Curs Ortopedico Traumatice

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I
3

Cuprins

Unitatea de curs 1. Generaliti ................................................................................................................... 5
Scopul unitii de curs .................................................................................................................................... 5
Obiectivele operaionale ................................................................................................................................. 5
Cuprinsul unitii de curs ................................................................................................................................ 5
1.1. Rezistena mecanic a osului.................................................................................................................. 5
1.2. Forele suportate de scheletul osos ......................................................................................................... 6
1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire ........................................................... 6
1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor ........................................................................................................ 7
1.4.1. Tratamentul ortopedic .................................................................................................................... 7
1.4.2. Tratamentul chirurgical.................................................................................................................. 7
1.5. Formarea calusului .................................................................................................................................. 9
1.5.1. Consolidarea osului cortical ............................................................................................................ 9
1.5.2. Consolidarea osului spongios..........................................................................................................11
1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor .................................................................................12
1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor ..........................................................................12
1.7. Fracturile diafizare ale adultului...........................................................................................................13
1.7.1. Clasificarea fracturilor ..................................................................................................................15
1.8. Complicaiile fracturilor.......................................................................................................................18
1.8.1. Complicaii imediate ......................................................................................................................18
1.8.2. Complicaii secundare....................................................................................................................18
1.8.3. Complicaii tardive ........................................................................................................................19
1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare ...................................................................................................20
Rezumatul unitii de curs..............................................................................................................................21
Unitatea de curs 2. Rolul i importana kinetoterapiei n recuperarea afeciunilor traumatice i ortopedice ale
aparatului locomotor 22
Scopul unitii de curs ...................................................................................................................................22
Relevarea importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat. ......................22
Obiectivele operaionale ................................................................................................................................22
Cuprinsul unitii de curs ...............................................................................................................................22
2.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale aparatului
locomotor....................................................................................................................................................22
2.1.1. Parametri generali .........................................................................................................................22
2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic..........................................................26
2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic...................................................................................27
Unitatea de curs 3. Afeciuni traumatice i ortopedice ale coloanei vertebrale..............................................32
3.1. Fracturile coloanei vertebrale ...............................................................................................................32
3.1.1. Traumatismele coloanei cervicale ...................................................................................................32
3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare............................................................................38
3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar .................................................................45
3.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei vertebrale .................45
3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni neurologice...45
3.2.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7) ............................49
3.2.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale...........................58
Unitatea de curs 4. Afeciuni traumatice i ortopedice ale centurii scapulare................................................61
4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare...............................................................61
4.2. Fracturile omoplatului ......................................................................................................................62
4.3. Fracturile claviculei..............................................................................................................................63
4.3.1. Complicaii ....................................................................................................................................64
4.3.2. Examinarea clinico- radiologic .....................................................................................................64
4.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul .......................................65
4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial ................................................................................66
4.4. Luxaia acromio-clavicular .............................................................................................................68
Fig 29. Anatomia aparatului capsuloligamentar al articulaiei ......................................................................68
acromioclaviculare ......................................................................................................................................68
4.4.1. Mecanismul de producere ..............................................................................................................69
4.5. Luxaiile umrului ...............................................................................................................................69
4.5.1. Mecanismul de producere ..............................................................................................................69
4.5.2. Tabloul clinic.................................................................................................................................70
Autor: Lector univ. drd. Gabriela Raveica
4
4.5.3. Complicaii ....................................................................................................................................71
4.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr ...............................................................72
4.5.5. Luxaia recidivant de umr ..........................................................................................................75
4.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului ..................................................................................77
4.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului ........................................................78
4.6.2. Examinarea clinico-radiologic ......................................................................................................79
4.6.3. Complicaii ....................................................................................................................................80
4.6.4. Evoluie .........................................................................................................................................80
4.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical ...............................................................................................80
4.7. Fracturile diafizei humerale..................................................................................................................81
4.7.1. Mecanisme de producere................................................................................................................81
4.7.2. Complicaii ....................................................................................................................................82
4.7.3. Examenul clinic .............................................................................................................................82
4.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical ...............................................................................................82
a) Tratamentul ortopedic.........................................................................................................................82
4.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare ...................................83
4.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumatic.........................................................................83
4.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului ............................91
4.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului .....................................94
4.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului.......................................................................100

5
Unitatea de curs 1. Generaliti

Scopul unitii de curs
Prezentarea principiilor generale de la care pornete orice tratament, medical sau kinetoterapeutic,
n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor.
Obiectivele operaionale
1. Conturarea contextului biomecanic
2. Prezentarea tratamentului fracturilor
Cuprinsul unitii de curs
Afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor se trateaz, din punct de vedere medical,
utiliznd metode care se bazeaz n principal pe imobilizarea segmentului afectat prin diferite
mijloace, pentru favorizarea reparrii locale a esutului.

1.1. Rezistena mecanic a osului
Rezistena mecanic a osului
Studii de traciune
Rezistena mecanic a osului depinde de intervalul de timp ct acioneaz solicitarea asupra sa.
Studiile au artat c este necesar mai mult energie pentru a rupe rapid un os dect pentru a-l rupe
lent. De asemenea, osul nu are aceeai rezisten n diferitele direcii ale spaiului. El este mai
rezistent la compresiunea longitudinal dect la compresiunea n sens transversal sau tangenial.
Studii de torsiune
Diafiza, care are forma unui cilindru gol pe dinuntru, este forma geometric cea mai rezistent
pentru un minimum de material. Se poate observa astfel lrgirea canalului medular la vrstnici,
datorit rarefaciei osoase prin osteoporoza senil, adaptarea natural fcndu-se prin ndeprtarea
materialului din axul osos, ceea ce conserv o rezisten satisfctoare a acestuia.
Rezistena osoas la oboseal
Wolff i Culman au observat c organizarea traveelor colului femural urmrete traiectoria
solicitrilor principale. Ei au artat c osul este supus n mod normal unor solicitri sau
microdeformri fiziologice. Dac osul este suprasolicitat, se va adapta pn ntr-un anumit punct,
apoi se va necroza. Din contr, dac este solicitat insuficient, osul va deveni mai fragil; acest
fenomen este cunoscut sub numele de stress shielding i apare n cazul protezelor rigide, n zona
de contact a protezei cu osul.
Dac nivelul solicitrilor depete pragul admisibil, se pot produce fracturi de oboseal, a cror
patogenie asociaz factori mecanici i ischemici.
6
Trebuie notat i faptul c osul este sensibil la efectele solicitrilor legate de existena unui defect,
aa cum se ntmpl n cazul gurilor produse de uruburile de osteosintez, cnd dup ablaia plcii
exist n primele luni o fragilizare osoas, care poate duce la ruperea osului la acest nivel.

1.2. Forele suportate de scheletul osos
Contrar unei idei generale, eforturile suportate de os sunt mai strns legate de eforturile musculare
sau de deplasrile articulare, dect de efectele gravitaiei. De asemenea, un rol important asupra
scheletului l joac impactul i acceleraiile.
Rolul contraciilor musculare este de a proteja osul de socul sau impactul legat de deplasare sau de
gravitaie. Este bine cunoscut faptul ca oferul care vede ca accidentul se va produce este mai
protejat de consecinele traumatismului dect pasagerii, care sunt relaxai i nu au timp s
reacioneze.
Dac masa muscular a unui individ se diminu sau dac nu are loc contracia muscular datorit
lipsei de vigilen, riscul fracturar va crete considerabil.

1.3. Modificrile mecanice osoase datorate procesului de mbtrnire
mbtrnirea este acompaniat de multiple anomalii, printre care tendina apariiei fracturilor
datorit fragilizrii osului.
Modificrile rezistenei osului la vrstnici
Majoritatea autorilor au demonstrat c osul devine mai puin rezistent i mai puin deformabil la
vrstnici.
Osul spongios i cel cortical nu evolueaz la fel n funcie de vrsta. Astfel, rezistena mecanic a
osului spongios este afectat mai mult de procesul de mbtrnire, fapt explicabil prin diferenele de
arhitectur ntre aceste dou tipuri de structuri osoase.
Modificrile organizrii osoase la vrstnici
Odat cu naintarea n vrst, osul sufer modificri geometrice, reprezentate de creterea
diametrului cortical i a celui endosteal, ceea ce duce la expansiunea global a diafizei i a canalului
medular. Astfel, redistribuirea geometric a osului este o metod excelent de a camufla i de a
atenua diminuarea global a cantitii i calitii osului, odat cu mbtrnirea. Astfel, avansarea n
vrst antreneaz modificri ale rezistenei mecanice a osului, dar rarefierea osoas mai pronunat
la nivelul osului spongios i la femei explic creterea frecvenei fracturilor.
Alte modificri caracteristice vrstnicului
O alt modificare caracteristic vrstnicului este diminuarea sau pierderea vigilentei, care prin
absena contraciei musculare n timpul cderii conduce la apariia de fracturi n cazul unor
7
traumatisme minime. De asemenea, dezechilibrrile sunt frecvente, ca i tulburrile de vedere i de
auz, care reprezint factori agravani.

1.4. Aplicaii n tratamentul fracturilor
1.4.1. Tratamentul ortopedic
Principiul tratamentului ortopedic prin contenie gipsat sau traciune-suspensie conine dou
noiuni elementare: nu este necesar obinerea unei imobilizri complete pentru ca fractura s
consolideze i utilizeaz structurile adiacente fracturii (muchi,
aponevroze, articulaii supra- i subiacente) pentru a obine
contenia.
1.4.2. Tratamentul chirurgical
Osteosinteza are rolul de a restabili o anatomie normal i o fixare
suficient de stabil pentru a permite mobilizarea rapid a
membrului fracturat.
uruburile pot fi utilizate singure sau pot fi complementare unei
plci, fiind mijlocul de osteosintez cel mai utilizat. Dup ablaia
unui surub, apar condiiile mecanice ale unui defect de material,
existnd un risc de fracturare major la nivelul orificiului urubului
extras. Acest efect dispare n timp (aproximativ 4 sptmni),
deoarece orificiul va fi acoperit de esut osos imatur, care se va
remodela ulterior n os matur.

Fig.1 Tija GROSSE-KEMPF
Plcile
Scopul osteosintezei cu plac este de a obine un montaj suficient de solid pentru a permite o
mobilizare imediat a membrului. Acesta este cazul fracturilor transversale tratate prin osteosinteza
cu plac cu autocompresiune.
n cazul fracturilor cominutive, exist riscul deteriorrii montajului, deoarece cominuia scade
stabilitatea acestuia.
Prezenta unui defect osos ntre cele dou fragmente de fractur are un rol nefavorabil, deoarece prin
solicitrile mecanice care apar, duce la ruptura plcii.
Unii autori (Moyen, Tonino, Woo) au studiat fenomenul de remodelaj al osului sub plac,
caracterizat de prezena unei osteopenii i a unei fragilizri osoase, care poate explica apariia
fracturilor dup ablaia plcii. Aceste constatri explic de ce osteosinteza cu plac nu este
8
recomandat dect n cazul n care nu putem utiliza un alt sistem sau n cazul fracturilor cu
localizare periepifizar sau intraarticular, cnd placa are un rol de suport al reconstituirii anatomice
a osului.
n ultimii ani s-au fcut numeroase tentative de a diminua rigiditatea plcilor i de a evita
osteopenia prezent sub plac. Astfel s-au produs plci din carbon-epoxi, cu o rezistena insuficient
la eforturi (i deci risc de fractur) i plci din produse biodegradabile (acid poliglicolic) cu acelai
risc de fractur, dar cu avantajul c nu mai este necesar o reintervenie pentru a le ndeprta.
Tijele
Principiul tijei centromedulare este de a utiliza canalul medular cavitar pentru a o introduce si a
asigura rigiditatea osului fracturat pn la consolidare. Fracturile cominutive i fracturile situate la
extremitile diafizei nu permit obinerea unei contenii mecanice satisfctoare.

Tija centromedular zavort (Fig 1), folosit pentru prima data de coala din Strassbourg, este
perforat la cele doua extremiti i 4-6 uruburi sunt introduse transversal n os si n orificiile tijei.
Aceasta metod de zvorre poate fi aplicat i fracturilor instabile, metafizare complexe. Riscurile
de pseudartroz legate de meninerea unei distane interfragmentare pot fi evitate prin dinamizarea
focarului dup 2-3 luni. Dinamizarea presupune scoaterea uruburilor inferioare sau superioare, care
realizeaz blocajul (n funcie de localizarea fracturii), ceea ce permite
compresiunea focarului de fractur i favorizeaz corticalizarea calusului.

Introducerea tijei centromedulare distruge mduva osoas i deci o parte
din vascularizaia cortical. Dup cteva zile apare o neovascularizaie
cortical, care acoper aceast pierdere iniial.
Absena abordului direct al focarului de fractur joac un rol important
deoarece se evit deperiostarea i deci devitalizarea fragmentelor, ca i
riscul de infecie.

Fig.2 Fixatorul extern

Osteosinteza cu tije elastic centromedular realizeaz alinierea focarului de fractur, fr a asigura
un control strict al micrilor la nivelul focarului. Acest tip de osteosintez este folosit n
localizrile epifizare ale fracturilor sau la copii, cnd trebuie evitat lezarea cartilajului de cretere.
Fixatoarele externe constituie un mijloc de osteosintez care evit punerea n contact a focarului
de fractur cu un material, stabilizarea realizndu-se la distana de focar. Acest sistem se folosete
9
cnd riscul infecios este mare, ca n fracturile deschise prezentate tardiv, fracturile deschise a cror
nchidere este greu de realizat sau n relurile dup infecii osoase.
Pontajul focarului de fractur este obinut prin montarea uneia sau mai multor bare longitudinale n
axul segmentului osos care unesc dou sau mai multe grupe de fise inserate n os, de o parte i de
alta a fracturii (Fig. 2).
Exist dou tipuri de fixatoare: rigide, care folosesc
fie i un tutore extern (modelul Orthofix) i fixatoare
circulare elastice (tip Ilizarov).
Fixatorul extern evit infecia prin absena deschiderii
focarului de fractur i prin absena unui material strin
n contact cu focarul.
Fixatorul extern are dezavantajul c uneori las un
spaiu interfragmentar, ceea ce poate duce la ntrzieri
n consolidare. Acest inconvenient poate fi evitat prin
dinamizarea focarului datorita utilizrii barelor
telescopice, ca in cazul fixatorului tip Orthofix.

Fixatorul extern Ilizarov (Fig 3) se bazeaz pe o
concepie global biologic i mecanic a fixrii
externe. El utilizeaz broe subiri transfixiante
meninute cu ajutorul unor cercuri rigide, care la rndul
lor sunt unite ntre ele prin tije longitudinale. Acest
sistem permite ncrcarea imediat a membrului, care
este de altfel recomandabil pentru ameliorarea i
accelerarea consolidrii.

Fig.3 Fixatorul Ilizarov

De asemenea, fixatorul permite i alungirea membrelor, corectarea axelor membrelor, precum i
corecia deformrilor la nivelul cartilajului de cretere. Ilizarov a artat c este posibil sa efectum o
traciune asupra unui calus n formare, care se poate alungi i consolida n acelai timp.

1.5. Formarea calusului
1.5.1. Consolidarea osului cortical
Parcurge mai multe etape.
10

1.5.1.1. Perioada de unire

Fracturile i consecinele lor precoce
Traumatismul provoac o sngerare a extremitilor fracturate i a prilor moi nconjurtoare.
Cheagul sangvin format rapid iniiaz o reacie inflamatorie acut, cu apariia exsudatului plasmatic
i leucocitar. Histiocitele i mastocitele apar n primele ore i realizeaz un proces de fagocitoz a
resturilor celulare.
Proliferarea celular
Debutul sau are loc la aproximativ 8 ore dup traumatism i atinge un maximum la 24 de ore,
interesnd att periostul, ct i esuturile periferice.
Proliferarea vaselor periosoase formeaz vascularizaia extraosoas, responsabil de restabilirea
continuitii vasculare, ntrerupt de energia impactului i de deplasarea fragmentelor.
Fibroblatii, lipoblatii i substana fundamental formeaz noul esut conjunctiv, osteoblatii i
condroblatii formeaz matricea osoas i cartilaginoas, iar celulele mastocitare i leucocitele sunt
prezente, formnd suportul acestui proces.
n acest stadiu, extremitile osoase nu particip la proces, deoarece osul este mort, fapt confirmat i
de lacunele osteocitare prezente. Necroza osoas va fi invadat ulterior de lizozomii
polimorfonuclearelor.
Calusul moale
Celulele precursoare sensibilizate i factorii mediatori locali induc producerea noilor celule care se
vor diferenia i vor forma noile vase sangvine, fibroblatii, substana fundamentala i celulele de
susinere, aparnd un esut de granulaie moale, dispus n spaiul interfragmentar.
Ulterior, osteoblatii vor elabora o matrice organic numit substant osteoid, care conine fibre de
colagen dispuse neregulat. De asemenea, procesul de mineralizare al matricei organice se afla tot
sub controlul osteoblatilor.
Acest esut se numete calus primar si el va crete progresiv n direcia focarului de fractur, cele
doua fragmente unindu-se pentru a asigura o stabilitate temporar.
Calusul moale poate fi vizualizat pe radiografie n a treia sptmn de la traumatism, prezentndu-
se ca un inel care nconjoar fiecare fragment fracturar. Frecvent are forma de moned, cu septuri
fibroase ce converg n mijlocul spaiului fracturar.
Calusul dur se formeaza prin mineralizarea complet a calusului moale. Procesul este mai lent la
aduli i n cazul osului cortical. Radiografia arat o cretere progresiv a densitii spaiului
interfragmentar.

11
1.5.1.2. Perioada de remodelare

O dat ce unirea celor dou fragmente s-a finalizat, osul neoformat trebuie s-i adapteze structura
pentru noua sa funcie.
Transformarea osului imatur n os lamelar cu structur spaial se produce n condiii de ncrcare
funcional, care asigur orientarea corect n spaiu a fibrelor de colagen.
Remodelarea cuprinde un proces simultan de resorbie osteoclastic i de alipire osteoblastic,
acompaniat de neoformare vascular.
Perioada de modelare dureaz pn ce osul i recapat forma sa original, dinaintea fracturii, prin
resorbia calusului extern. Acest proces este lent, dureaz civa ani i este ntotdeauna incomplet la
aduli.
1.5.2. Consolidarea osului spongios
1.5.2.1. Perioada de unire
Proliferarea celulelor care ocup spaiile intertrabeculare este mai pronunat n prezena mduvei
osoase hematopoetice din osul spongios, unirea fragmentelor osoase producndu-se precoce.
Perioada de remodelaj
Fracturile osului spongios se consolideaz mai rapid dect cele ale osului cortical. Remodelajul
conduce la reapariia dispoziiei normale a traveelor osoase.

1.5.2.2. Rolul diferitelor structuri n formarea calusului
Rolul periostului
Periostul are o capacitate osteogenic dependent de conservarea vascularizaiei sale, de
proximitatea unui os viabil i de posibilitile sale de interaciune cu o suprafa receptiv.
Rolul endostului
Endostul este o membran care tapiseaz faa intern a corticalei osoase, compus din osteoblati cu
rol n osteogenez.
Rolul mduvei osoase
Este bine cunoscut faptul c celulele mduvei osoase sunt osteoformatoare, chiar dac acestea sunt
transplantate.
Rolul extremitilor fracturare
Extremitile fracturare se necrozeaz, gradul necrozei depinznd de deplasarea iniial. Cu toate
acestea, extremitile joac un rol pozitiv, prin stabilizarea temporar pe care o antreneaz.
Celulele osteoformatoare sunt produse prin stimularea potenialului osteogenic al periostului,
endostului i a celulelor mduvei osoase i prin apariia celulelor osteoformatoare pornind de la
celula de origine fibroblastic.
12
Modificri vasculare
In cazul unei fracturi, apare o vasoconstricie care permite hemostaza spontan a vaselor. Odat cu
nceperea fazei de organizare a cheagului, apare o vasodilataie i o multiplicare a capilarelor care
invadeaz progresiv esutul neoformat. Hipervascularizaia local favorizeaz proliferarea celular
i formarea osului.
Metabolismul calusului
Au fost puse in eviden numeroase enzime care intervin n formarea calusului: glicogenaze,
citocromoxidaze, hidrolaze, glicogensintetaze.
Biochimia calusului
Ca i osul, calusul conine, n proporii variabile, proteoglicani, colagen, substane minerale i ap.

1.6. Factori care influeneaz consolidarea fracturilor
Factori circulatori
Anemia nsoit de hipovolemie antreneaz o diminuare a elasticitii osului i o ntrziere n
consolidare, acelasi efect avndu-l i hipoxia cronic.
Factori hormonali
Hormonii care stimuleaz consolidarea sunt reprezentai de hormonul de cretere hipofizar (GH) i
tiroxina, iar ACTH-ul are efecte inverse.
Factori nutriionali
O alimentaie cu un coninut normal n vitamina C (necesar sintezei colagenului), calciu i
vitamina D poate rspunde necesitilor metabolice ale osului fracturat.
Factori mecanici
Efectele imobilizarii asupra masei osoase
Imobilizarea provoac o pierdere osoas cu att mai important cu ct osul este situat mai distal.
Efectele imobilizrii depind de vrsta pacientului i de natura osului fracturat (compact sau
spongios). Observaiile clinice confirm existenta osteoporozei de neutilizare, fiind bine cunoscut
pierderea masei osoase dup o imobilizare gipsat prelungit, ca i reconstituirea incomplet a
masei osului dup o neutilizare prelungit.
Mobilizarea intempestiv mpiedic consolidarea, compresiunea interfragmentar crescnd
stabilitatea, dar nu i osteogeneza.
1.6.1. Concepii actuale privind consolidarea fracturilor
Stimulul iniiator
Formarea esutului de granulaie, a calusului i debutul activitii de remodelaj-modelaj necesit
activarea celulelor precursoare, care duce la apariia, diferenierea i organizarea acestor noi
13
populaii celulare. n esen, aceste mecanisme de activare-difereniere-organizare controleaz
localizarea, data de apariie, cantitatea, viteza i durata consolidrii.
Factorul biochimic care induce apariia celulelor osteoformatoare este denumit proteina osoasa
morfogenetic (BMP-bone morphogenetic protein).
Sub influenta acestui factor are loc diferenierea citospecific, care cuprinde 4 etape:
activarea si proliferarea celulei mezenchimatoase care provine din esutul
perivascular,
formarea cartilajului,
formarea osului primitiv i
formarea osului lamelar.
1.6.1.1. Originea celulelor care formeaz calusul
Originea osteoblatilor
Conform ipotezelor actuale, celulele liniilor osteogenice, care regrupeaz osteoblatii i
condroblatii, deriv dintr-o celul surs a stromei medulare.
Originea osteoclastelor
Osteoclastele provin dintr-o celula mezenchimatoas, avnd un rol activ n remodelajul osos
adaptativ.
Dac periostul este intact, poriunea sa profund se divide, formnd osteoblati i osteocite, cu
apariia rapid a unui calus solid. Aceste cazuri rare apar n fracturile cu deplasare mic sau la copii.
Daca periostul este ntrerupt, exist dou fronturi periferice ale calusului, care se apropie si se unesc
progresiv.
1.6.1.2. Consolidarea n cazul tratamentului chirurgical
Reducerea chirurgical i fixarea intern nu accelereaz consolidarea, dar previn formarea unui
calus vicios i permit o mobilizare precoce a articulaiilor adiacente.
Osul spongios este cel mai valoros stimulator al osteogenezei, grefoanele spongioase favoriznd
consolidarea fracturilor. De asemenea, elementele celulare transplantate mpreun cu osul sunt la fel
de importante n acest proces.
Concluzie
Consolidarea osului este format dintr-un lan de procese biologice ce includ factori de cretere,
substane inductoare, hormoni, fenomene vasculare, dar si procese mecanice reprezentate de
solicitri ale osului in ncrcare sau n timpul utilizrii membrului.

1.7. Fracturile diafizare ale adultului
Diafiza oaselor lungi corespunde poriunii mijlocii, situat ntre cele dou extremiti epifizare.
14
O seciune transversal a axului diafizar ne permite s observm c diametrul diafizei nu este
constant, canalul medular lrgindu-se progresiv ctre extremiti. Canalul medular diafizar nu
conine mduv osoas hematopoetic (localizat la nivelul epifizelor), ci mduv osoas gras i
vase de origine medular.
Osul cortical urmeaz o evoluie diferit n cursul vieii individului. Astfel, mbtrnirea antreneaz
o resorbie progresiv fiziologic a corticalei. Aceast diminuare a grosimii corticalelor apare i n
cazuri patologice, ca de exemplu n timpul imobilizrilor prelungite care duc la apariia
osteoporozei de imobilizare, mult mai accentuat n cazul osului spongios faa de osul cortical.
Vascularizaia osului diafizar are origine dubl: vascularizaia endosteal este format din artera i
vena medular central situat la nivelul mduvei grase diafizare i vascularizaia periostal,
compus din vasele nutritive i vasele interfasciculare ale muchilor care se inser pe diafiz.
Aceste dou sisteme vasculare sunt anastomozate prin intermediul reelei capilare intracorticale,
care joac un rol primordial, deoarece lezarea unuia dintre sistemele de nutriie nu provoac necroza
osoas, pentru c aportul sangvin este preluat de sistemul complementar.
Proprieti mecanice ale prilor moi peridiafizare
Efectul forelor care acioneaz asupra osului este atenuat n permanena de ctre sistemul muscular,
cu rol protector, contracia muscular permind osului s reziste la anumite tipuri de solicitri.
Perturbarea acestui echilibru de fore ale sistemului osteomuscular explic apariia fracturilor de
oboseal n cazul hipotoniei musculare sau a fracturilor prin smulgere datorate unei contracii
musculare excesive.
De gradul lezrii prilor moi n cadrul traumatismului depinde i consolidarea fracturilor. Astfel,
leziunile ntinse cutanate, contuziile puternice cu decolri musculare sau cutanate, leziunile
vasculare sau nervoase asociate sunt complicaii de temut, care duc la ntrzieri n consolidare,
ntunecnd prognosticul funcional i vindecarea.
Din punct de vedere microscopic, osul cortical este alctuit din osteoane (sisteme haversiene)
formate din 4-20 lamele osoase concentrice. Lamela conine substana fundamental calcificat
(apatita), un numr considerabil de fibrile de colagen cu structura tubular i celule osoase
(osteocite) anastomozate ntre ele.
Proprietile mecanice ale diafizei
Macroscopic, diafizele au o structur tubular, care le confer o rezisten crescut la flexie i
torsiune.
Osul este un material anizotrop, adic este mai rezistent la forele de compresiune dect la cele de
traciune i vscoelastic, fiind mai rezistent la eforturi rapide dect la eforturi lente.
15
Microscopic, structura osului cortical explic comportamentul su mecanic, deoarece compusul
mineral (apatita) este responsabil de rezistena la compresiune, iar compusul organic (colagenul) de
rezistena la traciune.
1.7.1. Clasificarea fracturilor
1.7.1.1. Traumatismele mecanice
Fracturile se pot produce dac fora aplicat asupra osului este violent i unic sau dac aceast
for este mai slab i se repet n timp.
Mecanismul de producere al fracturilor poate fi direct, cnd fractura se produce la locul de impact
(de exemplu un oc violent sau o strivire) sau indirect, cnd fractura apare la distan de zona de
impact.
Mecanisme elementare
Compresiunea este frecvena i presupune existena a dou fore de sens contrar, aplicate
perpendicular pe axul longitudinal al diafizei.
Traciunea este rar intlnit, forele acioneaz n axul diafizei dar divergent ctre cele dou epifize,
realiznd iniial o alungire a osului, apoi ruptura sa.
Flexia este mecanismul cel mai frecvent ntlnit, realiznd o deformare a diafizei prin aplicarea unei
fore perpendiculare pe axul longitudinal. Deformarea produs creeaz o ncurbare a diafizei.
Corticala de pe faa convexa este solicitat n traciune, iar cea de pe faa concav n compresiune.
Forfecarea este produs de un cuplu de dou fore care acioneaz n planuri paralele i
perpendiculare pe axul diafizar, avnd direcii opuse. Este un mecanism rar ntlnit.
Torsiunea este frecvent i este reprezentat de un cuplu de dou fore circulare (rotatorii) opuse,
care acioneaz n planuri paralele i perpendiculare pe axul diafizei.
Mecanisme asociate
Mecanismele elementare descrise anterior se combin n cele mai
multe cazuri i realizeaz o diversitate de leziuni complexe
diafizare. Exist ntotdeauna o relaie de proporionalitate ntre
complexitatea fracturii i cea a mecanismului de producere.
Alte tipuri de traumatisme
Fracturile diafizare pot apare i in cazul contraciilor musculare
puternice din tetanos, epilepsie, electrooc sau n cazul iradierii, prin
fragilizarea osoas datorat mielosclerozei sau necrozei osoase.

