PATOLOGIA

ESOFAGULUI
GENERALITI
- elemente de embriologie -
Esofagul deriv din partea anterioar a intestinului
primitiv:
- la 5 spt. de gestaie epiteliul este stratificat;
- la 20-25 spt. epiteliul devine pavimentos
monostratificat;
- lumenul devine liber nainte de sfritul lunii a 2-a;
- plexurile mienterice au reactivitate anticolinesterazic la
10 spt.;
- deglutiia devine evident n spt. a 20-a;
- suptul i deglutiia se coordoneaz din spt. 30-34.
GENERALITI
- elemente de anatomie -
esofagul conduct musculo-membranos, suplu i
dilatabil, cu rol de a transporta bolul alimentar i de a
preveni refluxul gastroesofagian i esofagofaraingian;
importan major jonciunea eso-gastric un
sfincter fiziologic fr individualitate anatomic,
reprezentat de:
- ampula epifrenic concept radiologic,
- sfincterul vestibular SEI,
- vestibulul esofagian,
- linia Z linie de tranziie epitelial reper endoscopic.
Elemente de anatomie
- jonciunea esogastric -
n condiii normale veritabil dispozitiv antireflux;
elemente componente:
- calibrul normal al hiatusului esofagian,
- deschiderea oblic a esofagului n stomac
prin orificiul cardiei (unghiul lui Hiss),
- valvula lui Gubarow vizibil endoscopic,
- prezena i dispoziia ,,clare,, sau ,,n
cravat,, a fibrelor oblice ale stomacului,
- inervaia comun a cardiei i esofagului abdominal.
MALFORMAII
CONGENITALE ALE
ESOFAGULUI
afeciuni relativ rare, care se dezvolt
precoce n perioada embrionar i care
apar, n 25% din cazuri, n context
plurimalformativ;
ultrasonografia fetal evideniaz
malformaiile din spt. a 20-a de gestaie.
ATREZIA ESOFAGIAN (I)
cea mai frecvent malformaie esofagian
ntreruperea continuitii esofagului
cu/sau fr comunicare cu calea
respiratorie;
etiologie incert probabil o cauz
extern o agresiune asupra embrionului
ntr-o perioad de evoluie critic;
mai multe clasificri VOGHT (1929),
LADD (1944), GROSS (1953);

ATREZIA ESOFAGIAN (II)
Clasificarea LADD:
- Tip I - atrezie fr fistul;
- Tip II - atrezie cu fistul pe captul
proximal al esofagului;
- Tip III - atrezie cu fistul pe captul distal
al esofagului;
- Tip IV - fistule pe ambele capete.
- forma cea mai ntlnit tip III Ladd.
ATREZIA ESOFAGIAN (III)
clinic domin tulburrile respiratorii pn la detres
respiratorie i imposibilitatea nou-nscutului de a fi
alimentat malformaie incompatibil cu viaa;
n 25-30% din cazuri, AE apare ntr-un context
plurimalformativ se pot asocia:
- anomalii cardiovasculare: PCA, DSA, DSV, tetralogie
Fallot, TVM;
- anomalii digestive: malformaii anorectale, atrezie
intestinal, stenoz piloric;
- anomalii respiratorii: stenoz traheal, hipoplazie
pulmonar;
- anomalii vertebrale, ale scheletului sau membrelor, ale
sistemului nervos.
ATREZIA ESOFAGIAN (IV)
antenatal polihidramnios i absena
echografic a membranei stomacale dup
spt. 20 de gestaie;
postnatal verificarea permeabilitii
cilor digestive cu sond Nelaton nr. 8 n
primele minute de via;
tratament chirurgical;
prognostic global 85% vindecri fr
sechele.
