Judeul -CALARASI

Judeul -CALARASI
timbru
fiscal

Localitatea CALARASI,str.Macului nr 6 bis;Bl H25

Unitatea sanitar C.M.I.Dr.LAPUSNEANU Laurentiu

timbru
fiscal

Localitatea -CALARASI
Unitatea sanitar C.M.I.Dr.LAPUSNEANU Laurentiu

L. S.

L. S.

CERTIFICAT MEDICAL Nr.

CERTIFICAT MEDICAL Nr.

anul .. luna ... ziua ..

anul .. luna ... ziua ..

n baza referatului Dr. ..LAPUSNEANU

LAURENTIU..........

n baza referatului Dr. ........................................................................

numele i prenumele

numele i prenumele

n calitate de ...MEDIC SPECIALIST PSIHIATRU....................

n calitate de ........................................................................................

Se certific de noi
c:...........................................................................

Se certific de noi c:...........................................................................

numele i prenumele

Codul numeric personal

numele i prenumele

Codul numeric personal

n vrsta de .......... ani; sexul M/F,

n vrsta de .......... ani; sexul M/F,
Domiciliat n: jud. /sect. . loc. ..

Domiciliat n: jud. /sect. . loc.

..

str. ............................................ nr. ......... cu

str. ............................................ nr. ......... cu

B.I./C.I. seria ................ nr......................... avnd ocupaia de: ...

B.I./C.I. seria ................ nr......................... avnd ocupaia de:

la ......................................................................................................

...

la ......................................................................................................

Este suferind de: ...................................................................

......................................................................

Este suferind de: ...................................................................

......................................................................

......................................................................
......................................................................

......................................................................
......................................................................

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: .....

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la:

.....

Medic director,
L.S.
.

Medic director,
L.S.
.