GHID DE DIAGNOSTIC N BOLI INFECIOASE

SIMONA ALEXANDRA IACOB

GHID DE DIAGNOSTIC N BOLI INFECIOASE

EDITURA UNIVERSITAR Bucureti, 2012

3

Redactor: Gheorghe Iovan Tehnoredactor: Amelua Vian Coperta: Angelica Mlescu

Editur recunoscut de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice (C.N.C.S.)

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei IACOB, SIMONA ALEXANDRA Ghid de diagnostic n boli infecioase / Simona Alexandra Iacob. - Bucureti : Editura Universitar, 2012 Bibliogr. ISBN 978-606-591-510-7 616.9 Object Identifier): 10.5682/9786065915107

Toate drepturile asupra acestei lucrri sunt rezervate, nicio parte din aceast lucrare nu poate fi copiat fr acordul Editurii Universitare

Copyright 2012 Editura Universitar Director: Vasile Muscalu B-dul. N. Blcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureti Tel.: 021 315.32.47 / 319.67.27 www.editurauniversitara.ro e-mail: redactia@editurauniversitara.ro

Distribuie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE comenzi@editurauniversitara.ro O.P. 15, C.P. 35, Bucureti www.editurauniversitara.ro

CUPRINS
Capitolul 1 1. Infeciile. Definiii i clasificri ........................................................................... 2. Agentii infeciosi. Clasificare ............................................................................ 3. Aprarea antiinfecioas ................................................................................... 3.1. Componentele anatomice ......................................................................... 3.2. Reaciile umorale de aprare .................................................................... 3.3. Reaciile celulare de aprare .................................................................... 3.4. Deficiene ale imunitii i riscul infecios ................................................. 3.4.1. Imunodeficiene primare ................................................................. 3.4.2. Imunodeficiene secundare ............................................................ 3.4.2.1. Imunodeficiene de cauz fiziologic ............................... 3.4.2.2. Imunodeficiene de cauz iatrogen ................................ 3.4.2.3 Alte condiii de imunodeficien ....................................... 4. Diagnosticul bolilor infectioase ......................................................................... 4.1. Diagnosticul epidemiologic ....................................................................... 4.2. Diagnosticul clinic ..................................................................................... 4.3. Diagnosticul de laborator .......................................................................... 4.3.1. Diagnnosticul de laborator nespecific ............................................ 4.3.2. Diagnnosticul microbiologic ........................................................... 4.3.3. Diagnosticul imunologic ................................................................. 4.3.4. Diagnosticul molecular ................................................................... 4.4. Diagnosticul imagistic n bolile infecioase ............................................... Capitolul 2 Infeciile cu manifestri predominent cutanate ............................................... 2.1. Infecii cu manifestri cutanate generalizate ............................................ 2.1.1. Scarlatina ....................................................................................... 2.1.2. Rubeola .......................................................................................... 2.1.3. Rujeola .......................................................................................... 2.1.4. Alte exanteme congestive .............................................................. 2.1.5. Varicela .......................................................................................... 2.1.6 . Herpesul Zoster .............................................................................. 2.1.7. Alte exanteme veziculoase ............................................................ 2.1.8. Exanteme hemoragice ................................................................... 2.1.8.1. Febre hemorgice .............................................................. 2.1.8.2. Rickettsioze ...................................................................... 2.1.8.3. Tifosul exantematic .......................................................... 2.1.8.4. Febra butonoasa .............................................................. 3.Infeciile cutanate localizate .............................................................................. 3.1. Erizipelul .................................................................................................... 3.2. Celulita ...................................................................................................... 3.3. Infeciile cronice de esuturi moi ............................................................... 3.4. Antraxul ..................................................................................................... 30 30 30 32 34 37 40 42 43 44 45 46 47 48 49 49 49 50 51 9 9 10 10 11 12 12 13 14 14 15 16 17 17 17 19 20 20 26 28 29

Capitolul 3 Infeciile cu manifestri predominent orofaringiene ....................................... 3.1. Anginele .......................................................................................... 3.1.1. Clasificarea clinic a anginelor ...................................................... 3.1.1.1. Anginele albe .................................................................... 3.1.1.2. Anginele roii .................................................................... 3.1.1.3. Anginele ulceroase ........................................................... 3.1.1.4. Anginele veziculoase ....................................................... 3.2. Mononucleoza infecioas ........................................................................ 3.3. Difteria ....................................................................................................... 3.4. Oreionul ..................................................................................................... Capitolul 4 Infeciile cu manifestri predominent respiratorii ........................................... 4.1. Pneumoniile infecioase ............................................................................ 4.1.1. Pneumoniile comunitare ................................................................. 4.1.2. Pneumoniile nozocomiale .............................................................. 4.1.3. Principalele pneumonii bacteriene ................................................. 4.1.4. Legioneloza .................................................................................... 4.1.5. Pneumoniile produse de Chlamydii ............................................... 4.1.5.1. Ornitoza/psitacoza ............................................................ 4.1.5.2. Pneumonia cu Chlamydia pneumoniae ........................... 4.1.6. Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae ...................................... 4.1.7. Pneumonia cu Coxiella burnetti ..................................................... 4.1.8. Pneumoniile virale .......................................................................... 4.1.9. Pneumoniile fungice ....................................................................... 4.2. Tusea convulsiv ...................................................................................... 4.3. Gripa ........................................................................................................ 4.4. Guturaiul .................................................................................................... 4.5. Alte infecii cu virusuri respiratorii ............................................................. Capitolul 5 Infeciile cu manifestri predominent digestive .............................................. 4.1. Infeciile gastrointestinale ......................................................................... 4.1.1. Holera .......................................................................................... 4.1.2. Dizenteria bacilar ......................................................................... 4.1.3. Dizenteria amibian ....................................................................... 4.1.4. Infeciile cu Helycobacter ............................................................... 4.1.5. Infeciile cu Campylobacter ............................................................ 4.1.6. Toxiinfeciile alimentare .................................................................. 4.1.7. Diareea postantibiotice ................................................................... 4.1.8. Diareea cltorilor .......................................................................... 4.1.9. Gastroenteritele virale .................................................................... 4.2. Infeciile cu virusuri hepatitice ................................................................... 84 84 87 89 90 91 92 93 94 94 94 95 65 65 68 69 70 73 74 74 75 75 76 77 77 78 79 81 82 53 53 54 54 54 55 55 57 60 63

