UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU Facultatea de Psihologie Departamentul de nvmnt la distan

MODUL

PSIHOTERAPII DE SCURT DURAT

TUTOR: Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

2013 -

CUPRINS
Cuprins Modul Psihologie Clinica Introducere Unitatea 1 Psihoterapia comportamental Unitatea 2 Psihoterapiile de relaxare Unitatea 3 Psihoterapia cognitiv-comportamental Unitatea 4 Psihoterapia raional-emotiv i comportamental Unitatea 5 Psihoterapia multimodal Unitatea 6 Utilizarea acceptrii n terapia comportamental integrativ de cuplu Unitatea 7 Hipnoza permisiv Unitatea 8 Psihoterapia scurt strategic Unitatea 9 Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acasa Bibliografie Nr.pg. 3 9

21

34

60

73

102

127

159

199 223

INTRODUCERE 1. Scopul i obiectivele disciplinei Materialul de studiu este adresat studenilor din anul III de studiu ce urmeaz cursurile ID ale Facultii de Psihologie . Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele opereaz psihoterapiile de scurt problematica principal a acestora. de baz cu care precum i durat,

Obiective generale 1. Familiarizarea cu conceptele i problematica psihoterapiilor de scurt durat. 2. Analiza i explorarea cadrului conceptual al acestui tip de psihoterapii.

Obiective specifice 1. Investigarea problematicii psihoterapiilor de scurt durat 2. Evidenierea principalelor strategii i tehnici specifice psihoterapiilor comportamentale 3. Particulariti ale psihoterapiilor de relaxare 4. Prezentarea srategiilor i tehnicilor specifice psihoterapiei cognitivcomportamenale 5. Evidenierea principalelor strategii i tehnici specifice psihoterapiei raional-emotive i comportamentale 6. Abordarea eclectic specific psihoterapiei multimodale 7. Prezentarea principiilor i tehnicilor specifice psihoterapiei

comportamentale integrative de cuplu 8. Evidenierea particularitilor hipnozei permisive 9. Utilizarea psihoterapiei scurte strategice n practica clinic 10. Evidenierea importanei temelor pentru acas (homeworks) n contextul psihoterapiilor de scurt durat

2. CERINE PRELIMINARE Se impune ca studentul s-i fi nsuit, cel puin la nivel mediu, conceptele de baz ale disciplinelor psihologie cognitiv, psihologia personalitii, psihologia dezvoltrii, psihologie social, psihologia sntii, psihanaliz si psihopatologie. 3. CONINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITI DE STUDIU Materialul de studiu cuprinde informaii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum i despre principalele concepte ale psihoterapiilor de scurt durat.

Unitate de studiu 1 Psihoterapia comportamental Premisa fundamental de la care pornete psihoterapia comportamental este aceea c orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat sau nu individul. Numeroi autori au dezvoltat principii i teorii ale nvrii care au stabilit bazele terapiei comportamentale. Psihoterapia comportamental i propune o ameliorare de suprafa a unei suferine cu rdcini, de fapt, mult mai adnci (respectiv, o dispariie direct a simptomului).

Unitate de studiu 2 Psihoterapiile de relaxare Psihoterapiile de relaxare tind s abordeze, ntr-o manier sistemic, tehnicile orientale tradiionale, n sensul valorificrii elementelor lor pozitive. Fiecare autor din domeniu i propune s adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adugnd sau eliminnd anumite elemente. Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestiv. Sugestiile intervin att n inducerea i adncirea strii de relaxare, ct i n terapia simptomatic, prin intermediul sugestiilor intite care au drept scop nlturarea simptomului.

Unitate de studiu 3 Psihoterapia cognitiv-comportamentala Terapia cognitiv-comportamental (Cognitive-Behavioral Therapy sau CBT) sau modificarea cognitiv-comportamental, tinde s integreze preocuprile abordrilor psihodinamice i sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale. n aceast perspectiv, comportamentul este reciproc determinat de gndurile, sentimentele, procesele fiziolo gice i consecinele acestora asupra pacientului. Conform CBT, cogniiile nu sunt considerate drept cauza primar a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniiile fiind doar o parte integrant dintr -un proces complex i interactiv.

Unitate de studiu 4 Psihoterapia rational-emotiv i comportamental Psihoterapia raional-emotiv i comportamental este desprins din psihoterapia cognitiv-comportamental. Ea a fost propus de A. Ellis i stabilete dou obiective specifice: s ajute pacientul s-i minimalizeze perturbrile sale emoionale si s-i actualizeze potenialitile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesvrire.

Unitate de studiu 5 Psihoterapia multimodal Poziia multimodal afirm c un tratament cuprinztor necesit o corecie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplcute, a senzaiilor neplcute, a imaginilor intruzive, a credinelor iraionale, a relaiilor interpersonale tensionate i a posibilului dezechilibru biochimic (A. Lazarus, 1987).

Unitate de studiu 6 Utilizarea acceptrii n terapia comportamental integrativ de cuplu Unele terapii comportamentale noi includ componente ale acceptrii ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptrii sau a angajamentului. Altele includ acceptarea ntr-o manier 5

implicit (terapia de activare comportamental n tratamentul depresiei). Toate aceste terapii individuale evideniaz pe diferite planuri nevoia de a tri o experien emoional, nu de a o evita, de a gestiona impulsurile emoionale i comportamentale i de a nu aciona conform dispoziiei, ci, mai degrab, conform unui plan sau unei valori asumate.

Unitate de studiu 7 Hipnoza permisiv Principiile limbajului terapeutic ericksonian deriv din metodele utilizate de Erickson n inducia transei hipnotice. n inducia transei, Erickson imita stilul perceptiv i comunicaional al pacientului, prelund treptat controlul, pn cnd pacientul intra n trans hipnotic. Unitate de studiu 8: Psihoterapia scurt strategic Din punctul de vedere al terapiei scurte strategice, G. Nardone i P. Watzlawick (2005) menioneaz urmtoarele tehnici de comunicare terapeutic: a nva limbajul pacientului, recadrarea (resemnificarea), evitarea formulrilor negative, utilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare paradoxal, utilizarea rezistenei pacienilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor, comportamentale. povetilor i prescrierea sarcinilor

Unitate de studiu 9: Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acas n urm cu peste 70 de ani, specialitii n psihoterapie comportamental au recunoscut importana i eficacitatea utilizrii timpului din afara edinelor de terapie, n scopul mbuntirii rezultatelor acestora. Termenul tem pentru acas se refer la orice sarcin ncredinat pacientului pentru a fi efectuat n intervalul dintre edinele de terapie. Sarcina poate fi comportamental, automonitorizare, exerciiu fizic, observaie, nregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit.

4. RECOMANDRI DE STUDIU Se impune ca studentul s parcurg fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare i a sarcinilor de nvare. Pentru nsuirea conceptelor de baz ale disciplinei i nelegerea informaiilor prezentate n fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s consulte bibliografia i s respecte indicaiile rubricii cunotine preliminare . Fiecare unitate de studiu atinge urmtoarele aspecte: obiective, cunotine preliminarii, resurse necesare i recomandri de studiu, durata medie de parcurgere a unitii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare i concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte sunt semnalizate n text prin intermediul unor pictograme. n continuare, prezentm un tabel cu principalele pictograme utilizate in text: OBIECTIVE CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDRI DE EVALUARE Dup parcurgerea fiecrei uniti de studiu se impune rezolvarea sarcinilor de nvare, ce presupun studiu individual, dar i a celor de autoevaluare. Activitile de evaluare condiioneaz nivelul nivelul de dob ndire a competenelor specificate prin obiectivele disciplinei. n ceea ce privete evaluarea final, se va realiza printr -un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei. 6. TEST DE EVALUARE INIIAL 1) Identificai orientrile teoretice reprezentative n psihologie. 2) Identificai principiile de baz ale urmtoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sntaii, psihiatrie.

UNITATEA 1 PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTAL

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare si recomandri de studiu Durat medie de parcurgere a unitii 1.Psihoterapia comportamental 1.1 Obiectivele psihoterapiei comportamentale 1.2 Relaia terapeutic n psihoterapia comportamental 1.3 Tehnicile psihoterapiei comportamentale 1.3.1 Inhibiia reciproc (contra-condiionarea) 1.3.2. Inhibiia condiionat (practica negativ) 1.3.3. Aversiunea condiionat 1.3.4 Desensibilizara sistematic 1.3.5 Imersia sau inundarea 1.3.6. Traning-ul asertiv

p.10 p.10 p.10 p.10

p.11 p.11 p.11 p.12 p.13 p.13 p.13 p.14 p.15 p.16

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p.17 p.19 p.20 p.20

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiilor de orientare behaviorist; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapie; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor comportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, psihologiei dezvoltrii, psihologiei sntii i psihoterapiei.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Resurse bibliografice obligatorii: Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode i tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurt durat, Editura Trei, 2011. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

10

1. PSIHOTERAPIA COMPORTAMENTALA 1.1 Obiectivele psihoterapiei comportamentale Premisa fundamental de la care pornete psihoterapia comportamental este aceea c orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat sau nu individul. Pe baza lucrrilor lui Watson (1913), creatorul teoriei behavioriste, numeroi autori (Bandura, 1974; Kanfer i Phillips, 1970; Mischel, 1975; Rotter, 1966) au dezvoltat principii i teorii ale nvrii care au stabilit bazele terapiei comportamentale. Psihoterapia comportamental i propune o ameliorare de suprafa a unei suferine cu rdcini, de fapt, mult mai adnci (respectiv, o dispariie direct a simptomului). Ne punem urmtoarele ntrebri: n ce moment este obligat psihoterapeutul care practic metoda comportamental s recomande pacienilor o alt form de psihoterapie i un alt tip de ajutor (de sondare a conflictelor mai vechi i mai adnci)? Dac nu face acest lucru, neal oare pacientul i/ sau pe sine nsui? Exist un consens al autorilor terapiei comportamentale (Wolpe, 1969; Mahoney, 1974; Stampfl i Levis, 1967; Cautela i Kearney, 1968; Dollard, 1974; Garfield i Bergin, 1986) conform cruia simptomul este un rspuns condiionat la un stimul i continu s apar chiar i atunci cnd acest rspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar duntor. Din aceast perspectiv, tulburrile psihice sunt deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. n vederea vindecrii sale, pacientul va nva noi a lternative comportamentale care trebuie exersate att n cadrul situaiei terapeutice, ct i n afara ei. Aciunea psihoterapiei comportamentale se va axa pe reorientarea (recondiionarea) conduitei, viznd doar aspectul fenomenal (simptomele), a cror dispariie atrage dup sine vindecarea tulburrii. Cauzele, conflictele i dinamica intrapsihic a subiectului sunt ignorate. 1.2 Relaia terapeutic n psihoterapia comportamental Spre deosebire de terapiile analitice i cele experieniale care acord un rol important relaiei psihoterapeutice, terapia comportamental i

11

deplaseaz accentul pe tehnicile utilizate n cadrul creat de relaia terapeut pacient. Relaia terapeutic a fost oarecum ignorat i considerat drept un factor nespecific n psihoterapia comportamental. Terapeuii behavioriti timpurii erau vzui drept ingineri comportamentali care utilizau tehnici adecvate, singurele responsabile pentru succesul terapeutic nregistrat. n aceast perspectiv, identitatea i comportamentul terapeutului au fost considerate irelevante. Cu toate acestea, Wolpe (1958) remarc faptul c pacienii care au nregistrat succes n terapie au stabilit o relaie pozitiv cu terapeutul lor nainte ca tehnica desensibilizrii sistematice s fie aplicat. Dollard i Miller (1950) afirmau, ntr-o manier tranant, c anxietatea pacientului poate fi redus n mare msur dac terapeutul nu adopt o manier autoritar i coercitiv, iar Martin (1971) a ncercat, mai trziu, s mbine terapia comportamental cu terapia rogersian care acord o importan deosebit conduitei empatice a terapeutului. Din pcate, aceste observaii au rmas n mare parte ignorate de cecettorii i terapeuii de orientare comportamental. Relaia pacient-psihoterapeut n psihoterapiile de orientare comportamental poate fi privit n dou moduri: catalizator i component terapeutic (Schaap, 1996). n acest sens, relaia terapeutic poate avea un impact pozitiv sau negativ asupra eficacitii diferitelor strategii orientate n direcia schimbrii terapeutice. Eficiena psihoterapiei comportamentale sporete n condiiile n care activitile terapeutice sunt cele mai potrivite, vin n sprijinul nevoilor reale ale pacientului, iar psihoterapeutul creeaz, n mod continuu, expectane pozitive cu privire la rezultatele terapiei. Rolurile de catalizator i de component terapeutic se influeneaz n mod reciproc. n msura n care psihoterapeutul ofer un rspuns emoional pozitiv, va deveni pentru pacient o surs mai puternic de ntrire social, un model mai atractiv, potennd procesul de modificare comportamental a acestuia.

1.3 Tehnicile psihoterapiei comportamentale Tehnicile psihoterapiei comportamentale se refer la: inhibiia reciproc, inhibiia condiionat, aversiunea condiionat, dese nsibilizarea sistematic, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv. 12

1.3.1 Inhibiia reciproc (contra-condiionarea) Se bazeaz pe instalarea unui rspuns antagonist fa de cel obinuit, la un stimul care genereaz rspunsuri inadaptate. Mai concret, aceast tehnic permite declanarea unor rspunsuri comportamentale antagoniste anxietii. Rspunsul patologic va dispare, ajungndu -se treptat la o desensibilizare fa de rspunsul (devenit) patologic, exprimat prin simptom. De exemplu, se poate condiiona un rspuns de relaxare i calm la cei care, n urma unui accident de main, dezvolt o stare de fobie la folosirea autovehiculului. ntr-o atmosfer de securitate afectiv oferit de terapeut, pacientul se exerseaz n condiionarea relaxrii, trecnd pe la locul

accidentului. Inhibiia reciproc se utilizeaz n special n situaiile n care simptomul este legat (sau evolueaz) cu o stare anxioas, urmrindu -se dobndirea unei tolerane tot mai mari la situaiile anxiogene: fobii, obsesii, diverse disfuncii sexuale etc. 1.3.2 Inhibiia condiionat (practica negativ) Se refer la aplicarea (n sens invers) a teoriei formrii reflexelor condiionate, anulndu-se, n acelai timp, legea ntririi reflexului prin repetiie. Din aceast perspectiv, repetarea excesiv a unei obinuine de rspuns nu duce la ntrire, ci la nsi stingerea rspunsului respectiv. Acest fenomen se explic prin creterea inhibiiei reactive (de protecie), avnd loc o inhibiie condiionat. Se creeaz un dezgust condiionat fa de rspunsul primar devenit simptom. Prin condiionare excesiv se poate obine un rspuns invers, negativ fa de cel primar condiionat, dar mai puternic dect acesta, pe care l anuleaz. De exemplu, dup manifestarea spontan a balbismului, pacientul trebuie s se blbie n mod voluntar, crendu -se astfel o inhibiie condiionat. Tehnica este frecvent utilizat n cazul ticurilor i balbismelor. 1.3.3 Aversiunea condiionat Modelele negative de comportament sunt nlturate prin metoda clasic a sanciunilor. Tehnicile de aversiune au o mare varietate, cele mai cunoscute fiind folosirea mijloacelor chimice (emetizante) i fizice (curenii 13

faradici). n acest sens, se urmrete obinerea unui interval ntre stimul i apariia rspunsului punitiv, pentru ca n intervalul astfel creat s se dezvolte o aversiune i o respingere fa de obinuina patologic (de pild, probele de aversiune din cazul dezintoxicrii etilice sau soneria din decondiionarea enurezisului). Prin intermediul acestei tehnici, rspunsurile dezadaptative vor fi stopate pentru o perioad de timp i va apare posibilitatea producerii unor modificri n stilul de via al subiectului. Modelele adaptative de comportament vor fi ncurajate i vor avea tendina de a se autontri. Tehnica aversiv se aplic n cazul toxicomaniilor, fobiilor, deviaiilor sexuale i chiar a unor comportamente psihotice bizare. Conform cercetrilor actuale, se constat c noile comportamente dezirabile induse prin aversiun e condiionat, nu au tendina s se generalizeze i la alte situaii, ci doar strict la cele asupra crora s-a acionat direct. 1.3.4 Desensibilizarea sistematic Se refer la impactul progresiv al sugestiei terapeutului cu imaginea mintal anxiogen, pn la stabilirea unei relaii normale stimul-rspuns. Termenul de desensibilizare sistematic aparine lui Wolpe (1969). n cadrul acestei tehnici, pacientul este nvat s se comporte ntr-un mod care este incomparabil cu apariia anxietii, n prezena unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Tehnica desensibilizrii sistematice cuprinde urmtoarele etape: nvarea relaxrii Din primele edine, subiectul este nvat s-i stpneasc propriul sim muscular prin practicarea unor exerciii din cadrul sistemului de relaxare progresiv Jacobson (1938), care va fi prezentat n cadrul lucrrii de fa. n scopul facilitrii relaxrii subiectului, se poate apela i la alte tehnici de relaxare, hipnoz, meditaie sau medicamente. Stabilirea ierarhiilor De comun acord cu pacientul, terapeutul stabilete o ierarhie a situaiilor generatoare de anxietate pentru subiect, n ordine descresctoare, de la situaia cea mai anxiogen pn la cea mai puin anxiogen. Procedeul desensibilizrii

14

n timpul relaxrii pacientului, terapeutul i descrie acestuia situaii diverse, ncepnd cu cele neutre i ajungnd progresiv la cele generatoare de anxietate. Aflat n stare de relaxare, pacientul este solicitat s-i imagineze fiecare situaie descris de terapeut. edina ia sfrit n momentul n care dispare anxietatea. Terapia continu pn n momentul n care pacientul este capabil s rmn relaxat, n timp ce i reprezint scene care nainte i trezeau o reacie anxioas intens. Firete, durata terapiei se scurteaz dac subiectul este susceptibil la hipnoz. Desensibilizarea poate avea loc i in vivo, pacientul fiind instruit s se confrunte cu situaii reale pe care i le-a imaginat n timpul edinelor de psihoterapie. Durata medie a unei edine de desensibil izare este de 30 de minute, edinele fiind bisptmnale. Tehnica desensibilizrii sistematice are urmrtoarele aplicaii: fobii (agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncii sexuale (ejaculare precoce, impoten, nervoas). Dup Wolpe (1969), tehnica se dovedete inutilizabil: 1) la subiecii cu dificulti n nsuirea relaxrii (n special, cei cu un grad de anxietate ridicat); 2) n cazul unei inabiliti imaginative a subiectului; 3) n cazul n care ierarhiile stimulilor anxiogeni sunt irelevante. Tehnica desensibilizrii sistematice este bine acceptat de pacieni, pentru c acetia sunt expui gradat i simbolic la situaii anxiogene. Ei dein controlul demersului terapeutic, putnd ncheia expunerea atunci cnd anxietatea depete pragul lor de toleran (I. Holdevici, 2009). vagininsm, dispareunie, frigiditate), unele tulburpri psihosomatice, nlturarea dependenelor (alcoolism, tabagism, bulimie

1.3.5 Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor nedorite) Tehnica const n confruntarea i supunerea prelungit a pacientului la stimulul condiional anxiogen pn la stingerea anxietii, fr intevenia relaxrii. n practica psihoterapeutic sunt folosite dou tehnici care se bazeaz pe imersie i anume: imersia n realitate (t ehnica expunerii, flooding) i imersia n imaginaie (terapia imploziv).

15

Confruntarea real cu situaiile anxiogene (flooding-ul) se utilizeaz n general la subieci cu capaciti imaginative limitate. Majoritatea autorilor consider c expunerea prelungit la stimuli anxiogeni in vivo se dovedete superioar celei imaginative. Exist ns subieci pentru care expunerea real la stimuli anxiogeni este prea dur. n cursul terapiei implozive, subiectului i se cere s -i imgineze situaii care i produc anxietate, iar terapeutul manevreaz astfel situaia nct s declaneze o cretere masiv a anxietii. Securitatea afectiv asigurat de terapeut determin ca stimulii anxiogeni s-i piard fora, iar comportamentul de evitare a situaiei anxiogene s se sting n timp. Aceste tehnici de decondiionare se folosesc, de obicei, pe durata prezenei comportamenului dezadaptativ. Se realizeaz n medie cte 5 -20 edine, cu o durat de 5-25 minute. Sunt indicate n tratamentul nevrozelor cenestopate, depresiilor nevrotice, tulburrilor fobice, obsesiilor, tulburrilor sexualitii i contraindicate n psihoze.

1.3.6 Training-ul asertiv n esen, acest antrenament const n antrenarea unor deprinderi i abiliti de relaionare n situaiile interpersonale care l inhib pe pacient. Acesta este nvat s-i exprime deschis i adecvat gndurile i sentimentele. De altfel, comportamentul asertiv reprezint calea de mijloc ntre agresivitate i supunere. Se refer la solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini ntr-o manier simpl, direct, deschis, care nu urmrete negarea sau manipularea celorlai. Prin intermediul tehnicii jocului de rol, terapeutul i asum rolul tipic al unei persoane sau clase de persoane (de exemplu, figuri autoritare, membri ai sexului opus, vnztori etc.), iar pacientul exerseaz tehnici interpersonale variate n care i asum un rol mai degrab dominant i activ dect unul pasiv i submisiv. n final, pacientul joac aceste noi roluri n viaa real. Modificrile care rezult din practicarea antrenamentului asertiv sunt privite ca procese de decondiionare. Rspunsul asertiv neutralizeaz anxietatea (rspuns condiionat) generat de persoana amenintoare. n acest mod, relaia dintre stimul i anxietatea condiionat este dizolvat.

16

REZUMAT Premisa fundamental de la care pornete psihoterapia

comportamental este aceea c orice comportament, normal sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat sau nu individul. Psihoterapia comportamental i propune o ameliorare de suprafa a unei suferine cu rdcini, de fapt, mult mai adnci (respectiv o dispariie direct a simptomului). Exist un consens al autorilor terapiei comportamentale conform cruia simptomul este un rspuns condiionat la un stimul i continu s apar chiar i atunci cnd acest rspuns a devenit inadaptat pentru organism sau chiar duntor. Din aceast perspectiv, tulburrile psihice sunt deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. n vederea vindecrii sale, pacientul va nva noi alternative comportamentale care trebuie exersate att n cadrul situaiei terapeutice, ct i n afara ei. Terapia comportamental i deplaseaz accentul pe tehnicile utilizate n cadrul creat de relaia terapeut-pacient. Relaia pacient-psihoterapeut n psihoterapiile de orientare comportamental poate fi privit n dou moduri: catalizator i component terapeutic. Tehnicile psihoterapiei comportamentale se refer la: inhibiia reciproc, inhibiia condiionat, aversiunea condiionat, desensibilizarea sistematic, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv. Inhibiia reciproc (contra-condiionarea) se bazeaz pe instalarea unui rspuns antagonist fa de cel obinuit, la un stimul care genereaz rspunsuri inadaptate. Mai concret, aceast tehnic permite declanarea unor rspunsuri comportamentale antagoniste anxietii. Rspunsul patologic va dispare, ajungndu -se treptat la o desensibilizare fa de rspunsul (devenit) patologic, exprimat prin simptom.

17

Inhibiia condiionat (practica negativ) se refer la aplicarea (n sens invers) a teoriei formrii reflexelor condiionate, anulndu -se, n acelai timp, legea ntririi reflexului prin repetiie. Din aceast perspectiv, repetarea excesiv a unei obinuine de rspuns nu duce la ntrire, ci la nsi stingerea rspunsului respectiv.

Aversiunea condiionat presupune inlaturarea modelelor negative de comportament prin metoda clasic a sanciunilor. Tehnicile de aversiune au o mare varietate, cele mai cunoscute fiind folosirea mijloacelor chimice (emetizante) i fizice (curenii faradici).

Desensibilizarea sistematic se refer la impactul progresiv al sugestiei terapeutului cu imaginea mintal anxiogen, pn la stabilirea unei relaii normale stimul-rspuns ; in cadrul acestei tehnici, pacientul este nvat s se comporte ntr-un mod care este incomparabil cu apariia anxietii, n prezena unor stimuli anxiogeni reali sau imaginari. Tehnica desensibilizrii sistematice cuprinde urmtoarele etape:

nvarea relaxrii - subiectul este nvat s-i stpneasc propriul sim muscular prin practicarea unor exerciii din cadrul sistemului de relaxare progresiv Jacobson (1938), care va fi prezentat n cadrul lucrrii de fa. n scopul facilitrii relaxrii subiectului, se poate apela i la alte tehnici de relaxare, hipnoz, meditaie sau medicamente. Stabilirea ierarhiilor - de comun acord cu pacientul, terapeutul stabilete o ierarhie a situaiilor generatoare de anxietate pentru subiect, n ordine descresctoare, de la situaia cea mai anxiogen pn la cea mai puin anxiogen. Procedeul desensibilizrii - in timpul relaxrii pacientului, terapeutul i descrie acestuia situaii diverse, ncepnd cu cele neutre i ajungnd progresiv la cele generatoare de anxietate. Aflat n stare de relaxare, pacientul este solicitat s-i imagineze fiecare situaie descris de terapeut. Tehnica desensibilizrii sistematice are urmrtoarele aplicaii: fobii (agorafobie, claustrofobie etc), obsesii, disfuncii sexuale (ejaculare precoce, impoten, nervoas). 18 vagininsm, dispareunie, frigiditate), unele tulburpri psihosomatice, nlturarea dependenelor (alcoolism, tabagism, bulimie

Tehnica este bine acceptat de pacieni, pentru c acetia sunt expui gradat i simbolic la situaii anxiogene. Ei dein controlul demersului terapeutic, putnd ncheia expunerea atunci cnd anxietatea depete pragul lor de toleran Imersia sau inundarea (tehnica stingerii comportamentelor nedorite) const n confruntarea i supunerea prelungit a pacientului la stimulul condiional anxiogen pn la stingerea anxietii, fr intevenia relaxrii. n practica psihoterapeutic sunt folosite dou tehnici care se bazeaz pe imersie i anume: imersia n realitate (tehnica expunerii, flooding) i imersia n imaginaie (terapia imploziv). Training-ul asertiv const n antrenarea unor deprinderi i abiliti de relaionare n situaiile interpersonale care l inhib pe pacient. Acesta este nvat s-i exprime deschis i adecvat gndurile i sentimentele. De altfel, comportamentul asertiv reprezint calea de mijloc ntre agresivitate i supunere. Se refer la solicitarea propriilor drepturi sau refuzul unor sarcini ntr-o manier simpl, direct, deschis, care nu urmrete negarea sau manipularea celorlai.

CUVINTE CHEIE psihoterapie comportamental stimul, rspuns condiionat, comportament, deprindere nvat relaia tepeutic - catalizator relaia terapeutic - component a terapiei inhibiia reciproc/ contra-condiionarea inhibiia condiionat aversiunea condiionat desensibilizarea sistematic imersia/ inundarea training-ul asertiv

19

TESTE DE AUTOEVALUARE Menionai caracteristicile relaiei terapeutice n psihoterapia

comportamental (p. 11-12) Descriei tehnica inhibiiei reciproce (p. 12-13) Descriei tehnica inhibiiei condiionate (p. 13) Prezentai etapele desensibilizrii sistematice (p. 14-15) Descriei tehnica imersiei sau a stingerii comportamentelor nedorite (p. 15-16)

CONCLUZII Premisa fundamental de la care pornete psihoterapia

comportamental este aceea c orice comportament, norma l sau anormal, este produsul a ceea ce a nvat sau nu individul. Psihoterapia comportamental i propune o ameliorare de suprafa a unei suferine cu rdcini, de fapt, mult mai adnci (respectiv o dispariie direct a simptomului). Tulburrile psihice sunt deprinderi nvate sau rspunsuri dobndite n mod involuntar, repetate i ntrite de stimuli specifici din mediu. n vederea vindecrii sale, pacientul va nva noi alternative comportamentale care trebuie exersate att n cadrul situaiei terapeutice, ct i n afara ei. Terapia comportamental i deplaseaz accentul pe tehnicile utilizate n cadrul creat de relaia terapeut-pacient. Relaia pacient-psihoterapeut n psihoterapiile de orientare comportamental poate fi privit n dou moduri: catalizator i component terapeutic. Tehnicile psihoterapiei comportamentale se refer la: inhibiia reciproc, inhibiia condiionat, aversiunea condiionat, desensibilizarea sistematic, imersia sau inundarea (stingerea comportamentelor nedorite), training-ul asertiv.

20

UNITATEA 2 PSIHOTERAPIILE DE RELAXARE

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durat medie de parcurgere a unitii

p. 22 p. 22 p. 22 p. 22

2.Psihoterapii de relaxare 2.1 Origini i caracteristici generale 2.2 Metode de relaxare 2.2.1 Relaxarea analitic 2.2.2 Antrenamentul autogen 2.2.3 Hipnoza activ n trepte 2.2.4 Reeducarea psihoton 2.2.5 Psihoterapia de sintez i reconstrucie 2.2.6 Pedagogia relaxrii sau eutonia 2.2.7 Sofrologia

p. 23 p. 23 p. 25 p. 25 p. 26 p. 27 p. 28 p. 29 p. 29 p. 31

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p. 32 p. 32 p. 33 p. 33

21

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiilor de relaxare, a asemanarilor si deosebirilor dintre ele; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapii; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor de relaxare

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode i tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurt durat, Editura Trei, 2011. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

22

2. PSIHOTERAPIILE DE RELAXARE

De la debutul lor (nceputul anilor 1920), psihoterapiile de relaxare tind s abordeze, ntr-o manier sistemic, tehnicile orientale tradiionale, n sensul valorificrii elementelor lor pozitive. Fiecare autor i propune s adapteze aceste tehnici nevoilor practice, adugnd sau eliminnd anumite elemente (Jacobson, 1934; Schultz, 1920; Kretschmer, 1963; Vitoz, 1960; Caycedo, 1960). Relaxarea face parte din cadrul tehnicilor de terapie sugestiv. Sugestiile intervin att n inducerea i adncirea strii de relaxare, ct i n terapia simptomatic, prin intermediul sugestiilor intite care au drept scop nlturarea simptomului. De asemenea, n starea de relaxare se pot realiza tehnici de desensibilizare sistematic, precum i diverse antrenamente focalizate n direcia optimizrii performanelor fizice i psihice ale subiecior. n pofida slabei lor prezentri teoretice, metodele de relaxare prezint un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament i o tehnic prin care subiectul i autoregleaz strile psihice i capt o serie de abiliti de a face fa situaiilor mai dificile ale existenei. 2.1 Origini i caracteristici generale Dup I. Holdevici (1995), relaxarea este o tehnic psihoterapeutic i autoformativ, fundamentat tiinific, care urmrete realizarea unei decontracii musculare i nervoase, avnd ca efect un repaus ct mai eficient, economisirea energiei fizice i psihice, creterea rezistenei la stres a organismului i diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalat. Din punct de vedere electroencefalografic, se produce n timpul relaxarii o modificare a ritmului alfa, pn la apariia i generalizarea ritmului teta. De aceea, specialitii tind s apropie starea de relaxare mai mult de strile de concentrare dect de cele de somn sau de presomn. Analiznd starea n care se gsete subiectul n timpul relaxrii, putem desprinde urmtoarele caracteristici generale ale acesteia: limitarea motricitii i o lips a nevoii de a aciona;

23

trirea senzaiei de greutate i de cldur n membre; orientarea selectiv a ateniei spre imaginile sau formulele date de terapeut i scderea interesului subiectului pentru stimulii exteriori perturbatori;

trirea unei stri de pasivitate n raport cu ambiana; instalarea unei stri de coloratur pozitiv, a unei stri de linite, destindere i calm (aa numita stare "post-nirvanic). n psihoterapia de relaxare, relaia terapeutic este bazat pe o

convenie de nvare i nsuire a relaxrii. Terapeutul traseaz obiectivele i sarcinile terapeutice (de comun acord cu pacientul), stabilete programele de relaxare i durata lor. Psihoterapia de relaxare implic din partea subiectului exerciiu, practicarea sistematic i regulat. Pe de alt parte, terapeutul trebuie s fie ct mai persuasiv n administrarea sugestiilor terapeutice. Foarte important este verbalizarea de ctre terapeut a efecte lor i beneficiilor pe care le va obine pacientul n urma relaxrii (verbalizare care are, la rndul su, un rol sugestiv i autosugestiv). Sugestiile utilizate n relaxare sau hipnoz trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii (I. Holdevici, 1995, cit. din Jencks, 1977): s fie acceptate de subiect s concorde cu sistemul axiologic al subiectului s serveasc obiectivului terapeutic propus s fie individualizate n funcie de problematica fiecrui subiect s urmreas, pe ct posibil, ciclurile respiratorii s nu fie prea lungi s fie pozitive (subcontientul nu primete negaii) s fie plastice (s impresioneze) s fie ritmice s fie realiste i simple s fie convingtoare ntrim faptul c fr o nelegere empatic a problematicii pacientului su, terapeutul nu va putea s formuleze sugestii terapeutice adecvate, menite s determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie s depun un efort empatic dirijat, n vederea construirii unor formule sugestive aductoare de sntate i eficien. 24

2.2 Metode de relaxare n continuare, ne propunem s realizm o scurt trecere n revist a principalelor metode de relaxare. Pentru nceput, dorim s facem precizarea c actualmente, se ntrete tot mai mult caracterul autoformativ al acestor metode, deplasndu-se accentul de la ideea heteroterapiei la cea a autoterapiei. Cu alte cuvinte, metodele de relaxare au n centrul ateniei autoperfecionarea i profilaxia. 2.2.1 Relaxarea analitic Metoda pleac de la principiul conform cruia orice emoie atrage dup sine modificri n sistemul muscular. Prin intermediul unui aparat denumit electroneuromiograf, se realizeaz msurarea potenialelor electrice de aciune ale unui muchi aflat n tensiune. E. Jacobson (1934) definete relaxarea prin absena tuturor contraciilor musculare care se traduce pe electroneuromiograf printr-un potenial de aciune egal cu 0 (sau aproape de 0), oferind o perspectiv strict fiziologic asupra relaxrii. Subiectul este educat s ating punctul 0 prin exerciii de relaxare progresiv, pn la atingerea unei stri de calm i de destindere general. Dup R. Abrezol (1990), metoda se realizeaz n trei timpi: 1. decubitus dorsal (culcat pe spate) - subiectul este nvat s produc tensiune n fiecare muchi al corpului, tensiune care este urmat apoi de relaxare; 2. aezat (relaxarea difereniat) - subiectul nva care sunt muchii care pot rmne destini, n timp ce alii, din necesitate, trebuie s fie solicitai n relizarea diferitelor sarcini (de exemplu, conducarea mainii); relaxarea difereniat este foarte util n ceea ce privete economisirea energiei fizice i psihice a individului; 3. studiul tensiunilor n relaie cu emoiile - subiectul este nvat s reduc i s previn tensiunile musculare, eliberndu -se de emoiile generatoare de stres.

25

Dac ne este fric (fenomen psihic), musculatura (fenomen fizic) tinde s se contracte. Relaxarea muchilor determin dispariia strii de fric i instalarea calmului. Avnd n vedere strnsa legtur dintre tonusul muscular i strile afective, tehnicile de relaxare ncearc, prin scderea tonusului muscular s reduc i gradul de ncordare psihic. Metoda lui Jacobson este indicat n afeciunile neurologice cu caracter spasmic, putnd beneficia de relaxarea progresiv i subiecii cu un coeficient intelectual mai sczut. Aceast metod de relaxare nu ofer rezultate n cazul afeciunilor psihice severe, datorit dificultilor de concentrare a ateniei specifice psihoticilor (C. Haumont, 1989).

2.2.2 Antrenamentul autogen Antrenamentul autogen continu s fie una din metodele psihoterapeutice cu cea mai larg rspndire. Inspirat din tehnicile de autohipnoz propuse de Oskar Vogt, aceast metod de relaxare se bazeaz pe o serie de exerciii prin care se obine o deconcentrare concentrativ (J. H. Schultz, 1920) i vizeaz sistemul muscular, respirator i abdominal. nsuirea fiecrei serii de exerciii permite trecerea la exerciiul urmtor. Regulile sunt foarte bine puse la punct, metoda fiind ndelung studiat att n laborator, ct i experimental. Cheia succesului metodei const n adeziunea deplin la tratament a pacientului i n stabilirea unei relaii autentice de comunicare cu terapeutul su. Exerciiile individuale dureaz ntre 3-12 minute, apreciindu-se c timpul poate fi scurtat pe msura nsuirii tehnicii. Intervalul dintre edine este variabil, acestea avnd loc de trei-patru ori pe zi n cazul pacienilor internai (Mller-Hegemann, 1966). Experiea clinic ne indic faptul c se pot realiza edine bisptmnale n condiiile tratamentului ambulator. Schultz recomand ca relaxarea s se realizeze ntr-o camer lipsit de excitani senzoriali, cu luminozitate slab i confort termic, subiectul putnd adopta una din urmtoarele trei poziii: decubitus dorsal (culcat pe spate);

26

poziia n fotoliu (capul sprijinit, membrele superioare aezate confortabil pe braele fotoliului, cu coapsele uor ndeprtate i gambele n unghi drept);

poziia birjarului (aezat pe scaun, coloana uor aplecat din talie i braele rezemate pe coapse). n perioada de nvare a tehnicii este indicat practicarea acesteia

sub ndrumarea unui psiholog sau medic. Subiecii sunt instruii s lucreze i acas, de dou ori pe zi, cte 7-10 minute. Dup nsuirea temeinic a tehnicii, se poate prelungi durata relaxrii individuale pn la 15 minute. n absena terapeutului, este recomandabil utilizarea unor casete audio cu textul nregistrat. Antrenamentul autogen cuprinde urmtoarele dou cicluri de exerciii: a) Ciclul inferior (mica psihoterapie): 1) trirea senzaiei de greutate n mini i picioare 2) trirea senzaiei de cldur n mini i picioare 3) controlul btilor inimii 4) controlul respiraiei 5) perceperea senzaiei de vasodilataie n zona plexului solar 6) perceperea senzaiei de vasoconstricie n zona frunii Schultz consider c aceste exerciii se nsuesc ntr -un interval de ase pn la zece sptmni, subiectul reuind s obin, n urma practicrii lor, un calm interior i o stare hipnotic. Dup aproximativ 1 an de exersare i stpnire a tehnicii, se poate trece la ciclul superior, a crui nsuire complet dureaz aproximativ 3-6 ani. b) Ciclul superior (marea psihoterapie): 1) concentrare pe culoarea preferat 2) concentrare pe culori impuse de terapeut 3) concentrare pe obiecte concrete 4) concentrare pe idei abstracte 5) trirea sentimentului propriu (a strii afective preferate de subiect) 6) interogarea propriului subcontient

27

De menionat este faptul c realizarea exerciiilor din cadrul ciclului superior presupune o bun stpnire a relaxrii, precum i o ndrumare adecvat din partea psihologului/ medicului. n privina indicaiilor nosografice menionm c spaiul de aplicare al antrenamentului autogen este neobinuit de variat. Kretschmer (1963) l recomand att n insomnii, n tulburrile de ritm cardiac i ale circulaiei sanguine, ct i n toate afeciunile psihosomatice. De asemenea, algiile de origine divers i unele cazuri de alcoolism incipient pot fi influenate favorabil. Experiena clinic ne atest faptul c antrenamentul autogen se po ate folosi cu succes n toate afeciunile nevrotice, rezultate slabe fiind nregistrate n cazul tulburrilor de personalitate i al psihozelor. De asemenea, nu este indicat personelor cu defecte intelectuale notabile (demen sau oligofrenie), ori celor care nu au o motivaie de vindecare ndeajuns de puternic. Antrenamentul autogen poate fi utilizat att n psihoterapie, ct i preventiv, n pregtirea psihologic a sportivilor, n amortizarea rezonanei strilor afective negative, n creterea capacitii de concentrare i autoreglare a strilor psihice. n perioadele de efort ndelungat care impun o mare mobilizare prosexic (conducerea anumitor aparate, activitate concentrat), o deconectare de 5-20 de minute poate procura o senzaie de refacere i nviorare exterioar. Cu alte cuvinte, antrenamentul autogen poate constitui o bun metod de gimnastic a spiritului aplicat concentrrii. 2.2.3 Hipnoza activ n trepte Hipnoza fracionat (Kretschmer) este dezvoltat tot mai mult astzi pe fundalul antrenamentului autogen, fiind apreciat ca o metod de psihoterapie cu largi perspective. Diferena esenial fa de hipnoza clasic este aceea c se pune un accent deosebit pe resursele pacientului susceptibile de a fi dezvoltate prin exerciii personale. n acest sens, aceast metod limiteaz la maximum influena heterogen, realizndu-se o veritabil autohipnoz (Kretschmer)

28

Hipnoza activ n trepte presupune urmtoarele etape: a) Investigarea profund a personalitii prin intermediul tehnicilor proiective b) Inducerea relaxrii prin intermediul exerciiilor de greutate i cldur din cadrul antrenamentului autogen c) Inducerea hipnozei prin tehnica fixrii privirii (subiectul privete degetele terapeutului aflate la 20 cm n faa lui); d) Aplicarea terapeutic a hipnozei prin rostirea unor fraze-cheie menite s nlture simptomul; e) Lichidarea relaiilor cu terapeutul i continuarea independent a practicrii tehnicilor de relaxare. Metoda are drept obiectiv obinerea distanei dintre manifestarea patologic i Eu-l pacientului. Dup contientizarea tendinei morbide, Eu -l trebuie s obin distanarea, superioritatea i indiferena. Concentrarea indiferenei fa de orice simptom nltur eventualele riscuri pe care le are metoda Schultz la pacienii fobici, anxioi sau cenestopai, crora le accentueaz excesiv atenia asupra anumitor regiuni din corp. 2.2.4 Reeducarea psihoton n cadrul acestei metode elaborate de Ajuriaguerra, terapeutul iniiaz o convorbire preliminar cu pacientul n cadrul creia se realizeaz anamneza i se exploreaz atitudinea acestuia cu privire la tulburarea pe care o prezint i la tratament. De asemenea, terapeutul l va preveni cu privire la dificultile pe care le va ntmpina de-a lungul desfurrii acestui antrenament psihifiziologic, cum l denumete autorul. ntr-o prim faz sunt nsuite exerciiile de greutate i cldur din cadrul antrenamentului autogen Schultz. Subiectul este ndemnat tot timpul s-i descrie senzaiile, verbalizarea deinnd un rol important n cadrul acestui sistem de relaxare. Dac apar senzaii dezagreabile, se d semnalul unei rezistene incontiente a pacientului cu privire la terapie, rezisten care urmeaz a fi explorat de cei doi parteneri ai relaiei. Autorul insist asupra necesitii adoptrii de ctre terapeut a unei atitudini pozitive fa de pacient.

29

n fazele ulterioare sunt nsuite exerciiile de respiraie i percepia btilor inimii. Treptat, pacientul este nvat s -i stpneasc tonusul muscular i s se controleze pe plan emoional. Dac la nceput aceste exerciii se realizeaz n cadrul terapeutic securizant, dar artificial, spre finalul terapiei, acestea vor fi practicate n diverse situaii concrete de via. 2.2.5 Psihoterapia de sintez i reconstrucie Conform lui Vitoz, autorul acestui model de terapie, nevrozele i psihozele au ca origine nu incontientul, ci o lips de control cerebral. Noiunea central a acestui sistem este cea de receptivitate i se refer la primirea vibraiilor lumii exterioare. Receptivitatea se opune emisivitii (emiterii de gnduri) care definete contiina adult, n acest caz receptivitatea trecnd pe planul al doilea. Pacientul este nvat s redevin receptiv, lsnd deoparte interpretrile senzoriale i s priveasc lumea exterioar aa cum simurile lui o percep cu adevrat. Dup C. Haumont (1980), n psihoterapia de sintez terapeutul nu trebuie s -l lase pe pacient s transpun ideativ, s gndesc actul senzorial respectiv, ci s -l fac s simt ct mai viu i mai autentic acel act senzorial. Sistemul lui Vitoz are n vedere o reeducare a receptivitii, concentrrii i voinei pacientului, cu scopul de a-i creea acestuia obiceiul de a tri n prezent (Vitoz, 1960). Dei insuficient de bine conturat cadrul teoretic al acestei metode, psihoterapia de sintez i reconstrucie se delimiteaz prin activismul pacientului n relaia sa cu terapeutul. Reeducarea este n ntregime opera pacientului implicat n procesul de vindecare. 2.2.6 Pedagogia relaxrii sau eutonia Eutonia este o metod nondirectiv care nu utilizeaz sugestia, dndu-i posibilitatea fiecrui elev s-i regseasc echilibrul su tonic. Conform autorului acestui model (G. Alexander), reeducarea psihomotorie a personalitii trebuie s se fac cu un minimum de cheltuial energetic i cu contiina interioritii corpului i spaiului care-l nconjoar. Principiile metodei constau n contientizarea i dirijarea jocului optimal al tensiunilor

30

musculare, precum i n studiul dinamic al micrilor, n vederea eficientizrii acestora. Eutonia presupune urmtoarele etape: reeducarea simului tactil, a auzului i vzului, destinderea sistemului muscular, exerciii respiratorii, micarea natural.

2.2.7 Sofrologia Sofrologia se refer la un ansamblu de metode prin care se produce o modificare a strii contiinei, avnd ca efect realizarea unei stri de senintate, armonie i echilibru. Starea sofronic se situeaz ntre somn i veghe i poate avea diferite trepte, de la reverie la trans. Deosebirea fundamental fa de hipnoz este aceea c, n oricare din treptele acestei stri, se menine o fant contient (Caycedo). Sofrologia este o tiin i metod de studiere a contiinei, n scop terapeutic i profilactic. Din punctul de vedere al sofrologiei, contiina uman se delimiteaz n trei niveluri (nivelul vigil, nivelul sofroliminal, nivelul somnului) i trei stri (contiina patologic, contiina vigil i contiina sofronic). Dac nivelul se refer la o modificare cantitativ a contiinei (n direcia claritii versus obnubilrii), starea reprezint o modificare de ordin calitativ (R. Abrezol, 1990). Nivelul sofroliminal se afl ntre starea de veghe i somn, fiind zona care vehiculeaz temerile i angoasele individului i care -l determin s treac de la contiina vigil (obinuit) la cea patologic. Contiina sofronic reprezint o stare nou de contiin, caracterizat printr-o revigorare a structurilor. Procesul de sofronizare permite accesul la contiina sofronic unde regsim strile corespunztoare actelor de creaie, diverse stri meditative. Nivelul sofroliminal poate fi atins prin intermediul mai multor metode: trainingul autogen Schultz, hipnoza medical, ritmuri muzicale diverse (jazz, muzic indian), ritmuri de dans monoton (dans codificat), bioenergie, masaje, vibraii japoneze. n vederea sofronizrii, terapeutul utilizeaz un mod verbal particular caracterizat printr-un ton persuasiv, dar armonios, denumit terpnos logos. Termenul este originar din Grecia antic, prin care Platon desemneaz o 31

stare de calm i concentrare suprem a spiritului produs la bolnavi, prin aciune verbal terpnos logos. Sofrologia red un loc important verbului n contextul terapeutic contemporan i studiaz repercursiunile acestuia asupra psihicului uman. Relaxarea dinamic propus de sofrologie cuprinde tehnici care vizeaz exerciii de relaxare muscular progresiv (H. Boon), relaxare mintal, exerciii de respiraie, tehnici de focalizare a senzaiei de cldur, utilizate n combaterea durerii (P. Slocker).

REZUMAT

Psihoterapiile de relaxare reprezinta tehnici de terapie sugestiva, cu origini in tehnicile orientale traditionale. n pofida slabei lor prezentri teoretice, metodele de relaxare prezint un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament i o tehnic prin care subiectul i autoregleaz strile psihice i capt o serie de abiliti de a face fa situaiilor mai dificile ale existenei. n psihoterapia de relaxare, relaia terapeutic este bazat pe o convenie de nvare i nsuire a relaxrii. Ele abordeaza o gama variata de metode: relaxarea analitica, antrenamentul autogen, reeducarea psihotona, psihoterapia de sinteza si reconstructie, eutonia si sofrologia.

CUVINTE CHEIE

tehnici de terapie sugestiva relaxare analitica antrenament autogen mica psihoterapie marea psihoterapie

reeducare psihoton psihoterapie de sinteza i reconstructie 32

pedagogia relaxarii / eutonia sofrologie

TESTE DE AUTOEVALUARE

1. Menionai principalele caracteristici ale psihoterapiilor de relaxare (p.23-24) 2. Ce este relaxarea analitic? (p. 25) 3. n ce const antrenamentul autogen? (p. 26-28) 4. La ce se refer reeducarea psihoton? (p. 29-30) 5. n ce const psihoterapia de sintez i reconstrucie? (p. 30) 6. Ce este eutonia? (p. 31) 7. Oferii o definiie sofrologiei (p. 31)

CONCLUZII Psihoterapiile de relaxare reprezint tehnici de terapie sugestiv, cu origini n tehnicile orientale tradiionale. n pofida slabei lor prezentri teoretice, metodele de relaxare prezint un interes actual ridicat. Acestea presupun un anumit antrenament i o tehnic prin care subiectul i autoregleaz strile psihice i capt o serie de abiliti de a face fa situaiilor mai dificile ale existenei. Ele abordeaz o gam variat de metode: relaxarea analitic, antrenamentul autogen, reeducarea psihoton, psihoterapia de sinteza i reconstrucie, eutonia i sofrologia.

