1

PRESIUNEA ARTERIAL.


X.1. ASPECTE TEORETICE

X.1.1. Generaliti. Definiie i uniti de msur.
Circulaia sngelui prin sistemul vascular este determinat de doi factori:
diferena de presiune de la un capat la altul al sistemului circulator sau gradientul
presional;
rezistena opus la deplasarea sangelui prin vase.
Prin urmare, meninerea unei presiuni eficiente a sngelui, mai ales n segmentul arterial
al sistemului vascular este obligatorie pentru ca sngele s ajung de la inim la esuturi i
apoi s se rentoarc la inim.
n timpul unui ciclu cardiac, pompa cardiac imprim sngelui variaii de presiune cu un
maximum n sistol (presiunea sistolic) i un minimum n diastol (presiunea diastolic).
Presiunea sngelui se prbuete progresiv pe msur ce diametrul vaselor scade:
are un maximum sistolic de 120 mmHg n arterele mari, elastice, i un minimum
diastolic de 60 70 mmHg, cu un caracter pulsatil evident;
se prbuete la nivelul arteriolelor la 60 mmHg, iar caracterul pulsatil se
atenueaz;
la nivelul capilarelor are o valoare de 35 mmHg la captul arterial i 10 mmHg la cel
venos, iar caracterul pulsatil dispare;
ajunge la 0 n venele cave, aproape de atriul drept.
Presiunea arterial (PA) reprezint fora exercitat de sngele care circul prin vas pe
unitatea de suprafa a peretelui arterial.
Uniti de msur:
PA se exprim cel mai frecvent n mmHg (milimetri coloan de mercur). Atunci
cnd se spune c presiunea dintr-un vas este de 50 mmHg, se nelege c fora
exercitat este suficient pentru a mpinge o coloan de mercur, mpotriva
gravitaiei pn la o nlime de 50 mm. Dac presiunea este de 100 mm Hg, se va
mpinge coloana de mercur pn la 100 mm.
Alte uniti de msur: kilopascali (kPa) i foarte rar centimetri coloan de ap
(cmH
2
O). Echivalena acestor uniti este: 1 mmHg = 1,36 cmH
2
O = 0,133 kPa.
X1.2. Factorii determinani ai PA
Relaia dintre debitul sanguin, presiune i rezisten este ilustrat de formula:
Q = Pr
4
/8l, care reprezint expresia matematic a legii fundamentale a hemodinamicii,
legea lui Hagen Poiseuille, n care:
P = P1 P2 (piederea de presiune de la un capt la altul al tubului);
r
4
/l = raportul dintre raza la puterea a-4-a i lungimea vasului este factorul
geometric, dependent de vas;
= factorul reologic (vscozitatea sngelui).
Factorul geometric i reologic reprezint rezistena periferic R, deci, formula va deveni:
n care: Q = debitul sanguin sau volumul de snge vehiculat de vase timp de 1
minut. Acest parametru este de fapt debitul cardiac, care are o valoare de
aprox. 5 l/min; P = gradientul presional; R = rezistena periferic.
2
Aceast relaie poate fi scris i sub forma: P = Q x R i ne arat dependena presiunii
arteriale fa de doi factori:
1. Factorul central = debitul cardiac (Q)
Factorul central este reprezentat de fora de contracie a inimii, care, la rndul su
determin volumul sistolic: Q = volum sistolic x frecvena cardiac.
Stimularea vegetativ simpatic va crete frecvena cardiac i fora de contracie,
deci i volumul sistolic, determinnd, n final, creterea debitului cardiac i deci i a
presiunii arteriale.
2. Factorul periferic = rezistena periferic (R). La rndul ei, rezistena opus la
curgerea sngelui, depinde de:
factorii geometrici (care in de vas):
o raza vasului, n fapt de diametrul lui; ngustarea vasului prin procese
de vasoconstricie sau/i ateroscleroz va duce la creterea presiunii
i la scderea debitului;
o lungimea vasului - cu ct un vas este mai lung, cu att PA crete;
o elasticitatea vasului - pierderea elasticitii odat cu naintarea n
vrst duce la creterea PA
factorii reologici care in de snge, de calitatea i cantitatea acestuia:
o vscozitatea sngelui. Aceasta depinde de prezena elementelor
figurate, n fapt de hematocrit:
creterea numrului de eritrocite (poliglobulii) crete
vscozitatea, crete R periferic i crete PA;
scderea vscozitii n anemii duce la scderea PA;
o volumul de snge. Cresterea volumului de snge din vas va duce la
creterea PA. Pentru a scdea PA se impune scderea volumului.
Aa se explic administrarea de diuretice n HTA. Acestea cresc
volumul de urin eliminat, ceea ce va duce la scderea volumului
plasmatic i, astfel, a PA.
X.1.3. Parametrii PA
1. Presiunea sistolic (maxim) reprezint presiunea cu care este propulsat sngele
n sistemul vascular, n timpul sistolei ventriculare. Depinde de pompa cardiac.
la adultul sntos, la nivelul sectorului arterial i al marii circulaii are
valoarea optim de 100-120 mmHg sau 13,3 -16 kPa.
2. Presiunea diastolic (minim) este presiunea cu care se deplaseaz sngele n
diastol. Valorile normale reprezint din presiunea sistolic, plus 10 mmHg, deci
60-80 mmHg sau 8-11 kPa; presiunea diastolic depinde de proprietile i calitatea
vaselor elastice, de rezistena periferic.
PAD = (PAS/2) +10. Valoarea optim: 60-80 mmHg sau 8-11 kPa.
3. Presiunea diferenial sau a pulsului (PA) este presiunea sistolic minus
presiunea diastolic. Depinde de pompa cardiac i de compliana vascular.
PA = PAS PAD. Valoarea optim: 45 50 mmHg.
4. Presiunea medie este presiunea la care sngele ar circula n flux constant.
n vase rigide, PA medie este media aritmetic a presiunii sistolice i
diastolice n regim pulsatil; n tuburile elastice, nu este media presiunilor, ci
este mai aproape de cea maxim i sufer o cdere liniar pe msur ce ne
apropiem de sectorul capilar;
PA medie = 1/3PA + PAD = 95 - 100 mmHg.
3
X.1.4. Valori optime ale PA, valori normale, definirea valorilor crescute

