ARSURILE

DEFINITIE A r s u r a e s t e o b o a l a c hi r u r gi c a l a c u c a r a c t e r l o c a l s i ge n e r a l , p ot e n t i a l g r a v a , c u e v ol u t i e s t a d i a l a s i p r o g n o s t i c d e p e n d e nt d e a m pl o a r e a l e z i u ni i l o c a l e , v i r s t a s i t e r e n , s u pr a f a t a s i p r o f u n z i m e , p r e c u m s i c a l i t a t e a t r a t a m e n t ul u i i n i t i a l ( A g r i pa I o ne s c u ) .

ISTORIC S c r i e r i l e d e s pr e a r s ur i r e f l e c t a f a p t ul c a i n gr i j i r e a a r s ur i i a e v o l u a t l e nt c a u n p r oc e s t e r a p e ut i c r a t i o na l . I n c a di n a n t i c h i t a t e , P a r a c e l s u s ( c i t a t d e P a c k s i D a v i s ) , s - a oc u p a t d e t r a t a m e nt u l a r s u r i l o r . P a ul u s A e g i n a t a s u s t i n e a f o l o s i r e a i e r b u r i 1 o r a m e s t e c a t e c u o t e t p e n t r u p e n t r u p r e v e ni r e a f l i c t e n e l or s i bi l a d e t a u r d i z o 1 v a t a i n a p a . E n g l e z i i , i n b a t a l i a de l a C r e c y, 1 3 4 6 , a u f o s t p r i m i i c a r e a u ut i l i z a t pr a f u l d e p u s c a , c e e a c e a d u s l a a p a r i t i a a m ul t o r pr o b l e m e m e d i c a l e , i n c l us i v c e l e l e ga t e d e t r a t a m e nt u l a r s u r i l o r . E x p e r i e n t a d e r a z b o i a d e t e r m i n a t a p a r i t i a u n or t i p u r i n oi d e t r a t a m e n t . I a 1 5 9 6 , C l o w e s a s c r i s u n t r a t a t d e s p r e a r s u r i l e de t e r m i n a t e d e pr a f u l d e p u s c a . E l n u a d i f e r e n t i a t p r of u n z i m e a a r s u r i l or , d a r a d e s c r i s m a i m ul t e t i p ur i d e t r a t a m e n t i n f u n c t i e d e l o c a l i z a r e a a r s u r i i . F a br i c i u s H i l d a n u s ( 1 6 1 0 ) a f o s t primul care a clasificat arsurile in 3 categorii si, de asemenea, a aratat, prin desene, s u c c e s ul c hi r u r gi e i precoce in r e r z ol v a r e a c o nt r a c t u r i l o r p o s t c om b u s t i o n a l e m i i ni i . P a r e ( 1 6 3 4 ) a d e s c r i s c l a r d i f e r e n t e l e d i n t r e a r s ur i l e d e g r a d ul I I s i I I I , s i v a l o a r e a e x c i z i a p r e c o c e a p l a gi i a r s e . R i c h a r d W i s e m a n , i n 1 6 7 6 , a s c r i s c a t e v a 1 u c r a r i di s c u t i n d p r o bl e m a i m o b i l i z a r i i p e n t r u e vi t a r e a c o n t r a c t u r i i p o s t c o m b u s t i o n a l e . E d w a r d K e n t i s h ( 1 7 9 7 ) a d e s c r i s pa n s a m e n t u l c o m pr e s i v c a u n r e m e di u a l d ur e r i i . U t i l i z a r e a g h e t i i s i a a p e i i n g h e t a t e pe n t r u a na l g e z i e s i p r e v e ni r e a e de m u l ui a f os t explicatia data de catre H. Early in lucrarea sa Insernaatatea micsorarii e f e c t e l o r f o c u l ui a s u p r a c o r p u l ui um a n ( 1 7 9 9 ) . D e a t u n c i c o nt r o v e r s e l e a s u p r a c e l e i m a i b u n e m e t o d e d e t r a t a m e nt a p l a g i i a r s e p e r s i s t a pi n a i n z i l e l e n o a s t r e . P a n s a m e n t u l a r a m a s u na n i m a c c e p t a t p i na c a n d W a l l a c e i n 1 9 4 9 a s u s t i n u t t r a t a m e n t ul p r i n e x p u n e r e a a r s u r i l o r f e t e i , f e s e l or s i p e r i n e u l ui .

D u p u y t r e n ( 1 8 3 2 ) a a v ut m u l t i pl e c o n t r i b ut i i l a c e r e c e t a r e a a r s u r i t or , i n c l u z a n d 1 u c r a r i a s u p r a gr a d u l ui d e p r o f u nz i r ne a 1 l e z i u n i i s i d e s c r i e r e a f a z e l o r d e e v o l u t i e p o s t c om b u s t i o n a l a . I n 1 8 2 3, l a E di n b u r g h , s e i nf i i nt e a z a primul Spital de Arsi. In 1875, Joseph Lister a recomandat acidul boric pentru aseptizarea p l a gi l o r a r s e . I n 1 8 8 1, T a p p e i n e r a s t u di a t a u t o p s i i l e d e c e d a t i l o r a r s i s u b l i n i i n d c r e s t e r e a c o n c e nt r a t i e i d e h e m o gl o b i n a s i d e s c r e s t e r e a v o l um u l u i s a n g v i n s i h i dr i c .

ETIOLOGIE Initial arsura este un traumatism local. In orele care urmeaza f e n om e n e l e f i z i o pa t o l o gi c e l o c a l e a n t r e n e a z a r e a c t i i g e ne r a l e a c a r o r a m pl o a r e e s t e di r e c t pr o p o r t i o n a l a c u p r o f u nz i m e a s i s u pr a f a t a a r s ur i i . I n f u n c t i e d e f a c t or i i d e c l a n s a t o r i s e d e s c r i u t r e i c a t e g or i i d e a r s ur i : A. Termice B. Chimice C. Electrice F a c t o r i a gr a v a n t i a i l e z i u ni l or d e a r s ur a s u n t r e p r e z e n t a t i d e : s t a r e a g e n e r a l a a nt e r i o a r a a r s u r i i , a n t e c e d e n t e l e p a t o l o g i c e , ni v e l ul s o c i a l , p e r s oa n e l e d i n c l a s e l e s o c i a l e d e f a v o r i z a t e f i i n d c e l m a i d e s a f e c t a t e ( e t i l i c i , psihopati).

A. ARSURILE TERMICE R e p r e z i n t a m a j or i t a t e a c o vi r s i t o a r e a l e z i u ni l o r de a r s ur a a v i n d o f r e c v e n t a de 9 0 % d i n t o t a l u l a c e s t or a . A m pl o a r e a l e z i u n i i e s t e de p e n d e n t a d e t i p u l a g e n t ul u i c a u z a l s i d e t i m p ul d e a c t i u n e . M a j o r i t a t e a f a c t or i l o r e t i o l o gi c i a i a r s ur i i , s u nt a g e n t i t e r m i c i c e p ot d e s c a r c a i n t e s ut u r i c a n t i t a t i d e e n e r g i e l e z a n t a : f l a c a r i , l i c h i d e , v a p o r i s u p r a i n c a l z i t i , g a z e i nf l a m a b i l e , a e r ul f i e r b i nt e i n e x p l o z i i , c o r p u r i v i s c o a s e t o pi t e s i s ol i d e . M o d u l pr i n c a r e acestea actioneaza: a) contact direct b) flacara sau flama electrica c) iradiere

a) Arsurile prin contact se pot produce prin: c o n t a c t s o l i d , l e z i u ni l e f i i n d l i m i t a t e i n s u p r a f a t a s i d e o bi c e i m a i p r o f u n de , f u n c t i e d e t i m p ul de c o nt a c t . c o n t a c t l i c h i d , l e z i u ni l e p r o f u nz i m e m a i m i c a . sunt mai intinse in suprafata dar de

b ) A r s u r i l e p r i n f l ac a r a : d e t e r m i n a t e d e h i d r o c a r b u r i a pr i n s e ( b e n z i n a , p e t r o l , a l c o o l ) s u nt d e obicei intise si profunde p r o d u s e p r i n e x pl o z i i d e g a z e ( g a z m e t a n) a u u n a s p e c t i n m o z a i c , c u l e z i u ni d e p r o f u nz i m i d i f e r i t e , i n a c c i d e n t e l e pr o d u s e i n s pa t i i i n c hi s e a s i oc i i n d u- s e s i c u a r s u r i d e c a i r e s p i r a t or i i e x p l o z i i d e b ut e l i i s a u d u p a a c c i d e n t e de a u t om o b i l , c u l e z i u n i gr a v e , pr i n a s o c i e r e a f r e c v e nt a d e a r s u r i d e c a i r e s pi r a t o r i i s i p ol i t r a um a t i s m e .

c ) A r s u r i l e p r i n r a d i at i i : u l t r a v i ol e t e a l e s o a r e l ui , u n e o r i a s oc i a t e c u a g e nt i f o t o s e n s i bi l i d e t i p m e l a d i ni n a s u nt f r e c v e nt i n t i n s e da r s u p e r f i c i a l e s i n e c e s i t a o b i s n u i t citeva ore de rehidratare si calmante. R a z e l e " X " s i r a di a t i i l e n u c l e a r e d a u l e z i u n i d e e n d a r t e r i t a , c u e v o l ut i e l e nt a , p r of u n d a u n e or i p i n a l a n e c r oz a .

B. ARSURILE CHIMICE P r i n a c i z i s u n t f r e c v e nt l i m i t a t e c a i nt i n d e r e s i de p r o f u n z i m e m e d i e . Profunzimea este cu atit mai mica cu cit se instituie mai precoce spalarea cu j e t d e a p a a l e z i u n i i c e l p ut i n t i m p d e 6 0 de m i n ut e . E s t e c o nt r a i n d i c a t a n e u t r a l i z a r e a a c t i u ni i a c i d ul u i c u ba z e . A c i d u l f l u o r hi d r r i c d a l e z i u n i l e c e l e m a i pr o f u n d e s i s t o pa r e a e x t i n d e r i i s e f a c e p r i n c h e l a r e a c u g l u c o na t d e c a l c i u . P r i n b a z e s u n t de l a i n c e p u t pr o f u n d e , n e l i m i t a t e i n t i m p s i m a i g r a ve decit arsurile determinate de acizi.

C. ARSURILE ELECTRICE

A r s u r i l e p r i n a r c v ol t a i c d e t e r m i n a t e de f l a m a e l e c t r i c a ( i d e n t i c e c u c e l e d e t e r m i n a t e d e f l a c a r a ) t r e b u i e di f e r e n t i a t e d e e l e c t r o c u t i e . E l e c t r o c ut i a e s t e d e t e r m i n a t a d e t r e c e r e a c u r e n t ul u i e l e c t r i c p r i n c o r p ul u m a n l a s i n d l e z i u n i p r of u n d e l a c o n t a c t u l c u c o n d u c t o r ul e l e c t r i c ( m a r c a d e i n t r a r e ) c a s i l a n i v e l u l z o n e i p e u n d e c ur e n t ul e l e c t r i c a i e s i t ( m a r c a d e iesire). G r a v i t a r e a e l e c t r o c u t i i l or e s t e d e t e r m i n a t a d e n u m e r oa s e l e t r o m b o z e v a s c u a l r e s i n e c r o z a m a s e l or m u s c ul a r e pr o f u n d e a f l a t e i n c o nt a c t d i r e c t c u o a s e l e c a r e l a t r e c e r e a c ur e n t ul u i e l e c t r i c pr i n c or p u l u m a n s e i n c a l z e s c p r e c um ni s t e r e z i s t e n t e e l e c t r i c e . E x c i z i a t e s ut u r i l o r n e c r o z a t e d e l a ni v e l ul m a r c i l or d e i nt r a r e s i i e s i r e a s o c i a t a c u f a s c i o t om i i l a r gi s i l a n e v oi e e x c i z i a m a s e l o r m u s c u l a r e d e v i t a l i z a t e s e i m p u n i n a c e s t e c a z u r i . U n e o r i a m p ut a t i a m e m b r ul u i r a m i ne s i n g ur a s ol u t i e .

CLASIFICARE P r i m a i n c e r c a r e d e c l a s i f i c a r e a l e z i u n i l o r de a r s u r a e s t e a t r i b ui t a l ui L o w e ( 1 5 9 7 ) c a r e i m p a r t e a r s ur i l e i n s u p e r f i c i a l e , m e di i s i p r o f u n de . 1 7 1 9 Wi s s e m a n i m p a r t e a r s u r i l e t o t i n t r e i g r a d e : c u v e z i c u l e s u p e r f i c i a l e ; c u e s c a r e - i n t e r m e di a r e ; c a r b o ni z a r i - p r of u n d e . R i c h t e r , 1 7 9 9, c l a s i f i c a l e z i u ni l e d e a r s u r a i n p a t r u gr a d e , a r a t i n d c a p r o f u nz i m e a l e z i u ni i d e p i n d e n u n um a i d e t e m p e r a t u r a c i s i d e t i m p u l d e a c t i u n e a l a g e n t ul u i v u l n e r a n t . 1 8 3 2 D u p u i t r e n c l a s i f i c a a r s ur i l e p e c r i t e r i i c l i n i c e i n s a s e gr a d e . C o n v e r s e , 1 9 4 4 , p r o p u n e o c l a s i f i c a r e p e c r i t e r i i a n a t om i c e , i m p a r t i n d a r s ur i l e i n s u p e r f i c i a l e ( p a r t i a l s ki n l o s s ) s i a r s u r i p r o f u n de ( t o t a l s k i n l o s s ) . 1 9 5 3 , l ui n d i n c o n s i d e r a t i e s i e v ol u t i a J a c k s o n i m p a r t e a r s ur i l e i n t r e i g r a d e : - p a r t i a l s k i n l o s s s u p e r f i c i a l ; - p a r t i a l s k i n l o s s d e a p; - t ot a l s ki n loss. S c o a l a r om a n e a s c a r e p r e z e n t a t a d e A g r i p a I o n e s c u s i c ol e c t i v u l s a u i m p a r t e l e z i u ni l e d e a r s u r a i n p a t r u gr a d e , a vi n d l a b a z a c r i t e r i i a n a t om o c l i n i c e s i e v ol u t i ve .

SCOALA ROMANEASCA gr I eritem gr II flictena gr III escara dermica gr IV escara totala cu distrugerea tegumentului

SCOALA ANGLO - SAXONA gr I gr II superficial gr II profund gr III

SUPRAFATA ARSURII A p r e c i e r e a s u p r a f e t e i a r s e s e f a c e i n p r o c e nt e f a t a d e s u p r a f a t a c or p o r a l a . F a t a p a l m a r a a i n t r e g i i m i i n i r e p r e z i n t a a pr o x i m a t i v 1 % d i n s u p r a f a t a t e g um e n t a r a a c or p u l u i u m a n . L a a d ul t , a pr e c i e r e a r e p r e z e n t a r i i pr o c e n t u a l e a di v e r s e l o r s e gm e n t e , i n r a p o r t c u r e s t u l c o r p ul u i l - a c o n d u s p e W a l l a c e l a f o r m u l a r e a r e g u l e i l u i 9 ( f i g . 1) .

E x t r e m i t a t e a c e f a l i c a r e p r e z i nt a 9% , F i e c a r e m e m br u s u pe r i or c i t e 9 % , F i e c a r e m e m br u i n f e r i o r c i t e 1 8% , Fata anterioara si cea posterioara a t r u n c hi u l ui c a t e 1 8% ,

P e r i ne u l 1 % .

PROFUNZIMEA ARSURII.

Fig. 1

R egu la l ui 9

A p r e c i e r e a pr o f u n z i m i i a r s ur i i s e f a c e i n g r a d e . C l a s i f i c a r e a r o m a n e a s c a r e c u n o a s t e 4 g r a d e , i a r c e a a n g l o- s a x o n a ( i nt e r n a t i o n a l a ) d o a r i n 3 g r a d e . C o r e s p o n d e nt a d i nt r e c e l e d o u a c l a s i f i c a r i e s t e da t a d e e c h i v a l e n t a g a d e l or I I s i I I I d i n c l a s i t i c a r e a r o m a n e a s c a c u g a d e l e 2a ( s u p e r f i c i a l ) s i r e s pe c t i v 2 b ( p r of u n d ) d i n c e a a n g l o- s a x o n a A p r e c i e r e a s e p o a t e f a c e c l i n i c s a u p a r a c l i n i c ( u l t r a s u n e t e , bi o p s i i ) . S i n g u r ul d i a gm o s t i c c e r t e s t e c e l a n a t om o - p a t o l o gi c . A p r e c i e r e a c l i n i c a e s t e c e a c a r e p r e v a l e a z a i n d i r i j a r e a deciziei medicale.

G R A D U L I ( F i g. 2)

M o r f o p at o l o g i c apare afectarea p l e x ur i l or i nt r a e pi t e l i a l e c u d e c l a n s a r e a f e n om e n e l or r e f l e x e c e a u c a r e z ul t a t vasodilatatie si hiperpermeabilizare capilara;

Clinic eritem, edem, u s t ur i m e ; caldura locala,

Evolutie restitutio ad integrum.

Fig. 2 Leziune de arsura de Gr. I

G R A D U L I I ( F i g. 3)

M o r f o p at o l o gi c s e d i s t r u g t o a t e s t r a t u r i l e e p i d e r m u l ui , i n c l u s i v c e l g e r m i na t i v d a r n u s i membrana bazala; r e z e r v e l e e pi t e 1i a l e s u nt d e c a p i t a t e , d a r n u d i s t r u s e ; f u n d u r i l e d e s a c g l a n d ul a r e s i f ol i c ul i i p i l o s i r a m i n i n t a c t e i n d e r m ;

- a c um u l a r e d e l i c h i d ( f l i c t e n a ) i n t r e s t a r t u r i l e m o a r t e s i c e l e vi a b i l e d a t o r i t a actiunii directe asupra p l e x ur i l or s u be p i d e r m i c e ; Clinic f l i c t e n a d e g r a d ul I I c u lichid serocitrin; planseul e a l c a t ui t d i n r e s t u r i d e strat germinaliv si membrana bazala; durere vi e dupa i n d e p a r t a r e a f l i c t e ne i ; eritem, edem, locala, usturime; caldura

Fig. 3 Leziune de arsura de Gr. II

a s p e c t u l l o c a l d u pa i n de p a r t a r e a f l i c t e n e i : d e r m ul d e n u d a t a r e a s p e c t r o s u- v i o l a c e u c u p i c h e t e ur i a l bi c i o a s e , e x t r e m d e s e n s i bi l l a a t i n g e r e ;

Evolutie restitutio ad integrum, fara cicatrici vicioase, dar cu posibile modificari d e c u l oa r e d e a m p l o a r e v a r i a b i l a d e l a i n di v i d l a i n d i vi d i n f u n c t i e d e m o d ul p a r t i c u l a r d e c i c a t r i z a r e .

G R A D U L I I I ( Fi g . 4 )

M o r f o p at o l o g i c l e z i u n e a a j u n g e l a n i ve l u l d e r m u l ui s i r e z e r ve l e e p i t e l i a l e s u nt d i s t r us e d i s t r u g e r e di r e c t a a c a pi l a r e l or s a n g ui n e d e c i a c u r n ul a r e a d e l i c h i d ( f l i c t e n a ) i nt r e s t a r t ur i l e m o a r t e s i c e l e v i a bi l e v a c o n t i ne s i e l e m e nt e s a n g u i ne di n p l e x u r i l e de r m i c e a m p ut a t e coagularea terminatiilor nervoase intradermice va face ca zona arsa sa nu fie dureroasa.

Clinic f l i c t e n a d e g r a d ul p l e x ur i l or d e r m i c e III cu lichid s e r o - s a n g v i n ol e n t prin i nt e r e s a r e a

e s c a r a de g r a d u l I I I ( i n t r a d e r m i c a ) , s u b t i r e , a l b a ; a s p e c t m a r m o r a t m a i a l e s d u p a i n d e p a r t a r e a f l i c t e ne i ; n e d u r e r o a s a , c om p a r a t i v c u l e z i u ni l e d e g r a d I s i I I .