33

UNITATEA 3 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii

p. 35 p. 35 p. 35 p. 35

3.Psihoterapia cognitiv-comportamentala 3.1 Scurt introducere 3.2 Evenimente, procese i structuri cognitive 3.3 Tehnici cognitiv-comportamentale 3.4 Psihoterapia cognitiv-comportamental de cuplu 3.5 Strategii de negociere n relaiile de cuplu

p. 36 p. 36 p. 36 p. 38 p. 41 p. 44

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p. 55 p. 58 p. 58 p. 58

34

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiei cognitiv-comportamentale; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapie; s-i nsueasc strategiile i tehnicile specifice psihoterapiei cognitivcomportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Psihoterapii de scurt durat, Editura Trei, 2011. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

35

3.PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALA 3.1. Scurt introducere Conform curentului integrativ din psihoterapie, terapia cognitivcomportamental (Cognitive-Behavioral Therapy sau CBT) sau modificarea cognitiv-comportamental, tinde s integreze preocuprile abordrilor psihodinamice i sistemice cu tehnicile terapiei comportamentale, n aceast perspectiv, comportamentul este reciproc determinat de gndurile, sentimentele, procesele fiziologice i consecinele acestora asupra pacientului (Bandura, 1978). Conform CBT, cogniiile nu sunt considerate drept cauza primar a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniiile fiind doar o parte integrant dintr -un proces complex i interactiv (Epstein, 1990; Greenberg i Safran, 1987; Guidano, 1988; Mahoney, 1988; Meichenbaum, 1990; Muran, 1991). Gndurile noastre sunt n aceeai msur influenate de propriile sentimente, aa dup cum sentimentele sunt influenate de propriile noastre gnduri. Cogniia i emoia sunt privite ca dou fee ale aceleiai monede (Ellis, 1955). Cogniia, n toat complexitatea ei, nu este dect o verig a unui ntreg lan cauzal. 3.2. Evenimente, procese i structuri cognitive Din perspectiva psihoterapiei cognitiv-comportamentale, S. D. Hollon i M. R. Kriss (1984) afirm c putem analiza cogniiile n termeni de evenimente cognitive, procese cognitive i structuri cognitive. a. Evenimentele cognitive se refer la gndurile automate ale individului, dialogul interior i imaginile vehiculate. Comportamentul individului este n cea mai mare parte a timpului automatizat sau prescris. Exist ns numeroase situaii cnd automatismul

comportamentelor individuale este ntrerupt, fiind astfel necesar ca individul s ia o decizie n condiii de incertitudine. n aceste momente predomin aa-numita vorbire mintal intern. Cognitivcomporamentalitii consider c natura i coninutul acestor gnduri

36

influeneaz modul n care indivizii simt i se comport, astfel nct evenimentele cognitive reprezint o cale importatant de cunoatere a cogniiilor. b. Procesele cognitive au fost descrise de psihologia social, psihologia cognitiv i cea a dezvoltrii n urmtorii termeni: a. tendine de confirmare (Meichenbaum i Gilmore, 1984). Tendinele de confirmare se refer la faptul c indivizii promoveaz o anumit imagine despre sine i despre lume i rareori caut s le infirme acest model. b. euristicile mintale au n vedere aa-numitele obinuine mintale (mental habits) la care apeleaz indivizii atunci cnd trebuie s emit judeci n condiii de incertitudine. Conform psihoterapiei cognitiv-comportamentale, starea emoional a unui pacient (depresia, anxietatea) influeneaz i coloreaz afectiv alegerea unor exemple euristice din experiena trecut. Cu alte cuvinte, propriile noastre emoii ne influeneaz selectarea informaiilor, obinerea inferenelor i realizarea atribuirilor. c. metacogniiile se refer att la procesele autoreglatorii executive n care se angajeaz o persoan, ct i la modul n care aceste procese reflect persoana respectiv. Terapeutul CB ajut pacientul s-i dezvolte capacitatea de a nota, a prinde, a monitoriza i a evalua propriile sale gnduri, sentimente i comportamente. De fapt, aceste verbe tranzitive metacognitive constituie trstura central a discursului social al psihoterapiei cognitiv-comportamentale. Psihoterapeutul ncurajeaz n permanen pacientul s se implice n asemenea activiti autoreglatorii metacognitive. n plus, terapeutul trebuie s se asigure c pacientul aprob aceste activiti i c face diverse autoatribuiri n privina modificrilor comportamentale psihoterapiei. c. n final, CBT subliniaz rolul structurilor cognitive sau a schemelor personale, concepte mprumutate 37 din paradigma procesrii implementate de-a lungul desfurrii

informaiilor. Aceste structuri cognitive sprijin i influeneaz construirea experienei noastre curente i conduce la organizarea unor noi seturi de informaii (Neimeyer i Feixas, 1990). Cu alte cuvinte, schemele personale sunt entiti specific organizate care cuprind cunotinele unui individ despre sine i despre lume. Ele acioneaz ca nite reguli tacite de organizare i ghidare a setului propriu de informaii, influennd modul n care indivizii estimeaz evenimentele. Acordndu-se cea mai mare importan schemelor personale, sarcina principal a terapeutului CB este aceea de a ajuta pacientul s neleag modul n care acesta i concepe i i construiete propria realitate. De asemenea, terapeutul ajut pacientul s aprecieze ct de eronat i creeaz uneori datele care i confirm propria sa concepie despre sine i despre lume. De pild, un pacient cu depresie cronic se ndeprteaz adeseori de ceilali, selectnd reaciile care i confirm convingerea c este respins, asociat cu teama de a nu fi abandonat. Atun ci cnd un depresiv spune: Nimeni nu m place!, aceast aseriune conine mai degrab o descriere veridic dect o eroare cognitiv. Ceea ce nu realizeaz este c el nsui contribuie la acest pattern interacional. ntr-o manier colaborativ, terapeutul va ajuta pacientul s descopere i s-i modifice pattern-ul de relaionare cu caracter autodefensiv.

3.3. Tehnici cognitiv-comportamentale Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orienteaz spre identificarea gndurilor negative automate ale pacientului i modificarea acestor gnduri negative, precum i a comportamentelor aferente. Prin intermediul raionalizrii, terapeutul i demonstreaz pacientului relaia dintre gndire, sentiment i comportament, plecnd de la modelul cognitiv al tulburrilor emoionale (A. T. Beck, 1967). Acest model a fost conceput pentru tratarea depresiei n principal, dar i a anxietii generale, sociale, a tulburrilor psihosomatice sau a durerilor cronice.

38

Modelul cognitiv al depresiei (A. T. Beck, 1967)

Experiene timpurii

Formarea unor convingeri disfuncionale

Incidentul critic (S-stimul)

Activarea convingerilor

Gnduri negative automate

Simptome depresive

somatic

cognitiv

afectiv

motivaional

comportamental

n CBT se consider c schimbarea rezult din autocunoatere, din nelegerea pattern-urilor comportamentale i din efortul constant de a le modifica. Adeseori, comportamentele i gndurile disfuncionale ale pacienilor deriv din sistemul lor iraional de convingeri/ credine. Acest sistem de credine este strns legat de trsturi care in de competena personal i autostima individului i se sintetizeaz n fraze de genul: Sunt nefericit!, Nu pot s m bazez pe mine nsumi!, Nimic nu pot s fac cum trebuie!, Sunt condamnat la suferin!

39

Terapeutul este considerat a fi n relaia sa cu pacientul drept un profesor, trainer, ghid, antrenor. Acesta din urm i asum un rol activ n procesul de descoperire prin intermediul: automonitorizrilor; urmririi gndurilor negative automate prin intermediul sarcinilor pentru acas; raportrii succeselor i eecurilor n procesul de derulare a terapiei. Pacienii utilizeaz frecvent scale de autoevaluare de tipul:

0 Nu m simt deloc stresat

10

M simt moderat stresat

Sunt extrem de stresat

Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare i de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maxim valoare atunci cnd pacientul su este cu un pas naintea lui, oferind el nsui sugestii de nsntoire pe care, n caz contrar, i le -ar furniza terapeutul. Pentru ca pacientul s poat s-i strng datele necesare, terapeutul formuleaz ntrebri socratice despre cum ar putea s se comporte ntr -o manier mai eficient. Dac i se rspunde prin: Nu tiu!, terapeutul va replica: Nici eu! Cum am putea afla?. Acest noi colaborativ, de echip, este binevenit pentru a-l determina pe pacient s-i asume responsabilitatea propriei nsntoiri i pentru a deveni propriul su terapeut. n vederea atingerii acestui obiectiv, psihoterapeutul nu este didactic, ci acioneaz mai degrab ca un detectiv, n spiritul lui Peter Falk din rolul lui Colombo. Cu alte cuvinte, terapeutul l nroleaz pe pacient n terapie, l trage pe sfoar i i deschide calea modificrii comportamentale dezirabile, n scopul unei adaptri mai eficiente la realitate. n acest climat terapeutic, pacientul va iniia experimente personale menite s -i probeze convingerile iraionale i presupunerile sale tacite. Acest proces de nvare este nalt investit emoional. Conform autorilor cognitiv-comportamentaliti, emoiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajut s nelegem structurile cognitive ale pacienilor. Aa cum 40

pentru Freud visele sunt calea regal de acces la incontient, emoiile reprezint pentru psihoterapia cognitiv-comportamental calea regal de acces la schemele personale ale pacienilor. O modalitate de evideniere a emoiilor pacienilor este reprezentat de conceptul psihanalitic de transfer. Pacientul vine adeseori cu o anumit experien emoional, construit n trecut pe baza interaciunilor cu persoanele semnificative din viaa sa. ntr-o manier exploratorie mai degrab dect una directiv, terapeutul CB analizeaz mpreun cu pacientul experiena emoional imediat a acestuia. n acest mod, sunt luai n considerare factorii istorici care au contribuit la prezentul emoional al interaciunii psihoterapeut-pacient. CBT nu adopt o perspectiv anistoric, dimpotriv, ajut pacientul s neleag modul n care a ajuns la comportamentele sale actuale. El trebuie s neleag c propriile convingeri iraionale au sens din perspectiva experienei sale de via, dar, la momentul respectiv, sunt transferate negativ i sunt extrem de generalizate. n psihoterapia cognitiv-comportamental, variabilele de relaie sunt considerate centrale att n procesul terapeutic propriu-zis (care este, nainte de toate, o interaciune diadic), ct i n cele mai multe dintre dificultile curente ale pacienilor (generate de problemele lor de relaionare). n plus, multe dintre dialogurile interne (sau credinele iraionale) ale pacienilor sunt compuse din mesaje venite din partea altor persoane sau din aprecieri ale consecinelor comportamentelor altora asupra lor. Astfel, sunt luate n discuie pattern-urile comportamentale recurente ale pacienilor i modul n care aceste pattern-uri sunt reflectate, n mod constant, n relaiile lor interpersonale. Pentru ca pacienii s devin contienti de modul n care aceste comportamente se reflect n relaia actual cu terapeutul lor, cognitiv-comportamentalitii recurg adeseori la diverse tehnici mprumutate din terapia gestalist. 3.4. Psihoterapia cognitiv-comportamental de cuplu Ne propunem s prezentm un model psihoterapeutic eclectic ce reprezint o combinaie ntre tehnicile cognitiv-comportamentale i tehnicile terapeutice Gestalt (I.G. Fodor, 1987). Traning-ul asertiv al partenerilor de

41

cuplu se aplic n scopul facilitrii contientizrii interpersonale i personale. Exist, din pcate, puine aprecieri cu privire la strate giile de negociere utilizate de terapeui n cazul unor pacieni nevrotici care le submineaz n mod constant eforturile. De pild, ne ntrebm ce putem face n calitate de terapeut cu o pacient supraponderal care mnnc trei batoane de ciocolat n taxi, dup ce a cheltuit o sum considerabil de bani pe edina de terapie (i n care tocmai a discutat cu terapeutul ei despre punerea n practic a unui plan de reducere a caloriilor)? Ce anume o motiveaz pe aceast pacient s cheltuiasc timp i bani pe o edin de terapie, pentru ca apoi s mnnce imediat dulciuri n exces? Sau, oare ct de des nu i spunem unui pacient c lucrurile ncep s se mbunteasc n cazul su, n loc s explorm mai n profunzime plngerile acestuia conform crora nimic nu s-a schimbat n bine n situaia cu care se confrunt? n vederea gsirii unui rspuns la aceste ntrebri, I. G. Fodor (1987) apreciaz c terapeuii cognitiv-comportamentaliti ar trebui s utilizeze n mai mare msur abordarea Gestalt, n scopul sporirii contientizrii proceselor de interaciune terapeut-pacient. n acest mod, terapeuii i vor nva pe pacieni s devin mai eficieni n interaciunile lor interpersonale. Dac terapia cognitiv-comportamental nu prezint un model propriu-zis de analiz a interaciunii terapeut-pacient, Gestalt-terapia studiaz temeinic aceste trsturi diadice i ofer un model teoretic i terapeutic care devine relevant pentru terapia comportamental. Gestalt-terapia este o terapie bazat pe nvare care se concentreaz pe experiena prezent i pe sporirea contientizrii (Van De Riet, Korb i Gorrell, 1980; Perls, Hefferline i Goodman, 1951). Ceea ce Gestalt-terapia i terapia comportamental au n comun este conceperea terapeutului drept educator. n moduri diferite, ambele orientri terapeutice apreciaz c rolul terapeutului este de a-l ajuta pe client s nvee despre el nsui. Terapeuii comportamentaliti prezint tehnicile drept exerciii de nvare menite s sprijine schimbarea. Gestalt-terapeuii iniiaz experimente menite s sporeasc experiena emoional a clienilor. Terapeuii gestalt nu sunt n mod prioritar interesai de schimbare de dragul

42

schimbrii. Mai degrab, ei consider c prin sporirea contientizrii, responsivitii i autosuportului, clientul se va schimba (Beisser, 1970; Harper, Bauer i Kannarkat, 1976; Perls i colab. 1951). Simkin i Yontef (1984) noteaz n acest sens urmtoarele: Gestalt terapia se concentreaz pe proces (ce se ntmpl) mai degrab dect pe coninut (ce se discut) Procesul se concentreaz pe interaciunea dintre terapeut i client. Accentul se pune pe ceea ce este i mai puin pe ceea ce a fost, poate fi sau ar putea fi. n cazul descris mai devreme, n care pacienta ingereaz rapid trei batoane de ciocolat n taxi (dup ncheierea edinei de terapie), terapeutul comportamentalist poate ncerca s o ajute s-i mbunteasc tehnicile de autocontrol. Terapeutul Gestalt, pe de alt parte, poate explora motivaia pacientei care a determinat-o s stea i s lucreze timp de o or cu terapeutul su la stabilirea unui plan de reducere a caloriilor. O asemenea munc ar putea releva faptul c, n copilrie, pacienta supraponderal era peste msur certat de mama sa atunci cnd luau masa n familie. Ea se conforma dietei atunci cnd era privit de ceilali membrii ai familiei, dar fura bani din portofelul mamei i i cumpra ciocolat, pe care o mnca pe ascuns atunci cnd nu era privit de nimeni. Actuala interaciune terapeut-pacient cu privire la diet ar putea s porneasc tocmai de la aceast structur rebel a pacientei. Nu este nevoie de ani de psihanaliz pentru a obine contientizarea (I.G. Fodor, 1987)! O terapie cognitiv-comportamental combinat cu abordarea Gestalt ar putea s pun n eviden modul n care pattern-urile alimentare anterioare ale pacientei i favorizeaz noncompliana la terapie. Un asemenea demers i va permite s devin contient de faptul c situaia terapeutic actual este similar cu cea trit n copilrie. Dup explorarea acestor pattern-uri, sarcina terapeutic va fi aceea de a o nva pe pacient s separe n mod net situaia actual (de persoan adult care a luat decizia de a urma o diet, beneficiind de sprijinul terapeutului n calitate de consultant), de situaia din copilrie (cnd mama pacientei era responsabil de stabilirea dietei, iar ea simboliza copilui rebel).

43

3.5. Strategii de negociere n relaiile de cuplu Vom supune ateniei un program psihoterapeutic eclectic aplicabil n negocierea cu relaiile de cuplu i care reprezint o combinaie ntre tehnicile cognitiv-comportamentale i tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic aparine lui I. G. Fodor (1987) i se refer n mod prioritar la sporirea asertivitii partenerilor de relaie. Este compus din mai multe seciuni i conine urmtoarele seturi de ntrebri: Ce vreau de la relaia mea actual? Care sunt zonele de nemulumire, de insatisfacie n relaia pe care o am n momentul de fa? tiu clar ce anume mi doresc de la partenerul meu? Cum exprim ce anume vreau de la relaia mea actual? Am deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau i ce-mi doresc de la relaia noastr? Pot s apreciez dac partenerul meu aude ceea ce i spun? Este partenerul meu capabil s raspund nevoilor mele, s neleag situaia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil s se schimbe? Sunt oare contient de faptul c anumite comportamente ale mele (pattern-uri comportamentale recurente) contribuie la apariia unor situai conflictuale n relaia noastr? Ct de mult contribui eu nsumi la generarea acestor situaii i ct de mult contribuie partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste situaii conflictuale? Care sunt dorinele/ ateptrile mele prioritare de la aceast relaie i care sunt cele secundare? Ce anume obin de la o relaie care mi mplinete aceste dorine/ ateptri? Oare nu atept prea mult? Oare nu m concentrez prea mult pe ceea ce nu am n relaia noastr i pierd din vedere tocmai ceea ce am n aceast relaie? Care sunt trsturile unice i specifice ale comportamentul sexual masculin i feminin? Care sunt modelele de relaionare din copilarie cu care vin n actuala mea relaie? Nu cumva am tendina de a m comporta cu

44

partenerul meu n aceeai manier n care m comportam cu mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu? n ce mod vreau ca partenerul meu s se schimbe? n ce mod contribui eu nsumi la incapacitatea partenerului meu de a se schimba? Cum anume contribui eu nsumi la crearea situaiilor noastre conflictuale (m retrag n mine nsumi, stau suprat, izbucnesc n scandal etc.)? Dac decid c partenerul meu este incapabil s se schimbe, c actuala mea relaie nu mi mai satisface dorinele/ ateptrile mele prioritare i c nu exist o soluie de a repara situaia, sunt capabil s m despart de partenerul meu? Cum voi face fa separrii i cum voi aborda conflictul legat de ideea lurii unei decizii corecte? Pot s spun La revedere? Ce-mi mai doresc nc de la partenerul meu? Sunt capabil s fiu singur? Cum voi proceda pentru a gsi o nou relaie? Cnd voi ntlni o alt persoan, cum mi voi da seama dac va fi capabil s-mi mplineasc dorinele/ ateptrile? Oare nu voi repeta vechile mele pattern-uri i ateptri n relaiile mele ulterioare? Pentru exemplificare, redm urmtorul caz menit s ilustreze aplicarea propriu-zis a acestui program psihoterapeutic eclectic (preluat din cazuistica lui I. G. Fodor, 1987). Richard este un brbat de 40 de ani, uor supraponderal i cu un uor nceput de chelie. Apare n terapie n plin criz, est e extrem de anxios, nefericit i acuz insomnie. Richard este cstorit cu Debra de 8 ani de zile, soia acestuia fiind director artistic la o agenie de publicitate. Debra i -a spus c ar dori s se despart de el. Richard lucreaz multe ore pe zi ntr -o companie financiar i este coproprietarul unei mari firme de avocai. i este greu s cread c propria lui soie consider euat cstoria lor. Mai mult, evit s abordeze deschis aceast problem cu ea i i cere terapeutului s-l ajute s-o conving pe Debra s rmn mpreun. Richard nu crede c ar 45

putea s gseasc o femeie mai frumoas i mai interesant dect actuala sa soie. 1) Ce vreau de la actuala mea relaie? Prin intermediul exerciiilor de contientizare, Richard i d seama c nu tie cu adevrat ce anume vrea de la relaia sa. El este nc ntr -o stare de oc. Tot ce tie este c vrea ca Debra s rmn cu el, dar nu tie foarte clar de ce. De asemenea, nu este foarte sigur dac este att de fericit cu ea. n cadrul edinei de terapie, Richard a fost rugat s -i reaminteasc cel mai recent moment n care s-a simit nefericit i s-l experimenteze ca i cum s-ar ntmpla n momentul de fa. Pacientul: Este ora 8, vin de la serviciu i de-abia atept s petrec cteva momente de relaxare cu Debra. Sunt obosit. Debra se pregtete s se ntlneasc cu prietena ei Lynn pentru o prezentare. Se simte foarte bine, este plin de energie. Sunt gelos pe Debra pentru c are p rietene foarte apropiate, eu nu am nici un prieten bun. mi spune s pun nite pui n cuptorul cu microunde. Acum sunt fericit c a plecat. Cel puin, voi avea puin rgaz. Apartamentul este linitit. M simt iritat. Nu sunt prea sigur ce vreau s fac. ncep s mnnc. Merg la frigider s mai iau cte ceva, deschid o revist ncep s m ntreb cnd se va ntoarce. Realizez c mi va fi greu s m obinuiesc cu gndul c ea este plecat. Terapeutul: Ceva de genul c dac Debra este cu prietena ei, tu nu ai nimic de fcut. Pacientul: Devin nervos cnd nu am un plan dinainte stabilit pentru momentul serii sau ceva la care s lucrez. Terapeutul: Ce simi? Pacientul (privind cu team): Ca i cum a fi pierdut fr ea. 2) Cum exprim ceea ce vreau de la o relaie? Richard mrturisete c ntotdeauna a vrut s-i fac pe plac soiei sale. i cumpra diverse cadouri sau i fcea surprize cumprnd bilete pentru concerte, piese de teatru. Chiar i atunci cnd lucra multe ore n 46

timpul sptmnii, ieeau frecvent s se relaxeze, iar weekend-urile erau mereu programate. n timpul anului fceau numeroase excursii n Europa sau Mexic. n general, cnd cltoreau, mergeau mpreun cu alte cupluri sau grupuri de prieteni. Debra prea mult mai receptiv la dorinele lui n timpul acestor perioade de vacan. Vorbind despre Debra, Richard i d seama c nu tie cu adevrat ce vrea soia sa de la el i de ce este ea att de nefericit, nct vrea s se despart de el. Dei crede c Debra a avut unele probleme (a urmat edine de psihanaliz de trei ori pe sptmn, timp de trei ani), Richard mrturisete c niciodat nu au discutat despre edinele ei de terapie. Terapeutul propune un joc de rol n care cei doi retriesc o scen pe care Richard a trit-o cu Debra n timp ce mergeau cu maina spre munte, la schi. Pacientul: Sunt sigur c va fi zpad n acest weekend. Terapeutul: (joac rolul Debrei) Hmmm Pacientul: Probabil c ne vom ntlni cu familia S. n acest weekend, copiii lor vor fi plecai. Terapeutul (Debra): n regul! Pacientul: i-am spus c am cumprat bilete la noua pies de teatru a lui Neil Simon? i-a plcut foarte mult Biloxi Blues! Piesa asta ar putea s fie i mai bun. Terapeutul: Ce se ntmpl? mi spui toate lucrurile acestea i eu nu i rspund. Pacientul: Nu sunt sigur Cred c m simt obosit, istovit, nu mai am putere pentru toate lucrurile astea. Terapeutul: Acum mi dau seama ct de greu i este s obii un rspuns din partea soiei tale. Pacientul: Se pare c trebuie s muncesc tot timpul cu ea i nici atunci nu tiu dac i ofer ceea ce vrea cu adevrat. Ea doar st acolo pe bancheta din main. tii, este foarte deteapt, o intelectual veritabil, cu toate astea nu discutm niciodat prea mult. Aceste cltorii l ungi sunt foarte obositoare.

47

3) Pot s apreciez dac partenerul meu aude ceea ce i spun? Richard i Debra nu obinuesc s discute despre relaia lor. Mai mult, Debra nu pare s fie contient de starea de nefericire a soului ei. I s -a dat drept sarcin terapeutic lui Richard s vorbeasc cu Debra despre starea lui actual de nefericire, de oboseal i despre dorina lui de a lucra la mbuntirea relaiei lor. Richard i-a cerut Debrei s se alture unei terapii de cuplu. Au iniiat o prim discuie despre aceast problem, iar Debra i-a spus c nc mai lucreaz cu analistul ei, c este sigur c nu se mai poate face nimic cu mariajul lor i c vrea s divoreze. Cnd Richard a insistat s -i spun care sunt motivele despririi, Debra i-a reproat c este insensibil, c nu a ncercat niciodat s o cunoasc cu adevrat pentru a vedea ce anume i dorete i c, de altfel, nici el nu-i spune ei ceea ce vrea cu adevrat de la relaia lor.

4) Care sunt pattern-urile recurente pe care le aduc n actuala mea relaie? Richard mrturisete c a fost ocat de faptul c soia sa i -a reproat c s-a ndeprtat n timp de ea i c este incapabil s -i exprime sentimentele fa de ea. El spune c este cunoscut drept un avocat puternic i cu foarte mult iniiativ. Terapeutul s-a decis s lucreze asupra pattern-ului de interaciune al pacientului su. Debra petrecea din ce n ce mai mult din timpul liber cu prietenele sale i vorbea despre o desprire legal a lor n urmtoarele dou sptmni. Richard dorea s discute cu ea despre o vacan n care s ncerce s lucreze asupra relaiei lor. Richard relateaz urmtoarea discuie: (Debra se mbrac) Pacientul: Ai o rochie frumoas, mi plac dungile gri din fa, este o rochie nou? Debra: Sunt n ntrziere, prietena mea vine s m ia la ora 9. Pacientul: Unde mergei? Debra (cu o voce iritat): tii, la conferina despre oamenii fr cas. ncercm s strngem nite fonduri. Le-am fcut i cteva postere. 48

Pacientul: ntra-adevr, este o problem cumplit, toi acei oameni care locuiesc pe strzi... Terapeutul: Ce se ntmpla n timp ce vorbeai? Pacientul: M nchid tot mai mult n mine i nu ndrznesc s deschid subiectul care ne preseaz, parc a merge pe nite cioburi cnd vorbesc cu ea. Terapeutul: Observ c eti oarecum evaziv n jocul de rol. Care sunt sentimentele tale adevrate? Pacientul: Sunt furios! Se ngrijoreaz de oamenii fr cas n timp ce mariajul nostru se ruineaz. Terapeutul: i de ce nu-i spui lucrul acesta? Pacientul: Ce rezolv? Atta doar c ea se va enerva. Urmtoarele edine terapeutice au relevat faptul c Richard a vrut ntotdeauna s-i fac pe plac soiei sale i a muncit din greu s i ofere ceea ce credea el c Debra i dorete. Mai mult, niciodat nu i-a exprimat propriile dorine i nu i-a manifestat n mod direct suprarea. Cnd devenea contient de starea sa de nemulumire, se retrgea n sine i oferea rspunsuri evazive. El spune c a muncit din greu s o ctige pe Debra i c ntotdeauna i-a fost team s nu o piard. Dac la firma de avocatur unde lucrez Richard se dovedete a fi o persoan asertiv i cu mult iniiativ, nu aceleai deprinderi sunt cultivate n mariajul su. Modul de interaciune al lui Richard cu soia sa pare a fi asemntor cu cel n care interacioneaz cu proprii si prini. Provenit dintr -o familie de condiie modest, Richard este primul fiu (mai are nc trei surori). A fost ntotdeauna considerat un biat special. Tatl este mult mai n vrst dect mama sa, o fire depresiv i care a investit multe sperane n unicul ei fiu. Intrat n acest pattern, Richard a ncercat tot timpul s fie pe msura ateptrilor prinilor si. 5) Care sunt dorinele mele prioritare i care sunt cele secundare? Deoarece Debra dorete o desprire legal de soui ei, apare problema legat de cum anume va proceda Richard mai departe, ce anume l-ar putea face din nou fericit? 49

Pacientul: Toat viaa am crezut c dac muncesc mult, dac am o soie atrgtoare i deteapt, dac locuiesc ntr-un apartament confortabil, dac pot s-mi pun n practic proiectele legate de vacan, voi putea s fiu fericit. Cred c m-am nelat. Nu mai tiu ce vreau cu adevrat i ce anume ar putea s m fac fericit. Cred c niciodat nu o s ncetez s m g ndesc la acest lucru. Terapeutul: Care a fost ultimul moment n care te-ai simit foarte bine? Pacientul: Acum aproape doi ani am mers cu barca spre Martha cu un vecin. Debra i soia lui s-au dus ntr-o tabr de creaie. A fost absolut minunat, timp de zece zile nu am fcut altceva dect s vslim. Era un partener foarte comod i nu a fost necesar s vorbesc prea mult cu el. M bucuram de natur, stteam la soare i priveam seara stelele. A fost minunat. Terapetul: Aadar, este foarte plcut s te bucuri din plin de natur i s fii nsoit de o persoan care s te lase n pace. Pacientul: Da tii, am cunoscut o dat la schi o femeie. Debra nu era cu mine. Avea un zmbet foarte cald i m -am ndrgostit de ea doar privind-o de-a lungul mesei. Prea c m accept cu zmbetul ei. Terapeutul: Repet aceast fraz: Trebuie s muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau s obin. Pacientul: Trebuie s muncesc din greu pentru tot ceea ce vreau s obin. Da, asta este! Asta este istoria vieii mele! Nime ni altcineva nu poate s fac ceva pentru mine. 6) A spune : La revedere! La dou luni dup ce Debra l-a prsit, Richard a cerut ajutor terapeutului pentru a putea s-i accepte pierderea. S-a utilizat tehnica Gestalt - Spune: La revedere! care aparine lui Tobin (1971). Aceast tehnic dureaz n mod obinuit de la 2 la 4 edine i se desfoar pe o perioad de 2-4 sptmni. Pacientul este ncurajat s noteze ntr -un carnet toate gndurile pe care le are cu privire la propria sa relaie, avnd n vedere urmtoarele: 1. aspectele pozitive ale relaiei 50

2. aspectele negative ale relaiei 3. afacerile neterminate (unfinished business) 4. contactele viitoare Aspectele pozitive ale relaiei: Richard a notat toate aspectele pozitive ale relaiei sale cu Debr a: ce anume i-a plcut la ea, ce i-a plcut referitor la relaia lor, ce i lipsete n momentul de fa, nemaifiind cu Debra. El a notat ntr -o list lung trsturile pozitive ale Debrei: ea era frumoas, atrgtoare, inteligent, o artist talentat, cea mai interesant femeie pe care a cunoscut -o vreodat. Aveau foarte multe interese n comun, le plcea s schieze, s mearg la teatru, la galerii de art, s cltoreasc, au petrecut aproape zece ani mpreun i au o mulime de amintiri. Viaa sexual era minunat, avea un corp foarte frumos etc. Richard a fost instruit de terapeut s abordeze toate aceste aspecte pozitive ale relaiei lor i s-i experimenteze suferina, vorbind despre tot ceea ce a pierdut. Aspectele negative ale relaiei: Richard a notat tot ceea ce nu-i lipsete din relaia cu Debra, ce nu i-a plcut la ea i la relaia lor. Lista aspectelor negative era mult mai scurt dect lista aspectelor pozitive. n timpul edinele de terapie, a fost ncurajat s intre n contact cu propria sa stare de suprare i nefericire referitoare la modul n care Debra s-a comportat cu el. Pacientul: A fost ntotdeauna nemulumit de mine! Terapeutul: Spune-mi mai multe despre acest lucru. Pacientul: Orice a fi fcut pentru ea, nu era d e ajuns sau nu era bine. Era ca i cum niciodat nu a fi putut s-i fiu pe plac. Terapeutul: Ce simi acum? Pacientul: Sunt furios! Ea consider c ntreaga vin mi aparine. A ateptat ca totul s vin din partea mea, ca i cum ea ar fi fost o prines... Unfinished business

51

Prin intermediul tehnicilor de contientizare, Richard s -a concentrat pe ce anume dorete n continuare de la Debra, care sunt afacerile neterminate din relaia lor i care le mpiedic n continuare desprirea. Terapeutul: Ce te determin s continui relaia cu Debra? Pacientul: E ca i cum nu voi mai gsi niciodat pe cineva ca ea, o persoan aa de frumoas i de interesant. Parc o atept nc s se ntoarc. Sunt furios pentru c nu va putea s vad c noi doi am putea s mbuntim lucrurile. n edinele ulterioare au fost explorate n profunzime toate aceste regrete legate de desprirea de soia sa. Richard a nceput s se concentreze pe ideea c nu va mai putea gsi o femeie att de interesant i deosebit ca Debra. Terapeutul: Spune-mi mai multe despre faptul c nu vei mai putea gsi niciodat o femeie ca ea. Pacientul: Fr Debra, e ca i cum n-a putea face nimic. M simt stngaci fr ea. Ea imprim ritmul, fr ea, viaa mea este anost. Terapeutul: Tu nu te consideri o persoan deosebit? Pacientul: Am nevoie de o alt persoan care s m fac s m simt bine, s strlucesc. Terapeutul: Hai s ncercm s intrm n contact cu propria ta scnteie! Exerciiul de a spune: La revedere! prefigureaz stabilirea modurilor n care Richard va putea s se simt mai interesant, mai viu emoional, mai scnteietor.

Contactele viitoare Richard a fost ncurajat s fac diverse speculaii n legtur cu tipul de relaie pe care o va stabili cu Debra n viitor (nici un contact, o relaie de prietenie, a lua masa o dat pe an etc.). Richard era prea furios ca s-i doreasc vreun contact cu Debra n situaia de fa. Uneori, pacienii doresc n aceste momente s ia legtura din nou cu partenerul lor i au acc ese de regrete cu privire la tot ceea ce au pierdut. De aceea, Richard a fost ncurajat s intre n contact cu aspectele negative ale relaiei lor.

52

7) Sunt capabil s fiu singur? n urmtoarele edinte, terapia s-a concentrat pe aspectele legate de viaa profesional a lui Richard. El a fost ncurajat s vorbeasc despre plcerea i satisfacia cu care lucreaz n propria sa companie. n acest mod, terapeutul poate virusa vechiul su pattern legat de faptul c, pentru a tri un sentiment de bucurie, trebuie s fie ntotdeauna cu cineva alturi de el. n general, pacientul petrece puin timp singur. Drept urmare, i s -a administrat drept sarcin terapeutic s petreac o sear i apoi un weekend singur i s noteze cu atenie ce anume experimenteaz n ac este momente. S-a insistat pe modul n care nva s fie el nsui, prin programarea unei zile pe sptmn n care s-i mplineasc propriile dorine i pe accentuarea sentimentelor de plcere i satisfacie pe care le ncearc n viaa profesional. Richard a depus att de multe eforturi pentru a face pe plac celor din jur su nct, n perioadele n care era doar cu el nsui, i era foarte greu s se simt bine i nu tia ce s fac. La nceput, unele din sarcinile pentru acas au fost ndeplinite d oar pentru a-l mulumi pe terapeut. Richard era ngrijorat de situaia n care terapeutul ar putea s-l dezaprobe n vreun fel. Cu toate acestea, dup cteva luni de zile a descoperit c i face plcere s se concentreze pe sine nsui, c i place s stea n linite acas i s citeasc n pat. A nceput s asculte muzic de camer i s mearg singur la concertele pe care i le dorea de mai mult vreme. De asemenea, a nceput s ia lecii de pian, s noate n fiecare zi i chiar i-a programat o vacan. 8) Cum voi proceda pentru a gsi o nou relaie? Deoarece Richard a nceput s se bucure din nou de via, el a devenit preocupat de cutarea unor relaii noi. n cadrul terapiei, el relateaz c a mers la o petrecere i c imediat a cutat cu privirea pe cea mai frumoas femeie din ncpere. A mers apoi la ea i au nceput s discute. Cnd ea nu s-a artat interesat de el, a ncercat s discute cu cea de-a doua femeie frumoas din ncpere, dar nici de data aceasta nu a avut

53

succes. Drept urmare, a plecat de la petrecere, simindu-se trist i fr speran. Terapeutul a propus diverse jocuri de rol care au avut drept scop exersarea unor strategii de abordare a persoanelor de sex feminin, concentrndu-se pe nvarea stabilirii unui bun contact cu acestea. Dup mai multe sptmni, Richard a cunoscut la o petrecere o tnr de care s -a simit atras i cu care a putut s deschid foarte repede o discuie. Se pare c i ea l plcea pe Richard. El s-a simit att de bine la acea petrecere nct nu a mai fost tentat s se uite la alte frumusei care intrau n ncpere. n cadrul terapiei, Richard a exprimat un sentiment de team n legtur cu faptul c poate fi atras de o persoan care nu este ntru totul frumoas. Terapeutul a analizat mpreun cu el diverse moduri de relaionare cu femeile (n afar de modalitatea de a adora, pur i simplu, o femeie frumoas i de a munci din greu pentru a o ctiga, aa cum a procedat cu Debra). Prin tehnica modelrii, Richard a experimentat un mod onest i autentic de a vorbi i de a se relaiona cu cineva care l accept ntru totul ca persoan. 9) Cum evaluez dac noul meu partener este capabil s -mi mplineasc dorinele? n general, ntr-o nou relaie, tindem s fim mai revendicativi dect am fost n relaiile trecute. Dup trauma separrii i o ndelungat cutare a unei persoane care s se potriveasc ct mai bine cu fostul partener, pot s apar acum furtuni i mai mari. De exemplu, aflat n aceast nou relaie, Richard ar putea s aib gnduri de genul: Te-am ales pentru c nu a fost necesar s muncesc din greu pentru a fi mpreun. Tu m-ai acceptat i acum ncepi s devii critic la adresa mea. Sau, ar putea s cread c nu va mai putea s fie vreodat fericit sau s obin ceea ce i dorete cu adevrat i astfel, s cad n vechiul su pattern de persoan care se acomodeaz oricrei situaii. Deoarece a nceput o nou relaie, chiar dac pacientul i terapeutul au czut de acord s ntrerup terapia, Richard a fost ncurajat s revin la consultaie, n vederea prentmpinrii posibilitii reapariiei vechilor sale pattern-uri comportamentale.

54

REZUMAT Conform CBT, cogniiile nu sunt considerate drept cauza primar a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea simplist, cogniiile fiind doar o parte integrant dintr-un proces complex i interactiv. Gndurile noastre sunt n aceeai msur influenate de propriile sentimente, aa dup cum sentimentele sunt influenate de propriile noastre gnduri. Cogniia i emoia sunt privite ca dou fee ale aceleiai monede. Putem analiza cogniiile n termeni de evenimente cognitive , procese cognitive i structuri cognitive. Evenimentele cognitive se refer la gndurile automate ale individului, dialogul interior i imaginile vehiculate. Cognitiv-comporamentalitii consider c natura i coninutul acestor gnduri influeneaz modul n care indivizii simt i se comport, astfel nct evenimentele cognitive reprezint o cale importatant de cunoatere a cogniiilor. Procesele cognitive au fost descrise de psihologia social, psihologia cognitiv i cea a dezvoltrii n urmtorii termeni: tendine de confirmare, euristici mintale si metacogniii. Structurile cognitive sau a schemele personale sunt concepte mprumutate din paradigma procesrii informaiilor. Aceste structuri cognitive sprijin i influeneaz construirea experienei noastre curente i conduc la organizarea unor noi seturi de informaii. Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orienteaz spre identificarea gndurilor negative automate ale pacientului i modificarea acestor gnduri negative, precum i a comportamentelor aferente. n CBT se consider c schimbarea rezult din autocunoatere, din nelegerea pattern-urilor comportamentale i din efortul constant de a le modifica. Adeseori, comportamentele i gndurile disfuncionale ale pacienilor deriv din sistemul lor iraional de convingeri / credine. Acest sistem de credine este strns legat de trsturi care in de competena personal i autostima individului.

55

Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare i de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maxim valoare atunci cnd pacientul su este cu un pas naintea lui, oferind el nsui sugestii de nsntoire pe care, n caz contrar, i le -ar furniza terapeutul. n acest climat terapeutic, pacientul va iniia experimente personale menite s-i probeze convingerile iraionale i presupunerile sale tacite. Acest proces de nvare este nalt investit emoional. Conform autorilor cognitiv comportamentaliti, emoiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajut s nelegem structurile cognitive ale pacienilor. Traning-ul asertiv al partenerilor de cuplu se aplic n scopul facilitrii contientizrii interpersonale i personale. Gestalt-terapia este o terapie bazat pe nvare care se concentreaz pe experiena prezent i pe sporirea contientizrii Exista un program psihoterapeutic eclectic aplicabil n negocierea cu relaiile de cuplu i el reprezint o combinaie ntre tehnicile cognitiv comportamentale i tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic aparine lui I. G. Fodor (1987) i se refer n mod prioritar la sporirea asertivitii partenerilor de relaie. Este compus din mai multe seciuni i conine urmtoarele seturi de ntrebri: Ce vreau de la relaia mea actual? Care sunt zonele de nemulumire, de insatisfacie n relaia pe care o am n momentul de fa? tiu clar ce anume mi doresc de la partenerul meu? Cum exprim ce anume vreau de la relaia mea actual? Am deprinderile necesare de a-i comunica partenerului meu ce vreau i ce-mi doresc de la relaia noastr? Pot s apreciez dac partenerul meu aude ceea ce i spun? Este partenerul meu capabil s raspund nevoilor mele, s neleag situaia din punctul meu de vedere? Este partenerul meu capabil s se schimbe? Sunt oare contient de faptul c anumite comportamente ale mele (pattern-uri comportamentale recurente) contribuie la apariia unor situai conflictuale n relaia noastr? Ct de mult contribui eu nsumi la generarea acestor situaii i ct de mult contribuie

56

partenerul meu? Pot discuta cu partenerul meu despre aceste situaii conflictuale? Care sunt dorinele/ ateptrile mele prioritare de la aceast relaie i care sunt cele secundare? Ce anume obin de la o relaie care mi mplinete aceste dorine/ ateptri? Oare nu atept prea mult? Oare nu m concentrez prea mult pe ceea ce nu am n relaia noastr i pierd din vedere tocmai ceea ce am n aceast relaie? Care sunt trsturile unice i specifice ale comportamentul sexual masculin i feminin? Care sunt modelele de relaionare din copilarie cu care vin n actuala mea relaie? Nu cumva am tendina de a m comporta cu partenerul meu n aceeai manier n care m comportam cu mama/ tata/ alte persoane semnificative din trecutul meu? n ce mod vreau ca partenerul meu s se schimbe? n ce mod contribui eu nsumi la incapacitatea partenerului meu de a se schimba? Cum anume contribui eu nsumi la crearea situaiilor noastre conflictuale (m retrag n mine nsumi, stau suprat, izbucnesc n scandal etc.)? Dac decid c partenerul meu este incapabil s se schimbe, c actuala mea relaie nu mi mai satisface dorinele/ ateptrile mele prioritare i c nu exist o soluie de a repara situaia, sunt capabil s m despart de partenerul meu? Cum voi face fa separrii i cum voi aborda conflictul legat de ideea lurii unei decizii corecte? Pot s spun La revedere? Ce-mi mai doresc nc de la partenerul meu? Sunt capabil s fiu singur? Cum voi proceda pentru a gsi o nou relaie? Cnd voi ntlni o alt persoan, cum mi voi da seama dac va fi capabil s-mi mplineasc dorinele/ ateptrile? Oare nu voi repeta vechile mele pattern-uri i ateptri n relaiile mele ulterioare?

57

CUVINTE CHEIE

psihoterapie cognitiv-comportamentala evenimente cognitive procese cognitive o tendinte de confirmare o euristici mintale o metacognitii

structuri cognitive tehnici cognitiv-comportamentale modelul Beck psihoterapia cognitiv-comportamentala de cuplu gestalt terapia strategii de negociere cu relatiile de cuplu intrebarile principale ale strategiei de sporire a asertivitatii

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Ce sunt evenimentele cognitive? (p. 36) 2) Ce sunt procesele cognitive? De cate tipuri sunt ele? (p. 37) 3) Ce sunt structurile cognitive? (p. 37) 4) Prezentati pe scurt modelul depresiei al lui Beck. (p. 39) 5) Ce este gestalt terapia? (p. 42) 6) Prezentati pe scurt intrebarile cheie ale strategiilor de sporire a asertivitatii. (p. 46)

CONCLUZII Conform CBT, cogniiile nu sunt considerate drept cauza primar a unui comportament dezadaptativ. Acest punct de vedere ar fi mult prea

58

simplist, cogniiile fiind doar o parte integrant dintr-un proces complex i interactiv. Gndurile noastre sunt n aceeai msur influenate de propriile sentimente, aa dup cum sentimentele sunt influenate d e propriile noastre gnduri. Cogniia i emoia sunt privite ca dou fee ale aceleiai monede. Tehnicile terapeutice cognitiv-comportamentale se orienteaz spre identificarea gndurilor negative automate ale pacientului i modificarea acestor gnduri negative, precum i a comportamentelor aferente. n CBT se consider c schimbarea rezult din autocunoatere, din nelegerea pattern-urilor comportamentale i din efortul constant de a le modifica. Adeseori, comportamentele i gndurile disfuncionale ale pacienilor deriv din sistemul lor iraional de convingeri / credine. Acest sistem de credine este strns legat de trsturi care in de competena personal i autostima individului. Un accent deosebit de important este pus pe procesele de colaborare i de descoperire. Terapeutul cognitiv-comportamentalist are maxim valoare atunci cnd pacientul su este cu un pas naintea lui, oferind el nsui sugestii de nsntoire pe care, n caz contrar, i le -ar furniza terapeutul. n acest climat terapeutic, pacientul va iniia experimente personale menite s -i probeze convingerile iraionale i presupunerile sale tacite. Acest proces de nvare este nalt investit emoional. Conform autorilor cognitiv comportamentaliti, emoiile nu trebuie ignorate, deoarece acestea ne ajut s nelegem structurile cognitive ale pacienilor. Traning-ul asertiv al partenerilor de cuplu se aplic n scopul facilitrii contientizrii interpersonale i personale. Gestalt-terapia este o terapie bazat pe nvare care se concentreaz pe experiena prezent i pe sporirea contientizrii Exista un program psihoterapeutic eclectic aplicabil n negocierea cu relaiile de cuplu i el reprezint o combinaie ntre tehnicile cognitiv comportamentale i tehnicile terapeutice Gestalt. Programul terapeutic aparine lui I. G. Fodor (1987) i se refer n mod prioritar la sporirea asertivitii partenerilor de relaie. Este compus din mai multe seciuni i conine mai multe seturi de intrebari.

59

UNITATEA 4 PSIHOTERAPIA RAIONAL EMOTIV I COMPORTAMENTAL

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii 4. Psihoterapia raional-emotiv i comportamental 4.1 Scurt prezentare i precizri terminologice 4.2 Sntate psihic 4.3 ABC-ul relaiilor interpersonale 4.4 Tehnici raional-emotive i comportamentale

p. 61 p. 61 p. 61 p. 61

p. 62 p. 62 p. 63 p. 65 p. 67

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p. 55 p. 58 p. 58 p. 58

60

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiei rational emotive comportamentale; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapie; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiei rational emotive comportamentale.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode i tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raional-Emotiv i Comportamental, Editura ASCR, 2003, p. 7. Ellis, A., Overcoming Destructive Beliefs, Feelings, and Behaviors: New Directions, for Rational Emotive Behavior Therapy, Prometheus Books, 2001. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

61

4.PSIHOTERAPIA RAIONAL-EMOTIV I COMPORTAMENTAL

4.1. Scurta prezentare si precizari terminologice Desprins din psihoterapia cognitiv-comportamental, psihoterapia raional-emoional (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propus de A. Ellis i stabilete dou obiective specifice: s ajute pacientul s-i minimalizeze perturbrile sale emoionale; s-l ajute s-i actualizeze potenialitile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesvrire. Albert Ellis ofer o perspectiv complex, interactiv i holistic asupra personalitii umane i a tulburrilor ei. n acest context, sistemele de credine ale oamenilor (Bs) cu privire la evenimentele activatoare din viaa lor (As) contribuie ntr-o mare msur la diversele consecine emoionale i comportamentale (Cs) i, fiecare din aceste trei elemente, se influeneaz i se includ reciproc. Mai mult, fiecare element n parte presupune elemente integrative cognitive, emoionale i comportamentale. Pentru o mai bun nelegere a cadrului terminologic propus de A. Ellis, se impun cteva precizri: As - eveniment activator iBs - credine i opinii iraionale rBs - credine i opinii raionale Cs - consecine emoionale i comportamentale DAs - atitudini disfuncionale Ds contraargumente (Disputing) mpotriva iBs Es - noua filozofie eficient propus de RET (Effective New Philosophy) Gs - scopurile, dorinele i valorile fundamentale umane (Goals) Din perspectiva REBT, un eveniment nefericit activator (As) contribuie, dar nu produce perturbare psihic i se manifest la nivelul Cs (consecine emoionale i comportamentale). De fapt, individul nsui este cel care se autoperturb, datorit credinelor i opiniilor lui iraionale (iB s) cu privire la As.

62

Numeroi psihoterapeui au aderat la aceast teorie a perturbrilor emoionale, construind sistemul psihoterapiei cognitiv-comportamentale (Beck, 1967; Glasser, 1965; Lazarus, 1971; Mahoney, 1977; Maultsby, 1984; Meichenbaum, 1987; Seligman, 1991; Wessler i Hankin, 1986).

