este o sensibilizare excesiv a unor structuri subcorticale, care explic survenirea de crize de epilepsie n cazul unor stimuli subliminali; or, s-a demonstrat c amfetamina i coca ina, care creeaz psihoze experimentale, induc acest fenomen. Dimpotriv, carbamazepina l antagonizeaz, iar faptul acesta ar explica cele dou efecte tera peutice ale produsului. DIPROPILACETAMIDA. Utilizat ca timoreglator din 1966, efectul su nu a fost niciodat realmente obiectivat prin studii controlate. Este folosit ca substitut al altor timoreglatori, cnd acetia sunt contra indicai sau nu sunt bine tolerai. Poate fi asociat cu litiul. Tolerana este excelent. Aciunea fiziologic ar avea loc la nivelul amigdalei cerebrale. T IP A i T I P B sau T A B P (engl. type A behavior pattem). Tip A: ansam blu de subieci care au n com un o serie bine s tru c tu ra ta de com portam ente care caracterizeaz m odul lor de a nelege viata cotidiana, com portam ente marcate m ai ales de spiritul de com petiie i de dorina de reuita social sau profe sional, h ip eractiv itate, im p acie n , sentimentul vitezei timpului i o tensiune care se exprim n mimica facial i care poate fi in te rp re ta ta ca sem nificnd o stilitatea fa de ceilali. T ipul B reprezint opusul tipului A. BAZELE ACESTEI DISTINCII. Mala diile cardiovasculare reprezint o cauz major de mortalitate n rile industriali zate. Mult vreme factorii de risc ai acestor maladii au fost n mod exclusiv asociate cu caracteristici genetice i fiziologice cum sunt vrsta, prezena colesterolului n snge, hipertensiunea arterial i obezitatea. Chiar dac rolul acestor factori este indiscutabil, ei nu explic toate cazurile de patologie cardiovascular. Doi cardiologi americani, M. Friedman i R. Rosenman, au constatat c pacienii care sufer de accidente coronariene i care nu prezint aceste riscuri tradiionale au n comun trsturi comportamentale pe care ei le-au propus s fie regrupate sub sigla TABP (Type A Behavior Pattern), schem de comportament de tip A. Aceast componen t psihosocial care favorizeaz dezvolta rea maladiilor cardiovasculare nu este, deci, nici o trstur de personalitate spe cific, nici rezultatul unei expuneri importante la stresul social i environmental, nici chiar capacitatea (sau incapacita tea) de a se adapta la stres. Este un stil de comportament, o manier de a reaciona n situaiile stresante. Dup cum spune Rosenman (1978), persoanele de tipul A se angajeaz ntr-o 561

TIPA TIPB l
*

lupt cronic pentru atingerea unor obiective n general inepuizabile, ct mai rapid posibil i n pofida altor indivizi sau a circumstanelor". Este o lupt constant pentru a ncerca s fac i s realizeze din ce n ce mai multe lucruri, din ce n ce mai repede i adesea n competiie cu alii. Conceptul de tip A a fost mai nti prezentat n cadrul unei ipoteze extrase din observaia clinic i conform creia ar fi posibil diagnosticarea precoce a tipului de comportament care reprezint un risc de accident cardiovascular. Pentru verificarea acestei ipoteze ar trebui s se dispun de metode care s permit msurarea tipu lui A, anume cotarea conduitelor individuale pe o scal de conformitate cu modelul A. Rosenman i Friedrrmn au elaborat mai nti un chestionar structurat care conine un ghid de convorbire precis i lin sistem de cotare care ine seama nu numai de rspunsurile subiectului,ci i de comporta mentul su n situaii standard. Astfel, subiecii de tip A vorbesc repede i tare, fac gesturi riguroase, ignor eventualele ntreruperi, au tendina de a-1 ntrerupe pe intervievator sau s vorbeasc n locul lui dac acesta este lent sau pare s ezite. Chestionarul structurat este lung i nu poate fi folosit dect pentru lin subiect, n acelai timp. Pentru a realiza studii epidemiologice pe mari eantioane, Jenkins a construit un chestionar a crui validitate de coninut a fost verificat n raport cu convorbirea structurat i care a fost modificat n mai multe rnduri, n aa fel nct s se obin o corelaie ct mai semnificativ posibil ntre rezultatele convorbirii i scorul la chestionar. Anali zele factoriale fcute la rezultatele chestio narului lui Jenkins au permis s fie identificai patru factori independeni: tipul A propriu-zis, impaciena, implicarea 562

n munc i competitivitatea. Chestionarul i convorbirea asigur un diagnostic identic n aproximativ 70% din cazuri. Alte chestionare, mai scurte i mai lesne de despuiat, au fost construite ulterior (scala Bortner i scala Framingham). Dar scala Bortner nu se coreleaz dect slab cu convorbirea pus la punct de Rosenman i Friedman i cu chestionarul Jenkins, pe cnd rezultatele obinute cu scala Framingham arat c diferitele msurri ale tipului A nu au dect o slab acoperire. CERCETRILE EPIDEMIOLOGICE. Interesul suscitat de noul concept de tip A, originalitatea cercetrilor la care de la bun nceput au colaborat medici i psihologi i atenia crescnd acordat factorilor psiho logici ai maladiilor psihosomatice explic numrul extrem de mare de cercetri care utilizeaz una dintre aceste metode. De fapt, au fost efectuate dou tipuri de cer cetri, uncie destinate s confirme ipoteza iniial anume existena unui risc cardiovascular asociat cu tipul A , altele orientate spre analiza semnificaiei psiho logice a tipului A. Cercetarea epidemiologic cea mai cu noscut a nceput n 1965 i a inclus, timp de 8 ani, un numr de 3524 subieci scutii de orice afeciune cardiac la nceputul investigaiei. Ea a permis s se demon streze c faptul de a avea un comportament de tip A dubla riscul de accident cardio vascular, independent de factorii tradiio nali ai acestui risc. Au urmat alte cercetri, mai ales n Belgia, n Polonia i n Hawaii. Toate acestea au confirmat rezultatele primului studiu i, n plus, au artat c chestionarul Jenkins permite s se prezic recurena infarctului i gradul de severitate al arteriosclerozei. n afar de aceasta, comparaii internaionale au permis s se

TONUS arate c frecvena tipului A este variabil TERAPIILE. Ca un complement la trata la o ar la alta i de la o regiune la alta mentele medicale, metodele psihologice i c aceast variaie explic, cel puin n utilizate n terapia comportamental sunt parte, proporiile diferite n apariia de recomandate pentru a se preveni apariia sau agravarea tulburrilor: relaxare, accidente cardiace. Punctul de plecare al acestor cercetri biofeedback, tehnici de nvare a compe epidemiologice este esenialmente empiric. tenelor sociale, gestionarea stresului etc. De unde interesul artat semnificaiei aces Aciunea lor pe planurile cognitiv i emo tui ansamblu de comportamente i even ional este deosebit de benefic pentru tualelor lor corelate fiziologice, care ar aceti subieci. Se pune problema de a-i explica riscul observat. Sarcina este fcut putea nva s-i modifice un ntreg mod de via, ct i o filosofie, favoriznd dificil prin aceea c cele patru tehnici exerciiul fizic, igiena alimentar etc., utilizate pentru msurarea tipului A nu dau incitndu-i uneori pe cei apropiai lor s-i rezultate identice. Cu toate acestea, cerce schimbe atitudinea fa de ei. Cnd se dove trile fcute cu chestionarul Jenkins sunt de dete posibil recurgerea la aceste strategii, departe cele mai numeroase i permit s se rezultatele evaluate cu ajutorul chestio degajeze un tablou coerent. Subiecii de tip narelor le-ar putea egala pe acelea ale A au performane mai ridicate dect cei de tratamentelor medicamentoase (anxiolitice, tip B n situaii obositoare, care cer atenie sedative, betablocante etc.) i, pe deasupra, i rspunsuri controlate. Dimensiunea s fie mai durabile. controlul situaiei" este deosebit de im portant pentru subiecii de tip A. Ei sunt Bibi.: C he sn e y , M .A ., R o sen m an , R .H ., A n g e r and H ostility in Cardio- Vascular and Behavioral perturbai cnd au sentimentul c nu dein D isorders, H em isph ere, W ashing ton , 1985. controlul i caut mijloace de a-1 redobndi. Ei se arat mai agresivi dect B n situaiile T O N U S (engl. tone). Stare de uoar experimentale frustrante. n viaa real tensiune rezidual a muchilor n repaus, muncesc mai mult, reuesc adesea mai care se exprim prin rezistena m ai m ult bine, acioneaz rapid, ignor distraciile i sau m ai puin im portant pe care o mai ales i susin efortul n pofida opune m uchiul cnd l ntindem . dificultilor. Este vorba de tensiunea muchiului Cercetrile recente (Rosenman, 1985) ntreinut de activitatea de contracie per ncearc s rafineze acea component a manent a unor fibre musculare comandat acestui ansamblu de comportamente care de motoneuroni a cror activitate este tonic. ar fi cea mai puternic implicat n riscurile Aceast activitate, n opoziie cu activitatea cardiovasculare, n gravitatea i recidiva fizic, prezint urmtoarele caracteristici: lor. Se disting dou tendine: pe de o parte, 1) este un tetanos de joas frecven; importana dat noiunii de ostilitate, care 2) activitatea tonic nu este generatoare sc asociaz mai ales cu nverunarea nici de micare, nici de deplasare; 3) este artat n situaiile competitive, iar, pe de persistent; 4) este prea puin sensibil la alt parte, prezena furiei, a diverselor sale efectele de oboseal; 5) consumul ener getic este slab. expresii i mai ales a reprimrii sale. 563

TONUS Esenialmente implicat n realizarea i meninerea posturii, tonusul are roluri mul tiple. El este acela care stabilete raporturi statice i reciproce ntre diferitele segmente corporale i fixeaz piesele articulate ale scheletului n poziii solidare unele cu altele (atitudinea). Tot el este acela care, prin aciunea sa antigravitaional, permite meninerea poziiei verticale. Prin modifi crile continui ale repartiiei sale la nivel muscular contribuie la mecanismele echi librrii i la meninerea lor n cursul deplasrilor active sau pasive ale corpului. Tonusul controleaz disponibilitatea muchilor implicai n realizarea unui gest sau a unei micri i regleaz precizia actelor voluntare sau a actelor reflexe (n deosebi acelea ale locomoiei). Orice micare se efectueaz, de fapt, pornind de la o postur pentru a se termina ntr-o alt postur. Activitile musculare tonice i fazice sunt deci legate: nu exist mai mult activitate tonic izolat dect contracie fazic a unui singur muchi. Unul din Mecanismele fundamentale implicate n reglarea tonusului muscular este reflexul miotatic. Stimularea fuselor neuromusculare i a corpusculilor tendinoi Golgi prin ntinderea muchilor (provocat mai ales de gravitaie) pune n funciune motoneuronii alfa situai n mduva spinrii. Aceast stimulare induce un rspuns tonic i antigravitaional al muchilor. Corpusculii Golgi exercit o aciune inhibitoare asupra activitii alfa. Aceast reglare are drept funcie evitarea unei contracii mus culare prea mari sau inadaptate n cazul unei micri sau a unei schimbri posturale. Bucla gama, generat de motoneuronii medulari gama, intervine i n contracia muscular, asigurnd o reglare a tensiunii fusurilor destinat s amortizeze efectele ntinderii sau relaxrii muchilor. Propriocepia, pus n joc de schimbrile 564 de poziie ale articulaiilor n cazul unui gest sau micri, este i ea implicat n controlul tonusului. Sistemul vestibular acioneaz pe calea vestibulo-spinal: informaiile vestibulare particip la reflexul miotatic i ntresc tonusul muchilor extensori ai capului, cefei i membrelor. Sistemul vestibular are o aciune direct asupra reglrii tonusului muscular anti gravitaional i controlului posturii. n sfrit, informaiile senzoriale exteroceptive modific tonusul muscular, permind adoptarea de posturi favorabile unei tratri a informaiilor venite din partea mediului nconjurtor. Tonusul muscular depinde nainte de toate de sensibilitatea proprioceptiv a muchilor. Intensitatea tonusului n fiecare muchi i repartiia sa local sau global sunt reglate de circuite reflexe multiple, ai cror centri se gsesc la diferite niveluri ale sistemului nervos central. Dispersia aceasta explic faptul c diversele vtmri ale nevraxului sau diferenele de maturaie perturb activitatea tonic (hipo- sau hipertonie), dar nu o abolesc niciodat total. Tonusul muscular nu este exclusiv rezultanta unor factori endogeni controlai de mecanisme centrale. Pus ndeosebi n serviciul motricitii de relaie cu mediul, tonusul muscular este n permanen modificat de factorii exogeni care regleaz precizia ajustrii sale n activitile motorii. Reflexele spinale de ntindere sunt prezente de la natere. Organizarea lor este totui diferit de aceea care este observat la sugarul mare i la adult. Activitatea sinergic ntre muchii agoniti i antagoniti este foarte marcat pe parcursul primelor luni de via. De asemenea, pn la vrsta de 6 luni nu exist activare reciproc ntre muchii flexori i muchii extensori im plicai n rspunsurile la ntindere. n sfrit, structurile nervoase responsabile de

TOXICOMANIE inhibiia contraciei musculare i a micrii T O N U S C O R T IC A L (engl. cortical nu par active nainte de vrsta de dou luni. alertness). Intensitate a proceselor n er Aceast organizare specific a tonusului voase care i au sediul ntr-o stru ctu ra muscular este n marc parte responsabil de nervoasa). posturile adoptate de sugar. HipertoniTonusul cortical reprezint, de aseme citatea muchilor flexori, absena unor nea, consecinele activitii nervoase asupra mecanisme inhibitoare i hipotonia tonu comportamentului. n cazul cortexului, o sului axial impun posturi asimetrice n activitate tonic intens (sau vigilitate corflexiune, ca poziia de scrimer descris la tical) se exprim printr-o excitabilitate nceput de Andre-Thomas. Aceast organi ridicat, care asigur o reactivitate optim zare postural este legat, de asemenea, de stimulilor din mediu. predominana rspunsurilor arhaice de la Frecvena descrcrii neuronilor cortinceputurile vieii. cali este maxim n cursul strilor de vigi Reflexele proprioceptive ale gtului, fie litate, minim n cursul somnului lent i ele simetrice sau asimetrice, intervin n ridicat n cursul somnului paradoxal, cu reglarea tonico-postural. Extensia capului o organizare temporal deosebit. -> VIGILI (n raport cu planul umerilor) provoac o TATE. extensie a braelor i o flexiune a mem brelor inferioare. Dimpotriv, flexia capu T O N U S R E T IC U L A R (engl reticular lui induce o flexiune a membrelor tonic adivity). A nsam blu al efectelor superioare i o extensie a picioarelor. De activatoare tonice pe care sistem ul reti asemenea, rotaia capului determin o cular al trunchiului cerebral le exercita extensie a membrelor ipsilaterale (cnd asupra vigilitaii cortexului i asupra capul se ntoarce la stnga are loc o exten sistemelor m otorii i vegetative. sie a braului i a gambei drept/drepte) i Formaia reticular prezint, la subiec o flexie a membrelor contraiaterale (adic, tul n stare de veghe, o activitate tonic, n exemplul nostru, braul i gamba activitate care particip la meninerea drept/dreapt). Aceste rspunsuri tonice vigilitii generale a organismului care, arhaice impun prin organizarea lor moduri astfel, este gata s reacioneze n mod de tratare a informaiilor exteroceptive. adaptat la stimulii din mediu. Tonusul Drept urmare, urmrirea vizual a nou- reticular este ntreinut n special de lui-nscut se afl sub dependena posturilor aferenele senzoriale care aduc informaii din lumea exterioar (dinamogenie sen corporale. O dat cu declinul reaciilor arhaice, zorial) i din mediul interior. Aceast apar reacii precoce de redresare; ele vor tensiune slbete n cursul cderilor de constitui baza echilibrului. Aceste reacii vigilitate*. apar ntr-o ordine determinat (redresarea capului, a trunchiului i a ntregului corp), T O X IC O M A N IE (engl. drug addiction). ascultnd de legile CoghiU de dezvoltare Relaie de dependena alienant cu un cefalocaudal i proximodistal i vor drog m ai m ult sau m ai puin toxic, permite dobndirea de mecanisme sofis relaie care tinde s subordoneze ntrea ticate de reglare tonic a poziiei verticale ga existen a subiectului c u trii efec telor produsului. i a locomoiei.

TOXICOMANIE PROBLEMA TERMINOLOGIC. Pentru Psihologia, farmacologia, dar i istoria, exper(ii Organizaiei Mondiale a Sntii abordrile sociale, culturale, juridice au termenii de toxicomanie i de obinuin rolul lor de jucat n aceast problem: ru trebuie nlocuii cu acela, mai obiectiv, de al timpului nostru, toxicomania mobili farmacodependen (instaurare a unei de zeaz medicina i cercetarea tiinific, d pendene psihice sau fizice fa de drog, de gndit tuturor tiinelor umane... care induce efecte nocive pentru individ i ISTORIC. n cursul secolului al XlX-lea, colectivitate). C. Olievenstein a propus pentru toxico o dat cu scrierile lui T. de Quincey, manie o definiie descriptiv: este toxico Ch. Baudelaire i ale multor altora, opiul i man acela care, pornind de la un produs haiul, devenite teme de literatur, au pus de baz, face escalada la unul sau la mai bazele mitului drogului. Primele descrieri multe produse i le utilizeaz zilnic sau ale unei toxicomanii modeme au fost ace aproape zilnic". lea ale morfinism ului (Levinstein). Se n realitate, dac descrierile clinice ale gsesc aici, ntr-adevr, toate elementele diferitelor forme de toxicomanie sunt, n clinice ale descrierillor actuale: faza ini general, concordante, nu exist ctui de ial, a plcerii, luna de miere" care suc puin acord ntre autori cu privire la o ced uneori unui veritabil coup de foudre. definiie simpl. Conceptul de escalad, Apoi evoluia morbid" spre o trebuin devenit mit explicativ, este extrem de cri obsedant, subiectul nemaiputnd tri ticat. Noiunea de dependen este central dect pentru a-i procura drogul i a evita n toxicomanie, dar nu o rezum: depen suferina lipsei: primatul acestei trebuine dena instaurat din exterior" sau de fa de toate celelalte investiri ale pendena experimental la animale de subiectului determin decderea social, laborator nu sunt de ajuns ca s dea seama moral, fizic i face din drog imaginea de apetena pentru toxic (toxicofilie") i prbuirii, simbolul degenerrii. O prim nici de cutarea nsi a dependenei la unii glisare semantic a dus la substituirea morsubieci care constituie pasiunea" deose finismului cu morfinomania, a cocainisbit pentru droguri, toxicomania. Caracterul alienant al dependenei, trit mului cu cocainomania etc. Primele adesea n mod subiectiv ca proces morbid formulri aveau n vedere intoxicaiile care scap voinei subiectului distinge cronice, procesul morbid care decurge din toxicomania de alte forme de folosire de efectele produsului. Monomania pentru un droguri. Att la nivelul definirii, ct i la drog subliniaz caracterul voluntar al acela al cercetrii cauzelor toxicomaniei intoxicaiei: astfel, Chambard face distin exist un anumit consens n a considera cie ntre morfinizai", devenii n mod aceast entitate ca fiind complex i multi- accidental dependeni, dup o prescripie factorial: necesara ntlnire a unei medical, i morfinomani", n cutare de personaliti, a unui produs, a unui moment drog din cauza nevrozei, a perversiunii, pe sociocultural" (Olivienstein) ca fiind scurt, din cauza degenerrii. Este de cei trei poli Set, Setting, Substance remarcat c termenul manie a rmas n (N. Zinberg) arat dificultatea de a aborda vigoare pn n zilele noastre, dei modelul problema dintr-un singur unghi de vedere. elaborrii cuvntului toxicomanie a fost

TOXICOMANIE cuvntul dipsomanie, azi nlocuit cu acela Je alcoolism. , Moda i progresul medicinei favoriznd folosirea de produse noi, s-a constatat re pede c unii subieci deveneau dependeni de mai multe produse, mai ales cutnd s utilizeze un drog pentru a pune capt obi nuinei contractate cu un altul: morfinomanii au devenit heroinomani, uneori heroino-cocainomani etc. Cutarea medica mentului ideal de ctre medici, ca i cutarea drogului final determin deci succesiunea sau coexistena dependenelor de produse diferite: din aceast constatare s-a nscut, la sfritul secolului al XlX-lea, termenul generic toxicomanie. TOXICOMANIILE ACTUALE. Obiect al multor cercetri medicale, toxicomania a prut la nceputul secolului un flagel social major. Cu toate acestea, voga actual a toxicomaniilor, care dateaz de la sfritul anilor 60, a fost perceput ca un fenomen cu totul nou, din dou motive. n primul rnd, ca efect al primelor legislaii (1916, n Frana), folosirea dro gurilor constituie un teren nou de infrac iuni. Caracterul transgresiv, antisocial al toxicomaniilor actuale este mult mai pronunat dect n toxicomaniile istorice1 . 1 Pe de alt parte, recursul la droguri este trit ca o expresie a unei angoase a tine retului sau a unui conflict ntre generaii, care succed problemelor puse de bandele de adolesceni, micrile hippy sau psihedelice. Consultanii de la centrele specializate pentru toxicomani prezint de muli ani un profil relativ stabil al toxicomanului: tineri n vrst de 22-24 de ani, din toate clasele sociale, de trei ori mai muli biei dect fete. Prima folosire a unui drog dur are loc n junii vrstei de 18 ani. Pentru imensa majoritate, principalul drog este heroina, n general utilizat sub form de shoot"*, uneori sub form de sniff**. Estimrile rezonabile arat un numr de toxicomani care n Frana se situeaz ntre 80 (K ) i M 120 (XX). n paralel cu tratamentele pentru toxico mani (dezintoxicare) i cu eforturile pri vind profilaxia, numeroase aciuni tind azi s limiteze consecinele toxicomaniilor: n primul rnd lupta contra schimbului de seringi, factor de difuzare a SIDA, a hepa titei etc., dar i asistarea mamelor toxico mane n timpul graviditii i dup, susinerea familiilor etc. Ideea de a,pune capt acestui flagel prin msuri simple se arat, deci, din ce n ce mai utopic. MODELELE EXPLICATIVE Model de maladie? Primul model de maladie" al toxicomaniilor dateaz, fr ndoial, de la lucrrile lui B. Rush (1790) asupra intemperanei alcoolice. Pn la acea dat beia nu era dect un viciu, un pcat, o greeal. Att n materie de alcoolism, ct i de toxicomanii, cercetrile funda mentale (bio-logie, farmacologie, genetic...) tind s ntemeieze concepia despre toxico manie ca proces morbid, esenialmente datorat aciunii drogurilor asupra subiecilor predispui. Aceast viziune se opune unei abordri pur morale sau juridice, dar, insti tuit n model i nu n simpl metafor, ea a putut conduce (cf. Szasz, de exemplu) la propoziii radicale n materie de tratamente sau de sntate public: maladia", care i scap subiectului ca atare, poate legitima ideea de tratamente obligatorii, ba chiar propunerile de izolare generalizat n sco pul eradicrii unei epidemii". Importana istoric a conceptului de degenerescent n psihiatrie arat, de fapt, c a fi considerat bolnav nu evit nici judecata moral i nici

TOXICOMANIE sanciuni sociale demne de tratamentul criminalilor. Legislaiile actuale (legea din 31 decem brie 1970) arat c societatea tinde s-l considere pe toxicoman n acelai timp bolnav i delincvent. Ru de civilizaie? ntr-o abordare global a fenomenului, toxicomania a putut fi inter pretat drept demers sacrificial al unei pri a tineretului (de ctre J.M. Oughourlian, de exemplu). Acest sacrificiu al junkies* ar succeda eecului micrii contestatare a hippies, constituind caricatura suicidar a unei societi de consum individualiste. Ca n cazul tuturor devianelor de ado lesceni, gndirea psihologic este adesea influenat de abordri socioculturale care permit punerea n paralel a devianelor i a riturilor de trecere care opereaz n unele culturi. Utilizarea acestei metafore iniiatice se situeaz n interiorul unei reflecii asupra deziluziei provocate de lume", asupra pierderii reperelor sacre, a valorilor universal admise de grup. Paralela ntre folosirea drogurilor i un demers mistic dateaz mai de mult (P. de Felice, 1936). Problem psihologic? ntr-o viziune comportamentalist, toxicomania poate fi neleas ca un comportament autontrit (behaviorism skinnerian sau condiionare operant). Se adaug la acestea fenomenele de condiionare pavlovian, care explic, de exemplu, revenirile lipsei sau pofta de drog n situaii care cuprind un stimul condiionat: n aceast optic, nu este nici o diferen ntre farmacodependena uman i aceea obinut pe animale de laborator. Mai complex, abordarea cognitivist ncearc s vad contribuia a ceea ce este nvat n toxicomanie: plcerea oferit de drog, lipsa, dependena sunt efectul unei nvri n care intr n joc factorii de me diu, presiunea exercitat de grup: este, de fapt, ceea ce tim sau credem c tim , anume c un drog are adesea importana proprietilor sale farmacologice. Unor astfel de abordri li se opun n mod radical discursurile psihanalitice, n care alegerea dependenei, angajarea n toxicomanie nu se pot reduce la un comportament. n spatele trebuinei de drog trebuie cutat acea cerin de dependen, i chiar dac toxicomania constituie o tentativ de a se eclipsa ca subiect, s vedem aici un efect al dorinei. Accentul este deci adesea pus nu pe efectele drogului, ci pe apetena toxicofilic. n pofida anumitor eforturi de a distinge o toxicomanie fr droguri" (Fenichel) sau o structur toxicomanic, de fapt este dificil de propus o interpretare unic conduitelor toxicomane (ca n cazul psihopatiei). Asimilarea tuturor formelor de toxico manie cu o perversiune nu ar fi dect un mod de a reformula problema. Puini autori susin c toxicomanii prezint o structur pervers. Dup S. Rado, H. Rosenfeld a apropiat i el problematica toxicomanic de tulburrile maniaco-depresive. Utilizarea drogului ca antidepresor", dar i ca toxic, mijloc de sinucidere, este partea tare a acestei metafore maniaco-depresive. C. Durnd i opune pe toxicomanii nevrotici compulsivi" toxicomanilor im pulsivi", perveri sau psihopai. J. Bergeret insist asupra importanei depresivitii i anaclitismului i subliniaz c nu exist structur psihologic proprie toxicomani lor; nevroticilor, perverilor, psihoticilor el le opune pe toxicomanii nonstructurai", care trebuie comparai cu strile limit (acest concept a fost, de altfel, utilizat de Glover pentru a caracteriza toxicomaniile).

