LUXAIILE MEDIOTARSIENE LISFRANC: MODALITI MODERNE DE TRATAMENT, N RAPORT CU VARIETILE ANATOMO-CLINICE I MODIFICRILE BIOMECANICE

Coordonator tiinific:

Doctorand:

CUVINTE CHEIE
Complex articular Lisfranc. Luxaie tarso-metatarsian. Fixare intern. Artroz mediotarsian. Rezultate funcionale.

CUPRINS
LIST DE ABREVIERI I SIMBOLURI .................................... 6 INTRODUCERE ............................................................................. 8 PARTEA I: STADIUL ACTUAL AL CUNOATERII............. 11 CAPITOLUL 1 ANATOMIA FUNCIONAL I BIOMECANICA REGIUNII MEDIOTARSIENE .................... 12 1.1. Anatomia funcional a complexului osteo-ligamentar mediotarsian ......................................................................... 12 1.2 Biomecanica regiunii mediotarsiene .................................... 16 CAPITOLUL 2 - DIAGNOSTICUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE LISFRANC ................................................. 19 2.1. Etiopatogenia i mecanismele de producere .......................... 19 2.2. Diagnosticul clinic ................................................................. 22 2.2.1. Examenul clinic i algoritmul de diagnostic................ 22 2.2.2. Complicaiile imediate vasculo-nervoase i de pri moi ...................................................................... 25 2.2.3. Entorsele mediotarsiene .............................................. 27 2.3. Diagnosticul imagistic ........................................................... 27 2.3.1. Explorarea radiografic ............................................... 27 2.3.2. Computer-tomografia.................................................... 31 2.3.3. Rezonana magnetic nuclear ..................................... 33 2.4. Clasificarile luxaiilor mediotarsiene ..................................... 34 CAPITOLUL 3 - TRATAMENTUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE LISFRANC ................................................. 38 3.1. Tratamentul conservator i ortopedic.................................... 38 3.2. Principii de tratament chirurgical .......................................... 38 3.2.1. Momentul operator ....................................................... 38
3

3.2.2. Metodele de reducere i fixare ...................................... 39 3.2.3. Tipurile de implante folosite n fixarea intern ............ 41 3.3. Metode de reducere nchis i fixare percutan ..................... 42 3.4. Metode moderne de reducere deschis i fixare intern ........ 43 3.4.1. Abordul chirurgical....................................................... 43 3.4.2. Tehnica operatorie i algoritmul de fixare intern ....... 44 3.4.3. Tratamentul leziunilor osteo-articulare mediotarsiene asociate .......................................................... 46 3.4.4. Artrodeza primar ........................................................ 48 3.5. Fixarea extern ...................................................................... 49 3.6.Tratamentul complicaiilor precoce ........................................ 49 3.6.1. Sindromul de compartiment .......................................... 49 3.6.2. Sindroamele de strivire ................................................. 50 3.6.3. Retractia gastrocnemianului ......................................... 50 3.7. Tratamentul postoperator i de recuperare funcional ......... 50 CAPITOLUL 4 - REZULTATELE POSTOPERATORII I PROGNOSTICUL FUNCIONAL ........................................ 52 4.1. Complicaii tardive ................................................................ 52 4.2. Prognosticul funcional al luxaiilor mediotarsiene ............... 53 PARTEA a II-a A CERCETRI PERSONALE ........................ 54 CAPITOLUL 5 - MOTIVATIA ALEGERII SUBIECTULUI, IPOTEZELE, SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII .... 55 5.1. Justificarea alegerii temei ...................................................... 55 5.2. Ipotezele lucrrii .................................................................... 56 5.3. Scopul lucrrii........................................................................ 56 5.4. Obiectivele de lucru ............................................................... 57
4

CAPITOLUL 6 - METODE I TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE................................................................................... 58 6.1. Subiecii ................................................................................. 58 6.2.Procedura ................................................................................ 58 6.2.1. Descrierea metodelor i a tehnicilor de lucru utilizate. ....................................................................... 58 6.2.2. Msuri prevzute, pentru respectarea normelor de bioetic i deontologie a cercetrii.............................. 60 6.3 Prelucrarea statistic a datelor obinute .................................. 61 CAPITOLUL 7 INCIDENA, ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE ............ 63 7.1. Rezultate i discuii privind privind incidena luxaiilor mediotarsiene ....................................................................... 63 7.2. Rezultate i discuii, privind etiopatogenia i diagnosticul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc .................... 65 7.2.1. Rezultatele i discuiile, cu privire la etiopatogenia i diagnosticul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, la pacienii din lotul A ................................................. 65 7.2.2. Rezultatele i discuiile, cu privire la etiopatogenia i diagnosticul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, la pacienii din lotul B ................................................. 75 7.2.3. Rezultate i discuii comparative, privind etiopatogenia i diagnosticul luxaiilor mediotarsiene Lisfranc, a pacienilor din ambele loturi ....... 88 CAPITOLUL 8 CORELAIILE DINTRE TRATAMENTUL CHIRURGICAL I REZULTATELE FUNCIONALE, N LUXAIILE MEDIOTARSIENE......... 112 8.1. Rezultate i discuii, privind tratamentul chirurgical al luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc ...................................... 112 8.1.1. Rezultatele i discuiile, cu privire la tratamentul
5

luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, la pacienii din lotul A. ....................................................................... 112

8.1.2. Rezultatele i discuiile, cu privire la tratamentul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, la pacienii din lotul B. ....................................................................... 121 8.1.3. Rezultate i discuii comparative, privind tratamentul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, a pacienilor din ambele loturi ..................................... 134 8.2. Rezultate i discuii, privind rezultatele funcionale obinute, dup tratamentul chirurgical al luxaiilor mediotarsiene Lisfranc ....................................................... 153 8.2.1. Rezultatele i discuiile, cu privire la complicaiile tardive i rezultatele funcionale obinute, dup tratamentul chirurgical al luxaiilor mediotarsiene Lisfranc, la pacienii lotului A . ................... 153 8.2.2. Rezultatele i discuiile, cu privire la complicaiile tardive i rezultatele funcionale obinute, dup tratamentul chirurgical al luxaiilor mediotarsiene Lisfranc, la pacienii lotului B ..................... 162 8.2.3. Rezultate i discuii comparative, privind complicaile tardive i rezultatele funcionale obinute, dup tratamentul chirurgical al luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, la pacienii din ambele loturi. ............................................................. 171 CAPITOLUL 9 STANDARDIZAREA TRATAMENTULUI LUXAIILOR MEDIOTARSIENE, PENTRU OBINEREA DE REZULTATE FUNCIONALE OPTIME ........................ 188 9.1. Tratamentul ortopedic.......................................................... 188 9.2. Tratamentul operator ........................................................... 189 9.2.1. Pregtirea preoperatorie i momentul operator ......... 189 9.2.2. Intervenia chirurgical .............................................. 190 9.2.3. ngrijirile postoperatorii.............................................. 192 9.3. Tratamentul de recuperare funcional. ............................... 193 9.4. Extragerea total a materialelor de osteosintez rigide........ 193
7

CAPITOLUL 10 - CONCLUZII FINALE ................................ 194 BIBLIOGRAFIE ......................................................................... 197 ANEXE ......................................................................................... 206

INTRODUCERE Traumatismele piciorului constituie un subiect fierbinte , de actualitate, n patologia ortopedic , ca urmare a modernizrii industriale, a creterii frecvenei i complexitii accidentelor de munc, a accidentelor rutiere, dar i a celor sportive. Zona tarso-metatarsian a devenit cunoscut ca si articulaia Lisfranc, dupa numele lui Jean Lisfranc de Saint Martin ( 17901847) , un chirurg militar de elit, din armata lui Napoleon I. [1]. Acest termen este folosit astzi, de ctre literatura modern de specialitate, pentru descrierea unui spectru larg de leziuni posttraumatice ale acestei regiuni a piciorului[2]. Articulaia Lisfranc , constituie cheia de bolt a piciorului, prin intermediul acesteia asigurndu-se sincronizarea i transmiterea micrilor dinspre retropicior spre antepicior, att n timpul ortostatismului, ct i a mersului pe orice tip de teren [3]. Luxaiile acestei articulaii au fost studiate nc de la nceputul secolului XX, de ctre Quenu i Kuss [4] , 1909, care au adoptat o clasificare simpl a acestor leziuni, bazat numai pe tipul i direcia deplasrilor tarso-metatarsiene; aceast clasificare nu amintea deloc de leziunile osoase tarso-metatarsiene asociate. Ulterior, abia n 1982, Hardcastle [5] adopt o nou clasificare, prin completarea celei precedente, la care se adaug i prezena unor leziuni osoase tarso-metatarsiene , precum i a celor ligamentare intertarsieneModificrile aduse de Myerson(1986) clasificrilor lui Quenu, Kuss i Hardcastle sunt cele mai folosite astzi, deoarece includ mai multe leziuni proximale de la nivelul coloanei interne a piciorului [6]. Studiile biomecanice actuale [2,7], au demonstrat funcionarea regiunii mediotarsiene ca un tot unitar; astfel, modificrile posttraumatice survenite att n cadrul articulaiei tarsometatarsiene, ct i a structurilor osteo-articulare tarsiene, conduc la distorsiuni funcionale identice, ce pun n pericol stabilitatea ntregii zone mediotarsiene. Iat de ce, n acest context, termenul de leziune articular Lisfranc a cptat un nou sens, nu doar de leziune izolat tarsometatarsian, ci de leziune posttraumatic a a ntregului complex medio-tarsian, n diverse grade de severitate [8]. Di Giovanni apreciaz faptul c, piciorul i traumele acestuia au rmas n continuare incredibil de subapreciate de ctre lumea medical [2],, relevnd impactul deosebit al acestor leziuni asupra
9

strii de sntate i emoionale umane, n condiiile unui tratament necorespunztor al acestora [9,10]. Acelai autor remarc creterea marcat a incidenei traumatismelor piciorului, dar i a creterii asocierii leziunilor multiorganice n cadrul politraumatismelor. Evoluia ulterioar a pacientului politraumatizat este grevat de durere i disfuncionaliti severe ale membrului inferior homolateral [10], avnd un puternic impact psihosocioeconomic asupra calitii vieii umane, mai mult dect n cazul oricrui alt traumatism. Heckmann i colaboratorii, explic necesitatea efecturii tratamentului ortopedic sau chirurgical ct mai corect, asigurnd o aliniere perfect a structurilor osteoarticulare traumatizate , dat fiind biomecanica extrem de complex a piciorului, ce nu permite imperfeciuni. Un rezultat slab ar perturba ntreaga structur a piciorului, fcnd loc leziunilor degenerative, cu consecine grave asupra mersului i ortostatismului pacientului [11]. Realizarea cu strictee a acestor principii, confer rezultate satisfctoare, scznd rata complicaiilor imediate ( tulburri circulatorii , necroze tegumentare) , dar i a celor tardive ( artroze, redori, calusuri vicioase) [11,12]. Studiile moderne detaliaz mijloacele chirurgicale de fixare intern, dar i pe cele de fixare extern, asociate metodelor de reconstrucie osoas i a prilor moi, in special n cazul traumatismelor complexe de picior [13]. Chapman i colaboratorii aduc un aport deosebit, prin prezentarea unor noiuni detaliate de biomecanic a piciorului pe zone traumatice [8], n funcie de mecanismele fizio-patologice ale leziunii. Acestea sunt coroborate cu mijloacele imagistice moderne , n vederea obinerii unor date ct mai precise despre perturbarea biomecanicii osteo-articulare, avnd ca scop imediat, instituirea unui tratament ct mai rapid i precis, adecvat fiecrui grup lezional n parte. Nu n ultimul rnd , Gaines i colaboratorii [14], n 2009, face o trecere n revist extrem de amnunit a traumatismelor piciorului, pe segmente osteo-articulare intite, n funcie de implicarea biomecanica a acestora n ntregul complex.. Scopul final este obinerea unui rezultat chirurgical foarte bun, de aliniere corect osteo-articular, datorit standardizrii, att a cii de abord , ct i a metodelor i mijloacelor de fixare intern i extern, n funcie de tipul lezional ncadrat, n clasificarea anatomo-clinic [15].

1 0

CAPITOLUL 1 ANATOMIA FUNCIONAL I BIOMECANICA REGIUNII MEDIOTARSIENE Regiunea mediotarsian, ca unitate anatomic, joac un rol distinct n biomecanica normal a funciei piciorului [2, 16]. Astfel, n structura piciorului normal, n aceast zon, nu exist nici un contact osos cu solul. Lipsa de mobilitate ntre oasele mediotarsului este n mod clar legat de structura sa anatomic [17,18] Aceast stabilitate nnscut, este deosebit de important pentru asigurarea funciei normale a piciorului. Arcul medial, constituie un suport i o protecie n acelasi timp, pentru structurile neurovasculare i musculatura intrinsec de pe faa plantar a piciorului n timpul sprijinului, mediotarsul lucreaz ca un angrenaj mecanic, transmind micrile de rotaie ale complexului posterior al piciorului ctre antepicior. Modificrile poziiilor suprafeelor laterale sau mediale ale mediotarsului, pot conduce la o distorsiune grav ntre retro i antepicior [18,19,20] Mediotarsul nu este, ns, n totalitate lipsit de mobilitate, studiile pe cadavru artnd c au loc micari individuale ntre oasele acestei regiuni [19]. Aceast micare este mic n comparaie cu micrile complexe din articulaiile subtalar i metatarsofalangian, dar joac un rol important n absorbia ocurilor n timpul sprijinului pe picior. Pe seciune transversal,mediotarsul imita designul arhitectural al arcului roman rigid. Acesta este stabil att datorita insertiilor ligamentare, cat si, cel mai important, anatomiei sale osoase. ncastrarea bazei metatarsianului al doilea, dar i configuraia trapezoidal a bazelor metatarsienelor, asigur sprijinul osos la sarcinile de compresiune, n ambele planuri, coronal i transversal, prin configuraia sa, de asemenea, mpiedicand compresiunea pe pachetului neurovascular n timpul sprijinului i mersului. Acest lucru, se poate modifica sever n cazul unei leziuni Lisfranc netratate, care se vindec vicios n dorsiflexie i abductie [19,20,21,22]. Studierea biomecanicii articulaiei tarso-metatarsiene arat dou componenete distincte [2,16,21,23,24]: 1.Coloana medial (care este o continuare a astragalului, scafoidului i a celor trei cuneiforme, cu metatarsienele lor corespondente) i coloana lateral, reprezentat de calcaneu, cuboid i cele dou metatarsiene laterale. [17,25] Cele trei articulaii mediale, au o
10 10

mobilitate mai mic cu cel puin o treime din mobilitatea prezent n cele dou articulaii ce formeaz coloana lateral . Aceast rigiditate medial relativ, are o importan deosebit n asigurarea stabilitii regiunii, ce o depete pe cea de mobilitate [17,34]. 2.Coloana lateral reprezint, de asemenea, o zon de inserie a unor grupe musculare intrinseci extrem de puternice, respectiv tendoanele distale ale scurtului peronier lateral i gambierului posterior, la nivelul bazei metatarsianului al cincilea, asigurnd stabilitatea i poziionarea n mers a coloanei laterale [19,20,23]. Prin opoziie, cea de-a patra i a cincea articulatie tarso-metatarsian, reprezint punctele majore de mobilitate ale coloanei laterale, prezena acestei mobiliti, fiind crucial pentru o funcie normal a piciorului [23,24]. CAPITOLUL 2 - DIAGNOSTICUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE LISFRANC A.Etiopatogenia. Luxaiile mediotarsiene Lisfranc sunt relativ rare, avnd o inciden de 1 la 5500 de fracturi pe an [25], survenind ntr-un caz, la o populaie de 60000 de locuitori pe an , reprezentnd 0,2% din totalul fracturilor [26]. Acest termen este folosit n prezent pentru a descrie un spectru larg de leziuni posttraumatice ale regiunii mediotarsiene. n prezent, sunt descrise dou mecanisme de producere [2,3,15,22] : 1. ncrcarea direct a complexului ligamentar, n lungul feei dorsale a piciorului, n cazul traumatismelor prin strivire, sau a unui obiect greu n cadere pe piciorul fixat la sol, pot duce la fracturi-luxaii oriiunde n cadrul accestui complex articular[27,28,29].Tipul leziunii depinde de punctul de aplicare al forei, frecvent asociindu-se i distrugeri ale prilor moi , ce complic mult mijloacele terapeutice [30,31]. 2. ncrcrile indirecte sunt cele mai comune mecanisme de producere, producnd cele mai semnificative modificari ale intregului complex, de obicei prin ncarcare longitudinal a piciorului, aflat n flexie plantar [32,33,34]. Acest lucru duce la disocierea ligamentelor dorsale i ulterior, a celor plantare, cu asocieri variabile de leziuni osoase [35,36]. Acesta este cel mai comun mecanism de producere, mai frecvent n cadrul accidentelor sportive.