4.2. Sanatatea psihica Din punctul de vedere al REBT, sntatea psihic se definete prin urmtoarele caracteristici: interesul pentru propria persoan; interesul social exersarea aa-numitei competene interpersonale; autodirecionarea - asumarea responsabilitii propriei viei; tolerana - ne confer dreptul de a grei, fr a ne condamna ca persoan (Ellis i Harper, 1961) ; acceptarea ambiguitii i a incertitudinii - a privi viaa n termeni de aventur, nvare i lupt, realitatea nefiind format din necesiti absolute i certitudini depline; flexibilitate intelectual deschidere spre schimbare, fr cantonare n idei dogmatice i nguste; gndire tiinific - construirea de ipoteze despre cum am vrea s fim noi nine i ceilali i verificarea acestor ipoteze prin aplicarea regulilor logicii i a metodelor tiinifice; angajarea - a avea un interes creativ major i a fi implicat n ceea ce faci determin o mai bun direcionare a propriei viei (Ellis i Becker, 1982); asumarea riscului - a fi capabil s te ntrebi ce vrei s faci cu adevrat n via i a ncerca obinerea acestui deziderat, de fiecare dat asumndu-i riscul nfrngerii/ insuccesului; a fi aventuros, n limitele rezonabilului (nu nesbuit!); acceptarea de sine - a fi bucuros c exiti, c exist posibiliti prezente i viitoare de a te bucura; o acceptare deplin necondiionat a propriei persoane i o asumare a curajului de a fi; a evita s-i evaluezi propriul sine, propria fiin, propria esen (Ellis, 1976); 63

hedonismul cu perspectiva ndelungat - a cuta att plcerile momentului, ct i pe cele ale viitorului; a nu fi obsedat de gratificare imediat;

nonperfecionismul i nonutopismul - a cuta, dar niciodat a nu te atepta s dobndeti bucuria deplin, fericirea total sau perfeciunea; a nu te atepta la o absen total a tristeii, temerii sau ostilitii n via;

asumarea responsabilitii propriilor tulburrii emoionale - a nu le pune pe seama celorlai sau a condiiilor sociale; a nu considera c trebuie n mod absolut s fii acceptat; a nu te considera un om bun atunci cnd reueti i un om ru atunci cnd nu reueti.

Factorul Gs (Goals) vizeaz scopurile, valorile i dorinele prin intermediul crora oamenii construiesc ABC-ul sntii lor mintale i al tulburrilor emoionale. Dup Epstein (1990), scopurile de baz ale oamenilor se refer la: dorina de a dobndi plcere i de a evita suferina; dorina de a nelege i de a asimila datele experienei i meninerea stabilitii i integritii informaiilor adunate; dorina de relaionare cu ceilali; dorina de a avea un sistem propriu de integrare i autoevaluare.

Aceste scopuri prefigureaz contextul menit s afecteze modul n care oamenii percep As i lumea exterioar n general. Teoria ABC a personalitii se refer la faptul c dac As este interpretat drept susintor al scopurilor proprii (Gs ), atunci As va aciona explicit sau implicit (la nivel incontient) asupra factorilor Bs si Cs, ntr-o manier favorabil. Persoana n cauz va gndi astfel: E bine! mi place acest As! i va experimenta consecina emoional (a plcerii sau a fericirii) i consecina comportamental (prin ncercarea de a repeta acel As). n schimb, dac As este perceput drept un factor de blocare sau sabotare a scopurilor propuse (Gs), atunci As va aciona explicit sau implicit (incontient) asupra Bs i Cs ale subiectului, ntr-o manier defavorabil. Persoana va gndi astfel (Bs): Nu-i bine! mi displace acest As! i va experimenta

64

consecina emoional (a frustrrii i nefericirii) i comportamental (prin ncercarea de a evita sau a elimina acel As). 4.3. ABC-ul relaiilor interpersonale Consecinele emoionale i comportamentale a doi oameni (Cs) influeneaz n mare msur evenimentul activator (A s) al acestora (Ellis, Yeager, Di Mattia i Di Giuseppe, 1989). De pild, dac un brbat i critic soia (As), ea poate s gndeasc n urmtorul mod: Nu ar trebui s fie att de exigent! Ce pislog! i poate reaciona cu furie i ostilitate la nivelul C. n schimb, soul acesteia ar putea privi ostilitatea soiei sale drept un eveniment activator negativ i poate reaciona la nivelul C prin depresie. Soia poate aprecia depresia lui ca pe un eveniment activator negativ i reacioneaz la nivelul C prin vinovie. Etc! Interaciunea este reciproc i ntre As i Bs. Criticile permanente ale soului la adresa anumitor aciuni ale partenerei sale, o poate face p e aceasta din urm s cread: M urte!, iar comentariul ei: M urti, ticlosule! l poate ncuraja pe acesta s o critice i mai des i chiar s o loveasc (C2 al lui i A2 al ei). Astfel nct soia sa poate gndi: Da, acum sunt sigur c m urte (B2 al ei) i vreau s intentez divor (C2 al ei)! Interaciunile a doi sau mai muli oameni cuprini ntr -un sistem familial sunt deosebit de profunde i complexe. n psihoterapia raional-emotiv i comportamental nu sunt vizate toate aceste interaciuni, ci doar acele gnduri, sentimente i aciuni care implic tacit cerine imperioase i absolutiste. Relund exemplul de mai sus, soia criticat de partenerul ei (A1) i poate spune raional: Nu-mi place c m trateaz n acest mod! (B1), se simte tot mai dezamgit i, n mod treptat, se va ndeprta sexual de el (C1). Dar, tot la nivel raional, ea poate spune: Nu cred c este bine s m ndeprtez sexual de el (B2) i va avea preri de ru (B2) n legtur cu modul n care soul se poarta fa de ea (A2), dar i n legtur cu modul n care ea gndete: Cred c am fost prea meschin fa de el! (B1) i cu ndeprtarea ei sexual (C1). n termeni RET, persoana n cauz nu este nevrotic (n gndire, simire i comportament).

65

Din contr, persoana respectiv ar putea s manifeste, referitor la atitudinea critic a soului ei (A1), cereri iraionale de tipul: El nu ar trebui s m critice n acest mod, e un ticlos! (B1), continund pe acest ton asaltul mpotriva soului ei (C2). Cererile absolutiste, n locul preferinei fireti de a nu se produce acest As, vor duce la sentimente i comportamente de tip nevrotic (C1). n plus, aceast person se va perturba prin cerinele sale dogmatice n legtur cu A1, B1 i C1 ale sale. Ea poate insista n urmtorul mod: (1) Nu trebuie s-mi las soul s m critice! (A1); (2) Nu trebuie s-mi consider soul un ticlos! (B1); (3) Nu trebuie s fiu furioas i s m comport agresiv fa de el! (C1). Cu astfel de cerine, persoana n cauz va dezvolta un comportament dezadaptativ de tip nevrotic. n acelai timp, soul ar putea dezaproba ABC-urile partenerei sale de via i, n mod raional, ar dori sau ar prefera ca ea s nu-l mai considere att de critic (A), s nu-l mai considere un ticlos (B) i s nu mai fie furioas i agresiv (C) fa de el. Sau, din contr, ar putea s pretind faptul c ea nu ar trebui s se poarte n acest mod, devenind la rndul su anxios, depresiv i furios, datorit ABC-urilor soiei sale. Din perspectiva lui A. Ellis (1989), dac cei doi vor lua cunotin fiecare n parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultile ntmpinate n viaa de zi cu zi. Teoria i practica psihoterapiei raional-emotive i comportamentale consider c cei doi vor nelege mai bine aceste perturbri, dac vor ajunge s-i clarifice preferinele i cerinele lor i ale ABC-urilor lor cognitiv-emoionale. Dac Bs-ul lor cognitiv-emoional este preferenial, probabil c nu vor ntmpina dificulti de relaionare. Din contr, dac se exprim n termeni de cerin absolutist, atunci sunt posibile perturbri n relaie. Din perspectiva psihoterapiei raional-emoionale, cogniiile pot fi reci, calde i fierbini. n cazul mai sus menionat, soul are posibilitatea de a alege ntre trei tipuri de cogniii, n situaia n care partenera sa manifest ostilitate fa de el: (1) Soia mea este furioas! (cogniie rece); (2) Nu-mi place ostilitatea ei, a vrea s nu se mai poarte n acest mod cu mine. E suprtor! (cogniii-sentimente calde); (3) Detest atacurile ei! Ea nu ar trebui s m atace! Nu este ndreptit s procedeze astfel! O ursc! (cogniii-sentimente fierbini). 66

n general, cogniiile reci nu includ sentimente. Cogniiile calde se refer la evaluri ale cogniiilor reci, evaluri care presupun sentimente de la slab conturate pn la puternice. Cogniiile fierbini includ sentimente distincte, de la sentimente puternice pn la sentimente foarte puternice. 4.4. Tehnici raional-emotive i comportamentale nc de la prima edin, pacientul va trebui s se dedice activitii de identificare a gndurilor sale iraionale, dup urmtorul model:

Modelul ABC n REBT (A. Ellis, 1992)

As Evenimentul Activator

Bs Credine i gnduri iraionale

Cs Consecine emoionale i comportamentale

(As) Descrie pe scurt evenimentul activator care te-a deranjat; (Bs) Noteaz gndurile care i-au aprut atunci cnd te-ai confruntat cu As; (Cs) Noteaz emoiile negative care au nsoit A s (anxietate, culpabilitate, depresie, mnie) i comportamentele negative care conduc la eec, n raport cu As. n privina modificrii modului negativ de gndire, pacientului i se cere s consulte diverse materiale din care nva cum s combat gndurile negative. Psihoterapeuii specializai n psihoterapia raional-emotiv i comportamental adopt un stil terapeutic activ i directiv care rezult din principiile terapiei raional-emoionale. Adoptnd o atitudine persuasiv, terapeutul ncearc s l determine pe pacient s-i modifice gndurile iraionale i atitudinile disfuncionale. Terapia este un proces educaional, iar terapeutul este profesorul care d teme de rezolvat pentru acas elevului (clientului) su.

67

Acest demers psihoterapeutic este eficient n rezolvarea sarcinilor terapeutice atunci cnd sunt ndeplinite de psihoterapeut i pacient urmtoarele condiii (dup W. Dryden i R. DiGiuseppe, 1990):

Condiii necesare psihoterapeuilor

Condiii necesare pacienilor - neleg n ce constau sarcinile

- Stpnesc bine tehnica REBT.

terapeutice ndeplinit.

pe

care

le

au

de

- i pregtesc suficient pe pacieni pentru a nelege i executa

- neleg n ce mod executarea sarcinilor i ajut s-i ating

respectivele sarcini terapeutice. - Aplic acele strategii terapeutice care sunt congruente cu stilul de nvare al pacientului. - i plaseaz interveniile n mod oportun i aleg acele strategii care se dovedesc eficiente n rezolvarea cazului respectiv.

obiectivele terapeutice. neleg faptul c schimbarea vine dup

comportamentului

repetarea de un numr suficient de mare de ori a sarcinilor terapeutice. Particip activ adecvate, la alegerea terapeutul

strategiei

propunndu-i mai multe strategii posibile.

n sintez, att psihoterapia raional-emotiv i comportamental, ct i cea cognitiv-comportamental includ o varietate de strategii comportamentale. Conform lui A. Ellis (1986), exist ns i diferene ntre acestea, datorate faptului c terapiile cognitiv-comportamentale acord o mai mare valoare empatiei i cldurii personale a terapeutului dect REBT i, pe de alt parte, REBT supune sistematic discuiei credinele iraionale care dau natere tulburrilor emoionale i comportamentale.

68

REZUMAT Psihoterapia raional-emoional (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propus de A. Ellis i stabilete dou obiective specifice: s ajute pacientul s-i minimalizeze perturbrile sale emoionale; s-l ajute s-i actualizeze potenialitile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesvrire. Pentru o mai bun nelegere a cadrului terminologic propus de A. Ellis, se impun cteva precizri: As - eveniment activator iBs - credine i opinii iraionale rBs - credine i opinii raionale Cs - consecine emoionale i comportamentale DAs - atitudini disfuncionale Ds contraargumente (Disputing) mpotriva iBs Es - noua filozofie eficient propus de RET (Effective New Philosophy) Gs - scopurile, dorinele i valorile fundamentale umane (Goals) Din punctul de vedere al REBT, sntatea psihic se definete prin urmtoarele caracteristici: interesul pentru propria persoan; interesul social; autodirecionarea; tolerana; acceptarea ambiguitii i a incertitudinii ; flexibilitate intelectual; gndire; angajarea; asumarea riscului; acceptarea de sine; hedonismul cu perspectiva ndelungat; nonperfecionismul i nonutopismul;

69

asumarea responsabilitii propriilor tulburrii emoionale.

Din perspectiva psihoterapiei raional-emoionale, cogniiile pot fi reci, calde i fierbini. nc de la prima edin, pacientul va trebui s se dedice activitii de identificare a gndurilor sale iraionale, dup urmtorul model:

Modelul ABC n REBT (A. Ellis, 1992)

As Evenimentul Activator

Bs Credine i gnduri iraionale

Cs Consecine emoionale i comportamentale

n privina modificrii modului negativ de gndire, pacientului i se cere s consulte diverse materiale din care nva cum s combat gndurile negative. Psihoterapeuii specializai n psihoterapia raional-emotiv i comportamental adopt un stil terapeutic activ i directiv care rezult din principiile terapiei raional-emoionale. n sintez, att psihoterapia raional-emotiv i comportamental, ct i cea cognitiv-comportamental includ o varietate de strategii comportamentale. Conform lui A. Ellis (1986), exist ns i diferene ntre acestea, datorate faptului c terapiile cognitiv-comportamentale acord o mai mare valoare empatiei i cldurii personale a terapeutului dect REBT i, pe de alt parte, REBT supune sistematic discuiei credinele iraionale care dau natere tulburrilor emoionale i comportamentale.

CUVINTE CHEIE

psihoterapie rational emotiva eveniment activator credinte si opinii irationale credinte si opinii rationale consecinte emotionale si comportamentale 70

atitudini disfunctionale contraargumente scopuri, dorinte, valori sanatate psihica

TESTE DE AUTOEVALUARE

1) Ce este psihoterapia rational emotiva? (p. 62) 2) Detaliati cadrul terminologic definit de Ellis. (p. 62) 3) Detaliati caracteristicile sanatatii psihice. (p. 63) 4) Detaliati modelul ABC in REBT. (p. 67)

CONCLUZII Desprins din psihoterapia cognitiv-comportamental, psihoterapia raional-emoional (Rational Emotive Behavior Therapy sau REBT) propus de A. Ellis i stabilete dou obiective specifice: s ajute pacientul s-i minimalizeze perturbrile sale emoionale; s-l ajute s-i actualizeze potenialitile latente pentru a ajunge la un grad mai mare de autodesvrire. Albert Ellis ofer o perspectiv complex, interactiv i holistic asupra personalitii umane i a tulburrilor ei. Pentru o mai bun nelegere a cadrului terminologic propus de el, se impun cteva precizri: As - eveniment activator iBs - credine i opinii iraionale rBs - credine i opinii raionale Cs - consecine emoionale i comportamentale DAs - atitudini disfuncionale Ds contraargumente (Disputing) mpotriva iBs

71

Es - noua filozofie eficient propus de RET (Effective New Philosophy) Gs - scopurile, dorinele i valorile fundamentale umane (Goals) Interaciunile a doi sau mai muli oameni cuprini ntr -un sistem familial sunt deosebit de profunde i complexe. n psihoterapia raional-emotiv i comportamental nu sunt vizate toate aceste interaciuni, ci doar acele gnduri, sentimente i aciuni care implic tacit cerine imperioase i absolutiste. Din perspectiva lui Ellis (1989), dac cei doi vor lua cunotin fiecare n parte de ABC-urile lor, vor aprecia mult mai realist dificultile ntmpinate n viaa de zi cu zi. Teoria i practica psihoterapiei raional-emotive i comportamentale consider c aceste persoane vor nelege mai bine aceste perturbri, dac vor ajunge s-i clarifice preferinele i cerinele lor i ale ABC-urilor lor cognitiv-emoionale. Din perspectiva psihoterapiei raional-emoionale, cogniiile pot fi reci, calde i fierbini. Psihoterapeuii specializai n psihoterapia raional-emotiv i comportamental adopt un stil terapeutic activ i directiv care rezult din principiile terapiei raional-emoionale. Adoptnd o atitudine persuasiv, terapeutul ncearc s l determine pe pacient s -i modifice gndurile iraionale i atitudinile disfuncionale. Terapia este un proces educaional, iar terapeutul este profesorul care d teme de rezolvat pentru acas elevului (clientului) su.

72

UNITATEA 5 PSIHOTERAPIA MULTIMODAL

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii 5. Psihoterapia multimodal 5.1 Scurt prezentare 5.2 Exemplificarea modelului teoretic 5.3 Tehnici psihoterapeutice utilizate 5.4 Prescrierea sarcinilor pentru acas 5.5 Strategii cognitive n psihoterapia multimodal 5.6 Strategii noncognitive i noncomportamentale in terapia multimodal 5.7 Chestionarul multimodal al istoriei de via

p. 74 p. 74 p. 74 p. 74

p. 75 p. 75 p. 77 p. 78 p. 78 p.79

p. 81 p. 82

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p. 98 p.100 p.100 p.101

73

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiilor de relaxare, a asemanarilor si deosebirilor dintre ele; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapii; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiilor de relaxare Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode i tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Lazarus, A.A., The Practice of Multimodal Therapy, The John Hopkins University Press, 1989.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

74

5.PSIHOTERAPIA MULTIMODAL 5.1. Scurt prezentare Mai puin supus ateniei n cmpul psihoterapiei actuale romneti, terapia multimodal (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezint un demers eclectic n care personalitatea uman este abordat n termenii a apte modaliti interactive: comportament (B -behavior), afectivitate (A -affect), senzaii (S -sensations), imagerie (I -images), cogniii (C -cognitions), relaii interpersonale (I -interpersonal relationships) i funcionare biologic (D -drugs, alchool, nutrition, exercise), fiind simbolizate prin literele BASIC I.D. Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei nvrii sociale, teoria sistemelor generale i teoria comunicrii. Poziia multimodal afirm c un tratament cuprinztor necesit o corecie a comportamentelor dezadaptative, a sentimentelor neplcute, a senzaiilor neplcute, a imaginilor intruzive, a credinelor iraionale, a relaiilor interpersonale tensionate i a posibilului dezechilibru biochimic (A. Lazarus, 1987). n msura n care problemele interactive manifestate pe aceste paliere sunt sistematic explorate, procesul de diagnosticare poate fi socotit complet. De asemenea, n msura n care interveniile terapeutice remediaz pattern-urile dezadaptative i deficiente prezente, rezultatele tratamentului vor fi mai benefice i de durat mai lung. Construirea profilului celor apte modaliti interactive - BASIC I.D. stabilete o punte de legtur ntre evaluare i psihoterapie. Pe baza acestor modaliti, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulrii terapiei. Adeseori, pacienilor li se cere s-i elaboreze ei nii profilul modalitilor interactive. Terapeutul i pacientul vor realiza acest exerciiu n mod independent i apoi vor compara datele. Este indicat s li se ofere pacienilor o scurt explicaie a fiecrui termen din BASIC ID, explicaie prezentat succint pe o foaie de hrtie i care aduce urmtoarele precizri : Comportament B (Behavior) n general, se refer la comportamentele direct observabile i msurabile: ob iceiuri, gesturi,

75

rspunsuri, reacii diverse. Realizai o list a lor n care s specificai acele comportamente pe care dorii s le ntrii/ optimizai i cele la care dorii s renunai. Cu ce ai dori s ncepei? Afectivitate A (Affect) - Se refer la emoii, sentimente puternice, dispoziie de baz. Ce tipuri de emoii trii cel mai frecvent? Notai emoiile nedorite (anxietate, culpabilitate, furie, depresie). Notai la capitolul comportament (B) ce tipuri de reacii comportamentale adoptai atunci cnd v simii ntr-un anumit mod. Senzaie S (Sensation) - Realizai o list a senzaiilor negative (tensiune, ameeal, durere, nroire, transpiraie, senzaie de greu n stomac). Dac una din aceste senzaii v determin s acionai sau s v simii ntr-un anumit mod, completai-le la capitolul comportament (B) sau afectivitate (A). Imagerie I (Imagerie) - Notai orice vis suprtor sau amintiri care v revin n memorie. Includei orice trstur negativ legat de propria voastr persoan. Realizai o list a reprezentrilor mintale din trecut, prezent sau viitor care v tulbur ntr-un mod sau altul. Dac unele din aceste imagini determin anumite comportamente, sentimente sau senzaii neplcute, adugai-le la capitolele B, A i S. Cogniie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau n calea fericirii voastre? Realizai o list a gndurilor negative iraionale pe care le avei n legtur cu propria person (de tipul: Sunt un ratat!, Sunt incapabil!, Ceilali nu m plac!). Notai modul n care aceste idei i gnduri v influeneaz propriul comportament (B), propriile sentimente (A), senzaii (S) i imagini (I). Relaii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notai orice interaciune negativ cu persoane semnificative din viaa voastr (partener de via, prieteni, rude, ef etc.). Notai orice preocupare avei n legtur cu modul n care v trateaz celelalte persoane. ncercai s surprindei modul n care influeneaz i sunt influenate modalitile B, A, S, I i C de relaiile voastre interpersonale. Funcionare biologic D (Drugs, Biology) - Realizai o list a medicamentelor pe care le luai, indiferent dac sunt prescrise de doctor sau

76

nu. Includei problemele de sntate pe care le avei, orice boli pe care le-ai avut sau de care suferii n continuare.

5.2. Exemplificarea modelului teoretic Pentru exemplificare, Lazarus (1987) prezint o list de probleme patologice interactive ale unui pacient anxios i depresiv:

Amnare, trgnare a lucrurilor; Dezorganizare/ neglijen. Autocritic, vin, gelozie, team; M tem s nu fiu criticat i respins de ceilali.

Tensiune ndeosebi n zona maxilarelor; Dureri n zona spatelui; M simt obosit cea mai mare parte a timpului. Imagini legate de singurtate; M imaginez eund pe diverse planuri. Adeseori m vd fcnd lucruri prosteti. Dificulti n luarea deciziilor; Adeseori m gndesc la lucrurilor negative. Simt c nu merit s fiu fericit. M consider mai puin competent dect ceilali. Suspicios i lipsit de ncredere n ceilali; Nu-mi exprim punctul de vedere atunci cnd m simt jignit. M simt att de dependent de prinii mei. Nu am nici un prieten bun sau apropiat. Exerciii fizice insuficiente;

77

Fumez aproximativ dou pachete de igri pe zi. Utilizez Diazepam din cnd n cnd.

5.3. Tehnici psihoterapeutice utilizate B Desensibilizarea sistematic. Practica negativ. Sanciunea. Extincia (tergerea)

comportamentului nedorit. Acceptarea sentimentelor. Abreacie. Reducerea tensiunii. Experimentarea plcerii. Exerciii de imaginaie dirijat n care clientul face fa situaiilor stresante. Modificri n imaginea de sine. Sporirea contientizrii. Restructurare cognitiv. Acceptare nonevaluativ a celorlali. Modelare. Training asertiv. Exerciii fizice i o mai bun alimentaie. ncetarea abuzului de medicamente. 5.4. Prescrierea sarcinilor pentru acas Esena unei terapii eficiente const n capacitatea terapeutului de a -l determina pe pacient s se angajeze n activiti noi i diferite, ndeosebi ntre edinele de psihoterapie. Msura n care pacientul se angajeaz n aceste activiti, stabilete diferena dintre succes i eec n terapie. A. A. Lazarus (1987) afirm c fr sarcini specifice pentru acas (activiti in vivo) este puin probabil s se produc modificri semnificative n tulburrile fobice, obsesivo-compulsive sau n disfunciile sexuale (apud G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell i P. C. Kendall, 1984). 78

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie s in cont de urmtoarele cerine n prescrierea sarcinilor pentru acas: Fii explicit i extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe care vrei s le ndeplineasc pacientul; Specific frecvena exact, timpul de desfurare i durata fiecrei sarcini; Stabilete ct de pertinent i relevant este sarcina terapeutic pentru pacient; Stabilete dac sarcina respectiv nu este considerat de pacient ca fiind prea mare consumatoare de timp; Asigur-te c sarcina cerut nu constituie o surs de ameninare pentru pacient; ncepe cu sarcinile terapeutice care sunt uor de ndeplinit; Prezint sarcinile pentru acas mai degrab ca sugestii dect sub forma unor instruciuni sau comenzi. 5.5. Strategii cognitive n psihoterapia multimodal Clinicienii care se limiteaz doar la procedurile comportamentale i care evit abordarea proceselor cognitive, vor afla curnd c oamenii pot submina cele mai bune planuri de ntrire i modelare a propriului comportament, datorit propriei lor gndiri. Unele din cele mai frecvente erori cognitive includ suprageneralizarea, gndirea dihotomic, perfecionismul, imperativele categorice, concluziile pripite, falsele atribuiri, catastrofizarea, dorina excesiv de a fi aprobat. n msura n care individul se angajeaz n una sau mai multe din aceste cogniii disfuncionale, exist posibilitatea apariiei unor comporamente deficitare i a unor tulburri afective. Urmtorul fragment de dialog este menit s ilustreze specificitatea interveniilor cognitive n psihoterapia multimodal (A. A. Lazarus, 1987): Pacientul: Cnd oamenii m ntlnesc pentru prima oar, spun despre mine c sunt o persoan blnd, amabil, ngduitoare, dar cnd ajung s m cunoasc mai bine, descoper c sunt un nesuferit. Terapeutul: n ce const faptul c eti nesuferit?

79

Pacientul: Pot fi rutcios. Devin invidios i gelos cnd oamenii fac lucruri mai bine dect mine. Am o limb tare ascuit. Pot s fiu ngduitor i bun la inim n general, dar cel adevrat din mine este cu totul diferit - sunt un nesuferit i un antipatic. Terapeutul: n loc s vd o singur latur din tine, care este cea antipatic, nesuferit, egoist, plin de gelozie i chiar ur, prefer s consider c ai diferite faete ale personalitii i c fiecare aspect este la fel de real ca i cellalt. Aadar, latura ambil, ngduitoare, tolerant din tine este la fel de real ca i partea care ine de latura ta egoist i antipatic. Vreau s spun c n anumite situaii, trsturile pozitive sunt scoase la iveal, iar n alte circumstane, ies n eviden doar aspectele negative. Dar fiecare sunt la fel de reale. Ce prere ai despre acest lucru? Pacientul: Sunt aproape sigur c tiu de ce am nvat s m displac pe mine nsumi. n copilrie, amndoi prinii m criticau foarte des: Eti ru!, Eti antipatic!, Eti nesuferit!. Aa am fost crescut!. Terapeutul: Aadar, este timpul s-i schimbi propriul mod de gndire i s nu mai pui etichete. Dac prinii ti ar fi neles regulile gndirii logice, niciodat nu i-ar fi spus c eti un copil ru. Ei ar fi specificat ce anume ai fcut i ar fi numit ru acel comportament al tu. nelegi aceast distincie fundamental? Pacientul: Da, dar instinctiv privesc lucrurile mai nu-mi gsesc cuvntul Aha, am gsit un exemplu! Mi-am prins prietena cu o minciun i, n ce m privete, acest lucru o face n faa mea o persoan mincinoas i nu vreau s am de-a face cu mincinoi. Eti de acord cu mine c dac cineva a spus o dat o minciun, vor mai urma i altele? Terapeutul: Aici sunt dou aspecte diferite. Primul, depinde de importana acestei minciuni i de motivul din spatele ei. Al doilea, dac prietena ta spune minciuni 10% din timp, asta nseamn c 90 % din timp este cinstit. Pacientul: Nu este ca atunci cnd spui c eti doar un pic nsrcinat? Terapeutul: Totul sau nimic? Nicidecum. Spune-mi, dac cineva este 20% din timp egoist i 80% altruist, persoana respectiv este egoist sau nu? Pacientul: neleg unde bai! 80

Terapeutul: ntr-adevr? Spune-mi! Pacientul: Pui n balan pentru a vedea ce apare mai frecvent n comportamentul cuiva. Terapeutul: Stilul tu de gndire m trimite cu gndul la urmtoarea analogie. Ai n fa un co cu mere, alegi un mr putred din co i tragi concluzia c tot coul este plin cu mere putrede, n loc s caui mai departe n el. Din punctul tu de vedere, mincinosul este o persoan care a spus o dat o singur minciun. Dac cineva d dovad de egoism ntr -o anumit situaie, concluzionezi c acea persoan este cu totul egoist. Pacientul: Dar n acest mod am fost crescut Terapeutul: Nu-i dezaprob modul tu de a fi. Nu conteaz dac motivul pentru care gndeti astfel se datoreaz 100% prinilor ti care au obinuit s te critice. Hai s modificm din acest moment modul tu de a gndi. Vrei s nchizi ochii i s repei aceast fraz de cinci -ase ori? Latura generaos din mine este la fel de real ca i cea egoist. Vrei s spui aceast fraz cu voce tare i apoi s te gndeti la ea n linite? Pacientul (se conformeaz i spune dup o pauz): Sunt gata s muncesc pentru a se ntipri n mine! Terapeutul: ntr-adevr, acest lucru necesit efort din partea ta. i voi da o list cu tipurile de greeli cele mai frecvente ale oamenilor n legtur cu modul lor de a gndi. A vrea s o citeti cu atenie i s -mi spui ce tipuri de greeli identifici n cazul tu. Vrei s faci acest lucru? Pacientul: Desigur! 5.6. Strategii noncognitive i noncomportamentale n terapia multimodal Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, interveniile noncognitive i noncomportamentale ofer adeseori informaii valoroase din punct de vedere terapeutic. De pild, este utilizat tehnica scaunului liber care aparine psihodramei i terapiei gestaltiste, fiind considerat foarte util n exersarea comportamentului asertiv al pacienilor. De asemenea, reflectarea rogersian este folosit ndeosebi atunci cnd se ar e n vedere exprimarea conflictelor i sentimentelor ambivalente ale pacientului. Spre

81

deosebire de rogersieni, Lazarus nu consider c empatia, cldura, acceptarea pozitiv necondiionat, autenticitatea manifestate de terapeut fa de pacient sunt condiii necesare i suficiente pentru a se produce modificarea comportamental a pacientului. Atunci cnd clientul este ajutat de psihoterapeut s-i clarifice unele confuzii i incertitudini prin intermediul reflectrii empatice i acceptrii, este timpul s se treac la aciune. n acest moment, se revine la administrarea de sarcini pentru acas i la nsuirea de ctre client a diverselor strategii de a face fa situaiilor (A. A. Lazarus, 1987). Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie s su bscrii la teoriile unor coli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici mprumutate din psihanaliza freudian, gestalt-terapie sau terapia rogersian. Abordnd o perspectiv eclectic, terapia multimodal consider o mare eroare ca terapeuii s ignore acele tehnici care nu decurg din modelul lor teoretic. Aceasta cu att mai mult cu ct majoritatea psihologilor sunt de acord c nu exist o singur abordare, perspectiv sau teorie n psihologie care s fie capabil s explice orice se observ n

comportamentul uman. Orict de interesant, plauzibil i atrgtoare poate fi o teorie, tehnicile i nu teoriile sunt cele care se aplic oamenilor. Cu alte cuvinte, studiul efectelor psihoterapiei este ntotdeauna studiul efectelor tehnicilor puse n aciune. n finalul discuiei noastre cu privire la psihoterapia multimodal, vom prezenta chestionarul multimodal al istoriei de via conceput de A. Lazarus (1987).

5.7. Chestionarul multimodal al istoriei de viata Analiza problemelor actuale Seciunea de fa v va ajuta s descriei problemele actuale mai n detaliu i s v identificai problemele pe care probabil c nu le -ai observat pn n momentul de fa. Acest lucru ne va permite s proiectm un program de psihoterapie care s corespund nevoilor dvs. unice i specifice.

82

Aceast seciune este structurat pe 7 modaliti interactive : comportament, sentimente, senzaii fizice, imagini, gnduri, relaii interpersonale i factori biologici. 1. Comportament: Subliniai urmtoarele tipuri de comportamente care v sunt specifice : alimentare excesiv consum de droguri vomismente comportamente bizare consum de alcool tentative de suicid compulsii consum de tutun retragere n sine ticuri nervoase dificulti de concentrare tulburri de somn fobii nu pot s-mi pstrez serviciul insomnie mi asum multe riscuri lene probleme de alimentaie muncesc prea mult trganare a lucrurilor reacii impulsive pierdere a controlului Prezentai unele comportamente specifice, aciuni sau deprinderi actuale pe care dorii s le modificai............... Care sunt deprinderile i abilitile dvs. speciale de care suntei mulumii? Ce Ce Ce Ce anume anume anume anume v ai ai v place dori dori sa place s s s facei ncepei s facei mai s mai mai puin ? facei ? facei ? comportament agresiv accese de plns izbucniri de furie

mult ?....................................................... ...... ...... ncetai .... Suntei genul de persoan care i gsete tot timpul cte ceva de fcut ? Practicai n mod regulat exerciii de relaxare, meditaie, autohipnoz, alte tehnici de autoreglare a strilor

psihice ?................................................................ 83

2. Sentimente Subliniai urmtoarele sentimente care v sunt specifice/ familiare : suprat enervat trist depresiv anxios fricos n panic plin de energie invidios Prezentai Ce vinovat fericit certre plin de regrete fr speran plin de speran neajutorat relaxat gelos principalele v v-ai dori cinci place s ai dai n le trit fru care frici s trii n liber v nefericit plictisit agitat/ nelinitit singur nverunat surescitat optimist tensionat altele: pe trii cel care cel mai le mai puin ? timp ? emoii/ i

avei:...... sentimente

adesea?......................................... Ce Ce Cnd sentimente sentimente (n o ce ...... pozitive situaii) situaie ultimul propriilor simii ...

sentimente ?................. Descriei calm relaxat..... V rog s completai urmtoarele afirmaii : Dac v-a spune ce simt acum........ Unul Unul din din lucrurile lucrurile de de care care m sunt simt mndru este...... vinovat este......... Sunt cel mai fericit atunci cnd... 84

Unul Dac

din nu

lucrurile m-a

care mai

m teme

ntristeaz s fiu

cel eu

mai nsumi,

mult a

este................................

putea...................................... Devin Dac m-a nervos supra pe atunci dvs

cnd..............................................................................

............................................................................ Care sunt hobby-urile i activitile din timpul liber care v plac i pe care le gsii

relaxante ?.................................................................................................. V relaxai cu dificultate n weekend-uri sau n timpul concediilor ? (Dac da, v rugam s explicai)..... 3. Senzaii fizice Subliniai urmtoarele senzaii fizice pe care le avei cel mai adesea: dureri de cap dermatologice ameeal palpitaii pielii spasme musculare tensiune probleme sexuale atins incapabil s m relaxez probleme intestinale furnicturi amoreal stri de ameeal iuit n urechi privire nceoat nroire pierderi de cunotin transpiraie excesiv nod n gt dureri de spate tremor nu-mi dureri de piept palpitaii place s fiu ticuri oboseal gur uscat arsur/mncrime a dureri de stomac probleme

probleme de vedere probleme de auz

Ce tipuri de senzaii sunt n mod special: 85

plcute/

agreabile

pentru

dvs........................................................................ Ce tipuri de senzaii sunt n mod special: neplcute/ dezagreabile pentru dvs. ......

Pentru persoanele de sex feminin : Istoria ciclului menstrual : Vrsta la care s-a instalat menstruaia .................................................. Erai informat cu privire la acest eveniment sau v-a luat oarecum pe nepregtite?....................................................................................................... ...... Aveti un ciclu menstrual

regulat?.................................................................. Data ultimei menstruatii

................................................................................ Durata......................................................... Avei ................................................................................................ V afecteaz menstruaia propria stare de dispoziie?....................................... dureri ?

4. Imagini Subliniai urmtoarele imagini care v corespund : imagini sexuale agreabile imagini legate de o copilrie nefericit imagini de neajutorare seducie imagini agresive imagini legate de dorina de a fi iubit Verificai care din urmtoarele situaii v aparin: M vd pe mine nsumi : fiind rnit 86 rninindu-i pe ceilali imagini sexuale dezagreabile imagini de singurtate imagini legate de

nefcnd fa situaiei reuind pierzndu-mi controlul fiind urmrit vorbindu-se despre mine altele : ................................. Ce imagine apare pe ecranul dvs.

fiind responsabil eund prins n capcan fiind inta ironiilor avnd o via dezordonat

mental

cel

mai

des ?...................................... Descriei o situaie, o imagine mental sau o fantezie foarte plcut/ agreabil din punctul dvs. de

vedere....................................................................... Descriei o situaie, o imagine mental sau o fantezie foarte neplcut/ dezagreabil Descriei Ct de din imaginea des punctul unui loc visai dvs. foarte urt, de linitit/ avei

vedere................................................................. calm......... comaruri ?.......................................................

5. Gnduri Subliniai urmtoarele gnduri care v sunt familiare : Sunt lipsit de valoare, un nimeni, nefolositor celorlali i/ sau neiubit. Sunt neatractiv, incompetent, stupid i/ sau nedorit de ceilali. Viaa este fr sens, goal ; nu atept nimic de la via. Fac multe greeli, nu pot s fac nimic bun/ corect. Subliniai urmtoarele cuvinte care v descriu cel mai bine din punctul dvs. de vedere : inteligent, ncreztor, plin de valoare, ambiios, sensibil, loial, demn de ncredere, plin de regrete, lipsit de valoare, un nimeni, inutil, ru, nebun, degenerat din punct de vedere moral, circumspect, deviant, neatractiv, neiubit, inadecvat, confuz, urt, stupid, naiv, onest, incompetent, am gnduri oribile, conflictual, cu dificulti de concentrare, cu probleme de memorie,

87

atractiv, nu pot lua decizii, am gnduri suicidare, perseve rent, cu simul umorului, muncitor. Care Suntei sunt gndurile/ de ideile dvs. care v cele tot mai trec iraionale ? prin cap ?

........................................ nelinitit gndurile n jurul fiecarui item, v rugm s ncercuii numrul/ valoarea care reflect cel mai bine opiniile dvs. : dezacord total dezacord neutru acord acord total

Nu trebuie s greesc. Trebuie s fiu bun n orice ntrerprind. Cnd nu tiu un

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

anumit lucru, pretind c-l tiu. Nu trebuie s dezvlui nimnui personale. Sunt o victim a 1 2 3 4 5 informaii 1 2 3 4 5

circumstanelor/ mprejurrilor exterioare. Viaa mea este 1 2 3 4 5

controlat de fore din exterior. Ceilali oameni sunt mai mine. fericii dect 1 2 3 4 5

88

Este foarte important pentru mine s-i mulumesc pe ceilali oameni. Nu-mi place s-mi

asum riscuri. Nu merit s fiu fericit. Dac mi ignor 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5

propriile probleme, ele ar putea sa dispar. Este responsabilitatea mea s-i fac pe ceilali fericii. Trebuie strduiesc perfect. Exist moduri doar de a dou face 1 2 3 4 5 s s m fiu 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

lucrurile unul corect i altul greit.

Ateptri privind psihoterapia : n cteva cuvinte, cu ce credei c se ocup psihoterapia?

.............................. Ct de mult timp credei c ar trebui s dureze psihoterapia n cazul dvs. ?..... Ce caliti personale credei c ar trebui s dein psihoterapeutul ideal?........ V rugm s completai urmtoarele afirmaii : Sunt o persoan

care.........................................................................................

89

Toat mea.................................................................................................. nc E Unul Partea din bun greu lucrurile atunci de pentru pe cnd care prezint nu cnd mine pot anumite s

viaa eram s le

copil.....................................................................................

admit..............................................................................

iert......................................................... simptome

este................................... Ce e mai puin plcut, pe msur ce naintez n vrst este ............................. Una din cile prin care a putea s m ajut singur, dar nu reuesc este .......................................................................................... 6. Relaii interpersonale A. Familia de origine (1) Daca nu ai fost crescut de parinii dvs. naturali, cine v-a crescut i n ce perioad de timp ? . (2) Oferii o scurt descriere a personalitii tatlui dvs. (sau a substitutului de tat), precum i a atitudinii pe care o are fa de dvs. (n trecut i n

prezent)................................................................................................... ...... (3) Oferii o scurt descriere a personalitii mamei dvs. (sau a substitutului de mam ), precum i a atitudinii pe care o are fa de dvs. (n trecut i n

prezent)................................................................................................... ...... (4) n ce mod ai fost pedepsit de parinii dvs. n perioada copilariei ?...............

90

(5) Descriei, n cteva cuvinte, atmosfera caminului dvs. (casa n care ai crescut). (6) Aveai (7) V (8) V-ai simit iubit Descriei relaiile dintre printi n i dintre prinii parinii respectat de prinii

copii.................................. ncredere nelegeau i

dvs.?...................................................................

dvs.?...........................................................................

dvs.?................................................ (9) Dac ai avut un printe vitreg, ce vrst aveai atunci cnd printele dvs. natural s-a recstorit ?................................................................................ (10) A intervenit cineva (prini, rude, prieteni) n cstoria dvs., n alegerea (11)Cine este cea mai important persoan profesiei din viaa

etc ?.....................................................................................................

dvs. ?.............................

B. Prietenii (1) V (2) inei (3) Ai fost vreodat intimidat facei cu la sau tachinat de uurin prieteni prietenii

?......................................................................

dvs. ?................................................................................. prietenii dvs.

?............................ (4) V rugm s descriei pe scurt o relaie care v ofer : (a) Bucurie .. (b) Suprare (5) V rugm s v autoevaluai ct de relaxat/ confortabil v simii n situaii sociale diverse : foarte relaxat............relativ

91

confortabil

relativ

inconfortabil......................foarte

anxios/

tensionat ............................ (6) n general, v exprimai propriile gnduri, opinii i dorine celorlali n mod deschis ? Descriei acele persoane sau acele situaii n care nu putei s v exprimai n mod deschis propriile gnduri i sentimente. . (7) Stabileai cu uurin ntlniri n perioada liceului ?.................... V ddeai ntlniri ?.................Dar n perioada facultii ?

............................................ (8) Aveai unul sau mai muli prieteni cu care puteai s v mprtii n mod deschis propriile gnduri i

sentimente ?...................................................... C. Cstoria Not : n situia n care nu suntei cstorit(), completai ntrebrile de mai jos referitoare la relaia actual de prietenie n care suntei implicat(). (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Cum De ct De Ce Ce Descriei n ce n v mpcai n timp v ct vrst profesie cteva cuvinte suntei ce cu rudele cunoateai timp are are soul/ soia nainte de cstorie ?...................... sunteti soul/ soul/ soului/ soul/ cstorit ? soia soia soiei soia suntei (frai, cumnai

dvs. ?....................................................................

dvs.?.................................................................. personalitatea compatibil cu

dvs........................ domenii

dvs.?................................... domenii dvs.

incompatibili?..............................................................

etc.) ?.................................. 92

(9) Ci copii avei ? .............V rugm, notai numele, vrsta i sexul copiilor (10) Prezint vreunul din copiii dvs. probleme dvs. speciale?

....................................................................................................................

.................................. Pentru persoanele de sex feminin (11) Ne putei oferi orice informaie relevant n legtur cu avorturile suferite ?...................................................................................................... ....... D. Relaiile sexuale (1) V rugm s descriei atitudinea prinilor dvs. fa de sex. Se discutau (2) Cum i n casa ai dvs. aflat probleme pentru referitoare prima oar la sex/ despre

sexualitate ?..................................... cnd

sex ?................................... (3) Cnd ai devenit pentru prima oar contient de propriile dvs. impulsuri sexuale ? (4) Ai avut vreodat sentimente de vin sau stri de anxietate n legtur cu sexul sau masturbarea ? Dac da, v rugm s explicai... (5) Ne puteti oferi orice informatie relevanta in legatura cu primele dvs. experiente sexuale sau cu cele

ulterioare ?.................................................. (6) Suntei satisfcut de viaa dvs. sexual actual ? Dac nu, v rog s explicai (7) V rugm s notai orice problem de natur sexual care nu a fost discutat n acest capitol E. Alte relaii

93

(1) Exist

vreo

problem/ Dac

dificultate da,

relaiile v

dvs.

de

natur s

profesional ?

rugm

specificai. (2) V rugm s completai urmtoarele afirmaii : (a) Unul (b) V-a din modurile putea prin care oamenii surprinde m rnesc prin

este.................................... uimi/

.................................................................... (c) O mam ar trebui s (d) Un (e) Un prieten tat adevrat ar ar trebui trebui s........................................................................................ s................................................................. ... (3) V rugm s prezentai o scurt descriere a dvs., aa cum v-ar descrie : (a) Soul/ soia dvs. (dac suntei

cstorit)....................................................... (b) Cel (c) O mai persoan care bun nu v prieten place al prea

dvs.............................................................................

mult........................................................ (4) n momentul de fa, suntei afectat de o dragoste din trecut ? Dac da, v rugm s detaliai..........................................................................................

7. Factorii biologici n momentul de fa, avei unele preocupri/ griji n legtur cu stara dvs. de sntate ? V rugm s specificai...... V rugm s notai medicamentele pe care le luai n mod curent sau pe care le-ai luat n ultimele 6 luni (inclusiv aspirin sau orice alte medicamente care v-au fost prescrise de medic/ farmacist sau 94

medicamente

fr

prescripie

medical) Obinuii s luai trei mese pe zi ? Dac nu, v rugm s explicai Facei exerciii fizice n mod regulat ? Dac da, ce tip de exerciii i ct de des?............................................................................................................. ....... n jurul fiecrui item, v rugm s notai (cu un semn de x) frecvena consumului urmtoarelor tipuri de substane sau apariiei diverselor probleme listate mai jos : tipuri substane/ simptome aspirin suplimente nutritive alcool cafea igri excitante sedative narcotice halucinogene (LSD) diaree constipaie alergii de niciodat rar frecvent foarte frecvent

95

hipertensiune arterial afeciuni cardiace grea vomismente insomnie dureri de cap dureri de spate treziri matinale somn agitat mncat excesiv lipsa de apetit

alimentar consum alimente proast (junk food) de de calitate

Subliniai urmtoarele tipuri de afeciuni pe care le prezentai dvs. sau vreun membru al familiei dvs. : boli tiroidiene, boli renale, astm, boli neurologice, boli infecioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale, prostat, glaucom, epilepsie, altele :...... Ai suferit vreodat leziuni la nivelul capului sau v-ai pierdut vreodat cunotina ? V rugm s oferii detalii :.. V rugm s notai orice intervenie chirurgical pe care ai suferit -o (oferii date) V rugm s descriei orice accident pe care l-ai suferit (oferii date)

96

Istoria continu de via V rugm s notai orice amintire sau experien semnificativ pe care ai trit-o n urmtoarele intervale de timp : 0-5 ani................................................................................ ...................... 6-10 ani............................................................................................................... 11-15 ani............................................................................................................. 16-20 ani............................................................................................................. 21-25 ani. 26-30 ani............................................................................................................. 31-35 ani............................................................................................................. 36-40 ani............................................................................................................. 41-45 ani............................................................................................................. 46-50 ani............................................................................................................. 51-60 ani............................................................................................................. 61-70 ani............................................................................................................. peste ani........................................................................................................ 70

97

REZUMAT Terapia multimodal (A. A. Lazarus, 1981, 1989) reprezint un demers eclectic n care personalitatea uman este abordat n termenii a apte modaliti interactive: comportament (B -behavior), afectivitate (A affect), senzaii (S -sensations), imagerie (I -images), cogniii (C cognitions), relaii interpersonale (I -interpersonal relationships) i funcionare biologic (D -drugs, alchool, nutrition, exercise), fiind

simbolizate prin literele BASIC I.D. Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei nvrii sociale, teoria sistemelor generale i teoria comunicrii. Construirea profilului celor apte modaliti interactive - BASIC I.D. stabilete o punte de legtur ntre evaluare i psihoterapie. Pe baza acesto r modaliti, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulrii terapiei. Comportament B (Behavior) - comportamentele direct observabile i msurabile: obiceiuri, gesturi, rspunsuri, reacii diverse. Afectivitate A (Affect) - Se refer la emoii, sentimente puternice, dispoziie de baz. Senzaie S (Sensation) - Realizai o list a senzaiilor negative (tensiune, ameeal, durere, nroire, transpiraie, senzaie de greu n stomac). Imagerie I (Imagerie) - Notai orice vis suprtor sau amintiri care v revin n memorie. Includei orice trstur negativ legat de propria voastr persoan. Realizai o list a reprezentrilor mintale din trecut, prezent sau viitor care v tulbur ntr-un mod sau altul. Dac unele din aceste imagini determin anumite comportamente, sentimente sau senzaii neplcute, adugai-le la capitolele B, A i S. Cogniie C (Cognition) - Ce tip de idei, opinii, valori, atitudini stau n calea fericirii voastre? Realizai o list a gndurilor negative iraionale pe care le avei n legtur cu propria person (de tipul: Sunt un ratat!, Sunt incapabil!, Ceilali nu m plac!).

98

Relaii interpersonale I (Interpersonal Relationships) - Notai orice interaciune negativ cu persoane semnificative din viaa voastr (partener de via, prieteni, rude, ef etc.). Funcionare biologic D (Drugs, Biology) - Realizai o list a medicamentelor pe care le luai, indiferent dac sunt prescrise de doctor sau nu. Includei problemele de sntate pe care le avei, orice boli pe care le-ai avut sau de care suferii n continuare. Tehnici psihoterapeutice utilizate: B Desensibilizarea sistematic. Practica negativ. Sanciunea. Extincia (tergerea) comportamentului nedorit. A S I Acceptarea sentimentelor. Abreacie. Reducerea tensiunii. Experimentarea plcerii. Exerciii de imaginaie dirijat n care clientul face fa situaiilor stresante. Modificri n imaginea de sine. C I D Sporirea contientizrii. Restructurare cognitiv. Acceptare nonevaluativ a celorlali. Modelare. Training asertiv. Exerciii fizice i o mai bun alimentaie. ncetarea abuzului de

medicamente. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, psihoterapeutul trebuie s in cont de urmtoarele cerine n prescrierea sarcinilor pentru acas: Fii explicit i extrem de clar cu privire la sarcinile terapeutice pe care vrei s le ndeplineasc pacientul; Specific frecvena exact, timpul de desfurare i durata fiecrei sarcini; Stabilete ct de pertinent i relevant este sarcina terapeutic pentru pacient; Stabilete dac sarcina respectiv nu este considerat de pacient ca fiind prea mare consumatoare de timp; Asigur-te c sarcina cerut nu constituieste o surs de ameninare pentru pacient; ncepe cu sarcinile terapeutice care sunt uor de ndeplinit; Prezint sarcinile pentru acas mai degrab ca sugestii dect sub forma unor instruciuni sau comenzi. 99

Din punctul de vedere al psihoterapiei multimodale, interveniile noncognitive i noncomportamentale ofer adeseori informaii valoroase din punct de vedere terapeutic. De pild, este utilizat tehnica scaunului liber care aparine psihodramei i terapiei gestaltiste, fiind considerat foarte util n exersarea comportamentului asertiv al pacienilor. De asemenea, reflectarea rogersian este folosit ndeosebi atunci cnd se are n vedere exprimarea conflictelor i sentimentelor ambivalente ale pacientului. Analiza problemelor actuale il ajuta pe client s descrie problemele actuale mai n detaliu i s identificace problemele pe care probabil c nu lea observat pn n momentul de fa. Acest lucru va permite proiectarea un program de psihoterapie care s corespund nevoilor unice i specifice ale clientului. Aceast seciune este structurat pe 7 modaliti intera ctive : comportament, sentimente, senzaii fizice, imagini, gnduri, relaii interpersonale i factori biologici.

