Uniunea Compozitorilor i Muzicologilor din Romnia Asociaia pentru Drepturi de Autor

010071 Bucureti, Calea Victoriei 141, Sector 1 tel.: 021 316 79 76, fax: 021 316 58 80 web: www.ucmr-ada.ro, e-mail: ada@ucmr-ada.ro

DECLARATIE OPERE MUZICALE PENTRU FILM/ PRODUCTII AUDIOVIZUALE/ SPOTURI PUBLICITARE

TITLU: FILM: ________________________________________________________________________ SPOT PUBLICITAR: ____________________________________________________________ PRODUCATOR film/ spot (denumire, adresa, tel./fax) DISTRIBUITOR film/ spot (denumire, adresa, tel./fax)

Durata film/ spot:

Durata totala a muzicii in film/ spot:

Anul productiei:

min/sec: min/sec: Filmul/ spotul publicitar contine alte opera musicale in plus fata de cele declarate in prezentul formular? DA NU Film lung metraj Film scurt metraj Film lung metraj TV Film scurt metraj TV Serial Documentar Emisiune TV Generic Clip video Spot publicitar Altele

OPERE MUZICALE DECLARATE Titlul primei opere muzicale: special creata Durata utilizata: opera preexistenta min/sec: Repartitia drepturilor patrimoniale (%) Executie publica % Mecanice %

Titulari drepturi de autor, avand calitatile de : C compozitor, A textier, AR- aranjor, E - editor C A AR E

Titlul celei de-a doua opere muzicale: special creata opera preexistenta Titulari drepturi de autor, avand calitatile de : C compozitor, A textier, AR- aranjor, E - editor C A AR E

Durata utilizata:

min/sec: Repartitia drepturilor patrimoniale (%) Executie publica % Mecanice %

Titlul celei de-a treia opere muzicale: special creata opera preexistenta Titulari drepturi de autor, avand calitatile de : C compozitor, A textier, AR- aranjor, E - editor C A AR E

Durata utilizata:

min/sec: Repartitia drepturilor patrimoniale (%) Executie publica % Mecanice %

Numele si prenumele titularului care declara prezenta : Data: _____________________ ____________________________________________________ Semnatura: CNP: _______________________________________________ Telefon mobil: _______________________________________ E-mail: _____________________________________________ Subsemnatul, cunoscand prevederile art. 292 Cod Penal, declare pe propria raspundere ca datele mentionate de mine in prezenta declaratie sunt corecte si reflecta realitatea. Anexe: * Casutele partitura; support audio/ video; contract; altele

se vor bifa cu x in dreptul categoriei din care face parte opera muzicala.