Fig. 4. Fracturile complete
16
Tipuri de fracturi diafizare
a) Fracturile incomplete sunt rare la adult si sunt reprezentate de fracturile de oboseal dup
eforturi fizice repetate sau pe un teren osteoporotic, prin fragilizarea progresiv a corticalei (de
exemplu, fractura de col a metatarsianului II apare n timpul marurilor prelungite).
b) Fracturi complete (Fig 4)
c) Fracturi simple
Fracturile transversale au un traiect de fractura transversal, mai mult sau mai puin perpendicular pe
axul diafizar, fiind relativ stabile din punct de vedere al celor dou fragmente osoase. Membrana
interosoas de la nivelul antebraului sau gambei este ntotdeauna rupt n acest tip de fractur, ceea
ce face ca fracturile transversale s fie instabile din punct de vedere ligamentar.
Fracturile n K apar n cazul traumatismelor care acioneaz perpendicular pe diafiz i realizeaz
un traiect primitiv transversal care ulterior va deveni divergent i va detaa un al treilea fragment
osos, de forma triunghiulara.
Fracturile oblice au un traiect de fractur nclinat fa de orizontal.
Fracturile spiroide sunt produse printr-un mecanism de torsiune, producnd un traiect de fractura
helicoidal (spiralat).
d) Fracturile complexe izoleaz un segment intermediar ntre cele dou traiecte de fractur, care
pot fi oblice sau transversale.
e) Fracturile cominutive cuprind toat circumferina osoas i sunt deosebit de instabile.
Tipuri de deplasri
a) Absena deplasrii presupune un mecanism lezional cu o energie cinetic mic, dar deplasarea
secundar ulterioar a fragmentelor nu poate fi exclus n acest caz.
Fig.5 Tipuri de deplasri
17

b) Deplasrile elementare (Fig. 5) pot apare n axul transversal prin angulaie sau translocaie i n
axul longitudinal, prin scurtare, nclecare sau rotaie.
Stabilitatea fracturilor depinde de prezenta membranei interosoase. Astfel, o fractura transversal
a celor dou oase ale gambei, n care membrana interosoas este rupt, este instabil, putndu-se
deplasa secundar, pe cnd o fractur spiroid a acelorai dou oase, n care membrana interosoas
este intact, poate fi redus manual si stabilizat.
Diagnosticul clinic
Inspecia arat deformarea caracteristic fiecrui tip de fractur, care poate fi mascat de prezena
edemului. Echimozele sau flictenele cutanate pot apare mai tardiv.
Palparea nu va consta din cutarea mobilitii anormale sau a crepitaiilor osoase deoarece aceste
manevre sunt deosebit de dureroase i pot deteriora structurile anatomice.
Scopurile examenului clinic
Examenul clinic va depista si prezena zonelor de contuzie cutanat, care pot evolua ctre necroz.
Compresia cutanat trebuie evitat prin reducerea fracturii cu ajutorul unei traciuni simple n axul
diafizar, nainte de a imobiliza membrul ntr-o atel provizorie.
Dac la nivelul tegumentului exist o plag ntins, exist posibilitatea ca fractura s fie deschis i
n acest caz plaga va fi pansat, membrul va fi imobilizat pe o atel radiotransparent i se va
institui un tratament intravenos cu antibiotice, precum i tratament antigangrenos i antitetanic.
Se vor cuta sistematic eventualele complicaii vasculare prin examinarea prezenei pulsului distal
i aprecierea coloraiei si temperaturii extremitilor, precum i prezena complicaiilor nervoase,
prin testarea motricitii i sensibilitii distale a membrului fracturat.
Diagnosticul radiologic
Se vor efectua cel puin dou radiografii (de faa i de profil), iar explorarea osului traumatizat va
cuprinde i extremitile epifizare, pentru a depista o eventual fractur asociat articular.
Bilanul radiografic confirm diagnosticul, preciznd traiectul de fractur i prezena deplasrii
fragmentelor. Se vor inspecta i esuturile moi, care pot arta modificrile esuturilor celulare
subcutanate (edemul traumatic) sau prezena hematoamelor compresive.
Patologia traumatic diafizar a oaselor lungi recurge rar la alte metode de investigaie mai
moderne, precum tomodensitometria sau rezonana magnetic nuclear. De asemenea, suspiciunea
prezenei unui hematom compresiv poate justifica efectuarea unei ecografii. Pentru confirmarea
diagnosticului.

18
Evoluie
Consolidarea unei fracturi dureaz n medie 1-4 luni n absena complicaiilor. Din punct de vedere
radiologic, consolidarea este terminat cnd densitatea zonei fracturare este asemntoare cu cea a
osului sntos, situat la distan de focar.
Studiile recente ecografice pot urmri n timp maturarea calusului diafizar, prin aprecierea densitii
i a evoluiei structurii acestuia.
Patologia consolidrii fracturilor poate fi exprimat printr-o ntrziere tranzitorie n consolidare (n
cazul vrstnicilor, osteoporozei) sau prin apariia unui calus hipertrofic datorit unei osteogeneze
perifracturare indus de exemplu de administrarea de cortizon. Persistena calusului hipertrofic
periostal poate fi determinat i de micromicrile de tip angular, care apar ntre fragmentele
osoase.

1.8. Complicaiile fracturilor
1.8.1. Complicaii imediate
Leziunile cutanate influeneaz negativ prognosticul fracturii, deoarece conduce la apariia infeciei
focarului.
Deschiderea focarului de fractur reprezint leziunea cea mai grav.
Contuzia cutanat este dificil de recunoscut din punct de vedere clinic i poate evolua ctre o escar
secundar.
Decolarea tegumentar (avulsia) creeaz un hematom subcutanat cu risc de necroza ischemic
cutanata i de deschidere secundar a focarului de fractur.
Leziunile musculo-periostale sunt variabile i pot conduce, n funcie de gravitate, la ischemie
osoas cu compromiterea consolidrii, ischemie cutanat sau a membrelor prin suprimarea
circulaiei colaterale.
Leziunile vasculare grave sunt reprezentate de secionarea complet sau ruptura subadventicial a
arterei cu tromboza secundar, care necesit restabilirea de urgen a continuitii vasculare, dup
stabilizarea focarului de fractur.
Leziunile nervoase nsoesc frecvent leziunile vasculare, iar nervul poate fi supus unei compresii,
contuzii, rupturi sau elongaii. Sutura nervului trebuie realizat numai dup stabilizarea chirurgical
a focarului de fractur.
1.8.2. Complicaii secundare
Infecia secundar poate fi acut i n acest caz tratamentul trebuie instituit precoce (debridare,
excizie larg a esuturilor infectate i necrozate, drenaj aspirativ i antibioterapie) sau poate fi
torpid, datorit unei antibioterapii necorespunztoare.
19
Sindroamele ischemice ale lojelor sunt descrise la membrele superioare (sindromul Volkmann) si
inferioare, avnd ca sediu de elecie antebratul i gamba. Lojele musculare de la acest nivel sunt
inextensibile i de aceea apariia edemului va antrena rapid o diminuare pn la dispariia
vascularizaiei nervilor i fibrei musculare.
Dac apar semnele clinice ale acestui sindrom (durere, induraie, deficit senzitivo-motor), se va
msura presiunea tisular (interstiial) i se vor efectua de urgen aponevrotomii largi de
decomprimare a lojelor musculare.
Complicaiile embolice sunt mai frecvente n cazul fracturilor diafizare ale oaselor lungi ale
membrelor inferioare. Riscul trombozei venoase i a emboliei pulmonare justific tratamentul
anticoagulant preventiv n cazul pacienilor care prezint risc trombo-embolic (obezitate, prezena
varicelor, imobilizarea prelungit la pat).
Embolia gras este mai rar i apare n cazul pacienilor cu fracturi de femur i tibie, dac acetia
sunt imobilizai intempestiv.
Deplasrile secundare apar n cazul fracturilor instabile, tratate incorect ortopedic sau chirurgical.
Necroza cutanat poate apare n zonele cu contuzii sau decolri ale tegumentului sau n cazul unei
deplasri secundare sub gips cu apariia ulterioar a escarelor. In aceste cazuri este necesar un
tratament chirurgical de acoperire cu lambouri cutanate.
Complicaiile neurologice sunt reprezentate de compresiunea sau de nglobarea unui trunchi nervos
ntr-un calus voluminos i apar frecvent n teritoriul nervului radial, dup o fractur diafizar
humeral.
1.8.3. Complicaii tardive
ntrzierile de consolidare sunt datorate unei imobilizri insuficiente a focarului de fractur. Din
punct de vedere clinic remarcm mobilitatea focarului de fractur, apariia durerilor la imobilizare i
prezena semnelor inflamatorii locale, iar din punct de vedere radiologic calusul este slab vizibil.
Pseudartrozele aseptice reprezint absena definitiv a consolidrii, ceea ce duce la crearea unei
articulaii false (pseudoarticulaie).
La nivelul focarului de fractur exist o mobilitate persistent, dureroas, dar semnele inflamatorii
locale lipsesc. Din punct de vedere radiologic, remarcm prezena unui spaiu interfragmentar,
traiectul de fractur fiind nc vizibil.
Pseudartrozele apar in cazul fracturilor multifragmentare, cominutive, cu mare deplasare sau n
cazul unei erori terapeutice (manipulri repetate n cursul tratamentului ortopedic, deperiostri
excesive, reduceri insuficiente).
Calusul vicios apare n fracturile care s-au consolidat n poziie vicioas datorit unei reduceri
incomplete sau unei deplasri secundare.
20
Dac localizarea calusului vicios este la nivelul antebratului, este limitat prono-supinaia, iar la
nivelul membrelor inferioare este modificat axul mecanic, ceea ce poate conduce la apariia artrozei
la nivelul articulaiilor nvecinate.
Infecia tardiv
Pseudartrozele infectate asociaz dou complicaii evolutive majore (infecia i neconsolidarea) i
sunt tratate prin stabilizarea focarului de pseudartroz, dublat de asanarea focarului osteitic.
Osteitele reprezint infecii osoase cronice care evolueaz la nivelul unui focar de fractura deja
consolidat. Tratamentul are drept scop eradicarea procesului septic.

1.8.4. Tratamentul fracturilor diafizare
Obiectivul comun al diferitelor metode de tratament al fracturilor diafizare este obinerea
consolidrii fr apariia complicaiilor, restabilirea funciei segmentului i reducerea incapacitii
de munc i a sechelelor funcionale.
Tratamentul ortopedic
Extensia continu necesit o bro transosoas montat percutan, distal de focar, fixat la o
potcoav la captul creia se suspend o greutate care realizeaz o traciune permanent.
Extensia continu se folosete n cazul polifracturilor i politraumatismelor, cnd pacientul este
spitalizat pe o perioad lung de timp.
Metoda Bohler presupune reducerea manual sau pe o atel, urmat de o imobilizare ntr-un aparat
gipsat mulat. Pentru a asigura stabilitatea reducerii, articulaiile adiacente sunt de asemenea
imobilizate n aparatul gipsat.
Inconvenientul major al acestei tehnici este imobilizarea prelungit a articulaiilor, care favorizeaz
staza venoas prin absena contraciilor musculare, ceea ce explic frecvena crescut a
tromboflebitelor membrului inferior, precum i apariia redorilor articulare, amiotrofiei i
tulburrilor trofice.
Pentru a evita apariia redorilor articulare, se pot plasa dou broe transosoase percutanate la
distana de focarul de fractur n zonele metafizare (proximal i distal) i apoi broele se vor
ngloba n aparatul gipsat. Aceasta metod, aplicabil fracturilor de gamba i fracturilor instabile ale
epifizei distale radiale, se numete traciune bipolar divergent.
Tratamentul chirurgical cuprinde dou concepii majore: osteosinteza rigid cu plac sau fixator
static ce conduce la formarea unui calus endostal i realizeaz o reconstrucie osoas prin remodelaj
osteonal. Osteosinteza elastic cu broe sau tije centromedulare are dezavantajul ca lezeaz vasele
endomedulare, dar conduce la formarea unui calus periferic periostic i la reluarea precoce a
stimulrilor mecanice axiale favorabile reconstruciei osteonale.
Osteosinteza intern cu focar deschis
21
uruburile sunt indicate n fracturile spiroide sau oblice lungi.
Plcile cu uruburi sunt implante rigide, folosite n cazul fracturilor transversale sau cu cominuie
minim. Compresiunea focarului de fractur este realizat prin utilizarea plcilor autocompresive.
Osteosinteza intern cu focar nchis folosete implante (broe, tije) introduse n canalul medular la
nivelul epifizei, la distana de focarul de fractur diafizar.
Broele elastice centromedulare sunt frecvent folosite n fracturile diafizei humerale
Tijele centromedulare rigide (Kuntscher, Grosse, Kempf) se introduc n canalul medular cu ajutorul
alezajului (care realizeaz calibrarea poriunii medii a canalului medular, ceea ce conduce la o mai
buna stabilizare a montajului).
Caracterul instabil al focarului de fractur justific folosirea zvoririi tijei cu ajutorul uruburilor
introduse proximal i distal. Acest lucru permite controlul simultan (blocarea) al telescoprii i
rotaiei fragmentelor.
Dinamizarea reprezint transformarea montajului static zvort ntr-un montaj dinamic, prin ablaia
unuia dintre uruburi, ceea ce favorizeaz corticalizarea calusului prin solicitrile mecanice de
ncrcare n timpul mersului.
Osteosinteza extern cu fixator
Fixatorul este o metod de imobilizare extern care utilizeaz fie filetate de diametre variabile,
introduse percutan n cele dou fragmente osoase. Aceste fie sunt solidarizate ntre ele i permit
reducerea i imobilizarea focarului de fractur.
Indicaia clasic a fixatorului extern este fractura deschis cu leziuni ntinse ale tegumentului, dar
acesta poate fi folosit i n cazul fracturilor cominutive inchise, fracturilor diafizare cu complicaii
vasculare sau nervoase i al fracturilor infectate secundar.

Rezumatul unitii de curs
Tratamentul ortopedico-chirurgical al afeciunilor aparatului locomotor ia n consideraie factori
care in de rezistena mecanic a osului i procesele de reparare a esuturilor, mijloacele folosite
fiind diverse, n funcie de tipul leziunii i gravitatea acesteia, urmrindu-se o ct mai bun fixare a
esuturilor lezate i o realiniere a acestora, respectndu-le axele anatomice.

22
Unitatea de curs 2. Rolul i importana kinetoterapiei n recuperarea
afeciunilor traumatice i ortopedice ale aparatului locomotor

Relevarea importanei tratamentului kinetoterapeutic n refacerea funcionalitii segmentului lezat.
1. Prezentarea parametrilor generali care ghideaz tratamentul kinetoterapeutic
2. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic
3. Prezentarea caracteristicilor organizrii unei edine de tratament kinetoterapeutic

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor este un proces complex
condus n funcie de tipul afeciunii, caracteristicile morfo-funcionale individuale, gradul de
afectare a esuturilor.

2.1. Organizarea programului de kinetoterapie n afeciunile traumatice i ortopedice ale
aparatului locomotor

n alctuirea programelor de recuperare se iau n considerare o serie de parametri generali i locali.
2.1.1. Parametri generali
Parametrii generali de cea mai mare nsemntate snt :
a) Tipul i specificul deficienei.
Diagnosticul medical complet al afeciunii i localizrii traseaz primele jaloane generale ale
programelor. Recuperarea postoperatorie difer la traumatizai, la reumatici i la encefalopai.
b) Durata bolii i a recuperrii.
Tipul afeciunii impune durate diverse de recuperare si deci alctuirea unui plan de aciune pe
ntinderi variabile.
c) Vrsta deficientului
D indicaii generale asupra naturii programelor de recuperare. La copii se recomand imitaii i
jocuri, la aduli si adolesceni gimnastic, ergoterapie i sport.
d) Capacitatea fizic general
Indic intensitatea programelor de recuperare si se determin cu ajutorul testelor asupra consumului
de Oi n efort, asupra dinamometriei si ergometriei.
Dup testarea capacitii maximale, se alctuiesc programe care solicit 3050% din fora
muscular. Grohmal i Waliki consider c, de exemplu, pentru paraplegici, programele care
23
solicit 30% din capacitatea funcional dau un randament maxim. La Centrul de reabilitare din
Konstancin (Polonia) se consider c intensitatea optim este de 50%.
e) Profesiunea i ramura de sport
Au un important rol orientativ, programele de recuperare urmnd s se alctuiasc n vederea
restabilirii condiiilor optime de munc specifice. Programul de recuperare al unui muncitor
manual este mai ndelungat dect al unui intelectual; de asemenea, acela al unui atlet
comparativ cu al unui trgtor de tir. n raport cu vrsta, distana de la intervenie i starea
general a deficientului, programul zilnic de lucru poate varia ntre 2 si 6 ore. Din acest
punct de vedere, bolnavii se pot mpri n trei grupe :
puternici, care lucreaz 6 ore zilnic ;
mijlocii, care lucreaz 4 ore zilnic ;
slabi, care lucreaz 2 ore zilnic.
ncadrarea bolnavilor n aceste trei categorii, se face pe baza unui examen medical
completat cu testri asupra capacitii funcionale la efort (consum O
2
, ergografie,
dinamometrie etc.).
Programul zilnic al bolnavilor slabi" poate fi alctuit, de exemplu, dintr-o edin de
gimnastic respiratorie (care poate ajunge la 30 min., dac afeciunea principal este respiratorie), o
edin de exerciii fizice terapeutice selective (4050 min.) i o edin de ergoterapie (30
min.). La programul bolnavilor mijlocii" si al celor puternici" se pot aduga edine de
sport i dans.
Parametri locali
Parametrii locali ce trebuie luai n considerare snt urmtorii :
a) Scopul/scopurile recuperrii
n mare, programele se alctuiesc pentru dou grupe mari de deficieni.
- prima grup n care se ncadreaz acei deficieni care nu rmn cu leziuni definitive i
la care scopul este acela de a mbunti progresiv funcia, pn la revenirea la
normal.
- n a doua grup se ncadreaz acei deficieni care rmn cu leziuni organice
sau funcionale definitive i la care scopul este acela de a favoriza crearea unor
mecanisme de compensare care s nlocuiasc, cu maximum de randament, or-
ganele sau funciile pierdute.
Programele de reeducare se alctuiesc conform tipului i specificului afeciunii.
Scopul prim al recuperrii este acela de a ridica ct mai precoce deficientul n poziie
ortostatic i de a-i oferi posibilitatea de micare n aceast poziie(!!!). Imobilizarea la
pat - implicit clinostatismul - agraveaz situaia general a deficientului, favoriznd instalarea
24
stazei venoase generalizate (n special n sistemul venos cav) i a tuturor complicaiilor ce
rezult din aceasta (edeme i tulburri trofice ale membrelor, flebotromboze etc.). Simpla
ridicare n poziie ortostatic, dei influeneaz favorabil circulaia venoas de ntoarcere,
nu este suficient.
n lipsa micrilor, n teritoriul venos situat sub planul atrial, se face simit aciunea acceleraiei
gravitaionale asupra patului vascular. Dei parial compensat de o cretere tensional n patul
vascular arterial, acceleraia gravitaional influeneaz defavorabil hemodinamica venoas, n
special a trenului inferior (centur pelvin, membre inferioare). n cazurile n care deficienii prezint
leziuni, cu tot corolarul lor de tulburri trofice, la nivelul membrelor inferioare, aceast influen de-
favorabil este i mai marcat. Dac ns, dup ridicarea n poziie ortostatic, se ncep ct mai
precoce posibil i exerciiile de deambulare, hemodinamica venoas este evident ameliorat.
Mobilizarea segmentelor prin micri, contracia musculaturii scheletice, ct i modificrile
presiunilor intraabdominale i intratoracice (ca urmare a noilor condiii respiratorii solicitate de
micri) atrag o activare a circulaiei de ntoarcere. Tradus n termenii fiziologiei vasculare, se
poate arta c, n clinostatism, presiunea venoas scade, de la periferie spre inim, de la 150 mm
H
2
O, la 5 mm col H
2
O la venele mari (cave), gradient de presiune suficient pentru a asigura circu-
laia de ntoarcere, gradient care, n condiiile unei respiraii profunde, crete de la 150 mm H
2
O,
pn la 225 mm H
2
O, prin reculul esutului pulmonar.
n ortostatism, sngele are tendina s se acumuleze n poriunile declive i mai distensibile ale
patului vascular venos, sub aciunea presiunii hidrostatice i atmosferice. Astfel, presiunea venoas
crete i este egal cu greutatea coloanei de snge, considerat de la nivelul venei i pn la
nivelul atriului drept. De exemplu, la picioare aceasta este de 90 mm H
2
O, situaie pe care o ntlnim
n mobilizarea la marginea patului. n timpul mersului, aceast presiune scade ns la 22 mm
H
2
O datorit aciunii pompei musculare", puse n funciune prin mobilizarea activ a membrelor
inferioare.
Scopurile secundare ale recuperrii sunt legate de prevenirea apariiei tulburrilor posttraumatice
sau postoperatorii locale, care pot contribui la ncetinirea ritmului de vindecare. Aceste tulburri
sunt : edemul, hipotrofia muscular i redoarea articular.
1) Combaterea edemului se realizeaz prin:
- posturri: meninerea membrului n poziie decliv (Trendelenburg), adic ridicat i suspendat pe
atele sau earfe;
- drenaj veno-limfatic: faciliteaz mobilizarea i resorbia lichidelor excedentare din spaiile
interstiiale;
- contracii active (pompa muscular), care faciliteaz circulaia de ntoarcere.
25
2) Hipotrofia muscular se combate n special prin contracii izometrice de scurt durat (5-6
secunde), rapid eficiente, dup prerea autorului, dac sunt nglobate n tehnici FNP.
3) Lupta contra redorilor articulare se bazeaz pe mobilizri articulare precoce, tehnici de terapie
manual.
b) Caracteristicile morfo-funcionale ale segmentului interesat.
Fiecare leziune i fiecare segment are propriile caracteristici morfo-funcionale. Orientarea
programelor de recuperare va fi deci, diferit n cazul unei coxartroze, al unei sinovite de genunchi
sau al unui picior paralitic.
c) Posibilitile de percepie joac de asemenea un rol important i trebuie bine cunoscute. Este, de
exemplu, inutil (dup unii autori: Cl. Baciu) s se aplice stimulri manuale la bolnavii care prezint
tulburri de percepie. Concepiile mai noi ale recuperrii neurologice afirm contrariul: chiar dac
exist aceste tulburri de percepie exist, nu trebuie s se renune la stimularea manual, care se poate
realiza cu vizualizarea micrilor de ctre pacient.
d) Tipul interveniei chirurgicale efectuate difereniaz de asemenea, n special ca durat a etapelor,
programele de recuperare. De exemplu, n cazul unei coxartroze, altfel se vor alctui programele de
recuperare dup o denervare, dup o osteotomie intertrohanterian, dup o intervenie de degajare
muscular total, dup o artrodez sau dup o artroplastie. Ealonarea acestor programe ine cont de
evoluia postoperatorie a bolnavului, att local, ct i general.
n cazul unei evoluii normale, principalele etape, n mare, snt urmtoarele :
1) n primele 24 de ore dup operaie, bolnavul rmne de obicei imobilizat la pat, cu segmentul
operat n poziie procliv, pentru prevenirea apariiei edemelor postoperatorii. n aceast etap, n
care bolnavul se afl nc sub efectele anesteziei i medicaiei antalgice, adesea supus drenajului de
aspiraie postoperatorie, cnd regiunea operat este sensibil, nu se recomand nici un fel de
exerciiu.
2) dup 24 de ore, drenajul aspirativ se ridic i se schimb pansamentul. Din acest moment se
ncep programele de gimnastic general i respiratorie, contraciile izometrice i, atunci cnd este
indicat, posturile alternante.
3) dup 48 de ore, dac segmentul nu este imobilizat n aparat gipsat, se ncep micrile active i
pasive.
4) dup 914 zile se scot firele i se pot ncerca micrile active cu rezisten.
5) dup cicatrizarea plgii i ridicarea ultimului pansament, se trece la programele de recuperare
mai complexe.
26
Din punct de vedere al diferenierilor dup tipul de intervenie practicat, bolnavii se pot mpri, n
mare, n urmtoarele patru grupe :
- bolnavi supui unor intervenii care nu au necesitat osteosinteze ;
- bolnavi cu osteosinteze stabile care nu impun imobilizare postoperatorie n aparat gipsat;
- bolnavi cu osteosinteze relative sau osteoplastii largi, care impun imobilizarea postoperatorie n
aparate gipsate pe perioade de timp diferite ;
- bolnavi cu artrodeze (intervenii care urmresc fixarea definitiv a unei articulaii).
Pentru primele dou categorii de bolnavi, etapele de recuperare mai sus prezentate rmn, n
majoritatea cazurilor, valabile. Pentru celelalte dou categorii ns, etapele se prelungesc fortuit,
datorit imobilizrii, att ct este necesar, i se insist asupra gimnasticii generale i respiratorii.
n cazul n care n cursul evoluiei postoperatorii apar unele complicaii, fie locale (hemartroze,
hematoame, infecii, necroze i dehiscene ale plgii, flebotromboze etc.), fie generale (stri
febrile, complicaii pulmonare, urinare, digestive, cardiovasculare etc.), etapele se modific n
raport cu gravitatea complicaiei.
2.2. Caracteristici generale ale edinei de tratament kinetoterapeutic
Durata unei edine de kinetoterapie este de 4045 minute, dintre care : 10 minute nclzire, 20
25 minute partea fundamental i 10 minute ncheiere.
Programele au un caracter individual i cuprind exerciii adaptate fiecrui caz n parte,
conform antecedentelor deficientului, strii lui generale i locale, evoluiei probabile i scopului
social urmrit.
Programele trebuie presrate cu numeroase exerciii respiratorii, care antreneaz participarea
ampl a ntregului tren superior, expiraiile fcndu-se cu for i zgomot. Elementele exerciiilor
respiratorii reprezint pauze care asigur un efect maximal, deoarece, fiind exerciii simetrice, devin
forme de repaus activ" (Secenov).
Dat fiind complexitatea programelor individuale i necesarul de timp de lucru cu fiecare caz, un
kinetoterapeut nu poate lucra cu mai mult de 1012 bolnavi n cadrul programului su zilnic de
munc. Prezena unui numr mai mare de bolnavi atrage o scdere att a calitii actelor de
recuperare, ct i a timpului alocat fiecrui caz.
TESTRILE FUNCIONALE
Rezultatele programelor de recuperare se testeaz sptmnal, prin metode de explorare i evaluare
proprii kinetoterapiei sau complementare. Cele mai accesibile unui kinetoterapeut sunt metodele
bilanului articular i bilanului muscular. n funcie de natura leziunii, de diagnosticul funcional i
de reinseria socio-profesional urmrit, se impune, de cele mai multe ori utilizarea i altor metode,
precum i a testrii globale a segmentului afectat n cadrul unor gesturi caracteristice profesiunii sau
ocupaiilor pacientului.
27
De foarte mare importan pentru recuperare este i reantrenarea bolnavului la efort, realizat spre
finalul perioadei de recuperare. De exemplu, bolnavul este supus unei probe contracronometru, care
const n parcurgerea unui traseu fix, cu o serie de obstacole pe parcurs. La comanda
kinetoterapeutului, care ncepe s cronometreze, bolnavul se scoal din pat, mbrac halatul,
ncal papucii, deschide ua salonului, iese pe culoar, aprinde lumina, deschide fereastra, urc i
coboar cteva trepte, face slalom printre cteva scaune aezate n ir, se aeaz pe ultimul scaun,
st 2 secunde, se ridic, ocolete o mas, revine spre salon nchiznd fereastra i stingnd lumina,
deschide ua salonului, scoate halatul, las papucii i se culc n pat.
Traseul rmnnd identic, timpul necesar pentru a se realiza toate aceste micri habituale
reprezint un test care, obiectiveaz sptmn, de sptmn, progresele bolnavului.