CUVINTE CHEIE Psihoterapie multimodala Comportament Afectivitate Senzatie Imagerie Cognitie Relatii interpersonale Functionare biologica Interventii cognitive Interventii noncognitive si noncomportamentale Analiza problemelor actuale

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Definiti psihoterapia multimodala. (p. 75)

100

2) Descrieti profilul celor sapte modalitati interactive. (p. 77) 3) Enumerati principalele tehnici psihoterapeutice utilizate. (p. 78) 4) Enumerati principalele cerinte ale sarcinii pentru acasa. (p. 79) 5) Descrieti continutul chestionarului multimodal al istoriei de viata. (p.82)

CONCLUZII

Cadrul teoretic al terapiei multimodale provine din principiile teoriei nvrii sociale, teoria sistemelor generale i teoria comunicrii. Construirea profilului celor apte modaliti interactive - BASIC I.D. stabilete o punte de legtur ntre evaluare i psihoterapie. Pe baza acestor modaliti, se vor elabora ipoteze de lucru care pot fi modificate sau revizuite pe parcursul derulrii terapiei. Cele sapte modalitati interactive sunt : Comportament B (Behavior), Afectivitate A (Affect), Senzaie S (Sensation), Imagerie I (Imagerie), Cogniie C (Cognition), Relaii interpersonale I (Interpersonal Relationships) si Funcionare biologic D (Drugs, Biology). Analiza problemelor actuale il ajuta pe client s descrie problemele actuale mai n detaliu i s identificace problemele pe care probabil c nu lea observat pn n momentul de fa. Acest lucru va permite proiectarea un program de psihoterapie care s corespund nevoilor unice i specifice ale clientului. Aceast seciune este structurat pe 7 modaliti interactive : comportament, sentimente, senzaii fizice, imagini, gnduri, relaii interpersonale i factori biologici. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, nu trebuie s subscrii la teoriile unor coli terapeutice pentru a putea utiliza diverse tehnici mprumutate din psihanaliza freudian, gestalt-terapie sau terapia rogersian. Abordnd o perspectiv eclectic, terapia multimodal consider o mare eroare ca terapeuii s ignore acele tehnici care nu decurg din modelul lor teoretic.

101

UNITATEA 6 UTILIZAREA ACCEPTRII N TERAPIA COMPORTAMENTAL INTEGRATIV DE CUPLU

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii 6. Utilizarea acceptrii n terapia integrativ de cuplu 6.1 Scurt prezentare 6.2 Tehnicile acceptrii 6.3 Criterii de evaluare a cuplului 6.4 Formularea cazului 6.5 Strategii clinice utilizate n psihoterapia comportamental integrativa de cuplu 6.5.1 Strategia modificrii comportamentale 6.5.2 Ascultarea activa 6.5.3 Rezolvarea de probleme

p. 103 p. 103 p. 103 p. 103

p. 104 p. 104 p. 104 p. 106 p. 106

p.108 p.108 p.109 p.109

6.6 Tehnici de acceptare n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu 6.6.1 Tehnica mbinrii empatiei 6.6.2 Tehnica detarii unite 6.6.3 Tehnicile de toleran p.112 p.113 p. 117 p.119

6.6.4 Tehnica identificrii aspectelor pozitive n comportamentul negativ 6.6.5 Tehnica jocului de rol 6.6.6 Tehnica imitrii comportamentului negativ 6.6.7 Tehnica consolidrii toleranei, grija fa de sine p.119 p.120 p.120 p.121

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii 102

p.123 p.125 p.125 p.126

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale utilizarii acceptarii in terapia comportamentala integrativa de cuplu; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de aceasta abordare; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale utilizarii acceptarii in terapia comportamentala integrativa de cuplu.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. S ne rezolvm problemele de via rapid i eficient, Editura Ceres, 2000, p.194. Martell, R.C. i Atkins, D., Using Acceptance in Integrative Behavioral Couple Therapy n Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, W. ODonohue, Cummings, N.A., Cummings, J.L., Elsevier Inc, 2006.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

103

6. UTILIZAREA ACCEPTRII N TERAPIA COMPORTAMENTAL INTEGRATIV DE CUPLU

6.1. Scurt[ prezentare Cteva terapii comportamentale noi includ componente ale acceptrii ca fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptrii sau a angajamentului (Linehan, 1993; Hayes, Strosahl i Wilson, 1999). Aceste abordri evideniaz acceptarea radical a propriei persoane i a lumii aa cum este. Alte terapii comportamentale includ acceptarea ntr -o manier implicit (terapia de activare comportamental n tratamentul depresiei (Martell, Addis i Jacobson, 2001), n care pacienii sunt antrenai s acioneze mai degrag conform unui plan sau scop anume, dect s fie condui de un sentiment sau impuls de moment. Toate aceste terapii individuale evideniaz pe diferite planuri nevoia de a tri o experien emoional, nu de a o evita, de a gestiona impulsurile emoionale i comportamentale i de a nu aciona conform dispoziiei, ci, mai degrab, conform unui plan sau unei valori asumate.

6.2. Tehnicile acceptarii Vom prezenta tehnicile acceptrii ce aparin terapiei comportamentale integrative de cuplu (Christensen, Atkins, Berns, Wheeler, Baucom i Simpson, 2004 Jacobson i Christensen, 1996). Aceast abordare psihoterapeutic se axeaz pe ajutorul oferit cuplurilor pentru a renuna la rutin, pentru a renuna s se schimbe unul pe cellalt i pentru a interaciona n aa fel nct s fie mai apropiai i mai intimi cu ajutorul acceptrii. Termenul acceptare implic att imagini pozitive, ct i negative. Cei mai muli oameni vor s fie acceptai pentru ceea ce sunt, astfel nct acceptarea poate fi definit prin a accepta pe cineva pentru ceea ce este, la adevrata sa valoare. Pe de alt parte, acceptarea este de multe ori identificat cu neajutorarea. Poi accepta diversele situaii dramatice prin

104

care te pune viaa, situndu-te pe o poziie de om dezamgit, chiar nfrnt de vicisitudinile vieii. n psihoterapie, acceptarea nu se refer la niciunul dintre aceste accepiuni. Mai mult, termenul difer n funcie de tipul de terapie la care se face referire. De pild, n terapia individual, acceptarea poate fi definit ca fiind opusul evitrii. n terapia de cuplu, termenul se refer mai mult la a nelege partenerul aa cum este i a-l accepta pentru ceea ce este, n timp ce diferenele sunt recunoscute drept oportuniti pentru o apropiere mai mare i nicidecum drept motiv de ceart ntre parteneri. Cteodat, oamenii vor mai mult o voce, dect o decizie. Cteodat, oamenii pot deveni mai apropiai nu n momentul n care au reuit s obin o schimbare de la cellalt, ci atunci cnd au renunat la lupta lor de a-l schimba pe cellalt (C.R. Martell, D. Atkins, 2006). n aceast abordare psihoterapeutic, acceptarea este diadic. Scopul este acela de a structura edinele n aa fel nct partenerii de cuplu s vorbeasc ntr-o manier n care acceptarea s fie stimulat. n situaia de cuplu, terapeutul trebuie s neleag lipsa de acceptare dintre doi oameni. Chiar faptul c un cuplu obinuit vine la terapie cu dorina c ceva se va schimba n relaia lor, demonstreaz inevitabil neacceptarea. Cu toate acestea, este esenial s facem o diferen ntre a nu accepta problemele ntr-o relaie (de exemplu, Nu pot continua s triesc n relaia asta fr iubire!) i a nu accepta persoan de lng tine (de exemplu, Este un lene!). Terapeutul va ncerca s schimbe prima situaie, prin acceptarea celei de-a doua situaii. Cu alte cuvinte, calitatea relaiei va fi mbuntit, la modul general, deoarece cele dou persoane care fac parte din respectivul cuplu, vor nceta s dea vina unul pe cellalt i vor ncepe s colaboreze n vederea rezolvrii diverselor probleme care apar n relaia lor (Jacobson i Margolin, 1979). La nceputul terapiei, de cele mai multe ori, cuplurile dau vina unul pe cellalt i atribuie dificultile pe care le ntmpin, defectelor partenerului. Acceptarea transform aceast situaie ntr-o problem mutual, la care pot lucra amndoi pentru a o rezolva. De exemplu, n loc ca unul dintre parteneri s se plng de cellalt c este timid n public, o discuie referitoare la trecutul celor doi parteneri ne poate dezvlui c partenerul nemulumit a fost crescut ntr-o familie n care se punea mare pre pe discuii i pe exprimarea 105

asertivitii. n schimb, celuilalt partener s-ar putea s-i fie ruine de propria sa familie (de exemplu, tatl a fost fustangiul cartierului), lucru despre care i s-ar prea dureros s vorbeasc sau s se simt n centrul ateniei. Scopul acceptrii este atenuarea spiritului critic al partenerului care se plnge de o situaie, prin nelegerea contextului n care comportamentul partenerului acuzat se manifest.

6.3. Criterii de evaluare a cuplului Terapeuii specializai n terapie comportamental integrativ de cuplu folosesc msuri standard de evaluare, precum Scala de Adaptare n Cuplu (Dyadic Adjustment Scale, DAS, Spanier, 1976) sau Inventarul Satisfaciei Maritale (Marital Satisfaction Inventory, MSI, Snyder, 1979). Un alt instrument este Scala Frecvenei i Acceptabilitii Comportamentului Partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen i Jacobson, 1997) care msoar ariile de interes ale fiecrui partener, precum i ct de acceptabil (sau nu) este comportamentul unuia pentru cellalt i frecvena apariiei lui. Faza evalurii se realizeaz de-a lungul a patru edine. La nceput este intervievat cuplul, apoi fiecare partener n parte, dup care terapeutul ofer un feedback i o formulare a cazului pentru cuplul respectiv. n cadrul evalurii, sunt investigate urmtoarele aspecte (Jacobson i Christensen, 1996): 1. Ct de destins este cuplul? 2. Ct de implicai sunt partenerii n relaie? 3. Care sunt nenelegerile care i separ? 4. De ce constituie aceste nenelegeri o problem? 5. Care sunt lucrurile care i in unii? 6. Cum poate terapia s i ajute?

6.4. Formularea cazului Aceast abordare terapeutic deriv din filosofia contextualismului (S.C. Pepper, 1942) i, n mod specific, din analiza funcional a comportamentului. Contextualitii i comportamentalitii consider c factorii 106

externi influeneaz comportamentul, incluznd istoriile popoarelor, practicile culturale i sistemele sociale (Jacobson, 1994). Din aceast perspectiv, toate comportamentele capta sens datorit individului i a istoriei acestuia n interaciune cu mediul nconjurtor. Aadar, istoriile individuale ntresc anumite comportamente. Sufletul acceptrii este s experimentezi emoiile ca pe ceva care pur i simplu exist, nu ca pe ceva de care s te fereti i de a privi partenerul ca o persoan care se comport n cel mai bun mod n care poate, adaptndu-se la mediul su nconjurtor (C.R. Martell, D. Atkins, 2006). Acceptarea are dou componente: 1) a ajuta partenerii s transpun conflictul ntr-o ans la intimitate; 2) a ajuta partenerii s renune la ncercrile lor de a se schimba unul pe cellalt. Jacobson i Christensen (1996) identific cinci factori care determin cum pot fi rezolvate incompatibilitile n cuplu: 1. nivelul incompatibilitilor n cuplu 2. atracia lor reciproc 3. repertoriile comportamentale individuale 4. deprinderile de rezolvare a conflictelor 5. evenimentele stresante care au impact asupra relaiei Acceptarea implic renunarea la lupta de a-l schimba pe cellalt. Frumuseea situaiei este dat de faptul c, odat cu renunarea la lupt , se renun i la sentimentele i interaciunile negative. Acceptarea devine un factor curativ esenial care va duce la creterea modului pozitiv de a privi propria relaie de cuplu. Scopul final al terapiei este acela de a optimiza accesul pacientului la sentimentul natural de trire deplin, fie ntr-o relaie, fie n via, n general. Potrivit lui Jacobson i Christensen (1996), formularea cazului este singurul i cel mai important principiu al acestei abordri psihoterapeutice: Scopul cel mai important de atins este s determinm cuplurile s adopte formularea noastr. Este esenial ca pacientul s neleag i s fie de acord cu formularea noastr, pentru c acceptarea de ctre cuplu a formulrii cazului, anticipeaz un rezultat pozitiv, indiferent de tipul de terapie (Addis i Carpenter, 2000).

107

Cele trei componente ale formulrii cazului sunt: tem, procesul de polarizare i capcana reciproc. De-a lungul ntlnirilor preliminare, terapeutul ascult tema sau temele care predomin n conflictele cuplului. Temele sunt de obicei plasate n termeni de opoziie. De exemplu, dac unui partener i place s se distreze, s participe la diverse evenimente i s -i exprime sentimentele n mod liber, n timp ce celuilalt partener i plac serile linitite petrecute acas i i exprim sentimentele numai dup ce a analizat problema i a gsit i o posibil soluie nainte s o discute, tema ar putea fi clasificat drept deschis/ nchis. Autorii acestui demers psihoterapeutic au identificat mai multe teme comune, precum: apropiere/ distan, control/ responsabilitate, artist/ om de tiin, convenional/ neconvenional, Nu m iubeti!, Nu-i adevrat, tu eti cel care nu m iubeti! Procesul de polarizare apare n momentul n care partenerii devin tot mai agai n poziia lor cu privire la o anumit problem. Atunci cnd diferenele sunt mai puin tolerate i sunt privite de fiecare partener ca fiind defecte ale celuilalt, devin mai polarizai. Procesul de polarizare este strns legat de capcana reciproc. Oamenii sunt contieni i experimenteaz zilnic aceast capcan, dar, de obicei, nu tiu c i partenerul lor se simte prins ntr-o capcan (Jacobson i Christensen, 1996). Acceptarea implic ajutarea cuplului s identifice aceste proces de polarizare i s manifeste empatie i nelegere fa de sentimentele celuilalt de a fi prins n capcan. 6.5. Strategii clinice utilizate n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu 6.5.1. Strategia modificrii comportamentale Aceast strategie este folosit n cazurile n care cuplurile au ncetat colaborarea i au intrat n plin proces de polarizare. n acest sens, pot fi utilizate mai multe tipuri de exerciii. De pild, cuplurile sunt solicitate s scrie o list de lucruri mrunte care i-ar face plcere partenerului. Ambii parteneri vor fi de acord s rezerve un moment special n care s adopte asemenea comportamente notate pe list (1, 2 pe zi sau pe sptmn, n funcie de intensitatea procesului de polarizare). Angajndu-se n asemenea exerciii, partenerii vor adopta noi comportamente, iar cuplurile vor fi ajutate s

108

depeasc barierele. Diferena dintre terapia comportamental integrativ de cuplu i terapiile comportamentale clasice este aceea c terapeutul introduce diverse tehnici ale acceptrii n aplicarea strategiei modificrilor comportamentale. n cazurile de violen domestic, utilizarea acceptrii n aplicarea acestui demers terapeutic este contraindicat (Bograd i Mederos, 1999). Firete, aceste aspecte, inclusiv cazurile legate de consum de droguri, vor fi fi evideniate nc din faza de evaluare. 6.5.2. Ascultarea activ A-i nva pe parteneri s fie clari n ceea ce spun i s utilizeze parafrazarea, este o practic bun menit s domoleasc cuplurile i s se asigure c se ascult unul pe cellalt. Mai mult, terapeutul are sarcina de a identifica temele care predomin n conflictele cuplului i de a identifica contextul n care acioneaz fiecare partener.

6.5.3. Rezolvarea de probleme Dei acceptarea este scopul final al terapiei comportame ntale integrative, cuplurile sunt ncurajate s se implice n rezolvarea problemelor. n procesul terapeutic, ele vor cuta soluii, vor discuta argumentele pro i contra ale fiecrei soluii gsite, se vor pune de acord s ncerce o anumit soluie i vor stabili un anumit timp pentru a evalua rezultatele. Etapele demersului de rezolvare de probleme sunt urmtoarele (dup I. Holdevici, 2009): definirea problemei n termeni comportamentali generarea unui numr de soluii posibile evaluarea avantajelor i dezavantajelor fiecrei soluii i alegerea uneia dintre acestea punerea n practic i evaluarea eficienei acesteia a observa diferenele dintre terapia comportamental Pentru

tradiional de cuplu i cea integrativ, vom ilustra urmtoarele dou exemple preluate din cazuistica lui C.R. Martell i D. Atkins (2006).

109

Partenerul 1: Nu mai suport faptul c nu m respect ndeajuns i nu m sun atunci cnd ajunge trziu acas, chiar dac tie c m ngrijorez i e att de nepoliticos din partea lui! Terapeutul: Permite-mi s te ntrerup pentru un minut, nainte ca cellalt partener s reia ceea ce ai spus. i aminteti regulile de a fi ct mai concis i mai specific n definiia pe care o dai problemei tale? Te -a ruga s rmi pe o poziie neutr i s fii mai puin negativ n a defini problema ta. Partenerul 1: Ei bine, poate c nu a spune c e nepoliticos. Terapeutul: Sunt de acord, dar m ntreb de asemenea dac, spunnd c el nu te respect i tie c te ngrijorezi atunci cnd nu telefoneaz, sunt comportamente observate de tine la el sau sunt doar presupuneri ale tale. Partenerul 1 : Cred c sunt doar presupuneri. Terapeutul: Deci, poi ncerca s reformulezi problema? Amintete-i, poi pune problema n termenii formulei X, Y, Z, Cnd faci X lu cru, n Y circumstane, simt Z. Partenerul 1: Cnd nu m suni i ajungi trziu acas, sunt foarte ngrijorat i acest lucru m enerveaz. Apoi, cellalt partener va utiliza parafrazarea. Odat ce s -au pus de acord cu privire la definirea problemei, cei doi vor ntocmi o list de soluii posibile i se vor pune de acord asupra uneia. n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu, schimbul de replici ar putea arta n modul urmtor: Partenerul 1: Nu mai suport faptul c nu m respect ndeajuns i nu m sun atunci cnd ajunge trziu acas, chiar dac tie c m ngrijorez i e att de nepoliticos din partea lui! Partenerul 2: Ce crezi c fac, c fug n Mexic? tii, nu mai sunt copil mic, deci nu tiu de ce te ngrijorezi att! Terapeutul: Aceasta pare a fi o problem pe care ai ntmpinat -o de mai multe ori. Cred c este o tem aici, o putei observa? Ambii parteneri: Da, responsabilitatea i controlul. Terapeutul: Cred c da. (Spre partenerul 1), acest situaie mi amintete de povestea pe care mi-ai spus-o despre tatl tu care venea trziu acas, but aproape n fiecare zi i c i era team de fiecare dat. Partenerul 1: Ei bine, nu cred c pleac s se mbete. n niciun caz! 110

Terapeutul: Bineneles c nu. M ntreb totui dac sentimen tul ateptrii i este familiar n vreun fel, atunci cnd tu eti acas, iar el nu sun? Partenerul 1: Da, oarecum. Devine suprtor. Nu mi-l pot explica i tiu c m ngrijorez degeaba. tiu c nu a fugit n Mexic. Doar c m ngrijorez... Terapeutul: Semeni cu un copil mic care nu este sigur n ce stare va fi tticul ei atunci cnd va ajunge acas. Partenerul 1 (n lacrimi): Puin da. E stupid. Am acelai sentiment pe care l aveam atunci cnd eram copil. Este un lucru ru pentru mine s atept pe cineva. Terapeutul (ctre Partenerul 2): tiai de acest lucru? Partenerul 2: Ei bine, tiam de povestea cu alcoolismul, dar nu tiam c i provoc o stare att de stresant atunci cnd ajung trziu acas. Am vzut-o doar ca pe o chesiune de control. Terapeutul: Da, i problemele de control chiar te deranjeaz, nu -i aa? Partenerul 2: Ai neles ideea! Fosta mea prieten era pe urmele mele tot timpul: Nu te uita la acea persoan, nu spune asta la o petrecere, vino acas la ora asta! M-am jurat c nu o s se mai repete istoria! Terapeutul: Deci, fiind rugat s suni acas atunci cnd ntrzii i se pare c eti controlat din nou. La ce te gndeti de obicei cnd ntrzii? Partenerul 2: Ei bine, de obicei sunt suprat pentru c tiu c va avea loc o ceart cnd ajung acas. Nu mai vreau s fiu prins n acea capcan a sentimentului c dac telefonez, va ipa la mine. Deci, de obicei sunt nervos i pn ajung acas, m simt deja frustrat. Terapeutul (ctre Partenerul 1): tiai de aceast experien trit de el atunci cnd ntrzie? Partenerul 1: tiu c mereu este frustrat cnd ajunge acas. Este ciudat. Chiar nu pot s-mi dau seama cum dac vreau s m sune atunci cnd ntrzie este acelai lucru cu situaia fostei lui prietene care voia s -i controleze fiecare micare. Terapeutul: De ce nu crezi c, aa cum tu tii dinainte c nu te atepi s ajung acas mbuibat de alcool, dar tot eti nervoas i ngrijorat, i el 111

poate c tie c nu o s faci caz pentru orice lucru minor? i nu crezi c chiar i cea mai mic obligaie, cum ar fi aceea de a te suna cnd ntrzie, l face s se simt controlat? Partenerul 1: Ei bine, cnd punei problema aa, cred c da, pot s -mi dau seama de asta. Terapeutul: Deci, ntr-un final, amndoi v simii nervoi i frustrai. Cred c trebuie s discutm despre aceast problem pentru c apare n mai multe situaii, nu numai cnd unul dintre voi ajunge trziu acas. Diferenele de abordare terapeutic arat filosofiile diferite din spatele terapiei comportamentale tradiionale de cuplu i ale terapiei integrative de cuplu. n prima, terapeutul acioneaz la nceput precum un antrenor, un trainer menit s-i ajute pe cei doi s-i nsueasc anumite deprinderi de comunicare. ntr-o faz ulterioar, prin practic repetat, partenerii vor fi nvai cum s-i schimbe comportamentul i ce strategii de rezolvare de probleme s adopte. De altfel, concentrarea asupra nsuirii unor deprinderi concrete i a unor comportamente direct observabile, reprezint punctul central al terapiei comportamentale tradiionale de cuplu. Terapeutul adept al terapiei comportamentale integrative de cuplu poate s aib i el o abordare didactic, dar nu este la fel de interesat n predarea unor abiliti sau deprinderi de comunicare. El va ncerca s dezvluie variabilele de control din spatele problemelor pacienilor (Jacobson i Christensen, 1996). Deoarece multe din aceste variabile se gsesc n trecutul pacienilor, terapia integrativ ncearc s transforme problemele n posibiliti de sporire a intimitii, reamintindu-le partenerilor numeroasele contexte prin care au trecut. Sarcina este s mreasc empatia partenerilor i s nceteze s se mai nvinoveasc unul pe cellalt pentru un anumit comportament problem. psihoterapia comportamental

6.6. Tehnicile

de

acceptare

integrativ de cuplu n aceast abordare psihoterapeutic, se discut despre dou tehnici primare de acceptare i despre patru tehnici de toleran. Aceste tehnici sunt

112

folosite ntr-o manier ierarhic, n funcie de abilitatea cuplului de a dobndi acceptare de-a lungul aplicrii lor. Dac prima tehnic nu funcioneaz, terapeutul o ncearc pe a doua i apoi trece la tehnicile variate de toleran, ca instrumente ajuttoare, atunci cnd acceptarea pare nefavorabil. Ierarhia este logic, deoarece tehnicile de mbinare a empatiei i cea a detarii unite sunt ncercri de a crea nelegere i acceptare n cuplu. Dac nu se ntmpl acest lucru, cele dou tehnici i vor ajuta pe ambii parteneri s vad problema lor ca pe o problem ce poate fi rezolvat mpreun. n mod indiscutabil, unele probleme nu pot fi rezolvate i unele comportamente nu pot fi acceptate. De aceea, terapia comportamental integrativ de cuplu folosete exerciii de toleran menite s micoreze negativismul n cuplu, prin diminuarea efectului aversiv al comportamentului unui partener rezistent la schimbare. Prin urmare, tehnicile de toleran se refer la gsirea aspectelor pozitive n comportamentul negativ, jocul de rol, imitarea comportamentului negativ (ca sarcin pentru acas) i tehnica consolidrii toleranei, prin grija fa de sine. 6.6.1. Tehnica mbinrii empatiei edinele tipice constau n discutarea problemelor care au aprut ntre edinele de terapie. Terapeutul nu vine la edin cu o agend gata stabilit pentru a-i nva pe parteneri s-i nsueasc o anumit deprindere sau pentru a lucra asupra unei anumite probleme specifice. T erapeutul ascult cu atenie pentru a identifica temele, procesul de polarizare i capcanele reciproce, componente ale formulrii cazului. El rmne flexibil i atent la fiecare partener n parte. Un observator din exterior ar putea crede c terapeutul desfoar o serie de microterapii cu fiecare partener n parte. Scopul acestei tehnici nu este acela de a transforma cupl urile n inimi nsngerate sau de a le ajuta s aib tot ce le trebuie pentru a se simi bine pe moment. Prin tehnica mbinrii empatiei, partenerii sunt invitai s vorbeasc despre comportamentul lor ntr-o anumit situaie (n care se identific o tem), iar terapeutul le ndreapt atenia unuia asupra celuilalt. Fiind o terapie contextual, partenerii vor fi nvai s vad i s neleag perspectiva celuilalt cu privire la problema discutat. Pentru exemplificare,

113

redm un fragment de dialog preluat din cazuistica lui C.R. Martell i D. Atkins (2006): Rea i Seth se ceart adesea pe motivul timpului alocat de Seth, un cntre de jazz, activitilor care nu aduc niciun profit. Rea este contabil i crede c ea menine stabilitatea financiar a cuplului. A existat o tem a responsabilitii/ controlului, dar i mai important, o tem a distanei/ apropierii. Ei i place s vorbeasc despre cum i-a petrecut ziua, i place s se elibereze de stres uitndu-se la un film cu Seth sau jucnd cri. n general, Seth este o persoan cam singuratic. i lui i place s se uite la filme acas, dar prefer s ia cina n faa televizorului, dect s stea de vorb la mas cu Rea. Rea aduce aceast problem la edina de terapie, iar terapeutul utilizeaz tehnica mbinrii empatiei. Rea: Am avut o ceart ngrozitoare cu Seth sptmna trecut. Vrei s-i spui terapeutului despre ce a fost vorba? Seth: Nu. Tu ai adus vorba i tiam c vom discuta despre aceast problem, aa c, te rog, d-i drumul. Terapeutul: Se pare c acest subiect implic deja anumite resentimente, deci probabil este un lucru bun s-l disutm. Rea? Rea: Ei bine, Seth tie c am lucrat din greu n ultimul timp cu strngerea taxelor. Aceasta este i perioada din an n care ctig cei mai muli bani. Firete, acest lucru este important, din moment ce clubul i d lui Seth o sum mic de bani, iar cealalt trup a sa abia dac este chemat la spectacole. Trecnd peste asta, luni avea s fie o sear n care trebuia s stau acas, deoarece n restul sptmnii lucrez pn trziu, iar el muncete la club n timpul weekend-ului. Ei bine, tia c este important pentru mine, dar duminic l-a sunat Jared s-l ntrebe dac vrea s cnte la o licitaie de caritate, pentru c un trompetist era bolnav. Firete, fiind o aciune caritabil, nu aveau s fie pltii. Seth a acceptat fr s m ntrebe mcar. Seth: Normal, nu voiai ca eu s m duc la acea licitaie de caritate. Pentru c nu ctig destul de muli bani, nu pot s fac o fapt bun. Rea: O fapt bun. Asta-i o prostie! Ai fcut-o pentru c ai vrut s cni cu trupa lui Jared. Ai putea s cni cu trupa asta o sptmn ntreag fr bani, doar ca s poi cnta cu ei. 114

Terapeutul: Pot s m strecor i eu n discuie? Amndoi v enervai foarte repede n legtur cu acest subiect i m ntreb dac tii fiecare de ce este cellalt att de suprat? Seth: Este suprat pentru c nu ctig destui bani, ca de obicei. Rea: Greit, din nou. Chiar nu poi s nelegi, nu? Terapeutul: Ei bine, asta ncercm s facem aici, s nelegem. (ctre Rea) Poi s-mi spui de ce era att de important pentru tine seara de luni? Rea: Ar fi trebuit s fie un moment al nostru. Sunt foarte stresat la munc i ar fi urmat o sear plcut acas. Seth: Da, i ai spus c oricum vrei s faci o baie fierbinte i s ai o sear relaxant. Rea: Nu asta conteaz. Am fost singur i nu aa am planificat. Terapeutul: Deci, faptul c ai rmas singur sau c s-a modificat planul te-a suprat cel mai tare? Rea: Ambele, dar mai mult c am rmas singur. M bazam pe faptul c o s petrecem seara mpreun. Seth: Dar nu vd care este problema? Terapeutul: Seth, s neleg c ie i-ar plcea s i petreci noaptea singur, atunci cnd eti stresat. Seth: Bineneles. Terapeutul: Deci, nelegi c Rea chiar dorea s-i petreac timpul cu tine, dei era foarte stresat la munc n ultimul timp? Seth: ntr-un fel, dar nu neleg de ce conta att de tare. Avea nevoie de puin timp s se destind pentru c muncete pn trziu. Terapeutul: Deci, erai contient de faptul c era important pentru ea s se destind, dar ai crezut c e mai bine pentru ea s fie singur. Seth: De fapt, am crezut c aa ar prefera. Terapeutul: Pentru c aa ai prefera tu? Seth: Nu tot timpul, dar cu siguran, atunci cnd sunt foarte stresat, vreau s rmn singur. Terapeutul: Deci, intervine din nou tema apropiere/ distan? Seth: Bnuiesc c da. Terapeutul (ctre Rea): Te-ai gndit c Seth nu a realizat ct de important este pentru tine s petrecei seara de luni mpreun? 115

Rea: I-am spus de foarte multe ori, chiar m deranjeaz c nu a tiut. Terapeutul: Dar, tu tii c el prefer s se relaxeze singur atunci cnd este stresat i a presupus c aa preferi i tu? Rea: Am neles ce vrea s spun, dar ar fi trebuit s m cunoasc pn acum. Simt c nici nu tie cine sunt. Terapeutul: Bnuiesc c dac tu crezi c el nu tie cine eti, trieti un sentiment de singurtate. Rea: Aa este! Seth (ntrerupnd discuia): S fim serioi, nu sunt un cap ptrat! Cum adic nu tiu cine eti? Astea sunt prostii! Terapeutul: Seth, stai puin! (ctre Rea) Poi s m ajui s neleg ce este diferit atunci cnd i petreci timpul cu Seth, fa de situaia n care i petreci timpul singur? Rea: Cnd sunt singur, nu pot s-mi fac mintea s tac. M gndesc doar la tot ce trebuie s fac la munc. Da, am fcut o baie fierbinte, dar cea mai mare parte a timpului am fost suprat i trist pentru c Seth era la o chestie stupid de caritate. mi place s-mi petrec timpul cu Seth. Cnd sunt foarte stresat, m face s rd. Este foarte detept i amuzant. Nu spun c vreau s m amuze, dar m simt n siguran de toate grijile din lume cnd este n preajma mea. Terapeutul: Este foarte important c te simi n siguran cnd suntei mpreun. (ctre Seth) Este prima oar cnd auzi acest lucru? Seth: Despre partea cu sigurana, da. Nu m -am gndit vreodat c Rea s-ar putea simi nesigur. Este cea mai competent persoan pe care o tiu. Nu m pot compara cu ea. Eu parc a tri pe spinarea ei. Terapeutul: Deci, atunci cnd ea este stresat din cauza serviciului, tu te simi un pic vinovat? Seth: Da. Terapeutul: Se pare c avem o dilem. Rea se simte copleit la munc i are nevoie ca Seth s stea cu ea i s o fac s se simt n siguran. Dar, pentru c Rea se simte copleit, Seth se nvinovete i crede c Rea gndete despre el c triete pe spinarea ei. Rea (ctre Seth): Nu cred c trieti pe spinarea mea. A vrea ca tu s ctigi mai muli bani, dar asta primesc dac m mrit cu un muzician. 116

Munceti la fel de mult ca i mine. Voiam doar s mi petrec puin timp cu tine pentru c (izbucnind n lacrimi) m-am speriat c am atta de munc ... i nu voi reui s termin ce am de fcut ... i un client o m m bage n belele... Seth: Dar nu peti nimic i treci prin asta n fiecare an. Rea: Da, dar am nevoie s-mi spui lucruri de genul sta. M fac s m simt mai puternic. Seth: Oh, nu tiam c ii la prerea mea. Rea: Nu e prerea ta, este experiena ta de a tri cu mine . Ai o gndire limpede i m faci s vd problemele mele de serviciu la o scar mult mai redus. Aveam nevoie de o sear cu tine n care s m ajui s vd astfel lucrurile. Seth: mi pare ru, nu am tiut, probabil c a fi rmas. Terapeutul: Deci, este aceast conversaie diferit de cele pe care le aveai acas n legtur cu acest subiect? Ambii: Da. Cum am vzut n fragementul de dialog, terapeutul aduce conversaia n urmtorul punct: experiena ei de a se simi confortabil n preajma altor persoane i experiena lui de a se simi confortabil singur. Aceast diferen ntre ce doi sttea n calea nelegerii complete a problemei i i -a blocat n ceart cu privire la seara de luni. La sfritul conversaiei, cuplul ajunge s intereacioneze ntr-o manier n care i exprim sentimentele profunde de iubire i preuire reciproc. 6.6.2. Tehnica detarii unite Prin intermediul acestei tehnici, partenerii sunt nvai s -i vad problemele drept nite situaii pe care cei doi se unesc s le rezolve i nicidecum ca pe mijloace de acuzare i nvionvire a celuilalt. Atunci cnd un cuplu lanseaz o problem, n special una de tipul: el face asta sau ea face asta, terapeutul ar trebui s extrag ambele variante ale povetii. n acest sens, vor fi identificate capcanele reciproce, dilemele n care se gsesc cei doi parteneri i vulnerabilitile implicate.

117

De exemplu, George spune: Alina este o gospodin ngrozitoare, am ajuns acas i nu fcuse nimic n cas, dei ajunge acas cu dou ore mai devreme dect mine. Nu i respect partea ei de nelegere. Terapeutul solicit i punctul de vedere al Alinei i ea spune: Da, ajung acas cu dou ore mai devreme, dar George vine stresat, avnd munc de birou, pe cnd eu trebuie s alerg prin tot oraul n fiecare zi i cnd ajung acas, sunt extenuat. Pur i simplu am nevoie de o or de somn i apoi s pregtesc cina. Terapeutul poate rspunde n modul urmtor: Deci, mi se pare c v gsii ntr-o dilem. George este foarte stresat i nu vrea s -i asume toate responsabilitile casnice i Alina este extenuat psihic la sfritul zilei i trebuie s doarm, nainte de a pregti masa de sear. Dac cuplul este de acord cu aceast formulare, terapeutul poate evidenia c sarcina Alinei de a pregti cina poate deveni un dezastru, iar George va avea mai mult de curat n buctrie. Dac George i Alina ncep s priveasc problema ca pe ceva la care amndoi trebuie s muncim din greu i s acceptm provocarea de a face treburi casnice mpreun, vor colabora n vederea gsirii unei soluii, dect s rmn cantonai n ideea c Alina este o puturoas, iar George este un insensibil! Experiena clinic ne sugereaz c de multe ori, dnd un nume unei probleme, cuplul este ajutat s lucreze mpreun pentru a depi respectiva problem. M. White (1988, cit. din I. Mitrofan, 2003), promotor al psihoterapiei narative de familie, afirm c dup ce familia/ cuplul descrie problema, externalizarea acesteia i chiar personificarea ei ar trebui s decurg natural, o dat ce a nceput detalierea efectelor problemei n viaa persoanei i n relaiile ei. n exemplul lui George i al Alinei, problema ar putea fi numit monstrul din treburile casnice. Umorul este de asemenea foarte important n aceast privin, ajutnd cuplurile s se distaneze de stresul cauzat de dificultatea cu care se confrunt. n cele din urm, tehnica detarii unite duce la o rezolvare pozitiv a prolemei i nicidecum la neputin sau nvinovire.

118

6.6.3. Tehnicile de toleran n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu Anumite comportamente nu pot fi schimbate. Partenerii trebuie s nvee s tolereze anumite aspecte care nu pot fi schimbate la cellalt. Sunt situaii n care unul dintre parteneri vrea s fac o relaie s funcioneze cu cineva al crui comportament este disfuncional sau destructiv. Firete, terapeuii nu ar trebui niciodat s ajute oamenii s tolereze ceea ce este intolerabil. Problema este c ceea ce este intolerabil pentru o persoan, este tolerabil pentru alta. n acest sens, devine util aplicarea scalei frecvenei i acceptabilitii comportamentului partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen i Jacobson, 1997), cerndu li-se partenerilor s identifice comportamentele problem i s noteze ct de acceptabile sunt aceste comportamente. n acest caz, devine util aplicarea scalei frecvenei i acceptabilitii comportamentului, deoarece partenerii sunt solicitai s identifice problemele de comportament i s noteze ct de acceptabile sunt acele comportamente. S nu uitm, teapeuii nu trebuie s includ n edinele de terapie propriile lor valori i credine cu privire la toleran. Cele mai multe aspecte care necesit tehnici de toleran sunt factori de personalitate (cum sunt partenerii, abilitatea lor de a-i exprima emoiile i sentimentele etc). C.R. Martell i D. Atkins (2006) propun urmtoarele tehnici de toleran: 6.6.4. Tehnica identificrii aspectelor pozive n comportamentul negativ Aceast idee poate suna de un optimism ilogic, dar are sens n multe situaii. Atunci cnd terapeutul formuleaz problema cuplului, cei doi vor nelege variabilele de control care menin comportamentul problem. Firete, anumite comportamente care pe parcursul procesului de polarizare sunt negative i enervante pentru un cuplu, pot avea ns i o latur pozitiv. De exemplu, un so se poate plnge c soia sa este prea sociabil i face prea multe planuri pentru amndoi, fr s-l consulte. Chiar i atunci cnd soia sa a fost de acord s se consulte cu el, nevoile ei sociale erau mult mai 119

mari dect ale lui. Cu alte cuvinte, el simte c totul este mult prea planificat de partenera sa. Oricum, soul se plnge de faptul c se simte singur i c are probleme cu timiditatea. n acest punct, terapeutul ar putea sublinia faptul c tocmai acest fel de a fi al soiei sale l face pe el s socializeze, n ciuda timiditii sale. Soul poate s fie de acord cu aceast formulare a problemei i, dei n continuare nu-i place ca soia s-i planifice ieirile, el va fi n stare s tolereze mai bine acest comportament al soiei sale.

6.6.5. Tehnica jocului de rol Aceast tehnic funcioneaz ca o form de expunere sau desensibilizare. Vznd comportamentul negativ jucat n timpul edinei de terapie, partenerul care se plnge de acest comportament, poate obine o perspectiv mai obiectiv cu privire la acesta. Mai mult, prin intermediul jocului de rol, cel care i joac comportamentul problem va putea s recunoasc natura aversiv a comportamentului su. Sau, se poate simi jenat de faptul c i dezvluie comportamentul n faa terapeutului. Atunci cnd se produc asemenea insight-uri, probabilitatea modificrii comportamentului simptomatic devine mai mare. Chiar dac aceast strategie paradoxal nu funcioneaz, jocul de rol permite terapeutului s vad reacia fiecrui partener cu privire la comportamentul problem. De asemenea, aceast tehnic permite manifestarea comportamentului nedorit ntr-o situaie fr ncrctur emoional. 6.6.6. Tehnica imitrii comportamentului negativ (ca sarcin pentru acas) Scopul acestei tehnici, pe lng obinerea desensibilizrii, este acela de a ajuta partenerul nvinovit s vad reacia celuilalt, ca rspuns la manifestarea comportamentului su negativ. Atunci cnd sunt identificate comportamentele problematice, terapeutul ofer ca sarcin pentru acas, imitarea comportamentului negativ. Scopul este ca unul dintre parteneri s imite comportamentul celuilalt, ntr-o situaie fr ncrctur emoional. Apoi, el trebuie s observe impactul acestuia asupra partenerului su de relaie. 120

C.R. Martell i D. Atkins (2006) redau urmtorul exemplu. Este vorba despre Jack, un brbat n vrst de 28 de ani, oarecum o persoan impulsiv i Julie, soia sa, timid i ngrijorat de stabilitatea lor domestic i financiar. Jack fcea mereu cte un plan i de fiecare dat cnd Julie auzea: Mi-a venit o idee!, se ngrijora i i rspundea cu ostilitate. Pentru c era o persoan impulsiv, era imposibil pentru Jack s nu -i mprteasc Juliei ideea sau planul la care s-a gndit. Din fericire, s-au redus tot mai mult situaiile n care Jack aciona conform planului ntocmit, fr s o anune i fr s obin un feedbak din partea ei. Cu toate acestea, conversaia o fcea pe Julie s se simt foarte anxioas i iritat. Tema pentru acas oferit de terapeut a fost aceea ca Jack s -i spun Juliei cu entuziasm: Hei, m-am gndit i mi-a venit o idee! i s observe reacia Juliei. Sarcina permite imitarea comportamentului nedorit timp de trei-patru minute, dup care cei doi parteneri trebuie s-i spun unul celuilalt c a fost vorba doar despre un exemplu al temei pentru acas prescrise de terapeut. Julie a avut tendina s-i roteasc ochii atunci cnd Jack a spus ceva ce i s -a prut Juliei ridicol. Jack s-a simit furios i desconsiderat din aceast cauz. Terapeutul i-a prescris Juliei s-i roteasc ochii n situaii n care nu are sentimente negative fa de ceea ce afirm Jack la un moment dat. Apoi, cuplul discut despre efectele sarcinii pentru acas n urmtoarea edin de terapie. Multe cupluri obin beneficii importante de pe urma acestei strategii paradoxale, deoarece partenerii devin mai puin reactivi, chiar i n situaiile n care comportamentul negativ se manifest n realitate. Partenerii se ateapt s aud c este vorba despre o imitare a comportamentului negativ, devenind astfel mai uor de tolerat comportamentul respectiv. 6.6.7. Tehnica consolidrii toleranei prin grija fa de sine Acest exerciiu de toleran este necesar atunci cnd exist situaii care nu se pot schimba. De exemplu, dac un partener se mbolnvete grav sau manifest o anumit dizabilitate, partenerul sntos poate simi nevoia s caute prieteni noi crora s li se confeseze, plnuiete s se implice i n alte activiti n afara casei, se angreneaz n activiti care s -i stimuleze intelectul sau adopt alte comportamente care denot grij fa de sine.

121

Prima i cea mai grav greeal pe care o poate face un terapeut cnd promoveaz acceptarea n terapie este aceea de a ncerca s foreze acceptarea. Cnd acceptarea devine singurul punct pe agenda terapeutului, tratamentul poate s mearg ntr-o direcie greit. Terapeuii au nevoie de asemenea s stabilieasca tipul de acceptare. n caz contrar, terapeuii s-ar contrazice, cernd cuplului s se accepte unul pe cellalt cu orice pre. Rspunsul cel mai obinuit oferit de terapeut cu privire la acceptare este de tipul: comportamentul fiecrui partener este de neles n contextul n care acesta apare. Asta nu nseamn c nu trebuie s fie schimbat comportamentul nedorit, ci doar c respectiva persoan nu este etichetat din cauza acestui comportament. Un alt concept neles greit este acela c terapia comportamental integrativ de cuplu se refer numai la acceptare cnd, de fapt, este vorba despre meninerea unui echilibru ntre acceptare i schimbare n terapie. Teoria sugereaz c schimbarea de lung durat se produce mai repede atunci cnd intervine acceptarea, deoarece tratamentul se bazeaz pe variabilele de control ale comportamentului mai degrab dect pe problemele care dervi din manifestarea acestui comportament. Fr ndoial, concentrarea excesiv pe acceptare, nu poate conduce la un ajutor prea mare n rezolvarea unei probleme aprute n cuplu. De exemplu, atunci cnd Sorin i Ioana au realizat c nu se pot pune de acord n privina stabilirii momentului prielnic de a avea un copil, terapeutul poate grei cu uurin, ntorcndu-i la o tem identificat n edina trecut sau poate s-i ajute pe fiecare n parte s neleag punctul celuilalt de vedere cu privire la aceast problem. Este posibil ca cei doi s neleag destul de bine perpectiva celuilalt, dar s nu se pun de acord n dorinele lor. Un astfel de conflict este o ocazie bun pentru a educa un cuplu cum s identifice o problem, cum s caute soluii i cum s gseasc o soluie pe care s o ncerce. n cazul de fa, ar putea fi de mai mare ajutor pentru Sorin i Ioana s fac o list de argumente pro i contra r eferitoare la conceperea unui copil, acum sau n viitor i s se pun de acord asupra unei metode de a obine mai multe informaii despre modul n care copiii le -ar putea afecta viaa (de exemplu, a te oferi voluntar s faci pe fratele sau pe sora mai mare, timp de ase luni de zile). Apoi, cei doi vor relua discuia n 122

legtur dorina de a avea un copil, acum sau mai trziu. n cuplul de fa, acceptarea poziiei celuilalt nu-i va ajuta pe cei doi parteneri s progreseze n privina rezolvrii diferenelor lor de opinie.

REZUMAT Cteva terapii comportamentale noi includ componente ale acceptrii c a fiind principalul ingredient al tratamentului, cum ar fi psihoterapia acceptrii sau a angajamentului. Aceste abordri evideniaz acceptarea radical a propriei persoane i a lumii aa cum este. Alte terapii comportamentale includ acceptarea ntr -o manier implicit (terapia de activare comportamental n tratamentul depresiei). Termenul acceptare implic att imagini pozitive, ct i negative. Cei mai muli oameni vor s fie acceptai pentru ceea ce sunt, astfel nct acceptarea poate fi definit prin a accepta pe cineva pentru ceea ce este, la adevrata sa valoare. Pe de alt parte, acceptarea este de multe ori identificat cu neajutorarea. Poi accepta diversele situaii dramatice prin care te pune viaa, situndu-te pe o poziie de om dezamgit, chiar nfrnt de vicisitudinile vieii. In terapia individual, acceptarea poate fi definit ca fiind opusul evitrii. n terapia de cuplu, termenul se refer mai mult la a nelege partenerul aa cum este i a-l accepta pentru ceea ce este, n timp ce diferenele sunt recunoscute drept oportuniti pentru o apropiere mai mare i nicidecum drept motiv de ceart ntre parteneri. n situaia de cuplu, terapeutul trebuie s neleag lipsa de acc eptare dintre doi oameni. Chiar faptul c un cuplu obinuit vine la terapie cu dorina c ceva se va schimba n relaia lor, demonstreaz inevitabil neacceptarea. Scopul acceptrii este atenuarea spiritului critic al partenerului care se plnge de o situaie, prin nelegerea contextului n care comportamentul partenerului acuzat se manifest.

123

Terapeuii specializai n terapie comportamental integrativ de cuplu folosesc msuri standard de evaluare, precum Scala de Adaptare n Cuplu (Dyadic Adjustment Scale, DAS, Spanier, 1976) sau Inventarul Satisfaciei Maritale (Marital Satisfaction Inventory, MSI, Snyder, 1979). Un alt instrument este Scala Frecvenei i Acceptabilitii Comportamentului Partenerului (Frequency and Acceptability of Partner Behavior Scale, FAPB, Christensen i Jacobson, 1997) care msoar ariile de interes ale fiecrui partener, precum i ct de acceptabil (sau nu) este comportamentul unuia pentru cellalt i frecvena apariiei lui. Faza evalurii se realizeaz de -a lungul a patru edine. n cadrul evalurii, sunt investigate urmtoarele aspecte (Jacobson i Christensen, 1996): 1. Ct de destins este cuplul? 2. Ct de implicai sunt partenerii n relaie? 3. Care sunt nenelegerile care i separ? 4. De ce constituie aceste nenelegeri o problem? 5. Care sunt lucrurile care i in unii? 6. Cum poate terapia s i ajute? Acceptarea implic renunarea la lupta de a-l schimba pe cellalt. Frumuseea situaiei este dat de faptul c, odat cu renunarea la lupt, se renun i la sentimentele i interaciunile negative. Acceptarea devine un factor curativ esenial care va duce la creterea modului pozitiv de a privi propria relaie de cuplu. Cele trei componente ale formulrii cazului sunt: tema, procesul de polarizare i capcana reciproc. Strategiile clinice utilizate n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu sunt: strategia modificrii comportamentale, ascultarea activ, rezolvarea de probleme. Tehnicile de acceptare n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu sunt: tehnica mbinrii empatiei, tehnica detarii unite, tehnicile de toleran, tehnica identificrii aspectelor pozive n comportamentul negativ, tehnica jocului de rol, tehnica imitrii comportamentului negativ (ca sarcin pentru acas), tehnica consolidrii toleranei prin grija fa de sine.