Tabel X.1.Interpretarea valorilor PA conform American Heart Association
(AHA)
PAS PAD Interpretare
sub 120 sub 80 optim
120-130 80 normal
130-140 85-90 Normal nalt (high
normal)
140-160 90-100 HTA stadiul 1
160-180 100-110 HTA stadiul 2
Peste 180 Peste 110 HTA stadiul 3

X.1.5. Variaii fiziologice i patologice ale presiunii arteriale. Variaiile fiziologice i
patologice ale presiunii arteriale sunt prezentate schematizat n tabelul X.2.


Tabelul X.2. Variaii fiziologice i patologice ale presiunii arteriale

Variaii fiziologice

Creteri ale PA











Scderi ale PA

Cu 3-4 mmHg la braul drept fa de cel stng
n decubit este mai mare la membrele inferioare, fa de
membrele superioare: cu 20-40 mmHg PAS i cu 10-20
mmHg PAD,
La trecerea din clino n ortostatism: PA sistolic scade
iniial cu maximum 15 mmHg, apoi crete cu pn la 10
mmHg; PA diastolic: crete cu pn la 5 mmHg.
n timpul efortului fizic
n digestie, cu 10-20 mmHg
Expunerea la frig
Sarcin, mai ales n trimestrul III
Obezitate
Team, durere, emoii, inclusiv cele provocate de
vederea doctorului: hipertensiune de halat alb
n somn, cu pn la 20 mmHg mai mic dect n cursul
zilei
Imediat dup efortul fizic
Cnd crete temperatura ambiant
La sportivii antrenai