2.3. Principii ale aplicrii exerciiului fizic terapeutic

Partea general a lucrrii nu poate fi ncheiat fr o adaptare la specificul afeciunilor aparatului
locomotor a principiilor, mijloacelor i metodelor de aplicare a exerciiilor fizice n general.
a) Principii
Primum non nocere", principiul de baz al oricrui tratament medical, vechi ct tiina
medical, este aplicabil i n kinetoterapie i se refer la a nu aplica un tratament dect cu
sigurana de a mbunti starea sntii pacientului i niciodat, sub motivarea de a face ru.
n domeniul aplicrii exerciiului fizic n scop terapeutic, responsabilitatea se mparte ntre medicul
chirurg ortoped i kinetoterapeut. Pentru c baza tratamentului o constituie exerciiul fizic condus i
aplicat de kinetoterapeut, acestuia i revine o parte important de responsabilitate. El este n
permanent legtur cu bolnavul, dozeaz intensitatea tratamentului, urmrete progresele,
colaboreaz permanent cu medicul, n seciile de ortopedie, colaborarea dintre medicul chirurg i
kinetoterapeut trebuie extins la maximum.
Kinetoterapeutul trebuie s aib cunotine ct mai temeinice de aplicare a exerciiului fizic ca
tratament medical i ortopedic i trebuie s dea dovad de tact, de nelegere i apropiere
sufleteasc pentru a ctiga ncrederea bolnavului n mijloacele de tratament.
mpreun cu medicul, decide ntreruperea temporar sau ncheierea tratamentului. Cele mai
frecvente simptoame, care ne avertizeaz asupra consecinelor negative ale tratamentului sunt :
durerea, creterea cantitii de lichid intraarticular, creterea temperaturii locale.
Durerea - manifestare aproape nelipsit cnd este vorba de intervenie chirurgical - trebuie
interpretat, n primul rnd, n funcie de localizarea ei, de cauz, de intensitate, de momentul
apariiei etc. n general, durerea determin contraindicarea tratamentului prin exerciiul fizic.
Apariia durerii oblig la reducerea efortului pn la suprimarea lui (mai ales dac durerea este de tip
inflamator!). Tratamentul de recuperare nceput la momentul oportun i bine condus nu trebuie s
28
provoace durere, aceasta trdnd, de obicei depirea pragului terapeutic util. De regul, aceast
durere poate disprea chiar de la o edin la alta. Mai periculoas este durerea care persist sau
crete de la o edin la alta, caz n care reducerea ritmului, ori chiar ntreruperea temporar a
programului recuperator, se impune. La dispariia durerii, leciile se reiau de la un nivel redus,
urmrindu-se cu cea mai mare atenie gradarea efortului.
Pragul durerii poate fi totui depit uneori - cu pruden, bineneles, mai ales n redorile
articulare dup imobilizri prelungite, n care continuitatea osoas este asigurat (dup consolidarea
fracturilor sau osteotomiilor). Cu asentimentul i participarea bolnavului, la care se adaug
experiena kinetoterapeutului, aceast forare a articulaiei poate ndeprta, deseori, iminena unei
intervenii secundare.
n cazul utilizrii exerciiilor de tonifiere muscular, bolnavul trebuie avertizat de posibilitatea
apariiei unor dureri musculare de tipul febrei musculare. Kinetoterapeutul trebuie ns s tie s
fac, n aceste situaii, diagnosticul diferenial ntre acest tip de durere, care nu necesit intervenii
speciale i durerea aprut, eventual, din cauza unei manipulri greite a structurilor afectate(!!!) i
care are ca substrat contractura muscular reactiv, caz n care se impune reanalizarea situaiei i
depistarea cauzelor (dezalinieri osoase, inflamaii musculare/ligamentare/tendinoase/articulare
etc.).
Principiul precocitii tratamentului.
Tratamentul de recuperare funcional trebuie nceput ct mai devreme cu putin, ntrzierea
atrage dup sine prelungirea duratei tratamentului, cu rezultate mai nesigure. Micrile se ncep
imediat ce starea de sntate permite (efectele anesteziei au trecut, iar evoluia local a plgii este
satisfctoare). Dup interveniile cu anestezii locale sau rahianestezii, aceasta este posibil chiar de
a doua zi ; n cazurile operate cu anestezie general, dup cteva zile.
Exerciiile indicate n aceast perioad se adreseaz extremitilor segmentului lezat, dac nu snt
imobilizate n aparat gipsat, segmentului analog sntos i ntregului organism. Pentru segmentul
lezat, exerciiile se vor limita la contracii statice i exerciii dinamice executate cu pruden.
Tratamentul trebuie nceput cu precocitate i pentru a se preveni apariia si fixarea diverselor
compensri vicioase, mai frecvente la mers i ca atitudine corporal. Suplinirea unor micri cu
ajutorul segmentelor nvecinate, impus de necesitatea menajrii segmentului n cauz, se
datoreaz fie lipsei de for i mobilitate, fie durerilor.
Prin reluarea la vreme a deprinderilor corecte se previn asemenea compensri sau se
nltur, evitndu-se transformarea lor n deprinderi motrice defectuoase, care se terg cu
mare dificultate, meninndu-se mult timp dup rectigarea integral a micrilor.

29
Principiul gradrii efortului.
n kinetoterapie, gradarea efortului este obligatorie i de importan hotrtoare. Cu toate
c intervenia chirurgical afecteaz numai un segment al corpului, ea are drept consecin
scoaterea bolnavului din activitatea zilnic obinuit. Urmrile interveniei i ale
afeciunii care a necesitat intervenia nu pot fi ndeprtate dect treptat.
Pornind de la limita inferioar a posibilitilor normale, uneori de la zero, solicitarea
capacitii funcionale a segmentului afectat crete zi de zi, pentru a-1 reintegra n final n
complexul de micri cotidiene normale. Depirea nivelului funcional de moment este
cea mai mare greeal n kinetoterapie, ea putnd s ntrzie vindecarea.
Efortul localizat la segmentul afectat trebuie s urmeze o curb uor ascendent, att
n cadrul unei edine, ct i de-a lungul ntregii perioade de tratament. Pentru a obine
nsntoirea n cel mai scurt timp, aceast curb trebuie s se situeze ct mai aproape
de limita superioar a posibilitilor funcionale din momentul respectiv.
Trecerile de la uor la greu, de la cunoscut la necunoscut, de la simplu la compus,
reprezint reguli riguroase. Se ncepe cu exerciii elementare, dintre cele mai uoare,
trecndu-se apoi la exerciii mai complexe i din ce n ce mai grele, solicitarea segmentului
respectiv amplificndu-se progresiv.
Dac este posibil, se urmrete chiar depirea nivelului calitilor fizice anterioare
interveniei chirurgicale i deprinderea practicrii exerciiului fizic general i terapeutic.
Principiul continurii tratamentului pn la recuperarea integral. Tratamentul prin
kinetoterapie este, n mod obinuit, de lung durat, ntr- o msur mai mare dect la
oricare alt tratament medical. ntreruperile au ca urmare nu numai prelungirea evoluiei
proceselor de vindecare, ci i un important regres, care este proporional cu durata
ntreruperii. Tendina de degradare a calitilor fizice deja reduse este fireasc i se
manifest ntr-un ritm rapid. Funcionnd fr un nivel de sntate satisfctor, un
segment al corpului se poate degrada, uneori, ireversibil. Tratamentul prin kinetoterapie trebuie
continuat pn la refacerea total a calitilor fizice (n primul rnd fora i mobilitatea).
Programul nu se ntrerupe pn la reluarea activitii de munc i de via normal.
Principiul individualizrii tratamentului.
Diversitatea localizrii, varietatea afeciunilor i a interveniilor chirurgicale i nenumratele
forme de reacii ale organismului la tratamentul prin kinetoterapie oblig la o strict individualizare.
n aceast privin, kinetoterapia se aseamn cu oricare alt tratament medical.
Instituirea tratamentului trebuie s in seama de o serie ntreag de factori, fiecare de importan
major, ce se pot mpri n urmtoarele categorii :

30
a) Factori legai de persoana bolnavului
nainte de orice, bolnavul trebuie cunoscut temeinic, iar tratamentul trebuie individualizat pe baza
datelor personale.
Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile
fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor
marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii
obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra psihicului bolnavului. Imobilizarea uneori n-
delungat, incertitudinea fireasc referitoare la evoluia bolii fac necesar apropierea de bolnav,
ctigarea ncrederii acestuia, ceea ce se realizeaz, mai ales, prin obinerea unor rezultate, fie
chiar relative, nc dup primele edine de tratament.
Bolnavii obinuii cu practica exerciiului fizic n mod organizat, particip cu, incomparabil, mai
mult succes la tratamentul prin kinetoterapie, avnd un aparat locomotor mai bine dezvoltat i
nelegerea mai cuprinztoare a micrii i a efectelor ei. Ei tiu s-si concentreze mai bine for-
ele, au voina mai educat i tiu s se odihneasc ntr-un timp mai scurt.
Posibilitile intelectuale ale bolnavului joac de asemenea un rol important n succesul
recuperrii.
Un nivel intelectual mai ridicat presupune o serie de cunotine din domeniul anatomiei i
fiziologiei sau posibilitatea nsuirii acestora, ceea ce constituie o premis favorabil n
colaborarea cuplului bolnav-kinetoterapeut.
Sexul bolnavului poate condiiona durata tratamentului, prin deosebirile specifice referitoare la
calitile fizice. Mobilitatea se recapt mult mai uor la femei, iar fora la brbai.
Vrsta reprezint un alt factor legat de bolnav, cu influene apreciabile asupra duratei
recuperrii. La copii i la tineri, rezultatele sunt mai sigure i se obin mai uor, spre deosebire de
cei vrstnici, la care vindecarea este mult mai anevoioas.
b) Factori generai de natura interveniei chirurgicale.
Evoluia tratamentului de recuperare este n strns relaie cu intervenia chirurgical. Gradul
acesteia, tehnica aleas, localizarea, imobilizarea pre- i postoperatorie determin durata i
rezultatele recuperrii funcionale.
Atunci cnd intervenia chirurgical intereseaz numai sistemul osos, vindecarea este, n
majoritatea cazurilor, total, fr urmri, iar rectigarea calitilor fizice pretinde o perioad de
timp relativ scurt, dup consolidarea leziunilor.
Localizarea interveniei chirurgicale la nivelul articulaiilor (pri moi, ligamente, capsul, sinovie)
determin o recuperare mai anevoioas i uneori chiar incomplet.
Interveniile chirurgicale localizate pe muchi, tendoane sunt cele mai dificile de recuperat, impun
o imobilizare i un tratament fizioterapie i de recuperare de lung durat.
31
n sfrit, particularitile localizrii anatomice a interveniei determin uneori net durata i
succesul recuperrii. Astfel, cotul rmne articulaia cea mai dificil, traumatismele simple tratate
ortopedic sau chirurgical pretinznd n mod obinuit cteva luni de tratament, iar succesul
aflndu-se deseori sub semnul incertitudinii.
ntre celelalte articulaii nu se poate stabili o ordine a receptivitii la tratamentul recuperator.
De obicei, articulaiile cu mobilitate mare beneficiaz de o rectigare rapid a acestei
caliti. La articulaiile la care fora este calitatea primordial (articulaiile membrelor
inferioare), mobilitatea se recapt mai greu, aceasta fiind expresia creterii elasticitii nu
numai a prilor moi proprii articulaiei (capsul articular, ligamente), ci mai ales a tendoanelor i
muchilor periarticulari (de exemplu : refacerea flexiei dorsale a gleznei, creia i se opune lipsa
de elasticitate a tricepsului sural n urma unei imobilizri ndelungate n flexie plantar).
c) Factori determinai de calitatea tratamentului.
n sfrit, calitatea tratamentului medical aplicat este un factor determinant al duratei
recuperrii, n sensul scurtrii sau prelungirii timpului necesar.
Principalul mijloc al recuperrii n afeciunile aparatului locomotor este exerciiul fizic, sub
multiplele lui forme. Numai prin practica exerciiului fizic se pot recpta forma i calitile
unui segment afectat de imobilizare prelungit sau de un tratament medical prea ndelungat.
Mobilitatea unei articulaii este recuperabil numai prin micri cu amplitudine crescnd,
din ce n ce mai apropiat de normal, iar atonia i atrofia muscular nu pot fi combtute
dect prin exerciii cu rezisten din ce n ce mai mare.

Rezumatul unitii de curs

Tratamentul prin kinetoterapie solicit organismul n totalitatea lui, chiar atunci cnd exerciiile
fizice folosite sunt analitice. Efectul unei contracii musculare se repercuteaz asupra tuturor
marilor funciuni. Suprimarea brutal a independenei de micare, imposibilitatea ndeplinirii
obligaiilor zilnice, au repercusiuni puternice asupra strii funcionale a ntregului aparat locomotor.

32
Unitatea de curs 3. Afeciuni traumatice i ortopedice ale coloanei vertebrale

Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice mai frecvent ntlnite n practica kinetoterapeutului
1. nelegerea contextului patologic al traumatismelor coloanei vertebrale,
2. Prezentarea procedeelor uzuale de tratament ortopedico-chirurgical.
3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic i a ctorva din mijloace

Recuperarea kinetoterapeutic n traumatismele coloanei vertebrale joac un rol esenial n evoluia
i prevenirea sechelelor.

3.1. Fracturile coloanei vertebrale

3.1.1. Traumatismele coloanei cervicale

n ultimii ani s-au nregistrat progrese notabile n ngrijirea traumatismelor coloanei. n primul rnd
acestea se datoreaz unei evaluri mai aprofundate
prin imagerie, graie tomografiei computerizate i
rezonanei magnetice nucleare. Pe de alt parte,
aceast evoluie este consecutiv nfiinrii n rile
avansate de uniti specializate de tratament pentru
traumatizaii vertebrali.
Traumatismele rahisului cervical ridic dou
probleme importante ce trebuie rezolvate de ctre
ortoped. Prima este o reducere precis a leziunilor
osteo-articulare (os-ligamente-disc) urmat de o
contenie (fixare-imobilizare) eficient pentru a
evita suferina radiculo-medular suplimentar
(ulterioar traumatismului cauzal). A doua
problem de rezolvat este tratamentul leziunilor
nervoase asociate uneori leziunilor osteo-articulare.

Fig.6 Traumatism prin hiperflexie.

33

Incidena
Preponderena sexului masculin este net, fiind de 82% din cazuri (ntr-un studiu pe 917
traumatisme vertebrale intre 1961-1982 al unui centru specializat din Bordeaux). n ultimii ani ns,
procentul femeilor a crescut (datorit osteoporozei femeilor n vrst si speranei de via mai
ridicat).
Frecvena maxim (58% din cazuri) se situeaz sub 40 de ani, cu un vrf ntre 20-30 de ani.
Tipul de accident nclin net spre cele de circulaie (67% din cazuri, dintre care 55% de automobil),
accidentele de munc reprezint numai 9,5% din cazuri, n timp ce defenestrrile furnizeaz 3% din
fracturile coloanei cervicale.
Raportat la populaie, n Frana se nregistreaz 35 de fracturi de coloana cervical la 1 milion de
locuitori, din care 18 cazuri nsoite de tetraplegie (paralizie a membrelor superioare i inferioare).

3.1.1.1. Mecanisme de producere
O clasificare practic trebuie s faciliteze inelegerea mecanismelor de producere a leziunilor.
Vectorii forei (direcia) cei mai frecveni se afl n planul sagital (antero-posterior), n flexie sau
extensie a coloanei cervicale. La acetia se adaug vectori de rotaie, de nclinaie lateral sau de
translaie. Secvenele se pot succeda (extensie-flexie sau invers) n lovitura de bici (whiplash
injury).
Traumatismele n hiperflexie (Fig. 6) rezult dintr-o decelerare brutal a corpului (tamponare
frontal n autoturism), o lovitura in regiunea occipital sau o cdere n vertex. n aceste cazuri,
brbia se blocheaz pe stern. Coloana anterioar a rahisului cervical este comprimat, n timp ce
arcurile posterioare sunt solicitate n traciune. Primele se vor rupe mijloacele de unire posterioare
(ligamentele interspinoase, capsula i ligamentele articulaiilor zigo-apofizare). n acest caz avem o
entors benign stabil (entorsa=lezare capsulo-ligamentar).

Ruptura prii posterioare a discului intervertebral a ligamentului vertebral comun posterior (situat
in canalul medular i care unete posterior corpii vertebrali ntre ei) agraveaz entorsa. Cnd aceasta
coloana mijlocie cedeaz (Fig.7) , vertebra supraiacent (de deasupra leziunii) basculeaz nainte si
antreneaz o subluxaie a faetelor articulare (dintre apofizele articulare). Aceste entorse grave se
datoreaz unei rupturi complete a tuturor elementelor (capsula-ligament-disc).

34

Fig.7 Segmentul vertebral mijlociu: -peretele vertebral posterior
- cei doi pediculi
- masivele articular
- lamele vertebrale
Dup traumatism, cnd vertebrele pot reveni spontan la poziia normal, radiografia standard nu
prezint semne patologice. Aceasta face ca ele s treac neobservate pentru un chirurg neavizat. Se
consider c 30-50% din deplasrile secundare ale coloanei cervicale provin din ignorarea unei
entorse grave.

Fig. 8 Criterii radiologice de entors grav:
1. decalaj de 3mm al pereilor posteriori
35
2. departare anormal a proceselor spinoase
3. descoperire >50% a suprafeelor articulare
4. angularea >15 a pereilor posteriori
Dimpotriv, dou radiografii de profil n dinamic (n flexie i extensie) pun n eviden
instabilitatea. Modificrile care apar sunt: o distan mai mare ntre apofizele spinoase, alunecarea
parial a corpului vertebral spre anterior, pierderea paralelismului apofizelor articulare (Fig. 8).
Cnd fora de flexie este mai important, poate apare o luxaie anterioara a vertebrei supraiacente,
cu ncalecarea bilaterala a faetelor articulare: faeta superioar sare peste faeta inferioar. n
cursul traumatismelor prin flexie, pot apare i fracturi ale apofizei odontoide, cu deplasare
anterioar.
Dac la mecanismul de hiperflexie se adaug o
compresie vertical, se produce o fractur a corpului
vertebral, o tasare cuneiform sau chiar o fractur-
luxaie numit de obicei tear-drop, care este
leziunea caracteristic a traumatismelor cervicale.

Fig. 9 Leziune medular prin flexie.

Mecanismul leziunilor neuro-logice (Fig. 9) rezid n elongaia mduvei n flexie, partea sa poste-
rioar fiind cea mai alungit. Ruptura adevrat a mduvei este rar (15% din cazuri). Ea se
asociaz cu o compresie anterioar a fragmentului osos din corpul
vertebral sau cu o compresie prin hernierea discului. Aceasta
compresie determin o ischemie (diminuarea pn la dispariia
fluxului sangvin) a vaselor medulare anterioare.

n practic, ndeprtarea chirurgical a compresiunii anterioare
permite limitarea leziunilor legate de ischemie. Aceasta constituie
caracteristica de urgen a reducerii deplasrilor, ca i controlul
dispariiei compresiunii prin mielografie, TC sau RMN. Dac
manevrele de reducere ortopedic nu sunt eficiente, este indicat
decompresia chirurgical.

Fig.10 Traumatism prin hiperextensie.
36

Traumatismele prin hiperextensie sunt rezultatul unei accelerri brutale a corpului (tamponare din
spate a autovehiculului) sau unui impact frontal sau facial (Fig. 10, 11). Acest mecanism este de trei
ori mai frecvent dect cel prin hiperflexie, dar coloana cervical este mult mai rezistent la
hiperextensie. Tulburrile neurologice sunt de asemenea mai rare prin acest mecanism.
La sfritul micrii de hiperextensie, lamele vertebrale si spinoasele se blocheaz unele peste
altele, formnd o coloan osoas foarte rezistent la forele de compresie, n timp ce partea
anterioar a coloanei cervicale este solicitat n traciune.
Ruptura ligamentului vertebral anterior (care solidarizeaz partea anterioara a corpilor vertebrali),
ca si a prii anterioare a discului, determin o deschidere a spaiului dintre corpurile vertebrale,
provocnd entorsa n extensie. Aceasta imagine nu apare frecvent pe radiografiile standard,
deoarece greutatea capului i contracia antalgic a musculaturii reduce aceast deplasare. Numai
radiografiile dinamice n hiperextensie evideniaz deplasarea. Acelai mecanism poate produce o
smulgere osoas din corpul vertebral supraiacent i o subluxaie posterioar a acestuia, producnd o
fractura-luxaie posterioar.
n cazul traumatismelor violente asociate cu compresiune, poate apare o fractur a lamelor i
spinoaselor, dar mai ales o fractura a apofizelor articulare superioare ale vertebrei subiacente.
n leziunile medulare prin hiperextensie, mduva este
comprimat ntre marginea inferioara a vertebrei
supraiacente i arcul posterior al vertebrei subiacente.

Fig. 11. Leziune medulara prin extensie.

Leziunile medulare care pot apare sunt urmtoarele, n ordinea gravitii crescnde:
a) Comoia medular este o leziune funcional fr modificri morfologice. Cauza se afla la
nivelul microcirculaiei intramedulare. Apare o blocare complet sau parial a conducerii
impulsurilor nervoase, care poate dura de la cteva minute la 48 de ore.
37
b) Contuzia medular este cea mai frecvent ntlnit. La examenul microscopic apar
microhemoragii, necroza n insule a substanei nervoase si edem. Necroza este leziunea
fundamental a contuziei, ea crend un ramolisment al substanei albe medulare. La originea sa se
afla smulgeri sau tromboza arterelor medulare (obstrucie prin cheaguri).
c) Ruptura medular este rar, iar seciunea complet excepional.
Tratament ortopedico-chirurgical
Reducerea se realizeaz cu mult precauie, pentru a nu agrava leziunile medulare. Mai nti se
instaleaz o traciune cu o scari (potcoav- Fig. 12) ce se fixeaz la oasele parietale cu dou fie
nepenetrante. Urmeaz manevrele realizate cu pacientul contient, cruia i s-au administrat
miorelaxante. Manipulrile se practic sub controlul radioscopic, cu un aparat radiologic cu ntrire
de imagine. n cazul unei luxaii cu acrosajul articulatiilor (Fig.13), sub traciune cu potcoava se
asociaz i o micare de flexie, pentru a elibera articulaiile luxate, urmat de o extensie pentru a
completa reducerea.

Fig.12. Punctele de intrare ale fielor.

n leziunile recente se pot reduce prin aceste manevre pn la 95% din luxaiile cu acrosaj. De notat
c dac reducerea n-a fost obinut n urgen, meninerea traciunii n axul coloanei permite n
general s se obin o aliniere suficient a vertebrelor pentru a reface cel puin parial dimensiunile
canalului medular.
Imobilizarea (contenia ortopedic) poate fi lsat n seama traciunii craniene, care se menine 45
de zile, urmat de imobilizare n aparat gipsat sau orteza din polietilena. Aparatul gipsat cuprinde
capul cu sprijin pe frunte i brbie, fiind continuat cu un segment toracic pn la bazin.

38

Fig. 13. Manevrele de reducere ale luxaiei bilaterale:
1. Tractiune + flexie;
2. Extensie

Tratamentul chirurgical are drept scop reducerea i stabilizarea vertebrelor fracturate i/sau luxate.
Se poate folosi o cale anterioar sau posterioar, osteosinteza (rahisinteza) recurgnd la fixare cu
hoban (srm), iar n ultimii ani cu plci i uruburi. Cnd mielografia confirm existena unei
compresiuni medulare, intervenia chirurgical include i un timp de decompresiune medular.
Compresiunea este de obicei anterioar, printr-un fragment de disc sau un fragment osos, care
realizeaz o stenoz (ngustare) a canalului medular. n aceste cazuri se folosete o cale de abord
anterioar.

3.1.2. Fracturile i luxatiile coloanei dorsale si lombare
3.1.2.1. Mecanisme de producere
n fracturile coloanei dorso-lombare, analiza leziunilor are drept scop stabilirea indicaiei de
tratament. Consecinele neplcute si care ar trebui evitate prin aplicarea corect a tratamentului sunt
deformaia coloanei i riscul de deplasare secundar a fragmentelor.
Deformaiile vertebrale minime (cifozele mici prin tasare simetric) pot rmne fr consecine
funcionale i neurologice. Dup o tasare corporal (somatic) important apare o cifoz dorsal
39
mare sau mai frecvent lombar. Consecinele ulterioare sunt funcionale, estetice i uneori
neurologice.
Pe de alt parte, o luxaie unilateral a unei apofize articulare (chiar dac nu este nsoit de la
nceput de semne neurologice), poate reduce diametrul gurii de conjugare (prin care rdcinile
nervoase prsesc canalul medular). Alteori chiar canalul medular este ngustat. Consecina este o
radiculalgie (durere prin compresiunea rdcinii) sau o mielopatie secundar.
Cnd un fragment din corpul vertebral fracturat proemin posterior n canalul medular (Fig.14), pot
apare semne neurologice imediate sau secundare, cu instalarea unei mielopatii datorate traumatizrii
mduvei pe acest fragment osos.

Fig.14 Leziune medular prin flexie

n ceea ce privete riscul deplasrii secundare a fragmentelor, trebuie recunoscuta existenta unei
instabiliti i mai ales trebuie apreciat potenialul evolutiv al acestei instabiliti a regiunii
rahidiene.
Exist aadar leziuni stabile (in care riscul de deplasare este nul) si leziuni instabile, n care o
deplasare poate fi progresiv i constant sau dimpotriv, brusc i incontrolabil.

