UNITATE 3 PROTAGONITII RELAIEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul 3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice 3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic 3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice 3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului 3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian 3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 3.2 Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul 3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului 3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana 3.3.1 Dropout-ul 3.3.2 Reactana/ noncompliana 3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii 2 2 2 2 3 4 7 9 10 14 17 18 21 25 29 29 31 33 37 37 37 38

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice s dobndeasc abilitatea de a indentifica factorii de relaie terapeutic s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit ii, psihologiei sociale i a dezvoltrii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, edi ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Dimitriu, Odette, Empatia n Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obliga ii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care al ii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vie ii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai rela iei. n general, pentru psihoterapeui, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier rigid, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de bucate. Un terapeut experiementat privete psihoterapia ca pe o cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. El deseori ntmpin obstacole pe parcursul acestei cltorii, care necesit alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urmri fr abatere. Mai degrab, el elaboreaz un plan care servete ca ghid general, n timp ce i menine flexibilitatea i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n viaa real. De asemenea, el nu este o persoan care dezvolt i execut doar cele mai reuite
3

interven ii. Mai curnd, terapeutul de ine abilitatea i creativitatea de a face o schimbare de direc ie i de a crea o nou interven ie terapeutic, atunci cnd o alta eueaz. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca rspuns la reaciile venite din partea pacientului su. El poate atepta momentul cel mai potrivit pentru ca o interven ie terapeutic s func ioneze, nelegnd c sincronizarea nseamn totul. Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin rezisten din partea pacientului, el este capabil s decid care este cea mai potrivit cale de a negocia cu rezistenele acestuia la schimbare, astfel nct s rmn pe drumul cel bun i s nainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice

O prim condi ie care trebuie respectat n cadrul unei rela ii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz o metafor excelent referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche. Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de rela ionare ca disponibilitate fizic a clinicianului ca aptitudine profesional

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare. n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apari ia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu trebuie
4

vizeze

disponibilitatea

ascultrii,

ci

excesul

explicaiilor,

sfaturilor,

recomandrilor sau admonestrilor. Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resim it de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul rela ionrii.

Terapeutul i funcia sa ini ial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narative Ca rspuns la ntrebrile pacien ilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut atent func ioneaz ini ial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s identifice pattern-urile. Calitatea angajamentului S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situa ii din film. Cu excep ia faptului c - i aceasta este cheia! - trebuie s fim imediat prezeni la locul ntregii secvene descrise de pacientul nostru, prezeni ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezeni n acest mod nseamn nu doar s fim aten i la situa ia de fa, ci s aducem experiena i nvmintele de-o via, pentru a fi pregti i s ne implic m n aceast nou experien de redactare-a-povetilor. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm i s fim prezen i nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul. Ascultnd ntr-un mod activ n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondi ionat i acceptare, att a clien ilor, ct i a lui nsui. Terapeuii care sunt obinui i cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar
5

nregistreaz con inutul a ceea ce a fost relatat i emo iile care nsoesc acest coninut (ambele paliere), ci una care nregistreaz i o evaluare literar, orict de neprelucrat ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta nseamn c terapeuii sunt aten i la limbajul folosit de pacien i, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c sunt aten i i la vocea pacien ilor atunci cnd ei nareaz evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn att stilul n care se nareaz, ct i tonul folosit n narare. Firete, abilitatea de a asculta n acest mod necesit pregtire ndelungat. Observaii clinice pe baza interviurilor Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai pu in ferm poate s ne spun ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format. Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului ini ial n care ni se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic dintr-un basm, unde A fost odat e de natur s capteze imediat atenia auditoriul. Modul ini ial de adresare este invita ia deschis a pacientului, orict de ezitant este exprimat, s fie ascultat i s-i asculte terapeutul povestea. Echilibrul de fore n dialogul terapeutic Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lung n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vieii. Dar ce inseamn dialogul n sensul psihoterapeutic? Termenul n sine este alctuit din dou pri: prima dintre ele dia- , dup cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine din numrul grecesc doi, ci din prepozi ia greceasc care nseamn prin sau de-a lungul, n timp ce a doua parte - log nseamn conversa ie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul. i n psihoterapie, aceast vorbire de-a lungul descrie un proces de
6

