UNITATEA 5 DINAMICA DESFURRII RELAIEI PSIHOLOG CLINCIAN I PACIENT

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 5.1 Reducerea culpabilit ii versus accentuarea anxietii 5.2 Axiom terapeutic (s tratm usturoiul naintea cepei!) 5.3 Condi ii analizabile de ceap (pacien ii intrapunitivi) 5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple 5.3.3 Depresia 5.3.4 Reaciile conversive 5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv 5.4 Condi ii analizabile de usturoi (pacienii extrapunitivi) 5.4.1 Dependenele 5.4.2 Stilurile de personalitate 5.4.3 Tulburrile de personalitate 5.4.4 Nevrozele impulsive 5.4.5 Hipomania 5.4.6 Personalitatea narcisic 5.4.7 Personalitatea de tip borderline 5.5 Condi ii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv 5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 5.6 Condi ii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv 5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte ale problematicii psihologiei clinice i psihoterapiei ; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de aceast ramur a psihologiei ; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, edi ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

5.1. Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii Exist dou categorii largi de pacien i i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi mpr ite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructaie i cu fiecare nghi itur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi, nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor, exist pacieni care sufer (ceap) i pacien i care i fac pe al ii s sufere (usturoi). Autorii mai sus men iona i ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum men ioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i trateze pe toi pacien ii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap. Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinov ie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui pacient de tip usturoi este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacien ii de tip ceap. Pacien ii de tip usturoi pot simula vinov ia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un terapeut reduce anxietatea pacien ilor de tip usturoi, ei i pierd motiva ia pentru tratament i pleac spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacien ii de tip ceap, totui, este important s-i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer sperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxiet ii duce la ntreruperea prematur a tratamentului.

Psihodinamica cepei i a usturoiului

Pacieni care sufer (intrapunitivi)

Pacieni care i fac pe alii s sufere (extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s-l ghideze pe terapeut n selecia i sincronizarea unei interven ii specifice, astfel nct s ob in beneficii maxime n procesul terapeutic. Fr un punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar duntoare. n final, starea pacientului se poate nruti sau renun pur i simplu la terapie (Cummings, Cummings i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak i Henke, 1993; Cummings, ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i Wiggins, 2001; Wiggins i Cummings, 1998). Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care con ine patru cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse condi ii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n func ie de principalele defense utilizate de pacient. Se poate observa imediat c majoritatea diagnosticelor prezentate n manualele clasice de psihiatrie lipsesc n mod vdit. Acest lucru se ntmpl din cauz c majoritatea sindroamelor i tulburrilor, care au proliferat n ultimii ani, vor conine una sau mai multe din aceste condi ii psihologice. De exemplu, sindromul femeii btute descris de L.E. Walker, prezint o acumulare de frici, evitri i alte

comportamente dezadaptative, dar femeia btut poate avea o personalitate isteric, depresiv sau de tip borderline. Ceap (Reprimare) Anxietate Fobii Depresie Analizabil Isterie/ conversie Tulburarea obsesiv compulsiv Personalitate narcisic Personalitate de tip borderline Ceap (Retragere) Nonanalizabil Schizofrenii care provoac suferin individual Usturoi (Retragere) Schizofrenii care atac mediul nconjurtor Schizofrenie impulsiv

Usturoi (Negare) Dependene Stiluri de personalitate Tulburri de personalitate Nevroze impulsive Hipomanie

Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condi ia analizabil, respectiv nonanalizabil. Condi iile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnun it i la o nelegere a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condi iilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacien i (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). n general, psihoterapeuii sunt pregti i n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilit ii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacien ilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinova i, n schimb, pacienii de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilit ii i destind i le insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direc ia atingerii obiectivului terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacien ii de tip usturoi, terapia va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s men in suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.

Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se c prietenii i copiii ei au abandonat-o odat cu moartea soului ei, ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv, abtut, lamentativ, prnd a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine s vorbeasc i s se afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c i pierduse soul de curnd. Aceast direc ie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei n viaa de zi cu zi. Aadar, n afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ipa n mod repetat c nimeni nu o respect, cerea ca lucrurile s se nfptuiasc numai dup dorinele ei i insulta pe toi cei care nu i satisfceau dorinele egoiste. Atunci cnd terapeutul, care nu era contient de acest comportament n exterior al pacientei, a reuit s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s aib de-a face cu ea, terapeutul rmnnd singura int a rutii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o ntreag edint, spunnd c terapia i-a nrutit viaa, dup care a ncheiat prematur edinele i nu a mai fost vzut niciodat la terapie. De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la edinele de terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Copiii ei o toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atta timp ct acesta era nc n via. 5.2 Axiom terapeutic s tratm usturoiul naintea cepei! Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un pacient de tip usturoi i s rspund n consecin la suferin a acestuia. Este situaia de care pacienii cu tulburri de personalitate profit din plin. S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc valene temporare de usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic, descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantiti de alcool, n combina ie cu medica ia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat. Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate dac psihoterapeuii ar trata ntotdeauna usturoiul naintea cepei i ar continua terapia

usturoiului cu pacienii de tip usturoi, n ciuda manifestrilor ocazionale de tip ceap (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce eecurile terapeutice n mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor sim i vulnerabilitatea i ne vor percepe ca o persoan nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n fa. La aceti pacien i, trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a face terapie de tip ceap. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit i mai complicat datorit actualului curent al victimologiei, care a aruncat n prpastie o mare parte a psihoterapiei. n acest sens, ilustrm dou exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C. Cummings (2006): Pierderea lui Ben Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de suferin. Nu a fost capabil s aib o conversa ie mai mult de cteva minute, fr si aminteasc de moartea fratelui su i imediat izbucnea n lacrimi. A fost att de nnebunit de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american pentru c nu a prevzut atacul terorist, i pentru c era ruda cea mai apropiat a fratelui su, a refuzat s beneficieze de compensa ia care a fost stabilit pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocai proprii care au ntocmit plngeri mpotriva guvernului i a companiilor de zbor, urmrind o mul ime de alte compensa ii financiare consistente. Nu a lsat n pace presa i adeseori a aprut la televizor, vrsndu-i furia. A nceput psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenele avoca ilor si, a ncercat s intre n psihoterapie de dou ori, numai pentru a repeta secvena ini ial a concedierii. Toi cei trei psihoterapeui ai lui Ben au fost profund mica i de suferina lui Ben, l-au vzut ca o victim i, pe scurt, l-au tratat ca i cum ar fi fost un pacient de tip ceap. De fiecare dat i prsea psihoterapeuii, acuzndu-i c nu-l ajut. Dup o absen de mai multe luni, avocaii si au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru a fi susinut cazul su n faa Curii Judectoreti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a consultat cu N. Cummings i care, cu ani n urm, fusese n supervizare la el.

Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care i manipuleaz pe toi din jurul su. Dei pretinde suferin extrem, i face pe toi ceilal i s sufere, provocndu-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a ndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod paradoxal s-i sporeasc suferina, pentru a o face mai credibil. A fost sftuit c nu a fost destul de sever cu autoritile i probabil c va primi doar nite compensa ii financiare derizorii. Ca rspuns, el i-a sporit suferina, pentru ca manipularea lui s devin vizibil pentru toat lumea, chiar i lui nsui. Treptat, plngerile lui Ben s-au micorat. S-a ntors la munc i s-a oprit din a sci mass-media. Personalitatea sa de baz a rmas cea de tip usturoi, ns mirosul a rmas mut, iar cei din jurul su au putut s se opreasc din suferina care le-o provoca. Armisti iul lui Bruce n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntruna de tip usturoi. Terapeutul trebuie s-i aminteasc axioma aplicrii terapiei usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceap i s o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin exist. Un brbat de 42 de ani, contabil, era divorat de soia sa care a ob inut custodia celor 3 copii, refuzndu-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu adevarat copiii si, intrnd ntr-o depresie profund, cu pierderea apetitului, a somnului i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o persoan submisiv, care a lsat pe toat lumea s profite din plin de el. Cnd era rnit, se refugia n munca sa, iar comportamentul su din afara biroului a devenit chiar i mai submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adevr spus doar pe jumatate, ntruct se tortura n legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit de acest mini-barbat, cum l numea soia sa, ea s-a ndrgostit de altcineva i n-a mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se nvinovea profund. Se simea vinovat pentru ca i-a neglijat nevasta si copiii, i amplifica i mrturisea fiecare greeal, iar depresia sa a devenit i mai profund. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispoziiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa de soia sa, dar deviat spre sine, n modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la idea ie suicidar, terapeutul a folosit interven ii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie. S-a lucrat chiar prea bine n acest sens i, dintr-o dat, depresia lui Bruce s-a redus, mnia fa de soia sa a izbucnit i ajunsese s-i amenine nevasta cu btaia. Acest

