Evaluarea musculara

evaluarea musculara ne ofer lamuriri pentru programul recuperator i anume: aprecierea valoarii musculare disponibile pe care ne putem baza in programul terapeutic; sa intelegem modului n care slabiciunea muschilor afecteaza activitatile zilnice (ADL); prevenirea sau corectarea dezechilibrelor musculare care au generat diformitati sau dezaxari;

 aprecierea necesitatilor pentru aparate si dispozitive de asistare ca masura compensatorie (baston, orteze); selectarea activitatilor posibile ale individului in functie de capacitatile musculare ale sale (ale restantului muscular); cunoaterea exact a muschilor ce trebuie reeducati si cat de importanta trebuie sa fie aceasta evaluare. Evaluarea musculara se face intotdeauna dupa bilantul articular.

Scopurile bilantului muscular: ajuta la elaborarea atit a diagnosticului complet functional, cit si la precizareanivelului lezional (maduva, plex, trunchi nervos) al bolii neurologice ; sta la baza alcatuirii programului de recuperare si stabileste, secventialrezultatele obtinute prin aplicarea acestui program ;-determina tipul unor interventii chirurgicale de transpozitii tendomusculare contureaza deseori prognosticul functional al pacientului.

Pentru executarea unui bilant muscular corect, sint necesare citeva conditii: un testator bine antrenat in aceste manevre si perfect cunoscator al anatomiei functionale a sistemului muscular; sa nu oboseasca bolnavul, eventual se face in sedinte succesive-sa fie executat in conditii de confort : camera calda, liniste, pe o masa speciala detestare, prin pozitionari corecte ale pacientului etc retestarile sa fie fucute de acclasi testator, ceea ce reduce mult din gradul desubiectivism pe care-1 implica orice bilant muscular (din partea pacientului, din parteatestatorului)

Evaluarea musculara subiectiva Primul contact cu deficitul muscular il luam prin anamneza asupra acestui deficit. Bolnavul ne va prezenta acuzele caracteristice. Intrebarile medicului sau kinetoterapeutului trebuie sa completeze si sa lamureasca toate aspectele observatiilor si afirmatiilor pacientului.

 Evaluarea obiectiva Se refera la examenul clinico-functional facut pacientului. a) Inspectia ne arata relieful muscular comparat cu cel opus sau cu relieful normal al acelei zone. Astfel apreciem de la inceput hipotrofia sau hipertrofia musculara. Inspectia maselor musculare a teritoriilor interesate trebuie sa aiba ca termen de orientare starea nu numai a musculaturii simetrice, ci si a musculaturii intregului corp, pentru a nu interpreta ca patologica musculatura subtire, fara relief, a persoanelor slabe sau longiline.

Palparea maselor musculare (in pozitii de relaxare) ne precizeaza hipotoniile sau hipertrofiile (contracturile) musculare. Si miscarea pasiva a segmentelor ne da informatii asupra acestor aspecte putand chiar sa deosebim o spasticitate piramidala (semnul lamei de briceag) fata de o rigiditate extrapiramidala (semnul rotii dintate).

Testarea fortei musculare Se va testa forta maxima relativa, adica forta dintr-un anumit moment. Exista mai multe tehnici de testare a fortei musculare: a) Testingul muscular manual sau bilantul muscular manual (metoda Fundatiei Nationale pentru Paralizie Infantila, 1946, prelucrat si generalizat de L. Daniels si C. Warthingham) este cel mai folosit.

 Testul muscular manual apreciaza forta nu a unui muschi, ci a grupului muscular care executa o anume miscare (este una din partile negative ale testului). Pentru fiecare grup muscular, testarea cere pozitionari deosebite pentru anularea gravitatiei (forta 0-1-2) sau, din contra, pentru implicarea gravitatiei (forta 3-4-5) cu sau fara rezistente suplimentare.

 pentru o mai fina departajare a fortei musculare, s-a adaugat la cifra gradului acestei forte semnele ( + ) sau (-). Astfel, forta 3+ este evident mai mare decit forta 3, dar mai mica decit -4, care, larindul ei, este mai mica decit forta 4.

Executia bilantului muscular are cateva precautii deosebite si contraindicatii cum ar fi: dislocarile articulare fracturile recente stari postoperatorii (locale) miozitele osifiante procese infectioase si inflamatorii locale durerile intense operatiile pe abdomen (pentru musculatura abdominala) boli cardiovasculare severe stari de oboseala locala sau generala.