A s p e c t ul local dupa i n d e p a r t a r e s a f l i c t e n e l or este dat de de r m ul denudat, alb - marmorat, i n s e ns i b i l l a a t i n ge r e .

Evolutie vindecare s p o n t a na p o s i bi l a ( di n rarele r e s ur s e e pi t e l i a l e r e s t a n t e ) , d a r g r e va t a d e grave sechele locale (cicatrici retractile, a c r om i c e , instabile u n e o r i , c u t e n d i nt a l a u l c e r a t i i M a r j ol i n ) s a u generale, s a u, la suprafete semnifictive, de mortalitate mare; vindecare numai chirurgicala prin excizia t e s ut u r i l o r moarte si a c o p e r i r e a c u a u t o gr e f e de pi e l e libera despicata.

Fig. 4 Leziune de arsura de Gr. III

G R A D U L I V ( Fi g . 5 )

M o r f o p at o l o g i c d i s t r u g e r e a de r m ul u i i n i n t r e g i m e ; s t r u c t ur i l e p r of u n d e s u n t a f e c t a t e i n p r o p or t i e v a r i a bi l a ; c oa g u l a r e a t e r m i n a t i i l o r n e r v o a s e .

Clinic e s c a r a de g r a d u l I V, us c a t a , ne a g a - m a r o ni e nedureroasa compartiv cu leziunile de grad I si II.

Evolutie vindecare exc1usiv chirurguicala prin excizia t e s u t ur i l o r moarte si acoperirea cu a u t o gr e f e de pi e l e libera despicata.

Fig. 5 Leziune de arsura Gr. IV

INDICELE PROGNOSTIC (IP) C u n o s c a n d s u p r a f a t a s i pr o f u m i m e a a r s u r i i s e p o a t e c a l c ul a v o l um u l s a u. A c e s t a r e p r e z i n t a i n d i c e l e pr o g n o s t i c c a r e a r a t a s a ns e l e d e s u p r a vi e t ui r e a pa c i e nt u i . S e u t i l i z e a z a f o r m u l a :

IP = (S * grd)

s a u i n de t a l i u

IP = (S1%*grd I)+(S2%*grd II)+(S3%*grd III)+(S4%*grd IV) V a l o r i 1 e o bt i n ut e p ot v a r i a i nt r e 0 s i 4 0 0. A n u m i t e s t a r i f i z i o l o gi c e / p a t ol o g i c e ( g r a vi d i t a t e a , f i e c a r e 5 a ni p e s t e 6 5 s i f i e c a r e a n p e s t e 7 5, a r s ur i l e d e c a i r e s p i r a t o r i i , e t c ) c a r e i n f l ue n t e a z a e v ol u t i a a r s u r i l o r , a d e t e r m i n a t i nt r o d u c e r e a n ot i u ni i d e I P C ( i n d i c e p r o g n o s t i c c o r e c t a t ) . A c e s t a i a i n c a l c u l s i a l t i f a c t o r i ( a r s u r i l e d e c a i r e s pi r a t o r i i , a l t e l e z i u n i s a u a f e c t i u ni i n t e r c u r e nt e , s t a t u s ul bi o l o g i c a l p a c i e n t ul u i , s t a r i e n d oc r i nm e t a b o l i c e , l oc a l i z a r e a a r s u r i i ) , c e i n f l u e nt e a z a c o n c om i t e n t e v o l ut i a a r s ur i i d u c i n d l a d u b l a r e a s a u c h i a r t r i p l a r e a I P, s i p e r m i t e c a l a i nt e r na r e a p a c i e n t u l ui , s a s e p o a t a c a l c u l a u n pr o c e n t a j a l s a n s e l o r de s u pr a v i e t u i r e .

N i v e l ul I P l e t a l a r a t a c a l i t a t e a i n g n i j i r i i a r s u l ui i n t a r a / s e r vi c i u 1 r e s p e c i i v c u c i t r e s u r s e l e s u nt m a i l i m i t a t e c u a t a t I P l e t a l e s t e m a i s c a z u t .

SEMNIFICATIA INDICELUI PROGNOSTIC

A r s u r i l e c u I P < 4 0 ( a r s u r i f a r a r i s c v i t a l ) - c a r a c t e r i z a t a d e a b s e nt a s u f e r i nt e l o r g e n e r a l e , vi n d e c a r e a c o n s t i t u i n d r e g ul a , c om p l c a t i i e x c e p t i o na l e . A r s u r i l e c u I P > 4 0 ( a r s u r i c u r i s c vi t al ) I P c u p r i n s i nt r e 4 0 - 6 0: f e n o m e n e g e n e r a l e r e a c t i o na l e , u n e or i e v o l ut i e c u c o m p l i c a t i i , vi n d e c a r e a e s t e r e g ul a . I P c u p r i n s i nt r e 6 0 - 1 0 0 : v i n de c a r i l e s u nt m a j o r i t a r e , e v ol u t i a c u c o m pl i c a t i i i n j u r u l l a 5 0 % d i n c a z u r i , d e c e s e p o s i b i l e . I P c u p r i n s i nt r e 1 0 0 - 1 4 0: c om p l i c a t i i l e d e vi n r e g u l a , d e c e s e f r e c v e n t e I P c u p r i n s i nt r e 1 4 0 - 1 8 0: d e c e s e l e e g a l e a z a s i u n e o r i c h i a r de p a s e s c proportia vindecarilor, in functie de conditiile de teren. I P pe s t e 1 8 0 : v i n d e c a r i l e s i s u p r a vi e t ui r i l e de v i n e x c e p t i o n a l e .

FIZIOPATOLOGIE T r a n s f e r u l c a l d ur i i l a n i ve l u l pi e l i i e s t e u n p r oc e s c om p l e x. C o n t a c t ul u n u i m a t e r i a l s u p r a i n c a l z i t f a t a d e t e m p e r a t ur a pi e l i i e s t e c a r a c t e r i z a t p r i nt r o r e z ul t a nt a d e n um i t a t e m p e r a t u r a d e c o nt a c t , d e p e n de n t a d e i n e r t i a t e r m i c a a m a t e r i a l ul u i ( c o n d u c t i v i t a t e a t e r m i c a x d e n s i t a t e a x c a l d ur a s p e c i f i c a ) f i i n d m a i m i c a p e n t r u m a t e r i a l e l e n e c o n d uc t o a r e d e c a l d u r a s i m a r e p e nt r u m e t a l e . R a p o r t ul t e m p e r a t ur a - t i m p e x p l i c a c o m pl e x i t a t e a l e z i u ni l o r d u p a o c ur b a e x e m pl i f i c a t a i n f i g u r a 6.

Fig. 6 R ap ortu l temp er atur a - timp

R e z u l t a t ul a c t i u ni i t e r m i c e a s u pr a t e s ut u r i l o r e s t e i n p r i m ul r i n d d e n a t ur a r e a p r o t e i c a . L e z i u ni l e a p a r u t e s u n t c a r a c t e r i s t i c e p e n t r u d i f e r i t e t r e p t e d e t e m pe r a t ur a c a r e d e p a s e s c 4 6 o C i n f u n c t i e d e t i m p u l d e c o nt a c t . L e z i u ni l e c e a p a r pi n a l a 6 0 o C s i c u t i m p s c ur t d e e x p u n e r e p o t f i r e v e r s i bi l e .

M o d i f i c a r i l e i n s t a l a t e l a n i v e l u l t e s u t ur i l or s u b a c t i u n e a c a l d u r i i c o ns t a u i n: D e g r a d a r e a e nz i m a t i c a i n c a d e l a 4 6 o C N e c r o z e d e c o a g u l a r e pe s t e 1 0 0 o C C a r a m e l i z a r e a g l uc i d e l o r pe s t e 3 0 0 o C Carbonizarea peste 600o C Calcinarea la temperaturi de peste 1000 o C

V o l u m ul d e t e s ut a f e c t a t d e c a l d u r a a f o s t d e m o n s t r a t d e c a t r e R o b s o n i n 1 9 7 4 . M o d i f i c a r i l e v ol u m i c e a u f o s t d e s c r i s e s i r e p r e z e n t a t e gr a f i c s u b f o r m a a t r e i z o n e c o n c e nt r i c e ( Fi g . 7 ) d e c a t r e J a c s o n :

a ) A r i a c e nt r a l a - z o n a p l a gi i d e a r s u r a - e s t e c a r a c t e r i z a t a p r i n n e c r o z a d e c o a g u l a r e a t u t u r or e l e m e nt e l o r . S e v e r i t a t e a l e z i u ni l or d e s c r e s t e d e l a c e n t r u s pr e pe r i f e r i e s i de l a s u pr a f a t a s p r e p r o f u n z i m e .

b ) Z o n a de s t a z a - l oc a l i z a t a i n j u r ul ariei cerntrale mecanismul lezant fiind r e pr e z e n t a t i n a c e a s t a z o n a d e i s c he m i e , c a r e p r e l u n g i t a p e s t e u n a n um i t t i m p d e t e r m i n a n e c r oz a e l e m e n t e l o r c a n t o n a t e in aceasta zona. c) Zona de hiperemie - dispusa c e l m a i pe r i f e r i c - a i c i s e c o n s t a t a t ul b u r a r i d e d i na m i c a circulatorie si hiperpermeabilitate capilara. Este z o na e x t r a v a z a r i l or Fig. 7 Vol u mul de tes ut afe ctat l i c h i di e n e , in care s u nt e l a b or a t i m e d i a t o r i i c h i m i c i . L a a c e s t n i v e l d u p a p e r i o a d e d e t i m p v a r i a b i l e , d e pe n d e n t e p r o m pt i t u d i n e a i nt e r v e nt i e i , v i a t a c e l ul e l or p o a t e r e v e n i l a n o r m a l .

de

A n g a a r s i A r t u s o n a u d e m o n s t r a t i n c a d i n 1 9 7 0 r o l ul p r os t a gl a n d i n e l o r i n m e di e r e a p r o c e s e l or l o c a l e l a ni v e l ul a r s u r i i , p r i n a c t i u n e a l o r i m pr e u n a cu alti mediatori prostanoizi, secretati de celulele afectate termic. P r o s t a g l a n di n e l e actioneaza pe s t r u c t ur i l e indemne inducind h i p e r p e r m e a b i l i z a r e a c a pi l a r a s i h i p e r c o a g u l a bi l i t a t e , p e s t e a n um i t e l i m i t e p u t i n d d e t e r m i na c h i a r m o a r t e a c e l ul a r a . I n p i e l e a a r s a c a n t i t a t e a d e p r o s t a g l a n di n e c r e s t e de 2 0 - 4 0 d e o r i c r e s t e r i l e i m p o r t a n t e f i i n d d e t e c t a t e i n p r i m e l e 2 4 d e or e d u p a a c c i d e n t . H e g g e r s i z ol e a z a , i n 1 9 8 0, i n l i c hi d u l de f l i c t e n a t r o m b o xa n u l , d e s pr e c a r e , p r i n c e r c e t a r i i m u n o hi s t ol o g i c e s - a d e m o n s t r a t c a d e t e r m i n a a p r of u n d a r e a a r s u r i l o r . I n p l a g a e a r s u r a , s u n t pr e z e n t i n u m e r o s i m e d i a t o r i c h i m i c i ( A r t us o n , 1 9 8 4 ) : l i p a z a A 2 a c t i v a t a d e b r a di k i ni n e , p e p t i d e b a c t e r i e ne , r a d i c a l i o x i g e n a t i l i b e r i , e t c , c a r e a c t i o n i n d a s u p r a f os f o l i p i d e l o r m e m b r a n a r e , d a u n a s t e r e a c i d ul u i a r a hi d o n i c . A c e s t a s u b a c t i u n e a c i c l o o x i g e n a z e i , d a n a s t e r e l a e n d o p e r o xi z i d i nt r e c a r e l a ni v e l ul pl a g i i a r s e a u f os t i d e n t i f i c a t i : t r om b o x a n i i , p r o s t a c i c l i n e l e s i p r o s t a gl a n d i n e l e . L i p o o xi g e n a z a a c t i o ni n d a s u p r a a c i d ul u i a r a h i d o ni c f o r m e a z a h i d r o xi p e r o xi z i i , di n t r e c a r e l a n i v e l u l p l a gi i a u f o s t i d e nt i f i c a t e l e u c o t r i e n e l e A 4 , B 4 , C 4 , D 4 , E 4.

S u b s t a nt e bi o l o gi c a c t i ve s u nt e l a b o r a t e i n c a n t i t a t i v a r i a b i l e f u nc t i e d e d i f e r i t e l e s t a di i a l e r e a c t i e i d e t i p i n f l a m a t or c e a r e l o c d u pa l e z i u n i l e d e a r s ur a . S u b s t a nt e l e b i ol o g i c a c t i v e i m p l i c a t e i n d e s f a s u r a r e a pr o c e s e l o r f i z i o p a t o l o g i c e d i n a r s u r i s u n t : a m i n e l e bi o g e n e , s i s t e m ul p r ot e a z e l o r , k i ni n e l o r p l a s m a t i c e s i t i s u l a r e , p r os t a gl a n d i n e l e s i c o m p u s i a de n i l i c i . A m i n e b i o g e n e . S u n t m e d i a t o r i c hi m i c i a i i nf l a m a t i e i pr o v e n i t i d i n d e c a r b o x i l a r e a a m i n o a c i z i l or c e r e g l e a z a i r i ga t i a s i m e t a b ol i s m u l t i s u l a r. a ) H i s t a m i n a s e s i n t e t i z e a z a i n m a s t oc i t e s i e n d ot e l i u l v a s c u l a r p r i n d e c a r b o x i l a r e a h i s t i di n e i . I n c e l u l e s e g a s e s t e s u b f or m a u n u i c o m pl e x i n a c t i v i m p r e u n a c u h e p a r i n a . H i s t a m i n a a r e a c t i u n e va s o d i l a t a t o r e a s u p a a r t e r i o l e l o r i n s p a s m , c o nc o m i t e n t s i a s u pr a v e n u l e l o r , determinid staza, marirea presiunii intrcapilare si cresterea p e r m e a b i l i t a t i i . I n f o c a r ni v e l ul hi s t a m i n e i c r e s t e d e p e s t e 5 0 d e o r i , i n p r i m e l e o r e , n i ve l u l c r e s c ut m e nt i n ut a r t i f i c i a l d u c i n d l a i n t i r z i e r e a vindecarii. b ) S e r o t o n i n a s i nt e t i z a t a di n t r i pt o f a n i n c e l ul e l e e nt e r o c r o m a f i n e s i c e l ul e l e s e r ot o n i n e r g i c e di n c r e e r , a v i n d a c t i u n e s i n e r gi c a c u c e a a h i s t a m i n e i , d o a r d e d ur a t a m a i r e d u s a . I s e a t r i b u i e a c c e l e r a r e a proceselor de cicatrizare. c ) C a t e c o l am i n e l e a nt a g o n i s t e a l e h i s t a m i n e i s i s e r o t o ni n e i , c u r ol v a s o c o n s t r i c t o r , s u n t e l i b e r a t e l a ni v e l ul t e r m i n a t i i l o r n e r v o a s e a d r e ne r g i c e i n p r i m e l e 2 0- 3 0 m i n d u p a a gr e s i u n e , r a pi d i n a c t i v a t e . S i s t e m u l p r o t e a z e l or , k i n i n e l o r pl a s m at i c e s i t i s u l a r e a ) P l a s m i n a a c t i va t a d e ki n a z e l e p a l s m a t i c e s i / s a u b a c t e r i e n e , s t i m u l e a z a s i nt e z a b r a di c h i ni n e i , s u bs t a nt a cu puternica actiune h i p e r p e r m e a b i l i z a nt a . b ) F a c t o r u l H a ge m a n n d e c l a n s e a z a c o a g u l a r e a s i f i br i n ol i z a c ) C o m p l e m e n t u l s i s t e m a l c a t i ut di 1 1 f r a c t i u ni gl o b u l i n i c e p a r t i c i p a i n t o a t e t i p ur i l e d e i n f l a m a t i e , c o n c e nt r a t i a a c e s t u i a d e p i n z i n d r a s p u n s ul v a s c ul a r i n f o c a r u l i n f l a m a t o r . d ) F a c t o r u l d e p e r m e a b i l i t a t e c r e s t e p e r m e a b i l i t a t e a c a pi l a r a i n ur m a a c t i v a r i i i n c o n t a c t c u c h e a g u r i s a u s u b s t a n t e pr o v e n i t e d i n c e l u l e l e lizate. e ) K al i c r e i n a are actiune permeabilitatii capilare. proteolitica si esterazica crescind

P r o s t a gl a n d i n e l e s u nt d e r i v a t i a i a c i d u l u i v a s o d i l a t a t o a r e pr o d u c i n d h i p e r e m i e s i e de m .

prostanoic,

si

au

a c t i u ne

C o m p u s i a d e n i l i c i a pa r i n f o c a r ul i n f l a m a t o r c a r e z u l t a n t a a m e t a b o l i s m ul u i i nt e r m e d i a r n u c l e i c . St i m ul e a z a e l i b e r a r e a h i s t a m i n e i , p r o d u c va s o d i l a t a t i e , m a r e s c p e r m e a bi l i t a t e a c a pi l a r a , s t i m u l e a z a m i g r a r e a l e uc o c i t e l o r s i f a g o c i t e l o r s i a c t i v e a z a p r oc e s e l e r e p a r a t o r i i .

BOALA ARSILOR L u i n d i n c o n s i d e r a t i e c a m a i m u l t de 5 0 % d i n d e c e s e l e p a c i e n t i l o r a r s i a u l o c i n p r i m e l e 5 z i l e , d e v i ne e vi d e n t f a pt u l c a e x i s t a i n c a o n e i n t e l e g e r e a f i z i o p a t o l o g i e i s o c ul u i i n a r s ur a s i a l e z i u n i l o r i n h a l a t or i i . A r s ur a d e t e r m i n a o p i e r d e r e a i n t e gr i t a t i i c a pi l a r e s i o e x t r a v a z a r e a f l ui d e l or p l a s m a t i c e i n s p a t i u l i n t e r s t i t i a l . I m e di a t d u pa a g r e s i u n e a t e r m i c a pr i n m e c a n i s m e n e ur o e n d o c r i n e s e d e c l a n s e a z a r e a c t i i d e a da p t a r e s i a da p t a r e p r o g r e s i v a , i n s c o p u l m e nt i n e r i i h om e o s t a z i e i o r g a ni s m ul u i . C i n d f e n om e n e l e c o m p e ns a t or i i s e e p u i z e a z a e c h i l i br u l or g a n o - f u n c t i o n a l s e d e r e gl e a z a . E v ol u t i a r e a c t i e i p o s t a gr e s i v e l a a r s i e s t e s t a d i a l a , o n d u l a nt a i n f i e c a r e s t a d i u e v ol u t i v p r e d om i n i n d u n u l s u m a i m ul t e s i n d r o a m e , c a r e s u nt d e t e r m i n a t e d e p r e d om i n e nt a u n u i a n um i t t i p de r e a t i i c o m p e n s a t o r i i , c a s i d e m a s u r i l e t r a p e u t i c e c e s e i m p u n i n m o m e nt u l r e s pe c t i v . R e a c t i a g e n e r a l a a or g a n i s m u l ui l a a g r e s i u n e a t e r m i c a e s t e d e n um i t a b o a l a a r s i l o r . E a s e d e c l a n s e a z a i n m o m e nt u l a c c i d e nt u l u i s i s e m a n i f e s t a l a p a c i e n t i c u l e z i u n i d e a r s u r a c u s u p r a f a t a d e p e s t e 3 0 % s i p r of u n z i m e m e d i e . D a r a c e a s t a n u e s t e o n o t i u ne s t r i c t a , i n f u nc t i e d e p a r a m e t r i i bi o l o g i c i a i o r g a ni s m ul u i i na i n t e d e a c c i d e n t ul t e r m i c , d e f a c t or i f i z i ol o g i c i s i pa t o l o gi c i a s o c i a t i , c a r e p o t c o b o r i pr a g u l l a s u p r a f e t e m a i m i c i , a c e a s t a l i m i t a p o a t e v a r i a . A s t f e l l a o f e m e i e g r a v i d a o a r s u r a d e n u m a i 1 0 % p oa t e a v e a p e f o n u l c o n s t e l a t i e i h o r m o na l e d e o s e b i t e , c o n s e c i nt e c u m ul t m a i a m p l e de c i t a r a v e a in afara sarcinii.

