FRACTURILE CLAVICULEI

Anatomie clinica
Osteologie : forma de S italic ; 2 extremitati aplatizate 1/3 medie tubulara, subire = zona vulnerabila

Clavicula dr. fata sup

fata inf.

Frecventa: 10-12% din fracturile scheletului ; 44% - 66% din fracturile umrului.
Datorate : este primul os care se osifica (a 5-a saptamana de gestaie) ; singura legtura osoasa intre membrul superior si trunchi ; situata superficial (mecanismul direct); este un os relativ fragil ; os curb in forma de S italic.

Predominant la copii si adulii tineri si la sexul masculin.

Mecanism de producere :

Traumatic :

Cel mai frecvent indirect (80%), prin cdere pe umr sau pe mana (jocuri, sport, etc.) Mai rar, prin mecanism direct (20%)

Netraumatic (foarte rar):

contracii musculare violente epilepsie ; fractura pe os patologic si fractura de stres.

Nou nscut fractura obstetricala, Copii se ntlnesc fracturi incomplete, in lemn verde.

Imagistica:

Rx. standard de incidenta antero-posterioara este suficienta in

marea majoritate a cazurilor.

Rx. incidenta antero-posterioara tangeniala (oblica 45 si 20 inclinaie cefalica ) - dispare suprapunerea pe cutia toracica.
Este utila in fracturile cu deplasare minima in special la copii.

CT este util in cazul fracturilor 1/3 mediala si laterala, evideniind interesarea suprafeelor articulare.

Fr. articulara 1/3 mediala clavicula.

Clasificare : Allman - dup sediul fracturii (anatomica)

I 1/3 proximala (interna) (intre articulaia sternoclaviculara si lig. costoclavicular); II 1/3 medie (intre inseria lig. coracoclaviculare si lig. costoclavicular); III 1/3 distala (externa) (intre articulaia acromioclaviculara si inseria lig. coracoclaviculare);

I. Fractura 1/3 proximale (interne) : Forma cea mai rara (5%). Fara deplasare sau cu deplasare redusa - in funcie de poziia traiectului intern/extern fata de inseria m. Sternocleidomastoidian.

II. Fractura 1/3 medie (intre inseria lig. Coraco-claviculare si ligamentul costoclavicular). - Cele mai frecvente (80%).

Traiect : Orientare - de obicei oblic, plasat medial fata de ligamentele

coracoclaviculare ;

Deplasare

fragmentul intern este tras in sus si posterior de ctre m. Sternocleidomastoidian ; fragmentul extern este tras in jos, medial si anterior de ctre m. Mare pectoral, deltoid si greutatea membrului. Fractura este de obicei simpla dar poate fi si cominutiva, cu al 3 lea fragment in aripa de fluture, situat antero-inferior, cu riscuri de complicaii prin deplasarea fragmentelor.

III. Fractura 1/3 distale (externe): mai rara (15%); survine dup aplicarea unei forte care mpinge umrul in jos.

Clasificarea Neer a fracturilor 1/3 distale (externe):

1. Fr. fara deplasare - ligamente intacte; 2. F. interligamentara cu deplasare - Lig. conoid este rupt, - Lig. trapezoid ramane ataat fragmentului distal. 3. Fr. articulara - ligamente intacte

Exemple Rx:

Fr Neer 2

Fr. Neer 1

Alte clasificri a fracturilor 1/3 distale Rockwood si Green cu 5 tipuri.

