MANAGMENTUL COMEI

DR. GRADINARU LIVIA

INDRUMATOR : DR. OVAR SORINA
OBIECTIVELE CURSULUI
RCUNOATEREA STRII DE
COM
RECUNOATERA PACIENTULUI
COMATOS
RECUNOATEREA SEMNELOR
DE GRAVITATE
ORIENTAREA ETIOLOGIC
PRINCIPII DE TRATAMENT




DEFINIII
FIZIOPATOLOGIA
Leziuni
supratentoriale
subtentoriale
Trunchiul cerebral
Ambele
emisfere
cerebrale
Afectare
toxic
metabolic
Afectare focal
structural
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE LEZIUNI STRUCTURALE
SUPRATENTORIA
LE
SUBTENTORIAL
E
ETIOLOGIA


LEZIUNI FOCALE
STRUCTURALE
Traumatice
Cerebro-vasculare
Neoplazice
Infecioase

AFECTARE GLOBAL
TOXIC-METABOLIC
Metabolic
Hipoxic-ischemic
Toxic
Infecioas /
inflamatorie
Diverse

ETIOLOGIE STRUCTURAL
POST-TRAUMATIC
hematoame
subdurale
epidurale
hemoragie
subarahnoidian
contuzii hemoragice
dilacerare cerebral
leziune axonal difuz

NON-TRAUMATIC
accidente vasculare:
ischemice
hemoragice
neoplazice
infecioase (abcese)

ETIOLOGIA TOXIC

ENDOGEN
(METABOLIC)
hipercapnia
coma hiperglicemic
encefalopatia hepatic
uremia



EXOGEN
medicamente
droguri de abuz
monoxid de carbon
alcooli
alte toxice

ETIOLOGIA METABOLIC


LIPSA SUBSTRATULUI
hipoglicemie
hipoxie / status post-
anoxic
debit cerebral sczut /
oc



ALTERAREA
HOMEOSTAZIEI
dezechilibre ionice
hipo/ hiper: Na, K, Ca
dezechilibre acido-bazice
acidoz / alcaloz
dezechilibre hormonale
hipotiroidie
insuficien cortico-
suprarenalian

ETIOLOGIA METABOLIC
INFECII
INFLAMAII
SNC - meningit,
meningo-encefalit,
encefalit, parazitoze
cerebrale
sepsis sever / oc
septic
pneumonii
vasculite cerebrale

DIVERSE
hipo-/ hipertermia
boli demielinizante
convulsii / status
postcritic

EVALUARE SCALE DE COM
AVPU cea mai simpl
GLASGOW cea mai utilizat
REED pentru comele toxice
REACTION LEVEL SCALE puin folosit
FOUR SCALE puin folosit
INNSBRUCK COMA SCALE puin folosit
EVALUAREA SCALA AVPU
EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW
SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!
EVALUAREA SCALA DE COM GLASGOW
APLICAREA UNUI STIMUL
DUREROS
EVALUARE SCALA DE COM GLASGOW
EVALUAREA - SCALA DE COMA REED
COMPARAREA SCALELEOR DE EVALUARE A
COMELOR
EVALUAREA

EVALUAREA PRIMAR
AVPU verificarea strii de constien

EVALUAREA SECUNDAR
Anamneza dup stabilizarea pacientului

EVALUAREA PRIMAR CONCOMITENT CU
MANEVRELE TERAPEUTICE!
EVALUAREA PRIMAR - A
Context traumatic: imoblizarea coloanei cervicale
Obstrucia de ci aeriene Dezobstrucia
Cel mai frecvent baza limbii



Altele: secreii, snge, vom,
corpi strini

hiperextensia
capului/ subluxaia
mandibulei
Ridicarea mandibulei
Extragerea corpilor
strini
aspiratie de
secreii
Calea oro-
faringian
EVALUAREA PRIMAR - A
EVALUAREA PRIMAR - B
INTUBAIA ORO - TRAHEAL
ORICE PACIENT N COM TREBUIE
INTUBAT!
EVALUAREA PRIMAR - B
INTUBAIA ORO TRAHEAL
Scop:
Protecia cilor aeriene
Obstrucie
Pneumopatie de aspiraie (poate fi
fatal)
Susinerea / controlul respiraiei
Necesit:
Inducia anestexic
Ventilaie mecanic
EVALUARE PRIMAR - C
Puls periferic
amplitudine
ritm
frecven
Timp de umplere vascular
hemoragii externe presiune local
pansament campresiv
Abord vascular
(recoltare analize)
Determinare glicemie
Montare perfuzie
EVALUARE PRIMAR - D
D DISABILITY (NEUROLOGIC)