124

CUVINTE CHEIE acceptare psihologia acceptrii psihologia angajamentului evitare, neajutorare msuri standard de evaluare aspecte cheie ale evalurii strategia modificrii comportamentale ascultarea activ rezolvarea de probleme tehnica imbinrii empatiei tehnica detasrii unite tehnici de toleran tehnica identificrii aspectelor pozitive n comportamentul negativ tehnica jocului de rol tehnica imitrii comportamentului negativ tehnica consolidrii toleranei prin grija fa de sine

TESTE DE AUTOEVALUARE

1) Ce este acceptarea? (p. 104) 2) Evideniai relaia dintre acceptare, neajutorare i evitare. (p. 104) 3) Care sunt msurile standard de evaluare? (p. 106) 4) Care sunt aspectele cheie ale evluarii? (p. 106) 5) Care sunt componentele formulrii cazului? (p. 107) 6) Care sunt strategiile clinice utilizate n aceasta psihoterapie? (p. 108) 7) Detaliai tehnicile de acceptare n psihoterapia comportamental integrativ de cuplu. (p. 112)

125

CONCLUZII Intervenia acceptrii n terapia comportamental integrativ de cuplu deriv din analiza funcional a problemelor cuplului. Terapeuii menin o dialectic ntre acceptare i schimbare. Ei vor ncerca s creeze un mediu terapeutic n care diferenele i problemele aprute n cuplu, devin oportuniti pentru obinerea empatiei i nelegerii. Acceptarea n terapia de cuplu nu ar trebui s fie interpretat ca o modalitate de meninere a status-quo-ului. Meninerea stabilitii doar de dragul ei nu numai c ar fi antiterapeutic, dar, ntr-un anumit sens, ar putea induce o perspectiv misogin, tiut fiind faptul c unii brbai din cuplurile heterosexuale sunt satisfcui de acest status-quo, n timp ce unele femei caut schimbare, astfel nct o alt relaie s le satisfac mai bine dorinele. Partenerii nu trebuie niciodat s accepte un comportament inaccceptabil. A fi njurat, plesnit, intimidat, bruscat, ignorat, nu este niciodat acceptabil. De a lungul desfurrii terapiei, terapeutul i va arta partenerului acuzat, impactul negativ pe care l are asupra persoanei de lng el. Acest lucru poate fi obinut prin utilizarea tehnicii mbinrii empatiei i prin intermediul altor exerciii de toleran. Aadar, persoana este acceptat ca persoan, dar comportamentul ofensiv nu este acceptat (C.R. Martell, D. Atkins, 2006).

126

UNITATEA 7 HIPNOZA PERMISIV

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii 7. Hipnoza permisiv 7.1 Scurt introducere 7.2 coala lui M. Erickson 7.3 Utilizarea sarcinilor n psihoterapia ericksonian 7.4 O taxonomie a sarcinilor 7.4.1 Sarcinile directe-congruente administrate n afara edinei de terapie 7.4.1.1 Sarcinile congruente tradiionale 7.4.1.2 Sarcinile congruente centrate pe soluie 7.4.1.2.1 Inregistrarea de evenimente pozitive i situaii de succes - jurnalul de victorie 7.4.1.2.2 Intrebarea miracol 7.4.2 Sarcinile directe-congruente administrate n timpul edinei de terapie 7.4.3Sarcinile indirecte -incongruente administrate n afara edinei de terapie 7.4.3.1 Intentia paradoxal 7.4.3.2 Prescrierea simptomului 7.4.3.3 Crearea ambiguitii 7.4.3.4 Folosirea ritualurilor 7.4.3.5 Terapia prin incercri dificile 7.4.4 Sarcinile indirecte-incongruente administrate n timpul edinei de terapie 7.4.4.1 Inducerea fobiei in trans hipnotic 7.4.4.2 Puzzle-urile 7.4.4.3 Sculptarea problemei pacientului 127

p. 128 p. 128 p. 128 p. 128

p. 129 p. 129 p. 131 p. 132 p. 135

p.137 p.137 p.137

p.138 p.138

p.139

p.139 p.140 p.143 p.145 p.148 p.149

p.150 p.150 p.150 p.151

7.4.5 Aspecte complementare

p.151

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p. 153 p.156 p.157 p.157

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii hipnozei permisive; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapii; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale hipnozei permisive

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Zeig, J.K., Using tasks in Ericksonian Psychotherapy, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006. Grlau-Dimitriu, Odette, Hipnoterapia n tratamentul unor disfuncii nevrotice i psihosomatice. Studii de caz, n Revista de Psihologie, seria 3, tomul 40, Editura Academiei Romne, 1994. Holdevici, Irina, Hipnoza Clinic, Editura Trei, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

128

7. HIPNOZA PERMISIV 7.1. Scurt introducere Primul aspect de care terapeutul trebuie s in cont este s nvee s utilizeze limbajul pacientului. Ne referim n discuia de fa la tehnici de comunicare derivate din hipnoterapia ericksonian (Erickson, 1965, 1980; Erisckson i Rossi, 1977, 1983; Erickson i colab., 1979). Principiile limbajului terapeutic ericksonian deriv din metodele utilizat e de Erickson n inducia transei hipnotice. G. Nardone i P. Watzlawick (2005) spuneau. De fapt, n inducia transei, Erickson imita stilul perceptiv i comunicaional al pacientului, prelund gradat i uor controlul, pn cnd pacientul pica n trans hipnotic. Bandler i Grinder (1975) au denumit aceast strategie de comunicare tracing technique. Autorii programrii neurolingvistice au descoperit c n prima ntlnire terapeutic, Erickson adopta stilul de limbaj i conceptele personale cu privire la realitate utilizate de pacientul su. Mai mult, el imita formele comunicrii nonverbale ale pacientului, n scopul de a -l face pe acesta s se simt ct mai n largul su. n acest mod, reuea s -l influeneze n mod gradat, prin intermediul sugestiilor i instruciunilor paradoxale. Nu Erickson a fost cel care a descoperit eficiena tehnicilor de persuasiune. Acest aspect este o component esenial n retorica clasic de mai bine de dou mii de ani. Aristotel, de exemplu, n Elogiu ctre Alexandru spunea c dac vrei s convingi pe cineva de ceva, trebuie s -i foloseti propriile argumente. Mai mult, psihologia experimental a demonstrat c fiinele umane sunt atrase i influenate de lucruri care le sunt familiare sau similare cu ei nii. Psihologul social Robert Cialdini a studiat diverse strategii de persuasiune i n unul din studiile sale cu privire la tehnicile de vnzare, a constatat c agenii de vnzare care seamn ntr-un anume mod cu clienii lor, ncheie mult mai rapid contractele. Aceast asemnare poate fi n

129

termeni de vrst, religie, idei, limbaj, preferine (R. Cialdini, 1984). Clienii nu realizeaz c agenii de vnzri sunt antrenai s imite limbajul lor i s intre n rezonan cu ei, pentru a gsi tocmai acele puncte de cont act interpersonal, utilizate n scopul de a-i determina pe clienii lor s semneze contractul. Cialdini a gsit de asemenea rezultate interesante n privina utilizrii tehnicilor de persuasiune, pentru a ctiga consimmntul sau acceptul populaiei int cu privire la un produs sau la o anumit categorie de servicii. Succesul multor companii de publicitate se datoreaz faptului c ele reflect, n strategiile de promovare utilizate, stilul de via i limbajul de zi cu zi al populaiei int. Toate aceste date ne arat ct de important este s adoptm strategii de comunicare eficiente, menite s-i permit terapeutului s-l influeneze pe pacient ct mai rapid posibil. n ciuda faptului c pacientul caut ajutor pentru a gsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedete rezistent la schimbare. Aceast rezisten poate fi diminuat prin utilizarea unui stil de comunicare hipnotic. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizeaz comunicarea hipnotic ntr-o manier natural, nicidecum una artificial. Altfel, ar putea s obin efectul invers. Dac pacientul se simte batjocorit sau ridiculizat, rezistena lui la schimbare va crete semnificativ. Antrenamentele de comunicare hipnotic reprezint de multe ori cheia succesului n terapie. Terapeuii au oportunitatea s participe la o mare varietate de edine simulate, s nregistreze audio-video edinele de terapie i s-i monotorizeze succesul. Activitatea de nvare a adaptrii limbajului la situaii, contexte i stiluri personale variate, i ajut s-i dezvolte flexibilitatea atitudinal. G. Nardone i P. Watzlawick (2005), autorii psihoterapiei scurte strategice, menioneaz urmtoarele tehnici de comunicare hipnotic: recadrarea (resemnificarea), evitarea formulrilor negative, u tilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare paradoxal, utilizarea rezistenei pacienilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor, povetilor i prescrierea sarcinilor comportamentale. Yapko (1995, cit. din I. Holdevici, 2010) ofer urmtoarele indicaii n vederea realizrii unei comunicri hipnotice eficiente: Sugestiile terapeutice trebuie s fie simple i uor de neles; 130

Demersul hipnotic este mai eficient dac se utilizeaz limbajul pacientului; Terapeutul trebuie s solicite pacientului s-i exprime tririle n termeni experieniali; Sugestiile s fie formulate n mod pozitiv i s utilizeze predominant timpul prezent; Pacientul trebuie ncurajat i susinut prin ntriri pozitive; Comunicarea terapeutic s utilizeze modalitatea senzorial dominant a pacientului; Pacientului trebuie s i se acorde un timp suficient pentru a reaciona; Terapeutul trebuie s solicite permisiunea pacientului dac dorete s-l ating; Administrarea unor mesaje anticipatorii; Tonul i ritmul vocii terapeutului trebuie s fie n concordan cu inteniile sale; Sugestiile cu caracter mai general sunt mai eficiente dect cele foarte precise.

Menionm c fr o nelegere empatic a problematicii pacientului su, terapeutul nu va putea s formuleze sugestii terapeutice adecvate menite s determine schimbarea. Prin urmare, terapeutul trebuie s depun un efort empatic dirijat n vederea construirii unor formule sugestive aductoare de sntate i eficien. 7.2. coala lui M. Erickson Fondator al Societii americane de hipnoz clinic, profesor de psihiatrie la Universitatea Wayne State (Massachusetts), lucrrile sale au avut o influen considerabil asupra colii de la Palo Alto. Membrii Institutului de Cercetri Mintale (Watzlawick, Bateson, Haley i Weakland) l consider pe M. Erickson (1901-1980) drept printele terapiei familiale i al abordrilor paradoxale. Tehnica sa de inducie hipnotic, fondat n exclusivitate pe limbaj i pe practicarea hipnozei n calitate de terapie scurt,

131

a permis deschiderea unor noi ci n domeniul psihoterapiei i naterea a ceea ce se cheam terapia strategic. Erickson are numeroase puncte de legtur cu cele trei mari direcii n psihoterapie. Interesat ca i Freud de simboluri i metafore, concepe aciunea terapeutic n termeni de nvare i decondiionare (perspectiva behaviorist) i manifest n acelai timp o mare ncredere n puterea de dezvoltare a potenialului uman (perspectiva umanist). Ca not specific, M. Erickson nu consider terapia ca fiind opera terapeutului (abordare behaviorist) i nu este fondat pe analiza transferului (abordare psihanalitic). Cu alte cuvinte, terapia strategic elaborat de Erickson nltur prejudecata conform creia hipnoza ar fi o stare pasiv i regresiv aflat sub controlul terapeutului. n aceast perspectiv, psihoterapia aparine n ntregime pacientului, terapeutul furnizndu-i doar posibilitatea i contextul de a o realiza. n hipnoza ericksonian, incontientul are o alt semnificaie dect cea oferit n psihanaliz. Incontientul este tot ceea ce nu este contient. Acesta reprezint ansamblul tuturor mecanismelor care realizeaz sinteza noastr personal. Inducia ritualizat dispare, lsnd locul unei conversaii iniiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor. n finalul capitolului referitor la comunicarea hipnotic, vom dedica o discuie detaliat cu privire la utilizarea sarcinilor n hipnoza ericksonian.

7.3. Utilizarea sarcinilor n psihoterapia ericksonian n psihoterapie ne intereseaz n primul rnd s ne atingem scopul i s obinem rezultatul dorit. elurile pacientului i cele ale psihoterapeutului coincid deseori, dar alteori, nu sunt aceleai. Este posibil ca pacientul s nu tie exact ce trebuie s realizeze n terapie. Cu toate acestea, clinicianul va trebui s gndeasc asupra urmtorului aspect: Ce vreau s comunic pacientului pentru a accelera schimbarea? Scopurile terapeutice vor deriva din rspunsul la aceast ntrebare imperativ. Stabilirea scopurilor n terapie

132

Dup J. Zeig (2006), colile de psihoterapie au preri divergente n ceea ce privete stabilirea scopurilor. n modelele psihanalitice, scopurile terapeutului pot necesita lucrul cu transferul. n terapia somatic, scopurile se focalizeaz pe schimbarea adus la nivelul suprafeei corpului pacientului, plecnd de la ideea c problema este localizat n corp, nu doar n suflet. Scopurile n cadrul abordrilor sistemice de familie se pot baza pe rearanjarea aspectelor structurale ale sistemului, recunosc nd c schimbarea sistemic duce la schimbarea individual. n abordrile umaniste, a avea o relaie Eu - Tu poate fi rezultatul dorit. Stabilirea scopurilor n terapia ericksonian n predarea terapiei ericksoniene este necesar o clarificare a scopurilor i a subscopurilor fenomenologice. Abordarea deriv din filosofia c schimbarea n terapie este procesul reasocierii vieii interne. Resursele interne trebuie rearanjate la nivel experienial i contextualizate. Vom contura acest proces complex i vom enumera ase aspecte ale stabilirii scopurilor. Scopurile n terapia ericksonian sunt create prin mprirea problemelor n componentele lor subfenomenologice, strategiile sociale i interpersonale pe care persoana le utilizeaz n cele din urm pentr u a se socoti deprimat, anxioas, sau nesigur. Din perspectiva psihiatriei, depresia este o tulburare a creierului. Din perspectiva constructivismului social, depresia este o etichet utilizat pentru a descrie un complex fenomenologic. Un ericksonian poate crea o hart fenomenologic a modului n care un pacient i face sau i construiete depresia. El concepe depresia ca o serie de aciuni intrapsihice i sociale: se poate face depresie orientndu -i atenia spre interior versus exterior, inactiv versus activ social, trind n trecut mai degrab dect n prezent, devenind atrai de senzaiile tactile, selectnd aspectele negative ale existenei i accentund autonvinovirea. n acest model, clinicianul stabilete fenomenologia depresiei, vzut ca un set de componente descriptibile. n terapia ericksonian, al doilea aspect n determinarea scopului este sublinierea aspectelor pozitive. Acest lucru este realizat prin ajutarea pacienilor n a-i descoperi forele interioare nebnuite i n a-i orienta ctre

133

un viitor constructiv. Starea soluiei are propria ei fenomenologie i pentru aceasta poate fi creat o hart, incluznd componente psihologice i sociale. Al treilea aspect n stabilirea scopului n terapia ericksonian este ntrirea autodeterminrii ct mai curnd posibil. Jay Haley (1976) a explicat cu nelepciune c psihoterapia este o problem, nu o soluie. Problema const n a ndeprta pacienii de terapie i de a -i ntoarce napoi la cursul normal al vieii, ct mai curnd posibil. Al patrulea aspect de luat n considerare este acela de a lucra, ori de cte ori este posibil, cu structurile existente n prezent. Lucrnd cu ceea ce este, atenia nu este focalizat pe influenele din trecut care conduc la problem. Ericksonienii ajut n mod activ la modificarea structurilor psihologice, fiziologice i sociale care in pacienii blocai n starea lor problematic. A cincea orientare ctre scop n terapia ericksonian este aceea de a utiliza tehnici sistemice i interacionale. Terapeutul trebuie s caute soluii care s-i implice pe ceilali. Pacienii triesc i dezvolt probleme n cadrul unei matrice sociale. Prin urmare, schimbarea ar trebui s angajeze, n mod constructiv, matricea social. M. Erickson ne spune c terapeutul nu trebuie s fie orientat doar ctre schimbarea intrapsihic a pacientului. A asea zon n ceea ce privete stabilirea scopurilor n terapia ericksonian este accesarea asociaiilor constructive existente, dar care momentan sunt inactive. De exemplu, orice fumtor tie cum s se simt confortabil fr igar, orice persoan anxioas tie cum s se relaxeze i orice persoan depresiv tie cum s-i schimbe dispoziia. Rolul terapiei ericksoniene este acela de a ajuta pacientul s -i identifice i s-i recontextualizeze propriile resurse, astfel nct acestea s fie accesate n mod constructiv. O dat ce terapeutul nelege cum i face / construiete pacientul problema, el poate delimita mai bine direciile de schimbare. Pe scurt i n form simplificat, stabilind direcia terapeutic ntr-o abordare ericksonian, terapeutul poate stabili fenomenologia problemei pacientului su. S lum din nou depresia ca exemplu. Dac un pacient este orientat spre interior, vom gsi o soluie pentru a fi captat de lumea exterioar. Pentru a contracara absorbia sa n trecut, vom implica pacientul n prezent. Indivizii retrai pot 134

deveni implicai social. Fiecare pacient are un set de abiliti necesare n trecutul su pe care le poate accesa n cadrul terapiei la nivel experienial. Rolul terapeutului este de a-l ajuta pe pacient s realizeze i s consolideze setul su de abiliti care conin soluia la problema cu care se confrunt. O problem n terapie este c pacienii pot s tie ce s fac n direcia schimbrii, dar s-ar putea ca ei s nu realizeze ce anume tiu. Cum putem noi ca terapeui s facilitm aceast realizare experienial? Un rspuns se afl n scopurile mpachetrii cadoului sau n ideile terapeutice. Sarcinile terapeutice de acest tip l pot ajuta pe pacient s-i contientizeze potenialitile latente autocurative. mpachetarea cadoului Terapia ericksoniana recunoate c pacientul chiar se vindec singur. Terapeutul doar l direcioneaz pe pacient s -i descopere i s-i foloseasc propriile resurse interioare. Stabilirea sarcinilor este o metod excelent de accelerare a progresului terapeutic. O filosofie fundamental este aceea c tehnicile n terapie nu vindec, ci ajut pacienii n calea lor de a-i contientiza potenialitile latente autocurative. Hipnoza n sine, o tehnic comun de mpachetare a cadoului utilizat n terapia ericksonian, nu vindec. n schimb, prin folosirea metaforelor, a fanteziei, a anecdotelor, hipnoza ofer pacientului soluii de ameliorarea a simptomatologiei. Sarcinile reprezint doar o cale de a oferi pacientului soluii de nsntoire. Pentru o mai bun nelegere a sarcinilor terapeutice, supunem ateniei urmtoarea taxonomie a sarcinilor (dupa J. Zeig, 2006).

7.4. O taxonomie a sarcinilor Exist dou categorii de sarcini care pot fi date unui pacient: sarcini directe sau congruente i sarcini indirecte sau incongruente. Sarcinile pot fi date fie n afara edinei de terapie (homeworks), fie n timpul edinei de terapie, aa cum este ilustrat n tabelul de mai jos. n plus, notm c sunt sarcini pe care pacientul le urmeaz i sarcini pe care le respinge. De asemenea, sunt sarcini de realizat i sarcini date de

135

terapeut cu scopul de a activa rezistena pacientului, dar care vor c onduce la asociaii constructive.

Sarcini directe-congruente (n afara Sarcini edintei de terapie) Exerciii autohipnoz Training asertiv

incongruente

(n

afara

edinei de terapie) Intenia paradoxal (Frankl) LAbate, Zeig) Creearea ambiguitii (Lankton i Lankton)

Antrenament de relaxare / meditaie / Prescrierea simptomului (Weeks i

Ascultare reflexiv (utilizat n cadrul Utilizarea simbolurilor (Erickson) cuplurilor) Notare: liste / autobiografii / istorie Utilizarea ritualurilor (Gilligan; van social / jurnale Biblioterapie Voluntariat Activiti sociale Grupuri de suport Cutarea excepiilor (de Shazer) ntrebri miracol (de Shazer) Sarcini directe-congruente (n timpul Sarcini edinei de terapie) ntrebri miracol (de Shazer) incongruente (n timpul edinei de terapie) Prescrierea simptomului n stare de hipnoz Utilizarea fanteziei Hipnoza i orice alt tem pentru acas congruent menionat mai sus Sarcini simbolice Sculptarea problemei der Hart) Utilizarea absurdului (Keeney) ncercrile dificile (Haley)

136

7.4.1. Sarcinile directe-congruente administrate n afara edinei de terapie 7.4.1.1. Sarcini congruente tradiionale

Sarcinile congruente de urmat n afara edinei de terapie sunt n general simple i directe. De pild, un pacient anxios poate nva s fac exerciii de relaxare i autohipnoz. Problemele relaionale pot fi rezolvate prin aplicarea unui training asertiv. Pentru cuplurile care ntmpin dificulti de comunicare, un exemplu de sarcin congruent poate fi ascultarea reflexiv. Persoanele nehotrte pot beneficia de pe urma sarcinii de ntocmire a listelor. Sarcinile care presupun notarea pe hrtie includ jurnalul sau redactarea istoriei sociale. Biblioterapia, citirea unor cri menite s -i ajute pe pacieni, definesc de asemenea sarcinile congruente. Unei persoane retrase i se poate oferi sarcina social de voluntariat la un azil. Trimiterea pacienilor la grupuri sociale sau de suport precum Prini Fr Parteneri sau Alcoolici Anonimi sunt exemple de sarcini congruente. Sarcinile congruente pot fi folosite n foarte multe moduri. Unui pacient cruia nu-i place s se ngrijeasc, i se poate da sarcina s se ferchezuiasc pentru terapie. Unui pacient obez i se poate da sarcina de a avea un reportofon cu el i de a comenta ori de cte ori mnnc. Pacientul poate trimite fiierul digital terapeutului su, astfel nct s fie nsoit la fiecare mas. Sarcinile congruente lanseaz pacientul ntr-o suit de activiti care i permit s se perceap n mod diferit. Disonana cognitiv astfel creat poate conduce la modificri constructive n ceea ce privete imaginea de sine. O problem cu sarcinile congruente este c deseori pacientul le-a probat, fr a da rezultate. Dac sarcinile directe tradiionale nu scot la iveal schimbarea, exist o clas unic se sarcini congruente care pot fi gsite n psihoterapia centrat pe soluie a lui Steve de Shazer (1985). Sarcinile congruente centrate pe soluie

7.4.1.2.

O sarcin congruent n terapia centrat pe soluie este de a direciona pacientul spre cutarea excepiilor. n cazul depresiei, unui pacient i se cere s noteze de cte ori nu este deprimat, indiferent ct de 137

insignifiant pare aceast sarcin. Se tie c generalizarea menine deseori problema: o persoan deprimat poate avea impresia c este tot timpul deprimat. Executnd sarcina de a nota excepiile, el poate descoperi c sunt multe situaii n care nu este deprimat. Sarcina de a nota excepiile creeaz o perspectiv adecvat. Accesarea i organizare a punctelor tari, a situaiilor n care nu este deprimat, promoveaz o disonan cognitiv i lucreaz la nivelul schimbrii atitudinilor, autoatribuirilor i chiar a identitii personale. O dat ce depresivul realizeaz c sunt multe situaii n care n u este depresiv, concepia sa despre sine se poate schimba. nregistrarea de evenimente pozitive i situaii

7.4.1.2.1.

de succes jurnalul de victorie O sarcin congruent asemntoare este nregistrarea de evenimente pozitive i de situaii n care subiectul a avut succes i care sunt notate ntrun tip de jurnal de victorie, o metod ce se concentreaz, de asemenea, pe cutarea excepiilor i pe accentuarea forelor i punctelor tari deja existente.

7.4.1.2.2.

ntrebarea miracol

Utilizarea ntrebrii miracol n terapia centrat pe soluie este de asemenea o sarcin congruent. O ntrebarea miracol este dup cum urmeaz: Dac un miracol ar avea loc peste noapte i problema dumneavoastr ar disprea, ce ai face mai nti? Cum ai reaciona? Pacienii sunt ncurajai s se comporte ca i cum miracolul s-ar fi produs deja. Acionnd ca i cum, se poate produce schimbarea. Dac pacientul realizeaz ce modificare comportamental vrea s se produc, el va trece la aciune. Firete, modificarea comportamental poate conduce la schimbri importante n ceea ce privete concepia de sine.

138

7.4.2. Sarcinile

directe-congruente

administrate

timpul

edinei de terapie Abordarea sarcinilor congruente n afara spaiului terapeutic ar putea s nu funcioneze la anumii pacieni, dar de obicei se ncepe cu utilizarea acestora. Dac apare rezistena, terapeutul poate schimba direcia, dnd o sarcin congruent n timpul sedinei de terapie. O sarcin congruent administrat n timpul edinei de terapie poate fi mult mai bine monitorizat de ctre clinician. Multe dintre sarcinile congruente din afara edinei de terapie pot fi utilizate n cadrul acesteia, inclusiv cititul unor materiale sau ntocmirea unui jurnal de nregistrare a succeselor. Utilizarea fanteziei ar putea fi folosit pentru a practica n imaginaie o abilitate necesar n viitor. Hipnoza tradiional poate fi considerat o sarcin congruent n cadrul edinei de terapie. O persoan care sufer de o tulburare de tip fobic, spre exemplu, poate fi hipnotizat i i se pot administra sugestii directe, de tipul: te vei simi confortabil n avion. Realizarea unei casete de inducie a hipnozei este definit drept sarcin de lucru n afara sesiunii terapeutice. Un aspect terapeutic important l constituie meninerea flexibilitii terapeutului. Prin urmare, dac o abordare d gre, n loc s fac altele de acelai tip sau dup acelai calapod, clinicianul va trebui s ia o decizie. Dac sarcinile congruente din cadrul edinei de terapie sau din afara acesteia sunt fr succes, o alt abordare vizeaz utilizarea sarcinilor incongruente. 7.4.3. Sarcinile incongruente administrate n afara edinei de terapie Anumii pacieni rspund mai bine la sarcinile indirecte sau incongruente. J.K. Zeig (1980) postuleaz urmtorul principiu: cantitatea de sarcini indirecte este direct proporional cu rezistena perceput la pacient. Cu ct ntmpinm mai mult rezisten, cu att vom utiliza mai multe metode indirecte i incongruente. Sarcinile incongruente sunt deseori simbolice i parado xale prin natura lor. La suprafa, sarcinile incongruente par ilogice i chiar 139

manipulative. Dar, problemele-simptom sunt ilogice (i manipulabile din punct de vedere social). Pe acest teren, terapeutul poate ntmpina ilogicul cu un ilogic constructiv. Sarcinile incongruente sunt cele mai bune atunci cnd reprezint o cale de a oferi soluii de mpachetare a cadoului, soluii la problemele pacienilor i nu de a manipula pacienii. Acestea sunt metode de a ajuta pacientul s-i actualizeze potenialitile latente i inactivate. La ora actual, exist terapeui specializai n administrarea sarcinilor incongruente specifice. Intenia paradoxal

7.4.3.1.

Intenia paradoxal a fost o tehnic susinut de Victor Frankl (1963). El este cel care a inventat intenia paradoxal i a descris-o drept o cale de acces la aa-numita anxietate anticipatorie. Autorul mai sus menionat a realizat c problemele de anxietate sunt agravate adeseori de anticiparea a ceea ce credem c se va ntmpla. Prin urmare, a divizat anxi etatea n problema n sine anxietatea i n anticiparea problemei anxietatea anticipatorie. El a realizat c dac modificm ceva n anxietatea anticipatorie, putem schimba anxietatea n sine. Aadar, intenia paradoxal ar trebui direcionat spre acest nivel. Pentru a demonstra intenia paradoxal, s lum cazul unui pacient cu fobie social. Frankl i spune pacientului s-i imagineze c este invitat la o petrecere i s-i construiasc acest scenariu dinainte: Ia dou pahare pline cu ampanie i abordeaz cea mai atractiv femeie din ncpere. Apoi te ndrepi ctre aceea femeie avnd o stare de tremur, tremuri att de tare nct vei mprtia i vei vrsa ampania pe tine. Pe urm te mpiedici n drumul tu ctre acea femeie atractiv i torni ampania peste hainele tale de sear. Ideea este s construieti scenariul cel mai grav cu putin, att de absurd nct pacientul s fie forat s simt cea mai teribil fric. Mai bine un moment de fric cumplit, dect o fric fr sfrit, ar pute a spune Frankl. Tonul terapeutului trebuie s stimuleze umorul pacientului. Acesta este un exemplu de sarcin la care pacientul trebuie s reziste, nu s o efectueze concret. El nu trebuie cu adevrat s mearg la petrecere i s

140

fac acele lucruri stnjenitoare sau s execute acea sarcin. Ideea era s disloce (s infecteze) anxietatea anticipatorie cu umor. Scopul inteniei paradoxale este s devin un virus de calculator care s contamineze anxietatea anticipatorie. Redm urmtorul caz n care terapeutul utilizeaz tehnica inteniei paradoxale (adaptat dup N.A. Cummings, 2006): Peggy era o femeie tnr ce tria cu un brbat care nu contribuia cu nimic la relaia lor. Aceasta muncea pentru a-l ntreine i pe el, i tot ea era singura care gtea i se ocupa de curenie n cas. El i petrecea zilele fumnd marijuana i prefcndu-se c scrie poezii. Aceasta a venit la tratament sub pretextul de a fi ajutat s-l prseasc pe Earl. n trei ncercri anterioare, pacienta a abandonat n a doua edin terapia, cu terapeuii care au ncercat s o ajute s se elibereze de acest om. n edina mea, i-a repetat pledoaria c ar putea s fac eforturi ca acest brbat s o iubeasc ndeajuns, astfel nct s-i schimbe comportamentul. I-am dat ca tem pentru acas s fac trei lucruri din dragoste pentru Earl pe care nu le a mai fcut nainte i care l-ar putea determina pe partenerul ei s o iubeasc. S-a ntors urmtoarea sptmna cu tema fcut, dar s -a plns c nu s-a schimbat nimic. Am fost de nenduplecat, susinnd c nu a fcut nc suficiente lucruri, i i-am dat nc o tem: s mai fac alte trei lucruri din dragoste pe care nu le-a mai fcut niciodat. S-a ntors la a treia edin, plngndu-se c dragostea ei nc nu d rezultate. ncpnndu -m, am insistat pe faptul c trebuie s fie ceva ce aceasta a omis i i -am dat aceeai tem din nou. n ceea de-a patra edin, s-a ntors anunnd c l-a prsit pe Earl deoarece nu e bun de nimic i relaia lor este fr speran. n tot acest timp, Peggy era ngrozit de faptul c Earl era cel mai bun lucru pe care l-ar fi meritat vreodat i c, fr el, nu va mai putea s aib pe nimeni. Acum, c rezistena a fost lsat deoparte, terapia se putea axa pe imaginea de sine sczut a pacientei. Terapeuii anteriori au ncercat, n prima instan, s-i acorde ncredere n sine pentru a-l putea prsi pe Earl. Aceast abordare a avut drept efect o cretere a rezistenei (fricii) ei la schimbare. Neutilizarea violenei n combaterea rezistenei a fost denumit psihojudo de N.A. Cummings, fcnd referire la utilizarea impulsului 141

pacientului, ca modalitate de nsntoire. n capitolul final al crii, vom prezenta mai n detaliu cteva strategii clinice actuale n negocierea cu rezistenele pacienilor la schimbare. Peggy a fost ajutat s-l prseasc pe Earl numai dup ce terapeutul a utilizat n mod corect impulsul pacientei, respectiv, a face din ce n ce mai mult prin iubire. Rezultatul a fost faptul c a realizat c nu ea, ci Earl era de vin. Propunem urmtoarea analogie: s ne imaginm combaterea rezistenei pacientului cu ntoarcerea unei nave pe ocean. Firete, o nav nu poate s fac o ntoarcere abrupt, asemenea unui automobil. Comandantul trebuie s mearg n direcia n care merge nava i s o ntoarc uor, pn ce aceasta se va ndrepta spre direcia opus. n ceea ce privete pacienii notri, psihojudo necesit timp, abiliti i rbdare. Manifestnd rezisten, pacientul i schimb direcia ntr-un final, iar terapia va continua, fr fric de schimbare. Firete, este indicat o precauie atunci cnd se utilizeaz intenia paradoxal. Majoritatea psihoterapeuilor ncep o intervenie paradoxal potrivit, dar o finalizeaz prematur, anulndu -i astfel beneficiile. n cazul lui Peggy, finalizarea paradoxului n ceea de-a doua sau a treia edin, atunci cnd se plngea c i-a epuizat toate modurile de a-i arta iubirea, ar fi rezultat n ntrirea rezistenei ei la schimbare. n cazul lui Peggy i al lui Earl, motivul de suprafa pentru care ea se afla la cabinetul de psihoterapie (terapeutul s o ajute s -l praseasc pe Earl) a ascuns faptul c ea era de fapt foarte speriat de gndul c el ar fi urmat s o prseasc. Earl a artat un interes temporar pentru o alt femeie, iar stima de sine sczut a lui Peggy i-a confirmat c va rmne singur. Prin stabilirea diagnosticului operaional (de ce este acum, aici la cabinet i solicit psihoterapie), terapeutul a ignorat cererea ei explicit i s -a axat pe reducerea fricii ei de abandon. Pn ce psihoterapeutul nu este sigur de diagnosticul operaional, terapeutul se mic pe un teren neclar. Peggy a mai fost la ali doi terapeui bine intenionai, ns fr succes, care au ntreprins intervenii bazate pe credina eronat c ea era acolo pentru a o ajuta s-i prseasc prietenul. n acest mod, cei doi terapeui nu au fcut altceva dect s o ndeprteze 142

de terapie. Aadar, diagnosticul operaional i motivul explicit prezentat de pacient pot fi uor sau chiar foarte ndeprtate unul de cellalt.

7.4.3.2.

Prescrierea simptomului

O alt sarcin incongruent, asemntoare cu intenia paradoxal, este prescrierea simptomului. Prescrierea simptomului i utilizarea ei n diferite coli de psihoterapie sunt bine ilustrate de Gerald Weeks i Lucian o LAbate (1982). A concepe prescrierea unui simptom este n cele din urm o art. Exist un numr de reguli menite s sporeasc eficiena prescrierii simptomelor (J.K. Zeig, 2006): Nu v adresai ntregii probleme. Prescriei doar un element al complexului de simptome, cum ar fi, de pild, comportamentul sau atitudinea. Alegei cu grij un context, o dat i un loc, pentru a ndeplini sarcina. Cutai o soluie interactiv. Oferii o sarcin care i implic pe alii n mod constructiv. Creai o sarcin benign. Niciodat nu prescriei ceva ce ar putea fi periculos sau duntor. Urmrii realizarea sarcinii n edina ulterioar. Nu lsai fire suspendate. Prescrierea simptomului poate fi etapizat n trei pai : pregtire, intervenie i parcurgere. Pregtirea se refer la empatia iniial de care d dovad terapeutul i la instruciunile oferite pacientului. Intervenia este sarcina prescris. De pild, n cazul pacientului depresiv, instruciunea presupune plecarea n camer cu un caiet i adoptarea unui comportament depresiv. Parcurgerea este motivul pentru care a fost urmat sarcina, incluznd indicaiile cu privire la ceea ce s-ar putea realiza. Pentru a crete eficiena, toate sarcinile terapeutice ar trebui s fie prezentate n cei trei pai descrii mai sus.

143

Cnd utilizeaz aceast tehnic, terapeutul poate mbunti rspunsul pacientului la aceast tehnic, fcnd o distincie ntre oamenii noncompliani i cei compliani. Prin urmare, ar trebui s ne ntrebm cum anume putem utiliza aceast tehnic n funcie de modul de a fi al individului. Nevoia unei persoane noncompliante de a fi noncompliant poate deveni paradoxal n ceea ce privete manifestarea simptomului. Nevoia ei de a fi noncompliant poate eclipsa nevoia ei de a prezenta simptom ul. Persoana respectiv nu va efectua ceea ce i se va cere i dac i se va spune s aib cte ceva din comportamentul su simptomatic, se poate rzvrti, punnd n aciune mai multe pattern-uri funcionale. O persoan docil va urma instruciunile i va obine controlul asupra unei situaii care iniial i se prea de necontrolat. Aadar, este nevoie de o evaluare a pacientului i de administrarea unor sarcini pe care le poate ndeplini, ajustnd sarcina la valorile unice ale fiecrui pacient n parte.

Fii cel mai bun terapeut pentru pacient, lund n considerare propriul tu stil terapeutic. Atitudinea terapeutului poate determina efectul sarcinii. Pentru unii pacieni, terapeutul acioneaz bine dac condimenteaz sarcina cu un subtil sim al ironiei. n cazul prescrierii simptomului, avei n vedere ironia ntocmirii sarcinii n cea mai mic ncpere a casei. Umorul carismatic al lui Frankl determin intenia paradoxal, astfel nct pacientul s nu se simt deranjat n niciun fel. Terapeuii trebuie s utilizeze sarcinile care se potrivesc cel mai bine personalitii lor i ar trebui s utilizeze sarcinile numai dac i ei s-au simit confortabil cu aceste sarcini n terapia lor personal sau le-ar face plcere ca terapeutul lor s le prescrie asemena sarcini. Aadar, s construim sarcina n funcie de nevoile pacientului, s stabilim clar un proces de schimbare i s fim cel mai bun terapeut pentru pacientul nostru.

144

7.4.3.3.

Crearea ambiguitii

O alt sarcin incongruent de luat n considerare este crearea ambiguitii. Construit pe baza activitii lui Milton Erickson, care se pare c a fost creatorul metodei, n cartea Rspunsul din interior (The Answer Within), Stephen i Carol Lankton (1983), descriu pentru prima dat utilizarea a ceea ce autorii numesc stabilirea funciei ambiguitii. Utiliznd aceast tehnic, terapeutul ofer sarcini benigne pacientului, uneori chiar netiind exact de ce a administrat sarcina respectiv. De exemplu, un terapeut i poate spune pacientului ca sptmna viitoare s mearg acas i s aprind o lumnare n fiecare sear la prnz, pe urm s se ntoarc i s i explice de ce i-a dat sarcin respectiv. De cele mai multe ori, apar rezultate interesante. Pacientul poate afirma, A fost incredibil. Aprinznd aceast lumnare am realizat c nu exist destul lumin n viaa noastr de familie. Am pierdut urma istoriei noastre familiale, esena noastr i semnificaia. Am ntrerupt ritualurile noastre de familie. Cum ai putut s ne dai o astfel de sarcin care s ne fac s realizm un lucru att de important? i rspunsul, bineneles, este c terapeutul nu tia. Pacienii nva cel mai bine atunci cnd fac sau realizeaz ceva, transformnd o sarcin ambigu ntr-un pas terapeutic. Alt sarcin ambigu este s i ceri pacientului s ia cu el o foaie de hrtie sau o anumit carte timp de o sptmn sau s fie instruit s cumpere i s aib la el un cronometru pe care s nu -l opreasc niciodat. Pacientul este instruit s se ntoarc i s explice de ce i s-a cerut efectuarea acestei sarcini. Sarcinile ambigue ar trebui s fie benigne i s transmit respect fa de pacient. Ideea nu este s-l pcleti pe pacient c a scpat de problem. Funcia ambiguitii sarcinii se realizeaz prin stimularea activrii pacientului. Ineria menine problemele, n schimb, aciunea promoveaz schimbarea. Sarcinile simbolice deriv din funcia ambiguitii sarcinii. Milton Erickson ofer un astfel de exemplu n Prednd un seminar cu Milton Erickson (Zeig, 1980). Un psihiatru din Pennsylvania i soia sa au venit la Erickson pentru terapie matrimonial. Dup ce le-a ascultat problema un timp, i-a spus soului s mearg, n dimineaa urmtoare, la Grdina

145

Botanic, o frumoas atracie n aer liber din Phoenix. I -a spus apoi soiei s urce o zon montan faimoas, sub numele de Squaw Peak, n acelai timp. Soul s-a ntors i a spus, Grdina a fost remarcabil. tiai c peste 50% din varietile de cactui se gsesc acolo? Soia, pe de alt parte, i-a replicat tios lui Erickson, Am urcat acel blestemat de munte. Era cald, era dificil i v-am blestemat la fiecare pas cnd urcam. Am njurat ca o nebun. Cnd am ajuns n vrf, am simit un moment de triumf, dar v-am blestemat la fiecare pas cnd am cobort. Erickson i-a spus soului n urmtoarea zi s urce Squaw Peak i soiei sale s mearg la Grdina Botanic. Soul s-a ntors i a afirmat, Am urcat Squaw Peak i a fost uimitor. Niciodat nu am bnuit c pustiul poate fi aa de frumos. Ce privelite! Soia a rspuns, Uri cactui. A fost oribil, plictisitor, ridicol. Erickson i-a spus apoi cuplului, Mine, alegei-v singuri sarcina, ntoarcei-v i povestii-mi ce ai descoperit. Soul s-a ntors i a spus c a mers din nou la Grdina Botanic i nc o dat a privit frumuseea. Soia s-a ntors i a spus timid, nu neleg de ce, dar am urcat din nou acel blestemat de munte. Erickson i-a spus atunci cuplului, Terapia voastr marital este ncheiat. V putei ntoarce acas. Cnd au ajuns acas, soia a ntocmit actele de divor. Soul l-a sunat pe Erickson i l-a ntrebat, Ce s fac acum? Erickson a refuzat s vorbeasc despre divor la telefon. n schimb, Erickson l-a ntrebat ce s-a ntmplat cu ei n drum spre cas. Soul a rspuns c soia sa a dorit s tie de ce li s-au dat astfel de sarcini plicticoase. Soul a presupus c aveau nevoie de nite experiene interesante. A urmat divorul i amndoi au fcut schimbri satisfctoare n viaa lor personal. Acest cuplu a urmat nainte ani de psihanaliz fr succes i consiliere matrimonial. Erickson le-a administrat numai sarcini. Erickson a comentat c soia a urcat muntele, sectuit fiind de dezechilibrul matrimonial zi de zi, resimind numai cteva momente de triumf. Aa c i-a dat o sarcin izomorf cu situaia ei matrimonial. Genialitatea n terapie este coninuta n cea de -a treia sarcin. Cuplul ar fi putut alege s urce mpreun, s mearg mpreun la Grdina Botanic, s mearg mpreun la plimbare cu rolele, dar ei nu au fcut aa. Mariajul lor se terminase, dar ei nu admiteau acest lucru la nivel contient. Prin utilizarea 146

acestor sarcini simbolice, cuplul a putut s realizeze acest fapt la nivel incontient. Erickson a afirmat c acest cuplu a luat decizia bun, amndoi partenerii recomandndu-l ulterior pe Erickson altor cunoscui. Un alt exemplu de terapie simbolic din cazuistica lui Milton Erickson (Zeig, 1980) este o femeie care se simea deprimat datorit faptului c nu avea copii. Erickson a investigat problema ei cu un medic i rezultatul a f ost c poate concepe un copil. Femeia a rmas nsrcinat i a avut o fiic. Mai trziu, copilul a murit la vrsta de ase luni de sindromul morii infantile subite. De aceast dat, medicul a spus c femeia nu mai putea avea copii. Femeia s-a ntors la Erickson depresiv i cu gnduri suicidare. Cum ndrzneti, a dojenit-o Erickson pe femeie, s vrei s distrugi acele amintiri frumoase cu fiica ta?. Apoi i-a oferit o sarcin. I-a cerut s planteze un copac care crete repede n curtea ei i s-l numeasc Cynthia, dup fiica ei. I-a spus c o s o viziteze i c o s stea sub copac, la umbra Cynthiei. Cnd a vizitat-o, pacienta facuse nite progrese satisfctoare. n acest caz, sarcina simbolic a fost dat pentru a absorbi durerile resimite de mam. Utilizarea sarcinilor simbolice poate furniza informaii interesante tereapeutului. J. K. Zeig (2006) povestete despre o asistent medical care a apelat la cabinetul su de psihtoereapie acuznd mai multe simptome fizice. Terapeutul a sesizat c este depresiv, dar pacienta putea vorbi doar despre simptomele ei somatice. I-a cerut s gseasc o piatr neagr (simbol al depresiei) s o poarte timp de zece zile i apoi s se ntoarc s spun de ce crede c i-a fost dat sarcina respectiv. Fiind o persoan compliant, pacienta a purtat cu ea piatra. Cnd a fost ntrebat unde a pus piatra dup cele zece zile, a spus c nu a tiut ce s fac cu ea i a pus -o n biblioteca soului ei. Terapeutul a presupus, prin utilizarea sarcinii simbolice, c ea i spunea c problema ei este una matrimonial i nu depresia este problema, aa cum crezuse iniial. Sarcina i-a permis s descopere ceva despre ea, un aspect care i fusese nainte neclar. I-a sugerat s vina cu soul la urmtoarea edin i s-a nceput terapia marital.

147

7.4.3.4.

Folosirea ritualurilor

Alt utilizare a unei sarcini simbolice i incongruente este folosirea ritualurilor. Steven Gilligan (1986) descrie utilizarea ritualurilor n activitatea sa clinic. Onno van der Hart (1983) a scris de asemenea convingtor despre ritualurile n terapie. Ritualurile sunt sarcini complexe simbolice i congruente. O sarcin ritualic complex poate fi dat unui pacient ca mijloc de nfrngere a propriilor dureri sau n scopul autodescoperirii. Cum se tie, fiinele umane sunt educate de la o vrst foarte fraged s rspund la ritualuri. Ritualurile religioase, ritualurile de srbtori, ritualurile la mas, toate adaug un plus de frumusee i de semnificaie vieii. Bradford Keeney (1991) descrie utilizarea sarcinilor absurde n cartea sa Terapia improvizaional. O sarcin absurd, n cazul unei persoane anxioase ar putea fi urmtoarea: Terapeutul instruiete pacientul, Vreau s mergi n parc smbt dimineaa i s aduci o cutie de Wheaties. (Aceste cereale americane sunt cunoscute ca micul-dejun al campionilor. Pe fiecare cutie de cereale este afiat o poz a unui atlet popular american. Cu alte cuvinte, dac poza ta ajunge pe cutia de Wheaties, poi deveni o vedet naional). Terapeutul continu, nfrunt soarele innd cutia de Wheaties. ntinde mna i ia un pumn de cereale din cutie n mna dreapt, apoi n mna stng, ndreapt minile ctre soare, nchide ochii i acum vizualizeaz-i fricile i demonii. Apuc-i cu adevrat i strnge-i printre cerealele pe care le ai n mn. Apoi d -i jos pantofii. Pune-i pumnul drept de cereale n pantoful stng i pumnul stng de cereale n pantoful drept. Plimb-te prin parc timp de 15 minute, apsnd fricile tale n cerealele din pantofi. Apoi ia un erveel, d jos pantofii i pune-i fricile presate ntr-un erveel legat, care reprezint bomba de frici. Arunc bomba de frici la tomberonul din parc, arunc-o n aer, sau arunc-o n lac. Aceasta, desigur, este o sarcin absurd. Acum, cnd pacientul se gndete la fric se gndete la Wheaties i la bomba de fric din parc, plin de speran, cu un zmbet ascuns. Din nou, aceasta nu este o sarcin pe care terapeutul vrea neaprat s fie realizat de ctre pacient; este o sarcin ce poate fi refuzat de pacient. Dar, n respingerea acesteia, pacientul poate aduga umor

148

situaiei, contaminnd anxietatea. Din nou, procedura este precum un virus de calculator care poate dezintegra problema pacientului. De asemenea, presupune un terapeut empatic care s prezinte sarcina ntr-o manier n care pacientul s se simt susinut i respectat. Muli terapeui nu utilizeaz sarcini absurde n practica lor clinic deoarece nu se potrivesc stilului lor personal. Terapia prin ncercri dificile

7.4.3.5.

Un ultim exemplu de sarcin incongruent este terapia prin ncercri dificile, conturat n cartea cu acelai nume de Jay Haley (1984). Tot Milton Erickson este cel care a utilizat pentru prima dat ncercrile dificile n terapie. O ncercare dificil l poate aduce pe pacient n situa ia n care i este greu s-i mai menin simptomul. Exemplul clasic este pacientul cu insomnie (Haley, 1973). Erickson i-a adresat omului cteva ntrebri i a constatat c acesta ura lustruirea podelelor sale de lemn. Erickson a instruit omul s-i mbrace hainele de noapte la ora obinuit i s i petreac noaptea lustruind podelele. Trebuia s lustruiasc podelele patru nopi la rnd. Deoarece omul dormea doar dou ore pe noapte, Erickson i -a spus c va pierde numai opt ore de somn n patru zile: n prima noapte a pierdut dou ore de somn, n a doua noapte dou ore de somn i aa mai departe. Omul s-a ntors la urmtoarea edin i a afirmat c n primele trei nopi, a lustruit podelele. n a patra noapte, a decis s -i odihneasc puin ochii nainte s nceap s lustruiasc podelele. Atunci a dormit opt ore. Omul a plasat un bidon de luciu pentru podea n faa emineului, tiind c va lustrui podelele dac va avea insomnie. Erickson a spus c omul ar face orice s evite s lustruiasc podelele, chiar i s doarm. Una dintre fiicele lui Erickson, care suferea de insomnie tranzitorie, dup ce lucra n ture stresante de sear, a utilizat aceast metod. i -a spus siei c dac nu poate dormi, va trebui s alerge pe scrile casei n sus i n jos de zece ori. Dect s treac prin aceast neplcere, a nvat sa doarm. Din nou, scopul sarcinii neplcute nu este s pcleasc persoana. Scopul este acela de a ne pune n legtur cu propriile resurse i capaciti.

