COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

ANEXA NR. 2
A se vedea Instruciunile de la pagina 4

E 401
ATESTAT PRIVIND COMPONENA FAMILIEI N VEDEREA ACORDRII PRESTAIILOR FAMILIALE Regulament 1408/71: art.73; art.74; art.77; art.78 Regulament 574/72: art.86.2; art.88; art.90; art.91; art.92 A. Cerere de atestare Salariat Lucrtor independent Nume (1a) : Persoan avnd un orfan n ngrijire Orfan Titular de pensie (regim salariai)(4)

RO

()

Titular de pensie (regim lucrtori independeni)(4)

1.1 1.2 1.3

.. Prenume Data naterii 1.4 1.5 1.6 Nume anterioare (1b) . Sex . Locul naterii (2) . Naionalitate ..

Numr de identificare/ asigurare(3) : .. Stare civil : celibatar divorat Adresa n ara de reedin a membrilor familiei : Strad Cod potal So/soie Printe urma (8) Localitate : .. Nr. ara .. cstorit separat ( )
5

vduv() coabitant (6) (7)

So divorat sau separat de lucrtor sau de titularul de pensie Partener coabitant (6) (7)

2.1 2.2 2.3 2.4

Nume (1a) : .. Prenume Data naterii Adresa : Strada Cod potal Localitate : . Da Nr. .. ara Nu Sex Nume anterioare (1b) Naionalitate Locul naterii (2) Numr de identificare/ asigurare (3) .... . ..

2.5 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Exercitarea unei activiti lucrative

Persoan(e) alta(ele) dect soul/soia n cminul creia (crora) triesc membrii familiei Nume (1a) : .. Prenume Data naterii Adresa : Strad Cod potal .. Localitate : Da Nr. ara Nu Sex Nume anterioare (1b) Naionalitate Locul naterii (2) Numr de identificare/ asigurare (3) . .

Legtura de rudenie cu copilul (copiii) : .

3.6

Exercitarea unei activiti lucrative:

E 401
4 Membrii familiei care locuiesc cu persoana desemnat la rubrica 2 sau rubrica 3, pentru care sunt solicitate prestaii familiale Nume Prenume Data naterii (9) Legtura de rudenie (10) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Locul de reedin Asigurare (3)

5 5.1 5.2

Numele i adresa instituiei competente pentru acordarea prestaiilor familiale Denumire : . Adres (11) : . ..

5.3

Numrul de referin al dosarului : ..

E 401
B. Atestat Partea B a acestui formular trebuie s fie completat de biroul de eviden a populaiei ori de autoritatea sau administraia competent n materie de stare civil din ara de reedin a membrilor familiei (13).

6 6.1

Componena familiei n care triesc membrii menionai la rubrica 4 Nume (1a) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Prenume Data naterii (9) Legtura de rudenie (10)

6.2

Observaii (13) .. ..

7 7.1

Informaii care trebuie furnizate dac formularul este transmis la instituiile daneze, islandeze i norvegiene (14) Persoana care exercit autoritatea parental: .

7.2

ntreinerea copiilor din fonduri publice

este pltit din fonduri publice

nu este pltit din fonduri publice

7.3

Mama i/sau tatl copiilor n cazul unui rspuns afirmativ, se menioneaz data decesului:

este decedat()

nu este decedat() (15)

. beneficiaz nu beneficiaz (15)

7.4

Mama i/sau tatl copiilor primete/primesc pensie pentru limit de vrst/invaliditate

Biroul de eviden a populaiei sau autoritatea/administraia competent n materie de stare civil (12) Exactitatea informaiilor furnizate mai sus a fost verificat pe baza documentelor oficiale care se afl n posesia noastr, de ctre: Numele i adresa biroului de eviden sau al autoritii/administraiei competente (11) : ..

