Esc 2011 1

Compendiu de
ghiduri ESC prescurtate

2011
Toate drepturile editoriale aparin Societii Europene de Cardiologie.
Coninutul ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat strict pentru uz educaional
i personal. Uzul comercial nu este autorizat. Este interziz traducerea sau orice tip de reproducere a ghi-
durilor fr permisiunea scris a ESC. Permisiunea poate fi obinut prin aplicarea unei cereri scrise ctre
ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles-Lea Templiers-BP179-06903 Sophia, Antipolis
Cedex-France.
Not: Ghidurile ESC reprezint punctele de vedere al ESC formate dup luarea n considerare i atenta
procesare a dovezilor existente la momentul scrierii publicaiei. Cadrele medicale sunt ncurajate s le
ia n considerare n momentul efecturii raionamentului clinic. Ghidurile nu limiteaz responsabilitatea
indivi dual a cadrelor medicale n privina lurii deciziilor medicale la pacieni cu caracteristici particulare,
innd cont de opiunea pacientului sau n cazuri speciale de a cea a aparintorului acestuia. Este de
asemenea responsabilitatea medicului curant de a verifica legile i reglementrile referitoare la diverse
medicamente sau dispozitive medicale n momentul prescrierii acestora.
Membrii ESC implicai n publicarea acestui document:
Heith H. McGregor, Director tiinific
Veronica Dean, Coordonator al Departamentului de Ghiduri Practice
Catherine Desprs, Analist cercettor, Departamentul de Ghiduri Practice
E-mail: guidelines@escardio.org
Ediia n limba Romn ngrijit de:
Prof. Dr. Carmen Ginghin, Coordonator Naional Ghiduri
Dr. Dan Deleanu, Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
E-mail: rscardio@rscardio.ro
Redactori: Dr. Cosmin Clin, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu
Publicat de Media Med Publicis
ISBN: 978-606-92945-1-2
Comitetul ESC de Ghiduri de Practic
Committee for Practice Guidelines 2008-2010
A. Vahanian, FESC, Chairman, France A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA) J.
Bax, FESC, Netherlands C. Ceconi, FESC, Italy G. Filippatos, FESC, Greece C. Funck-
Brentano, FESC, France R. Hobbs, FESC, UKP. Kearney, FESC, IrelandT. McDonagh,
FESC, UK (HFA)B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC, Croatia (EACPR)
U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP) M. Tendera, FESC,
Poland P. Vardas, FESC, GreeceP. Widimsky, FESC, Czech Republic (EAPCI)K.
McGregor, Scientific Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines
Department, ESCC. Despres, Scientific Research Analyst, ESC
Committee for Practice Guidelines 2010-2012
J. Bax, FESC, Chairman, Netherlands A. Auricchio, FESC, Switzerland (EHRA)
H. Baumgartner, FESC, Germany C. Ceconi, FESC, Italy C. Deaton, FESC, UK
(CCNAP) R. Fagard, FESC, Belgium C. Funck-Brentano, FESC, France D. Hasdai,
Israel (WG Acute Cardiac Care) A. Hoes, Netherlands (CCPC) J. Knuuti, FESC,
Finland (CCI) P. Kolh, FESC, Belgium (EACTS) T. McDonagh, FESC, UK (HFA) D.
Poldermans, FESC, Netherlands B. Popescu, FESC, Romania (EAE) Z. Reiner, FESC,
Croatia (EACPR) U. Sechtem, FESC, Germany P. A. Sirnes, FESC, Norway (CCP)
A. Torbicki, FESC, Poland A. Vahanian, FESC, France S. Windecker, FESC,
Switzerland (EAPCI)
C. Moulin, Scientific Affairs Director, ESC V. Dean, Head of Practice Guidelines
Department, ESC C. Despres, Scientific Research Analyst, ESC
Adresa de coresponden:
Departamentul de Ghiduri Practice
2035 Route des Colles
Les Templiers BP 179
06903 Sophia Antipolis Cedex
Frana
E-mail: guidelines@escardio.org
CUPRINS
Prefa la a doua ediie n limba romn .............................................................................................................................................................. XI
Prefa ..................................................................................................................................................................................................................................XIII
Cuvnt nainte ..................................................................................................................................................................................................................XV
Trecerea n revist a ghidurilor: retrospectiv 2008 .....................................................................................................................................XVII
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare ........................................1
1. Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic ................................................. 3
Cartea European a Sntii Inimii i Ghidul de prevenie a BCV...................................................... 3
De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic? ........................... 5
Care sunt obiectivele acestor ghiduri? .............................................................................................................. 5
Caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase ................................................................... 5
Care sunt prioritile pentru prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic? ...................... 5
Care sunt obiectivele preveniei bolilor cardiovasculare? ........................................................................ 6
Cand evaluez riscul cardiovascular? ................................................................................................................... 6
De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV? ............................................................................. 6
Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV? .......................................................................................... 7
Care sunt componentele evalurii riscului CV? ............................................................................................ 7
Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul cardiovascular la persoanele ............... 7
asimptomatice?
Estimarea riscului cardiovascular utiliznd diagramele SCORE: calificative ...................................... 8
Zece ani de risc cardiovascular fatal n regiunile cu risc nalt din Europa ........................................ 8
Diagrama riscului relativ ........................................................................................................................................... 9
Cum pot gestiona componentele riscului cardiovascular total ............................................................. 9
Managementul riscului total de BCV: Un mesaj cheie ............................................................................10
Managerierea riscului cardiovascular total ....................................................................................................10
De ce este dificil schimbarea stilului de via? ...........................................................................................10
Cnd este recomandat asocierea medicaiei cardioprotectoare la cea indicat
pentru tratarea hipertensiunii arteriale, hiperlipidemiei i diabetului? ........................................13
Cnd este necesar evaluarea rudelor apropiate? ...................................................................................13
Care sunt metodele practice de facilitare a implementrii preveniei BCV? ..................................13
Seciunea II: Hipertensiune ..................................................... 15
2. Managementul hipertensiunii arteriale .........................................................................................................................17
Hipertensiunea arterial .........................................................................................................................................17
Riscul cardiovascular total ......................................................................................................................................18
Stratificarea riscului cardiovascular total .........................................................................................................18
Variabile clinice ce trebuie utilizate n stratificarea riscului cardiovascular total. ..........................19
Evaluarea n scop diagnostic ...............................................................................................................................20
Msurarea tensiunii arteriale (TA) ......................................................................................................................20
Msurarea tensiunii arteriale n ambulator i la domiciliu ......................................................................20
Evaluare n scop diagnostic: anamneza i examenul fizic ......................................................................21
Investigaii paraclinice..............................................................................................................................................21
Identificarea leziunilor subclinice ale organelor int ...............................................................................22
Dovezi privind beneficiului tratamentului antihipertensiv ......................................................................22
Iniierea tratamentului antihipertensiv .............................................................................................................23
intele tratamentului ................................................................................................................................................23
Modificri ale stilului de via ...............................................................................................................................24
Alegerea medicamentelor antihipertensive .................................................................................................24
Condiii ce favorizeaz utilizarea anumitor medicamente antihipertensive fa de altele ......25
Contraindicaii la administrarea anumitor ageni antihipertensivi......................................................25
Monoterapie versus terapia combinat ..........................................................................................................26
Combinaii posibile ntre anumite clase de medicamente antihipertensive ..................................26
Tratamentul antihipertensiv la grupe speciale de pacieni ....................................................................26
Hipertensiunea la femei .........................................................................................................................................28
Sindromul metabolic ................................................................................................................................................29
Hipertensiunea rezistent ......................................................................................................................................29
Urgenele hipertensive ...........................................................................................................................................30
Tratamentul factorilor de risc asociai ..............................................................................................................30
Monitorizarea pacienilor .......................................................................................................................................30
Cum s mbuntim compliana pacienilor la terapia de scdere a tensiunii arteriale .........31
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare .................................... 33
1. Diabetul, prediabetul i bolile cardiovasculare ...........................................................................................................35
Preambul .......................................................................................................................................................................35
Introducere ...................................................................................................................................................................36
Definiie, clasificare i screening al diabetului i al modificrilor prediabetice ale glicemiei ...38
Epidemiologia diabetului, alterarea toleranei la glucoz i riscul cardiovascular ......................40
Identificarea subiecilor cu risc crescut pentru boala cardiovascular sau diabet ......................40
Tratamentul folosit pentru reducerea riscului cardiovascular ..............................................................42
Insuficiena cardiac i diabetul ..........................................................................................................................45
Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea subit .....................................................................................................48
Arteriopatia periferic i boala cerebrovascular .......................................................................................48
Terapia intensiv ........................................................................................................................................................49
Economia medical i diabetul ...........................................................................................................................50
Bibliografie ....................................................................................................................................................................52
Seciunea IV: Boala coronarian ischemic ....................................... 53
1. Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de
segment ST .................................................................................................................................................................................55
Introducere ...................................................................................................................................................................55
Definiii ............................................................................................................................................................................55
Epidemiologie i istorie natural .........................................................................................................................56
Fiziopatologie ..............................................................................................................................................................56
Diagnosticul i aprecierea riscului ......................................................................................................................57
Tratament ......................................................................................................................................................................59
Complicaii i abordarea lor terapeutic .........................................................................................................63
Populaii i condiii speciale ...................................................................................................................................64
Strategii de management ......................................................................................................................................66
2. Infarctul miocardic acut (IMA) ...........................................................................................................................................69
Introducere ...................................................................................................................................................................69
Primul contact medical i ajutorul medical de urgen ...........................................................................70
ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc precoce .............................................................70
ngrijirea n ultima parte a spitalizrii.................................................................................................................73
Prevenia secundar ................................................................................................................................................75
3. Angina stabil ............................................................................................................................................................................77
Introducere ...................................................................................................................................................................77
Diagnostic i evaluare .............................................................................................................................................78
Tratament ......................................................................................................................................................................82
Consideraii diagnostice speciale: angina cu coronare normale ....................................................89
4. Revascularizarea miocardic ...............................................................................................................................................91
Introducere ...................................................................................................................................................................92
Scorurile de risc i stratificarea riscului, impactul comorbiditilor ......................................................92
Procesul de luare a deciziilor i informarea pacientului ..........................................................................93
Informarea pacientului ...........................................................................................................................................93
Deciziile echipei multidisciplinare (heart team ............................................................................................95
Strategii pentru diagnostic i imagistic preintervenional ..................................................................95
Revascularizarea n boala coronarian stabil .............................................................................................96
Revascularizarea n sindromul coronarian acut fr supradenivelare ST ........................................96
Revascularizarea n infarctul miocardic cu supradenivelare ST ............................................................97
Situaii speciale ......................................................................................................................................................... 100
Diabetul zaharat ..................................................................................................................................................... 100
Revascularizarea miocardic la pacienii cu boal renal cronic .................................................. 100
Revascularizarea miocardic la pacienii care necesit protezare valvular ............................... 101
Boala arterial carotidian/periferic asociat .......................................................................................... 103
Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic ........................................................... 103
Proceduri de revascularizare mixt ................................................................................................................ 104
Aritmii la pacienii cu boal coronarian ischemic .............................................................................. 105
Aspecte privind procedura de by-pass aorto-coronarian .................................................................. 105
Aspecte privind procedura de intervenie coronarian percutan ................................................ 106
Farmacoterapia antitrombotic ....................................................................................................................... 107
Prevenia secundar ............................................................................................................................................. 110
Strategii de urmrire .............................................................................................................................................. 112
Seciunea V: Bolile miocardului ................................................ 115
1. Cardiomiopatia hipertrofic ............................................................................................................................................. 115
Introducere ................................................................................................................................................................ 117
Genetic ..................................................................................................................................................................... 117
Mod de prezentare................................................................................................................................................ 117
Diagnostic pozitiv ................................................................................................................................................... 117
Diagnostic diferenial ............................................................................................................................................ 118
Fiziopatologie ........................................................................................................................................................... 118
Prezentare clinic .................................................................................................................................................... 118
Tratament ................................................................................................................................................................... 118
Tratamentul medical ............................................................................................................................................. 118
Opiuni de tratament la pacienii refractari la tratamentul medical ................................................ 119
Tratamentul n stadiul terminal al bolii .......................................................................................................... 120
Profilaxia endocarditei infecioase .................................................................................................................. 120
Sarcina ......................................................................................................................................................................... 120
Prevenia morii subite cardiace....................................................................................................................... 121
Recomandri privind exerciiul fizic ................................................................................................................ 121
Screeningul ............................................................................................................................................................... 121
Cardiomiopatia hipertrofic la vrstnici ........................................................................................................ 121
Seciunea VI: Bolile pericardului ............................................... 123
1. Ghid de diagnostic i tratament al bolilor pericardului ....................................................................................... 125
Introducere ................................................................................................................................................................ 125
Pericarditele acute .................................................................................................................................................. 126
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac .......................................................................................... 129
Pericarditele constrictive ...................................................................................................................................... 131
Pericarditele virale................................................................................................................................................... 133
Pericarditele bacteriene ....................................................................................................................................... 133
Pericarditele n insuficiena renal .................................................................................................................. 134
Pericardita autoimun i afectarea pericardic n bolile sistemice autoimune .......................... 134
Sindromul post injurie cardiac: sindromul postpericardiotomie .................................................... 135
Pericardita postinfarct (pericardita epistenocardiac i sindrom Dressler) .................................. 135
Pericardita posttraumatic ................................................................................................................................. 135
Hemopericardul n disecia de aort ............................................................................................................. 136
Pericarditele neoplazice ....................................................................................................................................... 136
Revrsatul lichidan pericardic n sarcin ...................................................................................................... 136
Efuziunea pericardic fetal .............................................................................................................................. 136
Pericarditele toxice i medicamentoase ....................................................................................................... 137
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale ...................................... 139
1. Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli ..................................................................... 141
Evaluarea general a pacientului ................................................................................................................... 142
Ecocardiografia ....................................................................................................................................................... 142
Rezonana magnetic cardiac ....................................................................................................................... 142
Tomografia computerizat ................................................................................................................................ 142
Testul de efort cardio-pulmonar ...................................................................................................................... 142
Cateterismul cardiac (diagnostic i intervenional) ................................................................................. 142
Tratamentul chirurgical ....................................................................................................................................... 143
Insuficiena cardiac.............................................................................................................................................. 143
Aritmii i moarta subit cardiac ..................................................................................................................... 143
Endocardita infecioas ....................................................................................................................................... 143
Exerciiul fizic i sportul ......................................................................................................................................... 144
Sarcina, contracepia i consilierea genetic ............................................................................................. 144
Patologii specifice ................................................................................................................................................... 144
Defectul septal atrial .............................................................................................................................................. 144
Defectul septal ventricular .................................................................................................................................. 145
Canal atrio-ventricular .......................................................................................................................................... 146
Persistena de canal arterial ............................................................................................................................... 146
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului stng ..................................................... 147
Coarctaia de aort ................................................................................................................................................ 149
Sindromul Marfan .................................................................................................................................................. 149
Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept ..................................................... 150
Boala Ebstein ............................................................................................................................................................ 151
Tetralogia Fallot ....................................................................................................................................................... 151
Transpoziia de vase mari ................................................................................................................................... 152
Transpoziia de vase mari corectat congenital....................................................................................... 154
Pacienii dup operaia Fontan ....................................................................................................................... 154
Conductul ventricul drept-arter pulmonar ............................................................................................ 155
Sindromul Eisenmenger i hipertensiunea arterial pulmonar sever ....................................... 155
Managementul pacienilor cianotici .............................................................................................................. 156
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare .................................. 159
1. Sarcina i bolile cardiovasculare ..................................................................................................................................... 161
Introducere ................................................................................................................................................................ 161
Modificri fiziologice n timpul sarcinii .......................................................................................................... 162
Generaliti ................................................................................................................................................................ 162
Cardiopatii congenitale ....................................................................................................................................... 162
Sindromul Marfan i alte condiii ereditare care afecteaz aorta ..................................................... 163
Valvulopatii dobndite......................................................................................................................................... 163
Cardiomiopatiile ...................................................................................................................................................... 164
Aritmiile ....................................................................................................................................................................... 165
Hipertensiunea arterial sistemic .................................................................................................................. 165
Seciunea IX: Valvulopatiile ................................................... 167
1. Valvulopatiile ........................................................................................................................................................................... 169
Introducere ................................................................................................................................................................ 169
Evaluarea pacientului ........................................................................................................................................... 170
Indicaii pentru tratament bolilor valvulare ................................................................................................ 171
Protezele valvulare ................................................................................................................................................. 178
Managementul n timpul interveniilor chirurgicale noncardiace .................................................. 181
Managemenul n timpul sarcinii ...................................................................................................................... 181
Seciunea X: Endocardita infecioas ........................................... 183
1. Endocardita infecioas ...................................................................................................................................................... 185
Introducere ................................................................................................................................................................ 186
Clasificare, definiie ................................................................................................................................................. 186
Msuri de prevenie .............................................................................................................................................. 186
Diagnostic .................................................................................................................................................................. 188
Evaluarea prognosticului la internare ........................................................................................................... 191
Terapia antimicrobian: principii i metode ............................................................................................... 192
Indicaii i momentul operator n endocardita cordului stng pe valve native ........................ 194
Complicaii neurologice ...................................................................................................................................... 195
Endocardita infecioas pe protez valvular ........................................................................................... 196
Endocardita infecioas legat de dispozitive implantabile ................................................................ 197
Endocardita infecioas legat de cordul drept drept ..........................................................................198
Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .. 199
1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare .........................................................201
Introducere ................................................................................................................................................................ 202
Definiii ......................................................................................................................................................................... 202
Clasificarea clinic a hipertensiunii pulmonare ........................................................................................ 203
Hipertensiunea arterial pulmonar (Grupul 1) ...................................................................................... 205
Diagnostic .................................................................................................................................................................. 205
Evaluarea severitii ............................................................................................................................................... 208
Conduita terapeutic ............................................................................................................................................ 210
Subgrupuri specifice de hipertensiune arterial pulmonar ............................................................. 214
Boal veno-ocluziv pulmonar i hemangiomatoza pulmonar capilar (Grupul 1) ....... 215
Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng (Grupul 2) ........................ 216
Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei (Grupul 3) ... 216
Hipertensiunea pulmonar cronic tromboembolic (Grupul 4) .................................................. 216
Definiia unui centru de referin pentru hipertensiunea arterial pulmonar ........................ 217
Seciunea XII: Aritmiile ....................................................... 219
1. Aritmiile supraventriculare ................................................................................................................................................ 219
Introducere ................................................................................................................................................................ 221
Evaluare general i management ................................................................................................................ 222
Aritmii specifice ........................................................................................................................................................ 223
Bibliografie ................................................................................................................................................................. 238
2. Ghid de management al fibrilaiei atriale .................................................................................................................. 239
Introducere ................................................................................................................................................................ 240
Diagnostic si management iniial.................................................................................................................... 240
Terapia antitrombotic......................................................................................................................................... 242
Controlul acut al frecvenei i ritmului .......................................................................................................... 247
Managementul pe termen lung ..................................................................................................................... 249
Controlul frecvenei ............................................................................................................................................... 250
Controlul ritmului -medicamente antiaritmice .......................................................................................... 252
Controlul ritmului -ablaia la nivelul atriului stng ................................................................................... 255
Controlul ritmului-ablaia chirurgical .......................................................................................................... 255
Terapia de substrat ................................................................................................................................................ 256
Sportivii de performan ...................................................................................................................................... 257
Bolile cardiace valvulare ..................................................................................................................................... 258
Sindroamele coronariene acute ...................................................................................................................... 258
Diabetul zaharat ..................................................................................................................................................... 258
Vrstinicii ..................................................................................................................................................................... 259
Sarcina ......................................................................................................................................................................... 259
Fibrilaia atrial postoperatorie ......................................................................................................................... 259
3. Diagnosticul i managementul sincopei .................................................................................................................... 263
Definiie, clasificare i fiziopatologie, epidemiologie, prognostic i impact asupra calitii
vieii ......................................................................................................................................................................... 264
Definiie ....................................................................................................................................................................... 264
Clasificare i fiziopatologie .................................................................................................................................. 265
Epidemiologie .......................................................................................................................................................... 265
Prognostic i impactul asupra calitii vieii ................................................................................................. 266
Evaluarea iniial, stratificarea riscului i diagnostic ................................................................................ 266
Evaluarea iniial ..................................................................................................................................................... 266
Stratificarea riscului................................................................................................................................................. 267
Criterii de diagnostic la evaluarea iniial .................................................................................................... 268
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial .................................................. 268
Teste diagnostice .................................................................................................................................................... 269
Masajul sinusului carotidian ......................................................................................................................... 269
Ortostatismul activ ............................................................................................................................................ 269
Testul mesei nclinate ...................................................................................................................................... 269
Monitorizarea electrocardiografic .......................................................................................................... 270
Studiul electrofiziologic .................................................................................................................................. 270
Testul cu adenozin trifosfat .......................................................................................................................... 271
Ecocardiografia ................................................................................................................................................. 271
Testul de efort ..................................................................................................................................................... 271
Evaluarea psihiatric ........................................................................................................................................ 271
Evaluarea neurologic ................................................................................................................................... 271
Tratament ................................................................................................................................................................... 272
Principii generale de tratament ....................................................................................................................... 272
Tratamentul sincopei prin mecanism reflex ............................................................................................... 272
Tratamentul hipotensiunii ortostatice ........................................................................................................... 272
Tratamentul sincopei din aritmiile cardiace ............................................................................................... 272
Indicaiile implantrii de cardiodefibrilator la pacienii cu sincop de etiologie
neprecizat i care au risc nalt de moarte subit cardiac .......................................................... 274
Situaii particulare ................................................................................................................................................... 274
Sincopa la vrstnic .................................................................................................................................................. 274
Sincopa la pacienii de vrst pediatric ...................................................................................................... 274
Sincopa i ofatul .................................................................................................................................................... 275
Unitatea de management a sincopei ........................................................................................................... 275
Obiective .................................................................................................................................................................... 275
Elemente eseniale pentru acordarea standardizat a ngrijirilor .................................................... 275
4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite ....................................................................................................... 277
Introducere ................................................................................................................................................................ 277
Incidena morii cardiace subite ...................................................................................................................... 280
Prezentarea clinic a pacienilor cu aritmii ventriculare i moarte cardiac subit.................. 280
Evaluarea general a pacienilor cu aritmii ventriculare documentate sau suspectate........ 281
Tratamentul aritmiilor ventriculare ................................................................................................................. 283
Managementul acut al aritmiilor specifice .................................................................................................. 283
Aritmiile ventriculare i moartea subit cardiac asociate unor patologii specifice ................ 286
Aritmii ventriculare asociate cu cardiomiopatii ......................................................................................... 288
Sindroame aritmice genetice ............................................................................................................................ 290
Aritmii ventriculare i moartea cardiac subit n populaii specifice ............................................. 292
5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac ........................................................................................... 295
Introducere ................................................................................................................................................................ 295
Cardiostimularea n aritmii .................................................................................................................................. 296
Boala de nod sinusal ............................................................................................................................................. 296
Tulburrile de conducere atrioventriculare i intraventriculare ...................................................... 296
Infarctul miocardic recent................................................................................................................................... 298
Sincopa reflex ......................................................................................................................................................... 299
Bolile cardiace congenitale n pediatrie ....................................................................................................... 300
Transplantul cardiac .............................................................................................................................................. 300
Cardiostimularea n condiii specifice ............................................................................................................ 301
Cardiomiopatia hipertrofic ............................................................................................................................... 301
Terapia de resincronizare cardiac la pacienii cu insuficien cardiac ...................................... 301
Seciunea XIII: Infarctul miocardic ............................................. 303
1. Definiia universal a infarctului miocardic ............................................................................................................... 305
Definiia infarctului miocardic ........................................................................................................................... 306
Evaluarea biomarkerilor ...................................................................................................................................... 307
Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic ...................................................................... 308
Seciunea XIV: Tromboembolismul pulmonar ................................... 311
1. Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute ............................................................................. 313
Introducere ................................................................................................................................................................ 313
Factorii predispozani, simptome i semne de EP ................................................................................... 314
Statificarea iniial a riscului ................................................................................................................................ 315
Evaluarea probabilitii clinice .......................................................................................................................... 315
Evaluare diagnostic ............................................................................................................................................. 316
Stratificarea comprehensiv a riscului ........................................................................................................... 317
Tratament iniial ....................................................................................................................................................... 319
Tratamentul pe termen lung ............................................................................................................................ 321
Filtre venoase ........................................................................................................................................................... 321
Situaii specifice ........................................................................................................................................................ 321
Apendix ....................................................................................................................................................................... 322
Seciunea XV: Insuficiena cardiac ............................................ 323
1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice ............................................................... 325
Introducere ................................................................................................................................................................ 325
Definiie i diagnostic ............................................................................................................................................ 326
Tehnici diagnostice ................................................................................................................................................ 328
Managementul non-farmacologic ................................................................................................................. 333
Tratament farmacologic ...................................................................................................................................... 333
Dispozitive i chirurgie .......................................................................................................................................... 337
Aritmii n insuficiena cardiac .......................................................................................................................... 339
Comorbiditi i populaii distinctive .............................................................................................................. 340
Insuficien cardiac acut ................................................................................................................................ 341
Implementarea i distribuirea ngrijirii............................................................................................................ 349
Seciunea XVI: Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac .......................................... 351
1. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei
cu dispozitive n insuficiena cardiac ......................................................................................................................... 353
Introducere ................................................................................................................................................................ 354
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de cardiostimulator/defibrilator la
pacienii cu insuficien cardiac clasa funcional III/IV ............................................................... 354
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie de defibrilator la pacienii cu insuficien
cardiac clasa funcional I/II NYHA ....................................................................................................... 355
pacienii cu insuficien cardiac i fibrilaie atrial permanent ............................................... 357
pacienii cu insuficien cardiac i indicaie convenional de cardiostimulare................ 358
Dispozitivele de asistare ventricular ca terapie pentru pacienii cu insuficien
cardiac sever ineligibili pentru transplant cardiac ........................................................................ 359
Tabele cu dovezi ..................................................................................................................................................... 360
Bibliografie ................................................................................................................................................................. 361
Seciunea XVII: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac ............................................................................ 365
1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul cardiac perioperator n chirurgia non-
cardiac ..................................................................................................................................................................................... 367
Introducere ................................................................................................................................................................ 368
Fiziopatologia infarctului miocardic perioperator ................................................................................... 368
Evaluarea practic preoperatorie a riscului cardiac ............................................................................... 368
Evaluarea preoperatorie ..................................................................................................................................... 371
Electrocardiograma ............................................................................................................................................... 371
Teste non-invazive .................................................................................................................................................. 371
Strategii de reducere a riscului ......................................................................................................................... 371
Revascularizarea ...................................................................................................................................................... 374
Patologii specifice ................................................................................................................................................... 375
Monitorizarea perioperatorie ............................................................................................................................ 376
Glicemia ...................................................................................................................................................................... 376
Anestezia .................................................................................................................................................................... 376
Glosar .................................................................................................................................................................................................................................381
Index ...................................................................................................................................................................................................................................384
Adresa site ESC ................................................................................................................................................................................................................xxx
Prefa la a doua ediie n limba romn
Sistemul educaional din ntreaga lume este mereu pri-
lej de comentarii ptimae. O atenie special se acord
edu caiei perpetue incluznd participarea adulilor la
instruire.
Conform raportului Comisiei Europene ponderea
adul i lor care nva continuu n Romnia este de 1,5%
(anii 2008, 2009), n timp ce nivelul mediu al participrii
po pulaiei de vrst activ la nvtur n Uniunea
European ar trebui s ating 20% n 2020.
n acest tablou general sistemul de educaie medical
post-universitar din ar face o figur aparte. Aici exist,
prin efortul universitilor i societilor profesionale, o ge-
neroas ofert de cursuri i publicaii.
Editarea celui de-al doilea Compendiu n limba romn a
Ghidurilor prescurtate ale Societii Europene de Cardio-
logie se nscrie pe aceast linie i ilustreaz cu asupra de
msur aderarea noastr la sistemul Bologna cu sincroni-
zarea nvmntului romnesc cu cel european.
Ghidurile sunt realizate de Societatea European de Car-
diologie prin efortul Comitetului de ghiduri de practic i
Societatea Romn de Cardiologie a aderat la spiritul i
litera lor. Ghidurile succinte (aprute iniial n format de
buzunar), care includ un rezumat al recomandrilor fun-
damentale ale ghidurilor extinse, sunt apreciate de prac-
ticieni i contribuie substanial la implementarea imediat
a recomandrilor.
Viteza de acumulare a noilor informaii i de aici schim-
barea ghidurilor oblig practicianul la o aducere la zi
con tinu. Pe aceast linie Compendiul actual include n
plus fa de Compendiul editat n 2009 - ase ghiduri
actua lizate (Prevenia, diagnosticul i tratamentul endo-
carditei infecioase, Diagnosticul i managementul sin-
copei, Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hiper-
ten siunii pulmonare, Ghidul de management al fibri-
laiei atriale, Ghidul de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli, Revascularizarea miocardic) i
dou ghiduri noi (Evaluarea preoperatorie a riscului car-
diac i managementul cardiac perioperator n chirurgia
non-cardiac, Actualizarea recomandrilor Ghidurilor
Societii Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dis-
pozitive n insuficiena cardiac).
Interaciunea sistemului de nvmnt romnesc (expri-
ma t prin noiunile nsuite de noi n coal i prin practi-
ca la patul bolnavului) cu idei venite din creuzetul altor
cul turi medicale (autorii ghidurilor aparin diverselor ri
europene, ideile lor fiind aduse la unison de Societa tea
European de Cardiologie) consolideaz mesajul tiin i fic.
Este un model de complementaritate ntre ideea euro-
pean i ideea romneasc privind instruirea medicilor.
Sperm c aceast a doua apariie editorial a Compen-
diului de ghiduri va fi un produs de succes pe piaa edu-
caiei din Romnia.
Dr. Dan Deleanu
Preedinte Societatea Romn de Cardiologie
Prof. Dr. Carmen Ginghin
Coordonator Naional Ghiduri
Prefa
n ultimii ani s-a constatat o cretere a tendinei opti-
mizrii practicii medicale prin aplicarea Medicinei Bazate
pe Dovezi. Una dintre consecinele acestei abordri este
o cretere foarte mare a numrului studiilor clinice, n
acest mod crendu-se premiza formrii unui mediu prin
care cadrele medicale sunt la curent cu progresele clini-
ce, sarcin extrem de dificil, chiar dac este vorba de o
singur subspecialitate medical. n aceast context, clini-
cienii au nceput s se bazeze din ce n ce mai mult pe
ghidurile de practic clinic n luarea celor mai potrivite
decizii privind managementul pacienilor i alegerea celor
mai indicate proceduri diagnostice i terapeutice.
Societatea Europen de Cardiologie se angajeaz astfel
s reduc impactul bolilor cardiovasculare n Europa i
prin urmare consider c perfecionarea Ghidurilor de
Practic este un pas strategic pentru a atinge acest obiec-
tiv.
Crearea Ghidurilor de Practic ale Societii Europene de
Cardiologie este coordonat de Comitetul pentru Ghiduri
Practice (CPG). Acest comitet este responsabil pentru de-
legarea sarcinii de formare a ghidurilor diverselor Grupuri
de Lucru ale ESC. Comitetul selecteaz membrii Grupuri-
lor de Lucru asigurnd recrutarea experilor tiinifici din
fiecare domeniu, precum i participarea reprezentanilor
din Grupurile de Lucru ale ESC i ai afiliailor acestora.
Aprobarea documentului final presupune validarea fiec-
rei formulri tiinifice prin reanalizarea acestora de ctre
un comitet de experi i de membrii conducerii ESC. Astfel,
recomandrile cuprinse n aceste ghiduri reflect poziia
oficial a Societii Europene de Cardiologie. Ghidurile
ESC sunt publicate cu scopul de a acoperi toate subiecte-
le majore definite de ctre ESC Core Syllabus.
Toate ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt
postate pe site-ul Societii Europene de Cardiologie
(http://www.escardio.org/knowledge/guidlines/). Rezu-
matul executiv al acestor ghiduri este publicat n Euro-
pean Heart Journal, care este legat de un program acre-
ditat de Educaie Medical Continu, fapt care permite
cadrelor medicale s ctige puncte CME online, n mo-
mentul demonstrrii acumulrii de cunostine suficiente
despre fiecare ghid publicat.
Ghidurile Societii Europene de Cardiologie sunt susi-
nu te, traduse i adoptate de majoritatea societilor naio-
nale de cardiologie afiliate ESC. Implementarea ghidurilor
este asigurat printr-o colaborare activ ntre Societatea
Euro pean de Cardiologie i Grupurile sale de Lucru,
Asociaiile i Societaile Naionale de Cardiologie din fie-
care ar.
Acest format de buzunar al ghidurilor ESC reprezint un
rezumat concis al recomandrilor fundamentale din ghi-
durile extinse. Aceste ghiduri succinte sunt foarte aprecia-
te de cadrele medicale, astfel devenind un instrument util
n rspndirea informaiei medicale coninute. Datorit
utilitaii acestor documente i a cererii mari n ceea ce
privete compilarea informaiei tuturor ghidurilor aprute,
Comitetul pentru Ghiduri de Practic a dispus crearea
Compendiumului de Ghiduri al ESC 2008.
Noi, mpreun cu Comitetul pentru Ghiduri de Practic
2006-2008 i 2008-2010, sperm c aceast nou unealt
va fi de un real folos clinicienilor n vederea adoptrii ce-
lor mai recente recomandri pentru practica medical, n
acest ramur a medicinei mereu n schimbare.
Alec Vahanian; MD, FRCP
Preedinte al Comitetului de Ghiduri Practice
al Societii Europene de Cardiologie
2006-2008 si 2008-2010
Cuvnt nainte
Societatea European de Cardiologie ofer membrilor ei
Compendiul de Ghiduri ESC, o culegere a tuturor ghiduri-
lor n format mic ale ESC.
Ghidurile ESC de Buzunar au fost publicate ca brouri in-
dividuale pentru civa ani, dar, cum lista titlurilor a crescut
n timp pna la douzeci, a devenit evident c realizarea
unei reuniri a tuturor acestor materiale ar fi foarte util ca-
drelor medicale n ceea ce privete strategia de adoptare
a deciziilor medicale.
Ediia 2007 a compendiumului de Ghiduri ale Societii
Europene de Cardiologie a avut un mare succes nct noi
suntem ncntai s producem ediia 2008 a compendi-
umului care, desigur, include si noile ghiduri de buzunar
publicate de la ultima ediie.
Prin definiie, ghidurile de buzunar pot furniza cele mai
importante recomandri extrase din forma complet, cu
un bun fundament tiinific, a ghidurilor extinse. n unele
situaii, clinicianul poate avea totui nevoie s se ntoarc
la sursa acestor documente, n scopul de a lua cea mai
potrivit decizie diagnostic sau terapeutic.
Sperm c vei considera acest Compediu de Ghiduri ESC
o noua i folositoare unealt privind activitatea dumnea-
voastr practic i astfel v vom fi de ajutor in realizarea
misiunii de a reduce impactul bolilor cardiovasculare n
Europa.
Kim Fox
Preedinte al Societii Europene de Cardiologie
(2006-2008)
Roberto Ferrari
Preedinte al Societii Europene de Cardiologie
(2008-2010)
Trecerea n revist a ghidurilor:
retrospectiva anului 2008
Ghidurile i documentele de consens ale experilor i pro-
pun s prezinte recomandrile bazate pe toate dovezile
relevante ale diverselor subiecte n ajutorul managemen-
tului medical. Acest lucru este fcut n scopul de a aju-
ta cadrele medicale de a alege cele mai bune strategii
terapeutice posibile la pacieni individuali cu morbiditi
specifice, lund n considerare impactul asupra evoluiei
dar i a raportului beneficiu - risc al diverselor proceduri
diagnostice sau terapeutice. Numeroase trialuri clinice
au demonstrat o evoluie mai bun a pacienilor n mo-
mentul n care au fost aplicate recomandrile din ghiduri
bazate pe evaluri riguroase ale cercetrii susinut de
dovezi.
Un numr mare de ghiduri i documente de consens
ale experilor au fost emise n ultimii ani de ctre Socie-
tatea European de Cardiologie i de asemenea de alte
organizaii sau societi nrudite. Abundena documente-
lor ar putea pune n joc puterea i credibilitatea ghidurilor
ndeosebi n cazurile n care apar discrepane ntre diferite
documente ce vizeaz aceeai tem, aspect care poate
creea confuzii n raionamentul medical. Pentru a evita
aceste capcane, Societatea European de Cardiologie i
organizaiile sale au decis crearea i emiterea ghidurilor i
a documentelor de consens ale experilor. Recomandrile
Societii Europene de Cardiologie privind realizarea ghi-
durile pot fi gsite pe site-ul ESC (http://www.escardio.
org). Nu reprezint elul principal al acestui preambul s
rememoreze toate aceste reguli, ci doar pe cele de baz.
Pe scurt, Societatea European de Cardiologie organizea-
z reunirea experilor n domeniul de interes care s efec-
tueze o revizie comprehensiv a literaturii specifice n
ve derea efecturii unei evaluri n ceea ce privete efec-
tuarea procedurilor diagnostice i terapeutice i stabili-
rea raportului beneficiu risc al conduitelor terapeutice
recomandate pentru managementul i/sau prevenia
unei anumite condiii. Dac datele sunt disponibile, sunt
incluse i estimri privind prognosticul. Puterea dovezilor
pro sau contra diverselor proceduri sau tratamente este
cntrit cu atenie fiind bazat pe scale predefinite n
ceea ce privete recomandrile i nivelele de eviden aa
cum vor fi descrise mai jos.
Membrii grupurilor de lucru implicai ca i cei care re-
vizuesc documentul au obligaia sa dea relaii despre
toate situaiile care ar putea fi percepute ca un real sau
potenial conflict de interese. Aceste formulare despre
care s-a menionat sunt pstrate n cadrul European
Heart House, sediul central al Societii Europene de Car-
diologie i pot fi obinute prin aplicarea unei cereri scrise
destinate preedintelui societii. Orice schimbare aparut
n contradicie fa de situaia premis trebuie notificat
la societate.
Ghidurile i recomandrile sunt prezentate ntr-un format
uor de interpretat. Acestea ar trebui s ajute cadrele
medicale n luarea deciziilor clinice n practica de zi cu zi
prin descrierea categoriei abordrilor general acceptabile
diagnostice i terapeutice. Oricum, raionamentul final n
ceea ce privete ngrijirea fiecrui pacient trebuie fcut
de medicul curant.
Comitetul pentru ghiduri practice al Societii Europene
de Cardiologie supervizeaz i coordoneaz realizarea
noilor Ghiduri i Documente de Consens ale Experilor de
ctre Grupurile de Lucru i grupurile experilor. Comitetul
este de asemenea responsabil pentru aprobarea acestor
ghiduri i documente sau recomandri de consens ale
experilor.
Din momentul n care documentul a fost finalizat i apro-
bat de ctre toi experii Grupului de Lucru este referit al-
tor specialiti pentru a fi revizuit. n unele cazuri documen-
tul poate fi prezentat unui cerc de formatori de opinie din
Europa, specialiti n domeniul respectiv pentru a fi discu-
tat i revizuit. Dac este necesar acesta va fi revizuit nc
odata i n final aprobat de comitetul pentru ghiduri prac-
tice i de ctre membrii selecionai ai conducerii Societii
Europene de Cardiologie, ulterior putnd fi publicat.
Dup publicare, rspndirea documentului este de impor -
tan crucial. Este util publicarea de rezumate exe cu tive
i producerea versiunilor de buzunar i a versiu nilor PDA
descrcabile de pe site-ul ESC. Oricum, anchetele efec-
tuate au artat c cei care sunt vizai s pun n practic
ghidurile deseori nu sunt contieni de existena acestora
sau pur i simplu nu le aplic. Prin urmare programele de
implementare sunt necesare i reprezint o component
important a rspndirii informaiei. De aceea, sunt orga-
nizate ntruniri de ctre Societatea Europen de Cardiolo-
gie, i astfel transmise mesajele ctre membrii Societilor
Naionale de Cardiologie afiliate i liderilor de opinie din
Europa. ntrunirile care vizeaz implementarea ghidurilor
pot fi susinute i la nivel naional din momentul n care
ghidurile au fost susinute de ctre societile afiliate ESC
i eventual traduse n limba autohton.
Sarcina scrierii Ghidurilor sau Documentelor de Consens
ale Experilor nu implic numai integrarea celor mai re-
cente cercetri, dar, de asemenea, presupune crearea
de unelte educaionale i implementarea programelor
viznd recomandrile. Caracterul ciclic al cercetrii clinice,
scrierea de ghiduri i implementarea lor n practica clinic,
poate fi completat doar dac sunt efectuate anchete i
completate registre n scopul verificrii aplicabilitii n
practica clinic a recomandrilor din ghiduri. Aceste re-
gistre i anchete efectuate fac de asemenea posibil veri-
ficarea impactului de implementare strict a ghidurilor i
evoluia pacienilor.
Clasele de recomandri Definiie
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este
benefic, util i eficient
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau o divergen de opinie privind utilitatea/
eficiena unui tratament sau proceduri
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise de dovezi/opinii
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/efici-
ent i n unele cazuri poate fi duntor
Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample
nerandomizate
Nivel de eviden C
Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau regis-
tre
1
Seciunea I:
Prevenia bolilor cardiovasculare
1. Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Seciunea I: Prevenia bolilor cardiovasculare
3
Membrii Grupului de Lucru
1. Dan Atar, Oslo, Norvegia (ESC)
2. Knut Borch-Johnsen, Gentofte (Danemarca) (EASD/
IDF-Europe)
3. Gudrun Boysen, Copenhaga (Danemarca) (EUSI)
4. Gunilla Burell, Uppsala (Suedia) (ISBM)
5. Renata Cipkova, Praga (Republica Ceh) (ESH)
6. Jean Dallongeville, Lille (Frana) (ESC)
7. Guy De Backer1 Gent (Belgia) (ESC)
8. Shah Ebrahim, Londra (Marea Britanie) (ESC/Center
for Evidence Based Medicine)
9. Bjrn Gjelsvik, Oslo (Norvegia) (ESGP/FM/Wonca)
10. Christoph Herrmann-Lingen, Gottingen (Germania)
(ISBM)
11. Arno W. Hoes, Utrecht (Olanda) (ESGP/FM/Wonca)
12. Steve Humphries, Londra (Marea Britanie) (ESC)
13. Mike Knapton, Londra (Marea Britanie) (EHN)
14. Joep Perk, Oskarshamn (Suedia) (EACPR)
15. Silvia G. Priori, Pavia (Italia) (ESC)
16. Kalevi Pyorala, Kuopio (Finlanda) (ESC)
17. Zeljko Reiner, Zagreb (Croaia) (EAS)
18. Luis Ruilope, Madrid (Spania) (ESC)
19. Susana Sans-Menendez, Barcelona (Spania) (ESC)
20. Wilma Sholte Op Reimer, Rotterdam (Olanda)
21. Peter Weissberg, Londra (Marea Britanie) (EHN)
22. David Wood, Londra (Marea Britanie) (ESC)
23. John Yarnell, Belfast (Marea Britanie) (EACPR)
24. Jose Luis Zamorano, Madrid (Spania) (ESC/CPG)
Ali experi care au contribuit la pri ale acestui ghid:
Secretariat
1. Keith Mc Gregor, Sophia Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia Antipolis, Frana
3. Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
Capitolul 1
Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n
practica clinic*
2007
Preedinte:
Profesor Ian Graham (ESC)
Departamentul de Cardiologie
The Adelaide and Meath Hospital
Tallaght, Dublin 24
Irlanda
Tel: +353(0)14144105
Fax: +353(0)14143052
E-mail: ian.graham@amnch.ie
Societi:
Asociaia European pentru Studiul Diabetului (European Association for the Study of Diabetes, EASD); Federaia
Internaional de Diabet din Europa (International Diabetes Federation Europe, IDF-Europe),
Societatea European de Ateroscleroz (European Atherosclerosis Society, EAS); Reeaua European a Inimii (European
Heart Network, EHN); Societatea European de Hipertensiune (European Society of Hypertension, ESH), Societatea
European de Cardiologie (European Society of Cardiology, ESC); Societatea European a Medicilor Generaliti/
Medicilor de familie (European Society of General Practice/Family Medicine, ESGP/FM/WONCA); Iniiativa European
pentru Accidentul Vascular Cerebral (European Stroke Initiative, EUSI); Societatea Internaional de Medicin
Comportamental (International Society of Behavioural Medicine, ISBM), Asociaia European pentru Prevenie i
Recuperare Cardiovascular (European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR)
1. Marie Therese Cooney, Dublin (Irlanda)
3. Tony Fitzgerald, Dublin (Irlanda)
2. Alexandra Dudina, Dublin (Irlanda)
4. Edmond Walma, Schoonhover (Olanda)(ESGP/FM/
Wonca)
*Adaptat dup Ghidul european de prevenie a bolilor cardiovasculare n practica clinic, publicat n revista European Heart Journal 2007
doi:10.1093,eurheartj/ehm316 i n European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007; 4 (Supl. 2)
Carta European a Sntii Inimii i
Ghidul de prevenie a BCV
Carta European a Sntii Inimii sprijin dezvoltarea
i implementarea de strategii, msuri i politici extinse
la nivel european, naional, regional i local, care s
pro mo veze sntatea cardiovascular i s previn
BCV.
Scopul acestui ghid este de a sprijini medicii i perso-
nalul din domeniul sanitar n ndeplinirea rolului lor n
aceast iniiativ, n special n ceea ce privete aplica-
rea unor msuri preventive eficiente n practica clinic
curent.
4
Capitolul 1: Prevenia bolilor cardiovasculare n practica clinic
Ghidul reflect consensul rezultat dintr-un par-
teneriat multidisciplinar ntre reprezentanii principale-
lor organizaii profesionale europene.
5
De ce este necesar elaborarea unei strategii de prevenie n practica clinic?
Bolile cardiovasculare (BCV) reprezint principala cauz de deces prematur n Europa. Sunt o cauz important de
invaliditate i contribuie n mod substanial la creterea costurilor din sistemul sanitar.
Ateroscleroza subiacent se dezvolt insidios, pe parcursul mai multor ani, i este de obicei avansat n momentul
apariiei simptomelor.
Decesul prin BCV survine de multe ori subit, nainte de asigurarea accesului la asisten medical, astfel nct multe
intervenii terapeutice sunt inaplicabile sau paleative.
Apariia n mas a BCV se coreleaz strns cu stilul de via i cu factorii de risc fiziologici i biochimici modificabili.
S-a demonstrat c modificarea factorilor de risc reduce mortalitatea i morbiditatea prin BCV, n special la pacienii cu risc
crescut.
Care sunt obiectivele acestui ghid?
Sprijinirea profesionitilor din domeniul sntii pentru reducerea apariiei BCV, accidentului vascular cerebral i bolii
arteriale periferice precum i complicaiilor acestora.
Atingerea acestui obiectiv prin asigurarea unui sfat practic i accesibil cu privire la: prevenia cardiovascular, prioritile,
obiectivele, evaluarea i managementul riscului CV prin intermediul msurilor referitoare la stilul de via i utilizarea
selectiv a terapiei medicamentoase.
ncurajarea dezvoltrii unor aciuni la nivel naional prin dezvoltarea i implementarea unui ghid naional multidisciplinar,
compatibil cu circumstanele locale, politice, sociale, economice i medicale ale fiecrei ri.
Caracteristicile persoanelor care tind s
rmn sntoase:
0 3 5 140 5 3 0
0
3
5
140
5
3
0
Absena fumatului
Mers 3 Km/zi sau 30 minute de activitate fizic
moderat/zi
5 porii de fructe i legume/zi
TA sistolica sub 140 mmHg
Colesterol total sub 5 mmol/l
LDL colesterol sub 3 mmol/l
Evitarea obezitii i diabetului zaharat
Care sunt prioritile pentru prevenia
BCV n practica clinic?
Pacieni cu BCV aterosclerotic instalat
Subieci asimptomatici cu risc crescut de BCV
prin:
Factori de risc multipli care au ca rezultat creterea
riscului total de BCV (risc de deces prin BCV 5%
la 10 ani)
Diabet de tip 2 i de tip 1 cu microalbuminurie
Cretere marcat a unui singur factor de risc, mai ales
dac se asociaz cu afectarea organelor int
Rude de gradul I ale pacienilor cu BCV
aterosclerotice precoce sau cu risc deosebit de nalt
6
Care sunt obiectivele preveniei BCV?
1. De a ajuta persoanele cu risc sczut de BCV s i menin acest status pe tot parcursul vieii i de a le
ajuta pe cele cu risc total crescut de BCV s l reduc.
2. De a atinge caracteristicile persoanelor care tind s rmn sntoase:
- Absena fumatului
- Alegerea unei alimentaii sntoase
- Activitate fizic: 30 de minute de activitate moderat pe zi
- IMC <25 kg/m
2
i evitarea obezitii abdominale
- TA <140/90 mmHg
- Colesterol total <5 mmol/l (
~
190 mg/dl)
- LDL-colesterol <3 mmol/l (
~
115 mg/dl)
- Glicemie <6 mmol/l (
~
110 mg/dl)
3. De a obine un control mai riguros al factorilor de risc la pacienii cu risc crescut, mai ales la cei cu BCV
instalate sau cu diabet:
- Tensiune arterial <130/80 mmHg, dac acest lucru este posibil
- Colesterol total <4,5 mmol/l (
~
175 mg/dl), opional <4 mmol/l (
~
155 mg/dl), dac este posibil
- LDL-colesterol <2,5 mmol/l (
~
100 mg/dl), opional <2 mmol/l (
~
80 mg/dl), dac acest lucru este posibil
- Glicemie jeune <6 mmol/l (
~
110 mg/dl) i HbA
1c
<6,5%, dac acest lucru este posibil
4. De considerat un tratament medicamentos cardioprotector la aceti pacieni cu risc crescut, mai ales la
cei cu BCV aterosclerotic instalat
Cnd evaluez riscul cardiovascular (CV)?
Dac pacientul o solicit.
Dac, n timpul unei consultaii:
- persoana este un fumtor de vrsta a doua
- este prezent obezitatea, n special abdominal
- unul sau mai muli factori de risc cum ar fi valori crescute ale TA, lipidelor sanguine sau al glicemiei sunt prezeni
- exist istoric familial de BCV premature sau ali factori de risc
- exist simpome sugestive de BCV este necesar evaluarea factorilor de risc, dar nu este necesar utilizarea
diagramelor SCORE deoarece aceti pacieni au deja un risc crescut.
De ce ghidurile pun accent pe evaluarea riscului CV?
Factori de risc multipli contribuie la dezvoltarea aterosclerozei ce cauzeaz BCV.
Aceti factori interacioneaz, uneori n mod multiplicativ
Dei scopul este de a reduce riscul total, dac nu pot fi atinse valorile int ale unui factor de risc, riscul CV total poate fi
redus prin aciunea asupra celorlali factori de risc.
7
Cum pot s estimez rapid i uor riscul de BCV?
Cei cu:
- BCV cunoscute,
- diabet zaharat tip 2 sau tip 1 cu microalbuminurie,
- nivele foarte crescute ale unui singur factor de risc,
au deja un RISC CRESCUT DE BCV i necesit managementul tuturor factorilor de risc
Pentru toate celelalte persoane: estimarea riscului total poate fi fcut cu ajutorul diagramelor SCORE acest fapt este
extrem de important deoarece multe persoane au nivele uor crescute ale mai multor factori de risc care, n urma
asocierii, pot duce la un nivel neateptat de nalt al riscului total de BCV.
Care sunt componentele evalurii riscului CV?
Anamnez: antecedente personale de BCV sau boli asociate, istoric familial de BCV premature, fumat, activitate fizic i
obiceiuri alimentare, statusul social i educaional.
Examinarea clinic: TA, AV, auscultaia cardiac i pulmonar, pulsul periferic la nivelul membrelor inferioare, nlimea,
greutatea (indicele de mas corporal), circumferina taliei. Examenul fundului de ochi este indicat n hipertensiunea
arterial sever.
Analize de laborator: Examen de urin pentru glicozurie i proteinurie, microalbuminurie - la diabetici; colesterolemie i
lipidele jeune (LDL, HDL-colesterol i trigliceride), glicemie, creatinin seric.
ECG i test de efort dac este suspicionat prezena anginei pectorale.
ECG i eventual ecocardiografie la pacienii hipertensivi.
Avei n vedere determinarea PCR nalt sensibil, lipoproteina A, fibrinogen, homocistein; ndrumare la specialist n cazul
BCV premature sau a istoricului familial de BCV premature
Cum utilizez diagramele SCORE pentru a evalua riscul CV la persoane
asimptomatice?
1. Utilizai diagrama SCORE pentru risc sczut n evaluarea subiecilor din urmtoarele ri: Belgia*, Frana, Grecia*, Italia,
Luxemburg, Spania*, Elveia i Portugalia; pentru celelalte ri europene, utilizai diagrama pentru risc crescut.
*n prezent, exist hri actualizate, recalibrate, pentru Belgia, Germania, Grecia, Olanda, Polonia, Spania i Suedia.
2. Gsii csua cea mai apropiat de vrsta persoanei respective, valoarea colesterolului i TA, avnd n vedere faptul c
riscul va fi mai mare pe msur ce persoana respectiv se apropie de urmtoarea categorie de vrst, nivel de colesterol
sau TA.
3. Verificai calificativele.
4. Stabilii riscul absolut de BCV fatale la 10 ani.
Reinei faptul c un risc absolut sczut la o persoan tnr poate ascunde un risc relativ crescut; acest fapt poate fi explicat
persoanei respective utiliznd diagrama riscului relativ. Pe msura naintrii n vrst, un risc relativ crescut se va transforma
ntr-un risc absolut crescut. La astfel de persoane va fi necesar o consiliere mai intensiv asupra stilului de via.
8
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc crescut.
Estimarea riscului CV utiliznd diagramele SCORE: Calificative
Diagramele SCORE trebuie utilizate n concordan cu cunotinele i raionamentele clinicianului, n special n contextul
condiiilor locale.
Ca pentru toate sistemele de estimare a riscului, acesta va fi supraevaluat n rile n care rata de mortalitate prin BCV
este n scdere i va fi subevaluat n rile n care aceasta este n cretere.
La orice vrst, riscul pare s fie mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest fapt este discutabil deoarece, n
final, mai multe femei decedeaz prin BCV dect brbai. Analiza diagramelor arat faptul c riscul acestora este relativ
ntrziat cu 10 ani.
Riscul poate fi mai mare dect cel indicat de diagram la:
- Subiecii sedentari sau obezi, n special la cei cu obezitate abdominal
- Cei cu istoric familial de BCV premature
- Cei cu statut social deficitar
- Subiecii cu diabet zaharat riscul poate fi de 5 ori mai mare la femei i de 3 ori mai mare la brbaii cu diabet,
comparativ cu persoanele nediabetice
- Cei cu valori reduse ale HDL-colesterolului i cu valori crescute ale trigliceridelor
- Subiecii asimptomatici cu indicii de ateroscleroz subclinic, de exemplu cu indice glezn-bra redus, sau cu semne
imagistice evideniate, de exemplu, la ecografia carotidian sau la examenul computer-tomografic.
9
Diagrama riscului relativ
Aceast diagram poate fi utilizat pentru a arta subiec-
ilor mai tineri, cu risc total sczut, c riscul lor poate fi de
cteva ori mai mare n raport cu alte persoane din aceai
categorie. Acest lucru ar putea ajuta la motivarea deciziilor
n legtur cu renunarea la fumat, alimentaie sntoas
i exerciiu fizic, precum i la scoaterea n prim plan a celor
care ar putea deveni candidai pentru medicaie.
Cum pot gestiona componentele riscului
CV total?
Pacientul i medicul sunt de acord c este necesar
o evaluare a riscului, iar pacientul este informat
c rezultatul ar putea sugera c este nevoie de o
schimare a stilului de via sau de medicaie pe
termen lung.
Exist timp i resurse pentru a discuta i a urma
sfatul medicului i tratamentul indicat.
Medicul trebuie sa fie contient i s respecte
prerea i alegerea fcut de pacient.
Riscul de BCV fatale la 10 ani n regiunile Europei cu risc sczut.
10
Managementul riscului total de BCV: Un
mesaj cheie
Managementul componenetelor individuale ale
riscului cum ar fi fumatul, dieta, exerciiul fizic,
tensiunea arterial i lipidele au impact asupra
riscului cardiovascular total.
Astfel, dac controlul adecvat al unui factor de risc
este dificil (de exemplu, controlul tensiunii arteriale la
persoanele vrstnice), riscul total poate fi redus prin
reducerea altor factori de risc cum ar fi fumatul sau
colesterolul total.
Managementul riscului cardiovascular
total
Indicaii utile pentru intervenia asupra facto-
rilor comportamentali
Dezvoltai o alian empatic cu pacientul
Asigurai-v c pacientul nelege legtura dintre
stilul de via i boal
Folosii aceast nelegere pentru a crete
compliana pacientului la schimbarea stilului de via
Implicai pacientul n identificarea factorilor de risc
care trebuie schimbai
Explorai potenialele obstacole n calea schimbrii
Ajutai la crearea unui plan de schimbare a stilului
de via
Fii realist i ncurajator: ORICE cretere a nivelului
de activitate fizic este binevenit i poate fi ulterior
mbuntit suplimentar
ncurajai eforturile de schimbare ale pacientului
Urmrii progresele prin reevaluri repetate
Implicai i alt personal medical ori de cte ori este
posibil
De ce este dificil schimbarea stilului de
via?
Statutul socio-economic redus, inclusiv nivelul
educaional sczut i veniturile mici, reprezint un
obstacol n calea schimbrii stilului de via
Izolarea social: Persoanele care locuiesc
singure sunt mai predispuse la obiceiuri de via
nesntoase
Stresul: Stresul la locul de munc i la domiciliu
face mai dificil adoptarea i meninerea obiceiurilor
sntoase de via
Emoiile negative: Depresia, anxietatea i
ostilitatea reprezint un obstacol n calea schimbrii
stilului de via
Recomandrile prea complicate sau confuze
O mai bun contientizare a acestor factori de ctre
medici faciliteaz empatia, consilierea i furnizarea unor
recomandri comprehensive, simple i explicite
Fumatul
Toi fumtorii trebuie ncurajai n mod profesionist
s renune definitiv la toate tipurile de tutun
Strategia celor 5 A poate fi util:
A ASK (cercetai): Identificai fumtorii n mod
sistematic, cu orice ocazie
A ASSESS (evaluai): Stabilii gradul de dependen
a persoanei respective i
disponibilitatea de a renuna
la fumat
A ADVISE (consiliai): ndemnai n mod neechivoc
toi fumtorii s renune la
fumat
A ASSIST (ajutai): Stabilii o strategie de
renunare la fumat, care s
includ consiliere, tratament
de substituie nicotinic i/sau
intervenii farmacologice
A ARRANGE (stabilii): Stabilii un orar de reevaluare
Alegeri sntoase n ceea ce privete dieta
Toate persoanele trebuie sftuite asupra alegerii
alimentelor asociate cu un risc redus de BCV.
Subiecii cu risc crescut trebuie s primeasc
consiliere specializat n ceea ce privete dieta.
Recomandrile generale trebuie adaptate
obiceiurilor alimentare locale:
Trebuie consumat o varietate larg de alimente.
Este necesar ajustarea aportului caloric pentru a
preveni supraponderalitatea.
Trebuie ncurajat consumul de: fructe, legume,
cereale i pine integral, pete (n special pete
gras), carne slab, produse lactate degresate.
nlocuirea grsimilor saturate cu alimentele
menionate mai sus i cu grsimi mononesaturate
i polinesaturate de origine vegetal i marin,
pentru reducerea lipidelor totale la <30% din aportul
energetic, dintre care mai puin de 1/3 s fie grsimi
saturate.
Reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial
este crescut, prin evitarea adugrii de sare n
timpul mesei i la gtit, prin alegerea unor alimente
proaspete sau congelate nesrate. Multe alimente
procesate i preparate, inclusiv pinea, au un
coninut ridicat de sare.
11
Activitatea fizic
Subliniai faptul c aproape orice cretere a nivelului
de activitate fizic are efecte pozitive asupra sntii;
intervalele scurte de activitate fizic au un efect
cumulativ; exist oportuniti de a efectua efort fizic
chiar la locul de munc, de exemplu urcarea scrilor
n loc de a folosi liftul
ncercai s gsii activiti n timpul liber care s fie
plcute i s aib un efect pozitiv
Exerciiul fizic de intensitate moderat timp de 30 de
minute n majoritatea zilelor sptmnii va reduce
riscul i va crete condiia fizic
Efectuarea exerciiilor fizice mpreun cu familia
tinde s creasc motivaia
Beneficiile suplimentare includ o stare de bine,
scdere ponderal i o prere mai bun despre
propria persoan
Continuarea ncurajrilor i susinerea din partea
medicului pot fi utile pe termen lung
Greutatea corporal
Greutatea corporal crescut este asociat cu
creterea mortalitii i morbiditii totale i prin BCV,
mediat n parte prin creterea tensiunii arteriale
i a colesterolemiei, reducerea HDL-colesterolului
i creterea probabilitii de apariie a diabetului
zaharat
Scderea n greutate este recomandat la
persoanele obeze (IMC 30 kg/m
2
) i trebuie avut
n vedere la persoanele supraponderale (IMC 25 i
<30 kg/m
2
)
Se recomand ca brbaii cu o circumferin a taliei
de 94-102 cm i femeile cu o circumferin a taliei
de 80-88 cm s nu creasc suplimentar n greutate.
Pentru o circumferin a taliei de peste 102 cm
la brbai i peste 88 cm la femei se recomand
scdere ponderal.
Reducerea aportului caloric total i exerciiile
fizice regulate sunt eseniale pentru controlul
greutii. Este posibil ca efectele benefice asupra
metabolismului esutului adipos central ca urmare
a antrenamentului fizic s apar chiar nainte de
scderea ponderal.
Tensiunea arterial
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de
risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet sau afec-
tare renal au un risc foarte crescut i este reco-
mandat, dac este posibil, ca TA s fie meninut
<130/80 mmHg. Pentru toate celelalte persoane,
verificai riscul SCORE. Persoanele cu afectare a
organelor int sunt tratate ca persoane cu risc
crescut
Riscul
SCORE
de BCV
TA
normal
<130/85
Normal
nalt
130-139/
85-89
Grad 1
140-159/
90-99
Grad 2
160-179/
100-109
Grad 3
180/110
Sczut
<1%
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
Tratament
medica-
mentos,
dac este
persistent
Tratament
medica-
mentos
Moderat
1-4%
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
+ avei n
vedere
trata ment
medica-
mentos
Tratament
medica-
mentos,
dac este
persistent
Tratament
medica-
mentos
Crescut
5-9%
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
+ avei n
vedere
tratament
medica-
mentos
+ avei n
vedere
trata ment
medica-
mentos
Tratament
medica-
mentos
Tratament
medica-
mentos
Foarte
crescut
10%
Recoman-
dri asupra
stilului de
via
+ avei n
vedere
tratament
medica-
mentos
Tratament
medica-
mentos
Tratament
medica-
mentos
Tratament
medica-
mentos
Lipide
n TOATE cazurile, evaluai i tratai toi factorii de
risc. Persoanele cu BCV instalat, diabet tip 2 sau
tip 1 cu microalbuminurie, sau cu hiperlipidemie
sever au deja un risc mult crescut. Pentru toate
celelalte persoane, putei utiliza diagramele de
risc SCORE pentru estimarea riscului total.
12
Nu sunt definite obiective ale tratamentului pentru HDL i trigliceride, dar valori ale HDL<1 mmol/l (40 mg/dl) la brbai i <1,2 mmol/l (45 mg/dl) la
femei precum i valori a jeun ale trigliceridelor >1,7 mmol/l (150 mg/dl) sunt markeri pentru un risc cardiovascular crescut.
intele de tratament la pacienii cu diabet zaharat tip2
Unitatea Valoarea int
HbA
1c
(corectat DCCT) HbA
1c
(%) 6,5 dac este posibil
Glicemie plasmatic jeune / preprandial, mmol/l (mg/dl) <6,0 (110) dac este posibil
Postprandial, mmol/l (mg/dl) <7,5 (135) dac este posibil
Tensiune arterial mmHg 130/80
Colesterol total mmol/l (mg/dl)
mmol/l (mg/dl)
<4,5 (175)
<4,0 (155) dac este posibil
LDL-colesterol mmol/l (mg/dl)
mmol/l (mg/dl)
<2,5 (100)
<2,0 (80) dac este posibil
Afectarea renal i riscul cardiovascular
Riscul de BCV crete progresiv de la
microalbuminurie cu rata filtrrii glomerulare
pstrat, pn la insuficiena renal n stadiile
terminale, n care este de 20-30 de ori mai mare
dect cel din populaia general.
Este prezent la persoanele aparent sntoase i la
cele cu hipertensiune arterial, BCV i insuficien
cardiac.
Se asociaz cu hipertensiune arterial,
hiperlipidemie, sindrom metabolic, creteri ale
acidului uric, a homocisteinei i anemie.
Este necesar un control deosebit de agresiv al
factorilor de risc
Sindromul metabolic
Termenul de sindrom metabolic se refer la o
combinaie de factori care asociaz: obezitatea de
tip central, hipertensiunea arterial, scderea HDL-
colesterolului, creterea trigliceridelor i creterea
glicemiei. Asocierea acestor factori n cadrul
sindromului metabolic conduce la creterea riscului
de diabet zaharat i BCV.
Aceasta implic faptul c, n cazul identificrii
uneia dintre componente, este indicat o
cutare sistematic a celorlalte, mpreun cu un
management activ al tuturor acestor factori de risc.
Activitatea fizic i controlul greutii pot reduce
radical riscul de apariie a diabetului la persoanele
cu sindrom metabolic.
13
Cnd este indicat asocierea medicaiei
cardioprotectoare la cea recomandat
pentru tratarea hipertensiunii arteriale,
hiperlipidemiei i diabetului?
Aspirin - pentru toate persoanele cu BCV instalat i
la cele cu risc SCORE >10%, dup controlul tensiunii
arteriale
Beta-blocante - dup infarctul miocardic i, n doze
atent titrate, la persoanele cu insuficien cardiac
Inhibitori ECA - la persoanele cu disfuncie
ventricular stng i la subiecii diabetici cu
hipertensiune sau nefropatie
Anticoagulante - la persoanele cu risc crescut de
evenimente tromboembolice, n special fibrilaie
atrial
Cnd este necesar evaluarea rudelor
apropiate?
Rudele apropiate ale pacienilor cu BCV prematur
i a persoanelor care aparin familiilor cu dislipidemii
motenite cum ar fi hipercolesterolemia familial,
prezint un risc crescut de dezvoltare a BCV i
ar trebui evaluai pentru toi ceilali factori de risc
cardiovasculari
Care sunt metodele practice de facilitare
a implementrii preveniei BCV?
Ghiduri simple, clare i credibile
Timp suficient
Politici guvernamentale (definirea strategiilor de
prevenie, resurse financiare i stimulente, care s
includ remunerare pentru prevenie i pentru
tratament)
Politici educaionale care s faciliteze aderena
pacienilor la consiliere n scopul preveniei BCV
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar Prof.
Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Claudiu Avram, Dr. Daniela Suciu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
15
Seciunea II:
Hipertensiune
1. Managementul hipertensiunii arteriale
Seciunea II: Hipertensiune
17
1. Renata Cifkova, Praga, Republica Ceh
2. Anna Dominiczak, Glasgow, MB
3. Robert Fagard, Leuven, Belgia
4. Giuseppe German, Roma, Italia
5. Guido Grassi, Monza, Italia)
6. Anthony M. Heagerty, Manchester, MB
7. Sverre E. Kjeldsen, Oslo, Norvegia
8. Stephane Laurent, Paris, Frana
9. Krzysztof Narkiewicz, Gdansk, Polonia
10. Luis Ruilope, Madrid, Spania
11. Andrzej Rynkiewicz, Gdansk, Polonia
12. Roland E. Schmieder, Erlangen, Germania
13. Harry A.J. Struijker Boudier, Maastricht, Olanda
14. Alberto Zanchetti, Milano, Italia
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia Antipolis, Frana
Mulumiri deosebite lui Jose L. Rodicio Diaz pentru
contribuia sa.