PROFUNZIMEA COMEI SCALA DE COM
GCS,REED

PUPILE FORM REACTIVITATE
EVALUARE PRIMAR - E
E - EXPOSURE
EXPUNERE COMPLET
PROTECIE FAT DE FACTORII DE
MEDIU
EVALUARE SECUNDAR
TEMPERATUR
TEGUMENTE
EXAMEN DETALIAT PE APARATE I SISTEME
EXTREMITATEA CEFALIC
EXAMEN NEUROLOGIC DETALIAT
ANAMNEZA
EXAMEN NEUROLOGIC

funcia trunchiului cerebral
pupile i globi oculari
reflexe de trunchi cerebral
ritm respirator
reflex cutanat plantar
reflexe osteotendinoase
redoare de ceaf
SEMNE DE FOCAR?
EXAMEN NEUROLOGIC
PUPILELE

simetria
anizocoria = heniere uncal / leziune
mezencefal
reactivitatea
RFM absent = abolirea trunchiului cerebral
dimensiuni

EXAMENUL NEUROLOGIC -
PUPILELE REFLEXUL FOTOMOTOR
EXAMEN NEUROLOGIC
PUPILELE

mioza punctiform (<1mm) - leziuni pontine
- opiacee, colinergice
mici (1-2,5mm), reactive - leziuni diencefal

- cauze metabolice
medii, areactive - leziuni mezencefal
midriatice, areactive - leziune mezencefalic grav

- anoxie, anticolinergice
EXAMENUL NEUROLOGIC
PUPILELE
EXAMEN NEUROLOGIC
GLOBII OCULAR

poziie
micri extraoculare
spontane
Provocate (reflexele de trunchi cerebral)
I
EXAMENUL NEUROLOGIC
GLOBII OCULARI
EXAMEN NEUROLOGIC
REFLEXE DE TRUNCHI CEREBRAL

foto-motor
cornean
oculo-cefalic
oculo-vestibular
de vom (gag)
de tuse
EXAMENUL NEUROLOGIC
REFLEXE OCULARE
EXAMENUL NEUROLOGIC
REFLEXUL CUTANAT PLANTAR
EVALUARE SECUNDAR
RITM RESPIRATOR
bradipnee
normal
Cheyne-Stokes
Hiperventilaie
r. apneustic
r. ataxic
EXAMEN NEUROLOGIC
SEMNE DE FOCAR

anizocoria
reflex cutanat plantar in extensie (Babinski)
reflexe asimetrice
rspuns motor asimetric

EXAMEN NEUROLOGIC
SEMNE DE AFECTARE METABOLIC

mioclonii
asterixis
pupile mici, reactive

EVALUARE SECUNDAR

APARAT RESPIRATOR
ritm respirator
halena
stetacustica, percuie
SpO2

APARAT CARDIOVASCULAR
tensiunea arterial
ritm, alura ventricular
stetacustica

EVALUARE SECUNDAR
LEZIUNI TEGUMENTARE

ANAMNEZA


starea precedent comei
debutul strii de com evoluia
istoric medical
istoric toxicologic
tratament anterior
alergii
ultima mas
mediul nconjurator

EVALUARE SEMNE DE GRAVITATE

midriaza areactiv unilateral = herniere (urgen
neurochirurgical)

reflex Cushing (hipertensiune + bradicardie) =
angajare (risc de moarte iminent)

postura de decerebrare = abolirea activitii cerebrale

pupile intermediare areactive, in poziie neutr
= posibil moarte cerebral
INVESTIGAII


laborator
imagistic
complementare

INVESTIGAII LABORATOR


profil hematologic, biochimic, de coagulare
echilibrul acido-bazic i gazele arteriale
diagnosticul comelor toxic-metabolice
examen toxicologic (urin, snge, aspirat
gastric)
examen bacteriologic
dozri hormonale

INVESTIGAII ECHILIBRUL ACIDO - BAZIC


rezultat n < 1 min.
necesar cca. 1 ml snge
orientare diagnostic rapid -8 cauze de
com
util in monitorizarea tratamentului