8.1

8.2

tampila

8.3 8.4

Data : .. Semntura

E 401
INSTRUCIUNI Formularul trebuie s fie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 5 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util. Acest formular este completat n limba autoritii desemnate la rubrica 8 NOTE
(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Republica Ceh; DK = Danemarca ; DE = Germania; EE = Estonia; GR = Grecia; ES = Spania; FR = Frana; IE = Irlanda; IT = Italia; CY = Cipru; LV = Letonia; LT= Lituania; LU = Luxemburg; HU = Ungaria; MT = Malta; NL = rile de Jos; AT = Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI = Slovenia; SK = Slovacia; FI = Finlanda; SE = Suedia; UK = Regatul Unit; IS = Islanda; LI = Liechtenstein; NO = Norvegia; CH = Elveia. Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere. Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, numele nainte de cstorie) conform strii civile, aa cum este nscris n cartea de identitate sau paaport. Numele anterioare includ numele de natere. Pentru regiunile portugheze, a se indica de asemenea, parohia i autoritatea local. n cazul n care formularul este trimis la o instituie ceh, a se meniona numrul naterii; n cazul unei instituii cipriote, pentru resortisantul cipriot, a se indica numrul de identificare cipriot, dac nu este resortisant cipriot, numrul din certificatul de nregistrare al strinilor (ARC); n cazul unei instituii daneze, a se indica numrul CPR ; n cazul unei instituii finlandeze, a se indica numrul de nregistrare al populaiei ; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul personal (personnummer) ; n cazul unei instituii islandeze, a se indica numrul personal de identificare (kennitala); n cazul unei instituii din Liechtenstein, a se indica numrul de asigurare AHV; n cazul unei instituii lituaniene, a se indica numrul personal de identificare; n cazul unei instituii din Letonia, a se indica numrul de identitate de stat; n cazul unei instituii din Ungaria, a se indica numrul TAJ (identificarea asigurrii sociale); n cazul unei instituii din Malta, pentru resortisanii maltezi, a se indica numrul cardului de identitate, sau, pentru persoanele care nu au naionalitate maltez, a se indica numrul de securitate social maltez; n cazul unei instituii norvegiene, a se indica numrul personal de identificare (fdselsnummer); n cazul unei instituii belgiene, a se indica numrul de securitate social naional (NISS); n cazul unei instituii germane privind sistemul general de asigurri de pensie, a se indica numrul de asigurare (VSNR); n cazul unei instituii spaniole, a se indica numrul care apare pe cardul naional de identitate (DNI) sau NIE, n cazul cetenilor strini, chiar i n situaia n care cardul este expirat; n cazul unei instituii poloneze, a se indica numerele PESEL i NIP; n cazul unei instituii portugheze, a se indica numrul de nregistrare din sistemul general de pensii, dac persoana n cauz a fost asigurat n sistemul de securitate social pentru funcionarii publici n Portugalia; n cazul unei instituii slovace, a se indica numrul de natere; n cazul unei instituii din Slovenia, a se indica numrul personal de identificare (EMSO) i numrul fiscal; n cazul unei instituii suedeze, a se indica numrul de asigurare AVS/AI (AHV/IV). Danemarca, Polonia, Slovacia, Liechtenstein, Norvegia i Elveia nu fac distincie ntre titular de pensie (regim salariai) i titulari de pensie (regim lucrtori independeni). Pentru instituiile norvegiene, a se indica data separrii: Pentru instituiile cehe, daneze, islandeze i norvegiene. Aceast informaie are la baz o declaraie a persoanei implicate. Numai dac nu este menionat deja la rubrica 1. Pentru instituiile daneze i norvegiene, a se indica numai copiii cu vrsta mai mic de 18 ani. Pentru instituiile letoniene, a se indica numai copiii cu vrsta mai mic de 15 ani, iar dac frecventeaz instituii de nvmnt generale sau vocaionale, i nu primesc burse sau nu sunt cstorii, i copiii cu vrsta mai mic de 20 de ani. A se indica legtura de rudenie a fiecrui membru al familiei cu lucrtorul, folosind urmtoarele abrevieri: A = copil legitim. n Spania i Polonia, copil nscut din cstorie (matrimonial) i copil nscut n afara cstoriei (nematrimonial), B = copil legitim, C = copil adoptiv, D = copil natural (atunci cnd declaraia este completat n numele unui lucrtor masculin, copiii naturali trebuie s fie menionai dect dac paternitatea sau obligaia de plat a pensiei alimentare a lucrtorului a fost recunoscut oficial), E = copil al soului/soiei care face parte din gospodria lucrtorului, F = nepoi, frai i surori pe care persoana implicat i-a primit n familia sa. La fel i nepoii i nepoatele de pn la rangul III, dac instituia competent este o instituie din Grecia. Dac instituia competent este polonez, doar nepoii i fraii/surorile de mam sau tat a cror tutore legal este persona ndreptit sau soul sau soia acesteia. G = ali copii care fac parte permanent din gospodrie, pe acelai picior de egalitate cu copiii lucrtorului (copii primii ntr-o familie de substituie, care au acelai statut cu copiii lucrtorului). Dac instituia competent este polonez, doar ali copii a cror tutore legal este persoana ndreptit sau soul sau soia acestuia. H = pentru instituiile cehe a se indica i alte forme de custodie (custodie acordat urmare a unei hotrri judectoreti, altor persoane dect prinilor, tutorilor, curatorilor, etc.) Celelalte relaii de rudenie (de exemplu: bunic) trebuie s fie indicate cu numele complet. Dac un copil este cstorit, divorat sau vduv, acest lucru trebuie indicat la punctele 4 i 6.1. De asemenea, dac un copil este orfan de tat sau de mam, n cazul instituiilor din Grecia. Strad, numr, cod potal, localitate, ar. n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a institutului naional de securitate social) de la locul de reedin, sau Autoridad Municipal (autoritatea municipal), dup caz. n cazul marinarilor, Direccin Provincial del Instituto Social de la Marina (direcia provincial a institutului social al marinei) ; n Frana, mairie primria (oficiul de nregistrri) sau caisse dallocation familiales casa de alocaii familiale (fonduri pentru alocaii familiale); n Irlanda, Child Benefit Section, Department of Social and Family Affairs (Serviciul de prestaii pentru copii, Departamentul afacerilor sociale i de familie), St Oliver Plunkett Road, Letterkenny County Donegal ; n Cipru, Ministry of Finance, Grants and Benefits Service, (Ministerul Finanelor Publice, Serviciul Ajutoare i Prestaii), 1489 Nicosia; n Letonia, Valsts socils apdroinanas aentra(Agenia de Asigurri Sociale de Stat), Riga; n Polonia, comuna sau regiunea;

