Universitatea de Medicina $i Farmacie r.

CarolDavila" Bucureti

Elemente de Ortopedie si Uraumatologie - curs poiiiru

Prof, D.Antonescu
eflucr&ri D. Barbu Prof. D. L Niculescu Prof, Gh. Panait

Conf, M. Popescu

Conf, Ft. Purghel Prof. D. Stanculescu eflucrariC. Stoica ef lucrari St. Cristea

Bucure?tl 1999

cupmrcs
Cuvnt nainte ................................................... , .................................... ......................................................................... 5 1. Istoricul Ortopediei i Traumatologiei - Prof. D. Antonescu ............................ , ......................................... 7 2. Fracturi - generaliti - Prof D. Antonescu , - Dr. t. Cristea ............................................................................ 3. Fracturile membrului toracic - ef lucrri D.Barbu .................................................................... 4. Fracturile membruluipe/vin - Prof D. L. Nculescu ___ , ___ .................................................... 5. Traumatismele coloanei vertebrale - Conf M, Popescu ., ...................... , ........................................... [ <6, Fracturile depelvis iacetabul f - Conf FL Purghel ............. , ..................... , .................................... 7. Traumatismele articulare - Prof. Gh. Panait ........................................................................... |. Poiitraumatisme ; - Prof Gh. Panait ........................................................................ :^6. Ostoomieiita W - Prof. D. Stnculescu .................................................................. pf0. Tuberculoza osteo-articular m ~ Prof D, Stncuiescu .................................................................... |!l. Tumorile osoase W - Prof D. Stnculescu ................................. ,, ............................... K2, Patologia degenerativ a articulaiilor

20 56 108 174 203 216 260 283 295 312

- Conf. M. Popescu

........................................ , .....................

333
380

Rjf3. Deformrile coloanei vertebrale m - Prof D, Antonescu m - Dr C. Stoica ..............................................................................

$UKT ISTOKK AL ORTOPEDIH TKAllIYlOLOCiiri

Ortopedia i traumatologia este tiina i, n acelai timp, arta care studiaz, diagnosticheaz, previne i trateaz afeciunile aparatului locomotor, aparat care asigur micarea, de la simplele gesturi necesare desfurrii normale a vieii curente, pn ia cele mai spectaculoase manifestri de performan sportiv sau pn la impresionantele manifestri artistice capabile s exprime prin micare, cee mai variate emoii sentimente. Traumatologia este ramura care se ocup de prevenirea l tratarea traumatismelor determinate de agenii mecanici, fizici, chimici i care intereseaz scheletul, articulaiile, musculatura sau vasele i nervii trunchiului i membrelor Ortopedia se ocup de afeciunile congenitale sau ctigate (inflamatorii, distrofice, degenerative sau tumorale) ale aceluiai aparat locomotor. Numele de ortopedie vine de la dou cuvinte greceti, orthoscare nseamn drept, fr diformitate i paidion care nseamn copil. Numele a fost dat n 1741 de Nicholas Andry (1658-1747) (fig, 1), profesor la Universitatea din Paris i decan al Facultii de fizic, n celebra sa carte t'orthopedie ou l'art de prevenir e! de corriger dans Ies enfants, Ies difformities du corps, le tout par des moyens la portee des Peres et des Meres et de toutes Ies Personnes qui ont des Enfants a elever". De laAndry ne-a rmas i aspectul preventiv alturi de cel curativ al ortopedie. De asemenea, iui i se datorete i simbolul ortopedie! (fig. 2) reprodus n bine cunoscuta ilustraie a unui copac legat de un tutore care s~i asigure creterea dreapt. Ortopedia i traumatologia sunt strns legate ntre ele prin particularitile de reacie aie aparatului locomotor, ct i prin particularitile metodelor de tratament ce i se Fig. 1 Nicholas Andry (1658-1747} adreseaz. Aprute n negura timpurilor, ortopedia i traumatologia sunt n continu dezvoltare. Creterea speranei de via a populaiei a dus la nmulirea afeciunilor degenerative (artroze) t la o chirurgicaltzare important (artroplastii) a lor. Noxele din ce n ce mai grave aie mediului nconjurtor (n special nmulirea radiaiilor) a fcut s creasc pe de o parte incidena malformaiilor congenitale tar pe de alt parte incidena tumorilor maligne ale aparatului locomotor, impunnd gsirea unor metode de tratament mai eficace. Dezvoltarea fr precedent

a traficului {rutier, ci ferate, aerian) a dus a nmulirea n msur ngrijortoare a traumatismelor grave ale aparatului locomotor. Prima curs de automobile a avut loc n Frana n 1894, atingndu-se viteza maxim de 20 Km/or, Primele dou accidente mortale de automibil au avut loc n Anglia, n 1896, cnd viteza legal de circulaie era de 12 km/or. Depirea ei i atingerea vitezei de 17 km/or a dus, pentru prima oar, la omorrea unor pietoni. Urmtorul accident mortal de automobil a avut loc n Statele Unite, n 1899. n Romnia prima curs de automobile s-a desfurat n 1904, pe distanta Bucureti - Giurgiu - Bucureti (126 km). Ea a fost ctigat de prinul Valentin Bibescu, posesorul unui Mercedes de 40 cai putere, care a parcurs distana n 109 minute i 30 secunde, realiznd o vitez de 69 Km/or. Viteza atins astzi la cursele de automobile este considerabil mai mare i proporional crete i riscul accidentelor ca i gravitatea lor In zilele cu trafic intens (la sfritul de sptmn) astzi, are Ioc un accident la 90 de secunde, i un om moare la fiecare 50 de minute. Accidentul rutier a devenit a treia cauz de deces dup afeciunile cardio vasculare i tumorile maligne i prima cauz de deces la tineri, Traumatologia i are obria, n ajutorul pe care omul primitiv a Fig.2 simit nevoia, pentru prima oar, s-l acorde semenului su n caz de Simbolul ortopedici accident. Aceast fiin, capabil s stea n picioare n staiune imaginat de Nicholas Andry vertical i s-i foloseasc minile pentru a -i procura hrana, a devenit cu adevrat om, cnd s-a nduioat sau chiar a plns vzndu-i camaradul de viat sau de lupt n suferin i cnd s-a strduit s-t ajute i nu s-l omoare, cum fac animalele slbatice carnivore, Iniial, i ortopeda i traumatologia, ca ntreaga practic medical, se mpletea cu riturile magice i sacerdotale. Primii oameni sufereau i ei, pe lng traumatisme, de diferite boli ale aparatului locomotor. Un schelet, aparinnd epocii de piatr, prezenta semnele unei distrucii tuberculoase a vertebrelor L4-L5. Scheletul Pitecanthropusului erectus descoperit n lava, prezenta un osteocondrom al metafizei distale femurale. Sunt schelete care prezint semnele unor intervenii chirurgicale care se efectuau cu cuite de obsdian sau silex. Se realizau amputaii de degete sau chiar de membre i repanaii craniene. Statuete prezentnd cfoze sau alte deformaii ale aparatului locomotor au fost descoperite n toat lumea. Ellioi Smith i Ruffer au descoperit la o mumie aparinnd dinastiei 21 (aproximativ 1000 ani nainte de Christos) urmele unui abces pornit de la vertebrele T11-T12 i L1. Fracturile sunt descoperiri obinuite Ia scheletele Egiptului Antic, n special Ia nivelul ulnei (fractura de aprare). Aele au fost gsite aplicate la nivelul membrelor (a diferite mumi. Aceste atete erau fcute din bambus, trestie, lemn sau scoar de copac i cptuite cu pnz de in. Edwin Smith a descoperit un papirus egiptean, Ia Teba. El reprezint cel mai vechi t ratat de chirugie care relev existena unei ngrijite observaii clinice, a traumatismelor i a tratamentului lor. n acest papirus exist o cazuistic de 48 de observaii clinice, ncepnd cu traumatisme craniene i continund cu cele ale claviculei, membrelor superioare i inferioare.AutoruI descrie cum preotul sau medicul (de cele mai multe ori fiind aceiai persoan) trebuie s examineze pulsul pentru a descoperi activitatea inimii. n mormntul lui Ipuy, un sculptor a Sui Ramses H (cu 1200 ani nainte de Christos) exist o pictur murat, care pare s reprezinte metoda Kocher de reducere a iuxajei traumatice de

umr. O stel a templului Iui Ishtar, zeia tmduitoare, ! reprezint pe preotul Runea, uierul templului, cu un membru inferior atrofie, mai scurt i cu un picior echin {sechele de poliomielit ?) (fig, 3). Mumia faraonului Siptah, dinastia 19 nainte de Christos, prezint un picior echin (sechele de poliomielit sau picior strmb congenital). n Babilonia, dup anul 2000 nainte de Christos, exista un cod medical strict, acela al regelui Hammurabi, care prevedea pedepsirea medicului care a pricinuit pierderea vieii sau vederii unui nobil, prin tierea minii. Medicina Greciei antice a fost influenat de cea egiptean, n perioada minoic, diagnosticul l tratamentul erau n sarcina preoilor, iar templele aveau infirmierii nc nainte de epoca hippocratic. Zeul vindector ai vechilor greci era fiul Zeus, Appolon, care i avea templul Ia Delphi, unde a nvat arta tmduirii Achile (fig. 4) i Askepios (fiul iui Appolon). Asklepios (mai trziu latinizat Aescuiapius) devine zeul greco-rornan al vindecrii din sec. VII Fig, 3 nainte de Christos, Ei este reprezentat, purtnd toiagul cu arpele, semn al medicinii. Temple - infirmierii erau Stel din templu! tshtar, Memphis pretutindeni In Grecia, n special Ia Epidaurus i In Cos, reprezentndu-i pe Rama ot un membru petvirt hipotrofic i cu un Pergamos i alte colonii greceti din Asia Mic. picior echin lllada lui Homer, povestind rzbo iul troian, se dovedete a fi un adevrat tratat de traumatologie i chirurgie militar. Homer descrie 147 tipuri de rni i dovedete o real cunoatere a anatomiei. Printele medicinei raionale, Hippocrates (fg. 5) s-a nscut n insula Cos i a trit ntre 460-370 nainte de Christos. EI a fost contemporan cu Socrate. Este adeptul medicnei raionale n opoziie cu cea mistic i religioas. Scrierile sale se grupeaz n "Corpus", n jur de 60 de cri, tratnd ntre altele i fracturile (Fractures) i traumatismele articulare (De Articuls). Hippocrates descrie diferite procedee de reducere a luxaiilor (fig. 6) sau a diformitilor coloanei. Procedeu! hippocratic al reducerii luxatsei scapulo-humerale este cel mai fotosit i astzi (fig, 7). Hippocrates se ocup i de fracturile deschise ale gambei i descrie o metod de imobilizare a lor bazat pe aceleai principii ca l cea a fixaiorului exem actual. Aparatul este compus din dou inele de piele plasate la nivelul genunchiului i gleznei. Inelele s unt prevzute cu lcauri n care intr vergelele de lemn mai lungi, introduse prin ndoire pentru a determina o distracie a fragmnetelor (fig. 8), Influena lui Hippocrates asupra medicinei n ntregime i a ortopedie! n particular, nu a disprut niciodat complet i este nc prezent. In afara jurmntului hippocratic, extensia i contra -extensia, masa de extensie (prima mas ortopedic) metoda de reducere a luxaiei scapulo-humerale sunt nc utilizate, n plus, mai important dect detaliile este tradiia unei atente observaii clinice i a unei urmriri obiective a rezultatelor, nvturile lui Hippocrates au fost continuate tn perioada Helenistic, Fig. 4 pstrate de arabi n cursul Evului mediu i au cunoscut o Achtlle bandajndu-tpe Patrocle nou nflorire n timpul Renaterii.

Fig.S Hippocrates (460-3701 de Cr)

Fig.S Una din metodele de reducere a tuxaiei de umr imaginat de Hippocrates

F/g. 7 Metoda hippocratic de reducere a luxaiei de umr rmas l astzi n arsenalul terapeuticii

Fig,8
Metoda d& imobilizare a fracturilor deschise de gamb imaginat de Hippocrates

Dup declinul puterii greceti, medicina ei academic i practic s -a rspndit n trei direcii principale: n Asia Mic i n special n Bizan, ttiAlexandria (deja sediul unei Universiti i a unei coli medicale ntre 3-200 nainte de Christos) si la Roma. Ca i alte aspecte ale culturii greceti, medicina greac a fost adaptat de romani prin intermediul medicilor greci care au practicat la Roma. Unul din primii a fost Asctepiades din Bithynia (124-40 nainte de Christos) care realizeaz o adevrat coal medical. Unul din membrii acestei coli devine o figur ilustr a perioadei nceputului cretinismului, Aurelius Comefius Celsus (50 nainte de Christos - 50 dup Chrisos}. Celsus nu a fost numai medic ci

10

in adevrat enciclopedist. Numeroasele sale publicaii includ rnai multe lucrri medicale. El descrie 4 semne cardinale ale inflamatei, utilizeaz n tratamentul fracturilor i dislocailo r |andajele care se ntresc cu ajutorul amidonului (scrobelei). El recomand refracturarea cluului vicios i realinierea fragmentelor, utilizeaz legtura venelor varicoase, recomand fegarea cu srm a dinilor pentru fracturile mandibulei (dup Hippocrates) i indic exerciii fjie gimnastic dup ce fracturile s-au vindecat. Opera sa medical "De Re Medica" scris n liftul anului 30 nu e originala ci o compliaie din surse greceti. Ea a fost pierdut n timpul Evului Mediu republicat n Itaia n 1478. ' Gaffen (129-199) din Pergamon, a sudiat medicina n Asia Mic i Alexandria i a fost influenat de operele lui Hippocrates, El a fost iniial medic de gladiatori motiv pentru care este considerat printele medicinei sportive, A fost chemat la Roma de Marcus Aurelius. Lucrrile sale au pus bazele medicinei pentru urmtorii 1500 de ani. Avea solide cunotine asupra scheletului ca un ntreg i asupra fiecrui os n parte. A fost interesai n mod deosebit de sistemul muscular descriind tendina muchilor de a se contracta la orice excitaie, definind tonusul muscular (termen pe care II introduce) ca i principiul micrilor voluntare, iniiate de creier i transmise la muchi prin nervi (n opera sa "De Motu Musculorum"). El studiaz distrugerea, sechestrarea regenerarea osoas n osteomelrt, pe care o trateaz uneori prin rezecie utilizeaz pentru prima oar termenii de cfoz, ordoz, scolioz, pentru diformitile coloanei descrise de Hippocrates. Trateaz scolioza prin traciune, presiune local la nivelul gibusului costal i exerciii respiratorii, fiind primul care recunoate legtura dintre deformaia coloanei i funcia respiratorie. Progresiv dup Celsus si Gailen i dramatic dup cderea Romei (476), cunotinele medicale apusene se pierd i motenirea greac este fructificat de Imperiul Roman de Rsrit (Bizanul) i apoi de arabi. Apotlonius, a crui via s -a desfurat n timpul naterii lui isus, a fost profesor n Alexandria. A scris o carte asupra afeciunilor articulare, care este n mare parte o transmitere i un comentariu al crii lui Hippocrates "De Articulis", Acest text a reprezentat o parte a coleciei de vechi manuscrise greceti strnse pentru mpratul Constantin (913-939) de ctre medicul curii bizantine - Niketas, Oribasius (325-403) a fost medicul personal al mpratului Iulian Apostatul (331-363). Dou din manuscrisele lui Oribasius, "De Laqueis" i "De Machinamentis" se bazau de asemenea pe tradiia greac. ntre sec. V-XIII n Europa apuseana se pierde orice responsabilitate social fa de cei care sufereau de diformiti vizibile. Dimpotriv, n Imperiul Bizantin, pe msura dezvoltrii cretinismului, mpraii formeaz spitale pentru invaiizi (orbi, schilozi i amputai, veterani n special). n apus, tradiiile medicale sunt pstrate de clugri. Apar o serie de sfini care vindec, cei mai cunoscui fiind Sfinii Cosma Damian, patronii sfinp ai medicinei, care au fost martirizai sub Dioclean n anul 303, Paul din Aegina (825-690) a lucrat o perioad n Alexandria. Crile sale, apte la numr, reprezint o rspndire a cunotinelor hippocratice. Dup cucerirea Alexandriei de ctre arabi, crile sale au devenit o surs de inspiraie pentru acetia. Cartea a asea trateaz despre fracturi i dislocaii. El susine c paraplegia datorat fracturilor vertebrale poate fi ^rhdecat prin ndeprtarea osului care comprim mduva. Trateaz fracturile de rotul, dunnd fragmentele i meninndu-le cu un bandaj, cu genunchiul In extensie, {f. Mai multe secole dup Paul din Aegina, medicina islamic reprezint medicina vechilor greci reformulat n limba arab. Arabii cuceresc Imperiul Persan Sasamid, unde gsesc deja stabilite tradiiile medicale greceti. Medicina arab a avut mai rnuite figuri ilustre:

11

Rhazes (850-932) descrie pentru prima oar spina ventoza (tuberculosa oaselor lungi) i nervul Saringeal recurent, Abuicasis din Cordova (936-1013) este autoru! unui tratat de chirurgie (Tractatus de Operatione). Unul din volume trateaz despre fracturi si dislocaii. El utilizeaz pentru fracturile de clavicul un bandaj foarte apropiat de cei n forma cifrei 8 recomandat i astzi. Avicenna (980-1036) pe numele su reai Abu Aii Ibn ina (fig. 9) era un mare filozof.un poet delicat, un iscusit om de stat i n acelai timp medic. Era supranumit "prinul medicilor". El scrie "Canonul tiinei medicale", Europa secolelor X-XII este perioada fondrii marilor universiti, spitale i facultji de medicin. Astfel, exist un mare centru medical n Salemo (sec. IX), Paris, Oxford, Bologna, MontpeIHer, Padova, Colegiul Sfntul Cosma din Paris. Toate aceste instituii apar ca instituii monahicesau sunt subordonate religiei, < n urma conciliilor de la Clermoni (1130) si Latrano (1179) se interzice vrsarea de snge n instituiile religioase. Chirurgia este eliminat din nvmntul universitar. Chirurgia se grupeaz n colegiile Sf. Cosma i Sfntul Damian. Sunt chirurgi laici, cu pretenii Fig. 9 savante, care i public lucrrile numai n limba latin. O serie de Avcenna (980-1036) figuri proeminente ies din aceste coli de medicin: Hugo de Lues (1160-1237) a fost educat la Salerno i Bologna. Fiul su spiritual este Teodoric(\205-1298) episcop dominican care scrie o carte de chirurgie n 1267. Fiu! luiTeodoric, Henri de Mondeviile (1260-1320) se ocup, de asemenea, de chirurgie. Pentru toi aceti trei autori, primul obiectiv al tratamentului fracturilor este realinierea corect a fragmentelor. Al doilea obiectiv este meninerea cu ajutorul unui bandaj sau aele din spci, cptuite i legate cu bandaje nmuiate n albu de ou (pentru a se ntri). Imobilizarea este meninut 20-25 de zile apoi schimbat i pstrat nc 14-20 zile. Rogerdtn Palermos lucrat ntre 1170-1200 la Salemo i a scris n 1180 "Practica chrurgiae" - primul text vest european. Tratatul "Cyrurgia", a lui Wtiam din Solicet, menioneaz, pentru prima oar n Europa, crepitaiile ca fiind un semn al fracturilor, Tratatul lui Vesalius, "De humans coporis fabrica" apare n 1543. Guy de Chauiac (1300-1368) profesor la MontpeIHer, descrie n Chirurgia Magna, tratamentul fracturilor de col femural prin traciune. Paratei cu chirurgia de "rob lung" grupat fn Colegiile Sf. Cosma i Sf. Damian, se dezvolt brbieri-chirurgi, practicieni iscusii, fr pretenii tiinifice, denumii i chirurgi de "rob scurt". Cea mai faimoas figur dintre aceti brbieri-chirurgi triete n Frana, sec. XVI. An6rQ/sePare(151Q -159Q) (fig. 10), se nate ntr~o familie n care tatl, unchiul, fratele mai mare erau brbierichirurgi, n 1532 devine ucenic al unui brbier-chirurg parizian i lucreaz 4 ani la Spitalul Hotel Dieu din Paris, Lucreaz tn calitate de chirurg militar n armata lui Henri IV i apoi n cea lui Carol IX. n 1564 public marele su tratat "Des livres de la Chirurgie" n limba francez i nu n limba latin cum obinuiau chirurgii de "rob lung". Opera sa ncepe cu o excelent parte de anatomie. Este primul care utilizeaz legtura vaselor n amputaii, Fig. 1OAmbroisePare (1510-1590)

12

Inventeaz, descrie i utilizeaz o serie de instrumete (fig. 11) se intereseaz de tratamentul diformitilor coloanei i piciorului prin aparate i nclminte ortopedic i de proteze pentru nlocuirea membrelor amputate (fig. 12).

Fig. 12
Diferite aparate concepute de Ambrotse Pare a. corset pentru corectarea scoliozei b. proteza de pumn i mn c. nclminte pentru piciorul strmb d. proteza pentru membrul superior

Fig. 11 Metoda de reducere a luxaiei de umr imaginat deAmbroise Petre

Este consemnat n istoria medcinei ntlnirea sa cu Caro! al IX-Iea.Adus la rege pentru a deveni medicul lui personal acesta i spune: - Ndjduiesc c m vei trata mas bine dect pe pacienii dumitale obinuii. Ambroise Pare repilc: ~ Nu pot sire ! Cum nu poi ? se rstete regele. - Pentru c i tratez pe toi ca pe nite regi, rspunde vestitul chirurg. Intre rege i medicul su se stabilesc relaii foarte strse. Regele ese cel care-l scap pe Ambroise Pare de furia catolicilor n Noaptea Sfntului Bartolomeu, Acumularea cunotinelor medicale reprezint pai importani in dezvoltarea progresiv a ortopediei i traumatologiei. Vom meniona doar civa din cei care au adus contribuii importante la dezvoltarea acestei specialiti, PercivaIPott(\ 714-1788) lucreaz la renumitul spital londonez Sf, Bartholomeu, EI este bine cunoscut pentru descrierea simptomatologiei tuberculozei vertebrale care va fi denumit "morbul lui Potf. El public, de asemenea, "Remarks on Fractures and Dislocaions" n ca re descrie o fractur blmaleolar care i poart numele.

1 3

n 1852, Antonius Mathysen (fig. 13} public cartea sa despre bandajele ghipsate (fig, 14). Arabii foloseau ghipsul, din sec. X, pentru imobilizarea membrelor. Ghipsul lichid, nainte de solidificate, era turnat In jurul membrului care era plasat ntr-o cutie, Mathysen are ideea s presare ghipsul pulbere pe o fa de tifon, s introduc fa n ap i s o ruleze n jurul membrului nainte de a se ntri, n 1953, n rzboiul Crimeei, Pirogof utilizeaz i el imobilizarea ghipsat n aceiai manier. n 1846 Morton descoper eterul i cloroformul, deschiznd larg posibilitile chirurgiei. Lucrrile Iui Pasteur, Lister, Semmefweiss introduc asepsia i anisepsia n chirurgie. Halsted impune utilizarea de ctre chirurg a haiatuiui steril, a mtii i a mnuilor sterile pentru a proteja de contaminare plaga operatorie. fig. 13 In 1890 ir WffliamArbirthnotLanetffG -IQSS), ncepe s Antonius Marthysen fixeze fracturile tibiei cu plci i uruburi, odat cu noua sa tehnic (1805-1878) "no touch" (numai vrfurile instrumentelor ating placa nu i minile). Din cauza coroziunii, rezultatele iniiale nu sunt bune. Fraii Elie i Albin Lambotte, n Belgia, utilizeaz i ei srma, uruburi, plci i imagineaz un fxator extern pentru osteosintez {fig. 15). Lucrrile lui Scherman, Emest Wiiliam Hey-Groves, ale lui Zierold, asupra coroziunii, ale lui Rober Danis i ale elveienilor M.E. Mutler, M. Alfgoweri H. WHIengger(care nfiineaz faimoasa coal Ao-Arbeifsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) au fcut posibil extinderea osteosintezei metalice.

inM*>! **.

Fig. 14 Pagina de titlu a crii In care Marthysen descrie tehnica utilizrii feselor ghipsate

Fig. 15
Materialele de osteosintez imaginate de Lambotte

14

n 1895 Conrad Rontgenfece prma radiografie a minii soiei sale. Este astfel deschis calea celei mai rspndite metode de explorare a scheletului, metoda care ou i~a pierdut valabilitatea nici astzi. Un an mai trziu, 1896, Severeanu introduce la Bucureti examenul radiografie. 1940 este anul descoperirii de ctre F/eminga penicilinei, ncepe era aniibioterapiei curative i profilactice, este mult redus riscul infeciei postoperatorii care plana asupra fiecrei intervenii n 1942 Austin T. Moore public primele rezultate ae artroplastiei de old cu protez cefalc confecionat din oel inoxidabil. Cam n aceiai perioad, Thompson introduce o protez similar. In 1946 fraii Robert\ JeanJudetfe la Paris introduce proteza cefalic de polimetlmetacrilat Este deschis epoca artroplastiilor cu proteze. Este meritul lui ir John Chami&y {fig. 16} de a fi promotorul protezei totale de sold la care are o contribuie remarcabil. De atunci au aprut nenumrate tipuri de protez de sold dar toate rezultatele se compar cu "seria de aur" a lui Charnley, Actualmente exist proteze pentru toate articulaiile corpului omenesc, n plus n cazuri speciale (rezeca osoas ntins pentru tumori), se utilizeaz proteze masive, care nlocuiesc segmentul rezectat i care sunt fabricate individualizat. O serie de alte materiale bicompatibile au fost introduse n ortopedie i traumatologie, n afara oelurilor autenitice cu crom, nichel, cobalt, au fost folosite pentru implanteie metalice vitalfu, titan i aliaje de titan. Materialele plastice au cunoscut o mare dezvoltare. Se utilizeaz pclimetilmetacrilat, polieilen silcon.Alumina (oxid de aluminiu) sau zircona sunt utilizate pentru fabricarea capetelor femurale ale unor proteze totale, pentru a reduce cuplul de frecare cap cup de polietilen de mare densitate molecular. In plus s~au sintetizat biovitroceramica ce realizeaz legturi chimice cu osul, devenind substituent osos. Bncile de esuturi au pus la dispoziie allogrefe osoase de diferite mrimi, allogrefe articulare masive (pentru reconstrucii dup rezecii tumorale) dar i grefe de tendon, menise, fascie, utilizate pentru diverse operaii reconstructive. Progresele moderne au fcut ca ortopedia si traumatologia s evolueze de la o a chirurgie mutilant n care amputaia era frecvent utilizat, Ia o chirurgie reconstructv. S -a realizat reimplantarea membrelor recent amputate traumatic. Problemele de rejet rmunologic au mpiedicat pn In prezent efectuarea de alotransplante de membre pentru nlocuirea segmentelor care trebuie amputate. Legenda susine c Sfanii Cosma i Daman au realizat un astfel de transplant. Ei au fcut o amputare de gamb diaconului Giustiniano care suferea de o gangrena t i-au transplantat gamba recoltat de la un etiopian recent decedat. Minunea este cunoscut sub numele de "miracole de la gamba nera". n Romnia, ca i n celelalte ri, chirurgii au fost cei care au asigurat la nceput tratamentul leziunilor traumatice ale aparatului locomotor. CarolDavila (1828-1884), medic francez, a fost angajat de Domnitorul Barbu tirbei pentru a conduce Serviciul Sanitar al rii Romneti, i ncepe activitatea la Spitalul Militar, Rmne n tar i se cstorete cu o romnc, n 1857 transform coala de Chirurgie existent n Bucureti, n coala Naional de Medicin i Farmacie, n 1864, la iniiativa i impulsurile lui, se creeaz "Societatea Medico - Chirurgical", n t'rmpu! Rzboiul de Fig. 16 Independen, Carol Davla organizeaz serviciul sanitar al armatei i SirJotm Chamley ia parte activ la ngrijirea rniilor pe cmpul de lupt. 15

Constantin Dumitrescu Severeanu (1840-1930) (fig. 17) este considerat printele chirurgiei romneti. Introduce n 1896 examenul radiografie n Bucureti, se intereseaz de diagnosticul i tratamentul fracturilor i consolidarea lor Face prima rezecie de cap i col femurai din ar, rezultatele comunicndu-le la Congresul de Chirurgie de ia Paris, rne$Juvara{fig. 18) anatomist, profesor de chirurgie la Spitalul Brncovenesc, pasionat reparator de maini (a mbuntit carburatorul mainilor vremii) se ocup intens de chirurgia aparatului locomotor. Imagineaz un fixator extern pentru sinteza fracturilor diafizare, la scurt timp dup Lambotte, creaz un bulon pentru fixarea fracturilor pilonului tibial, introduce osteotomia diafizar a metatarsianului l n tratamentul hallux valgusului. n 1921 public n Buletinul Societii de Chirurgie din Paris un procedeu de rezecie reconstrucie pentru tumorile din vecintatea genunchiului. Procedeul mbuntit (ca posibilitate de osteosintez) de profesorul RobertMerle D'AubignedQ la Paris poart i astzi numele de Juvara - Merle D'Aubigne.

fig. 17
Praf. Constantin Severeanu (1840-1930)

Fig, 18
Prof. Emest Juvara

tancuJianu (1880-1972), profesor de chirurgie cu preocupri n rezolvarea cazurilor de poliomielit, a fracturilor, a osteozei paraiiroidsene, a tuberculozei osteoarticulare. In 1929'Ia Paris, este unul din membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT). Alturi de lancu Jianu {fig, 19) au stat nume prestigioase ale ortopedie internaionale: Gateazzt (Milano) (1); Ombredanne (Paris) (2); Mark-Jansen (Leiden) (3); Albee (New York) (4); Marchartd (Geneva) (5); Zahradnicek (Praga)(6); Sn Ricart (Barcelona) (7); Meyerding (Rochester) (8); Lorthioir (Bruxelles) (9); Spitzy (Viena) (11); Erlacher(Granz) (12); Haglund (Stockhoim) (13); Baer (Baltimore) (14); Sorrel (Berck-Plage) (15); Maffei (Bruxelles) (16); Fairbank (Londra) (17); Putti (Bologna) (18); Waldenstrom (Stockhoim) (19), , Ortopedia Infantil este ilustrat de nume ca Ion /ees/(1870-1944) care nfiineaz n 1914, prima Clinica de Chirurgie Infantil i Ortopedie din ar. Scrie prima lucrare romneasc despre diformitile provocate de poliomielit. Introduce rahisinteza n morbul lui Pott, artrodezele n tuberculoza coxo-femural a copilului, utilizeaz osteotomia bazei metatarsianuiui l pentru corecia hallux-valgusului. 16

fg, 19
Membrii fondatori ai Societii Internaionale de Chirurgie Ortopedic i Traumatologie (SICOT)

17

Alexandru Cosacescu (1857-1951) este continuatorul Iui Blcescu la catedra de Chirurgie infantil i Ortopedie. Public primele monografii romneti despre "Tumori i distrofii osoase" (1941) i "Afeciuni osoase inflamatorii - fracturi" (1948). Dimitrie Vereanua urmat lui Cosacescu Sa Catedra de Chirurgie Infantil i Ortopedie. Este preocupat de tratamentul Suxasei congenitale de old la copii, a picioarelor strmbe congenitale. Ortopedia i traumatologia aduttuiui este i ea ilustrat de o serie de specialiti de prestigiu. loan Ghiutamiia (1877-1940) este primu medic specialist romn de ortopedie. Se specializeaz n Germania (1903-1905) dup care se rentoarce n ar unde i organizeaz un Institut de Ortopedie, El reuete s introduc ortopedia ca specialitate la noi n ar. Alexandru Rdulescu (1886-1979) ftg. 20) este cet care n 1920 nfiineaz primul Spital de Ortopedie i Traumatologie din ar, Spitalul Regina Mria din Cluj. Este, de fapt, actul separrii ortopediei de chirurgia general. Este preocupat de transplantele costale, rezultatele cercetrilor sale publicndu-!e n monografia "Greffes et transplants osseux chez rhomme" aprut la Editura J.B. Bailliere din Paris (1925). ncepe sa editeze la Ctuj prima Revist Romaneasc de Ortopedie (1927), public primui tratat romnesc "Ortopedia chirurgical" (1939). n urma Dictatului de la Viena se mut cu ntreg colectivul clinicei de la Cluj la Bucureti, unde ia fiin primul spital de ortopedie din Stt Nerva Traian, mutat apoi la Cotrocen n fostele grajduri regale (Spitalul de Zona Interioar 303). Public numeroase monografii, imagineaz multiple tehnici chirurgicale originale, scrie un nou tratat de :Ortopedie chirurgical" (1956 1957), Victor Climescu (1895-1967) (fig. 21) ef de promoie al Facultii de Medicin din Bucureti, este trimis de Societatea Combaterea Tuberculozei a Copii (CTC) n Frana, la prof. Etienne Sorrel i apoi n Elveia la prof. Rollier pentru a se specializa n tuberculoza osteo -articular (1925). La ntoarcerea n ar i se ncredineaz conducerea Sanatoriului de la Carmen Sylva (actualmente Eforie Sud) pe care l dezvolt i l modernizeaz, ncepnd tratamentul activ, conservator i chirurgical al tuberculozei osteoarticulare. Viziteaz n fiecare var renumite clinici din apus i Ia ntoarcere introduce tehnici noi n Romnia. Se preocup de toate aspectele tuberculozei osteoarticulare, dar concomitent trateaz orice afeciune ortopedic sau traumatic.

Fig.20
Academicianul Al&x&ndru Rdulescu (1886-1979)

Fig,21
Dr. Victor Ctimescu (1895-1967)

18

: lana (1901-1955) este un colaborator apropiat al doctorului Victor Climescu in 193$ cnd devine directorul Sanatoriului Maritim Bugaz apoi, n 1949 al Spitalului de HfB Oaifeoarticuar Foiorul de Foc din Bucureti. Dumitru Pintilie (1906-1971) este elev al prof. Cosacescu, face specializarea n Italia, n $43 se ntoarce n tar i organizeaz Centrul de Ortopedie, Chirurgie Reparatorie i Protezare lai ntre 1944-1945 introduce n ar o serie de operaii pentru mbuntirea funcional a bonturilor de amputaie. n 1946 devine directorul Centrului de Ortopedie nr, 1 la Casei I.O.V.R. din Bucureti iar n 1952 medicul ef al Seciei de Ortopedie a Spitalului Colentina. ,Este preocupat de chirurgia reparatorie a minii, de chirurgia oldului, de protezare. colile de Ortopedie de la Spitalul Brncovenesc (prof. Rdulescu), de la Spitalul Colentina (dr, Pintilie), de la Eforie Sud (dr Clmescu) au creeat o serie de elevi care au devenit efi ai serviciilor de ortopedie din ar. Astfel, dr. CI. Baciu (efev ai prof. Rduiescu) a fost eful seciei de ortopedie de la Spitalul Colentina, dr. loan Georgescu eful seciei de la Arad, dr. TratanManctu eful seciei de la Oradea, dr. Gh. Pariaz eful seciei de chirurgie vertebral de la Spitalul de neurochirurgie Bucureti. Cei care ns reuesc d modernizeze ortopeda i traumatologia n Romnia, n pofida greutilor i obstacolelor existente, n timpul perioadei de totalitarism, cnd citirea sau citarea unei reviste occcidentaie era o culp politic, au fost profesorii Aurel Denischi, care a ilustrat catedra de la Clinica de Ortopedie a Spitalului Brncovenesc i apoi a Spitalului Municipal (astzi Universitar) i prof. Oleg Medrea, eful clinicei de ortopedie de la Spitalul Brncovenesc apoi Foior. Creatori de coal, ei au ndrumat i format pe toi actualii efi ai clinicilor sau serviciilor de ortopedie i traumatologie din ntreaga ar.

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3. 4.
5.

Baciu C. - Pagini din istoria ortopedie! i traumatologiei aparatului locomotor n Romnia. Editura Litera, Bucureti, 1988. Boioga V, L ~ fatoria medicinei universale. Editura Medical, Bucureti, 1970. Boioga V, L, - istoria medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1972. LeVayD. ~ TheHistoryofOrthopaedics.The Parthenon Publishing Group, 1990.
VatamanuN. - Originile medicinei romneti. Editura Medical, Bucureti, 1979,

6.

Vatemanu N., Brtescu G.-O istorie a medicinet. Editura Albatros, 1975.

19

Fracturile Generaliti Praf. D, Antonescu Dr. St, Cristea

1. ANATOMIE
Cele 206 piese aSe scheletului uman mpreun cu cele aproximativ 310 articulaii i 439 de muchi striai formeaz aparatul locomotor, aparat specializat n ndeplinirea funciei cinetice a organismului, att de necesar pentru actele vieii curente dar i pentru exprimarea celor mai elevate stri sufleteti (dans, balet). De forme i dimensiuni diferite, cele 206 oase ale scheletului uman {fig. 1) se pot mpri n oase lungi, scurte i plate. Oasele lungi sunt constituite din dou epifize la extremiti (epifiza proximal i cea distal) separate la copii prin cartilajul de cretere de metafize (proxirnal i distal) ntre ele interpunndu-se diafiza. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere delimitarea net ntre epifiza si diafiza dispare. Dafiza este alctuit dintr~un tub de substan osoas compact (corticala), avnd n centru canalul medular ce conine mduva osoas. Epifizele i metafizele sunt constituite din os spongios i sunt nconjurate de un strat subire de substan compact. Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin. Orice os ce are o alctuire asemntoare este denumit os lung chiar dac el este relativ scurt. Metacarpienele, metatarsienele, falangele sunt ca structur oase lungi. Oase lungi cresc n lungime datorit cartilajului de cretere existent la cele dou extremiti (ntre diafiza i metafiza proxirnal i disial) i n grosime prin intermediul periostulu ce nvelete diafiza la exterior. Dei frecare cartilaj de cretere de la cele dou extremiti ale osului lung contribuie la creterea n lungime, aportul lor este inegal. Cartilajul de cretere femural distal i cel tibal proximal asigur 60% din creterea n lungime a femurului i tibiei. Cartilajul de cretere numeral asigur 80% din creterea n lungime a hurnerusului. Pentru radius cartilajul de Ffg.1 cretere fertil este cel distal. Deci, pentru membrul toracic Alctuirea scheletului uman cartilajele de cretere fertile sunt departe de cot, iar pentru (dup Anatomia Funcional - C. membrul pelvin sunt n vecintatea genunchiului. Batiu)

20

Distrugerea complet a cartilajului de cretere (posttraumatic, de exemplu) nainte de ostficarea lui va determina o scurtare a osului respectiv, mai important dac este distrus cartiiajul fertil. O distrugere pariala poate determina apariia unei diformiti unghiulare a osului respectiv. Oasele scurte sunt formate din substana osoasa spongioas nconjurat de o compact relativ subire. Oasele plate sunt largi i subiri i particip la formarea unor caviti care protejeaz organe importante (cutia cranian) realizeaz suporturi stabile (coxaiu!) sau ofer muchilor suprafee ntinse de inserie (omoplatul). Creterea oaselor scurte i plate se face prin apozia de lamele osoase subperiostale paralele cu suprafaa osului.

2. VASCULARIZAIA
Vascularizaia osului lung (fig.2) este asigurat de artera nutritiv, reeaua periostal si arteriolele epifizare. Artera nutritiv nsoit de 1-2 venule si de filete nervoase intr n cavitatea medular diafear prin canalul nutritiv i se mparte ntr-o ramur ascendent i alta descendent, Ramificaiile acestei artere nutritive asigur vascularizaa a 2/3 interne a corticaei diafizare. La copil, la care cartilajul de cretere constituie o barier ntre circulaia diafzar i cea epifizar, ramurile arterei nutritive se termin prin capilare ce se continu cu sinusoide venoase n imediata vecintate a acestui cartilaj de cretere. La adult, odat cu osificarea cartilajului de cretere bariera dispare i exist anastomoze ntre circulaia Fig.2 Vasculrizaia osului (dup diafzar si cea epifizar. Reeaua periostal provenit din arteriolele musculaturii ce se insera pe osul respectiv, Anatomia Funcional - C. Baciu) periost; 2. reea vascular circttmasigur irigarea 1/3 externe a corticaei dafizare. ntre 1, fereniat; 3. famate osoase drcumreeaua arterei nutritive i cea periostal exist anastomoze toreniale; 4. sistem haversian; 5. ceea ce permite compensarea irigrii unei zone cortcale reea vascular haversan; 6. os dac una din reelele ei vasculare este distrus (de exemplu compact (cortical); 7, reea vascuirigarea i a celor 2/3 interne a corticaei de ctre reeaua lar medular; 8. lamele osoase circumfereniate interne nutritiv este lezat n cursul traumatismului sau prin utilizarea unui mijloc de osteosintez centromedular). Distrugerea ambelor surse vasculare (nutritiv i periostal) devascularizeaz zona cortical respectiv. periostat, dac artera

3, FRACTURI - generaliti
Fractura reprezint o ntrerupere sau o discontinuitate ia nivelul unui os, ca urmare a unui traumatism. Etimologic, cuvntul provine din latinescul "fractura".

3.1, Etiopatogente
Pentru producerea unei fracturi este necesar existena unor factori extrinseci i a unor factori intrinseci.

21

3.1.1, Factori extrinseci

Fracturile sunt produse datorit aciunii unor forje exterioare. Ca orice for i cea care poate produce o fractur are o mrime, o direcie i determin schimbarea strii de micare sau de repaus a osului asupra cruia acioneaz sau l deformeaz. Pentru producerea unei fracturi este important mrimea, durata i direcia foitelor ce acioneaz asupra osului ca i modul n care osuS este solicitat, exista o serie de factori favorizani: * vrsta la care apar cel mai frecvent fracturile (fig,3) este ntre 20 i 40 de ani, dai fiind c prin activitatea lor, oamenii sunt mai expui traumatismelor n aceast perioad, A doua perioad cu inciden crescut este cea a vrstei a Iii-a datorit osteoporozei care diminueaz rezistena osoas. Copiii, dei sunt frecvent supui traumatismelor (n cursul jocurilor) fac mai rar fracturi datorit elasticitii mai mari a oaselor !or; * o serie de regiuni anatomice sunt expuse mai frecvent traumatismelor, Astfei, diafiza tibial este frecvent sediul fracturilor, adesea deschise, produse pietonilor de ctre bara paraoc a autoturismelor, In cadrul accidentelor de circulaie (fig.4).

f ___\ ___l
7^84 >85
0

CM

' 15-24 !35-44

5-14

25-34 45^4 65-74

j
Fig.3
Incidena fracturilor n funcie de vrst i sex Fig. 4

Fractur de gamb prin mecanism direct

Epifiza distal a radiusului este un sediu frecvent ai fracturilor, n momentul cderii minile sunt duse instinctiv n fa pentru a proteja regiunea cefalic. La vrstnici, n cderea Ia acelai nivel este frecvent fractura extremitii proximale femurale (fractura de col sau fractura pertrohanterian). Mecanismul de aciune al forei exterioare poate fi direct sau indirect, Fracturile prin mecanism direct se produc n urma ocului direct ai agentului contondent (al forei exterioare) asupra locului de impact. De cele mai multe ori agentul vulnerat determin leziuni ale tegumentului, esutului celular subcutanat, fasciei muchilor, i n final a osului segmentului de membru asupra cruia acioneaz, producnd o fractur deschis. Att importana leziunilor prilor moi, ct i tipul de fractur depinde de mrimea energiei corpului

22

contondent, n aceast categoria intr fracturile deschise prin accident rutier, ct i fracturile prin arm de foc. (fig,5)

Fig.5
Fractur cominutiv prin arm de foc: A. alice; B. glon

Fracturile prin mecanism indirect sunt cele mai frecvente. Forja aplicat asupra unui segment de membru determin o deformare a osului car se fractureaz la distan de locul de aplicare a forei. Dup modul de aciune a acestor forje, se pot descrie mai multe mecanisme de producere a fracturilor:

mecanismul de ncovoiere (flexie, ndoire)

Fora este aplicat asupra unei extremiti a diafizei n timp ce extremitatea opus rmne fix, n aceast situaie, exist o tendin de a accentua sau, dimpotriv, redresa curburile unui os lung i fractura apare la maximum de curbur prin aplicarea unui cuplu de forje de compresiune (n concavitate) t traciune (n convexitate). Fractura are de obicei un traiect oblic sau cu un al treilea fragment sau chiar cominutiv dac extremitile fragmentelor principale se fractureaz la rndul lor (fig.6). O astfel de fractur apare, de exemplu, la nivelul diafizei tibiale a unui schior al crui picior rmne fixat pe schi iar corpul cade nainte;

mecanismul de torsiune

Fora este aplicat la extremitatea unui os lung, determin o micare de rotaie, n timp ce extremitatea opus rmne fix sau, dimpotriv se rsucete n sens contrar La nivelul diafrzei apare o fractur spiroid mai scurt sau mai lung care i ea se poate transforma Intr -o fractur cu al treilea fragment sau comnutiv dac extremitile fragmentelor fracturate se rup la rndul lor. O rsucire brutal a unui fotbalist pe piciorul fixat cu crampoane pe sol, poate determina o astfel de fractur spiroid a tibiei (fg.7), * mecanismul de compresiune determin o fractur tasare sau o fractur cominutiv a unui os scurt. Un astfel de mecanism poate determina o fractur cominutiv a corpului vertebral. De exemplu, o lovitur vertical la nivelul capului ca In cazul plonjrii ntr-o ap insuficient de adnc, poate produce o fractur comnutiv a corpului unei vertebre cervicale. Cderea n ezut la o persoan cu un grad de osteoporoz poate produce o fractur a unui corp vertebral toracal inferior sau lombar superior (fig.8). * mecanismul de smulgere- o contracie muscular violent poate determina smulgerea unui fragment osos cu inseria muchiului respectiv. O contracie violent a cvadricepsuui

23

poate smulge, de exemplu, spina iliac antero-inferioar cu inseria dreptului anterior. Mecanismul de aciune poate fi i mixt - cnd combin un mecanism direct cu unul indirect. O fractur de rotul produs prin cderea cu faa anterioar a genunchiului pe marginea trotoarului (mecanism direct) este completat i deplasat de contracia violent a cvadricepsului (mecanism indirect) (fig.9).

Fig, 6 Fractur oblic scurt a tibiei

prin mecanism de

Fig. 7 Fractur spiroid de gamb

Fig. 8 Fractur prin compresiune corp vertebral

nconvoere

Fig.9
Fractur de rotul prin mecanism mixt

3,1.2. Factorii intrinseci sunt importani n determinarea susceptibilitii la fractur a scheletului uman. Din aceti factori intrinseci, fac parte: 3.1,2.1. Capacitatea de absorbie a energiei. !n corpul uman, o parte a energiei aplicate unui membru este absorbit de musculatur (mai ales dac se afl n stare de contracie) i de celelalte esuturi moi, protejnd osul. S-a calculai (FrankeI i Buristein) ca experimental, pentru producerea unei fracturi de col femural este necesar o energie de 60 kg/cm. In cdere, energia cinetic produs este mult mai mare i colul femural totus nu se fractureaz datorit energiei absorbite de aciunea muscular i deformarea esuturilor moi, 24

$ 3,1.2.2. Curba-solscitare-deformare i modulul fui Young. \ cotp supus unei solicitri se deformeaz, iniial, defor-Imarea este Solicitare proporional cu solicitarea. Aceast relajie este tvalabtl pn la o anumit mrime a solicitrii (flg.10}. Punctul |A este numit limita de proporionalitate sau limita de curgere. |ntre punctele O i A este situat o zon elastic - de proporio~ ilitate - a curbei soJicitaredeformare, Modulul de elasticitate i modulul tui Young este raportul dintre unitatea de solicitare i unitatea de deformare. El reprezint o msur a rigiditi i Imaterialelor. Osul are i el o anumit rigiditate i o anumit flimit de deformare elastic. Aceasta este mai mare !a copii i |$cade !a adult. Peste limita de proporionalrfate pentru o nou [-cretere a Ffg. 10 solicitrii apare o deformare mai important, jdeformare care Curba solicitare - deformare nu mai este reversibil. Exist zona de |deformare plastic (ntre Ai B Ini fig.10). Punctul B reprezint ; maximum de solicitare pe care materialul (osul n cazui nostru) o poate suporta naintea rupturii. 3.1.2.3. Rezistena ta oboseal sau la sfress. Cnd un [material este supus Ia cicluri repetate de ncrcare el se va irupe (a un moment dat, chiar dac mrimea fiecrui ciclu este t sub solicitarea de ruptur. Dup fiecare repetare a ncrcrii produce un efect cumulativ care n final va depi rezistena terialului, determinnd ruptura lui. S-au descris fracturi de sal la recrui dup un mar ndelungat (la nivelul metafi^zelormetaarsienelor, n special metatarsianul II sau III), (fig.11). 3.1.2.4. Densitatea. Rezistena unui material, deci i a , 11 |osului, este direct proporional cu densitatea lui (cantitatea de Fractur de oboseal cot Imas pe unitatea de volum). Cnd densitatea osoas scade meiatarsian HI |(de exemplu prin osteoporoz sau osteomalacie la vrstnici) [solicitarea necesar pentru a produce o fractur este cu mult [.mai mic. Din aces punct de vedere, fracturile se pot produce pe un os normal (densitate fmare) sau pe un os patologic (densitate osoas sczut printr -un proces patologic - osteof poroz, formaiuni turnorale, infecii osoase etc.).
3.2, Anatomia patologic

Fracturile pot fi: 3.2.1. Incomplete: la aduli fisurile intereseaz o singur corticai, pierzndu -se spre i opus i pstrnd astfel integritatea osului (fig.12) - la copil datorit persostului gros apare o fractur a corticalei numai de partea convex osului, cele dou fragmente fracturate rmnnd n continuitate (meninute de periost, alrznd fractura "n lemn verde", n cdere pe mn copilul poate face o fractur a metafizei stisale radiate care duce la o deformare a corticaiei (buckie sau larus fractur a autorilor anglo saxoni), (fig. 13).

25

3.2.2, Complete: cnd traectul de fractur ntrerupe complet corticala, permind de cele mai multe ori apariia deplasrii celor dou fragmente (fig.14).

Fig. 1$
Deformare metafiz distal radiat ta un copil

Fig. 12

Fisur calot cranian

Fig. 14 Fractur complet cu deplasare ambe oase gamb

3.2.3, Traectut de fractur poate fi: (fig.15) transversal; - oblic scurt (ambele pot fi produse printr-un mecanism direct de un corp contondent de mic energie sau de un mecanism indirect de ncovoiere); - oblic lung (produs prin ncovoiere); - spiroid (produs printr-un mecanism indirect de torsiune); - fractur cu 3 fragmente (dac unui din fragmentele unei fracturi oblice lungi sau spiroide se fractureaz ia rndu! su); - cominutiv (plurifragmentar), dac fractura are mai mult de 3 fragmente. Fractura cominutiv poate apare prin mecanism indirect (fractur secundar a extremitilor unei fracturi oblice sau spiroide sau prin compresiune) sau printr-un mecanism direct determinat de un corp contondent de mare energie. ntr-o fractur cu dou fragmente mai ales n regiunea metalizar, se poate produce o telescopare a fragmentului diafizarn metaepifiz, realiznd o fractur angrenat sau impactat. Un astfel de tip de fractur este de obicei stabil, nu se mai deplaseaz In continuare.

28

Fig. 15 Traiect de fractur - schi a) transvers; b) oblic; c) spiroid; d) cu 3 fragmente; e) cominutiv; f) cu dublu etaj; g) angrenat

3.2.4. Deplasarea fragmentelor se produce iniial sub influena agentului traumatizant i este completat sub aciunea contraciei grupelor musculare. Exist mai multe tipuri de deplasri (flg. 16):

F/g. 1$ Deplasrile fragmentelor - schi a) translaie; b} nclecare; c) unghiulare; d) decalaj

-iranslae-depiasare "ad tatum" n care unu! din fragmente se deplaseaz iitero-posterior sau mediai-lateraS fa de cellalt; - ncecare-deplasare n axul lung ai fragmentelor, determinnd scurtarea gmentulu respectiv (fig.17); - unghiularea fragmentelor n diferite planuri, realiznd de asemenea, o ;"scurfare; - rotaie-deplasarea unuia sau ambelor fragmente n juru axului sau longitudinal Decalajul reprezint deplasarea In rotaie invers a celor dou fragmente. Apare frecvent n fracturile aniebrauiui; - deplasri complexe, frecvente, prin asocierea mai multor deplasri: nclecare, unghiulare i decalaj, de exemplu,
Ffg. 17 nclecarea fragmentelor nir-o fractur femural

3.2.5. Leziunile tegumentare Anatomia patologic a fracturilor diafizare trebuie s cuprind nu numai leziunile osoase ci i pe cele ale prilor moi nconjurtoare. Tegumentele pot prezenta soluii de continuitate mai mult sau mai puin importante n fractur deschis, dar ele pot prezenta leziuni i In fractur nchis (dup scoat elveian AO - denumit astfel de Ia iniialele arbetsegmeinshaft fur Osteosynthesefragen), Ea a codificat leziunile tegumentare nchise cu iniialele IC (de la l-lntegumenf i C - "closed") iar pe cele deschise cu iniialele IO (l de ia "integument" i O de Ia "open"), n fracturile nchise (IC) leziunile tegumentare pot fi clasificate n 5 categorii (fig. 18): 1. fr leziuni tegumentare; 2. contuzie tegumentar localizat; : 3. decolare tegumentar circumscris; f 4. decolare tegumentar ntins; i 5. necroz cutanat prin contuzie cu risc de deschidere secundar a focarului de ' fractur.

Fig, 18
Leziunile tegumentare n fracturile nchise i deschise; clasificare AO (dup Manual Internai Fixation-Multer Allgower, Schneider, Witlenegger)

3.2.6.Musculatura din jurul focarului de fractur poate suferi diverse leziuni fie prin aciunea agentului vutnerant (fractur cu mecanism direct), fie determinate de deplasarea fragmentelor fracturii (n mecanismul indirect). Leziunile musculare (MT) pot fi clasificate n 5 categorii g.19): 1. fr leziuni musculare evidente clinic; ^ 2. leziuni circumscrise la un singur grup muscular; i j ^jj ' 3. leziuni musculare extensive interesnd dou sau mai multe grupe musculare; 4. avulsia sau pierderea unui ntreg grup muscular, dilacerri tendinoase; 5. sindrom de compartiment.

Fig. 19
Leziunile musculare (MT) i vasculo-nervoase (NU) ce pot apare n cadrul fracturilor - clasificarea AO (Manual Internat Fixation)

23

& Muchii sunt coninui n compartimente nconjurate (nchise) de fascii. Un traumatism feuscular prin edemul pe care l produce poate determina creterea presiunii n spaiul nchis p-'compartimeniului. Cnd presiunea inracompartimental depete presiunea arteriolar, |etermin comprimarea acestora cu apariia unui metabolism anaerob. Formarea de produi intermediari de catabolism, determin vasodilataia i mrirea permeabilitii vasculare, cu fecudat intratisular i creterea presiunii n compartiment. Se instaleaz un cerc vicios care va ptee !a suferin nervoas, cu apariia paraliziei grupului muscular interesat, apoi cu necroza Muscular. Sindromul de compartiment poate apare la nivelul antebraului care are dou Epmpartimente: unul ventral i altul dorsal i la nivelul gambei care are patru compartimente: Interior, posterior superficial, posterior profund i latera! (peroneal),

I
i' 3,2.7. Leziunile vascuo-nervoase (NV) pot fi i ele prezente n cadrul fracturilor (fig.19). pe pot cuprinde: l ' l absena leziunilor vascuto -nervoase; l 2. leziune nervoas (de exemplu leziunea nervului radial ntr-o fractur diafizar humeral); l; 3, leziuni vasculare izolate - de exemplu, leziunea arterei poplitee Tntr-o fractur supra| condilian femural; i*- 4. leziuni combinate neuro-vasculare; l 5. amputaii subtotale sau totale (ultimele dou grupe de obicei n fracturi deschise). l 3,3. Simptomatologia fracturilor diafizare l Producerea unei fracturi va determina apariia unor semne generale i locale. l 3.3.1. Semnele generale apar mai frecvent n fracturile membrului inferior, n fracturile pschise, n polifraciuri sau n poliiraumatisme (fracturi nsoite de alte leziuni viscerale). Ele Si caracterizeaz prin agitaie, anxietate, paloare, fenomene ce pot merge pn la stare de jocn accidentele mai importante. l 3.3.2. Semnele locale sunt reprezentate: F 3.3.2.1. Semnele iocale subiectiv - prin durere la nivelul fracturii i impoten funcional. momentul producerii fracturii pacientul resimte o durere local violent care ulterior diminua, Ksistnd un fond dureros care se exacerbeaz ia orice ncercare de mobilizare a segmentului pcturat. Aceasta determin tendina de a menine imobilizat membrul interesat, deci impoten ncponal, 3.3.2.2. La inspecie se pot constata tumefacia zonei interesate cu deformarea regiunii, pariia unor poziii vicioase prin deplasarea fragmentelor ca i scurtarea segmentului respectiv. Iferdiv - n ore sau zile - apare echimoza la nivelul regiunii interesate. Ip 3,3.2.3, La palpare se constat durere n punct fix, circumfereniai. Pentru oasele situate lji>cutan (ulna, tibia}, se poate sesiza prin palpare ntreruperea continuitii osoase. Prin fcfaiiizare, n regiunea fracturii, apare o mobilitate anormal care este nsoit de crepitaii Koase datorate frecrii fragmentelor ntre eie. Imprimarea unei micri segmentului distal de pctur nu este urmat de perceperea ei n segmentul situat proxima!, din cauza ntreruperii tpghiei osoase. Aceasta constituie semnul intransmisibiiitii micrii. m 3.3.2.4. Rdulescu mparte semnele iocale ale fracturii n semne de probabilitate i semne certitudine (siguran), B*; Semnele de probabilitate sunt: * durere n punc fix; Hr echimoz; mr* deformare local; atitudine vicioas.

29

Ete pot fi provocate i de alte traumatisme ale membrelor (contuzii, luxaii), Semnele de certitudine (siguran} atest prezena fracturii. Ele sunt reprezentate de: * mobilitate anormal; * crepitaie osoas; ntreruperea continuitii osoase; intrasmisibiiitaea micrilor. Semnele de certitudine sunt prezente numai n fracturile complete cu deplasare. In tacturile incomplete ca si n cele angrenate semnele de certitudine lipsesc, fiind prezente numai semnele de probabilitate.

3.4. Examenul radiologie standard

Examenul radiologie standard - fa i profil - este criteriul absolut pentru a stabili existena fracturii, sediul ei, forma iraectului de fractur i prezena i tipul deplasrilor Radiogr afiile trebuie executate pe filme mari, care s cuprind ntreg segmentul de membru, de fa i profit, cu articulaiile supra l subiacente, n cazuri de incertitudine se vor efectua incidene oblice tomografii, Uneori tomografia computerizat este necesar pentru a aprecia reala complexitate a unei fracturi sau existena unor mici fragmente ncarcerate n articulaie si invizibile pe radiografia standard.

3.5. Clasificarea fraciurilorsQ face dup mai multe criterii:

3.5.1, n funcie de lezarea nveliului cutanat: - fracturi nchise - cu pstrarea integritii nveliului cutanat; - fracturi deschise - cu plag tegumentar. 3.5.2, Clasificarea prognostic legat de posibilitile de deplasare ulterioar a fragmentelor fracturare, cu posibilitatea apariiei unor complicaii: - fracturi stabile - sunt fracturile care dup imobilizare (aparat ghipsat, aparat ortopedic) nu mai prezint risc de deplasare. Fracturile incomplete (fisuri, fracturi "n lemn verde" la copii) suni fracturi stabile. De asemenea, fracturile transversale ale gambei, odat reduse i imobilizate sunt stabile, cci fora muscular determin o compactare a focarului de fractur; fracturile angrenate sunt de asemenea stabile; - fracyij JogabJie - sunt acele fracturi care prezint un risc important de deplasare secundar dup reducere i imobilizare ghipsat. Este necesar o manevr (ortopedic sau chirurgical) n plus pentru stabilizarea lor. Fracturile oblice, spirode, cominuiive - reduse i imobilizate n aparat ghipsat, se pot deplasa secund ar sub aciunea contraciei musculare care face ca fragmentele fracturare s alunece ntre ele. 3.5.3, n funcie de structura osului fracturat: - fractura pe os sntos produs printr-un traumatism violent asupra unui os cu o structur normal; - fractura pe os patologic. Orice proces patologic care diminueaz densitatea osoas (osteoporoza) sau nlocuiete masa osoas (proces prolferatv benign sau malign, proces nfecios) slbete rezistena mecanic a osului. La un traumatism minim un astfel de os cu rezisten mecanic sczut se poate fractura (fig.20). 30

Toate aceste clasificri de mai sus sunt generale, fr s p/descrie variantele posibile ale fracturilor unei regiuni (fracturi de I---GO femural, de exemplu). Exist pentru aceeai regiune o |: multitudine de clasificri, ceea ce face dificil (dac nu imposibil) compararea diferitelor studii i rezultate terapeutice. 3.5.4. Clasificarea AO Asociaia pentru studiul Osteosintezei de la Bema a propus |jp clasificare codificat care poate sistematiza totalitatea Oracturilor, Codificarea efectuat dup studiul a 150.000 fracturi liratate prin osteosintez uureaz cererea unui limbaj comun |> pentru toae centrele de traumatologie ca i studiul pe calculator al acestor fracturi. Dei nc nu este unanim admis clasificarea f AO a nceput s se impun. Clasificarea cuprinde un cod de 5 simboluri. Primele dou simboluri definesc codificarea localizrii fracturii: ,. - prima cifr reprezint localizarea la nivelul scheletului

Fig. 20
Fractur pe os patologic

(endoconctrom) faianaga l deget ti mn

Fiecare segment a primit un numr. Astfel: braul 1, antebraul 2, coapsa 3, gamba 4, |ieoloana 5, bazinul 6, mna 7, piciorul 8, centura scapular 9; - a doua cifr reprezint localizarea la nivelul osului (fig.22). Fiecare os lung a fost mprit n 3 segmente care au fos numerotate: 1 epifiza proximal; 2 difiza; 3 eptiza distal. Oasele gambei au 4 segmente, 1 epifiza proximal, 2 dtafza, 3 epifiza dstal, 4 maleolele. De exemplu, o fractur codificat 3 2 reprezint o fractur a femurului (3) la nivelul diafizei (2). Urmtoarele 3 simboluri definesc diagnosticul: Primul simbol, reprezentat de o liter, definete tipul de fractur (fig.23) A - fractura cu dou fragmente; B - fractura cu trei fragmente; C - fractura cominutiv. Al doilea simbol reprezentat de o cifr, definete subdiviziunea fiecruia din tipurile de fractur (fig.24). De exemplu: A1 - este o fractur spiroid; A2 este o fractur oblic; A3 - este o fractur transversal. Exist subgrupe B1, B2, B3 i C1, C2, C3 (fig.24), Exist i o grup D - fractur neclasificabil n grupele anterioare. Fiecare subgrup (A1, 81, C1 etc.) poate fi subdivizat la rndul ei n alte trei grupe (A1,1; A1,2; A1,3; etc.) n funcie de tipul de fractur. La sfritul examenului nostru clinic i radiografie, diagnosticul de fractur trebuie s precizeze dac este o fractur deschis sau nchis, sediul, tipul traectului de fractur, deplasrile existente i dac fractura este stabil sau instabil i, de asemenea, ncadrarea n clasificarea AO.

31

.!
\\

OB-CO.O

Flg.21 Clasificare AO a fracturilor ~ codificarea regiunilor anatomice (dupMulier, Nazarian, Koch, ClassificationAO des fractures)

Fig.2 Clasificare AOa fracturilor - codificarea focalizrii ta nivelul osului (dupMufler, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures}

CD-V3D

Fig.23 Clasificare AO a fracturilor - tipul fracturilor dafizare (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures}

F10.24 Clasificare AO a fracturilor - detalierea tipurilor de fractur (dupMulier, Nazarian, Koch, Classification AO des fractures)

3.6. Evoluia fracturilor

Corect tratate, fracturile evoiueaz spre consolidare prin unirea capetelor fracturate de ctre un "calus" (etimologic: calum=ngroare) 3.6.1. Clinic durerea i edemul dispar, deficitul funcional se reduce progresiv i la paipare se poate simi (pentru oasele situate subcutan) apariia unul manon uniiiv ntre cele dou fragmente ale fracturii, n functje de osul fracturat funcia poate fi reluat n 4-12 sptmni.

32

iografic, dup aproximativ 10 zile, traectul fracturar se lrgete, extremitile fracturate se estompeaz datorit resorbiei osoase. Dup 3-4 sptmni, nlre un calus sub forma unui "nor". Densitatea a cestui calus crete treptat, i n jurul fragmentelor o opacitate fusiform sau globuloas care nglobeaz i jrhentele fracturate, n timp, acest caius se remaniaz, refcnd forma i structura

^Consolidarea fracturilor srea continuiti osoase este un proces complex biologic (vascular, celular, enzimatic) anic. Ei este mai degrab un proces de regenerare dect de cicatrizare (spre deosebire scarea ? tuturor celorlalte esuturi conjunctive). Zona fracturat va fi nlocuit cu os i nu f |esut cicatricial. Acest proces regenerativ duce la formarea unui calus care nglobeaz rritle fracturate, depind iniial diametrul fragmentelor fracturate (cailum nseamn gare, ; bttur), Evoiua spre consolidare a fracturilor se face n patru etape (stadii). Aceste stadii sunt are (didactice), ele fiind intricate i n continu evoluie. Stadiul l- inflamator, hemoragico-hiperemic sau al cluului fibrino-proteic dureaz primele ' le: i! Imediat dup producerea fracturii, prin ruptura vaselor osului, periostului, a celor musculare, i fumeaz un hematom cu apariia unui cheag de fibrin, care este rapid populat de trombocite blinucleare neurofile, monocite i macroface. Acolo unde vaseie sanguine au fost rupte, n hemoragiei, apare moartea celular. Capetele fracturate prezint o zon de necroz, Celulele moarte libereaz enzime lizozonale i alte produse celulare. Ph local este acid, n scurt timp dup producerea fracturii, loca! apar celule mezenchmale, fibroblaste i pefule premergtoare celulelor osoase. Ele provin prin transformarea celulelor endotelale n peanalul medular, sau/i perrost, ct i prin inducie osteogenic a celulelor din esuturile moi j periosoase (muchi). Tot din aceste esuturi se formeaz noi vase sanguine. Ele provin i din canalul medular. Pentru a menine angogeneza este necesar un anumit gradient al oxigenului tisular. Angiogeneza este controlat de macroface, care n condiii de hipoxie (cum sunt Ia nivelul focarului de fractur), produc factori angiogenicr. Trombocitele favorizeaz reacia inflamatorie prin intermediul prosag(andinelor E2, Stadiul ff, stadiui cluului moale sau al cluului fibro-condroid se ntinde ntre 6-17 zile. Aceast perioada este marcat de o cretere a vascuiarizaiei la nivelul focarului de fractur i de o cretere a celularitii locale, n special cu celule mezenchimale tinere, pluripotente. Aceste celule, n funcie de condiiile locale, se difereniaz n osteobiaste, condroblaste, fibroblase. n locurile cu o vascularizaie bogat, diferenierea se face spre osteobiaste, dimpotriv acolo urtde persist un grad de hipoxie spre condroblaste. n locurile n care predomin forele de presiune diferenierea se face spre condroblaste iar acolo unde predomin traciunea spre fibroblaste. Osteobasii vor secreta matricea organic (substana preosoas) i fbree coiagene, ntre fragmentele fracturare exist un calus fibros cu insule cartilaginoase. O anumit stabilitate a fracturii este prezent la sfritul acestui stadiu, fragmentele nu se mai mic liber. Scurtarea osului nu mai este posibil, dar persist pericolul unghiularii, Stadiul III este sadiu calusufuf dur sau ai cafusuui osos primitiv. Ef apare dup 2 -3 sptmni, cnd cluul fibro-cartilagsnos se transform n calus osos primitiv os fr structur haversian). Osul se formeaz att din insulele cartiiaginoase (osificare encondral) ct i direct de la celulele mezenchimale sau preosteoblaste (osificare membranoas). : In substana preosoas, la nivelul fibrelor coiagene, precipit srurile fosfoc acsce, sub

form de cristale de hidroxiapatit. Aceast precipitare nu poate avea Ioc dect la un P! afcalin, realizat de fosfataza alcalin. Apar trabecule osoase, subiri, dezordonat dispuse Cluul apare iniial la periferie, la nivelul extremitilor osoase fracturate (calus de ancorare de fixare). El evoiueaz n direcia focatului de fractur pentru a realiza unirea fragmentelos Se realizeaz un calus extern, n punte. Paralel cu dezvoltarea cluului periferic, se formeaz; i un calus medular, endosieal, de o importan mecanic mai mic. Stadiul A/este etapa de remodelare sau de calus osos defmtiv, care ine cteva luni pani la ani. Remodelarea osoas se face sub influena factorilor mecanici i este realizat d* resorbia osteoclasiic i formarea osteoblastic. Osul primitiv se transform n os lameiar haversian i canalul medular se reface. Osul i rectig structura funcional. n afar de cluul cu faz intermediar cartilaginoas, caracteristic consolidrii fracturile diafizare tratate ortopedic, exist i un calus primar angiogen ce apare n cazul fixrii intern* rigide a fragmentelor fracturate (n osteosintez cu plac cu compactare a fracturilor dtafizart sau n osteosintez cu compactare a fracturilor meta-epifizare). Acest tip de formare osoas se realizeaz direct prin remodelare haversian. Vasele sanguine trec dinir-o cortscai n ali realiznd un adevrat "con de foraj". In vrful conului osteoclasteie resorb osul n timp osteoblastele care sunt situate n spatele osteoclastelor, reconstruiesc os nou. Se formeaz sisteme havarstene care rec dintr-un fragment n cellalt, unndu-le, fr un calus periferic. Formarea cluului inierfragmentar, a cluului osos primitiv ca i a remodelrti lui, nu t posibil fr prezena celulelor precurosare osoase, n momentul fracturii, esuturile locale ai foarte puine celule, nu conin nici un condroblast i doar puine osteoblaste. Vindecare; fracturilor reprezint un fenomen de activare celular. S-a calculat c, folosind numai celulele existente n momentul fracturii, pentru a realiza consolidarea osoas, ar fi necesar ntre 200 2000 de ani. Dat fiind c viaa acestor celule este scurt de 2-3 luni, se impune multiplicarea numrului lor de mai multe mii de ori, ct i nlocuirea lor n tot lungul proces al consolidri osoase, ncercri de a pune n eviden factorii capabili s induc proliferarea i diferenierea celular, I-au condus pe Uris la separarea unei proteine necolagenice, denumit BMP (bone morphogenetic protein). Actualmente sunt cunoscui o serie de factori de cretere, citokine eliberate de celulele osoase i neosoase i care stimuleaz proliferarea, diferenierea i funcia celular. Factorii II de cretere asemntor insulinei (insulin like growth factor ii-iGF-I!) stimuleaz proliferarea celulelor osoase i producerea matricei cartilaginoase ca i sinteza colagenului l (care este colagenul predominent al esutului osos). "Transformtnd growth factor-beta (TGF-beta)" apare n hematomul fracturar n primele 24 de ore. El este prezent n tromboctte, celulele mezenchimale, osteoblaste i n condrocitele tinere adulte ale cluului. El stimuleaz sinteza colagenului de ctre osteoblati. El pare c regleaz formarea cariiiaginoas i osoasa n calus. FactoruJ de cretere deri vat din trombocite (patelet-derived growth facor-PDGF) stimuleaz repficarea celulelor osoase i sinteza colagenu/up I. Funcia Iu/ principal este cbemofacSc - atrage celulele inflamatoare ta nivelul focarului de fractur i induce proliferarea celulelor mezenchimaie, Proteina morfogenetic osoas (Bone morphogenefjc protein-BMP) - cuprinde astzi 8 tipuri. Ea induce modificri fenotipice ale celulelor mezenchimale locale n osteoblaste. Toate aceste citokine declaneaz cascada de evenimente locale care duce la consolidarea fracturii. Ele determin inflamaia local, chemotaxia celulelor mezenchimaie, proliferarea i diferenierea celular, creterea celulelor cartilaginoase, invazia vascular, formarea de os i de mduv osoas ca i remodelarea osului format. Ee modeleaz, de asemenea, activitatea 34

tori de cretere i stimuleaz propria lor sintez (feed back pozitiv), feerie de factori pot influena vindecarea unei fracturi, > factorii generali, vrsta are o mic influen. Dac copilul are o vitez mai mare a rii ca i capacitatea de a corecta unele imperfeciuni de reducere (unghiularea), ta i adult consolidarea nu este ncetinit dect dup 80 de ani. O serie de boli generale l'neurologice, hipotiroidssmul, arterite, lues, diabet) au fost incriminate n ntrzierea m. Un regim alimentar srac n proteine i sruri de calciu ar putea, de asemenea, f negativ vindecarea unei fracturi. ;>Mult mai importani n favorizarea consolidrii sun factorii locali, O reducere corect, o corespunztoare, real izarea unei compresiuni n focar, suni factori benefici n i spre consolidare a unei fracturi,

3J. Complicaiile fracturilor diafixare

n evoluia fracturii pot apare o serie de complicaii imediate sau tardive, locale sau generale. 3.7.1, Complicaiile imediate generate suni consecina traumatismului i depind de polena acestuia i de terenul accidentatului. 3.7.1.1. Embolia grasoas pulmonar conduce la hipoxie prin insuficien respiratorie, fpou mecanisme au fost sugerate pentru a explica embolia gras oas. Primul susine ymbolizarea direct a globulelor de grsime plecate de la nivelul focarului de fractur. M f doilea mecanism susine apariia unor tulburri metabolice induse de traumatism care determin >:disocierea irigliceridelor circulante n glicerol i grsime, genernd multiple particule de grsime ii circulant care determin emboiizarea. Clinic apar semne de hipoxie cu iahipnee, anxietate, somnolen sau chiar pierderea cunotinei. Uneori apar peteii. Investigaiile relev PO2 joas, scderea numrului de trombociie, multiple mici opaciti pulmonare pe Rx,, creterea lipazei serice, eventual globule de grsime n urin. Nu exist posibiliti efective de profilaxie. 3.7.1.2. BrgnhQp.neum.Qnl3 se poate instala rapid dup o fractur survenit la pacienii In etate, pentru care ea poate fi fatal. 3.7.1.3. Coagularea intravascular diseminat poate urma unui traumatism i se datorete tulburrilor n mecanismul coagulrii, 3.7.1 A. Excerbarea unor afeciuni preexistente ca: diabet, afeciuni pulmonare, retenia urinar i infecia urinar la cei cu adenom de prostat, insuficiena coronarian etc, 3.7.2. Complicaiile locale imediate pot fi: 3,7.2.1. Articulare. Articulaia vecin unui focar de fractur poate reaciona printr-o hrdartroz datorit edemului ce cuprinde ntreg segmentul de membru (o hidartroz a genunchiului ntr-o fractur diafizar femural, de exemplu). Alteori un fragment ascuit poate nepa capsula articular, provocnd o hemartroz (fundul de sac subcvadricipital poate fi nepat de fragment ul proxima! al unei fracturi supracondiliene femurale), n alte cazuri, traectu! de fractur se poate prelungi pn n articulaie (fractura articular) sau se poate nsoi de Suxasa extremitii articulare fracturate (fractur luxaie) (fig.25).
Fig. 25 Fractur bimaleolar cu tuxaie postero-intem a astragatuttti

35

3.7-2.2. Neryoasg - fragmentele fracturare pot traumatiza sau chiar prinde Intre ele un trunchi nervos din vecintate (de exemplu: leziunile nervului radia! In fracturile diafizei humerale). n funcie de intensitatea traumatismului, leziunile nervului pot prezenta diferite aspecte anatomo-funcionale (Seddon). Traumatismul poate pstra integritatea anatomic a trunchiului nervos dar poate determina o pierdere temporar a funciei de transmitere a influxului nervos {neuropraxie - etimologic "non aciune"). Cnd traumatismul realizeaz ntreruperea axonlor i a tecii lor de mielin cu pstrarea stromer neurale (teaca Schwann, endo, peri i epi nervul rmn intacte), leziunea poart numele de axonofmezis. La periferie {distal de leziune) se produce o degenerescent total, dar apare o regenerare spontan de bun calitate. Tuburile endoneurale intacte ghideaz creterea axonlor de ia centru (celula nervoas) spre propria ior conexiune periferic. Cnd traumatismul produce seciunea complet a nervului (neurotmesis), att a fibrelor, ct i a tecilor lor, cu completa separare a capetelor nervului, refacerea spontan a continuitii nervoase nu mai este posibil. Se impune repararea prin tehnici de microchrurgie. 3-7.2.3. Complicaiile^ vasculare pot fi produse prin traumatlzarea arterei sau/i venei principale de ctre un fragment osos. Traumatismele grave pot produce concomitent cu fractura, compresiunea, torsiunea sau elongaia axului vascular. Leziunile produse prin neparea arterei (mai rar) de ctre un fragment osos sunt mal circumscrise ca ntindere. Ele se produc din exteriorul axului vascular ctre interior i au trei stadii: - stadiul I - penetrarea incomplet a adventlie, eventual mediei, cu fragilzarea peretelui vascular; - stadiul II - seciunea incomplet cu hemoragie important exteriorizat sau nchistat; - stadiul III - seciunea complet cu hemoragie exteriorizat sau nchistat i sindrom de ischemie periferic acut. Traumatismele produse prin impact contondent, torsiune sau elongaie, determin leziuni ale peretelui vascular pe o ntindere important. Refacerea prin sutur sau anastornoz simpl este imposibil, mpunndu-se utilizarea grefei pentru restabilirea continuitii. i aceste leziuni au trei stadii de gravitate: - stadiul l - ruptura intimei care poate varia de la o simpl deirare localizata, ce se poate cicatriza spontan, la o grav delabrare cu tromboz local i risc de embolizare periferic; - stadiul II - asociaz la leziunea intimei ruptura mediei cu retracta elementelor interne i medii ale peretelui arterial. Aceast ruptur subadventitial evoluiaz spre tromboz. - stadiul ill ~ n traumatismele foarte violente se realizeax lezarea celor 3 tunici cu tromboz sau hemoragie, Diagnosticul sindromului de ischemie acut periferic trebuie pus ct mai repede pentru a fi urmat de refacerea axului vascular n timp util (sub 8 ore) i salvarea membrului. Diagnosticul se bazeaz pe: - absena pulsului la periferie; - atingerea nervoas (cel mai susceptibil la ischemie este esutul nervos) caracterizat prin durere n sectorul ischemic, anestezie, paralizii; - tensiune dureroas a maselor musculare secundar ischemiei musculare; - semnele cutanate - tegumente reci, palide, flictene, zon e de necroz - sunt tardive i denot existena unui sindrom de ischemie profund muscular ireversibil. Un aspect particular al leziunilor ischemice l reprezint sindromul de compartiment.

36

3.7,2,4.0 ai complicaie imediat este interpoziia de pri moi, de obicei muchi, ntre fragmentele fracturii. Aceasta mpiedic reducerea ortopedic a fracturilor i impune reducerea chirurgical. 3.7.2.5, Cea mai grav complicaie imediat este fractura deschis. Ea este localizat cel mai frecvent ia nivelul oaselor gambei (50% din fracturile deschise), Mecanismui de producere cel mai frecvent este cel direct - n care corpul contondent distruge toate esuturile din afarnuntru, de Sa tegument la os. Mai rar mecanismul de producere e indirect, leziunea tegumentar fiind determinat de neparea tegumentului de ctre un fragment al fracturii. Clasificarea modern a fracturilor deschise (Gustlo i Anderson) se face n funcie de severitatea energiei absorbite de plag i fractur i de mrimea deschiderii cutanate. Se descriu fracturi deschise de gradul l, II, III; gradul 111 frind divizat ta rndul su n subgrupe A, B i C. Gradul reprezint o fractur deschis produs de o for de mic energie, care determin ofratur oblic sau transversal cu o plag cutanat sub 2 crn, relativ puin poluat. Gradul H desemneaz o fractur deschis produs de o fora de energie moderat, determinnd o fractur cominutiv, cu o plag cutanat de peste 2 cm, cu contuzia tegumentelor t a musculaturii vecine, cu o poluare mai accentuat. Gradul iii A reprezint o fractur produs de o for de mare energie care determin o fractur cu cominuie important, cu pierdere cutanat (ditacerri tegumenare, larnbouri devitalizate) i deviaiizare musculara, poluare intens. n gradul I B fora exterioar este de mare energie, produce o fractur cominuiv (ca i n gradul III A) cu leziuni importante contuze ale prilor moi, cu smulgerea periostuui s cu expunerea osului (fig.26).

Fig.26

Fractur deschis gamb tip III B

Gradul Ui C reprezint o fractur de gradul III Ia care se asociaz leziuni ale axului vascular principal ce impun repararea chirurgical, pentru pstrarea membrului. Fractura deschis se contamineaz cu germeni patogeni din mediu, rnai ales cnd piaga este contuz, profund cu corpi strini. Aceast contaminare poate duce la apariia unei infecii, infecia compromite procesul de consolidare prin multiple mecanisme. Toxinele microbiene lizeax fibrina care leag n primele momente ntre ele extremitile fracturare. De asemenea, este mpiedicat polimerizarea mucopolizaharidelor i a fibrelor colagene, Infecia menine un pH acid care mpiedic mineralizarea cluului.

37

3.7.3. Complicaiile tardive generale sunt reprezentate de litiaza renal (ce apare la cei care au suferit o imobilizare prelungit) i de osteoporoz (determinat, de asemenea, de imobilizare). 3.7.4, Complicaiile tardive locale pot fi numeroase. 3.7.4.1. Cluul vicios (fig.27) se datorete de cele mai multe ori unei reduceri imperfecte. EI poate fi hipertrofie sau poate antrena existena unei unghiulari a fragmentelor, a unei scurtri sau a unei rotaii (decalaj). Dac a survenit o infecie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi operate, cluul poate fi osteitc (cu zone de liz i condensare i cu fistule cutanate). 3.7.4.2. ntrzierea n consolidare reprezint o neconsolidare a fracturii n intervalul mediu de timp n care ar fi trebuit s se vindece. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal dure roas i cldur local. Continund imobilizarea n ntrzierea n consolidare exist sperana unei vindecri. BHHi^^H Fig.27 3.7.4.3. Pseudartroza (etimologic: fals articulatje) reprezint dup o fractur de gamb neconsolidarea fracturii. Ea se manifest clinic prin mobilitate anormal nedureroas. Sunt descrise mai multe forme anatomo-clinice. fn funcie de mobilitate i distana dintre fragmente, pseudartrozele pot fi: strnse (fig,28) (cu m obilitate redus i distan mic ntre fragmente), laxe (fig.29) (cu mobilitate important i chiar cu formarea unui esut fibrosinovial ntre fragmente) sau pierderea de substan osoas (cnd fragmentele sunt separate de un interval mare, n care substana osoas este absent).
_,._ , , .,, , ... v ,.,,., . ia Calus vicios cu unghiulare

Fig. 28 Pseudartroza strns uln i tibie

Fig. 2$ Pseudartroza tax a tibiei

\Y\ursc^e de situaia fragmentelor, pseudartrozele po fi axate sau dezaxate, de asemenea, ete se pot clasifica n pseudartroze nchise sau pseudartroze supurate, n funcie de vascularszasa fragmentelor, pseudartrozele pot fi hpervascuSare-hipertrotice

38

{n jurul fiecrui fragment este o depunere important de calus, fr s se realizeze un calus unltiv; fragmentele sunt hipertrofiate - aspect de "lab de elefant") (fg.30) sau dimpotriv, hipovasculare, atrofice (cu fragmente subiri, efiliate, fr depunere de calus) (fig.31).

Ftg. 30

Ps&udartroza hipervascular "n lab de elefant" a humerusului

Ftg. 31 Pseudartfoza atroftc, hipovascular a tibiei

3.7.4.4, Redoarea articulaiilor vecine focarului de fractur (mai frecvent a articulaiilor subiacente) se poate instala datorita unei imobilizri prelungite. 3.7.4.5. Necroza aseptic este urmarea lezrii n momentul fracturi i a unw pedicol vascular care asigur irigaia unui fragment osos. n timp, osul necrozat se prbuete i determin apariia unei incongruene cu durere i redoare articular. Simptomele necrozei aseptice apar n timp, la distan de fractur (12-24 luni) dup un interval liber, n care rezultatul tratamentului prea optim. Necroza osoas se dezvolt mai ales la oasele care au o irigaie asigurat de un pedicol distinct i nu de periost i esuturile nconjurtoare. Trei oase sunt n mod particular susceptibile de a dezvolta o necroz osoas: - capul femural dup o fractur de col (fig.32); - scafoidul - poul proximal; - corpul astragalului dup o fractur de col astragalian care lezeaz i arteriolele ce vin din sinus tars.
Fig. 32 3.7.4,6. Artroza articulaiilor vecine focarului de fractur se poate Necroza aseptic cap femural datora cluului vicios cu dezaxare, mai ales la membrul pelvin secundara unei fracturi de col unde se tulbur repartiia presiunilor pe suprafaa articular sau operate, consolidate unei fracturi articulare.

3.7,4,7. Sindromul algoneurodistrofic (distrofia simpatic reflex a autorilor englezi) poate apare ca o complicaie tardiv a unei fracturi. Clinic se manifest prin durere ce depete limitele focarului de fractur, tulburri circulatorii (sudoraie, cianoz a membruiui, edem),

39

tulburri trofice (tegumente subiri, strofice, tulburri trofice ale fanerelor). Radiografie apare o "osteoporoz ptat" (focare multiple de osteoporoz diseminate pe scheletul zonei interesate) (fig.33). Sindromul algoneurodistrofic este legai mai ales de reaciile neurovegetative ale pacientului i mai puin de intensitatea traumatismului. El se poate remite sub tratament sau evolua spre edem cronic, redori articulare, tulburri trofice, impoten funcional marcat.

Fig. 33 Sindrom algo-neuro-distrofic, osteoporoza^ ptat a extremitii distafe de radius i pumn (A) fa de pumnul normal (B)

3.8. Tratamentul fracturilor

3.8.1. Primul ajutor const n principiu n msuri ce limiteaz durerea i previn apariia unor leziuni ulterioare datorate mobilitii excesive ale fragmentelor. Imobilizarea membrului toracic la torace cu o earf i a membrului pelvin fracturat la cel normal cu un bandaj, realizeaz diminuarea durerii i a mobilitii focarului de fractur. Fracturile deschise trebuie acoperite cu cel mai curat materia! avut la dispoziie. Pacientul trebuie s fie transportat de urgen la un centru de traumatologie. n cadrul fracturilor ce nsoesc politraumaismele, o serie de msuri trebuie s asigure supravieuirea victimei pn la sosirea ei n centrul specializat: A (airways) - dezobstrucia cilor respiratorii; B (breahing) - asigurarea ventilaiei, a schimburilor gazoase i a transportului sngelui la i de la esuturi; C (circulation) - meninerea circulaiei, meninerea funciei cardiopulmonare, controlul hemoragiilor, tratamentul ocului; D (disability) - odat asigurate i monitorizate funciile vitale, se va asigura imobilizarea provizorie a fracturilor. Transportul urgent, dar n bune condiuni, a acestor accidentai la centrul specializat de traumatologie, este un factor foarte important pentru supravieuirea lor. El este dependent de organizarea serviciilor de urgen. 3.8.2, n centrul specializat se efectueaz tratamentul propriu-zis al fracturatului, al potifracturatului sau al politraumatizatulu. Pentru un fracturat sau un polifracturat, trebuie tiut c o fractur a unui os lung se poate nsoi de o important pierdere de snge. Astfel, o fractur de femur se poate nsoi d e o pierdere de 1-1,51 de snge. In cazul polfracturilor se poate instala un oc hpovolemic. Un oc neurogenic datorit durerii se poate supraaduga. Astfel de cazuri necesit urgent transfuzii de snge sau cu nlocuitori de plasm (plasma volume expanders). De asemenea, administrarea de analgezice (atunci cnd nu sunt contraindicate) trebuie avut n vedere. Concomitent trebuie efectuat un examen clinic i radiografie atent pentru a stabili diagnosticul exact i al eventualelor complicaii. In cazul politraumatismelor, primele ngrijiri sunt asigurate de o echip multdiscipSinar (reanimator, chirurg, neurochirurg, ortoped etc.). Aceast echip va trebui s recunoasc

40

leziunile ce pun n pericol viaa ca i cele ce vor prejudicia funcionalitatea membrelor. Dup monitorizarea funciilor vitale se va face tratamentul leziunilor locale. Scopul tratamentului propriu-zis al fracturii este de a realiza: - reducerea fracturii, deci repunerea fragmentelor n poziiile lor anatomice; - imobilizarea - care realizeaz meninerea fragmentelor n poziie de reducere pn la consolidare; - restaurarea funciei, Reducerea i imobilizarea fracturilor se poate realiza prin mijloace ortopedice sau chirurgicale n funcie de particularitile fracturii i aie pacientului. Indiferent de tratamentul aplicat - ortopedic sau chirurgical - el trebuie totdeauna nsoit de tratamentul de recuperare funcionai pentru asigurarea restabilirii funciei membrului traumatizat. 3.8.2.1. Tratamentul ortopedic realizeaz reducerea i imobilizarea fracturilor prin mijloace nesngernde. Reducerea este necesar ori de cte ori exist o deplasare a fragmentelor de fractur, n fracturile fr deplasare, n cele cu deplasare minim, atunci cnd restabilirea funciei este posibil fr o reducere anatomic sau la copiii care au o mare putere de remodelare, mici deplasri (cu excepia decalajului) pot fi acceptate. Reducerea trebuie fcut sub anestezie (local, regional sau general) pentru a suprima durerea i a obine o relaxare muscular. Ea poate fi: . prin manipularea fragmentelor - realizat de obicei sub traciune extemporanee si eventual urmrit pe ecranul de televiziune. Traciunea extemporanee (creia i se opune o confraextensie realizat de un ajutor), trebuie s fie progresiv, de durat (cteva minute), urmrindu-se reducerea dup refacerea relaiei normale dintre reperele anatomice (de exemplu pentru fractura extremitii disiale a radiusului se urmrete relaia reciproca dintre apofiza stiloid radsal i cea cubrial); cu ajutorul extensiei transscheleice. Extensia poate fi extemporanee (pe masa ortopedic, de exemplu) urmat de imobilizare (frg.34), sau poate fi continu asigurnd progresiv reducerea i n acelai timp imobilizarea pn la stabilizarea focarului i nceputul formrii unui calus unstiv(fig.35).
Fig. 34

Extensie extempor&nee pe masa ortopedic urmat de imobilizare (aparat ghipsat) pentru o fractttt de gamb
Fig. 35

Extensie continu transschetatic ntr-o fractur de femur, nainte de reducere (A) i dup (B)

41

Imobilizarea unei fracturi reduse ortopedic se realizeaz prin multiple mijloace. Cel mai utilizat este aparatul ghipsat circular sau ateia gihpsa. Ca principiu, aparatul ghipsat trebuie s imobilizeze o articulaie supraacent i una subiacent focarului de fractur. Materialele moderne - rinile i fibrele de sticl - nu au nlocuit n totalitate ghipsul (fig.36). Imobilizarea se poate realiza prin diferite bandaje mai ales pentru membru! toracic (de exemplu, toraco-brahial), (fig.37). Pentru a preveni instalarea redorilor articulare, Fig.36 Aparat imobilizarea fracturilor se poate realiza cu ajutorul ghipsat brahio - palmar aparatelor ortopedice (Sarmiento) bine adaptate pe zona fracturat, cuprinznd si regiunile supra si subiacente fracturii, dar permind mobilizarea articulaiilor (cu excepia rotaiei i unghiularii la nivelul focarului de fractur) (fig.38).

Fig. 37
Diferite tipuri de imobilizare a membrului toracic: asie earfe; b. atrnar; d. pansament toraco-brahia! (dup D. Dandy, Essential Orthopaedics and Trauma)

Fig. 38 Aparat ghipsat femuro-gambier ev articulaie ta nivelul genunchiului (dup O. Dandy)

Imobilizarea poate fi asigurat, mai ales pentru membrul pelvin i prin traciune continu transscheletic, care realizeaz concomitent i reducerea progresiv a deplasrilor focarului de fractur.Dezavantajul acestei metode const n imobilizarea prelungit la pat a pacienilor (4-6 sptmni), n necesitatea urmririi axului membrului, zilnic clinic i sptmnal radiologie ct i n posibilitatea unei consolidri vicioase. Astzi metoda este utilizat mai ales ca o imobilizare temporar (de ateptare) pn la intervenia chirurgical.

42

3.8.2.2. Tratamentul chirurgical este indicat n czui eecului tratamentului ortopedic ca i l n acele cazuri n care tim de !a nceput c tratamentul ortopedic este incapabil s obin reducerea sau s o menin (fracturi ale ambelor oase ale antebraului, de exemplu). Reducerea sngernd {cu focar deschis) are dezavantajul c transform o fractur nchis rrfr-o fractur deschis, deschiznd uneori poarta infeciei (n pofida msurilor de asepsie), n plus, prin evidenierea fragmentelor fracturare, deperiostarea lor, ea accentueaz devascularizarea acestor fragmente, factor ce poate ntrzia sau chiar mpiedica consolidarea. Ea are ns avantajul unei reduceri anatomice a fracturii. n fracturile diafizare i meafizare, reducerea se poate efectua i ortopedic {cu focar Tnchts) cu ajutorul traciunii pe masa ortopedic si sub urmrirea ecranului de televiziune, urmnd s fie ncredinat metodelor chirurgicale numai imobilizarea fragmentelor. Imobilizarea chirurgical a fragmentelor fracturi -osteosintez - se face cu ajutorul uruburilor, plcilor, srmei, tijei etc., materiale de osteosintez. Ele sunt confecionate din oeluri ausenice, titanrum sau aliaje de titaniu, materiale bine tolerate de organism si care nu sufer procese de coroziune n mediul intern. Osteosinteza realizat cu ajutorul acestor materiale poate fi rigid, ferm, suprimnd orice micare n focar {de exemplu, osteosintez cu plac cu compactare) sau poate fi elastic permind micr micri n focar, micri tolerabile, care nu mpiedic formarea cluului, n osteosintez rigid, datorit neutralitii mecanice a focarului, mugurii conjunctivo-vasculari trec dintr-un fragment fracturar n cellalt, realiznd o vindecare fr calus evident periostal, fr o faz intermediar cartilaginoas, denumit calus primar angiogen (Krompecher). Osteosinteza elastic, datorit micilor micri existente n focar, determin formarea unui calus unitjv mare, care nconjoar fragmentele i trece iniial printr-o faz carfjlaginoas care, apoi se osific (ca n osificarea ncondral a cartilajului de cretere). Acest calus poart denumirea de calus secundar prin osficare encondral (Krompecher). Osteosinteza cu uruburi i cu pfac presupune reducerea chirurgical (cu focar deschis) a focarului de fractur. 3,8.2.2.1. uruburile sunt utilizate pentru meninerea fragmentelor unei fracturi epifizare (dup reducere). Pentru aceasta n fracturile eprfizare se utilizeaz uruburi de spongie, cu filet rar i un pas adnc pentru a realiza o priz bun Tn osul spongios epifizar (fig,39 b).Aceste uruburi sunt filetate numai n partea opus florii urubului. Partea filetat trebuie s treac dincolo de focarul de fractur pentru ca strngerea urubului (eventual pe o aib care mrete suprafaa de sprijin a florii pe cortical) s realizeze o compactare ntre fragmente). Aceste fracturi epifizare reduse si imobilizate cu uruburi se vindec prin calus primar angiogen. uruburile sunt utilizate i pentru a menine fragmentele Fig. 39 Diferite tipuri de uruburi reduse, n fracturile diafizare oblice lungi sau sptroide. Ele pot (dup D. Dantty): realiza i o compresiune ntre fragmente, ceea ce mbuntete a, urub de corticai; b. urub de spongie; c. urub pentru fracturile imobilizarea. Se utilizeaz uruburi de cortical, care au un filet scafoidului; d. urub maleotar; putjn adnc i cu pas mic (fig.39 a). Reducerea fracturii este e. urub de cortical auto meninut cu instrumente speciale i se foreaz tarodant un orificiu n ambele corticale, traversnd traectul de fractur cu ajutorul unui burghiu. Se pot utiliza direct uruburi auto-tarodante sau mai nti se realizeaz un filet n ceie dou corticale

43

cu ajutorul unui tarod t apoi se introduce urubul. Pentru a produce o compresiune ntre cele dou fragmente, orificiul din corticala pe care se sprijin floarea trebuie s fie mai mare, pentru a permite alunecarea urubului care se prinde numai n corticaia opus. Prin filetarea lui el creeaz o presiune ntre cele dou fragmente (fig,40).

Fig. 40 Utilizarea uruburilor pentru fracturile cliafizare oblice (dup Manual of internat Fixation)

Maximum de compresiune se obpne cnd urubul este perpendicular pe traectul de fractur. Osteosinteza cu uruburi ntr-o fractur diafizar oblic sau spiroid nu este suficient pentru a dispensa de o imobilizare ghipsat. De aceea, se prefer adugarea unei plci fixate cu uruburi la nivelul osului-plac de neutralizare. 3,8.2.3.2, Plciie se pot utiliza i pentru a realiza o compresiune ntre fragmente {n fracturile diafrzare transversale sau oblice scurte). Placa trebuie aplicat de partea n care fractura este solicitat n traciune (fig.41 ). Compresiunea se poate realiza n 3 feluri: * placa este fixat iniial cu uruburi pe unul din fragmente, !a captul cellalt se aeaz un dispozitiv (compactorul Multer) cu urub care realizeaz compresiunea, apoi placa este fixat i pe fragmentul ai doilea i dispozitivul ndeprtat (fig.42);

J*
Tr

!
h osteosinteza diafizar cu plac, ^uie aezat pe suprafaa osului care e solicitat m traciune (dup Manual of Internat Fixation} &ecea$ta 41

Flg. 42 Osteosinteza cu plac cu compactare prin intermediul compactoruluiMuller(dup scala AO), (dup Manual of internat Fixation)

pteea este pretensionat (ndoit) nct aplicat pe os, ia contact cu acesta ia capete ne uor distanat la mijloc, la nivelul focarului d fractur. Sunt nurubate cele dou uri, cefe mai ndeprtate de focarul de fractur. Prin nurubarea celorlaie uruburi ptaca pe os i creeaz o compresiune interfragmenar (fig.43); plcile cu autocompresiune (DCP-Dynamic Compression Plate) sunt construite astfel floarea urubului alunec progresiv n onflctul plcii, crend o presiune interfragmentar Utilizarea plcilor ca mijloc de osteosintez are o serie de dezavantaje: > necesrt o larg expunere a focarului de fractur; + devascularizeaz fragmentele, ntrerupnd att circulaia periosal (prin deperiostare aplicarea picii), c i circulaia medular (prin uruburile care traverseaz zona jlar pentru a se prinde n ambele corticale) (flg.45);

Osteosintez cu placa cu compactare prin pretensionarea plcii (dup Manual of Internat Fixation)

Fig.43

Osteosintez cu plac cu autocompactare (dup D. Dandy)

F/g. 44

Fig. 45 Osteosintez cu plac (B) a unei fracturi cominutsve femurale (A) care din cauza dfnvascuiarizrii fragmentelor a ajuns ta ps&udarimz (C) cu ruptura plcii (D)

45

i placa preia solicitrile la care este supus osul subiacent, ceea ce face ca acesta s-i modifice structura (se spongozeaz, devine mai spongios); * plciie cu compactare determin dezvoltarea unui calus primar angiogen, greu vizibil pe radiografie t mai pup rezistent; * din cauza spongiozrii corficalei trebuie extrase (ceea ce nseamn o a doua operaie). Dup extragere exist riscul unei fracturi la nivelul unuia dintre orificiile pentru uruburi. Pentru a suplini o parte din dezavantajele osteosintezei cu plac, mai ales tulburarea circulaiei periostale i fragilitatea osului dup extragerea plcii, au fost create plci cu contact limitat (LODCD-Limited Contact-Dynamic Compressbn Plater). Rcite au o serie de anuri transversale ntre orificiile pentru uruburi ceea ce face ca s intre numai anumite poriuni n contact cu osul. Cercetrile experimentale au artat c se mbuntete circulaia periostal, ct i rezistena osului dup extragerea plcii, deoarece n anurile transversale ale plcii se depune calus. (n plus pentru a evita devascularizarea fragmentelor unei fracturi cominuttve s-a renunat la reducerea lor anatomic. Placa sare peste zona cominuSv, fixndu-se la distan de aceasta, pe diafiza intact (placa n punte sau n val), (fig.46). Ultima mbuntire a plcii a fost realizat de AO prin construirea PCFix(Point Contact Fixator) (fig.47). Aceasta este o plac semitubular care are contact cu osul numai la nivelul orificiilor plcii i ta marginea ei, iar uruburile se prind rttr-o singur cortical, cea de sub plac, i se blocheaz a sfritul cursei n interiorul plcii. Prin faptul c placa prinde o singur cortical este menajat circulaia medular.

Fig. 46 Plac "npuncte"(A), sau In var(B)pentnJ osteosinteza fracturilordiafizar^ comimitve (dup Manual of Internai Fixtion)

Fig, 47 Point Contact Fixator ~ schem (dup Manual of Internai Fixtion)

Astzi utilizarea plcilor pentru fracturile diafizare este* mult limitat. Ea a rmas indicaia de eiecie pentru fracturile diafizare ale oaselor antebraului. Pentru pstrarea pronosupinaei este necesar reducerea anatomic i respectarea armoniei de lungime i de form a celor dou oase ale antebraului (fig.48}. Pentru fracturilor diafizare
Fig. 48 Fractur dtafzar ambe oase antebra, osteosinteza cu plac

ale femurului, tibiei i numerosului, nu este necesar o reducere anatomic. Trebuie meninut Jongimea, axarea i evitat o deplasare n rotaie a fragmentelor De cele mai multe ori, pentru osteosinteza fracturilor diafizare ale femurului i tibiei i n ultima vreme din ce In ce mai mult t pentru humerus, se recurge la osteosinleza centromeckilar. Osteosirtteza cu placa a rmas indicat Tn fracturile eprfizo-metafizo-dafrzare (fig.49). Racile au fost adaptate prin forma lor pentru a putea fi utilizate n aceste regiuni (fg.50) sau modificate pentru a prinde n eprfiz cu ajutorul unei lame cu pr ofil al literei H sau U {(ama Jpac) (fig.51) sau cu un urub. Folosirea unui urub de spongie care aluneca In plac (urub Ipinamc) se utilizeaz pentru fracturile pertrohanteriene i pentru cele condliene i supra fcondiiiene ale femurului. Alunecarea urubului n tubul plcii realizeaz o compactare ntre i n timpul mersului. Pentru fracturile pertrohanteriene se folosete de obicei DHS ; (dynamic hip screw) iar pentru cele cotiloidene DCS (dynamc condylar screw), (fig.52).

Fig. 4$ Placa este utilizat astzi pentru osteosinteza fracturilor epifizo-metafizodisfizare (dup ManualofInternaiFixaSon)

Fig, 50 Pici pentru osteosinteza fracturilor epifza-metafizo-diaffzare (dup Manual of Internai Fixation) . Fig. 52 urubul DHS i cu plac DCS

Fig. 51 Lam plac pentru fr acturile imtafizare (dup Manual of internai Fixation)

instrumentarul pentru osteosinteza (dup Manual of Internai Fixation) 47

3.8,2.2.3. Osteosinteza centromedular utilizeaz tije Kuntscher (cilindru incomplet), sau tije elastice Rush sau Ender, care se introduc n canalul medular, n felul acesta se realizeaz alinierea fragmentelor l meninerea Sungimii, Rotaia este mai puin controlat (fig.53). Tijele Kuntscher se pot introduce prin focar (osteosinteza cu focar deschis). Tija Kuntscher se introduce iniial prin focar n unut din fragmentele fracturare, se exteriorizeaz la captul acestui fragment, fractura se reduce i apoi tija se bate, traversnd focarul i intrnd i n cel de-al doiea fragment. Utilizarea mesei ortopedice i a ntritorului de imagine (Rx televizor) a fcut posibil osteosinteza cu tij centromedular cu focar nchis. Reducerea se face ortopedic ar tija se introduce prin una din extremitile osului fracturat sub control Rx - televizorului (fig.54).

Fig. 53 Fractur diafzar ambe oase antebra, fa (A), profit (B). Osteosineza centrontedular cu tije Rush (C)

Fig.84 Osteosinteza cu tije Kuntcher cu focar nchis (dup Manual of Internat Fixation)

Avantajele tijelor centromedulare sunt legate de pstrarea circulaiei periostale (chiar i In osteosinteza cu focar deschis deperiostarea e mai pujin ntins dect tn osteosinteza cu plac), de faptul c osul preia solidar cu materialul de osteosiniez solicitrile la care e supus membrul, de un risc mai mic de infecie, Osteosinteza cu tij centromedular permite ncrcarea precoce a membrului fracturat. Din cauza formei canalului medular, Srg la extremiti i ngust n 1/3 medie, osteosinteza cu tije Kuntscher poate fi aplicat numai fracturilor oblice scurte i transversale din 1/3 medie a diafizei. Tija controleaz n mai mic msur rotaia dect alinierea fragmentelor i lungimea. Este inoperant n fracturile comtnutive (fig.55). Pentru a realiza o imobilizare mai ferm i a controla i rotaia, se utilizeaz "alezajul" care creeaz un canal medular cu un diametru uniform pe o ntindere ct mai mare. Se introduce tija Kuntscher cu acelai diametru cu al ultimului alezor. Pentru a extinde indicaia tijei Kuntscher i n fracturile 1/3 proximale i 1/3 distale a diafizei oaselor lungi ca i n fracturile cominutive, s~a imaginat tija Kuntscher zvort (Grosse i Kempf). Zvorrea se realizeaz att proxima!, ct i distal de fractur (zvorre static) cu ajutorul unor uruburi care trec prin cele 2 corticale, traversnd tija (flg.56). Dup 6*8 sptmni se poate scoate urubul cel mai deprtat de focarul de fractur (dinamizarea tijei) pentru a permite o compresiune a focarului n timpul mersului.

48

F/ff. 55 Osteosinteza unei fracturi transversale 1/3 medie a diafizei femurale cu tije Kuntcher

Fig.56
Osteosinteza cu tije centromeduiar zvort static (schema A), osteosinteza fracturii 1/3 medie tibie cu tije Kuntcher (B), osteosinteza fracturii cominutive diaftza femural cu tije blocate static (C)

Datorit faptului c aezaju! prezint un risc de necroz osoas, n ultimul timp se prefer tija centromedular introdus fr alezaj i zvorta static, ulterior dinamizat. Tijele elastice Ender au fost imaginate de autorul vienez pentru fracturile trohanteriene frecvente la vrstnici. De iungsmi diferite, putnd fi curbate pentru a ajunge n capul femural, eie se introduc din regiunea condilian intern, traverseaz canalul medular i ptrund n centrul capului femural (unde datorit ntretierii evantaiului de traciune i celui de compresiune densitatea osoas e mai mare). Se introduc trei tije care n capul femural trebuie s fie divergente {In evantai) pentru a avea un mai larg punct de sprijin (ftg.57). Ele au trei puncte de sprijin, la

Fig. 57 Fractur pertrohanterian (A), osteosinteza cu tije elastice Ender (B)

49

nivelul orrficiului de ptrundere, pe corticala diafizar extern i n centrul capului femural. Se introduc cu focar nchis dup reducerea ortopedic a fracturii, pe masa ortopedic, sub controlul ntritorului de imagine. Dac canalul medular este larg, din cauza osteoporozei, se introduc mai multe tije pn cnd se blocheaz n canalul medular, chiar dac nu mai ajung pn n cap. Permit mobilizarea imediat a pacientului. Au toate avantajele osteosintezei cu focar nchis dar n fracturile instabile, cum sunt majoritatea fracturilor trohanteriene, fractura i gsete propria stabilitate n timpul mersului, telescopanduse. Aceasta face ca tijele s migreze de cele rnai multe ori inferior, putnd perfora tegumentul i provocnd apariia unei supurai), ncercrile de a fixa tijele distal n condil pentru a nu migra, au dus la migrarea lor superioar, perfornd capul femural intrnd n articulaie. Astzi tijele Ender sunt utilizate numai la rnari vrstnici, cu stare general precar i cu fracturi pertrohanteriene stabile. Este preferat astzi osteosinteza cu DHS sau cu cui gama (o tij centromedular scurt, zavarat static). 3,8,2.2,4, Osteosinteza pe principiul hobanulu Dicionarul explicativ al limbii romne definete hobanul ca o "coard, de obicei din srm de oel, care servete la legtura aripilor cu fuselajul unui avion sau pentru susinerea catargelor". Din punct de vedere biomecanic, el realizeaz transformarea forelor de traciune n fore de presiune. Se utilizeaz n acele fracturi n care exist fore puternice de traciune determinate de muchii care se nsera pe unul din fragmente. De exemplu, fractura de rotul n care contracia cvadricepsului determin deplasarea fragmentelor. Aceiai situaie este ta nivelul olecranului (prin contracia tricepsulu brahial) sau ia nivelul marelui trotianter (prin contracia pelvitrohanterienilor). Dup reducerea fracturii i imobilizarea ei cu dou broe paralele, hobanul este alctuit dintr-o srm care trece pe sub capetele superioare ale broelor i se ncrucieaz n opt pe faa extern a osului (fig.58). Mobilizarea este imediat hobanu! asigurnd compactarea fracturii.

Fig, S8

Osteosinteza unei fracturi de rotul dup principiul babanului

3.8.2.2.5. Fixatorul extern n fracturile deschise cu leziuni cutanate importante (tip III) utilizarea materialelor de osteosintez (plci, tije centromedulare cu alezaje) constituie un pericol, putnd favoriza devascularizarea fragmentelor i apariia infeciei, n aceste cazuri se utilizeaz fixatorul extern

care este compus din fie filetate sau brose Kirschner, care se fixeaz n fragmentele osoase la distan de fractur, deasupra dedesubtul ' focarului, trecnd prin tegument sntos. Ele se : solidarizeaz la exterior cu ajutorul unor bare sau cercuri (fig.59). Recentele mbuntiri i maniabilitatea fixatoarelor externe a fcut posibil utilizarea lor eficient n fracturi cu cominue important (fr deschiderea focarului) ca i n fracturile deschise grave (fig.60), Osteosinteza unei fracturi trebuie s realizeze o reducere a fragmentelor, uneori anatomic, cnd este vorba de suprafee articulare sau de oasele antebraului si, In aceiai timp, s menajeze vascuarizaia fragmentelor ct mai mult posibil. Dac epifizele sunt bine vascuiarizate prin multiple arteriole ce provin din cercul arterial articular, dtafizele au o circulaie mai precar. Distrugerea circulaiei periostale i acelei centromedulare poate duce la neconsoidri i favoriza apariia infeciei. Osteosinteza astzi trebuie s fie "biologic" s respecte ct mai mult posibil vascularizaia fragmentelor. Acolo unde este posibil se prefer osteosinteza centromedular cu focar nchis, simpl sau zvort In funcie de tipul fracturii, n fracturile cominutive epifizo-metafrzare refacerea suprafeei articulare i fixarea cu uruburi de spongie trebuie s realizeze o congruen perfect, iar solidarizarea epifizei refcute la restul diafizei se poate face cu o plac cu o deperiostare ct mai mic sau cu un fixator extern cu focar nchis, pentru a menaja circulaia multiplelor fragmente ale fracturii (fig.61).

Fig. 59 Fractur deschis tip li/A - aspect dup toaleta chirurgical (A), leziunile osoase (B), Osteosinteza cu fixator extern i plastie cu piele liber despicat (C)

fig. 60 Utilizarea fixatorului extern ntre fractura nchis cominutiv a gambei (dup Manual of Internai Fixation)

Fig. 61 Utilizarea fixatorului extern tntr-o fractur cominutiv de extremitate superioar tibie (dup Manual of Internai Fixation)

51

Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, ct i tipul de tratament chirurgical trebuie s in cont de felul fracturii, de importana deplasrilor i a cominuiei, de starea tegumentelor, de vrsta pacientului i de posibilitile i dorina sa de cooperare. 3.8.2.3. Recuperarea funcional Indiferent de metoda ortopedic sau chirurgical de tratament a fracturii, imediat dup realizarea imobilizrii trebuie nceput tratamentul de recuperare funcional. El se realizeaz prin contracii izometrice ale muchilor sub aparat ghipsat i prin contracii izotonice ale muchilor care mic segmentele libere. Mobilizarea ct mai precoce a pacientului este benefic. Tratamentul de recuperare se ampitfic progresiv (pe msura consolidrii fracturii, mrind progresiv ncrcarea membrului pelvin fracturat i utilizarea membrului oracic). Se adaug procedee de kinetoterapie, hidroerapie, piscin, ergoterapie. Tratamentul funcional completeaz i desvrete pe celelalte, uurnd recuperarea segmentar i generu ca i reinseria social a pacientului. Tratamentul corect al fracturii trebuie s duc la consolidarea ei i la recuperarea funciei segmentului traumatizat. "Eecurile - spunea ir Watson Jones nu sunt datorate osteoblastelor, ci mai ales, chirurgului".

3.$. Tratamentul complicaiilor

3.9.1. Cea mai grav complicaie imediat a unei fracturi este fractura deschis. Adesea (17% din cazuri) se asociaz leziunii ce amenin viaa. Primul ajutor specific pentru fractura deschis este acoperirea cutanat a plgii cu un "pansament" ct mai curat, n spital se va efectua: 3.9.1.1. Resuscitarea se impune n cazul asocierii politraumatismelor(17%). 3.9.1.2. Efectuarea unui diagnostic precis: tipul de fractur deschis, asocierea leziunilor vasculare (tip III C), asocierea leziunilor nervoase (pentru gamb leziuni ale nervului tibsal posterior nerecuperabile, ias un picior fr sensibilitate n plant , expus s fac "mal perforan"). Aprecierea gravitii fracturii este foarte important pentru alegerea tratamentului i a anselor lui de reuit. Exist astzi numeroase scale care reuesc s defineasc gravitatea lezional a unui politraumatizat (PIS - polytrauma Schluseel Criteria sau ISS-lnjury Severity Score criteria de exemplu). Un scor relativ simplu de utilizat este scorul MESS {mangled extremity severity score). El ine cont de aspectul lezional, de prezena sau absena ocului, a ischemiei, ct i de vrsta pacientului. - energie mic: fracturi simple nchise sau deschise prin perforare sau mpucare cu calibru mic (1 punct); - energie medie-fracturi deschise sau nchise dar cu comtnuie mare, strivire moderat (2 puncte); - energie nalt: explozie n imediata vecintate sau prin proiectile de nalt vitez (3 puncte); - strivire masiv: forestiere, feroviare etc. (4 puncte). B.ooul - absent (O puncte); - uor: hipotensiune pasager (1 punct); - moderat: hipotensiune prelungit (2 puncte); - avansai: fr puls, rece, parestezii (3 puncte)

52

C. .lche.rnja - absen (O puncte); - uoar: puls diminuat (1 punct); - moderat: puls absent, reumplerea capilar ntrziat, parestezii i activitate motorie diminuat (2 puncte); - avansat: puls absent, rece, parestezii cu hpo sau anestezie i activitate motorie absent (3 puncte). Punctajul se dubleaz la ischemia de peste 6 ore. D. Vrsta - sub 30 de ani (O puncte); - ntre 30-50 de ani (1 punct); - peste 50 de ani (2 puncte), O gravitate lezional, care nsumeaz 7 puncte sau mai mult, impune amputara primar a membrului traumatizat. Un scor sub 7 puncte face posibil tratamentul cu conservarea membrului. 3.9.1.3. Recoltarea de culturi din plag pentru a evidenia germenul cu care s -a produs contaminarea si aplicarea unui tratament antibiotic cu spectru larg {betalactamin semisintetrc + aminoglucoz sau cefalosporina * aminoglucozd). Se va face, de asemenea, profilaxia anitetanic. 3.9.1.4. Debridarea plgii: debridarea mecanic: lavaj n jet cu cantiti importante de ser fiziologic sau soluie Rtger (soluiile iodate sau detergenii este bine s fie evitate din cauza ciotoxicitii lor); ndeprtarea corpilor strini din plag; debridare chirurgical - ndeprtarea esuturilor neviabile: tegumente, muchi (identificri dup culoare, necontractiblitate la atingere, consisten flasc) esut fascat delabrat (este pros vascularizat). 3.9.1.5. Debridarea osoas este controversat. Clasic, eschilele mici fr inserii musculare trebuie ndeprtate; eschilele mai mari cu inserii musculare trebuie pstrate peniru a nu mri pierderea osoas. In realitate, pstrarea segmentelor nevascufarizate mrete riscul infeciei. Doppler-ul cu iasser poate fi un ghsd pentru a judeca fluxul sanguin al eschilelor osoase, 3.9.1.6. Stabilizarea osoas ese indispensabil. Ea este un factor Important i n prevenirea infeciei. Indicaia tipului de osteosintez este iegat de gradul deschiderii cutanate. In fracturile de gradul l se face osteosnteza indicat de tipul de fractur (de preferin ije eentromeduiare fr alezaf. n fracturile de gradu! H! este indicat fxatorul extern. El asigur o real stabilitate osoas, permite mobilizarea articular, adaug un minim traumatism esuturilor moi. Are dezavantajul incomoditii aparaturii exterioare, n fracturile de gradul N, colile de traumatologie nclin ntre fixatorul extern i tija centromedular, Osteosinieza cu plac n fracturile deschise de gradul U i III prezint un risc mare de infecie, n fracturile de gradul H si III plaga cutanat nu se sutureaz. Orice sutur sub tensiune duce la noi devitallzri tegumentare. La 24-48 ore pot apare alte zone de tegument sau muchi devitalizai care au trecut neobservai la prima debridare. Se va relua debridarea (urgent amnat), n caz de calamiti naturale sau rzboi, cnd sunt muli pacieni cu fracturi deschise, se poate aplica metoda spaniol utilizat deTrueta n rzboiul civil din Spania. Fracturile deschise sunt debridate mecanic i chirurgical transformate dintr -o plag contaminat ntr-o plag chirurgical curat, Ia nivelul spitalului de campanie. Apoi se aplic un pansament gras i nu

53

un ghips ocluzie, pacientul fiind transportat pentru tratamentul definitiv ntr-un centru ce dispune de toate condiiile necesare de tratament. Metoda spaniol a fost reluat de armata american n timpul rzboiului din Vietnam. 3.9.1.7. Stabilirea metabolic este important. Este necesar un aport caloric suficient (40 kcal. sau 1 gr de proteine pe kg corp i pe zi). 3.9.1.8. Acoperirea focarului trebuie asigurat n 3 maximum 7 zile. Amnarea acoperirii focarului peste 7 zile crete riscul de infecie i de neconsolidare. Focarul se poate acoperi dup situaia local cu: - pSasti musculare pediculaie din vecintate+plastie piele liber despicat; - plastii fascio-cutanaie din vecintate; - plastii fascio-cutanate sau miofasciocutanate de la distan prin procedee de microchrurgie, 3.9.2. Tratamentul pseudartrozelor caut s creeze noi condiii mecanice i biologice locale care s asigure consolidare, 3.9.2.1. Pseudartrozele hipertrofice-hipervasculare se datoresc, de regul, unor condiii mecanice neadecvate (osteosnteze care nu asigur stabilitatea focarului). Este de obicei suficient o osteosintez ferm cu compactare, pentru a asigura consolidarea. 3.9.2.2, n pseudartrozele atrofice, hipovascylare, pe lng o osteosintez ferma este necesar un aport biologic (autogrefa spongioas sau cortco spongioas) pentru a relansa procesul consolidrii (fig.62).

Pseudartroza hipovascular diafza hurnerus n 1/3 distai, imagine de fat (A) i profil (B), osteosintez cu plac i aport de gref cortico-spongtoas din creasta iliac (C)

Fig. $2

3.9,3. Tratamentul cluului vicios cu dezaxare important peste 10-15, care tulbur funcionalitatea (mas ales a membrului pelvin), const n osteotomii de corecie, n felul acesta se previn i artrozele secundare.
BIBLIOGRAFIE

1,

Antonescu M. D. - Fracturile oaselor lungi, n Angel&scu N. editor - Patologia chirurgical pentru admitere n rezidenial - voi.II, pag.181-220, Edii. Celsius, Bucureti, 1997,

54

BaeiuC.C. - Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Edit. Sport-Turism Bucureti, 1977. ChristianA,C. ~ General Principies of Fractura Treatmentin Canale T., edi. Campbell's Operative Ortnopaedics. Ninth editon voi.ll, p.1993-2041, Mosby 1998. DandyJ.D. - l-ssential Orthopaedtcs and Trauma, Secon Edition Churchilt Livingsone 1993, Duthle B.K., Fergttson Jr.B,A, - Mercei's Orthopa&dic Surgery. Seventh Edition Edwarcl Arnokl 1973. MuHerB.M,1AI!gowerM.,SchniderR.t WiltenegrH* - Manual of Internai Fixation, 3 rd. Edition 8, Springer Verlag 1992. 7. l? Mu/forEM, NazarfanS,, KodP., - Classiflcation AQ des fractures, Springer Vertag 1987. Paton F,O, - Fractures and Qrthoapedics, Churchill Livingsone 1992. RackwoodJrA.C.GreenP,D. 8. 9 , l Fracturesin adutts. Seoond Editon J.RLippincott Comp.1984. . ScfntldonR.S.edit~OrthopaedicBasicScience,M.OS 1994. 10

1HACTUBILE TORACIC
ef lucrri DanBARBU
n acest capitol vom descrie i fracturile centurii scapulare.

1. FRACTURILE CENTURII SCAPULARE

A. FRACTURILE CLAVICULEI
Fracturile claviculei au o inciden de cea. 11% din totalul fracturilor ocupnd locul al doilea tn traumatologia adultului dup fracturile extremitii distale a radiusuiui. Frecvena mare a acestor fracturi se datoreaz att siturii superficiale, subcutanate a claviculei, ct i rolului ei de tampon" ntre membrul toracic i trunchi, n cderile pe umr. Mecanismul de producere al fracturilor de clavicula poate fi: 4 indirect (cel mai frecvent), prin cdere pe umr sau pe mn n sporturile mai dure ca: rugb, ciclism, clrie, etc. n aceste cazuri se produce o accentuare a curburilor claviculei (care n mod normai are forma unui S" italic) pn cnd rezistena osului este depit de fora traumatismului. 4 direct (mai rar) prin lovitura cu un corp contondent.

Forme anatomo-clnce
Dup sediul fracturii! se disting 3 localizri, dup cele trei poriuni ale osului: intern, medie, extern. a) Fracturile din treimea m#<#esunt cele mai frecvente datorit osificrii m embranoase a acestei poriuni i, mai ales, schimbrii curburii claviculei n aceast zon. Marea lor majoritate surii situate la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern a claviculei. Traiectul de fractur este mai rar transversal, cel mai adesea este oblic scurt sau oblic Sung, nsoit n multe cazuri de fragmente intermediare i mai rar pot fi cominuitve. Unele din aceste fragmente se pot aeza perpendicular pe clavicul, predispunnd ia complicaii locale imediate: vasculo-nervoase, iegumentare i viscerale, pleuro-pulmonare (din fericire mai rare). La copil, fractura poate fi incomplet, n lemn verde", cu corticala inferioar ndemn radiografie, sau complet dar fr deplasare aa zisa fractur subperiostal). La adult fragmentele se deplaseaz aproape ntotdeauna. Fragmentul inem este tras de muchiul sternodeidomastoidian n sus i napoi, iar fragmentul extern se deplaseaz sub aciunea greutii membrului superior a muchilor pectoral i deltoid ctre n jos, nuntru i nane.(fig, 1) Se produce astfel o nclecare a fragmentelor i o angulare a lor.

56

FRACTURA DE CLAVICUL 1. Coborrea umrului 2. Scurtare 3. Ascensionala fragmentului intern

Osteosrntez cu fragment de broa Kfrschner

La inspecie se observ: poziia antalgic, cu trunchiul apiecat nainte i de partea lezat, cu braul lipit de torace, cotul n fiexie i antebraul susinut cu mna sntoas (aa zisa poziie umil", care este nespeciftc, ea fiind comun tuturor traumatismelor umrului}. deformarea regiunii cu tergerea fosetelor supra i subclaviculare. umrul respectiv este mai cobort i mai scurt (se verific prin msurarea distanei acromio-sternale), echimoz tardiv, n zilele ce urmeaz fracturii, n fosetele supraciavicular i subciavicuiar sau chiar pe faa anterioar a hemitoracelui respectiv. La palparea cu blndee, se deceleaz: durerea n punct fix, accentuat de paipare i mobilitate anormal n focar, eventual crepitaii osoase la acest nivel. Impotena funcional este relativ; este mai accentuat pentru micrile active, cete pasibile fiind posibile. Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine, precizeaz forma anatomo-clinrc i orienteaz tratamentul, Vo/u//a fracturii este bun, consolidnd de regul n 4-5 sptmni chiar dac reducerea este incomplet. Reducerea uneori foarte bun este practrc imposibil de meninut, din cauza micromcrilor care se produc n focar odat cu respiraia. Dac se produce o nclecare a fragmentelor, se poate admite o scurtare a claviculei cu cea. 1,6 cm. Funcionalitatea complex a umrului nu este afectat, pentru c micile scurtri sunt compensate de mobilitatea bun din articulat/Ele vecine: sternoclavicular acro mioclavicular, scapulohumeral ca i de bursa subacromtodeltoidian i spaiul de alunecare interscapulotoracic. . . . . . . .*

Complicaiile loco-regionale aie fracturilor de clavicul

n cazul fracturilor cu fragment intermediar sau cominuive cu fragmente ascuite deplasate se pot produce: '-

A} > Tegumentare: ducnd la deschiderea focarului de fractur. Se impune toaleta chirurgical t cnd posibil osteosinteza n urgen. * Vasculare: fragmentele din focar pot leza vasele subclaviculare cu apariia de hematoame mari, difuze sau chiar hemoragii grave cu colaps. : + Nervoase: fie prin traumatizarea direct a plexului brahial cu consecine asupra sensibilitii si motiltii membrului superior, fie indirect prin elongarea plexului brahial {spre exemplu cderea cu braul n abducie mare sau mai frecvent prin ncercarea accidentatului de a se prinde de un suport n cdere), * Viscerale', leziuni ale domului pleura! i pleurei viscerale (din fericire destul de rare) care pot evolua cu hemopneumotorax sau emfizem subcutanat cu fenomene de insuficien respiratorie. 8) Complicaii tardive loc ale + Cluul vicios hipertrofie, dup fracturile cu deplasare (i mai ales dup cele cominutive cu mare deplasare). Nu produce dect rar prejudicii funcionale. Excepional poate provoca dureri prin compresie sau prin prinderea n calus a unor ramuri senzitive din plexul cervical superficial, n aceste cazuri se practic neuroliza i modelarea" cluului hipertrofie. La copii i la tineri se produce o modelare spontan a cluului. * Pseudartroza, foarte rar dup tratamentul ortopedic, este frecvent dup tratamentul chirurgical Necesit rezolvarea chirurgical prin osteosinteza ferm i aport de grefon osos masiv spongios (din creasta iliac). + Osteita postfracturar, dup fracturi deschise sau fracturi nchise operate i supurate ca i pseudartroza supurat impun intervenii chirurgicale ample i n etape, efectuate de specialiti cu experien, C) Complicaii datorate imobilizrii umrului Sunt destul de frecvente i constau ndeosebi n redori articulare i periartroze scapulo humerale. Ele sunt datorate att traumatismului ct i mai ales imobilizrii umrului traumatizat, ndeosebi imobilizrile cu cotul n abducie tip bandaj Desautt sau aparat gpsat Desauit-Gerdy cu o durat de peste 3-4 sptmni. De aceea, preventiv se prefer imobilizarea n bandajul tip Wason-Jones,care permite o mobilizare relativ a articulaiilor umrului.

Tratament
n marea majoritate a cazurilor tratamentul este ortopedic; cei chirugical avnd indicaii restrnse, de rezolvare a complicaiilor sau de prevenire a lor i foarte rar n scop cosmetic. Primul ajutor n urgen i pregtirea pentru transport ta spital se face cu un bandaj al umrului tip Desault sau o earf improvizat ca pentru toate traumatismele umrului i braului. Cnd este posibil se administreaz medicaie antialgic i mai rar anestezie local (numai de ctre medic). a) TratamenMl,,,or t9'Ee^,Jic n fracturile fr deplasare se imobilizeaz ntr-un bandaj moale tip Desault sau fn aparat gipsai tip Desault-Gerdy pentru 3 sptmni la adult i 7-14 zile la copil. La copilul mare se poate face imobilizarea de 2 sptmni cu mna Sa spate (tip Ombredanne).
:

58

In fracturile obstetricale ale noului nscut, imobilizarea umrului se face n aparat gipsat pentru 7 zi!e cu poziia ridicat a braului n salut roman". Gravitatea acestor fracturi consta n eventualele paralizii de plex brahial produse prin elongaie n timpul manevrelor obstetricaie, n fracturile de clavicul cu deplasare se practica reducere ortopedic i imobilizare. Reducerea ortopedic se realizeaz cu bolnavul aezat pe un scaun (cu sptarul aezat lateral nu n spate pentru a nu jena manevrele medicului), Medicul, tn picioare n spatele bolnavului va trage de umeri n sus, napoi i n afar, iar contraextensia o va face cu genunchiul su plasat n regiunea interscapular a accidentatului. Reducerea este uor de obinut dar dificil de meninut, nici unul din mijloacele de imobilizare imaginate neasigurnd o imobilizare perfect). 1 . Bandaj Watson - Jones, ncruciat n spate n form de cifra 8". Dup reducerea fracturii, prin metoda prezentat mai sus se aplic pernie de vat n axile i pe faa anterioar a umerilor Se trece vat n form de 8 peste umeri apoi o fa Iat de repetate ori peste umeri cu spica la spate ntre omoplai. Imobilizarea se menine 4 -6 sptmni, timp n care bolnavul va merge pe ct posibil cu coatele n abducie (cu minile tn olduri") i va dormi n decubit dorsal, fr pern sub cap, ci cu o perni ntre omoplai i coatele n abductje. Bolnavul va fi supravegheat pentru a observa eventualele semne de compresiune vasculonervoas (se impune refacerea aparatului, cptuit cu mai mult vat) sau de slbire a bandajului; caz n care va fi retensionaf cu alte ture de fa simpl sau chiar cu ture de fa elastic supra adugate. Datorit faptului c micrile n articulaiile membrelor sunt destul de libere, rezultatele sunt constant bune. 2. Imobilizarea n aparat gipsat Desault-Gerdy, mai ales pentru tineri, care suport destul de bine o imobilizare a umrului i cotului cu braul n adducie, pentru o perioad de 3 -4 sptmni. 3. Metoda Richet-Couteau, n care bolnavul este n decubt dorsal cu umrul n afara pernei, cu membrul superior atrnnd n afara patului, sprijinit pe un taburet mai scund dect patul. Membrul superior face oficiul de extensie continua asupra umrului i menine fractura de clavicul redus. Mai mult, unii autori adaug i un mic aparat gipsat antebrahiopalmar pentru a face aceast extensie mai eficient. Poziia este greu de suportat si este aplicat de necesitate "la politraumatizati cu leziuni toracice i abdominale care sunt operai sau necesit 0 supraveghere permanent a toracelui i abdomenului". Practic este aplicat atunci cnd exist contraindicaii pentru celelalte metode de tratament b)Tratamentul chirugicai - are indicaii rare, ca n: fracturi complicate (n aproape toate complicaiile imediate i mai rar n complicaiile tardive) fracturi cu mare deplasare i cu fragmente intermediare ascuite, orientate perpendicular pe direcia claviculei i care amenin tegumentele (cu o deschidere secundar a focarului cfe fractur) sau amenin elementele vascuo-nervoase subclaviculare. scurtare important a umrului (a distanei acromio -stemale), cu nclecare mare a fragmentelor n focar. : . . . Ca metode de osteosintez se pot folosi: 1 . Osteosintez cu broa Kirschner de 1 ,5-2 mm diametru, completat la nevoie SjU'oj de srm - pentru tacturile oblice lungi sau pentru cee cu fragment intermediar mai vibiur '

Broa se va ndoi ia capete, sau cel puin la captul extern, pentru a preveni migrrile" la distan provocate de micromicriie din focar, 2, Osteosrnteza cu plac i uruburi n fracturile transversale sau oblice scurte este robust asigur o bun contenie. Trebuie efectuat de specialist cu experien. Imobilizarea postoperatorie n bandaj Desault este de cea. 3 sptmni. Inconvenientele tratatmentuiui chirurgical sunt legate de frecvena mare a proceselor supurative postoperatorii, a pseudortrozelor postoperatorii, a cscatricelor inestetice aderente de os {mai ales la femei).

Alte forme anatomo clinice ale fracturi! de clavicul

b) Fractura treimii externe este mai rar, produs de obicei prin mecanisme directe, sub aciunea unor fore traumatice care disloc umrul n jos. Dup sediul fracturii exist 2 tipuri; * Dac traiectul de fractur trece prin ligamentele coraco-claviculare (trapezoid si conod) fractura este de obicei fr deplasare, Dac traiectul de fractur trece n afara ligamentelor coraco claviculare, apare o deformare n treapta de scar" reductibil Ia apsare (semnul clapei de pian") care poale fi confundat cu luxaia acromio-clavicular (vezi i luxaia acromioclavicular) (fig. 2),
fg. 2 Fractur 1/3 extern clavicul (a) i 1/3 medie (b) a b

O tumefacie mai difuz la acest nivei cu o discret echimoz ce apare relativ repede i eventual crepiiaie osoas, poate orienta diagnosticul clinic. Se mai poae completa cu msurarea distanei acromsosternale (mai mic n fractur) i m ai ales prin examenul radiografie, care pune diagnosticul de certitudine, tratamentul fracturilor din 1/3 distal a claviculei este simplu (vezi mai sus). Pentru fracturile cu deplasare mare tratamentul se aseamn cu cel din luxaiile acrornio claviculare {vezi cap. luxaii). c) Fracturile 1/3 interne ale claviculei suni cele mai rare. Dup sediul traiectului de fractur sunt 2 tipuri: cu traiectul situat medial de inseria captului clavicular al muchiului sternoclei domastoidian. n acest caz deplasar ea fragmentelor este invers dect la fracturile treimii medii a claviculei i anume: fragmentui extern este deplasat n sus prin traciunea muscular,

60

iar fragmentul media! rmne mai jos fiind solidar cu manubriul sternal (prin intermediul articulaiei sternociaviculare). cnd traiectul este situat pe inseria clavicular a muchiului stemoclerdomastoidian, fractura poate fi fr deplasare. Acest lucru se mai datorete i muchiului subclavicular t ligamentelor costocaviculare. Hematomul poate fuza ns n teaca muchiului sernocteidomastoidan i s duc ia o contracturi a lui, la un torticolis anialgic de aceeai parte. Diagnosticul de certitudine este cel radiologie i trebuie s exclud un torticolis provocat de o afeciune traumatic a coloanei cervicale.

B. FRACTURILE OMOPLATULUI
Fracturile omoplatului sunt rare, mai puin de 1% din totalul fracturilor. Acest lucru se datoreaz, formei sale plate, nveliului muscular bine reprezentat i a unei mobiliti deosebite n raport cu cutia toracic. Mecanismul de producere este n generai direct, prin aciunea agentuiui traumatic asupra regiunii scapuare i a umrului i foarte rar prin mecanism indirect, prin contracia violent a unor muchi. Spre exemplu, n crizele de tetanos sau n terapia convuisivant (eiectrooc, ocuri cu insulina) pot fi smulse unghiul intern prin muchiul unghiular al omoplatului sau unghiul inferior prin contracia muchiului mare rotund. Frecvent fracturile de ornplat se produc la politraumatizai i sunt mascate de le ziuni mai grave, ndeosebi costale. Fiind adeseori fr deplasare sau cu mic deplasare, fracturile de omoplat sunt greu de observat sau chiar ignorate la polifracturai,

Forme anatomoclnce
n funcie de traiectul de fractur se clasific n: A. Fracturile corpului omoplatuiui B. Fracturile unghiurilor omoplatului, aie unghiului intern, inferior i cele mas importante ale unghiului extern sau articular, C. Fracturile apofizelor: acromon i coracoid. A. Au traiect de fractur orizontal sau vertical n fosa infraspinoas. Deplasrile fragmentelor sunt rare datorit nveliului muscular bine reprezentat, ta examenul clinic se observ tumefac|ia dureroas a regiunii, cu echimoze locale, cu accentuarea durerilor la paipare i ia inspiraie profund. Bolnavul le poate localiza destul de precis, avnd caracter de dureri n punct fix. Impotena funcional este parial adeseori minor i este dat de limitarea micrilor datorit durerilor. Diagnosticul de certitudine este oferii de examenul radiografie executat n inciden anteroposterioar n decubit dorsal, cu omoplatul Hpit de caseta radiograf/c i membrul superior n abducie, reiropulsie i cu mna de partea bolnav plasat in regiunea occipital. Evoluia este favorabil, spre consolidare n 1 -2 luni, chiar n caz de deplasare a fragmentelor. Tratamentul este ortopedic prin imoblizare n bandaj Desault (sau chiar numai n earf) pentru 10-20 de zile, cu recuperare funcional precoce. Rezultatul este de regul foarte bun. 61

Tratamentul chirurgical are indicaii cu totul excepionale. Ca>mp//ca////e$unt rare, fiind reprezentate de calus vicios i extrem de rar de pseudartroze, cu tulburri funcionale minime.

B. Fractura unghiurilor omoplatului Fractura unghiului inferior, prin coniractura brusc i violent a rotundului mare sau a unghiului intern, prin contractura muchiului ridictor al scapulei sunt rare i nu pun probleme deosebite de tratament, n ambele cazuri o imobilizare n bandaj Desaul pentru 10-15 zile este suficient. Fracturile unghiului extern al omoplatului se clasific n fracturi ale colului anatomic i ale colului chirurgical.