TOXICOMANIE CLINICA TOXICOMANILOR. Psihana liza se lovete, de fapt, de caracterul activ fcl acestor conduite, ca i de importana drogului pentru subiect. Dac folosirea drogurilor poate fi adesea interpretat ca imptom n care drogul i pstreaz valoarea semnificant, toxicomania consti tuie o bulversare a vieii subiectului: pentru unii creare a unei neotrebuine", ea devine opac la o analiz pe care toxico manii nu o solicit dect rareori. Trata mentul toxicomanilor are cel mai adesea loc n cadrul unor instituii specializate, iar clinica acestora este elaborat adesea n termeni fenomenologici (Olievenstein). Mai mult dect o opoziie ntre behaviorism i psihanaliz, diferitele moduri de dezintoxicare in de modele implicite diferite: pe de o parte model de maladie", n care abstinena este scop i mijloc de tratament, pe de alt parte model adaptativ ,n care folosirea drogului constituie un compromis, o soluie inventat de subiectul n cutarea bunei dispoziii i a fericirii. n discursul pacienilor, efectele dro gului, trirea momentelor de flash* se gsesc timp ndelungat pe primul plan. Una din problemele centrale, aadar, este relaia toxicomanului cu plcerea: plcere real, puternic, ba chiar superi oar unui orgasm" i n aparen stpnit, controlat de subiect. Apoi plcerea ne gativ", suprimarea lipsei (-* STARE DE LIPS) spre a se simi pur i simplu nor mal". Trirea realitii prin prisma sufe rinei corporale este, de asemenea, un element-cheie al oricrei toxicomanii. Stpnire a plcerii, a suferinei, toxico mania este, de asemenea, prin prisma anesteziei, tentativ de punere la distan, de control al relaiilor erogene, ba chiar al propriilor fantasme. Un alt versant al toxicomaniilor, care permite elucidarea caracterului lor scan dalos i provocator, este relaia subiectului cu transgresiunea, cu riscul, cu moartea. Patologie pus n act i autoaplicat, toxicomania se nscrie adesea ntr-un de mers n mod deliberat transgresiv. Con duitele asociate", care sunt delincvena, prostituia etc., sunt foarte adesea trite ca o simpl consecin a trebuinei de procurare a unui drog extrem de scump. Legtura cu delincvena este, de fapt, mai complex, iar aceste conduite asociate, care uneori au precedat folosirea drogului, trebuie interpretate mai degrab ca depin znd de o cauzalitate comun a toxico maniei. Asumarea riscului, jocul cu moartea nu mai sunt pur i simplu o consecin acci dental a folosirii drogului. Nici sinucidere deliberat, nici incontien" absolut, dimensiunea ordalic este adesea prezent aici: experiena este resimit de subiect ca o ncercare dramatic, tentativ paradoxal de a se autogenera, de a renate total liber i de a se remite n ntregime Celuilalt. FLAGEL SOCIAL SAU DIFICULTATE DE A TRI? Cutarea activ a transgresi unii i a riscului fac iluzorii multe campanii de prevenire:' asimilarea drogului cu o otrav, prezentarea lui ca pericol suprem nu pot avea nici un impact asupra subiec ilor gata s se angajeze n ncercri peri culoase. Muli autori pun actualmente sub semnul ntrebrii utilitatea prohibirii drogurilor, precum i considerarea toxico maniei ca flagel social. n optica unei societi individualiste, a-i responsabiliza pe subieci ct mai de timpuriu, a le lsa libere opiunile i asumrile de riscuri ar prea msuri mai adaptate. Prin prisma prevenirii abuzului de droguri sunt, de fapt,

TOXJCOPATIE puse n cauz toate concepiile despre cul tur, despre educaie, despre relaiile individului cu grupul. T R A IN IN G A U T O Q E N (engl. autogenic training). M etoda de relaxare p ro pus n 1932 de c tre medicuk berlinez J H . Schultz i care, introdusa n F rana B ild.: Bergeret, J., Toxicomanie etpersonnalit, du p aproxim ativ dou decenii, st P .U .F ., Que sais-j4? , Paris, 1982; Brisson, P., L usage des drogues el la toxicomanie, G aeta n la originea a num eroase terapii prin relaxare. M orin, M ontr eal, 1988; De Felice, P., Poisons nvarea acestei metode cuprinde dou sacrs. Ivwsses divines, Albin Michel, Paris, 1936; cicluri: inferior i superior. Ferbos, C ., M ag ou di, A ., Approche psychanan primul, care necesit de la 8 la 12 lytique des toxic om anes, P.U .F., Paris, 1986; edine, subiectul este invitat s-i concen Olivienstein, C.,La drogue et ecrits surla toxic omanie, G allimard, Paris, 1978; O liv ie nste in , C., treze atenia asupra unor pri ale corpului La vie du toxicomane, P.U .F., Paris, 1982; su. El obine aceast concentrare fr nici Olivienstein, C., La clinique du toxicomane, d. un efort muscular, repetnd mental fraze, universitaire, Paris, 1987; O ughourlian, J . M La pronunate de relaxator, care evoc succe personne du toxicomane, Priv at, T oulou se, siv o stare de calm interior, greutatea 1974; Zinberg, N., Drugs, Setnd Setting, Yale membrelor (fraza de repetat este, n acest Univ ersity Press, 1984. caz, braul meu drept este greu, foarte greu) i a ntregului corp, apoi senzaia de T O X IC O P A T IE (engl. toxicopathy). cldur. Urmeaz consemne referitoare la Ansamblu de stri patologice induse btile cordului i la ritmul respirator. prin folosirea de produse psihotrope. Travaliul evoc senzaia de fierbineal n Toxicomania i alcoolismul pot fi re- regiunea abdominal, urmat de aceea de grypate din punct de vedere nosologic sub rcoare a frunii. edina se termin prin acelai termen. n pofida deosebirilor lor la micri de flexie i extensie a membrelor, niveluri operaionale i clinice, aceste urmate de inspirri i expirri profunde. afeciuni au n comun, la nivel conceptual, edinele se pot face n grupuri de zece fenomenul fundamental al dependenei. persoane. La nceputul edinei de training autogen acestea sunt lungite pe spate, T O X IT U D IN E (engl. toxitude). Obinu pentru ca apoi s se antreneze n poziia in adm is socialm ente de a folosi o aezat (poziia vizitiului). S-a evocat substan psihotrop f r d au n i f r adesea o stare hipnoid autoindus de dependen. subiect. Schultz se interesase mai nainte Tabagismul a fost considerat mult de hipnoz, dar scopul su n aceast me vreme ca o toxitudine. El poate rmne o tod nu este o hipnoterapie. Starea de calm toxitudine pentru o parte dintre fumtori, interior dobndit prin training autogen i dar poate deveni o autentic toxicomanie relaxarea muscular indus n mod indirect sunt deosebit de benefice pentru subiecii pentru ceilali. Faptul de a consuma vin la mas este o care sufer de tensiune nervoas sau de toxitudine pentru majoritatea francezilor, anxietate. Cu toate acestea, metoda este dar limita dintre consumul fr pericol i contraindicat pentru unii pacieni care zona de apariie a dependenei este deose ufer, de exemplu, de maladii cardiace sau bit de variabil i incert. de schizofrenie. 570

TRANCHILIZANT Ciclul superior se ncadreaz n psihoterapii i practica sa actual prezint ana logii cu visul n stare de veghe. Acest ciclu poate duce la ameliorri simptomatice i poate deschide calea unei psihoterapii mai de profunzime. Metoda a prilejuit numeroase cercetri cu privire la modificarea parametrilor fiziologici care i sunt concomiteni: apa riia sau intensificarea undelor cerebrale de repaus, creterea temperaturii cutanate a membrelor, de exemplu, ceea ce i con fer o valoare excepional ca metod de relaxare. - RELAXARE.
B ib i.: Schultz, J. H., D as A u to g e n e Training,

1932, trad. et adaplation fr.: Durant de Bousingen, R., Becker, Y., L e traitem ent auto
g ene. M eth o d e de relaxation p a r autodeconcentration concentrative, P.U.F., Paris, 1965.

TRANCHILIZANT (engl. tranquilliser).

Substana psihotropa cu structuri chi mice variate avnd principal efect tera peutic asupra m anifestrilor psihice i somatice ale anxietii. Termenul de tranchilizant a fost con sacrat n Frana de clasificarea lui J. Delay i P. Deniker. Pare actualmente de preferat s vorbim de tranchilizante minore", spre a evita orice ambiguitate cu nomenclatura anglo-saxon care confund, sub termenul tranchilizant (engl. tranquillizer), neurolepticele (engl. major tranquillizer) i substanele care fac obiectul acestui articol. Principalul simptom vizat de prescripia de tranchilizante fiind anxietatea, vorbim adesea de medicamente anxiolitice. De fapt, se dejag dou efecte terape utice complementare: un efect anxiolitic i un efect sedativ. O clasificare a acestor medicamente se bazeaz pe o prevaleni a

uneia sau alteia dintre aceste dou aciuni principale. Dou mari clase de substane sunt cel mai adesea utilizate pentru proprietile lor anxiolitice: benzodiazepinele i carbamaii. n general, printre tranchilizante se clasific medicamente care aparin altor grupe farmacologice, ntre care unele neuroleptice, antihistaminicele, morfina, beta-blocantele i chiar etanolul, al crui profil de aciune este ntru totul superpozabil aceluia al benzodiazepinelor. Este, de altfel, clar c utilizarea sa la om este uneori legat de cutarea unui efect anxiolitic. Dac exist o eterogenitate chimic a medicamentelor tranchilizante, putem totui defini unele puncte de impact farmacologice. n doze ridicate, tranchili zantele exercit un efect sedativ care se manifest printr-o diminuare a' activitii locomotorii a animalelor i o potenializare a depresorilor sistemului nervos central (hipnotice, alcool...). Toate aceste sub stane, dar ndeosebi benzodiazepinele, exercit efecte anticonvulsivante uor de pus n eviden. n doze slabe sau moderate, benzodiaze pinele i, ntr-un grad mai mic, meprobramatul exercit efecte care par mai proprii activitii lor terapeutice. Asistm astfel, la animal, la o suprimare a rspunsurilor emoionale condiionate. n cursul unei condiionri, animalele nu-i pot continua activitatea normal (motorie sau alimen tar) n cazul n care stimulul condiionat le avertizeaz de iminena unei pedepse ineluctabile; sub influena tranchilizantelor, ns, aceste animale i pot continua n mod normal activitatea. Un alt test privete inhibarea comportamentului supresiv: cnd se creeaz la animal o situaie conflictual (oscilare ntre dorina de recompens i

TRANS frica de pedeaps), frica de pedeaps poate determina o suspendare a oricrei activiti. Sub influena tranchilizantelor, animalul i reia activitatea fr a se putea spune c este vorba de o subestimare a pedepsei sau de o supraestimare a recompensei. T R A N S (engl. trance). S tare de con tiin modificat, caracterizat printr-o reducere a sensibilitii la stim ul), o alterare sau chiar o pierdere tranzitorie de contact cu m ediul exterior, substi tuirea de com portam ente autom ate unei activiti voluntare i o frecventa exal ta re , cu euforie, care i da subiectului im presia ca este transportat n afara lui nsui i a lumii reale. Descris de mult vreme ca o manifes tare'colectiv n cursul anumitor ceremonii religioase (eestazie), n special n cultul vodu al negrilor din Antile, aceast stare se regsete att n isterie, ct i n hipnoz. A.M.J. de Chastenet de Puysegur a rermircat-o n somnambulismul provocat (pornind, de altfel, de la primele sale obser vaii fcute asupra bolnavilor tratai de magistrul su A.Mesmer n cursul crizei magnetice", n 1784). Pe urmele lui G. Lapassade, putem dis tinge cinci tipuri principale: 1) transa neotenic, stare care se poate produce la sugar n momentele de dispe rare (G. Boyesen); 2) transa exomatic sau experiena extracorporal (engl. out o f the body-experience), n care o persoan pare s perceap lumea dintr-o poziie situat n afara corpului su fizic" (S. Blackmore); aceasta ar fi starea n care s-ar pune unii amani care au devenit stpni ai teh nicilor arhaice de extaz" (M. Eliade); 3) transa oniric sau visul lucid (F. Van Eeden), stare n care corpul de vis" devine 572 corp astral", pe care caut s-l sesizeze spe cialitii n parapsihologic i mediumurile"; 4) transa orgasmic, stare care ar fi aceea a strii hipnotice i a mulimilor n delir" descrise de G. Le Bon; este transa pe care o cuta W. Reich n ale sale psihoterapii bioenergetice"; 5) strile de moarte iminent.' Se tie c deja n evul mediu se numea trans" ultima trecere (transit) pe drumul de la via la moarte. R. Moody a studiat bine aceste stri la cei scpai teferi din catastrofe n care au cunoscut trirea unei mori iminente. El le compar cu unele experiene de izolare prelungit la explo ratorii solitari sau la naufragiaii care au supravieuit n singurtate o lung perioad de timp, nainte de a fi salvai. De cele mai multe ori, ns, aceste stri sunt direct induse prin sugestii hipnotice, prin absorbia unor droguri sau practica asidu a yoga sau a meditaiei zen.
Bibi.: L apassade, G., L e s etats niodit'ies de cun scien ce, P.U .F., Paris, 1987; Valla, J.P , Les etats etm n g es de la con science, P.U .F., Paris, 1992.

T R A N S F E R (engl. tnnsference). 1) De plasare a unei cantiti de investire de la o reprezentare psihic la alta, potrivit procesului prim ar. 2) Substituire a unei persoane cu alta, n schim bul de ataam ente erotice sau afective ale subiectu lui; capacitate de a investi un obiect libidinal exterior subiectului, exigibil p en tru travaliul psihanalitic. Termenul de transfer" este necesar n tehnica psihanalitic pentru a explica sentimentele de dragoste sau de ur pe care analizantul le poate manifesta n mod deplasat fa de psihanalist sau fa de situaia analitic. Transferul i permite

TRANZmVISM psihanalistului s repereze n aciunea pacientului repetarea de situaii infantile deja trite i l autorizeaz s i le inter preteze pentru a-i permite s se descoto roseasc de legturi afective perimate, dar cu toate acestea, struitoare. tratamentului hormonal i existena unei situaii ambigue i socialmente marginale putnd duce la realizarea de transformri anatomice prin intervenii chirurgicale. La femeie, dac androgenii favorizeaz . modificrile i dac exist solicitri de transformare anatomic, nu are loc marginalizarea social; dimpotriv, o cutare a rolului viril social i profesional i adop tarea unei responsabiliti sociale i a unui habitus masculin conduc adesea la o bun' inserie profesional. n cursul traiectoriei sale biografice, transsexualul nu este aproape niciodat luat n atenie: comportamentul n copilrie iese arareori din comun, ca i la pubertate de altfel. Ulterior, tratamentul hormonal re prezint o etap i i este adesea admi nistrat. Transformarea anatomic nu este constant i este adesea progresiv, n urma unor intervenii chirurgicale minore, ncurajate de so. Cererea de schimbare a strii civile este etapa ultim la care caut s ajung trans sexualul, care rareori este tratat pe plan psihoterapeutic. De ctva timp vedem oficializndu-se schimbrile de stare civil. Cu toate acestea, aceste cazuri rmn izolate i se dezvolt o populaie marginal. Veritabila negare subiectiv a sexului are poate, parial, o origine biologic. Cerce trile recente converg n sensul unei diferenieri ultraprecoce a creierelor mas culin i feminin din punct de vedere funcional (F. Hartmann). Oricum, decizia de schimbare juridic a sexului nu ar trebui s intervin dect ca urmare a unei exper tize medico-psihiatrice din partea unei echi pe interdisciplinare calificate (F. Sutton).

TRANSSEXUALISM (engl. transsexualism). A devrata convingere cvasideliranta de a aparine sexului opus celui pe care natura l-a dat subiectului care, deci, va dori n perm anena i va caut sa obin p rin toate m ijloacele (ndeosebi endocrinologice i chirurgicale) schim barea sexului. Dac nc E. Esquirol a descris cazul unui brbat n vrst de 26 de ani, nalt, cu o statur frumoas, artos la fa, cruia i plcea s se mbrace femeiete [...], con vins c este femeie i cutnd s conving toat lumea de lucrul acesta, chiar i pe membrii familiei sale" (1838), abia prin anii 50 acest sindrom apare ca relativ frecvent,ntr-o populaie care, de altfel, nu prezint o patologie mental manifest. DSM-III propune urmtoarele criterii de diagnosticare: - dorina de a fi debarasat de organele sale genitale i de a tri ca un subiect de cellalt sex; - perturbarea dureaz continuu de cel puin doi ani; - absen de ambiguitate sexual orga nic sau de anomalie genetic; - nu se datoreaz unei alte tulburri mentale, ca schizofrenia. Trebuie s deosebim transsexualismul masculin de cel feminin. n cel dinti, de 5-6 ori mai frecvent, s-au manifestat ten dine homosexuale nc nainte de pubertate. Atracia ctre anumite profesii este obinuit, precum i frecventarea de medii ieite din comun, etapa ulterioar a

TRANZITIVISM (engl. transitivism). Mecanism deliric observat n schizofrenie,

573

TRATAMENT AVERSIV p rin care pacientul proiecteaz o p arte o adevrat repulsie pentru alcool, cruia din el nsui asu p ra altei persoane sau i sunt imputate. Alte metode, n vog la sfritul asupra unui obiect din lumea exterioara. Gndirea sa, aciunile,halucinaiile sunt anilor 5Q,dar czute azi n desuetudine,l trite de bolnav ca fiind experiena altuia. supun pe subiect unei adevrate chemri la AMDP Arbeitsgemeinschaft fur Metho- ordine sub forma, de exemplu, a unor slabe dik und Dokumentation in der Psychiatrie corecii cu ajutorul curentului electric ori de cte ori se produce comportamentul este o asociaie de origine german, creat indezirabil. Acest model punitiv este luat n anii 60, iar n 1977 la Lifege, ca secie din principiile condiionrii i este pre francofon. AMDP propune un sistem de zentat ca o decondiionare. El a fost utili documentare i de evaluare a psihopato zat ntr-o form diferit, n care stimulul logiei bazat pe concepiile german i aversiv este imaginat: subiectul este, n francez. AMDP opune tranzitivismul cadrul edinelor, invitat s se reprezinte aproprierii1 . n apropriere (germ. Apper- mental pe cale de a emite comportamentul 1 sonierung) pacientul introiecteaz feno de nedorit, ca apoi s fie incitat de terapeut mene din lumea exterioar. AMDP d s-i imagineze,exagerndu-le, consecin exemplul unui pacient care privete cum ele cele mai suprtoare ale acelui com cineva bate un covor, plngndu-se c el portament. n afara criticilor care se refer nsui este cel btut (apropriere). Un alt la aspectele etice, li se reproeaz tehnicilor bolnav vede o umbr, se sperie i scoate un aversive, pe de o parte, utilizarea n mod ipt, pentru ca apoi s se mire c umbra a eronat a legilor decondiionrii, iar, pe de alt parte, de a ignora n mod deliberat ipat (tranzitivism). complexitatea problemelor subiacente ale comportamentului vizat. T R A T A M E N T A V E R S IV (engl aver sion therapy). T ehnica de psihoterapie T R A T A M E N T DE O C (engl shockbazata pe repulsie sau aversiune. therapy). Orice mijloc terapeutic utilizat Aversiunea a fost utilizat pentru a n psihiatrie care urm rete s provoace reduce unele stri, ca aceea de dependen o criz nsoit de pierderea cunotinei, n alcoolism, precum i n problemele de n scopul de a restabili un echilibru orientare sexual (pedofilie, exhibiionism, m ental la unii bolnavi psihotici. fetiism, travestism i chiar homosexuali Ideea acestor tratamente este veche, din tate), n cazurile n care, din diferite cauze, moment ce deja Van Helmont propunea, la nu erau accesibile unei psihoterapii. Teh nceputul secolului al XVII-lea, imersiunea nicile aversive constau n a face ca acel brusc i brutal, cu necarea cvasitotal a comportament de care se plnge pacientul bolnavului, care, reanimat n ultimul mo s fie succedat de o consecin dezagre ment, se considera c i recapt minile, abil, ba chiar de un stimul nociceptiv. uitnd definitiv delirul su melancolic. Astfel, curele de dezgust, n mod curent Aceast imersiune va deveni baia-surpriz practicate dup 1929 n cazul etilismului, pe care o gsim aplicat la Charenton i la constau n a asocia ingestia de alcool cu Gand de ctre J. Guislain, n prima administrarea unui produs emetic, vomis- jumtate a secolului al XlX-lea, n pofida mentele provocate de acesta determinnd vehementelor critici ale lui P. Pinel, care 574

f
s o c o te a a c e s t tratam en t u n a de v r a t delir m e d ic a l.