REACTIA TISULARA LOCALA C a r e z u l t a t a l a l t e r a r i i p e r m e a bi l i t a t i i v a s c ul a r e s i a i nt e r s t i t i u l ui i n z o n a a r s a s e p r o d u c e o i n f u z i e l i c h i d i a n a s i d e p r ot e i n e , c u o a p a r e nt a c r e s t e r e a p r e s i u n i i o s m o t i c e t i s ul a r e . I n j ur i a t e r m i c a di r e c t a a s u p r a t e s u t u r i l or d e t e r m i n a o m o d i f i c a r e l a n i v e l u l m i c r o c i r c u l a t i e i , c u c r e s t e r e a p e r m e a b i l i t a t i i p e nt r u p r o t e i n e , c o n d u c i n d l a p i e r d e r e a m a r c a t a d e l i c hi d e s i pr o t e i n e i n t r a v a s c ul a r e . D e p l a s a r e a p r ot e i ne l o r s i l i c h i d e l o r pr i n m e m b r a na e n d o t e l i a l a e s t e d i c t a t a d e e c h i l i b r ul pr e s i u ni l o r o s m o l a r e s i hi d r o s t a t i c e .

S e p r o d u c e o c r e s t e r e a e d e m ul u i p r i n c r e s t e r e a p e r m e a bi l i t a t i i c a p i l a r e s i a pr e s i u n i i hi d r o s t a t i c e c a ur m a r e a a c t i u ni i m e d i a t o r i l o r c hi m i c i ( h i s t a m i n a , s e r ot o n i n a , r a di c a l i d e o xi g e n , c hi n i n e s i p r o s t a g l a n d i n e ) . C r e s t e r a p r e s i u n i i o s m o t i c e e s t i m a t a l a 2 0 0 - 3 0 0 m g H g p o a t e c o n s t i t ui e x p l i c a t i a m o d i f i c a r i l o r r a p i de d e e c h i l i br u hi d r i c s i p r ot e i c i n t e s u t u r i l e a f e c t a t e . S e n ot e a z a o c r e s t e r e a s o d i u l ui l a ni v e l ul t e s u t ul u i a r s , c u 1 0 - 1 5 m E q / l m a i c r e s c u t d e c i t c e l p l a s m a t i c s i c u p o s i b i l i t a t i d e a c c e nt u a r e a a c e s t e i d i f e r e nt e . A c e a s t a a r p ut e a e x p l i c a i n p a r t e d e z e c hi l i b r u l i ni t i a l a l presiunii osmotice, pierderea de sodiu trebuind a fi recunoscuta si corectata r a pi d . E d e m ul c r e s t e t i m p d e c i r c a 3 6 d e or e d e l a t r a u m a t i s m da t o r i t a e f e c t ul u i h i d r os t a t i c c r e s c u t a l p r e s i u n i i t i s ul a r e , i n p r i m e l e o r e e xi s t i n d o d i n a m i c a c r e s c u t a a l i c hi d e l or s i pr o t e i n e l or . Complicatiile e de m u l ui p os t c om b u s t i o n a l sunt: hi p o v o l e m i a , h i p o p r ot e i ne m i a , s c a d e r e a pr e s i u n i i t i s ul a r e a o x i g e n ul u i s i c r e s t e r e a p r e s i u n i i t i s u l a r e . M a n i f e s t a r i l e a c e s t o r a d e pi n d d e s u p r a f a t a s i pr o f u n z i m e a l e z i u n i l o r d e a r s u r a . Pi e r d e r e a de p r ot e i ne a r e l o c pe d o u a c a i : pr i n p l a g a a r s a ( pl a s m o r a g i e ) s a l t a p r i n h i pe r p e r m e a bi l i t a t e a c a p i l a r a i n u n t e r s t i t i u . I n c a z ul l e z i u n i l o r c u s u pr a f a t a m i c a e c hi l i b r u l f o r m a r i i e d e m u l u i s e p r o d u c e i n j u r ul a 6 o r e . C a ur m a r e a p i e r d e r i l or p r ot e i c e i n pl a g a a r s a , c a r e a u l o c p r e p o n d e r e n t i n p r i m e l e 6 - 8 o r e , s e pr o d u c e o h i p o pr o t e i n e m i e c u v a l o r i c e p o t c o b o r i s u b 5 0 % d i n va l o a r e a n or m a l a . P r o t e i n e l e di n i n t e r s t i t i u f or m e a z a p r i n hi p e r pr o t e i n e m i e , u n ge l d u p a 1 2 o r e , c o n d u c i n d l a o bs t r uc t i a v a s e l or l i m f a t i c e s i di m i n ui n d c l e a r e n c e - ul e d e m ul u i , s i f a v o r i z i n d ul t e r i o r d e p u n e r e a d e f i b r i na . A s t f e l s e pr o d u c e o a d e va r a t a s i gi l a r e a a d e z i u n i i d e a r ur a . P r e s i u n e a o xi g e n u l ui i n c e l u l e s c a d e c a u r m a r e a c r e s t e r i i d i s t a n t e i d i nt r e c e l ul e s i c a p i l a r e , c u i m p a c t a s u pr a c e l ul e l o r m a r g i n a l e . F o r m a r e a e d e m ul u i l a n i v e l u l t e s ut u r i l o r n e a f e c t a t e d e a r s u r a e s t e c a r a c t e r i s t i c a pe n t r u p a c i e nt i i c u a r s ur i c e i n t e r e s e a z a m a i m ul t d e 2 0 - 3 0% d i n s u p r a f a t a c o r p or a l a . St u d i i l e e f e c t u a t e r e l e v a f a pt u l c a e d e m ul l a a c e s t n i v e l s e p r o d uc e c a u r m a r e a h i p o p r ot e i ne m i e i p l a s m a t i c e i n d u s e d e a r s u r a . E d e m ul p o a t e f i r e d u s p r i n m e n t i n e r e a c o n c e nt r a t i e i p l a s m a t i c e l a v a l or i c i t m a i a pr o p i a t e de c e l e n or m a l e , ( pr i n a d a u g a r e a c ol o i z i l or p r ot e i c i s i n e p r ot e i c i ) , c e e a c e e s t e u n d e s i d e r a t a p r o a p e i m p o s i b i l de a t i n s i n c o n di t i i l e i n c a r e m o di f i c a r i l e s e p r o d u c c u r a p i di t a t e i n p r i m e l e 8 o r e p o t i nj u r i e . A l t e r a r e a m e m b r a ne i c e l ul a r e i n c o n d i t i i l e s o c u l ui p os t c om b u s t i o n a l , c o n d u c e l a m o bi l i z a r e a a p e i s i s o di u l ui di n s p a t i ul e xt r a c e l u l a r i n c e l i nt r a c e l u l a r , pr o c e s m i n i m a l i z a t pr i n r e l u a r e a c i t m a i p r e c o c e a p e r f u z i e i tisulare. M o d i f i c a r i l e s u f e r i t e d e e c hi l i o br u l h e m o d i n a m i c s e t r a d u c p r i n s c a d e r e a a p o r t u l u i d e o x i g e n t i s u l a r , i n s t a b i l i t a t e c a r di o - v a s c u l a r a , s c a d e r e a

v o l um u l u i pl a s m a t i c s u n t m a x i m e i n pr i m e l e 4 - 6 o r e s i s e d i m i n u e a z a substantial catre 18 - 24 de ore. Toate aceste manifestari sunt legate de a m pl o a r e a a r s u r i i . E j e c t i a c a r di a c a e s t e i n i t i a l d i m i n u a t a , d a t o r i t a hi p o v o l e m i e i , c o m pe n s a t a r a pi d p r i n c r e s t e r e a r e z i s t e nt e i v a s c u l a r e , pr i n a c t i u n e a m e di a t or i l or v a s o a c t i vi . H i p e r t e n s i u n e a a f o s t r a p o r t a t a l a a p r o xi m a t i v 1 0 % di n c a z u r i , c a s i s c a d e r e a c o n t r a c t i l i t a t i i c a r d i a c e , pr i n i nt e r v e nt i a u n u i f a c t o r d e p r e s a n t c i r c u l a r t o r n e i d e n t i f i c a t i n c a , a l a t ur i d e e d e m ul m i o c a r d i c i n c a z u l p a c i e n t i l o r c u a r s u r i m a i m ul t d e 4 0% , g r a d I I I . H e m o l i z a c o n s t i t ui e o m a ni f e s t a r e f r e c v e nt a a m o di f i c a r i l o r h e m a t o l o gi c e s u r v e ni t e , m a i a l e s i n a r s u r i l e p r o f u n de d e g r a d I I I , c u c r e s t e r e a h e m o gl o b i n e i pl a s m a t i c e s i a h e m o g l o b i n ur i e i . D u r a t a d e v i a t a s c a z u t a a h e m a t i e i c a s i h e m a t o p o e z a di m i n u a t a s e m a ni f e s t a p r i n s c a d e r e a h e m a t o c r i t ul u i c a r e s e m e n t i n e p i n a i n m om e n t ul i n c hi d e r i i p l a g i i . L e u c o c i t o z a e s t e c a r a c t e r i s t i c a a c e s t e i pe r i oa d e p r e c oc e , c a s i c o n s um t i a i m p o r t a nt a a pl a c h e t e l o r , p l a s m i n o g e n u l ui f i br i n o g e n ul u i s i f a c t o r i l o r d e coagulare. H i p o p r o t e i n e m i a s i p e r t u r b a r i l e m e t a b ol i c e i n d u s e d e e a f a c d i n m a r e l e a r s u n m a r e a n e m i c p r i n i m p os i b i l i t a t e a r e c u p e r a r i i h e m u l u i s i l e g a r e a l u i a g l o bi n a l a ni v e l h e pa t i c . I n pl u s s i s t e m u l i m u n i t a r de v i n e d e f i c i t a r p r i n l i p s a u n u i s u p o r t p r ot e i c i n p r o c e s u l d e f a b r i c a r e a a n t i c o r pi l o r . A s t f e l m a r e l e a r s a n e m i c s i c u d e pr e s i e i m u n i t a r a d e vi n e pr a d a i n v a z i e i m i c r o b i e n e c a r e s e exprima clinic de la infectia locala, la bacteriemii si septicemii cu risc letal.

EVOLUTIA STADIALA

F i e c a r e s t a di u d e b o a l a p o a t e f i c a r a c t e r i z a t p r i n : p r e z e n t a m a i m u l t or s i n dr o a m e , e x p r i m a t e d o m i n a n t , o c o n d u i t a t e r a p e ut i c a s p e c i f i c a , o a n um i t a e v o l ut i e s i c o m pl i c a t i i s p e c i f i c e .

B o a l a a r s i l o r e v ol u a z a i n pa t r u s t a d i i : S t a di u l I = S o c u l p o s t c om b u s t i o n a l ( z i l e l e 1 - 3 ) S t a di u l I I = p e r i o a d a d i s m e t a b o l i c a m e t a a g r e s i o n a l a ( z i l e l e 4 - 2 1 ) S t a di u l I I I = pe r i oa d a c hi r u r gi c a l a ( z i l e l e 2 2 - 6 0)

 S t a di u l I V = s o c u l c r o ni c

I.

STADIUL I ( ZILELE 1-3) S O C U L PO S T C O M B U S T I O N A L

N o t i u n e a d e s o c p os t c om b u s t i o n a l t r e u i e u t i l i z a t a p e n t r u c a z u r i l e i n c a r e e a e s t e j u s t i f i c a t a . T e or e t i c e x i s t a l i m i t e p r o c e n t u a l e p e nt r u s u p r a f a t a d e a r s ur a de l a c a r e pa c i e nt u l t r e b u i e s a f i e s pi t a l i z a t s i c o ns i d e r a t i m e d i a t d u p a a c c i d e n t c a u n c a z d e s o c p o s t c om b u s t i o n a l . D u p a d i ve r s i a ut o r i l i i t e l e p r o c e nt u a l e s u nt c u pi n s pe n t r u a d u l t i n t r e 1 5 % s i 3 0 % . D a r a c e s t pr a g l e g a t d e s u p r a f a t a a r s a , i n f u n c t i e d e c a r e s e a p r e c i a z a l a p r i m a ve d e r e c a z u l t r e b u i e a n a l i z a t c o r o b o r i n d t o a t e c e l e l a l t e r e f e r i nt e l e g a t e de e t i o p a t o g e ni e , p r of u n z i m e a l e z i u n i i , t e r e n e t c . P e n t r u pr e v e ni r e a s oc u l u i , c e a m a i i m p or t a nt a p r o b l e m a c a r e s e p u ne e s t e c i n e a r e n e v o i e d e r e e c hi l i b r a r e s i c um t r e b ui e c o n d us a a c e a s t a . P r i m e l e 2 4 7 2 d e o r e s u n t c a r a c t e r i z a t e de u n c o r t e g i u d e r e a c t i i g e n e r a l e i n s t r a n s a r e l a t i e c u f e n om e n e l e l o c a l e . a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari Tulburari e l e c t r ol i t i c e metabolice r e s pi r a t o r i i c a r di o - c i r c ul a t or i i h e m a t o l o gi c e de coagulare renale a l e s i s t e m u l ui i m u n i t a r digestive endocrine c o m p or t a m e n t a l e

( a ) T u l b u r a r i l e h i d r o- e l e c t o l i t i c e - m a x i m e i n p r i m e l e 7 2 o r e s u nt caracterizate prin pierderi de plasma si Na catre interstitiu determinand e d e m s i p i e r d e r i l e l i c h i di e n e d e l a ni v e l ul pl a g i i a r s e . A c e s t e a de t e r m i n a scaderea debitului cardiac, cresterea rezistentei periferice, reducerea f l u x ul u i r e n a l , v a s o c o ns t r i c t i a v a s e l o r s pl a h n i c e c a m e c a n i s m e d e a d a p t a r e l a h i p o v ol e m i e . (b) Tulburarile metabolice 1 . a r s ur i l e i nt i n s e d e t e r m i n a i n t e ns i f i c a r e a r e a c t i i l or c a t a b ol i c e , d e c i r c a 2 , 5 o r i n i ve l u l l or n o r m a l . S u nt a f e c t a t e t o a t e m e t a b o l i s m e l e : 2 . g l u c i d i c , c u t e n d i n t a l a hi p e r g l i c e m i e p r i n g l i c o g e n ol i z a 3 . l i p i d i c p r i n l i p ol i z a s t i m ul a t a d e c a t e c o l a m i n e

4 . p r o t e i c , p r i n r e a c t i v a r e a g l uc o n e o g e n e z e i c u c r e s t e r e c o n s e c u t i va a p i e r d e r i l o r a z ot a t e , c a r e p o t a j u n g e l a 3 0 g / z i . ( c ) T u l b u r a r i r e s pi r a t o r i i 1 . h i p o xi e c u a c i d o z a m e t a b o l i c a p e r i f e r i c a 2 . i n s uf i c i e n t a r e s p i r a t o r i e m i xt a 3 . a t e l e c t a z i i , d a t or a t e a l t e r a r i i s ur f a c t a n t ul u i p u l m o n a r 4 . p l a m i n ul d e s o c ( d ) T u l b u r a r i l e c a r di o - c i r c u l at o r i i : 1 . a l t e r a r e a r e g i m u l ui c i r c ul a t or l a ni v e l l e z i o n a l 2. scaderea volemiei 3 . c e n t r a l i z a r e a c i r c ul a t i e i 4 . s c a d e r e a i n t oa r c e r i i v e n o a s e 5 . i n s uf i c i e n t a c a r d i a c a c u d e b i t c r e s c ut ( e ) T u l b u r a r i l e h e m at o l o gi c e : 1 . a l t e r a r e a e l e m e n t e l o r f i g ur a t e 2 . h e m o c o nc e n t r a t i e c a r e m a s c he a z a a n e m i a 3 . c r e s t e r e a H b l i b e r e i n ur m a h e m ol i z e i 4 . p i e r d e r e a h e m a t i i l or c i r c ul a n t e l a n i ve l u l s u p r a f e t e i a r s e ( f ) T u l b u r a r i d e c o a g u l ar e 1 . t e n di n t a l a h i p e r c o a g ul a b i l i t a t e 2 . f r e c v e n t a c r e s c u t a a t r om b o f l e b i t e i s i e m b ol i i l o r (g) Tulburari renale 1 . s c a d e f i l t r a t ul gl o m e r u l a r s i c o n s e c u t i v d e bi t ul u r i n a r 2 . h e m o gl o b i n u r i e 3 . p r e c i p i t a t e i n t u bi i r e n a l i ( h ) T u l b u r a r i a l e s i s t e m u l ui i m u n i t ar 1 . S c a d e r e a i m u n t a t i i c e l ul a r e 2 . S c a d e r e a c a n t i t a t i i d e I g c i r c ul a n t e , I g G s i I g M 3 . S c a d e r e a f u n c t i e i n e u t r o f i l e l or ( c h e m o t a xi e , f a g oc i t oz a , c a p a c i t a t e bactericida). (i) Tulburari digestive 1 . i l e u s pa r a l i t i c i n pr i m e l e 2 4 - 4 8 o r e 2 . h i p e r a c i di t a t e ga s t r i c a 3 . v a s o c o n s t r i c t i e m e z e nt e r i c a 4 . l e z i u n i i s c h e m i c e s i ne c r ot i c e i nt e s t i n a l e 5 . v a r s a t u r i i n z a t de c a f e a (j) Tulburari endocrine 1 . c r e s t e r a gl u c o c o r t i c oi z i l o r s i i n s ul i n e i 2 . s c a d e r e a t e s t o s t e r o n u l ui ( k ) T u l b u r a r i d e c om p o r t a m e nt d a t or a t e h i p o xi e i c e r e b r a l e s i a p oi c r e s t e r i i a m o ni e m i e i . 0 r e g ul a g e n e r a l a a r t r e b u i s a f i e a c e e a c a , u n c o pi l c u m a i p ut i n d e 1 0 % , a r s ur a p a r t i a l a s a u u n a d ul t c u < d e 1 5% , a r s u r a s u p e r f i c i a l a n u n e c e s i t a r e s u s c i t a r e i nt r a v e n oa s a . T o t u s i , u n c o pi l c u 1 0% gr a d u l I I p r o f u n d s a u g r a d u l I I I s a u u n a d ul t c u m a i p ut i n d e 2 0% d a r m a j or i t a t e a gr a d u l I I I , p o t a v e a n e v o i e d e s u p o r t p a r e n t e r a l . U t i l i z a r e a u n e i f or m u l e f i x e c a u n a d e v a r a b s ol u t e s t e o i n v i t a t i e l a d e z a s t r u. D e e xe m p l u, u n p a c i e n t v a r s t n i c c u a n t e c e de n t e c a r di a c e p e n t r u c a r e i a D i g o x i n s i d i u r e t i c e , e s t e i n t r - u n

e c h i l i br u f r a g i l , c a r e p o a t e f i u s o r d e z e c hi l i b r a t d e o a r s u r a 1 0 % . S a u, u n c o p i l c u 6 % s u pr a f a t a a r s a c a r e r e f uz a a p o r t u l o r a l s i v a r s a e s t e u n c a n d i d a t l a c o m pl i c a t i i s e v e r e . D e c i , f i e c a r e c a z t r e b u i e i n di v i d u a l i z a t . L a pa c i e nt i i s p i t a l i z a t i , da c a s u p r a f a t a a r s a s e a p r o pi e d e 1 0 % l a c o pi l s a u 2 0% l a a d ul t , m o ni t o r i z a r e a t r e b ui e s a f i e s t r i c t a d a c a n u s e a d m i ni s t r e a z a l i c h i d e p a r e nt e r a l . P e n t r u c o pi i s a u a d u l t i c u a r s u r i i n j ur u l a c e s t o r l i m i t e , e s t e t ot d e a u n a m a i s i g u r s a s e p u n a o l i n i e i . v. s i s a p r i m e a s c a l i c h i d e p a r e n t e r a l p a n a c a n d p ot t ol e r a r e s u s c i t a r e a o r a l a . 2 4 d e o r e d e r e s u s c i t a r e p a r e n t e r a l a s i d e m o n i t o r i z a r e a di u r e z e i p o t s c u t i d e c o m pl i e a t i i , c h i a r gr a v e , a p a r u t e c a u r m a r e a u n e i a b o r d a r i m a i s u p e r f i c i a l e . 0 r e v e d e r e a f o r m u l e l o r de c a l c u l a r a t a va r i e t a t e a a b o r d a r i i r e s us c i t a r i i . F a p t ul c a u n m a r e n um a r d e p a c i e nt i a u f o s t r e s us c i t a t i c u s u c c e s f ol o s i n d d i f e r i t e f o r m u l e a r a t a f l e x i b i l i t a t e a s i t e n a c i t a t e a o r g a ni s m ul u i u m a n. D e e x e m pl u , f o r m u l a B r o o k e a r e s u s c i t a t c u s u c c e s m ul t i a d ul t i t i n e r i , d a r e r a d e f i r i e n t a l a c o pi i s i v a r s t n i c i . T e r a pi a i n t e n s i v a u r m a r e s t e r e e c h i l i br a r e a p a c i e n t ul r u i d i n p u n c t d e v e d e r e h e m o - hi d r o- e l e c t r ol i t i c . P o r n i n d d e l a f or m u l a l u i A r t z s c o a l a r o m a n e a s c a a a d u s o s e r i e d e c o r e c t i v e , c o ns i d e r i n d c a i n p r i m e l e 2 4 d e o r e p i e r d e r i l e d e l c h i d e c a r e t r e b ui e c om p e n s a t e s u n t e x p r i m a t e d e f o r m u l a :