(1a) (1 ) (2) (3)

b

(4) (5) (6) (7) (8) (9)

(10)

(11) (12)

n Portugalia, Junta de Freguesia (consiliul parohial) de la locul de reedin al membrilor familiei; n Slovacia, rad prce, socilnych vec a rodiny (Biroul de munc, afaceri sociale i familie) de la locul de reedin al solicitantului; n Finlanda, instituia de asigurri sociale, Helsinki ; n Suedia, Frskringskassan (oficiul de asigurri sociale) de la locul de reedin. n Regatul Unit, Inland Revenue, Child Benefit Office Biroul de prestaii pentru copii (GB), PO Box 1, Newcastle-upon-Tyne NE 88 IAA sau pentru Irlanda de Nord, Biroul de prestaii pentru copii ( NI), Winsdor House, 9-15 Bedford Street Belfast BT2 7UV i Inland Revenue, Tax Credits Office Oficiul de credite i taxe (Irlanda de Nord), 52-58 Great Victoria Street, Belfast BT2 7WF, dup caz. n Elveia, administraia local (oficiul de stare civil)de la locul de reedin.
(13)

Dac copilul nu are aceeai adres ca aceea indicat la punctele 2.5 sau 3.6, a se meniona cealalt adres. Pentru instituiile norvegiene i poloneze, a se indica dac copilul i are reedina ntr-un orfelinat, o coal special sau o alt instituie rezidenial. Aceste informaii nu sunt furnizate dect dac administraiile civile dispun de datele necesare. A se bifa meniunea care nu este relevant. ______________________________

(14) (15)

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI

E 401 Anex PL

ATESTAT PRIVIND CUANTUMUL VENITURILOR FAMILIEI N VEDEREA ACORDRII PRESTAIILOR FAMILIALE CONFORM LEGISLAIEI POLONEZE Regulament 1408/71 : art.73 ; art.74 ; art.77; art.78 Regulament 574/72: art.86; art.88; art.90 A se folosi n vederea acordrii prestaiilor familiale conform legislaiei poloneze. A se completa de ctre instituia unui Stat Membru, alta dect Statul Membru competent (1)

1.

Venitul brut primit de persoanele listate la punctele 1, 2 i 4 din formularul .pn la Membru altul dect statul competent (2)

E401 n perioada de la ..ntr-un Stat Copilul /copiii (persoanele listate la punctul 4 din formularul E 401) ..

Persoanele listate Persoanele listate la punctul 2 din formularul E 401 la punctul 1 din formularul E 401 1.1. Salariu din activiti lucrative 1.2. Alte venituri din activiti profesionale (venituri din activiti independente) 1.3. Prestaii de securitate social - prestaii familiale 1.4. Pensie alimentar primit (3) .. .. . .. . 1.5. Total venituri 1.6. Pensie alimentar pltit pentru alte persoane ( ) 1.7. Contribuii de asigurri sociale 1.8. Impozit pe venitul personal (PIT)
4

. .. ..

.. .. . ..

2.

Instituia dintr-un Stat Membru, altul dect Statul Membru competent (1)

Denumire:. 2.2. Adresa (5):........................... 2.3. Numr de referin al dosarului: .. 2.4. tampila 2.5. 2.6. Data Semntura

E 401 Anex PL
NOTE

(1)

A se completa de ctre instituia menionat n Anexa la Decizia nr. 151 sau noua Decizie nr. 201 (care aprob aceast form). Dac, fie informaia cerut sau o parte din aceasta, nu poate fi confirmat de ctre instituie, acest formular trebuie returnat chiar dac nu a fost completat sau a fost completat doar parial; dac este posibil, trebuie trimis mpreun cu o declaraie semnat care s conin informaia necesar de la persoana sau persoanele implicate. Perioada la care se refer formularul este completat de ctre instituia prevzut la punctul 5 al formularului E 401. Dac nu au fost incluse n venituri sunt prevzute la punctul 1.3. Alte persoane dect cele prevzute la punctele 1, 2 i 4 ale formularului E 401. Strada, numrul, codul potal, localitatea, ara.

(2) (3) (4) (5)

______________________________