TRATAMENT MORAL a nebuniei, b azat pe bunvoin, bln dee i persuasiune, preconizata la sfr itul secolului al XVIII-lea de W. Tuke n M area B ritanie i de P h. Pinel n F ran a . Ceea ce propunea acesta din urm se opunea n mod radical atitudinilor anteri oare adoptate de medici fa de nebuni, considerai smintii", adic total lipsii de raiune. Pentru Ph. Pinel, bolnavul mental nu este dect un alienat" n mod provi zoriu privat de o parte din raiunea sa, cu care, deci, comunicarea rmne posibil. Este suficient s-i vorbeti cu blndee", s-i comptimeti necazurile" i s-i dai sperana consolatoare ntru o soart mai fericit" spre a-1 vedea n general prsindu-i pornirea violent" i periculozi tatea (Memoire surle traitement moral des alienes, prezentat Societii medicale de emulaie,n anul VII). Vorba blnd" re prezenta condiia necesar a oricrei convorbiri terapeutice i a oricrei relaii dttoare de ncredere i securizante, care de altfel cerea abandonarea cel puin par ial a constrngerii i a mijloacelor de imobilizare (de unde legenda ridicrii lan urilor la ospiciul din Bicetre). A comp timi necazurile" alienatului era a crea, literalmente vorbind, un climat de sntate i un fel de empatie, pe care o va preconiza cu aproape dou secole mai trziu C. Rogers cu a sa ascultare empatic" (-> P s i h o t e r a p i e ) . Dac sperana con solatoare ntm o soart mai fericit" este, fr ndoial, motorul acestei relaii terapeutice, ea i este totodat i capcana, ntr-adevr, i d pacientului credina n vindecarea sa devenit posibil, dar l i convertete la sistemul de credine al terapeutului. Persuasiunea acestuia trebuie n cele din urm s se impun bolnavului, iar ea se practic ntr-un joc de seducii nar cisice n care i face apariia o agresivitate 575

Dar abia la nceputurile psihiatriei biologice, ctre anii 30, dup s u c c e d e lui J. Wagner von Jauregg n tratamentul paraliziei generale cu ajutorul m a k i r i o terapiei, unii dintre elevii si preconizeaz utilizarea de crize convulsive i comatiOase n tratamentul schizofreniei. Ei se nte^meiau pe o constatare epidemiologic dove dit mai trziu inexact: in c o m p a tib ili ta t e a dintre schizofrenie i epilepsie. Ei r e l u a u , de asemenea, vechile concepii h ip o c ra 't ice , insistnd asupra necesitii de a p r o v o 'c a o criz pentru a obine vindecarea unor nialadii cronice. A s tf e l , M. Sakel administreaz insulin pentru a produce come in.sulinice la psihoticii cronici, ncepnd din 1932. Doi ani mai trziu, L. von M e c lu n a utilizeaz solucamforul, apoi cardiaz>lul, n injecie intravenoas, ceea ce p ro vf>ac crize comiiale convulsive la s c h iz o f r e n ic i. Aceasta va f i prima sismoterapie. n 1838, la Roma, U. Cerletti i L. Bini inventeaz electroocul sau sismoter'apia prin excitare electric cerebral. P-i l utilizeaz mai nti la delirani cronici >dar foarte repede i dau seama c electrosi"m(> terapia lor este eficace mai ales n depfesia melancolic, n care i n prezent este preconizat (-* E LECTRO O C ). Ceea ce nu este cazul curei Sakel i a curei von Meduna, care au fost abandonate de la apariia neurolepticelor, n 1952. Considerate adesea brutale i peficuloase, aceste terapeutici de oc au avut utilitatea lor ntr-o epoc n care n psihi atrie lipseau tratamentele biologice. N iim ai electroocul continu s fie practicai din plin, n cazul strilor depresive i n unele psihoze a c u te .

TRATAMENT MORAL (engl. moral

therapy). Form de psihoterapie raionala

TRAUMATISM PSIHIC a terapeutului care va deveni deosebit de violent la F. Leuret, ultimul mare practi cian al acestei psihoterapii ( Tratamentul moral al nebuniei, 1840). Cci autoritatea moral i raiunea medicului trebuie ntotdeauna s biruie raiunea fragil i .slab a alienatului. De unde necesitatea, deja preconizat de Pinel, a unei atitudini autoritare i de atotputernicie medical a practicianului care i impune logica" i ntregul su sistem de valori. Cum bine a artat R. Castel, aceasta face ca tratamentul moral s fie imediat ncadrat ntr-o analogie pedagogic". Este ceea ce a constatat fr ntrziere E. Georget, care va vorbi despre ea ca despre o veritabil educaie medical" (Despre nebunie, 1820). Tratamentul moral va cdea n desue tudine n cea de a doua jumtate a secolului al XIX-lea. O dat cu creterea considerabil a numrului de pensionari n aziluri el va deveni un simplu tratament administrativ" (Ch. Lasegue) care regleaz munca i condiiile de via colectiv ale bolnavilor n instituia psihiatric. Va trebui s se atepte descoperirea incontientului" pen tru ca un nou tratament psihic s apar, nemaisitundu-se, ca precedentul, la nive lul contientului raional (unde raiunea medical a celui mai tare" nvinge n mod necesar raiunea slbit" a alienatului) [cf. A la decouverte de l inconscient, de H. Ellenberger, 19701. O dat cu psih analiza devine posibil o psihoterapie veritabil, deoarece acum nebunia este recunoscut de ctre terapeut n cadrul incontientului ca atare. Este o nou alian terapeutic, alian care restabilete n sfrit egalitatea ntre cei doi parteneri din cadrul tratamentului moral.
Bibi.: Georget, E., De la folie, 1820, red. Privat, Toulouse; Potei, J. Naissance et de ca d en te du tr aitem ent m oral pe ndant la prem iere m oitie du X lX -e s il e le " , voiution psychiatrique, 4 4 , 3 , p p . 5 8 5 -6 1 6 .

TRAUMATISM PSIHIC (engl trauma). Eveniment suferit de un subiect, care re sim te o foarte puternica zdruncinare afectiva i em oionala ce pune n joc echilibrul sau psihologic i determ ina adesea o decom pensare de tip psihotic sau nevrotic, sau diverse som atizri. Nevroza traumatic i-a servit lui S. Freud ca prim model al concepiei sale privind psihogeneza isteriei i a nevrozei fobice, pe marginea teoriei seduciei sexuale a copi lului de ctre adult. Termenul este n pre zent rezervat descrierii tulburrilor nevrotice i psihosomatice care sunt con secina direct a unor emoii violente cauzate de accidente, de agresiuni dra matice, de catastrofe (accidente de cale ferat, naufragii, cutremure de pmnt). Traumatismul psihic pune, n special, probleme privind despgubirea traumati zailor psihic, n urma unei expertize psihiatrice medico-legale. n cazul n care traumatismele psihice sunt relativ minime, ns repetate, ele pot determina o stare de stres. O form deose bit de traumatism psihic este reprezentat de acel eveniment de via ale crui efecte psihopatologice sunt adesea ntrziate n raport cu data la care s-a petrecut eveni mentul (J. Guyotat). Este ndeosebi-cazul unor stri depresive care se produc n urma unui doliu sau a unei despriri. - NEVRO
Z POSTTRAUMATIC; ST R E S.

TRAVALIUL DOLIULUI (engl. work o f mouming). Proces prin care subiectul lupt contra reaciei depresive determ i nat la el de pierderea unei fiine scumpe.
-* D o l i u .

576

TRICOT1LOMANIE T R A V E S T IS M (engl. transvestism). A doptarea de ctre unii subieci a habilusului vestim entar i social al sexului apus, putnd merge uneori pn la nece sitatea de a p u rta vemintele acestuia ca sa obin o juisare sexuala. (Sinonim: transvestism.) Descris mai nti la brbat de ctre Havelock EUis sub termenul de eomsm*, travestismul apare i la femeie, dei mai rar (R. Stoller). Nu avem de-a face cu un grad minor de inversiune sexual, cum socoteau sexologii de la nceputul secolului XX. A. Hesnard (1886-1969) a demonstrat c impulsia sexual la brbaii travestiti este clar orientat spre femeie, n acelai timp dorit i amenintoare, aadar inut la distan. n eecul su de a o poseda pe deplin printr-un act sexual care rmne dificil (impotena i ejacularea precoce sunt frecvente la asemenea pacieni), travestistul i apropriaz partenera identificndu-se cu ea prin ceea ce o reprezint cel mai bine pe plan imaginar i simbolic: vestimentaia i rolul ei social (dac e posibil). Travestindu-se, el nu ar deveni deci obiect sexual pentru un alt brbat, ci ar rmne brbat pentru el nsui, ntr-o poziie narcisic. Ali autori au insistat mai ales asupra aspectelor fetiiste ale travestismului, deosebit de evidente n cazurile n care plcerea sexual nu poate fi obinut dect prin manipularea i purtarea vemintelor celuilalt sex. -* EONISM. TRIANGULAIE (fr. triangulation). n abordarea sistemica prom ovata de tera pia instituionala (J- Haley, S. M inuchin, M . Bowen), sistem form at de copil i de p rinii si, ascunznd un conflict n care este angajat copilul. Fiecare din cei doi prini i cere copi lului s fie de partea sa, contra celuilalt, aa nct copilul, angajat n conflictul lor, simte c de fiecare dat el intervine ca atacant al unuia sau altuia. n consecin, copilul este ca paralizat. Obiectivul terapiei este n acest caz spargerea acestei triangulaii. TRIC1CLIC (engl. tricyclic). Substana chimic cu p roprieti antidepresive, caracterizat p rin tr-u n nucleu cu trei lanuri nchise: dou cicluri fenil i un ciclu central cicloheptadien (sau cicloheptatrien). Psihiatrul elveian R. Kuhn este acela care, n 1957, a descoperit efectele anti depresive ale primului dintre aceste triciclice sintetizate, imipramina, al crei ciclu cen tral are apte vrfuri care cuprind un heteroatom de azot, cu un lan lateral ce se termin cu o funcie amino. Au urmat alte triciclice, susceptibile i ele de un efect curativ n cazul depresiei: triciclice cu ciclu central saturat (amitriptilin, butriptilin sau nortriptilin) sau cu un ciclu central nesaturat (protriptilin); cu un singur heteroatom (dezipramin, doxepin); i cu mai muli heteroatomi (dibenzipin i amoxapin). Toate aceste substane acioneaz esen ialmente asupra sistemelor neurotransmitoare, a cror disfuncie ar fi responsabil de tulburrile de dispoziie. Ele sporesc ndeosebi neurotransmisia serotoninergic i inhib recaptarea serotoninei la nivelul sinapselor cerebrale. -* ANTIDEPRESOR;
P s i h o z m a n i a c o - o e p r e s i v A.

TRICOTILOMANIE (engl. trichomania sau trichoteJomania). Compulsie caracteri zat de sm ulgerea prului de pe cap, a p e rilo r de pe co rp sau c h ia r a sprncenelor. Subiectul lupt cu greu mpotriva aces tei manii care, mai ales n timpul su liber,

tw p

Copilul trisomie 21 poate fi recunoscut destul de timpuriu, el avnd un facies asiatic cu fante palpebrale oblice, asociat cu un pliu cutanat n unghiul intern al ochiului, numit epicantus. Forma craniului T R IP (termen englez). C ltorie" sau este aplatizat, limba ndoit i frecvent experien indus de adm in istrarea exteriorizat. Minile sunt caracteristice, cu anomalii ale pliurilor palmei i degete unui halucinogen. Bad trip este o experien dezagre scurte. Talia este mic. Adesea se desco per o cataract i malformaii cardiace, abil, asociat cu angoas, chiar cu reacie ntrzierea dezvoltrii psihomotorii este psihotic. constant, dar de un grad variabil. Majori TRISO M IE 21 s a u M O NG O LISM tatea copiilor trisomici 21 au un coeficient (engl. Dow ns syndrome sau mongolism). intelectual cuprins ntre 30 i 65, ceea ce M aladie descris n 1866 de medicul definete deficiena intelectual profund englez John Haydon Down (1828-1829), (o cincime din deficienii intelectuali profunzi sunt trisomici) i mijlocie. m aladie n care anomalii morfologice Condiiile n care prinii iau cunotin particulare se asociaz cu o deficiena de handicapul copilului lor par foarte m ental. importante pentru calitatea ulterioar a Descoperirea de ctre J. Lejeune, n relaiei lor cu acesta. Cei mai muli autori 1959, a unui cromozom 21 supranumerar susin c nsoirea prinilor cu copilul a permis determinarea etiologiei acestei trebuie s nceap foarte precoce, de maladii i inaugurarea a numeroase cer exemplu ntr-un centru medico-social sau cetri asupra cauzelor altor maladii n cadrul unei echipe de sntate mental congenitale. infantil. Sprijinul din partea unei asociaii Exist aproximativ o trisomie 21 la 600 de prini este adesea preios. Majoritatea de nateri. Riscul apariiei este direct legat copiilor trisomici neputndu-se integra n de vrsta mamei, ceea ce nseamn c cursul obinuit al colaritii primare, de sporete mult dup 45 de ani. Actualmente dorit este integrarea lor n centre speciali se propune efectuarea sistematic a unei zate, cum sunt externatele medico-pedagoamniocenteze la toate femeile nsrcinate gice sau externatele medico-profesionale n n vrst de peste 35 de ani, n scopul detec care vor putea gsi un rspuns adaptat la trii anomaliei jj^lietice, i practicarea unei trebuinele i posibilitile lor. n acest tip ntreruperi 4 Sarcinii, dac ele o doresc. de stabiliment segregarea tinerilor raonRiscul apariiei unui nou copil trisomie, goliti poate fi evitat prin coexistena cu dup primul, depinde de tipul de anomalie ali copii care prezint probleme diferite, genetic. Dac este vorba de un cromozom nvmntul poate fi adaptat la deficien supranumerar ntreg, riscul de recidiv la i asociat cu reeducri ortofonice i o mam de 30 de ani este de circa 1%. n psihomotorii, adesea necesare. Celelalte cazul intervertirii a doi cromozomi, riscul activiti permit i ele progrese n do este de zece ori mai mare, dac mama este bndirea autonomiei i realizarea de contacte sociale, n funcie de posibilitile aceea care transmite anomalia.

devine cu adevrat obsedant. Uneori are la origine o afeciune a pielii capului, dar persist i dup vindecare. ntinderea zonelor depilate evoc o alopecie.

TULBURRI ale som nului

fiecrui qopil. Acest tip de luare n sarcin poate permite, la unii trisomici, o nvare profesional, care, oricum, necesit o colaborare strns cu familia. T U L B U R R I ALE SO M N U L U I. ASDC (Association o f Sleep Disorders Centers) a propus, din 1979, o clasificare diagnostic a tulburrilor som nului i strii de veghe (engl. arousal), de inspi raie am erican, elaborat n p aralel cu DSM. Acest cadril foarte larg regrupeaz: - tulburri ale fazei iniiale i ale men inerii somnului (engl. Disorders of Initiating and Maintaining Sleep: DIMS); - tulburri caracterizate prin hipersomnie (engl. Disorders of Excessive Somnolence: DOES); - tulburri ale ciclului veghe-somn (engl. Disorders of the Sleep-Wake Schedule); - aspecte 'disfuncionale asociate cu somnul, cu unele faze ale somnului sau cu strile de veghe parial (parasomnii). Primele dou categorii se bazeaz pe autoobservaia pacientului i sunt cele mai frecvente. Pe de alt parte, unele tulburri care aparin la categorii diverse pot fi asociate. De exemplu, unele mioclonii nocturne pot surveni n acelai timp cu o tulburare de adormire (micrile mem brelor inferioare stingheresc adormirea). Un diagnostic al tulburrii somnului trebuie s acorde o atenie aparte pln gerilor pacientului i s in seama, de asemenea, de informaii accesorii (sforit, cadrul ambiental al somnului, utilizarea de alcool i medicamente, antecedente medi cale i chirurgicale). Partenerul de somn va fumiza informaii de care pacientul nu este contient (sforit, stopuri respiratorii, spasme musculare). C lasificarea tulburrilor fazei in iia le i ale m eninerii som nului. Aceste tulburri sunt: - psihofiziologice; - asociate cu tulburri psihiatrice; - asociate cu abuzul de medicamente, de droguri i de alcool. Tulburri respiratorii sunt induse de somn (apnee, hipoventilaie alveolar); mioclonii nocturne i picioare fr astm pr" pot, de asemenea, surveni n tulbu rrile de somn. Hipersomnii. Hipersomniile sunt: - psihofiziologice; - asociate cu tulburri psihiatrice; - asociate cu abuzul de medicamente, de droguri i de alcool. Tulburri respi ratorii sunt induse de somn (apnee, hipo ventilaie alveolar); intervin, de asemenea, mioclonii nocturne i picioare fr astmpr", narcolepsia,hipersomniile idiopatice i tulburri asociate cu alte tulburri medicale, toxice sau environmentale. Tulburri ale ciclului veghe-som n. Acestea sunt fie tranzitorii (schimbare de fus orar; schimbare de orar de munc), fie persistente (schimbri frecvente ale orelor de somn, ntrziere de faz, devansare de faz, sindrom veghe-somn care nu coin cide cu ritmul nictemeral, organizare veghesomn neregulat). Parasomnii Parasomniile includ somnambulismul, spaimele nocturne, enurezia. Alte tulburri: comarele, epilepsia noc turn, bruxismul, o form familial de paralizie a somnului, anerecia n timpul somnului. Gsim, de asemenea, erecii dureroase n timpul somnului, cefalee hipnice (mai ales migrene), tulburri de deglutiie n timpul som nului, astm nocturn, tulburri cardiovasculare hipnice, reflux gastroesofagian nocturn, hemoglobinurie paroxistic nocturn etc.

579

TULBURRI ALE SOMNULUI

T unpdeadonnire. Pe lng nregistra rea poligrafic a nopilor de somn, testul iterativ de laten a adormirii permite apre cierea unui alt aspect al ciclului vegfre-somn: nivelul de trezire diurn. Acest test msoar timpul de adormire n mai multe momente ale zilei: (orele 10, 12, 14, 16 i 18, de exemplu). Testul a fost pus la punct la uni versitatea Stanford de ctre J. Carskadon i Dement (1977), care pornesc de la ideea c adormim cu att mai repede cu ct suntem mai somnoleni. Subiectul este invitat s se culce i se msoar timpul care a trecut de la stingerea luminii la prima faz a sta diului 1 sau a stadiului 2, sau pn la som nul paradoxal. n caz de adormire, subiectul este trezit dup unu sau zece minute. n caz c nu adoarme, testul este ntrerupt dup 15 sau 20 de minute. Un subiect care sufer de narcolepsie sau de apnee hipnic va adormi mai rapid (n 3-5 minute, n ge neral) dect un martor normal supus testului. Date epidcmiologice. Tulburrile de somn fac parte din experiena fiecruia. Cu toate acestea, o vast anchet american (M. Coleman i colab., 1982) a artat c 35% din subiecii suferinzi de insomnie i examinai ntr-un centru de tratare a tul burrilor de somn prezint o form oarecare de patologie psihiatric aflat n mod aparent la originea tulburrii. ntr-o cercetare a unui eantion din populaia oraului Los Angeles (E.O. Bixler i colab., 1979), 32% din subiecii interogai se plngeau de o tulburare a somnului n momentul anchetei. Alte cercetri dau cifre i mai ridicate. Dificultatea acestor anchete epidemiologice provine de la subiectivitatea datelor raportate de subiecii interogai. n cazul unei nregistrri a somnului, pacienii nu 580 percep bine momentul adormirii i durata total a somnului. Subiecii n vrst se plng i mai mult de tulburri de somn. Persoanele n vrst de peste 65 de ani ar fi responsabile de peste 50% din consumul de hipnotice (O. Benoit, 1988). Anumite patologii sunt la ele mai frecvente: din 145 de persoane n vrst de la 65 la 95 de ani, 62% pre zint n cursul somnului fie un sindrom de apnee (18%), fie micri periodice nocturne (34%), fie i una i alta (10%) (S. Ancoli-Israel i colab., 1985). TULBURRI ALE FAZEI INIIALE I ALE MENINERII SOMNULUI. Aceast categorie regrupeaz majoritatea insomni ilor observate n clinica curent. Dac se urmeaz demersul ASCD, insomniile pot fi clasificate dup durata lor (acute sau cronice), dup cum sunt sau nu asociate cu consumul de alcool, droguri sau medica mente, dup prezena sau absena unei tulburri psihiatrice sau somatice. La un insomniac pot fi asociai mai muli factori. Abordarea ASDC insist asupra acestui aspect multifactorial al insomniei, care amintete de perspectiva multiaxial a DSM-III n abordarea tul burrilor psihiatrice. Insomnie psihofiziologic. Exist o form tranzitorie. Convenional, aceast insomnie dureaz mai puin de trei spt mni. Ea nceteaz, n general, o dat cu dispariia factorului de stres care este responsabil de tulburare. Trebuie eliminai factorii etiologici psihiatrici (ca psihoz maniaco-depresiv) sau somatici (ca hipertiroidie). Nu este necesar explorarea n laborator a acestei insomnii. Acestui tip de pacieni le sunt prescrise cel mai adesea hipnotice sedative cum sunt benzodiaze pinele. Unii autori (J.H. Schultz i

TULBURRI ALE SOMNULUI

D.K. Reynolds, 1988) insist asupra pru denei necesare n tratarea acestui tip de insomnie, deconsiliind prescripii de hipno tice pe o perioad mai mare de 3 luni; explorarea prealabil a unui sforit care ar putea s corespund unui sindrom de apnee hipnic risc s se agraveze prin benzodiazepine. Exist i o form persistent. Plngerile sunt aceleai ca la forma tranzitorie, dar ele devin cronice. Profilul psihologic al acestui tip de insomniac este cel mai adesea patologic. La laboratorul hipnic,pacientul prezint un nivel de trezire ridicat i mai puine stadii 4 dect subiectul normal. Un rol important n aceast insomnie pare s joace o condiionare negativ: pacienii dorm mai bine n afara mediului lor obinuit i, n mod paradoxal, adorm n cadrul nou pentru ei al laboratorului hipnic. Uneori tensiunea care stnjenete adormirea provine de la eforturile psihice excesive pe care ie fac n fiecare sear ca s adoarm. Important este s cutm o patologie psihiatric asociat n aceste insomnii per sistente, precum i un abuz de stimulente, cum sunt cafeina sau consumul excesiv de alcool. Uneori subiecii care se plng de somnolen excesiv nu reuesc s doarm, ca n cazul apneelor hipnice. Tulburri de ritm circadian (decalaje de faz: ntrziere sau devansare a momentului adormirii) pot fi luate drept o insomnie persistent, dar se deosebesc de aceasta printr-o bun calitate a somnului o dat ce subiectul a adormit. O nregistrare poligrafic a somnului poate fi util n acest tip de insomnie. Tratamentele hipnotice trebuie s intervin numai dup instituirea unei bune igiene a somnului. Un tratament antidepresor va reui uneori s reduc o insomnie care nu este dect un simptom al unei depresii subiacente. n acest caz poligrafia va arta o scurtare caracteristic a latenei somnului paradoxal. Micri periodice nocturne n cutsuI somnului pot avea loc micri periodice, numite i mioclonii nocturne. Aceste secuse musculare stereotipe ale membrelor inferi oare (mai ales muchiul tibial anterior, la care aceast micare poate fi nregistrat prin electromiografie de laborator) i une ori ale celor superioare se pot produce la fiecare 15-30 de secunde. Acest fenomen, care crete cu vrsta (20-30% dintre subiecii n vrst de peste 60 de ani ar suferi de aceasta, dup M. Coleman, 1982), poate surveni la subiecii normali fr a fi asociat cu nici o manifestare patologic. ntr-un studiu american (Project Sleep National Collaborative Study), 12,2% dintre subiecii care se plng de tul burri ale fazei iniiale sau de meninerea somnului (DIMS) prezint micri peri odice, fa de 3,5% dintre subiecii eare raporteaz o somnolen diurn excesiv. De la o anumit intensitate, micrile nocturne i trezesc pe cei care le fac i care se plng de insomnie i uneori de somno len diurn. Ca s diagnosticm certe micri peri odice nocturne, se cer eliminate o serie de cauze medicale: diverse tulburri renale i metabolice, unele medicamente, n special antidepresorii triciclici. Trebuie s distin gem micrile periodice de o mioclonie epileptic ce survine n cursul somnului (prezentnd interes o nregistrare E.E.G. continu). Pentru tratarea micrilor perio dice nocturne au fost propuse benzodiazepinele. Sindromul picioarelor fr astmpr"; impacienele i senzaiile dezagreabile la nivelul membrelor .inferioare ncetnd cnd subiectul se mic, sindromul este 581

