BUCURESTI, 07-03-2014

OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP SA CALEA GRIVITEI 355-357 010717 BUCURESTI Dl LAZAR MARIAN TIMISOARA

Numar Dosar Notificare:: 20623512 Data Inregistrare Dosar Daune: 06-03-2014 Numar Polita: C1092784 Raspunzator de producerea daunei:

Stimate domnule, Stimate domn / doamna, Va informam ca puteti suna la call-center-ul OMNIASIG Vienna Insurance Group, la numarul de telefon 021-9669, pentru oricare dintre situatiile de mai jos: 1) Intampinati probleme si aveti nevoie de asistenta in completarea documentului din atasament, 2) Doriti o reprogramare a constatarii auto (pentru cazul in care nu va puteti prezenta la constatare conform termenului agreat anterior).; Va rugam sa aveti in vedere urmatoarele: a) Daca dauna s-a produs cand autovehiculul se afla in miscare sau a fost implicat intr-un accident: - se va prezenta conducatorul auto care se afla la volan in momentul producerii evenimentului si detinatorul vehiculului avariat. EXCEPTIE face situatia in care conducatorul auto se prezinta cu imputernicire de la detinatorul autovehiculului; b) Daca dauna s-a produs cand autovehiculul nu se afla in miscare si nu a fost implicat intr-un accident: - se va prezenta detinatorul autovehiculului sau o persoana imputernicita de acesta. In cazul dosarelor RCA este necesar ca cei implicati in accident sa se prezinte impreuna la constatare. Daca acest lucru nu este posibil, ASIGURATUL are obligatia sa avizeze producerea evenimentului la unul din punctele de constatare ale Asiguratorului. Mai multe detalii puteti obtine la numarul de telefon 021-9669. In cazul in care NU dumneavoastra sunteti una dintre persoanele mentionate mai sus, va revine sarcina sa inmanati formularul anexat acestui email (denumit "DECLARATIE") persoanei desemnate sa participe la constatare. In functie de tipul dosarului de dauna, mai jos regasiti lista documentelor care trebuie sa fie prezentate la constatare: Certificat de inmatriculare al masinii (in original); Proces Verbal / Anexa 2 / orice alt act emis de politie sau alte autoritati (din care sa reiasa cauzele si imprejurarile producerii evenimentului si, daca este cazul, cine este vinovat de producerea daunei) sau CONSTAT AMIABIL (incheiat in conditiile legii). Aceste acte trebuie prezentate in original * , ***; Adeverinta de la politie care sa certifice producerea furtului; aceasta se poate depune ulterior anuntarii furtului la Asigurator, de indata ce a fost eliberata de politie (in original 2); Cheile masinii furate impreuna cu toate randurile de chei detinute **; Cartea de identitate / buletin de identitate a/al asiguratului sau a/al delegatului;

pagina 1/2

 Permisul de conducere al persoanei care se afla la volan in timpul producerii evenimentului *, *** (in original); Polita de asigurare; Copie a certificatului de inmatriculare al vehiculului vinovat *, ***; Copie a politei RCA a vinovatului de producerea evenimentului *, ***; Imputernicire de la firma, in cazul in care masina este in proprietatea unei firme; Procura notariala, in cazul in care nu se poate prezenta proprietarul (persoana fizica) la constatare; Imputernicire de la firma de leasing, in cazul in care masina este in proprietatea unei firmei de leasing. * numai pentru daunele CASCO cu avarii ** numai pentru daunele CASCO furt *** numai pentru daunele RCA NOTA: Actele mentionate mai sus reprezinta minimum necesar pentru deschiderea dosarului de dauna; inspectorii de dauna ai Asiguratorului pot solicita de la caz la caz acte suplimentare dupa efectuarea constatarii. Cu stima, Directia Daune SC OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP SA

pagina 2/2

Daune Auto Casco/Furt/RCA

Tip Polita: CASCO Nr. Polita: C1092784 Data/Ora Eveniment: 06-03-2014 17:00

SE VA COMPLETA CU LITERE MARI, PIX NEGRU/ALBASTRU SI CAMPURILE VOR FI SELECTATE CU "X" Data si ora prezentarii: Documentul de introducere in reparatie a vehiculului Nr. dosar: 20623512