4.2.1. Hepatitele acute virale .................................................................... 4.2.1.1. Hepatita acut cu virus A ................................................. 4.2.1.2. Hepatita acut cu virus E ................................................. 4.2.1.3. Hepatita acut cu virus B ................................................. 4.2.1.4. Hepatita acut cu virus D ................................................. 4.2.1.5. Hepatita acut cu virus C ................................................. 4.2.1.6. Diagnosticul diferenial n hepatitele acute ...................... 4.2.2. Hepatitele cronice virale ................................................................. Capitolul 6 Infeciile cu manifestri predominent neurologice ......................................... 6.1. Meningitele ................................................................................................ 6.1.1. Meningitele bacteriene ................................................................... 6.1.2. Meningitele virale ........................................................................... 6.1.3. Meningitele fungice ........................................................................ 6.2. Encefalitele ................................................................................................ 6.3. Tetanosul .................................................................................................. 6.4. Poliomielia ................................................................................................. 6.5. Rabia ........................................................................................................ 6.6. Botulismul .................................................................................................. Capitolul 7 Infeciile cu manifestri sistemice .................................................................... 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. 7.6. 7.7. 7.8. Sepsisul ..................................................................................................... Endocarditele infecioase .......................................................................... Febra tifoid .............................................................................................. Leptospiroza .............................................................................................. Bruceloza .................................................................................................. Boala lyme ................................................................................................ Toxoplasmoza ........................................................................................... Febra de cauza necunoscut .................................................................... Capitolul 8 Infecia cu virusul imunodeficienei umane ..................................................... Bibliografie ............................................................................................................

95 98 98 99 102 103 103 106

107 107 115 118 119 122 127 130 133 135

136 136 140 143 145 147 150 152 154

155 179

CAPITOLUL I
1.INFECIILE. Definiii i clasificri Infecia poate fi definit ca ntreruperea sau dezorganizarea structural/funcional a organismului, datorat prezenei i aciunii unui agent infecios (Stedman's Medical Dictionary, 2000). Aceasta definiie, oarecum simplist (o boal, un patogen) s-a modificat odat cu dezvoltarea epidemiologiei i a eficienei metodelor de prevenie aplicate n ultimii 30-50 ani. Acestea au introdus n ecuaie un nou factor: interaciunea dintre mediu i organism (o boal, un patogen, multipli factori de interaciune). Ulterior evoluia pandemiei HIV a schimbat nc o dat n ultimii 20 ani definiia clasic de boal infecioas, datorit observaiei legate de interaciunea pe care o exercit numeroii oportuniti n progresia infeciei HIV. S-a introdus astfel un nou concept: o boal, multipli patogeni, multiplii factori de interaciune, care corespunde n prezent cel mai bine definirii procesului infecios din punct de vedere al interveniei terapeutice i profilactice. Istoria bolilor infecioase a rescris astfel o definiie simpl i clar, care avea la baz postulatele lui Robert Koch, ntr-o form mai complex, adecvat cunotinelor actuale n domeniul infeciilor. n funcie de patogenitatea germenului i de imunitatea organismului, infeciile se manifest prin semne i simptome specifice (infecii clinice). Exist ns i alte forme de manifestare ale infeciei: infecie inaparent (asimptomatic), infecie subclinic (cu manifestri clinice discrete), infecie latent (asimptomatic, persistent cu acutizri posibile), infecie lent (simtomatic, progresiv, letal) sau starea de purttor aparent sntos (asimtomatic, aparent tolerant imunologic). Infecia clinic, dup extensia manifestrilor, poate s fie local, regional sau sistemic. Infeciile evolueaz n general ciclic, n etape distincte: incubaie, perioad de stare, perioad de declin, convalescen, imunitate. Dac imunitatea nu este eficient apar complicaii, persistena infeciei sub forme latente sau deces. Unele infecii sistemice (ex sepsisul, endocarditele) evolueaz ntotdeauna progresiv, fr instalarea imunitii, iar lipsa tratamentului duce n final la deces. Echilibrul care se stabilete ntre agenii infecioi i reaciile imunitare este esenial n evoluia bolilor infecioase. Cunoaterea agenilor infecioi (caracteristici,patogenitate) i a reaciilor imunitare este esenial n orientarea diagnosticului. 2.AGENII INFECIOI. Clasificare Agenii infecioi sunt clasificai n funcie de structura genetic, morfologic i caracterele biochimice n: prioni, virusuri, bacterii, chlamydii, mycoplasme, ricketsii, fungi, protozoare i metazoare. Prionii sunt cei mai simpli ageni infecioi cunoscui; produc boli letale, cu incubaie lung (encefalopatii spongiforme) nsoite de leziuni degenerative ale sistemului nervos central (SNC) care se manifest prin demen. Virusurile sunt ageni infecioi cu un singur tip de acid nucleic (RNA/DNA); structura este compus din acid nucleic, capsid, anvelop, enzyme. Se replic intracelular i nu sunt sensibile la antibiotice. Se clasific n funcie se tipul de acid nucleic n virusuri ARN i ADN. 9