TULBURRI ALE SOMNULUI

aproape ntotdeauna asociat cu micrile periodice nocturne. Mecanismul fiziopatologic rmne necunoscut. Pentru tratament au fost propuse tot benzodiazepinele, pre cum i metode nonfarmacologice (exerciii fizice etc.). Anomalii poligrafice (somn alfa-delta). Aceti pacieni se plng de somn care nu-i reconforteaz. Ei sufer de dureri, mai ales musculare, n timpul zilei. Adesea ncep prin a consulta un reumatolog. Durata total a somnului este normal i nu exist defazare a orarului de somn. n laborator se remarc intruziunea de unde alfa (care corespund cu starea de veghe) n stadiile non-REM: de unde numele de somn alfa-delta dat acestui sindrom. Mecanismul rmne necunoscut. Cu toate acestea, se va investiga un abuz de psihostimulente de tip amfetaminic sau un sevraj brutal referitor la sedative, care pot determina asemenea intruziuni de unde alfa. Nu exist tratament bine pus la punct. Alte tulburri ale fazei iniiale i de meninere a somnului. De tulburri ale somnului pot fi responsabili i factorii medicali, toxici sau legai de mediu. Pe de alt parte, unii subieci dorm puin fr a prezenta nici o anomalie: .ei nu necesit nici un tratament. Aceti parvosomniaci" (mai puin de 5,5 ore de somn, dup unii autori) dovedesc dispersia interindividual a duratei somnului. Oricare ar fi deosebirile ntre parvosomniaci i magnosomniaci, nregistrrile poligrafice arat la toi aceti subieci normali o aceeai cantitate de somn lent profund. TULBURRI CARACTERIZATE PRIN HIPERSOMNIE. Aceste tulburri se mani fest prin somnolen diurn, adormiri brute cnd subiectul nu este dect puin stimulat i o scdere a performanelor cognitive. Tulburri psihiatrice (depresie, de exemplu) pot sta i aici la originea patologiei somnului. Narcolepsia i sindro mul de apnee hipnic sunt diagnosticele cel mai adesea regsite n aceast categorie de tulburri (Coleman i colab., 1982). Hipersomnie psihofmologicfi. Tranzi torie sau rareori cronic, aceast hiper somnie apare, n general, ca o consecin a unui factor declanator bine precizat: un doliu sau o alt experien similar trit de pacient. Hipersomnie asociat cu o tulburare psihiatric. La originea unei somnolene excesive st uneori depresia endogen, dar pot sta i stri depresive calificate drept atipice1 de ctre anglo-saxoni i caracteri 1 zate, pe lng o intens anxietate, de hiper somnie i hiperfagie. Depresiile endogene bipolare arat ntr-un anumit numr de cazuri anomalii tipice cu prilejul nregistrri lor somnului n laborator; scurtare a latenei somnului paradoxal i diminuare a can titii de somn profund din stadiile 3 i 4. Apnee hipnice i hipoventilaic alveo lar. Somnolena diurn reprezint simpto mul dominant al sindromului de apnee hipnice. Un pacient, de exemplu, se plnge de o somnolen existen de mai muli ani. A provocat mai multe accidente rutiere. Per formanele sale pe plan profesional au devenit mediocre. Soia sa este deranjat de sforitul soului i a observat la el pauze respiratorii pe parcursul ntregii nopi. Dimineaa pacientul se trezete obosit i se plnge de dureri de cap. La examen se prezint ca obez i hipertensiv. Hipnograma arat apnee cu o frecven medie de 50 pe or, cu o durat de 30-40 secunde. Traheotomizat, acest pacient va fi scutit n bun parte de simptomele sale. Frecvena apneelor hipnice a sczut considerabil n

TULBURRI ale som nului

urma acestui tratament. Primele observaii privind sindromul de care sufer pacientul respectiv dateaz din 1955 (P. Sieker i colab.). Aceast tulburare se caracterizeaz (H. Guilleminault i colab., 1976) prin apariia n timpul nopii sau al zilei, n somn, a unor stopuri respiratorii (peste 30 pe noapte, cu o durat mai mare de 10 secunde), asociate sau nu cu obezitatea, hipoventilaie alveolar fr sindrom respirator obstructiv, hipertensiune arterial pulmonar i/sau sistemic, precum i somnolen diurn. Unii pacieni prezint mai multe sute de stopuri respiratorii pe noapte, ceea ce perturb organizarea ciclu lui veghe-somn i determin consecine pe planul oxigenrii sngelui i funcionrii hemodinamice. Se disting dou tipuri de apnee: Apnee obstnictive. La originea acestor apnee st o obstrucie a cilor respiratorii superioare. Limba, amigdalele sau faringele blocheaz circulaia aerului n timpul somnului. Apneea survine n expiraie, iar reluarea micrii respiratorii are loc n inspiraie i l trezete pe cel care doarme. Contrar apneelor centrale, acest episod nu se nsoete cu o oprire a activitii muchi lor respiratori. Uneori un fenomen de valv autorizeaz slabe debite expiratorii n timpul apneei. Apnee centrale. O disfuncie a sistemu lui nervos central care regleaz respiraia st la originea acestui tip de apnee. Apneea survine, de asemenea, n poziia expiratorie, iar repriza, n inspiraie, se nsoete cu o trezire din somn sau cu o semitrezire. Cile respiratorii superioare rmn deschise n perioada de apnee, pe cnd activitatea mu chilor intercostali i a diafragmului este suspendat. n'realitate, un anumit numr din aceste apnee centrale au o form mixt: ele debuteaz printr-o apnee central, dar continu cu o nchidere a cilor respiratorii superioare, cu reluarea micrilor toracice i/sau abdominale. Alturi de aceste forme tipice, exist hipopnee, definite ca o reducere cu 50% a debitului de aer, cu diminuarea n paralel a micrilor musculare respiratorii. Uneori apneele hipnice au fost compa rate cu sindromul Pickwick, de la numele personajului lui Ch. Dickens. n acest sindrom, care adesea se asociaz cu apnee hipnice, se observ la un subiect obez o hipoventilaie alveolar cronic, accese de somnolen diurn i pauze respiratorii. Apneelor somnului li se asociaz adesea obezitatea (mai puin frecvent n apneele centrale), hipertensiunea arterial i, une ori, o insuficien cardiac. Laboratorul hipnic va confirma diagnosticul. Un test iterativ al latenelor de adormire, un exa men O.R.L. i un bilan pulmonar vor com pleta examenul pacientului. Trebuie notat c apnee rare i de scurt durat se observ i la subiectul normal, precum i la copil. Fiziopatologia acestor fenomene a provocat numeroase discuii. Mai frecvent dect anomaliile anatomice, o hipotonie a cilor respiratorii superioare ar determina ngustarea lor sub efectul presiunii negative create de inspiraie n apneele obstructive. Mecanismele sunt mai puin clare n apneele centrale: este incriminat o disfunciune a receptorilor metabolici perife rici sau centrii din trunchiul cerebral. Pacienii sunt uneori pe nedrept considerai ca suferind de insomnie psihofiziologic i tratai cu hipnotice sedative, care agraveaz apneele hipnice. Ei pot fi considerai i ca narcoleptici atunci cnd adorm brusc n timpul zilei. Laboratorul hipnic pune cu uurin diagnosticul.

tulburri ale som nului

Printre tratamentele apneelor hipnice obstructive, n afar de traheotomie, soluie extrem care aduce ameliorarea probabil cea mai important, exist diverse alte soluii chirurgicale sau mecanice (fixarea limbii, corecie chirurgical O.R.L., aparat care permite meninerea unei presiuni pozitive pe cile respiratorii...) Dintre medicamentele utilizate n diver sele tipuri de apnee, notm antidepresorii care suprim somnul paradoxal (cum este protriptilina, antidepresor triciclic utilizat frecvent n rile anglo-saxone i IMAO), permind calmarea acestor pacieni. Narcolepsie. Marcat de accese de somn incoercibile, n circumstane neobinuite pentru somn, narcolepsia este fr ndoial cea mai cunoscut dintre tulburrile caracterizate prin hipersomnie. Acest sindrom a fost descris nc de la sfritul secolului al XlX-lea (C. Westphal, 1877, J.B. Gelineau, 1880). n afara acceselor de somn , subiectul se plnge de somnolen diurn i de treziri nocturne. Aceti paci eni Sufer i de anomalii caracteristice fazei REM a somnului: cataplexie (pierdere brusca a tonusului muscular), paralizie hipnic (imposibilitatea de a se mica n momentul adormirii sau al trezirii), feno mene hipnologice (iluzii sau halucinaii vizuale/auditive la adormire). Aceste trei fenomene asociate cu accesele de somn constituie tetrada caracteristic sindro mului, prezent la 10% dintre narcoleptici. Cataplexia s-ar regsi n 75-95% din cataplexiile confirmate prin electroence falogram. Narcolepsia rmne un sindrom relativ rar (4-7 cazuri la 10 000 persoane din populaia general [W. Dement i colab., 1972]) i se ntlnete n special la brbai, ncepe de obicei n adolescen i nu dispare spontan, chiar dac intensitatea sa poate scdea cu timpul. Are un caracter 584

genetic, ceea ce a condus la studierea ei la animale (mai ales la cini, din 1974, la universitatea Stanford). Accesele de somn care corespund unei treceri instantanee la faza REM (neprece dat de somnul lent), survin n perioade de minim stimulare (sarcin repetitiv, con ducerea automobilului), sau n cazul tririi unor emoii (rs, furie, act sexual). n laborator se constat o apariie rapid a somnului paradoxal (cel puin dou faze REM n cele 15 minute care urmeaz adormirii). Somnul este fragmentat i mo dificat: treziri frecvente, diminuarea stadiilor 3 i 4 i augmentarea stadiului 1. Tratamentul narcolepsiei,al crei meca nism rmne necunoscut, se bazeaz pe psihostimulente. Au fost utilizate i sub stane amfetaminice, ntre care metilfenildat. Acestea vizeaz ndeosebi accesele de somn, dar par s aib o anumit eficacitate i asupra cataplexiei. S-a recurs i la antidepresori.care suprim somnul REM. PARASOMNII. Unele tulburri episodice frecvente la copil i care survin n cursul somnului (parasomnii) au fost descrise de mult, din cauza aspectului lor alarmant: somnambulism, spaime nocturne i mai ales comaruri. Aceste tulburri pot fi observate n cursul stadiilor specifice somnului (comaruri pe parcursul fazei REM). Altele survin n timpul unei treziri pariale n perioada somnului lent profund (somnambulism, enurezie). Parasomniile observate n faza somnului lent au anumite caracteristici: sunt mai frecvente la biat dect la fat; survin, n general, n cele 2-3 ore de dup adormire; sunt adesea asociate cu alte parasomnii; apar n familii care au antecedente parasomniace; dispar adesea n cursul adolescenei; rareori sunt asociate cu tulburri psihopatologice sau epileptice.

TULBURRI ale som Nului

Somnam bulum . Pacientul se scoal noaptea, execut uneori cteva gesturi stereotipe, dup care ncepe s mearg, evitnd obiectele situate n cmpul su vizual. Dac se trezete, nu nelege ce i s-a ntmplat. Acest comportament se produce ntr-o stare de trezire parial, iar acciden tele nu ar fi rare, contrar ideii rspndite care atribuie somnambulului puteri extra ordinare.
So m nam bulism ul n c e p e ,n general, n copilrie. D ac se m anifest pentru prim a d at la v rsta adult ar p u tea revela pre zena unei p a tologii psihiatrice (K ale s i co lab., 1980) (-* SOMNAMBULISM).

piraie, ritm respirator i puls accelerate).

(-* S p a i m e n o c t u r n e ).

Epilepsia temporal trebuie eliminat: episoadele de automatism survin n acest caz i n timpul zilei i exist anomalii temporale ale E.E.G., spre deosebire de somnambulism. Mecanismul fiziopatologic al somnambulismului rmne necunoscut. n labora torul hipnic se observ semne E.E.G. de trezire pe parcursul stadiilor 3 i 4, nainte de apariia episodului de somnambulism. Fenomenul nu este asociat cu somnul paradoxal i nu poate fi considerat pur i simplu ca un echivalent motor al visului. Nici un tratament farmacologic nu este, de obicei, administrat acestor pacieni, nainte de toate trebuie avut grij ca ei s doarm ntr-un mediu care nu-i expune la accidente (ferestre nchise). G. Huri (1977) noteaz c o legtur n jurul piep tului care s nu-i permit insomniacului s se ndeprteze de pat poate fi o soluie practic, dar c somnambulul desface, n general, nodul. Pentru cazurile severe au fost preconizate doze mici de benzodiazepine. Spaime nocturne. Subiectul se trezete ntr-o stare de anxietate paroxistic n cursul primei treimi a nopii. Accesul se asociaz cu semne neurovegetative (trans

Prevalena spaimelor nocturne ar fi de 1-4% la copiii n vrst de sub 12 ani. Sunt rare la adult. Un tratament farmacologic nu este propus dect n cazurile severe: benzodiazepine n doze mici, care ar aciona crescnd calitatea somnului n stadiul 2, n detrimentul stadiilor 3 i 4. Comaruri Subiectul se trezete n ge neral n a doua jumtate a nopii i rapor teaz un vis angoasant. Factori exteriori favorizeaz comarurile: stres, sevraj de anumite substane (alcool, psihostimulente sau medicamente hipnotice). Tratamentul urmrete s atenueze factorii favorizani. Alte parasomnii. Ele nu vor fi detaliate aici: somnilocviul (vorbitul n somn), enurezia (urinatul n timpul somnului), bruxismul (scrnirea dinilor n somn), micri ritmice la adormire. La limita parasomniilor se situeaz epilepsia nocturn, care pune probleme mai grave dect parasomniile clasice, a crei evoluie este spontan favorabil i care adesea nu necesit nici un tratament farmacologic. Tulburrile de somn nu pot fi disociate de ansamblul vieii psihice. n cursul som nului, de altfel, persist unele mecanisme ale vieii de relaie: apropierea unei przi l trezete imediat pe animalul de prad. Dar dac cunoatem bine semnificaia numeroaselor comportamente care au loc n timpul strii de veghe, funciile som nului i ale visului rmn ipotetice. Are somnul o funcie de restaurare" i de protecie a funciilor superioare? Somnul lent, care pare s apar la mamifere n acelai timp cu termoreglarea, joac el un rol n conservarea energiei? Permite visul o descrcare i o elaborare util de feno mene incontiente? Numeroase date fur nizate de clinic i biologie vin s sprijine aceste ipoteze i ne-ar putea permite

TULBURRI DE IDENTITATE
trecerea de la o abordare nc preponderent descriptiv la o nelegere a mecanismelor i a modului de aciune al terapeuticilor n cazul tulburrilor de somn.
Bibi.: Benoit, O. (sous la direction de), P hysiologie d u sommeif; son exp/orat/on fonct/omie/fe, M a sson, Paris, N ew Y ork, Barcelone, M ilan, 1984; Kleitm an, N ., S le ep and W a kefulness, U niversity o f C hicago Press, C hica go, 1963; N ahon, J.-P., HecUiuin, M ., L hypnologie, P U F , Paris, 1989; W ebb, W .B ., B iolo gica l R h y th m s Sleep and Performance, J . W iley and Sous, New Y ork, 1982.

T U L B U R R I DE ID E N T IT A T E (engl. Ego identity disorders). T ulburri ale contiinei de sine caracterizate p rin deteriorarea sau chiar pierderea senti m entului de a fi identic n tim p (K. Jaspers). Tulburrile de* identitate fac parte din sindromul de depersonalizare* i se pot asocia cu pierderea sentimentelor de auto nomi^, de spontaneitate i chiar de unitate a Eului (cu impresia de dedublare). De scrise mai nti de P. Janet, n legtur cu psihastenia, ele se asociaz, n general, cu o stare de anxietate i cu impresia de pier dere a contactului cu realul. Cum scrie S. Follin,depersonalizarea tematizeaz n mod constant o anxietate profund care nu este altceva dect trirea ndoielii realitii de sine i a realitii ambianei". Aceste tulburri se ntlnesc n strile oniroide* i crepusculare*, ca i n formele de debut, pseudonevrotice, ale schizofreniei. Se mai ntlnesc n unele experiene psihodisleptice (provocate de absorbia de toxice, L.S.D., mescalin, extracte canabice etc.), precednd uneori, sau nsoind, tulburri de percepie, halucinatorii. T U L B U R R I DE LIM BAJ (engl. speech disorders, language disorders).

Tulburri ale com portam entului lingvis tic i ale com unicrii. Unele tulburri de limbaj sunt de origine organic, cum este afazia, iar altele apar n cursul numeroaselor maladii mentale. Printre acestea din urm distingem: 1) tulburri de limbaj oral, care pot cpta aspectul de tulburri ale activitii de co municare (logoree, verbigeraie, mutism), tulburri de realizare a limbajului (tulburri ale debitului verbal: blbial, baraje, bradiferme, tahifemie) i tulburri seman tice (schizofrenie, de exemplu); 2) tulburri ale limbajului scris, adesea paralele cu cele de limbaj oral i care pot atinge aspectele grafic i semantic, precum i viteza scri sului; 3) tulburri de limbaj interior, care apar n sindromul de automatism mental sub forma de repetiie a gndirii, de impu nere i de comentare a actelor. Ele se mani fest la nivelul comportamentului bolnavului prin atitudini de ascultare a unor voci sau de conversaie cu ele, prin micarea buze lor, monologuri i mimici expresive. La copil, noiunea de tulburare a lim bajului o acoper pe aceea de tulburri de articulare a cuvintelor (anomalii fixe n pronunarea anumitor foneme, de exemplu sigmatisme), de ntrziere a vorbirii, caz n care este vtmat organizarea nsi a secvenei fonetice (cuvntul reprodus nefiind dect o aproximare a pronunrii corecte, prin inversiune, contaminare sau simplificare), de ntrzieri de limbaj, unde este vorba de o ntrziere a organizrii nsi a discursului suprapus i nu de tulburri fonetice (disfazie, audimutitate), n absena deficitului intelectual patent sau a tulburrii grave a personalitii (psihoze infantile). La copil sunt frecvente,n plus, tulburrile de nvare a limbajului (dis lexie, disortografie), ca i blbiala. Tulbu rrile de limbaj sunt deosebit de grave (putnd merge pn la absena limbajului)

TULBURRI POST-PARTUM
n psihozele infantile, n care ele exprim profunda perturbare a investirilor obiectale. Bibi.: R ondai, J .A ., Troubles du langage, diag
nostic et rilucation, M ardaga, B ruxelles, 1982.

T U L B U R R I PO S T -P A R T U M (fr psychopathologie du post-partum). Tulbu r ri psihice care pot s apar la o femeie im ediat d up ce a nscut. Tulburrile psihice post-partum survin precoce, dar au semnificaii diferite, dup cum avem de-a face cu un sindrom al zilei a treia (post-partum blues), cu o depresie minor sau cu o psihoz. Post-partum blues apare la aproximativ 50% dintre luze, care se plng de obo seal i de tulburri de somn. Ele au crize de plns i teama obsedant de a nu se pricepe s se ocupe de noul-nscut. Atri buit bulversrii hormonale de dup natere, acest sindrom ar fi mai frecvent la primiparele care au prezentat tulburri emo ionale n cursul sarcinii. Nu necesit tratament, tulburarea rezolvndu-se n mod spontan. Pentru unii autori ar fi indicele reactivitii emoionale deosebite necesare tinerei mame pentru a stabili rela ia fuzional precoce cu sugarul. Depresia minor sau atipic post-partum poate debuta printr-un sindrom de ziua a treia, care se prelungete. Tulburarea survine la femei foarte tinere sau, dimpotriv, care au depit 30 de ani i care au trit dificulti familiale (des priri de prini, carene afective) sau prezint antecedente psihiatrice. ndeosebi atitudinea negativ pe parcursul sarcinii, tensiunile n cadrul cuplului i cu anturajul, precum i intolerana la schimbrile determinate de prezena nou-nscutului n viaa mamei sunt factori care favorizeaz aceste depresii. Consultaiile precoce mam-copil, sprijinul din partea centrelor

de protecie matern i infantil (P.M.I.) i din partea medicilor generaliti permit depistarea i tratarea acestor tulburri. Psihozele post-partum apar i ele, cel mai frecvent, n prima lun (1-2 cazuri la mia de luze). Cel mai adesea avem de-a face cu dereglri ale dispoziiei, mai ales depresive. Depresiile majore se asociaz adesea cu un delir, fie ipohondriac, fie cen trat pe sugar (n cazul melancoliei). Senti mentele de indemnitate, de culpabilitate, ideile legate de moarte fac de temut o trecere la actul suicidar i/sau la infanticid, impunnd spitalizarea. Accesele maniace sunt frecvente, halucinatorii i delirante, survenind brusc. Temele de influen, de atotputernicie, erotomaniace i persecutorii sunt frecvente. Uneori psihoza post-partum se prezint ca o psihoz delirant acut predominant confuzional, care poate evo lua spre un episod maniac sau melancolic. Actn) obstretical poate precipita decompensarea unei schizofrenii, marcat de agitaie delirant, discordan sau o stare net disociativ, cu nchidere n sine, ostilitate, dezinteres fa de copil; 10-15% dintre psihozele puerperale evolueaz spre o schizofrenie. n aceste stri, unii autori subliniaz importana respingerii copilului; dificultile n reperajul generaiilor, cu inversiunea mam-fiic, de exemplu, im posibilitatea pentru mam de a se identifica cu o imagine matern bun i existena unor secrete de filiaie. Ali autori insist asupra bulversrilor endocrine. Tratamentul acestor psihoze puerperale necesit adesea spitalizare, n ncercarea de meninere a legturii m am-copil, de exemplu n uniti speciale, pentru a pre veni reaciile de respingere a copilului datorate unei despriri lungi, care risc s-i confirme mamei sentimentul ei de a fi periculoas i incapabil de a se ocupa de copilul ei. Tratamentul neuroleptic este 587

TUTELA
adesea necesar pentru a calma anxietatea, agitaia i delirul. Unii recomand sismoterapia. Susinerea psihologic i organi zarea relaiei mam-copil sunt adesea necesare n decursul spitalizrii. Riscul de recidiv n cazul unei graviditi ulterioare necesit supraveghere permanent, pe ntregul parcurs al acesteia. T U T E L (engl. tutelage). M sura de protecie pronunat fa de unii m inori, ca i fa de persoane m ajore care, din cauza alterrii facultilor lor m intale, au nevoie s fie reprezentate n p e r m anen n actele vieii lor civile. Tutela persoanelor majore, n forma sa actual, a fost instaurat prin legea din 3 ianuarie 1968, care reformeaz dreptul majorilor incapabili. Unele persoane nu mai sunt n stare s-i apere interesele, s practice actele elementare ale vieii civile. Este cazul multor bolnavi mintali sau al unor persoane care prezint infirmiti corporale, tulburri care mpiedic expri marea voinei sau discernmntul. nainte de legea din 1968, numai bolnavii care erau internai erau scutii de gestiunea patrimoniului lor pe toat durata spitali zrii. La externare, ei i recptau de ndat toate drepturile civile. ncepnd cu legea din 1968, medicalul i juridicul sunt separate; astfel, de exemplu, un pacient tratat n ambulatoriu poate face obiectul unei tutele, pe cnd un altul, spitalizat psihiatric, i va pstra capacitatea juridic (puterea de a-i exercita personal drepturile i obligaiile). Legea din 1968 enun prin cipiul general al nulitii actelor juridice n caz de insanitate a spiritului i instituie trei mari regimuri de protecie: ocrotirea juridic, curatela i tutela. Ocrotirea juri dic este o msur de urgen, pe cnd curatela este o msur n caz de incapaci tate parial. Tutela este pronunat de judectorul de tutele, la nivelul tribunalului de instan, sesizat la cererea unuia dintre apropiaii bolnavului; judectorul se poate sesiza i din oficiu, pe baza avizului unui ter. El procedeaz n acest caz la instruirea afa cerii: audierea celui interesat i a familiei, avizul medicului curant, certificat de la un specialist nscris pe lista procurorului Republicii. Instituind tutela, sau prin judecat ulterioar, judectorul poate enumera actele pe care persoana n cauz va avea capacitatea de a le face ea nsi, fie singur, fie cu asistena tutorelui sau a persoanei care i ine locul. Tutorele este soul, un alt membru al familiei, o asociaie tutelar agreat sau prepusul stabili mentului de tratament (gerant de tutel). n tutelele complete este, de asemenea, desemnat un tutore-substitut i un consiliu de familie. Majorul aflat sub tutel i pierde capacitatea civil, drepturile civice i politice. Toate actele sale posterioare judecii sunt nule de drept; actele anteri oare sunt anulabile n anumite condiii. Cstoria, divorul, donaiile nu sunt posibile dect cu acordul consiliului de familie i cu avizul medicului curant. Un recurs contra judecii care a instituit tutela sau refuzul tutelei sunt posibile n faa tribunalului de mare instan. Tutela nceteaz o dat cu cauzele care au determinat-o, printr-o judecat de ridi care, dup aceleai formaliti prevzute pentru instituire. n unele cazuri, judec torul poate pronuna o hotrre prin care instituie o curatel. - CURATEL; O C R O
TIRE JURIDIC.