Denumire, Adresa Companie Asigurare OmniasigStrada Serie Carte Verde (Numai pt. accidente in afara Romaniei)

Obtinerea din asigurare de foloase maretiale necuvenite se pedepseste conform Codului Penal Inspector constatator: Asigurat:

DECLARATIE
Subsemnatul(a) eliberat de cu vechime din / / nascut (a) la data de , cod numeric personal / / in localitatea , posesor al actului de identitate Seria nr. eliberat de fiul(fiica) lui si al domiciliat(a) in Nr la data de cu sediul in strada declar pe

si al permisului de conducere categoria de profesie sector Telefon la adresa email

propria raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si consecintele producerii evenimentului rutier: LOCUL ACCIDENTULUI/EVENIMENTULUI: ar Judet Sector Comuna Localitate Adresa Drum Nr/Km Intre Localitatile DESCRIERE EVENIMENT AVARII REZULTATE:

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 1/3

PREZENTARE SCHEMATICA A ACCIDENTULUI / EVENIMENTULUI

Schita Privind Pozitia Vehiculelor In Momentul Evenimentului, Cu Prezentare Concreta A Semnalizarilor Rutiere Si A Directiilor De Miscare

INDICATI PARTILE AVARIATE

Raspunzator de producerea daunei este INFORMATII CU PRIVIRE LA CERERE Exista vatamari corporale? Da Nu

AN

Persoana vatamata:

Da Nu

Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) Exist si alte daune n afar de vehicul(e)? Stare carosabil Conditii luminozitate Localizare Uscat Da Nu Inghetat

Umed

Fara informatii Intuneric In zona rurala

Fara informatii Fara informatii

Lumina zilei Pe autostrada 2

Luminozitate redusa In zona urbana

Numar vehicule implicate in eveniment EVENIMENT DECLARAT LA POLITIE SECTIE POLITIE CNP/CUI Adresa Adresa Corespondenta Tel.Fix/Mobil/Fax DATE ASIGURAT PROPRIETAR - UTILIZATOR

DATE VEHICUL Marca/Model/Tip: Tip Vehicul: TOYOTA/Aygo / Autoturism

Prenume, Nume/Companie /SC LEASEPLAN ROMANIA SRL CNP/CUI Adresa Adresa Corespondenta Tel.Fix/Mobil/Fax DATE PAGUBIT Prenume, Nume/Companie /SC LEASEPLAN ROMANIA SRL Strada Vacarescu Barbu nr. 84-102 020283 Bucuresti 0000000000

Numar Inmatriculare: B42LVK Serie Sasiu: Categorie vehicul: JTDKG12C00N642111

Marca/Model/Tip:

TOYOTA/Aygo /

Numar Inmatriculare: B42LVK Serie Sasiu: JTDKG12C00N642111

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 2/3

Soferul are permis si aprobare de la proprietarul vehiculului?

Da

Nu Da Nu

Proprietarul vehiculului a primit despagubiri si de la alte societati de asigurare? Exista cerere despagubire si la alta societate de asigurari? A fost despagubit de partea vinovata? Da Nu Da Nu Da Nu

Vehiculul are avarii fara legatura cu evenimentul?

Daca Da, ce/care ?

INFORMATII CARE TREBUIE COMPLETATE IN CAZ DE FURT Vehiculul furat era incuiat si asigurat? Vehiculul furat a fost in garaj? Vehiculul furat era echipat cu sistem de alarma? Vehiculul furat are sistem de alarma functional? Cheile erau in contact la autovehicul furat? Vehiculul furat a fost parcat (ora si data): Furtul a fost observat (ora si data): Da Da Da Da Da Nu Nu Nu Nu Nu

Nota ca furtul a fost raportat la Politie la data Predare setul de chei. Numarul de chei corespunde Da Nu cu 'Cererea chestionar' completata la incheierea asigurarii

Nu corespunde deoarece Reparatia se va efectua: - REGIE PROPRIE: DA - Nume unitate service: NU , cont bancar , cont bancar

Declar pe propria raspundere ca: 1) Nu detin / detin o alta asigurare, pentru auto asigurat. / au rezultat decesul sau ranirea vreunei persoane ori producerea de pagube

2) In urma evenimentului nu au

altor persoane. Adaugati date identificare dupa caz:

Data si ora: ____________________

Semnatura _____________________

pagina 3/3