11 11

B.Diagnosticul clinic Piciorul reprezint, probabil, segmentul musculo-scheletal ,cel mai puin examinat, al pacientului politraumatizat, la sosirea acestuia n departamentul de urgen [8,9,10] Una dintre cheile necesare pentru identificarea leziunilor subtile ale piciorului , este nelegerea mecanismelor de producere, asociat unui istoric corect al leziunii, relatat de pacient sau de ctre persoanele responsabile pentru transportul acestuia [2,3,5,21,30]..Examinarea fizic a piciorului trebuie s fie meticuloas i bine n documentat [37,38,39]; de asemenea asocierea mai multor leziuni osteoarticulare ntr-un singur segment ( ex. leziune Lisfranc asociata cu luxaie subtalar), poate conduce la trecerea cu vederea a uneia din leziuni [40,41,42] . Ambele picioare si glezne trebuie s fie ntotdeauna complet examinate i evaluate la prezentarea n urgen. Examinarea atent a structurilor neurovasculare, precum i examinarea piciorului opus, care poate fi rnit n mod similar, ar trebui s fie efectuate, cu un indice foarte ridicat de suspiciune clinic, meninut pentru sindromul de compartiment [3,5,8,43]. 2. Explorarea imagistic A. Explorarea radiografic simpl, este crucial n diagnosticul i tratamentul acestei leziuni, fiind folosit n special pentru a preciza stabilitatea articular i a cataloga prezena leziunilor asociate. n timpul prezentrii pacientului, se vor efectua filme cu piciorul in sprijin n incidena antero-posterioar, lateral i oblic medial, la 30 de grade [5,8,21,22]. B. Explorri radiografice n poziii de stres. Dac radiografiile n incarcare nu pot fi obinute , rmnnd suspiciunea unei leziuni ligamentare, se vor efectua radiografii de stres [44], imprimndu-se micri de pronaie supinaie i abducie-addutie asupra antepiciorului. Orice deplasare a contururilor articulare, cu mai mult de 2 mm denot instabilitate ligamentar. C. Computer-tomografia CT scanerul cu reconstrucie tridimensional, poate fi folosit n cazul leziunilor subtile ligamentare sau a complicaiilor, cnd este necesar o completare a diagnosticului, precum i n planningul operator [45]. Ca si mijloc de screening preoperator, CT- scanul are un rol deosebit in identificare fracturilor si luxatiilor care merita a fi luate in considerare pentru pstrarea stabilitii i funciei piciorului [3,16,26]. D. Rezonana magnetic nuclear

12 12

Mai recent, a fost descris rolul RMN-ului n descrierea leziunilor ligamentului Lisfranc [46]. Aceste studii s-au concentrat atat pe aspectul normal al ligamentului Lisfranc [47,48], cat i a celui lezat [49,50]. Cu toate acestea, studiile nu au reuit s gseasc o corelaie a rezultatelor cu intervenia chirurgical, neincluznd n analiz leziunile osoase i de pri moi, care sunt extrem de frecvent prezente. Au fost descrise o mic parte a spectrului traumatic al articulaiei Lisfranc., ncercndu-se elaborarea unor modele traumatice, n funcie de leziunile descrise la RMN. 4. Clasificrile luxaiilor mediotarsiene Dei au fost descrise o serie mare de clasificri, ele sunt predominant descriptive i nu permit aprecierea prognosticului lezional sau indicaia terapeutic. De exemplu, Hardcastle (1982) i colaboratorii au imprit tipurile lezionale n parial incongruente, total incongruente i divergente [2,3,5]. Modificrile aduse de Myerson(1986) clasificrilor lui Quenu, Kuss i Hardcastle sunt cele mai folosite astzi, deoarece includ mai multe leziuni proximale de la nivelul coloanei interne a piciorului[6,24,30,31,47] Tipul A Include deplasrile tuturor celor cinci metatarsiene, cu sau fr fracturi ale bazelor celui de al doilea metatarsian, lateral sau dorsolateral, purtnd numele de homolateral, sau cu incongruen total. Tipul B n acest tip, izolat sau cu incongruen parial, una sau mai multe articulaii rmn intacte. Tipul C n acest tip, deplasrile articulaiei TMT sunt divergente, putnd fi pariale (C1) sau complete (C2). Acestea sunt predispuse la complicaii, n special la sindromul de compartiment. Clasificrile de mai sus, nu se pot aplica leziunilor minore , subtile ale articulaiei Lisfranc, ca cele din entorsele mediotarsiene. Astfel, Nunley i colaboratorii au introdus o nou clasificare, care cuprinde trei grade de severitate [51],aplicat traumatismelor sportive i entorselor medio-tarsiene (cu leziuni pariale ale ligamentului Lisfranc). Aceast clasificare se bazeaz pe examinarea clinic, radiografic, CT scanului, sau examenului RMN.

13 13

CAPITOLUL 3 - TRATAMENTUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE LISFRANC A. Tratamentul conservator i ortopedic Indicaiile radiografice de tratament conservator sunt: deplasarea mai mic de 2 mm n articulaia tarso-metatarsian, n orice inciden radiografic, absena ntreruperii liniilor radiologice tarso-metatarsiene pe radiografiile de stres, cu piciorul in sprijin [52]. Leziunile ligamentare, asociate de smulgeri osoase plantare ale oaselor tarsiene sau metatarsiene, se trateaza prin imobilizari cu atele gipsate gambo-pedioase, bine capitonate. Se va retesta stabilitatea mediotarsian, prin imagini radiologice de stres la 10 zile de la traumatism [8, 53,54] Imobilizarea dureaza de obicei pn la 6 sptmni, n aceast perioad sprijinul nefiind permis; acest interval este urmat de un program intensiv de recuperare funcional, asociat de reluarea progresiva a sprijinului n orteze de protectie, cnd simptomele se amelioreaz [6,55,56]. B. Tratamentul chirurgical. a. Scopul tratamentului chirurgical al luxaiilor mediotarsiene Lisfranc, este de a restabili structura i stabilitatea anatomic a acestei zone, fr a produce rigiditate excesiv n aceste articulaii. [2,3,5,6,8,22] Prezena instabilitii n regiunea mediotarsian, impune reducerea anatomica n urgen [21,53,57]. Definitia instabilitii, const n deplasri mai mari de 2 mm, ale reperelor radiografice articulare normale [2,52]. n general, toate luxaiile Lisfranc au indicaii de reducere n urgen, n maximum 24 de ore de la internarea n spital. Mijloacele de tratament variaz de la reducerea nchis i fixare percutan , pn la reducerea deschis a leziunilor i asocierea diferitelor mijloace de fixare intern. Excepie fac traumatismele prin strivire i luxaiile TMT deschise, la care intervenia chirurgical se realizeaz n urgen, n maximum 4- 6 ore de la traumatism, constnd exclusiv in reducere deschis , la care se asociaz mijloace variate de fixare intern sau extern [52,57]. O importan deosebit trebuie acordat pacienilor politraumatizai, la care se asociaz leziuni mediotarsiene, datorit necesitii tratamentului de deocare i reechilibrare volemic, ducnd , uneori deliberat, la amnarea

14 14

temporar( de ordinul orelor), a interveniei chirurgicale i insituirea unui tratament conservator local [9,10]. b. Metodele de reducere i fixare 1.Reducerea ortopedic,cu imobilizare gipsat postreducional, metod rar folosit, datorit dificultilor aprute n meninerea reducerii, ducnd ulterior la apariia diformitilor secundare reziduale, extrem de dureroase. 2. Reducerea ortopedic, cu fixare percutan, prin broaj sau suruburi canulate [58,59], prezint indicaii de elecie n cazul leziunilor ligamentare certe, n entorsele mediotarsiene cu instabilitate marcat, decelat la radiografiile de stres [95 3. Reducerea deschis i fixarea intern. n majoritatea cazurilor, n care exista o deplasare articular radiografic semnificativ , mai mare de 2 mm , un unghi talo-metatarsian mai mare de 15 grade, sau se asociaz fracturi ale articulaiei TMT, reducerea ortopedic este considerat inacceptabil, avnd ca indicaie chirurgical de elecie, reducerea deschis i fixarea intern [3,5,6,15,30,52,57]. Pentru acest motiv, cei mai multi autori opteaza pentru reducerea sngerand i fixarea cu uruburi la toate fracturile-luxaii tarso-metatarsiene [15,19,22, 60,61,62,63,64] . Avantajele principale ale reducerii deschise i fixrii interne sunt: protejarea esuturilor moi, scderea durerii i a apariiei diformitilor secundare. n traumele acute prin strivire, aceast metod dezamorseaz un sindrom de compartiment iminent al antepiciorului [65,66,67]. c.Tipurile de implante folosite n fixarea intern Broele Kirschner sunt de real ajutor n stabilizarea pe termen scurt, n special a metatarsienelor sau a degetelor. Rolul lor n stabilizarea postreducional a leziunilor Lisfranc, ramne ns controversat [2,6,52,68]. Principalele dezavantaje sunt migrarile acestora, dac sunt acoperite de tegument, sau infeciile tegumentare, dac sunt lsate la vedere . uruburile prezint avantajul unei fixri solide, ca urmare a exercitrii forelor de compresiune interfragmentar, lucru extrem de important pentru stabilizarea rigid a primelor trei articulaii mediale tarso-metatarsiene. Sistemele canulate asigur implantarea percutanat a uruburilor. Miniplcile nurubate au fost introduse mai recent, ca mijloace de fixare intern, conferind cea mai bun stabilitate
15 15

postreducional. Indicaiile de elecie ale acestora, se regsesc n fracturile cominutive tarso-metatarsiene (cuboid, metatarsiene, cuneiforme), prin asociere frecvent cu grefajul osos. Miniplcile au un profil sczut i prezint multiple guri, putnd fi folosite ca plci de reconstrucie, prin care se pot introduce uruburi de neutralizare ale forelor de translaie i rotaie, sau pot avea capacitate de compresiune dinamic,fiind folosite n interveniile de artrodez mediotarsian primar sau secundar [69,70]. Implantele bioresorbabile. Broele sau uruburile confecionate din acid polilactic (PLA), acid poliglicolic (PGA), sau alte substane ce se absorb n timp, sunt disponibile n prezent [8,71,72]. Cele mai recente implante au rol de fixare, n special, n fracturile intra-articulare, sau pentru fixarea temporar a articulaiei Lisfranc (adic, ntre 6 sptmni i 3 luni) d. Metode moderne de reducere deschis i fixare intern Cel mai comun abord, folosete dou incizii longitudinale [52,57] Aceste incizii, au ntre 4 i 6 cm lungime, mergnd pn la planul osos, evitnd, pe ct posibil, tendoanele extensoare i structurile neurovasculare, respectiv artera pedioas i nervul peroneal profund, n special prin incizia medial. Spaiul dintre incizii, trebuie s rmn intact i s aib minimum 7 cm lime, pentru a evita necroza tegumentar [16,25,31,132,133]. Prima i a doua articulaie TMT, vor fi reduse n poziie anatomic, cu ajutorul penselor forceps, fixndu-se provizoriu cu broe Kirschner, fixarea definitiv realizndu-se, numai dup examinarea celei de a treia i a patra articulaii tarso-metatarsiene, prin a doua incizie [2,8,110,113]. Cheia succesului n fixarea intern stabil, a articulaiei Lisfranc, este urmrirea cu exactitate a algoritmului de introducere al uruburilor, precum i modul de plasare corect al acestora (figura 1)[2,52,57]. I. Reducerea i fixarea coloanei mediale 1. Fixarea primului cuneiform la baza metatarsianului al doilea. 2. Fixarea primului metatarsian la primul cuneiform, prin metoda pocket hole 3. Fixarea celei de a treia articulaii tarso-metatarsiene 4. Reducerea i fixarea instabilitii intertarsiene

16 16

Fig. 1 Metod modern de fixare intern a luxaiilor mediotarsiene Lisfranc: A. Fixare stabil, prin nurubare a coloanei mediale,cu asocierea fixrii temporare, prin broaj a coloanei laterale (vedere dorsal); B. Fixarea primei articulaii metatarso-cuneene prin metoda pocket hole (vedere lateral) [16]. II. Reducerea i fixarea coloanei laterale. Coloana medial, odat fixat, se evalueaz intraoperator fluoroscopic, urmnd fixarea coloanei laterale. Acest lucru, se poate face sub control direct sau fluoroscopic, cu ajutorul broelor Kirschner de 1,8 sau 2 mm, introduse de-a lungul articulaiilor metatarso-cuboidiene. Fixarea se poate efectua percutan sau , mai indicat, sub control direct, deoarece metatarsienele al patrulea i al cincilea, au tendina de a se subluxa dorsal [52,57].. Fractura cuboidului Este o leziune de temut, ce poate complica prognosticul, mai ales atunci cnd este trecut cu vederea, sau tratat insuficient, ducnd la subluxaii reziduale sau instabilitate cuboido-metatarsian, n pofida brosajului [73,74]. De aceea cand este depistat fractura prin mecanismul sprgtor de nuci[75,76], trebuie restaurat forma, suprafeele articulare i structura cuboidului prin grefare, avnd ca punct de plecare pstrarea congruenei metatarso-cuboidiene, avnd ca model bazele metatarsienelor patru i cinci [77,78,79] . Fixarea se realizeaz cu plac n T de 2 mm, poziionat dorsal, minifixator extern sau asocierea acestora. Fracturile de metatarsiene Sunt frecvent asociate luxaiilor Lisfranc, producnd instabilitate segmentara. Ele pot interesa diafiza, baza, colul sau capul metatarsianului. n cazul fracturilor diafizare, mentinerea
17 17

lungimii i a rotaiei corecte, asociate cu aliniamentul concomitent ala articulatiilor TMT, este imposibil cu ajutorul ururburilor, realizndu-se cu ajutorul miniplcilor de 2,4; 2,7 sau 3,5 mm [52,57].. Pentru fracturile stabile, diafizare, sau cele ale bazelor, se folosesc nc metodele de broaj centromedular cu broe Kirschner. Fracturile navicularului, dei au o inciden sczut n cadrul traumatismelor Lisfranc, pot apare, n special, sub forma fracturilor parcelare, prin smulgere osoas, rezultnd n urma unor leziuni ligamentare intertarsiene asociate [80,81,82]. Se trateaz intraoperator, odat cu stabilizarea intertarsian , prin fixare direct, trans metatarso-cuneiformo-navicular, sau indirect, prin stabilizare intercuneiform [83,84,85]. Artrodeza primar a articulaiei Lisfranc, sau intertarsian, se recomand ocazional i supraselectiv, tehnica chirurgical fiind descris abia recent [86].Ea poate fi luat n considerare, n cazul unor cominuii articulare excesive, sau la pacienii vrstnici, pentru a restabili aliniamentul anatomic al coloanei mediale, folosind grefarea osoas; scopul final este obinerea unei bune fuziuni, lipsite de durere i artroz secundara. Lucrri recente, demonstreaz c, cele mai eficiente mijloace de fixare, sunt plcile cu autocompactare de 2,7 mm, plasate intern, de-a lungul coloanei mediale, placa putnd fi avansat nspre proximal, pn la colul astragalului, pentru a asigura o compresiune adecvat, intre prima articulatie TMT, naviculocuneiform sau articulaia talonaviculara, dac se impune [87,88,89,90,91]. Fixarea extern Este foarte util, dar destul de rar folosit n practic, n cazul traumatismelor Lisfranc cu distrucii severe de pri moi, precum i n cazul cominuiilor osoase severe, la care este depait orice modalitate de fixare intern [8,16]. Se poate realiza, cu ajutorul unuia sau doua mini-fixatoare poziionate de-a lungul coloanelor mediale i laterale. Aceste mijloace au capacitatea de a restabili forma anatomica a piciorului, stabiliznd esuturile moi traumatizate, sau chiar dezamorsarea unui sindrom de compartiment. Un alt rol important al fixatorului extern , este acela de fixare a fracturilor luxaii deschise, sau n cazul sindroamelor de strivire, atunci cand prile moi sunt compromise; rolul su, este de a fixa temporar leziunile osteoarticulare, pn n momentul rezolvrii leziunilor tegumentare i de pri moi [31,92, 93,94].