Variaii patologice

Creteri ale PA





PA sistolic:
n febr
hipertiroidism
insuficiena aortic
PA sistolic i diastolic:
boala hipertensiv
ateroscleroz
feocromocitom
4



Scderi ale PA
PA sistolic i diastolic:
dup hemoragii mari
n strile de oc
n insuficiena suprarenal
n hipotensiunea ortostatic
n hipotensiunea constituional

Presiune convergent: cnd presiunea diastolic este mai mare, cu o valoare
normal a presiunii sistolice, vorbim de presiune convergent, ntlnit n primele
stadii ale aterosclerozei, la persoanele stresate, cu fenomene de simpaticotonie
constituional sau la pacienii renali cu o hiperreactivitate a sistemului renin-
angiotensin.
Presiune divergent: cnd presiunea diastolic are tendina s scad, cu
meninerea presiunii sistolice n limite normale, vorbim de presiune divergent, n
care presiunea diferenial este mare. Acest tip de presiune apare la sportivii
vagotonici, bine antrenai; de asemenea, presiunea divergent o ntlnim i la
pacienii cu insuficien aortic, la care ns, presiunea diferenial mare apare ca
urmare a creterii PA sistolice i scderii PA diastolice.
X.2. Metode de determinare a presiunii arteriale
A. Metode directe sngernde, prin puncie arterial i cuplarea acului la un manometru
(se determin direct presiunea intravascular); sunt metode folosite experimental, la
animale, n cercetare sau n chirurgia cardiovascular (cateterism).
B. Metode indirecte msurarea gradului de tensionare a pereilor arteriali:
1. metoda palpatorie (Riva-Rocci) prin care se determin presiunea sistolic;
2. metoda ascultatorie (Korotkov) prin care se determin presiunea sistolic i
diastolic;
3. metoda oscilometric (Pachon) prin care se determin indicele oscilometric,
presiunea sistolic, presiunea medie i presiunea diastolic.
Principiul de determinare este comun celor trei metode indirecte: se comprim o arter
mare cu ajutorul unei manete pneumatice n care se realizeaz o presiune msurabil.
Valorile presiunii intraarteriale se apreciaz prin diverse metode ascultatorie, palpatorie,
oscilometric prin comparare cu presiunea cunoscut din manet.
Principiul metodei ascultatorii Korotkov
Se ascult cu stetoscopul plasat n plica cotului, zgomotele care apar la
decomprimarea lent a manetei. Aceste zgomote se datoreaz circulaiei
turbulente a sngelui prin vas i se numesc zgomotele lui Korotkov.
Materiale necesare:
un stetoscop
un sfingomanometru (un tensiometru), cu o manet de dimensiuni
corespunztoare circumferinei braului, pentru a evita valori tensionale fals
crescute (la aduli trebuie s aib minimum 12 cm).
Un astfel de aparat se compune din:
manet gonflabil, care se pune n jurul braului pacientului;
par de cauciuc, utilizat pentru insuflarea de aer n manet;
sistem de msur care poate fi, dup caz, o coloan de sticl umplut cu
mercur, un manometru cu ac indicator sau, mai recent, un ecran cu afiaj
digital.
5

Alegerea corect a manetei
Partea gonflabil a manetei s fie 80%/40% din circumferina braului, deci un raport lungime/lime
de 2:1
pentru circumferina braului de 2226 cm - maneta "copil" 12 22 cm.
pentru circumferina braului de 2734 cm, maneta "adult"16 30 cm.
pentru circumferina braului de 3544 cm, maneta "adult mare"16 36 cm.
pentru circumferina braului de 4552 cm, maneta "coaps adult "16 42 cm.