588

T
A P IS P IT O R (engl. scapegoat). n psihologia grupurilor, persoana fcut responsabil de ctre gru p de o disfuncie a acestuia i care n ochii obser vatorului joac rolul de inform ator sau de indicator al acestor disfuncii. Pentru terapeuii familiali,apul ispi tor are o funcie de neutralizare a unor fore antagoniste n interiorul familiei, permind n felul acesta meninerea homeostaziei sale. apul ispitor poate fi recunoscut ca bolnav, fiind n acest caz pacientul de semnat"; poate, de asemenea, s nu fie re cunoscut ca atare, iar n acest caz trebuie adesea s sacrifice o parte din el nsui n vederea ispirii unei vini grupale, a crei origine poate fi, de altfel, transgeneraional.

589

u
U C IG A N S E R IE (engl. serial killef). Subiect, n general solitar i psihopat, care comite o suit de asasinate, f r vreun m otiv plauzibil i fr intenie crapuloas, atacnd victime ce adesea i sunt total strine. UITA R E (engl. forgetting). Imposibilitate provizorie sau definitiv de a reaccede n m od contient la o inform aie dobn dita sau la o experiena trit n trecutul im ediat sau n d ep rtat. Este posibil ca acea informaie sau acea experien s continuo s produc mani festri comportamentale, fr ca subiectul s fie contient de faptul c este vorba n acele cazuri de influena trecutului su. Uitarea este adesea considerat, de cei care o triesc, drept un fel de patologie a memoriei. Dac exist cazuri n care uitarea este consecina patologic a unui traumatism care afecteaz nsui organul memoriei, adic creierul, exist multe alte situaii n care uitarea nu este altceva dect o consecin a funcionrii memoriei omului; n aceast calitate, putem consi dera c, departe de a fi o limitare, uitarea normal constituie o necesitate. Sistemele 590 inteligente artificiale nu uit, cu alte cu vinte nc nu sunt capabile s-i modifice n mod semnificativ cunotinele, n funcie de experiena despre lume acumulat. Unii indivizi-miracol, capabili s restituie cantiti considerabile de informaii care le-au fost prezentate o singur dat, se plng uneori, cum a notat A.R. Luria, care a studiat unul dintre aceste cazuri, de a nu se putea mpiedica s-i aminteasc de o pagin din cartea de telefon i de a face erori n cazul demonstraiilor lor, deoarece nu pot uita paginile de cifre pe care le-au vzut recent. Putem deci afirma, chiar dac ni se ntmpl adesea s tunm i s ful germ contra limitelor memoriei noastre, c uitarea constituie o necesitate funcio nal. Vom distinge, totui,diferite categorii de situaii care pot face loc uitrii. UITAREA REPRESIV. Amneziile psiho patologice au interesat, nc de la finele secolului al XlX-lea, oameni ca P. Janet n Frana, S. Freud n Austria, M. Prince n Statele Unite. Ele se manifest n special ca o uitare defensiv, prin care pacientul fuge de amintirea contient a unui eveni ment traumatizant din trecut: este ceea ce

UITARE

se petrece ndeosebi n amneziile isterice studiate de Janet, n unele comportamente de fug n cursul crora subiecii adopt incontient o nou identitate i uneori o nou via, n cazurile de dedublare a personalitii, ilustrate de cartea lui R.L. Stevenson Doctor Jekyll and Mister Hyde (1886) i de filmul pe aceast tem, sau n cazurile de refulare observate i teoretizate de Freud. n toate aceste situaii subiecii exercit n mod incontient o reprimare a unei categorii de amintiri dure roase, ceea ce le permite s le evite. Au fost fcute tentative de a simula n mod experi mental, n laborator, fenomene de acest tip: din nefericire i independent de problemele deontologice puse n mod necesar de ase mene;} experimente, simularea rmne departe de realitate, aa nct putem spune c, n starea actual a cunotinelor, stu dierea acestor fenomene de reprimare rmne de domeniul clinic i interpretativ. UITAREA PROVOCAT. Aceasta are loc n urma unui oc, a unui traumatism, a unui accident cerebral, a unei tumori sau intervenii neurochirurgicale. n aceste cazuri exist vtmare direct a suportului material al memoriei, adic a creierului. Cercetarea amneziilor organice a fcut loc unei fructuoase colaborri ntre neurologii, neurochirurgii i psihologii care caut s construiasc modele ale memoriei normale. Ba chiar s-a dezvoltat o disciplin la inter faa acestor domenii: neuropsihologia. Exploatarea sistematic, n studierea amne ziilor, a cazului de disocieri duble dintre diferitele funcii ale memoriei (accesibilitate-disponibilitate, memorie pe termen scurt-memorie pe termen lung, memorie episodic-memorie semantic, memorie verbal-memorie eidetic |imagistic], memorie implicit-memorie explicit) a

permis dezvoltarea i/sau forarea de modele ale memoriei construite pe baza performanelor obinute de subiecii nor mali". Independent de importana acordat n aceste diferite modele proceselor de codare i/sau de recuperare n ncercarea de a explica diferitele sindroame amnezice, noi rezultate au pus n eviden c nu este att de simplu de a nelege fenomenul uitrii: ntr-adevr, s-a putut demonstra c dac, n unele sarcini de memorare care cer o participare contient a subiecilor, ca n cazurile de reactualizare sau de recunoa tere, pacienii pot avea o performan nul sau foarte slab,n schimb,n alte sarcini, n care contiina nu este implicat, com portamentul lor s fie influenat de infor maii pe care ei nu le pot nici reactualiza i nici recunoate. S-a putut astfel observa c pacienii suferinzi de prosopagnozie, adic incapabili de a recunoate feele, ntr-o prob n care trebuiau s selecioneze fotografii ale unor persoane din anturajul lor, manifestau o reacie galvanic a pielii (reacie electrodermal) n cazul n care li se prezenta una dintre acestea: aadar, informaia stocat poate s nu mai fie accesibil cnd se utilizeaz anumite sar cini care implic o reamintire contient, dar s fie nc disponibil atunci cnd se utilizeaz teste mai puin constrngtoare pentru subieci. Aceste rezultate au justificat recent o distincie ntre memoria explicit i memoria implicit. UITAREA REGRESIV. Performanele memoriei scad o dat cu naintarea n vrst: fie c este vorba de date nou nv ate, de evocarea de nume de persoane totui cunoscute sau de evenimente din trecutul recent, numeroase persoane trec prin experiena negativ a acestor sincope mnezice. Aceste tulburri, evident, sunt 561

UITARE foarte diferite de acelea artate mai sus, chiar dac sunt datorate degenerrii pro gresive a esuturilor cerebrale consecutive naintrii n vrst. Cu toate acestea, date fiind creterea rapid a speranei de via, progresele medicinei, voina persoanelor n vrst de a contjnua s aib responsabiliti sociale, efectele negative provocate de senescen sunt azi puternic resimite; iat de ce n ultimii ani au aprut numeroase lucrri consacrate slbirii capacitilor cognitive din cauza mbtrnirii. Chiar dac nu putem decela cu precizie suporturile organice asociate cu vrsta, exist cel puin similariti de suprafa ntre deficitele mnezice ale persoanelor n vrst i sindroamele amnezice ale pacienilor cu leziuni cerebrale. Cercetrile experimentale ntreprinse de civa ani pe aceast tem sugereaz c dac memoria pe termen scurt se schimb relativ puin, n schimb, sarcinile care cer o atenie distri butiv (ascultare dihotic.de exemplu) sau cele care cer o mare ncrctur mental (memorie de lucru) sunt mult mai afectate de mbtrnire, ceea ce pare s indice o reducere global a resurselor cognitive. n general, persoanele n vrst dispun de capaciti de codare i de recuperare a informaiei mai puin performante. Bine neles, aceasta depinde i de ocupaiile subiecilor, de activitile cognitive pe care ei continu sau nu s le exerseze. Nu exist, totui, metod-miracol. UITAREA BANAL. ncepnd cu pri mele cercetri ale lui H. Ebbinghaus refe ritoare la memorie, psihologia a ncercat s propun diferite teorii ale uitrii. Dou dintre cele mai cunoscute sunt urmtoarele: Teoria urmei m nezice. n prima teorie se vorbete despre declinul spontan al ur melor sau de limitarea capacitii memoriei 592 pe termen scurt, care este responsabil de uitare: altfel spus, dac, dintr-o cauz oare care, informaia coninut n memoria pe termen scurt nu poate fi ntreinut prin repetiie mental, de exemplu, sau nu poate fi transferat n memoria pe termen lung, urma mnezic va slbi i va disprea: n acest caz subiectul trebuie s mobilizeze diverse strategii de repetiie, de organizare, de transfer, dac vrea ca informaia pre zentat s fie reinut. Teoria interferenei. Conform teoriei interferenei, nu exist mai multe dispo zitive de stocare: ceea ce determin uitarea se refer n acelai timp la caracteristicile de construcie ale materialului i la constrngerile temporale care prezideaz activitile succesive ale omului. Pe cnd n teoria declinului timpul care trece ne ocupat cu o utilizare a informaiei stocate este acela care determin slbirea i apoi dispariia respectivei informaii, n cazul teoriei interferenei tocmai caracterul succesiv al activitilor mai mult sau mai puin similare efectuate de ctre subiect este responsabil de uitare. Aceste efecte, de altfel, pot fi bidirecionale,n dou sensuri diferite: pe de o parte, o sarcin pe cale de a se derula poate afecta ceea ce se va petrece mai trziu (interferenproactiv); o sarcin care se deruleaz la ora actual poate avea incidene asupra urmei mnezice a ceea ce s-a petrecut anterior (interferen retroactiv); pe de alt parte, aceste efecte pot fi inhibitoare, n msura n care slbesc amintirile, sau pot fi facilitatoare, ca n cazurile de antrenament i de transferuri pozitive.
Bibi.: Spear, N .E ., L 'iv o lu tio n des souvenirs,
o u b ii e t m em oire, M E D S I, Paris, 1980; Tiberghie n, G ., Lecocq, P., R a pp el e t reconnaissance,

UNITATE PEN TR U BOLNAVII DIFICILI

eneodage et recherche en m im o ire , Presses U niv crsitaires de Lille, L ille, 1983.

interregional, im plantat n tr-u n centru spitalicesc specializat, care prim ete pe unii bolnavi periculoi. U M O A R E (eng. mood). S tare timic Aceste uniti asigur spitalizarea paci fundam ental care dom in viaa afec enilor care prezint pericol pentru ceilali, tiv i reaciile unui individ. aa nct tratamenwl, supravegherea i Dac limbajul popular vorbete mai ales msurile de securitate nu pot fi realizate de bun sau rea dispoziie pentru a descrie ntr-o alt structur. o stare a afectivitii i caracterului, Primul serviciu de securitate n spitalele psihiatrii, pe urmele lui J.P. Falret(1852), psihiatrice a fost creat n 1910,1a Villejuif. au rezervat termenul umoare pentru a Actualmente, purtnd noua denumire dat defini o tonalitate timic de baz care poate n 1986, exist pe ntreg teritoriul francez fi perturbat fie n sensul euforiei, al ex- patru uniti pentm bolnavii dificili. n pansivitii i excitaiei, n strile maniace, afara celei deja menionate, celelalte sunt fie n sensul unei diminuri, al unei situate la Sarreguem ine, Cadillac i retroaciuni i al unei depresii, n strile Montfavet. depresive sau melancolice. Aceasta este a Circulara din 5 iunie 1950 a recomandat reutiliza, scond-o definitiv din semnifi crearea acestor servicii interdepartamentale caiile sale umorale (lichide organice), pentru a primi bolnavi din categoria 3, vechea concepie hipocratic a tempera categoriile fiind definite dup cum mentului ca rezultat al celor patru mari urmeaz: umori ale corpului: sngele, limfa, bila - categoria 1: bolnavi agitai care per galben i bila neagr (atrabila). Tocmai excesul acesteia din urm se consider c turb serviciile; - categoria 2: dezechilibrai antisociali provoac melancolia". Ch. Lorry, n cea de a doua jumtate greu de suportat de ceilali bolnavi; -categoria 3: dezechilibrai antisociali a secolului al XVIII-lea, Ph. Pinel i E. Esquirol, la nceputul secolului de extrem gravitate, n general medico-le al XlX-lea, sunt cei care au putut degaja gali, care pot prezenta reacii criminale explicaia patogeniei tulburrilor mentale, premeditate i complotiste. De fapt, aceste servicii nu ar trebui s n special a melancoliei, de aceast tradiie umoral hipocratic mai mult dect bimile primeasc dect bolnavi din primele dou nar. Ei le-au permis astfel lui Falret i lui categorii, cei din a treia corespunznd prea Baillarger s reutilizeze termenul, dndu-i puin domeniului psihiatric. Dup decizia semnificaia sa actual, departe de orice din 14 octombrie 1986, subiecii spitalizabili n aceste uniti sunt cei care prezint conotaie umoral. pentru semeni un asemenea pericol nct U N IP O L A R (engl. monopolar). Sinonim necesit protocoale terapeutice adaptate intensive i msuri de securitate deosebite". al term enului m onopolar. Aceeai decizie instituie o Comisie de U N IT A T E P E N T R U B O L N A V II urmrire medical, compus din trei psihi D IF IC IL I (engl. unit for difficult pati- atri din spitale i dintr-un medic inspector ents). Serviciu de psihiatrie cu destinaie departamental al Sntii. Aceast comisie

URECHIA are sarcina de a aviza meninerea i ieirea persoanelor spitalizate din tmtate. Numai pacienii cu plasament din oficiu pot fi admii ntr-o asemenea structur. De ndat ce cauzele transferului lor au ncetat, ei sunt trimii la serviciul de origine. Unitile pentru bolnavii dificili se disting de serviciile obinuite i prin arhitectura lor, care vizeaz s prentmpine evadrile (mijloace de tip carceral, ziduri, anuri de protecie,grilaje) i comploturile (mici uni ti pavilionare). Pacienii, n proporie de 50%, provin din serviciile obinuite. 25% din serviciile medico-psihologicc regionale ale nchisorilor, iar 25% printr-o aplicare a articolului 64 din Codul penal (delinc veni recunoscui iresponsabili din cauza unei stri de demen'1 n momentul aciunii). U R E C H IA (C onstantin). D octor n medicina i chirurgie i neuropsihiatru rom n (1883-1955). Dup absolvirea Facultii de medicin din Bucureti, a fcut stagii de specializare la clinica neuropsihiatric din Breslau (profesorul ASois Alzheimer), i la clinica omonim din Berlin (prof. Karl Bonhoeffer). n 1909 era ef de laborator la ospiciul Mrcua,n 1910 asistent la Clinica psihiatric din Bucureti, iar din 1913 ef de lucrri la aceeai clinic. Mai trziu, cum singur spune, a devenit profesor de Clinic psihi atric i nsrcinat cu leciuni de endo crinologie la Facultatea de medicin din Cluj . Din 1946 a fost profesor la catedra de psihiatrie a Facultii de medicin din Bucureti. A colaborat la prestigioase periodice de specialitate (lEncephale , Archives de Neurologie", Revue Neurologique" etc.). Activitatea sa tiinific nsumeaz peste 500 de studii i comuni cri. C I. Urechia este, de asemenea, n 594 colaborare cu S. Mihalescu i Retezeanu, principalul autor al unui valoros Tratat de patologie neuromintal (Cluj, 750 p.). Nu a ocolit psihanaliza, redactnd unele studii de inspiraie freudian (Psihanaliza i crampa scriitorului; Psihanaliza unui caz de spiritism; Psihanaliza i orientarea profesional). Contribuii relevante, ntre altele, n studierea psihozelor tabetice, psihozelor reacionale, psihozei postopera torii i sindroamelor peduncular i cere belos. O meniune aparte impune lucrarea Maladii infecioase i tulburri neuropsihice. Patogeme Clinic Tratament (1949), elaborat n colaborare cu Al. Retezeanu. ntreaga oper tiinific a lui C.I. Urechia se axeaz pe relaia organic, funda mental, somatic-psihic. A fost membru al unor societi de neurologie i psihiatrie din Frana, Elveia. Belgia. Membm titular al Academiei de Medicin din Romnia. U R G E N T P S IH IA T R IC (engl psychiatric emergency). Situaie p eri culoasa i critica n care un bolnav m intal trebuie luat sub tratam ent ct mai ra p id posibil de ctre o echipa psihiatrica specializat. Este necesar s se evalueze de la bun nceput gradul de urgen i s se stabi leasc un diagnostic, pentru ca intervenia s fie att bine determinat, ct i rapid i eficace. Urgena poate ine fie de gravitatea strii morbide a pacientului, fie de situaia critic n care acesta din urm se gsete n mediul su (interaciunile cu cei apropiai), n primul caz avem de-a face cu o urgen nosologic . Intervenia va putea fi soli citat din cauza agitaiei bolnavului, cu sau ftr agresivitate fa de anturaj, exteriori zare de idei delirante, de stri depresive, cu idei sau veritabile tentative de sinucidere.

UZAGER RECREATIV

Dup o statistic a infirmeriei psihiatrice a prefecturii de poliie din Paris (J.F. Reverzy, 1978), diagnosticele pentru 3 000 de per soane internate de urgen sunt: -alcoolism 35%, cu psihoz acut alcoolic (7,3%) i decompensare psihi atric n cursul beiei (28,2%); -schizofrenie 16,8%; -psihopatie 123%; - delir cronic 9,2%; - acces delirant 7%; - acces maniac 4,6%; -tulburri nevrotice 3%; - demene tardive 2,3%; - tulburri psihoorganice, 2,7%. Strile depresive cu tentative de sinuci dere nu apar n aceast statistic, deoarece bolnavii suicidari au fost spitalizai direct n servicii medico-chirurgicale de urgen, n special de reanimare. Pe lng acest aspect nosografic al cazurilor de urgen psihiatric, exist i un alt aspect, situaional, n care starea de criz este legat de un ntreg context sociofamilial. n aceste cazuri va fi nainte de toate necesar dedramatizarea situaiei, ndeprtarea publicului, izolarea provizorie a pacientului ntr-un centru de ajutorare n caz de criz. n unele cazuri serviciul de urgen poate lua forma unei spitalizri la domi ciliu (M. Woodbury). Intervenia echipei specializate se organizeaz n acest caz chiar la domiciliul bolnavului, n aa fel c spitalizarea ntr-o instituie psihiatric poate fi adesea evitat sau cel puin ntrziat, dac ea se dovedete n cele din urm necesar.
Bibi.: C aro li, F., M asse, G ., L e s situations d urgence en psychiatrie, D oin, Paris, 1985; G riv ois, H ., U rgences p sychiatriqu es, Masson, Paris, 1986.

U $ D E S C H IS (engl. open door). Politica de liberalizare n spitalele psihi atrice, aplicata ncepnd din 1950, care conduce la lsarea deschisa a uilor, bol navii fiind liberi sa circule n interiorul i n exteriorul stabilim entului. Britanicul J. Bell ar fi cel care a intro dus cel dinti, n 1948, aceast practic n instituiile psihiatrice, mprtit de toi partizanii comunitii terapeutice. Desigur c utilizarea neurolepticelor, ncepnd din 1953, a facilitat aceast practic, nelipsit totui de dificulti att pentru personalul psihiatric, ct i pentru pacieni (la acetia s-a constatat, o dat cu aceast inovaie, o recrudescen a sinuciderilor). Ua deschi s", de altfel, nu a suprimat, cum s-a sperat n mod cam naiv la nceput, cronicizarea maladiei mentale. Dar cu aceast ocazie s-a putut verifica justeea proverbului chine zesc: Ua cea mai bine nchis este aceea pe care ntotdeauna o poi lsa deschis." [La Bucureti, aceast politic" a fost apli cat, de exemplu, de dr. Constantin Gorgos, n cadrul serviciului de psihiatrie al Poli clinicii universitare Titan not L .G .| U Z A G E R R E C R E A T IV (engl re creaional drug usager). Persoana care utilizeaz drogurile n m od ocazional, fa r efecte nocive p en tru ea nsi, an tu raj sau societate. Noiunea de uzaj recreativ de droguri s-a impus, n cursul anilor 70, din cauza rspndirii unei practici care depete de departe cadrul toxicomanilor. Noiunea aceasta se refer n primul rnd la utilizarea convivial, ocazional, la studeni sau gru puri de adolesceni, a unor droguri uoare, n special cannabis, dar i a altor substane zise psihedelice. Caracterul excepional al toxicomaniilor autentice provocate de

UZAGER RECREATIV

aceste droguri, pe cnd utilizarea lor este extrem de rspndit, rmne un argument serios n favoarea legalizrii unor substane interzise. Dar exist i un uzaj recreativ sau ocazional al drogurilor dure (heroin, cocain...). Unii autori (T. Szasz, N. Zinberg, Peele etc.) scot de aici argumente pentru a denuna rigiditatea legilor i politicilor de sntate public n materie de toxicomanie. mpotriva acestor concepii sunt invo cate mai multe argumente: - riscul escaladei, al trecerii de la un drog uor la unul mai dur, ajungnd la toxicomanie; majoritatea autorilor consi der c trebuie s se renune la aceast noiune, care corespunde n clinic pur i simplu angajrii ntr-o conduit marginal, indiferent de modalitile iniiale; - riscurile sociale imprevizibile ale unui uzaj foarte rspndit; daunele alcoolului sunt evidente i depesc costurile datorate

tulburrilor alcoolicilor inveterai; de ase menea, tabagismul reprezint o form de flagel social, fr a fi trit ca o toxico manie; acest concept li se pare periculos mai ales acelora care susin c abstinena abso lut este singurul tratament posibil al oricrei toxicomanii; a te ncrede n posibilitatea unui uzaj recreativ, ocazional, controlat, ar putea duce la recidivarea a o mulime de abstineni, nruind aceast dogm. Este adevrat c toxicomanii nu consti tuie dect o mic fraciune, patologic", a uzagerilor de droguri. n acelai timp, uzajul de psihotrope n societate depete net strictele lor indicaii psihiatrice sau medicale. Medicamentele sunt din ce n ce mai utilizate, din raiuni de confort. Uzagerul recreativ de droguri ilicite este caricatura unei societi n cutarea medicamentului-miracol sau a pilulei fericirii".