1. Hipertensiunea arterial
Definiie i clasificare
Tensiunea arterial prezint o distribuie unimodal n ca-
drul populaiei, precum i o relaie continu cu riscul CV.
Din considerente practice, se utilizeaz n practica zilnic
termenul de hipertensiune, iar pacienii sunt clasificai
ca n Tabelul 1. Totui, pragul real de definire a hiperten-
siunii trebuie privit cu flexibilitate, fiind nalt sau sczut n
funcie de riscul CV total al fiecrui individ.
Tabelul 1. Definiia i clasificarea valorilor tensiu-
nii arteriale (TA) (mmHg)
Categorie Sistolic Diastolic
Optim <120 i <80
Normal 120-129 i/sau 80-84
Normal nalt 130-139 i/sau 85-89
Hipertensiune grad 1 140-159 i/sau 90-99
Hipertensiune grad 2 160-179 i/sau 100-109
Hipertensiune grad 3 180 i/sau 110
Hipertensiune sistolic
izolat
140 i <90
Hipertensiunea sistolic izolat trebuie s fie gradat (1,2,3) n funcie de
valorile tensiunii arteriale sistolice n categoriile indicate, cu condiia ca va-
lorile diastolice s fie <90 mmHg.
Capitolul 1
Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007*
2007
*Adaptat dup Ghidul pentru managementul hipertensiunii arteriale 2007 (European Heart Journal 2007:28;1462-1536)
Co-preedinte:
Giuseppe Mancia (ESH)
Ospedale San Gerardo
Universitatea Milano-Bicocca
Via Pergolesi, 33
20052 Monza Milano
Italia
Tel. +39 0 39 233 33 57
Fax: +39 0 39 32 22 74
E-mail: giuseppe.mancia@unimib.it
Co-preedinte:
Guy De Backer (ESC)
Spitalul Universitar
Universitatea Ghent
De Pintelaan 185
9000 Ghent
Belgia
Tel. +32 9 240 36 27
Fax: +32 9 240 49 94
E-mail: guy.debacker@ugent.be
18
Capitolul 1: Managementul hipertensiunii arteriale
2. Riscul cardiovascular (CV) total
Clasificarea tuturor pacienilor nu trebuie realizat ex-
clusiv pe baza gradelor hipertensiunii, dar i n funcie
de riscul CV total ce rezult din asocierea diferiilor fac-
tori de risc, a leziunilor i bolilor de organ.
Deciziile privind strategiile de tratament (iniierea tera-
piei medicamen toase, pragul TA i inta tratamentu-
lui, utilizarea terapiei combinate, necesitatea asocierii
de statin sau de alte medicamente non-antihiper-
tensive), toate depind n important msur de nivelul
iniial de risc.
Exist multiple metode de evaluare a riscului CV total,
toate cu avan tajele i limitele lor. Clasificarea riscului
total ca sczut, moderat, nalt i foarte nalt are meritul
simplificrii i de aceea este recomandat. Ter menul
risc adiional se refer la riscul asociat celui mediu.
Riscul total se exprim de obicei ca riscul absolut de a
suferi un eveni ment CV timp de 10 ani. Datorit naltei
sale dependene de vrst, la pacienii tineri, riscul CV
total poate fi sczut chiar n prezena TA cres cute i a
factorilor de risc adiionali. Insuficient tratat, aceasta
poate duce n civa ani la o boal parial ireversibil
cu risc nalt. La pacienii tineri, decizia tratamentului
trebuie s fie ghidat prin cuantificarea ris cului relativ,
respectiv a creterii riscului n raport cu riscul mediu
din populaie.
Utilizarea unor valori-prag rigide de risc absolut (ex.
>20% la 10 ani) pentru decizia terapeutic nu este
recomandat.
3. Stratificarea riscului CV total
n Figura 1, riscul CV total este stratificat n patru categorii.
Riscul sczut, moderat, nalt i foarte nalt se refer la riscul
de eveniment CV fatal sau nonfatal la 10 ani. Termenul
adiional indic faptul c riscul este mai mare dect me-
diu la toate categoriile. Linia punctat indic flexibilitatea
defi niiei hipertensiunii (astfel i a deciziei de iniiere a tra-
tamentului), fiind variabil n funcie de nivelul riscului CV
total.
Figura 1: Stratificarea riscului CV n 4 categorii de
risc adiional
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali fac tori de risc,
leziuni organice
subclinice sau
afeci uni
TA normal
TAs 120- 129
sau
TAd 80-84
TA normal nalt
TAs 130-139
sau
TAd 85-89
HTA grad 1
TAs 140 -159
sau
TAd 90-99
HTA grad 2
TAs 160- 179
sau
TAd 100 109
HTA grad 3
TAs 180
sau
TAd 110
Nici un alt factor
de risc
Risc mediu Risc mediu
Risc adiio nal
sczut
Risc adiio nal
moderat
Risc adiio nal
nalt
1-2 factori de risc
Risc adiio nal
sczut
Risc adiio nal
sczut
Risc adiio nal
moderat
Risc adiio nal
moderat
Risc adiio nal
foarte nalt
3 sau mai muli
fac tori de risc, SM,
leziuni organice
subclinice sau DZ
Risc adiio nal
moderat
Risc adiio nal
nalt
Risc adiio nal
nalt
Risc adiio nal
nalt
Risc adiio nal
foarte nalt
Boal CV sau
renal constituit
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiio nal
foarte nalt
Risc adiio nal
foarte nalt
Risc adiio nal
foarte nalt
Risc adiio nal
foarte nalt
TAS = tensiunea arteriala sistolic, TAD = tensiunea arteriala diastolic, CV
= cardiovascular; HTA = hipertensiune arterial, SM = sindrom metabolic,
DZ = diabet zaharat
19
4. Variabilele clinice ce trebuie utilizate pentru stratificarea riscului CV total
Factori de risc Afectare subclinic de organ
Nivelul TA sistolice i diastolice
Nivelul presiunii pulsului la vrstnici
Vrst (B > 55 ani; F > 65 ani)
Fumatul
Dislipidemia
- CT > 5 mmol/l (190 mg/dl) sau:
- LDL-C > 3 mmol/l (115 mg/dl) sau:
- HDL-C B < 1 mmol/l (40 mg/dl), F < 1,2 mmol/l
(46 mg/dl) sau:
- TG > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
Glicemia jeune 5,6-6,9 mmol/l (102-125 mg/dl)
Testul de toleran la glucoz anormal
Obezitate de tip abdominal (circumferina
abdominal > 102 cm (B), > 88 cm (F))
Istoric familial de afeciune CV prematur (B < 55 ani;
F < 65 ani)
HVS electrocardiografic (Sokolow-Lyon > 38 mm;
Cornell > 2440 mm/ms) sau:
HVS ecocardiografic* (LVMI B 125 g/m
2
, F
110 g/m
2
)
ngroarea peretelui carotidian (IMT > 0,9 mm) sau
plac aterosclerotic
Velocitatea carotido-femural a undei pulsului
> 12 m/sec
Indice tensional glezn-bra < 0,9
Cretere uoar a creatininei plasmatice:
B: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl);
F: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl)
Rat estimat a filtrrii glomerulare sczut**
(< 60 ml/min/1,73 m
2
) sau clearance-ul creatininei
sczut*** (< 60 ml/min)
Microalbuminurie 30-300 mg/24h sau raportul
albumin/ creatinin: 22 (B) sau 31 (F) mg/g
creatinin
Diabet zaharat Afectare CV sau renal constituit
Glicemia jeune 7,0 mmol/l (126 mg/dl) la
msurtori repetate, sau:
Glicemia postprandial > 11,0 mmol/l (198 mg/dl)
Afeciune cerebrovascular: accident vascular
cerebral ischemic, hemoragie cerebral, accident
ischemic tranzitor
Afeciune cardiac: infarct miocardic, angin,
revascularizare coronarian, insuficien cardiac
Afeciune renal: nefropatie diabetic, disfuncie
renal (creatinin seric B > 133, F >124 mol/l),
proteinurie (>300 mg/24h)
Arteriopatie periferic
Retinopatie avansat: hemoragii sau exudate, edem
papilar
B=brbai; F=femei; CV=boal cardiovascular; IMT: grosimea intim medie; TA=tensiune arterial; TG=trigliceride; C=colesterol; * riscul maxim pentru
HVS concentric (hipertrofie ventricular stng); ** formula MDRD; *** formula Cockroft-Gault; LVMI (index masa ventricular stng) crescut, cu un
raport grosimea peretelui/raz 0,42.
Not: asocierea a trei din 5 factori de risc dintre obezitate
abdominala, glicemie plasmatic jeune anormal, TA
> 130/85 mmHg, HDL-colesterol sczut i trigliceride crescute
(definite mai sus) indic prezena sindromului metabolic.
20
5. Evaluarea n scop diagnostic
SCOPURI
Stabilirea valorilor TA
Identificarea cauzelor secundare de hipertensiune
Stabilirea:
a) Altor factori de risc
b) Leziunilor subclinice de organ
c) Bolilor concomitente
d) Complicaiilor CV i renale asociate
METODE
Msurarea repetat a TA
Istoricul familial i clinic
Examenul fizic
Investigaii de laborator i instrumentale
6. Msurarea tensiunii arteriale (TA)
Cnd se msoar TA, trebuie acordat atenie urmtoa-
relor aspecte:
Permitei pacienilor s se aeze linitii pentru cteva
minute;
Efectuai minimum dou determinri la interval de 1-2
minute;
Utilizai o manet standard (12-13 cm lungime i 35
cm lime), dar s dispunei i de o manet mai mare
i alta mai mic pentru brae mai groase i, respectiv,
pentru brae mai subiri i pentru copii;
Poziionai maneta la nivelul cordului, indiferent de
poziia pacientu lui;
Decomprimai maneta cu o vitez de 2 mmHg/s;
Utilizai faza I i V (dispariia) a zgomotelor Korotkoff
pentru identifi carea TAS i, respectiv, TAD;
Msurai TA la ambele brae la prima consultaie, pen-
tru a detecta po sibile diferene datorate unei afeciuni
vasculare periferice. n acest caz, considerai ca valoa-
re de referin pe cea mai mare;
Msurai TA la 1 i 5 minute dup trecerea n ortosta-
tism la subiecii vrstnici, la pacienii diabetici i n orice
alt situaie n care hipotensiu nea ortostatic poate fi
frecvent sau suspectat;
Msurai frecvena cardiac prin palparea pulsului
(minimum 30 sec).
7. Msurarea TA n ambulator i la
domiciliu
TA N AMBULATOR
Dei TA msurat n cabinet ar trebui utili za t ca re-
ferin, TA msurat n ambulator ar putea mbu nti
predicia riscului CV la pacienii netratai i tra tai.
Monitorizarea ambulatorie pe 24 h a TA trebuie luat
n considerare n special cnd:
- este descoperit o variabilitate marcat a TA de
ca binet
- este descoperit o TA de cabinet crescut la su-
bieci cu un risc CV total sczut
- exist o discrepan marcat ntre valorile TA m-
su rate n cabinet i la domiciliu
- este suspectat rezistena la tratamentul medica-
men tos
- sunt suspectate episoade hipotensive, mai ales la
pacienii vrstnici i la cei diabetici
- este suspectat apneea n somn
- TA msurat la cabinet crescut la femeia gravid
i se suspicioneaz pre-eclampsie
Valorile normale pentru TA medie pe 24 ore sunt mai
mici dect cele ale TA msurate n cabinet, adic <125-
130 mmHg sistolic i <80 mmHg diastolic. Valorile nor-
male ale TA diurne sunt <130-135 mmHg sisto lic i < 85
mmHg diastolic.
TA LA DOMICILIU
Auto-msurarea TA la domiciliu are valoare clinic.
Aces te determinri ar trebui ncurajate, cu scopul de a:
- furniza mai multe informaii despre efectul hipoten-
sor al tratamen tului la concentraie seric minim
i, ca urmare, despre acoperirea terapeutic de-a
lungul intervalului de timp dintre doze;
- mbunti compliana pacientului la regimurile
terapeutice;
- cunoate acurateea tehnic/influena mediului
asupra TA ambula torie .
21
Auto-msurarea TA la domiciliu ar trebui descura jat
atunci cnd:
- induce anxietate pacientului;
- determin auto-modificarea regimului terapeutic.
Valorile normale ale TA la domiciliu sunt mai mici
dect cele msurate la cabinet, ex. <130-135 mmHg
sistolic i <85 mmHg diastolic.
SITUAII PARTICULARE
Hipertensiunea izolat de cabinet (hipertensiunea
de halat alb)
TA msurat la cabinet ntotdeauna 140/90 mmHg
TA ambulatorie diurn (<130-135/85 mmHg) sau m-
surat la domiciliu (<130-135/85 mmHg) normale
Aceti indivizi au risc CV mai mic dect cei cu TA crescut
att la cabinet sau la domiciliu, ct i la monitorizarea am-
bulatorie, ns puin mai mare fa de cel al subiecilor
normotensivi la msuratorile la cabinet i n afara cabine-
tului.
Hipertensiunea ambulatorie izolat (hipertensiu-
nea mascat)
TA msurat la cabinet ntotdeauna normal (<140/90
mmHg)
TA ambulatorie crescut (125-130/80 mmHg) sau TA la
domiciliu cres cut (130-135/85 mmHg)
Aceti subieci au risc CV apropiat de cel al indivizilor cu
hipertensiune msurat la cabinet i n afara cabinetului.
8. Evaluarea n scop diagnostic:
anamneza i examenul fizic
Antecedentele personale i heredocolaterale
1. Durata i nivelul anterior al creterii TA
2. Elemente de hipertensiune secundar
3. Factori de risc
4. Simptome ale leziunilor de organ
5. Terapie antihipertensiv anterioar (eficiena, efecte
adverse)
6. Factori personali, familiali i de mediu
Examenul fizic
1. Semne sugestive pentru hipertensiune secundar
2. Semne ale leziunilor de organ
3. Semne de obezitate visceral
9. Investigaii paraclinice
Investigaii de rutin
Glicemie jeune
Colesterol total seric
LDL-colesterol seric
HDL-colesterol seric
Trigliceride serice jeune
Potasemie
Acid uric seric
Creatinin seric
Clearance-ul creatininei estimat (formula Cockroft-
Gault) sau rata filtrrii glo merulare (formula MDRD)
Hemoglobina i hematocrit
Analize urinare (completate prin microalbuminurie
prin dipstick i examenul mi croscopic)
Electrocardiograma
Investigaii recomandate
Ecocardiografia
Ecografia carotidian
Proteinuria cantitativ (dac testul dipstick este
pozitiv)
Indicele glezn-bra
Examenul fund de ochi
Testul de toleran la glucoz (dac glicemia
jeune >5,6 mmol/l (100 mg/dl))
Monitorizarea TA n ambulatoriu pe 24 ore i la
domiciliu
Msurarea velocitii undei pulsului (dac este
disponibil)
Investigaii complementare (de specialitate)
Cutarea suplimentar a leziunilor cerebrale,
cardiace, renale i vasculare. Obliga torie n
hipertensiunea complicat
Cutarea hipertensiunii secundare, cnd aceasta
este sugerat de antecedente, examenul fizic sau
testele de rutin: msurarea reninei, aldosteronului,
corticoste roizilor, catecolaminelor plasmatice i/
sau urinare; arteriografie; ecografie renal i
suprarenal; tomografie computerizat; rezonan
magnetic.
22
10. Identificarea leziunilor subclinice ale
organelor int
Datorit importanei leziunilor subclinice de organ ca un
stadiu intermediar n continuum-ul afeciunii vasculare i
ca unul dintre determinanii riscului cardiovascular glo-
bal, semnele afectrii organelor int ar trebui cutate cu
atenie prin tehnici adecvate:
CORDUL
Electrocardiograma ar trebui s fac parte din toate eva-
lurile de rutin ale subiecilor cu TA crescut pentru de-
tectarea hipertrofiei ventriculare stngi, pattern-ului stra-
in, ischemiei i aritmiilor. Ecocardiografia este recoman-
dat atunci cnd este considerat o metod mai sen sibil
de detec tare a hipertrofiei ventriculare stngi pre cum i
pentru evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng.
Ecocardiografic pot fi identificate pattern-uri geo metrice,
dintre care hipertrofia concentric are prog nosticul cel
mai ne favorabil. Disfuncia diastolic poate fi evaluat
prin Doppler transmitral.
VASELE SANGUINE
Examenul ecografic al arterelor carotide extracraniene este
recomandat atunci cnd este considerat util detectarea
hipertrofiei vasculare sau a aterosclerozei asimptomatice.
Rigidizarea arterelor mari (conducnd la hipertensiune
sistolic izolat la vrstnici) poate fi msurat prin veloci-
tatea undei pulsului. Aceasta ar putea fi recomandat pe
scar mai larg dac disponibilitatea sa ar fi mai mare.
Un indice glezn-bra sczut sem nalizeaz boal arterial
periferic avansat.
RINICHII
Diagnosticul de afectare renal indus de hipertensiune
se bazeaz pe o funcie renal redus sau excreie urina r
crescut de albumin. Estimarea ratei filtrrii glomeru lare
cu ajutorul creatininei serice (formula MDRD, ce necesit
vrsta, sexul, rasa) sau a clearance-ului creatininei (formula
Cock roft-Gault, ce necesit i greutatea corporal) ar trebui
s fie o procedur de rutin. Proteinuria ar trebui cutat
la toi hipertensivii prin metoda dipstick. La pacienii cu
test dipstick negativ, albuminuria de grad sczut (microal-
buminuria) ar trebui determinat din picturi de urin i
corelat cu excreia urinar a creatininei.
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI
Examinarea fundului de ochi este recomandat doar la
hipertensivii severi. Modificri retiniene uoare sunt n
mare parte nespecifice, cu excepia pa cienilor tineri. He-
moragiile, exudatele i edemul papilar, prezente doar la
hipertensivii severi, sunt asociate cu risc CV crescut.
CREIERUL
Infarctele cerebrale silenioase, infarctele lacunare, micro-
hemoragiile i leziunile substanei albe nu sunt rare la hi-
pertensivi, i pot fi detectate prin IRM sau TC. Disponibili-
tatea i costurile nu permit utilizarea fr discrimin are a
acestor tehnici. La hipertensivii vrstnici, testele cognitive
pot detecta deteriorarea cerebral la debut.
Tabelul 2 sumarizeaz disponibilitatea, valoarea prognosti-
c i costul pro cedurilor utilizate pentru detectarea afect-
rii subclinice de organ.
Tabelul 2: Disponibilitatea, valoarea prognostic
i costul unor markeri ai afectrii de organe int
(scor de la 0 la 4 plusuri)
Marker
Valoare
predictiv
CV
Disponi-
bilitate Cost
Electrocardiografia
Ecocardiografia
Grosimea intim -
medie carotidian
Rigiditatea arterial
(ve locitatea undei
pulsului)
Indice glezn bra
Coninutul coronari-
an n calciu
Compoziia esutului
cardiac/ vascular
Markeri colagenici
cir culatori
Disfuncia
endotelial
Lacunele cerebrale/
lezi unile substanei
albe
Rata estimat a
filtrrii glomerulare/
clearance-ul creati-
ninei
Microalbuminuria
++
+++
+++
+++
++
+
?
?
++
?
+++
+++
++++
+++
+++
+
++
+
+
+
+
++
++++
++++
+
++
++
++
+
++++
++
++