Tehnica msurrii PA. Pregtirea pacientului.
Pacientul trebuie:
s fie n repaus fizic, s nu fi consumat cafea sau s fi fumat cu cel puin 30 de min.
nainte de msurarea PA.
s nu fi luat nicio doz de medicament antihipertensiv.
s ia loc pe un scaun, cu 5 minute nainte de msurare, cu ambele tlpi pe podea i
nu picior peste picior.
s fie aezat n decubit dorsal pentru msurarea PA; n cazul n care PA se
msoar n poziie eznd sau n ortostatism, maneta aparatului s fie ct mai
aproape de nivelul inimii pentru a obine o presiune care nu este influenat de
gravitaie.
s nu vorbeas pe durata msurtorii.
Msurarea PA:
Ideal se face dimineaa, imediat dup trezire, cnd corpul nc se odihnete sau
imediat dup ncheierea zilei de lucru.
Se face la nivelul braului drept, cu antebraul aezat pe o suprafa plan, cu
palma n sus; excesul de haine din zona manetei tensiometrului este ndeprtat.
Se poate realiza i la nivelul coapselor plasnd maneta n jurul coapsei i
stetoscopul pe artera poplitee, dar este mai mult esut ntre manet i artera
piciorului dect exist la nivelul braului, i o parte din presiunea manetei este
disipat.
o acelai lucru este valabil i atunci cnd presiunile arteriale brahiale sunt
msurate la persoanele obeze, deoarece ptura de grsime disip o parte
din presiunea manetei. n ambele situaii, presiunile reale pot fi obinute prin
utilizarea unui manete care este mai lat dect cea standard.
Se realizeaz la ambele brae atunci cnd se face pentru prima dat la o persoan.
Diferene majore persistente ntre presiunea de pe cele dou brae indic prezena
obstruciei vasculare.
Are loc, ideal, la nceputul i la sfritul vizitei la medic.
Paii tehnicii de msurare a PA prin metoda Korotkov (fig. X.2., X.3.).
Pasul 1 - dup respectarea indicaiilor de mai sus se aplic maneta tensiometrului,
lsnd zona plicii cotului liber; marginea ei inferioar s se plaseze la 2-3 cm
deasupra plicii cotului. Maneta NU trebuie aplicat peste lenjerie!!
Pasul 2 - se palpeaz pulsul la artera brahial, loc n care se aplic stetoscopul
(NU sub maneta tensiometrului).
Pasul 3 - se umfl maneta tensiometrului, cu robinetul acesteia nchis i
comprimnd para de cauciuc; simultan, se palpeaz pulsul la artera radial pentru a
sesiza momentul dispariiei acestuia (dispare cnd artera brahial este complet
nchis de ctre presiunea exercitat de maneta tensiometrului , adic dac
presiunea din manet este mai mare dect PA sistolic);
6
Pasul 4 - se ncepe dezumflarea manetei teniometrului, prin deschiderea
robinetului; American Heart Association (AHA) recomand ca presiunea s scad
cu 2-3 mmHg pe secund, pentru o msurare ct mai exact.
o momentul n care se aude n stetoscop primul zgomot marcheaz
presiunea sistolic;
o momentul n care zgomotele scad brusc n intensitate marcheaz
presiunea diastolic.

Principiul de determinare a presiunii arteriale maxime i minime a fost
descoperit de medicul rus Nicolai Korotkov n 1905, care a descris o serie de
zgomote provocate de curgerea turbulent a sngelui prin artera
comprimat. Primul zgomot fin aprut n timpul decomprimrii progresive a
manetei, denumit de Korotkov ton arterial, corespunde valorii presiunii
sistolice (maxime), care, depind fora oponent din manet, foreaz
sngele s se deplaseze prin regiunea comprimat.
Pe msur ce presiunea din manet se reduce, auzim o serie de zgomote
i sufluri n stetoscop, date de curgerea turbulent prin vasul parial
comprimat. Cu ct decomprimarea se apropie de valoarea presiunii minime,
cu att artera rmne mai mult timp deschis, fluxul este mai mare i
zgomotele suflurile - mai puternice. n momentul n care se ajunge la
nivelul presiunii diastolice (minime), zgomotele diminu brusc n
intensitate.