1) Fracturile colului anatomic

Traiectul de fractur separ" glena articular de restul omoplatului, mergnd, de la nivelul incizurii supraglenoidiene (situat ntre tuberculul supraglenoidian i coracod) pn la tuberculul infraglenoidian. Sunt fracturi cu sau fr deplasare l adeseori au traiect intraarticular. Uneori pot detaa un fragment marginal anterior sau posterior al glenei, favoriznd luxaii scapulohumerale uneori ireductibile, din cauza fragmentului osos, sau incoercibile, cnd cavitatea glenoid nu mai este contnent". Mai trziu pot apare luxaii recidivante (vezi i cap. Luxai). La examenul obiectiv se constat un punct fix dureros subglenoidian nsoit de crepitaii osoase i impoten funcional a umrului. Evoluia este favorabil spre consolidare chiar dac reducerea nu este foarte bun. Cea mai frecvent complicaie tardiv este artroza scapulohumeral care uneori, fiind deosebit de dureroas, impune cura radical prin artrodez scapulohumerai sau artropiastie total de umr. 2) fracturile cotului chirurgical n acest caz traiectul de fractur ncepe la nivelul incizurii scapulare i ajunge pe marginea extern distal de tuberculul infraglenoidian. Pot fi; fr deplasare i cu deplasare, n fracturile fr deplasare apar: tumefacia local, echimoza axlar durere la palpare. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie din 2 incidene: ~ de fa i perspectiva de avion" atunci cnd este posibil (cu o caset curb n axil i cu tubul Roentgen situat cranial). Diagnosticul diferenial se va face cu fractur de col chirurgical de humerus - unde tumefacia este mas important. Evoluia este favorabil, spre consolidare, prin imobilizare n bandaj Desauit, sau i mai bine cu braul n abducie n aparat loraco-brahial pentru 2-3 sptmni, In fracturile cu deplasare din cauza greutii membrului superior, fragmentul extern se deplaseaz n jos i se rotete astfel, nct glena privete n jos i nainte. Apare o depresiune subacromial, cu deformarea n epolet" a umrului, pretnd astfel la confuzie cu luxaia scapulohuneral. Dar, spre deosebire de tuxaie n fractur vom avea: 1 cotul cade* n adducie lng orace, nu n abducie ca n cazul luxaiei; mobilizarea pasiv a umrului este relativ posibil, dei cu dureri i uneori cu crepitaii osoase;

62

 prin mpingerea cotului n direcia aeromionului se reface rotunjimea umrului, dar reapare deformarea n epoiet imediat ce se nceteaz mpingerea, n caz de luxaie refacerea rotunjimii umrului se obine prin manevre speciale i se menine, chiar cnd braul este lsat liber, n caz de fractur un semn patognomonic este deplasarea concomitent a coracoide. la micrile braului n sus i n jos; n plus, tumefacia umrului este urmat n zilele urmtoare de apariia echimozei axilare. Diagnosticul de certitudine este cel radiografie. Evoluia este favorabil, spre consolidare i rezultate bune cu trat ament adecvat, Dintre complicaiile imediate locale, sunt posibile leziuni de nerv circumflex i mai rar de plex brahial, n traumatisme grave se pot aduga leziuni ale vaselor axilare. Tratamentul esie prin excelent ortopedic. Sub anestezie se face reducerea deplasrii prin ridicarea braului i traciune n abducie de cea. 80 i anteductie de 30-40, cu cotul n flexie de 90. n plus, cu o pemu de vat, se mpinge de jos n sus extremitatea proximal a humerusuluL Se imobilizeaz pentru 4 -5 sptmni n aparat gipsat ioraco-brahial, iar la 3 sptmni se ridic o clapet gipsat pe fa{a anterioar a antebraului pentru mobilizarea cotului - astfel se poate preveni apariia redrilor de cot. Cu totul excepional poate f necesar rezolvarea chirurgical cu o plcu metalic n form de T, cu rarnu orizontal aplicat pe zona juxtaglenoidian, i fixat cu uruburi. Se intervine printr-un abord posterior al umrului. C. Fracturi ajpjQfjzgye - sunt rare i se produc de obicei prin soc direct sau prin con tracte violent a muchilor ce se insera pe ele. * Fracturile coracoide Clinic se manifest prin dureri i tumefacii n fosa infra clavicuiar, dureri accentuate la palparea vrfului coracoidei i la flexia, supinaa i adducia braului (ndeosebi dac micrile sunt contrate"). Uneori se pot percepe crepitaii osoase. Tardiv apare o echimoz local, * Fractura aeromionului. Este produs ndeosebi prin traumatisme directe i este mai frecvent la nivelul bazei acromionuiur dect la vrful su. Clinic apare tumefacie moderat, durere n punct fix, accentuat de palpare i de mobilizarea zonei prin abducia braului, Tnciinarea capului de partea opus, etc. impotena funcional apare ndeosebi la fracturile cu deplasare mare, cnd este posibil i lezarea nervului suprascapular, cu paralizia consecutiv a muchilor scuri rotatori externi (cu excepia micului rotund inervat de nervul auxiliar). . Radiografia din 2 incidene: de fa i inciden craniocaudal {perspectiva de avion) ne permite s precizm traiectul de fractur i s depistm fracturi asociate (arcuri costale posterioare, epifiz proximal de humerus etc.). Evoluia este favorabil spre consolidare, chiar dac reducerea nu este perfect. n cazul fracturilor de acrornion cu deplasare pot s apar fenomene de periartoz scapuohumerai cu tulburri funcionale n spaiu! de alunecare subacromial. Pentru a le preveni, tratamentul este ortopedic cu bandaj Desault timp de 2-3 sptmni sau n caz de deplasare, n aparat gipsat toraco-brahial pentru 2-3 sptmni imobilizarea n abducie favoriznd o recuperare mai rapid i de mai bun calitate.

2. FRACTURILE HUMERUSULUI
Sunt fracturi frecvente, care apar la toate vrstele i se pot clasifica din punct de vedere anatomo clinic n: + fracturi ale extremitii proximale + fracturi ale diafizei numerale + fracturi ale extremitii distale

FRACTURI ALE EXTREMITII PROXIMALE

Intereseaz poriunea cuprins ntre interlinia articular scapulohumeral l marginea superioar a inseriei marelui pectoral. Ele apar mai frecvent la vrstnici, datorit arhitecturii osului la acest nivel i mai ales osteoporozei, mai accentuat ia femei tn post clmacteriu. Mecanismul de producere este mai rar direct (prin cdere pe umr sau prin lovitur) dar mai frecvent prin mecanism indirect prin cdere pe mn, pe cot, sau torsiune brutal a braului,

Clasificare anatomo - clinic:

a) fractura parcelar a capului humeral este rar i este, de obicei, asociat cu o fractur de col anatomic. b) fractura colului anatomic (subcapitaffesle mai frecvent la vrstnici. Este intraarticular i poate fi fr depiasare sau cu deplasri variabile. Astfel capul numeral poate fi mpins n jos, ca o jumtate de bli, rsturnat cu 180 i privete cu partea fracturat spre glen sau poate fi expulzat din articulaie printr-o bre capsular (fractur-luxaie) i s ajung sub coracoidian, sau n axil, infraglenoidan, Simpatomatologia este puin caracteristic i const In umefierea umrului, punct dureros subacromial, echimoz discret sau absent, impoten funcional a articulaiei umrului. Examenul radiografie arat prezena fracturii cu sau fr deplasare i permite diagnosticul diferenial cu alte traumatisme ale umrului. Tratamentul este de cele mai multe ori ortopedic n caz de fractur fr depiasare sau cu mic deplasare, O imobilizare n bandaj Desault pentru 2-3 sptmni poate da rezultate bune. Tratamentul chirurgical este necesar numai n caz de complicaii, ndeosebi fracturi asociate cu iuxai sau fracturi cu mare deplasare i este condiionat de o stare general relativ bun. c) fracturile trohiterutui produse cel mai frecvent prin smulgere" datorit contractorii violente a muchilor scuri roiatori externi ai umrului (supraspinos, subspinos i micul rotund) care deplaseaz fragmentul n sus i napoi. Poate fi izolat sau asociat cu luxaa capului numeral sau cu fractura colului chirugical al humerusului.(fig, 3)
Ftg.3
Fractur trohanter asociat cu tuxaie de umr

64

Ca semne clinice gsim: durere n punct fix subacromial cu limitarea abduciei i mai ales a rotaiei externe a braului. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiografie. Evoluia este favorabil spre consolidare, complicaiile fiind reprzentate cel mai frecvent de fenomene de periartroz scapulo-humeral. Tratamentul depinde de gradul deplasrii. In fracturile fr deplasare sau cu mic deplasare se aplic un bandaj Desault pentru 10-15 zile. n fracturile cu deplasare important se practic imobilizarea In aparat gipsat toraco brahial pentru cea. 3 sptmni, cu braul n abducie. La indivizii tineri se poate face osieosinteza cu unul sau dou uruburi pe cale transacromal, procedeu ce permite o recuperare rapid i de bun calitate. d) fractura trohinutuieste foarte rar i se produce prin contracia violent a muchiului subscapular n micrile de rotaie intern i adducie. Este fractura care poate nsoi o luxaie posterioar a umrului. Smpatologia este specific i diagnosticul se precizeaz prin examen radiografie, Ca tratamente imobilizare In bandaj Desault pentru 10-15 zile este suficient. e) fractura colului chirurgical al hunterului esle una din cele mat frecvente fracturi i se produce din cauza modificrilor arhitectonice ale osului la jonciunea diafizo-epifizar. Este o fractur extraarticular cu sau fr deplasare, {fig, 4) Cel mai adesea fragmentele sunt ntreptrunse (angrenate). Dup mecanismul de producere i sensui de deplasare se mpart n: tineri, la care fragmentele formeaz un unghi cervicodiafizar deschis nuntru (n plan frontal) i posterior (n plan sagital). Fragmen tul diafizar este n adducie i rotaie intern (datorit pectoralului mare) tar fragmentul epifizar este n abducie i rotaie extern (datorit scurilor rotatori ai um-rylui). * btrni, Ia care unghiul cervco-daUzar este deschis n afar (n plan frontal) i posterior (n plan sagtal),(fig. 5) n cazul fracturilor cu mare deplasare se pierde contactul intrafragmentar, iar fragmentul diafizar sub aciunea pectoralului i a deltoidului este tracionat In sus i spre medial, ajungnd n zona subcoracoidan, astfel ameninnd pachetul vascularo-nervos axiiar. Simptomatologia este foarte variat , determinat de gradul de deplasare, n fracturile fr deplasare sau cu deplasare F &4 moderat i fragmente angrenate, simpto Fractur col chirurgical humerai matoiogia este redus, examenul radiografie fiind decisiv.

fracturi prin add

fracturi pin ab

65

Fig.S
Fractur de coi chirurgical de humerus cu angrenarea fragmentelor

Prin adducie

Prin abduci&

Durerile sunt bine localizate, impotena funcional este variabil. La inspecie umrul este globuios cu reliefuri musculare terse. Tot datorit hematornului relativ important, la paiparea comparativ bilateral, umrul traumatizat este net mai voluminos. Distana acromioepicondllian msurat aen este mat mic dect partea sntoas {ndeosebi la fracturile prin abducie). Tardiv apare i echimoza brahio-toracic caracteristic, n fracturile cu deplasare ssmptomatologic este relativ specific. La inspecie se constat umru! imobilizat antalgic, globuios cu o zon de depresiune (jovitura de topor") subdettoidian. Se va face diagnostic diferenial cu luxaia de umr, ia care depresiunea este mai sus situat, subacromial, iar coiul este n abducie elastic" tip Berger, (fig. 6)

Flg, S Aspectul umrului n iuxaie i n fractur de cot

n caz de basculare important a capului humerat ctre posterior, este posibil ca fragmentul dafizar mpins ctre nainte s treac prin fascicolul anterior al muchiului deltoid i s amenine tegumentul cu riscul de a deschide focarul de fractur pe faa anterioar a regiunii deltoidiene. Echimoza caracteristic poate apare relativ trziu la cteva ore sau zile i se ntinde pe faa intern a braului (uneori si a antebraului pn la pumn) ca i pe faa extern a toracelui n regiunea pectoral (uneori i n flanc pn ia creasta iliac). Este echimoza brahio-toractc a lui Hennequin semn caracteristic, aproape patognomonic de fractur a epifizei proximale a humerusului i n spe de col chirurgical numeral, (fig. 7)

La palpare se constat durere vie n punct fix la 5-6 cm sub acromion i n axil. Crepitaiile osoase trebuie cutate cu mult grij pentru a nu produce ieziuni suplimentare ndeosebi pe pachetul vascuio-nervos circumflex: artera circumfex posterioar i nervul axilar, care nconjoar colul numeral la acest nivel. Distanja acromio-epicondilian este scurtat fa de partea sntoas. Impotena funcional local este complet.
Examenul radiografie se face din dou incidente fa i transtoracic, sau atunci cnd se poate obine o abducie suficient a braului profilul va fi efectuat cu o caset radiologic curbat n axil din perspectiva de avion".
Hg.7 Echimoz Hennequin

/Y! V
V ' (
cjifecgniffl se face pe baza examenului radiologie cu: contuzia sau entorsa de umr luxaia scapulo-humeral cu sau fr smulgerea trohiterului fractura de gt de omoplat fractura de acromion Prognosticul este bun la fracturile necomplicate i ndeosebi la cele fr deplasare. Tratameniul este de cele mai multe ori ortopedic cel chirurgical fiind rezervat fracturilor cu deplasare ce nu se pot reduce ortopedic. Acestea din urm, sunt dn fericire, n numr mult mai mic. Primul ajutor const n bandaj toracobrahial provizoriu, n fracturile fr deplasare sau cu mic deplsare (i cu angulare moderat) bine angrenate se face imobilizare n bandaj Desaui pentru 2-3 sptmni. Ele constituie marea majoritate a fracturilor de col chirurgical numeral. n cazul fracturilor angrenate Ia tineri dar cu angulare mai pronunat se poate ncerca sub anestezie (local sau general) corectarea extemporanee a poziiei vicioase, dar cu pruden pentru a nu dezangrana fragmentele. Dac fractura este cu angrenare n abducie se poate introduce o pelot voluminoas de vat n axil, pentru corectarea cel puin parial a angularii. La cele cu angrenare n adducie atunci cnd este posibil se face o imobilizare cu cotul n abducie ntr-un aparat gipsat toraco-brahial, care poate corecta n timpul imobilizrii o parte din angulare iar recuperarea articular va fi mai rapid. n fracturile cu mare depiasare, fr angrenarea fragmentelor, se poate face t entativa de reducere ortopedic sub anestezie local sau generala. Cu mult pruden i sub anestezie local sau general, se pot obine reduceri ortopedice mai mult dect satisfctoare. ansele sunt cu at mai mari cu ct a trecut mai puin timp de la accident. n caz c nu putem obine reducerea prin manevre ortopedice, la accidentaii cu stare general satisfctoare i mai ales la tineri, se va face osteosintez. Fixarea fragmentelor ' osoase se poate face cu uruburi, fragmente de broa Kirschner, trecute oblic prin focarul de | fractur sau mai bine dup metoda Hackethall, cu brose Kirschner introduce printr -un orificiu l forat deasupra fosetei olecraniene pn n capul humeral, Metoda este de departe cea mai bun i permite o reluare rapid a micrilor umrului, l./dijp o imobilizare scurta de 6-10 zile n bandaj. .*

67

Aplicarea gipsului de atrnate tip Caldwell pentru fracturile cominuive sau nsoite de mare deplasare are mai multe dezavantaje: poate duce Sa redori severe de umr i de cot, la subluxaii de cap numeral prin distensia capsulc-ligamentar, t necesit o nou imobilizare cu toate neajunsurile care decurg de aici, poate fi folosit ca metod de necesitate, (fig. 8) n cominuiile foarte rnari (fracturi n patru pri dup clasificarea lui Neer) se poate recurge n extremis la protezare cu protez tip Neer. Clasificarea.,|ui,NEEE n prezent este foarte trg rspndit clasificarea n patru pri a fracturii extremitii proxmale a hurnerusulu, propus de Neer n 1970. Aceast clasificare se bazeaz pe identificarea a patru Fig.8 leziuni majore (fractura colului anatomic, a colului chirurgical, a Gips de strnare micului i nnareului tubercul) i a relaiei dintre ele. De exemplu, fractura marelui tuberul (trohiter) este o fractur n dou pri, fractura de col humeral asociat cu fractura trohiteuui e'ste dup Neer o fractur n trei pri, iar fractura colului chirurgical asociat cu fractura trohiterului i fractura trohinului este o fractur n patru pri. Fraciura-luxaia poate fi de asemenea n dou, trei sau patru pri. Fractura este considerat, dup concepia lui Neer, cu deplasare numai atunci cnd fragmentul fracturat este ia o distana mai mare de 1 cm sau este angulat mai rnult de 45, Complicaiile imMiate i tardive sunt relativ raret iar cu un tratament atent dau rezultate funcionale destul de bune.

Complicaiile imediate:
Fractura deschis produs de fragmentul diafizar necesit toalet chirurgical ngrijit i osteosintez a minima" cu fragmente de broa Kirschner sau osteosintez centromedular tip Hackethal. + Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului axilar necesit tratament chirurgical n urgen, arteriorafie i osteosintez, + Ireductibilitatea fracturii prin interpoziie capsuloIigamentar sau a tendonului lungii poriuni a bicepsului, impune rezolvarea chirurgical. + Fractura asociat cu luxaie de cap humeral; se poate face o tentativ de reducere a fracturMuxaie sub o bun anestezie i sub control Roentgen T.V, Dac nu se reuete se intervine chirugical, rezolvnd ambele leziuni,

Complicaii tardive:
+ * * * Pseudartrozele prin interpoziia tendonului lung al bicepsului (foarte rar), se rezolv operator. Cluurile vicioase duc cel mat adesea la tulburri funcionale moderate, recuperabile n cea mai mare parte. Necroza aseptic de cap humeral cu otu! excepional dup fractur-luxaie, se poate rezolva conservator (spre deosebire de cea de cap femural). Periartroza scapulo-humeral, mai ales Ia vrstnici i dup imobilizri prelungite cu cotul n adducie se rezolv conservator prin recuperare funcional susinut.

68

Marea majoritate a complicaiilor tardive se pot preveni printr -un tratament adecvat, cu imobilizri scurte i de cte ori este posibil prin aplicarea de aparate gipsate cu cotul n abducjie, deci aparat toraco-brahsal. O bun t susinut recuperare, cu meninerea cotului n abducie prin poziia de edere n fotoliu", completat cu hidro i fiziokinoterapie, dau de regul satisfacie. Decolarea epfizar ntlnit la copii i ia adolesceni este mai rar simpl i adesea nsoit i de o fractur metafizar. Tratamentul este de regul ortopedic i, dup o bun reducere si o imobilizare de cea. 2 sptmni, se pot reula micrile. Decolrile ireductibile se rezolv pe cale sngernd i se fixeaz cu broe Kirschner trecute oblic prin focarui de decolare - fractur. Neglijate, prezint riscul de tulburare de cretere la acest nivel, cu diformiti importante, f) fractura- fuxaie de cap humeral are o frecven redus, dar pune probleme deosebite de tratament. Dac nu se poate reduce ortopedic, sub o bun anestezie i sub control Rongen TV se impune intervenia chirurgical cu rezolvarea att a luxatiei, ct i a fracturii prin osteosintez tip Hackelhal.

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Intereseaz poriunea aproape cilindric a humerusului delimitat proximal de marginea superioar a inserii marelui pectoral i inferior de o linie convenional situat la patru laturi de deget deasupra interliniulu articular al cotuiui. Sun t ieziuni relativ frecvente i reprezint aproximativ 4% din totalul fracturilor. Se ntlnesc mai frecvent ia aduli i mai rar la vrstnici, unde ntlnim mai des fracturile extremitii proximaie a humerusuiui. La copii sunt rare, dar se pot ntlni ca fracturi obstetricale ia noii nscui, Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, prin inflexiunea sau torsionarea brutal a braului. Se produc prin cderi pe mn, pe cot, torsionri ale membrului superior. Prin torsiune se produce o fractur spiroid care uneori are i al treilea fragment, lucru ce confer o instabilitate deosebit a focarului de fractur.

Anatomie patologic
Sediul cel mai frecvent al fracturii este de 1/3 medie sau la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal a humerusului n vecintatea anului de torsiune, unde nervul radia! poate fi interceptat (fig. 9)
Fr. transversal - ocdirect N. radia! \ Fr. oblic - flexie _ Fr. cominutiv - zdrobire Fig. 9 Fracturi diafizare d& humerus Fr. spiroid torsiune -

69

Fragmentul proxima! este deplasat n abduce i rotaie extern, iar cet distal atrn" n adducie i rotaie intern, rezultnd ntotdeauna un .decalaj mai mare sau mai mic ntre cele dou fragmente osoase. Fragmentele osoase se pot ncleca n focar, produc nd scurtarea braului, n general, focarul de fractur este instabil din cauza contactului interfragrnentar redus i supus la fore musculare divergente. Instabilitatea este mult mrit atunci cnd exist i al treilea fragment (intermediar), Simptomatologia este necaracteristic n fracturile fr deplasare, care de altfel sunt foarte rare, n fracturile cu deplasare se constat semne destul de caracteristice. La inspecie se observ deformarea rnai sus descris, tumefacie local i echimoz, tardiv, ta paipare - constatm dureri n punct fix, mobilitate anormal, crepiiaie osoas. Se poate demonstra nerasmibiltatea micrilor prin faptul c ratarea fragmentului distal cu ajutorul antebraului flectat n unghi drept, nu se transmite ia capul (proximal at) humerusului pe care-i palpm cu cealalt mn. Toate aceste manevre se vor face cu blndee pentru a nu provoca leziuni suplimentare, existnd, n primul rnd, riscul de lezare a nervului radial. Crepitaia osoas poate lipsi prin interpoziie de elemente fbromusculare. Este obligatorie explorarea nervului radial distal de fractura att din punct de vedere motor, ct i senzitiv. Cerem bolnavului sa fac dorsiflexia pumnului t abducia poltcelui. Se exploreaz, de asemenea, pulsul la artera radial, Examenul radiologie - de fa i de profil ne precizeaz: sediul fracturii, traiectul transversal, oblic, spiroid, comirtutiv etc. Ne mai indic sensul deplasrii i favorizeaz alegerea celei mai bune metode de tratament. Tot examenul radiologie ne permit e s descoperim o fractur pe os bolnav: metastaz, dstrofie osoas, osteomelit, etc. Evoluie: Fracturile necomplicate, corect tratate consolideaz n aproximativ 6 sptmni. Cele transversale i cele cominutive n cea, 8 sptmni. Ca i clavicula, humerusul are o mare capacitate de consolidare chiar dac reducerea nu este ireproabil. Consolidarea se obine mai frecvent Ia fracturile spiroide, care au o suprafa de contact mai mare dect cele transversale i oblice. Trebuie permanent inut seama de faptul c, datorit maselor musculare bine reprezntate i contactului inter-fragmentar redus, aceste fracturi sunt destul de instabile. Succesul tratamentului ortopedic depinde n mare msur de precocitatea sa, ntrzierea favorizeaz interpoziia muscular cu imposibilitatea reducerii ortopedice i necesitatea interveniei chirurgicale. Dac marea majoritate a acestor fracturi consolideaz prin mijloace ortopedice, rmne totui un numr semnificativ de fracturi care necesit intervenie chirurgical.

Tratament
Primul ajutor const n imobilizarea braului cu ateie cptuite, solidarizate cu fe, iar antebraul prins cu o earf de gt. In lipsa attor mijloace se va Sega braul de torace cu antebraul tn flexie. Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic urmat de imobilizare gipsat. Reducerea ortopedic se poate realiza exemporaneu, cu bolnavul aezat pe un scaun cu membrul toracic tracionat n abducie de cea, 60", anteducie a cotului de cea. 30 flexie a cotului de 90, Se face o uoar rotaie extern a fragmentului distal, pentru a corecta decalajul din focar produs la rotaia extern a fragmentului proxima!. Se aplic n aceast 70

poziie un aparat gpsat toracc-brahial pentru 6 pn la 8 sptmni. Dup primele trei sptmni de imobilizare se ridic o clapet gipsat pe faa antero-intern a antebraului, pentru a putea mobiliza activ cotul. Prevenim astfel redorile greu recuperabile de cot. Degetele mnii respectve se mobilizeaz de la nceput. La bolnavii cu fracturi fr deplasare, la cei cu fracturi costale asociate sau la marii vrstnici avansai, se poate aplica o alel lung brahio-palrnar cu sprijin pe umr completat cu o alt atel n U" care pornete din axl, ocolete cotul i se termin pe umr n zona acromia!. n multe cazuri a dat rezultate excelente, cu condiia s fie bine aplicat i supravegheat n timp._ In cazul fracturilor cominutive cu deplasare, se poate recomanda aparatul gipsa de atrnare" tip CaldweH, constnd dintr-un aparat brahio-palmar care urc foarte puin peste co i prin greutatea sa face un fel de traciune continu" i reduce fractura n aproximativ dou sptmni, apoi se aplic un aparat gipsat obinuit. Prima condiie ns, pe care o cere acest aparat, este o bun condiie fizic a pacientului pentru ca el s stea ct mai mult timp n ortostatism sau cel puin n poziia aezat", astfel nct greutatea gipsului s-i fac efectul de traciune n ax, Un alt incovenient este c dup cele 2 sptmni de traciune se face o nou imobi lizare a cotului cu toate consecinele imobilizrii prelungite a acestei articulaii. De cte ori este posibil, se recomand aplicarea de aparat gipsat toraco-brahial, care este net superior ca rezultate. {% 10) Tratamentul chirurgical este indicat cnd me todele ortopedice sunt ineficiente, nu sunt suportate de bolnav sau n fracturile complicate n fracturile pe os patologic, Ia politrauma-tJzai, Intervenia operatorie este pretenioas ca indicaie i ca execuie, innd seama de vecintatea imediat a nervului radia). Fig, 10 Abordui este extern sau posterior. Osteosinteza se poate face cu Aparat gipsat toracoplci i uruburi cu tije centromedulare sau cu fixator extern. Plcile brahial pentru fracturi do cu uruburi se folosesc, mai ales, n f racturile transversale i humerus oblice scurte. Tijele centromedulare de tip Kunstscher, Ender sau Rush, ori fascicolul de broe Kirschner (tip Hackethal) se pot introduce cu focar deschis sau mai bine cu focar nchis, (fig, 11) Ele pot fi introduse retrograd, printr-un orificiu efectuat imediat deasupra fosetei olecraniene sau de sus n jos prin trohtter Aceast metod este folosit frecvent i pentru fracturile pe metastaze osoase, cu starea general de regul precar a bolnavului. Fixatorul extern se folosete n cadrul fracturilor deschise de gravitate medie si mare. Imobilizarea gipsat postoperatorie este cu att mai scurt, cu ct osteosinteza este rnai robust, tn general Intre 7-20 de zile.

71

fig. 11 Fractur diafiz htfmerus - sintez cu ttje ENDER

Complicaiile t tratamentul lor

gomplicaiiie imediate: * Fracturile deschise de tip l i II (dup clasificarea Gustilo-Andersen) se pot sinteza cu broe tip Hackehal. Cele de tip HI necesit fixator extern i intervenii de chirurgie plastic (vezi i capitolul de fracturi deschise). * Leziunile vasculare - respectiv ale arterei numerale att In fracturile nchise, ct i n ceie deschise, constituie leziuni grave i necesit o intervenie operatorie imediat n urgen, de arteriorafie sau chiar arteriopSastie. Este de dorit ca bolnavul s ajung pe masa de operaie n cet mult 3 ore de la accident i n cel mat ru caz dup 6 ore. * Leziunile nervoase constau aproape exclusiv n pareze sau paralizii de nerv radal. Este una din puinele complicaii imediate la care tratamentul poate fi ortopedic de expectativ armat. Se face tratamentul ortopedic corect al fracturii i se ateapt consolidarea. ' Dac dup consolidarea fracturii, la aproximativ 3 tuni nu apar semne de recuperare motorie a nervului radal, se va interveni chirurgical, efectundu-se neuroliza nervului Ia nivelul cluului. Extrem de rar este nevoie de sutur nervoas. Paralizia care survine imediat dup reducerea ortopedic sau dup manevre chirugcaSe, se va opera de urgen. Leziunea de nerv radial este reputat ca leziunea nervoas cea mai uor de recuperat, de aceea se propune atitudinea de expectativ n primele luni, mai ales Sa copii i tineri. n acest timp mna se va imobiliza cu articulaia pumnului n flexie dorsal pentru a mpiedica atitudinea vicioas a mnii czute" - numit i n gt de lebd". Concomitent se va face i mobilizarea degetelor pentru a preveni redoarea articular interfalangsan, jQflmBlJ.ttatiUiFd.lvft: * ntrzierile de consolidare, peste 2-3 luni, sunt mai frecvente la fracturile transversale din 1/3 medie a diafizei, cu contact interfragmenar redus, compact groas i vascularizaie relativ deficitar. * Pseudartroza apar mai rar dup tratamentul ortopedic, i mai frecvent dup tratamentul chirurgical (ca i n cazul claviculei). Tratamentul este chirurgical i const n avivarea capetelor osoase, contene ferm prin plac i uruburi i n plus aport de gref spongioas n focar. * Osteita cronic fistulizat, dup fractura deschis sau dup osteosinteza supurat, este rar dar grav i duce la pseudartroze septice sau calus osieitic. Se supradaug tulburri trofice locale i redori articulare. Tratamentul este extrem de dificil i cu rezuiae incerte. * Cluul vicios neinfectat devine o complicaie atunci cnd prezint angulari mai mari de 30 n plan antero-posterior i de 20 n plan lateral (frontal). De asemena, cnd scurtarea este mai mare de 3 cm la oameni scunzi i 5 cm Sa cei nali. Desigur, cluul cu rotaie (decalaj) n focar duce la cele mai mari neajunsuri n funcionalitatea antebraului i minii. * Afectarea tardiv a nervului radiat se realizeaz, fie prin nglobarea nervului n cluul vicios (i necesit neuroliza), fie mai frecvent prin ntinderea nervului pe cluul hipertrofie ca pe un clu de vioar.

72

FRACTURILE EXTREMiTM D1STALE A HUMERUSLUI (fracturile paletei Numerale)

Intereseaz partea humerusului delimitat superior de o linie ce frece transversal la 4 jri de deget deasupra interiiniei articulaiei cotului i inferior, de interiinia articular, mpreun f fracturile de olecran, coronoid i extremitate proximal a radiusului formeaz aa numitele seturi ale cotului".

Mecanismul de producere
Este mai rar direct, prin lovitur n zona cotului i mai frecvent indirect prin hiperextensie, fihiperflexie sau deviaia lateral a cotului. Anatomopatolog ic se clasific dup traiectul de fractur n: f. fracturi supracondiiiene 2. fracturi intercondiliene (supra i intercondiliene n T" sau Y") 3. fracturi de epitrohlee 4. fracturi de condil extern 5. fracturi rare: a) fracturi de capituium humeral b) diacondilian c) a condilului intern d) a epicondiluiui

/, fracturi supracondiiiene
Sunt cele mai frecvente fracturi ale paletei humerale la copit. Se ntlnesc mai rar la adult. Aspectul anatomopatologic - aspectul traiectului de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere. Astfel, n fracturile prin hiperextensie (produse prin mecanism indirect, prin cdere pe mn cu cotul n extensie), apofea coronoid lovete trohieea, iar paleta cedeaz n poriunea subtial, deplasndu-se posterior. Traiectul de fractur este oblic de sus n jos i dinapoi nainte, n fracturile prin hiperflexie (produse prin oc direct, prin cdere pe cotul flectai), olecranul lovete trohieea, paieta cedeaz n zona ei subiat i se deplaseaz anterior. Traiectul de fractur, este oblic de sus n jos i dinainte-napoi (fig. 12).
Prin hiperextensie (frecvente) Prin hipeefl&xie (rar&)

Rezistena soiului

Fig. 12

Rezistena solului

Fracturi supracondiiiene ~ mecanism de producere

7 3

Deplasarea fragmentelor n fracturile supracondilene se poate realiza n unul din urmtoarele moduri: deplasarea n jurul unui ax transversal, n sens anterior sau posterior (prezentat mai sus); deplasarea lateral n jurul unui ax antero-posterior, n valgus sau varus; * translaia - deplasarea tn ntregime a epfizei n sens lateral; * decalajul - rsucirea epifizei n juru unui ax vertical; * ascensiunea, cu nclecare, care deplaseaz paleta naintea sau napoia diafizei De cele mai multe ori aceste tipuri de deplasare coexist n grade variabile.

Simptomatologie
La inspecie: plic cotului este plin", cu echimoz liniar tip Kirmisson, olecranui deplasai i proeminent, distana acromioepicondiiian este scurtat. # La palpare bolnavul acuz dureri la nivelul liniei epicondiloepitrohleene. Reperel osoase clasice normale (linia lui Malgaigne i triunghiul Nelaton), mpreun cu semnul Cooper (deformaia uor reductibil prin traciune i care reapare cnd traciunea a ncetat) permit diagnosticul diferenial cu luxaia posterioar de cot (ftg. 13).

Fig. 13 Repere normale ae cotului: cubitus valgus, triunghiul NEALTON, linia MALGAIGNE

Este obligatorie verificarea pulsului la artera radiat, a mobilitii degetelor i nregistrarea eventualei cianoze, a furnicturilor i hipoeseziei, i, n general, a diferitelor tipuri de parestezii n teritoriul nervilor membrului superior. Examenul radiologie de fa i profil este ce care pune diagnosticul de cer titudine.

Evoluie
Fractura consolideaz dac este bine redus si imobilizat; datorit complicaiilor frecvente ns, prognosticul funcional este rezervat.

74

Tratamentul Poate fi: ortopedic sau chirurgical.

A. Tratamentul ortopedic - are indicaii, n general, n primele 24 ore de ia producerea fracturii. Const n reducerea ortopedic si imobilizarea n aparat gipsat. Reducerea ortopedic se poate realiza fie extemporaneu, fie prin extensie continu. Imobilizarea se face n aparat gipsat branhiantebrahial cu cotul n unghi de 90 pentru 46 sptmni, imobilizarea cotului n unghi ascuit, dei ofer o bun contenie, nu se mai folosete datorit riscului apariiei complicajiilor vasculare. Bolnavul trebuie urmrit atent, dup imobilizare pentru a surprinde apariia eventualelor semne de compresie vascular. Datorit rezultatelor modeste obinute n fracturile cu deplasare, n prezent tratamentul ortopedic se aplic mai mult fracturilor fr deplasare. Reducerea prin extensie continu transosoas se face cu braul la zenit i antebraul n flexie de 90, deasupra capului, paralel cu marginea patului. Traciunea se face n axul braului. Broa se trece Ia baza olecranului prin creasta cubital, perpendicular pe axul antebraului cu grij pentru a nu leza cubitalul. Este greu tolerat i necesit multe zile de spitalizare. Se poate folosi i aparatul gipsat de atrnare tip Caldwell, dar cu rezultate inconstante. 8, Tratamentul chirurgical este indicat n czui fracturilor cu deplasare. Se pot folosi: placa n Y" cu asigurarea coaptrii perfecte a fragmentelor, osteosinteza cu uruburi sau cu dou tije Endern arc secant prin abord transolecranian sau transtricipital.

Complicaiile i tratamentul lor

Complicaiile fracturilor supracondiliene sunt: imediate, s ecundare sau tardive. Complicaiile imediate sunt urmtoarele: Deschiderea focarului de fractur, cei mai frecvent necesit toaleta chirurgical i fixarea cu broe Kirschner; Complicaiile nervoase - nteresarea nervilor radia!, median i cubsta! (n ordinea descrescnd a frecvenei); + Complicaii vasculare, nteresnd artera humeral,care poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupt, n aceste cazuri, se impune intervenia chirugical de urgen preferabil n primele 3 ore de la accident. Complicaii secundare: Foarte rar, complicaii septice dup fracturi deschise; Complicaii ischemice - sindromul Vokman. aplicaii tardive: Calus vicios datorit persistenei decalajului ntre fragmente i a basculrii anterioare sau sterioare: limiteaz micrile de fleXie - extensie. Deficitul funcionai articular se mai foreaz la copil n anii urmtori. Prin cretere, cluul se ndeprteaz de articulaie. Este sistent la adult i necesit osteotomie de corecie. Cluul vicios cu deformarea cotului n js sau valgus necesit, de asemenea, osteoomie de corecie;

75

* Calcificrile periarticulare duc la limitarea important a micrilor pn la anchiloz. Se producie datorit fragmentelor osteoperiostice detaate din focarul de fractur, fie prin masaje intempestive, care trebuie categoric interzise. Un aspect particular l constituie oseomul heterofopic al brahialului anterior, ce necesit tratament de specialitate.

2. Fracturile intercondiliene
Sunt fracturi intrarticulare care sunt rar izolat e i cel mai frecvent, asociate cu fracturi supracondiliene, formnd aa-numitele fracturi sura- ntercondiiiene, Fracturile supra i intercondiliene sunt ia adult cele mai frecvente fracturi ale extremitii distale ale humerusului. Sunt caracterizate prin asocierea a cel puin dou traiecte de fractur, din care unul este intraarticular, realiznd forma literei T, Y sau V (fig. 14).

Fig. 14 Fractur supra - intercondlian de humerus

Mecanismul de producere
Poate fi prin traumatism pe faa posterioar a cotului sau indirect, prin mecanism de extensie, cnd extremitatea proximal a ulnei lovete faa posierioar a trohSee i separ cei doi codili concomitent cu producerea fracturii supracondiliene. Cei doi condili se deplaseaz distal i se roteaz sub aciunea muchilor antebraului iar diafiza humeral ptrunde ntre cei doi condili rotai. Fractura este iniraraicular i exist riscul compromiterii funciei cotului. Clinic, datorit deplasrii proximale a unei prin traciunea muscular, braul pare scurtat iar paieta humeral lrgit prin separarea celor doi condili. La examenul obiectiv se constat o instabilitate grav a cotului n toate direciile, i se percep crepitajii osoase (fig. 15).

Fig. 1$ Aspectul cotului n Suxaie si n fractur supra-condiiian

76

Trebuie cutate cu atenie eventualele leziuni neuro -vascuare sau tegumentare care arn proporie de cea, 30%, v. Examenul radiografie standard de fa i de profil este suficient pentru stabilirea [(agnosticului i pentru a face diagnosticul diferenial cu o fractur supracondilian.

Complicaiile
Pot fi: imediate, secundare sau tardive, HCompI icajlo i deschiderea focarului de fractur care poate fi produs dinuntru n afar sau din afar nuntru (ultima posibilitate fiind mai grav datorit riseului crescut de infecie a plgii); * leziuni nervoase - In ordinea frecvenei pot fi interesai nervul radial, median sau cubital; * leziuni vasculare - artera humoral poate fi comprimat, contuzionat sau chiar rupt. Leziunile compresive pot fi cauza unei complicaii secundare redutabile, sindromul Volkman. Complicaii tardive: + pseudartroza apar ca urmare a unui montaj ineficient; * infecia este o complicaie posibil deoarece un numr important de fracturi pot fi deschise iar operaia este ampl si de durat; * redoarea de cot; + cluul vicos n varus sau valgus; * osificriie periarticulare, pot duce la limitri importante ale micrilor, ajungnd pn la anchiloz. Cel mai frecvent osficrile i au sediul n muchiul brahial anterior; * artroza posttraumatic apare, de obicei, dup reduceri imperfecte ale fragmentelor sau n fracturile eominutive.

Tratamentul
Fracturile fr deplasare se imobilizeaz In aparat gipsat brahiopalmar pentru 3 sptmni. In fracturile cu deplasare este necesar reducerea chirurgical i oseosinteza ferm a fragmentelor. Se face nti oseosinteza celor doi condili ntre ei cu 1 -2 uruburi, apoi se face sinteza segmentului epsfszar la cel diafizar cu uruburi, plci sau tije Ender ntocmai ca la fractura supracondilian. Pentru a se evidenia suprafaa articular a paletei numerale se face osteotomia oleeranulu care va fi sintezat la sfritul operaiei prin hobanaj (fig, 16 i fig. 17).

Fig. 16
Fractur suprantercQndtlan - osteosntez cu dou p lci

77

F/g. 17
Fractur de palet humeral - diferite tipuri de osteosint&z (a); sintez cu broe (b)

Supr i intercondi/ian Condi! extern i sintezat cu 3 uruburi epitrohee fixate in triunghi cu uruburi

3. Fractura de epitrohlee
Este o fractur extraarticular, produs frecvent prin smulgere, fie prin suprasolicitarea ligamentului colateral intern, fie prin contracia violent a muchilor epitrohleen, fie prin solicitarea epitrohlenilor n micrile forate de valg ale cotului. Aspectui anatonrtopatologic - traiectul de fractur i gradul de deplasare - condiioneaz simptomatologia, tratamentul i prognosticul Traiectul de fractur este vertical, separnd eptrohSeea de metafiz. a) Fracturiie fr deplasar sau cu minim deplasare se expr im clinic prin durere Ia palpare n punct fix, iumefierea datorit hemaiomului i uneori, prin irltajia cubitalului: parestezii ale^getdpMVMA tratamentul este ortopedic. Cotul se imobilizeaz^n flexie 90 cu antebraul n prohaie (pentru a relaxa muchii epitrohSeeni) pentru 2-3 sptmni. " ...... b) Fracturite cu mare deplasare.Th acest caz, fragmentul Poate ptHinWTrTaHculaie. ntre trohlee i cavitatea sigmoid a oecranului. n acest caz, bolnavul nu poate face supinaie, micrile de flexie - extensie ale cotului sunt blocate, iar micrile de lateralitate sunt accentuate. Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine. Fractura de epitrohlee trebuie neaprat cutat tntr-o luxaie posteroar de cot, migrarea fragmentului, putnd constitui o cauz de ireductibilitate a luxaiei.

Tratamentul
Se poate ncerca reducerea ortopedic punnd antebraul n abduclejforat, supinaie maxim i extensie, ceea ce produce expuizia fragmentului din articulaie, urmat'de'ftexia progresiv pn la 90 a cotului, cu desfiinarea abduciei jnen$tnnd apsat fragmentul, deseori Ins, reducerea nu reuete. .......... """ Tratamentul chirurgical este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic sau dac exist semne de leziuni ale nervului uSnar.

78

Dac fragmentul este mic, se poate extirpa si se sutureaz muchii epitrohleeni la restul de epitrohtee. Dac este mare, se fixeaz cu urub sau broe. Obligatoriu se exploateaz jajbialul i se practic transpoziia antenoarTclTcmarea unui pat convenabil din esuturile vecine77rno5"nzaE^t''pbst operatorie se Tcere o atei g"rpsa"("posTe"noa1r","2-3 sptmni. Pseudartroza de epttrohlee este bine suportat, dac nu produce iritarea cubitalului.

4. Fractura condflu/ul extern

Se produce olecranu! lovete brusc trohleea n poriunea sa extern sau cupuoara radial lovete brusc capitulu! numeral. Traiectul de fractur ncepe deasupra epicondilului i coboar oblic nuntru pn In anul trohleean, fragmentul depja^j^ihsjejriajfeljn jos i napoi. O variant este fractura capiululu numeral n care traiectul de fractur esten planTfcfnal, interesnd doar suprafaa inraaricular a condilului, fr epicondil (decalotarea conciliului numeral). Diagnosticul clinic este greu de realizat. Se observ tumefactja dureroas a cotului, !irea jui, aspectul de deviaie n valg, modificarea reperelor colului n cazurdeplasmTragmenUilui. De asenrfeT^a'Tgeplslresrfrigrnentului, mai ales intraarticular. duce lajirjjrtarea micrilor de flexie-extensie (fig. 18).

FSg. 18

Fractur biconditian i a condilului extern

Diagnosticul de certitudine l pune radiografia executatjjjnJatJuJJin,p.rqfil i, atunci cnd este necesar.jemiprofil. Tratamentul depinde de prezena i amplitudinea deplasrii. Tn fracturile fr deplasare se face imobilizare n aparat gpsat cu cotul n sptmni, * nfracturjle cuJeplaaFg se ncearc reducerea ortopedic - cu cotul n flexie, se imprim antebraului un varus accentuat i se apas pe fragment. Dac reducerea reuete se imobitizeaz n aparat gspsat cu cotul n semjflexie In timp de 6 sptmni. n caz de eec al ncercrilor de re'duceTe, sepracUctraliteTOji^iirurgical, fixndu -se fragmente cu uruburi sau cu 2 fragmente de broa Kirscrmer.

79

Sindromul de ischemie acut periferic acut a membrului toracic

Sindromul arterei Numerale

Apare dup traumatisme ale cotului (mai ales fracturi supracondiiiene de humerus) ce intereseaz artera humeral, mecanismul fiind reprezentat de: comprimarea arterei de ctre fragmentele osoase; elongarea sau contuzionarea arterei; spasmul arterial (n care un rol important l are hipertonia simpatic), descris de Leriche i care cedeaz dup simpatectomie periarterial, Simpatomatologia este reprezentat de; tulburri de sensibilitate - parestezii ale antebraului i minii; tulburri de mobilitate - reducerea flexiei degetelor; tulburri circulatorii ca: paloarea antebraului i a minii; dispariia pulsului la artera radal, Simptomatologia este mai accentuat ia nceput i, de obicei, cedeaz treptat, parial sau total, dup decomprimarea arterei prin manevrele de reducere ortopedic. Dac simptomatologia clinic nu cedeaz, este necesar intervenia chirurgical, cu explorarea i rezolvarea leziunii arteriale, urmat sau ou de smpatectomse periarterial. Prognosticul este n general favorabil.

Etologie
Sindromul Volkman este consecutiv: traumatismelor cotului: luxai) de cot, fracturi de palet humeral; traumatismelor antebraului (cu fracturi ale oaselor antebraului); erorilor terapeutice: manipulrile abuzive, brutale, repetate, tentative de reducere ale focarului de fractur, imobilizare gipsat defectuoas (cotul n unghi ascuit, aparate gipsate brahioarttebrahiaSe circulare strnse). Ca factor favorzant este deseori incriminat spasmoilia,

Patogenie
Au fost emise mai multe teorii patogenice, fr a se putea preciza dar patogenia sindromului Volkman, Ceea ce este cert, este faptul c afectarea vascular este dubl,jyterial i venoasa i c un rol important l au i factorul nervos i particularitile anatomice ale loje aherioaire a antebraului, (fig, 19) 1 , Fenomenele arteriale ^contuzii, {X3mpreiuriea^au,spasarniU-ajlBrial - au drept Jlorantg^ Fenomenele venoase - staza yenoas genereaz^edemuS jnterstiial muscular (cu rol compressv) i ulterior, hipoxie i acjdoz, cu rsunet morfofunclional marcat asupra musculaturii, """" "~~"~"

60

fig, 19
Patogenta sindromului VOLKMAN

Compresiune prin ap. gipsat

Compresiune arterial

3. 4.

Factorul nervos intervine sub dou aspecte: primul, cel al tulburrilor nervoase sojiiatice secundar<@jshemiei, al doilea cel al jylj . simpatic (vegetativ) secundare ; atingerilarteriale (Leriche). FriicuJarifile anatomice ale lojei anterioare ~antebraului - delimitarea ei de ctre appneyrpza perimuscuar i janerior) i cele doua Qas,e.alg.nteJaratului.i,membrana interosoas (posterior) i confer caracter de inextensibiltate. Evoluia este aceea a unui sndrom~re"compartimentu - netratat corespunztor, Anatomia patologic Aspectele maeroscopice i microscopice subdivid evoluia sindromului n trei etape: Staza vejipjsjd^temMnjcianp^a minii st a degetelor si este nsoit de perturbrile ^jrtenaje. ' " """ ~ ~"~ ~~"~" ~ - - ' Macroscopic, muchiul prezint zone de infarctizare (secundare schemiee prin afectarea arterial) i zone de infiltrat serohematic (secundar stazei venoase). Microscopic, extravazate de plasm i leucoctte (secundare stazei) i zone de infarct (secundare afectrii arteriale, cu att mai mult cu ct vascularizarea muchilor fiexori este de tip terminal), Apar leziuni de miozU.dggneraJiv,j:^c ?keior musculare, insule de necroz, infiltrat inflamator imfocitar, Apare 'fibrbza,urmat_de^ Macroscopic. scieroza'ce afecteaz muchii i aponevrozele, urmat, nstadiul de sechele, de nlocuirea muchilor lojei anterioare printr-o mas alb-cenuie sau glbuie, de mozit retractil cicatricial. Microscopic, se constat proliferarea esutului conjunctiv din interstiiu pn la dispariia structurii musculare, n stadiile tardive, masa amorf este alctuit exclusiv din fibre fr elemente celulare. Alturi de acestea, apar leziuni variabile ale vaselor i ale nervilor. Simptomatologia Faza premonitorie, de alarmjsecarcienzeaz prin: acuzele subiective: dureri insuportabile, parestezi la nivelul degetelor, bolnavul este agitat, anxios, nelinitit;

II. iii.

81

 examenul clinic evideniaz o mn paiid-cianotic, rece, edemeniat, hipo-sau anestezie, impoten funcional a degetelor, bolnavul ine degetele flectate, dar acestea se las nc ntinse uorjjgulgujjste Jbsentiia arterajradial. ./// fi. JPaasjfife atitudine vicioas se instaVaz'^c'IralTnenturTn'^iri este absent sau ineficace; se caracterizeaz prin: tulburri senzitive n teritoriu) medianului t cubetalului, care pot ceda cu timpul; tuiburri trofice - atrofia grupelor musculare ale antebraului i minii, produs prin retracia ischemica, ce intereseaz: * 1. migcMpronaori- antebraul i mna sunt fixate n pronaie;^upjnaia / acfveste imposibil, cea pasiva este dureroas. ~7L."muctiirpolicelui- abducian^meTaSngenexia celei de-a doua falange apoHcelui; /j 3, mucM^^j^immttj^_^,et)ml- fiexia ireductibil a pumnului; 4. muchii flexoriaitfegeelor-bipeTeyA&nsla primelor falange ale degetelor II-V i flexia mareaia a ultimelor falange ale degetelor (i-V (extensia activ nu se poate "realiza datorit paraliziei interosoilor). Degetele se ls ntinse, dac se accentueaz flexjajpyjfnnului i revin la poziia de flexie dac se execut extensia pumnului (ca i ~cum tendoanele flexoriSor ar fi scurtate) Dintre examenele paraclinice^rteriografia arat deficitul circulator ta nivelul antebraului i minii, ' " Evoluia este fie spre ameliorare (sub tratament) sau spre o agravare progresiv (faza a IM-a). UI. faza sechelelor^Atitudinea vicioas esejierrnanent, fix, ireductibil datorit fixrii articulaiilor prin retractil musculare t capsulate. Apar tulburri distrofice {aTcopii este perturbat creterea osoas) cu arniotrofie global i, n cazuri severe^jiegroga SschejTiic i sfacelarea^ muchilor flexori. Se poate ajunge la^deformarea i impotenja funcional' cbmpTet a rnembrulu ""f"racETeipectiv. .... Diagnosticul diferenial n faza de atitudine vicioas se face cu; * paraliziile de nerv radia), median sau cubital; * retractil tendinoase dup tenosinovite i osteite; boala Dupuytren.
^._^*V------ "T1 '''' &*Vt***-l~ . f

Tratamentul Este profilactic i curativ. Tratamentul profilactic: evitarea manevrelor brutale i repetate de reducere a fracturilor de cot i antebra; evitarea aparatelorgpsatecjrcuiar^srnse,saudejsgjcarealorlongitudinal; membrul superior imobilizat va fi aezat n poziie procift^UJrmjr t atent; aponevropmie sau fsscjptpmie pentru degajarea tojei anterioare a antebraului n caz de evoluie mai sever. Tratamentul curie: Neurpliza precoce a nervilor medial i cubital pentru a conserva sensibilitatea minii i mafaes mobilitatea musculaturii intrinseci; a minii, a muchilor lombricati, interbsoi ai emineelor tenar i hipotenar. aplicarea unor dispozitive de extensie a degetelor;

82

_ .dezjnseria n bloc a flexorilor i rotundului pronator de pe epitrohlee i reinseriaJoxmai dista pe antebra; """ ..... " .... ----------------- scurtarea oaselor antebraului. Toate aceaste metode de tratament curativ au dat rezultate slabe, de aceea, important este tratamentul profilactic i recunoaterea sindromului de la primele sale manifestri.

3. FRACTURILE OASELOR ANTEBRAULUI

n funcie de sediul fracturii, se clasific n: I fracturi ale extremitii proximale a cubitusului II fracturi ale extremitii proximale a radiusului III fracturi daflzare izolate IV fracturi diafizare ale ambelor oase V fracturi - luxaii ale antebraului VI fracturi ale extremitii distale a cubitusului VII fracturi ale extremitii distale a radiusului

/. Fracturile extremitii proximale a cubitusului

Se clasific n: fracturi ale olecranuiui (frecvente) i fracturi ale apofize coronoide (rare.)

A. Fracturile...olecranulul
Sunt mult mai frecvente la aduli dect Ia copii sau btrni. Mecanismul de producere este fie direct prin lovituri pe cot sau, mai frecvent, indirect - prin cderile pe cot cu antebraul n flexie.

Anatomie patologic

Traiectul de fractura este localizat mai frecvent la baza sau la mijlocul olecranuiui (cnd fractura este intraarticular) sau, mai rar, interesea^*vitul olecranuiui (extraarticuiar), fiind produs de contracia violent a tricepsului. ............................... ~~ Fracturile pot fi: -jnoarnpleie - rare; - complete - cele mai frecvente cu sau fn^djepjasare. La producerea deplasrii particip mai muli factori: contacia tricepsului care produce ascensionarea fragmentului superior; ruperea complexului capsufoligamentar i prezena unui abundent revrsat sanguin intraraticulat

Simptomatologie
Este srac i nespecific n fracturile fr deplasare, singurele elemente semnificative J durerea la pa1panTff>unct fix i impotena funcional acotului. [lnlracUiriie cu deplasare: la inspecie se observ atitudinea bolnavului, cu antebraul pe piept, susinut cu mna S; cotul este deformat, globulos, echimoja^|>rj|0d^aBcoce; ; palpare se deceleaz un~^n^_durer^ maxim, precum i prezena umLd^pj^sjunii | fejterfragmentar produs prin contracia tricepsulu ce ascensioneaz fragmentul proxima). 83

Depresiunea, se nchide n extensie, prin reducerea fracturii (fig, 20). """' Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radioiogic executat obligatoriu din dou poziii: fa i profil. Este necesar s se fac diagnosticul diferenial cu alte dou elemente decelabile radioiogic: lipsa de osificare a nucleului osos al ciocului olecranuiui (Ia copii) i prezena unui sesamoid al cubrtusului, izolat i mobil (patella cubiti") care pot fi interpretate drept fracturi de olecran.
Fig. 20 Fractur olecran cu deplasare

Tratamentul
n fracturile incomplete, fracturile complete fr deplasare sau cu minim deplasare (cu afectarea minor a aparatului capsuloligamentar) se imobilizeaz.3-4.sptmni pe o atel gspsat posterioar sau aparat gipsat brahpanebrahial cu cotul n flexie,'de~9Q~130. Dei poziia de extensie pare mai logic, ea nu este indicat pentru c favorizeaz edemul degetelor. n timpul imobilizrii, cotul va fi meninut n poziiejrocliv. n fracturile cu deplasare este necesar intervenia chirurgical - osteosineza fie cu fir de srm sau prin hobanaj. Reuita osteosintezei este condiionat de: reducerea anatomic a fracturii - persistena denivelrii fragmentelor, datorit caracterului intraartcular favoriznd artroza; * asigurarea unui contact ferm, strns ntre fragmente (pentru a evta apariia pseudartrozei); refacerea aparatului fsbros tendinos i ligamentar (pentru a evita deplasarea ulterioar). (8-21)

Fig. 21
Fractur olecran - osteosintez prin hobanaj

84

Postoperator se imobilizeaz pe o atei gipsat posterioar brahioantebrahial perrtrtfuri interval de timp ce variaz n funcie de soliditatea montajului, ntre 1jsmn (n cazul hobanajufui) i 3 sptmni (sutur osoas, hernicerciaj), dup care se reiau micrile articulare active. Ca !a orice articulaie sunt contraindicate micrile pasive, masajele, aplicarea de cldur local care, prin congestie, favorizeaz producerea calctficrilor periarticulare dar se recomand poziia procliv a cotului imobilizat, pentru a evita producerea edemului. Evoluia fracturii este favorabil n condiiile unui tratament corect efectuai, care asigura recuperarea comptet articular (dei fractura este tntaarticular).

Complicaii i tratamentul lor

i ieziuni tegumentare: deschiderea fracturii necesit tratament chirurgical de urgen i osteosintez a minima"; * leziuni osteoarticulare asociate - fractura apofizei coronoide cu luxaia posterioar a cotului. C omplicaii tardive: * artroza postraumatic apare datorit denivelrii tntraarticulare a fracturii; * pseudartroza - datorit unui tratament inadecvat, reduce considerabil amplitudinea micrilor de extensie n articulaia cotului,

Este mai rar dect fractura de olecran. Mecanismul de producere este cel mai frecvent indirect, - fie prin hiperextensia antebraului cnd traiectul fracturii intereseaz vrful coronoidei, care este smuls de brahial - fie prin flexie, cnd traiectul intereseaz baza coronoidei care se fractureaz prin impactul trohleei humerale,

Simptomatologie
n fractura coronoidei neasociat cu alte leziuni, la inspecie se observ tumefierea ^anterioar a cotului, echimoza subcutanat, accentuarea abduciei antebraului (prin lipsa inseriei brahialului si deci, predominenta bicepsului), cu limitarea sau blocarea fiexiei cotului (dac fragmentul smuls din coronoid s-a interpus n articulaie). La palpare - dureri n regiunea intern a plicii cotului, """""Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie de fa i profil. Este necesar ca, n cazul deplasrii interne a fragmentului s se fac diagnosticul diferenial cu un osteom ai brahialului anterior. ;.;, Evoluia fracturii este n general bun,

Tratamentul
uuiiFraciurile fr deplasare necesit imobilizare n ate sau aparat gipsat, cu cotul n flexie Qltimp:.de.j2 sptmni. n cazul fracturilor cu deplasare se ncearc reducerea prin presiune digital (cu antebraul l&ispinaie) dup care se imobilizeaz cu cotuna.9Qlltrnp.de 4 sptmni. f Dac deplasarea este mare, este indicat tratamentul chirurgical. Se practic fixarea cu BUb {fixarea este obligatorie mai ales n caz de iuxaie asociat, pentru a preveni recidiva

85

luxaiet), sau ablaia fragmentului (n caz de interpoziie articular). Principala grij n cazul tratamentului chirurgical este aceea de a nu leza nervul cubital.

//. Fracturile extremitii proximaie a radiusului

n funcie de sediul fracturii se clasific n: fracturile cupuuoarei radiate * fracturile gtului radiat Fracturile capului radial Apar mai frecvent ta aduli i se produc prin mecanism indirect, prin cdere pe mn cu antebraul n extensie. Prin exagerarea vaigului fiziologic ale cotului, condilul numeral lovete capul radial fracturndu-i. Clasificare Dup Masson fracturile capului radial sunt de 3 tipuri: tipul l - fractur marginal fr deplasare tipul II - fractur marginal cu deplasare (fig. 22) tipul 111 - fractur cominutiv a ntregului cap . Clinic bolnavul se prezint cu antebraul n uoar flexie i acuz dureri pe faa intern a cotului sub condilul Numeral, Durerile sunt accentuate n timpul micrilor de pronosupinaie sau la compresiunea direct pe capul radial. Tratament n fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic n imobilizare n atel gipsat pentru 3 sptmni. n fracturile cu deplasare (tip II Masson) dac fragmentul este mic se extirp iar dac este mai mare se ncearc osteosinteza cu 1-2 mini-uruburi sau cu broe Kirschner Dac osteosinteza este dificil de realizai se Fig.22 poate face rezecia capului radiai. Fractur cap radial cu deplasare n fracturile cominuiive singura soluie rmne rezecia capului radial. Intervenia trebuie efectuat cu grij, deoarece n vecintatea colului trece nervul radia! care poate fi lezat. Dup rezecia capului radia! se produce o migrare proximal a radiusului la 25% dintre pacienii cu consecine funcionale Tn articulaia radio-cubrtalo-distal. Pentru evitarea acestei complicaii, n traumatismele grave care afecteaz i membrana interosoas, se recomand nlocuirea capului rezecat cu o protez din sitastic (SWANSON). La copii nu se rezec niciodat capul radial, deoarece aceasta va antrena deviaia n valgus a antebraului. Se va ncerca ntotdeauna tratamentul ortopedic sau osteosinteza capului fracturat. La copii nre 8-12 ani se produce mat frecvent fractura colului radiat prin acelai mecanism de accentuare a vaigului fiziologic. Dac nu este tratat, leziunea antreneaz o deviaie n cubitus valgus a antebraului cu consecine estetice i funcionale. Tratamentul poaie fi ortopedic n deplasrile mici sau chirurgical (reducere i osteosinteza

86

cu o broa trecut prin condiiui Numeral i capul radial) n deplasrile importante. Dup suprimarea imobilizrii se reiau micrile active ale cotului. Principala precauie ce trebuie luat, n cazul interveniei chirurgicale, este aceea de a nu leza ramul profund al radialului, ce inerveaz motor musculatura posterioar a antebraului.

Complicaiile
Complicaiile cele mai frecvente sunt cele care apar ta distan, consecin a tratamentului chirurgical. Constau n artroze i sinostoze radiocubitae superioare dup osteosinteza capului radia! sau tulburri consecutive extirprii capului radiai; + deviere n vag a cotului, cu elongarea nervului cubtal i tulburri consecutive senzitive i motorii n teritoriul cubitaluiui, survine mai rar a adult, i mai frecvent la copil, motiv pentru care este contraindicat rezecia capului radial n timpul perioadei de cretere; * ascensiunea ntregului os radial, cu deformri la nivelul articulaiei radiocarpiene, ce apar destul de rar i mai ales ia lucrtorii de for. Durerile sunt situate n articulaia radocarpiana, dar mai ales n radio-cubital d'tstal.

Sunt fracturi caracteristice copnlor,traiectul de fractur fiind situat ntre capui radial i tuberozitatea bicipital. n general este acelai mecanism de producere ca i la fracturile cupuoarei.

Anatomie patologica
In funcie de amplitudinea deplasrii i unghiul de basculare extern se mpart n 4 grade (Jude): -gradul I: fr deplasare ~~ gradul al It-lea: deplsare mai mic de 1/2 din diametrul suprafeelor fracturate i basculare extern pn la 30; - gradul al HMea: deplasare ce depete 1/2 din diametru! suprafeelor fracturate i basculare extern ntre 30-60; - gradul al IV-lea: pierderea contactului interfragmentar, cu basculare extern de 90.

Simptomatologie
La inspecie se observ tumefierea cotului n zona extern, cu limitarea flexie i extensiei n fracturile complete, pronae dureroas supinaie imposibil. La palpare paleta humeral este integr iar durerea n punct fix este a cea. 1 cm sub condlul humerat (mai jos dect n cazul cupuoarei), accentuat de micrile de pronosupinae. Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie.

Tratamentul
Este difereniat n funcie de gradul fracturii i de vrsta pacientului: * fracturile de grad Ml necesit tratament ortopedic: reducere n cazul celor de grad II

87

^traciune, nclinam radial a antebraului i presiune pe capul radial) i imobilizare n atel gipsat posterioar 3-4 sptmni, cu cotul n flexie de 90; , n fracturile de gradul al Ht-Iea se ncearc reducerea ortopedic (cu cotul n flexie de 1145 i varus se apas pe capul radial nuntru i n jos). Dac se reuete, se imobilizeaz n | atei gipsat 4 sptmni. Dac nu, se impune intervenia chrugical; fracturile de gradul al IV-lea necesit tratament chirugica! cu osteosntez cu o broa | trecut prin paieta humeral, capul radial pn n col, care se extrage la 2 -3 sptmni, \ Rezultatul funcionai este de obicei favorabil,

Complicaiile
Complicaie cele mai frecvente sunt: * lezarea ramului profund, motor al radialufui (fie complicaie precoce a fracturii, fie irttraoperaior); * artroza cu limitarea pronosupinaiei, mai puin a flexiei - extensiei; i sinostoa radiocubitai superioar, mat frecvent atunci cnd exist si o fractur de coronoid.

///. Fracturile diafzare izolate ale antebraului

Mecanismul de producere este fie prin lovitur direct (osul se fractureaz n punctul de impact), fie prin mecanism indirect, asociind o micare exagerat de pronaie cu una de torsiune . (traiectul fiind n acest caz oblic sau sproid). Sediul fracturii este mai frecvent n 1/3 inferioar i 1/3jnede dect n cea superioar, , deplasrile ducnd, de obicei, la modificarea curburii pronatoril, fie n sensu! mririi, fie al micorrii ei.

Simptomatologia
; Este mult mai redus dect n cazul fracturilor ambelor oase ale antebraului. Tumefierea antebraului pe marginea extern, durerea spontan i la palpare n punct fix, discrete crepitaii osoase i irjnipjDtena funcional relativ, sunt elemente ce orienteaz diagnosticul Examenul radiologie de fa i de profil, cu prinderea obligatorie pe clieu i a celor dou articulaii radiocubitale (superioar i inferioar) pentru evidenierea eventualelor fracurMuxasi, pune diagnosticul de certitudine.

Tratamentul
Tratamentul este difereniat n funcie de prezena sau absena deplasrii i de caracterul stabil sau instabil a! fracturii: ; fracturile fr deplasare necesit tratament ortopedic - imobilizare n aparat gpsat l brahigantebjahiqgajmar pentru Sjsgrnni; | n fracturile cu deplasare stabile (transversale) se ncearc tratamentul ortopedic: reducere f Ortopedic i imobilizate n aparat gipsat brahioanebrahiopalmar pentru 6 sptmni. Dac 88

tratamentul ortopedic eueaz, se aplic tratamentul chirurgical; * n fracturile cu deplasare instabile (oblice) sau In fracturile transversale la care tratamentu! ortopedic a euat, se aplic tratamentul chirurgical - reducerea sngernd i osteosntez cu plac i uruburi (cu compactor tip Muller) sau cu tij centromedular Rush, Important este faptul c att reducerea ortopedic, ct i cea sngernd, trebuie s fie anatomice, pentru c altfel apar consecine funcionale nefaste, cu limitarea micrilor de pronosupinae (fig, 23),

Complicaii

Complicaii presase:
* deschiderea fracturii - necesit tratament chirurgical , cu osteosintez n urgen; * asocierea cu iuxaii - luxaie tip Galeazzi; * lezarea ramului profund al radialului (n fracturile 1/3

superioare). * pseudartroza necesit cur chirurgical, cu aport de esut osos spongios sub forma unui grefon osos costal sau coxal i osteosintez ferm.

tardive:

Fractur dializ radius - osteosintez cu plac i uruburi

Fracturile izolate ale djaffcei cubitaje Sunt mult mai rare dect fracturile izolate ale diafizei radiae. Mecanismul de producere este mai frecvent direct (lovitur sau aprare de lovitur cu corp contondent, cdere cu marginea intern a antebraului pe un corp dur). Traiectul de fractur este situat mai frecvent n 1/3 superioar dect n cea medie sau inferioar, iar deplasarea fragmentelor este mai puin pronunat dect n fracturile izolate radiale, angularea fcndu-se, de obicei, cu vrful spre radius.

Fg. 23

Simptomatologia
Este redus, constnd n durere spontan i ia papare n punct fix, crepitaii osoase n cazul deplasrii fragmentelor i, tot n acest caz, prezena unei nfundri decelabile pe marginea intern a antebraului. Examenul radiologie pune diagnosticul de ceri tudme (fig. 24). Fractur diafiz radfai fr deplasare Fractura diafiz cubital fr deplasare

89

Tratamentul
Tratamentul depinde de prezena sau absena deplasrii, In fracturile fr deplasare tratamentul este ortopedic - imobilizare n aparat gipsat brahioantebrahiopalmar pentru 4 sptmni, cu cotul ta 90; In fracturile cu deplasare seThcearc reduceTea ortopedic prin traciune tn ax, cu mna n nclinaie radial, apsnd cu degetul pe fragmentul deplasat Dac reducerea reuete, se irnobtiizeazjjji sptmni n aparat gtpsat brahiopaimar cu cotul n flexie i mna n uoar pronatie. Dac nu se poate obine reducerea, se folosete tratamentul chirurgical - osteosinteza cu plac i uruburi, cu compaciortip Muller sau osteosinteza cu tij centromeduiar Rush,

Complicaiile
4

Complicaiile cele mai frecvente sunt cele tardive: + pseudartroza; * sinostoza radiocubital cu consecine funcionale.

IV. Fracturile diafizare ale ambelor oase ae antebraului

Fractura ambelor oase ale antebraului apare mai frecvent la aduli i pune probleme serioase de tratament. Orice inexactitate terapeutic se rsfrnge asupra funcionalitii antebraului i implicit i a minii. Radiusul i uina sunt articulare ntre ele proximal i distal iar n poriunea mijlocie sunt separate printr-un spaiu ovalar format, n special, de curbura radiusului, n aceast poriune, cele dou oase sunt unite de membrana interosoas pe care se nsera o parte a muchilor profunzi ai antebraului i care are un rol important n biomecanica segmentului antebra mn. In micarea de prono-supinaie, radiusul se rotete n jurul ulnei dup un ax oblic care trece prin capul radial i capul ulnar. Orice fractur vicios consolidat modific axul micrii de prono-supinaie cu consecine funcionale nefavorabile asupra funcionalitii antebraului i minii (fig. 25), MgcgnisrnuJ de producrff al fracturii poate fi direct (aciunea unui corp contondent direct asupra antebraului) sau indirect prin cadre pe mn asociat cu o micare de torsiune.

Anatomie patologic
Sediul de predilecie este n 1/3 medie iar traiectele de fractur sunt transversale sau oblice, mai rar cominutive sau bifocale. De cele rnai multe ori fragmentele sunt deplasate i instabile cu tnc-tecare i scurtare consecutiv, realiznd aspectul literei K sau X. Datorit maselor musculare multiple i suprafeei redus e de seciune, este foarte dificil de redus i de meninut n poziie corect fragmentele fracturate. Clinic antebraul este deformat cu angulaie posterioar. Fig. 25 Subectul-bolnavul acuz dureri n punct fix i impoten funcional total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i de meninut n Axul de rotaie ai radiusului n jutvt cubitusufui poziie corect fragmentele fracturate.

90

Clinic antebrau! este deformat cu angulare posterioar. Subiectul bolnavul acuz dureri n punct fix i impoten funcional total iar obiectiv se percep crepitaii osoase i mobilitatea anormal n 1/3 medie a antebraului. Examenul radiografie de fa i de profil ese indispensabil pentru a restabili cu exactitate diagnosticul, sediul fracturilor, traiectul de fractur i deplasarea fragmentelor.

Tratamentul
Tratamenu)Lprtppedlc const n reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat gipsat brahioante-brahiopalmar, cu mna n supina|ie (fracturi n 1/3 superioar), n poziie intermediar pentru fracturile n 1 /3 medie i n pronaie pentru cele din 1/3 inferioar timp de 6-8 sptmni, cu control radiografie sptmnal n primele 3-5 sptmni. Gipsul va fi despicat pe faa dorsal i pacientul va fi urmrit atent pentru a surprinde eventualele semne premonitorii ale unui sindrom Volkman, Tra|imgMMichJiMi'gicji-l sste Indicat n fracturile cu deplasare instabile (oblice, spiroide), In caz de eec al ncercrii de reducere ortopedic (atunci cnd nu se realizeaz reducerea antomic perfect) sau n caz de redeplasare sub aparat gipsat, Osteosinteza se face cu tij centromedular pe cubtus i plac cu uruburi pe radius sau cu plac i uruburi pe ambele oase, folosindu-se, de preferat, dispozitivul de compactare n focar tip Muller (fig, 26).
Fig. 26
Fractura ambele oase antebra a Osteosinteza (plac pe radius, broa pe cubitus} b

Tratamentul chirurgical trebuie sa in seama de o serie de elemente ca: * incizia tegumentar s antreneze dilacerri musculare i tulburri circulatorii minime, astfel nct s nu se produc cicatrici, aderene la focar, care ar ntrzia consolidarea;

91

 * * *

deperiostare limitat, pentru a evita o pseudaroz; coaptare i compactare perfect pentru a evita pseudartroza; montaj solid (plac cu 6 uruburi); refacerea curburii radiusului.

Complicaiile i tratamentul lor

Complicaii imediate: * leziuni tegumentare -fractur deschis - necesit tratament chirugical; leziuni vasculare - seciunea uneia dintre cele dou artere ale antebraului n condiiile integritii celei de~a doua nu afecteaz sever vascularizaia antebraului. Dac ambele sunt lezate ns, se impune sutura sau grefa vascular, astfel segmentu! distai este compromis; * sindromul de compartiment. Ji tardjye: + Sindromul Volkman - mai rar dect dup fracturile pe palet humeral, este produs de obicei, de un gips prea strns, Necesit aponevrotomie cu secionarea arcadelor rotundului pronator i flexorului comun supeficiaL Dar cele mai redutabile complicaii tardive sunt pseudartroza i cluul vicios,

Pseudartroza
Este situat fie la nivelul ambelor oase, fie numai ta unul singur, mai frecvent la radius. Jena funcional este mai marcat la pseudartrozele nalte dect la cele joase. Uneori, o fractur de ambele oase antebra, la acelai nivel se soldeaz cu pseud artroza unuia dintre ele (de obicei a radiusului). Pseudartrozete apar: interpoziiei musculare; numrului mic de inserii musculare si slabei vascularizai din 1 /3 medie a radiusului; persistenei deplasrilor; imobilizrii gipsate defectuoase; rolului de aiel rigid imobil pe care l joac osul ce consolideaz mai repede {respectiv osul sntos la fracturile diafizare izolate) ce menin fragmentele fracturate ale celuilalt os la distan. ' datorit: greelilor de indicaie i tehnic chirurgical; infeciilor postoperatorii; suprimrii precoce a mijloacelor de osteostntez; lezrii manonului muscular periosos cu diminuarea aportului vascular. Diagnosticul de pseudartroza se suspicioneaz atunci cnd persist deformaia, hiper termia, edemul, mobilitatea anormal i este cert, atunci cnd radiologie se constat lipsa cluului, cu prezena unei benzi clare ntre fragmentele osoase condensate hipertrofie ia capete si cu canalul medular obliterat. Examenele de laborator evideniaz creterea VSH. Tratamentul pseudartrozelor de antebra este dificil, obiectivele fiind: soliditatea montajului de fixare; pstrarea raportului de lungime al celor dou oase i al curburilor radiusului.

92

Se practic desfacerea celor dou focare, avivarea fragmentelor cu deschiderea canaletor medulare i fixarea cu plac i uruburi, la care se adaug aparat de gref coxal sau tsbial, aezat anterior pe radius i, respectiv, pospentru a nu jena pronosupinasa. Imobilizarea postoperatorie 8-10 sptmni. Gau$uri{$yMoaseaparl mai rar, dup tratamentul chirurgical {dup o osteosrntez imperfecta n care persist rotaia fragmentelor) i mult mai frecvent, dup cel ortopedic. Modul de consolidare vicioas poate fi: G calus n baionet" - bine tolerate dac sunt reduse ca amplitudine; G calus n baionet" calus cu angulaie" - greu de suportat pentru c modific curbura pronatorie t lungimea radiusului, afectnd pronosupinaia i prehensiunea; G calus cu decalaj - prin fixarea fragmentelor n poziie cu rotaj diferite, sunt ceie mai grave, Indicaia chirurgical se stabilete n funcie de mrimea cluului i de natura si amploarea tu!bu rarilor funcionale. Se fac: osteotomie cu avivarea capetelor osoase, corectarea dezaxri i rotaiei, fixarea cu plac i uruburi i aport de esut osos spongios. O varietate particular de calus vicios este sinostoza radiocubital. produs mai ales n cazul fracturilor cu deplasare n K sau X i avnd ca factori favorizani: ortopedic; infecia focarului; osteosnteza imperfect; prezena leziunilor membranei rnterosoase care se cicatrizeaz prin calcificare. Sinostoza radiocubital apare, de obicei, atunci cnd focarul radial este situat mai Jos dect cel cubital i se manifest clinic prin pierderea complet a pronosupinaiei. Tratamentul este chirurgical, cu rezecia punii osoase, a membranei interosoase i sutura pe ct posibil a musculaturii anterioare a antebraului, la cea posterioar, cu recuperarea funcional postoperatorie precoce. Pentru a preveni refacerea si nostozei este necesar ca intervenia s aib loc la cel puin 1 an de ia instalarea cluului sinostotic, cnd procesul osteogeneric s-a ncheiat.

Acest sindrom este expresia unei situaii conflictuale ntre un conintor puin extensibil (loja anterioar a antebraului) i un coninut extensibil (muchii), Creterea presiunii n acest spaiu nchis produce leziuni musculare i nervoase care sunt reversibile pn la un anumit stadiu. Dac presiunea la care este supus masa muscular din loj persist, se instaleaz sindromul Volkman cu necroz muscular, retracie ischemic a musculaturii i ischemie nervoas,

Sindromul de compartiment poate fi determinat de; Reducerea volumului lojei prin: pansament constrictiv * aparat gipsat strns * sutura unei dehiscene aponevrotice 2, Creterea columului lojei dup fractura supracondillan de humerus la copil, fracturi ale oaselor antebraului, luxaii sau contuzii ale cotului, 1,

93

Creterea presiunii tisulare depete presiunea arterial i venoas i fluxul s anguin nceteaz. Perfuzarea insuficient a esuturilor determin creterea permeabilitii capilare i dec 3 exudatului cu mrirea coninutului compartimentai i creterea consecutiv a presiunii tisulare. Perfuzia tisular sczut determin modificri progresive ale muchilor i nervilor, reversibile n primele 2-4 ore dar ireversibil dup 12 ore. Semne cpnicg O durere profund, sever n loja anterioar a antebraului dup traumatism al antebraului sau cotului; O parestezii, absena pulsului la artera radial; Q tegumente palide, reci; Q exacerbarea durerilor la extensia pasiv a degetelor Tratament n toate traumatismele cotului i antebraului trebuie evitate manevrele de reducere brutal, Aparatele gipsate nu trebuie s fie constrictive i nu se vor aplica necptuite sau n unghi foarte ascuit. Dup imobilizare, membrul superior trebuie inut n poziie procliv i urmrit atent primele 24 ore. Tratament curativ n faa sindromului de compartiment constituit: se suprim aparatul gipsat; se administreaz vasodiiatatoare i tratament anticoagulant; se fac infiltraii periarteriaie sau n artera humeral cu xiin 1%. Dac simptomatologia nu se amelioreaz este necesar intervenia chirurgical de decompresiune, ncepnd deasupra plicii cotului i mergnd pn sub ligamentul inelar a! carpului.

V. Fracturi - luxaii ale antebraului

Sunt reprezentate de: 1 - Fractura luxaie Galeazzi (fractura diafizei radiale n 1/3 distal cu luxaia n jos t napoi a capului cubttal prin ruptura ligamentului triunghiular), Tratamentul ortopedic nu este de obicei eficace, dat fiind instabilitatea fractutii-luxaiei, aa nct se indic reducerea sngernd i osteosinteza cu plac i uruburi pe faa anterioar a radiusului, ceea ce duce la reducerea luxaiei cubitusului. 2- Fractura - luxaie Montejgja - Stncjujescu Fractura - luxaie Monteggia-Stnciulescu tipic asociaz fractura diafizei cubitale la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medie fragmentele, formnd un unghi deschis posterior cu o luxaie anterioar a cupuoarei radiale. n varianta de fractur -luxaie inversat", fractura diafizei cubitale are angularea fragmentelor deschis anterior, iar cupuoara radiat se tuxeaz posterior. Mecanismul de producere cel mai frecvent este lovitura directa cu un corp contondent primit pe faa cubital a antebraului n cazurile tipice (ridicat prin gestul reflex de aprare) motiv pentru care fractura-luxasa mai este numit i a agresionalor sau, tot n cazuri tipice, cderea cu marginea cubital a antebraului pe o margine ascuit (mas, trotuar), n cazurile inversate" este expus loviturii faa anterioar a antebraului. Consecinele funcionale sunt reprezentate de limitarea pronosupinaiei, datorit fracturii

94

cubitusului, asociat cu (imitarea micrilor de flexie-extensie datorit luxatei radiusului, motiv pentru care se afirm elastic, c iuxaia este totul, fractura nu este nimic (afirmaie ce trebuie interpretat n sensul lurii n considerare i cutrii unei posibile luxaii de cap radial n cazul unei fracturi cubitale). n fractura-luxa|ie tipic, la limitarea micrilor se adaug i posibilitatea fracionrii ramului profund, motor al radialului (de ctre extremitatea proxrnal a radiusului, dislocat anterior), cu consecine negative asupra funcionalitii lojelor musculare posterioar i extern a antebraului. Datorit incidenei mult mai mari 3 fracuriiluxaiei tipice (numit i fractura-luxaie prin extensie Watson-Jones) n raport cu cea inversat (fracturaluxaie prin flexie Watson-Jones), n cele ce urmeaz va fi prezentat doar forma tipic (fig. 27). Clinic, la inspecie se observ antebraul n semiflexie i pronaie, deformarea cotului n sens antero-posterior, cu bombarea plicii cotului i prezena unei nfundri sub condilul numeral Fig. 27 extern, precum i prezena unei Factur luxaie MONTEGGIA -STNC1ULESCU nfundri pe marginea cubital a antebraului. La varietatea prin flexie i prin extensie palpare se obiectiveaz datele furnizate de inspecie: ntreruperea continuitii osoase la nivelul crestei cubitale cu prezena unui unghi deschis intern i posterior, lipsa capului radial sub condilul numeral extern i migrarea lui anterioar. Eventual se pot decela creptaii osoase n focarul de fractur cubital. La manevrele de mobilizare ale antebraului ntmpinm o rezisten elastic (fig. 28 i fig. 29).

Fig. 28
Fractur-luxaie, varietatea prin extensie cu tuxafa antero-extern a capului radia!

Fig. 29
Fractur-luxaie, varietatea prin flexie cu Iuxaia posterioar a capului radial

95

Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul clinic, dar mai ales pe cei radiologie (de aj i profil), pentru ambele, respectndu-se dou regului: * ori de cte ori este fracturat numai cubitusul (mai ales 2/3 proximale ale diafizei) trebuie cutat i o eventual luxaie de cap radial; n orice fractur de antebra la care tumefacsa depete n sus'cotul. trebuie suspectat o uxare de cap radial, motiv pentru care filmul radilogc va trebui s cuprind, obligatoriu, i attcuiaia cotului, Diagnosticul diferenial cel mai important este cu luxaia posterioar de cot. Se realizeaz pe baza poziiei normale a celor trei repere osoase (olecran i cei dos epicondili) n contrast cu poziia anormal a capului radial (stabilit prin inspecie i palpare), alturi de Simitarea marcat a pronosupinaiei, elemente prezente n fractura-iuxaie i necaracteristce pentru luxaia posterioar de cot. Evoluia este diferit n funcie de vrst, consecinele funcionale fiind mult mai limitate la copil (datorit modelrii cu timpul a fracturii diafizare i afectrii reduse a micrilor de flexieextensie i pronosupinaie de ctre luxaie), dect la adult, la care luxaia i osificrile periarticulare limiteaz mult pronosupinafja.

Tratamentul f tacturi Muxaiei tipice

Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic i imobilizarea n aparat glpsat brahio-antebrahiopalmar timp de 6-8 sptmni cu cotul n flexie de 90. Reducerea se face astfel: sub anestezie general a bolnavului, dou ajutoare fac extensia i contraextensia antebraului i braului cu cotul n semiflexie i antebraul n supinaiejar medicul repune cupuoara radial, ceea ce produce, de obicei i reducerea fracturii. Reducerea este instabil, motiv pentru care tratamentul de baz rmne cel chirurgical (mai ales la adult): se ncepe cu osteosinteza cubitusului (de obicei cu tij) i apoi repunerea capului radial {atunci cnd ese cazul, asociat cu secionarea i apoi refacerea ligamentului inelar care se opune reducerii i fixrii capului radial cu o broa trecut prin condilu numeral). Rezectla capului radial este indicat n cazurile prezentate tardiv, cu consolidarea vicioas a fracturii cubitusului i ireductibilitatea luxaiei radiale. Nu se va practica niciodat rezecia capului radial la copii (Ia care se produce devierea lateral n valgus).

Complicaiile Complicaiile sunt reprezentate de:

* ireductibilitatea reducerii capului radiai - necesit tratament chirurgical; 4 cluul vicos sau pseudartroza cubital ; 4 osificri posttraumatice periarticulare; * sinostoz radiocubial superioar; redorile i anchilozele de cot; + leziuni nervoase {ramul motor profund al radialului), fie naintea tratamentului, fie n timpul tratamentului ortopedic dar mai ales chirugica; .-: * infecii postoperatorii.

96

VI. fracturile extremitii distale ale cubitusultti

Sunt situate pn la 2 cm de interliniul articulaiei radiocubitocarpiene. Izolate sunt rare, fiind de obicei asociate cu fracturi ale radiusului. Din punct de vedere anatomopatologie, exist fracturi ale stiloidei capului i colului anatomic al cubitusului, limitnd mai ales micrile de pronosupinaie. Tratamentul const n imobilizare gipsat dou sptmni sau, In caz de ireductibilitate, rezecia extremitii inferioare a cubituului. De asemenea, cluurile vicoase beneficiaz de tratament chirurgical.

VIL Fracturile extremitii distale ale radiusului

Se clasific n fracturi suprarticufare i fracturi intraarticulare, primele fiind mult mai frecvente.

A. Fracturile intraarticulare
Sunt fie fracturi parcelare (fracturi ale stilodei radiate tp Hutchinson; fracturi marginale anterioare tip Letenneur; fracturile marginale posterioare - Rhea-Barton), fie fracturi totale, cu traiect de forma literelor V, Y, T, Fracturile intraarticulare sunt mat rar izolate, cel mai frecvent sunt asociate cu fracturi supraarticulare, fie cu fracturi ale oaselor carpului (care pot scpa unei examinri neatente), Diagnosticul de certitudine se pune pe examenul radiologie, simptomatologia clinic fiind nespeciflc. Tratamentul const n reducerea ortopedic l imobilizare gipsat, ca i n fracturile de tip Pouteau-Colles, pentru 4-6 sptmni, dup care se ncepe mobilizarea intens a pumnului. Dac se asociaz cu fracturi de scafoid, se prelungete imobilizarea pn ia 8 sptmni, iar dac se asociaz cu luxaii ale carpului sunt necesare manevre de reducere a luxaiei. Complicaiile cele mai frecvente sunt reprezentate de redoare i anchiloz a pumnului, ce necesit tratament chirurgical (artrodez radiocarpan}.

S.fracturiieupraartigulare
Sunt mult mai frecvente dect cele intaartculare i se mpart n dou categorii: fractura de tip Pouteau-Colies ce se produce prin mecanism indirect prin cderea pe podul paimei (cu mna n hiperextensie) ca rezultat a! gestului reflex de a interpune palma ntre corp i soi atunci cnd exist tendina de cdere. Mult mai rar, tot ca mecanism indirect, poate fi citat reculul manivelei (fractura oferilor"), (fig, 30) Fractura Pouteau-Colles este cea mai frecvent fractur n traumatologie, n primul rnd datorit mecanismului ei de producere;
Fig. 30 Fractur epifiz distat radius mecanism de producere

97

 fractura tip Goyrand -Smtth care se produce prin mecanism indirect de cdere pe dosul minii, cu mna n hiperflexie. Se mai numete i fractura Pouteau-Coltes inversat", ntruct deplasrile i deci manevrele de reducere sunt invers dect cele din fractura tip PouteathColles. Fracturile tip Pouteau-Colles apar la toate vrstele, dar sunt mai frecvente la femeiie n vrst, n tirnp ce la copii, datorit persistentei cartilajului de cretere, se produc dezlipiri epifizare sau fracturi-decoiri aie epifize distale (fig. 31).
fig. 31
Fractur-decolare a epifizei distale humeraie (la copil}

Fracturile t/p Pouteau-Colies

Traiectul de fractur este situat extraarticular, la cea. 15-25 mm {cu posibile variaii) deasupra articulaiei radiocarpiene. importante sunt deplasrile fragmentului distal i consecinele funcionale ale acestor deplasri, n mod normal, n plan frontal, linia orizontal t linia care unete vrful apofizei stloide radiate cu vrful stiloidei cubttale formeaz un unghi de 30 deschis intern, iar n plan sagital, fata inferioar a radiusului privete n jos i nainte, marginea posterioar fiind situat inferior de nivelul celei anterioare, unghiul cu ori zontala fiind de 10 deschis anterior Deplasrile fragmentului inferior sunt: Q deplasarea posterioar n jurul unui ax transversal, astfel nct suprafaa articular inferioar a radiusului privete posterior; ca urmare, apare deformarea n dos de furculi" a mnii r din punct de vedere funcionai, limitarea flexiei i a micrilor de precizie a minii; Q deplasarea proximal se realizeaz prin penetrarea fragmentului proxima!, mai dens, n cel distal mai puin dens (spongios), avnd ca rezultat angrena rea fragmentelor; Q deplasarea lateral {radial) produce devierea cu unghiulaia axului minii n baioneta". Deplasrile n plan frontal limiteaz micrile de prehensiune i for, fiind mai bine suportate dect cele n plan sagital. n ceea ce privete stabilitatea, aceasta este cu att mai redus, cu ct traiectul de fractur este mai oblic n sens cubita, n fractura tip Goyrand-Smiih, deplasarea se face n sens proximal i anterior dnd minii aspectul de burt de furculi". Simptomatologia const n durere i impoten funcional la nivelul pumnului. La examenul obiectiv, inspecia evideniaz echimoz palmar discret ce se ntinde ulterior spre antebra dar, rnai ales deformarea gtului minii fn dos de furculi". Deplasarea n sens antero-posterior se evidenaiz din profil, iar deplasarea radial din fa, axul antebraului nemaitreend prin medius ci mai intern prin degetul IV (sau chiar V), aprnd deformarea n baionet. De asemenea, prin deplasarea posterioar a epifizei, tendoanele radialilor devin evidente {fig. 32). fig, 32 Deplasare n dos de furculi"

98

Palparea obiectiveaz datele obinute prin inspecie, n plus, evideniaz ascensionarea sdet radiate cu orizontalizarea liniei bistiloidiene (semnul Laugier). Crepttaia t mobilitatea al, adeseori absent datorit angrenrii fragmentelor, trebuie, n generai, evitat a fi , datorit riscului mobilizrii fragmentelor (fig. 33),

Fig. 33 Fractur epifiz dtstaf radius cu deplasare aspect radiografie -

Evoluia este favorabil spre consolidare, n schimb sechelele sunt frecvente, datorit esutului osos spongios bine vascularizat la acest nivei pseudartroza practic nu se ntlnete,

Tratamentul este ortopedic, prin excelen, cel chirurgical fiind rezervat unui numr redus de cazuri. Tratamentul ortopedic const n reducerea ortpedic extemporanee i imobilizare. Exist o serie de factori care condiioneaz modul de realizare i eficacitate a ncercrilor de reducere ortopedic, factori ce pot fi apreciai pe baza examenului radiologie din dou incidene (fa i mai ales profil); gradul dezaxrii, orizontaiizarea n plan sagital a suprafeei inferioare a radiusului i mai ales - prezena unui fragment din corticala posterioar i deplasarea lui (ce va mpiedica o bun reducere ortopedic). Reducerea ortopedic se efectueaz, de preferin, sub anestezie local cu xiln injectat n focarul de fractur. Precocitatea reducerii (primele 2-24 ore), nainte de apariia edemului este un factor de evoluie ulterioar favorabil. Contraextensa se face cu ajutorul unei chingi la perete; traciunea se realizeaz de ctre ajutor i are drept scop desfiinarea celor trei tipuri de deplasri; se prinde cu o mn policele i se trage axul antebraului, iar cu cealalt mn se prind degetele II, III, IV (nu i degetul V, pentru a evita elongaia de cubital sau plicaturarea minii sub aparatul gipsat), Traciunea pe police se face n axul antebraului; pentru coborrea epifizei radiale i dezangrenarea ei de fragmentul diafizar; astfel se ref ace lungimea radiusului i oblicitatea liniei bistilodiene la 30*. Traciunea pe degetele 11, IM, IV se face n sens cubital, (pentru a desfiina deplasarea lateral, radiat a minii i deformarea n baionet) si palmar (pentru a desfiina deplasarea n sens dorsal i deformarea n dos de furculi"), n timp ce medicul susine antebraul. La fractura tip Goyrand-Smith, traciunea se face n sens dorsal, Pentru dezangrenarea fragmentelor i obinerea reducerii, se fac micri succesive de flexie plamar i dorsal asupra fragmentelor. Dup realizarea reducerii ortpedice se practic imobilizarea gipsat, fie n atel, fie n aparat circular. Atela gipsat simpl pe faa dorsal fixat cu fa circular uscat previne edemu! i sindromul Volkman, dar permite deplasarea

99

Aparatul gipsat circular are avantaje l dezavantaje opuse atelei. Despicarea > uscare i poate limita incovenienefe, Se poate folosi, cu bune rezultate, aiela *, fixat cu fa circular uscat, care previne fenomenele ischemice i ofer o ar ferma dect atela dorsal. Aparatu! gipsa, indiferent de tip, trebuie s urmtoarele condiii: licat pe un strat subire de tifon fr vat, deoarece aceasta favorizeaz deplasarea tind inferior pn la pliu! de flexie meta-lan, lsnd liber dorsal capul meiacar b posibil astfel mobilizarea precoce a venind redorile articulare (fig. 34); perioar de obicei sub coi; se imobilizeaz Mul n caz de leziuni ae articulaiei radio-irioare, fractur diaflzar asociat sau B instabile' . ... ' . , ...... a , . Aparaf gipsat antebrahio-patmar te imobilizare gipsat este de 4 sptmni ira fr deplasare sau cu mic deplasare), pentru cele cu deplasare medie i 6 sptmni pentru cele comnutive i cu are; sa trebuie controlat dup imobilizarea gipsat, Sa 24 ore si ia 7 zile, ntruct se ;e, sub aciunea musculaturii, ascensiunea fragmentului epifizar. nitul chirurgical este rezervai redeplasrilor sub aparat gipsat sau fracturilor >arte instabile. Se practic reducerea sngernd si fixarea fragmentelor cu dou broa "K" sau plcut pe fa dorsal a radiusului. Imobilizarea postoperatorie la tratamentul ortopedic, fitul fracturii de epifiz distai radial asociat cu smulgerea stilodei cubitale ca i la fracturile Pouteau-Coiles, stiloida cubital nepunnd probleme deosebite

afgice postt cutanat i (este import flexie metac

vitamine, ar 4 Redori Interes* falangiene, Ira|am reduces mobliz lor acti\ imobiliz poziie i Tratami

Caltisu
Este ca n

O Q
gene fracturii Q fracturii fracturii sens fracturi

re,

lor
;ajiile precoce: cea mai important este fractura deschis, asociat sau nu cu rasculonervoase. Se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate, :a|iile tardive sunt mult mai numerose i mai importante datorit influenei lor rii funciei articulaiei pumnului i minii: soporoza de imobilizare, cu varianta sa, osteoporoza algic postraumalic; srie articulare; fsul vicios; udarroza (excepional de rar); azaradio-carpian; Iromul de canal carpian; ;uri tendinoase tardive. 0a de imobilizare este mai pronunat n raport cu vrsta naintat, cu durata u lipsa mobilizrii degeieior n timpul imobilizrii gipsate. Este o complicaie ce se ;dusv radiologie, fr tulburri clinice pn n momentul apariiei osteoporozei

n G

a a Estens cnd reduct o a a

apar depla a radiografie Cluul deformj dureri p fie ntin; localiza pronait limitare Aspectf bascula bascula modific; a diasts Tratam Tratam reducer imobiliz

algice posttraumatice Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hiperemie cutanat i hipertemie local. ' Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului (este important deci respectarea Hmrtei inferioare a aparatului gpsat reprezentat de pliu! de ftexe metacarpofaiangian). Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunzt oare (aport proteic, vitamine, anabolfzante, calciu).

+ Redrile articulare
Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta i articulaiile metacarpofalangiene, articulaiile degetelor i ale cotului, Xratanje.nlM.1 pTQJjgptjg const n: reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii; < * imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea lor activ); imobilizarea gipsat s nu depeasc 6 sptmni; poziie procliv a minii pentru a preveni edemul. Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie,

Cluul vicios

Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat. n general, predspun la cluuri vicioase: Q fracturile plurifragmentare; D fracturile ntraarticulare; O fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai grav dect cea n sens f roni; O fracturi asociate cu afectarea articulaiei radiocubitale inferioare. Este ns posibil ca, chiar atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere, cnd reducerea anatomic a fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s apar deplasri secundare sub gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului radiografie periodic. Cluul vicios se manifest clinic prin: O deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul dat de fractur; D dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fie prins n calus,
fie ntins prin ascensionarea frag me n tu iui dista radial; durerile sunt permanente,
CI

iocal^ate pe faa dorsal a {articulaiei racMoubit:3te inferioare i surit accentuate de

pron tie;

basculare TrontaS n sens radia! (rar, cubitaS);

limHsarsi rnot>mt*s<t articulsire. mat aios st pretl e fisiunii. Aspectele ratlio^rafice pot fi multiple:

G bascularea sagital a fragmentului disai; O modificarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent

re.

calusuiuJ vicios este preventiv t curativ.

reducerea anatomic a fracturii; i * imobilizarea gipsat corect (tip, durat)

101

algice posttraumaitce Sudeck-Leriche, care se manifest n faza iniial prin dureri, hperemie cutanat i hipertemie loca!, Tratamentul preventiv const n mobilizarea activ a degetelor pe timpul pstrrii gipsului (este important deci respectarea limitei inferioare a aparatului gipsat reprezentat de pliul de flexie metacarpofatangian), Tratamentul curativ, dup scoaterea gipsului const n imobilizarea activ a minii i a degetelor, la nceput n ap cald, asociind o alimentaie corespunztoare (aport proteic, vitamine, anabolizante, calciu). Redorite articulare Intereseaz cel mai frecvent, articulaia pumnului, dar pot afecta t articulaiile metacarpofalangene, articu!a|iile degetelor i ale cotului, TraMrnentuj profilactic const n; * reducerea pe ct posibil anatomic a fracturii; imobilizarea cu lsarea liber a articulaiilor cotului i metacarpofalangiene (cu mobilizarea lor activ); imobilizarea gipsa s nu depeasc 6 sptmni; poziie procliv a minii pentru a preveni edemul, Tratamentul curativ const n micri active asociate sau nu cu fizioterapie. * Cluul vicios Este cauzat fie de tipul fracturii iniiale, fie de un tratament ortopedic greit efectuat n general, predispun la cluuri vicioase: G racturie plurifragmentare; ; O fracturile intraarticulare; fracturile cu mare deplasare n sens frontal sau sagital, aceasta fiind mai grav dect cea n sens frontai; fracturi asociate cu afectarea articulaiei radiocubitaie inferioare. Este ns posibil ca, chiar atunci cnd fractura nu a prezentat unul dintre aceste caractere, rtd reducerea anatomic a fost perfect i imobilizarea gipsat a fost corect efectuat, s ar deplasri secundare sub gips de unde, necesitatea supravegherii atente i a controlului diografic periodic. ;.> Cluul vicios se manifest clinic prin: deformare vizibil, reproducnd uneori aspectul dat de fractur; dureri produse mai ales de afectarea ligamentului triunghiular care este fre prins n calus, fie ntins prin ascensionarea fragmentului distai radial; durerile sunt permanente, localizate pe faa dorsal a articulaiei radiocubitaie inferioare i sunt accentuate de prortaie; \ i Imitarea mobilitii articulare, mai ales a prehensiunii. ftele radiografice pot fi multiple: t frontal n sens radial (rar, cubital); rularea sagital a fragmentului distaf; Rcarea raportului radius/cubitus cu scurtarea radiusului i apariia frecvent |;diastazisului i subluxaiei radocarpene inferioare. . cluului vicios este preventiv i curativ. acerea anatomic a fracturii; biiizarea gipsat corect (tip, durat) 101

* supraveghere clinic i radiografie (control la 24, 48 ore l 7 zile de la imobilizare), l Leyrajjy este exclusiv chirurgical, cu excepia cazurilor cnd, n contrast cu aspectul ciinic t radiografie, calusui vicios nu produce tulburri funcionale importante; n aceste condiii, ne abinem de la orice intervenie. n cazul deplasrilor n plan sagtal (antero-posterior) se practic osteotomia: liniar (n cazurile recente), cuneiform sau faetat (n cazurile vechi) cu imobilizare postoperatorie 6 sptmni n aparat gipsat brahiopalmar In cazul basculrilor n plan frontal cu deplasare n afar i scurtarea radiusului asociata cu subluxaii n articulaia radiocubial inferioar se practic o intervenie pe cubitus de tip Moore-Darrack sau tip Sauve-Kapandji. n czui asocierii basculrii n plan frontal cu cea n ptan sagital, se asociaz osteotomia cu una din interveniile de mai sus, * Pseudartroza extremitii distale a radiusului este excepional, nedureroas i fr consecine funcionale, Atroza radiocarpian Este rar, consecin a fracturilor intraarticuiare cu denivelare mare a suprafeelor articulare. Formele avansate necesit artrodez radio-carpian. * Sindromul de canal carpian Este consecina compresiunii nervului median n canalul carptan, produs de deformarea osoas si leziunile prilor moi, Fenomenele clinice corespund tipului de fibre pe care le conine nervul, aprnd: Q tulburri senzitive ca: senzaia de arsur; dureri nocturne iradiate i n celelalte degete; Q tulburri motorii, cu dimnuarea pn la pierdere a forei de prehensiune; Q tulburri vasomotorii i trofice cutanate - piele neted, lucioas, edemaiat. Paognomonic sunt semnul luiTinel (durere sau parestezi la compresiunea medianului n canalul carpian) i proba hiperflexiei pumnului (accentuarea tulburrilor senzitive, motorii i trofice dup 1 minut, n care mna se menine n hiperflexie). EMG evideniaz tulburrile de inervaie a muchilor jrgamejrjujl Se poate obine ameliorarea simptomatologiei n strile incipiente prin imobilizarea pe ate gipsat n poziie proctiv i cu infiltraii locale cu hdrocortizon i xtitn. n formele avansate se practic secionarea ligamentului transvers al carpului *

102

FRACTURILE OASELOR CARPIENE

Dintre fracturile oaselor carpiene, cete mai importante, att ca frecven ct i din punct de vedere al consecinelor asupra funcionalitii minii, sunt fracturile scafoidului.

Fracturile scafoidului carpan Mecanism de producere

Ce! mai frecvent este cderea pe mn n hiperextensie. Dac epifiza distal a radiusului rezist traumatismului i nu se fractureaz, ea lovete ca o dalt scafoidui i-i fractureaz de obicei n zona mijlocie (mai slab vascularizat}, ceea ce are consecine nefavorabile asupra evoluiei ulterioare.

Anatomie patologica
Are implicaii mari n evoluia ulterioar a fracturii, datorit urmtoarelor caracteristici: O vascularizaia scafoidului este mai slab n zona mjocie i mai ales superioar, i mar bun n zona inferioar i mai ales a tuberculului, pediculii vasculari abordnd osul pe faa lui dorsal. Datorit acestor caractere, necroza i pseudartroza apar cu att mai frecvent, cu ct traiectul de fractur este situat mai aproape de polul proximal al osului; de asemenea, In abordui chirugcal nu se va folosi calea dorsal pentru a nu intercepta vasele s cafoidului; O direcia traiectului de fractur n raport cu axul membrului influeneaz consolidarea datorit faptului c forele de forfecare n focar, produse prin contracii musculare, i care ntrzie consolidarea, sunt minime cnd axul traiectului de fractur este orizontal (perpendicular pe axu membrului) i cresc cu ct traiectul este mai obtic, devenind maxime cnd traiectul este vertical (paralel cu axul membrului). Aadar, riscul de pseudartroza este cu att mai mare, cu ct traiectul de fractur este mai apropiat de vertical. Sediul fracturii - riscul de pseudartroza este mai mare ctre polul proxima mai mic n zona inferioar i foarte mic la nivelul tuberculului. Necroza osoas frecvent explic tendina mare la artroz. ~~ Leziunile asociate agraveaz prognosticul.

Simptomatologia Este nespecific, n afar de durere i limitarea micrilor minii (mai ales a celei de prenensiune) fr s ofere alte elemente semnificative. Examenul dinic evideniaz la inspecie edemul, turnefierea mai accentuat pe faa dorsal a minii. La palpare se deceleaz elementul patognomonic pentru fractura de scafoid - durere la palpare n tabachera anatomic. Examenul radiologie pune diagnosticul de certitudine i trebuie s mplineasc anumite condiii: - ntruct n incidentele uzuale (fa i profii, scafoidui are o direcie uor oblic fa de film i fractura poate fi mascat, radiografia se execut n poziie de scris" (mna n uoar flexie dorsal i nclinaie cubitai, cu degetele flectate);

- dac simptomatologia sugereaz o fractur de scafoid i examenul radiologie nu deceleaz leziuni osoase, trebuie s ne gndim Ia posibilitatea existenei unei fisuri care va deveni evident (datorit procesului de resorbie osoas) abia dup 2-3 sptmni. De aceea, chiar dac nu exi'st confirmarea radiografic, dar exist elementele clinice, se imobilizeaz antebraul i mna pe o atel gipsat pentru 15-20 zile, dup care se repet radiografia.

Tratamentul
Tratamentul fracturilor de scafoid este prin excelen ortopedic, cel chirurgical avnd indicaii excepionale. Imobilizarea efecejn aparat gipsat anebrahopalrnar cu degetele ll~V libere, dar prinznd i prima falanga poltcelui, timp de 8 sptmni, timp n care se mobilizeaz activ umrul, cotul i celelaite degete, pentru a preveni redorie articulare. Dac dup 8 sptmni de imobilizare gipsat, examenul radiologie arat o consolidare ntrziat, se mai imobilizeaz nc 4 sptmni, dup care este posibil s se obin consolidarea, Tratamentul chirurgical este indicat doar n cazul fracturilor cu mare deplasare i a! fracturilor-luxai scafosemilunare i const n osteosinteza cu urub de spongie sau broa Kirschner.

Complicaiile i tratamentui lor

Pseudartroza scafoidulut se manifest clinic prin durere cu limitarea forei de prehensiune i n general a mobilitii minii, iar radiologie se evideniaz prezena spatului clar ntre cele dou fragmente osoase condensate la nivelul suprafeelor fracturate. Tratamentul chirurgical al pseudariroze: osteosinteza cu broe i aport de esut osos spongios nu realizeaz n toate cazurile o bun consolidare. Necroza fragmentului proximal poate fi nsoit de artroz radiocarpan, tradus prin durere i limitarea micrilor n articulaia pumnului. Extirparea fragmentului proximal necrozat nu prentmpin ns apariia i nici nu amelioreaz evoluia artrozei radiocarpiene, aa nct se impune, de obicei, artrodeza radiocarpan care suprim durerea.

FRACTURILE METACARPIENELOR l FALANGELOR

Mecanismul de producere este, cel mai frecvent, direct, prin aciunea direct a agentului traumatic, producndu-se frecvent i leziunile asociate de pri moi (zdrobiri musculare, delabrri tegumentare),

Fracturile metacarpenelor Anatomie patologic

Suntcet mai frecvent localizate la nivelul diafszei, avnd traiect spiroid (mai rar transversal) i putnd fi fr deplasare sau cu deplasare (n acest caz, unghiul este deschis palmar, datorit direciei fibrelor interosoior).

104

Simptomatologia Simptomatologia const n durere n punct fix i limitarea micrilor degetului corespunztor metacarpianului fracturat. Examenul obiectiv evideniaz la inspecia, imediat dup producerea fracturii, n cazul deplasrii fragmentelor, proeminena sub tegument a fragmentelor angulate pentru ca,tardiv, datorit hematomului voluminos proeminena s nu mai fie vizibil. La palpare, se evideniaz mobilitatea anormal i crepitaiile osoase n focar, ca i prezena angularii fragmentelor, Patognomonic pentru fracturile de mefacarpian este durerea n punct fix care apare prin fraciunea sau mpingerea n ax pe prima falang a degetului corespunztor, Examenul radiologie executat din dou Incidene (fa i profil uor desfurat) pune diagnosticul de certitudine, Tratamentul Tratamentul este ortopedic i chirurgical (cu indicaii mai restrnse). Tratamentul ortopedic const n reducerea ortopedic i imobilizare, Reducerea ortopedic cu deplasare trebuie s fie anatomic, ntruct dac perssit bascularea (angularea), se modific echilibru! flexie/extensie, afectnd flexia palmar i prehensiunea, ar dac persista rotaia apare devierea lateral i nclecarea, n flexie, a degeteior. Reducerea ortopedic se efectueaz prin traciune cu mna stng n axul digital, iar cu polcele drept se realizeaz presiunea progresiv pe dosul metacarpienelor, Imobilizarea se face diferit, n funcie de prezena sau absena deplasrii, n fracturile fr deplasare este suficient imobilizarea pumnului pe un rufou de fa pentru 10 zile. n fracturile cu deplasare se imobilizeaz pentru 3-4 sptmni pe o atel gipsai ce d degetului corespunztor i poziia necesar imobilizrii (prima falanga n flexie 30-45, a doua flexie 90, a treia falang fexie 30-45). {fig. 35) * Tratamentyl chir,yrgi,ical este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic, cu consecine funcionale severe. Se practic osteosJnfeza cu broa Krschner trecut extraarticular, centromedular, sau excepional, plcu cu uruburi pe faa dorsal a metacarpianului. : Fig, 35 Postoperator se face imobilizare n aceeai poziie a ji, Complicaiile i tratamentul lor gfeco.cji sunt reprezenate mai ales de deschiderea fracturii, cu leziuni vasculonervoase i mai ales tendinoase asociate. Complicaiile ischemice pot s apar n cursul evoluiei unei fracturi de meacarpian asociat cu lezri importante ale esuturilor moi, ceea ce se concretizeaz n apariia unui hematom voluminos care, prin compresiune, compromite vascularizaia arterial a minii. Un astfel de hematom se deschide dorsal, se las plaga deschis i se sutureaz per secundari la 24 de ore, cu condiia ca pielea s nu fie n tensiune,
Fractur de metacarpian i reducerea ortopedic (prin flexia primei falange)

7,1 Fractura - luxafie Bennett este o fractur intraarticular cu traiect oblic, interesnd baza pumnului metacarpan, n aceast leziune un mic fragment osos din baza metacarpianului aunec dorsal i radial. Se produce prin traumatism direct i este cunoscut ca fractura boxerilor" deoarece a fost mat frecvent ntlnit la aceast categorie de sportivi (fig, 36). Clinic durerea i tumefacia sunt localizate la baza metacarpianului l, iar bolnavul nu poate face micri de flexie sau opoziie a policelui. Obiectiv se constat o zon proieminent dur, n Fig, 36 vecintatea tabacherei anatomice iar la traciunea n ax a polfcelu Varieti de fracturi ale bazei metacarpianuluil (care accentueaz durerile) se percep crepitaii osoase. Tratamentul urmrete reducerea metacarpianuiui i meninerea reducerii ceea ce este destul de dificil din cauza caracterului instabil al fracturii. Se face traciunea pe police n abducie asociat cu presiune pe relieful osos al bazei metacarpianului l apoi se aplic un gips ante-brahiopalmar care fixeaz i prima falang a plicelui n poziia de abducie, pentru 4-6 sptmni, Atunci cnd nu se poate obine o reducere satisfctoare, fiind o fractur articular, se intervine chirurgical i se fixeaz metacarpianul n poziie corect cu 1-2 broe.

Fracturile falangelor
Sunt localizate fie la nivelul epifizar (proximai i distal), mai ales ia falanga proximal, fie la niveSul diafizelor. a) Fracturile epifizei dstale sunt rare i de obicei asociate cu smulgeri ligamentare. Se trateaz prin imobilizare gipsat timp de 3 sptmni. b) Fracturile epifizei proximale sunt fie marginale anterioare, fie marginale posterioare, fiind nsoite (mai ales cele anterioare) de instabilitate articular i subluxaie. Tratamentul este fie ortopedic (tractiunea transpulpar imobilizare timp de 3-4 sptmni pe o atel recurvat n flexie), fie chirurgical - osteosintez cu broa sau urub. c) Fracturile diafizare sunt cele mai frecvent nsoite de deplasarea fragmentelor, angularea fcndu-se ns invers dect la metacarpiene (unghiul este deschis dorsal). Fracturile dtafzare nchise ale falangelor proximate i medie nu suni, de obicei, nsoite de un hematom voluminos (datorit spaiului redus de fuzare) i se imobilizeaz prin acelai mod ca i fracturile metacarpiene pentru 3-4 sptmni (fig. 37). n schimb, fracturile nchise ale falangelor unghiale (S! la police, III la restul degetelor), sunt nsoite de hematom subunghial rezultat din sngerarea patului ungial; de aceea tratamentul este la fel ca i n cazul fracturilor deschise: ridicarea unghiei, evacuarea hematomuiui, la nevoie eschilectomie economic i reapticarea unghiei (dac Fig. 37 starea ei o permite), cu imobilizare postoperatorie. Fractura primei falange i reducerea Particularitatea fracturilor falangiene este c, ceJ ortopedic (cu extensie transputpar)

106

mai frecvent, e!e sunt deschise, asociate cu leziuni tendinoase i vasculonervoase. n asemenea cazuri se practic toaleta chirurgical, osteosinteza de urgen cu broe Kirschner i rezolvarea leziunilor asociate. Dintre complicaiile tardive ale fracturilor de falange, cele mai frecvente sunt dezaxrile ce apar de obicei, ca urmare a unei reduceri ortopedice imperfecte (eec al tratamentului ortopedic). De aceea, dac nu s-a reuit o reducere ortopedic i mai aies atunci cnd este necesar conservarea micriior de finee ale minii, este indicat tratamentul chirurgical de reducere sngernd i osteosintez cu broe.

BIBLIOGRAFIE
BacSu C. Aparatul locomotor, Editura Medical, Bucureti 1981, BaduC. Chirurgia i protezarea aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti 1986, BadoJL TheMontegg>ate$iorr,C\mQrikQp.l 1967,50, 71, BracoH. Cahiers d'ensetgnement de ta SOFCOT. Conferinces d'enseignement 1991, 75-83. BrownerBD,, JupiforJB., LevinsAm., Trafton PG, Skeletal trauma H'BSaunders Company, Philadelphia, 1992. 6. Burghele N Fracturile calcaneutui, Editura Medical, Bucureti, 1978. 7. Burghefe H Faur M, Traumatismele cotului, Editura Medical, Bucureti, 1997, 8. Burghele Th., Patologie chirurgical. Voi, II, Editura Medical, Bucureti, 1976, 9. CajaVLMoroviA., Vendernia V., Zinghi G-, Surgicaltreatm&ntofblcondeiarfracturesoftbedistat humerus, injury, 1994, 25, 433-438, 10. CollisterCM,, Surgery of the musculo-scheletal system, Raven Press Ltd. New York, 1990. 11. CrenshawAH., Campbell's operative ortho-paedics, the C.V. Mosby Company, 1992, 12. DecouixP., RazemonJ.P., Traumatologie Ciinique, Masson, 1969. 13. DenlsefiiA., Medrea O., PopovicfN,, Bolile piciorului, Editura Medical, Bucureti, 1964. 14. EppsCh,, ComplicationsinorthopaedicSurgery^.B. LippincotCompany, Philadelphia, 1986, 15.GorunN., Traumatismele articulare ale regiunii' clavtcufare. Editura Curtea Veche, Bucureti, 1996, 16. KapndjiLA,, Physiotogiearticulaire, Ed. Maloine, Paris, 1995, 17. MasqueletAc., Encyclopedie Medico-Chirurgicate, Editbns Techniques, Paris, 1992. 18. Motrey BF Mater techiques in Orthopaedc Surgery, The elbow, if aven Press ttd, New York, 1994. 19. Muller ME, Allgawer M., SchneiderR., WileneggerH., Manual of internat ftxation, SpringerVerlag, 1992. 20.MutfarME. Nazarian S., Koch P., SchatzkerJ., Classification ofFractures, Springer Verlag, 1990, 21.Nictitescu Grt ffrim M., Diaconescu S., Chirurgia traumatismelorosteoarticuiare, Editura Milrtar, Bucureti, 1987. 22. NlcufoscuGh,, Traumatismele membrelor. Editura Militar, Bucureti, 1973. 23. ProcaE., Tratat de patologie chirurgical. Voi. HI. Editura Medical, Bucureti, 1988, 24. Ftockwood CA., GreenDf., Fractures in aduls, Lippincot-Raven, Philadelphia, 1996, 25. VolneaA,, Gorun /V., Practica osteoslntezeimetalice, Editura didactic i de pedagogie, Bucureti, 1976. 26. Zaharia C., ndreptar de anatomie practic si chirurgical a membrelor. Editura Paideia, Bucureti, 1994. 1. 2. 3. 4. 5.

ier

FRACTURILE MEMBRULUI PELVTO

Dr. D.L Nfculescu FRACTURILE FEMURULUI
Fracturile femurului se mpart n: A. Fracturi ale extremitii proximale B, Fracturi diafizare C. Fracturi ale extremitii distale

A. FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE ALE FEMURULUI

Se pot clasifica din punct de vedere topografic n: l Fracturi parcelare ale capului femural M Fracturi ale colului femural III Fracturi de masiv trohanteran

I. FRACTURILE PARCELARE ALE CAPULUI FEMURAL

Sunt leziuni rare i se ntlnesc n cadrul unor fracturHuxalii de old, a) In cadrul luxaiilor posterioare nsoite de fracturi de cotii, se pot constata leziuni relativ limitate ia nivelul capului femural ca: fisurri ale cartilajului de ncrustate, Infundare" subcondral sau echimoze prin hematoane subcondrale situate mai des n zona posterosuperioar a capului femural. La computer iomograf apar ca zone de fisuri sau chiar fracturi subcondrale, cu nfundare de obicei moderat a zonei subjacenie cartilajului. Evoluia lor este adeseori nefavorabil. Din cauza denivelrilor articulare i a necrozelor aseptice parcelare, pot evolua spre coxartroz secundar. b) Tot n cadrul luxaiilor de old, mai aies n cele posterioare se pot produce detaarea unui fragment osos din partea infero-intern sau postero-intem a capului femural. Fragmentul detaat rmne aproape ntotdeauna n cotii i este adeseori solidar cu i igamentut rotund, Ligamentul rotund i marginea cotilului contribuie Sa desprinderea fragmentului. c) n cazul unui traumatism grav, care continu i dup luxarea capului femural din cotii sau, mai rar, n timpul unor manevre mai brutale i inadecvate de reducere ortopedic, se poate desprinde i al doilea fragment superoextem, practic restul decapfemural. Acest al doHea fragment al capului femural rmne extraarticular (fig. 1). Flg.1 Fractur parcelar de cap femural
1. c u fragment infero-intern; 2. cu fragment infero -intern i supero-extem

108

Simptomatologie
n tipul a" de fractura, tablou! clinic este dominat de tuxaia de old (vezi cap. Luxaii). Dup reducerea luxaiei persist dureri la baza triunghiului lui Scarpa, accentuate de mobilizarea membrului pelvin respectiv, n tipul b" avem poziiile vicioase impuse de iuxa|iile posterioare de old, In tipul c", sunt semne de fractur de col femural i nu mal avem poziiile vicoase din luxaia de old. Diagnosticul pozitiviste imposibil de fcut numai pe baza semnelor clinice, care preteaz la confuzii cu luxaia simpl de old sau cu fractura de col femural cu deplasare Examenul radiograficm poziiile standard de fa i profil este absolut necesar i traneaz diagnosticul. Examenul computer tomograf (i eventual rezonana magnetic nuclear RMN) precizeaz diagnosticul i orienteaz tratamentul, Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu luxaia de old, fractura de col femural i cu osteocondrita disecant a oldului, n acest caz din urm fragmentul este, de obicei, n poriunea superioar a capului femural i are delimitare neted nu neregulat ca n fracturi,

Tratamentul
Tratamentul este eclectic, a) n fracturile parcelare sau fr deplasare se impune tratamentul leziunii mai evidente, deci al luxaiei cu extensie continu cea, 6 sptmni. Sprijinul se permite la cea. 3 luni de la accident, b) n fracturile-luxaii cu fragment infero-intern se face reducerea luxaiei n urgen i dac se obine o reducere bun a fracturii de cap femural, se instituie extensie continu pentru cea. 6 sptmni i interdicia sprijinului pe membrul respectiv lirnp de cea. 3 luni. Dac fragmentul infero-intern detaat nu se reduce ortopedic se impune extirparea lui. ncercrile de osteosintez a acestui fragment cu uruburi piedute n cartilaj" tip SMLLIE nu au dat rezultat. Fragmentul s-a necrozat aproape ntotdeauna i a fost necesar o nou intervenie chirurgical pentru a-l extirpa, Restul capului femural poate permite reluarea mersuiui cu sprijin la cea. 6 spt mni, zona portant fiind nefracturat. c) n caz c s-a fracturat i fragmentul supero-extem ai capului femural se impune nlocuirea capului femural preferabil cu o protez bipolar.

II. FRACTURILE DE COL FEMURAL

Fracturile de cot femural prin frecvena i gravitatea lor ridic probleme terapeutice deosebit de dificile. Cu toate progresele nregistrate de tratamentul chirurgical, prognosticul lor continu s rmn grav. In fracturile cu mare deplasare se produc leziuni importante ale vaselor nutritive ale capului i colului femural. Ca urmare, se produc frecvent necroze aseptice de cap femural sau pseudartroze. n plus aceste fracturi se produc cel mai frecvent la indivizi vrstnici cu osteoporoz i adeseori cu tare organice.

109

Etopatogenie
Fracturile gtului femural reprezint aproximativ 7% din totalul fracturilor. Se ntlnesc mai ales, la femeile n vrst, la care pe lng osteoporoza senil se adaug i cea endocrin, posidimacteric. Mecanismul de producere al fracturilor de col este de cele mai rnuite ori indirect, Prin mecanism de abducie se produce fractura cu impactarea postero -superioar a fragmentelor osoase, rezultnd o poziie de coxa valga" cu angrenarea" fragmentelor. Prin mecanismul de adducie a membrului inferior se produc fractur i dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxa vara. n marea majoritate a cazurilor exist i o component de torsiune care explic t o serie de variante anatomice i, de asemenea, explic cominuia posterioar. Pentru o rnai bun nelegere a acestor f racturi vom prezenta cteva date de anatomie funcional a extremitii proximale femurale. Extremitatea proximal a femurului a fost comparat cu braul unei macarale, n privina solicitrilor mecanice de Ia acest nivel. Substana osoas este dispus n dou sisteme trabeculare mai importante, unul situat la niveiul capului femural, iar al doilea la nivelul masivului trohanterian fig. 2).

Fig.2
Structura funcionat a capului femural 1. Evantaiul de susinere Deib&t 2. Evantaiul de sprijin Duhamel 3. Nucleu} dur, central, 01 capului femural 4. Sistemul ogival trohaterian cu cei doi pilieri intern i extern i cuiul" iui Oeibet (&) 5. Triunghiul sau zona slab a tui Ward

Sistemul trabecular de la nivelul capului femural este format din dou evantaie"; cel de susinere al Sui Delbet i cel de sprijin al lui Duhamel ncruciarea evantaielor" tn centrul capului femura! duce la constituirea nucleului dur central al capului i constituie un solid punct de sprijin pentru dispozitivele metalice folosite n realizarea multiplelor tipuri de osteosintez practicate Tn prezent. De fapt, capul femural constituie partea cea mai rezistent a extremitii proximale a femurului i i menine aceast rezisten numai parial diminuat i la vrstnici, lucru deosebit de important pentru osteosintezele de la acest nivel. Al doilea sistem trabecular este situat la nivelul zonei rohanteriene i constituie a doua zon de rezisten crescut. Practic este situat la unirea colului femural cu marele frohanter i este format de ogiva de susinere" cu cei doi pilieri ai si, care se sprijin pe lama cortical

110

intern i respectiv extern a femurului. Pilierii ogivei susin compact supracervtcala de la care coboar cuiul de bolt ai lui Delbet, ntre cele dou sisteme de rezistent, ale capului femural i ale masivului froharrterian,

exist o zon slab (triunghiul sau zona Sui Vi/ard) cu mal puin esut osos trabecutar, care
constituie sediul de elecie al fracturilor de co femural, Dup 60 de ani se produce o rezorbie a traveetor osoase, n special (a nivelul sistemului ogival trohanterian. Rezorbia intereseaz, mai ales, stlpu! extern al sistemului oginal i explic frecventa mai mare a fracturilor bazicervicale i pertrohanteriene dup aceast vrst,

Anatomie patologic
Traiectul de fractur n poriune sa superioar este situat aproape ntotdeauna juxtacefalic. Dac ncepe de a nivelul jonciunii cervco -cefalice, va provoca de regul, leziuni ale principalului pedicul vascular, (La acest nivel vasele din traiectul lor subsinov ial ptrund tn colul i capul femural), De Ia acest nivel traiectul de fractur se menine n apropierea capului, dar adeseori detaeaz din partea inferioar a colului un mic pinten care rmne solidar cu capul femural. Rezulta astfel o fractur subcapital sau cervico-cefalic greu de tratat i cu prognostic deosebit de rezervat. Fracturile medocervicae (sau transcervicale) au sediul n zona slab (a lui Ward) cuprins ntre sistemul ogival i evantaiul de susinere a capului. Ele sunt cele mai frecvente. Traiectul lor de fractur pornete din partea superioar tot din apropierea capului femural, dar mai extern, n afara pediculului vascular i coboar pe marginea inferioar a colului, ceva mai extern dect fracturile subcapitale. In primul moment, pediculul vascular nu este lezat, dar prin deplasrile ulterioare (ascensonri ale membrului inferior cu deplasri de peste 2 cm n focar) sau prin manevre mai energice, poate fi lezat. Pediculul vascular superior, fiind cel mai important al capului i colului femural, lezarea sa prezint un risc major de necroz aseptic de cap femural, Traiectul fracturilor de co! este dinat, neregulat. Mul|i autori susin c fracturile cervicale adevrate au un traiect uor spiralat, urmnd direcia traveeior osoase. Destul de frecvent n partea posterioar a focarului de fractur exist o cominuie mai mare sau mai mic, vizibil pe radiografiile de profil, sau evideniat i mai birte prin examenul de tomografie computerizat. n formele mai uoare, cominuia este limitat la cteva fragmenete corticale mici situate sub sinoviala intact care le menine i dup reducerea fracturii. n cazurile n care cominuia este important sub form de fragmente cortico-spongioase i tasr ale marginilor fracturate, se poate produce dup reducere un vid posterior cervicocefaiic care face fractura deosebit de instabil. La aceste leziuni osoase se pot asocia leziuni capsulo-sinoviale care mresc gradul de instabilitate al fracturii. Cnd acest vid posterior este mai mare dect o treime din grosimea colului femural, fractura este deosebit de instabil i trebuie inut seama de acest fapt la alegerea metodei de osteoslntez.

Clasificarea
Dintre numeroasele clasificri ale fracturilor de col femural sunt prezentate numai cele care au importan pentru conduita terapeutic.

tt

1, Clasificarea fui Delbet, sau anatomic, este precis si a fost cea mai folosit pn de mparte fracturile de col n: fracturi subcapitale, medio-cervicale i bazicervicaie. Numai primele dou pot fi socotite ca adevrate fracturi de col. Fractura bazicervica are mai multe asemnri cu fracturile trohanteriene. 2. Clasificarea tui Bohler, sau patogenic, ie mparte dup mecanismul de producere {fig. 3): a. Fracturile prin abducie angrenate, cu impactarea fragmentelor n zona postero-superioar (li se mai spune i fracturi n coxa-valga). Repre zint cea. 16% din totalul fracturilor de col. b. Fracturile prin adducie, neangrenate, cu deplasare, n coxavara. Sunt mult mai frecvente repre zentnd aproximativ 85% din totalul fracturilor de col. 3. Clasificarea lui Pauwels. Autorul face o clasificare biomecanica, cu roJ n conduita terapeutic (fig, 4), Autorul ie clasific dup unghiul pe care-l face traiectul de fractur cu orizontala. Demonstreaz c fracturile cu traiect mai orizontal vor beneficia de o presiune interfragmentar crescut n focarul de fractur, fapt ce va favoriza Pe msur ce traiectul de fractur
Fig. 4
Clasificarea fracturilor de col femural dup Pauwels

Fig, 3 Clasificarea fracturilor de col femural dup Bhter

compresiune din focar sunt nlocuite cu fore de forfecare i traciune, cu tendin la neconsolidare, de evoluie spre pseudartroz. se apropie de vertical, forele de Autorul descrie: Fracturile de gradul l, ia care unghiu! dintre traiectul de fractur este mai mic de 30, situaie favorabila consolidrii; Fracturile de gradul II cu unghiul cuprins ntre 30-50, Forele de forfecare sunt relativ importante si pot duce la deplasri i pseudartroze; Fracturile de gradul III, ia care traiectul de fractur face cu orizontala un unghi mai mare de 50. Acest tip de fractur evoSueaz aproape ntotdeauna ctre pseudatroz.

112

4; Clasificarea lui Garden care a luat drept criteriu de clasificare sistemu! trabecular ai colului. Clasificarea face i o bun apreciere prognostic. Autorul ie-a mprit n 4 tipuri (fig, 5): ' Tipul i - cuprinde fracturile fncompteie l fracturile prin abducje, n ooxa valga din clasificarea lui Bohler, Traveele osoase ale capului femural sunt nclinate i orientate tVuorvaSgus, r; Au prognostic favorabil i pot fi tratate ortopedic, Tipul !l - fracturi complete dar fr deplasare. Pe clieul radio

IV

grafie, traveele sunt rupte, dar i Fig. S pstreaz direcia normal, Clasificarea fracturilor de coi femural dup Garden Tipul Iii. Sunt fracturi pomplete cu deplasare parial. Sinoviala posterioare" i repiul pectineo -foveal (cu vasele ce l strbat) menin solidare fragmentele fracturate, conferindu-le o oarecare stabilitate. Avnd asigurat o vascularizaie modest a capului prin repiiul pactineo-foveal sunt anse de evoluie favorabil. Aspectul radiografie al traveeior osoase de la nivelul colului este de arc frnt" gotic. Tipul IV. Sunt fracturi complete, cu deplasare total, Sinoviata cotului femural este rupt; se reduc foarte greu i au un grad mare de instabilitate. Aspectul radiografie al traveeior osoase este de paralelism dar decalate. Avnd un grad mare de instabilitate, reducerea se obine greu, iar consolidarea este foarte rar. Odat cu ruperea sinovialei se produce i ruperea principalelor surse de vase nutritive ale capului femural. Clasificare lui Garden are un mare interes prognostic i terapeutic.

Simptomatologie
Semnele unei fracturi de co! femural sunt diferite dup gradul lor de deplasare: a) In fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotena funcional este moderat, membrul inferior este ntr -o uoar rotaie extern pe care bolnavul i -o poate corecta. Durerea este moderat, situat la baza triunghiului tui Scarpa. Este amplificat de papare la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv. b) n fracturile complete de col femural simptomatologia este mai zgomotoas. u,bjec|jy. Durerea este prezent ntotdeauna i este amplificat de papare i de tentativele de mobilizare pasiv a oldului, Impotena funcional este total, bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului. QfalesMv, Primul lucru care se constat este atitudinea vicioas a m embrului inferior de partea fracturii i const n: adducie, rotaie extern i ascensionare a membrului inferior, i inspecie i la papare se constat o proeminen ca o tumoare la baza triunghiului iui , Este fragmentul distal al colului femural, care prin rotaia extern proemsn i constituie Hui Laugier.

113

Ascensionarea marelui trohaner se poate pune n eviden i printr~o serie de msurtori t manevre i anume: G marele trohanter se palpeaz deasupra liniei suprasimfizare a lui Peter. n mod n ormal este sub aceast linie, nu o depeete n sens craniat. Q nclinarea liniei lui Schoemaker, care n mod normal trece prin vrful marelui trohanter i spina iltac anterosuperioar ntlnete linia median a corpului la nivelul ombilicului, n cazul fracturii de coi cu deplasare prin ascensionarea marelui trohanter, linia va trece sub ombilic. O triunghiul lui Bryant este mai mic de partea bolnav. Ei este format de o linie ce prelungete marele trohanter n axul femurului t o alt linte ce coboar perpendicular pe prima din spina ilac antero-superioar (S.I.A.S). A treia latur (ipotenuza) acestui triunghi dreptunghic este tinia cra unete SI AS cu vrful marelui rohanter. n ascensionnle din fracturile de col femural este scurtat cateta vertical (ce prelungete axul femurului). Diagnosticul de certitudine este cel radiologie. R|dJpjfJ.de fa i de profil este obligatorie. Radiografia de fa trebuie fcut n rotaie intern de cea. 20 pentru a corecta anteversia colului femural Radiografia de profil a gtului femural permite aprecierea cominutiei posterioare (fig. 6). Prin amnuntele asupra traiectului de fractur pe care le furnizeaz examenul radiografie permite ncadrearea n una din clasificrile prezentate i furnizeaz indicaii pentru tratament.

Evoluie i prognostic
Fracturile fr deplasare sau cu angrenare n coxa-valga au o evoluie bun, dar nu sunt scutite ntotdeauna de complicaii tardive. Fracturile cu deplasare, n eoxa-vara, neangrenate nu vor Fig. 6 consolida niciodat fr tratament. Dar, chiar dup un tratament bine Cominuia posterioar n efectuat, o mare parte dintre ele evolueaz ctre una din fracturile de coi femural instabile complicaiile tardive. Colul femural, neavnd periost, consolidarea se va face prin calus endosteal. De aceea, consolidarea nu este posibil dect n absena oricrui dastazis sntrafragmentar. Este necesar o reducere anatomic a fracturii urmat de o osteosintez impecabil, preferabil cu compresiune n focar.

Complicaii
Dintre complicaiile imediate trebuie inut seama c fractura de femur este ocogen n primele ore, apoi poate fi trombogen. Pot apare decompesri ale unor afeciuni preexistente: diabet, insuficien renal, insuficien cardiac, retente de urin la prestaiei etc. Se pot acutiza afeciuni pulmonare sau suferine renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveteraji cu crize de delirum tremens, ce pun n pericol viaa bolnavului. n zilele urmtoare pot apare complicaiile precoce determinate mai ales de poziia de

114

decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infeciile urinare, tromboflebitele etc. Complicaiile tromboembolice sunt deosebit de redutabile i se previn printr-un comptex de msuri igienico-medicale. Dintre complicaiile tardive cele mai importante, prin frecvena dar i prin gravitatea lor sunt: pseudartroza, necroza aseptic a capului femural i coxartroza, * Pseudartroza este regula n tratamentul ortopedic ai fracturilor de cof cu deplasare. Dar ea se ntlnete i dup tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, ntr-o proporie de pn la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudatrozelor sunt legate ndeosebi de afectarea vascularizaiei capului i colului femural, prin traumatism dar i unele imperfeciuni ale tratamentului chirurgical. n mod convenional, considerm c pseudatroza este constituit atunci cnd apare spaiu clar radiografie intrefragmentar la 6 luni de la accident. Tratamentul pseudartrozelor de col femural este laborios, costisitor i cu rezultate incerte, Necroza aseptic de cap femural este determinat de tulburri severe ale circulaiei, aa cum o indic i numele. Se adaug i unele greeli de tratament care ncetinesc sau chiar mpiedic procesul de revascularizare a capului femural. Pune probleme deosebite de tratament. n cele mai multe cazuri se impune nlocuirea capului femural necrozat cu o protez bipolar" la indivizii mai tineri sau cu o protez tip Austin-Moore pentru indivizii mai vrstnici. Sunt intervenii deosebit de costisitoare i uneori este nevoie s fie urmate de atte intervenii la fel de costisitoare ca protezarea cu protez total de old cimentat sau nu. * Coxartroza positraumatic. Apare tardiv i duce la deteriorarea ntregii articulaii. Tratamentele medicamentoase i paleative sunt foarte puin eficiente. De aceea se impune, de cte ori starea general i locala o permit, aplicarea unei proteze totale de old.

Tratament
Tratamentul fracturilor de coi femural este prin excelen chirurugical. Se va opera de cte ori starea general i local a pacientului o permite. De multe ori la vrstnici, cu tare organice moderate, operaia poate fi socotit o manevr de reanimare, de salvare. Bolnavul imobilizat la pat i recapt ncrederea n posibilitile de vindecare i este salvat de la riscul numeroaselor i gravelor complicaii determinate de imobilizare. Muli autori afirm, pe bun dreptate, c dintre toate fracturile, cele de col femural sunt ce! mai greu de tratat. Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape, de la abinere pn la tratamentele chirugicale cele mai sofisticate. Abinerea i aplicarea tratamentului funcional const n mobilizarea precoce a bolnavului cu abandonarea" premeditat a focarului de fractur. Imediat ce faza dureroas a trecui, se aeaz bolnavu! ntr-un fotoliu pentru a preveni leziunile de decubit. n continuare, la 2-3 sptmni de la accident, cnd durerile au diminuat bolnavul se mobilizeaz cu crjele. Practic se merge n mod deliberat la pseudartroz, dup principiul c trebuie s salvm viaa dac nu putem salva funcia. Metoda este aplicat cu totul excepional la btrnii foarte tarai, ta bolnavii irecuperabili i care nu pot suporta anestezia, S-a folosit la un numr foarte redus de boinavi, sub 1% din numrul celor spitalizai (dup diferitele statistici).

* Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare !a pat pentru fracturile prin abducie, cu angrenarea" fragmentelor este o metod nesigura. Fragmentele se pot dezangrena" i se poate produce deplasarea secundar a fragmentelor, transformnd o fractur cu prognostic favorabil (prin operaie), nir-o fractur cu viitor nesigur. fn plus, nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor vrstnici cu toate riscurile ce decurg. De aceea, cei mai muli autori recurg ia osteosintez. * Extensia continu, de regul nu poate duce la reducerea unei fracturi de col femural cu deplasare ci, cei mult la imobilizarea ei. O considerm ca o metod de temporizare i pregtire a bolnavului pentru intervenia chirugical. Imobilizrile n aparat gipsat pelvipodal au rmas de domeniul istoriei. Tratamentul chirurgical, n ultimii ani a nlocuit practic n totalitate metodele ortopedice. Un prim argument este cel statistic. Se constat c mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vrstnici, este mult mai mic Sa cei operai dect ia cei neoperai. Intervenia chirurgical mai prezint i alte avantaje de necontestat: complicaiile de decubit, consecine ale imobilizrii prelungite apar incomparabil mai rar; se scurteaz perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului; prin dispariia durerii ofer pacientului un confort incomparabil mai mare i micoreaz riscul de agravare a unor boli preexistente; mrete ansele de consolidare a fracturii. Chiar n fracturile fr deplasare sau cu angrenarea" fragmenteior este recomandat osteosinteza de securitate", n acest fel se previne riscul de deplasare secundar a fragmentelor prin dezangrenare" i la feS de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului, Fracturile cu deplasare, prin adduce, {tip III i IV dup Garden) vor fi operate prin osteosinteza ct mai precoce, dac este posibil chiar la prezentare n urgen. Reducerea ct mai anatomic a focarului de fractur este o condiie esenial pentru consolidare. Pe masa ortopedic se face reducerea fracturii prin manevre externe sub contro Rontgen-TV. Osteosinteza se va face pe ct posibil fr artrotomie, prin introducerea, sub control radiologie, a dou uruburi, transtrohantero-cervico-capital. uruburile pot fi plasate paralei sau n trianguiaie" pentru a fixa ct mai bine fragmentele i a mpiedica tendinele de rotaie ae fragmentului proxima! fig. 7, fig. 8, fig. 9, fig, 10). *

fig,r Osteosinteza efe col femural cu uruburi paratele - poz. U n triangulaie -

116

Radiografie de fractur de col femural cu impactare posterioar tip Bohler (i Graden t).

Fig.8

Radiografie de fractur de cot femural cu mare deplasare ~ Garden IV

F/g. 10 Osteosinteza cu 2 uruburi paralele pentru fracturi mediocervicate

Mobilizarea cu crjele se face la 2-3 sptmni cu interdicia de a clca pe membrul respectiv minimum 4 luni de la operaie. Este preferabil ca Ia cea. 2 luni de fa operaie, s se fac un control scsntigrafc al soldului i dac sunt semne de consolidare meninem aceast fixare cu uruburi. Dac nu sunt semne de consolidare, vom nlocui capul femural cu o protez bipolar sau n cel mai ru caz, cu o protez cervico-cefaic de tip Moore, (flg. 11) La bolnavii foarte vrstnici cu osteoporoz sever trebuie ca aceste proteze s fie cimentate pentru a nu se nfunda" n femur (proteza Thomson).

117

Trebuie menionat c endoprotezele" de old prezentate mai sus au pre de cost destul de ridicat. Implantarea* lor este de regul o operaie ampl i impune pregtirea corespunztoare a bolnavului. Avantajele hemiartroplastei cu endoprotez metalic tip Moore de la nceput, sunt: - permite mobilizarea rapid a articulaiei i a bolnavului, cu reluarea mersului dup 3-4 sptmni; - scurteaz spit alizarea si convalescena, faciliteaz reeducarea i recuperarea bolnavului; ~ elimin riscul pseudatrozei i ai necrozei aseptice de cap femural; ~ evit o nou operaie, cu riscuri destul de mari, la bolnavii tarai, ce ar evolua spre complicaii tardive locale (pseudartroz, necroz aseptic de cap femural); ~ rezolv" fracturile de col ce nu pot fi reduse sau fixate solid; ~~ este una din soluiile acceptabile pentru fracturi pe os Fig. 11 patologic (mai ales n metastaze neoplazice); Hemiartroplastte cu endoprotez cervico-cefalic n fracturiie- luxai; sau n tip Moore fracturile de cap femural cu deplasare constituie una din cele mai bune soluii pentru bolnavii cu boal Parkinson sau la cei expui la crize convulsive, epileptici, etc. ~ este o soluie de necesiatate n caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea secundar a fragmentelor; - n fracturile prezentate tardiv la medic (mai vechi de 2-3 sptmni); - prin dispariia durerii uureaz ngrijirile pacientului i are un efect psihic d eosebit de favorabil asupra bolnavului.