Bilantul muscular, desi are o mare valoare clinica, ramine un examen care poate duce la interpretari gresite, datorita mai multor cauze: substitutiilor musculare, cnd miscarea este realizata nu de muschiul principal testat, ci de cei secundari, asa cum se intimpla in specialin distrofiile musculare ; de obicei, substitutiile se pot evita printr-o foartecorecta pozitionare

 valorii variabile a fortei dupa sex si virsta, ca si in functie deantrenament (unilateral) sau starea de oboseala ; in aceste situatii apre-cierea gradelor de forta 4 si 5 poate crea confuzii ; testarii fortei pe portiuni diferite ale amplitudinii complete demiscare articulara. Exista valori de forta diferite ale muschiului infunctie de lungimea lui ;

 incapacitatea stabilizatorilor unui segment de a fixa acel segment pentru a testa forta muschilor mobilizatori (spre exemplu, deltoidul nu poate fi testat daca omoplatul nu este stabilizat ca urmare a paraliziei sau traumatismelor fixatorilor scapulari)
musculaturii poliarticulare, care, trecnd peste mai multe articulatii, poate masca miscarea proprie unei articulatii (de exemplu, flexorii lungi ai degetelor acopera flexia propriu-zisa a pumnulu

Cotarea bilantului muscular Exiata o scala cu 6 trepte (5 0) pentrutestarea fortei musculare. Forta 5(normala):muschiul poate executa miscarea pe toata amplitudinea contra uneiforte exterioare (rezistenta opusa de testator), egala cu valoarea fortei normale. Aceasta,,normalitate" este apreciata prin comparatie cu segmentul opus, sanatos, sau, daca si acestaeste afectat, pe baza experientei testatorului, care va tine seama de virsta, sex, masamusculara, gradul de antrenare fizica a pacientului etc. Testatorul va comanda pacientului : ,,Tine incercind sa-i remobilizeze segmentul spre pozitia de zero anatomic.

 Forta 4 (buna):reprezinta capacitatea muschiului de a deplasa antigravitational, complet,segmentul contra unei rezistente medii. Se procedeaza la fel ca in cazul testarii fortei 5, cu aplicarca unei rezistente mai mici din partea testatorului. Forta 3 (acceptabila):este forta unui muschi de a mobiliza complet segmentul contra gravitatiei.

 Forta 2 (mediocra):permite muschiului sa mobilizeze segmentul, dar cu eliminareagravitatiei. Testarea manuala a fortei 2 cere testatorului sa stie precis cum trebuiepozitionati pacientul si segmentul respectiv pentru a pune in evidenta forta ,,mediocra".

 Forta 1 (schitata):reprezinta sesizarea contractiei muschiului prin palparea lui sau atendonului sau observarea unei usoare tremuraturi a acestuia. Oricum, forta 1 a unui muschieste incapabila sa mobiiizeze segmentul. Evident, nu poate fi sesizata decit contractiamuschilor supsrficiali, care pot fi palpati.

Forta 0 (zero):muschiul nu realizeaza nici un fel de contractie.

Scorul de evaluare a fortei musculare Osserman

Membrele superioare n flexie la 900 1 punct pentru meninerea n poziie 10 secunde 5 puncte pentru 50 de secunde

10 puncte 100 secunde

150 de secunde 15 puncte Subiectul n decubit dorsal, coapsele flectate pe 1 punct pentru meninere 5 secunde bazin la 90, gambele la 90 5 puncte pentru meninere 25 secunde 10 puncte - pentru meninere 50 secunde

15 puncte- pentru meninere 75 secunde

Subiectul cu spatele la un perete, de care se 1 punct pentru 10 secunde sprijin genuflexiune cu mentinere

5 puncte pentru 15 secunde 10 puncte pentru 20 secunde 15 puncte pentru 25 de secunde Flexia capului din decubit dorsal Contra unei rezistene medii 10 puncte Contra unei rezistene mici 5 puncte Fr rezisten 0 puncte

Trecerea din poziia culcat n poziia aezat

Fr ajutorul mnilor 10 puncte Cu ajutorul minilor 5 puncte

Trecerea din poziia aezat n ortostatism

Cu rezisten pe umeri 15 puncte Fr rezisten i fr sprijin pentru a se ridica 10 puncte