18 18

Sindromul de compartiment Sindromul de compartiment, poate apare frecvent dup traumatism, dar uneori poate apare n postoperator precoce, dup fixarea intern, ca urmare a decompresiunii i evacurii hematomului rezultat n timpul operaiei [95,96]. Orice tumefacie neobinuit, aprut n postoperator precoce, trebuie asociat cu apariia sindromului de compartiment, ducnd la decomprimarea sindromului, cu ntrzierea nchiderii plgilor, sau inchidere sub drenaj vacuumatic asistat. Aceast ultim tehnic, a fost popularizat de catre chirurgii plasticieni, dovedinduse a fi extrem de eficace, prin nchiderea spaiilor moarte i umplerea defectelor de pri moi, cu esut de granulaie [97,98].. Acest tratament, are efect i n prezena implantelor metalice sau a esutului osos, iar defectele tegumentare largi (prin dezmnuare) pot fi acoperite ulterior, cu grefe de piele liber despicat Sindroamele de strivire Sunt entiti traumatice, destul de frecvente, ca urmare a creterii permanente a industrializrii, de o deosebit gravitate, ca urmare a distruciilor excesive osoase i de pri moi. ce pot compromite grav funcionalitatea, sau chiar viabilitatea piciorului. Aceste leziuni, sunt de obicei nchise, dar cu distrucii masive subtegumentare, ca o dezmnuare nchis [99]. Prognosticul defavorabil, este dat de includerea vaselor i nervilor n zona strivit, pacienii acuznd cauzalgii si dureri de tip ischemic. Sechelele algice i redorile articulare, pot evolua pn la 1-2 ani de la traumatism [100]. Conduita terapeutic, are drept obiective principale: stabilizarea osteo-articular anatomic i rigid, acoperirea defectelor de pri moi, mobilizarea i sprijinul precoce, pentru evitarea apariiei neurodistrofiei algice [101]. Tratamentul postoperator i de recuperare funcional n postoperator, accentul se va pune pe conservarea esuturilor moi i scderea tumefaciei, urmate de imobilizare progresiv, ntr-o atel gambo-pedioas, bine capitonata. Pacientul va fi atent urmrit pentru a preveni apariia unui sindrom de compartiment tardiv. [102,103,104]. Firele de sutur, se scot ntre 2 i 3 sptmni de la operaie, cu evitarea sprijinului pn la 6 sptmni, cand se vor efectua radiografii de control. Meninerea radiografica a aliniamentului articular corect, va conduce la suprimarea broelor de la nivelul coloanei externe, urmat de imobilizare ntr-o ortez, cu sprijin progresiv pe sol, asociat cu un program intensiv de recuperare funcional, pentru alte 6 sptmni
19 19

[3,6,15,21,38]. Dup acest interval, se suprim imobilizarea, iar pacientul poate clca cu toata greutatea pe picior. Extragerea materialului metalic restant, de la nivelul coloanei mediale, se poate face intre 3 si 18 luni de la accident. Acest lucru trebuie realizat mai precoce pentru coloana lateral (ntre 6 i 8 sptmni postoperator), pentru a favoriza mobilitatea, i, mai tarziu, pentru cea medial, care necesit o vindecare mai lent, interval ce poate atinge i un an postoperator. CAPITOLUL 4 REZULTATELE POSTOPERATORII I PROGNOSTICUL FUNCIONAL A. Complicaii tardive a. Luxaiile Lisfranc deplasate postoperator sau diagnosticate tardiv Luxaiile Lisfranc, prezint o inciden crescut a leziunilor nediagnosticate, dar i a ntrzierilor n diagnostic [9,10,40,41,42]. Dac sunt diagnosticate nainte de 6 sptmani, tratamentul const n reducere deschis i fixare intern; dac se descoper dup 6 sptmni, rezultatele chirurgicale dup reducere sunt slabe [105], de aceea se opteaz pentru artrodeza coloanei mediale, mai ales dac leziunea este simptomatic. Per ansamblu, rezultatele fuctionale par sa fie dintre cele mai bune, n special, n cazul reducerilor deschise anatomice i a fixrii interne [106,107,108]. b. Sindromul algoneuro-distrofic este destul de frecvent ntlnit [3,16,109], asociat frecvent cu osteoporoza loco-regional , simptomatologia neurologic i tulburrile circulatorii locale. Acest lucru, este datorat, pe de o parte, att complicaiilor circulatorii survenite n perioada posttraumatic precoce, ct i a eecului tratamentului chirugical (deplasri secundare); de asemenea, tratamentul ortopedic exagerat asociat, prin care se depete cu mult perioada optim de imobilizare postoperatorie, uneori pn la 8-10 sptmni. c. Artroza mediotarsian are o inciden relativ crescut, dar n general, este bine tolerat, ca urmare a rigiditii mediotarsului [107,108]; exist i forme dureroase, la care se iniiaz tratamentul chirurgical de artrodez a coloanei mediale. Totui, studii recente arat c, artrodezele tarso-metatarsiene mediale primare sau secundare, realizate n cazul artrozelor mediotarsiene, nu dau rezultate excelente intotdeauna [15,19,110], cu un scor AOFAS

20 20

la pacienii operai, de numai 78, din totalul de 100 de puncte (persistena durerii i a redorilor). B. Prognosticul funcional al luxaiilor mediotarsiene n cele mai recente studii, cu rezultate dup traumatisme Lisfranc, valoarea scorului AOFAS, a fost de 77 ( ntre 40 si 100), punctele pierdute, fiind ca urmare a persistenei posttraumatice a durerii de intensitate mic-medie, limitarea timpului de recreere, sau modificarea nclmintei [2,8,15,59,110]. La folosirea scorului MFA (Multifunctional Assessment ), cele mai ridicate scoruri au rezultat din artroze posttraumatice, sau cele asociate traumelor de mic energie [12,63]. Pacienii la care s-a efectuat osteosintez, au avut rezultate mai bune dect cei la care s-a efectuat artrodeza primar, sau reducerea ortopedic cu fixare percutan. Cele mai slabe rezultate, le-au avut cazurile cu luxaii tarsometatarsiene pure, leziunile deschise, implicarea tuturor celor cinci metatarsiene, fracturi asociate ale mediotarsului, sau ntrzierea diagnosticului ( mai mult de 4 sptmani), la aceti pacieni, existnd o inciden crescut a artrozelor mediotarsiene. Nu a fost gasit nici o diferent ntre politraumatizati i cei cu leziuni rezultate n urma traumatismelor de mic energie, sau a accidentelor de munc. Intervalul dintre osteosintez i artrodeza secundar a fost de 1 an la 12% din pacieni, dei 25% din pacieni au avut artroza secundara [110,111,112,113,114]. CAPITOLUL 5 - MOTIVATIA ALEGERII SUBIECTULUI, IPOTEZELE, SCOPUL I OBIECTIVELE CERCETRII Autorul lucrrii, consider , n contextul dezvoltrii mijloacelor de diagnostic i tratament din ultimele dou decenii, oportun iniierea studiului, referitor la una din entitile lezionale posttraumatice, cele mai severe i frecvente, ale regiunii mediotarsiene: luxaiile mediotarsiene Lisfranc. Cele mai multe studii recente, demonstreaz o inciden crescut a leziunilor nediagnosticate, cu pn la 20% din totalul traumatismelor mediotarsului [42,43]. Acest lucru ngrijortor, se datoreaz, n principal, slabei cunoateri, de ctre specialitii din serviciile de traumatologie, a noiunilor fundamentale de diagnostic i tratament al acestor leziuni; de asemenea, exist o tendin general de a subaprecia, sau de a
21 21

trece cu vederea, uneori deliberat, leziunile piciorului, n special n cazul pacienilor politraumatizai, conduita terapeutic fiind orientat predominent ctre efectuarea unor manevre de meninere a funciilor vitale. Studiul clinic, este bazat pe experiena operatorie a autorului, din domeniul traumatologiei osteo-articulare a piciorului, din ultimii 10 ani. Acest lucru , s-a putut realiza, prin introducerea i aplicarea direct a metodelor terapeutice moderne, n practica operatorie , la pacienii ce au fost inclui n studiul prospectiv (ncepnd cu anul 2008). Rezultatele postoperatorii i funcionale obinute la aceti pacieni, au fost comparate cu literatura de specialitate, precum i cu rezultatele pacienilor operai, cu aceleai leziuni, inclui n studiul retrospectiv, pn n momentul nceperii investigaiilor (2001-2008).Evaluarea final va fi fcut dup scoruri elaborate special pentru aceste leziuni, comparnd rezultatele obinute, cu cele din literatur. Lucrul cel mai important l constituie, n final, faptul c lucrarea vine n ajutorul tinerilor practicieni ortopezi, pentru a-i ajuta n aprofundarea acestor leziuni, destul de puin cunoscute; de asemenea, mbogirea cunotinelor legate de diagnosticarea i tratarea corect a acestor leziuni, cu care se vor ntlni n practica zilnic, le vor veni n ajutor, pentru a evita eecurile terapeutice , obinnd, la pacienii tratai, rezultate postoperatorii i funcionale optime. CAPITOLUL 6 - METODE I TEHNICI DE LUCRU UTILIZATE A. Studiul s-a desfurat n perioada 2008 2010, pe 31 de pacieni aduli, internai n Sectia Ortopedie- Traumatologie a Spitalului Judeean de Urgen Sf. Ioan cel Nou din Suceava.. Toi aceti pacieni au prezentat luxaii mediotarsiene Lisfranc, fiind mprii n dou loturi distincte: Lotul A , este format din 20 de pacieni, cu acest diagnosticul de luxaii Lisfranc, care au fost internai i tratai n Secia Ortopedie Suceava, n perioada 1 ianuarie 200130 septembrie 2008. Aceti pacieni, au fost luai n urmrire, printr-un studiu retrospectiv. Lotul B , este format din 11 pacieni, cu acelai diagnostic, internai i tratai n Secia Ortopedie, n perioada 1 octombrie 2008 31 decembrie 2010. Pacienii inclui n acest lot au fost selecionai, folosind criterii de includere identice ca n
22 22

lotul A. La aceti pacieni, s-a urmrit aplicarea mijloacelor moderne de diagnostic i tratament, realizndu-se un studiu prospectiv. Criteriile de selecie a pacienilor au fost: a. Criteriile de includere. Au facut parte din studiu, att pacienii cu luxaii posttraumatice medio-tarsiene Lisfranc pure, ct i pacientii cu fracturi luxaii posttraumatice Lisfranc (prezena fracturilor tarsiene i metatarsiene asociate), internai i tratai chirurgical, n Secia Ortopedie a Spitalului Judeean Suceava. Au fost inclui , de asemenea, pacienii cu traumatisme multiple asociate. Toi pacienii au avut vrsta minim de 18 ani. b. Criterii de excludere Se refer la neindeplinirea criteriilor de includere, inclusiv la pacienii cu entorse medio-tarsiene, pentru care s-a aplicat tratament ortopedic in urgen, sau instabiliti medio-tarsiene secundare, ca urmare a unor leziuni traumatice mai vechi. B. Descrierea metodelor i a tehnicilor de lucru utilizate. Perioada luat n studiu a fost pe o durat de 10 ani, ntre 1 ianuarie 2001 i 31 ianuarie 2010. Studiul propriu-zis a nceput la data de 1 octombrie 2008, i a cuprins dou seciuni, ce s-au desfurat simultan, pn la data de 31 decembrie 2010: 1. Prima seciune, de studiu retrospectiv, a constat n formarea lotului A , cu un numr de 20 pacieni selecionai dintre cei internai n Secia Ortopedie, n perioada 1 ianuarie 2001 30 septembrie 2008 , cu criteriile de includere i excludere prestabilite. n cadrul acestei seciuni, au fost luate n eviden urmtoarele caracteristici: incidena anual a leziunilor, repartiia pacienilor n funcie de sex, vrst, mediul de provenien, etiopatogenia i mecanismul de producere al leziunii, simptomatologia clinic, asocierea politraumei, complicaii precoce lezionale, investigaii imagistice folosite, metode terapeutice i tipuri de implante folosite. Patele de identificare ale pacienilor , foile de observaie general , investigaiile imagistice i protocoalele operatorii, au fost furnizate de ctre Serviciul de arhivare al datelor , din cadrul Spitalului Judeean de Urgen Suceava.