III. FRACTURILE DE MASIV TROHANTERIAN Fracturile trohanteriene intereseaz zona unghiului cervico-diafszar femural i cuprinde trei zone: (fig. 12) 1. baza colului femural la unirea cu trohanterul, n afara inseriei anterioare a capsulei articulare; 2. masivul trohanterian; 3. segmentul femura situat imediat sub micul trohanter. Aceste fracturi se deosebesc att de fracturile de col femural, ct i de cele diaftzare, att din punct de vedere anatomoclinsc ct i din punct de vedere al evoluiei spre consolidare. Diferite ca sediu i ca traiect aceste f Sg. 12 fracturi produc modificri prin vnzare ale Fracturile trohanteriene: 1. bazicervicat; 2. perirounghiului cervico-diafizar-femuraL Dup hanterfan; 3. intertrohanterian; 4. subtrohanterin producerea fracturii grupurile musculare duc la micorarea unghiului cervico-dafizar i la rotarea extern a diafizei.

118

Etiopatogene
Fracturile trohanteriene sunt destul de frecvente, mai ales la persoanele de peste 65 de ani. Sunt mai frecvente la femei, datorit osteoporozei endocrine i a longevitii mai mari. Majoritatea or sunt accidente casnice" i se produc prin cderea pe old. La adulii tineri ele sunt produse de traumatisme violente prin accidente de circulaie sau cdere de la nlime. Producerea lor este favorizat i de unele boi ca: hemiplegia, metastazele osoase, boala Parfcinson, distrofiile osoase etc.

Anatomie patologic. Clasificare

Din punc de vedere anatomo-paiologc t anatomo-clinic fracturile trohanteriene se pot clasifica n: fracturi cervico-trohanteriene, fracturi pertrohanteriene simple i complexe, fracturi inertrohaneriene i fracturi trohantero-diafizare. La ele se adaug fracturile de mare i mic rohanter. Q Fracturile cervicotrohanteriene sunt situate la unirea colului femural cu masivul trohanterian. Traiectul lor de fractur trece n afara fosetei digitale spre deosebire de fracturile bazicervicale al cror traiect trece medial de foseta digital. Aceast diferen are o important mai muit teoretic. Din punct de vedere practic ele se aseamn foarte mult. Fragmentele osoase se ntreptrund la partea lor posterioar, determinnd angrenarea" lor i rotaie extern a membrului inferior Se produce i o ascensiune a trohanterului cu scurtarea membrului inferior fracturat. O Fracturile pertrohanteriene simple (stabile) n care traiectul de fractur pleac de la marginea superioar a marelui trohanter i se ndreapt n jos i nuntru trecnd fie deasupra, fie sub micul trohanter sau chiar prin el. {fig. 13} Adeseori micul trohanter se detaeaz, deplasndu -se supero-intern prin aciunea muchiului psoasiltac.

Fig, 13
Fractur pertrohanterian cu deplasare

119

O Fracturile pertrohanterie complexe (instabile) sunt fracturile cu mai mult de trei fragmente i sunt adeseori cominutive. n afara fragmentelor principale: cervico-cefalic i trohantero-diafizar se mai detaeaz i alte fragmente osoase n focar; micul trohanter l creasta inter-rohanterian, uneori fragmentat i tracionat posero-intem de ctre muchiul ptrat femural (fig. 14). Fractura este instabil i poziia vicioas a membrului inferior va fi i mai accentuat.

Fig. 14 Fractur comintitiv de masiv tmhantenan

U Fracturile intertrohanteriene. Sunt mult mai rare. Traiectul de fractur pornete de sub creasta de inserie a muchiuSui vast lateral i se ndreapt spre medial, ajungnd deasupra micului trohanter. Poziia vicioas a membrului inferior este mai puin accentuat ca Sa precedenta fractur, Q Fracturile subtrohantertene. Sunt mai frecvente la adulii tineri, n urma unor traumatisme violente t se ntlnesc ndeosebi tn accidentele rutiere i de munc. Sunt de dou feluri: cu traiect n jos i nuntru sau cu traiect n jos i nafar. n a doua variant, deplasrile fragmentelor vor fi mai mari i pe radiografie fragmentul proximal ia forma de mner de pistol".

O Fracturile trohantero-diafizare simple sau

cominutive. Coboar de la nivelu! marelui trohanter i ajung la cea. 3 cm sub micul trohanter. Sunt mat frecvente la indivizii tineri politraumatizai, In urma unor accidente grave. De aici i nota de severitate (fig. 16).
Fig. 18 Fracturi subtrvhanteriene; 1. stabil; 2, instabil

Q Fractura marelui trohanter se poate produce att prin mecanism direct, ct i prin mecanism indirect care const n smulgere determinat de contracia violent a fesierului mijlociu. Poate fi cu sau fr deplasare. Q Fractura micului trohanter, este aproape ntotdeauna cu deplasare, prin traciunea exercitat de muchiul psoasiliac. Ascensiunea este moderat.

Simptomatologia
n fracturile de masiv trohanterian cu deplasare durerea este mai accentuat dect ia fracturile de col femural. Impotenta funcional este total. La inspecie se constat tumefacie important a bazei coapsei i a oldului cu adducie, rotaie extern i scurtarea membrului inferior.

120

n fracturile subtrohanteriene se produce deformarea n cros" a coapsei prin deplasarea fragmentului proxima! n abducie l flexie iar a celui dstal n adducie. Scurtarea coapsei se accentueaz n zilele urmtoare i ajunge la 7 -8 cm. Genunchiul este n uoar flexie. Examenul, oblectjv trebuie efectuat cu mare pruden pentru a nu provoca ieziuni vascuionervoase n focarul de fractur. Ex,a.me,OMLadJQgrafic va preciza diagnosticul de varietate, amploarea deplasrii fragmentelor i eventualelor afeciuni osoase locale preexistente ca: osteoporoze, distrofi osoase, metastaze neopiazice etc.

Evoluie prognostic
Tratate chirurgical prin osteosinteze ferme, toate aceste fracturi au tendina s consolideze, datorit zonei de esut spongios foarte bine vascularizat, zona puternic osteogen. Prognosticul vital este ns rezervat datorit dificultilor de mobilizare a vrstnicilor,

Complicaii
Fractura este ocogen n primele ore i trombogen n zilele urmtoare. De aceea transfuzia de snge i profilaxia anticoagulanta preventiv trebuie s constituie regula de conduit. Complicaiile de decubit sunt frecvente i grave ia bolnavii vrstnici. Cea mai frecvent complicaie local tardiv este cluul vicios n coxa vara. Se produce fie din cauza unei reduceri insuficiente, fie din cauza unei sinteze instabile ce permite redeplasarea secundar.

Tratament
Tratatmentul de elecie este chirurgical. Tratamentul ortopedic este aplicat foarte rar n fracturile incomplete de masiv trohanterian. La btrnii cu stare general foarte precar se poate face mobilizarea n fotoliu, ca pentru fracturile de col femural i sacrificm prognosticul funcional n favoarea celui vital. Extensia continu, sub form de suspensie-traciune, se poate folosi, de necesitate, atunci cnd sunt contraindicaii locale operatorii sau pentru pregtirea interveniei chirurgicale. Tratamentuj chirurgical a reuit n ultimii ani s reduc mortalitatea la jumtate. Mobilizarea precoce postoperatorie a fost una din cauzele scderii mortalitii, mai ales la vrstnici. Dintre multiplele modaliti de osteosintez adoptate pentru aceste fracturi, vom prezenta impiartele A.O., cuiul (tija) Gamma, t osteosinieza cu tije elastice centromedulare. !mp|anMe,A.O. sunt reprezentate pentru fracturile trohanteriene de: a) Lama-plac (monobloc). Are avantajele asigurrii stabilitii antroatori i aSe unei cantiti mici de material osos dislocut Este folosit mai ales la pacienii tineri, cu os de bun calitate i fragmente osoase mari n focar

(fig-17).
Fig. 17 Fractur trohanterodiafizar comfnutiv operat cu lam-ptac i uruburi

b) Dinamic Hip Screw (DHS). Este un montaj deosebit de robust i permite compactarea axial a fragmentelor, este indicat mai aies Ia pacienii cu osteoporoz i cu fragmente mici n focar !a care este de preferat s se fac mobilizare precoce, chiar cu preul unei oarecare scurtri a membruiui pelvin datorat compactrii specifice montajului {fig. 15), Osteosiriteza cu DHS are dezavantajul dislocuirii unei cantiti mari de os din colul femural. Toate aceste implante impun o refacere ct mai bun a corticalei interne prin osteosintez cu contact direct ntre fragmentele principale ale fracturii. Astfel montajul, orict de robust ar i se va deteriora. c) Tija (cuiul) Gamtna se folosete cu tij scurt centro medular pentru osteosinieza fracturilor trohanteriene. Tijele lungi se folosesc n fracturile trohantero-diafizare sau atunci cnd este asociat o fractur de dafiz femural. Tija introdus n drafiz, dup alezaj prealabil, este Fg. 15 solidarizat cu colul femural prin componenta cervical, care se Fractur instabil de masiv va opune forelor de varizare. trohanterian operat cu DHS Avantajul biomecanc al acestui sistem const ntr -o transmitere a forelor mai apropiat de cea fiziologic si anume n centrul axei femurului, datorit componentei intramedulare. Postoperator se face mobilizare precoce, cu nceperea sprijinului dup trei sptmni. d) Osteosintez cu tije elastice centro-medufare. Metoda const m osteosintez fracturii cu focar nchis, sub control Rotgen-TV, cu tije elastice Ender, paralele, introduse supracondilian intern. Tijele sunt introduse pn n zona dens {pe ct posbil subcondra) a capului femural, evitndu-se plasarea lor In zona portant. Metoda este rezervat fracturilor pertrohanieriene stabile (cu dou sau trei fragmente), La politraumatizai sau la cazurile cu risc anestezic i chirurgical crescut se poate aplica de necesitate, dar cu grija de a umple pe c posibil canalul medular cu tije. Aceast metod, dei nu realizeaz o reducere anatomic sau o stabilitate comparabil cu a implantelor descrise anterior, are avantajul unei traume operatorii minime pentru pacient, Intervenia chirurgical este de scurt durat, cu sngerare minim i cu risc emboligen foarte mic. Metoda mai poate fi aplicat la fracturi pe os patoogic prin metastaze oasoase, la bolnavi tarai, ce nu pot suporta intervenii mai ample. In acest caz e denumit osteosintez de confort" i este efectuat, ndeosebi, n scop de nursing. Postoperator mobilizarea se ncepe ct mai repede, n funcie de stabilitatea montajului, iar sprijinul este permis dup cea. 6 sptmni de la operaie,

Fracturile marelui trohanter

Fracturile izolate ale marelui trohanter sunt relativ rar ntlnite. Se pot produce prin mecanism direct ca la btrni prin cdere pe old. Dar, mai frecvent, se produc prin mecanism indirect, ta tineri, printr-o contracie muscular violent. De obicei, sunt fracturi fr deplasare. Cnd elementele fibroperiostice sunt rupte, fragmentul osos este dislocat cranial prin aciunea fesierului mijlociu. Semnele clinice sunt mai puin importante n fracturile fr deplasare i const In tumefiere a regiunii, durere vie i impoten funcional.

122

n fractura cu deplasare, semnele sunt mult mai evidente, uneori fragmentul detaat se fte palpa n regiunea supratrohanterian, Diagnosticul este precizat prin control radiografie. LP Tratarnent. n fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare la pat pentru 3 Imani. Nu va face eforturi de mers tnc 3-4 sptmni. La copil este de preferat o imobilizare n aparat gipsat pelvi-gamber cu coapsa n abducie 3-4 sptmni, n fractura cu deplasare, este de preferat osteosinteza cu 1-2 uruburi sau, mas bine fixare cu : broe de srm dup principiul hobanului. Astfel imobilizarea se reduce ia 2-3 sptmni.

| trohanter
Fractura izolat a micului trohanter se ntlnete la adulii tineri. Este o fractur prin smulgere t se produce prin contracia violent a muchiului iliopsoas. n timpul contraciei musculare, dac o alt for se opune, ca In placajul de la rugbi, muchiul detaeaz inseria sa osoas de pe femur, SJrnptome. Impotena funcional este parial i este descris ca semn al lui Ludloff. Bolnavul culcat poat s-i ridice membrul inferior de pe planul patului, dar n poziie eznd, cnd singurul flexor al coapsei pe bazin, rmne psoasul iliac, el nu mai poate ridica coapsa. Controlul radiografie precizeaz tipul de fractur i gradul de deplasare a fragmentului, l este ortopedic. Se face imobilizare la pat cu membrul inferior n uoar flexie i rotaie extern pentru 3-4 sptmni. Se vor interzice eforturile 5-6 sptmni de la accident. Chiar dac micul trohanter este ascensionat, e! este fixat repede de diafiza femural printr-un esut ciearcial care permite contracia eficace a muchiului. Intervenia chirurgical nu este indicat.

B. FRACTURILE DIAFIZARE ALE FEMURULUI

Fracturile diafizare femurale se ntlnesc n special n accidentele rutiere i de munc, Caracieritic pentru aceste fracturi este potenialul lor ocogen determinat att de violena traumatismului, ct i de leziunile locale i n primul rnd de extravazarea sanguin. Pierderile de snge n focarul de fractur diafizar femural sunt estimate ta 800 pn la 1.600 ml. Leziunile asociate n cazul unui politraumatizat sau polifracturat vor amplifica riscul d oc traumatic i hemoragie. Convenional diafiza femural este cuprins ntre o linie orizontala superioar, care trece la cea. 3 cm sub micul trohanter i o alta inferioar, care trece ia cea. 12 cm deasupra condlilor femurali.

Etiopatogenie
Sunt fracturi care se ntlnesc la toate vrstele, de la fractura obstetrical" a noului nscut pn la fracturile marilor vrstnici. Este ns mai frecvent la copilul mare, adolescent i aduftul tnr. Ei sunt mai expui la accidente severe de circulaie i de munc. Femurul, n general i n spe diafiza femural sunt adeseori sediul unor fracturi pe os patologic mai ales pe metastaze neoplazice. Mecanismul de producete poate fi prin traumatism direct t fractur, este de obicei transversal sau cominutiv, se afl la nivelul aciunii agentu lui vulnerant ea n : lovitura de copit de cal, proiectil, etc, Traumatismul poate fi indirect prin exagerarea curburii femuruiui, prin inflexiune sau prin torsiune ca n accidentele de ski.

Anatomie patologic
n funcie de mecanismul de producere, traiectul fracturii diafizare poate fi: transversal, oblic, sproid sau cu fragment intermediar n arip de fluture. Fracturile cominutive sunt relativ frecvente i sunt explicate de violena traumatismului. Deplasarea fragmentelor se face aproape ntotdeauna, provocat att de traumatism, dar mai ales, de aciunea puiernidior muchi ce se insera pe femur. Cu ct fractura diafrzar este mai nalt, cu att deformarea regiunii Jn cros" cu convexitatea antero-extern, este mai mare fig. 18), Fragmentul proxima! este tras n abducie i rotaie extern de ctre muchii fesieri iar prin aciunea muchiului iliopsoas, n flexie pe bazin. Fragmentul distal este ascensionat i tras medial prin aciunea ndeosebi a ischio-gambierilor i adductorilor. Fragmentul distal se rotete extern sub aciunea greutii piciorului i gambei, realiznd un decalaj" mai mare sau mai mic, dar care trebuie ntotdeauna corectat. n fracturile diafzare joase, fragmentul dsstai basculeaz" posterior ca n fracturile supracondiliene de femur. Diaftza femural poate fi fracturat la dou nivele diferite realiznd fracturile cu dublu focar. Traumatismul direct sau indirect, prin aciunea agentului vulnerant sau prin aciunea capetelor osoase produc, de regul, leziuni importante de pri moi, mai ales musculare. Uneori zdrobirile musculare sunt deosebit de severe. Leziunile asociate sunt foarte imporatnate i intereseaz mai ales bazinui i oidul de aceeai parte. Imprun cu fracturile diafizare se mai pot ntlni: fracturi ale inelului peSvin, fracturi ale cottluiui, ale colului femural, ale masivului trohanterian sau luxaii de old. Flg. 18 Deplasarea fragmentelor osoase Ele mresc pierderile de snge i vor avea un potenial Mr~o fractur de dializ femural. ocogen sporit.

Simptomatologie
n fracturile diafizare bolnavul acuz o durere vie !a nivelul fracturii, amplificat de orice tendin de mobilizare activ sau pasiv a coapsei. Impotena funcional este total, accidentatul nepuind s ridice piciorul de pe planul patului. La inspecie, coapsa este tumefiat, deformat i n poziie vicioas, lund aspectul de cros cu convex'rtate orientat antero-extern, Scurtarea copasei este de 2-8 cm i se constat prin aezarea membrului sntos simetric cu cel accidentat i msurnd comparativ distanta de ia spina iiiac antero-superioar pn la vrfu! rotulei. La paipare se constat o exacerbare a durerilor din zona focarului de fractur. Mobilitatea anormal i crepstaia osoas se pot constata prin palparea cu ambele mini, una plasat aproximativ sub focarul de fractur i alta n spaiul popliteu. Nu trebuie insistat cu efectuarea acestor manevre, deoarece mresc suferinele bolnavului i pot provoca leziuni vasculo-nervoase.

124

n marea majoritate a cazurilor de fractur diafizar de femur, semnele clinice sunt suficiente jientru a orienta diagnosticul In fracturile diafizare joase apare de regul i un revrsat articular ai genunchiului. Este provocat de o entors concomitenta cu fractura, dar uneori de o simpt reacie fluxionar de vecintate. Obligatoriu va fi controlat pulsul la arterele tibial posterioar i pedioas. Diagnosticul este relativ simplu i se bazeaz pe semnele clinice descrise. Radiografia din ce! puin dou incidene este obligatorie, i precizeaz sediul, direcia i forma traiectului de fractur, precum i deplasrile capetelor osoase. Radiografia va cuprinde n mod obligatoriu i articulaiile vecine: oldul i genunchiul, pentru a depista eventualele leziuni articulare sau juxtaarticulare asociate.

Evoluie i prognostic
Tratate corect aceste fracturi se consolideaz n aproximativ 4 luni. Ele au asigurat o bun vascularizaie prin masele musculare care se insera pe femur. Mai important dect irigaia asigurat de artera diafizar principal este vascularizaia periostal. Din aceast cauz, este contraindicat deperiostarea ntins a capetelor osoase, n timpul osteosintezei. De aitfel, n prezent s-a renunai aproape complet ia osteosintezele diafizare femurale cu plci i uruburi, n favoarea osteosintezelor centro-meduare.

Complicaii
Complicaiile po fi: imediate, precoce i tardive. Complicaiile imediate gnerale. Reacia sistemic postagresiv produs de fractura de diafiz femural se concretizeaz prin anemie i hipovolemie posttraumatic i n continuare se pot dezvolta fenomene de oc traumatic i hemoragie. Din aceast cauz tratamentul de prevenire a ocului face parte integrant din tratamentul acestei fracturi,

Complicaiile imediate locale pot fi:

4 fractura deschis, se produce, mai ales, prin deschiderea focarului de fractur dinuntru n afar, n cazul celor prin mecanism direct leziunile prilor moi sunt importante. Se impune tratament de urgen; leziunea de pachet vascuiar femural este extrem de grav i impune intervenia chirurgical n echip pluridisciplinar; * leziunea de nerv sciatic, ndeosebi prin proiectile secundare produse de armele de foc, este o leziune grav i trebuie rezolvat de specialist. Comp(icatj||eipr^gocei,icund^re. Sunt mai ales generale i pot consta n; dezvoltarea unui oc traumatic i hemoragie atunci cnd accidentatul nu a ajuns ntr -o unitate spitaliceasc; * embolia grsoas cu manifestri severe, ndeosebi cerebrale i respiratorii; + accidente romboembolice i ndeosebi embolia pulmonar. Ele pot fi favorizate de deshidratarea bolnavului per postoperatorie, de intevenii chirirgicale deiabrane, sau cu alezai" centro-medular, de sngerri masive intra-operatoni.

. Sunt generale i locale. Dintre complicaiile tardive generale, cele mai frecvente se produc prin repausul prelungit !a pat i constau n: escare, infecii urinare i respiratorii etc. Dintre complicaiile tardive locale citm: * redoarea de genunchi, era cea mai frecvent n trecut din cauza imobilizrilor prelungite n aparat gipsat i a traciunii cu broa supra sau transcondilian femural, i astzi o ntlnim, mai ales, dup osteosintezele cu iije Ender, introduse la nivelul condililor femurali. Este practic un tribut care se pltete acestei metode de osteosntez, puin traumatizant; + pseudartroza. Cel mai frecvent este consecina unui tratament defectuos, dar poate fi urmarea i a unui traumatism sever ca: fracturi deschise, grave cu pierderi de substan osoas, fracturi deschise prin mpucare, cu pulverizarea osulu i etc. Dintre tratamentele defectuoase putem cita: osteosintezele precare, cu reducere inperfect a fragmentelor i la care exist mobilitate n focar, De asemenea, se poate ntlni meninerea diastazuiui nterfragmentar prin placa nurubat de osteosiniez sau chiar printr-o tij Kunscher ru calibrat. Alte cauze ia fel de redutabile pot fi deperiostriie ntinse i eschilectomiile abuzive din cursul interveniilor chirurgicale. Intolerana organismului fa de uneie materiale de osteosiniez de mai slab calitate, poate fi i ea ncriminat. Infeciile postoperatorii sau urmare a unei fracturi deschise sunt deosebit de grave i evolueaz spre un calus osteitic sau mai frecvent spre o pseudatroz septic, Infeciile osoase la acest nivel sunt foarte greu de tratat i cu rezultate incerte. + cluul vicios. Apare n fracturile neglijate, tratate necorespunztor, Dup osieosiniezeie centromedulare pot apare cluuri vicoase prin decalaj, prin rotare a fragmentelor osoase n focar. Cnd sunt severe se rnpune osteotomia de corecie (de derotare),

Tratament
Tratamentul fracturii de diafiz femural este general i local Tratamentul general const n compensarea ct mai rapid a pierderilor sanguine estimative de la nivelul focarului de fractur. Teoretic se considera c n fracturile diafizare de femur se extravazeaz cea, 800-1.600 ml de snge, n funcie de gravitatea fracturii i de greutatea corporal a pacientului. Pentru pierderea de snge se va face transfuzie cu cel puin jumtate din masa de snge pe care o considerm extravazat. Cantitatatea totai de lichide trebuie s compenseze pierderile, dar s nu suprasolicite cordul, mai ales Ia vrstnicii cu afeciuni cardiace, Tratamentul local ncepe de Ia locul accidentului. El const n combaterea dureri i, imobilizarea provizorie a focarului de fractur i asigurarea transportului accidentatului, n condiii ct mai puin traumatizante la unitatea sanitar care va face tratamentul definitiv. imobilizarea la locui accidentului se va face cel mai bine pe o atel Thomas, care asigur o imobilizare provizorie n extensie, n lipsa acesteia se poate folosi o atel improvizat dintr-o scndur cptuit, care se aplic pe faa extern a membrului inferior, ajungnd din zona axilar pn la nivelul gleznei. Dac nu exist nici aceast posibilitate se va face imobilizarea prin solidarizarea membrului fracturai de cel sntos.

126

De cte ori este posibil transportul se va face cu autosanitar dotat cu trus antioc. Odat pacientul ajuns Tntr~un serviciu de traumatologie i reechilibrarea sistemic nceput, se trece la tratamentul local. Cnd osteosinteza trebuie temporizat, atunci se va proceda la extensie continu, prin tuberozitatea tibial, pe atela Braun, cu o greutate care s nu depeasc a asea parte din greutatea corpului. Tratamentul de elecie este cel chirurgical, care asigur refacerea simetriei membrelor inferioare i permite mobilizarea rapid a bolnavilor Exist o multitudine de metode de osteosinteza pentru diafiza femural i Ie vom prezenta pe cele mai importante. Osteosinteza cu fp,car nchis sub control Rontgen TV se face cu tije centromedulare rigide sau elastice. Metoda are avantajul unei sngerri minime, a unui traumatism operator destui de redus i cu un risc mic de infecie postoperatorie. Procedeul ns expune chirurgul i personalul slilor de operaii la iradiere, uneori important. Osteosinteza cu fgcardeschi se poate realiza cu tije centromedulare sau plci nurubate. Plcile metalice fixate cu uruburi se folosesc astzi din ce n ce mai rar. Ele au dezavantajul unei fixri mai puin robuste i uneori necesit deperiostri destul de largi, n plus, las un os fragilizat, cu riscul de a apare fracturi interative. Osteosinteza cu focar deschis se folosete n toate cazurile n care reducerea i fixarea cu focar nchis nu este posibil sau nu exist aparat Rontgen TV, Are avantajul realizrii unei reduceri optime, adeseori anatomice a focarului de fractur, dar are i dezavantajul unor intervenii chirurgicale mai ample, mai sngernde i cu risc septic mai mare dect intervenia cu focar nchis. Principialele tipuri de tije centromedulare folosite, att n sintezele cu focar nchis ct i n cele cu focar deschis sunt: tijele rigide" din care fac parte tijele Kuntscher sau cele zvorte" tip Grosse-Kempf i tijele elastice de tip Ertder 1. Tijele Kuntscher sunt folosite Ia osteosinteza fracturilor diafizare femurale stabile i situate n poriunea cea mai ngust a canalului medular. Vor fi utilizate n fracturile celor dou treimi superioare ale drafizei femurale i la fracturile cu traiect transversal sau oblic scurt. O tij bine calibrat ofer o fixare robust i permite sprijinul la 4-6 sptmni, Dezavantajul folosirii acestor tije const n faptul c ele nu asigur ntotdeauna stabilitatea antirotatorie l nici mpotriva telescoprii fragmentelor, motiv pentru care nu pot fi folosite n fracturile oblice lungi, cu fragment intermediar sau n cele cominutive. n aceste fracturi sunt indicate tijele zvorte". 2. Osteosinteza cu tije zvorte"(blocate). Tijele zvorte sunt montaje aictuite dintr -o tij centromedular plin sau goal, care prezint n zona proximal-corespunztoare epifizei femurale proximale - i zona distai corespunztoare zonei condiiilor femurali, orific ii transfixiante orientate In diferite planuri, prin care se introduc uruburi transosoase, asigurnd blocarea tijei centromeduiare. Dac tijele sunt fixate cu uruburi la unul din capete avem o zvorre dinamic", ce permite un grad de compactare n focar, Dac tijele sunt fixate cu uruburi Ia ambele capete, avem o zvorre static" care nu permite scurtarea femurului n caz de focar de fractur instabil.

127

n acest mod se asigur stabilitatea anti-rotatorie i anii-telescopare n fracturi deosebit de grave. Indicaiile metodei sunt: fracturi n vecintatea metafizelor, fracturi oblice lungi, spiroide, fracturi cominutive t multifocale. Se mai adaug fracturile de diaiz femural asociate cu fracturi epiftzare fernurae sau n fracturi cu defect osos. Introducerea acestor tije se poate face cu aleza] ai canalului medular (exemplu tijele GrosseKempf) cu risc emboligen cunoscut, sau fr alezarea canalului (ip AO) caz n care riscul emboligen este mul redus fa de prima variant. Sprijinul pe membrul operat, dup osteosinteza cu tije zvorte se reia dup un interval de tirnp, de 4-8 sptmni, n funcie de particularitile fracturii i de stabilitatea montajului, 3, Osteosinteza cu tije elastice tip Ender este mai puin robusta dar are avantaje certe. Tijele introduse prin condili femurali ctre epfiza proximal se intersecteaz de dou ori n arc secant" i se opun deslu! de bine eventualelor micri de rotaie. Avantajul cel mai important al folosirii tijelor elastice const n amploarea mic a interveniei chirurgicale, fr delabrri musculare i fr sngerri importante, n consecin, riscul de tromboz i embolie este mult mai mic dect ia celelalte procedee de sinteza. De cele mai multe ori se obine restabilirea lungimii, curburii i rotaiei femurului fracturat chiar dac nu se obine o reducere perfect a focaruiui de fractura. Metoda se folosete cu predilecie la bolnavii vrstnici, tarai sau ia cei politraumatizai la care agresiunea operatorie trebuie s fie minim. Sunt si dezavantaje ale metodei ca: redoarea foarte frecvent i de diferite grade a genunchiului, datorit introducerii tijelor n vecintatea acestuia; posibilitatea migrrii proximale {n cotit) dar mai ales dstale a tijelor, cu limitarea important a micrilor articulaiilor respective; lipsa stabilitii antitelescopare n fracturile instabile i mai ales n cele cominutive. Dup acest tip de osteosinteza, sprijinul va fi permis numai dup 2-3 luni. 4. Osteosinteza cu plac i uruburi'este din ce n ce mai puin folosit. Ea are dezavantajul c impune deperiostri ntinse, intervenii sngernde i de amploare, ndeosebi cnd se face i compresiune n focar, n cursul consolidrii, placa se substituie compactei osoase subjacente care nemaifind solicitat mecanic se spongiozeaz i se fragilizeaz; cu risc mare de fracturi interative. Metoda poate fi utilizat pentru fracturile diafizare joase sau nalte cnd nu se pot procura tije centromedulare zvorte.

128

C. FRACTURILE EXTREMITII DISTALE A FEMURULUI

Fracturile epifizei dsale femuraie se produc mai frecvent n cursul accidentelor rutiere la aduli, dar i Ia btrni cu osteoporoz. De multe ori ele fac parte dintre leziunile unor poltraumatrzai i pun probleme de tratament deosebit de dificile. Fracturile extremitii inferioare femurale intereseaz epifiza, metafiza i poriunea joas a diafizei pn la 12 cm deasupra condlilor femurali. E!e pot interesa n mod direct sau indirect genunchiul cu consecine asupra anatomiei i funciei articulare. Din acest punct de vedere se pot clasifica n: 1. fracturi exiraarticulare, numite i supracondliene sau diafizare joase, i 2. fracturi articulare: supra i intercondiliene, diafizo-metafizo-epifizare i fracturi condilene.

Etiopatogene Fracturile extremitii distale femurale se produc fie prin mecanism direct, mai rar, fie prin mecanism indirect mult mai frecvent. Fracturile prin mecanism direct se pot produce prin: lovitur cu un corp contondent, trecerea roii unui vehicol etc. n acest caz interesarea prilor moi este mai ampl, sau se produce chiar fractur deschis. Fracturile prin mecanism indirect se produc prin tendina de accentuare a curburilor femurului sau prin torsionare i se ntlnesc cel rnai frecvent la automobilist! sub form de sindrom al tabloului de bord. Lovitura primit la nivelul rotuie tinde s accentueze curbura din 1/3 distal femural. Se asociaz de multe ori i o micare de torsiune, cnd fractura are traiect sproid sau heiicoidal. Fracturile uncondilene de femur se produc mar ales prin micri exagerate de valgus sau varus ale genunchiului.

Anatomie patologic. Clasificare

G n fracturile supracondlene traiectul de fractur este de regul oblic n jos nainte. Fragmentul proximal poate s perfoerze fundul de sac subcvadricipital, ducnd ia o hemartroz important. Dar n traumatismele mai violente poate perfora i tendonul muchiului cvadriceps i chiar tegumentele, devenind o fractur deschis, Captul disial este basculat posterior prin aciunea muchilor gemeni t amenin pachetul vasculonervos popliteu.

Flg. 19 Fractur supracondilian de femur, cu deplasare. Fragmentul distat traclionat de muchii gemeni, amenin artera poplitee.

O Fracturile supra i mteicon^UMne, au traiectele de fractur n form de V, Y (grec) sau T. n mod frecvent fragmentul difizar ptrunde ntre cei doi condill pe care i disloc lateral n partea lor superioar. In partea inferioar ei rmn apropiai datorit ligamentelor ncruciate, (fg. 20) D Fracturile cjjafjZQ-metaiSzo-epifizare sunt relativ frecvente i se ntlnesc mai ales n accidentele rutiere grave; la poltiraumatizatj sau polifracturai. Sunt de regul cominutrve i au cel puin un traiect intraricular, de regul intercondilian. Se pot clasifica n dou categorii: tip l - Fracturi cominutive, dar cu unele fragmente mari, care pot permite refacerea anatomieie epifizei femurale; * tip II - Fracturi cominulive, cu aspect de explozie osoas" la care este aproape imposibil de refcut anatomia femurului. La acest Fi0. 20 tip de fractur este foarte grea refacerea axei i lungimii femurului. Fractur supra f Q Fracturile unicoodillene de femur, de tip fractur - separaie cu intercondilian de femur fragmentul condilian ascensionat i basculat superior. cu dislocarea lateral a O form particular de fractur unicondilian const n fracturarea condililor pr|H voiutate a condilului femural (fractura parcelara Hoffa) l ascensionarea discret a fragmentului, dnd aspectul radiologie de treapt de scar", pe radiografia de profil.

Simptomatologia
Durerile vii locale sunt accentuate ia palpare sau ncercrile de mobilizare a genunchiului, Impotena funcional este total. Tumefactia regiunii cu mrirea diametrului att transversal, ct i anteroposterior este nsorit i de o echimoz a regiunii poplitee. Revrsatul lichidian intraarticular la nivelul genunchiului este voluminos i n tensiune moderat. Adeseori se constat i o scurtare moderat a coapsei, n fracturile supracondiliene i diafizo-metafizo-eplfizare, cu rotaie extern a gambei i piciorului. Scurtarea se corecteaz In cea mai mare parte prin traciunea membrului Inferior n axul su, dar se reface atunci cnd traciunea nceteaz. Deviaiile n vagus sau varus ale gambei sunt determinate de fracturile unicondli ene, respectiv externe sau interne. Examenul clinic se va termina ntotdeauna cu cercetarea pulsului la pedioas i tlbiala posterioar, dar i prin controlarea mobilitii t sensibilitii piciorului. Radiografia efectuat fa, profil i incidente de trei sferturi, pune diagnosticul de certitudine l permite ncadrarea diagnostic i terapeutic. n unele cazuri este necesar i o tomografie computerizat, care ne poate oferi date foarte utile pentru tratament.

Evoluie i prognostic
Fracturile extremitii disiale femurale sunt dintre cele mai grave. Adesori sunt n cadrul unor politraumatisme sau Ia bolnavi vrstnici tarai l cu osteoporoz, fapt ce face i mai dificil tratamentul lor. Dac se obine o bun reducere ele se consolideaz n cea. 3 luni, ns bascularea

130

poserioar a fragmentului dista! este foarte greu de corectat att ortopedic, ct i chirurgical. Ca urmare se produc consolidri vicioase, si deformare n genu recurvatum". Pseudartrozele la acest nivel i redorile articulare grave sunt frecvente,

Complicaii
Sunt: imediate, precoce i tardive. gpmgljcajjilejmedjgg sunt destul de frecvente si comport uneori o mare gravitate. * Fractura deschis, se poate produce prin agentul vufrterant din afar nuntru; este nsoit de obicei de distrucis tisulare mari, este poluat l ridic probleme terapeutice delicate. Deschiderea fracturii dinuntru In afar prin captul osos fracturat este mai puin grav, ^pentru c marginile plgii nu sunt contuzionate i vitalitatea lor este bun. Plaga cutanat n aceste cazuri este punctiform sau liniar. Leziunile vasculare pot fi de la cele mar simple compresiuni de arter femural prin hemartroz important a genunchiului i pn a dilacerri grave. Pentru a exculde o compresiune vascular prin hemartroz sau prin capetele osoase se va face o traciune n axul gambei. Dac pulsul reapare Sa vaseie piciorului, atunci se poate trata conservator prin extensie continu transosoas urmat sau nu de osteoslntez Arteriografia aduce date concludente pentru conduit. + Leziunile nervoase sunt reprezentate ndeosebi de leziuni ale nervului peronier comun. Deschiderea articulaiei se face, de obicei, de ctre fragmentul proximal femural care neap fundul de sac subcvadricipotal. Hemartroz consecutiv este important i uneori trebuie evacuat pentru a diminua tensiunea intraarticular. + Leziunile meniscale i tigamentare sunt relativ rare i se pot ntlni n fracturile supra i irttercondiliene. ijls tardive sunt frecvente constau n: ntrzieri de consolidare, pseudartroze, cluuri vicoase i redori severe de genunchi. i ntrzierile de consolidare sunt destui de frecvene, ajungnd n unele statistici ia 20-25%. Se impune n aceste cazuri prelungirea imobilizrii, cu riscul de a agrava redoarea de genunchi. * n pseudartroze tratamentul este chirurgical i ridic o serie de probleme tehnice. Deeorticarea osteo-muscular la acest nivel este deosebit de dificil din cauza corticaiei subiri i a osteoporozei ia vrstnici, n tratamentul pseudartrozelor pe primul plan vor fi autogrefele pe faa anterioar i fixarea 1 solid cu lam plac sau cu plci n J" nurubate. * Cluul vicios &a foarte frecvent dup tratamentul ortopedic. Astzi prin chirurgicalizarea acestor fracturi frecv ena lui a sczut i mai ales gravitatea basculrilor posterioare ale fragmentului distat a diminuat. Reducerea incomplet a basculrii posterioare duce la deformarea n recurvatum" care limiteaz fJexia, dar este relativ bine tolerat. Cluul n flexie" este mult mai rar ntlnit i duce la limitarea extensiei genunchiului. Ca i precedentul este relativ bine tolerat. Cluurile vicoase n plan frontal, n valgus sau varus sunt foarte greu tolerate i se impune corectarea 1 prin osteotomii de axare, practicate la nivelul epifizei distale femurale, pentru orizontalizarea l nterliniului articular al genunchiului. Scurtarea care apare uneori dup fracturi cominuttve sau cu pierdere de substan osoas sunt relativ uor de compensat cnd nu depesc 3 cm. : > Redoarea de genunchi este deosebit de frecvent dup fracturile epifizare distale femurale t i are diferite grade, de la limitri uoare ale micrii articulare, pn la forme foarte severe ce | se apropie de anchiloz fibroas.

131

Tratamentul este dificil i cu rezultate incerte; cel mai bun tratament este cel preventiv si const n fixarea metalic bun a focarului de fractur i mobilizarea ct mai rapid a articulaiei postoperaor. O atenie special n prevenirea redorilor posttratumatice ale genunchiului, trebuie dat recuperrii ct mai precoce a muchiului cvadriceps. gQmjB(i,ga||ile septice, aie fracturilor de epifiz distal femural sunt din ce n ce mai frecvene prin chirurgicalizarea acestor fracturi. Se produc osteie i osteoartriie de genunchi, deosebit de redutabile, care necesit un tratament ndelungat i dificil. Sunt urmate ntotdeauna de redori importante de genunchi sau chiar de anchiloze. Soluia cea mai bun const n reluarea precoce, n primele trei zile a interveniei chirurgicale second look".

Tratament
Tratamentul fracturilor epifizei distale fernuraie este prin excelen chirurgical. Tratamentul ortopedic poate fi folosit n fracturile fr deplasare sau n fracturile care nu pot fr operate din cauze locale sau generale. n fracturile fr deplasare se aplic un aparat gipsat pelvi-pedios pentru 6-8 sptmni, urmat de recuperare articulara prudent, iar sprijinul este autorizat la 3 luni de ta accident In fracturile cu deplasare, dar cu contraindicaii chirurgicale, se instaleaz extensie continu cu broa Kirschner trecut prin tuberozitatea tibial anterioar. Unghiul ateei Braun va fi la nivelul focarului de fractur i nu la nivelul genunchiului. Prin flexia moderat a gambei se poate obine, uneori, o micorare a basculrii posterioare a fragmentului distai. Dup 3 pn la 6 sptmni de extensie se aplic un aparat gipsat peiv -podal pentru nc 6-8 sptmni. Rezultatele sunt modeste dar scutesc bolnavul de complicaiile redutabile ale unei osteosnteze precare sau n condiii de risc operator foarte mare. Tratamentul chirurgical este indicat n toate fracturile cu deplasare i n special la tipurile de fractur care intereseaz suprafaa articular. Refacerea suprafeei articulare (legea de aur" a chirurgiei articulare) dar i a axului membrului peMn fiind obiectivele eseniale Intr -o astfel de fractur. Ca intervenie minim i metod cu valoare istoric, citm osteosinteza cu tije elastice n arc secant, Ia care se asociaz fixarea fracturii ntercondiliene prin bulonaj. n fracturile metafrzare cu prelungire diafizar se poate practica osteosinteza cu focar nchis cu tij zvort fr alezaj, la care uruburile distale de zvorre pot fi folosite la fixarea fracturii metafizare (n caz c traiectul se preteaz). n fracturile supra i intercondiliene se poate folosi lama-plac asociat cu uruburi de frxare a condililor.

Fig. 21 Fracturi de epifiz dstl femural operate: I. supraconditian operat cu lam-piac ti supra i intercondilian, operat cu plac mulat $1 uruburi

132

> mai poate folosi sistemul AO cu fixare solid prin D.C.S, (Dinamic Condylar Screw) deosebit de robusti permite o mai uoara axare peroperatorie a fragmentului distal Idiafizei femurale. Are dezavantajul dislocutrii unei mase osoase mari din condiii femurali. i ns o reuare mai rapid a micrilor genunchiului, i mas pot folosi plcile de susinere n T fixate cu uruburi. De cte ori va fi nevoie, se va eta iipsa de substan osoas cu grefe din creasta iliac. Grefe cortico-spongose masive ecesare, mai ales, pe fata anterioar a epifsze femurale. racjujriie unjsondiliene sunt foarte rar fr deplasare. n marea lor majoritate produc denivelri articulare i impun intervenia chirugicai, care se face prin artrotomie i fixare ct mai soitd.(fig, 22) Osteosinteza se face cu uruburi, prin bulonaj tip Juvara sau cu un cut-plac tip Blount, ori iarn plac. Fixarea trebuie s fie ct mai robust pentru a permite reluarea micrilor articulare ct mai precoce. Sprijinul va fi permis, ca i la celelalte fracturi articulare dup 3-4 luni de la accident.

Fig.22 Fracturi condilene do femur operate: t. fractur de condfl intern op&rat cu 2 uruburi li fractur a prii volutate a condituSui (tip Hoffa) snt&zt cu 1 urub

FRACTURILE ROTULEl
Sunt relativ frecvente i se ntlnesc mai ales la adultui ntre 30-50 de ani. Este foarte rar la copil. MecanismuldeLprgducre poate fi: direct sau indirect, O Djrgc prin cdere pe genunchi sau prin izbirea genunchiului de tabloul d e bord n accidentele de circulaie, prin decelerare brusc (lovirea vehiculului de un obstacol). O indirect prin inflexiune pe condilii femurali sau mai frecvent prin smulgere, produse de contracia violent a muchiului cvadriceps. Acest mecanism se poate produce n iminena unei cdre pe spate, cnd contracia brusc a muchiului cvadriceps se opune cderii,

Anatomic patologic
Traiectul de fractur poate fi: transversal, cominutiv, vertical sau cu aspect de fractur parcelar. 1. Fracturile transversale sunt de departe cele mai frecvente, iar traiectul de fractur poate fi situat n treimea medie sau n apropierea vrfului rotuiei. Foarte rar poate interesa baza rotuiei (situat proximal). Adeseori se adaug i una sau dou linii de fractur secundara verticale sau oblice, care intereseaz fragmentele principale. Cnd aparatul fibros pre i latero-rotulian nu este rupt, fractura este fr deplasare, ' ' &

Dar cnd acest complex fioros este rupt, se produce diastazisul inierfragmentar, fie de la nceput prin traumatism, fie ulterior prin tendina accidentatului de a se ridica i a merge. Deplasarea fragmentelor est accentuat secundar de disensia articular provocat de hemartroz. Fragmentele fracturate basculeaz n jurul axeior lor transversale n aa fel, nct suprafeele lor fracturate privesc anterior spre tegumente, Franjurile fibroase periostale formate prin ruperea expansiunilor aponevrotice prepatelare se rsfrng Interfragmentari constituie o interpozitje fibroas care mpiedic consolidarea, 2, Fracturile com'tnutive, polifragmentare se produc prin mecanism direct, spre exemplu prin cderea pe genunchi, n aceste cazuri, de cele mai multe ori, fragmentul proxima! este mare i unic, pe cnd fragmentul dstai este cominutlv cu tasare a esutului osos spongios i apropierea celor dou corticale anterioar i posterioar, fragmentate la rndul lor. La acest nivel tegumentele au leziuni de diferite tipuri, de !a simpla contuzie sau depolisare pn la plgi contuze sau dilacerri care deschid focarul de fractur i implicit articulaia. 3, Fracturile wrf/ca/esau sagitale sunt mult mai rare i sunt, de regul, fr deplasare. Sunt rezultatul conflictului" dintre rotul i marginea anterioar a condluiui femural extern. 4, Fracturile parcelare ce pot interesa baza, dar mai ales vrful rotulei, caz n care poate fi extraarticular n afara cartilajului articular.

Simptomatologie
Semnele clinice sunt srace n fracturile fr deplasare i constau In durere spontan i Ia palpare cu impoten funcional parial. Examenul radiografie este decisiv. n fracturile cu deplasare semnele sunt relevatoare. Bolnavul acuz o durere vie. Adeseori descrie senzaia de cracment. Nu poate face extensia activ a gambei, iar mersul este imposibil. Uneori se poate deplasa ctre napoi sau lateral, trnd" piciorul pe sol. Rareori poate avansa civa pai, inndu-i genunchiul lezat ntre mini, n extensie. La inspecie genunchiul este tumefiat i apoi apare destul de repede o echimoz ntins, n primele ore se poate palpa o depresiune ca un an transversal semnul creionului" care ulterior este nlocuit de o proeminen produs de presiunea revrsatului hematie intrarticuiar. Fragmentele osoase fiind deplasate, nu poate percepe crepitaia osoas, dar prin palpare se poate constata mobilitatea lor lateral anormal, Examenul radiografie de fa i de profil ne ofer date despre sediul i forma fracturii i pune diagnosticul de certitudine. Pentru unele fracturi parcelare este necesar radiografia In incidena axial, femuro-patelar. Diagnosticul pozitiv este relativ simplu. Diagnosticul diferenial se face cu fractura condililor femurali sau a tuberozitilor tibiale, unde gsim micri anormale de valgus sau varus. Se mai face cu patella bipartita" n care traiectele sunt netede nu zimate ca la fractur.

Evoluie. Prognostic
Fractura de rotul cu deplasare nu are posibilitatea s se consolideze, din cauza deprtrii dintre fragmentele osoase i mai ales a interpozitiei franjurilor fibroase. Numai prin osteosintez se pot nltura elementele fibroase interpuse i se pot pune n contact fragmentele osoase, n plus, dup o osteosintez eficient se poate face mobilizarea rapid a genunchiului, prevenind astfel redorle uneori severe produse de imobilizarea genunchiului, cea mai mare i mai complex articulaie a organismului omenesc. 134

fiii:

Complicaii

iriiiecljail cea mai frecvent este fractura deschis i este cu at mai redutabil cu ct deschide i articulaia, Impune nchidrea articulaiei prin osteosintez minim n urgen i acoperirea tegumentar. Cu totul excepional se pot folosi i fixaoare externe; unele din ele de altfel destul de ingenioase. * Complicaii tardive Cele mai frecvente sunt cluurile vicoase, cu denivelare a suprafeei articulare, Sun practic deficiene chirurgicale, de osteosintez. Se fac operaii de modelare" tsp pateloplastie. Artrozele pateio-femurale sunt urmare a unui calus vicos cu denivelarea suprafeelor articulare. Ele pot duce la deteriorarea ntregii articulaii. Pseudartrozele sunt rare i se observ n caz de fracturi de rotui cu deplasare neglijate sau n caz de deteriorare a montajului metalic {a osteosintezei) Fractura iterativ se poate produce pe un calus fragil, i poate surveni ntr-un interval de 3 ani de la fractur.

Tratament
Tratamentul ortope^jc const n aparat gipsa femuro -gambier (burlan gspsat"), cu genunchiul n extensie i bine mulat pe genunchi i creasta tibial pentru 3-4 sptmni. Este urmat de recuperare funcional articular prudent a genunchiului. Nu sunt permise eforturi timp de 2-3 luni. Tratamentul chirurgical urmrete nlturarea interpozitjilor de pri moi i sintezarea ct mai ferm a fracturii. n fracturile cu fragmente mari se folosete, de preferin, procedeul hobanajului cu dou fragmente de broa Kirschner paralele i un fir metalic (srm) trecut n form de cifra "8" sau "n cadru" (fig. 23). Prin acest procedeu, forele de tensiune din focar produse de flexia genunchiului sunt transformate n fore de compactare, favorabile consolidrii, n plus, reluarea micrilor articulare active se poate face destul de rapid, dup o imobilizare de numai 7-10 zile. Astfel recuperarea articular i perevenirea Fig. 23 redorilor posttraumatic e se poate face n condiii Fractur de rotui operat prin metoda optime. hobartsjutui Se mai poate face osteosintez rotulei prin sutur osoas cadraj", semicerclaj sau cerclaj perirotulian simplu sau dublu concentric (ndeosebi n fracturile cominutive) (fg. 24). Indiferent ce tehnic operatorie se folosete, condiia esenial este refacerea ct mai anatomic a suprafeei articulare rotuliene. Astfel, denivelrile de ia acest nivel duc la atroze pateio-femurale severe, cu tot cortegiul de complicaii ulterioare. Tocmai pentru a evita aceste denivelri" ale suprafeei articulare se pot face unele artificii de tehnic". Atunci cnd avem o fractur polar inferioar este recomandabil ca fragmentul polar inferior s fie ncastrat" ntr-o anco" pe care o facem n fragmentul mare proxima!.

135

Desigur osteosinteza trebuie s fie ct mai eficient. Patelectomia polar inferioar impune suturi mai laborioase i mult mai puin solide, ntrziind astfel recuperarea articular. Acelai lucru se poate spune i despre patelectomia total n fracturi cominutive. Suntem de prearea autorilor care susin c trebuie pstrat pe ct posibil rotula proprie, chiar cu preul unor mici concesii fcute reducerii exacte i n caz de consolidare cu denivelri s se efectueze o pateloplastie ulterioar.

F/g, 24 Atte metode de osteosinteza pentru rotula: l cerclaj; II, semicercfaj; itL "cadraj" sau sutur osoas

FRACTURILE OASELOR GAMBEI

Se pot clasifica tn:

A, Fracturi ale extremitii superioare a tibiei 8. Fracturi diafizare de gamb C. Fracturi aie extremitilor inferioare ale oaselor gambei

A, FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A TIBIEI

\ Fracturile spinetortibiale H Fracturile platourilortibiale !!! Fracturile dia-epifizare aie tibiei (juxtaepifizare) IV Fracturile uberozitii anterioare a tibiei V Fracturhdecolri sau decolri ale epifizei tibiale superioare

I.- FRACTURILE SPINELOR TiBIALE Se ntlnesc ndeosebi Sa copii st adolesceni. Au o frecven destul de redus. Se ntnesc sila adulii tineri.

136

Etiopatogene
Sunt provocate ndeosebi de accidentele sporti ve i se produc, mai ales, prin micare at de abducie si rotaie extern a gambei. Spina ibiai extern se !ovete de marginea intern a condiului femural extern. La ,$etaarea sa de pe platoul tiba! contribuie i traciunea ligamentului ncruciat anterior.

Anatomie patologic
Anatomopatoiogic avem dou feluri de leziuni: O frjiCJM!lig<a(aj_,a_yneLgpjneJjbiaJe (ndeosebi cea Intern) mai frecvent la copii, t O ErjtcJtyra.ma^JVMlyis.pmetor, care detaeaz mpreun cu spinele i baza lor de implantare mpreun cu o poriune pre- i retrospnal, afectnd ntregu! masiv spinal intercondlian. traiectul de fractur este n acest caz de form curb, cu concavitaiea orientata proximal, 'Este mai frecvent ia adultu tnr. Ca leziuni asociate se pot ntlni leziuni de menise intern ^au de ligament colateral intern; entorsele grave de compartiment intern al genunchiului fiind produse prin aceiai mecanism.

Simptomatologie
Dac n fractura izolat a unei spine, semnele clinice sunt relativ reduse i se aseamn cu cele dntr-o entors de intensitatea medie, n schimb n fractura masivului spinelor simptomatologia este mult mai zgomotoas. Se constat hemartroz Important cu semne de instabilitate articular. Diagnosticul este precizat de examenul radiografie de fa|, profil i incidene oblice. Cnd este posibil se va completa cu explorarea prin tomografie computerizat.

Evoluie i prognostic
Diagnosticate corect i tratate corespunztor, aceste fracturi evolueaz de regul bine. Nedragnosticae la timp i mai ales nsoite de leziuni capsulo-lgamentare neoperate, pot duce la sechele foarte neplcute ca: genunchi instabil, dureros, gonartroz posttraumafic, redori articulare.

Tratament
Pentru fracturile izolate ale spinelor (deobcei fr deplasare sau cu o mtc deplasare) se aplic un aparat gipsat femuro-gambie pentru 3-4 sptmni. Pentru fracturile care detaeaz ntregul masiv al spneior tibale se face puncfje eva cuatoare a hemartrozei i se imobilizeaz n pozi$e de semiflexie a genunchiului pentru 5-6 sptmni, atunci cnd fractura ese cu mic deplasare, n cazul fracturilor cu deplasare se face osteosinteza fie cu urub mic sau mai sigur cu un fir metalic ale crui capete distale sunt recute iransosos i rsucte cu locsada pe faa antero intern a epifizei tbiale.

137

II. FRACTURILE PLATOURILOR TIBIALE Se mai numesc i fracturi ale tuberozttlor laterale ale tibiei sau, mai rar, fracturi ale condilrlortibiali (prin analogie cu condiiil femurali ce Ie corespund). Prin interesarea cavitilor glenoide de ctre traiectul de fractur denivelrile ce pot apare, exist riscul de alterare grav a funciei articulare a genunchiului. Frecvena. Sunt cele mai frecvente fracturi ale extremitii proximale a tibiei. Sunt mai frecvente la vrsta activ, ndeosebi ntre 30 i 60 de ani. Etopatogeme
Prin mecanism direct, prin lovitur, se produc foarte puine, fracturi de platou tibial. Ele se produc, mai ales, prin mecanism indirect prin micri de valgus, de varus ori oc vertical. Micarea de vaSgus exagerat, prin accentuarea valgusului fiziologic face ca violena traumatic s se transmit mai ales n cavitatea glenoid extern pe care o fractureaz, realiznd cea. 75% din fracturile de platou tibial. Varusul forat este mult mai rar ntlnit, n aproximativ 10% din cazuri, explicnd frecvena mai redus a fracturilor glene mediale. ocul vertical, prin cdere de la nlime, poate provoca o fractur bituberozitar sau cominutiv de platou tibial,

Anatomia patologic clasificarea anatomo-patologic

Fracturile platoului bial se po clasifica n: fracturi unituberozitare i bituberozitare, a) Fracturile tuberozftii externe pot prezenta trei variante (fig. 25): 1. Fractura cu separare, pur (25% din cazuri) poate avea traiect vertical, fragmentul avnd o form de triunghi cu baza proxima), sau cu traiect oblic, cnd din platoul tibial se desprinde i masivul spinelor tibiale cu inseria ligamentului ncruciat anterior, realiznd fractura spino-glenoidian extern (sau spinotuberozitar extern). 2. Fractura cu nfundare pur (10% din cazuri) care poate fi parial n castrona" sau total cnd se fractureaz i capul sau colul peroneului. fig. 25 3. Fractura mjxt (65% din cazuri) cu Fracturi de platou tibial: separare - nfundare, ia care se asociaz 1. prin separare; H, prin nfundare; H. mixte o nfundare n partea central a glenei cu separarea unui fragment extern. Se nsoete frecvent de fracturarea capului sau colului peroneului. b) Fracturile tuberozitli interne sunt mult mai rare i se prezint sub dou forme: 1- Fractura-separare cu traiect .ygrticjl!. Rareori are traiect oblic i detaeaz i spinele

138

tibiale lund aspect de fractur spino-tuberozitar. 2. Tnfundarea pur duce la dezaxarea n varum" a gambei. c) Fracturile bituberozitare pot s fie: simple, complexe sau corninutive. 1. Fractura bituberozitar simpl (25% din cazuri) are traiect de fractur de forma literelor V, Y sau T rsturnate. Adeseori fragmentele tuberozitare se basculeaz n afar, iar segmentul diafizar ptrunde ntre ele dislocndu-le i mai mult accentnd scurtarea gambei i mrirea diametrului transversal a) genunchiului. 2. Fractyriletu^rQzitarecipjmplexg (60% din cazuri) asociaz ofractur tuberoztar extern mixt cu o frcatur spino-glenoidian intern. 3. Fracturile tuberozitare corninutive {cea. 15% din cazuri) care dau aspectul de explozie" a epifizei. Leziunile asociate pot interesa: ligamentele colaterale ale genunchiului, ligamentele ncruciate, meniscurile, spinele tibiale, capui sau colul peroneului.

Simptomatologia
n fracturile unituberozitare semnele sunt mult mai discrete dect n cele bituberozitare, n fracuirle uniuberozitare fr deplasare sau cu mic deplasare, vom constata o tumefacie moderat a genunchiului, durerile sunt moderate i impotena funcional este relativ. La cele cu deplasare vom constata o hemartroz mai volumonas i devierea gambei n varus sau valgus dup cum tuberozitatea interesat este interna sau extern, n fracturile bituberozitare hemartroz este foarte importanat cu genunchi globulos i scurtarea gambei. Prin traciune n ax se poate obine o refacerea parial a lungimii gambei. Hemartroza bombeaz i posterior n spaiul popliteu, iar impotena funcional este total, cu genunchiul n semflexie i deviat n varus, mai frecvent, n valgus. Examenul citnic va cuprinde n mod obligatoriu i cercetarea eventualelor tulburri vascuo -nervoase la nivelul piciorului respectiv. Se vor palpa arterele tibiala posterioar i pedioas, comparativ cu cellalt membru i de asemenea se va controla starea sensibilitii cutanate dJstal de fractur (fig. 26). Pentru precizarea diagnosticului se vor face radiografii din cel puin dou incidente fa i profil, completate la nevoie cu radiografii de trei sferturi sau cu film n caset curb plasat n spaiul popliteu. Cnd este posibil se va face i tomografie computerizat.

Evoluie. Prognostic
Consolidarea acestei fracturi intraarticulare se face lent, n 3-4 luni. Se impune refacerea anatomic a suprafeelor articulare i osteosinteza ct mai ferm. Chiar cu tratament corect efectuat, prognosticul acestor fracturi rmne rezervat. '
Fractur prin tasare de platou tibiat extern.

139

Complicaii
Dintre cpmpljcatjlie imediate: cele vasculare pot fi determinate de compresiunea pr odus n spaiul popliteu de o hemartroz important. Leziuni de nerv peronier se pot produce prin fracturile asociate de gt de peroneu. Deschiderea focarului de fractur este rar dar grav prin riscul de artrit septic de genunchi. Complicaiile tardiv e, mai mult sau rnai puin grave sunt cele care umbresc evoluia acestor fracturi. * Cluul vicios n varus sau valgus i rna rar n recurvatum este determinat de persistena unei nfiindri de platou tibiai, + Redoarea articular este mai frecvent dup imobilizri prelungite i cnd au fost deficiene de recuperare articular. + Pseudatroza este cu totul excepional, zona fiind foarte bine vascularizat i puternic osteogen. * Instabilitatea articular provocat de nfundri de platou sau leziuni ligamentare asociate neoperate poate duce n final la artroz de genunchi, Artroza posttraumatic de genunchi este destui de frecvent ntlnit, dar mai puin invalidant ca alte artroze.

Tratament
Este ortopedic i chirurgical. Tratamentul ortopedic., se va face ia fracturile fr deplasare sau ia ceie cu mic deplasare. Imobilizarea se face pentru 3 sptmni n aparat gipsat femuro-pedios, urmat de mobiKzare articular i recuperare muscular. Mersul cu sprijin este permis dup 2-3 luni de la accident, n funcie de vrsta bolnavului i de aspectul radiologie. Tot tratament ortopedic se va face la fracturile grave sau la bolnavi tarai, la care tratamentul chirurgical este contraindicat. Tratamentul chirurgical este indicat la fracturile cu deplasare, la care trebuie s se realizeze o refacere ct mai anatomic a suprafeei articulare, Osteosinteza trebuie s fie ct mai ferm pentru a scurta imobilizarea gipsat, postoperatorie (preferabil sub 2-3 sptmni) i s permit o mobilizare i recuperare ct mai precoce. Sprijinul pe membrul respectiv va fi, destul de tardiv, la cea. 3 luni de ia operaie, * Fracturile unituberozitere prin separare vor fi operate de cte ori este posibil, ori de cte ori starea generala si local permite o intervenie chirugical (uneori minim) n condiii de securitate. Fragmentul se fixeaz cu uruburi (care prind pe ct posibil i corticaia opus), prin bulonaj, sau cu o plac bine mulat. Fixarea ferm va permite reluarea micrilor la cea. 2 sptmni, mersul cu sprijin v a fi permis la 2-3 luni. n caz de contraindicase operatorie se va face tratament ortopedic prin extensie continu transcalcanean, ncercnd i corectarea deviaiei n valgus sau varus. Dup extensia continu de 2-3 sptmni se face o imobilizare gipsat de 2-3 sptmni i apoi reluarea micrilor articulare, cu sprijin la cea. 3 luni de Ia accident. * 140 Fracturile unituberozitare prin trasare, pun probleme mai delicate de tratament. Decizia

jtic trebuie luat repede pentru c aceste fracturi, ca de altfel toate fracturile de platou ^mbtrnesc" repede manevrele de refacerea devin foarte rapid ineficiente, atamentui ortopedic se impune la cel cu nfundare minim i mai afes la bolnavi vrstnici ai. Se aplic aparat gipsat femuro-podal, care proxima! ajunge pn n plic inghinal i tjuforol cruia efectum corecia angularei genunchiului. Tratamentul ch|rijrgical este procedeul de eiecie pentru tasrile importante. Este mai ia cele cu un singur fragment nfundat i desigur, mai dificile la cel e cu mai multe gmente. Dup ridicarea" zonei nfundate se completeaz golul rmas n zona subglenoidian 5os spongios; autogref recoltat din condiiul femural sau din creasta iliac. Fixarea Mra face ct mai ferm,preferabil cu plci metalice bine mulate sau plci In "T1 fixate cu uburi. Fracturile unituberozitare mixte, cu nfundare i tasare beneficiaz foarte rar de tratament ortopedic i de aceea indicaie de eiecie este tratamentul chirurgical. Conduita este foarte asemntoare cu operaia pentru l eziunile precedente - fracturile prin tasare. Dac s-a obinut o osteosintez ferm se suprim imobilizarea gipsat la 3 sptmni, ; dar nu calc 3 luni pe membrul operat. : * Fracturile bituberozitare pot fi tratate att ortopedic ct i chirurgical. Din cauza hemartrozei importante sunt ngreunate manevrele ortopedice. De aceea se i evacuarea hemartrozei cu un ac gros sau cu un vrf de bisturiu. Dup evacuarea revrsatului articular manevrele de reducere sunt mai uoare. Se tracioneaz de gamb pentru a-i reface iungimea i se aplic un aparat gipsat femuro-dai nalt, pn In plic inghinal bine rnulat pe tuberozitile tibiale care sunt comprimate din pteteral. Deoarece rezultatele obinute prin aceast reducere extemporanee i imobilizare nu sunt SB bune, se prefer extensia continu transcalcanean cu compresiuni laterale intermitente, actuate cu palmele sau cu pelote speciale. Eventual se aplic i o fa elastic pentru a snine reducerea. Dup 3 sptmni de extensie se poate aplica aparat gips at femuroda) bine mulat pe epifiza tibial pentru nc aproximativ 3-4 sptmni. Tratamentul chirurgical se impune la fracturile bituberozitare cu mare deplasare i la cele t nu se pot reduce ortopedic. Se face osteosintez cu plci mulate sau n T, fixate n uruburi, sau cnd este posibil, cu bane. fracturile bituberozitare comnutive depesc de regul posibilitile chirurgicale de obinere iei reducei anatomice a unei fixri solide a fragmentelor, ?trt aceste cazuri se prefer tratamentul ortopedic prin extensie-suspensie pe ael BraunSler cu genunchiul n extensie. Broa de extensie este trecut transcalcanean i este mal as ca de obicei (are 2-3 mm diametru) pentru ca micrile s se efectueze ntre broa i java de traciune - special construit n acest scop. ilizarea sub traciune se face din primele zile de la instalare, n total extensia se ne ntre 6 i 8 sptmni. Unii autori o menin chiar 12 sptmni. Mersul cu sprijin nu va sis dect dup 4 luni. [Tratamentul sechelelor const mai ales n osteotomii de corecie pentru cluuri vicioase, i redoriie de genunchi se fac operaii de mobilizare.

l. FRACTURILE DIA-EPIFIZARE ALE TIBIEI (JUXTAEPiRZARE)

Denumite i juxiaarticufare sau tacturi dia-meia-epifizar au traiectul de fractur situat ia unirea epfizei tibiale proximale cu diafiza,

itiopatogenie
Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, la automobilist! i mai rar prin cadre cu genunchiul flecat.

Anatomie patologic
Traiectul de fractur este orientat aproape ntotdeauna n jos i nainte. La fracturile cu deplasare i la cele eominutive, fragmentul epifizar este tras de cvadriceps n sus i nainte, iar fragmentul diafizar se deplaseaz posterior l n sus, putnd leza vasele poplitee (pensate" ntre fragmentul diafizar i arcada fibroas a muchiului solear). Leziuni asociate pot fi: fractura de gt de peroneu i lezarea nervului sciatic popiiteu extern.

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare sau angrenate simptomele sunt mai atenuate. n fracturile cu deplasare se constat deformarea "n baionet", prin deplasarea anterioar a fragmentului epifizar. La palpar se pune n eviden mobilitatea anormal i creprtaia osoas. Radiografia de fa i de profil precizeaz diagnosticai i eventuala deplasare a fragmentelor

Evoluie. Prognostic
Frecvent se ntlnete ntrzierea de consolidare pn la cea. 4 luni. Uneori se produc pseudartroze n special n caz de deschidere a focarului de fractura. Tratate corect evolueaz de regul favorabil i nu Ias sechele articulare grave (ca cele de platou Wbial).

Complicaii
Deschiderea focarului de fractur se poate face de ctre agentul vulnerant n traumatismele directe, dar i dinuntru n afar de ctre fragmentul epifizar ascuit. De o gravitate deosebit este lezarea pachetului vascular popiiteu de ctre fragmentul diafizar i impune intervenia chirurgical de urgen, n cele mai multe cazuri este suficient secionarea arcadei fibroase a muchiului solear pentru ca artera comprimat s -i reia pulsaiile. Intervenia va fi desigur completat cu osteosintez, n urgen.

Tratament
In fracturile fr deplasare se face tratament ortopedic; aparat gipsat femuro -podal pn n plic ngulnal pentru 4-5 sptmni (n funcie de vrst) i reluarea mersului cu sprijin ia 3-4 luni de la accident. n fracturile cu deplasare se prefer tratamentul chirurgical cu o plac mulat fixat cu 142

uruburi. Permite o recuperare funcional rapid i de bun calitate. Fracturile cominutive pot fi tratate ortopedic prin extensie continu de 3-5 sptmni apoi imobilizare gipsat pentru nc 4-5 sptmni.

(V, FRACTURM TMB5ROZITATII ANTERIOARE A TIBIEI

Mat sunt denumite i fracturi ale apofizei tbiale anterioare. Se produc Ea adulii tineri de 20-25 ani i sunt destul de rare. Sunt mai frecvente la adolesceni cnd apar ca accidente de sport sub form de decolare apofizar a tibiei.

Etopatogenie
Sunt provocate de accidente de sport, mai ales a fotbaliti. Mecanismul de producere este prin smulgere, mai rar prin traumatism direct.

Anatomie patologic
Fragmentul osos smuls se deplaseaz n sus prin contracia muchiului cvadriceps i prin extremitatea sa distal proemin sub piele, ameninnd uneori tegumentele. Exist riscul de necroz cutanat secundar.

Simptomatologia
Simptomatologia este sugestiv prin tumefacia local i eventualele creptaii osoase. Radiografia de profil este decisiv, punnd n evident fragmentul osos detaat.

Evoluie. Prognostic
Tratate corect se vindec fr sechele. Cnd nu sunt bine reduse produc o impoten funcional a cvadricepsulut pe o perioad de 5-6 luni.

Tratament
La fracturile fr deplasare este suficient o imobilizare de cea. 3-4 sptmni apoi evitarea eforturilor pentru nc 3-4 sptmni. n fracturile cu deplasare se impune osteosinteza cu urub sau cu fir metalic. Imobilizarea gipsat postoperatorie de 1-2 sptmni i reluarea eforturilor la 2 luni postoperator

i V. DECOLRILE EPIFI2E) TISIALE SUPERIOARE

Se produc la copi i adolescent i sunt relativ rare. De cele mai multe ori decolarea ; epifizei se nsoete i de fractur metalizar, fragmentul osos metafizar fiind solidar cu epiflza. Simptomatologia este mal puin zgomotoas dect a unei fracturi. Complicaii pot surveni mai ales tardiv prin consolidri vicioase si tulburri de cretere. Tratamentul este de regul ortopedic i const n imobilizarea gipsat pentru 3 sptmni |l cele cu minim deplasare. Fracturile - decolare cu deplasare se vor reduce ortopedic sau la nevoie chirurgical. Dac 143,

reducerea este bun se imobilizeaz 6 sptmni n aparat femuro-podal. Dac reducerea nu se menine se poate fixa cu dou fragmente de broa Kirschner, ce pot fi trecute chiar prin cartilajul de cretere, Vor fi extrase la cea. 4 sptmni de la operaie.

B. FRACTURILE DIAFIZAREALE GAMBEI

Sunt fracturi ae tibiei peroneului. Importan deosebit pentru terapeutic au fracturile de tibie, ceie ale peroneului avnd o importan mult mai redus. Limita lor superioar este alctuir de un plan orizontal care trece sub tuberozitatea anterioar a tibiei, iardistal de un plan ce trece la 5 cm deasupra interliniuiui articularibio-tarsian. Fractura poate afecta ambeie oase ale gambei sau numai unul dintre ele.

i. FRACTURILE AMBELOR OASE ALE GAMBEI

Sunt fracturi care intereseaz ambele oase la nivel diafizar. Sunt frecvente i reprezint aproximativ 20% din totalul fracturilor. Tratamentul lor ridic probleme uneori deosebit de dificile si netratate corect po fi urmate de sechele grave. Sunt mai frecvente ia brbaii aduli i sunt provocate de accidente rutiere, de munc i mai rar accidente de sport sau casnice. Etiologie Mecanismul de producere al facturilor poate fi prin traumatism direct, dar cei mai adesea eie se produc prin mecanism indirect. Fracturile prin oc direct sunt produse de izbirea unui corp dur ca: bara antioc a unui vehicul, trecerea unei roi de vehicul, lovitur prin corp contondent, proiectil etc. Aceste fracturi sunt de regul transversale sau cominutive i prezint leziuni cutanate mai mult sau mai puin grave. Destul de frecvent aceste fracturi sunt deschise. Fracturile prin mecanism indirect se pot produce fie prin inflexiune i au un traiect oblic sau transversal, fie prin torsiune i au traiectul spiroid sau helicoidal.

Anatomie patologic
Fracturile gambei pot fi simple, cu un singur traiect de fractur sau complexe. Q Fracturie simple, cu dou fragmente pe fiecare diafiz se pot clasifica n: 1. Eractulra.nsyersale cu extremitile dinate i eventual cu un pinten pe fragmentul proximal tibial. Acest traiect ndinaf favorizeaz meninerea reducerii sub aparatul gipsat.sau dup osteosintez centromedular. 2. Fracturi oblice cu traiect scurt sau lung pe tibie; mecanismul fiind de regul prin torsiune. Peroneul se fractureaz de regul ceva mai sus dect focarul de fractur tibial . 3. Bracjtu,rj spirojde. localizate cel mai frecvent la unirea 1/3 medii cu 1/3 distal a tibiei. Extremitile osoase sunt ascuite iar captul proximal are vrful pe faa antero-intern a gambei. Uneori o fisur cu traiect helicoida parcurge fragmentul distal i ajunge pn n articulaia tibio-tarsian.

144

Fracturi complexe. Sunt cele mai frecvente i se pot clasifica n trei tipuri: 1 - Frasiuri SM al treilea fragment. Sunt fracturi oblice Ia care se detaeaz din unul dintre |;vfragmentele principale un fragment accesoriu In form de arip de fluture. Se creeaz *.! astfel condiii de instabilitate a focarului de fractur. Al treilea fragment poate surveni att prin mecanism de flexiune, ct i prin mecanism de torsiune. '>*2. FtaduMocajg cu dublu etaj - (pe tibie) - care izoleaz un fragment important diaflzar s a crui vascularizaie este incert i poate evolua nefavorabil spre psudartroz, ndeosebi t n focarul distal, 3. Fracturi cQrninutjyg. cu fragmente multiple si dispoziie foarte variabil. Sunt cele mai instabile fracturi ale tibiei. Deplasarea fragmentelor se poate face: prin translaie lateral, deplasare longitudinal, m angulare, prin rotaie sau prin asocierea acestor deplasri n diferite grade. Deplasarea lateral sau translaia fragmentelor nu este att de grav pentru c menine ;area diafizelor i, prin urmare, paralelismul articulaiilor supra i subiacente ale tibiei, fapt orabil evoluiei fracturii i recuperrii articulare, - Deplasarea longitudinal, reduce lungimea gambei dar nu produce dezaxri. Angulares fragmentelor este deosebit de nefavorabil pentru c predispune la consolidare calus vicios, cu deviere a segmentului distal. Devierea n plan frontal poate fi n varus sau valgus, iar n plan sagita) se poate face n irc* sau recurvatum ori n cros" sau flexum. Rotaia sau decalajul" fragmentelor din focarul de fractur constituie deplasarea cea mai iefavorabil, fragmentul distal rotindu-se de regul extern, sub aciunea grautii piciorului, Aceste tipuri de deplasri se asociaz de regul i ele trebuie corectate ct mai atent, Din punct de vedere terapeutic o imporatant major o are gradul de stabilitate n focar. Fracturile simple sunt de regula stabile, cu excepia celor spiroide, care manifest un grad Ierat de instabilitate. Fracturile complexe sunt instabile prin execelen i necesit tratament operator. Fracturile de gamb sunt nsoite adeseori de Ia nceput de leziuni cutanate de ia cele mai mple pn la cele mai grave: de Ia simple contuzii i escortai! superficiale pn la avulsii cutanate sau zdrobiri. .-)"' Ele au o mare importan prognostic i trapeutic, pentru c expun la supurai! grave n

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare bolnavul acuz dureri n focar exacerbate la papare. Local apare un edem moderat, iar pacientul dac este invitat s ncerce s calce, evit orice sprijin "pe membrul inferior lezat, din cauza durerilor vii care se mresc la orice tentaiv de atingere . a solului cu piciorul. " Radiografia de fa i profil confirm acuzele bolnavului, n fracturile cu deplasare, durerile sunt foarte vii de la nceput cu tumefacie imporatnt i de regul, cu angulare n focarul de fractur cu vrful aniero-intern. Accidentatul nu poate dezlipi clciul de pe planul patului. Piciorui are o poziie de equin prin contracia antalgiv a muchilor Ipjei posterioare a gambei. Palparea accentueaz durerea local i poate permite palparea vrfului fragmentului superior care proemin pe faa antero-intern a gambei.

145

Msurarea gambei ntre interliniu! articulaiei genunchiului i vrful maleolei interne arat o scurtare mai mare sau mai mic n funcie de gradul de deplasare a fracturii. n orele si zilele care urmeaz accidentului se produce o tumefiere important a gambei, cu tegumente lucioase i ntinse, zone echimotce i mici vezicule care conflueaz, formnd flictene cu lichid mai nti clar, apoi tulbure i n final sero -sanghinolent. Aceste tulburri circulatorii cutanate sunt rnai intense cnd fractura este joas, In treimea distal a gambei. Ele pot complica foarte mult tratamentul. Examenul obiectiv se termin cu cercetarea obligatorie a pulsului la arterele pedioas si tbiai posterioar. Se va cerceta, de asemenea, sensibilitatea i motilttatea piciorului i degetelor, radiografie de fa i profil, cu prinderea articulaiilor genunchiului i gleznei, precizeaz sediul i direcia traiectului de fractur, numrul fragmentelor i amploarea deplasrii lor n focar.

Evoluie i prognostic
Fracturile de gamb stabile, necomplicate consolideaz n 3-4 luni cu un tratament corect. Cele comnutive consolideaz n 4-5 luni. Adeseori dup Imobilizri ndelungate rmn redori articulare, atrofii musculare i edem persistent, mai ales ia nivelul gleznei i piciorului. Aceste tulburri trofice necesit tratament susinut i uneori ndelungat.

Complicaii
Complicaiile fracturilor de gamb sunt frecvente si pot fi: jmjBd,ja.,e i tardive. * Fractura deschis este cea mai frecvent i mai grav dintre complicaii. Ea se poate produce n momentul accidentului sau printr-o deschidere secundar a focarului de fractur, prin necroza ulterioar a tegumentelor la acest nivel. Deschiderea imediat a focarului se poate face prin vrful ascuit al unui fragment, care perforeaz tegumentul dinuntru spre nafar. n aceste cazuri plaga este punctiform sau liniar, cu marginile necontuzionate i riscul septic este mic. Deschiderea focarului se poate face i din afar spre nuntru prin lovitur direct, n acest caz distrugerile tegumentare i musculare sunt mult mat ntinse, mai grave cu risc septic deosebit de mare, Deschiderea secundar a focarului de fractur se produce n zilele urmtoare fracturii prin mai multe mecanisme. Se poate elimina o zon de piele intens contuziona i apoi necrozat de la nivelul focarului de fractur. Se mai poate necroza tegumentul prin compresiune, efectuat dinuntru n afar de fragmentul fracturar proximal care proemin uneori sub tegument. Necroza cutanat poate fi provocat i de un aparat gipsat prea str ns i nesupravegheat, n aceste cazuri osteita posfracturar este regula, pentru c focarul de fractur are defect tegumentar mare i infeciile sunt severe, n final se va ajunge la pseudartroz septic sau la un calus osteitic. Pentru a codifica tratamentul acestor grave fracturi deschise s-au propus mai multe clasificri. Cea mai folosit este clasificarea Gustillo-Anderson (vezi capitolul .Fracturi deschise"). Leziunile vasculare sunt destul de rare, dar sunt de o gravitate deosebit, putnd duce la compromiterea vascularizaiei segmentului distal. Uneori este o simpl compresiune i dup reducerea fracturii fenomenele ischemice dispar 146

Arteriografia n urgen este obligatorie indic sediul leziunii vasculare. Astfel se poate |'face fr ntrziere intervenia pentru repararea leziunii vasculare prin arteriografie sau arterioplastie. Pe acest fond de tulburri circulatorii ale gambei se pot produce sindroame de compartiment sau sindromul Votkmann al gambei, + Leziunile nervoase sunt mult mai rare. Nervu! peronier comun poate fi lezat In fracturile de gt de peroneu. Cnd apar imediat pot fi produse de contuzia mai rar de ntreruperea nervului profund. Dac apar tardiv pot fi provocate de compresiunea aparatului gipsat sau datorit unui calus hipertrofie. * Accidentele trombo-embolice sunt favorizate de repaosui ta pat de imobilizarea gipsat. Se va menine gamba n poziie procliv, pe un plan mai ridicat pentru a favoriza circulaia de ntoarcere venoas. Se va administra medicaie anticoagulant preventiv. Cea mai bun profilaxie const n mobilizarea ct mai rapid a bolnavului si rehidratarea ia cel vrstnici. Dintre complicrile tardive mai importante sunt ntrzierea de consolidare i pseudartroza. * ntrzierea de consolidare este foart e frecvent i const n lipsa de formare a unui calus osos eficient n intervalul de timp obinuit pentru acest segment osos, Dintre cauzele ce o produce putern enumera: reducerea insuficient, care nu asigur un bun contact interfragmentar n focar; imobilizarea precar ntr-un aparat gipsat care a rmas prea trg dup resorbia hematomului fracturar i a edemului posttraumatic; montaj chirurgical insuficient sau neadecvat; deperiostarea i devascuarizarea ntins a fragmentelor osoase sntraoperator, i Pseudartorza care aceleai cauze ca si ntrzierea de consolidare dar ea nu se poate rezolva dect pe cale chirurgical, pe cnd ntrzierea de consolidare se vindec printr -o imobilizare riguroas n continuare pentru nc 1 -2 luni. 4 Cluurile vicioase sunt urmarea unor reduceri insuficiente sau a unei deplasri secundare a fracturii sub aparatul gipsat. Ele sunt mai mult sau mai puin grave n funcie de pstrarea sau nu a axului gambei. Cluurile axajte de tip calus n baionet" sunt relativ bine tolerate pentru c ele menin paralelismul suprafeelor articulare supra- i subiacente cu condiia ca scurtarea gambei s nu fie mai mare de 2 cm. Cluurile vicjQag,dezaxafe. unghiuiate sunt greu tolerate. Ele desfiineaz paralelismul suprafeelor articulare ale genunchiului i gleznei, i le solicit nefiziologic. Ca urmare se produc laxiti articulare i artroze n cele dou articulaii. Cluurile cu decalaj" prin rotarea segmentului distal n afar duc la artroze grave n articulaiile vecine, solicitate n condiii nefiziologice.

Tratament
Tratamentul fracturilor diafizare de gamb este att ortopedic ct i chirugicai, cu tendin de chirurgicalizare. Tratamentul chirurgical prezint avantaje certe prin montajul metalic solid care duce la scurtarea sau chiar suprimarea imobilizrii gipsate cu o recuperare incomparabil mai rapid i mai bun.

Dar intervenia sngernd transform o fractur nchis ntr-una deschis cu riscuri septice

147

care nu pot fi neglijate. De aceea, interveniile chirurgical vor fi efectuate de chirurgi experimentai i cu indicaii precise. Tratamentul ortopedic este indicat ndeosebi n fracturile fr deplasare sau cu mic depiasare.Aparatul gipsat femuro-pedios va fi bine mulat pe endonul rotulian i condilii femurali, Este de preferat ca genunchiul s fie imobilizat ntr -o flexie de 20-30, pentru a mpiedica micrile de rotaie n aparatul gpsat Primul aparat gipsat se menine 8 sptmni dup care, este nlocuit cu o nou cizm gipsa de mers, cu genunchiul n extensie, pentru nc 6 sptmni. n fracturile cu deplasare se poate face reducerea ortopedic sub anestezie general sau rahidian. Reducerea extemporanee se face prin extensie, contraextensie i manevre locale de coaptare a fragmentelor n focar n cazul fracturilor stabile, transversale i chiar spiroide se va face control radiologie i apoi imobilizare gipsa. Imobilizarea n primul aparat gipsat va fi pentru 2 luni i se va face periodic control radiografie, n caz c reducerea fracturii se menine, se va aplica o nou cizm gipsa, dar de mers, pentru nc 2 luni, cu reluarea progresiv a sprijinului. Traciunea n axul gambei se poate face i cu ajutorul unei broe Kirschner trecut prin calcaneu i de care se ataeaz potcoava de traciune. In fracturile instabile (cominutiv, cu fragment intermediar) se poate face traciune bipolar tip B6HLER, instalnd broe att n tuberozitatea tibial anterioar c i n zona distal a tibiei, supramaleoiar. Prin traciune divergent i manevre manuale n focar se poate obine o bun reducere, iar broele i scriele sunt prinse n aparatul gipsat. Broele se pot scoate dup 4-5 sptmni, iar imobilizarea gipsa va continua pn la consolidarea fracturii. Extensia continu timp de 3-4 sptmni, urmat de aparat gipsat i-a dovedit utilitatea n decursul anilor, cu condiia ca s fie bine executat i verificat zilnic. Extensia continu se face cu o broa Kirschner transcalcanean. Se ncepe cu o greutate de 3-5 kg, apoi se reduce In zilele urmtoare ia 2-3 kg, verificnd radiografie eficiena traciunii. Dup 3-4 sptmni n extensie, cnd cluul a nceput s se formeze, se aplic un aparat gipsat femuro-pedos bine mulat. Cu acest prilej se pot corecta mici imperfeciuni de reducere, mai ales angulari n focar, deoarece cluul este nc maleabil. Metoda este recomandabil pentru uneie fracturi spiroide sau dintre cele complexe ale gambei, Ia care riscul de deplasare secundar este mare sub aparatul gipsat aplicat de la nceput. Inconvenientul const n durata lung de imobilizare la pa n decubttus dorsal. Persoanele vrstnice i tarate pot face complicaii de temui care pot fi prevenite prin mobilizarea mai rapid a bolnavului. Este unul dintre motivele pentru care se ncearc o chirurgicalizre a ct mai multor fracturi de gamb. Tratatamentul ortopedic nesngernd poae oferi rezultate foarte bune atunci cnd este bine indicat, corect aplicat i supravegheat ndeaproape. Iratajmejntul chirurgical ofer avantaje incontestabile, dar prezint i mari riscur i, n primul rnd de infecie a focarului de fractur. Este indicat ndeosebi n fracturile instabile ae gambei i n eecurile tratamentului ortopedic. Se impune, de asemenea, rezolvarea chirurgical a complicaiilor imediate i tardive a acestor fracturi. Metodele de osteosintez mai des folosite sunt: 148

1, Osteosinteza centromedular cu tij Kuntscher introdus prin suprafaa prespinal a g. 27) Este indicat n fracturile treimii medii a diafizei ibiale cu traiect transversal sau oblic 'scurt. Se folosete i n fracturile cu dubiu focar. Pentru a evita deperiostri suplimentare se iya face osteosintez cu focar nchis, de cte ori este posibil, 2. Datorit avantajelor sale metoda s -a extins i Ia fracturile din treimea proximal i distal a tibiei i chiar n unele fracturi cominutive, folosndu-se tija blocat {cu uruburi) la unul sau la ambele capete {dup metodele lui Vtnditti, Grosse-Kempf, Sgarbur etc.) (fig. 28)

Flg. 27
Fractur de diafiz tibiai operat cu tij Kuntscher centromedular

Fig. 2B Fractur de dializ tbai operat cu tij blocat" tip Grosse -Kempf

Controversele persist n ceea ce privete alezarea canalului medular nainte de a introduce tijele. Majoritatea operatorilor au renunat la alezaj din cauza riscurilor de rombembolism i de cretere a incidenei infeciilor postoperatorii. 3. Osteosinteza cu tije elastice Ender (Rush, Hackethal, Burghele etc.) efectuat din ce n ce mas frecvent n ultimii ani i-a dovedit utilitatea, Se poate obline aproape ntotdeauna o bun aliniere (axare) i imobilizare a fragmentelor ; osoase. Efectuat n marea majoritate a cazurilor cu focar nchis este recomandat ca i tija : Kuntscher ndeosebi pentru fracturile din treimea media a tibiei. Prin introducerea tijelor n arc secant" se previne i riscul de decalaj al fragmentelor osoase. Este o metod rapid, puin traumatizant, cu sngerri nesemnificative i a fost folosit |pe scar larg la poiitraumatizati Sa care, uneori au fost necesare osteosineze multiple i n l-firnp scurt. Avantajul de a nu deperiosta diafiza prin osteosintez cu focar nchis nu poate fi neglijat. ! n |Se reduc, astfel, riscurile de infecie postoperatorie i se scurteaz timpul de consolidare, - ; Nu poate fi efectuat, ns, dect acolo unde nu exist Rontgen TV cu ntritor de imagine. 4, Osteosinteza cu plac nurubat este folosit cu predilecie n fracturile de gamb din simea superioar i inferioar a tibiei.

149

Folosirea plcilor cu compresiune axial duce la o imobilizare riguroas, dar impune deterioastri largi cu toate inconvenientele ce decurg de aici. 5. Osieosinteza prin nurubare folosete exclusiv uruburi introduse perpendicular pe traiectul de fractur. Este indicata n fracturile spiroide, heiicofdale i oblice lungi. Posoperator aproape ntotdeauna se face i imobilizare gipsat, dar de scurt durat, ntre 2 i 6 sptmni. Prin reluarea precoce a micrilor articulare i a procedurilor de recuperare se pot preveni tulburrile trofice i redorile articulare. Fxaorul extern este astzi folosit nu numai pentru fracturile deschise dar i pentru cele nchise. Spre exemplu, fixatorul extern tip Ilizarov folosit de chirurgii de ia Chiinu pentru polifracturai. Aplicarea fixatorului extern n tratamentul tacturilor deschise ofer mai multe avantaje i anume: asigur un montaj solid, fr prezen de mplnte metalice n focarul de fractur, permite mobilizarea genunchiului i a gleznei, permite supravegherea prilor moi i eventual aplicarea grefelor cutanate, permite compresiunea axial i Ia nevoie se pot face tratamente de osteoplastie tip Papineau i alte intervenii complementare.

II. FRACTURILE IZOLATE ALE UNUI SINGUR OS AL GAMBEI

1, Fracturile diafizeitibiale. Sunt rnult mai rar ntlnite dect cele care afecteaz ambele oase ale gambei. Mecanismul de producere poate fi prin traumatism direct, mai ales la aduli i vrstnici. Fracturile prin traumatism indirect se ntlnesc mai ales ta copii i adolesceni. Cel mai frecvent se produc prin micare de torsiune, de exemplu, la schiori. Traiectul de fractur este de regul transversal sau cominutiv Sa cefe prin traumatism direct si spiroid sau oblic lung la cele prin torsiune. Peroneul fiind integru, de regul nu permite deplasarea focarului tibai nici imediat i nici n cursul tratamentului, funcionnd ca o alel intern" cu rol de oarecare imobilizare. Dar la fracturile cu deplasare rolul peroneului devine nefavorabil pentru c mpiedic reducerea fracturii i impune intervenia chirugical. Chiar n cazurile n care se poate obine o reducere ortopedic satisfctoare, peroneul nu poate mpiedica deplasrile secundare ale focarului de fractur tibial. Chiar mai mult, peroneul prin elasticitatea sa poate s se opun la compactarea fragmentelor din focar (produs n mod normal de tonusul musculaturii gambei) i s determine o ntrziere de consolidare. Peroneul integru se poate opune i Ia o ncercare de corectare a reducerii ortopedice printr-o eventual gipsotomie. De aceea fracturile izolate ale diafizei tibiale cu deplasare se opereaz, de regul, cu tije centromedulare. Mai rar cu uruburi, n cele spiroide, sau cu plci i uruburi n cele transversale. Pentru cele fr deplasare, o imobilizare de 10-12 sptmni este suficient. Z Fracturile Izolate ale diafize! peroniere. Sunt rare i se produc cel mai adesea prin traumatism direct. Mutt mai rar se pot produce prin torsiune. Semnele clinice sunt discret i numai examenul radiografie precizeaz diagnosticul. Peroneul neavnd un rol important n transmiterea greutii corpului spre picior, avnd un rol esenial n biomecanica gleznei este suficient s imobilizm glezna printr-un aparat gipsat de mers (cizm gpsat) sub genunchi pentru 3-4 sptmni.

150

SINDROMUL DE COMPARTIMENT {LOJ) AL GAMBE!

; Prin sindrom de compartiment se nelege creterea presiunii hidrostatice ntr-un Ispaiu nchis osteofascial de la nivelul membrelor i toate consecinele nefavorabile asupra ^ftscrocircuiaiei locale. Cel mai frecvent i ntlnim la gamb i antebra. Cauzele sunt de regul traumatice, dar uneori poate fi produs i dup un efort muscular excesiv. Rezultatul creterii presiunii hidrostatice din compartiment este o diminuare a perfuziei sanguine n muchii i nervii compartimentai, cu toate consecinele care decurg. Condiii anatomice pentru dezvoltarea sindromului se gsesc mai ales la nivelul antebraului si gambei. Particularitile anatomice ale celor 4 loje de la nivelul gambei delimitate pe deoparte de fascii - aponevroze perimusculare inextensibile (sau foarte putin elast ice) i pe de alt parte de cele dou oase ale gambei cu membrana interosoas, creaz condiii de cretere a presiunii interstiiale cu consecine asupra irigaiei tisulare. Au fost descrise dou forme clinice la nivelul gambei: O Sindromul de loj anterioar, care are ca manifestare clinic forma de sindrom cronic", mat precis de sindrom cu evoluie subacut. Este ntlnit la brbaii tineri, dup eforturi fizice excesive: fie maruri prelungite, fie eforturi sportive rnari la indivizi neantrenai. O Sindromul de loj posterioar, cu form clinic acut, apare mai ales dup unele fracturi de tibe, cu hematom important i edem posttraumatc mare. Poate s apar dup o ruptur muscular sau contuzie forte a tojei posterioare cu zdrobiri i hematoame importante. Creterea presiunii intracompartimerttale este favorizat de multiple alte cauze: osteosineza cu tij centromedular tip Kuntscher, cu tije cu aiezaj, cu traciune excesiv prin extensie continu, implante metalice voluminoase pericorticale, sutur fascial sub tensiune, pansamanete strnse, aparate gipsate cornpresive, aplicare de garou etc. n marea majoritatea a cazurilor ns, sindromul de compartiment se dezvolt att n lojile anterioare ct i n cele posterioare ale gambei, cu intensitate inegal. Consecina imediat const n suferina clinic inegal, cu predominana suferinei la nivelul uneia dintre loje, mai frecvent cea posterioar. Dup traumatismul accidental sau operator presiunea intracomparti mental crete iniial prin sngerare i edemul posttraumatic produs de contuzia muscular. Extravazarea de fluide produce o cretere rapid a presiunii hidrostatice. Prin creterea presiunii hidrostatice n compartimentul tibial se produce o diminuare a perfuziei sanguine capilare la acest nivel, fapt ce constituie factorul centrai fiziopatoiogic al sindromului de compartiment, fechemia capilar antreneaz fenomene de hlpoxie tisular urmat de acidoz, cu creterea permeabilitii capilare, pn la leziuni capilare extravazarea de fluide i proteine din spaiul intravascular n spaiu! intersWsal. n acest fel crete i mai mult presiunea intracompartimental i se iniiaz cercul vicos de agravare a leziunilor. Simptomatologie. Subiectiv apar dureri vii n molet exacerbate de tentativele de mobilizare activ sau pasiv a articulaiilor vecine. Pot apare parestezii la niveluf piciorului i degetelor. Pulsaiile arterelor pedioas i tibial posterioar sunt normale sau uor diminuate; hiperpresiunea intracompartimental fiind cu valori mai mici dect presiunea arterial. Obiectiv se constat creterea consistenei lojelor tbiale mai ales a moleului. Supleea moletului, ta

palpate, este nlocuit de o consisten crescut, renitent, dureroas i mai ales cu o limitare important a micrilor pasive ale gleznei. Semnul obiectiv cel mai important const n msurarea presiunii intracompartimentale cu un manometru de mic presiune tip Claude. Se introduce acul sau cateterul n masa muscular a lojei, se injecteaz o cantitate mic de ser fiziologic heparinat i se cupleaz la nanometru. Presiunea inracompartimental critic poate fi: a) n valori absolute cifre care sunt egale sau mai mari de 30-45 mmHg, sau bjt cnd diferena dintre presiunea sanguin diasolic i presiunea interstiial este egal sau mai mic de 20 mmHg. (Cnd tensiunea arterial diastolic minus presiunea intracomparti-mental ne d o cifr egal sau mai mic de 20 mmHg.) Cateierut manomerulu poate fi introdus n oricare din cele patru compartimente ale gambei, dar din punct de vedere practic ne intereseaz mai ales compartimentul posterior. Este indicat sa fie lsat pe Soc cateterul n compartiment, pentru a monitoriza pe termen mai lung presiunea ntracompartmental i s putem urmri efectu! tratamentului conservator (atunci cnd presiunea nu este prea mare i nu impune intervenia chirurgical imediat). Msurarea presiunii intracomparlimenale i mai ales monitorizarea ei, permite i un diagnostic diferenial rapid cu: tromboflebite, tenosinovite, miozite, per iostite, sindrom de ischemie acut periferic la nivelul gambei etc. De notat c sindromul de revasculare (de reperfuzie tisular) care apare dup restabilirea fluxului sanguin n gamba tschemiat, are rnuite puncte comune cu sindromul de loj tibial, iar sanciunea terapeutic se aseamn. Complicaii. Sindromul de compartiment al gambei neglijat sau ru tratat se agraveaz prin fenomene de miozit degenerativ i fenomene de nevri i perinevrit ndeosebi pe nervu! tibial. n continuare insulele de necroz sunt invadate de un infiltrat inflamator leucocitar urmat de fenomene de fibroz i n final, de refracie ischemic cicatricial, Reracia cicatrictai afecteaz muchii aponevrozele ajungnd la stadiul de sechele, pe care-I ntlnim practic n sindromul Volkman al piciorului. Pentru prevenirea complicaiilor trebuie ca tratamentul medicamentos i la nevoie chirurgical s fie instituit fr nici o ntrziere. Inciziile de degajare trebuie s fie suficient de lungi, practic pe toat lungimea gambei, Trajaiment. Tratamentul medicamentos, conservator, va fi aplicat n mod excepional numai cnd este imposibil de intervenit chirurgicai imediat i cnd presiunea intracompartimental este la limita, adic n valori absolute este de 30-35 mmHg sau cnd diferena dintre presiunea arterial diasolsc i presiunea intracompartimentat este puin peste cifra de 20 mmHg. Tratamentul med]ca,mentQS_ const n administrarea de cortizonice, anticoagulante (cu pruden) i anlinflamatorii. Mai folositoare este ace ast terapie antinflamatoare nespecific dup intervenia chirurgical. De la nceput membrul inferior va fi meninut n poziie elevat (procliv). Tratamentul chirurgical este obligatoriu i se impune de urgent cnd presiunea intra compartimental este crescut peste cifrele amintite. Att compartimentul superficial, ct i cel profund posterior al gambei, vor fi deschise printr-o incizie pe faa medial a gambei, la cea. 2 cm n spatele marginii tibiale postero interne (ncercnd s nu interceptm vena safen intern). Compartimentele anterior i extern vor fi deschise printr -o incizie care urmeaz practic parcursul septului dintre cele dou ioje (fig. 29).

152

E* '-

Fig.29
Sindromul de compartiment (de loj) al gambe/ i inciziile de degajare") 1. compartiment anterior 2. compartiment lateral 3. compartiment posterior i profund 4. compartiment superficial A. Cea de acces pentru compartimentele posterioare B. Cea de acces pentru compartimentele anterior i extern

Inciziile vor fi lungi, practic din zona articulaiei genunchiului pn n zona articulaiei gleznei. n acest fel edemul compartimentai va ceda cel mai rapid i apare posibilitatea de a nchide plgile n timpul cel mai scurt. Inciziile limitate la 8-12 cm (folosite n trecut) sunt aproape ntotdeauna ineficiente ori de o eficien foarte limitat, prelungind tratamentul nejustificat de mult i cu rezultate incerte. Decompresiunea separat a muchiului tibial posterior (descris de unii autori ca al cincelea compartiment) nu este necesar. Dup 5-7 zile de ia inciziile de decompresiune, dac e!e au fost bine executate (suficient de lungi), muscuiatura lojelor se asuplizeaz i se pot face suturi secundare ale plgilor De cele mai muie ori se nchide mas nti loja cea mai supl si dup dou, trei zil e se poate nchide i cealalt incizie. Cnd nu este posibil s nchidem una din plgi, dup 6-7 zile de ia incizie, putem recurge la acoperirea muchiului prin procedee de plastie cu pieie liber despicata (P.RLD.) Rezultatele vor fi bune dac intervenia chirurgical s-a fcut n timp util. Orice ntrziere poate s duc ta necroze musculare prin ischemie i n continuare la retracii cicatriciale (ischemice) cu fixarea piciorului n poziie de echin; practic s evolueze ctre un sindrom Volkman al piciorului.

153

SINDROMUL VOLKMAN AL PICIORULUI

Sindromul Volkman al piciorului ese de cele mai multe ori ori urmarea unui sindrom de compartiment al gambei, n care leziunile cele mai importante s -au produs la nivelul compartimentelor posterioare superificial i mai ales profund. Retracta ischemic la nivelul piciorului este relativ frecvent i se mai poate ntlni ca o complicaie si a altor leziuni ca: fracturi ale gambei n treimea superioar tn care vasele pot fi antamate sau dup unele fracturi joase de femur, cu suferin vascular. Mai poate apare dup garoul de hemostaz prelungit, dup aparate gipasate circulare prea strnse sau dup orice Ischemie prelungit a musculaturii lojei posterioare a gambei, o form particular fiind cel ce apare dup sindro mul de revascularizare, n caz de leziune vascular a gambei fiind rezolvat chirurgical dar cu ntrziere. Traumatizarea arterial prin fragment osos, hematom sau orice fel de compresiune duce ia diminuarea fluxului sanguin din artera principal cu spasme reflexe pe colaterale. Ischemia este urmat de necroz muscular mai limitat sau mai ntins. Zonele de necroz muscular sunt invadate de infiltrate leucocltare cptnd aspect de inflamaie aseptic. Urmeaz procesele de proliferare celular i reacie fibroas cu refracie cicatricial a muchilor ndeosebi din lojele posterioare. Ga urmare, piciorul va fi fixat n poziie de equin i varus. Degetele se refract n form de ghiar" cu prima falang n flexie dorsal i celelalte n flexie plantar, ca rezultat al dezechilibrelor musculare la care se adaug i paralizia muchilor nterososi. Suferinele musculare i nervoase afecteaz nfr-o msur variabil i celelalte dou lojii: anterioar i extern a gambei. Astfel c tulburrile intereseaz i aceti muchi i mai ales nervii din toate aceste lojii. Apar tulburri de motlitate i sensibilitate (parestezil) practic n teritoriul nu numai al nervului tibial dar i al nervului peronir. Apar ulterior leziuni trofice cutanate ca: artrofie, hpercheratoze, eczeme, ulcer trofic etc. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu piciorul strmb paralitic, dar antecedentele traumatice i prezena leziunilor neurofrofice traseaz diagnosticul. Tratamentul este esenialmente profilactic i const n tratarea corect i n urgent a traumatismelor care pot duce la interesri vasculare sau care pot evolua ca sindrom de compartiment la nivelul gambei. In faza acut se va proceda ca Tn sindromul de compartiment i se va face fasciotomie larg decompreslv. Concomitent se va face i tratament adjuvant: medicale antinflamatorie, anticoagulant, antispastic, antialgic etc. n perioada de refracie cicatricial definitiv a piciorului, tratamentul fizical i de recuperare este foarte puin eficient. Se procedeaz la neuroliza de nerv tibial, ocazie cu care se face i excizla zonelor cicatriciale musculare din loja posterioar. n caz de suferin a nervului peronier, destul de frecvent de altfel, se va face i neuroiza de nerv peronier n zona gtului nciznd arcada peronierului lung care formeaz mpreun cu peroneul un tunel osteoflbros prin care frece nervul. Se poate ncerca i stabilizarea piciorului prin alungirea tendonului ahiiian i dubl artrodez de glezn urmate de corecia degetelor n ghiar". Sechele i mai severe sunt legate de apariia unor tulburri trofice majore, de multe ori ca urmare a suferinelor nervului tibial, bogat n fibre simpatice i trofice, se produce un mal perforant plantar care este greu de tratat i care poate impune o amputaie de necesitate n treimea medie a gambei. 154

FRACTURI ALE EXTREMITILOR INFERIOARE ALE OASELOR GAMBEI

t pot clasifica n dou categorii: Fracturi extraarticulare sau supramaleolare Fracturi articulare ale gleznei (sau ale scoabei tibio-peroniere) cu dou mari forme anatomoclinice: 1. Fracturile pilonului tibial 2. Fracturile maleolare

Numite i fracturi joase ale gambei sau fracturi metafizo-epifizare ori fracturi juxtaarUculare, nu intereseaz articulaia subiacent i sunt de multe ori cominutive. Sunt fracturi Tn general, uor de redus ortopedic, dar greu de meninut. Se redaplaseaz t sub aparatul gipsat Din aceast cauz gsim o inciden crescut de cluuri vicioase i tulburri trofice locale.

Etiopatogenie
Se produc cel mai des prin mecanism indirect, prin torsiune sau cdere de ia nl$me.

Anatomie patologic
Traiectul de fractur este ntre 3-6 cm de interliniul articular i la nivelul tibiei este, de regul orientat n jos i nainte. Peroneui este fracturat la acelai nivel cu tibia sau ceva m ai sus. La vrstnici fractura este adeseori cominutv. La copii i adolesceni se ntlnete ca echivalent a acestor fracturi o decolare a epifizei tibiale inferioare asociat cu fractura joas a peroneului.

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare, de altfel extrem de rare, simptomatologia este mas puin zgomotoas ca n fracturile de gamb, n fracturile cu deplasare se observ deformarea regiunii cu edem important local, n orele i zilele urmtoare apar dictene. n mod obinuit, la fracturile cu traiect oblic n jos i nainte se produce o deplasare spre posterior a fragmentului distal, aprnd o deformare n form de cros cu convexiate anterioar. Piciorul este n poziie de echin i pare subiuxat posterior, n aceste cazuri se va face diagnosticul diferenial cu luxaia sau subiuxaia posterioar a piciorului (nsoit de obicei i de fracturi maeoare). Radiografia standard din dou incidene fa i profil, precizeaz de obicei diagnosticul. Cnd traiectul de fractur este inversat i este orientat n jos i napoi, diformitatea este n barc" sau n recurvatum. Antepiciorul este alungit i se poate confunda cu subluxaia sau luxaia anterioar a piciorului. Examenul radiologie este obligatoriu i traneaz diagnosticul

$5$

Evoluie i prognostic
Este o fractur care se reduce relativ simplu, dar care se menine foarte greu redus, avnd tendin de deplasare sub aparatul gipsat, Gipsotomiile ulterioare de corecie au i ele o eficien limitat.

Complicaii
Cea mai frecvent complicaie imediat i precoce const n deschiderea focarului de fractur. Dintre complicaiile tardive cea mai frecvent este cluul vicios urmat n majoritatea cazurilor de artroz tibio-tarsian, Pseudartroza este rar,

Tratament
Este cel mat adeseori ortopedic, dar uneori se impune tratamentul chirurgical. TrataroeMuL ortopedie const n reducerea extemporanee i imobilizare n aparat gipsat femuro-pedios. Traciunea se va face manual, sau mai eficient, cu ajutorul unei broe Kirschner trecut transcalcanean, de care se ataeaz scria de traciune. Imobilizarea trebuie fcut ct mai repede dup accident, pn cnd nu apar flictene local. Dac au aprut flictene sau sunt prezente alte semne de suferin tegumentar se poate instala o extensie continu transcalcanean care va fi atent supravegheat. Dup 3-4 sptmni de extensie se imobilizeaz n aparat gipsat. Imobilizarea gipsat este n ambele cazuri de 3-4 luni, din care primele 3 luni nu va clca pe piciorul respectiv, Tratamentul chirurgical se impune la fracturile instabile i la cele care se redelpaseaz sub aparatul gipsat chiar dup a doua sau a treia tentativ de reducere. Se poate face cu tije rigide tip Grosse-Kempf, zvorte static sau dinamic, cu condiia ca fragmentul distal s fie suficient de lung pentru a permite plasarea celor dou uruburi distale de biocaj. S-au folosit i plci metaiice nurubate cu condiia ca cel puin dou uruburi s prind In fragmentul ditai. S~u folosit i dou tije tip Rush (sau Ender) implantate retrograd de jos n sus. Una dintre tije este introdus prin faa articulaiei tibioperoniere inferioare, iar alta prin faa maleolei interne. Ele sunt introduse n tibie pn In zona epifizei proximale i fixeaz suficient de bine fragmenetele osoase. (Fraii Rush, Dr, N. Burghele etc.) ncercuirea tibes cu tij (tip Kuntscher) trecur transplantar trebuie proscris deoarece traverseaz articulaii importante i mai ales perforeaz astragalul pe care -l fragilizeaz. n aceste cazuri tulburrile trofice sunt importante i artrozele severe tibio-astragaliene i astragalo-calcaneene apar aproape ntotdeauna.

156

.-' Fracturile articulare ale gleznei, sau mai simplu fracturile de glezn, interseaz maleolele plafonul scoabei tibio-peronere. Traiectele de fractur afecteaz structura anatomic a pensei (mortezei) tibio-peroniere riscul de a compromite stabilitatea i mobilitatea gleznei. Sunt descrise separat ca fracturi ale pilonului tibial i fracturi maleolare mai mult din motive actice, pentru c ele se pot asocia destul de frecvent, iar mecanismul de producere este deseori asemntor. La ele se asociaz inevitabil i leziuni capulo-ligamentare de amplitudine variabil, Se ntlnesc mai ales la aduli t vrstnici. Le vom clasifica n: 1. Fracturi ale pilonului tibial 2. Fracturi maleolare

../.. FractuiiM
Numite uneori i fracturi marginale, ele intereseaz plafonul mortezei ibio -peroniere i afecteaz sistemul de sprijin al gleznei. De reinut c, micile fracturi marginale ale extremitii inferioare a libiei, care complic uneori fracturile maleolare, dar care nu compromit funcia de sprijin, nu sunt ncadrate aici. Fracturile de pilon tibial sunt relativ frecvente i prin denivelrile suprafeei articulare, adesea greu de corectat, prezint un risc major de evoluie spre o artroz sever de glezn,

Mecanismul de producere
Mecanismul de producere este cel mas frecvent indirect, prin cdere de la nlime, cnd astragalui joac rol de element de oc, care izbete n pilonul tibiai. Dac se produce cderea cu piciorul n taius, are loc o fractur marginal anterioar, dac se produce cu piciorul aflat n poziie de equin, are ioc o fractur marginal posterioar, iar dac se produce n poziie indiferent, poate avea ioc o fractur bimarginal de obicei cominutiv.

Anatomie patologic
Se clasific n: G Fracturi marginale anterioare, cele mai frecvente. Fragmentul are o form triunghiular cu baza spre suprafaa articular i cu vrful diafizar i se disloc de obicei superior i anterior, iar astragalui se transioc frecvent anterior. O Fracturi marginale posterioare, asociate cel mai frecvent cu fracturile maleolare, sunt cele mai frecvente i se nsoesc de subluxaia posterioar a astragaluut. G Fracturibimarginalew traiectul n V sau Y (pe radiografie de profil). Diafiza ptrunde ntre cele 2 fragmente ca o pan dislocndu~ie. Sun adeseori cominutive. P Fracturi sagitele interne sau externe (care po desprinde cei doi tuberculi tibiati); mai sunt ; denumite i fracturi cuneene interne sau externe i sunt cele mai rare.

Semnele clinice
Subiectiv apar durerea i impotena parial sau total a gleznei Obiectiv exist o serie de elemente ce pot da indicaii despre sediul posibil al fracturii. Astfel: piciorul n equin, cu tumefacia marcat a regiunii ahileene i sensibilitate ta apsarea regiunii latero-ahileene, pledeaz pentru o fractur marginal posterioar. n schimb, alungirea piciorului, cu tumeface anterioar i sensibilitate la rebordu) anterioral pilonului, pledeaz pentru o fractur marginal anterioar. Diagnosticul de certitudine TI pune Ins examenul radiologie executat obligatoriu din cel puin dou poziii: fa i profil, la care se pot aduga incidene oblice. Foarte util este examenul computer-tomograf,

Evoluie i prognostic
Aceste fracturi evolueaz aproape ntotdeauna spre consolidare, Pseudartrozele sunt foarte rare. Fiind ns fracturi articulare, prognosticul depinde de obinerea unei reduceri ct mai anatomice. Dac fracturile marginale mici, care nsoesc fracturile maleolare, chia r cu denivelare sunt relativ bine tolerate, n schimb cele cu fragmente mari, duc la artroze tibioiarsiene (nvaiidante. Fracturile cominutive au un prognostic deosebit de rezervat, reducerea lor anatomic fiind extrem de dificila.

Complicaii
- fractura deschis - necesit tratament chirurgical de urgen; dup normele general acceptate; - asocierea cu subluxai sau luxat ale piciorului, necesit reducerea de urgen si n continuare tratament ortopedic sau mai bine, chirurgical; - leziuni vasculo-nervoase necesit tratament chirurgical de urgen. * Tardive. Cea mai sever complicaie tardiv este artroza posttraumatica, cu consecine funcionale grave asupra gleznei. Este determinat de caracterul ntraarticular ai fracturii i de imperfeciunile de tratament. Necesit uneori tratament chirurgical, care de regul, const n artrodez tibiotalic * Imediate:

Tratament
Tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical. Tratamentul ortopedic este difereniat n funcie de tipul anatomo-topografic al fracturii: * Fracturile marginale anterioare'. Se ncearc reducerea ortopedic, aeznd piciorul n equin, poziie Tn care se imobilizeaz n aparat gipsat pentru cea. 3 luni, din care nu calc n primele 2 luni. Reducerea ns trebuie s fie perfect, pentru c orice imperfeciune a suprafeei articulare anterioare a plafonului tibial are consecine dezastroase asupra articulaiei gleznei. De aceea, dac ncercarea de reducere ortopedic eueaz sau se produc redeplasri sub gips, este indicat tratament chirurgical care const n fixare cu uruburi. * Fracturile marginale posterioare. Dac sunt izolate se ncearc reducerea ortopedic, bolnavul este aezat Tn cubitus dorsal, cu gamba suspendat la marginea mesei Peste gamb se trece o earf ale crei capete sunt fixate Ea podea de piciorul operatorului Concomitent se apuc cu ambele mini piciorul pacientului, ncercnd a-i imprima manevra de scos cizma" 158

datorit asocierii frecvente a subluxaiei posterioare 3 piciorului. Dup ce se apreciaz c s-a redus subluxaia, seflecteaz dorsal piciorul i se imobilizeaz n poziie de talus, n cizm gipsat nalt pentru 3 luni, din care nu calc 8 sptmni. Fracturile bimarginale fiind de obicei comtnutlve se trateaz prin extensie continu cel puin 6 sptmni i apoi aparat gipsa nc minimum 6 sptmni. Orice fractur marginal, dac este asociat cu o subluxaie necesit reducerea subluxaiei si a fracturii apoi imobilizare n cizm gipsat nalt pentru 3 luni din care nu calc 6 sptmni. Tratamentul chirurgical - (osteosinteza cu uruburi) este indicat n caz de eec al tratamentului ortopedic sau dac fragmentul este mare (circa 1/3 din plafonul tibial), sau dac deplasarea se produce secundar sub gips.

fig. 30
Fractur de pilon tbiai i maleol peronier operate cu plci nurubate

2. Fracturi maleolare
In acest capitol sunt cuprinse leziunile osoase maleoare, dar i ligamentare ale sistemului de contentje a gleznei, care duc la tulburri aie funciei articulare. Leziunile scoabei" (sau .pensei" sau mortezei") tibo-peroniere pot afecta In diferitegrade funciile principale ale gleznei: stabilitatea i mobilitatea articular. Gravitatea lor se explic prin dereglarea funciilor articulaiei tibiotarsiene ca urmare a cele mai mici imperfeciuni a acestui sistem. Urmarea acestei imperfeciuni o constituie artroza care se instituie, ca un cortegiu de fenomene mai mult sau mai puin grave si care impun pn ia urm nu rareori artrodeza. Repoziia anatomic a fragmentelor i stabilizarea lor este deci un imperativ ce trebuie s domine tratamentul fie ortopedic, fie chirurgical, al acestor eziuni. Scoaba" tibio-peronier este format din: maleola tibial, piafonui tibial i maleola peronier. Tibia si peroneul sunt unite dsstal printr-o sinartroz, cu un ligament anterior, unul posterior i unul intern" (prelungire a membranei interosoase). Astfel se formeaz o scoab* supt ce se adapteaz dimensiunilor scripetulu" astragalian, mai volumonos n partea sa anterioar. De asemenea, cele dou maleole sunt unite de astragal i calcaneu printr -un sistem de ligamente grupate n ligamentul colateral extern i ligamentul colateral intern sau detoidian. Glezna are numai un grad de libertate: flexia i extensia. Micrile anormale ta nivelul su sunt complexe i le clasificm dup predominena uneia din ele, adoptnd clasificarea anglo-saxon, Inversiunea const n supinaie asociat cu adducie, iar eversiunea n pronaie asociat cu rotase extern. Prin inversiune, piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior, marginea sa intern se ridic, iar planta privete medial (rotaie intern), n primul moment va fi ntins ligamentul colateral extern peronler, chiar dac se va rupe prtia! sau complet, va duce la o entors de diferite grade. Dar majoritatea cazurilor cedeaz maleola extern, care este, fracturat prin smulgere. Tn acest caz apare o fractur unimaleolar, de regul fr deplasare, Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa extern va mpinge maleola intern i o va detaa n totalitate dup un traiect oblic, realiznd fractura bimaleolar.

Poate surveni ns i o deplasare medial a asiragalului, deci o fractur bimaleolar cu subluxaie intern, leziune muit mai grav, deoarece implic i leziuni lgamentare i capsuiare importante care necesit un tratament mai complex. n caz c traumatismul continu i dup provocarea fracturii bimaleolare, astrgalul are tendina de a se aeza transversal, apas pe marginea posterioar a pilonului tibiai, provocnd fracturarea acestuia, n acest caz, va rezulta o fractur bimaleolar i marginal posterioar sau o fractur trimaleolar" (asimilnd marginea posterioar a pilonului tibiat cu o a treia maleol). Leziunea este mult mai grav, fiind nsoit de rupturi ligamentare i capsuare. Ele pot fi evideniate adeseori prin radiografii simple, de fa i profil; uneori este ns nevoie de un examen radiografie n poziie forat, provocat de medic sau prin ncrcarea piciorului (apsarea pe picior), bineneles, dup o prealabil anestezie local, , piciorul basculeaz n jurul unui ax antero-posterior; marginea sa extern se ridic, iar planta privete extern, aproape ntotdeauna se asociaz i o oarecare rotaie extern a piciorului, n prima faz va fi ntins ligamentul colateral intern (deltoian) care se poate rupe parial sau total (ducnd la diferite grade de entors), dar n marea majoritate a cazurilor se fractureaz maleola intern, detandu-se de regul, vrful. In acest caz apare o fractur unmaleolar, de obicei cu mic deplasare. Dac traumatismul continu, astragalul eliberat n partea sa medial, apas pe maleola extern provocnd i fractura personeului. Va rezulta o fractur bimaeolar cu sau fr deplasare. Fractura de peroneu se poate produce, n principiu, la trei nivele diferite i n funcie de asocierea fracturii de maleol tibala cu unul din cele trei moduri de fracturare a peroneului pot rezulta trei leziuni deosebite. a) Dac peroneui se fractureaz la nivelul bazei maleolei sale, se va numi fractur bimaleolar tip Dupuytren joas, b) Cnd peroneui se fractureaz mai sus, la cea. 7-8 cm de vrful maleolei, se va numi fractur tip Dupuytren nalt. c) Cnd fractura de peroneu se produce la nivelul gtului peronier (prin torsionarea peroneului distal n jurul axei sale), se va numi fractur tip Maisonneuve. Ultimul tip de fractur este important pentru c se poate asocia cu o leziune a nervului sciatic popliteu extern, la nivelul gtului peronier, fie imediat n momentul accidentului, fie tardiv prin prinderea n calus a nervului. Dup provocarea fracturii bimaleolare, n momentul torsionrii peroneului, se poate produce i smulgerea marginii posterioare a pilonului tibiai, solidar cu peroneui prin puternicul ligament posterior aS articulaiei tibio-peroniere inferioare. Astfel apare fractura bimaleolar i una marginal posterioar (trimaleolar) prin eversiune. Ea este nsoit cel mai adesea i de o subluxaie postero-extem a piciorului (fig. 31),

Fig. 31 Fractur bimaleolar cu subluxaie extern a piciorului

160

Simptomatologia
Semnele clinice se pot confunda n cazul fracturilor fr deplasare, cu semnele entorselor |iau contuziilor, n acest caz examenul radiografie este decisiv. n cazul fracturilor cu deplasare si mai ales cu subluxaii ale piciorului, se observ |fep!asarea piciorului postero-Sateral sau postero-medial.

Evoluie l prognostic
Evoluia este de regula favorabil, n ciuda faptului c sunt fracturi intraarticulare, cu condiia ca s se obin o perfect reducere a fragmentelor. Prognosticul este condiionat de felul fracturii, asocierea cu subluxaii sau luxai!, felul tratamentului i vrsta bolnavului.

Complicaii
* Complicaiile jm^diate: leziunile vasculonervoase (foarte rare), fractura deschis (ndeosebi la nivelul maleolei tibiale), ireductibilitatea prin ntreruperea de pri moi etc, * Complicaiile tardive constau n leziuni de artroz, persistena unor subluxaii etc., necesitnd osteotomii de corecie efectuate pe maleole sau chiar artrodeza tiboastragalian.

Tratament
Tratamentul este ortopedic sau chiar chirurgical dup situaie. De cte ori este posibil, se va face un tratament conservator (ortopdic). Sub anestezie rahidian sau general se face reducerea ortopedic i imobilizarea. Pentru fracturile unimaieolare, de regul fr deplasare, este suficient imobilizarea ntr-o cizm gjpsa de mers, sub genunchi timp de 4-6 sptmni. Se permite sprijinul pe membrul fracturat la 2 sptmni de la accident. Pentru fracturile bimaleolare, adeseori tot fr deplasare, se aplic o cizm gipsat de mers sub genunchi pentru 6-8 sptmni i se permite sprijinul pe membrul fracturat la 3 -4 sptmni de la accident. Pentru fracturile rirnaleolare i fracturile unui- sau bimaleolare cu subluxaii, tratamentul este mult mai nuanat. Dup reducerea ortopedic, se face o imobilizare n cizm gipsat peste genunchi, femuro-podal de 3 sptmni, apoi sub genunchi pn la 3 luni, iar sprijinul pe membrul inferior se permite dup 6 sptmni de ia imobilizare; timp necesar pentru refacerea formaiunilor fibroase (capsulare i Hgamentare). Reducerea fracturii trimaleolare cu subluxatte posterioar se face prin metoda de scoatere a cizmei" iar imobilizarea se va face cu piciorul n poziie de talus" (ffexre dorsal), n primele 3 sptmni, iar apoi n poziie de unghi drept (90) fa de gamb. Dup imobilizare, se va face control radiografie la 5, 10 i 15 zile pentru a se verifica meninerea reducerii (fracturi cu deplasare sau subluxaie). Dac se produc deplasri sub aparatul gipsat, se reia reducerea sau se trece la tratamentul chirurgical. * Tratamentul chirurgical Actualmente se opereaz de la nceput toate fracturile bimaleolare i trimaieoiare cu deplasare, la care fragmentul margi'naf posterior are suprafaa articular mai mare de o treime din ntreaga suprafa articular a pilonului tibial (a plafonului tbial), evideniat prin radiografia de profil.

De asemenea, se opreaz i fracturile unmaleolare sau bimaieolare cu deplasare, nereductibile ortopedic. Osteosirtteza se face de regul cu uruburi, plci nurubate (pe peroneu), sau hobanaj pe maleola tibial, iar dup operaie, imobilizarea este aceeai ca i n cazul fracturilor tratate ortopedic. Neconsolidarea vrfului maleolei interne smuls i necomplicat cu subluxaii, deplasri mari etc, este compatibil cu o bun biomecanica a gleznei, n caz de dureri se face chirurgical avivarea" fostului traiect de fractur i se fixeaz maleola cu un urub sau se extirp vrful detaai al maleolei i se insera ligamentul deltoian pe baza maleolei {fig. 32). Fig, 32 Fractur bimaieolar operat cu pic nurubat pe peroneu i hobanaj pe maleola tibia/ n caz de consolidri vicioase ori neconsolidri, se poate ncerca refacerea mortezei tibio-peroniere prin osteotomii de maleole, cura pseudartrozei etc. Dar n cele mai multe cazuri de consolidare n poziie vicioas, soluia definitiv este artrodeza (anchiloz terapeutic deliberat) care duce la desfiinarea micrilor Ia nivelul articulaiei ibioastragalene pe cale chirurgical. Prin artrodeza dispar durerile si se recapt axarea gleznei. Diastazisul tibioperonier. Dei este o leziune ligamentar, este descris de obicei la capitolul fracturilor maleolare, avnd numeroase puncte comune cu acestea n ceea ce privete mecanismul de producere, simptomatologia i tratamentul Articulaia tibioperonier inferioar este o sinartroz. La nivelul acestei articulaii, pilonul tibial are o poriune concav n care ptrunde faa medial a peroneului, iar radiografie apare o mic zon de suprapunere a celor dou segmente osoase. n caz de diastazis, peroneul se deplaseaz lateral, iar radiografie apare un spaiu liber ntre ibie i peroneu. Ligamentele sunt rupte, scoaba tibioperonier este lrgit i se produce o incongruen articular, astragalul dispunnd de un spaiu mai larg ntre cele dou maleole, Clinic se consat micrile anormale de lateralitate ce pot fi imprimate astragalului (balotajul" astragalian) care provoac o instabilitate articular. Este o stare normal incompatibil cu un sprijin i mai ales cu un mers bun. * Tratamentui ortopedic este recomandat la bolnavii cu contraindicaii chirurgicale, fie din cauz local sau general. Const n aplicarea unei cizme gipsate nalte {peste genunchi) bine mulat pe regiunile maleoiare n momenu! n care gipsul face priz, Este obligatoriu controlul radiografie Ia 5,10 i 15 zile de la reducere, n caz de redeplasare se reiau manevrele de reducere i se aplic un nou aparat gipsat, sau se decide intervenia chirurgical.

162

const nr-o fixare prin bulonaj sau cu un urub lung de spongie trece din maleola peronier pn n cortscala opus a tibiei, i sutura ligamentului tibiolier anterior. Imobilizarea i reluarea sprijinului este aceeai ca i la tratamentul ortopedic, i fracturile trimaleolare. Dup 4-8 sptmni de la operaie, se extrage ns materialul aiic de artrosinez pentru a se preveni o eventual sinostaz tiboperonier i se continu t un tratament funcional de recuperare articular susinut i complexa.

FRACTURILE OASELOR TARSIENE Fracturile astragatului

Fracturile de astragal sunt relativ rare i se ntlnesc, mai frecvent, ia indivizi tineri, ca cadene rutiere sau ca accidente de munc prin cdere de la nlime. Astragalul este un element esenial n biomecanica gleznei, cu rol important n static i srs. El distribuie forele primite prin pilonul tibial, la articulaiile subastragalan i medio ian. Este acoperit cu cartt!a|pe trei cincimi din suprafa i este lipsit de inserii musculare. Vascularizajia astragalului dste relativ s!ab, mai ales la niveluf corpului su. Majoritatea !$J9se!or nutritive ptrund la nivelul colului i la nivelul sinusului tarsian. Fracturile cu deplasare ntrerup adeseori pedicuii vaculari importani i expun ia riscul de proz aseptic de corp astragalian.

Etiopatogenie
Fracturile de astragal se produc, de obicei, prin traumatisme importante ca accidentele de circulaie. La auomobiliti se produc prin fexia dorsal brutal a piciorului sprijinit pe pedala de frn, cnd vehiculul se izbete de un obstacol. Marginea anterioar a pilonului iibial lovete gtul astragalian ca o dalt i l fractureaz. Acelai mecanism se poate ntlni la aviatori, prin fexia dorsal exagerat a piciorului sprijinit pe palonter, n cazul unei aterizri mai puin reuite. Aceleai fracturi se ntlnesc i la constructori accidentai prin cdere de la nlime. Mai sunt descrise fracturile de astragal din cursul conflictelor militare provocate de explozie de mine. n aceste cazuri apar, de obicei, fracturi complexe asociate cu fracturi de maleole i calcaneu,

Clasificare. Forme anatomo-ciriice

In funcie de frecvena i importana lor se pot descrie: fracturi complete i fracturi parcelare de asiragai.

Fracturile complete sunt:

O Fracturile de gat astragalian. Sunt cele mai frecvente i se produc prin mecanismul cel mai obinuit, de flexie dorsal exagerat a piciorului. Ele au mai multe variante: a) Fracturi de gt astragalian fr deplasare sau cu minim deplasare. Semnele clinice sunt discrete i asemntoare cu ale unei entorse de glezn. Evoluia iste bun cu tratament ortopedic, b) Fractura de gt astragalian cu luxaie substragalian. Produce leziuni capsulo pmentare In poriunea posterioar a articulaiei astragalo -cafcaneene i uneori chiar a amentului interosos al sinusului tarsian. Riscul de necroz aseptic de corp astragalian semnificativ. 163

Sun fntaYnfte i rn cursa/ con Actelor armate, cnd sunt provocate de ocul vertical at unor explozii de mine.
Foarte frecvent se complic cu necroze aseptice de corp astragalian. Dintre fracturile parcelare de astragai mai importante sunt: O EracMrJ,|epairiciiglaie de cap astraaaliali prin cdere cu ptcjQr^|Tn.p.Qz4i.e.jj3|,gjggu. Capul astragalian lovete scafoidui i se pot produce fracturi parcelare att de cap astragalian, ct i de scafoid, n plus, pot apare i dislocaii astragalo-scafoidiene cu risc de evoluie spre picior O Fracurile osteo suntfracturi care intereseaz versant scripetului astragalian, n zona lor cea mai nalt. Cele mai frecvente intereseaz versantul extern. Pot fi fr deplasare sau cu deplasare. Cele cu deplasare trebuiesc rezolvate chirurgical. O fractura diip,pfjzpQsteriQar a lui Sheoherd. Numite i fracturile tuberculilor posteriori intreseaz cei doi tuberculi care delimiteaz anul tendonutui flexor propriu al halucelui. Din aceast cauz apar dureri la nivelul fracturii n caz de mobilizare activ sau pasiv a halucelui respectiv. Radiografie poate fi confundat cu un os trtgonum supranumerar.

c) Fractura de gt astragalian cu luxaie posterioar a corpului. Aparatul capsuio-figamentar al corpului astragalian este rupt aproape n totalitate. Corpul astragalului se disloc napoi, iar pilonu! ttbial ptrunde ntre el i gtul astragalului.venind n contact cu calcaneul. Prin deplasarea posterioar a corpului astragalian poate fi lezat pachetul vasculo-nervos tibial posterior, n plus se poate produce deschiderea focarului de fractur, fie imediat, fie prin necroza secundar a tegumentelor ntinse i ischemiate de astrgalui dislocat. La examenul clinic: glezna apare deformat cu dureri vii, exacerbate de mobilizare. Radiografia de fa t axial, uneori incidenele oblice, sau examen computer-tomograf precizeaz diagnosticul, rj Fractura co,rpnu,lul,,astraQalian este rnai puin frecvent. Se produce prin cderea de la nlime. Traiectele de fractur se situeaz de obicei n zona anterioar i cel mai fr ecvent sunt cominutive.

Evoluie - prognostic
n fracturile de gt astraga! fr deplasare sau cu minim deplasare, evoluia este favorabil spre consolidare; practic nu exist risc de necroz ulterioar, n fracturile-luxaie subastragalian riscul de necroz aseptic de corp astragalian este mai mare de 50%. n fracturile corpului astragalian cu luxaie tibio-astragalian, evoluia este ntotdeauna spre necroz aseptic.

Complicaii
Lezarea pachetului vasculo-nervos tibiai posterior prin compresiunea corpului astragalian luxat, este posibil dar reiativ rar. Probabil c vasele sunt protejate i de tendoanele muchilor flexori ai degetelor. * Deschiderea focarului de fractur imediat n cursul accidentului, sau secundar, dup cteva zile prin eliminarea escarei cutanate. Ambele eventualiti sunt grave prin posibilitatea de declasare a unei osteo-artrite severe. .. Asocierea fracturilor de astragai cu fracturi de maleole sau calcaneu complic evoluia i tratamentul lor.

164

 Cluurile vicioase, cu modificarea unghiului de nclinaie dintre coiul i capul astragalului l-antrena apariia unui picior plat posttraumatic. Pseudatroza de obicei evolueaz ctre artroz tibio-astragalian i subastragalian. -: Necroza aseptic positraurnatic, aproape inexistent Ia fracturile fr deplasare, este cu l mai frecvent cu ct dislocrile sunt mai mari. Artroza tibioastragalian i subastragalian, apare dup cluuri vicioase, pseudartroze i necorze aseptice.

Tratament
Tratamentul este difereniat n raport cu forma anatomo-clinic i complicaiile care pot f*pare. i Fracturile de gt astragaiian, fr deplasare sau cu deplasare minim se imobilizeaz tn |tizm gipsat sub genunchi pentru 8-10 sptmni fr sprijin n primele 6 sptmni. Fracturile de gt astragaiian cu luxaie subastragalian trebuiesc reduse n urgen pentru a evita complicaiile. De cele mai multe ori nu se poate obine o reducerea ortopedic anatomic st soluia cea mai bun este osteosinteza cu uruburi i imobilizare gipsat pentru 3 luni, fr s calce n primele dou luni (fig. 33). t Fracturile de corp astragalian sunt traiae iniial ortopedic, dar evoluia lor frecvent spre artroz impune ulterior dubl artrodez tibiotarsian i astragalo-calcanean. Fracturile parcelare se imobilizeaz pentru 3-5 sptmni Fig,33 n aparat gipsat Fractur de astragai. Osteo n fracturiSe- luxatii cu osteoartrst se face asanare sintez cu urub chirurgical i aplicare de fixator extern. Pe ct posibil se evit astragalectoma care duce la dezechilibru important n articulaia gleznei i scurtare a membrului respectiv.

Fracturile calcanului
Fracturile de calcaneu sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsiene. Calcaneul este constituit dintr-o corticai relativ subire i numeroase fascicole de travee ase ce delimiteaz o zon de minim rezisten n zona subastragalian. Aici se produc turile talamice" care de regul sunt grevate de sechele importante ca: artroza subastraan i piciorul plat valg dureros posttraurnatic.

Etiopatogenie
Se ntlnesc mai ales dup vrsta de 30 ani i sunt mai frecvente la brbai, datorit entelor de munc. Se produc de regul prin cdere de la nlime, de aceea se pot uneori cu fractur prin tasare de coloan dorso-lombar. Principalele fore care produc fractura sunt: Forfecarea calcaneului prin dou fore orientate pe direcie vertical; una este greutatea sulul care n cdere se transmite prin astragai n zona mijlocie a calcaneului i a dou este

W5

rezistena solului, care se transmite n sens contrar, prin marea tuberozitate caicanean. Se produce o prirn fractur retrotalamic. Greutatea corpului acionnd n continuare n zona pretalamlc produce a doua dislocare. ntre aceste dou zone se produc multiple traiecte de fractur i, n final, se produce prbuirea zonei subtalamice. O Smulgerea marei tuberoziti se produce prin traciunea violent a muchiului triceps sural,

Clasificare artatomo-patologc
Fracturile de calcaneu se pot clasifica dup tipul fracturii n: 1. Fr^clMli Magtce(artioulare) sunt cele mai frecvente, aproximativ 80% din total. Pot fi fr deplasare, cu prognistic relativ bun i mult mai frecvent cu deplasare i au un prognostic sever. 2. Fj^cJtuiije,,,,extaMamJcej0^a!lJcuJ^Fe. care sunt mult mai puin grave. Cnd intereseaz marea tuberozitate (posterioar) pot avea traiect vertical (retroarticular) sau orizontal n cioc de ra". Se mai pot produce fracturi ale marei apofize, a micii apofize (sustenaculum tali) i mas rar a tuberculilor posteriori caScaneeni, 3. Fracturi complexe - fracturi de calcaneu asociate cu fracturi ale gleznei,

Simptomatologie
Semneie fracturilor de catcaneu depind de localizarea traiectului de fractur i de gradul deplasrii. Dac este posibil, examinarea pacientului se face i n decubit ventral sau chiartn poziia n genunchi" pentru a examina comparativ zona calcaneean bilateral. Se observ deformarea regiunii calcaneene cu lirea ei transversal, tergerea reliefurilor maieolare i a tendonului ahilian cu aplatizarea bolii plantare i cu echimoz numular", n zona plantar, n fracturile cu nfundate talamic se constat micorarea distanei dintre maleole i sol, comparativ cu piciorul contralateral. Apare un edem important, iar n zilele urmtoare pot apare flictene cu coninut seros sau chiar serosanguinolent Mobilitatea n articulaia gleznei (fiexia i extensia piciorului) este uor diminuat, dar micrile din articulaia subasragalan sunt foarte limitate i dureoase. Radiografia precizeaz diagnosticul i ofer date pentru planul terapeutic, Controlui radiografie trebuie s fie cel puin de profil i o inciden axial retrotibial. Se mai pot face incidene oblice i, mai modern, examenul computer tomograf. Clasificarea radiologic a lui Bohler constituie un criteriu de apreciere a gravitii, dar numai pentru fracturile tatamice cu nfundare. Unghiul tuberoarticular, pe care I-a descris, este format astfel: una din drepte unete marginea superioar a tuberozitii posterioare, cu punctul cel mai nalt al suprafeei calcaneene. A doua dreapt unete acest al doilea punct cu marginea superioar a tuberozitii anterioare. Are valoarea de cea. 35 i este deschis posterior Modificrile patologice ale unghiului sunt: - nfundarea de gradul l cnd el scade sub 25; - nfundarea de gradul II cnd cele dou linii se confund i unghiul devine nul (0); - nfundarea de gradul HI cnd unghiul s-a inversat, s-a negativat.

166

Dar imaginea radiografic este orientativ, numai intraoperator se poate aprecia adevrate |gravitate e leziunilor,

Evoluie i prognostic
Fracturile de calcaneu consolideaz aproape ntotdeauna, datorit structurii spongioase 8 osului i a unei bune vascularizaii, Rmn uneori sechele severe n funcie de forma anatomo -patologic a fracturii, de complicaiile ce pot apare i de tratamentul efectuat.

Complicaii
: Sunt imediate i tardive, l Dintre complicaiile imedia te este de amintit: Fractura deschis care trebuie rezolvat n urgen; * Leziunile vasculo-nervoase ale pachetului tibial posterior sunt rare. Dintre complicaiile tardivii: * Cluul vicios cu piciorul plat-valg i lit posttraumatic, este cea mai frecvent. Poate apare i un conflict" maleolo-calcanean, ntre maleola peronier t calcaneul lit posttraumatic. Mersul i statica pot fi dureroase, * Sindromul algoneurodistrofic posttraumatic apare relativ frecvent i este deosebit de rezistent la tratament, * Artroza subastragalian este frecvent i este produs de incongruena posttraumatic din articulaia astragalocaicanean. Uneori prin instalarea n decurs de civa ani a unei anchiloze fibroase la acest nivel, durerile sunt mult diminuate i permit o reluare mulumitoare a micrilor i sprijinului.

* Osieita fistulizat de catcaneu, care poate apare dup o fractur deschis sau postoperalor, este greu de tratat.

Tratament
Tratamentul depinde de forma anatomo-clinic a fracturii, n fracturile fr deplasare, att articulare ct i nearticulare, se face tratament ortopedic. Se face imobilizarea ntr-un aparat gipsat, de preferin cu camer liber posterioar, tip Graffin pentru cea. 6 sptmni, apoi recuperarea articular susinut (fig. 36). *

Fig.36 Aparatgipsatcu camerliber posterioar" de mers tip Graffin, pentru fractur de caicaneu

n fracturile marii tuberoziti calcaneene cu deplasare se face osteosinieza cu uruburi sau cerclaj cu fir metalic (n fracturile n cioc de ra"). In caz de containdicaie local (flictene, dermite ocate, etc.) sau general se va face tratament funcional". Se va renuna la imobilizarea gipsat. Se va menine piciorul n poziie procliv i se va face mobilizarea degetelor i a gleznei din primele zile de tratament. Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor cu deplasare, Pentru cele extraarticuiare osteosintez este simplu de efectuat; cu uruburi sau plcue nurubate (fig, 34) Pentru fracturile talamice cu nfundare, restaurarea articular est e dificil. Se face reconstrucia calcanean i osteosintez cu plcue nurubate, uruburi sau fragmente de broa Kirschner. Rezultatele nu sunt strlucite {fig. 35).

Fig. 34
Osteosintez - reconstrucie de catcaneu (fixat cu fragmente de broa Kirschner}

Fig. 35
Osteosintez de calcaneu, cu urub

De aceea, pentru a grbi reluarea sprijinului, majoritatea autorilor recomand intervenia de tip Stulz, care const n reducere i artrodez primar astragalo -catcanean, cu grefe cortico-spongioase iliace. Fixare metalic i imobilizare gipsat. Prin artrodez se suprim durerile i astfel sunt ameliorate statica i mersul. La persoanele vrstnice se face tratament funcional" de recuperare din primele zile dup accident, renunnd la imobilizare. Dup 3-4 ani de la accident rezultatele tratamentului ortopedic i chirurgical sunt asemntoare.