V
V A G A B O N D (engl. tramp; amer. bum). P ersoana f r domiciliu i fr venituri regulate, care triete din expediente i din cerit. Vagabonzii formeaz, mai ales n marile orae, o populaie marginal n care se pot gsi psihopai i chiar indivizi cu boli mintale grave. Dezinstituionalizarea psihi atric a determinat n marile metropole occidentale, ca New York, o adevrat vagabondizare a numeroi schizofrenici care nu au reuit s se integreze n viaa socioprofesional normal. V A G IN IS M (engl. vaginismus). Tulbu ra re care se m anifest p rin contracii involuntare i spasm odice ale prii inferioare a vaginului. Aceste spasme se pot produce chiar dac acest organ este intact i stau la originea unei dureri care stingherete considerabil acuplarea. Vaginismul poate exista n absena unor tulburri de origine psiho logic, dar adesea este legat de acestea.
-* DISPAREUNIE.

V E R B A L IS M (engl. verbalism). Utili zare de elemente ale lim bajului, fr adevrata nelegere a sensului lor.

Verbalismul a fost studiat n repro ducerea de ctre copiii mici a cuvintelor auzite, fie n scopul de a se pune n evi den aspectele sociale ale dobndirii limbajului (ceea ce subliniaz importana ecolaliei, care ar precede imitaia real), fie ca mrturie a unei gndiri amorfe" sau dezorganizate. Psiholingvistica i cercetrile psiholo gice au artat c sensul nu este supraadugat la calitile fizice ale sunetelor vorbirii, ci este dimensiune intrinsec a acesteia, nainte chiar de a accede la limbaj, gnguritul sugarului conine o semantic. ipe tele i onomatopeele sunt sistematic repetate n situaii precise. De exemplu, un copil n vrst de 9-10 luni pronun papa" la apariia hranei. S-a putut demonstra c comportamentul ecoic" (adic faptul c un copil mic repet ca un ecou cuvinte ale limbii vorbite n jurul su, fr a nelege sau fr a ine seama de semnificaia lor), comportament care, dup B. F. Skinner, ar fi motorul dezvoltrii limbajului, nu se prezint cu o frecven suficient spre a explica schim brile att de rapide pe care le semnaleaz observaiile. 597

VERBtGE RAIE

Se admite azi c un copil poate ncepe s utilizeze o form lingvistic, dndu-i un sens nainte de a fi capabil s neleag ceea ce ea semnific" (Slobin, 1973). Distin gerea a dou coduri succesive: un cod restrns" sau centripet i un cod difuz" sau elaborat i decentrat, care permite o extensie semantic, reflect n parte aceast idee. Cu toate acestea, accesul la cel de al doilea cod ar fi mai mult sau mai puin facil, dup apartenena social. Termenul de verbalism se utilizeaz i pentru a descrie prolixitatea adesea 0011fabulatorie a unor debili i psihotici. V E R B IG E R A IE (engl. verbigeration). G rav a lte ra re a expresiei verbale caracterizat de o niruire autom at de cuvinte sau de fraze dezlnate, cu totul incoerente, cum se ntm pl m ai ales n dementele ajunse la un stadiu avansat al evoluiei lor. Numit altdat catafazie", aceast deteriorare a limbajului se poate ntlni i n schizofrenie i chiar n delirurile cronice. Ar fi, susine P. Guiraud, litania decla matorie" descris de Ph. Chaslin la unii catatonici. V E R IF IC A R E (engl. checking behaviour). Activitate p rin care o persoan se asigur, n legtur cu un lucru pe care l-a fcut, c acesta este n conform itate cu un alt lucru, confruntndu-1 cu ceea ce i poate servi d re p t prob. Atunci cnd ele sunt repetate de mai multe ori, fr ca repetiia s se justifice, verificrile sunt comportamente compulsive, fie ele manifeste sau pur mentale, ntocmai ca riturile obsesionale, ele fac parte din simptomatologia tulburrilor obsesional-compulsive. Ca i acestea, se efectueaz ntr-un climat de anxietate

intens. Verificatorul triete ntr-o permanent ndoial: aceea de a fi uitat ceva, de a nu fi fcut bine ceea ce avusese de fcut. Se teme, de asemenea, ca alii s nu se fi fcut vinovai de omisiuni sau erori ale cror consecine ar putea fi grave, simindu-se responsabili ue acestea. Cu toate acestea, ei nu ar putea ntotdeauna s precizeze natura evenimentelor catastrofale care s-ar petrece n lipsa verificrii. Cnd se multiplic, verificrile devin verificri ale verificrii", ceea ce nseamn o consi derabil risip de timp. Uneori verificrile se nlnuie ntr-o ordine imuabil i se erijeaz n veritabile ritualuri obsesionale. V E S A N IE (engl. vesania). R tcire, dereglare a spiritului. Acest vechi termen a fost treptat nlocuit ncepnd din 1850 cu acela de psihoza . A fost utilizat mai ales de W. Cullen, apoi de Ph. Pinel i elevii si, n descrierea ordinului vesaniilor" sau al rtcirilor de spirit nefebrile" (Nosographie philosophique, 1798). Erau nglobate aici ipohondria, melancolia, mania i isteria. Dar din 1799 Pinel retrgea de aici ipohondria i isteria (clasificat la afeciunile spasmodice"), dnd a sa clasificare cvasidefinitiv a vesaniilor, aa cum o vom regsi n cele dou ediii succesive ale Trite medicophilosophique sur l alienation mentale (1800 i 1809): melancolie sau delir refe ritor la un singur obiect, manie furioas, dar fr delir, manie cu delir general, de men sau abolire a gndirii i, n sfrit, idiotism* sau obliterare a facultilor in telectuale sau afective (natural sau dobn dit). Este cunoscut c aceast clasificare a fost modificat de elevii si, E. Esquirol, care, pornind de la melancolie, a creat grupul monomaniilor*, i E. Georget, care a fcut din idiotismul dobndit stupiditatea,

VIDEOTERAP1E
viitoarea confuzie mental primitiv descris de Ph. Chaslin. Pn la sfritul secolului al XlX-lea au fost calificate cu adjectivul vesamce" unele stri de deteriorare psihic sau de azilism* care apar n perioada tardiv a evoluiei psihozelor cronice, numite ne nuanat demene vesamce". cat, naivitate sau mentalitate frust, hipoculturat ; n sfrit, factori sociali ca diferena de cultur, apartenena la un grup minoritar n societatc (imigrani, nou venii n mediul citadin, membri ai unei religii sau etici marginale) sau la o clas socioeconomic extrem (bogat sau, dimpotri v, foarte srac). Victima este, de asemenea predispus la purtarea unei porecle ridicolc V IC A R IA N (engl. vicariation). C apa i la exercitarea de ctre prini a unei citate a unei zone a sistem ului nervos profesii discreditate. S-a ncercat individualizarea unei victi central de a-i asum a, parial sau total, o funcie n mod obinuit asigurat de o me nnscute, cu o personalitate n special zon adiacent care a suferit o leziune. nevrotic, cu caracteristici masochiste i un Aceast posibilitate de suplean repre obinuit comportament de eec, precum i zint o condiie favorabil dezvoltrii individualizarea unui criminal-victim, susceptibil s devin rnd pe rnd sau unei anumite restaurri funcionale. simultan criminal i victim. Aceti V IC T IM O L O G IE (engl. victimology). subieci, a cror structur nevrotic este de S tudiu al personalitii victimelor unor tip sado-masochist, au adesea un puternic delicte sau crim e, a s tatu tu lu i lor sentiment incontient de culpabilitate i vor psihosocial i relaiilor lor afective cu tri o mare uurare dac i vor putea ra porta culpabilitatea la un eveniment real. agresorii. Aceast ramur a criminologiei a aprut De altfel, nu-1 putem separa pe agresor de la nceputul anilor 50, dup apariia victima sa atunci cnd studiem comporta crii lui H. von Hentig ( The Criminal and mentele de persecuie. Exist ntre acestea his Victim, 1958) care, pentru prima oar. dou un ntreg complex de reacii sime studia rolul victimelor n criminogenez. trice, complementare i repetitive, care Pn la acea dat nu se avusese n vedere formeaz un veritabil ansamblu victimodect aspectul pasiv i ghinionist al acestui gen indivizibil" (J. Boule). rol. O dat cu H. von Hentig, R. Mendelsohn i A. El. Fattah se vor descrie predispo V ID E O T E R A P IE (engl. video-therapy). ziiile victimogene. Victima latent este O rice tehnic psihoterapeutic n care aceea asupra creia apas un potenial de are loc utilizarea m ijloacelor audio victimitate, caracterizat prin trei serii de vizuale de nregistrare video. O dat cu progresele realizate n fabri factori: primii, de ordin fizic, n care re gsim o vrst care se ndeprteaz de carea de material video (camescoape tot media grupului (persoane n vrst sau, mai uoare i uor de folosit, reproducere dimpotriv, foarte tinere), particulariti imediat a nregistrrilor), aceast tehnic morfologice sau fizice (handicap senzori - a invadat puin cte puin instituiile psihi motor, gigantism sau nanism, urenie, atrice. Pe cnd la nceput mijloacele video boal cronic); factori psihologici de tipul nu erau utilizate dect pentru nregistrarea mediocritii intelectuale, carene n jude convorbirilor i examenelor bolnavilor

VIGIUTATE spre a le prezenta studenilor n scop didac tic, n prezent este instrumentul privilegiat n numeroase psihoterapii individuale i familiale. Trebuie s distingem dou abordri tera peutice diferite:-n una din ele n centrul aciunii terapeutice se gsete imaginea pacientului. Este cazul metodei, larg rspn dit n Statele Unite, a lui M.M. Berger, n care se ncearc n mod special confrun tarea autoscopic dintre subiect i imaginea sa, utilizndu-se la maximum posibilitile camescopului (schimbarea de unghi i de plan, oprire asupra imaginii, ncetinire etc.). Cealalt abordare video este doar o tehnic de controlare a procesului terapeutic, ca n terapiile familiale*, unde ea nlocuiete, n general, oglinda unitransparent n spatele creia sttea observatorul. Ea permite o rentoarcere (engl. feedback) n contextele terapeutice cele mai diverse. n Frana, G. Bleandonu a preconizat astfel de nregistrri n cursul curelor de inspiraie psihanalitic. El a pus la punct ndeosebi tehnici originale de videoconfruntare, fotovideoscopie, videopsiclip i videodram (1986). J ,-P. Thenot, n schimb, a insistat asupra necesitii de a reduce la minimum partea tehnic i de a se evita orice manipulare de imagini care ar fi prejudiciabil integritii imaginii corpu lui". Camera fix i deschis unui cmp larg, fr operator n spatele ei, trebuie doar s nregistreze n acelai timp ima ginea pacientului sau a grupului de pacieni (videodram) i pe aceea a terapeutului care, ntr-un fel, ocup o poziie ter, neutr. Ea i permite astfel pacientului s exprime ce resimte nu numai fa de reprezentarea sa, ci i fa de psihoterapeut, prin prisma prezenei mediatizante a mijloacelor video" (1989). Chiar dac valorizeaz prea mult conflictele narcisice 600 i investirile imaginii de sine, aceast nou tehnic a adus realmentre o dimensiune nou n numeroase psihoterapii, Fie ele de inspiraie psihanalitic sau de inspiraie comportamentalist.
Bibi.: B leandonu, G ., La video eii Iherapie, E .S.F., Paris, 1986; Thenot, J.-P., Vid&Hherapie. L im ae qu i fait renatre, 6d. G reco, Paris, 1989

V IG IL IT A T E (engl. vigilance). S tare de veghe care este consecina, pe plan com portam ental, a diferitelor niveluri de activitate cerebral i care i perm ite subiectului s fie pregtit la orice stimul ce are pentru viaa sa cotidian o im po rta n a deosebit. H. Head este acela care, n 1923, a intro dus n neurologie noiunea de vigilitate. El presupunea c putem defini diferite stri de funcionare nervoas, fiecare dintre ele avnd o anumit valoare adaptativ pe pla nul comportamentului. Potrivit concepiei lui Head, vigilitatea se refer n acelai timp la starea funcional a sistemului nervos i la nivelul de eficacitate compor tamental care i corespunde. Trebuie, aadar, s vorbim mai degrab de niveluri de vigilitate". Nivelului de vigilitate cel mai cobort i corespunde somnul profund, iar nivelului celui mai ridicat i corespunde o stare de excitaie extrem. Trecerea de la un nivel de vigilitate la un nivel superior necesit o activare nervoas. Noiunea de vigilitate se raporteaz la eficiena fiziologic general a sistemului nervos (B. Cardu). Dup descoperirea funciilor formaiei reticulate ascendente de ctre H.W. Magoun i G. Moruzzi i formularea de ctre D.O. Hebb a teoriei activrii, aceast eficien se poate repre zenta prin descrcri optimale n reelele neuronice ale ntregului cortex cerebral,


VIGILITATE care astfel sunt n permanen activate", n special n strile de veghe i de alert. Contrar unui obicei frecvent n psiho logie, nu trebuie s confundm noiunea de vigilitate cu aceea de atenie. Un compor tament atent cere, ntr-o situaie dat, un anumit nivel de vigilitate pentm ca per formana s fie optim; un nivel inferior sau superior ar determina o performan mai puin bun. TESTELE FIZIOLOGICE I SUBIEC TIVE. Mai multe instrumente sunt utilizate pentru aprecierea nivelului de vigilitate al unui subiect la un moment dat: n afara recoltrii de indici fiziologici ca activitatea electroencefalografic, tonusul muscular, activitatea vegetativ (reacie electrodermal, ritm cardiac etc.), cercettorii folosesc din plin testul iterativ de adormire i chestionarul de autoestimare a vigilitii. Testul interativ de adormire const n a propune unui subiect s adoarm n diferite momente din cursul zilei; o laten scurt de apariie a stadiului 1 al somnului este indicatorul unei propensiuni de a dormi i deci al unui nivel sczut de vigilitate. Ct privete chestionarul de autoestimare a vigilitii, au fost elaborate dou forme: Stanford Sleepiness Scale, n care subiec tul i estimeaz nivelul de somnolen pe o scal cu 7 puncte (de la foarte treaz la aproape adormit), i scala Thayer, care cuprinde 19 adjective despre care subiectul trebuie s spun dac ele corespund mai mult sau mai puin strii sale (pentru fiecare adjectiv, ca ",activ, somnolent, treaz, linitit, o b o s i t . s u n t propuse patru niveluri) i care, dup cotare, d un nivel subiectiv de vigilitate. TESTELE PSIHOLOGICE. Psihologii utilizeaz n experimentare mai multe teste de vigilitate care, contrar demersului psihofiziologilor, suprapun noiunile de atenie i de vigilitate. - Testul ptratelor tip R. Zazzo. Este un test de recunoatere care evalueaz atenia selectiv i, de asemenea, timpul de reac ie. Formele care trebuie recunoscute sunt nite ptrate ornate cu o linie n perimetrul lor exterior, fie perpendicular pe mijlocul uneia din cele patru laturi, fie n pre lungirea diagonalelor care ajung la cele patm unghiuri. Sarcina const n a apsa ct mai repede posibil fie pe clapa da , fie pe clapa nu de ndat ce este identificat semnul aprut pe ecran, pe care un nou semn l nlocuiete imediat dup rspuns. - Testul clasamentelor de cifre. Este un test de raionament numeric care estimeaz vigilitatea i concentrarea intelectual. El const n a clasifica n ordine crescnd seriile de cifre prezentate pe ecran ntr-o ordine aleatoare. - Testul Batman. Este un test care exploreaz atenia i timpul de reacie ntr-o sarcin care pune n joc lateralizarea. Este vorba de un om care se prezint cu un drapel rou ntr-o mn i cu un drapel albastm n cealalt mn. Trebuie precizat n ce mn ine drapelul de aceeai culoare cu soclul pe care este plasat (soclu care va fi albastru sau rou). Omul de pe soclu este prezentat fie cu capul n sus, din fa sau din spate, fie cu capul n jos, din fa sau din spate. - Testul petelor sonore. Este un test c^re estimeaz fora mental, explornd n acelai timp atenia, memoria vizual i memoria auditiv, n situaia de supra ncrcare informaional. Testul const n a repera ntr-o populaie de n mici pete rectangulare, de dimensiuni i culori variabile, care apar una cte una n diverse locuri ale ecranului, unde ele se menin 601

VIOL (realiznd o suprancrcare progresiv de informaie), pe acelea care au fost pre cedate de un semnal compus dintr-un numr variabil de sunete scurte. Pacientul trebuie s rspund pe claviatur la dou ntrebri: culoarea petei i numrul de sunete al semnalului. TULBURRILE DE VIGILITATE. Tulburrile de vigilitate apar n momentul adormirii i n timpul somnului, precum i sub efectul a numeroase droguri i medi camente psihotrope. Ele sunt, de asemenea, consecina a multiple leziuni ale creierului, n special traumatisme ale trunchiului cerebral. Se vor distinge, astfel, stri de confuzie*, de obtuzie, de obnubilare, de beie, de sincop i de com1, putnd 1 merge de la coma vigil la coma cea mai profund, cu total absen de reactivitate.
Bibi.: Coblentz , A ., V igilance and Pertbrm ance in au to m a ze d S y ste m s, K luver, D o rd rech t, Boston , L o ndon, 1989; Davies, D., Parasuram a li, R., The P sy ch o lo g y o f V igilance, A ca d em ic Press, L on d o n , N ew Y oik, Paris, 1980; M ack ie, R .R ., V igilan ce T heory, O peraional P er fo rm a n te a nd P h ysio lo g ic a l C o rrela tes, P len um Press, N ew Y ork, L o ndon, 1977.

V IO L (engl. rape). A tentat sexual grav care se caracterizeaz p rin tr-u n act de p enetraie genitala (indiferent de n a tur) comis asupra persoanei semenului p rin violen, constrngere sau p rin surprindere. Cu excepia violurilor de rzboi sau a riturilor socioreligioase, acest atentat se supune, n general, acelorai tabuuri ca i actul sexual, adic se desfoar ntr-un loc discret, ascuns, retras, scpnd mrturiilor neutre. Aceasta face uneori dificil califi carea faptei i judecarea violatorului, care n Frana este de resortul articolului 332 al

Codului penal, sanciunile prevzute fiind deosebit de severe. Mrturia victimei care singur poate da actului sexual consu mat n cursul atentatului adevrata sa dimensiune de violen i de neconsimmnt a fost adesea contestat, n special de ctre aprare, aa nct un psihiatru expert poate fi desemnat pentru a preciza credibilitatea" a ceea ce, aadar, este att reclamaie, ct i mrturie. Se ajunge astfel la ceea ce unii consider real mente scandalos: ca victima, uneori grav ocat, s aduc probe i s sufere exa mene i interogatorii minuioase i suspi cioase, ca n cazul unei puneri sub acuzaie. De unde cererea de suprimare a acestei expertize de credibilitate, cerere susinut de muli feminiti i psihologi, ceea ce nu rezolv problema reclamaiilor nejustificate i a posibilelor consecine de temut asupra celui care ar fi n mod fals denunat (G. Benoit, G. Bardet-Giraudon, 1983). Violul poate fi comis de un subiect nor mal. Destul de adesea, ns, personalitatea violatorilor este caracterizat de o imaturitate afectiv i cultural (P. Scherrer). Actul lor este n acest caz un rspuns agresiv la o frustrare real sau imaginar, pe un fond de via afectivo-sexual de osebit de srac i/sau dominat de numeroase interdicii familiale i infantile. Uneori violatorul este un dezechilibrat, un psihopat, un epileptic, un alcoolic sau un veritabil psihotic. Violul se poate asocia n acest caz cu omuciderea. El poate rmne izolat n istoria pacientului sau, dimpotriv, se poate reproduce ntr-o manier repeti tiv, asociindu-se uneori cu ritualuri (n registrul sadomasochist, de exemplu) sau cptnd un aspect stereotip. Unele violuri sunt colective, adesea s vrite de bande de adolesceni neorgani zate, sub form de grupri ocazionale

602

VIOLENTA (P. Parrot i M. Gueneau, Les bandes d adolescents, 1959). Este o grav pro blem de delincven social, a crei prevenire rmne dificil. Numai recent s-a artat preocupare pentru victimele violului, al cror ecou psihoafectiv poate fi dramatic. Unul din primele studii este acela al lui M. Amir (1967), care pune accentul pe interaciunile dintre autor i victim ntr-o perspectiv victimologic i care demoleaz o serie de prejudeci prea favorabile violatorilor. Cartea lui S. Brownmiller (1975) arat consecinele grave ale violului pe plan men tal i sexual: depresii reacionale anxioase, nevroze traumatice, inhibiie, frigiditate i dispareunii sunt frecvente n urma acestor atentate. Acestea pot fi deosebit de grave pentru adolesceni, n specia! dac violul se asociaz cu incestul, provocnd nevroze sau chiar psihoze la vrsta adult (D. Jehu, 1988). -> VlCTIMOLOGIE. Bbl.:
Benoit, G ., Bardet- G ir audon, C ., L e viol, M a sson, Paris, 1983; Brow nm iller, S., A ga in st o u r W ill. M en , W om en and R upe, Simon and Schuste r, N ew Y o rk , 1975; Jehu , D., B ey o n d S exu al A m b u s. Therapy with W o m en who were C hildh txxl V ictim s, Wiley, Chicheste r and N ew York, 1988; Parrot, P.,G u eneau, M., L e s bandes d adolescents, P.U .F ., Paris, 1959; Parrot, A., Bechhofer, I., A cqu ain ta nce R ap e. The hidden C rim e, W iley-Interscience, C hichester, 1991.

afectiv a subiectului. Iar n aceast calitate maladia sa a putut juca un rol pozitiv n ceea ce este uneori un veritabil progres al personalitii sale. n alte cazuri, mai puin favorabile, va fi vorba doar de o remisiune sau de o stabilizare, lsnd n calitate de sechel un deficit mental funcional i un handicap. V IO L E N (engl. violence). F o r b ru ta l pe care o fiin o im pune unor semeni, putnd m erge pn la constrn gerea exercitat prin intim idare sau teroare. Este reprezentat i de toate conduitele agresive pe care un subiect mai puternic din punct de vedere fizic sau moral le impune unuia mai slab: tratamente con damnabile (copii maltratai), brutalizri ale soului (femei btute) sau chiar aciuni criminale care pot merge pn la viol i la omor. Prin extensiune, comportamentele violente se vor regsi i n domeniul delincvenei* ca i n acela al periculozi tii*. Se tie c orice bolnav mintal sus ceptibil de a deveni violent va fi considerat periculos i c violena sa, manifest sau (cel mai adesea) potenial, va servi, n general, de argument pentru justificarea internrii sale. S-a putut afirma, de asemenea, n spe cial n cadrul curentului antipsihiatric din anii 60, c instituiile i ndeosebi spitalul psihiatric exercit o violen, o con strngere terorist asupra bolnavilor. Pentru F. Basaglia, ca i pentru D. Cooper sau R. Laing, azilul este una din insti tuiile violenei" pe care s-a ntemeiat societatea occidental. Relaia terapeutic nsi nu acioneaz ea de fapt ca o nou violen, ca o relaie politic orientat spre integrare, din moment ce psihiatrul delegat al societii are 603

V IN D E C A R E P S IH IC (eng). psychic recovery). R evenire a unui subiect atins de o afeciune m entala la o stare de bun sntate psihic. Spre deosebire de maladia somatic, a crei vindecare este, n general, reprezen tat de suprimarea rului i ntoarcerea la integritatea organismului (restitutio ad integrum), vindecarea psihic apare mai degrab ca un nou stadiu n evoluia psiho-