149

O variant a acestei tehnici este s adoptm un comportament mpotriva altui comportament. De pild, unei persoane compulsive care este de obicei retras social, i se poate spune c la fiecare trei situaii cnd apare compulsia, este silit s respecte ritualul, oferindu-i un compliment unui necunoscut. 7.4.4. Sarcinile incongruente adiministrate n timpul edinei de terapie Sarcinile care au fost conturate pn acum sunt utilizate n afara edinei de terapie. Cu toate acestea, unii terapeui utilizeaz din ce n ce mai multe sarcini n cadrul edinei de terapie. Acestea permit o mai bun colaborare ntre terapeut i pacient. Pot fi utilizate sarcini congruente n cadrul terapiei, precum ntocmirea unor liste de ctre pacient, citirea unui pasaj de literatur pentru pacient sau ntrebrile miracol i utilizarea miracolului n edina de terapie. Tendina multor terapeui este s utilizeze din ce n ce mai puine sarcini congruente i mai multe sarcini incongruente n cadrul edinei de terapie, cum ar fi, de pild, prescrierea simptomului n stare de hipnoz.

7.4.4.1.

Inducerea fobiei in transa hipnotica

n cazul unei fobii de avion, unui pacient i se poate induce n trans hipnotic fobia de avion, n locul situaiei reale care declaneaz fobia. Astfel, pacientul manifest simptomul n timpul terapiei, nu n avion. Aceast schimbare poate deveni semnificativ pentru schimbarea ntregii probleme a pacientului. Orice schimbare, orict de mic, constituie o baz de plecare.

7.4.4.2.

Puzzle-urile

Puzzle-urile pot fi utilizate deseori ca sarcini simbolice n cadrul terapiei. Pentru a-i demonstra unui pacient c unele probleme sunt rezolvate cel mai bine la nivel incontient, i se poate da un puzzle care este cel mai bine rezolvat cu minile, fr s gndeasc.

150

7.4.4.3.

Sculptarea problemei pacientului

O alt sarcin utilizat frecvent de J. K. Zeig n cadrul edinelor de terapie este implicarea sa ca terapeut ntr-un joc de rol, prin aa-numita sculptare a problemei pacientului. Terapeutul sculpteaz ntr -o form care reprezint un aspect din problema pacientului (sau soluia la problema pacientului). Pacientul este rugat s-i spun cum s modeleze o sculptur care s semene cu problema sa, fie anxietatea, agresivitatea sau depresia. Lund problema i fcnd-o fizic, terapeutul poate descoperi numeroase ci de acces n lumea interioar a pacientului i poate intervini n acest sens. Uneori, i se cere pacientului s exagereze uor sculptura, pentru a crea o imagine ce ar putea contamina starea problemei. Deoarece o imagine valoreaz ct o mie de cuvinte, pacientul capt o nou perspectiv cu privire la un aspect legat de propria sa persoan, deschiznd calea unor modificri ulterioare.

7.4.5. Aspecte complementare Unii pacieni, i pot autoadministra diverse sarcini. De pild, un pacient, atlet profesionist care lucra n domeniul vnzrilor, se dovedea o persoan extrem de competitiv. i-a stabilit singur o sarcin de tipul ncercrii dificile. mpreun cu un coleg, a gsit o cutie de conserve, plimbndu-se printr-un parc. Cei doi au fcut o nelegere: cine va avea creteri n vnzri mai mici n acea sptmn, s in acea cutie de conserve ruginit pe birou pentru o perioad de timp. Pacientul, fiind competitiv, nu vroia acea cutie pe biroul su. Folosindu -i spiritul de competiie ca pe un lucru de pre, i-a stabilit o sarcin care i-a promovat succesul. De asemenea, i terapeutul i poate autoadministra sarcini. O familie s-a prezentat la J. K. Zeig cu un copil care manifesta trihotilomanie. Acest copil recursese la medicaie i psihoterapie, dar nimic nu l-a ajutat. Prinii fetei i sora mai mic au considerat aceast tulburare foarte ciudat. Terapeutul a solicitat ntreaga familie s vin la terapie. S -a iniiat terapia de familie utilizndu-se un principiu comun, acela al nceperii de la periferie, respectiv abordarea problemei cele mai ndeprtate. n acest caz, s -a 151

nceput cu tatl, lsndu-l s vorbeasc despre obiceiurile sale i despre cum familia l-ar putea ajuta s-i modifice aceste obiceiuri. Tatl vroia s mnnce ct mai puin mncare nesntoas. A poi s-a descoperit c mama vroia s mnnce ct mai puine chipsuri. Fiica cea mic vroia s bea ct mai puin suc dietetic. n final, a fost ntrebat i pacienta n cauz, ce ar fi vrut s schimbe n cazul ei. Firete, terapeutul s-a gndit c va meniona trihotilomania. S-a hotrt, totui, c ar vrea s bea mai puine sucuri dietetice. Terapeutul a dedus astfel c cele dou fiice nu primeau o sum de bani lunar pentru diverse cheltuieli i a fcut o nelegere cu prinii s le stabileasc o alocaie, cu o meniune pentru o alocaie invers. Fiecare membru al familiei va trebui s fie de acord cu pstrarea noului obicei de a nu mai mnca nesntos, altfel, va trebui s pun bani folosii pentru mncare nesntoas, n fondul familiei. De asemenea, Zei g s-a alturat i el nelegerii i a convenit c n cazul n care consum mai mult de un suc dietetic pe zi, s pun o sum de bani n fondul familiei. Terapetul i -a adiministrat singur o sarcin i s-a alturat familiei n efortul de a face schimbri. n cea de-a doua edin de terapie, s-au inventat mai multe sarcini creative, dintre care una cerea ca prinii s cumpere o peruc pe care o vor numi Ilga. Ei trebuiau s stabileasc o relaie cu peruca. Tatl trebuia s spun cnd pleca de acas, La revedere, Ilga. Merg la lucru. Ne vedem mai trziu. Mama trebuia s spun, Ilga, merg la magazin. Vrei s-i cumpr ceva?. Fiica cea mic trebuia s salute peruca atunci cnd pleca i se ntorcea de la coal. Dup ceva timp de la stabilirea relaiei, s arcina pacientei era s trag prul din peruc. Prinii trebuiau s i pun ntrebri fiicei timp de 30 de minute, n cadrul edinei de tras de pr al perucii Ilga, inclusiv s-i pun ntrebri amnunite despre mecanica tragerii prului, cu scopul de a o face pe fiic contient de toate amnuntele legate de smulgerea prului. Terapeutul i-a ntrebat pacienta de unde tie c poate depi problema ei legat de smulgerea firelor de pr. Fata a rspuns ntr-o manier inteligent, spunnd c prinii si o iubesc, c are susinere din partea lor, c se roag la Dumnezeu s scape de aceasta problem etc. Terapetulul i -a 152

spus prompt, Poi s depeti problema, pentru c ai mai scpat i de alte obiceiuri avute nainte, precum adormitul cu lumina aprins s au rosul unghiilor. Chiar n acel moment, Zeig s-a oprit i s-a uitat la unghiile ei. Erau mucate adnc. Aa erau i unghiile surorii, ale mamei i ale tatlui fetei. Atunci a realizat c a fcut o greeal. nclcase una dintre primele reguli din terapia ericksonian i anume, s observi cu atenie pacientul. Era o situaie ipocrit n care prinii credeau c trihotilomania manifestat de fat este un obicei ciudat, totui, ei i rodeau unghiile. Terapeutul le-a spus prinilor c este timpul s se opreasc din roaderea unghiilor, tocmai pentru a o educa adecvat pe fiica lor. Mama s-a oprit din onicofagie, dar tatl nu a putut. J. K. Zeig (2006) spune: Acesta era un caz interesant n care mi-am trasat o sarcin care ar fi trebuit s decurg bine, dar am pierdut din valoarea i puterea mea ca terapeut, din pricina problemei roaderii unghiilor. Am constatat c dac cineva se va vindeca din aceast terapie, dac nu ei, a putea fi eu. Pn astzi, nu am mai but mai mult de un suc dietetic pe zi.

REZUMAT Principiile limbajului terapeutic ericksonian deriv din metodele utilizate de Erickson n inducia transei hipnotice. Autorii programrii neurolingvistice au descoperit c n prima ntlnire terapeutic, Erickson adopta stilul de limbaj i conceptele personale cu privire la realitate utilizate de pacientul su. Mai mult, el imita formele comunicrii nonverbale ale pacientului, n scopul de a-l face pe acesta s se simt ct mai n largul su. n acest mod, reuea s -l influeneze n mod gradat, prin intermediul sugestiilor i instruciunilor paradoxale. Este important s adoptm strategii de comunicare eficiente, menite s-i permit terapeutului s-l influeneze pe pacient ct mai rapid posibil. n ciuda faptului c pacientul caut ajutor pentru a gsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedete rezistent la schimbare. Aceast rezisten poate fi diminuat prin utilizarea unui stil de

153

comunicare hipnotic. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizeaz comunicarea hipnotic ntr-o manier natural, nicidecum una artificial. Altfel, ar putea s obin efectul invers. Dac pacientul se simte bat jocorit sau ridiculizat, rezistena lui la schimbare va crete semnificativ. Antrenamentele de comunicare hipnotic reprezint de multe ori cheia succesului n terapie. Principalele indicaii n vederea realizrii unei comunicri hipnotice eficiente: Sugestiile terapeutice trebuie s fie simple i uor de neles; Demersul hipnotic este mai eficient dac se utilizeaz limbajul pacientului; Terapeutul trebuie s solicite pacientului s-i exprime tririle n termeni experieniali; Sugestiile s fie formulate n mod pozitiv i s utilizeze predominant timpul prezent; Pacientul trebuie ncurajat i susinut prin ntriri pozitive; Comunicarea terapeutic s utilizeze modalitatea senzorial dominant a pacientului; Pacientului trebuie s i se acorde un timp suficient pentru a reaciona; Terapeutul trebuie s solicite permisiunea pacientului dac dorete s-l ating; Administrarea unor mesaje anticipatorii; Tonul i ritmul vocii terapeutului trebuie s fie n concordan cu inteniile sale; Sugestiile cu caracter mai general sunt mai eficiente dect cele foarte precise. Tehnica de inducie hipnotic a lui Erickson, fondat n exclusivitate pe limbaj i pe practicarea hipnozei n calitate de terapie scurt, a permis deschiderea unor noi ci n domeniul psihoterapiei i naterea a ceea ce se cheam terapia strategic. Terapia strategic elaborat de Erickson nltur prejudecata conform creia hipnoza ar fi o stare pasiv i regresiv aflat sub controlul terapeutului. n aceast perspectiv, psihoterapia aparine n ntregime 154

pacientului, terapeutul furnizndu-i doar posibilitatea i contextul de a o realiza. n hipnoza ericksonian, incontientul are o alt semnificaie dect cea oferit n psihanaliz. Incontientul este tot ceea ce nu este contient. Acesta reprezint ansamblul tuturor mecanismelor care realizeaz sinteza noastr personal. Inducia ritualizat dispare, lsnd locul unei conversaii iniiate prin intermediul metaforelor, simbolurilor, anecdotelor. Sarcinile n hipnoterapia ericksonian sunt menite s sporeasc realizarea experienial a pacientului. Iat cteva aspecte de luat n considerare atunci cnd oferim pacientului o sarcin bine definit. Atunci cnd prescriem o sarcin, trebuie s urmrim ntotdeauna i s verificm rezultatele. A nu verifica sarcinile efectuate n afara terapiei este o greeal frecvent. n administrarea sarcinilor, e bine s reinem c sunt sarcini pe care ne-am dori ca pacientul s le ndeplineasc i sacini pe care am dori s le refuze. Intenia paradoxal i sarcinile absurde sunt utilizate de obicei pentru a modifica modul pacientului de a gndi, nu pentru a fi ndeplinite propriu-zis de pacient. Dac terapeutul este nelinitit n legtur cu administrarea unei sarcini, nu ar trebui s o prescrie. Desigur, nu trebuie s prescriem o sarcin care ar putea deveni duntoare pentru pacientul nostru. n construirea sarcinilor terapeutice, ceea ce terapeutul face nainte, n timpul administrrii sarcinii i dup realizarea sarcinii, este ceea ce, n fapt, d via sarcinii respective. Nu este doar sarcina nsi! Pregtirea i parcurgerea sunt arta care ajut intervenia s fie eficient. O sarcin bine definit respect mai multe criterii. Trebuie s stabilim un scop specific, s conin o component interactiv care s promoveze schimbarea n cadrul matricei sociale i, firete, s lum n considerare funcia sistemic a simptomului. J. Zeig ne sugereaz c ar trebui creat un proces dramatic pentru a face invenia respectiv s prind via (cum a fost, de pild, peruca Ilga). Sarcina ar trebui individualizat, n funcie de nevoile i valorile unice ale pacientului. De asemenea, terapeutul ar trebui s manifeste flexibilitate i abiliti empatice, cu alte cuvinte, s fie terapeutul de care este nevoie n acel moment. 155

nainte de a oferi o sarcin, terapeutul trebuie s stabileasc crui nivel de experien se adreseaz. De exemplu, atenia paradoxal se adreseaz fazei prodromale a complexului simptomatic. Aadar, este util n situaia n care ne gsim la debutul unei afeciuni, nainte ca simptomele specifice s apar. Ritualurile apeleaz la resursele latente de autonsntoire ale pacientului. O sarcin simbolic poate schimba reeaua asocierilor care menin simptomul. Cutarea excepiilor sparge tendina profund uman de a generaliza. Terapeutul utilizeaz sarcinile prin oferirea unui context n care pacientul poate s scoat la iveal resurse latente, inactivate. O sarcin bine alctuit reprezint un mod de atingere a obiectivului terapeutic. n esena lor, sarcinile pun pacienii n situaii n care pot s-i actualizeze potenialitile latente autocurative. Domeniul medicinii fizice este dedicat tratrii diverselor afeciuni. Tehnicile psihoterapeutice nu sunt concepute pentru a trata, ci mai degrab sunt catalizatori menii s scoat la iveal resursele pacienilor. n final, ei vor obine vindecarea din interior (J.K. Zeig, 2006).

CUVINTE CHEIE hipnoza permisiv sarcina terapia strategic incontient sarcini congruente (directe) administrate n afara terapiei sarcini congruente tradiionale sarcini congruente centrate pe soluie ntrebarea iracol sarcini congruente administrate n timpul edinei sarcini incongruente (indirecte) administrate n afara sedinei intenia paradoxala prescrierea simptomului crearea ambiguitii

156

folosirea ritualurilor terapia prin ncercri dificile sarcini incongruente administrate n timpul terapiei inducerea fobiei puzzle-urile sculptarea problemei pacientului

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Diferente ntre hipnoza permisiv i cea clasic.(p.132) 2) Ce este terapia strategic? (p.132) 3) Incontientul in teoria ericksonian. (p.132) 4) Care sunt sarcinile congruente administrate n afara terapiei? (p.137) 5) Care sunt sarcinile congruente administrate n timpul terapiei?(p.139) 6) Care sunt sarcinile incongruente administrate n afara terapiei?(p.139) 7) Care sunt sarcinile incongruente administrate n timpul terapiei?(p150)

CONCLUZII Sarcinile n hipnoterapia ericksonian sunt menite s sporeasc realizarea experienial a pacientului. Iat cteva aspecte de luat n considerare atunci cnd oferim pacientului o sarcin bine definit. Atunci cnd prescriem o sarcin, trebuie s urmrim ntotdeauna i s verificm rezultatele. A nu verifica sarcinile efectuate n afara terapiei este o greeal frecvent. n administrarea sarcinilor, e bine s reinem c sunt sarcini pe care ne-am dori ca pacientul s le ndeplineasc i sacini pe care am dori s le refuze. Intenia paradoxal i sarcinile absurde su nt utilizate de obicei pentru a modifica modul pacientului de a gndi, nu pentru a fi ndeplinite propriu-zis de pacient. Dac terapeutul este nelinitit n legtur cu administrarea unei sarcini, nu ar trebui s o prescrie. Desigur, nu trebuie s prescriem o sarcin care ar putea deveni duntoare pentru pacientul nostru. 157

n construirea sarcinilor terapeutice, ceea ce terapeutul face nainte, n timpul administrrii sarcinii i dup realizarea sarcinii, este ceea ce, n fapt, d via sarcinii respective. Nu este doar sarcina nsi! Pregtirea i parcurgerea sunt arta care ajut intervenia s fie eficient. O sarcin bine definit respect mai multe criterii. Trebuie s stabilim un scop specific, s conin o component interactiv care s promoveze schimbarea n cadrul matricei sociale i, firete, s lum n considerare funcia sistemic a simptomului. J. Zeig ne sugereaz c ar trebui creat un proces dramatic pentru a face invenia respectiv s prind via (cum a fost, de pild, peruca Ilga). Sarcina ar trebui individualizat, n funcie de nevoile i valorile unice ale pacientului. De asemenea, terapeutul ar trebui s manifeste flexibilitate i abiliti empatice, cu alte cuvinte, s fie terapeutul de care este nevoie n acel moment. nainte de a oferi o sarcin, terapeutul trebuie s stabileasc crui nivel de experien se adreseaz. De exemplu, atenia paradoxal se adreseaz fazei prodromale a complexului simptomatic. Aadar, este util n situaia n care ne gsim la debutul unei afeciun i, nainte ca simptomele specifice s apar. Ritualurile apeleaz la resursele latente de autonsntoire ale pacientului. O sarcin simbolic poate schimba reeaua asocierilor care menin simptomul. Cutarea excepiilor sparge tendina profund uman d e a generaliza. Terapeutul utilizeaz sarcinile prin oferirea unui context n care pacientul poate s scoat la iveal resurse latente, inactivate. O sarcin bine alctuit reprezint un mod de atingere a obiectivului terapeutic. n esena lor, sarcinile pun pacienii n situaii n care pot s-i actualizeze potenialitile latente autocurative. Domeniul medicinii fizice este dedicat tratrii diverselor afeciuni. Tehnicile psihoterapeutice nu sunt concepute pentru a trata, ci mai degrab sunt catalizatori menii s scoat la iveal resursele pacienilor. n final, ei vor obine vindecarea din interior (J.K. Zeig, 2006).

158

UNITATEA 8 PSIHOTERAPIA SCURT STRATEGIC

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii 8. Psihoterapia scurt strategic 8.1 Prezentarea teoriei i scurt istoric 8.2 Strategii i tehnici ale abordrii strategice de scurt durat 8.2.1 Prima ntalnire terapeutic i construirea relaiei 8.2.2 Definirea problemei 8.2.3 Acordul cu privire la obiectivele terapiei 8.2.4 Identificarea sistemului perceptiv-reacional care mentine problema 8.2.5 Elaborarea terapiei i a strategiilor de schimbare 8.2.6 Terminarea terapiei 8.3 Proceduri terapeutice 8.3.1 Aciuni i comunicare terapeutica 8.3.1.1 A nva limbajul pacientului 8.3.1.2 Recadrarea (resemnificarea) 8.3.1.3 Evitarea formulrilor negative 8.3.1.4 Utilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare Paradoxal 8.3.1.5 Utilizarea rezistenelor 8.3.1.6 Utilizarea metaforelor, anecdotelor i povetilor 8.3.2 Prescrierile comportamentale

p. 160 p. 160 p. 160 p. 160

p.161 p.161 p.169 p.170 p.171 p.173

p.174 p.175 p.176 p.177 p.178 p.178 p.179 p.182

p.183 p.187 p.188 p.190

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii 159

p.194 p.197 p.197 p.198

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale problematicii psihoterapiei scurte strategice; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest tip de psihoterapie; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihoterapiei scurte strategice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. S ne rezolvm problemele de via rapid i eficient, Editura Ceres, 2000, p.194. Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode i tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. Nardone, G., Watzlawick, P. Brief Strategic Therapy,

Rowman&Littlefield Publishers, Inc., 2005.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

160

8.PSIHOTERAPIA SCURT STRATEGIC

8.1 Prezentare a teoriei si scurt istoric Presupunerea de baz de la care pleac majoritatea colilor tradiionale de psihoterapie este aceea c nelegerea originii i evoluiei unei probleme din trecut este o precondiie pentru gsirea soluiei acestei probleme n prezent. Aceast presupunere i gsete originea ntr -un model tiinific linear de gndire. Pn la mijlocul secolului XX, relativ puini oameni i puneau ntrebri cu privire la presupusa validitate final a gndirii tiinifice bazate strict pe cauzalitatea linear, determinist. Numeroase dezbateri tiinifice fr sfrit au ncercat din rsputeri s arate c modul meu de a vedea realitatea este singurul cel adevrat i corect, iar cel care vedea diferit aceast realitatea nu fcea altceva dect s greeasc. n anul 1962, odat cu contribuiile lui Thomas Kuhn asupra evoluiei tiinei, prin cartea sa Structura revoluiilor tiinifice (The Structure of Scientific Revolutions), am devenit contieni de evanescena paradigmelor tiinifice. Teoria lui Kuhn, bazat pe observaiile i cercetrile acestuia pe cnd era nc student la fizic, a bulversat lumea academic prin viziunea sa inedit. Ideile sale principale sunt cuprinse n cartea mai sus amintit, unde dezvolt teoria conform creia dezvoltarea tiinei, creterea cunoaterii umane nu este un proces linear, cumulativ, aa cum susin ea Karl Popper, ci se petrece n salturi, perioadele de cercetare lineare (tiina normal) alternnd cu perioade de criz i revoluii tiinifice. Kuhn introduce i susine n lumea academic modelul paradigmatic de dezvoltare tiintific. Conform teoriei, o paradigm reprezint un set de reguli, norme i metode de cercetare folosite de ctre o comunitate tiinific n procesul de cercetare. Kuhn afirm c folosind aceste paradigme, cercettorii contribuie la dezvoltarea tiinei normale, adic o period de cretere cumulativ a tiinei. Dar se ntmpl s apar fenomene noi, necunoscute pn atunci, care nu mai pot fi cercetate cu metodele paradigmei curente, deoarece aceasta nu poate oferi rspunsuri i explicaii

161

mulumitoare, palpabile, tiinifice ale fenomenului nou aprut. Atunci comunitatea academic i procesul de cercetare intr n criz. n acest moment intervine schimbarea de paradigm, adic are loc o revoluie tiinific. Aadar, revoluia tiinific nseamn nlocuirea unei paradigme cu o alta, care rstoarn principiile vechii paradigme. Noua paradigm cuprinde astfel un nou set de reguli i metode care vor fi folosite de ctre cercettori n procesul de cercetare pn cnd i aceasta la rndul ei va intra n criz i va fi nlocuit de o alt paradigm. Kuhn observ de altfel c noile paradigme se ntemeiaz contra curentului dominant n cercetare la un moment dat, merg n contra principiilor paradigmei curente, negndu-i chiar principiile, tehnicile ii metodele de cercetare. Lui Franz Alexander i datorm conceptul de experien emoional corectiv. El explic: Nu este necesar i nici posibil s aducem n cursul terapiei la suprafa fiecare sentiment reprimat al pacientului. Ferenczi i Rank au fost printre cei care au recunoscut acest principiu i l-au aplicat n cadrul terapiei. Cu toate acestea, credina conform creia pacientul sufer datorit amintirilor sale a fost att de adnc nrdcinat n mintea analitilor nct i astzi este greu pentru muli dintre ei s recunoasc c pacientul sufer nu att din pricina amintirilor sale, ct din incapacitatea sa de a face fa problemelor actuale. Evenimentele trecute firete c au pregtit modul n care au aprut dificultile actuale, iar reaciile persoanei sunt dependente de pattern-ul comportamental format n trecut... O nou experien corectiv poate fi furnizat prin relaia transferenial, prin noi experiene n via sau prin ambele (Alexander i French, 1946). Autorii mai sus menionai au formulat conceptul de experien emoional corectiv ca principiu terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. n definiia lor, se refer la reexpunerea pacientului, n circumstane mult mai favorabile, la situaiile emoionale care nu au putut fi gestionate bine n trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie s treac printr o experien emoional corectiv pentru a repara influena traumatizant a experienelor anterioare. De asemenea, Alexander i French au subliniat faptul c insight-ul intelectual singur nu este suficient, punct de vedere adoptat de majoritatea psihoterapeuilor. Prima i cea mai important experien emoional corectiv are loc n psihoterapa dinamic de scurt 162

durat dup ce pacientul a renunat la rezistena sa, se afl n legtur cu sentimentele sale adnci i le exprim aici-i-acum. Cu toate acestea, experienele emoionale corective au loc de-a lungul procesului terapeutic ori de cte ori pacientul l percepe pe terapeutul su ca pe cineva care reacioneaz la sinele su real, la sentimentele sale reale i la gndurile sale reprimate, n mod diferit fa de modul n care a reacionat printele su patogenic. n final, asemenea experiene vor avea loc i n afara cadrului terapeutic, pe msur ce pacientul ncepe s descopere c, datorit comportamentului su schimbat, oamenii reacioneaz fa de el i l trateaz diferit fa de cum era tratat n trecut. Aadar, relaia autentic dintre pacient i terapeut este prin ea nsi o experien emoional corectiv. Un alt moment de rscruce n evoluia nelegerii omului a avut loc n anul 1937, atunci cnd Jean Piaget a publicat Construcia realitii la copil. Piaget i-a denumit lucrarea teoretic general de baz epistemologie genetic deoarece a fost n primul rnd interesat de modul n care se dezvolt cunoaterea n organismul uman. Piaget a considerat inteligena ca o form de dezvoltare prin interaciunea cu mediul. Fiind activ, copilul acioneaz continuu asupra mediului su, observnd efectul pe care l are aciunea sa. Atunci cnd se gndete, copilul efectueaz diverse operaii mintale. O operaie reprezint orice set de aciuni care produc efect asupra mediului. Pe msur ce copilul ncepe s stpneasc noi abiliti, acestea apar n procesele sale de gndire sub forma structurilor cognitive cunoscute sub denumirea de scheme. Conform teoriei lui Piaget, exist patru stadii de dezvoltare cognitiv: perioada senzorio-motorie, perioada preoperaional, perioada operaiilor concrete i perioada operaiilor formale. n perioada senzorio -motorie (0-2 ani), inteligena ia forma aciunilor motorii. n perioada preoperaional (2 -7 ani), inteligena este intuitiv. n timpul stadiului de operaii concrete (7 -11 ani), structura cognitiv este logic, dar depinde de referine concrete. n stadiul final al operaiilor formale (11-maturitate), gndirea implic noiuni abstracte. Piaget demonstreaz c un copil i construiete realitatea sa prin aciuni exploratorii. Perioada senzorio-motorie este 163 prima perioad a

dezvoltrii cognitive, iar sarcina principal a copilului este de a organiza i de a interpreta informaiile pe care le primete prin organele de sim i de a -i dezvolta coordonarea motorie, cu alte cuvinte, de a nva s -i coordoneze muchii. n timpul acestei perioade, copilul ncepe cu dezvoltarea schemei corporale i, tot acum, i dezvolt percepia constanei obiectului. Lumea din exterior este rezultatul unor aciuni exploratorii. Prin teoria sa, Piaget explic dezvoltarea unor concepte de baz, cum ar fi cauzalitatea, timpul i chiar elaborarea universului, o sintagm propus de autorul epistemologiei genetice. Aadar, aciuni diferite pot conduce la construirea unor realiti diferite (G. Nardone i P. Watzlawick, 2005). Marea majoritate a problemelor pe care vrem s le schimbm nu sunt n legtur cu proprietile obiectelor sau situaiilor realitii de prim ordin (Watzlawick, 1976), ci sunt n legtur cu semnificaia, sensul i valoarea pe care le atribuim acestor obiecte sau situaii realitatea de ordin secund. Filosoful grec Epictet spunea: Oamenii nu sunt afectai de ceea ce li se ntmpl, ci de cum neleg ei ceea ce li se ntmpl. Cei mai muli dintre noi cunoatem diferena dintre un optimist i un pesimist: optimistul vede ntotdeauna partea plin a paharului, iar pesimistul pe cea goal. Sticla umplut cu ceva vin n ea este realitatea de prim ordin. Dar, rezult dou realiti de ordin secund, cu alte cuvinte, dou lumi diferite, lumea optimistului i cea a pesimistului. Din aceast perspectiv, putem spune c toate terapiile sunt preocupate s aduc schimbri n modul n care oamenii i-au construit realitile de ordin secund (de care sunt n ntregime convini c exist cu adevrat). n psihoterapia tradiional se utilizeaz limbajul indicativ sau descrierea, explicaia, confruntarea, interpretarea n scopul obinerii unor astfel de schimbri. Acesta este limbajul tiinei clasice i al cauzalitii lineare. Cu toate acestea, limbjaul indicativ nu se potrivete foarte bine descrierii fenomenelor sistemice i nonlineare (aa cum sunt, de plid, relaiile umane). Ce alt tip de limbaj ar putea fi folosit n asemenea situaii? Rspunsul vine, de pild, din partea lui George Spencer Brown (1973, cit. din G. Nardone i P. Watzlawick, 2005) care introduce conceptul de limbaj injonctiv.

164

S facem o difereniere ntre cele dou tipuri de limbaj. Indicativul este un mod verbal personal i predicativ care exprim o aciune, o ntmplare sau o stare prezentat de vorbitor ca un fapt realizat n trecut, care se realizeaz n momentul vorbirii sau care se va realiza n viitor, dac apare ntr-o propoziie enuniativ. Dac este folosit ntr-o propoziie interogativ, exprim un fapt a crui realizare rmne de verificat. Verbul la indicativ poate fi i negat. Indicativul poate fi definit i negativ, ca modul care n general nu exprim o aciune dorit, poruncit, eventual sau ipotetic. Injonciunea se refer la o presiune sau la o intervenie puternic asupra cuiva, este un ordin precis, formal. Forma primar a comunicrii matematice nu este descrierea, ci injonciunea. La fel i n arta gtitului, n care gustul unei prjituri, dei indescriptibil literalmente, poate fi comunicat cititorului sub forma unui set de injonciuni, respectiv reeta respecti vei prjituri. Muzica este o art similar. Compozitorul nu i propune s descrie setul de sunete pe care le are n minte, nici setul de sentimente asociate cu acestea, dar noteaz un set de comenzi la care, dac cititorul se va supune, poate rezulta o reproducere a experienei iniiale a compozitorului. Activitatea terapeutic a lui M. Erickson a introdus conceptul de limbaj injonctiv. n cea de-a doua parte a activitii sale profesionale, Erickson a utilizat tot mai mult prescrierile comportamentale directe n afara transei hipnotice, n scopul dobndirii schimbrii terapeutice. Fiind un maestru n ceea ce privete negocierea cu rezistenele pacientului, el a stipulat o regul important: nva i utilizeaz limbajul pacientului! Iat, aadar, un pun ct de vedere radical diferit. Psihoterapia clasic i petrecea cea mai mare parte din timp, nc de la nceputurile tratamentului s-l nvee pe pacient cu nou limbaj, respectiv conceptualizrile colilor particulare de terapie din care terapeutul fcea parte. Doar atunci cnd pacientul ncepea s gndeasc n termenii acestei epistemologii, doar atunci cnd se vedea pe el nsui, problemele sale, ntreaga sa via n acest cadru teoretic propus, schimbarea terapeutic devenea posibil. Firete, acest proces dura mult timp. Din contr, n hipnoterapie terapeutul nva limbajul pacientului i construirea realitii i apoi ofer sugestii utiliznd acest limbaj, reducnd astfel rezistena pacientului la schimbare.

165

O contribuie nsemnata n filosofia lingvisticii a adus John L. Austin (1962). ntr-o conferin a sa susinut la Harvard n anul 1955, el a identificat o form particular de comunicare pe care o denumete vorbire performativ. Numele este derivat din englezescul to perform, tradus n limba romn prin a efectua, a executa, a ndeplini. El indic faptul c emitorul comunicrii este cel care execut o aciune. De exemplu, dac spunem: El promite s napoieze cartea mine, descriem (n limbajul indicativ) o aciune, un act de vorbire al respectivei persoane. Dar dac spunem: Eu promit s napoiez cartea mine, afirmaia Eu promit, este prin ea nsi promisiunea, aciunea. n terminologia lui Austin, primul exemplu (descrierea) este denumit constatativ, n timp ce al doilea exemplu este un act de vorbire performativ. Austin contureaz ideea legat de cum s facem lucruri au ajutorul cuvintelor. n acest sens, putem discuta despre uluitorul efect al aa numitelor profeii automplinite, cunoscut att de bine n lumea terapeuilor i al brokerilor, dar mai puin de cei care fac previziuni meteorologice. Profeiile automplinite se refer la urmtorul aspect: efectul imaginat produce cauze concrete; viitorul (i nu trecutul) determin prezentul; profeia unui eveniment conduce la evenimentul profeiei (Watzlawick, 1984). Limbajul injonctiv ocup un loc din ce n ce mai important n tehnicile terapeutice actuale. El a ocupat ntotdeauna un rol central n hipnoterapie. Sugestiile hipnotice nu sunt altceva dect injonciuni de a ne comporta ca i cum ceva ar fi real. Injonciunile pot construi realiti, aa cum evenimentele ntmpltoare pot avea acest efect nu doar n propriile noastre viei, dar i n evoluia biologic sau cosmic. S nu uitm c Alfred Adler (i ntr -o anumit msur i Freud) recunoscuser importana filosofiei lui ca i cum, vorbind despre terapia unor evenimente ntmpltoare planificate. Exist numeroase exemple din diverse domenii ale tiinei, precum i din viaa de zi cu zi care ne arat c noi utilizm mereu presupuneri nedovedite sau greu de dovedit care ne conduc la rezultate practice, concrete. De pild, ideea radicalului din numere negative este fictiv. Cu toate acestea, matematicientii, fizicienii i programatorii o includ cu nonalan n ecuaiile lor i ajung la rezultate concrete.

166

De asemenea, terapeutul de familie i conduce terapia plecnd de la identificarea unor pattern-uri de interaciune observate n interiorul sistemului familial. i totui, aceste pattern-uri nu exist acolo, dar plecnd de la presupunerea ca i cum ar exista, terapia va conduce la rezultate rapide i practice. Aadar, ntrebarea nu se pune n termenii: Care coal de terapie are dreptate?, ci Ce presupunere ca i cum produce cele mai bune rezultate concrete? Din perspectiva constructivist, indivizii dobndesc cunotine prin intermediul relaiilor umane colaborative (Neimeyer, 1995). O persoan este istoric i cultural situat ntr-un grup de oameni, iar aceste energii umane constituie influene de dezvoltare semnificative (Cox i Lyddon, 1997, Gergen, Lightfoot i Sydow, 2004). De pe poziiile constructivismului social, se acord o importan sporit nelegerii perspectivelor subiective ale unui individ n relaiile sale interpersonale (Mahoney, 2000, 2003). Fiecare persoan creeaz i susine semnificaii personale, prin intermediul relaiilor sociale pe care le dezvolt cu ceilali. Din perspectiv terapeutic, creterea psihologic a pacientului implic modificri n aceste pattern -uri disfuncionale construite social. Pentru a putea dobndi o nelegere empatic a unor scheme dezadaptative ale pacientului, un terapeut situat pe poziia constructivismului social ncearc s stabileasc o relaie colaborativ i s minimizeze rolul su de expert (Corey, 2005, cit. din A.J. Clark, 2007). n aceast privin, Corey spunea c empatia i parteneriatul de colaborare sunt mai importante n procesul terapeutic dect evaluarea sau tehnicile utilizate. Tratamentul pune accent pe un stil afirmativ al terapiei, bazat pe respect i ncredere. Din perspectiva constructivismului social, se presupune c pacienii vor experimenta un oarecare dezechilibru n procesul terapeutic atunci cnd sunt pui n faa unor modaliti alternative de a percepe realitatea . O atitudine empatic din partea terapeutului devine esenial n desfurarea terapiei. Neimeyer (1995) afirm c terapeutul constructivist adopt o modalitate empatic, de colaborare, respectuoas i uneori chiar omagial fa de un pacient care se lupt cu propria sa rezisten la schimbare. n desfurarea tratamenului, terapeutul care aparine acestei coli susine c pacientul este cel care are cele mai multe cunotine legate de 167

viaa sa. Prin urmare, el poate deveni cel mai bun terapeut pentru el nsui. Terapeutul i asum o atitudine netiutoare care este caracterizat prin eforturi de a nelege empatic perspectivele pacientului asupra vieii i povetile sale semnificative. n procesul de lucru cu un pacient, terapeutul ncearc s aprecieze natura schimbrilor pe care trebuie s le fac pacientul, schimbri care par a fi necesare din punct de vedere terapeutic. n acest sens, este posibil s se clarifice strategic planificarea tratamentului, n termeni de schimbare de ordin prim i de ordin secund (Lyddon, 1990). O schimbare de ordin prim nu modific sistemul de credine fundamentale ale pacientului i se axeaz mai mult pe o ameliorare tranzitorie a simptomelor. Schimbrile de ordin secund sunt transformative i promoveaz schimbarea n procesele ordonatoare disfuncionale de baz. Din perspectiva constructivismului strategic se pleac de la politica pailor mruni enunat de Karl Popper. n natur, ntotdeauna marile schimbri au fost catastrofice sau cataclismice. Negentropia lucreaz ncet, n linite i n pai mici. Ca terapeui, vom funciona mai bine dac ncepem s ne vedem mai degrab ca slujitori ai negentropiei, dect ca mari vindectori sau presupui guru (G. Nardone i P. Watzlawick, 2005). Acum multe secole n urm, aceast perspectiv a fost exprimat ntr-o povestire minunat: Dup moartea sa, Sufi Abu Bakr Shibli a aprut n visul unuia dintre prietenii si. Cum te-a tratat Dumnezeu?, l-a ntrebat prietenul. Sufi a rspuns: Cum stteam eu n faa tronului su, m -a ntrebat: tii de ce te iert? Eu i-am rspuns: Datorit faptelor mele bune? Iar Dumnezeu a spus: Nu, nu din cauza acelor fapte. L-am ntrebat: Deoarece am fost sincer n adoraia mea fa de tine?, iar Dumnezeu i-a spus: Nu. Apoi L-am ntrebat: Datorit pelerinajelor i cltoriilor mele fcute n scopul de a dobndi cunoatere i de a-i lumina pe ceilali?, iar Dumnezeu a spus din nou: Nu, nu datorit acestor fapte. Aa c L-am ntrebat: O, Doamne, atunci de ce m-ai iertat?, iar El a rspuns: i aminteti cum ntr-o zi rece de iarn te plimbai pe una din strzile Bagdadului i ai vzut o pisic nfometat care cuta disperat un adpost pe un vnd geros, iar tu ai avut mil fa de ea, ai pus o n haina ta clduroas i ai dus-o la tine acas? I-am rspuns: Da, Dumnezeule, mi amintesc. Iar Dumnezeu a spus: Deoarece ai fost bun cu

168

acea pisic, Abu Bakr, de aceea te-am iertat (A. Schimmel, 1983, cit. din G. Nardone i P. Watzlawick, 2005). 8.2 Strategii i tehnici ale abordrii strategice de scurt durat Terapia strategic scurt se ncheie n mod obinuit n zece edine sau mai puin i se focalizeaz pe eliminiarea simptomelor i pe rezolvarea problemelor cu care pacientul vine la terapie. A nu se nelege c aceast abordare este strict behaviorist la originea ei i nici una superficial, orientat exclusiv pe simptom. Succesul terapiei strategice n rezolvarea problemelor const n destrmarea sistemului reacional circular care menine problemele, redefinind situaia i, n consecin, modificnd percepia pacientului cu privire la realitate, care l foreaz s adopte soluii disfuncionale. n acest sens, trecutul i istoria clinic a pacientului servesc doar pentru a ne informa n legtur cu selecia strategiilor cu care vom putea s abordm proble mele acestuia. n niciun caz, trecutul pacientului nu va forma baza n sine a procedurii terapeutice, aa cum se ntmpl n psihanaliz. nc de la prima ntlnire cu pacientul, n loc de a se concentra pe trecut, terapeutul va lua n considerare i va evalua urmtoarele aspecte: ce se ntmpl n interiorul celor trei tipuri de relaii interdependente ale pacientului (cu sine, cu ceilali i cu lumea n general); modul n care problema prezentat de pacient este perpetuat n interiorul acestor trei pattern-uri de relaii; modul n care pacientul a ncercat pn acum s -i rezolve problema (care sunt soluiile ncercate de acesta); cum poate fi problema pacientului modificat ct mai curnd posibil Dup ce terapeutul a formulat una sau mai multe ipoteze n legtur cu cele patru puncte i dup ce a ajuns la un acord cu pacientul referitor la scopul terapiei, terapeutul va pune n aplicare strategii terapeutice variate. Dac tratamentul este eficient, se constat o ameliorare a simptomelor nc din prima edin de terapie, urmat de o modificare progresiv a modului n

169

care pacientul se percepe pe sine, i percepe pe ceilali i lumea n general. Cadrul perceptual rigid al pacientului care menine problema, va deveni n mod gradual mai flexibil. n acelai timp, sentimentele de autonomie i stim de sine ale pacientului vor crete, mpreun cu nelegerea faptului c rezolvarea problemei sale devine o posibilitate tangibil. Vom lua n considerare urmtoarele etape de tratament n aceast form de psihoterapie strategic (adaptate dup Weakland i colab., 1974, Nardone, 1996): prima ntlnire terapeutic i construirea relaiei terapeutice definirea problemei acordul cu privire la obiectivele terapiei identificarea sistemului perceptiv-reacional care menine problema pacientului elaborarea terapiei i a strategiilor de schimbare, aplicarea i adaptarea strategiilor i tehnicilor terapeutice concluziile cu privire la tratament

8.2.1 Prima ntlnire terapeutic i constuirea relaiei terapeutice ntlnirea iniial dintre terapeut i pacient are o mare importan asupra terapiei ca ntreg. Aa cum se spune n popor, un lucru bine nceput, este pe jumtate fcut. n aceast faz de nceput, scopul prioritar este acela de a se crea o atmosfer pozitiv de ncredere n care terapeutul poate s adune informaii vare vor putea fi utilizate n formularea diagnosticului i n pregtirea bazei pentru aplicarea interveniilor ulterioare. Este fundamental ca terapeui s nvm s utilizm limbajul pacientului. Terapeutul trebuie s se adapteze cadrului reprezentaional al pacientului, adaptndu -i limbajul personal i aciunile, pespectivei i stilului comunicaional al partenerului su de relaie terapeutic. De pild, dac pacientul este o persoan logic i raional, terapeutul trebuie s vorbeasc i s acioneze ntr-un mod logic i raional, fr s adopte un limbaj creativ i imaginativ, cum s -ar comporta cu o persoan poetic i imaginativ. Primul stadiu al terapiei este esenial. Prin acceptarea a ceea ce pacientul comunic despre sine nsui i despre problemele sale i vorbind

170

limbajul pacientul su, terapeutul poate s creeze o atmosfer de ncredere, nelegere i influen pozitiv care vor permite manipularea i ghidarea aciunilor pacientului. n fapt, terapeutul i asum puterea terapeutic i nvinge rezistena pacientului la schimbare. n primul contact cu pacientul, un terapeut bun stimuleaz ncrederea i motivaia pacientului, oferind sugestii pozitive i conducndu -l, fr s intre n contradicie cu convingerile acestuia, s realizeze aciuni care pot fi complet noi i n aperen ciudate pentru pacient, oricum, diferite de cadrul conceptual anterior al su.

8.2.2 Definirea problemei nc de la prima ntlnire, terapeutul va trebui s se conce ntreze pe problema prezentat de pacient. A ajunge la o definiie pragmatic a problemei necesit nu doar luarea n considerare a observaiilor personale ale pacientului, dar i obinerea din partea acestuia a celei mai clare explicaii posibile cu privire la problema sa. Acest proces poate s necesite timp, deoarece oamenii adeseori ntmpin dificulti n a -i descrie propriile lor probleme. De aceea, devine necesar s acordm atenie asupra a ceea ce experimenteaz pacientul, pentru a defini problema acestuia i de a ne ndrepta spre partea practic a tratamentului. Timpul petrecut n vederea clarificrii problemei pacientului nu trebuie s-l ngrijoreze pe terapeutul deoarece, dac edina va fi condus n stilul comunicaional al pacientului, constituie prin ea nsi o form de intervenie terapeutic. nc de la acest stadiu de nceput, se poate observa o mbuntire a simptomatologiei pacientului. Faimosul efect Hawthorne, foarte bine cunoscut psihologilor sociali, descrie acest fenomen: simpla cunoatere a faptului c cineva este preocupat de situaia ta, o poate influena pozitiv. Mai mult, o definiie clar i concret a problemei este de mare ajutor n gsirea soluiei celei mai eficiente i mai rapide a pacientului. n definirea i evaluarea problemei, terapeutul va trebui s aib n minte cteva caracteristici generale ale problemelor umane care l vor ajuta la definirea unei situaii specifice. Greenberg (1980) a formulat dou categorii de probleme umane: 1) relaia persoanei cu ea nsi; 2) relaia persoani cu

171

ceilali. G. Nardone i P. Watzlawick (2005) au adugat cea de -a treia categorie: 3) relaia persoanei cu lumea, cu mediul social valorile i normele contextului social n care triete persoana respectiv. Din perspectiva abordrii strategice, dac dificultile apar ntr-una din aceste arii de relaii, celelalte vor fi afectate. n fapt, toate cele trei tipuri de relaii, care sunt componentele existenei fiecrui individ, se influeneaz una pe cealalt i interacioneaz n mod interdependent. Ceea ce pare a fi foarte important n aceast terapie orientat pe soluie i pe rezolvare de probleme este stabilirea modului n care aceast circularitate a interdependenei funcioneaz i dac problemele aprute n una din cele trei arii de relaii sunt n mod mai acut simite de pacient dect n celelalte arii de relaii. Rspunsul la aceast ntrebare va deveni un punct de plecare ideal n privina interveniilor prin care ntregul sistem perceptiv-reacional disfuncional va putea fi schimbat. Pentru a ajunge la o definiie concret a problemei, terapeutul va trebui s rspund la urmtoarele ntrebri: Care sunt pattern-urile comportamentale observabile i obinuite ale pacientului? Cum definete pacientul problema sa? Cum se manifest problema pacientului? n ce situaii apare problema pacientului, se nrutete, se deghizeaz sau nu apare deloc? Cnd apare i cnd nu apare problema pacientului n mod obinuit? n ce situaii? Ct de des apare problema i ct este ea de serioas? Ce a fost fcut i este fcut n continuare (de pacient sau de cei din jurul su) pentru a rezolva respectiva problema? Cine beneficiaz de problem? Cine poate fi rnit ca urmare a dispariiei problemei?