Fracturile scafoiduiui. cuboidului i cuneiformelor

A. EractuirJIfiijgflfoM.M.lMll Fracturile izoiate ale scafoiduiui sunt reiativ rare, cel mai frecvent se asociaz cu leziuni ale articulaiilor vecine.

168

Etiopatogenie
Majoritatea lor se produc prin cdere cu piciorul n poziie de equin. Scafoidul este nprimat ntre capul astragalian i cuneiforme. Se pot produce fracturi de scafoid prin mecanism dire ct, prin cderea unei greuti pe fitepicior. l Mai rar se poate produce smulgerea tuberculului intern scafoidian prin contracia violent |j|ffiuscniului tibial posterior.

Anatomie patologic
Fracturile de corp scafoidian pot fi: orizontale, sagitale, parcelare sau cominutive. Deplasarea lor este condiionat de integritatea aparatului capsulo-Sigamentar care se nsera pe scafoid. Fragmentele deplasate se pot disloca spre faa dorsal a pictorului, proeminnd sub tegument i pot comprima artera pedioas,

Simptomatologie
n fracturile fr deplasare semnele seamn cu ale unei entorse. n fracturile cu deplasare, se pot palpa n zona dorsal fragmente migrate. Se consat deformarea n varus a marginii interne a piciorului. Micrile active i pasive ale piciorului n articulaiile medioarsian i tarsometatarsian sunt mult limitate. Radiografia ofer date eseniale pentru tratament.

Complicaii
Fracturile de scafoid cu deplasare pot duce la prbuirea bolii interne a piciorului i tn consecin, la picior plat-valg posttraumatic. Fracturile de corp scafoidian pot duce la artroze dureroase cu tulburri n static i mers.

Tratament
Fracturile fr deplasare se trateaz ortopedic prin imobilizare n aparat gspsai de mers pentru 6-8 sptmni. Fracturile cu deplasare reduse ortopedic, de cele mai multe ori, se redeplaseaz sub aparatul gipsat. De aceea, au indicaia chirurgical. Se face osteosinteza cu uruburi sau cu fragmente de broe Kirschner n caz de fracturi cominutive de corp scafoidian se face arrodez mediotarsian, de obicei complet cu autogrefe iliace. Att dup tratamentul ortopedic, ct i dup cel chirugical se recomand susintoare i plantare cea. 6 luni pentru prevenirea piciorului plat posttraumatic.

j. fraglMrile de cubod
Se produc prin mecanism direct, prin cderea unei greuti pe partea extern a piciorului, sau mai rar, prin cderea cu piciorul n equin i zdrobirea cuboidului ntre calcaneu i metatrsiene. Traiectul de fractur unic are de obicei direcie sagital. Pot fi i fracturi cominutive asociate cu fracturi ale oaselor vecine {fig. 37). Fracturile sunt de obicei fr deplasare, fragmentele fiind meninute de un aparat fibroFig. 37 ligamentar puternic. Dislocare astragalo-scafoidsari cu fractur de Radiografia p recizaz diagnosticul i cuboid orienteaz conduita terapeutic. Tratamentul const n imobilizare ntr-un aparat gipsat de mers pentru 5-8 sptmni. Sunt rar Minile. Ele sunt de regul asociate cu leziuni de scafoid i de metatarsiene. Mecanismul de producere este direct prin cderea unei greuti pe picior n zona pretibial, n acest fel este fracturat aproape ntotdeauna i baza metatarsianului l. Semnele clinice: dureri n punct fix, echimoz, edem eic,, sunt completate de examenul radiologie care precizeaz diagnosticul. Tratamentul const n aplicarea unui aparat gipsat bine muiat pe arcada intern a piciorului. Se menine 6 sptmni, apoi susintor plantar pentru nc 4-5 luni.

FRACTURILE METATARSULUI l FALANGELOR

F r a ct ur i l e m e t at ar s e n e lor Sunt fracturi destul de frecvente i pot fi urmate de sechele importante dac nu sunt tratate corespunztor.

Etopatogenie
Se pot produce prin mai multe mecanisme, dar cel mai frecvent prin mecanism direct, prin cderea unei greuti pe antepicior. Prin mecanism indirect se produc mult mai rar, ca de exemplu prin inflexiunea sau torsionarea antepiciorului. Prin smulgere se poate fractura baza metatarsianului V tracionat de muchiul scurt peronier iaterai,care se insera pe stiloid. O form particular este fractura de mar sau de efort a iui Deutshlander. intereseaz gtul metatarsienelor II t mai rar III, dup eforturi mari de mers ia indivizi neantrenai, descris de militari ca picior forat".

170

Anatomie patologic. Clasificare

Dup localizare se pot grupa n: O Fracturile de coi metatarsian sunt destul de frecvente. Cnd sunt cu depiasare, fragmentul dsstal basculeaz plantar, i provoac la nivelul plantei caloziti foarte dureroase (fig. 38). Q Fra_cturJled,iafJzei metatars ien e are de regul un traiect oblic lung. Cnd intereseaz mai multe metatarsiene se nsoesc de depiasri, putnd provoca picorul plat sau chiar rotund anterior, posttraumatic, Q Fracturile bazei metatarsienelor afecteaz In special fig. 38 metatarsenele cap de rnd. Cea mai frecvent i Fractur de metatarsian V cu deplasare important este smulgerea apofizei stiloide a metatarsianuiui V, de ctre tendonul scurtului peronier lateral.

Simptomatologia
Se constat durerile locale cu tumefacie difuz a antepscioruiui. Se pot decela crepitaii osoase i echimoze pe antepicior. Radiografia precizaz diagnosticul. La fracturile de oboseal dup cea, 3 sptmni de la accident, se observ un calus hipertrofie de form fuziform sau romboidal.

Evoluie - prognostic
Fracturile cu deplasare pot consolida vicios i s apar piciorul plat anterior, ndeosebi atunci cnd au fost fracturate mai multe metatarsiene.

Tratament
n fracturile fr depiasare se aplic un aparat gipsat de mers pentru 4-5 sptmni. n fracturile cu depiasare este destul de dificil s se obin reducerea ortopedic. Se recurge de cele mai multe ori la osteosinteza cu fragmente de broa Kirschner centromedular sau cu urub pentru stiloida metatarsianuiui V. Se folosesc i miniplci fixate cu uruburi fine. Mult mai rar se fac cerclaje cu fir pentru fracturile oblice lungi.

171

Fracturile falangelor
Sunt relativ frecvente i se produc prin traumatism direct, prin cderea unor greuti. Se pot produce i prin izbirea degetului de un obstacol, n mers. Sunt nsoite adeseori de leziuni tegumentare foarte variate, Haiucele este cel mai des afectat, fractura este cominutiv i intereseaz, ca i celelalte degete, cu predilecie falanga unghiai, Subunghial apare un hematom foarte dureros, n fracturile uSlirnelor falange unghiale, deplasarea este minim sau lipsete <fig. 39). Fracturile dafizate ale primei falange se anguleaz cu vrful plantar, din cauza contraciei muchiului extensor, putnd provoca un duron plantar dureros. (Se impune modelarea cluului) Clinic apar destul de repede dureri vii, Fig. 39 echimoze i edem. Fractur de falang unghiai halisce cit mic deplasare Examenul radiografie precizeaz existena eventual a unor fracturi.

Tratament
Pentru fracturile fr deplasare, imobilizarea se face prin solidarizarea degetului fracturat ia degetul vecin sntos. Pentru hematomul dureros subunghial se face evacuarea sngelui prin perforarea unghiei cu ofrez fin. In czui zdrobirilor de haluce cu imposibilitatea de a-l conserva, se va evita dezarticulaia halucelui, i se va face amputaia cu conservarea cel puin a captului proxima! al primei falange. n acest fel se conserv, chiar i numai parial, rolul de propulsie al haiucelui n mers.

BIBLIOGRAFIE

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Antonescu D., Crstea Si, Stoica C., Ursu T. - Mai este astzi indicat osteosinteza fracturilor pertrortanteriene cu tije elastice Ender?", Revista Ortopedie i traumatologie, 1994, 4, 3-4, 133-137. Antonescu D,, Medrea O. - Actualiti n ortopedie i traumatologie. Bucureti. Editura Medical, 1989. Baciu C, - Aparat locomotor, Editura Medical, Bucureti, 1981, Baciu C. - Chirurgia i protezarea aparatului locomotor. Editura Medical, Bucureti, 1986. Bado XL. - The Monteggia lesion. Clin Orttiop., 1967, 50, 71. Braco H. - Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conferinces d'enseignemerst 1991, 75-83. Browner B.D., Jupiter J.8., Levtne A.M., Trafton P,G. - Skeletal trauma WSSaunders Company, Philadelphia 1992. Burghele N, - Fracturile caicaneului, Editura Medicala, 1978, Burghele Th. - Patologie chirurgical, Voi. II, Editura Medical, Bucureti 1978.

172

10. 11. 12. 13. 14.

Collister C.M. ~ Surgery of trte musculo-scheletal'system - Raven Press Ltd., New York, 1990. Crenshaw A.H. - Campbeli's operative orhopaedtcs - the C.V. Mosby Company, 1992. Decoulx R, Razemort J.P, - Traumatologie Clinique, Masson, 1969. DenschiA., Medrea O-, Popovici N. - Bolite piciorului - Editura Medical, Bucureti, 1964. Dinulescu 1. Marin I., Cursaru A., Torni O. - Asocierea osteosintezeiinterne i externe fa fracturile complexe ale pilonului tibial, Revisia de Ortopedie i traumatologie, 1995, 5, 3, 121-125. 15. EppsCb. - Complications in orthopaedic Surgery JB. Lippincott Company, Philadelphia, 1988. 16. Floares Gh. - Traumatismele oseo-artlculare-Curs litografiat - Litografia I.M.F. lai. 1979. 17. Ghergulescu N.- Imunologia transplantului'osos ia materialeloraioplastrce. Revista de Ortopedie i traumatologie, 1997, 7, 1, 23-29. 18. Georgescu N., lancu C., Petcu L, Caratnfil R, - Posibiliti de tratament n fracturile diafizare cominutive, Revista de Ortopedie si traumatologie, 1991,1, 1-2, 83-87, 19. Kapandji I.A. - Physiologie art,iculaire, Ed. Maioine, Parts, 1995. 20. Masqueet A.C. - Encyclop&die Medico-Chirurgicale, Edltbns Techique, Paris, 1992. 21. SSuler M.E., AHgawer M., Scheider R., Willengger H, - Manual of interna! fixation. Springer-Veriag, 1992. 22. Muiler M JE Nazariart S., Koch P Schatzker j, - Cfassification ofFractures, Springer-Veriag, 1990. 23. Niculescu Gh Ifrim M., Diacorteseu S,- Chirurgia traumatismelor osteoarticulre, Editura Medical, Bucurell, 1987. 24. Niculescu 6h, - Traumatismele membrelor, Editura Militar, Bucureti, 1973. 25. Panalt Gh., Ca n dea Gh., Ctocrlan S., Ceck T,, Stoica C,, Popa S. - Not particular npatogenta i tratamentul fracturilortrohanerieriB la vrstnicii foarte avansai, Revista de Ortopedie i traumatologie, 1994, 4, 3-4. 137-141. 26. Pop A., Troean i lovnescu L. - Osteosineza n fracturile de col femural, Revista de Ortopedie ^ traumatologie 1994, 4, 1-2, 73-79. 27. Popescu M. - Stabilizarea focarului n fracturile deschise de tibie. Editura Sofiteeh, Bucureti, 1997. 28. Proca E. - Tratat de patologie chirigicaf, Voi. III, Editura Medical, Bucureti, 1988. 29. Rockwood C.A., Greeti D.P. - Fractures in aduits, Lippincott - Raven, Philadelphia, 1996. 30. Voinea A Gorun N. - Practica osteosintezeimetalicel Editura didactic i de pedagogie, Bucureti, 1976. 31. ZahariaC. -ndreptar de anatomie practic i chirurgical a membrelor. Editura Paideia, Bucureti, ^ 1994. 12. Zartafia C-, Lupescu A., Dumitrescu D., Dinu P. - Aspecte ale tratamentului fracturilor deschise ] ae gambei prin mpucare, Revista de Ortopedie i traumatologie, 1991, 1, 1-2, 87-90. 3. Dtxieme Congres de la SfCOT, Paris 4-9 IX, 1966.

rir\rrvr\ri;s>iFi r
COI O A VI :i VERTEBRALE
Conf. M. Popescu

I. Incidena - etiologia
Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave, att prin complexitatea lor (fracturi vertebrale combinate cu leziuni disco-Iigamentare), ct i prin complicai ile neurologice asociate, 40% din pacienii cu fracturi cervicale i 15 -20% dintre cei cu fracturi ioraco-lombare, Io marea majoritate tineri, prezint leziuni neurologice. Cele mai comune cauze ale acestor traumatisme sunt considerate accidentele de trafic rutier (automobil motociclet - 45%), accidentele de munc {cdere de la nlime sau contactul cu obiecte care cad - 20%), accidente Ia sport (cderi, plonjon In ap puin adnc -15,9%), traumatismele directe prin arma de foc (15%). Pentru pacienii cu vrste mai mari de 75 ani, 60% din fracturile de coloan vertebral se produc prin cdere de la acelai nivel (traumatism de joas energie), n condiiile osteoporozei de involuie.

II. Anatomie funcional

Coloana vertebral formeaz organul axial al corpului urnan, o structur heterogen complex rezultat din succesiunea alternant a 33-35 de uniti rigide, vertebrele, cu 23 de uniti deformabile, discurile intervertebrale. Prin aceast succesiune se combin rezistena cu flexibilitatea, ceea ce permite o protecie maxim a mduvei spinrii n condiiile unei restricii minime a mobilitii. Ca o adaptare la poziia de ortostatism, coloana vertebral prezint curburi care cresc de 10 ori rezistena n comparaie cu o coloan rectilinie, permind absorbia ocurilor n timpul locomoiei i facilitnd mobilitatea n direcii prefereniale. Introducerea noiunii de segment de micare" n 1950 de ctre Junghans, a permis o abordare mai funcional a structur ii complexe a coloanei vertebrale i o mai bun nelegere a patologiei acesteia (fig. 1). Un segment este format de discul intervertebral cu ligamentele longitudinale, articulaiile zygapofizare cu ligamentele Ia distan aferente, metamerul medular cu perechea de nervi spinali ce trec prin orificiile nervertebrale, spaiu! dintre procesele spinoase i transverse. Noiunea de segment de micare este mbuntit de Schmorl, Schenk, Roaf, care adaug structurile vertebro-coslale, musculare i vasculo-neroase care deservesc segmentul respectiv. Acesta devine segment motor", independent din punct de vedere anatomic Fig. 1 funcional, cu particulariti t cu patologie proprii. Structura segmentului de micare

174

Cu excepia vertebrelor C2 i S1, fiecare vertebr deservete dou segmente moto rii sive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial, prin suprapunere de 23 dn cadrul segmentului de micare, fiecare partener are funcii bine precizate. 1. Corpul vertebrei- asigur funcia static de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare, sretic, fiecare segment conine cte dou jumti de vertebr separate prin discul wertebral. Prin geometria i dimensiunile lui, corpul vertebral influeneaz direcia i plttudinea de micare a segmentului. De asemenea, determin configuraia regional a antelor sectoare din structura coloanei. 2. Discul intervertebral- este considerat elementul determinant al capacitii de micare a srrtului. Constituie o legtur elastic, cu rol de amortizor, prin deformare. Controleaz pul intervertebral, cu impUcari asupra mobilitii segmentului, tensiunii ligamentare necesar ilttii segmentului, alinierii articulaiilor zygapofizare, diamentului orificiului intervertebral. l intervertebral rspunde la solicitri axiale, de nconvoiere sau de torsi une, pe care le Litralizeaz sau le transmite mai departe, 3. Articulaiile zygapofizare - definesc axe de micare i asigur producerea micrilor n ecsi prefereniale, diferite de la segment la segment mpreun cu discul intervertebral rttribuie la transmiterea forelor de compresiune la nivelul segmentelor inferioare. i 4. Sistemul Hgametitar - reprezint aparatul pasiv de susinere i de stabilizare a jjmentului. Rezult din suprapunerea unei componente lungi, cu rol de fixare i de integrare stor 23 de segmente (ligamentele longitudinale, ligamentul supraspinos) cu o component Urt, meiameric, ce deservete un singur segment {ligamentele galbene, intertransverse, erspinos). La acestea se adaug capsulele perechii de articulaii posterioare. Sistemul jjamentar are rol frenator al amplitudinii de micare i asigur revenirea elastic la poziia [ial. Realizeaz n contrapartid cu discul intervertebral echilibrul intinsec (EJ.) al gmentului (Steindler) EA = rezistena elastica la traciune a ligamentelor/rezistena elastic ta compresiune a discului 5. Spaiul dintre procesele spinoase i transverse -determin si limrteaz diferite tipuri de iscare n funcie de particularitile regionale ale segmentelor. 6. Nerv spinali trec prin orificiile inte rvertebrale mpreun cu arterele segmentare', Ifeonstituie suportul arcului reflex, prin care centrii medulari controleaz gradul de contracie al fifiRUchilorn timpul meninerii unei posturi sau executrii unei micri, 7. MucM care deservesc un segment- sunt muchi autohtoni scuri ai schemei Braus, |jhserai pe dou vertebre adiacente: intertransversari, inierspinoi, rotatori, multifizii. Sunt iervai meamerc de ramura posterioar a nervului spinal corespunztor segmentului. Sunt ^considerai muchi de postur tonici, imprimnd o anumit alur segmental, util executrii nei micri ample, produs de un muchi lung, de for. Prin fibrele fuzale, muchii asigur rtervaa proprioceptv necesar reflexului motatic. Din punct de vedere mecanic, segmentul motor ndeplinete dou funcii fundamentale: A. Funcia static antigravitaional, de susinere i de transmitere a greutii segmentelor ^corpului, permind coloanei vertebrale realizarea poziiei de oriostatism, B, Funcia dinamic, de mobilitate, prin care coloana vertebral modific activ poziia ^segmentelor corpului i particip ia realizarea locornoieL

175

III. Mecanisme de producere

Traumatismele coloanei vertebrale se produc, n general, prin mecanisme indirecte (93% din cazuri dup Lob), iar direcia i sensul forjei agresoare pot fi deduse din interpretarea imagini; radiologice. Multe traumatisme sunt produse prin aciunea concomitent a mai multor solicitri dar gravitatea lezional depinde mai curnd de combinaia forelor dect de ordinul de mrime ai unei singure fore, O Hiperplexia - este definit ca micarea de nclinare excesiv realizat anterior de un ax transvers care trece prin segmentul de micare. Solicitarea coloanei vertebrale n hiperflexie este tipic pentru accidentele de circulaie cu ciocnire frontala i deceleraie brusc a scheletului axial, pentru accidentele de munc cu impact major n regiunea posterioar a trunchiului (prbuirea unui tavan n min, a unei greuti, etc.) sau pentru cderile pe spate de la nlim e, Ca mecanism, hiperflexta solicit prin flexie -compresune coloana corpurilor i discurilor intervertebrale, producnd fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare anterioar a corpului vertebral. E Hiperextensia - se realizeaz prin nclinarea exagerat posterior de axul transvers al segmentului, ca o imagine n oglind a hiperftexiei. Acest mecanism este caracteristic pentru coloana cervical. Apare n accidentele de circulare nsoite de acceleraia brusc a scheletului axial (lovitura n spate 3 automobilului care ateapt la stop), sau n accidentele cu ciocnire frontal i proiecia violent napoi a capului iovtt de parbriz. Hiperextensia este tipic pentru plonjonul n ap puin adnc urmat de un impact frontal, sau pentru lovitura u percut" din box, n htperexensie coloana arcurilor vertebrale este solicitat prin extensie -compresie, realiznd fracturi uni sau bilaterale ale elementelor osoase ale arcului. Frecvent sunt interesate primele vertebre cervicale. D Compresiunea pur (vertical) - solicit n ax vertical elementele coloanei anterioare ale segmentului. Compresiunea axial apare n accidentele sportive cu cdere n cap (cnd se poate produce o fractur a atlasuiui), n cderile pe ischioane sau n accidentele aviatice cu cataputtarea pilotului din cabin, n situaiile cnd coloana vertebral este dreapt. Compresiunea axial produce fractura centrului corpului vertebral, cu deplasarea centrifug a fragmentelor. G Hip^rflexia, M.ra!i * solicit segmentul fa de un ax antero -posterior, realiznd o nclinare exagerat n plan frontal, spre dreapta sau spre stnga. Acest mecanism se combin frecvent cu rotaia. Depirea pragului de rezisten a structurilor segmentului produce leziuni osoase prin compresiune - n jumtatea concav a coloanei (fracturi prin tasare, asimetrice ale corpului, fracturi ale proceselor articulare) si leziuni iigamentare prin fraciune - n jumtatea convex, mergnd pn Ia dislocarea articulaiei zygapofizare. O Forfecarea - este rezultatul unui mecan ism de translaie care deplaseaz n plane paralele o vertebr peste alta, distrugnd unitatea segmentului, n traumatismele de mare energie, o for aplicat perpendicular pe coloana vertebral rupe sistemul disco -ligamentar i fractureaz procesele articulare: cele dou vertebre sunt translate, forfecnd coninutul canalului vertebral. Acest tip de mecanism acioneaz n accidentele de circulaie n care se realizeaz micri rapide de Nperexensie urmate de hiperfiexia coloanei cervicale (tamponri n serie), asemntor micrii de biciuire. 3 TorsJMOM - este mecanismul care acioneaz producnd distorsiunea prin rotaie a segmentului motor Realizeaz fracturi n felie a corpului vertebral, asociate cu dislocaii ale 176

/3 Fig. 2 Clasificarea mecanismelor de producere 1. Hiperflexie 3. Hiperextensie 2. Hiperflexe - rotaie 4, Compresie Fig. 3 Leziune instabil cu ruptura complexului ligamentar posterior

articulaiilor intervertebrale, sau diferite grade de entorse complicate cu leziuni medulare i radiculare. (fig, 2) Noiunea de stabilitate a fost utilizat pentru prima dat n clasificarea traumatismelor vertebrale de ctre Nicoli (1962), apoi a fost extins popularizat de Holdsworth (1970). Acesta a evideniat importana complexului capsuloligamentar posterior, de a crui integritate depinde caracterul stabil al unei fracturi sau luxaii vertebrale. O leziune stabil nu este expusa la o nou deplasare mai mare dect cea produs n momentul traumatismului, n opoziie cu leziunea instabil, pasibil la deplasri ulterioare, generatoare de complicaii, cu evoiuie dificil si cu prognostic incert. Dup Bedbrook, sun considerate leziuni stabile - fracturile prin compresie cu o tasare anterioar mai mic de o treime din nlimea corpului vertebral, iar dup Gui -. leziunile iigamentare n care se pstreaz integritatea ligamentului longitudinal posterior ; Fracturile cominutive cu deplasri mari i fracturile -dislocaie, sunt considerate instabile, Leziunile instabile necesit de principiu fixare extern sau intern, (fig. 3)

IV. Examenul clinic

1 Anamnez Posibilitatea de a obine informaii directe de la pacient (anamnez subiectiv) este foarte (Mil pentru evaluarea gravitii traumatismului i pentru stabilirea raportului energie ~ leziune, iifetima ar trebui s rspund la cteva ntrebri standard: locul i momentul accidentului, jmstanele acestuia (nlimea de cdere, tipul de vehicul i poziia acestuia), sensibilitatea sroas t localizrile ei, prezena unor simptome generale (dispnee, grea, sete). Rspunsul as la aceste ntrebri exclude cu mare probabilitate un traumatism cerebral sau starea de c. Pentru pacientul politraumatizat, comaos sau cu intoxicaie acut, anamnez obiectiv t la anturaj) t informaiile obinute prin examenul clinic i paraclinic, rmn singurele posibiliti l precizare a diagnosticului unui traumatism al coloanei vertebrale.

177

IV. 2
n cazul unui politrumatism, examnu! fizic general se efectueaz n echip, aceasta incuznd un anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generai t un traumatolog. Funciile vitale flnd stabilizate, examenul se desfoar cu pacientul dezbrcat, n decubit dorsal, dinspre cranial spre caudal. Aspectul general al pacientului este extrem de important. Prezena unui tort icols sau postura de fixare a capului cu ajutorul minilor, sugereaz un traumatism de coloan cervical. Poziia inert a membrelor superioare i/sau inferioare, indic paralizia flasc din tetra -sau paraplegie. Inconlnea sfincterian vezica sau anal este caracteristica leziunilor medulare grave, iar triada - hpotensiune, hipotermie i bradicardie ~ sugereaz un traumatism ai coloanei superioare cu leziune medular deasupra nivelului T6. Examenul local debuteaz cu extremitatea cefalic. De altfel, oricare pacient politraumatizat, incontient, cu leziuni cefalice, trebuie suspectat de un traumatism al coloanei vertebrale. Sunt notate cu atenie echimozele sau plgile cranio-cefalice, sugestive pentru o leziune a coloanei cervicale. Ele pot indica pun ctul de aplicare al forei i mecanismul de producere al traumatismului. Aplatizarea maxilarului, deformarea nasului (fractur de piramid nazal), impresiuniie anterioare ale calotei, indic aciunea unui mecanism de hiperextense. Otoragia, epistaxisul sau liquoarea - asociate cu hematomul mono- sau biocular sugereaz o fractur de baz de craniu, iar echimoza peretelui posterior al faringelui - o fractur a primelor dou vertebre cervicale. Asocierea semnelor unui traumatism toracic (durere la compresiun e, crepiaii) sau abdominal (hematom al peretelui abdominal, contractura de aprare) cu marca centurii de siguran ese caracteristica unui traumatism al coloanei toraco-lombare. Coloana cervical fiind imobilizat, pacientul incontient este ntors n b loc n decubit lateral, utiliznd o planet posteroar. Coloana vertebral este examinat pentru deformri, echimoze sau abraziuni. Se palpeaz i se percuta toate procesele spinoase, notndu -se orice treapt, dezaliniere sau lrgire a spaiului interspinos; acestea sugereaz o discontinuitate a complexului lgamentar posterior, caracteristic pentru fracturile ~ dislocaie. Se noteaz modificrile tonusului musculaturii paravertebrale. Pacientul contient, stabil hemodinamic, este cooperant, indicnd localizarea i caracterul durerii spontane sau evocate, topografia zonelor cu tulburri de sensibilitate, gradul de impoten funcional. IV. 3 E^gmgnul neurologic Examenul neurologic ncepe, de obicei, cu evaluarea strii de contient, mai ales n cazurile n care coexist leziuni ale extremitii cefalce. Aprecierea se realizeaz utiliznd Gasgow Coma Scale (GCS) combinat cu ali parametrii: reacia puplar, micrile oculare, vrsta pacientului etc. GCS permite o apreciere exact a evoluiei i prognosticului unei leziuni cranio-cerebrale. Un examen neurologic corect efectuat trebuie s includ aprecierea funciei senzitive, motorii i reflexe a sistemului nervos central.

A. Examenul sensibilitii
Este necesar aprecierea sensibilitii subiective, spontane, de tip durere sau parestezie i determinarea sensibilitii obiective, provocate, epicritic iproopatic.

B. Examenul motricttir
Examenul motor trebuie fcut sistematic, controlnd succesiv molstatea voluntar a principalelor grupe musculare i apoi, fora muscular. 178

C, Examenul funciei reflexe Examenul neurologic se ncheie cu aprecierea funciei reflexe. Pacientul n oc spinal int absenta ntregii activiti reflexe pentru 24 ore, dup care, apar spastictatea, clonusui eflexele patologice. Prezena acestor reflexe ta un pacient fr activitate motorie voluntar supune o leziune de neuron motor central, iar absena lor n aceleai condiii - o leziune de iiron motor periferic.
n funcie de impactul asupra mduvei, traumatismele coloanei vertebrale pot determina o patologie neurologic variat, de la contuzii sau compresiuni pn la transsecie complet prin dilacerare medular. La baza acestei patologii stau modificri meduiare sau radiculare determinate de ischemie, hpoxe, edem, degenerescenta secundar. Exist dou tipuri distincte de sindroame posttraumatice medulare: cu deficit neurologic complet i cu deficit neurologic incomplet, n faza iniial, peste aceste sindroame se poate suprapune ocul spinal. Prin soc spinal" se nelege o pierdere reversibil a tuturor funciilor mduvei spinrii. Ei trebuie privit ca un deficit funcional fr un substrat anatomic obligatoriu, cu durata medie de 24 ore. ocul spinal este considerat rezolvat n momentul n care reflexele situate sub nivelul traumatismului rencep s funcioneze (reflexul bulbo-cavemos). Tabloul clinic include: 1. paralizia total a muchilor cu hipotonie accentuat (tetra - sau paraplegie flasc); 2. abolirea reflexelor cutanate i osteotendinoase; 3. anestezie pentru toate tipurile de sensibilitate; 4. aonie vezical i rectal; 5. tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar, iteus paralitic, hipotensiune pulmonar, dispariia secreiei sudorale;. 6. tulburri trofice manifestate prin apariie precoce a escarelor. ocul spinal trebuie difereniat de ocul neurogen", care se refer la parametrii cardiovasculari, ocu! neurogen este definit prin apariia hipoiensiunii arteriale asociat cu bradicardia, n cadrul unui traumatism medular.
Sindromul cte leziune medular complet este definit prin absena funciilor motorii voluntare i a celor senzitive dstai de nivelul injuriei, n prezena reflexului bulbo -cavernos. Atta vreme ct acest reflex este absent, nu se poate face un diagnostic diferenial corect Intre ocul spinal (care domin faza imediat postagresional) i transecia medular ca leziune anatomo-patologic. Evoluia sindromului de leziune medular complet este infaust, iar prognosticul de recuperare funcional este aproape nul. Dup o perioad variabil de timp se instaleaz faza a ll-a, de automatism medular, n care centrii nervoi medulari sublezlonali ncep s funcioneze autonom: reapar reflexele vezicale i rectale cu miciune i defecaie automat, reflexele patologice n cadrul unei tetra sau parapiegn spastic e, eic. n aceast faz bolnavul tinde s se reabiliteze si dac este bine ngrijit ntr -un centru de reabilitare, poate supravieui timp ndelungat. Principiile de ngrijire sunt astzi binecunoscute, A. Profilaxia escarelor de presiune prin utilizarea saltelelor de burete i modificarea poziiei de decubit la 2 ore, prin ntoarcere n bloc. Frecionarea tegumentelor cu alcool camforat, meninerea igienei fesiere i inghinale, B. Profilaxia reteniei urinare - prin folosirea cateterizrii vezicale dup o tehnic aseptic .i araumatic. Pentru primele 3-4 zile se folosete continuu un cateter cu balon, dup care ' lunmeaz cateterizarea intermitent ia 6-8 ore, astfel nct urina acumulat s nu depeasc 500 ml. La fiecare dou sptmni control bacteriologic i antibioterapie intit n caz de infecie urinar.

179

C. Profilaxia complicailor digestive consecutive iteusului paralitic, are drept scop combatrea djstensiei abdominale prin instalarea unui tub de gaze intrarectal i a stazei gastrice cu ajutorul unei sonde de aspiraie gastric. Alimentaia oral se reia numai dup apariia defecaiei. D. Profilaxia contracturilor din cadru! sindromului spastic este necesar pentru evitarea poziiilor articulare patologice i a escarelor. Se practica zilnic, de mai multe ori, mobilizarea pasiv a articulaiilor disponibile, gimnastica respiratorie i poziionarea funcional a segmentelor membrelor: piciorul n unghi drept fa de axul gambei pentru combaterea contractorii n equin, clciul iiber pentru evitarea escarei cacaneene, articulaia radio-carpian n poziie de extensie, propice prehensiunii. E. Profilaxia ulcerului de stres prin administrarea intravenoas de blocani H2. F. Profilaxia trornbozeSor - prin administrarea subcutanat de heparin. Faza a IH~a sau terminal, se instaleaz dup un interval variabil. Se caracterizeaz prin dispariia progresiv a activitii reflexe concomitent cu evoluia rapid a complicaiilor: caexia, infecia urinar trenant, osteita secundar a escarelor, infecia pulmonar sau amiloidoza. Sindromul de leziune medular incomplet ~ se definete prin persistena unui grad funcional mai mare sau mai mic, dstal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete medulare se ncadreaz n urmtoarele sindroame specifice, enumerate n ordinea frecvenei: 1 Sindromul de^up resje cenrgm^ - se caracterizeaz prin leziuni ale zonei centrale a mduvei, implicnd substana cenuie i alb, cu prezervarea funciilor periferice. Sunt afectate, de obicei, tractunie coriicospinale i spinotalamice sacrate. 2. Sindromul de compresiune medular anterioar - se caracterizeaz prin pierderea complet a funciei motorii, pierderea sensibilitii termo - algice - sub nivelul de aciune al traumatismului. 3. jndiomjMjjd^ - este un sindrom rar, care const n pierderea sensibilitii proprioceptive contiente, vibratorii i tactile epicritic prin implicarea funiculului posterior. 4. Sindromul Brow-Sequard ~ este consecina unui traumatism care afecteaz unilateral mduva spinrii, realiznd anatomic sau funcional hemiseciunea dreapt sau stng a mduve, 5. Sindromuldejcon medular - apare prin lezarea segmentului terminal al mduvei spinrii, proiectat n zona centrului traumatic al coloanei, corespunztor vertebrelorTU - L2. El poate asocia frecvent leziuni ale nervilor spinali adiaceni. 6. Sindromul rjdjculaF - pune probleme de recunoatere a mecanismului de aciune, pentru a stabili dac agentul traumatic a acionat n interiorul canalului vertebral sau la nivelul orificiilor intervertebrale. In funcie de modul de aciune al traumatismului, de tipul de fractur, dislocaie sau leziune discal, paralizia radicular poate fi izolat (ca n sindromul de coada de cal") sau combinat cu o leziune medular situat la acelai nivel (ca n leziunile coloanei cervicale) V. Investigaia radiotogc Examenul radiologie constituie investigaia paraclinic de rutin care documenteaz rezultatele examenului clinic. El precizeaz diagnosticul, urmrete evoluia fracturii pn la vindecare sau semnaleaz apariia complicaiilor. Examinarea radiologic a coloanei vertebrale Ea un pacient care a suferit un accident poate fi limitat de starea general a pacientului, de prezena unui poHtraumatsim, de alterarea strii de contient, etc. 180

A. Pentru coloana cervical se poate recurge in extrems la o inciden unic lateral, zat cu bolnavul In decubit dorsal pentru a nu mobiliza n mod riscant coloana. Aceasta s avantajul c poate evidenia majoritatea leziunilor traumatice, incluznd fracturile arcului iterior r posterior ale atlasului, fracturile dintelui i luxaiile atlanoaxoidrene. incidena lateral jeniaz corpii vertebrali, arcurile cu procesele spinoase i toate discurile intervertebrale ile la platoul superior al verebreiTI pn ta occipital (fig. 3) Evidenierea unei leziuni instabile * acest segment influeneaz preparativele pentru o eventual intubaie i conduit terapeutic ulterioar. Dup analiza radiografiei de profit se poate lua sau nu decizia unei investigaii de patin a coloanei cervicale care include: incidentele antero-posterioar, transbucal (pentru vertbreie C1 - C2), incidentele oblice i dinamice. Ca investigaii speciale, CT este indicat n explorarea jonciunii cervico-toracce i pentru aprecierea gradului de deplasare a fragmentelor osoase n interiorul canalului medular, ; Mielografia rmne indicat pentru pacienii care prezint o complicaie neurologic inexplicabil prin investigaiile radiologice obinuite efectuate. B. Pentru investigarea coloanei toraco-lombare sunt necesare radiografii clare anteroposterioare i laterale, aceast investigaie convenional fiind considerat suficienta pentru fracturile fr complicaii neurologice, n cazurile complicate, tehnicile mai sofisticate ca tomografia axial computerizat, mielografia cu substana de contrast hidrosolubl, tomografia computerizat postmielografie cu reconstrucie sagital rezonana magnetic, permit evaluarea corect a leziunilor.

VI. Complicaii, evoluie i prognostic

A, Qo.mp.l.igatij imedlag - constituie apanajul traumatismeior instabiie. Cele mai importante complicaii imediate sunt considerate cele neurologice, consecina deplasrilor majore, iniiale sau secundare, care distorsioneaz canalul vertebral. Alte complicaii imediate apar n funcie de localizarea i tipul mecanismului patogenrc: + leziuni viscerale: faringiene, laringiene, esofagiene; + leziuni vasculare ae vaselor prevertebrale; + leziunile musculaturii prevertebrale; * hematomui retroperitoneal cu leus paralitic; * fractura deschis, B. Complicaiile tardive mbrac o palet larg de manifestri patologice. Dat fiind structura preponderent spongioas {65%) a vertebrei, consolidarea fracturilor n 2-3 luni este regula. Pseudarrozele se ntlnesc rar n fracturile dinteSui, proceselor spinoase sau transverse. In schimb cluul obinut conduce rareori la o restituire integral a anatomiei vertebrale, Ctfoscooza posttraumatic este considerat ca una dintre cele mai frecvente complicaii tardive, fiind integrat n noiunea de calus vicios.

VII, Primul ajutor n traumatismele coloanei vertebrale

Regula de aur a tratamentului n urgen a traumatismelor coloanei vertebrale, simple sau complicate, este aceea de a preveni producerea de noi leziuni ntr-o coloan deja traumatizat prin accident i de a proteja mduva sau segmentele ei ndemne. Aceast regul trebuie materializat prin imobilizarea coloanei vertebrale n timpul transportului i evalurii pacientului. Imobilizarea ncepe la locul accidentului, dup ce victima a fost extras n bloc

181

prin metode specifice (decarcerare), realizndu-se fixarea tuturor zonelor suspectate de traumatism. Pentru orice tip de injurie, de la cele mai simple ia cele mai complexe, n cadrul poiiraumatismelor este necesar o imobilizare sigur, simpl, care s permit o evaluare complet i lipsit de riscuri. In traumatismele coloanei cervicale se utilizeaz o plan posterioar cu sculei de nisip laterali i band frontal de fixare a craniului la plane, Ia care se asociaz o ortez cervical. Folosirea exclusiv a unor orteze cervicale, de tip guler moale sau rigid din termoplasi nu este indicat dect In leziunile stabile, greu de recunoscut la locul accidentului. Pentru imobilizarea coloanei toraco-lombare n urgen, este suficient o planet lung posterioar {fig. 4 si 5)

Fig. 4
Gater cervical (ortez cervical) pentru primul ajutor Fixarea capului ntre scule! cu nisip

TRAUMATISMELE COLOANEI CERVICALE

Comparativ cu ntreaga coloan vertebral mobil, coloana cervical reprezint segmentul cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebit a acestei zone este obinut cu preul scderii siguranei mecanice a sistemelor de stabilizare, care pot fi depite atunci cnd traumatismul transfer o cantitate de energie mai mare, dect sunt ele capabile s disipeze. Conexiunea cu cutia cranian transform regiunea cervical ntr~o coloan ncrcat excentric, mobil ia extremitatea proxtmaf, unde masa craniului adaug o ncrctur de for|e ineriale suplimentar.

t. Clasificare
Jefferson a artat c la nivelul colonei cervicale exist dou zone frecvent implicate n traumatisme, C1-C2 i C5-C7, considerate centre traumatice. Ele se suprapun peste zonele de tranziie ale coloanei. 40% din traumatismele cervicale prezint complicaii neurologice iar, la 10% dintre ele nu se pot pune radiologie n eviden leziuni vertebrale, Mult timp a fost utilizat clasificarea anatomo-patologic propus de Bohler: fracturi ale

182

arcului anterior (corpului), ale arcului posterior i proceselor, luxai! antero-posterioare i laterale, luxatii-fracturi, leziuni ale prilor moi. In prezent sunt folosite clasificrile genetice, n care leziunea anatomo-patologic este legat direct de mecanismul de producere: I. Traumatisme prin mecanisme de fiexie. * leziunea complexului ligamentar posterior ; dislocaia unilateral sau fraciura-distocaie dislocajia bilateral sau fractura-dislocaie II. Traumatisme prin mecanisme de compresie: fractura prin cuneiformizare anterioar a corpului vertebral fractura prin explozie a corpului vertebral Ml. Traumatisme prin mecanisme de extensie: dislocaia prin hiperextensie fractura arcului vertebral (pediculilor) IV. Fracturi izolate

H. Aprecieerea instabilitii lezionale la coloana cervical

f Instabilitatea a fost definit c pierderea posibilitii coloanei vertebrale de a menine raporturile intervertebrale normaie la solicitri fiziologice, conducnd (a apariia durerilor, deformrilor sau complicaiilor neurologice (White, Panjabi, 1975). Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acut prin distrugerea elementelor osoase i ligamentare din structura segmentului de micare. Structurile stabilizatoare ale coloanei cervicale pot fi grupate In dou mari categorii: anterioare i posterioare. A. Stru.gfej.njeanteiioare - suni situate, n general, la nivelul coloanei corpurilor vertebrale. Ele sunt reprezentate de ligamentul longitudinal posterior i de toate structurile situate anterior de el: discul intrevertebral (reprezentat de jumtatea anterioar i cea pos terioar a inelului fibros), ligamentul longitudinal anterior. Prin structura tipic a vertebrei cervical se adaug cete dou ligamente intertransversale. B. gjbcucyrijgLpoterioarg - corespund coloanei arcurilor vertebrale, fiind reprezentate de ligamentul nuca! (corespunznd ligamentelor supra t interspinos), ligamentele galbene i sistemele capsulare ale articulaiilor zygapofizare (complexul capsuio -lgamentar posterior Holdsworth). White i Panjabi sugereaz c, dac sunt rupte toate elementele de legtur dintr-un compartiment (anterior sau posterior), cu excepia unuia singur, atunci ligamentele celui de-al doilea compartiment plus elementul restant asigur stabilitatea segmentului. Hi, Principii de tratament Punctele principale ale tratamentului traumatismelor coloanei cervicale sunt: realinierea coloanei vertebrate obinerea i meninerea stabilitii spinale prevenirea agravrii leziunilor neurologice mbuntirea recuperrii neurologice obinerea unei recuperri funcionale precoce

183

A.
Marea majoritate a traumatismelor coloanei cervicale poi fi tratate conservator prin imobilizare n poziie neutr cu diverse tipuri de orteze cervicale pentru 8- 12 sptmni. Eie cuprind leziunile stabile, fr complicaii neurologice, care imobilizate n orteze rigide sau halou pentru 8-12 sptmni, evolueaz spre o vindecare de calitate, cu d coloan nedureroas, stabil, fr deformri reziduale. Din aceste leziuni fac parte fracturile prin compresie ale corpului vertebral, fracturile fr deplasarea lamelor, maselor laterale i proceselor spinoase, Dintre luxaii, dislocrile unilaterale, care s-au redus prin traciune, se pot vindeca prin imobilizare n halo vest pentru 8-12 sptmni. Dintre entorse, toate traumatismele minore ale prilor moi de gradul I-ll se vindec prin imobilizare n guler cervical pentru 3-6 sptmni, (fig, 6)

Fig. e Aparat de imobilizare a leziunilor coloanei cervicale (hah~vest)

B. Tratamentul chirurgical
Reprezint tratamentul de elecie pentru leziunile instabile aie coloanei cervicale, cu sau fr complicaii neurologice, n general, pentru stabilizarea leziunilor este necesar reducerea sngernd asociat cu fixarea intern (ORIF). Aceasta se obine prin abord anterior sau posterior (mai frecvent), utiliznd stabilizare cu srm i artrodez cu grefon iliac. Pacientul este imobilizat n orteza cervical, obinndu-se vindecarea n 8-12 sptmni. In situaiile n care exist complicaii neurologice (compresiune medular sau radicular prin fragment osos sau material discal) se impune decompresiunea anterioar cu artrodez somatic urmat sau precedat de stabilizarea posterioar (abord dublu). Aceast tactic chirurgical realizeaz recuperri evidente ta pacienii cu leziuni medulare complete sau pariale.

IV. Tratumatismele primelor dou vertebre cervicale

IV. A
Cele mat multe fracturi ale atlasului sunt rezultatul unei solicitri axiale n cadrul traumatismelor de nalt energie, n 1920, Jefferson a descris fractura cominutiva atlasului prin aplicarea unei forje pe o suprafa lrgit a vertexului, ca n plonjonul n apa puin adnc. Diagnosticul este rezultatul sintezei informaiilor din anamnez, privind mecanismul de producere, cu examenul clinic i investigaia radiolgic. Radiografiile de rutin nu sunt suficient de clare datorit poziiei anatomice a atlasului i obstruciei realizate de maxilar i mandibul. Totui, In incidena lateral se poate pune n eviden o fractur a arcului posterior sau dimensiunea spaiului retrofaringtan mai mare de 7 mm. Incidena transoral permite aprecierea raporturilor maselor laterale fa de suprafeele articulare C2.

184

Cea mai eficient investigaie este considerat [tomografia computerizat. Ea permite explorarea inelului vertebral i aprecierea asimetrie! maselor pateraie fa de dinte. Dac la aceste dae se evideniaz i o deplasare a maselor laterale n plan trasversal mai ;:jmare de 6,9 mm, atunci fractura atlasului este instabil ijprin ruptura ligamentului trasvers. !*- Uneori fracturile de atlas se complic prin leziuni s arterei vertebrale, mai ales cnd fracturile apar la > jniveul anului arterei, considerat un punct slab n structura vertebrei, l Clasificarea fracturilor atlasului evideniaz trei .tipuri principale de discontinuitate a inelului vertebra!: a. fractura arcului posterior, situat, de obicei, la unirea arcului cu masa lateral;
Fig. 7 Modei de fractur cvadripartit a atlasului

c. fractura cominutiv prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente delimitate prin dou traiecte de fractur n arcul anterior i dou traiecte n arcul posterior (fig, 7). b. fractura masei laterale, a crei traiect trece prin suprafaja articular (anterior sau posterior de ea); se poate asocia cu fractura arcului posterior de partea opusa;

Fracturile stabile, a a cum sunt fracturile izolate ale arcului posterior se trateaz conservator, prin imobilizare n orteza rigid occipito-cervicotoracic pentru 8-12 sptmni, dei vindecarea complet se obine n 4-6 luni. Dac pacientul supravieuiete traumatismului cranian, o fractur Jefferson sau o fractur a masei laterale cu mic deplasare sunt considerate leziuni stabile cu evoluie benign, care rspund bine Sa tratamentul prin imobilizare n orteza cervical sau halou-vest. Acestea previn deplasarea t permit vindecarea osoas n condiiile In care, traumatismul a acionat axial, prezervnd cele mai importante structuri ligamenare sabilizante. Fracturile instabile ale C1 se obiectiveaz radiologie prin translaia extern a maselor laterale fa de suprafeele articulare ale axisului peste 7 mm, cu smnificaia unei leziuni de ligament trasvers. Aceast leziune mrete suprafaa de seciune a canalului vertebral, dar riscul neurologic rmne, fiind dat de instabilitatea C1-C2 i de dispariia funciei de protecie a ligamentului transvers, n aceste cazuri se realizeaz reducerea prin traciune cranian, timp de 6 sptmni, urmat de imobilizarea tn halou-vesi. Dup obinerea vindecrii osoase se testeaz stabilitatea complexului C1-C2 prin radiografii dinamice. Dac aceasta nu s-a obinut, se indic artrodeza posterioar C1-C2, mai rar fuziunea occiput-C2,

IV. B Rutura Izolat a

transvers

Ruptura ligamentului transvers este o leziune destul de rar, compensnd prin aceasta efectele dezastroase pe care Ie poate avea instabilitatea vertebrai rezultat asupra mduvei spinrii. Mecanismul de producere cel mai frecvent implicat este reprezentat de cderea pe spate cu o lovitur occipital puternic. Anatomo-patpjQgic. ligamentul se poate rupe n zona central sau se poate dezinsera de pe faa medial a maselor laterale, smulgnd un mic

185

fragment osos. Ineficienta Hgamentar rezultat din aceast leziune se traduce prin apariia unei instabiliti grave a complexului C1-C2, cu subluxaia anterioar a atiasului. Tntr-o articulaie atlanto-axoidian median normal, spaiul articular dintre arcul anterior i dinte nu depete, la adult, 3 mm. Odat cu ruptura ligamentului trasvers, acest spaiu crete ia 5 mm. Dac dimensiunea intervalului crete la 10-12 mm, atunci toate ligamentele articulare sunt deficiente, articulaia este instabil i incapabil s protejeze mduva contra compresiunii dintre dinte i arcul posterior al atiasului. Dac dintele este atrofie sau este fracturat prin aceiai traumatism, riscul de compresiune este mai mic. (fig. 8) Diagnosticul de leziune a ligamentului transvers al atlasului rezult din analiza mecanismului de producere, din examenul clinic (semne de instabilitate cranio- cerebral, Fig. 8 echimoza peretelui posterior al faringelu) i investigaia Posibiliti de lezare a ligamentului radiologic. teiansvers Prin incidena lateral, dimensiunea spaiului 1. ruptura central articular mai mare de 5 mm n flexie, indic o leziune de 2. dezinsaria de pe masele laterale ale ligament transvers, iar subluxia anterioar C1, astfel atlasului obiectivizat, se reduce n extensie. rtament. Ca oale leziunile ligamentare pure, ruptura ligamentului transvers are un prognostic incert de vindecare i din aceast cauz, tratamentul conservator nu este eficient n obinerea stabilitii articulare. Indicaia de elecie rmne tratamentul chirurgical. Acesta presupune o faz iniial de imobilizare prin fraciune cranian, care se poate prelungi pe halou pn la 8 -12 sptmni, dac exist asociat i o fractur a arcului posterior al atlasului. Aceast faz este urmat de o artrodez posterioar C1-C2 tip Gallie, prin care bucla de srm trecut pe sub arcul C1 i ancorat la lamele lui C2 acioneaz, trgnd spre posterior atlasul fa de axis.

IV. c gtfbfranrffa roteterfa C1-G2

Subluxaia rotatorie posttraumatic este o leziune rar la aduli, de obicei consecina unui accident de circulaie. Subluxaia rotatorie apare prin translaia anterioar a masei laterale C1 dreapta sau stnga, oblignd atiasul s roteze n jurul articulaiei ailanto-axiodiene laterale, rmas intact. Gravitatea acestei deplasri este dat de efectul de micorare a seciunii canalului vertebral, mai ales, cnd se asociaz cu o subluxatje anterioar. odat ipul de dislocaie fiind stabilit, se iniiaz reducerea prin traciune transcranian cu cpstru sau halou, prin care se controleaz mai uor rotaia craniului. Dup obinerea reducerii, articulaia se imobilizeaz n halou -vest sau orteza tip Minerva pentru 10-12 sptmni. Dac tratamentul conservator nu d rezultate, se practic reducerea sngernd, derotind C1 cu ajutorul unei srme trecute pe sub arcul posterior.

186

IV. D Fractura dintelui

Dintele (procesul odontoid) mpreun cu ligamentele adiacente - ligamentul transvers al atlasului, ligamentele alare i ligamentul apical - sunt considerate stabilizatorii primari ai articulaiilor atlantoaxoidiene. Fractura dintelui, ca t leziunea ligamentului transvers, produce un sindrom de instabilitate acut a complexului C1-C2. Ca mecanisme de producere sunt recunoscute toate traumatismele violente care solicit coloana cervical superioar n hiperflexie, hiperextensie sau rotaie exagerat. Apariia fracturii permite subluxaia sau dtslocaia atlasului fa de axis, mecanismele de hiperflexie fiind asociate cu deplasarea anterioar a atlasului. piagnosticul poate fi pus printr-o anamnez i un examen clinic corect, completate cu investigaia radiologic. Subiectiv, se evideniaz durere occipital sau suboccipital, refuzul de a realiza micri ample cu capul. Pacientul se protejeaz de mobilitatea excesiv a craniului susinndu- capul cu minile, ntr-o atitudine caracteristic. Obiectiv, la examenul neuroSogic se poate evidenia Nperreftexia membrelor inferioare i scderea forei musculare cu parestezii la membrele superioare. Diagnosticul de precizie se poate pune numai radiologie. La radiografiile de rutin, anteroposterioare i laterale, se adaug i incidena transbucaS (cu condiia s nu fie asociat o fractur de mandibul). Se poate observa traiectul de fractur, gradul de deplasare sau de angulare a fragmentelor, poziia dintelui fa de marginile mediale ale maselor laterale, sau defectele de aliniere ale articulaiilor attanio-axoidiene laterale n asociere cu fractura Jefferson, Clasificare - cea mai acceptat clasificare (Anderson i D'Alonzo) cuprinde trei tipuri de fracturi dup sediul lor anatomic (fig. 9): a. Tlpui l - este fractura oblic a vrfului dintelui realizat prin smulgerea inseriilor ligamentelor alare din aceast zon. b. Tipul II - reprezint tipul cel mai frecvent ntlnit, fiind o fractur la jonciunea dintelui cu corpul axisului sau puin deasupra. Indiferent dac este cu depSsare sau fr deplasare, evolueaz cu o rat de 36% pseudartroza, explicabil 'prin condiiile precare de vascuiarizaie ale dintelui n aceast zon, c. Tipul III - este o fractur a bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul axisului. Aceasta asigur un prognostic bun, cu 90% vindecri prin tratament conservator (fig. 9) Tratamentul este variabil n funcie de ff'pul de ist Fig.9 de gradul de deplasare apreciat prin angulara isfe$a Clasificarea fracturilor de dinte fragmenfefor. Scopuffra(Sanien(UCui'cons(iai fia deplasrii (dac exist) i imobilizarea focarului (extern sau intern) pn Ia sa consolidrii. Aceasta depinde de vrsta pacientului, acurateea reducerii i de tipul Silizare utilizat. 'entru fracturile de tip I i III fr deplasare, considerate sabilie, tratamentul conservator orteza cervical (occipito-cervicotoracrc) obine n mod constant vindecri i hitervai de 8-12 sptmni. Jrile de tip IM cu deplasare mai mare de 5 mm, se trateaz prin reducere i imobilzare ^vest, realizndu-se vindecri n proporie de 86% din cazuri, n funcie de gradul de [ie sau de angutaie a fragmentelor.

187

In fracturile de tip II, n care poziia de reducere este dificil de obinut, sau n cazurile de nonconsolidare cu instabilitate se indic fuziunea cervical posterioar prin unui dintre procedeele clasice sau osteosinteza anterioar cu uruburi canulate.

IV, EFracturairaumaticMMJMMMJ^i^isiuM sa u afMXiSMtui (fractura spnzurailor)

n structura arcului vertebrei C2, pars interarticularis separ procesul articular superior de ce! inferior, conectnd pediculul cu lama. Ea este considerat o zon vulnerabil din punct de vedere mecanic, n special, la nive!ul zonei laterale numit istrn. O fractur a istmului separ arcul posterior a! C2 astfel nct, procesul spinos mpreun cu lamele i procesul articular inferior rmn fixate de coloana cervical inferioar, n timp ce blocul atlas -craniu mpreun cu dintele i procesele articulare superioare formeaz o unitate care alunec anterior. Leziunea anaiomc^patologic este frecvent bilateral, ceea ce permite acest ti p de deplasare (spondilolistezis anterior). Traumatismele din aceast categorie sunt caracteristice solicitrilor prin hiperextensie i distraclie, fiind atribuite iniial mecanismului de spnzurare judiciar (cu nodul an tenor). Astzi cele mai frecvente cauze sunt accidentele de circulaie prin decelera|ie, n care craniul se lovete de parbriz sau brbia de volan i apoi ricoeaz posterior n hiperextensie i ncrcare Anatomie patologic ~ n funcie de intensitatea forei care acioneaz, nir-o prim faz cedeaz ligamentele longitudinale anterior i posterior. Atunci cnd intensitatea este mai mare, este rupt primul disc intervertebral sau este desinserat de pe plcile vertebrale subcondrale. Aceste lexiuni destablizaz segmentul, producnd alunecarea anterioar a cervico-craniulu peste corpul vertebrei C3. Clasificare Leziunile prin hiperextensie ale istmului C2 se pot clasifica n trei tipuri: a. Tipul l - sunt fracturile cu minim deplasare prin hiperextensie - ncrcare axial. Datorit leziunilor ligamentare minime, sunt considerate traumatisme stabile. b. Tipul II ~ sunt considerate fracturile cu mai mult de 3 mm, translaie anterioar asociat cu anguaie. c. Tipul III - este o leziune complex, care combin fractura ceior doi pediculi extins la nivelul faetelor articulare cu dislocaia uni sau bilateral a articulaiilor zygapofzare C2-C3. Translaia anterioar i angulaia corpului C2 sunt severe, sugernd gradul de mare instabilitate a acestei leziuni i asocierea frecvent cu complicaii neurologice, (fig, 10)

r>

L .. - A

npuii

188

Simptomatologia poate fi bogat, dei nespecific. Durerea sau redoarea cervical prin hipertonse muscular sunt cele mai comune semne evideniabile. Deseori durerea se distribuie pe teritoriul nervului C2 (occipital mare). Plgile sau contuziile ronto -facale indic direcia forei vulnerante i mecanismul de hiperextensie. Tratamentul este impus de gradul de instabilitate al segmentului eervico-cranian. n leziunile de tip i, considerate stabile, tratamentul este conservator, prin imobilizare In orteza rigid oceipito-cervicotoractc timp de 12 sptmni. Leziunile de tip H presupun reducerea deplasrii prin traciune transcranan n poziie de uoar extensie urmat de stabilizarea focarului de h alotracjiune pentru 3-6 sptmni. Tratamentul continu prin imobilizare n halo-vest pentru 3 luni.

V. Traumatismele coloanei cervicale inferioare (C3 - C7)

Traumatismele coloanei cervicale inferioare se manifest printr-o palet lezional variat, de la banale leziuni ale structurilor ligamentare, pn la fracturi cu mare deplasare nsoite de complicaii neurologice grave, n practic, aceste tipuri de leziuni se combin n funcie de mecanismul injuriei, manifestndu-se fie sub forma drslocasilor fr fracturi, fie sub forma fracturilor sau fracturilor-dislocaie. Leziunile igamentare pure, invizibile radiologie, ca n traumatismele prin bperextensie de tip whsplash" sunt i ele caracteristice coloanei cervicale inferioare. Clasificarea clinic a leziunilor prilor moi n leziuni minore i n leziuni majore are un caracter practic. Diagnosticul leziunilor se face mai curnd prin excludere, la un pacient care a suferit un accident de circulaie cu simptomatologie pozitiv n limitele unei coloane sta bile: cervicalgii, spasm muscular, limitarea micrilor, fr o obiectivare lezional prin mijloacele imagistice obinuite. Leziunile minore beneficiaz de tratament conservator, prin imobilizare ntr-o poziie neutr cu ajutorul unei orteze cervicale, pentru 3-6 sptmni. Leziunile majore ale prilor moi sunt generatoare de instabilitate mecanic, manifestat prin micri anormale, n traumatismele coloanei cervicale inferioare, geneza lezional i msurile terapeutice adecvate se pot sistematiza logic n funcie de mecanismul de producere. I. Traumatisme prin mecanisme de flexie I, A Leziunea complexului liaamentar posterior, sau entorsa prin flexie a coloanei cervicale, este caracteristica injuriilor prin tlexie-distracie, mecanismul tipic de rupere a structurilor ligamentare. Atunci cnd traumatismul este consecina unui accident de nalt energie, leziunea complexului ligamentar se nsoete de dslocaie zygapofizar uni sau bilateral, ca efect al apariiei unui grad de instabilitate mecanic. Singura manifestare radiologic a acestei leziuni poate fi lrgirea spaiului interspinos. Tratamentul recomandat const n fuziune cervical posterioar prin cerciaj interspinos sau cerclaj articular oblic augumentat cu autogrefon corttcospongios din iiiac. l. 8 Dlsjpcatja zygajjpfjzar unilateral - este echivalent cu o entors se gradul IV realizat printr-un mecanism de flexie-rotaie a coloanei cervicale. Se poate prezenta ca dislocaie pur sau ca fractur-dislocaie, cnd este asociat cu fractura unui proces articular. Cel mai afectat este centrul traumatic C5-C6. Radiologie, modificarea cea mai comun este translaia anterioar a vertebrei superioare n limitele a 25% din diametrul corpului. Tratamentul este controversat. Majoritatea autorilor consider c trebuie tentat reducerea dislocaiei recente prin traciune

189

cranian, dei rata de succes este mai mic de 50%, Daca nu se poate obine reducerea (mai ales, cnd dislocaia este veche), se indic tratamentul chirurgical, manipulrile fiind considerate periculoase. Tratamentul chirurgical const n reducerea sngernd cu fuziune cervical posterioar. Postoperator se imobilizeaz n orteza cervical rigid pentru 6-8 sptmni. . C Dislocaia zvgapofizar bilateral - se realizeaz n cadru! stadiului III al injuriei prin flexie-distracie, Ea se caracterizaz prin alunecarea anterioar a corpului vertebral cu mai mult de 50% fa de vertebra inferioar. Aceast modificare presupune o instabilitate major, rezultat prin ruptura ligamentului long itudinal posterior, al ambefor capsule articulare zygapoflzare si a jumtii posterioare a inelului fbros. Datorit rezultatelor nesigure i tsmpiului prelungit necesar tratamentului conservator, muli autori prefer de la nceput tratament chirurgical. Acesta const n reducere sngernd urmat de fixare intern. Fixarea se realizeaz printr-un procedeu de cerclaj interspnos sau articular oblic, augumentat cu grefon corticospongios iliac pentru a obine fuziunea posterioar. n cazurile complicate cu p rotuza materialului discal n canalul vertebral, se impune discetomie anterioar sau chiar vertebrectomie, urmat de reconstrucie cu grefon iliac tricorttcai, II. Traumatisme La nivelul coloanei cervicale inferioare cele mai frecvente mecanisme sunt cele de compresie-flexie i compresie vertical, responsabile pentru fracturile corpului vertebral, n timp ce fracturile prin compresie-extensie (mai rare) afecteaz structura arcului vertebral. H. A Fracturile cigrpu)ujiiiytr|eibral - variaz de la fracturi prin cuneiformizare anterioar, stabile i fr complicaii neurologice, pn la fracturi multifragmentare, instabile, cu deficit neurologic major. Cel mai frecvent mecanism de producere implicat este o combinaie de flexie cu ncrcare axial. Afectarea structurii osoase n aceast situaie nu este grav, fractura este cu mic deplasare, iar ligamentul longitudinal posterior este, de obicei, intact. Fracturile cu deplasare, cu cominuie sever, aa numitele fracturi prin explozie, sunt nsoite frecvent de leziuni ale ligamentelor posterioare, ceea ce accentueaz gradul de instabilitate al acestora. Ele mbrac deseori modelul de lacrim", un fragment mic situat anterior, n timp ce fragmentele posterioare se deplaseaz dorsal spre canalul medular, prin incompetena ligamentului longitudinal posterior. Fragmentele osoase sau fragmentele de material disca! protuzionate n canalul vertebral sunt vizibile prin tomografie computerizat, permind aprecierea riscului de ischemie i compresiune medular. Tratamentul n urgen al acestor fracturi const n instalarea unei traciuni craniene pentru 11 obinerea realinierii coloanei, folosind efectul de ligameniotaxie al prilor moi rmase intacte. Dup Scheder, toate fracturile instabile ia care exist o progresiune spre agravare a simptomatologiei neurologice beneficiaz de decompresie medular prin abord anterior urmat de stabilizare posterioar, III. TraunaMSPt^ Aceste mecanisme sunt caracteristice coloanei cervicale hipersoliciate n timpul accidentelor de circulaie sau de sport. Mecanismul pune n tensiune maxim structurile anterioare, n special ligamentul longitudinal anterior, n accidentele violente, leziunile iigamentare produc un sindrom de instabilitate cervical care merge pn Ia dislocare anterioar a unui corp vertebral. Complicaiile neurologice sunt legate de posibilitatea comprimrii medulare ntre discuri i ligamentele galbene, cu apariia unui sindrom medular central. Tratamentul const n imobilizare n orteza cervical pentru 14-21 zile, n leziunile stabile. Pentru leziunii instabile, imobilizarea se prelungete proporional cu existena complicaiilor 190

neurologice, modificarea alinierii coloanei cervical, pierderea mobilitii segmentului afectat, pn Ia 12 sptmni, n cazurile de instabilitate patenta dup tratamentul conservator, se recurge la artrodeza somatic a segmetuu respectiv. IV. Fracturi izolate Fracturile izolate sunt considerate leziuni stabile. Tratamentul const n imobilizarea n brteze rigide pn la obinerea consolidrii. Fractura lucratorului cu lopata" este o fractur prin avuisie muscular a procesului spinos C7 sau T1 n timpul unui efort muscular de mare intensitate. Tratamentul conservator prin imobilizare i evitarea eforturilor fizice este cel mai acceptat, dar deseori, se recurge la tratament chirugicai (extirparea fragmentului smuls).
:

TRAUMATISMELE COLOANEI TORACO - LOMBARE

Condiii mecanice
Coloana toraco-lombar funcioneaz dup principii diferite n comparaie cu coloana cervical, i acest lucru se reflect asupra patologiei ei traumatice. Regiunea toracal a coloanei vertebrale formeaz o cifoz relativ rigid de 15 -49, n timp de regiunea lombar are o conformaie iordotc mobil, mai mic de 60.Anatomci biomecantc, se pot defini 3 regiuni: toracica T1-T10, jonciunea tranziional toraco-iombar T10-L1 i lombar L1-S1. Jonciunea toraco-lombar apare ca o regiune cu risc traumatic crescut. Poziia ei o face s fie situat la baza segmentului toracic rigid cu o mare rezisten la deplasrile anteroposterioare. Acest segment acioneaz ca o prghie lung, amplificnd forjele transmise jonciunii. Trecerea brusc de la un sector rigid la unul mobil face ca aceast regiune s devin vulnerabil.

Clasificare
Cea mai elementar clasificare a traumatismelor coloanei toraco-ombare opune leziunile vertebrale stabile celor instabile, aa cum a statuat Nicoll. Identificarea leziunilor stabile (care nu au tendina de deplasare pe parcursul vindecrii fr a prezenta riscul complicaiilor neurologice sau de agravare a complicaiilor existente) poate influena substanial calitatea tratamentului. Holdsworth a preluat clasificare lui Nicoil, modificnd-o n funcie de mecanismul de aciune al traumatismului. Atrgnd atenia c o fractur vertebral nu este produs de o singura for, ci de o for dominant asociat cu componente minore, sunt descrise cinci tipuri de mecanisme de aciune: 1. Flexia pur, prin care sunt produse fracturile stabile prin compresie, cu tasare anterioar; 2. Flexia asociat cu rotaia produce fracturi -dislocaii extrem de instabile; 3. Extensia produce leziuni discoligamentare anterioare; 4. Compresia vertical produce fractura corpului vertebra! cu pierderea concentric a nlimii; 5. Forfecarea produce translaiile intervertebrale ci distorsiunea canalului medular.

191

Sistematizarea traumatismelor vertebrale prin analiza mecanismului de aciune a mbuntit, fr ndoial, nelegerea fiziopatologei lezionale. Un pas important n aceast direcie a fost realizat i de aplicarea conceptului celor 3 coloane, propus de panis, n 1983, El consider c stabilitatea coloanei toraco-lombare este Anulus dependent de integritatea urmtoarelor coloane osteolgamentare: a) coloana anterioar - format de 2/3 anterioare ale corpului vertebral cu ligamentul longitudinal anterior i segmentele corespunztoare ale inelului fibros i nucleului pulpos; b coloana mijlocie - format de ligamentul longitudinal posterior, 1/3 posterioar a corpului supraspmous vertebr al si segmentele corespunztoare ale inelului Llg. longitudinale posteritis fioros i nucleului pulpos discal;

c) coloana posterioar - form at din ligamentele supraspinos i nterspinos, ligamentele galbene, ligamentele capsulare zygapofizare cu elementele osoase ale arcului vertebral, i procese spinoase, lamine, pedicul i procese articulare, Danis consider c, n funcie de numrul coloanelor compromise de mecanismul injuriei, se poate deduce potenialul de instabilitate al leziunii, (fig. 11) Pentru Europa, clasificarea elaborat de Magerl, Harms, Gertzbein, Aebi i Nazarian mbin Fig, 11 Conceptul de stabilitate bazat pe cele descrierea morfologic exact cu mecanismele trei coloane propus de Danis genetice lezionale, aplicnd principiul diviziunii dup reguia treimilor utilizat de AO. Fiecare tip lezional este relativ uor de recunoscut dup trsturi caracteristice radiologce, vizibile n incidenele clasice anteroposterioar t lateral. Autorii consider c aceast clasificare este suficient pentru stabilirea unei conduite terapeutice corecte i a unui prognostic clar. l. n tipul A se ncadreaz toate deformrile specifice corpului vertebral, generate prin compresia axial i ftexie. Ele se subdivid n fracturi prin impactare, separare i explozie, gradate cantitativ pe principiul treimilor. Din punct de vedere radiologie, se caracterizeaz prin: micorarea simetric sau asimetric a nlimii corpului vertebrat, despicarea corpului vertebral, creterea distanei interpediculare i prezena fragmentelor osoase n canalul vertebral. A1 grupeaz fracturile prin impactare (tasare). {fig. 12) A2 grupeaz fracturile prin separare, A3 grupeaz fracturile prin explozie.
Fig. 12 Fractur prin impactare; interpretare radiotogic

192

II. n tiput B se ncadreaz leziunile produse prin aciunea unul mecanism de distracie care acioneaz perpendicular pe structurile discoli'gamentare sau osoase ale coloanelor anterioar sau posterioar n timpul hiperftexiei sau hiperextensiei. Leziunile posterioare se combin frecvent cu leziunile prin compresie ale corpului vertebral. Radiologie se caracterizeaz prin: creterea distanei dintre procesele spinoase, subluxaia sau luxaia articulaiilor zygapofizare, creterea nlimii peretelui vertebral posterior i prezena fragmentelor osoase smulse din unghiul posterosuperior sau posteroinferior ai corpului vertebral, B1 grupeaz leziuni dorsale ae articulaiei zygapofizare sau proceselor articulare prin mecanism de flexie-distracie. * 82 grupeaz leziuni dorsale ale arcului vertebral prin mecanism de flexie-distracie, * 83 grupeaz leziunile anterioare ae discului prin mecanism de hiperextensie. III. Leziunile de tip C sunt generate prin aciunea unui mecanism de torsiune fa de axul lung al coloanei vertebrale. Ele cuprind ieziuni ale coloanelor anterioar i posterioar n care este implicat un moment de rotaie. Radiologie, prezint: asimetria peduneulilor n incidena anteroposterioar, deviaia proceselor spinoase, fracturi prin smulgere a proceselor transverse, fracturi n serie costale sau luxai! costale i fracturi, subluxai sau luxai! unilaterale la nivelul coloanei posterioare, * C1 grupeaz fracturi de tip A asociate cu mecanism de rotaie, (fig. 13) C2 grupeaz fracturi de tip B asociate cu mecanism de rotaie, C3 grupeaz fracturile prin forfecare cu componenta rotaional. Cea mai mare parte a fracturilor coloanei toracolombare (aproximativ 54%) apar ntre segmentele T11+L1, definind jonciunea toraco-Iombar ca un centru traumatic inferior Restul fracturilor se repartizeaz topografic ntre T1-T10 (18%) i ntre L2-L5 (28%), Fig. 13
Fractur oi dislocare prin ffexte rotaie

Examenul clinic i aprecierea instabilitii lezionale toraco-lombare

Aprecierea stabilitii sau instabilitii post -lezionale joac un rol cri c n orientarea tratamentului traumatismelor coloanei toraco-lombare. Pierderea posibilitii de a rezista la solicitri fiziologice n condiiile distrugerii structurilor osteoligamentare conduce la un sindrom de instabilitate acut, pune n pericol sau agraveaz leziuni radiculomedulare, genereaz dureri i deformri cu disfuncionaliti ale segmentului implicat. Bedbrook afirm c, dac un traumatism produce o dislocaie sau o fractur -dislocaie care depete jumtate din diametrul antero-posterior ai corpului vertebral, aceast leziune afecteaz stabilitatea coloanei la nivelul respectiv. Holdsworth a demomstrat caracterul de mare instabilitate al fracturilor-dislocaie prin flexietorsiune la nivelul jonciunii toraco-iombare ca o consecin a distrugeri! complexului ligamentar posterior.

193

Mai recent, Danis, Mc Afee au aplicat conceptul celor trei coloane funcionale pentru traumatismele coloanei toraco-lombare, definind instabilitatea ca o caracteristic a leziunilor n care sunt distruse cel puin dou dintre cele trei coloane. n practic, se consider c o pierdere de 50% din nlimea corpului vertebral sau o anguaie a jonciunii toraco-lombare mai mare de 15-20" duce la destabilizarea segmentului sub aciunea greutii corpului. Evaluarea instabilitii clinice a coloanei toraco-lombare rezult din sinteza examenului clinic (mai ales neurologic} i a investigaiilor imagistice, O anamnez minim a tipului de accident n care a fost implicat victima, poate fi extrem de util, iar, dac pacie ntul este incontient, la aceasta pot contribui membrii familiei sau martorii accidentului. Observarea micrilor spontane ale membrelor la un pacient incontient sau observarea micrilor respiratorii pot constitui indicatori ai funciei medulare. Inspecia pacientului n decubit lateral cu coloana cervical imobilizat poate evidenia pe peretele posterior zone de echimoze, edem, abraziuni, denivelri n treapta pe linia proceselor spinoase sau mrirea spaiului intrespinos. Orice asociaie cu o leziune t oraco-abdominaf (marca centurii de siguran) ntrete suspiciunea unui traumatism toraco-lombar. Pacientul contient poate da indicaii despre sediul i caracterul durerii. Examenul motricitatii, incluznd scala de evaluare a forei musculare, contribuie Ia localizarea nivelului lezional. Examenul sensibilitii pe dermatomere, al sensibilitii exteroceptive, termoalgezice i proprioceptive rmne important att pentru locaiizarea leziunii neurologice, ct i pentru monitorizarea evoluiei acesteia. Examenul funciei reflexe i prezena reflexelor patologice indic existena sau absena unui sindrom de neuron motor central sau periferic, cele mai importante reflexe care ar trebui controlate sunt: reflexul cremasteric (T12-L1), reflexul anal (S2-S4), reflexul buibo-cavernos (S3-S4), iar, dintre cele patologice, reflexul Babinskt i Oppenheimer, Investigaia radiotogc trebuie s plece de la radiografiile clasice antero -posterioare i laterale. Pentru coloana toraca sunt de mare importan modificrile prilor moi la nivelul mediastinului. Ele pot sugera o leziune a vaselor mari asociat unei fracturi -dislocaie, Tomografia computerizat exploreaz rnai bine arcurile vertebrale, articulaiile zygapofizare i canalul vertebral. Indicaia pentru investigaia CT este reprezentat de: leziunile coloanei posterioare, suspiciunea de distorsiune a canalului medular i deficit neurologic fr leziuni osoase decelabile pe radiografia standard. Tomografiile plane aduc informaii suplimentare, ca n explorarea articulaiilor costovertebraSe i costotransversale cu rol n stabilitatea anterioar a coloanei toracale. Dei este utilizat rar n traumatisme, mielografia poate fi indicat n explorarea unei leziuni incomplete de mduv produs prin protruzie discal sau hematom. Rezonana magnetic reprezint singura investigare noninvaziv care exploreaz mduva spinrii, permind vizualizarea edemului, hernatomului sau chisteor intramedulare. Ea face posibil realizarea unui prognostic realist fa de recuperarea leziu nilor medulare.

Principii de tratament
Codificarea tratamentului n traumatismele coloanei toraco-lombare este dependent de asocierea cu complicaia neurologic (exist deficit neurologic?, este complet sau incomplet?) i de gradul de stabilitate spinal (leziunea este stabil sau instabil?). Scopul tratamentului vizeaz obinerea recuperrii neurologice maxime n condiii de stabilitate spinal. Se poate afirma c traumatismele asociate cu o leziune neurologic incomplet impun protecia contra oricrui conflict vertebromedular i o stabilizare n scopul prevenirii unui nou conflict prrntr-o

194

redeplasare. Traumatismele cu teziuni neurologice complete necesit fixare pentru realizarea unei recuperri precoce, pentru scderea durerii i mbuntirea calitii nursing-ului.

A. Tratamentul leziunilor stabile

Prin definiie, o leziune stabil nu evolueaz cu o deformare spinal ulterioar i nici nu dezvola o complicaie neurologic tardiv. Marea majoritate a leziunilor stabile nu prezint deficit neurologic, n categoria leziunilor stabile ale coloanei toraco-lombare pot fi incluse: a. Fracturile prn compresie vertical stabil (prin explozie), n care exist doaro uoar deplasate centrifug a fragmentelor, cu integritatea complexului Iigamentar posterior (coloanei posterioare); b. Fracturile prin flexe-compresie, n care tasarea anterioar a corpului vertebral este mai mic de 50%, ceea ce presupune un compfex Sigamentar posterior suficient de intact pentru a asigura stabilitatea iezional; c. Fracturile parcelare l leziunile ligamentare constituie un grup lezional care nu pune tn pericol stabilitatea coloanei vertebrale, O fractur a unui proces transvers sau o leziune a ligamentului intertransvers cu musculatura paraverebral adiacent sunt echivalente funcional, O avulsse a procesului spinos sau o ruptur a ligamentului interspinos creeaz acelai deficit funcionai al complexului Iigamentar posterior, dar segmentul vertebral rmne stabil. Fracturile stabile reclam rareori tratament chirurgical n condiiile n care nu exist o complicaie neurologic. Principiile tratamentului conservator sunt reprezentate de o faz iniial de repaus la pat, urmat de mobilizare sub protecia unui corset gipsat sau a unei orteze. Deseori cele dou faze se suprapun. Eficiena tratamentului prin repaus la pat pe suport tare este consecina sustragerii coloanei vertebrale de Ia aciunea forei gravitaionale, echivalent cu ncrcarea n compresie, n fracturile produse printr-un mecanism de compresiune, repausul n decubit dorsal micoreaz fora deformatoare i previne deformrile ulterioare n perioada de vindecare. Dac repausul este combinat cu poziionare, se pot obine corecii ale diformitii: poziionarea unei fracturi prin flexie-compresie n poziie de extensie cu un sul moale sau un redresor pneumatic subiezional realizeaz un grad de reducere. Pacienii cu fracturi lombare prin compresie prezint frecvent un ileus paralitic. Acesta poate fi tratat medicamentos sau prin aspiraie nazo-gastric, iar pacientul hrnit parenteral pn la reluarea activitii intestinale. Dup trecerea fazei acute i micorarea durerii, pot fi ncepute exerciiile de retonifiere a musculaturii extensoare toracice i lombare. Odat obinut un control bun al corsetului muscular , pacientul poate fi mobilizat sub protecia unei orteze. Imobilizarea extern este variabil de Ia caz Ia caz, ntre 2 i 6 luni, pn cnd vindecarea fracturii ese obiectivzat radiologie. Activitile n flexie sau de ridicare trebuie evitate pentru nc 3 luni. Indicaiile specifice i rolul corsetelor gipsae sau ai ortezelor In tratamentul leziunilor *spinale este nc controversat. Multe tipuri de aparate s-au dovedi ineficiente n imobilizarea fracturilor, mai ales prin lipsa de control a micrii de rotaie. Cele mai multe orteze obin o pxare relativ a coloanei lombare, singura fixare corect a ultimelor segmente lombare, tinndu-se doar prin aparate gipsate care blocheaz i unul dintre olduri n spica. Efectul general al ortezelor ese mai c urnd unui de cretere a confortului pacientului fitect n acionarea asupra structurilor lezate. Nici o ortez sau aparat gipsat nu poate neutraliza ncrcarea axial n coloana lombar, fiind evident c un suport extern singur nu este eficient jpenru meninerea reducerii unei fracturi lombare, produs prin compresie. Experiena emulat (Bohler: 1935; WJones: 1943; Nicoil: 1947; Holdsworth: 1970) sugereaz c n acturile stabile prin compresie cu faza iniial hiperalgc este util un corset gpsat care

195

imobilizaz coloana n poziie neutr. Redresarea tasrii anterioare printr-un corset n hiperextensie este folosit astzi n fracturile prin compresie potenial instabile (pierderea nlimii corpului vertebral mai mare de 50%, angulate mai mare de 15 -20 a axului coloanei), combinat cu 6 sptmni de repaus la pat. De asemenea, leziunile prin mecanism de flexie-distracie cu fractura orizontal a vertebrei pot fi reduse i imobilizate adecvat printr-un corset gipsat n hiperextensie. Pentru realizarea unui corset gipsat n hiperexiensse se poate utiliza procedeul Bohier de reciinaie ventral pe dou nivele sau procedeele mat modeme cu ajutorul dispozitivelor Fig, 14 Aplicarea unui corst gipsat toraco-lombare sau a chi ngilor ataate la masa prin r&clitiafie ventral ortopedic cu bolnavul n decubt dorsal. Corsetele gipsate t ortezele n hiperextensie lucreaz pe principiul imobilizrii prin 3 puncte de sprijin, fiind eficiente pentru leziuni situate sub nivelul segmentului T9-T10. (fig. 14) Se consider c leziunile toracice stabile T1-T6 trebuie imobilizate n ortez sau corset occipito-cervico-toracic (OCT) pentru neutralizarea forelor de torsiune transmise de extremitatea cefalic, iarvindecarea este de ateptat pe parcursul a 6-12 sptmni. Leziunile stabile T7-L5 trebuie imobilizate n orteze sau corsete toraco-fombaro sacrate (TLS), cu un interval de vindecare de 8-16 sptmni.

^ B. Locul tratamentului chirurgical n Indicaiile tratamentului chirurgical n traumatismele coloanei toraco-ombare decurg din: a) existena deficitului neurologic; b) existenta unei instabiliti osoase sau Sigamentare; c) combinaiile celor dou. Din acest ultim punct de vedere, sunt recunoscute: 1. Fracturi stabile fr deficit neurologic. Acestea fac obiectul tratamentului conservator. 2. Fracturi instabile fr deficit neurologic. Aceste fracturi sunt disputate de ambele forme de tratament. 3. Fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dup un interval liber de sirnptome reprezint o indicaie chirurgical absolut, 4. Fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv - constituie una dintre cele mai clare indicaii pentru tratamentul chirurgical. 5. Fracturi instabile cu sindrom incomplet de seciune medular ce include paralizia motorie complet cu funcie senzitiv parial pstrat - reprezint o indicaie chirurgical clar, 6. Fracturi asociate cu leziuni radiculare, n principiu, se poate afirma c leziunea medular sau radicutar constituie o indicaie absolut n ierarhia tratamentului chirurgical. Tratamentul chirurgical vizeaz urmtoarele scopuri: limitarea complicaiilor neurologice sau mpiedicarea apariiei lor prin decompresia structurilor neurologice i prin stabilizarea coloanei vertebrale; recuperarea pe ct posibil a anatomiei i biomecanicii preieziona le a segmentului de micare afectat sau fixarea prin artrodez definitiv a unui numr minim posibil de segmente; mobilizarea precoce i ngrijirile postoperatorii cu recuperarea rapid a pacientului, Tratamentul chirurgical precoce i propune neutralizarea de urgen a oricrei compresiuni medulare sau radiculare. Indicaiile absolute pentru tratamentul precoce sunt date de: 196

1. deficitul neurologic rapid progresiv; 2, paraplegia fr leziune osoas cu bloc complet subarahnoidian pus In evident pri n mielografie, ceea ce sugereaz un prolaps posttraumatc al discului intervertebraL O indicaie relativ pentru tratamentul precoce este reprezentat de durerea radicular sever prin compresiune ia nivelul traumatismului. n leziunile medulare complete chirurgia precoce este ineficient.

I. PROCEDEE DORSALE
Abordurite dorsale ale coloanei toraco-lombare sunt reiatv simple din punct de vedere tehnic t nu sunt consumatoare de timp. De principiu, reducerea trebuie realizat preoperator pe ct posibil cu focar nchis i controlat pe cele dou incidene radiologice standard cu ajutorul ntritorului de imagine. l A, DECOMPRESIA Se consider c este necesar decompresia structurilor neurologice dac, dup reducerea cu focar nchis rmne o ngustare a canalului vertebral (stenoza), Decompresiunea poate fi realizat pe cale indirect, cu ajutorul instrumentaiei posterioare sau pe cale direct, cu explorarea canalului vertebral prin abord anterior sau posero-fateral. A.1. Prin procedeul indirect decompresia ca nalului medular se realizeaz prin inser|ia Unei instrumentaii posterioare necesar efecturii cu preponderent a distraciei t ntr-o msur mai mic a lordozrii regiunii lezate. Prin distracie, fragmentele deplasate posterior, care au rmas ataate de ligamentul longitudinal posterior intact sunt reduse spre anterior prin efect de Sigamentotaxts", A.2. Procedeele directe prin reducere cu focar deschis nu mbuntesc In mod evident rata decompresiunii. 2.a, Tehnica postero-lateral este utilizat mai mult pentru regiunea lombar. Pentru aceasta este necesar laminectomia unilateral, ndeprtarea pediculului vertebral cu o frez, retractarea sacului durai si mpingerea fragmentelor spre anterior. Deseori, fragmentele reduse reculeaz din nou n canal, datorit fracturii corpului vertebral sau leziunii discale care formeaz : un sistem elastic anterior Alternativ, fragmentele posterioare deplasate n cana pot fi ndeprtate : [ prin abord poslero-lateral. Acest lucru este mai greu de realizat cu fragmente mari, 2,b. Lamnecomta, ca procedeu singular este considerat astzi ca ineficient pentru | ecomprese (Guttmann, Whttesides, Bradford). Dac factorul compresiv este situat anterior, |.(aminectomia nu realizeaz o decompresie efectiv, instabilizeaz suplimentar coloana ^vertebral, conduce Ea deplasarea anterioar cu angulatie, producnd o cretere a compresiunii anterioare. I.B, MPLNTE POSTERIOARE B.1, DISPOZITIVE DE FIXARE STANDARD 1 .a. Sistemul de fixare Harrington n distraciese bazeaz pe o combinaie de tije metalice prevzute cu cranuri la extremitatea cranial i de crlige cu sprijin pe arcul vertebral, capabil s produc distracia axial prin fixare ntr-un singur plan. Indicaia de elecie a utilizrii acestui

197

sistem este reprezentat de Seziunle produse prin compresie axial, n care au rmas integre suficiente formaiuni ligamentare (n special iigamentui longitudinal anterior), necesare pentru prevenirea supraelongaiei, 1.b. Sistemul de fixare Harringon n compresie ti gsete indicaia n traumatismele produse printr-un mecanism de distracie unde, compresiunea de aceeai parte reface raporturile normale i poate preveni o nou deplasare. Sistemul este format din bare de compresie filetate cu dou diametre i din crlige de ancoraj pe elementele arcului vertebral, 8,2. DiSPOZITlVE DE FIXARE SEGMENTAR 2.a, Sisteme de fixare cu tij, 1) instrumentaia Luque reprezint un sistem de fixare segmentar care permite realizarea unor montaje rigide, rezistente la solicitrile n rotaie. Aceast calitate rezult din fixarea sublaminar a fiecrei vertebre cu cercuri de srm blocate pe un sistem de tije n "L", Indicaia de elecie pentru utilizarea acestei instrumentaii este reprezentat de traumatismele prin translaie ale coloanei toraco-lombare, asociate cu leziune medular complet. 2} Combinaia dintre fixarea sublaminar cu srm i instrumentaia Harrington n distracie este cunoscut sub denumirea Harrington-Luque. Ea ncearc s cumuleze avantajele ambelor tipuri de fixare, fiind utilizat pentru pacienii cu leziuni neurologice complete i cu fracturi instabile toraco-lombare, care pot fi recuperai precoce sub protecia unui montaj foarte stabil. 3) Tehnica de fixare cu instrumentaie segmentar interspinoas Wisconsn (Drummond) evit riscul neurologic al srmelor sublaminare, pstrnd avantajele fixrii segmentare din instrumentaia Luque. Utilizat pentru fracturile toraco-lombare, n aceast tehnic, buclele de srm sunt trecute prin baza proceselor spinoase fixate cu butoni metalici la fiecare latur a procesului spinos i solidarizate Ia o bar posierioar ca n tehnica Luque, Prin aceste caliti tehnica Wsconsin este indicat, n special, n fracturile instabile fr complicaii neurologice. B,3. DISPOZITIVETRANSPEDICULARE Sistemele de fixare traspedicular a coloanei toraco-iombare reprezint un capitol modern n arsenalul chirurgiei soinale. Pediculii sunt formaiuni osoase tubuare, cu form i dimensiuni progresiv variabile, care conecteaz corpul vertebrei cu ar cul vertebral. Introducerea unui urub prin centrul pedlculului n corpul vertebral asigur o priz suficient de puternic pentru fixarea unei instrumentaii, care s controleze micarea segmetului lezat n toate planurile. 3,a. Plcile de reconstrucie AO - sunt mplnte derivate din plcile de fixare dorsal a lui Roy-Camille. Teoretic, pot funciona ca o atei care preia functia de ncrcare a corpului vertebral (cnd acesta este fracturat} sau ca o hoban (cnd sunt rupte elementele complexului Hgamentar posterior). Implantul este relativ simplu de utilizat n regiunea toracal. Indicaia principal este constituit de fracturile i de disocaisle din regiunile T6-S1. 3.b. Fxatorul intern Dup ce a fost introdus de Magerl i Schlapfer, fixatorul intern a devenit n multe centre implantul standard n stabilizarea postfraumatic a coloanei toraco-Sombare sub nivelul 16. S~a impus prin mai multe caracteristici: - fixatorul intern reprezint un sistem multilateral simpiu care permite o instrumentaie mono sau rnuitisegmentar. -n funcie de tipul de leziune, implantul poate aciona ca o hoban (pentru leziunile n distracie), ca un sprijin (butress) sau ca un dispozitiv de neutralizare, Printr -un stabilizator transversal care leag puternic uruburile ntre ele, pot fi neutralizate att forele de forfecare

198

laterale, ct si instabilitile rotatorii fa de axul longitudinal al coloanei ~ toate tipurile de fsxatoare interne permit o stabilizare iranspedicular cu unghi ttx a reducerii obinute. Diferitele deplasri pot fi reduse uor, fr instrumentar auxiliar, acionnd direct asupra uruburilor Schanz introduse. Ca dezavantaje se pot remarca volumul relativ mare i preju de cost ridicat. B.4. DISPOZITIVE DE FIXARE COMBINATE Sistemele moderne de instrumentaie segmentar permit utilizarea unor montaje extrem de stabile, care pot realiza efectiv controlul solicitrilor mecanice ale unui focar de fractur n toate planurile. Din categoria sis temelor segmentare au devenit mat populare instrumentaia CotrelDubousset (folosit inijial pentru corecia scoliozelor), sistemul Texas Scottish Rite Hospital (TSRH), IsolaRogozinski etc. Ele au fost ncadrate n categoria sistemelor combinate, datorit posibilitilor extrem de Fig. 1$ variate de a lua priz pe scheletul axial prin intermediul Instrumentaie segmentat Cotrelcrligelor sau uruburilor ranspediculare, Avantajele unui Dubosset asemenea sistem sunt evidente: 1. posibilitatea dea realiza concomitent compresie i distracie pe aceiai tij; 2. respectarea conturului sagital al coloanei toraco-lombare; 3. posibilitatea de a forma o construcie rigid prin cuplaj transversal al tijelor, prin plasarea strategic a crligelor care iau inserii multiple pe elementele arcului vertebral, distribuind mai uniform forjele de corecie, (flg. 15)

II. PROCEDEE VENTRALE

A.DECOMPRESIA Tehnica anterioar permite accesul direct la fragmentele care produc compresia sacului durai. Chiar i n leziunile vechi este posibil o decompresie de calitate, sub controlul vizual, .Jrin extirparea fragmentelor deplasate sau a cluului compresiv. Fracturile, prin explozie cu deformri n cifoz, constrtuie o indicaie de elecie pentru ^compresia anterioar. Acest abord asigur evitarea leziunilor iatrogene ale sacului durai ;i u apariia complica|iilor neurologice tardive care nsoesc procedeele posterioare cu peeornpresie incomplet, Abordul anterior permite ndeprtarea complet a fragmentelor scale, stabilizarea coloanei anterioare prin implantarea unui grefon osos t prevenirea pierderii ei n aceast zon. .DISPOZITIVE DE FIXARE ANTERIOAR Pentru stabilizarea zonei de spondiloz se pot utiliza o serie de dispozitive de fixare derivate instrumentaiile anterioare folosite n patologia non-traumatic a coloanei vertebrale. Acestea ud instrumentaia Dwyer, instrumentaia Zielke, instrumentaia Kustuik-Harringlon, dispovul Kaneda, plcile cu uruburi etc. Pentru patologia traumatic, utilizarea lor este nc sub

199

evaluare, mai ales c, datorit procesului tehnologic, aceste dispozitive sunt ntr-o continu schimbare i perfecionare. Considernd c dispozitivul de fixare trebuie s exercite o for de compresiune asupra grefonului anterior care s mpiedice dislocarea i s promoveze formarea cluului, c trebuie s fie uor de implantat i puin voluminos pentru a reduce riscul de eroziune vascular, atunci plcile AO ndeplinesc aceste condiii. Fixarea plcii cu dou uruburi, deasupra i dedesubtul vertebrei fracturate asigur o priz suficient a montajului. Pentru a evita ris curile unei fixri anterioare singulare, n leziunile vertebrale instabile se practic o fixare simultan sau decalata cu fixator intern. Instrumentaia adiional posterioar devine cu att mai indicat cu ct decompresia prin corporectomie s-a efectuat la mai multe nivele. tn concluzie, procedeele ventrale (decompresie plus instrumentaie) t gsesc utilizarea n situaiile n care o reducere posteriopar nu este fezabil, ca n fracturile prin explozie mai vechi de dou sptmni, sau n cazurile de cifoz segmental cu un fragment mare din corpul vertebral deplasat anterior, O alt indicaie este reprezentat de traumatismele coloanei toracale cu distrugeri extinse ale structurilor posterioare, cnd a instrumentaie posterioar nu se poate aplica.

FRACTURILE OSULUI SACRU

Osul sacrum formeaz peretele posterior al pelvisului n zona centrat i reprezint, n acelai timp, primul segment rigid al coloanei vertebrale, cu rol n distribuia greutii corpului spre centura pelvin. Fracturile sacrului constituie aproximativ 1 % din toate fracturile coloanei vertebrale. Datorit dublei funcii, o fractur de sacru poate fi inclus n traumatismele inelului pelvin, dar poate fi asociat frecvent cu complicaii neurologice.

Diagnostic
Fracturile sacrului scap frecvent nediagnosticate. Ele sunt produse prin traumatisme de nalt energie (de obicei accidente de circulaie), la pacienii politraumatizai, la care problemele vitale legate de terapia poiitrumatismului las prea puin loc pentru diagnosticul (mai subt il) al fracturii de sacru. Incidena fracturilor izolate de sacru este mult mai mic. Diagnosticul se poate pune clinic, prin aprecierea une deplasri grosiere a peretelui posterior al bazinului, a unei instabiliti de bazin pronunat sau, prin evidenierea a tactui rectal a unei sngerr interne masive. Confirmarea radiologic se obine cu ajutorul unei radiografii standard antero-posterioar de bazin i lateral de coloana iombo-sacrat, n ultimul timp, tomografia computerizat a evideniat o valoare diagnostic tot mai mare, att pentru leziunile posterioare ale inelului pelvin, ct i pentru fracturile sacrului. Un examen neurologic corect are o mare importan n diagnosticul fracturilor cu complicaii nervoase. Implicarea rdcinilor superioare S 1-S2 este mai uor de pus n eviden, prin modificrile de sensibilitate pe marginea lateral a piciorului (S1) sau pe faa lateral a gambei (82) i/sau prin modificrile rspunsului motor pentru flexia plantar a gleznei (SI -82).

200

Clasificare
Danis a elaborat o clasificare clinico-radiologic simpl, pe trei zone, cu posibilitatea unei explorri prognostice fa de leziunile neurologice. !. Fracturile prii laterale a sacrului (transalare) de obicei cu traiect vertical, asociate sau nu cu o leziune sacro-iliac, prezint patologie radicular n proporie de 5,9%, II. Fracturile regiunii gurilor sacrate, delimitat ntre doua planuri parasagitale care coboar vertical, medial i lateral de procesele articulare superioare aie vertebrei S1, prezint patologie radicular asociat n proporie de 28%. III. Fracturile canalului sacra (zona central cuprins ntre cele dou planuri parasagitale mediale), asociaz patologie radicular n proporie de 87%. (fig. 16) Fracturile transalare i fracturile gurilor sacrate sunt, n general, fracturi verticale, asociate unui traumatism Fig. 16 Clasificarea Danis a fracturilor de sagital de bazin (tip Voillemier), fiind implicate ntotdeauna sacru n instabilitile inelului pelvin. Fracturile canalului sacrat urmresc mai frecvent un traiect orizontal sau oblic.

Tratament
Tratamentul standard al fracturilor de sacru a fost pn nu demult, tratamentul conservator. Apariia tratamentului chirurgical a fost legat, mai curnd, de necesitatea fixrii fracturilor instabile de bazin. A^Jrajtia!rnjeiiMlJt,Qtl!llig-n?ilU?-r ai fracturilor de sacru se refer ia fracturile stabile fr complicaii neurologice. El const n imobilizarea prin repaus la pat timp de 8-12 sptmni, asociat sau nu cu un aparat gipsat pelvi-femural. Unii autori recomand imobilizarea n hamac pelvin. Cele mai frecvente complicaii ale tratamentului conservator sunt: imposibilitatea repoziiei fragmentelor, care conduce la apariia unui calus vicios nursingu! difici! al pacientului timpul de imobilizare prelungit cu consecinele negative ce deriv din aceasta |+ paraliziile tardive prin nglobarea rdcinilor nervilor spinali n calus, S. Tratamentul chirurgical vizeaz fracturile instabile, cu complicaii neurologice ale |$acrului i fracturile deschise. Complicaiile neurologice imediate sunt reprezentate de paraliziile Jiculare prin compresiune determinat de fragmentele osoase sau prin distorsiunea canalului al. Complicaiile tardive sunt produse prin compresiunea dat de calus. Pentru stabilizarea fracturilor verticale transalare sau transforaminale din traumatismele ) tip C ale inelului pelvin se recomand fixarea cu dou bare sacrate trecute transvers, de la spin iliac posterosuperioar la alta. Osteosinteza este ferm, previne rotaia fragmentelor i evit coninutul canalului sacrat, barele fiind situate posterior de sacru.

201

Osteosinteza ransiliac constituie o alt alternativ pentru fracturile instabile ale sacrului. Ea presupune un abord restrns, mai puin invaziv, care poate merge pn la utilizarea unei tehnici percutanate. Aceasta presupune utilizarea intensificatorului de imagine Rx i o trus de uruburi canulate.

FRACTURILE COCCISULUI
Datorit poziiei terminale i superficiale ocupat de coccis n structura peretelui pelvin posterior.marea majoritate a fracturilor apar prin mecanism direct: cdere pe coccis,! jvitur ofensatoare cu piciorul, etc. Localizarea de elecie este la nivelul vertebrelor coccigiene superioare, astfel c fragmentul inferior este deplasat spre anterior prin aciunea muchilor ridictori anali,

Diagnostic
Diagnosticul este precizat prin simptomatologia tipic dureroas, accentuat la palpare i la mobilizarea membrelor, exacerbat n poziia seznd pe un plan tare. Durerile se accentueaz la defecaie tuse, datorit creterii presiunii intraabdominale. Tueul rectal este dureros i permite controlul focarului de fractur. Radiografia postero-anterioar i n special incidena lateral a coloanei sacro-coceigiene confirm diagnosticul i precizeaz topografia fracturii.

Tratament
Tratamentul conservator const n repausul la pat tare timp de 10-14 zile, pn la remisia fazei dureroase. Tratamentui chirurgical se refer numai la fracturile cu deplasare mare sau la pseudartrozele dureroase, generatoare de coccigodinie. Se practic ablaia segmentului inferior, cu rezultate bune.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. Tratat de patologie chintgical - sub redacfla Prof. dr. E. Proca, voi. III, Ed. Medical, Bucureti, 1988. 2. OutiineofPrthopaedics-ed. by Crawford Adams, tenth edition, Churcill Livingstone, London, 1986, 3. Campbeti's Operative Orthopaedics - ed. by A.H.Crenshaw, eighi edition, Moshby-Year Book Inc., 1987. 4. Principles of Orthopaedics Practics - ed. by Roger Dee, first editon, Mc. Graw-Hi!I Book Comp., New York, 1995 5. Manual of internai fixation - ed. by M.AI!gower, third ediion, Spinger Serlag, Berlin Heidell>erg, 1991. 6. Surgery of Musculosk&tetal System - ed. by C. Mc. Coilisler Evarts, first ediion, Churchill Livingstone, New York, 1983,

20?

i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f. FLPurghel FRACTURILE DE PELVIS
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5 -3 litri de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate acestea necesit dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i acetabutum. In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9), Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre 4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C (instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,

Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum , articulate anterior prin simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi divizate n patru grupe: 1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac: - ligamentele sacroiliace anterioare - ligamentele sacroiliace posterioare - ligamentele interosoase. 2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul: - ligamentele sacrotuberaie - ligamentele sacrospinoase, 3) Simfiza pubian 4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.

203

Stabilitatea inelului pelvin ine de integritatea complexului posterior sacroiliac (fig. 1) care include: -articulaia sacroiliac; - ligamentele sacroiliace, sacroiuberozitare i sacro spinoase; - muchii i fascia pian eului pelvin. rioare, extrem de puternice, Fig, 1 (netulpelvin menin poziia normal a osului sacrum n petvis. Ligamentele sacrospinoase rezist rotaiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberozitare rezist forelor rotaionale n plan sagital. Forele majore ce acioneaz asupra pelvisului sunt: rotaia extern, rotaia intern, forfecarea vertical, fiecare dintre ele producnd un diferit tip de fractur a pelvisului. Vascularizaia pelvisului este bogat reprezentat (fig. 2), alctuit din artera iiiac intern, care nate difi artera iliac comun. Este sursa cea mai important de snge pentru musculatura i viscerele pelvisului. Ba d natere anterior arterelor obturatorii i ruinoasa intern, posterior artereior ilioiombar, latero-sacral gluteala superioar i giuteal inferioar, precum i ramurilor viscerale: ombilical, veztcal inferioar, rectal medie, uterin. Plexul lombosacral se ntinde anterior i lateraL O alt vecintate important cu pelvisul osos sunt: uretra membranoas i vezica urinar (fig. 2, cifrele 2 i 3). Astfel uretra membranoas perforeaz diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) i se afl sub simfiz n imediata vecintate a simfizei pubiene. Vezica urinar se afl !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului po interesa, n deplasarea lor, i rectul.

Fig. 2 Viscere i vase sanguine vecine pelvisului

204

Clasificarea fracturilor inelului pelvin Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificrile AOASIF i Trie M. 1. Clasificarea AO-ASIF n fracturile inelului pelvin (14) Codificarea fracturilor inelului pelvn n acest sistem ncearc s cuprind o gam ct mai larg de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomic t morfologia zonei este cotat cu cifre t litere (mari i mm). Localizare anatomic - Morfologie - Osul = Pelvis = 6 Inelul pelvin = 1 - Segmentul Acetabulum = 2 - Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C - Grupul fracturii = 9 grupe =1,2,3 - Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1, 2, 3 -Corective = a, b, c. Pentru pevis literaa determin n principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare controlaterale iar c indic leziunile asociate ale arcului anterior. Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezint: 81 = fracturi de inel pelvin, cu arcul posterior intact (A), cuavulsia spinef iace (1.1) anterosuperioare (a). 2. Clasificarea THe n fracturile inelului pelvin Cea mai rspndit este clasificarea luiTie (13) pe care o si prezentm mai jos, ea fiind utii n formularea diagnosticului, precum i atitudinea terapeutic n aceste fracturi. Dup Tile fracturile inelului pevin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) i fracturi stabile (fig. 3.2).

Fig. 3

Fracturi instabile (1) i fracturi stabile (2)

205

1) lipul A: fracturi stabile: (fig, 4) A1 - fracturi pelvine ce nu intereseaz inelul pelvin, A2-fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvi n.

Fig. 4 Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tiie) -Tip A

2) Tipul 8: fracturi instabile n rotaie stabile vertical (fig. 5) B, - tipul "carte deschis": (open book) Bj - compresiune lateral, de aceeai parte B3 compresiune lateral, contralateral n: "mner de gleat" (bucket handte).

Fig. 5 Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Ttle)- Tip B

3} Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical fig. 6) C1 rotaionai i vertical instabile (unilateral) C2 - bilateral Cs - asociate cu fracturi acetabulare.

Fig. 6 Fracturi instabile aie pelvisului (clasificarea Til&)- Tip C

206

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13)

Elementul primordia! n fracturile pelvisului este aprecierea gradului de instabilitate al pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutic depinde n ntregime de acest factor, Anamnez trebuie s fte exact, ceea ce te poate ndruma spre un anumit tip de leziune, precum i prezena sau nu a unui element de urgen ce trebuie imediat rezolvat. Desigur natura accidentului este important, ea dnd l gravitatea leziunilor De exemplu, o cdere n cas d cu totul alte leziuni dect accidentele cauzate de atoturisme, cderile de la nlime sau accidentele industriale. Vor fi luate n considerare urmtoarele elemente: vrsta pacientului, sexul pacientului, antecedentele medicale precum i fora i direcia de aplicare a impactului. Examenul obiectivai pacientului este la fel de important n determinarea instabilitii pelvine ca i cel radiologie. Esena examenului obiectiv n aceste cazuri, l-a descirs Apley: privete, palpeaz, mic pevisul i scrie rezultatele. La inspecie bolnavul este dezbrcat complet. Foarte important este depistarea unei fracturi deschise de pelvis. La fel i plgile vecine pelvisului se vor considera comunicnd cu fractura, pn la proba contrarie. Recunoaterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital n evoluia ulterioar a bolnavului. Sngerarea uretral la brbat sugereaz o ruptur de uretr, iar la femeie sngerarea de uretr sau prin vagin sugereaz o fractur deschis a pelvisului. Deplasrile pelvisului i extremiti/or arat, de asemenea, gravitatea traumatismului i mecanismul de producere a accidentului. Dac membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern i deplasat spre spina iliac posterioar, fr s existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare lateral cu impactare posterioare". Dac membrul pelvin, este scurtat, rotat extern, fr fracturi ale membrului pelvin, fractura pelvisului este foarte posibil s fie prin forfecare cu o sever instabilitate vertical, Inspecia cu atenie a nivelului i rotaiei spinei iiiace anterosuperioare i spinei iiiace postero superioare sunt utile pentru detreminarea tipului de fractur a pelvisului. Palpareacu delicatee a pelvisului poate depista crepitaii i micri anormale ale hemipelvisului: amndou indicii de instabilitate. Se mpinge, cu deosebit blndee, creasta iliac spre medial pentru determinarea micrilor anormale. Aceeai micare a hemibazinuiui se obine, dac se rotete intern i extern femurul. Palparea simfizei poate gsi un gol mare ceea ce Indic disjunca simfizar. Evaluarea clinic complet n traumatismele peMsului include i examinarea rectului i vaginului Examinarea neurologic ncheie examenul clinic obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat i n
Fig. 7
Tomografia computerizat n fracturile pe/visului

207

special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului. Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin, caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.

Tratamentul fracturilor inelului pelvin

Hemoragia. Tratamentul ocului si hemoragiei sunt prioritare n traumatismele pelvisului. Identificarea surselor majore de sngerare la potitraumatizai poate fi dificil: a) Aproximativ 10-20% dintre pacienii cu traumatisme majore pelvine au asociate traumatisme intraabdominale, n special rupturi de splin i ficat. Lavajul peritoneal i tomografia computerizat poate diferenia sursa hemoragiei. b) Sursa hemoragic tn fracturile inelului pelvin sunt fracturile oaselor spongioase, de asemenea, ruptura vaselor pelvine i lomabre. c) 40% dintre toi pacienii cu fracturi majore pelvine vor necesita transfuzii. Fracturile stabile rar dau hemoragii importante, pe cnd n fracturile instabile hemoragia este o regul. d) Traumatismele majore vasculare apar n 2% dintre fracturile peivine. e) Reducerea i stabilizarea fracturilor peivine pot fi foarte eficace n controlul hemoragiei prin aplicarea fixatoruiui extern
pelvin (fig, 8), Fig. 8 Fixatorul extern AO n fracturile petvisuiui

Fracturile pelvine: a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu uruburi i plci (fig, 9). b) Tipul 8, (Tile) li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator. 21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)

11 Cnd diformitatea rotational este sub 30 iar inegalitatea de lungime a membrelor petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecia sprijinului cu ncrcare

208

Flg, 9 Osteosinieza cu plci i uruburi n fracturile aripii liace

2} Cnd diformitatea rotaional este peste 30 sau inegalitatea depete 1,5 cm va fi tratat prin reducere i osteosintez, d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere i osteosintez. e) Fracturile deschise pelysne. 1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o mortalitate de 15%-50%. Seriile recente public mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este legat iniial de hemoragie, iar apoi de sepsis si deteriorarea multipl de organe. 2J Tratamentul fracturilor deschise de pelvis (13): a) Controlul hemoragiei, adesea sever; pierderea efectului de tamponad prin fractura deschis exacerbeaz, pierderea sanguin; b) Irigare i debridare; c) Anibioterapie intravenoas, incluznd gramnegativi i antibiotice pe anaerobi; d) Fixator extern cu sau fr traciune n traumatismele instabile; e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme rectale sau perineale, cu potenialul contaminrii prin scaun de la plag, trebuiesc tratate imediat prin colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea contaminare prin scaun (fecale).

Complicaiile n fracturile pelvisului

* Hemoragia intern este grav producnd oc hemoragie. Ea se produce prin focarul de fractur cel mai frecvent i doar n 2% dintre cazurile de hemoragie cauza este ruptura vascular. Dintre cei care mor prin traumatisme ale pelvisului, 4% au ca i cauz hemoragia. Ea necesit msuri imediate de terapie intensiv, cu trasfuzii masive i aplicarea fxatorului extern n fracturile instabile, pentru a efectua aa numita tamponad. * Traumatismele uretrei i vezicii urinare reprezint 5% dintre complicaiile nsoitoare ale fracturilor peivisului (11). Dintre acestea peste 2/3 intereseaz urera. Ele se datoresc fragmentelor osoase ce strbat pereii vezicii urinare sau prin cderile clare pe o bar, cu picioarele deprtate. Diagnosticul se efectueaz prin observarea sngerrii prin penis, sau uretr (Ia femei), echimoza perineai. Se solicit pacientului s urineze. Rupturile de uretr sau vezic urinar necesit intervenia chirurgical i drenajul prin cateter Foley (n rupturile intraperitoneale de vezic) sau bypass suprapubian (n rupturile extrapersioneaie aie vezicii), * Traumatismele intestinelor. Fragmentele de pelvis pot nepa rectul sau intestinul subire cnd apar semne de abdomen acut, cu rigiditate peritoneal, ileus paralitic i care necesit intervenia chirurgical abdominal. + Ruptura diafragmului. Toate fracturile majore de pelvis necesit o radiografie de torace

209

n incidena anteroposterioar, care ar trebui s elimine aceast complicaie adesea neglijat. Odat depistat complicaia are rezolvare doarchirugicat. * lleusul paralitic se datorete, de obicei, hematomului retroperitoneal i se trateaz prin sond nazogastric i perfuzii, timp de 2-3 zile, + Scurtarea aparent a membrelor pelvine se datorete deplasrii persistente a hemi bazinulul + Complicaiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat n fracturile cu deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolat a rdclnsor sacrate n fracturile sacrului; 3) impotena sexual apare tot ta a 6-a fractur major de petvis i cam n jumtate dintre cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibil. Diformitile de pelvis restante pot face o natere pe ci naturale dificil, fiind necesar cezariana. + Durerea sacroliiac persistent - n cazul interesri articulaiilor sacroiliace posttraumatic. Dac durerea devine cronic t persistent necesit fuziunea local {artrodeza sacroilac). + Instabilitatea simflzar persistent este rar dar cnd se confirm clinic i radiografie necesit fixare intern. * Coxartroza, n fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului femural n bazin. * Mozta osifiant apare mai frecvent dup interveniile chirurgicale sau traumatismele asociate ale capului femural.

FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr -un Y inversat, vzut din latera! (fig, 10) 1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz peretele anterior al acetabulului. 2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic, 3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga greutate.

Fig, 10 Coloanele anterioare i posterioare ale acetabulului

210

Clasificarea fracturilor acetabulare

Dintre cele mai cunoscute i utilizate clasificri tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea Letoumel, clasificarea AO-AS1F i clasificarea tui Tile.

A. Clasificarea lui THe n fracturile acetabulare

1.1 2. Cu deplasare Tipul I: tipul posterior + dislocare poserioar a) de coloan posterioar b) de perete posterior: 1. asociat cu coloan posterioar 2, asociat cu fractur transvers. Tipul II: tipul anterior dislocare anterioar a) de coloan anterioar b) de perete anterior c) asociate: perete anterior cu coloan anterioar fractur transvers. Tipul II: transversale dislocare .central a) transversale pure b) fractura n T c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete d) fracturile ambelor coloane.

8. Clasificarea lui E. Letoumel tn fracturile acetabulare

E. Letournel , alturi de R. Jude, este iniiatorul rezolvrii chirugicale n fracturile aeetabuare, avnd n 1993 un numr de 839 fracturi de acetabulum operate. Clasificarea lui Letournel n fracturile acetabulare cuprinde 13 tipuri de fracturi, care conin cinci forme principale de leziuni, iar restul sunt leziuni asociate. Cele 13 tipuri de fracturi sunt. 1. fractura de coloan posterioar 2. fractura de perete posterior 3. fractura de perete i coloan posterioar 4. fractura de coloan posterioar i hemitransversal anterior 5. fractura coloanei anterioare 6. fractura peretelui anterior 7. fractura peretelui anterior i coloanei anterioare 8. fractura peretelui anterior i hemitransversal posterior 9. fractura coloanei anterioare i hemitransversal posterior 10. fracturi transverse 11. fracturi n forma literei 'T' 12. fractur transversal i de perete posterior 13. fractura ambelor coloane.

C. Clasificarea AO'ASIFfrt fracturile acetabulare

n ceea ce privete clasificarea fracturilor aceabulare acestea sun codificate astfel: 62 = fracturile acetabulare 211

A, B, C = cele trei tipuri de fracturi A ~ articulaia este parial interesat, fie suprafaa articular anterioar, fie suprafaa articular postenoar detand odat cu ea i o parte din coloana acetabutar respectiv. 8 = articulaia este parial interesat, fractura este orientat transversal, poate fi i n 'T', iar o parte a suprafeei articulare rmne ntotdeauna ataat de iliac, C = articulaia este total interesat, interesnd ambele coloane i extinzndu -se fie spre iliac, fie spre articulaia sacroiltac. Fiecare tip de fractur (A, B, C) are cte trei grupe: 1,2, 3.

Diagnosticul n fracturile acetabulare (13,2)

Examinarea clinic - Anamnestic vom explora mecanismul de producere al fracturii care ne va sugera i aspectul fracturii acetabulare. Astfel vom depista loviturile pe marele trohanter precum i loviturile la nivelul genunchiului (fracturile "de bord") care se asociaz i cu fracturi de rotul sau alte fracturi ale genunchiului. Cele dou mecanisme de aciune se asociaz frecvent cu fracturile cu protruzie acetabular. Examinarea clinic obiectiv general este obligatorie. Hemoragia poate fi masiv, ca i n fracturile inelului pelvsn, ar asocierea cu o multitudine de alte traumatisme foarte posibil. Examinarea membruluipelvn trebuie s depisteze o subluxaie posterioar a oldului, o fractur de rotul sau o leziune de nerv sciatic. De asemenea, la inspecie se poate depista contuzia marelui trohanter sau a genunchiului. Atitudinea membrului pelvn sugereaz o dislocare: rotaia intern o dislocare posterioar, rotaia extern o dislocare anterioar. Micarea oldului poate depista gradul instabilitii articulare. Examinarearadiografic - Rx AP standard al bazinuiu i oldului (fig. 11 -A) - Rx oblic obturatorie {fig, 11-B) i oblic alar (fig. 11~C) - CT {tomografie computerizat) (fig. 12) - CT cu reconstrucie tridimensional {fig, 13)
Fig, 11 Incidene radtografice n fracturile acetabulare

Fig, 11 'AAnteroposterioar

Fig, 11 - B Oblic obturatorie

212

Fig.H-C
Oblic iiiac sau alar

Fig. 13 Fracturi ale peretelui posterior al acetabulului: -reconstrucie tridimen sional

Fig. 12 Tomografia computerizat n fracturile acetabulare

213

Complicaii
* Artroza postraumatic se datoreaz incongruenei reziduale articulare. * Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecvent n dislocrile posterioare i se utilizeaz calea posterioar Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgical, * Osificrle heterotipice. Factori de risc sunt disecia extensiv a musculaturii giuteale. Osificriie pot limita sever micrile articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25 mg x 3/zi timp de 8 sptmni) sau doze mici de iradiere.

Tratament (4)
Indicaiile chirurgicale n fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile): 1. Din punct de vedere al fracturi?. Incongruena faf de: - zidul sau coloana posterioar, - fracturile cu deplasare ale plafonului aceiabular - fragmentele osoase intraarticulare, 2. Din punct de vedere membru pelvinr. - traumatizarea nervului sciatic - fractura femurului de aceeai parte -fractura genunchiului de aceeai parte 3. Din punct de vedere af pacentuluf. -pacienii politraumatizai. Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e: Fracturile fr deplasare. Fracturile sub 2 mm deplasare i o congruent articular satisfctoare pot fi tratate prin traciune i protecie de ncrcare. Fracturile cu deplasare a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu unghiul acoperiului >45 pe toate incidenele, cu o reducere congruent a capului femural fr tendin la dislocare sau subluxatie, pot fi satisfctor tratate prin traciune i descrcare de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se ncadreaz cu cele de mai sus au indicaie de reducere Fig. 14 Fracturi ae peretelui posterior al ac&tabuMui: osteosinteza cu plci chirugical i stabilizare, b) Tratamentul chirurgical 1, De obicei se efectueaz ntre 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea snger rii. 2. Abordul chirugical este ales n funcie de anatomia fracturii, care poate cere o disecjie extensiv pentru a ajunge la fractur (abordul posterior Kocher-Langenbeck, illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plci de reconstrucie i uruburi {fig, 14) 214

BIBLIOGRAFIB

1. GnsslenA., PohtemannT., Pau/Cft.,LobenhofferPh-, TscharneH. -EpId&miologyofpeMcring injurios - Injury, 1996, vo, 27, supli, 1, S-A13-S-A20. 2. Jones L Alan - The Parkland trauma handbook. Fractures ofpelvis and acetabulum, Mosby Year Book Inc., 1994, pp. 435-448. 3. KozinS.H., 8&rletA.C. - Handbook ofcommort orthopaedc fracturau, 1989, p. 74-83 4. LetorunelE., Jud&tR. - Fractures of the acetabulum, Springer Vertag, 1993. 5. MttchaP., FameliM. -Analysisof pe!vie fractura management- J. Trauma, 1984; 25(5): 379-386, 6. McMurtfyR., WattonD., DickinsonD., KellamJ., TtleM, -Pelvicdisruptionintlwpotytraumatized patient: a management protocol-Clin. Orthop. 1980; 151:22-30.
7. Mii/fer M.E. - Manual of internai fixatfon - pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991, p, 485- 518, 8. NertichM., MaghsudiM. - Algoiithms i'or earty management of pslvfo fractur&s, Jnjury, 1996, voi. 27, suppl. 1, S-A29-S-A37.

9. PurghelFl., HeraA., PopescuD., ParaschivM, ~ Atitudinea nostr n fracturile bazinului i cotilulut- Ai Vil-lea Congms na|ional de ortpoedie i fe'aumaobgie cu participare intemaionai, Bucureti 1-3 oct, 1997.
10. RommensP.M., VanderschotP.M., BrvosP.L, Therapeutlc strategy in pelvic ring trauma, Jeur, 1992, 5:126-133. 11. McRae Ronaf - Practica/ fractures management, 1989. p. 207. 12. Rothenberg&rD.A., VetascoR. etal. -Openpetvte fractures: atethalfn/ury,J.J?avma, 1978; 18:184-187. 13. TtleM. - Fractures of ths pelvis and acetabu!um, Williams &Wtkins, 1984. 14. Comprehensive Classiffc&tton of Fractures - AO ~AS/f -1996. Pamphet H for Specialfzed Trauma Surgarours and Researchers - M.E. MQtler Foundation.

i u \( i c KU.E DU IM:I v s
SI ACCTABDMJM
Con f. FLPurghel FRACTURILE DE PELVIS
Introducere i epidemiologie
Fracturile pelvisuiu reprezint doar 3% pn Ia 8,2% dintre toate fracturile (5,12), precum i o treime din accidentele fatale datorate vehiculelor cu motor. Dei nu sunt frecvente, sunt vnate i complexe. Astfel, hemoragia ce nsoete aceste fracturi poate ajunge Ia 1,5-3 litri de snge, punnd n pericol viaa bolnavului i fiind frecvent cauza decesului acestor pacieni prin oc ireversibil. De asemenea, aceste fracturi sunt nsoite de alte leziuni osoase sau viscerale, iar seche!ele fracturilor de peivis pot cauza moartea prin sepsis sau deprecierea multipl de organe. Succesul ngrijirilor depinde deci de diagnosticul rapid, corect, complet, precum si de tratamentul administrat n cei mai scurt timp posibil (8). Toate ac estea necesit dirijarea acestor grave fracturi, care sunt frecvente n cadrul unor politraumatisme severe, spre centre specializate de traumatologie, cu experien n tratamentul fracturilor de peivis i acetabutum. In politraumatisme, fracturile inelului peivin sunt prezente n 20% dintre cazuri, iar fracturile acetabuEare n 14,5% dintre cazuri (9), Fracturile pelvisului sunt cel mai frecvent rezultatul unui impact violent de bazin i sunt n continu cretere, legate de dezvoltarea tehnologiei i transporturilor ntre severitatea traumatismului i rata mortalitii este o legtur direct, variind ntre 4,4-30%. GanssIenA. i colaboratorii (1) arat c n fracturile de tip A (stabile) rata mortalitii este de 8,8%, n fracturile de tip B (instabile rotaional) este de 13,8%, iar n fracturile de tip C (instabile rotaional i vertical, deci instabile n translaie) este de 25%,

Anatomie
Inelul peivin este alctuit din cele dou oase coxale i sacrum, articulate anterior prin simfza pubian, iar posterior prin articulaiile sacroiiace (fig. 1). Ligamentele pelvine pot fi divizate n patru grupe: 1) Cele ce unesc sacrumul cu osul iliac: - ligamentele sacroiliace anterioare - ligamentele sacroiliace posterioare - ligamentele interosoase. 2) Cele ce unesc sacrumul cu ischionul: - ligamentele sacrotuberaie - ligamentele sacrospinoase, 3) Simfiza pubian 4) Ligamentele ce leag sacrumul cu coccsgele.

203

Stabilitatea inelului pelvin ine de integritatea complexului posterior sacroiliac (fig. 1) care include: -articulaia sacroiliac; - ligamentele sacroiliace, sacroiuberozitare i sacro spinoase; - muchii i fascia pian eului pelvin. rioare, extrem de puternice, Fig, 1 (netulpelvin menin poziia normal a osului sacrum n petvis. Ligamentele sacrospinoase rezist rotaiei externe a hemibazinului. Ligamentele sacrotuberozitare rezist forelor rotaionale n plan sagital. Forele majore ce acioneaz asupra pelvisului sunt: rotaia extern, rotaia intern, forfecarea vertical, fiecare dintre ele producnd un diferit tip de fractur a pelvisului. Vascularizaia pelvisului este bogat reprezentat (fig. 2), alctuit din artera iiiac intern, care nate difi artera iliac comun. Este sursa cea mai important de snge pentru musculatura i viscerele pelvisului. Ba d natere anterior arterelor obturatorii i ruinoasa intern, posterior artereior ilioiombar, latero-sacral gluteala superioar i giuteal inferioar, precum i ramurilor viscerale: ombilical, veztcal inferioar, rectal medie, uterin. Plexul lombosacral se ntinde anterior i lateraL O alt vecintate important cu pelvisul osos sunt: uretra membranoas i vezica urinar (fig. 2, cifrele 2 i 3). Astfel uretra membranoas perforeaz diafragmul urogenital (frg. 2-A, cifra 1) i se afl sub simfiz n imediata vecintate a simfizei pubiene. Vezica urinar se afl !n spatele oaselor pubiene. De asemenea, fracturile pelvisului po interesa, n deplasarea lor, i rectul.

Fig. 2 Viscere i vase sanguine vecine pelvisului

204

Clasificarea fracturilor inelului pelvin Dintre cele mai cunoscute sunt: clasificrile AOASIF i Trie M. 1. Clasificarea AO-ASIF n fracturile inelului pelvin (14) Codificarea fracturilor inelului pelvn n acest sistem ncearc s cuprind o gam ct mai larg de variante anatomoradioiogice de leziuni. Localizarea anatomic t morfologia zonei este cotat cu cifre t litere (mari i mm). Localizare anatomic - Morfologie - Osul = Pelvis = 6 Inelul pelvin = 1 - Segmentul Acetabulum = 2 - Tipul fracturii = 3 tipuri = A, B sau C - Grupul fracturii = 9 grupe =1,2,3 - Subgrupul fracturii = 27 subgrupe = 1, 2, 3 -Corective = a, b, c. Pentru pevis literaa determin n principal leziunile posterioare, litera b pe cele posterioare controlaterale iar c indic leziunile asociate ale arcului anterior. Exemplu de clasificare: 61-A.1.1.a - ceea ce reprezint: 81 = fracturi de inel pelvin, cu arcul posterior intact (A), cuavulsia spinef iace (1.1) anterosuperioare (a). 2. Clasificarea THe n fracturile inelului pelvin Cea mai rspndit este clasificarea luiTie (13) pe care o si prezentm mai jos, ea fiind utii n formularea diagnosticului, precum i atitudinea terapeutic n aceste fracturi. Dup Tile fracturile inelului pevin sunt fracturi instabile (fig. 3.1) i fracturi stabile (fig. 3.2).

Fig. 3

Fracturi instabile (1) i fracturi stabile (2)

205

1) lipul A: fracturi stabile: (fig, 4) A1 - fracturi pelvine ce nu intereseaz inelul pelvin, A2-fracturi stabile, cu deplasare minim a inelului pelvin.

Fig. 4 Fracturi stabile ale pelvisului (clasificarea Tiie) -Tip A

2) Tipul 8: fracturi instabile n rotaie stabile vertical (fig. 5) B, - tipul "carte deschis": (open book) Bj - compresiune lateral, de aceeai parte B3 compresiune lateral, contralateral n: "mner de gleat" (bucket handte).

Fig. 5 Fracturi instabile ale pelvisului (clasificarea Ttle)- Tip B

3} Tipul C: fracturi instabile n rotaie i vertical fig. 6) C1 rotaionai i vertical instabile (unilateral) C2 - bilateral Cs - asociate cu fracturi acetabulare.

Fig. 6 Fracturi instabile aie pelvisului (clasificarea Til&)- Tip C

206

Diagnosticul fracturilor pelvisului (13)

Elementul primordia! n fracturile pelvisului este aprecierea gradului de instabilitate al pelvisului traumatizat. Atitudinea terapeutic depinde n ntregime de acest factor, Anamnez trebuie s fte exact, ceea ce te poate ndruma spre un anumit tip de leziune, precum i prezena sau nu a unui element de urgen ce trebuie imediat rezolvat. Desigur natura accidentului este important, ea dnd l gravitatea leziunilor De exemplu, o cdere n cas d cu totul alte leziuni dect accidentele cauzate de atoturisme, cderile de la nlime sau accidentele industriale. Vor fi luate n considerare urmtoarele elemente: vrsta pacientului, sexul pacientului, antecedentele medicale precum i fora i direcia de aplicare a impactului. Examenul obiectivai pacientului este la fel de important n determinarea instabilitii pelvine ca i cel radiologie. Esena examenului obiectiv n aceste cazuri, l-a descirs Apley: privete, palpeaz, mic pevisul i scrie rezultatele. La inspecie bolnavul este dezbrcat complet. Foarte important este depistarea unei fracturi deschise de pelvis. La fel i plgile vecine pelvisului se vor considera comunicnd cu fractura, pn la proba contrarie. Recunoaterea fracturilor deschise de pelvis are un rol capital n evoluia ulterioar a bolnavului. Sngerarea uretral la brbat sugereaz o ruptur de uretr, iar la femeie sngerarea de uretr sau prin vagin sugereaz o fractur deschis a pelvisului. Deplasrile pelvisului i extremiti/or arat, de asemenea, gravitatea traumatismului i mecanismul de producere a accidentului. Dac membrul pelvin este evident scurtat, rotat intern i deplasat spre spina iliac posterioar, fr s existe fracturi ale membrului pelvin, atunci este vorba de o impactare lateral cu impactare posterioare". Dac membrul pelvin, este scurtat, rotat extern, fr fracturi ale membrului pelvin, fractura pelvisului este foarte posibil s fie prin forfecare cu o sever instabilitate vertical, Inspecia cu atenie a nivelului i rotaiei spinei iiiace anterosuperioare i spinei iiiace postero superioare sunt utile pentru detreminarea tipului de fractur a pelvisului. Palpareacu delicatee a pelvisului poate depista crepitaii i micri anormale ale hemipelvisului: amndou indicii de instabilitate. Se mpinge, cu deosebit blndee, creasta iliac spre medial pentru determinarea micrilor anormale. Aceeai micare a hemibazinuiui se obine, dac se rotete intern i extern femurul. Palparea simfizei poate gsi un gol mare ceea ce Indic disjunca simfizar. Evaluarea clinic complet n traumatismele peMsului include i examinarea rectului i vaginului Examinarea neurologic ncheie examenul clinic obiectiv. Traumatismul plexului lombosacrat i n
Fig. 7
Tomografia computerizat n fracturile pe/visului

207

special al rdcinii a 5-a lombar sunt de cutat. De asemenea, mai pot fi lezate rdcina 1a sacrat i nervul ruinos. Leziunile rdcinilor nervoase sunt mai frecvente n fracturile prin forfecare i sunt sugestive pentru o mare instabilitate a bazinului. Radiografiile se execut n incidenele aniero-posterioar de pelvis, cranial de inel pelvin, caudala de inel pelvin. La acestea se pot aduga tomografia computerizat, (fig. 7) deosebit de util n diagnosticul traumatismelor posterioare de bazin, a fracturilor acetabulare concomitente, ajutnd la evaluarea deplasrilor n fracturile instabile.

Tratamentul fracturilor inelului pelvin

Hemoragia. Tratamentul ocului si hemoragiei sunt prioritare n traumatismele pelvisului. Identificarea surselor majore de sngerare la potitraumatizai poate fi dificil: a) Aproximativ 10-20% dintre pacienii cu traumatisme majore pelvine au asociate traumatisme intraabdominale, n special rupturi de splin i ficat. Lavajul peritoneal i tomografia computerizat poate diferenia sursa hemoragiei. b) Sursa hemoragic tn fracturile inelului pelvin sunt fracturile oaselor spongioase, de asemenea, ruptura vaselor pelvine i lomabre. c) 40% dintre toi pacienii cu fracturi majore pelvine vor necesita transfuzii. Fracturile stabile rar dau hemoragii importante, pe cnd n fracturile instabile hemoragia este o regul. d) Traumatismele majore vasculare apar n 2% dintre fracturile peivine. e) Reducerea i stabilizarea fracturilor peivine pot fi foarte eficace n controlul hemoragiei prin aplicarea fixatoruiui extern
pelvin (fig, 8), Fig. 8 Fixatorul extern AO n fracturile petvisuiui

Fracturile pelvine: a) Tipul A Tile) - traumatisme stabile se trateaz doar simptomatic sau osieosinteza cu uruburi i plci (fig, 9). b) Tipul 8, (Tile) li Cu un diastazis anterior^ub 3 cm. pot fi tratate conservator. 21 Cu peste 3 cm deplasam sunt tratate prin reducere i osteosintez anterioar,
c) Tipul B2 (Tile)

11 Cnd diformitatea rotational este sub 30 iar inegalitatea de lungime a membrelor petvine este sub 1,5 cm se poate trata simptomatic cu protecia sprijinului cu ncrcare

208

Flg, 9 Osteosinieza cu plci i uruburi n fracturile aripii liace

2} Cnd diformitatea rotaional este peste 30 sau inegalitatea depete 1,5 cm va fi tratat prin reducere i osteosintez, d) Tipul C, trebuie tratat prin reducere i osteosintez. e) Fracturile deschise pelysne. 1} Fracturile deschise ale pelvisului dau o mortalitate de 15%-50%. Seriile recente public mortalitatea de aproximativ 25%, Mortalitatea este legat iniial de hemoragie, iar apoi de sepsis si deteriorarea multipl de organe. 2J Tratamentul fracturilor deschise de pelvis (13): a) Controlul hemoragiei, adesea sever; pierderea efectului de tamponad prin fractura deschis exacerbeaz, pierderea sanguin; b) Irigare i debridare; c) Anibioterapie intravenoas, incluznd gramnegativi i antibiotice pe anaerobi; d) Fixator extern cu sau fr traciune n traumatismele instabile; e) Fracturile deschise de bazin cu traumatisme rectale sau perineale, cu potenialul contaminrii prin scaun de la plag, trebuiesc tratate imediat prin colostomie de drenaj pentru a minimaliza viitoarea contaminare prin scaun (fecale).

Complicaiile n fracturile pelvisului

* Hemoragia intern este grav producnd oc hemoragie. Ea se produce prin focarul de fractur cel mai frecvent i doar n 2% dintre cazurile de hemoragie cauza este ruptura vascular. Dintre cei care mor prin traumatisme ale pelvisului, 4% au ca i cauz hemoragia. Ea necesit msuri imediate de terapie intensiv, cu trasfuzii masive i aplicarea fxatorului extern n fracturile instabile, pentru a efectua aa numita tamponad. * Traumatismele uretrei i vezicii urinare reprezint 5% dintre complicaiile nsoitoare ale fracturilor peivisului (11). Dintre acestea peste 2/3 intereseaz urera. Ele se datoresc fragmentelor osoase ce strbat pereii vezicii urinare sau prin cderile clare pe o bar, cu picioarele deprtate. Diagnosticul se efectueaz prin observarea sngerrii prin penis, sau uretr (Ia femei), echimoza perineai. Se solicit pacientului s urineze. Rupturile de uretr sau vezic urinar necesit intervenia chirurgical i drenajul prin cateter Foley (n rupturile intraperitoneale de vezic) sau bypass suprapubian (n rupturile extrapersioneaie aie vezicii), * Traumatismele intestinelor. Fragmentele de pelvis pot nepa rectul sau intestinul subire cnd apar semne de abdomen acut, cu rigiditate peritoneal, ileus paralitic i care necesit intervenia chirurgical abdominal. + Ruptura diafragmului. Toate fracturile majore de pelvis necesit o radiografie de torace

209

n incidena anteroposterioar, care ar trebui s elimine aceast complicaie adesea neglijat. Odat depistat complicaia are rezolvare doarchirugicat. * lleusul paralitic se datorete, de obicei, hematomului retroperitoneal i se trateaz prin sond nazogastric i perfuzii, timp de 2-3 zile, + Scurtarea aparent a membrelor pelvine se datorete deplasrii persistente a hemi bazinulul + Complicaiile neurologice prin: 1} interesarea trunchiului lombosacrat n fracturile cu deplasare a hemibazinului; 2}pm interesarea izolat a rdclnsor sacrate n fracturile sacrului; 3) impotena sexual apare tot ta a 6-a fractur major de petvis i cam n jumtate dintre cazuri acolo unde se rupe uretra. Aceasta este adesea ireversibil. Diformitile de pelvis restante pot face o natere pe ci naturale dificil, fiind necesar cezariana. + Durerea sacroliiac persistent - n cazul interesri articulaiilor sacroiliace posttraumatic. Dac durerea devine cronic t persistent necesit fuziunea local {artrodeza sacroilac). + Instabilitatea simflzar persistent este rar dar cnd se confirm clinic i radiografie necesit fixare intern. * Coxartroza, n fracturile pelvisului combinate cu fracturi acetabulare prin protruzia capului femural n bazin. * Mozta osifiant apare mai frecvent dup interveniile chirurgicale sa u traumatismele asociate ale capului femural.

FRACTURILE ACETABULARE
Anatomie
Acetabulum este compus din qoloanele anterioare i posterioare care se mbin ntr -un Y inversat, vzut din latera! (fig, 10) 1. Coloana anterioar se ntinde de la creasta iliac ctre simflza pubian i formeaz peretele anterior al acetabulului. 2. Coloana poserioar se ntinde de la marea scobitur sciatic, include peretele posterior acetabular i continu ctre ramura inferioar pubian i tuberozitatea ischatic, 3. Plafonul acetabular, sau mbinarea superioar a celor dou coloane care suport ntreaga greutate.

Fig, 10 Coloanele anterioare i posterioare ale acetabulului

210

Clasificarea fracturilor acetabulare

Dintre cele mai cunoscute i utilizate clasificri tn fracturile acetabulare sunt: clasificarea Letoumel, clasificarea AO-AS1F i clasificarea tui Tile.

A. Clasificarea lui THe n fracturile acetabulare

1.1 2. Cu deplasare Tipul I: tipul posterior + dislocare poserioar a) de coloan posterioar b) de perete posterior: 1. asociat cu coloan posterioar 2, asociat cu fractur transvers. Tipul II: tipul anterior dislocare anterioar a) de coloan anterioar b) de perete anterior c) asociate: perete anterior cu coloan anterioar fractur transvers. Tipul II: transversale dislocare .central a) transversale pure b) fractura n T c) fracturi asociate transverse * fracturi de perete d) fracturile ambelor coloane.

8. Clasificarea lui E. Letoumel tn fracturile acetabulare

E. Letournel, alturi de R. Jude, este iniiatorul rezolvrii chiru gicale n fracturile aeetabuare, avnd n 1993 un numr de 839 fracturi de acetabulum operate. Clasificarea lui Letournel n fracturile acetabulare cuprinde 13 tipuri de fracturi, care conin cinci forme principale de leziuni, iar restul sunt leziuni asociate. Cele 13 tipuri de fracturi sunt. 1. fractura de coloan posterioar 2. fractura de perete posterior 3. fractura de perete i coloan posterioar 4. fractura de coloan posterioar i hemitransversal anterior 5. fractura coloanei anterioare 6. fractura peretelui anterior 7. fractura peretelui anterior i coloanei anterioare 8. fractura peretelui anterior i hemitransversal posterior 9. fractura coloanei anterioare i hemitransversal posterior 10. fracturi transverse 11. fracturi n forma literei 'T' 12. fractur transversal i de perete posterior 13. fractura ambelor coloane.

C. Clasificarea AO'ASIFfrt fracturile acetabulare

n ceea ce privete clasificarea fracturilor aceabulare acestea sun codificate astfel: 62 = fracturile acetabulare 211

A, B, C = cele trei tipuri de fracturi A ~ articulaia este parial interesat, fie suprafaa articular anterioar, fie suprafaa articular postenoar detand odat cu ea i o parte din coloana acetabutar respectiv. 8 = articulaia este parial interesat, fractura este orientat transversal, poate fi i n 'T', iar o parte a suprafeei articulare rmne ntotdeauna ataat de iliac, C = articulaia este total interesat, interesnd ambele coloane i extinzndu -se fie spre iliac, fie spre articulaia sacroiltac. Fiecare tip de fractur (A, B, C) are cte trei grupe: 1,2, 3.