23 23

Pacienii au fost contactai telefonic, prin pot, sau email. Toi cei 20 de pacieni din lotul A, au rspuns invitaiei de a participa la o examinare clinic i paraclinic imagistic, pe baza crora, s-au apreciat urmtoarele caracteristici i rezultate , la fiecare dintre acetia: intervalul de timp pna la iniierea tratamentului recuperator postoperator, extragerea materialelor de osteosintez, prezena complicaiilor tardive, evaluarea funcional a rezultatelor, folosind scorul AOFAS. 2. A doua seciune , de studiu prospectiv, a nceput la data de 1 octombrie 2008 i s-a ncheiat, la data de 31 decembrie 2010. Pacienii luai n studiu, au fost selectai, aplicnd criteriile de includere i excludere, la fel ca cele folosite n cazul lotului A. Includerea pacienilor n studiu, s-a realizat progresiv, acetia fiind internai ulterior n Secia Ortopedie a Spitalului Judeean Suceava. Selectarea lotului s-a realizat n mod continuu, astfel nct numrul pacienilor ce au format lotul B, la sfritul acestui interval, a fost de 11 pacieni. Investigarea i tratarea subiectilor, s-a realizat individual, n parte , n funcie de momentul prezentrii acestora n serviciul de urgen, de gradul de severitate al leziunii ce a impus sau nu, temporizarea actului terapeutic. Aici a nceput studiul propriu-zis, cu evaluarea clinic i paraclinic a leziunilor, ncadrarea pe grupe traumatice i aplicarea metodelor terapeutice specifice ( ortopedice i/sau chirurgicale). Efectuarea de investigaii imagistice specifice ( radiologice , computer tomograf, rezonan magnetic nuclear), ne-a ajutat foarte mult, pentru obinerea de informaii, cu privire la modificrile anatomice i biomecanice, ncadrand ulterior pacienii ntr-o clasificare anatomoclinic ce a permis, mai uor, cuantificarea i tratarea corect a leziunilor. S-au urmrit n permanen, la fiecare subiect n parte, n cadrul programului terapeutic complex, aplicarea ultimelor tehnici chirurgicale inovative de fixare i reconstrucie, conform principiilor ortopedice moderne, n funcie de ncadrarea clinic i paraclinic, astfel nct rezultatul final terapeutic s fie ct mai satisfctor [54] . La fel ca n cadrul primei seciuni, au fost luate n eviden urmtoarele caracteristici: incidena leziunilor, repartiia pacienilor n funcie de sex, vrst, mediul de provenien, etiopatogenia i mecanismul de producere al leziunii, simptomatologia clinic, asocierea politraumei, complicaii precoce lezionale, investigaii imagistice folosite, metode terapeutice i tipuri de implante folosite.
24 24

n postoperator, lotul B de pacieni a fost urmrit clinic i paraclinic n Secia Ortopedie pn la externarea bolnavilor. Pacienii au fost monitorizai ulterior, la distan, prin Serviciul Ambulatoriu al Spitalului Judeean Suceava, sau n policlinicile cu servicii de specialitate, la intervale bine stabilite: 6 sptmni, 8 sptmni, 12 sptmni, 6 luni, 1 an. Rezultatele finale au putut fi luate n considerare i evaluate, numai la finalul intervalului de timp necesar studiului, dup cuantificarea clinic i paraclinic a intregului lot i ncadrarea acestuia n clasificarea anatomo-clinic. n cursul examinrilor clinice i paraclinice la distan, au fost apreciate urmtoarele caracteristici i rezultate , la fiecare dintre acetia: intervalul de timp pn la iniierea tratamentului recuperator n postoperator, extragerea materialelor de osteosintez, prezena complicaiilor tardive. Evaluarea final, s-a realizat incadrnd rezultatele clinice i functionale, ntr-o scal standard de evaluare, elaborat special, pentru regiunea medio-tarsian, de ctre AOFAS . ( Societatea Ortopedic American pentru Glezn i Picior) Anexa 1. Ulterior, rezultatele obinute au putut fi comunicate , interpretate i comparate, prin diferite metode de prelucrare statistic, cu rezultatele prezente n ultimele studii de specialitate. C. Prelucrarea statistic a datelor obinute.. Pentru a putea aprecia caracterul real sau accidental al variaiilor valorilor mediei, al diferenelor indiciilor studiai n cadrul modelelor experimentale, s-a impus calcularea, pentru fiecare caz n parte, a testului de semnificaie.

Unde: t = testul Student = media lotului considerat martor = media lotului de comparat ESM = eroarea standard a lotului martor ESi = eroarea standard a lotului de comparat Pragul de semnificatie unanim acceptat este de 95% adica p<0,05. Rezultatele au fost

25 25

considerate semnificative la nivelul de 5% (p=0,05) (n 5% din cazuri se poate accepta ipoteza nula) si astfel intervalul de ncredere a fost luat de 95% (n 95% din cazuri se poate respinge ipoteza nula). n cazul scaderii acestui interval la 90% exista riscul aparitiei erorii de tip I (respingerea eronata a ipotezei nule), iar n cazul cresterii la 99% apare riscul erorii de tip II (acceptarea eronata a ipotezei nule). Dup calculul valorii lui t se afl numrul gradelor de libertate i probabilitatea p, stabilind gradul de semnificaie, astfel: P< 0,001 foarte semnificativ; 0,001 <p < 0,005 distinct semnificativ; 0,01 < p < 0,05 semnificativ; p > 0,05 nesemnificativ. CAPITOLUL 7 INCIDENA, ETIOPATOGENIA I DIAGNOSTICUL LUXAIILOR MEDIOTARSIENE A. Rezultate i discuii privind privind incidena luxaiilor mediotarsiene Conform ultimelor statistici, luxaiile mediotarsiene Lisfranc, sunt relativ rare, avnd o inciden de 1 la 5500 de fracturi pe an [1].Acestea pot surveni ntr-un caz, la o populaie de 60000 de locuitori pe an , reprezentnd 0,2% din totalul fracturilor [5].Seciunea de studiu retrospectiv, realizat la nivelul Sectiei Ortopedie, n colaborare cu Serviciul de Statistic al Spitalului Judeean Suceava, pe cei 20 de pacieni din Lotul A, internai n perioada 2001-2008, relev o incidena relativ apropiat de cea din statisticile din literatur (figura 2). De asemenea, seciunea de studiu prospectiv, realizat ntre anii 2008-2010, iniiat la nivelul Unitii de Primire Urgene a Spitalului Judeean Suceava, relev , de asemenea, o apropiere de procentajul menionat n literatur ( 0,02% din totalul fracturilor).

26 26

Fig.2 Incidena anual a luxaiilor mediotarsiene, raportat la frecvena din literatur

0,08% 0,07% 0,06% 0,05% 0,04% 0,03% 0,02% 0,01% 0,00% % Prezentari Upu

% Prezentari Upu literatura specialitate

Discuii: - Diferenele procentuale dintre procentajul mediu al eantionului, de 0,045 i valoarea de comparaie din literatur [26],respectiv 0,02, nu trebuie s ne ngrijoreze, datorit faptului c , nu au fost luate n calcul numrul total de fracturi la prezentare, ci numrul total de traumatisme osteo-articulare prezentate n urgen/an. - Creterea incidenei anuale a luxaiilor Lisfranc, este datorat n principal creterii permanante a incidenei accidentelor de munc, sportive i rutiere [2,3]. - Creterea marcat a incidenei, se datoreaz diagnosticrii cu precizie a acestor leziuni, ca urmare a introducerii noilor tehnici de imagistic. Acest lucru, nu poate fi dect mbucurtor, innd seama de rata crescut de nediagnosticare a acestor leziuni n urgen, din literatura de specialitate, respectiv 20% din totalul leziunilor B. Rezultate i discuii comparative, privind etiopatogenia i diagnosticul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, a pacienilor din ambele loturi. Rezultatele finale obinute, pe fiecare criteriu, n parte studiat, au fost sumate, pentru a da valoare statistic studiului n totalitate, dar mai ales, au fost comparate, dat fiind prezena celor dou tipuri diferite de cercetare, dar cu aceleai obiective de lucru. Scopul final, comun, este de a aduce nouti, n elementele de

27 27

anamnez i istoric, pentru conturarea unui diagnostic de probabilitate, ct mai apropiat de diagnosticul de certitudine. A. Principalele elemente de anamnez i istoric evaluate, n vederea conturrii etiopatogeniei i a mecanismelor de producere, pentru fiecare caz n parte, au fost: vrsta, sexul, mediul de provenien, tipul accidentului i al mecanismului de producere. a. Repartiia pe grupe de vrst, a pacienilor din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A-Lot B. Cei 31 de pacieni cuprini n ambele loturi de studiu, au avut vrste cuprinse ntre 18 ani ( cel mai tnr) i 67 de ani ( cel mai n vrst), cu o medie de vrst de 42,5 ani. La examinarea comparativ a loturilor A i B, cu privire la vrsta pacienilor, se observ o micorare semnificativ a vrstei medii, la pacienii Lotului B,fa de cei din Lotul A, cu absena n totalitate a pacienilor cu vrste de peste 60 ani , la lotul B.(figura 3 ) Fig. 3 : Repartiia cazurilor pe grupe comparativ Grupe de 18 30 31 40 vrst ani ani Procentaj Lot 20.00 30.00 A Procentaj Lot 20.00 20.00 B de vrst, Lotul A cu Lotul B 41 50 ani 25.00 10.00 51 60 ani 15.00 5.00 61 70 ani 10.00 0.00

Astfel, se observ un numr i un procentaj egal de pacieni, cu vrste cuprinse ntre 18-30 ani (20%), apoi o repartiie uniform, aproximativ egal, a cazuisticii peste vrsta de 30 de ani, pentru ca ulterior , la vrste avansate ( peste 60 de ani), aceast patologie s dispar.

35 30 25 20 15 10 5 0 18 30 ani 31 40 ani 41 50 ani 51 60 ani 10 5 20 20 15 10 30 25 % Grupe de vrsta Lot A % Grupe de vrsta Lot B

0 61 70 ani

Fig. 3 : Repartiia cazurilor pe grupe de vrst Lotul A cu Lotul B comparativ (reprezentare grafic) b. Repartiia pe sexe a pacienilor din ambele loturi, cumulativ i comparativ lot A-lot B. Pacienii din lotul cumulat A i B, au fost , la final, repartizat pe sexe sexe, rezultnd un procent cu mult mai ridicat al implicrii sexului masculin , n aceast patologie La examinarea comparativ a loturilor A i B, cu privire la sexul pacienilor, se observ o micorare semnificativ a vrstei medii, la pacienii Lotului B,fa de cei din Lotul A, cu absena n totalitate a pacienilor cu vrste de peste 60 ani , la lotul B.(figura 4) Fig.4 Repartiia pe sexe a pacienilor comparativ Lot A - Lot B
80 70 60 50 40 30 20 10 0 Masculin Feminin

72,72 55 45 27,27
% Repartitia pe sexe comparativ Lot A % Repartitia pe sexe comparativ Lot B

c. Repartiia, pe medii de provenien, a pacienilor din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A-Lot B. Per total, n loturile cumulate, A i B (31 de pacieni), repartizarea acestora pe

medii de provenien, au dus la urmtoarele rezultate: Pacienii din mediul urban, n numr de 14 cazuri (45,2%), au fost devansai uor de ctre cei din mediul rural , n numr de 17 (54,8%).Comparnd cele dou loturi, se observ o cretere a incidenei lezionale, la pacienii din mediul urban, din lotul B, chiar depindu-i, ca numr i procentaj, pe cei din mediul rural..) Acest lucru, poate fi explicat prin creterea industrializrii,respectiv a acccidentelor de munc, precum i prin creterea numrului accidentelor sportive, ce se practic predominent n mediul urban, d. Asocierea politraumei la pacienii din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A- Lot B. Din totalul de 31 pacieni , luai n studiu n perioada 2001-2010, cu luxaii mediotarsiene Lisfranc, aproximativ o treime dintre acetia, au prezentat leziuni traumatice asociate, n diferite grade de severitate. Astfel, numai 21 de cazuri, din cele studiate, au avut leziuni izolate posttraumatice de picior. Studiile comparative ntre rezultatele obinute, ntre cele dou loturi, au artat o cretere uoar a incidenei politraumatismului, asociat luxaiilor medio-tarsiene (figura 5). Acest lucru, denot faptul c, frecvena accidentelor, mai ales cele n care severitatea lezional, este datorat, n special prin mecanisme de mare energie, este n continu cretere. Acest lucru duce la un prognostic funcional sever, n cazul eecurilor de diagnostic, sau cele terapeutice [9,10]. Fig. 5 Asocierea politraumei la luxatiile medio-tarsiene studiu comparativ Lot A - Lot B
70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 % Lot A % Lot B

70,00 63,64

36,36 30,00

Luxatii mediotarsiene Asocierea politraumei

30 30

e. Cauze i mecanisme de producere ale leziunilor, la pacienii din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A- Lot B. n final, ntreg lotul format din cei 31 de pacieni, a fost cuantificat, din punctul de vedere al incidenei principalelor cauze traumatice, precum i al mecanismelor de producere implicate, dup intensitatea lor ( high sau low velocity trauma) i tipul ncrcrii (directe sau indirecte).n figura 6 se observ, un uor avantaj al implicrii mecanismelor de producere indirecte, n generarea leziunilor mediotarsiene, respectiv la un numr de 17 pacieni ( cu low energy trauma, ca mecanism de producere), fa de ceilali 14 pacieni, n care sunt incriminate mecanisme directe de producere, cu degajare masiv de energie ( high energy trauma). Fig. 6 : Cauze i mecanisme de producere la ntregul lot, cumulat Cauze Accident rutier Accident motocicleta, scuter Accident prin strivire Accidente sportive, cderi Total Traumatism direct high velocity trauma 7 4 3 0 14 Traumatism indirect low velocity trauma 5 4 0 8 17

Fig. 7 - Cauze i mecanisme de producere comparativ Lot A - Lot B Traumatism direct Traumatism Cauze high velocity indirect low trauma velocity trauma Total Lot A 9 11 Total Lot B 5 6 Studiul comparativ al celor dou loturi, denot faptul c , la Lotul B, a crescut numrul cazurilor, la care mecanismul de producere a fost indirect (figura 7). Acest lucru s-a ntmplat, n condiiile n care, la lotul B, au crescut numrul pacienilor ce au fost implicai n accidente sportive, ce au mecanisme de aciune predominent indirecte. n acelai timp, au crescut ca frecven accidentele de munc, nu ntr-un ritm tot att de mare, care au ca

factor determinant fore de energie mare, ce sunt aplicate , prin mecanism direct, asupra piciorului, producnd distrucii masive osoase i de pri moi, avnd termenul generic de sindom de strivire [27,28,29]. B. Conturarea diagnosticului de certitudine a permis ncadrarea leziunilor celor 31 de pacieni studiai ,n cele dou seciuni, n clasificri moderne, anatomo-clinice. Astfel, elementele similare de diagnostic clinic i paraclinic, ale ambelor loturi, care au fost puse fa n fa, sunt reprezentate de : examenul clinic, leziuni i complicaii loco-regionale asociate, investigaiile imagistice, leziuni osteo-ligamentare TMT asociate, casificarea leziunilor mediotarsiene [2,3,5]. a. Rezultatele examenului clinic , care ar prezenta o sum de elemente clinice cumulate la loturile A i B, precum i cel comparativ, ntre pacienii celor dou Loturi, nu au putut fi luate n urmrire. Acest lucru, s-a datorat faptului c, aceste rezultate clinice, nu au putut fi extrase din studiul retrospectiv al lotului A, din motive obiective, pentru a se realiza o statistic de calitate, cumulativ, sau comparativ. b. Asocieri lezionale i complicaii loco-regionale, la pacienii din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A- Lot B . Identificarea asocierilor lezionale, s-a realizat cu dificultate, n cazul lotului A, datorit subiectivitii studiului retrospectiv. n figura 12 , se observ repartizarea leziunilor asociate , pe suma ambelor loturi, raportate la 31 de pacieni. Astfel, inciden lezrii arterei pedioase, din ambele studii reiese la un procent de 12,9% ( 4 cazuri), a nervului peroneal profund, ceva mai sczut, de numai 6,4%( 2 cazuri), Luxaia sau fractura luxaie deschis mediotarsian, n 4 cazuri (12,9%),sindromul de strivire, n numai 3 cazuri (9,6%), iar sindromul de compartiment n 5 cazuri (16,1%). Aceste statistici rezultate, sunt n general, conforme cu literatura [40,41], poate cu un procentaj ceva mai sczut, n cazul sindomului de strivire sau fracturii deschise. Explorarea comparativ, pe loturi, a rezultatelor, ofer surprize, n cazul lotului A, prin prezena unor incidene extrem de sczute a sindromului de strivire medio-tarsian , de numai 5% , fa de 18,18%, n cazul lotului B. Acest lucru nu poate fi explicat, n cazul lotului A , aproape dublu , ca numr, fa de lotul B. Totui, n

contextul primei perioade (2001-2008), condiiile tehnice operatorii i de ngrjire, s ating un anumit nivel, astfel nct, traumatismele de strivire, extrem de redutabile, s fi fost direcionate ctre alte clinici, mai performante. (figura 8 ).De asemenea, procentajul sczut al leziunilor vasculo-nervoase ( de numai 10%), poate fi interpretat n acelai sens, dat fiind limitele terapeutice , cu prezena unei cazuistici, mai puin severe, deci cu mai puine complicaii asociate. Fig. 8 : Asocieri lezionale i complicaii loco-regionale comparativ Lot A-Lot B Lezarea arterei pedioas e 10% 18,18% Lezarea nervului peronea l profund 0% 18,18% Luxatia sau fractura -luxatie deschis a 15% 9,09% Sindro m de strivire mediotarsiana 5% 18,18%