Complicaii imediate (Leziuni asociate):

leziuni tegumentare; leziuni pleuro-pulmonare; leziuni vasculare; leziuni ale plexului brahial - cele mai multe fiind asociate cu fr. din 1/3 proximala. 9% dintre pacienii cu fr. de clavicula au si alte fracturi, in special fr. costale;

Semne clinice :

Inspecie:

Poziie antalgica, de umilina, specifica leziunilor traumatice ale MS, cu trunchiul aplecat nainte si de partea afectata, cu antebraul susinut de mana sntoasa. Umrul de partea respectiva este cobort si mai scurt, verificat prin msurarea distantei acromio - sternale (in fracturile cu deplasare); Inspecia din spate se observa o ndeprtare a marginii spinale a omoplatului de linia apofizelor spinoase (in fracturile cu deplasare); Deformarea regiunii, cu echimoza difuza secundara in fosa supra si subclavicular. Mai trziu edemul regiunii;

Palparea (blnda !): durere in punct fix; extremitatea externa a fragmentului intern (in fracturile cu deplasare); ntreruperea continuitii osului (in fracturile cu deplasare); mobilitate anormala; crepitaie osoasa.

Impotenta funcionala incompleta; Micrile pasive ale umrului sunt posibile. Se noteaz starea vascularizaiei si inervaiei si examenul atent al aparatului respirator.

Diagnosticul pozitiv:

Uor de stabilit clinic si Rx.

Diagnostic diferenial : Fractura pe os patologic (anamneza si Rx de calitate);

Disjuntie / Luxatie acromio-claviculara (Rx);

Torticolisul (Rx); Luxaia scapulohumerala (Rx); Contuzia (Rx).

Tratament :

1. Tratament ortopedic al fracturilor recente = tratament de elecie!

a. Fracturile fara deplasare: Imobilizare scurta (2 sapt. la copil; 3 sapt. la adult) cu ajutorul unui bandaj cu cotul la corp (Velpeau, Sayre, etc.)

La copil

La adult

b. Fracturile cu deplasare: reducere, imobilizare, reeducare. Reducerea prin traciunea umerilor napoi, in sus si in afara in timp ce genunchiul medicului ortoped este sprijinit intre omoplai. Imobilizarea (meninerea reducerii): dificila; bandaj in 8, la adult timp de 4-6 saptamani urmat de earfa 4 saptamani. Dezavantaje: Compresiunea la nivelul axilei (parestezii la nivelul MS, dispariia pulsului la radiala la apropierea braelor si reapariia lui in abducia MS). Soluie nlocuire cu alt bandaj in 8 necompresiv prin adugare de vata in axila si tensionare adecvata a feelor. Pacientul trebuie sa doarm in decubit dorsal si fara perna; Supravegherea continua a bandajelor saptamanal sau cnd pacientul are senzaia ca s-au detensionat;

Recuperarea: Mobilizarea imediata a cotului si pumnului. Reluarea activitii la 3-4 luni dup accident. Complicaii:

Frecvent - calus vicios cu disfuncie estetica dar cu

rezultate funcionale excelente!

Pseudartroza in cazul
interpozitiei parilor moi (in majoritatea cazurilor a m. trapez) si in traumatismele de energie nalta.

2. Tratament chirurgical
Avantaje: reducere anatomica; mobilizare precoce. Dezavantaje: deperiostare; devascularizarea fragmentelor; ntrziere in consolidare; pseudartroza; infecii.

Indicaii:

Fractura deschisa; Asocierea leziunilor neurovasculare; Fractura nchisa cu deplasare importanta in care unu din fragmente are potenial de a leza tegumentul; Fr. cu deplasare mare(>2 cm); Ireductibilitatea; Fracturile bilaterale; Fracturile cu deplasare la politraumatizati; Asocierea cu fr. ale unghiului superoextern al omoplatului ipsilateral (umrul flotant); Fracturile complexe ale MS ipsilateral.

Fractura Neer 2 (Lig. conoid este rupt) controversat; Fractura la sportivii de performanta controversat.

a. Fr. 1/3 proximala (interna) Allman I: Fr. cu deplasare anterioara tratament ortopedic in marea majoritate;
consolidare rapida cu risc foarte sczut de pseudartroza.