brbat submisiv devenise un so btu de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat imediat, odat cu tehnicile de reducere a culpabilitii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte hotrrea Curii Judectoreti de a nu se apropia de nevasta i de copiii si. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns la un armisti iu n ceea ce o privete pe soia sa i s-a stabilit drept obiectiv terapeutic, tratarea personalitii sale obsesive. 5.3 Condiii analizabile de ceap Vom analiza fiecare condi ie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea Pacien ii coplei i de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest caz, nu se manifest niciun mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghi it de anxietate. Atunci cnd i vedem n cabinetele de psihoterapie, aceti pacien i pesc parc fr int, se joac cu inelele de la mn i cer ajutor. n zilele noastre, aceast condi ie psihologic este rareori vzut n forma sa pur, deoarece medicii prescriu medica ia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medica ia este necesar, dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul anxiolitic nu trebuie vzut ca o solu ie permanent. Notm faptul c medica ia ar trebui folosit doar pentru a domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete, medica ia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt. Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin faptul c frica fundamental i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv este activat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situa ii care amenin cu

singurtatea. Acest lucru ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra organismului n dezvoltare. De pild, s lum n considerare o situa ie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a mainii. Mama trebuie s opreasc la un magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i trezeasc copilul i gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se trezete i, vznd c mama lipsete, ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii, ncercnd s-l liniteasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum deja ip, este copleit de o panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae. Copilul se linitete i nva (este condi ionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui atac de panic va nltura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: despr irea de un iubit sau o iubit , ameninare de divor, prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i, n cazuri grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor. Condi ionarea timpurie este att de profund nct mul i profesioniti n sntatea mintal concluzioneaz c, din pcate, singura soluie este medica ia pe tot parcursul vieii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct i frontal atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-i creeze un repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple Punctul de intrare ini ial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibilizrii sistematice, folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai pu in anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa rela iei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt figur semnificativ din viaa sa. Dup cum spun autorii mai sus men iona i, dac nu abordm aceast rela ie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-o neputin fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori

s ias din cas, aa c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o mpiedica s plece de acas. Lumea pacientului se micoreaz, pe msur ce devine legat de cas i uneori chiar intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-mi prsesc soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc? De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd agorafobie i atacuri de panic. Era o femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s-i petreac mai mult timpul n pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a recidivat. Diana era cstorit cu un prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult i chiar s-i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vie ii, au achizi ionat 3 case, iar Diana le mobila i le decora de fiecare dat. De asemenea, ea trebuia s-i fac de fiecare dat noi prieteni i s se alture unui nou grup, modificndu-i n cele din urm viaa. Cnd termina cu toate acestea, soul ei i cerea ca secvena cu mutatul s se repete. Furia ei fa de partener cretea de fiecare dat, fobiile ei sporeau, iar soul ei a fost nevoit s renune la o parte din afacere deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ieea afar din cas. Abia dup ce i s-a linitit furia, mpreun cu asigurarea c nu va trebui s se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de fobiile sale. Nevoia de a reprima o rela ie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor. Cu alte cuvinte, furia este deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare pentru a se nate o fobie: o rela ie ambivalent inacceptabil i posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezint singur, n mod accidental, precum n exemplul care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Este vorba despre un brbat care nu-i poate recunoate sentimentul de furie fa de partenera sa de via, de team s nu fie nevoit s o prseasc. El se afl staionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad. Pn acum, a reuit s-i reprime propria furie. De data aceasta, ns, fiind cu garda jos i stnd degeaba pe autostrad, mintea i cutreier ncoace i ncolo, iar sentimentele fa de soie ncep s ias la suprafa. O fric intens izbucnete n timp ce abia l ncearc gndul de a-i prsi soia. Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad. Sentimentul c este prins n csnicia sa se transform n sentimentul c este blocat pe autostrad. Panica este copleitoare i, de atunci, evit autostrzile, de fric s nu mai fie prins iari ntr-un ambuteiaj. Neputina de a conduce pe autostrad a nlocuit neputina de a iei din propria sa csnicie.

O fobie poate fi transferat n orice situaie n care rela ia ambivalent ncepe s ias la suprafa. De pild, atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem s devenim contien i de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o fobie de supermarket, de oficiu potal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Locul n care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc, supermarket i oficiu potal sunt frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi. Pentru c exist oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe cnd n alte localiti ale Romniei, poate fi prezent fobia de ap sau de nl ime.

5.3.3 Depresia Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice. Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa, vor fi luate n considerare depresia reactiv i depresia cronic. n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direc ioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n eliminarea introiec iei, direc ionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c aceast interven ie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie. S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu sentimentele sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele su a murit din cauza unui atac de cord. Dei tatl su l-a neglijat nc de la natere, Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa de tatl su. Toat viaa i-a imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup cte s-ar prea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc s-i aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vie ii, Ioan nu se raporta dect la calitile i virtuile acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la

toate evenimentele importante din viaa sa. Tatl su nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzic, toate acestea din cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat. Ioan a devenit profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament psihoterapeutic. Ioan era att de refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o intervenie indirect. Dup o serie de edine, terapeutul ncepe s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o edin n care Ioan se lansa ntro lung pledoarie legat de suferina produs de dispari ia printelui su i de ct de mult i lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a ntrebat cu voce tare dac se va opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan c nu l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri, Ioan a izbucnit n faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl meu!. n sfrit, furia a ieit la suprafa i att el, ct i terapeutul, au fost capabili s pun n legtur aceast izbucnire, cu respingerile de-o via din partea tatlui su. Depresia lui Ioan s-a vindecat la pu in timp dup aceea i a fost capabil ca, folosindul pe terapeut drept surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat datorit morii timpurii a acestuia. Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n mod repetat teme pentru acas, de tipul ntocmirii unor liste cu calit ile tatlui su, n special cu cele legate de afec iunea sa fa de pacient i s continue tema pn cnd reprimarea se clarific i sentimentul de furie iese la suprafa (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive: moartea unui copil, n care printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit din partea unui ef autoritar care ar putea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim deschis furia fa de pierderea statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea s-i recunoasc sau s-i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast cauz, pierderea sntii i suferina care o nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv. Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am ncetat s mai fim surprini de numrul mare de cazuri n care pacien i cu o boal cronic i-au internalizat furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a

transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un pacient cu probleme de inim, Pentru soia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase n toi aceti ani!. Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre sine, iar rezultatul este apari ia unei depresii reactive. Al i pacieni, care nu-i internalizeaz n acest mod sentimentele de nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la bolile cronice de care sufer, urmnd un regim medical adecvat i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei afec iuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie cronic devine att de mult parte a personalit ii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu uurin, i lipsete entuziasmul i are dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i dragostea fa de el. Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacien i este s accepte cu sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc vie i frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat. 5.3.4 Reaciile conversive Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea. n mod eronat, mul i psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa materialul reprimat, cu mare ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n simptomatologia pacientului, terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n legtur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerm c acest punct de vedere este greit, determinndu-l pe pacient s fug, nicidecum s se

ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se poat confrunta cu propriile sale sentimente. S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai putea s citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s-i scrie numele i adresa, iar contradic ia dintre a fi capabil s scrie, fr a fi capabil s citeasc, n mod inten ionat nu a fost scoas n eviden de terapeut. Tnrul so a fost att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o consultaie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din timpul ultimelor sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost att de obosit nct ea i mirele nu au avut o rela ie sexual n noaptea nun ii. Situa ia i-a suprat att de tare pe amndoi nct, proaspt cstori ii, nc nu-i consumaser csnicia. Dei stabiliser rela ii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combina ia dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de tolerat pentru aceast pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a continuat s-i explice Melaniei de ce este extenuat i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerci iile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou sarcini fuseser adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca soia lui s nu fac exerci ii fizice, s nu bea alcool i s nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din epuizare. Aceast tem pentru acas a fost repetat i n urmtoarele dou edine, dup care Melania a relatat c n sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15 minute i alt dat pentru mai mult de o jumtate de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n ce mai mult c este pregtit s se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur s schimbe regimul i a prescris aceeai tem pentru acas din nou. n timpul urmtoarei edine, ea a afirmat c i-a recptat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se teama pacientei de intimitate (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situa ii, prezentndu-se lipsit de orice emoie. Emoiile sunt contientizate mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al fetiei sale. Mai trziu, tatl va izbucni n plns n faa televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil, pierznd din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un stadiu terminal. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le poate face fa. Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct ambele s se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai recurge la intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei. Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual ncepe nc din copilrie i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul trebuie s cerceteze atent i cu migal. Aducem n discu ie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i cravate sobre, dar care purta mereu doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste osete albe, stricnd imaginea persoanei sobre i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a dovedit c brbatul respectiv credea c osetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele nchise la culoare l fceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin cooperarea pacientului, interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre, dup cteva ore, pacientul era la pmnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva era de fcut, deoarece se sim ea copleit de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o edin

neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe minile sale fusese mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de suprtor era acest lucru, de-abia acum putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu intelectualizri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild, ca la ridicarea din pat, piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei rugciuni. 5.4 Condiii analizabile de usturoi Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al negrii, cu anumite varia ii care sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le difereniaz unele de altele. 5.4.1 Dependenele n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa teriar a dependenei sale. nconjurat de o serie de probleme de natur somatic, ocupaional i social, pacientul respectiv poate s nege n continuare c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de comportamente ce constituie un mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului care nsoesc ingestiile prelungite i repetate i care se altur aspectelor psihologice, perpetund i sporind dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt permanente, determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie pu in probabil, dac nu chiar imposibil. Atta timp ct pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar imposibil. Pacien ii dependen i merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstanele le ofer puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip cu nerbdare la programele de psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Intenia lor nerostit este aceea c spitalizarea, reabilitarea i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar, de data

aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz s i-l asume, va trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier abil i subtil. Odat ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului i nu se obine cu uurin (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condi iile discutate la instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condi ii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. Aducem n discuie o pacient care sufer de agorafobie, dar i de alcoolism i care i folosete temerile legate de ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip ceap, dar interven iile terapeutice menite s-i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva dependenei de alcool conduce la abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei. 5.4.3 Tulburrile de personalitate Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise, tulburrile de personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al rela iilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n deten ie manifest tulburri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum am vzut anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd o tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este exhibi ionist, centrat pe sine, hedonist i duce o via n promiscuitate. Acest situaie conduce la dificulti serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de succes n

muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu prezint tulburri de personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive Este un termen impropriu s numim pacien ii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibi ionism etc. Mecanismul de aprare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. n cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund unui impuls care necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibi ionism, voaierism, orgii alimentare i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot prea normale i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept condi ie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situa ia n care cererile lor nu sunt satisfcute. Pacien ii maniacali sunt rareori vzu i n cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil i amuzant, dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de

aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este medica ia. Aceti pacien i hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacien i cu tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine putere medica ia. Curnd, vor vira spre manie i vor cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungnd la cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l transporte pe pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este cum s controlezi energia debordant care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie i s-l rugm s-i scrie autobiografia, subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat pn la sosirea ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.4.6 Personalitatea narcisic Personalitatea narcisic se diferen iaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea exterioar. Negarea este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const n incapacitatea celorlal i de a-i recunoate calit ile superioare. Acest lucru l face pe pacient vulnerabil la adevrate rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui la terapie. El trebuie s fie ntotdeauna cel care rupe o rela ie i dac cealalt persoan l prsete, va fi nghi it de anxietate, copleit, deseori aprndu-i erupii i alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta vreme ct acestea l venereaz i i hrnesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos, este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personalit i de tip borderline, ei se vor opri nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz

i poate fi asemnat cu scufundarea ntr-o piscin: personalitatea de tip borderline va iei la suprafa pe cealalt cealalt, dar pacientul cu schizofrenie rmne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa. Mul i pacien i cu personalitate de tip borderline au nvat s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit faptului c sunt persoane cu potenial suicidar), ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare. Mecanismele de aprare n cazul acestor pacien i sunt scindarea i identificarea proiectiv, ambele fiind variante ale negrii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului i acesta i propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prin i (abuzivi), cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor solicitrilor pacien ilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumtate a mediului din care face parte, n timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline. Scindarea i identificarea proiectiv necesit urmtoarele puncte de intrare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodat ntr-un program de terapie de grup cu pacien i care nu manifest tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindndu-l, i se va mpiedica att pe sine, ct i pe ceilal i membri ai grupului, s beneficieze de pe urma terapiei. Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul tratamentului. Terapeutul va trebui s cear pacientului participarea la toate edinele programate i s impun restric ii telefoanelor pe timp de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n considerare cererile pacientului de tip borderline i care, astfel, l mulumete, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgen i a unui singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se ajunge la nelegere de la bun nceput i apoi este ntrit aceast nelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul su domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s

ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de comar din partea pacientului de tip borderline. Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicid ale pacientului i s priveasc aceste comportamente psihotice ca ncercri temporare de manipulare. Odat ce terapeutul cedeaz sub ameninarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad uoar pentru un pacient care, n continuare, va amenina necontenit cu suicidul. Pacien ilor nu li se permite s struie asupra istoriei lor trecute, deoarece aceast atitudine cultiv o atitudine de justificare menit s sporeasc propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie s-i inem concentrai asupra problemelor lor de zi cu zi i asupra solu iilor ntrezrite. 5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv Pacien ii cu schizofrenie de tip ceap folosesc retragerea din mediu ca mecanism de aprare. Aceast detaare de mediul exterior are rol de protecie, fiind compus din indiferen afectiv, din restricie n rela iile sociale i activit i exterioare i din supunere pasiv n faa evenimentelor, permind astfel unei persoane s suporte o situaie foarte dificil (. Ionescu, M.M. Jacquet i Cl. Lhote, 2007). Putem delimita o schizofrenie latent, una evident i una deplin dezvoltat, la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice (DSM). Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu este vizibil imediat, este vzut ca un singuratic i oarecum ciudat, dar nu deosebit de special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se alture unor grupuri de ni, s ncerce mncruri ciudate i diverse capricii legate de sntate i alimentaie sau s devin membri ai unor culte. Nu prezint delir i halucina ii. Tulburarea de gndire a celui cu schizofrenie evident este mult mai vizibil i acesta poate fi vzut ca un excentric. Este evitat n majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie inapt din punct de vedere social i ncearc s se stabilizeze prin alturarea la culte pe care, cea mai mare parte a societii, le-ar privi ca pe nite grupuri extremiste. Ar putea avea

fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gnduri cu privire la modul n care poate fi salvat lumea i, pe msur ce starea i se nrutete, acestea se transform n fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezint, n fapt, prbuirea propriului Ego al pacientului. Mul i pacien i cu schizofrenie evident au alunecat ntr-o stare preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobndire de adep i. Delirul este o tulburare a gndurilor personale i, dac acest delir este mprtit de adepi obedien i, individul este scutit de o psihoz total (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent, ct i pentru cea evident, este recunoaterea de ctre terapeut a tulburrii de gndire i ab inerea de la developarea sentimentelor i a evenimentelor din trecut ale pacien ilor. Ego-urile acestor pacieni trebuie s fie ntrite n permanen, deoarece tulburarea lor de gndire amenin n mod constant s-i absoarb, avnd drept consecin, o retragere total a lor din lume. n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir i halucina ii totale, dar unele de tip ceap, n care sufer doar pacientul, nu i cei din jurul su. El poate fi deseori stabilizat cu medicaie antipsihotic. n alte situaii, spitalizarea poate fi necesar. Medicaia antipsihotic elimin, de obicei, halucina iile, iar delirul continu, dar, de aceast dat, delirul este benign. Acest lucru prezint un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrnd n delirul su i lipsindu-l astfel de natura sa privat. ntr-un delir nu este loc dect pentru o singur persoan i, dac terapeutului i este permis s participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Deoarece DSM recunoate doar ce este numit n aceast discu ie schizofrenie manifest (deplin dezvoltat), specialiltii n sntate mintal ar trebui s nvee s recunoasc tulburarea de gndire ntlnit n cazul schizofreniei latente i evidente. Acest lucru i va face mai aten i cu privire la administrarea unei medica ii antipsihotice, mai degrab dect una antidepresiv sau anxiolitic i va mpiedica alte erori terapeutice care, n mod inevitabil, vor duce la o nrutire a strii pacientului. Unii pacien i de tip ceap pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medicaie antidepresiv i anxiolitic). Medica ia antipsihotic adecvat i psihoterapia adecvat pot s-l fac pe pacient s capete caracteristici comportamentale de tip de ceap. Al i pacien i, vor rmne ns pentru totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Avem n vedere acei pacien i cu schizofrenie latent, evident i una deplin dezvoltat care i folosesc propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjurtor. n timp ce catatonicul de tip ceap devine mut i imobil atunci cnd i dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi i elibereaz furia, fcnd chiar victime (schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Al ii sunt criminali n serie, a cror alegere ritualic a victimelor este deseori o ncercare zadarnic de a-i controla i limita crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare blonde, cu ochii albatri, atunci cnd este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de pacien i, n afar de scoaterea lor n afara societii.

REZUMAT Pornind de la axioma terapeutic ntotdeauna s tratam usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaz limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient de tip intra i extrapunitiv. Pentru claritate sunt prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE Pacientul de tip intrapunitiv Pacientul de tip extrapunitiv Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv, tulburare obsesivocompulsiv, dependene, stiluri de personalitate, tulburri de personalitate, nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic, personalitate de tip borderline, schizofrenie

TESTE DE AUTOEVALUARE Prezentai clasificarea pacien ilor n funcie de mecanismele defensive utilizate cu preponderen reprimare versus negare Enumerai i analiza i cel pu in trei condi ii analizabile de tip intrapunitiv Enumerai i analiza i cel pu in trei condi ii analizabile de tip extrapunitiv Analiza i personalitatea de tip borderline Analiza i schizofrenia de tip intrapunitiv Analiza i schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condi iile psihologice menionate mai sus, evitnd tratarea pacienilor de tip usturoi ca fiind pacien i de tip ceap, tiind cnd s se administreze i cnd s nu se administreze medica ia, tiind s ne facem un aliat din rezistena pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util i eficient pentru toi aceti pacieni care prezint o mare varietate de comportamente problematice.