Q = S % * G (Kg) * Grm
Q = c a n t i t a t e a d e l i c h i de S% = suprafata G = gr e u t a t e a p a c i e n t u l ui G r m a = gr a d u l m a xi m d e a r s u a r A d m i ni s t r a r e a u n e i c a nt i t a t i m a r i d e a p a , d u c e n u m a i l a c r e s t e r e a v o l um u l u i t o t a l d e l i c h i de a v a n d c a r e z u l t a t c r e s t e r e a e d e m e l o r . A d m i m s t r a r e a c ol o i z i l or i n p r i m e l e 2 4 o r e a f o s t r e s pi n s a d e m u l t i c l i n i c i e n i deoarece coloizii erau transferati in spatiul interstitia1 si nu ramaneau in a r b or e l e v a s c ul a r m a i e f i c i e n t d e c a t N a . U t i l i z a r e a s o l . s a l i ne hi p e r t o ni c e a f o s t s u s t i n ut a da t o r i t a p o s i bi l i t a t i i a dm . u n u i v ol u m m a i m i c , a va n d c a r e z ul t a t s c a d e r e a e d e m u l ui s i a n e c e s i t a t i i e s c a r ot o m i e i .

D i s t r u c t i a h e m a t i c a i n p r i m e l e 2 4 o r e p a t e f i d e 0 , 5- 1 % di n t o t a l u l m a s e i e r i t r o c i t a r e pe n t r u f i e c a r e 1 % S a r s u r a p r of u n d a . S a n g e l e s e v a a d m i n i s dt r a i n p r i r n e l e 2 4 or e n u m a i l a a c e i pa c i e nt i c u a n t e c e de n t e d e a n e m i e s a u l a p ol i t r a um a t i z a t i , v a s c o z i t a t e a s a n g v i na f i i n d d e j a c r e s c u t a d a t or i t a h i p o v o l e m i e i a s oc i a t a c u p i e r d e r e a p l a s m a t i c a . D e o a r e c e a c e s t i p a c i e n t i pr e z i n t a d e o bi c e i c r e s t e r e a r e z i s t e nt e i pe r i f e r i c e s i u n f l u x s l a b , a d m i n i s t r a r e a s a n g e l u i v a a c c e a t u a p r o bl e m e l e c i r c u l a t o r i i . P c n t r u pa c i e nt i i c u H t < 4 0 a d m i ni s t r a r e a s a n ge l u i v a i n c e p e d i n a I I I - a z i . M e n t i n e r e a a n e m i e i de t e r m i na p e r s i s t e nt a f l u x u l ui p e r i f e r i c s l a b s i

FLUIDOSMOLARITATE (mOsm/L)PRESIUNEA OSMOTICA A COLOIZILOR pHSPATIUL DE DISTRIBUTIERATIA Dextroza 5% Clorura de sodiu Ringer lactat Clorura de sodiu lactat (hipertona) Plasma Albumina 6% Dextran 70 6% Dextran 40 10% Hetastarch 6%250 308 270 450 280-300 250 300-303 317-324 Proprietatile fluide lor administrate parenteral 3100 0 0 0 20-28 20-24 20-40* 40-60* ~264 5 6.5 6-7 7 6-7 4-7 4-7 6.5Intreg org. Extracelular Extracelular Extracelular Intravascular Intravascular Intravascular Intravascular Intravascular8:1 3:1

Fig. 8

<3:1 1:1 1:1 <1:1 <1:1 1:1

l i p s e s t e pl a g i l e d e o x i g e n u 1 n e c e s a r v i n d e c a r i i . P a c i e nt i i a u f r e c v e n t u n s t a t u s h i p e r m e t a b o h c , c u o c r e s t e r e a a c t i vi t a t i i c a r d i a c e p e nt r u s a t i s f a c e r e a n e v o i l o r d e o xi g e n . M e n t i ne r e a a ne m i e i v a s ol i c i t a s i m a i m ul t a c t i vi t a t e a c a r di a c a .

D u p a 4 8 h, p a c i e n t ul v a f i r e e v a l u a t pe n t r u s i m pt o m a t o l o gi a n a s o gastrica Daca exista inca i1eus, toate fluidele vor fi in continuare a d m i n i s t r a t e i . v. D a c a s u nt a u d i b i l e z g o m o t e l e i nt e s t i n a l e , s e p ot a dm i ni s t r a f l u i de p e g u r a s a u p e s o n da n a s o- g a s t r i c a , d a r m a j o r i t a t e a v ol u m u l ui hi d r i c n e c e s a r p e n t r u z i u a I I I s e v o r a d m i n i s t r a i n c o n t i n ua r e p e c a l e i . v . , i n s c o p ul d e a p e r r m i t e i n t e s t i n ul u i s a - s i r e c i s t i g e t o n u s u l s i a c t i v i t a t e a . I n a I I I - a z i , s o l ut i i l e s a l i n e i . v. n u s u n t i n di c a t e . I n s c h i m b , s e v a a dm i ni s t r a D 5 / W ( d e xt r o z a s i a p a ) , c c a . 1 m U k g / % S a r s a . S a n ge s i / s a u c ol o i z i s e v o r d a i n f u n c t i e d e ne c e s i t a t i D e e x e m pl u , u n a d ul t s a u u n c o p i l l a c a r e s - a i n t i r z i a t i n c e p e r e a r e a n i m a r i i , p o a t e s a n u m a i r a s p u n da l a a dm i ni s t r a r e a u l t e r i o a r a d e f l ui d e , i n c a n t i t a t e n o r m a l a s a u m a r i t a . C o pi l u l a r e o a c i d o z a m e t a b ol i c a n o n - c or e c t a b i l a , s i r e c o ns t i t u i r e a v o l um u l ui p l a s m a t i c p o a t e f i ur m a t d e e d e m c e r e br a l , c o n v u l s i i s i m o a r t e . I n t a r z i e r e a r e s u s c i t a r i i l a u n v i r s t ni c p o a t e d uc e l a p r o b l e m e m i o c a r d i c e i r e ve r s i bi l e c a r e n u v or m a i r a s p u n d e ni c i l a i nc a r c a r e a l i c h i di a n a , ni c i l a a g e nt i i n o t r o pi . S e m n i f i c a t i v , a c t i v i t a t e a c a r d i a c a l a u n p a c i e n t n o r m a i c r e s t e c u 5 0 - 1 0 0% c a n d s e r e c o n s t i t ui e v o l um u l pl a s m a t i c i n a d o ua z i , s i s e s t a bi l i z e a z a l a a p r o x. d u bl u f a t a d e n o r m a l . C r e s t e r e a a c t i v i t a t i i c a r d i a c e e s t e a t r i b u i t a m a r i m i i l e z i u n i i , s i v a r e v e ni l a n or m a l d u p a a c o p e r i r e a p l a gi l or . P o a t e f i e x a c e r b a t a d e a n e m i e , n ut r i t i e i n a de c v a t a s i i nf e c t i e . 0 r e s u s c i t a r e ne r e u s i t a p o a t e f i c a r a c t e r i z a t a i ni t i a l d e c i t e v a or e d e di u r e z a s a t i s f a c a t o a r e s i a c t i vi t a t e c a r d i a c a r e z o n a bi l a , u r m a t a d e o c a d e r e b r u s c a d i n c a r e p a c i e n t ul n u i s i v a m a i r e v e ni . U n a l t t i p d e e s e c a l r e s us c i t a r i i p oa t e f i l a p a c i e n t i i c u o a c t i v i t a t e c a r d i a c a s c a z u t a d e l a i n c e p ut c a r e p u r s i s i m p l u n u v or r a s p u n d e l a r e s u s c i t a r e . U t i l i z a r e a p r of i l a c t i c a a d i gi t a t i c e l o r n u e s t e i n d i c a t a d e o a r e c e pa c i e nt i i p r e z i nt a d e j a o a c t i vi t a t e c a r di a c a c r e s c u t a . 0 a l t a c o m pl i c a t i e a r e s us c i t a r i i s e r e f e r a l a hi p e r n a t r e m i e s i h i p o na t r e m i e . H i p e r n a t r e m i a s e p o a t e da t o r a u ne i i nl o c u i r i i n a d e c v a t e a p i e r d e r i l or p r i n evaporare.

P i e r de r e a a p r o x. i n m m / h e s t e e g a l a c u :

( 25 ml + % d e s up rafata ars a) * (S u p rafata corp orala in m 2 ) / ora 0 e s t i m a r e a p r o xi r n a t i v a a a c e s t e i f o r m ul e e s t e d e 1 m l l k g/ % S a r s a p e 2 4 or e . G r e u t a t e a c or p o r a l a , o s m o l a r i t a t e a n a t r i u r i e i v o r f i m o ni t or i z a t e . serica, ni v e l e l e natremiei si

H i p o n a t r e m i a p o a t e a p a r e c a n d s e u t i l i z e a z a c a a g e nt t o p i c n i t r a t ul d c a r gi n t , c a n d s e u t i l i z e a z a f o r m u l a B r o o k e l a c o p i l s a u c a n d s e u t i l i z e a z a p a n s a m e n t e b i ol o g i c e f a r a a s e a p r e c i a c a a c e s t e a d e t e r m i n a o s c a d c r e a n e c e s i t a t i l o r l i c hi d i e ne p r i n di m i n u a r e a p i e r d e r i l or e v a p or a t i v e . H i p e r k a l i e m i a p o a t e a p a r e da t o r i t a d i s t r u c t i i l o r t i s u l a r e s i h e m a t i c e , d e c i K . n u s e v a a d m i n i s t r a i n pr i m e l e 4 8 h . H i p o k a l e m i a e s t e c e a m a i c o m u na c om p l i c a t i e s i e s t e a t r i b ui t a c r e s t e r i i p i e r d e r i l o r ur i n a r e d e K . T o p i c e c a S u l f a m y l o n( m a f e n i d a c e t a t ) s a u ni t r a t d e A g p o t a c c e nt u a pi e r de r i l e de K . D a c a t e s t e l e d e l a b o r a t o r r e l e v a o a n o r m a l i t a t e m a r c a t a a v a l o r i l or e l e c t r ol i t i l or s e r i c i , n u s e v a i nc e r c a r e m e d i e r e a a c e s t o r a d e c a t d u p a r e p e t a r e a a n a l i z e l o r . P a c i e nt u l t r e b ui e e v a l u a t l u i n d i n c o n s i d e r a t i e t o t i parametrii resuscitarii. D e e x e m pl u , hi p o n a t r e m i a s e p o a t e d a t or a s u p r a e s t i m a r i i ne c e s a r u l u i hi d r i c . C i n t a r i r e a p a c i e n t ul u i p o a t e d e m o n s t r a c a t r e b u i e r e d u s a p o r t u l hi d r i c m a i d e g r a ba d e c i t c r e s t e r e a a p o r t u l ui s a l i n . U n a p o r t s a l i n c r e s c u t i n c o n d i t i i l e u n u i A D H c r e s c u t ( p r e z e n t i n p r i m e l e 5- 6 z i l e p o s t r a u m a t i s m ) p o a t e d u c e l a r e t e n t i e h i dr i c a . N a t r i u r i a n o r m a l a e s t e 5 0 - 1 2 5 m E q / l / z i . S u b 2 0 m E q / l s e m na l e a z a u n d e f i c i t pl a s m a t i c s i o h i p o v o l e m i e , n u l i p s a d e s a r e . L a p a c i e n t u l i n v i r s t a t r e b ui e s a t i n e m c o n t d e r e z e r v e l e c a r d i a c e l i m i t a t e s i p o s i b i l i t a t e a e d e m u l u i p u l m o n a r . A s t f e l , a c e s t i p a c i e nt i t r e b ui e m o ni t o r i z a t i s t r i c t c u a j u t o r ul u n u i c a t e t e r S w a n - G a n z . L a pr i m e l e s e m n e d e i n s uf i c i e n t a c a r d i a c a t r e b u i e a d m i ni s t r a t i a g e nt i i n ot r o p p o z i t i v i s i f l ui d e , l i m i t a t e d e o b t i n e r e a u n e i d i ur e z e n o r m a l e . D i ur e t i c e l e s u nt r a r ut i l e s i de o b i c e i a c c e n t u e a z a h i o p v o l e m i a . A c e s t t i p de p a c i e n t e s t e c a n di d a t ul i d e a l p e n t r u r e s u s c i t a r e a c u s ol u t i i s a l i ne hi p e r t o ni c e i n s c o p u l d e a s c a d e v ol u m ul t ot a l d e l i c hi d e a d m i n i s t r a t e . H i p o v ol e m i a p r e l u n g i t a d u p a o r e s u s e i t a r e i nt a r z i a t a p oa t e d u c e 1a i n s uf i c i e n t a r e n a l a , d a r e s t e u n e v e n i m e n t r a r . D i a l i z a p e r i t o n e a l a a r e va l o a r e l i m i t a t a d a t o r i t a s t a t u s ul u i c a t a b o 1 i c , m a i a l e s d a c a p a c i e n t ul a r e a r s ur i a 1 e p e r e t e l u i a b d o m i n a l . C o n s ul t a t i a n e f r o l o g i c a i n v e d e r e a h e r n o di a l i z e i t r e b u i e e f e c t u a t a i m e di a t , f a r a a s e ajunge in situatie extreme.

COMPLICATIILE STADIULUI I 1 . E d e m ul p u l m o n a r a c ut c o n s e c i n t a s u p r a i n c a r c a r i i l i c h i d i e n e 2 . R i n i c hi u l d e s o c c o m p e ns a r e i n s uf i c i e n t a a p i e r d e r i l o r l i c h i di e n e 3 . C o m p l i c a t i i g a s t r o- i n t e s t i n a l e ( h e m or a g i i d i g e s t i v e , u l c e r a t i i , a t r o f i e g a b e n a h e p a t i c a s i h e p a t i t a a ut o i m u na , c i t o s t e a t o n e c r o z a pa n c r e a t i c a ) 4. Tromboze si c o m p e ns a t e embolii datorita t ul b u r a r i l or h e m a t ol o g i c e i n s u f i c i e nt

II.

S T A D I U L I I ( z i l e l e 4- 2 1 ) PERIOADA METAAGRESIONALA, DISMETABOLICA

E s t e c a r a c t e r i z a t a p r i nt r - u n c a t a b o l i s m p r o f u n d c e s e d e s f a s o a r a i n c o n d i t i i d e h i p o xi e , o r g a n e s u p r a s o l i c i t a t e i n pr e z e n t a u n o r r e z i d u u r i t o x i c e p r o v e ni t e di r e c t d i n l e z i u n e a l o c a l a s a u di n m e t a b o l i s m ul s i e p ur a r e a d e f i c i t a r e . P e r f or m a nt e l e i m u ni t a r e a l e b o l n a v ul u i , s u n t g r a v d i m i n u a t e ; d e s e ur i l e r e z u l t a t e d i n p l a g a c a r e s e d e s i g i l e a z a ( e l i b e r a r e d e t o x i ne , g e r m e n i p a t o g e ni , s u b s t a nt e o r g a ni c e a l t e r a t e ) s i pr o d u s i i i n t e r m e d i a r i d e m e t a b ol i s m d u c l a bl o c a r e a S R H . C o n s e c i n t a e s t e s c a d e r e a c a t r e l i r ni t a i n f e r i o a r a a r e z i s t e n t e i l a i n f e c t i i ; a p a r e f e br a s e m ne l o c a l e d e i n f e c t i e p e r i l e z i o n a l a , s e p o a t e d e c l a n s a s t a r e a s e p t i c a ( d u p a z i u a a t r e i a ) . S o c ul s e p t i c p o a t e f i p r e z e n t d i n z i l e l e 5 - 7 l a b o l na v i i c u a r s ur i g r a v e s i c a t r e z i l e l e 1 3- 1 5 l a c e i cu arsuri medii. A c e a s t a p e r i o a d a e s t e c a r a c t e r i z a t a p r i n t r - o s e r i e d e e t a pe d e o s e b i t e : z i l e l e 4- 6 - r e m i t e r e a e d e m e l o r ( F i g . 9) ; d a c a b o l n a v ul a f o s t c o r e c t ingrijit, a m e l i or a r e a d e z e c h i l i b r ul u i hi d r o- e l e c t r ol i t i c , d e t e r m i n a retragerea edemelor din interstitii si determina criza poliurica (trebuie a v u t a m a r e a t e nt i e l a s u s t i n e r e a c o r d u l ui s i a f u n c t i e i r e n a l e ) z i u a a n o u a e s t e z i u a i n c a r e s e p o a t e f a c e u n d i a g n o s t i c pr e c i s a l p r o f u nz i m i i l e z i u n i l o r l o c a l e . P e n t r u l e z i u ni l e d e gr a d u l I V i n c e p e o p e r i o a d a d e t r a t a m e nt i n t e n s i v s i a g r e s i v c a r e v a pe r m i t e c a i n p e r i o a d a z i l e l or 1 6 - 2 1 s a d u c a l a e l i m i n a r e a e s c a r e l or ; z i u a a 1 2 a p o a t e c a r a c t e r i z a ( d u p a p e r i o a d a s o c ul u i c u I R A f u n c t i o n a l a ) d e b u t ul d e c o m pe n s a r i i r e n a l e gr a v e c o n s e c i nt a a s u p r a s o l i c i t a r i l o r c e preceda aceasta perioada;

c o m pl i c a t i i l e d i g e s t i ve H D S , p o t c a r a c t e r i z a o r i c a r e m o m e nt a l a c e s t e i p e r i o a d e . P e nt r u b ol n a v u l c u a r s u r i g r a v e c o m p l i c a t i i l e p o t de b u t a p r e c oc e , r e s pe c t i v l a c a t e v a o r e d e l a a c c i de n t ; C I D , c om p l ki c a t i i l e t r om b o e m b ol i c e p o t a p a r e a i m e di a t d u p a a c c i d e nt s i s e i n t i n d s i d u pa p e r i o a d a c e l o r 2 1 d e z i l e .