+++
++++
+
+
11. Dovezi privind beneficiul
tratamentului antihipertensiv
Studii placebo controlate au adus dovezi fr nici un
dubiu c scderea TA reduce evenimentele cardio-
vasculare fatale i non-fatale. Au fost observate efecte
benefice atunci cnd tratamentul este iniiat cu un di-
uretic tiazidic, un -blocant, un antagonist de calciu,
un inhibitor de ECA sau un blocant de receptor de
angiotensin.
23
Studii ce au comparat diferite medicamente antihiper-
tensive nu au fost capabile s demonstreze conclu-
dent c pentru aceeai reducere a TA, diferite medica-
mente antihipertensive (sau combinaii medicamen-
toase) reduc n grade diferite evenimentele CV. Aceste
studii (i meta-analizele i meta-regresiile lor) subliniaz
rolul crucial al scderii TA n reducerea tuturor tipurilor
de evenimente CV, de exemplu accidentul vascular
cere bral, infarctul miocardic i insuficiena cardiac,
independent de agenii utilizai.
Efecte independente de TA legate de utilizarea anumi-
tor medicamente au fost raportate pentru evenimen-
te specifice, de exemplu accident vascular cerebral,
insu ficiena cardiac i evenimente coronariene, dar
aceste efecte sunt mai mici dect efectul dominant al
scderii TA
Efectele independente de TA ce se pot atribui anu-
mitor medicamente au fost demonstrate n special
pentru evenimente ce apar precoce n evoluia bolii
CV, de exemplu protecia mpotriva afectrii sub clinice
de organ int i prevenirea afeciunilor cu risc crescut
precum diabetul, insuficiena renal i fibrilaia atrial.
12. Iniierea tratamentului
antihipertensiv
Decizia iniierii tratamentului antihipertensiv trebuie s
se bazeze pe dou criterii:
1. Nivelul TAS i TAD
2. Nivelul riscului total CV
Acesta este detaliat n figura 2 care consider tra-
tamentul bazat pe modificrile stilului de via i
medicamente antihipertensive, cu recomandri
asupra intervalului de timp necesar pentru evalu-
area efectelor scderii TA.
Urmtoarele puncte ar trebui subliniate:
Tratamentul medicamentos ar trebui iniiat prompt n
hipertensiunea de grad 3, ca i n gradul 1 i 2 cnd
riscul CV total este nalt sau foarte nalt.
n hipertensiunea grad 1 i 2 cu risc CV total moderat,
tratamentul medicamentos poate fi amnat pentru
cteva sptmani, i n hiper tensiunea de gradul 1 fr
nici un alt factor de risc timp de cteva luni. Oricum,
chiar i la aceti pacieni, lipsa controlului TA dup o
perioad corespunztoare ar trebui s conduc la
iniierea tratamentului medica mentos.
Cnd TA iniial este normal nalt, decizia asupra
inter veniei medi camentoase depinde n mare parte
de nivelul de risc. n caz de diabet, istoric de boal ce-
re brovascular, coronarian sau arterial periferic re-
co mandarea de a ncepe tratamentul antihipertensiv
Figura 2. Iniierea tratamentului antihipertensiv
Tensiunea arterial (mmHg)
Ali factori de
risc, afec tarea
orga nelor int
sau boal
Normal
TAs 120-129
sau
TAd 80-84
nalt normal
TAs 130-139
sau
TAd 85-89
HTA grad 1
TAs 140- 159
sau
TAd 90-99
HTA grad 2
TAs 160-179
sau
TAd 100-109
HTA grad 3
TAs 180
sau
TAd 110
Nici un alt factor
de risc
Fr
inter venii
asupra TA
Fr intervenii
asupra TA
Schimbarea
stilului de via
pentru cteva
luni i tratament
medicamentos
dac TA nu e
controlat
Schimbarea
stilului de via
pentru cteva
sptmni
i tratament
medicamentos
dac TA nu e
controlat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
1-2 factori de risc
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
stilului de via
pentru cteva
sptmni
i tratament
medi camentos
dac TA nu e
con trolat
Schimbarea
stilului de via
pentru cteva
sptmni
i tratament
medicamentos
dac TA nu e
controlat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
3 fac tori de risc,
sindrom metablic
sau afectarea
organelor int
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
stilului de via
i luarea n
considerare a
trata men tului
medi camentos
Schimbarea
stilului de via +
Tratament medi-
camentos
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medi camentos
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
Diabet zaharat
Schimbarea
stilului de
via
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
Schimbarea
stilului de via +
Tratament medi-
camentos
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medi camentos
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
Boal car-
diovascular sau
renal stabilit
Schimbarea
stilului de
via +
Tratament
medica men-
tos imediat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
Schimbarea
stilului de via
+ Tratament
medicamentos
imediat
este justificat de rezultatele studiilor controlate. Su-
biecii cu TA normal nalt la care riscul CV total e
nalt datorit afectrii subclinice de organ int tre-
buie sftuii s implementeze msuri de modificare
a stilului de via. La aceti subieci TA trebuie atent
monitorizat, i tratamentul medica mentos considerat
n prezena unei agravri a condiiei clinice.
13. intele tratamentului
La pacienii hipertensivi, principalul scop al tratamen-
tului este de a atinge reducerea maxim a riscului CV
total pe termen lung.
Acesta necesit tratamentul valorilor crescute ale TA
per se, precum i al tuturor factorilor de risc reversibili
asociai.
TA trebuie redus la sub 140/90 mmHg (sistolic/dia-
stolic), i la valori mai joase, dac sunt tolerate, la toi
pacienii hipertensivi.
inta TA trebuie s fie cel puin <130/80 mm Hg la
pa cienii diabetici i la pacienii cu risc nalt i foarte
nalt, cum ar fi cei cu condiii clinice asociate (accident
vas cular cerebral, infarct miocardic, disfuncie renal,
pro teinurie).
n ciuda utilizrii combinaiilor de tratament, reduce-
rea TA sistolice <140 mm Hg poate fi dificil, cu att
mai mult cu ct inta este <130 mmHg. Dificulti
24
supli mentare se ateapt la pacienii vrstnici, la dia-
be tici i, n general, la pacienii cu afectare CV.
Pentru a atinge mai uor valorile TA int, tratamentul
antihipertensiv ar trebui iniiat naintea apariiei afec-
trii CV semnificative.
14. Modificri ale stilului de via
Msurile legate de stilul de via trebuie instituite de
fiecare dat, cnd este potrivit, la toi pacienii, inclusiv
la cei care necesit tratament medicamentos. Scopul
este scderea TA, controlul altor factori de risc i redu-
cerea numrului sau dozelor de medicamente antihi-
pertensive.
Msurile legate de stilul de via sunt de asemenea re-
comandabile la subiecii cu TA normal nalt i factori
de risc adiionali pentru a reduce riscul de a dezvolta
hipertensiune.
Msurile legate de stilul de via care sunt larg recu-
noscute a scdea TA i/sau riscul CV i care trebuie
avute n vedere sunt:
- oprirea fumatului
- reducerea greutii (i stabilizarea greutii)
- reducerea consumului excesiv de alcool
- exerciiu fizic
- reducerea aportului de sare
- creterea aportului de fructe i legume i scderea
aportului de grsimi saturate i totale
Recomandrile legate de stilul de via nu trebuie date
ca o msur marginal, ci trebuie instituite cu suport
adecvat comportamental i ntrite periodic.
Deoarece compliana pe termen lung este sczut
la modificrile stilului de via i rspunsul TA foarte
variabil, pacienii sub tratament non farmacologic ar
trebui urmrii ndeaproape pentru a introduce trata-
mentul medicamentos cnd este necesar, la momen-
tul potrivit.
15. Alegerea medicamentelor
antihipertensive
Principalele beneficii ale terapiei antihipertensive se
datoreaz scderii TA per se
Cinci clase majore de antihipertensive-diuretice tiazidi-
ce, antagonitii de calciu, inhibitorii ECA, antagonitii
de receptori de angiotensin i -blocantele-sunt
adecvate pentru iniierea i meninerea tratamentu lui
antihipertensiv, singure sau n combinaii. -blocante-
le, mai ales n combinaie cu un diuretic tiazidic nu ar
trebui folosite la pacienii cu sindrom metabolic sau la
risc crescut de apariie a diabetului.
Deoarece la muli pacieni este necesar mai mult de
un medicament, ac centul pe identificarea primei cla-
se de medicamente care s fie folosit este adesea in-
util. Cu toate acestea, sunt multe condiii pentru care
sunt evidene n favoarea anumitor medicamente fa
de altele, fie ca tratament iniial sau ca parte a unei
combinaii.
Alegerea unui anume medicament sau a unei combi-
naii de medicamente, ca i evitarea altora, trebuie s
ia n considerare urmtoarele:
1. Experiena favorabil sau nefavorabil a pacientu-
lui individual cu o anumit clas de componente.
2. Efectul medicaiei asupra factorilor de risc CV n
legtur cu profilul de risc CV al fiecrui pacient.
3. Prezena afectrii subclinice de organ, a afeciunii
clinice CV, a bolii renale sau a diabetului, care pot
fi tratate mai favorabil cu anumite medicamente
dect cu altele.
4. Prezena altor afeciuni care pot limita folosirea
anumitor clase de medicamente antihipertensive.
5. Posibilitatea interaciunii cu medicamente folosite
pentru alte afeci uni.
6. Costul medicamentelor, pentru pacientul indivi-
dual sau pentru furni zorul de servicii de sntate.
Oricum, consideraiile legate de cost nu trebuie
niciodat s predomine asupra eficacitii, tole-
rabilitii i proteciei fiecrui pacient.
O continu atenie trebuie acordat efectelor adverse
ale medicamen telor, pentru c acestea sunt cea mai
important cauz de non-complian. Medicamente-
le nu sunt egale ca efecte adverse, n special la nivelul
fiecrui pacient.
Efectul de scdere al TA ar trebui s dureze 24 de ore.
Acesta poate fi verificat prin msurarea TA la cabinet
sau la domiciliu sau prin monitor izarea ambulatorie
a TA.
Medicamentele care i exercit efectul antihipertensiv
24 de ore administrate ntr-o singur priz ar trebui
preferate deoarece o schem simpl de trata ment
favorizeaz compliana.
25
16. Condiii ce favorizeaz utilizarea
anumitor medicamente antihipertensive
fa de altele
LEZIUNE SUBCLINIC DE ORGAN
HVS
Ateroscleroz
asimptomatic
Microalbuminurie
Disfuncie renal
IECA, AC, BRA
AC, IECA
IECA, BRA
IECA, BRA
EVENIMENTE CLINICE
AVC n antecedente
IM n antecedente
Angin pectoral
Insuficien cardiac
Fibrilaie atrial
Recurent
Permanent
Tahiaritmii
IRC/proteinurie
Boal arterial periferic
Disfuncie de VS
orice agent care scade TA
BB, IECA, BRA
BB, AC
diuretice, BB, IECA, BRA,
ageni anti-aldosteronici
BRA, IECA
BB, AC non-dihidropiridinici
BB
IECA, BRA, diuretice de ans
AC
IECA
CONDIII ASOCIATE
HSI (vrstnici)
Sindrom metabolic
Diabet zaharat
Sarcin
Negrii
Glaucom
Tuse indus de IECA
diuretice, AC
IECA, BRA, AC
IECA, BRA
AC, metildopa, BB
diuretice, AC
BB
BRA
HVS = hipertrofie ventricular stng; HSI = hipertensiune sistolic izolat;
IRC = insuficien re nal; IECA = inhibitori ECA; BRA = blocani de receptori
de angiotensin; AC = antagoniti de calciu; BB = beta-blocante
17. Contraindicaii la administrarea
anumitor ageni antihipertensivi
Obligatorii Posibile
Diuretice tiazi-
dice
Gut - Sindrom
metabolic
- Intoleran la
glucoz
- Sarcin
Beta blocante Astm
Bloc A-V (grad 2
sau 3)
- Boal arterial
periferic
- Sindrom
metabolic
- Intoleran la
glucoz
- Atlei i alte
persoane
active
- Boal
pulmonar
cronic
obstructiv
Blocani de
calciu (dihidro-
piridinici)
- Tahiaritmii
- Insuficien
cardiac
Blocani de cal-
ciu (verapamil,
diltiazem)
Bloc A-V
(grad 2 sau 3)
Insuficien
cardiac
Inhibitori ECA Sarcin
Edem angione-
urotic
Hiperkalemie
Stenoz bilateral
de arter renal
Antagoniti de
receptori de
angiotensin
Sarcin
Hiperkalemie
Stenoz bilateral
de arter renal
Diuretice
(antialdostero-
nice)
Insuficien
renal
Hiperkalemie
26
Controlul TA n cazul ctorva pacieni nu este atins de
dou medicamente, i o combinaie de trei sau mai
multe droguri este necesar.
La hipertensivii fr complicaii i la vrstnici, terapia
antihipertensiv trebuie n mod normal iniiat gradu-
al. La hipertensivii cu risc mai mare inta de TA trebuie
atins mai prompt, ceea ce favorizeaz terapia iniial
n combinaie i ajustarea mai rapid a dozelor.
19. Combinaii posibile ntre anumite
clase de medicamente antihipertensive
18. Monoterapie versus terapie
combinat
Indiferent de medicamentul folosit, monoterapia per-
mite atingerea in telor TA doar la un numr limitat de
pacieni hipertensivi.
Folosirea a mai mult de un agent este necesar pen-
tru atingerea intei TA la majoritatea pacienilor. Un
numr mare de combinaii eficiente i bine tolerate
este disponibil.
Tratamentul iniial se poate folosi de monoterapie sau
de combinaia a dou medicamente n doze mici cu
creterea ulterioar a dozelor sau numrului de medi-
camente, dac este necesar.
Monoterapia poate fi tratamentul iniial pentru creteri
uoare ale TA cu risc CV total sczut sau moderat. O
combinaie de dou medicamente n doz mic ar
trebui preferat ca prim pas de tratament cnd TA
iniial este de gradul 2 sau 3 sau riscul CV total este
mare sau foarte mare la creteri uoare ale TA.
Combinaiile fixe de dou medicamente pot simplifica
schema de trata ment i favorizeaz compliana.
Combinaiile preferate n populaia general hipertensiv sunt repre-
zentate prin liniile groase.
Chenarele indic casele de ageni dovedite a fi benefice n studiile con-
trolate.
20. Tratamentul antihipertensiv la grupe
speciale de pacieni
Tratamentul antihipertensiv poate diferi la grupe specia-
le de pacieni sau n condiii clinice specifice de cel reco-
mandat n populaia general de hiper tensivi. Indicaiile
specifice n aceste circumstane sunt detaliate n cele ce
urmeaz.
20.1. Pacieni vrstnici
Tratamentul medicamentos poate fi iniiat cu diuretice
tiazidice, an tagoniti de calciu, antagoniti de recep-
tor de angiotensin, inhibitori ECA i -betablocante,
conform ghidurilor generale. Studii specifice pe trata-
mentul hipertensiunii sistolice izolate au artat benefi-
27
ciul tiazidice lor i antagonitilor de calciu, dar subana-
lize ale altor studii au artat de asemenea eficacitatea
antagonitilor de receptori de angiotensin.
Dozele iniiale i titrarea ulterioar a dozelor trebuie
s fie mai lent (gradat) fcute datorit riscului crescut
de efecte adverse, n special la subiecii foarte n vrst
i fragili.
TA int este aceeai ca la pacienii tineri, <140/90
mmHg sau mai mic dac este tolerat. Muli pacieni
vrstnici au nevoie de dou sau mai multe medica-
mente pentru a controla hipertensiunea i reduceri
ale tensiunii arteriale sistolice la <140 mmHg pot fi di-
ficil de obinut.
Tratamentul medicamentos trebuie s fie corelat cu
factorii de risc, afec tarea organelor int i afeciunile
asociate cardiovasculare i non-car diovasculare care
sunt frecvente la vrstnici. Din cauza riscului crescut
de hipotensiune ortostatic, TA trebuie ntotdeauna
msurat si n poziie ortostatic.
La subiecii n vrst de 80 de ani i peste, evidena
beneficiului trata mentului antihipertensiv este nc
neconcludent. n orice caz, nu exist nici un motiv
pentru a ntrerupe o terapie eficient i bine tolerat
cnd pacienii ating vrst de 80 de ani.
20.2. Pacieni diabetici
Cnd sunt aplicabile, msuri intense non-farmacolo-
gice trebuie ncura jate la toi pacienii diabetici, cu o
atenie particular la scderea n greutate i reducerea
aportului de sare n diabetul de tip 2.
TA int trebuie s fie <130/80 mmHg i tratamen-
tul medicamentos antihipertensiv poate fi iniiat deja
cnd TA este normal nalt.
Pentru a scdea TA, toate medicamentele eficiente
i bine tolerate pot fi utilizate. O combinaie de dou
sau mai multe medicamente este adesea necesar.
Datele disponibile indic faptul c scderea TA
exercit de asemenea un efect protectiv pe apariia i
progresia afectrii renale. O protecie adiional poa-
te fi obinut prin utilizarea unui blocant al sistemului
renin angiotensin (fie un antagonist de receptor de
angiotensin fie un inhibitor ECA).
Un blocant al sistemului renin-angiotensin trebuie
s fie o compo nent constant a tratamentului com-
binat i cel preferat cnd monote rapia este suficient.
Microalbuminuria trebuie s indice folosirea tratamen-
tului antihiper tensiv i cnd TA iniial este normal
nalt. Blocani ai sistemului re nin-angiotensin au
un pronunat efect antiproteinuric i utilizarea lor ar
trebui preferat.
Strategia de tratament trebuie s ia n considerare o
intervenie m potriva tuturor factorilor de risc CV, in-
cluznd o statin.
Datorit riscului crescut de hipotensiune ortostatic,
TA trebuie s fie msurat n poziia ortostatic.
20.3. Pacieni cu disfuncie renal
Disfuncia renal i insuficien renal sunt asociate cu
un risc foarte mare de evenimente CV.
Protecia mpotriva progresiei disfunciei renale are
dou cerine impor tante: a) controlul strict al tensiunii
arteriale (<130/80 mmHg sau chiar mai jos dac pro-
teinuria este >1g/zi); b) scderea proteinuriei pe ct
posibil la valori ct mai aproape de normal.
Pentru a obine TA int, terapia combinat cu mai
muli ageni antihiper tensivi (inclusiv diuretice de
ans) este n mod obinuit necesar.
Pentru a reduce proteinuria, un blocant de receptor
de angiotensin, un inhibitor ECA sau o combinaie a
acestora este necesar.
Exist o eviden controversat c blocada sistemului
renin-angioten sin are un rol benefic specific n pre-
venirea sau n ncetinirea nefroscle rozei la hipertensivii
non-diabetici, non-proteinurici, cu excepia probabil
a indivizilor Afro-Americani. Oricum includerea unu-
ia din aceti ageni n terapia combinat necesar la
aceti pacieni pare bine fondat.
O intervenie terapeutic integrat (antihipertensiv,
statin i terapie antiplachetar) trebuie frecvent luat
n considerare la pacienii cu afec tare renal, deoare-
ce, n aceste circumstane, riscul CV este extrem de
nalt.
20.4. Pacieni cu boal cerebro-vascular
La pacienii cu istoric de accident vascular cerebral sau
atacuri ische mice tranzitorii, tratamentul antihiperten-
siv reduce marcat incidena recurenei accidentului
vascular cerebral i scade de asemenea riscul nalt de
evenimente cardiace.
Tratamentul antihipertensiv este benefic la pacienii
hipertensivi ca i la subiecii cu TA normal nalt. inta
28
TA trebuie s fie <130/80 mmHg.
Deoarece dovezile din studii sugereaz c beneficiul
depinde n mare parte de scderea TA per se, toate
medicamentele i combinaiile raio nale pot fi utilizate.
Date din studii au fost n mare parte cu inhibitori ECA
i antagoniti de receptor de angiotensin n asociere
cu sau peste diuretic i tratament convenional, dar
mai multe dovezi sunt necesare nainte ca efectul lor
specific protector cerebrovascular s fie stabilit.
Nu exist n prezent nicio eviden c scderea TA are
un efect be nefic n accidentul vascular cerebral acut,
dar mai multe studii sunt n desfaurare. Pn cnd
mai multe dovezi sunt obinute, tratamentul antihi-
pertensiv trebuie s fie nceput cnd condiia clinic
postaccident vascular cerebral este stabil, de obicei
la cteva zile dup eveniment. Cercetri adiionale
n aceast zon sunt necesare deoarece disfuncia
cognitiv este prezent n aproape 15% i demena n
5% din subiecii n vrst 65 de ani.
n studii observaionale, declinul cognitiv i incidena
demenei au o corelaie pozitiv cu valorile TA. Exist
unele dovezi c ambele pot fi oarecum ntrziate de
tratamentul antihipertensiv.
20.5. Pacieni cu boala coronarian si insuficien
cardiac
La pacienii ce au supravieuit unui infarct miocardic,
administrarea precoce a -blocantelor, inhibitorilor
ECA sau antagonitilor de recep tori de angiotensin
reduce incidena infarctului miocardic recurent i a
decesului. Aceste efecte benefice pot fi atribuite anu-
mitor proprieti protective specifice ale acestor medi-
camente, dar pot fi asociate i cu reducerile mici ale
TA.
Tratamentul antihipertensiv este benefic i la pacienii
hipertensivi cu boal coronarian cronic. Beneficiul
poate fi obinut cu diferite medi camente i combinaii
(incluznd antagonitii de calciu) i pare s fie legat
de gradul reducerii TA. Un efect benefic a fost demon-
strat i atunci cnd TA iniial este <140/90 mmHg i
pentru o TA atins n jur de 130/80mmHg sau mai
puin.
Un istoric de hipertensiune este frecvent n timp ce o
TA crescut este relativ rar la pacienii cu insuficien
cardiac congestiv. La aceti pacieni se pot utiliza
diuretice tiazidice i de ans ca i -blocante, inhibi-
tori ECA, antagoniti ai receptorilor de angiotensin
i medicamente antialdosteronice alturi de diuretice.
Antagonitii de calciu ar trebui evitai, cu excepia
cazului cnd sunt necesari pentru a controla TA sau
simptomele anginoase.
Insuficiena cardiac diastolic este frecvent la pa-
cienii cu un istoric de hipertensiune i are un prog-
nostic advers. Pn n prezent nu exist dovezi ale
superioritaii anumitor medicamente antihipertensive.
20.6. Pacieni cu fibrilaie atrial
Hipertensiunea este cel mai important factor de risc
pentru fibrilaia atrial. Fibrilaia atrial crete marcat
riscul de morbiditate i mortalitate CV, n mod special
de accident vascular cerebral embolic
Creterea masei ventriculare stngi i mrirea atriu-
lui stng sunt deter minani independeni ai apariiei
fibrilaiei atriale si necesit tratament antihipertensiv
intens
Un control strict al tensiunii arteriale este necesar la
pacienii sub trata ment anticoagulant pentru a evita
sngerrile intra- i extracerebrale
Mai puine episoade de fibrilaie atrial nou aprut
i recurent au fost raportate la pacienii tratai cu
blocani de receptori de angiotensin
n cazul fibrilaiei atriale permanente, -blocantele i
antagonitii de calciu non-dihidropiridinici (verapamil,
diltiazem) ajut la controlul alurii ventriculare
21. Hipertensiunea la femei
TRATAMENT
Rspunsul la agenii antihipertensivi i efectele benefice
ale scderii TA par s fie similare la femei i la brbai.
Oricum, inhibitorii ECA i antagonitii de receptor de
angiotensin ar trebui evitai n sarcin i la femeile care
au planificat o sarcin datorit potenialelor efecte tera-
togene n timpul sarcinii.
CONTRACEPTIVELE ORALE
Chiar i contaceptivele orale cu coninut sczut de estro-
gen sunt asociate cu un risc crescut de hipertensiune,
accident vascular cerebral i infarct miocardic. Tabletele
ce conin doar progesteron sunt o opiune contracep tiv
pentru femeile cu TA crescut, dar influena pe prognos-
ticul cardiovas cular a fost insuficient cercetat.
TERAPIA DE SUBSTITUIE HORMONAL
Singurul beneficiu al acestei terapii este o scdere a
incidenei fracturilor osoase i cancerului de colon, nsoit
29
de creterea pe de alt parte a riscului eveni mentelor co-
ronariene, accidentului vascular cerebral, trombembolis-
mului, cancerului de sn, bolii de vezic biliar i de men-
ei. Aceast terapie nu este recomandat pentru cardio-
protecie la femeile aflate n postmeno pauz.
HIPERTENSIUNEA N SARCIN
Dereglrile hipertensive n sarcin, n particular pre-
eclampsia, pot afecta nefavorabil prognosticul neo-
natal i matern.
Managementul non-farmacologic (inclusiv monitori-
zare atent i re stricia activitii) trebuie s fie consi-
derat pentru femeile nsrcinate cu TAS ntre 140-149
mmHg sau TAD 90-95 mmHg. n prezena hiper ten-
siunii de sarcin (cu sau fr proteinurie) tratamentul
medicamentos este indicat la nivele ale TA >140/90
mmHg. TAS 170 mmHg sau TAD 110 mmHg trebu-
ie considerate urgen i necesit spitalizare.
n hipertensiunea non-sever, metildopa oral, labe-
tololul, antagonitii de calciu i (mai puin frecvent)
-blocantele sunt droguri de elecie.
n pre-eclampsia cu edem pulmonar, nitroglicerina
este drogul de elecie. Terapia diuretic este inadecvat
deoarece volumul plasmatic este re dus.
n urgen, labetololul intravenos, metildopa oral i ni-
fedipina oral sunt indicate. Hidralazina intravenos nu
mai este medicamentul de elecie datorit efectelor
adverse perinatale excesive. Perfuzia intravenoas de
nitroprusiat de sodiu este util n crizele hipertensive,
dar administrarea prelungit trebuie evitat.
Suplimentarea cu calciu, ulei de pete i aspirin n
doz mic nu sunt recomandate. Totui, o doz redu-
s de aspirin poate fi administrat profilactic la femei
cu un istoric de debut precoce de pre-eclampsie.
22. Sindromul metabolic
Sindromul metabolic este caracterizat printr-o combi-
naie variabil ntre obezitatea visceral i alterri n
metabolismul glucozei, metabolismul lipidic i TA. Are
o prevalen nalt n populaia de vrst medie i la
vrstnici.
Subiecii cu sindrom metabolic au de asemenea o
prevalen mai mare a microalbuminuriei, hipertrofiei
ventriculare stngi i rigiditii arteriale dect cei fr
sindrom metabolic. Riscul lor CV este nalt i ansa de
a dezvolta diabet este marcat crescut.
La pacienii cu sindrom metabolic procedurile dia-
gnostice trebuie s includ o evaluare mai profund
a afectrii de organ subclinice. M surtoarea ambula-
torie i la domiciliu a TA este de asemenea de dorit.
La toi indivizii cu sindrom metabolic, msuri intense
de schimbare a stilului de via trebuie s fie adoptate.
Cnd exist hipertensiune, trata mentul medicamen-
tos trebuie s fie nceput cu un drog care s nu faci-
liteze debutul diabetului. Astfel, un blocant al sistemu-
lui de renin-an giotensin trebuie s fie folosit, urmat,
dac este nevoie, de adugarea unui antagonist de
calciu sau a unui diuretic tiazidic n doz mic. Este de
dorit s se aduc TA n limite normale.
Lipsa dovezilor din studii clinice mpiedic recomandri
ferme asupra utilizrii medicamentelor antihipertensi-
ve la toi subiecii cu sindrom metabolic cu o TA nor-
mal nalt. Exist unele dovezi c blocarea siste mului
renin-angiotensin poate ntrzia de asemenea apa-
riia hiper tensiunii.
Statinele i medicamentele antidiabetice trebuie s
fie administrate n prezena dislipidemiei i respectiv
a diabetului. Sensibilizatorii insulinici s-au dovedit a
reduce marcat debutul diabetului, dar avantajele i
deza vantajele lor n prezena glicemiei alterate jeu-
ne sau a intoleranei la glucoz ca o component a
sindromului metabolic rmne s fie demonstrat.
23. Hipertensiunea rezistent
DEFINIIE:
TA 140/90 mmHg n ciuda tratamentului cu cel puin
trei medicamente (incluznd un diuretic) n doze adecva-
te i dup excluderea hipertensiunii false, cum ar fi hiper-
tensiunea izolat de cabinet i imposibilitatea de a folosi
manete largi pe braele groase.
CAUZE
Aderena slab la planul terapeutic
Eec n modificarea stilului de via incluznd:
creterea n greutate
aportul crescut de alcool (N.B.: consum excesiv)
Aport continuu de medicamente care cresc tensiu-
nea arterial (licorice, cocaina, glucocorticoizii, medi-
camente antiinflamatorii nonsteroidiene etc.)
Apneea obstructiv n somn
30
Cauze secundare nedecelate
Afectare de organ ireversibil sau parial reversibil
ncrcare de volum datorat: terapiei diuretice inadec-
vate, progresiei insuficienei renale, aportului crescut
de sodiu, hiperaldosteronismului
TRATATMENT
Cutarea adecvat a cauzelor
Dac este necesar folosirea a mai mult de trei medica-
mente, incluznd un antagonist de aldosteron
24. Urgenele hipertensive
Urgene hipertensive
Encefalopatia hipertensiv
Insuficiena ventricular stng hipertensiv
Hipertensiunea cu infarct miocardic
Hipertensiunea cu angina instabil
Hipertensiunea i disecia de aort
Hipertensiunea sever asociat cu hemoragia
subarahnoidian sau accidentul cerebrovascular
Crizele asociate cu feocromocitomul
Utilizarea de droguri recreaionale cum ar fi
amfetaminele, LSD, cocaina sau ecstasy
Hipertensiunea perioperatorie
Pre-eclampsia sever sau eclampsia
25. Tratamentul factorilor de risc asociai
AGENII HIPOLIPEMIANI
Toi pacienii hipertensivi cu boal CV cunoscut sau
diabet zaharat tip 2 ar trebui luai n considerare pen-
tru terapia cu statine avnd drept inte pentru coleste-
rol total i LDL colesterol de <4,5 mmol/l (175 mg/ dl)
i respectiv <2,5 mmol/l (100mg/dl), i chiar mai mici
dac este posibil.
Pacienii hipertensivi fr boal CV cunoscut, dar
cu un risc CV ridi cat (20% risc de evenimente car-
diovasculare la 10 ani), ar trebui de asemenea luai
n considerare pentru terapie cu statine chiar dac
nivelele bazale de colesterol total i LDL colesterol nu
sunt ridicate.
TERAPIA ANTIPLACHETAR
Terapia antiplachetar, n special aspirina n doze mici,
ar trebui pre scris pacienilor hipertensivi ce au n an-
tecedente evenimente CV, cu condiia s nu existe un
risc crescut de sngerare.
Aspirina n doze mici ar trebui luat n considerare i la
pacienii hiperten sivi fr un istoric de boal CV dac
au vrsta mai mare de 50 de ani; cretere moderat
a creatininei serice sau risc CV crescut. n toate aceste
cazuri, raportul risc/beneficiu pentru administrarea
aspirinei s-a dovedit favorabil (reducerea riscului de in-
farct miocardic mai mare dect riscul de sngerare).
Pentru minimalizarea riscului de accident vascular ce-
rebral hemoragic, tratamentul antiplachetar ar trebui
instituit dup realizarea controlului TA.
CONTROLUL GLICEMIEI
Controlul eficient al glicemiei este foarte important la
pacienii cu hiper tensiune arterial i diabet zaharat.
La aceti pacieni tratamentul dietetic i medicamen-
tos ar trebui s aib drept inte valori ale glicemiei
jeune 6,0 mmol/l (108 mg/dl) i ale hemoglobinei
glicozilate <6,5%.
26. Monitorizarea pacientului
Titrarea eficient i la timp a tratamentului pn la
controlul TA necesit evaluri frecvente pentru a ajus-
ta n timp real tratamentul n funcie de valorile TA i
de apariia efectelor secundare.
Odat ce TA int a fost atins, frecvena controale-
lor medicale poate fi redus considerabil. Totui nu
este recomandabil o prelungire exage rat a inter-
valului dintre controale deoarece interfereaz cu o
bun relaie medic-pacient, care este crucial pentru
compliana pacientului.
Pacienii cu risc redus sau cu hipertensiune grad 1 pot
fi evaluai la fiecare 6 luni si msurtori regulate ale TA
la domiciliu pot prelungi acest interval. Controalele ar
trebui s fie mai frecvente la pacienii cu risc crescut
sau foarte crescut. Acelai lucru este valabil pentru
pacienii aflai doar sub tratament non-farmacolo-
gic datorit unui rspuns anti hipertensiv variabil i a
complianei reduse la acest tip de intervenie.
Vizitele periodice au ca scop meninerea controlului
asupra tuturor fac torilor de risc reversibili precum i
evaluarea statusului leziunilor de or gan. Deoarece
modificrile induse de tratament n ceea ce privete
masa ventricului stng i grosimea peretelui arterelor
carotide sunt lente, nu exist motive ca evaluarea
acestor structuri s fie fcut la intervale mai mici de
1 an.
Tratamentul hipertensiunii ar trebui continuat pe toat
durata vieii deoarce la pacienii corect diagnosticai,
ntreruperea tratamentului de termin de obicei reve-
31
nirea hipertensiunii. Cu o atenie deosebit, se poate
tenta o reducere a tratamentului la pacienii cu risc
redus dup un control prelungit al TA, mai ales dac
tratatmentul non-farmaco logic poate fi implementat
cu succes.
27. Cum s mbuntim compliana la
terapia de scdere a tensiunii arteriale
Informarea pacientului asupra riscului hipertensiunii i
beneficiilor trata mentului eficient.
Oferirea unor instruciuni verbale i scrise explicite le-
gate de tratament.
Adaptarea regimului de tratament n funcie de stilul
de via i necesitile pacientului.
Simplificarea tratamentului prin reducerea, dac este
posibil, a numru lui de medicamente zilnice.
Implicarea partenerului de via sau a familiei n infor-
marea asupra bolii i planurilor de tratament.
Utilizarea msurrii la domiciliu de ctre pacient a TA
precum i a altor strategii comportamentale precum
memento-urile.
Acordarea unei atenii deosebite reaciilor adverse
(chiar dac sunt uoare) i dac este necesar efectua-
rea unor schimbri n ceea ce privete dozele sau me-
di camentele utilizate.
Dialogarea cu pacientul n ceea privete aderena la
tratament i pro blemele acestuia.
Oferirea unui suport de ncredere i a unor preuri ce
pot fi acoperite de pacient.
Crearea unui program de urmrire regulat.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Geor-
gescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura
Antohi, Dr. Ionela Carp, Dr. Elena Tnase
33
Seciunea III:
Diabetul i bolile cardiovasculare
1. Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
Seciunea III: Diabetul i bolile cardiovasculare
35
1. Malgorzata Bartnik, Polonia
2. Greet Van den Berghe, Belgia
3. John Betteridge, UK
4. Menko-Jan de Boer, Elveia
5. Francesco Cosentino, Italia
6. Bengt Jnsson, Suedia
7. Markku Laakso, Finlanda
8. Klas Malmberg, Suedia
9. Silvia Priori, Italia
10. Jan stergren, Suedia
11. Jaakko Toumilehto, Finlanda
12. Inga Thrainsdottir, Islanda
Secretariat
1. Preambul
Comitetul ESC (Societii Europene de Cardiologie) pen-
tru ghiduri clinice supervizeaz i coordoneaz formu-
larea noilor ghiduri i consensuri. Experii alei pentru
elaborarea acestor liste de ghiduri sunt rugati s declare
orice fel de interaciune care ar putea fi perceput n mod
real sau ca potenial conflict de interese. Formularele de
declaraii sunt stocate ntr-un dosar al EHH (European
Heart House), sediul central al ESC. Comitetul este, de
asemenea, responsabil cu aprobarea acestor ghiduri i a
documentelor de consens.
Ghidurile i documentele de consens au ca scop prezen-
tarea recomandrilor de management al pacienilor, ba-
zate pe evidene relevante cu privire la subiecte specifice,
menite s fie de folos clinicienilor n selectarea celei mai
bune strategii terapeutice pentru fiecare pacient cu pa-
tologie specific, lund n considerare nu numai impactul
asupra evoluiei, ci i raportul risc/beneficiu al unui diag-
nostic specific sau al unei proceduri terapeutice.
Grupul de lucru a clasificat i sistematizat utilitatea sau efi-
cacitatea procedurilor recomandate i/sau a tratamentu-
lui i al nivelurilor de eviden ale acestora, dup cum este
prezentat n tabelul urmtor.
Capitolul 1
Ghidul clinic de diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare*
2007
*Adaptat dup Ghidul european de diabet, pre-diabet i boli cardiovasculare, publicat n European Heart Journal (2007); 28:88-136 i n European
Heart Journal 2007; 9 (Supl. 2):1-74 pe http://www.easd.org
Co-preedinte:
Lars Raydn
Reprezentant ESC
Departmentul de Cardiologie,
Universitatea Karolinska
Spitalul Solna
SE-171 76 Stockolm, Suedia
Telefon: + 46 (8) 5177 2171
Fax: + 46 (8) 34 49 64
E-mail: lars.ryden@ki.se
Co-preedinte:
Eberhard Standl
Reprezentant EASD
Institutul de Cercetare pentru Diabet at GSF
D-85764 Nurenberg, Germania
Telefon: + 49 (89) 3081 733
Fax: + 49 (89) 3187 2971
E-mail: eberhard.standl@lrz.uni-muenchen.de
36
Capitolul 1: Diabet zaharat, prediabet i boli cardiovasculare
Clasele de recomandri
Clasa I Condiii pentru care exist dovezi i/sau acor-
dul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau de tratament
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Condiii pentru care dovezile sunt contradicto-
rii sau exist divergene de opinii privind utilita-
tea/eficacitatea tratamentului
Dovezile/ opiniile pledeaz pentru beneficiu/
eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin dovedite
Clasa III Condiii pentru care exist dovezi i/sau acor-
dul unanim c tratamentul nu este util/eficient,
iar n unele cazuri poate fi chiar dunator
Nivel de eviden
Nivel de
eviden A
Date provenite din mai multe studii clinice
randomizate sau metaanalize
Nivel de
eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu rando-
mizat sau mai multe studii mari, nerandomi-
zate
Nivel de
eviden C
Consensul de opinie al experilor i/sau studii
mici, studii retrospective, registre
2. Introducere
Diabetul i bolile cardiovasculare apar deseori ca dou
faete ale aceleiai probleme. Diabetul zaharat este consi-
derat ca un echivalent al bolii coronariene, i invers, muli
pacieni cu boal coronarian constituit sufer de diabet
sau de pre-diabet. Astfel, n ultima perioad, diabetologii
i cardiologii ncearc sa mbunteasc calitatea mana-
gementului n ceea ce privete diagnosticul i conduita
terapeutic pentru milioane de pacieni care prezint si-
multan diabet i boal cardiovascular.
A fost dezvoltat un algoritm (Figura 1) care permite depis-
ta rea patologiei cardiovasculare la pacienii cu diabet
za harat i vice-versa, depistarea bolilor metabolice la pa -
cienii cu boal coronarian, acesta fiind baza unei tera pii
adecvate. Abordarea cardio-diabetologic este impor tan-
t att pentru managementul pacientului, dar este util,
de asemenea, i n progresul viitor al cardiologiei, diabeto-
logiei i al preveniei. intele terapeutice, legate de consili-
erea asupra stilului de via, controlul glicemiei, tensiunea
arterial i profilul lipidic sunt discutate n capitole diferite.
Pentru a putea reda cititorului un rezumat clar, acestea
sunt expuse n Tabelul 1.
37
Tabelul 1. inte terapeutice recomandate pacienilor cu diabet i boal coronarian
Variabile inte terapeutice
Tensiunea arterial Sistolic/diastolic (mmHg) <130/80
n caz de insuficien renal sau proteinurie >1g/24h <125/75
Controlul glicemiei HbA
1c
(%)* 6,5
Glicemia (mmol/L) mg/dL
jeune
Postprandial (vrf)
DZ tip1
DZ tip 2
<6,0 (108)
7,5-9,0 (135-160)
<7,5 (135)
Profilul lipidic (mmol/L) (mg/dL) Colesterol total <4,5 (175)
LDL colesterol 1,8 (70)
HDL colesterol
Brbai
Femei
>1,0 (40)
>1,2 (46)
Trigliceride** <1,7 (150)
Colesterol total/HDL colesterol** <3
Consiliere asupra stilului de via Oprirea fumatului Obligatoriu
Activitate fizic regulat(min/zi) >30-45
Control BMI (kg/m
2
) <25
n caz de supraponderabilitate, reducerea greutii (%) 10
Circumferin abdominal (optim; specific etniei; cm)
Brbai (europeni)
Femei (europene)
<94
<80
Obiceiuri alimentare
Consum de sare (g/zi)
Consum de fibre
Lichide mono-i dizaharide
Consum de grsimi (% din energia zilnic)
Saturate
Grsimi trans
Polinesaturate n-6
Polinesaturate n-3
<6
>30 g/zi
de evitat
30-35
<10
<2
4-8
2 g/zi de acid linolenic si
200 mg/zi acizi grai cu
lan lung
* Formula de recalculare DCCT standardizat pentru unele standarde naionale europene. ** Nu este recomandat pentru ghidul terapeutic, dar este
recomandat pentru evaluarea riscului metabolic.
38
3. Definiie, clasificare i screening
al diabetului i al modificrilor pre-
diabetice ale glicemiei
Recomandri Clasa Nivel
Definiia i clasificarea diagnosticului n
stadiile de diabet i pre-diabet ar trebui
s se bazeze pe nivelul de risc ulterior al
complicaiilor cardiovasculare
I B
Stadiile precoce ale hiperglicemiei i DZ
tip 2 asimptomatic sunt cel mai bine
diagnosticate prin testul de toleran la
glucoz (TTGO) n care sunt determinate
ambele valorile ale glicemiei: jeune i la
2 ore dup ncrcarea cu glucoz.
I B
Screeningul primar pentru DZ tip 2 poate
fi determinat n mod eficient folosind un
scor de risc non-invaziv combinat cu un
test TTGO la persoanele cu valori ridicate
ale scorului de risc.
I A
Definiie i clasificare
Diabetul zaharat este o afeciune metabolic, caracterizat
prin hiperglicemie cronic cu modificarea metabolismu-
lui carbohidrailor, a lipidelor i a proteinelor, rezultat
din defecte ale secreiei de insulin, ale aciunii insulinei
sau a combinaiei acestora. Diabetul zaharat tip 1 este
cauzat de o insuficient producie endogen de insulin
pancreatic, iar hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2
rezult din cumularea unor procese mai complexe.
Tradiional, diabetul zaharat era diagnosticat pe baza
simptomatologiei cauzate de hiperglicemie; pe parcursul
ultimei decade, ns, accentul a fost pus pe necesitatea
diagnosticrii diabetului i a altor forme de hiperglicemie
la subiecii asimptomatici.
Diabetul zaharat este asociat cu dezvoltarea afectrii pe
termen lung a organelor int, incluznd retinopatia, ne-
fropatia, neuropatia i disfuncia vegetativ. Pacienii cu
diabet prezint risc nalt de boli cardiovasculare, cerebro-
vasculare i arteriopatii periferice.
Exist patru categorii principale de diabet identificate sub
forma diabetului tip 1, tip 2, a altor forme specifice, cum
este Mature Onset Diabetes in the Young (MODY) sau
secundare altor condiii sau boli, de ex. stresul chirurgical
i diabetul gestaional.
Criteriile curente de clasificare (Tabel 2) au fost prelucrate
de WHO (World Health Organisation) i ADA (Ameri-
can Diabetes Association). Recomandrile WHO n ceea
ce privete clasificarea glucometabolic se bazeaz pe
msurarea glicemiei jeune i postprandial, precum i pe
Tabel 2. Criterii WHO (1999 i 2006) i ADA (1997 i 2003) utilizate pentru clasificarea
glucometabolic
Categorie glucometabolic Sursa Criterii de clasificare
Glucoz plasmatic venoas mmol/L (mg/dL)
Reglarea normal a glicemiei (NGR) WHO FPG <6,1 (110)
+2 h PG <7,8 (140)
ADA (1997) FPG <6,1 (110)
ADA (2003) FPG <5,6 (100)
Alterarea glicemiei bazale (IFG) WHO FPG 6,1 (110) i <7,0 (126) +2 h PG <7,8 (140)
ADA (1997) FPG 6,1 (110) i <7,0 (126)
ADA (2003) FPG 5,6 (100) i <7,0 (126)
Alterarea toleranei la glucoz (IGT) WHO FPG <7,0 (126) +2 h PG 7,8 (140)
i <11,1 (200)
Alterarea homeostaziei glucozei (IGH) WHO IFG sau IGT
Diabet zaharat WHO FPG 7,0 (126) sau 2 h PG 11,1(200)
ADA (1997) FPG 7,0 (126)
ADA (2003) FPG 7,0 (126)
FPG = glicemie jeune; 2h PG = glicemia la 2h post ncrcare cu glucoz (1 mmol/L=18 mg/dL).
IGT poate fi diagnosticat doar prin TTGO. TTGO este practicat dimineaa, dup post de 8-14 h; sunt luate dou probe de snge - una nainte, i una
la 120 minute dup ingestia a 75 g de glucoz dizolvat n 200-300ml de ap timp de 5 minute (timpul este calculat de la nceperea ingestiei prepa-
ratului).
39
TTGO (test de toleran la glucoz oral) standard cu 75
g de glucoz n absena certitudinii de hiperglicemie.
Pentru clasificarea glucometabolic este recomandat uti-
lizarea TTGO. Dup cum este reprezentat n Figura 2, gli-
cemia jeun i la 2 h post ncrcare cu glucoz oral pot
depista aceleai date dar de multe ori nu este remarcat
vreo coinciden.
Hemoglobina glicozilat (HbA
1C
) este util pentru a evi-
den ia controlul metabolic i eficiena tratamentului hipo-
gli cemiant la pacienii cu diabet. Aceasta reprezint valoa-
rea medie a glicemiei din ultimele ase pn la opt spt-
mni (durata de via a eritrocitelor). HbA
1C
nu este reco-
man dat ca test diagnostic pentru diabetul zaharat. Pre-
zint sensibilitate sczut la valori mici, iar valorile normale
nu exclud diabetul sau alterarea toleranei la glucoz.
Detectarea persoanelor cu risc crescut pentru
diabet zaharat
Metodele de detecie precoce sunt:
1. Msurarea glicemiei pentru determinarea prevalenei
alterrii homeostaziei glucozei;
2. Utilizarea caracteristicilor demografice, clinice precum
i a testelor de laborator anterioare pentru determina-
rea posibilitii unei viitoare incidene a diabetului;
3. Culegerea de informaii pe baza chestionarelor cu pri-
vire la factorii etiologici ai diabetului zaharat tip 2.
Ultimele dou posibiliti de screening prezint avantajul
cost-eficien. A doua opiune este optim pentru unele
grupuri de pacieni cu boal cardiovascular preexistent
precum i la femeile care au prezentat diabet gestaional,
pe cnd a treia opiune este adecvat populaiei gene-
rale.
TTGO este ntotdeaun necesar pentru a defini cu
acuratee alterarea homeostaziei glucozei. La pacienii
cu boli cardiovasculare apar frecvent modificri gluco-
metabolice i acetia ar trebui investigai prin efectuarea
TTGO.
Conceput de Prof. Jaakko Tuomilehto, Departamentul de Sntate Publi-
c, Universitatea din Helsinki i Dr. Jaana Lindstrm, MFS, Institutul de
Sntate Public
Strategia adecvat pentru populaia general ncepe cu
evaluarea riscului ca screening primar, combinat cu efec-
tuarea ulterioar prin TTGO a pacienilor identificai cu
risc crescut. Un exemplu de chestionar de screening este
reprezentat n Figura 3.
40
4. Epidemiologia diabetului, alterarea
toleranei la glucoz i riscul
cardiovascular
Relaia dintre hiperglicemie i boala
coronarian ar trebui luat permanent
n considerare. Pentru fiecare cretere de
1% a HbA
1c
, exist un risc definit pentru
patologia cardiovascular
I A
Riscul de boal coronarian al persoane-
lor cu diabet este mai crescut de 2-3 ori la
brbai si de 3-5 ori la femei comparativ
cu populatia fr diabet.
I A
Valoarea glicemiei postprandiale (post-
ncrcare) evalueaz mai bine riscul de
boa l coronarian fa de glicemia jeu-
ne, iar nivelul ridicat al glicemiei postpran-
diale este predictor de risc cardiovascular
la pacienii cu glicemii jeun normale
I A
Tulburrile glucometabolice duc la
creterea riscului de morbiditate i morta-
litate de cauz cardiovascular la femei,
acestea necesitnd o atenie special
IIa B
Prevalena diabetului n raport cu vrsta
Prevalena diabetului crete proporional cu vrsta att
la sexul masculin ct i la sexul feminin (Figura 4). Riscul
de diabet n Europa a fost evaluat la 30-40%. Aproxima-
tiv 50% dintre cei afectai nu sunt contieni de condiia
patologic n care se afl. Printre europenii de vrst mijlo-
cie, prevalena alterrii toleranei la glucoz este de apro-
ximativ 15%, procent care ajunge la 35-40% la populaia
vrstnic.
Diabetul, alterarea toleranei la glucoz i boala
coronarian
Cea mai frecvent cauz de mortalitate la adulii diabetici
din Europa este boala coronarian. Riscul este de dou
pn la trei ori mai mare comparativ cu persoanele fr
diabet. Asocierea dintre diabet zaharat tip 2 i boal
coronarian cunoscut identific pacienii cu risc nalt de
deces de cauz coronarian. Efectul relativ al diabetului
este mai pregnant la femei dect la brbai. Motivul aces-
tei diferene nu este clar nc. Exist, de asemenea, date
solide privind relaia dintre tolerana alterat la glucoz i
riscul coronarian crescut. Dup ajustarea factorilor majori
de risc cardiovasculari, mortalitatea i morbiditatea sunt
sugerate de valori crescute ale glicemiei la 2 h dup in-
gestia de glucoz i nu de glicemia jeune. Astfel c hi-
perglicemia per se este de mare importan n creterea
riscului. Chiar dac n aceast direcie exist unele date,
rmne s se demonstreze dac scderea glicemiei post-
prandiale va reduce acest risc. Exist studii n desfurare
i o metaanaliz promitoare care cuprinde apte studii
pe termen lung cu acarboz, dar n prezent, datele sunt
nc puine.
Riscul morbiditii i mortalitii de cauz cerebrovascular
este de asemenea amplificat de diabet, cunoscndu-se
ns mai puin despre frecvena diabetului asimptomatic
i despre scderea toleranei la glucoz la pacienii cu ac-
cident vascular cerebral.
5. Identificarea subiecilor cu risc crescut
pentru boal cardiovascular sau diabet
Sindromul metabolic identific per-
soane cu un risc mai crescut de boal
cardiovascular fa de populaia
general, dei nu este un predictor la fel
de bun sau este chiar mai slab pentru
boala cardiovascular dect factorii de
risc cardiovascular majori (hipertensiu-
nea arterial, fumatul, colesterolul seric)
II B
Exist cteva metode de evaluare a ris-
cului cardiovascular care pot fi aplicate
la diabetici i non-diabetici
I A
O evaluare a riscului de diabet tip 2 ar
trebui aplicat de rutin folosind meto-
dele disponibile
II A
Pacienii fr diabet cunoscut, dar cu
boal coronarian stabilit ar trebui
investigai prin TTGO
I B
Persoanele cu risc crescut de diabet tip
2 ar trebui consiliai pentru un stil de
via adecvat i dac este necesar, folosi-
rea terapiei farmacologice pentru redu-
cerea sau ntrzierea riscului de apariie
a diabetului. Aceasta poate scdea i
riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare.
I A
Pacienii diabetici ar trebui sftuii
s practice activitate fizic n scopul
scderii riscului cardiovascular
I A
41
Sindromul metabolic
A existat un interes n gruparea unor factori componeni
a ceea ce astzi numim sindrom metabolic, fiecare din-
tre acetia fiind asociat cu creterea riscului cardiovas-
cular. Exist dezbateri despre recunoaterea acestui m-
nun chi de date care formeaz sindromul metabolic ca
en ti tate patologic sau despre posibilitatea reprezentrii
un mijloc de identificare al indivizilor cu risc nalt de boa-
l car dio vascular i diabet zaharat tip 2. n mod curent
exis t mai multe definiii. Cea mai recent provine de la
IFD (Inter national Federation of Diabetes) (Tabelul 3). Pa-
to ge neza sindromului metabolic i a componentelor sale
este complex i nu pe deplin elucidat. Obezitatea cen-
tral i rezistena la insulin sunt factori cauzali impor tani.
Circum ferina abdominal reprezint screening-ul clinic
pentru sindromul metabolic care este asociat mai mult
decat indicele de mas corporal cu riscul de sindrom
meta bolic.
Tabelul 3. Federaia Internaional de Diabet:
definiia sindromului metabolic
Obezitate central ( definit ca circumferin
abdominal 94 cm pentru brbaii europeni i 80 cm
pentru femeile europene, cu valori specifice pentru alte
grupuri etnice) + oricare 2 dintre urmtorii 4 factori:
Nivel crescut al TG: 1,7 mmol/L (150 mg/ dL)
sau tratament hipolipemiant
HDL colesterol sczut : <1,03 mmol//l (40 mg/
dL) pt. brbai i <1,29 mmol/L (50 mg/dL) pentru
femei, sau tratament specific
Tensiune arterial crescut: TAs 130
mmHg sau Tad 85 mmHg, sau tratament
antihipertensiv
Glicemie jeune (FPG) 5,6 mmol/L (100 mg/
dL), sau diabet tip 2 cunoscut
n cazul valorilor de aproximativ 5,6 mmol/L sau 100 mg/
dl, este recomandat TTGO, dar nu este obligatoriu pentru
definirea prezenei sindromului metabolic.
Au fost concepute diferite grafice i tabele care au ca
scop determinarea riscului de evenimente cardiovascula-
re fatale i non-fatale pe o perioad determinat de timp,
la indivizi fr diagnostic cardiovascular n antecedente.
EHS (The European Heart Score) ia n considerare riscul
cardiovascular. Acesta include ns doar factorii de risc
tradiionali, diabetul nefiind inclus. FINDRISC (Figura 3)
eva lueaz cu mare acuratee riscul de a dezvolta diabet
za harat tip 2, inclusiv diabetul asimptomatic, alterarea tole-
ranei la glucoz i, n plus, incidena infarctului miocar dic
acut i a accidentului vascular cerebral.
Prevenirea progresiei spre diabet zaharat
Dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2 este precedat de
alterarea statusului metabolic, inclusiv intolerana la glu-
coz i rezistena la insulin, prezente cu mai muli ani na-
inte ca diabetul s fie evident. Chiar dac nu toi pa cienii
cu astfel de modificri progreseaz spre diabet, riscul de
a dezvolta boala este considerabil crescut. Dieta inadec-
vat i sedentarismul au un impact mare asupra ris cului.
Interveniile eficiente asupra stilului de via (Tabel 4) pot
preveni sau cel puin ntrzia progresia spre diabet zaha-
rat tip 2 la aceste persoane.
Dac modificarea stilului de via nu aduce mbuntiri
se poate utiliza ca alternativ terapia medicamentoas.
Urmtoarele medicamente s-au dovedite a fi utile: acar-
boza, metforminul, rosiglitazona. A fost comparat metfor-
minul cu modificrile de stil de via, avnd ca rezultat
urmtoarele: costurile necesare tratatamentului pentru a
salva un caz de diabet au fost cu 50% mai mici n cazul
modificrilor de stil de via dect n cazul metforminului.
Utilizarea combinat a celor dou metode nu aduce nicio
mbuntire asupra preveniei.
Tabelul 4. Sumarul datelor provenite din studii clinice referitoare la modificarile stilului de via care
au ca scop prevenirea diabetului zaharat tip 2 la pacienii cu alterarea toleranei la glucoz
Studiu
Dimensiunea
cohortei
IMC mediu
(kg/m2)
Durata
(ani)
RRR
(%)
ARR
(%)
NNT
Malm 217 26,6 5 63 18 28
DPS 523 31,0 3 58 12 22
DPP 2161* 34,0 3 58 15 21
Da Qing 500 25,8 6 46 27 25
RRR=reducerea relativ a riscului; ARR=reducerea absolut a riscului/ 1000 persoane-ani; NNT=numrul pacienilor care necesit tratament pentru
prevenirea unui caz de diabet pe o durat de 12 luni.
*Numerele combinate pentru grupurile placebo, diet i exerciiu.
42
Screening-ul anual pentru microalbuminurie i retinopa-
tie este obligatoriu. Relaia dintre boala macrovascular i
hiperglicemie este mai puin clar dect legtura cu mi-
croangiopatia.
n diabetul zaharat tip 1 standardul de aur este insulino-
terapia asociat cu diet adecvat i automonitorizarea
glicemiei, avnd ca scop scderea HbA
1C
sub 7%. Trebuie
titrat riscul de episoade hipoglicemice versus inta, fiind
recomandat apariia ct mai rar cu putin a episoade-
lor de hipoglicemie sever. n diabetul zaharat tip 2 nu
este la fel de bine acceptat abordarea terapeutic farma-
cologic general. Unele aspecte n ceea ce privete ale-
gerea medicaiei sunt redate n Tabelul 5, iar intele tera-
peutice recomandate n Tabelul 1.
Terapia combinat include administrarea precoce a insu-
linei dac terapia oral n doze adecvate i terapia com-
binat eueaz, impunndu-se optimizarea eficacitii i
scderea efectelor adverse. Doza medie a unui antidiabe-
tic oral are ca efect o scdere de aproape 80% a nivelului
glicemiei, cu efecte adverse minime (Tabelul 6 i 7).
Tabelul 5. Recomandri terapeutice pentru
scderea glicemiei n concordan cu situaia
glucometabolic
Situaia glucometabolic Recomandri
Hiperglicemie postprandial Inhibitori de alfa-
glucozidaz, sulfoniluree cu
aciune rapid, glinidina,
insulina cu aciune rapid,
sau analogi de insulin
Hiperglicemie jeun Biguanide, sulfoniluree cu
aciune lung, glitazone,
insulin retard sau analogi
de insulin
Rezisten la insulin Biguanide, glitazone, inhibi-
tori de alfa-glucozidaz
Deficit de insulin Sulfoniluree, glinidine,
insulin
6. Tratamentul folosit pentru reducerea
riscului cardiovascular
Educaia pacienilor mbuntete con-
trolul metabolic i al tensiunii arteriale
I A
Terapia non-farmacologic
mbuntete controlul metabolic
I A
Auto-monitorizarea mbuntete con-
trolul glicemic
I A
Controlul normoglicemic (HbA
1c
6,5%*)
Reduce complicaiile microvasculare
Reduce complicaiile macrovasculare
I
I
A
A
Terapia cu insulin n diabetul tip 1 redu-
ce morbiditatea i mortalitatea
I A
Iniierea precoce a terapiei cu inte tera-
peutice predefinite, mbuntete morta-
litatea i morbiditatea n diabetul tip 2
IIa B
Iniierea precoce a tratamentului cu
insulin ar trebui luat n considerare la
pacienii cu diabet tip 2 la care valorile gli-
cemiei nu sunt meninute n limitele int
IIb C
Metforminul este medicamentul reco-
mandat ca prim linie la persoanele
supraponderale cu diabet zaharat tip 2
IIa B
* Diabetes Control and Complication Trial - standardizat
Stilul de via i managementul comprehensiv
Posibilitile terapeutice non-farmacologice enumerate n
Tabelul 1 sunt eseniale pentru a menine un nivel sczut
al glicemiei, mai ales n stadiile precoce ale diabetului. Mo-
dificarile stilului de via sunt cel puin la fel de eficiente
ca i medicaia hipoglicemiant, care scade consecutiv
HbA
1C
cu 1,0-1,5% n studiile randomizate controlate pla-
cebo.
Controlul glicemic
Tratamentul care are ca scop scderea HbA
1C
la valori
normale este asociat cu reducerea complicaiilor micro-
vasculare i neuropate la pacienii cu diabet zaharat tip 1
i tip 2. O scdere cu 1% a HbA
1C
pare a fi asociat cu o
scdere de 25% a riscului de complicaii microvasculare,
cu un risc absolut sczut la concentraii ale HbA
1C
sub
7,5%.
Complicaiile microvasculare de la nivel renal i retinian
impun msuri terapeutice meticuloase, inclusiv controlul
adecvat al tensiunii arteriale cu IECA i /sau a blocani de
receptori de angiotensin.
43
Tabelul 6. Eficacitatea medie a tratamentului far-
macologic n diabetul de tip 2
Agent farmacologic Scderea medie a HbA
1c