Fr. cu deplasare posterioara potenial de compresiune a structurilor vitale de

la rdcina gatului. Pacienii care acuza tulburri ale deglutiiei, de respiraie sau neurovasculare sau cei fara semne clinice dar cu evidenierea pe CT a compresiunii structurilor vitale sunt candidai pentru reducere deschisa. Reducerea cu un rac a deplasrii posterioare se poate efectua in camera de urgenta doar in cazurile cu afectare severa respiratorie sau hemodinamica. In rest aceasta manevra se face doar in sala de operaie, cu anestezie generala, toracele fiind pregtit pentru sternotomie si un chirurg toracic disponibil. Se ncearc plasarea fragmentului distal anterior celui proximal, ajutat de manevre de reducere la nivelul umrului. Reducerea fragmentelor este in general stabila, in cazurile in care aceasta este instabila sau nu se poate obine este nevoie de reducerea deschisa pentru ndeprtarea interpozitiei parilor moi. Fixarea fragmentelor se poate face cu sarma si refacerea esuturilor moi, sau utilizarea unei placi nurubate in acest caz fiind importanta protejarea structurilor vitale.

b. Fr. 1/3 medii a claviculei:

1. Fixarea centromedulara. Avantaje:

abord mai mic fara deperiostare extragere facila a implantului;

Implanturi:

Brose Kirscner; Cui Steinmann filetat; Cui Rockwood, Hagie filetat la ambele capete (confer o bun fixare, compactare i evitarea migrrii). Se introduce anterograd in fragmentul lateral apoi retrograd in fragmentul medial. Bro Knowles.

Tehnica:
- Incizie de 3 cm centrata pe captul distal al fragmentului proximal

- ndeprtarea atenta a esuturilor moi interpuse;

- Fragmentele de cominuie sunt lsate la locul lor;

- Forarea canalului medular al fragmentului proximal cu burghiul;

- Forarea canalului medular al fragmentului lateral cu penetrarea prin corticala posterioara (locul ideal este imediat lateral de tuberculul conoid);

- Trecerea retrograda a cuiului (DePuy) prin fragmentul lateral;

- Reducerea fracturii si trecerea pinului in fragmentul medial;

Dezavantaje: Fixarea centromedulara necesita supraveghere radiologica frecventa pentru depistarea precoce a migrrii materialului de osteosinteza. In situaiile cu introducerea din lateral a materialului de osteosinteza exista riscul eroziunii tegumentare la locul de inserie.

2. Fixarea cu placa (3,5mm) cu compresiune dinamica cu sau fara contact limitat si uruburi (minim 6, maxim 10), plasate superior sau anteroinferior;
Necesita un abord mai larg dect fixarea intramedulara dar ofer o fixare mai buna a fragmentelor.

Nu se folosesc placi semitubulare sau 1/3 de tub - prea slabe pentru forele care intereseaz regiunea!!!

Anestezie generala;
Decubit dorsal cu un sul sub umrul ipsilateral; MS pe langa corp.

Incizie: Orizontala paralel cu linia Langer (deasupra marginii inferioare a claviculei).

A se evita lezarea iatrogena a nervului supraclavicular.

Verticala in lovitura de sabie avantaj estetic.

Izolarea cmpului operator

Incizie

Deschiderea focarului de fractura

Reducerea fragmentelor

Fixare provizorie cu broa 2.00mm perpendicular pe focarul de fractura

Poziionarea plcii superior

Fixare uruburi

Imobilizare post op

Conduita postoperatorie:

Imobilizare earfa in primele zile postoperator; In prima saptamana exerciii pasive de pendulare a MS; Saptamana a 2-a mobilizare activa asistata a MS; Ablaie fire la 12-14-zile postop; In primele 8 saptamani control radiologic la 2-4 saptamani; Dup 4 saptamani, daca controlul Rx arata poziionarea corecta a materialului de osteosinteza si a fragmentelor este autorizata mobilizarea activa si pasiva completa a umrului. Reluarea activitii se face dup confirmarea Rx. a calusului, de regula in jur de 6-8 saptamani.