Tipul leziunii asociate Procenta j lot A Procenta j lot B

Sindrom de compartimen t 15% 18,18%

La studiul comparativ al Loturilor, se observ, o cretere a incidenei de asociere a leziunilor vasculo-nervoase la lotul B. c. Leziuni osteo-ligamentare tarso-metatarsiene asociate, la pacienii din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A-Lot B. Raportarea , n final, a leziunilor osteo-articulare TMT asociate, pentru ntreg lotul cumulat, (31 de pacieni), denot un procentaj ridicat de fracturi asociate de metatarsiene unice sau multiple ( 55%, respectiv 20 de pacieni), prezena fracturilor de cuneiforme, n peste 1/3 din cazuri (38%), a fracturii de cuboid ntrun sfert din cazuri ( 8 pacieni); de asemenea, sunt raportate i leziuni osteo-articulare posttraumatice ale retro-i antetarsului, cu o pondere mult mai sczut ( n total, aproximativ 15%). Comparnd rezultatele de la ambele loturi, se observ o crestere marcat a leziunilor osteo-articulare TMT, de nsoire, de la 90% la Lotul A, la 100% la Lotul B. Acest lucru s-a datorat, n principal, investigaiilor imagistice suplimentare , care au scos n relief, asocieri traumatice nebnuite, nevizualizate la nivelul radiografiei standard, la pacienii Lotului B. Asocierea , de

asemenea, a unei explorri intraoperatorii standardizate, conform referinelor internaionale, au cuantificat intraoperator, la pacienii Lotului , leziuni ligamentare i osoase minore,care , pn, n momentul studiului, erau trecute cu vederea. Avnd n vedere aceste aspecte, rezultatele comparative ntre cele dou Loturi sunt semnificative, cel puin din punct de vedere clinic, deoarece acordarea importanei cuvenite acestor leziuni, n vederea diagnosticrii i tratrii lor corecte, constituie cheia succesului , n tratamentul luxaiilor mediotarsiene Lisfranc [53,57]( figura 9 ). Figura 9 : Leziuni osteo-ligamentare tarso-metatarsiene asociate (comparativ lot A lot B) Tipul leziunii % Lot A % Lot B Fractura de cuboid 20% 36,36% Fractura metatarsian unic 25% 36,36% Fractura metatarsian multipl 35% 36,36% Fractura de scafoid tarsian 5% 27,27% Luxaii metatarso-falangiene 18,18% Fractura de cuneiforme 35% 45,45% Luxatii Chopard homolaterale 9,09% Luxatii subastragaliene homolaterale 5% Fractura de calcaneu homolateral 18,18% Fractura de col astragalian homolateral 9,09% Luxatii Lisfranc pure 10% Se observ preponderena leziunilor osoase asociate luxaiilor, cu absena luxatiilor pure, la lotul B, att datorita creterii frecvenei traumatismelor complexe, ct i a introducerii noilor tehnici imagistice , ce permit vizualizarea unor leziuni osteoligamentare asociate. d. Leziuni traumatice asociate n cadrul politraumei , la pacienii din ambele loturi, studiu cumulativ si comparativ Lot A Lot B. Numrul pacienilor , la care s-au asociat leziuni traumatice multiple, pe ntreg lotul cumulat A i B, a fost de 10 pacieni, reprezentnd aproximativ o treime din totalul cazuisticii studiate ( 31 de cazuri). Acest lucru s-ar datora creterii industrializrii, dar i a frecvenei accidentelor rutiere [2,3,16], cu mecanisme de producere de nalt energie (high velocity trauma) n figura 16 se observ repartizarea fiecrei leziuni sau

entiti lezionale posttraumatice, ce survin la cei 10 pacieni politraumatizai, cu luxaii mediotarsiene. Se observ, astfel, incidena deosebit de crescut, a traumatismelor toracice , soldate cu fracturi costale multiple (50% din cazuri), fracturile de bazin i traumatismele cranio-cerebrale prezint acelai procentaj, de 30 % , n timp ce diferitele etajele traumatice ale membrelor inferioare, controlateral sau homolateral, prezint aceeai medie de apariie, anume de 20%. De menionat prezena ocului traumatic sever, n dou cazuri, ce au necesitat supravegherea pacienilor n Secia ATI, pentru reechilibrare (20%). Studiul comparativ relev o inciden apropiat a fracturilor costale la ambele loturi, cu o cretere a incidenei traumatismelor cranio-cerebrale la Lotul B. Acest lucru se datoreaz introducerii imagisticii performante, n serviciul UPU, de scanare CT, lucru care a determinat diagnosticarea mai precis a traumei cranio-cerebrale. Incidena leziunilor severe intraabdominale, precum i prezena ocului traumatic sever, denot o cretere a complexitii mecanismelor de producere a accidentelor rutiere, n mod special. Incidena fracturilor de membre inferioare, la ambele Loturi este aproape de egalitate (figura 10). Fig. 10 : Leziuni traumatice asociate n cadrul politraumei : studiu comparativ lot A - lotul B Tipul leziunii Fracturi costale Traumatism cranio-cerebral Fractura de gamba controlaterala Fractura de femur homolateral Fractura de femur bilateral Fractura de humerus controlateral Fractura bimaleolara controlaterala Leziuni organe intaraabdominale Soc traumatic Fractura de bazin % Lot A 15% 5% 10% 5% 5% 5% 5% 5% 9,25% % Lot B 18,18% 18,18% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09% 9,09%

e. Investigaiile imagistice utilizate la pacienii din ambele loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A- Lot B. Studierea , pe loturile asociate A i B, a tipurilor de investigaii imagistice folosite, au artat o cretere a numrului de incidene radiografice, la pacienii lotului B (antero-posterioare, laterale i oblice mediale), spre deosebire de pacienii din lotul A , la care s-au efectuat numai incidenele clasice (antero-posterioare i laterale). Att la toi cei 20 de pacieni din Lotul A , cat i la toi cei 11 din lotul B , s-au efectuat explorri radiografice.(100%). n plus, 3 pacieni (9,67%) au efectuat investigaii cu CT scanerul, iar unul singur (3,22%), investigaii RMN la nivelul piciorului. Cazurile care au efectuat investigaii CT [26,45], sau RMN [47,48], pentru certificarea altor leziuni din politraumele asociate, nu au fost luate n discuie. f. Clasificarea luxaiilor mediotarsiene, la pacienii ambelor loturi, studiu cumulativ i comparativ Lot A- Lot B. Raportarea leziunilor tarso-metatarsiene la ntreg lotul cumulat A i B, la clasificarea Myerson, au condus la urmtoarele rezultate: tipul cel mai bine reprezentat n studiu este tipul C, de deplasare divergent, cu un procentaj de aproximativ 42%, n care tipul C1 este cel mai bine reprezentat (32,25%). Urmeaz tipul B, de luxaii izolate cu un procent de 30% (cu o repartizare relativ uniform ntr e subtipurile B1 i B2). Ultimul tip, reprezentat de formele homolaterale, respectiv tipul A, prezint un procent apropiat de 20% ( cu o repartizare relativ uniform a subtipurilor A i B). Studiul comparativ al loturilor, relev urmtoarea repartiie, dup cum se observ n figura 11. Fig.11 : Clasificarea luxaiilor medio-tarsiene dup Myerson ( comparativ Lot A Lot B)
Tipul deplasrilor Lot A Lot B Tipul A1 10% 9.09% Tipul A2 5% 18.18% Tipul B1 15% 0% Tipul B2 20% 18.18% Tipul C1 40% 18.18% Tipul C2 10% 36.36%

Se observ o inciden relativ apropiat a leziunilor de tip C, la ambele Loturi, de aproximativ 50%, cu o crestere marcat a subtipului C1, la Lotul A(40%), spre deosebire de lotul B, unde

subtipul C2, prezint 36%. Urmeaz tipul B, al leziunilor izolate, mai frecvent la lotul A (35%), fa de Lotul B(18,18%). Subtipul B2 este mai frecvent ntlnit la Lotul A, n timp ce subtipul B1 lipsete la lotul B. Tipurile A, homolaterale, sunt mai frecvent ntlnite la lotul B, cu predominena tipului A2 (18,18%). CAPITOLUL 8 CORELAIILE DINTRE TRATAMENTUL CHIRURGICAL I REZULTATELE FUNCIONALE, N LUXAIILE MEDIOTARSIENE A. Rezultate i discuii comparative, privind tratamentul luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, a pacienilor din ambele loturi. I. Tratamentul operator. Cele dou loturi A i B, au fost comparate din punct de vedere al tratamentului operator, precum i al conduitei terapeutice postoperatorii, al tratamentului recuperator precoce. S-a ncercat o similitudine ct mai precis ntre criteriile terapeutice de comparare. Astfel, s-au luat n considerare n ordine , principiile de tratament chirurgical, principii de ngrjiri postoperatorii, precum i principiile de tratament recuperator. a. Momentul interveniei chirurgicale. Loturile cumulate, A i B,sunt formate din 31 de pacieni, au fost studiate, din punct de vedere al timpului mediu de intervenie chirurgical, din momentul prezentrii pacienilor n urgene. Din acetia la aproximativ un sfert, s-a intervenit chirurgical, n regim de urgen major, n primele 4 ore de la prezentare. Acest lucru, se datoreaz luxaiilor complicate cu leziuni vasculo-nervoase i de pri moi. Tratamentul chirurgical efectuat la toi cei 11 pacieni ce compun Lotul B, a fost cel care este unanim acceptat n literatura de specialitate [52,57], respectiv reducerea deschis anatomic, urmat de algoritmul de fixare al coloanelor intern i extern, fixarea leziunilor osteo-articulare tarso-metatarsiene asociate. Comparnd rezultatele celor dou Loturi, se observ, prezena unui procent mai ridicat de pacieni, n cazul Lotului B (20%), la care s-a intervenit n primele 4 ore, dect la Lotul A (36%). Acest lucru poate fi explicat prin creterea frecvenei accidentelor prin strivire i a asocierii ridicate de leziuni vasculo-nervoase (figura 12.) De asemenea, posibilitile imagistice crescute , n serviciul UPU , de a depista complicaiile vasculare ( ecografie arterial Doppler), Precum i prezena unei echipe multidisciplinare, n

urgen, cresc ansele de a diagnostica i trata n regim de urgen major, aa cum se impune, a acestor leziuni.
90 80 70 60 50 40 30

80 63,63

15 18,18 15 20 9,09 4 0 10
Luxaii i fracturiluxaii deschise

18,18 10 4

18,18 54
Sindroame de strivire

24
Luxaii i fracturi luxaii nchise

Moment operator

Numar cazuri -lot A B

Numar cazuri -lot

Fig. 12: Momentul interventiei chirurgicale comparativ lot A - lot B (reprezentare grafic) b.Tipul abordului chirurgical. n general abordul chirugical, la pacienii cumula din cele dou Loturi, s-a efectuat prin cele dou incizii longitudinale standard, recomandate de literatura de specialitate [16,52]. De acest tip de abord au beneficiat 28 de pacieni cu luxaii sau fracturi luxaii medio-tarsiene, inclusiv pacienii la care s-a dezvoltat un sindrom de compartiment (5 pacieni), prin aceste incizii obinndu-se att dezamorsarea sindromului, ct i reducerea deschis i fixarea intern .La 3 pacieni, s-a practicat o singur incizie medial, datorit prezenei leziunilor tarso-metatarsiene izolate, localizate strict la nivelul coloanei interne. Comparativ, inciziile efectuate n cazul pacienilor din cele dou loturi, au artat o preponderen a inciziilor duble, n Lotul A, fa de Lotul B, unde incizia dubl, este prezent numai n din cazuri. Acest lucru, se poate explica, ca urmare aintroducerii noilor principii de verificare a stabilitii coloanei laterale, intraoperator, la Lotul B. La acest lucru, contribuie i fixarea rigid a coloanei interne, n cadrul Lotului B, determinnd , n mod indirect i stabilizarea coloanei laterale, fr a necesita ulterior fixarea acesteia.

De asemenea, prezena aparaturii imagistice performante n

preoperator, de tipul CT scanului, poate decela zonele de instabilitate ale coloanei laterale, orientnd ulterior intervenia numai la nivelul coloanei interne (figura 13.) Fig. 13 Tipul abordului chirurgical comparativ lot A lot B Incizii mediale si Tipul inciziei Incizie mediala laterale simultane chirurgicale unica intraoperator Lotul A (21 de 0(0,00%) 21(100%) pacienti) Lotul B (11 de 3(27,27%) 8(72,72%) pacienti) Se observ practicarea intr-un procent destul de mare a aunei singure incizii mediale la pacienii din lotul B, ca urmare a faptului c n aceste cazuri ,au fost leziuni izolate ale coloanei interne, coloana extern neavnd nevoie de stabilizare intern. c. Metode de fixare intern. Metodele de fixare intern , au evoluat odat cu iniierea studiului, n anul 2008, cnd s-au abandonat metodele de fixare cu materiale de osteosintez, improprii pentru o fixare rigid, n special a coloanei mediale (figura 14).