iniiale (%)
Inhibitori de alfa-glucozidaz 0,5-1,0
Biguanide 1,0-1,5
Glinidine 0,5-1,5
Glitazone 1,0-1,5
Insulin 1,0-2,0
Derivai de sulfoniluree 1.0-1.5
Tabelul 7. Posibile efecte adverse ale tratamentu-
lui farmacologic la pacienii cu diabet tip 2
Efecte adverse
posibile*
De evitat
sau reconsiderat
Cretere n greutate Sulfoniluree, glinidine, glitazo-
ne, insulin
Simptome gastrointes-
tinale
Biguanide, inhibitori de alfa-
glucozidaz
Hipoglicemie Sulfoniluree, glinidine, insulin
Disfuncie renal Biguanide, sulfoniluree
Disfuncie hepatic Glinidine, glitazone, bigu-
anide, inhibitori de alfa-
glucozidaz
Disfuncie cardio-
pulmonar
Biguanide, Glitazone
* Edemele sau dislipidemia necesit alte aprecieri
Dislipidemia
LDL colesterolul crescut i HDL co-
lesterolul sczut reprezint factori
de risc importani pentru patologia
cardiovascular la persoanele cu diabet
I A
Statinele sunt ageni de prim linie pen-
tru scderea LDL colesterol la pacienii
diabetici
I A
La pacienii diabetici cu patologie
cardiovascular, terapia cu statine ar
trebui iniiat innd cont de nivelul LDL
colesterolului, cu o valoare int <1,8-2,0
mmol/L (<70-77 mg/ dL)
I B
Terapia cu statine ar trebui luat n con-
siderare la pacienii aduli cu diabet tip
2, fr patologie cardiovascular, dac
colesterolul total este >3,5 mmol/L (>135
mg/dL), avnd ca int reducerea LDL
colesterolului cu 30-40%
IIb B
Avnd n vedere riscul ridicat de boal
coronarian, se sugereaz ca la toi
pacienii cu diabet tip 1 peste 40 de ani,
s se ia n considerare terapia cu statine.
La pacienii cu vrste cuprinse ntre 18-
39 de ani (cu diabet tip 1 sau 2) terapia
cu statine ar trebui luat n considerare
cnd sunt prezeni i ali factori de risc,
de ex.: nefropatie, glicemii necontrolate,
retinopatie, hipertensiune arterial, hiper-
colesterolemie, manifestri ale sindromu-
lui metabolic sau istoric familial de boal
vascular precoce
IIb C
La pacienii diabetici cu hipertrigliceri-
demie >2 mmol/L (177 mg/dL), care au
LDL colesterol corectat cu statine, doza
de statin ar trebui crescut pentru a
scdea nivelul colesterolului non-HDL. n
unele cazuri ar trebui luat n considera-
re terapia combinata cu ezetimibe, acid
nicotinic sau fibrai.
IIb B
Dislipidemia i riscul cardiovascular
Dislipidemia reprezint o parte a sindromului metabolic
i a statusului pre-diabetic. Aceasta persist n ciuda te-
rapiei hipoglicemiante i necesit tratament specific prin
modificarea stilului de via i medicaie. Tipic, n diabetul
zaharat tip 2 exist hipertrigliceridemie moderat, valori
sczute ale HDL i lipidemie postprandial anormal.
Valorile colesterolului total i al LDL colesterolului sunt si-
milare cu ale persoanelor fr diabet, dar particulele de
44
Fibraii
Exist mai puine informaii cu privire la beneficiile fibrailor.
Avnd n vedere acest lips de informaii, ghidurile sunt
mai puin specifice n ceea ce privete intele pentru HDL-
colesterol i trigliceride. Este recunoscut totui c valorile
sczute ale HDL-colesterolului (< 1 mmol/L (39 mg/dL)
la brbai i <1,2 mmol/L (46 mg/dL) la femei) i trigliceri-
dele jeun >1,7 mmol/L (151 mg/dL) pot fi considerate
markeri ai riscului vascular crescut.
Dac trigliceridele sunt >2,0 mmol/L (>177 mg/dL) dup
atingerea valorilor int ale LDL-colesterolului cu statine,
se sugereaz o int secundar de tratament a non-HDL-
colesterolului (colesterol total minus HDL-colesterol) cu
valori cu 0,8 mmol/L (31mg/dL) mai mari dect valoarea
int pentru LDL. Aceasta ar putea necesita asocierea de
ezetimib, fibrai sau acid nicotinic.
LDL-colesterol sunt mici i dense, corelate cu accelerarea
aterogenezei.
Statinele
Statinele folosite att pentru prevenia primar ct i pen-
tru prevenia secundar demonstreaz beneficii similare
asupra reducerii evenimentelor cardiovasculare att la
pacienii diabetici ct i la cei fr diabet. n timp ce ris-
cul absolut este mai mare la pacienii cu diabet, numrul
celor care trebuie tratai devine mai mic (Tabel 8). Dup
cum este detaliat n Tabelul 1, exist motive puternice
pentru scderea agresiv a LDL-colesterolului la aceast
categorie de pacieni. Datele existente recomand utiliza-
rea statinelor n prevenia primar la pacienii diabetici cu
un colesterol total > 3,5 mmol/L (>135mg/dL), intind o
reducere a LDL-colesterolului cu 30-40 % fa de valorile
iniiale.
Tabelul 8. Subgrupe de pacieni cu DZ n trialurile de prevenire secundar cu statine i reducerea
corespunztoare a riscului la pacienii cu i fr diabet.
Variabile Proporia
evenimentelor (%)
Reducerea relativ
a riscului (%)
Studiu Tipul evenimentului Tratament Diabet prezent Tipul pacienilor
Nu Da Toi Diabetici
4S Diabet
n=202
Deces de cauz coronarian sau
IM non fatal
Simvastatin
Placebo
19
27
23
45
32 55
4S Reanaliza Diabet
n=483
IM non fatal
Simvastatin
Placebo
19
26
24
38
32 42
HPS Diabet
n=3050
Eveniment coronarian major,
AVC sau revascularizare
Simvastatin
Placebo
20
25
31
36
24 18
CARE Diabet
n=586
IM non fatal
Pravastatin
Placebo
12
15
19
23
23 25
LIPID Diabet n=782 Deces de cauz coronarian sau
IM non fatal, revascularizare
Pravastatin
Placebo
19
25
29
27
24 19
LIPS Diabet n=202 Deces de cauz coronarian sau
IM non fatal, revascularizare
Fluvastatin
Placebo
21
25
22
38
22 47
GREACE Diabet
n=313
Deces de cauz coronarian
sau IM non fatal, revascularizare,
angin instabil, insuficien
cardiaca cronic, AVC
Atorvastatin
Terapie
standard
12
25
13
30
51
-
58
-
45
Tensiunea arterial
La pacienii cu diabet i hipertensiune,
tensiunea arteriala int este <130/80
mmHg
I B
Riscul cardiovascular la pacienii cu
diabet i hipertensiune este crescut
substanial. Acest risc poate fi sczut prin
tratament antihipertensiv
I A
Pacientul diabetic necesit de obi-
cei o combinaie medicamentoas
antihipertensiv
I A
La pacientul diabetic este necesar pre-
scrierea un IECA n cadrul tratamentului
antihipertensiv
I A
Screeningul pentru microalbuminurie i
tratamentul antihipertensiv adecvat care
s includ IECA i blocani de receptori
de angiotensin mbuntete morbidi-
tatea micro i macrovascular n diabetul
tip 1 i 2
I A
Controlul tensiunii arteriale trebuie s fie meticulos la
pa cienii diabetici, dup cum este indicat i n Tabelul 1.
Astfel de strategii terapeutice sunt asociate cu scderea
incidenei complicaiilor cardiovasculare. Modificri ale
stilului de via sunt de obicei insuficiente i majoritatea
pacienilor necesit o combinaie de medicamente hipo-
tensoare. Efectele benefice ale diureticelor sunt la fel de
bine dovedite ca i cele ale betablocantelor, blocantelor
canalelor de calciu, IECA i blocantelor de receptori de
angiotensin. Blocarea sistemului renin angiotensin
aldosteron are o valoare deosebit la pacienii diabetici.
IECA i blocantele de receptori de angiotensin sunt op-
iunile terapeutice preferate pentru ntrzierea apariiei mi-
croalbuminuriei/proteinuriei i a alterrii funciei renale.
7. Managementul bolii cardiovasculare
Boala coronarian
Recomandri Clas Nivel
Stratificarea precoce a riscului trebuie s
fac parte din evaluarea pacientului di-
abetic dup un sindrom coronarian acut
IIa C
intele terapeutice, aa cum sunt enu-
merate n Tabelul 1, trebuie planificate i
aplicate la fiecare pacient diabetic dup
sindromul coronarian acut
IIa C
Pacienii cu infarct miocardic acut i
diabet ar trebui considerai candidai
pentru tromboliz la fel ca i cei non-
diabetici
IIa A
Ori de cte ori este posibil, la pacienii cu
diabet i sindrom coronarian acut se va
practica angiocoronarografia i revascu-
larizarea invaziv
IIa B
Betabocantele reduc mortalitatea i
morbiditatea la pacienii cu sindrom
coronarian acut i diabet
IIa B
Se va administra aspirin pentru aceleai
indicaii i n doze similare cu cele admi-
nistrate la pacienii fr diabet
IIa B
Inhibitorul agregrii trombocitare de-
pendent de receptorul adenozin difosfat
(ADP) (clopidogrel) poate fi prescris
la pacienii cu diabet n plus fa de
aspirin
IIa C
Asocierea de IECA reduce riscul eve-
nimentelor cardiovasculare la pacienii
diabetici cu boal coronarian
I A
Diabeticii cu infarct miocardic acut
beneficiaz de un control glucometa-
bolic strict cu ajutorul diferitelor strategii
terapeutice
IIa B
Pacienii cu sindrom coronarian acut i diabet zaharat
concomitent prezint risc nalt de complicaii. Mortalitatea
absolut este mare, de 7-18% la 30 de zile i 15-34% la un
an, iar riscul relativ corectat este ntre 1,3 i 5,4, oarecum
mai mare la femei dect la brbai, demonstrnd din nou
rolul profund al tulburrii glucometabolice. n ceea ce
privete terapia i interveniile coronariene, studiile arat
c pacienii diabetici cu sindroame coronariene acute, nu
sunt la fel de bine tratai ca persoanele nediabetice. Unul
dintre motive poate fi acela c la pacienii diabetici sunt n-
tlnite frecvent neuropatia vegetativ, ischemia silenioas
46
i alte simptome atipice. Un alt motiv este acela c diabe-
tul constituie o contraindicaie relativ la unele opiuni te-
rapeutice. Cu toate acestea, terapia coronarian, inclusiv
angiocoronarografia precoce i dac este posibil revascu-
larizarea, este cel puin la fel de eficient la pacienii diabe-
tici ca i la cei non-diabetici i fr efecte secundare prea
numeroase. Astfel, aceti pacieni necesit acordarea unei
atenii minuioase n acord cu ghidurile de management
ale sindromului coronarian acut.
Opiunile terapeutice disponibile care sunt menite s
pstreze i s optimizeze funcia miocardic, s stabilize-
ze plcile de aterom vulnerabile, s previn evenimentele
recurente prin controlul activitii protrombotice precum
i s contracareze progresia leziunilor aterosclerotice, sunt
nsumate n Tabelul 9.
Tabelul 9. Opiuni de tratament bazate pe dovezi
acumulate
Revascularizare
Medicaie antiischemic
Ageni antiagregani plachetari
Ageni antitrombinici
Prevenie secundar
Stil de via care s includ diet i activitatea fizic
Oprirea fumatului
Blocarea sistemului renin-angiotensin
Controlul tensiunii arteriale
Medicamente hipolipemiante
Controlul glicemiei
Acut dac este necesar prin insulinoterapie
Pe termen lung dac este necesar
Tratamentul specific
Tromboliticele i interveniile invazive coronariene sunt la
fel de eficiente att la pacienii diabetici ct i la cei non-
diabetici. Din cauza unui risc absolut semnificativ crescut,
beneficiile relative sunt substanial mai mari la pacientul
diabetic dect la cel nediabetic.
Betablocantele orale, n absena contraindicaiilor, sunt
recomandate tuturor pacienilor cu diabet cu sindrom
coronarian acut.
Aspirina reduce mortalitatea i morbiditatea la pacienii cu
boal coronarin acut. S-a susinut, dar nu a fost verificat,
c aspirina este mai puin eficient la pacienii cu diabet i
c acetia ar trebui s beneficieze de administrarea unor
doze mai mari dect cele obinuite.
Clopidogrelul se poate asocia tratamentului cu aspirin.
IECA protejeaz pacienii diabetici de evenimente viitoare
i ar trebui luai n considerare n special la pacienii hiper-
tensivi sau cu semne de alterare a funciei renale.
Controlul glicemic cu ajutorul insulinei trebuie iniiat ime-
diat la pacienii diabetici diagnosticai cu infarct miocardic
acut cu hiperglicemii marcate, n vederea reducerii valo-
rilor glicemice, ct mai rapid posibil, la un nivel normal.
Pacienii cu glicemii relativ normale pot fi tratai cu antidia-
betice orale. Controlul strict al glicemiei trebuie continuat
cu ajutorul consilierii asupra modificrilor de stil de via i
completat cu antidiabetice orale i/sau insulin. Controlul
pe termen lung trebuie s inteasc valori ale glicemiei ct
mai apropiate de limitele normale.
Evaluarea riscului i prevenia secundar
O evaluare clar a riscului (Tabelul 10) este util pentru
identificarea riscurilor specifice i stabilirea unor principii
generale de tratament care au ca scop prevenirea eveni-
mentelor viitoare i progresia spre modificrile ireversibile
determinate de infarct miocardic la pacienii cu eveni-
mente coronariene acute.
Tabelul 10. Evaluarea riscului la pacienii diabetici
cu sindrom coronarian acut
Variabile Metode
Boala periferic, renal
i cerebral
Istoric, examen clinic
Factori de risc
Obiceiuri fizice i
alimentare
Fumat
Profil lipidic
Tensiune arterial
Istoric
Istoric
Analize sanguine
Determinare (inclusiv la glezn)
Patologie asociat
Disfuncii autonome
Hipotensiune
Insuficien cardiac
Aritmii
Cardiopatie
ischemic
Istoric i examen clinic, examinri
specifice n funcie de indicaie
(test de efort, monitorizare Hol-
ter, eco-Doppler, RM, scintigrafie
miocardic, monitorizare seg-
ment ST, eco de stres)
Recomandrile pentru prevenia secundar sunt aceleai
att pentru pacienii cu diabet, ct i pentru non-diabetici.
Pentru un tratament echivalent administrat n vederea re-
ducerii riscului, numrul pacienilor care necesit un tra-
tament pentru a salva o via sau pentru prevenia unui
end-point definit, este mai sczut n rndul diabeticilor din
cauza riscului absolut crescut.
47
ncercrile de a atinge intele terapeutice la pacienii dia-
betici sunt mai ndrznee dect la cei non-diabetici, dup
cum este reprezentat i n Tabelul 1.
n general, se pare c muli dintre pacienii diabetici sunt
de fapt mai puin controlai dect se dorete i sunt depu-
se eforturi mari n acest sens, tocmai pentru a mbunti
situaia acestui grup de pacieni care prezint risc un car-
diovascular nalt.
Diabetul i revascularizarea coronarian
Decizia de revascularizare la pacienii
diabetici ar trebui s fie n favoarea by-
pass-ului arterei coronare mai degrab
dect interveniile percutane
IIa A
Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa sunt
indicai n interveniile percutane la
diabetici
I B
Atunci cnd este necesar intervenia
percutan cu implantare de stent ar
trebui folosite stenturi drug-eluting
IIa B
Reperfuzia mecanic prin intermediul
interveniilor percutane este terapia de
elecie la pacientul diabetic cu infarct
miocardic acut
I A
Pacienii cu diabet prezint o rat mai mare de morta-
litate i morbiditate dup efectuarea interveniei chirur-
gicale de by-pass (CABG) comparativ cu non-diabeticii.
Acest fapt este observat i la pacienii care au fost supui
interveniilor coronariene percutanate (PCI). Influena
con trolului glucometabolic asupra supravieuirii dup
re vas cularizare este nc neclar. Pacienii care necesit
admi nistrare de insulin prezint mai multe efecte adver-
se, dar acestea ar putea fi legate de durata evolutiv mai
mare, de un status mai avansat al diabetului cu afectarea
mor biditii sau poate de variabile nc necunoscute.
Intervenie chirurgical versus intervenie
percutanat
Eficiena PCI versus CABG a fost comparat n studii cli-
nice controlate. O preocupare deosebit asupra acestui
subiect a aprut atunci cnd o analiz a unui subgrup de
pacieni cu diabet i afectare coronarian plurivascular,
a demonstrat un prognostic mai puin favorabil dup
efectuarea PCI dect dup CABG. Alte studii (Tabelul 11),
inclusiv cele care aprofundeaz stentarea coronarian
(Tabelul 12), nu au confirmat evoluia nefavorabil post-
PCI. n studiu BARI (Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation) diferenele de supravieuire la pacienii di-
abetici au fost legate de beneficiul implantrii a cel puin
un grefon de arter mamar intern.
Tabelul 11. Studii asupra diabetului i
revascularizrii pentru boala plurivascular
coronarian
Studiu Pacieni
(n)
Durat de
urmrire
(ani)
Mortalitatea
(%)
CABG PCI
p
BARI 353 7 23,6 44,3 < 0,001
CABRI 124 4 12,5 22,6 ns
EAST 59 8 24,5 39,9 ns
Registrul
BARI
339 5 14,9 14,4 ns
Stenturile Drug Eluting au fost benefice asupra evoluiei
pacienilor diabetici cu intervenii percutanate. O meta-
analiz recent care a comparat stenturile drug eluting
cu stenturile metalice la pecienii cu diabet a relevat c
primele au fost asociate cu reducerea riscului relativ de
restenoz cu 80% pe parcursul primului an de urmrire.
Studiile clinice care compar stenturile drug eluting cu
by-pass-ul aorto-coronarian ncearc nc s demonstreze
strategia optim de revascularizare.
Tabelul 12. Revascularizarea la pacienii diabetici cu boal coronarian plurivascular n era stenturi-
lor
Studiu Pacieni
(n)
Durat de
urmrire (ani)
Mortalitate (%) Repetarea revascularizrii (%) Mortalitate
p
CABG PCI CABG PCI
ARTS 208 3 4,2 7,1 8,4 41,1 0,39
SoS 150 1 0,8 2,5 ns
AWESOME 144 5 34 26 0,27
48
Terapia adjuvant
Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa mbuntesc evoluia
post-PCI atunci cnd sunt administrai periprocedural la
pacienii cu diabet. Mai mult, antagonitii de receptori de
adenozin difosfat, cum este clopidogrelul, previn att
precoce ct i tardiv complicaiile trombotice post implan-
tare de stent, n mod particular la pacienii diabetici.
Revascularizarea i reperfuzia n infarctul miocar-
dic
O analiz a pacienilor diabetici inclui n studii clinice a
demonstrat un avantaj de supravieuire la cei care au be-
neficiat per primam de intervenii coronariene percutana-
te, fa de cei cu tratament trombolitic.
8. Insuficiena cardiac i diabetul
zaharat
IECA sunt recomandai ca terapie de
prim linie la pacienii diabetici cu
disfuncie ventricular stng cu sau fr
simptomatologie de insuficien cardiac
I C
Blocanii de receptori de angiotensin
II exercit efecte similare cu IECA n
insuficiena cardiac i pot fi folosii ca
terapie alternativ sau n asociere cu
acetia
I C
Betablocantele cum sunt metopro-
lolul, bisoprololul i carvedilolul sunt
recomandai ca prim linie terapeutic
la pacienii diabetici cu insuficien
cardiac
I C
Diureticele, n special diureticele de ans
sunt importante n tratamentul simpto-
matic al pacienilor diabetici cu retenie
lichidian cauzat de insuficien
cardiac
IIa C
Antagonitii de aldosteron pot fi asociai
tratamentului cu IECA, betablocante
i diuretice la pacienii cu insuficien
cardiac sever
IIb C
Exist o asociere puternic ntre diabet i insuficiena
cardiac, aceast combinaie avnd un prognostic ne-
favorabil. Puine sau poate niciunul dintre tratamentele
insuficienei cardiace nu se adreseaz n mod specific
pacienilor cu diabet zaharat. Astfel c informaiile lega-
te de eficacitatea terapeutic a diverselor medicamente
se bazeaz pe studiul subgrupurilor de pacieni diabetici
din cadrul altor studii clinice ale insuficienei cardiace.
Cele mai multe date sunt n favoarea eficacitii similare la
pacienii cu i fr diabet, ceea ce nseamn c beneficiul
relativ este mai mare la ultima categorie de pacieni, care
prezint un risc absolut mai mare. Aa cum este consem-
nat n ghidurile clinice europene de insuficien cardiac
(2), tratamentul ar trebui s fie bazat pe administrarea di-
ureticelor, IECA i betablocantelor. Mai mult, s-a presupus
c un control metabolic meticulos este benefic pentru
pacienii cu insuficien cardiac i diabet zaharat.
9. Aritmiile, fibrilaia atrial i moartea
subit
Fibrilaia atrial
Aspirina i anticoagulantele utilizate
conform recomandrilor la pacienii
cu fibrilaie atrial trebuie administrate
n mod riguros la diabeticii cu fibrilaie
atrial pentru prevenirea accidentului
vascular cerebral
I C
Terapie cronic anticoagulant oral, n
doze ajustate pentru atingerea valorilor
int ale INR ( 2 i 3), trebuie avut n
vedere la toi pacienii cu fibrilaie atrial
i diabet, n absena contraindicaiilor
IIa C
Controlul glicemiei chiar i n stadiile de
pre-diabet este important n prevenirea
dezvoltrii modificrilor predispozante
pentru moartea subit
I C
Complicaiile microvasculare i nefropatia
sunt indicatori de risc crescut pentru
moartea subit la pacienii diabetici
IIa B
Diabetul pare s favorizeze apariia fibrilaiei atriale, dei
mecanismul subiacent nu este pe deplin elucidat. n ghi-
durile clinice de fibrilaie atrial ale ACC/AHA/ESC (Ame-
rican College of Cardiology/American Heart Association/
European Society of Cardiology) (3), diabetul este clasificat
ca factor moderat de risc, alturi de vrsta > 75 ani, hiper-
tensiune arterial, insuficien cardiac i fracie de ejecie
a ventriculului stng < 35%. La pacienii cu fibrilaie atrial
paroxistic sau permanent, care au suferit deja un acci-
dent vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitoriu,
este indicat terapia anticoagulant cu meninerea INR la
valori ntre 2 i 3. De asemenea, pacienii cu mai mult de
un factor de risc moderat pentru tromboembolism, nsui
diabetul zaharat fiind unul dintre aceste riscuri, trebuie s
beneficieze de tratament anticoagulant. Recomandrile
tratamentului antitrombotic n prezena unui singur fac-
tor moderat de risc constau n administrarea de aspirin
81-325 mg/zi sau tratament anticoagulant. Aspirina n
doz de 325 mg este indicat ca alternativ la pacienii
care au contraindicaii de anticoagulare oral.
Moartea subit de origine cardiac
Incidena aritmiilor, inclusiv a fibrilaiei ventriculare i a
morii subite este mai mare la pacienii diabetici. Boala
ischemic, alterrile metabolice directe, anomaliile canale-
49
lor ionice i neuropatia vegetativ pot contribui la crearea
substratului pentru moartea subit. Dovezi recente susin
conceptul c riscul este asociat cu valorile glicemice i este
prezent nc din stadiul de alterare a toleranei la glucoz.
Identificarea predictorilor independeni de moarte subit
de cauz cardiac la pacienii diabetici nu a progresat
nc ntr-un stadiu unde este posibil conceperea unei
scheme de stratificare a riscului pentru prevenirea aces-
tui tip de deces. Complicaiile microvasculare i nefropatia
sunt de asemena indicatori de risc crescut.
10. Arteriopatia periferic i boala
cerebrovascular
Arteriopatia periferic
Toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i pa-
tologie cardiovascular prezint indicaie
de tratament cu doze mici de aspirin
IIa B
La pacienii diabetici cu arteriopatie
periferic se va lua n considerare admi-
nistrarea de clopidogrel sau heparin cu
greutate molecular mic
IIb B
Pacienii cu ischemie critic de membru
inferior trebuie supui, dac este posibil,
la proceduri de revascularizare
I B
Perfuzarea de prostacicline este tera-
pia alternativ la pacienii cu ischemie
critic de membre inferioare care nu se
preteaz pentru revascularizare
I A
Persoanele cu diabet prezint o cretere de dou pn
la patru ori a incidenei bolii vasculare periferice, indicele
glezn-bra fiind modificat la aproximativ 15% dintre pa-
cieni.
Diagnostic
Simptomatologia ischemiei membrelor inferioare la pa-
cienii diabetici poate fi atipic i vag din cauza neuropa-
tiei periferice. Mai frecvent dect durerea tipic, la aceti
pacieni poate aprea fatigabilitatea sau incapacitatea de
a merge n ritm normal. Examinarea fizic este de impor-
tan critic pentru diagnostic (Tabelul 13).
O procedur valoroas pentru detectarea precoce a ar-
teriopatiei periferice este msurarea indicelui glezn-bra.
Acesta este definit ca raportul dintre tensiunea arterial
msurat la nivelul gleznei i cea msurat la nivelul arte-
rei brahiale (Figura 5). Msurarea se face n clinostatism
dup 5 minute de repaus. Indexul glezn-bra este nor-
mal peste 0,9.
Tabelul 13. Investigarea circulaiei periferice la
pacientul diabetic
n cabinetul medicului (obinuit)
Inspecia Roea i paloare dependente de
ridicarea membrului
Absena pilozitii
Distrofie periunghial
Ulcere i gangrene
Palparea Puls diminuat
Piele uscat i rece
Sensibilitate sczut
Msurarea tensiunii Tensiune arterial la glezn i bra
n laboratorul de investigare vascular (adecvat)
Msuratori ale presiunii distale i /sau segmentare
Oscilometrie
Testul Treadmill (cu sau fr presiune distal dup exerciiu)
Sonografie Duplex
Pentru evaluarea microcirculuiei
Presiunea transcutanat a oxigenului
Capilaroscopie vital
n departamentul de radiologie (adecvat)
RM
Angiografie
Un indice glezn-bra mai mic de 0,5 sau tensiunea arte-
rial la nivelul gleznei sub 50 mmHg indic deteriorarea
sever a circulaiei arteriale la nivelul membrului inferior.
Un indice glezn-bra peste 1,3 indic vase slab compre-
sibile ca rezultat al rigiditii pereilor arteriali care se dato-
reaz de obicei aterosclerozei tunicii medii a peretelui ar-
terial. Angiografia arterial ar trebui efectuat doar atunci
50
cnd este posibil i intervenia invaziv pentru revascu-
larizarea arterial.
Tratament
Inhibarea agregrii plachetare cu doze mici de aspirin
este indicat tuturor pacienilor cu diabet zaharat tip 2
care nu prezint contraindicaii, iar la pacienii cu arteri-
opatie periferic sever se indic n plus asocierea altor
antiagregante plachetare cum sunt clopidogrelul i dipi-
ridamolul.
La pacienii cu gangren non-ischemic este de mare
impor tan ndeprtarea oricrei presiuni externe de la
ni velul ariei de ulceraie, ceea ce nseamn uneori imobili-
zarea pacientului. Au fost efectuate amputaii n cazuri
n care un tratament atent ar fi putut salva extremitatea
afec tat.
Singurii ageni farmacologic care i-au demonstrat in fluen-
a pozitiv asupra prognosticului la pacienii cu ische mie
critic de membru inferior sunt prostaciclinele sin te tice.
Dac din punct de vedere anatomic este posibil, pro ce-
dura de revascularizare prin angioplastie sau chirurgie ar
trebui ncercat la toi aceti pacieni.
Accidentul vascular cerebral
Pentru prevenirea accidentului vascular
cerebral, scderea tensiunii arteriale este
mai important dect alegerea unui
medicament
IECA pot avea beneficii suplimentare pe
lng scderea tensiunii arteriale per se
IIa B
Pacienii cu accident vascular cerebral
acut i diabet ar trebui tratai conform
acelorai principii precum pacienii fr
diabet
IIa C
Diabetul este un puternic factor de risc independent.
Relaia dintre hiperglicemia per se i accidentul vascular
cerebral este mai puin clar dect legtura dintre hiper-
glicemie i infarctul miocardic. Complicaiile microvascula-
re cresc i mai mult riscul de accident vascular cerebral. La
pacienii diabetici tipul de accident vascular cerebral este
de obicei ischemic.
Prevenia accidentelor vasculare cerebrale
Msurile folosite pentru prevenia accidentului vascular
cerebral ar trebui s includ o strategie multifactorial
care s inteasc hipertensiunea, dislipidemia, microal-
buminuria, hiperglicemia precum i utilizarea medicaiei
antiagregante plachetare dup cum este specificat n alte
pri ale ghidului.
Tratamentul accidentului vascular cerebral acut
Tratamentul n faza acut urmeaz principii similare trata-
mentului accidentului vascular cerebral la populaia ge-
neral. Tromboliza reprezint o opiune terapeutic efi-
cient pentru accidentul vascular cerebral ischemic dac
se instituie n primele 3-4 ore. Tratamentul conservator
include supravegherea atent i mbuntirea condiiilor
circulatorii i metabolice, inclusiv controlul glicemic. Este
recomandat n mod curent reducerea valorilor tensiu-
nii arteriale sub 220 mmHg sistolic i/sau 120 mmHg
diastolic, ns cu mare precauie pentru a nu scdea ten-
siunea arterial sub valori care pot intensifica ischemia.
11. Terapia intensiv
Controlul glicemiei cu insulin scade
mortalitatea i morbiditatea la pacienii
supui chirurgiei cardiace
I B
Controlul glicemiei cu insulin scade
mortalitatea i morbiditatea la pacienii
cu boli critice
I A
Hiperglicemia i supravieuirea n strile
critice
Stresul impus de strile critice duce la modificri meta-
bolice i endocrine. Din cauza rezistenei la insulin i a
produciei accelerate de glucoz pacienii prezint dese-
ori hiperglicemie. n contrast cu prerile din trecut, n pre-
zent este stabilit n mod clar c pn i o hiperglicemie
modest este un important factor de risc pentru mortali-
tate i morbiditate.
Controlul glicemiei cu insulinoterapie n
bolile critice
Insulinoterapia intensiv avnd ca scop meninerea glice-
miei la nivel normal, descrete rata mortalitii i previne
complicaiile severe asociate strilor critice dup cum este
prezentat n Tabelul 14. Alte analize au relevat c ceea ce
a contribuit la mbuntirea supravieuirii nu a fost admi-
nistrarea dozei de insulin per se, ci controlul glicemiei i/
sau celelalte efecte metabolice ale insulinei.
51
Tabelul 14. Studii publicate despre insulinoterapie n bolile critice
Pacieni
a
Chirurgical Medical
Chirurgical i
medical
Chirurgical
Chirurgie
cardiac n
diabet
Numrul de pacieni 1548 1200/ 767
b
1600 61 4864
Studiu randomizat da da nu da nu
Glicemia int (mmol/L) < 6,1 < 6,1 < 7,8 < 6,7 < 8,3
Mortalitate
Polineuropatie critic
Bacteriemie/ Infecii severe - -
Insuficien renal acut
Transfuzii sangvine
Timp de ventilare mecanic
Durat
Infecii mediastinale
a: vezi textul pentru detalii suplimentare
b: morbiditatea tuturor pacienilor tratai (n=1200); morbiditatea i mortalitatea pacienilor care necesit mai mult de trei zile n Uniti de Terapie
Intensiv
12. Economia medical i diabetul
Scderea lipidelor reprezint o
metod cost-eficien de prevenire a
complicaiilor
I A
Controlul optim al hipertensiunii arte-
riale este o metod cost-eficien
I A
Costurile totale alocate pacienilor cu diabet zaharat tip 2
au fost analizate n opt ri europene (Tabelul 15). Datorit
impactului puternic al comorbiditilor n diabetul zaharat
tip 2 nu este posibil separarea resurselor utilizate pentru
diabet de cele utilizate pentru alte boli asociate.
Costul cel mai ridicat nu este determinat de diabetul za-
harat n sine sau de tratamentul su, ct de complicaiile
pe care acesta le poate determina. Costurile sunt de 1,7,
2,0 i 3,5 ori mai mari dac pacientul prezint complicaii
microvasculare, macrovasculare sau ambele tipuri de
complicaii. Costul cel mai mare este atribuit spitalizrilor.
Considernd complicaiile ca i lider de cost, este esenial
prevenirea eficient a acestora.
Tabelul 15. Costurile medicale la pacienii cu dia-
bet tip 2 n 8 ri din Europa i procentajul cheltu-
ielilor de sntate n rile respective (1998)
ara Costuri to-
tale
( millioane )
Cost per
pacient
()
Cheltuieli de
sntate (%)
Belgia 1094 3295 6.7
Frana 3983 3064 3.2
Germania 12438 3576 6.3
Italia 5783 3346 7.4
Olanda 444 1889 1.6
Spania 1958 1305 4.4
Suedia 736 2630 4.5
UK 2608 2214 3.4
Toate rile 29000 2895 5.0
52
13. Glosar de abrevieri
IECA Inhibitori de enzim de conversie
SCA Sindrom coronarian acut
ADA Asociaia American pentru Diabet
ADP Adenozin Difosfat
ARR Recurerea riscului absolut/1000persoane-an
ASA Acid acetilsalicilic
BARI BY- pass revascularization
BB (s) Beta- blocant (i)
IMC Index de mas corporal
TA Tensiune arterial
CABG By-pass aorto coronarian
CAD Afectare coronarian
CHD Boal cardiac congenital
ICC Insuficiena cardiac congestiv
CPG Comitetul pentru Ghiduri Practice
BCV Boli cardio-vasculare
DES Stenturi drug- eluting
DZ Diabet zaharat
DMF Diabet determinat prin glicemie jeun = 7
mmol/L i glicemia la 2 ore <11,1 mmol/L
DMP Diabet determinat de glicemie la 2 ore
=11,1mmol/L i glicemia jeun <7 mmol/L
EASD Asociaia European pentru Studiul Diabetului
ECG Electrocardiograma
ESC Societatea European de Cardiologie
FPG Glicemie a jeun
HbA
1c
Hemoglobina glicozilat
HDL Lipoproteine cu Densitate Crescut
IFG Alterarea glicemiei bazale
IGH Alterarea homeostaziei glucozei
IGF Tolerana alterat la glucoza
LDL Lipoproteine cu Densitate Mic
IM Infarct Miocardic
MODY Maturity- Onset Diabets in the Young
RNG Reglarea Normala a Glucozei
NNT Numr de pacieni care necesit tratament
pentru prevenirea unui caz de diabet pe o
durat de 12 luni
TTOG Test Oral de Toleran la Glucoz
PCI Intervenie Coronarian Percutanat
GP Glucoza Plasmatic
RRR Reducerea Riscului Relativ
TG Trigliceride
API Angina Pectoral Instabil
WHO Organizaia Mondial a Sntii
14. Trialuri i Studii
4 S Scandinavian Simvastatin Survival
Study
ARTS Arterial Revascularization Therapy
Study
AWESOME Angina with Extreme Serious Operati-
ve Mortality
Evaluation BARI Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation
CARE Cholesterol and Reccurent Events Trial
EAST Emory Angioplasty versus Surgery Trial
FINDRISC FINnish Diabetes Risk Score
GREACE Greek Atorvastatin and CHD Evaluati-
on Study
HPS Heart Protection Study
LIPID Long-Term Intervention with Pravasta-
tin in Ischaemic Disease Study
LIPS Lescol Intervention Prevention Study
SoS The Stent or Surgery Trial
15. Bibliografie
(1) Conroy RM et al. Estimation of ten-year risk of fatal
cardiovascular disease in Europe: the SCORE pro-
ject. Eur Heart J 2003; 24: 987-1003.
(2) Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Folla-
th F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA, Gvazzi A,
Haverich A, Hoes A, Jaarsma T, Korewicki J, Levy
S, Linde C, Lopez-Sendon JL, Nieminen-MS, Pie-
rard L, Remme WJ; Task Force for the Diagnosis
and Treatment of Chronic Heart Failure of the Eu-
ropean Society of Cardiology. Guidelines for the
diagnosis and treatment of chronic heart failure:
Executive summary (update 2005). Eur Heart J
2005; 26: 1115-1149.
(3) Fuster V, Rydn L, Cannom D S, Crijns H J, Curtis
A B, Ellenbogen K A, Halperin J L, Le Heuzey J Y,
Kay G N, Lowe J E, Olsson S B, Prystovsky E N, Ta-
margo J L, Wann S. ACC/AHA/ESC 2006 Guide-
lines for the management of patients with atrial
fibri llation-executive summary: a report of the
Ame rican College of Cardiology/American Heart
Asso ciation Task Force on practice guidelines and
the European Society of Cardiology Comittee for
Prac tice Guidelines. Eur Heart J 2006; 27;16: 1979-
2030.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr.
Carmen Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
53
Seciunea IV:
Boala coronarian ischemic
1. Diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST
2. Infarctul miocardic acut (IMA)
3. Angina stabil
4. Revascularizarea miocardic
Seciunea IV: Boal coronarian ischemic
55
1. Diego Ardissino (Italia)
2. Eric Boersma (Olanda)
3. Andrzej Budaj (Polonia)
4. Francisco Fernndez-Avils (Spania)
5. Keith A.A. Fox (Marea Britanie)
6. David Hasdai (Israel)
7. E. Magnus Ohman (SUA)
8. Lars Wallentin (Suedia)
9. William Wijns (Belgia)
Secretariat
1. Introducere
Ghidurile i documentele elaborate prin consensul
experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibi-
le actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta me-
dicii n alegerea strategiilor terapeutice optime pentru
pacienii cu o patologie specific, innd cont de impac-
tul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu
al unei explorri diagnostice sau metode de tratament.
Clasa I
Condiii pentru care exist dovezi i/sau
acordul unanim asupra beneficiului i
eficienei unei proceduri diagnostice sau
tratament
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Condiii pentru care dovezile sunt contra-
dictorii sau exist o divergen de opinie
privind utilitatea/eficacitatea tratamentului
sau procedurii diagnostice
Dovezile/opiniile pledeaz pentru benefi-
ciu/eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin conclu-
dente
Clasa III
acordul unanim c tratamentul sau proce-
dura diagnostic nu este util/eficient, iar
n unele cazuri poate fi chiar duntor
Dovezi de nivel A
Date provenite din mai multe
studii clinice randomizate sau
metaanalize
Dovezi de nivel B
Date provenite dintr-un singur
studiu randomizat sau mai multe
studii mari, nerandomizate
Dovezi de nivel C
Consensul de opinie al experilor i/
sau studii mici, studii retropective,
registre
Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proce-
duri sau atitudini terapeutice specifice este judecat con-
form unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri
de eviden, aa cum este artat mai jos. Oricum, totui
decizia terapeutic final n cazul unui pacient individual
trebuie luat de ctre medicul curant.
2. Definiii
Sindroamele coronariene acute, n diversele lor forme de
prezentare, prezint un substrat fiziopatologic comun. Du-
rerea toracic este simptomul principal care iniiaz casca-
Capitolul 1
Ghid de diagnostic i tratament al sindroamelor coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST*
2007
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru diagnosticul i tratamentul sindroamelor coronariene acute fr supradenivelare de segment ST (European Heart
Journal 2007;28(13)1598-1660)
Co-preedinte:
Jean-Pierre Bassand
Departamentul de cardiologie
Spitalul Universitar Jean Minjoz
Bdul Fleming
25000 Besanon
Frana
Tel:+33 381 668 539;
Fax:+33 381 668 582.
E-mail: jpbassan@univ-fcomte.fr
Co-preedinte:
Christian W. Hamm
Kerckhoff Heart Center
Benekestr. 2-8, 61231 Bad Nauheim
Germania
Tel:+49 6032 996 2202;
fax:+49 6032 996 2298.
E-mail: c.hamm@kerckhoff-klinik.de
56
Capitolul 1: Sindroame coronariene acute (SCA)
da de diagnostic i tratament, dar clasificarea pacienilor
are la baz criteriile electrocardiografice. Astfel, pacienii
pot fi mprii n dou categorii:
1. Pacieni cu durere anginoas tipic i suprade-
nivelare persistent de segment ST (>20 min).
Acesta este grupul pacienilor cu sindroame coro-
nariene acute cu supradenivelare de segment ST i
reflect de regul ocluzia total acut a arterei coro-
nare. Cei mai muli pacieni din acest grup vor dez-
volta n final un infarct miocardic cu supradenivelare
de segment ST. Obiectivul terapeutic este acela de a
obine reperfuzia rapid, complet i susinut prin
angioplastie primar sau terapie fibrinolitic.
2. Pacieni cu durere toracic acut dar fr su-
pradenivelare persistent de segment ST. Ei au
subdenivelare de segment ST persistent sau tranzito-
rie, sau unde T inversate, unde T aplatizate, pseudo-
normalizare de unda T sau nu au modificri ECG la
prezentare.
La prezentare, diagnosticul de lucru al sindroamelor co-
roariene acute fr supradenivelare de segment ST, bazat
pe msurtori ale troponinelor, va conduce mai departe
la clasificarea n infarct miocardic fr supradenivelare
de segment ST (NSTEMI) sau angin instabil; (Figura 1).
Boala arterial coronarian ca i cauz a simptomatologi-
ei va fi exclus la un anumit numr de pacieni. Aborda-
rea terapeutic va fi dictat de diagnosticul final.
3. Epidemiologie i istoria natural
Datele obinute din numeroase publicaii i registre
sugereaz c incidena anual a NSTE-SCA este mai mare
comparativ cu STEMI. Mortalitatea intraspitaliceasc este
mai mare la pacienii cu STEMI dect la cei cu NSTE-SCA
(7% vs 5%), dar, ratele mortalitii la 6 luni sunt similare
n ambele condiii (12% vs 13%). Urmrirea pe termen
lung a pacienilor care au supravieuit, a artat rate ale
mortalitii la 4 ani de dou ori mai mari printre aceia cu
NSTE-SCA fa de cei cu STE-SCA. Aceste diferene ntre
evoluia pe termen mediu i lung se datoreaz profilului
diferit al pacienilor, din moment ce pacienii cu NSTE-SCA
tind s fie mai vrstnici, cu mai multe comorbiditi, n spe-
cial diabet zaharat i insuficien renal. Aceast diferen
se poate datora de asemenea afectrii mai importante
a arterelor coronare i bolii vasculare sau triggerilor per-
sisteni precum inflamaia.
Implicaiile terapeutice sunt dup cum urmeaz:
NSTE-SCA sunt mai frecvente dect STEMI.
Spre deosebire de STEMI, unde majoritatea evenimen-
telor apar nainte sau la scurt timp dup prezentare,
n NSTE-SCA acestea pot continua s apar dup zile
sau sptmni.
Mortalitatea la 6 luni n STEMI i NSTE-SCA este simi-
lar.
Acestea implic faptul c strategiile terapeutice n NSTE-
SCA vizeaz att faza acut ct i tratamentul pe termen
lung.
4. Fiziopatologie
ACS reprezint o manifestare a aterosclerozei, amenin-
toare de via, de obicei precipitat de tromboza acut
provocat de ruptura sau eroziunea plcii aterosclerotice,
cu sau fr vasocontricie concomitent, ceea ce condu-
ce la reducerea brusc i critic a fluxului sangvin corona-
rian. Inflamaia s-a dovedit a fi elementul-cheie fiziopato-
logic n procesul complex al dislocrii plcii. n cazuri rare,
ACS pot avea etiolgie non-aterosclerotic, de exemplu
arterit, traumatism, disecie, tromboembolism, anomalii
congenitale, abuz de cocain, sau complicaii ale catete-
rismului cardiac. Anumite elemente fiziopatologice vor fi
descrise n ghidul detaliat deoarece ele sunt importante n
nelegerea strategiilor terapeutice, n special noiunea de
plac vulnerabil, tromboza coronarian, pacient vulne-
rabil, disfuncia vasodilatatorie endotelial, ateroscleroza
accelerat, mecanismele secundare de NSTE-SCA i inju-
ria miocardic.
57
5. Diagnostic i aprecierea riscului
Prezentarea clinic a NSTE-SCA cuprinde o larg varietate
de simptome. Clasic, se disting mai multe forme de pre-
zentare clinic:
Durere prelungit de repaus (>20 min)
Angina sever nou instalat (de novo) [Clasa III dup
Clasificarea Societii Canadiene (CCS)]
Angina anterior stabil, recent agravat cu cel puin
caracteristicile clasei III CCS (angina crescendo)
Angina postinfarct miocardic.
Durerea prelungit apare la 80% din pacieni, n timp ce
angina de novo i cea agravat, doar la 20%. Este im-
portant de subliniat faptul c nu se poate face distincie
ntre SCA cu sau fr supradenivelare de ST doar pe baza
simptomatologiei.
Prezentarea clinic: presiunea sau greutatea retroster-
nala (angin) care iradiaz n braul stng, gt sau man -
di bul, care poate fi intermitent (de obicei cu dura t de
cteva minute) sau persistent este cea mai frec ven t pre-
zentare. Poate fi nsoit de alte simptome precum trans-
piraia, grea, durere abdominal, dispnee i sinco p. n
orice caz, prezentrile atipice nu sunt neobi nuite. Printre
acestea se numr durerea epigas tric, indiges tia cu de-
but recent, durerea toracic cu caracter de junghi, dure-
rea toracic cu caractere pleuritice, dispneea progresiv.
Prezentarile atipice apar de regul la pacienii tineri (25-
40 ani) i vrstnici (>75 ani), la femei, pacieni diabetici,
pacieni cu insuficien renal cronic sau demen.
Mijloace diagnostice
Examenul fizic
Electrocardiograma
Markeri biochimici
Ecocardiografia
Imagistica anatomiei coronariene
Istoricul, modificrile ECG i biomarkerii (n special troponi-
na T sau I) sunt eseniale pentru diagnostic i prognostic
Examenul fizic este deseori normal. Semnele de insufi-
cien cardiac sau instabilitate hemodinamic trebuie s
de termine medicul s urgenteze diagnosticul i trata men-
tul. Un scop important pentru medic este de a ex clu de
cauzele noncardiace ale durerii.
Electrocardiograma: Modificrile de segment ST i
cele ale undei T sunt indicatori ai bolii aterosclerotice co-
ronariene instabile. Numrul derivaiilor si amplitudinea
subdenivelrilor de segment ST sunt indicatori ai severitii
i extensiei ischemiei i se coreleaz cu prognosti cul. Sub-
de nivelrile segmentului ST 0,5 mm (0,05 mV) n dou
sau mai multe derivaii contigue ntr-un context cli nic su-
gestiv, indic NSTE-SCA i se coreleaz cu prog nos ticul.
Sub denivelrile minore (0,5 mm) de segment ST pot fi
dificil de msurat n practica clinic. Mai semnificative sunt
subdenivelrile de ST 1 mm (0,1 mV) i care se aso ciaz
cu rat a mortalitii i infarct miocardic de 11% la un
an. Sub denivelarea de ST 2 mm crete de ase ori ris cul
mor talitii. Subdenivelarea segmentului ST asociat cu
supra denivelarea tranzitorie de segment ST identific un
sub grup cu risc nalt. Undele T negative, simetrice, adn ci
n deri vaiile precordiale se coreleaz adesea cu ste noza
semni ficativ a arterei descendente anterioare sau trun-
chiului comun.
O electrocardiogram normal nu exclude posibilita-
tea de NSTE-SCA.
Markerii biochimici
Troponinele: La pacienii cu infarct miocardic, o cretere
iniial a troponinelor n sngele periferic apare n de-
curs de 3-4 ore. Niveluri crescute pot persista pn la 2
sptmni datorit proteolizei aparatului contractil. La
pacienii cu sindroame coronariene acute fr suprade-
nivelare de segment ST, creteri minore al troponinelor
pot fi msurate doar pe o perioad de 48-72 ore. Sensi-
bilitatea nalt a testelor la troponin permite detectarea
lezrii miocardice nedeterminat prin CK-MB pn la o
treime din pacienii cu sindroame coronariene acute fr
supradenivelare de segment ST. Creterile minore sau
moderate ale troponinelor par s comporte cel mai nalt
risc precoce la pacienii cu sindroame coronariene acute
fr supradenivelare de segment ST.
Creteri ale troponinelor cardiace apar de asemenea n
cadrul leziunilor miocardice non-coronariene (Tabelul 1).
Este important de subliniat c i alte condiii patologice
amenintoare de via, care se prezint clinic cu durere
toracic, pot determina creterea nivelului troponinelor
i trebuie ntotdeauna avute n vedere ca diagnostice
difereniale.
Diagnosticul NSTE-SCA nu trebuie s se fac exclusiv
pe baza markerilor cardiaci, al cror nivel trebuie inter-
pretat n contextul clinic.
Ali biomarkeri sunt utili n diagnosticul diferenial: D-di-
meri (embolismul pulmonar), BNP/NT- proBNP (dispnee,
insuficien cardiac), hemoglobina (anemie), leucocite
(boal inflmatorie), markeri ai funciei renale.
Ecocardiografia: trebuie practicat de rutin pentru
a detecta tulburrile de cinetic a pereilor ventriculului
stng n timpul ischemiei i pentru a fi identificate diag-
nosti cele difereniale.
Diagnostic diferenial: Exist cteva condiii cardiace
sau noncardiace care pot simula NSTE-SCA (Tabelul 2).
58
Tabelul 1. Cauze noncoronariene de cretere a
troponinelor
Insuficiena cardiac sever: acut sau cronic
Disecia de aort, valvulopatiile aortice, cardiomiopatia
hipertrofic
Contuzia cardiac, ablaia, pacingul, cardioversia sau
biopsia endomiocardic
Bolile inflamatorii, de exemplu miocardita sau extensia
miocardic a endocarditei/pericarditei
Criza hipertensiv
Tahi- sau bradi- aritmiile
Embolia pulmonar, hipertensiunea pulmonara sever
Hipotiroidismul
Sindromul de balonizare apical
Disfuncia renal acut sau cronic
Boli neurologice acute, inclusiv accidentul vascular sau
hemoragia subarahnoidian
Boli infiltrative, de exemplu amiloidoza, hemocromatoza,
sarcoidoza, sclerodermia
Medicamente cardiotoxice, de exemplu adriamicina,
5-fluorouracilul, herceptine, venin de arpe
Arsurile afectnd >30% din suprafaa corporal
Rabdomioliza
Pacienii n stare grav, n mod particular pacienii cu
insuficien respiratorie sau sepsis
Stratificarea riscului
Cteva scoruri pentru stratificarea riscului au fost conce-
pute i validate n populaii largi. Scorul de risc GRACE a
fost conceput pe o populaie larg neselecionat din ca-
drul unui registru internaional ce cuprinde ntreg spectrul
SCA. Factorii de risc au fost nzestrai cu valoare predictiv
independent pentru mortalitatea intraspitaliceasc i la
6 luni dup externare. Scorul de risc GRACE face posibil
evaluarea riscului intraspitalicesc i decesele dup exter-
nare la 6 luni (Tabelul 3). Pentru detalii:
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/
Tabelul 2. Condiii cardiace i non-cardiace care
pot simula sindromul coronarian acut fr supra-
denivelare de segment ST
Cardiace Pulmonare Hematologice
Miocardita
Pericardita
Miopericardita
Cardiomiopatia
Boli vasculare
Sindrom de ba-
lonizare apical
(Tako-Tsubo)
Embolia
pulmonar
Infarctul
pulmonar
Pneumonia
Pleurita
Pneumotoraxul
Siclemia
Vasculare
Gastro-
intestinale
Ortopedice
Disecia aortic
Anevrismul
aortic
Coarctaia de
aort
Bolile cerebro-
vasculare
Spasm esofa-
gian
Esofagita
Ulcerul peptic
Pancreatita
Colecistita
Discopatia cervical
Fracturile costale
Injuria muscular/
inflamaia
Costocondrita
Tabelul 3. Mortalitatea intraspitaliceasc i la 6
luni n categoriile de risc sczut, intermediar i
nalt, conform scorului de risc GRACE
Categorie de
risc (terile)
Scor de risc
GRACE
Decese
intraspitaliceti (%)
Risc sczut
Risc
intermediar
Risc nalt
108
109-140
>140
<1
1-3
>3
Categorie de
risc (terile)
Scor de risc
GRACE
Decese la 6 luni
dup externare (%)
Risc sczut
Risc
intermediar
Risc nalt
88
89-118
>118
<3
3-8
>8
59
Recomandri pentru diagnostic i stratificarea ris-
cului
Diagnosticul i stratificarea riscului pe termen scurt n
NSTE-SCA trebuie s se bazeze pe o combinaie ntre
istoricul pacientului, simptomatologie, ECG, markeri
biologici i rezultatele scorurilor de risc (I-B).
Evaluarea riscului individual reprezint un proces di-
namic care trebuie actualizat n funcie de evoluia
clinic.
O electrocardiogram cu 12 derivaii trebuie obi-
nut n 10 minute de la primul contact medical
i interpretat de un specialist (I-C). Trebuie nre-
gistrate derivaii suplimentare (V
3
R i V
4
R, V
7
-V
9
).
Electrocardiograma trebuie repetat n caz de
recuren a simptomatologiei, la 6 i la 24 ore pre-
cum i la externare (I-C).
Trebuie efectuate dozri prompte ale troponinelor
(cTnT sau cTnI). Rezultatele trebuie s fie disponi-
bile n 60 min (I-C). Testarea trebuie repetat la
6-12 ore dac testarea iniial este negativ (I-A).
Trebuie implementate scorurile de risc stabilite (pre-
cum scorul de risc GRACE) n vederea aprecie rii
riscului iniial i ulterior (I-B).
Ecocardiografia este recomandat pentru exclu-
derea diagnosticelor difereniale (I-C).
La pacienii fr recurena durerii, ECG normal i
teste troponinice negative, se recomand efectua-
rea unui test de stres neinvaziv pentru ischemie
inductibil nainte de externare (I-A).
Urmtorii predictori ai decesului pe termen lung sau
infarctului miocardic trebuie luai n considerare n
stratificarea riscului (I-B):
Indicatori clinici: vrsta, frecvena cardiac, tensi-
unea arterial, clasa Killip, diabet, boala cardiac
ischemic sau infarct miocardic n antecedente;
Markeri ECG: subdenivelare de segment ST;
Markeri de laborator: troponine, RFG/ ClCr/cista-
tin C, BNP/NT-proBNP, hsCRP;
Dovezi imagistice: FE sczut, leziune de trunchi,
boal trivascular;
Scor de risc.
6. Tratament
Managementul NS-SCA include 5 opiuni terapeutice:
Agenii antiischemici
Anticoagulantele
Agenii antiplachetari
Revascularizarea coronarian
Managementul pe termen lung
6.1 Agenii antiischemici
Aceste medicamente scad consumul miocardic de oxi-
gen (prin scderea frecvenei cardiace, scderea tensiu-
nii arteriale, sau scznd contractilitatea VS) i/sau induc
vasodilataie.
Recomadri pentru medicamentele antiischemice
Beta-blocantele sunt recomandate n absena contra-
indicaiilor, n mod particular la pacienii cu hipertensi-
une arterial sau tahicardie (I-B).
Nitraii n administrare intravenoas sau oral sunt
eficieni pentru ameliorarea simptomatologiei n ma-
nagementul acut al episoadelor anginoase (I-C).
Blocantele canalelor de calciu determin ameliorarea
simptomelor la pacienii aflai deja n tratament cu
nitrai i beta-blocante; sunt utili la pacienii ce prezin
contraindicaii la betablocante i ntr-un subgrup de
pacieni cu angin vasospastic (I-B).
Nifedipina, sau alte dihidropiridine, nu trebuie utilizate
dect n combinaie cu betablocante (III-B).
6.2 Anticoagulantele
Au fost investigate mai multe medicamente anticoagulan-
te care intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulrii:
Heparina nefracionat (HNF) n perfuzie intrave noa-
s;
Heparine cu greutate molecular mic (HGMM) n
administrare subcutanat;
Fondaparin n administrare subcutanat;
Inhibitori direci ai trombinei n perfuzie intravenoas;
Antagoniti ai vitaminei K n administrare oral.
60
Cele mai multe anticoagulante au dovezi c reduc riscul
de moarte i/ sau infarct miocardic cu riscul de apariie al
sngerrilor. Recomandrile de anticoagulare se bazeaz
pe evaluarea profilului risc-beneficiu al fiecrui medica-
ment (balana ntre reducerea evenimentelor ischemice
i riscul de sngerare).
Recomandri pentru anticoagulare
Anticoagularea este recomandat tuturor pacienilor
n asociere cu terapia antiagregant (I-A).
Alegerea terapiei anticoagulante trebuie fcut innd
cont att de riscul de evenimentele ischemice, ct i
de riscul hemoragic (I-B).
Sunt disponibile mai multe substane anticoagulante,
i anume: heparina nefracionat, heparinele cu greu-
tate molecular mic, fondaparina i bivalirudina. Ale-
gerea depinde de strategia iniial (vezi seciunea 9
Strategii de management: metode invazive de urgen-
, precoce sau strategii conservatoare) (I-B).
n abordarea invaziv de urgen, heparina nefracio-
nat (I-C), enoxaparina (IIa-B) sau bivalirudina (I-B)
trebuie iniiat imediat. (vezi seciunea 9 Strategii de
ma na gement)
ntr-o situaie care nu reprezint o urgen imediat,
unde se discut ntre abordarea intervenional pre-
coce i tratamentul conservator, se vor avea n vedere
urmtoarele (vezi seciunea 9 Strategii de manage-
ment):
Fondaparina este recomandat pe baza profilului
favorabil de eficien-siguran (I-A).
Enoxaparina cu un profil mai puin favorabil efi-
cien /siguran comparativ cu fondaparina, ar
tre bui utilizat doar dac riscul de sngerare este
sc zut (IIa-B).
Deoarece profilul eficien/siguran al heparine-
lor cu greutate molecular mic (altele dect eno-
xaparina) sau al heparinei nefracionate raportat
la fondaparin este necunoscut, acestea nu pot fi
recomandate naintea fondaparinei (IIa-B).
n cadrul interveniei coronariane percutane, anti-
coagulantul folosit iniial trebuie meninut pe dura-
ta interveniei indiferent c este vorba de heparin
nefrac ionat (I-C), enoxaparin (IIa-B) sau bivaliru-
din (I-B), n timp ce doze standard suplimentare de
heparin nefracionat (50-100 UI/kg bolus) sunt reco-
mandate dac anticoagularea se face cu fondaparin
(IIa-C).
Anticoagularea poate fi ntrerupt n 24 ore dup pro-
ce dura invaziv (IIa-C). Dac abordarea este con ser-
vativ, fondaparina, enoxaparina sau alte heparine cu
greutate molecular mic pot fi meninute pn la
externare (I-B).
6.3 Agenii antiplachetari
Terapia antiplachetar este necesar att pentru eveni-
mentul acut, ct i ulterior. Trei mecanisme complemen-
tare contribuie la efectul antiplachetar: inhibiia ciclo oxi-
genazei(COX)-1 prin aspirin, inhibiia adenozin difosfa-
tului responsabil de agregarea plachetar cu ajutorul
thie no piridinelor (ticlopidina i clopidogrelul) i inhibiia
GP IIb/IIIa (tirofibanul, eptifibatida, abciximabul).
ntreruperea precoce a tratamentului dual antiplachetar,
poate duce la creterea ratei de recuren a evenimente-
lor n special la pacienii cu implantare recent de stent.
Dac ntreruperea terapiei antiplachetare este obligatorie,
cum ar fi n cazul chirurgiei de urgen sau a sngerrii
majore care nu poate fi controlat prin tratament local,
nicio alternativ terapeutic nu s-a dovedit a fi efi cace
ca substituent. Diferite alternative la terapia dual anti-
plachetar au fost propuse , n funcie de datele clinice,
tipul de stent i data implantrii, i tipul de intervenie chi-
rurgical. Niciuna din ele nu a fost dovedit anterior efica-
ce i toate se bazeaz pe consensul de opinie al experilor.
HGMM a fost recomandat, dei fr o dovad con cret
de eficacitate.
Recomandri pentru terapia antiplachetar oral
Aspirina este recomandat tuturor pacienilor cu sin-
drom coronarian acut fr supradenivelare de seg-
ment ST, fr contraindicaii, ntr-o doz iniial de
ncr care de 160-325 mg (non-enteric) (I-A), cu o
doz de ntreinere de 75-100 mg pe termen lung
(I-A).
Clopidogrelul n doz de ncrcare de 300 mg, admi-
nis trat imediat, urmat de o doz de ntreinere de
75 mg/zi, este recomandat tuturor pacienilor (I-A).
Clopidogrelul trebuie administrat timp de 12 luni, cu
excepia cazurilor n care exist un risc crescut de sn-
gerare (I-A).
Pacienilor cu contraindicaii la tratamentul cu aspirin,
trebuie s li se administreze clopidogrel n locul aspiri-
nei (I-B).
Pacienilor care vor fi supui unei proceduri invazive/
PCI li se va administra o doz de 600 mg clopidogrel
pentru o inhibiie plachetar mai rapid (IIa-B).
La pacienii n tratament cu clopidogrel i care vor
fi supui revascularizrii prin CABG, intervenia va fi
amnat cu 5 zile, timp n care se ntrerupe adminis-
trarea de clopidogrel dac clinic este posibil (IIa-C).
Recomadri pentru utilizarea inhibitorilor GP IIb/
IIIa
La pacienii situai la risc intermediar-crescut, i n mod
particular la pacienii cu nivel crescut al troponinelor,
subdenivelare de segment ST sau pacienii diabe-
tici, att eptifibatida, ct i tirofibanul n tratamentul
precoce, sunt recomandate n asociere cu terapia
antiplachetar oral (IIa-A).
61
Selectarea combinaiei agenilor antiplachetari i anti-
coagulani trebuie fcut n corelaie cu riscul de eve-
nimente ischemice i hemoragice (I-B).
Pacienii care au primit tratament iniial cu eptifibatid
sau tirofiban nainte de angiografie, trebuie meninui
pe aceeai terapie n timpul i dup PCI (IIa-B).
La pacienii situai la risc nalt care nu au primit tra-
tament cu inhibitori GP IIb/IIIa i care au fost supui
PCI, abciximabul este recomandat imediat dup an-
giografie (I-A). Indicaia de utilizare a eptifibatidei sau
tirofibanului este mai puin clar (IIa-B).
Inhibitorii GP IIb/IIIa trebuie asociai cu medicamente
anticoagulante (I-A).
Bivalirudina poate fi folosit ca o alternativ la inhibito-
rii GP IIb/IIIa plus heparina nefracionat/heparine cu
greutate molecular mic (IIa-B).
Cnd anatomia coronarian este precizat iar pacien-
tul are indicaie de PCI n primele 24 ore, abxicimabul
este mai sigur, atunci cnd se opteaz pentru trata-
ment cu inhibitori GP IIb/IIIa. (IIa-B).
Recomandri pentru ntreruperea tratamentului
antiplachetar
Este descurajat ntreruperea temporar a terapiei du-
ale antiplachetare (aspirin i clopidogrel) n primele
12 luni dup episodul iniial (I-C).
Este obligatorie ntreruperea temporar pentru snge-
rri amenintoare de via sau pentru proceduri chi-
rurgicale n cursul crora sngerri minore pot avea
Tabelul 4. Sumarizarea tratamentului antiplachetar i anticoagulant oral valabil pentru tratamentul
NSTE-SCA
Tratamentul antiplachetar oral
Aspirina n doza iniial de 160-325 mg non-enteric, urmat de 75-100 mg o dat pe zi
Clopidogrel 75 mg pe zi, dup o doz de ncrcare de 300 mg (600 mg cnd se dorete instalarea rapid a efectului)
Anticoagulante
Fondaparina 2,5 mg pe zi
Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore
Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore
Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore
Heparina nefracionat bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmat de perfuzie 12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustat
pentru aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect controlul
Bivalirudina bolus iv de 0,1mg/kg, apoi perfuzie de 0,25 mg/kg/h. Suplimentar, bolus iv 0,5 mg/kg i creterea debitului
perfuziei la 1,75 mg/kg/h nainte de PCI
Inhibitori GP IIb/IIIa
Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min) pentru 12-24 ore
Eptifibatida 180 g/kg bolus iv (al 2-lea bolus dup 10 min n caz de PCI), urmat de perfuzie 2 g/kg/min pentru 72-96 ore
Tirofiban 0,4 g/kg/min iv n 30 min, urmat de perfuzie 0,10 g/kg/min pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (25
g/kg bolus, apoi perfuzie cu 0,15 g/kg/min pentru 18 ore) este testat n studiile clinice.
62
con secine severe (chirurgia creierului sau spinal) (II
a-C).
Este descurajat ntreruperea prelungit sau perma-
nent a aspirinei, clopidogrelului sau a amndurora,
aceasta fiind acceptat doar dac este clinic indicat.
Trebuie luate n consideraie: riscul recurenei eveni-
mentelor ischemice, care depinde (printre ali factori)
de riscul iniial, de prezena i tipul stentului implan-
tat i de fereastra de timp ntre momentul retragerii
propuse i momentul evenimentului iniial i/sau al
re vascularizrii (I-C).
6.4 Revascularizaia coronarian
Revascularizaia pentru NSTE-SCA este practicat n ve-
de rea ntreruperii anginei i a ischemiei miocardice n
desfurare i n scopul prevenirii evoluiei spre IM i
moa rte. Indicaiile pentru revascularizare miocardic i
abor darea preferat (PCI sau CABG) depind de extin-
derea i severitatea leziunilor evideniate la arte riografia
coronarian, de condiia pacientului i de co-mor biditi.
Recomandri pentru evaluare invaziv i revascu-
larizaie (vezi i capitolul 9 Strategii terapeutice)
Este recomandat angiografia coronarian de urgen
la pacienii cu angin refractar sau recurent asociat
cu modificri n dinamic de ST, insuficien cardiac,
aritmii cu risc vital, sau instabilitate hemodinamic
(I-C).
Este recomandat angiografia coronarian precoce
(< 72 ore) urmat de revascularizaie (PCI sau CABG
la pacienii cu risc intermediar i nalt (I-A).
Nu este recomandat evaluarea invaziv de rutin la
pacienii fr risc intermediar sau nalt (III-C), dar este
indicat evaluarea non-invaziv a ischemiei provocate
(I-C).
Nu este recomandat efectuarea PCI pentru leziunile
nesemnificative angiografic (III-C).
Se va decide tipul de stent ce va fi implantat bare
metal stent (BMS) sau drug eluting stent (DES) dup
eva luarea critic a raportului risc/ beneficiu n funcie
de co-morbiditi i nevoia potenial a chirurgiei non-
car diace termen scurt sau mediu (e.g. intervenii pla-
nificate sau alte condiii), care necesit ntreruperea
tem porar a terapiei antiplachetare duale (I-C).
6.5 Tratamentul pe termen lung
Managementul pe termen lung implic schimbarea stilu-
lui de via i tratament medicamentos care s-au dovedit
a fi eficiente n reducerea riscului de recuren a eveni-
mentelor dup NSTE-SCA dar i a complicaiilor.
Recomandri privind terapia hipolipemiant
Statinele sunt recomandate pentru toi pacienii cu
NSTE-SCA (n absena contraindicaiilor), indiferent de
nivelul colesterolului, administrate precoce (n primele
1-4 zile) dup internare, cu scopul de a obine un ni-
vel al LDLc <100 mg/dL (<2,6 mmol/L) (I-B).
Terapia hipolipemiant intensiv cu nivel int LDLc
<70 mg/dL (1,81 mmol/L) iniiat n primele 10 zile de
la internare este recomandabil (II a-B).
Recomandri privind administrarea beta-blocan-
telor
Beta- blocantele trebuie administrate tuturor pacieni-
lor cu funcie VS deprimat (I-A).
Recomandri privind administrarea IECA
IECA sunt indicai pe termen lung la toi pacienii cu
FEVS 40% i la pacienii cu diabet, hipertensiune sau
boal renal cronic dac nu sunt contraindicai (I-A).
IECA trebuie considerai pentru toi pacienii pen-
tru prevenia recurenei evenimentelor ischemice (II
a-B). Sunt recomandai agenii i dozele cu eficacitate
dovedit (II a-C).
Recomandri privind administrarea blocanilor re-
ceptorilor de angiotensin
Blocanii receptorilor de angiotensin trebuie conside-
rai la pacienii care sunt intolerani la IECA sau/i au
insuficien cardiac sau IM cu FEVS < 40% (I-B).
Recomandri privind administrarea antagonitilor
receptorilor de aldosteron
Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerat
la pacienii post IM care sunt deja tratai cu IECA i be-
ta-blocante i care au o FEVS <40% i au fie diabet,
fie insuficien cardiac, fr disfuncie renal semni-
ficativ sau hiperpotasemie (I-B).
63
6.6 Recuperarea i ntoarcerea la activitatea fizic
Recomandri privind recuperarea i ntoarcerea la
activitatea fizic
Dup NSTE-SCA este recomandat evaluarea capa ci-
tii funcionale (I-C).
Dup NSTE-SCA fiecare pacient trebuie s efectueze
un test de efort ECG (dac este realizabil tehnic) sau
un echivalent al testrii neinvazive pentru ischemie, n
termen de 4-7 sptmni de la externare (II a-C).
Pe baza statusului cardiovascular i a rezultatelor la
tes tarea capacitii de efort, pacienii trebuie informai
pri vitor la planificarea momentului relurii i a nivelu-
lui recomandat al activitii fizice, incluznd activitile
din timpul liber, munc i activitate sexual (I-C).
7. Complicaii i abordarea lor
terapeutic
Complicaii hemoragice
Complicaiile hemoragice au impact puternic asupra ris-
cului de deces, infarct miocardic i accident vascular cere-
bral la 30 de zile i pe termen lung, cu o cretere a riscului
de 4-5 ori. Pre venia sngerrii a devenit o component
important a tratamentului NS-SCA.
Factorii de risc pentru sngerri majore la pacienii cu
infarct miocardic fr supradenivelare de ST sunt pre-
zentate n Tabelul 5. Muli dintre factorii care conduc la
complicaii hemoragice sunt predictori ai riscului de eve-
nimente ischemice (deces, infarct miocardic, accident vas-
cular cerebral).
Cteva studii recente sugereaz efectele nefavorabile ale
transfuziilor care pot contribui la un risc crescut de sn-
ge rare i astfel indicaiile transfuziei de snge ar trebuie
restricionate.
Recomandri privind complicaiile hemoragice
Evaluarea riscului de sngerare este o component
important a procesului de luare a deciziilor. Riscul de
sngerare este crescut de dozele nalte sau excesive
de ageni antitrombotici, de durata tratamentului, de
combinaiile diferitelor terapii antitrombotice, nlocui-
rea ntre diferite terapii anticoagulante, ca i de vrsta
naintat, funcia renal alterat, greutatea corporal
mic, sexul feminin, hemoglobina bazal i proceduri-
le invazive (I-B).
Riscul de sngerare trebuie luat n considerare cnd se
decide strategia terapeutic. Medicamentele, combi-
naiile terapeutice i procedurile non-farmacologice
(abordul vascular) cunoscute pentru un risc sczut de
sngerare trebuie preferate la pacienii cu risc nalt de
sngerare (I-B).
Este de preferat ca sngerrile minore s fie tratate
fr ntreruperea tratamentului activ (I-C).
Sngerrile majore necesit ntreruperea i/sau ne-
utralizarea att a tratamentului anticoagulant ct i
antiplachetar, dac hemoragia nu poate fi controlat
prin intervenii specifice hemostatice (I-C).
Transfuzia de snge poate avea efecte nefavorabile
asupra prognosticului i trebuie considerat individual
i nu este recomandat la pacienii stabili hemodina-
Tabelul 5. Modelul multivariat al sngerrilor majore la pacienii cu infarct miocardic fr supradenive-
lere de ST
Variabile OR 95% CI P
Vrst (n decade) 1,22 1,10-1,35 0,0002
Sex feminin 1,36 1,07-1,73 0,0116
Istoric de insuficien renal 1,53 1,13-2,08 0,0062
Istoric de sngerare 2,18 1,14-4,08 0,014
Tensiunea arterial medie (pentru o scdere cu 20 mmHg) 1,14 1,02-1,27 0,019
Diuretice 1,91 1,46-2,49 <0,0001
Doar HGMM 0,68 0,50-0,92 0,012
HGMM i HNF 0,72 0,52-0,98 0,035
Doar Inhibitorii GP IIb/IIIa 1,86 1,43-2,43 <0,0001
Trombolitic i inhibitorii GP IIb/IIIa 4,19 1,68-10,4 0,002
Ageni inotropi IV 1,88 1,35-2,62 0,0002
Cateterism cord drept 2,01 1,38-2,91 0,0003
64
mic cu hematocrit > 25% sau hemoglobin > 8g/dL
(I-C).
Trombocitopenia
Trombocitopenia poate aprea n timpul tratamentului
infarctului miocardic fr supradenivelere de ST. Poate fi
indus de unele medicamente, n special heparin sau de
inhibitorii GP IIb/IIIa. Necesit tratament specific.
Recomandri privind trombocitopenia
Trombocitopenia semnificativ (<100.000 mmc sau
sc derea cu >50% a numrului de plachete) ce are
loc n timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIIa i /
sau heparin (HNF sau HGMM) necesit ntreruperea
ime diat a acestor medicaii (I-C).
Trombocitopenia sever (<10.000 mmc) indus de
inhibitorii GP IIb/IIIa necesit transfuzie plachetar cu
sau fr suplimentare de fibrinogen prin plasm proas-
pt congelat sau crioprecipitat n cazul sngerrii
(I-C).
ntreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obliga -
torie n cazul trombocitopeniei induse de hepari n
(HIT) suspectate sau documentate. n cazul compli ca-
iilor trombotice, anticoagularea poate fi rea lizat prin
inhibitori direci de trombin (DTI) (I-C).
Prevenia HIT poate fi realizat prin utilizarea antico-
agulantelor fr risc de HIT, cum ar fi fondaparinux
sau bivalirudina sau prin prescrierea de scurt durat
a heparinelor (HNF sau HGMM) n cazul n care aces-
tea sunt alese ca anticoagulant (I-B).
8. Populaii i condiii speciale
Sunt inclui pacienii vrstnici, femeile, pacienii cu boal
renal cronic, diabet sau anemie care necesit trata-
ment spe ci fic.
Recomandri privind vrstnicii
Pacienii vrstnici (> 75 ani) au frecvent simptome ati-
pice. Screeningul activ pentru NSTE-SCA trebuie iniiat
la un nivel mai mic de suspiciune dect la pacienii
mai tineri (< 75 ani) (I-C).
Deciziile terapeutice la vrstnici trebuie ajustate cores-
punztor cu sperana de via estimat, dorinele pa-
cientului i co-morbiditi pentru a minimaliza riscul i
a mbunti prognosticul legat de morbiditate i mor-
talitate la aceast populaie fragil i cu risc nalt (I-C).
Pacienii vrstnici trebuie considerai pentru strategia
invaziv de rutin precoce, dup evaluarea atent a
riscului inerent de complicaii legate de procedur, n
special n timpul CABG (I-B).
Recomandri pentru femei
Femeile trebuie evaluate i tratate la fel ca i brbaii,
cu o atenie deosebit adresat co-morbiditilor (I-B).
Recomandri privind pacienii cu diabet zaharat
Este recomandat obinerea normoglicemiei ct mai
rapid printr-un control glicemic ferm la toi pacienii
diabetici n faza acut NSTE-SCA (I-C).
Pentru a obine normoglicemia insulina n perfuzie
poate fi necesar la pacieni selecionai cu NSTE-SCA
i cu un nivel nalt al glicemiei la internare (IIa-C).
Este recomandat strategia invaziv precoce la pa-
cienii diabetici cu NSTE-SCA (I-A).
Pacienii diabetici cu NSTE-SCA trebuie s primeasc
inhibitori ai GP IIb/IIIa ca parte a terapiei medicamen-
toase iniiale, care trebuie continuat pn la finaliza-
rea PCI (IIa-B).
Recomandri pentru pacienii cu boal renal
cronic
Cl.cr i/sau RFG ar trebui calculate pentru fiecare paci-
ent spitalizat pentru SCA fr supradenivelare de seg-
ment ST (I-B). Vrstnicii, femeile i pacienii cu indice
de mas corporal sczut merit atenie sporit cci
valori normale ale creatininei serice pot fi asociate cu
un Cl.cr i o RFG mai sczute (I-B).
Pacienii cu boal renal cronic ar trebui s primeasc
acelai tratament de prim linie ca orice alt pacient, n
absena contraindicaiilor (I-B).
La pacienii cu Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/
min/1,73 m
2
, este recomandat o atenie sporit la
admi nis trarea anticoagulantelor, avnd n vedere c
ajustarea dozelor este necesar la unele anticoagu-
lante, iar altele sunt contraindicate (I-C).
HNF ajustat n funcie de APTT este recomandat
cnd Cl.cr <30 mL/min sau RFG <30 mL/min/1,73 m
2