Fig. 15 Fractura cu traiect orizontal.
40

O lung perioad de timp, instabilitatea leziunilor vertebrale a fost atribuit fracturrii zidului
posterior al corpului vertebral. Astzi este unanim acceptat c leziunile disco-ligamentare sunt
cauza deplasrilor secundare i elementul determinant al instabilitii. Gravitatea lor i amploarea
leziunilor osoase asociate determin caracterul evolutiv al acestei instabiliti.
Dintre leziunile instabile, demne de reinut sunt urmtoarele:
a) Fractura cu traiect orizontal asociata cu leziuni ligamentare, cum este cazul fracturii datorat
centurii de siguran (seat belt fracture) Fig.
15. Leziunea este simpl, traversnd vertebra
dinspre anterior spre posterior i se asociaz cu
leziunile ligamentelor posterioare (ligamentul
interspinos, ligamentele articulare).
Fig.16. Fractura cu traiect frontal.

Fracturile cu traiect frontal apar prin mecanism n flexie. Unghiul antero-inferior al vertebrei
supraiacente ptrunde n treimea anterioar a vertebrei subiacente i o fractureaz (Fig.16).
Instabilitatea este conferit de leziunea discului. Datorit deplasrii progresive, aceste fracturi risc
s nu consolideze, realiznd pseudartroza corpului vertebral.

Fig. 17 Fractura cu traiect sagital.
Fracturile cu traiect sagital intereseaz corpul, segmentul verebral mijlociu i arcul posterior
(Fig.17). Leziunea discal este supra- si subiacent corpului fracturat. Apare o ndeprtare a
faetelor articulare (diastazis articular) i o ndeprtare a pediculilor vertebrali ntre ei.
41

Fractura in lacrim (tear-drop) este mai mult o lezare a segmentului mobil rahidian
(Fig.18). Este vorba de o mic smulgere osoas din corpul vertebral, restul soluiei de continuitate
avnd sediul n discul intervertebral, ligamentele segmentului vertebral mijlociu i n ligamentul
interspinos.
Fig. 18. Fractura tip tear drop .

n sfrit, exist acele leziuni instabile care se pot deplasa oricnd, brusc i necontrolabil. Acestea
sunt leziuni cu traiect complex osos si ligamentar (fractura in cruce i fracturile cominutive)
Fig.19. Ele necesit o reducere i o stabilizare chirurgical.
Fig. 19. Fractura cominutiv.
3.1.2.2. Examinarea clinic i radiologic a traumatizatului vertebral
nc din primul moment trebuie recunoscute leziunile rahidiene. Pacientul este ridicat i transportat
de 4-5 persoane in poziie orizontala (Fig. 20), cu traciune blnd n axul coloanei, fr a flecta
trunchiul.
Examenul neurologic este extrem de important i apreciaz motilitatea voluntar a tuturor grupelor
musculare, ca i sensibilitatea tactil superficial, sensibilitatea profund i sensibilitatea termo-
algic. n funcie de acest examen neurologic avem dou situaii:

42

Fig. 20. Transportul pacientului n poziie orizontal.

n absena semnelor de afectare neurologic, vom completa bilanul prin examen radiologic si
tomografie computerizat.
Prezena semnelor neurologice poate stabili nivelul paraplegiei (paralizia membrelor inferioare i
absena controlului sfincterian). Trebuie precizat dac este vorba de o leziune radicular sau
medular. n caz de lezare medular complet, reflexele
sublezionale sunt abolite, dar reflexele perineale pot fi prezente
datorit pstrrii unui automatism al conului terminal medular.
Evoluia este n funcie de caracterul complet sau incomplet al
paraplegiei, integritatea cordoanelor care inerveaz perineul
traducnd caracterul incomplet al leziunii medulare anatomice.

Fig.21 Segmentul vertebral mijlociu.
Examenul radiologic
43
Acesta ncepe cu clieele radiologice standard de fa i profil. Mobilizarea pacientului pe masa
radiologic este deosebit de blnd, condus de medic i trebuie s evite torsiunea pacientului.
Analiza radiografiilor rahidiene ne permite sa recunoatem dou elemente importante: traiectul de
fractura si deplasarea. Traiectele au fost in mare parte descrise, dar trebuie sa insistam asupra lezrii
segmentului vertebral mijlociu (Fig. 21), de care sunt legate frecvent leziunile neurologice. El este
format din zidul vertebral posterior cu discul si ligamentele posterioare, pediculii, istmurile, fatetele
articulare si lamele vertebrale.
Tomodensitometria este din ce n ce mai des utilizat chiar n urgen. Se poate efectua cu sau fr
injectarea substanei de contrast i realizeaz un bilan osos, discal i mai ales medular.
Din punct de vedere osos, sunt identificate cu precizie toate traiectele de fractura de la nivelul
corpului, pediculilor, masivului articular, arcului posterior i mai ales fragmentele osoase deplasate
n canalul rahidian.
Din punct de vedere discal, tomodensitometria relev posibila hernie discal care proemin n canal,
iar din punct de vedere medular, mduva poate fi comprimat prin deformarea canalului sau prin
fragmentele osoase.
Rezonana magnetic nuclear ofer detalii suplimentare despre leziunile prilor moi, n special
radcinile i mduva, evideniind hemoragiile intra - sau perimedulare, inclusiv edemul interstiial
al esutului nervos.
3.1.2.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

a) Tratamentul ortopedic
Repausul la pat i kinetoterapia cu sau fr corset este rezervat leziunilor stabile, fr risc de
deplasare secundar.
Fig.22. Reducerea ortopedic a unei fracturi cu cifoza (tasare).
44
Tratamentul permite dispariia durerilor, iar muchii paravertebrali i abdominali sunt tonifiai prin
contracii izometrice.
Dup 3-4 sptmni de repaus la pat, imobilizarea este continuat ntr-un corset gipsat (sau din
material plastic), n funcie de amplitudinea si sediul leziunii. Consolidarea fracturilor este complet
dup 3-4 luni. n cazul unui subiect tnr i activ, pentru a obine o bun reducere a cifozei urmat
de reluarea precoce a activitii, se poate propune fixarea chirurgical.
Reducerea ortopedic urmat de imobilizare extern este metoda lui Bohler, folosit n fracturile cu
cifoz (tasare) a rahisului dorso-lombar (Fig. 22). Metoda se aplic numai tasrilor somatice, sub
1/3 din nlimea corpului vertebral. Pacientul este aezat pe masa ortopedic sau pe dou mese
decalate ca nlime, obinndu-se o hiperlordoz cu corecia cifozei determinat de fractur. Dup
controlul radiologic, pacientul este imobilizat ntr-un corset gipsat ce se ntinde de la manubriul
sternal pn la pubis i bazin. Acesta are punct de sprijin pe manubriul sternal, iar distal pe crestele
iliace, pubis i sacru.
In prima lun se controleaz radiologic calitatea reducerii i meninerea rezultatului. Trebuie s
obinem corecia cifozei prin reducerea (dezinclavarea) tasrii corpului vertebral cuneiformizat i nu
prin lrgirea spaiilor supra - i subiacent. Imobilizarea se menine 3-4 luni, iar musculatura
paravertebrala i abdominal este intreinut prin gimnastica izometric.
b) Tratamentul chirurgical trebuie sa respecte anumite
principii, indiferent dac fractura este nsoit sau nu de leziuni
neurologice. Se urmrete reducerea deformaiei, nlturarea
unei eventuale compresii directe radiculare sau medulare i
stabilizarea rahisului. Osteosinteza este uneori asociat cu o
gref osoas complementar.

Fig. 23 Osteosinteza cu plci posterioare.

Mijloacele de fixare sunt variate. Pot fi folosite plci
posterioare, fixate cu suruburi n pediculi (Fig. 23), tije posterioare fixate la lame (Luque) sau
pediculi (Cotrel-Dubouset, Harrington). Fixarea anterioar sau dubl (anterioar i posterioar) este
indicat n leziunile complexe cu mare instabilitate, dar i n consolidrile vicioase (cifoze angulare,
nclinaii laterale).
Imobilizarea postoperatorie difer, n funcie de leziunile neurologice. n absena acestora, scopul
este mobilizarea ct mai precoce a pacientului. Ridicarea pacientului se face n zilele urmtoare
interveniei, sub protectia unui corset din plastic (cu minerva pentru coloana dorsala superioara sau
45
tip Bohler pentru regiunea dorsala i lombar). Imobilizarea se menine 3-4 luni, timp necesar
consolidrii leziunilor osoase sau a grefei.
In cazul semnelor neurologice, prezena unui deficit senzitiv face dificil folosirea corsetului
datorit riscului escarelor. Evident, rahisinteza cu plci i uruburi transpediculare face posibil
nceperea precoce a programului de recuperare i eventual verticalizare a pacientului.
3.1.3. Fracturile pe teren patologic ale rahisului dorso-lombar
Aceste cazuri sunt relativ frecvente, avnd o simptomatologie cu debut progresiv, rareori brutal.
Examenele radiologice arata liza osoas important, cu deformarea in cifoza a corpurilor vertebrale.
1. Tumori
Tumorile primitive sunt rare la originea fracturilor, durerile relevnd frecvent leziunea.
Tumorile secundare sunt frecvente, iar fracturile sunt descoperite n trei situaii: n cursul unui bilant
sistematic al extensiei unui cancer (de sn, tiroid, plmn) prin intermediul radiografiei sau
scintigrafiei osoase (care arat hiperfixare), n faa unei dureri localizate rebele la tratamentul
medical sau n urma unei compresii medulare cu paraplegie. Pentru a preciza extensia local a
metastazelor vertebrale, se vor realiza tomografii computerizate ale rahisului dorsal.
2. Osteoporoza
Fracturile survin spontan, n absena unui traumatism, mai frecvent la femeile n vrsta. Majoritatea
au sediu corporal i pot fi localizate toracal sau lombar.
Tratamentul acestor leziuni la femeile vrstnice const din administrarea de antalgice, purtarea unui
corset pentru obinerea consolidrii i tratamentul general al osteoporozei. n rarele cazuri cu semne
neurologice datorate compresiei radiculare sau medulare, corecia deformrii se poate realiza printr-
o traciune continu.

3.2. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n afeciunile traumatice ale coloanei
vertebrale
3.2.1. Tratamentul kinetoterapeutic al traumatismelor coloanei vertebrale cervicale fr leziuni
neurologice

Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea funcional dup fracturi sau luxaii ale rahisului cervical
completeaz munca neurochirurgului, eliminnd complicaiile datorate imobilizrii i intervenind n mod
favorabil asupra componentei psihologice care poate fi invalidant, chiar i n lipsa oricror sechele
somatice.
Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i pe durat de timp variabil,
n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau chirurgical instituit.

46
Etapa I- perioada postoperatorie, de imobilizare la pat:
Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni.
Tratamentul kinetoterapeutic are ca obiective n aceast etap:
- prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare, tromboembolii, redori articulare, hipotrofii
musculare etc.);
- conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia contracturilor musculare prin edine
repetate de masaj loco-regional.
Etapa a II a reluarea poziiei ortostatice i a mersului
Ulterior, n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism, sub protecia constant a unei
orteze de imobilizare. Acum rolul kinetoterapeutului const i din a nva bolnavul cum trebuie s se
ridice n ortostatism, trecnd printr-o etap de aezat la marginea patului. Ideea este ca activitile de
transfer s fie efectuate n condiii de meninere imobil a coloanei vertebrale.
Odat permis reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare care are dou obiective:
- nvarea gesturilor cotidiene n condiiile purtrii ortezei (autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaii
laterale etc.),
- al doilea se adreseaz n mod special rahisului cervical. Toate exerciiile trebuie s fie absolut indolore. Se
continu masajul gtului i al feei i se ncepe re-antrenamentul muscular. Atenie: contracia muscular
izometric nu se permite la nceput dac intervenia chirurgical s-a fcut inclusiv pe esutul
muscular. n aceste situaii, programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate" prin
contracia izometric susinut a musculaturii distale, care induce activarea progresiv a
musculaturii cervicale.
Foarte eficiente sunt tehnicile de facilitare neuroproprioceptiv, executate pentru lanurile musculare
care intersecteaz muchii flexori ai coloanei cervicale (izometrie alternant):
- din decubit dorsal, picioarele dezlipite de planul mesei; kinetoterapeutul aplic o rezisten
manual pe faa antero-intern a coapsei stngi i cu cealalt mn, pe faa antero-extern a
coapsei drepte. Bolnavul dezvolt o contracie care ncearc s nving rezistena opus. Se
schimb partea.
- ntr-un al doilea timp, aceste solicitri de efort pot fi efectuate i la nivelul centurii scapulohumerale:
bolnavul, n decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse, kinetoterapeutul se opune rotaiei
umrului cu mna plasat alternativ pe faa anterioar i posterioar a umrului. Acest exerciiu,
care are ca punct de plecare centura, permite obinerea unor contracii a muchilor flexori
profunzi, predominent unilateral (partea opus rezistenei).
Pentru exersarea muchilor extensori ai coloanei cervicale: bolnavul n decubit ventral, picioarele dezlipite
de mas, kinetoterapeutul opune rezisten pe faa antero-intern a coapsei stngi, cu o mn i cu cealalt
pe faa antero-extern a coapsei drepte. Acelai exerciiu este efectuat apoi invers.
47
Se continu progresiv prin iniierea contraciei pornind de la centura SH : bolnavul n decubit dorsal,
membrele inferioare ntinse, membrele superioare pe lng trunchi cu palmele n jos. Kinetoterapeutul
opune rezisten la micarea de ridicare a membrelor, cu priza pe faa dorsal a minilor.
n paralel cu aceste contracii musculare evocate, se lucreaz i pentru ntreinerea musculo-
articular a rahisului dorso-lombar.
Etapa a III a reluarea progresiv a micrilor segmentului afectat
Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la aceast etap a recuperrii, dar numai dup
acordul chirurgului.
Prima problem de rezolvat este aceea a eliminrii mijlocului de imobilizare cervical.
Bolnavul care a purtat un simplu colar (minerv simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s
renune la el dup 3-4 sptmni. Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament
kinetoterapeutic. Progresiunea lent const din creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin,
pn la ajungerea punerii minervei numai seara. Cnd se ajunge la aceast faz, se poate ncerca
ndeprtarea minervei i n timpul nopii. Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10 zile.
Bolnavii mai gravi, care au fost imobilizai n minerv gipsat timp de 75-90 de zile, parcurg cam aceleai
etape, cu condiia ca ntre edine s se foloseasc o minerv simpl din plastic.
Din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl, obiectivul recuperrii este de
a reintegra funcional coloana cervical n ansamblul corporal.
Kinetoterapia n piscin ofer condiiile optime pentru acest lucru. Concomitent cu recuperarea n ap, se
efectueaz n continuare exerciiile de contracii musculare evocate. Se ncepe prin alungirea axial activ
din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate. Kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i
cere bolnavului ca n inspir profund s-i alungeasc coloana (concretizat prin mpingerea n palma
terapeutului). Revenirea se face n timpul expirului. Acelai exerciiu se execut apoi din poziie aezat, cu
coloana dorso-lombar n poziie corectat i la sfrit, din ortostatism.
Etapa a IV a readaptarea profesional i /sau sportiv
Odat ce consolidarea focarului de fractur este obinut, obiectivele tratamentului kinetoterapeutic
sunt:
- creterea amplitudinii micrilor;
- tonifierea musculaturii;
- reeducarea proprioceptivitii.
Recuperarea mobilitii ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ, progresiunea realizndu-
se prin schimbarea poziiei de lucru (aezat i apoi ortostatism). Din poziie ortostatic, rotaiile active
ale coloanei vertebrale cervicale vor fi integrate cu micrile membrului superior.
48
Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu (n special la bolnavii la care traumatismul s-a produs n
hiperflexie). Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual. De preferat ca naintea flexiei globale s
se efectueze, pe rnd, flexia segmentelor superioare i inferioare.
Mobilizarea n extensie ncepe odat cu flexia.
n final, se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaiile i flexia.
Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real pentru o tehnic
analitic. Deci, se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic, contracia fasciculelor musculare
derulndu-se pe o traiectorie diagonal, n izometrie. Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar
risc declanarea durerii.
S-a dovedit EMG-ic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune dinamic, pe cnd cei
profunzi au un rol static. Aadar, se impune tonifierea ambelor categorii musculare.
Reeducarea proprioceptivitii ncheie programul de recuperare funcional reintegrnd segmentul
cervical n unitatea funcional reprezentat de coloana vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n
schema corporal.
Importana legturii biomecanice dintre curburile vertebrale explic de ce este preferabil ca programul
kinetoterapeutic s fie global.
Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale n statica vertebral. Se
ncepe din decubit dorsal pe un plan dur, se coboar umerii i se trage mentonul nspre napoi (brbie
dubl). Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor fiziologice ale coloanei provoac o net reducere
a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de relaxare. Se continu cu aceeai manevr
din poziie aezat i apoi din ortostatism i n mers.
Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice. Pentru a nva bolnavul s se deplaseze cu
coloana n poziie corectat, se practic exerciii de fandare antero-posterioar i lateral cu meninerea
unui bun control al capului. Se trece apoi la exerciii din poziie de patrupedie (cifozare, extensie global
i segmentar).
Ultimul timp se adreseaz recuperrii capacitii de redresare spontan activ a schimbrilor brute de
poziie ale capului ce survin n variate condiii.
Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedic chirurgical adecvat,
aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic, rmn
cu o durere cronic i /sau redori ale cefei. Cauzele sunt multiple dar pe primul plan se situeaz
componenta psihologic (anxietate exagerat, nevroz, spirit revendicativ etc.).

49
3.2.2. Tratamentul kinetoterapeutic n sindromul algo-funcional cervical inferior (C3-C7)

Durerea cervical inferioar este o suferin frecvent, la fel ca i lombalgia, dar spre deosebire de aceasta
din urm, este mai bine tolerat, bolnavii prezentndu-se la medic abia n stadiile avansate de suferin,
cnd la durere se adaug i alte simptome subiective ca: parestezii, cefalee, vertij, tulburri de echilibru
etc.
Cauzele care provoac durerea cervical inferioar sunt multiple, astfel c diagnosticul pozitiv complet
trebuie s reprezinte n mod obligatoriu prima etap n faa unui bolnav care ne solicit pentru
tratament kinetoterapeutic.
Aceeai manifestare dureroas poate fi provocat de afeciuni al cror substrat etiopatogenic este
inflamaia acut, o cauz mecanic, tumoral, infecioas etc.
Principalele cauze de durere localizat la nivel cervical inferior sunt:
- unco-discartroza, artroza articulaiilor interapofizare posterioare;
- poliartrita reumatoid - PR (care poate provoca subluxaia atlanto-axoidian), fractura
apofizei odontoide sau ruperea aliniamentului vertebral normal;
- spondilartritele seronegative, SA (spondilita anchilozant), artrita psoriazic;
- traumatismele vertebrale;
- hernia discului intervertebral;
- osteomielita;
- tumori primitive sau metastaze vertebrale;
- abcesul epidural.
Alte cauze n care durerea este la fel de intens i la fel de stnjenitoare dar a cror gravitate este mult mai
mic, sunt:
- contractura muscular paravertebral cervical acut;
- fibrozitele localizate;
- tendinita sternocleidomastoidianului;
- infecii faringiene;
- nevralgia occipital Arnold.
Uneori tratamentul kinetoterapeutic este doar simptomatic (tumori vertebrale osteomielit), alteori este
mai complex, etiopatogenic (contractura muscular, unco-discartroza vertebral).
3.2.2.1. Cervicalgia inferioar acut i cronic

Excluznd cauzele infecioas (meningita, osteomielda), traumatisme directe evidente ( depistate
anamnestic), neoplazice (radiografie, biologic) care n mod formal sunt contraindicate pentru tratamentul
kinetoterapeutic, cervicalgiile acute care se prezint consultaie au la origine, de cele mai multe ori, cauze
50
degenerative ale discurilor intervertebrale i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia apofizelor
unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C
5
, C
6
, C
7
).
Durerea este localizat la aceast regiune topografic, iradiaz n vecintate sau la distan i induce
contractura musculaturii scheletice. Astfel se nchide un :cerc vicios, n care durerea iniial provoac o
contractur muscular de aprare, mecanism natural de limitare a mobilitii generatoare de durere,
contractur muscular ce va deveni ea nsi surs generatoare de durere odat cu trecerea timpului i
organizarea sa fibroas.
Dac la un bolnav, care este cunoscut i diagnosticat cu PR, apare n mod brutal o durere cervical
violent, vom suspecta fie fractura apofizei odontoide, fie subluxaie atlanto-axoidian. Ambele situaii
impun imobilizarea de urgen i abinerea de la orice tratament kinetoterapeutic.
Acolo unde se bnuiete un substrat degenerativ al cervicalgiei acute, examenul obiectiv trebuie s
urmreasc cteva elemente fundamentale, att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea conduitei
terapeutice.
La inspecie, se poate constata frecvent, o poziie antalgic a capului, care se afl fie n nclinaie
lateral, fie rotat, fie n anteflexie.
Palparea evideniaz modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale, de intensitate variabil. De la o
simpl cretere a tonusului de fond, pn la contractur puternic i extrem de dureroas. Tot prin palpare, se
depisteaz punctele de maxim sensibilitate dureroas, aa-numitele puncte trigger". Stimularea acestor
puncte declaneaz o durere violent att local ct i iradiat, de obicei spre occiput.
Topografia clasic a acestor puncte trigger este: la emergena nervului supraspinos, a nervului
subspinos, inseriile musculare de pe marginea medial a omoplatului, retromastoidian etc. Merit o
prezentare mai amnunit deoarece rezolvarea lor este salutar pentru suferina bolnavului (ele fiind
abordate i de reumatologi prin infiltraii locale cu anestezice i steroizi cu aciune prelungit).
La nivelul capului: mobilizarea pielii proase a capului i presiunile bigitale permit evidenierea
aderenelor aponevrozei epicraniene i a punctelor dureroase din vertex, retroauricular, de-a lungul liniei
occipitale.
Mai mult, prin palpare pot fi decelate punctele dureroase datorate unor infiltrate celulitice localizate de-a
lungul muchilor posteriori ai cefei. Cnd pliul cutanat este indolor, dar prin presiune se provoac durere,
cel mai adesea sunt n suferin structurile musculo-aponevrotice.
La nivelul feei, punctele dureroase sunt localizate n regiunea temporal sau preauricular. De
asemenea, le putem gsi n regiunea supraorbitar, puncte dureroase sugestive pentru o suferin a
nervului articular C
2
-C
3
.
La nivel cervical posterior (C
7
-D
1
) se poate depista prin palpare o zon aderent, cu infiltrat celular
uneori foarte dureros spontan, cu exacerbare la palpare sau la presiune. Cel mai adesea, este martorul unei
51
suferine cervicale cronice, dar este bine s se tie c aceste modificri tisulare pot fi prezente i fr a fi
dureroase.
Prin presiuni localizate efectuate cu pulpa degetelor, se pot declana dureri la nivelul spaiilor
interspinoase, pe ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold. Prin presiuni exercitate pe inseriile
musculare occipitale se obine o bun relaxare muscular i o uurare a suferinei bolnavului.
La nivelul centurii scapulare punctele trigger se gsesc n fosa supraspinoas, subspinoas i
subacromial. De asemenea, sunt foarte dureroase punctele de inserie ale muchiului unghiular, inseriile de
pe faa medial a omoplatului precum i inseriile care formeaz coiful rotatorilor.
Corpul muscular poate prezenta contracturi mai mult sau mai puin ntinse, sub forma de coard
muscular", fie sub forma unei mase dure, bine delimitat.
Mobilizarea coloanei vertebrale cervicale se evalueaz global cernd bolnavului s execute cteva micri
elementare: flexie-extensie, nclinaie lateral, rotaii, circumducie. La mobilizarea pasiv se
menajeaz bolnavul, nedepind arcul dureros sesizat cu ocazia mobilizrii active efectuate anterior.
Prezena cracmentelor nu are nici o semnificaie i acest lucru trebuie explicat bolnavului care, de multe
ori, este mai speriat de prezena lor, dect de durere.
Examenul clinic se completeaz cu examene radiografice ale coloanei vertebrale cervicale
efectuate din poziie de fa", din profil sau din poziie de rotaie 3/4. Semnele radiologice sugestive
de spondilodiscartroz cervical sunt: reducerea lordozei cervicale, osteoscleroza suprafeelor articulare
ale apofizelor posterioare, pensarea spaiului intervertebral la unul sau mai multe nivele i hipertrofia
apofizelor unciforme.
Datele de laborator sunt utile mai ales pentru diagnosticul diferenial cu alte suferine de cauz
inflamatorie.
Indiferent de etiologia cervicalgiei, acute sau subacute, n toate aceste cazuri, primul gest terapeutic l
constituie blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unei minerve. Aceast minerv poate fi
confecionat din diferite materiale, poate fi de diferite tipuri, esenial este ca ea s blocheze realmente
micarea n segmentul vertebral afectat, eliminnd astfel principala surs generatoare de durere. Eficiena
terapeutic a acesteia este dependent de corectitudinea aplicrii i de .purtarea minervei 24 de ore din
24. Practic, minerva se scoate numai pentru nevoile de igien personal i pentru efectuarea unor
tratamente locale kinetoterapeutice, care au drept obiectiv tot reducerea intensitii durerii, prin relaxarea
musculaturii i blocarea influxurilor nervoase, n calea lor, de la periferie spre centrii de integrare
medulo-corticali.
Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj
cu ghea. Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se
maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger. Este o manevr cu
durat scurt (5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei.
52
Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint
postura antalgic, ce va fi respectat pe toat durata tratamentului. O poziie incomod pentru
bolnav anuleaz practic efectul recelui local, prin stimularea concomitent a nociceptorilor.
Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nc din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de
curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fiziopatologice de
producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni, legate de posturarea bolnavului n timpul
edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a
aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii.
Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven:
CDD (cureni diadinamici), curenii Trebert, curenii Leduc, TENS (stimularea electric neural
transcutanat) etc.
Este de la sine neles c eficiena real este dependent de experiena terapeutului, care alege
cea mai adecvat metod de lucru pentru fiecare caz n parte. Fr a intra n detalii tehnice, cteva
consideraii practice pot fi utile:
- pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat
ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului, n aplicaiile cu durat lung
(peste 20 de minute) indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor
sub prag. Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti
supraliminare dar cu durat scurt (1-2 minute);
- atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru
ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie (compres
personal, ap distilat, soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat
mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului);
- electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre
bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil.
Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas
frecven a cror frecven este variabil de la l O la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i
intensitatea variabil. Electrozii sunt de diferite dimensiuni (se aleg n funcie de regiunea de tratat)
i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac
preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii
spinale corespondente. Durata tratamentului este foarte mare (ore, zile) fapt care i confer un deosebit
avantaj i o posibilitate de utilizare n durerile intratabile (cancer).
Pentru evitarea, mai corect spus, pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena
tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului.
53
Din domeniul electroterapiei de nalt frecven se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma
ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semimobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru
ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute. Efectul antalgic, fibrolitic i simpaticolitic
favorizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel:
STRES DURERE