FISTULA ESOTRAHEAL
IZOLAT FR ATREZIE
(FISTULA N H)
rar persistena unirii la diferite niveluri ale esofagului cu
traheea printr-o fistul unic sau multiple fistule mici;
context plurimalformativ (VACTER);
clinic tuse, cianoz, dispnee detres respiratorie;
Triada HELMNSWORTH i PRYLES:
- tuse i cianoz la deglutiie,
- balonare abdominal,
- pneumopatii repetate;
tratament chirurgical;
vindecare 80-90% din cazuri.

STENOZA CONGENITAL A
ESOFAGULUI
foarte rar ntlnit localizat n 1/3 medie a
esofagului i nsoit frecvent de incluziuni de esut
traheobronic;
clinic disfagie precoce din primele luni de via
prezena regurgitaiilor n absena vrsturilor (nu
vars niciodat);
endoscopia se impune;
tratament dilataii instrumentale pe cale
endoscopic stenoze membranoase,
- chirurgical stenozele strnse.
ALTE MALFORMAII
ESOFAGIENE
DUPLICAIILE ESOFAGULUI
- Formaiuni tubulare sau chistice plasate pe traiectul
esofagului;
- Pot comprima traheea;
- Tratament chirurgical.
FANTELE LARINGOTRAHEOESOFAGIENE
POSTERIOARE
- Foarte rare, dar extrem de grave pot determina exitus
imediat dup natere;
- Clinic disfagie, tuse, cianoz, pneumopatii repetate.
CHISTURI BRONHOGENICE
BRONIA ESOFAGIAN.
ESOFAGITELE
inflamaii acute sau cronice ale mucoasei esofagului
determinate de factori infecioi, chimici, mecanici i
degenerativi;
etiologic:
- chimice - refluatul din stomac i duoden,
- substane corozive,
- medicamente,
- infecioase virale, bacteriene, fungice;
- mecanice traumatice, postiradiere, corpi strini esofagieni;
- imunologice IPLV, alte alergii alimentare;
- esofagite din boli sistemice b. Crohn, sclerodermie, boala
granulomatoas cronic;
- esofagita idiopatic esofagita idiopatic eozinofilic.
ESOFAGITA DE REFLUX
(PEPTIC) (I)
determinat de agresiunea refluatului
gastroduodenal (HCl, pepsin, bil i tripsin);
patogenez multifactorial depinde de:
- natura lichidelor care reflueaz,
- eficiena clearance-ului esofagian,
- rezistena mucoasei esofagiene;
este consecina perturbrii mecanismelor conteniei
jonciunii esogastrice;
ESOFAGITA DE REFLUX (II)
clinic simptome digestive (vrsturi, regurgitaii,
sialoree, disfagie, pirozis) + simptome extradigestive
(respiratorii, neurocomportamentale, nutriionale);
nu este o relaie direct ntre intensitatea pirozisului i
severitatea leziunilor de esofagit;
manifestrile respiratorii sunt variate: accese de tuse,
dispnee, crize de cianoz sau apnee, laringite repetate,
pneumopatii recurente;
relaia RGE AB de necontestat;
leziuni de esofagit prelungite - ,,falimentul creterii,,
anemie hipocrom feripriv;
manifestri neobinuite sdr. Sandifer, osteoartropatia
hipertrofic.
ESOFAGITA DE REFLUX (III)
modalitile de diagnostic scop:
- evidenierea refluxului gastroesofagian,
- evidenierea leziunilor de esofagit,
- aprecierea patogenezei esofagitei;
ENDOSCOPIA metoda de elecie
sensibilitate i specificitate de > 95%;
clasificri pentru esofagita de reflux:
Savary-Miller (1978), Hetzel et al. (1988),
Los Angeles (1994).
Clasificarea Savary-Miller
Stadiul 0 - mucoas normal;
Stadiul I - zone congestive neconfluente n esofagul
distal (deasupra liniei Z); eritem sau pierderea patern-
ului vascular;
Stadiul II - eroziuni longitudinale, necirculare, cu
tendina la hemoragii a mucoasei;
Stadiul IIa stadiul I + sngerare la atingere;
Stadiul IIb stadiul I + sngerare spontan;
Stadiul III eroziuni longitudinale, circulare, cu tendina
la hemoragii a mucoasei, fr stenoz;
Stadiul IVa ulceraii cu stenoz sau metaplazie;
Stadiul IVb stenoz fr eroziuni sau ulceraii.