Avnd rspunsurile la aceste ntrebri, terapeutul va putea selecta i va pune n aciune strategii terapeutice adecvate menite s destrame cercul vicios al aciunii i reaciunii care menine problema. 172

8.2.3 Acordul cu privire la obiectivele terapiei Necesitatea definirii obiectivelor terapiei are o mare importan pragmatic din dou motive: 1) constituieste un ghid pentru terapeut, oferind terapiei o direcie specific i permind o evaluare progresiv a rezultatelor obinute; 2) pentru pacient, definirea obiectivelor constituie o sugestie pozitiv, iar discuia i acordul cu privire la durata i scopurile terapiei poate ntri acceptul pacientului i angajarea lui n a obine rezultate pozitive. Firete, pacientul se va simi implicat n mod activ n procesul terapeutic. Mai mult, acordul cu privire la scopurile care urmeaz s fie atinse i vor transmite pacientului urmtorul mesaj: Cred n faptul c eti pe deplin capabil s atingi acest obiectiv! sau Cred c vei putea s duci la bun sfrit rezolvarea problemelor tale! Acest tip de mesaj ncurajeaz schimbarea i motiveaz pacientul s coopereze. Rosenthal (1966), n faimosul su experiment, a demonstrat influena pe care experimentatorii o au asupra experimentelor pe care ei le conduc. Exeperimentatorii influeneaz, prin expectanele lor, comportamentul i eficiena obiectelor experimentale, fie ei oareci sau fiine umane. Expectanele pozitive din partea experimentatorului pot mbunti ntr -o manier semnificativ performanele subiectului. Acelai lucru se ntmpl n hipnoterapie: dac hipnoterapeutul exprim cu certitudine faptul c subiectul va intra n trans, acesta, in fapt, va fi mult mai probabil s intre n transa hipnotic. n final, n acordul cu privire la obiectivele terapiei i planificarea atingerii acestora, este foarte important ca terapeutul s nu exercite prea mare presiune i s provoace astfel anxietate pacientului, ci mai degrab s -l angajeze ntr-un proces de atingere gradual a unor scopuri preliminare mai mici. Pacientul nu trebuie s se simt forat s se schimbe, ci el va trebui s vad tratamentul ca fiind unul sistematic i bine structurat, avnd stabilite scopuri concrete i specifice. Dac pacientul se va simi grbit, riscul este mai mare ca tratamentul s mearg ntr-o direcie greit. Este cunoscut faptul c, n mod paradoxal, ncurajarea pacienilor s nu se grbeasc i s o ia mai ncet adeseori va produce o schimbare mult mai rapid, n schimb,

173

ncercarea de a grbi procesul va ncetini schimbarea, prin activarea i ntrirea rezistenei la schimbare a pacientului. perceptiv-reacional care menine

8.2.4 Identificarea problema

sistemului

Odat ce terapeutul a parcurs primele trei faze ale tratamentului, el va studia cu atenie situaia pacientului, pentru a determina aspectele eseniale care menin problema acestuia. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie s gseasc cea mai bun strategie pentru a produce schimbarea. Terapeutul trebuie s neleag cum este meninut aceast problem i asupra cror factori trebuie s acioneze pentru a se asigura succesul. Experiena clinic ne arat c, n mod ironic, adeseori soluiile prea des ncercate de pacient pentru a-i rezolva problema, sunt tocmai cele care o menin n continuare. Cu alte cuvinte, soluiile ncercate devin adevrata problem. Aa cum s-a menionat n gluma anterioar cu beivul care i cuta cheia sub felinar stradal, tiind foarte bine c nu i -a pierdut cheia acolo. Situaia problematic nu este c i-a pierdut cheia, ci insistena cu care o caut sub lumina felinarului i nu n locul n care i -a pierdut-o cu adevrat. Aceasta este problema! Adeseori, soluiile ncercate de pacieni devin generalizate i transferate i la alte situaii, care devin i ele, la rndul lor, problematice. n asemenea cazuri, pentru a produce schimbarea, terapeutul trebuie s intervin la acest nivel al soluiilor ncercate, evideniind pattern-urile de autontrire fundamentale n vederea stabilirii interveniilor terapeutice directe. Terapeutul trebuie s judece fiecare caz n mod individual, deciznd dac va fi mai eficient s intervin la nivelul sistemului perceptiv-reacional disfuncional al pacientului, inducnd un lan de reacii care pot s afecteze relaiile sale interpersonale sau dac ar fi mai preferabil s extind terapia i s includ mai muli subieci, abordnd problema la nivelul relaiilor de familie ale pacientului, acolo unde schimbrile pot la rndul lor s modifice sistemul perceptiv-reacional al su. Terapeutul va trebui s se decid care tip de relaie ofer cel mai bun start de plecare pentru intervenia terapeutic (relaia pacientului cu sine, cu

174

ceilali sau cu lumea n general). n loc s investigheze presupui factori intrapsihici sau presupuse traume trecute, terapeutul devine interesat de aciunile concrete, aici i acum, ale pacientului i de reaciile sale sociale i interpersonale la aceste aciuni. n mod cert, aciunile unei persoane sunt influenate n principal de emoiile i concepiile sale cu privire la realitate, iar n abordarea strategic se consider c acestea pot fi modifica te ca rezultat al experienei concrete. Aadar, atunci cnd aplicm strategiile de schimbare, trebuie s ne amintim c terapia trebuie s induc o experien concret a schimbrii. Dac terapeutul a urmat n mod corect aceste faze de tratament i a ajuns la acest stadiu, el se va gsi acum n poziia de a identifica att interveniile cele mai eficiente, ct i de a aplica strategiile terapeutice cele mai adecvate. 8.2.5 Elaborarea terapiei i a strategiilor de schimbare G. Nardone i P. Watzlawick (2005) consider c nu este legitim s examinm strategiile terapeutice n afara contextului n care acestea sunt dezvoltate i utilizate. Acest lucru se datoreaz n primul rnd faptului c interaciunea i comunicarea terapeut-pacient contribuie de asemenea la schimbare. n orice caz, simplul fapt c pacientul i terapeutul comunic poate produce efecte terapeutice. Aadar, procesul terapiei prin el nsui este o strategie terapeutic, iar distincia dintre procese i proceduri este pur lingvistic. n realitate, ac este dou componente ale procesului terapeutic sunt indivizibile. n abordarea strategic, terapia trebuie s se adapteze pacientului i nu pacientul terapiei. n elaborarea terapiei, terapeutul va utiliza strategii care s-au dovedit eficiente n cazuri similare, dar va alege i va construi proceduri pentru fiecare caz n parte. De pild, aceeai strategie general poate fi aplicat n moduri radical diferite, n funcie de trsturile de personalitate i de factorii culturali i sociali specifici ai pacientului. Terapeutul va trebui s nvee limbajul pacientului i sistemul su reprezentaional astfel nct s prezinte interveniile ntr-un mod n care pacientul s le accepte cu uurin. Aadar, o form particular de terapie nu va fi n mod exact aceeai pentru toi pacienii, ci va fi modificat n funcie de

175

stilul perceptiv i de comunicare al fiecrui individ. n plus, dac o strategie se dovedete ineficient, va trebui repede nlocuit sau completat cu altele. n aceast faz de nceput a tratamentului, este important s reinem c schimbarea este mult mai probabil s se produc ca rezultat al insistrii pe un aspect aparent minor, banal sau pe un detaliu lipsit de importan. n acest mod, pacienii nu vor avea impresia c li se solicit cereri excesive i va descrete n mod semnificativ rezistena lor la schimbare. n fapt, aceste intervenii aparent minore i indirecte pot avea efecte mult mai mari dect ne putem imagina. Schimbrile aparent banale i nesemnificative aprute pot avea o mare putere i trebuie folosite din plin n procesul terapeutic. n aceast progresie gradual a schimbrilor la scar mic, terapeutul va aduce persoana n punctul de a-i modifica aciunile disfuncionale i imaginile sale deformate cu privire la lume n general. Astfel, terapia i-a atins scopul. n final, nainte de a descrie procedurile terapeutice n detaliu, este esenial s realizm c eficiena lor depinde nu att de validitatea lor n combaterea unor probleme sau simptome specifice, ct de influena personal i de carisma terapeutului un factor determinant n succesul sau eecul oricrei terapii. Eficiena unei strategii depinde n mare msur de cadrul sugestiv n interiorul cruia este prezentat pacientului. Prezentat n mod corect, ea poate conduce la o deplin (i adeseori involuntar) cooperare terapeutic i astfel contribuie la dorina de schimbare a pacientului (Frank, 1973). Pentru a creea acest cadrul sugestiv, terapeutul va trebui s nvee s utilizeze limbajul injonctiv (Brown) sau actele de vorbire performativ (Austin). Acest tip de comunicare terapeutic, n care tehnicile hipnotice ericksoniene sunt cele mai bune exemple, reprezint fundamentul abordrii strategice. M. Erickson vorbete despre hipnoterapie fr trans. Acionnd n acest mod, terapeutul va adopta proceduri similare sugestiilor hipnotice, n scopul de a produce schimbarea.

8.2.6 Terminarea terapiei edina final n cursul terapiei strategice joac un rol important. Este ultimul tueu, rama picturii realizate. Scopul este de a consolida autonomia

176

pacientului. Terapeutul realizeaz acest lucru prin oferirea unui rezumat al ntregii terapii, explicnd n detaliu procesul terapeutic, strategiile i tehnicile adeseori neobinuite (injonciunile indirecte, sugestiile, prescr ierile paradoxale), utilizate pe parcursul derulrii terapiei. Acest expozeu final este crucial deoarece pacientul va putea s-i ctige autonomia, va putea s recunoasc faptul c realitatea comportamental a fost schimbat, datorit interveniilor tiinifice i sistematice i nu ca urmare a unor fore magice greu de neles. Dar, mai presus de toate, edina final acccentueaz modul n care persoana a cutat cu tenacitate i fr succes soluia la problema sa i c acum, finalizndu-i terapia, ea este capabil s adopte, n mod independent, strategii mai sntoase i mai eficiente n abordarea problemelor aprute ulterior. De-a lungul fiecrui stadiu al tratamentului, terapeutul va ncerca pe ct posibil s evite creara unei dependene a pacientului fa de el. Dup fiecare schimbare mic aprut, pacientul trebuie s fie ludat pentru munca dificil i eforturile depuse n rezolvarea problemei sale. Mai mult, nc de la nceput, terapia de scurt durat i induce pacientului ideea de asumare a responsabilitii pentru aciunile sale personale i pentru progresul terapiei n ansamblu. Dirijarea ntregii situaii de ctre terapeut, precum i influena sa personal asupra pacientului sunt amndou orientate pentru a insufla pacientului ncredere n capacitatea sa de a rezolva problema cu care se confrunt ct mai repede cu putin. Terapeutul activeaz disponibilitile latente autocurative ale pacientului, iar n finalul terapiei, pacientul le va recunoate i va fi capabil s le utilizeze. Nimic nu a fost adugat la ceea ce nu era deja n pacient. El a nvat s perceap realitatea n mod diferit i s acioneze n mod adecvat.

8.3 Proceduri terapeutice Procedurile terapeutice utilizate n abordarea strategic pot fi divizate n dou tipuri: pe de o parte, aciuni i comunicare terapeutic, pe de alt parte, prescrieri comportamentale.

177

8.3.1 Aciuni i comunicare terapeutic G. Nardone i P. Watzlawick (2005) menioneaz urmtoarele tehnici de comunicare: a nva limbajul pacientului, recadrarea (resemn ificarea), evitarea formulrilor negative, utilizarea paradoxului i a pattern -urilor de comunicare paradoxal, utilizarea rezistenei pacienilor la schimbare, utilizarea metaforelor, anecdotelor, comportamentale. A nva limbajul pacientului povetilor i prescrierea sarcinilor

8.3.1.1

Primul aspect de care terapeutul trebuie s in cont este s nvee s utilizeze limbajul pacientului. Ne referim n discuia de fa la tehnici de comunicare derivate din hipnoterapia ericksonian (Erickson, 1965, 1980; Erisckson i Rossi, 1977, 1983; Erickson i colab., 1979). Principiile limbajului terapeutic ericksonian deriv din metodele utilizate de Erickson n inducia transei hipnotice. G. Nardone i P. Watzlawick (2005) spuneau. n inducia transei, Erickson imita stilul perceptiv i comunicaional al pacientului, prelund gradat i uor controlul, pn cnd pacientul pica n trans hipnotic. Bandler i Grinder (1975) au denumit aceast strategie de comunicare tracing technique. Autorii programrii neurolingvistice au descoperit c n prima ntlnire terapeutic, Erickson adopta stilul de limbaj i conceptele personale cu privire la realitate utilizate de pacientul su. Mai mult, el imita formele comunicrii nonverbale ale pacientului, n scopul de a -l face pe acesta s se simt ct mai n largul su. n acest mod, reuea s -l influeneze n mod gradat, prin intermediul sugestiilor i instruciunilor paradoxale. Nu Erickson a fost cel dinti care a descoperit eficiena tehnicilor de persuasiune. Acest aspect este o component esenial n retorica clasic de mai bine de dou mii de ani. Aristotel, de exemplu, n Elogiu ctre Alexandru spunea c dac vrei s convingi pe cineva de ceva, trebuie s -i foloseti propriile argumente. Mai mult, psihologia experimental a demonstrat c fiinele umane sunt atrase i influenate de lucruri care le sunt familiare sau sunt similare cu ei nii. 178

Psihologul social Robert Cialdini a studiat diverse strategii de persuasiune i n unul din studiile sale cu privire la tehnicil e de vnzare, a constatat c agenii de vnzare care seamn ntr-un anume mod cu clienii lor, ncheie mult mai rapid contractele. Aceast asemnare poate fi n termeni de vrst, religie, idei, limbaj, preferine (R. Cialdini, 1984). Clienii nu realizeaz c agenii de vnzri sunt antrenai s imite limbajul lor i s intre n rezonan cu ei, pentru a gsi tocmai acele puncte de contact interpersonal, utilizate n scopul de a-i determina pe clienii lor s semneze contractul. Cialdini a gsit de asemenea rezultate interesante n privina utilizrii tehnicilor de persuasiune, pentru a ctiga consimmntul sau acceptul populaiei int cu privire la un produs sau la o anumit categorie de servicii. Succesul multor companii de publicitate se datoreaz faptului c ele reflect, n strategiile de promovare utilizate, stilul de via i limbajul de zi cu zi al populaiei int. Toate aceste date ne arat ct de important este s adoptm strategii de comunicare eficiente, menite s-i permit terapeutului s-l influeneze pe pacient ct mai rapid posibil. n ciuda faptului c pacientul caut ajutor pentru a gsi o rezolvare la problemele sale, el de cele mai multe ori se dovedete rezistent la schimbare. Aceast rezisten poate fi diminuat prin utilizarea unui stil de comunicare hipnotic. Pentru a fi eficient, terapeutul utilizeaz comunicarea hipnotic ntr-o manier natural, nicidecum una artificial. Altfel, ar putea s obin efectul invers. Dac pacientul se simte batjocorit sau ridiculizat, rezistena lui la schimbare va crete semnificativ. Antrenamentele de comunicare hipnotic reprezint de multe ori cheia succesului n terapie. Terapeuii au oportunitatea s participe la o mare varietate de edine simulate, s nregistreze audio-video edinele de terapie i s-i monotorizeze succesul. Activitatea de nvare a adaptrii limbajului la situaii, contexte i stiluri personale variate, i ajut s -i dezvolte flexibilitatea atitudinal.

8.3.1.2

Recadrarea (resemnificarea)

Recadrarea este una dintre cele mai subtile tehnici de persuasiune. Ea schimb nu numai percepia individului cu privire la realitate, ci i

179

semnificaia acesteia asupra persoanei respective. A pune acelai fapt ntr un context diferit de semnificaie i a -l privi dintr-o perspectiv diferit, i schimb valoarea n mod radical. Aa cum am menionat anterior, realitatea este determinat de perspectiva unei persoane cu privire la ea; dac aceast perspectiv se schimb, se va schimba de asemenea i realitatea. Un exemplu clinic de recadrare este de a-i schimba percepia unui pacient fobic cu privire la ajutorul primit din partea celorlali. Pacienilor li se spune c ei au nevoie de ajutor din partea celorlali. Dar tot terapeutul las s se neleag, prin intermediul mesajelor duble, c un asemenea ajutor le poate agrava simptomatologia fobic. n fapt, terapeutul redirecioneaz frica care l-a condus pe pacient s cear ajutor i, astfel, oprete comportamentul acestuia de a mai cuta ajutor din partea celorlali. Recadrarea poate fi obinut fie pur verbal, fie prin intermediul anumitor aciuni care vor conduce persoana s -i schimbe percepia cu privire la realitate (prin intermediul prescrierilor comportamentale).

Recadrarea poate varia n complexitate, plecnd de la simpla redefinire cognitiv a unei idei sau a unui pattern comportamental, la utilizarea metaforei i a sugestiilor evocative, pn la unele recadrri paradoxale mai complicate. n sens general, toate strategiile terapeutice despre care am vorbit pn acum pot fi considerate readrri, angrennd o schimbare a perspectivei i a comportamentului pacientului. Toate formele de terapie utilizeaz recadrri verbale prin intermediul dialogului (Simon i colab., 1985), propunndu-i s schimbe harta mental a acestuia. S nu uitm, recadrarea nu are nimic de-a face cu atribuirea de semnificaii unei anumite emoii. Aceast strategie persuasiv acioneaz asupra structurii perceptive pe care se bazeaz comportamentul i interpretrile subiective ale individului i nu asupra aspectelor semantice cu privire la realitate. La nivel semantic, terapeutul strategic nu ofer nici reasigurare, nici confirmare a semnificaiei lucurilor, ci, din contr, sporete ndoielile pacientului, astfel nct s destrame rigiditatea sistemului su perce ptivreacional obinuit, genernd crpturi n armura comportamental i cognitiv a pacientului. Logicianul Newton Da Costa a artat modul n care sporirea ndoielii cu privire la explicaiile logice i raionale este n mod 180

particular eficient n dezechilibrarea structurilor mentale rigide. Da Costa menioneaz c pentru a convinge o persoan s -i schimbe opiniile, este mult mai eficient s plantezi ndoieli cu privire la logica raiunii sale dect s demonstrezi n mod raional incorectitudinea i inadecvarea ideilor sau comportamentului su. ndoiala mobilizeaz entropia sistemului, pornind un lan de reacii n pai mici, dar devastatoare, care vor conduce la schimbri n ntregul sistem. Recadrarea hrii mentale a unui individ este scopul tuturor psihoterapiilor, dar recadrarea n abordarea strategic este complet diferit de obinerea insight-ului, care este tipic altor abordri terapeutice. Mai mult, arta recadrrii ca tehnic de persuasiune nu este o descoperire recent i nu i are originile n cmpul terapeutic. A fost folosit n retorica clasic de sofiti, adevrai maetri n arta verbal a persusiunii. Mai recent, cercetrile psihologiei sociale au artat c reaciile i percepiile persoanei pot fi schimbate nu n mod direct prin modificarea semnificaiei atribuite lucrurilor, ci prin utilizarea tehnicilor recadrrii. Probabil, una din demonstraiile experimentale cele mai convingtoare cu privire la puterea sugestiei asupra inducerii unor modificri a fost oferit de E.J. Langer, psiholog n cadrul Universitii din California. Stnd la o coad n bibliotec pentru a face cteva copii xerox, o student a ntrebat dac poate s o ia naintea altora i, n funcie de cuvntul exact folosit n solicitarea sa, a obinut reacii foarte diferite din partea celorlali. Atunci cnd a spus: Scuzai-m, am cinci pagini de xeroxat. Pot s folosesc xeroxul pentru c m grbesc foarte tare?, 95% dintre studeni au lsat -o naintea lor. Din contr, doar 60% au fost de acord s le -o ia nainte atunci cnd studenta le-a spus: Scuzai-m, am cinci pagini de xeroxat. Pot s folosesc xeroxul? La prima vedere, completarea pentru c m grbesc foarte tare pare a fi foarte important. Dar a treia versiune a cererii studentei ne arat c nu aceast completare a fost adevaratul motiv. n cea de-a treia solicitare a ei, termenul pentru c a fost introdus, dar nu a mai fost adugat nimic altceva: Scuzai-m, am cinci pagini de xeroxat. Pot s folosesc xeroxul pentru c trebuie s fac nite copii?. n acest caz, 83% dintre cei aflai la rnd au fost de acord, chiar dac nu au fost aduse informaii suplimentare cu privire la cererea ei de a o lua n faa celorlali. Aadar, termenul pentru c

181

au activat acordul automat al subiecilor investigai, chiar dac nu a fost oferit niciun motiv (Cialdini, 1984). Acest experiment arat modul n care reaciile unei persoane la o situaie pot fi modificate dac situaia este reinterpretat, nu neaprat ntr -un mod raional sau logic. De asemenea, ne arat puterea anumitor forme sugestive de comunicare menite s slbeasc rezistena i s creeze confuzie n convingerile logice i raionale ale unei persoane. Aadar, recadrarea nu este un mijloc direct de atribuire a unei semnificaii, ci o cale de flexibilizare a sistemului logic rigid de gndire a unei persoane. Recadrearea deschide noi orizonturi i posibiliti de schimbare a ceea ce prea de neclintit n gndirea unei persoane. Atunci cnd terapeutul restructureaz realitatea pacientului, el trebuie s-l conduc pe acesta s vad lucrurile dintr-un punct de vedere diferit. Pot fi utilizate sugestiile, elementele retoricii clasice, paradoxele logicii. Toate acestea, dac sunt utilizate corect, pot modifica modul n care o persoan percepe realitatea, chiar i doar pentru o scurt perioad de timp. Evitarea formulrilor negative

8.3.1.3

Practica clinic ne arat c formulrile negative cu privire la ideile sau comportamentul unei persoane sunt percepute ca un repro sau blam, nefcnd altceva dect s provoace rezisten. n hipnoz, formulrile negative au un efect similar, de aceea, terapeutul va tinde s reformuleze toate ideile negative n afirmaii pozitive. n loc s criticm comportamentul unui pacient, chiar dac acest comportament este n mod evident disfuncional, este pe departe mult mai productiv de a fi alturi de pacient, a -l ajuta s se simt n largul su i apoi a -i oferi sugestii cu privire la modul n care s-i modifice comportamentul. De exemplu, atunci cnd avem de-a face cu doi prini hiperprotectivi care l-au determinat pe fiul lor s se simt insecurizat i fragil din punct de vedere emoional, n loc s le arate greelile adopate prin comportamentul lor, terapeutul i poate complimenta pe prini cu privire la modul n care s -au descurcat pn n momentul de fa cu copilul lor dificil, precum i sacrificiile fcute de acetia n scopul de a-i proteja copilul de posibilele ameninri ale

182

lumii exterioare. Terapeutul poate spune: Deoarece ai fcut pn acum o treab att de bun, sunt convins c de acum ncolo v vei descurca i mai bine, lsndu-l pe copil s-i asume responsabiliti. n acest punct al terapiei, terapeutul va prescrie prinilor aciuni i comportamente radical diferite fa de cele obinuite. Astfel, n loc s-i blameze pe prini pentru greelile fcute datorit hiperproteciei lor sufocante i n loc s le spun: Nu mai procedai astfel, nu-l mai cocoloii, terapeutul se va folosi capacitatea prinilor de a interveni, reformulnd-o ntr-o manier pozitiv. Prin intermediul unor prescrieri directe, comportamentul parental funcional va rezolva respectiva situaie aprut n legtur cu copilul lor. Acest exemplu combin trei tehnici diferite: evitarea formulrilor negative, recadrarea i prescrierea. Aceste tehnici stimuleaz participarea i cooperarea chiar i a pacienilor dificili, eludnd orice reacie negativ a acestora. Pacienii ne arat c ei tiu c aciunile lor sunt disfuncionale, din moment ce apeleaz la cabinetul nostru de psihoterapie; nu este nevoie ca terapeutul s accentueze latura disfuncional a aciunilor i

comportamentelor lor. Utilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare

8.3.1.4

paradoxal Un paradox logic este o afirmaie care este att adevrat, ct i fals, att corect, ct i incorect. Utilizarea paradoxului n terapie este cheia de bolt i este extrem de eficient n diversele situaii perceptiv-reacionale rigide i n pattern-urile comportamentale de autontrire care ntrein problema pacientului. Paradoxul dezechilibreaz logica aristotelic a adevrului i falsului, precum i teza maniheismului propagat de filosoful persan Mani (Manes). Maniheismul susinea dualismul radical ontologic ntre cele dou principii eterne, binele i rul, respectiv alb/ negru, frumos/ urt, corect/ incorect. Realitatea era descris prin utilizarea unor asemenea categorii antinomice. Paradoxul logic a subminat orice ncercare de a cuprinde realitatea ntr-un sistem interpretativ i descriptiv al logicii absolute.

183

Aplicat n contextul terapeutic, paradoxul poate destrma cercul vicios al comportamentului repetitiv care constituie o soluie ncercat pattern-ul comportamental de autontrire din care pacientul nu se poate desprinde. Paradoxul destabilizeaz sistemul de percepii i de reacii cu privire la realitate ale pacientului. Din punct de vedere istoric, paradoxul a fost utilizat pentru prima dat ca strategie terapeutic de Victor Frankl (1960), descris sub forma inteniei paradoxale. Dar, Bateson i colab. (1956) au formulat n mod sistematic paradoxul pentru prima dat n rezolvarea de probleme. Ei au artat c paradoxul este un constituent de baz al problemelor mentale i poate fi utilizat eficient n rezolvarea acestora. Cu alte cuvinte, ei au aplicat vechiul dicton medical similia similibus curantur (Cele asemntoare vindec lucruri asemntoare principiul homeopatiei). Principiul similaritii a fost utilizat n medicina spagiric ntre sec. XIV-XVII, n care alchimia este aplicata sistematic n terapie. Hahnemann a revalorizat acest principiu i a construit, pe aceast baz, o metod sistematic de tratament. n anul 1790, a realizat un experiment cu scoara arborelui de Cinchona i l -a convins c o substan capabil s produc anumite simptome la un om sntos, poate eradica simptomele similare ale unui om bolnav. n paragraful 25 din Organon, el spune ca "experimentele veritabile - singurul ghid infailibil n arta vindecarii - ne nva prin toate testele conduse contiincios c medicamentul care a produs la un corp uman sntos cel mai mare numr de simptome similare celor ale bolii, este singurul care o va vindeca". Paradoxul apare n variate forme ale terapiei, plecnd de la prescrierile paradoxale i ajungnd la comunicare i aciuni paradoxale. S lum urmtorul exemplu al unei paciente cu tulburare obsesiv hipocondriac, fiind convins c sufer de o boal serioas i incurabil. n ciuda analizelor medicale efectuate care demonstrau contrariul, pacienta interpreteaz fiecare schimbare a corpului ei drept simptome ale bolii ei misterioase. Ea este ngrozit de aceast boal i cere ajutor din partea tuturor, n mod deosebit, terapeutului ei. Urmtorul fragment de dialog red utilizarea paradoxului ntr-o asemenea situaie (adaptat dup G. Nardone i P. Watzlawick, 2005):

184

Pacientul: Doctore, sunt extenuat. M simt att de bolnav! Sunt speriat! Este ceva ru n mine, cred c n curnd voi muri. Nimeni nu m crede c sunt grav bolnav. Transpir tot timpul i simt cum inima mi bate aa de repede. i apoi, aa cum i-am spus soului meu, simt ca i cum s-ar fi abtut un blestem asupra mea. Dei nu credei aceste lucruri, s tii c este adevrat. Nimeni nu m crede, dar simt acest lucru. Terapeutul: Hmmm. (Privind serios i gnditor) Chiar cred c eti grav bolnav. De fapt, cred c boala ta este destul de rar. tii, exist blesteme i blesteme i se pare c tu chiar ai fost blestemat. (O pauz scurt) Da, chiar cred c te vei mbolnvi serios i lucrurile vor merge tot mai ru n cazul tu. De fapt, uitndu-m la tine chiar acum, se pare c deja nu i-e bine deloc. Te simi ru, nu-i aa? Mi se pare c eti pe cale s te simi foarte ru n curnd. (Cu un surs slab pe fa.) Pacientul: Dar doctore, ce vrei s spunei, c sunt pe cale de a muri? Aadar, este adevrat. Sunt cu adevrat grav bolnav. Dar doctore, de ce toate acele analize medicale pe care le-am fcut nu mi-au indicat nicio boal? Eti sigur c sunt cu adevrat bolnav i c am fost chiar blestemat de cineva? Terapeutul: Da. (Cu un zmbet uor pe fa.) Pacientul: Dar doctore, te distrezi pe seama mea. Chiar acum nu m mai simt aa de ru. De fapt, vorbind cu tine, vd c nu am mai transpirat i m simt mult mai calm. Dar, spune-mi doctore, de ce ne joac asemenea feste creierul nostru la vrsta de patruzeci de ani? Acest exemplu ne arat cum poate fi utilizat paradoxul n situaiile n care logica raional nu are niciun efect, destrmnd mecanismul repetitiv specific tulburrilor obsesive. Pacienii sunt ngrijorai i surprini atunci cnd aud c temerile lor sunt justificate. Apoi, ei vor ncepe s -l conving pe terapeut de propria lor stare de sntate, spunnd c testele medicale nu au gsit nimic care s ateste propria lor stare de boal. n unele cazuri, ei vor zmbi atunci cnd vor nelege trucul la care a apelat terapeutul lor. Dar, lucrul cel mai important este c mecanismul obsesiv al percepiilor distorsionate i al reaciilor a fost destrmat, iar punctul lor de vedere i aciunile lor privind problema cu care se confrunt vor ncepe i ele s se schimbe. Acest exemplu este o bun ilustrare a logicii pe care se bazeaz 185

intervenia paradoxal i a modului cum este utilizat n combaterea actelor compulsive. Prin utilizarea acestei tehnici, terapeutul poate creea un paradox care face ca un simptom involuntar, aflat n afara controlului pacientului, s devin unul voluntar. Din momentul n care devine voluntar, simptomul i va pierde complet calitatea simptomatic. Atunci cnd avem de-a face cu un comportament rigid i obsesiv, n loc s analizm i s criticm acest comportament, terapeutul determin o escaladare a lui pn n momentul n care se va elimina pe el nsui. Mecanismul este acelai ca n prescrierea simptomului: capacitile destructive ale paradoxului sunt seturi de aciuni, iar percepiile distorsionate ale pacientului sunt n mod deliberat ncurajate. ncercarea deliberat de a fi fericit atunci cnd eti deprimat nu face altceva dect s te simi mai ru, conducnd pacientul s persiste n mod intenionat n acele procese mentale aparent incontrolabile i distorsionate, determinndu-le astfel s-i piard spontaneitatea lor esenial i statutul simptomatic i astfel, vor dispare. Un alt exemplu de utilizare a paradoxului se refer la utilizarea comunicrii i aciunii paradoxale. Are legtur cu situaiile interpersonale n care o aciune i/ sau un mesaj paradoxal neateptat (un mesaj care nu poate fi prevzut n desfurarea normal a evenimentelor) ntoar ce cu totul situaia. Mesajul apare ca fiind nici adevrat, nici fals i aparent n legtur cu ntreaga situaie a pacientului, motivndu-l s fac o schimbare neateptat i brusc n comportament. Eficiena maxim a unei asemenea comunicri interpersonale a fost bine ilustrat de un eveniment care a avut loc n Austria la sfritul anilor 1920. S-a scris mult n presa acelei vremi despre un tnr brbat care vroia s se sinucid, aruncndu -se n Dunre de pe un pod. Un poliist alarmat de ipetele oamenilor din jur i-a ndreptat arma spre tnrul brbat aflat n ap i a strigat: Iei de acolo sau te mpuc! Tnrul s-a supus ordinii i a ieit din ap, renunnd la ncercarea lui de a-i curma viaa. n fapt, aciunea poliistului l-a pus pe tnr ntr-o situaie paradoxal. Recadrarea puternic a realitii sale l-a condus la o schimbare radical a comportamentului i a proceselor sale de gndire. n practica clinic, ca i n via n general, asemenea experiene paradoxale,

186

aparent ilogice i complet neprevzute de pacient, produc n mod rapid un salt n logic, indispensabil pentru schimbarea situaiei. Din aceste exemple, este clar modul n care un paradox eficient poate destrma i dezarticula situaiile obsesive i ridige pe care muli pacieni i le creeaz pentru ei nii. Utilizarea paradoxului, ntr-o multitudine de formate diferite, este n mod deosebit eficient n fazele timpurii ale terapiei strategice, atunci cnd terapeutul trebuie s fac o bre n sistemul de autontrire al percepiilor, aciunilor i reaciilor care menin problema pacientului. Utilizarea rezistenelor

8.3.1.5

Utilizarea rezistenei, una dintre cele mai rafinate tehnici derivate din paradox, are o mare valoare n terapie. Considerm c, n ciuda gndirii psihanalitice clasice, energia investit n rezisten poate fi redirecionat astfel nct poate fi de mare ajutor n atingerea obiectivelor terapeutice. De asemenea, considerm c rezistena nsi poate fi prescris paradoxal i apoi manipulat n cadrul terapeutic. Acest lucru se realizeaz prin crearea unei legturi terapeutice duble: rezistena pacientului sau rigiditatea sa fa de terapeut devine o prescriere prin ea nsi, iar reacia ulterioar a pacientului constituie progresul terapeutic. n acest mod, efectul primar al rezistenei este eliminat, iar energia care i st la baz va fi pus n serviciul schimbrii. O rezisten prescris, de fapt, nceteaz s mai fie rezisten i devin complian. S lum n considerare rspunsul unui terapeut la un pacient dificil i nencreztor. Terapeutul spune: Privete, exist o cale sigur de a rezolva problema ta i sunt cteva tehnici specifice pe care le putem utiliza. Dar, privind circumstanele de moment, cuplate cu viziunea ta cu privire la ntreaga situaie, nu cred c vei reui. Pacientul se va gsi acum ntr-o situaie paradoxal. Reacia sa uzual (agresivitatea direcionat spre terapeut) l va motiva s fac exact ceea ce terapeutul i -a spus c este incapabil s fac. Pacientul va colabora astfel cu terapeutul, iar rezistena sa va fi eliminat. Practicienii artelor mariale nva s utilizeze fora oponentului n avantajul lor, combinnd fora gravitaional natural cu un sim dezvoltat al echilibrului. n mod similar, aceast tehnic redirecioneaz fora rezistenei

187

pacientului n vederea accelerrii schimbrii. Hipnoterapeutul utilizeaz aceast strategie n recadrarea rezistenei pacientului, astfel nct s -i permit s intre ntr-o trans profund. De exemplu, dac pacientul opune rezisten de a intra n trans, micndu-i degetele de la mn sau piciorul, terapeutul poate spune: Foarte bine, mna ta (sau piciorul tu) rspund. Acum, te-a ruga s le miti din ce n ce mai repede, pn cnd te vei simi obosit i vei dori cu adevrat s te odihneti. Aadar, rezistena pacientului a fost redefinit, iar puterea ei va fi direcionat n inducia transei hipnotice. Utilizarea metaforelor, anecdotelor i povetilor

8.3.1.6

Un alt mijloc important al comunicrii terapeutice este utilizarea metaforelor, anecdotelor i povetilor n care sunt redate evenimente care implic alte persoane. Aceste strategii i permit terapeutului s comunice, ntr-o manier indirect i subtil, diverse mesaje. Adeseori, oamenii se identific i proiecteaz diverse gnduri sau emoii asupra diverselor personaje descrise ntr-o situaie fictiv. Aceast tehnic minimizeaz rezistena deoarece pacienilor nu li se cere s fac nimic, iar opiniile i comportamentele lor nu vor fi criticate. Mesajul va fi introdus ntr-o manier deghizat. S lum n considerare un pacient fobic sau obsesiv. Pentru a -i demonstra ct este de contraproductiv s-i asculte gndurile fobice sau obsesive fr ncetare, terapeutul poate s-i spun o poveste a miriapodului care, atunci cnd a nceput s se gndeasc cum de reuete s mearg cu atta elegan avnd att de multe picioare, nu a mai putut merge deloc. Terapeutul poate s-l invite apoi pe pacient s fac urmtorul exerciiu: Atunci cnd vei prsi camera, te rog s faci ceea ce miriapodul a fcut: atunci cnd vei cobor scrile, concentreaz-te pe faptul ct este de dificil si menii echilibrul la fiecare pas, punndu-i piciorul jos chiar n locul corect. n mod obinuit, o persoan ncepe s se poticneasc i descoper c nu mai poate s mearg mai departe. Acest tip de strategie este pe departe mult mai eficient dect s-i oferi pacientului o explicaie tiinific. Sugestiile vor fi incluse ntr-o poveste sau comunicate prin intermediul metaforelor ntrun asemenea mod nct pacientul s nu fie direct implicat, dar puterea

188

evocativ a povetii sau a imaginii contracareaz comportamentele i concepiile deformate ale pacientului. n termeni strict lingvistici, terapeutul recurge la mesajul funciei poetice, adic la puterea evocativ a acestor forme de comunicare (Jakobson, 1963). Toi dintre noi am simit efectele unui poem emoionant asupra noastr, ale unui pasaj dintr-o carte sau dintr-un film. Am simit c noi suntem protagonitii scenei respective, chiar dac totul era o ficiune i triam o experien concret i real n acele momente. Erickson a fost cel care a indus acest tip de experien n terapie. El a adus n terapie ceea ce era deja cunoscut hipnoterapeuilor. Este obinuit pentru un hipnoterapeut s induc o trans prin nararea unei povestiri evocative care aduce cu sine sugestii, n mod uzual sub form metaforic. Puterera extraordinar a acestei strategii de persuasiune a fost utilizat ntr-o larg varietate de contexte de mai multe secole. S ne gndim, de pild, la efectul Werther descris de sociologul David Phillips (1980). Este vorba despre o poveste lung i interesant. n faimosul su roman Suferinele tnrului Werther, Goethe vorbete despre un tnr care comite suicid, ca urmare a unei iubirii pu ternice fa de Lotte, logodit cu un alt brbat. Iubirea lui Werther se desfoar pe parcursul a apte luni, din mai pn n decembrie, 1771. Att i trebuie lui Werther pentru a se ndrgosti i, la captul celor apte luni, pentru a muri. Publicarea de ctre Goethe acestei lucrri a avut un efect uluitor asupra societii acelor vremuri. Cartea a provocat un val de sinucideri de-a lungul Europei, iar autoritile au interzis apariia acesteia n mai multe ri. Cercetrile lui Phillips arat modul n care efectul Werther se manifest n timpurile moderne cum, de exemplu, o poveste a unei sinucideri care ine prima pagin din reviste poate s duc la o cretere dramatic a numrului de sinucideri printre cititorii acelor reviste. Phillips a analizat statiscticile cu privire la suicid n Statele Unite din anii 1947 pn n 1968 i a gsit c n primele dou luni dup apariia unei poveti legate de suicid, care a inut prima pagin din reviste, se nregistreaz o medie de 58 mai multe cazuri de suicid dect n situaii normale. Mai mult, exist similariti izbitoare ntre suicidari ulteriori i cel iniial, n mod deosebit n legtur cu vrsta i statutul social al victimelor.

189

Dar Phillips nu s-a oprit aici. El spune c efectul Werther se poate aplica i altor evenimente, cum ar fi, de pild, actelor de violen sau eroism. Sunt necesare doar dou condiii: actul s fie publicat, iar receptorul s se simt oarecum asemntor cu protagonistul originar. n acest mod, Phillips ne demonstreaz fora mecanismelor identificrii i proieciei, puterea acestora de a provoca comportamente imitative la receptorii mesajului, care se vd pe ei nii ca fiind asemntori cu protagonitii povetii respective. Datorit faptului c psihoterapia i propune n primul rnd s produc schimbri n modul de a gndi, a simi i a aciona al pacientului, ar trebui s nu trecem cu vederea i s nu subestimm puterea extraordinar care poate fi exercitat prin intermediul narrii unei poveti sau anecdote care s se potriveasc foarte bine cu realitatea problematic a pacientului. Ele pot conduce pacientul la schimbri reale n pattern-urile sale comportamentale, care, la rndul lor, pot conduce la schimbri n structura cognitiv i perceptiv a persoanei.

8.3.2 Prescrierile comportamentale Prescrierile comportamentale sunt realizate de pacient ntre edinele de terapie. Ele joac un rol fundamental n terapia strategic. n vederea schimbrii, este necesar s trecem prin experiene concrete. Prescrierile comportamentale determin asemenea experiene concrete de schimbare a realitii, n afara cadrului terapeutic. Atunci cnd pacientul acioneaz singur n viaa sa de zi cu zi, el va putea s-i demonstreze foarte bine propria sa abilitate de a schimba situaiile problematice n care se gsete la un moment dat. Faptul de a face anumite lucruri n necunotin de cauz, ca rspuns la trucurile terapeutice utilizate de clinicianul su, nu schimb cu nimic aceast aseriune, deoarece, tiind sau nu, pacienii ajung s fac lucruri pe care nainte erau incapabili s le fac. Asemenea experiene sunt tangibile i o dovad indiscutabil a abilitii lor de a depi propriile dificulti. Ele deschid noi perspective privind situaia problematic. Ele destram mecanismul soluiilor ncercate de pacient, soluii care menin problema sa.

190

Prescrierile comportamentale pot fi mprite n trei tipuri: directe, indirecte i paradoxale. Prescrierile directe conin instruciuni clare de realizare a unor aciuni specifice. Ele i propun rezolvarea unei probleme sau atingerea unei serii de obiective pe drumul schimbrii pacientului. Aceast tehnic este util pacienilor cooperani care arat puin rezisten la schimbare. Prescrierile directe le ofer cheia rezolvrii probmelor lor, indicndu-le cum s acioneze astfel nct s destrame mecanismul care le menine problema. S lum, de pild, cazul unui brbat i al soiei sale care se ceart datorit faptului c fiecare ncearc s corecteze comportamentul ru al celuilalt. Este uor s vedem cum acest tip de comunicare va conduce la certuri nesfrite. n fapt, e vorba despre un ciclu fr sfrit al aciunilor i reaciunilor. ntr-o asemenea situaie, dac doar unul dintre parteneri devine mai cooperant, va fi suficient s sparg cercul vicios al coreciilor i contracoreciilor. Terapeutul va trebui s le explice situaia n mod clar, dndu-i clientului cooperant o sarcin menit s destrame acest lan, nereacionnd la comportamentul corectiv al partenerului sau lsndu -i partenerului su ultimul cuvnt. De-a lungul acestui proces, terapeutul poate utiliza prescrierile directe, ajutndu-l pe pacient s gestioneze n mod corect situaiile care nainte apreau ca fiind problematice. Pn n final, terapetul i va spune n mod direct i explicit pacientului ce s fac, oferindu-i o serie de instruciuni pas cu pas. Prescrierile indirecte sunt injonciuni comportamentale ale cror obiective sunt ascunse i camuflate. Terapeutul prescrie o aciune care va produce un rezultat diferit fa de cel care fusese aparent specificat. Acest tip de prescriere utilizeaz tehnica hipnotic a deplasrii simptomului. n mod obnuit, atenia paceintului va fi ndreptat spre o problem secundar, reducndu-se astfel intensitatea problemei iniiale prezentate de pacient. n acest caz, vom utiliza logica paraconsistent i strategic, n locul logicii aristotelice tradiionale a adevrului i falsului i a principiului noncontradiciei. Pentru a explica mai bine aceast tehnic, haidei s facem o analogie cu un magician. Magicianul atrage atenia audienei cu unele micri evident 191

teatrale, astfel nct trucurile sale subtile s nu fie observate de nimeni. n final, se va produce magia! n mod similar, terapeutul l instuiete pe pacientul fobic s fac un exerciiu neplcut i care s-i provoace anxietate ori de cte se manifest simptomul su, cum ar fi, de pild, s noteze n detaliu sentimentele i gndurile care i trec prin cap n acel moment i s le aduc la urmtoarea edin de terapie. Pacientul se va putea simi vinovat la urmtoarea edin pentru c nu a ndeplinit sarcina prescris de terapeutul su. n mod ciudat, el spune (i nu poate s explice) c nu a mai avut niciun simptom fobic pe tot parcursul sptmnii. n mod evident, a fost fie sentimentul de stnjeneal, fie anxietatea provocat de exerciiu care au fcut ca simptomele fobice s nu mai apar. Cu alte cuvinte, atenia sa a fost abtut de la adevrata sa problem i ndreptat asupra exerciiului pe care trebuia s-l fac. Acest truc terapeutic duce la neutralizarea simptomelor problematice. Dar, mai important, pacientul va spune c prin intermediul experienei sale concrete, el a putut s controleze i chiar s elimine propriile sale simptome. Datorit faptului c precrierile indirecte reduc rezistena pacientului la schimbare, punndu-l s fac lucruri pe care nu realizeaz c le face, aceste intervenii joac un rol fundamental n prima faz a tratamentului strategic. Prescrierile paradoxale deriv din utilizarea paradoxului n terapie. n cazul unei probleme insolvabile i aparent spontane, cum ar fi, de pild, obsesiile repetitive sau alte comportamente disfuncionale rezistente, ele pot deveni extrem de eficiente. Pacientul se gsete ntr-o situaie paradoxal, fiind nevoit s realizeze aciuni voluntare care nainte erau involuntare i de necontrolat i pe care a ncercat dintotdeauna s le evite. Aadar, simptomul nu mai este spontan i de necontrolat prin intermediul prescrierii lui. De exemplu, s lum cazul unui pacient care manifest ritualul de a verifica n fiecare noapte dac a nchis robinetele, luminile, gazul i dac pantofii si sunt exact acolo unde trebuie s stea nainte de a se bga n pat. Prescrierea oferit unui asemena pacient ar putea fi de tipul: n fiecare sear, de bun voie i fiind extrem de atent, vei nchide luminile i robinetele de un anumit numr de ori, folosind ambele mini i i vei pune pantofii n acelai loc, dar ndreapt-i n direcia opus. De-a lungul a dou sptmni, ritualurile sale de sear au ncetat. Prescrierile paradoxale, ca i prescrierile 192

indirecte, pot fi foarte eficiente n slbirea rezistenei pacientului la schimbare i au o mare valoare terapeutic n fazele de nceput ale tratamentului. Pentru ca o prescriere s fie urmat i s devin eficient, ea trebuie s fie formulat cu mare atenie i apoi prezentat pacientului aproape ca o comand hipnotic, utiliznd tehnicile de comunicare terapeutic descrise anterior. Utlilizarea limbajului hipnotic sau injonctiv este crucial n privina eficienei lor n psihoterapie. Altfel, pacienii nu vor ndeplini prescrierile respective, n special, cele indirecte sau paradoxale (Watzlawick, 1978; Watzlawick i Nardone, 1997). Probabil, din aceast cauz unii terapeui se plng de faptul c metodele paradoxale i prescriptive sunt ineficiente. Prescrierile trebuie date pacientului ntr-o manier monoton i repetitiv la sfritul fiecrei edine. Aceast tehnic este n mod clar analoag cu inducia transei hipnotice. Pentru a concluziona, este foarte important ca dup ce o prescriere a fost ndeplinit, rezultatul s fie examinat n detaliu, iar pacientul s fie ludat pentru efortul depus. Pacientul trebuie s fie contient c problemele considerate de el de nerezolvat, n fapt, pot fi depite ntr-un mod nonstresant, iar el i va demonstra singur acest lucru, prin intermediul realizrii prescrierilor terapeutice. Prescrierile pot fi formulate ntr-o mare varietate de forme i pot implica patten -uri de comportament foarte diferite. Ele pot fi sarcini simple de fcut acas, ritualuri complicate sau chiar aciuni care aparent nu au deloc legtur cu problema pacientului. Lucrul cel mai important este c terapeutul folosete la maximum propria sa inventivitate i imaginaie pentru a gsi cheia de a se elibera de sistemul su disfuncional de aciuni i reacii n care pacientul este prins.

193

REZUMAT Lui Franz Alexander i datorm conceptul de experien emoional corectiv. Ferenczi i Rank au fost printre cei care au recunoscut acest principiu i l-au aplicat n cadrul terapiei. Autorii mai sus menionai au formulat conceptul de experien emoional corectiv ca principiu terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. n definiia lor, se refer la reexpunerea pacientului, n circumstane mult mai favorabile, la situaiile emoionale care nu au putut fi gestionate bine n trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie s treac printr-o experien emoional corectiv pentru a repara influena traumatizant a experienelor anterioare. Prima i cea mai important experien emoional corectiv are loc n psihoterapa dinamic de scurt durat dup ce pacientul a renunat la rezistena sa, se afl n legtur cu sentimentele sale adnci i le exprim aici-i-acum. Experienele emoionale corective au loc de-a lungul procesului terapeutic ori de cte ori pacientul l percepe pe terapeutul s u ca pe cineva care reacioneaz la sinele su real, la sentimentele sale reale i la gndurile sale reprimate, n mod diferit fa de modul n care a reacionat printele su patogenic. n final, asemenea experiene vor avea loc i n afara cadrului terapeutic, pe msur ce pacientul ncepe s descopere c, datorit comportamentului su schimbat, oamenii reacioneaz fa de el i l trateaz diferit fa de cum era tratat n trecut. Aadar, relaia autentic dintre pacient i terapeut este prin ea nsi o experien emoional corectiv. Un alt moment de rscruce n evoluia nelegerii omului a avut loc n anul 1937, atunci cnd Jean Piaget a publicat Construcia realitii la copil. Marea majoritate a problemelor pe care vrem s le schimbm nu sunt n legtur cu proprietile obiectelor sau situaiilor realitii de prim ordin (Watzlawick, 1976), ci sunt n legtur cu semnificaia, sensul i valoarea pe care le atribuim acestor obiecte sau situaii realitatea de ordin secund. n psihoterapia tradiional se utilizeaz limbajul indicativ sau descrierea, explicaia, confruntarea, interpretarea n scopul obinerii unor

194

astfel de schimbri. Acesta este limbajul tiinei clasice i al cauzalitii lineare. George Spencer Brown introduce conceptul de limbaj injonctiv. Indicativul este un mod verbal personal i predicativ care exprim o aciune, o ntmplare sau o stare prezentat de vorbitor ca un fapt realizat n trecut, care se realizeaz n momentul vorbirii sau care se va realiza n viitor, dac apare ntr-o propoziie enuniativ. Dac este folosit ntr-o propoziie interogativ, exprim un fapt a crui realizare rmne de verificat. Verbul la indicativ poate fi i negat. Indicativul poate fi definit i negativ, ca modul care n general nu exprim o aciune dorit, poruncit, eventual sau ipotetic. Injonciunea se refer la o presiune sau la o intervenie puternic asupra cuiva, este un ordin precis, formal. Forma primar a comunicrii matematice nu este descrierea, ci injonciunea. Activitatea terapeutic a lui M. Erickson a introdus conceptul de limbaj injonctiv. n cea de-a doua parte a activitii sale profesionale, Erickson a utilizat tot mai mult prescrierile comportamentale directe n afara transei hipnotice, n scopul dobndirii schimbrii terapeutice O contribuie nsemnata n filosofia lingvisticii a adus John L. Austin (1962). ntr-o conferin a sa susinut la Harvard n anul 1955, el a identificat o form particular de comunicare pe care o denumete vorbire performativ. Numele este derivat din englezescul to perform, tradus n limba romn prin a efectua, a executa, a ndeplini. El indic faptul c emitorul comunicrii este cel care execut o aciune. Limbajul injonctiv ocup un loc din ce n ce mai important n tehnicile terapeutice actuale. El a ocupat ntotdeauna un rol central n hipnoterapie. Sugestiile hipnotice nu sunt altceva dect injonciuni de a ne comporta ca i cum ceva ar fi real. Injonciunile pot construi realiti, aa cum evenimentele ntmpltoare pot avea acest efect nu doar n propriile noastre viei, dar i n evoluia biologic sau cosmic. Terapia strategic scurt se ncheie n mod obinuit n zece edine sau mai puin i se focalizeaz pe eliminiarea simptomelor i pe rezolva rea problemelor cu care pacientul vine la terapie Succesul terapiei strategice n rezolvarea problemelor const n destrmarea sistemului reacional circular care menine problemele, 195

redefinind situaia i, n consecin, modificnd percepia pacientului cu privire la realitatea care l foreaz s adopte soluii disfuncionale. nc de la prima ntlnire cu pacientul, n loc de a se concentra pe trecut, terapeutul va lua n considerare i va evalua urmtoarele aspecte: ce se ntmpl n interiorul celor trei tipuri de relaii interdependente ale pacientului (cu sine, cu ceilali i cu lumea n general); modul n care problema prezentat de pacient este perpetuat n interiorul acestor trei pattern-uri de relaii; modul n care pacientul a ncercat pn acum s-i rezolve problema (care sunt soluiile ncercate de acesta); cum poate fi problema pacientului modificat ct mai curnd posibil Vom lua n considerare urmtoarele etape de tratament n aceast form de psihoterapie strategic: n dou prima ntlnire terapeutic i construirea relaiei terapeutice definirea problemei acordul cu privire la obiectivele terapiei identificarea sistemului perceptiv-reacional care menine problema pacientului elaborarea terapiei i a strategiilor de schimbare, aplicarea i adaptarea strategiilor i tehnicilor terapeutice concluziile cu privire la tratament tipuri: aciuni i comunicare terapeutic si prescrieri Procedurile terapeutice utilizate n abordarea strategic pot fi divizate

comportamentale. aciuni i comunicare terapeutic o a nva limbajul pacientului o recadrarea (resemnificarea) o evitarea formulrilor negative o utilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare paradoxal o utilizarea rezistenelor o utilizarea metaforelor, anecdotelor i povetilor 196

prescrieri comportamentale

CUVINTE CHEIE experiena emotional corectiv realitate de prim ordin realitate de ordin secund cauzalitate linear limbaj injonctiv injonciune actiuni i comunicare terapeutic a nva limbajul pacientului recadrarea (resemnificarea) evitarea formulrilor negative utilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare paradoxal utilizarea rezistenelor utilizarea metaforelor, anecdotelor i povetilor prescrieri comportamentale

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Ce este experiena emotional corectiv i cine a introdus termenul n practica psihologic? (p. 162) 2) Cine a folosit termenii realitate de prim ordin i realitate de ordin secund i n ce context? (p. 164) 3) Limbaj injonctiv versus limbaj indicativ. (p.165) 4) Cum explicai mecanismul profeiei automplinite? (p. 166) 5) Care sunt principalele strategii terapeutice n acest tip de

psihoterapie? (p. 169)

197

CONCLUZII Conceptul de experien emoional corectiv este principiul terapeutic fundamental al psihoterapiei etiologice. n definiia sa, experienta corectiva se refer la reexpunerea pacientului, n circumstane mult mai favorabile, la situaiile emoionale care nu au putut fi gestionate bine n trecut. Pentru a fi ajutat, pacientul trebuie s treac printr-o experien emoional corectiv pentru a repara influena traumatizant a experienelor anterioare. Prima i cea mai important experien emoional corectiv are loc n psihoterapa dinamic de scurt durat dup ce pacientul a renunat la rezistena sa, se afl n legtur cu sentimentele sale adnci i le exprim aici-i-acum. Experienele emoionale corective au loc de-a lungul procesului terapeutic ori de cte ori pacientul l percepe pe terapeutul su ca pe cineva care reacioneaz la sinele su real, la sentimentele sale reale i la gndurile sale reprimate, n mod diferit fa de modul n care a reacionat printele su patogenic. n final, asemenea experiene vor avea loc i n afara cadrului terapeutic, pe msur ce pacientul ncepe s descopere c, datorit comportamentului su schimbat, oamenii reacioneaz fa de el i l trateaz diferit fa de cum era tratat n trecut. Aadar, relaia autentic dintre pacient i terapeut este prin ea nsi o experien emoional corectiv. Procedurile terapeutice utilizate n abordarea strategic pot fi divizate n dou tipuri: aciuni i comunicare terapeutic (a nva limbajul pacientului, recadrarea / resemnificarea, evitarea formulrilor negative, utilizarea paradoxului i a pattern-urilor de comunicare paradoxal, utilizarea rezistenelor, utilizarea metaforelor, anecdotelor i povetilor) si prescrieri comportamentale.