redactare a povetilor definitorii ale vie ii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosi i de Martin Buber (1958) n studiul su Ich und Du (Eu i tu). Relaia EuTu este o rela ie de dialog, de deschidere reciproc, de sinceritate. n rela ia dintre Eu i Tu se dezvolt personalitatea fiecruia, respectul reciproc, deschiderea fiecruia pentru i fa de cellalt. n acest dinamism, graniele nguste ale eului se desfiineaz, se dizolv, rmnnd numai autenticitatea dialogului, a comunicrii, a crerii mpreun, a adevrului descoperit mpreun. "Spiritul nu este n Eu, ci n rela ia dintre Eu i Tu". ntr-adevr, cnd acest lucru se ntmpl, este un semn evident c terapia progreseaza n mod eficient. Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n rela ia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei ini ial terapeutul func ioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul func ioneaz ini ial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemna i cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt ar creea cu siguran un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic

S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului

psihoterapeutului atunci cnd scria c rela ia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie. Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implica ii etice nu poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o
7

cretere a ateptrilor i a necesit ii unei responsabilit i: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacien ilor. Probleme tehnice speciale cu implica ii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat (de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificult i i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului, sus innd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil. Dup T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt uor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus men ionat ofer terapeuilor urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judec ii lor etice: O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihoterapiei; O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara rela iei terapeutice (autocontientizare);

Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilit ilor comune;

O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implica iile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut;

O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale personale i a confrailor si;

Deschiderea de a consulta i al i colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament;

O nelegere mai profund a naturii umane i a moralit ii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale.

3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice

n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv, este puin probabil s ob in progrese clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunc iile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului su.
9

Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul ob inut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai pu in o tiin (I. Holdevici, 2002).

3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului

n literatura de specialitate sunt prezente mai multe considera ii cu privire la motiva iile care l determin pe psihoterapeut s aleag aceast profesie. Unii autori consider c elementul esen ial n cazul acestei opiuni profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiin ei umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori: factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei i factorii sociali externi meni i s configureze oferta profesional (nevoile sociale i condi iile care reclam acest gen de profesiune). Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare i anume: Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vie ii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor; Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice; Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiin ifice; Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit; Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

10

O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i inten ia incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i men inerii echilibrului su sufletesc. Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i men ine contient o acceptare deschis a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor. O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen progresul n psihoterapie i mai puin rela ia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient. n ultimele decenii, terapeuii proveni i din aceast coal au adoptat o pozi ie mai moderat. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider c abilitatea tehnic a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea i alte condi ii facilitatoare sunt necesare i suficiente n ob inerea succesului n terapie, constituie o foarte mic minoritate. Cu toate acestea, fr o bun relaie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie. Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale

psihoterapeuilor de succes: gradul lor de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp.

O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut

11

Ideea prioritii calit ilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional. Rolul capacit ii empatice const n a capta i a reflecta semnifica ia personal a cuvintelor clientului, mai mult dect de a rspunde con inutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm: Aceast sensibilitate alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personalit i. Noi nu ne putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligen i. Pentru a crete puterea de empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori. Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Am acordat conceptului de congruen o atenie mai detaliat n cadrul capitolului referitor la modelele rela iei psihoterapeutice. n privina maturitii emo ionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier aseptic n stabilirea i men inerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se sim i autonom. Sentimentele autentic clduroase ale terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai rela iei. Pentru a fi ndeplinit, aceast condi ie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul unor surse de satisfac ie care dau sens i valoare existenei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006): Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman.