Fig.14 Metoda fixrii n cruce a coloanei mediale(aspect intraoperator i radiografic PO) Este vorba de broajul Kirschner, care dup anul 2008, s-a folosit numai pentru fixarea temporar intraoperatorie a coloanei mediale, naintea fixrii prin nurubare, pentru meninerea provizorie a reducerii anatomice. Broele K, se mai folosesc nc, n prezent, numai pentru fixarea provizorie a coloanei laterale mobile,

sau pentru fixarea centromedular a fracturilor diafizare, n lipsa miniplcilor de reconstrucie [52,57]. Se observ ponderea crescut a fixrii prin broaj, care depete, ca procent, cu mult peste jumtatea metodelor de fixare, tocmai datorit fixrii supraselective prin acest procedeu, n cazul Lotului A (figura 15). Nu am putut realiza nici un fel de comparaie ntre mijloacele de fixare ale leziunilor osoase TMT asociate, datorit faptului c, n cazul Lotului A, aceste leziuni nu erau luate n considerare la reala valoare, fiind fixate exclusiv prin broaj, dup metode de introducere a broelor K, total nesistematizate. Spre deosebire, la Lotul B, este luat n considerare fiecare leziune osoas, n parte, deoarece, se cunoate rolul fiecrui element osos, n cadrul funcionalitii i biomecanicii normale a ntrgului complex mediotarsian. Fixarea acestora s-a realizat dup principiile moderne de tratament [2,3,16,52], folosind mijloace de osteosintez rigid ( uruburi, plci metalice de reconstrucie sau cu compactare) Figura 15: Tehnici chirurgicale de fixare a luxaiilor mediotarsiene comparativ LotA-LotB

Fixare externa

9,09 0 18,18 0 27,27 0 Procent lot B Procent lot A

Fixare prin nsurubare

Fixare mixt nurubare, brosaj, miniplaci

Fixare mixta insurubare si brosaj

54,54 5 0 95

Fixare prin brosaj

20

40

60

80 100

II. Principii de ngrijiri postoperatoriia. a. Tratamentul anticoagulant. Folosirea tratamentului anticoagulant, a fost una din prioritile tratamentului postoperator, aceste leziuni fiind considerate puternic emboligene, ca urmare a mecanismelor de producere extrem de violente, care determin
40 40

leziuni distructive ntinse osteo-articulare i de pri moi. Astfel, att n perioada 2001-2008, ct i pe perioada studiului prospectiv, tratamentul anticoagulant a fost relativ bine condus, fiind instituit precoce postoperator, cu o durat, n medie de pn la 6 sptmni postoperator. Per total, la loturile cumulate, se observ o utilizare postoperatorie a HGMM, n proporie de 67,74%, urmat de utilizarea derivailor dicumarinici, cu 6 cazuri (19,35%). n 4 cazuri (13%), nu s-au folosit anticoagulante , n tratamentul postoperator. Comparativ cu Lotul B, pacienii din Lotul A, nu au beneficiat de un tratament selectiv cun anumit anticoagulant, fiind folosite att HGMM, ct i dervaii dicumarinici, ce prezint un risc crescut de efecte secundare. n cazul Lotului B, s-au folosit numai anticoagulante injectabile de tipul HGMM, care prezint cea mai mare eficacitate i siguran de administrare (figura 16) Fig. 16. Utilizarea tratamentului anticoagulant postoperator, comparativ Lot A-Lot B.
100

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Lot A 30 50

Utilizare heparine cu greutate moleculara mica Utilizare tratament anticoagulant cu dicumarinice Nu s-a utilizat tratament anticoagulant 0 % Lot B

b. Tratamentul antibiotic. Folosirea tratamentului antibiotic profilactic postoperator, n tratamentul luxaiilor mediotarsiene ,trebuie s devin o obinuin, datorit faptului c aceste traumatismele , extrem de violente, care le produc, determin leziuni distructive ntinse osteo-articulare i de pri moi. La acestea, se adaug frecvent leziunile deschise i sindromele de strivire, cu zone devtalizate primar sau secundar, la care se adaug gradul mare de contaminare al esuturilor. n cazul sindroamelor prin strivire, este obligatorie asocierea antibioterapiei intite pe bacteriile anaerobe, ca urmare, att a zonelor devitalizate, ct i a posibilitii lezrii axului

vascular, favoriznd dezvoltarea acestor bacterii n anaerobioz. n plus, iniierea tratamentului operator, de cele mai multe ori prin dou incizii, sporete riscul distruciei iatrogene a esuturilor moi, n timpul manevrelor de reducere i fixare osoas. Dup anul 2008, s-a ncercat o standardizare a tratamentului antibiotic n cadrul luxaiilor mediotarsiene, dei tratatele recente nu acord prea mare importan acestui subiect .Astfel, pentru leziunile mediotarsiene nchise, sau deschise tip I sauII Gustilo, tratamentul cu cefalosporine de generaia a IIIa este suficient. Pentru deschiderile tip III sau sindroamele de strivire, se opteaz pentru asocierea cefalosporinelor de generaia a IIIa, cu un aminoglicozid i Metronidazol (figura 17). Seroprofilaxia antitetanic din UPU este obligatorie. Fig.17.Tratamant antibiotic postoperator comparativ Lot A Lot B.
Cefalosporine din generatia a IIIa 63,63 60 50 Nu s-au folosit antibiotice 40 30 20 10 0 % Lot A 0 % Lot B Cefalosporina generatia a IIIa + aminoglicozid+ metronidazol Derivat penicilinic + aminoglicozid + metronidazol 35 30 Derivati penicilinici + aminoglicozid Derivati ai penicilinei

70

c.Imobilizarea postoperatorie. Literatura de specialitate, acord o mare importan imobilizrii postoperatorii precoce, ca mijloc suplimentar de meninere a reducerii i fixrii, scderea edemului de pri moi [3,6,15,21] , favoriznd cicatrizarea structurilor lezate. Evitarea sprijinului , dar i meninerea limitat a imobilizrii gipsate, numai pn la 6 sptmni postoperator, este un alt aspect important din literatur. Prelungirea nejustificat a imobilizrii poate duce la instalarea sindromului algoneurodistrofic, complicnd prognosticul postoperator. Studierea cumulativ a rezultatelor, relev un procent relativ redus de pacieni la care imobilizarea s-a respectat pn la 6 sptmni (48,4%), restul pacienilor avnd depit acest interval de imobilizare (38,6%), sau absena total a imobilizrii (13%).

Studierea comparativ (figura 18), relev faptul c, la lotul A, n

perioada 2001-2008, nu exista o regul n legtur cu perioada de imobilizare gipsat, aceasta depind frecvent perioada optim de 6 sptmni. Acest lucru se datora n principal , fixrii de multe ori insuficiente, care punea medicul curant, n postura de a prelungi perioada de imobilizare, n favoarea meninerii reducerii i fixrii. Acest lucru s-a schimbat complet dup anul 2008, cnd s-au introdus noile tehnici de fixare rigid intraoperatorie, ducnd automat la scderea perioadei de imobilizare pn la 6 sptmni postoperator, intervalul recomandat de literatur [2,8]. Fig. 18.Imobilizarea gipsata postoperatorie comparativ lot A lot B Imobilizarea gipsata % Lot A % Lot B postoperatorie Imobilizare prelungita 11 cazuri (55%) 10 cazuri (90.9%) peste 6 saptamani Imobilizare gipsata pana la 5 cazuri (25%) 0% 6 saptamani Nu s-a imobilizat gipsat 4 cazuri (20%) 1 caz (9.09%) III. Principii de tratament recuperator a. Reluarea sprijinului i a mersului . Reluarea sprijinului pe piciorul operat, coincide, n tratatele de specialitate cu suprimarea imobilizrii i iniierea tratamentului recuperator. Acest moment trebuie s fie prezent, n jurulmperioadei de 6 sptmni postoperator. Orice amnare a acestui act, duce la modificri trofice i vasculare loco-regionale, asociate cu amiotrofiile musculaturii extrinseci i intrinseci a piciorului.Studiul cumulativ, prezentat n figura, denot o ntrziere de 2-3 sptmni, n reluarea sprijinului, la cel puin 1/4 dintre pacieni (7 cazuri). La restul pacienilor ,sprijinul pe picior a fost avizat la 6 sptmni postoperator.Studierea comparativ a loturilor (figura 19), denot faptul c n perioada 2001-2008, tratamentul recuperator, ca i luarea deciziei de sprijin pe picior a pacientului, nu era bine cuantificat. Ca atare, prezena unui procent destul de important de pacieni, de 25%, n care acetia au nceput sprijinul tardiv (dup 8-12 sptmni).

Fig. 19. Reluarea sprijinului pe picior si a mersului ,comparativ lot A lot B.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 15 75 81,81 Dupa 6 saptamani postoperator Dupa 8- 10 saptamani postoperator

10

9,09

9,09

Reluarea sprijinului dupa 10-12 saptamani postoperator

% Lot A

% Lot B

b. Iniierea tratamentului recuperator. Studiile recente relev iiniierea precoce a tratamentului recuperator, n vederea obinerii unor rezultate funcionale optime [21,38,103]. Amnarea nejustificat, sau mai grav, absena tratamentului recuperator, pot conduce, n timp, la tulburri severe de static a piciorului, a ortostatismului, precum i a mersului normal. Studierea ambelor loturi ,relev iniierea tardiv , dup 6 sptmni, a tratamentului recuperator, chiar absena acestuia n 2 cazuri (6%), la un procentaj extrem de ridicat al lotului, respectiv 58% din pacieni. Acest lucru este datorat n special pacienilor din lotul A, n care iniierea tratamentului s-a realizat la intervale diferite de timp, fr o justificare clinic sau paraclinic, la un procentaj extrem de ridicat (80%). La 10% pacieni ai Lotului A, nu s-a recomandat tratament balneofiziologic. n comparaie cu Lotul A( figura 20), pacientii din lotul B, au beneficiat, n proporie de 82% de tratament recuperator precoce, instituit la 6 sptmni postoperator, ca urmare a funcionrii protocolului de colaborare dintr Seciile Ortopedie i BFT.

Fig. 20 Momentul iniierii tratamentului recuperator comparativ lot A lot B

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Lot A 10 25 81,81

La 6 saptamani postoperator La 8 saptamani postoperator

40

La 10 saptamani postoperator Dupa 12 saptamani postoperator

15

10

Fara tratament recuperator

9,09

9,09 0 0

% Lot B

c. Extragerea materialelor de osteosintez. Avnd n vedere perioada postopertaorie precoce, ne vom referi numai la extragerea materialelor de osteosintez, cu caracter de fixare provizorie, cum sunt broele Kirschner. Literatura recent subliniaz obligativitatea extragerii acestui tip de material de fixare la 6 sptmni postoperator, pentru a preveni complicaiile secundare, ca migrrile i suprainfecia tegumentar local [2,6,8]. Dac ne referim numai la acest tip de implant, trebuie s avem n vedere i temporizarea extragerii acestuia, deoarece acest lucru poate produce modificri trofice i degenerative secundare. Studiul cumulativ al loturilor arat o extragere corect a acestor materiale , la 6 sptmni postoperator , ntr-un procent de 48,39%. La restul pacienilor , extragerea broelor K, s-au efectuat dup intervalul de 8-10 sptmni postoperator,la unii chiar dup 12 sptmni.(40%). Exist un procent de 13% din pacieni, la care nu s-au extras broele K. Dac analizm comparativ (fig.21) loturile A i B, observm c dup anul 2008, s-a relizat o uniformizare a principiilor de extragere a materialelor de fixare provizorie, astfel nct, la un procent majoritar, de 81,81% din pacienii Lotului B, s-au extras broele K, la 6 sptmni postoperator, restul de 18% suferind traumatisme severe, ce au justificat ntrzierea extragerii materialului

Fig. 21. Extragerea postoperatorie a materialului de osteosinteza (brose Kirschner) comparativ Lot A Lot B Extragerea postoperatorie a materialului de osteosinteza (brose Kirschner) Extragerea completa a broselor K dupa 6 saptamani Extragerea completa a broselor K dupa 8 saptamani Extragerea completa a broselor K dupa 12 saptamani Extragerea partiala a broselor K Fara extragerea materialului de osteosinteza

% Lot A

% Lot B

6 cazuri (30%) 8 cazuri (40%) 2 cazuri (10%) 3 cazuri (15%) 1 caz (5%)

9 cazuri (81.81%) 1 caz (9.09%) 1 caz (9.09%) 0% 0%

B. Rezultate i discuii comparative, privind complicaile tardive i rezultatele funcionale obinute, dup tratamentul chirurgical al luxaiilor medio-tarsiene Lisfranc, la pacienii din ambele loturi. 1. Complicaii tardive a.Incidena sindromului algoneurodistrofic. Acest tip de complicaie tardiv, care apare dup intervalul de 6-8 sptmni, se nsoete de simptomatologie alarmant, modificri radiografice ale densitii osoase, fiind de cele mai multe ori reversibil sub tratament medicamentos i balneofiziologic. De obicei, este expresia unor tulburri de natur vascular vegetativ, care apar frecvent la pacienii cu imobilizri prelungite. Rezultatele cumulate , arat o inciden de 51,61% din totalul de 31 de pacieni ai celor dou loturi., un procent destul de ridicat, avnd n vedere prognosticul recuperator sczut la pacienii cu acest sindrom

Studierea comparativ acelor dou loturi (figura 22.), arat prezena unui procentaj extrem de ridicat la Lotul A (70%), comparativ cu Lotul B (18%), ca urmare a imobilizrii excesive la pacienii primului lot, ce depete uneori , cu mult, pragul recomandat de 6 sptmni postoperator. La acest lucru, se adaug i nrzierea nejustificat a tratamentului recuperator, scznd ansele de reabilitare funcional precoce [105,106].
Fig. 22. Incidena SAND la pacienii celor dou loturi comparativ Lot ALot B (tabel i reprezentare grafic)
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Lot A % Lot B 30 18,18 Au dezvoltat acest sindrom Nu au dezvoltat acest sindrom 70 81,81

b. Incidena deplasrilor secundare TMT postoperator Deplasrile secundare, expresia unui eec terapeutic, n cele mai multe cazuri, a fost studiat la pacienii din cele dou loturi, A i B. Se observ, prezena unui procent, destul de ridicat de eecuri terapeutice, n cazul lotului A, n total procentul acestora fiind de peste 25% (figura 23) -

Fig. 32 Deplasare secundar postoperatorie TMT i artroz mediotarsian asociat, dup fixare cu broe K (aspect radiografic postoperator i la distan)

Acest lucru se datoreaz, n primul rnd tehnicii chirurgicale neadaptate leziunii [105], nesitematizate i uneori insuficiente, adoptate de ctre practician (figura 24).
Fig. 24. Incidena deplasrilor secundare evideniate radiologic la 6 luni postoperator, comparativ Lot A- Lot B (tabel i reprezentare grafic)
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Lot A % Lot B 9,09 35 65 90,9 Au prezentat deplasari secundare in articulatia tarso-metatarsiana, precum si a fracturilor asociate Au prezentat mentinerea reducerii articulare

c.Incidena artrozei mediotarsiene postoperatorii Compararea celor dou loturi, din punct de vedere al incidenei artrozei mediotarsiene (figura 25), dup tratamentul chirurgical aplicat celor dou loturi, denot o prezen destul de ridicat a leziunilor artrozice mediotarsiene , la pacienii Lotului A (30%), fa de pacienii Lotului B, cu un procent la aproape de jumtate (18%). Acest lucru, se datoreaz defectului de tehnic operatorie, de fixare a articulaiei TMT, n cazul Lotului A, ceea ce duce la eecuri terapeutice, deplasri secundare i artroz mediotarsian asociat acestora [107,108,110].
Fig. 25. Incidena artrozei mediotarsiene postoperatorii comparativ lot A lot B (tabel i reprezentare grafic)

Incidena artrozei mediotarsiene n postoperator Au prezentat leziuni artrozice n articulaia mediotarsiana Nu au prezentat leziuni artrozice n articulaia mediotarsiana

% Lot A 6 cazuri (30%) 14 cazuri (70%)

% Lot B 2 cazuri (18.18%) 9 cazuri (81.81%)