198

UNITATEA 9 VALORIFICAREA TIMPULUI EXTRATERAPEUTIC PRIN INTERMEDIUL TEMELOR PENTRU ACAS

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii

p. 200 p. 200 p. 200 p. 200

9. Valorificarea timpului extraterapeutic prin intermediul temelor pentru acas 9.1 Definiia i istoria temei pentru acas n psihoterapie 9.2 Teorie i conceptualizare: scopurile temelor pentru acas 9.3 Strategii clinice utilizate 9.3.1 Importana alianei terapeutice 9.3.2 Stabilirea obiectivelor i realizarea acordului 9.3.3 Sarcinile stabilite de comun acord 9.4 Modele de concepere a temelor pentru acas 9.4.1 Modelul euristic de complian 9.4.2 Stadiile modelului schimbrii 9.4.3 Prezentarea problemei de ctre client 9.5 Elaborarea temei pentru acas 9.6 verificarea efecturii temei p.201 p.201 p.202 p.203 p.203 p.204 p.206 p.206 p.206 p.207 p.208 p.210 p.215

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

p.219 p.221 p.221 p.221

199

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai temeinica asupra valorii si modului de utilizare a timpului extraterapeutic in favoarea terapiei clientului; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i tehnici ce in de acest concept terapeutic; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale acestui concept.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalitii, psihopatologiei i psihiatrie

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, metode i tehnici, Editura Polirom, 2005. Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raional-Emotiv i Comportamental, Editura ASCR, 2003. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

200

9. VALORIFICAREA TIMPULUI EXTRATERAPEUTIC PRIN INTERMEDIUL TEMELOR PENTRU ACAS 9.1. Definiia i istoria temei pentru acas n psihoterapie n urm cu peste 70 de ani, specialitii n psihoterapie

comportamental au recunoscut importana i eficacitatea utilizrii timpul ui din afara edinelor de terapie, n scopul mbuntirii rezultatelor acestora. Termenul tem pentru acas se refer la orice sarcin ncredinat pacientului pentru a fi efectuat n intervalul dintre edinele de terapie. Sarcina poate fi comportamental, automonitorizare, exerciiu fizic, observaie, nregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc. Ca metod de valorificare a intervalului dintre edine, tema pentru acas a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, n conformitate cu accentul pus de aceste terapii pe creterea abilitii pacienilor de a gsi singuri soluii pentru problemele lor. Pe de alt parte, metoda temei pentru acas este adesea utilizat de numeroi psihoterapeui de orientri teoretice diferite. Formele scurte de terapie psihodinamic (Badgio, Halperin i Barber, 1999), de terapie familial i de cuplu (Dattilo, 2002) i de abordare centrat pe soluie (Beyebach, Morejon, Palenzuela i Rodriguez-Arias, 1996) folosesc frecvent metoda temei pentru acas. Astfel, tema pentru acas este considerat de majoritatea psihoterapeuilor ca o parte integrant a procesului de schimbare. Tema pentru acas nu este numai o tehnic frecvent folosit, dar, aa cum a demonstrat o metaanaliz a 32 studii, ea mbuntete semn ificativ rezultatele terapiei (Kazantzis, Dean i Ronan, 2000). Tema pentru acas poate ajuta pacienii s se restabileasc mai rapid i s se menin astfel timp mai ndelungat, iar compliana pacienilor la aceast form de tratament este un factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Cu alte cuvinte, psihoterapeuii care reuesc s elaboreze i s pun n practic

201

o tem, precum i s motiveze pacienii pentru efectuarea acesteia, vor avea mai mult succes dect cei care nu apeleaz la teme pentru acas. Urmtoarea problem pentru un practician este s hotrasc ce tip de tem s prescrie. Pentru nceput, este recomandabil ca terapeutul s se familiarizeze cu diverse ghiduri ce indic anumite tipuri de teme, n funcie de tulburrile prezentate de pacient. n orice caz, compliana pacientului la realizarea sarcinii poate fi crescut prin cunoaterea impactului variabilelor care in de pacient, dar i a unor factori comuni asupra terapiei. n plus, terapeutul este preocupat de stabilierea unei bune aliane terapeutice, precum i de estimarea capacitii pacientului de a realiza o tem dat, selectnd tema cea mai adecvat i adaptat fiecrui caz. Discuia de fa se refer la modul n care ar trebui elaborate, implementate i urmrit e temele pentru acas, cu scopul de a potena rezultatele terapiei. 9.2 Teorie i conceptualizare: scopurile temei pentru acas Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acas, poate influena favorabil rezultatele terapiei, ntr-o multitudine de moduri (Kamins, 2006): Posibilitatea de exersare a abilitilor proprii n cursul unei edine de terapie, pacientul i psihoterapeutul pot discuta i clarifica anumite aspecte, dar tema pentru acas favorizeaz nvarea pe plan experimental i permite extrapolara cunotinelor din terapie, la viaa real. De pild, pacientul poate nva prin terapie despre relaiile dintre cogniie i sentimente, dar practica confruntrii gndirii disfuncionale cu o situaie dificil permite realizarea mai rapid a schimbrii. Extinderea rolului terapiei Tema pentru acas poate s consolideze cunotinele pacientului dobndite n cursul unei edinte i s le menin vii n memoria sa. Cu alte cuvinte, aceste sarcini extraterapeutice i permit s continue terapia la domiciliu. Estimarea nivelului de motivaie a pacientului i a dorinei sale de schimbare

202

Un pacient poate s spun ceva n faa psihoterapeutului, dar s se comporte total diferit n afara edinelor de terapie. Temele pentru acas pot servi terapeutului la nelegerea dorinei reale de schimbare a pacientului. De exemplu, un pacient i poate declara dorina de schimbare, dar, cnd i se cere s exerseze aceast schimbare prin teme pentru acas, este posibil s nu fie dispus s o fac. Dac acest lucru este sesizat n cursul edinei urmtoare, terapeutul poate ajusta interveniile pe baza comportamentului pacientului, optimiznd astfel folosirea timpului terapeutic. Contribuia la prevenirea recderilor Experiena clinic ne demonstreaz c pacienii care utilizeaz cu succes temele pentru acas pentru a-i depi problemele, vor reduce riscul apariiei recderilor dup ncheierea terapiei. Implicarea partenerilor de via Implicarea partenerilor de via n terapie poate contribui adesea la ameliorarea rezultatelor. Teme pentru acas, precum cititul psihoeducaional, pot ajuta membrii familiei s cunoasc anumite aspecte ale tulburrii pacientului sau strategii eficiente de susinere. De asemenea, participarea partenerilor de via permite terapeutului s evalueze susinerea social a pacientului i s determine dac aceste persoane colaboreaz cu adevrat n vederea atingerii obiectivelor propuse. Fora proprie Prescrierea unei teme pentru acas este un mesaj de colaborare, ce comunic pacienilor rolul lor crucial n procesul schimbrii. n cele din urm, tema pentru acas este elementul esenial care transmite pacienilor convingerea c sunt cu adevrat colaboratori la propriul lor tratament. Terapeutul poate instrui, dar pacienii neleg c trebuie s pun n practic. Dup ncheierea terapiei, pacientul va fi nclinat s atribuie succesul n mai mare msur eforturilor proprii, nu numai psihoterapeutului.

9.3 Strategii clinice utilizate 9.3.1 Importana alianei terapeutice Dei psihoterapia, n ansamblu, este dovedit ca fiind eficient, unii psihoterapeui sunt mai eficieni dect alii. Diferenele dintre terapeui depind

203

ntr-o msur minim sau redus de specialitatea, vrsta, orientarea teoretic sau experiena terapeutului (Beutler, Malik, 2004). Pe de alt parte, s-a demonstrat c aliana terapeutic joac un rol esenial pentru reuita terapiei (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Dup Bordin (1979), aliana terapeutic reprezint un parteneriat, un acord ntre pacient i specialist referitor la obiectivele terapiei i la sarcinile pe care aceastea le implic. Terapeuii tiu c o tem pentru acas nu poate fi elaborat i prescris dect dup ce a fost realizat acordul respectiv. Nerespectarea acestei condiii are adesea drept consecin noncompliana pacientului la sarcina propus. Cele mai bune intervenii sunt lipsite de valoare dac nu sunt acceptate de pacient. De aceea, terapeutul trebuie s urmreasc realizarea acestei aliane, nainte de a proceda la prescrierea temelor pentru acas. Burns i Nolen-Hoekseman (1992) au studiat o serie terapeui care au utilizat o abordare cognitiv-comportamental n tratamentul depresiei. Terapeuii percepui ca fiind cei mai empatici au avut cele mai mari succese, att n privina ndeplinirii temelor pentru acas, ct i n privina rezultatelor finale ale terapiei. La ora actual, empatia este acceptat i practicat de o larg varietate de abordri terapeutice contemporane (A. J. Clark, 2007; A.C. Bohart, L.S. Greenberg, 2011). Conduita empatic este vzut ca o combinaie ntre asumarea cognitiv a rolului celuilalt i activarea prelurii experienei de substituire emoional n strile altuia. Acest punct de vedere sintetic ofer o interpretare multidimensional a fenomenului empatic, prin combinarea direciei cognitive i a celei emoionale. O tem pentru acas nu trebuie administrat nainte de stabilirea alianei terapeut-pacient. Dac aliana nu este suficient de bine nchegat, terapeutul trebuie s ncerce s gseasc explicaia (de pild, pa cientul nu sa simit susinut ori suficient de bine neles) i s ntreasc colaborarea. Numai dup consolidarea acestei relaii, terapeutul poate lua n considerare prescrierea unei teme pentru acas. 9.3.2 Stabilirea obiectivelor i realizarea acordului

204

Dup instituirea alianei, vor fi stabilite obiectivele terapeutice importante. n continuare, se poate trece la introducerea temelor pentru acas n programul terapeutic. Odat stabilite obiectivele, prescrierea temelor specifice este intim legat de acestea, fixate de comun acord. Avnd n vedere c temele se bazeaz pe obiective, cu ct obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu att temele respective vor fi mai utile (R. Kamins, 2006). Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretic, d ar ele trebuie s fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmeaz terapia, s fac posibil evaluarea rezultatelor obinute i, ca urmare, s permit terapeutului i pacientului s decid asupra momentului n care terapia va fi ncheiat. Obiectivele utile trebuie s fie semnificative pentru pacient, concrete i specifice, de asemenea, comportamentale, realiste i realizabile. Obiectivele semnificative asigur implicarea efectiv a pacienilor n realizarea lor. Pacienii vor fi mai predispui s-i fac temele atunci cnd terapeutul indic teme adecvate n raport cu viziunea proprie a pacientului asupra problemelor sale. Obiectivele concrete, specifice i comportamentale sunt msurabile. Pacientul i terapeutul trebuie s lucreze ca o echip, pentru a face operaionale anumite scopuri generale, imprecise sau subiective, precum creterea autostimei sau ameliorarea depresiei. De pild, ameliorarea depresiei este definit practic prin urmtoarele elemente: a dormi pe tot cursul nopii, a lua n greutate dou-trei kilograme, a participa la activiti distractive sau prin ali indicatori msurabili ai unei evoluii favorabile. n sfrit, obiectivele trebuie s fie realiste i realizabile. Doi pacieni pot avea aceeai problem, dar, date fiind diferenele dintre punctele lor tari i slabe, elurile adecvate ale terapiei vor fi i ele diferite. Mai mult, obiectivele mari trebuie abordate n trepte. Dac pacientul dorete s ajung din punctul A n punctul D, terapeutul trebuie s -l ajute s se concentreze nti asupra punctelor B i C. Dac un pacient propune obiective utopice, terapeutul trebuie s negocieze cu acesta n vederea stabilirii unor obiective mai realiste.

205

9.3.3 Sarcinile stabilite de comun acord Exist numeroase tipuri de teme posibile, n funcie de obiectivele terapiei. Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut i pacient.

9.4 Modele de concepere a temelor pentru acasa n continuare, vom prezenta trei modele menite s evidenieze factorii pe care i lum n considerare n elaborarea unei teme pentru acas. 9.4.1 Modelul euristic de complian Detweiler i Whisman (1999) au sugerat c trsturile specifice ale temei pentru acas, ale terapeutului, ale pacientului, precum i interrelaiile dintre aceste elemente, influeneaz realizarea sarcinii de ctre pacient. Conform acestui model, variabilele care in de tema pentru acas, de terapeut i de pacient, pot avea un efect important asupra complianei pacientului. Chiar dac terapeutul alege o tem adecvat terapeutic, elemente precum dificultatea sarcinii sau timpul aferent ndeplinirii sarcinii, vor influena acceptarea de ctre pacient a acesteia. n mod similar, calitile terapeutului, precum modul de adresare, ncrederea, respectul fa de pacient, au impact asupra complianei acestuia. n fine, factorii care in de pacient, precum motivaia sa de nsntoire sau coeficientul su de inteligen, trebuie luai n considerare atunci cnd se alege o anumit tem. Temele cele mai eficiente sunt cele care in cont de to ate aceste trei elemente. Modelul euristic de complian, J.B. Detweiler i M.A. Whisman (1999)

206

9.4.2 Stadiile modelului schimbrii Un element cheie n alegerea unei teme eficiente este armonizarea acesteia cu nivelul de motivaie a pacientului pentru schimba re. Prochaska, DiClemente i Norcross (1992) au identificat cinci stadii ale motivaiei n cursul terapiei: precontemplaia, contemplaia, pregtirea, aciunea, meninerea i recderea. ntr-un subcapitol separat legat de interviul motivaional, vom prezenta n detaliu acest demers terapeutic. Eficiena sarcinii pentru acas depinde de nivelul motivaiei. Temele comportamentale au efect asupra pacienilor aflai n stadiul de aciune, dar, de regul, eueaz la cei care se gsesc n etapele de precontemplaie i de contemplaie. Pe de alt parte, pacienii precontemplativi rspund bine la strategiile sintetizarea sarcinile interviului motivaional, precum ascultarea reflexiv sau (DiClemente i Velasquez, 2002). De asemenea, pentru sunt de probabil i mai n eficiente cele dect cele temele

pacienii ambivaleni, aflai n stadiul de contemplaie, automonitorizarea sau observaionale n stadiul

comportamentale. Doar pregtire ulterioare, comportamentale sunt potrivite cu nivelul de motivaie pentru schimba re a pacientului. Aprecierea corect a acestuia i elaborarea mpreun cu pacientul a unor teme corespunztoare, va crete compliana pacientului la planul de tratament. n plus, va reduce probabilitatea de abandonare a programului psihoterapeutic. Alegerea unui tip adecvat de sarcin va ajuta pacientul s progreseze ctre stadiul urmtor de motivaie. n continuare, prezentm urmtorul caz referitor la modul n care tema pentru acas trebuie s fie n conformitate cu nivelul de motivaie a pacientului pentru schimbare. Este vorba despre o femeie singur, n vrst de 50 de ani, care suferea de o stare accentuat de depresie, dup moartea subit a mamei sale n urm cu doi ani. Tatl su, decedat de opt ani, fusese un alcoolic abuziv. Doi frai ai pacientei prsiser familia, dar mama sa locuia mpreun cu ea. n seara morii mamei, pacienta a auzit un zgomot venind din camera acesteia, dar nu a mers imediat n camer. Atunci cnd a fcut acest lucru, i-a gsit mama deja decedat. Pacienta s-a simit vinovat n legtur cu

207

moartea mamei, dei a fost asigurat de prieteni i de medicul su de familie c nu avea nici o vin. Dei depresia a devenit de nesuportat, pacienta a rmas cu convingerea c merita s sufere. Terapeutul a apreciat c, n acest moment, pacienta nu era pregtit s renune la sentimentul de vinovie (aflndu-se, deci, n stadiul de contemplaie, exprimat printr -o puternic ambivalen fa de ideea schimbrii). El a considerat c, dac i -ar fi dat pacientei teme cognitiv-comportamentale, de contestare a gndurilor iraionale, ori alte teme adecvate pacienilor din stadii de pregtire sau de aciune, atunci pacienta ar fi devenit i mai mult prizoniera remucrilor. Dimpotriv, terapeutul a sesizat sentimentele de culpabilitate ale pacientei i dorina ei de a se autopedepsi. Ca urmare, drept tem pentru acas, terapeutul i-a cerut pacientei s aprecieze care ar trebui s fie durata pedepsei pentru crima comis, pe baza estimrii gradului propriu de vin, precum i de gradele atribuite celorlali. Pacienta a revenit sptmna urmtoare, declarnd c ea se simte responsabil n proporie de 20%. Ea a atribuit 50% din vin tatlui ei, care a maltratat-o n permanen pe mama ei, 20% mamei, care a tolerat aceste abuzuri, i 10% frailor ei , care nu s-au implicat n ngrijirea mamei. Pacienta a decis, de asemenea, c doi ani au reprezentat o pedeaps suficient i c acum era pregtit s -i reia viaa normal. Faptul c terapeutul a aprobat sentimentele de vinovie ale pacientei i a admis dreptul ei de a suferi, n loc s-i recomande schimbarea, i-a permis pacientei s-i evalueze obiectiv rolul i rspunsul. n loc de a presupune c pacienta era n faza de pregtire ori de aciune i de a ncuraja prematur schimbarea, terapeutul a sesizat nivelul de motivaie al pacientei i i-a prescris acesteia o tem adecvat. 9.4.3 Prezentarea problemei de ctre pacient Ultimul model scoate n eviden importana adaptrii temei pentru acas la stilul pacientului de prezentare a problemei cu care se confrunt. Brown-Stanbridge (1989, cit. din R. Kamins, 2006) descrie o matrice 2 x 2 x 2 care poate fi folosit n scopul formulrii unei teme pentru acas adecvate pentru pacient. Cele trei dimensiuni ale matricei sunt: direct versus indirect,

208

comportamental nonparadoxal.

versus

noncomportamental,

paradoxal

versus

Determinarea poziiei pacientului n funcie de fiecare dimensiune, prin interpretarea modului n care i expune problema, devine util terapeutului pentru a concepe sarcina, astfel nct s creasc ansele acesteia de a fi acceptat de pacient. Pot fi formulate mai multe tipuri de teme pentru acas, n funcie de modul n care pacientul se situeaz pe fiecare dimensiune. De exemplu, un cuplu care are dificulti n discutarea unor probleme maritale (indirect), care din punct de vedere emoional sufer suficient de intens pentru a trece la aciune (comportamental) i care are o atitudine cooperant cu privire la tratament, va beneficia probabil de o sarcin metaforic sau de sugestii indirecte. O paradigm pentru construirea sarcinilor n terapia de familie (Brown Stanbridge)

Cele trei modele descrise evideniaz metode prin care sarcina pentru acas poate fi adaptat optim la necesitile pacientului. Atribuirea unor teme doar pe baza diagnosticului ar presupune c o singur msur se potrivete tuturor (R. Kamins, 2006), c pacienii se afl deja n stadiul de pregtire ori de aciune i c sunt capabili pentru schimbare. Ideal ar fi s identificm toate particularitile pacientului, astfel nct fiecare tem propus s fie pe msura pacientului respectiv, innd cont nu numai de nivelul su de motivaie, dar i de nivelul su educaional i social, apartenena etnic i 209

religioas, gnduri cu privire la simptomele sale, suportul familial, forele proprii etc. n plus, I. Holdevici (2009) consider c sarcinile pentru acas devin eficiente n situaia n care terapeutul aplic acele strategii care sunt congruente cu stilul de nvare al pacientului. Chiar i folosirea sintagmei tem pentru acas, pentru a desemna sarcinile din afara edinelor de terapie, trebuie evitat n faa unui pacient care a avut o imagine negativ cu privire la coal. n astfel de cazuri, este de preferat ca terapeutul s utilizeze termeni precum sarcin ori exerciiu , mai acceptabili pentru pacient. 9.5 Elaborarea temei pentru acas Dei implementarea cu succes a temelor pentru acas presupune un mod de abordare specific pentru fiecare pacient, exist i anumite caracteristici comune. R. Kamins (2006, cit. din Tompkins, 2002) a evideniat urmtoarele elementele eseniale care pot optimiza compliana pacientului la sarcinile pentru acas: Semnificaia Pacienii sunt mai predispui s accepte temele care sunt relevante pentru obiectivele principale ale terapiei, semnificative pentru tema edinei, agreabile pentru pacient i pentru terapeut i adecvate contextului socio cultural al pacientului. Fezabilitatea Sarcinile trebuie s fie concrete, specifice i potrivite cu abilitile practice reale ale pacientului. Sarcinile concrete i specifice sunt cu mai mare probabilitate duse la ndeplinire dect cele evazive i generale (Shelton i Levy, 1981). De asemenea, sarcinile care folosesc calitile personale ale pacientului sunt mai frecvent realizate. O tem fezabil trebuie s cuprind indicaii precise referitoare la timpul, locul, modul, durata i persoanele implicate n efectuarea acesteia (cnd, unde, cum, ct timp, cu cine). De pild, o tem corect formulat pentru un pacient care nva s se relaxeze, ar trebui enunat astfel: Ascultai prima parte a nregistrrii, timp de 15 minute, o dat la dou zile, seara, n pat, nainte de culcare i utilizai

210

fia de rspunsuri pentru a nota experienele dvs. din timpul edinei de relaxare. O recomandare vag i puin folositoare ar fi: Cnd avei timp, practicai cteva dintre exerciiile de relaxare. Implementarea progresiv Ca regul general, este bine s se nceap cu sarcini mai mici. Acest lucru mrete ansele de reuit, ceea ce, la rndul su, sporete ncrederea pacientului n terapie, n terapeut i n sine nsui. n acelai timp, sarcinile trebuie s fie provocatoare, stimulative, oferindu -i pacientului un sentiment de satisfacie. Prezentarea clar a scopului urmrit Pacienii care neleg scopul temelor pentru acas au o probabilitate mai mare de a progresa i de a ncheia cu succes terapia (Addis i Jacobson, 2000). Psihoterapeutul trebuie s ncerce s elaboreze sarcini care s fie conforme cu viziunea pacientului cu privire la problema sa i la soluia pe care el o ntrezrete. Atta timp ct terapeutul nu este sigur c pacientul este de acord cu motivele pentru care o sarcin este prescris, el poate formula urmtoarea ntrebare : nelegei motivul pentru care v recomand aceast tem? Planul de rezerv Terapeutul trebuie s discute cu pacientul posibilele dificulti n realizarea sarcinii i s propun un plan de a face fa acestora. La nevoie, terapeutul i pacientul pot exersa, n timpul edinelor de terapie, diferite metode de depire a obstacolelor anticipate. Introducerea temei pentru acas n programul psihoterapeutic Dup ce terapeutul a conceput tema pentru acas, innd cont de caracteristicile menionate anterior, aceasta va fi prezentat pacientului. Elaborarea detaliilor temei nainte de a ncredina pacientului prima tem (n discuia direct, se pot folosi i ali termeni similari, acceptabili pentru pacient), terapeutul trebuie s-i explice acestuia importana terapeutic a metodei. Unui absolvent de liceu, care s-a descurcat bine la coal, terapeutul i poate spune: Avnd n vedere c succesul dv. ca elev s-a datorat faptului c ai studiat acas ceea ce vi s-a predat n clas, m ntreb ce ai spune dac v-a recomanda 211

anumite activiti pe care s le exersai acas, pe baza a ceea ce am discutat noi aici? n schimb, unui pacient care a avut probleme colare, propunerea unei sarcini se poate face prin analogie cu un anumit aspect al vieii n care pacientul a avut succes. Cu un sportiv de performan, de exemplu, terapeutul poate discuta despre faptul c exersarea loviturilor libere la antrenamente este esenial pentru a uta bine n cursul unui meci. Dac pacientul are o atitudine pozitiv i nelege scopul temelor pentru acas, terapeutul va proceda la atribuirea primei sarcini. Prezentarea temei Dup ce s-a asigurat c pacientul apreciaz importana temei pentru acas, terapeutul poate trece la explicarea detaliilor pe care le implic sarcina respectiv. Pentru nceput, terapeutul i pacientul trebuie s confirme c sunt de acord cu obiectivele principale ale terapiei. Apoi, terapeutul trebuie s-i explice pacientului n ce fel tema pentru acas se subordoneaz acestor obiective. O tem dat trebuie s fie n concordan att cu nivelul motivaiei, ct i cu preferinele pacientului. Astfel, cuiva cruia nu i place cititul, nu trebuie s i se cear s citeasc. Dimpotriv, unui pacient care iubete gimnastica aerobic, i se pot recomanda exerciii fizice de acest gen. Avnd n vedere c pacienii prefer s aleag, trebuie s li se prezinte mai multe variante ale unei teme. De asemenea, dup descrierea temei, terapeutul poate ntreba pacientul dac o apreciaz drept potrivit pentru el i dac dorete s sugereze vreo modificare. O metod eficient de a estima dac pacie ntul este dispus s realizeze sarcina este de a-i solicita chiar acestuia s evalueze personal, pe o scal de la 1 la 100, probabilitatea de a duce la bun sfrit sarcina respectiv. Dac pacientul indic o probabilitate redus, terapeutul l poate ntreba care sunt obstacolele pe care le ntrevede i l poate ajuta s gseasc metode de a le depi. Ca alternativ, n loc de a ncerca depirea obstacolelor, terapeutul poate modifica sarcina, pn cnd pacientul va deveni ncreztor n ducerea la bun sfrit a sarcinii. Terapeutul este dator, din mai multe motive, s expun n scris prezentarea temei i s nmneze pacientului o copie a acestei prezentri (R. Kamins, 2006). Ca urmare, va exista, n primul rnd, un risc mai mic ca 212

pacientul s uite ori s nu neleag elementele specifice ale temei pe care o va avea de realizat. n al doilea rnd, prin prezentarea scris, terapeutul i comunic indirect pacientului seriozitatea i importana sarcinii ncredinate. n acest fel, pacientul nu va mai risca s uite, pur i simplu, c are de fcut o tem. Studiile au demonstrat c probabilitatea realizrii temei este mai mare dac aceasta este prezentat n scris, n loc de a fi prezentat doar verbal (Cox, Tisdelle i Culbert, 1988). Pentru pacienii mai n vrst poate fi necesar, de asemenea, s li se reaminteasc sarcina, printr -un apel telefonic n cursul sptmnii. Dac dorete, terapeutul poate oferi pacientului posibilitatea de a-l contacta n cazul n care are anumite nelmuriri cu privire la tem. Dup ce pacientul a realizat cu succes cteva sarcini mai uoare, terapeutul poate avea n vedere prescrierea unor sarcini mai complexe. Ca regul esenial, sarcina ncredinat trebuie s fie suficient de dificil pentru ca realizarea ei s creeze pacientului un sentiment de mndrie, dar nu att de grea nct pacientul s nu o poat duce, cu suficient de mare probabilitate, la bun sfrit. Dac o tem este complex prin natura sa, terapeutul trebuie s ia serios n considerare opiunea exersrii ei de ctre pacient n timpul edinei de terapie. n acest mod, clinicianul se poat asigura de capacitatea pacientului de a efectua sarcina respectiv. Momentul prezentrii temei De regul, temele pentru acas sunt date ctre sfritul edinelor de terapie. Trebuie ns lsat suficient timp, pentru ca pacientul s poat s pun ntrebri i s neleag clar ce are de fcut. n continuare, prezentm un scurt dialog terapeutic menit s ilustreze prezentarea i selecia unei teme n prima edint de terapie (R. Kam ins, 2006). Un brbat de vrst medie, om de tiin, se prezint la terapeut acuznd o irascibilitate manifestat din ce n ce mai frecvent. Dup o evaluare diagnostic, terapeutul ajunge la prerea c izbucnirile nervoase ale pacientului sunt legate de un abuz progresiv de alcool. Cnd terapeutul l ntreab dac ntrezrete vreo relaie ntre crizele sale de furie i consumul de buturi alcoolice, pacientul nu o neag a priori, dar se arat extrem de ambivalent cu privire la o asemenea legtur. La sfritul primei edine, 213

dup stabilirea unui bun contact cu pacientul, terapeutul i propune acestuia o tem pentru acas. Terapeutul: Deci, n esen, dvs. considerai c avei o problem legat de aceste accese de furie care tind s se agraveze. Pacientul: Da, aa este. M enervez ca din senin, iar apoi spun sau fac lucruri pe care ulterior le regret. Terapeutul: i se pare c nu putei identifica motivul pentru care v enervai astfel, dar simii nevoia s cunoatei acest motiv, nainte de a nva cum s-l controlai. Pacientul: Da, exact. Terapeutul: Ai menionat c suntei meteorolog. M ntrebam dac ai accepta s facei un experiment. Pacientul: Sigur (rznd), dac este de folos. Terapeutul: Bine, n regul. Lsai-m s v explic despre ce este vorba, iar dv. mi vei spune dac credei c poate fi util. De fiecare dat cnd v enervai, a vrea s scriei pe o bucat de hrtie ce anume se petrece n acele momente. Este imposibil s fii contient de tot ce se ntmpl, de aceea v rog s notai n mod special data, ora, cu cine i unde v aflai, ce anume bei sau mncai (dac este cazul), precum i presiunea atmosferic. Sper c, dup cteva sptmni, vei fi capabil s sesizai anumite legturi. Pacientul: Da, pn acum nu m-am gndit s urmresc ce anume ar putea fi asociat cu izbucnirile mele, dar a dori s mai adaug ceva. Cnd ai menionat presiunea atmosferic, mi-am amintit c s-ar putea s fiu sensibil i la alte aspecte climatice, precum vremea nchis sau nsorit, aa nct voi nota i aceste lucruri. Terapeutul: Mi se pare logic. De asemenea, v rog s notai orice altceva considerai dvs. relevant. n aceast discuie terapeutic, terapeutul introduce o tem pentru acas adaptat obiectivului terapiei (respectiv, identificarea moti vului irascibilitii) i traseaz o sarcin, n acord cu convingerile pacientului. Terapeutul nu ncearc s-i impun prerea c accesele de furie ale pacientului sunt asociate abuzului de alcool, ceea ce ar putea fi interpretat drept o atitudine inadecvat i lipsit de respect din partea terapeutului. n plus, aceast atitudine ar fi condus la abandonarea terapiei de ctre pacient. 214

Dimpotriv, terapeutul propune un experiment adaptat profilului profesional al subiectului, meninnd astfel colaborarea i diminnd rezistena acestuia. Intervenia este n conformitate cu nivelul de motivaie al pacientului (aflat n stadiul contemplaiei), fiind o sarcin observaional i nu una comportamental. n fine, terapeutul nu prescrie tema nainte de a stabili o bun alian terapeutic cu pacientul. Doar n acest moment, terapeutul poate desemna o tem pentru acas centrat pe scopul pacientului de a nelege sursa irascibilitii sale, o premis esenial a schimbrii. Terapeutul reuete s propun o sarcin agreabil pacientului, care s-i permit acestuia s descopere anumite conexiuni cu cauzele acceselor sale de furie. 9.6 Verificarea efecturii temei n general, temele prescrise la ncheierea unei edine trebuie ntotdeauna verificate la nceputul edinei urmtoare. Acest lucru demonstreaz pacientului c terapeutul ia n serios sarcina i o consider important pentru succesul tratamentului. Terapeutul recapituleaz pe scurt tema propus i se intereseaz cum a decurs efectuarea ei. Exist mai multe rspunsuri posibile: pacientul a realizat-o fie complet, fie parial sau deloc, fie a modificat-o. n cazul n care pacientul a ndeplinit sarcina, terapeutul nu trebuie s dea o not pacientului, ci mai degrab s-i exprime susinerea i curiozitatea, punnd ntrebri de genul: Cum a mers? Ce ai nvat? Pacienii trebuie, de asemenea, apreciai pentru faptul c au realizat sarcina respectiv. Dac pacientul consider c tema a fost util, urmtoarea tem va trebui construit pornind de la succesul obinut. Dac, dimpotriv, pacientul crede c sarcina nu a fost folositoare, terapeutul va trebui s -i ofere acestuia argumente suplimentare. n cele din urm, specialistul trebuie s priveasc tema pentru acas ca pe un experiment din care se obin informaii valoroase, indiferent dac sarcina a fost dus la bun sfrit sau nu. Ce anume nu a fost folositor? Ce se poate face pentru ca tema s devin mai folositoare? Cnd pacientul realizeaz doar parial sarcina, terapeutul trebuie s capete informaii n legtur cu acest aspect. Pacientul nu a exersat att de

215

mult pe ct i se ceruse? A efectuat pacientul doar o parte a sarcinii i cealalt deloc? Dar, nainte de a afla de ce sarcina a fost realizat doar parial, terapeutul trebuie s felicite pacientul pentru ceea ce a fcut (R. Kamins, 2006). Tema pentru acas nu trebuie s devin o surs de controverse ntre terapeut i pacient, ci o modalitate de a obine schimbarea pacientului. Numai dup ce terapeutul a dat ncurajri pacientului, cei doi vor analiza motivele pentru care activitatea nu a fost finalizat. Aceste motive pot fi reprezentate de impedimente de ordin practic (absena mijloacelor de transport), bariere atitudinale (perfecionism) sau alegerea unei teme inadecvate. Sau, ar putea fi posibil ca pacientul s fi realizat doar o parte a sarcinii i s fi modificat cealalt parte, dar s se limiteze la a declara doar partea care a fost realizat. Cunoscnd cauzele modificrii, terapeutul i pacientul pot discuta despre dificultile ntmpinate de pacient, precum i despre modul n care poate fi pregtit mai bine urmtoarea sarcin. Atunci cnd pacientul modific tema ncredinat, ceea ce se ntmpl destul de frecvent, aceasta poate fi din cauz c nu a neles -o. n acest caz, terapeutul trebuie s explice de ce s-a produs aceast nenelegere. Nu a expus terapeutul tema n scris? A fost aceasta prea complicat pentru pacient? Cel mai adesea, ns, pacientul modific deliberat instruciunile. Dac exist o bun alian terapeutic, atunci modificarea este, de regul, n bine, pacientul realiznd c poate nva mai multe dac face aceast modificare. Terapeutul trebuie s urmreasc mai mult obiectivele i scopul sarcinii dect detalii specifice. n fine, este posibil ca pacientul s nu-i fi fcut deloc tema pentru acas. Dup R. Kamins (2006), noncompliana parial sau total a pacientului ar putea fi determinat de o insuficient alian terapeutic, de absena unei comunicri empatice dintre terapeut i pacient, de lipsa aderenei pacientului la obiectivele tratamentului sau de respingerea de ctre pacient a modului n care a fost conceput respectiva sarcin. De asemenea, este posibil ca terapeutul s fi evaluat greit nivelul motivaiei pentru schimbare a pacientului. A.A. Lazarus (1987) consider c esena unei terapii eficiente const n capacitatea terapeutului de a-l determina pe pacient s se angajeze n 216

activiti noi i diferite, ndeosebi ntre edinele de psihoterapie. Msura n care pacientul se angajeaz n aceste activiti, stabilete diferena dintre succes i eec n terapie. Fr sarcini specifice pentru acas (activiti in vivo) este puin probabil s se produc modificri semnificative n tulburrile fobice, obsesivo-compulsive sau n disfunciile sexuale (G. T. Wilson, C. M. Franks, K. D. Brownell i P. C. Kendall, 1984). n finalul prezentrii noastre, vom reda un fragment de dialog menit s ilustreze modul n care sunt prescrise temele pentru acas n programul terapeutic. Terapeutul: Crezi c ar trebui s abordezi o discuie deschis cu soul tu n legtur cu incidentul legat de fosta lui secretar? Pacienta: tiu c nu este nimic serios ntre ei. Dei am aflat c ea nu mai lucreaz acolo, a vrea totui s tiu ce a simit pentru ea n acel moment. Terapeutul: Sunt de acord cu tine. Cred c dac vei lsa lucrurile aa, istoria se va repeta, deoarece soul tu nu va fi contient de una din regulile de baz ale csniciei voastre. Pacienta: Ar fi trebuit s deschid discuia acum dou sptmni, dar am amnat aceast discuie. Cred c atept momentul potrivit sau ceva de genul sta. Terapeutul: Dup ce am repetat edina trecut despre ce anume i vei spune soului tu, am crezut c te vei duce direct acas s discui aceast problem cu el. Pacienta: Acest lucru ar fi fost necesar. Nu tiu ce m face s tot amn discuia. Terapeutul: Ei bine, ceva te mpiedic. Care crezi c este cel mai ru lucru care s-ar putea ntmpla? Pacienta: Nu tiu (pauz). Cred c nu vreau s par nzuroas. Terapeutul: Crezi c opinia ta n legtur cu acest problem ine de faptul c eti nzuroas i caui nod n papur? Dup prerea mea, eti ndreptit s ai asemenea sentimente i ai tot dreptul s i le exprimi. Pacienta: Aa este! Terapeutul: Asta nseamn c disear vei deschide discuia cu soul tu despre aceast problem? 217

Pacienta: Da. De fapt, eu consider c sunt i alte moduri de a ctiga ncrederea colegilor de birou dect s iei cu ei la mas sau s -i iei cu maina ta de la coal pe copiii lor. Terapeutul: Spune-mi sincer, temerea ta se leag de faptul c aceste servicii se pot transforma ntr-un interludiu romantic? Obiecia ta major este faptul c aceste amabiliti au fost fcute pentru o femeie? Pacienta: Nu chiar! Obiecia mea se leag de faptul c Bill ncearc din rsputeri s fie mereu tipul drgu. Exact ca ultima dat cnd a plecat dintr-o conferin ca s conduc pe nu tiu cine cu maina la gar Terapeutul: n regul! Aadar, nu vei vorbi cu soul tu doar despre secretar, ci vei aduce n discuie i alte probleme legate de faptul c ncearc prea mult s fac celorlai pe plac. Hai s jucm rolul din nou. Eu voi juca rolul soului tu. Tocmai am luat masa de sear i m anuni c vrei s discui ceva important cu mine. (Jocul de rol continu timp de 10 minute). Pacienta: Ei bine, cred c voi putea s fac acest lucru. Terapeutul: Foarte bine! Aadar, cnd anume? Nu vreau s mai amni. Pacienta: Mine sear este cel mai bine. Nu ast-sear, pentru c vom lua masa cu nite prieteni. Dac vom discuta nainte de culcare, m tem s nu se transforme ntr-o discuie mai lung. Terapeutul: i-e team c discuia va conduce la o ceart? Pacienta: Nu, dar vreau s fiu sigur c Bill va nelege ce vreau s -i spun i nu vreau s pretind c este de acord cu mine doar ca s -l las n pace. Terapeutul: Hai s vedem! Astzi este mari (i deschide agenda). Poi s-mi dai un telefon joi ntre orele 13 i 14 ca s -mi spui cum a decurs discuia? Pacienta: Desigur! Terapeutul: Am sentimentul c vei discuta aceste probleme cu Bill datorit faptului c eu sunt cea care te preseaz i te mpinge de la spate. Vreau s faci acest lucru pentru tine, nu pentru mine. Pacienta: Nu! Pentru mine deschid aceast discuie! Dup cum tii, am tendina s amn lucrurile i am nevoie din cnd n cnd de nite imbolduri. 218

REZUMAT Specialitii n psihoterapie comportamental recunosc importana i eficacitatea utilizrii timpului din afara edinelor de terapie, n scopul mbuntirii rezultatelor acestora. Termenul tem pentru acas se refer la orice sarcin ncredinat pacientului pentru a fi efectuat n intervalul dintre edinele de terapie. Sarcina poate fi comportamental, automonitorizare, exerciiu fizic, observaie, nregistrarea unei convorbiri extraterapeutice, citit etc. Ca metod de valorificare a intervalului dintre edine, tema pentru acas a devenit baza terapiilor cognitiv-comportamentale, n conformitate cu accentul pus de aceste terapii pe creterea abilitii pacienilor de a gsi singuri soluii pentru problemele lor. Tema pentru acas poate ajuta pacienii s se restabileasc mai rapid i s se menin astfel timp mai ndelungat, iar compliana pacienilor la aceast form de tratament este un factor predictiv important pentru rezultatul favorabil al terapiei. Utilizarea timpului extraterapeutic, prin teme pentru acas, poate influena favorabil rezultatele terapiei, ntr-o multitudine de moduri (Kamins, 2006): posibilitatea de exersare a abilitilor proprii, extinderea rolului terapiei, estimarea nivelului de motivaie a pacientului i a dorinei sale de schimbare, contribuia la prevenirea recderilor, implicarea p artenerilor de via, fora proprie. S-a demonstrat c aliana terapeutic joac un rol esenial pentru reuita terapiei. Aliana terapeutic reprezint un parteneriat, un acord ntre pacient i specialist referitor la obiectivele terapiei i la sarcinile pe care aceastea le implic. Terapeuii tiu c o tem pentru acas nu poate fi elaborat i prescris dect dup ce a fost realizat acordul respectiv. Nerespectarea acestei condiii are adesea drept consecin noncompliana pacientului la sarcina propus. O tem pentru acas nu trebuie administrat nainte de stabilirea alianei terapeut-pacient.

219

Avnd n vedere c temele se bazeaz pe obiective, cu ct obiectivele sunt mai relevante pentru terapie, cu att temele respective vor fi mai utile. Obiectivele pot fi fundamentate pe orice orientare teoretic, dar ele trebuie s fie legate direct de problemele pentru care pacientul urmeaz terapia, s fac posibil evaluarea rezultatelor obinute i, ca urmare, s permit terapeutului i pacientului s decid asupra momentului n care terapia va fi ncheiat. Obiectivele semnificative asigur implicarea efectiv a pacienilor n realizarea lor. Pacienii vor fi mai predispui s-i fac temele atunci cnd terapeutul indic teme adecvate n raport cu viziunea prop rie a pacientului asupra problemelor sale. Obiectivele trebuie s fie realiste i realizabile. Exist numeroase tipuri de teme posibile, n funcie de obiectivele terapiei. Aceste tipuri de teme trebuie fixate de comun acord de terapeut i pacient si sunt: modelul euristic de complian, modelul schimbrii si prezentarea problemei de ctre pacient. Cele trei modele descrise evideniaz metode prin care sarcina pentru acas poate fi adaptat optim la necesitile pacientului. Atribuirea unor teme doar pe baza diagnosticului ar presupune c o singur msur se potrivete tuturor. Sarcinile pentru acas devin eficiente n situaia n care terapeutul aplic acele strategii care sunt congruente cu stilul de nvare al pacientului. Elementele eseniale care pot optimiza compliana pacientului la sarcinile pentru acas: semnificaia, fezabilitatea, implementarea progresiv, prezentarea clar a scopului urmrit, planul de rezerv, introducerea temei pentru acas n programul psihoterapeutic, elaborarea detaliilor temei, prezentarea temei, momentul prezentrii temei. Temele prescrise la ncheierea unei edine trebuie ntotdeauna verificate la nceputul edinei urmtoare. Acest lucru demonstreaz pacientului c terapeutul ia n serios sarcina i o consider important pentru succesul tratamentului. Cnd pacientul realizeaz doar parial sarcina, terapeutul trebuie s capete informaii n legtur cu acest aspect. Atunci cnd pacientul modific tema ncredinat, ceea ce se ntmpl destul de frecvent, aceasta poate fi din cauz c nu a neles-o. Este posibil ca pacientul s nu-i fi fcut deloc tema pentru acas. Dup R. Kamins (2006), noncompliana parial sau total a pacientului ar putea fi determinat de o insuficient alian terapeutic, de absena unei comunicri empatice dintre 220

terapeut i pacient, de lipsa aderenei pacientului la obiectivele tratamentului sau de respingerea de ctre pacient a modului n care a fost conceput respectiva sarcin. De asemenea, este posibil ca terapeutul s fi evaluat greit nivelul motivaiei pentru schimbare a pacientului. Msura n care pacientul se angajeaz n aceste activiti, stabilete diferena dintre succes i eec n terapie.

CUVINTE CHEIE Timp extraterapeutic Tema pentru acasa Alianta terapeutica Noncomplianta Obiective semnificative Modele de concepere a temelor pentru acasa Optimizarea compliantei Verificarea temei pentru acasa

TESTE DE AUTOEVALUARE 1) Ce reprezint tema pentru acas? (p.201) 2) Relaia dintre aliana terapeutic, complian, tema pentru acas i succesul terapiei. (p.203) 3) Care sunt modelele de concepere a temelor pentru acas? (p.206) 4) Ce presupune verificarea temei pentru acas? (p.215)

CONCLUZII Urmtoarele cerine sunt eseniale pentru conceperea i implementarea unei teme pentru acas eficiente:

221

Construirea unei relaii strnse cu pacientul, prin folosirea eficient a ascultrii reflexive, empatiei, respectului i autenticitii;

Stabilirea obiectivelor de comun acord cu pacientul; Luarea n considerare a nivelului de motivaie a pacientului pentru schimbare i ajustarea interveniilor n funcie de acest aspect;

Adaptarea temelor pentru acas la particularitile pacientului; Stabilirea de comun acord a sarcinilor pentru acas; Prescrierea iniial a unor teme simple i limitate; Construirea sarcinilor pe baza punctelor tari i atuurilor pacientului; Asigurarea c pacientul nelege, este apt i suficient de ncreztor pentru a realiza sarcinile respective; Elaborarea unor teme bine alctuite; La nevoie, exersarea temei n timpul edinelor i prezentarea n scris a detaliilor.

222

BIBLIOGRAFIE Dafinoiu, I., Elemente de psihoterapie integrat, Editura Polirom, 2000, pp. 125-128. Dafinoiu, I., Vargha, J.L., Psihoterapii Scurte. Strategii, me tode i tehnici, Editura Polirom, 2005, p. 288. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140. Dryden, W., DiGiuseppe, Ghid de Terapie Raional-Emotiv i Comportamental, Editura ASCR, 2003, p. 7. Ellis, A., Reason and emotion in psychotherapy, New York, Lyle Stuart, 1962, p. 16. Ellis, A., Overcoming Destructive Beliefs, Feelings, and Behaviors: New Directions, for Rational Emotive Behavior Therapy, Prometheus Books, 2001. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Haley, J., Why Not Long-Term Therapy?, n : Zeig, J.K, Gilligan, S.G. (Eds.), Brief Therapy. Myths, Methods and Metaphors, Brunner/ Mazel Publishers, New York, 1990. Holdevici, Irina, Psihoterapii scurte. S ne rezolvm problemele de via rapid i eficient, Editura Ceres, 2000, p.194. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Holdevici, Irina, Hipnoza Clinic, Editura Trei, 2010. Kamins, R., Designing and Assigning Effective Homework, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Lazarus, A.A., The Practice of Multimodal Therapy, The John Hopkins University Press, 1989. Lazarus, A.A., Patterns of Adjustement, New York, San Francisco, Washington, London, Jossey Bass, 1984.

223

Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. Zeig, J.K., The Evolution of Psychotherapy, New York, Brunner/ Mazel Inc., 1987.

Zeig, J.K., The Evolution of Psychotherapy. The second Conference, New York, Brunner/ Mazel Inc., 1992. Zeig, J.K., Using tasks in Ericksonian Psychotherapy, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, p. 223.

Zeig, J.K. (Ed. And Commentary), A Teaching Seminar with Milton Erickson, New York: Brunner/Mazel, 2006.

224