Fig. 9 Remiterea edemelor

L a s f i r s i t u l a c e s t e i p e r i o a d e i n c o n d i t i i l e u n ui t r a t a m e n t c or e c t a r s ur i l e d e g r a d ul I s i I I t r e b ui e s a f i e c o m pl e t v i n d e c a t e , a r s u r i l e d e gr a d u l I I I v i n d e c a t e s a u e s c a r a d e g r a d ul l l l d e t e r s a t a , i n c o n di t i i i e u n ui a r s m a r e ; e s c a r e l e de g r a d ul I V de t e r s a t e c o m p l e t s i i n c e pe r e a c o ns t i t u i r i i u n ui p a t , g r a n ul a r a p t d e a p r i m i i n z i l e l e ur m a t o a r e g r e f a d e p i e l e .

COMPLICATIILE STADIULUI II: 1 . I n f e c t i a l o c a l a s i e xt e n s i va ( i n f e c t i i p ul m o n a r e , f l e b i t e s i i n f e c t i i u r i n a r e ) 2 . C o m p l i c a t i i r e n a l e , d i ge s t i v e s i t r o m b oe m b o l i c e s i m i l a r e p e r i o a d e i I . 3 . C o m p l i c a t i i h e p a t i c e , d e t e r m i n a t e de a d a u ga r e a l a f a c t o r i i d i n pe r i oa d a I a hi p o x i e i s i bl o c a r i i S R H 4 . T u l b u r a r i n e u r o- p s i hi c e

III.

S t a d i u l I I I ( z i l e l e 2 2 6 0) PERIOADA CHIRURGICALA

B o l n a v u l c o r e c t i n g r i j i t s e a f l a i nt r - o p e r i o a d a d e e c h i l i b r u m e t a b o l i c f r a g i l , d a r c a r e p e r m i t e pl a g i l o r g r a n ul e r e pr i n pl a s t i e c u g r e f e d e pi e l e libera despicata (PPLD). Posibilitatea inceperii grefarii intre zilele 21 28 a s i g ur a o b u n a e v ol u t i e a b o l n a v ul u i . P e r i o a d a i nt r e z i l e l e 4 0 - 4 5 t r e b ui e s a g a s e a s c a t o a t e p l a g i l e g r a n ul a r e c om p l e t a c o p e r i t e , i a r l a c i r c a 6 0 z i l e d e l a i nt e r n a r e b o n a v ul s a p o a t a pa r a s i s pi t a l u l , c om p l e t vi n d e c a t ( e p i t e l i z a t s p o n t a n s a u g r e f a t ) . N e r e z o l va r e a b o l n a v ul u i i n a c e a s t a pe r i oa d a p o a t e e c h i va l a c u e p u i z a r e a r e z e r v e l or b i ol o g i c e s i i n t r a r e a b o l n a v ul u i i n p e r i o a d a s o c u l ui c r o n i c . Ingrijirile medicale in aceasta perioada se refera la: a ) i nt r e t i n e r e a c o n di t i e i b i ol o g i c e i n a s a f e l c a s a p e r m i t a e t a p e l e d e g r e f a r e , a l i m e nt a t i e o r a l a s i p a r e nt e r a l a s u s t i n u t a , c om p l e t a r e a m a s e i s a n g ui n e p i e r d u t e l a f i e c a r e e t a p a o p e r a t o r i e , c or e c t a r e a a l t o r d e z e c hi l i br e b ) i nt r e t i n e r e a l e z i u n i l o r l oc a l e gr e f a t e s i i n m o d de o s e b i t a c e l o r n e g r e f a t e ( p l a gi l e gr a n u l a r e t r e b u i e s c s a f i e c or e c t i n t r e t i n ut e , e v i t i n d s u p r a i n f e c t i a , e v o l u t i a l o r s p r e p l a gi gr a n u l a r e pa t o l o gi c e h i p e r t r of i c e s i i n s p e c i a l a t r o f i c e ; c ) i nt e n s i f i c a r e a m a n o p e r e l or k i ne t o t e r a pi c e .

COMPLICATIILE STADIULUI III: M S O F ( s i n d r o m d e i n s u f i c i e n t a m u l t i pl a de o r ga n )

IV.

STADIULUI IV SOCUL CRONIC

S e c o ns i d e r a , t e or e t i c , c a u n b o l na v a i nt r a t i n p e r i o a d a s o c u l ui c r o n i c d a c a l a 6 0 d e z i l e d e l a a c c i d e n t pr e z i nt a i nc a p l a gi g r a n ul a r e pe r e g i u ni i nt i n s e , c a r e s e a s o c i a z a d e r e g u l a c u g r a v e s t a r i d e d e n u t r i t i e , p r a b us i r e i m u n i t a r a s i d e z e c hi l i b r e m e t a b o l i c e . C o n s t a nt e l e b i ol o g i c e o f e r a u n a b l o u c u v a l or i c e p a r a f i i n c o m p a t i bi l e c u p a s t r a r e a f u nc t i i l or vi t a l e . S e c o ns t a t a a ne m i e ( H t < 2 m i l u n e o r i c hi a r <

l m i l . ) , h i p o p r ot e i ne m i e c u d i s pr o t e i n e m i e ( pr o t e i n e < 3 g / l , r a p o r t A / G < < 0 . 5) , t r a ns a m i n a z e l e a r p ut e a s u g e r a o h e pa t i t a f u l m i n a nt a . S t a r e a ge n e r a l a se caracterizeaza pr i n casexie, areactivitate, adinamie, anorexie, s u b f e br i l i t a t e . P l a g i l e s u nt hi p e r s e c r e t a n t e , gr a n u l a t i i p a l i d e , f a r a t e n di n t a l a vindecare.

COMPLICATIILE STADIULUI IV: 1. Decompensari renale si hepatice 2. Tulburari ale circulatiei periferice 3 . E c z e m a t i z a r i s a u u l c e r a t i i a l e c i c a t r i c i l or 4 . S o c u l c r o ni c p o s t c o m b us t i o na l , p e t r i o a da n e o bl i g a t o r i e , c a r a c t e i z a t a p r i n 5 . c a s e xi e , a di n a m i e , a r e a c t i v i t a t e 6 . p l a gi gr a n u l a r e a t r of i c e i nf e c t a t e 7. edeme cronice

FACTORI AGRAVANTI

L e z i u ni l e l o c a l e d e a r s u r a p o t i nf l u e nt a s t a r e a g e ne r a l a a p a c i e n t ul u i . I n v e r s s t a r e a g e n e r a l a p o a t e i n f l ue n t a m o d u l d e e v ol u t i e a l e z i u ni i d e a r s u r a , a n t e c e d e n t e l e p a t ol o g i c e a l e p a c i e n t ul u i p r e z e n t i n d o i m p or t a nt a d e os e b i t a . V i r s t a i n a i n t a t a a p a c i e n t ul u i , t r a u m a t i s m e l e a s o c i a t e i m p o r t a n t e ( f r a c t ur i , t r a u m a t i s m e c r a ni e n e ) , t a r e p r e e x i s t e n t e ( d i a be t , a f e c t i u ni c a r di o v a s c ul a r e , a n t e c e d e n t e n e u r o - ps i h i a t r i c e , d e f i c i e nt e i m u n i t a r e ) , s u nt f a c t o r i c e c o n t r i b u i e l a i nf l u e nt a r e a e v ol u t i e i a r s ur i i .

CONDUITA TERAPEUTICA T r a t a m e nt u l l e z i u n i l o r p os t c om b u s t i o n a l e s e b a z e a z a p e a n a l i z a c l i n i c a a leziunii de arsura: 1. 2. 3. A p r e c i e r e a s u p r a f e t e i a f e c t a t e c o nf o r m f or m u l e i p r e z e nt a t e ( c a p . SUPRAFATA ARSURII) A p r e c i e r e a p r o f u n z i m e i a r s ur i i ( c a p . P R O F U N Z I M E A A R S U R I I ) Aprecierea indicelui prognostic (IP)

A t i t u d i n e a i n u r g e nt a f a t a d e p a c i e nt u l c u a r s u r i c u p r i n d e o s u c c e s i u n e de pasi: a ) O b t i n e r e a de i n f o r m a t i i d a t e d e i d e nt i f i c a r e : n u m e l e , a d r e s a , v a r s t a . a n t e c e d e n t e l e f i z i o l o gi c e s i p a t ol o g i c e a l e p a c i e nt u l u i ; s t a r e a a c t ua l a c o n d i t i i l e a c c i d e nt a r i i : a g e n t ul v u l n e r a n t ( l i c hi d e l e v o r f i i d e nt i f i c a t e ) , i n c e n d i u, e x pl o z i i i n s pa t i u i nc h i s , i n h a l a r e d e fum si/sau oxid de carbon d a t a s i o r a l a c a r e s - a p r o d u s a c c i d e nt u l s e v or c o n s e m n a c u m a r a t e nt i e , n um a r ul d e o r e s c ur s d e l a a c c i d e nt s i pi n a l a i n s t a l a r e a r e e c h i l i b r a r i i h i dr o e l e c t r ol i t i c e a v i n d m a r e i m p or t a nt a .

b ) E f e c t u a r e a u n e i e x a m i n a r i g e n e r a l e c a r e s a s u r pr i n d a l e z i u n i l e a s o c i a t e ( p l a g i , f r a c t ur i , l e z i u ni c r a n i o- c e r e b r a l e ) , s t a r e a f u n c t i i l o r v i t a l e . c ) I n c e pe r e a p r o f i l a xi e i a n t i t e t a n i c e ( s e r s i v a c c i n ) ; d ) R e c o l t a r e a u n u i p r o b e d e s a n g e s i u r i n a p e nt r u e f e c t u a r e a u n u i p r i m s e t d e analize H e m o l e uc o g r a m a , g r u p s a n g u i n, h e m a t oc r i t proteinemie transaminaze hepatice t e s t e l a bi l i t a t e s e r i c a u r e e s a n g ui n a sumar de urina

e ) I n s a m i nt a r i b a c t e r i ol o g i c e de p e t e g um e n t e s i m uc o a s e i n a i nt e d e a s e p r a c t i c a o r i c e t o a l e t a t e g um e n t a r a . f ) E f e c t u a r e a u ne i b a i g e n e r a l e . B o l n a v u l v a f i d e z br a c a t c o m pl e t , a p a v a o a v e a t e m p e r a t ur a d e 2 8 - 3 0 C , s e v a f o l o s i d e t e r g e n t c a t i o n i c s a u s a p u n c u B e t a di n e . g ) A s i g u r a r e a u n e i m a gi s t r a l e v e n o a s e ( c a l e d e pe r f u z i e , u n e o r i d o ua ) . h ) P r e l uc r a r e a a r s u r i i . i) Alte masuri c a t e t e r e n d o v e n os d e l u n g a d u r a t a ; s o n d a d e a s p i r a t i e ( o bl i g a t o r i u l a c e i c u p e s t e 3 0%

suprafata arsa s o n d a u r i n a r a pe n t r u m o ni t o r i z a r e a di u r e z e i ; t r a h e o s t om i e s a u i nt u b a t i e or o t r a he a l a ( a r s u r i c o nt r i c t i v e a l g i t u l ui , C R S ) . la n e v oi e

j ) I n c e pe r e a p r o f i l a xi e i a n t i p i o c i a n i c e k ) A s i g u r a r e a o x i g e n ot e r a pi e i p e t o t i t i n e r a r i ul ur m a t d e b o l n a v

S o l u t i a t e r a p e ut i c a l o g i c a e s t e di c t a t a d e c u n o a s t e r e a a s pe c t ul u i a n a t om o - p a t o l o gi c : I n a r s ur i l e s u p e r f i c i a l e ( g r a d I s i 1 I ) f a v o r i z a r e a v i n de c a r i i s p o n t a n e d i n r e z e r v e l e e pi t e l i a l e c u t r a t a m e nt l oc a l ; I n a r s ur i l e p r of u n d e ( g r a d I I I s i I V) - t r a n s f or m a r e a pl a g i i a r s e i n p l a g a c h i r u r g i c a l a pr i n e x c i z a r e a z o n e l o r a r s e s i a c o p e r i r e a c u gr e f e de p i e l e l i b e r a despicata.

A r s u r i l e d e g r a d I s i I I s e v i n d e c a pr i n r e s u r s e p r o p r i i ( f u n d u r i l e d e s a c g l a n d ul a r e s i f ol i c ul i i p i l o s i d i n d e r m u l p r o f u n d n e a f e c t a t de a r s u r a ) . R o l u l m e di c u l ui t r e b ui e s a s e r e z u m e i n a a s i s t a r e f a c e r e a n a t ur a l a a s t r a t u l ui e p i d e r m i c . T o a l e t a c h i r ur g i c a l a p r i m a r a ( T C P ) p e n t r u l e z i u n i l e f l i c t e n u l a r e t r e b u i e f a c u t a i n c o n d i t i i d e s t e r i l i t a t e s i c o n s t a i n i n d e p a r t a r e a e p i d e r m ul u i d e c o l a t s i a l i c hi d u l ui f l i c t e n u l a r . S p a l a r e a c u s e r f i z i o l o gi c s i / s a u s ol u t i e d e c l or a m i n a , c u pa c i e nt u l a f l a t s u b a n e s t e z i e , e s t e u r m a t a d e a p l i c a r e a p e d e r m u l d e n u d a t d e a l c o ol c a r e i n a f a r a d e e f e c t u l a n t i s e pt i z a nt , c o a g ul e a z a p r o t e i n e l e di n t e r m i n a t i i l e ne r v o a s e f a c i n d m a i u s o a r a s c h i m b a r e a p a n s a m e n t e l o r ul t e r i o r ( A. I o n e s c u) . D u p a T C P s e a p l i c a p e d e r m ul d e n u d a t a n t i b i o - t u l l e s a u t u l l e g r a s , a c a r o r t e x t u r a e s t e i m pr e g n a t a c u g r a s i m i a m e s t e c a t e c u b a l s a m d e P e r u, c u e f e c t s t i m u l a t o r p e n t r u c i c a t r i z a r e . R o l u l m e di c u l ui n u r e z i d a a t i t i n a a l e g e t o p i c ul , c a r e i n u l t i r n a i n s t a n t a p oa t e f i o r i c a r e d a c a s e r e s p e c t a a n um i t e n o n m e , c i t d e a u r m a r i e v o l ut i a l o c a l a s i d e a d e c e l a d i n v r e m e p ot e n t i a l i i f a c t o r i l o c a l i c e a r p ut e a i n c e t i ni f e n o m e n ul ( s e c r e t i e a b u n d e nt a , i nf e c t i e , e t c ) . P r o c e s ul d e e pi t e l i z a r e s p o nt a n a t r e b u i e d i r i j a t de m e d i c ul c ur a n t u t i l i z i n d t o pi c e l o c a l e c um s u nt : N i t r at u l d e a r gi n t 5 % - m e t o d a o r i gi n a l a r o m a n e a s c a c u u n p r i n c i p i u s i m p l u. A p l i c a r e a s u b s t a n e i d u c e l a c o a g u l a r e a p r ot e i ne l o r di n p l a g a s i l a s i gi l a r e a e f e c t i v a a p l a g i i c a r e n u m a i p e r m i t e s c hi m b ur i l e c u e x t e r i or u l , d e c i n i c i pi e r d e r e a de 1i c h i d e s a u c o n t a ni n a r e a m i c r o bi a n a . P r a c t i c , l a c a t e v a m i n u t e a p a r e o c r u s t a d e c u l oa r e m a r o c e d u c e l a s i gi J a r e a pl a g i i s i p e r m i t e

c a s u b c r u s t a f o r m a t a e pi t e l i z a r e a s p o nt a n a s a a i b a l o c i n c o n di t i i p r ot e j a t e . C o n c e n t r a t i a d e 5 % ( n u 0, 5 % ! ) f a c e c a s u b s t a n t a s a n u r i e a b s o r b i t a p e c a l e s a n g u m a s i n u a pa r e p e r i c ol u l i nt o x i c a t i e i . D e o a r e c e ni t r a t u l de a r g i nt r e a c t i o ne a z a c u c om p u s i i d e N a s i C l s i s e d e s c om p u n e t r e b ui e de a v ut g r i j a c a l a c u r a t i r e a pl a g i i s a n u f i e u t i l i z a t i pr o d u s i c e c o n t i n a s t f e l d e i o ni ( s e r ul f i z i o l o gi c , c l o r a m i n a , s ol u t i a D a k i n, a n u m i t e s a p u n u r i , e t c ) . I n l i p s a a c e s t e i precautii crusta nu se formeaza. U n g u e n t e l e p e b a z a d e l i of i l i z a t e d e e xt r a c t e d e p l a n t e ( g a l b e n e l e , p a t l a g i n a , e t c ) p o t a v e a r ol u s or b a c t e r i o s t a t i c s i d e t e r s a n t s i r e p r e z i nt a o alternativa reala intre topicele utilizate. S u l f a di a z i n a a r g e nt i c a (Flammazine , Dermazin , C i c a t r o l , S i l v a d e n e ) , s u b s t a n t a d e ba z a a c e l o r m a i r a s p a n d i t e s i e f i c i e nt e t o p i c e c u n o s c u t e . A v a n t a j u l m a j o r i 1 c o n s t i t ui e e f i c i e n t a i n p r o t e j a r e a f a t a i nf e c t i a c u s t a f i l o c o c , s t r e p t oc o c , c ol i , p r ot e u s s i pi o c i a n i c , u n u l d i n t r e c e i m a i f r e c v e nt i s i p e r i c u l o s i m i c r o b i d i n p l a gi l e a r s e . D a t o r i t a a c e s t u i e f e c t t o p i c e l e di n a c e a s t a g a m a s u n t i n d i c a t e s i p e a r s u r i l e p r of u n d e d a r n um a i p a na i n m om e n t ul e f e c t u a r i i e x c i z i e i s a u p a n a l a d e t a s a r e a e s c a r e l or . S u l f a di a z i n a de c e r i u m ( F l am m a c e r i u r n ) pr e z i nt a a c e l e a s i c a r a c t e r i s t i c i d a r e f e c t ul a s u p r a p i o c i a n i c ul u i e s t e m u l t s p o r i t , c o nc o m i t e n t c u o a n u m i t a c a p a c i t a t e d e de t e r s a r e a e s c a r e l o r . M a f e ni d e ( S u l f am y l o n ) e s t e u n t o p i c a s e m a n a t or s ul f a m i d e l o r , a c t i v c o n t r a a n a e r o b i l or , c u p ut e r e m a r e d e p e n e t r a r e i n e s c a r e . A d m i n i s t r a t i n cantitati mari poate determina acidoza. Se urmareste pH-ul sanguin si m o ni t o r i z a r e r e s p i r a t o r i e , c u n o s c ut f i i n d a f e c t a r e a p u l m o na r a p e c a r e o f a v or i z e a z a . N u e s t e i n di c a t i n c a z ul a r s ur i l o r m a r i , i n di c a t d e e l e c t i e i n p l a gi l e a r s e n e i n g r i j i t e , s u p r a i n f e c t a t e s i i n a r s u r i l e e l e c t r i c e . A r s u r i l e d e g r a d I I I b s i I V a u u n s i n g u r t r a t a m e nt c e p e r m i t a s a l v a r e a p a c i e n t u l ui a r s m a r e - e x c i z i a i n t e gr a l a a z o n e l or a r s e s i a c o p e r i r e a c u gr e f e d e p i e l e a ut o l o g a . I n c a z c o n t r a r , m a i de v r e m e s a u m a i t a r z i u , p a c i e n t ul m o a r e s a u, i n c e a m a i f e r i c t a s i t u a t i e , r a m i n e c u g r a ve s e c h e l e f u n c t i o n a l e ( c i c a t r c i r e t r a c t i l e , c he l o i z i , p l a g i g r a n u l a r e a t r o f i c e , u l c e r a t i i ) E x c i z i a e s t e d e d o ua t i p u r i : t a n g e n t i a l a s i s u p r a f as c i al a . E s t e u n a c t c h i r u r g i c a l s p e c i f i c c e nt r u l ui de a r s i s u s t i n e r e a p o s t o p e r a t o r i e a p a c i e n t ul u i c a r e p u n e p r o b l e m e p a r t i c ul a r e s p e c i a l i s t ul u i r e a ni m a t o r . E x c i z i a t a n ge n t i a l a c o ns t a i n t a i e r e a de s t r a t u r i s u c c e s i v e ( c a o b a r bi e r i r e ) d i n p l a ga a r s a pa n a i n m o r n e n t ul i n c a r e s e a j u n g e i n t e s ut s a n a t o s . M e t o d a a r e a v a n t a j u l c a e c o n o r ni s e s t e s t r a t u r i l e pr o f u n d e a l e d e r m u l u i , a t u n c i c i n d n u s u n t a f e c t a t e , s i p e r m i t e vi n d e c a r e a c u s e c h e l e f u n c t i o n a l e m i n i m e . D e z a v a nt a j e l e s u nt m ul t i pl e : s a n g e r a r e i m p o r t a n t a ( l a