TENSIUNE MUSCULAR CONTRACTUR
Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei cronice,
suferin ntlnit foarte frecvent n serviciile de kinetoterapie i care beneficiaz de o gam mult mai
larg de proceduri. Important este ca aceste proceduri s fie aplicate ntr-o manier judicioas,
individualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav n parte. Obiectivele pe care le
urmrete tratamentul sunt:
- reducerea intensitii durerii;
- reducere pn la eliminare a contracturilor musculare;
- redobndirea mobilitii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn la
valorile funcionale;
- reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic dintre
fora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor.
Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor kinetoterapeutice este mult mai larg. Crioterapia local
poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie ntre avantajele pe care le ofer procedurile de
termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local. Vasodilataia superficial, relaxarea
muscular creterea troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie exploatate cu atenie.
nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace, n funcie de obiectivele urmrite, dar i de
posibiliti. O nclzire profund necesit aparatur special (unde scurte, microunde), dar pentru
structurile superficiale sunt suficiente o lamp solux, o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald etc.
Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp inductor cu moned (nclzete
structurile profunde). Suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3
centimetri. Intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului. Fr a da
indicaii pentru un tratament de rutin (ablon) este bine s se tie c n afeciuni cronice degenerative
se prefer doze mai mari (calde) i durate mai mari de tratament. Invers, cu ct ne apropiem de stadiul
acut, se prefer doze mai reci (oligoterme sau aterme) i durate mai mici de tratament, n acelai sens
evolueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine. Pentru afeciuni aflate n stadiul subacut,
ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8-10. Cu ct afeciunea este mai cronic, ritmul de
aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, 20-30 de minute. Se pot
efectua serii de 12-15 edine, repetabile dup un timp.
54
n linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor scurte folosim microundele.
Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorelaxant se
folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni interfereniali. Posibilitatea de a alege
frecvene antalgice, excito-motorii, de a le combina n diferite moduri, de a localiza efectul exact n zona
dorit, de a nu avea efectele dezagreabile ale joasei frecvene, precum i alte efecte specifice curenilor de
medie frecven, fac acest gen de electroterapie extrem de util n tratamentul afeciunilor aparatului
locomotor i deci i n suferinele cervicale cronice.
Contracia i relaxarea ritmic a musculaturii paravertebrale (inclusiv cea profund) au ca rezultat reducerea
contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de Ph i generatori de
stimuli nociceptivi.
Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte.
Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este lmurit asupra cauzei durerii
i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei. Se trece la aplicaii manuale, ntre care masajul este cel
mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi. n ciuda acestui SeziSerat cvasiunanim, este Sine Se
tiut c i aici trebuie respectate o serie de reguli, dar i mai important este alegerea tehnicii adecvate
substratului patogenetic generator de suferin la bolnavul n cauz. Nu se poate vorbi generic despre
masaj n suferinele vertebrale cervicale.
Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care se acioneaz
att mpotriva dezordinii posturale (aflat de foarte multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului),
ct i mpotriva consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare.
Aa cum spuneam, nu se poate da o reeta de masaj, valabil pentru toi bolnavii, n schimb, este sigur c
maximul de beneficiu se obine printr-o nlnuire judicioas a mai multor tehnici i terapeutul care are mai
multe cunotine va avea rezultate pe msur.
Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte innd cont de
particularitile clinice dar i de experiena mascurului. Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal,
ventral, lateral, aezat. Tehnicile de lucru pot fi urmtoarele:
a) presiuni superficiale aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase
spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor;
b) presiuni statice localizate: pot fi meninute pe o zon de contractur pn la
dispariia acesteia. Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor, micarea corelndu-se cu
expiraia pacientului: . n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire
profund;
c) presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez, inseriile musculare occipitale, pn la
nivelul braului;
d) presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor. Se realizeaz cu ambele
55
mini, esuturile cuprinse de cele dou mini suferind procese de deformare prin
presiune i ntindere simultan;
e) mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra
apofizelor spinoase, unde esuturile sunt, de obicei, infiltrate. Manevrele se execut
mai blnd la nceput (din cauza durerii) devenind din ce n ce mai intense pe msur
ce durerea scade;
f) masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune (Ciryax) pe inseriile muchiului
unghiular pe omoplat, ale muchiului trapez pe occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i
de-a lungul claviculei;
g) presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digito-
palmare exercitate asupra marginilor muchiului trapez;
h) ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele;
i) ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subjacente;
j) masajul feei: frontal, temporal, maseterii, regiunea suborbitar.
Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical.
k) masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor, asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlateral
a capului;
l) masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde.
Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau
discontinue, efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare
la nivel cervical. Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic, cunotine de anatomie i
biomecanic, deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a traciunii, unghiurilor
ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel, manevra din sedativ, relaxant, devine ea nsi o surs
suplimentar de suferin (Fig. 24, 25).
Fig. 24

56

Fig. 25
Traciunea poate fi continu sau discontinu, iar fora de ntindere variaz de la caz la caz n funcie de:
durere, mas muscular, tonus, intensitatea contracturii.
Pacientul trebuie s fie complet relaxat, s nu participe voluntar la micri, de aceea manevrele se execut
doar dup o scurt perioad de tatonare a reaciilor acestuia, pn la instalarea aa numitului trust-
ncredere n terapeut.
Traciunile vertebrale cervicale pot realizate i mecanic folosind un montaj de scripei sau cu ajutorul
aparatului de traciune vetebral TRU-TRAC sau ELTRAC.
Indiferent de sistemul de traciune, pentru a obine o bun detent muscular, o decomprimare articular
i o eliberare a gurilor de conjugare, trebuie respectate cteva reguli de baz: poziia bolnavului n timpul
traciunii poate fi de decubit dorsal sau aezat. Important este ca s fie asigurat un unghi de flexie de 10-
15 grade a coloanei vertebrate cervicale.
Durata traciunii mecanice, n afara regulii generale de cretere progresiv, trebuie stabilit n funcie
de reacia pe care o are bolnavul (disconfort, durere, vertij, acufene etc.). De obicei, se menine n
traciune cel puin 40 de minute i se poate ajunge la traciuni de dou ore sau chiar mai mult. Aceast
durat include i pregtirea bolnavului, instalarea sistemului de traciune, nainte de a se opri
traciunea este bine ca bolnavul s execute cteva contracii izometrice scurte ale musculaturii gtului,
pentru reechilibrarea tonusului muscular.
Fora de traciune variaz ntre 3 i 12 kg, n funcie de tipul constituional, vrst. Printr-o traciune
realizat cu o for sub 6 kg, efectul terapeutic se datoreaz eliminrii factorilor de tensiune muscular
crescut. Dac durerea cedeaz la aceast traciune cu for redus avem o confirmare obiectiv asupra
rolului etiologic al tensiunilor anormale din musculatura cefei.
n jurul a 9 kg for de traciune contm deja pe o decompresiune real a articulaiilor interapofizare
posterioare, iar la 10-12 kg se poate spera o veritabil degajare a gurilor de conjugare.
57
Dincolo de grania celor 12 kg, traciunea vertebral devine contraproductiv deoarece induce reacii
musculare de aprare exprimate prin contractar, surs generatoare de durere.
Numrul total de edine este de 6-10 cu meniunea c, dac dup primele edine durerea se
accentueaz, trebuie abandonate.
Rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura flexoare i cea extensoare a gtului (normal
2/1) se ncepe din momentul n care durerea este minim sau absent, iar mobilitatea n limite apropiate
de normal sau normal.
Recuperarea forei musculare, a rezistenei la efort, precum i a rapiditii adaptrii posturale, sunt
obiectivele kinetoterapiei, ndeplinirea lor asigurnd garania reducerii riscului de recidiv.
Exerciiile kinetoterapeutice trebuie organizate n programe individuale, cel puin la nceput, dup care,
pentru meninerea performanelor motorii, se pot efectua i n grup. Oricum la formarea grupului se ine
seam de o serie de parametri care s permit o ct mai mare omogenitate (vrsta, gravitatea afeciunii,
afeciuni asociate, capacitate fizic, intelectual etc.).
Refacerea tonicitii i forei de contracie normal n grupele musculare extensoare ale cefei
constituie piatra unghiular a programului de kinetoterapie pentru c, n felul acesta, se acioneaz
concomitent i pentru refacerea lordozei fiziologice a coloanei cervicale.
Solicitarea extensorilor coloanei cervicale se poate realiza n diferite moduri, dintre care exemplificm
cteva exerciii simple ce se pot executa i la domiciliu.
Bolnavul aezat, cu capul pe mas. I se cere s ridice capul de pe mas, s ntind bine gtul i s
menin aceast poziie timp de cteva secunde. Din poziie aezat, cu minile ncruciate la ceaf, extinde
susinut coloana cervical mpotriva unei rezistene pe care i-o opune cu propriile mini i a crei mrime
o gradeaz n funcie de fora de contracie muscular pe care o poate dezvolta. Contracia maxim se
menine 5-8 secunde. Acelai exerciiu poate deveni mai eficient dac se asociaz o manevr de facilitate
simpl ce const din mpingerea simultan a ambelor plante spre sol. n felul acesta se produce o iradiere
puternic a influxului nervos n toate grupele musculare extensoare ale rahisului. Dac rezistena la nivel
occipital este puternic, n timpul acestui exerciiu bolnavul se ridic de pe scaun datorit declanrii
contraciei simultane n ntreg lanul cinetic.
O alt facilitare simpl a activitii extensorilor se realizeaz prin alungirea lor prealabil, urmat de o
contracie contra rezisten (practic, mai nti face o flexie complet a gtului i micarea de extensie
pornete din aceast poziie).
Concomitent cu exersarea musculaturii cervicale se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana
vertebral dorsal superioar.
Bolnavilor cu suferin a coloanei cervicale, n special acelora la care anamnestic se depisteaz unii
factori etiopatogenetici legai de posturi prelungite sau anormale impuse de activitatea profesional,
58
sunt necesare unele recomandri igienice care pot avea realmente o valoare deosebit dac sunt
urmate cu contiinciozitate.
Astfel, repausul nocturn se va face evitnd pernele nalte, de preferin utiliznd o pern ortopedic sau n
lipsa acesteia un simplu rulou plasat n anul dintre occiput i coloana dorsal superioar.
n felul acesta, se foreaz poziia de lordoz cervical i se relaxeaz musculatura tensionat n
timpul zilei.
n timpul zilei, dac activitatea profesional impune poziii prelungite de flexie a gtului, la interval de 2-3
ore se ntrerupe activitatea i se fac cteva micri libere ale coloanei cervicale, n toate sensurile de
micare i unul din exerciiile de contrarezisten pe care le-am prezentat mai nainte.
Controlul posturii, contientizarea meninerii unei posturi corecte indiferent de poziia n care se afl
bolnavul (aezat, ortostatism, decubit) este tot sarcina kinetoterapeutului, care va trebui s extind aria
preocuprilor sale i asupra educaiei bolnavului.

3.2.3. Tratamentul kinetoterapeutic i recuperarea medical a traumatismelor vertebrale
dorso-lombare fr leziuni neurologice

Metodologia de tratament depinde nainte de toate de locul pe care l ocup traumatizatul ntr-o
clasificare simpl:
- leziune neevolutiv;
- leziune evolutiv.
Leziunile neevolutive sunt cele mai frecvente, reprezint cea 70% din totalul traumatismelor vertebrale,
intereseaz n special stlpul anterior (corpii vertebrali) i nu trebuie reduse ortopedico-cirurgical.
Consolidarea se realizeaz spontan n 1-2 luni, fr risc de agravare sau deplasare. Rolul principal
revine tratamentului kinetoterapeutic. Metoda de recuperare funcional descris de Magnus este preferat
de cei mai muli.
Leziunile evolutive, dei mai rare, sunt mult mai grave. Este vorba, n general, de leziuni disco-
ligamentare a cror consolidare este lent i aleatorie. n lipsa unor mijloace de contenie adecvate se
pot constata deplasri secundare cu interesarea structurilor nervoase. Aici, primul rol l are tratamentul
ortopedic i /sau chirurgical, dar nu este de neglijat nici rolul tratamentului kinetoterapiei, att n
perioada conteniei, ct mai ales dup ce s-a obinut consolidarea leziunii.
3.2.3.1. Tratamentul kinetoterapeutic al leziunilor neevolutive
Metodologia de tratament se stabilete dup examen clinic i funcional al coloanei vertebrale. Intereseaz
durerea local cu toate particularitile ei, statica coloanei, mobilitatea, examenul radiografie, examen
neurologic complet.
59
Oricare metodologie se alege, aceasta va trebui s respecte regulile fundamentale: fr durere, lent
progresiv i s rspund urmtoarelor obiective:
- conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;
- ntreinerea supleei i a mobilitii rahidiene;
- asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;
- meninerea unui tonus bun i a forei de contracie a musculaturii spinale
dorso-lombare;
- meninerea tonicitii musculaturii abdominale;
- prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.
Pe lng mijloacele kinetoterapeutice, masajul, electroterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia
completeaz tratamentul pe tot parcursul recuperrii i permit reinseria socio-profesional a bolnavului.
O jalonare a progresivitii programului de recuperare poate fi util, mai ales pentru cei care nu sunt
foarte familiarizai cu problemele pe care le ridic bolnavul imediat dup traumatism.
n primele 48 de ore (Etapa I) , bolnavul rmne imobilizat la pat. Se vor face exerciii de respiraie, se
nva bolnavul cum s-i schimbe poziia, controlnd coloana vertebral care se menine imobil, n
bloc. Postura, att n decubit ventral, ct i n decubit dorsal, va fi n lordoz.
n a treia zi (Etapa a II a) se permite bolnavului s se ridice i se nceap un program de kinetoterapie
n lordoz, tonifierea musculaturii abdominale, spinale i a centurilor. Se continu astfel pn la mplinirea
a 30 de zile.
ntre 30 i 45 de zile de la traumatism (Etapa a III a), continund exerciiile n lordoz, se introduc
progresiv exerciii din poziia neutr a coloanei, nvarea blocrii voluntare a coloanei n aceast poziie
neutr, i creterea forei de contracie a muchilor spinali prin exerciii izometrice.
ntre 45 i 60 de zile (Etapa a IV a) se ncepe mobilizarea activ a rahisului i de la caz la caz se
permit posturile n cifoz.
notul (n special), dar i alte activiti sportive pot fi reluate dup 2 luni.
3.2.3.2. Tratamentul kinetoterapeutic al leziunilor evolutive
Datorit instabilitii evolutive a acestor leziuni (mai rare la nivel dorsal), instabilitate care este
neuroagresiv, asigurarea unei contenii solide este obligatorie. Se realizeaz fie ortopedic fie chirurgical,
n ambele cazuri urmnd imobilizarea n aparat gipsat.
n linii mari, tratamentul kinetoterapeutic urmeaz aceeai metodologie, se supune acelorai reguli i are
aceleai obiective, n limitele permise de evoluia focarului traumatic i a conteniei realizate.
n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit.
Se practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu aciune delordozant
asupra coloanei vertebrale lombare (ridicarea activ a membrelor inferioare n curs extern).
60
Din a 4-a zi, se ncepe tratamentul postural n lordoz prin adoptarea unor poziii n decubit dorsal sau
ventral (sfinx). Se continu cu posturarea progresiv pn la decolarea trunchiului de planul patului.
Tonifierea musculaturii spinale, abdominale i a centurilor, se continu din aceste poziii.
La sfritul acestei perioade de o sptmn, se verticalizeaz progresiv cu ajutorul planului nclinat, n
aa fel nct corsetul gipsat s poat fi pus n poziie neutr.
Corsetul gipsat este pstrat timp de 3 luni. Obiectivul principal n aceast perioad l constituie
ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin exerciii izometrice i de creterea performanelor
musculaturii extrarahidiene, care s-i permit bolnavului un grad ct mai mare de autonomie.
Corsetul gipsat se scoate dup 90 de zile i pn la 120 de zile programul kinetoterapeutic urmrete n
continuare meninerea forei musculaturii spinale, a mobilitii cutii toracice i a forei de contracie a
musculaturii membrelor, fr a solicita zona lezat. Este perioada de tratament intensiv (masaj,
electroterapie antalgic i excitomotorie, hidro-kinetoterapie) prin care se combate durerea i se crete
troficitatea tisular pregtind astfel terenul pentru un program de kinetoterapie funcional.
Obiectivele acesteia sunt: restabilirea funciei dinamice a rahisului, prevenirea apariiei unor tulburri de
static i a durerilor posturale (creterea rezistenei la efort a musculaturii spinale) i dezvoltarea unei
foarte bune musculaturi.
Purtarea unui lombostat este absolut inutil, mai mult, condiioneaz psihologic bolnavul de traumatism i
ntrzie ruperea acestei condiionri care, uneori, poate fi extrem de periculoas pentru viitorul funcional
al bolnavului.
n finalul programului de recuperare trebuie fcute cteva indicaii pentru viitor:
- meninerea greutii corporale normale;
- evitarea deplasrilor lungi n automobil;
- evitarea poziiei ortostatice prelungite;
- nu se va apleca nainte fr a bloca perfect coloana dorso-lombar;
- efectuarea zilnic a unui program de kinetoterapie de ntreinere;
- va evita spoiturile violente, prefernd sporturi ca: not, mar, mers pe biciclet
(n limite rezonabile).

61
Unitatea de curs 4. Afeciuni traumatice i ortopedice ale centurii scapulare

Prezentarea afeciunilor ortopedico-traumatice ale umrului mai frecvent ntlnite n practica
kinetoterapeutic, pentru nelegerea contextului fiziopatologic i a metodelor uzuale de tratament
ortopedico-chirurgical.

1. Prezentarea tipurilor de afeciuni ale umrului
2. Prezentarea metodelor de tratament orotpedico-chirurgical
3. Prezentarea principiilor tratamentului kinetoterapeutic pornind de la aspectele clinice


Centura scapular este un ansamblu osos format din clavicul i omoplat, care fac legtura ntre
membrul superior i trunchi prin intermediul sternului.
Centura asigur stabilitatea i mobilitatea membrului superior printr-un complex multidirecional de
muchi. Micarea se execut n jurul unui punct fix, reprezentat de articulaia sterno-clavicular.

4.1. Mecanisme de producere a traumatismelor centurii scapulare

Omoplatul este format dintr-un corp fragil, pe care proemin posterior apofiza spinoas prelungit
cu acromionul, anterior apofiza coracoid, iar lateral colul i glena omoplatului cu care se
articuleaz capul humeral.
Omoplatul este suspendat ntre coasta 2 i 7 i este ataat la grilajul costal printr-un complex de
muchi, rmnnd totodat mobil n toate direciile: 12 cm n nlime i 9 cm transversal, cu o
micare asociat de rotaie.
Clavicula fixeaz omoplatul de stern i mpiedic deplasarea anterioar a umrului.
Micrile umrului sunt transmise printr-o articulaie intermediar, acromio-clavicular, dublat de
ligamentele coraco-claviculare.
Orice impact aplicat pe umr din direcie lateral , deci n axul claviculei, va determina fie fractura
acesteia, fie leziuni ale articulaiei sterno sau acromio-claviculare.
Clavicula, prin situarea sa superficial, este expus de asemenea la traumatismele directe. Ea
protejeaz pachetul vasculo-nervos subclavicular i axilar, pe care l poate ns leza n fracturile cu
mare deplasare.
Mecanismele leziunilor centurii scapulare se pot clasifica n funcie de direcia traumatismului.

62
a) Traumatismele posterioare sau postero-laterale acioneaz direct pe omoplat si pot determina
fracturi simple ale scoicii omoplatului sau chiar o impactare a umrului in torace(sindrom omo-
cleido-toracic).
b) Traumatismul extern, care a fost menionat anterior, se aplic direct pe umr sau prin
intermediul membrului superior ndeprtat de corp la 90 grade abducie. Pe lng fracturile
claviculei i luxaia articulaiei claviculare, mai pot apare leziuni ale articulaiei scapulo-humerale.
c) Traumatismul anterior poate fi direct pe clavicul, dar i indirect prin intermediul braului ntins
anterior la 90 grade n poziie de protecie n momentul cderii. Umrul este mpins napoi i cea
mai vizat este articulaia scapulo-humeral.
d) Traumatismul superior coboar umrul i poate fractura extremitatea laterala a claviculei,
apofiza coracoid, prima coast i mai ales poate elonga plexul brahial.
e) Traumatismul inferior se exercit prin intermediul braului, iar capul humeral lovete i poate
fractura bolta acromial.
4.2. Fracturile omoplatului

n funcie de consecinele leziunilor asupra mobilitii
umrului, este propus de Gagey i col.(1984) o
clasificare n fracturi extraarticulare i fracturi
articulare, care determin o dezorganizare a bolii
acromio-claviculare sau a articulaiei gleno-humerale.
(fig.26)

Fig.26 Fracturile omoplatului.

Dintre fracturile articulare menionam:
1.Fracturile colului chirurgical, cele mai frecvente, iar traiectul lor sagital detaeaz n bloc
glena i apofiza coracoid.
2.Fracturile colului anatomic sunt rare, ca i fracturile glenei omoplatului.
3.Fracturile apofizei coracoide sunt tot fracturi articulare, care compromit biomecanica bolii
acromio-coracoidiene ce particip la formarea celei de-a doua articulaii a umrului.
4.Fracturile acromionului, printr-un traiect situat la civa cm napoia articulaiei acromio-
claviculare, dezorganizeaz de asemenea bolta acromio-coracoidian.
63
Fracturile extraarticulare intereseaz corpul omoplatului. Dup un impact postero-lateral, fractura
trans-spinal se asociaz adesea cu o fractur a claviculei.

4.3. Fracturile claviculei
Fracturile claviculei (fig. 27)
Fracturile corpului claviculei au sediul, in general, la nivelul curburii laterale sau foarte medial,
acolo unde osul cilindric din 1/3 medie se turtete spre extremiti.
In momentul cderii pe braul aflat n abducie la 45 grade, fora se transmite i se concentreaz n
zona curburii claviculei. Acest mecanism indirect determin 80% din fracturile spiroide sau cu al
treilea fragment.
Traumatismele anterioare directe (prin obiecte contondente), reprezint 20% din fracturile diafizei.
Fora vulnerant tinde s redreseze curburile claviculei. Sediul fracturii este n treimea medie, iar
aici traiectul este oblic, transvers sau mai adesea cominutiv.
Sindromul omo-cleido-toracic apare prin ocul postero-lateral pe umr n cursul nfundrii laterale a
automobilului. Se mai numete sindromul stlpului uii, prin similitudine cu sindromul tabloului
de bord. Centura de sigurana clasic nu protejeaz corpul mpotriva acestui impact, ceea ce a fcut
necesar construcia air-bag-ului lateral.
Sindromul asociaz o fractur de omoplat
intraarticular, o fractur a claviculei
comprimat ntre omoplat i stern i fracturi
costale (ntre 1-7).

Fig.27 Fractura 1/3 medii a claviculei.

Voletul costal (toracic) poate apare cnd omoplatul se impacteaz n torace. Voletul este delimitat
de doua linii verticale de fractur, una anterioar i una posterioar, ntre care apare un capac
format din 3-5-7 coaste.
Articulaia sterno-clavicular
Energia cinetic se transmite, dup cum am vzut, de-alungul braului la 90 grade abducie, apoi
prin clavicula. Poate apare leziunea (entorsa) ligamentului sterno-clavicular, care se poate complica
cu disjuncia (subluxaia ) articulaiei.

64

Fig.28. Bandajul n 8 Watson-Jones.

Articulatia acromio-clavicular
Este sediul leziunilor capsulei, a ligamentelor acromio-claviculare
i a ligamentelor coraco-claviculare (conoid i trapezoid), care
suspend coracoida i deci omoplatul n extern a claviculei.
Ruptura ligamentelor acromio-claviculare, fr lezarea
ligamentelor conoid i trapezoid, determin o subluxaie
superioar a extremitii laterale a claviculei, care produce o
mobilitate n clap de pian.
Radiologic apare o lrgire a interliniului i chiar o subluxaie discret superioar a claviculei, dar
clieele n dinamic arat integritatea ligamentelor coraco-claviculare.
n sfrit, luxaia acromio-clavicular este consecina rupturii tuturor ligamentelor, iar radiografia
arat o nclecare a claviculei peste acromion. Rezult astfel o instabilitate global a centurii
scapulare cu impoten funcional sever a umrului, care justific tratamentul chirurgical:
refacerea ligamentului conoid i trapezoid prin ligamentoplastie i stabilizarea articulaiei acromio-
claviculare.