3. Fixarea cu fixator extern monoplan:

c. Fr. 1/3 laterale a claviculei:

Osteosinteza cu broe; Miniplaca in T;

Placa cu crlig;

Banda de tensiune;

urubul clavicoracoidian;

In cazul fracturilor survenite la pacient vrstnic, tarai tratamentul este ortopedic si consta in imobilizare pe o perioada de 2-3 saptamani cu bandaj toracobrahial moale.

Complicaii tardive:

Neurovasculare care pot fi secundare traumatismului iniial, a

calusului vicios sau al deformrii reziduale a regiunii. Tratamentul consta in rezecia pariala a treimii medii, cleidectomia, abraziunea calusului, excizia primei coaste, excizia muchiului subclavicular sau scalen.

Calusul vicios;

Este tratat prin abrazionare doar cel care da complicaii neurovasculare si calusul inacceptabil estetic;

Pseudartroza survine intre 0,1-13% din cazuri 85% dintre acestea

apar in fr. 1/3 medii.

Se considera diagnosticul de pseudartroza dup un interval de 6-8 luni de la traumatism.

Factorii implicai in apariia pseudartrozei:

severitatea traumatismului iniial; deplasarea mare a fragmentelor; interpozitia parilor moi; refractura(fr. iterativa); perioada inadecvata a imobilizrii; tratamentul chirurgical.

Tratamentul pseudartrozei doar daca exista:

durere, crepitaii, diformitate, impotenta funcionala, tulburri neurovasculare secundare, mobilitate anormala in focar.

Consta in liberarea si pregtirea fragmentelor - suficienta in pseudartrozele hipertrofice, si refacerea lungimii cu grefon din creasta iliaca in pseudartrozele atrofice urmate de osteosinteza centromedulara sau cu placa.

Artroza posttraumatica sterno-claviculara sau acromioclaviculara.

FRACTURILE OMOPLATULUII

Scapula - bine nvelita de mase musculare si foarte mobila fracturi rare (1% din fr. scheletului)

Sunt ntlnite la tineri, politraumatisme

Mecanism :

Direct - (corp, acromion) Indirect, prin cdere cu braul in extensie - (col) Smulgere (contracii musculare violente) (coracoida, unghiul superoextern)

In marea majoritate sunt fracturi secundare unor traumatisme de energie nalta, acionnd direct. 25% sunt nsoite de fracturi ale claviculei ipsilaterale iar 37% dintre ultimule sunt asociate cu leziuni pulmonare hemopneumotorax, contuzie pulmonara). 16% mortalitate in cazul leziunilor asociate.

Clasificare anatomica:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Corp Glena Col anatomic Col chirurgical Apofiza coracoida Acromion Spina

Clasificarea Zdravkovic si Damholt:

I. Fracturile corpului cele mai frecvente - 35% din fracturile scapulei

Se produc la nivelul foselor supra- si subspinoasa, unghiul superointern si inferior de regula fara deplasare. Fractura cominutiva apare prin mecanism direct, uneori fiind deschisa.

II. Fracturile apofizelor acromion/ coracoida.

Fr. acromionului de obicei in afara articulaiei acromioclaviculare si mai rar la baza acromionului, langa spina omoplatului. Pot fi (Kuhn si colab.) tip I - deplasare minima tip II - deplasate. Fr. coracoidei obinuit la baza apofizei.
Fractura vrfului prin smulgere (m. biceps si coracobrahia;); prin mecanism direct impactul capului humeral in luxaii.

III. Fracturi ale unghiului superoextern

fracturi extraarticulare (col); fracturi articulare (glena).

Fr. extraarticulare coracoida si cavitatea glenoida fac parte din

fragmentul separat.

Daca clavicula si articulaia acromioclaviculara sunt intacte fragmentul este stabil si deplasarea poate lipsi. Asocierea leziunii unuia din elementele complexului suspensor superior al umrului, descris de Gross (glena, coracoida, acromionul, ligamentele care le unesc) poate duce la o deplasare importanta a fragmentelor. In fr. colului , o deplasare importanta (in jos, nainte si nuntru) se poate produce numai in cazul unei fracturi deplasate a claviculei de aceeai parte.