Fr rezisten i sprijin pe o mn pentru a se ridica 5 puncte

Fr rezisten i sprijin pe ambele mni 0 puncte

Explorarea tonusului muscular In mod fiziologic muchii sunt intr-o uoar i permanent satre de tensiune muscular chiar i in condiii de repaus; este o stare de semicontracie. Se va explora tonusul de repaus, tonusul de atitudine i in timpul unei contraii voluntare. Tonusul de repaus. Se urmrete prin palpare consistena i tensiunea muchiului, extensibilitatea maxim a muchiului i rezistena la micarea pasiv impus de examinator.

 Tonusul de atitudine (posibilitatea tonusului muchiului de a se adapta la o nou poziie). Acest tonus asigur poziia corpului printr-o serie de refelexe de postur general sau local.

Tulburrile de tonus muscular sunt hipertonia i hipotonia. Hipotonia survine in : leziuni ale nervilor periferici leziuni ale fascicolelor medulare ascendente leziuni ale cerebelului Hipertonia este: -piramidal= contractur -extrapiramidal=rigiditate Se poate intalni i contractura antalgic.

 Hipertonia piramidala predomin pe flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare- este elastic; dup micare pasiv membrul respectiv are tendina de a reveni la poziia iniial- caracteristic este semnul lamei de briceag: ce const n scderea brusc a rezistenei in cursul efecturii micrilor pasive.

 Hipertonia extrapiramidala este uniform distribuit, cu o uoar predominan pe flexori se nsoete de semnul roii dinate. Acesta se examineaz la nivelul bicepsului brahial .Examinatorul palpeaz cu mna stng muchiul n timp ce cu mna dreapt imprim micri deflexie/extensie ale antebraului pe brat. n hipertonia extrapiramidal se percep palpatoric 3-5 sacade.

 apare si semnul blocajului lui Noica: bolnavul se afl n decubit dorsal, iar examinatorul efectueaz micri pasive de flexie-extensie la nivelul articulaiei pumnului. Continund s fac aceste micri pasive, invit bolnavul s ridice lent membrul inferior homolateral extins din genunchi de pe planul patului. n leziunile extrapiramidale ridicarea membrului inferior va determina blocarea total/parial a micrilor din articulaia pumnului.

 Rigiditatea prin decerebrare apare n leziunile grave de TC (mezencefalice i pontine), nsoit de tulburri grave ale strii de contien. -apare hipertonie n extensie a membrelor inferioare i n extensie i pronaie la membrele superioare. -stimularea nociceptiv determin amplificarea ei.

Semnele de iritaie meningean : Iritaia meningean este caracteristic sindroamelor meningeene . Apare contractura ntregii musculaturi paravertebrale datorit iritrii arcului reflex). se evideniaz n primul rnd la nivelul musculaturii cefei (redoarea cefei ).Se examineaz prin flexia pasiv a capului pe torace. n mod normal mentonul atinge partea superioar a toracelui ; n cazul prezenei redorii cefei flexia pasiv este deficil i incomplet

 Semnul Kernig I - se execut n 2 timpi Examinatorul flecteaz coapsa dreapt a bolnavului n unghi drept pe trunchi i menine acest unghi cu mna stng (pe genunchiul coapsei flectate); apoi cu mna dreapt aflat pe clciul bolnavului,ncearc s aduc gamba n continuarea coapsei, astfel ca planta s priveasc la zenit. Semnul este pozitiv cnd extensia nu este complet.
Semnul Kernig II Examinatorul cu mna stng pe spatele bolnavului i cu mna dreapt pe genunchii lui, ridic bolnavul sau l ajut s se ridice n poziia eznd: dac manevra produce flexia genunchilor, semnuleste pozitiv.

 Semnul Brudzinski al cefei Examinatorul cu mna stng pe occiputul bolnavului i cu mna dreapt pe torace (ca s-l meninn plan orizontal) flecteaz brusc capul bolnavului pe torace. n meningit apare flexia genunchilor. Semnul Brudzinski controlateral Examinatorul flecteaz piciorul drept al bolnavului pe gamb, gamba pe coaps i coapsa peabdomen; n meningit manevra produce flexia genunchiului de partea opus