 Chlamydiile, au dou tipuri de acizi nucleici, se multiplic intracelular, cresc numai pe culturi celulare, au dimensiuni care depesc 200nm, sistem enzimatic i perete bacterian. Sunt sensibile la unele antibiotice (tetraciclina, cloramfenicol, eritromicina, fluorochinolone). Cel mai frecvent ntlnite sunt speciile Ch. pneumoniae i Ch. psittacii. Mycoplasmele, au dou tipuri de acizi nucleici, cresc pe medii acelulare, sunt lipsite de perete celular, au dimensiuni mici, filtrabile i se multiplic att intra ct i extracelular. Sunt sensibile n principal la eritromicin (electiv), fluorochinolone, tetraciclin. Cea mai frecvent specie este M.pneumoniae. Rickettsiile au dou tipuri de acizi nucleici, dimensiuni mari (>300 nm), cresc pe medii acelulare, se multiplic intracelular, au perete bacterian, se transmit prin vector artropod (excepie C. burnetti). Produc infecii denumite generic tifosuri. Sunt sensibile n principal la tetraciclin (electiv), fluorochinolone, cloramfenicol. Sunt mai multe specii care se clasific n funcie de vector. Bacteriile au dou tipuri de acizi nucleici, o structur unicelular format din perete celular. (peptidoglican), membran, citoplasm dar fr nucleu distinct. Unele specii au capsul, fimbrii, pili, sau flageli. Se multiplic intra/extracellular. Se clasific dup modul cum se coloreaz Gram (specii Gram positive/Gram negative), dup morfologie (bacilli/ cocobacili/ coci, leptospire, vibrioni, spirochete) sau dup necesarul de oxygen (specii aerobe/anaerobe). Fungii sunt microorganisme uni sau multicelulare cu structur complex. Se prezint sub 3 forme: levuri, micelii (filamente, hife) i spori. Produc infecii superficiale: cutanate (piele i anexe), sau subcutanate i mai rar infecii profunde. Unii fungi sunt germeni oportuniti care produc infecii la organisme imunodeprimate (ex: criptococoza, candidoza, aspergiloza) Protozoarele sunt germeni unicelulari, cu membran flexibil i mobilitate asigurat prin micri amiboide sau cili; au 2 stadii de dezvoltare (stadiu intrauman/extrauman), persist n mediu n rezervoare (animale, sol, etc.). Produc infecii intestinale (Giardia), genitale (Tricomonas), sistemice (Plasmodium) sau de esuturi profunde (Toxoplasma). Metazoarele sunt microorganisme pluricelulare, produc zoonoze i au un ciclu de via complex, care include diverse animale. Se clasific n Nematode (viermi rotunzi-Trichinella, Ascaris), Cestode (viermi lati-taenii), Trematode (Schistosoma). 3.APRAREA ANTIINFECIOAS Aprarea antiinfecioas este asigurat de structurile anatomice care protejeaz organismul la exterior (tegumente) sau interior (mucoase) i de sistemul imun, prin componentele sale celulare i umorale. Imunitatea antiinfecioas poate fi clasificat n Imunitate nespecific sau natural (Innate Immunity) i Imunitate specific sau ctigat (Adaptative Immunity). Reaciile celulare i umorale care stau la baza Imunitii nespecifice se produc imediat i neselectiv, n faa oricrei molecule antigenice, n timp ce Imunitatea specific este caracterizat de reacii mai lente, care apar n mod specific i repetat, dup un contact prealabil cu un anumit antigen i numai fa de acesta. 3.1. Componentele anatomice care intervin n aprarea antiinfecioas a. Structura tegumentului i a mucoaselor. Confer rezisten anatomic datorit celulelor epiteliale i ciliate, care mpreun cu reeaua limfatic local intervin n cteva ore n

10

clearance-ul patogenilor de suprafa, n inflamaia i homeostazia tisular. De asemenea 0 temperatura constant de 37 - nu este convenabil colonizrii cu germeni patogeni. b. Secreiile locale: lacrimile, secreia salivar, secreiile respiratorii (nazal i bronic), secreiile digestive (gastric i intestinal), precum i secreiile genitale, conin numeroi factori microbicizi i imunomodulatori (IgA secretorii, defensine, lactoperoxidaza etc), care previn fixarea germenilor sau genereaz radicali toxici. c. Flora microbian comensal intervine prin produi metabolici antibacterieni eliberai local, prin consumul substanelor nutritive n competiie cu flora patogen, prin stimularea nespecific a sistemului imun i prin aderena proprie la epiteliu ocupnd astfel receptori celulari importani. 3.2. Reaciile umorale de aprare. Sunt reacii umorale nespecifice, reprezentate de sistemul complement i citokine, sau reacii specifice reprezentate de anticorpi. a. Sistemul complement este reprezentat de un grup de 30 proteine aflate n ser, sintetizate n majoritate de ficat i eliberate n circulatie n forma inactiv. Acioneaz astfel sinergic cu celulele fagocitare. Reacia produs, denumit rspuns inflamator acut, induce modificri clinice ( rubor -rou, tumor-edem, dolor-durere, calorcldur), nsoite de modificri biologice (creterea proteinelor de faz acut. b. Citokinele sunt peptide, proteine sau glicoproteine, care regleaz rspunsul imun i intervin n procesul inflamator acut sau cronic. Reprezint factori de comunicare intercelular i de imunomodulare n aprarea antiinfecioas. Citokinele promoveaz proliferarea limfocitelor T (LT i B), hematopoieza, rspunsul inflamator acut i menin echilibrul permanent ntre activarea i supresia rspunsului imun. Patologia legat de disfuncii n eliberarea de citokine este n mare parte necunoscut. Se tie ns, c, eliberarea necontrolat de citokine poate induce oc septic n infecii cu bacili Gram negativi, iar modificarea echilibrului ntre diverse citokine poate induce un rspuns inflamator cronic nespecific, stimulnd astfel rspunsul autoimun. n ciuda unor reacii adverse importante, unele citokine sunt ns utilizate n scop terapeutic (IFN- n tratamentul hepatitelor i a sarcomului Kaposi, IL2 n tratamentul unor forme de cancer sau factorul de cretere granulocitar n leucopeniile secundare) c. Anticorpii sunt glicoproteine care se pot lega specific de antigene ndeplinind funcii complexe n aprarea antimicrobian. Anticorpii sunt sintetizai de LB transformate n plasmocit n urma stimulrii antigenice. Exist 5 feluri de anticorpi cu proprieti biologice diferite: -IgM: sunt stimulate tranzitor n infecia acut. Apar precoce i n concentraii crescute dup prima stimulare antigenic i uneori n concentraii mici dup stimulri repetate. Reprezint prima Ig exprimat de fetus. Determinarea concentraiei de IgM n ser, este utilizat n diagnosticul infeciilor acute la adult dar i la ft. -IgG: sunt stimulate treptat, dup un interval de la infecia acut, fiind caracteristice rspunsului imun secundar. Titrul seric al IgG crete moderat n reactivarea infeciilor i rmane crescut n infeciile cronice, putnd fi utilizat n diagnosticul acestora. Exist 4 subclase IgG cu afinitate diferit fa de celulele fagocitare (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). -IgA: sunt stimulate n secreiile de la nivelul mucoaselor bucal, digestiv, respiratorie, sau urogenital; intervin n aprarea local. -IgE: iniiaz inflamaia i reaciile alergice; sunt stimulate n infecii parazitare i n complicaiile alergice. -Ig D: rol incert, probabil n activarea limfocitelor B. 11