ESOFAGIT GRD. I ESOFAGIT GRD. II
ESOFAGITA DE REFLUX (IV)
certitudine diagnostic examenul
histopatologic;
biopsie ghidat endoscopic trebuie s cuprind
epiteliu, lamina propria i muscularis mucosae,
cu orientare perpendicular sunt necesare 2
din 3 biopsii;
prezena de limfocite T intraepitelial asociat
cu esofagita de reflux;
studii de imunhistochimie markeri asociai
esofagitei de reflux: Ki67, distribuia focal
bazal a limf. CD4, CD5, HLA-DR, eotaxina.
Criterii histologice pentru
esofagita de reflux
(Societatea European de Gastroenterologie,
Hepatologie i Nutriie)
grad criteriu histologic clinic
0 normal normal
Ia hiperplazia zonei bazale reflux
Ib alungirea papilei stromale reflux
Ic afectarea vascularizaiei reflux
II PMN n epiteliu lamina pr. esofagit
III PMN cu defect epitelial esofagit
IV ulceraii esofagit
V epiteliu aberant columnar esofagit
ESOFAGITA DE REFLUX (V)
Tratamentul se bazeaz pe:
- ageni prokinetici: Metoclopramid, Domperidon,
Bethanechol;
- antisecretoare: antagoniti ai R histaminei, IPP;
- protectoare ale mucoasei: Sucralfat;
- chirurgie fundoplicatura Nissen;
Complicaii:
- stenoza esofagian peptic dilataii endoscopice cu
bujii Savary-Gillard;
- esofagul Barrett supraveghere endoscopic risc
malign;
- hemoragie, perforaie rare.
ESOFAGITA POSTCAUSTIC (I)
frecvent ntlnit n patologia copilului mic
,,cercettor,,
substane caustice puternice baze (soda
caustic, potasiu, amoniac), acizi (acetic,
sulfuric, azotic), sruri (clorura de mercur);
gravitatea leziunii depinde de: natura
causticului, concentraia soluiei, cantitatea
ingerat, vscozitatea soluiei, timpul de aciune;
bazele lichefiere sever i adnc cu necroz
n toate straturile esofagului;
acizii necroz prin coagulare la nivelul
mucoasei;
ESOFAGITA POSTCAUSTIC (II)
evoluia clinic 3 perioade:
- iniial (acut) durere intens, agitaie, hipersalivaie,
semne generale;
- acalmie (laten) - ,,linite aparent,, - reepitelizare
reparatorie,
- cronocizare- constituirea stenozei postcaustice: disfagie,
regurgitaie, denutriie;
BELINOFF - ,,aceast afeciune este o boal
evolutiv, ce nu se termin niciodat, cci ea conine un
dinamism care este propriu,,
endoscopia fundamental dup 48 ore de la ingestie;
- aspect radiologic -
M.N., 13 ani stenoz strns n 1/3 distal a
esofagului cu moderat dilataie n amonte
ESOFAGITA POSTCAUSTIC (III)
management combaterea strii de oc, abord venos,
alimentaie parenteral iniial, antibioterapie de
protecie, tratamentul local al leziunilor orofaringiene
asociate, corticoterapie;
- utilizarea corticoizilor controversat ar scade
riscul stenozei postcaustice;
complicaii:
- imediate edemul glotei sau laringelui, perforaie,
hemoragii;
- tardive mediastinit, fistul esopleural, abcese
pulmonare, TBC grefat pe organism
carenat.

ESOFAGITA POSTCAUSTIC (IV)
riscul de dezvoltare al stenozelor postcaustice:
- pentru esofagita grad I risc < 5%,
- pentru esofagita grad II risc < 20%,
- pentru esofagita grad III risc < 100%;
Stenoza postcaustic disfagie progresiv,
regurgitaii, denutriia instalat rapid;
- tratament dilatator pe cale endoscopic bujii
savary Gillard.