12

n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv i nonagresiv. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider c rspunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de a percepe con inuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege. n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, men ionm c o terapie soldat cu eec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune inten ii, dar este condus de practicieni mai pu in bine antrena i i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorina de seduc ie i nevoia de exploatare a pacientului. Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu rspunsuri destructive sunt atitudini care denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran, inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice: Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privin ele. Din pcate, sunt o groaz de persoane ca tine! Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri? Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva. Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac vei
13

ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea terapeutului.

n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeuii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interac ionale deficitare. Cu ct aceste capcane vor aprea mai devreme n terapie, cu att ansele de eec vor fi mai mari.

Capcana ntrebrilor nchise Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informa ii preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul simte nevoia s controleze edin a sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Solu ii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de ctre pacien i (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor deschise, utilizarea ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adi ionale. n mod alternativ, terapeuii i pot nsui deprinderi de a ob ine informa ii specifice (vrst, statut marital, identificarea problemei), din rspunsurile narative ale pacienilor la ntrebrile deschise.

14

Capcana - pacientul trebuie s se schimbe Din ra iuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacien ilor care se implic n terapie, a celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincio i n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care nu manifest asemenea caracteristici. Aceast distorsionare este n mod tipic bine inten ionat. Dar, s nu uitm c deseori, pacien ii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeuii o sus in cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a sus ine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri specifice, ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacien ii s-i rezolve propria ambivalen n favoarea schimbrii.

Capcana cantonrii rigide n teorie O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. De pild, aceast inflexibilitate o regsim frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor cognitiviti, modificarea cogni iilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea.

Capcana expertului Terapeuii de in multe informa ii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s duc la ameliorarea sau dispari ia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credin a c cel mai bun mod de a-i ajuta pacien ii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic pacien ii s-i identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un plan care s vizeze aceast schimbare n direc ia nsntoirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a
15

ghida, n loc de direc iona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii.

Capcana etichetrii Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregti i s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i care i trateaz pacien ii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!. Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacien ii lor sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz acceptarea de ctre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motiva iei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacien ii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, sim indu-se judeca i i stigmatiza i de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt pregti i i nu-i doresc s fie caracteriza i n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregti i s-i identifice o problem sau s fie etichetai, nu vor putea nici s porneasc un plan de schimbare n direc ia nsntoirii. n aceste condi ii, folosirea etichetelor este descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacien ii s se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe.

Capcana grabei n terapie Se refer la tendina terapeutului de a sri n rezolvarea unei probleme specifice, distrgnd n acest mod atenia pacientului de la ngrijorrile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana rezistena pacientului la terapie sau la situa ia n care se lucreaz asupra unor probleme clinice mai pu in relevante, identificate ini ial de ctre terapeut. Prin intermediul ntrebrilor deschise menite s evalueze problemele pacien ilor, prin utilizarea cu miestrie a asultrii
16

reflexive care s duc la o bun nelegere a importanei acestor probleme, terapeuii pot evita aceast capcan a grabei. O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina de a-i demonstra ct de eficien i sunt n calitate de agen i ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s-i grbeasc pe pacien i s treac la aciune.

Capcana dezaprobrii Pacien ii se simt de multe ori judeca i i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale sau au credina c al ii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacien i trebuie s-i asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacien ii se pot sim i dezaproba i de terapeuii lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant. Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider pacientul c ar fi o problem i ce poate el s fac n direc ia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul derulrii interviului motiva ional, menit s sporeasc motiva ia de nsntoire a pacien ilor.

Capcana autodezvluirii excesive Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfec ionismului de care poate da dovad pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea selectiv este adeseori o strategie eficient, este evident c un terapeut care se lanseaz n lungi destinuiri, mai degrab dorete s primeasc dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care l-au determinat s practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apari iei unor erori la nesfrit n procesul terapiei.

17

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalurile pacientului cu privire la stilul terapeutic

n general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat n ob inerea succesului psihoterapiei. Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalit ii terapeutului i eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale sus in ideea c trsturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic, sunt variabile n func ie de tipurile de pacien i sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din variana succesului terapeutic, n timp ce interac iunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ cu rezultatele. Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o rela ie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i clarifice aceste probleme; s ofere cldur emoional i nelegere; s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional; s ofere suport i confort psihologic; s manifeste un profund respect fa de pacient; s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic; s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien; s aib simul umorului;
18

s ofere sfaturi utile.

Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui proveni i din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacien ilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana rela iei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic.

3.2. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situa ia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existen ial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi esen iale care au repercusiuni asupra personalit ii acestuia: situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale; restrngerea orizontului (de interese, de ambian); egocentrismul; sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale). Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul rela iei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care
19

contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare. n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evolu iei sale n care l-a surprins apari ia tulburrii. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalit ii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare.

Pacien ii vzu i ca naratori - n afara porilor cetii (perspectiva psihoterapiei narative) n procesul terapeutic, pacien ii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvluie acele aspecte ale vie ii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care i rnesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvluit ceea ce este important pentru ei i, sperm noi ca terapeui, ceea ce ei ar vrea s schimbe. Sau dezvluie ceea ce ar vrea s spun i s povesteasc ntr-un alt mod. Ne dezvluie, de asemenea, percep iile lor asupra altora care i ajut sau i mpiedic n eforturile de a-i face propria poveste mai satisfctoare. Procednd astfel, i druiesc terapeutului cel mai mare dar pe care l poate face cineva cuiva adic o dezvluire a sufletului. Cu toate acestea, pacien ii sunt surprini atunci cnd, la sfritul unei edinte, un terapeut le spune: Mulumesc pentru ca ai venit! sau Mulumesc c a i mprtait asta cu mine! n adncul sufletului, tim cu toii ct de greu este s mprteti cuiva cele mai intime gnduri sau cum este s fii vulnerabil n faa altei persoane. Ca terapeui, este important s recunoatem faptul c pacien ii notri sunt aici datorit curajului lor sau din disperare, pentru a ne ncredina un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personal, o poveste care momentan este una tumultoas. n povetile mitologiei antice, un personaj care se afla n afara porilor cetii era un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s caute n interiorul
20

oraului. Aa este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot aa este i povestea lui Procust. Dar, n timp ce despre Oedip, prin faptul c Sofocle i-a respus povestea, tim c a devenit n cele din urm foarte nelept, despre Procust tim c a rmas un proscris. Se tie c Procust i ademenea cltorii i le oferea ospitalitatea casei sale. Odat ajuni n cas, Procust i obliga s se culce pe un pat de aram. Atunci cnd cltorul era mai scurt dect patul, Procust i intindea corpul, trgndu-l de mini i de picioare, pn ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac oaspetele era mai lung dect patul, Procust i tia capul ori picioarele. Evident, n orice situa ie, deznodmntul era moartea cltorului ghinionist. Tezeu a pus capt vieii i practicilor sadice ale lui Procust, supunndu-l acelorai tratamente pe care le rezervase el oaspeilor si. Metaforic, patul lui Procust a devenit simbolul practicilor abuzive de ncadrarea a oamenilor, a gndirii i sentimentelor lor, n anumite tipare prestabilite. Ne putem ntrebarea, ct de important este ca povestea cuiva s fie spus sau respus? Sau, ci dintre pacienii notri se afl n ziua de astzi n afara porilor cetii? Redm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus contribuii importante n ceea ce privete adordarea narativ a psihoterapiei. Avea cel mai antrenant zmbet din cte vzusem vreodat, aa c eram curioas s aflu de ce venise la terapie. A rspuns spunnd c simea c nu-i gsete locul. Lam ntrebat cnd s-a sim it ultima dat n locul potrivit. A spus c a fost atunci cnd fcuse parte dintr-o gac. Inima mi-a tresrit, pentru c tiam cte ceva despre ceea ce li se ntmpl tinerilor atunci cnd vor s ias dintr-o band. Dar el i ddea zor, spunnd c tia unde ar fi acum dac nu ar fi ieit din banda respectiv, c acum ar fi la nchisoare cu prietenii lui. A mai spus c i dorea ca viaa lui s nsemne ceva mai mult, c i dorea s se nscrie la facultatea de medicin. A venit doar de cteva ori, dar ceva trebuie s se fi ntmplat n decursul acelei prime edine, dei nu mi-a fost niciodat clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c mi se ntiprise n minte c un tnr att de promitor, putea sim i c nu i gsete locul n societatea de astzi.