3.3. Reaciile celulare de aprare. Sunt reacii nespecifice (fagocitoza) i reacii specifice a. Fagocitoza este procesul celular prin care sunt ingerate particulele strine, introduse ntr-o vezicul intracelular specific (fagosom) i lizate. Sunt 2 tipuri de celule care realizeaz fagocitoza microorganismelor: -Polimorfonuclearele granulocite (PMN), care realizeaz aprarea mpotriva bacteriilor piogene; - Mononuclearele (MN) macrofage, care realizeaz aprarea mpotriva microorganismelor intracelulare; b. Reaciile specifice sunt asigurate de limfocitele T i B. Exist mai multe subpopulaii limfocitare cu funcii diferite. (tabel 1) Tabel 1. Subpopulaii de limfocite i funciile principale Tipul de limfocite Limfocite T helper (Th ) - regleaz alte celule immune - recunosc peptide legate de molecule MHC clasa II); reprezint 46% (15-67%) din totalul limfocitelor Subtipuri principale: Th17, Th1, Th2, Treg (T reglatoare sau supresoare) Funcia Th17: Rspuns inflamator; eliminarea patogenilor extracelulari; rol n leziunile autoimune Th1: Rspunsul imun celular mpotriva germenilor intracelulari; stimuleaz fagocitoza Th2, Rspunsul imun umoral mpotriva germenilor extracelulari; intervin n rspunsul alergic Treg: Scad rspunsul imun; menin tolerana fa de structurile proprii Liza celulelor infectate cu patogeni sau a celulelor tumorale i disfuncionale Intervin n imunoreglare i citotoxicitate Elimin celulele tumorale i infectate cu virusuri; favorizeaz apoptoza prin care virusul este distrus intracelular Produc anticorpi specifici

Limfocite T citotoxice (CTL) - recunosc peptide legate de molecule MHC clasa I; reprezint 20% (13-32%) din totalul limfocitelor Limfocite T , reprezint 2% din totalul limfocitelor Limfocite de tip natural killer (NK) - reprezint 7% (2-13%) din totalul limfocitelor

Limfocite B, reprezint 25% (18-47%) din totalul limfocitelor

3.4. Deficiene ale imunitii. Riscul infecios Deficienele n aprarea antiinfecioas induc infecii recurente, complicate, severe, diseminate, cu germeni rezisteni la tratament sau oportuniti. Se clasific n: - imunodeficiene primare (congenitale) i imunodeficiene secundare (ctigate)

12

3.4.1 Imunodeficiene primare Imunodeficienele primare sunt induse genetic i asociaz de obicei manifestri multiple (infecioase, endocrine, diverse malformaii etc.), aprnd n contextul unor sindroame complexe. Deficienele congenitale pot induce predispoziie fa de anumite infecii dup cum diverse infecii n timpul sarcinii pot conduce la deficiene congenitale. Cele mai importante imunodeficiene congenitale i infeciile corelate sunt prezentate n tabelul 2 Tabel 2. Imunodeficiene congenitale principale i infeciile corelate
Cauza direct a ID Defecte anatomice Boala sau sindromul Sinus congenital dermal Germenii uzuali Bacili negativi Gram Tipulinfeciilor asociate Meningita recurenta Manif clinice asociate Manifestri specifice bolii dar recurente de la natere Alergii, manifestri autoimmune Manifestari endocrine, alte anomalii imune Manifestri endocrine, Dermatite, Neoplazii Reacii inflamatorii prelungite

Defecte de LB (50-60% din ID primare) Defecte de LT (10-20%)

Malformaii (renale, etc) Deficien de IgA selectiv Hipogamaglobuline mii diferite Sdr. DiGeorge Sdr. lymphoproliferativ X-linked Candidoza cronica Imunodeficiena sever combinat

Bacili Gram negativi S. pneumoniae H. influentzae G. lamblia (in deficienta de IgA Virusuri, Fungi (P.jirovecii), T.gondii Mycobacterii Virusuri, Fungi,S.aureus sau ali stafilococi S.aureus sau ali stafilococi i streptococi, BaciliGram negativi Fungi (Candida, Aspergillus) Mycobacterii S. aureus, Candida sau fungi oportuniti

Infecii recurente germeni rezisteni Infecii recurente respiratorii asociate cu infecii digestiveGiardiaza Infecii persistente oportuniste, uneori severe Infecii mixte, cutanate, diaree, pneumonii Abcese i episoade de celulit, predominant stafilococice