VIS

IN

STARE DE VEGHE cercetrile pavloviene asupra activitii nervoase superioare dect de analizele freudiene ale visului. Derularea curei pre conizate de Desoille const, ntr-o prim faz, n aezarea pe spate i descrierea, cu afectele care le sunt asociate, a imaginilor i scenelor care se prezint n mod spontan. Graie materialului furnizat de aceast reverie, terapeutul poate, mai trziu, s provoace reprezentarea de noi situaii, pentru a observa reaciile afective ale subiectului". Desoille descrie n aceast cur un proces de eliberare de angoas, care se manifest att pe plan fiziologic, ct i psihologic. Visul n stare de veghe dirijat, care se refer la concepiile lui l.P. Pavlov asupra psihopatologiei, nu face apel la o relaie transferenial. Cu toate acestea, n prezent, o versiune mai puin directiv a acestei metode este uneori utilizat la nceput de cur psihanalitic, spre a provoca o stare foarte similar: atenia flotant preconizat de S. Freud la nceput de tratament. R. Fretigny i A. Virel au propus botezarea cu termenul de oniroterapie metodele care fac apel la imageria mental, indiferent de faptul c terapia este efectuat ntr-o perspectiv psihanalitic sau nu. V O I A J P A T O L O G IC (fr voyagc pathologique). Deplasare a unei persoane fr scop obiectiv i fr alt cauz dect psihopatologic. Voiajul patologic constituie simptomul inaugural sau evolutiv al unei patologii neuropsihiatrice. El se deosebete de fugile reacionale sau delictuoase (chiar dac aceste elemente pot s-i fie incluse), ca i de rtciri (unde dominant este o dimen siune confuzional). La originea voiajelor patologice se pot afla totui anumite stri psihoorganice (cu

mandat s-i trateze pe bolnavi prin acte terapeutice a cror singur semnificaie este de a-i ajuta s se adapteze la condiia lor de obiecte ale violenei?" (F. Basaglia). Violena se poate manifesta la bolnavii mintali mai ales n situaiile de criz. De acord cu A. Gorceix, putem distinge o violen elementar i o violen remaniat. Prima este legat de stri de destructurare confuzionale i tratamentul ei poate asculta de cteva reguli: prescripie monosau pauciterapeutic, urmrind cel mai adesea alegerea sedativului iniial prescris n urgen i care este de obicei diazepamul, neurolepticele sau meprobamatul, modificarea facndu-se n mod secundar i progresiv n serviciul crizei. Vor trebui, de asemenea, compensate situaiile frecvente de lips: meprobamat la alcoolici, clonazepam sau clonidin la toxicomani. n violena remaniat locul sedativelor este mai delicat, iar deznodmntul crizei rmne n primul plan al conduitei. Aceasta necftsit o serioas analiz a plngerilor pacientului, n special a relaiilor sale cu anturajul, a crui intoleran sau agresi vitate sunt destul de adesea inductori ai crizei. V IS N S T A R E D E V E G H E (engl. waking dream). S tare de reverie n care nivelul de vigilitate este cobort, d ar starea de contiina rm ne intact. Acest termen a fost utilizat, n 1925, de ctre L. Daudet, ntr-o vreme cnd n Frana cptau amploare cercetrile asupra imageriei mentale, fie ntr-un scop de explorare psihologic (A. Binet), fie deja n scopul terapeutic de introspecie pro vocat (P. Janet). n 1945, Visul n stare de veghe dirijat al lui R. Desoille se prezint ca o metod de psihoterapie inspirat mai degrab din 604

VRJITORIE confuzie i amnezie); epilepsie cu automatism zis eupraxic", traumatisme craniene, ingerare de toxice, leziuni orga nice. Gsim, de asemenea, stri anxioase i nevrotice (ndeosebi starea crepuscular isteric). Cel mai adesea, ns, avem de-a face cu o stare morbid psihotic, maniac sau melancolic (cu risc de suicid), cu psihoze delirante mai ales (dac este vorba de a fugi de persecutori, de a ntlni obiectul iubirii erotomaniace, de a asculta de o intuiie sau de o halucinaie, aceste voiaje sunt legate de trirea delirant care le susine); n sfrit, cu voiaje ale unor schizofrenici, care par mai de neneles, ascultnd de o logic obscur, impre vizibil. Voiajele de adolesceni (drumeia") trebuie resituate n contextul lor familial i cultural i nu trimit deci n mod necesar la o personalitate patologic. V O IE R IS M (engl. voyeurism). Anom a lie a com portam entului caracterizat prin cutarea plcerii sexuale n privitul i spionatul persoanelor care se d ezbra c, se dedau la activiti sexuale sau i satisfac nevoile fiziologice (m iciune, defecaie), c u ta re cel m ai adesea incontienta. Anomalia aceasta face parte din parafilii. Unii voieriti i obin plcerea doar din privit, care rmne pentru ei singura activitate sexual. Alii vor ajunge la orgasm masturbndu-se n timp ce spioneaz. Pentru ca diagnosticul de voierism s se confirme, este necesar ca impulsiile sexuale i fantas mele excitatorii s aib loc n mod repe titiv, timp de peste ase luni (DSM-III R). V O L I IU N E (engl. volition). Orice activitate a om ului n care voina sa joaca un rol determ inant i, p rin exten sie, orice conduita n care subiectul i propune un plan i, pentru a-1 realiza, angajeaz resurse ale cunoaterii i energie (J . S utter).
Spre deosebire de c o m portam entele in stin ctive i a u to m ate, actut voluntar presu p une preexistenta unei idei, a unei reflecii, a unei angajri. A m avea deci de-a face n prim ul rnd cu co ncep erea unui proie ct, apoi cu d e liberarea interioar (pe n tm a alege aciunea cea mai bun i m ai adap tat la scopul u rm rit), cu d ecizia i, n sfrit, cu e x ecu tarea aciunii care rm ne pn la capt sub controlul contiinei. Aceast schem trebuie totui amendat de prezena anum itor determ inism e, n special incontiente i sociale, crora subie ctul nu poate pretinde c le scap, liberul arbitru" nefiind uneori d ect o iluzie. D ar aceasta nu face ca an g ajam en tu l i actul voluntar al subiectului s nu-i poat pstra v eri tabila autenticitate. Tulburrile de voin se vor m anifesta n nevroze, n special n cele obsesionale sau psihastenice, sub form de abulie*, de in hibiie, de p ierdere a ntregii spontaneiti. n depresia m elanco lic ele pot m erge p n la stupoare*. n unele schiz ofrenii d eosebit de grave aceste tu l burri capt form a negativism ulu i* i a pragm atism ului*, conducndu-1 pe bolnav la clinofilie*, iar uneori la o stare de total delsare. -* PSIHASTENIE.

V R J IT O R I E (engl. witchcraft). P rac tica m agic ra u in tenionata, care se vrea independent de legile n atu rii i co n trar ac estora i care, p rin m ijloace i ritualuri codificate, pune n funciune anum ite m ecanism e n relaiile intersubiective.

VRJITORIE Definiiile i raporturile dintre aceste dou mari entiti, magia i vrjitoria, sunt variabile de la un autor la altul. Vrjitoria este cel mai adesea prezentat drept una din ramurile magiei, confundndu-se n acest caz cu magia neagr (sau roie: sngeroas) i opunndu-se magiei albe, benefice. Magia asociat cu religia este teurgia sau taumaturgia\ aceea care face apel la forele rului este goeia. Magia, iar mai trziu ocultismul, se vrea o tiin secret, ezoteric, rezervat unei elite n cutarea unui limbaj, o tiin a unei utilizri specifice a numerelor i semnelor, adesea ilicit, deoarece ascult de legile sale i nu de legile sociale i nu este accesibil dect dup o perioad de iniiere. Ea ine de o tiin a sacrului i de o ucenicie, pe cnd vrjitoria, n lumea occidental, este, n general, definit ca o form frust i popular a magiei, cel mai adesea feminin. Puternic prin tiina privind misterele, ea i opune aciunii socul' ura i voina de a distruge; palierelor de strbtut ea le opune saltul i accesul direct la lumea de dincolo. MAREA PERIOAD A PROCESELOR VRJITORIEI. O epidemie de vrjitorie a devastat un mare numr de ri europene n secolele al XVl-lea i al XVIl-lea, fcnd un numr de mori greu de evaluat (cteva zeci de mii). Cauzele acestui flagel au fost multiple i rmn controversate. Mizeria, ciuma i foametea, ponderea crescnd a ereziilor (montanitii, friorii franciscani, paulicienii i mai ales catarii, adepii lui Valdo i albinitii) care au pus sub semnul ntrebrii Biserica, dogma i moravurile sale, foarte dureroasa separare a Bisericii i a statului sunt parametrii obiectivi care trebuie luai n seam. n paralel, de o manier mai 606 discret, dar mai profund, secusa intelec tual pe care au reprezentat-o textele lui Aristotel i lucrrile lui Averroes, dez voltarea unei adevrate teologii ncepnd din secolul al XllI-lea, o culpabilitate ma siv de a fi delimitat puterile lui Dumnezeu i, respectiv, ale Diavolului, pentru a se autoriza manipularea legilor naturii, au contribuit din plin la instituirea unei vic time ispitoare. Acuzaii sunt mai ntot deauna femei, de obicei n vrst i izolate n satele lor. Lucrarea Le marteau des sorciercs (Malleus Maleficarum"), adevrat rechizitoriu mpotriva femeii-vrjitoare, redactat de doi dominicani, J. Sprenger i H. Institoris, a pus n 1487 bazele unui sistem de gndire teoretic i de represiune penal. Pn atunci Biserica se inuse mai mult n rezerv, chiar dac lansase cteva avertis mente (conciliile de la Angyre, canonul 42, n 506: Vrjitorii sunt excomunicai", i canonul 14, n 578; conciliul de la Paris, n 829; fraza-cheie att de citat: Pe vrji toare s n-o lai s triasc" [Exodul, XXII, 18]. Linia general era de a reduce la iluzoriu ceea ce inea de vrjitorie; proba cea mai evident a acestei distanri pru dente se gsete n textul canonului Episcopi (spre anul 900), n care Biserica respinge ca fiind nscociri credine pe care mai trziu le va relua pe seama sa: Exist femei malefice care,nchinndu-se Satanei, cred c noaptea clresc anumite animale I t r a v e r s n d ri i mri la poruncile Dianei |...|; o mulime nenumrat de oameni cred c acestea sunt adevrate i, revenind la erorile pgnilor, cred c exist o putere divin diferit de Dumnezeu cel unic." Bula lui Inoceniu al XllI-lea (1484) afirm c aceast putere are un nume, Diavolul, i c vrjitoarea este mna sa. Unii istorici (C. Guinzburg) au fcut

VRJITORIE cercetri pentru a descurca iele acestui scul complex al unei integrri dificile de zei pgni, de demoni diveri i de ritualuri nelinititoare, ntr-o doctrin care predic distrugerea lor. Violena represiunii este pe msura acestei moteniri, ale crei rdcini multiple i trag sevele att din bacanale, din faloforii (cultul falusului), ct i de la magii caldeeni i traci. Iar dac Diana este citat, ea este interanjabil cu Irodiada sau cu Hecate. Satana protejeaz acest trecut care i aparine, neoferind n acest caz dect un cap de tiat Ireferire la istoria uciderii lui Ioan Boteztorul not L.G.j. Inchiziia este responsabil de crimele de erezie de dup 1233. Ea va fi repede nlocuit de o procedur civil, mult mai distrugtoare (secolul al XIV-lea),n afar de Spania. Apogeul arderilor pe rug se situeaz ntre 1560 i 1720. Victimele, al cror numitor comun este adesea o uoar devian n raport cu normalitatea ere ditate ncrcat, anomalie fizic, marginalitate , au de suferit suplicii ale cror descrieri clare i fcute cu rceal arat scopul judectorilor: mrturisirea st n centrul procedurii, ea singur decide i condamn. O lectur atent a textelor, aa cum a fcut-o R. Muchembled, arat c violena populaiei fa de vrjitoare i aceea a clasei intelectuale urmeaz parcursuri foarte diferite nainte de a se ntlni n condam nare: de o parte, sorii, descntecul, spaima n raport cu bunurile materiale; de alta, un sistem de proiecie pe fond teologic. For mularea lui E. Delcambre: Conceptul de magie medieval, n Lorena, apare mai puin ca o emanaie a gndirii populare, ct ca o expresie a unui ansamblu de idei concepute de teologi i de juriti i impuse de ei vulgului" se ntlnete cu teza lui R. Alleau, care claseaz vrjitoria medieval nu n istoria magiei, ci n aceea a religiilor. Desigur, i se reproeaz vrjitoarei ames tecul n toate procesele de zmislire i reproducere, fie c e vorba de mpiedicarea raportului sexual , de ablaiunea i confis carea membrului genital masculin, de uciderea noului-nscut (vrjitoare i moa sunt legate ntre ele), de perturbarea natu rii, dar vina sa cea mai mare este respin gerea lui Dumnezeu. Trebuia creat o superputere de origine uman pentru distrugere i, prin aceasta, de separare radi cal a omenescului de sacru, respectndu-1 ns pe Dumnezeu. Epoca Luminilor se construiete pe asasinatul de comar. De codarea negativului dogmei este adesea facil; cuvntul comuniunii, evident n acest ansamblu bogat i extraordinar care este sabatul vrjitoarelor, permite centrali zarea unor ritualuri venite din vremi ndeprtate. Abundena de vrjitoare, de metamor foze, de iluzii diabolice dovedete o cutare de legi fixe, imuabile i comprehen sibile i, deci, necesitatea de a-1 aboli pe fctorul de tulburri, Diavolul. n mod paradoxal, teologia mrturisete astfel legtura sa cu tiina. PERIOADA PROCESELOR N RAPORT CU PSIHIATRIA. Jonciunea nu se poate face dect studiind i crizele de posedare care aveau loc n acea vreme. J. Wier, medic al ducelui de Cleves, autor al crii De prestigiis dacmonum (1579), a fost foarte adesea prezentat drept printele psihiatriei moderne. Teza sa privete sepa rarea otrvitoarelor de vrjitoare, apoi considerarea acestora din urm drept bolnave melancolice cu care Diavolul nu are ce face. J. Bodin se opune lui Wier (Refutation des idees de J. Wier), afumnd c este necuviincios s fie judecate lucruri

VULNERABILITATE supranaturale dup legile naturale i c este de notorietate public faptul c Diavolul se servete de melancolie ca de un teren de aciune.
Aceast confruntare juridic i medical asupra fenomenului religios este pentru noi fecund. Vom afirm a, n termeni m oderni, c trupul libidinal nu se suprapune peste corpul fizic. M elancolia i va schim ba faa i nu mele i va deveni isterie, prin tr-o m eta m orfoz care rm ne de clarificat. D O M E N IU L P SIH O L O G IC . T erm enul vrjitorie rm ne de neles ca incarnare n fcto rul de farmece*1, care acio neaz de zinvolt, graie apelului la forele supra na tu ra le . D a c m a g ic ia nu l u z e a z de tehnici de capta re a forelor sim bolice" (F. L apla ntine), vrjitorul pare a se ridica, ntr-o lupt deschis, contra oricrei raio nalit i, analoag cu lupta sa social sau religioas. Tehnicile, fie c in de imitaie say de c onta giu ne, lund cuvntu l drept lucru, parte a dre p t n treg , m an e vr nd n m o d para d o x a l im a g in ile , c u v in te le , obiecte le , au o va loare cu att mai mare cu ct deturneaz m edia ticul, p entru a crea prin incom prehensib il o sugestie total. 1949; Instiloris, H.,Sprenger, J., Le marteau des sorcires. Pion, Paris, 1973; Mandrou, R., Magistrats et sorciers en France au XVII-e siecle. Pion, Paris, 1968; Muchembled, R., La sorciere au village, Gallimard, Paris, 1979.

V U L N E R A B IL IT A T E (engl vulnerability). n alcoologie, grad de sensibilitate la efectele b u tu rilo r alcoolice.

Vulnerabilitatea la alcool variaz consi derabil de la un subie ct la altul, n funcie de num eroi factori genetici i c ircu m staniali. Femeile, la egalitate ponderal i de c o n su m , sunt mai vulnerabile dect brbaii. Vulnerabilitatea la acelai subiect v aria z n cursul vieii: foarte m arcat n copilrie, ea dim inueaz la vrsta adult, spre a crete din nou la btrnee. V uln erabilitate a variaz n raport cu condiiile fizice (frigul, oboseala, malnutriia, stom acul gol o fac s sporeasc, aa cum se ntm pl i n cazul traumatismelor cranie ne, epilepsiei, gastrectomiei etc.); n ra p o rt c u co n d iiile p sihic e (factorii e m oionali pute rnici [bucurie sau tristee), anxie ta tea, tulburrile nevrotice sau psihotice o fac s creasc); n raport cu condiiile sociale (presiuni colective cu ocazia beiilor rituale sau, invers, solitudinea i cla ndesti nita te a pot fi factori d e cretere a vulnera bilitii).

Bibi.: Cohn, N., Demonoltrie et sorcelkrie au

Moyen ge, Payot, Paris, 1982; Delcambre, E., Le concept de sorcellerie, C.N.R.S., Nancy,

608

w
W A TZLA W IC Z (Paul). Filosof i psihoterapeut austriac (Viena, 1922). Doctor n filosofie al universitii din Veneia, dobndete ulterior o formaie psihanalitic i psihoterapeutic. Este an gajat n 1962 la Mental Research Institute din Palo Alto, n California. A devenit celebru prin publicarea a numeroase lucrri referitoare la comunicarea uman normal i patologic, la relaiile patologice, tera piile familiale nonpsihanalitice. Cartea sa cea mai cunoscut n Frana a fost tradus cu titlul Une logique de la communication, 1967; trad.fr. 1972). W E C H S L E R (David). Psiholog am e rican de origine ro m n (Lespezi, R om nia, 1896 - New Y ork, 1981). A fost director al spitalului psihiatric Bellevue din New York, ntre anii 1932 i 1967. Contribuia sa teoretic esenial a fost marcat de respingerea concepiei ideale despre inteligen, n favoarea unei concepii statistice. Inteligena zis nor mal" este definit de el ca valoarea centra l a unei curbe statistice (Laplace- Gauss), format din vrfuri de puncte obinute de membrii unui grup de persoane de o vrst determinat, cu ocazia administrrii unei serii de teste de nivel (sau scal). A publicat una din cele mai importante baterii de teste, Wechsler-Bellevue Intelligence Scale (1939), din care a extras alte scale, ndeosebi Wechsler Scale for Children (1949), apoi Wechsler Adult Intelligence Scale (1955). A scris, de aseme nea, The Range of Human Capacities (1955). W E R N IC K E (Cari). N europsihiatru germ an (Tarnow itz, Silezia, 1848 T huringer W ald, 1905). A dat numele su unui tip de afazie. La sfritul studiilor sale de medicin, la Breslau, i a celor de neuropsihiatrie, efectuate la Viena, n serviciul condus de Th. Meynert, i-a susinut remarcabila tez Das aphasische Sym ptom en-C om piex (Complexul simptomatic al afaziei), unde descrie forma afazic senzorial (datorat unei vtmri a receptrii limbajului), care i va purta numele. Numit apoi profesor de neuropsihiatrie la Breslau, va descrie o polioencefalopatie carenial, de origine alcoolic adesea, care de asemenea va purta numele su, asociat cu acela al unui 608

W1NNICOTT oftalmolog lionez, A. Gayet ( 1833-1904). La alcoolici el individualizeaz, de ase menea, o haiucinoz a butorilor", caracterizat de halucinaii auditive la un subiect nonconfuz. Convins de organogeneza integral a maladiilor mintale, va apra un organicism fr lacune n cele trei volume ale Tratatului de psihiatrie aprut n 1894, din care extrase au fost traduse n limba francez i publicate n Revue de psychologie clinique. Este realmente un exemplu al acelui organomecanicism anatomolocalizator n psihiatrie", pe care cu atta virulen l va critica H. Ey, patru zeci de ani mai trziu. W IN N IC O T T (Donald Woods). Pedi a tru i psihanalist britanic (Plym outh, 1896 - L ondra, 1971). A lucrat timp de patruzeci de ani, ncepnd din 1923, la Paddigton Green Childrens Hospital ca medic pediatru, supunndu-se analizei personale n anii 30. A devenit n 1935 membru al Societii britanice de psihanaliz, al crei preedinte a fost ntre 1956-1959 i 1965-1968. A scris: Through Paediatrics to PsychoAnalysis (1957; trad. fr., cu adugare de articole ulterioare, 1969, De Ia pediatrie Ia psychanalyse), The C hild and the Family (1957; trad. fr., 1971, L enfant et sa familie), The Child and the Outside World (1957; trad. fr., 1972, L enfant et ie monde exterieur), The Maturational Processes and the Facilitating Environment (1965; trad.fr., 1970, Processus de maturation chez 1enfant), Playing and Reality (1971; trad. fr. 1975, Jeu et realite: l espacepotential), Therapeutic Consultations in Child Psychiatry (1971; trad. fr., 1972, La Consultation therapeutique et I enfant) i Fragment o f an Analysis (trad. fr., 1975, Fragment d une analyse). Interesul lui Winnicott'pentru convulsia utilizat ca tratament (electroocuri), pe care el o abordeaz n British Medical Journal, este mai puin cunoscut. n 1947 a publica*o conferin pe care o inuse n faa seciei medicale a British Psychological Society. El fusese foarte reticent, s-ar putea spune c se mpotrivea la aceste tratamente. Obieciile sale erau c, pe de o parte, n-ar fi acceptat s i se aplice lui nsui un astfel de tratament care, n psihi atrie, atrage medici fr o formaie conve nabil, c duneaz spiritului tiinific medical i c poate fi utilizat n tratamentul depresiei, care adesea afecteaz oameni de mare valoare. Numeroasele sale intervenii n British Medical Journal, n 1943, 1944, 1945 i 1947, i argumentau poziia, care era a unui psihanalist care dorea s aduc o contribuie nou n psihiatrie. n studiul a ceea ce psihanaliza poate aduce la clasificare el se sprijin mult pe opera lui S. Freud: relaia pacientului cu realitatea, simptom, etiologie. n conse cin, pentru el anamneza deriv din materialul dat la iveal n cursul psihoterapiei. Tulburrile psihonevrotice, n centrul crora se gsesc teama de castrare i complexul lui Oedip, se nscriu n acest caz n ceea ce el numete la Freud ipoteza structural a personalitii". Concepte ca acelea de Eu, Sine i cenzur, Supraeu, calitate i cantitate a proceselor, ideea de regresiune n puncte de fixaie sunt evocate de el, precum i ceea ce numete organi zarea defenselor unei naturi patologice. Vorbete, de asemenea, de ideea de depen den, de slbiciunea i fora Eului, de posibilitile de a descrie cazurile limit i tulburrile de caracter. n ceea ce privete psihozele, se refer n primul rnd la S. Ferenczi, apoi la M. Klein. Preocupare pentru adaptarea specific a tehnicii psihanalitice. Eul sugarului,