21

Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studeneasc de decernare a unor premii. Stnd acolo nainte de nceperea ceremoniei, mi-am dat seama c cineva se afla n spatele meu. A pus minile pe umerii mei i m-a ntors cu faa spre el. nc o dat, m-am vzut fa n fa cu tnrul acela promitor. L-am ntrebat ce mai fcuse ntre timp. Mi-a spus c fusese n strintate. L-am ntrebat despre facultatea de medicin. A spus c nc mai lucra la acest lucru. Cu toate c nu l-a mai vzut niciodat, L. Parker ne spune c nc mai simte durerea acelui tnr i acel sentiment c nu-i gsete locul niciunde. Putem spera c scurta lor ntrevedere sau o alt convorbire terapeutic, l vor ajuta pe acel tnr s- i gseasc locul napoi n interiorul porilor cetii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacien i: aa-numi ii pacien i buni, care vor obine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacien i ri, care nu ob in rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei pacien i care rspund doar la anumite terapii i la anumi i terapeui. Uneori, apare evident faptul c un pacient se va rela iona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tnr sau mai n vrst dect acesta, de acelai sex sau de sex diferit sau care este specializat s lucreze cu o anumit categorie social de popula ie. A. A. Lazarus (1987) ofer n acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezint dificult i legate de rela iile cu prin ii si. Dup primele trei edine, terapia prea c nu se ndreapt spre nimic. Pacienta a fost ndrumat spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst, putndu-se stabili premisele unei aliane terapeutice mai bune. Chiar din interviul ini ial, pacienta i-a mrturisit noului terapeut c obinuia s consume droguri. Atunci cnd a fost ntrebat de ce nu i-a mrturisit aceste lucruri primului su terapeut, pacienta a oferit urmtorul rspuns: Dr. Lazarus mi amintete foarte mult de tatl meu i nu am fost capabil s m deschid n faa lui, aa cum nu sunt capabil s discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatl meu.

22

n literatura de specialitate sunt men ionai urmtorii factori meni i s contribuie la succesul n psihoterapie: Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana; Acceptarea responsabilit ii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motiva ia; Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii psihoterapiei - autoexplorarea; Acordul de a participa la exerci ii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/ generalizarea. Expectana Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului. Influena expectanei ini iale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie.

Motivaia pentru psihoterapie Motiva ia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este necesar

23

cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist riscul apari iei fenomenului de renunare la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin ini iativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi pregtit s fac sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic) capacitatea de introspecie un anumit grad de for a Ego-ului expectaii realiste participare activ beneficii secundare sinceritate, onestitate, franchee curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine atracie interpersonal ncredere n sine un anumit grad de dezvoltare cognitiv experiene timpurii legate de psihoterapie toleran la frustrare variabile demografice
24

Considerm c motiva ia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde. Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motiva ii pentru psihoterapie. Mai degrab, ea trebuie s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului. Numeroase contribu ii n legtur cu utilizarea unor strategii clinice menite s duc la creterea motiva iei pacientului n psihoterapie, au fost aduse de abordarea terapeutic a interviului motiva ional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), cruia i vom rezerva o discu ie detaliat n capitolul final al crii.

Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat drept o condi ie esen ial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care implic gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corela ie pozitiv ntre adncimea autoexplorrii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a pacientului se manifest att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz.

Receptivitatea i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o corela ie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic. n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm c acesta reprezint un aspect esen ial al psihoterapiilor actuale. O discuie special n legtur cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al crii. n mod deosebit, psihoterapiile de orientare comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilit rii i accelerrii procesului de generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se formeaz prin nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv n

25

cursul interac iunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic.