(I-C).
Inhibitorii de GP IIb/IIIa pot fi utilizai n cazul insu fi-
cien ei renale. Adaptarea dozei este necesar la eptifi-
65
batide i tirofiban. Este recomandat evaluarea riscu-
lui de sngerare pentru abciximab (I-B).
Pacienii cu boal renal cronic cu Cl.cr <60 mL/
min au risc nalt de evenimente ischemice i ar tre-
bui evaluai invaziv i revascularizai cnd este posibil
(IIa-B).
Msuri corecte sunt recomandate n scopul reducerii
riscului de nefropatie de contrast (I-B).
Tabelul 6. Recomandri privind utilizarea medicamentelor n boala renal cronic
Medicament Recomandri n BRC
Simvastatin* Eliminare renal sczut. La pacienii cu insuficien renal sever (CrCl <30 mL/min), atenie cu doze
>10mg
Ramipril* Adaptarea dozei este necesar dac CrCl < 30 mL/min (doza iniial 1,25 mg zilnic). Doza nu trebuie s
depeasc 5 mg/zi
Losartan* Recomandat pentru treatmentul hipertensiunii sau a insuficienei renale in diabetul de tip 2 cu mi-
croalbuminurie 50-100 mg/zi. Monitorizarea regulat a balanei electrolitice i a creatininei serice este
recomandat.
Clopidogrel Nu sunt informaii la pacienii cu insuficien renal
Enoxaparin* n cazul insuficienei renale severe (CrCl < 30 mL/min), fie contraindicat fie ajustarea dozelor
corespunztor indicaiilor specifice rii.
Fondaparinux Contraindicat n insuficien renal sever (CrCl < 30 mL/min).Totui, cum un risc de sngerare mult
mai sczut a fost observat n OASIS-5 cu fondaparinux n comparaie cu enoxaparin, chiar i la pacieni cu
insuficien renal sever, acest medicament poate fi anticoagulantul de elecie pentru aceast situaie.
Bivalirudin Dac CrCl < 30 mL/min, reducerea ratei de perfuzie la 1,0 mg/kg/htrebuie considerat. Dac pacientul
este n hemodializ, perfuzia trebuie redus la 0,25 mg/ kg/h. Nu este necesar reducerea dozei bolus.
Tirofiban Adaptarea dozei este necesar la pacienii cu insuficien renal. 50% din doz dac CrCl <30 mL/min
Eptifibatide Cum 50% din eptifibatide este eliminat prin rinichi la pacienii cu insuficien renal, trebuie luate
precauii la pacienii cu insuficien renal (CrCl <50 mL/min). Perfuzia trebuie redus la 1 g / kg/min la
aceti pacieni. Doza bolus rmne neschimbatla 180 g/ kg. Eptifibatide este contraindicat la pacienii cu
CrCl <30 mL/mi n
Abciximab Nu exist recomandri specifice privind utilizarea abciximab sau ajustarea dozei n insuficiena renal. Eva-
luarea atent a riscului hemoragic este necesar nainetea utilizrii n insuficiena renal.
Atenolol Este recomandat njumtirea dozei la pacienii cu CrCl ntre 15 i 35 mL/min (50 mg/zi). Un sfert din
doz (25 mg/zi) recomandat dac CrCl <15 mL/min
*Recomandrile sunt indicate acolo unde pot fi respectate. Se presupune c aceleai recomandri sunt valabile pentru alte medicamente din aceeai
clas farmacologic, dar aceasta trebuie evaluat specific (alt HGMM, alt statin, IECA, i inhibitor al receptorului angiotensinei.), deoarece n cadrul
aceleai clase farmacologice,calea de eliminare poate varia. Recomandrile privind utilizarea medicamentelor listate n acest tabel pot varia dependent
de prospectul fiecrui medicament din ara n care este utilizat. Anumite diferene n prospect pot apare ntre diferite ri.
Recomandri pentru anemie
Nivelul de baz al hemoglobinei este un un predic-
tor independent al riscului ischemic i de sngerare
la 30 de zile. Ar trebui luat n considerare la evaluarea
iniial (I-B).
Toate msurile necesare ar trebui luate n timpul
evalurii iniiale pentru a preveni nrutirea anemiei
prin sngerare (I-B).
66
Anemia bine tolerat la pacienii cu SCA fr supra-
denivelare de segment ST nu implic transfuzia de
snge sistematic care ar putea fi considerat doar n
cazul n care este compromis statusul hemodinamic
(I-C).
9. Strategii de tratament
O strategie n etape este bazat pe analiza detaliat a da-
telor tiinifice existente i care ar putea fi aplicate la ma-
jo ritatea pacienilor cu SCA fr supradenivelare de seg -
ment ST suspectat (Figura 2). Trebuie specificat c pentru
a individualiza tratamentul este necesar o deviere de la
strategia propus. Pentru fiecare pacient, medicul trebui
s ia o de ci zie individual, innd cont de anamneza pa-
cientului (co mor biditi, vrsta etc.), condiia clinic, rezul-
tatele eva lurii iniiale i opiunile de tratament farmacolo-
gic i non-farmacologic.
Prima etap: evaluarea iniial
Durerea toracic sau disconfortul va fi simptomul care
ndrum pacientul spre consultaie medical sau spitali-
zare. Pacientul cu SCA fr supradenivelare de segment
ST suspectat trebuie evaluat n spital i examinat imediat
de un medic calificat. Unitile specializate ofer ngrijirea
cea mai potrivit.
Primul pas este stabilirea rapid a unui diagnostic de lucru
pe care se va baza strategia de tratament. Criteriile sunt
urmtoarele:
caracteristicile durerii toracice i un examen clinic
intit;
evaluarea probabilitii bolii cardiace ischemice (ex.
vrsta, factorii de risc, IM anterior, CAGB, PCI);
ECG (deviaii ale segmentului ST sau alte anomalii).
Pe baza acestor criterii care ar trebui stabilite n mai puin
de 10 minute de la primul contact medical, pacientul tre-
buie ncadrat n unul din cele 3 diagnostice de lucru:
SCA cu supradenivelare de segment ST care necesit
reperfuzie imediat
SCA fr supradenivelare de segment ST
SCA improbabil
A doua etap: confirmarea diagnosticului i eva-
luarea riscului
Dup ce pacientul este inclus n grupul SCA fr suprade-
nivelare de segment ST se va ncepe tratamentul intrave-
nos i oral conform Tabelului 7.
Tabelul 7. Msuri terapeutice primare
Oxigen 4-8 L/min dac saturaia de oxigen este < 90%
Nitrai Sublingual sau intravenos (atenie dac TA sistolic < 90 mmHg)
Aspirina Doza iniial de 160-325 mg forma nonenteric urmat de 75-100 mg/zi (administrarea intravenoas este
acceptat)
Clopidogrel Doza de ncrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapid a aciunii) urmat de 75 mg zilnic
Anticoagulante Diferite opiuni dependente de strategie:
HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmat de infuzie
12-15 IU/kg/h (maxim 1000 IU/h) titrare n funcie de aPTT 1,5-2,5
Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmat de 0,25 mg/kg/h
Morfina 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinznd de severitatea durerii
Beta-blocante po Dac exist tahicardie sau hipertensiune fr semne de insuficien cardiac
Atropina 0.5-1 mg intravenos dac exist bradicardie sau reacie vagal
67
Conduita va fi bazat pe urmtoarele informaii/date:
analize de rutin, n special troponina (la prezentare i
dup 6-12 ore) i ceilali markeri n acord cu diagnosti-
cul (ex. D-dimeri, BNP, NT-proBNP);
monitorizarea, de preferat continu, a segmentului ST
(cnd este posibil);
Ecocardiografia, MRI, CT sau imagistica nuclear pen-
tru diagnosticul diferenial (ex. Disecie de aort, em-
bolism pulmonar);
Rspunsul la tratamentul antianginos;
Evaluarea scorului de risc;
Evaluarea riscului de sngerare.
Evaluarea riscului reprezint o component important
n luarea deciziilor i este un subiect de continu reevalua-
re. Se evaluaz att riscul de ischemie, ct i de sngerare.
Factorii de risc pentru sngerare i evenimentele ischemi-
ce se suprapun considerabil, astfel nct pacienii cu risc
crescut pentru evenimentele ischemice au de asemenea
risc crescut pentru sngerare. Astfel alegerea terapiei far-
macologice (dubl sau tripl antiagregare, anticoagula-
re) a devenit critic, la fel ca i dozarea medicamentelor.
n cazul n care este necesar terapia invaziv, abordul
vascular este foarte important din moment ce abordul
radial a artat c reduce riscul de sngerare comparativ
cu abordul femural. n acest context, o atenie deosebit
trebuie acordat disfunciei renale, prezent mai frecvent
n rndul pacienilor vrstnici i a pacienilor diabetici.
n timpul acestei etape se ia decizia dac pacientul ar tre-
bui s efectueze cateterism cardiac sau nu.
Pe parcursul acestei etape, alte diagnostice pot fi confir-
mate sau excluse, cum ar fi anemia, embolismul pulmo-
nar, i anevrismul de aort.
A treia etap: strategia invaziv
Cateterismul cardiac este indicat n scopul prevenirii com-
pli caiilor precoce i/sau s mbunteasc prognosticul
pe termen lung. Necesitatea unei abordri intervenionale
i timpul pn la efectuarea acestea trebuie cntrite n
funcie de riscul pacientului, strategiile clasificndu-se n
trei categorii
strategia conservatoare,
invaziv de urgen sau
invaziv precoce.
Strategia conservatoare: Pacienii ncadrai n acest
categorie pot fi privii ca pacieni cu risc sczut i nu trebu-
ie ndrumai spre evaluarea invaziv precoce:
fr recurena durerii toracice;
fr semne de insuficien cardiac;
fr modificri la ECG iniial sau ECG ulterior(6-12 h);
fr creterea troponinei ( la admitere i la 6-12 h).
Pacienii cu risc sczut, evaluat printr-un scor de risc vor
urma terapie conservatoare. Managementul acestor pa-
cieni se suprapune cu evaluarea bolii coronariene sta-
bile. Dup externare, un test de stress pentru inducerea
ischemiei este util n luarea deciziilor ulterioare.
Pacienii care nu ndeplinesc criteriile mai sus menionate
ar trebui s efectueze cateterism cardiac.
Strategia invaziv de urgen: Strategia invaziv de
urgen ar trebui aplicat n mai puin de 2 ore pacienilor
cu risc de dezvoltare de necroz miocardic important
care ar putea scpa ECGului (ex. ocluzia arterei circum-
flexe) sau care au risc crescut de progresie spre ocluzie a
vasului. Aceti pacieni sunt caracterizai de:
angin refractar (IM n evoluie fr supradenivelare
de ST);
angina recurent n ciuda tratamentului antianginos
asociat cu subdenivelri de segment ST (>2 mm) sau
unde T ample negative;
semne clinice de insuficien cardiac sau instabilitate
hemodinamic (oc);
aritmii amenintoare de via (fibrilaie ventricular
sau tahicardie ventricular).
n completarea medicaiei prezentate n Tabelul 7,
inhibitorii de glicoproteina IIb/IIIa (tirofiban, epti-
fibatide) ar trebui adugai pacienilor simptoma-
tici naintea cateterismului.
Strategia invaziv precoce: ar trebui efectuat n mai
puin de 72 ore la pacienii cu risc moderat-crescut.
Urmtoarele caracteristici indic pacienii care ar trebui s
efectueze coronarografie precoce de rutin:
niveluri crescute ale troponinei;
modificri n dinamic ale segmentului ST sau ale un-
dei T (simptomatice sau silenioase) (0,5 mm)
68
Diabet zaharat;
Reducerea funciei renale (RFG <60 mL/min/1,73
m
2
);
FEVS sczut <40%;
Angina precoce postinfarct;
PCI n ultimele 6 luni;
CAGB anterior;
Risc-score intermediar- nalt (Tabelul 3)
Inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa (tirofiban, eptifi-
batide) ar trebui adugai tratamentului standard
anterior cateterismului n cazul nivelurilor crescu-
te ale troponinei, modificrilor n dinamic ST/T, n
cazul pacienilor cu diabet zaharat cu condiia s
nu existe risc crescut de sngerare.
Decizia privind timpul de efectuare a cateterismului trebu-
ie continuu reevaluat i modificat n funcie de evoluia
clinic.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiopatie Ischemic, Preedinte Prof. Dr. Maria Dorobanu,
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Diana
Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr. Camelia Butnaru
69
Secretariat
1. Introducere
Infarctul miocardic acut (IMA) poate fi definit din perspec-
tive diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardi-
ografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se
refer la pacienii care se prezint cu simptome de ische-
mie i supradenivelare de segment ST persistent pe ECG
(STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta
o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic
i va progresa ctre infarct miocardic cu und Q. Un alt
ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC
pentru pacienii care se prezint cu simptome de ische-
mie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent.
Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de
recomandare
Definiie
Clasa I
Dovezi i/sau acordul unanim asupra
beneficiului i eficienei unei proceduri
diagnostice sau tratament
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Dovezile sunt contradictorii sau exist o
divergen de opinie privind utilitatea/
eficacitatea tratamentului sau a procedurii
diagnostice
Dovezile/opiniile pledeaz pentru benefi-
ciu/eficien
Beneficiul/eficiena sunt mai puin con-
cludente
Clasa III
Dovezi i/sau acordul unanim c trata-
mentul nu este util/eficient, iar n unele
cazuri poate fi chiar duntor
Tabelul 2. Nivele de eviden
Nivel de
eviden A
Date provenite din mai multe studii clinice
randomizate sau metaanalize
Nivel de
eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu rando-
mizat sau mai multe studii mari,
nerandomizate
Nivel de
eviden C
Consensul de opinie al experilor i/sau
studii mici, studii retropective, registre
Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai
important din documentul de fa se refer la terapia
antitrombotic i la alegerea ntre reperfuzia mecanic
versus reperfuzia farmacologic. Puterea evidenelor n
favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini te-
rapeutice specifice este judecat conform unor scale de
gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum
este artat mai jos n Tabelul 1 i 2.
Dei oarecum arbitrar, managementul infarctului miocar-
dic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de
seg ment ST poate fi mprit n patru etape:
1. Primul contact medical i ngrijirea n urgen/triajul
2. ngrijirea pre-spital sau ngrijirea intraspitaliceasc pre-
coce (iniierea terapiei de reperfuzie ct de curnd
posibil)
3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii cnd apar cel mai
frecvent complicaiile
Capitolul 2
Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu
supradenivelare persistent de segment ST*
2008
Preedinte:
Frans Van de Werf
Spitalul Universitar Leuven
Herestraat 49
B-3000 Leuven, Belgia
E-mail: frans.vandewerf@uzleuven.be
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul infarctului miocardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de segment ST (European
Heart Journal 2008, 29:2909-2945)
1. Jeroen Bax (Olanda)
2. Amadeo Betriu (Spania)
3. Carina Blomstrom-Lundqvist (Suedia)
4. Filippo Crea (Italia)
5. Volkmar Falk(Germania)
6. Gerasimos Filippatos (Grecia)
7. Keith Fox (Marea Britanie)
8. Kurt Huber (Austria)
9. Adnan Kastrati (Germania)
10. Annika Rosengren (Suedia)
11. P. Gabriel Steg (Frana)
12. Marco Tubaro (Italia)
13. Freek Verheugt (Olanda)
14. Franz Weidinger (Austria)
15. Michael Weis (Germania)
70
Capitolul 2: Infarct miocardic acut (IMA)
4. Iniierea preveniei secundare nainte de externare
Acest ghid de buzunar se bazeaz pe tabele care sunt
incluse n ghidul pentru Managementul infarctului mio-
cardic acut la pacienii cu supradenivelare persistent de
segment ST - versiunea integral. Nici o recomandare
pentru complicaiile rare nu este precizat n acest ghid
de buzunar.
2. Primul contact medical i ajutorul
medical de urgen
Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe im-
plementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care
s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele
tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de
ambulan (sau elicopter).
Tabelul 3. Diagnosticul iniial i stratificarea pre-
coce a riscului
Istoric de durere toracic/disconfort
Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc
major de ramur stng nou aprut (presupus). Adesea
sunt necesare nregistrri ECG repetate.
Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB,
tro ponina). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a ini ia
tratamentul de reperfuzie.
Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocar-
dic major sau alte cauze de durere/disconfort toracic
CK-MB = creatinkinaza izoenzima MB
Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i
anxietii
Recomandri Clasa
a
Nivelul
b
Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu
doze suplimentare de 2 mg la 5-15
minute
I C
O
2
(2-4L/min) n caz de dispnee sau
alte semne de insuficien cardiac
I C
Tranchilizante la pacieni foarte
anxioi
IIa C
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
3. ngrijirea n pre-spital sau ngrijirea
intraspitaliceasc precoce
3.1 Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia
tisular miocardic
La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele
12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivela-
re persistent de segment ST sau bloc major de ramur
stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat
reperfuzie mecanic (PCI) sau farmacologic ct de cu-
rnd posibil.
PCI primar (umflarea balonului) trebuie efectuat la <2
ore dup primul contact medical (PCM) n toate cazurile.
La pacienii care se prezint precoce cu infarct miocardic
ntins, ntrzierea trebuie scurtat la <90 min.
71
Tabelul 5. Terapia de reperfuzie
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere toracic/disconfort cu debut <12 ore i supradenivelare de
segment ST persistent sau bloc major de ramur stng (presupus) nou
I A
Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie n desfurare chiar dac, conform
pacientului, simptomatologia a nceput cu >12 ore anterior
IIa C
Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili care se prezint la >12 -24 ore de la debut IIb C
PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienii stabili fr semne de ischemie III B
PCI primar
Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip experimentat, ct mai curnd posibil dup primul contact medical (PCM) I A
Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie <2 ore la orice caz, i <90 min la pacienii care se prezint precoce (de exemplu <2
ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare
I B
Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz, indiferent de intrziere I B
Co-terapia antiplachetar*
Aspirin
AINS i inhibitori selectivi COX-2
Doza de ncrcare clopidogrel
Antagoniti GPIIb/IIIIa
- Abciximab
- Tirofiban
- Eptifibatid
I
III
I
IIa
IIb
IIb
B
B
C
A
B
C
Terapia antitrombotic
- Heparin
- Bivalirudin
- Fondaparinux
I
IIa
III
C
B
B
Dispozitive auxiliare
- Aspirarea trombului IIb B
PCI de salvare
Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat n primele 12 ore de la debut IIa A
Terapia fibrinolitic*
n absena contraindicaiilor (vezi tabel 9) i dac PCI primar nu poate fi efectuat n timpul recomandat (vezi mai sus i Figura 2) I A
Trebuie administrat un agent fibrin specific I B
Iniierea n prespital a terapiei fbrinolitice iia A
Co-terapia antiplachetar
- Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau aspirin i.v. plus
- Clopidogrel doza oral de ncrcare dac <75 ani
- Dac >75 ani, ncepe cu doza de ntreinere
I
I
Iia
B
B
B
Co-terapia antitrombotic*
- Cu alteplase, reteplase, tenecteplase:
- Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus
- dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat n
funcie de greutate, cu prima determinare aPTT la 3 ore
- Cu streptokinaz:
- Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau
- Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus
- sau un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat funcie de greutate
I
I
IIa
IIa
IIa
A
A
B
B
C
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
* Pentru doze, vezi Tabelele 6, 7 i 8. AINS = antiinflamatorii nesteroidiene, ECG = electrocardiogram, PCM = primul contact medical, PCI = intervenie
coronarian percutanat, aPTT = timp de tromboplastin parial activat
Tabelul 6. Doze ale agenilor fibrinolitici
Tratament inial Contraindicaii specifice
Streptokinaza (SK) 1,5 milioane uniti n 30-60 min Administrare anterioar de SK sau anistreplaz
Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v.
0,75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min
Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg
Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min
Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v.
30 mg dac <60 kg
35 mg dac 60 pn la <70 kg
50 mg dac 90 kg
72
Tabelul 7. Doze ale co-terapiei antiplachetare
Cu PCI primar
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg dac ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil 600 mg
Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab: bolus i.v. de 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore)
Cu tratament fibrinolitic
Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil
Clopidogrel Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta 75 ani, 75 mg dac >75 ani
Fr terapie de reperfuzie
Aspirin Doz oral de 150-325 mg
Clopidogrel Doz oral de 75 mg
Tabelul 8. Doze ale co-terapiei antitrombotice
Cu PCI primar
Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac
procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de activare a coagulrii), heparina este adminstrat la o doz
ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie
ntrerupt la sfritul procedurii.
Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la
sfritul procedurii
Cu tratament fibrinolitic
Enoxaparin La pacienii <75 ani i niveluri ale creatininei 2,5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177
mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru
maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg.
La pacienii >75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0,75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru
primele dou doze s.c.
La pacienii cu clearance al creatininei <30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore
Heparin Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48
ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore
Fondaparinux Bolus i.v. 2,5 mg, urmat de 2,5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina 3
mg/mL sau 265 mol/L
Fr terapie de reperfuzie
Fondaparinux La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
Enoxaparin La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
Heparin La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic
73
Tabelul 9. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice
Contraindicaii absolute
Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment
Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni
Traumatisme ale sistemului nevros central sau neoplasme
Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastrointestinal n ultima lun
Coagulopatii cunoscute
Disecie de aort
Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar)
Contraindicaii relative
Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Terapie anticoagulant oral
Sarcin sau 1 sptmn postpartum
Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic >110 mm Hg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare prelungit
Tabelul 10. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Co-terapia antiplachetar*
Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/forme non-enterice) sau doza i.v. dac nu este posibil oral I A
Doz oral de clopidogrel I B
Co-terapia antitrombotic
Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doz s.c. I B
Dac fondaparinux nu este disponibil: enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta >75 ani, fr
bolus i ncepe cu prima doz s.c. redus sau
I B
heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustata n funcie de greutate cu primul control aPTT dup 3 ore I B
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden *Pentru doze vezi tabelele 7 i 8
Tabelul 11. Angiografia n timpul spitalizrii dup
terapie fibrinolitic i la pacienii care nu au pri-
mit terapie de reperfuzie
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Dovezi de fibrinoliz euat sau
rezultat incert: imediat
IIa B
Ischemie recurent, reocluzie dup
fibrinoliz iniial cu succes: imediat
I B
Dovezi de succes al fibrinolizei: n 3-24
ore de la fibrinoliz*
IIa A
Pacieni instabili care nu au primit
terapie de reperfuzie: imediat
I C
Pacieni stabili care nu au primit tera-
pie de reperfuzie: nainte de externare
IIb C
a
Clasa de recomandare
b
Nivel de eviden
* Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice
care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a mi-
nimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24
ore dup fibrinoliz cu succes.
3. ngrijirea n ultima parte a spitalizrii
Recomandrile pentru terapia profilactic de rutin i
ma na gementul complicaiilor frecvente (insuficiena de
pom p i ocul, aritmiile i tulburrile de conducere) sunt
pre zentate aici.
3.1 Insuficiena de pomp i ocul
Tabelul 12. Categorii hemodinamice
Normal Tensiune arterial normal, frecven cardiac
i respiratorie normale, circulaie periferic
bun
Stare
hiperdinamic
Tahicardie, zgomote cardiace puternice,
circulaie periferic bun
Hipotensiune
Bradicardie
Hipotensiune cald, bradicardie,
venodilataie, presiune venoas jugular
normal, perfuzie tisular sczut.
Apare de obicei n infarcte inferioare, dar
poate fi produs i de opioizi. Rspunde la
atropin sau pacing.
Infarct de
ventricul drept
Presiune venoas jugular crescut, perfuzie
tisular sczut sau oc, bradicardie, hipoten-
siune
Hipovolemie Venoconstricie, presiune venoas jugular
sczut, perfuzie tisular sczut. Rspunde la
perfuzie cu fluide.
Insuficien de
pomp
Congestie
pulmonar
Tahicardie, tahipnee, raluri bazale
Edem pulmonar Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din
cmpul pulmonar
oc cardiogen Semne clinice de perfuzie tisular sczut
(oligurie, scderea capacitii mentale), hipo-
tensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar
74
Tabelul 13. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II)
O
2
Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v.repetat la 1-4 ore interval dac e necesar
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale
BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat
I
I
I
I
I
C
C
C
A
B
Tratamentul insuficienei cardiace severe(clasa Killip III)
O
2
Suport ventilator n funcie de gazele sangvine
Furosemid: vezi mai sus
Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea
Ageni inotropi: dopamin
i/sau dobutamin
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Revascularizare precoce
I
I
I
I
IIb
IIa
IIb
I
C
C
C
C
C
B
B
C
Tratamentul ocului (clasa Killip IV)
O
2
Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine
Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant
Ageni inotropi: dopamin
i/sau dobutamin
Balon de contrapulsaie intraaortic
Dispozitive de asistare VS
Revascularizare precoce
I
I
IIb
IIb
IIa
I
IIa
I
C
C
C
B
C
C
C
B
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden.
ECA = enzima de conversie a angiotensinei; BRA = blocani ai receptorilor angiotensinei; VS = ventricul stng.
3.2 Aritmiile i tulburrile de conducere
Tabelul 14. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
Recomandri Clas
a
Nivel
b
TV instabil hemodinamic i FV
Cardioversie electric I C
TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric
Amiodarona i.v. IIa B
Lidocaina sau sotalol i.v. * IIa C
Stimulare anti-tahicardic endocavitar n caz de rezisten la cardioversie sau repetitiv n ciuda medicaiei antiaritmice IIa C
TV monomorf nesusinut simptomatic n salve repetitive
Amiodarona, sotalol* sau beta-blocante i.v. * IIa C
TV polimorf
Dac QT normal
Sotalol* sau alt beta-blocant*, amiodarona sau lidocaina i.v. I C
Dac QT este prelungit
Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua n considerare magneziul, stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau
lidocain
Angiografie de urgen
I
I
C
C
Controlul AV in fibrilaia atrial
I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil)
#
n cazul absenei insuficienei
cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau BAV
I C
I.v. Amiodaron pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a ameliora funcia VS I C
I.v. Digoxin pentru disfuncie sistolic sever i/sau insuficien cardiac IIb C
Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de ischemie persistent sau cnd controlul
rspunsului AV nu poate fi obinut medicamentos
I C
Anticoagulare pentru fibrilaie atrial
I.v. Administrare de doze terapeutice de heparin nefracionat sau fracionat I C
Bradicardie sinusal asociind hipotensiune
I.v. Atropin I C
Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I C
BAV II Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocnd hipotensiune sau insuficien cardiac
I.v. Atropin I C
Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I C
a
Clas de recomandare;
b
Nivel de eviden Dozele de antiaritmice sunt recomandate n Tabelul 15.
* Sotalol sau beta-blocante iv nu ar trebui s fie administrate dac FEVS este sczut,
#
Aceti blocani de calciu ar trebui utilizai cu pruden sau evitai la pacienii cu insuficien
cardiac datorit efectului inotrop negativ.
AV = alur ventricular; i.v. = intravenos; VS = ventricul stng; TV = tahicardie ventricular; FV = fibrilaie atrial; BAV = bloc atrioventricular.
75
Tabelul 15. Dozele antiaritmice recomandate
intravenos
Medicament Bolus
Perfuzie de
ntreinere
Amiodaron
150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare de
150 mg pot fi administrate pe perioada de
10-30 min pentru aritmii recurente, dar limi-
tate la un total de 6-8 bolusuri n 24 de ore
1 mg/min timp
de 6 ore, apoi 0,5
mg/min, dup
bolusul iniial
Esmolol
500 microg/kg ntr-un minut urmat de 50
microg/kg/min timp de 4 min
60-200 microg/
kg/min
Metoprolol 2,55 mg n 2 min; pn la trei doze -
Atenolol 510 mg (1 mg/min) -
Propranolol 0,15 mg/kg -
Digoxin
0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total
de 1,5 mg
-
Lidocain 0,50,75 mg/kg -
Sotalol
20120 mg in 10 min (0,51,5 mg/kg). Se
poate repeta dup 6 ore (maximum 640
mg/24 ore)
-
Verapamil 0,0750,15 mg/kg n 2 min -
Diltiazem 0,25 mg/kg n 2 min -
Atropin
Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn
la o doz total de 1,52,0 mg (0,04 mg/kg)
-
Isoproterenol
0,050,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/
kg/min. Dozele se adapteaz n funcie de
ritmul i frecvena cardiac
-
3.3 Terapia profilactic de rutin n faza acut
Tabelul 16. Terapii profilactice de rutin n faza
acut a STEMI
Recomandare
Clasa de
indicaie
a
Nivel de
eviden
b
Aspirin: doz de ntreinere 75-100 mg I A
Clopidogrel: doz de ntreinere de 75 mg I A
Ageni ne-selectivi i selectivi COX2 III C
Beta-blocant i.v. IIb A
Beta-blocant oral I A
IEC: per os n prima zi
pentru toi pacienii fr contraindicaie
pentru pacienii la risc nalt
IIa
I
A
A
Nitrai IIb A
Blocante de calciu III B
Magneziu III A
Lidocain III B
Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu III B
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden
Tabelul 17. Dozele inhibitorilor sistemului renin-
angiotensin-aldosteron n trialurile post-infarct
miocardic
Studiu Doza iniial Doz int
GISSI-3 lisinopril 5 mg iniial Pn la 10 mg/zi
ISIS-4 captopril 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg
la 10-12 ore
Pn la 50 mg
x2/zi
CHINESE captopril 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, dac
este tolerat
Pn la 12,5 mg
x3/zi
SMILE zofenopril 7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i
dublat n mod repetat, dac este tolerat
Pn la 30 mg
x2/zi
AIRE ramipril 2,5 mg x2/zi, crescut la 5 mg x2/zi, dac
este tolerat
Pn la 5 mg
x2/zi
SAVE captopril Test cu 6,25 mg, crescut, dac este
tolerat, pn la 25 mg x3/zi
Pn la 50 mg
x3/zi
TRACE trandolapril Test cu 0,5 mg Pn la 4 mg/zi
VALIANT valsartan 20 mg iniial, titrat n 4 trepte Pn la 160 mg
x2/zi
OPTIMAAL losartan 12,5 mg Pn la 50 mg/zi
EPHESUS
eplerenon
25 mg iniial Pn la 50 mg/zi
4. Prevenia secundar
Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosti-
cul. Dei managementul pe termen lung a acestui larg grup de
pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist,
aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implemen-
tate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile
stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea
externrii.
Tabelul 18. Tratamentul medical pe termen lung
dup STEMI
Recomandri Clas
a
Nivel
b
Antiagregante/anticoagulante
Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii
fr alergie
I A
Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi
pacienii, indiferent de tratamentul fazei acute
IIa C
Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie
la aspirin
I B
Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu
intoleran la aspirin i clopidogrel
IIa B
Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului
n funcie de indicaia clinic (FA, tromboz de VS, valv
mecanic)
I A
Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) i aspirin n doze
mici (75-100 mg) pacienilor cu risc nalt de accident trom-
boembolic
IIa B
Anticoagulant oral, aspirin i clopidogrel (implantare recent
de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale)*
IIb C
Anticoagulant oral + aspirin sau clopidogrel (implantare
recent de stent pe lng indicaia anticoagulrii orale si risc
hemoragic crescut)*
IIb C
Beta-blocante
Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz
medicaia i fr contraindicaii, indiferent de valorile TA sau
a funciei VS
I A
IEC i BRA
IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr
contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a funciei VS
IIa A
BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr
contraindicaie, care nu tolereaz IEC, indiferent de valorile
TA sau a funciei VS
IIa C
Statine
Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor
pacienilor fr contraindicaii, indiferent de valorile colestero-
lului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl
(2,5 mmol/l) (vezi de asemenea Tabelul 22)
I A
Vaccinarea antigripal
Tuturor pacienilor I B
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden * Dac este necesar anticoagularea pe termen lung, utilizarea
stenturilor simple comparativ cu a stenturilor active vor expune pacientul la o
durat mai scurt a triplei terapiei i prin urmare un risc mai sczut de sngerare
IEC = inhibitor de enzim de conversie, BRA = sartan, VS = ventricul stng
76
Tabelul 19. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a disfunciei VS
Recomandri Clas
a
Nivel
b
ntreruperea fumatului
Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite la fiecare consultaie I B
Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze I B
Antidepresive IIa C
Activitate fizic
Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe sptmn I B
Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt I B
Gestionarea diabetului
Modificarea stilului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA
1c
sub 6,5% I B
Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) I B
Colaborarea cu un medic diabetolog I C
Diet i scdere n greutate
Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m
2
i cnd circumferina abdominal este peste 102/88 cm (brbai/femei) I B
Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete I B
Consum crescut de acizi grai omega 3 IIb B
Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete IIa B
Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat I B
Controlul tensiunii arteriale
Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg I A
Controlul lipidic
Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului; terapie iniiat ct de curnd posibil, pentru a obine un
LDL colesterol sub 100 mg/dl (2,5 mmol/l)
I A
Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2,0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la pacienii la risc nalt IIa A
Modifcri ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l) I B
Suplimente de fibrai si acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt
peste 150 mg/dl (1,7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1,0 mmol/l)
IIa B
Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS
Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie I A
IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie I A
BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC I B
Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien cardiac sau diabet, dac creatinina este sub 2,5 mg/dl la
brbai i sub 2,0 mg/dl la femei i potasiul este sub 5,0 mmol/l
I B
Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste 120 ms care rmn n clasa NYHA III-IV n ciuda
unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic
I A
Prevenia morii subite cardiace
Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-40% i clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile dup STEMI I A
Defibrilator cardiac implantabil dac FE <30-35% i clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI IIa B
a
Clas de recomandare
b
Nivel de eviden , IMC - indice de mas corporal, IEC - inhibitor de enzim de conversie, BRA sartan, VS - ventricul stng, FEVS fracie de ejecie ventricul stng
Glosar
IEC inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
ACT timp activat de coagulare
FA fibrilaie atrial
BRA blocant al receptorilor de angiotensin (sartan)
AV atrioventricular
BNP peptid natriuretic tip B
TA tensiunea arterial
CABG by-pass aortocoronarian
ICC insuficien cardiac cronic
CRT terapie de resincronizare cardiac
dl decilitru
DZ diabet zaharat
ECG electrocardiogram
FE fracie de ejecie
h or
IC insuficien cardiac
ICD defibrilator cardiac implantabil
INR international normalized ratio
i.v. intravenos
BRS bloc de ramur stng
VS ventricul stng
DAVS dispozitiv de asistare a ventriculului stng
FEVS fracie de ejecie a ventriculului stng
IM infarct miocardic
mg miligrame
mmHg milimetri coloan mercur
mmol milimoli
ms milisecunde
ng/ml nanograme per mililitru
AINS antiinflamatorii nestroidiene
NYHA New York Heart Association
o.d. o dat pe zi
CAP cateter n artera pulmonar
PCI intervenie coronarian percutan
p.o. oral
VD ventriculul drept
TAs tensiune arterial sistolic
STEMI infarct miocardic cu supradenivelarea segmentului ST
mol micromol
TV tahicardie ventricular
FV fibrilaie ventricular
PCM primul contact medical
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi, Dr.
Camelia Butnaru
77
Secretariat
4. Karine Piellard, Sophia Antipolis, Frana
1. Introducere
Aceste ghiduri i propun s prezinte recomandri tera-
peutice bazate pe toate dovezile relevante despre un
anumit subiect pentru a ajuta medicul s aleag strategia
terapeutic optim pentru fiecare pacient. Puterea argu-
mentelor pentru sau mpotriva unei anumite proceduri
Clase de recomandare
Clasa I
Dovezi i/sau consensul general c un anu-
mit tratament este benefic, util i eficient
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Argumente contradictorii i/sau o divergen
de opinii despre utilitatea/ eficiena tratamen-
tului sau a procedurii
Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n favoa-
rea utilitii/eficienei
Puine dovezi/opinii sunt n favoarea utilitii/
eficienei
Clasa III
Dovezi i/sau consensul general c trata-
mentul nu e util/ eficient i c n anumite
situaii poate fi chiar nociv
sau a unui anumit tratament medicamentos este apreciat
folosind scale predefinite de gradare a recomandrilor i
nivelelor de eviden, aa cum este subliniat mai jos.Totui,
decizia final n ceea ce privete tratamentul fiecrui paci-
ent trebuie luat de medicul curant.
Nivele de eviden
Nivelul de
eviden A
Date obinute din multiple studii clinice
randomizate sau meta-analize
Nivelul de
eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic
randomizat sau din studii mari nonrando-
mizate
Nivelul de
eviden C
Consens de opinie al experilor i/sau studii
mici, studii retrospective, registre
Capitolul 3
Angina pectoral stabil*
2006
Preedinte:
Kim Fox
Clinica de Cardiologie
Spital Royal Brompton
Sydney Street
London SW3 6NP, UK
Telefon: +44 (207) 351 8626
Fax: +44 (207) 351 8629
E-mail: k.fox@rbh.nthames.nhs.uk
Recomandrile pentru ESC Guidelines Production la www.escardio.org
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Managementul Anginei Pectorale
Stabile (European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381 i textul integral
(www.escardio.org)
1. Maria Angeles Alonso Garcia, Madrid, Spania
2. Diego Ardissino, Parma, Italia
3. Pawel Buszman, Katowice, Polonia
4. Paolo G. Camici, Londra, UK
5. Filippo Crea, Roma, Italia
6. Caroline Daly, Londra, UK
7. Guy De Backer, Ghent, Belgia
8. Paul Hjemdahl, Stockholm, Suedia
9. Jos Lopez-Sendon, Madrid, Spania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana
11. Joao Morais, Lieiria, Portugalia
12. John Pepper, Londra, Marea Britanie
13. Udo Sechtem, Stuttgart, Germania
14. Maarten Simoons, Rotterdam, Olanda
15. Kristian Thygesen, Aarhus, Danemarca
78
Capitolul 3: Angina pectoral stabil
2. Diagnostic i evaluare
Angina stabil este un sindrom clinic caracterizat prin du-
rere la nivel toracic, mandibular, la nivelul umrului, spate-
lui sau braelor, care apare tipic la efort sau stres emoional
i este ameliorat de repaus sau nitroglicerin. Mai puin
tipic, durerea poate s apar n zona epigastric. Terme-
nul este folosit de obicei n cazurile n care sindromul poa-
te fi atribuit ischemiei miocardice.
Diagnosticul i evaluarea anginei implic examinare cli-
nic, teste de laborator i investigaii cardiologice speci-
fice. Scopul investigaiilor poate fi rezumat dup cum ur-
mea z:
79
1. Confirmarea prezenei ischemiei la pacienii cu suspi-
ciune de angin stabil.
2. Identificarea sau excluderea condiiilor asociate sau a
factorilor precipitani.
3. Stratificarea riscului.
4. Planificarea opiunilor terapeutice.
5. Evaluarea eficienei tratamentului.
n Figura 1 este prezentat un algoritm pentru evaluarea
iniial a pacienilor cu simptome sugestive de angin.
Investigaiile sunt prezentate pe scurt n Tabelul 2.
2.1 Simptome i semne
Anamneza este esenial n diagnosticul anginei stabile.
Caracteristicile durerii determinate de ischemia miocardic
(angin pectoral) pot fi clasificate n patru categorii: loca-
lizare, aspect, durat, relaia cu efortul fizic i cu ali factori
agravani sau care le amelioreaz.
Este important identificarea pacienilor cu angin insta-
bil, care se poate prezenta ca:
(i) Angin de repaus
(ii) Angin rapid progresiv sau angin crescendo, cum
ar fi angina stabil anterior cu agravare rapid n pre-
zent
(iii) Angin nou instalat, adic debut recent de angin
sever, cu limitarea marcat a activitii obinuite n
cursul primelor dou luni de la apariie
Pentru pacienii cu angin stabil este util, de asemenea,
clasificarea severitii simptomelor folosind un sistem de
gradare cum ar fi Canadian Cardiovascular Society Classi-
fication (Tabelul 1), Duke Specific Activity Index sau ches-
tionarul Seattle pentru angin.
Elementele de anamnez importante pentru stratificarea
riscului sunt: fumatul n prezent, vrsta naintat, IM n
antecedente, simptome de insuficien cardiac, modul
de apariie (debut recent sau progresiv), severitatea an-
ginei i n special lipsa de rspuns la tratament. Modul de
apariie a anginei, frecvena anginei i anomaliile ECG de
repaus sunt predictori independeni pentru supravieuire,
n general i pentru supravieuirea fr IM, n special n
primul an de la evaluare.
Examenul fizic al pacientului cu angin pectoral (suspi-
cionat) trebuie s urmreasc identificarea sau exclude-
rea condiiilor determinante sau asociate sau a factorilor
precipitani i stratificarea riscului. Trebuie cutate elemen-
te cheie ca:
Tabelul 1. Clasificarea severitii anginei dup
Canadian Cardiovascular Society
Clasa Simptome
Clasa I
Activitatea obinuit nu provoac angin.
Angin doar la efort fizic intens sau rapid sau
de lung durat.
Clasa II
Limitare uoar a activitii obinuite.
Angin la mers sau urcat scri, la urcat la
deal, la efort fizic postprandial, pe vreme rece,
n condiii de stres emoional sau doar n
primele ore dup trezire.
Clasa III
Limitare marcat a activitii fizice obinuite.
Angin la mers pe teren plan pe o distan
de 100-200 m sau la urcat pe scri un etaj n
ritm normal, n condiii normale.
Clasa IV
Incapacitatea de a desfura vreo activitate
fizic fr disconfort sau angin de repaus.
Semne de boal valvular cardiac sau de cardiomio-
patie hipertrofic obstructiv
Hipertensiune arterial
Dovezi de boal vascular noncoronarian
Comorbiditi importante, n special patologie respira-
torie
Semne de insuficien cardiac
Msurarea indexului masei corporale i a circumferinei
taliei pentru a identifica sindromul metabolic
2.2 Teste de laborator
Glicemia jeune i profilul lipidic jeune incluznd co-
lesterolul total (CT), HDL-colesterolul, LDL-colesterolul i
trigliceridele ar trebui determinate la toi pacienii cu angi-
n stabil pentru a stabili profilul de risc al pacientului i
nevoia de tratament. Nivelele crescute ale CT, LDL-C i gli-
cemiei sunt de asemenea indicatori ai prognosticului. Pro-
filul lipidic i statusul glicemic ar trebui reevaluate periodic
pentru a aprecia eficiena tratamentului i a descoperi
diabetul zaharat nou aprut. Se recomand efectuarea
hemoleucogramei complete i dozarea creatininei serice
la toi pacienii.
80
Alte teste de laborator, cum ar fi testul de toleran la glu-
co za oral, determinarea subfraciunilor colesterolului
(ApoA, ApoB), a homocisteinei, lipoproteinei (a) (Lpa), NT-
BNP, anomaliilor de coagulare i a markerilor inflamaiei,
ca hsPCR, pot avea un rol la anumii pacieni.
Markerii de necroz miocardic, cum ar fi troponina, ar
trebui determinai, dac evaluarea sugereaz instabilita-
te clinic sau sindrom coronarian acut. Funcia tiroidian
trebuie investigat, dac se suspicioneaz clinic disfuncie
tiroidian.
2.3 Radiografia toracic
Radiografia toracic (RgfT) trebuie solicitat doar la
pacienii cu suspiciune de insuficien cardiac, valvulo-
patie sau boal pulmonar. Prezena cardiomegaliei, con-
gestiei pulmonare, dilataiei atriale i calcificrilor cardiace
a fost asociat cu prognosticul.
2.4 Electrocardiograma de repaus (ECG)
La toi pacienii cu suspiciune de angin pectoral pe baza
simptomatologiei trebuie efectuat o electrocardiogram
(ECG) de repaus cu 12 derivaii, dei trebuie subliniat
faptul c ECG normal de repaus nu este neobinuit,
nici chiar la pacienii cu angin sever, i nu exclude dia-
gnosticul de ischemie. Anomaliile ECG de repaus cum ar
fi subdenivelare de ST, unde Q, hemibloc anterior stng
i bloc de ram stng (BRS) se asociaz cu un prognostic
nefavorabil al anginei stabile.
2.5 ECG de efort
La majoritatea pacienilor, ECG de efort este testul de
elecie iniial, pentru diagnosticarea bolii coronariene i
stratificarea riscului.
Diagnosticul de BCI
Subdenivelarea segmentului ST la efort definete de obicei
un test pozitiv. Sensibilitatea i specificitatea testului pen tru
depistarea unei boli coronariene semnificative sunt de 68%
i respectiv 77%. ECG de efort nu are valoa re diagnostic
n prezena BRS, a ritmului de pacing i a sindromului
Wolff Parkinson White (WPW). n plus, rezultatele sunt
mai puin sigure la pacienii cu ECG de repaus anormal
n prezena hipertrofiei ventriculare stngi, tulburrilor
electro litice, anomaliilor de conducere intraventricular i
n timpul utilizrii digitalei. La pacienii cu ECG de repaus
anormal trebuie folosit un test funcional alternativ pentru
stabilirea diagnosticului i aprecierea prognosticului. ECG
de efort are, de asemenea, sensibilitate i specificitate mai
mic la femei.
ECG de efort a fost validat pe scar larg ca un mijloc
important de stratificare a riscului la pacienii simptomatici
cu boal coronarian cunoscut sau suspectat. Indicato-
rii de prognostic sunt reprezentai de capacitatea de efort
i ischemia indus de efort (clinic i electrocardiografic).
Capacitatea maxim de efort este un important marker
de prognostic i poate fi apreciat prin durata maxim
a efortului, nivelul maxim al MET atins, sarcina maxim
atins n Watti, frecvena cardiac maxim i dublul pro-
dus (frecven cardiac - presiune arterial). Variabila spe-
cific folosit pentru a msura capacitatea de efort este
mai puin important dect includerea acestui marker n
evaluare.
Valoarea clinic a testului de efort este crescut conside-
rabil prin analiza multivariat ce include civa parametri
apreciai la efort la un pacient anume, cum ar fi combinaia
dintre frecvena cardiac la efort maxim, subdenivelarea
segmentului ST, prezena sau absena anginei n timpul
testului, sarcina maxim i panta segmentului ST. S-a de-
monstrat c asocierea dintre parametrii de efort i clinici
cu sau fr utilizarea unor scoruri ca Duke Treadmill Score
(DTS) este o metod eficient de difereniere ntre grupu-
rile cu risc nalt i cu risc sczut.
2.6 Teste imagistice de stres
Cele mai cunoscute teste imagistice de stres sunt ecocar-
diografia i scintigrafia de perfuzie. Ambele pot fi folosite
n combinaie fie cu testul de efort, fie cu stresul farma-
cologic, realizndu-se numeroase studii care au evaluat
utilitatea acestora pentru stabilirea diagnosticului i apre-
cierea prognosticului.
Metodele imagistice de stres sunt adesea preferate la
pacienii cu intervenie coronarian percutan (PCI) sau
bypass coronarian (CABG) n antecedente, datorit ca-
pa citii superioare a acestora de a localiza ischemia. O
nou tehnic imagistic de stres este reprezentat de
RMN de stres.
Avantajele testelor imagistice de stres fa de ECG con-
venional de efort sunt:
(i) Performan superioar de diagnostic i prognostic.
(ii) Capacitatea de a cuantifica i localiza zonele de ische-
mie.
(iii) Capacitatea de a furniza informaii pentru stabilirea
diagnosticului n prezena anomaliilor ECG de repaus
sau cnd pacientul nu poate face efort fizic.
Testarea ecocardiografic de efort
Ecocardiografia de efort are sensibilitate i specificitate
mai mare dect testul de efort pentru detectarea bolii co-
ronariene. Progresele tehnologice sunt reprezentate de
folosirea substanei de contrast pentru o mai bun delimi-
tare a endocardului, folosirea agenilor injectabili pentru a
vizualiza perfuzia miocardului i progresele n detectarea
ischemiei cu Doppler tisular i imagistica deformarii mio-
cardice.
81
Ecocardiografia de stres poate fi de asemenea utilizat
eficient pentru a stratifica riscul pacienilor. Riscul pentru
evenimente ulterioare este influenat de:
numrul anomaliilor de cinetic parietal regional n
repaus i
numrul anomaliilor de cinetic parietal ce pot fi in-
duse la ecocardiografia de stres.
Testul de efort asociat cu scintigrafie de perfuzie
miocardic
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)
poate fi realizat n asociere cu un test de efort limitat de
simptome sau cu un test farmacologic de stres pentru
a vizualiza captarea regional a trasorului radionuclidic
care reflect fluxul miocardic regional relativ n timpul
stresului. Aceste imagini pot fi comparate apoi cu cele din
repaus. Trasorii cel mai frecvent utilizai sunt Thallium-201
i Technetium-99m.
SPECT de perfuzie are o sensibilitate i o specificitate mai
mare pentru predicia bolii coronariene dect electrocar-
diografia de efort i are sensibilitate mai mare, dar speci-
ficitate mai mic dect ecocardiografia de stres. Tehnicile
imagistice de perfuzie miocardic de stres au fost recu-
noscute pe scar larg ca instrumente de apreciere a pro-
gnosticului. Caracteristicile pentru risc nalt sunt:
Ischemie sever i extins
Dilataie ischemic tranzitorie a ventriculului stng
Captarea pulmonar crescut a trasorului.
Teste de stres farmacologic asociate cu tehnici
imagistice
Testele imagistice de efort sunt de preferat atunci cnd
este posibil deoarece ele permit reproducerea mai fizio-
logic a ischemiei i evaluarea simptomelor. Cnd nu se
poate realiza testul de efort pot fi folosite testele farmaco-
logice cu:
(i) Ageni simpatomimetici cu durat scurt de aciune
ca dobutamina
(ii) Vasodilatatoare coronariene (de exemplu: adenozin
i dipiridamol)
Global, ecografia de stres i scintigrafia de perfuzie de
stres au aplicabilitate similar indiferent dac se folosete
exerciiul fizic sau stresul farmacologic. Alegerea ntre efor-
tul fizic sau stresul farmacologic depinde de experiena i
facilitile locale.
Testele imagistice de stres joac un rol important n eva-
luarea pacienilor cu o probabilitate pre-test redus de
boal, mai ales la femei, cnd testul de efort nu este con-
cludent, n alegerea leziunilor pentru revascularizare i n
evaluarea ischemiei dup revascularizare.
Rezonan magnetic cardiac de stres (RMC)
RMC de stres n asociere cu o perfuzie de dobutamina
poate fi folosit pentru a detecta tulburrile de cinetic
parietal induse de ischemie sau anomaliile de perfuzie,
dar nu este larg folosit n acest scop.
2.7 Ecocardiografia de repaus
Ecocardiografia de repaus este util pentru a detecta sau
exclude boli precum diverse valvulopatii sau cardiomio-
patie hipertrofic ce ar fi putut determina simptomatolo-
gia i pentru a evalua funcia ventricular.
Doar n scop diagnostic, ecocardiografia este util la pa-
cienii cu sufluri detectate clinic, anamnez i modificri
ECG compatibile cu cardiomiopatia hipertrofic sau cu
infarct miocardic n antecedente i simptome sau semne
de insuficien cardiac. Totui, ecocardiografia poate s
furnizeze i informaii utile pentru prognostic.
n angina stabil, cel mai puternic factor de predicie pen-
tru supravieuirea pe termen lung este funcia ventriculu-
lui stng, mortalitatea crescnd cu scderea progresiv
a funciei ventriculare. Hipertrofia ventriculului stng este
de asemenea un element important de prognostic. Eco-
cardiografia poate fi folosit pentru evaluarea funciei
ventriculare la pacienii a cror funcie ventricular nu a
fost evaluat prin alte metode.
Rezonana magnetic cardiac poate fi, de asemenea,
folosit pentru a stabili anomaliile structurale ale cordului
i a evalua funcia ventricular, dar utilizarea ei de rutin
pentru aceste scopuri este limitat de disponibilitatea ei.
Tomografia computerizat (TC)
TC cu fascicul de electroni i TC multi-detector sau multi-
slice s-au dovedit eficiente n detecia calciului la nivel co-
ronarian i cuantificarea extensiei calcificrii coronariene.
Angiografia coronarian prin TC poate fi de asemenea
realizat prin injectarea intravenoas de ageni de con-
trast. Puterea de predicie negativ a angiografiei TC folo-
sind TC multi-detector este mare. Pn cnd vor fi dispo-
nibile noi date care s sprijine larga ei utilitate, angiografia
TC poate fi folosit la pacienii cu o probabilitate redus
de boal pre-test cu rezultat echivoc la un test funcional
(ECG de efort sau metod imagistic de stres).
82
Arteriografia prin rezonan magnetic (RM)
Progresele n ceea ce privete tehnologia de rezonan
magnetic permit efectuarea angiografiei coronariene
noninvaziv, cu substan de contrast, prin RM, dar aceas-
ta rmne mai degrab o metod de cercetare dect par-
te a practicii medicale de rutin.
Stratificarea noninvaziv a riscului
n cadrul acestor recomandri, dac un individ cu angin
are, pe baza unui model de predicie a riscului bine vali-
dat, o mortalitate anual de >2% va fi considerat cu risc
nalt, n timp ce pentru o mortalitate anual de <1% va fi
considerat cu risc redus, iar ntre 1-2% cu risc intermedi-
ar.
Coronarografia
Investigaiile noninvazive pot stabili probabilitatea de
existen a bolii coronariene cu un grad acceptabil de pre-
cizie i, prin contribuia la stratificarea riscului, pot fi folosite
pentru a determina necesitatea efecturii coronarografiei.
Mai mult, coronarografia i menine o poziie important
n cadrul evalurii pacienilor cu angin stabil, aducnd
informaii sigure asupra anatomiei coronariene pentru a
identifica prezena sau absena stenozelor luminale, pen-
tru a defini posibilitile terapeutice (alegerea ntre trata-
mentul medical i revascularizarea miocardic) i pentru
a defini prognosticul.
Afectarea bi- i trivascular are un prognostic mai sever
dect boala monovascular. Particulariti anatomice
care indic prezena unui risc nalt sunt reprezentate de
afectarea trunchiului comun sau afectarea multivascular
care include i segmentul proximal al arterei interventricu-
lare anterioare (IVA).
Atunci cnd sunt utilizate n mod adecvat, testele non-
invazive prezint o valoare predictiv acceptabil pentru
evenimente adverse. Atunci cnd rata anual a mor-
talitii cardiovasculare este estimat la 1% sau mai puin
de att, este posibil ca, folosirea coronarografiei pentru
a-i identifica pe acei pacieni al cror prognostic poate fi
mbuntit, s fie nepotrivit; dimpotriv, ea este necesar
pentru pacienii a cror mortalitate anual este estimat la
mai mult de 2%.
Pentru grupul de pacieni cu risc intermediar, aceia cu o
rat a mortalitii anuale estimat ntre 1 i 2%, decizia de
a efectua coronarografia va fi ghidat de o varietate de
factori ntre care: simptomatologia, statusul funcional, sti-
lul de via, ocupaia, comorbiditile existente i rspunsul
la terapia iniial.
Coronarografia este recomandat, de asemenea, n ur-
m toarele circumstane:
Aritmii ventriculare semnificative sau dup stop cardi-
ac (n absena identificrii unor cauze non-cardiace).
Reapariia precoce a simptomelor moderate sau seve-
re dup revascularizare.
Dac exist un risc nalt de restenoz dup PCI, n
condiiile n care intervenia de revascularizare percu-
tan a implicat un segment cu importan prognostic
crescut.
Prezena unor simptome care necesit luarea n consi-
derare a revascularizrii.
3. Tratament
3.1 Obiectivele tratamentului
1. Ameliorarea prognosticului prin prevenirea infarctului
miocardic i a decesului.
2. Reducerea sau dispariia simptomelor
3.2 Managementul global, incluznd msuri non-
farmacologice
Pacienii i persoanele din anturaj trebuie informai
asupra semnificaiei anginei pectorale i a implicaiilor
diag nosticului i msurilor terapeutice recomandate.
Trebuie sftuii asupra atitudinii n cazul crizei anginoa-
se, adic s ntrerup, cel puin pentru o scurt durat,
activitatea care a produs angina i s utilizeze un nitrat
sublingual pentru ameliorarea acut a simptomelor.
Pacientul trebuie informat asupra efectelor secunda re
ale nitrailor i a utilizrii profilactice adecvate a nitra-
ilor.
Pacienii trebuie informai asupra necesitii unei eva-
luri medicale, dac simptomele anginoase persist
dup mai mult de 10-20 de minute de repaus i/sau
nu sunt ameliorate dup administrarea sublingual
de nitrai.
Fumatul de igarete trebuie interzis.
Pacienii trebuie sftuii s adopte o diet medite ra-
nean utiliznd n principal legume, fructe, pete i
car ne de pasre. Pacienilor supraponderali trebuie s
le fie recoman dat o diet care s determine scderea
n greutate.
Alcoolul consumat cu moderaie poate avea efecte
be nefice, dar consumul excesiv este nociv.
Uleiurile de pete, bogate n acizi grai omega-3 (acizi
grai n-3 polinesaturai), sunt recomandate cel puin
o dat pe sptmn.
Trebuie ncurajat efectuarea de activitate fizic n ca-
drul limitelor individuale.
83
Tabelul 2. Rezumat al recomandrilor investigaiilor non-invazive de rutin n evaluarea anginei stabile
Pentru diagnostic Pentru prognostic
Test
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Teste de laborator
Hemoleucogram complet, creatinin I C I B
Glicemie jeun I B I B
Profil lipidic jeun I B I B
PCR hs, homocistein, Ip(a), apoA, apoB IIb B IIb B
ECG
Evaluare iniial I C I B
n cursul episodului de angin I B
Reevaluare periodic de rutin la vizitele ulterioare IIb C IIb C
Monitorizare ECG n ambulatoriu
Suspiciune de aritmii I B
Suspiciune de angin vasospastic IIa C
Suspiciune de angin, dar cu test de efort normal IIa C
Radiografie toracic
Suspiciune de insuficien cardiac sau auscultaie cardiac anormal I B I B
Suspiciune de boal pulmonar semnificativ I B
Ecocardiografie
Suspiciune de insuficien cardiac, auscultaie cardiac anormal, ECG anor-
mal, unde Q, bloc de ramur, modificri marcate ale segmentului ST
I B I B
IM n antecedente I B
Hipertensiune sau diabet zaharat I C I B/C
Pacieni cu risc intermediar sau redus la care nu se recomand alt metod
de evaluare a funciei VS
IIa C
ECG de efort
Indicaie de prim linie pentru evaluarea iniial, cu excepia situaiilor n care
pacientul nu poate face efort/ ECG nu poate fi evaluat
I B I B
Pacieni cu BCI cunoscut i nrutire semnificativ a simptomelor I B
Testare periodic de rutin, dup ce s-a realizat controlul anginei IIb C IIb C
Teste imagistice de efort (ecografice sau radionuclidice)
Evaluarea iniial a pacienilor cu ECG neinterpretabil I B I B
Pacieni cu test de efort neconcludent (dar cu o tolera bun la efort) I B I B
Angin post-revascularizare IIa B IIa B
Pentru a localiza ischemia n vederea revascularizrii IIa B
Evaluarea semnificaiei funcionale a leziunilor cu caracter intermediar prin
angiografie
IIa C
Tehnici imagistice de stres farmacologic
Pacieni care nu sunt capabili de efort I B I B
Pacieni cu test de efort neconcludent datorat unei proaste tolerane la efort I B I B
Pentru evaluarea viabilitii miocardice IIa B
Alte indicaii i pentru tehnicile imagistice de efort, atunci cnd exist
experien local mai mare, n favoarea testrii farmacologice, dect la efort
IIa B IIa B
Arteriografie noninvaziv prin TC
Pacieni cu o probabilitate redus de boal i cu test de efort neconcludent
sau pozitiv
IIb C
84
Afeciuni concomitente precum diabetul i hiperten-
siunea trebuie controlate n mod adecvat. Pacienii
cu diabet concomitent i/sau afeciuni renale trebuie
tratai pentru o valoare int a tensiunii arteriale de sub
130/80 mmHg. Intervenia multifactorial la pacienii
diabetici poate reduce semnificativ att complicaiile
cardiovasculare, ct i alte complicaii ale diabetului.
Trebuie corectate anemia i hipertiroidismul, dac
aces tea sunt prezente.
Contactul sexual poate declana angina. Administra-
rea de nitroglicerin naintea contactului sexual poate
fi de ajutor. Inhibitorii de fosfodiesteraz, precum sil-
denafil, tadafil sau vardenafil pot fi prescrii n condiii
de siguran brbailor cu boal coronarian, dar nu
trebuie utilizai la acei pacieni care primesc nitrai cu
aciune prelungit.
3.3 Tratamentul farmacologic pentru
mbuntirea prognosticului
Medicamentele antitrombotice
La pacienii cu boal coronarian stabil este indicat te-
rapia antiplachetar pentru prevenirea trombozei coro-
nariene ca urmare a existenei unui raport favorabil ntre
risc i beneficiu. Aspirina n doz redus (75-150 mg) este
preparatul de preferat la majoritatea pacienilor. Clopido-
grelul, o thienopiridin, poate fi considerat o alternativ la
pacienii cu alergie la aspirin sau poate fi asociat aspiri-
nei dup stentare sau dup un sindrom coronarian acut.
Pentru pacienii care prezint istoric de sngerare gastro-
intestinal, este de preferat administrarea de aspirin
fa de clopidogrel, dar n combinaie cu un inhibitor de
pomp protonic.
Preparatele anticoagulante (warfarina sau inhibitorii de
trombin), care se combin cu aspirina la anumii pacieni
cu risc nalt, precum cei post-infarct miocardic, nu se
indic la populaia general de pacieni cu angin stabil
n absena unei indicaii speciale cum ar fi, de exemplu,
fibrilaia atrial.
Hipolipemiantele
Tratamentul cu statine reduce riscul de complicaii cardi-
ovasculare aterosclerotice cu aproximativ 30% la pacienii
cu angin stabil. Analiza de subgrup indic efecte bene-
fice i la pacienii diabetici cu boal vascular, iar beneficii
ale terapiei cu statine au fost documentate i la vrstnici
(>70 de ani). Efecte benefice similare de pe urma terapiei
cu statine pe termen lung au fost constatate la pacieni
cu diferite nivele preterapeutice de colesterol seric, chiar
i n domeniul normal. Astfel, recomandrile pentru tra-
tamentul cu statine pot fi ghidate att dup nivelul riscului
cardiovascular ct i dup nivelul de colesterol (n interva-
lul normal pn la moderat crescut).
Tratamentul cu statine trebuie luat n considerare ntot-
deauna la pacienii cu boal coronarian stabil i angin
stabil.
Trebuie folosite statine n dozele dovedite n studii clinice
c reduc morbiditatea/mortalitatea. Dozele zilnice de sta-
tine care s-au dovedit n studii clinice c reduc mortalita-
tea sunt: simvastatin 40 mg, pravastatin 40 mg i atorvas-
tatin 10 mg. Dac aceste doze nu sunt suficiente pentru a
atinge nivelele int de colesterol total i LDL menionate
mai sus, dozele de statine pot fi crescute n funcie de
toleran pentru a atinge aceste inte.
Recent s-a artat c tratamentul cu atorvastatin n doze
mari (80 mg pe zi) reduce riscul de evenimente cardio-
vasculare comparativ cu cel de 10 mg, dar tratamentul cu
doze mari trebuie folosit doar la pacienii cu risc nalt.
Ali ageni hipolipemiani, de exemplu fibraii, acidul nico-
tinic cu eliberare prelungit i asocierea lor cu statine i
alte hipolipemiante pot fi necesare pentru a controla ni-
velul lipidelor la pacienii cu dislipidemie sever, n special
la cei cu nivele sczute de HDL colesterol i cu nivele mari
de trigliceride. Asocierea altor medicamente la tratamen-
tul cu statine poate fi luat n considerare individualizat la
pacienii care au dislipidemie sever i rmn cu risc nalt
(mortalitatea cardiovascular estimat >2% pe an) dup
tratamentul convenional.
Inhibitorii ECA
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA)
sunt bine cunoscui pentru tratamentul hipertensiunii
arteriale, insuficienei cardiace i disfunciei VS. n plus,
n dou studii randomizate controlate pe scar larg s-a
artat c ramipril i perindopril reduc riscul de morbidi-
tate i mortalitate cardiovascular la pacienii cu boal
coronarian stabil fr insuficien cardiac. Un al trei-
lea studiu care a folosit ca inhibitor ECA trandaloprilul,
nu a reuit s demonstreze o reducere semnificativ a
mortalitii cardiovasculare i a infarctului miocardic.
Inhibitorii ECA sunt indicai pentru tratamentul pacienilor
cu angin pectoral stabil care asociaz i hipertensiune
arterial, diabet zaharat, insuficien cardiac, disfuncie
asimptomatic a VS sau care au avut un IM. La pacienii
cu angin care nu asociaz alte indicaii pentru tratamen-
tul cu inhibitori ECA, beneficiul absolut al tratamentului
(posibila reducere a riscului absolut) trebuie cntrit n
funcie de costuri i riscul de reacii adverse, iar agentul
utilizat i dozele trebuie s fie cu eficien dovedit pentru
aceast indicaie n studii clinice randomizate.
Beta-blocantele
Exist dovezi de beneficiu prognostic pentru utilizarea
beta-blocantelor la pacienii cu angin care au avut un
IM sau care au insuficien cardiac, i extrapolnd, beta-
blocantele sunt sugerate ca prim linie a tratamentului
antianginos la pacienii care nu au contraindicaii.
85
3.4 Tratamentul farmacologic al simptomelor i
ischemiei
Simptomele anginei pectorale i semnele de ischemie (ca
i ischemia silenioas) pot fi reduse de ageni terapeutici
care scad necesarul de oxigen al miocardului i/sau cresc
fluxul sangvin n zona ischemic. Medicamentele anti-
anginoase folosite n mod obinuit sunt beta-blocantele,
blocanii de calciu i nitraii organici (Tabelul 3); activato-
rii de canale de potasiu pot fi de asemenea folosii. De
curnd sunt disponibili i inhibitorii de nod sinusal; pot fi
utilizai de asemenea i agenii metabolici.
Recomandri generale de tratament farmacologic:
Tratamentul medicamentos antianginos trebuie s fie
adaptat nevoilor fiecrui pacient i trebuie s fie mo-
nitorizat individual
Tratament cu nitrai cu aciune de scurt durat la toi
pacienii pentru ameliorarea imediat a simptomelor
acute n funcie de toleran
Clase medicamentoase diferite pot avea efecte antian-
ginoase aditive n studii clinice
Tabelul 3. Ageni farmacologici care reduc simptomatologia i ischemia (recomandri privind monote-
rapia, pentru ameliorarea simptomelor i ischemiei)
Medicament Aciune Comentarii Recomandri
Nitrai cu durat
scurt de aciune
Venodilatatie,
umplerea diastolic
presiunea intracardiac,
perfuzia subendocardic
- Administrare sublingual
- Profilaxie n funcie de situaie
IC
Nitrai cu durat
lung de aciune
- Administrare oral sau transdermic
- Meninerea unei perioade libere de nitrai
IC
Beta-blocante necesarul de oxigen prin scderea
frecvenei cardiace
contractilitatea
presiunea arterial
- Reacii adverse mai puine pentru ageni
B1-selectivi
- Ajustarea dozelor n funcie de simptome i
de FC
- Efect dovedit de reducere a frecvenei simp-
tomelor i ameliorarea toleranei la efort
- Pot agrava angina vasospastic
IA
Blocanii canale-
lor de calciu
- Clas heterogen
- Vasodilataie sistemic i
coronarian prin reducerea influ-
xului de calciu via canale tip L
- Verapamilul si diltiazemul reduc
contractilitatea miocardic, FC i
conducerea AV
- Dihidropiridinele (nifedipin,
amlodipin i felodipin) sunt
vaso-selective ntr-o msur mai
mare
- Efect dovedit de reducere a frecvenei simp-
tomelor i de ameliorare a toleranei la efort
- Eficien comparabil cu a beta-blocantelor
- Eficiente n angina vasospastic
IA
Activatorii cana-
lelor de K
+
- Activeaz canalele de K
+
- Au efect vasodilatator nitrat-like
- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat
c nicorandil n asociere cu ali ageni
medicamentoi reduce decesele, IM i
spitalizarea pentru angin
- Nu sunt disponibili n toate rile
IC
Inhibitori de nod
sinusal
- Reduc FC prin inhibarea direct a
canalelor If din nodul sinusal
- ntr-un studiu clinic randomizat s-a artat c
ivabradina este la fel de eficient ca beta-
blocantele, pentru reducerea simptomelor
IIaB
Ageni meta-
bolici
- Cresc utilizarea relativ a glucozei
fa de metabolismul acizilor grai
- Efecte hemodinamice limitate
- Trimetazidina nu este disponibil n toate
rile
- Ranolazina nu are nc licen n Europa
IIbB
86
Dozele n care este administrat un medicament trebu-
ie optimizate nainte de asocierea altui medicament
Este recomandat schimbarea asocierii medicamen-
toase nainte de a ncerca folosirea unui regim cu 3
ageni terapeutici
Trebuie luat n considerare compliana redus atunci
cnd terapia medicamentoas nu d rezultate
Pacienii cu simptome slab controlate de dubla terapie
trebuie evaluai pentru o eventual revascularizare,
dac aceasta nu a fost deja luat n considerare.
Pentru tratamentul farmacologic antianginos al pa cien i-
lor cu indicaie de tratament medicamentos dup eva lua-
rea iniial i stratificarea riscului este recomandat urm-
toa rea strategie (vezi algoritmul din Figura 2).
3.5 Intervenia chirurgical de bypass coronarian
(CABG)
Exist dou indicaii principale ale CABG: prognostic
i simptomatic. Beneficiul prognostic al CABG este n
principal datorat reducerii mortalitii cardiace deoare-
ce exist mai puine dovezi pentru reducerea infarctu-
lui miocardic. Au fost aduse dovezi n ceea ce privete
beneficiul prognostic al CABG n comparaie cu terapia
medicamentoas pentru pacienii cu risc moderat sau nalt
de deces. S-a artat c pacienii cu anumite particulariti
anatomice au prognostic mai bun cu CABG dect cu tra-
tament medicamentos:
1. Stenoz semnificativ a trunchiului comun
2. Stenoz proximal semnificativ a celor trei artere co-
ronare majore
3. Stenoz semnificativ a dou artere coronare majore,
incluznd stenoz de grad nalt a arterei interventricu-
lare anterioare proximale
4. Boal tricoronarian cu afectarea funciei ventriculare
S-a artat de asemenea c CABG reduce eficient simp-
tomele de angin i ischemie la pacienii cu boal coro-
narian.
Candidaii cu risc nalt, la care revascularizarea se impune pentru ameliorarea prognosticului, trebuie identificai si ndrumai corect.
*Contraindicaiile relative ale beta-blocantelor sunt: astmul bronic, boala vascular periferic simptomatic i blocul atrio-ventricular grad I.
**De evitat dihidropiridinele cu durat scurt de aciune, cnd nu se asociaz cu beta-blocantele.
Evidena pentru prognostic se refer la dovezi asupra reducerii deceselor CV sau a deceselor CV i IM.
87
Mortalitatea operatorie global pentru CABG este 1-4%
i exist modele de stratificare a riscului bine stabilite pen-
tru evaluarea riscului fiecrui pacient. Trebuie cntrite
riscul interveniei chirurgicale, ameliorarea calitii vieii i
beneficiul prognostic potenial la subgrupele anatomice
de mai sus. Folosirea graft-ului de arter mamar intern
pentru IVA amelioreaz supravieuirea i reduce incidena
infarctului miocardic ulterior, anginei recurente i nevoii
de intervenii ulterioare. Utilizarea altor graft-uri arteriale
de asemenea amelioreaz permeabilitatea arterial pe
termen lung.
3.6 Intervenia coronarian percutan (PCI)
La pacienii cu angin stabil i anatomie coronarian
care s permit efectuarea PCI, utilizarea stenturilor, apa-
riia stenturilor acoperite i terapia adjuvant adecvat
per mite unui medic competent s realizeze PCI unic sau
pe mai multe vase cu o mare probabilitate de succes pro-
cedural iniial i risc acceptabil. Riscul de deces asociat
pro cedurii de angioplastie de rutin este de aproximativ
0,3% pn la 1%.
PCI poate fi considerat o alternativ la CABG pentru ame-
liorarea simptomatologiei n aproape toate cazurile. Con-
form dovezilor existente, PCI n comparaie cu trata mentul
medicamentos nu aduce beneficiu n ceea ce pri vete
supravieuirea n angin stabil, dar PCI este mai frec vent
eficient dect tratamentul medicamentos n redu cerea
evenimentelor care afecteaz calitatea vieii (angin pec-
toral, dispneea i nevoia de reinternare sau limitarea ca-
pa citii de efort). Progresele tehnologiei interven io nale
au determinat mbuntirea ratei de succes a re vas cu-
larizrii percutane, att iniial, ct i pe termen lung i sunt
prezentate n detaliu n ghidurile pentru PCI.
3.7 PCI versus intervenie chirurgical
Rezultate ale studiilor randomizate sugereaz c, n afara
populaiei cu indicatori de risc nalt, la care s-a dovedit
c exist un beneficiu din punct de vedere prognostic al
interveniei chirurgicale, att PCI ct i intervenia chi rur-
gical pot fi considerate o alternativ eficient pentru tra-
tamentul simptomelor.
La pacienii fr diabet zaharat cu boal uni- sau bicoro-
narian fr stenoz sever a IVA proximale la care an-
gioplastia uneia sau a mai multor leziuni are o mare pro-
babilitate de succes iniial, PCI este n general abordarea
iniial preferat, datorit caracterului mai puin invaziv,
riscului mai mic al procedurii i datorit absenei avantaje-
lor n ceea ce privete supravieuirea pentru CABG la sub-
grupurile cu risc sczut. Trebuie luate n considerare cu
atenie circumstanele individuale i preferinele fiecrui
pacient atunci cnd se planific strategia terapeutic.
3.8 Categorii speciale de pacieni i de leziuni
La pacienii cu funcie ventricular stng sever afectat
i/sau cu risc chirurgical nalt, la cei cu afectare a trun-
chiului comun, cu diabet zaharat i boal multivascular
i la cei cu istoric de bypass coronarian se impune o serie
de consideraii particulare n selectarea opiunii de revas-
cularizare:
Pacienii la care riscul chirurgical este prea mare pot
beneficia de revascularizare prin PCI, mai ales atunci
cnd se poate demonstra o viabilitate rezidual la ni-
ve lul miocardului disfuncional din teritoriul arterei
(arte relor) int.
Este fezabil efectuarea PCI la nivelul trunchiului co-
mun, n condiiile n care au fost obinute rezultate
bune n registre care compar stenturile farmacologic
active cu cele metalice simple. Cu toate acestea, abor-
darea chirugical trebuie s rmn metoda preferat
de revascularizare pn la obinerea rezultatelor unor
studii suplimentare.
Analizele de subgrup din studii randomizate au demon-
strat o reducere a mortalitii n cazul revascularizrii
prin bypass comparativ cu revascularizarea prin PCI la
pacienii diabetici cu boal multivascular. Exist stu dii
n curs de desfurare care se adreseaz acestui as-
pect important, dar, pentru moment, PCI la pacienii
dia betici trebuie folosit cu reticen pn la obinerea
re zultatelor acestor studii.
Nu exist studii controlate, randomizate care s com-
pare opiunile terapeutice la pacienii cu istoric de
bypass coronarian. Reinterveniile se pot efectua la
pacienii simptomatici atunci cnd particularitile
anatomice sunt adecvate. Cu toate acestea riscul ope-
rator este crescut. Pentru aceste cazuri, n scopul ame-
liorrii simptomelor, PCI reprezint o alternativ util la
reinterveniile.
3.9 Revascularizare versus tratament medical
Cu excepia populaiei cu risc crescut, despre care se tie
c beneficiaz din punct de vedere prognostic de pe
urma revascularizrii, la restul pacienilor se poate ncerca
iniial o abordare farmacologic pentru controlul simpto-
melor. Revascularizarea se poate recomanda la pacienii
care prezint o anatomie coronarian adecvat i care nu
au un rspuns suficient la terapia medical sau la anumii
pacieni care, indiferent de vrst, doresc s rmn activi
din punct de vedere fizic (efectueaz exerciii fizice regu-
late).
Caracterul adecvat al rspunsului la terapie trebuie jude-
cat mpreun cu pacientul. Terapia medical optim de
prevenie secundar, incluznd terapia antiplachetar,
cu statine, +/- beta-blocante, +/- inhibitori ai ECA trebuie
continuat i dup revascularizare indiferent de necesita-
tea terapiei antianginoase. Recomandrile pentru revas-
cularizare sunt rezumate n Tabelul 4.
88
Tabelul 4. Rezumat al recomandrilor de revascularizare n angina stabil.
Recomandrile de revascularizare pe baza simptomatologiei iau n considerare nivelul simptomelor, pentru care exist dovezi i trebuie interpretate mai
degrab n aceast manier, dect ca o indicaie de revascularizare pentru ntreaga gam de simptome.
Pentru prognostic* Pentru simptome**
Indicaia
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Clas de
indicaie
Nivel de
eviden
Studii
PCI (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru PCI, o stratificare adecvat a riscului i discuia
cu pacientul)
Angin de clas CCS I-IV, n ciuda tratamentului medical,
cu boala univascular
I A
ACME,
MASS
cu boala multivascular (non diabetic).
I A
RITA 2,
VA-ACME
Angin stabil cu simptome minimale
(clas CCS I) sub medicaie i boal uni-, bi- sau trivascula-
re, dar cu dovad evident de ischemie extins
IIb C ACIP
CABG (presupunnd existena unei anatomii coronariene adecvate pentru CABG, o stratificare adecvat a riscului i
discuia cu pacientul)
Angin i boal a trunchiului comun I A I A
CASS,
European
Coronary
Surgery
study,
VA Study,
Yusef meta-
analysis
Angin i boal trivascular, cu dovad de ischemie
extins
I A I A
Angin i boal trivascular, cu funcie ventricular
afectat
I A I A
Angin, leziuni bi- sau trivasculare, cuprinznd afectarea
sever a IVA proximale
I A I A
Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (diabetic) IIa B I B BARI, GABI,
ERACI-I, SoS,
ARTs, Yusef
et al, Hoff-
man et al.
Angin de clas CCS I-IV cu boal multivascular (non
diabetic)
I A
cu boala univascular, presupunnd afectarea sever a
IVA proximale
I B MASS
cu boala univascular, care nu presupune afectare sever
a IVA proximale
IIb B
Angin cu simptome minimale (clasa CCSI) sub medicaie
i boal uni-, bi- sau trivascular, dar cu dovad evident
de ischemie extins
IIb C ACIP
*Prognostic = se refer la efectele asupra mortalitii generale, mortalitii de cauz cardiac sau cardiovascular sau a morii combinate cu infarctul
miocardic.
**Simptome = se refer la efectul asupra modificrii clasei anginei, duratei de efort, timpului pn la apariia anginei la testul de efort, spitalizrilor pentru
angin sau a altor parametrii referitori la capacitatea funcional i la calitatea vieii.
CCS = Canadian Cardiovascular Society
Selectarea metodei de revascularizare trebuie s se ba-
zeze pe:
1. Riscul mortalitii i morbiditii periprocedurale.
2. Probabilitatea de succes care s includ elemente le-
gate de accesibilitatea tehnic a leziunii pentru angio-
plastie sau bypass.
3. Riscul de restenoz sau de ocluzie a graftului.
4. Caracterul complet al revascularizrii.
5. Prezena diabetului.
6. Experiena local n chirurgie cardiac sau cardiologie
intervenional.
7. Preferina pacientului.
89
4. Consideraii diagnostice speciale:
angina cu artere coronare normale
O proporie considerabil de pacieni, n special femei,
care efectueaz angiografie coronarian datorit simpto-
matologiei dureroase nu prezint o afectare semnificativ
a arterelor coronare. La aceti pacieni caracterele durerii
toracice pot sugera una din urmtoarele trei posibiliti:
(i) Durere toracic non-cardiac
(ii) Angin atipic incluznd angina vasospastic
(iii) Sindromul X coronarian
Este important de difereniat sindromul X coronarian i
angina vasospastic de durerea toracic non-cardiac.
Ecografia intra-vascular (IVUS) sau evaluarea fluxului
coronarian de rezerv sau fracia rezervei de flux (fractio-
nal flow reserve) se pot utiliza pentru a exclude leziuni
obstructive omise dac aspectul angiografic sugereaz
mai degrab o leziune non-obstructiv dect un aspect
absolut normal, iar tehnicile imagistice de stres identific
o arie ischemic semnificativ. n timpul efecturii corona-
rografiei pot fi administrate acetilcolin sau ergonovin
intracoronarian n cazul n care aspectul angiografic este
normal, pentru a evalua existena vasospasmului sau re-
zerva de flux dependent de endoteliu.
4.1 Sindromul X
Definiia clasic a Sindromului X presupune existena
urmtoarei triade:
1. Angin tipic indus de efort (cu sau fr angin sau
dispnee de repaus).
2. Rezultat pozitiv la testul de efort ECG sau la alte teste
imagistice de stres.
3. Artere coronare normale.
Ecocardiografia de repaus trebuie efectuat pentru a eva-
lua prezena HVS i/sau a disfunciei diastolice. Dei, din
punct de vedere al supravieuirii, prognosticul pacienilor
cu Sindrom X pare a fi favorabil, totui morbiditatea este
crescut. Tratamentul Sindromului X trebuie s se focali-
zeze asupra ameliorrii simptomelor. Factorii de risc pre-
cum hipertensiunea sau hiperlipidemia care se asociaz
cu disfuncia endotelial i pot contribui la apariia simp-
tomelor trebuie tratai n mod adecvat.
4.2 Angin vasospastic/variant
Menionat de obicei ca angin Prinzmetal se carac te-
rizeaz prin durere toracic cu localizare tipic. De obi-
cei survine n repaus i numai ocazional la efort i este
ameliorat n cteva minute de administrarea de nitrai.
Clasic, durerea se asociaz cu supradenivelare de seg-
ment ST.
Angina vasospastic poate coexista cu angina tipic de
efort datorat leziunilor coronariene fixe. Vasospasmul
se poate produce ca rspuns la: fumat, tulburri electroli-
tice (potasiu, magneziu), utilizarea cocainei, stimularea
prin frig, boli autoimune, hiperventilaie sau rezisten
la insu lin. Prognosticul anginei vasospastice depinde
de ex tensia bolii coronariene subiacente. Monitorizarea
am bu latorie a segmentului ST poate fi util. Tratamentul
angi nei vasospastice se bazeaz pe nlturarea stimulilor
i pe te rapia cu nitrai sau blocani de canale de calciu.
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. tefan Bogdan, Dr. Maria tefaniuc, Dr. Mihaela
Bolog, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Ruxandra Negoi
Seciunea IV: Boala coronarian ischemic
91
1. Nicholas Danchin, Paris, Frana
2. Carlo Di Mario, Londra, UK
3. Volkmar Falk, Zurich, Elveia
4. Thierry Folliguet, Paris, Frana
5. Scot Garg, Rotterdam, Olanda
6. Kurt Huber, Viena, Austria
7. Stefan James, Uppsala, Suedia
8. Juhani Knuuti, Turku, Finlanda
9. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania
10. Jean Marco, Toulouse, Frana
11. Lorenzo Menicanti, San Donato, Italia
12. Miodrag Ostojic, Belgrad, Serbia
Asociaii: Asociaia de Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European pentru Prevenie i Recuperare
Cardiovascular (EACPR), Asociaia European de Aritmii (EHRA), Asociaia European de Ecocardiografie
(EAE).
Grupuri de lucru: Asisten Cardiologic Primar, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Farmacologie i
Terapie Medical Cardiovascular.
Consilii: Imagistic Cardiovascular, Practic Cardiologic.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, France.
Mulumiri speciale domnului Peter Kearney pentru eseniala contribuie.
13. Massimo F. Piepoli, Piacenza, Italia
14. Charles Pirlet, Liege, Belgia
15. Jose L. Pomar, Barcelona, Spania
16. Nicolaus Reifart, Bad Soden, Germania
17. Flavio L. Ribichini, Verona, Italia
18. Martin J. Schalij, Leiden, Olanda
19. Paul Sergeant, Leuven, Belgia
20. Patrick W. Serruys, Rotterdam, Olanda
21. Sigmund Silber, Munich, Germania
22. Miguel Sousa Uva, Lisabona, Portugalia
23. David Taggart, Oxford, UK
Capitolul 4
Revascularizarea Miocardic*
2010
Grupul de lucru pentru Revascularizare Miocardic al Societii Europeane
de Cardiologie (ESC) i Asociaia European de Chirurgie Cardio-Toracic
(EACTS)
Realizat cu contribuia special a Asociaiei Europene de Intervenii
Cardiologice Percutane (EAPCI).
* Adaptat dup Ghidul comun al ESC-EACTS de Revascularizare Miocardic (European Heart Journal 2010 -doi:10.1093/eurheartj/ehq277 & European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2010- doi:10.1016/j.ejcts.2010.08.019).
Preedini:
Alte entiti ESC care au participat la realizarea acestui document:
William Wijns
Cardiovascular Center
OLV Ziekenhuis
Moorselbaan 164
9300 Aalst- Belgia
Telefon: +32 53 724 439
Fax: +32 53 724 185
Email: william.wijns@olvz-aalst.be
Philippe Kolh
Cardiovascular Surgery Department
Spitalul Universitar (CHU, ULg) din Liege
Sart Tilman B 35
4000 Liege Belgia
Telefon: +32 4 366 7163
Fax: +32 4 366 7164
Email: philippe.kolh@chu.ulg.ac.be
92
Capitolul 4: Revascularizarea miocardic
Tabelul 1: Clasa de recomandri
Clase de
recomandare
Definiie
Clasa I Dovezile i/sau prerea general arat c o
anumit procedur diagnostic sau un anu-
mit tratament sunt benefice, utile i eficiente
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergena
opiniilor referitoare la utilitatea/eficiena
tratamentului sau procedurii
Clasa IIa Ponderea cea mai mare a dovezilor/opiniilor
este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin bine
stabilite prin dovezi/opinii
Clasa III Dovezile i/sau prerea general arat c
un anumit tratament sau procedur nu este
util/eficient, iar n unele situaii poate fi
chiar nociv
Tabelul 2: Nivel de eviden
Nivel de
eviden
A
Date provenite din multiple studii clinice
Nivel de
eviden
B
Date provenind dintr-un singur studiu clinic
randomizat sau din studii nerandomizate
pe loturi mari
Nivel de
eviden
C
Consens al opiniei experilor i/sau studii
pe loturi mici, studii retrospective, registre
1. Introducere
Revascularizarea miocardic, prin by-pass aortocoronari-
an (CABG) sau angioplastie coronarian (PCI), reprezint
de aproape o jumtate de secol o soluie terapeutic
recunoscut n tratamentul bolii coronariene. n timp ce
ambele tipuri de intervenii au suferit importante progrese
tehnologice, n special folosirea stenturilor farmacologic
active (DES) n PCI, i a grafturilor arteriale n CABG, ro-
lul acestora la pacienii cu boala coronarian stabil este
concurat de progresele tratamentului medical, cunoscut
ca terapie medical optim (TMO), care include regimul
igienodietetic i terapia farmacologic intensiv. Mai mult
dect att, ntre cele dou tehnici de revascularizare
exist anumite diferene, care trebuie cunoscute. n cazul
CABG, grefonul este anastomozat n zona mijlocie a va-
sului, dup leziunea responsabil, asigurnd n felul aces-
ta o surs suplimentar de snge miocardului i oferind
protecie mpotriva unor posibile leziuni stenozante proxi-
male ulterioare. n contrast, stenturile coronariene vizeaz
doar restabilirea fluxului normal coronarian n vasele epi-
cardice native, fr s ofere protecie fa de progresia
bolii proximal de stent.
n plus, revascularizarea miocardic ofer cele mai bune
rezultate cnd este orientat spre ameliorarea ischemiei.
n situaiile acute stenozele coronariene vinovate sunt de
obicei uor identificate prin angiografie, n timp ce n cazul
pacienilor cu boal coronarian stabil i boal multi vas-
cular, indentificarea leziunilor responsabile necesit att
evaluare anatomic, ct i funcional. Numeroase ca zuri,
stabile sau acute, pot fi tratate n diferite moduri, in clusiv
prin PCI sau revascularizare chirurgical. Evoluia tem-
poral a riscului i morbiditatea sunt diferite dup CABG
si PCI. Prin urmare, att pacienii ct i medicii trebuie s
evalueze avantajul pe termen scurt al PCI, ca procedur
mai puin invaziva, fa de durabilitatea rezultatelor abor-
dului chirurgical, mult mai invaziv.
2. Scoruri i stratificarea riscului,
impactul comorbiditilor
Revascularizarea miocardic este indicat atunci cnd
beneficiile ateptate, n ceea ce privete supravieuirea i
consecinele asupra strii de sntate (simptome, status
funcional i/ sau calitatea vieii), depesc consecinele
negative ale procedurii la diferite momente evolutive . Ni-
ciun scor de risc nu poate prezice cu acuratee evenimen-
tele nefavorabile la un anumit pacient, care poate avea
comorbiditi neluate n calcul de sistemul de scor folosit.
Mai mult, exist limite n cazul tuturor bazelor de date fo-
losite pentru a construi modele de risc, iar diferenele n
cazul definiiilor i coninutului de variabile pot afecta per-
formana sistemului de scor atunci cnd acesta este apli-
cat la populaii diferite. Prin urmare, stratificarea riscului
ar trebui folosit ca un ghid, n timp ce judecata clinic i
dia logul multidisciplinar rmn esentiale.
Limitele bazelor de date existente restricioneaz posibili-
tatea de a recomanda un anumit model de risc, cu toate
acestea:
1. EuroSCORE, validat n a prezice mortalitatea chirur-
gical, s-a dovedit recent a fi un predictor indepen-
dent al evenimentelor adverse cardiace majore
(MACE) n studii cu ramuri de tratament atat percu-
tan, ct i chirurgical. Prin urmare acesta poate fi fo-
losit pentru a determina riscul revascularizrii indife-
rent de, i chiar nainte, de alegerea strategiei terape-
utice. Cu toate acestea, are un rol redus n alegerea
terapiei optime.
2. Scorul SYNTAX s-a dovedit a fi un predictor indepen-
dent al MACE n cazul pacienilor tratai prin PCI, dar
nu i prin CABG. Prin urmare are rol att n selecta-
rea tratamentului optim, ct i n identificarea acelor
pacieni aflai la risc nalt pentru reacii adverse post-
PCI.
3. Registrul naional de baze de date cardiovasculare
(The National Cardiovascular Database Registry,
NCDR CathPCI risck score) a fost validat numai la pa-
cienii cu PCI i ar trebui utilizat numai n acest con-
text.
4. Scorul Societatii Chirurgilor Toracici (Society of To-
racic Surgeons, STS) i scorul de vrst, creatinin,
fracie de ejecie (age, creatinin, ejection fraction,
ACEF) au fost validate la pacienii chirurgicali i prin
ur mare ar trebui folosite numai pentru a determina
ris cul chirurgical.
93
Tabelul 3. Scoruri de stratificare a riscului recomandate a fi folosite n cazul
pacienilor candidai pentru PCI sau CABG
Scor Evenimente urmrite Clasa
a
/Nivel
b