4.3.1. Complicaii
n ciuda evoluiei cel mai adesea favorabile a acestor leziuni, orice deformaie rezidual (subluxaie
sau calus vicios) este greu suportat de pacient, mai ales n plan psihologic. Deci, tratamentul iniial
corect constituie piatra angular a succesului.
Complicaiile precoce, rare, sunt reprezentate de leziuni cutanate sau vasculare. Dimpotriv,
elongaia plexului brahial este mai frecvent n traumatismele superioare.
Complicaiile tardive sunt dominate de redorile umrului. Fracturile acromionului cu deplasare
pericliteaz funcia umrului dac nu sunt reduse corect i sintetizate pentru a permite mobilizarea
precoce.
4.3.2. Examinarea clinico- radiologic
Pune in eviden o treapt la nivelul claviculei, scurtarea osului comparativ cu partea sntoas sau
semnul clapei de pian n articulaia acromio-clavicular.
Durerile vii sunt cantonate n focarul de fractur clavicular sau al omoplatului. Impotena
funcional este complet, pacientul ia o poziie umil cu capul nclinat spre umrul lezat i i
menine antebraul cu mna de partea opusa.
65
Examenul radiologic de fa i axial orienteaz adesea diagnosticul. Tomografia computerizat este
ns metoda de elecie pentru centura scapular, care prezint o anatomie tridimensional, dificil de
examinat prin metodele clasice. Pe tomografie sunt bine vizibile fracturile glenei i disjunciile
sterno-claviculare.
Examinarea prin RMN d i mai multe detalii, mai ales asupra leziunilor ligamentare, capsulare i
musculare, crora li se acord n prezent o pondere mai mare n stabilitatea centurii scapulare.
4.3.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical al fracturilor de omoplat i clavicul
Scopul este obinerea consolidrii fracturilor omoplatului i claviculei, concomitent cu conservarea
mobilitii n articulaia sterno-clavicular, acromio-clavicular i scapulo-toracic.
Trebuie avute n vedere dou reguli: reducerea, pe ct posibil, anatomic a fracturilor celor dou
oase i a articulaiilor nvecinate i imobilizarea leziunilor prin procedee stabile, pe o perioad ct
mai scurt de timp, pentru a relua ct mai precoce mobilizarea activo-pasiv.
4.3.3.1. Tratament ortopedic
Reducerea i imobilizarea fracturilor de clavicul a cunoscut numeroase tehnici. Ni se pare cea mai
sigur i mai bine suportat de pacient metoda lui Watson Jones (fig.28).
Pentru fracturile omoplatului fr deplasare sau extraarticulare, un bandaj elastic sau o earf pentru
2-3 sptmni sunt suficiente.
4.3.3.2. Tratamentul chirurgical
Tratamentul fracturilor de clavicula presupune reducerea i osteosinteza cu plac i uruburi sau
broe-tije centro-medulare.
Un loc aparte l reprezint procedeele de reparaie ligamentar i stabilizarea temporar a
articulaiilor respective. n luxaiile acromio-claviculare este indicat reconstrucia ligamentului
conoid i trapezoid. Pot fi folosite alte ligamente din vecintate (ligamentul coraco-acromial),
tendoane, materiale sintetice. Concomitent, articulaia acromio-clavicular este fixat temporar (3-4
sptmni) cu broe pentru a proteja neoligamentul pn la cicatrizarea sa.
Operaia lui Dewar-Barrington transfer vrful coracoidei pe clavicul mpreun cu muchiul
coraco-brahial ce se inser pe el. Contracia acestuia acioneaz ca o ligamentoplastie activ, care
coboar clavicula la nivelul acromionului. i aici fixarea temporar articular este obligatorie.
Concluzii
Dei frecvente, fracturile claviculei rmn leziuni benigne. Reducerea imperfect a focarului este
compatibil adesea cu un rezultat funcional perfect. n aceste cazuri este indicat tratamentul
ortopedic.
Tratamentul chirurgical este indicat fracturilor cu mare deplasare, care nu se reduc i unor fracturi
complicate, asociate cu leziuni vasculare sau cutanate.
66
Fracturile omoplatului sunt tratate chirurgical n cazul deplasrilor importante la sportivii sau adulii
care solicit imperativ o funcie perfect a articulaiei umrului.
Prognosticul leziunilor centurii scapulare este dominat de recuperarea precoce a pacientului.
4.3.4. Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial
Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale ultimilor 4 nervi cervicali si ale primului nerv
toracal i cuprinde dou planuri (anterior i posterior), care conin fibre motorii, senzitive i
simpatice, total independente unele fa de celelalte. Rdcinile plexului se unesc i formeaz
trunchiul primar superior (C5-C6), mijlociu (C7) i inferior (C8-T1). Fiecare trunchi primar se
divide ntr-o ramificaie anterioar care realizeaz flexia membrului superior i una posterioar,
responsabil de extensia acestuia.
Leziunile pot fi localizate la orice nivel, de la originea medular, pn la diviziunea n regiunea
axilar. De obicei acestea sunt leziuni de alungire-traciune, clasificate dup Sunderland n 5 grade:
Gradul 1 cuprinde neurapraxia, n care continuitatea axonilor este intact.
Gradul 2, n care continuitatea axonilor este ntrerupt, dar tubii endoneurali rmn intaci.
Gradul 3, n care att continuitatea axonilor, ct i tubii endoneurali sunt distruse.
Gradul 4 cuprinde leziunile n care numai epinervul este conservat, perinervul i fasciculele
nervoase fiind distruse.
Leziunile incadrate in gradul 2, 3 si 4 cuprind notiunea de axonotmezis (intreruperea continuitatii
axonului, cu pastrarea tecilor).
Gradul 5 este reprezentat de neurotmezis, n care este pierdut complet continuitatea nervului.
Mecanismul de producere al leziunilor nervoase poate fi periferic sau central.
Mecanismul periferic este reprezentat n 95% din cazuri de accidentele de motociclet, n care
cderea pe umr are loc cu bratul n abducie. Restul de 5% din cazuri sunt reprezentate de traciuni
ale membrului superior n abducie maxim i de luxaii sau traumatisme antero-posterioare ale
umrului.
Mecanismul central este produs datorit micrilor extreme ale coloanei cervicale provocate de
traumatisme violente.
Avulsia radicular este o leziune particular, n care smulgerea radcinilor din originea lor medular
antreneaz leziuni ireversibile, care nu mai pot fi reparate prin metode chirurgicale.
Examenul clinic iniial constituie o etap esenial pentru stabilirea unui diagnostic topografic i
pentru predicia evoluiei ulterioare i cuprinde un examen motor, senzitiv i trofic.
Examenul motor trebuie s fie complet i s cuprind fiecare grup muscular al membrului superior,
realizndu-se examinri repetate, periodice, care pot urmri evoluia leziunii.
Examenul senzitiv al sensibilitii obiective poate decela hipoestezia, anestezia sau hiperestezia,
precum i modificrile sensibilitii profunde, n cazul paraliziilor extinse. Modificrile sensibilitii
67
subiective sunt reprezentate de dureri, care pot fi sub forma unor furnicturi provocate de percuia
sau palparea regiunii axilare sau de dureri fr topografie precis, de tipul cauzalgiilor, care apar n
paraliziile totale, cu smulgerea rdcinilor inferioare, bogate n fibre simpatice.
Modificrile trofice cuprind tulburri vaso-motorii de tipul anhidrozei, cianozei, edemului prilor
moi sau leziuni trofice cutanate la nivelul minii nsoite de demineralizri osoase vizibile
radiologic.
Examenul neurologic complet va cuprinde i cutarea semnelor medulare care denota o avulsie
radicular (semne piramidale prezente la membrele inferioare, tulburri vezicale pasagere, prezena
sngelui n LCR).
Leziunile asociate vasculare pot cuprinde ruptura arterei subclavii sau a arterei axilare.
Examinarea paraclinic cuprinde mielografia i electromiografia, care pot decela leziunile
anatomo-patologice.
Un aspect anormal mielografic este martorul unei leziuni radiculare, pe cnd aspectul radiologic
normal al tecilor i rdcinilor nervoase permite identificarea leziunilor distale, accesibile
tratamentului chirurgical direct.
Electromiografia face parte din bilantul terapeutic i const n examinri succesive, care pot
confirma prezena unei reinervri infraclinice.
Tratamentul ortopedic
In primele luni dup accident, exist o faz de recuperare posibil, deci nu vom interveni chirurgical
dect n cazul unor leziuni vasculare asociate, care trebuie tratate precoce. n cazul ischemiei acute,
se impune intervenia de urgen i cu acest prilej vom efectua i un bilan al leziunilor nervoase.
Repararea leziunilor nervoase se va face secundar, deoarece nu putem preciza cu exactitate nivelul
la care trebuie realizate grefele, n cazul leziunilor prin dilacerare longitudinal.
Trebuie evitat traciunea membrului superior, iar braul va fi imobilizat n abducie i antepulsie.
Mobilizarea activ trebuie nceput ct mai precoce, iar cea pasiv va preveni instalarea redorilor
articulare.
Evoluia va fi urmrit prin examene clinice repetate, la o lun bilantul se va completa prin EMG,
iar dac recuperarea nu a survenit, se va practica o mielografie.
Tratamentul chirurgical
In paraliziile traumatice ale plexului brahial la adult este posibil o sutur termino-terminal a
nervului ntrerupt cu ajutorul grefelor, care n majoritatea cazurilor duce la obinerea unor rezultate
funcionale excelente. Cele mai bune rezultate sunt obtinute n cazul paraliziilor pariale radiculare,
dar i n cazul paraliziilor radiculare totale putem avea un procentaj de 65% din cazuri cu rezultate
funcionale bune.

68
Chirurgia paleativ
In paraliziile sechelare, chirurgia paleativ poate fi indicat n funcie de evoluia spontan sau dup
grefare nervoas. Acest tip de tratament trebuie s in cont de topografia paraliziei reziduale, de
starea musculaturii supra- i subiacente i nu n ultimul rnd de profesia pacientului.
Paraliziile umrului beneficiaz de dou metode de tratament:
1. Transferurile musculare se adreseaz paraliziilor la nivelul C5-C6, n care abducia i rotaia
extern au fost pierdute, cel mai frecvent utilizindu-se transferul marelui pectoral pe deltoid, n
cazul pierderii abduciei i transferul marelui rotund pe marele dorsal, n cazul paraliziei
rotatorilor externi.
2. Artrodeza umrului este indicat n paraliziile C5-C6, pentru restabilirea unei abducii active,
prin intermediul muchiului trapez.
Paraliziile flexiei cotului sunt important de tratat, deoarece aceast micare este indispensabil
pentru folosirea normal a minii. Se utilizeaz transferurile musculaturii epitrohleene (musculatura
care se inser pe paleta humeral), transferuri directe ale tendonului marelui sau micului pectoral pe
poriunea proximal a bicepsului, pe care l reanim sau transferul anterior al tendonului distal al
tricepsului pe biceps, cu rezultate excelente n cazul paraliziei totale a flexorilor cotului.
Paraliziile pumnului i minii sunt deosebit de important de recuperat, ele constituind o sechel a
unei paralizii totale sau n cazuri mai rare, o paralizie radicular inferioar izolat.
Astfel, se vor practica transferuri musculare, se va indica purtarea unei orteze (n cazul paraliziilor
totale) sau se vor face tenodeze ale extensorilor pentru a poziiona degetele (fixarea tendonului n
scopul blocrii articulaiei distale).
n concluzie, putem observa c paraliziile traumatice ale plexului brahial trebuie studiate n funcie
de leziunile anatomice i anatomo-patologice, insistnd pe tratamentul chirurgical direct de reparare
a leziunilor nervoase, la aproximativ 3-4 luni de la producerea traumatismului.
4.4. Luxaia acromio-clavicular
Luxaia acromioclavicular reprezint o
pierdere permanent a contactului articular
normal dintre suprafaa articular a
acromionului i extremitatea lateral a
claviculei.

Fig 29. Anatomia aparatului
capsuloligamentar al articulaiei
acromioclaviculare

69
Articulaia acromioclavicular face parte din grupul articulaiilor plane (Fig.29). Pe extremitatea
acromial (lateral) a claviculei se afl o fa articular ovalar uor convex, n timp ce pe
extremitatea acromionului se afl o fa articular similar, uor concav.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsul articular ntrit de un ligament
acromioclavicular care se afl pe faa suprioar a acesteia. ntre cele dou suprafee articulare se
gsete un fibrocartilaj (menisc) de dimensiuni variabile.
Clavicula este unit de procesul coracoid prin ligamentul coracoclavicular format din dou
fascicule: ligamentul trapezoid i ligamentul conoid. mpreun, alctuiesc o adevrat sindesmoz
coracoclavicular.
n aceast articulaie se produc mai ales micri de alunecare. Scapula urmeaz deplasrile
claviculei n articulaia sternoclavicular, dar rmne alipit de torace.

4.4.1. Mecanismul de producere
Mecanismul de producere al acestei luxaii este de cele mai multe ori direct. El const ntr-o cdere
de la acelai nivel pe umr cu braul surprins n poziie de adducie (Fig. 2.5). Fora traumatic
mpinge acromionul n jos i medial. Mecanismul poate fi i indirect (mai rar), prin cdere pe mn
de la acelai nivel cu cotul n extensie; fora traumatic se transmite n axul membrului superior la
acromion care este mpins n sus. Prin acest mecanism pot fi lezate numai ligamentele
acromioclaviculare, cele coracoclaviculare nefiind solicitate de traumatism (chiar se relaxeaz)
(Fig.30).

4.5. Luxaiile umrului
4.5.1. Mecanismul de producere

Luxaia de umr se produce de obicei printr-un mecanism
indirect. Pacientul cade pe umr, pe cot sau pe mn cu
braul n abducie, rotaie extern i retroducie. n aceast
poziie capul humeral este mpins printre fibrele
anterioare ale capsulei articulare, n faa cavitii
glenoide.
Fig 30. Poziia capului humeral n luxaia
scapulohumeral anterioar subcoracoidian

70

n funcie de poziia n care se aeaz capul humeral luxat fa de cavitatea glenoid exist 4
varieti clinice de luxaii: anterioar, posterioar, inferioar (erecta) i superioar. Luxaiile
inferioare i superioare sunt rarisime i se produc n circumstane speciale.
Luxaia anterioar este pe departe cea mai frecvent (aproximativ 96% din totalul luxaiilor de
umr). {n acest tip de luxaie capul humeral se gsete n faa cavitii glenoide i, n funcie de
poziia pe care o ocup n raport cu procesul coracoid al scapulei, putem distinge 4 varieti:
- extracoracoidian - capul humeral se gsete lateral de procesul coracoidian
- subcoracoidian - capul humeral se gsete sub procesul coracoid (Fig 30)
- intracoracoidian - capul humeral se gsete medial de procesul coracoid
- subclavicular - capul humeral se gsete ntr-o poziie foarte medial, sub clavicul
n luxaia posterioar capul humeral se aeaz n spatele cavitii glenoide fie n regiunea
subacromial, fie sub spina omoplatului (subspinoase).
Ieirea capului humeral din cavitatea articular presupune ruperea capsulei articulare la partea ei
anterioar, a muchiului subscapular i, de cele mai multe ori desprinderea bureletului glenoidian de
pe marginea anterioar a glenei (leziunea Bankart). Tot cu ocazia luxaiei se pot produce fracturi ale
capului humeral, colului chirurgical de humerus, tuberculului mare al humerusului, precum i ale
marginii anterioare a cavitii glenoide.
4.5.2. Tabloul clinic
Indiferent de varietatea de luxaie, simptomatologia este dominat de durere localizat la nivelul
umrului i impoten funcional cvasitotal.
n cazul luxaiilor scapulohumerale anterioare, pacientul se prezint cu membrul superior de partea
traumatizat n poziie de abducie i rotaie extern, sustinndu-i antebraul cu mna sntoas
(aa numita atitudine umil). Dac privim umrul din fa
(comparativ cu cel din partea controlateral), el apare
deformat n epolet, deoarece capul humeral, care d
rotunjimea caracteristic a umrului, nu se mai gsete n
cavitatea glenoid i acromionul se continu la unghi drept
cu regiunea deltoidian. Dac ncercm s apropiem braul
de corp pentru areduce abducia, vom constata c acesta
revine n aceeai poziie dup ncetarea apsrii (semnul
abduciei elastice al lui Berger)(Fig 31).

Fig 31 Semnul abduciei elastice al lui Berger.
71

La palparea umrului se constat absena capului humeral de sub muchiul deltoid unde, la
persoanele slabe, se poate palpa chiar suprafaa articular a cavitii glenoide. Capul humeral luxat
se poate palpa la nivelul axilei.
n luxaia posterioar, poziia vicioas a membrului este mai puin evident i forma umrului pare
uneori nemodificat. Membrul toracic se gsete n rotaie intern i adducie (mna bgat n
buzunarul de la spate). Capul humeral se palpeaz sub unghiul acromionului.
n toate cazurile, este obligatoriu examenul neurologic al membrului toracis afectat precum i starea
vascularizaiei periferice. Pacientul trebuie invitat s efectueze toate micrile active posibile la
nivelul minii i antebraului pentru a verifica integritatea nervilor motori periferici. De asemeni,
trebuie testat sensibilitatea cutanat la nivelul ntregului membru toracic i trebuie palpat pulsul la
artera radial. Toate aceste examene trebuie fcute nainte de orice tratament pentru a depista o
eventual complicaie vasculonervoas a luxaiei care ulterior ar putea fi pus pe seama manevrelor
de reducere.
Examenul radiologic este obligatoriu pentru a certifica luxaia (reprezint i un document
medicolegal retrospectiv), pentru a obine informaii asupra varietii de luxaie i pentru a depista
eventualele leziuni osoase (fracturi) asociate. Uneori, poate fi necesar i o radiografie de profil
(axial) pentru diagnosticul diferenial al luxaiei posterioare de cea anterioar.

4.5.3. Complicaii

Complicaiile care pot apare cu ocazia traumatismului, pot fi osoase i de pri moi periarticulare.
Complicaiile osoase constau din fracturi asociate luxaiei. Astfel se pot produce fracturi ale
extremitii superioare a humerusului cum ar fi fractura capului humeral, fractura colului anatomic
sau chirurgical al humerusului, fractura tuberculului mare (trohiter) humeral. De asemenea poate
apare i fractura marginii anterioare a cavitii glenoide care reprezint un mare factor de risc pentru
instalarea luxaiei recidivante de umr.
Complicaiile prilor moi vizeaz mai ales formaiunile vasculonervoase periarticulare. Plexul
brahial i ramurile sale pot fi comprimate cu ocazia luxrii capului femural n axil i s apar
pareze i paralizii ale nervilor periferici. Cel mai frecvent afectat este nervul circumflex (axilar),
situaie n care se instaleaz o zon de hipoestezie n zona deltoidian, nsoit de o hipotonie a
muchiului deltoidian (Fig 32). Complicaiile vasculare sunt mai rare i intereseaz mnunchiul
vascular axilar, prin compresiune, constatndu-se dispariia pulsului la artera radial i instalarea
unui sindrom de ischemie periferic.
72
Fig 32 Situaia anatomic a nervului axilar la nivelul umrului, cel mai frecvent traumatizat
cu ocazia luxaiei scapulohumerale.

Alte complicaii in de imposibilitatea reducerii luxaiei; luxaia incoercibil se produce atunci cnd
cavitatea glenoid este fracturat i reducerea nu se poate menine, luxaia reproducndu-se
instantaneu. Alteori, luxaia poate deveni greu reductibil atunci cnd au trecut peste dou
sptmni de la momentul producerii accidentului sau ireductibil prin manevre externe dup patru
sptmni de la accident.

4.5.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical al luxaiilor de umr

Tratamentul unei luxaii traumatice de umr trebuie instituit de urgen, de obicei la prezentarea
pacientului, imediat dup examenul clinic i radiologic. Cu ct luxaia este mai recent, cu att
ansele de a o reduce prin metode ortopedice sunt mai mari. Dac pacientul este n vrst sau are o
musculatur hipoton i se prezint
la scurt timp dup accident,
reducerea se poate face fr
anestezie. Uneori, reducerea fr
anestezie nu reuete, din cauza
contracturii musculare reflexe sau
a masei musculare maru pe care o
prezint pacientul (sportivi de
performan).

Fig 33. Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale

73

n aceste situaii trebuie folosit o anestezie general de scurt durat sau o anestezie locoregional.
Reducerea ortopedic se poate practica prin mai multe procedee; dac primul procedeu pe care-l
aplicm nu reuete este indicat s ncercm i un al doilea, nainte de a solicita anesteazia general.
- Procedeul Hipocrate este cel mai vechi procedeu cunoscut (din antichitate)(Fig.33);
pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas, iar operatorul prinde antebraul pacientului cu
ambele mini n timp ce i plaseaz clciul n axila pacientului. Cu ambele mini se exercit o
traciune n axul membrului superior, contraextensia fiind realizat de clci. Dup cteva minute de
traciune necesare obinerii relaxrii musculare se imprim braului o micare de adducie, moment
n care se percepe un declic caracteristic reducerii luxaiei (trecerii capului humeral peste marginea
anterioar a glenei).
- Procedeul von Arlt se efectueaz cu pacientul aezat pe un scaun cu speteaz nalt care se
introduce n axila pacientului (Fig 34). Operatorul apuc cu o mn antebraul pacientului i cu
cealalt mn apas la nivelul plicii cotului efectund astfel traciune n axul braului. Dup cteva
minute de traciune se imprim braului o micare de rotaie extern, moment n care se obine
reducerea.

Fig. 34 Metoda von Arlt de reducere a luxaiei scapulohumerale

74
- Procedeul Mothes (Fig 35). Pacientul se aeaz n decubit dorsal pe o mas i i se execut o
traciune n axul membrului superior plasat n abducie de 90 de grade, contraextensia fiind
realizat de o ching petrecut oblic peste torace. {n aceast poziie, operatorul mpinge capul
humeral din axil spre n afar pn se gsete
n dreptul cavitii glenoide. {n acest moment se
imprim braului o micare de rotaie intern i
anteducie i capul humeral se reduce.

Fig.35. Metoda Mothes de reducere a luxaiei scapulohumerale

- Procedeul Djanelidze (Fig 36) . Pacientul se afl n decubit lateral la marginea mesei cu braul
suspendat. Dup cteva minute de supensie, fora gravitaional realizeaz o traciune n axul
membrului superior necesar relaxrii musculare. n acest moment se apuc antebraul flectat al
pacientului i se tracioneaz n jos, simultan cu o micare de rotaie intern.

Fig.36. Metoda Djanelidze de reducere a luxaiei scapulohumerale

Indiferent de procedeul folosit, reducerea trebuie controlat radiologic i apoi umrul
imobilizat ntr-un bandaj moale de tip Dessault pentru 14-21 de zile, timp considerat necesar pentru
stabilizarea formaiunilor capsulomusculare care s-au rupt cu ocazia luxaiei. Dup scoaterea
bandajului moale trebuie nceput recuperarea funcional a umrului cu precauia de a evita
micrile de rotaie extern pe o durat de aproximativ 3 sptmni.
75
Exist situaii n care reducerea ortopedic a unei luxaii, chiar recente, nu este posibil prin
mijloace ortopedice (luxaia ireductibil); acest lucru se poate datora fie interpoziiei unei
formaiuni anatomice nconjurtoare (tendonul lung al bicepsului, bureletului glenoidal etc) fie
vechimii mari a luxaiei (peste 4 sptmni). Reducerea se poate realiza numai chirurgical, nefiind
indicate manevre extrene intempestive care ar putea duce la fractura humerusului.

4.5.5. Luxaia recidivant de umr

Luxaia recidivant de umr este o complicaie tardiv a luxaiei traumatice. Ea este mai
frecvent la brbai dect la femei i predomin la tineri n decada a treia de via. Pentru
diagnosticul acestei afeciuni este esenial demonstrarea anmnestic a episodului de luxaie
scapulohumeral iniial, confirmat la acel moment de intervenia specialistului, prin aplicarea unei
reduceri ortopedice urmate de imobilizare. Cu ct pacientul este mai tnr la momentul iniial al
episodului de luxaie traumatic, cu att mai mari sunt ansele ca luxaia s recidiveze.
Intervalul de timp care se scurge de la primul episod de luxaie la recidiv este variabil; el poate fi
de cteva sptmni pn la civa ani; el depinde de calitatea tratamentului luxaiei iniiale (mai
ales calitatea i durata imobilizrii) precum i de profilul socioprofesional al pacientului (practic
sport de performan, munc fizic grea etc). Cu ct numrul recidivelor este mai mare, cu att ele
se produc mai frecvent i la traumatisme din ce n ce mai mici. Dup cteva episoade de luxaie
pacienii ajung s-i practice singuri reducerea; cu timpul ei i reduc activitatea fizic cu membrul
superior respectiv n mod reflex, n dorina de a evita episoadele de luxaie care sunt dureroase. Din
aceste motive pot apare hipotrofii ale musculaturii umrului care ele nsele scad gradul de contenie
al articulaiei.
Din punct de vedere anatomopatologic la nivelul umrului se produc nite modificri osoase i de
pri moi care pe de o parte se datoresc luxaiilor frecvente iar pe de alt parte favorizeaz luxarea
din ce n ce mai facil a articulaiei. Astfel, la partea anteroinferioar a articulaiei se constituie un
diverticul al capsulei articulare (punga Broca- Hartman) unde capul se luxeaz de fiecare dat.
Alteori putem ntlni desprinderea bureletului (labrul glenoidal) de la nivelul marginii anterioare a
glenei (leziunea "Bankart). Muchiul subscapular care se gsete la partea anterioar a articulaiei
umrului sufer i el dilacerri de fibre cu hipotrofie muscular. Examenul radiologic trebuie s
cuprind obligatoriu o inciden de fa i una axial (superoinferioar) i ne poate semnala
modificri ale structurilor osoase care intr n componena articulaiei. Astfel se poate observa
deformarea capului humeral "n topora sau teirea marginii anterioare a cavitii glenoide.
76
Din punct de vedere clinic, ntre episoadele de luxaie, pacientul este asimptomatic. Cu toate
acestea, dac el a suferit un numr mare de luxaii i nainteaz n vrst, pot apare dureri de tip
artrozic i o scdere progresiv a mobilitii articulare.
Tratamentul este eminamente chirurgical i presupune o reparare chirugical a leziunilor existente.
S-a descris o gam ntreag de intervenii chirurgicale care se adreseaz diferitelor leziuni
anatomice rspunztoare de luxaia recidivant.
Fig 37. Operaia Bankart pentru luxaia recidivant de umr; reataarea bureletului
glenoidal la marginea anterioar a glenei cu fire transosoase.

Operaia Bankart se adreseaz leziunii Bankart i const n reinseria bureletului glenoidal al
marginea anterioar a glenei (Fig 37). O alt intervenie este cea imaginat de Putti- Platt i care
realizeaz o scurtare a muchiului subscapular pentru a realiza o barier n calea luxrii capului
humeral la partea anterioar a capsulei articulare. Operaia Eden- Hybbinette se adreseaz defectelor
osoase de la marginea anterioar a cavitii glenoide i const n aplicarea unui grefon osos iliac la
acest nivel. Operaia Bristow secioneaz vrful coracoidei mpreun co originile musculare
aferente (capul scurt al bicepsului i coracobrahialul) i o aplic pe marginea anteroinferioar a
glenei, dup ce este n prealabil trecut prin grosimea m.subscapular. Toate aceste intervenii
prezint avantaje i dezavantaje legate de tehnic dar rezultatele lor tardive sunt bune, obinndu-se
vindecarea recidivelor.
Dup intervenia chirurgical umrul se imobilizeaz ntr-un bandaj Dessault timp de 4-6 sptmni
dup care se poate ncepe reeducarea lui funcional. Dup terminarea recuperrii, activitile
77
sportive pot fi reluate la aproximativ 3 luni de la operaie; deseori se constat o limitare a rotaiei
externe a braului legat de cicatricea care invariabil se formeaz la nivelul m.subscapular. Fig 5.
Metoda Hipocrate de reducere a luxaiei scapulohumerale

4.6. Fracturile extremitii superioare a humerusului

Acestea sunt fracturi situate n zona metafizo-epifizara, delimitate distal de marginea inferioara a
tendonului marelui pectoral. Sunt foarte frecvente i afecteaz preponderent persoanele n vrst.
Humerusul face parte dintr-un complex musculo-articular care permite micri ale braului ntr-un
sector de sfer foarte vast. Este evident c fracturile care afecteaz mobilitatea articulaiei umrului
reduc i acest sector.
Extremitatea superioar este format dintr-un segment articular, capul humeral reprezentnd 1/3 de
sfer, separat de metafiz prin colul anatomic pe care se inser capsula articular. Capul humeral
privete posterior, formnd un unghi de retroversie de 30 de grade cu planul frontal.
Partea extraarticular cuprinde cele dou tuberoziti (apofize): trohiterul n afar i trohinul
anterior, desprite de anul bicipital, n care alunec lunga poriune a bicepsului. Pe aceste
tuberoziti se inser muchii scuri ai umrului, pe trohin subscapularul, iar pe trohiter
supraspinosul, subspinosul i micul rotund.
Colul chirurgical se afl sub masivul epifizar format din cap i tuberozitate i separ epifiza de
diafiz. Capul humeral are raport medial cu glena
omoplatului, iar superior cu faa inferioar a
acromionului i ligamentul acromio-coracoidian,
ce formeaz bolta acromial. (fig.38)

Fig. 38 Raporturile humerus-omoplat:
A.acromion, B. cavitatea glenoida, C. ligamentul acromio-coracoidian.

Mobilitatea umrului nu depinde numai de articulaia gleno-humeral, ci i de aceste spaii de
alunecare subacromio-deltoidiene. O alterare anatomic a acestor spaii are drept consecin o
redoare a umrului.

78
4.6.1. Clasificarea fracturilor extremitii superioare a humerusului
Pentru uzul curent vom folosi o clasificare mai veche a lui Malgaigne, n fracturi extra i
intraarticulare, pe care o raportm la imaginile clasificrii AO.

Fig.39. Clasificarea A.O. a fracturilor extremitii superioare ale humerusului

Fracturi parcelare izolate ale tuberozitilor (fig 39 A1). Acestea intereseaz cel mai adesea
trohiterul. Ele se datoreaz de obicei unei smulgeri prin contracia muchilor scuri, sau unui soc pe
bolta acromial. Cnd fragmentul este deplasat n sus prin contracia supra i subspinosului, umrul
are aspect pseudo-paralitic, echivalnd cu o ruptur a coafei rotatorilor prin imposibilitatea
abduciei. Tratamentul fracturilor cu deplasare este chirurgical.
Fracturile extraarticulare (fig.39 A2 ,A3) sunt cele mai frecvente i se datoreaz unui
mecanism indirect: cdere pe cot sau pe podul palmei. Traiectul de fractur se afl sub cele dou
tuberoziti (fractura subtuberozitar sau a colului chirurgical). Cnd fragmentele sunt deplasate,
(fractura neangrenat) ele pot nepa pediculul vasculo-nervos axilar, muchiul deltoid sau chiar
pielea. Uneori, la traiectul metafizar se poate asocia fractura marii tuberoziti.(fig 39 B1, B2, B3).
Fracturile deplasate ale colului chirurgical sunt foarte instabile, adica odat reduse, dac nu sunt
fixate chirurgical se redeplaseaz.
Fracturi articulare (fig 39 C1, C2, C3) asociaz o fractur a colului anatomic a humerusului
cu o fractur a tuberozitilor. Aceste fracturi articulare cefalo-tuberozitare au un prognostic
nefavorabil, iar tratamentul lor este dificil.
Fracturi asociate cu luxaii. Toate fracturile descrise mai sus pot fi asociate cu o luxatie a
umrului, considerat secundar fracturii. Fractura colului anatomic este foarte frecvent asociat cu
o luxaie a capului humeral.