Defect mixt LT i LB (20%) Defecte n fagocitoz sau chemotaxis (5-10%)

Boala cronic granulomatoas Deficiena de adeziune a leucocitelor Sdr Chdiak-Higashi Sdr Job sau sdr. IgE (mutaii n gena STAT3 care intervine n reglarea transcriptiei) Deficiente n diverse fraciuni de complement sau properdina Angioedem ereditar

Alte deficiene immune < 0.01% Deficiene de Compleme nt (diverse fraciuni) (<2%)

Infecii recurente cutanate, dar i alte localizri, (pneumonii etc.) Infecii recurente respiratorii Sepsis i meningite recurente, Uneori infecii fulminante

Multiple malformaii

Infecii piogene, cu bacterii ncapsulate: S.pneumoniae, H.influentzae Infecii fulminane cu neisserii

Manifestri autoimmune asociate

13

Diagnosticul imunodeficienelor primare se bazeaz pe: -date anamnestice (infecii de la natere, recurente, persistente, prezente i la rudele directe, lipsa imunizrii dup vaccinare sau dup trecerea prin boal); -date paraclinice: hematologice i imunologice -date clinice: asocierea altor malformaii, sechele din infeciile anterioare Diagnosticul precoce al Imunodeficienelor primare permite: -administrarea unui tratament de substituie adecvat (plasm, Ig); -aplicarea unei profilaxii corecte n funcie de gradul i tipul de imunodeficien: antibiotice, antifungice, scheme de vaccinare (se contraindic vaccinurile cu virusuri vii); -intervenia terapeutic rapid Unele imunodeficiene predispun la anumite infecii, aa cum se vede n tabelul 2, ceea ce permite iniierea unui tratament empiric rapid. 3.4.2.. Imunodeficiene secundare 3.4.2.1. Imunodeficiene de cauz fiziologic Nou nscut i sugar. La nou nscut barierele anatomice sunt imperfecte; nu exist o flor de colonizare protectiv la nivelul tegumentelor i mucoaselor, astfel nct acestea sunt uor de depit chiar de germeni comensali. n plus, ombilicul poate fi o poart de intrare suplimentar pentru unele infecii (tetanusul nou-nscutului, infecii de plag). Imunodeficiena nou nscutului este complex fiind ns predominant umoral. Lipsesc anticorpii de tip IgM i IgA n primele luni, iar imunitatea fa de unele boli este asigurat prin anticorpii IgG transmii de la mam. Acum exist cea mai mare susceptibilitate fa de infecii n raport cu alte vrste, cu probabilitate crescut pentru infecii sistemice (sepse, meningite). Riscul de sechele este de asemenea crescut (meningoencefalita sau poliomielita pot conduce la invaliditi grave la aceast vrst, infecia cu virusul HBV evolueaz agresiv i se cronicizeaz etc.). Infeciile la nou nscut sunt cel mai frecvent produse de bacilli Gram negativi (E.Coli n special), Streptococi de grup B, L. monocytogenes. La sugari se menin aceleai trsturi, dar pot s apar n plus infecii cu germeni de spital (S. aureus, P. aeruginosa), fungi (Candida) i unele virusuri (virusul sinciial respirator, herpesvirusuri). Chiar i pentru un sugar aparent sntos aceste infecii se pot dezvolta invaziv cu determinri rare (cerebrale) i insuficiene de organ (ex Herpes simplex neonatorum). Sarcina. Activitatea cheie a sistemului imun o reprezint recunoasterea structurilor proprii fa de cele strine. Mecanismul prin care este protejat fetusul uman fa de sistemului imun al mamei este nc nenteles, dar n mod sigur legat de tolerana imun care se dezvolt la mam pe parcursul sarcinii. n acest timp, vor intra n joc mecanisme de supresie imun locale la nivel de uter, dar i generale, n special la nivelul Imunitii celulare. Ca urmare, n aceast perioad este sczut rezistena fa de infeciile virale, mai ales fa de virusurile persistente, care se pot reactiva (herpesvirusuri, HIV) sau fa de bacteriile intracelulare (M.tbc, L monocytogenes). Infeciile cu unele microorganisme pot fi severe (ex meningoencefalita cu L monocytogenes, hepatit acut cu virus hepatitis E). Persoane n vrst. Dei exist un declin al sistemului imun odat cu vrsta, relaia ntre imunodeficien i infecii rmne secundar; imunodeficiena pare a fi n schimb pricipala cauz care permite dezvoltarea neoplaziilor. Modificrile principale se produc la nivelul imunitii celulare i sunt legate de scderea limfocitelor (disfuncii n special la nivelul limfocitelor T citotoxice) i a procesului de apoptoz. Apar reactivri ale virusurilor latente 14