PCI CABG
EuroSCORE
1
Mortalitate pe termen scurt i lung IIb B I B
Scorul SYNTAX
2
Cuantificarea complexitii bolii coronariene IIa B III B
Scorul de risc al Clinicii Mayo MACE i mortalitatea procedural IIb C III C
NCDR CathPCI Mortalitatea intraspitaliceasc IIb B -
Scorul Parsonnet Mortalitatea la 30 zile - III B
Scorul STS
3
Mortalitate operatorie, accident vascular cerebral, insuficien renal,
ventilaie prelungit, infecie sternal profund, re-intervenie, morbi-
ditate, durata spitalizrii <6 zile sau >14 zile
- I B
Scorul ACEF
4
Mortalitatea n CABG electiv - IIbC
a=clasa de recomandare; b=nivel de eviden
ACEF=age, creatinin, ejection fraction, CABG=by pass aorto-coronarian, MACE=evenimente adverse cardiace majore, NCDR= National Cardiovascular
Database Registry. PCI=intervenie coronarian percutan, STS=Society of Thoracic Surgeons (Societatea Chirurgilor Toracici)
Calcule:
1. www.euroscore.org/calc.html
2. www.syntaxscore.com
3.http://209.220.160.181/STSWebRiskCalc261/
4. (vrsta/fracia de ejecie %)+1 (dac creatinina >2 mg/dl)
3. Procesul de luare a deciziilor i de
informare a pacientului
3.1 Informarea pacientului
Informarea pacientului trebuie s fie obiectiv, neinfluen-
at, orientat ctre pacient, bazat pe dovezi i n pas cu
ultimele descoperiri, de ncredere, pe nelesul pacientu-
lui, accesibil, relevant i n conformitate cu cererile le-
ga le. Consimmntul informat necesit transparen n
spe cial dac exist controvese legate de indicaia unui
anu mit tratament (PCI versus CABG versus TMO singur).
94
T
a
b
e
l
u
l

