DUREREA SI

TRATAMENTUL EI
CURS 1
PATOLOGIE
DR. SORIN UNGURIANU
Durerea
Afecteaz 1 din 5 aduli n Europa (75 mil. indivizi):
o 35% au dureri tot timpul
o 34% se plng de durere de cteva ori/sptmn
o 31% au dureri zilnic

durerea acuta rol protector /
durerea cronica durere patologica

22% din pacientii din reteaua de medicina primara
sufera de durere cronica

Pain in Europe Survey,2003
Cele mai frecvente cauze ale durerii sunt:
1. artroza
2. discopatia lombara
3. traumatismele
4. artrita reumatoid
5. cefaleea
Durerea
simptomul cel mai frecvent ce determina
adresabilitatea la serviciile de sanatate
(I nternational Association for the Study of Pain) :
Experienta senzitiva si emotionala neplacuta, asociata cu o
leziune tisulara prezenta sau potentiala :
mecanism periferic: preia si transmite informatiile
despre leziunile tisulare
mecanism central: realizeaza perceptia constienta a
durerii la nivelul creierului si elaboreaza raspunsuri
adecvate la stimulii durerosi
PERCEPTIA DURERII (in special a celei cronice) este
puternic influentata de personalitatea individuala, de factori
legati de componenta sociala si culturala
Tratamentul corect si complet al durerii impiedica frecvent
instalarea durerii cronice
DEFINITIE
Durerea nu este numai o suferin mental, ci
are de asemenea, un impact negativ asupra
activitii generale a organismului:

SNC: anxietate, depresie, insomnie
CV: TA, R vasc., ischemia cardiac
RESP: hiperventilaie cu alcaloz respiratorie
GI: ileus, greuri, vrsturi intestinale
Genito-urinar: retenie de urin, inhibiie uterin
Sistemul muscular: agitaie, crampe, spasme, creterea
consumului de O2
Metabolism: - crete catabolismul (cortizon, hormon de
cretere, glucagon)
- scade anabolismul
- crete plasminogenul => coagulabilitatea


CLASIFICAREA DURERII
1. Criteriul timp acut
cronic

2. Criteriul fizio-patologic nociceptiv
neuropatic (neuropat
psihogen
DUREREA NEUROPATIC VS.
DUREREA NOCICEPTIV
DUREREA
NEUROPATIC
- NEVRALGIA
- NEVRALGIA
POST-HERPETIC
- DUREREA POST-
AVC
- Diverse PNP
DUREREA MIXT
- DUREREA NEOPLAZIC
- LOMBALGIE CU
RADICULOPATIE
- RADICULOPATII
CERVICALE BRAHIALE
- SD DE TUNEL CARPIAN
- AMPUTATII
DUREREA
NOCICEPTIV
- DUREREA DIN
INFLAMAII, DIN
FRACTURI, DIN
ARTROZE
- DUREREA
VISCERAL POST-
OPERATORIE
rar nociceptiv pur, rar pur neuropatic,
frecvent mixt
TIPURI DE DURERE
durerea nociceptiva : durerea asociata distructiei
tisulare (inflamatie, trauma, interventie chirurgicala):
~ somatic - origine n tegument, muchi, articulaii
~ visceral difuz, asociat cu fenomene vegetative datorit
inervaiei simpatice; poate fi referit la distan de surs


durerea neuropatica : durere asociata
disfunctionalitatii sistemului nervos periferic
si/sau central