Fr. intraarticulara

Fr. multipla, stelata a glenei datorita impactului central a capului humeral. In acest caz capul nu se luxeaz. Fr. nsoita de luxaie sau subluxaie a capului humeral.

Acestea se clasifica (Ideberg) in:

Tip I fr. ale marginilor(anterioara sau posterioara); Tip II fr glenei cu desprinderea unui fragment inferior, triunghiular care se deplaseaz si este nsoit de luxaia capului; Tip III fr. transglenoidiana oblica ajunge la marginea superioara omoplatului, se asociaz cu fr. extremitii distale a claviculei sau cu o luxaie acromioclaviculara; Tip IV fr. transglenoidiana orizontala traiectul se ntinde pana la marginea interna a omoplatului; Tip V fr. asociata tip IV cu tip II.

Clasificarea Ideberg a fr. glenei

Clinic:
ncepe cu inspecia regiunii pentru a evidenia semne traumatice (escoriatii, plgi.) In funcie de sediul fracturii, deplasare, leziuni asociate.

Fr. fara sau cu minima deplasare

semne clinice puine (traumatism, durere, impotenta funcionala).

Atitudine - de umilina in traumatismele importante; Palpare durere localizata la nivelul corpului, articulaiei scapulohumerale, unghi superointern sau inferior, sau apofize.

Fr. cu deplasare Fr. corpului

Deformarea regiunii (tumefiere triunghiulara); Puncte dureroase in funcie de sediul fracturii. Crepitaii osoase. Atitudine - de umilina, deformare in epolet (sugereaz o luxaie scapulohumerala. Dg diferential semnul Berger absent, micrile dureroase dar posibile mobiliznd si apofiza coracoida). umr global tumefiat, clinic sugereaz o luxaie, diagnostic pozitiv doar cu ajutorul Rx. simplu in fr. acromionului(este la suprafaa, palpabil); mai dificil in fr. coracoidei (dureri la flexia contrariata a antebraului, inspir profund radiografii in incidente speciale) echimozele tardive - obliga la control Rx.

Fr. extraarticulare ale colului sugestiv in cele cu deplasare mare;

Fr. glenei

Fr. apofizelor

Se msoar deplasarea marginii mediale a scapulei fata de linia spinoaselor. Orice fractura de omoplat trebuie examinata complet pentru depistarea leziunilor asociate (traumatismul toracic cel mai frecvent). Examenul neurologic este esenial (funcia n, axilar, musculocutanat si suprascapular). Examenul vascular (a. brahiala si radiala) in caz de suspiciuni este necesar un examen de specialitate.

Imagistica:

Rx.

cele trei incidente ale seriei traumatice ale umrului. Fr. coracoida incidente oblice speciale Bilateral in caz de incertitudine. Rx. Toracica uneori este necesara.

Rx antero-posterioara

Rx profil

Rx. Y Scapular.

Rx axilara vizualizare buna a marginilor anterioara si posterioara a glenei

Incidenta Stryker evideniaz coracoida si baza acesteia.

CT fr glenei

vedere anterioara

vedere posterioara

CT cu reconstrucie necesar pentru evidenierea severitii leziunilor

Diagnostic pozitiv:

Nu exista tablou clinic tipic.

Diagnostic diferenial:

Contuzia umrului si luxaia dificil fara Rx.

In caz de incertitudine Rx bilateral pentru comparaie.

Evoluie:

Favorabila in majoritatea cazurilor (consolidare). Mobilizarea precoce a umrului necesara!!! Pentru a evita periartroza. Fr. articulare prognostic rezervat.

Complicaii:
Imediate fr. deschisa (plgi mpucate); paralizia n. suprascapular. Tardive periartroza scapulohumerala

Tratament:

Iniial asigurarea funciilor vitale! In cazul leziunilor asociate severe, fractura scapulei nu este o prioritate.