Diagnosticul n fracturile acetabulare (13,2)

Examinarea clinic - Anamnestic vom explora mecanismul de producere al fracturii care ne va sugera i aspectul fracturii acetabulare. Astfel vom depista loviturile pe marele trohanter precum i loviturile la nivelul genunchiului (fracturile "de bord") care se asociaz i cu fracturi de rotul sau alte fracturi ale genunchiului. Cele dou mecanisme de aciune se asociaz frecvent cu fracturile cu protruzie acetabular. Examinarea clinic obiectiv general este obligatorie. Hemoragia poate fi masiv, ca i n fracturile inelului pelvsn, ar asocierea cu o multitudine de alte traumatisme foarte posibil. Examinarea membruluipelvn trebuie s depisteze o subluxaie posterioar a oldului, o fractur de rotul sau o leziune de nerv sciatic. De asemenea, la inspecie se poate depista contuzia marelui trohanter sau a genunchiului. Atitudinea membrului pelvn sugereaz o dislocare: rotaia intern o dislocare posterioar, rotaia extern o dislocare anterioar. Micarea oldului poate depista gradul instabilitii articulare. Examinarearadiografic - Rx AP standard al bazinuiu i oldului (fig. 11 -A) - Rx oblic obturatorie {fig, 11-B) i oblic alar (fig. 11~C) - CT {tomografie computerizat) (fig. 12) - CT cu reconstrucie tridimensional {fig, 13)
Fig, 11 Incidene radtografice n fracturile acetabulare

Fig, 11 'AAnteroposterioar

Fig, 11 - B Oblic obturatorie

212

Fig.H-C
Oblic iiiac sau alar

Fig. 13 Fracturi ale peretelui posterior al acetabulului: -reconstrucie tridimen sional

Fig. 12 Tomografia computerizat n fracturile acetabulare

213

Complicaii
* Artroza postraumatic se datoreaz incongruenei reziduale articulare. * Paralizia nervului sciatic - este cea mai frecvent n dislocrile posterioare i se utilizeaz calea posterioar Kocher-Langenbeck pentru rezolvarea ei chirurgical, * Osificrle heterotipice. Factori de risc sunt disecia extensiv a musculaturii giuteale. Osificriie pot limita sever micrile articulare. Profilaxia se poate realiza cu Indometacin (25 mg x 3/zi timp de 8 sptmni) sau doze mici de iradiere.

Tratament (4)
Indicaiile chirurgicale n fracturile acetabulare pot fi astfel rezumate (Tile): 1. Din punct de vedere al fracturi?. Incongruena faf de: - zidul sau coloana posterioar, - fracturile cu deplasare ale plafonului aceiabular - fragmentele osoase intraarticulare, 2. Din punct de vedere membru pelvinr. - traumatizarea nervului sciatic - fractura femurului de aceeai parte -fractura genunchiului de aceeai parte 3. Din punct de vedere af pacentuluf. -pacienii politraumatizai. Tratamentul fracturilor acetabM|ar,e: Fracturile fr deplasare. Fracturile sub 2 mm deplasare i o congruent articular satisfctoare pot fi tratate prin traciune i protecie de ncrcare. Fracturile cu deplasare a) Trataioe,ntul nonchirurgical. Fracturile cu unghiul acoperiului >45 pe toate incidenele, cu o reducere congruent a capului femural fr tendin la dislocare sau subluxatie, pot fi satisfctor tratate prin traciune i descrcare de sprijin. Celelalte tipuri ce nu se ncadreaz cu cele de mai sus au indicaie de reducere Fig. 14 Fracturi ae peretelui posterior al ac&tabuMui: osteosinteza cu plci chirugical i stabilizare, b) Tratamentul chirurgical 1, De obicei se efectueaz ntre 3-10 zile de la accident pentru a permite diminuarea snger rii. 2. Abordul chirugical este ales n funcie de anatomia fracturii, care poate cere o disecjie extensiv pentru a ajunge la fractur (abordul posterior Kocher-Langenbeck, illioinghinal sau sliofemural), iar osteosinteza se face cu plci de reconstrucie i uruburi {fig, 14) 214

BIBLIOGRAFIB

1. GnsslenA., PohtemannT., Pau/Cft.,LobenhofferPh-, TscharneH. -EpId&miologyofpeMcring injurios - Injury, 1996, vo, 27, supli, 1, S-A13-S-A20. 2. Jones L Alan - The Parkland trauma handbook. Fractures ofpelvis and acetabulum, Mosby Year Book Inc., 1994, pp. 435-448. 3. KozinS.H., 8&rletA.C. - Handbook ofcommort orthopaedc fracturau, 1989, p. 74-83 4. LetorunelE., Jud&tR. - Fractures of the acetabulum, Springer Vertag, 1993. 5. MttchaP., FameliM. -Analysisof pe!vie fractura management- J. Trauma, 1984; 25(5): 379-386, 6. McMurtfyR., WattonD., DickinsonD., KellamJ., TtleM, -Pelvicdisruptionintlwpotytraumatized patient: a management protocol-Clin. Orthop. 1980; 151:22-30.
7. Mii/fer M.E. - Manual of internai fixatfon - pelvis and acetabulum, Springer Verlag 1991, p, 485- 518, 8. NertichM., MaghsudiM. - Algoiithms i'or earty management of pslvfo fractur&s, Jnjury, 1996, voi. 27, suppl. 1, S-A29-S-A37.

9. PurghelFl., HeraA., PopescuD., ParaschivM, ~ Atitudinea nostr n fracturile bazinului i cotilulut- Ai Vil-lea Congms na|ional de ortpoedie i fe'aumaobgie cu participare intemaionai, Bucureti 1-3 oct, 1997.
10. RommensP.M., VanderschotP.M., BrvosP.L, Therapeutlc strategy in pelvic ring trauma, Jeur, 1992, 5:126-133. 11. McRae Ronaf - Practica/ fractures management, 1989. p. 207. 12. Rothenberg&rD.A., VetascoR. etal. -Openpetvte fractures: atethalfn/ury,J.J?avma, 1978; 18:184-187. 13. TtleM. - Fractures of ths pelvis and acetabu!um, Williams &Wtkins, 1984. 14. Comprehensive Classiffc&tton of Fractures - AO ~AS/f -1996. Pamphet H for Specialfzed Trauma Surgarours and Researchers - M.E. MQtler Foundation.

Prof. Gh. Panait

A. LEZIUNILE TRAUMATICE NCHISE ALE ARTICULAIILOR

Articulaiile, unul din sistemele cele mai difereniate ale aparatului locomotor, sunt cele mai expuse traumatismelor directe, sau indirecte, n cursul accidentelor de munc, de circulaie, de sport etc. Leziunile anatomice care rezult nu sunt ntotdeauna proporionale cu gravitatea traumatismului. Traumatismul articar nchis exclude noiunea de infecie, dar nu elimin pe aceea de inflamae, mai exact de reacie vasornotorie. Inecvatia foarte bogat a ca psulei, ligamentelor si sinovialei, necesar pentru orientarea atitudinii, sensului i amplitudinii micrilor, ne face s nelegem mai bine astzi, prin cercetrile Iui Leriche, importana rspunsului neurovegetativ vasomotori la agresiunea traumatic articular. Consecina acestor tulburri vasomotorii, mai mult dect a unui tratament ortopedic prin imobilizare prelungit, schela major a traumatismelor articulare nchise, este reprezentat de redoarea articular. Pentru acest motiv scopul tratamentului trebuie s fie n primul rnd restabilirea unei amplitudini a micrilor articulare n limitele normale printr-un tratament corect ortopedic-chirurgical i de recuperare funcional.

CONTUZIILE
Contuziile regiunilor articulare (genunchi, cot, umr, old), se ntlnesc frecvent ca rezultat al unui traumatism direct prin cdere, strivire sau lovire cu un corp contondent. Dac fora de aciune traumatic se exercit oblic, tangenial, leziunea prilor moi va fi mai ntins dar mai uoar, ns dac va aciona perpendicular leziunea va fi mai profund, mai grav i localizat. Contuzia, caracterizat prin leziuni ale formaiunilor anatomice profunde, fr leziuni tegumentare, cel mult cu prezena uneori de excoriii, leziuni superficiale cu o pierdere de epiderm, fr a depi profunzimea stratului comos ai pielii, poate fi uoara (spontan, reversibil) sau grav (leziuni profunde); superficial (echimoz, hematomu!, seromul), sau profund (contuzie muscular, ruptur muscular, aponevrotc, tendinoas, capsulo -ligamentar) antrennd leziuni ntinse musculare, aponevrotice, osoase, Examenul clinic atent ai regiunii interesate, ca i cel radiologie este necesar, indiferent de aspectul minim al leziunilor superficiale, aa cum se poate constata frecvent n cazul accidentailor de circulaie. Clinic se poate pune n evident sufuziun sanguine ale prilor mo (echimoz), hematomul, hematroz, durere, jen funcional, cu limitarea micrilor articulare, edem. Echimoza, forma cea mai simpl de contuzie superficial, urmare cei mai adesea a unui 216

traumatism modrat, este rezultatul leziunilor capilarelor Ia nivelul locului de aciune. Sngele difuzeaz n esutul celular, iar tegumentele zonei respective capt la nceput o culoare violacee sau brun-rocat, reproducnd oarecum forma agentului vulnerant, apoi vireaz ctre albastru si galben odat cu metabolzarea hemoglobinei. Apariia imediat n urma traumatismului a echimozei indic o contuzie superficial, dimpotriv dac leziunea echimotic apare tardiv, dup traumatism, devine expresia unei leziuni mat profunde. H&matomu/este rezultatul unui traumatism mai intens prin ruperea unor vase de calibru mai mare n interiorul esuturilor contuzionate. El poate fi superficial (subcutanat) sau profund, cnd sngele revrsat poate difuza Hber Intre esuturi, dnd natere hematomului difuz, sau poate fi circumscris. Bolnavul prezint o tumefacie dureroas, de volum variabil, moale, fluctuent, dac coninutul este seros sau snge lichid. Prin palpare, la apsare, se pot decea, cnd sngele este coagulat, crepiiaii fine prin sfrmarea cheagului, n evoluia sa, hematomul mic se resoarbe, dac este mai mare i nu a fost evacuat prin puncie, el se nchisteaz fibrosceros odat cu cicatrizarea t a celorlalte leziuni. Fiind un bun mediu de cultur, hematomul se poate infecta uor de la o plag superficial, prin puncii repetate sau prin propagare de la un focar septic apropiat. Unele hematoame, prin compresiunea pe care o exercit peste anumite limite, pot provoca fenomene acute de ischemie n segmentul dstal al membrului afectat traduse prin durere, Isviditate, cianoz, slbirea pn la dispariia pulsului periferic impunnd intervenia de urgen. Serotnul traumatic {revrsatul sero-limfatic Morel-Lavalle) este o acumulare de lichid seros prin aciunea tangenial a traumatismului care d natere unei micri de forfecare a tegumentelor pe planul subiacent, de care se decoleaz producnd leziuni ale vaselor limfatice, n spaiul creat se formeaz o colecie seroas cu unele caracteristici clinice particulare care o deosebesc de hematom, se prezint ca o tumoare moale, turtit, care la palpare nu produce crepitaii, n zona contuzionat poate s apar i alte leziuni, cum sunt necroza cutanat postraumatic, datorat isc hemiei, sau fiictena postraumatic, o vezicul determinat de 1 lichidele revrsate prin pereii capilarelor, demnului pe care-1 decoleaz de epiderm. TjitamenlM! va fi difereniat dup aspectele clinice diferite ale contuziilor Contuziile simple nu necesit un tratament special, poate un simplu repaus articular, ^resorbia revrsatului sanquin fcndu -se spontan ntr-un termen de 20-25 zile. Pentru f urgentarea resorbiei echimozei i hematomului difuz se pot folosi compresii umede, reci sau Ipung cu ghea, unguente cu coninut heparnic (Lasonil). Hematomul de voium redus nu necesit o terapeutic deosebit; o imobilizare provizorie i un pansament compresiv, sunt suficiente pentru hemostaz. n cazul hematomului mal luminos, stabilizat, pentru grbirea procesului de resorbie se poate folosi infiltrarea n focar i unor preparate de tip Hyason sau Alfa - chemotripsin care acionnd prin liza parial a sagului permite efectuarea de puncii evacuatoare. Hematomul infectat prin geeli n asepsie i propagarea infeciei de vecintate, va fi incizat n punctul decliv, evacuat i drenat. ii;. In revrsatul sero-iimfatic Morel - Lavallee ce se resoarbe lent se prefer evacuare lui prin incie. Dac dup evacuare colecia se reface, se va recurge la inc izie evacuatoare i naj aspirativ. La fel se procedeaz ia seromul infectat. Dup toate interveniile se recomand i banda] compresv i imobilizare articular.

217

2.ENTORSELE* generaliti
Entorsa este o leziune traumatic creat de o "perturbare tensional" a prilor moi capsuloligamentare i periarticulare ce depete limitele fiziologice de stabilitate ale articulaiei, dar fr modificarea raporturiior dintre suprafeele articulare osteocartilaginoase. Fora care produce aceast perturbare este frecvent un traumatism indirect transmis articulaiei prin
intermediul osului.

Etlotogie
Entorsa se observ n special Sa adult i mai frecvent la sportivi. Este foarte rar la copil unde ligamentele suple i elastice, se las desprinse fr a se rupe, precum i la btrni unde acelai traumatism determin mai frecvent o fractur, esutul osos fiind fragilizat prin osteoporoz. localizarea cea mai frecvent a entorselor se afl ia nivelul gleznei, n ordine urmnd entorsa genunchiului, rnedio-tarsian, cadio-carpian a articulaiei degetelor etc. ntre cauzele favorizante de ordin local se numr orice laxitae articular dobndit prin traumatisme anterioare, paralizii i atrofii musculare, devieri i dezaxri ale membrului, laxitate articular congenital, iar ntre cauzele de ordin general lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia muscular etc,

Anatomie patologic
Caracteristica esenial a entorsei o constituie leziunea ligamentar care se traduce n: * entorsa de gradu! II ~ prin ntindere ligamentar (eiongaie) ce antreneaz o simpl distorsiune a terminaiilor nervoase; * entorsa de gradul l! - prin ruptura pariaS a ligamentului interesnd fibrele ia diferite nivele i n diferite planuri ale grosimii acestuia; * entorsa de gradul ill - prin ruptura ligamentar total sau smulgerea inseriei osoase. Ca leziuni asociate, sunt de subliniat cele ale capsulei (localul unde ligamentul rupt ader intim de capsul), cele ae sinovialei (n zonele de aderen sursa hemartrozei), tisulare periarticulare (leziuni vasculare ce determin echimozele superficiale i edemul esutului celular) i musculc-tendinioase.

Fziopatologie
Aspectele leztonaie ligamentare de mas sus definesc doar parial, dar obligatoriu, ieziunea de entors prin consecinele lor mecanice asupra stabilitii articulare grav n entorsele de gradul 111, cnd leziunile sunt complexe i multiple i este necesar intervenia chirurgical. ns n activitatea obinuit (moderat) a unei articulaii, n cadrul noiunilor desprinse mai recent din cercetrile de biomecanica de "echip articular", se cunoate c deficitul funcional al unui ligament poate fi compensat pn Ia un anumit punct prin creterea solicitrii celorlalte elemente capsuio-ligamenare i musculare fr ca instabilitatea articulaiei la eforturi obinuite s se evidenieze, ns suprasolicitrile pot duce ta oboseala acestor ajutoare de rezerv i la apariia instabilitilor t laxitilor articulare, n afara acestui aspect mecanic, entorsa prezint i un al doiiea aspect caracteristic evideniat de Lecich6 i reprezentat de tulburrile vaso-motorii. Acestea pot s apar chiar 218

dup o simpl eiongae sau contuzie Hgamenar, pe fondul unei bogate inervaii capsulare t senzitive articulare i al unui arc reflex simpatic. Consecinele acestor tulburri vaso-motorii sunt numeroase. Vasoditataia activ, care dureaz n medie 8-10 zile cauzeaz dureri, edem, hemartroz; hipertermie local, contractur muscular, apoi hipotrofa i atrofia muscular, fenomen precoce i constant ce apare !a 48 ore de la accident. Atrofia este progresiv i cuprinde n special muchii extensori, iar neglijarea ei ca i persistena sa, ar constitui una din cauzele instabilitilor articulare i recidivelor entorselor.
Dac vasodilataa ese tranzitorie, ea favorizeaz repararea leziunilor capsuo-ligarnentare. Dac este ns persistent, n urmtoarele luni se va nstaa i va evolua o sinovi proliferant ce va ntreine o hidratroz rebef i recidvant pe fondul une osteoporoze aigice postraumatice (sindromul Sudeek-Leriche).

La nivel celular i molecular procesul normal de reparare ai leziunilor traumatice ncepe dup 24-48 ore i evolueaz n dinamica sa n trei fraze: precolagenic, colagenic, tnr i de maturare,
Faza precolagenic. cu o durat de 5-6 zile, se caracterizeaz prin predominana fenomenelor de catabolism indus de histamin, catecolamine i activarea protezelor celulare care vor elibera cinnele, mediatorii, inflamaiei necesare curirii tisulare ocale. Concomitent, de la periferie prolifereaz neocapilare care aduc n focar celule reticulo-histiocitare circulante, tinere de tipul momocitelor, limfocitelor, plasmocitetor) care prin transformare devin celule colagene-formatoare. Liza colagenului autohton, infitraia celular i mbibitia apoasa (edemul) crete friabiltatea n zon i determin o rezisten mecanic sczut la tensiuni a esutului n aceast faz.

, evolueaz ntre ziua a 6 -a i a 21-a i se caracterizeaz prin sinteza

macromoleculelor de colagen, sinteza substanei fundamentale i polimerizarea fibrelor de colagen. Coninutul colagenic foarte crescut reface configuraia morfogenetc a fibrelor conjunctive din ligamente i capsul prin orientarea fibrelor colagene pe baza distribuirii gradentelor ionice i de pH adevrate cmpuri electromagnetice. Concomitent se produce maturarea neovaseor, precum i'redistribuirea vascular pe criteriile hemodinamice ale tipologiei locale, ntreaga faz este dominat de procesele anaboice de reparare a avariilor" (leziunilor structurale ale prilor moi periartculare). Trecerea colagenului n faza insolubil prin polimerizarea fibrelor crete treptat rezistena ia tensiuni, nct dup dou sptmni de evoluie a cicatrizrii se ctig aproximativ 85% din rezistena finai a structurilor. Faza de maturam, a zonei lezate (a cicatrice!) cuprinde un ansamblu de fenomene care conduc n finai la srcirea n celule fibroblaste i la srcirea n colagen matur. Maturizarea n zon este indus de epitelizare i se traduce printr -o retracie, cu creterea de tensiuni i traciuni cu formare de sinechii i bride care pot limita planurile de alunecare i micrile ^articulaiilor. Dup lunile a 4-a i a 6-a, tensiunea mecanic a cicatricei scade prin procese de |co!agenoliz i remodelare regional.

Simptomatologie
In momentul producerii entorsei survine o durere vie, uneori sincopal, localizat n regiunea iarticulaiei traumatizate. Uneori dup momentul accidentului, fenomenele aigice se atenueaz pi nu rareori pacientul i poate continua activitatea chiar o competiie sportiv. Dup cteva sre, durerea crete din nou i se instaleaz o contractur care blocheaz articulaia, Cteterminnd o importan funcional parial sau total proporional cu gradul leziunii

219

Ngamentare i al articulaiei interesate. Edemul sau hemartroza deformeaz regiunea, n acest stadiu o puncie evacuatoare putnd i util, pentru a calma durerea de dstenste i reflexie de aprare, i^rrjie.oyl cljnJQ pune n eviden tumefierea regiunilor articulare, cu tergerea reliefurilor osoase normale, dat de edem, hematom, hemartroza i creterea temperaturii locale (care traduce reacia vasomotorie reflex). Prin palpare blnd i metodic, se vor cuta punctele dureroase aproape constante pentru fiecare articulaie, avnd totdeauna un sediu Sgamentar i nu osos precum i reperele osoase care i pstreaz raporturile normale. Momentul esenial al examenului clinic l reprezint evidenierea micrilor anormale (laxitatea articular) cu sens lateral sau antero-posterior (observate deseori la genunchi, glezn, cot, degete), care traduce ruptura totai sau dezinseria ligamentar, deci prezenta unei entorse grave. Examenul clinic va fi completat obligatoriu cu o radiografie a articulaiei din cel puin dou incidene (fa de profil), care poate indica uneori leziuni osoase asociate (smulgeri, fisuri, fracturi) i de care se va ine seama n conduita de tratament O deosebit importan pentru diagnostic i tratament (n special n entorsele de genunchi i glezn) o are radiografia strict simetric n poziie forat meninut a articulaiei lezate i a celei sntoase pentru a obiectiva micrile anormale prin lrgirea unilateral a spaiului articular interesat, examen care uneori nu poate fi efectuat dect sub anestezie. In raport cu amploarea semnelor clinice i radiologice, se deosebesc trei forme clinice radiologice de entors: a. entorsa uoar - durere de intensitate redus, jen funcional, tumefiere dureroas, fipsa oricrui semn radiografie corespunznd unei ntinderi hgamentare; b. entorsa moderat - durere vie i impoten funcional parial, tumefactie evident i echimoz redus alturi de o mobilitate normal i un examen radiografie negativ, traducnd anatomo-patologic o ruptur ligamentar parial; c. entorsa grav ~ durere vie, impoten funcional total, tumefactie voluminoas, echimoz ntins, prezena punctelor dureroase ifgamentare, mobilitate anormal i lrgirea unilateral a spaiului articular pe radiografia efectuat n poziie meninut, traducnd anatomopatologic ruptura total sau o smulgere a inseriei osoase, ligamentare, complicat uneori i cu leziuni, ale celorlalte structuri paraarticuiare.

Evoluia
Evoluia - depinde de localizare, de gradul entorsei, vrsta bolnavului i de cele mai multe ori este favorabil, fie c este vorba de o entors simpl, care se vindec n 7-21 de zile, fie c este vorba de o entors grav, dar tratat precoce i corect cu o recuperare funcional total. La entorsele grave neglijate sau tratate necorespunzor, apar sechele uneori disproporionate fa de accidentul iniial: instabilitate dureroas sau tulburri vasculare i troftce exprimate clinic prin dureri i impoten funcional, tumefactie (edem, hidartroz), cianoz redoare articular, atrofie muscular. Examenul radiografie poate evidenia mai trziu o osteoporoz difuz (Sudeck-Leriche), osificri periarticulare, corpi liberi intraarticulari, smulgeri osoase parcelare, modificri de artroz,

220

Tratament
Tratamentul trebuie gradat n funcie de gradul entorsei, stabilit clinic i radiografie, tn urgenj, pentru suprimarea durerii i combaterea tulburrilor vasomotorii, teoretic se poate recurge la infiltraia local cu soluie 1 % de xilin pentru a ntrerupe reflexele simpatice nociceptlve cu punct de plecare terminaiunile nervoase din capsul i ligamente. Este recomandata n formele uoare de entors si nainte de instalarea edemului. Este periculoas pentru sportivi i dansatori, deoarece aceast terapie, permind continuarea activitii, suprim controlul asupra articulaiei traumatizate, putnd duce la agravarea leziunilor existente. n primele 24 ore, ca tratament imediat se mai poate administra antialgce i antnfamatorii (Fenilbutazin), membrul afectat fiind n repaus la pat n poziie procliv i cu comprese locale umede, reci. n toate entorsele ns este bine ca articulaia traumatizat s fie imobilizat n poziia funcional, gradnd imobilizarea n funcie de gradul entorsei In acest scop putem folosi fa simpl, elastic, cleiul zincat (pentru entors gradul l-ll), sau imobilizarea n aparat gipsa, circular (pentru entors de gradul II-MI). Pe lng calmarea durerilor, imobilizarea favorizeaz resorbia revrsatelor si uureaz recuperarea funcional. Bolnavului i recomandm contracii izometrice sub aparatul gipsat i bineneles mersul pentru meninerea tonusului muscular i evitarea unei atrofii musculare accentuate. Durata imobilizrii variaz cu localizarea i gravitatea leziunilor capsulo -ligamentare. tn entorsele de gradul l este suficient imobilizarea cu fa simpl, fa elastic sau clei zincat pentru vindecarea leziunilor i refacerea structurilor n entorsele de gradul II este necesar o imobilizare mai riguroas dat fiind leziunile mai ntinse, cu aparat gipsat, pentru o perioad de 10-14 zile n entorsele de glezn i 21-30 zile pentru entorsele de genunchi, n entorsele de gradul III indicaia de tratament, n special pentru articulaia genunchiului i gleznei este uneori de intervenie chirurgical, de inventariere i reparare a leziunilor prin reinsertii i suturi urmat de imobilizare n aparat gipsat timp de 4-6 sptmni. n perioada imobilizrii gipsate se poate administra o medcaie anabolizant (Naposin) i trofostmulente. Dup scoaterea aparatului gipsat se recomand instituirea unui program riguros si complex de recuperare funcional, combaterea durerii, edemului rezidual si artrofie musculare. Acest program va cuprinde proceduri flztcate (ultrascurte, noforez, ultrasonoforez, diaflux, cureni dadnamrci etc.) i C.F.M,, hdroterapie rontgenterapie antiinflamatorie 1 -3 edine de 50-80 pn !a 80-100 r). Cnd entorsa a fost asociat i cu fractur, imobilizarea n aparat gipsat se poate menine 45-60 zile, n funcie de felul fracturii. Entorsele nsoite de hidartroz sau hemartroz sub tensiune vor beneficia de o puncie evacuatorie, urmat de un pansament compresiv i imobilizare gipsat.

a ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele genunchiului sunt leziuni ale aparatului capsulo-ligamentar (ligamente laterale i ligamente ncruciate) care se produc n cazul unei micri forate de lateralitate,(vaigus, varus) de extensie forat, hiperflexie sau torsiune, peste limitele fiziologice, cu consecinele sale mecanice i vasomotorii.

221

gie,. Sunt leziuni frecvente la aduliui tnr i ocup locui doi dup entorsele tibiotarsiene. Mecanism. Mecanismul lezional este complex i n majoritatea cazurilor indirect &Ja,djucBi cu flexiune i rotaie extern.^, Sambei este tipul obinuit de micare care se observ n mod special n fotbal, rugby sau schi (fig.1-a).

Fig. 1 a. Poziia d& stabilitate a genunchiului n flexie-vatgum rotase extern b. Poziia de stabilitate a genunchiului n f/exle-vantm rotaie intern (dup Bousquet i De Jour).

Picioru fiind fixat ta sol, oldul este dus n adducie i rotaie intern, greutatea corpului basculeaz nainte i n afar, genunchiul fiind supus unui efort violent, tibia se duce n rotai extern i abducie In raport cu femurul orientat n sens invers, ligamentul latera! intern prelund singur efortul care este impus genunchiului Tn flexiune. Mai rar, entorsa poate fi i de cauz direct, n accidentele de circulaie prin oc lateral pe genunchiul n extensie. Leziunile ligamentului lateral intern sunt cele mai frecvente i n grade diferite, de la simpl ntindere sau desirare a fibrelor mijSocii, pn ia ruptur totaia sau smulgerea uneia din inseriile sale. Leziunile igamentuSui lateral extern sunt mult mai puin frecvente i se realizeaz printr-o micare forat de adducjg cu, fle,xj,Mn,ej fotaj^ iolem (fsg.1~b). Leziunile ligamentelor ncruciate apar n traumatismele cu deplasare a genunchiului n sens sagital printr-un oc antero-posterior, cu genunchiul n hiperextensie pentru leziunea ligamentului ncruciai anteroextern i cu genunchiul n flexiune pentru leziunea ligamentului ncruciat postero-intern. |. Din acest punct de vedere, structurile anatomice ale genunchiului: portante (extremitile osoase), rfea/Wecare(meniscurile)sinoviala, bursele seroase.cfe^xarecapsula i ligamentele) i de micare (muchii), care formeaz o unitate morfofuncional "echipa a/#cu/ar"dupTriliat, asigur pe lng osimpl mobilitate, o mare stabilitate a genunchiului, Formaiunite capsulO'ligamentare asigur stabilitatea pasiv a genunchiului. Ele formeaz un pivotcenlm/consiituit din ligamentele ncruciate i dou Muri capsuoligamentare latera! i medial (fig.2). Ligamentele colaterale controleaz stabilitatea pasiv a genunchiului Tn
Fig. 2 Structurile capsulo-iigarnentare de stabilizare pasiv ale genunchiului; ligamentele incricte constituie pivotul central, axa micrilor de rotaie t menin un anumit grad de compresiune articular; formaiunile tigamentare laterale controleaz varusttt i vaigusul, Iar mpreun cu capsula controleaz rotaiile.

222

vatgus, iar capsula i ligamentele n totalitate controleaz stabilitatea rotatorie (fig.3). Ligamentele ncruciate (pivotul central) reprezint axa micrilor de rotaie i menine un anumit gr ad de compresiune articular. Pentru fiecare micare exist un element ligamentar preferenial pus imediat n tensiune Ia limita micrii normale i altui de ajutor i ntrire care intr n aciune cnd elementul preferenial devine insuficient. Fiecare ligament Fig.3 (element de stabilitate pasiv) este ntrit Stabilitatea genunchiului n valgus i varus; ligamentul de un grup muscular, element de stabi- lateral Intern controleaz valgusul; ligamentul lateral litate activ. Ruptura sau elongaia unui extern controleaz varusut. singur element poate s nu antreneze o instabilitate obiectiv a genunchiului, Ins dac i elementul de rezerv a fost lezat, instabilitatea va deveni important.

Anatomie patologic
Entorsele cele mai frecvente ale genunchiului sunt cele care intereseaz aparatul igamentar intern. In funcie de fora traumatismului putem diferenia diferite grade mergnd de ta simpla ntindere sau deirare a fibrelor mijlocii (entors benign) pn Ia ruptura total sau smulgerea uneia din inseriile ligamentului. Ruptura complet a ligamentului la partea sa mijlocie, ca i smulgerea extremitii superioare femurale este frecvent i poate s se ntind transversal la calota condilian posterioar i s se asocieze cu leziuni ale formaiunilor rnuscuSo-fibroase Interne (entorsa grav). Leziunile ligamentului lateral extern se ntlnesc mai rar, dar cu aceleai grade de iezare ca i pentru cel intern, mai frecvent cu smulgeri ale inseriei de pe capul peroneului. Leziunile ligamentelor ncruciate sunt asociate obinuit leziunilor ligamentului lateral intern. Dintre cele dou ligamente ncruciate cel antero-extem este cel mai frecvent interesat i leziunea poate fi o smulgere a inseriei osoase prespinaie, o dezinserie de pe condilul femural sau o ruptur n curprinsul ligamentului parial sau total, n entorsele grave ale genunchiului, leziunile ligamentelor laterale se asociaz cu leziuni capsulare, cu leziuni ale ligamentelor ncruciate i ale meniscurilor. Mai frecvent este tripla asociere 1 ("triada nefast ") O'Donoghue (fig.4) a leziunii ligamentului laterai intern (ambele fascicole), a ligamentului ncruciat antero -extern a meniscului intern secundare dezinseriei calotei capsulare posterointerne. Exist l opentad nefast (A Trf/laf} extern sau intern ce
Fig.4

Entorsa grav de genunchi: leziunile capsuio tigamerttare din "triada nefast" O'Donoghue

223

reprezint forma major a distrugerilor capsulo ligamentare ale genunchiului, n acest caz leziunea unui ligament lateral se asociaz leziunii ambelor ligamente ncruciate i lezrii capsulei aproape n totalitate la care se pot asocia leziuni meniscaie, deznserjii ale bicepsului, ale bandettei lui Maissait n pentada extern, dezinserii ale muchilor labei de gsc n pentada intern (Wg.5). Slmp|,gmjg. La inspecie genunchiul este tumefiat cu fundurile de sac destinse i cu gamba imobilizat n semiflexte. Bolnavul acuza dureri i impoten funcional i reclam uneori senzaia de instabilitate n timpul mersului. Durerea din Fig. S momentul traumatismului crete n intensitate Entorsa grav de genunchi; leziunile odat cu tumefierea genunchiului i are un caracter capsulo-ligamentare n "pentada nefast" de durere difuz, profund care se accentueaz !a A. Trillat orice micare a articulaiei. Echimoza apare a. "pentad extern" precoce la nivelul locului de ruptur a ligamentului, b. "pentad intern" apoi difuzeaz. La palpare focalizarea punctelor dureroase este important pentru diagnostic, n leziunile ligamentului lateral in tern acestea sunt prezente pe faa cutanat a condilului femural intern i pe faa intern a extremitii proximale a tibiei. La nivelui interliniuiui articular punctul dureros este prezent n cazul rupturii meniscaie. n leziunile ligamentului lateral extern punctele dureroase se localizeaz pe faa cutanat a condilului femural exiem i pe capul peroneului. Valoarea mare pentru diagnostic o are ns cercetarea micrilor articu!are anormale, n cazul leziunii ligamentului lateral intern, coapsa fiind fix i genunchiul n extensie complet, (fig.6) se pot imprima gambei micri de abducie inexistente n mod normal. La revenirea gambei n poziia iniial, se poate percepe un oc pri n contactul suprafeelor articulare. Aceast micare normal de abducla gambei se amplific i este i mai dureroas cnd se asociaz i leziunea ligamentului ncruciat antero-extern, fig.0 Manevra de cercetare a laxitii laterale de n leziunea ligamentului lateral genunchi n extensie extern, gamba poate fi mobilizat uor n adductje. Ruptura ligamentelor ncruci ate o evideniem prin micrile n plan antero-posterior ce se imprim gambei n fSexie (fig.7). Semnul caracteristic pentru ruptura ligamentului ncruciat anterior
Fig. 7 Manevra de cercetare a sertarului rotator

224

este mobilitatea anterioar accentuat a tibiei pe femur, cnd genunchiul este flectat la unghi drept, iar cnd ligamentul ncruciat posterior este lezat semnul clinic este mobilitatea posterioar anormal a tibiei pe femur. Leziunile izolate ale ligamentelor ncruciate vor duce deci !a apariia unui sertar anterior sau posterior n poziie de rotaie neutr - sertar de amplitudine relativ redus cnd elementele laterale sunt intacte (fig.8).

Fig.8

Manevra de cercetare a sertarului anterior (A) i a sertarului posterior (B) n leziunile de ligamente ncruciate. Manevra de cercetare a ocului rotutian n prezena hemosau hidartrozei (C). '

Leziunea izoia a unui singur element fie al pivotului central, fie al frelor laterale nu antreneaz n general o laxitate, leziunea fiind compensat de intrarea n loc a celorlalte elemente capsulo-ligamentare. Leziunile pivotului central sunt ns de o gravitate deosebit prin rolul funcional al ligamentelor ncruciate i prin lipsa de cicatrizare normal a acestor leziuni. Ele determin apariia unei subluxaii anterioare sau posterioare a tibiei n raport cu femurul, mpiedicnd qvadricepsut s-i ndeplineasc funcia sa principal de stabilizare a genunchiului n flexie, Examenu! radiografie este necesar pentru a evidenia leziunile osoase i a face diagnosticul diferenial cu unele fracturi ale tuberozitiior tibiale i ale condililor femurali. De asemenea, n entorsele stabile nu se observ nici o modificare, dar n entorsele instabile pe o radiografie funcional n poziie forat meninut se pune In eviden lrgirea unilateral a interliniei articulare sau lunecarea tibiei sub genunchi In sens anterior sau posterior, Evoluia. Poate fi complicat prin instalarea tulburrilor funcionale de natur vasomotorie: osteoporoza posttraumatic. n general ns, evoluia este dependent de un tratament corect ortopedic sau chirurgical, cu reconstituirea lungimii i tensiunii ligamentare normale; de asemenea, de o bun recuperare a musculaturii genunchiului. Existena unei vindecri cu alungirea ligamentelor creeaz o senzaie de instabilitate a genunchiului jenant, care d uneori senzaia de resort sau de deplasare; frecvent aceti bolnavi prezint repetate puseuri de hidartroz. Aceast instabilitate poate fi compensat de o refacere a musculaturii coapsei. Diagnosticul pozitiv este uor cnd examenul clinic este coroborat cu examenul radiologie. Problema principal este de a preciza gravitatea lez/onal, evaluare de care depinde Indicaia de tratament ortopedic sau chirurgical.

225

De regul, toate taxitile unilaterale n extensie, presupun o atingere a sistemului capsular posterior al genunchiului i impun un tratament chirurgical.

Tratament
Tratamentul leziunilor ligamentare ale genunchiului trebuie s aib n vedere n primul rnd stabilitatea articulaiei. In al doilea rnd, suprimarea durerii i reflexelor nociceptive. In eptprsele uoare, fr mobilitate n valgus sau varus a gambei, cnd numai cteva fibre superficiale sunt rupte, genunchiul fiind stabil, se aplic un tratament funcional. Putem folosi infiltraiile cu Novocain sau Xilin n punctul dureros i o fa elastic. Bolnavului i se indic zilnic exerciii de contracii ale qvadricepsului t se poate recomanda nlarea cu 5-6 mm pe partea intern a nclmintei pentru a nu fora genunchiul n valg, n mers. Tratamentul pentru ruptura ligamentului colateral, cu uoar mobilitate Sateral a gambei, va consta n imobilizare In burlan gipsat pentru 30 de zile, corectndu~se valgusul i genunchiul fiind n rectitudine. i In aceast situaie se va indica contracii izometrice ale qvadricepsului sub gips 5-10 minute pe or, pentru a prevenni atrofia muscular. In entorsele grave, cnd ligamentul este rupt n totalitate, adesea n asociere cu capsula articular, este indicat refacerea chirurgical a ligamentului. Astfel, tratamentul ortopedic puncia articular, infiltraii cu soluii anestezice i imobilizare In aparat gspsa pentru 4 -6 sptmni a cedat locul n ultimii ani tratamentului chirurgical (artrotomia precoce i sutura sau reinseria imediat a leziunilor capsulo -ligamentare). Tratamentul ortopedic a rmas rezervat astzi n astfeS de entorse grave numai Ia btrni i inoperabili. Indicaiile tratamentului chirurgical sunt; smulgerea inseriilor osoase, iaxitatea lateral peste 10 unilateral, cu deschiderea interliniei peste 0,5 cm, ncrcarea ligamentului colaterai iniem n articulaie cu leziunile complexe asociate (triada O'Donoghue, blocajul articular), n triada nefast se practic n ordine menisceotomia intern, sutura sau reinseria transosoas a ligamentului ncruciat anterior, sutura sau reinsera ligamentului colateral intern i a capsulei posterioare (operaia Dont fsg.9). Dup intervenie se aplic un aparat gipsat ce cuprinde coapsa i gamba n poziie de uoar flexie pentru ase sptmni timp n care va executa zilnic contracii izometrice ale qvadricepsuiui. Dup ase sptmni, se instituie recuperarea funcional energic, bolnavul continu s po arte pentru nc 4-6 sptmni o fa elastic. Entorsele stabile ale ligamentelor ncruciate beneficiaz de imobilizare n burlan gipsat pentru 4-6 sptmni cu genunchiul n flexie de 20-30. Dup suprimarea imobilizrii, micrife active sunt

Fig.9 Tehnica de sutur a leziunilor capsular posterioare, ligamentului ncruciat anterior i a fascicolului profund al ligamentului lateral intern (op. Don!}

226

ENTORSELE DE GLEZN
Dintre toate articulaiile, glezna este o articulaie particular expus entors elor deoarece, i stabilitatea sa rolul fundamerntal l au muchii. Sunt cele mai frecvente, deoarece pot prea dup traumatisme banale cu ocazia unui pas greit printr -un mecanism de torsiune, un predominant pe compartimentul extern, n particular pe fascicolele peroneo-astragalian nteriori peroneocalcanean. Trebuie subliniat de Ia nceput c entorsele gleznei sunt frecvent asociate leziunilor care itereseaz ligamentele articulaiei subastragaliene i mediotarsiene. Entorsele de glezn intereseaz n majoritarea cazurilor grupele de vrst gate direct de activitatea productiv, adolescentul i adultui tnr fiind expui n mod deosebit l'cddentele de munc, de circulaie, de sport. Cauzele cele mai frecvente sunt alunecrile, Jerite pe teren denivelat, aterizri greite pe marginea piciorului etc. - dei prin conformaia sa strnsa articulaia tibo-astragalian nu permite Si micri de flexie-extensie, pentru a se adapta neregulariilor solului n static i mers ^asociaz nr-o micare complex de inversiune {torsiune intern) sau eversiune {torsiune sm), cu articulaiile subastragalian (prin micrile de supinaie i pronaie a piciorului n unui ax antero-posterior) si cu articulaia medio -tarsian {prin micare de adducie i jcte n jurul unui ax vertical). - obinuit, entorsa de glezn se produce printr-un traumatism indirect, n acest snt, dac traumatismul surprinde musculatura piciorului ntr-o stare de relaxare, corpul Sdere reaiizeaz o micare forat de torsiune intern {inversiune) sau de torsiune extern fersiune), dincolo de limitele de rezisten mecanic ale ligamentelor articulare producnd sa, .j[i.|sat:e^.dgjrw.ej5.ju.ne.....foitat& {supinae*adducie) cele trei fascicole a fontului laterai extern pot fi lezate izolat sau sim ultan, O micare forat de supinaie te sau rupe ligamentul astragao-calcanean, apoi ligamentul peroneo-astragalian anterior lentul peroneo-calcanean. Dac fora traumatic i continu aciunea, astragalul sufer cuiare n scoaba bimaleolar, cu ruperea ligamentelor tibio-peronere inferioare i area unui diastazistibio-peronier, p micarea forat de adduce pot fi lezate i ligamentele dorsale: asiragalo-scafoidsan i fieocuboidian, entorsa articulaiei tibio-tarsiene complicndu-se cu leziuni ale articulaiei Harsene n entorsele grave, _gyg^ ' {pronaie* abducie) ligamentul tibio. _ ilian poate fi ntins sau rupt. ns conformaia particular a mortezei tibio peroniere f permite torsiunea piciorului tn afar ca i rezistena ligamentului deltoidian, determin sele interne s fie mai rare. Pentru ca o micare forat de pronaie s poat rupe ifu intern, trebuie s fractureze maleola peronier complex lezonal care echivaleaz actur bimaleolar att pe plan clinic ct i terapeutic. gmje pMPJ,igg. Entorsa poate fi o simpl distensie a ligamentelor, entorsa benign, secine asupra stabilitii articulaiei sau o entors grav care se caracterizeaz prin Jigamentar sau dezinserie, n ordinea frecvenei cel mai expus fiind ligamentul stragaiian anterior {ligamentul entorsei), peroneo-calcanean, tibio-peronter inferioar. , - Faptul ca ligamentele sunt bogat inervate i de la care pleac stimul! vi cu consecine vaso-motorii ne explic de ce substratul anatomo-funciona! cel mai l benign, i corespund un sindrom funcional asemntor unei inflamaii aseptice uneori tai de mare. n aceste cazuri reacia vasodlatatorie activ i tranzitorie, care n mod

227

norma! favorizeaz vindecarea, prin durata sa mai ndelungat duce la instalarea unor sechele ca amtrofia edemui, laxitaiea, osteoporoza algic Sudech Leriche,

Simptomatologie
n momentul accidentului, bolnavul acuz o durere vie la nivelul articulaiei i o impotent funcional uneori total, urma de tumefiere local a regiunii locale prin hematom sau chiar hemartroz. Deseori, durerea vie i insuportabil din momentu! accidentului se calmeaz n cteva ore persistnd sub forma unei jene profunde, accidentatul reuind s-i reia activitatea, dar impotenta funcional i tumefactia se accentueaz. n entorsa tibio-tarsan prin inversiunea piciorului, semnele clinice predomin pe faa extern a gleznei, Tumefacia este important, dar echimoza se ntinde nainte i sub maleol peronier, Punctele dureroase se gsesc la paipare n dreptul artic ulaiei tibio-peroniere inferioare i pe marginea anterioar si vrful maleolei externe asociindu -se la o hpertermie local obiectivat prin termometrie cutanat. Micrile n adducie sau inversiune redesteapt durerea la vrful maleolei externe, n entorsa tibiotarsian prin eversiune a piciorului semnele de mai sus se gsesc pe fata intern a gleznei. Durerea la presiune se afl ntr -un punct dedesubtul i napoia maleolei tibiale. Micrile de abducie i In eversiune redesteapt durerea n acelai punct. Cnd prin micarea de abducie ligamentul lateral intern este rupt sau smuls i odat cu el i ligamentul tibo-peronier-anterior rezult o entors grav de diastazis tibio-peronier i subluxaie extern a asragaluui, leziune care va fi evideniat la radiografie n poziie forat, n entorsele mediotarsiene, tumefactia i durerea la presiune se evideniaz pe fata dorsal a piciorului n dreptul nterlinie articulare Chepart, Micarea antepiciorului este dureroas. n entorsele substragaliene, semnele clinice, ca durerea i tumefierea, sunt situate ma inferioar sub maleolar, iar micarea de supinaie a piciorului, este dureroas. Din punct de vedere clinic i terapeutic, deosebim n cadrut entorselor dou grade de lezri: entorsele uoare stabile, la care numai o parte din fibrele ligamentului interesai sunt ntinse i deirate, la care ns stabilitatea articular este pstrat i funcia articular este normal, radiografia este, de asemenea, normal; * entorsele cu rupturi sau smulgeri osoase ale inseriilor ligamentare sunt entorse grave, cu semne de instabilitate articular, cu micri anormale n sensul impus de leziunea capsuloligamentar. Integritatea ligamentului nemaifiind pstrat, ele se pot nsoi de o luxaie trectoare n momentul accidentului, iar instabilitatea articular este evident clinic i radiologie. Din punct de vedere clinic, n micarea de adducie a piciorului, marginea extern a astragalului se detaeaz de maleola peroner i ntre acestea apare un spaiu apreciabil la paipare, Aceast difereniere a entorselor dup gradul leziunii iigamenare, este important n practic deoarece comport atitudini terapeutice diferite, EyQiyti,e - evoluia entorsei stabile este favorabil i duce la vindecarea fr sechele n trei sptmni. Entorsele grave tratate, ca o entors simpl, constituie o cauz de infirmitate funcional ulterioar prin instabilitatea dureroas, expunnd la recidive, la cele mai mici traume, sau la osteoporoze algice i artroze, - Diagnosticul pozitiv de entors se pune n prezena semnelor amintite, Diagnosticul diferenial se face cu fracturile parcelare, pe baza sediului osos al durerii (cu fracturile bazei metatarsianului V, calcaneuiui, fracturile malocare}, n entorse, durerea este la nivelul ligamentului i prin radiografie. 228

Tratament
n entorsele uoare stabile, !a care manifestrile clinice sunt reduse, se recomand imobilizarea prin bandaj compresiv cu elastic, rulat n form de "B", pentru 10-14 zile, sau ntrit si cu clei zincat, numai n rare cazuri fiind indicat imobilizarea gipsat. Pacientui i pstreaz capacitatea de deplasare cu relativ uurin, Infiltraia anestezic local, nu este de recomandat dect n scopul examenului clinic complet i a examenului radiologie n poziie forat i nu pentru suprimarea durerii i continuarea activitii deoarece la sportivi absena durerii i reluarea activitii ar duce la o agravare a leziunilor ligamentare. Pentru a preveni dezvoltarea reaciei inflamatoare nespecfice care poate s lase un edem cronic al gleznei, se pot asocia infiltraii cu hidrocortizon, hialironidaz, alfachemetripsin n |.tocuriie dureroase sau tratament fizioterapie (ultrascurte, diadrnamtce, dapuss, ionizri cu jjrocain i clorur de calciu), precum i rontgenterapie funcional (1 -2 edine de genterapie a 50 r fiecare). ; n entorsele grave instabile, se aplic o imobilizare ntr-un aparat gipsat gambier cu toc de srs pn la cicatrizarea ligamentelor, n medie 3-6 sptmni n funcie de gravitatea i rtplexitatea leziunilor Stgamentare. Dup ndeprtarea gispului se va ncepe o recuperare Emoional prin micri active progresive i proceduri bafneo-fizicale. n instabilitatea grav a gleznei este indicat astzi i tratamentul chirurgical (Watsonnes) cu sutur ligamentar sau lgamento-plastie. n entorsa de glezn asociat cu diastaz tibio-peronier este indicat tratamentul ortopedic rin imobilizare n aparat gipsat bine mulat la nivelul maleolelor, pentru 6 sptmni, cu mers i sprijin s supraveghere continu, prin controale rdiografice repetate. Obinuit este necesar t gipsul devenit larg s fi schimbat de mai multe ori. Pentru acest motiv, astzi noi, indicm praiamentul chirurgical de reducere precoce a diastazei prin nurubare sau bulonaj, nainte reluarea sprijinului i mersului dup 6-8 sptmni, materialul metalic de osteosintez va fitebui extras pentru a permite micarea normal a astragalului n scoaba tibio-peronier.

ENTORSELE MINI
Entorsele articulaiilor membrului superior sunt mai rar ntlnite i mai puin grave dect ; cele ale membrului inferior. Ele pot interesa toate articulaiile, dar cu mai mare frecven, articulaiile radto-carpiene, carpiene i ale policelui. iotorsa rgdjp-carpiari se produce printr~o hiperxtensie forat cu mna n adducie. Se manifest clinic printr-o durere vie spontan n partea postero-extem, tumefierea regiunii articulare i limitarea antalgic a micrilor La palparea interlniei rado-carpene, durerea este iocalizat n special spre marginea radiai si regiunea scafoidtan. Examenul radiografie permite diagnosticul diferenial al unor leziuni frecvente n aceast regiune: fractur de epifiz dtstal a radiusului, fractur de scafosd i rnai rare osteonecroza de semlunar Entorsa metacarpo-f^larigiari i iriterfalarigiari4a deiflefeJP/, mai frecvent a policeiui, survine n urma unu traumatism indirect de rsucire sau deviere forat In ax a degetului. Clinic apare o tumefiere dureroas cald, a regiunii articulare, n care micarea este posibil pn ia un anumit grad, dup care apare o durere vie, accentuat.

229

Tratament
Imobilizarea articulaiei radio-carpiene (lsnd degetele libere), sau imobilizarea ntregii raze digitale afectate, timp de 10-14 zile, pe o atel gpsat sau pe o atel metalic. ncheind subcapitolul entorselor putem face remarca c diferena de gravitate ntre entorsele membrului inferior i cele ale membrului superior este n primul rnd, din considerente de ordin btomecanic. n activitatea de statica i mers, articulaiile membru lui inferior sunt solicitate n compresiune i ele trebuie s se alinieze strict n axul mecanic care unete centrele mecanice ale celor trei articulaii ale membrului pelvin: old, genunchi, glezn, n aceast situaie, pentru fiecare articulaie "echipa articular" (capsul, ligamente, muchi, suprafee osoase portante) trebuie s fie complet i intact (funcional), structurilor de fixare (capsuloligamentare) revenindu-le un coeficient foarte rnare n realizarea stabilitii articulare. Pentru acest m otiv sechelele entorselor grave, instabilitile cronice, produc suferine ndelungate bolnavului, mergnd pn la instalarea artrozei. Mobilitatea foarte mare a membrului superior i diversitatea mare a situaiilor n care acesta este solicitat n prehensiune determin o cretere important a factorului activ muscular i controlul stabilitii articularei micornd proporional pe ce! capsuto-lgamentar. Distribuia eforturilor n acest ansamblu n solicitare global, este i ea alta, deoarece scade ca importan factorul de solicitare n compresiune, i de aici importana minor a artrozelor n evoluia acestor leziuni ale articulaiilor membrului superior

LUXAI/LE - generaliti
nelegem prin luxai! modificarea permanent a raporturilor dintre extremitile osoase articulare, n sensul pierderii contactului normal dintre ele. Pot fi complete sau pur i simplu Suxaii incomplete sau subluxaii, cnd mai persist un contact redus nre ele. n cazul unor dartro-amfiartroze (simfiza pubian, articulaia acromioclavicular), luxaiile poart numele de disjuncii, iar n cazul sinartrozelor (suturile oaseior craniene) i sindesmozelor (articulaia tibio-peronier inferioar) luxasile se mai numesc diastaze. Obinuit luxaia este traumatic i survine brusc pe o articulaie sntoas, mai rar luxaia este patologic, aprnd lent n urma unor afeciuni articulare premergtoare (tuberculoz, tabes, poliomielit). Luxaiile sunt congenitale cnd apar n urma unor malformaii ale suprafeelor articulare (exemplu luxaia congenital de oid). Luxaiile traumatice devin inveterate cnd repunerea a fost amnat sau neglijat, sunt ireductibile, cnd nu mai pot fi reduse dect pe cale sngernd, i recidivarste sau habituale sunt cnd se repet dup eforturi i micri minime, reducndu-se tot att de uor. Etlopatogenie - Luxaiile recente traumatice, sunt mai rare dect fracturile, raportul fiind de 1/8, iar cele ale membrului superior sunt de 4 ori mai frecvente dect iuxaiile membrului inferior. Sunt rare la copii datorit supleii ligamentelor i la btrni care fac mai des fracturi. Incidena maxim a luxaiiior este cuprins ntre 30-65 de ani, brbaii fiind mai expui, iar dintre acetia, mai ales indivizii viguroi (sportivii),

230

. Cauza determinant a uxaiei, o constituie traumatismul. Acesta poate fi direct (cdere pe articulaie), mai frecvent in.dfre.cjg. cnd fora este transmis articulaiei de la distan, prin intermediul diafizei. Mecanismul este totdeauna acelai; acionnd n afara punctelor obinuite de presiune, traumatismul duce la o destindere a capsulei, la dezinseria sau ruptura ei; prin brea astfel creat n manonul capsulo -ligamentar, extremitatea osoas iese i realizeaz primul timp al luxa|iei. La aceast deplasare primar, se adaug aproape ntotdeauna una secundar care fixeaz luxaia n general dup un tip caracteristic fiecruia prin intervenia greutii membrului i contracturi! musculare.

Anatomie patologic
Capsula se rupe de obicei longitudinal, parale! cu direcia osului iuxat Sinoviala se rupe tn acelai loc cu capsula, iar sngerarea ei s fie o cauz a hemartrozei. Ligamentele sunt smulse dezinserate, rupte sau dslacerate. Cnd ligamentele mai puternice rezist, (ligamentul Berlin la old) ele pot impune membrului luxat o atitudine vicioas caracteristic. Epifizele prezint de obicei i ele unele leziuni discrete, smulgeri osoase, parcelare, fisuri osteo-cartifaginoase. : ; Pe lng aceste leziuni s-au mai descris smulgeri, dezinserii i iuxaii ale tendoanelor periarticulare; compresiuni vasculare i nervoase, luxai deschise, devitalzri tegumentare.

Simptomatologie
Diagnosticul clinic este de obicei uor Ca semne funcionale se descriu durerea i rirnpotena funcional. Durerea este violent la nceput, devine difuz n cteva zile i tinde s se atenueze 2-3 Isptmni. jrnpote.na jy,nstio,n,al. Este total Ia debut i se reduce progresiv pe msura atenurii, Idac luxaia nu a fost redus sunt posibile unele micri anormale. Ca Sfi,mn6_.dinioe ntlnim: * Atitudinea vicioas a membrului care este caracteristic fiecrei varieti de luxaie, care nu poate fi corectat pn ce nu se reduce luxaia i care se poate reproduce cnd repunerea nu a fost complet. Atitudinea vicioas a membrului se nsoete n general de o f scurtare mai rar de o alungire a membrului. 1 Deformarea regiunii Este particular, de asemenea, fiecrei varieti de luxaie i | caracteristic articulaiei interesate; n unele cazuri proeminena articular este nlocuit cu o Idepresiune (uxaia umrului); n alte cazuri, din contr, extremitile osoase deplasate proemin |pub tegumente (luxaia posterioar a cotului). Examenul clinic al unei iuxaii trebuie s se ncheie cu cercetarea sistemic a eventualelor nplicaii vasculo-nervoase, i ele trebuie aduse la cunotina pacientului naintea manevrelor tle reducere. Examenul radiografie este obligatoriu pentru ca s nu fie omis o fractur asociat articular au diafizar.

23*

Tratamentul Tratamentul de elecie n luxaia recent este ortopedic, i el const n reducerea de urgen a luxaiei. n principiu, tratamentul unei luxaii traumatice prezint trei timp! succesivi: reducerea (repunerea), meninerea reducerii (imobilizarea) i restabilirea funciei {recuperarea funcional). A. Reducerea. Se face de obicei sub anestezie (general, rahidian sau iocal cu o relaxare muscular bun) prin manevre blnde bine reglate, (pentru fiecare articulaie exist una, dou sau mai multe manevre de reducere), fornd epifiza luxat sa parcurg invers drumul efectuat n momentul luxaiei. Dup obinerea reducerii care se recunoate dup "clicui 2" audio-senzitiv, se practic o radiografie de control. Dac reducerea nu se poate efectua ortopedic, se va recurge ia operaie (repunere sngernd). B. Meninerea reducerii. Se realizeaz prin mijloace diferite, fie cu un bandaj Dessoult pentru umr, fie cu extensie continu (old), sau prin aparat gipsat (cot), pe o durat care variaz de la articulaie la articulaie. C. ResaMl.jrea funcional ncepe prin exerciii de contracii musculare i mobilizare activ. Se contraindic mobilizarera pasiv forat care poate duce la redori secundare, precum i masajele care pot s favorizeze apariia osteoamelor. Tratamentut unei Suxaii constituie o urgen i trebuie aplicai nainte "de a rsri sau a apune soarele". Raiunea acestei urgene este tripl: reducerea se face mat uor n absena edemului; se evit pericolul unor complicaii ischemice grave imediate; se previn complicaii secundare redutabile (alungirea de nerv sciatic, necroza ischemic-osoas). Reducerea mai tardiv devine rnai laborioas, mai traumatizant, iar recuperarea funcional deficitar. Dup 4 sptmni, o luxatie nu se mai poate reduce (luxatie veche) datorit retractiei prtilor moi i unor modificri ale extremitilor articulare prin contactul anormal prelungit).

LUXAIILE ACROMIO - CLAViCULARE

Luxaiiie acromio-claviculare se ntlnesc mai frecvent la tineri. Ele se produc prin cderi pe umr, nsoite de o contracie violent a muchiului trapez i sternocleidomasieidian n accidentele de munc sau de sport, n funcie de fora traumatismului, leziunile anatomc patologice pot s se prezinte sub dou aspcte de gravitate deosebit, * de luxaie incomplet (sau subluxaie) cnd este lezat numai capsula acromio-clavicular, iar ligamentele coraco-claviculare rmn intacte i limiteaz deplasarea claviculei (fig,1);

flg. 1
Luxai& acromio -clavicular (Incomplet sau subluxaie); leziune a elementelor capsulo-Hgamentare acromio-claviculars cu untegritatea ligamentelor coraco-clavSculare,

232

 de luxaie complet, cnd traumatismul rupe pe ng capsul, ligamentele coraco-clavieulare, conoid, rapezoid,. permind deplasarea claviculei deasupra iQomtonufui (fig.2). Aceast deplasare superioar este avorizat pe de o parte de aciunea muchilor stemoeidomastoidian i trapez care trag clavicula n sus, tar 0 de a!t parte, de coborrea acromionului prin greutatea Ttembruui toracic. Centrul micrilor articulaiei acromodaviculare se aft n mod normal pe coracoid, Ia inseria 1 igamentskx conoid i trapezoid,

Simptomatologia
'Subiectiv durerile spontane la nivelul umrului sunt stipbrtabil e, dar se intensific ia micarea abducte Fig.2 exagerat a braului. Accidentatul prezint o deformare Luxaie ac/umio-ciavicular psfraeteristic a umrului n "treapt de scar", prin (complet): ligam&nt&ie coracoascensiunea extremitii externe a claviculei. Din aceast cfeviculare sunt rupte. poziie la palpare prin apsare luxaia se reduce n cazurile latente, dar la ntreruperea manevrei se reface. Acesta e^ste semnul clasic ai "clapei de pian", caracteristic pentru fuxape instabile, cu leziuni ale ligamentelor coraco-efviculare (fig.3). *''"' Deformarea este moderat n subluxase i gradui de .;. rhbbiiitate al extremitii claviculei poate fi de civa mm, l dar poate atinge 1-2 cm n uxaia complet. Micrile umrului sunt libere pn ta poziia orizontal a braului, sjboi abducia devine dureroas n raport direct proporional cu amplitudinea. Pentru a avea certitudinea integritii sau rupturii ligamentelor coraco- claviculare, este necesar o radiografie de fa a umrului, bolnavul innd n mn o Fig.3 greutate de cteva kilograme. Diagnosticul. Pozitiv este uor de stabilit pe baza Reductibtfitatea deformatei: datelor clinice. Mai dificil este diagnosticul diferenial n semnul "etapei de pian" subluxae, care poate fi confundat cu o fractur a extremitii externe a claviculei sau cu o contuzie de umr. . Din punct de vedere funcional, subluxaiile n majoritatera cazurilor, sunt bine tolerate, n luxaiile complete ns, reducerea amplitudinii micrilor umrului i micorarea forei datorit incongruenei articulare i leziunilor meniscale determin o infirmitate important.

Tratament
-Luxaia acromi'o-davfcufaf se reduce uor, cfar reducerea se menine greu, fapt ce a dat sre unui numr mare de procedee terapeutice. |rr subluxaie acrornto -clavicular recent este indicat tratamentul ortopedic, n cazul fielor mai puin active este suficient bandajul toraco-brahiali tip Dessault - 7-14 zile,

288

pentru a calma durerile. La tineri se indic ns reducerea i meninerea reducerii printr-un bandaj cu leucoplast (tip Robert i Waston Jones) pentru 2 -3 sptmni (fig.4). Realizarea tehnic este urmtoarea: se reduce Suxaia apsnd n jos extremitatea extern a claviculei i ridicnd acromionul prin aposare de jos n sus pe cotul flectat la 90 (braul fiind adducie).Se aplic o pelot de tifon lipit cu mastisol deasupra extremitii externe a claviculei i alta sub cot. Meninnd reducerea manual, se trage sub tensiune o band Iat de leucoplast peste cele dou pelote, trecnd n ans pe sub cot si ncrucind capetele peste pelota ciavicular. Antebraul se menine ftectat la 90 suspendat ntr-o earf. Tensiunea benzii adezive Flg.4 slbete cu timpul, motiv pentru care se va controla din dou n dou zile i se va ntri bandajul prin aplicarea unor benzi rnai strnse de leucoplast. Imobilizarea trebuie pstrat cel puin dou sptmni. n luxaiile complete, cnd leziunile acromio-daviculare se nsoesc de ruptura ligamentelor puternice coraco-claviculare i deplasarea claviculei este vizibil i inestetic, tratamentul ortopedic poate i el s dea rezultate funcionale bune In multe cazuri dar cu inconvenientul unei fore musculare mai reduse, motiv pentru care adeseori se recurge la tratament chirurgical. Din tehnicile numeroase care s-au propus, cu rezultate mai bune s-au dovedit a fi sindesmopexa, coraco-claviculara cu ajutorul unei benzi de piele (Gosset) sau de fascie Iat i transferul coraco-ilian dup tehnica Dewar i Barrington, vrful coracoidei cu inseriile sale musculare fiind fixa cu ajutorul unui urub pe faa interioar a claviculei. Ambele teh nici urmresc meninerea claviculei n poziie corect, fr a aborda articulaia acromio-claviculara. Alte tehnici de artrosinez acomio -clavicular sunt indicate In special cnd exist o inerpoziie sau cnd completeaz procedeele de mai sus. Modul de fixare poate fi fcut cu o broa Kirschner (fig.5) cu urub (Phemsster) cu cui (Steimann), srma n bucl (ALRdulescu), materiale care se ridic dup dou luni, tehnicile fiind criticabile din cauza artrozelor tardive.

F/0.5

234

LUXAIILE SCAPULO-HUMERALE RECENTE l INSTABILITILE CRONICE

Luxajia se traduce prin pierderea contactului permanent al capului humeral cu cavitatea rjoid a omoplatului. Conformaia anatomic ce permite acestei articulaii micri de mare iiitudine ne explic de ce sunt cele mai frecvente luxaii ntlnite n practica clinic ele prezentnd 50-60% din totalul luxaiilor. Se ntlnesc ia adult (20-50 de ani), mai frecvent jbrbai. Sunt rare la copii unde acelai traumatism determin decolri epifizare sau fractur g clavicul, iar Ia btrni o fractur de humerus. Biomecanica. Articulaia scapulo -humeral este o articulaie sferoidal (enartroz) n e libertatea de micare este de amplitudine maxim, iar aceasta i mai muit amplificat jprin,participarea celorlalte articulaii ale centurei scapuare: interscapuloioracic, sterno avtcular i acromio-ciavicular. Capul humeral reprezentnd 1/3 dintr-o sfer cu raza de aproximativ 30 mm, mai mare It cavitatea gienoid, nconjurat de bureletul su nu este dect parial n aceast cavitate, ar sunt unite prirttr-o capsul articular ntrit de ligamente i n special de tendoanele [Tinuschilor peri-articuiari. Aceast conformaie anatomic permite capului humeral s poat s |.se mite n jurul unei infiniti de axe, s realizeze cele mai variate micri, din care 4 sunt rincipale: flexie - extensie; abductie - adduce; circumduce i rotaie. Micrile centurii scapuare asociinduse la acelea ae articulaiei scapulo-humerale, crete llppiitudinea micrilor braului, modificnd orientarea cavitii glenode. Muchii: subscapular, supraspinos, subspnos i micul rotund au funcie comun de a menine capul humera! tn Hfnicacavitate articuiar a omoplatului. Controlul execuiei micrilor este realizat de manonui :muscuo~tendinos periarticular al acestor patru muchi cu inserii humerale, care se confund iu capsula articular, n cadrul acestui complex anatomic, laxtatea capsulei articular care iste aprocimativ 1 cm distan (ntre suprafeele articular) autorizeaz o mare amplitudine |$ varietate de micri. Mesianism. De obicei se produc printr-un mecanism indirect, n urma unei cderi pe umr, i mn sau pe cot, cu braul n abductie de 90 i n rotaie extern. Uneori i un traumatism jjjTtiirect asupra prii posterioare a umrului este suficient s determine luxaie. Aceasta se ^explic anatomic prin existena unui punct slab tn partea inferioar a capsulei i a ligamentelor lljarticulare pe care capul humeral l traverseaz ocupnd apoi secundar poziia sa definitiv. ' Anatomie patologic. Dup poziia capului humeral fa de glen se descriu urmtoarele Varieti clinice de luxaie: i a. luxaliteantero-inteme, 95% dintre luxaiile scapulo -humerale recente cu urmtoarele ; variante: * luxaia antero-intem, extracoracoidian (foarte T rar) capul humeral se afl pe marginea anterioar a cavitii glenosde realiznd de fapt o subluxae prin decolarea limitat : a capsulei; * luxar antercMntemsubcoracoklian(\g) este . cea mai frecvent varietate, ce apare n urma unui oc direct la partea posterioar a umrului, sau dup o contractur muscular puternic n momentul cderii pe braul n l; abductie, rotaie extern i tetroducie (capul fumeral rupe capsula articular n partea sa anterioar i inferioar i
Fig. 0

235

migreaz n poziia subcoraoodan naintea gtului ^omoplatului; integritatea ligamentului coraco-humeral i a musculaturii totatoritor externi i fixeaz n aceast poziie; * luxaia intracoracoidan ri care c'apu! humeraf alunec mai anterior i media! fa decoracoid; luxaia subclavicular (rar) este o form particular a ceiei dinainte n care capul humera se oprete pe marginea inferioar a claviculei. b. iuxafite posterioare (mai rare). Capul humeral se luxeaz napoia cavitii glenoide, ocup regiunea subacromial, sau de sub spna omplatufui, braul fiind n rotaie intern. c. luxaia antero-inferioafe (iuxare erect) sau subgienofdtan este rar -1%, apare cnd traumatismul surprinde braul n abducie exagerat (capul humeral apare radiografie) ; situat sublenoidian n axil, humerusui dirijat n abducie (n catarg), Aceste luxai! pot fi nsoite de rupturi musculare n special ale subscpularului, de dezinserie ale capsulei i bureSetului gtenbidian, de fraclu ri ale capului tumeral, ale colului chirurgical i aie tuberozitilor deplasate sub aciunea contractorii musculare fracturi marginale anterioare sau posterioare ale glenei (care netratate pot cauza recidive), fracturi de acromioni, de. coracotda.de omoplat etc..

Stmtomatologie
Durerea i impotena funcional sunt semne comune tuturor formelor de luxaie scapulohumeral recent, n cazul cel'mat frecvent al tuxaiei antero-inteme, bolnavul se prezint cu antebraul flectat susinut cu mna i antebraul de partea sntoas i cu impoten funcional aproape total. Ha inspecie se constat umrul cu aspect In epolet", relieful deltoidului fiind cobort brusc prin lipsa capului n cavitatea glenoid si reliefarea lui sub muchiul pectoral n fosa subclavicular. Braul apare scurtat i rotat extern cu cotul n poziie de abducie-Axa normal a braului care trece prin articulaia acromio -clavicular este deviat mult nuntru. La ncercarea de a apropia braul de corp, acesta revine n abducie (semnul abduciei elastice al iui Berger (fig.7). La palpare se constat lipsa capului n cavitate glenoid i paiparea lui n axil sau anterior sub planul muscular urmnd micrile de rotaie ale braului, Jn luxaia posterioar, durerile sunt accentuate, dar semnele clinice sunt terse i forma umrului pare uneori nemodiftcat, luxaia reuind s rmn uneori neobservat. Dou sunt semnele principale n aceast varietate: ireductibilitatea rotaiei interne i paiparea capului sub unghiul acromonului. Examenul radiografie obligatoriu n toate cazurile nainte de a tenta reducere ne va preciza att varietatea -------------------- ... ^ --------- -* clinic, ct i leziunile osoase asociate, n afar de radiografia de fa, poate fi necesar o radiografie de profil, n special, pent ru precizarea formelor posterioare. n toate cazurile, examenul clinic se va ncheia i cu un examen neurologic sr al circulaiei, iar orice tulburare va fi adus la cunotin bolnavului; nainte de reducere.

236

Diggriostic. Diagnosticul clinic pozitiv este uor de pus pe baza semnelor clinice t biografice, n luxatia inferioar abducia poate ajunge Ia 90, iar n forma erect, capul iirneral alunec pe marginea axilar a omplatului, braul putnd ajunge la 180, "n catarg", jsinu de mna sntoas i orice ncercare de a cobor este foarte dureroas, Complicaii. * * osoase: fracturi ale extermitii superioare a humerusului {fractura -luxaie a aulu Numeral n procent de 25%), cel anatomic, cel chirurgical sau marii tuberoziti, ale nplatuiui, fractura marginii interioare a cavitii glenoide n care caz se creeaz tipul de xatie incoercbl, ce se reface imediat dup falsa reducere; * vasculare: mai rare prin compresiune n care caz se constat dispariia pulsului, au prin rupturi vasculare; t nervoase; mai frecvene, leziuni ale nervului circumflex, leziuni troncuiare sau BZiuni radiculare prin traciune electriv pe C5-C6. O alt complicaie, poate fi ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului, cauz de juctibilitate manifestat clinic prin dureri iradiate pe faa anterioar a braului. "Luxatia veche de la a crei producere a trecut dou sptmni este greu reductibil, iar ; dup o lun devine ireductibil, prin mijloace ortopedice. Evoluia Luxaie redus imediat i corect nu d dect rar complicaii, mobilitatea umrului fi recuperat n totalitate dup patru sptmni. Este de subliniat faptul c, iuxaia {ijjifedipune ia recidiv, rnai des la tineri.

Tratament
: Reducerea ortopedic trebuie practicat de urgen, ea fiind cu att mai uoar, cu ct luxar este mai recent. Nu vom face reducerea luxaiei fr a cunoate exact sediul capului i a integritii structurate osoase. La bolnavii prezentai imediat dup accident, reducerea reuete fr anestezie, mas ales Ia btrni sau la cei cu musculatur hipoton. Reducerea cu sau fr anestezie general, o vom practica dup una din urmtoarele procedee: O Procedeul von Arit, n cazurile recente, bolnavul sedat se aeaz pe un scaun cu sptar nalt, a crui magne este capitonat, sprijin axila; se face o traciune continu n Jos a antebraului, pn cnd musculatura relaxat permitei n aproximativ 5-10 minute, cu o micare de rotaie extern de 12, reducerea luxaiei (fig.8); O Procedeul Hipocrate: se aeaz bolnavul n decubit dorsal pe mas, clciul se plaseaz n axila ntre torace i braul n extensie, pe care operatorul l prinde n treimea inferioar cu ambee mini, l trage treptat i susinut n ax i gU^oar adduc|ta pn cnd se simte un dedic, semnul trecerii ipului peste marginea glenei (fig,9); Procedeul Mothes: bolnavului aezat n decubit i se execut o traciune pe membru! n abduce de Fig.8 ^corrtraextense, o ching trecut oblic sub axila boina -ib n timp ce operatorul efectueaz progresiv traciunea ;, un ajutor mpinge capul Numeral de sub coracoid n afar. De ndat ce capul se za, operatorul crete puin cte puin abduca i cnd capul Numeral este n pian v normal, o rotaie intern urmat de o micare de artteducie, reduce luxaia (%AQ)t

23?

Fig, 10 O Pocedeui Djanelidze: bolnavul se afl n decubit dorsal la marginea mesei i membrul superior suspendat. Dup 10 -15 minute de suspensie, cnd contractura muscular se epuizeaz, se mrete traciunea, apucnd antebraul flectat al bolnavului i aps ndu-i n jos, pn la realizarea reducerii (fig.11);

lh?*^
Fig, 11

Q Procedeul Kocher: este indicat numai n formele extra subcoracoidiene ale luxatiilor antero-interne i numai n cazuri foarte recente. Bolnavul va fi aezat n decubit dorsal, cu umrul ia marginea mesei. Procedeul are mai muli timpi: medicui apuc cu o mn regiunea pumnului, iar cu ceaialt cotul bolnavului flectat la 90 (fig. 12). Reducerea se obine prin trecerea braului n anumite poziii succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: 1. adducia braului; 2. flexia cotului i rotaia extern pn cnd antebraul ajunge n pianul frontal; 3. anteducie; 4; rotaie intern, ducnd mna sntoas pe umrul opus, Fiecare timp trebuie executat lent, iar trecerea de la o poziie la alta seva ace gradat. O atenie deosebit, se va acorda timpului al doilea, deoarece se poate produce o fractur spiroid a diafizei sau colului chirurgical numeral

238

Indiferent de procedeul folosit dup reducere control radiografie, se va imobiliza umrul ntr-un bandaj Desseualt pentru dou sptmni, dup care acesta va fi scos i se va ncepe tratamentul de recuperare funcional cu evitarea micrilor de rotaie extern a braului, timp de 2-3 sptmni. n cazul de ireductibilitate prin inerpoziia unui lambou capsular, a unui fragment osos (din marea tuberozltate fracturat) a unui tendon (lunga poriune a bicepsului) sau a bureletului, se va interveni chirurgical i se va repune capul humeral dup ndeprtarea obstacolului. n luxaiile vechi, reducerea ortopedic mai poate fi ncercat pn la patru sptmni, cu mare atenie de a nu fractura humerusul mai trziu, este indicat doar reducerea sngernd. Fig. 12

INSTABILITILE CRONICE
Sndroamele de Instabilitate i uxaie recdivant sunt consecina traumatismelor capsuloIsgamentare sau osoase ale umrului care prezint o mobilitate, aa de ampl, nct poate permite minii s exploreze spaiu! nconjurtor, ntr-o infinitate de puncte. Biomecanic. hipermobiliatea este autorizat de ctre forma suprafeelor articulare, supleea capsulei i elasticitatea bureletului glenoidian. Leziunile acestor structuri determin micri anormale ale capului humeral, instabilitate i durere, iar pe termen lung, limitarea progresiv a micrilor. Dou sunt datele importante de reinut n legtur cu acest subcapitol de patologie a articulaiei scapulo-humerale. n 1980 Neer pune n evident hiperlaxitile inferioare, care pn atunci au rmas necunoscute anul 1981, cnd Turkel face prima descriere exact a structurilor Sigamentare care se opun uxaiilor anterioare ale umrului, orientnd astfel examenul artroscopc ctre investigarea leziunilor ligamentare ale primului accident i dezvoltrii tehnicilor chirurgicale specifice structurilor ligamentare antero-infersoare. Astzi, datele clinice i radiografiile simple recomandate de Bemageau n cinci incidente pentru fiecare numr, dn care unul cu o greutate de 10 Kg n mn, braul atrnnd de -a lungul corpului (fig,13), pentru a cuntitca hiperlaxitatea inferioar ca i alte metode de investigaii performante: (ecografe, imaginea prin rezonan magnetic nuclear, tomografie compu terizat, artroscopa i antrografia) au permis urmtoarea clasificare a instabilitilor umrului (Patte 1990,1988): 1, Luxaia recidivant; 2. Umrul dureros t instabil (subluxaiile recidivante) cu senzaii de instabilitate cunoscute de bolnavi;

3, Umru! dureros prin accidente cu instabilitate care au rmas neobservate de pacient Fiecare din aceste trei tipuri de instabilitate poate fi definit prin einci criterii clinice care precizeaz, direcia (anterioare sau posterioare), frecvena (acute, recidivanie sau Tnveterate), etiologia (traumatice sau atraumatice), voluntare sau involuntare, factori constituiQnafi(hipe\3x.\~ tatea inferioar).

Radiografie dinamic a articulaiei acromQ" clavicttlare. Greutile nu sunt inute ctacroate, pumnului. Se compar distana coraco^ clavicular ntre partea sntoas i partea lezat.

Fig. 13

i. Luxale recidivante (fig.14)

Frecvena lor este de trei ori mai mare la brbai dect la femei, se ntlnesc la toate vrstele, dar predomin Ia tinerii nainte de 30 ani. La examenul clinic al bolnavului, interogatoriul trebuie s evidenieze circumstanele primei iuxaii (traumatice sau atraumatice) redus de un specialist, cu sau fr anestezie general, urmat sau nu de imobilizare, Intervalul liber pn la prima recidiv este variabil de ta cteva zile la civa ani. El depind de durata imobilizrii, reeducrii, a timpului scurs pn la reluarea activitii specifice i natura sportului practicat. Numrul recidivelor ulterioare, frecvena lor, ritmul lor din ce n ce mai susinut, cu favorizarea att a luxaiiior, ct i a reducerii, nu au nici un interes practic , ntre intervalele dintre recidive, umrul poate fi asimptomatic, ns puin cte puin va apare o tem a pacientului care va fi o cauz de limitare a activitii.

Fig, 14
Leziunea Bankart i evoluia sa; A Pe o vedere lateral leziunea se localizeaz 1$ marginea antero inferioar a gleznei. B. Pe o seciune orizontal, caputhumeratdezinser inseria complexului tig. GH)~burelet i a periostulw, C. Cicatrizarea incomplet cu leziune Bankart. l D. Cnd i periostul rmne decolat leziunea capsuio-periostal formeaz punga* Broca Hartmann,

240

II. SubluxaiHe recidivante

In aceast form clinic de instabilitate cronic se ncadreaz pacienii care acuz dureri vii ale umruiui cu senzaia de luxaie, "de resort" sau de blocaj, care revine imedia t la loc printr-o manevr de autoreducere, uneori incontient, prin apropierea cotului lng corp. Nu exist niciodat o luxaie adevrat. Aceast simptomatologie, individualizat deTrillat i Dejour 1 n 1965, sub termenul "sindrom al burelatulu gelnoidian sau de pseudoluxaie, a fost descris prima dat ca subluxaie anterioar recdivant de Blasina n 1969, i se datoreaz unei fracturi a gtenei. Mal trziu i ali autori au reluat acest termen, ns nu cu aceeai semnificaie. Rowe (1 973) include n grupul subluxaiilor pacieni care au dureri ale umrului cu senzaii de slbire i cdere a braului, de "bra mort" (dead arm syndrome), ns acest sindrom nu trebuie s fie considerat o consecin a subluxaiet dect, dac la interogatoriul pacientului se gsete o "senzaie de instabilitate". Debutul poate fi atraumatic, cel mai frecvent ns este urmarea unui traumatism la un tnr sportiv, dup manevre foarte n abducie i rotaie extern. Anamnez evideniaz un traumatism urmat de dureri importante ale umrului, dar care se mobilizeaz normai. Dup cteva ore sau zile de repaus durerile camndu -se, pacientul constat c totul a reintrat n normal. La examenul radiografie, se evideniaz semnul de instabilitate, ancoa humeral, leziuni ale glanei.

III, Umrul dureros prin accidente de instabilitate neobservat

Acest termen creat de Patte n 1988, semnifica un sindrom dureros n care anamnez cea mai amnunit nu regsete nici o senzaie de instabilitate, La examenul clinic se evideniaz durere (a ridicarea forat a braului, n abducie de 90, rotaie extern, reroputsie recunoscut de pacieni ca fiind o durere obinuit. Examenul sistematic poate depista i alte manevre dureroase, n particular pe coiful rotaorilor, ns simptomatologia este dominat de ctre cedarea dureroas a braului. La sportivi, durerea le poate limita activitatea cnd utilizeaz braul n poziie de aprare. Pentru autorii angio-saxoni(NeerC.S.199P, Rowe C.R.1988,WarrenB.G. 1984), durerea este n legtur cu ntinderea repetat a formaiunilor ligamentare anterioare care se destind i permit subluxaii ale capului humeral. Sunt autori Walch, Mole care nu admit conceptul de "distensie progresiv" fr date de obiective paraclnice {artrografie, atroscopie, RMN, TC) date care s pun n eviden leziuni sigure de instabilitate anterioar. Astfel, aceste dureri ar putea fi i de alt origine (biceps, coifi rotatort) cu mecanisme diferite, Interogatoriul ne orientez de la nceput ctre o instabilitate anterioar, dar examen ul umruiui trebuie s fie sistematic i s cuprind o inspecie cu cercetarea amiotrofiet i $ deformaiei, o cercetare a punctelor dureroase, studiul mobilitiior pasive i active, testarea musculaturii coifului i a deltoidului. Este necesar i examenul umrului centrolateral st dea diferenia teste de instabilitate care cerceteaz teama bolnavului i teste de Iaxitate care apreciaz excursia normal sau anormal a capului humeral In raport cu glena, n diferite poziii. ;

e,t.ul...deJeam (fig.15)
Este semnul esenial. Pacientul este aezat, examinatorul napoia lui prinde cotul cu mna, ducnd braul la 90 i n rotaie extern. Cealalt mn aezat pe umrul de examinat

241

cu degetele nainte i policele napoi.Testui se efectueaz accentund ncet rotaia extern i retropuisia braului, n timp ce policele minii aezate pe umr, exerdt o mpingere pe humeral dinapoi-nainte. Pe faa bolnavului se citete teama care este imediat raportat la interogatoriu, iar uneoride team, subiectul nu mai permite examinatorului de a efectua manevra n particular, retropulst; i rotaia extern. Aceast manevr, poate de asemenea, s fie fcut cu pacientul n poziie culcat, este "fulcrum test" ai autorilor americani (fig.16).

Testul de aprehensiune:abducie 90" retropuisie, rotaie extern. Policele stng sf examinatorului exercit o presiune antero-posterioar a capului humeral pe care o controleaz degetele plasate naintea articulaiei.

fig. 15

Fig, 1ff
"Fulcrum test". Mna stng a examinatorului aezat, sub umr formeaz un bra de prghie pentru retropyisia \ cotului exercitat ctre mna dreapt.

Sertarul anteriorffiq.17-Hig.18).
Poate fi cercetat prin manevra Rodinau (1980), subiectul aplecat nainte, cu braul atrnnd i relaxat complet, sau manevra Rockwood {fig.18), Examinatorul plasat napoi stabilizeaz; cu o mn omopiatul i cu cealalt mn cerceteaz o mobilitate antero-posterioar a capului numeral n raport cu gtena. Un sertar posterior este fiziologic; un sertar anteri or cnd exist,; poate s se nsoeasc de un cracmoent sau de un resort. Pentru a avea valoare, testiftj trebuie s fie comparat cu partea opus.

Fig. 17
Cercetarea sertarului prin manevra lui Radineau (1980) 242

Fig. 18 Cercetarea sertarului prin manevra lui Rockwood (1384),

Semnul test" Neert (fig.19).

Pacientul este aezat cu braul relaxat. Examinatorul trage de bra n jos. Dac apare un an subacroman, testul este pozitiv i el traduce o laxitate inferioar ("inferior instabity") i este totdeauna bilateral,
Forme clinice

+ hiperlaxitatea anterioar cronic asociat cu hiperiaxitatea inferioar. Neer a individualizat aceast entitate n 1980, sub termenul de instabilitate multidirecional; * instabilitatea anterioar cronic voluntar Ia Fig. 19 subiecii tineri, care pot subluxa capul Numeral n Semnulhiperiaxitiiinferioare ("sulcus test" ~ Neer}. jos i nainte sub influena marelui pectoral, n sus j nainte, prin contracia muchiului deltoid; + instabilitatea anterioar cronic cu ruptura coafei rotatorlor; * recidive postoperatorii prin eec terapeutic (absena corectrii leziunii Bankart anteroinferioar prin ruptura firelor de sutur {operaia Bankart}, fie prin neglijarea ei (operaia Putti-Platt); * hiperlaxitatea inferioara nerecunoscut i netratat.
Principii de tratament

intervenia chirurgical este indicat cnd handicapul funcional devine insuportabil pentru pacient. Interveniile se pot schematiza n urmtoarele trei tipuri de tehnici chirurgicale la alegere: 1 . Buteuri osoase coracodierte derivate din operaia Lataget (fig.20)

Fig.20 Tehnica Latarget modificat dePatte (1990). 243

2. Reinseriile bureletului i a LGHi n manevra Bankart pe cale delopectoral sau prin artroscopie (fsg.21) 3. Interveniile zis e indirecte de capsulo-mioplastie, osteotomia de derotare humeral, nchiderea defi leului acromio-coracoidian printr-un grefon costal etc. Mai trebuie menionat tehnica Neer "Capsular Schiff utilizat n caz de hiperlaxitate inferioar. fig, 21
Tehnica Bankart de capsulo-mioplastie.

LUXAIILE COTULUI
Luxaile cotului sunt reprezentate de o deplasare permanent a extremitilor superioare ale ceSor dou oase ale antebraului n raport cu humerusui n articulaia humero-antebrahial. Dup direcia n care acestea se deplaseaz, luxaia poate fi: posterioar(cu varietile postercextem i postero-intem) i luxaia anterioar. Cele rnai frecvente sunt luxaiile posterioare. Exist Ins i luxaii izolate de radius i de cubitus precum i luxaii divergen te cubiusul luxndu-se nuntru, radiusul n afar n care este interesat obligatoriu i articulaia radio cubiial superioar. Bipnecanica. Dei nu realizeaz dect micarea de flexie-extensie n compiexul funcional al membrului superior, cotul este o articulaie de mobilitate. Are rolul de a duce mai muit sau mai puin departe mna de corp, prin intermediul antebraului orientat In cele trei planuri ale spaiului de ctre umr. n alctuirea cotului particip trei articulaii: humero-cubital, humerocadial i radio-ulnar proximal, Articulaia humero-cubital este cea mai important, o trohleartrez extrem de strns care asigur micarea de flexie-extensie activ a cotului, pe un arc de 140-145, Acest rol funcional se datorete n special conformaiei sale osoase, de aici surpriza clinic de a constata c luxaia cotului ocup locul doi ca frecven dup luxaia umrului, Capsula articular nvelete toate cele trei articulaii din complexul articular, al cotului, iar ligamentele laterale foarte puternice, n specia! cel intern (Bardinet i Cooper), mpingnd n bun msur luxaiiie laterale. Etiopatocjenle. Luxaile se produc prin cderi pe palma minii, antebraul fiind n extensie i supinaie fa de bra, n special la tineri i femei, ntruct la acetia existena unei hiperexensii normale prin dezvoltarea uneori insuficient a coronoidei i olecranulu (apofize frenatoare) favorizeaz luxaiie de obicei posterior i extern, excepional anterior i intern. Anatomie, Btojpgjcl. Prin hiperextensie capsula anterioar mpreun cu ligamentele laterale intern i extern se rup, apofiza coronoid alunec pe sub trohee n foseta olecranului

244

i extremitatea superioar a cubitului t radiusului, prsesc solida dar contactul cu paleta humeral, deplasndu-se posterior sau potero-extern. . Dup accident, bolnavul acuz o durere vie, remarc o deformare a cotului i prezint o impotenta funcional total. La inspecie, poziia i aspectul membrului superior sunt caracteristice, bolnavul i susine antebraul cu mna sntoas, fiind n semiflexune de 130-140, mn n pronaie din cauza tensiunii bicepsului i a rotundului pronator. n luxaile posterioare - privit din profil, antebraul pare mai scurt, iar nainte de apariia edemului se constat proeminena olecranului sub triceps, depind posterior planul paletei numerale. La palpare se constat anterior proeminena transversal a trocleei humerale, iar posterior olecranul ascensional i capul radial care ruleaz sub mn n micrile de pronosupinajie. Vrful olecranului este situat deasupra liniei ce unete epitrohleea, epicondilul, triunghiul Nelaton, fiind inversat i olecranul constituind vrful su superior (fig. 22). Fig.22 Micrile active ale cotului sunt imposibile, iar dac se ncearc s se mreasc flexia sa, extensia, manevra este foarte dureroas i antebraul revine la poziia iniial ca un resort. Micrile pasive de pronaie i supinajie nu sunt limitate i antebraul prezint micri anormale de lateralitate. n luxaia postero-extem antebraul se afl n pronaie, iar frohleea i epitrohleea humera sunt evidente pe partea medial a cotului. n luxaapostero-tntem antebraul este n supinaie, iar condiliu! i eprcondilui proemin la partea extern a cotului. n luxaiiie anterioare, cotul se afl n extensie i braul pare alungit cnd luxaia este incomplet; cotul se afl n flexe total i braul pare scurtat Ia partea sa anterioar cnd luxaia este complet. Deformaia cotului este accentuat, impotena funcional este total, olecranul nu se mai palpeaz la partea posterioar a cotului, n schimb se poate palpa paleta humeral i golul fosei olecraniene. Mai frecvent ca n celelalte forme de luxaie, nervul cubital poate fi lezat. n toate formele de luxait este obligatoriu examenul neurologic i circulaiei prin cercetarea sensibilitii i a pulsului la radiat. De asemenea, este necesar un examen radiografie al cotului de fa i profil, pentru precizarea diagnosticului i depistarea eventualelor leziuni osoase asociate. Diagnosticul pozitiv. Este uor de pus pe baza semnelor clinice, n primele ore dup accident Diagnosticul diferenial. Trebuie fcut cu fractura supracondiiian a humerusulur, la care se menin raporturile normale ntre cele trei repere osoase (epitrohlee, epicondsl i vrful olecranuui) i sunt prezente micrile de flexie i extensie, precum i crepitaia osoas la micrile de lateralitate. Diagnosticul este mai dificil ia copii din cauza tumefierii precoce a cotului, Complicaiile luxaiilor cotului pot fi imediate, altele tardive. Dintre complicrile imediate amintim: fracturile sociate ale olecranuiui, apofizei coronotde, epitrohleei i ale capului radial; leziuni vasculare prin compresiune sau ruptura de arter humeral determinat de paieta humeral deplasat anterior; leziuni nervoasenn eiongania

nervului medial sau cubital. Dintre complicaiile tardive, cele mai frecvente sunt osfeomf//posttraumatic al brahialului anterior, artroza posttraumatic i sindromul ischemic Votkmann. EvoJMtl.e. O luxase simpl redus la timp are un prognostic bun. n 80% din cazuri recuperarea este complet, n timp de 2-3 sptmni.

Tratament
Reducerea luxaiei de cot trebuie fcut de urgen, ortopedic, sub anestezie local sau general. n luxaia posterioar, bolnavului n decubit dorsal i se face o traciune n axul antebraului, n poziia n care se gsete de semiflexie, nu n extensie \ complet i contraraciune de bra. Pe msur ce se face traciunea, se asociaz o presiune blnd distal i nainte aplicat cu policele olecranului i o flexiune a antebraului n momentul n care se apreciaz c apofiza coronoid se gsete n dreptul trohieei, moment n care se simte reducerea. (fig,23) Dup controlul clinic al reducerii, co tul se imo bilizeaz n flexiune de 90 pe o atei gipsat posterioar pentru dou sptmni. Imediat se face i controlul radiografie al reducerii de Fig. 23 fa i profil, dup scoaterea gipsului sunt indicate micri active i contraindicate micrile pasive sau forate ca i mesajul care favorizeaz apariia calcificrilor pertarticulare. n luxaia anterioar, rt timp ce un ajutor menine antebraul flectat, medicul face o traciune puternic pe extremitatea superioar a celor dou oase pe care le trage n jos i napoi. n fracturile asociate, de olecran este indicat osteosnteza cu Hoban. In luxaia deschis, se practic toaleta local, reducerea uxaiei, nchiderea plgii articulare, imobilizarea pe atei gipsat i tratament cu antibiotice, n iuxaia complicat cu fractura i inciavarea epitrohieei se recomand intervenii chirurgicale, cu degajarea, repunerea i fixarea fragmentului osos care se opune reducerii luxaiei. n luxaia de cot asociat cu fractura de cap radial se reduce mai nti luxaia cotului i apoi se trateaz fractura prin rezecie de cap radial. Qsificrile articulare i periarticulare nu vor fi operate dect dup maturizarea lor i numai dac ele jeneaz micrile n articulaia cotului. n redoarea cotului sunt indicate interventji mobilizatoare de tipul artrolizei sau artroplastiei.

246

LUXA1ILE MINII
Luxaiile radiocarpiene i carpo-mefeearp/enesunt extrem de rare. Mai frecvente suni luxatiile pure ale carpienelor la nivelul interliniei dintre cele dou rnduri ale oaselor carpiene, un loc cu rezisten ligamentar minim. Dup Wagner (1956), oasele carpiene sunt divizate din punct de vedere al soliditii n dou blocuri ntre care scafoidul este fixat solid la fiecare din ele prin polii si. n raport cu poziia Iui, linia de dislocare va nconjura scafoidul n sus, n jos sau le va fractura, diviznd polii si la flecare din cele dou blocuri. Vor rezulta urmtoarele forme anatomo-patologice i clinice de iuxaii: 1. Luxaia anterioar a semiunarului (fg.24) 2. Luxaia reirolunar a corpului 3. Luxasa trans-scafo perilunar 4. Luxaia anerioar a semiunarului asociat cu fractura de scafoid. 5. Luxaia retroscafplunar. Mecanismul este indirect prin cdere pe palma minii aflat n hiperxtense, adesea asociat cu o torsiune. Se ntlnete la aduli ntre 20-50 ani, mai frecvent la brbai dect la femei.
F ig, 24

Simptomatologie
Se traduce prin durere i impoten funcional. Tumefiere roie cald pn la dublarea diametrului antero-posterior al articulaiei. Carpul este scurtat, mna este imobil, cu degetele n semifiexie. La palpare blnd, se poate examina "pragul" anormal dorsal sau palmar 3) rnduiui dislocat, cu micrile de pronaie i supinaie limitat. Aproape constant, semne de compresiune pe nervul median: hipoestezie, f urnicturi i dureri vii. Radiografia de fai i profil va clarifica diagnosticul, Tratamentul Reducerea trebuie realizat de urgen, sub anestezie, deoarece aceste Iuxaii devin rapid ireductibile. Reducerea ortopedic trebuie realizat de urgen sub anestezie. Ea se realizeaz prin traciune puternic n ax al minii, fcnd presiune asupra segmentului luxat n sensul invers de producere. Uneori, aceast traciune nu se poate realiza dect prin traciune bipolar {broa de extenzie prin extremitile metacarpienelor i de contraextensie prin olecran). Urmeaz o imobilizare pe atel gipsat antebrahio-metacarpian, timp de 5 sptmni cu micrile libere n articulaia degetelor, Nu ntotdeauna se poate reui o reducere ortopedic-din cauza interpoziiei fragmentelor de ligamente rupte sau osoase smulse, preferndu-se atunci reducerea sngernd; n luxaia anterioar a semiiunarului se ncearc mai nti reducerea ortopedic prin traciune timp de cteva minute, pe raza axelor l, iii, concomitent cu o mi care de flexie dorsal a pumnului i presiunea policelui pe semiiunar. Uneori numai presiunea spontan a tendoanelor flexoare poate reduse semilunarul luxat, n spaiul Nber creai prin extensie continu bipolar. Dup reducere se face control radiografie si se imobilizeaz mna pe atel gipsa

pentru trei sptmni n prima sptmn cu pumnul n flexiune palmara de 4QM5". In czu! cnd nu se poate reduce ortopedic se va practica reducere sngernd cu creterea riscuiui de necroz aseptic secundar, n cazurile vechi cu tulburri funcionale se va ncerca repunerea sngernd sau extirparea semilunarului.

LUXA1ILE DEGETELOR
Luxaia metacarpo-falangana degetelor II-V este rar i intereseaz de obicei indexul, nivel ia care falanga proximai este luxat dorsal. Luxaia metacarpo'falangiana policelui complet sau incomplet este mai important prin implicaiile funcionale grave pe care fe are asupra prehensiunii.Se produce printr-o micare de hperextensie a falangei pe metacarpian n cderile pe poli cete extins si n abductie. Se produce o ruptur a capsulei anterioare i n luxaiile complete falanga i placa volar a sesamoidelor cu inseriile adductorului intern i scurtului flexor extern, se deplaseaz posterior pe faa dorsal a metacarpianului. Simptome. Policele este deformat n "Z", cu prima falang oblic pe metacarpian i a doua flectat aproape de unghi drept n luxaiile incomplete sau prima falang este perpendicular pe metacarpian, iar a doua mai puin fiectat n luxaiile complete. In ambele situaii prin palpare se sime capul metacarpianulu proeminent pe faa palmar, iar prin apsare deformarea falangei luxate nu poate fi redus fig.25).

Ffg. 25

Tratament
Luxaia nu poate fi redus ortopedic dect prin revenirea sesamoidelor la l ocul lor. Sub anestezie, reducerea se execut hiperextinznd falanga luxat cu mna stng a operatorului, n timp ce cu policele minii drepte se mpinge progresiv prin apsare dorsal ctre distal n axul metacarpianuiui, baza falangei luxate pe toat cu rbura antero-posterioar a capului metacarpianului. Dup reducere, policele se imobilizeaz n flexi'e de 45 -60 timp de trei sptmni. n luxaia metacarpo -falangian ireductibil este necesar intervenia chirurgical de secionare a plcii intersesamoide cu refacerea ei dup reducerea luxaiei. n toate aceste leziuni ale minii, imobilizarea se va face pe aele gpsate, cu mna tn poziie mai ridicat dect cotul, cel puin n primele 10 zile de la accident. Nu este suficient numai imobilizarea articulaiei proximale i distale fa de leziune, deoarece aciunea muscular se exercit pe serii articulare carpiene, metacarpene i falange. Atela gipsai va fi antebranhi-metacarpian sau aniebrahio-dgital, imobiliznd doar degetul afectat, celelalte rmnnd libere.

248

LUXAHLE TRAUMATICE ALE OLDULUI

Luxape traumatice a!e oldului pot fi definite ca o pierdere complet a relaiilor normaSe dintre capul femural i cotii att de strnse din punct de vedere anatomic i biomecanic. Anatomic, articulaia coxofemura este de tip sferoidal (enertroz), cu conducere ligamentar i trei grade de libertate de micare: flexie-extensie, abducie, adducie i rotaie intern - rotaie extern. Spre deosebire de articulaia umrului, este muSt mai stabil i mai fidel n asigurarea funciilor caracteristice membrului inferior de static i mers. Stabilitatea articulaiei oldului este realizat de factori osoi {configuraia extremitilor osoase), capsuo -ligamentari i musculari, Capui emura, care reprezint dou treimi dintr-o sfer cu diametru! de 40-50 mm, se articuleaz cu acetabulu i cu dou suprafee ale articulaiei curbe reciproc, fr a fi tns perfect paralele, datorit faptului c nsi capul femural nu este o sfer perfect, avnd mai multe diameire. Cete dou suprafee articulare aproximativ concentrice sunt unite de o capsul ntrit de ligamente foarte rezistente ia traciune: ligamentul i/io-femttrat(Bertn) cu cele dou fascicole (iiio-pertrohanterian cu direcie oblic, cu rol de limitare al extensiei, rotaiei externe i abduciei, iSio-pertrohanterian cu direcia aproape vertical cu rol de limitare a extensiei, deci rol n meninerea poziiei ortostatce, cel mai puternic din organism, rezis la forje de 3,5-6kN); ligamentul pubo-femunal; ligamentul schia-fomurat; ligamentul /ne/ar(sau zona orbicularis) o condensare a fibrelor circulare profunde ale capsulei i solidarizeaz cele trei ligamente de mai sus i ligamentul rofc/nd'ntraarticular. Acest aparat capsulo-ligamentar este foarte puternic deoarece trebuie s rspund la o gam mare de solicitri n toate planurile igamenee acionnd ca factor siabifeator n sensu! : unui confrof af micrilor, n poziie de rectitudine, acestea stau ntr -o stare de tensiune, n : momentu! n care micarea de extensie se ampii'fic datorit dispoziiei lor spiralate, toate ligamentele se tensioneaz prin accentuarea spiralrii, banda vertical a ligamentului YBertinBJgeiow fiind tensionat cel mat mult. fn aceast situaie, articulaia beneficiaz de dou caracteristici mecanice: ese mpiedicat bascularea posterioar a bazinului, lucru esenial pentru orto-stafism i spiraiarea ligamentar crete coaparea articular prin apariia unei fore cu direcia medial ce tinde s aplice mas bine capul femural n cavitatea acetabular. n flexie, toate ligamentele se relaxeaz, flexia oldului impiicnd o poziie instabil a articulaiei. Rolul de factor stabilizator activ al articulaiei oldului, a) musculaturii penart/culare este Jrns legat de direcia aciunii rezultantei forei Ion dac direcia rezultantei forei ese paralel su direcia colului femural, prin contracie muchii vor aplica mai bine capul femural n cavitatea icetabular. ndeplinesc aceste condiii "de cooaptori" ai oldului, much ii pelvitrohanterieni curi posteriori, precum i muchii fesieri mijlociu i mic, cu o important component de oaptare. n opoziie, ceilali muchi (abductori, ffexori-psoas-fifac) au tendin s luxeze capul smural cu att mai mult, cu ct pot exista insuficiene ale plafonului cotiiulut congenital sau bndite prin traumatisme (fracturi marginale ale cotilufui) i care pot fi exprimate cifric prin Bcometrie. n acest fel, msurarea unghiului de acoperire (Wiberg) si a unghiului complirnenar (faioacetabuar medial, care mpreun corespund suprafeei portante cefalo-acetabufare, u al unghiului de nciinaie HTE (Hiigenreiner), aduc un plus de informaie radiofogic asupra ibilitii osoase articulare normaSe a oldului.

249

Un alt parametru care indic o poziie normal a capului femural n acetabul este arcul cervico-obturaior al lui Shenion. Determnriie coxomeirice devin foarte importante n special dup reducerea luxaiei traumatice coxofernuraie, eliminnd astfel subiectivismul n aprecierea uneori a reducerii, jiojggie, O luxaie traumatic de old este totdeauna consecutiv cu un traumatism violent aa cum rezult din accidentele de circulaie, cderile de ia mare nlime, accidentele n mine, cauze care duc uneori la apariia lor n cadrul unui politraumatism, MgJ.c.anjsmMLjjg! procl.Mcere este obinuit indirect traumatismul cum se ntmpl n accidentele de circulaie, acionnd n axul coapsei ce se afl n flexe i abducie, foreaz capul femural sa se luxeze posterior n fosa iliac extern.O alt eventualitate n cazul accidentelor n mine, luxaia se produce prin aciunea traumatismului dinapoi-nainte, n aceast eventualitate, coapsa este fectat, ns obinuit i n adducie mare, capui femural se luxeaz posterior, asocindu-i-se i o fractur parial de sprnceana cotiloid. Dac n momentul aciunii traumatismului coapsa se afl n abducie accentuat, capul femural se luxeaz anterior, iar dac coapsa este numai n uoar abducie, se poate produce i luxatie central - o protruzie a capului n bazin, cu fractura acetabulului. In general, mecanismul de flexie forat prealabil a coapsei pe bazin, combinat cu o rotaie intern i adducie se ntlnete n luxaiile posterioare, iar combinat cu rotaie, extern i abducie se ntlnete n luxaitle anterioare, Apatpmie paoiogip. Capul femural nu poate fi luxat din cavitatea cotiloid, dect rupnd mai nti ligamentul rotund sau smulgndu-l cu un fragment osos din cap sau coti!. Fiind n flexie forat, destinde capsula prin care capul femural iese, crend o broa Ia partea sa inferioar, n funcie de integritatea ligamentului Bertin i de contracia muscular din aceast poziie instabil, capul femurai se deplaseaz fie napoi cu asocierea unei micri de adducie, fie nainte cu asocierea unei micri n abducie, ligamentul reprezentnd axul de micare. Practic, dup poziia pe care o ocup capul femural luxat n raport cu cavitatea cotioid, luxaiile se mpart n: - luxaii posterioare, cele mai frecvente, subdivizate n luxat nalte sau iliace, capul ascensioneaz napoia cotilului, ocupnd fosa ilac extern, i joase sau ischfatice capul femural este n contact cu spina sciatic; - luxaiianterioare: nalt, Hio-pubian, capul femural fiind situat naintea ramurii orizontale a pubelului (sub muchiul psoas-iliac) sau joas luxatie obturatoare, capul femural fiind situat naintea gurii obturatoare, Leziunile asociate sunt frecvente: osoase (fracturi ale sprncenei posterioare a cotiluiui, fracturi ale femurului de aceeai parte: cap, masiv trohanterian, sau diafiz), leziuni ale prilor moi (muchi: ptrat, crural, gemeni, tendonului obturatorului intern adesea dilacerai) i ieziun ale nervului sciatic.

Simptomatologie
Subiectiv bolnavul are dureri vii n regiunea oldului i impoten funcional total a membrului inferior. Obiectiv, membrui inferior ia o atitudine vicioas care variaz n raport cu forma anatorno-patologic a luxaiei, n luxaiaposterioar nalt(iliac) (fig.26), membrul este n extensie aproape complet, n adducie i rotaie intern. Capul femural se palpeaz n fosa iliac extern, marele trohanter ascensioneaz deasupra liniei Nelaton-Roser, scurtarea poate atinge 6-7 cm iar micrile de abducie i rotaie extern sunt imposibile, 250

n luxaia posterioar joas (ischiatic) (fig.27) membrul inferior este n flexie de 90, rotaie intern i adducie. Genunchiul atinge coapsa membrului opus. oldul este blocat, flexia coapsei nu poate fi corectat dect prin accentuarea lodozei lombare. Micril e de abduc'ie i rotaie extern sunt imposibile.,..Capul femural se palpeaz deasupra i napoia ischionului. Scurtarea membrului poate atinge 3-5 cm i se pune n eviden flectnd si coapsa sntoas la 90 pe bazin. In luxaja anterioar nalt (pubian )(fig.28) membrul inferior este n rectitudine rotaie extern i o abducie accentuat.Capui femural se palpeaz sub arcada femural. Scurtarea nensemnat de 1-2 cm. Micrile de abducie i rotaie intern imposibile, n luxaia anterioar joas (obturatoare) (fig.29) membrul inferior este In poziie de flexte accentuat a coapsei, abducie t rotaie extern; genunchru! se proiecteaz n afar iar pe faa intern se evideniaz clar coarda muchilor adductori. Membrul inferior este alungit i bolnavii pot acuza dureri i parestezii n partea superioar i intern a coapsei prin compresiunea nervului obturator de ctre capul femural luxat.

fig, 26
Luxaia posterioar nait

Ffg. 27
Luxfia posterioar joas

Fig. 8
Luxaia anterioar nalt

Fig. 29
Luxaia anterioar joas

Astzi, aceast descriere "clasic " a tuxaiilor traumatice ale soldului poate s nu mai fie ntlnit n toate cazurile, deoarece violenta traumatismului asociaz luxaia a unei fracturi a sprncenei cotiloide sau chiar transcotilodian, urmata de modificarea poziiilor vicioase descrise mai sus. Radiografia de fa a bazinului este obligatorie pentru edificarea diagnosticului l trebuie completat cu radiografii 3/4:3/4 postero-extern i mai ales 3/4 posiero intern pentru a se preciza deplasarea capului femural i existenta unei fracturi marginale de cotii. Complicaiile - pot fi imediate: compresiunea nervului obturator i a nervului crural, elongarea nervului mare sciatic, comprimarea vaselor femurale, retenie de urin, fracturi ale sprncenei cotiloide, ale acetabuiului sau ale femurului;, complicaii tardive: necroza capului femural, coxartroza, osificrile post-traumatce. Complicaiile nervoase i vasculare trebuie cunoscute de medic i de b olnav nainte de a se face reducerea luxatje. Diagnosticul ppzjtjy este uor de pus pe baza semnelor clinice i radiografice. Diagnosticul diferenial va fi fcut cu contuzia sau entorsa oldului n care micrile sunt posibile toate, iar marele trohanter se palpeaz pe tocul su nedepsind linia NelatonRoser, In fracturile colului femural ntlnim scurtare, durere i impotent funcional, rotaia extern a membrului, iar confuzia cu luxatiie anterioare poate fi nlturat prin palparea poziiei capului femural si prin examenul radiografie. Diagnosticul de varietate al luxaiei este uor de fcut dac se va ine seama de atitudinea vicioas specific fiecruia.

Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgen, deoarece aa curn s -a constatat, frecvena complicailor tardice {necroz de cap femural i atroza crete proporional cu creterea timpului de ntrziere a reducerii luxatiei). Pentru reducerea oricrei varieti de luxaie a soldului, trebuie s se imprime capului femural un drum invers celui parcurs n cursul traumatismului; capul femural va fi adus sub cavitatea cotiloidal i apoi va fi forat s reintre la locul su, Pentru majoritatea cazurilor este indicat reducerea ortopedic sub anestezie general sau rahdan. Bolnavul este aezat pe o mas sau chiar mai jos pe o ptur i n timp ce ajutorul imobilizeaz bazinul sau ambele mini, apsnd pe spinele liace anterosuperioare, medicul apucnd ntr-o mn coapsa deasupra genunchiului i cu cealalt gamba, fleeteaz progresiv gamba pe bazin pn la un unghi de 90. Exercit apoi o traciune vertical, asocindu--se cnd reducerea ntrzie, micri de abducie i rotaie extern n iuxaia posterioar sau intern n luxaiie anterioare, pn ce se simte reducerea cu zgomot de resort caracteristic (fig.30). Fig. 30

252

Dup reducerea uxaiei i controlul radiografie al acesteia, n luxaia simpl se recomand traciune continu (sau imobilizare n aparat gipsat) timp de 3-4 sptmni, apoi tratament de recuperare funcional i reluarea mersului cu sprijin progresiv. Dac luxa|a se asociaz cu fractur de cotii, cu fragment mic, traciunea continu se va prelungi 4-6 sptmni, sar mersul cu sprijin nu va fi ngduit dect dup 6 -10 sptmni. Este i cazul luxaiiior posterioare asociate cu fractura sprncene! cotiloide n care fragmentul revine !a focul su In momentul reducerii, !n cazurile n care acest fragment este mai mare i dup reducerea luxa|iei nu revine la locul su, este indicat repunerea lui sngernd i fixare cu urub. Intervenia chirurgical este indicat, de asemenea, i n luxape complicate cu fractura sprncene! cotiloide i leziuni ale trunchiului nervului sciatic.

LUXAIILi GENUNCHIULUI
Luxaitle genunchiului se ntlnesc la adult, cu o frecvena de 2 -3% din luxaii, Ia copii frecvente fiind decolrile epfizare ale femurului sau tibiei. Ele apar n urma unui traumatism direct foarte puternic n cadrul accidentelor de circulaie, de munc, de sport, uneori asociate cu alte leziuni importante - fracturi, plgi, rupturi vasculare. . Se disting: luxaii simple (anterioare sau posterioare; interne sau externe) i luxaii mixte (anterc-externe sau postero-externe). Luxaiile anterioare cele mai frecvente se nsoesc de rupturi ale capsulei posterioare, ligamentelor ncruciate, ale muchilor gemeni i de elongri ale nervului sciatic popHteu extern, Platoul tibial se afl situat naintea condililor femurali, rotula aplicat pe faa articular a tibiei, ligamentele laterale rmnnd intacte. Mecanismul de apariie se realizeaz cnd membrul inferior este fixat la soi i corpul n micare, fora traumatic acioneaz la nivelul extremitii inferioare a femurului antero-posterior, accentund hiperextensia genunchiului n recurbatum i producnd alunecarea napoi a condilior femurali. In iuxafla posterioar complet, leziunile prilor moi capsulc-ligamentare sunt aceleai, platou) tibial urc napoia condililor femurali, ameninnd n special vasele poplitee. Leziunile ligamentelor laterale sunt mai frecvente ca n luxaia anterioar, iar mecanismul de producere este acelai, dar fora traumatic se aplic pe extremitatea superioar a tibiei. Luxaiiie laterale sunt mai rare i cel mai adesea incomplete cu rupturi ale ligamentelor ncruciate i a unuia i a ambelor ligamente laterale. Mecanismul este de forare a gambei n abducie sau adducie, genunchiul fiind imobilizat n extensie. Rotuia se afl luxat pe condilul femural extern. . Bolnavul acuz dureri vii i impoten funcional incomplet. Obiectiv prezint o deformare evident a genunchiului, ca o ridictur format de epifiza tibal i o depresiune supra-diacent, n luxaia anterioar. O deformare global cu gamba n extensie i aspect din 41 profil "n baionet , n luxaia posterioar. Membrul poate fi scurtat 2-6 cm. In luxaiile laterale, scurtarea este nensemnat condilul tibial proemin (extern, mai rar intern), dnd forma de "baionet" lateral membrului privit din fa. Piciorul se rotete din partea luxaieL Radiografia de fa i profil precizeaz varietatea clinic a luxaiei i leziunile osoase care se asociaz. Complicaiile vasculare sunt frecvente n varietatea posterioar i se traduc prin paloare; rcirea membrului, dispariia pulsului la pedioas i tibiala posterioar; compSicaile nervoase apar n special n luxaiile anterioare, traduse prin dureri parestezii anestezie cutanat*. ' ->.

se va face cu fracturile condililor femurali i ale tuberozitfor femurale. Luxaia se reduce de urgen sub anestezie general sau rahidian prin: traciune lent a tibiei pe femur nsoit de o flexiune progresiv a gambei i o presiune manuai direct pe partea proeminent tibial n luxaiiie anterioare; * flexia gambei pe coaps, urmat de traciune distal n axul coapsei n iuxaiiie posterioare; bolnavul n decubit lateral, gamba n ftexie pe coaps i coapsa pe bazin. Prin presiune pe condilu extern i pe rotul, concomitent cu creterea abduciei prin aducerea gambei n extensie, se va reduce luxaia extern. Manevre inverse pentru reducerea luxaiei interne de genunchi. Meninerea reducerii se face prin imobilizarea n aparat gipsat circular, cu genunchiul n semiflexie de 15-20 timp de 2-3 sptmni cu o supraveghere atenta pentru a preveni eventualele tulburri circuiatorii i nervoase, urmat de recuperare funcional intensiv n urmtoarele luni, Complicaiile luxaiiSor de genunchi vor fi rezolvate prin intervenie chirurgical, dup cum poate fi indicat i sutura n urgen a planului capsulo-ligamentar intern.

LUXAIILE PICIORULUI
Luxaii!0 periastragalienee se ntlnesc n practic cu o frecven variabil, deoarece : astragalul este puternic meninut n scoaba tibio-perinier prin ligamentele tibio-calcaneene i peroneo-calcaneene n afar de ligamentele proprii tibso i peroneo-astragaiiienen a. Luxaia tibio -astragalian ~ Din aceste considerente anatomice, luxaia simpl a j astragalului cu ntreg piciorul fr asocierea unei fracturi maleolare sau marginale aie pilonului tibial este excepional, n eventualitatea c s-a produs, iuxaia poate fi posterioar, cnd corpul astragalului trece napoia marginii posterioare a tibiei i piciorul va apare scurtat, sau anterioar, cnd corpul astragalului trece naintea marginii anterioare a (fig.31) tibiei i piciorul apare alungit i In echin. Pot exista i variantele de luxaie intern sau extern i posterioare. .31 Reducerea luxaiei trebuie efectuat de urgen sub anestezie, pericolul fiind reprezentat de leziunile necrotice tegumentare prin compresiune, urmat de imobilizare n aparat gipsaj pentru 30 de zile, b, Luxaia subastragaltan (dubla luxaie astragao -scafocalcanean). In acest astragaiul rmne n scoaba tibio-peronier, n timp ce restul piciorului se luxeaz nuntru sau mai rar n afar, napoia sau naintea astragalului. n absena interpoziiilor de fragmente osoase sau tendioase reducerea de urgen sub anestezie este stabila i de prognopstjp; favorabil, evtndu-se deschiderea secundar prin necroz tegumentar de compresiune! Reducerea ortopedica (apucnd clciul t efectun micarea de desclare a cizmei prin traciune din axul gambei) se imobilizeaz n aparat gipsat de mers cu pidoru? fa ungfu drept pentru 4-6 sptmni.

264

c. Luxaia total a astragaluiui (sau enuclearea, cum o denumete Breca) este excepional de rara. n fapt este o tripla luxaie, astragalu) pierznd toate conexiunile sale cu morteza tbioperonier, caicaneul i cu scafoidul. Astragalul, printr-un mecanism de inversiune forat si flexi-plantar, este expulzat pe faja dorsal a piciorului i naintea scoabei tibio -peronier, comprimnd tegumentele sau deschzndu-le i exteriorizndu-se n plag. Rmas fr conexiuni ligamentare, se poate instala necroza ischemic urmat de artroza secundar. Xratajrnen|- Reducerea n aceste luxaii periastragaiene trebuie efectuat de mare urgen, sub anestezie, prin traciune divergent pe calcaneu i tibie, pentru a obine deschiderea spaiului dintre ele, n care va fi mpins cu polcele, corpul astragalului. Reducerea este urmat de imobilizare n aparat gipsat, cu piciorul Ia unghi drept, fr sprijin. Dac nu se reuete ortopedic, se va face reducerea sngernd. Luxaia medio-arsian se produce ia nivelul interliniei lui Chopart Tarsul anterior se poate deplasa dorsal sau plantar printr-o micare de flexie plantar, la care se asociaz o torsiune n luxaiie pariale, i printr-o hperflexie plantar In cderile pe vrful piciorului n luxaia plantar sau dorsal total. n luxaiile pariale, scafoidul se luxeaz pe faa dorsal a piciorului (luxaia dorsal parial), sau spre plant luxaia plantar parial). Luxaia plantar total cea mai frecvent se nsoete de o deformare prin proeminena pe faa dorsal a piciorului, a astragalului i a calcaneului. Piciorul apare scurtat, degete e retractate dorsal n form de ghear prin tensionarea tendoanelor extensoare. Radiografia este obligatorie pentru a stabili diagnosticul de varietate a luxaier. Traame,rit - Reducerea luxaiei sub anestezie nainte de apariia edemului fcut prin traciune pe antepcior pentru a reduce nclecarea, urmat de o micare n sens opus deplasrii imprimata antepciorului. Imobilizarea n aparat gipsat pentru 4-6 sptmni. Luxaiile tarso-metatarslene Luxaiile tarso-metatarsiene sunt foarte rare datorit complexitii articulaiei Lisftanc. Ele apar In urma unui traumatism important, direct pentru uxaiiie plantare, indirect pentru luxaiile dorsale. Clasificarea acestor luxaii se bazeaz pe concepia lui Que i Kuss (1904) de a separa antepiciorui n dou ansambluri: spatuiar extern, format de ultimele patru metatarsierie i columnar intern, corespunznd raziei l prelugnit posterior de ctre primul cuneiform i regiunea tuberozitar a scafoidului. Cel rnai frecvent, peste 50% (fig.32.a) luxaia total homotateral este varietatea dorsoiaterai-extem cnd traumatismul are punctul de aplicare pe partea intern a primului metatarsian.

F/g, 32

Luxaia total divergent (40%) se caracterizeaz prin deplasarea n sens conirar a coloanei i a spatulei, cu varietile: divergent, forma tarstan pur (fig.32 b) i forma columne* spatular (fig.32 c). Piciorul apare scurtat, dar foarte lit la nivelul bazei metatarsieneior. Luxaiile izolate ale metatarsieneior a primului rnetarsiart (fig.32 d) sau izolat plantara extern a celui de al cincilea metatarsian (fig.32 c) Examenul radiografie de fa i profil permite diagnosticul att al varietii de luxaie, ct i al leziunilor osoase asociate. Tratament Reducerea sub anestezie general sau rahidian de urgen prin extensie manual a metatarsianului n axul piciorului, cu contraextensie aplicat pe gamb i presiune Sa baza metatarsieneior luxate In sens invers deplasrii, Imobilizarea n aparat gipsat pentru patru sptmni n luxatle simple, i de 6-8 sptmni n luxaiie asociate cu fracturi ale metatarsieneior. In caz de instabilitate poate fi necesar o fixare temporar cu broa Kirschner percutai

PLGILE ARTICULARE
Plgile articulare sunt definite, n principal, prin existena unei soluii de continuitate Ia nivelul tegumentelor, esuturilor subiacente i a sinovialei ce permite comunicarea cavitii articulare cu exteriorul. Prin posibilitatea de a evolua septic, plgile articulare prezint aspectul unei urgene chirurgicale asemntoare a abdomenului acut, prognosticul funcional (al mobilitii articulare) i uneori cei vital, depinznd de calitatera tratamentului aplicat n urgent (chirurgical cuj nchiderea cavitii articulare) i uneori cel vital depinznd de calitatea tramentului aplicat n urgen (chirurgical cu nchiderea cavitii articulare) imobilizare n aparat gpsat, antibiotice/ Etjo,E^tQgenie, Pigiie articulare pot interesa toate articulaiile, cele superficiale (genunchi, cot, degete) fiind cele mai expuse. Pot fi determinate printr~un traumatism ce acioneaz din afar nuntru prin nepare, tiere, sau prin strivire (contuzie). Deschiderea se poate realiza ns i dinuntru n afar n cazul fracturilor articulare sau al uxailor deschise. Plgile articulare prin neparecu dimensiunile reduse ale orificiului cutatant pot s treac adesea neobservate de bolnav, n momentul producerii i s se manifeste clinic mai trziu, cnd s-a adugat o complicaie septic, n asemenea plgi trebuie urmrit evoluia cu atenie i a nu se ntrzia explorarea lor chirurgical. 1 n cazul plgilor articulare prin tiere, avnd marginile lineare regulate, aspectul clinic i prognosticul funcional sunt mai bune. Cnd plaga articular este datorat unei contuzii, ea j este deosebit de grav din cauza strivirii ntinse a esuturilor moi care se pot sfacela secundar; i din cauza asocierii frecvente a leziunilor oasoase uneori foarte ntinse. Anatomie patologic, ntinderea leziunii cutanate are o mare importan. Uneori un orificiu cutanat minim poate masca leziuni musculare periarticulare ntinse. Cnd marginile breei ' cutanate sunt lineare, pierderea de substan tegumentar nu este mare, dar n cazul unei contuzii, formarea i eliminarea tn zilele urmtoare a unor zone de necroz poate expune secundar articulaia. Cnd leziunile cutanate suni ntinse, problemele plastice de acoperire articular, nu sunt uor de rezolvat. Leziunile prilor moi subcutanate periarticulare sunt complexe: n afara esutului celulari subcutanat i muscular care se distruge n momentul accidentului, formnd o mas necrotc; amestecata cu snge i adesea cu corpi strini, exist o'zon de esuturi devitalizate,

266

vascularizaia i inervaia compromise. Aceste esuturi se vor mortifica n orele care urmeaz accidentului, crend condiii favorabile dezvoltrii infeciei aerobe sau anaerobe i imprim un caracter de gravitate deosebit acestor plgi. Plgile largi ale planuluui capsulo-sinovial expun articulaia diverselor infecii, iar plgile punctiforme au tendina de a se apropia i revrsatul articular s rmn nchis. Deseori, sunt asociate i seciuni sau rupturi care vor pune secundar probleme de laxtate sau din contr, de redoare articular. Leziunile osoase vor expune articulaia riscului unei osteie sau unei atroze secundare. Sub aspect f iziopatologic plgile articulare prezint unele particulariti legate de evoluia leziunii sinoviale i de prezena cavitii articulare nsi. Aspectul diveticular al unor articulaii poate ntreine infecia i complica terapeutica, sar stnoviala dei poate constitui un obstacol pentru invazia microbian nu are aceeai putere de aprare ca peritoneul n aprarea i jugularea infeciei. Hemartroza i lichidul snovial constituind un mediu excelent pentru cultur, infecia poate evolua acut, subacut, sau cronic. Simptomatologie - n plgile articulare largi, efracia articular este evident, n plgile articulare nguste evacuarea lichidului sinovial prin plag, la mobilizarea articulaiei sau cnd se apas fundul de sac sinovial, are valoarea unui semn de certitudine,De asemenea, exteriorizarea unui fragment osos articular, evacuarea unei hemartroze sau prezena,unei pneumartroze sunt semne clinice valoroase. Toate aceste semne sunt inconstante n special cnd articulaia este situat profund. Radiografia articulaiei de fa i profil va aduce certitudine cnd exist i leziuni osteo-cartlaginoase, Evoluia plgilor articulare este dominat de pericolul infeciei. Dac plaga articular este tratat corect de la nceput se vindec fr complicaii, aproape de regul, n acest sens este semnificativ observaia lui Denk i Bilroth care au artat c o atitudine chirurgical activ ct mai precoce scade mortalitatea n aceste cazuri de ia 50- 71 % la 8%; ca n perioada de cnd antibioticele au fost asociate actului chirurgical, mortalitatea a sczut la 0% i c recuperarea funciei articulare s~a reuit s fie ridicat Ia o proporie de 75% din cazuri (Young i Muller). Cnd plaga articular nu a fost tratat precoce, n zilele urmtoare se instaleaz o artrit acut, cu dureri, febr (39-40) stare general alterat, articulaia tumefiat, sub tensiune, iar prin plag se poate evacua un lichid cu aspect tulbure. Mai rar artrita evolueaz lent, chiar sub tratament cu antibiotice, iar dup 10-14 zile radiografie se poate pune n eviden semn de oseoartrit, IpiagrtpsticMlpPJiiitiy n plgile articulare ntinse este uor de pus, n plgile mici sau n cele situate paraarticular se va acorda o atenie deosebit datelor de anamnez: natura agentului vuinerant, direcia din care a acionat, condiiile n care s~a produs accidentul, timpul scurs pn la examinare i'eventualele msuri terapeutice aplicate. Diagnosticul pozitiv de precizie n aceste cazuri este ns numai rezultatul explorrii intraoperatorii, IProgriosticul funcional al articulaiei depinde de posibilitile -de rezolvare per primam a plgilor de calitatea tratamentului i de riscul infeciei, al cicatricelor vicioase, generatoare de redori articulare. Infectarea iniial a plgilor se realizeaz prin nsi agentul traumatic, factor agravant supraadugat tn traumatismele articulare, Tratament. La locul accidentului sau la prima unitate sanitar, n prezena unei pfgi articulare evidente sau n rezerv se va asigura ajutorul de urgen: hemostaza, calmarea durerii, aplicarea unui pansament steril, imobilizarea provizorie a membrului, vaccinarea antitetartic, administrarea eventual a unei prime doze de antibiotice i transportul fr ntrziere ctre serviciul medical specializat. In acest serviciu, la camera de gard se va face inspecia plgii i se va aprecia calitatea

i caracterul ei, a! tegumentelor. Se vor face radiografii din fa i profti a!e articulaiei interesate, dup care bolnavul se va transporta direct n sala de operaie, deoarece de precocitatea interveniei chirurgcaie depinde evoluia ulterioar a plgii, A. n plgile articulare neinfectate, n primele 6 ore de la accident sau la care s-a fcut o proiecie temporar prin antibiotice, esena actului operator const n toaleta chirurgical minuioas a plgii. Dup anestezie, se va face o toalet riguroas a regiunii prin splare cu bromocei a tegumentelor sntoase i raderea prului. Se spal n continuare cu soluie salin izotonic, se usuc i se terge cu eter, alcool sau alcool todat. Plaga se spal apoi cu ap oxigenat i soluie salin izotonic, o dat sau de mai multe ort. Dup izolare cu cmpuri sterile, urmeaz excizia tegumentelor de decolate sau scalpate, sau se excizeaz pentru regularizarea marginilor plgii minimum un mm. n continuare atitudinea terapeutic difer dup caracterul plgii, n cadrul plgilor simple (fr probleme tegumentare) se continu n profunzime explorarea i exciza prilor moi devitalizate pn Sa esut sntos i excizia economic a breei sinoviale, cu ndeprtarea corpilor strini din prile moi din articulaie. Urmeaz nchiderea cavitii articulare prin sutura sinovial, a capsulei i a prilor moi periarticulare i a tegumentelor prin sutur primar pe drenaj aspirativ. Pansament, imobilizare gipsat, tratament cu antibiotice. n cadrul plgilor complexe, dup exciza tegumentelor decolate sau scalpate, se face investigarea minuioas a elementelor profunde, ndeprtndu-se cele distruse, resturile de esuturi (muchi, fascie, elemente capsulo-ligamentare), corpi strini. Se spal din nou plaga cu ap oxigenat i soluie salin izoionic, eventual repetat, n cazurile n care nchiderea articulaiei este asigurat prin sutura sinovialei i a capsulei, sutura primar a tegumentelor, In eventualitatea c nu mai este posibil n urma unei excizii largi, nu este obligatorie. Dac este posibil se poate recurge la unele cazuri, n acelai timp, la o ptastie cutanat prin translaie sau rotaie a lamboulut, pentru a acoperi plaga articular, alteori plasta cutanat de piele liber poate fi realizat n zilele urmtoare, n alte cazuri cnd tegumentele scalpate sau decolate au fostexcizaie, dac ele mai pot fi folosite, vor fi pregtite ca transplantele de piele liber i introduse la frigider la 4C, pentru a putea fi utilizate, dac ese necesar, dup metoda Krasaviov n urmtoarele 24 -48 ore. Acoperirea cutanat trebuie s fie asigurat ns de Ia nceput n toate cazuriie cnd articulaia nu poate fi izolat altfel de exterior. In toate cazurile de sutur primar a plgii cutanate trebuie s se asocieze drenajul aspirativ nchis de tip Redon-Burghele i imobilizarea obligatorie a membrului n aparat gpsat, administrnd bolnavului antibiotice, local i general. n plgile articulare cu leziuni osoase, osteosinieza se recomand de a fi realizat secundar dup 15-20 zile, cnd a trecut perioada fenomenelor septice. Tratamentul de recuperare funcional, prin mobilizarea activ a articulaiei va urma imediat ce evoluia plgii articulare o permite. B. In plgi'le articulare complicate cu artrit seva interveni prin artrotomie i o riguroas toalet chirurgical a esuturilor periarticulare devsaiszate, evacuarea coninutului cavitii articulare prin splare cu soluie salin izotonic, urmat de nchiderea articulaiei pe drenaj inslilativ-aspirativ. Dup pansament, se va imobiliza n aparatgipsat i se va institui un tratament antibiotic, conform antibiogramei locale prin nstilaie continu i general. Astzi este unanim recunoscut principiul c o articulaie nchis se apr mai bine dect o articulaie larg deschis, principiu care trebuie aplicat riguros n tratamentul chirurgical al plgilor articulare.

258

BIBLIOGRAFIE

1. BANKARTA.S. -Recurrentorhabitualdistocationsaftheshaufcierjoint- Br.Med.J.1923, 2, 1132-1133. 2. BERNAGEAUJ,, PATTEO., DEBEYREJ, FERRANEJ. ~ Interes du profil glenoidtert dans Ies iuxations reddivantes de t'epaute - Rev.Chir.Orthop.1976, 82, {Supl.li) 142-147. 3. BLAZINA M.E, SATZMANJ.S. - Recurrent anterior sublitxation ofthe shoutderin atietics. A distinct entity. tn:Proceedings of ;the American academy of orthopedic surgeons, J.Bone Jon Surg, (Am.)1969, 51-A, 1037-1038. 4. BOUSQUET G. - Laxites du genou - Le tsions graves recerttes. Classifcation et principe du tralt&msnt, Rev.Chir.Orthop - Suppternent I, Torn 58-1972, 49-58. 5. BROCAA., HARTMANNH.~Contribution$t'6tudede$lux3ttonsderepaute-butl.SQc.Mai.tPaf\$> 1890,4,312-336,416-423. 6. BURGHELE TH. - Patologie chirurgical, vol.il, Ed.Med. Bucureti, 1976. 7. DON ffDONOCHDE - Laxites du genou-Tehniques de reparation des lesions recentes. Rev. Chir. Orthop, Supliment l, Tom,58-1972, 57-60, 8. GER&Eft CH. - Le instabilits de f'paufe. - Cahier d'ersetgnement de la SOFCOT, nr.33, 1989. 9. HOVEUUSL. ~ Anterior dislocations of theshoulder in teenagers and Young adults. Fivayear prognosts- J.Bone Juin Surg, (Am.) 1987, 69-A, 393-399. W.JOBEF.WJIBONEJ.E, JOBECM KVITNER.S, - Theshouldernsports. Vol.2, In: C.A. Rockwoud, RA.Matsert (eds), The shoulder - WB Saunders Company, ed, Philadelphia, 1990. 11, NERC,S FOSTERC.S, - Inferior capsularshift for invoiuntary inferior anctrnultidirectonallnstability of the shoulder. A pretiminary report ~ J.Bone JoinSurg. (Am) 1980, 62-A, 987-908. Rev. Chir.Orthop. 1980, 66, 157-165. 1 3, PATTE D,BERNAGEAU J. - Epaules douloureuses par accidents d'instabilites inaparents (EDI) Rev.Chir.Orthop., 1988, 74, (Suppl.l 1)259-283, 14. PROCA - "Patologie chirurgical", voi.lli, Ed.Medicai, Bucureti, 1987, \5.RODINEAUJ COURROUYJ.B., KRZENTOWSKiR. - Epaules douloureusesetinstables par lesiort du Bourrelet et du rebord gtenoidiens. Medicine du sports, 1980, 54,343-347, J\&.ROWEC.R,Dislocationsoftheshoulder. C.Rowe (ed.). The Shoulder Churchil! Livmgstone inc., ed.Edinbourg, 1988, 17, ROWEC., R. PiERCE&,S CLARK J.G. - Voluntary disloca tion of the shouider - J. Bone Join Surg. (Am), 1973, 55-A, 445-460, 1 8. TRILLAT A.O., DEJOUR H., ROULLETJ. - Luxation recidivante de lepaule etles/oris du bourrelet glenoidien- Rev. Chir. Orthop.1965 51, 525-544. 19. TURKELJ.L., PANIQM.W., MARSHALJ.L., GIRGISF. G. - Stabliizing mechanisms preventing anterior disfocations of 'trte gtenohumerat jont - J.Bone Joint Surg, {Am.) 1981, 83-A, 1208-1217, 20, WARREN R,F. - Subtuxations ofthe shouider in aheits - Clin Sports Med. 1983, 2, 339-354.

Prof, Gh. Panait

Politraumatismete definesc cazurile n care sunt asociate ieziuni traumatice, interesnd mat multe regiuni ale corpului i organelor interne (craniene, toracice, abdominale) care, considerate separat sau tn asociere, pun n pericol viaa accidentatului. Victimele acestor leziuni traumatice simultane t polivalente, de etioiogie i topografie multipl, poiitraumaiizajii (ftg.1), prezint, sub aspect fiziopatotogic, o sintez a corelaiilor patogenice ale aparatelor i sistemelor implicate.

Fig.l
Politraumatizat asociere traumatism craniu, antebra, femur, gamb

Datele noi de fiziopatotogie a(e ocului, conceptele moderne de terapie intensiv i reeducare funcional, noie mijioace de investigaii: tomografie computerizat i echogratie, au contribuit decisiv, n ultimele dou decenii, ia progresul terapeuticii poiitraumatizailor i aceasta se reflect n scderea apreciabil a morbiditii i mortalitii. Dup statisticile unor centre importante europene de traumatologie (Muischler, 1996), n deceniile al 5-6 ale secolului nostru, mai muit de 60% din politraumatizai mureau n stare de oc i insuficien renal, astzi cifrele au sczut pn la 20% i n unele servicii pn la 14% (fig.2).

1990

Fig.2
too
90 80 TO60S

1950

1960

1970

1S60

Cauzele de mortalitate ale pol/traumatizailor n cursul ultimelor decenii

' 40

30 20 10

aeo

i totui, traumatismele au rmas pe al patrulea ioc drept cauz a mortalitii pentru toate grupele de vrst dup maladiile cardiace, tumorate i cerebro^vasculare i prima cauz de mortalitate pentru vrseie sub 50 de ani. Dac n anul 1896 s-au nregistrat n Anglia primele dou accidente de circulaie mortale, n prezent ele depesc anual sutele de mii t cifrele sunt n continu cretere, In ritm cu progresul tehnicii. Dup a!te statistici ale centrelor de traumatologie europene, vrsta medie a pa cientului poittraumaiizaf este de 34 ani, 80% avnd drept cauz accidentele de circulaie, 60% din accidente avnd loc seara sau noaptea, 1/3 din accidente avnd loc ia sfritul sptmnii, fapt pentru care ngrijirea acestor pacieni revine mai ales serviciilor de gard i de noapte.

EtioEogie
Accidentele pot surveni n mprejurri diverse, dar majoritatea tor sunt rezultatul circulaiei rutiere (fg.3) progresiunea crescnd a vitezei reprezentnd factorul etiologic cet mai important care accentueaz gravitatea lor AutomobiHti, motocicliti, cicliti sau pietoni poSttraumatizai se deosebesc doar prin focalizarea i gravitatea leziunilor Cu o medie de 6-7 leziuni diferite, se pot observa modele lezionaie oarecum tipice, n mod particular pietonii vor prezenta leziuni care intereseaz craniul t gamba, conductorii auto leziuni asociate toraco-pulmonare, craniene, vertebro-meduiare, fracturi aie femurului etc. Accidentele de tren sau tramvai suni mat rare dect cele de automobil, dar sunt cauza unor leziuni foarte grave, cu distrugeri mari aie segmentelor de membre interesate, frecvent singura soluie terapeutic n aceste cazuri fiind arnputaia. Accidentele de munc, n ciuda msurilor obligatorii de protecie, sunt i ele frecvente, avnd caracteristici proprii. Din cderile de la nlime, pe antierele de construcii, rezult mai frecvent

107,

30% 14.83!

polifracturai; din accidentele de min rezult mai Fg.3 frecvent asocieri de fracturi ale coloanei i bazinului; din Frecvena localizrilor lezionaie n accidentele industriale, fracturi ale membrelor, zdrobiri traumatismele de circulaie ale minilor i picioarelor. Toate aceste po!(traumatisme sunt un rezultai ai accidentelor obinuite n timp de pace, dar pot fi mai numeroase i mai grave n urma marilor catastrofe naturale (cutremure, inundaii) sau n timp de rzboi. La originea politraumatismelor pot fiagresiumie mecanice, cderile omului pe un obstacol sau ale unui corp contondent asupra omului. Tot atei pot fi incluse: zdrobirile, amputaiife traumatice i agresiunile fizice prin efect de compresiune (crush -sindrom) sau prin efect vibratoriu (bias-sindrom) i de decompresiune (n aer sau n ap). Factorii lezonaii mai pot fi chimici, termici, termonucleari {cnd se sumeaz factorii termici. mecanici i radioactivi). Datorit frecvenei lor crescute, vom da prioritate, n continuare, prezentrii polrtrauma? (femetor rezultate den accfdenfefe rutiere i de munc. . -,--., (sa

Patogene n momentul unei coleziuni, factorii care acioneaz asupra ocupanilor unui vehicol sunt compleci, dar n mod special, sunt de ordin mecanic i cinetic. Viteza vehicoiului reprezint eSementui care condiioneaz cantitatea de energie cinetic eliberat n momentul impactului i impiicit gravitatea leziunilor, Intr-o deceleraie normai energia cinetic declanat de vehicot se absoarbe n totalitate prin frnare, n coliziuni (decelerae brusc) ea se absoarbe prin deformarea vehicoiului i a ocupanilor acestuia, prin creterea n greutate a corpului i organelor interne n deplasare. Astfei, ia o vitez de 60 km/h, pentru o oprire brusc n o zecime de secund, sngee capt o greutate dinamic de 34,5 kg, creierul o greutate de 33 kg, iar omul de 70 kg dezvolt o greutate de 1.768 kg (fig.4). n acest moment, mecanismul leziunilor poate fi Fig.4 sistematizat n leziuni prin impact direct (ig.5) i n leziuni prin Biomecanica unui traumatism impact indirect (fig.6). Hiperflexia capului urmat de cinetic cranian hiperextensia coloanei cervicale, dorsale sau lombare, poate cauza leziuni ale mduvei, iar proiecia viscerelor n interiorul cavitilor ce ie adpostesc, s determine leziuini de tipul dezinseriilor, fisurilor, rupturilor, eclatrior, printr-un fenomen de ricoare.