(virus varicelozosterian-VZV), ale M. tbc, dar i un rspuns n anticorpi limitat fa de unele vaccinuri (ex. vaccinul anti influentza). Un aspect important la btrni l reprezint nutriia deficitar a esuturilor i diminuarea proceselor de cicatrizare, care reduc rezistena la nivelul barierelor anatomice, favoriznd escarele, pori de intrare redutabile la aceast vrst. Rspunsul clinic este slab, pacienii fiind n general asimptomatici; rspunsul inflamator este redus de asemenea. Patologia preexistent, spitalizrile repetate dar i tratamentele asociate contribuie la apariia unor infecii cu germeni rezisteni. Cele mai frecvente infecii la aceast vrst sunt produse de S. pneumoniae, L. pneumophilla sau ali bacilli Gram negativi, precum i de L. monocytogenes. 3.4.2.2. Imunodeficiene de cauz iatrogen Corticoterapia. Tratamentul cu glucoccorticoizi acioneaz asupra principalilor mediatori ai rspunsului inflamator: scad citokinele proinflamatorii, induc limfopenie i inhib chemotaxisul. Efectele amintite induc un risc proinfecios mediu, dependent de doz i durat, exprimat n special la nivelul Imunitii celulare. Infeciile asociate corticoterapiei sunt cu germeni oportuniti: bacterii (L. pneumophila, specii de Salmonella, de mycobacterii, L.monocytogenes), fungi (Aspergiloza, Candida, Cryptococcus, Pneumocistis jirovecii etc.), protozoare (T. gondii), virusuri (H. simplex, Epstein Barr-EBV, Cytomegal virus-CMV, varicelo zosterian virus-VZV, virus gripal). Cu toate acestea, corticoterpia este indicat n unele infecii severe, nsoite de inflamaie excesiv, tocmai pentru efectul antiinflamator (ex. ocul septic, pneumocistoza, crupul). Chimioterapia citostatic i radioterapia. Citostaticele acioneaz asupra celulelor care se divid rapid, atacnd pe lng celulele neoplazice i celulele medulare (mielosupresie) sau celule ale mucoasei digestive (deosebit de vulnerabile). Radioterapia induce n plus leziuni ale tegumentelor. Efectul acestor tratamente este rapid, puternic i de durat. Defectul imun principal care apare n cursul acestor tratamente este neutropenia sever (<500 PMN/mm3) pn la agranulocitoz, la care se asociaz leziuni ale barierei intestinale (mucosita) sau leziuni tegumentare. Infeciile sunt cu oportuniti (fungi-Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Pneumocistis), bacterii n special intestinale (enterobacterii, Pseudomonas, anaerobi) i germeni cutanai (stafilococi, streptococci). Reactivrile de H. simplex i VZV evolueaz ntotdeauna agresiv i sunt legate de scderea imunitii celulare prin boala de baz. Tratamente parenterale, catetere venoase i urinare, intervenii chirurgicale invasive (traheostomie, endoscopii). Lezarea mucoaselor i a tegumentelor prin intervenii chirurgicale constituie pori de intrare pentru germenii aflai n contact cu aceste bariere. De asemenea, dup 2 sptmni de la inseria unui cateter venos apare un manon de fibrin (slime) care protejeaz germenii de colonizare fa de fagocitoz i de factorii umorali de aprare. Riscul este legat de durata meninerii cateterului sau de profilaxia efectuat. Eliminarea cateterului infectat este esenial. Infeciile sunt legate de poarta de intrare: cutanata (streptococci sau stafilococi, corynebacterii), urinar sau intestinal (bacilli Gram negativi mai ales enterobacteriaceae), mai rar fungi. Transplantul. Riscul faa de infecii depinde de perioada de timp n raport cu realizarea transplantului (infecii precoce sau tardive), de tipul transplantului (ex. n transplantul de mduv avem neutropenie severa i riscul legat de neutropenii), de comorbiditi i de profilaxia efectuat. Imunodeficiena produs n cazul transplantului este complex, fiind legat de leziuni ale barierelor prin actul chirurgical i prin monitorizare (cateterisme etc.), 15

de infecii de plag i de imunodepresia celular n lunile 2-6 sau depresia imunitii umorale n lunile 4-6 posttrasplant. Imunodeficiena indus, sever, poate fi contracarat de pregtirea preoperatorie i de profilaxia extins. Cu toate acestea, complexitatea imunodeficienei permite orice tip de infecie, chiar n cazuri bine monitorizate (infecii cu bacterii rezistente, oportuniti, infecii posttransfuzionale, reactivri de virusuri latente, bacterii, sau fungi). Neoplazii diverse i hemopatii maligne. Odat dezvoltat procesul neoplazic, induce el nsui un defect imunitar n special la nivelul imunitii celulare. Astfel, neoplaziile sistemului limfatic (limfoame, leucemia limfoblastica) induc n special defecte ale LT crend riscul infeciilor cu germeni intracelulari (L. monocytogenes, Salmonela, Nocardia, Legionella, Rhodococcus equi), diverse mycobacterii, fungi (C. neoformans, Candida spp, H. capsulatum, C.immitis, P. jirovecii, Aspergillus), protozoare (T. gondii, specii de criptosporidii, microsporidii), virusuri (v.rujeoelic, VZV, CMV, adenovirus, v.sinciial respirator, HHV6). n alte tipuri de leucemii sau n gamapatiile monoclonale apar defecte de LB care predispun la infecii rapid fatale cu germeni ncapsulai (S. pneumoniae, N. meninigitidis, H.influentzae). Neutropeniile care survin prin invazie medular neoplazic se nsoesc de infecii diseminate, severe, cu germeni din flora intestinal (Enterobacteriaceae P. aeruginosa), S. aureus, fungi (Candida, Aspergilus). De cele mai multe ori toate aceste infecii care evolueaz pe fondul de imunodepresie neoplazic nu induc manifestri de tip inflamator (clinic, paraclinic sau radiologic) i sunt rapid fatale. Poarta de intrare ine de regul de tractul urinar i genital. 3.4.2.3. Alte condiii de imunodeficien Boli de sistem (vasculite, colagenoze). Afectarea imunitii celulare prin vasculit sau tratamente (corticoterapie, citostatice) predispune la infecii cu germeni intracelulari, reactivri de germeni lateni (M. tbc, H. simplex, VZV, toxoplasma), oportuniti (fungi), sau germeni de cateter (stafilococi, streptococci). Insuficienele de organe. n insuficiena hepatic: imposibilitatea ficatului de a anihila lipopolizaharidele (endotoxine) aparinnd bacililor enterici, scderea sintezei proteice i neutropenia secundar hipersplenismului fac ca afeciunile hepatice s reprezinte factori de risc n special pentru infeciile cu poart de intrare digestiv (bacteriemii frecvente cu bacilli gram negativi sau anaerobi). Insuficiena renal: insuficiena renal poate sa apara ca stadiu final al unor boli imunosupresive (diabet zaharat, infecie HIV, infecie cu virusuri hepatitice). La bolnavii hemodializai se adaug compromiterea barierelor anatomice (prin puncii, unturi) i apare riscul de infecii cu flora Gram pozitiva cutanat. ncrcarea cu fier n cazul acestor bolnavi crete riscul de infecii cu Listeria i Yersinia, Zygomicete (care sunt dependente de fier ca factor de cretere), Klebsiella, Salmonella. Diabetul zaharat. Crete sensibilitatea fa de infeciile stafilococice complicate, tuberculoz, infecii fungice sau virale. Relaia diabet zaharat- infecii este ns ntotdeauna reciproc: de agravare a diabetului prin infecii dar i de predispoziie fa de infecii a bolnavului diabetic. Alcoolismul. Alcoolicii fac n special infecii respiratorii i sistemice (sepse, meningite) fiind expui riscului de infecii cu S. pneumoniae, K. pneumoniae, anaerobi, L.pneumophilla, M tbc, L. monocytogenes dar i cu virusuri (v.gripal). Infeciile cu HIV i cu virusuri hepatitice B sau C sunt agravate de consumul de alcool.