Figura X. 2. Metoda ascultatorie pentru determinarea presiunii arteriale, dup
www.search.ask.com, modificat
Tehnica pentru metoda palapatorie Riva-Rocci. Se decomprim lent maneta, pn
cnd simim prima pulsaie n anul arterei radiale, aceasta artndu-ne la manometru,
valoarea presiunii arteriale maxime. Metoda este rapid, dar nu poate determina i
presiunea diastolic, iar valoarea celei sistolice este cu 5-10 mmHg mai mic dect
valoarea real.

7

ntr-o arter necomprimat, curgerea este laminar, linitit, fr zgomote.
Dac plasm un stetoscop la plica cotului, fr s comprimm artera cu
maneta unui tensiometru sau cu un garou NU auzim niciun zgomot
arterial.
Zgomotele lui Korotkov sunt determinate de curgerea turbulent a sngelui
printr-o arter comprimat i NU de activitatea inimii.

Monitorizarea automat presiunii arteriale (MAPA) sau holter de presiune (dup
Norman J. Holter, inventatorul monitorizrii prin telemetrie a cordului) reprezint o metod
util i comod att pentru medic ct i pentru pacient de monitorizare continu a valorilor
presiunii arteriale n condiii de ambulatoriu (n afara mediului spitalicesc). Se utilizeaz o
manet pneumatic fixat pe toat perioada examinrii la braul pacientului i conectat
la un sistem electronic de msurare a presiunilor sistolice i diastolice la nivelul arterei
brahiale; dispozitivul va permite culegerea de informaii timp de 24 ore.
Msurarea intermitent (din or n or sau 30 n 30 de minute) este o metod care
permite evidenierea unor valori crescute de tip vrfuri presionale, care altfel
rmn nediagnosticate i netratate. Aceste oscilaii presionale sunt incriminate n
producerea accidentelor vasculare cerebrale la persoane care nu se tiau
hipertensive.
MAPA este recomandat ca metoda cea mai corect pentru diagnosticarea bolii
hipertensive.
n plus, monitorizarea intermitent n timpul somnului a presiunii arteriale este util
pentru a determina dac pacientul este un dipper sau non-dipper- adic dac
PA scade sau nu n timpul nopii, comparativ cu valorile din timpul zilei.
o scderea pe timp de noapte a PA este normal, sub influena sistemului
nervos vegetativ parasimpatic. Se coreleaz totodat i cu ali factori, cum ar
fi calitatea somnului, vrsta, starea civil, condiia social.
o lipsa scderii PA pe timp de noapte este asociat cu o sntate afectat,
inclusiv cu mortalitate crescut. n plus, hipertensiunea nocturn este
corelat cu deteriorarea final de organ i este un indicator mult mai bun
dect determinarea presiunii arteriale n timpul zilei.
Datele obinute prin msurtori efectuate la intervale regulate de timp sunt analizate
statistic, iar rezultatele vor fi exprimate fie sub form de valori numerice, fie sunt
reprezentate grafic.

Hipertensiunea arterial se diagnosticheaz dup monitorizarea holter a PA
Pe lng diagnosticul bolii hipertensive, monitorizarea holter a PA
este util pentru a ti dac pacientul are hipertensiune arterial nocturn.


Figura X.3. Msurarea
presiunii arteriale prin
metoda palpatorie (A) i
ascultatorie (B).
8











Figura X.4. Metoda ascultatorie Korotkov, dup I.Fox ediia a 8-a, 2003, modificat.