INVESTIGAII - IMAGISTIC


tomografia computerizat (CT)
rezonana magnetic nuclear (RMN)
angiografia / angio-CT / angio-RM
radiografia de coloan cervical

INVESTIGAII COMPLEMENTARE


EKG
radiografia pulmonar
puncia lombar
EEG
examenul fundului de ochi

TRATAMENT


ALS evaluarea primar i secundar
corectarea cauzelor de com rapid
reversibile
prevenirea/ limitarea leziunilor secundare
tratamentul specific (medical /chirurgical)
tratament suportiv
ngrijirea pe termen lung

TRATAMENT ALS


A: eliberarea i asigurarea cilor aeriene
B: oxigen, IOT, ventilaia mecanic
C: echilibrarea hemodinamic (tensiunea
arterial, alura ventricular)

TRATAMENT CAUZE RAPID REVERSIBILE


Tiamin: 100 mg i.v.
Glucoz: 5-25 g i.v.
10-50 ml glucoz 50% i.v.
50-250 ml glucoz 10% i.v.
Naloxon: 0,2- 0,3 mg i.v.

TRATAMENT PREVENIREA LEZIUNILOR
SECUNDARE


substrat corespunztor meninere in limite normale:
O2, glicemie, Hb
presiunea de perfuzie cerebral:
evitarea hipotensiunii arteriale
hipertensiunea intracranian (HIC)

HIPOTENSIUNEA SI HIPOXEMIA = CAUZE MAJORE
DE LEZIUNI CEREBRALE SECUNDARE N
TRAUM!
TRATAMENT LIMITAREA HIC


favorizarea ntoarcerii venoase

scderea edemului cerebral

asigurarea substratului corespunztor la nivel cerebral

meninerea presiunii de perfuzie cerebral

limitarea consumului la nivel cerebral

TRATAMENT LIMITAREA HIC
FAVORIZAREA NTOARCERII VENOASE


capul ridicat la 30-450
poziie simetric a capului
ventilaie mecanic: evitarea presiunilor
intratoracice mari

TRATAMENT LIMITAREA HIC
SCDEREA EDEMULUI CEREBRAL

diuretice osmotice (manitol)/ de ans
(furosemid)
hiperventilaie (scop: paCO2 30-35 mmHg)
corticoizi (dexametazon/ metilprednisolon)
edem peritumoral/ inflamator
NU se administreaza soluii hipotone! (ex.
glucoza 5%)

TRATAMENT LIMITAREA HIC
ASIGURAREA SUBSTRATULUI
CORESPUNZTOR

meninerea presiunii de perfuzie cerebral
scaderea consumului
analgo-sedare
profilaxia / tratamentul convulsiilor
tratamentul hipertermiei

TRATAMENTUL SPECIFIC


ETIOLOGIA
STRUCTURAL
Tratament chirurgical:
evacuare leziuni
craniotomie
decompresiv
evacuare LCR


ETIOLOGIA TOXIC-
METABOLIC
Tratament medical:
antibiotic
specific toxicologic
echilibrare metabolic,
hidro-electrolitic
hormonal
etc

TRATAMENT ALTE MANEVRE


sonda gastric
sonda urinar
meninerea confortului termic
nursing

TRATAMENT NGRIJIREA PE TERMEN LUNG


nutriie
toalet bronic
profilaxia / tratamentul escarelor
profilaxia / tratamentul infeciilor
profilaxia trombozei venoase profunde
kinetoterapie

COMA N CONTEXT TRAUMATIC


suspiciune de leziune a coloanei
cervicale
-imobilizare
-imagistic
-manevre interzise
suspiciune de fractur de baz
de craniu
-clinic
-manevre interzise
DIAGNOSTIC DIFERENIAL ETIOLOGIC
PRORITIZAREA INVESTIGAIILOR I
ORIENTAREA TERAPIEI
DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL COMEI


sindromul locked in
mutism akinetic
convulsii inaparente / status post-critic
reacia psihogen

EVOLUIE


deces
stare vegetativ
recuperare functional parial
recuperare complet

PROGNOSTIC
FAVORABIL
cauzele toxic-metabolice
reversibile
intoxicaiile
metabolice
post-hipoxice



NEFAVORABIL
leziuni structurale
cerebro-vasculare
post-traumatice
reflexele de trunchi
cerebral absente
vrsta