DUREREA NOCICEPTIVA
ESTE O SENZATIE NEPLACUTA LOCALIZATA INTR-O
REGIUNE A ORGANISMULUI.
ESTE DESCRISA CA :
- UN PROCES DE DISTRUGERE SAU PENETRARE
TISULARA: JUNGHI, ARSURA, RUPERE,TORSIUNE;
- O REACTIE FIZICA SAU EMOTIONALA:
INFRICOSATOARE, DEZGUSTATOARE;
ESTE INSOTITA DE ANXIETATE SI DE INDEPARTA SAU
DE A LIMITA SENZATIA.
ASOCIATA FRECVANT CU O MODIFICARE A
COMPORTAMENTULUI SI A PARAMETRILOR: CRESTE
TENSIUNEA, FRECVENTA CARDIACA, DILATAREA
PUPILEI, CONTRACTIA MUSCULARA REFLEXA.
DUREREA NOCICEPTIVA (II)
ESTE DIFERIT PERCEPUTA:
- SPORTIVII ACUZA DURERI MINORE IN CAZUL UNOR
FRACTURI FATA DE CLVILI, UNDE ESTE EXACERBATA
- SOLDATII SPORTA CU USURINTA RANILE FATA DE
CIVILI, UNDE DUREREA POATE FI AGONIZANTA.
SUGESTIA ALINARII (PLACEBO), ARE UN EFECT
ANALGEZIC SEMNIFICATIV.
PE DE ALTA PARTE, LA MULTI PACIENTI RANILE
MINORE, DE TIP VENOPUNCTIE DEVIN
INSUPORTABILE SI S-A DEMONSTRAT CA O DURERE
ASTEPTATA INDUCE APARITIA SENZATIEI
DUREROASE CHIAR IN ABSENTA UNUI STIMUL NOCIV
DUREREA NEUROPATIC:
Este durerea iniiat cauzat de o leziune primar
ori disfuncia sistemului nervos. Leziunea
nervoas poate s fie total cu pierderea funciilor
senzitivo-motorii i parial (injurii fizice: rniri,
chirurgie i afeciuni metabolice: diabet)

Este n general o durere cronic, constant, cu
caracter de arsur, neptur, mai ales
superficial, cu exacerbri brute, cu puncte
trigger cutanate. Persist ani de zile i este
nsoit frecvent de anxietate
Este deseori refractar la medicaia uzual.
DUREREA NEUROPATIC:
Durerea neuropatic este o
disfuncie neurologic
complex, asociat cu
modificri senzitive
combinate:
- parestezie
- disestezie
- hipoestezie
- hiperalgezie
- allodinie
- hiperpatie
DEFINIRE TERMENI
Allodinie: durere intensa
si prelungita cauzata de
un stimul in general
nedureros, precum o
atingere usoara
Hiperestezie: exagerarea
sensibilitatii
Hiperalgezie: reactie
dureroasa exagerata la un
stimul care in mod
normal provoaca durere
Hiperpatie: durere care
persista si dupa ce cauza
a fost inlaturata

Parestezie si dizestezie:
senzatii anormale si
neplacute care sunt
descrise ca intepaturi si
furnicaturi
Anestezia: absenta durerii
la un stimul in general
dureros
Hipoestezia: descresterea
sensibilitatii la stimuli
CLASIFICAREA
DURERII NEUROPATICE
A. DUREREA NEUROPATIC CENTRAL
este o durere regional asociat frecvent cu alterarea
sensibilitii termoalgezice
superficial sau profund, continu
intereseaz segmente sau un hemicorp, mai ales faa i braul
n 50% din cazuri este sub form de arsur, dar i pulsatil,
vie, lancinant
Caracteristici:
- continu cu exacerbri brute
- agravat de stimuli emoionali, olfactivi, efort intelectual
- iradiaz dincolo de zona stimulat

ETIOLOGIA DURERII NEUROPATICE
CENTRALE
Infecii: herpes, sifilis, SIDA
Parazitoze: toxoplasmoza
Scleroz multipl - 60-75%
Siringomielie
Boala Parkinson - n 50% din cazuri apar dureri,
parestezii, disestezii
Epilepsie att n timpul aurei ct i ictal
Iatrogen
Traumatisme cranio-cerebrale i vertebro-medulare
Afeciuni vasculare (n 25% din cazuri) care pot fi:
ischemice sau hemoragice, malformaii arterio-venoase,
leziuni bulbare, pontine, mezencefalice, talamice, corticale
Tumori cerebrale i spinale cu evoluie lent:
meningioane, glioame, tumori chistice
Localizare
durerea focal: mononeuropatii, mononevrite
plexopatii (cervicale, brahiale)
radiculopatii
durere bilateral: polineuropatii dureroase diverse