16

Denutriia. De obicei pacienii denutrii asociaz i alte afeciuni care induc defecte imunitare (neoplazii, alcoolism) dup cum, unele boli infecioase se asociaz cu denutriia sever (infecia HIV). Principalul factor de risc la bolnavii denutrii este legat de scderea integritii tegumentelor sau a mucoaselor, care creeaz cu uurin pori de intrare pentru germeni diveri, patogeni sau oportuniti. Bolile infecioase cel mai frecvent asociate cu malnutriia sunt tuberculoza i infecia HIV. 4.DIAGNOSTICUL BOLILOR INFECIOASE Diagnosticul n bolile infecioase se construiete plecnd de la datele epidemiologice i clinice. Confirmarea infeciei este realizat prin tehnici microbiologice. Investigaiile imunologice pot fi complementare sau se pot substitui celor microbiologice atunci cnd acestea nu sunt posibile sau sunt tardive. Tehnicile moleculare rmn un deziderat al viitorului; n prezent puine laboratoare pot apela la aceste tehnici sofisticate i scumpe. Imagistica este util n special n diagnosticul diferenial, dei uneori trece pe primul plan, cum este cazul pneumoniilor. Precizrile endoscopice i examenul histopatologic al biopsiei esutului afectat rmn uneori singura modalitate de diagnostic. Toate aceste aspecte fac ca diagnosticul unei boli infecioase sa fie extrem de complex i uneori, de costisitor. De aceea, investigaia clinic i epidemiologic, ieftin i accesibil, rmne elementul de baz n stabilirea diagnosticului de boala infecioas. 4.1. DIAGNOSTICUL EPIDEMIOLOGIC Diagnosticul epidemiologic are la baz depistarea lanului epidemiologic, respectiv: sursa de infecie, calea de transmitere, receptivitatea. Sursa de infecie: poate fi depistat prin prezena unei boli similare n familie sau colectivitate (ex. gripa, toxiinfeciile alimentare, hepatitele acute, tuberculoza), prin contactul cu animale sau psri bolnave (ex. ornitoza, leptospiroza, rabia). Calea de transmitere poate fi: alimentar (alimente, ap), respiratorie (picturi Flugge), parenteral (droguri, transfuzii, injecii); mucocutanat, sexuala sau prin vector (cpue, nar, purice). Receptivitatea se analizeaz prin date anamnestice, preciznd: dac pacientul a avut n antecedente boala suspectat, n special n cazul bolilor cu imunitate puternic dar i n cazul infeciilor cu potenial de cronicizare; dac pacientul a fost vaccinat; dac pacientul face tratament imunosupresiv (corticoterapie, citostatice); n acest caz exist riscul de infecii cu germeni oportuniti;dac pacientul face tratament antibiotic; n acest caz exist posibilitatea de suprainfecii cu fungi sau apariia de germeni rezisteni. 4.2. DIAGNOSTICUL CLINIC Anamneza i examenul clinic difereniaz urmtoarele tipuri de sindroame: sindromul febril, sindromul eruptiv, sindromul meningeal, sindromul respirator, sindromul digestiv, sindromul urinar. a. Sindromul febril. Febra este considerat adesea semnul esenial al unei infecii. Cu toate acestea, sunt numeroase situaiile n care infeciile nu induc febr: pacienii imunodeprimai prin vrst, boli sau tratamente imunosupresoare (inclusiv corticoterapie), bolnavii tratai cu antibiotice, antitermice sau antiinflamatorii dar i bolnavii cu unele infecii cronice (infeciile fungice sau cu mycobacterii). Se apreciaz c 17