Studiu individual

1. Utiliznd un dicionar medical sau alte materiale de documentare explicai
nelesul urmtorilor termeni: debit cardiac, rezisten vascular periferic,
reologie, hemodinamic, hipertensiune, hipotensiune, decubit, ortostatism,
clinostatism, manometru, ton arterial, dipper, non-dipper precum i ali
termeni necunoscui ntlnii n text.
2. Explicai mecanismele care determin apariia diverselor sunete pe durata
msurrii tensiunii arteriale.
3. Documentai-v i explicai n 200 de cuvinte de ce n insuficiena aortic exist
o presiune divergent.
4. Documentai-v i gsii soluia la urmtoarea problem: un pacient cu
hipertensiune arterial i spune medicului curant c vrea s-i petreac
concediul la munte, la o altitudine de peste 1500 de metri, timp de 10 zile.
Ce recomandri credei c i va face medicul i de ce?

Fr sunete Primele sunete Korotkov Sunete cu fiecare sistol Ultimele sunete
Korotkov

Lumenula arterei Arter cu lumen parial refcut Arter cu lumen mai larg Lumen complet refcut
a disprut prin comprimare

Presiunea n manet= Presiunea n manet= Presiunea n manet= Presiunea n manet=
160 mmHg 120 mmHg 100 mmHg 80 mmHg

Presiunea sistolic= Presiunea diastolic=
120 mmHg 80 mmHg


9
FI DE LUCRU N LABORATOR

1. Respectnd indicaiile i paii descrii n text msurai colegei/colegului
dumneavoastr presiunea arterial prin metoda ascultatorie. Notai n fia de lucru
valorile gsite pentru PAS i PAD. ncadrai aceste valori n optim, normal sau
patologic.


.....................................................................................................................................
2. Calculai PA medie i presiunea pulsului i notai valorile n fia de lucru. ncadrai
aceste valori n optim, normal sau patologic.

.....................................................................................................................................
3. Spunei colegei/colegului dumneavoastr ce ai auzit n stetoscop.
.....................................................................................................................................
4. Msurai colegei/colegului dumneavoastr PA prin metoda palpatorie. Notai
valoarea final a PAS msurate.
.....................................................................................................................................
5. Enumerai factorii care determin presiunea arterial.



.....................................................................................................................................
6. Exemplificai minimum 5 condiii care trebuie respectate nainte de determinarea
P.A.


.....................................................................................................................................
7. Precizai metodele prin care se poate determina presiunea sistolic arterial.


.....................................................................................................................................
8. Precizai metodele prin care se poate determina presiunea diastolic arterial.


.....................................................................................................................................
9. Explicai de ce maneta tensiometrului trebuie s fie corelat cu circumferina
antebraului pacientului.


.....................................................................................................................................
10. Descriei modul de producere a zgomotelor Korotkov i explicai cum sunt utilizate
pentru determinarea T.A.

.....................................................................................................................................
10
11. Definii presiunea diferenial sau a pulsului i explicai semnificaia fiziologic a
determinrii.


.....................................................................................................................................
12. Dai cte patru exemple de creteri fiziologice i patologice ale presiunii arteriale.


....
13. Dai cte patru exemple de scderi fiziologice i patologice ale presiunii arteriale.


.....................................................................................................................................
14. Explicai modificarea P.A. cu naintarea n vrst, n somn, n sarcin, n efort.




.....................................................................................................................................
15. Pacient obez, diagnosticat n urm cu cinci ani cu diabet zaharat, cu glicemii i
valori ale colesterolului repetate peste valorile normale este rugat s-i
monitorizeze valorile presionale. Cum credei c vor fi acestea? Va fi semnificativ
variaia noapte-zi?



....................................................................................................................................
16. Enumerai cteva sfaturi n ceea ce privete regimul alimentar la un pacient cu
valori presionale mari.




.....................................................................................................................................
17. Cunoscnd factorii care influeneaz presiunea arterial ncercai s gsii cel puin
patru mijloace de prevenire i de tratament a HTA




.....................................................................................................................................
18. Descriei modificrile zgomotelor cardiace n focarul aortic, n cazul unei presiuni
arteriale ridicate.
....