m e m b r e p o a t e f i di m i n ua t a p r i n a pl i c a r e a de b e n z i he m o s t a t i c e ) . l a b o r i o a s a , n e c e s i t a u n c h i r ur g e x p e r i m e n t a t c a r e s a f a c a d i s t i n c t i a i nt r e t e s ut u l a r s s i cel normal. E x c i z i a s u p r a f a s c i a l a c o n s t a i n i n d e pa r t a r e a t ut u r o r t e s ut u r i l o r p a n a l a f a s c i a r e g i o n a l a . M e t o d a r a p i d a , u s o r d e a p l i c a t d e or i c e c h i r ur g , e f i c i e n t a , c u s i n ge r a r e m i ni m a s i f ur n i z e a z a u n p a t e x c e l e n t p e nt r u g r e f a r e . D e z a v a n t a j u l e s e n t i a l c o ns t a i n l e z a r e a s a u c h i a r e x c i z a r e a t u t ur o r e l e m e nt a n a t om i c e s u pr a f a s c i a l e ( n e r vi s e nz i t i v i s u b c u t a n a t i , v e n e s u p e r f i c i a l e ) l a c a r e s e a d a u g a r e z u l t e c o s m e t i c e m a i p ut i n f e r i c i t e s i e l i m i n a r e a c o r n pl e t a a p a t ul u i d e r m i c , e s e n t i a l p e n t r u o b u na i n t e g r a r e a p a c i e nt u l u i . I n m a r i l e c e nt r e d e a r s u r i d i n l u m e e xc i z i a p r i m a r a a l e z i u n i l o r d e a r s ur a gr . I I I s i I V s e p r a c t i c a i n p r i m e l e 2 4- 4 8 o r e d e l a a c c i d e n t i nt r e a g a s u p r a f a t a a r s a , c h i a r d a c a l a p e s t e 9 0 % di n s u p r a f a t a c o r p o r a l a . E x pl i c a t i a l o gi c a e s t e c a u n t e s u t m or t t r e b ui e i n d e p a r t a t c a t m a i r e p e de p o s i b i l p e nt r u a s p o r i s a n s e l e d e s u pr a v i e t u i r e a l e pa c i e nt u l ui . U n a l d oi l e a f a c t or d e t e r m i n a n t i l r e p r e z i n t a c a p a c i t a t e a d e a a c o p e r i z o ne l e e x c i z a t e c u a j u t o r ul a d i v e r s i s u b s t i t u i e n t i c u t a n a t i ( e x - p i e l e d e c a d a v r u di n b a n c i d e or g a n e ) . I n t i n d e r e a z o n e i e x c i z a t e p r i m r d e p i n d e de p o s i bi l i t a t i l e c e n t r ul u i d e a r s i p r i vi n d r e a n i m a r e a , a c o p e r i r e a d e f e c t ul u i p o s t e xc i z i o n a l f i e c u s u b s t i t ui e n t c u t a na t i , f i e c u g r e f e - ba n c a , s i d e c a pa c i t a t e a l a b o r a t o r ul u i d e c u l t ur i d e c h e r a t i n oc i t e ( r e c o l t a t e d e l a p a c i e n t ) f u r ni z a t e i n f ol i i c e v o r p ut e a a c o p e r i u l t e r i or p a c i e nt u l i n t e g r a l . I n c o n di t i i l e di n c e nt r ul n o s t r u d e a r s i , s e p r a c t i c a e x c i z i a s e r i a t a ( 1 5 - 2 0 % p e s e d i nt a ) u r m a t a d e a c o p e r i r e a c u gr e f e d e pi e l e a ut o 1 o g a . G r e f e l e h om o l o g e d e l a d o n a t or i v i i v o l u nt a r i , a u f o s t f o l os i t e c u r e z ul t a t e b u n e , i n c o n d i t i i l e a r s ur i l or c u s u p r a f e t e i n t i ns e s a u a pacientilor critici.

SUBSTITUIEATII CUTANATI

S u b s t i t u i e n t i i c ut a n a t i p o t f i : t e m p o r a r i - b i ol o g i c i ( a l l o gr e f e , s e m i s i nt e t i c i s a u s i nt e t i c i membrane a m n i ot i c e , x e n o gr e f e ) ,

d e f i n i t i v i - e p i d e r m u l d e c u l t u r a , d e r m u l a r t i f i c i a l ( d e r m om o r a t d e z e pi d e r m i z a t , m a t r i c e e xt r a c e l ul a r a d e de r m , e c h i v a l e n t i d e d e r m vi i ) sau pielea reconstruita

H om o g r e f e l e s u n t c o ns i d e r a t e i n c a s t a n d a r d ul d e r e f e r i n t a a or i c a r u i m a t e r i a l d e a c o p e r i r e n o u. C a l i t a t i l e l o r r e z i d a i n c a p a c i t a t e a d e a f o r m a l e g a t u r i v a s c ul a r e pr i n i n oc u l a t i e ( t e m p or a r e ) c u g a z d a . U t i l i z a r e a r i d i c a

p r o b l e m e l e g a t e d e a p r o vi z i o n a r e , s e c u r i z a r e bi o l o gi c a , b a c t e r i ol o g i c a s i s e r ol o g i c a . B e n e f i c i i l e al l o g r e f e l or s u nt : c o n s t i t ui e ba r i e r a m e c a ni c a s i f i z i o l o gi c a ; s c a d p i e r d e r e a a p e i s i e l e c t r o l i t i l o r p r i n e v a p or a r e ; s c a d p i e r d e r i l e d e pr o t e i n e s i e l e r ne n t e s a n g u i ne ; s c a d p i e r d e r e a d e c a l d ur a s i r e d u c n e c e s a r u l e n e r ge t i c ; s c a d p r o l i f e r a r e a m i c r o bi a n a ; s t i m ul e a z a n e o v a s c ul a r i z a t i a s i p r o m o ve a z a g r a n u l a r e a p r e vi n d e s i e a r e a s u v r a f e t e i p l a g i i ; scad durerea, f a v or i z e a z a m o b i l i z a r e a ; p r o t e j e a z a pi n a l a a u t o g r e f a r e e l e m e nt e l e n o b i l e s t i m ul e a z a v i n d e c a r e a a r s ur i l o r s u p e r f i c i a l e c o n s e r v a a ut o g r e f e l e

P r i n c i p a l e l e i n di c a t i i : a c o p e r i r e t e m p o r a r a i n a r s u r i i n t e r m e di a r e p a n s a m e n t d e pr o t e c t i e a g r e f e l o r a u t ol o g e l a r g e x p a n d a t e p a n s a m e n t t e m p o r a r d u p a e x c i z i e p r e c oc e p r o t e c t i e a g r e f e l or a ut o l o g e l a r g e x pa n d a t e ; p a n s a m e n t t e m p o r a r d u p a e x c i z i e p r e c oc e ; s o l d e f i ni t i va - d u p a p r i z a h om o g r e f e l e s e d e z e p i de r m i z e a z a s i s e a c o p e r a c u e p i d e r m d e c u l t ur a a u t o l o g

M e m br a n e l e a m n i ot i c e au p r o pr i e t a t i i nt e r m e d i a r e allosi x e n o g r e f e l or . L a f e l c u x e n o gr e f e l e n u s e v a s c ul a r i z e a z a p r i n i n o s c u l a t i e s i a u p o t e nt i a l d e t r a n s m i t e r e a b ol i l or c a o r i c e a l l o gr e f a . D e s i c u o a m p l o a r e r e s t r i n s a de u t i l i z a r e , m e t o d a a r e a v a n t a j e r e c u n o s c ut e : a d e r e n t a b u n a l a pl a g a ; p e r m i t e e v a p or a r e a f l u i d e ] o r ; permite relativ usor urmarirea evolutiei;

scade sau chiar pansamentelor; scade durerea locala,

inlatura

durerea

pr o v o c a t a

de

s c hi m b a r e a

e s t r o g e n i i p a r a s t i m ul a c i c a t r i z a r e a , e c o n o m i c a pr i n d i s p o n i b i 1i t a t e a i n c a n t i t a t e n e l i m i t a t a s i pr i n s c a d e r e a c a n t i t a t i i d e i n gr i j i r e z i l n i c a

X e n o g r e f a c e a m a i f r e c v e n t ut i l i z a t a e s t e p i e l e a d e p or c . N u e s t e r e j e t a t a c a a l l o gr e f a c i s e e l i m i n a pr i n n e c r o z a a v a s c u l a r a . A v a n t a j u l e s t e d e o r d i n e c o n o m i c . D e z a va n t a j u l r e z u l t a d i n n e s t a b i l i t a t e a c o n e x i u ni l o r v a s c ul a r e s i d i nt r - o m a i m a r e p o s i b i l i t a t e de a s e d e z v o l t a m i c r o b i 1 a i nt e r f a t a c u g a z d a S u b s t i t u i e n t i c ut a n a t i t e m p o r a r i s e m i s i n t e t i e i L i s t a p r o d u s e l o r d i s p o ni b i l e e s t e l u n g a ( I n e r pa n , B e s c h i t i n , B i o br a n e e t c ) . S p r e e x e m pl u , pr o d u s u l B i o br a n e r e s p e c t a p r i n c i pi u l b i l a m i n a r , f i i n d a l c a t ui t d i nt r - u n a na l o g d e r m i c - r e t e a n y l o n i m pr e g n a t a d e c o l a ge n p o r c i n , a c o pe r i t a c u a n a l o g e p i d e r m i c - f oi t a de s i l i c o n. E s t e c o ns i d e r a t u n e x c e l e nt i n v e l i s t e m p o r a r p e n t r u a r s u r i p r of u n d e s i s u pe r f i c i a l e , a v i n d c a l i t a t i a s e m a n a t oa r e d e r m u l u i p o r c i n : b u n a a d e r e nt a l a pl a g a , p e r m i t e t r a n s m i t e r e a v a p or i l o r s i l i c h i d e l o r , c o n t r ol e a z a i n f e c t i a i n p l a g i c ur a t e , n u p r e z i n t a c a r a c t e r i n f l a m a t o r , n u s e f r a g m e nt e a z a l a r i d i c a r e s i l a s a i n u r m a t e s u t g a n u l a r de calitafe. S u b s t i t u i e n t i i c ut a n a t i t e m p or a r i s i n t e t i c i ( O p - S i t e , T e g a d e r m , B i o f i l m , O m n i d e r m , e t c ) s u nt c o p o l i m e r i d e s i l i c o n, p ol i ur e t a n, c l o r ur a d e p o l i v i ni l p r e pa r a t i s u b f or m a de g e l , b u r e t e , m e m br a n a s a u p e l i c ul a s e m i p e r m e a bi l a c e n u a d e r a l a p l a ga . P o t c o n t r o 1 a pi e r de r e a d e l i c hi d e s i v a p o r i , d a r n u p ot c o nt r o l a i nf e c t i a . Epidermul de cultura ca metoda de acoperire detmitiva a reprezentat u n u l di n t r e p u nc t e l e d e c ot i t ur a i n t r a t a m e nt u l a r s u r i l o r . S e p r e pa r a p o r ni n d d e l a o b i o ps i e d i n p i e l e a ne a f e c t a t a c e e s t e s u p us a di g e s t i e i e n z i m a t i c e p e n t r u s e pa r a r e d e r m o - e p i d e r m i c a . K e r a t i n o c i t e l e s e p a r a t e s e c u l t i v a s i , d u p a p r o l i f e r a r e a s i d e z v ol t a r e a p r i m o c ul t ur i i l a 7 - 1 0 z i l e , s e f a c e o n o u a s e p a r a r e a c e l o r m ul t i p l i c a t e . C e l ul e l e o bt i n ut e u r m e a z a a c e l e a s i e t a p e c a s i l a pr i m a c u l t i v a r e . L a c i r c a 2 l d e z i l e f i l m u l d e ke r a t i n o c i t e e d e t a s a t d e p e s u p o r t u l d e f i b r o bl a s t i , t r a n s f e r a t p e o s u pr a f a t a t e x t i l a s i t r i m i s i n s a l a d e o p e r a t i e . I n m o m e n t u l g r e f a r i i e p i t e l i u l n u e s t e di f e r e n t i a t . I n c a z d e p r i z a , l a 6 z i l e a p a r t o a t e s t r a t u r i l e n o r m a l e , i a r l a 3 s a p t a m a n i s e f o r m e a z a m e m b r a na b a z a l a s i he m i de s m o s om i i m a t u r i . P e t e r m e n l u n g s e p r o d uc e r e g e n e r a r e a u n u i e p i d e r m n o r m a l s i s t a bi l . D i n t e s ut u l c o n j u n c t i v a l p a t ul u i s e i n d u c e d i f e r e nt i e r e a d e r m ul u i c u or g a n i z a r e s t r om a l a s i v a s c u l a r a n or m a l a ( 1 a n) s i a p a r i t i e d e e l a s t i n a ( 4- 5 a n i ) . D e z a v a nt a j e l e a pl i c a r i i c u l t ur i i d e e p i de r m

d e c u r g di n f r a g i l i t a t e a s a s i di n d u r a t a n e c e s a r a p r o d u c e r i i . P e r i o a d a de a s t e p t a r e d e 3 - 4 s a p t a m a n i d u c e l a : c o l o n i z a r e a pl a g i i s i t a r a r e a p a c i e nt u l u i ; r a t a s c a z u t a d e p r i z a ; f r a g i l i t a t e a e p i d e r m ul u i pr i m a r i n t e g r a t ; pr o b a b i l i t a t e a p i e r d e r i l o r s e c u n d a r e ; p r e l u n g i r e a i m o bi l i z a r i i pe n t r u a f a v o r i z a p r i z a f o i t e l or e pi d e r m i c e . D e r m d e z e p i de r m i z a t o m o r at - S e p o a t e c r e a u n s u b s t i t u i e nt d e r m i c e l i m i n i n d d i n pi e l e u m a n a t o a t e c e l ul e l e e p i d e r m i c e s i d e r m i c e d a r m e n t i n i n d s t r u c t ur a s i i n t e gr i t a t e a b i o c hi m i c a a m a t r i c e i d e r m i c e e x t r a c e l ul a r e s i c o m pl e x u l m e m b r a n e i ba z a l e . A s t f e l s e e x c l u d e p o s i b i l i t a t e a o r i c a r e i r e a c t i i i m u n e s a u i nf l a m a t or i i . O d a t a gr e f a t pr o d u s u l n u e s t e e l i m i na t c i c o l o ni z a t d e f i b r o b l a s t i i g a z d e i , a p o i e s t e i n c or p o r a t i n pl a g a p r i n r e v a s c u l a r i z a r e s i r e p o p ul a r e c e l u l a r a . D u p a i nt e g a r e , s e a p l i c a o g r e f a s u bt i r e a ut o l o g a . M a t r i c e d e r m i c a e x t r a c e l u l a r a ( I nt e g r a , E c h i v a l e n t d e r m i c c u c h i t o s a n ) P or n i n d d e l a c o n s t i t ui e n t i i e xt r a c e l u l a r i a i d e r m u l ui n o r m a l , i n l a b or a t or s e p o a t e c r e a o m a t r i c e a s e m a n a t t o a r e Pl a s a t a i n p l a g a , e v a s c ul a r i z a t a s i p o a t e c o n s t i t ui s u p o r t p e n t r u g r e f a d e p i e l e s a u f o i t e l e epidermice. E c h i v a l e n t i d e r m i c i v i i ( D e r m a gr a f t - T r a n s i t i o n a l C o v e r i n g ) D e r m ul um a n s e p o a t e r e p r o d u c e p o r ni n d d e l a u n s u p o r t p o r o s c o l o ni z a t i n v i t r o d e f i b r o bl a s t i u m a ni c a r e s i nt e t i z e a z a i n s i t u p r ot e i n e l e c o n s t i t ui e n t e a l e m a t r i c e i s i f a c t o r i de c r e s t e r e . D u p a gr e f a r e a e c h i v a l e n t ul u i d e r m i c f i br o b l a s t i i c o n t i n u a s i n t e z a s i e f a b o r a r e a a c e s t o r f a c t or i d e c r e s t e r e c e e a c e a r e u n e f e c t b i o a c t i v - c r e s t e r e a v a s c ul a r i z a t i e i , s i nt e z a d e pr o t e i n e a l e m a t r i c e i e x t r a c e l u l a r e , d e z v o l t a r e a k e r a t i n o c i t e l or i ns a m i n t a t e , r e e pi t e l i z a r e a p o r n i n d d e l a m a r g i n i l e p l a gi i . P i e l e a r e c o n s t r ui t a S u n t 3 m o d a l i t a t i p r a c t i c e d e a e p i d e r m i z a " u n d e r m a r t i f i c i a l . I n vi v o e s t e a c o p e r i t c u g r e f e a ut o l o g e s a u c u f o i t e d e k e r a t i n o c t e d e c ul t u r a a u t ol o g e . I n v i t r o e s t e u t i l i z a t c a s u p o r t pe n t r u c ul t ur a d e ke r t i n o c i t e . U l t i m a v a r i a n t a a p e r m i s r e a l i z a r e a p i e l i i r e c o n s t r u i t e p e e c h i va l e nt i l or d e r m i c i . P r o d us u l A p l i g r a f t , r e a l i z a t p e b a z a u n u i e c h i va l e nt d e d e r m v i u, c o n s t a d i n d o u a s t r a t u r i de n a t u r a a l l o g e n i c a : u n e c h i va l e nt d e r m i c di n g e l d e c ol a g e n b o vi n s i f i b r o bl a s t i u m a ni v i i s i u n s t r a t s u p e r f i c i a l e pi d e r m i z a t s e c u n da r p r i n i n s a m i nt a r e de k e r a t i n o c i t e i n s u p r a f a t a . D u p a 3 - 4 s a pt a m i n i s e o b t i ne o p i e l e r e c o ns t r ui t a c e a r p ut e a f i g r e f a t a . P r a c t i c a pa r p r o bl e m e l e g a t e d e d u r a t a d e f a b r i c a t i e ( 2 0 - 2 6 z i l e n e c e s a r e p e nt r u c a di n 1 c m 2 d e b i o p s i e s a s e o b t i n a 1 0 0 c m 2 d e p i e l e ) . D o t a r e a c e nt r e l o r d e a r s i c a r d e s e r v e s c m a r i l e r e g i u ni a l e t a r i i c u l a b or a t o a r e a d i a c e n t e , c o r e s p u n z a t oa r e p e nt r u f ur n i z r e a s u b s t i t u i e nt i l or c u t a na t i c o n s t i t ui e u n d e z i d e r a t c a r e v a r e d u c e i n vi i t o r r a t a m o r t a l i t a t i i p e n t r u m a r i i arsi.