610

WINNICOTT dependent de un suport al Eului, adaptarea furnizat de mam sau de figura matern i permit s dezvolte procesul interesant de absorbie a elementelor ngrijirilor materne, ceea ce, de asemenea, n articolul su asupra distorsiunii Eului n funcie de adevratul sau falsul seif, va studia ca mam care este suficient de bun i ca mam care nu este suficient de bun. Ideea interesant dezvoltat de el, pe care ne-o arat ca fiind o parte foarte important a teoriei sale, este c adevratul seif nu devine adevratul se if dect dac este consecina unei reuite repetate a rspun surilor mamei, fie la gestul spontan al sugarului, fie la halucinaia sa senzorial, ceea ce se poate numi realizare simbolic, dup o expresie specific el a doamnei Sechehaye. Dup el, gestul sau halucinaia fiind fcute reale, urmeaz de aici capacitatea de a utiliza un simbol, ntocmai ca o consecin a celor petrecute. Astfel, copilul se poate bucura de capa citatea sa de iluzie; el a putut crede c realitatea exterioar se comport magic i ntr-un mod care nu contraria omnipotena sa la care, prin urmare, poate s renune. Se poate juca, poate imagina. Este prima posibilitate: se constituie bazele formaiei simbolice. Dac, ns, ntre obiectul matem parial i sugar, acel ceva, activitate sau senzaie separ n loc de a lega, formaia simbolic este blocat. Aceast a doua posibilitate duce la un tablou clinic care prezint o instabilitate general i diverse tulburri, ntre care acelea ale nutriiei; se instaleaz un seif fals, care se supune din necesitate exigenelor mediului, speciali tatea sa fiind supunerea i imitaia. Se poate ca prin imitaie s existe o via personal, se poate ca micuul s joace un rol, acela al adevratului seif, cum ar fi fcut-o dac acesta ar fi existat. Aadar, falsul se if este o defens, defens la lipsa de identificare a mamei cu sugarul. Adevratul seif este spune Winnicott strns legat de ideea procesului primar, el este pur i simplu proces primar. El ne mai spune c adevratul seif apare de ndat ce exist o oarecare organizare mental a individului, organizare care nu este cu mult mai mult dect suma vieii senzorial-motorii. Drept urmare, vor fi posibile rupturi n existena acestui adevrat seif, expe riene reacionale ale falsului seif', vor fi, de asemenea, posibile ndoielile cu privire la seif, crora Winnicott le d importan la copil. Falsul seif va face, de asemenea, posibile compromisurile n conduita social. Aceste compromisuri vor fi privite critic de ctre adolescent. Noiunea de fals seif are consecine importante n practica psihanalitic: analiz interminabil, deoa rece travaliul se face pornind de la falsul seif i, cu ocazia lurii de contact cu ade vratul s e if al pacientului, dependena extrem care determin anturajul s-l ngrijeasc pe acel pacient l pune pe psihanalist n situaia de a funciona ca fals seif. Dac, dimpotriv, practicianul ne lege imediat ceea ce este necesar, are loc retragerea, meninerea seif-ului, regresi unea. Psihanalistul menine (engl., holds) i joac un rol ntr-o relaie n care pacientul este regresat i dependent. Cu ct psihanalistul accept mai mult aceast regresiune i i face fa, cu att este mai puin probabil ca pacientul s recurg la o maladie cu aspect regresiv. Agression este termenul folosit de Winnicott pentru studierea a ceea ce noi numim agresivitate. Ceva se petrece n individ, neantrennd n mod obligatoriu schimbri n comportament, ceva de do meniul unei funcii pariale, de domeniul expresiei primitive a libidoului. Corp i

61 1

WINNICOTT idei se mbogesc i realizeaz ideaia, realizarea simbolic despre care am i vorbit n legtur cu seif-ul. n consecin, exist diverse etape ale agresivitii, la diferite stadii de dezvoltare: nelinitea, ceea ce o precede, furia. Aceste etape aparin stadiului personalitii totale; ele i gsesc sursele n momentele cele mai precoce ale cruzimii de dinainte de integrarea personalitii, n care impulsia i afl satisfacia n distrugere. Rdcina elementului destructor se gsete n im pulsia libidinal primitiv (inele); acest element este legat de motricitate. Cu toate acestea, oricare ar fi acea calitate a unui mediu suficient de bun, Winnicott sublini az c elementele agresive i elementele libidinale nu fuzioneaz n mod necesar. De unde ideea unei agresiviti care precede integrarea Eului, integrare care face posibil furia n faa unei frustrri instinctuale i care face ca experiena erotic s fie o experien trit. Teza lui Winnicott susine n acest caz c impulsi vitatea i agresivitatea l determin pe copil s caute un obiect extern. Winnicott a introdus i noiunea de obiecte de tranziie, de fenomene de tran ziie, pentru a determina acel moment de prim posesiune a unui obiect, cu un loc special, nici afar i nici nuntru, la limita dintre afar i nuntru, pe care el l deose bete clar de obiectul intern al Melaniei Klein; toate acele sunete, toate acele obiecte care nu fac parte din corpul copi lului i pe care el nu le recunoate totui ca fcnd parte din realitatea exterioar. A gndi i a fantaza fac parte din aceste experiene. S-ar putea ca originea simbolis mului crede Winnicott s se g seasc pe acest drum care trece de la subiectiv la obiectiv i pe care l exprim obiectul de tranziie. Aceste obiecte i 612 aceste fenomene in de domeniul iluziei, posibilitate ulterioar a artelor, a religi osului, a vieii imaginative, a creaiilor. El pledeaz aceste teze n Playing and Reality. Mai este de spus, cum scrie el n Comunicare i noncomunicare, c obiectul este creat i nu gsit. Cnd acest obiect se transform, subiectivul este perceput n mod obiectiv. Mam-mediu, uman, i mam-obiectal, lucru, pun n eviden pentru copil experiena unei inconstane, pe de o parte, i a unei constane, pe de alt parte. Ceea ce nseamn c obiectul poate fi capabil s-l satisfac chiar dac el re cunoate c nu l-a fcut ntr-un mod satis fctor. n dezvoltarea sa, copilul dispune de trei moduri de comunicare: unul care nu va nceta niciodat s fie silenios, seif central care nu comunic, inaccesibil principiului realitii, pentru totdeauna silenios; altul explicit, indirect, folosirea limbajului; un altul intermediar, care de la joc trece la viaa cultural. n sfrit, o alta contribuie a lui Winnicott la ceea ce este pentru dnsul dezvoltarea copilului prin prisma psihanalizei o con stituie categoriile de dependen absolut, de dependen relativ i de cele care duc la independen. Aceste categorii reiau ideile sale cu privire la evoluia Eului, a seif-ului, atitudinea matern, pe care el o numete preocupare matern primar, holding, posibilitatea pentru copil de a fi un creator potenial al lumii, n care viaa exterioar i viaa interioar pot lua forma unui schimb continuu. Una dintre ultimele contribuii ale lui Winnicott a fost Fear o f Breakdown, teama de prbuire; el reia aici teza sa privind primele stadii ale dezvoltrii afective; hol ding (- H o l d i n g ), handling{-* H a n d l in g ), prezentarea de obiect (engl., object

winnicott

presenting) permit o dezvoltare care merge de la integrare, de la rezidena complicitii somatice la relaia de obiect. Angoasa, disperarea, lupta, fa cu ceea ce nu per mite acestei dezvoltri s se construiasc altfel dect ca o organizare defensiv, provoac acea team de o prbuire care a

i avut loc, cauzat de acea agonie origi nar pe care Eul nu o poate face s intre n propria sa experien prezent, care nc nu a fost pus la ncercare. > OBI ECT DE
TRANZIIE; PSIHANALIZA COPILULUI.

Bibi.: G eets, C

W innicott, Delarge, Paris, 1981.

613

X
X E N O P A T IC (fr. xenopathique). Se spune despre un fenomen psihopatologic resim it de ctre unii delirani ca fiind provocat de o aciune din afara lor. Termenul a fost creat de P. Guiraud (1950): Strile timice, reprezentrile, tendinele la aciune care survin n cursul activitii psihice sunt trite de omul normal ca emannd n mod firesc din individuali tatea sa psihic. n unele cazuri patologice, aceleai stri nu sunt recunoscute ca personale i sunt atribuite de ctre subiect unei influene exterioare; ele sunt trite ca xenopatice (Psihiatrie generala). Ele se asociaz, n general, cu o deteriorare a senti mentelor de autonomie i de spontaneitate.

614

Y
Y O G A (engl. yoga). Tehnic de concen tra re m ental care a luat fiin n India cu mai multe secole nainte de era noastr. Era practicat de yoghini, filosofi i ascei, n scopul detarii de lumea exte rioar prin controlul propriilor lor funcii vitale, de exemplu cardiac sau respira torie, al crui rezultat este uneori, la unii clugri, o ncetinire spectacular a acestor funcii. Se disting, printre diferitele coli, Hata Yoga, care se adreseaz corpului i are drept scop meninerea unui echilibru armonios al organelor, o sut de poziii fiind prevzute n acest scop, i Karma Yoga, preocupat de interaciunile omului cu mediul su i care, n ochii occiden talilor, are analogii cu un sistem filosofic. n zilele noastre, adaptat la normele civilizaiilor occidentale, yoga se prezint ca o activitate de destindere mental i muscular care permite dobndirea cal mului i stpnirii de sine. Ca meditaie transcendental, yoga se practic n afara oricrui cadru institu ional , medical sau terapeutic. Tehnica este nsuit sub conducerea unui profesor, el nsui iniiat. Elevii sunt supravegheai n grupuri i au de nvat poziii posturale i micri respiratorii pe care li se recomand s i le nsueasc i stpneasc n mod progresiv i fr mare efort, spre a ajunge la un maximum de deconectare. Ucenicia este ndelungat, cernd un antrenament de mai multe luni, chiar ani, nainte de a ajunge la efecte benefice. Acestea se mani fest asupra psihismului, asupra strii emo ionale, iar adepii tehnicii yoga i laud repercusiunile asupra tulburrilor nevrotice i psihofiziologice. Practica yoga poate juca un rol impor tant n lupta contra stresului.

615

z
Z O N A B R O C A (fr . aire de Broca; e n g l. Brocas area). Zon cortical situat pe fa(a e x te rn a a em isferei cereb rale dom inante, n p artea inferioar a celei de a treia circum voluii frontale.
D istrugerea zonei B ro ca pro vo ac o afazie motorie sau anartrie. n afazia zis a lui B roca vorbirea este a nevoioas i lent, ariculaia cuvintelor este alterat. n c o n se c in , lim baju l, dei co eren t din punct de vedere sem antic, capt aspectul unui stil telegrafic".

Poate face parte dintr-un delir ipohon drie fantastic de structur parafrenic sau dintr-un delir de posedare. Altdat se descria o form particular de zoopatie, licantropia*, n care subiectul se credea nu numai slluit, ci complet transformat n lup. Z O O P S IE (engl. zoopsia). Viziune halucinatorie i terifianta de animale respingtoare i am enintoare. Zoopsia se poate observa n patologia mental n psihozele toxice confuzionale, ndeosebi n cele alcoolice, n cazul unor episoade acute sau subacute de delirium uem ens. n cursul acestor stri confuzo-onirice, trite cu maximum de anxietate, apar, printre alte elemente halucinatorii (profesionale, de exemplu), animale scrboase (obolani, erpi, broate rioase, pianjeni etc.). Filmul oniric se deruleaz cu mare vitez i l mpinge pe pacient fie la fug, fie la lupt: el poate, de pild, s alunge miile de pianjeni care i-au invadat patul. Halucinaiile liliputane sunt adesea amuzante, rareori fiind zoopsice.

Z O N A W E R N IC K E (engl. W em ickes area). Zon cortical situat pe faa externa a emisferei cerebrale dominante, n p artea posterioar a prim ei circum voluii temporale.
D istrugerea acestei zone determ in o afazie senzorial sau de nelegere a vor birii num it afazia W emicke. D iscursul pacienilor care sufer de acest tip de afazie este corect din punct de vedere fonetic i chiar gramatical, dar incoerent din punct de vedere semantic.-* DOMINAN CEREBRAL.

Z O O P A T IE (engl. zoopathy). C redina deliranta c n propriul corp slluiete un anim al.

LA REDACTAREA DICIONARULUI AU COLABORAT M elinee A gathon, pentru articolele: Agorafobie, Asertivitate, Biofeedback, Cancerofobie, Claustrofobie, Decondiionare, Desensibilizare, Dezgust, Economie de jetoane, Ereutofobie, Fobie, Gerontopsihiatrie, Hiperfagie, Imersiune, Impoten, Injonciune paradoxal, Maltratri sexuale, Pedofilie, Pseudofobie, Ritual obsesional, Terapie cognitiv, Terapie comportamental, Terapie de cuplu, Tip A i tip B , Training autogen. Tratament aversiv, Tricotilomanie, Vaginism, Verificare, Vis n stare de veghe. Yoga. David F. Allen, pentru articolele: Alegere psihic invizibil, Amentia, Atitudine antitetic, Cazul Ellen West, Contravoin, Fals contiin, Furtun motorie, Geometrism morbid, Holofraz, Insecuritate ontologic, Istero-anorexie, Ronald David Laing, Eugene Minkowskj, Nebunie isteric, Pseudoostilitate, Pseudomutualitate, Psihoz local, Raionalism morbid, Semnul oglinzii, Sindrom Cotard, Sindrom Ganser, Stare hipnoid. Isabelle Amado-Boccara, pentru articolele: Cortex, Creier, Dominan cerebral, Lob cerebral, Neuromediator, Personalitate multipl, Receptor, Sinaps. Nicole A nquetil, pentru articolul: Psihoz. F ranois Bing, pentru articolele: Degenerescena, Eredoalcoolism. H enriette Bloch, pentru articolele: Copil slbatic, Imaturitate, mbtrnire, ntrziere de dezvoltare, Perseverare, Verbalism. Didier A. C hartier, pentru articolul: Artterapie. Jean-M arie C oquery, pentru articolele: Maturaie cerebral, Parestezie. Jean-M ichel C ruanes, pentru articolele: Anorexie mental, Boala Gilles de la Tourette, Bulimie, Cluzirea copilului, C.M.P.P., Cretinism, Debilitate, Disfuncie cerebral minim, Disortografie, Dizarmonie evolutiv, Enurezie, Fug, Infirmitate motorie cerebral, Intersector, Isterie, Joc, Maturaie cerebral, Mericism, Ortofonie, Parestezie, Pedopsihiatrie, Prepsihoz, Spaime nocturne, Stare limit, Terapie de grup, Tic, Trisomie 21, Tulburri post-partum. Blandine D idier,pentru articolele: Accese de panic, Agresivitate, Electrooc, Litiu, Psihochirurgie, Timoreglator. Jacqueline F agard, pentru articolul: Sinestezie. P ierre F e rr a ri, pentru articolul: Autism. 617

P ierre Fouquet, pentru articolele: Absint, Abstinen, Alcoolemie, Alcoolism, Alcoolit, Alcoologie, Alcoolopatie, Alcooloz, Apsihognozie, Beie, C.H.R.H., Dipsomanie, Encefalopatie, Etilism, Izolare terapeutic, Oenilism, Psihoz Korsakov, Somalcooloz, TemperaniS, Toxicopatie, Toxitudine, Vulnerabilitate, Zoopsie. A ndre Galinowski, pentru articolele:Antidepresor, Antiparkinsonian, Anxiolitic, Boala Marchiafava-Bignami, Catalepsie, C.H.A.A., Convulsioterapie, Cortizol, Farmacomanie, Farmacopsihologie, Halucinoz peduncular, IMAO, Lobotomie, Marcator biologic n psihiatrie, Model animal, M.P.T.P., Neuroendocrinologie, Neuroleptic, Neuropeptid, Placebo, Psihofarmacologie, Scal de evaluare, Sindrom periodic, Split brain, Stres, Tranzitivism. Leonard Gavriliu, pentru versiunea n limba romn, articolele: A.S.F.A., Alexandru Brescu, Petre Brnzei, Alexandru Obregia, Constantin I. Parhon, Alexandru Suu, Constantin I. Urechia. Jacques G ervet, pentru articolul: Teoria general a sistemelor. M ichel Godfryd, pentru articolele: Adopie, Afiliere, Ajutor social pentru copii, Alcoolic periculos, Alian, Alocaie pentm aduli handicapai, Alocaie pentru educaie special, Anchet de personalitate, Apartogram, Asisten educativ, Atelier protejat, Atetoz, Autoritate parental, Gregory Bateson, Cart familial, C.A.T., C.H.S., C.M.E., C.M.P., Circularitate, Coaliie, C.D.E.S., Ciclu de via, Conotaie pozitiv, Copil n pericol, opil maltratat, Coterapie, COTOREP, Delincven, Difereniere de sine, Disconfirmare, Discalificare, Dubl legtur, Echip tehnic, Ecosistem, Educaie special, Epilepsie posttraumatic, Expertiz, Handicapat, Impulsie, Internare, Iresponsabilitate, Legea din 1954, 1985 etc., Mandatar, Salvador Minuchin, Mitomanie, Nevroz posttraumatic, Ocrotire juridic, Periculozitate, Plasament din oficiu, Mara Selvini-Palazzoli, Serviciu liber, Simetrie, Simulare, Sindrom postcomoional, Sinistroz, S.M.P.R., Terapie familial, Terapie scurt, Tutel, ap ispitor, Unitate pentru bolnavi dificili, Paul Watzlawick. F ranois H artm ann, pentru articolele: Benzodiazepin, Catecolamin, Crack, Dopamin, Endorfin, GABA, Tranchilizant, Voiaj patologic. Jean-P aul H iltenbrand, pentru articolul: Perversiune. Cecile Imbert-Collee, pentru articolele: Demonopatie, Delir de posedare, Licantropie, Vrjitorie. F ran o is Jouen, pentru articolele: Integrare, Schem corporal, Tonus. Serge K annas, pentru articolul: coala de la Palo Alto. Nicolle K ress-Rosen, pentru articolul: Paranoia. 618

C hristiane Lacote, pentru articolul: Fobie. P ierre Lecocq, pentru articolele: Dislexie, Uitare. P ierre Leconte, pentru articolele: Adormire, Electroencefalografe, Homeostazie, Localizare cerebral, Neurotiine, Nevroz experimental, Vigilitate. Jea n-F ranois Le Ny, pentru articolele: Anxietate, Dihotic, Reacie. Claude Levy-Laboyer, pentru articolul: Tip A i tip B. Edm ond M arc Lipianski, pentm articolul: Nondirectivitate. Jean M aisonneuve, pentru articolul: Psihodram. P ierre M arcie, pentru articolul: Neurolingvistic. Daniel M ellier, pentru articolul: Desperare. C harles M elnian, pentru articolul: Nevroz obsesional. Brigitta O rfali, pentru articolul: Devian. Jean Pailhous i M ireille B onnard, pentru articolele: Boala Parkinson, Schem corporal, Sindrom cerebelos, Tonus. Claude P ara d a, pentru articolele: Acetilcolin, Convulsivant, Dezechilibru, Dezinhibitor, Hipnotic, Narcoanaliz, Narcoterapie. M arie-G erm aine Pecheux, pentru articolele: Angoasa lunii a 8-a, Debilitate, Hospitalism. Annick P etraud-Perin, pentru articolele: Seif, Donald Woods Winnicott. M arie-F rance P oirier-L ittre, pentru articolele: Psihoz maniaco-depresiv, Serotonin. M auricf Reuchlin, pentru articolele: Anxietate, Arieraie mental, Deteriorare mental, Scala Binet-Simon, Scalele de inteligen Wechsler. Jean-C laude Rey, pentru articolele: Dominan cerebral, Lateralizare, Stereotaxie, Tonus cortical, Tonus reticular. G e rard Schm altz, pentru articolele: Amigdal, Buton sinaptic, Cerebel, Corp calos, Decerebrare, Emisfer cerebral, Potenial, Prozencefal, Receptor alfa, Receptor senzorial, Sinaps, Sistem limbic, Zona Broca, Zona Wemicke. Xavier S eron, pentru articolele: Afazie, Agnozie, Apraxie, Neuropsihologie. 619

M arc V alleur, pentru articolele: Adicie, Amfetamin, Amfetaminomanie, Anorexigen, Barbituric, Barbiturism, Brown sugar, Cafeism, Cannabism, Cocain, Cur de dezintoxicare. Drog, Eteromanie, Grup de egali, Joint, Junkie, L.S.D., Morfin, Morfinomanie, Obinuin, Obinuire, Opiaceu, Opiu, Opiomanie, Politoxicomanie, Psihedelic, Psihotrop, Shoot, Sniff, Solvent, Stare de lips, Stupefiant,Tabagism,Trip, Uzager recreativ. N .B . Jacques Potei a redactat sau i-a asumat responsabilitatea celorlalte articole ale dicionarului.

LA EDITURILE IRI I UNIVERS ENCICLOPEDIC AU APRUT:

Bujor T. Rpeanu, Cristina Corciovescu - Dicionar de cinema ndreptar ortografic, ortoepic i de punctuaie Larousse - Dicionar de filosofie Larousse - Dicionar de civilizaie musulman Larousse - Dicionar de civilizaie egiptean Larousse - Dicionar de psihanaliz Larousse - Dicionarul spaiului Jacques Derrida - Diseminarea Marcel Gauchet - Incontientul cerebral Matila Ghyka - Filosofia i mistica numrului Jeanne Ancelet-Hustache - Meister Eckhart i mistica renan Patricia Hidiroglu - Apa divin Franois Brune - Hristos i Karma G. Dumezil - Zeii suverani ai indoeuropenilor Rudolf Steiner - Mistica. Gnd uman, gnd cosmic Rudolf Steiner - Evanghelia dup Luca Rudolf Steiner - Omul suprasensibil n concepia antroposofic Jeanne Guesne - Corpul spiritual W . Shakespeare - Regele Lear Aristotel - Organon (voi. 1) Aristotel - Organon (voi. II) Th. Ribot - Voina i patologia ei Th. Ribot - Logica sentimentelor Karen Horney - Personalitatea nevrotic a epocii noastre Frieda Fordham - Introducere n psihologia lui C.G. Jung Leonard Gavriliu - Incontientul n viziunea lui Lucian Blaga Vasile Tonoiu - n cutarea unei paradigme a complexitii William Golding - Oameni de hrtie Iris Murdoch - Dilema lui Jackson Eugen Simion - Dimineaa poeilor Petru Creia - Norii Tudor Opri - Zoologia Copacul fermecat - Poveti Mihai Retegan, Cornel Lungu - 1956 - Explozia 47.500 le 16.000 le 32.900 le 24.900 le 22.500 le 24.900 le 32.000 le 26.900 le 14.900 le 27.900 le 17.900 le 16.900 le 17.000 le 24.900 le 14.900 le 16.900 le 18.900 le 18.900 le 16.900 le 26.900 le 43.000 le 11.900 le 7.000 le 22.900 le 19.900 le 14.900 le 11.900 le 15.900 le 24.900 le 30.000 le 7.500 le 14.900 le 3.500 le 13.900 le

Mircea Rebreanu - Optimismul nostru Mircea Rebreanu - Semnificaia secolului nostru Mircea Rebreanu - n spaiul cultural al Carpailor Mircea Rebreanu - Gndirea filosofic romn Album - Berthelot i Romnia

3.900 lei 9.900 Iei 9.900 lei 8.900 lei 27.000 lei

LA EDITURILE IRI I UNIVERS ENCICLOPEDIC VOR APREA:

Larousse - Dicionar de psihiatrie Platon - Dialoguri (tiraj nou) Brice Parain - Logosul platonician Alfred Binet - Dedublarea personalitii i incontientul Georges Dumezil - Uitarea omului i onoarea zeilor Florin Constantiniu - O istorie sincer a poporului romn (tiraj nou) 46.900 le 32.900 le 19.900 le 24.900 le 26.900 le 44.900 le

Comandnd prin pot o carte aprut la una din editurile IRI sau UNIVERS ENCICLOPEDIC obinei o reducere de:

15%
Pentru comenzi cu o valoare mai mare de 60 000 lei obinei o reducere de:

20%
Costul expedierii prin pot e suportat de edituri. Adresa: CP 33-2, Bucureti, Romnia Tel: (401) 223 15 30 / int. 1606,1030,1430 TeUfax: (401) 222 62 86

sEss Editura Univers Enciclopedic ^ ^ 3 Tehnoredactare computerizat: OFELIA COMAN

LAROUSSE
Lectura dicionarului ne d o v e d e te c s-a optat | p a r a d ig m b io-ps iho-s oc ia l (transcriem dinadins a c e st te r m e n c o m p u s), c a re nu e xc lu d e nici una din

ca

n e le g e r e a p a to lo g ie i c e r e b r a le i d e instituire a un; c are s a ta c e s im ultan m ala dii c a r e de fa pt niciodat? m e n ta le si nici f e n o m e n e g e n e r a te de individul izol; sai. Efortul d e a d e p i a bordrile unilaterale - fie e le o r g a n o g e n e tic e s au s o cio g e n e tice -

e ste m e re u v iz i

d icionarului o v a l o a r e a p a r t e a t t n plan te ore tic ^ practic, d e o r g a n iz a r e s ocial a profilaxiei p rim are i h curativ, a c e s t a din u r m p re s u p u n n d i profilaxia pre ve n ire a re cidivelor.

** j-

^r

invnuNftft

U L