6" vertebr cervicala 123 vertebr dorsal 4a vertebra lombari

Fig. S Impact direct

Fig. 6 Impact indirect

Prin construcia sa interioar i mai ales prin punctele sale de impact (volan, bord, oglinda; retrovizoare, parbriz etc.), ca i prin viteza sa, vehiculul devine n momentul accidentului un \ mediu ostil ocupanilor, producndu-!e leziuni dominante ale organelor axiale aie corpului (fig.7): j craniu, torace, coloan vertebral, bazin i leziuni secundare mai uoare, ale membrelor, cu o] oarecare posibilitate de sistematizare. Sindromul tabloului de bord rezult din proiecia corpului nainte. Leziunile cele maii frecvente se ntlnesc la nivelul coapsei (inut n poziie orizontal), unde pot surveni: fracturai de rotui, fractura supraconditian de femur, fractura diaftzar de femur, fractura de col femural, j sau Suxaia de old pur sau asociat cu o fractur marginal poserioar de cotil.(fig.8) Sindromul volanului specific conductorului auto se datoreaz proieciei trunchiului ctre] volan i se nsoete n mod constant de o contuzie mai mult sau mai puin grav abdominal] sau toraco-abdominal(fig,9). 262

FRECVENA LE&UNiLOR J DQMNANT& LEZIUN! AXIALE 58% CRANSU RAHiS 45% TGRAX 7% BA2!N 4% ABDOMEN 1%

GRAVITATEA LEZIUNILOR {N ORDINE DSSCRESCNQ)

mediane Membre

Fig.7

tEZ!LIN!ALE MEMBRELOR 42% M, INFERIOARE 28% M. SUPERIOARE 14%

Frecvena leziunilor dominante

Fig.8
Sindromul tabloului de bord; schema produceri leziunilor osoase

Fig.9 Sindromul volanului; contuzie toracoabdomirtat

Sindromul de proiecie nainte, ce! mai des tntinit, poate atinge pe ioi cltorii. E! este caracterizat obinuit, printr-un traumatism cranio-faciat, interesnd regiunea feei i a maxilarului prin proiecie tn parbriz, sau n pereii vehicolutui. Sindromul de expulzare din vehicol este caracterizat, mai ales, prin leziuni cranioencefalice t rahidiene, centurile de siguran avnd rolul de a limita acest risc. Cicliti i motocicliti accidentai prezint leziuni cranio-encefaiice i faciaie, fracturi deschise ae membrelor inferioare, fracturi de clavicul. Pietonul accidentat prezint n mod obinuit asociate dou leziuni: fractura deschisa de gamb, care se daorete barei de protecie a mainii i ieziuni cranio-encefaitce, prin la distan de aceasta,

FORME ANATOMO - CLINICE

n cadru! politraumatismelor pot fi ntlnite peste 11 asociaii iezionale, din care, n funcie de principatele consecine anatomo-ctinice t metabolice, se pot delimita schematic, urmtoarele modele leziortale:

1. Politraumatisme cu dominant cranio-spinal:

a) Sincopa sau pierderea de cunotin momentan, nsoit de o ventilaie inadecvat, cu evoluie favorabil n majoritatea cazurilor, b) Coma care implic o leziune cranian probabil, i care se poate agrava n continuare prin hipoxie, rezultat al respiraiei anormaie, sau complicaiile brorthopuimonare nespecfice. 2. Politraumatismeie cu dominant toracic ce se caracterizeaz prin: a) Leztun ale cilor aeriene superioare, a!e traheei, puimonuiui, peretelui toracic i dafragmului. Bolnavul este polipneic, ctanozat, agitat, anxios uneori cu tulburri de contiin, n lmp ce tensiunea arterial i pulsul la nceput sunt normaie. Aceste semne pot s se modifice mai trziu prin asocierea unui sindrom hemoragie responsabil de paloare, puls slab i tensiune arterial sczut. b) Leziuni cardo-pericardace prin implicaiile traumatice directe aie inimii i vaselor mari medtasiinale, cu hemopericard i tamponament ai cordului. 3. Politraumatisme cu dominant abdominal prin existena unui mediu sepic -natural n iumenui tubului digestiv i o contaminare eventual a spaiului intraperitonea i reptroperitonea, poate determina o complicaie specific a acestor lezai, ocul septic, dup 12 ore de ia accident, uneori continuare a unui oc hemoragie. 4. Leziuni traumatice dominate ale membrelor. Predominana leziunilor osteoarticulare i osteomusculare la niveu membrelor n 86% din cazuri, nsoite de dureri vii, spontane, accentuate de micare, pot s determine o seam de tulburri neurovegetative urmate de o redistribuire sanguin temporar cu instalarea unui oc traumatic. Un ait mod de manifestare al tulburrilor patologice, particular traumatizailor cu leziuni ntinse ale membrelor, l constituie posibilitatea unui sindrom de strivire, cu deversare masiv de miogiobn In circulaie i complicaii renae. Mai rar, dar posibil, n cazul unui traumatism deschis ai membrelor s existe i posibilitatea de complicaii septice i de instalare a! unui oc toxicoseptic. ocul traumatic este urmarea unei pierderi de mas sanguin, uneori inaparent n leziunile osoase nchise ale poifracturaifor, ce poate duce la o important spoliere globular. Consecina este o anoxie tisular generatoare de acidoz metabolic progresiv, dac nu se iau msuri de urgen pentru compensaia pierderilor de snge i administrarea de oxigen, ocul fiind n acest moment reversibil Cnd tratamentul rmne fr efect, cauza poate fi hemoragia care continu prin ruptura unui viscer (ficat, rinichi, splin) sau prin diacerare mezentric.

5. Potitraumatisme cu dominant hemoragic

Rar prezena unui sindrom hemoragie n traumatismele cu dominant cranio -spinai, din contr, traumatismele toracice, abdominale i traumatismele membrelor au n comun riscui major al hemoragiei care sfrete la un soc hipovolemic dac nu este oprit i compensat.

264

Dup o analiz statistic a lui Sauaia i coi.(19950), aceste modele de eziuni sunt mortale din faza preciinic pentru 34% din pacienii politraumatizai. Decesele imediate ia locul accidentului sunt legate de traumatisme foarte violente care pot antrena leziuni gravstme ale creierului sau ruptura vaselor mari;,66% din decese,survin jn,me wdjy^sj^i^c^c^>8o^c^nr^ decese sun decese precoce n primele 48 ore dup traumatism prin oc hemoragie necontroiabit sau prin traumatism cranioencefalc sever; 20% sunt decese tardive care survin dup un interval de 10-30 zile, datorate unui sindrom de insuficien respiratorie acut (ARDS) sau unei insuficiene organice multiple iMO) cu sau fr stare septicemic. Aceste constatri au determinat ca politraumatismui s fie considerat ca un sindrom lezaonal ce antreneaz o dereglare a funciilor sistemice, care poate suprasolicita capacitatea sistemelor de aprare fiziologice. Aceast nou concepie fiziopatoogic a politraumatismuui a devenit astzi baza unei ntregi serii de msuri terapeutice.

Fziopatologie
ocul traumatic sau/i hipovoiemic domin ca importan i frecven ansambiul particularitilor clinice i metabolice ale politraumatizatului. El ocup o poziie central tn aceast patologie si se constituie ca un cerc vicios, cnd nu este tratat urgent corect de la nceput. Este motivul pentru care orice politraumatizat trebuie considerat a fi n faz de oc potenial si trebuie tratat fr s se atepte confirmarea strii de oc, stare care nu se poate instala dect n lipsa unui tratament preventiv sau cnd leziunile au depit posibilitile terapeutice. Consecinele metabolice ale traumatismului fiecrui sistem sau aparat considerat separat, se sumeaz i interfereaz, modalitate de reacie prin care cercurile vicioase ale instalrii ocului se accentueaz i, a un moment dat, pot determina tulburri grave ale funciilor viscerale, microcirculaei i activitii metabolice celulare. Posibili tile de sumare sau interferen ale cercurilor vicioase n instalarea ocuiui la un politraumatizat sunt multiple: insuficien respiratorie acut direct sau de origine neurologic, leziuni cardo-pericardiace, hemoragie, infecie secundar, toate consecine traumatice ce se pot ncheia cu instalarea strii de oc imediat, secundar sau tardiv. Definit fiziopatoogic ca un defect al perfuziei tisulare, ocul realizeaz o simptomatologie clinic i biologic care este consecina unui dublu mecanism: al mecanismului care tinde s creasc tensiunea arterial dup agresiune, prin intermediul compensrilor endocrine i neurovegeative; al consecinelor patologice, ststemtce, circuiaori, parenchimatoase, microcirculatorii t celulare pe care le iniiaz. Mecanismele care tind s creasc tensiunea arterial sun reacii de aprare de tip homeostazic. Din contr, consecinele patologice ale scderii presiunii arteriale sfresc la o diminuare a perfuziei tisuSare, antrennd o hipoxie i blocarea metabolismului celular, acidoz lactic, exces de enzime proteoiitice cu aciune indirect pe microcirculaie, cu sechestrarea sngelui n teritoriul capilar i coagulare diseminat intravascular, ocul devenind ireversibil. Mai precis, orice traumatism de o a numit importana declaneaz o reacie focal i sistemsc, prin care organismul ncearc s opreasc hemoragiile, s repare distraciile celulare, s evite dereglri sistemice i s restabileasc sau s pstreze astfel funcia normal a organismului. Partea esenial a acestui "puternic rspuns defensiv" este constituit de o reacie irtflamatorie acutcare se desfoar n primele ore i n primele zie; ea organizeaz aprarea local prin mijlocirea produilor hormonali, mediatori Socali i metabolici i induce o reacie de

aprare a organelor "cheie" cum de exemplu este ficatul. Mut timp nu s-a cunoscut mecanismul prin care mesajul mecanic traumatic, ca factor declanator, este transformat n mesaj bioogic de reparare a! ieziunilor traumatice, Orice agresiune traumatic asupra esuturilor organismului determin imediat o reacie de aprare locat ale crei elemente de tip vascular, sangvin, citologic, metabolic t mecanic se organizeaz ntr-un proces de tip inflamator. Astzi se cunoate c primul eveniment dup agresiune este o ischemie reflex, urmat de elaborarea de amine biogene (histamin, serotinin etc.) care prcduc o vasodlaaie urmat de permeabilitate capilar crescut i edern local postraumatc. n urmtoarele ore au ioc fenomene complexe de coordonare i comunicare intercelular realizate prin mediatori locali, n care roiu! central l ocup prostagandinele i citokinele. Eter provin din factori celulari majori, care intr n aciune n aceast prim perioad a reaciei inflamatorii, Mastoctele, eozinofiiele i monociiee cu localizare n dermui zonei traumatizate elibereaz, ca mediatori, histamina, seroionna, triptaza, chinaze i carboxipeptidaze care acioneaz, amplificnd vasodilataia i permeabilitatea capilar, determinnd edemul post traumatic, dar, n aceiai timp, acionnd i asupra celulelor int, prin intermediul receptorilor de membran, care n cascad, acioneaz multe serii celulare tinere, iar acestea reacioneaz prin proliferare, difereniere, activare i migrare celular pn ia macroface, osteoctaste, ftbroblaste, osteoblaste etc. n primele 72 ore dup traumatism, aceste fenomene conduc !a izolarea zonei agresionate de restul circulaiei sistemice, de restul organismului, printr -un proces de izolare, cunoscut i sub numele de "sigilare" determinat de trei factori: microtrombozarea vascular eucocitar bariera febrino-leucocitar microtromboza limfatic n aceiai timp, activitatea n cascad a seriilor celulare tinere, hematopoetice i mezenchinafe se realizeaz prin intermediul intereuchinei 4 (IL-4) care stimuleaz limfocitele T-2 pentru a produce mai multe citokine, cu rolul de a ntreine i amplifica reacia inflamatorie n desfurare. Prosiagandineie i citockineie, n faza de reacie inflamatorie sistemic, sunt principalii factori locali care regleaz proliferarea, diferenierea i coordonarea iiniilor celulare. In primele 72 ore, administrarea de indometacin (antiinflamator), inhibitor puernmic al cicloxigeneze, enzima care mediaz sinteza prostaglandnelor cu punct de plecare acidul arahidonic, ntrerupe fenomenul patologic i este efectiv, n controlul inflamaiei. Dac rspunsul inflamator sistemic nu este ntrerupt, procesul de reparare ncepe dup primele 24-48 ore de la agresiune i reunete n dinamica sa trei faze: 1. faza precoiagenic cu durata de aprox,5 -6 zile 2. faza coiagenc tnr - ntre a 6-21 zi 3. faza maturrii colagenului cu limita pn la 6 luni Evoluia procesului inflamator este influenat de: agentul etiologic ai agresiunii i reactivitatea organismului, care ia rndul su depinde de un complex de factori: starea morfofuncional a zonei agresionate, tiput i calitatea interveniei terapeutice etc. La pacientul politraumatizat, leziunile tisulare ntinse, ocui hipovoemic hemoragie foarte marcat i sindromul de reperfuzie ischemic, pot s constituie n final o ncrctur traumatic intens, s antreneze escaladarea sistemic a reaciei inflamatorii acute, s depeasc capacitatea sistemelor de autoaprare ale organismului (ftg.10). Aceast reacie inflamatorie generalizat (SIRS: "Systemic inflamatory response syndrom") reprezint o perturbare complex a sistemelor inflamatorii, imunologice, hematologice i

266

perturbarea microcirculaei

aderena/activarea polnucteareior

histamin, serotomin,
bradikinin, C3a, CSa, leukotnene, PG, PAF

mediatori vasoactivi:

Factori chemotacttci CSa, LT84, cyfochtne

Creterea permeabilitii capilare

Extravazare capilar; Edem rtterstjial

el
O

rdicai O^ mediatori citokine

SINDROM DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEM1C; SINDROM DE DISFUNCpE MULTIORGANIC (SRS) {MODSJ

Fig. 10

neuroendocrine ale organismului. Factorii declanatori sunt sistemele n cascad umorale nespecifice: sistemul complement, sistemul kacrein-kinin si sistemul coagulrii. Acestea induc o vasodilataie exagerat care determin o extravazare a apei din capilare, consum de factori de coagulare i activeaz macrofagele, granuiocitele neutrofile (PMN) i aprarea specific celular i umoral. Monociele i macrofageie, n particular, elibereaz citokine care activeaz granulocitete neutrofile. Acestea elibereaz radicali de oxigen, proteaze i citokine care intr n strns interdependen cu ceiuiele endoteliaie. Aceasta reacie conduce, prin desfurare global, la ieziuni endoteliate interesnd organismul ntreg, o disfuncie generalizat a microcirculaiei, care poate s sfreasc Sa un sindrom precoce de disfuncie multipl organic (MO). Aceast disfuncjie apare dac suprastimularea aprrii nespecifice continu s fie ntreinut prntr-o

producie ntrziat de radicali de 02, de mediatori Jezionait i de citokine (provenind din fracturi, pSgi sau dintr-o "reperfuzie" a aparatului digestiv). Progresiv se vor instala ieziuni hipoxtce, care ia nivei celular, pot avansa pn la moartea celuieior; la nivel organic la o disfuncie a microvascuiaiei infiltrate ceiular i insuficien funcional; !a niveiu organismului, la o reacie

267

circulatorie disproporionat, cu o suprancrcare sistemic prin m ediatori, disfuncie imunofogic, consum mare de energie t de proteine structurale si, n finat, Ia o insuficien secvenional a organelor vitale. Diagnostic. Diagnosticul unui poiitraumatizat urmrete n linii mari trei obiective principale: determinarea strii de gravitate (oc, deficient respiratorie, anemie acut); bilanul rapid, dar complet at leziunilor; ierarhizarea leziunilor i determinarea ordinei n care vor fi tratate. Diagnosticul se poate pune Ea locul accidentului, n cursul transportului i n camera de gard. Dac pe locul accidentului i n mijloacele de transport, din motive uor de neles, diagnosticul este deseori incomplet, i n parte probabil, n spital, n duda ambianei uneori dramatice, date fiind condiiile materiale de dotare mai complete (rontgen, echograf, laborator), bilanul trebuie s fie ct mai precis. Privit sub acest aspect, cu excepia leziunilor cranio encefalice si viscerale, acest diagnostic nu este foarte dificil. Examenul clinic va urmri un bilan complet pe aparate i sisteme, ai leziunilor tegumentelor i prilor moi: tipul i locul lor n raport cu leziunile osoase, cu vascularizaia labourilor etc. Prin palpare se vor depista hematoamele, decolrile importante i se va controla pulsul principalelor trunchiuri vasculare. Dac starea bolnavului permite, se vor examina reflexe osteotendinoase, sensibilitatea superficiala i profund, n vederea depistrii unor atingeri nervoase sau a unei leziuni posibile a rahtsulut cu sau fr compresiune medular. Dac funciile vitale (respiratorie i hemodinamic) au fost stabilizate, se pot efectua primele investigaii radiografice care trebuie s cuprind toate leziunile, dar cu prioritate: toracele, bazinu! i coloana cervical. Radiografiile trebute s fie fcute pe filme mari, pentru a nu omite articulaiile vecine unei fracturi sau s fie omis o fractur care nu are manifestri clinice. O economie a examenului radiologie trebuie evitat, n special atunci cnd este vorba de cotii, probabil fracturat, de coloana cer vical probabil traumatizat prin mecanismul loviturii de bici" (degajarea vertebrelor C,, C2 t C3), de o fractur de coloan dorso-lombar prezumtiv nestabil i fr leziuni mielice etc. La nivelul membrelor fracturate se va stabili: numrul leziunilor osoase, localizarea lor precis, tipul lor (deschise sau nchise) asocierea loc eventual cu o iuxaie (umr, old), cu o leziune vasculo-nervoas .a. La nivelul rahisutui se va preciza segmentul afectat, caracterul de stabilitate sau instabilitate al fracturii, existena unor eventuale tulburri neurologice. Pentru ; faptul c leziunile scheletice multiple ftziopatologic nu sunt dect elemente suplimentare n agravarea ocului traumatic, ele vor constitui pentru chirurg sursa unei griji duble: terapeutic, ; : pentru c prognosticul funcional al unor fracturi este n funcie de tratamentul iniial, care adesea este imperfect i diagnostic, pentru c n ambiana dramatic de ia nceput, problema supravieuirii este prioritar i se pot face omisiuni care m at trziu vor fi reprouri pentru '. echipa chirurgical ca deficiene terapeutice, uitndu -se efortul depus pentru a pstra viata accidentatului, Concomitent cu eforturile echipei de anestezie-reanimare de a stabiliza funciile vitale ale politraumatizatulu, echipa chirurgical de gard va face o evaluare meticuloas a pacientului, astfel nct acesta s poat fi ncadrat ntr-o scal de apreciere a severitii traumatismului. Obinerea scorului severitii va permite o corelare bun cu realizarea unui pr ognostic realist asupra evoluiei pacientului, i pentru aplicarea unei scheme terapeutice. Aceast evaluare este iniiat de obicei prin consemnarea de: indicatorii specifici accidentatului (vrst, sex, greutate, nlime), indicatorii specifici accident ului (tipul de accident, mecanismul posibil al traumatismului, momentul accidentului, gradul de violen). Consemnarea datelor privind

268

antecedentele personale patologice se poate face numai n funcie de nivelul de contiin al pacientului sau prin interogarea familiei. Niveiul contiinei se poate determina obiectiv, utiliznd scaia de apreciere GLASGOW (G.C.S.). Radiografiile oaselor feei, coroborate cu examenul clinic, pot evidenia cauza prezenei epistaxisutu, otoragiei sau rinoragie, echimozelor periorbitare, care impun intervenia activ a specialistului, Nu trebuie omis nici posibilitatea asociaiei traumatismului cranto-cerebrat i traumatismul coloanei cervicale. Pentru pacientul care este contient, orice spasm al musculaturii coloanei cervicale este echivalent cu o fractur sau disiocaie cervical pn la proba radiologic. Pentru pacientul incontient, coloana cervical trebuie protejat, de principiu, pn la efectuarea radiografiilor cervicale. Examenul toracelui este foarte important, el trebuie efectuat cu atenie i repetat de mai multe ori. Hemotoraxul reprezint o cauz frecvent de deces n accidentele de trafic. Resuscitarea politraumatizatului, producnd o cretere a tensiunii arteriale i o mbuntire a ventilaiei, poate precipita dezvoltarea unui hemotorax sau pneumotorax. Examenul clinic trebuie s includ i msurarea repetat a perimetrului abdominal care poate s orienteze echipa de urgen asupra unei hemoragii intraperitoneaie. Lavaju! peritoneal i laparotomia cu scop diagnostic sunt nlocuite n prezent de examenul echografic, prin care sunt evaluate obiectiv att leziunile organelor parenchimatose supramezocolice, ct i ale rinichilor i pancreasului. De asemenea, trebuie obiectivate leziunile organelor cavitare i mezenterului. Leziunile membrelor sunt frecvent ntlnite n politraumatisme. Dac n cauz este un agent traumatic cu energie mare, sunt mult mai frecvente leziunile prilor moi asociate fracturilor. Deoarece leziunile prilor moi nu pot fi obiectivate radiologie, medicul traumatoiog trebuie s acorde o atenie mai mare examenului clinic, pentru a realiza o ncadrare corect n scala de apreciere a severitii unei fracturi i s nu omit posibilitatea existenei fracturilor multiple sau a traumatismelor articulare multiple la acelai membru. La fel de necesar este i evaluarea complicaiilor neurovasculare care pot nsoi o fractur, La un pacient poiraumatizat prezint un interes practic major cercetarea fracturilor care pot rmne cei mai frecvent nediagnosticate, n condiiile n care efortul de meninere n via are prioritate absolut, Aceste fracturi sunt; * Fracturile de baz de craniu, orbit, arc zigomatic, odontotd, vertebrelor C7, T12, L1( capului radiai, bazin, col femural, platou tibial, astragal; * Luxaitle posterioare ale umrului, scafoidulu i semilunarului i posterioare ale oldului. Fracturile deschise ale membrelor, de gradul doi i trei dup Gustito i Mendoza ca i leziunile ligamentare, vor fi ncadrate corespunztor n scala MESS.(The Mangled Extremity Severiy Score-Heifet 1990) (fig.11). Fracturile pe bazin se pot complica cu hemoragii interne greu de controlat. Cauzele principale ale acestora sunt reprezentate de reeaua venoas pelvn, de ramurile arterei iliace interne, i de focarele de fractur. La examenul clinic, durerea la palpare a simfizet pubiene sau la compresiunea crestelor ilsace indic un traumatism al centurii pelvne, O durere sever proiectat n regiunea lombar poate indica o hemoragie retroperitoneal. Tueul rectal poate confirma n plus diagnosticul. Controlul hemoragiei necesit transfuzii cu cantiti mari de snge, sau emboizare. n ultim instan, nu fractura de bazin n sine este problema principal, ci leziunile concomitente vasculare sau viscera le, care fac ca mortalitatea n traumatismele de bazin s varieze ntre 15 i 25%. Fracturile coloanei vertebrale sunt considerate leziuni grave n cadrul unui poiitraumatism.

269
"i ' ^

GRUP

TIP 1

CARACTERISTIC! ENERGIE MIC ENERGIE MEDIE ENERGIE MARE

TRAUME Ran njunghiat, fracturi nchise simple, ran produsa de glon cu calibru redus. Multiple fracturi deschise, cu deplasare, traume moderate produse prin strivire. Rni multiple produse de gloane, rni produse de viteza mare a gloanelor, TA stabil ia locui accidentului i n saia de operaie. TA instabil la locut accidentului dar rspunde la fluidele introduse intravenos. TA sistolic < 90 mm Hg la laul accidentului dar rspunde Ea fluidele intravenoase doar n sala de operaie Fr semne de sichemie. Puls sczut, fr semne de ischemie. Fr puls ta Doppler. scderea conducerii sngelui prin capilare, pare&tezii, scderea activitii motorii. Fr puls rece, paralizie i amoreala fr rezerve Tn capilare.

PUNCTE
1 2 3 4 1 1 2

SCHELET/
Md

2 3 4 1

STRIVIRE MASIV Accidente de circulaie NORMOTENSIV HiPOTENSIUNE TRECTOARE HiPOTENSIUNE PRELUNGJT FR REDUS MODERATA

CQC

2 3

1 2

0 1 2

ISCHEMIA

4 1 2 3

AVANSATA < 30 ani > 30 < 50 ani > 50 ani

4 0 1 2

VRSTA

Fig.i1 Scala MESS

Ele necesit un examen clinic l neurologic complet, care s descrie corect nivelul leziunii neurologice dintr-o factur mieic. Trebuie consemnate minuios i evaluate fora muscular, tonusul muscutar, ROT, reflexele cutanate, pentru a putea fi comparate cu modificrile ulterioare. Dintre posibilitile de diagnostic ale ieziunilor cranio-vertebrale, este important utilizarea tomografiei computerizate (CI), metod care s-a extins n ultima perioad, si pentru eziuntle trunchiului: torace, abdomen t bazin. Parapiegia sau tetraplegia care nsoesc ntreruperile medulare reprezint cele mai grave complicaii neurologice aSe unui traumatism de coloan vertebral. Examenul clinic trebuie realizat n condiii de maxim monotorizare t minim medicate. Evalurile trebuie repetate continuu, iar dimensiunea pupilei, nivelui de contienta i semnele vitae, care reprezint semnale importante pentru modificarea strii generate a pacientului, se vor constitui n semnale de alarm pentru necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen.

Tratament
Tratamentul pacientului poltraumattzat prezint dificulti, i depinde de operativitatea echipei de gard. Modul n care este condus n perioada ce urmeaz dup accident, n faza preclinic (Sa locul accidentului, n mijlocul de transport) ca i n centru! specializat clinic (camera de gard, sal de operaie), este esenial pentru o recuperare funcional ct mai complet.

270

[L i; Asistena i resuscitarea simultan, precizarea diagnosticului i stabiiirea prioritilor rurgicale pentru salvarea vieii sunt principii de baz n conducerea tratamentului n diferitele de de evoluie. n evoluia clinic i terapeutic a unui pacient pofitraumatizat se pot distinge urmtoarele perioade: 1. Acut sau de resuscitare (1 ia 3 ore) 2. Primar sau de stabilizare (3 la 72 de ore) 3. Secundar sau de regenerare (3 Sa 15 zile) 4. Teriara sau de recuperare (dup a 15 zi).
"l l PERIOADA ACUT SAU DE RESUSCITARE (1-3 ORE) j a. Primul ajutor preclinic la locul accidentului.

\ ; Drama accidentului se poate produce pe locul accidentului, n mijlocul de transport, sau la spital Dup o expresie a Sui Arnaud, "foarte adesea se ridic un iezat, se transport un agonic i se spitalizeaz un muribund". Pentru a evita acest deznodmnt, sunt necesare mai nti cteva gesturi terapeutice a focul accidentului. Acordarea primului ajutor, n condiiile noastre de organizare, nc reprezint o obligaie a oricrui cetean, dei ar fi de preferat s existe echipe de prim ajutor dotate i instruite n aspectele reanimrii de extrem urgen, n primele minute dup accident se afi n joc moartea sau viaa accidentatului cu incapacitatea funcionat i gradul de invaliditate n care se va afla mai trziu. Degajarea victimei din vehicot se va ealiza cu manevre blnde, fr agitaie sau panic, evrtndu-se flexiunea axuiui craniocervica i dorso-ombar, pentru a nu risca agravarea ieziunlor, iar n continuare orice manevr de mobilizare se va executa n sensul traciunii axiale, mai precis n sensul asigurrii capului, gtului i trunchiului n axul corpului (fig.12). ff Tratamentul va ncepe imediat, dar nu fr o examinare atent i rapid, cu aprecierea funciilor vitele: a strii de contient, a funciei circulatorii, a funciei respiratorii, prin consemnarea hemoragiei i a leziunilor externe, a! deficienelor neurologice, ai rezultatului paiprii abdomenului, ai ascultrii toracelui, stabilindu-se o legtur cu mecanismul i locul accidentului. Obiectivul msurilor terapeutice, n urma acestui btan, este de a evita, de a limita, sau de a opri ct mai rapid posibil o scdere critic a aportuiut de oxigen, pentru a reduce la minimum leziunile ischemice, hipoxemia t reperfuzia (fig. 13),

Fig. 13

271

Traamentu! va include controlul hemoragiei, perfuzia cu lichide pentru meninerea voie administrarea de catecholamine (dopamin), noradrenaiin n caz de insuficient presiuni dup perfuzie, administrare de oxigen i ventilaie asistat n caz de situaie critic (oprire^ respiratorie, Aceste msuri vizeaz de a reda pacientul apt s fie transportat n cel mai scuf timp i de a-i ameliora ct se poate de mult prognosticul apropiat i ndeprtat. Meninerea unei ventilaii bune pulmonare primeaz terapeutic, iar pericolulanoxehaf\ evitat prin degajarea cilor aeriene superioare i respiraie asistat, n caz de pneumotc comprestv, sau hemotorax masiv, se va institui de urgen, pe locul accidentului, drenajti toracic prin minitoracotomie. n prezena unei pig cu leziuni ale vaselor, se va realiza de urgen o hemostaz provizorie prin compresiune direct i pansament compresiv, evttndu-se garoul dac se poate, notndu-se ora, dac s-a pus, pentru maximum o or i jumtate. Dup aplicarea unui pansament steri! tuturor plgilor, se vor reduce fracturile i se vor imobiliza provizoriu. Accidentatul va fi apoi transportat ct mai urgent a centru! de traumatologie cei mai Fig. 14 apropiat, fiind aezat pe un brancard, n decubit Aezarea pe un brancard iateral dac nu este contient (fig.14), sau n decubt dorsal i cu o imobilizare provizorie adecvat n cazul fracturilor de coloan cervical. La un pacient traumatizat cu traumatism cranian i o tensiune arterial sistolic mai mari de 140 mrrtHg, toracele va fi meninut mat ridicat n toate cazurile vor fi luate msurile de deocare pentru a preveni ca ocul traumatic s se instaleze sau s se agraveze n timpui transportului, pe toat aceast durat asigurndu-se supravegherea pulsului, respiraiei, a coloraiei feei, buzeior, urmrindu-se aspectu! pupilelor i sngerarea plgilor. Nu vor fi abandonate, undu-se aceleai msuri de prim-ajutor i pentru cazurile aparent pierdute, aflate n com sau sincop. Dup ce s-a reuit stabilizarea funciilor vitale i s-a asigurat analgezia necesar, accidentatul va fi transportat n Centrul de traumatologie cel mai apropiat, fr a se depi o or. n prezena hemoragiilor greu de controlat la nivelul toracelui i al abdomenului, se va renuna la acest concept n favoarea unei scurte prelungiri a timpului pe locul accidentului pentru hemostaz, n ultimul timp importana utilizrii unui mijloc de transport rapid n acordarea primului ajutor preclinic a devenit evident. Elicopterul t salvrile, ca mijloc de transport, dotate special cu aparatur de reanimare, au determinat o cretere a razei de aciune n acordarea primuiui ajutor (300 km), dar In primul rnd o scdere a intervalului de timp iiber de orice terapie {15 minute), a timpului de salvare (50 minute) i a timpului pn la primele ngrijiri chirurgicale la 180 minute.

b. Tratamentul n faza clinic - n camera de gard

Echipa de anestezie - reanimare, n ateptare dac a fost ntiinat, va continua sau va iniia urgent primele msuri de reanimare a poliraumatizatului. Reanimarea ca prim obiectiv al ntregit echipe de gard i prim etap important de tratament calificat ai unui politraumatizat se desfoar practic dup urmtorul algoritm:

272

a. Asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare /tt/rw^xl prin ndeprtarea din cavitatea bucal a cauzelor care produc obstrucie: snge, corpi strini etc. Pentru prevenirea obstruciei, reanimatoru! va poziiona caput i corpul n decubit lateral i va utiliza D pip sau va proceda imediat ta intubarea accidentatului. Sonda endotraheai, pe cale oral sau nazal, pstreaz calea aerian deschis i previne sindromu de aspiraie al vomei. Indicaia de traheostome sau cricotroidectomie n urgen o constituie trau matismul orofaringian, care nu permite trecerea sondei endoraheale. Dac ventilaia este insuficient, iar cile aeriene sunt libere, se poate utiliza i respiraia asistat cu presiune pozitiv sau respiraia gur ia gur. b. Asigurarea expansiunii normale a cutiei toracice (Breathing). Imposibilitatea sau expansiunea insuficient a cutiei ortacice indic existena unui pneumotorax sau hemotorax. Hipersonoritatea cu presiune pozitiv n spaiul pieurai indic un pneumotorax n tensiune care necesit de urgen, nainte de a se nruti starea general, drenaj i aspiraia aerului. Cnd se poate realiza ventilaia, dar persist ns cianoza i dspneea, poate s exse un voet costal care necesit o ventilaie asistat, c. Asigurarea funciei cardiovasculare (Circulation), n caz de stop cardiac se va executa masaj cardiac extern, eventual defibrilare eectric.Controiul hemoragiilor externe se va obine pe moment, prin presiune direct i pansament compresiv, evitndu-se, dac este posibil, pensarea vaseior care pot s provoace leziuni aie peretelui vascular sau ale nervului adiacent. Poziia procliv a membrelor inferioare diminua sau previne hemoragia venoas i crete presiunea sanguin, Tratamentui ocului traumatic va ncepe prin introducerea a dou cateiere, percutan, n venele superficiale ale membrului superior, cubial sau brahial, sau dac sunt colabate abordul unei vene centrale (subdavie) i determinarea urgent a grupului sangvin. Aceasta permite echipei de reanimare continuarea sau instalarea primei perfuzii cu soluii cristaloide, care poate fi ia nceput o perfuzie rapid de 1 -2 litri de soluie izoonic, pn !a obinerea grupei sanguine i apoi continuarea perfuziei cu snge toa! izogrup - izo - Rh, Inseria unui al treilea cateter pentru msurarea PVC (presiune venoas central) este frecvent necesar i ea permite controlul funciei hemodinamice cu evitarea suprancrcrii organismului cu ichide, n condiiile n care terapia infuzional poate ajunge la 15 litri soluie/24 h. Cantitatea de snge necesar este variabil n funcie de tipul traumatismului, ntr-o fractur de bazin se pot pierde, in spaiul reroperitonea, pn la 4,5 litri snge n focarul de fractur, ntr-o fractur de femur pn la 2,5 litri, iar ntr-o fractur de tibie ntre 0,5-1,5 litri. Controlul diurezei, prin introducerea unei sonde uretrale, devine esenial n. condiiile unei presiuni sangvine sczute, care se redreseaz cu greutate prin terapia antisoc si permite monitorizarea orar a diurezei (2500 mi/24 h). Concomitent cu reanimarea intensiv a poliiraumatizatului aezat pe masa de operaie, echipa chirurgical de gard format din medici specialiti chirurgie general, ortopedie, neurochirurgie t alte specialiti va face un bilan rapid, atent, netraumatizant i complet, clinic i radiologie, fr a neglija leziunile aparent minore. Prin acest prim examen se poate constata obinuit c poiitraumatizatu prezint asocierea unor leziuni mai mult sau mai puin grave ale membrelor sau coloanei vertebrale, cu un traumatism cranian, un traumatism toracic sau abdominal. Cu poittraumatizatul pe masa de operaie, echipa chirurgical i va pune problema prioritii indicaiilor terapeutice i este firesc ca n aceast ierarhie s primeze terapeutica leziunilor care amenin viaa. Coordonatorul echipei devine specialistul care trebuie s rezolve cele mai importante leziuni ale pacientului.

273

n aceast ordine se deosebesc msuri terapeutice de prim urgen, cum sunt: efectuarea unei hemostaze, a unei traheostornii, pieurostomii, imobilizarea provizorie a unui focar de fractur i concomitent sau succesiv msuri terapeutice de urgen a doua, definitive, cum ar fi: ftxarea unui volet costat, evacuarea unui hematom extradural, osteosinteza unei fracturi, reducerea unei luxai), laparotomie exploratorie, sondaj vezica! etc. Orice dislocare articular sau orice fragment osos proeminent care comprim un pachet neurovascular sau esuturile nconjurtoare, trebuie redus, nainte de realizarea acestor manevre se controleaz pulsul, Acesta poate fi diminuat sau disprut prin compresiunea realizat de deplasarea fragmenteor. Reducerea unei luxafi sau axarea unui focar de fractur mbuntete fluxul sanvin n sectorul traumatizat. De aceea, beneficiul restaurrii fluxului de snge, dup reducere, depete avantajele produse de fragmentele lsate deplasate, cu intenia de a nu contamina zonele profunde ale plgii Dup efectuarea manevrelor de reducere, apariia pulsului dtstal nu nseamn c dispare obligaia chirurgului ortoped de a evaiua periodic vascuiarizaia membrului, fiind cunoscute riscurile leziunilor endotefiale asociate cu apariia tardiv a trombozei vasculare. Ori de cte ori este necesar, trebuie efectuat o angiografte, In special n ischemiile terminate, n fracturile cu mare deplasare din jurui cotului, genunchiului etc. Explorarea direct a axului vascular efectuata mpreun cu chirurgul vascular reprezint modalitatea cea mai logic i eficient pentru rezolvarea acestei complicaii. Dup resuscitarea unui pacient n stare de oc Hemoragie, creterea presiunii arteriale poate duce la o cretere a presiunii de perfuzie n membrul traumatizant, cu riscul de apariie a! unui sindrom de compartiment. Dac accidentatul este sedat sau incontient, durerea nu poate fi evaluat, fiind necesar msurarea presiunii) intracompartimentaie. Aceste riscuri oblig pe cei implicai ntr-o echip de intervenie de urgen s recunoasc toate tipurile de leziuni care cad sub incidena specialitii lor i s aprecieze cu cor ectitudine momentul interveniei, tipul i amplitudinea procedeului chirurgical care trebuie utilizat. Coordonatorul echipei de gard trebuie s fie de acord cu planul terapeutic prezentat. Aceast prim etap: restabilirea funciei respiratorii, depistarea unei hemoragii prin puncie abdominal, pleurat, prima perfuzie, evaluarea leziunilor cranio~cerebra!e, cu interveniile de prim urgen, instalarea drenajelor toracice, a cateterelot arteriale i venoase centrale ca i a sondelor urinare i gastrice i legtura cu aparatele necesare monitorizrii, nu trebuie s ia unei echipe de gard antrenate dect trei sferturi de or dup traumatism sau de la sosirea n camera de gard. Dac este necesar o intervenie chirurgical, ea va fi realizat numai dup ec hilibrarea i cu acordul serviciului anestezie-reanimare care a efectuat o terapeutic activ a ocului potenial, bazat n special pe compensare vascular i oxtgenoterapie, cu ameliorarea evident a strii lezatului i prezena unei dtureze i presiuni arteriale i venoase normate, Nu se poate depista totdeauna cu certitudine de ia nceput toate asocierile lezionale care ar fi posibile n complexul traumatismului i nici care dintre aceste leziuni ar putea explica starea alarmant a bolnavului. Este dificil de afirmat n aceast prim perioad c un traumatism crantan primeaz asupra leziunilor toracelui sau abdomenului, c insuficiena respiratorie acut este mai urgent i mai grav dect marile hemoragii, fiecare politraumatizat reprezint un caz particular i ierarhia n trament depinde de asocierea leziunilor. Pentru acest motiv, tratamentul n continuare trebuie adaptat cazului, el este o munc n echip, iar bolnavul trebuie s rmn tot timpul n serviciu! de terapie intensiv sau n sala de operaie, aplicndu-se pe ct posibil soluii de tratament definitive. Cnd starea general este stabilizat prin msuriie reanimrii de: perfuzare votemic, ventilaie asistat i sedare antalgc, se continu bilanul lezional, cu ajutorul examenului 274

IC.craniene, a! toracelui, ai abdomenului i al unui examen radiologie al extremitilor, fr a se uita de necesitatea depistrii tuturor leziunilor Conform asocierii lezionate se poate proceda i ia examene urologice, la angiografii, echografii sau la msurarea presiunii n compartimente. Dac starea pacientului rmne instabil datorit unei hemoragii mari sau dac apar semne de hipertensiune intracranian, nu se va ntrzia cu efectuarea de examene n scop diagnostic i se va trece a efectuarea interveniei chirurgicale indicat pentru a menine pacientul n via (hemoragie intern masiv la nivelul abdomenutui, bazinului i toracelui, hemoragie extern care nu se poate stpni, hemopericard compresiv sau hematom extradurai). M. PERIOADA PRIMAR SAU DE STABILIZARE (3-72 h) Operaiile de urgen indicate n aceast perioad au drept scop de a pstra viaa i funcia normat a organelor interne i externe. Se nelege prin acesta tratamentul leziunilor intraabdominaie, organelor parenchtmatoase i organelor cavitare, a fracturilor cu leziuni vasculare, a fracturilor deschise i a sindroamelor lojilor musculare, a unei leziuni craniene deschise, a unei perforaii a ochiului. Mai trebuie s adugm necesitatea stabilizrii fracturilor nchise ale oaselor lungi, a instabilitii marilor articulaii, ale inelului pelvian i ae coloanei vertebrale. Prin stabilizarea precoce a acestor fracturi se evit o alterare suplimentar a esuturilor, se opresc hemoragiile persistente, se amelioreaz durerea i se permite un nursing cu posibilitatea ntoarcerii alternante a pacientului pentru a se evita escarele. Exciza esuturilor necrozate i decompresiunea lojilor musculare reduc i ete ncrctura traumatic, dar sunt interzise leziunile tatrogene suplimentare. Pentru aceasta trebuie preferate interveniile care pot fi "sigure, rapide, cu menajament", Aceasta nseamn, mai ales, ntrebuinarea fixatorului extern n formele sale simple de montaj, osteosinteza centramedulara i, n primul rnd, a fracturilor femurului, n absena unei contuzii pulmonare (sfrind de a reduce pericolul decompensrii pulmonare), decompresia rapid i stabilizarea coloanei vertebrale instabile pe cale anterioar la nivel cervica! i pe cate poserioar la nivel toraco-lombar. Acest concept de "Day-one-Surgery" (chirurgia de ziua nti) a permis un progres semnificativ n terapeutica poiitraumattsmului i a redus durata ventilaiei asistate, a internrii n secia de reanimare, a incidenei IMO (insuficienei organice multiple) i al complicaiilor datorit fracturilor. Tratamentul acestor lezai n ordinea prioritilor cunoscute trebuie s fie planificat i s se poat, n orice moment, ntrerupe n favoarea unei reanimri intensive. Traumatismele cerebrale complicate cu hemoragii intracraniene n specia! cu hematoame epdurale sau subduraie urmeaz ca prioriotate dup hemoragiile masive din perioada acut. Localizarea, extinderea i severitatea traumei cerebrale este evaluat de CT, care aduce informaii ce includ pierderea de cunotin primar (GCS mai mic ca 8), focarul Sezional neurologic, traume ale creierului cu deteriorarea statusului neurologic i localizeaz fracturile craniene, Ochiul i traumatismele maxiio-faciale Perforaia globului ocular sau leziunile majore ale feei trebuie operate imediat, chiar de ia nceputul perioadei primare, n majoritatea cazurilor aceste traume sunt nsoite i de fracturi ale extremitilor, de aceea se va interveni rapid pentru a scurta aceast faz i timpu pn te interveniile urmtoare. '.>

Fracturile maxiio-faciale n mod normal se trateaz n dou stadii, iniia!, se vor stabiliza cu un fixator maxiio-mandibular fracturile instabile, iar reconstrucia definitiv se va amna pn n momentul n care riscul infeciei se reduce i prognosticul devine favorabil Compresiuni ale coloanei vertebrale Compresiunea progresiv medular prin fractura coloanei are o indicaie absolut pentru intervenie operatorie n faza primar. Dac integritatea neurologic nu poate fi complet verificat, este indicat o radiografie a coloanei de fa i profil, precum i un CT, pentru evidenierea fracturilor ce pot determina compresii pe structurile nervoase, prin fragmentele de os desprinse n focarele cominutive sau prin compresiune realizat de un disc interventebrai. Echipa chirurgical de urgen poate preveni compresia structurilor nervoase prin stabilizarea indirect a coloanei i, deci pstrarea normal a funciilor neurologice. Stabilizarea imediat a fracturilor coloanei vertebrale prin osteostntez segmentar sau alta tehnic, va permite st o mobilizare mat rapid a bolnavului (Abi i col.1986). Traumatismele viscerale, leziunile intestinului subire i mezenterutu nu sunt ntotdeauna nsoite de hemoragii masive, dar pot pune n pericol viaa bolnavului dac nu sunt tratate nc din perioada primar. Perforaia care se poate realiza dup cteva zile, ca i leziunile pancreasului st duodenului necesit iaparotomie de urgent. Leziunile tractuiui uro-genital pot fi depistate n perioada primar datorit prezenei hematuriei. Echografia, radiografia i CT cu substan de contrast sunt examene valoroase n precizarea diagnosticului. Traumatismele musculo-scheetae Tratamentul principalelor fracturi, dac vor i stabilizate prin osteosintez, pot ajuta la o mobilizare mai rapid a pacientului polttraumatizat Fracturile cu leziuni ale pachetului vascular sau cu sindrom de compartiment au prioritate, fracturile deschise i articulare constituind urmtoarea prioritate, In cazul fracturilor cu leziuni vasculare concom itente intervalul de ischemie i gradul de reperfuzie al esuturilor reprezint factorui de prognostic cei mai important. Muchii prezint o scdere a funciei lor dup 2-4 ore de ischemie, i o anulare ireversibil dup 4-6 ore. Nervii prezint o alterare a funciei dup 30 minute i o dtsfuncie ireversibil! dup 12 -14 ore de ischemie. Capilarele sangvine sufer alterri ale endoteliului dup 3 ore de ischemie, urmate de modificri de permeabilitate aie patului vascular. Leziunile vasculare trebuie diagnosticate imediat i tratate urgent. Refacerea leziunilor arteriale este prima prioritate, tar dac ea este dificil se va lua n considerare posibilitatea efecturii unui sunt arterial. n sindromul de compartiment care se caracterizeaz prin creterea presiunii intrafasciale la 30-40 mmHg exist eventualitatea ireversibilitii funciei muchilor, nervilor i leziuni vasculare. Un risc mare de apariie a sindromului de compartiment S au pacienii cu fracturi cominutive nchise proximate i dtstae de tbie. Monitorizarea presiunii compartmentale i crioierapie se va institui de urgen (Tscherne 1995) Fracturiie deschise vor fi tratate din perioada primar (Siebel 1985), printr -o debridare extins pentru a putea explora mnunchiul vascular, urmat de o fixare stabil. Tipul de osteostntez va depinde de gradul de lezare al esuturilor moi. In trecut, majoritatea fracturilor asociate cu leziuni severe se tratau prin fixator extern (Rege! i col. 1995). Astzi este indicat osteosintez cu tije centromedular fr alezaj i n fracturile deschise tip III 8 i III C, dac se 276

f realiza o debridare agresiv a esuturifor moi lezate. Nu se recomand sutura primar jtpolitraumattzai, iar Hipoxia ca factor potenial de ntrziere a refacerii i pericolul unei ii posibite trebuie iuate n consideraie n aprecierea evoluiei. Din aceast cauz smandat este sutura secundar sau o tehnic de chirurgie plastic prin acoperire. Este sar ns, imediat s se acopere plaga cu materiale sintetice, (folii de poliureta n semsabiie sau de piele sintetic) n prima perioad, urmat apoi de o nchidere definitiv pa 5-10 zile, cnds-a obinut o plag stabil biologic. .Fracturile deschise intraariiculare se trateaz iniial prin debridare, urmate de o recons -, a suprafeei articulaiei cu minimum de material de sintez, sau un ftxator extern circular (rrjp Iiizarov. Fixarea definitiv a componentelor articulare poate fi ntrziat pn n a doua 1e a perioadei secundare de tratament. 'Principiul de baz pentru tratamentut fracturilor nchise, l constituie o fixare stabil, nitiv sau cei puin temporar nc din perioada primar, de una sau dou echipe chirurgicale icomitent sau succesiv n aceeai edin operatorie, pentru a da pacientului posibilitatea ! mobilizeze rapid, i 'Stabilizarea fracturilor prin osteosiniez diminua ocul traumatic i, n consecin, rficaiile postraumatice, cum ar fi sindromul de insuficien respiratorie fa adult {ARDS) i ficena organic multipl (IMO), sindroame care cresc rata morbilitii si mortalitii {Seibel H1985) Ordinea prioritilor care se recomand n tratamentul fracturilor nchise este urmtoarea: , femurul, pevisul. coloana vertebral, fracturile membreufui superior. Urmrind aceast ven de prioriti, pentru fracturile nchise diafizare, asociate cu leziuni severe intracraniene iiraumatism toracic cum ar fi contuzia plmnuiui, este nevoie de a se ine seama astzi ^schimbare de tactic, care recomand un control permanent intraoperator a! funciei atorii, al parametrilor ventilatorii i al hemodinamicii pulmonare, iar ta bolnavii cu traume i craniene i de o monitorizare continu a presiunii intracraniene (Zinc i Samii 1991). ara femurului, n particular la botnavii politraumatizai, rmne o problem special. Fracturile de femur sunt frecvent asociate cu o morbiditate crescut datorit pierderilor : snge, gradului de lezare a esuturifor moi, precum i aftor factori. Pn n 1980 n ) cazuri se indica osteosinteza primar cu tije K centromedular cu alezaj. S-a constatai v<e la un numr mare dintre aceti bolnavi, apreau complicaii respiratorii (ARDS) (Pepe 11.1994). Aiezajul este considerat astzi a fi un factor major n apariia tromboemboltei pulmonare, din experiena traumatologilor germani a reieit c tromboembolia pulmonar ar fi snninat, n speciat, de asocierea cu o contuzie a plmnului. Pacienii cu traume toracice SARDS mutt mai frecvent, dac sunt tratai prin osteosintez ceniromedular n primele i ore dect, dac sunt operai dup un anumit interval. Din conr, pacienii care nu au t feziunt toracice au o inciden sczut a ARDS n timpul operaiei, i vederea respectrii acestor principii s-a cutat aplicarea unei strategii operatorii care evin complicaiile pulmonare dup osteosinteza centromeduar de stabilizare primar nunpor femurului la bolnavul politraumaiizat. n prezena unei afectri a plmnului, ajui canalului medular trebuie evitat, dar i oseosinieza centromeduar fr alesaj nu s-ovedit a fi favorabil n toate cazurile {Pepe i co.1994). De principiu, astzi, la un bolnav re critic este indicat fxatorul extern simplu {fixator extern clamp) pentru o stabilizare ar i numai dup 2-3 zile sau mai mult, cnd pacientu! este echilibrat i n siguran, t realiza osteosinteza centromedular fr atezaj cu sau fr blocaj uni sau bipolar, dinamic atic.

277

Savarea membrelor traumatizate sau amputare. Procedeele modeme de microchirurgie i de reconstrucie osoas, au permis revascularea membrelor traumatizate i salvarea lor de la amputaie. n urma evalurii rezultatelor funcionate obinute s-a constatat ns c decizia de a salva un membru grav compromis^ dup traumatisme severe, poate s nu constituie cea mai bun indicaie. In fipsa unor criterii obiective de apreciere a gravitii iezionale n urgen, nu este uor pentru chirurg s recurg ia o amputaie primar, cu excepia unor segmente iotat compromise, n unele cazuri de fracturi deschise de tipul IM C, dup clasificarea lui Gusfjlo, Anderson i Mendoza (1984), urmrindu-se o recuperare a integritii morfologice a membruiui, n final poate rezulta un infirm (fizic, psihic t socio-economic), cu un membru inferior recuperant dar nefuncionat. Pentru evitarea acestor infirmiti tardive dup traumatisme compiexe aie membreior ia un poIHraumatizat sau polifracturat, Lange (1989), Helfet i cot.(1990) au propus testul MESS (Mangfed Extremity Severity Score) pentru o evaluare prognostic mal obiectiv i util att n scopul salvrii segmentului afectat cnd scorul este egal sau m ai mic de 6, ct si al indicaiei de amputaie primar n focar deschis, cnd scorul devine egal sau mai mare dect 7; i aa, a judeca ntre alternativele posibile este extrem de dificil, extrem de individual si greu de cuantificat. O clasificare similar a ntocmit i Sudkamp i coi.(1989) n Jeziunile grave aSe extremitilor (Hanover Fracture Scale - HFS) care poate da o indicaie de amputaie, reconstrucie sau repiantare dup situaie. Mai recent, McNamar, Heckman D. i Corely (1993) au propus un test mai precis NiSSA, bazat pe combinarea leziunilor prilor moi cu leziunile osoase. Tehnica operatorie este foarte important i variabil n czui pacientului politraumatizai cu multiple traume. Decizia trebuie luat dup un protocol, coninnd indicaii absolute i relative, dup aprecierea concomitent a traumatismelor asociate (Lange 1989, Halfe i col. 1990), a! procedeelor de osteosintez, de transplantri de esuturi (musculare i cutanate) sau de microchirurgie, evalund chiar i posibilitatea d e repiantare a membrului amputat traumatic. Cnd ischemia dureaz de peste 6 ore, n leziunile severe ale membrelor i, n special, n czut sindromului de strivire i n cazul leziunii nervului tibal cnd faa plantar a piciorului i pierde sensibilita tea, prognosticul este nefavorabil (Helfet i col.1990). n aceste cazuri membrele pot fi salvate, ns pentru pacient evoluia nu va fi favorabil. Odat ns hotrt ncercarea de salvare a membrului, tratamentul trebuie s fie standardizat (fig.11) Fracturile instabile aie peivisului O fractur a inelului pelvin, la o persoan tnr cu structur osoas normal, n majoritatea cazurilor, este asociat unui poiitraumatism de energie nalt (accidente de circulaie, cderi de la nlime) cu poteniale letale i rata de mortalitate ntre 10-20% pentru fracturile instabile: t o mortalitate ce depete 50% n fracturfe deschise. Decizia logic este de salvare a vieii pacientului i ea este condiionat de un diagnostic precis al mecanismului i tipului de fractur al inelului pelvin. Pohlmann (1994) a clasificat aceste fracturi ale inelului pelvin n: stabile (tip A), parial stabile (tip B) i total stabile (tip C - prin fore de forfecare). Dac tipul leziunilor anatomice sunt importante pentru indicaie i mod de abordare chirurgical al leziunilor, instabilitatea articulaiilor este factorul cel mai important n ngrijirea pacientului. Micarea de rotaie extern i forele de forfecare au tendina s rup esuturile moi,

278

avnd ca rezultat leziuni viscerale i articulare, la care prin traciune se pot asocia i leziuni ale nervilor. Forele de compresiune lateral pot realiza leziuni prin nepare a viscerelor i compresiune pe nervi, n toate cazurile prognosticul rmne rezervat. n acest complex anatomic al inelului pelvin, trebuie amintit c structurile anterioare, simfiza pubian i ramurile pubisuioi contribuie cu aproximativ 40% la rezistena pelvisului, iar structurile posterioare cu 60%. Ca investigaie, istoricul i mecanismul de producere al fracturii este important pentru a determina tpuf de fractur. Evaluarea printr-o radiografie simpl anteroposterioar, este necesar, dar tomografia computerizata (CT) trebuie fcut de urgen, ea adugnd o nou dimensiune n determinarea deplasrilor oaselor bazinului i n vizualizarea leziunilor complexului sacroiitac, iar tomografia computerizat (CT) tridimensional este superioar prin vizualizarea globala a structurilor inelului pelvin. n urma unui traumatism pelvisul poate fi rotat intern, extern sau poate fi dislocat. Semnele radioiogice care pot indica o instabilitate total includ o deplasare posterioar sau vertical cu mai mult de 1 cm a fragmentelor Fracturile instabile trebuie tratate de urgen n perioada primar. Pentru fracturile de bazin tip C, n faza de resuscitare, controlul hemoragiilor prin iavaj peritoneal, echografie, CT este esenial. Controlul hemoragiei poate inciude tehnica de embolizare arterial, iaparotomia de urgen i stabilizarea provizorie a pelvisutui instabil. Stabilizarea provizorie poate fi realizat prin fixare extern sau fixare intern att n fracturile tip 81, B3 ct i n toate tipurile C. a) Fixarea extern a inelului pelvin se poate realiza cu fixatorul pevic simplu {peivic Clamp) sau ffxatorul extern obinuit cu 2-3 fie n fiecare creast lac unite prin bar anterioar rectangular. Dac din punct de vedere biomecanic diferenele sunt mici ntre diferitele tipuri de fixator, ct privete momentul aplicrii, nainte sau dup o laparotomie pentru controlul hemoragiei retroperitoneale, indicaia va fi discutat de toat echipa operatorie. Nu ntotdeauna n aceste cazuri se poate obine o stabilitate adecvat a pelvisului i atunci este necesar o traciune scheletic transosoas supracondilian a femurului, ca o msur temporar, pn la aplicarea tratamentului definitiv. b) Fixarea intern cu plac n faza de resuscitare are indicaie la un pacient cu diastaz sau fractur a simfizei pubiene, cnd este asociat i o laparotomie. Stabilizarea posterioar a inelului pevin prin fixare intern n primele 24 de ore este nc experimental i riscant din cauza pericolului de lezare a structurilor neurologice i aite complicaii. Traumatisme instabile ale coloanei Leziunile coloanei, cu fracturi vertebrale i segmente instabile, cu sau fr leziuni neuroogice, au indicaie de tratament chirurgical deoarece tratamentul ortopedic nu d ntotdeauna rezultate bune t pot persista deformrii osoase, dureri i mai trziu, s apar i complicaii neurologice. Fracturile cu deplasare trebuie reduse dup un examen CT util pentru determnarera tipului de traumatism al coloanei. Fractura de coloan cervical poate fi imobilizat ortopedic prin fixare Halopelvinic sau prin traciune continu cu potcoav cranian, dar este de recomandat intervenia chirurgical, n cazul vertebrelor cervicale nalte C,, Cr C3 se prefer un abord dorsal pentru jonciunea occiptto-cervical, i un abord ventral pentru fuziunea ventral a lui C2, C3 Pentru fracturile instabile ale vertebrelor cervicale inferioare (C-Cr) se indic abordul anterior care permite controlul spaiului intervertebrai n cazul fracturilor mielice.

279

In czut traumatismelor coloanei oraco -lombare, tratamentul const n reducerea ortopedic a fracturii sau o stabilizare segmentar transpendicular, astzi posibil cu un instrumentar'adecvat. Pentru fracturile cu cominute mare este indicat fuziunea ventral. III, PERIOADA SECUNDARA SAU DE REGENERARE (3-15 zile) Bolnavul trece printr-o perioad critic situat ntre a 3-a i a 5-a zi dup traumatism. Este perioada sindromului de scurgere capilar {capiStary bleak syndrome) general i de evoluie spre normat sau de trecere ntr-o insuficien organic multipl. In timpul acestei faze, trebuie s se evite interveniile chirurgicale i amnate operaiile prevzute pentru o reluare secundar, Terapia intensiv cu monitorizare adecvat revine pe primul ptan avnd drept scop stabilizarea tensiunii, controlul funciei cardiace t de a menine diureza i un nivel norma! acdo-bazic n snge. Cnd aceast faz critic a trecut, pot fi reluate interveniile recomandate n a doua perioad tardiv sau n a treia perioad precoce de evoluie a traumatizatului. Interveniile posibile sunt cele de nchidere definitiv a prilor moi, de nlocuire a fixatoareior externe prin aite mijloace de osteosintez (tije centromedulare blocate), de trecere fa reconstrucia fracturilor oseoarticulare grave, de evacuare a hematoametor mari, de a rezolva prin osteosintez fracturile regiunii maxilo-faciale sau cu aite localizri, Poate fi momentul pentru tratamentul chirurgical al complicaiilor septice cum sunt coiecistitele, hematoameSe infectate, necrozele infectate. n aceast perioad i alte specialiti vor interveni (urologia etc.) pent ru a stabili un diagnostic definitiv i de a completa analizele de laborator. Perioada secundar este o faz a regenerrii. Stabilizarea hemodinamic i respiratorie rmne esenial i pentru operaiile care au indicaii. Leziunile esuturilor moi Trebuie rezolvate n maximum 72-94 ore. Tipul de reconstrucie va fi decis n timpul primei revizuiri a plgii, aa numita operaia de "second look" - ta 48 ore, In defectele mari de esuturi moi strategia terapeutic va ine seama de gradul de expunere al osului, tendoanelor sau nervilor. Periostul va fi acoperit cu esut moale bine vascularizat. Lamboul tocat avansat sau cu rotaie sunt tehnici clasice pentru refacerea defecteior de mrime limitat. Lambouriie musculare, musculo-cutanae sau fascio-cutanate sunt indicate dac trebuie acoperit un defect de dimensiuni moderate. Pentru defecte cum ar fi cee de pe faa anterioar a tibiei, sunt recomandate tambounle din muchii gostrocnemieni sau soiear. Pentru defectele mai largi, se recomand lambouri libere cu o microvascularizaie bogat din muchiul latissimus dorsi, n prezent, cel mai des utilizat. Osteosintez fracturilor extremitilor superioare In mod norma! fracturile instabile se trateaz n perioada primar, operaiile pentru fracturile de antebra se rezolv n perioada secundar, perioada cea mai favorabil pentru o osteosintez stabil. In trecut se folosea numai osteosintez cu plac, acum se prefer i osteosintez intramedutar, care reduce riscurile asociate unei abordri invazive. Fractura Monteg gia reprezint un caz special deoarece dislocarea radiusului din articulaia radio-humera! este adesea nediagnosticat iar reducerea nu se poate face adecvat. Aceast luxaie trebuie stabilizat n timpul perioadei primare,

280

Reconstrucia complex a articulaiilor. Reconstrucia anatomic a suprafeelor articulare i reainierea componentelor articulare n ax este partea esenial a osteosirttezei, n cazul unei leziuni articulare izolate aceasta trebuie tratat imediat ce a fost diagnosticat, dar n cazul pacienilor politraumatizai, timpu necesar acestei operaii trebuie amnat pn cnd condipe generale o vor permite, iar pacientul ya fi stabilizat. Se va realiza un plan preoperator, pe baza investigaiilor radioiogice sau CT. naintea operaiei, se vor scoate ftxatoareie externe pentru a permite reducerea i reconstrucia articulaiei. O abordare mai puin invaziv cu focar nchis urmat de stabilizarea cu implanturi transcutanae uneori, este posibil i recomandat, furniznd stabilitate care s permit o mobilizare precoce. IV. FAZA TERTAR SAU DE RECUPERARE (dup a 15 a -zi} Dup a 15-a zi, n medie, pacientul politraumatlzat poate trece din secia de terapie intensiv n sec|ia clinic corespunztoare afeciunilor predominante i intra astfel, n faza de recuperare funcional. Prognosticul pacientului potitraumatizat este evident bun, dar n anumite cazuri se pot instafa disfunciile anumitor organe i izolat s poat apareARDS. La aceti pacieni nu se va mai pune problema unei alte reintervenii chirurgicale. n toate cefeiaite cazuri, tratamentul continu, cu operaiile reconstructive. Acestea includ: introducerea de grefe osoase n locurile cu defecte mari, plastii cu lambou pediculat pentru reconstrucie i nchiderea definitiv a iocului unde s-a fcut amputaia i alte proceduri ce trebuie efectuate dup perioada secundar. In aceast perioad se renun la respiraia artificial asistat i pacientul este definitiv restabilit din punct de vedere hemodinamic. El va renuna i la sedative i va fi tratat cu medicaie analgezic, n completare, este indicat un program intensiv de reabilitare psihic, pentru ca n momentul externrii pacientului s fie apt pentru integrarea n societate.

BIBLIOGRAFIE

1. Abf M., Mohterj., Zach GA, Moerscherg. - Indication, surgical echnique and results of 100 $urgically~treated factures and fracture-dislocat/an of the cervical spine, Clin.Odhop.1986, 203: 244-257. 2. Bone L., Buhholz R. - The management offractures in the patient with multiple trauma, Current Concepis Review Copyrghi J.B.J.S., Incorporaed 1986. 3. Ganz RKrushmn R., Jakob R.P., - The antishockpetvic clamp, Clin.Orthop 1991; 267:71-78. 4. Gorun N Troianescu O, - Fractura deschis. Editura Medical, 1979. 5. Gustilo R.B., Mendoxa R.M.,Wliam$ </.. - Probleme of the management ofthe type III (severe) open frctures. A new ciasificative of ipe Ilf open fractures, J.Trauma 24: 742-746, 1984, 6. Helfet O.L., Hawey T., Sanders H., Johansen K. - Limb salvage versus Amputation:preliminary Results of trie mangiedExtremytySeverity Score, Ciirt.Othop, 1990, 256:80-86. 7. LangeR.H, - Limb reconstruction versus amputation dedsion markin in massive lower extremify trauma - Clin. Orthop., 1989,243:92-99. 8. Tile M. -Acute PeMc Fractures: l causation and ctasification II. Diagnostic and Treatment, J.Acad. Orthop Surg 1996; 4; 143-151, 152-161. 9. Mustchter W- Le polytraumatise. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT, Conferences * d'ensegnemen 1996, p.67-77.

10. McHamar M.C,, Heckman J.D., Coretyf.G. ~ Severe open fractures of the lowerextremitya retrospective evolution of the mangiedextremityscores (MESS), J.Orthop Trauma 1993, 8, p.81-87. 11. Panait Gh., lonescu Th Popescu M., Cristea t, Mendrea O - Restaurarea versus amputaie ffij traumatismele grave ale membrelor, Rev.Ortopedie Traumatologie nr.2-3, 1992, 55-65. 12. Panait Gh., Popescu M., Cristea t, Bona M. - Possibilites de comportament therapeutigue chirurgical dans Ies traumatismes graves des membres, Archives de !'Unkm Medicale BaikaniqLte,Chirurgie 1993, XXX, 1, 85-89, 13. Popescu M - Stabilizarea focarului n fractura deschis de tibie- Editura Scaiul S.R.L, 1996, 14. Pholemann T., BoschN., GanssienA., TscherneH- The Hannover experience in mangem&r^ of petv'tc fractures, Clin Orthip. 1994: 305; 69-80. 15. Pape H.C., Reget G., OwengerA., Krumm K., Schweitzer G., Krettek C., Sturm J.A., Tescheme H. - Infiuences ofdifferentmelhods of intramedullary femural nailing on lung function in patients w'tth multiple trauma, J.Trauma 1993, 35:709-716. 16. RegelG., LobenhofferP., GrotzM PapeH.C LehmannR., EscherbneH. ~ TratamentresttitS: ofpatient with multiple trauma: an anafysis of 3406 cases treated between 1972 and 1991 at german levell Trauma Centre, J.Trauma 1995, 38-70. 17. Sauaia A., Moore F Maser K., Brennan R., ReadR,, Pons P. - Epidemiology of truma death: a\ reassessement~ J.Trauma 1995, 38, 185. 18. SeibeIR., LaducaJ., HassettJ.M. etal. - Blunt multiple trauma, femur traction and a poulmon& failure - septic state. Arm Surg. 1985, 202:283-95, 19. SudkampN,, HassN., Tescheme H., R&rgesA. ~ Kriterie derAmputation, Reconstruktion und Replantation von Extremitaten hei Mehrfacthverbtzen, Chirurg 11, 1989, p.774-781, 1989. 20. TscherneH,, Regat G-Care of the Pofytraumatisedpatient, European InstructionalCoursetectur EFORT, vol.2, 1995; 86-97, 21. Zink P.M Sami M., - Diagnosis and surgical treatment of craniocerebrai trauma within the se ofpotytrauma management, Ungfall Chirurg,1991; 94:122-128.

282

OSTEOMIKIITV
Prof. D. Stncu/escu
Termenul de osteomieiit este utitiza pentru infeciile osuiui i a mduvet sale, produs pe cale hematogen, de germeni patogeni nespecifici. Localizarea osoas poate antrena declanarea unui proces inflamator acut, cu manifestri locale i generale zgomotoase, care sunt caracteristice osteomeJStei acute sau cu manifestri clinice atenuante, cu evoluie lent - n osteomieiit cronic de la nceput. Boala este cunoscut din antichitate, ftind menionat chiar de Hippocrat i Gaiien, fiind confundat muft vreme cu diferite carii osoase, tar mai trziu prin, secolul al XVIIMea, Chassaignac o descrie sub denumirea de abces subperiostic t tifos ai membrelor.

Etiologic
Germenul cei mai ncriminat n producerea osteomelitei este safilococul auriu, n peste 50-70% din cazuri, coc gram pozitiv, beta hemolitic, coagulopoztiv, ce secret penictlinaza. Urmeaz n ordine descrescnd - staftiococul alb, care este saprofit pe tegumente i devine patogen n condiii de anergie ale organismului, psudomonas aerugno sa (piocianic), enterobacerii (coibacl proteusul), iar ia sugari se ntlnete cu precdere streptococul, Desigur se pot produce infecii aie osului i cu aii germeni cei amintii fiind mai frecvent ntlnii.

OSTEOMILETITA ACUT
nainte de apariia antibioticelor osteomieita acut a reprezentat o afeciune redutabil, cu mortalitate de peste 30-35%, sau grevat de sechele grave, infirmizante. Astzi, aceast afeciune dup un tratament corect condus i-a modificat prognosticul vital i funcional n mod rdicai. OsteomieStta acut se ntlnete cu mare frecven n perioada de vrst cuprins ntre 5-15 ani, fiind mai rar ntlnit !a sugar i n prima copilrie. In ultimul timp se constat o cretere a frecvenei la sugari, datorit contaminrii tntraspitaliceti cu tulpini de stafitococ rezistente la antibioticeie uzuale. O ntlnim mai rar (a vrsta adult sau la vrstnici, cnd poate s fie consecina reactivrii unui proces latent ce dateaz din copilrie. Repartiia pe sexe este net n favoarea bieilor n proporie de 4/1 deoarece acetia sunt mat zburdalnici i capabili s fac plgi, furuncule etc. care constituie punctul de plecare al germenilor cantonai aici, tar pe cale hematogen ajung a os.

Patogenie
ncercri de a expftca apariia osteomelitei acute, au fost fcute de mult vreme. Paseur (1880) identifica stafiococul auriu i denumete afeciunea "furunculul osului". La ora actual, teoria paiogenic acceptat de apariia osteomtelitei este cea a lui Trueta bazat fiind pe studiile ui de vascularizaie a osului ta sugar, adolescent i adui. Aceasta a

283

permis s nelegem modurile diferite de evoluie a bolii n funcie de vrst. Agentul patogen, mai frecvent stafifococul auriu - ptrunde n organism printr-o efracie a tegumentelor - plgi ~ sau prin mobilizarea tui dintr-un focar septic ca furunculul panariiu, foliculita, infecie ornbiiical, abces mamar, flebite dup catetere prelungite la sugar eic. De ta locul de inoculare, germenii sunt vehiculai pe cate sanguin - bacteriemie i se cantoneaz ia nivelul osului pe care se grefeaz, n perioada de bacteriemie nu exist simptomatologie clinic ia locu! de impiantare. Se consider c anumii factori sunt favorizani pentru localizarea osoas i anume: traumatismui tocai, avitaminoza C, oboseala, scderea rezistenei organismului dup boii anergzante. Localizrile cele mai frecvente !e ntlnim la nivelut oaselor lungi ale membrului peivin femur, tibie, apoi n ordine descrescnd urmeaz membrul toracic - humerus, radius, cubitus, mai rar pe oaseie scurte - catcaneu, astragal, falange, corpi vertebrali sau pe oase plate - iliac, omoplat, mandibul etc. Localizarea obinuit a osteomietitei este n vecintatea cartilajeor de conjugare cele mai fertile a!e oaselor !ungi (aproape de genunchi i departe de cot), unde creterea osoas este mai intens, ncetinirea circulaiei sanguine i hiperemia local sunt factori predispozani pentru cantonarea germenilor (fig. 1). Pentru oasee scurte i plate infecia se localizeaz n vecintatea punctelor de osificare secundar. Prin studiile sae angiografice i histologice asupra vascularizaiei osoase, Trueta aduce date noi morfopatogeniei osteomieiitei, cu evotuie diferenial la diferite vrste. El demonstreaz prin studii angiografice c ta copil i adolescent, ramurile terminale aie arterei nutritive, din vecintatea cartilajului de conjugare, se continu cu o reea capilar, ce se anastomozeaz iarg cu sistemul venos sinusoid. n acest ioc circulaia sngelui este ncetinit, favoriznd cantonarea germenilor. Vasele capilare se trombozeza, cuprinznd ulterior i a!te ramuri ae arterei nutritive, procesul inflamator iocaS extinzndu-se. Procesul infecios se dezvolt i la nivelul venelor metafizare, ducnd ia dezvoltarea unui edem local, ce se extinde n interiorul osului, medula. Prin sistemul Haversian i canalele Wolkmann edemul i puroiul se va exterioriza ctre suprafaa osului, decolnd periostul. Decolarea periostului ntrerupe circulaia n zona afectat, n acesta situaie fragmentul osos cuprins ntre zona decolat a periostului i zona vascular trombozat va fi lipsit de aport sanguin proaspt i va duce la formarea sechestrului osos. Tot Trueta arat c la copilul mare i adolescent, cartilajul de conjugare constituie o barier nre vasele metafizare i epifizare, care dispare la vrsta adult, odat cu osificarea cartilajului de conjugare. La nou! nscut pn ia vrsta de 18 luni, cartilajul de conjugare ca atare, nu este constituit Ff , Schema ethpatogenic <jeproducere i putem ntlni i infecii epifizare, cu leziuni a osteomieiitei dup Trueta 284

articulare de la nceput, cu grave sechele funcionale. Datorit periostulut: gros, acesta se poate decola pe zone ntinse, sechestrnd ntreaga diafiz. Osteomielita acut evolueaz n dou faze i anume: a) - o faz de infecie generalizat, n care predomin semnele generaie cu stare sepicemic i hemoculturi pozitive. Toxinele microbiene, altereaz starea general a organismului - ajungndu-se uneori la stri toxicoseptice, n aceast faz fenomenele iocate trec aproape neobservate. Dup prima faz, urmeaz b)-faza de localizare, n care se produce o claustrare a leziunilor, datorit organizrii barierei de aprare a organismului, formnd abcesul intraosos, cu evoluia acestuia ctre supuraie. n aceast faz, manifestrile clinice generale cedeaz iocu! manifestrilor locale, caracteristice infeciei, ntreruperea circuiaieie prin irombozare a ramurilor arterei nutritive, ct l a vascuarizaiei periostale creeaz condiii pentru apariia sechestreior n zona metafizar. Evoluia osteomieitei n dou faze de infecie generalizat i de localizare prezint i o consecin terapeutic. Astfel, antbioterapia specific este eficace n faza de bacteriemie i mai puin eficace n faza de localizare, cnd romboza vascular mpiedic antibioticul s vin n contact cu microbii, n aceast faz numai chirurgia are ro! decisiv. Examenul anatomo-patologic este diferit n funcie de faza evolutiv. Astfel n faza de infecie generalizat difuz, mduva osoas este hiperemic, cu focare hemoragice, periostu! este congestionat, cu edem subperbstai, iar osul are o culoare a!b-a!bastru, cu puncte roii datorit leziunilor vasculare. In faza de supuraie, apare medulita cu micro-abcese, ce se propag spre canalul medular a diafzei, i ctre periost unde formeaz abcesul subperiostal. Abcesul subperiosta), poate decola circumfereniai periostui constituind leziunea caracteristic n faza de stare a osteomieitei - abcesul se poate perfora i invadeaz prile moi periosoase i se constituie ca un flegmon, sau se poate deschide ia piele prin una sau mai muite fistule, prin care se scurge puroiui, mpreun uneori cu mici sechestre. Sechestru! sau sechestrete se gsesc n caviti cptuite cu muguri crnoi infectai, dai de anul de delimitare ce pare Sa marginea osului necrozat sub aciunea leucocitelor i macrofagelor. Sechestreie constituie adevrate rezervoare de germeni deci trebuie ndeprtate. Doar sechestrele mici spongioase pot fi uneori resorbite de mugurii conjunctivo-vasculari. In afara leziunilor de distrugere osoas prin sechestrare, are loc i un proces de reconstrucie osoas la periferia necrozat. Graie mtaiei periostuiui are loc un proces de intens activitate oseogenic, cu formare de os nou, n straturi concentrice n jurui diafizei, izolnd sechestru! ca ntr-un sarcofag.

Simptomatologia
Simptomatologia este n funcie de starea evoutiv. Debutul este brutal, legat uneori de un traumatism - de obicei n juru! genunchiului. Semnele generale comune ca n oricare infecie sunt; - frisoane - care traduc o bacteriemie, cefalei intense, uneori convulsii, vomismente, potipnee, hipertermie 39-4Q. La acestea se mai pot aduga tahicardie, agitaie sau chiar prostraie. Semnele iocaie arat o durere atroce, ce se intensific la apsare i mobilizare, tumefacie, poziie antalgic. Adenopatia regional este absent. La toate acestea anamnez stabilete n antecedentele imediate o infecie otic, amigdaiian, furuncule, plgi etc.

m.

Examenele paracfinice sunt obligatorii i vin n sprijinul examenului clinic. Leucograma este crescut pn Ea 10,000-15.000 cu intens neutrofile, V.S.H. este crescut cu peste 100 mm ia 1 h. Hemocuitura este util i se fac e n frison cu scopul de a indentifica germenu! n vederea unei antibioterapii corecte. ansele de a identifica germenul n frison este de peste 65-70%, Examenul radiologie n perioada de debut este negativ, n primele 10-14 ztte. Dup aceasta poate s apar o osteporoz regional datorit resorbiei osoase induse de staza i acidoza local. Mai trziu, cnd osul se sechestreaz, apare imaginea hiperdens a sechestrelor. Mult mat fidele n acest stadiu sunt computerul tomograf i rezonanta magnetic nuclear, care identific foarte bine abcesuf subperiostal.

Diagnostic
Diagnosticul difereniat facem n faza de debut cu diverse boli contagioase ca: febra tifoid, meningita etc,, dar manifestrile inflamatorii locale infirm aceste afeciuni. n osteomielita cu manifestri locale preponderente, se poate confunda cu reumatismul articular acut, forma monoarticutar, dar semnele de inflamae, specifice reumatismului sunt crescute. Se mai poate confunda cu tumori cu evoluie mai brutal cum ar fi reticuiosarcomul Ewing, osteosarcomui osteolitc, cu diferite traumatisme (fisuri, decolri epitzare etc.) Din cele descrise este absolut necesar s stabilim un diagnostic precoce, pentru ca tratamentul cu antibiotice s fie eficient, pentru ca imobilizarea segmentului r espectiv i tratamentul chirurgical s poat duce la vindecarea complet, fr apariia formelor prelungite sau cronice.

Evoluia
Evoluia este influenat de momentul i felul tratamentului instituit: G forma rezolutiv o ntlnim cnd, dup antibioterapie starea general se amelioreaz, febra scade spre normal n 5-6 zile. Urmrirea n dinamic a vitezei de sedimentare ne indic momentul cnd trebuie s oprim antibioterapia. Examenul radiologie este nemodiftcat sau apare o reacie periostal sau o rarefacte osoas n regiunea metalizar; Q forma nerezolutiv - apare n cazurile n care, cu tot tratamentul efectuat - antibiotice, imobilizare, durerea reapare, febra crete, viteza de sedimentare i leucocitoza cresc din nou, Examenul locai arat tegum ente hiperemice, cu durere local vie, ce traduc prezena unui abces subperiostal, care necesit s fie evacuat. Dup tratamentul efectuat, evoluia poate i ctre rezoluie complet, osteomieit prelungit sau chiar cronic; O osteomelta prelungit - cnd persist semnele inflamatorii locale, crete viteza de sedimentare, semnele radioiogice se intensific cu zone de osteoporoz ce alterneaz cu zone de condensare osoas, evideniaz chiar sechestrul osos. Toate aceste cazuri trebuie drenate, sechestr ecomia fcut n totalitate i antibioterapie; Q puseee acute ale osteormelitet cronice - apar n cadrul osieomielitei prelungite, care foarte rar rnerg spre o vindecare durabil. De multe ori, dup o perioad de vindecare aparent; luni, ani, apar pusee acute pe acest focar osteitic, care nu a fost sterilizat complet. Tratamentul este acelai i necesit supraveghere clinic i radioiogic timp ndelungat; chiar dac aceasta pare vindecat.

286

Forme clinice
Dup virulena infectrii microbtene osteomietita acut poate mbrca mai multe forme clinice:

Q forma toxica - !a care semneie generate sunt pe primu! plan, ca adinamia, prostraia, facies toxic. Prognostic grav nainte de era antibioterapie; Q forma septtcemic - cu o evoluie rna puin dramatic dar tot grav. Deoarece semnele generale predomin, cele locale pot scpa examenului ciinc; Q forma pioemtc - ia care pe primui pian sunt semnele locaie. Pot apare localizri n unul sau mai multe oase deodat, sau metastaze septice n viscere ftcat, pmn etc,) n perioada diseminrilor, hemoculurile sunt pozitive; Q forma atenuat, la care semnele generale i locaie sunt mai puin zgomotoase, mai aes dup tratamente inadecvate cu antibiotice. Aceast form ncepe s fie mai frecvent ca altdat i s ridice reale probieme de diagnostic.

Complicaii
Compticaiile osteomielitei acute sunt numeroase i pot pune uneori chiar viaa n pericol, sau dau sechele infirmizante grave. + artrita de vecintate poate duce !a ankiloza articular, uneori chiar n poziii vicioase; * fractura pe osul fragiiizat de infecie se poate produce dup un traumatism minor i ridica uneori probleme de tratament i consolidare; luxaia patologic la nivelul oldului cnd sterilizeaz epifiza proximal a femuruiui; + inegaliti de membre prin perturbarea creterii, datorit vecintii focarului septic de cartilajul de conjugare. Aceste inegaliti trebuiesc rezolvate prin alungiri progresive de membre, dup tehnicile cunoscute acum.

Tratamentul osteomefitei acute

ScopuS tratamentului n osteomieita acut este: - s scad mortalitatea pn aproape de 0%; - s evite evoluia ei ctre cronicizare; - s asigure o vindecare fr secheie funcionale. Osteomietita acut se va trata numai n mediui chirurgical i constituie o urgen. Antibioerapia trebuie s fie precoce, adaptat germenului incriminat i prelungit n timp dup criteriile de monitorizare. La aceasta se adaug tratamentul ortopedic i chirurgical n funcie de localizare. Antibioterapia - se va ncepe imediat dup ce am preevat materia! pentru bacteriologic prin: hemocutura n frison); din focare septice (ORL, cutanat, urogenital) sau puncie din abcesul subperiostal. Odat germenu! identificat, antibioerapia se va face prin asociaii antibiotice cu aciune sinergic, bactericide. Pentru stafilococu auriu ce! mai frecvent uSizm asocierea ntre meticlin i oxacilin cu o bun penetrabilitate osoas. Se mai pot asocia i antibiotice cu spectru larg ca beta lactamine - aminoside (geniamicin,

287

tobramicin, netiimicin ec.). Pentru oseomielita cu germeni Gram negativi putem folosi i cefalosporine de generaia -IV dup caz. In infeciile cu streptococ, administrarea peniciiinei rmne cfe elecie. Maniera de administrare a antibioticelor are import an, n primele trei sptmni se va facei.v. n bofus la 12 h, (nu n perfuzie lent), dup care se va face tratament per os pn la 3-6 luni. Pentru a urmri stingerea focarului septic monitorizm tratarnentui cu antibiotice prin: ~ curba termic V.S.H. - durerea local - scintigrafie osoas - cu Techneiu 99 i Galiu 67 (specific pentru infecie). Cnd toate acestea se apropie de valori normale sau sunt negative, tratamentul cu antibiotice a fost eficace i poate fi ntrerupt. Tratamentul...tocai - const n imobilizare gipsat n poziie corect pentru a pune n repaus segmentul afectat. Durata imobilizrii este n funcie de evoluia procesului local. Tratamentul chirurgical - se instituie cnd se diagnotizeaz abcesul subperiostic. Abcesul trebuie evacuat printr-o incizie larg cu ndeprtarea esuturilor devitaizate, lsnd pe oc drenuri instilative mai aies asprative, Concomitent cu drenajul abcesului subperiostic trebuie s facem drenajul cavitii endostale prin trepanri Hmitate (cu cteva guri de burghiu cu diametrul de 5mm) pentru a drena puroiul din interiorul osuui i a prentmpina formarea sechestrului, cu drenaj nsttiattv aspiratv pentru 4-5 zile.

OSTEOMfEUTA NOU NSCUTULUI

Osteomielta nou nscutului prezint o serie de particulariti. Este destui de frecvent, se diagnosticheaz n general trziu, dai fiind dificultatea interpretrii simptomelor, ca i timpul lung scurs de ta debutul bolii, pn Sa efectuarea tratamentului corespunztor. De obicei, aceti copii sunt purtai prin diferite servicii de pediatrie, interpretndu-se ca rinofaringite, afeciuni pulmonare sau digestive. Dat fiind particularitatea vascutarizaiei metafizo-epfizare pn la 16-18 luni de via, cartilajul de conjugare nu constituie o barier ntre metafiz i epifiz, infecia se poate extinde ctre articulaie, ea evolund ca o osteoartrit. Consecina acestui fapt const n distrugerea componentelor epifizare articulare, cu grave tulburri funcionale, cu diformiti t dezvoltarea anormal a articulaiei. Osteomieltta sugarului atinge ca frecven n ordine descrescnd; oldul, articulaia umrului sau genunchiului. Germenii mai frecvent incriminani sunt staftlococul auriu, dup care urmeaz streptococul beta hemoiitic. Uneori pot apare ca mici epidemii n colectiviti de copii. Poarta de intrare poate s fie calea respiratorie, cutanat, digestiv, cateter iniraombittca!, e Semnele clinice locale sunt mascate ntotdeauna de semnele generale mult mai; zgomotoase. Semnele radologice apar dup un interval de 3-4 sptmni, cnd se constat dstrucia ]

288

osoas epifizar, cu apariia de osiftcri pertostale cu osteoartrita de vecintate zgomotoas, cu luxaia de otd patologic, prin distrugerea nuceuiui de cretere epifizar. TraamenuJ trebuie nceput imediat pentru a saiva ce mai poate ft salvat din articulaia pe caie de distrucie i const din: - antibioterapia adecvat germenului n dubl sau tripl asociere, bacericid i sinergic, germenu este streptococul beta hemolitic, penicilina este de elecie cu bun eficacitate. Tratamentul ortopedic consta ntr-o imobilizare gipsat cu articulaiile n pozifie corect. Tratamentul chirurgical const din evacuarea abcesului articular t asanare pn n esutul sntos. Sechelele tardive sunt importante t greu de tratat.

QSTEOMIEUTA CRONIC

Osteomiesta cronic de la nceput este forma care nu a fost precedat de forme de osteomielit acut. Aceast form cronic de ia nceput este foarte rar, de obicei ea este secundar unei osteomieitte acute tratate incomplet t insuficient cu antibiotice i este greu de difereniat de osteomteNta prelungit (fig. 2 i fig. 3}

fig.Z
Osteomielit cronic de huinerus

Fig. 3 Osteomielit cronic de radius cu sechestrarea ntins a diaSzei

289

Forme clinice
G Osteomieiita hiperostozant i necrozant - se localizeaz cu precdere la nivelul tibiei, fiind ntlnit mai aies la adolescent i adult Anatomo-patologic este dominat de dou procese: - un proces de hiperostoza periferic, de origine periosatal, ce formeaz o teac dens, groas, voiurnonoas - i un proces central de necroz osoas, cu sau fr supuraie, cu sau fr germeni. Semnele clinice sunt dominate de durere care este spontan i intermitent care se calmeaz n repaus. Apoi durerea se intensific, ma ales, noaptea cu caracter osteocop. Clinic se constat ia papare o ngroare a osului cu suprafa neregulat, dureroas mai ales ia oasele superficiale. Radiografie constatm o hperotoz cu ngroarea corticalei cu aspect stratificat datorit straturilor de esut osos neoformat Tot n interiorul osului gsim zone de distrucie osoas, geode cu sau fr sechestre, iar canalul medular este ntotdeauna ngustat. Diagnosticul se pune uneori greu, conundndu-se cu osteita sifilitic sau diferite tumori osoase. Evoluia acestei forme este trenan cu pusee de acutizare. Tratamentul este dificil dat fiind aproape imposibilitatea ndeprtrii tuturor sechesrelor i sterilizarea focarelor osteite. G Abcesul centra! osos (Abcesul Brodie). Acesta apare ca o cavitate unic rotund sau ovalar, situat n regiunea metaftzar a oaselor lungi, mai frecvent la nivelul tibiei. Cavitatea are coninut purulent n care se gsesc stafilococii aurii, alteori coninutul este de aspect serehematie, fibrinos i sterii. Cavitatea abcesului este capitonat de o membran infiamatorie, iar la periferie, esutul osos este condensat t sclerozat. Semnul clinic dominant este durearea intermitent la nceput, apoi vie, mai aies noaptea, devenind uneori insuportabil pentru bolnav. Uneori segmentul osos afectat este ngroat, de aspect fuziform, fr modificri ale prilor moi, fr adenopatie regional. Radiologie apare ca o geod central osoas, ncojurat de o zon de condensare. Alteori geoda nu prezint condensare n periferie, fr limite precise dar cu o reacie periostai mai intens cu aspect de os suflat. Diagnosticul diferenial se poate face cu: osteomul osteoid, chistul osos esenial, encondromul sarcomul cental al osului etc. : Evoluia este de lung durat i necesit tratament chirugical cu asanarea abcesului, j plombaj cu ciment acrilic cu antibiotic inclus sau vitroceramice cu antibiotice, Sa care se adaug \ antibiotice pe cale general. \

ABCESUL OSIFLUENT SAU PERIOSTITA ALBUMINOAS(OLLIER)

Este o form rar, se ntlnete n special la adult, caracterizat printr-o colecie purulent ce se dezvolt n prile moi, fiind delimitat de o membran piogen. Puroiul este vscos, incolor, ca albuul de ou, osul are o uoar ngroare periostai. Simptomatologia este dominat de durere metafizar, apoi progresiv se dezvolt o tumefacte ce poate simula un proces tuberculos.

290

OSTEITA EBURNAT (OSTEOMIEUTA CRONIC SCLEROZANT)

Asemntoare cu oseita hiperostozant i necrozant ntlnit !a adolescent adu cu locaHzare preferenial pe diafiza oaseior lungi (fig. 4). Durerile sunt de mic intensitate, suportabile, cu evoluie n pusee. Hernoieucograma ara o hiperleucocitoz. Coricaia osului este ngroat, condensat, fr trabecuaie.iar cavitatea medular ese ngustat. Diagnosticul radiologie preteaz uneori la confuzii, cu sifilisul osos sau tumori. Uneori doar biopsia traneaz diagnosticul.
fig, 4 Osteomielita cronic de humerus. Sechestrectomie i mioptombaj

OSTEITA TRAUMATIC (POSTFRACTURAR)

Este o consecin fie a unei fracturi deschise sau a unei fracturi nchise operate, care au fost poluate cu germeni patogeni. Tipui de germeni este variat de ia stafiococul auriu, ce! mai frecvent pn ia stafilococ, enterobacerii etc. La fractura deschis, amploarea infeciei este n funcie de gradu! de contaminare microbian i gradui de distrugere a! priior moi i ai osului n urma deschiderii focarului de fractur, de gradul de devascularizare i calitatea ngrijirii fracturii n primele etape de tratament. Osteita post operatorie pentru fractura nchis sau dup intervenii ortopedice consecin a unor manipulri incorecte, contaminate, sunt uneori redutabile datorit faptului c germenii poluani sunt germeni de spitai, rezisteni Ia antibioticele uzuale. Osteia cronic postraumaic este consecina unei osteite acute, incomplet sau prost tratate. Leziunea care ntreine infecia este, de obicei, sechestrul rezultat din fragmenete osoase, devitalizate i infectate. Acesta ntreine supuratja, ducnd ia reacii hiperostozane intense, caius oste'rtic, hipertrofie, traiecte fistuioase uneori multiple. De muie ori, n final, se ajunge la o pseudartroz supurat, ftsu!izat, greu de iratat. Tabloul ciinic este dominat de simptomatologia infecioas osoas de supuraie cu fistule, din care se scurge puroi, ale crui caractere sunt n funcie de germenul poluant (fig. 5). Radiologie constatm un caius hipertrofie fisuos cu contur neregulat, fie imaginea tipic de sechestru izolat n {esut osos sntos de o zon clar, care comunic de cee mai mufte ori cu un traiect fistuios vizualizat prin fistulografie.

281

Evoiu|ia ostettelor cronice este trenant i scitoare, persistnd uneori ani In ir cu nchideri i deschideri periodice aSe traiectelor fstuioase, evacuri de microsechesre ec, Qstetee cronice se pot complica cu o fractur pe os patoiogic dat fiind fragiiizarea iui, fie prin tuburri de cretere n lungime ae oaselor (scurtri), fie cu artrite septice de vecintate mai ales ia adult sau matignizarea epiteliomatoas a traiectelor fstuioase care treneaz ani In ir,

Tratament
Tratamentul osteiteior cronice esecomplex, de lung durat, cu recderi ale boiii, ajungndu-se uneori chiar ta amputaii de necesitate. Anbioterapia se face ntotdeauna dup identificarea germenului i antibiogram. Antibioticele nu sunt ntotdeauna necesare n perioada de stare, cnd fistuiele sunt active i nu retenioneaz, dar devin obligatorii ntotdeauna, pre, trans i postoperator. Durata antibioterapie este n funcie de revenirea la normai a parametrilor de urmrire (VSH, formula (eucocitar, semne clinice etc.}. Se vor asocia ntotdeauna dou antibiotice Fig. 5 Osteita postfracturar bactercide n raport cu sensibilitatea germenilor (postoperatorie) Tratamentul chirurgical constituie mijlocul major n oseomeita cronic. Ei const din excizii iargi de tip oncologic - a tuturor esuturilor necrozate, infectate pn n esut sntos, cu trepanare larg, sechestrectomii, uneori daizectomii, urmat de plombarea cavitilor restante, cu perle cu septopal cu gentamicin sau bioviroceramic cu antibiotic {fig. 6) Cavitile reziduale dup trepanoevidare se pot plomba cu un iambou muscular pediculat - viabil, vascuariza cnd rezistena osului nu este grav aierat, sau trepanoevidare dup tehnica Papineau n !-ll sau ttl timpi, ce constau n necrectomie comptet, granularea spaiului restant asanat i dup trei sptmni autogrea spongioas pentru completarea defectului, cei de ai treilea timp de acoperire tegumeniar nu este obligatoriu ntotdeauna, dat fiind posibil i acoperirea spontan (fig. 7 i fig. 8)
F /gr. 6 Osteomietita cronic de tibie cu sechestre osoase. Trepanoevidare i plombai cu perle de septopal cu gentamicin

292

Fig.7
Schema de trepanoevidare i mioplombaj

Fig.8
Schema operaiei Papineau I. Trepano&vidare. !/. Ptomabj cu autogref spongioas

Pseudartroz de femur cu scurtare i osteit F/xalor extern elastic. Compresiune n focar i corticotome cu alungire n s&gmentutproxima!

Kg. 9

Cnd pierderile de substan osoas sunt mari, fragmente ntregi diafizare se pot folosi dup sechestrecomii i asanare, intervenii derivative - by pass - peroneo pro-tbia sau chiar translarea unui segment osos pedicuiat vascularizat de la distan, sau completarea defectului osos prin tehnica liftului cu ajutorul fixatorului Ilizarov (fig. 9). La ora actual, graie mijloacelor care e avem !a dispoziie, putem trata i vindeca cazurile de osteit cronic cu minime secheSe funcionale, recurgnd foarte rar la soluia extrem a amputaiei de necesitate.
BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1, Campbeel's Operative Orthopaedisc - Sevenh Edition Osteomielitics - Peter Camasole, Voi. l, cap. 27. p. 651-675. 2. ChapmanM., Oison S. - Open fractures - Rockwood and Green's. Voi. l, Fourth Ed, 1996, p, 308-348,

293

3. DeeR., MangoE., HurstL. - Principales of orthopaedic practice, 1994 -Vot. l, p. 194-237 4. OenischiA. ~ Curs traumatologie i ortoped/e - Litografia Institutului de Medicin i Farmacie, 1988, p. 219-234. 5. Evrard J., Soudrie B. - Arthries primitive de hanche de l'adulte - Internaional orhopaedics, Voi. 17 N. 6,1992, p. 367-375 6. HenrySL, Ostermann P,A. ~ The profilactic use of antibiotic impregnetedbeds in open fractures -J, Trauma, 1990, oct., p. 1231-1238. 7. JansonH., CalhounM,D.,Jon T,, MaderM.D. - Treatmentof osteomielitis with B'todegradable antibiotic implant - Clinica! orthop. and reiaed research N. 341 Augi 1997, p. 206-215. 8. Gustl/oR.B., MerkowR.L - The management of open fractures - j.B.J.S. A., Feb, 1990, p. 299-304. 9. Pan t., Nicotin Roventa, Vldr&anu ~ Radiodiagnostic osteo-articuiar- Ed, Medical 1977, p. 261-283. W. Panda M., NturtgitaN., KatundaM., HinsenkampM. (Cong. B&lgium)- Treatm&nt of cronic osteomieiitis using Papineau technique, 11. Roy- Camillie R., BerleauxD. - Traitment des osteites se fon Papineau Tehniques orthopediques Paris, 1977, 5, p. 1-16. Z.RobertD. Boutin, Jaochim Brossman and DavidJ, Sartoric - Advanced Imaging of Soft Tissue and Osseaus infections - Ort. Ciin. oNorth Am,, ian. 1998, vert li. 13. Robert Campbel!jr. - Osteomieiitis - Rockwood Ch Kaye Wilkins - Fractures in Children, Voi. U, Fourth, ed., p. 255-259. 14. Scoi G. Bowermann M.D., N&HE. Gre&n M.D. and Gr&goryA. Mencio M.D. - Decline of bone and joint fntectfons attributabte to haemoph/les influenzae Typeb-C\. Orth. and Relai. Research Nr. 341, p. 128-133. 15. VidigalE.C., JacomoA.D.~Kai1ydia0nosisofsepticarthrtJsofthehipinneonateB~MeTna\ionai Orthopaedics Voi. 18, N. 3, 1994, p. 189-193. 16. Wilkins J., PatzakisM. - Choice andduration of antlbiotics in open fractures ~ Qrih. CNn. Norih, Am. 1991, Julie, p. 433. 17. Tsukayama D. T Gusti/o R.8. - Antibiotic management of open fractures - Instr. Course- Lect., 1990:39, p. 483-486.

294

IIKKUCIIO/A OSTK O A R lift l A K 4

Pro/. D. Stnculescu
Aproximativ 1/5 din cazurile de tuberculoz sunt localizate extraputmonar (aparatul locomotor, renal, ganglionar, peritoneal, genital, suprarenal, etc.). Statistic localizarea tuberculozei, la nivelul aparatului locomotor se situeaz pe locul doi. Tuberculoza oseo-articuiar ca i cea pulmonara a fost pn nu de muit nr -un regres numeric, ca n ultimul timp cazurile s devin mai frecvente. O ntlnim la toate vrstele cu precdere Ins a aduli, vrstnici i chiar copii. Localizarea oseoarticular este o localizare secundar a bolii tuberculoase ce evolueaz pe un anumit teren, care este constituit dintr-un ansamblu de factori ereditari i ctigai, t determin comportarea organismuiui fa de infecia tuberculoas.

Ettopatogente
Tuberculoza osteo-artculat, ca localizare secundar, apare n condiiile unei rezistene sczute a organismuiui, bacilii mobrlizndu -se de la niveiul unui compiex primar gangliopulmonar sau mai rar, din ganglionii mezenterici. Pe cale sanguin se rspndesc n organism dnd loc unei baciiemif. Ea se manifest prin semne clinice generale care preced apariia local a bolii t sunt aceleai, indiferent de forma i localizarea procesului tuberculos-putmonar sau exirapuimonar. Aceste semne generate de impregnare t.b.c sunt: subfebriiti (37,5), rar febr, scderea apetitului, scderea ponderal, transpiraii nocturne, etc. O serie de factori generaii t locali pot favoriza localizarea osteo-articular a t.b.c i anume: subnutriia, surmenajul pshic i fizic, igiena defectuoas, boh anergizante, infecioase {rujeola, scartatina, tuea convulsiv, pleurezia). Dintre factorii locali, traumatismul este ncriminat prin tulburririle vasomoorii ta locul impactului care ar favoriza localizarea baciilor n regiunea respectiv. n producerea tuberculozei osteo-articulare nu exist o specificitate de tip a bacitutui Koch (descoperii n 1882). Acetia po fi de tip uman, bovin, ovin sau paratubercufos. Fiecare individ se apr contra infeciei i.b.c. fie prin rezistena natural motenit, de !a mam, fie prin rezistena ctigat de-a lungul vieii. Stimularea rezistenei ctigate se face ncepnd din prima copilrie prin vaccinrile B.C.G., care cresc reaciile antigenice ale organismului. Alergia la tuberculoz o putem evidenta prin nradermo-reacta ta tuberculin, care se face cu tubercutin purificat i detoxifiat: 2 sau 10 uniti I.D.R. ia uberculin. Se efectueaz ntotdeauna cu martor prin injectarea intra-dermtc de ser fiziologic n antebraul opus, pentru comparaie. Citirea se face ta 72 h studiind diametrul paputei la loculinjectrii -1-7 mm - o reacie neconcludent -7-15 mm-o reacie pozitiv (+) : - pn la 30 mm - o reacie intens pozitiv ~ fiictenuiar - hperergic.

Se consider reacie patologic cnd este neconctuden, intens pozitiv sau hiperegic. Reacia pozitiv este normal pentru toi indivizii care au avut complexul primar. n afara diseminrii infeciei tuberculoase pe cale sanguin, unii autori precum Kauffmann, cred c aceasta se mai poate produce i pe cale limfatic sau prin contiguitate, prin eroziunea ganglionilor t.b.c. paravertebraii i apariia tuberculozei ia coaste sau vertebre. Dar principala cale de tansmitere rmne cea sanguin. Baciiit Koch n faza de bacilemie se localizeaz a nivelul mduvei hematogene, meta-epifizar, n capilarele sanguine. Aici se blocheaz, producnd o tromboembole cu bacit Koch, loc unde se declaneaz o reacie de aprare a organismului. Organismul caut s localizeze procesul i creeaz o reea fibrilar de protecie. Apare o reea de tip productiv - osteomielita t.b.c. Reeaua fibrilar i leziunea productiv n jurul bacililor formeaz foliculul tuberculos a Sui Koster. n interiorul acestuia se pot gsi printre altele i celuie Langhans. Deoar ece folicuiui este Hpst de vascularizaie prin tromboza capilarelor, centru! se cazetfic i apare puroiul tuberculos, cu bacili viabili n interiorul Sui. Perifoca! se produc leziuni nespecifice de aprare, cu infiltrat iimfocitar i o osteoporoz regional prin rezorbia osteoplastic, Focarul tuberculos osos sau sinovial se formeaz aproape exclusiv n perioada de generalizare a infeciei, caracterizat prin putere sczut de aprare fa de infecia hematogen (stadiul secundar RANKE}. Acesta prefer esutul osos spongios, localizndu-se cu predilecie pe epifizele oaselor lungi, vertebre, bazin, stern, coaste, oasele minii sau piciorului.

Anatomie patologic
Evolueaz n trei faze, cu leziuni specifice pentru fiecare faz: O leziuni n faza de debut Ele se gsesc n esutul medular epifizar sau meaftzar unde produs o medulo-haversit proliferaiv t nfiltraiv. Rezorbta osoas secundar produce oseita, alctuit din mai muli foticuiui tuberculoi, care se cazeific i dau natere unei carveme. Ulterior procesul evolueaz i se extinde spre articulaie. Cnd debutul este primitiv sinovial, apar granulaii fine, care se ntind i cuprind progresiv toat articulaia, cu revrsat articulat, fr semne radiologice. Aceast form tratat corect, de a nceput se poate vindeca fr sechele. O leziunile n perioada de evoluie Leziunile osoase se accentueaz, epifiza este distrus progresiv prin formarea de numeroase caverne cu coninut cazeos, puroi sau chiar sechestre, f esutu osos sntos din jur sufer un proces de osteoporoz care duce la deformarea epifizelor prin contracia muscular i a sprijinului (ulceraia compresiv" a lui Lanelongue). Sinoviata invadat formeaz un exudat sero-fibrinos. Fundurile de sac se acoper cu granulaii tuberculoase. Dac nu se trateaz apar muguri crnoi gri-rocai sau aibicoi ce duc a sinovita fungoas. Aceasta capt un aspect tumora! sninos, Fungnozitie pot suferi un proces de cazeificare care se desprind de sinovial i d natere ia corpuscuti riz formi mai ales n teno-sinovite. n ftnal exudatul articular i funguoziile cazeificate i lichefiate formeaz puroiul tuberculos, care este grunjos, de culoare glbuie sau gri-verziu - abcesul artrofiueni. Cartilajul articular care nu este vascularizai constituie mult vreme un obstacol n calea

296

difuzrii infeciei tuberculoase. Cu timpul, acesta se desprinde formnd leziuni ulceronecrotice, Abceseie reci constituite la nivelu! osului osiHuente) sau la nivelul articulaiilor (artrofluene) se pot propaga n afar prin zonele slabe migrnd la distan, prin tecite musculare, spaiile conjunctive n jurul vaselor etc, E!e migreaz n zone de eecie n funcie de localizarea procesului. Uneori abcesee reci se pot fistuliza, deschizndu-se la exterior, ucernd tegumentele i se suprainfecteaz. O leziunile n perioada de reparare Se caracterizeaz prin uscarea leziunilor. esutul osos se recalciftc, producnd o condensare osoas n juru! leziunilor, abcesele reci se usuc i dispar. Evoluia natural era spre o ankiloz osoas sau fibroasa mai ales la adult. Graie tratamentului cu tuberculostatice ciclu! de evoluie a tuberculozei osteo-articulare s-a scurtat muit, (imitnd n aceiai timp i gravitatea leziunilor. (

Simptomatologie
Faza de debut Tuberculoza osteo-articuiar debuteaz Insidios cu o simptomatologie general, de impregnare bacilar cu astenie, inapeten, scdere n greutate, insomnii, subfebriiiti, transpiraii nocturne, semne ce apar n orice tip de localizare tuberculoas. La simptomatologia general se adaug simptomatologia ocai. Durerea de mic intensitate !a nceput, surd, intermitent legat de oboseal, cu dispariia ei n repaus. Sediul ei este la nivelul articulaiei afectate, putnd uneort s iradieze la distan - exempu: gonaigia In tb.c. a oldului, explicat prin inervata comun prin intermediul nervului obturator; oldul i adductoru mare. Impotena funcional regional apare ca o consecin a durerii i coniracturii musculare. Examenul local trebuie fcut pentru articulaiile simetrice ntotdeauna i pe segmentul sntos. De obicei, se constat tumefacia articular, tergerea reiiefurlor osoase, atrofii musculare i atitudini vicioase analgice tipice pentru fiecare articulaie, datorit revrsatului articular. Semnele clinice n perioada de stare constau din agravarea att a semnelor generale, ct i a celor locale. Starea general a bolnavului se agraveaz cu exacerbarea simptomelor generale la care se adaug simptomatologia ocai mai grav ce traduce evoluia procesului. Astfel durerea este intens, nu se calmeaz la repaus sau antalgicee obinuite. Articulaiile par mai globuoase datorit amiotrofiei importante i coninutului articular purulent, consatndu-se pseudofluctuena sau chiar o fucuen. Mobilitatea articular se reduce considerabil cu atitudini vicioase de maxim capacitate articular, care pot fi reductibile la nceput i devin ireductibile mai trziu, datorit disirucjiiior articulare importante. n aceast perioad apar i abcesele reci caracteristice, ce migreaz pe fasciile musculare i tectie vascuSo-nervoase n ocurile de eiecie, pe care le cutm In funcie de localizare. Acestea au o fiuctuen caracteristic, tar cnd ajung a nivelul tegumentelor au o cuioare rou-cianotic, putnd s se uicereze sau s fistulizeze, exteriorizndu-se puroi sero-grunjos, care ulterior i poate modifica aspectul datorit suprainfectrii cu germeni banali, Jn perioada de reparare leziunile se cicatrizeaz, fenomenele generate diminua n intensitate, cu ameliorarea evident a strii generate, cu revenirea apetitului, cretere ponderal, dispariia subfebrilitilor i transpiraiilor nocturne. Fenomenele locale se linitesc, abcesele reci se usuc, persistnd atitudinile vicoase, n funcie de amploarea distruciilor articulare.

297

Examenul radiologie constituie o investigaie extrem de util, permind, prin imaginile obinute, stabilirea strii i evoluiei procesului tuberculos. Investigaia radioiogic se va face ntotdeauna comparativ cu partea sntoas, fiind necesare minimum dou incidene. n stadiul de debutse constat osteoporoz difuz regional, datorit rezorbiei osoase, cu extremitile osoase vag conturate, Spaiut articular se penseaz sau se lrgete n formele snoviale cu exudat abundent, datorit distensiei articulare. Tot n aceast perioad pot aprea i mici zone de liz subcondral, cu contur neregulat, imprecis, sugernd o cavern osoas. Perioada de stare se caracterizeaz radiologie prin decalcifieri accentuate, cu pensarea spaiului articular pn la dispariia iui. Tot n aceast perioad apar ieziuni geodice i chiar sechestre osoase, ce sugereaz amploarea leziunilor i a dtsructei articulare. Radiografia mai poate evidenia urnbra psoasului i a abceselor reci - fusul paravertebraJ. Evidenierea abceselor se mai poate face prin abcesografie sau fstulografie, injectnd o substan de contrast radto-opac. n perioda de reparaie se constat remineralizarea extremitilor osoase cu reapariia trabeculaei tn jurul geodelor (cariilor), aprnd zone de condensare osoas (chenarul de doliu Menard). Se constat, de asemenea, calitatea vindecrii prin ankiioz, de obicei osoas la copii i fibroas ta aduli. Mai recent tomografia computerizat t RMN au devenit foarte utile prin detaliile imgistice care le ofer, cu consecine terapeutice dintre cele mai favorabile, indicnd momentul i maniera interveniei chirurgicale. Examenul biologic - este necesar pentru a confirma suspiciunea noastr clinic. Astfel la nceput constatm un grad de anemie, cu ieucocitoza moderat i iimfopenie la nceputul bolit, ce arat o slab putere de aprare, ca apoi s apar limfocioza caracteristic, n specia! ia nceputul fazei de reparare, VSH este moderat crescut, necaractertstic, util totui n monitorizarea evoluiei bolii. .D.R. ia tuberculin este util, se face de rutin la toi bolnavii. Cnd reacia esteflictenular, arat un grad marcat de anergie cu o form grav de boal. Dac IDR -ul este negativ, se infirm diagnosticul de osieo-artrit tuberculoas, Puncia articular se face pentru a efectua un diagnostic bacteriologic din puroiul tuberculos. Dup extragerea puroiului i aprecierea macroscopic a lui, putem face nsmnri pe medii speciale de cultur - mediul Lowenstein. Uneori culturile rmn sterile, sugernd dificuitatea evidenierii bacilului tuberculos. Alteori se poate face inocularea intraperitoneal la cobai, iar dup 6-8 sptmni cnd a fcut peritontta toc se sacrific i examenul histopatologic confirm, leziunea tuberculoas. Uneori pentru a stabili cu certitudine natura tuberculoas a leziunii este necsar s facem examen histopatoogic, din structurile afectate (stnoviala, punctat btoptic din corpul vertebral, articulaia afectat etc.).

Diagnostic
Diagnosticul pozitivse bazeaz pe coroborarea a mai multor factori, fiind mai dificil de stabilit n stadiul de debut, cnd probele biologice sunt neconcludente, nu avem antecedente tb.c., probele biologice i radiologice sunt neconcludente. Doar urmrirea n dinamic a evoluiei, cu examen bacteriologic ai lichidului sau biopsia nepoate da certitudinea diagnostic; n perioada de stare diagnosticul se stabilete mai uor, dat fiind ieziunite distructive! caracteristice. Diagnosticul diferenial a\ osteoartritei t.b.c. l facem prin excluderea diferitelor afeciuni ale aparatului tocomotor cum ar fi: tumori, artrite infecioase, artrite reumaoide, osteocondroza i la copil sau spindilita ankilopetic, poliartrita reumatoid, osteomteiita cronic, tumori metasatice sau primitive, alte spondilodiscite la adult etc,

298

Evoluie i prognostic
nainte de era tuberculostaticeior evoluia spontan a unui proces tuberculos articular era de aproximativ 3-4 ani, n funcie de vrsta bonavuiui, numrul si mnmea articulaplor afectate, virulena germenului i rezistena organismului. Vindecarea se obinea prin cicatrizarea leziunii, cu ankiloz osoas la copi cu vindecarea complet a leziunii i cu ankiioza fibroas Ia adult, n interiorui creia mai rmneau baciii viabili, ce fac posibil recidive. O evoluie proast o aveau cazurile, n care abcesele reci se suprainfecau, cu germeni piogeni, cu supuraii prelungite i leziuni viscerale de amiloidoz. Odat cu descoperirea antibioticelor i chirrsioterapiilor (streptomocina 1945, HIN i psraznamina 1952, rifampicina 1966), evoluia i prognosticul tuberculozei osteoarticulare s-a schimbat radical att prin scurtarea perioadei de evoluie, ct i prin diminuarea sechelelor funcionale. Multe din stnoviele t.b,c. sau leziunile articulare de mic amploare se vindec ad integrum". Evoluia i prognosticul bun este n funcie de diagnosticare i tratarea corect i precoce a leziunilor.

Tratamentul

....... -------- vri-^-

fragmentul medicamentos caut, ca pe lng tratamentul cu tuberculostatice i un ' tratament cu tonice generale, cafciterapie, vtaminoerapie, spre a combate carenele alimentare sau chiar reaciile adverse ale iubecuiostaticelor. Tubercuiostatice/e fac parte fie din grupul antibioticelor active contra baciiului Koch cum ar fi: sfreptomicina sau rifampicina (sinerdoluf), fie chimioterapice anti-tubercuioase cum ar fi: H..N. {hidrazida acidului izonicotinic), etambutolul, pirazinamida. Dup modul de aciune i eficacitate mprim tuberculostatceie n: chimic rifampicina (sinerdolu!) n doza de 800-1QOO mg/zi i HIN n doza de 10-15; Tu&ercu/osfaticete majore sunt tetiBOt&pXJOI&Staft asupra germenilor liberi e*to&s&^'^&3gemmi(orinraceMati deja fagocitafi. Rifampicina are avantajul c distrug germenii n faza de multiplicare lent sau intermitent, aciune important n prevenirea recidivelor i a sterilizrii focarului tuberculos. HIN acioneaz asupra germenilor n faza de multiplicare intens, logaritmic, Tuberculostaiicele de refeu au, n general, o toleran limitat n timp datorit fenomenelor adverse, iar aciunea lor este bacteriostatic. Din aceast categorie fac parte etambutoul si pirazinamida. Streptomicina, dei este bacterictd, acioneaz numai pe germeni extracelulari, se administreaz n doza de 1~2g/zi, doza total de 30-40g. Este utilizat n special n perioada pre~, intra- i postoperatorie prin introducere local n focar, Pirazinamida acioneaz asupra germenilor intracelufari-fagociai i se administreaz n doza de 3 g/zi, Eambutolul este bacteriostatic i se administreaz n doza de 15-25 mg/kg jorp pe zi. Efectele adverse le urmrim prntr-o supraveghere clinic i biologic pe tot parcursui

administrrii or. Astfel tratamentul cu rifampicirt poate fi toxic pe celuia hepatic, simutnd leziuni de tip hepatita virat cu creterea transaminazelor. Deci administrarea se face cu pruden sau se contraindic la cei care au afeciuni hepatice. Etambutoul poate da leziuni de nevrit pe nervul optic prin reducerea cmpului vizual si perceperea culorilor. Streptomcna este renumit prin leziunile pe nervul auditiv, iar prazinarnida d leziuni renale dup administrarea timp ndelungat. H1N poate da polinevrite, tulburri psihice, rar digestive, Schema dup care se face tratamentul cu tuberculostatice este urmtoarea: se va ncepe prin a se administra timp de ase luni, trei sau patru tuberculostatice, dup gravitate. De obicei se administreaz HiN, rifampicin, etambuto! n dozele descrise mai sus. In aceast perioad, dup caz, se efectueaz t intervenia chirurgical. Apoi urmeaz perioada de tratament strict supravegheat (T.S.S.) care se va efectua In condiii ambulatorii, dar ia dispensarul antituberculos, unde adminisrarea se va face n prezena medicului, de dou ori pe sptmn. Schemele folosite sunt, H.I.N. i etarnbutol nc 3 luni, dup care se poate administra H.!. N. pn Ea un an si ase tuni. const din imobilizri gipsate n poziii corecte, mai ales pentru formele hiperaigice t constau n paturi gipsate, aparate gipsate peivipodale, aele etc. sau traciune continu ia planul patului. Tratamentul ortopedic are drept scop calmarea durerii t prevenirea poziiilor vicioase. Traarne,n|:yi chtryrgeal are roiul de a completa tratamentul chimioterapie, de a vindeca mai repede procesul tuberculos. Acesta nu se va face niciodat n stadiul de debut, fr o pregtire prealabil de 3-4 sptmni cu tratament tuberculostatic. Tratamentul chirurgical const n abordui i exereza focarului tuberculos, Abordul focarului are ca scop: deschiderea i drenarea coleciei, asanarea focaruiui prin necrecomie, pn n esut sntos, ameliornd condiiile circulatorii locale, plombarea cavitilor intra osoase restante cu grefa spongioas, grbind astfel perioada de reconstruie. In formele sinovaie, la care tratamentul cu tuberculostatice nu a dat rezultat, se vor face sinovecomii, Abcesele reci se pot usca spontan n urma tratamentului tuberculostatc sau dup asanarea focaruiui care ie genereaz. Dac evolueaz, se pot face splaturi cu soluie H. i, N. 2,5%, injectare cu streptomicin 1-2 g, eventual exereza chirurgical, Pentru secheeie tuberculozei osteo-articuiare practicm, dup caz, artrodeze, osteotomii de corecie, de alinre sau mai modern, dezartrodezarea oldului i implantarea unei proteze totale,

300

SPONDILODISCITA T.B.C. (Tuberculoza vertebral, Morbul Pott)

Boala este descris pentru prima oar n 1793 de ir Perciva! Pott, ca o tncurbare a coioanei cu tulburri funcionale ale membrelor inferioare, amintind de gibozitate, abcese reci i paralizie.

Etiopatogenie
Localizarea vertebral a tuberculozei oseoarticulare constituie cam 40% din localizrile !a niveiul aparatuiui locomotor, cu frecvena mai mare, acum ia vrsta adult, ntre 35 -40 de ani, copiii fiind mai protejai prin imunizri active, vaccinri B.C.G. Cauzeie favorizanie sunt legate de subnutriie, a!coolism, surmenaj, boli anergizante (rujeola, tuse convulsiv, gripa), antecedente familiale sau persoanele de tb.c. {pieurezia sero-fibrinoas), infectarea se face prin diseminare hemaogen a baciliior din focarul gangiopulmonar primar, sau din ganglionii mezenterici. Tipurile de baciii Koch pot fi: uman, bovin sau paratubercuioi. Kauffmann admite i infestarea prin contiguitate de la adenopatia bacilar paravertebral. Germenii se localizeaz ia niveiui esutului spongios din corpul vertebral, bine vascularizat cu vase de tip terminal Se dezvolt n acest loc roeduio-havesa, care se extinde centrifug, producnd demineralizarea iameelor osoase, cu distrugerea esutului spongios i formarea de cazeum. Geoda astfel format n corpu! vertebral se exinde spre spaiul discal, invadeaz articulaia vertebro-dtscai i d natere la spondilodtscit. La copii localizarea discal poate s fie iniial (fig, 1).

Fig. 1 Aspectul clinic ai unui bolnav cu sponditodiscit tb.c, toracal foarte evoluat. Cifoza ascuit.

301

Anatomie patologica
De obicei leziunea tuberculoas se localizeaz la niveul unuia sa a dou corpuri vertebrale cu discul dintre ele, aiterori, mai ales la copil, ieztunea se poate instala chiar ia mai mult de dou corpuri vertebrale. Distrugerea corpului vertebral scade rezistena mecanic a acestuia, ducnd la deformri cuneiforme datorit greutii corpului i a contracturi) musculare. Vertebrele se cuneiforrnizeaz, discu! intervertebral este invadat i ei de procesul tuberculos, distrugandu-i. Prin distrugerea i sechestrarea cuneiform a corpurilor vertebrali i discurilor intervertebraie, apofizele spinoase se deprteaz, formnd cifoza potic sau cifoscolioza potic, dac se asociaz i cu o distrugere iaterai a corpilor vertebrali, ntotdeauna ctfozele respective vor antrena formarea de lordoze subiacente compensatorii (fig. 2), Tot n perioada de stare apar i leziuni caracteristice spondlodiscitei tuberculoase t anume abcesele reci, a cror origine o constituie caverna tuberculoas. Puroiul din Fig. 2 Seciunea sagitai prin coloana lombar cu spondilodiscita abcesui rece este grunjos, slab legat, aib-glbui, tb.c. Aspect macroscopic coninnd i mici sechestre osoase. Puroiui tuberculos conine bacilii Koch, iar membrana abcesului este piogen. Migrarea abcesului rece se face fie ctre canalul medular, unde d leziuni neurologice (parapiegie), fie la distan pe tecile musculare sau structurile conjunctive aie pachetelor vascuiortervoase. Migrarea abceselor rect se face cu predilecie n anumite zone, n funcie de localizarea procesului (ftg. 3} Astfei In regiunea suboccipita t cervical pot migra anterior, retrofaringian unde se pot paipa - fte posterior, aprnd aa zisul abces rece tn cuib de rndunic", n regiunea toracal decoleaz ligamentul comun anterior i pianul osos, cptnd aspect fusiform, n jurul leziunii osoase, mai poate migra i intercostal, rar n patrulaterul iui Grynfeld. Abcesele reci din regiunea lombar migreaz ia distan mare de Fig, 3 Schema migrrii de etece a abceselor reci n leziune, dat fiind siructurie t inseria spondilodiscita tb.c. muscular a psoasului. Astfel ele migreaz pn n fosa iiac, trec pe sub arcada inghinal pn fn triunghiul Scarpa, pe faa aniero-intern a coapsei spre genunchi, n canalul adductortior, sau mat pot migra pe faa anterioar a sacrului n incizura sciatic sau n regiunea fesier i triunghiul Petit. Migrarea intrarahidian a abecesuiui rece se face decolnd ligamentul longitudinal comun posterior, invadnd structurile meningee sau mduva, i d ieztuni neurologice. 302

Simptomatologia
Simptomatologia n perioada de debut este caracteristic oricrei forme de tuberculoz prin alterarea strii generale n faza de invazie. Acestea sunt: scderea apeiitutui, scderea ponderat, apatie, subfebriiitate, astenie. Durerea se instaleaz progresiv, n punct ftx( ia nivelul apofizelor spinoase sau iradiaz intercostal i pe traiectul nervului sciatic, La nceput este calmat de antalgice uzuale, ca mai trziu s devin insuportabil, fiind necesar chiar imobilizarea n paturi gipsate. La inspecie coloana este rigid, pacientul reducndu-j considerabil mobilitatea n funcie de regiunea afectat. Tot a inspecie constatm i contractura muscular paravertebral antatgic. n perioada de stare, starea general continu s fie alterat, iar loca! pe tng simptomele descrise n perioada de debut, apar i abcesele rect, care Se cutm obligatoriu n zonele unde pot migra. Uneori, cnd ajung sub tegumente se pot fistuliza i suprairtfecta cu germeni nespecifici, antrennd uneori supurai) trenane de iung durat. Tot n aceast perioad tabloul clinic mai poate fi completat i de eziunie neurologice, fie radiculare, fie a mduvei nsi cu parapegie secundar grav. Parapiegia este secundar fie tulburrilor vasomoton'i ocaSe i edemului amieltic compresiv, fie mai tardiv prin compresiune osoas dat de cuneiformizarea vertebral sau chiar de sechestre osoase migrate n canalul medular. La nceput parapiegia este de tip spastic cu simpatoogie caracteristic a acesteia, ca mai trziu, n cursul evoluiei s devin flasc cu dispariia motiHtii voluntare, abolirea reflexelor osteotendtnoase, tulburri sfincteriene i escare, Sorrel mparte paraplegiiie n dou tipuri: - parapegie precoce - dat de edmul i congestia local care au un prognostic bun i - parapiegia tardiv - care apare dup pahimeningta t compresiunea osoas, care sunt definitive. Modern, Seddon i Hodgson clasific paraplegiile n trei tipuri: parapiegia de tip t - care este cea de cauz tnflamaorie, prin tromboza infecioas a vaselor medulare, avnd consecin mielia t.b.c,; parapiegia de tip f/~ este de cauz mecanic prin compresiunea dat de sechestre osoase sau fragmente discale; parapiegia de tip ///- ese de cauz degenerativ, prin organizarea unui esut cicaricia inflamator n jurul mdovei i a nervilor. n perioada de reparare, starea general se amelioreaz, de ceie mai multe ori fenomenele neurologice se remit, persistnd cifoza potic tipic de mai mare sau mai mic amploare n funcie de gravitatea leziunilor osoase. Examenul radiologie In stadiul de debut const dintr-o decalcifiere regional a corpilor vertebrali, pensarea discului aferent cu neregulariti pe suprafaa corpilor vertebrali computerul tomograf poate depista uneori chiar i geode (fig, 4),

Fig.4
Spondilodisda t.b.c, T8~9. Se remarc fusul perivertebra! i distincia discului i corpilor vertebrali.

303

n perioada de stare imaginile radiologice sunt caracteristice i constau n distrugerea pn la dispariie a discurilor inervertebraie, corpii vertebra!! au geode, uneori mari, se taseaz, cuneiformizeaz, apofizele spinoase se deprteaz. Tot radiografie se vizualizeaz i abcesele reci, sub form de umbre dense, n regiunea cervical retrofaringian, fusul perivertebral n regiunea oracai, accentuarea umbrei psoasutui pentru regiunea lombar. Evident, prin abcesografii acestea se pot vizualiza mai bine. Computerul F!g.S omograf i RMN, mijloacele moderne de investigaie Spondilodiscita t.b.c. T10-11 arat mult mai exact amploarea leziunilor destructve mai aies la niveiui canalului medular {fig, 5). n faza de cicatrizare vindecarea se constat pe radiografie printr-un bfoc osos la copii, sau fibros Sa adult susceptibil de a produce recidive locale, Diagnosticul diferenial se face la copii i adoiescent cu: ~ spondiioiistezisuf, care arat o alunecare a dou corpuri vertebrale adiacente cu discul sntervertebra! intact, ~ epifiziia vertebral (cifoza Scheurmann) este cu curbura mare, nucleu! pulpos poate hernia n spiongia vertebrai, neexistnd semne se impregnare bacilar. - cioza rahitic se confund cu cifoza poic, dar apar semne de rahitism i ia oasele lungi, nefiind elemente de impregnare baclar. La adult putem confunda tfa.c. vertebral cu spondilodiscite nespecifice, ca osteomieiita vertebral, unde leziunile suni osteocondensante i nu distructive, discui vertebral fiind interesat, de asemeni nu exist semne de impregnare bacitar; mai pot intra n discuie si afeciuni ca: hernia de disc lombar care se exclude prin examen clinic i radiologie sau tumori vertebrate benigne (osteobiasom, osteom, osteoid, tumoare cu ceiuSe gigante, hemnagtom etc.), maligne, primitive sau metastatice. Ca o caracteristic general, tumorile nu distrug discut intervertebral.

Evoluia
Vindecarea se face prin obinerea unui btoc vertebral osos, mai ates ia copil sau fibroza strns la adult {fig, 6), Dac nainte de epoca tu bercu [ostaticelor evoluia era de 35 ani, uneori cu complicaii grave ca paraptegie sau deces prin granulie i meningit, astzi evoluia este mult mai scurt cu vindecri durabile sau definitive, graie tubercuiostaticetor i abordrii chirurgical a focarului tuberculos.

Fig. 6 Aspect radiologie - profil - de fuziune vertebral osoas postoperatorie - dup abordul focarului i gref osoas.

304

Tratament
Tratamentul este medical, ortopedic i chirugica!. const din administrarea de tubercufostatice majore i de reJeu n asociere, n dozele i perioadele descrise la capitolul generaliti, la care se adaug vitamioterapie n special din grupul 8, tonice generale, protectoare hepatice, terapie caicic. in imobilizarea pe pat tare sau pe pat gipsat, n perioadele de debut i stare a bolii, iar mai trziu se pot confeciona corsete din material plastic pentru mobilizarea bolnavului. Tratamentulchirurgical const din abordarea focarului tuberculos cu extirparea leziunilor prin chiuretarea acestora, ndeprtarea cazeumului, a puroiului, a resturilor discaie necrozate i a sechestrelor cu sau fr decomprimarea mduvei spinal, n czu! existenei suferinei neurologice {fig. 7). Dup ndeprtarea leziunilor se face rahisinteza somatic. Aceasta gr bete procesul de vindecare i previne complicaiile. Abordu! leziunilor se face prin costotransverectome, Somboomie sau abord anterior somatic a coloanei cervicale, n aa fel nct s existe un Fig. 7 Costotransversectomie cu rezecia pedicutului pentru abordul corpilor vertebrali i a canalului medular acces direct asupra leziunii. schema. Abcesele reci se trateaz prin puncii evacuatorii i lava] cu H, i. N. sol. 5% sau injectare de streptomicin ia un interva l de cteva zile. De obicei, odat cu extirparea focarulut vertebral, abcesele reci se usuc, fiind rareori nevoie de abcesectomie,

TUBERCULOZA COXO - FEMURAL

Osteoartrita tuberculoas a oidului ocup (ocu al l -iea n afectarea tuberculoas a aparatului locomotor. Localizarea la nivelul oldului se face pe cale hematogen cu punct de plecare ia nivelui complexului primar ganglio-puimonar, n perioada secundar a infeciei tuberculoase; mat rar se admite propagarea pe cale limfatic sau prin contiguitate de ta abcesele reci vertebrale migrate n teaca psoasului. Iniial, localizarea este fie osoas la nivelul sprncene! cotitodtene, fundul cotiluiui, coiului sau capuiui femural fie la nivelul sinoviaei. Ulterior, procesul tuberculos se extinde i d leziuni aie ntregii articulaii de osteoartrii. Semnefe generale de impregnare bacilar sunt prezente, ca n orice form de tuberculoz, !a care se adaug semne locale ca: osteoporoza regional, artrofia muscular, retractii i poziii vicioase ale oidului. Anatomo-patoogic, procesul iniial este de medulo-haverst tb.c. de tip proliferativ care se extinde invadnd articuaia, cu erodarea cattiajului articular. Procesul plecat fie din plafonul cotiloidian, fie din capul femurului, evolueaz spre distrucia capuiui i a cotiluiui, cu aspect de luxaie inracotloidian {capul femurului se distruge i se micoreaz pe cnd cotilul se distruge

i se irgete) sau luxaie extracotloidian, cnd distrucia este !a nivelul sprncenei cotiioidiene, capui, fiind nc intact, se Suxeaz. Sinoviaa oldului sufer i ea, fiind ngroat, cu franjuri i funguoziti. Articulaia este plin cu produi de degradare (fragmente osoase sechestrate, esuturi necrotice, puroi tubercuios). Abcesul intraarticular, astfel format, fisureaz capsula destins i migreaz fte In micu! bazin prin fundul cotiiului, fie spre incizura sciatica, spre spaiui popiteu de-a lungul vaseior femurale, sau posterior n muchii fesieri. Ca orice abces rece se poate fistuliza i Fig. 8 Osteo-artrita tb.c. de old n faza de suprainfecta cu germeni piogeni, care complic stare (Se remarc distracia cotitului i a evoluia tuberculozei oldului, fie se poate capului femural) deschide ntr-un viscer cavitar din micul bazin (vezic, recteic.). Cnd procesu! evolueaz ia copil, distrugerea cartilajului de cretere determin modificri la nivelul bazinului, care devine asimetric, hpotrofic, sau uneori scurtri importane ale membrului inferior respectiv. Din punct de vedere microscopic, ieziunea este identic, ca n orice ieziune tuberculoas, proliferativ, cu folicult tb.c., care prin necroze de cazeificare i ramoiire formeaz puroiul tuberculos, {fig. 8).

Simptomatologia
Simptomatologa este dominat Sa nceput de semne generale, de impregnare bacilar urmat de o simptomatologie locai, n care predomin durerea i poziiile vicioase. Durerea este exacerbat ia nceput de eforturi i se calmeaz n repaus, cu iradieri uneori tipice spre genunchi, dat fiind inervata comun a articulaiei oldului adductorului mare dat denervui obturator. Concomitent constatm i o chioptate prin scurtarea timpului de sprijin pe membrul bolnav (semnu! geambaului Marjolin). Tot local mai gsim hipotrofia fesier, coniractura muscular, limitarea micrilor n old, n primul rnd extensia, abducia i rotaiile. Apar acum i poziii vicioase de maxim capacitate articuiar n prima faz, de fiexie, abducie, rotaie extern, ca n faza de reparare, de retracie musculara i s apar a doua poziie vicioas, de lexie, adducie, rotaie inetn. Tot n aceast faz putem descoperi i abcese reci ce pot migra n iocuriie artate mai sus. Ele trebuiesc cutate sistematic i n mod repetat la diferite intervale de timp. Radiografie constatm o osteoporoz regiona iar spaiul articular dispare, contururile articulare sunt terse sau chiar disprute. Apar leziuni distructive att ia nivelul cotiluiui, ct i a capuui femural, pn la distrucia complet. Pot apare i imagini mai dense ce constituie sechestre de dimensiuni variate (fig. 9),
Fig. 9 Osteo-artrita t.b.c. de old cu distrugerea n special a capului'femural. Aspectpre- ipostoperator.

306

Considerm util i investigarea computer-tomograf care d o imagine clar, spaaf a leziunilor osoase, ct i a prilor rnoi (abcese reci, etc.). n perioada de reparare, radiografie constatm un proces de remineralizare n jurul leziunilor distructive, ca o band ntunecat chenaru! de doliu" Menard, Alteori constatm vindecarea prin anchiloz osoas n poziie mai mult sau mai puin corect (a copil sau anchiloz fibroas Ea adulai btrni. Examenele de laborator au o specificitate relativ ca i n aite forme de bc osteoarticuar, Proble ce certitudine constau n identificarea baciiului Koch, n cultura sau examenul histopatologic caracteristic. Diagnosticul pozitiv ! punem pe baza datelor clinice, radiogrfice, C=T,, examenului de laborator, iar certitudinea o avem prin examene bacierioiogice sau histopaioiogice. Diagnosticul diferenia! l facem !a copil cu: luxaia congenital sau dispazia de old, boala Legg-Calve-Perthes, cu osieomielta sugarului, cu luxaie patologic, etc. La nici una din aceste afeciuni nu avem impregnare baciar, iar exemenele radiologice sunt caracteristice. La adult diagnosticul diferenial se pune cu artroza oldului din spondiartrita reumatoid sau poiartrita reumatoid, cu coxartroza primitiv sau secundar n special dup necroza aseptic a capului femural. Mai intr n discuie i osteoartrtta dup artrite septice cu germeni banaii sau dup artropaiia tabetic, care n ciuda imaginilor radiologice destructtve importante, semnefe neurologice i indoloritatea stabilete diagnosticul.

Evoluie
O evoluie fr tratament modern este de 3-4 ani, care mergea ctre anhioza osoas sau fibroas, n poziii vicioase, cu luxaia intra sau extracotiloidian i scurtri importante ale membrului inferior. Astzi, evoluia s-a schimbat sub tratamente cu tubercuosatice din primul stadiu, evoluia se stopeaz cu vindecarea chiar ad integrum" sau stabilizarea leziunilor se face rapid cu sechele minime.

Tratament
Tratamentul tuberculozei articulaiei coxo -femurale este rjri.edjggrn.en.tP.S cu tubercuostaice, dup schemele cunoscute, la nceput zilnic n tripia asociere 4-5 luni, dup care tratament de stabilizare, strict supravegheat (TSS) pn la un an, un an i jumtate, bispimna. La tratamentul general cu tubercuostatice mai adugm tratamentul igieno-dieteic, vitaminoterapie (n special din grupul B), etc. tfalgmentul ortopedic const din imobilizarea articulaiei oldului fie n aparat gipsat, fie prin extensie continu, cu scopul de a aeza oidu n poziie corect i a diminua presiunile la nivelul capului femural ubrezit, TratamerrtM,! chirurgical constituie ce! de-la lll-iea mijloc terapeutic. E! const din sinovectomie precoce dup aproximativ o lun de tratament cu tuberculostatice, ndeprtarea sinoviaiei cu leziuni tuberculoase clare, permite ca tuberculostaticele s acioneze mai eficace, vindecarea se face cu pstrarea mobilitii oldului. Cnd leziunile tuberculoase sunt extraarticuiare chiurearea ior i plombarea cu spongioas, poate vindeca leziunea, cu rezultate funcionale bune. Dac leziunile sunt avansate^ cu distrugeri mari de articulaie, dup ndeprtarea sechestrelor i a puroiului

va face artrodeza intraraticutar n poziie corect cu introducerea de streptomicin, 1 g/zi, intra i postoperator pn ia 10-12 zile {fig. 10), Secheleie dup osteoatrita tubercuioas sunt fie poziiile vicioase, care trebuiesc corijate prin osieotomii de axare, fie inegaliti mari, care le vom rezolva prin alungiri lente progresive. Uneori din cauza handicapului funcionai important rezultat dup ankiloza oiduiui se poate lua n discuie i dezartrodezarea i artroplasta cu proiez total de old, sub protecia tratamentului cu tuberculostatice.

F/g. 10

Qsteo-artrita tb.c. de old. Rezecie artrod&z n poziie corect

TUBERCULOZA GENUNCHIULUI
Aceast osteoartri tuberculoas mai este denumit i tumora alb a genunchiului, datorit aspecuiui tumora! i a culorii paiide a tegumentelor. Ea ocup locui trei ca frecven dup tuberculoza vertebrai i a oldului. Diseminarea baciSutui Koch se face pe cale hematogen, de la compiexul ganglio-pulmonar, calea limfatic sau prin contiguitate, n aceast locaiizare este mai puin acceptat. Localizarea este preponderent la nivelul epifizeior articulare sau a sinovialei genunchiului. La nivelui osului, localizarea se face n mduva roie hematogen, unde d natere unui proces de meduSohaversit, care este proliferativ, la care se adaug o reacie de resorbie osoas i d o leziune de tip geoda, destructiv. Evoluia ctre articulaie se face prin perforarea cartilajului articuiar. Alteori inocularea pe cale hematogen se face direct n stratul conjuctivo-vascular al sinoviaei n proporie de 10-16% dup diveri autori. Indiferent de localizare osoas sau sonovia, osteoartrita tuberculoas produce modificri de osteoporoz regionai prin modificarea regimului circulator local. Modificrile anatomo-patoogtce !a nivelul osului, constau din apariia de foliculi tuberculoi care cresc, se cazeifc, distrug tesutu! osos, formeaz caverne cu sechestre care duc ia distracii epifizare. Cartiiajui se erodeaz, se ulcereaz t dispare pe arii ntinse. Cnd localizarea se face ia nivelu! sinovialei, apare o inflamatie cronic proliferativ, onguoasa, care invadeaz cartilajul articular. Datorit coninutului articular abcedar capsula articular distrus devine globuloas, uneori se fisureaz i puroiul migreaz, formnd abcesul periarticular. Distrugerea componentelor articulare duce !a o anchiloz osoas sau fibroas, uneori n poziie vicioas de luxaie posterioare", flexie i rotaie extern a tibiei.