LEZIUNI PARTICULARE

ARSURILE DE CAI RESPIRATORII (ARC) T o a t e a r s ur i l e pr i n e x p l o z i e i n i n c i nt a i n c h i s a t r e b ui e s us p e c t a t e d e A C R . D i n t o t a l u l d e 1 2 0 0 0 d e c e s e a n u a 1 e a t r i b u i t e a r s ur i l o r , 5 0- 6 0 % r e c u n os c l e z i u n i l e i n h a l a t or i i c a u n f a c t o r i m p o r t a n t . L e z i u n i l e s e p o t r n a ni f e s t a pr e c o c e s a u t a r d i v. L e z i u n i l e p r e c o c e d a t or i t a i nt o x i c a t i e i c u C O s e d a t o r e a z a a f i n i t a t i i C O p e nt r u H b c a r e e s t e d e 2 1 0 or i m a i m a r e d e c a t a o x i g e n ul u i . 0 c o n c e nt r a t i e a C O d e o u m a i 0, 1 % i n a e r u l r e s p i r a t ( 2 1 % o x i g e n) p o a t e d uc e l a s c a d e r e a c u 5 0 % a c a p a c i t a t i i d e t r a n s p or t a o x i g e n ul u i . H i p o xi a t i s ul a r a r e z ul t a t a e s t e d e t e r m i n a t a d e o m o d i f i c a r e a c u r b e i d e d i s o c i e r e a H b , c u c r e s t e r e a a f i n i t a t i i o xi g e n u l ui pe n t r u H b s i o s c a d e r e a e l i b e r a r i i o x i g e n ul u i l a n i v e l t i s u l a r . D i a g n os t i c u l i nt o x i c a t i i c u C o t r e b u i e s us p e c t a t c a n d p a c i e nt u l a c u z a c e f a l e e , a s t e n i e , s a u g r e t u r i ( C O < 3 0 % ) . C a n d C O > 4 0 % , p a c i e n t ul a c uz a t u l b u r a r i v i z ua l e , di f i c u l t a t i l a m e r s , t ul b u r a r i de p e r s o n a l i t a t e s i f a c i e s r o s u d e c i r e a s a . C a n d C O > 5 0 % a p a r s e r n n e d e a f e c t a r e gr a v a a S N C c u pa r e z e s i p i e r d e r e a c o ns t i e n t e i . S i n g e l e a r t e r i a l a r e o s a t u r a t i e s c a z u t a a o xi h e m o gl o b i n e i c u P a 0 2 n o r m a l a . A c i d o z a l a c t i c a p o a t e f i p r e z e nt a , i a r P a C O 2 p o a t e f i s c a z u t a , n o r m a l a s a u c r e s c u t a . L e z i u n i l e c a i l or r e s p i r a t or i i s e p o t d a t or a a e r u l ui f i e r b i nt e , c a r e d e t e m i n a s p a s m l a r i n g e a n s i e de m . F u m ul p o a t e c o n t i ne f u n i n gi n e s i a l t e p a r t i c u l e c a r e p ot t r a n s p or t a s u b s t a n t e t o x i c e c um a r f i S O 2 si NO2. Poate exista de asemenea fum toxic datorita prezentei unor gaze ca a c i d ul c l or h i dr i c , s u l f u r i c , c i a n h i d r i c . E v o 1 u t i a i n t i m p a a c e s t or l e z i u n i poate fi e de m bronsiolar, atelectazie p ul m o n a r a , t r a h e o br o a s i t a p s e u d o m e m b r a n o a s a , h e m o r a g i e i n t r a a l v e ol a r a , e d e m p u l m o na r s i / s a u p n e u m o ni e b a c t e r i a n a . D i a g n o s t i c u 1 l e z i u n i l o r p r i n i n h a l a r e s e f a c e p e b a z a a n a r n ne z e i , e xa m e n ul u i c l i n i c , t e s t e l o r p a r a c l i ni c e . A n a m n e z a u n e i a r s u r i i n s p a t i u i n c h i s s u g e r e a z a p u t e r n i c u n a s e m e ne a di a g n o s t i c . L a e x a m e n ul f i z i c , p a c i e n t u l p oa t e pr e z e n t a a r s ur i l a n i v e l u l c a p ul u i s i g a t ul u i , d a r a c e s t e a s u n t d o a r s u g e s t i v e p e n t r u di a g n o s t i c . P r e z e n t a f u n i n gi n e i i n c a vi t a t e a b uc a l a s a u v i b r i l i n a z a l i a r s i s a u a r s u r i i nt r a or a l e s u nt s u g e s t i v e pe n t r u l e z i u ni C R S . Examinarea toracelui relevand dispnee, tuse, stridor ridica suspiciunea de l e z i u n e i n ha l a t o r i e . L a r i n g o s c o pi a s i f i b r o br o n h o s c o p i a r a m i n t e h n i c i l e d e p r e c i z i e p e n t r u d oc u m e nt a r e l e z i um l or d e c a i r e s pi r a t o r i i s u p e r i o a r e s a u i n f e r i oa r e . F i br o - b r o n h o s c o p i a p o a t e f i e xe c u t a t a l a pa t f a r a c om p l i c a t i i s e m ni f i c a t i v e . S c i n t i g r a f i a p ul m o n a r a c u X e p a t e i d e n t i f i c a r a pi d z o n e l e p u l m o n a r e a f e c t a t e d a r e xi s t a r e z u l t a t e f a l s p oz i t i v e l a p a c i e nt i i f u m a t o r i s a u

c u a n t e c e de n t e p a t ol o g i c e p u l m o n a r e . T r a t a m e nt u l l e z i u ni l o r i n h a l a t o r i i d e pi n d e d e m e c a n i s m u l de p r o d u c e r e . P e n t r u i n t o xi c a t i a c u C O a d m i ni s t r a r e a o x i g e n ul u i 1 0 0 % e s t e t r a t a m e nt u l d e e l e c t i e s i s i n g u r a i n t r e b a r e r a m i n e c u m va f i a dm i ni s t r a t . T i m p ul d e i nj u m a t a t i r e a l C O i n m o l e c ul a d e H b e s t e d e a p r o xi m a t i v 4 or e i n s i t u a t i a m e nt i n e r i i p a c i e n t ul u i i n a e r a d m o s f e r i c s i de n um a i 1 / 2 o r a i n c o n d i t i i l e a d m i n i s t r a r i i o x i g e n ul u i 1 0 0 % . A g e n u t i i m u c o u u c i , o xi g e n u l um i di f i a t , a s p i r a r e a f r e c ve n t a b r o n h o d i l a t a t o a r e l e s u n t a g e nt i t e r a p e u t i c i a d j u v a nt i i m p o r t a n t i . si

I n d i c a t i a p e n t r u i nt u b a r e s e p u n e p e b a z a r e s p i r a t i e i s u i e r a t o a r e a c c e nt u a t a p r o g r e s i v , r a g u s e l i i , d i f i c ul t a t i i s u b i e c t i ve i n r e s p i r a t i e , m o di f i c a r e a v a l or i l o r ga z e l or c i r c ul a n t e . E s t e i m p e r a t i v p e nt r u c l i n i c i a n i nt e l e g e r e a f a pt u l u i c a o l e z i u ne i n ha l a t o r i e s u pr a g l ot i c a e s t e u n f e n om e n p r o g r e s i v. D a c a s e a m i n a d e c i z i a d e a i n t u ba p a c i e n t ul , s e p o a t e a j u n ge i n i m p o s i bi l i t a t e a d e a m a i e f e c t u a a c e a s t a m a ne v r a , c u n e c e s i t a t e a u n e i t r a h e o s t om i i d e u r g e nt a . B l oc a r e a c a i l o r r e s p i r a t o r i i p o a t e f i a b r u pt a , d e t e r m i n a n d o pr i r e r e s p i r a t o r i e br u s e a . E s t e e x t r e m de o b i s n u i t p e nt r u e d e m ul s u p r a g 1 o t i c d e a s e r e m i t a i n 7 2 - 9 6 o r e p os t t r a u m a t i s m , pe r m i t a n d d e t u b a r e a p a c i e n t ul u i f a r a a l t e c o m p l i c a t i i u 1t e r i o a r e . P e n t r u l e z i u n i l e d e c a i r e s pi r a t o r i i i nf e r i o a r e , i n di c a t i i l e d e i nt u b a r e s i v e nt i l a t i e a u f o s t s t a bi l i t e d e T r u n k e y i n 1 9 7 8: - i n s u f i c i e nt a p u l m o n a r a pa r e n c hi m a t o a s a , t o r a c e i n c a r c a t r a di o l o g i c , t a hi p n e e > 3 5 / m i n. c o m pl i a nt a p u l m o n a r a < 3 0m l / c m a pa . I n pr e z e nt a o r i c a r e i s u s pi c i u ni d e i nt o x i c a t i e c u C O , s e a d m i n i s t r e a z a o x i g e n 1 0 0 % pe n t r u c a t e v a or e , a c c e nt u m d d i s o c i e r e a C O d i n H b . P e nt r u p a c i e n t i i c a r e n u r a s p u n d l a o xi g e n 1 0 0 % , s e p o a t e i n c e r c a o x i ge n o t e r a p i a h i p e r b a r a , ut i l a i n u n e l e c a z u r i . R e s u s c i t a r e a i . v. v a f i j u di c i os a dm i ni s t r a t a s i r e d u s a l a m i n i m u m , p e nt r u a e v i t a h i p e r h i dr a t a r e a s i s u p r a i n c a r c a r e a p ul m o n a r a . P e r m e a bi l i t a t e a c a pi l a r a a n o r m a l a r e z u l t a t a i n u r m a u n e i l e z i u ni i n h a l a t o r i i , i n p r e z e n t a u n u i e x c e s d e l i c h i d e a dm i . v . c o n d uc e n u m a i l a o s e c h e s t r a r e a d i t i o n a l a d e l i c h i de e x t r a v a s c ul a r e l a n i ve l p ul m o n a r . N u e xi s t a n i c i o d o v a d a , a t a t e x p e r i m e nt a l c a t s i c 1 i ni c , a s u p r a b e n e f i c i ul u i s t e r oi z i l o r i n l e z i u n i l e i n h a l a t or i i . M a i r n u l t , a u f o s t a s o c i a t i c u o c r e s t e r e a i n c i d e n t e i i nf e c t i i i o r i nt r - u n s t u di u c o n t r ol a t . D e a s e m e n e a , a n t i b i ot e r a pi a p r o f i l a c t i c a n u v a p r e ve n i i nf e c t i a c i , m a i m u l t , v a c r e s t e r i s c u l a p a r i t i e i o r g a ni s m e l o r r e z i s t e nt e . E s t e , b i n e i n t e l e s , u t i l a o b t i n e r e a c u l t u r i i o r s e r i a t e s i t r a t a r e a p n e u m o ni e i i n m om e n t u 1 i n c a r e a p a r e c u a n t i b i ot i c ul a d e c v a t .

ARSURILE MIINILOR M a i ni l e r e pr e z i n t a s e g m e n t u l c e l m a i a c t i v a l or g a n i s m u l ui um a n , s u n t i n a c e l a s i t i m p s i p a r t e a c e a m a i e x p u s a s i p r i n ur m a r e c e a m a i v u l n e r a b i l a l a i nj u r i a t e r m i c a . A r s u r i l e m i i ni i f i i n d d e s e o r i p r of u n d e , e l e i n d uc s uf e r i n f e extreme si deficiente funcfionale foarte importante determinind un numar m a r e d e h a n di c a p a t i . E v a l u a r e a i n i t i a l a a pr o f u n z i m i i a r s u r i i e s t e e s e nt i a l a p e n t r u a t i t u d i n e a t e r a p e u t i c a . D i n p u n c t d e ve d e r e e t i o l o gi c t o f i f a c t o r i i e n u m e r a t i l a c a p i t o l u l d e E t i ol o g i e p o t f i i m p l i c a t i . A r s u r i l e l a m a n a r e c u n os c l o c a l i z a r e a t a t v ol a r a c a t s i d o r s a l a ; a r s u r i l e f e t e i d o r s a l e a m i i n i l or s u n t m ul t m a i f r e c v e nt e s i m a i g r a ve , p i e l e a de l a a c e s t n i v e l f i i n d m a i s u b t i r e , g r a s i m e a s u b c u t a na e s t e m a i p u t i n r e p r e z e n t a t a i a r f o r m a t i u n i l e t e n di n o a s e s i a r t i c ul a r e s u n t l oc a l i z a t e s t r i c t s u b t e g um e n t a r . A s p e c t ul i ni t i a l a l l e z i u ni i d e a r s u r a d e p i n d e de s t a r e a v a s c ul a r a a d e r m u l u i a r s c a r e s e m o di f i c a d i n a m i c ; e s t e v o r b a d e c e a d e a p a t r a di m e n s i u n e a a r s u r i i d a t or a t a v a s o s p a s m u l ui s i s t a z e i . I n u n e l e c a z ur i e s t i m a r e a e x a c t a a p r of u n z i m i i a r s ur i i p o a t e f i f a c ut a n um a i d u p a c a t e va z i l e . P e nt r u pr a c t i c i a n , c e l m a i i m p o r t a nt l u c r u i l r e p r e z i n t a s t a r e a c i r c u l a t o r i e a e x t r e m i t a t i i , s i s t a bi l i r e a n e c e s i t a t e a e f e c t u a r i i e s c a r o t om i e i s i / s a u a f a s c i o t om i e i ( i n c i z i i l o r d e d e c o m pr e s i u n e ) . A b s e n t a p u l s u l u i d i s t a l i n p r e z e n t a u n e i e s c a r e p o s t c om b u s t i o n a l e , r e p r e z i n t a i n d i c a t i e a b s o l ut a p e n t r u d e g a r ot a r e a m i i n i i a r s e . A r s u r i l e m i i n i l o r , s e i nt e r n e a z a i n t o t de a u n a , c a t o r i t a i m p or t a nt e i functionale. S c o p u l p r i nc i p a l i n c e p r i v e s t e m a n a a r s a e s t e r e s t a b i l i r e a f u nc t i e i . M a s u r i l e c h e i e p e nt r u a a t i n g e a c e s t de z i d e r a t s u n t : eliminarea edemului si mai ales a efecteior sale; c o n t r o l u l a s u pr a i n f e c f i e i ;

acoperirea cit mai curind posibila. I n c i z i i l e d e de c o m p r e s i u n e n u n um a i c a r e s t a b i l e s c c i r c u l a t i a i n s e gm e n t ul i s c he m i c d a r , i n l a t u r a e d e m u l , di m i n ua d u r e r i l e , p e r m i t i m o b i l i z a r e a i n pozitie corecta si evita redorile. L a u r m a t o r ul p a n s a m e nt , d u p a 2 4 o r e , s t a b i l i m c u c e a m a i m a r e p r e c i z i e p r o f u n z i m e a r e a l a a a r s u r i i . I n c a z ul i n c a r e a r s ur i l e s u n t pr o f u n d e s a u / s i i nt e r m e d i a r e s i d ur a t a de v i n d e c a r e a s e e s t i m e a z a l a m a i m u l t d e 2 4 z i l e , b e n e f i c i a z a d e t r a t a m e nt c h i r ur g i c a l p r e c o c e . I n c a z ul m i i n i i c u c i t s e i nt e r v i ne m a i r a pi d c u a t i t e s t e m a i e f i c i e nt i n t r e r u p t c e r c u l vi c i os ( d u r e r e , f i x a r e a m a i ni i i n p oz i t i e a nt a l gi c a n e f u nc f i o na l a , e d e m c u i n s t a l a r e r e d or i l or ) c a r e s e a s o c i a z a c o n t r a c t ur i m us c u l a r e s i c i c a t r i c e a l e . S u b l i n i e m c a g r a d u l d e r e c u p e r a r e a m a i ni i a r s e e s t e i n v e r s p r o p o r t i o n a l c u t i m p ul n e c e s a r o b t i n e r i i v i n de c a r i i . V i n d e c a r e a f a r a p l a ga g r a n u l a r a l i m i t e a z a l a

m a xi m c i c a t r i c i l e vi c i oa s e , c i c a t r i c i l e h i p e r t r of i c e , c i c a t r i c i l e r e t r a c t i l e , c o n t r a c t ur i l e s i di f o r m i t a t i l e . V i n d e c a r e a i n m a xi m um t r e i s a pt a m a ni g a r a nt e a z a o b u na m o b i l i t a t e a r t i c u l a r a . M o m e nt u l e x c i z i e i t r e b u i e s a s e s i t u e z e i n p r i m e l e 7 2 o r e , d a r n u m a i c u c o n di t i i l e r e e c hi l i b r a r i i he m o - hi d r o e l e c t r ol i t i c e a b o l n a v ul u i . I n c o n c l u z i e , e xc i z i a s i gr e f a r e a p r e c o c e a m a i n i l o r a r s e r e pr e z i nt a c h e i a r e c u pe r a r i i f u n c t i o n a l e m a x i m e . P o s t - o p e r a t or , p r e s ot e r a pi a , t i m p d e 1 0 - 1 2 l u n i , r e p r e z i nt a o m e t o d a c om p l e m e n t a r a , f o a r t e e f i c i e nt a , d e p r e v e ni r e a c i c a t r i z a r i i hi p e r t r o f i c e s i c o n t r a c t ur i i .

ARSURILE CHIMICE

S u n t a r s u r i l e p r o v o c a t e d e s u b s t a nt e c h i m i c e , c a r e p r i n c o m p o z i t i a l or d e t e r m i n a l a c o n t a c t u l c u t e s u t ur i l e n e c r oz e d e c o a g ul a r e a p r o t e i n e l or t i s u l a r e . P a t o g e ni a l e z i u n i i l oc a l e e s t e c om p l e xa : 1 . E l i be r e a z a p r i n di s o c i e r e r a d i c a l i O H - s a u i o ni d e H + i n c a nt i t a t i i n c om p a t i b i l e c u p r o c e s e l e c e l ul a r e d e t e r m i ni n d o a c t i u n e n e c r o z a n t a l a n i v e l u l t e s ut u l ui 2 . d e s h i dr a t a r e b r ut a l a a t e s ut u r i l o r c u c a r e vi n e i n c o n t a c t s u b s t a n t a c h i m i c a ( c a r a c t e r i s t i p e nt r u a c i z i ) 3. saponificarea grasimilor (bazele) 4 . i nt o x i c a t i e s i s t e m i c a - a c i z i or g a n i c i ( a c . a c e t i c , a c . T r i c l o r a c e t i c , a c . Oxalic, ac. Carbonic si derivati) se absorb de la nivelul leziunii (leziuni hepatice, renale). S p a r g i n d ba r i e r a c ut a n a t a , a g e nt u l c hi m i c f o r m e a z a c u p r o t e i n e l e p r ot e i n a t i , u n i i d i nt e e i m e nt i n i n d u- s e s i u l t e r i or i n s t a r e a c t i v a . C l a s i f i c a r e a r s ur i l or c hi m i c e s e f a c e d u p a a g e n t ul e t i ol o g i c i n: a ) a r s ur i d e t e r m i n a t e d e a c i z i s i d e r i v a t i i l o r b ) a r s ur i d e t e r m i n a t e d e a l c a l i s i d e r i v a t i i l o r c ) a r s ur i d e t e r m i n a t e d e s u b s t a nt e a n t i s e p t i c e c o r o s i v e ( d e r i va t i a i a c . c a r b o ni c , f e n ol i , c r e z ol i d ) s u b t a nt e m e di c a m e nt o a s e f ot o s e n s i b i l i z a nt e ( m e l a d i ni n a ) e ) g a z e l e d e l u pt a , i r i t a n t e s i v e z i c a n t e .