3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil interacional care devine cu att mai clar, n msura n care este mai pu in variat i mai consistent. Schaap i colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacien ilor, n contextul caracteristicilor personalit ii lor. Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigidit ii i inflexibilit ii pattern-ului lor interac ional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacien i: Pacienii dominatori Etichetai drept ncreztori n sine, dominan i i competitivi, autoritar-despotici, aceti pacien i con in trsturi ale personalit ii narcisice i obsesivo-compulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilal i, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur, atrgtori. n vederea motivrii acestor pacien i pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificult i n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum pu in i s respecte modul n care s-au descurcat pn n momentul de fa. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate ntr-o asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

26

Pacienii paranoizi Etichetai drept reci, serioi, critici, rezerva i i defensivi, aceti pacien i con in trsturi ale personalit ii paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil. Nu au ncredere n al ii pentru c se tem de faptul c informa iile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigilen i, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independen i, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacien i trebuie s fie antrena i n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informa iilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacien ilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacien ilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut. Pacienii obstrucioniti Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplica i, rebeli-nencreztori, conin trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilal i, sim ind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opozi ia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacien ii obstrucioniti au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul
27

adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacien i nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstrucionist va fi pregtit s coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989). Pacienii evitani Aceti pacieni, etichetai drept inhiba i, nesiguri i submisivi, con in trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IVR (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispu i s intre n rela ii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibi iile, rumina iile i ndoielile lor. Extrem de perfec ioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca urmare, au tendina de a se sim i vinova i i de a se autopedepsi. n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacien i. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere, interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concre i. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se ab in s insufle prea mult speran sau s adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare.

28

Pacienii dependeni Aceti pacien i, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000). Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au pu ine ambi ii i pretenii, pu in entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlal i. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandona i. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificult i n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacien i pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacien ilor pentru propria lor nsntoire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist nc din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale, s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su. Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii terapeutului la situa ii diverse, fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de echilibru psihic.
29

Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului n rela ia psihoterapeutic. i, nu n ultimul rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s abordeze diversele dificulti care survin pe parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urmtorul subcapitol.

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana

3.3.1 Dropout-ul

Dropout-ul a primit o varietate de defini ii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz un numr diferit de edine care s marcheze apari ia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist nici o rela ie ntre durata tratamentului i dropout. Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacien ii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificult i reziduale. n general, nu descurajm aceti pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome. Al i pacien i prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferi i terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare edine de sprijinire i verificare la

30

trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe parcursul a ctorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacien i o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai degrab o excep ie dect o regul. Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de rela ie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine. n privina legturii dintre dropout i rela ia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacien ii care provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul datorit inabilit ii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Al i factori care au fost identifica i includ instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial, tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i, firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie. Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
31

variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat);

variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie, transport).

n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apari ia fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun. ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervieva i telefonic 46 de pacien i n legtur cu motivele pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfac ie n legtur cu ajutorul primit (respectiv, calitatea rela iei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n legtur cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect de a critica tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba motiva ie de nsntoire a pacien ilor, care poate fi un predictor al apari iei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu dificult ile pe care pacientul le ntmpin n rela ia sa cu terapeutul. Prin urmare, rela ia psihoterapeutic poate fi folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motiva iei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur. Stabilirea unei relaii psihoterapeutice eficiente, nc din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni n unele situa ii apari ia fenomenului de dropout.

3.3.2 Reactana/ noncompliana Adeseori, pacien ii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se ac iona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calit ii rela iilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz apari ia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacien ilor. Modalit ile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt:
32

men inerea unei conversa ii superficiale cu terapeutul; pacientul declar c nu are dispozi ie s vorbeasc; contradic ii n relatri, propozi ii neterminate; pacientul nu particip emoional la propriul su discurs; utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur);

insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depi;

adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri; apari ia de noi simptome.

Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu rezultate pozitive n terapie (Schaap,
33

Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie. Vacana O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine ini iative n ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este momentul s pleca i undeva n situaia n care v gsi i acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s pleca i, dar trebuie s mai ateptm un timp. Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice precare n care se afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se concretizeze. Bunul asculttor Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discu ie interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participan i: un vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez
34

pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat nevoie s depui eforturi pentru a face o conversa ie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori! n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situa ie a dus la diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situa iile de interaciune cu ceilal i.