79

Fig.40. Bandaj toracic Dujarier

4.6.2. Examinarea clinico-radiologic
Umrul este tumefiat prin hematom i datorit deplasrii fragmentelor. Se va cuta ntotdeauna o
leziune vascular sau nervoas, (cea mai frecvent a nervului axilar sau circumflex).
Examenul radiologic trebuie s cuprind obligatoriu o inciden de fat i una de profil, aceasta din
urm obinndu-se prin abducia braului sau transtoracic (baza casetei se poziioneaz lateral de
umr, iar spotul radiologic traverseaz toracele n planul frontal). Profilul evideniaz cel mai bine o
eventual luxaie asociat.
Tomografia computerizat ofer ns cele mai complete informaii, mai ales n fracturile cu mare
cominuie oferind un inventar complet al leziunilor, n vederea interveniei chirurgicale de
osteosintez.
80
4.6.3. Complicaii
Pot fi cutanate, musculare, nervoase sau vasculare: tendonul lung al bicepsului poate fi dilacerat sau
ncarcerat n focar, iar plexul brahial sau nervul circumflex pot fi lezate la nivelul colului
chirurgical.
Leziunile vasculare intereseaz de obicei artera sau vena axilar prin leziuni directe datorate
deplasrii fragmentelor diafizare. Ele se manifest printr-un sindrom ischemic distal sau un
hematom compresiv n regiunea axilar.

4.6.4. Evoluie
Vindecarea se produce prin consolidarea focarului in aproximativ 3 sptmni. Recuperarea poate fi
ndelungat i dificil, chiar n fracturile cu mic deplasare, datorit unor leziuni asociate ale
muchilor coafei rotatorii, capsulei i ligamentelor articulare. Astfel apare o capsulit retractil cu
aderena fundurilor de sac sinoviale (inferior) i artrofibroza, ca i acolarea spaiilor de alunecare
periarticulare (subacromial) sau osificri periarticulare.
Nu exist un paralelism ntre amploarea leziunilor i rezultatul funcional.
Elementele de prognostic nefavorabil sunt reprezentate de sediul articular al fracturii, deplasarea
mare a fragmentelor i asocierea luxaiei cu fractura.
n final, prognosticul bun pe care autorii clasici l acordau acestor fracturi este real n majoritatea
cazurilor.
4.6.5. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Scopul tratamentului este obinerea unui umr mobil i nedureros. Autorii sunt de acord c nu exist
un paralelism ntre calitatea reducerii fracturii (mai ales cele extraarticulare) i calitatea recuperrii.
Aceast constatare este de natur s modereze elanul operator al unor chirurgi.

Reducerea prin manevre ortopedice se adreseaz mai ales fracturilor extraarticulare, stabile i
eventual luxaiilor asociate. Manevra se face sub anestezie general cu o bun relaxare muscular si
nu trebuie s fie brutal, n caz contrar putnd apare leziuni ale vaselor mari (axilare) sau elongaia
iatrogena (produs de medic) a plexului brahial.
Imobilizarea se face cu un bandaj toracic Metoda Dujarier (fig.40). Fracturile stabile nu sunt
urmate n general de o deplasare secundar reducerii. Durata imobilizrii nu va depi 21 de zile.
O alt metod ortopedic foarte folosit este gipsul de atrnare (hanging cast), un aparat gipsat
brahio-antebrahio-palmar, la care se adaug dup necesitate greuti de 1-1,5 kg n axul braului (la
nivelul cotului). Acesta acioneaz ca o traciune continu, cnd pacientul st n ortostatism, cu rol
de reducere i imobilizare. El permite i efectuarea unor micari reduse din articulaia umrului.
81
b) Tratamentul chirurgical este rezervat fracturilor instabile, cominutive i celor cu mare
deplasare. Se practic intervenii chirurgicale cu deschiderea focarului sau cu focar nchis prin
osteosinteza percutan, dup reducerea fragmentelor.
Dintre toate aceste tehnici este preferabil osteosinteza cu plac n T i uruburi, care solidarizeaz
fragmentele principale, obinndu-se o reducere anatomic i o fixare robust.
Artroplastia a fost propus ca alternativ, datorit complicaiilor previzibile ale fracturilor cu mare
deplasare i dificultilor de osteosintez.
Artroplastia parial prin nlocuirea capului humeral rezecat cu un cap protetic prelungit cu o tij
introdus n canalul humeral a fost propus de Neer. Rezultatele mediocre, subluxaia, umrul
dureros, redoarea, au condus la utilizarea unei proteze totale de umr, cu rezultate mai bune pe plan
funcional.
Reeducarea este un element deosebit de important n tratamentul fracturilor. Ea trebuie s fie
precoce, zilnic i s intereseze ntreg membrul superior. La nivelul umrului, ea trebuie s fie
iniial pasiv, apoi activ, insistindu-se pe exerciii n planul omoplatului, ca i exerciii de flexie i
rotaie a braului. Ea se prelungete pe parcursul mai multor luni.

4.7. Fracturile diafizei humerale
Acestea sunt delimitate superior de marginea inferioar a tendonului marelui pectoral, iar distal sunt
situate la 4 laturi de deget deasupra interliniului articulaiei cotului. Reprezint numai 1,29% din
fracturile membrelor. Evoluia lor este de obicei fr complicaii, cu excepia paraliziei de nerv
radial.
Diafiza are o forma de cilindru n treimea sa superioar, pentru a lua o form triunghiular pe
seciune n treimea medie i latita, cu doua margini mai ascuite n treimea distal.
Particularitatea anatomic este reprezentat de raporturile sale cu nervul radial. Acesta ncrucieaz
faa sa posterioar de sus n jos i dinuntru n afar, aflndu-se n contact intim cu diafiza n anul
radial al humerusului sau anul de torsiune.
4.7.1. Mecanisme de producere
Pot fi:
- indirect prin cdere pe antebra sau cot, cnd apare o fractur transversal sau oblic
scurt.
- direct recunoate un traumatism printr-un impact violent sau un obiect contondent.
Traiectele de fractur sunt superpozabile cu ale altor fracturi diafizare (fig.41): fracturi oblice,
spiroide, transverse, cele mai frecvente ( A1,A2,A3), cu al treilea fragment (B1,B3) sau complexe
(C1,C3).
82
Sediul cel mai frecvent este n treimea medie (50% din cazuri), unde configuraia diafizei se
schimb. Deplasarea fragmentelor este constant i complex, asociind o translaie lateral cu
nclecare sau chiar rotaie.
4.7.2. Complicaii
Complicaiile locale sunt reprezentate de: lezarea nervului radial (10-20% din cazuri), leziuni
vasculare (1-2% din cazuri) i deschiderea focarului (6,5-10% din cazuri), ultima fiind datorat unui
oc direct violent. Cnd braul este prins de o pres n rotaie (val), mecanismul de elongaie poate
determina o lezare global a plexului brahial.
4.7.3. Examenul clinic
Evideniaz o durere n punct fix cu deformare i mobilitate anormal la nivelul diafizei.
El se va concentra de la nceput pe cutarea complicaiilor cutanate, vasculare i nervoase (motorii
i senzitive)
Rezultatele depind mai mult de modul corect n care este aplicat o metod, dect de principiile
acesteia.
4.7.4. Tratamentul ortopedico-chirurgical
Bine condus asigur consolidarea n 6-8 sptmni, fr riscuri, cu recuperare funcional complet
a articulaiilor vecine.
Fracturile fr deplasare prin ncalecarea fragmentelor beneficiaz de imobilizare cu atela acromio-
brahio-antebrahio-palmar, cu cotul la unghi drept, timp de 3-5 sptmni. Gipsul de atrnare
descris n capitolul precedent reduce prin greutatea sa nclecarea fragmentelor, jucnd deci rolul
unei traciuni continue. El se poate aplica unor pacieni disciplinai i necesit controale repetate
saptmnale. Dup 3-4 sptmni, clusul care se formeaz face posibil recuperarea pasiv a
umrului. Dup 6-8 sptmni, imobilizarea se suprim i ncepe reeducarea activ prelungit.
b) Tratamentul chirurgical realizeaz o osteosintez solid i este urmat imediat de recuperare
activ, cu reluarea precoce a funciei membrului.
Fie ca este vorba de o osteosintez cu plac i uruburi sau de o osteosintez cu focar nchis cu tija
centro-medular Kuntscher sau cu un mnunchi de broe Hackethal, esentialul este de a asigura o
imobilizare a focarului suficient de robust, pentru a ncepe imediat mobilizarea umrului i a
cotului.
Progresele recente ale osteosintezei biologice cu focar nchis au ameliorat mult rezultatele.
Anumite fracturi au indicaie chirurgical indiscutabil: fracturile bifocale i bilaterale, fracturile
deschise, fracturile asociate cu leziuni vasculare sau nervoase care oblig la explorarea acestora,
fracturile humerale din cadrul politraumatismelor pentru a facilita ngrijirile i fracturile pe teren
patologic (metastaze), care asigur un confort mai bun pacientului.
83

Fig.41 Clasificarea A.O. a fracturilor diafizei humerale

Concluzii
Fracturile necomplicate vor beneficia mai ales de tratament ortopedic, deoarece este vorba de un
segment care nu lucreaz n sprijin si astfel mici defeciuni ale axului sau lungimii sunt bine
tolerate. Indicaiile fracturilor complicate sunt mai nuanate.
Scopul tratamentului nu este neaprat reprezentat de reducerea anatomic, ci n primul rnd de a
asigura o funcie ct mai aproape de normal a membrului superior.

4.8. Principii ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele centurii scapulare
4.8.1. Examinarea clinico/funcional a umrului traumatic

n afara bilanului articular i a testrii musculare manuale, care permit o cuantificare a funcionalitii
structurilor centurii scapulare, de o mare utilitate clinic pentru depistarea strii lezionale a
articulaiilor, este aprecierea aa-numitei senzaii finale (,,end -feel"), resimit de mna testatorului,
cnd articulaia a parcurs ntreaga amplitudine posibil, ajungnd la limita ei. Aici se pot aprecia 3
tipuri de senzaii:
- o senzaie de duritate, ca de blocare os pe os - ,,end-feel" dur - care denot existena unor
leziuni osoase, deplasarea unor fragmente osoase n articulaie etc ;
- o senzaie de rezisten moale care cedeaz civa milimetrii -,, end-feel " moale denot
existena unor leziuni capsulo-ligamentare;
- o senzaie intermediar ntre cele 2 caracteristici ca form - end-feel" ferm mai ales n
existena unor contracturi musculare asociate.
O a treia etap n examinare va fi examinarea global a centurii scapulare i folosirea unor teste de
provocare a durerii sau altor senzaii, comunicate de pacient i resimite, prin palpare, de ctre
terapeut.
84
Aceste aa-numite blocaje sau conflicte, care apar n micri, modific vizibil ritmul
centurii scapulare, aa cum am justificat mai departe n cazul rupturii coifului rotatorilor,
de exemplu, respectiv o desincronizare ntre deplasarea membrului superior prin micri n
articulaia scapulo-humeral i micrile scapulei.
Prezentm cteva din cele mai uzuale teste:
4.8.1.1. Teste pentru diagnosticarea conflictului subacromio-coracoidian

Extremitatea superioar a humerusului, acoperit de tendoanele terminale ale coifului rotatorilor, are
deasupra sa o bolta format, din partea posterioar spre partea anterioar, din:
acromion,
articulaia acromio-clavicular,
ligamentul acromio-coracoidian
apofiza coracoid.
Spaiul delimitat de aceasta bolt este ocupat att de coiful rotatorilor ct i de bursele seroase, care
asigur o alunecare armonioas: bursa seroas sub-acromio-deltoidian superior i a seroas sub-
coracoidian anterior.
n timpul micrilor de abducie sau flexie a membrului superior, tuberozitile humerale, trohiterul i
trohinul, pot fi sursa a dou conflicte cu localizrile :
- partea antero - superioar a boltei, sub acromion, articulaia acromio-clavicular i
ligamentul coracoidian stau la originea unui umr dureros prin conflict antero-superior. Acest
conflict provoac o inflamare a bursei sub-acromio-deltoidiene i poate interesa n timpul evoluiei
supraspinosul, subspinosul i lunga poriune a bicepsului;
- partea antero-intern a boltei, apofiza coracoid, care se opune trohinului i tendonului
scapularului, st la originea unui umr dureros prin conflict antero-intern. Bursita sub-
coracoidian poate interesa, secundar, tendonul subscapularului.
Existena unor astfel de conflicte rezult din suprasolicitarea umrului n cursul gesturilor
suprasolicitante repetate, cu ridicarea membrului superior: abducia membrului superior n rotaie
intern, n planul scapulei, poate favorizeaz apariia unui conflict antero-superior, n timp ce flexia
membrului superior poate sta la originea unui conflict antero-intern.
Conflictele pot fi agravate n urmtoarele situaii:
anomalie a planeului humeral (fractur de trohiter cu calus vicios, modificri ale tendoanelor
coifului);
o leziune a boltei (fibrozarea ligamentului acromio-coracoidian, orientarea i lungimea
apofizei coracoide, osteofibroza acromio-clavicular).
85
Simptomatologia este dominat de dureri care apar n timpul micrilor de abducie a membrului
superior aflat n rotaie intern (conflict antero-superior) sau n timpul micrilor de flexie cu adducie
i rotaie intern (conflict antero-intern).
Teste pentru diagnosticarea sediului conflictului
Constau n cutarea durerii la impact, fie a trohiterului contra prii antero - superioare a bolii
(conflict antero-superior), fie a trohinului contra apofizei coracoide (conflict antero - intern). Izolate
n stadiul de bursit (stadiul I), aceste semne pot fi asociate durerilor din timpul testelor izometrice
(stadiul II sau tendinita) sau deficitului de for (stadiul III sau ruptur). Aceast evoluie anatomo-
clinic progresiv n 3 stadii (bursit, tendinit, ruptur) a fost descris de Neer (Fig. 42, 43, 44, 45).
Fig. 42 Semnul lui NEER (conflict antero-superior): abducie pasiv n planul scapulei,
braul n rotaie intern. Priza proximal a examinatorului trebuie s fixeze omoplatul.

Fig. 43. Testul " Cvadrant al lui MAITLAND (conflict anltero-superior): priza proximal
fixeaz omoplatul, n timp ce priza distal (de pe cot) imprim o compresiune axial, apoi o flexie
asociat la final cu mici oscilaii, explornd zona conflictual.

86
Fig.44. Testul HAUWKINS (conflict antero-intem): umrul i cotul sunt flectate Ia 90
Examinatorul imprim o rotaie interna forat.

Fig. 45. Adducia orizontal forat: mna subiectului pe umrul opus (provocarea conflictului
antero-intern): examinatorul trage de cot, imprimnd o adducie orizontal i apoi, caut prin mici
oscilaii verticale, zona conflictual.

4.8.1.2. Teste de provocare pentru diagnosticarea tendinitei coifului rotatorilor
n tendinita coifului rotatorilor durerea este prezent la locul inseriei tendoanelor (pe trohiter) i pe
faa extern a umrului i braului; aceste dureri sunt provocate de gesturi din viaa curent. Cptnd
un caracter mecanic, durerile pot mpiedica subiectul s doarm pe partea afectat i l pot trezi n
timpul nopii.
La examinare, n formele recente, nu se constat amiotrofie, nici tumefacie; mobilizrile active i
pasive sunt normale (flexia, abducia i rotaiile), dar poate exista, n caz de conflict antero-superior,
un " arc dureros" ntre 60 i 90 abducie, care poate dispare dac se asociaz rotaia extern.
87
n timpul tuturor micrilor de ridicare, examinatorul va observa armonia i ritmul scapulo-humeral,
plasnd degetele sale pe spina omoplatului: bascularea precoce a omoplatului se produce n cazul
unei capsulite debutante.
Testele izometrice, contra rezistenei manuale, pun n eviden durerea n mod selectiv, constituind
cheia diagnosticrii, cu condiia de a fi efectuate la diferite grade de tensiune ale muchilor i la
diferite grade de amplitudine articular (fig. 46):

Fig. 46 Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan funcional. Manevra JOBE:
Subiectul poziioneaz membrele sale superioare n abducie i flexie de 30, n planul omoplatului,
cu policele orientate n jos (pronaie accentuat).

Situaii ntlnite:
prezena durerii trdeaz un conflict antero-superior; ,
dac pacientul rezist bine, tendonul supra-spinosului nu este rupt;
dac nu poate rezista presiunii examinatorului, n lipsa un deficit de for, aceasta este o
dovad a unei eventuale rupturi de tendon.

Fig. 47. Test izometric pentru muchiul supra-spinos n plan frontal

88

Fig.48 Testul YOKUM, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiului supra-spinos,
n poziie de ntindere parial: subiectul poziioneaz membrul superior n flexie de 90 cu cotul
flectat i mna sprijinit pe umrul opus.

Fig. 49. Testul PATTE, test izometric pentru diagnosticarea afectrii muchiul sub-spinos (i
micul rotund) : n abducie se rezist micrii de rotaie extern..

89

Fig. 50. Test izometric pentru subspinos i micul rotund: subiectul poziionat cu braele pe lng
trunchi efectueaz rotaie extern cu rezisten (sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului).

Fig. 51. Test izometric pentru subscapular: subiectul poziionat cu braele pe lng trunchi
efectueaz rotaie intern cu rezisten )sgeile indic direcia de opunere a rezistenei din
partea kinetoterapeutului).

90

Fig. 52 Muchiul subscapular este evaluat prin testul GERBER: subiectul n eznd sau n
ortostatism duce mna la spate i ncearc s menin mna desprins de planul spatelui.
Examinatorul menine mna n rotaie intern forat (A).

Testul este pozitiv cnd:
Subiectul nu poate s menin poziia
Mna subiectului pleac din mna examinatorului ca un resort (B).
Testul este negativ cnd:
Subiectul poate menine poziia (C).

91
4.8.2. Principii generale ale tratamentului kinetoterapeutic n traumatismele umrului
Sechelele funcionale ale umrului nu se pot corela n mod obligatoriu cu ntinderea sau gravitatea
traumatismelor iniiale. Ele constituie mai mult un rspuns la manifestrile vasculare i vegetative locale
i depind n foarte mare msur de tipul de reactivitate al bolnavului, evident, n condiii de tratament
corect instituit.
4.8.2.1. Obiectivele generale ale recuperrii kinetoterapeutice a umrului posttraumatic
1. Prevenirea instalrii redorii articulare i corectarea ei ct mai precoce, atunci cnd a apucat s se
instaleze deja.
2. Stabilitatea articular i fora muscular sunt obiectivele imediat urmtoare.
3. Reducerea pn la dispariie a durerii este o preocupare constant a kinetoterapeutului pentru c
durerea i inflamaia local sunt elemente prezente constant n toate fazele de evoluie a traumatismului
umrului. Principiul conform cruia edinele de tratament kinetoterapeutic nu trebuie s provoace durere
(nici n timpul aplicrii i nici dup aceea) este mai valabil dect oricnd, dar el nu trebuie luat ad-
literam, pentru c, n diverse momente ale recuperrii, efectuarea unor manevre pn la limita
dureroas i puin peste, reprezint o condiie necesar pentru eficien.
n mod clasic, recuperarea prin mijloace kinetoterapeutice a umrului posttraumatic se desfoar
etapizat dup schema lui Ruelle i Sohier.
Etapa I, imediat dup traumatism i ncheierea tratamentului ortopedic sau chirurgical, bolnavul se afl
ntr-una din urmtoarele trei situaii:
a) umrul imobilizat cu cotul lipit de trunchi;
b) umrul imobilizat cu braul n abducie;
c) braul imobilizat ntr-o earf.
n toate aceste tipuri de imobilizare este previzibil dezvoltarea redorii articulare, dar riscul este maxim
pentru imobilizarea cu braul lipit de corp. Profilaxia redorii i ntreinerea tonusului muscular al
umrului se realizeaz doar prin contracii musculare izometrice ale musculaturii locale i exerciii
izotonice efectuate la nivelul minii. Se controleaz activ postura i mobilitatea coloanei cervicale i se
practic exerciii de respiraie. Masajul cefei poate avea un bun efect relaxant local i sedativ general.
Etapa a II a este perioada imediat urmtoare renunrii la imobilizare (cam dup trei sptmni).
Cmpul de aciune pentru tratamentul kinetoterapeutic se deschide larg, singurul element limitativ
fiind durerea.
Obiectivele kinetoterapeutice pentru etapa a II a vor fi:
a) Combaterea durerii locale, inflamaiei reziduale, tulburrilor vasculo-trofice i hipotoniei musculare.
Se poate recurge la urmtoarele mijloace ale kinetoterapiei :
termoterapie local sau crioterapie (de la caz la caz, funcie de substratul inflamator prezent),
electroterapia antalgic i excitomotorie (n special curenii interfereniali)
92
masajul loco-regional,
kinetoterapia activ i pasiv,
exerciii Codman
b) Rearmonizarea articulaiei gleno-humerale
c) Mobilizarea articulaiei scapulo-toracice
Etapa a III a, continund programul kinetoterapeutic instituit n etapa precedent, este o etap de tranziie
spre programul de recuperare funcional propriu-zis ce se desfoar n etapa a IV-a i care are
urmtoarele obiective majore:
refacerea amplitudinii totale a micrilor ce se realizeaz din centura-scapulo-humeral,
restabilirea forei, volumului i a rezistenei musculare care s asigure pe lng mobilitate i o
bun stabilitate a umrului.
Orict de corect a fost tratamentul ortopedico-chirurgical al traumatismului i orict de precoce i de
susinut s-a instituit tratamentul kinetoterapeutic, sunt foarte rare cazurile n care s nu apar un grad de
redoare articular i o hipotrofie /hipotonie muscular.
n aceast etap se finiseaz ultimele grade de libertate articular, se reface fora muscular de
contracie la valorile normale i se red posibilitatea efecturii, n condiii normale, a tuturor gesturilor
uzuale.
Etapa a V-a nu este obligatorie pentru toi bolnavii. Ea se adreseaz redobndirii performanelor motorii
particulare pe care bolnavul le avea nainte de traumatism i se aplic sportivilor sau acelora care
desfoar activiti fizice deosebite.
n afara acestei scheme generale, orientative, de tratament al traumatismelor umrului, n anumite
condiii particulare furnizate de substratul anatomic lezat sau tehnica ortopedic sau chirurgical
abordate pentru refacerea integritii morfologice, se descriu unele precauii deosebite de care trebuie s
se in seam.
4.8.2.2. Ruptura traumatic a coifului rotatorilor
Se rezolv chirurgical ca i ruptura de cauz reumatismal. n general, nu exist restricii deosebite. n
stadiile iniiale vor fi evitate urmtoarele micri: ducerea minii la spate, ducerea minii la umrul
opus, rotaia intern i ultima parte a cursei rotaiei externe. Aceste micri pun sub tensiune coiful
rotatorilor i risc s deire sutura chirurgical a tendonului operat.
4.8.2.3. Ruptura tendonului lungii poriuni a bicepsului
Programul terapeutic este asemntor cu acela al rupturii coifului rotatorilor, cu cteva precizri:
- n general, durerea este prezent mai mult timp i impotena funcional se
ntinde pe 8 sptmni;
- scurtarea tendonului (ca urmare a suturii) induce tendina la blocare ntr-un
anumit grad de flexie a cotului. Va fi lucrat activ cotul pentru recuperarea extensiei complete;
93
- atenie la micrile de retropulsie a braului efectuate cu cotul ntins i
combinate cu rotaia extern.
4.8.2.4. Luxaia umrului
Reclam, n general (dup reducerea ei), combaterea durerii, inflamaiei i a redorii articulare.
Dup ce se renun la imobilizare, dat fiind fragilitatea cicatricei capsulo-ligamentare i
musculare se ine cont de urmtoarele reguli:
- nu se practic mobilizarea pasiv;
- rearmonizarea articulaiei gleno-humerale se amn pentru etapa a treia cnd
se pot atinge deja 70 de grade de antepulsie sau/i abducie a braului;
- vor fi evitate (cel puin n primele 2 sptmni) micrile de abducie, rotaie
extern i retropulsie. n luxaiile posterioare este interzis rotaia intern i
retropulsia i este chiar indicat rotaia extern.
n recuperarea luxaiei acromio-claniculare nu exist probleme speciale dup renunarea la imobilizare.
4.8.2.5. Fracturile umrului
Se caracterizeaz, din punctul de vedere al recuperatorului, prin:
- rapiditatea consolidrii osoase;
- posibilitatea instituirii precoce a programelor kinetoterapeutice de recuperare funcional.
4.8.2.6. Fracturile claviculei
Se consolideaz n 3-4 sptmni. Pseudartroza este rar, mai des se formeaz un calus vicios care nu d
jen funcional dar este inestetic. Tratamentul este adresat profilaxiei redorii umrului i se ncepe la
dou sptmni de la imobilizarea focarului de fractur, n primele dou sptmni nu se vor depi
amplitudinile care duc braul dincolo de orizontal, dup care programul normal de refacere a
mobilitii articulare i forei musculare intr n parametrii cunoscui. O atenie particular se acord
conservrii posturii normale a gtului deoarece bolnavii au tendina instinctiv (teama de durere, teama de
a nu deranja focarul de fractur) s menin ceafa imobil.
Aa cum n PSH muchiul deltoid sufer cel mai repede i cel mai tare efectele imobilizrii, n fracturile
claviculare, muchiul cel mai sensibil este marele dinat. Pentru recuperarea forei sale este necesar un
program de kinetoterapie analitic.
4.8.2.7. Fracturile humerusului
n afara lezrii posibile a nervului circumflex, aceste fracturi nu dau complicaii precoce notabile.
Complicaiile tardive constau din dezvoltarea cluului vicios dar, n special, din redoare articular
izolat sau n cadrul unui SAND.
Tratamentul fracturii este, n general, ortopedic i const din reducerea fracturii i imobilizare cu braul
lipit de corp.
94
Recuperarea trebuie s fie precoce, urmeaz schema general cu unele precauii suplimentare ce trebuie
luate nainte de consolidarea complet sau n cazul unei osteosinteze nu foarte stabile.
n funcie de sediul anatomic al fracturii, se remarc unele aspecte particulare de care trebuie s se in
seama n mod deosebit n timpul kinetoterapiei active.
4.8.2.8. Fractura trohiterului
Este nsoit de leziune concomitent a tendoanelor coifului rotatorilor ridic aceleai probleme ca i umrul
pseudoparalitic operat.
4.8.2.9. Fractura colului humeral (colul anatomic)
Permite nceperea tratamentului kinetoterapeutic direct cu perioada a treia deoarece aceast fractur nu
interfereaz inseriile muchilor planului profund. Acesta este i motivul pentru care toate micrile
active sunt permise. Mrimea amplitudinii micrilor i a rezistenei opuse sunt dictate de intensitatea
durerii provocat de micarea respectiv.
4.8.2.10. Fractura capului humeral
Tratamentul kinetoterapeutic este identic, cu meniunea c durerea este mult mai intens. Reducerea
intensitii durerii se obine prin decoaptarea suprafeelor articulare folosind exerciiile Codman (numite
i aspirina umrului) i asociind la diferitele micri executate, traciunea n ax a braului.
4.8.2.11. Fractura colului chirurgical
Este extraarticular, motiv pentru care influeneaz mai puin funcionalitatea umrului. Recuperarea se
ncepe foarte devreme, mai ales n fracturile fr deplasare care nu necesit reducere i imobilizarea nu
este ntotdeauna obligatorie.
n acest tip de fractur nu se permit micri contra rezisten sau prize care transform humerusul n bra
de prghie. Aadar, tehnicile de rearmonizare gleno-humeral, traciunile i micrile pasive sunt, cel
puin, contraindicate.
4.8.3. Tratamentul kinetoterapeutic n sindroamele algo-funcionale ale umrului