G r a v i t a t e a l e z i u ni l o r d e p i n de d e :

1 . c o n c e n t r at i a s u b s t a n t e i di n s ol u b i l e ; 2 . p e n e t r a b i l i t a t e a s u b s t a nt e i a s e v e d e a f o s f o r ul a l b c a r e a r d e p i n a l a epuizare 3 . a c t i u n e a t o x i c a s i s t e m i c a : a c i d u l c a r b o n i c s i f os f o r ul i n d u c n e c r o z a h e p a t i c a , a c i d ul p i c r i c s a u f o s f o r i c de t e r m i na i n s u f i c i e n t a r e n a l a , a c i d u l f l u or h i dr i c i n d u c e h i p o c a l c e m i e ; 4 . m o d u l d e a c t i u n e a l s u bs t a nt e i c h i m i c e . 5 . d u r a t a , e f e c t u l e s t e pr o r t i o n a l c u d u r a t a d e a c t i u n e

LEZIUNILE PROVOCATE DE ACIZI

A c i z i i m i n e r a l i s i d e r i v a t i i l o r c u m u l e a z a i n pa t o g e ni a l e z i u ni i l o c a l e a c t i u n e d e s h i dr a t a nt a , p r i n c i p a l a , c u c e a a c a l d u r i i , r e a c t i i l e c u a c i z i i f i i n d p u t e r n i c e x ot e r m e . S e f o r m e a z a p r ot e i na t i a c t i v i . E s c a r a e s t e pr o f u n d a d a r a p a r e n t f i x a , c u e x t i n d e r e ul t e r i o a r a r e d u s a i n p r of u n z i m e u s c a t a s i c a r t o n o a s a , c u a t i t m a i gr o a s a c u c i t a c i d u l e s t e m a i t a r e . A c i z i i or g a n i c i s i d e r i v a t i i l or d a u l e z i u ni m a i t o r pi d e , c u e s c a r e m oi , c u a s p e c t d e s u p u r a t i e n e c r oz a n t a , c u l e z i u ni p r os t de l i m i t a t e , ne c r o bi o t i c e s i t r e n e e d e l i m f a n gi t a . R e s o r b t i a s u b s t a nt e l or s e i n s o t e s t e d e i n t o x i c a t i e s i s t e m i c a , i n s uf i c i e n t a r e n a l a ( t u b ul o n e c r o z a ) s i h e p a t i c a .

ARSURI PROVOCATE DE BAZE

H i d r o x i z i i a l c a l i ni , s e c o m bi n a c u p r ot e i ne l e di n d n a s t e r e l a p r o t e i n a t i a c t i v i , s u p r a a d a u g a t i f e n om e n e l or d e d e s hi d r a t a r e s i i n c a l z i r e a s e m a n a t o a r e a c i z i l or t a r i . I o n i i , p o s e d a p e n e t r a b i l i t a t e de o s e b i t a , ba z a d i f u z i n d p e r m a ne n t s i c o n t i n u u i n s u pr a f a t a s i p r o f u n z i m e , da c a n u a f o s t d e z a c t i va t a . E s c a r a c a r e i a n a s t e r e e s t e o e s c a r a u m e d a c a r e r a p i d s e l i c he f i a z a d a r s e e l i m i n a l e nt s i i n c o m pl e t . D a t o r i t a a c t i u ni i k e r a t o- s i c ol a g e n ol i t i c e a ba z e l or , z o n a d e ne c r o z a s e t r a n s f o r m a r a p i d i nt r - o m a s a d a n e c r o z a c u a s p e c t m uc i l a g i n o s s i g r a n ul a r e l e nt a .

ARSURILE PROVOCATE DE FOSFORUL ALB - au o serie de caractere specifice: 1 . i n c o n t a c t c u a e r u l , f o s t o r ul a l b , d e g a j a e x p l o z i v n i ve l e i nt e n s e d e e ne r g i e termica 2 . l i p o s o l u bi l i t a t e i na l t a , p a t r u n z i n d p r o f u n d i n t e s ut u r i 3 . a c t i u n e d i s o c i a t i v a a s u p r a a pe i c u f or m a r e d e p e nt a o x i d d e f o s f or s i u l t e r i or a c i d f o s f or i c . F e n o m e ne g e n e r a l e g r a ve ( i ns u f i c i e n t a h e p a t i c a c u i c t e r f u m i n a n t h i p o pr o t e i n e m i e , h e m a t u r i e , o l i g u r i e , h i p o c a l c e m i e .

T r a t a m e nt u l a r s ur i l or c hi m i c e n u p r e z i n t a di f e r e n t e i n t r e pr i n c i p i i l e d e t r a t a m e n t g e ne r a l s i l oc a l e a l e a r s u r i i t e r m i c e , e x c e p t i e f a c i n d p r i m ul a j ut o r l a l o c u l a c c i d e nt u l ui c u i n d e pa r t a r e a a g e nt u l c hi m i c s a u di m i n ua r e a c o n c e nt r a t i e i , p r i n s p a l a r e a i n d e l u n ga t a c u j e t c o nt i n u u d e a p a . E x c e pt i e de l a r e g ul a f a c e a r s u r i l e c u ox i d u l d e c a l c i u c ar e s e i n de p a r t e az a u s c a t L e z i u ni l e l i m i t a t e , c h i a r d a c a a r s u r i l e s u n t i nt e r m e d i a r e , s e p r a c t i c a e x c i z i a u r m a t a d e gr e f a r e a p r e c o c e . S e p r e v i n e a s t f e l i n s t a l a r e s e c h e l e l or e s t e t i c e s i f u n c t i o n a l e s i s e e v i t a c i t o n e c r o z e l e e x t e n s i b i l e . D a t or i t a e f e c t e l o r s i s t e m i c e , s e e f e c t u e a z a t r a t a m e n t ge n e r a l c h e l a t o r c u s u b s t a nt e d e t i p u l D i m e r c a p t oe t a n ol u l u i . V i de c a r e a s p o nt a n a a a r s u r i l o r c h i m i c e s e f a c e i nt o t d e a u n a c u c h e l oi d , c a u r m a r e a p e r s i s t e n t e i p r o t e i n e l or denaturate c h i m i c i n r e gi u n e a a r s a , c a r e s e c o m p o r t a c a s u bs t a nt e o n - s e l f c o nt r a c a r o r a o r g a ni s m ul s e a p a r a pr i n f e n o m e n e d e i m u n i t a t e t i s u l a r a s a u a ut o i m u n e .

ARSURILE PRIN FOTOSENSIBILIZARE

F o t o s e n s i b i l i z a r e a e s t e u n f e n o m e n c ut a n a t , s i l e z i u n e a n u d e p a s e s t e t e g um e n t ul , d a r e x t i n d e r e a l e z i u n i l o r i n s u pr a f a t a p o a t e d e c l a n s a s o c ul . S u b s t a nt e f o t o s e ns i b i l i z a n t e c r e s c r e a c t i v i t a t e a pi e l i i , i n s p e c i a l a m e l a n o f or e l o r , l a a c t i u n e a r a d i a t i i l o r di n s p e c t r u l l u m i n os ( m a i a l e s l a u l t r a v i ol e t e ) . S t i m u l a r e a m e l a n o s i nt e z e i e s t e i n s ot i t a m a n i f e s t a r i c a r a c t e r i s t i c e a c t i v a r i i m e t a b o l i s m ul u i D O P A a l p i e l i i , s i a n u m e c r e s t e r i a l e s i nt e z e i a m i n e l o r b i o g e n e ( c a t e c ol a m i n e , s e r o t o n i na , h i s t a m i n a ) c u r e f l e x e de a x o n p r o i nf l a m a t or i i s i e l i b e r a r e a l oc a l a d e ki n i n e .

ARSURILE ELECTRICE

S e d e os e b e s c d o u a e n t i t a t i , s e p a r a t e p r i n m e c a n i s m u l d e p r o d u c e r e a leziunilor: 1 . A r s u r a pr i n f l a m a e l e c t r i c a e s t e d e f a p t o a r s u r a t e r m i c a c u m e c a n i s m l e z i o n a l , f i z i o p a t o l o gi e s i t e r a p i e c l a s i c a , c u m e n t i u n e a c a t e m p e r a t u r a o c a r e d e t e r m i na l e z i u n i l e d e a r s u r a e s t e i ns a d e 2 0 0 0 - 2 5 0 0 C c r e i n d frecvent escare rofunde. 2 . A l d oi l e a t i p d e a r s u r a e l e c t r i c a e s t e r e p r e z e n t a t de e l e l e c t r oc u t i e e s t e l e z i u n e a r e z u l t a t a i n u r m a p a s a j u l ui c u r e nt u l u i e l e c t r i c p r r n c o r p u l um a n i nt r e p o a r t a d e i n t r a r e s i c e a d e i e s i r e , d e t e r m i ni n d l e z i u n i ne c r o z a de c o a g u l a r e d e - a l u n g ul t r a i e c t ul u i . C e l e d o u a t i p u r i de a r s u r i p o t c o e xi s t a . D e o b i c e i l a l e z i u n i l e p r o v oc a t e d e c u r e nt u l e l e c t r i c s e a da u g a s i p ol i t r a um a t i s m e c u l e z i u n i v a r i a t e , c e e a c e c o m pl i c a t a r t a m e n t ul s i i n r a ut a t e s t e p r o g n o s t i c ul .

FIZIOPATOLOGIA LEZIUNII LOCALE E l e c t r o c ut i a d e f i n e s t e a c e l e l e z i u ni a p a r ut e i n ur m a p a s a j ul u i e l e c t r o ni l or p r i n t e s u t ur i . P e l a n g a de g a j a r e a t e r m i c a , c o n s e c i n t a e f e c t u l u i J o u l e , pa s a j ul c ur e n t ul t e r m i n a f r e c v e n t i m p o r t a n t e t u l b ur a r i a l e f u n c t i i l o r e l e c t r i c e a l e m e m b r a ne l o r , c u i m p l i c a t i i i n f u n c t i i l e S N C s i a e c o r d ul u i . D e f a pt l e z i u ni l e d e t e r m i n a t e d e c u r e nt u l e l e c t r i c s u n t de p e n d e n t e d e t r e i f a c t o r i : v ol t a j ul , a m p e r aj u l s i t i p ul c u r e nt u l u i , c o nt i n u u s a u a l t e r n a t i v. L a t e n s i u n i e ga l e c ur e n t ul a l t e r n a t i v e s t e d e t r e i o r i m a i p ut e r ni c d e c i c e l c o n t i n u u . S p a s m ul m u s c u l a t u r i i s t r i a t e f i x e a z a vi c t i m e l e l a c o n d uc t o r i . C u r e n t i i c u f r e c v e nt a i na l t a s u n t m a i p ut i n p e r i c ul o s i d e c a t c e i d e j oa s a f r e c v e n t a ; g r a d ul l e z a r i i e s t e p r o p o r t i o n a l c u i nt e n s i t a t e a c u r e n t u l ui . C a l d u r a , exprimata in calorii, este egala cu 0.24 * A2 * X / Rezistenta T e s u t ur i l e c u c o n t i n u t c ol a g e ni c m a r i t v or s u f e r i di s t r u g e r i l e c e l e m a i i m p o r t a nt e c a ur m a r e a r e z i s t i v i t a t i c r e s c ut e .

E f e c t u l t r e c e r i i c u r e nt u l u i e l e c t r i c c o n s t a i n: a ) l a ni v e l ui v a s e l o r d e s i n g e : c o a g ul a r e i nt r a v a s c u l a r a, t r om b o z a , n e c r o z a p e r e t i l o r c u h e m o r a g i e s e c u n d a r a, i s c h e m i e r e a t e r i t o r u l u i d i s t al b ) l a n i v e l u l i ni m i i : c e l m a i f r e c ve n t f e n o m e n e s t e d e s i n c r o n i z ar e a p a c e m a k e r u l ui , i n r e g i s t r a n d u - s e di f e r i t e f or m e d e a r i t m i i pi n a l a s t o p cardiac ireversibil; c ) l a ni v e l ul m u s c hi l or : c o a g ul a r e a p r o t e i n e l o r . L e z i u ni i m u s c u l a r e p r i n c o a g u l a r e i s e a s o c i a z a p i e r d e r e a p a t u l u i v a s c u l a r r e gi o n a l , M i o z i t a n e c r oz a n t a a r e c a r a c t e r e x t e n s i v s i e s t e s e d i ul u n e i m a s i v e s i r a p i d e ( o r e ) infectii. d ) l a ni v e l ul o a s e l o r l e z i u ni l e p ot m e r ge d e l a ne c r o z e pr i n e x c l u d e r e v a s c ul a r a p i n a l a c a r b o n i z a r e di r e c t a d a t or i t a e f e c t u l ui t e r m i c ; e ) l a ni v e l ul n e r vi l o r l e z i u n i l e c o n s t a u i n c o a g ul a r e a pr o t e i n e l or c u p i e r d e r e a c om p l e t a a f u n c t i e i s a u n um a i c u m o d i f i c a r i f u n c t i o n a l e d e d u r a t a s i i n t e ns i t a t e v a r i a b i l e . D a t f i i n d c a p e s u p r a f a f a c a l d ur a p oa t e d i s i p a , s t r u c t ur i l e c e n t r a l e a l e m e m b r e l o r , u n d e f e n o r ne n u l n u a r e l o c , s u n t m a i gr a v a f e c t a t e d e c a t c e l e s u p e r f i c i a l e , I n t r e a s p e c t ul e xt e r i o r a l l e z i u n i l o r s i d i s t r u g e r i l e d i n p r o f u nz i m e n e e xi s t i n d o c o r e s p o n d e n t a d i r e c t a .

TRAMENTUL BOLNAVULUI CU LEZIUNI DE ELECTROCUTIE B o l n a v u l e l e c t r o c u t a t e s t e i n s t a r e d e s o c , d e s h i d r a t a t , i n s um i n d t ul b u r a r i h e m o d i n a m i c e s i m e t a b ol i c e , l a c a r e s e a d a u g a h e m ol i z a i nt r a v a s c u l a r a c u g r a v e d e r e g l a r i s i s t e m i c e . T r a t a m e nt u l e l e c t r o c ut a t ul u i e s t e o u r g e nt a m a x i m a : 1. degajarea din focar 2 . m a s ur i l e d e r e s u s c i t a r e c a r di a c a ( l a l oc u l a c c i d e n t ul u i s i c o n t i n u a t e p e t o a t a pe r i o a da t r a n s p or t u l ui ) 3 . i nt e r v e nt i a c h i r u g i c a l a d e g a i a r e v a s c ul a r a ; se efectueaza imediat necrectomie larga si

4 . r e a ni m a r e a s i t e r a p i a i n t e n s i v a a b ol n a v u l ui s e i nc e p e d e l a l o c ul a c c i d e n t ul u i . O b i e c t i v e l e t r a t a m e nt u l u i g e n e r a l s u n t :

1 . p r e v e ni r e a s i c om b a t e r e a g o c u l ui ; 2 . e v i t a r e a i ns t a l a r i i bl o c a j u l u i r e na l ; 3 . e v i t a r e a i ns t a l a r i i s o c u l ui t o x i c o - s e p t i c . T r a t a m e nt u l l o c a l a r e c a s c o p i n de p a r t a r e a r a pi d a a n e c r o z e l o r s i e l i be r a r e a c i r c u l a t i e i , N e c r e c t om i a p ut i n d u - s e c o n s i d e r a e l e m e n t u l pr i n c i p a l d e d e s o c a r e s i e v i t a r e a a gr a v a r i i ul t e r i o a r e a l e z i u n i l o r . D u p a 2 4 or e s e a p r e c i a z a v i t a l i t a t e a t e s ut u r i l o r r e s t a n t e s i f i e s e e f e c t u e a z a o n o ua e x c i z i e f i e s e a pl i c a o gr e f a d e ba r a j , a ut o s a u h o m o gr e f a . G r e f e l e s e v or a p l i c a f a r a a s e a s t e pt a d e z v o l t a r e a t e s ut u l ui d e g r a n ul a t i e . T e r a pi a i n t e n s i v a e s t e d e o s e bi t d e di f i c i l a : 1 . P e r f uz a r e i nt e n s a s i s u s t i n u t a c u c o n t r ol u l d i ur e z e i ( v a l o r i d e p e s t e 1 0 0 m l / h) , a j u s t a t e i n f u n c t i e d e s e m n e c l i ni c e s i d a t e l e d e l a b o r a t o r , pe n t r u a s e e vi t a p r e c i p i t a r e a p i gm e n t i l or s i a m i o g l o b i ne i . 2 . C o r e c t a r e a t ul b u r a r i l or e l e c t r o l i t i c e gr a v e 3 . S i n g e l e s e v a a d m i n i s t r a i n c a n t i t a t i m a r i ( > 1 2 0 0 m l / z i ) , i n d i f e r e nt d e a m p l o a r e a l e z i u n i l o r , d e s t a r e a m i o c a r d u l ui p e nt r u p r e v e ni r e a c o a g ul a r i i n t r a v a s c u l a r e s i a r i ni c h i ul u i de s o c . 4 . D e x t r a n 4 0 pe n t r u c o r e c t a r e a v ol e m i c a s i p e n t r u e f e c t ul a nt i a gr e g a nt 5 . V a s o d i l a t a t o a r e d e t i p H y d e r gi n e c a r e f o r t e a z a d e s c h i de r e a u n e i e v e nt u a l e c i r c ul a t i i c o l a t e r a l e r a m a s a f u n c t i o n a l a 6 . A n t i e n z i m a t i c e ( Tr a s y l ol ) 7 . D i u r e t i c e o s m ot i c e s i d e a n s a 8 . A n t i bi o t i c e c u s p e c t r u l a r g c a r e s a i n c l u d a s i a n a e r o b i i 9 . R e s t ul t r a t a m e nt u l u i e s t e a s e m a na t o r s c h e m e i g e n e r a l e d e t r a t a m e nt a l l e z i u ni l or d e a r s ur a .

BIBLIOGRAFIE Ionescu, A. "Arsuri" din "Patologie chirurgicala" s. red. Th. Burghele, vol. I, pag. 170-232, Editura Medicala, Bucuresti. 1975 McCauley, R.L., Heggers, J.R., Robson, M.C., Hemdon, D.N "Differential in vitro toxicity of Topical Antimicrobial Agents to Human Keratinocytes", J. Surg. Res., 52 : 276-85. 1992 Heggers, J.P., Haydon, S., Ko, F., Hayward, P.G., Carp, S., Robson, M.C. "Pseudomonis aeruginosa Exotoxin A : Its role in retardation of Wound Healing." The 1992 Lindberg Award, JBCR, 13 : 512-18. 1992 Hayward, P.G., Hokanson, J., Heggers, J.P., Fiddes, J., Klingbeil, C., Goeger, M., Robson, M.C. "Fibroblast Growth Factor reverses the Bacterial Retardation of Wound Contraction" Am J Surg, 1116 : 288-93. 1992 Carney, D.H., Mann, R., Redin, W.R., Pernia, S.D., Berry, D., Heggers, J.P., Hayward, P.G., Robson, M.C., Christie, J., Annable, C., Fenton II, J.W., Clenn, K.C. "Enhancement of Incisional Wound Healing &Neovascularisation in Normal Rats by Thrombin & Synthetic Receptor-activated Peptides " J Clin Invest 89 : 1469-77. 1992 Bishop, J.B., Phillips, L.G., Mustoe, T.A., VanderZee, A.J., Wiersema, L., Roach, D.E., Heggers, J.P., Hill, D.P., Taylor, E.L., Robson, M.C. "A Prospective Randomized Evaluator - Blinded Trial of Two Potential Wound Healing Agents for the Treatment of Venous Statis Ulcers", J Vasc Surg, 16 : 251-57. 1992 Robson, M.C., Phillips, L.G., Lawrence, W.T., Bishop, J.B., Youngerman, J.S., Hayward, P.G., Broemeling, L., Heggers, J.P. "The Safety & Effect of Topically Applied Recombinant Basic Fibroblast Growth Factor on the Healing of Chronic Pressure Sores" Annals of Surg 216 : 401-08. 1992 Robson, M.C., Phillips, Thomason, A., Altrock, W., Pence, P.C., Heggers, J.P. "Recombinant Human Platelet Derived Growth Factor - BB for the Treatment of Chronic Pressure Sores", Annals of Surg 29(3) : 193-201. 1992 Winters, W.D. "Aloe Substances: Effects on Cell Growth and imune Function" Fourth Academic/Industry Joint Conference, October 18-21, Abstract # 13, 40. 1992