40% din cazurile de sdr febril sunt induse de infecii, n special de formele acute, 20%-30% de hemopatii maligne sau neoplazii, 15% sunt reprezentate de condiii diverse (tiroidita, embolii pulmonare, boli inflamatorii intestinale) i 10% de bolile de colagen. O atenie deosebit trebuie acordat febrei medicamentoase i n special febrei legat de tratamentul cu antibiotice. Dar ce este febra, i cum ne ajut n diagnostic curba febril? Febra reprezint un complex de semne i simptome: creterea temperaturii, frisoane, mialgii (uneori predomin lombalgiile), cefalee, care mpreun definesc starea de curbatur. O serie de manifestri clinice nsoesc valorile crescute ale temperaturii: modificri cutanate (facies vultuos), modificri respiratorii (tahipnee), modificri cardiovasculare (tahicardie concordant cu febra, cu excepie febra tifoid unde se constat bradicardie), tulburri neurologice (adinamie, obnubilare, convulsii). Termometrizarea se face axilar, oral sau anal, la pacientul aflat n repaus, sau se termometrizeaz urina dup emisie. Temperatura poate fi clasificat: -dup intensitate: subfebrilitate <380 C, temperatur moderat 38-390C, hipertemie >390 C; -dup durat: febr acut (evoluie <10 zile) sau febr prelungit (evoluie >14 zile); principalele cauze de sdr febril prelungit sunt prezentate mai jos (tabel 4) Curba febril nregistrat grafic poate evidenia: 0 -febr continua: cnd oscilaiile termice nu depesc 1 C (ex. febra n platou din febra tifoid) -febr intermitent: cnd oscilaiile termice sunt mari, cu perioade de afebrilitate i croete febrile cu frisoane (ex. n sepse, bacteriemie, supuraii) -febr recurent: cnd febra scade iar pacientul devine afebril o perioad care este urmat din nou de febr i din nou de o perioad de afebrilitate -febr remitent: cnd se produc oscilaii mici ale temperaturii, dar fr afebrilitate (n tuberculoz sau boli neinfecioase) -febr difazic: dac manifestrile clinice sunt nsoite la debut de febr, apoi pacientul devine afebril; la scurt timp revine ns tabloul clinic cu febr (ex. poliomielita, leptospiroza) -febr neregulat: sugereaz infecie sistemic, supuraie. Tabel 4. Cauze ale sdr febril prelungit Boli infecioase: -boli virale (mononucleoza infecioas, infecia cu virusul citomegalic, infecia cu HIV), infecii sistemice (sepse, endocardite), tuberculoza (diseminata, de seroase sau cu diverse localizri), infecii cu Chlamydia (ornitoza/psitacoza), infecii cu Rickettsii (febra Q), infecii bacteriene ciclice (febra tifoida,bruceloza, leptospiroza), infecii cu protozoare (malaria, amibiaza), infecii cu fungi (pneumocistoza,criptococoza,aspergiloza), infecii cu Actinomycete (actinomicoza, nocardioza), infectii cu metazoare (hidatidoza, larva migrans), supuraii profunde (abces subfrenic, renal, hepatic, apendicular, supuraii retro/pelviperitoneale, abces ischiorectal) Boli neinfectioase: neoplazii (localizate, hemopatii, de esut reticuloendotelial), boli de colagen, alte cauze (sarcoidoza, granulomatoze, boli endocrine, flebite, embolii, hemoliza) Ca o entitate aparte trebuie discutat sdr febril care apare la pacienii spitalizai (febra nozocomial). Cauze posibile, de analizat la aceti pacieni sunt: complicaia bolii de fond,

18

flebite secundare tratamentului intravenos, infecii urinare secundare sondei urinare, flegmon fesier dup administrare de tratament intramuscular, pneumonii de aspiraie, febra de antibiotic, apariia de rezisten la tratamentul antimicrobian utilizat, sau infecia cu germeni de spital rezisteni. b.Sindromul eruptiv. Cuprinde manifestri cutanate care pot apare n unele boli infecioase i care asociate cu sdr febril caracterizeaz febrele eruptive. Erupia cutanat este denumit exantem sau rash iar erupia pe mucoase este denumit enantem. Aspectul poate fi congestiv, peteial sau veziculos. n cadrul erupiilor se cerceteaz leziunea elementar dominant, dinamica acesteia, distribuia i alte semne asociate. Uneori erupia este suficient de caracteristic pentru diagnostic (ex. varicel, herpes zoster). c.Sindromul respirator. Cuprinde urmtoarele manifestri: junghiul (durere toracic brutal), tusea care poate fi seac (n traheobronite, pneumonie interstiial) sau productiv (pneumonii bacteriene) i semnele de insuficien respiratorie (dispnee, cianoz). La examenul clinic se pot obiectiva: sdr. de condensare, sdr. pleural, sdr. atelectatic. n anumite pneumonii, examenul clinic poate fi normal, sau pot fi prezente numai raluri bronice sau crepitante. d.Sindromul digestiv. Cuprinde urmtoarele manifestri: -durerile abdominale (pot fi colicative n enterocolite, gastroenterocolite sau difuze i permanente sugernd iritaia peritoneal) -greaa, vrsturile, care sugereaz toxiinfeciile alimentare, boli diareice specifice (dizenterie, holera, salmoneloze) sau alte boli infecioase cu poart digestiv (febra tifoid, hepatite acute); vrsaturile pot fi ns manifestri de ulcer gastroduodenal, colecistopatie, pancreatit, peritonit sau manifestri ale unor boli nedigestive, situaie n care nu se coreleaz cu durerile abdominale (ex. vrsturile din sdr meningeal, insuficiena renal). -scaunele diareice: sunt reprezentate de scaunele de consisten moale, pn la scaun afecaloid; pot avea unele trsturi specifice: aspect riziform n holer, de culoare verzuie n salmoneloze, cu mucoziti i snge n schigelloz (dar i n neoplasm sau boli neinfecioase-colon iritabil, boli inflamatorii cronice etc.). -sdr de deshidratare acut: manifestat prin sete, turgor diminuat, facies ncercnat, hipotensiune arterial, oligurie. e.Sindromul urinar. Cuprinde urmtoarele manifestri: sdr. micional (disurie, polakiurie), dureri lombare, modificri ale urinii (urin tulbure caracteristic n infecii urinare dar i n cazul eliminrii de sruri fr infecie, urin hipercrom n icter, care ns trebuie difereniat de hematurie sau de urina hipercrom din tratamentul cu rifampicin). f.Sindromul meningeal. Cuprinde urmtoarele manifestri: cefalee, vrsturi, fotofobie, manevre de elongaie pozitive. Sugereaz: meningit acut infecioas dar i meningita de vecintate neinfecioas (tumori) sau hemoragia meningee. 4.3. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Diagnosticul de laborator este indispensabil n precizarea etiologiei bolii infecioase. Exist un numr extrem de mare de analize care se pot cere laboratoarelor de specialitate. Selecia corect a acestora nseamn timp ctigat, eficien i costuri reduse. n ultim instan aceasta reflect cunotinele i experiena medicului clinician. Examenele de laborator pot fi:

19