Caracteristici:
- lezarea nervilor periferici DNP cu caracter de
arsur sau de hiperpatie
- leziuni radiculare DNP resimite n teritoriul
dermatomului corespunztor, declanate de creterea
presiunii pe rad nervoase
- leziuni ale plexurilor DNP sub form de hiperpatie

B. DUREREA NEUROPATIC PERIFERIC (DNP)

ETIOLOGIA DURERII
NEUROPATICE PERIFERICE DNP-
Metabolic (diabet zaharat)
Toxic (alcoolic)
Infecioas (herpes, HIV, lepr, borelioz)
Vascular-ischemic
Vasculitic
Traumatic (compresiunea nervilor periferici, lez plexului
brahial, sindromul de tunel carpal / tarsal)
neoplazic prin: - invazie tumoral direct sau metastatic
- postradioterapie
- postchimioterapie: Vincristina
- paraneoplazica
Idiopatic
Iatrogena - dup proceduri chirurgicale - herniorafie,
toracotomie, mastectomie
FIZIOPATOLOGIA DURERII NEUROPATICE
fundamental: hiperexcitabilitatea persistent n SN
somato-senzorial al nocicepiei

Injuria parial de nerv periferic determin sensibilizare
fibrelor algoconductoare C nemielinice care activeaz
neuronii intercalari ai cornului dorsal medular prin
eliberare de glutamat i substan P ce acioneaz pe
membrana postsinaptic

Hiperexcitabilitatea celular se realizeaz prin:
creterea influxului de Ca
sinteza nitric neuronal exagerat
presinaptic, sunt blocate canalele de potasiu, si
eliberare de substana P
FIZIOPATOLOGIA DURERII NEUROPATICE (II)
postsinaptic, apar aferene neuronale noi cu generarea de
conexiuni anormale
apar excitaii ncruciate cu eliberarea de
neurotransmitori
scade densitatea receptorilor opioizi
n final, apare o exacerbare a transmisiei
neuronale

n durerea neuropatic central sunt
incriminate mai multe mecanisme:
existena focarelor iritative
disfuncia simpatic (edeme, dishidroz, hipotermie,
cianoz, tulburri trofice)
disfuncia hipotalamic
MANAGEMENTUL
DURERII NEUROPATICE
Cheia succesului n managementul
durerii neuropatice este acurateea
evalurii


IDENTIFICAREA
SURSEI DURERII
CUANTIFICAREA
DURERII
(SCALE DE
EVALUARE)
EVALUAREA UNOR
FACTORI
CONCOMITENI
STATUS
PSIHOLOGIC +
EXAMEN FIZIC
OBIECTIV
COMPLEX
INVESTIGAII
(RADIOGRAFII
CT, MRI)
STABILIREA
OBIECTIVELOR
TERAPEUTICE
MSURI
FARMACOLOGICE
SI NON-
FARMACOLOGICE
Durerea nu poate fi evaluata folosind tehnici traditionale
(laborator, imagistica), ea poate fi insa documentata
cantitativ, folosind chestionare si instrumente analoge vizuale
3 consecinte importante:
1) pacientii pot prezenta durere severa in absenta oricaror
modificari obiective, aceasta durere este adesea subestimata
si neglijata
2) clinicianul poate si trebuie sa masoare durerea folosind
chestionare auto administrate de pacient
3) scala analoga vizuala (VAS) este un instrument usor de
aplicat pentru a documenta severitatea durerii si a
monitoriza raspunsul la terapie.
DUREREA - EVALUARE
EVALUAREA PACIENTULUI CU DURERE
NEUROPATIC
se face pe baza unor ntrebri specifice
despre durere, a examenului obiectiv i a scalelor de
evaluare
A. ntrebri specifice:
Localizare
Iradiere
Severitate (scale)
Calitate (ascuit, surd, cramp etc.)
Frecven
Periodicitate
Factori precipitani
Fenomene asociate (greuri, transpiraii, insomnii,
depresie, anxietate etc.)
Terapii (medicamente, intervenii, terapii alternative)