2. Rezultate funcionale obinute dup intervenia chirurgical, la pacienii din ambele loturi A i B, cumulativ i comparativ. Pentru interpretarea rezultatelor funcionale obinute, dup interveniile chirurgicale efectuate la pacienii celor dou loturi, s-a adoptat scorul AOFAS, adaptat special regiunii mediotarsiene. Lotul A, a obinut un punctaj total de 1349 puncte,care raportate la cei 20 de pacieni, acondus la obinerea scorului final funcional pentru Lotul A , i anume 67,45 de puncte. Pentru Lotul B, punctajul total calculat, n aceeai manier, a fost de 90,72 . Scorul AOFAS mediotarsian pentru ntreg lotul studiat este calculat astfel: AOFAS total = ( AOFA lot A+ AOFA lot B) : 31 pacienti = ( 1349+ 998) : 31=76. Deci scorul AOFAS final , pentru loturile cumulate = 76 puncte. Comparnd acest scor , cu mediile de scor AOFAS din studiile recente [2,8,15,110], acest lucru demonstreaz c ne ncadrm ,ca rezultate i prognostic, n aprecierile fcute din literatura de specialitate. Studiul comparativ, n schimb, dintre scorurile obinute la cele dou loturi, arat o diferen destul de mare , ntre scorul lotului A de 67 de puncte, mult sub cel mediu al studiilor de specialitate recente, precum i cel obinut de lotul B, de 90 de puncte, un rezultat funcional extrem de bun, care aduce n prim plan beneficiile funcionale ale implementrilor de protocoale terapeutice standardizate, conforme cu principiile moderne de tratament operator i postoperator [111,112,114](figura 26).
Fig. 26. Scala standard de evaluare funcional AOFAS, aplicat la ambele loturi
40 35 30 25 Durere 20 15 10 5 0 Media/ pacient LOT A Media/ pacient LOT B Functie Aliniament

CAPITOLUL 10 - CONCLUZII FINALE Folosind datele actuale din literatura de specialitate, coroborate cu cele obinute prin studiul personal efectuat, autorul a enunat urmatoarele concluzii, ce pot conduce n final la creterea calitii actului medical, prin ngrijirea corespunztoare a pacientului cu aceste leziuni, evitnd apariia unor eecuri terapeutice, cu consecine grave asupra funcionalitii ulterioare a piciorului traumatizat: 1. Luxaiile mediotarsiene Lisfranc, sunt leziuni traumatice extrem de redutabile, relativ uor de diagnosticat, n cazul apariiei izolate, dar dificil de diagnosticat n asocierea cu politraumatismul. Este absolut necesar ca aceste leziuni s fie luate n considerare, datorit potenialului ridicat de agravare lezional al acestora, dar i datorit impactului psiho-emoional negativ, n cazul nediagnosticrii sau tratrii incorecte a acestora. 2. Frecvena extrem de scazut a acestor leziuni, este totui n continu cretere n ultimii ani. Creterea exigenei n aprecierea i diagnosticarea acestora, n cazul lotului B, a dus la creterea numrului anual de cazuri decelate cu aceste leziuni n urgen; de asemenea, spre deosebire de lotul A, se observ o cretere a numrului de accidente rutiere i de munc; se observ incidena mai ridicat , n ultimul timp, a pacienilor de sex masculin, n special din mediul urban, ca urmare a accidentelor sportive de o amplitudine traumatic ridicat. 3. Predominena traumatismelor de mare energie, implicate ca mecanism de producere a luxaiilor mediotarsiene, cu varieti traumatice extrem de severe, asociate frecvent cu complicaii redutabile loco-regionale , n cazul pacienilor din lotul B, fa de cei din lotul A. Acestea, pot pune n pericol funcionalitatea ulterioar a piciorului, sau chiar viabilitatea acestuia, n lipsa unei conduite urgente de tratament. 4. Asocierea, destul de frecvent a politraumei, la pacienii ambelor loturi, care poate masca simptomatologia piciorului traumatizat, ducnd frecvent la erori de diagnostic (diagnosticare insuficient, tardiv sau chiar absena diagnosticrii), avnd ca rezultat sechele morfofuncionale severe, la nivelul piciorului, cu pierderea biomecanicii, apariia redorilor i artrozelor secundare, ca n cazul lotului A. Acest

50 50

5.

6.

7.

8.

9.

lucru, duce la o reintegrare funcional i socio-profesional, dificil i tardiv a pacientului. Clasificrile actuale, folosite n studiu, arat prezena unor entiti lezionale multiple, ce pot apare n traumatismele articulaiei Lisfranc, din care luxaiile pure tarso-metatarsiene ( cuantificate n clasificari mai vechi) sunt relativ rare, dar frecvent asociate fracturilor tarso-metatarsiene, sub denumirea de luxaie sau fractur luxaie Lisfranc ( conform clasificrilor moderne). La acestea, se adaug leziunile vasculo-nervoase i de pri moi, ce nu sunt cuantificate n nici o clasificare. Toate aceste entiti, sunt n prezent, acceptate sub denumirea generic de traumatisme mediotarsiene Lisfranc. Desi toate clasificrile sunt acceptate, ele sunt predominant descriptive i nu permit evocarea prognosticului lezional sau indicaia terapeutic. Folosirea metodelor de investigaie radiografic standard, sunt, de obicei, suficiente pentru punerea diagnosticului lezional . n cazul pacienilor lotului B, s-a folosit, n anumite cazuri selectate, CT-scanul, pentru evocarea cu precizie a gradului de deplasare i distrucie a leziunilor, a asocierii fracturilor tarsiene nevizionate radiologic, sau RMN-ul, pentru vizualizarea leziunilor ligamentare minore din cadrul entorselor mediotarsiene. Tratamentul acestor leziuni, trebuie standardizat la toate leziunile tarso-metatarsiene, ns cu particularitile terapeutice adaptate traumatimelor deschise, sindroamelor de strivire sau asocierea leziunilor vasculo-nervoase. Momentul operator, s-a instituit n primele 24 de ore indiferent de leziune, cu indicaie de urgen chirurgical major, n primele 4 ore de la prezentare, n cazul leziunilor vasculo-nervoase asociate, sindromul de compartiment, sau sindromul de strivire, la pacienii din ambele loturi. n cazul pacienilor din lotul B, s-a aplicat tratamentul chirurgical de prim intenie, indiferent de varietatea anatomoclinic, ce const n reducere deschis anatomic i fixare prin nurubare , folosind algoritmul de introducere al uruburilor pentru fixarea coloanei mediale; s-a asociat, n anumite cazuri, cu broajul temporar al coloanei laterale, al metatarsienelor, sau fixare cu miniplci nsurubate, pentru reconstrucia fracturilor cominutive de cuboid sau metatarsiene. Fixarea intern a coloanei mediale, folosind broajul deschis sau percutanat, are un prognostic slab, ca urmare a frecvenei
51 51

10.

11.

12.

13.

14.

15.

crescute de deplasri secundare i a artrozei posttraumatice, ca n cazul pacienilor din lotul A, de aceea acest procedeu trebuie abandonat. Artrodeza mediotarsian de prim intenie, are indicaie selectiv, numai n cazul asocierii fracturilor TMT extrem de cominutive, n special la pacienii mai n vrst. Acest mijloc de fixare, nu a fost folosit pentru tratamentul pacienilor luai n studiu. Fixarea extern, s-a practicat, ca mijloc adjuvant , temporar, de aliniere osteo-articular, n special al coloanei mediale, asociindu-se cu fixarea intern, ca metod de fixare de elecie, n cadrul sindromului de strivire survenit la un pacient din lotul B. n cazul pacienilor lotului A, fixarea leziunilor osteoarticulare din cadrul sindroamelor de strivire s-au realizat numai prin broaj. Utilizarea tratamentului anticoagulant pe durata a 6 sptmni de la traumatism, indiferent de varietatea traumatic sau de intensitatea mecanismului de producere, s-a practicat la pacienii din ambele loturi, avnd ca rezultat o protecie antitrombotic eficace. La pacienii din lotul A, s-a realizat un tratament antibiotic nesistematizat, cu o asociere necorespunztoare de grup de antibiotice, nerespectnd protocoalele de antibioterapie moderne , elaborate n funcie de gradul de complexitate al leziunilor. La pacienii lotului B, s-a realizat antibioprofilaxie perioperatorie, cu cefalosporine de generaia a III-a pentru o perioada de 7-10 zile, n funcie de evoluia postoperatorie, la toate cazurile cu luxaii sau fracturi-luxaii Lisfranc nchise; de asemenea, s-a folosit asocierea de trei antibiotice ( cefalosporin, aminoglicozid, Metronidazol sau Clindamicin) la fracturile- luxaii tarso-metatarsiene deschise, sau cu leziuni severe de pri moi, secundare sindromului de strivire, pentru o perioad de minim 14 -21 zile perioperator. Asocierea, de regul, a tratamentului ortopedic, prin imobilizarea membrului inferior traumatizat, cu atel gipsat gambo-podala, bine capitonat, pentru o perioad de 6-8 sptmni postoperator, cu evitarea sprijinului pe picior, s-a realizat de regul la toi pacienii lotului B, pentru a proteja montajul operator, dat fiind gradul sever de instabilitate al fracturilor-luxaie tarso-metatarsiene i n mod particular al luxaiilor pure de la acest nivel ( de preferat prelungirea
52 52

16.

17.

18.

19.

20.

perioadei de imobilizare la luxaiile pure pn la 8-10 sptmni, pentru a se evita deplasrile secundare). Extragerea materialului de osteosintez ( n cazul brosajului), este obligatorie la 6-8 sptmni postoperator, pentru a evita, n special, degradarea acestora n momentul sprijinului pe picior, precum i apariia fenomenelor de intoleran local, ca n cazul pacienilor din lotul A. n cazul folosirii uruburilor sau miniplcilor, acestea se pot extrage dup intervalul de 12-18 luni de la operaie, dar acest lucru nu este obligator. Introducerea precoce a tratamentului de recuperare balneofiziologic si de kinetoterapie activ i pasiv, la pacienii din lotul B, s-a realizat imediat dup suprimarea imobilizrii gipsate, la 6 sptmni postoperator, cu incurajarea sprijinului parial, urmat de cel total, la 8 sptmni; acest lucru s-a datorat faptului c s-a constatat prezena unei incidene extrem de crescute a sindromului algoneurodistrofic , precum i a redorilor articulare mediotarsiene, la pacienii lotului A , tratai prin metode nestandardizate de broaj tarso-metatarsian, urmate de imobilizri gipsate prelungite, total nejustificate. Incidena complicaiilor postoperatorii tardive, este destul de ridicat, n special la pacienii la care s-a instituit fixare intern prin brosaj (lotul A), cu o rat de apariie a artrozei mediotarsiene , a diformitatilor algice secundare i a sindromului algoneuro-distrofic, cu mult peste cele aprute la lotul de pacieni operat prin mijloace moderne de fixare intern (lotul B). Prognosticul funcional al pacienilor cu luxaii mediotarsiene, cuantificat prin punctajele acordate de scala AOFAS, sunt destul de rezervate la lotul A, cu pacieni tratai exclusiv prin broaj , fa de lotul B, mai recent operat, prin fixare intern rigid, care are un punctaj net superior, la toate categoriile enumerate n aceasta scal. Fixarea intern rigida prin nurubare , respectnd algoritmul de introducere al uruburilor de la nivelul coloanei interne, realizat la pacienii lotului B, asigur o stabilizare optim a luxaiilor mediotarsiene, cu rezultate funcionale la distan foarte bune, avnd o rat extrem de sczut a complicaiilor degenerative secundare.

53 53

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rosenberg GA, Patterson BM .Tarsometatarsal (Lisfrancs) fracture-dislocations. Am J Orthop 1995(Suppl) l:716 Browner B, Levine A, Jupiter J, et al. Browner: Skeletal rd Trauma: Basic Science, Management and Reconstruction, 3 edition, Saunders, 2003: 1534 1566. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown CM. Rockwood & th Greens Fractures in Adults, 6 edition, 2006, Lippincot Williams & Wilkins: 2339 2400. Quenu E, Kuss G. Etude sur les luxations des Metatarses avec er e du Diastasis entre le 1 et le 2 metatarsien. Rev Chir 1909;39:172. Hardcastle PH, Reschauer R, Kutscha-Lissberg E. Injuries to the tarsometatarsal joint: incidence, classification, and treatment. J Bone Joint Surg Br, 1982;64: 349-356. Myerson MS, Fisher RT, Burgess A, et al. Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joints: End results correlated with pathology and treatment. Foot Ankle 1986; 6:225-242. Botez P, Munteanu F.Biomecanica aparatului locomotor, Vol. I, Ed. Venus 2006: 40-61. Chapman MD, Levine JM, Mann RA, et al. Chapmans Orthopaedic Surgery, 3-rd edition, Lippincott Williams & Wilkins. 2006: 2956 2981. Tran T, Thordarson, DB. Functional outcome of multiply injured patients with associated foot injury. Paper presented at the 32nd Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Dallas, Texas, February 16, 2002. Turchin DC, Schemitsch EH, McKee ME, et al.. Do foot injuries significantly affect the functional outcome of multiply injured patients?. J Orthop Trauma 1999; 13:1-4. Early JS, Hansen ST Jr. Midfoot and Navicular Injuries. In: Surgery of Disorders of the Foot and Ankle. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1996:731. Buzzard BM, Briggs PJ. Surgical management of acute tarsometatarsal fracture-dislocation in the adult. Clin Orthop 1998; 353:125-133. Rammelt S, Schneiders W, Schikore H, et al. Primary open reduction and fixation compared withdelayed corrective

10. 11. 12. 13.