ESOFAGITELE MEDICAMENTOASE
(,,pill-esophagitis,,)
n 1970 s-a observat c:
- dac tableta rmne n contact prelungit cu mucoasa
esofagului cauzeaz lezarea acesteia,
- exist anumite medicamente care pot afecta mucoasa
esofagian,
- exist unele condiii locale favorizante;
Efectul toxic rezult din:
- contactul direct prelungit al medicamentului cu
mucoasa esofagului,
- abilitatea medicamentului de a altera condiiile locale
normale (modificri de pH, producere de radicali liberi,
proteaze, scderea proteoglicanilor).
ESOFAGITELE
MEDICAMENTOASE (II)
Medicamente ca:
- antibiotice: doxyciclina, clindamicina, eritromicina,
peniciline (ampicilina, amoxicilina,
augmentin), rifampicina;
- AINS: ibuprofen, diclofenac, piroxicam;
- corticoizi: prednison;
- citostatice;
- iodul;
- potasiul;
- teofilina;
- vitamina C;
Viagra!
ESOFAGITELE
MEDICAMENTOASE (III)
afeciuni ce favorizeaz agresiunea
medicamentelor:
- refluxul gastroesofagian,
- hernia hiatal larg,
- achalazia cardiei,
- alte tulburri motorii esofagiene (tarai,
encefalopai),
- stenoze esofagiene,
- afeciuni cardiace, mediastinale,
- gazde imunocompromise.
ESOFAGITELE
MEDICAMENTOASE (IV)
clinic nespecific: odinofagie, disfagie, dureri
retrosternale, xerostomie, etc;
endoscopic inflamaie, exudat, edem, eroziuni
superficiale, ulceraii, puncte hemoragice;
leziunile sunt localizate n 1/3 proximal i 1/3
medie a esofagului;
tratament curativ: ntreruperea medicamentului,
ageni de suprafa, antiacide, IPP;
msuri de prevenie pentru tratamentele de
lung durat.
ESOFAGITELE INFECIOASE
determinate de:
- virusuri: v. Herpes simplex, CMV, HIV,
v. Ebstein-Barr;
- bacterii: gram negativi, Treponema pallidum,
Micobacterium, Actinomices;
- fungi: Candida albicans, Histoplasma,
criptococ;
- protozoare: criptosporidium, Tripanosoma cruzi.

ESOFAGITA MICOTIC
(moniliaza esofagian)
la subiecii cu afeciuni debilitante, gazde
imunocompromise, antibioterapie ndelungat cu
spectru larg, imunosupresoare;
leziunile de mucit i neutropenia sever(<
500/mmc) esofagit candidozic la leucemici;
endoscopic placarde albicioase ce nu pot fi
nlturate sau raclate - ,,piatr de pavaj,,
(formele avansate);
tratament Fluconazol, Amfotericina B
(imunocompromii), Nistatin (gazde
imunocompetente).
ACALAZIA CARDIEI (I)
- tulburare de motilitate a esofagului insuficienta
relaxare a SEI n timpul deglutiiei i absena
undelor peristaltice propulsive;
- caracterizat prin 3 anomalii:
- hipertonia bazal a SEI,
- relaxarea incomplet a SEI n timpul
deglutiiei,
- perturbarea peristalticii corpului esofagului;
- descris prima dat de Sir Thomas Willis, n 1672
promotorul primului mijloc terapeutic original - os
de balen.

ACALAZIA CARDIEI (II)
afeciuni asociate:
- disautonomia familial,
- boala Hodgkin,
- rahitism hipofosfatemic,
- stenoza piloric,
- instabilitate la hormonul ACTH i alacrimia;
cauza necunoscut;
- scdere a nr. de neuroni la nivelul plexului Auerbach;
- autoanticorpi antiproteine agresioneaz plexul
mienteric;
- concentraii sczute de NO i VIP;
- reducerea numrului celulelor interstiiale ale lui Cajal;
- implicarea unui virus neurotoxic modelul infestrii cu
Tripanosoma cruzi.