4
.

A
l
g
o
r
i
t
m
u
r
i

d
e

d
e
c
i
z
i
e

m
u
l
t
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r
,

c
o
n
s
i
m
n
t
u
l

i
n
f
o
r
m
a
t

a
l

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

i

m
o
m
e
n
t
u
l

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e
i
S
C
A
B
C
M
V

s
t
a
b
i
l
S
t
a
b
i
l

c
u

i
n
d
i
c
a
i
e

p
e
n
t
r
u

B
C
M
V

a
d
-
h
o
c
*
o
c

c
a
r
d
i
o
g
e
n
S
T
E
M
I
S
C
A
-
N
S
T
E
*
*
A
l
t
e

S
C
A
*
*
*
L
u
a
r
e
a

d
e
c
i
z
i
e
i

m
u
l
t
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r
e
N
u

e
s
t
e

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
e
N
u

e
s
t
e

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
e
N
u

e
s
t
e

c
e
r
u
t

p
e
n
t
r
u

l
e
z
i
u
n
i
l
e

r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
e

d
e

e
v
e
n
i
m
e
n
t
,

d
a
r

e
s
t
e

c
e
r
u
t
p
e
n
t
r
u

v
a
s
e
l
e

n
e
r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
e

d
e

e
v
e
n
i
m
e
n
t
E
s
t
e

n
e
c
e
s
a
r
E
s
t
e

n
e
c
e
s
a
r
n

c
o
n
f
o
r
m
i
t
a
t
e

c
u

p
r
o
t
o
c
o
a
l
e

p
r
e
d
e
-
f
i
n
i
t
e
C
o
n
s
i
m
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t
C
o
n
s
i
m
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t

v
e
r
b
a
l
,

n

p
r
e
z
e
n
a

m
a
r
t
o
-
r
i
l
o
r

s
a
u

c
o
n
s
i
m
n
u
l

f
a
m
i
l
i
e
i
,

p
e

c
t

p
o
s
i
b
i
l

f
n
t
r
z
i
e
r
e

C
o
n
s
i
m
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t

v
e
r
b
a
l
,

n

p
r
e
z
e
n
a

m
a
r
t
o
r
i
l
o
r

p
o
a
t
e

s

f
i
e

s
u
f
i
c
i
e
n
t
,

n

c
a
z
u
l

n

c
a
r
e

c
o
n
s
i
m
n
t
u
l

s
c
r
i
s

n
u

e
s
t
e

n
e
c
e
s
a
r

d
i
n

p
u
n
c
t

d
e

v
e
d
e
r
e

l
e
g
a
l
C
o
n
s
i
m
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t

s
c
r
i
s
#

(
d
a
c

t
i
m
p
u
l

p
e
r
m
i
t
e
)
C
o
n
s
i
m
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t

s
c
r
i
s
#
C
o
n
s
i
m

-
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t

s
c
r
i
s
#
C
o
n
s
i
m

-
n
t

i
n
f
o
r
m
a
t

s
c
r
i
s
#
T
i
m
p
u
l

p

l
a

r
e
v
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
r
e
U
r
g
e
n

i
m
e
d
i
a
t
:

f
n
t
r
z
i
e
r
e
U
r
g
e
n

i
m
e
d
i
a
t
:

f
n
t
r
-
z
i
e
r
e
U
r
g
e
n
n

2
4

o
r
e

d
a
c

e
s
t
e

p
o
s
i
b
i
l
,

d
a
r

n
u

m
a
i

t
r
z
i
u

d
e

7
2

o
r
e
U
r
g
e
n
:

l
i
m
i
t
e
l
e

d
e

t
i
m
p

s
e

a
p
l
i
c
E
l
e
c
t
i
v
:

f

l
i
m
i
t
e

d
e

t
i
m
p
E
l
e
c
t
i
v
:

f

l
i
m
i
t
e

d
e

t
i
m
p
P
r
o
c
e
d
u
r
a
I
n
t
e
r
v
e
n
i
e

b
a
z
a
t

p
e

c
e
a

m
a
i

b
u
n

e
v
i
d
e
n
/
d
i
s
p
o
-
n
i
b
i
l
i
t
a
t
e
I
n
t
e
r
v
e
n
i
e

b
a
z
a
t

p
e

c
e
a

m
a
i

b
u
n

e
v
i
d
e
n
/
d
i
s
p
o
n
i
b
i
l
i
t
a
t
e
I
n
t
e
r
v
e
n
i
e

b
a
z
a
t

p
e

c
e
a

m
a
i

b
u
n

e
v
i
d
e
n
/
d
i
s
p
o
n
i
b
i
l
i
t
a
t
e
.

L
e
z
i
u
n
i
l
e

n
o
n
-
r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
e

t
r
e
b
u
i
e

t
r
a
t
a
t
e

c
o
n
f
o
r
m

p
r
o
t
o
-
c
o
l
u
l
u
i

i
n
s
t
i
t
u
i
o
n
a
l
I
n
t
e
r
v
e
n
i
e

b
a
z
a
t

p
e

c
e
a

m
a
i

b
u
n

e
v
i
d
e
n
/
d
i
s
p
o
n
i
b
i
l
i
t
a
t
e
.

L
e
z
i
u
n
i
l
e

n
o
n
-
r
e
s
p
o
n
s
a
b
i
l
e

t
r
e
b
u
i
e

t
r
a
t
a
t
e

c
o
n
f
o
r
m

p
r
o
t
o
-
c
o
l
u
l
u
i

i
n
s
t
i
t
u
i
o
n
a
l
A
l
e
g
e
r
e
a

c
e
l
e
i

m
a
i

a
d
e
c
v
a
t
e

i
n
t
e
r
v
e
n
i
i

c
a
r
e

s

o
f
e
r
e

s
u
f
i
c
i
e
n
t

t
i
m
p

d
e

l
a

c
o
r
o
n
a
r
o
-
g
r
a
f
i
e

l
a

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e
I
n
t
e
r
v
e
n
i
e

n

f
u
n
c
i
e

d
e

p
r
o
t
o
c
o
l
u
l

i
n
s
t
i
t
u
i
e
i

d
e
f
i
n
i
t

d
e

c
t
r
e

e
c
h
i
p
a

m
u
l
t
i
d
i
s
c
i
p
l
i
n
a
r

l
o
c
a
l
*

I
n
d
i
c
a
i
i
l
e

P
C
I

a
d
-
h
o
c

s
u
n
t

l
i
s
t
a
t
e

n

t
a
b
e
l
u
l

5
*
*

A

s
e

v
e
d
e
a

t
a
b
e
l
e
l
e

5

i

9
*
*
*

A
l
t
e

S
C
A

s
e

r
e
f
e
r

l
a

a
n
g
i
n
a

i
n
s
t
a
b
i
l

c
u

e
x
c
e
p
i
a

S
C
A
-

N
S
T
E
#

A
c
e
a
s
t
a

p
o
a
t
e

s

n
u

f
i
e

n
e
c
e
s
a
r
r
i
l
e

n

c
a
r
e

l
e
g
e
a

n
u

c
e
r
e

c
o
n
s
i
m
n
t
u
l

o
b
l
i
g
a
t
o
r
i
u

s
c
r
i
s
.

E
S
C

i

E
A
C
T
S

c
e
r

c
u

i
n
s
i
s
t
e
n

d
o
c
u
m
e
n
t
e
l
e

r
e
f
e
r
i
t
o
a
r
e

l
a

c
o
n
s
i
m
n
t
u
l

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i

p
e
n
t
r
u

t
o
a
t
e

p
r
o
c
e
d
u
r
i
l
e

d
e

r
e
v
a
s
-
c
u
l
a
r
i
z
a
r
e
S
C
A
=
s
i
n
d
r
o
m

c
o
r
o
n
a
r
i
a
n

a
c
u
t
;

B
C
M
V
=
b
o
a
l

c
o
r
o
n
a
r
i
a
n

m
u
l
t
i
v
a
s
c
u
l
a
r
;

S
C
A
-
N
S
T
E
=
s
i
n
d
r
o
m

c
o
r
o
n
a
r
i
a
n

a
c
u
t

f

s
u
p
r
a
d
e
n
i
v
e
l
a
r
e

S
T
;

P
C
I
=

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e

c
o
r
o
n
a
r
i
a
n

p
e
r
c
u
t
a
n
;

S
T
E
M
I
=
i
n
f
a
r
c
t

m
i
o
c
a
r
d
i
c

c
u

s
u
p
r
a
d
e
n
i
v
e
l
a
r
e

S
T
.
95
3.2 Luarea deciziei multidisciplinare (echipa
multidisciplinar)
Pacienii trebuie s fie informai corespunztor despre
be neficiile poteniale i riscurile pe termen scurt i lung a
unei proceduri de revascularizare. Va fi acordat suficient
timp pentru luarea unei decizii informate. La pacienii cu
BCMV strategia adecvat de revascularizare trebuie dis-
cutat de ctre echipa multidisciplinar implicnd cte
unul din urmtorii specialiti: cardiologul clinician, cardio-
logul intervenionist i un chirurg cardiovascular.
PCI ad-hoc este definit ca fiind procedura terapeutic
inter venional practicat imediat (cu pacientul aflat nc
pe masa de cateterism) dup coronarografie n contrast
cu o procedur stadializat efectuat ntr-o intervenie
diferit. PCI ad-hoc este convenabil pentru pacient,
asociat cu mai puine com plicaii la locul de puncie i
este mai eficient din punct de vedere al costului.
Tabelul 5: Indicaii poteniale pentru PCI ad-hoc versus revascularizare la distan
PCI ad-hoc:
Pacienii instabili hemodinamic (inclusiv cu oc cardiogen)
Leziuni responsabile de eveniment n STEMI i SCA-NSTE
Pacieni stabili cu risc sczut avnd boala uni- sau bicoronarian (cu excepia ADA proximal) i morfologie favorabil (ACD, ACX
non-ostial, ADA mediu sau distal)
Fr restenoze recurente
Revascularizarea la dista:
Leziuni cu morfologie cu risc nalt
Insuficien cardiac cronic
Insuficien renal (Clearance creatinin <60ml/min), dac volumul total al substanei de contrast > 4ml/kg
Pacieni stabili cu BCMV, incluznd afectare de ADA
Pacieni stabili cu leziuni ADA ostiale sau proximale complexe
Orice dovad clinic sau angiografic de risc periprocedural nalt, n caz de PCI ad-hoc
ADA=artera descendent anterioar stng; ACX=artera circumflex stn g; BCMV=boal coronarian multivascular; SCA-NSTE=sindrom co ro na rian
acut fr supradenivelare ST; PCI=intervenie coronarian percu ta n; ACD=arter coronar dreapta; STEMI=infarct miocardic cu suprade ni ve lare ST.
4. Strategiile pentru diagnosticul i
explorrile imagistice preintervenionale
Testul de efort i tehnicile imagistice cardiace sunt utilizate
pentru confirmarea diagnosticului de boal corona ria n,
pentru documentarea ischemiei la pacienii stabili, pentru
stratificarea riscului pacienilor cu afectare corona ria n
stabil i cu sindrom coronarian acut, pentru a ajuta la
alegerea opiunii terapeutice i pentru a evalua efi cien a
acesteia.
Tabelul 6: Recomandrile testelor imagistice pentru diagnosticul BC obstructive
i evaluarea prognosticului la pacienii fr BC cunoscut
#

Asimptomatic
(screening)
Simptomatic
Valoare prognostic
pozitiv
#
Valoare prognostic
negativ
#
Pre-test probabil pozitiv pentru BC*
Sczut Intermediar nalt
Teste anatomice
Angiografie invaziva III A III A IIb A I A I A I A
CT multidetector III B
IIb B IIa B III B IIb B IIa B

Angio-RMN III B III B III B III B III C III C
Teste funcionale
Ecocardiografie de efort III A III A I A III A
##
I A I A
RMN cardiac III A III A I A III A
##
I A I A
RMN de efort III B III C IIa B III B
##
IIa B IIa B
PET de perfuzie III B III C IIa B III B
##
IIa B IIa B
*Probabilitatea pre-test de boal este calculat avnd la baz simptomele, sexul i factorii de risc
Aceasta se refer la angiografia CT multislice, fr scorul de calciu
#Pentru formularea prognosticului stenozelor coronariene cunoscute, imagistica funcional are aceleai indicaii
##La pacienii cu BC obstructiv documentat angiografic, testele funcionale pot fi de ajutor n orientarea strategiei de revascularizare avnd n vedere
extensia, severitatea i localizarea ischemiei
BC=boal coronarian; CT=tomografie computerizat; RMN=rezonan magnetic nuclear; PET=tomografie cu emisie de pozitroni.
96
5. Revascularizarea miocardic n angina
stabil
Angina stabil poate fi tratat doar prin TMO (terapie me-
dical optim) sau prin TMO asociat cu revascularizare
utiliznd PCI sau CABG, n funcie de simptomatologie i
complexitatea funcional i anatomic.
6. Revascularizarea Miocardic n
sindromul coronarian acut fr
supradenivelare ST (SCA- NSTE)
Pacienii cu SCA- NSTE constituie un grup heterogen de
pacieni cu prognostic nalt variabil. Mortalitatea i morbi-
ditatea la pacienii SCA- NSTE cu risc nalt rmn ridicate
i sunt echivalente cu ale pacienilor cu STEMI dup pri-
ma lun. Stratificarea riscului imediat este esenial pentru
alegerea strategiei medicale i de revascularizare. Scopul
final al coronarografiei i al revascularizrii sunt amelio-
rarea simptomatologiei i ameliorarea prognosticului pe
termen scurt i lung.
Tabelul 7: Indicaii de revascularizare miocardic n angina stabil sau ischemia miocardic silenioas
Severitatea leziunilor coronariene Clasa
a
Nivel
b
Pentru ameliorarea
prognosticului
Stenoza de trunchi comun de coronar stng >50%* I A
Orice stenoz proximal ADA >50%* I A
Boala bi- sau tricoronarian cu disfuncie sistolic VS* I B
Teritoriu mare de ischemie miocardic obiectivata la teste (>10% din VS) I B
Stenoza >50% pe vas unic patent* I C
Boala unicoronarian, cu alt localizare dect ADA proximal i fr ischemie
miocardic >10% din VS
III A
Pentru ameliorarea
simptomelor
Orice stenoz >50% cu limitarea activitii datorit anginei sau echivalent de
angin, fr rspuns la terapia medical optim
I A
Dispnee/ fenomene de ICC i > 10% din teritoriul VS cu ischemie miocardic/
viabilitate tributar unei coronare cu stenoz >50%
IIa B
Absena simptomelor de limitare a activitii sub tratament farmacologic optim III C
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden
* Cu ischemie miocardic obiectivat sau FFR <0,80 pentru leziuni cu diametrul stenozelor 50-90%
FFR=rezerva funcional de flux; ICC=insuficiena cardiac congestiv; ADA=artera descendent anterioar; VS=ventricul stng; TMO=terapie medical
optim
Tabelul 8: Indicaii pentru CABG versus PCI la pacieni cu leziuni coronariene stabile, pretabile pentru ambele
metode de revascularizare i cu risc sczut de mortalitate post-CABG
Tipul leziunii anatomice Pentru CABG Pentru PCI
Boal uni- sau bi-coronarian- fr leziune proximal ADA IIb C I C
Boal uni- sau bi-coronarian- cu leziune proximal ADA I A IIa B
Boal tri-coronarian, leziuni simple, revascularizare complet posibil prin PCI, scorul SYNTAX
22
I A IIa B
Boal tri-coronarian , leziuni complexe, revascularizare incomplet posibil prin PCI, scorul SYN-
TAX > 22
I A III A
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, ostium/trunchi) I A IIa B
TCS (izolat sau cu boal uni-coronarian, bifurcaie distal) I A IIb B
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 32 I A IIb B
TCS + boal bi-coronarian sau tri-coronarian, scor SYNTAX 33 I A III B
CABG=revascularizare miocardic prin bypass aortocoronarian; ADA= artera descendent anterioar; PCI= intervenie coronarian percutan; TCS=
trunchi comun de coronar stang.
97
Tabelul 9. Recomandri pentru revascularizarea n SCA-NSTE
Indicaia Clasa
a
Nivel
b
Strategia invaziv este indicat la pacienii cu:
Scorul GRACE >140 sau cel puin un criteriu de risc nalt
simptome recurente
ischemie indus la testele de efort
I A
Strategia invaziv precoce (<24ore) este indicat la pacienii cu scorul GRACE >140 sau mai multe criterii de risc
nalt
I A
Strategia invaziv tardiv (n primele 72 ore) este indicat la pacieni cu scorul GRACE <140 sau n absena unor
criterii multiple de risc nalt, dar cu simptome recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
I A
Pacienii cu risc ischemic foarte nalt (angina refractar, asociat cu insuficiena cardiac, aritmii sau instabilitate
hemodinamic) trebuie evaluai prin coronarografie de urgen (<2 ore)
IIa C
Strategia de revascularizare nu trebuie aplicat la pacienii cu:
risc sczut de evenimente cardio-vasculare
risc nalt particular pentru diagnosticul invaziv i pentru intervenie
III A
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare ST
7. Revascularizarea n STEMI
Managementul dinaintea i n cursul spitalizrii i strategia
de reperfuzie pentru pacienii cu STEMI n primele 12 ore
de la debut.
Liniile groase indic traseul ideal pentru pacient.
98
Tabelul 10. Recomandrile pentru strategia de reperfuzie la pacienii STEMI
Clasa
a
Nivel
b
Este recomandat implementarea unei reele nalt funcionale bazat pe diagnosticul pre-spital i transport rapid
la cel mai apropiat centru capabil pentru PCI
I A
Centrele care pot asigura PCI primar trebuie s funcioneze 24 ore/zi, 7 zile/sptmn prin apelare telefonic a
personalului, fiind capabile s nceap intervenia de PCI n mai puin de 60 min de la contactul telefonic iniial
I B
n caz de fibrinoliz, se va lua n considerare iniierea administrrii de doz complet n faza pre-spital de ctre
SMU echipat corespunztor
IIa A
Cu excepia ocului cardiogen, PCI (fie c este vorba de PCI primar, PCI de salvare sau post-fibrinoliz) trebuie
limitat la stenoza responsabil de eveniment
IIa B
n centrele capabile de PCI, trebuie evitat staionarea intermediar ne-necesar a pacientului la departamente-
le de urgen i/sau terapie intensiv
III A
Utilizarea sistematic a balonului de contrapulsaie, n absena semnelor de deteriorare hemodinamic, nu este
recomandat
III B
PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; SMU=serviciu medical de urgen.
Tabelul 11. Recomandri pentru PCI n STEMI
Indicaia Timpul de la PCM Clasa
a
Nivel
b
PCI primar
Este recomandat la pacienii cu durere toracic/discomfort cu durat <12 ore i
supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat anterior
Ct mai curnd posibil i ori-
cum n <2 ore de la PCM*
I A
Trebuie luat n considerare la pacienii cu durere toracic/disconfort cu durat
>12 ore persistente i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedocumentat
anterior
Ct mai curnd posibil IIa C
Poate fi luat n considerare la pacienii cu istoric de durere toracic/disconfort cu
durat >12 ore dar <24 ore i supradenivelare ST persistent sau BRS major nedo-
cumentat anterior
Ct mai curnd posibil IIb B
PCI dup fibrinoliz
PCI urgent, de rutin este indicat dup fibrinoliz reuit (rezoluia durerii toracice/
disconfortului si a supradenivelrii ST)
n <24 ore** I A
PCI de salvare trebuie considerat la pacienii cu criterii de fibrinoliz euat Ct mai curnd posibil IIa A
PCI/CABG electiv
Este indicat la pacienii cu angin sau cu teste de efort pozitive Evaluare nainte de externa-
rea din spital
I B
Nu se recomand la pacienii care prezint unde Q de necroz miocardic pe
ECG i nu mai prezint simptome/semne de ischemie miocardic sau dovezi de
viabilitate n teritoriul infarctat
Pacieni aflai la >24ore de
la debut
III B
* <90 min dac pacientul se prezint n <2 ore de la debutul simptomelor i are teritoriu ntins de infarct i risc sczut de sngerare
** cu scopul de a reduce ntrzierea pacienilor fr semne de reperfuzie, se recomand transferul tuturor pacienilor post-fibrinoliz ctre centre cu
faciliti de PCI;
PCM=primul contact medical; PCI=intervenie coronarian percutan; CABG=bypass aorto-coronarian.
ocul cardiogen i complicaiile mecanice
Dup eecul terapiei iniiale, incluznd reperfuzia i re vas-
cularizarea, pentru stabilizarea hemodinamic, ar trebui
s fie luat n considerare suportul mecanic temporar uti li-
znd oxigenatorul extracorporeal cu membran (ECMO).
Dac nu se reuete reducerea progresiv cu aju to rul
ECMO sau manifestrile de insuficien cardiac per sis t,
poate fi luat n considerare, utilizarea de dispozitiv de su-
port ventricular stng sau dispozitiv de suport bi ven tri cu-
lar (DAVS/DABiV) n cazul n care funcia neuro logi c nu
este definitiv afectat.
99
ICA=insuficien cardiac acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; EIP=Etapa intermediar pretransplant; TP=Tratament propriuzis; ECMO=Oxi-
genator extracorporeal cu membran; BCIA=balon de contrapulsaie intra-aortic; DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stng.
Tabelul 12. Recomandri pentru tratamentul pacienilor cu ICA n condiiile infarctului miocardic acut
Clasa
a
Nivel
b
Pacienii cu SCA-NSTE sau STEMI care sunt instabili hemodinamic trebuie imediat trasportai n vederea evalurii
invazive coronariene i revascularizarea vasului afectat.
I A
n cazul pacienilor cu ischemie evolutiv i ICA este indicat reperfuzia imediat. I B
Ecocardiografia ar trebui s fie efectuat pentru evaluarea funciei VS i pentru excluderea complicaiilor meca-
nice.
I C
Coronarografia de urgen i revascularizarea tuturor leziunilor critice prin PCI/CABG dup caz, este indicat la
pacienii n oc cardiogen.
I B
Utilizarea balonului de contrapulsaie aortic este recomandat la pacienii instabili hemodinamic (n special la
cei n oc cardiogenic la cei cu complicaii mecanice)
I C
Intervenia chirurgical pentru complicaiile mecanice ale IMA va trebui efectuat ct se poate de repede n
cazul pacienilor la care persist deteriorarea hemodinamic chiar i cu susinere hemodinamic constnd n
BCIA.
I B
Intervenia chirurgical de urgen n caz de eec al PCI sau al fibrinolizei este indicat doar n cazul pacienilor
cu instabilitate hemodinamic persistent sau aritmii ventriculare amenintoare de via, datorate ischemiei
extensive ( leziune de trunchi sau boal trivascular sever).
I C
Dac starea pacientului continu s se deterioreze fr asigurarea unui debit cardiac adecvat pentru a preveni
insuficiena de organ, ar trebui luat n considerare terapia constnd n asistena mecanic temporar (implan-
tare chirurgical de DAVS/DABiV).
IIa C
Utilizarea de rutin a pompelor centrifuge percutane nu este recomandat III B
ICA=insuficien cardiac acut; IMA=infarct miocardic acut; DABiV=Dispozitiv de asistare biventricular; CABG=bypass aorto-coronarian; BCIA=balon
de contrapulsaie intra-aortic; VS=ventricul stng, DAVS=Dispozitiv de asistare ventricular stang; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradeni-
velare ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
100
8. Condiii speciale
8.1 Diabetul
Pacienii diabetici reprezint un procent n cretere ntre
pacienii cu BCI (boal coronarian ischemic), dintre
acetia muli fiind tratai prin proceduri de revascularizare.
Sunt pa cieni cu risc crescut, inclusiv n ceea ce privete
mortalitatea pe termen lung, comparativ cu pacienii non-
diabetici, in di ferent de modalitatea de terapie utilizat,
ridicnd pro bleme specifice, cum ar fi recurena nalt
dup efectuarea PCI i CABG.
Tabelul 13. Recomandri specifice pentru pacienii diabetici
Clasa
a
Nivel
b
La pacienii cu STEMI, angioplastia primar este preferat trombolizei, dac poate fi efectuat n limitele de timp
recomandate.
I A
n cazul pacienilor stabili cu BCI extensiv revascularizarea este indicat pentru a ameliora procentul de
supravieuitori fr MACCE (major adverse cardiac and cerebral event).
I A
Utilizarea DES este recomandat pentru a reduce restenoza i reintervenia asupra vasului incriminat. I A
n cazul pacienilor care utilizeaz metformin funcia renal trebuie atent monitorizat dup efectuarea corona-
rografiei/angioplastiei coronariene.
I C
By-passul aorto coronarian este preferat angioplastiei coronariene percutane, n caz de boal coronarian
extensiv, care justific o abordare chirurgical (n special boala multivascular) i dac profilul de risc al pacien-
tului este acceptabil.
IIa B
n cazul pacienilor cunoscui cu insuficien renal care sunt supui PCI, metforminul poate fi oprit cu 48 h
anterior procedurii.
IIb C
Nu este indicat utlizarea de rutin a GIK (soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu), n cazul pacienilor
diabetici care efectueaz PCI .
III B
CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; GIK=soluie coninnd glucoz, insulin i potasiu; MACCE (major adverse cardiac
and cerebral event)=evenimente adverse majore cardiace sau cerebrale; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu suprade-
nivelare ST.
8.2. Revascularizarea miocardic la pacienii
cu boal renal cronic (BRC)
Tablelul 14. Recomandri specifice pentru pacienii cu BRC uoar i medie
Clasa
a
Nivel
b
By-passul este preferat PCI n caz de boal coronarian extensiv, care justific o abordare chirurgical, n
condiiile n care profilul de risc al pacientului este acceptabil i sperana de via este rezonabil.
IIa B
Intervenia chirurgical pe cord btnd este de preferat interveniei utiliznd circulaia extracorporeal. IIb B
Stenturile farmacologic active (DES) sunt de preferat stenturilor metalice simple (BMS). IIb C
BMS(bare metal stent)=stent metalic simplu; CABG=bypass aorto-coronarian; DES=stenturi farmacologic active; PCI=intervenie coronarian percutan.
n cazul pacienilor cu BRC sever ( rat de filtrare glome-
rular <30 ml/min/1,73 m
2
), cei cu boal renal n stadiul
final sau care sunt supui hemodializei recomand rile
sunt mai puin clare.
101
Tabelul 15. Recomandri privind nefropatia indus de substana de contrast
Intervenie Doza Clasa
a
Nivel
b
Toi pacienii cu BRC
Se recomand terapie medical optim (ce include
statine, betablocante, IECA sau sartani)
Conform indicaiilor clinice
I A
Se recomand hidratare cu soluii saline izotonice 1 ml/kg/h cu 12 ore nainte i 24 ore dup efectuarea pro-
cedurii (0,5 ml/kg/h dac FE<35% sau clasa NYHA>II)
I A
Administrarea N-acetilcisteinei poate fi luat n
considerare
600-1200 mg cu 24 ore nainte i 24 ore dup procedur
IIb A
Poate fi luat n considerare administrarea bicarbo-
natului de sodiu 0,84%
Bolus = G x 0,462 mEq cu 1 or nainte de procedur
Adm i.v. =G x 0,154 mEq/h timp de 6 ore dup procedur
IIb A
Pacieni cu BRC uoar, moderat sau sever
$
Se recomand utilizarea substanelor de contrast
izoosmolare sau cu osmolaritate sczut
<350 ml sau <4 ml/kg
I* A*
Pacienii cu BRC sever
$
Ar trebui luat n considerare hemofiltrarea,
efectuat n scop profilactic cu 6 ore anterior pro-
cedurii
Substituie lichidian cu un ritm de 1000 ml/h fr
pierdere n greutate sau administrare de soluii saline,
continuat 24 ore postprocedural.
IIa B
Hemodializa electiv nu este recomandat drept
msur de profilaxie
III B
*Recomandare n funcie de tipul substanei de contrast
$
BRC uoar=60 RFG<90 ml/min/1,73 mp; BRC moderat=30 RFG<60 ml/min/1,73 mp; BRC sever=RFG<30 ml/min/1,73 mp
G=greutatea corporal exprimat n kg; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRC=boala renal cronic; FE=fracie de ejecie;
NYHA=New York Heart Association.
8.3 Revascularizarea miocardic la pacienii
care necesit nlocuire valvular
Tabelul 16. Recomandri pentru chirurgia valvular combinat cu by-pass aorto-coronarian
Chirurgie valvular combinat cu: Clasa
a
Nivel
b
CABG este recomandat la pacienii cu indicaie primar de chirurgie valvular mitral sau aortic i cu stenoz
coronarian 70%
I C
CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar de chirurgie a valvei mitrale sau
aortice i cu stenoza coronarian 50-70%
IIa C
CABG combinat cu:
Chirurgia valvei mitrale este recomandat n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG care asociaz
regurgitare mitral sever* de cauz ischemic i FE >30%
I C
Chirurgia valvei mitrale ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu indicaie primar pentru CABG
i care asociaz regurgitare mitral moderat de cauz ischemic la care repararea valvei este fezabil, i se
efectueaz de ctre operatori experimentai
IIa C
Chirurgia valvei aortice ar trebui considerat la pacienii cu indicaie primar pentru CABG i stenoz aortic
moderat (gradient mediu 30-50 mmHg sau cu velocitate Doppler >3-4 m/sec sau chiar dac velocitatea
Doppler este ntre 2,5-3 m/sec n condiii de valv aortic sever calcificat.
IIa C
*Definirea regurgitrii mitrale severe se gsete n Ghidul ESC pentru valvulopatii, Eur. Heart J
2007,28(2)230-268 si la www.escardio.org/guidelines; CABG=bypass aorto-coronarian; FE=fracie de ejecie.
102
8.4 Asocierea de boal arterial periferic
sau afectare carotidian
Tabelul 17. Screeningul afectrii carotidiene n cazul pacienilor ce urmeaz s
efectueze revascularizare miocardic
Diagnosticul stenozelor carotidiene: Clasa
a
Nivel
b
Examenul Doppler carotidian este recomandat pacienilor cu antecedente de AIT/AVC sau la care se deceleaz
suflu laterocervical.
I C
Examenul Doppler carotidian se poate lua n considerare n cazul pacienilor cu stenoz de TCS, boal arterial
periferic sever sau care au vrsta 75 ani.
IIa C
Se pot lua n considerare RMN, CT sau angiografie cu subtracie digital, dac examenul Doppler deceleaz
stenoze carotidiene >70%* i se are n vedere revascularizare miocardic.
IIb C
*Vezi suplimentul pentru metode de msurare a stenozelor arterelor carotide (accesibil n versiunea online a acestor ghiduri, pe www.escardio.org/
guidelines); CT=tomografie computerizat, TCS=trunchi comun coronar stng, RMN=rezonan magnetic nuclear, AIT=accident ischemic tranzitor
Tabelul 18. Revascularizare carotidian la pacienii progrmai pentru CABG
Clasa
a
Nivel
b
CEA sau CAS ar trebui efectuate doar de echipe experimentate, la care este demonstrat o rat combinat de
mortalitate-AVC la 30 zile de:
<3% n cazul pacienilor fr simptome neurologice n antecedente
<6% n cazul pacienilor cu simptome neurologice n antecedente
I A
Indicaia de revascularizare carotidian ar trebui individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog.
I C
Programarea celor dou intervenii (n acelai timp sau seriat) ar trebui s in cont de experiena local i de
exprimarea clinic, optnd pentru teritoriul cu simptomatologia predominant
I C
Revascularizarea carotidian n cazul pacienilor cu AIT/ AVC nesechelar n antecedente:
Se recomand n caz de stenoz carotidian de 70-99% I C
Se poate considera n caz de stenoz carotidian de 50-69% la brbai cu debutul simptomatologiei<6 luni IIb C
Nu se recomand n caz de stenoz carotidian <50% la brbai i <70% la femei III C
Revascularizarea carotidian la pacienii fr antecedente de AIT/AVC
Poate fi luat n considerare la brbai cu leziuni carotidiene bilaterale 70-90% sau stenoz carotidian 70-90% i
ocluzie contralateral
IIb C
Nu se recomand la femei sau la pacienii cu speran de via <5 ani III C
CABG=by pass aorto-coronarian; CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid; AIT=accident ischemic tranzitor.
Tabel 19 Revascularizarea carotidian la pacienii programai pentru PCI
Clasa
a
Nivel
b
Indicaia de revascularizare carotidian trebuie individualizat dup consultarea unei echipe multidisciplinare
care s cuprind i un neurolog
I C
Se recomand a se evita combinarea CAS cu PCI electiv n timpul aceleiai sedine cu excepia situaiei rare
cnd coexist leziuni carotidiene severe cu sindroame coronariene acute.
III C
CAS=stentare de arter carotid; PCI=intervenie coronarian percutan.
103
Tabelul 20. Recomandri privind metoda de revascularizare carotidian
Clasa
a
Nivel
b
CEA rmne procedura de elecie ns alegerea ntre cele dou metode (CEA/CAS) depinde de evaluarea
multidisciplinar
I B
Se recomand administrarea aspirinei imediat nainte i dup efectuarea revascularizrii I A
Se recomand administrarea de dubl antiagregare plachetar cel puin 1 lun tuturor pacienilor crora li se
efectueaz CAS.
I C
CAS ar trebui considerat in cazul pacienilor cu:
Stenoze post iradiere sau secundare interveniilor chirurgicale
Obezitate, anatomie local nefavorabil, traheostom, paralizie laringian
Stenoze la diferite nivele ale carotidei sau stenoz n zona superioar a arterei carotide interne
Comorbiditi severe care contraindic CEA
IIa C
Nu se recomand efectuarea CAS n cazul pacienilor cu:
Arc aortic cu calcificri severe sau plci de aterom protruzive
Diametrul intern al lumenului arterei carotide interne <3 mm
Contraindicaii pentru administrarea de dubl antiagregare plachetar
III C
CAS=stentare de arter carotid; CEA=endarterectomie de arter carotid.
Boala coronarian asociat bolii arteriale periferice
Tabelul 21. Managementul pacienilor cu boal coronarian care asociaz boala arterial periferic
Clasa
a
Nivel
b
La pacienii cu boal coronarian instabil chirurgia vascular este amnat i, este tratat nti boala
coronarian cu excepia cazului n care datorit prezenei unei condiii amenintoare de via chirurgia
vascular nu poate fi amnat
I B
La pacienii cu boal coronarian cunoscut care sunt programai pentru intervenie chirurgical vascular cu
risc nalt, betablocantele i statinele sunt indicate att pre- ct i post-operator
I B
Alegerea ntre CABG i PCI ar trebui individualizat i formulat de echipa multidisciplinar n funcie de
comorbiditi, tabloul clinic i caracteristicile boli coronariene i boli arteriale periferice
I C
La pacienii stabili cu semne persistente de ischemie ntins sau cu risc cardiac nalt, poate fi luat n considerare
revascularizarea miocardic profilactic naintea efecturii unei intervenii chirurgicale vasculare cu risc nalt
IIb B
CABG=bypass aorto-coronarian; PCI=intervenie coronarian percutan.
Tabelul 22. Managementul pacienilor cu stenoz de arter renal
Clasa
a
Nivel
b
Evaluarea funcional a severitii stenozelor arterelor renale, prin msurarea gradienilor presionali, poate fi util
n selectarea pacienilor hipertensivi care pot beneficia de angioplastia de arter renal
IIb B
Angioplastia renal de rutin cu scopul prevenirii deteriorrii funciei renale, nu este recomandat III B
8.5 Revascularizarea miocardic n insuficiena cardiac cronic (ICC)
Tabelul 23. Pacienii cu ICC i angin
Clasa
a
Nivel
b
CABG este recomandat n:
stenoza semnificativ TCS
echivalen de stenoz TCS (stenoze proximale ADA plus ACX)
stenoza proximal ADA asociat cu leziuni bi- sau tri-coronariene
I B
CABG plus RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu VTDVS indexat 60ml/m
2
i teritoriul ADA cicatricial IIb B
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil, n prezena miocardului viabil IIb C
CABG=revascularizare miocardic prin by-pass aorto-coronarian; ICC=insuficien cardiac cronic; ADA=artera descendent anterioar; ACX=artera
cicumflex; TCS=trunchi comun coronar stng; VTDVS=volum telediastolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=re-
construcie chirurgical a VS.
104
Tabelul 24. Recomandrile n cazul ICC i disfuncie sistolic VS (FE 35%), care se prezint
predominant cu simptome de ICC (fr angin sau cu angin uoar: CCS 1-2)
Clasa
a
Nivel
b
Anevrismectomiile VS in cursul CABG sunt indicate la pacienii cu anevrisme VS mari I C
CABG ar trebui luat n considerare, n prezena miocardului viabil, indiferent de VTDVS IIa B
CABG cu RCVS poate fi luat n considerare la pacienii cu teritoriu LAD cicatricial IIb B
PCI poate fi luat n considerare dac anatomia leziunii este favorabil n prezena miocardului viabil IIb C
Revascularizarea n absena dovezilor de viabilitate miocardic nu este recomandat III B
CABG=by-pass aorto-coronarian; CCS=Canadian Cardiovascular Society; ICC=insuficien cardiac cronic; FE=fracie de ejecie; VTDVS=volum teledias-
tolic al ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan; RCVS=reconstrucie chirurgical a VS
8.6 Proceduri de revascularizare mixt
Ischemia post-CABG se poate datora unor noi stenoze,
progresiei stenozelor distal de anastomoza by-passului
sau stenoze la nivelul graftului nsui.
Repetarea revascularizrii la pacienii cu by-pass disfuncio-
nal este indicat n prezena simptomatologiei severe n
ciuda medicaiei antianginoase, la pacienii cu simptome
minime sau asimptomatici n funcie de stratificarea riscu-
lui prin teste non-invazive.
Tabelul 25. Tehnici de revascularizare mixt
Clasa
a
Nivel
b
Dup CABG
Eecul precoce post-CABG:
Coronarografia este indicat n cazul pacienilor cu simptomatologie sever, sau al pacienilor instabili postope-
rator sau al pacienilor cu ECG/biomarkeri anormali sugestivi pentru un IM perioperator
I C
Decizia de reintervenie prin CABG sau PCI ar trebui luat de echipa multidisciplinar I C
PCI este o alternativ superioar reinterveniei chirurgicale, la pacienii cu ischemie precoce post-CABG I B
inta preferat pentru PCI este vasul nativ sau graftul de AMI i nu graftul venos safen recent ocluzionat I C
Pentru graftul de ven safen recent ocluzionat i leziune coronarian nefavorabil pentru PCI sau dac mai
multe grafturi importante sunt ocluzionate, este recomandat reintervenia CABG mai degrab dect PCI
I C
Eecul tardiv post-CABG:
PCI sau repetarea CABG este indicat la pacienii cu simptome severe sau ischemie sever sub tratament medi-
cal optim
I B
PCI este recomandat ca prima opiune, fa de reintervenia de CABG I B
PCI la nivelul arterei coronare graftate este preferat, dac stenoza by pass-ului este mai veche de 3 ani I B
n cazul reinterveniei CABG se recomand folosirea AMI I B
Reintervenia prin CABG ar trebui luat n considerare n cazul pacienilor cu mai multe grafturi afectate,
scderea funciei sistolice VS, mai multe ocluzii totale cronice sau cu absena unei AMI patente
IIa C
PCI ar trebui luat n considerare la pacienii cu artera AMI stnga patent i anatomia leziunii favorabil angio-
plastiei
IIa C
Dup PCI
n eecul precoce post-PCI
Repetarea PCI este recomandat n cazul restenozelor precoce simptomatice post-PCI I B
CABG imediat este indicat dac eecul PCI poate provoca un infarct miocardic ntins I C
n eecul tardiv post-PCI:
Pacienii cu angin sau ischemie intolerabil necesit CABG dac:
a) leziunile nu se preteaz la PCI
b) exist leziuni progresive semnificative pe alte coronare
c) restenoze recurente i opiuni intervenionale nefavorabile
I
I
I
C
C
C
CABG=by-pass aorto-coronarian; ECG=electrocardiogram; AMI=artera mamar intern; VS=ventricul stng; IM=infarct miocardic; PCI=intervenie
coronarian percutan.
105
8.7 Aritmii prezente la pacienii cu boal
coronarian ischemic
Tabelul 26. Prevenia i tratementul FiA la pacienii cu CAB
Clasa
a
Nivel
b
Betablocantele sunt recomandate pentru scderea incidenei FiA post-CABG I A
Sotalolul ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIa A
Amiodarona ar trebui luat n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIa A
Statinele ar trebui luate n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIa B
Corticosteroizii pot fi luai n considerare pentru scderea incidenei FiA post CABG IIb A
Conversia la ritm sinusal la pacienii post-CABG poate fi luat n considerare n scopul creterii supravieuirii IIb B
Efectuarea ablaiei n FiA n timpul CABG poate fi considerat ca strategie eficient IIb C
a=clasa de recomandri; b=nivel de eviden
FiA=fibrilaie atrial; CABG=by-pass aorto-coronarian.
9. Aspecte procedurale ale by-pass-ului
aorto-coronarian
Pacienii internai n vederea CABG primesc, de obicei, tratament polimedicamentos incluznd betablocante, IECA,
statine i antiagregante plachetare. Betablocantele nu trebuie ntrerupte, pentru a evita ischemia acut de rebound.
Tabelul 27. Recomandri tehnice pentru CABG
Clasa
a
Nivel
b
Procedurile chirugicale ar trebui efectuate n spitale de ctre echipe de chirurgie cardiac folosind protocoale
scrise
I B
Este indicat folosirea de grefoane arteriale pentru sistemul ADA I A
Revascularizarea complet cu grefoane arteriale n afara sistemului ADA este indicat la pacienii cu speraa de
via rezonabil
I A
Se recomand reducerea la minimum a manipulrii aortei I C
Se recomand evaluarea graftului naintea terminrii interveniei chirurgicale I C
CABG=by-pass aorto-coronarian; ADA=artera descendent anterioar.
106
10. Aspecte privind procedura de
revascularizare prin PCI
Tabelul 28. Farmacoterapia i dispozitive specifice PCI
Clasa
a
Nivel
b
PCI ghidat de FFR este recomandat pentru detectarea leziunilor responsabile de ischemie, atunci cnd nu sunt
disponibile dovezi obiective de leziune inductoare de ischemie
I A
DES* sunt recomandate pentru a reduce incidena restenozelor/reocluziilor, dac nu exist contraindicaii
pentru folosirea dublei terapii antiagregante plachetare de durat
I A
Protecia embolic distal este recomandat n PCI pe graft venos cu scopul evitrii embolizrilor distale i a
infarctului miocardic
I B
Rotablaia este recomandat pentru leziuni intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de baloane
de dilataie sau nu pot fi dilatate adecvat nainte de stentare
I C
Aspirarea manual pe cateter a trombului trebuie luat n considerare n ocluziile trombotice din STEMI IIa A
n cazul PCI pe leziuni instabile abciximabul i.v. ar trebui luat n considerare pentru tratamentul farmacologic al
fenomenului de no-reflow
IIa B
Baloanele active farmacologic* ar trebui luate n considerare in cazul restenozelor intrastent n cazul BMS IIa B
Protecia embolic proximal poate fi luat n considerare nainte de PCI pe graft venos safen IIb B
n PCI pe leziuni instabile poate fi folosit adenozina intracoronarian sau intravenos pentru tratamentul fenome-
nului de no-reflow
IIb B
Pentru pregtirea leziunilor intens calcificate sau fibrozate, care nu pot fi traversate de balon sau dilatate adecvat
naintea stentri se poate folosi cateterul Tornus
IIb C
Baloanele cu lamele tietoare (cutting balloon) sau cu proeminene fixatoare (scoring balloon) pot fi utilizate
pentru dilatarea restenozelor intrastent cu scopul de a evita trauma segmentelor adiacente prin alunecarea
balonului
IIb C
Implantarea de stent ghidat IVUS poate fi luat n considerare n PCI pe TCS neprotejat IIb C
Protecia antiembolizare cu plasa n PCI poate fi luat n considerare pentru leziuni pe graft venos sau cu bogat
material trombotic
IIb C
n cazul PCI pe leziuni instabile, nitroprusiatul intracoronarian sau alte vasodilatatoare, pot fi folosite pentru
tratamentul farmacologic al fenomenului de no-reflow
IIb C
*Aceast recomandare este valabil numai pentru dispozitive specifice cu un profil eficacitate/siguran dovedit corespunznd caracteristicilor leziunilor
incluse n studii
DES=stenturi farmacologic active; BMS=stenturi metalice simple; FFR=rezerv funcional de flux; IVUS-ultrasonografie intravascular; PCI=intervenie
coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST; TCS=truchi comun de coronar stang.
Tabelul 29. Contraindicaii clinice relative pentru utilizarea DES
Anamneza dificil, n special n context de condiii clinice acute severe (STEMI sau oc cardiogen);
Compliana ateptat redus la medicaia antiplachetar dual, inclusiv la pacienii cu comorbiditi multiple i tratamente
polimedicamentoase
Intervenia chirurgical non-electiv necesar n viitorul apropiat, care ar necesita ntreruperea medicaiei antiplachetare duale;
Risc crescut de sngerare;
Alergie cunoscut la aspirin sau clopidogrel/prasugrel/ticagrelor;
Indicaie absolut pentru tratament anticoagulant pe termen lung.
DES=stenturi farmacologic active; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare ST.
107
11. Farmacoterapia antitrombotic
Tabelul 30. Alegerea tratamentului antitrombotic n revascularizarea miocardic
PCI-electiv
Terapie antiplachetar Clasa
a
Nivel
b
Aspirina I B
Clopidogrel I A
Clopidogrel-ncrcare cu 300 mg la >6 ore naintea PCI (sau 600 mg la >2ore PCI) I C
+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa
(doar n situaii cu risc nalt)
IIa C
Terapie anticoagulant Clasa
a
Nivel
b
Heparina nefracionat I C
Enoxaparina IIa B
SCA-NSTE
a
Nivel
b
Aspirin I C
Clopidogrel (ncrcare cu 600 mg ct mai repede posibil) I C
Clopidogrel (pentru 9-12 luni dup PCI) I B
Prasugrel* IIa B
Ticagrelor* I B
(la pacieni cu risc nalt i Troponina crescut)
Abciximab (cu terapie dual antiplachetar) I B
Tirofiban, Eptifibatide IIa B
Administrarea de rutin de antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa III B
a
Nivel
b
risc ischemic foarte nalt** Heparina nefracionat (+ antagoniti de glicoprotein IIb/IIIa) I C
Bivalirudin (monoterapie) I B
risc ischemic mediu- inalt** Heparin nefracionat I C
Bivalirudin I B
Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
risc ischemic mic** Fondaparinux I B
Enoxaparin IIa B
STEMI
a
Nivel
b
Aspirin I B
Clopidogrel***
(ncarcare cu 600 mg ct mai repede posibil)
I C
Prasugrel* I B
Ticagrelor* I B
(la pacienii cu tromb mare intracoronarian)
Abciximab IIa A
Eptifibatide IIa B
Tirofiban IIb B
Administrare de rutin de antagoniti de glicoproteina IIb/IIIa III B
a
Nivel
b
Bivalirudin (monoterapie) I B
Heparin nefracionat I C
Fondaparinux III B
108
*n funcie de disponibilitatea medicamentului si aprobarea de ctre EMEA sau FDA. Studii comparative directe ntre prasugrel i ticagrelor nu sunt
disponibile. Studii pe termen lung pentru amndou medicamentele sunt n derulare.
**Vezi tabelul 9 pentru clasificarea riscului ischemic ***Se folosete de prim intenie, cnd ali ageni antiplachetari mai eficieni sunt contraindicai.
GPIIbIIIa=glicoproteina IIb-IIIa; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct
miocardic cu supradenivelare ST.
Tabelul 31. Terapia antitrombotic folosit n insuficiena renal cronic
Terapia antiplachetar
Aspirina Fr recomandri specifice
Clopidogrel Nu exist informaii n cazul pacienilor cu disfuncie renal
Plasugrel Contraindicat n disfuncia renal sever (RFG <30 ml/min/1,73m
2
)
Nu exist informaii legate de reducerea dozei la pacienii cu RFG 30-60 ml/min/1,73m
2
Ticagrelor Nu necesit reducerea dozei la pacienii cu RFG <60 ml/min/1,73m
2
Antagoniti GP IIb-IIIa
Abciximab Nu exist recomandri specifice pentru utilizarea sau ajustarea dozelor n insuficiena renal
Tirofiban Adaptarea dozei la pacienii cu insuficien renal: 50% din doza uzual la o RFG <30 ml/
min/1,73m
2