Ortopedic: Clasic (reducere si imobilizare) - proscris

Reducerea este imposibila si nu este necesara. Imobilizarea de lunga durata (45 zile ) este urmata de periartroza cu nepenirea articulaiei umrului):

Mobilizarea precoce tratament de electie!! - marea majoritate a cazurilor;

12-14 zile earfa sau aparat toracobrahial moale (pe perioada simptomatica); dup care ncepe exerciii active pana la limita durerii.

Chirurgical (are indicaii deosebite): fracturi glena; fracturi coracoida + disjuntie acromioclaviculara; fracturi acromion de stres / iatrogene Instrumentar standard si mini-fragment, placi de reconstrucie de 2,7 si 3,5 mm, broe Kirschner pentru fixare provizorie sau definitiva, masa chirurgicala radiotransparenta.

Aborduri:

Posterior (fr. marginale posterioare ale glenei, colul scapulei)

Pacientul in decubit ventral, cu MS de partea afectata liber.
Poziionarea in decubit lateral este preferata atunci cnd este necesara o mai buna ventilaie a pacientului (in traumatismele importante ale cutii toracice si in leziunile parenchimului pulmonar).

Abord posterior Judet

Elevarea m. infraspinos, Capsulotomie in T

Abord posterior intermuscular (subspinos si rotund mic). Capsulotomie in T

a. 1. nervul suprascapular 2. artera circumflexa

b. 3. m. deltoid 4. glena 5. m. infraspinos 6. m. rotund mic 7. n. suprascapular

Anterior, deltopectoral (fr. marginale anterioare ale glenei, coracoida), Pacient in decubit dorsal cu suluri sub marginea mediala a scapulei pentru stabilizarea acesteia. Capsulotomie in T Superior (acromion); Incizie paralela cu marginea laterala a acromionului Combinat (pt. fracturile complexe articulare).

Fr. Tip I (fr corpului) - este excepional (excizia unui fragment inferoextern smuls; reducere si fixare mai ales daca traiectul migreaz spre glena). Fr. Tip II (fr. apofizelor) fr. acromionului deplasate, cu reducerea spaiului subacromial reducere si fixare cu banda de tensiune sau placa si uruburi.

fr. coracoidei
cu deplasare mare la sportivi si pacieni cu nivel de activitate crescut, complicate cu compresiune neurovasculara sau ruptura lig. coracoclaviculare

Fr. Tip III

fr. colului scapulei cu deplasare mare:

mai mult de 1cm si/sau 40 angulatie (abord posterior, fixare cu placa si uruburi) instabile (osteosinteza claviculei/ reparaia articulaiei acromioclaviculare) reduc si stabilizeaz mulumitor.

La stabilirea indicaiei operatorii se tine cont si de vrsta, membru dominant si nivelul de activitate al pacientului.

fr. glenei (obiective refacerea suprafeei articulare si a stabilitii

glenohumerale) Tip I depinde de mrimea fragmentului - se opereaz daca fragmentul anterior este mai mare de 25% si cel posterior mai mare de 33%. (abord anterior sau posterior reducere, fixare cu uruburi de 2,7 ori 3,5mm, Identificarea si repararea leziunilor labrumului). tip II reducerea deschisa a luxaiei, stabilizarea fragmentului cu uruburi necesara pentru stabilizarea capului in glena.

Tip III in deplasarea >5mm (abord deltopectoral prelungit in sus. Se abordeaz leziunile complexului suspensor, fixarea fr. glenei cu un urub introdus de sus in jos).
Tip IV in cazurile cu deplasare mare, in special daca fragmentul superior este translat extern (osteosinteza cu urub). Tip V se opereaz combinnd metodele de la tipul II si I.

Conduita postoperatorie:

Antalgice si antiinflamatorii; Imobilizare toracobrahiala tip Deseault 3-4 zile; Abducie si rotaie externa pasiva pana la 4 saptamani; Dup 4 saptamani control Rx., mobilizare activa si contracii izometrice a m. coafei rotatorilor; Dup 6 saptamani este permisa reluarea activitii; Control Rx la 8 saptamani si reluarea exerciiilor de fora.