Poate mai mult dect n cazul altor articulaii periferice, durerea i limitarea funcional a umrului este
cauzat de afeciuni cu etiologic diferit. O sistematizare a acestora este util kinetoterapeutului care se
confrunt cu aceste situaii, att pentru precizarea diagnosticului, ct i pentru alegerea celei mai
corecte conduite terapeutice.
A. PSH (periartrita scapulo-humeral) determin urmtoarele entiti clinice:
- umr dureros simplu
- umr mixt
- umr blocat
- umr pseudo-paralitic
95
B. Artritele inflamatorii cronice:
- PR ( poliartrita reumatoid)
- SA ( spondilita anchilozant)
- Polimialgia reumatic
I. Afeciuni reumatismale
C. Artroza umrului (omartroza):
II. Afeciuni nereumatismale
A. Dureri de origine visceral proiectate n umr:
- tumori ale vrfului plmnului;
- pleurezia diafragmatic;
- angina pectoral;
- colecistopatii;
- CICD (cardiopatia ischemic cronic dureroas).
B. Afeciuni osoase:
- traumatisme (fracturi, luxaii);
- netraumatice (tumori, infecii nespecifice, Tbc.)
C. Afeciuni neurologice:
- radiculopatii cervicale inferioare;
- paralizia n. circumflex;
- miopatii, polimiozite;
- atrofia spinal pseudomiopatic.
Tratamentul kinetoterapeutic se va adresa cu aceleai mijloace specifice, dar cu metodologie diferit n
funcie de substratul fiziopatologic al durerii i al impotenei funcionale.
Cel mai frecvent diagnostic care se ntlnete n durerea localizat la umr este cel de periartrit
scapulo-humeral .
naintea aplicrii oricrui tratament kinetoterapeutic este necesar o examinare foarte atent a bolnavului
i stabilirea diagnosticului pozitiv pe baza substratului etiopatogenetic exact determinat.
Periartrita scapulo-humeral este clasificat n mod obinuit n urmtoarele trei forme clinice: umr
dureros simplu, umr mixt i umr blocat. Se mai poate aduga i umrul pseudo-paralitic, dar acesta
face obiectul tratamentului kinetoterapeutic doar dup rezolvarea chirurgical a integritii tendoanelor.
Vom lua n discuie PSH doar din considerentul c ea poate fi una din sechelele umrului posttraumatic
i nu din perspectiva unei afeciuni reumatismale.
n umrul dureros simplu, durerea este datorat procesului inflamator localizat, de cele mai multe ori, n
tendoanele muchilor care contribuie la formarea aa-numitului coif al rotatorilor", cu sau fr
cointeresarea bursei subacromio-deltoidiene.
96
n general, se poate admite c la vrsta medie, indiferent de utilizarea excesiv sau nu a braului, coiful
rotatorilor este ntotdeauna mai mult sau mai puin deteriorat. Aceast uzur normal este favorizat de unele
activiti fizice profesionale sau nu (o postur anormal n cifoz dorsal cu proiecia anterioar a
umerilor), traumatisme locale sau microtraumatisme repetate. Nu de puine ori, vedem c n lipsa tuturor
cauzelor enumerate, apariia durerii poate fi datorat numai unei stri psihice particulare caracterizat de
anxietate, depresie.
Organismul se opune acestor modificri morfologice ce se petrec n tendon, prin mecanismele reparatorii
obinuite (cicatrizare cu /sau fr calcifiere). Att timp ct calcifierea rmne localizat strict intratendinos
i aceast cicatrice nu este supus nici unei tensiuni suplimentare, umrul este mobil i nedureros.
Oricnd este posibil o cretere a tensiunii tendonului sau un traumatism (chiar minor) care declaneaz
durerea i chiar impotena funcional.
Uneori, datorit condiiilor anatomice, poate fi cointeresat i bursa, ceea ce duce automat la agravarea
tabloului clinic.
Diagnosticul clinic este relativ simplu. Prima manifestare ce apare este durerea de intensitate variabil i
este prezent arcul dureros":
Durerea este localizat iniial la nivelul trohiterului i acromionului.
Urmeaz limitarea antalgic a micrii de abducie (dar pot fi limitate i antepulsia ca i rotaiile).
De o nsemntate particular pentru recuperator este cunoaterea evoluiei naturale a bolii.
De foarte multe ori, repausul articular este suficient pentru ca ntreaga simptomatologie s dispar. n cazul
tendinitelor recidivante, tendonul se fragilizeaz i se poate rupe parial astfel c tot coninutul
intratendinos (o mas pstoas) se evacueaz n spaiul subdeltoidian sau chiar n bursa subacromio-
deltoidian. Din acest moment, durerea devine mult mai intens i i pierde caracterul pur mecanic,
devenind permanent cu exacerbare nocturn. Orice micare n articulaia scapulo-humeral devine
imposibil datorit durerii i a contracturii musculare reflexe. Dac migrarea materialului inflamator
intratendinos se face nspre partea inferioar i exterioar a bursei, durerea va fi resimit mai jos, la nivelul
V"-ului deltoidian.
Tratamentul kinetoterapeutic va urmri exact fazele evolutive ale procesului patologic:
n perioada acut se imobilizeaz total umrul printr-o earf care menine braul lipit de trunchi.
Crioterapia local este util pentru blocarea inflamaiei i, implicit, a durerii. Trebuie s se
acorde o deosebit atenie duratei de imobilizare total a umrului deoarece aceasta ntreine
ischemia local, dezechilibrele metabolice i edemul esuturilor, hipotrofia musculaturii
regionale i, n final, retracia capsular.
Efectele negative ale imobilizrii se contracareaz prin exerciii terapeutice active ce se ncep nc din
primele 6 zile de la debutul bolii, sub protecia unor proceduri antalgice i antiinflamatorii (crioterapie,
electroterapie antalgic).
97
Trebuie menionat c pentru a nu agrava situaia local, aceste exerciii fizice trebuie s evite att
micarea de abducie ct i pe aceea de antepulsie.
n aceast etap, cele mai indicate sunt exerciiile Codman: exerciii pendulare ce mobilizeaz pasiv
articulaia gleno-humeral printr-o manier simpl, posibil de efectuat i acas.
Pe msur ce durerea scade n intensitate, se poate renuna la crioterapie n favoarea unor proceduri de
nclzire blnd a esuturilor prin cataplasme umede, diatermie cu unde scurte i se pot institui tratamente
antalgice i excitomotorii utiliznd curenii interfereniali. Ultrasonoterapia, ultrasonoforeza cu
hidrocortizon contribuie la eliminarea restului de inflamaie.
Din acest moment, din punct de vedere clinic, pot exista dou situaii:
fie c ntreaga simptomatologie dispare i bolnavul reintr n viaa sa socio-profesional,
fie persist o jen dureroas i un grad de redoare care ne plaseaz n tabloul clinic al umrului
mixt, unde se impune continuarea tratamentului.
Pentru c durerea resimit de bolnav n timpul micrii de abducie a braului este atribuit compresiunii
tendoanelor coifului rotatorilor ntre humerus i ligamentul acromio-coracoidian, orice micare de abducie
se va asocia cu o rotaie extern a braului, manevr prin care trochiterul se deplaseaz spre napoi i se
degajeaz astfel acromionul. Aadar, rotaia extern a braului este cheia care permite performarea unei
abducii complete i indolore.
Antepulsia diminueaz probabilitatea compresiunii coifului rotatorilor, cu condiia ca s fie asociat
unei traciuni n jos a braului (astfel se coboar capul humeral).
Kinetoterapia joac rolul principal n tratamentul umrului mixt care n afar de durere este dominat de
redoarea articular. Dei se folosete toat gama de cureni terapeutici, masajul, termoterapia local,
tratamentul umrului mixt se poate reduce la dou cuvinte: exerciiul activ.
4.8.3.1. Umrul blocat
Ridic probleme diferite pentru kinetoterapeut. Sindromul de umr blocat desemneaz o redoare articular
n care att micrile active, ct i cele pasive sunt mult limitate i iniial se manifest i prin durere.
Limitarea mobilitii intereseaz att articulaia geno-humeral, ct i scapulo-toracic, de multe ori
scpat din vedere i neglijat.
n multe cazuri de umr blocat nu se poate evidenia o cauz intrinsec, nu este o anchiloz, dei orice
micare este imposibil, rspunsul la tratament este variabil (de cele mai multe ori foarte slab) i dup o
perioad de evoluie ce dureaz chiar i un an se constat vindecarea spontan. Din aceast cauz, umrul
blocat nu trebuie considerat ca o maladie, ci mai degrab ca o entitate clinic. De altfel, nu toate redorile
secundare ale umrului sunt umere blocate. Este aici o linie foarte ngust de demarcaie pe care doar
experiena clinic o poate sesiza.
98
n faa unui umr blocat trebuie cutat cu insisten i componenta psihic. Se vorbete despre un anumit
tip psiho-somatic definit ca personalitate periartritic": anxios, depresiv, apatic, pragul sensibilitii
dureroase foarte cobort etc.
Diagnosticul de umr blocat trebuie suspectat n cazul unei limitri dureroase a umrului la care durerea
scade progresiv n intensitate pe msur ce limitarea mobilitii active i pasive se accentueaz.
Umrul blocat nu este dureros dac braul este meninut imobil - dar toate sensurile micrilor umrului
sunt limitate. Braul st lipit de corp n adducie i rotaie intern. Orice tentativ de a-1 mobiliza pasiv sau
activ ntmpin o rezisten crescut neobinuit i fac se insist pentru nvingerea ei, apare durerea.
Gradul limitrii mobilitii este variabil i intereseaz att articulaia gleno-humeral ct i pe cea scapulo-
toracic.
Cel mai corect tratament al umrului blocat este tratamentul profilactic instituit precoce n toate cazurile n
care exist suspiciunea c o durere banal a umrului va putea evolua spre aceast form clinic. Cnd
limitarea mobilitii este deja instalat i bolnavul vine la tratament dup dou-trei luni de evoluie (aa cum
se vede n practic), rezolvarea este extrem de greu de obinut. Fibroza muscular, artrita secundar,
contracturile - retracturile musculo- tendinoase i ligamentare, osteoporoza i, n final, atrofia musculaturii
umrului face extrem de dificil recuperarea funcional.
Oricum, este necesar o angajare serioas att din partea terapeutului ct i din partea bolnavului
ntr-o curs lung de tratament, susinut printr-o psihoterapie activ i continuat pe tot parcursul
programului de recuperare (tehnici de relaxare general i local). Uneori se constat o rezolvare spontan
cu retrocedarea spectacular a tuturor fenomenelor generatoare de deficit funcional (de obicei cam dup l
an de evoluie).
Tratamentul kinetoterapeutic are dou obiective: unul local i altul general, n afara exerciiilor active i
fizioterapia local, se aplic proceduri cu caracter general, care s acioneze asupra terenului favorizant
(anxietate, tulburri vasomotorii, prag sczut la durere, hipotonie muscular etc.).
n linii mari, tratamentul local i kinetoterapia sunt similare cu tratamentul umrului mixt, cu meniunea
c aici dozarea parametrilor de lucru trebuie fcut cu mai mare grij i progresivitatea se realizeaz
mult mai lent.
4.8.3.2. Umrul pseudo-paralitic (ruptura tendoanelor coifului rotatorilor)
Face obiectul tratamentului kinetoterapeutic, abia dup rezolvarea chirurgical i urmeaz metodologia de
tratament a umrului mixt.
Profilaxia secundar a periartritelor scapulo-humerale ine n mod special de kinetoterapie n ciuda unei
concepii tradiionaliste care consider curele balneare i tratamentul fizioterapie efectuat periodic, garante
pentru prevenirea recidivelor.
Prin studii biomecanice s-a dovedit c este esenial s se refac armonia echilibrului instabil ce exist
ntre ridicarea braului i ascensiunea capului humeral n cursul acestei micri.
99
Descentrarea capului humeral este prezent n cele mai multe cazuri de PSH atribuit
microtraumatismelor repetate sau traumatismului forte al umrului.
Cele mai frecvente i cele mai importante descentrri constau din alunecarea capului humeral n sus i
anterior.
Alunecarea nspre nainte a capului humeral este favorizat de o postur general particular
caracterizat de exagerarea cifozei dorsale i proiecia anterioar a umerilor.
Depistarea alunecrii anterioare a capului humeral se face observnd pur i simplu proeminena
bontului umrului care este vizibil mai mare dect n mod normal.
Alunecarea n sus, datorat componentelor musculare longitudinale ascendente, antreneaz o frecare
crescut ntre capul humeral i muchii ce particip prin tendoanele lor la constituirea coifului
rotatorilor" i o cretere a tensiunii n muchii subspinos, mic rotund i lunga poriune a bicepsului.
Depistarea acestei lunecri se face urmrind linia acromio-tuberozitar, care este pensat net pe faa
anterioar.
Corectarea alunecrii superioare a capului humeral se face respectnd articulaia acromio-clavicular (priza
kinetoterapeutului cu o mn pe umr). Cu cealalt mn, kinetoterapeutul face priz la nivelul cotului
bolnavului. Corecia se execut printr-o presiune exercitat n jos, asociind un uor grad de abducie a
braului.
Cel mai bine se lucreaz din poziia de decubit lateral. Prin traciuni lente i prelungite i rotaii axiale ale
braului se obine detenta muscular care favorizeaz ntinderea musculaturii. Aceast ntindere
muscular ce corecteaz alunecarea superioar este extrem de util n cazurile de PSH cu bursit
subacromial.
Corecia alunecrii anterioare se face cu bolnavul aezat, contra priz la nivelul fosei subspinoase, care este
fixat de genunchiul kinetoterapeutului. Priza se face la nivelul umrului. Micarea este de traciune spre
napoi prin manevre succesive la care se asociaz micri circulare efectuate n sens invers acelor
ceasornicului.
Cu acelai scop se poate utiliza i o tehnic de lucru activ: braul la zenit, se contract izometric
muchiul deltoid. Contracia deltoidului, din aceast poziie, antreneaz o alunecare n jos a capului
humeral. Pentru a asigura reuita acestei manevre, humerusul va fi poziionat fie n abducie, fie n
antepulsie dincolo de 90 de grade.
n programul de recuperare a forei musculare se ine cont de faptul c, n abducie, glena scapular se
orienteaz n aa fel nct trohanterul trece nainte de acromion i c acest lucru este posibil graie unui joc
muscular n care rolul principal l are trapezul mijlociu. Glena vine spre linia median i se ridic puin.
Micarea de abducie realizat din articulaia gleno-humeral este asigurat de muchii deltoid i
supraspinos. Aceast micare nu acoper dect 90 de grade din abducia normal a crei amplitudine
este de 180 de grade. Restul de 90 de grade provin din mobilizarea articulaiei scapulo-toracice unde
100
muchii principali sunt marele dinat i trapezul mijlociu. Din acest motiv, nu trebuie neglijai aceti
muchi n programul de kinetoterapie. Marele dinat dezvolt fora maxim n poziia cu braul la zenit, dar
aceeai for se dezvolt i n timpul ridicrii unei bare grele dac se asociaz 30 de grade de abducie a
braului.
Nu va trebui uitat nici muchiul mic pectoral care coboar bontul umrului i dezvolt fora maxim
atunci cnd cotul este n extensie i se asociaz i aciunea marelui dinat. Exerciiul este simplu:
bolnavul st aezat clare pe o banchet, prinde cu ambele mini marginile banchetei i mpinge n jos
dup care se ridic pe brae.
4.8.4. Tratamentul kinetoterapeutic n luxaiile umrului

4.8.4.1. Luxaiile capului humeral
Peste 90% snt anterioare i doar restul sunt posterioare.
Capul humeral se luxeaz anterior n special prin hiatusul format de fasciculele superior i median ale
ligamentului glenohumeral (fora-menul Weitbrecht), care este acoperit doar de o parte subire i lax a
capsulei articulare. Dup poziia pe care o va lua capul humeral, se descriu trei forme : subclavicular,
subcoracoidian (cea mai frecvent) i subglenoidian. De fapt, o form poate trece oricnd n alta.
Luxaia posterioar sau subspinal este rar.
La subiecii tineri (1030 ani), se poate ntlni luxaia recidivant, explicat prin distrucia
progresiv a fasciculului median al ligamentului glenohumeral, formndu-se o adevrat camer de
luxaie". Peste 45 de ani, luxaia recidivant este rar. Azi, se apreciaz c luxaia recidivant nu are
mecanisme deosebite, ci este consecina unei prime luxaii prost tratate. Uneori luxaia recidivant are
la bz o leziune osoas de la prima luxaie (fragment smuls din marginea anterioar sau postero-
lateral a glenei).
De obicei, luxaiile snt determinate de cderi pe bra. Teoria modern a producerii luxaiei este teoria
hiperextensiei". Se tie din mecanica umrului c pentru a avea o abducie complet trebuie s asociem
rotaia extern, iar pentru a obine o anteducie complet cuplm rotaia intern. n cazul asocierilor
inverse (abducie + rotaie intern i antepulsie + rotaie extern) micarea este limitat de arcul
acromiocoracoid. Dac n acest moment este aplicat o for (cderea pe mn spre exemplu) arcul
acromiocoracoid devine un adevrat pivot, iar fora va luxa nainte i n jos capul humeral.
Luxaia posterioar prinde braul n abducie i antepulsie, dislocnd capul humeral ndrtul
omoplatului.
Diagnosticul luxaiei anterioare de umr se pune pe urmtoarele semne, care apar dup un traumatism
direct, sau indirect al umrului :
capul humeral nu se palpeaz n locul obinuit, umrul este deformat i dureros ;
capul fiind blocat antero-intern, cotul este ndeprtat de trunchi i nu reuete s-1 ating ;
101
uneori, n luxaia subcoracoid, braul este blocat n abducie complet (luxatio erecta"),
In luxaia posterioar :
braul este n rotaie intern i n imposibilitate de a se executa rotaia extern i nici revenirea
la poziia indiferent de rotaie ;
coracoida este mult evideniat ca relief ;
uneori, sub spina omoplatului, se poate palpa capul humeral.
Luxaiile umrului se pot complica cu lezarea plexului brahial i n special a nervului
circumflex (luxaia antero-intern), dar mai ales cu fracturi. Aceste fracturi (de margine
glenoid, de trohiter, cu smulgere osoas a inseriei tendinoase a supraspinosului) nu sunt
grave prin ele nsele, dar reprezint un factor suplimentar de redoare articular, ca i posibilitate
de recidiv a luxaiei. Exist ns, asociat cu luxaia, fractura colului humeral, grav prin
pericolul necrozei capului humeral.
Rareori se nregistreaz lezarea vaselor din axil, complicaie ce devine o mare urgen.
Tratamentul luxaiei umrului este n primul rnd ortopedic i anume reducerea luxaiei sub
anestezie, ct mai precoce posibil dup traumatism. Dup reducere, se aplic o contenie tip
Dujarrier (cu cotul lipit la trunchi) pe o durat de trei sptmni. Prin aceast imobilizare, se
evit rotaia extern. Dac odat cu luxaia a fost smuls tendonul supraspinosului sau s-a produs
i o fractur a trohiterului, imobilizarea se face n abducie, rotaie extern i antepulsie de
90, pe atel gipsat. In luxaiile posterioare, imobilizarea gipsat este n rotaie extern, uoar
abducie, cotul fiind uor ndrtul planului frontomedian.
Rareori este necesar intervenia chirurgical (luxaie ireductibil, interpoziia vreunui fragment
tisular, luxaie incoercibil, luxaie cu fractur a capului humeral etc.). Exist mai multe tipuri
de operaii, dar mai frecvent se utilizeaz capsulorafia anterioar (Bankart) i bute-urile osoase
anterioare. Prima necesit imobilizare 45 de zile, cu cotul la trunchi.
Bute-urile anterioare, efectuate dup diferite tehnici, cer imobilizarea variabil. Spre exemplu,
tehnica Jean Gosset nu necesit imobilizare i nu las redoare articular.
Luxaia umrului, chiar tratat ortopedic (sau chirurgical) .la timp i corect, poate lsa cele
dou sechele obinuite ale umrului : dureri i redoare. Sub raport lezional aceste sechele pot fi :
capsulita retractil ;
sindromul manonului rotatorilor ;
calcificri pluriarticulare (bursita calcar ctc.) ;
necroza capului humeral ;
pareze (mai ales de circumflex).
Nu exist un paralelism ntru gravitatea leziunilor tisulare iniiale, declanate de luxaie sau
luxaie-fractur, i rezultatul funcional tardiv, respectiv tipul lezional sechelar.
102
Recuperarea luxaiei necomplicate a umrului trebuie s nceap ct mai precoce pentru a
evita instalarea redorii, mai ales c imobilizarea este de tip Dujarrier. Aproximativ trei sptmni
snt suficiente pentru a asigura cicatrizarea capsuloligarrientar i muscular. n timpul
imobilizrii, se aplic programul fazei I. Pentru fazele urmtoare ale recuperrii, trebuie s se in
seama de unele particulariti :
mobilizrile pasive nu sunt permise n principiu ; ar putea fi ncercate boar cu foarte
mult atenie de ctre un kinetoterapeut cu experien. La baza nceperii mobilizrilor, va sta
micarea activ-pasiv ;
armonizarea mecanic articular este contraindicat n faza a II- a, ea putnd fi aplicat
(dac este necesar), n faza a III-a, dup ce s-a realizat minimum 70 elevaie a braului prin
anteducie sau (i) abducie. Aceast valoare a amplitudinii micrii de elevaie este denumit
unghi de trecere" i d siguran alunecrii capului humeral sub arcul acromiocoracoid ;
vor fi evitate, n primele 15 zile, micrile de abducie, rotaie extern i retropulsie ;
mai ales atenie deosebit la abducie. Se va putea lucra pe anteducie i rotaie intern, dar la
unghiuri joase, care s nu depeasc 70. Sunt permise circumduciile.
n luxaiile posterioare, din contr, sunt interzise rotaiile interne i retropulsia, fiind
permise i chiar necesare pentru fixarea anterioar a capului humeral rotaiile externe ;
exerciiile statice izometrice snt de la nceput permise, dar nu mai cu braul n poziie
joas ;
la sfritul primei luni, reluarea micrilor interzise trebuie s se fac iniial la nivel
jos de amplitudine, sub 6070. Este vorba de micrile simple, analitice. Micrile
combinate (de exemplu abducie cu rotaie extern i retroducie etc.), se introduc mai trziu,
dup ce micrile analitice de elevaie au depit 90, adic aproximativ dup 4560 de zile.
Din acest moment, orice micare, inclusiv cu ncrcare, este permis, se poate intra complet;
deci, n schema general a fazei a III-a i a urmtoarelor
4.8.4.2. Luxaia acromioclavicular
Apare prin cderea pe umr sau lovire direct, ntlnind-o destul de frecvent la sportivi la
muncitorii care poart greuti pe umr sau deasupra capului. Pentru a aprea dislocarea
capetelor articulare, trebuie s se produc ruptura ligamentelor acromioclaviculare i
coracoclaviculare. n funcie de gravitatea leziunilor acestor ligamente, se produce o deplasare
mai mult sau mai puin important. Dar ntre mrimea deplasrii i viitorul funcional al
centurii scapulare nu exist un paralelism.
n timpul luxrii, se poate leza cartilajul meniscoid al articulaiei, pe fondul creia se va
instala ulterior artroza dureroas acromioclavicular.
103
Diagnosticul luxaiei acromioclaviculare se stabilete pe aspectul umrului. Fibrele superioare
ale trapezului tracioneaz n sus clavicula, n timp ce deltoidul i mai ales traciunea greutii
braului coboar acromionul. n acest fel, omoplatul este cobort n raport de clavicul,
acromionul devenind anterior i inferior claviculei. Aceste dislocri se pot palpa sau vedea.
Mobilitatea scapulohumeral este normal, dar omoplatul rmne imobil la elevaia braului,
producnd dureri mari.
Ca tratament, este obligatorie imobilizarea, dar n earf simpl de susinere a cotului, pentru a
diminua durerea. Este indicat, de asemenea, un bandaj trecut peste umr i pe sub 1/3
proximal a antebraului (cot flectat). Scopul este s trag n jos acromionul i s mping n sus
braul. Sub axil, se pune o perni de vat. Imobilizarea aceasta dureaz trei sptmni.
Rareori este necesar intervenia operatorie, existnd mai multe tehnici corectoare, dup care
braul este imobilizat 35 sptmni.
Recuperarea funcional a luxaiei acromioclaviculare nu ridic probleme deosebite. Ea se
realizeaz printr-o fizioterapie de cca trei sptmni :
cureni diadinamici ;
ultrasunet ;
cldur + masa j ;
hidro-kinetoterapie i scripetoterapie pentru rectigarea amplitudinilor mari ale
micrilor unde particip omoplatul.
Dealtfel, jumtate din bascularea omoplatului (30) se face prin ridicarea claviculei, iar restul
prin rotaia axial a acesteia. n kinetoterapia recuperatorie a luxaiei acromioclaviculare, se
va ine deci seama de aceste aspecte, orientndu-ne dup bascularea omoplatului n aprecierea
gradului de interesare articular.

104
Bibliografie

a) Obligatorie:
1. Baciu C., Kinetoterapia pre i postoperatorie, Bucureti, Ed. Sport-Turism, 1981
2. Duma E., Deficienele de dezvoltare fizic- Etiopatogenie, Diagnostic, tratament, Cluj- Napoca,
Ed. Argonaut, 1997.
3. Ionescu A., Gimnastica articular, Bucureti, Ed. C.F.S., 1994;
4. Ionescu A., Gimnastica medical, Bucureti, Ed. ALL, 1994;
5. Sbenghe T., Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Bucureti, Ed. Medical, 1997
6. Sbenghe T., Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice ale membrelor, Bucureti, Ed.
Medical, 1981
7. Sbenghe T., Kinetologie profilactic terapeutic i de recuperare, Bucureti, Ed. Medical, 1987
8. Sbenghe T, Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Ed. Medical, 1999
9. dic L., Kinetoterapia n recuperarea algiilor i tulburrilor de static vertebral, Bucureti, Ed.
Medical, 1982
10. Zaharia C., Elemente de patologie a aparatului locomotor, Bucureti, Ed. Paideia, 1994

b) Suplimentar, facultativ:
1. Klein P., Theorie et Methodologie de Kinesitherapie et de la Readaptation, Bruxelles, PUB
(Presses Universitaires de Bruxelles), 1998
2. Colecia revistei Kinesitherapie practicien

Curs Ortopedico Traumatice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Curs Ortopedico Traumatice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia n afeciunile ortopedico-traumatice ale aparatului locomotor I

S-ar putea să vă placă și