308

Simptomatologie
Simptomatologia n prioada de debut se caracterizeaz ia copil, prin alterarea strii generale, cu astenie, slbirea n greutate, anorexie, subfebriltaie, !a care se adaug dureri insidoase care apar a efort i dispar n repaus. chioptarea prezent se explic prin scurtarea timpului de sprijin datorit durerii. Clinic constatm un genunchi tumefiat, cald, cu oc rotuiian prezent sau cu o rezisten elastic, cnd cavitatea articular este plin cu funguoziti sau datorit edernuui inflamator al sinoviafei. La aduli i btrni debutuS este mai insiduos, cu smptome discrete, ca o monoartrit infiamatorie cronic. n perioada de evoluie att semnele generate i ocate se accentueaz prin aezarea genunchiului n poziie antalgic, de flexie, de maxim capacitate. Abcesul articular format poate s migreze periarticular sau se poate chiar fistulza. Radiologie constatm, pe Sng decalciferea regional important, pensarea spaiului articuiar pn la dispariie, geode, carii osoase cu sechestre, sau distrucii mari ale articulaiei, mai ales ale marginilor piaouriiortibiate

(fig.11).
Testele de laborator arat, c la oricare infecie tuberculoas, o leucocioz cu iimfocitoz, VSH-u este crescut moderat i.D.R este pozitiv sau flctenuiar. Puncia articular arat a nceput un lichid clar n perioada de stare; care devine purulent odat cu Fig. 11 abcedarea. identificarea germenilor ese Osteoartrita t.b. c de genunchi. Se remarc distrucia i uneori dificil, culturile pe mediiie sechestrarea condilului femural extern. Lowenstein rmn deseori sterile, n aceast situaie este necesar examenul hstopatologic care pune n eviden foiiculi tuberculoi.

Diagnostic
Diagnosticul pozitiv SG face pe baza examenului clinic, radiologie t de laborator, fiind confirmat cu certitudine de examenul histopatologic. Diagnosticul difereniat se face cu artritele infecioase, cu germeni banali, artrite reumatoide, osteocondrozele de cretere etc. La aduii i btrni intr n discuie gonartroza cu diferite etioogii sau artropatiile neurofogce.

Evoluia
Evoluia s-a schimbat semnificativ de ia introducerea tratamentului complex cu tubercuiostaiice, cu condiia ca depistarea s fie fcut precoce. Formele sinoviaSe sau ceie cu localizri osoase minime se pot vindeca compet cu resttuie funcional complet. La ceie depistate tardiv, cu leziuni distructive complexe, evoluia spre vindecare se va face cu scurtarea timpului de vindecare i sechee mai puin infirmizante. 309

Tratament
Tratamentul tuberculozei genunchiului trebuie s fte complex, n funcie de stadiu! evolutiv i stadiul anatomo-clinic. Tuberculostaiicele se administreaz dup principiile cunoscute n tripl asociere; la nceput ziinic, 4-5 luni, dup care se va continua cu tratament bisprnnal strict supravegheat (TSS). Se mai pot face i infiltraii cu sirepomictn 1 gr., intraarticuiar sau chiar iniraosos epifizar, n focar, de 2-3 ori pe sptmn, n toat perioada de tratament cu tuberculostaiice se va ine cont de eventualele reacii adverse, fcndu-se i tratament cu vitamine din grupa 8, calciu, protectoare hepatic i gastrice. Tratamentul ortopedic const din punerea n repaus a genunchiului, fie prin extensie continu, imobilizare pe pat tare sau n formele hiperalgce, imobilizare n aparat gipsat. Uneori la copii tratamentul general i iocat cu tuberculostatice, alturi de cel ortopedic pot rezoiva foarte bine formele sinoviaie sau cele cu distrugeri osoase minime, cu restabilirea complet a funciei. In formele cu evoluie trertant cu cazeificri, distrugeri epifizare i sechestre se va face tratament chirurgical dup caz: - sinovectomia se va practica n sinoviiele cronice, care nu au reacionat corect la tratamentul tuberculostatic. Mobilitatea articular se poate menine n limite funcionale, acceptabile. Uneori, odat cu sinovectomia, se mai practic chiuretarea ieziuniior i plombarea lor cu gref spongioas. Evoluia merge Ins de multe ort ctre atroz. ntotdeauna chirurgia focal trebuie s fie precedat de 3-5 sptmni de tratament cu tuberculostatice i urmata de tratament compiet conform schemei utilizate. Rezecia artrodez este rezervat cazurilor cu distrucii osoase mari sau ankiloza n poziie vicioas. Tranele de rezecie artrodez se vor fixa cu diferite tipuri de fixatoare externe compresive. Consolidarea este regula (fig. 12), Interveniile chirurgicale mobilizatoare se indic n cazul ankilozelor biiaterale de genunchi, ankiloze multiple pe acelai membru, cu condiia ca musouiatura, In spe cvadricepsui i aparatul extensor s fie de bun calitate. Fig. 12 Artroptastia care a fost mult foiosit Rezecie artrodez de genunchi - cu fixator extern este cea biologic cu inierpoziie de dup osteo-artrita t.b.c. material biologic (fascia lat, piele, etc.) dup modelarea corespunztoare a condililor femurali i a plalourilor j tibiaie, iar n stadiul actual cu proteze totale de genunchi.

310

 f
"

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ArseniC., SimionescuN. -Patologia vertbromeduiarneurochirurgical, Ed. Medical, 1988, p. 229-344. 2. BemeyS., GoldsteinM., BSshhoF. -Clinica! and diagnostic f&atures oftuberculosis arthrits, Am. J. Med, 1972, 53, p. 36^2. 3. Campbelf's - Operative Orthopaedics, Seventh edttion 1987; Tuberculosis: Peter Cemosade Voi. f, cap. 29, p, 699-707. 4. Denischi A. - Curs Traumatologie l ortopedie, Litografia .M.F., 1988, p. 235-265. 5. Karray $., Ayadik - Le trochanterites tuberculeuses, International Orthopaedics 1993,17, p. 313-319. 6. Lupescu V., fznescu M., Andrei T., DuuA,, MandaP, - Tratamentul actual al tuberculozei osteo-articulare, Revista de Ortopedie i traumatologie Bucureti, 1997, Voi, i, N.3, p, 151-164. 7. MartfniM., OuahesM, - Bone andtuberculosis; a revewoi652 cases, Orthopedics 1988,11, p. 861-866. 8. RdutescuAl. Ortopeda chirurgical, Ed. Medical, Voi.! , p. 515-535. 9. TfbauR.,Fust8rS.,AutedaJ,,RocaJ.,AtemanyX-Tubemifosisoftheneuralarch,\rAernat\Qr\a\ Orthopaedics, Voi. 18, N. 2, 1994, p. 119-122. 10. Yonng - Hookim, Seoul-Korea - Total Knee artroplasty for tuberculous artritis, J.B.J.S. <Am), Voi. 70 A, N. 9, ort. 1998. 1.

TDMOHILE OSOASE
Or. D, Stnculescu GENERAUT1
Tumorile osului reprezint un capitol important ai patologiei aparatului locomotor, datorat att frecvenei ridicate cu care sunt ntinite n practica medical, ct t problemelor deosebite pe care le ridic ca diagnostic si tratament. Preocupri privind tumorile osoase au existat nc din antichitate, Hipocrate, Celsius i Galenus ncercnd s explice mecanismele de apariie a procesului tumoral. Teoriile de apariie i dezvoitare a cancerului osos ncep cu Wtrchow(1864) care consider c procesul oncogen esie o excitare direct a celulelor i esuturilor prin diferii ageni nespecifci din mediul nconjurtor. Cortheimn 1877 i Duranen 1889 elaboreaz "teoria oncogenic a incluziunilor celulare", potrivit creia celulele embrionare ce persist sub form latent ntr-un esut normal, Sa un moment dat sub aciunea unui stimul oncogen {traumatic, fizic, chimic, vira! etc.) devin active si proiiferative. Teoria genetic (Muler 1930 i Mattran 1940) consider c celula neoplazic apare ca o consecin a unor mutaii efectuate n structura intern a genomuui celular, n acest mod se poate explica i prezenta unor ageni mutagen care pot fi: razele X, razele gamma, radiaiile ultraviolete, expunerea prelungit la aciunea gudroaneior etc. Aceast teorie a devenit actual n momentul de fa, Teoria virala enunat de Borel n 1903, consider c diferite virusuri pot determina modificri calitative speciale n structura complexelor proteice celulare, ceea ce confer acestora un caracter neopazic. Studiile efectuate de Donai t Morton (1971) conduc la suspiciunea ca unele sarcoarne umane de origine conjunctiv condrosarcomu) sunt de origine viral deoarece s-au putut identifica particule virale tranzitorii asemntoare cu virusul Roux care se ntlnete ntr-un sarcom ai psrilor. ipoteza imunologic {Green 1954) presupune c procesul de carcinogenez, reprezint o stare imunologic celular alterat. Astfel, particulele antigenice ptrunse n macroface, transmit informaia n elementele celulare imunocompetente (limfocite, plasmocite) ce intervin rt procesul de hipersensibitizare de tip ntrziat, i care vor trece la eliberarea de anticorpi. Oricare ar fi teoriile de apariie i dezvoltare a fenomenului neopiazic ele sunt legate statistic i de anumii factori predispozani sau favorizani. Ereditatea este ncriminat n dezvoltarea unor anumitor tipuri de tumori. Se cunosc unele oncotipuri cum ar fi n boala exostozant multipl (maladia Ombredane), sau n condromatoze n care transmiterea are caracter genottpic. Configuraia endocrin a unor bolnavi poate, de asemenea, influena evoluia tumorilor. Se cunoate rolul antiblastic ai hormonilor corticosuprarenali, retrohipofizari, sau epiftzar pe tumori deja constituite, sau dimpotriv hormonodependent acestora. Traumatismul repetat pare a exercita un rol iritativ prin microderanjarnente trabeculare i hemoragii intraosoase de unde pornesc stimuii nocicepiivi ce determin apariia dezordinilor celulare. Acest factor este contestat de unii autori, deoarece pentru a putea fi probat trebuiesc ndeplinite o serie de condiii, cum ar fi: 312

- integritatea segmentului afectat anterior episodului traumatic; - aciunea certa a agentului traumatic care s lase urme Ea locul de aplicare; - identitatea dintre Jocul traumatismului i cet al apariiei tumorii; - intervaiu! scurs ntre apariia tumorii i traumatism s nu fie mai mic de 4-6 sptmni sau mai mare de 3 ani; - diagnosticul ciinic de tumoare s fie confirmai histologic. Principalele criterii de apreciere clinic a unei tumori osoase sunt: vrsta, sexul i localizarea. Pe baza acestor elemente se poate deja orienta diagnosticul spre o anumit categorie de tumori. Vrsta este un parametru important pentr u tumorile osoase i, n special, pentru cefe maligne care se manifest preferenial n primele trei decade de via. In acest mod, osteosarcomu poate s apare ntre 14 i 19 ani, forma osteolitic, n timp ce dup 20 de ani, predomin forma osteocondensan: condrosarcomul apare dup 35 de ani; reticutosarcomul Parker-Jackson n jur de 25 de ani; tumora Ewing !a 15-25 ani; melomui multiplu dup 45-50 de ani. Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea tumorilor osoase excepie fcnd, tumora cu celule gigante care apare n proporie de 75% ia femei. Localizarea este un element deosebit de important, ea fiind preferenial pentru anumite tumori. Sarcomui osteoiittc se localizeaz, de obicei, n jurul genunchiului (metafiza distal a femurului i proximal a tibiei). Tumora cu ceiule gigante are sediul epifizat de obicei la genunghi sau radius dista, Condrosarcomul se localizeaz n principat la nivelul centurilor (bazin, scapul, femur proxima!). Rettcutosarcomul r tumora Ewing au sediul preferenial n diafea oaselor lungi. Adamantinomut are o caiicalizare aproape patognomonic ta nivelul metadiafizar inferior al tibiei. Pe !ng aceste date de orientare diagnostic sunt importante de cunoscut i cteva aspecte anatomopaioiogice generale. Tumorile benigne sunt nconjurate de o capsul bine individualizat, format din celute normale i care permite ntotdeauna gsirea unui spaiu de clivaj. Leziunile osoase au ca delimitare o zon de osteocondensare sau osteoscleroz marginal. Tumorile maligne, prezint la perferie o pseudocapsul alctuit din ceiule tumorale cu o zon fibrovascular denumit zona de esut reactiv care conine o component infamatorte variabil. Grosimea zonei reactive, variaz cu gradul de malignitate i tipul histoogic al tumorii. Sarcoamele cu grad sczut de malignitate pot prezenta noduli ce se ntind pn n zona reactiv. Sarcoamele cu grad crescut de acivitare au o zon reactiv invadat de esut tumoral i pot prezenta la distan contingente de celute tumorale n esut aparent sntos numite "skip metastaze". Tumorile benigne respect, de obicei, compartimentul anatomic n care se dezvolt, n timp ce tumorile maligne au tendina de a invada compartimentele vecine, n aceste situaii pot apare fenomene de compresiune vascular, nervoas sau visceral. Nu de puine ori prin distrugerea eorticafei i fragizarea osului apare fractura pe os patologic, mprirea tumorilor aparatului locomotor se face n 5 mari categorii ce au caractere standardizate: a) Tiimori beningne latente', prezint o cretere tent care se poate opri; au tendina la vindecare spontan; nu se maigntzeaz niciodat; se trateaz prin curetaj.
313

b) Tumori benigne active: prezint o cretere progresiv constant t mai rapid; au o zon reactiv de dimensiuni mici; se pot opri din evoluie odat cu terminarea creterii osoase; tratamentul se face prin excizia la distan de zona respectiv. c) Tumori beningne agresive: sunt agresive prin creterea rapid; nu metastazeaz niciodat; creterea se face prin capsul n interiorul zonei reactive; tratamentul se face prin encizie la distan de zona reactiv. d) Tumori cu grad sczut de malignitate prezint o pseudocapsui; conin noduii tumorali n zona reactiv; dau metastaze la distan; tratamentul se face prin rezecia n totalitate, mpreun cu zona reactiv pn n esut sntos. e) Tumori cu grad crescut de malignitate au o cretere extrem de rapid; metastazeaz precoce; prezint noduii tumorali i n afara zonei reactive fsk ip metastaze"}; exctzta trebuie s ndeprteze In totalitate cornpartimentu! n care s-a dezvoltate sau pe care i-a invadat tumora i terapia trebuie continuat pentru prevenirea metastazelor. Agresivitatea unei tumori maligne se traduce prin prezena "skip metastazelor" i prin diseminarea !a distana. Extensia la distan se face aproape exclusiv pe cale hematogen i n proporie de 5 pn Sa 10% pe cale limfatic. Sediul de predilecie al metastazelor osoase este pulmonar, "Skip metastazele" suni insule de celule tumoraie aflate !a distan de zona reactiv care nu apar prin contiguitate, ci prin embolizarea sinusoidelor medulare cu ceuie tumoraSe. Ele sunt responsabile de recidiva local a tumorii dup excizie incorect. Clasificarea tumorilor osoase s-a fcut dup foarte multe criterii si de ctre muli autori, avnd ia baz fie esutul de origine, fie tipul histoiogic, fie aspectul radiologie, tipul de tratament etc. Cele mai cunoscute clasificri sunt ale iui Jaffe t Lichtenstein, Dahlin, Broders, Ennektng. ncepnd cu anul 1980, Societatea Internaional de Tumori Musculoscheietaie a propus sistemul S.S.S. (Surgicai Staiging System) care are la baz clasificarea G.T.M. a lui Enneking. Aceast clasificare permite o codificare a tumorilor i o ncad rare a acestora ntr-un plan terapeutic bine stabilit. Potrivit clasificrii Enneking (G.T.M.): G - reprezint gradul de agresivitate histoiogic a tumorii; GG - tumor fr agresivitate histoiogic; G1 - tumor cu grad sczut de malignitate; G2 - tumor cu grad crescut de malignitate. T reprezint spaiul anatomic In care se dezvolt tumora; Otumor n situ; T1 - tumora intracompartimenta T2 tumora extracompartimentai, M - reprezint metastazele: MO - fr metastaze; 314

M1 - cu metastaze. Conform acestei clasificri sistemul S.S.S. ncadreaz toate tumorile benigne n stadiu! GO.TO.MO. Tumorile maligne se clasific n 6 stadii; 1} Stad/uf/A(G1.T1.MO): tumor cu grad sczut de malignitate; leziune intracompartimental; fr metastaze. 2} Stadiu//B (G1.T2.MO): tumora cu grad sczut de malignitate; leziuni extracompartimentaie; fr metastaze. 3) StadiulIIA (G2.T1.MQ): tumori cu grad crescut de malignitate; leziuni ntracompartimentale; fr metastaze. 4) StadiulIIB (G2.T2.M0): tumori cu grad crescut de malignitate; leziuni extracompartimentaie; fr metastaze. 5) Stadiul M (G1 sau G2.T1.M1): tumori cu grad sczut sau crescut de malignitate; leziuni extracompartimentaie; cu metastaze. 6) StadiullllB (G1 sau G2.T2.M1): grad sczut sau crescut de malignitate; leziuni extracompartimentaie; cu metastaze. Examenul clinic al unui bolnav cu suspiciune de tumor osoas ncepe prin investigarea durerii atunci cnd ea este prezent. De multe ori n afeciunile benigne tumora poate fi descoperit accidentat, cu ocazia unui examen radiologie efectuat pentru alte acuze. Durerea poate fi spontan sau la mobilizare i este cauzat de, staza, hipoxia beat sau distensia periostuui. Poate fi osteocopa cu caracter nocturn sau pulsatil. n tumorile cu localizare superficial se poate observa fie o atitudine vicioas, fie o deformare local. Tegumentele pot fi calde, destinse, cu circulaie colateral prezent, cu atrofie muscular regional. Palparea definete rnai exact dimensiunile i caracteristicile tumorii. Adenopatia locoregiona sau la distan este rareori ntinit. n uneie cazuri se pot nini semne de compresie vasculo-nervoas sau fracturi spontane. Examenele paraclinice sunt relativ srace n ceea ce privete constantele biologice. Observm o cretere moderat a VSH-uiui, o calcemie uor crescut n sarcoamele osteoltice sau o fosfatemie crescut n mieiom. Electroforeza poate arta o scdere a proteinelor totale i o cretere a albumneiori gama 2 gtobulineior. Fosfatazee alcaline sau acide sunt crescute. Radiografia standar ofer informaii pentru diagnostic t pentru coniiunuarea investigaiilor ulterioare. Caracterele de benignitate sau agresivitate pot fi sugerate pe baza examenului radiologie. Examenul scintigrafic efectuat cu Te 99 pirofosfat evideniaz mult mai bine extensia tumora precum i eventualele metastaze (fig.1). Tomografia computerizat determin cu acuratee i msoar extensia intraosoas a tumorii 315

putnd stabili limitele rezeciei precum i extensia tumorii n prile mo. Rezonana (fg.2) magnetic nuclear este o metod eficient pentru siabiltrea extensiei tumorale In prile moi <fig.3). Angiografa, metoda invaziv i cu un oarecare risc este necesar ntotdeauna n tumoriie voiuminoase pentru a putea vtzuaiza raporturile acesteia cu eiementeie vasculare sau pentru a realiza embolizri seiective n tumorile de bazin sau ce!e de corpi vertebrali (fig.4).

Scintigrafie cu Te. 99 ntregului schelet. Remarcm zonele "calde" anormale n jurul genunchiului, ce sugereaz o tumor malign.

F/g. 2 Tomografie osoas cu reconstrucie tridimensional a tumorii - condrosarcom de extremitate proximal de femur.

Rezonana magnetic nuclear (R.M.N.) pentru o tumor de pri moi n spaiul popliteu.

Fig.3

Fig.4
Angiografie a umrului si extremitii distale de coaps

Principalul mijloc de diagnostic rmne ns biopsia ftg. 5), Aceasta trebuie efectuat cu mare acuratee de ctre un chirurg avizat, de regul aceiai care va efectua i intervenia definitiv. Regulile de efectuare a unei biopsii suni extrem de stricte i de respectarea lor depinde evoluia ulterioar a tumorii.

316

Traiamentu tumorilor osoase este n primul rnd o munc de echip. El cuprinde trei compartimente: chirurgical, chimioterapie i radioterapie, iar prioritatea unuia fa de altu! depinde de tipul tumorii. In marea majoritate a cazurilor, chirurgia este indispensabil, dar fr asocierea unei chimioterapti i radioterapii adecvate este practic inutit. Gama interveniilor este extrem de variat, mergnd de la simplu curetaj, Ia curetaj i plombaj, sau la rezecii _______________ de diferite tipuri, n cadrul fiecrei categorii de tumori Fig sunt bine definite tipuriie de rezecii practicate. Angiagrafie a bazinului, pentru un Chimtoterapia vine s completeze tratamentul condrosarcom de cotit, cu embotizarea chirurgical i se efectueaz dup scheme precise pediculilor turnari. att pre-, ct i postoperator. Radioterapia este utilizat n czu! tumorilor inoperabite, n tratarea metastazelor, precum t predtiect n cazul unor tumori a cror radiosensibtSitate a fost bine dovedit.

TUMORILE OSOASE BENIGNE

Sunt tumori frecvent ntlnite n practica chirurgical ortopedic. Apar n genera! (a vrst tnr, n primele 2-3 decade de via. Suni tumori mature ce au o cretere expansiv care disloc i comprim esuturile de vecintate, dar nu e infiltreaz. De regul, aceste tumori nu dau recidive i nici metastaze. Dup tipurile de esut care predomin, tumorile beningne se pot clasifica n:
3}Tumori productoare de esut osos:

Osteom; Osteom osteoid t Osteoblastom benign Condrom; Osteocondrom (Exostoza osteocartilaginoas); Condroblastomu! benign; Fibrom condromxotd. Hemangiom; Limfangiom; Tumora gtomc. Fibromul desmoid; LtpomuL

b) Tumori productoare de esut cartilaginos:

c) Tumori vasculare:

d) Tumori conjunctive:

e) Tumori neclasate:

Chist osos soiitan

Chist anevrismat; Fibrom neosifiant; Granuiomeozinofil; Dispazia fibroas.

317

Exist n aceast grup i alte turnor i nu n ultimul rnd precizm aici tumora cu celule gigante care este o tumor de grani ntre tumorile benigne i maligne.

OSTEOMUL
Este o tumor benign rar, unic sau multipl, provenit prin proliferarea osteoformatoare a oaselor de origine membranoas. Nu se dezvolt pe oaseie de origine enchondral. Se localizeaz pe calota cranian, mai frecvent exocranian la nivel parietal sau occipital i mai rar endocranan, n sinusurile frontale, etmotdaie sau orbite. Foarte rar poate fi ntlnit i ia nivelul bazinului. Vrsta medie de apariie este ntre 15 i 25 de ani. Semnele clinice suni extrem de srace i se manifest prin sindroame de obstrucie sau de compresie local. Are potenia! de cretere mare, dar nu metastazeaz niciodat. Macroscopic este o tumor de form i dimensiuni variabile, bine delimitat i prezint ia periferie o zon de esut cartslaginos n funcie de cartilaj de cretere, ceea ce ngreuneaz diagnosticul diferenia! cu exostoz osteocartilaginoas. Microscopic se difereniaz puin de esutul osos adult. Prezint travee osoase neregulate situate n jurul spaiilor haverstene. Se disting dou varieti: osteomul spongios {endosteomul} ce prezint spaii medulare t osteomul compact cu aspect de filde la care microscopic se constat absena canalelor medulare. Radiologie apare sub dou aspecte: o form compact ca nite opaciti rotunde cu diametrul n jur de 2 cm i o form spongioas, mai rar, care se poate iocaliza i n alte zone ale scheletului. Tratamentul este chirurgical i const n rezecta tumorii, numai n cazurile In care tulburrile funcionale pe care le produce sunt deranjante pentru bolnav.

OSTEOMUL OSTEOID l OSTEOBLASTOMUL

Este o tumor benign solitar caracterizat prin producerea de esut osos dens, n structura cruia se identific o entitate particular - nidusu. A fost descris pentru prima dat de Jaffe n 1935. Reprezint 10% dn tumorile benigne ale osuiui. Predominena este masculin n proporie de 4 cazuri la 1 i apare cu predilecie n primeie trei decade de via. Localizarea cea mai frecvent (50 -70%) este n oaseie lungi; femur i iibse n 1/3 proximnal. Se mai poate ntlni i pe oasele lungi ale minilor i picioarelor sau ta nivelu! coloanei vertebrale, de obicei, pe arcul ^,anor( OsfcoMa sto. se tocalceaz p^Hect pa coloana arc posterior sau pedicul) iar apos in ordine descrescnd pe coaste, mn sau picior. Clinic se traduce prin dureri nocturne, la nceput intermitente, calmate de salicilai, i care devin apoi permanente, n localizrile superficiale se poate palpa sub forma unei tumefact dureroase, n localizrile paraartculare, poate simula o artrit cu poziie antalgic epansament articular i semne clinice de inftamaie. Localizarea pe coloan se traduce prtntr -o atitudine scoiiotic antalgic (fig.6). 318

Examenul radiologie are caractere diferite dup localizare. Osteomut osteoid cortical se traduce prinir-o zon rotund sau ovaSar, tacunar de pn la 1 cm, nconjurat de o zon de scleroz difuz, penfocai, ntins i disproporionat de mare fa de dimensiunea njdusutui (lacunei), n general, nu deformeaz canalu! medular, tar osteogeneza periostal i scleroza osoasa perifocal pot ascunde nidusu!, pentru evidenierea acestuia fiind necesare tomografii. Osteomui osteid spongios este iocalizat periferic, de obicei, la nivelul colului femurai sau al corpului vertebral, iar reacia condensat din jurul nidusului este mult mai mic Oteam osteoid diafizar de gamb uneori inexistent (fig,7). Osteomui oseoid periostai localizat pe faa intern a colului femural prezint o margine rotunjit cu ngroarea zonei de implantare. Examenul anatomopatologe arat macroscopic nidusul de aspect rotund sau ovular, roubrun n leziunile evolutive sau galben-brun n leziunile involutive cu caicificri. Microscopic zona central conine esut osteoid cu celule difereniate n care predomin osteoblasti, osteociasti i ibrobasti ntr-o reea de travee osteode subiri, bogat vascuiartzate. Aceste travee se anastomozeaza la periferie s se caicific progresiv, dnd imaginea de osteoscieroza, Diagnosticu! diferenial se face cu osteomeiita cronic forma scerozant, cu abcesul Brodie sau cu hemangiomu cortical. Tratamentul este eminamente chirurgical i const n rezecia n b!oc a tumorii care trebuie s conin obligatoriu nidusui. Poate fi urmat sau nu de osteopiastie, Curetajul nidusului va fi evitat ntotdeauna, deoarece predispune ia recidive, Osteobiastomul sau osteomui osteoid gigant a fost descris de Lchtenstein (1952) i Dahiirt (1954), Reprezint 1% din turnoriSe benigne ale osului, apare cu aceiai limit de vrst i raport brbai/femei ca i osteomui osteoid. Sediui de elecie (50 din cazuri) se afl a nivelui coloanei vertebrate (arcuri i pediculi) i mai rar se ntlnete pe oasele lungi (femur, tibie). Radiologie prezint dimensiuni mult mai mari (2-10 cm) cu un nidus opac sau ftn granulat i nu prezint reacie priostat. Uneori este greu de difereniat de o tumor malign, Examenui anatomopatoogic arat macroscopic o tumor bine vascuEarizat de consisten moale, cuioare gri albicioas sau roie, bine delimitat de un periost ngroat i aderent. Microscopic se evideniaz o structur polimorf n funcie de stadiul evoSutiv, n formeie tinere predomin esutui mezenchimai cu frecvente histiocite i rare fibre de coiagen. In formeie mature predomin esutul coiagen nconjurat de osteoblasi care se grupeaz n irabecule preosteoide i osteoide. Tratamentul este chirurgical i const n rezecie, plus sau mnis osteopastie.

CONDROMUL
Este o tumor beningn constituit din esut cartilaginos, ce apar cu o frecven de 15% din totaul tumorilor benigne dup Dahltn. Se ntlnete sub forma solitar localizat n zona metafizar sau metafizodiafizar a oaselor lungi (humerus, femur, tibie , coaste), 85% fiind condroame cenraie, iar 15% periferice. Condroamee multiple se dezvolt n metafiza fertil a oaselor Junp cu j^dtnj&le4i$ta($i 319

hemimieiic. Cele dou sexe sunt atinse n proporii egale i se pot ntlni n limite foarte largi de vrst ntre 10 t 50 de ani. Examenul clinic arat durere i tumefaci focale n localizrile superficiale. Frecvent boaa debuteaz printr-o fractur spontan pe os patologic, n encondromatozele aprute i dezoltate din copilrie pot apare dezaxri de membre (ncurbri de antebra, mn strmb, genu varum, genu valgum) sau scolioze compensatorii prin inegaliti de membre (fig.8), Examenui radiologie n condromul central arat o zon de oseoiz rontund sau aiungit n axul osului, cu limite nete, cu structura omogen sau fine trabecule neregulate. Poate prezenta caiclficrt iar Flg.8 corticala este ngroat sau suflat, n condromut periferic se observ o Aspect de condrom opacitate cu baza larg de implantare pe corticai, cu o zon central clar central dezvoltat n sau calcificri neomogene (fig.9). In encondromatoz se ntlnesc zone metafiza falangei II mn. multiple de osteoliz, confluente, cu aspect piurigeodic. La acestea se pot aduga anomalii de curbur sau vicii arhitecturale ale scheletului. Diagnosticul diferenial n conromul solitar centrat se face cu chistui osos esenial, chistu! anevrismai, fibromul condromixoid sau fibromul osifsant. Condromul soittar periferic se poate confunda cu o osificare posttraumatic, cu exostoz osteogenic sau cu un sarcom juxtacortical. Encondromatoz trebuie difereniat de o maladie exostozant sau o dispiazie fibroas poliostic. Macroscopic condromul centra! este localizat n metafiza oaselor lungi iar cel periferic se dezvolt Sa suprafaa osuiui acoperit de periost. Pe sectune se observ lobuli carttlaginoi de cuioare aib-aibstruie, consisten elastic cu dimensiuni variabile pn la 1-2 cm. tobuiii sunt nvelii n esut conjunctiv i pot prezenta pseudochiste cu zone mucoide sau zone de calcificare. Aspectul microscopic este dat de predominena substanei condroide, hialina sau mixoida cu o densitate ceiular sczut (condrocite mici, retractate n loje condropiastice). Lobulii au contur net i sunt nconjurai de un esut conjunctiv redus i slab vascularizat. Dup Fores, criteriile citoiogice de benignitate sunt: dimensiunea condroctelor, egalitatea lor i densitatea sczut de cromatin din nucieu. Aproximativ 10 pn !a 20% pot degenera sarcomatos, aprnd elemente celulare atipice inciuse ntr-o plaj de substan mucoid. Pentru un diagnostic corect este necesar ca biopsia s fie prelevat din ct mai muite zone aie tumorii. Tumora poate da complicaii minore cum ar ft: jena mecanic i funcional, fractura, ncurcrile de membre i recidiva. O alta compitcaie o reprezint inegalitatea de lungime a membrelor inferioare prin tulburrile de cretere de la nivelui cartilajelor de conjugare. Cea mai redutabil complicaie este degenerescenta maiign (15% din cazuri) i apare n special n condroamele localizate ia rdcina membrelor (bazin, omoplat). Tratamentul este chirurgical, i const n rezecie pentru condroamele periferice i cureaj i ptombaj cortcospongios pentru formele centrale, n cazurile cu fractur se practic osteosinteza. ...
Condrom cu dezvoltarea periferic extremitatea proximai de femur

320

CONDROBLASTOMUL
Este o tumor cartilaginoas rar, aproximativ 2,5% din totalul tumorilor benigne, care corone controblati, care secret o substan condroid. Vrsta medie de apariie este cuprins ntre 10 i 25 de ani cu o predominant masculin n 2/3 din cazuri. Se localizeaz epifizar sau metaepfizar pe oasele lungi n apropierea cartilajelor de cretere. Examenui ctinic se traduce prin dureri, tumefacii locale, redori articulare si fracturi pe os patologic. Examenu! radiologie arat leziuni de tip geodic, de dimensiuni mici, regulate o cu condensare periferic moderat. Diametru! este cuprins ntre 2 i 6 cm. Sediul este epifizar n vecintatea cartilajului de conjugare. Examenul macroscopic arat o formaiune lobulat de 1-6 cm. de consistena renient, cu extensie n prile moi. Pe seciune este de culoare albicioas sau roiatic cu insule cartilaginoase, zone calcificate i zone chistce n periferie. Microscopic se observ condrocite confluente n plaje cartiiaginoase. Diagonisticu! diferenial se poate face clinic cu afeciuni inflamatorii ale articulaiilor, cu traumatisme articulare, iar radiologie cu un fibrom condromixoid, un encondrom sau chist osos solitar. Boala poate evolua n pusee, pot aprea recidive locale dup un tratament chirurgical neadecvat, dar transformarea malign este excepional. Tratamentul este chirurgical pentru formele superficiale i const n curetaj simplu sau curetaj i piombaj n cauterizare termic (crioerapie) sau chimic (cu fenol, alcool sau soluie alcalin hiperton) i rezecie n anumite localizri particulare (coaste), n formele centrale greu accesibile chirurgical, se poate face un tratament conservator radioterapie.

OSTEOCONDROMUL
Este o tumor benign osecartilaginoas dezvoltat n zona metafizar a oaselor de origine encondra. Poate exista n dou variante: exostoza solitar sau exostozeie multiple, sindrom ce mai este cunoscut sub numele de boal exostozant sau exosoz ereditar. Pentru formele multiple denumirea corect este de exostoza osteocartilaginoas, deoarece esutul osos provine din evoluia osteogenc a cartilajului. Exostoza osteocartilaginoas apare ca urmare a diferenierii condroide a zonei superficiale de cartilaj sau periost. Este cea mai frecvent tumor benign, reprezentnd 45% din acestea i aproximativ 12% din tumorile osoase. Apare cel mai frecvent ia copii n primele dou decade de via, iar creterea tumoral se oprete odat cu maturizarea scheletului. Cele dou sexe sunt atinse cu aceiai frecven. Localizarea se face n zona metafizar a oaselor lungi, n dreptul cartilajului de cretere i atinge cu predilecie femurul distai, tibia proxima! i humerusul proxima!. Examenul clinic este srac i debuteaz cu deformarea regiunii respective, iar apoi datorit dezvoltrii exuberante poate da semne de compresiune vascular sau nervoas. Examenul radiologie arat o mas opac de densitate osoas bine delimitat cu contur neregulat. Baza de implantare la nivelul metafizei este oedicuiat si SG continu ou n& ROOOUO. fr a fi separat de corticala osului gazd. La nivelu humerusuui forma cea mai des ntlnit este cea sestl (fig.10). 321

Macroscopic tumora are aspect coraiiform, nconjurat de o capsui, iar pe seciune este format din esut cartiiaginos hialin de culoare albicioas. Microscopic conine condrocie cuprinse ntr-o substan condroid omogen, iar n zona profund apar abundente capilare ce penetreaz cartilajul, nivel la care se pot gsi osificri i calcificri. Diagnosticul diferenia! se face cu econdromu, cu condrosarcomui sau sarcomul parosteal. Evoluia tumorii este ient, oprindu-se odat cu sfrriiul perioadei de cretere. Orice reluare a modificrii de volum trebuie suspiciona de o degenerescent
malign (2% din cazuri),

Fig. 10 Osteocondrom extremitatea

inferioar a femurului

Tratamentul este chirurgical i se adreseaz n genera exostozeior ru tolerate sau inestetice i se practic pe ct posibil la sfritul perioadei de cretere. Intervenia const n rezecia, n esut sntos mpreun cu baza de implantare. Recidiva este posibil n cazul unei rezecii insuficiente i se poate atepta pn la sfritul perioadei de maturare a scheletului, dup care practicam tratament chirurgical.

CHISTUL OSOS SOLITAR

Cunoscut i sub oumeie de chist osos esenial este o leziune benign cu coninut tichidian. Actualmente este considerat drept distrofte osoas sau o afeciune pseudotumoral. Vrsta medie de apariie este n prima i a doua decad de via, aprnd cu predilecie Sa copii de dou ori mai frecvent la biei. Sediul de etecie este metafiza proximal a humerusului, 50% din cazuri i aproximativ n ordine descrescnd femur, tibie, coaste, cacaneu. Dei este localizat meafizar n vecintatea cartilajului de conjugare, nu influeneaz creterea osului. Semne clinice: - fractura pe os patologic, ca semn clinic iniia! se ntlnete ta 6 din 10 cazuri. Uneori apare o tumeacie localizat, cu durere moderat. Aiteori descoperirea se face ntmpltor cu ocazia unei radiografii fcute pentru aite afeciuni. Starea general este foarte bun, iar examenele biologice normaie. Deoarece se ntinesc foarte rar la adult, se consider c se vindec spontan. Examenul anatomo-patotogic. Coninutul chistului este sanghinoient sau gelatinos cu pereii osoi subiai, uneori cu puni osoase n interior. Fosfata alcalin este crescut de peste 10 ori n coninutul chistului fa de cea plasmatic. Pereteie chistului este format din esut fibros de granulaie, iar n interiorui lichidului, se gsete: fibrina, fibrinogen, hematii i leucocite. Examenul radiologie - localizat meafizat {n special humerus), cu forma ovalar sau rotund, proximal gsindu-se carilajul de cretere pe care nu l depete i nu infSueneeaz creterea osului {fig.11). Creterea se face ntotdeauna spre diaftz t lateral, distai capt forma unei cupe de ou, imaginea are intensitate redus, neomogen, uneori cu fragmente osoase care plutesc n coninut (n specia! dup fractur). Nu se remarc reacie periosta. Alteori se constat fractura pe os patologic {fig.12), Diagnosticul diferenial l facem cu: encondromul, dispazia fibroas, monostica, chistul 322

anevrismu sau tumora brun din hiperperotiroidism. Tratamentul- fractura poate vindeca aproximativ 15% din cazuri, chiuretajul plus plombaju! este indicat n faza de invoiuie a chistului, altfel recidiveaz. Se mai poate face puncia chistului, evacuarea Iu: i injectarea de cortizoni retard, 2-3 punci la interval de 3-4 sptmni. Mai recent, se practic i puncia chistului, evacuarea lui i injectarea de mduv osoas hernatogen recoltat exiemporaneu. Fractura se trateaz ortopedic sau chirurgica dup caz.

Fig, 11

Chist osos solitar de humerus

Fractur pe os patologic - chist osos esenial de femur. Trepartoevidare, gref spongioas, osteosintez cu D. H. S.

Fig. 12

DISPLAZIA FIBROAS
Forma monosttc a fost descris de Jaffe Lchstenstein n 1937. Sindromu! Albright se caracterizeaz prin displazie osoas poliostic, pigmentare cutanat "cafe au !ait" i pubertate precoce. Apare predominant ia fetie, ia vrsta copilriei i adolescenei. Localizarea cea mai frecvent este pe oasele lungi: femur (90%), tibie, coaste, bazin, Fig.13 Anatomia patologic- Localizarea este metafizar sau Disptazie fibroas diafizar femur, diafizar, rar epifizar, cu o structur fibroas, gri - aspect pre - ipostoperator. albicioas, uneori cu insule cartilaginoase, alteori cu remanieri vasculare, edem i zone hemoragice. Histoiogic se constat esut fibros, puin vascularizat, cu substan osteoid fr lizereu osteobiastic, alteori cu plaje cartiiaginoase. Degenerescenta malign sarcomatoas n 0,5-3% din cazuri. Clinic cazurile prezint o simptomatologie dureroas i/sau incurbri diafizare {tibie, femur), Se mai constat inegaliti de iungime a membrelor, genu-varum sau genu-valgus, pete cutanate "cafe au laif de dimensiuni mici localizate pe ceaf, umeri, fese - In forma poliostic. Tulburrile endocrine se caracterizeaz prin pubertate precoce, alteori cu o cretere accelerat neomogen care poate da inegaliti. Examenul radiologie- arat o localizare meta sau diafizar rar eptfizar, centro-medular cu extindere spre periferie, fr reacie periostal, cu o delimitare ne ntre leziune i osul sntos <fig. 13)

323

Tratamentul este difereniat dup localizare monostic sau poiiostic. De obicei se practic trepanoevidare i piombaj cu grefa spongioas. Tratament u fracturilor pe os patologic cu osteosintez dup sediul i tipul de fractur. AnguSriie inegalitile se trateaz prin osteotomit de axare, sau alungirt de membre.

TUMORA CU CELULE GIGANTE

Sinonime: tumora cu mieloplaxe, osteocastom. Este o tumor osoas ce o putem ntlni n toate cete tret situaii - inactiv (benign), activ (ntre benign i malign), reactiv (malign). A fost descris de ctre NELATQN n 1860 !a adultul tnr cu sediul epiftzar. Frecvena este de 4,5-9% din tumorile primitive aie osului (DAHLIN), Vrsta Sa care apare este cuprinsa ntre 20-40 de ani, cu o preponderen de 55-60% n favoarea sexului feminin. Localizarea se face n proporie de 80-90% n epifiza oaselor Sungi, mai rar metaftzar i aproape niciodat diafizar. 50-60% se localizeaz Sa nivelul genunchiului - epifiza dtstal femur, proximal de tibte), 5-10% epifiza dtstal de radius, epifiza distal de tibie i epifiza proxtmal de humerus, 1-2% se localizez pe metacarpiene, falange sau metatarsiene, 1% rotuS i calcaneu. Se mai pot fntSni n corpii vertebrali, sacru, oasele bazinului. Se citeaz i localizri multipie - foarte rar simultane sau succesive. Debutul clinic este isidios, cu dureri de tip reumatoid care poate dura 4-8 iuni. Mai putem constata o cretere a cldurii locale cu sau fr evidenierea unei circulaii colaterale. La aceasta se adaug o impoten funcional a articulaiei, adiacente cu revrsat articular uneori important. La formee mai evoluate constatm i fractura pe os patologic. Examenul biologic al sngelui nu arat modificri semnificative. Anatomia patologic. Macroscopic constatm un esut moale, de culoare rocat-brun, n interiorul acestui esut gsim focare de necrobioz i hemoragice. Mai constatm o subiere pn ia distrugere a corticalei, cu liza osoas periferic. Cartilajul articular se pstreaz muit timp indem, efracia lui se face tardiv. Microscopic - elementele predominante sunt celulele stromale sau mononucleate, de taie mic, cu nucleu centra! i citoplasm srac. Dac aceste celule sromale devin numeroase, cu dispunere dezordonat, cu atpti i monstruoziti nucleuocitoptasmatice, considerm c tumora prezint semne de agresivitate. Celulele gigante multinucleare de origine mezenchimai cu dimensiuni de 10-60 microni, conin 10-20 nuclet dispui ntr-o citoplasm bazofil, abundent, granular. Se consider c aceste ceiule provin din megacariociul endoteliumuiui capilar. Vascularizaia este bogat, cu neocapiiare ecatazii vasculare, zone hemoragice - cu depuneri de hemosiderin. Se mai ntlnesc i zone de nercobioz. ntotdeauna cnd ntinim o hipervascularizaie, consideram c tumora este n evoluie. Lichtenstein - gradeaz evoSutivitatea tumorilor n celule gigante astfel: a) tumori de gradul S - inactive - absolut benigne: cu celule stromale mononucteare fr anomalii de structur sau mitoze atipice; celule gigante sunt distribuite uniform cu nudei variabili ca numr, grupai central; n srom constatm o slab difereniere a colagenului. b) tumori de gradul l! - active - tumori de tranziie cu semne de activitate proliferativ celular. 324

elementele slromaie prezint un grad de atipism ceuiar, distribuie neuniform, cu nuclei mari t aipii mai mult sau mai puin evidenie; sroma mai redus, fr tendin de difereniere a coiagenuiui. Vascuiarizaia mai abundent cu hemoragii i zone de necroze.

c) tumori de gradul iii - tumori agresive Care sun cert matigne, cu morfologie sarcomatoas - ce prezint i capacitatea de metasazare: celulele stromale sunt numeroase, dispuse dezordonat, cu aipii i monstruoziti, nudeo-citoplasmatice, ceule gigante cu dimensiuni mai reduse, cu numr mat mic de nucei. Se consider c aproximativ 10% din tumorile cu ceue gigante se malign izeaz. Aceast malignizare apare mai frecvent n czui recidivelor iocaie postoperatorii {dup chiuretaj, plomba] insuficient). Examenul radiologie este caracteristic. Localizarea tumorilor este epifizar, uneori excentric. Constatm o osteoiiz important, ce subiaz i mpinge corticala spre periferie, pn o rupe. Tumora este septat, aprnd pe filmul radiologie ca "bule de spun". Prezint o deiimitare net spre diafz, dar se poate extinde i n priie moi, fr s apar reacie pertosta. Evoluia este benign n majoritatea cazurilor. Se constat recidive frecvent postoperator n primele 6-8 iunt i se consider c maiignizeaz cam 10% din ele. Diagnosticul diferenia! l facem cu: chstu! osos esenial; displazia fibroas; fibromul neosifiant; chistul anevrismal; plasmocitomui; metastaze osoase. Tratamentul ese difereniat n funcie de agresivitatea tumorii (fig.14). Pentru tumorile inactive se face chiuretaj minuios, dup care se plombeaz cantitatea cu grefe spongioase sau ciment acrilic n care se nglobeaz metrotrexat. Unii recomand tratarea cavitii dup chiuretaj cu tinctur de iod, formoi etc. In cazurile de recidiv local, dac examenul anatomo-patoiogic arat c tumora nu este agresiv se poate recimenta i plomba n condiii mai bune fig.15).

Tumor cu celule gigante inactiv epifiza proximal tibie. Trepanoevidare plomba] cu ciment acriiic.

Fig. 14

Tumor cu celule gigante epifiza distal radius. Rezecia tumorii, autograf osoas masiv din extremitatea proximal peroneu.

Fig. 15

32 5

cu technetiu pirofosfat care are mare fidelitate pentru tumor, fixndu -se n jurul acesteia. Extensia general se apreciaz prin cercetarea meastazeior, n specia! pulmonare t mat rar cerebrale sau hepatice. Biopsia osoas este examenul suveran care stabilete cu certitudine diagnosticul i care trebuie efectuat imediat ce se ridic suspiciunea unei leziuni maligne. Ea se poate efectua prin puncie sau tnctzionai (varianta care ese preferabil) i trebuie s respecte nite principii ciare. Examenul hist opatologlc stabilete tipul histoiogic de osteosarcorn i gradul lui de malignitate. Sub aspect macroscopic punctul de plecare este medular metafizar uneori excentric, ce atinge corticala osului cu penetrare n prtie moi. Cartilajul rmne mult vreme intact. Tumora are aspect crnos (carne de pete) gri encefaioid. uneori cu calcificri t plaje condroide. Formele condensante realizeaz un os eburnat sclerozat cu aspect de marmur. Reacia periostai ntotdeauna prezent apare ca un foc de iarb, spiculi, apoziii osoase, triunghi Codman. Microscopic se observ ceiule sarcomatoase cu anizocitoz i mitoze atipice numeroase, cu esut osieoid ntr-o reea gracil de travee anarhice. Se mai constat infiltraie i distrucie celular masiv, vascularizate anarhic, necroze, hemoragii. Dup tipui de esut care predomin, distingem OS. oseobtastic (50%). condroblastic (25%) i fibroblastic (25%). Prognosticul este rezervat, cu supravieuire la 5 ani n proporie de 40 -50% din cazuri, dup o terapie complex i cu un rspuns favorabil la aceasta. Supravegherea acestor cazuri se face riguros prin examene locale lunare clinice i radioiogice, iar !a 3 - 4 luni scintigrafsce. Supravegherea generat const din examene pulmonare periodice cu exereza metastazelor pulmonare cnd apar. Tratamentul osteosarcomuui se face dup un protocol al terapiei complexe, cel mai bine ales n funcie de tipui histoogic. Radioterapia se face n doze de 60-70 Gray dar d frecvent necroze tegumentare ntinse, de aceea se folosete, de obicei, n tratamentul recidivelor sau n formele noperabile. Chimioterapia se face dup cea mai eficace schem, n funcie de tipul hstologic. Ea realizeaz reducerea vascularizaiei intratumorale, deci a congestiei, delimiteaz focarul tumoral printr-o band de scleroz la periferie, t produce necroza celulelor umorale. Pe baza controlului hisioogic a! piesei rezecate se consider un rspuns foarte bun ta chimioterapie cnd necroza atinge 100%, bun ntre 80-95%, mediocru ntre 50-80%. Sub 50% necroz, rspunsu! este considerat prost, iar rata de supravieuire peste 5 ani scade la 25%. n Chimioterapia actual se folosesc megadoze de roethotrexat (8-12 gr/m), cu o rat de supravieuire ce poate ajunge pn ia 75%. Tratamentul chirurgical, parte integrant a tratamentului complex, const n rezecit largi, de tip oncologic, cu reconstrucie dup caz i dotare, cu auogrefe osoase masive, sau proteze speciale modulate pentru tumori, n cazul recidivelor locale sau a tumorilor voluminoase, ulcerate, rar dup iradiere, intr n discuie i amputasa sau dezarticulaia.

OSTEOSARCOMUL PAROSTEAL
Se mai ntlnete n unele cri sub denumirea de sarcom parosteat osifiant sau osteosarcorn juxtacorticat. Reprezint 1 pn ta 5% din tumorile primitive ale osuiui, ce apar ia adultul tnr 20-30 de ani, cu extreme ntre 11 i 64 de ani. Repartiia pe sexe este egal.

327

Localizarea de eiecie este diafizometaizar i extrem de rar diafzar pur, cu o frecven de peste 65% n jurul genunchiului (54% extremitate inferioar femur, i 11% extremitate superioar tibe}. Semnele clinice sun srace la nceput deoarece evoluia este lent. Cei mai frecvent se prezint ca o tumeacie local juxtaarticular jenant prin volum. Foarte rar d compresie. Examenele biologice nu prezint modificri specifice. Examenul radioiogic arat o imagine dens, omogen, cu contur regulat arciorm sau poiicictic, localizat pe Fig. 18 metaftz, cu baza sesil de impiantare. Nu prezint reacie Osteosarcam periastai femur periostai sau triunghi Codman, Tumora se dezvolt n afara conturului osos tar invadarera spongioasei i a medularei prin efracie este dificil de decelat pe radiografie dar (fig.18) se face cu uurin pe tomografia computerizat. Diagnosticul difereniat se face cu condrosarcomul juxtacortica, exosoza osteogenic, contromul periferic, miozita osifiani, osificrite posttraumatice. Tratamentul este eminamente chirurgical, radio i chimioterapia nefsind eficiente, Rezecia se efectueaz oncologic, n bloc, mpreun cu traiectul de biopsie. Nu se va practica rezecia marginal. Amputaia este rezervat cazurilor de recidive iocate. Tratamentul corect efectuat are o rat de supravieuire de peste 10 ani n 80% din cazuri.

CONDROSARCOMUL
Este tumora osoas care produce cartilaj tumora) i niciodat esut osos tumoral. Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar (n aprox, 15% din cazuri) cnd se dezvolt pe o leziune preexistent (condrom sau exostoza osteogenic). Ca frecven aceast tumor reprezint 12-20% din tumorile maligne primitive osoase. Vrsta medie de apariie este ntre 35 i 40 de ani, cu limite ntre 10 i 70 de ani. Repartiia pe sexe este de 2/3 n favoarea femeilor. Localizarea cea mai frecvent este la nivelui trunchiului i a centurilor, (48% localizat pe bazin, omoplat, sacru, stern) ca i la nivelul marilor oase ae membrelor: femur, libie, humerus, radius, peroneu. Localizarea condrosarcomului pe oasele mici este excepional. Examenul clinic arat o tumefacie cu consisten ferm, puin dureroas la nceput, cu dimensiuni clinice mai mari dect ceie radioogice. Odat cu creterea exagerat n volum pot apare semne de compresiune vasculo-nervoasa. Fractura spontan ese posibii dar rar. Starea general se menine bun mult vreme, iar examenele biologice nu arata modificri semnificative. Examenul radioiogic standard evideniaz trei aspecte: Condrosarcomul centrai apare ca o geod de talie variabil, poiicidtc, neregulat. Tumora debuteaz n interiorul osului i rupe corticala mai trziu. Reacia periostat este rar, iar limitele tumorii cu spaiul meduiar, neclare, infiltraia medular nu se acompaniaz de distrucie trabecular. Condrosarcomu! periferic debuteaz pe suprafaa osului i se dezvo n prile moi vecine, pe care le invadeaz progresiv. Se mai remarc caicificri diseminate n volumul tumorii (flg.19).

328

Condrosarcomut cu celule ciare, apare ca o osteoiiz epifizar, mai mult sau mai puin ntins, fr ruperea corticalei, ce se poaie confunda cu o tumor cu celule gigante. Diagnosticul diferenial n formeie centrale se face cu: infarctul osos cu cacificri centro-ezionaie, displazia fibroas, plasmocitomui sau metastaza osoas, n condrosarcomul periferic diferenierea se face cu: exosozeie oseogenice, oseosarcomul juxtacortica), condromui benign periferic. -s^^ ^^^ Extensia iocoregional se face progresiv, ajungnd f/g. uneori la dimensiuni gigante, ntinderea n organele Condmsarcom de ram pubian vecine se vizualizeaz mai bine prin tomografie computerizat, areriografie, scintigrafe sau rezonan magnetic nuclear. Extensia ia distan se face pe cale hematogen, dnd tardiv metastaze. Nu meiastazeaz niciodat pe cale limfatic. Examenui bioptc se face, de regul, odat cu rezecia tumorii. Macroscopic tumora prezint un contur lobuiat de culoare a!b-cenuie, bine ncapsulat, iar pe seciune se observ focare de caicificri, plaje de necrobioz si hemoragii. Microscopic n funcie de modificrile histoiogice se descriu trei grade de agresivitate. Tratamentul chirurgical constituie singura posibilitate terapeutic i const din rezecia lrgit n limite oncologice urmat sau nu de reconstrucie segmentar. Chimioterapia este ineficient pentru chimioterapiceie cunoscute. Radioterapia este ineficace dar se indic n situaiile iimi cnd tumora este inoperabil prin dimeniuni sau inabordabil chirurgical prin iocaizare.

FIBRSARCOMUL OSOS
Este o neplazie osoas primitiv care se dezvolt din celueie fibrobiastice ale esutului conjunctiv nterstiia! al osului. Reprezint 3-8% din tumorile maligne primitive ale osuiui iar 1/4 din ele se dezvolt pe ieziuni preexistente ale osului (boala Padget, displazie fibroas, tumora cu celule gigante, osteomielita, neuroftbrornatoza). Apare de obicei ia adult ntre 35 i 40 de ani. Localizarea predilect de aproximativ 66% este pe oaseie lungi n vecinttatea genunchiului, metafizar cu extensie spre epifiz i diaz. n ordine descrescnd urmeaz apoi extremitatea superioar a humerusului, osul iiiac, extremitatea inferioar a tibiei, omoplat, coloan. Excepional se localizeaz pe oasele mici de la mini, picioare. Semnele clinice nu sunt specifice. De obicei, apare durerea care este continu i crete progresiv n intensitate. Tumefacia este de mic importan, fr compresiuni vasculare sau nervoase. Fractura spontan este destul de frecvent, aprnd n 25-30% din cazuri. Examenui radiologie arat o osteoiiz medular mono sau poligeodic, prost circumscris, ce se poate ntinde pn la corticala adiacent, ce poate fi suflat sau erodat cu invazia prilor moi. Extensia general a tumorii se face pe caie hematogen, metastaznd n primii 2 ani In aproximativ 50% din cazuri, prediiect n plmn. Macroscopic, se constat un esut tumorul alb gri, ferm, alteori elastic cu sau fr necroza central. Tumora are o mare agresivitate, distruge corticala i invadeaz prile moi. Nu se

329

constat reacie periostai. Microscopic dup Broders se difereniaz dou tipuri de fibrosarcom: a) gr.i i gr.lt care este bine difereniat, cu agresivitate sczut, i conine cetuie fibroblastice fuziforme cu remanieri necrotice, hemoragii i fr mitoze abundente, b) gr.tii i gr.IV siab difereniat cu agresivitate crescut, cu polimorfism celufar t mitoze abundente. Prognosticul acestor pacieni este rezervat cu o supravieuire medie de 2 ani, n funcie de tipu! histologic, vrst i localizare, Tratamentul este complex, radio-, chimioterapie i chirurgical Radioterapia este rezervat tumorilor mari inextirpabiie sau recidivelor Eocaia. Chimioterapia este eficace dac este bine intit pe tipui histologic. Chirurgia se limiteaz (a rezecii lrgite de tip oncologic cu sau fr reconstrucie segmentar. Amputaiile sunt rezervate numai recidivelor iocale sau cazurilor cu invazie masiv a prilor moi.

SARCOMUL EWING
Se mai numete i reticulosarcomui Ewing. Este cea mai frecvent tumor osoas malign a tinerilor dup osteosarcom. Apare nainte de 30 de ani cu frecven maxim n decada a 2-a de via. Tumora se ntlnete excepional la negri. Se localizeaz n ordinea frecvenei la niveiui centurii peivine, femur, iibie, peroneu, coaste, hurnerus. ntotdeauna localizarea pe oasele lungi este meia sau diafizar. Simptomatologia clinic este necaracteristic, cu dureri a cror evoluie este capricioas, uneori putnd aprea o tumefacie a prilor moi cu sau fr inflamaie locale (fig.20). Examenul radiologie este caracteristic, prezentnd o osteoliz ntins, ru delimitat ce distruge corticala osoas. Reacia periostal este important, plurilamelar, cu invazie n prile moi, cu aspect caracteristic de "bulb de ceap" (fig,21).

Fig. 20 Reticulosarcom Ewing - femur

Fig. 21 Reticulosarcofr Ewing de humerus (rezecia tumorii, reconstrucie cu proteza modulat).

Extensia la distan se face pe cale hemaiogen i d metastaze pulmonare, osoase i cerebrale, sau pe cate limfatic n ganglionii limfatici regionali. Macroscopic apare ca o tumor osteolitic a osului, care invadeaz prile moi, cu aspect encefaloid, de culoare gri-abicioas, cu limite neprectse i remanieri necrotce importante. Microscopic se observ o proliferare monomorf de celuie rotunde dispuse n grmezi precum caviarul. Stroma este fin cu fibre de reticulin i vascuiarizaie abundent. ,: 330

Tratamentul are ca pivot centraf radioterapia, sarcomuf fiind sensibil la radiaii n do2e de 30-40 de razi. Chimioterapia este de asemenea eficace i se practic att pre, ct i post operator. Tratamentul chirurgical const n rezecii segmentare i reconstrucii cu proteze modulate sau grefe osoase.

LIMFOSARCOMUL PARKER - JACKSON

Tumora Parker-Jackson reprezint localizarea primitiv osoas a unui limfosarcom n a crei mare majoritate a cazurilor linia celular aparine limfocielor. TermenuJ sub care mai este cunoscut este acela de "iimfosarcom cu ceiue mari". Reprezint 4-7% din totalui tumorilor primitive osoase i atinge ambele sexe, cu o uoar predominant masculin. Vrste de apariie este foarte variat cu limite ntre 15 i 70 de ani cu dou vrfuri ntre 15-20 de ani i decada a cincea - a asea de via. Sediui de preferin este metafizar sau metaftzo-diafizar, teoretic putnd fi atins orice os, dar cu o predominant pentru oasele lungi; 40% membru superior, 18% membrul inferior. Simptomatologia este srac, durerea n punct fix i cu caracter cronic, putnd fi adesea cotat drept durere reumatismal. Tumefacta palpabil se poate ntlni n localizrile pe oase superficiale (coaste, tibie). Fractura pe os patologic sau adenopatta constituie deja semnele unei afeciuni diseminate. Examenele biologice sunt nespecifice, putnd fi ntlnite creterea VSH-uui, ieucocitoza, proteina C reactiv sau alte semne de inftamaie. Examenul radiologie evideniaz o aglomerare de microlacune i remanieri osoase fr distrucie important sau suberea osuiui. imaginea tipic este cea de "os mncat de molii". Rareori se pot observa distrugeri mari osoase cu dispariia corticalelor. Biopsia este suveran n stabilirea diagnosticului i se efectueaz din osul afectat, la care se poate asocia, dac exist adenopatie, i biopsia ganglionar. Examenul macroscopic evideniaz o mas tumoral infiltrativ de culoare gri-aibicioas sau gri-gfbuie, care ocup medulara, distruge corticaia i invadeaz prile moi adiacente. Microscopic se observ celule iimfoide mari In piaje, cu nudei voluminoi. Exist remanieri hemoragtce i plaje de necroz. Din punct de vedere histopatologic se mpart n dou categorii: iimfoame cu grad sczut de malignitate i Iimfoame cu grad crescut de malignitate. Diagnosticul diferenia! se face cu: osteomielita, sarcomul Ewing, metastazele osoase, boala Hodgkin. Evoluia bolii poate fi lung n cazul unui rspuns bun la chimioterapice. n formele localizate, dac se asociaz i radioterapia i tratamentul chirurgical, supravieuirea Ea 5 ani poate crete pn la 90%. Schema obinuit de tratament combin toate cele trei modaliti terapeutice folosite mpotriva tumorilor osoase. Chimioterapia se folosete n tratamentul bolii sistemce i evit diseminarea. Ea este adaptat tipuui histologlc i folosete n principal anraciclinele (a care se asociaz ciciofosfamida i prednisonut. Radioterapia se practic n formele locaiizate n doze de 40-50 gray intite pe tumor i pe ariile ganglionare adiacente. Ch irurgia este mai rezervat n cazul acestor tumori, fiind practicate de obicei osteosinteze preventive, saiuweori n faa unor tumori voluminoase la pacieni a cror stare biologic permite, se pot practica rezecii i reconstrucii, de obicei, cu proteze modulate.

M1ELOMUL MULTIPLU
Mietomul esie o hemopatie malign cu iocaiizare osoas, caracterizat de o proliferare monoclonai de piasmocite care secret cu predilecie o imunoglobulin ce poate fi regsit n sngele periferic. Reprezint aproape 3% din tumorile maligne ale osului i se ntlnete cu precdere ntre 40 i 70 de ani, atingnd cele dou sexe n proporii egale. Proliferarea plasmocttar poate fi localizat monostic n 5% din cazuri ca n plasmocomui solitar sau generalizat ca n mieiomui muilipiu. Sediile prefereniale sunt cutia cranian, cooana vertebraS, coaste t bazin (peste 75% din cazuri). Pot fi atinse i oasele lungi femur, humerus, centura scapular i stern 45% din cazuri. Debutul bolii se face prin dureri osoase localizate n funcie de sediu! osteolizei sau cu caracter radicular, dac localizarea este pe coloan. In stadiile avansate poate apare o alertare a strii generate cu febrilitate i o serie de complicaii infecioase neurologice sau renale. Examenele biologice sunt caracterizate de VSH accelerat {peste 100 mm/h), o cretere a imunoglobuiinelor serice n special alfa 2 i beta globutinele), precum i a IgG-ului i igA-ului n 50-60 % din cazuri, n urin se poate decela proteina Bence-Jones iar mteiograma arat o predominant proliferare plasmocitar. Examenul radiologie evideniaz geode fr lizereu de condensare periferic. Pe craniu au dimensiuni mici i sunt multiple dar pe bazin pot fi voluminoase. La nivel vertebra! apare sub forma unei nipertransparene osoase difuze ce poate sugera un aspect de osteoporoz sever, Biopsia osoas se practic numai n cazurie n care mieograma arat un rezultat neconcudent, sau n cazurile de plasrnocitom soiitar sau mietom nesecretant. Diagnosticul diferenial se face cu afeciuni ortopedice de tipul granulomuiui ptasmociar, tumora benign, osteita cu piasmocite sau metastaze osoase, sau cu afeciuni a!e sistemului Simfao-poetic. Examenul anatomopatoiogic evideniaz macroscopic o mas tumoral omogen, moale, friabil de culoare gri-roiatic. Microscopic se observ proliferarea plasmocitar cu nuciei excentrici sau polilobati. Sub acest aspect se difereniaz 6 varieti citoiogice. Evoluia bolii se face n puseuri cu perioade de remisuni complete sau pariale dup care proliferarea plasmocitar cuprinde progresiv ntreg esutul medular iar tardiv splina, ficatul i meningele. Pot apare frecvent complicaii mecanice de tipu fracturilor sau tasrior de coloan vertebral. Prognosticul bolii se face pe baza clasificrii citoiogice sau pe baza tipului secreiant. Tratamentul bolit este n special chimioterapie, la care se poate asocia i radioterapia. Chirurgia este utilizat numai n cazul complicaiilor. Principalele chimioerapice folosite sunt: meiphalanu!, cyclofosfamtda, vincristina, adriamicina si prednisonul. Acestea se asociaz n cure repetate sub supraveghere stric. Radioterapia se utilizeaz ca un adjuvant sub form antalgic pentru durerile localizate sau sub form terapeutic pe leziunile osoase izolate. Procedele chirurgicale utilizate sunt osteosintezeie centromeduiare pentru fracturile dtafizare, traciuni si corset minerva pentru fracturile rahisului cervical sau iaminectomii decompresve n compresiunile medulare dorsale sau radicuiare lombare, n cazul plasrnocitomului solitar tratamentul chirurgical devine primordial, practicndu-se rezecii lrgite n iimtte oncologice urmate de radioterapie timp de 4-6 sptmni, n cazul apariiei unor tmunogtobuSine monoclonaie secretarii, tratamentul se completeaz cu 4-6 cure de chimioterapie.

332

METASTAZELE OSOASE
Metastazarea este un proces compiex n care o celul migreaz dintr-o tumor malign primitiv i colonizeaz alte esuturi i organe. Tumorile rnetastatice osoase provin din dou surse: tumori maligne primitive viscerale cunoscute (sn, rinichi, prostat etc.}, sau tumori maligne primitive viscerale nediagnosicate In care metastaza osoas apare cu o simptoProcesuf de metasfazare are loc n mai multe eape, obligatorii de parcurs i care sunt: a) separarea individual sau n grup a ceiulelor turnorale din tumora primar, b) ptrunderea acestora n vasele sanguine sau limfatice; c) circulaia ceiulelor turnorale; d) oprirea ceiulelor circulante (umorale !n vasele mici a!e organului int n care se produce metasazarea (fig. 22), Localizarea metastazelor se face n 50-60% din cazuri n prima staie capilar sau ganglion limfatic care este ntlnit, dup ce celula tumora prsete tumora primar. Cu toate acestea n 40% din situaii metastazarea nu este predicibil t nu depinde de calea anatomic. Celulele tumoraie metastazeaz preferenial In anumite organe, datorit a cel puin trei mecanisme: a} celulele umorale disemineaz egal n toate organeie, dar cresc numai n acelea unde exist factori corespunztori; b} celulele tumoraie pot adera n mod preferenial ia suprafaa endoteiului vascuar din organul int i pot iniia o colonie metastatic dac gsesc condiiile corespunztoare; c) ceiuleie rnetastatice se fixeaz dac organul int prezint molecule de adeziune care determin fenomene de atracfie. n procesul de metastazare a oaseior, celulele tumoraie produc factori de stimulare a osteopiastelor, care n urma activrii, elibereaz substane ce au capacitate de resorbie i care duc ia disrucia osoas loca. Aceste substane sunt: intereukina 1 , factor "PTH like", prostaglandineie (PGE 2}, factori de transformare i cretere (TGF). Osteocondensarea metastatic are un mecanism neclar nc, dar sunt ncriminai i aici TGF i somatomedina C, L 1, PGE 2. Tumorile rnetastatice sunt mai frecvene la adult i vrstnic cu incidena reiativ egai la ambele sexe, sau n funcie de frecvena pe sexe a tumorii principale. Principalele cancere incriminate n etiologia metastazelor osoase sunt: 1) Cancerul de sn cu o frecven de 3035%; 2) Cancerul de prostat care poate produce toate tipurile de metastaze (litice, condensante

Tt V "l

Fig. 23
Fig. 22 Procesul de metastazare, etape (a, b, c, d) Metastaz osteolitic diafiza humeml (aspect pre- f postoperator).

383

sau mixte); 3) Cancerul iroidian cu un puternic caracter osteoft! t o metastaz de aspect pseudochistic; 4) Cancerui bronho-pumonar care reprezint 10% din totalul metastazelor osoase; 5) Cancerui renai situat pe locui patru. Semnele clinice apar n contextul evolutiv al unui boinav canceros cunoscut, sau ca prim manifestare a unor tumori nediagnosticate. Durerea este simptomul dominant i este precoce, localizaii sau difuz, datorat puseelor evolutive tumorale, cu exacerbri nocturne i necalmate de repaus sau antialgice. Fractura spontan apare n pn la 35% din cazuri. Tuiburrile neurologice se ntlnesc n localizrile vertebraie iar tumefacitie tocaie nurnai n localizrile superficiale. Examenele biologice nu sunt specifice, putndu-se ntlni o cretere a VSH -ului i a fosfatazelor alcaline sau acide, o anemie moderat cu sau fr polinucleoz, o hipercalcemie cu fosforemie normal. Examenu! radiologie poate evidenia forme osteoltice cu efracia corticaei dar fr reacie periostal, forme osteocondensante (3% din cazuri) realiznd aspectul de "os de marmur", sau forme mixte sau pagetoide n 10% din cazuri. Dup localizare metastazele pot fi unice, multiple sau generalizate. Metastazele rahdiene i pelvine reprezint 80% din metastazele osoase i pot fi mono sau piuri-vertebrae. Pot produce Instabilitatea coloanei i tulburri neurologice n 15 pn ia 30% din cazuri. Cele localizate pe scheletul membrelor se complic frecvent cu fracturi spontane. Atunci cnd cancerul primitiv este cunoscut trebuie apreciat i evaluat rsuneui generai ai bolii, care se face printr-un examen general clinic i paracinc minuios, ia care se adaug investigaii de mare finee cum ar fi scintigrafia osoas, tomografia computerizat, RMN-ul sau arteriografia. Atunci cnd tumora primitiv nu este cunoscut, se recurge i la o serie de investigaii suplimentare cum ar fi: markerii biologici de tipul antigenelor onco-fetaie sau carcinoembrionare (cresc n 63% din cancerele pulmonare i digestive i 55% din cancerele mamare). Aspectul macroscopic variaz n funcie de tipul osteoitic sau osteocondensant a! metastazei. Leziunile titice sunt mai frecvente dup cancerele renale, tiroidiene, bronice sau digestive i au o consisten mai redus de culoare alb-gri friabil, cu focare de necroz i sechestre osoase. Leziunile condensante sunt mai rare i au, de obicei, originea n cancerul de prostat sau mamar, fiind mai difuze dect focarele iitice. Conturul osului nu este modificat, dar acesta este dur, eburnat, greu de secionat. Focarele mixte frecvente n cancerul mamar au aspectul unei structuri medulare infiitrative, distructive, cu zone albicioase, dense, greu de secionat. Aspectul microscopic respect, n generat, structura tumorii primitive (carcnomul cu celule clare renal, celule care secret - btiigeneza n nepatoame sau pigmentare n melanoame). Tratamentul metastazelor nu are drept scop tratarea cancerului, ci i propune redarea calitii morfologice i funcionate a segmentului interesat. Chirurgia trebuie s rspund unor principii i anume: suprimarea complet a durerii; meninerea sau restabilirea continuitii < osoase prin osteosintez sau protez modular; funcie ct mai apropiat de cea normat; l sprijinul imediat fr ateptarea consolidrii osoase care poate fi aleatorie, ; Aceast chirurgie paieativ, ridic o serie de probleme de abordare n contextul n care ; supravieuirea medie a unui bolnav cu metastaze este de 18 luni, iar consolidarea focarului j este posibil dar lent, nebazndu-se pe apariia cluului. Experiena clinic a demonstrat c aceast chirurgie intrafocal nu produce diseminri extensive locale sau generale. Rezecia oncologic a unei metastaze este indicat numai n metastaza unic rttr -un cancer cu prognostic favorabil, 334

Tratarea chirurgical a metastazelor oaselor (ungi se adreseaz n special humerusuiui i femurului i const tn osteosintez paieativ cu ptci, tije centromedutare etc, la care se poate asocia sau nu implantarea de c iment acritic n care se nglobeaz un citostatc (de obicei methotrexat). Pentru zonele metaepifizare se utilizeaz proteze modulate de obicei cimentate, pentru a putea asigura reluarea precoce a mersului. Metastazele centurilor se trateaz prin reconstrucia defectului osos cu ciment acrilic, inete metalice (Muiter, Eichter) pentru defectele centrale sau inete Burch i Schnetder pentru defecte mari. n metastazele de cofoana se pot utiliza dtferite materiale de redresare i stabilizare mecanic a coloanei, de tipul plcilor mulate Roy-Camtlle sau tijelor, Harrington, Luque etc.

BIBLIOGRAFIE

]f

BOLUMG., MARTM&, COTTALOROAJ., JOUVEI.L-Chirurgie conservatricedesmembres potir tumeurs malignas de t'enfant Rev.CNr.Orthop.,1993, Nr.3, pag.245. 2. CAMPANACCIM. - Resection and reconstruction aroundtheprimarybone-tumors, 136 cases {1985-1995} 20 th.W.Ccmg.SiCOT Amsterdam' 1996. 3. CHOONGP. -Biopsy formuscutoskieietatumors- 20 th.W.Cong.SICOT, Amsterdam 1996. 4. DAHLIND,C.,UNMK.K. -Bonetumors, 4h.ed.Springfietd Chartes C.Thome 1986. 5. DELEPtNK G., DELEPINEN., GOUTALLIERD., DESPOIS J.C. - Chirurgie conservatrice e l'osteosarcome, Analise de 151 ca consecutffs, Rev.Chir.Orth. 1992, Suppl.t. pag.134. 6. DENISCHIA., STANCULESCU O. -Tratamentul chirurgical conservator n tumorile maligne osoase - Comunicare "10 ani de activitate a SpitaiuM Municipal Bucureti", sept,1987. 7. OUBOUSSETJ., BEN HAMIDA H, -A/logreffes massives dans la chirurgia conservatrice des tumeurs osseuses malignes, Rev.Chir.Orth.1993, Nr.3, pag.245, 8. ENNEKING W.f. Muscutosketetal'tumorsurgery, Vo.l i !t New York Churchill Livmgsone 1983. 9. ENNEKINGK, SPANIERS.S,, GOODMANM.A. ~Curentconceptsreview. Thesurgicalstagingof muscufo-sche/etaf sarcomas, J.B.J.S., 1980, 62 A, pag. 1027-1030, 10, GALASCO C.S.B. ~ Sketeta)' metastas&s, 20 th.W.Cong,S/COAmsterdam 1998, 11. JAFF&M. -Chemotherapy formatignantbonetumors, Orih, Chir. North.Am. Nr.20/1990, pag.487-> 503. 12. KOTZR.,SCHILLERCH.,FELUNGERE.,-En(jorposthe$sforumorsofthelowerlimbinskeletaliy immaturepat/ertts~J.B.J.S., 1993, 75 B Supl.l!, 13. STANCULESCU O., ORB AN H, - Tumori/e aparatului locomotor - concepii actuale, Ed.Tehnic 1997. 14. WILLIAMF., ENNEKING M.P. -Limb sefvageinmusculoskelelaloncology, Churchif Livinstone New York 1987. 15. YASCOA.W., CANE J.M, - Chemoherapy for bone and softsarcomasoftheextrerniti&s~-$&.\.S.t Am. 1991, 8, pag.1263-1271.

1.

PATOLOGIA 0EGETWEHATIV A AU l ICI I \TIIIOK

Conf. Dr. MihaPopescu

BOALA ARTROZIC
I. introducere, Definiie
Boala artrozic este constituit dintr-un grup de afeciuni caracterizat prin perturbarea echilibrului degradare - sintez la nivelul cartilajului articular i al psuiui subcondrai. Acest dezechilibru duce ia distrugerea cartilajului articular i la modificri caracteristice n osul subcondrai. Este o afeciune monoarticular {mai rar poliarticular) de etiologie necunoscut i patogenie nc neciar. Apare trziu n cursul vieii, afectnd, n principal, minile articulaiile mari ale membrelor inferioare. Prin definiie, artroza este considerat o boa neinflamatore a articulaiilor mobiie, caracterizat: f cffm'cprin: durere, deformare mrirea de voium a articulaiei, limitarea mobilitii articulare; * patologic prin: alterare biochimic i structural a cartilajului articular cu ieziuni eroziv - distructive de cartilaj, scleroza osuiui subcondrai, formare de chisturi osoase i osteofte; 4 terapeutic prin: srcia agenilor curativi specifici.

EL Epidemiologie Boala artrozic este cea rnai frecvent suferin articular a omuiui. Vrsta. Incidena bolii crete cu vrsta, fiind foarte rar ia copil t adultui tnr, ajungnd la 2% sub 45 de ani, Ia 30% ntre 45-84 ani i aproape 70% peste 65 de ani. Sub 55 de ani, distribuia bolii este egal ntre femei i brbai, dar ntre 55-75 de ani femeile sunt mai des interesate {F/B ~ 2/1). Sexul. Artrozele interfalangiene sunt mai frecvente ia femei. Peste 65 de ani, coxartroza este mai frecvent ia brbai (posibil n legtur cu incidena mai mare a bolii Perthes i epifeoiizei capului femural la brbai). Rasa. Exist i unele diferene rasiale: astfel, populaia din Extremul Orient pare s aib o frecven mai mic a bolii fa de cea caucazian, chiar n condiiile n care triesc n aceleai zone, Profesia. Anumite localizri ae artrozelor apar n strns legtur cu practicarea unei profesii sau a unei ramuri sportive: artroza gleznelor la balerini, artroza metacarpofalangian la lupttori, 336

HI. Compoziia chimic i structura funcional a cartilajului articular normal

Cartilajul articular normal are dou funcii eseniate: transmiterea ncrcturii mecanice de la un os ia cellalt i asigurarea unei suprafee netede autolubrifiate pentru ca oasele s aiunece n interiorul articulaiei. n mod normal, et este supus unui proces ent, dar continuu, de remodelare intern, proces care este rezultatul activitii condrocitelor (rnai ales cele din zonele medii si bazate) i a celulelor sinoviale, Condrociteie normale au o rat de diviziune foarte redus datorit unei sinteze sczute de ADN, E!e au ns o intens activitate metabolic sintetiznd: colagen, proteogiicani i enzime catabohce (coiagenaze, proteaze, catepstna D). Cartilajul articular este hipoceluiar, de aceea caracteristicile sale biochimice i mecanice depind n principal de compoziia matricei extraceiuiare. Matricea cartilajuui articular este hiperhidrat (66-78% ap). Apa existnd n principal sub forma unui gel de proteogicani sau a unui gel de colagen, fiind m schimb liber cu lichidul sinovial. O rnic parte este strns legat de componentele matricei. Volumul, concentraia i comportamentul apei n interiorul esutului depinde de interaciunea cu proteoglcani (ajut la meninerea apei n interiorul matricei) i de concentraia electroliilor din lichidul tisular Compui solizi ai cartilajului 1. Anorganici; 2. Organici: * Hidroxiapatita 5-6%

Colagen tip II 48-62% Proteoglcani 22-38% Matrice proteic necolagenic 5-15% Coageni de alte tipuri < 5% Lipide <1% Acid haluronic i a!ie zaharide < 1 % Condronectina < 1% Dintre compuii solizi ai matricei, colagenul tip M i proteogficanii au un rol esenial

,
Cartiiajui articular conine colagen de diferitele tipuri, n special, colagen tip 11, VS, tX, x i XI. Tipurile II, IX i Xi formeaz tibiile ncruciate, vizibile la microscopul electronic. Organizarea acestor fibrile nir-o reea dens, ntins de-a lungul esutului, determin rezistena la ntindere, Colagenul tip U - reprezint 90-95% din colagenul articular. Moleculele precursoare ale fbrHor de colagen (protocolagen) suni sintetizate i secretate de ctre condrocite, dar fibrogeneza are ioc extracelular. La suprafaa triplului heiix al colagenului tip H se gsesc legate covalent cantiti mici de colagen tip IX, n interiorul moleculei de colagen p li se afl colagen tip XI. Colagenul de p IX stabilete legturi transversale ntre fibrele de colagen tip II, probabil printr-o molecul intermediar (proteoglican). Proteogficanii nteracioneaz deci cu fibrele de colagen. Aceasta poate fi un factor important n rezistena fa forele de forfecare i de compresiune, Fibrele de colagen nu sunt distribuite ntmpltor, n zonele superficiale ale cartilajului ele sunt dispuse n fascicule groase situate paralei cu suprafaa cartilajului, servind nu numai ca o membran iimitant, ci i la distribuirea forelor de compresiune, n zonele mijlocii afe

Fg. 1 Structura cartilajului hialin

cartilajului, fibreie de colagen sunt distribuite ma neregulat, predominnd totui fascicolele oblice, implicate n rezistena la tensiune, Fibreie din straturile bzie sunt dispuse perpendicular pe suprafaa cartilajului i servesc la delimitarea zonelor de cartilaj caicificat de ce! necaciftcat probabil, la limitarea de osul subcondral. Fibrele de colagen sunt meninute n aceast poziie de proieoglicani, dar ele par a fi conectate i la alte componente a!e matricei (fibronecttna, condronectina, ancorirta) i la celule.

B. PROTEOGLICANII 6 Sunt mofecule hidrofile (g.m. 1 -2x10 } alctuite dintr-un centru proteic la care sunt ataate 50-100 lanuri deglicozaminoglican. Glicozaminoglicanii din cartilaj sunt reprezentai de: acidul hialuronic, condroitin sulfat, keraan sulfat dermatan sulfat. Sarcinile electrice negative fixe a!e GAG atrag un numr mare de cationi. Aceasta produce o nalt osmotaritate care este responsabil de retenta apei n cartolaj. Condroitin sulfatul reprezint GAG predominant. Se cunosc doi iazomeri ai condroitin sulfatului: condroitin 4 sulfatul i condroitin 6 sulfatul. Acesta din urm predomin n cartilajul aduit. Relativa incompresibilitate a macromoleculelor de proteoglicani asigur rezistena la compresiune i elasticitatea esutului. Cartiajui articular normal conine dou clase majore de proteogticani: a) aggrecani {proteoglicani agregai cu acidul hialuronic) i b) proteogiicani mici: biglican. decorina, fibromodufna. Majoritatea proieoglicantor formeaz agregate cu acidul hialuronic. In cartilajul normal, n situ, aggrecanii sunt comprimai la 1/5 din volumul lor potenial i au o tendin la umflare. Aggrecanii contribuie ia fixarea proteoglicaniiorn matrice, prevenind deplasarea lor n timpul deformrii esutului. Ei contribuie i la organizarea i stabilizarea legturii dintre proteoglicani i reeaua de coiage, Hidratarea aggrecanilor confer rezisten i elasticitate cartilajului, facilitnd funcia lui de purttor de greutate. Integritatea agregatelor de proteoglicani este direct legat de integritatea moleculelor de HA. Acidul hiauronic este un potizaharid liniar compus din uniti dizaharidice de acid giicuronic i N-aceii! glicozamina, unite prin legturi ntre poziiile 81-3 i 81-4, El este sintetizat de ctre condrocite i de sinovocitele tip B, La nivelul articulaiei acidul hialuronic este prezent att n matricea cartiagnoas, ct t n lichidul sinovial, unde prezena de acid hialuronic cu greutate molecular mare i la concentraii fiziologice este esenial pentru ubrefiere. Un alt ro! esenial al HA este acela c ei funcioneaz ca proteina de legtur care stabilizeaz macromoeculele de proteoglicani aggrecani). n lichidul sinoviai normal se gsete HA cu greutate molecular de cteva milioane daltoni, n concentraie de 2-4 mg/ml. Prezena de HA cu greutate molecular mare i n concentraie mare duce la creterea vscoelasticitii lichidului sinovia, cu funcie de lubrificare optim la forfecri mici i ca excelente proprieti de absorbie a ocului la forfecri mari.

338

Articulaiile care transmit greutatea sunt supuse repetat ia sarcini locale crescute. Dei muchii i osul subcondral joac un roi major n distribuirea energiei exercitate asupra purttorului de greutate, cartilajul suport totui, fore mecanice considerabile. Cartilajul normal repartizeaz aceste fore, datorit proprietilor sale speciale (compresiblitate, elasticitate i autolubrefere). Dac nu ar exista acest efect protectoare al cartilajului, osul ar fi distrus rapid de forjele de frecare din articulaie. Datorit concentraeiei crescute de proeoglicani, cartilajul normal are o permeabilitate hidric sczut. Aceasta limiteaz cantitatea de ap pterdut la compresie. Astfel, cnd se aplic o sarcin, dei presiunea n cartilaj creste imediat, cartilajul se deformeaz ent i reversibil, pe msur ce apa nconjoar suprafaa articulara ca o pelicula. Cnd sarcina este ndeprtat, stratul de fluid exudat pe suprafaa cartilajului este absorbit de proteoglican. Densitatea mare de sarcini negative le permite proteoglicanilor s rein cantiti mari de ap. Puterea proteoglicanilor de a reine apa i de a se umfla este limitat de reeaua de colagen care se tensioneaz prin expansiunea moleculelor htdratate. De aceea, cartilajul normal nu se umfl apreciabil cnd este pus ntr-o soluie hipoton, Proteogiicanii hidratai sunt comprimai n ochiurile reetei de colagen, crend presiuni considerabile n esut (mai mari de 3 atm) chiar n absena unei ncrcri Cnd asupra cartilajului se exercit o forj de compresiune, geul de proteoglicani tinde s se ndeprteze de aceast regiune, dei permeabilitatea hidric sczut i presiunea interstiiat crescut implic pierderea apei. n sens ascendent, deplasarea este limitat de gradentu de presiune, iar n sens descendent, de ctre osul subcondrat. De aceea, deplasarea apare mai mult lateral, unde este limitat de reeaua de colagen. Reeaua de colagen primete astfel fore, acionnd radia! din centru! de aplicare al sarcinii, ale cror vector principal este paralel cu suprafaa articular, A fost demonstrat c puterea de extensibilitate a cartilajul ui este mai mare n aceast direcie dect ntr-un plan perpendicular pe suprafaa articular.

IV. Teorii etopatogenice 1. VRSTA

Vrsta n sine nu e o cauz a artrozei, dei asocierea epidemtologic dintre naintarea n vrst i artroz a dus la impresia c artorza apare ca rezultat al mbtrnirii structurilor articulare. Vrsta reprezint cel mai puternic factor de risc impiicat n apariia artrozelor primare, schimbrile aprute n esuturi sau cetute odat cu aceasta fVOHzfid boala. Nu se poate exclude nici conceptul c dezvoltarea artrozei se produce att de lent, nct, o articulaie care sufer o agresiune la vrste tinere prezint modificri de artroz numai la ani dup aceast agresiune. O serie de modificri care apar cu naintarea n vrst p ot avea rsunet articular. Pe msura naintrii n vrst, apar modificri n biomecanica articular asociate cu remodelare osoas. Astfel, odat cu vrsta crete i congruena articular, ns cu respectarea configuraiei normale a articulaiei. Aceste modificri articulare acioneaz prin interferarea cu nutriia cartilajului i prin alterarea distribuiei sarcinilor, astfel nct, zone de cartilaj care nainte nu erau solicitate sunt supuse acum unor fore de compresiune semnificative. Compoziia biochimic a cartilajului se altereaz ca rspuns la stresurile mecanice la care este supus, modificrile fiind atribuite eronat mbtrnirii, cnd de fapt ee nu reflect dect rspunsul normal al esutului la schimbarea solicitrilor funcionale exercitate asupra lui.

339

Vrsta este asociat cu modificri n funcie sistemului nervos periferic (scade viteza de conducere nervoas; reflexe diminuate). Este posibil ca tulburri neurosenztive legate de vrst s predispun anumii indivizi ia artroz sau s conduc a artroze mult mai severe dect ar dezvoita alii, Greutatea molecular a HA scade cu vrsta, dei concentraia sa crete. Consecina este formarea de agregate mai mici de proteogltcani, cu alterarea proprietilor cartilajului i creterea permeabilitii hidrice. 2. ALT E RAR i ALE MATRICEI CARTILAGINOASE

2.1. Alterri primare

Teoria, conform creia modificrile primare n matricea cariiiaginoas determin apariia artrozei, se bucur de sprijin puin. Descoperirea, la cieva generaii ale unei famili i cu condrodisplazie i artroze poliarticulare a unei mutaii punctiforme n ADN -ul comptementar care codifica tipul II de colagen, arat ca uneori, boala se poate dezvoita n asociere cu un defect primar n matricea cartilagtnoas.

2.2. Alterri secundare

Alterri secundare ale matricei care conduc la artroz apar n: hemocromatroz, boala Wilson, ocronoz, gut, condrocalcinoz. n aceste cazuri, hemosederina, cuprul, acidul homogentisinic, cristaie de urat monosodic sau pirofosfat de calciu se depun n matricea cartitaginoas. Consecina este alterarea cartilajului fie direct prin afectarea condrociteor, fie indirect prin creterea rigiditii matricei. Aggrecanii inhib depunerea de sruri de calciu i urat monosodic. Deci, n depunerea acestor cristaie ar fi implicat i un defect de agregare al proteogticanilor (ntlnit n stadiile precoce aie artrozei). 3. ALTERRi N METABOLISMUL CONDROCITELOR Aceste modificri sunt enotipice i par a fi independente de factorii de mediu. Cel mai izbitor n aceasta privin este capacitatea condrociteor de a-i replica ADN-ul, capacitate pe care condrocitee cartilajului normal o pierd dup ncetarea creterii scheletului. Nu se tie dac aceste modificri sunt primare sau apar dup ce condrocitele sunt stimulate de anumii factori care iniiaz artroza. 4. TRAUMATISMELE Exist o zon de solicitare la care cartiiaju i pstreaz integritatea i funcia normal. Peste o anumit sarcin sau sub ea, esutul intr n suferin. Sunt binecunoscute atrofia cartitajufui nsoit de alterri metabolice i degenerative observate Ea nivelul articulaiilor imobilizate muft timp, ca i artrozele care apar dup fracturi prost reduse, lsnd
flg.2 Fractur intraarticutar vindecat cu defect

. , . ' , * .', *.. . .

, , ' - * ,

' -;;: f: ' V: i < * *

340

incongruen articular, dup luxaia recidivant de rotui sau osteonecroza. Este nc neclar dac traumatismele de grade mai mici {de exemplu, solicitrile repetate dn timpul activitii obinuite) pot conduce ia artroz. S-a dovedit c microfracturite posttraumatice determin creterea remodeirii n zonele de cartilaj catcifcate, suberea zonelor necalcificate t modificri tipice de artroz. Traumatismele repetate duc ta creterea duritii osului subcondra! t implicit, ia creterea uzurii cartilajufui supradiacent. Cartilajul articular este foarte rezistent !a fore de forfecare, dar vulnerabil la compresii repetate. Aceasta poate explica frecvena crescut a artrozelor de umr t cot ta lucrtorii cu ciocan pneumatic, juctorii de baseball, a artrozelor de glezn la balerini, artrozelor metacarpofalangiene la boxeri etc. Datorita plasticitii saie, osut spongios subcondrat funcioneaz ca un atenuator major de ocuri, n mod normat, n absena ncrcrii, cele dou suprafee articulare nu sunt congruente. La ncrcare, att cartilajul, ct t osul subcondral se deformeaz, astfel nct o mare parte din suprafeele arttcuare vin n contact. Aceasta servete la distribuirea ncrcrii articulare pe cea mai mare arie posibil. Sarcini excesive pot determina mtcrofracturi ale trabecutelor subcondraie. Acestea se vindec prin formare de microcaius i prin remodelare. Trabecuele remodelate sunt mai rigide ca cele normale i de aceea, mai puin eficiente n absorbia ocurilor. Ele nu se pot deforma cu sarcina, congruena suprafeelor articulare ncrcate este astfel redus, determinnd ca forele s fie concentrate n anumite puncte din interiorul cartilajului. Rolul osului subcondrai n protecia cartilajului poate fi dedus i din faptul c persoanele cu osteoporoz de femur {care este asociat cu "nmuierea" i creterea compliantei osului subcondral) par a fi protejate mpotriva coxartrozet. Probabi! c n artroz osul este mai rigid. S-a dovedit c pacienii cu artroz primar au o pierdere osoas foarte mic cu naintarea n vrst sau c, i ncep viaa adult cu o mas osoas mai mare. Dei s-a sugerat c microfracturie trabecufare pot ficauza primar de degenerare a cartilajului n artroz, dovezile n aceast privin nu cunt clare. Studii in vitro pe suprafee articulare supuse la solicitri de impact repetate au artat c fibriarea cartilajului modificarea ultrastructurii condrocitelor au aprut nainte de schimbri n proprietile mecanice ale osului subcondrai. 5. ALTERRI ALE REGLRII METABOLISMULUI CONDROCITELOR Metabolismul condrocitelor este reglat de mediatori chimici (din snge, snovie, cartilaj), ca i diferii stimuli mecanici. n artroz exist o perioad lung n care rata sintezei constituenilor matricei este egal sau chiar depete rata degradrii acestora (stadiul compensat ai artrozei). Un rol important In acest proces de sinetz este atribuit factorilor de cretere dintre care esenial este IGF -1. SGF-1 scade att degradarea bazat, ct i cea determinat de IM 3 agrecantlor i a acidului hialurontc. Rmne de demonstrat dac alterrile primare ale acestor factori de reglare determin artroza sau dac aceste alterri apar ca rspuns la o agresiune condrocitar .
6. BOLI INFLAMATOR ARTJCULARE

tnflamaia deine un rot important n patogeneza artrozei primare. Ea intervine att n iniierea modificrilor patologice de ia nivelul cartilajului (cel mai probabil pe cale enzimaUc 341

cu alterarea matricei de ctre enzimele eliberate de sinovie sau teucocite n spaiul articular), ct i n perpetuarea acestor modificri. Enzimele impcate n degradarea proteogiicaniior i colagenului sunt proteaze serice neutre, elastaza, catepsina-D. n plus, mediatori ai infiamaiei (catabolina) pot induce producea de enzime iitice de ctre condrocite. Se creaz astfel un cerc vicios infiamaie O eliberare de enzime O degradare cartilaj O inflamaie care conduce Sa degradarea continu a cartilajului si la eliberarea de enzime din membrana sinovial. 7. OBEZITATEA Relaia obezitate - artroz este neclar. La obezi att articulaiile portante, ct i cele neportante (stemo - clavtcular, interfaangian dstai) sunt afectate mat sever dect la indivizii normali. Obezitatea intervine n geneza artrozei prin: 4 Creterea ncrcrii osoase prin articulaiile purttoare de greutate; Afectarea biomecanicii articulare prin modificri de postur, mers, activitate locomotorie n generat. La om, obezitatea este asociat cu o cretere a artrozelor simptomatice de genunchi. Majoritatea obezifor dezvolt artroze la nivelul compartimentului intern a) genunchiului. Aceasta deoarece ei prezint un genu varum compensator n ncercarea de a aduce piciorul n interiorul centrului de gravitaie atunci, cnd coapsele sunt ndeprtate datorit esutului adipos. Astfel, sarcinile se concentreaz pe cartilajul compartimentului medial. 8. RSPUNSUL IMUN Este probabil una dintre cele mai provocatoare teorii n legtur cu cauzele alterrii cartilajului n artrozele primare. Cartilajul articular este avascular i aneural. De aceea organismul este incontient de existena sa. Devine astfel posibi ca unele proteine ale matricei s nu fie recunoscute de sistemul imun ca autologe. Astfel, cnd ele sau fragme nte din ele scap n lichidul sinoviat leucocttele locale le recunsoc ca antigene.

Artrozele apar n anumite zone ca boli endemice, din cauz necunoscut. Boala Kashin Beck apare n China, Siberia. Nu s-a evideniat semne de inflamaie. Patologic, afeciunea se caracterizeaz prin condronecroz. Exist diferite speculaii asupra cauzelor bolii, acestea incluznd deficiena de seleniu sau o micotoxn. Boala Mseleni - apare n Africa de Sud-Est i se caracterizeaz prin coxartroza precoce aprut n prima decad de via. Poate afecta 42% din femei i 19% din brbai. Aspectul radiologie este asemntor dispfaziei spondiioepifizare.

V. Anatomopatologe
Artroza cuprinde de obicei toate structurile articulaiei sinoviale incluznd: cartilajul articular, osul subcondra, membrana sinoviai, ligamentele, capsula articular i muchii care nconjoar articulaia.

342

V.1. Cartilajul Cartilajul este esutul care sufer cele mai mari abateri de la normat. El prezint modificri: morfologice, biologice, metabolice, biomecanice. 1.1. Modificri morfologice Suprafaa cartilajului este neomogen, fragmentat, n unele zone, cartilajul pare moale, de o culoare galben sau maronie, iarn alte zone suprafaa sa este neted, strlucitoare. Pe suprafaa sa apar fisuri i ulceraii, care cu timpul pot deveni att de ntinse, nct expun osul subcondral. Cartilajul care acoper osteofitele este mai gros i mai alb dect acela de pe suprafeele portante sau neportante. Ef poate fi neted sau fin granular Primele modificri aprute n cartilaj sunt eroziunile, n acele stadii precoce matricea arat unele alterri moderate n calitatea colorrii. Zonele de demarcatie dintre cartilajul calcificat i cel necalcificat arat neregularitti, discontinuiti i sunt penetrate frecvent de vasele sangvine. Pe msur ce boala progreseaz, straturile superficiale devin mai fragmentate i se observ fisuri verticale, deseori cobornd spre zonele de tranziie ale cartilajului. Colorarea matricei cu safrontna O arat o heterogenate progresiv cu depletii zonale de culoare, observate iniial n straturile de suprafaa ale cartilajului, apoi i mai profund. Compartimentul celular prezint modificri importante, Patognomonic este creterea numrului de celule. Iniial hipercetularitatea este difuz i mode rat, dar odat cu progresia bolii celulele sunt dispuse n cuiburi, uneori coninnd minimum 1000 condrocite (dumping). Unele dintre aceste celule sunt metabolic active, altele nu. Pe msur ce boala progreseaz, condroctele devin de aspect mai puin activ, iar n stadiile trzii ale bolii apar semne de moarte celular i autodigestie. Qegener&scen cartiteginoas n faza de "fibrUafie" Fig 3 1.2. Modificri biochimice Spre deosebire de cartilajul normal, cartilajul artrozic se umfl a preciabil cnd este scufundat ntr-un lichid. Aceasta sugereaz slbirea reelei de colagen, ceea ce permite proteoglicanilor hdrofii s se umfle la un grad mai mare de hidratare dect cel normal. Studii de ultrastructur a cartilajului tn aceste stadii precoce arat pierderea orientrii fibrelor de colagen din vecintatea suprafeelor articulare i distante mat mari ntre fibrele individuale. Cartiajui normat conine colagen de tip II. n cartilajul artrozic se gsete i colagen tp l, sugernd c n artroz sinteza de colagen se desfoar dup o schimbare fenotipic. Fibrele de colagen din cartilajul artrozic sunt mai mici dect cele normale, iar reeaua din stratul mijlociu al cartilajului este slbit i distorsionat. Cele mai profunde schimbri apar la nivelul proteoglicanilor: scade concentraia i agregarea, iar lanurile de GAG devin mai scurte i i modific compoziia (scade keratan sulfatul i creste condroitin sulfatul). 343

1.3. Modificri metabolice n stadiile iniiale ae artrozei exist o cretere a sintezei de componeni ai matricei de ctre condrocite. Mai mult, sinteza de proteogfican i colagen continu s creasc proporional cu severitatea leziunilor, pn cnd boaia (conform criteriilor morfologice) este foarte avansat. Cnd boala devine suficient de avansat, sinteza de proteogiicani se prbuete brusc. Scderea concentraiei de proteogiicani n condiiile existenei unei sinteze crescute, evideniaz cert o activitate catabolic crescut. Aceasta se explic prin creterea ratei de sintez t excreie a enzimelor degradatoare ale matricei. Dintre acestea, cele mai studiate sunt proteazele acide i neutre care pot ataca centrul proteic al proteoglicanilor. Metaloproteazete neutre ale cartilajului (colageneza, stromlsina i getatinaza) sunt enzime capabile s degradeze toate componentele matricei extracelulare. MuSti cercettori consider c iL -1 este primum movens n degradarea matricei cartiiaginoase. IL-1 este o citokin produs de celulele mononucleare (incluznd celuleie sinoviale) din articulaia inflamat. Este sintetizat t de ctre condrocite prin autocrsnie. iL-1 stimuleaz sinteza i secreia enzimelor degradaive: (procolagenaza, prostromiisina, progelatinaza) t a activatorului tisuar al piasmonogenuiui. Exist cel puin doi inhibitori ai acestor enzime degradative:TIMP{care limiteaz activitatea degradativ a metaioproteazelor) i PA1-1 (ptasminogert activator inhibitor -1) care limiteaz activitatea degradativ a activatorului tisular al ptasminogenuEu, Dac TIMP sau RAM sunt distruse sau prezente n cantiti insuficiente, enzimele degradative activate pot aciona asupra matricei. La nivelul cartilajului artrozic s-a observat o deficine reiaiiv de TiMP. 1.4. Modificri biomecanica Pierderea de proteogiicani din cartilajul articular conduce !a o scdere a rezistenei ia compresiune i a elasticitii, cu trasrniterea unor stresuri mecanice mai mari ta condrocite. O ait consecin a scderii cantitii de proteogiican este creterea permeabilitii hidrice, ceea ce conduce la o pierdere mai mare de lichid interstiial n timpul compresiei i la o cretere a difuziunii substanelor din lichidul sinoviat ctre matrice (n special enzime degradative t inhibitorii tor), Pierderea de proteogiicani va afecta i autolubriferea cartilajului prin alterarea generrii filmului de suprafa.

V.2. Ou| subcondrat

Prezint o remodelare considerabil care const n: 4 creterea densitii (osteoscleroza) este primul semn care apare i rezult prin formarea de noi straturi osoase pe trabeculeie deja existente, Sceroza osului subcondral este mai mare la locul de presiune maxim, 4 formarea de chisturi osoase care conin esut mixoid, fibros sau cartilaginos. Uneori formarea de chisturi osoase poate precede osteoscleroza. * apariia de cartilaj regeneraiv n, i pe suprafaa osului subcondral; acest rspuns este mai evident la periferia articulaiei, unde apar excrescene osoase t cartilaj care formeaz, osteoft. La nivelul osului subcortdrai se observ spatii vasculare dilatate, unele penetrnd straturile inferioare aie cartilajului,

344

V.3. Osteofitele

'

Osteofitele - proliferri osoase, fibroase sau cartiiaginoase se pot dezvolta a: 4 marginea articulaiei - !a limita dintre cartilaj i os (osteofit marginal} 4 de-a lungul inseriei capsulei articulare (osteofit capsula^ 4 iniraarticutar, ca proeminente pe suprafeele articulare degenerate (osteofit central), Majoritatea sunt acoperite de cartilaj hialin dar ocazional, prezint numai esut fibros sau os gol ia suprafa. Osteofitele acoperite de cartilaj conin o cantitate semnificativ de colagen tip l. n artrozele experimentale Osteofitele se pot dezvolta In timp ce cartilajul articular pare a fi normal. Prin creterea suprafeei articulare portante ele se pot asocia uneori cu regresia modificrilor precoce de artroz. Se presupune c osteofitee apar ca rezultat al penetrrii vaselor sangvine n straturile bazate ae cartilajului degenerat sau ca rezultat a! vindecrii anormale a microfracturilor de stres ale trabecuelor subcondrale din vecintatea marginilor articulare. Exist studii care arat c proliferarea osoas poate rezulta din congestia venoas. La pacienii cu coxartroz flebografia a demonstrat o alterare marcat a drenajului venos. Aceast perturbare a circulaiei venoase s-ar datora comprimrii sinusoidelor medulare de ctre chisturile subcondrale i trabecutele subcondrale ngroate, ducnd la formarea de varice medulare.

V,4, Capsula articular

Este ngroat i cu timpul devine aderent ta osut adiacent.

v.5.
Prezint frecvent modificri inflamatorii de la moderate ia severe (sugernd poliartrta reumatoid). Suprafaa sinovtafei este frecvent hipervascular, hemoragic t ngroat.

VIL Clasificare
Artrozele se pot clasifica n: primare i secundare. Artrozele primare pot fi: A Localizate*. 1. mini: nodui Heberden i Bouchard 2. picior: artroza primei articulaii rneiatarsofaangiene, hailux rigtdus 3. genunchi: sindrom femuro-pateiar; gonartroza unicompartimental (medial sau lateral) 4. old: concentric sau central 5. coloana vertebrat: spondiloza, niperostoza scheleial idopatic difuz 6. alte localizri B. Generalizatei cuprind ce! puin trei articulaii, de obicei, articulaii mici. Exist o form inflamatorie de artroz primar generalizat asociat cu implicarea ariicufaiior interfalangfene. Aceasta apare ca trstur dominant la femei i ca trstur recesiv fa brbai Se 345

caracterizeaz prin evoluie onduiant cu perioade de acutizare i remtsiuni, i prin VSH moderat crescut, C. Erozive: se caracterizeaz prin distrucie cartiaginoas difuz cu eroziuni osoase t sinovite. Presupun diagnostic diferenial cu poiartrit reumatotd cu att mai mult cu ct \ modificrile htstologice ae membranei sinoviale sunt asemntoare celor ntlnite n aceast afeciune. Spre deosebire de P.R. factorul reumatotd este absent, iar VSH are valori normale. n 1949, Collins a clasificat artrozele primare n patru grade patologice, potrivit cu severitatea afectrii articulare: Q gradul l - se caracterizaz prin distincia superficial a cartilajului limitat de zone cartilaj normat, fibrilare precoce, mici eroziuni superficiale. Q gradul l - se caracterizeaz prin leziuni mai extinse ale cartilajului, dar nc delimitate de zone de cartilaj normal, n acest stadiu apare hiperplazia marginal, dar nu se .., observ nc osteofii mari, G gradul III - se caracterizeaz prin pierderea total a cartilajului n una sau mat multe zone portante, cu expunerea i ebumarea osului subcondral, fibrilare extins a cartilajului restant. Prezena osteofiteior este evident. In acest stadiu apare, de , asemeni, scleroza osului subcondral, fibrilarea capsular, modificarea conturului suprafeelor articulare. Ocazionai se poate observa creterea vilozttjior membranei sinoviale. n zoneie supuse mai puin la presiuni t micare poate exista cartilaj neafectat. Q gradul IV - se caracterizeaz prin pierderea complet a cartilajului din zone largi ale suprafeelor articulare, cu nereguiariti mari ale acestora, osieofit marginali proemineni, fibroza capsular t a membranei sinoviale. Deoarece gradele i i i! de artroze primare sunt frecvent silenioase clinic, ncadrarea lor ca artroze trebuie privit totui cu circumspecie. Artrozele secundare: 1. Posttraumaice 2. Displazice a. condrodisplazia b. displaza luxani a oldului c. tulburri de dezvoltare (boala Perthes, epifiziolza) 3. Defecte structurale a. osteonecrozeie b. osteocondritele 4. Postinflamatorii a. infecii b. artropatii inflamatorii 5. Metabolice: ocronoza, hemocromatoza, condrocalcinoza, guta. 6. Endocrine: acromegale, hipotiroidie, hiperparatiroide, exces de estrogent, diabet zaharat, obezitate 7. Boli ale esutului conjunctiv a. sindrom de hieprrnobtlitate b. mucopolizaharidoze 8. Boli de etioiogie necunoscut: boala Kashin Beck, boala Mseleni.

346

Manifestri clinice
Artroza poate fi asimptomatic muli ani. Chiar la indivizi fr istoric de afectare articular au fost descoperite ntmpltor, cu ocazia urtor artroscopii sau intervenii chirurgicale, modificri tipice de artroz. Artroza este aproape ntotdeauna progresiv, dar dup o rat variabil. Astfel, dup o lung perioad asimptomatic, ea atinge pragul simptomatic clinic. Din acest moment, evoluia poate fi lent n continuare, dar mai frecvent, se desfoar dup o progresie exponenial ctre stadiul de invaliditate i infirmitate. Caracteristici generale Majoritatea pacienfftor cu artroz sunt supraponderal Locaf&rife cete mai frecvente sunt oldul, genunchiul, articuape mici ale minii i piciorului i coloana vertebral. Pacienii cu afectare izolat a oldului prezint deseori istoric de dispfaze congenital de sold, boala LeggCalve-Perthes, alunecarea epifizet femurale, osteonecroza. Afectarea coloanei vertebrale este mat frecvent la vrstnici, n special n regiunea cervical t lombar - deseori fr legtur cu o tulburare semnificativ anterioar. In absena unor antecedente traumatice sau a unor anomalii congenitale (displazia epifizar multipl) articulaiile pumnului, cotului, umrului i gleznei sunt rar afectate. Simptome clinice La o anamenz amnunit, majoritatea pacienilor relateaz c simptomefe sunt prezente de mai mult timp, dar sunt foarte ncet progresive. 1. Durerea este simptomul principal care determin bolnavul s se prezinte la medic. Ea poate fi precedat de o perioad de civa ani de limitarea simptomatic a mobilitii i de deformarea articular. Este o durere surd, continu, de intensitate uoar sau moderat,dar care cu timpul poate deveni sever. Una dintre cele mai constante caracteristici ale durerii este relaia sa cu activitatea fizic. Durerea este de obicei ameliorat sau dispare la repaus i este accentuat de micare, n special de purtarea de greuti (durere de tip mecanic). Durerea poate fi datorat urmtoarelor fenomene care apar n diferitele etape ale dezvoltrii procesului degenerativ articular - sinovita determinat de fragmentele de cartilaj care se deplaseaz n interiorul articulaiei (oareci articulari) i care se pot acumula n fundurile de sac sinoviae; - mtcrofracturile osului subcondral; - staza venoas; - nflamaia sau ntinderea capsulei articulare i a inseriilor tendinoase; - contractura muchilor adiaceni; - eventualele compresiuni asupra nervilor adiaceni; HeSal a ncercat s diferenieze durerea provocat de staza vascular de dureea de origine capsuto-muscular; prima ar fi durerea de repaus care apare n timpul nopii, iar a doua, durerea care apare n timpul mersului. ; : ^ 2. Redoare articular - poate precede durerea. Iniial este intermitent, aprnd numai dup exerciiile fizice. Este mai accentuat dup o perioad de in

ndelungat ntr-un fotoliu) sau dup somnul de noapte. Astfel, redoarea matinal mu!t timp considerat caracteristica poliartritei reumatoide este ntlnit i n artroz, dar n acest caz are durat scurt (cedeaz dup civa pai). Odat cu evoluia boii, gradul redorii se agraveaz. Netratat, redoarea articular devine att de severa, nct afecteaz mersul t activitile zilnice uzuale, fiind o cauz major de invaliditate. 3. Crepitaiile - sunt zgomote auzite de pacieni a mobilizarea articulaiei afectate, n specia la genunchi. Pot ft nedureroase, dar cei mai frecvent sunt asociate cu o durere articular surd. 4. Deformarea articulaiei - se observ n special la nivelul articulaiilor superficiale (genunchi, articulaiile inerfaiangiene dtstale, prima articulaie metatarsofatangian). 5. Tulburarea mersului - reprezint unut dintre simptomele cele mai suprtoare ale pacienilor cu artroz. Muii pacieni cu coxartroz, gonartroz prezint un mers chioptat, accentuat de creterea vitezei de mers i exagerat de mersul pe teren neregulat, de urcatul i cobortul scrilor. Examenul fizic 1. Scderea mobilitii articulare - este prezent nc din stadiile iniiale a!e bolti, cnd j este totui, dificil de cuantificat. Se accentueaz odat cu evoluia bolii, n stadiile finale j permind numai schiarea unor micri. Iniial, afectarea mobilitii este excentric (afecteaz i mai mult una dintre micrile articuJare), dar pe msur ce boala progreseaz, scderea j mobilitii devine concentric. De exemplu, (a old este afectat iniial doar micarea de rotaie \ intern din poziia de extensie; cu timpul, apare limitarea flexiei i extensiei i "contractura" In ] rotaie extern, apoi i "contractura" n flexie. 2. Crepitaite - sunt datorate frecrii suprafeelor osoase eburnate, lipsite de cartilaj, n timpul micrii sau la mobilizare pasiv. 3. Deformarea articular- este frecvent asimetric. Poate fi datorata unui revrsat articular sau prezenei osteofitelor. n funcie de gradul artrozei i de intensitatea sinovitei se poate asocia cu sensibilitate difuz i uneori cu nrore i cldur local. Aceste modificri pot fi observate n special la genunchi, cot, gle zne i articulaiile mici ale minii. n stadiile finale, datorit contracturi! ftxe, modificrilor n conturul articulaiei, variaiilor de postur i modificrilor cronice care apar la os i articulaie, deformarea articular devine permanent. 4. Tulburrile de mers- sunt asociate cu durerea ta nivelul articulaiilor portante, n aceste condiii timpul de sprijin se scurteaz, producnd o caden asimetric, alterat. n timpul fazei de sprijin a mersului, muli pacieni cu coxartroz i deplaseaz exce siv trunchiul ctre partea opus celei afectate, datorit incapacitii muchiului fesier mijlociu, slbit sau relativ elongat, de a stabiliza bazinul (semnul Trendetenburg). Pacienii cu gonartroz prezint un mers cu genunchiul nepenit, rigid, cu alter area cadenei. Aceasta este consecina limitrii micrii de extensie cu incapacitatea de a extinde 348

compiei genunchiul ia lovirea sofufui cu clciul, sau a unei flexii insuficiente, care nu permite pirea n timpul fazei de pendulare. Aceasta anomalie se accentueaz la creterea vitezei de mers sau la urcatul i cobortul scrilor, n stadiile finate ale gonartrozet, pacientul poate urca o scara doar pas cu pas (pind iniial cu membrul sntos i apoi punndu-l pe cel bolnav pe aceeai treapt). Secvena invers este valabil pentru coborre. Bolnavii cu artroz de picior au toleran sczut la nclmintea strmt sau cu tocuri nalte.

VIII Explorri paractinice 4 Examenul radiologie- modificrile radiologice sunt att de caracteristice n artroz nct, rar este necesar o tehnologie mai sofisticat pentru stabilirea diagnosticului, Este important s tim c semnele radidogice de artroz nu apar dect atunci cnd boala este ntr-un stadiu avansat. Secvena modificrilor radiologice este: 1. ngus tarea spaiului articular; poate fi asimeric i este mai sever n zonele portante; 2. osieofii marginali; 3. osteoscieroza osului subcondral; 4. chisturi osoase adiacente articulaiei (uneori la distant). n absena semnelor clinice, prezena singur a osteofiteior nu este suficient pentru diagnostic, deoarece ele pot fi prezente o perioad de 10-15 ani, fr ca boala s se dezvolte complet (Danielsson, 1966; Sokoloff, 1969). fig. 4 Semnele radiologice de artroz a. sc/eroza subcondrstt; c.osteofii marginali b. ngustarea spaiului articular; d, chisturi osoase; e. deformare 4 Sdntigrafia cu 99 TC pirofosfat - arat o cretere moderat n activitatea osului subcondral n articulaiile artrozce. 4 RMN~ poate folosi n detectarea precoce a artrozei.

4 ArtroscQpia - poate diagnostica artrozele de genunchi, umr, cot, old, glezn t mai recent, artroza carpo-metacarpian. Are urmtoarele indicaii: - diagnosticul diferenial cu: sinovita vitonoduar pigmentar; condromatoza sinoviat - preoperator, pentru stabilirea gradului afectrii articulare - tratamentul formelor uoare i moderate de boal. Perfecionarea tehnicilor artroscoptce a dus la creterea nelegerii tipurilor defectelor cartlaginoase i a fcut posibil diagnosticul i evaluarea cu mai mult acurate e a acestor leziuni.

ftt

IX- Diagnosticul diferenial

Diagnosticul difereniat ai artrozei se face cu alte patru sindroame, mat puin frecvente, dar mai grave: l Osteonecmza - poate apare ca o afeciune primar (predispoziie genetic) sau dobndit: fracturi, iradiere, hemoglobinopatii, bof de esut conjunctiv, disbarism, administrare de corticosteroizi, boala Gaucher, alcoolism. Afecteaz iniial doar o parte a articuaiei, care apare mat dens pe radiografie. Examenul CT( RMN - ajut ta stabilirea diagnosticului. 2. Artropatia neuropatic Charcot- poate afecta orice articutaie. Radiografia simpl poate arta modificri care se pot ntlni i n artrozele severe. Evoluia acestor modificri este ns mult mai rapid. La o examinare atent se poate observa o fragmentare marcat a articulaiei ; i un praf fin de detrius cacaros n sinovia foarte ngroat, Artrografia poate arta mai clar ; modificrile din articulaie, \ 3. Sinovita pigmentar vilonodular - se caracterizeaz mai exact prin zone ntinse de ; esut moate, dect prin noduli. Modificrile se pot observa cel mai bine ia examenul CT sau i RMN. j 4. Condromatoza sinoviat - poate fi diagnosticat prin: examen CT, artrografe sau artroscopie.

X. Date de laborator
Datele de laborator servesc mai degrab ta diagnosticul diferenial cu aite afeciuni. Semnele de infiamaie sunt absente, cu excepia VSH care poate fi moderat crescut, Examenul lichidului sinoviai arat un lichid ctar, de culoare patid-gibuie, cu vscozitate sczut. Se observ pleocttoza uoar sau moderat, ca i uoara cretere a proteinelor. Dintre celule, predomin PMN i limfocitele. Complementul este normal, factorul reumatoid este absent, n lichidul sinovia! nu au fost observate complexe imune, dei eie se pot gsi n membrana sinovial sau n cartilaj. Tn artrozele vechi, sau atunci cnd componenta infiamatorie este important, tichidu! sinoviai poate fi tulbure, cu efuziuni sangvine.

XI. Diagnosticul pozitiv

Artroza poate fi diagnosticat cu un grad crescut de sensibilitate i specificitate ta pacienii cu durere cronic articular care ndeplinesc criteriile clinice, i fr explorare radologic. Diagnosticul pozitiv corect se bazeaz ns pe asocierea semnelor clinice i radiotogice.

Xlt. Tratament
Tratamentul trebuie adaptat severitii bolit. Astei, n formele uoare de boat este suficient educarea pacientului privind protecia articular i folosirea ocazional de analgezice. A. n aceast clas sunt cuprinse: analgeticele, antiinftamatortite nesteoridene, corticosteroizii intraarticutar. 350
1 . Medicamente cu aciune rapid, simptomatic

 Anaigetrce Durerea deine un loc important n scderea nivelului de via printre pacienii cu artroz. Exist studii care au artat c dorina de viat a pacienilor cu artroz sever este mai mic dect al celor hemodializai. Durerea nu se datoreaz cartilajului articular degenerat, deoarece acesta nu este inervat. Pentru combaterea durerii se folosete cel mai frecvent Paracetamol (acetomnofen) 650-1000 mg/4-6 ore. AniiinfiamatoolnesteQ.ridie.ne AjNS nu se folosesc ca prim treapt n tratamentul artrozei. Ele sunt indicate n caz de ineficient a analgezicelor, semne locale de inftamaie. n acest scop se folosesc: ibuprofen, fenoprofen, piroxicam, naproxen, sulindac, dicEofenac, avnd drept rezultat ameliorarea durerii i creterea mobilitii articulare.

Cprjticosterpizij

Nu sunt indicai pe cale sistemic n tratamentul artrozei. Ei pot fi folosii doar intraarticular. Ameliorarea simptomefor dup injectarea intraarficular de cortcosteroizt este semnificativ, dar temporar, Reacii secundare: sinovita cu numr crescut de teucocite, datorit microcristaleior din preparat. 8. Condroprotectoare Sunt compui care stimuleaz metabolismul condrocttelor sau inhib enzimele degradatoare ale matricei. Arteparon - este un GAG esterificat cu acid sulfuric. Injectat intraarticular sau iniramuscuiar tsmp de 4-20 sptmni, scade severitatea modificrilor histologice n artroza experimental la cine. Rumalon - este uri complez GAG - peptide derivat din extracte de cartilaj bovin i mduv osoas, Cartrofen (pentosan sodiu polisulfat) - inhib hiafuronidaza, etastaza i alte enzime Sizozomale i stimuleaz sinteza de acid hialuronic de ctre celulele sinoviale. Este mai puin antigenic, acesta fiind unu! dintre avantajele sale. Pentosan poisufat caicic - derivat heparinoid cu administrare orai, foarte eficient Sa animalele de experien. Calcitonrta de somon - stimuleaz sinteza de GAG, colagen, acid hialuronic att n culturile de condrocit, ct t n artrozele experimentale. Aiflutop - exraxt de organisme marine, are efecte anUinflamatorii ocale i generala (scade proteina C reactiv), imunomoduiatoare generale (prin normalizarea numrului de iimfocite T supresor i scderea CC), inhib hialurondaza (cantitatea de acid hiaJuronjc se dubleaz dup 6 luni de tratament). .

* Acidul hialuronic (Hyafart; Hyaigan) Folosirea iui n tratamentul artrozei pornete de la observaia c att greutatea molecular, ct i concentraia aciduiui hialuronic endogen sunt sczute ta pacienii cu artorz. Aciuni: - scade durerea spontan i ia mobilizare prin btocarea substanelor productoare de durere n moleculele cu structur complex, blocarea receptorilor pentru durere din esuturi; - scade nflamaia iocat; - crete mobilitatea articular.

C. Tratamentul chirurgical
Este rezervat pacienilor cu afectare articular sever, cu durere articular mare i alterare semnificativ a mobilitii. El cuprinde: * Osteomia de corecie (pentru genu varum, genu valgum coxa valga, coxa vara). Este benefic n formele moderate de boal, influennd pozitiv evoluia bolit prin oferirea unei mari suprafee de cartilaj normal pentru contact i prin scderea stresului - [ articular Debridarea articular cu eliminarea corpilor liberi articulari, ndeprteaz durerea i previne degradarea rapid a cartilajului. Artropfastia (total sau parial)

Artrodeza - n generai, trebuie evitat pentru articulaiile purttoare de greutate (oid, genunchi). n prezent, o atenie deosebit se acord tehnicilor care asigur repararea sau regenerarea \ cartilajului articular. Trebuie menionat c reparaarea cartilajului articular se refer ia refacerea; suprafeei articulare afectate cu un esut nou, asemntor (dar nu iden tic) ca structur; compoziie i funcie cu cartilajul normai. Regenerarea presupune formarea de esut nou, j identic cu cartilajul normal. Exist o varietate de metode care au capacitatea de a forma suprafee articulare noi: 1. Perforarea osului subcondrat 2. Osteotornia 3. Traciunea articular 4. Grefe de esuturi moi 5. Transplantul de celule 6. Folosirea factorilor de cretere 7. Folosirea de matrice artificial Rezultatele acestor tehnici variaz considerabil n funcie de individ. esutul care ei formeaz dup acest tratament nu este identic cu cel normal, dar poate scdea intensitateaf simptomelor i ameliorarea funciei articular. Ca urmare a acestor tehnici, mai mult de 759 din pacieni au fost ameliorai clinic.

352

COXARTROZA
Coxartroza reprezint o afeciune cronic determinat de factori generaii sau Socali care produc modificri ale structurilor articulare, avnd drept consecin degradarea morfo funcional a oldului.
Clasificare
A. Coxariroze primare (idiopattce) B. Coxartroze secundare * determinate de factori locaii B1. Tulburri de static articular cu afectarea mecanicii articulare a) malformaii congenitale 1. displaza luxant a oldului 2. coxa profund (protuzta acetabular congenital) 3. coxa vara congenital 4. coxa vaiga congenital 5. mucopolizahardoze 6. anieversiunea exagerat a cotului femural (coxa antetorsa) b) deformaii coxo ~ femurale ctigate 1. epifizioliza femural superioar (coxa retrorsa) 2. osteocondroza oldului (boala Legg - Cave - Pertnes sau coxa plana) 3. posttraumatice 4. boala Paget 5. artrite infecioase, specifice i nespecifice, acute i cronice 6. osteocondroza dsecant a oldului 7. necroza aseptica de cap femural B2. Afecfiuni cu alterarea sinoviei cartilajului articular 1. coxite tnfecioase i reumatismale 2. condromatoza oldului 3. sinovita viionoduiar 4. snovita traumatic 5. hemofilra

Cauze favorizante
Vrsta - reprezint ce mai puternic factor de risc implicat n apariia artrozei primare, deoarece schimbrile aprute n esuturi sau celule odat cu aceasta favorizeaz boaa. Profesiunea - coxartroza este ntlnit mai frecvent ia dansatori, hamati. ~-

Tulburri de stattc., a bazinului - determinate de inegalitatea de membre inferioare, genu vaig, genu var, scolioze lombare. Etiopatogene Spre deosebire de coxartrozeie secundare care au puncte de plecare clare, n coxarrozete primare factorii declanatori sunt mai puin conturai, n prezent, majoritatea autorilor sunt de acord cu faptul c modificrile primare n artroz apar Ia nivelul cartilajului i sunt reprezentate de fibrilarea sau fisurarea tui, Ca rtilaju! reprezint t esutul cu cele mat mari abateri de !a normal. Pentru explicarea acestor leziuni au fost emise n decursul timpului diferite teorii: 4 Teoriile vasculare - Truea a artat c artroza se datorete unei distribuii dezordonate a forelor mecanice asupra articulaiei oldului, dezechilibru funcional care altereaz nutriia cartilajului. f Teoria osteocondral a luiAxhausen - susine c alterrile cartilajului ar fi o consecin a tulburrilor vasculare subcondrale. 4 Teoria mecano-funcional (Pommer-Lang) - susine c boala este expresia dezechilibrului Intre posibilitile funcionale i solicitrile mecanice ale articulaiei. 4 Teoria motio-funcional Rutishauser- arat c dezechilibrul morfologic este expresia tisular a unui dezechilibru funcionai, absolut (solicitare foarte mare pentru un esut normal); sau relativ (solicitri fiziologice pentru un esut slbit). * Teoria mecanic (Freman-Meachim)- fibrilarea cartilajului se datoreaz microfracturilor; de oboseal aie fibrelor coagene a!e cartilajului normal, rncrofracturi care apar prin repetarea , ciclic de presiuni n decursul vieii individului. : Anatomo - patologie :

Modificrile patologice din coxartroz afecteaz toate stucturile articulare. Modificrile". cele mat precoce dar i cele mai profunde au ioc ta nivelul cartilajului. Acesta prezint modificri i morfologice, biologice, metabolice i biomecanice. Din punct de vedere didactic se deosebesc \ leziuni ale suprafeei de sprijin t ale zonelor de descrcare. \ Cartilajul
1

La nivelul zonei de sprijin, cairilajul i pierde luciul, devine galben-opac i rugos. La nivelul zonei de ncrcare (situat antero - superior) cartilajul se subiaz pn la dispariie, conducnd ia denudarea osului subiacent Osul subcondrai Osul subcondrat denuda, lipsit de stratul cartilaginos protector, devine vulnerabil la solicitrile mecanice normale, care induc mtcrofracturi. Acestea se vindec prin formarea de multiple focare de microcalus, care vor evolua spre dou modificri tipice: a) osteoscleroza subcondral este primul semn care apare la nivelul osului subcondrai, ca rezultat al confluenei zonelor de microcalus. b) geodele - sunt leziuni chisttce sau pseudochistice osoase care apar ntr-un stadiu mai avansat, ca o consecin a degenerrii microcalusului n sectoarele n care osul este mai puternic solicitat. Sunt echivalente cu o necroz a esutului osos hipersoticttat.

354

Osteofitele
Osteofitele sunt proliferri ae esutului osos, acoperite sau nu de cartilaj, care apar prin invazia vascuiar n straturile bazate ale cartilajului degenerat. Ele sunt leziuni caracteristice aie zonelor de descrcare supuse eforturilor de traciune i se dezvolt att la nivelul capului femural, ct i !a nivelul acetabulului.

Leziunile prtjlQr moi

F/g. S Anatomia patologic a articulaiei oldului n coxartroz

Capsula articular este ngroat, tensionat prin osteofitoza subdiacen, i n timp devine aderent de structurile osoase. Membrana sinovial este hiperemic, hemoragic i hiperplazic. Vscozitaiea lichidului sinova este crescut prin coninutul mai mare de mucin i de proteine.

Examen cfnic Simptomatologie

1. Durerea - este considerat simptomul principal a! coxartrozei. Sediul cei mai frecvent al durerii este reprezentat de trigonul femural, mai rar ntlnindu-se durerea n regiunea fesier, n regiunea trohanterian sau a muchiior adductori. Iradierea tipic a durerii din coxartroz se realizeza spre genunchi. In 10% din cazuri, gonaigia reflex poate fi singura manifestare dureroas a coxartrozei. Caracterul durerii din coxartroz este de tip mecanic, aceasta fiind exarcerbat de mersul prelungit, de mersul pe teren accidentat, de urcatul i cobortul scrilor i ameliorat prin repaus. Uneori durerea poate avea caracter de claudicaie intermitent, oblignd bolnavul ia un moment de repaus dupcare i poate relua mersu!. 2. Limitarea progresiv a mobilitii articulare- poate precede uneori durerea. Sunt afectate iniial micrile de rotaie intern, abduce i extensie. Ftexa rmne mult timp conservat. Limitarea progresiv a mobilitii afecteaz cu timpul desfurarea activitilor zilnice uzuae

355

ale bolnavului. Aceasta poate fi pus n eviden printr-o serie de semne clinice (vezi examenul obiectiv). 3. Atitudinea vicioas - apare mat trziu n cursul evoluiei boii, fiind determinat iniial de contracia arttagic a musculaturii periarticulare, urmat de retractil i de fibroz care definitiveaz o anumita poziie, De obicei atitudinea vicioas a oldului este de flexie, adducie i rotaie extern, spre deosebire de coxte, n care predomin flexia asociat cu abducia. Poziia vicioas poate fi mascat printr-o atitudine compensatorie la nivelul bazinului i coloanei iombare.

Examenul obiectiv
Examenul obiectiv se efectueaz cu bolnavul dezbrcat, n clinostatism, ortostattsm i n timpui mersului. Datorit poziiei profunde a oldului, examenul clinic direct este dificif de efectuat. Inspecia evideniaz poziia vicioas a membrului inferior, hipotrofia musc ulaturii periarticulare i a muchiului cvadriceps. Bilanul'articular al oldului'evideniaz amplitudinea micrilor articulare active t pasive msurate cu un gonometru. Se pot efectua o serie de semne clinice care evideniaz limitarea mobilitii art iculare: a) semnul rulmentului Joyeux - evideniaz reducerea sau absena micrii de rotaie intern n partea afectat. Se efectueaz cu bolnavul n decubii dorsal, cu membrele inferioare ntinse, rotnd comparativ medial i lateral ambele picioare. b) semnul Leri - pune n eviden limitarea extensiei oldului. Se efectueaz cu bolnavul n decubit ventral i genunchii flectai, aplicnd o for de traciune vertical la nivelul gleznei. Genunchiul de partea afectat nu se poate desprinde de pianul orizonta!. c) semnu! Patrik - pune n eviden (imitarea dureroas a micrii de abducie i rotaie extern. Se cere pacientului aflat n decubit dorsal s aeze maleola extern a genunchiului membrului inferior opus, fcnd n acelai timp tentativa de atingere a planu lui patului cu genunchiul din partea bolnav. d) semnul pantofului Duvernay - se ntlnete n formele mai avansate cu limitare important a fexiei, care nu permite nclarea unui pantof dect pe la spate, prin flexia gambei, Poziia vicioas n fexie poate fi mascat prin accentuarea ordozei lombare. Pentru evidenierea acestei poziii se realizeaz manevra Hugh Thomas care const n neutralizarea curburii lombare prin flexia oldului de partea sntoas pn cnd coloana vine n contact cu mna aezat n regiunea lombar. Se observ c, n acelai timp, oldul artrozc se ffecteaz spontan, fcnd cu planul mesei de examinare un unghi, care reprezint valoarea poziiei vicioase n coxa fecta. Micrile articulare pot fi limitate i din alte cauze: obezitate, lipsa de exerciiu fizic, cicatrice periarticulare. Semne obiective mai rare sunt: blocajul articulat i cracmentele articulare. La sfritul examenului se efectueaz msurtoarea lungimii membrelor inferioare, evidenindu-se o inegalitate real sau aparent. Examenul clinic se completeaz cu studiu! mersului. Mersul este chioptat (auditiv, semnul geambautui), bolnavul i scurteaz timpul de sprijin pe membrul inferior afectat i nclin trunchiul de partea afectat la fiecare pas, ncercnd s diminueze efectul forei rezultate n articulaie, Examenul clinic poate fi sintetizat cu ajutorul cotaiior clinice moderne, apreciind prin puncte durerea, mobilitatea i stabilitatea. 35S

Examenul radiologie
r Examenul radiologie constituie investigaia paraclinic prin care se confirm diagnosticul (afeciune, se precizeaz etiologia i se verific eficiena tratamentului. Cele mai utilizate ie radioiogice suni radiografia anterc-posterioar a bazinului (uneori suficient pentru gnostic) i radiografia iatera a oidutui, care permite studiu! anteversiunii colului femural. ! ' Defectele de geometrie articular, considerate drept cauze aie coxartrozeSor secundare Ifi evideniate printr-o serie de repere:

i A La nivelul extremitii superioare a femurului

1. unghiul cervicc-diafizar mai mare de 130 realizeaz o deformare n coxa valga, i pentru dtsplazia luxant a soldului, 2. unghiul cervico-diafizar mai mic de 120 realizeaz o deformare n coxa vara, tertsic pentru boala Perthes sau epifioiiza. 3. unghiul de anteversie cu o valoare mai mare de 15 determin o deformare n i antetorsa, tipic pentru dtspiazia tuxant a oldului. 4. arcul cervico-obturator (Menard-Shentort) este ntrerupt prin ascensiunea capului it, ca n dispiazia de old {coxa vaga subluxans).

B, La nivelul acetabului
1. unghiul de acoperire Wiberg (VCE) este unghiui format de verticala dus prin j | $entrut capului femural i dreapta care unete centrul cu marginea iateral a acetabuluiui. s mai mici de 25 traduc o insuficien de acoperire a capului unei dispiazi de old. t mai mari de 30 pun n discuie prezena unei protuzit acetabulare. 2. unghiul de nclinare ai tavanului aceabuar este format Intre linia orizontai i iinia tsuprafeet de sprijin. VaiortSe mai mari de 12 evideniaz o ncinare anormal a tavanului, ca f ftexpresie a unei insuficiene acetabuiare cu tendina de luxaie a capuiui femurai.

Modificri radioiogice n coxartroz

Modificrile radioiogice caracteritice coxartrozet se refer ta pensarea spaiului articular, prezena osteofiitor, deformarea capului femural i acetabuuiui, modificarea raporturilor dintre acestea. 1. Pensarea spaiului articular este n mod obinuit asimetric, se disting mai multe forme a) tipui polar superior - caracteristic n 90% din cazuri coxartrozei secundare, displaziei luxante de old, cu variantele de pensare polar supero-latera i de pensare superioar global. b) tipul polar infero-mediai - apare n coxartrozele secundare unei protruzii acetabuiare sau unei coxa vara. Se nsoete de deschiderea tnterliniei articulare n partea superc-lateral. c) tipul central (axial sau fovea!) - nsoete coxartrozeie primitive, coxartrozeie secundare din coxa profund sau din coxopatiile reumatismale. 2. Osteofitoza este prezent att ta nivelul circumferinei acetabuiare, ct i ia niveiui extremitii proximale a femurului. a) ia nivelul acetabuuiui se pot localiza la inseria capsulei pe sprnceana acetabuiar (aspect de cioc de papagal), ia niveiui fosei acetabuare (formnd dubiul fund acetabutar) sau

357

n marginea postero-inferioar a acetabulului. b) Ia nivelul femurului, osteofitele au localizare cefalic sau cervical. Osteofita cefalic mbrac un aspect polar superior, la jonciunea cap-col, sau de tip polar inferior (caprtal drop), Osteofitoza cervical se dezvolt ca o coroan n jurul colului femural intracapsular, 3. Modificrile osoase sunt reprezentate de osteoscleroza subcondral i de geode, Oseoscleroza se manifest ca o condensare osoas care apare n zona portant a tavanului acetabular, avnd forma de triunghi cu baza lateral (conul de uzurTrueta). Geodele apar n zonele portane ale capului femural i acetabulului, fiind caracteritice fazelor avansate de coxartroz. Uneori pot avea un aspect n oglind. Investigaia radiologi c este important i ca mijloc de apreciere a indicaiei chirugicale n tratamentul coxartrozei. Osteotomile de recentrare se stabilesc numai cu ajutorul radiografiilor de recentrare dinamic a capului femural. n ultima perioad, examenul CT cu recon-struc|ie tridimensional este tot mai frecvent folosit In aprecierea exact a defectelor i a modificrilor raporturilor articulare. ^'& ^ ^vduffa radiotogic a unei coxartroze primare

Forme clinice
4 Coxartroze primitive (diopatice) - reprezint aproximativ 50% din cazurile de coxartroz. Apar n jurul vrstei de 60 de ani, mai frecvent la brbai, n orma bilateral. Pot fl asociate cu alte localizri ale artrozei i au o evoluie mai lent. 4 Coxartrozele secundare displaziilor congenitale de old - cuprind displazii de cauz predominant acetabulara {coxa plana), de cauz predominant femural (coxa valga, coxa antetorsa) i formele lor asociate, O meniune aparte o merit coxartroza secundar epifzitei postreductionale a epifizitei de sold cu modificri marcante ale capului femural prin necroza vascular. Predomin la femei, apare n jurul vrstei de 30-40 ani, fiind mai frecvent unilaterale. Evolueaz rapid prin decompensare algic i funcional. * Coxartrozele secundare sechelelor de epifizioliz - se dezvolt ca o consecin a alunecrii capului femural In coxa vara i coxa retorsa. Apar mai frecvent Ia brbai, la vrst tnr, Tn 40% din cazuri fiind bilaterale. * Coxartrozele secundare protruziei acetabulare - evolueaz pe fondul unei coxa profunda de cauz congenital, sau pe fondul unei protruzii acetabulare dobndit dup coxite reumatice sau nfecioase, dup osteoporoz, sau posttraumatic. Apar mai frecvent la fetnei, dup vrsta de 50 de ani i tn forme bilaterale, 4 Coxartrozele secundare din condrodistrof (mucopolzaharidoze), ca n displazia spondiloepifizar Morquio indus de modificri ale geometriei normale ale extremitii proxirnale a femurului (col scurt i gros, cap femural turtit). 4 Coxartrozele secundare osteocondrozei oldului (boala Legg - Calve - Perthes} prin deformrile articulare importante induse prin necroza vascular a nucleului cefalic: cap femural turtit, col scurt i gros, coxa plana. 358

4 Coxartroz secundar necrozei aseptice a capului femural diopatic (boala Chandler) sau dobndit ca n: boala de cheson, postcortizonic, anemia drepanocitar, postdializa renal. Evoluia este mai lent, cu pstrarea mai ndelungat a geometriei normate acetabulare, 4 Coxartroz posttraumatic apare ca urmare a pierderii congruenei articulare n fracturile acetabulare sau ale capului femural. Sinovita posttraumatic a fost implicat i ea n geneza acestei coxartroze. 4 Coxartroza secundar bolii Paget apare ca o consecin a modificrilor structurale din osul subcondral al articulaiei, 4 Coxartroza secundara posnflamatorie este rezultatul modificrilor intraarticulare induse de inftamaia reumatic sau de procesul septic. 4 Coxartroza secundar artropatiei hemofilrce este rezultatul episoadelor hemartrozice repetate care produc modificri degenerative la nivelul componentelor articulare prin intoxicaie
cu hemosiderina.

Diagnostic diferenial A. Diagnostic difereniat cu alte coxopatii 4 Coxita reumatismal care evolueaz n contextul unei boli reumatice precizat prin datele clinice i de laborator specifice. Coxita infecoas, cu germeni banali sau specific, n care puncia articular izoleaz germenul i stabilete diagnosticul. Osteonecroza aseptic primitiv sau secundar a capului femural, caracterizat prin leziuni specifice ale capului femural, obiectivate n formele incipiente prin scintigrafie i RMN, iar n formele avansate prin examen radiologie care evideniaz lipsa de implicare a acelabutulu. 4 Boala Paget se difereniaz uor de coxartoz prin aspectul radiologie de os vtuit. 4 Afeciuni ae oldului n artropatife microcristaline (ocronoza, condrocalcinoza). Examenul n lumina polarizat al lichidului sinovial pune n eviden prezena cristalelor minerale, 4 Condromatoza oldului se difereniaz de eoxartroz prin prezena corpilor articulari liberi, vizibili prin artroscopie, CT. 4 Sinovita pigmentar vilonodular se caracterizeaz prin prezena unor imagini geodice mari la nivelul acetabuluiui i capului femural. Puncia i biopsia articular precizeaz diagnosticul. B. Diagnostic diferenial cu afeciuni la distan de old 4 Trohanterita cu germeni banali sau specific se caracterizeaz prin zone de osteoliz la nivelul trohanterulu. Puncia trohanterian poate pune n eviden agentul etiologic. 4 Psosta cu germeni banali sau specific se caracterizeaz prin poziie de coxa flecta antalgic. cu adenopatje inghinal sau abces iliac. Puncia abcesului poate pune n evidena agentul etiologic. Metastaze osoase ale unui cancer cu punct de plecare genital, digestiv etc. 4 Afeciuni ale coloanei lombare (lombosciatica, cruralge) n cadrul unei discopatji sau pseudospondlolistezis. 4 oldul n resort i periartroza coxofemural ca afeciuni ale prilor moi periarHculare.