EVALUAREA PACIENTULUI CU DURERE
NEUROPATIC ( II)
B. Examen obiectiv complex:
Clinic general traumatisme, amputaie, intervenii
chirurgicale, erupie zosterian, neoplasm, imunodeficien,
obezitate, diabet, alcoolism etc.
Examen neurologic = evaluarea funciilor senzitive (tact,
temperatur, mioartrokinetic) i motorii:
- existena fenomenelor de allodinie, hiperalgezie, hiperpatie,
disestezie etc.
- existena unor elemente sau semne clinice de afectare a
neuronului motor central (NMC): hemiplegie, tetraplegie,
paraplegie sau a neuronului motor periferic (NMP): mono,
polineuropatie, radiculopatie, compresiuni de nervi periferici,
elongaii de plex brahial etc.

EVALUAREA PACIENTULUI CU DURERE
NEUROPATIC (III)
C. Scale de evaluare multiple
Cele mai uzitate sunt:
SCALA INTENSITII cu 4 grade:
fr durere = 0
durere uoar = 1
durere medie = 2
durere sever = 3

SCALA NUMERIC: de la 0 (fr durere) la 10
(cea mai rea posibil)
SCALA LANSS cu 7 ntrebri


SCALA LANSS
(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)
conine cteva ntrebri specifice. Este scala durerii neuropate.
1. Ai descrie durerea Dvs. ca o senzaie strin i neplcut la
nivelul tegumentului? (nepturi, furnicturi, arsuri)
2. Tegumentul din aria dureroas arat diferit fa de normal?
(roie, roz etc.)
3. Tegumentul din aria afectat are o sensibilitate anormal la
atingere? (senzaie neplcut la lovituri uoare, dificultate de a
purta haine strmte)
4. Durerea apare pe neateptate cnd stai nemicat, fr un motiv
aparent? (ocuri electrice, durere n reprize etc.)
5. Temperatura din aria dureroas este diferit? (fierbinte, arsur)
6. Atingerea ariei afectate cu o bucat de bumbac sau ln v
produce o neplcut senzaie dureroas?
7. Atingerea ariei dureroase cu un ac produce o senzaie ascuit
sau surd n comparaie cu atingerea unei arii de piele normal?

TRATAMENTUL DURERII NOCICEPTIVE
IDEAL: ELIMINAREA CAUZEI

INDIFERENT DE ANTIDOLORICUL ADMINISTRAT,
EXISTA O PERIOADA DE LATENTA INAINTE CA
DUREREA SA SCADA IN INTENSITATE.
MAI MULT DE ATAT, UNELE AFECTIUNI SUNT ATAT DE
DUREROASE INCAT ANALGEZIA RAPIDA SI EFICIENTA
ESTE ESENTIALA: STARE POSTOPERATORIE,
CANCER, ARSURI,TRAUMATISME.

TRATAMENTUL DURERII NOCICEPTIVE
ASPIRINA: 3 grame/zi: 500 mg/4 ore sau 1000 mg/6 ore
ACETAMINOFENUL: o tb/4 ore
PARACETAMOLUL: 2 tb./6 ore sau forma i.v., un fl. De perfalgan la 6-8
ore
ANTIIMFLAMATOARELE NESTEROIDE
INHIBITORI selectivi de COX II:
- celebrex 2oo mg. 0 tb/12 ore
- arcoxia 120 mg./zi
- dinastat 40, un flacon iv sau im la 12 ore
ANTIIMFLAMATOARELE STEROIDE: diprofos, dexametazona,
prednison
ANALGEZICE OPIOIDE; codeina Ph., DHC morfina, metadona;
COMBINATII INTRE OPIOIDE SI INHIBITORI DE CICLOOXIGENAZA
Anticonvulsivante si antiaritmice; CARBAMAZEPINA, CLONAZEPAM,
PENTINE (GABAPENTINA , PREGABALIN)
ANTIDEPRESIVE TRICICLICE:



TRATAMENTUL DURERII
NEUROPATICE
Scopurile de baz sunt: reducerea durerii i creterea
abilitii funcionale (mbuntirea somnului i
reducerea stresului).
Tratamentul depinde de tipurile durerii i de severitatea
acesteia.
Adesea, o combinaie de terapii este solutia ideal.