Boala neurologic O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important s-i men in pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explica ie: Dvs. ave i o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menaja i pe ct posibil. Nu trebuie s v surmena i n problemele gospodreti. Trebuie s v abine i de la orice contact sexual. Ave i nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, ave i nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei. Acest interven ie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea rela iei psihoterapeutice.

Masajul terapeutic Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n compara ie cu cei din jurul su, se comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului:

35

Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult ideile bune, iar clien ii mei sunt cu adevrat stupizi!. Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventila ie care apare n timpul atacurilor sale de panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea. n aceste condi ii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i poate controla senza iile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventila iei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i sus innd c majoritatea pacien ilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic, prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacien i sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se comporta clien ii cu care intr n contact pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune solu ii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situa iei sale. n mod continuu, terapeutul ia spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su.

Vorbind pe limba pacientului Un tat s-a prezentat la terapie mpreun cu fiul su de 16 ani, din cauza unor discu ii contradictorii repetate ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renunat dup cteva edine. Motivul invocat era c rela iile dintre tat i fiu nu s-au mbuntit deloc, mai mult, s-au deteriorat n ultimul timp.
36

A fost clar nc de la nceput c tatl i fiul, dei ineau mult unul la cellalt, aveau tendina ca atunci cnd se simeau ofensa i, s contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i ddeau seama c nu este bine s spun de fiecare dat primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau cum s se ab in de la ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezena terapeutului, ei reueau s- i comunice, cu stngcie, propriile sentimente. Pe de alt parte, nu erau capabili s ntrein aceleai relaii i n viaa de zi cu zi. n cutarea excep iilor, terapeutul i-a ntrebat n legtur cu perioadele n care se nelegeau bine. Ambii au rspuns c puteau discuta despre sport, chiar n contradic ie, fr comentarii jignitoare sau vociferri. Ca urmare, terapeutul a dat fiecruia cte o batist galben, sugerndu-le s ia batistele acas i s le pstreze permanent n buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat cnd ar fi sim it c cellalt face un comentariu rutcios, erau ndrepti i s scoat cartonaul galben. Att tatl, ct i fiul au rs, nelegnd aluzia sportiv. Vznd c pacien ii agreeaz ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaul galben nsemna o lovitur de pedeaps i n acest caz se impunea un timeout de cinci minute, interval n care juctorilor nu le era permis s vorbeasc, dar s se gndeasc la ce ar fi trebuit s spun pentru a calma situa ia, nu pentru a-i exprima mnia. Pentru a confirma nelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacien i s exerseze n timpul edinelor. Metoda s-a dovedit util pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea comunicrii dintre tat i fiu. Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama c metode precum educarea abilitilor de comunicare (de pild, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv ori alte tehnici recomandate, de regul, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotriv, tiind c sportul era una dintre puinele preocupri comune plcute ale tatlui i fiului su, terapeutul a conceput o tem compatibil cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect s ncerce s-i nvee lucruri noi, terapeutul a gsit o solu ie, bazndu-se pe un punct forte deja existent.

37

REZUMAT

Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

Conduita etica n activitatea psihologului clinician/ terapeutului Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului Dificultati aprute n practica clinica (dropout, reactana, noncomplian)

TESTE DE AUTOEVALUARE

Analiza i ascultarea, ca prim condi ie a actului terapeutic. Care sunt eventualele capcane n care pot fi prini terapeuii n activitatea lor clinic ? Enumerati i explica i cteva caracteristicile comportamentale ale pacientului. Oferi i o clasificare a pacien ilor n func ie de strategiile lor de coping i stilul lor interpersonal. Explicai conceptele de dropout-ul, reactana i noncomplian a pacien ilor la terapie.
38

CONCLUZII

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colec ie de drepturi i obliga ii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care al ii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului. Din perspectiva unor orientri teoretice diverse (psihanalitic, comportamentalist, umanist), o bun nelegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi protagoniti de relaie ne vor permite un bun start n demararea procesului terapeutic.

39