ACALAZIA CARDIEI (III)
clinic disfagie insidioas sau brusc copilul se
plnge c ,,mncarea i s-a oprit n piept,,,
mestec ncet pentru a ,,mpinge,, alimentele n
stomac;
evaluarea diagnostic trebuie s cuprind:
obiceiuri alimentare, preferine alimentare,
modaliti de administare a medicamentelor,
poziia capului i corpului n timpul mesei,
volumul de alimente ingerat, locul apariiei
simptomatologiei (acas, la coal).
ACALAZIA CARDIEI (IV)
radiografia toracic simpl mediastin lrgit cu contur
dublu n dreapta i nivel hidroaeric n esofag;
manometria decisiv 4 modificri eseniale:
- absena contraciilor peristaltice n distal a corpului
esofagian;
- relaxarea incomplet a SEI sau relaxarea normal dar
de scurt durat;
- creterea presiunii SEI n repaus, cel puin de 3 ori fa
de normal;
- creterea relativ a presiunii intraesofagiene,
comparativ cu presiunea intragastric;
ACALAZIA CARDIEI (V)
teste de provocare dinamic testul cu
mechonyl i CCK-OP ( duce la contracii
paradoxale la 90% din acalazici);
tratament medicamentos relaxante ale
musculaturii netede: Isosorbid dinitrat, blocante
ale canalelor de calciu (Nifedipina);
n ultimii ani injectarea pe acul de endoscopie
de toxin botulinic (TOX B) cazurile cu risc
mare chirurgical;
dilataia sfincterian cea mai veche metod
balonae pneumatice care ncearc s produc o
destindere controlat a SEI.
VARICELE ESOFAGIENE (I)
sunt consecina dezvoltrii circulaiei colaterale la nivelul
esofagului inferior n condiii de hipertensiune portal;
factori de risc predictori pentru ruptura varicelor
esofagiene:
- varicele de grad mare,
- coloraia albastr a varicelor,
- semnele roii pe suprafaa varicelor,
- ,,mrcile,, roii,
- punctele roii ca cireaa,
- zonele hematochistice,
- culoarea roie difuz,
- extinderea superioar a varicelor.
VARICELE ESOFAGIENE (II)
Factori declanatori ai rupturii varicelor:
- creteri brute de tensiune,
- ascita instalat brusc,
- modificri ale volumului plasmatic,
- reducerea coagulabilitii,
- administrarea de aspirin sau cortizonice;
Hemoragia digestiv superioar prin ruptura
varicelor este o urgen medical!
VARICELE ESOFAGIENE (III)
esofagoscopia explorarea de elecie VE apar
sub forma unor cordoane venoase la nivelul
esofagului inferior i tuberozitii gastrice;
scleroterapia endoscopic esenial pentru
oprirea hemoragiilor variceale:
- endoscop cu ac flexibil ce injecteaz intra- i
perivariceal diferii ageni sclerozani:
polidocanol, alcool absolut, glucoz hiperton,
alcool de etanolamin;
- sunt necesare mai multe edine;
- ligatura elastic de dat recent n
managementul varicelor esofagiene la copil.

CONCLUZII
Esofagul este sediul unei game variate de
afeciuni cu importan deosebit n practica
pediatric.
Malformaiile congenitale ale esofagului
trebuiesc recunoscute ct mai rapid, unele dintre
ele fiind incompatibile cu viaa.
n cadrul esofagitelor, esofagita de reflux este o
entitate de mare interes practic.
Acalazia cardiei se contureaz pregnant n cadrul
tulburrilor de motilitate esofagian.
Un loc aparte n cadrul urgenelor pediatrice l
ocup hemoragia variceal.