Tratamentul este:
- farmacologic / non-farmacologic
- non-farmacologic prin metode fizioterapice,
kinetoterapice, psihoterapice, chirurgicale,
neuromodulatorii (neurostimulare peridural, terapia
intratecal, neuroablaia)

Managementul durerii cronice
Un studiu de pia realizat n 15 ri europene i Israel a artat c, n
medie 40% din pacieni declar c durerea nu este controlat adecvat


61
61
56
54
49
46
45
43
41
40
37
33
31
29
29
27
0 20 40 60 80
Belgia (n=298)
Danemarca (n=267)
Olanda (n=274)
Elvetia (n=252)
Polonia (n=288)
Franta (n=297)
Suedia (n=252)
Norvegia (n=298)
Italia (n=275)
Israel (n=308)
UK (n=283)
Spania (n=294)
Austria (n=293)
Irlanda (n=272)
Germania (n=294)
Finlanda (n=300)
% pacienti
% pacienti
CHESTIONARE APLICATE TELEFONIC IN 15
TARI DIN EUROPA SI ISRAEL ( 46.394)
19% (4839) AU DURERE CRONICA
INTERVIURILE REALIZATE CU 4 839 RESPONDENTI CU
DURERE CRONICA:
66% AU DURERE MODERATA,
33% AU DURERE CRONICA

46% AU DURERE CONSTANTA,
54% INTERMITENTA

60% AU AVUT INTRE 2-9 CONSULTATII IN ULTIMELE 6 L.
40% AFIRMA UN CONTROL INADECVAT AL DURERII
0
10
20
30
40
50
R
e
a
c
t
i
i

a
d
v
e
r
s
e
I
n
e
f
i
c
a
c
i
t
a
t
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
R
e
m
i
s
i
a

s
i
m
p
t
o
m
e
l
o
r
P
a
c
i
e
n
t
i

n
e
c
o
m
p
l
i
a
n
t
i
N
e
s
p
e
c
i
f
i
c
a
t
E
r
o
a
r
e

d
e

i
n
r
e
g
i
s
t
r
a
r
e
Pacienti in tratament cronic Pacienti noi
Motive de ntrerupere a tratamentului cu AINS i
analgezice non-opiode
Un procent semnificativ de pacieni au ntrerupt
tratamentul din cauza lipsei de eficacitate
Studiu realizat la cc 2 milioane de pacieni tratati cu analgezce non-opiode i AINS de cc 600 medici generalisti din UK , 2001
Pentru succesul tratamentului avem nevoie de
medicamente cu eficacitate crescut!
Eficacitatea este fundamentul
succesului
John C. Maxwell


Concluzia
Ghiduri de terapie
Colegiul American de Reumatologie:
boala artrozic
Obiectivele tratamentului
Controlul durerii
Ameliorarea funcionalitii
mbuntirea calitii vieii
Evitarea efectelor toxice ale terapiei
Educaia pacientului i programe de autongrijire
Scdere n greutate
Terapie fizical
Analgezia
Paracetamol
INHIBITORII SPECIFIC COX-2 (etoricoxib, celecoxib)
AINS clasice cu gastroprotecie dac pacientul are risc GI
crescut
Opioide
Injecii intra-articulare
Chirurgie
Pentru pacienii cu artroz sever neresponsiv la medicaie

Obiective
1. Eficacitatea
2. Rapiditatea instalrii
efectului i persistena
n timp
3. Profilul de siguran
pe termen scurt i lung
4.Costurile pe termen
lung