54 54

arthrodesis in the treatment of tarsometatarsal(Lisfranc) fracture dislocation. J Bone Joint Surg Br 2008;90-B:1499506. 14. Gaines RJ, Wright G, Stewart J. Injury to the tarsometatarsal joint complex during fixation of Lisfranc fractures dislocations: an anatomic study. J Trauma 2009;66:11251128. 15. Kuo RS, Tejwani NC, DiGiovanni CW, et al. Outcome after ORIF of Lisfranc joint injuries. J Bone Joint Surg Am 2000; 82:1609-1618. 16. Wiss D.A., Kull D.M., Perry J.: Lisfranc fracture-dislocations of the foot: A clinical-kinesiological study. J Orthop Trauma 1988; 1:267-274. 17. Ouzounian T, Shereff M. In vitro determination of midfoot motion. Foot Ankle Int 1989;10:140-146. 18. Inman V.T., Ralston H.J., Todd F.: Human Walking. Baltimore, Williams & Wilkins, 1981. 19. Lee CA, Birkedal JP, Dickerson EA et al .Stabilization of Lisfranc joint injuries: a biomechanical study. Foot Ankle Int 2004.25:365370. 20. Peicha G, Labovitz J, Seibert FJ et al. The anatomy of the joint as a risk factor for Lisfranc dislocation and fracture-dislocation. An anatomical and radiological case control study. The J Bone Jt Surg 2002; 84(7): 981985. 21. Desmond EA, Chou LB. Current concepts review: Lisfranc injuries. Foot Ankle Int. 2006;27:653660. 22. Menz HB, Morris ME, Lord SR. Foot and ankle characteristics associated with impaired balance and functional ability in older people. J Gerontol .2005. 60:15461552. 23. Lakin RC. Contact mechanics of normal tarso-metatarsal joints. J Bone Joint Surg Br. 2001. 83:520528. 24. Scott SH, Winter DA . Biomechanical model of the human foot: kinematics and kinetics during the phase of walking. J Biomech 1993. 26:10911104. 25. Aitken AP, Poulson D. Dislocations of the tarsometatarsal joint. J Bone Joint Surg [Am] 1963. 45:246260. 26. English TA. Dislocations of the metatarsal bone and adjacent toe. J Bone Joint Surg [Br] 1964. 46:700704. 27. Wilson DW. Injuries of the tarsometatarsal joints: Etiology,classification and results of treatment. J Bone Joint Surg [Br] 1972. 54:677683. 28. DeLee JC: Fractures and dislocations of the foot. In: Mann RA, ed. Surgery of the foot, 5th ed. St Louis: Mosby; 1986.
55 55

29. Heckman JD: Fractures and dislocations of the foot. In: Rockwood Jr CA, Green DP, ed. Fractures in adults, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1984. 30. Myerson M: The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex. Orthop Clin North Am 1989; 20:655. 31. Myerson M.S., McGarvey W.C., Henderson M.R., Hakim J.: Morbidity after crush injuries to the foot. J Orthop Trauma 1994; 8:343-349. 32. Pinney S.J., Sangeorzan B.J.: Fractures of the tarsal bones. In: Sangeorzan B.J., ed. The Traumatic Foot, Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2001:41-53. 33. Faciszewski T, Burks RT, Manaster BJ: Subtle injuries of the Lisfranc joint. J Bone Joint Surg 1990; 72A:1519. 34. Hawkes NC, Flemming DJ, Ho VB. Subtle Lisfranc injury: low energy midfoot sprain. Mil Med. 2007;172(9):1233. 35. DeLee J.: Surgery of the foot. In: Mann R., ed. Fractures and Dislocations of the Foot, St. Louis: C.V. Mosby; 1980:729-749. 36. Main B.J., Jowett R.L.: Injuries to the midtarsal joint. J Bone Joint Surg Br 1975; 57:89-97. 37. Thompson MC, Mormino MA. Injury to the tarsometatarsal joint complex. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11:260267. 38. Sangeorzan BJ, Benirschke SK, Gould MT. Tarsometatarsal Lisfranc injuries: evaluation and management. In: Wiss D, ed. Master Techniques of Orthopaedic Surgery: Fractures. Ed 2. Philadelphia, PA: Lippincott-Williams & Wilkins; 2006:605 617. 39. Early JS, Bucholz RW. Lisfranc injuries and their management. Current orthopaedics 1996. 10:169173. 40. Haapamaki V, Kiuru M, Koskinen S. Lisfranc fracturedislocation in patients with multiple trauma: diagnosis with multidetector computed tomography. Foot Ankle Int. 2004;25:614619. 41. Hunt SA, Ropiak C, Tejwani NC. Lisfranc joint injuries: diagnosis and treatment. Am J Orthop. (Belle Mead, NJ. 2006; 35(8): 376385. 42. Sherief TI, Mucci B, Greiss M. Lisfranc injury: how frequently does it get missed? And how can we improve? Injury 2006;38:85660. 43. Burroughs KE, Reimer CD, Field KB. Lisfranc injury of the foot: a commonly missed diagnosis. Am Fam Physician. 1998;58:118124.
56 56

44. Aronow MS. Treatment of the missed Lisfranc injury. Foot Ankle Clin 2006;11:12742. 45. Coetzee JC . Making sense of Lisfranc injuries. Foot Ankle Clin .2008.13:695704 46. Foster S.C., Foster R.R.: Lisfranc's tarsometatarsal fracture dislocation. Radiology 1976; 120:79-83. 47. Stein RE. Radiological Aspects of the Tarsometatarsal Joints. Foot Ankle 1983;3:286. 48. Chiodo CP, Myerson MS. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint. Orthop Clin North Am 2001;32:1120. 49. Potter HG, Deland JT, Gusmer PB, et al. Magnetic resonance imaging of the Lisfranc ligament of the foot. Foot Ankle Int 1998; 19:438-446. 50. Preidler KW, Wang YC, Brossmann J et al. Tarsometatarsal joint: anatomic details on MR images. Radiology. 1996; 199(3): 733736. 51. Preidler KW, Brossmann J, Daenen B et al. MR imaging of the tarsometatarsal joint: analysis of injuries in 11 patients. Ajr. 1996; 167(5): 12171222. 52. Shapiro MS, Wascher DC, Finerman GA. Rupture of Lisfranc's ligament in athletes. The Am J Sports Med. 1994; 22(5): 687 691 53. Nunley JA, Vertullo CJ. Classification, investigation, and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete. The Am J Sports Med. 2002; 30(6): 871878 54. Canale Terry S, Beaty MD . Canale&Beaty: Campbells th Operative Orthopaedics. 11 edition. Mosby Edt 2007: 4461 4884. 55. Bonnel F, Barthlmy M .Traumatismes de larticulation de Lisfranc: entroses graves, luxations, fractures: etude de 39 observations personnelle et classification biomecanique. J Chir 1976. 111:573592 56. Lattermann C, Goldstein JL, Wukich DK, Lee S, Bach Jr BR. Practical management of Lisfranc injuries in athletes. Clin J Sport Med. 2007;17:311315. 57. Meyer S.A., Callaghan J.J., Albright J.P., et al: Midfoot sprains in collegiate football players. Am J Sports Med 1994; 22:392401.

57 57

58. Shapiro M.S., Wascher D.C., Finerman G.A.: Rupture of Lisfranc ligament in athletes. Am J Sports Med 1994; 22:687691. 59. Owens BD, Wixted JJ, Cook J te al. Intramedullary transmetatarsal Kirschner wire fixation of Lisfranc fracturedislocations. Am J Orthop 2000. 32:389391. 60. Besse JL, Kasmaoui EH, Lerat J-L, Moyen B. Tarso-metatarsal fracture-dislocation: treatment by percutaneous pinning or open reduction (a report on 17 cases). Foot Ankle Surg 2005;11:17 23. 61. Rajapakse B, Edwards A, Hong T. A single surgeons experience of treatment of Lisfranc joint injuries. Injury 2006;37:914921. 62. Mulier T, Reynders P, Sioen W et al. The treatment of Lisfranc injuries. Acta Orthop Belg 1997; 63:8290. 63. Tan YH, Chin TW, Mitra AK et al. Tarsometatarsal (Lisfranc's) injuriesresults of open reduction and internal fixation. Ann Acad Med Singapore 1995; 24:816819. 64. Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L et al. Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation. Foot Ankle Int 2002. 23:922926. 65. Thompson MC, Mormino MA. Injury to the tarsometatarsal joint complex. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:260267. 66. Buzzard B, Briggs P. Surgical management of acute tarsometatarsal fracture dislocation in the adult. Clin Orthop Relat Res 1998;353:125-133. 67. Myerson M.: Management of crush injuries and compartment syndromes of the foot. In: Meyerson M., ed. Foot and Ankle Disorders, Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:12231244. 68. Manoli A.: Compartment syndromes of the foot: Current concepts. Foot Ankle Int 1990; 10:340-344. 69. Manoli A.: Compartment releases of the foot. In: Johnson K.A., ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, The Foot and Ankle, New York: Raven; 1994:257-270. 70. Chiodo CP, Myerson MS. Developments and advances in the diagnosis and treatment of injuries to the tarsometatarsal joint. Orthop Clin North Am 2001;32:1120. 71. Alberta FG, Aronow MS, Barrero M, Diaz-Doran V, Sullivan RJ, Adams DJ. Ligamentous Lisfranc joint injuries: a

58 58

biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation. Foot Ankle Int. 2005;26:462473. 72. Saxena A. Bioabsorbable screws for reduction of Lisfranc's diastasis in athletes. J Foot Ankle Surg 2005; 44:445449. 73. Thordarson DB, Hurvitz G. PLA screw fixation of Lisfranc injuries. Foot Ankle Int 2002; 23:10031007. 74. Attinger, C.T. How to avoid skin problems with incisions around the foot/ankle. Paper presented at the 32nd Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Dallas, Texas, February 16, 2002. 75. Rutledge E, Templeman D, de Souza L. Evaluation and treatment of Lisfranc fracture dislocations. Foot Ankle Clin 1999;4:603615. 76. Everson L, Galloway H, Suh J, et al. Cuboid subluxation. Orthopedics 1991;14:1044-1048. 77. Hermel M, Gershon-Cohen J. The nutcracker fracture of the cuboid by indirect violence. Radiology 1953;60:850-856. 78. Weber M, Locher S. Reconstruction of the cuboid in compression fractures: short to midterm results in 12 patients. Foot Ankle Int 2002;23:1008-1013. 79. Dobbs M, Crawford H, Saltzman C. Peroneus longus tendon obstructing reduction of cuboid dislocation. J Bone Joint Surg Am 2001;83:1387-1391. 80. Kolker D, Marti C, Gautier E. Pericuboid fracture-dislocation with cuboid subluxation. Foot Ankle Int 2002;23:163-167. 81. Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L, et al: Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation. Foot Ankle Int 2002; 23:922. 82. Schenck Jr. R.C., Heckman J.D.: Fractures and dislocations of the forefoot: Operative and nonoperative management. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3:70-78.. 83. Ferris LR, Vargo R, Alexander IJ. Late Reconstruction of the Midfoot and Tarsometatarsal Region after Trauma. Orthop Clin North Am 1995;26:393. 84. Sangeorzan B.J., Hansen Jr. S.T.: Cuneiform-metatarsal arthrodesis (Lisfranc). In: Johnson K.A., ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, The Foot and Ankle, New York: Lippincott-Raven; 1994:231-246. 85. McGlinchey JJ. Dislocation of the intermediate cuneiform. Injury 1981;12:501-502.

59 59

86. Davies M, Saxby T. Intercuneiform instability and the gap sign. Foot Ankle Int 1999;20:606-609. 87. Olson R, Mendicino S, Rockett M. Isolated medial cuneiform fracture: review of the literature and report of two cases. Foot Ankle Int 2000;21:150-153. 88. Hansen S.T.: Functional Reconstruction of the Foot and Ankle, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000:1-512. 89. Sangeorzan BJ, Veith RG, Hansen ST. Salvage of Lisfranc tarsometatarsal joint by arthrodesis. Foot Ankle 1990;10:193 200. 90. Treadwell JR, Kahn MD. Lisfranc arthrodesis for chronic pain: a cannulated screw technique. J Foot Ankle Surg 1998;37:28 36. 91. Zwipp H, Rammelt S, Holch M, Dahlen C. Lisfranc arthrodesis after malunited fracture healing. Unfallchirurg 1999;102:918 923. 92. Henning JA, Jones CB, Sietsema DL, Bohay DR, Anderson JG. Open reduction internal fixation versus primary arthrodesis for Lisfranc injuries: a prospective randomized study. Foot Ankle Int. 2009;30:913922. 93. Hansen ST. Foot Injuries. In: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma, Vol 2. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992. 94. Lu J, Ebraheim NA, Skie M et al. Radiographic and computed tomographic evaluation of Lisfranc dislocation: a cadaver study. Foot Ankle Int 1997;18:351355. 95. Kenzora JE, Edwards CC, Browner BD et al (1981) Acute management of major trauma involving the foot and ankle with Hoffmann external fixation. Foot Ankle 1:348361. 96. Argenta L.C., Morykwa M.J.: Vacuum assisted closure: A new method for wound closure and treatment: Clinical experience. Ann Plastic Surg 1997; 38:563-576. 97. Myerson M., Manoli A.: Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290:142-151. 98. Bibbo C., Lin S.S., Cunningham F.J.: Acute traumatic compartment syndrome in the foot in children. Pediatr Emerg Care 2000; 16:244-248. 99. DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W., et al: The use of vacuum assisted closure therapy for the treatment of lower extremity wounds with exposed bone. Plast Reconst Surg 2001; 108:1184-1191.
60 60

100.DiGiovanni C.W., Kuo R., Tejwani N., et al: Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am 2002; 84:962970. 101.Flaherty J.D., Evans D.A., Danahy P.R.: The empty toe phenomenon: A type of closed degloving injury. Am J Orthop 1998; 27:524-525. 102.Myerson M.: Management of crush injuries and compartment syndromes of the foot. In: Meyerson M., ed. Foot and Ankle Disorders, Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000:12231244. 103.Myerson M.S., McGarvey W.C., Henderson M.R., Hakim J.: Morbidity after crush injuries to the foot. J Orthop Trauma 1994; 8:343-349. 104. Myerson M., Manoli A.: Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290:142-151. 105.Bibbo C., Lin S.S., Cunningham F.J.: Acute traumatic compartment syndrome in the foot in children. Pediatr Emerg Care 2000; 16:244-248. 106.DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W., et al: The use of vacuum assisted closure therapy for the treatment of lower extremity wounds with exposed bone. Plast Reconst Surg 2001; 108:1184-1191. 107.Giesecke SB, Daliska MK, Kyle GC (1978) Lisfrancs tarsometatarsal fracture-dislocation: A manifestation of peripheral neuropathy. Am J Roentrenol 131:139. 108.Lee CA, Birkedal JP, Dickerson EA et al. Stabilization of Lisfranc joint injuries: a biomechanical study. Foot Ankle Int 2004. 25:365370. 109.Teng AL, Pinzur MS, Lomasney L et al. Functional outcome following anatomic restoration of tarsal-metatarsal fracture dislocation. Foot Ankle Int 2002. 23:922926. 110.Thompson MC, Mormino MA. Injury to the tarsometatarsal joint complex. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11:260267. 111.Mann R, Prieskorn D, Sobel M. Mid-tarsal and tarsometatarsal arthrodesis for primary degenerative osteoarthritis or osteoarthritis after trauma. J Bone Joint Surg Am 1996;78:13761385. 112.Komenda GA, Myerson MS, Biddinger KR. Results of arthrodesis of the tarsometatarsal joints after traumatic injury. J Bone Joint Surg 1996;78-A:16651676.

61 61

113.Petje G, Steinbck G, Landsiedl F: Arthrodesis for traumatic flat foot. Acta Orthop Scand 1996; 67:359. 114.Cantazariti AR, Mendicino RW. Technical considerations in tarsometatarsal joint arthrodesis. J Am Podiatr Med Assoc 2005;95:8590.

62 62

Anexa 1. Scala AOFAS pentru regiunea mediotarsiana, de cuantificare a rezultatelor funcionale postoperatorii
I. Durere (40 de puncte) Fr Uoar, ocazional Moderat, zilnic Sever, permanent II.Funcie (45 de puncte) 1.Limitarea durerii, ajutor n sprijin Fr limitare, fr ajutor Limitarea activitilor zilnice i recreationale, fr ajutor Limitarea zilnic a activitilor cotidiene i recreaionale, utilizarea bastonului Limitarea sever a activitilor cotidiene i recreaionale, utilizarea crjelor, a scaunului rulant 2.Distan maxim de mers, cvartale Mai mult de 6 4-6 1-3 Mai puin de 1 3.nclminte necesar nclminte modern, obinuit, fr pelote plantare nclminte comod, folosirea pelotelor plantare Pantofi modificai sau orteze 4.Tipul suprafeei de mers Mers fr dificultate pe orice suprafa Dificulti minore pe teren accidentat, trepte, plan nclinat, scri Dificulti majore pe teren accidentat, trepte, plan nclinat, scri 5.Tulburri de mers, chioptare Fr, uoar Evident Sever III.Aliniament ( 15 puncte) Bun, picior plantigrad, mediotars bine aliniat Echilibrat, picior plantigrad, prezena unui grad minor de malaliniament plantar, fr simptome Slab, picior nonplantigrad, malaliniament sever, simptome prezente TOTAL 40 30 20 0

10 7 4 0 5 4 2 0 5 3 0 10 5 0 10 5 0 15 8 0 100

63 63