Evoluie, prognostic
Evoluia se caracterizeaz prin perioade de exacerbri urmate de remisiuni spontane sau terapeutice, care conduc lent i ireversibil la agravarea i pierderea funciei articulare, n aceast situaie doar tratamentul chirurgical poate opri evoluia sau vindeca afeciunea. Prognosticul coxartrozei este influenat de evoluia natural cert spre agravare a afeciunii, Cotaiiie de apreciere ale funciei articulare contribuie n rnod substanial la evaluarea corecta a prognosticului coxartrozei.

Complicaii
Cele mai frecvente complicaii ntlnite n coxartroz sunt reprezentate de: 1. bilaieralizarea afeciunii, care induce decompensai funcionale severe cu scderea calitii vieii pacientului. 2. protruzia acetabuiar a capului femural. 3. supraponderabilitatea favorizat de regimul de via sedentar, care la rndul ei agraveaz evoluia bolii. 4. afectarea coloanei lombare i genunchiului de aceiai parte. 5. fractura extremitii proximale a femurului, favorizat de aciunea combinat a osteoporozei i redori articulare.

Tratament
Are ca obiective: scderea durerii, meninerea i creterii mobilitii articulare, limitarea invaliditii.

Mijloace nefarmacologce
1. Educarea pacientului l a familie; asupra bolii 2. Terapia fizic i kineterapia - are ca obiective creterea mobilitii articulare, meninerea i creterea forei musculare, n special pentru muchii extensori i abductori ai oldului. Scopul ei este s menin extensia complet i o flexie de minimum 30%. Pot fi folosite aplicaii de cldur care ajut la scderea spasmului muscular. Totui, cnd spasmul e sever, poate fi necesar traciunea. O atenie deosebit se acord hidrokinoterapiei. Msuri practice pentru reducerea solicitrilor articulare: - mers pe sprijin ri baston (de nlime corespunztoare), situat In mna opus oldului afectat; - corectarea inegalitii membrelor inferioare; - scderea n greutate; - respectarea perioadelor de odihn; - pstrarea poziiei de decubit ventral 30 minute de 2-3 pe zi pentru prevenirea contracturi! n flexie; - scaune mai nalte, nlarea scaunului de la toalet.

Tratament farmacologic
Cuprinde analgezice neopiacee (Paracetamol 4000 mg/zi recomandat ca terapie iniial), AINS, analgezice opiacee (codeina - indicat ca tratament pe termen scurt, n exacerbrile acute ale durerii), corticosteroizi intraarticular (nu se recomand de rutin datorit riscului de afectare cartilaginoas la administrri repetate). 360

Tratament chirurgical Tratamentul chirurgical al coxartrozei a urmat o traiectorie ascendent, condiionat de rezultatele nesatisfctoare obinute prin mijloacele conservatoare. Experiena a dovedit clar c nici o form de tratament conservator nu poate influena anatomia distorsionat a articulaiei, cel mult poate fi paleativ. Practica a filtrat un numr restrns de intervenii care -au dovedit eficiena. Cele mai frecvente tipuri de operaii selectate au rmas osteolomile, artrodezele i artfoplastlile. Indicaia chirurgical corect ar trebui s,,se bazeze pe urmtorul trepied: a) evaluarea morfo-funcional a articulaiei; b) perspectiva de via| a pacientului; c) situaia social a pacientului. I. Operaii biomecanica: Oeotorrnle A, Ost&otamiite femurale
Pentru coxartrozele n stadiu incipient sau n cazurile de preartroz se poate obine ncetinirea sau chiar stoparea evoluiei artrozei, utiliznd o osteoomie periarUcular la nivelul extremitii superioare a femurului. Inaugurate de Mc Murray (1935) i perfecionate de Paules, osteotomiile de recentraj sau corecie proximal a femurului, combin avantajele interven|iitor de tip trofic i mecanic.Aprecierea preoperatorie a poziiei de centaj a soldului sau a raporturilor de congruen maxim a suprafeelor articulare se face cu ajutorul radiografiilor funcionale de recenlrare (Tn abducie sau adducie). Pe baza acestor radiografii se poate selecta tipul de osteotome care s duc la obinerea modificrii geometrice cutate. Aciunea osteotomiilor este complex: a. micoreaz presiunea intrarticular prin; - creterea suprafeei portante
- detent muscular b. modific regimul circulator

c. reaeaz i reordoneaz structura trabecular n osul subcondraL A. 1. Osteotoma ntertrohanterlan de medializare Acest tip de osteotomie deplaseaz spre medial fragmentul femural diafizar (care conine micul trohanter). Translaia interfragmentar se realizeaz pe o distan egal cu 1/4 din diametrul drafizar, avnd ca efect detensionarea muchilor adductori i a muchiului psoas ilsac. Ca urmare a osteotomiei juxtaarticulare se produce o decompresiune vascular i o modificare a regimului circulator, mbuntind troflcitatea tisular. Cele mai bune indicaii sunt n coxartroza incipient cu cap femural relativ sferic n care se mai poate realiza o flexe de 60 i o abducie de 25. n aceste cazuri, dup osieotomie durerea se amelioreaz n proporie de 80-90%, mobilitatea se mbuntete prin lipsa durerii, iar leziunile anatomopatologice regreseaz. Efectele pozitive ale osteotomiei persist n medie 10 ani. A.2. Oseotomia interrohanteran de varzare Aceasta osteotomie obine ca efect micorarea unghiului cervrco-diafizar sub valoarea de 130, fie prin extragerea unui ic osos intertrohanterian cu baza medial (osteotomie de nchidere), fie prin deschiderea lateral a tranei de osteotomie (osteotome de deschidere), Indicaia principal este reprezentat de cazurile de coxartroza incipient secundar unei displazii de old cu subiuxaie i coxa valga, cu o ftexie minim de 70*. Alegerea osteotomiei de varizare este susinut de radiografiile de ceniraj, care trebuie s arate o mbuntirea

acoperirii capului femural i a congruenei articulare in poziie de abducie. Osteotomia de varizare relaxeaz toate grupele musculare periarticulare, scznd presiunea intraarttcular att prin detenta muscular, ct i prin augumentarea suprafeelor portante.

Fig, 7 Osteotomia da varizare i efectele ei

A,3, Osteotomia de vaigizare - este considerat singura osteolomie de recentraj utilizabila Tn tratamentul coxartrozelor avansate. Efectul acestei osteotomii modi fic unghiul cervicodiafzar, spre valori mai mari de 130. Aceasta se obine prin extragerea unui Ic osos intertrohartterian cu baza lateral. Osteotomis este eficient atunci cnd radiografiile de recentraj n abducfie indic o mbuntire a congruenei articulare, chiar dac aceasta se realizeaz cu preul lateralizrii capului femural sau cu ajutorul osteofiului cefalic inferior (capital drop), care devine suprafaa articular portant. Dup y uller, n cazurile de coxartroz avansat, condiia elementar a unei osteotomii intertrohanteriene este existena unei flexii de minimum 50.

Fig, 8 Osteotomia de vaigizare i efectele ei'

A.4. Alte tipuri de osteotomii femurale: osteotomiile n plan sagitat {de flexie i de extensie), n pian orizontal (de anteversie i de retroversie) sau osteotomia rotaional (Sugoka) sunt puin indicate ca atare n tratamentul chirurgical al coxartrozei. Ele pot fi Ins asociate ntr-o proporie mai mare sau mai mic unei osteotomi principale de varizare sau vaigizare.

362

B. Osteotomiile peivine
O serie de coxartroze secundare sunt considerate consecina unor defecte acetabulare. Evoluia unei displazii acetabulare spre coxartroz este dependent de o serie de parametri. Dup Wiberg, exist o relaie direct proporional ntre unghiul de acoperire VCE, vrst i artroza. Reconstrucia unui acetabul deficient poate fi util prin ntreruperea unui cerc vicios care ntreine evoluia procesului artrozic. Interveniile chirugicale utilizate n acest scop se ncadreaz n dou categorii: 1. operaii de mrire {augmentare) a acetabulului; 2. operaii de reorientare acetabular.. B. l Operaii de augmentare Sunt cele mai vechi operaii practicate, avnd ca efect mrirea suprafeei de sprijin a capului femural n partea lui descoperit. Pentru c prin aceste procedee capul femural se sprijin pe noua suprafa osoas prin intermediul capsulei articulare, ele reprezint acetabuioplastii cu nterpoziie capsular. a) n butee-ul artroplastic, grefele corticospongioase din creasta iliac sunt aplicate cu partea concav peste zona neacoperit a capului femural. b) osteotomra pelvin descris de Chiari (1953) este o osteotomie curb realizat deasupra acetabulului, care augmenteaz acetabulul insuficient, prin deplasarea medial a fragmentului inferior cu 1/2 din grosimea aripii iliace. Prin medializare scade presiunea intraarticutar. Indicaiile osteotomiei Chiari sunt reprezentate de acele displazii la adult la care capul femural nu se centreaz corect n aceiabul sau de subluxaiile dureroase de old cu semne precoce de artroz, B.2. Operaii de reorientare acetabular a) osteotomiile juxtaacetabulare - au fost descrise de Wagner (1967), fiind realizate ca osteotomii sferice In jurul cavitii acetabulare, cam la 10-15 mm distana de cartilajul articular. Dup Wagner indicaia de elecie este reprezentat de displaziile moderate de old, cu congruen i mobilitate bun, la un adoslescent de 14-18 ani. b) osteotomii periacetabulare de reorientare: 1. osteotomii simple: osteotomia ilac Salter. Au fost descrise pentru tratamentul oldului displazic la copil. Dup efectuarea unei osteotomii drepte supraacetabulare, fragmentul inferior este rotat i cobort cu ajutorul unei grefe inferioare, folosind simfiza pubian ca balama. Aceeai operaie a fost folosita i la adult, obinndu-se mbuntirea acoperirii acetabulare, micorarea durerii i a semnului Trendelenburg; 2. osteotomiile duble i triple de reorientare - au fost descrise de Lecoeur (1965) i apoi perfecionate de Hopf, Steel, Sutherland, Tonnis, Ganz, In principiu, aceste operaii detaeaz parial sau total un fragment din pelvis care conine i acetabulul, pe care I reorienteaz peste capul femural, fixndu-l apoi ca pe o fractur de bazin. Aceste intervenii, dificil de realizat ca tehnic chirurgical, prezint avantajul unei corecii directe a defectelor de acoperire acetabular i a restabilirii congruenei cap-tavan acetabuar.

II. Operaii de blocaj articular Artrodeza reprezint tehnica chirurgical prin care este indus anchiloza osoas a unei articulaii bolnave. Pentru old pot fi utilizate tehnici intraariieulare, extraarticulare sau combinate. La pacienii tineri cu afeciune unilaterala avansata artrodeza poate fi considerata o alternativ a artroplastiei. Pentru aceasta trebuie ndeplinite cteva condiii: genunchiul de aceeai parte s fie sntos, s nu existe afeciuni lombo-sacrate, s fie exclus o neuropatre, s fie depit indicaia de oseotomie. III.ArtroDlastia Prin definiie, artroplastia este un procedeu chirurgical care restaureaz micarea Tntr-o articulaie, acionnd att asupra suprafeelor articulare, cai i asupra muchilor, ligamentelor i prilor moi care controleaz funcia articular, Scipui acestui procedeu, care trebuie atins att pe termen scurt ct i lung, este acela de a ndeprta durerea, de a restaura micarea n condiii de stabilitate i de a corecta diformitile dependente de articulaie. n coxartroz, artroplastia cu protez total de old este cel mai utilizat procedeu de reconstrucie. Principiul interveniei este acela de a crea o interfa artificial stabil pentru transmiterea greutii corpului, n condiii de micare cu coeficient de frecare minim. Charnely are meritul de a fi studiat In anii 1960 parametrii conceptului de frecare joas (LFA- low fricton arthroplasty), propunnd ca elemente ale cuplului interfaa metal - polietilen, EI a fost primul care a ntrebuinat cimentul acrilic pentru fixarea componentelor protetice n os. Decimentarea aseptic a componentelor protetice este considerat factorul major care limiteaz longevitatea unei proteze totale de old. De aceea, evoluia artroplastiei totale de old a fost orientat ctre trei direcii: a) mbuntirea tehnicilor de cimentare; b) eliminarea fixrii protetice cu ciment; c) mbuntirea formei i structurii componentelor. a) mbuntirea tehnicilor de cimentare se refer la optimizarea interfeei os-ciment n vederea obinerii unui strat de ciment de minimum 2 mm grosime fr defecte. Folosirea tehnicilor noi de cimentare a mbuntit considerabil longevitatea componentei femurale, fr a influena semnificativ decimentarea cupei acetabulare, b) Eliminarea cimentului ca element de fixare a fost consecina analizrii rezultatelor nesatisfctoare obinute cu prima generaie de proteze cimentate. Au fost perfecionate componentele protetice cu posibilitatea de a se fixa iniial n os mecanic, prin nepenire (pressfit) i apoi biologic, prin creterea esutului osos n stratul exterior al protezei. Fixarea biologic a fost posibil prin utilizarea protezelor cu suprafee poroase sau acoperite cu ceramic hidroxiapatita). Componentele acetabulare suni formate dintr-o cup metalic hemisferic acoperit cu suprafa poroasa i o component de polietilen n interior. Stabilitatea mecanic imediat a cupei se obine prin: a) fixare cu uruburi sau pinteni metalici n coxal, b)prin fixare sub presiune (press-fit) n acefabulul subdimensionat sau prin nurubarea Tn coxal a cupei cu profil exterior de urub (cupe filetate). Stabilitatea tardiv prin fixare biologic este consecina creterii esutului osos n suprafaa poroas sau a legturii chimice dintre os si hidroxiapatii. c) mbuntirea formei structurii componentelor concomitent cu reducerea uzurii a contribuit la pefecionarea continu a dispozitivului de protezare. Constatarea c protezele necimentate (ca i cele cimentate) sunt expuse unei dezancorri aseptice prin boala prticelelor de uzur produse de cuplu) de friciune a constituit un stimul pentru a crea componente cu noi profile, din aliaje mai puternice, cu capacitatea de a transfera mai multe solicitri osului metafizar, pentru a mpiedica resorbia osoas prin protecie contra stresului (stress-shieldlng). S-a realizat 364

i : j
f

un efort deosebit pentru B micora uzura cuplului de friciune, utiliznd materiale speciale ca ceramica. Dup Harris, mecanismele de deeimentare pentru femur i acetabul sunt difereniate. 1. La nivel femural, decimentarea este iniiat de factori mecanici care acioneaz la nivelul interfeei cirreni - metal (Jasty). Pe fondul unor defecte de cimentare (manta mai subire de 2 mm, caviti i pori n ciment) apar fracturi n stratul de cimentAceste fracturi devin adevrate cai de acces pentru particulele de uzur, zone prin care particulele se acumuleaz pe suprafaa endostai a femurului, n aceast etap ncep s acioneze factorii biologici de reacie a organismului la corp) strini microscopici: se produce osteoliza prin granulom macrofagc, cu pierderea stocului osos i a stabilitii componentei protetice.

2. La nivel acetabular, Harris considera c decimentarea cupei este un fenomen pur biologic, Particulele de uzur generate de cuplul de friciune induc resorbie circudifereniat, t materializat prin membrana fibroblastic la interfaa ciment - os. Resorbea se extinde ' tridimensional spre vrful cupei, determinnd dislocarea acesteia. Aceleai fenomene acioneaz n cazul artroplastiilor cu proteze necimentate, fiind evident ! c longevitatea protezei este strict legat de modificrile interfeei os - material protetic, induse * de particulele de uzur. Generarea de particule i osteoliza sunt fenomene dependente de ' timp, indiferent de tipul de fixare a protezei t compoziia lor. De importan capital pentru obinerea unui rezulte! bun este (n afara unei tehnici perfecte) urmrirea unei indicaii adecvate. Pentru Charnley, indicaia primar a artroplastiei totale de old a avut n vedere pacienii cu o vrst mai mare de 85 ani, cu dureri invalidante care nu mai rspund la tratamente nechirurgicale i, pentru care singura alternativ ar fi fost o rezecjie articular de tip Glrdlestone. Datorit progresului tehnic i calitilor deosebite ale procedeului, astzi indicai ile s-au extins pentru toate formele de artroz a oldului i afeciunile cu potenial artrogen. Indicaia de elecjie este reprezentat de coxartrozele primitive i coxartrozele secundare {posttraumatice, dup afeciuni din copilrie, dup alte afeciuni): f' - dup fractura acetabular, dup luxaie traumatic a oldului - dup displazie sau luxaia congenital a oldului - dup epifioliz - dup boala Perthes, dup boala Paget, dup necroza aseptica de cap femural * - dup hemofile Prognosticul artroplastiei totale de old este nc discutabil. Astzi se ateapt de la o protez total un interval de 10-15 ani de funcionare fr complicaii.

365

GONARTROZA
Gonartroza, afeciune ntlnit mai frecvent la femei, este rezultatul unui dezechilibru funcional ntre rezistena structurilor articulare i tensiunile ia care acestea sunt supuse.

Etiopatogente
Cartilajul articular normal este astfel structurat nct s reziste la toate solicitrile fiziologice. Cnd solicitrile devin exagerate, depind pragul fiziologic sau, dac solicitrile normale se exercit asupra unui cartilaj cu o rezisten sczut "per primam", sunt create condipi pentru alterarea acestuia. /. Scderea rezistenei mecanice a cartilajului - determinat de factori locali sau de tulburri neuro-hormonale, a fost expus pe larg n capitolul introductiv. Acest grup de cauze genereaz gonartroze aparent primitive sau eseniale, care sunt asociate de obicei i cu alte localizri ale bolii artrozce, Pornind de la asocierea clinic frecvent dintre gonartroz i varice, se pare c staza venoas deine un rol important n lanul fiziopatologic al gonartrozei (complex flebaartrozc; Krieg). Frecvena vaiicelor la gonartrozict variaz ntre 20-64%, iar a gonartrozei la varicoi, ntre 53-54%, Reinharez nu a gsit leziuni artrozice la membrul inferior lipsit de varice. //. Creterea presiunii unitare n articulaie - suprancrcarea sau repartiia defectuoasa a ncrcrii acetabulare care depete capacitatea Intra- i extraarticulare. ff.a. Cauze intraarticulare- genereaz prin condiiile mecanice defectuoase o suprasolicitare funcional care depete capacitatea de rezisten a cartilajului. 1. Traumatismele - pot fi o cauz de artroz, mai ales, dac sunt repetate (micro iraumatisme a cror aciune se sumeaz) sau, dac determin leziuni majore ale elementelor constitutive ale articulaiei. 2. Leziunea meniscal - creeaz un dezechilibru funcional complex, cu blocajul extensiei i cu limitarea rotaiei externe a tibiei. Modelul kinetic al genunchiului devine anormal, determinnd anomalii ale alunecrii suprafeelor articulare, cu apariia unor puncte de tensiune crescut. De aceea, ruptura meniscului impune meniscectomia parial, altfel fiind accelerat evoluia spre artroz, 3. Leziuni iigamentare - determin instabilitate si conduc la artroz prin afectarea jocului articular normal. La leziunea ligamentar se poate asocia una meniscal, fie primitiv (n timpul traumatismului), fie secundar instabilitii cronice prin leziune ligamentar. 4. Artrofia reflex a muchiului cvadriceps - prin lipsa controlului reflex ai stabilitii articulare active, deine un rol important n instalarea i agravarea artrozei posttraumatice. 5. Osteocondroza disecanl (maladia Konng) - mai ales forma ajunsa n stadiul de corp liber intraarticular. Riscul de artroz este cu att rnai mare, cu ct bolnavul este mai n vrst. Peste vrsta de 50 ani incidena artrozei este de 100%. 6. Mucopolizaharidozele (boala Morquio, displazia spondlo-epifizar tardiv, displazsa poliepifizar) - conduc la apariia precoce a gonartrozei, datorit tulburrilor de dezvoltare epiflzar, neregularit|ii suprafeelor articulare, deviaiei axiale patologice a membrelor i, n parte, datorit unei slabe rezistente mecanice a cartilajului. ii. b. Cauze extraartlculare 1. Devierea n plan frontal a axului mecanic al membrelor inferioare (genu valgum; genu varum), realizeaz o ncrcare articular asimetric, cu creterea efortului unitar de presiune pe partea concav, Genu valg ese de dou ori mai frecvent la femei. Dup Bragard,

366

i persoanele cu membre inferioare normal axate fac dup vrsta de 40 ani deviaii axiale, prin erodarea cartilajului sau prin relaxare ligamentar. 2. Devierea n pian sagitai, Genu recurvaUim - ese mai bine tolerat, fiind ntlnit frecvent In cadrul sechelelor poliomielitice sau hiperlaxittii ligamentare. Genu flexum determin o suprancrcare articular important de cauza anatomic local (calus vicos cu dezaxare) sau determinat de afeciuni la distan (artrodeza de old cu flexie de 45, inegalitate de membre inferioare). 3. Instabilitatea lateral a rotuei (luxatja si subluxaia permanent sau recdvant) determin o incongruen articular cu o cretere semnificativ a presiunii unitare pe una din suprafeele rotuei, urmat de artroza femuro-patelar. Deformarea n genu valg sau genu var determin secundar o suprnercare a articulaiei femuro-pateiare hi compartimentul omolog, 4. ncrcare static i dinamic la distan * deviaia n valg sau var la nivelul piciorului, dispazia subluxant a oldului (se asociaz frecvent cu genu valg de partea afectat i cu genu var la membrul inferior opus), coxa vara, coxa valga, rezecii de cap i col femural, inegalitatea de membre inferioare, artrodeza coxo-femural. 5. Condiii generale de suprancrcare articular - obezitatea, profesiuni care necesit o poziie prelungit In genunchi, sporturile (fotbal, rugby, schi de performan). Genu valg t genu var sunt recunoscute drept "malformaii preartrozce" deoarece favorizeaz suprancrcarea articular i conduc, n timp, Ea artroz (complex preartrozic Hackenbroch). Aceste deviaii axiale sunt mai bine suportate de brbai, avnd o tendin evolutiv mai evident la femei, mai ales dup menopauz, datorit creterii ponderale i relaxrii musculo-ligarnentare. n categoria preartrozelor trebuie inclus i instabilitatea lateral a rotulei (dup vrstei de 40 ani evolueaz spre artroza femuro-patelar), condromaiacia rotuei, No|iunea de preartroz are importan practic n ceea ce privete profilaxia gonartrozei. Corectarea defectelor anatomice cu restabilirea echilibrului funcional {osteotomi de corecie, operaii de stabilizare a rotulei) poate preveni apariia artrozei.

Fig. 10 Evoluia progresiv a gonartrozei pe genu varum

367

Anatomie patologic
Leziunea cartilajului apare iniial n zona n care solicitarea este exagerat, conducnd la apariia gonartrozei limitat Ea compartimentul articular respectiv. Apariia leziunii cartilaginoase marcheaz depirea granr{ei dintre stadiul preartrozic i artrozic. Aceste leziuni nu pot fi obiectivate prin examen radiolgic obinuit. Ele pot fi puse n eviden numai artroscopic, cu o importan deosebit n ceea ce privete evaluarea precoce i corect a leziunilor. Fn progresiunea fenomenului artrozic de la nivelul genunchiului pot fi individualizate t/ei stadii evolutive.

/. Artroza limitat la un singur compartiment articulat

Cartilajul In curs de degenerare este galben-opac, mai moale i mai puin elastic ca cel normal. Ulterior apar fisuri verticale prin ruperea fibrelor arciforme, suprafaa articular lund aspect "velvetic" (fenomenul de fibriiare). Prin progresiunea eroziunii, grosimea cartilajului scade, ulcerata se adncete i expune osul subcondral, cu suprafaa neted i dur, ca de porelan. La nivelul osului subcondral apare osteoscleroza {n zona de maxim presiune), Sinoviala reacioneaz mai tardiv, prezentnd leziuni de sinovtt nespecific i, adeseori puseuri de hidartroz. Aceastea se datoreaz iritrii sinovialei de ctre resturile provenite din uzura cartilajului, eliberate inlraarticular. Sinovita i hidrartroza favorizeaz agravarea leziunilor cartilaginoase prin scderea vascozitii lubrifiantului. Alterarea micrilor articulare determin traciuni anormale ale capsulei ale jonciunii condro-sinoviale, unde mugurii vasculari din epifiz, perfornd osul subcondral, determin apariia osteofitjlor marginali prin osificarea encondral a cartilajului alterat i prin procesul de calcifiere a fibrelor de esut conjunc tiv subslnovial.

ii. Artroza generalizat la ntreaga articulaie

Peste un anumit nivel, leziunile artrozice influeneaz jocul articular normal al genunchiului, cu repercursiuni i asupra compaftimenefor nelezate. Anatomo-paoiogic, leziunile sunt mai importante. Cartilajul dispare In zona de presiune important att n articulaia femurc-patelar, ct i n cea femuro-tibial. Scleroza osoas este i ea mai ntins. Reacia sinovial este mai intens, capsula articular se fibrozeaz. Apar leziuni degenerative ale meniscuriior, care au marginile libere neregulate, filiforme, viloase. Clinic, durerea este mai rnare i mai persistent, apare limitarea mobilitii articulare, se schieaz atitudinile vicioase de flexum ireductibil.

///. Degradarea articular cu leziuni foarte ntinse

Anatomo-patologc exist dstructie de cartilaj pe zone mari, ebumare osoas intens, osteofii marginali importani. Geodele mari sunt rare Ia gonartroz. Sinoviala prezint uneori metaplazii cartilaginoase ce dau natere ia corpi strini intraarticularL Meniscurile sunt distruse sau fragmentate. Clinic, deviaia axial se agraveaz mult prin dispariia cartilajului n compartimentul intern sau extern, determinnd instabilitatea genunchiului. Laxitatea articular este important i invalidant.

Clinica
Simptomatologie Gonartraza are un debut insidios, fiind o perioad lung de timp mai bine tolerat dect coxartroza.
1, Durerea - este simptomul care domin tabloul clinic. Este localizat n regiunea intern a genunchiului, spaiul poplrteu sau subrotulian i iradiaz de obicei Ea coaps sau la gamb. Are caracter mecanic, aprnd la sprijinul unipodal, la urcatul i mat ales la cobortul scrilor 368

sj se amelioreaz la repaus. Pe msura evoluiei bolii durerea apare Ia eforturi din ce n ce mai mici i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului, n cazul existenei deviaiilor axiale, durerea survine mai "nti de partea concav (durerea de compresiune) i apoi Tn convexitate, datorit traciunii pe elementele capsulo-ligamentare. 2. Senzaia de instabilitate a genunchiului afectat, determinat de pierderea brusc a controlului muscular al stabilitii genunchiului. Instabilitatea apare iniial la micri brute, apoi, pe msura progresiunii bolii va apare la orice denivelare de teren, sau chiar la flecare pas, determinnd impoten|a funcionala. 3. Pseudoblocajul articular descris de bolnav ca o greutate la mobilizarea genunchiului dup pstrarea ndelungat a aceleiai poziii. 4. Tumefierea genunchiului apare dup efort i dispare prin r epaus, daorndu-se revrsatului intraarticular. Pe msura evoluiei clinice bolnavul remarc tumefierea permanent a genunchiului. 5. Cracmentele articulare, zgomote percepute de bolnav Ia mobilizarea articulaiei.

Examen obiectiv
1. Inspecia La inspecie se poate observa: - tumefacia articular - poale fi determinat de hipertrofia esutului adipos periarticular (lipartroza), de Tngrosarea esutului capsulo-sinovial, hipertrofia epflzelor sau, n perioadele de acutizare ale bolii, de hidartroz. - hiporofia musculaturii coapsei. - chist popliieu Baker - poate lua natere n una din cele ase burse seroase de pe faa postenoar a genunchiului, cel mai frecventln cea semimembranosului sau a gemenului intern. Chisturile poplitee pot agrava evoluia gonartrozei; n timpul extensiei ele sunt prinse ntre planul osos femuro-tibral anterior i fascia poplitee, determinnd la rndul lor compresiuni ale pachetului vasculo-nervos adiacent i durere, n mod reflex, genunchiul se va flecta, flexa antalgic fiind un factor de agravare a artrozei. 2. Sedjul durerii provocate Durerea este cel mai frecvent localizat n concavitatea unei deviaii axiale i poate f) provocat prin mobilizarea genunchiului, mai ales, dac concomitent se accentueaz deformarea. Durerea la nivelul articulaiei femuropatelare poate fi provocat prin palparea feelor cartilaginoase ale rotuiei, prin presiune pe marginea ei superioar cu genunchiul n extensie sau n flexie de 45 sau prin extensia contra rezistent a cvadricepsului. Semnul "rindelei" semnific existena neregulariti; suprafeei articulare femuro -patelare. Se efectueaz cu bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior extins i relaxat, imprimnd rotute micri n sens cranic-caudal i apsnd-o, Tn acelai timp, pe planul trohleei femurale, n artroza femurepatelar apare o senzaie rugoas, pe care bolnavul o resimte dureros, 3. Examenul rn,Qbiit|ii genunchiului - poate pune n evident cracmente articulare, deplasarea rotuiei pe partea extern (n gonartrozele secundare unei inst abiliti femuropatelare). Pe msura evoluiei bolii apare limitarea flexiei-extensiei. Limitarea extensiei complete ncarc i mai mult articulaia genunchiului. Flexia este limitat de obicei la 90 i devine dureroas cnd se ncearc depirea ei. Se vor cuta micrile anormale (de laeralitate, de sertar) care semnific existena unei laxrt ligamenare ce adaug un plus de gravitate gonartrozei. 4. Examenul deviaiei axiale - ss efectueaz cu bolnavul In decubit dorsal l n ortostaism.

369

Msurarea deviaiei n plan frontal va fi fcut prin: aprecierea morfologica a axelor, msurarea distanei intermaleolare {pentru genu valgum} sau intercondiliene (genu varum), prin msurarea distan|ei dintre mijlocul genunchiului i axu mecanic al membrului inferior, care unete capul femural (reperat prin pulsaiile arterei femurale) cu mijlocul scoabei ibio-peroniere. 5. Examenul mersului Datorit durerii, mersul este chioptat, cu timp de sprijin scurtat de partea afectat. Dac durerea este mai accentuat, bolnavul va contracte cvadricepsul, imobiliznd genunchiul pentru a suprima micrile care produc durere si se va nclina lateral pentru a transla extern axa centrului de greutate n timpul sprijinului pe piciorul bolnav. Examenul clinic se ncheie cu examenul genunchiului contralateral, al oldului, piciorului, coloanei vertebrale, elemente care pot da indicaii asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va aprecia starea circulaiei periferice, n special a celei de ntoarcere.

Examen de laborator
Datele de laborator sunt, de obicei, normale, n hidartroz, lichidul recoltat prin puncie este palld-glbui, vscos, cu ph. asemntor cu al sngelui venos, variind ntre 7,3 - 7,6. 3 Lichidul conine circa 700 cel./mm , n majoritate imfocite sau monocite i are o concentraie do proteine i glucoza asemntoare cu a lichidului normal, spre deosebire de hidartroz inflamatorie.

Explorri paraclinice
Examenul radiologie 1. Radiografia standard a genunchiului, de fa i de profil, arat gradul modi ficatorilor artrozice, localizarea lor i ofer informaii asupra unei eventuale dezaxri tn plan frontal sau sagital. 2. Radiografiile axiale ale roulei - evideniaz eventualele anomalii (displazii rotuliene, luxai! i subluxaii recidivante) i stabilesc importana modificrilor artrozice. Pe radiografia axial a rotulei, cu o fiexie de 60 a genunchiului, s-au descris coordonatele normale rotuliene i trohleene. Coordonatele rotuliene cuprind: a. indicele de profunzime al rotulei (L/H) - are valori normate ntre 3,6-4,2. Cu ct este mai mare, rotula este mai aplatizat i congruena fernuro-patelar alterat; b. unghiul dedru dintre suprafeele articulare rotuliene, ntre 120-140", asigur adaptarea pefect la trohleea femural. Valorile peste 140 semnific o rotui aplatizat care intr n trohleea femural; c. centrajul perfect al rotulei pe trohlee - vertical prin unghiul suprafeelor rotuliene (TH) trebuie s treac prin anul trohlean. Orice dezaxare a rotulei frnge aceast vertical n "baionet"; d. arcul femuro-patelar - ca i cum faa anterioar a rotulei ar continua exact curba parabolic condilian. 3. Radiografia n poziii dinamice de varum sau valgum - ofer indicaii asupra tipului de laxitate lateral asociat (distensia ligamentului omolateral sau a celui contralateral). 4. Radiografia ntregului membru inferior n ortostatism - este indispensabil pentru studiul deviaiei axiale n plan frontal.

370

n gonartrozefe primitive, prima afectat este articulaia femuro-patelar. Pe radiografia de profil apare o osteofltoza supra i subrotulran i Ia marginea superioar a anului trohtean. Rotula are o transparent crescut, fiind de aspect trabecuiat. Incidena axial evideniaz ngustarea spaiului articular i osteofitoza rotulian i condlian, mai frecvent intern. Radiografia de faa poate fi normala sau spinele tiblale pot avea un aspect mai ascuit, Gonartroza secundar unei deviaii axiale prezint prima modificare la nivelul zonei de suprancrcare: pensarea spaiului articular unilateral, prelungirea i proeminarea marginii platoului tibial i a condfiuiui femural ("lipping"), osteoscleroza, osteofitoza. n decursul timpului, artroza afecteaz ntreaga arficulafie. La modificrile anterioare se adaug pensarea spaiului articular femuro-tibial, c i a celui femuro-patelar. Pe radiografia de profil, anul supratrohlean prezint o lam osteofitar care prelungete versantul tronlee, formnd tn articulaia femuropatelar un "dublu fund". Existena acestei osteofitoze limiteaz extensia complet a genunchiului. Chisturile osoase sunt mult mai rare la genunchi fa de old.deoarece suprafaa portant a genunchiului este mai mare i presiunea pe unitatea de suprafa nu este chiar aa de mare. Pot apare calcifierr meniscale sau corpi liberi intraarticulari.

Fig. 11 Aspectul radiologie al gonartfozet progresive

Conform clasificrii luiAhlback, gonartroza este mprit n 5 stadii n funcie de leziunile vizibile radiologie: - stadiu! l - pensare articular incompleta - stadiul II - pensare articular complet fr uzur osoas stadiul III - uzura osoas mai mic de 5 mm - stadiul IV - uzura osoas ntre 5 i 10 rnm - stadiul V - uzura osoas peste 10 mm. Artroscopia Artroscopia poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice, sediul i ntinderea lor, starea meniscurilor i a ligamentelor ncruciate, prezena corpilor liberi intraarticulari sau a 371

zonelor de osteocondroz. Aparatele moderne dotate cu camera TV permit vizualizarea leziunilor pe ecranul monitorului. Se pot realiza i biopsii sinovale sau de catilaj, i, de asemenea, se poate interveni terapeutic (menisectomie, extragere de corpi strini intra articulari).

Scintigrafia
Scsntigrafia evideniaz o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor artrozice, datorit hiperemiei caracteristice.
ExamenulCT.RMN
Aceste examene, dei pot furniza date despre leziunile ligamentelor, ale meniscurilor, sunt investigaii foarte costisitoare care nu sunt folosite de rutin n diagnosticul gonartrozei.

Diagnostic diferenial
Dup Glimet, 1/3 din durerile atribuite gonartrozei se datoresc altor cauze. Afeciunile care intr, de obicei, n diagnosticul diferenial al gonartrozei sunt urmtoarele: 1. afeciuni traumatice: entorse, rupturi iigamentare sau meniscale, Aceste a se caractetizeaz prin debut brusc, dup un traumatism, Ia persoane de obicei tinere, prin semne caracteristice meniscale i ligamentare, ct i prin aspectul radiografie normal al genunchiului; 2. rneniscoza - reprezint deteriorarea structural a meniscului de natur degenerativ, fr atingerea concomitent 8 cartilajului. Semnele clinice meniscale i cele paraclinice confirm diagnosticul; 3. distrofia simpatic reflex - apare mai frecvent la femei, dup traumatisme, caracteriza" ndu-se prin dureri violente, tulburri vasomotorii regionale i prin osteoporoza ptat; 4. osteonecroza aseptica - se caracterizeaz prin debut brusc cu dureri de intensitate mare la nivelul condilului femural intern, accentuate de flexia forat, n timp se dezvolt genu varum i gonartroza. Radiografie, cel mai frecvent se observ o zon radiotransparent, situat la nivelul suprafeei portante a condilului femural medial, nconjurat de o zon de condensare osoas. Scintigrafia arat hiperfixare la acest nivel; 5. artrite infecoase, specifice i nespecifice - se caracterizeaz prin stare general alterat, semne inflamatorii locale. Culturile pozitive din lichidul articular traneaz diagnosticul. 6. artrite inflamatorii din boli reumatice: poliartrita reumatoid, spondilartropatii seronegative, se difereniaz prin caracterul inflamator al durerii, criterii specifice de diagnostic; 7. condromatoza - afeciune a membranei sinovale, care prin metaplazie osoas produce corpi strini intraarticulari, se caracterizeaz prin genunchi tumefiat, cu senzaia de "sac de nuci" la palpare, determinat de formaiunile libere intraarticuiare. Evoluia afeciunii este spre artroz, n stadiile incipiente, radiografia arat multipli corpi strini intraarticulari fr leziuni artrozice. 8. guta - poate conduce la confuzii cu gonartroza n formele atipice cu fenomene articulare mai puin intense dar mai prelungite; 9. condromalacia rotulei - leziune cartilaginoas pur care apare la adultul tnr, se caracterizeaz printr-un sindrom rotulian dureros, fr alte semne clinice i radiologice.

372

10. dureri iradiate la nivelul genunchiului din cadrul gonartrozei, nevralgiei crurale - sunt excluse pe baza aspectului clinic i radiografie normal al genunchiului. 11. artropatia hemofiiic - se complic n fazele avansate cu gonatroza,

Evoluie
Evoluia gonartrozei este ondulant, cu perioade de exacerbri i de remisiuni si progresiv ctre degradarea tot mai accentuat a articulaiei. Clinic, se pot diferenia trei stadii evolutive: I. Gonartroza (imitat la un singur compartiment articular, n gonartrozele primitive, leziunile sunt localizate la nivelul articulaiei femuro -paelare predominant intern, n cele secundare displaziei i subluxaiei rotuliene tot la ni vei ui articulaiei femuro-pateare dar, predominant extern, iar n gonartrozeie secundare deviaiilor n plan frontal, la nivelul articulaiei femurotibiale, de partea concavitii. Radiografie, spaiul articular este ngustei unilateral, osteofitoza este limitat. II.Gonarroza generalizat la ntreaga articulaie, tn acest stadiu simptomatologia clinic este mai accentuat, durerile apar la eforturi mai mici si sunt mai persistente. Deviaia axial preexistent se accentueaz sau, dac lipsea ncepe s apar. Poate apare genu ftexum. Radiografie, semnele de artroza se extind la ntreaga articulaie. IEI. Gonartroza ivalidant - genunchiul este tumefiat i dezaxat, durerile apar la cea mai mic micare. Genu flaxum este permanent, n acest stadiu apar laxitatea ligamentar i instabilitatea, factori care agraveaz invaliditatea.

Prognostic
n general, gonartroza are un prognostic mai bun dect coxartroza i ajunge rnai rar la forme grave, invalidante. Factori de prognostic sever sunt: deviaiile axiale, n special genu varum i laxitatea articular marcat. Prognosticul afeciunii este semnificativ ameliorat de posibilitile actuale de tratament, n special de cele chirurgicale care sunt cu att mai eficiente, cu ct sunt efectuate ntr-un stadiu mai precoce al bolii.

Tratament
Are ca obiective: scderea durerii, meninerea i creterea mobilitii articulare, limitarea invaliditii, Mijloace nefarmacologice 1. Educarea pacientului n sensul evitrii sporturilor agresive (josging, sporturi cu racheta), mers cu baston inut n membrul superior contralateral i cont/olul greutii corporale. 2. Terapia fizlcal i kinetoterapia (hidrokinetoterapia). Se va urmri tonifierea cvadricepsului prin exercipi de contracie izometric i contracie izotonic cu sau fr rezisten.

373

Mijloace farmacologice
1. Corticosteroizi intraarticular - se folosesc ca monoterape sau adjuvant ia terapia srsiemic. Scad durerea pe termen scurt. Se pot folosi Triamcinolon 40 mg sau Hexacetodine.

2. Anafgezice neopiacee - Paracetamol 4000 mg/zi a fost comparat ca eficien cu ibuprofenul sau naproxenul n tratamentul gortartrozei. 3. Analgezice topice (Capsaicin, Metlsalictlat, Voltaren gel), 4.A1NS 5. Analgezice opioide Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical se adreseaz unui procent de 20% din cazurile de gonartroz cu evolufje progresiv spre agravare, care nu mai rspund la tratament conservator Dup Jackson aceste cazuri se ncadreaz n trei categorii: 1, Gonatroze care evolueaz prin factori care blocheaz funcia articular normal a unei articulaii axate: meniscuri lezate, corpi liberi, fracturi intraarticulare etc. Aceste gonartroze se trateaz prin operaii intraarticulare de tip emondaj articular Qoint debiridement). 2, Gonartroze care evolueaz prin modificarea axelor de micare normale dup leziuni capsulo-ligamentare, aa cum sunt instabilitile cronice posftraumatiee. Aceste gonartroze se trateaz prin operaii de reconstrucie ligamenar, 3, Gonartroze care evolueaz prin modificarea repartiiei solicitrilor articulare, cu leziuni uncompartmentale ale cartilajului articular prin deviaii de ax mecanic. Aceste gonartroze se trateaz prin osteoiomi de corecie tibiale si femurale. Indiferent de etiologia lor, gonartrozele grave ntr-un stadiu final de evoluie se trateaz prin intervenii de fixare a articulaiei deteriorate (artrodez) sau prin intervenii de reconstrucie articular cu mplnte protetice (artroplastie). Tratamentul chirurgical al gonartroze i propune: a) suprimarea durerii i oprirea evoluiei bolii prin restabilirea mecanicii articulare ct mai aproape de normal (micorarea presiunilor pe suprafaa articular printr-o osteotomie; b) mbuntirea funciei articulare i suprimarea durerii prin ndeprtarea corpilor strini, prin operaii care se adreseaz rotulei (pateloplastie n artrozele femuro-paielare) sau prin refacerea cartilajului lezat (transfer de celule cartilaginoase, foraje Pridie).

1. Operaii de corectare a axelor membrului inferior

n gonartrozele secundare deviaiei axiale n plan frontal, osteotomia rmne practic singurul tratament etiologic, realiznd scderea presiunilor articulare prin reorientarea suprafeelor articulare. Se consider c osteotomia are un efect muscular. Asemntor cu o fractur ea determin o criz muscular, considerat stimulatoare pentru refacerea leziunilor articulare, Se consider c osteotomia amelioreaz circulaia metafizo-epfizar, suprim staza venoas si favorizeaz nutriia cartilajului. Osteotomia are i un efect antalgic, prin diminuarea traciunilor capsulo-ligamentare ca o consecin a reaxris articulare,

/A Osteotomiile tibiale
Au fost utilizate numeroase tehnici de osteotomie tibial dintre care s-au impus doar cele rnai eficiente. Acestea se pot clasifica dup mai multe criterii: - dup sediu: osteotomii diafizare, metafizo-diafizare, metafizo-eplfszare, supratuberozitare 374

i subtuberoztare; - dup geometrie: osteotomij liniare, osteotomii prin rezecia unui ic osos(osteotomia cuneiform de nchidere), osteoomia de deschidere cu meninerea coreciei prin introducerea unui grefon osos n trana de osteoomie, ostotomi arciforme, oateotomii pendulare etc. Osteotomiile supratuberozKare au rmas cele mai utilizate osteotomii de corec|te att n varianta de nchidere, ct si cea de deschidere. Ele realizeaz refacerea axului mecanic al articularei n poziie corecta i orizontalitatea interiniei articulare. Pentru atingerea acestui scop este necesar un plan preoperator riguros. Pe o hrtie de calc se copiaz radiografia ntregului membru inferior efectuat n orto-statism. Se calculeaz unghiul dintre axele femurului i tibiei, stabrlndu-se gradul deviaiei n varum sau valgum. Se stabilete sediul osteotomiei, pentru realizarea orizontalizrii interlrniei articulare i valoarea unghiului, pe care trebuie s-l descrie osteotomia pentru a realiza corecia. Osteotomile supratuberozitare prezint numeroase avantaje: a) sunt situate realizeaz corecia chiar la nivelul deformrii osoase; b) osteotomia se realizeaz n plin esut spongios ceea ce asigur o consolidare rapid i o flg. 12 mobilizare precoce; c) riscul de pseudar-troz Qsteatomie suprafabemzitar de corecie prin este minim; d) osteotomia permite o nchidere retensionare ligamentar important pentru laxitle care pot s nsoeasc gonartroza. 1.B. Osteotomii femurale Osteotomiile femurale sunt mult mai rar utilizate n tratamentul gonartrozei dect cele tibiale datorit unor dezavantaje: consolideaz mai lent, este grevat de riscul aderenelor cvadricipitale postoperatorii, sunt mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic. Utilizarea lamei plac monobloc (DCS) a redus o parte din aceste dezavantaje, permind efectuarea unui tratament de recuperare precoce. Osteotomiile femurale se fac la nivel metafizar, n funcie de tehnica utilizat se pot deosebi: - osteotomii liniare de nchidere sau de deschidere (varaianta McEwen, varianta Herbert); - osteotomii n zig-zag care au avantajul unei suprafee de contact mrite; - osteotomii arciforme; - osteotomii pendulare; - osteotomia cuneiform supracondilian Lange prin care se extrage un ic cu baza lateral sau mediala fixat cu o lam monobloc.

2. Operaii pentru artrozele fenturo-tibiaie fr dezaxar

2.a. Operaii antalgice - i propun controlul durerii articulare prin ntreruperea surselor de inervaie senzitiv. Aceste operaii nu i-au atins niciodat scopul datorit variaiilor individuale n modelul inervafjei senzitive.

375

2.b. Operai biologice - emondajul articular (jont debrdement) a fost descris de Magnusen n 1941 pentru cazurile de gonartroz axata dureroas la pacieni la care nu se poate efectua o artroptastie. Poate fi considerat un procedeu chirurgical prin care se ctig timp (de temporizare) n vederea unei artroplastii cu o protez. Emondajul poate fi efectuat prin artromie sau artroscopic. Dup inventarierea leziunilor se realizeaz: - sinovectomia compartimentelor afectate; - rezecia osteofiilor periarficulari; - ablaia corpilor strini; - ndeprtarea cartilajului articular degenerat i toaleta lezional prin condrectomie, shaving {condroplastie abraziv); - menrscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate; - rezecia ligamentelor ncruciate degenerate; - patelopastie sau patelectomie dac leziunile femuro-patelare sunt foarte avansate. La acest procedeu Piidie a adugat forajele prin osul subcondral eburnat, prin care esutul medular din epiflz ajunge la nivelul defectului cartilaginos l se meaplatizeaz n esut fibrecartilagnos (colagen de tip I i fibroblati), esut cu proprieti mecanice i biologice inferioare cartilajului hialin. Dei insall a raportat 75% rezultate bune, exist dae c efectul reparator dispare la 9-12 luni, Schonholz a aplicat principiile emondajului la tehnicile artroscopice. Prin artroseopte se pot realiza toate operaiile emondajului enumerate, inclusiv eondroplastia abraziv. Procedeul are ca indicaie specific pacienii tineri care nu au vrsta unei artroplastii i pentru care se indic un procedeu paleativ, Lavajul articular inerent artroscopiel mbuntete temporar simptomatologia dureroas. Procedeul a sczut simptomele de artroz la 60*83% din pacieni, iar la 6-15% din pacieni boala s-a agravat. La muli pacieni cu semne radiologice de artroz sever, spaiu! articular a crescut dup cortdroplasta abraziv. Cu toate acestea, nici unul dintre pacieni nu a devenit asimptomatic dup tratament, pr ocedeul fiind considerat doar paleiativ. Atunci cnd coexist ambele forme de gonartroz emondajul articular artroscopic se combin cu osteotomia de axare. 2.c. Operaii intraarticulare - se adreseaz leziunilor anatomo -patologice osteocartlaginoase care nsoesc gonartroz: 1. Transpalntul de atogrefe osteocondrale proaspete recoltate de la cadavru - d rezultate imediate bune, dar n timp acestea se deterioreaz (30% rezultate bune Tn gonartroz unicompartimentai posttraumaica, Meyers); transplantul de autogref osteocondral recoltat din zona de cartilaj neportant i fixat n defectele articulare (tehnica mozaicului), d rezultate mai puin sigure pe termen lung. 2. Transplantul de matrice artificiale, confecionate dinir-o mare varietate de materiale sintetice sau biologice (pericondru, perost), stimuleaz repararea cartilaginoas, permind celuleor gazd s creasc n interiorul matricei, s secrete citokine i colagen tip II i s refac structura tisular. 3. Transferul de celule cartilaginose recoltate de la pacieni ntr -o prim etap (atroscopic), crescute n cultura de esuturi i reintroduse n defectul cartilaginos sub protecia unui lambou periostal (Catricei) pare cea mai promitoare metod. Dup experiena Iul Peterson are rezulate bune n 96% din cazuri. Metoda condiioneaz ca orice alt patologie articular acosiat (instabilitate de genunchi sau deviaie de ax sau a aparatului extensor) s fie corectat n prealabil Aceste tehnici au fost verificate pentru patologia posttraumatic i mai pu in pentru cea degenerafiv. 376

3, Operaiiln artroza femuro-patetar

Exist maf multe tipuri de intervenii chirurgicale care se adreaseaz artrozei femuropaelare primitive sau secundare. 3.a. Emondajul articular presupune ia nivelul articulaiei femuro-patelare rezecia osteofitelor i abrazrunea cartilajului degenerat, 3.b. Pateloplastia presupune reconstituirea suprafeei articulare a rotulei prin diverse interpozi(ii. 3.c, Patelecomia este tot mai rar indicata datorit posibilitilor de artroplastie. 3.d. Avansarea tendonului rotulian (Maquet) realizeaz ventralizarea prin osteotomie a Juberoztfi tibiale cu Cfeterea braului de prghie cvadricrpital i micorarea presiunilor femuropatelare. 3,e. Intervenii profilactice n artrozele femuro-patelare: secionarea retinaculului lateral n sindromul de hipertensiune extern a rotulei, intervenii de recentrare proxima i distal n dezaxrie aparatului extensor, condrectomie parial n condromalacia rotulian. 4. Operaii ie desfiinare a articulaiei genunchiului Acest tip de intervenie chirurgical reprezint ultima resurs n faja artrozelor grave, invalidante, cu distrugeri marcate ale suprafeelor articulare, cu instabilitate sau redoare permanent n flexie a genunchiului, la care existai o contrasndicape sau un eec al artroplasttei (sepsis). Este de prefera! artrodeza pn'n compresiune cu un cadru compactorcare consolideaz n 95% din cazuri. Prin artrodeza genunchiul devine nedureros i stabil cu pre|ul pierderii mobilitii. Este suprimat durerea l este corectat poziia vicioas 3 articulaiei. Inconvenientul major al acestei intervenii este reprezentat de dificultile la poziia seznd i un mers inestetic sau de imposibilitatea de a efectua unele activiti cum ar fi conducerea automobilului.

S.Artroplastia
Dup ce a trecut prin faza de artroplastie prin rezecie i de artroplastie prin interpoziie, experiena acumulat i progresul tehnic au fcut ca artroplastia prin nlocuire cu protez total s ocupe astzi un loc principal n arsenalul chirurgical al gonarrozei. O protez total de genunchi este capabil s: a) elimine durerea; b) s mbunteasc micrile pstrnd stabilitatea; c) s corecteze deformarea. Din acest punct de vedere indicaia de artroplastie trebuie s in cont de: vrst, sex, ocupaie, greutate. Indicaia de elecie este reprezentat de artroza grav cu simptomatologie sever, peste vrsta de 80 de ani, cu un stil de via care exclude munca fizic grea, sporturile agresive i obezitatea. Datorit faptului c durabilitatea protezei nu este complet cunoscut, alte indicaii relative sunt: pacieni tineri cu artroz posttraumatic, eecul unei osteotomii tibiale cu reluarea procesului artrozic, artroza femuro-patelar sever la pacieni n vrst, neuroartroplastia. n funcie de numrul de compartimente nlocuite i de gradul de libertate de micare a componentelor se pot deosebi: i. Proteze unrcompartimentale

II, Proteze bicompartimentale

III. Protezetricompartinientale

Protezele de genunchi se pot fixa cu ajutorul cimentului acrilic sau pot fi necimentate,

377

l. Proteza unicompartimentate - sunt formate dnr-o pies femural metalic asemntoare condilului femural care se articuleaz cu un platou de polietilen tibial. Indicaia acestei proteze este reprezentat de modificrile artroztce grave, strict limitate la unul din compartimentele articulaiei femuro-tibiale (medial sau lateral). Indicaia de electje este reprezentata de pacienii cu o vrsta rnai mare de 60 ani, cu leziuni unicompartimentale cu o larg suprafa de necroz. Pentru artroza compartimentului lateral, pragul de vrst poate f sczut sub 60 de ani. Aceste indicaii sunt aproape identice cu cele folosite pentru osteotomia de corecie tibial. H- Proteze^ bicompartirnentaie - au fost utilizate pentru articulaia femuro-tibial, fiind depite de protezele tricompartmentale. 111. Proteze tricornpartimentale - reprezint protezele cele mai utilizate astzi, n funcie de tipul de legtur metalic dintre piese, ele se mpart n: A. Proteze cu multiple grade de libertate (unconstrained) sunt compuse din condili femurali metalici care se articuleaz cu suprafee din polietilen plate. Aceste proteze conin un grad de limitare a micrilor fa de una din axe dar aceasta este minim. Stabilitatea protezei depinde de echilibrul ligamentelor i este folosit tensiunea prilor moi pentru a rezista la forele de torsiune i translaie. Protezele mai moderne sunt prevzute cu un insert meniscal
care micoreaz, n plus, solicitrile
F

& 13 Principalele tipuri de protez de genunchi

componentei tibiaie. Aceast protez nu este indicat n cazurile n care ligamentele articulare sunt deficiente sau absente. B. Proteze intermediare (semiconstrained) reprezint 95% dn toate tipurile de proteze disponibile astzi. Aceste proteze au incluse n principiul lor de construcie un mecanism de stabilizare pe una sau mai multe axe de micare. Unele proteze rezist la solicitrile n varusvaigus cu ajutorul unui dispozitiv proeminent situat intercondilian. Alte proteze funcioneaz cu pstrarea ligamentului ncruciat posterior, considerndu-se c acesta rmne integru chiar n procesele artrozice avansate. Rolul ligamentului ncruciat posterior este legat de facilitarea flexiei articulare, transformnd micarea de rostogolire ntr-o micare de alunecare. Protezele

Fig. 14 Artroplastie cu protez total de genunchi

378

care nu pstreaz ligamentul ncruciat posterior nlocuiesc funcia acestuia cu ajutorul unui dipozitiv central. Aceste proteze se numesc stabilizare pasteriort ele sunt fcute s reziste la solicitrile aniero-posterioare. Cu ajutorul protezelor intermediare pot fi rezolvate gonarroze cu un genu flexum de pn la 45 i angulari n plan frontal de 20 -25. In cazurile cu pierderi mari de os se pot utiliza complementar grefe osoase, icuri metalice, sau chiar proteze personalizate. C, Protezele cu un singur grad tte libertate (fully consirained) sunt protezele la care piesa femural i cea tibial se interconecteaz prin fabricare sau n timpul operaiei. Aceste proteze sunt de tip "balama", permind doar flexia - extensia (Walldius, Guepar) sau pot permite i un uor grad de rotaie (Spnerocentrtca}, Indicaia acestor proteze este reprezentat de procesele artrozice Insofite de absena sau deficiena ligamentelor ncruciate i colateralelor lor. Ele reprezint o soluie pentru reviziile de proteze nsoite de pierderea marcat de substan osoas, instabilitate i deformare. Aceste proteze impun solicitri deosebite componentelor articulare, astfel c decimentrile i fractura acestor componente rmne complicaia cea mai frecvent a lor

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2. 3. 4. 5.

Gonartroza - A, Dsnischi, D.Antonescu, Ed, Medical, Bucureti, 1977. Tratat de patologie chirurgical - sub red. Prof. Dr. E. P/oca, voi III. Ed, Medical, Bucureti, 1988. Principate ofQrthopaedic Practice, Ed. by Roger Dee, first edition, Mc Graw - Hill Book Comp., New York, 1995 Outllne of Orthopaedics - Ed. byJohn Crawford Adams, tenth edition, Churchiil-Livingstone, Lortdon, 1986, Cambetf's Orthopaedics - Etf. byA.H, Cf&n&haw, eighth sdition, Moshby - Year Book Inc., St. Louis, 1987.

378

IMIORMITA1LF COLOANEI VEBTEBRAIiE

Praf. D. Antonescu Dr. C. Stoica
SCOLIOZE-CIFOZE
Coloana vertebral sau scheletul axial reprezint segmentul central al aparatului locomotor uman, segment care a cptat o deosebit importan odat cu ctigarea verticalitii. Ea ndeplinete o serie de funcii, deseori contradictorii. Pe de o parte, coloana vertebral trebuie s sus|in corpul n spaiu, s reziste forelor de gravitaie, celor de inerie ca i tuturor solicitrilor din mediul exterior la care este supus In permanen i s protejeze coninutul nobil ai canalului rahidian-mduva spinrii cu rdcinile ei nervoase. Pe de alt parte, coloana vertebral trebuie s fie suficient de mobil pentru a permite micrile de flexie, extensie, rotaie i nclinaie lateral ale capului i trunchiului ca i deplasarea capului n spaiu. Protejarea mduvei spinrii trebuie s fie asigurat n cursul celor mai ample i complicate micri, ca de exemplu cele dtn timpul alergrilor, sriturilor, luptelor, a demonstraiilor de dans sau balet etc. Coloana trebuie s realizeze protecia esutului nobil nervos, fr s -i limiteze mobilitatea. Acest lucru este posibil graie unei complexe structuri osteoligamentare i musculare, mulisegrnentare,

1. Anatomie
Coloana vertebral este alctuit din 33 -34 de piese osoase-verfsbrale -, grupate n 7 piese cervicale, 12 toracale, 5 lombare, 5 sacrate unite ntr-un os comun (sacru) i alte 4-5 cocctgiene, formnd mpreun coccigele (ftg. 1).

Fig, 1.
Coloana vertebral din profit: succesiunea curburilor, msurarea unghiului curburii (metoda Cobb)

380

Vertebra tip {fig.2 a) are anterior un corp cilindric (1) format dintrun inel cortical ce nconjoar osul spongios i dup platouri vertebrale (superior i inferior), Osul spongios al corpului are o -trabeculaie dispus funcional (fig.2 b). Partea posterioar a vertebrei, arcul vertebral, se leag de partea anterioar prin doi pedicoli (2), Arcul vertebral este constituit din dou lame vertebrale (6) care, unindu-se pe linia median formeaz o apofiz spinoas (5), Arcul prezint de asemenea patru apofize articulare (3), dou superioare i dou inferioare, prin care se articuleaz cu vertebrele de deasupra i de dedesubt, ca i dou apofize traverse (4). De la vertebra tip exist variante anatomice caracteristice fiecrei regiuni, primele dou vertebre cervicale suferind modificrile cele mai mari, necesare mobilitii capului n rotajie. Vertebrele sunt unite ntre ele, pe de o parte prin articulaii (articulaiile dintre corpii vertebrali i cele dintre apofizele Fig.2. articulare ale arcului posterior) i pe de alt parte printr-un Vert&b( tip: a - vzut puternic sistem ligamentar. Articulaiile dintre corpii vertebrali (fig.3) se realizeaz ntre de sus; b - vzut d/n profil platoul inferior al unei verfrebre i platoul superior al vertebrei subiacente. Intre cele dou platouri este interpus discul intervertebral dinir-un inel fibros periferic rezistent la traciuni i un nucleu pulpos central. Nucleul pulpos este format dntr-o substana gelatinoas (gel) care conine 88% apa. El este aezat posterior fa de centrul corpului vertebral (la 1/3 posterior i 2/3 anterior) dar la egal distant ntre marginea anterioar a vertebrei i lamele vertebrale (fig.4). Solicitat n compresiune, nucleul pulpos i pierde apa ceea ce determin apariia unei presiuni de imbibe a crei mrime este proporional cu cantitatea de ap pierdut, putnd atinge 250 mmHg(Chamley). Atunci cnd este nencrcat, nucleul absoarbe ap. Aceast proprietate a nucleului pulpos face ca nlimea unui om s varieze de dimineaa pn seara. Nucleul nencrcat n decursul nopii e mbibat cu ap, ceea ce face ca dimineaa coloana vertebral s ating maximum de nlime. Seara, din cauza presiunii exercitate n timpul zilei, care a dus la pierderea apei din nucleu, coloana a pierdut din nlime. Dif8ren|a poate ajunge pn la 2 cm.

Fig.3 Articulaiile dintre 2 vertebre A articulaia dintre corpii vertebrali prin intermediul d/'scufui B - articulaia arcului posterior prin intermediu! apofizeior articulare

Fig.4,

Poziia nucleului pulpos

381

Articulaiile interapofzare (fig.3) unesc arcurile posterioare ale vertebrelor supra i subiacente. Suprafeele articulare ale acestor apofize alunec una pe cealalt, ghidnd limitnd deplasarea vertebrelor ntre ele. Aparatul ligamentar este foarte puternic i bine reprezentat, unind ntre ele diferitele poriuni ale vertebrelor supra i subiacente (aa anterioar i posierioar a corpurilor vertebrale, lamele vertebrale, apofizele spinoase, apofizele transverse). Asupra coloanei vertebrale acioneaz un numr de 730 inserii musculare. Aceti muchi au aciuni complexe i pot fi mprii schematic n 3 grupe: - muchii situai anterior corpilor vertebrali, cuprinznd o serie de muchi ai gtului i trunchiului, ca i muchii abdominali. Ei au un rol de a nclina coloana vertebral anterior (flexie) sau de a rota nclina lateral; - muchii situai n partea posterioar a vertebrelor sau exiensori ai coloanei. Ei pot de asemenea, nclina lateral i rota coloana; - muchii laterali nclina coloana nr-o parte sau alta i o roteaz.

2, Biomecanica
Mobilitatea coloanei vertebrale se realizeaz n asa-numitul "segment motor" care este alctuit din dou vertebre cu articulaiile i ligamentele dintre ele (fig.3). Alternana pieselor osoase i a elementelor de jonciune n sens vertical permite evidenierea unui segment pasiv (1) constituit din vertebra propriu-zs i un segment mobil (H) format din discul Intervertebral, gaura de conjugare, articulaiile interpofizare, ligamentul galben i ligamentele interspinoase. Determinarea direciei i amplitudine! micrii rezid n geometria corpului vertebral i m forma de orientare a articulaiilor interapofizare. Prezena discului adaug un determinant special micrii. Nucleul pulpos, de forma sferic, poate fi asimilat unei bile intercalate Intre dou planuri ale unei articulaii sferice. Ligamentele au o aciune pasiv. Cnd limita lor de elasticitate este atins, ele determin oprirea micrii. Elementul activ este reprezentat de grupele musculare. Unitatea de aciune este micarea interseg - rnentar ce apare ntre cele dou vertebre adiacente. Sumarea micrilor din numeroase segmente motoare ofer coloanei o amplitudine important de micare, cu trei grade de libertate: flexie-extense, nclinaie lateral dreapta-stnga i rotaie axial dreapta-stnga (fig.5). Coloana vertebral nu este alctuit numai dinr-o suprapunere de segmente motoare identice. Exist niveluri de specializare motorie bine determinate, ntre craniu i coloana cervical (occiput i prima vertebr cervical C1) predomin micarea de flexie-extensie care atinge 15. Micrile globala al& coloanei vertebrale Inflexiunea lateral atinge 8", iar ratarea este practic absent, ntre C1 i C2 {atlas i axis) micarea preponderent este rotarea axial care atinge 50. Flexia-extensia este n jur de 10', iar micarea de nclinare lateral este practic absen, n restul coloanei cervicale micarea esenial este cea de flexie-extensie, de la 1 (T0 2Q n fiecare segment moor existnd ns micarea de nclinare lateral i rotaie, n totalitate, coloana cervical realizeaz 75 flexie-extensie si 50" nclinare lateral. Rotarea capului fa de trunchi atinge 1QQM1Q".

382

Coloana oracal (dorsal) are alt difereniere funcional. Pe lng rolul de protecie a mduve spinrii, ea particip la micrile cutiei toracice i la protecia organelor intratoracice (plmni i inim), mpreun cu sternul i coastele. Din aceast cauz coloana ioracal este cea mai puin mobil. La nivelul lombar mobilitatea preponderent este cea de flexie-extensie, ea atingnd 1GM 5" penru fiecare segment motor. Flexia-extensia ntregii coloane lombare atinge 80, nclinarea 8 lateral 30, iar rotaia 10 -15. Solicitrile suportate de coloana vertical sunt variabile n funcie de poziia si micrile trunchiului. Pentru a calcula sarcinile la care este supus coloana, s-a aplicat teoria prghiilor. Coloana a fost comparat cu o balan (fg.8) n care acul indicator este nucleul pulpos i braele sunt braele de prghie asupra crora se exercit forele. Pentru ca echilibrul s fie meninut, momentele forelor trebuie s fie de aceeai valoare: forele trebuie s fie n raport invers cu lungimea braelor de prghie. Cunoscnd greutatea diferitelor segmente ale corpului, ca i poziia centrului lor de greutate, se pot calcula cu o aproximaie acceptabil, solicitrile la care este supus discul. De exemplu (fig.7) dac greutatea parial a corpului situat deasupra vertebrei T7 este de 20 kg., fora de extensie trebuie s fie de aproximativ 40 kg. Fora de compresiune exercitat asupra discului va fi de 60 kg. Leonardi a calculat c, pentru a ridica o greutate de 10 kg cu genunchii flectaj, trebuie s se dezvolte la nivelul apofizelor spinoase lombo-sacrate o forj de traciune de 141 kg. Aceeai greutate ridicat cu genunchii ntini cere o for de 255 kg, iar dac greutatea este ridicat cu braele ntinse nainte, fora ajunge la 363 kg. Teoretic, nucleul pulpos va suporta o for de compresiune ntre 282 i 726 kg. Nachemson a fcut msurtori ale forelor de compresiune la nivelul discului L5. In decubit dorsal fora a fost de 20 kg (datorit inhibiiei discului i tonusului muscular). Ea a crescut la 100 kg n ortostatism i la 142 kg n poziie eznd, pentru a atinge maximum (280 kg) la o persoan n poziie eznd aplecat nainte cu 20 grade i purtnd n brae o greutate de 20 kg (fig.7).

$)
20 Kg. G,

* m

r U i io ctiiralui de c)reyh3te___

l
'k

* ^
n
M

Jl
J
hw

<

s mtiru .

a
Fig.6. Fora de compresiune asupra discului ntervertebrat

Fora de compresiune asupra nucleului pulpos n diferite poz/fli

38 3

3. Curburile coloanei vertebrale

Format din ansamblul celor 33-34 vertebre, coloana vertebral n totalitate are forma unei coloane articulate cu direcia general vertical. Vzut din faa (n plan frontal), coloana vertebral este rectilinie, orice deviaie fiind considerata patologic. Vzut din profil (n plan sagiial) coloana vertebral prezint 4 curburi care se succed alternativ convex -concav de sustnjos: (fig.1) - curbura cervical cu convextiatea anterioar; - curbura dorsal cu concavitatea anterioar; - curbura lombar cu convexitatea anterioar; - curbura coloanei pelviene format din sacru i coccige cu concavitatea anterioar. Curburile cu concavitatea anterioar au fost denumite cifoze (din grecescul kifos= ncovoiat, ndoit nainte) iar cel cu concavitatea posterioar - lordoze (de ia grecescul lordos = curbat). Trecerea de la o curbur ia alta se face gradat, cu excepia regiunii lombo-sacrate. La acest nivel, schimbarea curburii este marcat de proeminena anterioar a unghiului format ntre ultima vertebr lombar (15) i prima sacrat (31). Acest unghi variaz ntre 120" i 140 (fig.8,b). nclinarea platoului vertebral superior al vertebrei S1 fa de orizontal (unghiul sacrat) variaz ntre 30 i 40-45 (fig.Sa). Sacrul-pies osoas unic format din cele 5 Fig.8. vertebre sacrate - este nfipt ca o pan ntre cele Raporturile dintre vertebrele L5 i $1 dou oase ale bazinului i are o foarte mic a. nclinarea platoului superior al vertebrei St mobilitate. De pe platoul oblic al vertebrei S1, se b. unghiulinfreaxete corpilor vertebraliL5 iS1 ridic coloana mobii, cervico -dorso-lombar care n profil are trei curburi (a patra fiind reprezentat de sacru). Prezena acestor trei curburi mrete rezistena coloanei vertebrale la solicitrile permanente la care este supus. Experimental s-a putut dovedi c rezistena unei coloane articulare care prezint curburi este proporional cu ptratul curburilor plus unu. Rezistena coloanei vertebrale graie celor trei curburi ale sale este de zece ori superioar unei coloane rectilinii. Se disting 3 morfotipuri rahidiene, corespunztoare celor trei tipuri funcionale (fig.9): - coloana dreapt, cu curburi puin accentuate, ntlnit la persoane dinamice; acest morfotp vertebral favorizeaz micrile rapide i dezechilibrele necesare locomoiei; - coloana cu curburi exagerate, care e rezultatul unei supraadaptrt la ortostatism i corespunde unui tip funcionai static, apt ndeosebi pentru o desfurare de for i de durat, dar dezavantajat n activitile dinamice; - coloana cu curburi medii, care corespunde unui tip funcionai adaptat att unui comportament dinamic, ct i static. Fig.9. Importana (amplitudinea) curburilor vertebrale este legat Cele 3 ffjorfotfpttri rahidi&fia de poziia bazinului care include sacrul, deci n

384

ultim instan de obiicitatea platoului superior al primei vertebrale sacrate (S1). ntinarea (bascularea) anterioar sau posterioar 3 b azinului va accentua sau diminua oblictatea faa de orizontal a soclului de susinere a tijei rahidtene, i va accentua sau diminua amplitudinea curburilor vertebrale din planul sagital. n ortostatsm, echilibrul de profil (plan sagrtai) al bazinului pe membrele pelvine este rezultatul aciunii de dou fore de sens contrar care se aplic asupra centurii pelvine (fig.10): aciunea greuti corpului (P fig, 10 a) care se exercit dup verticala greutii corpului, trecnd prin treimea anterioar a platoului vertebrei 31 i reacjia solului (R fig, 10 a) transmis prin membrele pelvne, aplicat n centrul articulaiilor coxo-femurale.Aceste dou fore formeaz un cuplu care produce o basculare a bazinului n raport cu centrul celei de a doua vertebre sacrale (S2). Daca verticala greuti corpului trece napoia centrului de rotaie al articulaiilor coxo femurale (fig. 10 b), cuplul format de cele dou fore (P i R) tinde s basculeze bazinul napoi, sacrul se verticalizeaz, platoul sacrat este mai puin nclinat fa de orizontal, curburile vertebrale sunt diminuate. Dac linia greutii corpului trece naintea centrului articulaiilor coxo-femurale (fig,10 c) cuplul format de cele dou fore (P i R) tinde s basculeze bazinul nainte, sacrul se orizontal izeaz, platoul primei vertebre sacrate este mai nclinat fa de orizontal, curburile vertebrale sunt mai accentuate. Coloana vertebral nu este nici un moment n repaus. Chiar ntr -o poziie de aparent inactivitate, asupra ei se exercit fore exterioare (afe greutii corpului) i fore musculare, care se epuizeaz n elementele elastice (discuri, ligamente) care se interpun ntre elementele de susinere (vertebrele). Echilibrul coloanei este asigurat n permanen pe de o parte de aceste elemente elastice (discuri, ligamente), care realizeaz un echilibru intrinsec, i pe de alt parte de tonicitatea r contracia numeroaselor grupe musculare care acioneaz asupra coloanei i realizeaz un echilibru extrinsec. Tonusul m uscular i gravitatea menin comprimate sistemele elastice intersomatice (discurile vertebrale) astfel nct coloana vertebral poate fi Fig.10 Echilibrul bazinului comparat cu un resort n tensiune (fig. 11) pe care orice forj care tinde s -l deformeze l gsete n cele mai bune condiii, pentru a rspunde adecvat la solicitrile exterioare.

4. Evoluia coloanei vertebrale

Aceast morfologie i funcionalitate complicat a coloanei vertebrale umane nu reprezint dect o adaptare necesar cuceririi poziiei verticale. Aa cum s-a artat anterior, echilibrul coloanei este mar mult dinamic dect static. Cucerirea poziiei n picioare s-a fcut cu preul unor eforturi i dificulti permanente. Echilibrul incontient, automat al coloanei vertebrale este rezultatul pe de o parte al

Fig.11.

Discut intervertebra! ca sistem elastic

385

integrrii permanente a senzaiilor extero i nteroceptive (venite din mediul extern i intern) i pe de alt parte al personalitii fiecrui individ. Atitudinea, ca i scrisul, este reflexia personalitii umane. Fiecare adult are personalitatea sa static i dinamic, sintez a unei forme nnscute i a unei adaptri la condiiile obinuite aie vieii pe tot parcursul creterii. Orice scdere a vitalftii unui individ risc s compromit acest echilibru mas mult dinamic dect static, 4.1. Evoluia filogenetic Anatomia comparat a vertebratelor permite s se reconstituie diversele etape ale perfecionrii coloanei vertebrale. Se pot distinge trei mari perioade pe parcursul acestei evoluii, perioade ce corespund celor trei rnari grupe de vertebrate care s-au succedat pe Terra: peti, tetrapode i antropoide (din care face parte i omul). Coloana vertebral a petilor este rectilinie sau are o singur curbur cu concavitatea interioar. Ea este identic la petii de azi i la coelocanthes care tria n apele marine la nceputul erei primare, n urm cu 300 milioane de ani i pe care l putem ntlni i n zilele noastre n apele Oceanului Indian, Trecerea de Ia peti la tetrapode, care merg pe pmnt, va modifica progresiv segmentele rahidiene. Aceast evoluie va impune dezvoltarea unor membre solide, cu o fixare rezistent la nivelul coloanei vertebrale. Dispariia coastelor de la nivelul vertebrelor din apropierea craniului va crea regiunea cervical i va ameliora mobilitatea capului, Amfibiile tetrapode de la sfritul devonianuful batracienii din carbonifer {280 milioane de ani) ca si reptilele primitive din permian (240 milioane de ani) ilustreraz aceast evoluie. Marile reptile din era secundar (n urrn cu 200 mil.de ani), dinozaurii inaugureaz lupta pentru ctigarea verticalitii. Ei sunt primii care i redreseaz corpul, dar cu ajutorul cozii care formeaz un al treilea sprijin (pe lng cele dou membre ale trenului posterior). Coloana lombar ctig n mobilitate prin pierderea coastelor, iar bazinul se modific pentru a suporta greutatea corpului, n era teriar apar primatele care vor continua lupta pentru ctigarea verticalitii, n urma cu 4 milioane de ani triau australopitecii, precursori ai antropoidelor, dotai cu staiune i mers biped. Pe scheletul unui australopitec adult femei descoperit la Hadar n Etiopia (i botezat Lucy de descoperitorii si Tom Gray i Don lohanson) se pot observa modificri morfologice importante ale coloanei. Arcurile posterioare aie vertebrelor lombare au diminuat n nlime, ceea ce permite crearea unei curburi cu convexitatea anterioar (lordoza). Bazinul basculeaz nainte, articulaiile oldurilor se extind pentru a permite redresarea trunchiului. Mai aproape de noi, n plin perioad cuaternar, scheletul omului din Neaderthal confirm aceast evoluie a staiunii verticale. Acum 75.000 de ani forma scheletului su arta c el avea nc o staiune biped asemntoare maimuelor. Capul mare, greu, avea tendina s stea aplecat nainte, iar poziia n picioare nu era posibil dect cu flexia genunchilor; 75.000 de ani separa atitudinea nc simian a omului din Neanderthal de atitudinea vertical, supl, elegant, mobil a omului modem. 4.2. Evoluia ontogenetic Coloana vertebral se dezvolt n cadrul fiecrui individ. Coloana embrionului uman ca i a nou-nscutului (fig.12) are o singur curbur cu concavitatea anterioar, de la extremitatea sa cranial pn la cea caudal. n primele luni de via extrauterin aceast curbur cu 386

concavitatea anterioar (cifoz) nu persist dect la nivelul coloanei toracice. Celelalte segmente vertebrale sunt aproape rectilinii adaptndu-se planului patului. Spre luna a IV-a de via, prin contractura musculaturii dorsale i a cefei, se formeaz o lordoz cervical care-i permite s-i ridice capul din poziia de decubit ventral (fig.12). Succesiv copilul dobndete o suficient stabilitate a trunchiului i reuete s stea n ezut. Aciunea muchilor Evoluia cuiburilor coloanei vertebrale extensori ai capului se accentueaz i lordoza cervical devine mai pronunat. Restul coloanei prezint o crfoz lung dorso-tombar. Spre lunile a 8-1Q-a copilul ncepe s se ridice agndu-se de marginile patului sau arcului su. Baza de susinere e larg,articulaiile genunchilor i oldurilor sunt flectate, picioarele sunt deprtate, ncepe progresiv s se deseneze lordoza iombsr. Numai dup ce a fcut primii pai i a obinut o staiune vertical liber (spre 2 ani) sub influenta tonicitii musculaturii spinale, se formeaz lordoza lornbar.Adaptarea progresiv la staiunea seznd si apoi n picioare a copilului face ca mai Ini curbura lombar, care avea iniial o concavitate anterioar, s devin dreapt (s se redreseze) ntr-o prim faz, iar apoi s se inverseze (s apar lordoza) sub aciunea muchilor extensori ai coloanei, care lupt contra gravitaiei. Se produce concomitent o basculare a bazinului nainte cu orizontalizarea sacrului. Echilibrul rahidian t forma definitiv a coloanei se realizeaz spre vrsta de 10 ani. 4.3. Creterea coloanei vertebratele face concomitent cu aceea a celorlalte pri ale corpului (capul, membrele inferioare). Fiecare din aceste segmente cresc n proporie diferit. Capul este relativ mare la natere i creterea ulterioar este cea mai mic. Membrele inferioare sunt relativ scurte la natere i cresc cel mai mult. Coloana vertebral este intermediar ca procent de cretere ntre cap i membre. Creterea longitudinal nu este uniforma. Exist dou perioade de cretere rapid, prima de la natere la 3 ani i a doua n timpul puseului pubertar. ntre 3 ani i debutul pubertii creterea este continu i liniar, dar mai puin rapid (n cm/an). La fete, nceperea puseului pubertar de cretere coincide sau este uor anterioar dezvoltrii snilor i apariiei pilozitii pubiene (n medie 11 ani de vrst osoas). Viteza maxim de cretere este atins un an mai trziu (spre 12 ani) i puseul e depit spre 14 ani. Menarha apar e n medie spre 13 ani, la 2 ani dup debutul puseului pubertar de cretere. La biei debutul puseului pubertar de cretere apare cu 2 ani mai trziu dect la fete. Ei apare puin dup dezvoltarea prului pubian, n medie bieii termin puseul pubertar de cretere spre 16 ani i toat creterea spre 17 ani, Desigur, acestea sunt valori medii i exist mari variaii individuale normale. Nu toat creterea n nlime este dat de coloana vertebral. Membrele inferioare au o cretere liniar, viteza lor de cretere nu se accentueaz n timpul puseuiui.pubertar. Pentru a diferenia creterea vertebral de cea total s-au fcui tabele ale nlimii m poziie eznd i In ortostatism. Raportul dintre nlimea n poziie seznd i nl|imea n ortostatism este de 63% la 1 an, 60% la 2 ani, 52% la biei i 53% Ia fete la sfritul creterii. Tabelele antropomorfice au artat c nlimea total la sfritul creterii este dublul nlimii la vrsta de 2 ani. Astfel, un copil care la 2 ani are 80 cm nlime, va avea la sfritul creterii 160 cm. Cum Ia 2 ani coloana reprezint 60% din nlime, nlimea seznd va fi de 48 cm iar cea a membrelor inferioare de 32 cm. Dac la sfritul creterii, raportul dintre nlimea seznd i

387

cea n picioare este de aproximativ 50%, nseamn c segmentul superior (coloana plus cap) va crete cu 32 cm (de la 48 cm la 80 cm - 50% din nlimea total), iar cel inferior (membrele inferioare) cu 48 cm (de la 32 la 80 cm). 4,4. Toate aceste considerente sunt importante cci diformitile vertebrale se accentueaz pe toate perioadele creterii i, n special, n timpul puseului pubertar. Diformitile coloanei vertebrale tulbur att dinamica ei normal, ct i procesul armonios ai creterii, ducnd la Instalarea unui cerc vicios care accentueaz permanent diformitatea. Indiferent de etiologia diformitii vertebrale, factorul biomecanic intervine cu un rol agravant n toat perioada creterii. De exemplu, n timpul puseului pubertar de cretere, atitudinea de cifoz oracal att de obinuit i frecvent n viaa zilnic (statul n banc la coal) face ca presiunile s se distribuie inegal la nivelul vertebrelor, suprancrcnd peretele vertebrat anterior. Sub influena presiunilor excesive, partea anterioar a corpului vertebral i va ncetini sau opri complet creterea, ducnd la cuneiformizarea vertebrelor. Aceast cuneiformizare va antrena accentuarea cifozei i odat cu ea, accentuarea suprancrcrii corpului vertebral la partea sa anterioar. Se nchide astfel cercul vicios care agraveaz progresiv cifoz. tn scolioz exist o curbur lateral a coloanei rt plan frontal asociat cu o rotaie vertebral. Coloana scoliotc poate fi asimilat cu o coloan curb la a crei extremitate superioar este plasat o greutate {fig.13). Greutatea Unde s apropie extremitile coloanei, deci s accentueze curbura. Apare deplasarea care se realizeaz pe de o parte dup direcia verticalei centrului de greutate i, pe de alt parte dup direcia liniei ce trece prin centrul fiecrei seciuni a coloanei. De partea convex vor exista fore de traciune iar de cea concav fore de compresiune, n toate cele trei planuri (sagrtal, frontal, orizontal) la care se poate raporta coloana, forjele tind s agraveze curbura. n planul frontal de exemplu, apariia curburii vertebrale modific orientarea coastelor, brae de prghii pentru micrile musculare. In mod normal (fig. 14) coastele aezate simetric 't/ry*) 7') w / y j "p? transmit forele care le sunt aplicate de ctre multitudinea de muchi care se .insera pe ele. n cazul deviaiei scoliotice (fig. 15), de partea concavrtii curburii, coastele se orizontah'zeaz i se aglomereaz una lng alta. De partea convex, ele se verticalizeaz. Fig. 13 Aceasta face ca n partea convex braele de prghie ale muchilor ce ncrcarea coloanei se insera pe coaste s se micoreze, iar cele din partea concav s se scoiiotice mreasc. Muchii din concavrtatea curburii sunt avantajai i tind s agraveze curbura. Factorii biomecanici, acioneaz asupra unor vertebre n curs de cretere, acestea se deformeaz, Tn convexitate apar rezorbii osoase, n concavttate dimpotriv apozii osoase, raportul dintre corpul vertebral i arcul posterior se modific (fig.16,A,B). Acest capitol lung de anatomie i biomecanica este justificat pentru nelegerea apariiei i evoluiei deviaiilor coloanei vertebrale ca i a modalitilor terapeutice, Biomecanlcii i revine rolul de a ndruma aceste aciuni terapeutice pentru a obine o maxim eficien. Din pcate, n multe din deviaiile coloanei vertebrale nu exist nc un tratament etiologic. Singura posibilitate este de a aciona to biomecanic pentru corecia coloanei, oprirea evoluiei i evitarea agravrii. Trebuie astfel stabilit grupul muscular a crei aciune necesit s fie favorizat i cel

388

a crei aciune trebuie inhibat sau modificata, ca i posibilitile reale de a o face. Tot studiu! bomecanic ofer rspunsul la ntrebarea: ce mijloace terapeutice trebuie utilizate In funcie de importana deformatei vertebrale i de potenialul ei de agravare?

Fig.14.

Poziia coastelor ia o coloan vertebrat normat

Poziia coastelor ia o coloan vertebral scoiioic

Reacia coloanei scotiotice ia factorii biomecanics A - n pian frontal B - n plan orizontal ft. B.

Fig.16.

1 - apozitfe osoas !n concavftate

2 - sudur precoce a cartilajului ntre p&dicol i corpul vertebral n convaxifate

AMBIII,
k

S. Postura corect a corpului i deviaiile ei

Ridicndu-se n picioare, omul -a cucerit verticalitatea, modificndu-i ntreg scheletul i ctignd un anumit fel particular de a sta, o anumit postur. Sprijinit pe tlpile celor dou picioare (poligonul de susinere) cu genunchii i oldurile n extensie (spre deosebire de maimuele antropide care le tn uor flectate} ornul i ndreapt coloana vertical n sus, spre nlimile cerului, ceea ce a permis deschiderea unui orizont vast i dezvoltarea cutiei craniene. 3 Dac cutia cranian a gorilei are n medie o capacitate de 685 cm , cea a strmoului omului, 3 3 Pithecantropus erectus avea 870 cm , iar cea a omului actual are n medie 1400 cm . Lungimea membrelor s-a modificat i ea. La urangutan membrele superioare sunt mai lungi (reprezentnd 202,6% fa de lungimea trunchiului) dect cele inferioare (care reprezint numai 115,2% din lungimea trunchiului). La om raportul este invers. Membrele superioare sunt mai scurte (158,6%

389

din lungimea trunchiului) dect cele inferioare (171,9% din lungimea trunchiului). Vzut din spate, coloana este rectilinie, dimpotriv din profil ea descrie deja curburile studiate (lordoza lombar, cifoza toracal, lordoza cervical). Amploarea acestor curburi variaz n funcie de vrst {mai accentuat la copilul care ncepe s mearg) de tipul constituional, de anumite stri fiziologice (oboseal, natere etc.). Accentuarea curburilor este legat uneori de procese patologice la distant, pe care le compenseaz (curburi compensatorii, de exemplu, ntr-o pozi|ie vicioas de flexie a oldului), 5.1. Modificarea curburilor fa plan sagitai poate mbrca multiple forme:
5.1.1. Uneori se observ exagerarea curburilor normale. Limitele ntre normal i patologic

sunt dificil de stabilit, din cauza variaiilor individuale. Rigiditatea curburilor, eventual apariia durerilor i existenta unor modificri structurale vertebrale pe radiografii pot stabili zona patologicului.
34!

g
ftg.17.

Schema diferitelor deviaii antero-posterioare ale coloanei vertebrale, distanele fe{ de vertical sunt exprimate n mm a) Spate normal; b) Ctfoza dorsal; c) Lordoza; d) Cifo-lordoz; e) Cifoza total; f) inversiune vertebral (cifoza lombar); g) Spate plan; h) Lordoza total

390

Exagerarea curburii normale toracale (hipercifoza toracal, fig.17 b) se traduce prin apariia unui spate rotund (fig.18), cu umerii cobori si adui nainte. Curbura toracal, iniial supl, devine fix, rigid i are tendina de a se agrava progresiv. Exagerarea curburii normale lombare (hiperlordoza lombar, fig.18 c) se traduce prin existenta unei cambrri marcate lombare cu proeminena anterioar exagerat a abdomenului. Odat sructuralszat, curbura devine rigid i nu dispare nici n decubit dorsal (regiunea lombar rmne arcuit: ntre coloan i planul patului se poate introduce cu uurin mna). De cele mas multe ori exist o asociere ntre hipercifoza dorsal i hiperlordoza lombar (cifcMordoza, fig, 17 d). Aspectul clinic este acela ai unui spate rotund, cu umerii adui nainte, asociat cu o proeminare a abdomenului i existena unei curburi lombare exagerate.

ftg.iS, Maladia Scheuermann a. aspect radiografie t), aspect clinic

5.1.2. Alteori curburile sunt terse, spatele este drept cifoza toracal ca i lordoza lombar sunt puin exprimate, se realizeaz ceea ce se numete un spate plan (fig.17 g). 5.1.3. Curburile se pot extinde i asupra regiunilor nvecinate, depind astfel limitele obinuite. Segmentul supraiacent sau subiacent prezint o curbur de acelai sens care se prelungete. Cel mai frecvent se realizeaz o cifoza toraco-lombar (cifoza total, fig.17 e). Mai rar, cifoza dorsal este nlocuit cu o lordoz, lordoza total (fig.17 h). ..1,4. Direcia curburilor poate fi inversat, cifoza toracal este nlocuit de tordoz, realiznd un spate scobit iar n regiunea lombar n tocul lordozei exist o cifoza, realEzndu-se inversiunea vertebral (flg.17f). Exist dou categorii de deviaii sagitale ale coloanei. Unele sunt reductibile, funcionale, dispar n decubit sau chiar prin contractarea voluntar, corectiv a musculaturii corpului. Acestea sunt aa numitele posturi vicioase (atitudini vicioase) sau curburi funcionale care nu se nsoesc de modificri structurale ale corpilor vertebrali. Dimpotriv, alte curburi sunt rigide, fixe i nu se pot redresa dect cel mult parial, nu dispar n decubit. Ele se nsoesc de modificri de structur ale corpilor vertebrali i intr n categoria deviaiilor structurale. Aceast distincie nu este ns absolut. Persistena ndelungat a unor deviaii funcionale duce n timp (ani) ia structuralizarea lor. Posturile vicioase (deviaiile funcionale) n pian sagital sunt foarte frecvente i apar In circumstane foarte variate. Vom descrie succint cteva astfel de posturi vicioase. Lordoza primei copilrii. De obicei ntre 1 i 5 ani, muli copii au n ortostatism o poziie defectueas, cu o lordoz lombar accentuat, care face ca abdomenul s proemine anterior. Frecvent se asociaz cu picioare plate i genunchi care se extind n mod exagerat {genu recurvaium) ca i alte semne ale une laxii articulare mai accentuate, n marea majoritate, aceste deficiene statice regreseaz spontan odat cu creterea. Atitudinea astenic prepuberar ipubertar. Numeroi copii au la aceast vrst fie o accentuare a cifozei toracale, fie a ordozei lombare, fie a ambelor curburi, dar toate sunt corectble att spontan prin cojradicia muscular, ct i n decubit. Atitudinea astenic post partum este legat de laxitatea ligamentar i de hipotonia 391

musculara provocate de sarcin i mai ales de natere. Alteori atitudinile vicioase sunt legate de modificri patologice la distan. O atitudine vicioas a unui old, de exemplu o flexie ireductibil sau o tuxaie congenital coxo-fernural unilateral i mai ales bilateral, antreneaz o hiperiordoz care se reduce n decubii. Defecte de vedere, n special miopia, necorectate prin ochelari, antreneaz o cifoz toracal. Deformaiile structurale sunt determinate de afeciuni ce modific forma corpilor vertebrali. Ele pot fi localizate la un numr limitat de vertebre (1, 2 sau 3 vertebre nvecinate). Un traumatism, o infecie, un proces tumoral, o malforma|ie congenital poate modifica forma acestei (sau acestor) vertebre i antrena o deviaie n plan sagital strict localizat, cifoz cu un unghi ascuit, cu o raz mic de curbur.Coloana prezint o proeminen median (fig.20) ascuit, mai mult sau mai puin accentuat, ireductibila, cu poten|ial evolutiv de agravare, uneori pn la apariia unor leziuni nervoase. Alteori leziunile structurale vertebrale sunt ntinse la mai multe vertebre alturate, (fig.19) creind deviaii cu o raz mare de curbur, ducnd fie la accentuarea curburii toracale, fie la extinderea ei, fie la inversri ale curburilor. Ca orice deviaie structural, ea este rigid, fix, cu potenial evolutiv. Din aceast categorie face parte maladia Scheuermann, o alterare a structurii platourilor vertebrale care conduce la apariia unei cifoze ce se agraveaz progresiv sub influena factorilor biomecanlci (presiunea crescut la partea anterioar a corpilor vertebrali prin pstrarea prelungit a posturii eznd cu corpul aplecat nainte, Ea masa de lucru). Maladia Scheuermann apare clinic la vrsta de 8-10 ani ca o postur defectuoas cu cifoz, care se accentueaz i devine rigid i ireductibil pe msura creterii. Radiografie se evideniaz neregulariti ale piatourilor vertebrale, impresiuni ale discului pe platourile vertebrale (hernii intra spongioase-noduli Schmorl) cuneifarmizri ale corpilor vertebrali (fig.19). Afeciunea devine dureroas n adolescen i la adultul tnr (Tn stadiul de sechel) din cauza suprasolicitrii coloanei lombare rmas mobil.

Fig.19,
Maladia Scheuermann aspect radiografie cu neregulariti ale plaourilor vertebrale i noduii Schmorl

Fig,2Q. Cifoz prin malformaii congenitale vertebrale

392

n afara maladiei Scheuermann, din punct de vedere al cauzei care le produc, cifozele structurale pot fi: - congenitale prin defect de formare sau segmentare a corpilor vertebrali; - neuromusculare; - posttraumatce (frg.21);
- n boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii); -In boli metabolice (rahitism, osteoporoza, osteomalacie); - prin tumori vertebrale; - prin ieziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali (cifoza Pottica (fig.22), cifoz n spondilita anchilopoetic (fig.23)).

Lordozele sunt clasificate n: - lordoze posturale, funcionale, nestructurale, de obicei compensatorii pentru existena unei cifoze; - lordoze structurale, fie neuromusculare, fie congenitale.

Flg.21 Cifozs posttraumatic prin fractur - tasare a unui corp vertebra/

Cifoza prin distrugers B 2 corpi vertebrali i a spaiului intervertebral ntr-o spondiHt tuberculoas

Cifoz cu raza mare de curbur rttr-o spondilita anchiiopoetic

5.2. n plan frontal nu exist, n mod normal, curburi fiziologice. Orice deviaie n plan frontal (scolioza func|ional sau structural) este patologic. 5.2.1, Scoliozele nestrucurale, funcionale sau atitudinile scoiiotice se caracterizeaz prin faptul c deviaia lateral a coloanei este complet reductibil clinic i radiologie n poziia culcat. Ele pot fi provocate de inegaliti ale membrelor inferioare (fig.24 a, a'}, de anchiloze ae oldului n poziii vicioase (fig,24 b, b'), de contracturi musculare paravertebrale antalgce ca n hernia de disc etcAceste atitudini scotiotice nu sunt evoluive i dispar odat cu dispariia sau corectarea cauzei care le-a produs, 5.2.2. Scoliozele structurale sunt scoliozele a cror vertebre au modificri structurale, ale cror curburi sunt nereductibile clinic i radiografie n poziia culca i au n general o tendin

393

evolutiv. Din punct de vedere etiologic ele cuprind: I. Scoliozele idiopatice, de cauz necunoscut, apar mai frecvent la fete i reprezint majoritatea scoliozelor structurale (aproximativ 75%). Dup vrsta la care apar ele pot fi mprite n: - scolioze infantile aprute ntre O i 3 ani; - scolioze juvenile aprute ntre S ani i pubertate; - scolioze ale adolescenilor, aprute ntre pubertate i terminarea creterii {maturitatea osoas). Fig.24 L Scolioze neuromuscuiare datorate unui dezeAtitudini scofiotice generate de chilibru al musculaturii paravertebrale determinate de inegalitatsa membmtor pelvine (s, a'} i diferite afeciuni neurologice (poliomielit, paralizie de anchiloz n poziie vicioas de cerebral). abducie B articulaiei coxo~femurai& (b, b') III. Scolioze miopatice n care scolioza este secundar unei boli musculare ce afecteaz muscu latura coloanei vertebrale. IV. Scolioze congenitale datorate unei deficiene de dezvoltare a vertebrelor n cursul vieii intrauterine (defect de segmentare, defect de formare sau mixt) (fig.25). V. Scolioze n cadrul neurofibromatozei, boal ereditara ce influeneaz dezvoltarea esutului nervos i a celui de susinere.

o o

VI. Scolioze posttraumatice

VII. Scolioze n boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii). VIII. Scolioze n boli metabolice IX. Scolioze prin tumori vertebrale Cele mai frecvente sunt scoliozele idiopatice, urmate de cele congenitale i neuromusculare. Scoliozele pot avea o singur curbur sau dou curburi majore. Cele cu o singur curbur major sunt localizate: - toracal, de obicei cu convexitatea la dreapta, avnd vertebre limita T4-T5-T8 i T11-T12 {fig.26 a i fig.27). Au o curbur de compensaie lobar minor. Au un potenial evolutiv sever, cu att mai grav, cu ct apar la o vrst mai fraged; - toraco-lombar, de obicei cu convexitatea tot spre dreapta, avnd vertebre limit ntre T4-T5-T6 i L1-L2-L3 (fig.26 c t fig.28). Acestea au de asemenea prognostic grav; - lombar, de obicei cu convexitaiea la stnga, avnd vertebre limita ntreT11-T12 i L3-L4 (fig,26 b t fig.29). Au o curbura de compensaie dorsal i o evoluie mai puin grav fa de cele toracale i toraco-lombare; - cervco-oracal de obicei cu convexitatea la stnga, cu vertebre limit T1 i T7, cu o curbur de compensaie toracal sau toraco-lombar. Acestea sunt mai puin frecvente, au o evoluie mai puin grav dect cele toracale, dar sunt foarte inestetice din cauza dezechilibrrii umerilor {fig.30). Scoliozele cu dou curburi sunt frecvent localizate toracal i lombar de obicei toracal dreapta i lombar stnga. Vertebrele limit sunt pentru curbura toracal T6-T11 iar pentru cea lombar T11-L4 (fig.26 d i fig.31), Mai rar scoliozele au ambele curburi majore localizate oracal (toracal superioar stng T1-T6 i toracal inferioar dreapt T6-T12), sau toracolombar (toracal superioar dreapt T1-T7 i toraco-lombar inferioar stng T7-L2).

394

Fig.26
Tipurile cela mai frecvente ale scoliozelor idiopatice a. scolioza toracaf b. scolioza lombar e. scolioza toraca-lombar d. scolioza cu dou curburel majore toracai i lombar

Fig.25 Scolioz toracal stnga prin malformaii congenitale

Flg.27
Scolioza toracal aspect radiografie

Ftg.28
Scolioza oraco-lombar dreapta

Fi'g. 25 Scolioza lombar

Fig.31 Scolioze cu dubl curbur, toracai l lombar Scolioza cervico-toracal

395

6. Examenul clinic
Este foarte important ca deviaiile vertebrale s fie depistate ct mai precoce, deoarece numai n acest fel se pot lua msuri eficiente pentru evitarea agravrii lor i se pot obine rezultate bune n direcia corectrii lor, 6.1. Cea mai simpl metod cu care putem depista existenta unei deviai vertebrale sau a oricrei devieri de la inuta corect este somatoscopia. Aceasta const n inspecia sistematic a Jinutei ntregului corp i a poziiei diferitelor segmente ale sale, privind copilul dezbrcat din profil, din fat i din spate (fg,32).

Fig.32 Examenul clinic, evaluata diformitilor vertebrale din fa, profil, spate i aplecat nainte.

Din profil trebuie s analizm poziia capului i a gtului, precum i amploarea curburilor coloanei (lordoz cervical, cifoz dorsal, lordoz lombar), n orostatism deviaia cifotic se evideniaz prin accentuarea cifozei dorsale fiziologice, nsoit de proiecia nainte a capului i gtului, Hiperlordoza se prezint ca o accentuare a lordozei lombare fiziologice. Uneori ea se asociaz cu cifoz dorsal, realiznd cifolordoza. Spatele plan se caracterizeaz prin tergerea curburilor fiziologice ale coloanei, n unele cazuri, observm tergerea cifozei dorsale i apariia unei curburi cifoticeln regiunea lombar, cuprinznd i poriunea inferioara a regiunii dorsale (fig.17). Dac examinam copilul din profil n poziia eznd pe un scaun fr sptar, n inuta lui obinuit, relaxat, necontrolat, constatm, n cazul cifozei dorsale, meninerea poziiei vicioase a capului i a gtului, meninerea cifozei dorsale accentuate i eventual o uoar diminuare a lordozei lombare, n cazul spatelui plan observm n unele cazuri c n poziia eznd el se transform ntr-o cifoz total care se ntinde pe oat coloana dorsal i lombar iar alteori apare o cifoz localizat numai n regiunea lombar. Din spate trebuie urmrit n primul rnd poziia coloanei vertebrale care trebuie s fie vertical. In mod normal, coloana nu are curburi n plan frontal. Pentru a putea urmri mai bine coloana vertebral, palpm cu vrful degetelor proiecia apofizelor spinoase pe piele i o nsemnm cu un creion dermatograf. n felul acesta vom avea desenat proiecia ntregii coloane.

396

Chiar nainte de a proceda la un examen minuios al coloanei, ne atrag atenia unele asimetrii ale spatelui care sunt determinate de curburi scoliotsce, ca de exemplu asimetria umerilor (unul fiind mai cobort dect cellalt), inegalitatea "triunghiurilor taliei", proiecia n lateral a unuia dintre olduri nsoit de aplatizarea conturului lateral al celuilalt Triunghiurile taliei suni formate de faa lateral a trunchiului i faa *. intern a membrelor superioare care atrn liber pe lng Fig.33 trunchi, n mod normal, triunghiul din dreapta i Modificrile triunghiului taliei n diferita forme cel din stnga sunt egale. Curburile scoitofce de scolioz modific arhitectura trunchiului i fac ca aceste A. - toracal; B - toraco-lombar; C ~ lombar D - toracal i lombar triunghiuri s fie inegale (fig,33). Scoliozele structurale devin evidente cnd se apleac uor trunchiul nainte (fig.32, 34), Se poate observa atunci, unind linia apofizelor spinoase, inflexiunea pe care o face coloana vertebral. De partea convexitii curburii apare o proeminen paramedian (gibus) determinat de rotaia vertebral (fig.34). In atitudinile cifotice i n crfozele structurale, umerii sunt adui nainte, iar omoplaii sunt uneori "decoltai", nu sunt bine aplicai pe torace, nct putem introduce degetele sub ei, Sunt denumii "omoplai n aripioare". Atunci cnd exist o inegalitate a mem brelor inferioare, se observ n spate o denivelare a fosetelor corespunztoare spinelor iliace posterioare si n lateral, odenvelsre a crestelor iliace, ca i o denivelare a Fig.34 plicilorsub-fesiere. Prin aplecarea corpului nainte apare Inspectnd pacientul din fa, trebuie s notm evident rotaia vertebral din scolioz i poziia umerilor (dac sunt denivelai sau adui existena ghibsului nainte) i s vedem daca exist asimetrii toracice, n scoliozele cu rotarea corpilor vertebrali apare n fa pe hemitoracele din dreptul convexitii curburii scoiiotice, (hemitorace care n spate prezint o gibozitate) o depresiune costal. Atunci cnd exist o inegalitate a membrelor inferioare, ne apare din fa o denivelare a spinelor iliace antero-superioare. Pentru ca s apreciem msura n care deviaia vertebral se poate corecta sau ct este de rigid, recurgem mai nti ia solicitarea copilului de a corecta voluntar atitudinea sa n fata oglinzii. Deviaiile funcionale ale coloanei (atitudinile vicioase) se pot corecta n foarte mare msur n acest fel, n timp ce deviaiile structurale se dovedesc rigide. In acelai scop, trebuie s examinm copilul n poziie culcat i n poziia culcat pe abdomen cu trunchiul pe o mas i picioarele pe sol cu coloana n flexe anterioar. Pentru examenul obiectiv al coloanei vertebrale se folosete firul cu plumb, n mod normal,

397

dac punem captul superior al acesiuia pe protuberanta occipital extern, firul va atinge sacrul n anul inferior i va

atinge coloana la nivelul celei de-a aptea vertebre dorsale (T7) (fig.17 a i fig.35). Lordoza cervical are de obicei adncimea maxim la nivelul vertebrei C7 iar cea lombar la nivelul vertebrei L4. Valoarea acestei adncimi este la ambele niveluri de 25-35 mm iar suma lor de 60 mm. n fig.17 se vede poziia firului cu plumb atunci cnd curburile coloanei sunt normale i atunci cnd sunt prezente deviaii n plan sagital (antero-posterior). Cnd capul este proiectat nainte, nu putem aplica firul cu plumb de protuberanta occipital extern i atunci apropiem firurde coloana vertebral, pn cnd acesta ia contact cu punctul cel rnai posterior al ei i din aceast poziie a firului msurm distanele maxime ale lordozei cervicale i lombare, Privit din spate, firul cu plumb se suprapune proieciei pe tegumente a apofizelor spinoase ale ntregii coloane, n cazul scoliozelor apar curburi laterale ale coloanei. Amploarea lor {sgeata maxim) se poate msura de la firul cu plumb pn la maximul curburii. Dac firul cu plumb cade n anul interfesier, coloana este echilibrat. Dac el cade n afara anului interfesier, coloana este dezechilibrat (fig.36), 6.2. Msurarea exact a deviaiilor att n plan sagital, ct i n plan frontal, se face pe radiografii ale coloanei vertebrale. Pentru a putea aprecia msura n care deviaia coloanei este reductibil, parial reductibil sau ireductibil, radiografiile se fac n poziia de ortostatism i n suspensie sau n poziie nclinat dreapta i stnga (bending test), (fig.37). Ideal radiografiile n ortostatism trebuie s cuprind ntreaga coloan vertebral - de Ia occiput la sacru - pentru a da o privire de ansamblu {fig.38). Msurarea radiologic a curburilor se face dup metoda Colb, Se aleg vertebrele limit superioar i inferioar (vertebrele ce!e mai nclinate spre concavitatea curburii de la limitele acesteia). Unghiul format de tangenta la platoul superior al vertebrei limit superioar i n platoul inferior al vertebrei limit inferioar (sau de perpendicularele ridicate pe aceste dou tangente) reprezint unghiul cifozei sau scoliozei (fig, 1 i fig.38). Cifoza toracal normal, dei foarte variabil n ftincie de tipul constituional, este n medie de 30 (msurat ntre T3-T12).

Fig.35

Msurarea unei citeze cu firul cu plumb

Msurarea sgeii unei scolioze cu firul cu plumb: msurarea unghiului scolioze! (pe radiografie) prin metoda Cobb

Fig. 36

398

Fig.37 a - Scolioza cu dubl curbur major toracaS i lombar b - nclinarea corpului spre cortvexitatea curburii toracale (bending test) pentru a-i aprecia supleea c-nclinarea corpului spre convexitata curburii lombare (bendmg test) pentru a- aprecia supleea {gradul de reduclibilitate)

Fig,38 Radiografie n ortostatism a ntregii coloane vertebrale

7. Etiologia deviaiilor vertebrale

Factorii care pot determina apariia unei deformaii structurale a coloanei vertebrale sunt multipli. Uneori ei sunt cunoscui (congenitali, traumatici infecioi, tumorali etc.) de cele mai multe ori sunt necunoscui (n cadrul scoliozelor eseniale, de exemplu). O serie de cercetri clinice i experimentale au cutat s dezlege aceste "enigme" etiologice. Se pare c o serie de factori concur la apariia i dezvoltarea defomnaiilor vertebrale. 7,1. Factori genetici- n sensul unei predispoziii familiale* pot fi prezeni att n scoliozele eseniale, ct i n cifozefe din maladia Scheuermann. S-a putut demonstra c un cuplu In

399

car unul din parteneri este scoliotic are ansa, n 10% din cazuri, de a avea un copil scoliotic, ceea ce nseamn de 50 de ori mai mult dect pentru un cuplu cu ambii parteneri sntoi. 7.2. Factori metabolici'pot altera formarea esutului care constituie scheletul de rezisten al corpilor vertebrali, n anumite boli n care exist tulburri ale esutului conjunctiv, apar scolioze {sindromul Ehlers Dantos In care o tulburare a esutului elastic, datorat deficienei unei enzime, se nsoete frecvent de scolioz), n cifoza din cadrul maladiei Scheuermann rezistena mecanic a vertebrelor este diminuat printr-o tulburare de formare a fibrelor colagene din plcile vertebrale. S-ar putea ca o perturbare minor a asimilrii proteinelor s favorizeze o deformaie rahidian idiopatic. 7.3. Factorii de deficien 3 sistemului de echilibru. Staiunea vertical a rahisului este meninut datorit numeroaselor informaii ce provin din articulaiile, ligamentele i muchii coloanei vertebrale, care ntiineaz "ordinatorul central", creierul, asupra poziiei coloanei, la care se adaug informaiile provenite de !a celelalte segmente ale corpului, de la ochi i de la organele de echilibru (canalele semicirculare ale urechii interne). Toate aceste informaii sunt transmise unor poriuni specializate din creier, care le analizeaz, le sintetizeaz, transmit la periferie ordine ce contract anumii muchi care menin coloana i tot corpul n echilibru. Lezarea anumitor nervi sau a anumitor centri nervoi duce la apariia unor scolioze. Sunt cunoscute scoliozei dintr-o serie de boli neurologice (scolioze neuromusculare). Cercetri experimentale efectuate pe animale au dovedit c lezarea anumitor centri nervoi duce la aceste animale, la dezvoltarea unor scolioze. Un defect sau o ntrziere de dezvoltare a sistemului de echilibru ar putea duce Ia apariia i evoluia unei deformaii vertebrale. 7.4. Asimetrii constituionale, n pofida unor convingeri generale, anatomia uman este In parte asimetric. Spre exemplu, exist aproape constant o asimetrie facial, n pozijia stnd, omul are tendina s se sprijine pe un singur picior, mpingnd unul din olduri n lateral, poziie care se nsoete de o inflexiune lateral a coloanei lombare. Radiografie, n poziia stnd (n picioare), exist frecvent o uoar atitudine scoliotic lombar stng prin rotaia vertebrei L4 pe L5. Aceast asimetrie constituionala explic poate de ce scoliozele oracale sunt frecvent drepte i cefe lombare frecvent stngi. Dimpotriv scoliozele toracala infantile (aprute pn la 3 an) sunt tot att de frecvent drepte, ct i stngi, ceea ce ar putea corespunde faptului c, pn la aceast vrst nc nu a aprut rotaia vertebral care determin scolioza lombar stng. 7.5. Factorulbiotnecancesie prezent n evoluia tuturor defbrmaiilor vertebrale. Indiferent de cauza care a dus la apariia unei deformaii vertebrale, dac ea depete anumite limite, factorul bomecanic contribuie ineluctabil la agravarea ei. Prin repartiia Inegal a presiunilor ta nivelul vertebrelor, hiperpresiunea din concavitatea curburilor determin o ncetinire a creterii, pe cnd micorarea presiunii n convexitate favorizeaz accelerarea creterii cu agravarea progresiv a deformaiei. 7.6. Procesul de cretere a organismului contribuie n mod esenial la evoluia deformaiilor vertebrale. Att scolioza, ct i cifoza se agraveaz progresiv pe toat perioada de cretere, mai accentuat n perioadele de cretere rapid, n totalitate, factorii genetici, n special tulburri ale esutului conjunctiv, tulburri ale sistemului de echilibru al corpului (poate i ele genetice) pragurile de deviaie ale coloanei, care odat atinse duc la organizarea unui cerc vicios agravant cel puin pn la terminarea creterii, toate determin deviaii vertebrale. nelegerea acestor mecanisme care duc la apariia i agravarea deformaiilor vertebrale este important pentru terapeutic. Asupra primilor factori genetici, metabolici, de echilibru, cunoscui mai mult ipotetic, nu putem nc interveni. Singura noastr posibilitate terapeutic 400

se situeaz la nivelul factorilor biomecanici, n primul rnd, trebuie s mpiedicm pe ct posibil depirea pragurilor critice de agravare. Odat depite, trebuie s ncercm s neutralizm forele care duc la agravarea deformaiilor iar de la un anumtt grad nu mai putem dect s redresm i s stabilizm {fuzionm) zona deformat.

8. Istoria naturala a curburilor vertebrale

Pentru indicaiile de tratament este foarte important de cunoscut istoria natural a curburilor vertebrale, adic evoluia lor fr tratament pe toata perioada creterii i la vrsta adult. Lucrrile efectuate de Ponseti i Friedman, James, Cotrel, Ctarisse, Duriez, Duval-Beaupere etc., au fcut cunoscut aceast evoluie spontan pentru scolioze. Duval-Beaupere a studiat relaiile dintre agravarea curburii scoliotice i cret erea i maturitatea osoas (sfritul creterii). Exist dou perioade evolutive ale curburilor scoliotice, perioade desprite de apariia primelor semne ale pubertii (fig.37). In perioada iniial are loc agravarea relativ lent. Pe graficul prezentat de Duval-Beaupere curba de agravare are o nclinaie mic (PI fig.39). Dup apariia primelor semne ale pubertii (10-11 ani ia fete i 1213 ani la biei) agravarea este de dou pn la opt ori mari mai rapid, avnd pe grafic o nclinare foarte accentuat (P2 fg.39). Sfritul perioadei evolutive se situeaz la terminarea creterii (maturitatea osoas) adic la 17 ani la fete i 19 ani la biei. La fete apariia rnenstruaiei se situeaz la jumtatea acestei perioade de agravare rapid. Iniial perioad a de agravare rapid coincide cu accelerarea prepubertar a creterii coloanei vertebrale. Perioada de cretere accelerat a coloanei vertebrale se termin la 15 ani la fete i la 17 ani la biei dar agravarea curburii scoliotice se continua n aceeai proporie pn la maturitatea osoas (deci pn la terminarea complet a creterii).
TEST

-110 .

CRETEREA RAHISULUS RISSER EVOLUIA SCOLIOZEI

11-

-90

ANGULAIA _. CURBURII J\ p > PANTA de AGRAVARE

Cm

-50

PRIMELE SEMNE PUBERTARE -30

VITEZA de CRETERE 5 .
a

SEGMENTULUI SUPERIOR

{cm/an)

O P, PANTA de AGRAVARE \

-10

10

15

* VRSTA (an!)

Evoluia scoliozei n funcie de creterea vertebrat

401

Evoluia scoliozei depinde de mai muli factori: - sediul. Dup cum au artat lucrrile Iui Ponseti i Friedman, n ordinea gravitii se situeaz scoliozele toraoale, cele mai grave, apoi toraco-lombare, cervico-toracale, toracaie i lombare {cu dubla curbur major) cele mai benigne fiind cele lombare; - gradul curburii. Scoliozele sub 30 (dup lucrrile lui Clarisse si ale Iui Fustier inspirate de Stagnar) au o mai mic evolutivitate, pe cnd cele peste 30" au un mai mare risc de agravare. Aceasta nseamn c sub 30" evoluia scoliozei idiopatice nu este ineluctabil, chiar n perioada de cretere accentuat a coloanei vertebrale. Se pare c n jur de 30" se situeaz acel prag dup care se instaleaz un cerc vicios autoagravant, ce duce ineluctabil la agravarea scoliozei. Vrsta de apariie. Cu ct vrsta de apari|ie este mai precoce, cu att prognosticul scoliozei este mai grav. O scolioz aprut ia 4 ani ia o feti are evoluie probabil la 13 ani, n timp ce o sclioz aprut la o feti de 14 ani nu are dect 3 ani de perioad activ pn la maturitatea osoas. Agravarea se face n medie cu 1 -2 pe lun (fig.40).
SCOLIOZA DORSALA EKFACTlU
SCOLIOZA DORSAL JUVENILA

PUSEU PUSERTA8

MATURITATE ^OSOASA

125

-100"

... SCOLIOZA
AOOUESCENniUII

mi m
-75"

Fig.40

Evoluia scoliozei n funcie de data apariiei ei

-5O"

e
O

-3Q

10

12

13

15

17

2O

V AR STA OSOASA

Maladie tipic de cretere, scolioza i termin evoluia odat cu atingerea maturitii osoase (terminarea creterii). Coloana vertebral deformat poate constitui la adult un factor de risc pentru suferine vertebrale (artroze, dscopatii etc,}. Inflexiunea scoliotic poate evolua i la adult. Lucrrile lui Duriez, ale lui Ponseti au artat c agravarea curburii se face la adult cu o medie de 1 pe an. Peyer aduce o alt precizare: scoliozele toracaie i toraco-lombare se agraveaz mai mult dect cele lombare sau duble majore {toracaie i lombare), Aceat agravare apare Ea scolioze care au ajuns la terminarea creterii Ea o curbur de peste 50-80". Ea se datorete deteriorrilor artrozice i dislocrilor laterale determinate de tulburrile de static vertebral. Scoal lyonez (Stagnar i colaboratorii) a propus o schem de prognostic al scoliozelor idiopatce ce poate fi aplicat deja de la primul examen (fig.41). 30% pn la 60% dintre scoliozele ce au curbui sub 30* nu sunt evolutive pe toata perioada creterii. Scoliozele cu curburi de peste 30 se agraveaz progresiv (aproape toate) nainte de maturitatea osoas. Doar 1 -2% din aceste curburi sunt stabilizate spontan sau chiar rezolutive. Curburile sub 50" rmn stabilizate dup terminarea creterii. Scoliozele de peste 50 se accentueaz lent aproape constant i la vrsta adult.

402

V r l r \ C j

f \

....

a ia 12 n 2j Q3J
OIa14 [ 4! !15i 1 j
j

13la17 15 la 19

m
il9!
*

ADULT ADULT

s
><
tt
S

IU

o
EVOLUIE 3 EVOLUIE LUNG i SEVERA
IU j

DEFORMAII IMPORTANTE AGRAVARE LENT 30% din punct de vedere ESTETIC FUNCIONAL DEFORMAII MODERATE COMPATIBILE

i
Ui Ui

I
3 m
iZ
Ui

m \ o. l .....................
EVOLUIE LUNG i SEVER
U) ft l ^ l EVOLUIE
UJ r

iy U

JS

a STABILIZARE
ta

te
_ "*s
X

Iii i

te i
{}

"S 3
o (fi o
UI

VIA NORMAL DEFORMAII PUIN APARENTE i FR

TULBURRI

CU 0

U|

o 1
a _Hj S

EVOLUIE 60%

STABILIZARE D. l 90%

& STABILIZARE =

90% (?)

FUNCIONALE

Fig,41 Prognosticul scoliozelor eseniale n funcie de vrst i gradul curburii nainte de pubertate orice scolioz de peste 30" este aproape constant evolutiv. Dup pubertate scoliozele sub 30 nu sunt aproape niciodat evolutive.

Nachemson public un tabel al riscului de evoluie, Tn procente, a scoliozelor toracice la fete, fn funcie de gradul curburii i vrst (fig.42). GRADUL CURBURII SUB 19" 20 - 29
fl

RISC de EVOLimVITATE % la VRSTA SCHELETIC de 10 - 1 2 ANI 13 - 1 5 ANI 25 10 60 90 100 40 70 90

Fig.42

16 ANI 0 10 30 70

30 - 58 PESTE 60"

Riscul de evoiutivitate al scoliozelor toracate la fete

403

Odat cu terminarea creterii (dup maturitatea osoas) curburile restante ale coloanei evolueaz ca orice defomnaie vertebral, pe cont propriu. Aceast deterioare lent i progresiv este cu att mai important, cu ct deformajia ajuns la maturitatea osoas este mai grav. Deformaiile cu curburi de peste 50 au o evoluie n 90% din cazuri. Cele sub 50 i mai ales sub 30" sunt stabilizate. Pentru aprecierea potenialului evolutiv al deviailor structurale ale coloanei vertebrale este foarte importanta cunoaterea "vrstei osoase (scheletice)*, deoarece aa cum am artat, acest potenial evolutiv este prezent ndeosebi n perioada de cretere osoas. Vrsta osoas se apreciaz pe baza apariiei nucleilor de osificare i pe baza sudrii cartilagrilor de cretere. S-a stabilit prin studii statice c aceste fenomene se produc n medie la o anumit vrst cronologica. Exist ns cazuri n care apariia lor se ndeprteaz mult de medie, prin precocitate sau ntrziere. Se consider c ultimele dintre cartilagiile de cretere care se sudeaz (n medie la vrsta de 17 ani) sunt cele de la nivelul epifize radiusului i celei ale cubitusului. Aprecierea apariiei nucleilor de osificare i a procesului de sudare al cartilagiilor de cretere se face pe radiografia minii i pumnului i compararea lorcu radiografiile atlastului lui Greulich i Pyle. Un aft test care se utilizeaz pentru aprecierea maturitii osoase (terminarea creterii osoase) este cel al lui Risser care cerceteaz pe radiografie osificarea complementar a crestelor iliace. Maturitatea osoas se instaleaz fn medie la 17 ani la fete i la 19 ani la biei. Poate exista o discrepan ntre vrsta osoas i cea cronologic. De multe ori, la scoliozele eseniale vrsta osoas este mai mic dect cea cronologic.

9. Indicaii terapeutice
Mare parte din deviaiile coloanei vertebrale, indiferent de cauza care le-a generat, au un potenial evolutiv, mai ales dac au depit un anumit prag de gravitate. Aceasta evoluie, guvernat de legi biomecanice l independent uneori de cauza iniiata, se menine pe toat perioada de cretere i nu arareori, n cazuri grave, pe tot parcursul vieii. Agravarea continu 3 deviaiei vertebrale antreneaz tulburri ale funciei respiratorii (insuficien respiratorie de tip restrictiv) i n final a celei cardiace. Diagosticul unei deviaii vertebrale va trebui deci s precizeze felul ei, etiologia, gravitatea i potenialul su evolutiv. innd cont de toate aceste elemente, trebuie fcut o indicaie terapeutic i realizat un program terapeutic. Aceast terapie care trebuie s se ntind pe o perioad att de lung (toata perioada creterii sau chiar toat viaa) are nenumrate dezavantaje, n primul rnd ea devine constrngtoare prin durat i permanen, predispunand dup o perioad, la abandonarea ei. De aceea ea trebuie strict supravegheat de familie i periodic de medic, n plus, trebuie permanent adaptat rezultatelor obinute evoluiei deviaiei. Din aceast cauz sunt necesare controale repetate, din 6 n 6 luni, pe toat lunga perioad a creterii i anual chrar dup terminerea creterii. Act de o mare responsabilitate, terapia unei deviaii vertebrale nu poate fi dect munca unei echipe interdisciplinare. Medicul ortoped, kinetoterapeutul, medicul de explorri funcionate, radiologul, protezistul trebuie s fie mereu n legtur n urmrirea unui asemenea caz. Indicaia terapeutic trebuie s fie nuanat, individualizat fiecrui caz n parte, s in cont, nu numai de particularitile cazului dat dar, i de mediul familial i posibilitile urmririi terapiei n familie. Vom ncerca n cele ce urmeaz sa schim n mare o serie de indicai i terapeutice n deviaiile coloanei vertebrale, 404

n scolioze, exponenta a artat o exist anumite praguri de gravitate prognostc n funcie de care se face n mare indicata terapeutic n perioada de cretere, n special n numeroasa categorie a scoliozelor numite idiopaice sau eseniale. Aceste praguri au o valoare indicativ i n atitudinea terapeutic adaptat n scoliozele de ait etotogie. Sub 30scoliozele sunt puin evolutive n perioada de cretere ca i dup terminarea ei. Sub rezerva unei supravegheri atente (din 6 n 8 luni) care s ateste aceast neevolutivitate, n tratamentul lor va ft preconizat numai kinototerapia singur. Peste 30*, nainte de maturitatea osoas, aproape toate scoliozele sunt evolutive, Daca nu au depit cel de-al doilea prag de gravitate (50) lor II se poate opune un fratament ortopedic. Redresri cu aparatele ghipsate de diferite tipuri i meninerea coreciei obinute cu aparate ortopedice, sau redresri cu aparate ortopedice de la nceput, reuesc s neutralizeze riscul de agravare reprezentat de puseul pubertsr al creterii i s opreasc astfel evoluia scoliozei. Pe toat perioada tratamentului aceste metode ortopedice sunt nsoite de o susinut kinetoterapie. Peste 50", scoliozele au un potenial evolut iv care nu mai poate fi oprit de un tratament ortopedic, n plus, aa cum arat cercetrile modeme, ele evolueaz i la vrsta adult. Tratamentul i propune s fac o redresare a deviaiei dar sa o i stabilizeze pentru a mpiedica evoluia ei, ceea ce n u mai este posibil dect cu procedee chirurgicale, n cazurile grave, intervenia chirurgicala este pregtit {sau amnat cnd copilul e mai mic) cu mijloace ortopedice. i, n aceste cazuri, kinetoterapia va nsoi etapele tratamentului. i n deviaiile din planul sagital o serie de criterii stau la baza indicaiei terapeutice. Stabile pentru cifozeie din maladia Scheuermann, care sunt cele mai frecvente, aceste criterii sunt folosite pentru alctuirea programului terapeutic i n deviaiile de alte cauz e. Gradul curburii vertebrale este un criteriu important pentru indicaia terapeutic. Cfozele toracale sub 40-50 sunt tratate de obicei numai prin kinetoterapie, cele ntre 40-50 i 70-80 prin mijloace ortopedice (redresri cu aparate ghipsate i meninerea coreciei cu corset ortopedic). Cifozeie grave, de peste 80, nu pot fi corectate i stabilizate dect printr-un tratament chirurgical. Supleea vertebral (posibilitatea de redresare a curburii) evaluat clinic i radiografie este un alt criteriu de alegere a tratamentului. O coloan supl, reductibil va necesita numai kinetoterapie. Dimpotriv, o redresare parial sau absent, impune o corectare cu aparate ghipsate i corsete ortopedice. Importana leziunilor structurale vertebrale reprezint u n criteriu major, leziunile grave, extinse la mai multe vertebre, conduc spre un tratament ortopedic chiar dac gradul cifozei a relativ mic. Dimpotriv, o croz relativ important (50) dar supl i cu leziuni structurale vertebrale mici va reaciona favorabil la kinetoterapie. Localizarea leziunilor joaca i ea un rol importantln adoptarea unei indicaii terapeutice. Localizrile lombare i toraco -lombare desfiineaz mai nti iordoza i apoi conduc la apariia cifozei. Persistena unei cifoze lombare n ortostatism provoac proiecia trunchiului nainte i antreneaz o jen progresiv, n aceste cazuri, tratamentul corectiv ortopedic (aparate ghipsate, corsete) devine necesar la un grad mai mic al curburii (fig.43). . ,, f
, . . . . ... ,,., , .f ' Maladia Scneuermann cu

Aceasta succint mirare a mdrcaiiior terapeutice m deviaiile coloanei vertebrale arat c n mare, exist trei mijloace

focalizare tonaca-iombar (T11-L1) 405

terapeutice: kinetoterapia, tratamentul ortopedic i tratamentul chirurgical. Kinetoterapia (terapia prin micare, exerciii fizice) este o metod terapeutic mult discutat. Au fost descrise nenumrate metode. Fiecare pretinde a fi cea mai bun. Trebuie subliniat c kinetoterapa este elementul care intr n toate programele terapeutice, fie singur, fie asociat cu tramentul ortopedic sau cu cel chirurgical. Ea trebuie s nsoeasc pacientul cu o deviaie a coloanei vertebrale pe toat durata tratamentului. Idealul, greu de atins, arfi ca fostul pacient sa rmn cu obiceiul de a face gimnastic medical zilnic, pe toat durata vieii, tn acelai timp, trebuie precizat c nici o metod de krnetoterapie nu poate opri evoluia unei deviaii vertebrale evolutive. Este o greeal n a considera c una sau dou edine de kinetoterapie pe sptmn, sau chiar zilnic ar avea virtutea magic de a ndrepta deviaia vertebral evolutiv. Aplicarea kinetoterapiei singur dintr-o deviaie vertebral evolutiv este o eroare, n afara edinelor de kinetoterapie propriu-zis trebuie realizat i integrarea neuromotarie a poziiei corecte n via|a zilnic. Mobilierul trebuie adaptat pentru a permite men|inerea acestei corecii. Este important tn special amenajarea mesei de lucru i a scaunului, nlimea i forma scaunului i a sptarului, nivelul i nclinarea planului de lucru trebuie individualizate n funcie de talia pacientului i de deformaia sa (fig.44).
Adaptarea mesei de lucru pentru corijarea unei ctfoze a} Atitudine cifotic la masa prea joas b) A t i t u d ine corect c) Mas pentru corectarea cifoz&i dorsale d} Scaun nalt pentru corectarea cirozei lombare

n plus, trebuie practicate acele sporturi n care se poate integra poziia corect i asigura o dezvoltare general armonioasa. Tratamentul ortopedic i propune corectarea i meninerea deviaiei vertebrale pentru a neutraliza riscul de agravare reprezentat de puseul pubertar de cretere. Un tratament ortopedic poate fi apreciat ca eficient, dac la sfritul creterii el reuete sa menin deviaia verteral la o valoare cel mult egal cu aceea de la nceputul tratamentului. Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare. Corectarea este n genera! realizat prin aparate gnipsate succesive. Cnd se obine corecia maxim, meninerea ei este ncredinat unor corsete ortopedice. Corsetele ortopedice menin corecia deviaiei folosind fora de presiune, de obicei la nivelul prii convexe a curburii i fora de traciune care tinde s elongheze coloana i astfel s reduc curbura. Pentru scolioze corecia se obine cu ajutorul unui cadru ce realizeaz att elongarea, ct i derotarea coloanei i presiunea pe convexitate. Indiferent de tipul de cadru (Abbott, Risser, Cotrel etc.) principiul este acelai (fig.45). In cadru se aplic aparatul gipsat. Dup o perioad de 1-2 luni aparatul ghipsat se schimb, obinnd o nou corecie. Uneori ghipsul poate realiza o elongaie progresiv (aparatul de elongaie tip Stagnar, fig.46).

406

In cifoz, corecia se obine printr-un aparat gipsat ce se aplica n doi timpi. Un prim timp desfiineaz lordoza lombar iar al doilea, realizat dup 24 de ore, corecteaz cifoz toracal (fig.47,fig.48.

F!g.4$ Cadru orizontal (vzut de sus) pentru corecia unei scolioze cu 2 curburi majore: 1-2 traciune, 3 presiune lateral i derularea curbura toracice, 4 - presiune lateral i derotarea curburii lombare

Fig.48

Ghips de eiongaie tip stagnar

Fig.47 Aparat ghipsat corector ntr-o cifoz (aspect final)

Fig,48 Aspect clinic al cifozei nainte (a) i dup corecie (b)

Corecia se menine cu ajutorul aparatelor ortopedice att n scolioz ct, i n cifoz, Aparatele ortopedice folosite de ia nceput fr corecie ghpsat caut s objin corecia printr-o autoredresare activ a coloanei. Aparatul clasic activ este aparatul Milwaukee numai astfel dup localitatea din statul Wisconsin (SUA), n care ortopedul Blount i inginerul Schmidt au imaginat, n 1945 acest corset, Corsetul cuprinde o poriune ce mbrac bazinul i 3 ba re (una anterioar i dou posterioare) ce conduc spre 2 pernute occipitale i un sprijin submentonier (fig.49, fig.50). Autoelongarea coloanei prin deprtarea de sprijinul occipital i mentonier duce ia redresarea curburilor, n plus, o pelota pasrv caut s reduc rotaia. Pentru cifoze presiunea se exercit pe vrful curburii (fig.51, fig.52).

407

Fig,49 Schia unui corset Milwaukee

Fig.50 Corset Milwaukee pen/u scolioz

fig.51
Schija corsetului Milwaukee utilizat n cifoz Corset Milwaukee pentru cifoz

Corsetul este purtat permanent sau intermitent, n funcie de gravitatea curburii. Exist actualmente indicaia de a aplica corsetul Milwaukee noaptea n cazuri de deviaii mici (scolioze sub 30 de grade), dar care la controale repetate fac dovada evolutivitii lor, Corsetul Milwaukee are dezavantajul ca este inestetic, apare evident sub mbrcminte, In special la nivelul mentonului i este abandonat de fetiele care ajung n pragul pubertii, O serie de corsete scurte, imaginate de diferitele coli care au contribuit la tratamentul scoliozei, sunt astzi utilizate n locui corsetului Milwaukee. Corsetele cu 3 puncte de sprijin {fig.53} i corsetul Boston sunt utilizate pentru redresarea scoliozelor joase toraco -lombare sau lombare. Corsetul Euro Boston este utilizat i pentru scoliozele toracale sau cele cu dubl curbur. Aceste corsete scurte nu acioneaz asupra scoliozelor cervico-toracale sau a celor cu dubl curbur toracal n care doar corsetul Milwaukee poate fi utilizat. O alt serie de metode ortopedice; traciunea continu n timpul nopii (Cotrel), stimularea 408

electric s musculaturii din convexitate cu aparate special construite, se adreseaz acelorai deviaii vertebrale de gravitate medie i se asociaz n programul terapeutic. n acest program, un loc permanent l are i kinetoterapia. nainte de corecia gnipsata ea tinde s asuplizeze coloana vertebral pentru a uura obinerea redresrii, n cursul imobilizrii ghipsate ea i propune s ntrein o troficitate global bun i n special muscular pus Tn primejdie de nsi imobilizare, n acelai tirnp, prin ndeprtarea de punctele de sprijin ale aparatului Ffg.53 ghipsat mrete corecia, (n corsetul ortopedic, Corset cu 3 puncte d& sprijin pentru kinetoterapia continu s ntreasc musculatura i s scolioza lombar stnga mbunteasc corecia, n perioada suprimrii corese-tului, pe lng tonifcarea muscular, kinetoterapia trebuie s realizeze o redresare postural i o integrare a ei n gesturile concrete ale vieii curente, s orienteze pacientul spre practicarea regulat a unei activiti sportive adaptate. Deviaiile vertebrale grave, evolutive, care se agraveaz lent, dar continuu i dup terminarea creterii, impun redresarea i stabilizarea lor prin metode chirurgicale. Pre|ul coreciei i al stabilizrii l constituie ridigizarea prin montaj metalic i prin artrodez vertebral a unui segment important al coloanei vertebrale. n 1962, Harrington public prima metod eficient de corecie i siabiiizare a coloanei vertebrale scoliotice, cu ajutorul unei instrumentaii aplicate pe cale posterioar. Instrumentaia cuprinde o bar de elongaie n concavitatea curburii (sprijinit la extremitile ei superioar i inferioar la nivelul coloanei, apofize articulate superior, lama vertebral inferior, prin intermediul cte unui crlig) i o bar de compresiune n concavitatea curburii. Experiena ulterioar a modificat utilizarea celor 2 bare, folosindu-se n mod curent numai bara de elongaie (distracie) cea de compresiune ind rezervata numai cifoscoliozelor (fig,54). Dezavantajele metodei Harrington constau n: numrul redus de puncte de sprijin al barelor la nivelul coloanei, ceea ce impune o imobilizare ndelungat la pat n corsef ghipsat al pacientului Fig.54 (timp de 4-5 luni) urmat de purtarea unui corset ortopedic timp de Scolioz cu dubl curbur 2 ani: toracal i lombar operat - riscul deteriorrii punctului de sprijin al crligelor n special cu 2 tije Harrington d& a celui superior n scoliozele grave rigide; efoganfie - redresarea curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale n plan sagital {cifoza toracal i lordoza lombar); - efectul minim asupra rotaiei vertebrale, persistnd o gibozitate costal restant, important. Evoluia ulterioar, ncepnd din 1975, a dus la utilizarea instrumentaiei segmentare. Pornind de la ideea lui Luque de a aduce fiecare vertebr, cu ajutorul unei srme trecute pe sub lamele vertebrale, la o tij posterioar i a lui Cotrel-Dubousset de a multiplica punctele de sprijin Ea nivelu! coloanei, utiliznd i crlige ce se fixeaz la nivelul pedculilor i de a realiza i o derotatie a coloanei, astzi exist o multitudine de instrumentaii segmentare care permit o mobilizare imediat postoperatorie a pacientului fr imobilizare ghipsata i fr corset ortopedic i reluarea activitii colare la 3-4 sptmni de la intervenie (fig.55).

409

Fig,55 Scolioza toracai dreapta i lombar stnga (dubl curbur major) operat cu instrumentaie segmentar (universal spine system) a, aspect preoperator; b, aspect postoperator

S-au imaginat i o serie de tehnici de redresare a coloanei posterioare prin abord anterior, fixnd uruburi la nivelul fiecrui corp vertebral din convexitate i redresnd coloana dup excizia discului pentru a realiza o artrodez (DWyer, Zielke). n cifozele cu indicaii operatorii tehnica chirurgical prevede n general o corecie n 2 timpi. Un prim timp anterior, la nivelul corpilor vertebrali, prin care se realizeaz ndeprtarea elementelor ce fac imposibil corecjia (bare nesegmentate congenitale ce unesc mai multe vertebre, ligamentul vertebral comun anterior i inelul fibros al discului n cifozele din maladia Scheuermann). n plus, ntre corpii vertebrali se pot aduga "pene" de os (auto sau allo grefe sau din bovitroceramc). Timpul al doilea, cel posterior, aduce un plus de corecie prin compresiunea realizata de dou bare de compresiune tip Harrington sau prin instrumentaie segmentar cu crlige sau uruburi transpediculare {fig,56).

Fig. 56 Cifoza toracai grav i rigid operat - 3. aspect preoperator; b. aspect dup abordvi anterior i'introducerea unor'"pene"'de biovitroceramic n spaiile intervertebrale dup rezeca discuiui;c, aspect postoperator dup timpul H posterior cu instrumentaie Harrington In compresiune.

410

Tratamentulchirurgicalva fi nsoit de kinetoterapie, preoperator, ou scop de asuplizare a coloanei pentru a uura i mri gradul de corecie chirurgical, ar postoperator cu scop de tonifiere muscular general i cu vocaia de corecie pastoral i integrare n viaa cotidiana, n toate cazurile, fie c este utilizat singur sau n asociere cu metode ortopedice sau chirurgicale, kinetoterapia trebuie s aib n vedere i dezvoltarea capacitii respiratorii, uneori grav ameninat de evoluia unei deviaii vertebrale. Chirurgia vertebral este o chirurgie dificil, grevat de multiple complicaii, ajungnd pn la paraplegre, complicaii care apar cu att mai trecvent, cu ct scofioza e mai grav, mai rigida i intervenia efectuat la o vrst mai naintat. La ncheierea acestui capitol vom sublinia din nou necesitatea unui diagnostic precoce a oricrei deformaii a coloanei vertebrale. Observarea unei ct de mici deviaii verte brale de ctre prini, de medicul de familie, de medicul pediatru sau de medicul colar impune un consult ortopedic i elaborarea unui program terapeutic interdisctplinar cu urmrirea atent, din 6 n 6 luni, a evoluiei deviaiei i a rezultatelor tratamentului. Pentru reuita acestui program terapeutic lung, dificil de tolerat, constrngtor pentru copilul care trebuie s -l suporte, mai ales atunci cnd se apropie de vrsta pubertii, factorul psihologic are o importan primordial. De ia prima consultaie trebuie pus premiza unui contact de lung durat ntre pacient i echipa care l trateaz, tn plus, orice defonmajie vertebral i are rsunetul su psihologic care creiaz o multitudine de faeton defavorabili i de nelinite pentru pacient. Ctiga rea ncrederii, a voinei de colaborare att a pacientului, ct i a familiei, sunt elemente tot att de necesare pentru un rezultat bun ca i calitatea programului terapeutic i felu! n care el este aplicat

BIBLIOGRAFIE

1. 2. 3.

AabiM., ThaigotS.J., Webb 4JK, -AQASIFPrindples in Stne SutgefySprnger 1998. Antonescu D., ObrascuC., OvezeaA. ~Cor&ctar&a diformitilor coloanei vertebrale, Editura
Medical Bucureti, 1993

Stagnar K- Le defotmatfons du /acfos Masson, Paris 1985.

411