Eptifibatide Precauie la pacienii cu funcie renal alterat <50ml/min/1,73m
2
Terapia anticoagulant
Heparina nefracionat Reducerea dozei este necesar n funcie de APTT
Enoxaparina (i alte HGMM) n caz de insuficien renal sever (RFG <30ml/min/1,73m
2
), trebuie evitat sau redusa doza la
jumatate cu controlul nivelului terapeutic al activitii factorului Xa.
n caz de RFG sczut (30-60 ml/min/1,73m
2
), doza se reduce la 75% din doza total
Fondaparina Contraindicat n insuficiena renal sever (< 30ml/min/1,73m
2
); este medicamentul preferat
la pacienii cu funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m
2
) datorit riscului de complicaii
hemoragice sczut n comparaie cu enoxaparina
Bivalirudina n cazul disfuntiei renale severe rata de perfuzie trebuie redus la 1 mg/kg/ora; se poate
utiliza la pacienii cu SCA-NSTE i funcie renal alterat (30-60 ml/min/1,73m
2
) supui an-
giografiei cu/fr PCI, datorit riscului sczut de sngerare fa de combinaia heparin
nefracionat+antagoniti GP IIb-IIIa
APTT=activated partial tromboplastine time (timp parial de tromboplastina activat); RFG=rata de filtrare glomerular; GPIIb-IIIa=glicoproteina IIb-IIIa;
SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; HGMM= heparine cu greutate molecular mic; PCI=intervenie coronarian percutan.
109
ASA= acid acetilsalicilic
110
12. Prevenia secundar
Tabelul 32. Managementul pe termen lung al factorilor de risc i msurile pentru schimbarea
stilului de via, post-revascularizare miocardic
Clasa
a
Nivel
b
Managementul pe termen lung se bazeaz pe stratificarea riscului care ar trebui s includ:
Anamneza i examen clinic complet
ECG
Analize de laborator
HbA1c
Stabilirea nivelului de activitate fizic pe baza datelor de anamnez i a testului de efort
Ecocardiografie nainte i dup CABG
I C
I B
I B
I A
I B
I C
Ecocardiografia ar trebui efectuat pre- sau post- PCI
IIa C
Consilierea asupra activitii fizice i antrenamentului fizic ar trebui s includ minim 30-60 min/zi de activitate
fizic aerob de intensitate moderat
Programe supravegheate medical sunt necesare la pacienii cu risc nalt(exemplu revascularizare recent, IC)
I A
I B
Antrenamentul fizic de rezisten poate fi considerat pentru 2 zile/spmn IIb C
Msurile de diet i control al greutii corporale vizeaz atingerea unui IMC sub 25 kg/m
2
i circumferina
abdominal sub 94 cm la brbat i sub 80 cm la femei
Este recomandat s se determine IMC i/sau circumferina abdominal la fiecare vizit i s se insiste pe
meninerea, respectiv reducerea greutii
inta iniial a terapiei de reducere n greutate este scderea n greutate cu circa 10 % fa de greutatea
iniial
Se recomand alimente sntoase
I B
I B
I B
I B
Sunt recomandate msurile de diet i schimbarea stilului de via
Este recomandat scderea LDL sub 100 mg/dl (2,5 mmoli/litru)
La pacienii cu risc nalt, se recomand reducerea LDL <70 mg/dl (2,0 mmoli/litru)
I B
I A
I B
Creterea consumului de acizi grai omega-3 sub forma uleiului de pete poate fi considerat IIb B
Se recomand implementarea msurilor de modificare a stilului de via i terapia farmacologic cu scopul
reducerii TA <130/80 mmHg
Tratamentele cu beta-blocante i/sau IECA, sunt indicate ca prim linie de tratament
I A
I A
Se recomand s se evalueze la fiecare vizit obiceiul fumatului, s se insiste pe renunarea la fumant i s se
evite fumatul pasiv
I B
La pacienii cu diabet, se recomand urmtoarele:
msuri de modificare ale stilului de via i terapie farmacologic cu scopul scderii HbA1c <6,5%
modificarea i controlul riguros al celorlali factori de risc;
evaluarea statusului pacientului diabetic trebuie efectuat de un medic specialist
I B
I B
I C
Este indicat efectuarea screeningului pentru stresul psihologic
I C
Este indicat vaccinarea antigripal anual
I B
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei; CABG=bypass aorto-coronarian; IMC=indice de mas corporal; HbA1c=hemoglobina glico-
zilat; LDL=low density lipoprotein (lipoproteine cu densitate sczut); PCI=intervenie coronarian percutan.
111
Tabelul 33. Tratamentul medicamentos pe termen lung postrevascularizare miocardic
Clasa
a
Nivel
b
Tratamentul cu IECA ar trebui iniiat i continuat toat viaa la toi pacienii cu FEVS40% i la cei cu HTA,
diabet sau boal renal cronic, dac nu exist contraindicaii
I A
Tratamentul cu IECA ar trebui considerat la toi pacienii, dac nu exist contraindicaii IIa A
Tratamentul cu BRA este indicat la toi pacienii cu intoleran la IECA i cu IC sau IM cu FEVS40% I A
Tratamentul cu BRA ar trebui considerat la toi pacienii cu intolera la IECA IIa B
Tratamentul cu beta-blocante trebuie iniiat i continuat la toi pacienii dup IM sau SCA sau cu disfuncie VS,
dac nu exist contraindicaii
I A
Tratamentul cu hipolipemiante n doze mari este indicat la toi pacienii, indiferent de nivelul lipidelor serice,
dac nu exist contraindicaii
I A
Tratamentul cu fibrai i acizi omega 3 (1gr/zi) ar trebui considerat n combinaie cu statinele i la pacienii cu
intoleran la statine
Tratamentul cu niacin poate fi considerat pentru a crete HDL colesterolul
IIa
IIb
B
B
BRA=blocanti de receptori de agiotensin; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; IC=insuficien cardiac; IECA=inhibitorii enzimei de conversie a
agiotensinei; IM=infarct miocardic; SCA=sindrom coronarian acut.
Urmtoarele criterii generale ar trebui considerate n planificarea unui test de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana (stabilitatea
clinic, hemodinamic i a ritmului cardiac), pragul de ischemie i angin (n caz de revascularizare incomplet), gradul disfunciei de VS, factori asociai
(sedentarism, limite ortopedice, nevoi ocupaionale i recreaionale)
(*): Limita superioar pentru terminarea testului de mers 6 minute submaximal: rata de percepie a efortului (scala Borg) 11-13/20 sau frecvena cardiac
maxim=frecvena cardiac n repaus+ 20-30 bpm
(): Limita superioar pentru terminarea testului submaximal incremental: frecvena cardiac maxim=70% frecvena cardiac n repaus sau 85%
frecvena cardiac maxim n funcie de vrst,
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; PCI=intervenie coronarian percutan.
112
Urmtoarele criterii generale ar trebui luate n considerare n planificarea testelor de efort pentru prescrierea programului de exerciiu: sigurana;
comorbiditile, ex. valoarea hemoglobinei, discomfortul musculo-scheletal, patologia plgii chirurgicale; factori asociai, ex. Decondiionarea datorat
internrilor prelungite, sedentarism, limite ortopedice, nevoi recreaionale i ocupaionale (vezi de asemenea legenda Figurii 4).
CABG=bypass aorto-coronarian; Hb=hemoglobina; FEVS= fracia de ejecie a ventricului stng.
13. Strategii de urmrire
Cu toate c necesitatea deteciei restenozelor s-a diminu-
at n era DES, exist totui pacieni care nc sunt tratai
cu BMS sau angioplastie cu balon, cu rate nalte de recu-
ren. De asemenea, durabilitatea rezultatelor CABG a
cres cut odat cu folosirea grafturilor arteriale, astfel nct
re c urenele ischemice se datoreaz n special alterrii
graf t u rilor venoase sau progresiei boli coronariene n va-
sele native.
113
Traducere coordonat de Dr Lucian Zarma, efectuat de Dr. Petrior Macaoi, Dr. Elvis Bou, Dr. Anca Popar-
Voica, Dr. Cristian Blnaru, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Vlad Molfea.
Tabelul 34. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor
asimptomatici postrevascularizare miocardic
Clasa
a
Nivel
b
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres I A
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres, se recomand optimizarea tratametului
medicamentos i modificarea stilului de via
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia
I C
Testarea imagistic precoce ar trebui considerat la subseturi specifice de pacieni*
IIa C
Testul de stres folosit de rutin poate fi considerat la 2 ani dup PCI i 5 ani dup CABG IIb C
*Subseturile specifice de pacieni cu indicaie pentru testarea imagistic precoce la stres:
pacienii cu STEMI tratai prin PCI primar sau CABG de urgen nainte de externarea din spital sau precoce postexternare
pacienii cu profesii care vizeaz sigurana altor persoane (piloi, oferi, scufundtori) i atleii competitivi
pacienii care urmeaz tratament cu inhibitori de 5 fosfodiesteraz
pacieni care doresc s nceap activiti recreaionale pentru care este necesar un consum crescut de oxigen
pacieni cu moarte subit resuscitat
pacieni cu revascularizare incomplet sau submaximal, chiar dac sunt asimptomatici
pacieni cu revascularizare soldat cu complicaii (infarct miocardic perioperator, disecie extensiv de coronar n timpul PCI, endartderectomie n
momentul CABG etc.)
pacienii cu diabet, n special cei care necesit tratament cu insulin
pacienii cu boal coronarian multivascular i leziuni reziduale intermediare sau ischemie silenioas.
(+) Criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zona unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) Criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semni-
ficative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile
CABG=bypass aorto coronarian; PMS=perfuzie miocardic la stres; PCI=intervenie coronarian percutan; STEMI=infarct miocardic cu supradenivelare
ST.
Tabelul 35. Strategii de urmrire pe termen lung i management al pacienilor
simptomatici postrevascularizare miocardic
Clasa
a
Nivel
b
Testele imagistice de stres (eco de stres sau PMS) sunt preferate fa de testul ECG de stres I A
La pacienii cu criterii de risc sczut (+) la testele de stres se recomand optimizarea tratamentului medicamen-
tos i modificarea stilului de via
I B
La pacienii cu criterii de risc intermediar sau nalt (++) la testele de stres se recomand coronarografia I C
Coronarografia de urgen este recomandat la pacienii cu STEMI I A
Strategia invaziv precoce este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc nalt I A
Coronarografia electiv este indicat la pacienii cu SCA- NSTE cu risc sczut I C
ECG=electrocardiogram; PMS=perfuzie miocardic la stres; SCA-NSTE=sindrom coronarian acut fr supradenivelare de ST; STEMI=infarct miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST.
(+) criteriile de risc sczut la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag nalt, ischemia aprut tardiv, zon unic de tulburare uoar de cinetic
parietal sau cu defect de perfuzie mic i reversibil sau absena evidenelor de ischemie.
(++) criteriile de risc intermediar sau nalt la testele imagistice de stres sunt: ischemia cu prag sczut, ischemia precoce, zone multiple cu tulburri semni-
ficative de cinetic parietal sau cu defecte de perfuzie reversibile.
115
Seciunea V:
Bolile miocardului
1. Cardiomiopatia hipertrofic
Seciunea V: Bolile miocardului
117
1. Gordon K. Danielson, Rochester, SUA
2. Lukas J. Kappenberger, Lausanne, Elveia
3. Horst J. Kuhn, Bielefeld, Germania
4. Christine E. Seidman, Boston, SUA
5. Pravin M. Shah, Newport Beach, SUA
6. William H. Spencer, Charleston, SUA
7. Paolo Spirito, Genova, Italia
8. Folkert J. Ten Cate, Rotterdam, Olanda
9. E. Douglas Wigle, Toronto, Canada
Secretariat
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia-
Antipolis, Frana
1. Introducere
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal genetic
relativ frecvent (1:500) definit prin prezena hipertrofiei
ventriculare stngi n absena unei cauze cardiace sau sis-
temice. Se ntlnete la toate rasele i afecteaz brbaii i
femeile n mod egal.
2. Genetic
CMH are transmitere autozomal dominant i este pro-
dus de mutaii ale oricreia din cele 10 gene care codi-
fic componentele proteice ale sarcomerului cardiac. Cele
mai frecvente mutaii identificate sunt la nivelul gene lor
pentru lanul greu de beta-miozin, proteina C de legare
a miozinei i troponinei T cardiace. Celelalte gene care co-
di fic lanurile uoare reglatoare i eseniale de miozin,
titi n, alfa-tropomiozin, alfa-actin, troponin cardiac I
i lanul greu al alfa-miozinei sunt implicate mai puin frec-
vent. Recent, mutaii ale genei care codific subunitatea
regla toare gamma-2 a proteinkinazei AMP activate au
fost raportate n familii cu hipertrofie ventricular stng
de cauz necunoscut, sindrom Wolff-Parkinson-White
(WPW) i sindrom de preexcitaie. Acest sindrom este
pro babil mai corect considerat drept boal meta bolic de
sto care, distinct de adevrata CMH.
3. Mod de prezentare
CMH se poate manifesta clinic la orice vrst. Muli pa-
cieni sunt asimptomatici i sunt identificai ntmpltor
sau prin screening. La pacienii simptomatici, cele mai
frec vente simptome sunt dispneea, durerea toracic (cu
ca rac ter anginos sau atipic), alterarea strii de contien:
sin cope sau stri presincopale (de ex. ameeal sau lipoti-
mie) i palpitaiile.
4. Diagnostic
4.1 Genetic
Analiza ADN-ului este metoda de laborator cea mai sigu-
r pentru stabilirea diagnosticului de CMH, dar aceas t
me tod nu este dis ponibil de rutin n cele mai multe
instituii.
4.2 Clinic
ECG: ECG-ul este anormal la cel puin 80% dintre pacieni,
dar nu exist modificri specifice. Hipertrofia ventricular
stng (HVS) cu modificri de repolarizare, unde Q pa-
tologice, dilatare atrial stng i dreapt sunt cele mai
frecvente anomalii detectate.
Capitolul 1
Cardiomiopatia hipertrofic*
2003
Adaptat dup Ghidul pentru Cardiomiopatie Hipertrofic al Colegiului American de Cardiologie i Societii Europene de Cardiologie (European Heart
Journal, 2003, 24(21): 1965 1991)
Co-preedinte:
Barry J. Maron, MD, FACC, FESC
Minneapolis Heart Institute
Foundation 920 E 28th Street
Minneapolis, MN 55407 USA
Tel: +1(612)8633996
Fax: +1(612)8633875
E-mail: hcm.maron@mhif.org
Co-preedinte:
William J. McKenna, MD, FACC, FESC
The Heart Hospital
16-18 Westmoreland Street
London W1G 8PH - UK
Tel: + 44(0)2075738841
Fax: + 44(0)2075738838
E-mail: william.mckenna@uclh.org
118
Capitolul 1: Cardiomiopatia hipertrofic
Ecocardiografie: grosimea peretelui ventricular stng VS
mai mare sau egal cu 15 mm este n mod general
accep tat ca diagnostic pentru cardiomiopatia hiper-
trofic, totui, orice grosime a peretelui este compatibil
cu prezena unei gene mutante pentru CMH. Hipertrofia
este de obicei asociat cu un ventricul stng nedilatat i
hiper dinamic (frecvent cu obliterare sistolic a cavitii).
Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng (TEVS)
n repaus este ntlnit la aproximativ o treime dintre pa-
cieni. Nu toi pacienii purttori ai unei mutaii genetice
pentru CMH vor avea expresie clinic a bolii (de ex. HVS
la ecocardiografie, traseu ECG anormal sau simptome ale
bolii). Ocazional, modificri uoare ale traseului ECG sau
dovezi de disfuncie diastolic obiectivate prin Doppler
tisular pot precede dezvoltarea hipertrofiei.
5. Diagnostic diferenial
ngroarea peretelui ventricular stng asemntoare celei
din CMH apare la copii (i unii aduli) cu alte boli incluznd
sindrom Noonan, miopatii mitocondriale, ataxie Friedreich,
tulburri metabolice, boal Anderson-Fabry, noncom-
pactare de ventricul stng i amiloidoz cardiac.
6. Aspecte fiziopatologice
6.1 Obstrucia tractului de ejecie al ventriculului
stng
Obstrucia TEVS este prezent la aproximativ o treime din-
tre pacieni n condiii de repaus i poate avea localizare
subaortic sau medioventricular. Obstrucia subaortic
este asociat cu micarea sistolic anterioar a valvei mitra-
le (SAM) i apoziia sistolic a foiei anterioare sau posteri-
oare pe septul interventricular. SAM este de obicei nsoit
de apoziia incomplet a foielor valvulare, cu regurgitare
mitral (de obicei uoar spre moderat). Obstrucia n
CMH poate fi fix (de ex. n repaus) sau dinamic cnd
mrimea gradientului din tractul de ejecie poate varia
cu modificri farmacologice i fiziologice (precum cele
de dup o mas copioas, ingestia de alcool sau dup
exerciiu fizic). Gradientele labile sunt cel mai bine surprin-
se n timpul sau imediat dup testul de efort la covorul
rulant sau cicloergometru.
6.2 Disfuncia diastolic
Disfuncia diastolic cu relaxare miocardic anormal i
creterea rigiditii pereilor ventriculari este comun afec-
tnd umplerea ventricular i determinnd presiuni tele-
diastolice crescute n atriul i ventriculul stng (cu redu-
cerea volumului btaie i a debitului cardiac), congestie
pulmonar i scderea capacitii de efort.
6.3 Ischemia miocardic
Ischemia miocardic n CMH este considerat a fi o con-
secin a modificrilor de la nivelul arteriolelor coronare
intra murale (cu perei ngroai prin hipertrofia mediei i
lumen ngustat) i/sau discordanei dintre masa ventri-
cular crescut i fluxul coronarian. Ischemia poate con-
du ce la fibroz miocardic cicatricial contribuind la dis-
func ie sistolic i diastolic. Ischemia poate contribui de
ase menea la apariia aritmiilor ventriculare i a morii subi-
te. Totui, evaluarea ischemiei n CMH este problematic
deoa rece testele de screening neinvazive precum testul
de efort i scintigrafia cu thaliu sunt dificil de interpretat n
prezena hipertrofiei ventriculare.
Boala coronarian aterosclerotic este frecvent trecut cu
vederea, coronarografia fiind indicat la pacienii cu CMH
cu vrst peste 40 de ani sau care au factori de risc pentru
boal coronarian.
7. Examinare
Semnele clinice sunt n general ntlnite la pacienii
cu obstrucie a TEVS. La aceti pacieni poate exista o
cretere rapid a amplitudinii pulsului arterial, un impuls
puternic al ventriculului stng i o contracie atrial stng
palpabil, cu und a proeminent a pulsului venos ju-
gular. Ocazional se auscult zgomotul 4. Suflul determi-
nat de obstrucia TEVS este mezo-telesistolic i poate fi
intensificat de manevrele fiziologice care scad postsarcina
sau returul venos (ortostatismul sau manevra Valsalva).
Majoritatea pacienilor cu suflu de ejecie asociaz suflu
de regurgitare mitral.
8. Tratament
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau
au doar simptome uoare i nu necesit tratament. La
pacienii simptomatici, scopul tratamentului este de a
ameliora simptomele i de a mbunti capacitatea de
efort.
9. Tratamentul medical
9.1 Medicaia betablocant
Betablocantele sunt de obicei prima linie de tratament
pentru pacienii cu sau fr obstrucie a TEVS, care au
dispnee de efort sau intoleran la efort. Efectele benefi-
ce ale betablocantelor asupra simptomelor i toleranei la
efort par a se datora n mare parte scderii frecvenei car-
diace cu prelungirea diastolei, cu creterea perioadei de
relaxare i de umplere ventricular pasiv. Aceti ageni
reduc contractilitatea VS, limiteaz gradientul latent n
TEVS i scad cerina miocardic de oxigen i ischemia
miocardic.
119
9.2 Verapamil
Verapamilul n doze de pn la 480 mg pe zi are efecte
favorabile asupra simptomelor (n special asupra durerii
toracice) probabil prin mbuntirea relaxrii i umplerii
ventriculare precum i prin reducerea ischemiei miocardi-
ce i scderii contractilitii VS. Ocazional efecte secunda-
re hemodinamice pot s apar ca rezultat al vasodilataiei
determinnd creterea obstruciei n TEVS, edem pulmo-
nar i oc cardiogen. Din aceste motive, verapamilul tre-
buie administrat cu pruden la pacienii cu obstrucie a
TEVS n repaus.
9.3 Disopiramid
S-a demonstrat c disopiramida reduce SAM, obstrucia
TEVS i regurgitarea mitral i produce ameliorarea simp-
tomatologiei la pacienii cu obstrucie n repaus. Efectele
secundare anticolinergice precum uscciunea gurii i a
ochilor, constipaia, indigestia i miciunile dificile pot fi
reduse prin folosirea preparatelor retard n cazul crora
efectele cardioactive sunt mai susinute. Deoarece diso-
piramida poate determina accelerarea conducerii prin
nodul atrioventricular i creterea frecvenei ventriculare
n cazul fibrilaiei/flutterului atrial, este indicat asocierea
ei cu doze mici de betablocant. Disopiramida nu ar trebui
folosit n asociere cu sotalolul sau amiodarona din cauza
riscului proaritmic.
9.4 Diuretice
Diureticele pot fi utilizate la pacienii cu CMH i simptome
de insuficien cardiac. Totui, deoarece muli pacieni
au disfuncie diastolic i necesit presiuni de umplere
relativ crescute pentru a obine o umplere ventricular
adecvat, diureticele ar trebui administrate cu precauie
i preferabil n absena unei obstrucii marcate n tractul
de ejecie VS.
10. Opiuni terapeutice la pacienii
refractari la tratamentul medical
Pacienii cu obstrucie sever a TEVS n repaus sau n
condiii de provocare (gradient maxim mai mare sau
egal cu 50 mmHg), sever simptomatici prin dispnee de
efort sau de repaus (NYHA III sau IV), dureri toracice i
presincop sau sincop, refractari la terapia medical
maximal sunt candidai pentru strategiile de tratament
non-farmacologic.
10.1 Tratamentul chirurgical
Miectomia septal ventricular (tehnica Morrow) este
considerat standardul de aur pentru reducerea gradului
de obstrucie a TEVS, deopotriv la aduli i la copii. Miec-
tomia trebuie efectuat n centre cu experien n acest
domeniu.
Miectomia se realizeaz prin abord transaortic i implic
rezecia unei cantiti mici i precise de muchi din sep-
tul proximal, extinzndu-se din vecintatea bazei valvei
aortice pn dincolo de marginea distal a valvei mitra-
le, lrgind TEVS i reducnd astfel obstrucia de la acest
nivel. Alte proceduri precum protezarea valvular sau
valvuloplastia mitral sunt indicate ocazional, la pacieni
selectai, cu insuficien mitral sever cauzat de ano-
malii intrinseci ale aparatului valvular mitral. Obstrucia
medioventricular prin anomalii de muchi papilar nece-
sit miectomie extins distal sau, alternativ, protezare val-
vular mitral. Mortalitatea perioperatorie n centrele cu
experien este de 1% -2% sau mai puin, dar poate fi mai
mare la pacienii vrstnici la care se efectueaz proce-
duri chirurgicale cardiace adiionale. Complicaii precum
blocul atrioventricular total (necesitnd cardiostimulare
permanent) i perforaia iatrogen de sept interventri-
cular sunt rare.
10.2 Ablaia septal percutan cu alcool (ASA)
Presupune injectarea de alcool pur ntr-o arter septal
perforant int, ramura a arterei descendente anterioa-
re, sub ghidajul ecocardiografiei cu contrast miocardic.
Ablaia septal mimeaz din punct de vedere hemodina-
mic miectomia, prin reducerea grosimii septului bazal i
kineticii de la acest nivel (determin akinezie sau hipoki-
nezie septal), lrgind TEVS i reducnd astfel amploarea
SAM i gradul insuficienei mitrale. Consecutiv acestei
proceduri se poate nregistra uneori o scdere rapid a
gradientului de repaus din TEVS, dar, cel mai frecvent,
reducerea gradientului se produce progresiv, ntr-un in-
terval de timp cuprins ntre 6 i 12 luni.
Mortalitatea i morbiditatea asociat ablaiei septale cu
alcool efectuat n centre cu experien sunt similare
miectomiei chirurgicale. Cardiostimularea electric per-
manent impus de apariia blocului atrioventricular de
grad nalt s-a redus de la 30% la 5% prin utilizarea unor
cantiti mai mici de alcool. Infarctul miocardic produs
prin disecia arterei coronare, extravazarea retrograd
de alcool cu ocluzia descendentei anterioare sau ntre-
ruperea brutal a fluxului sunt complicaii rare. Exist te-
merea c reducerea extensiv a grosimii peretului poate
conduce la susceptibilitate aritmogen crescut sau chiar
la apariia stadiului terminal al bolii; riscul potenial pe ter-
men lung pentru evenimente cardiace aritmice rmne
necunoscut. Selecia adecvat a pacienilor pentru ablaia
septal cu alcool este crucial.
10.3 Pacingul bicameral
Dei raportrile iniiale au sugerat c pacingul bicameral
conduce la reducerea substanial a obstruciei TEVS i
ameliorarea simptomatologiei, studiile randomizate ulte-
rioare nu au evideniat o ameliorare obiectiv dup pa-
cing. n pofida discordanei ntre date, pacingul bicame-
ral poate fi considerat o opiune terapeutic la pacienii
vrstnici sever simptomatici, cu obstrucie TEVS refractar
la medicaie i la care alte alternative terapeutice nu sunt
de dorit.
120
11. Tratamentul n stadiul terminal
Pn la 5% dintre pacienii cu CMH pot dezvolta disfuncie
sistolic i insuficien cardiac, de obicei cu scderea gro-
simii pereilor i dilatarea VS. Strategiile medicamentoase
utilizate la aceti pacieni implic ageni care scad postsar-
cina precum IECA, blocani ai receptorilor de angiotensin
II sau diuretice, digital, betablocante sau spironolacton.
Pacienii cu insuficien cardiac n stadiul terminal pot
deveni candidai pentru transplant cardiac.
11.1 Fibrilaia atrial (FA)
Fibrilaia atrial paroxistic sau permanent apare n 20%
- 25% din cazuri i este favorizat de vrsta naintat i dila-
tarea atrial stng. Se asociaz cu mortalitate prin insu-
ficien cardiac, cu apariia accidentului vascular fatal i
non fatal, precum i cu progresia pe termen lung spre
insuficien cardiac. Cardioversia electric sau far ma-
cologic este indicat la pacienii care se prezint pn n
48 de ore de la debutul aritmiei n cazurile n care se poa-
te exclude prezena trombilor atriali sau dup o pe rioad
de anticoagulare corect. Amiodarona este cel mai efi-
cient agent antiaritmic n profilaxia recurenei fibrila iei
atriale. n cazurile de fibrilaie atrial cronic, beta blo-
cantele i verapamilul sunt eficiente n controlul alurii ven-
triculare, ablaia nodului atrioventricular i cardiostimula-
rea permanent fiind doar ocazional necesare. Terapia
anticoagulant cu wafarin este indicat la pacienii cu
fibrilaie atrial, fie paroxistic, fie cronic, iar pragul de la
care se iniiaz trebuie s fie sczut.
12. Profilaxia endocarditei infecioase
n CMH exist un risc mic de endocardit bacterian care
apare n principal la pacienii cu obstrucie a TEVS sau
anomalii valvulare intrinseci. Trebuie efectuat profilaxia
endocarditei infecioase n cazul unor proceduri stomato-
logice sau chirurgicale cu risc de bacteriemie la pacienii
cu obstrucie TEVS de repaus sau la efort.
13. Sarcina
n general, pacientele cu CMH tolereaz bine sarcina
i naterea. Mortalitatea matern absolut este foarte
sczut i este limitat, n principal, la pacientele sever
simptomatice sau cu profil clinic cu risc nalt. Asemenea
paciente necesit ngrijiri obstetricale i cardiologice nalt
specializate n timpul sarcinii i naterii.
13.1 Moartea subit cardiac
Moartea subit cardiac reprezint modul cel mai frecvent
de deces prematur n CMH i apare adesea la pacienii ti-
neri asimptomatici sau uor simptomatici. Moartea subit
cardiac apare cel mai frecvent la adolescenii i la adulii
tineri cu vrst sub 3035 ani, dar riscul este prezent i la
pacienii de vrst medie sau mai mare. Survine cel mai
frecvent n timpul unui efort fizic uor sau activiti seden-
tare (inclusiv n timpul somnului).
Datele disponibile sugereaz c mecanismul cel mai frec-
vent al producerii morii subite cardiace la pacienii cu
CMH este reprezentat de tahiaritmiile ventriculare. Ali
factori implicai sunt: aritmiile supraventriculare, ischemia,
vasodilataia inadecvat i tulburrile de conducere.
13.2 Stratificarea riscului
Pacienii cu CMH (n special cei sub 60 ani) trebuie evaluai
clinic anual pentru stratificarea riscului i urmrirea evo-
luiei simptomatologiei. Este posibil identificarea majo-
ritii pacienilor cu risc nalt prin markeri clinici, neinvazivi.
Cel mai mare risc de moarte subit a fost asociat cu:
Oprire cardiac sau TV spontan susinut n
antecedente
Istoric familial de moarte cardiac prematur, n
special moarte subit la rude apropiate sau cazuri
multiple de moarte cardiac prematur
Sincop de cauz necunoscut, n special dac apare
la efort, este recurent sau apare la pacieni tineri
Tahicardie ventricular nesusinut 3 bti la o
frecven 120 bti/min pe monitorizrile ECG
ambulatorii pe 24 de ore
Rspuns inadecvat al TA la efort, cu creterea
insuficient a TA sau hipotensiune, n special la
pacienii sub 50 ani
HVS sever, cu grosimea maxim a pereilor VS de
cel puin 30 mm.
Unele mutaii genetice au fost asociate cu prognostic
negativ (mutaii ale genei troponinei T, ale genei pentru
lanul greu al beta miozinei Arg403Gln, Arg719Gln).
Totui, majoritatea markerilor clinici ai riscului de moar-
te subit n CMH au o valoare predictiv pozitiv relativ
sczut datorit, n parte, ratei relativ mici de apariie a
evenimentului. Valoarea predictiv negativ nalt a aces-
tor markeri sugereaz c absena lor poate fi folosit pen-
tru a crea un profil al pacienilor cu probabilitate sczut
de moarte subit.
121
14. Prevenia morii subite cardiace
Pacienii cu oprire cardiac (fibrilaie ventricular) sau cu
TV spontan susinut n antecedente comport cel mai
nalt risc i beneficiaz n cel mai nalt grad de un defibrila-
tor implantabil pentru prevenia secundar a morii subi-
te. Riscul cel mai mare de moarte subit a fost asociat cu
prezena factorilor de risc multipli. Totui, pacienii cu un
singur factor de risc major sunt adesea eligibili pentru im-
plantarea unui defibrilator n vederea realizrii preveniei
primare a morii subite. Managementul decizional trebu-
ie individualizat de la caz la caz, avnd n vedere profi-
lul clinic incluznd vrsta, severitatea factorului de risc i
nivelul de risc acceptabil pentru pacient i familie. Dei
amiodarona a fost asociat cu creterea supravieuirii n
CMH i poate fi utilizat la pacieni atent selectai, defibrila-
torul implantabil (ICD) rmne cea mai eficient opiune
terapeutic n prevenia morii subite.
15. Recomandri privind exerciiul fizic
Exist un consens care recomand pacienilor tineri cu
CMH evitarea sporturilor de performan pentru reduce-
rea riscului de moarte subit. Activitatea fizic intens care
implic eforturi brute (sprintul) sau exerciii izometrice (ri-
dicarea greutilor) ar trebui de asemenea descurajate.
16. Screening
Trebuie ncurajat screening-ul n rndul rudelor de gradul
I i al altor membri ai familiei. Cnd diagnosticul genetic
nu este disponibil, se recomand utilizarea strategiilor cli-
nice de screening, incluznd anamnez, examen fizic,
ele ctro cardiogram n 12 derivaii i ecocardiografie 2D,
n cadrul unor evaluri anuale pe perioada adolescenei
(vrst 1218 ani). Datorit posibilitii apariiei HVS la
vrs t adult, este prudent ca rudele de peste 18 ani cu
electro cardiogram i aspect ecocardiografic n limite
nor male s fie evaluate ulterior la 5 ani, n special dac
n ca drul familiei exist istoric de CMH cu debut la vrst
adult.
17. CMH la vrstnici
CMH datorat mutaiilor genice ale proteinelor sarcome-
rului se poate manifesta trziu n cursul vieii i trebuie
difereniat de modificrile non - genetice legate de hi-
pertensiunea arterial sau de vrst.
Pacienii vrstnici cu CMH prezint n general HVS uoa-
r i simptome minime. Totui, n unele cazuri, se nre gis-
treaz un gradient subaortic mult crescut datorit apo-
ziiei sistolice pe sept a valvei mitrale anterioare sau poste-
rioare, n asociere cu calcificare de inel mitral. Diag nosticul
clinic de CMH la pacienii vrstnici, hipertensivi i cu HVS
este dificil, mai ales n cazurile n care grosimea pere ilor
VS nu depete 20 mm, iar SAM este absent. n absena
genotiprii, hipertrofia ventricular stng impor tant, n
discordan cu nivelul valorilor tensionale, patternul HVS
sugestiv sau obstrucia TEVS n repaus pledeaz pen tru
CMH.
122
Fig. 1 Manifestrile clinice i strategiile terapeutice pentru subgrupurile de pacienii cu CMH. Vezi textul pentru detalii.
AF = fibrilaie atriale; DDD = bicameral; ICD = defibrilator implantabil; MSC = moarte subit; Rx. = tratament. Schem
adap tat cu permisiunea Spirito P, Seidman CE, Mckenna WJ, Maron BJ. Managementul Cardiomiopatiei hipertrofi-
ce. N Engl J Med 1997; 336:775-85.*Fr tratament specific sau intervenional indicat, cu excepia situaiilor excep-
ionale.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Hipertensiune Arterial, Preedinte Prof. Dr. C. Arsenescu Geor-
gescu, Secretar Dr. Roxana Darabont, efectuat de Dr. Boldea Colcear Carmen, Dr. Coand Geanina, Dr. Laura
Antohi, Dr. Ionela Carp
123
Seciunea VI:
Bolile pericardului
1. Managementul bolilor pericardului
Seciunea VI: Bolile pericardului
125
1. Introducere
Acestea reprezint primele ghiduri de management al
bolilor pericardului publicate de Societatea European
de Cardiologie (ESC). Acestea sunt de fapt primele ghi-
duri oficiale din ntreaga lume scrise asupra acestui su-
biect. Obiectivul principal al acestui document este de a
pre zenta cardiologilor ghidul de Diagnostic i Tratament
al Bolilor Pericardului concentrndu-se asupra celor mai
rele vante patologii din punct de vedere clinic.
Clasa I
Dovada i/sau consens general c o anumit
procedur diagnostic/tratament este
benefic, util sau eficient
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Dovezi contradictorii i/sau opinii divergente
asupra beneficiului/eficienei tratamentului
Ponderea (Majoritatea) evidenelor/opiniilor
sunt n favoarea beneficiului/eficienei
Beneficiul/eficiena este mai puin susinut
(stabilit) de dovezi/opinii
Clasa III*
Dovezi sau consens general c tratamentul nu
este benefic/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor
*Utilizarea clasei III nu este ncurajat de ESC.
Clasele de recomandare i nivelurile de eviden
Recomandrile pentru diferite teste i proceduri sunt siste-
matizate n trei clase (vezi tabelul alturat).
Nivelul de eviden legat de un diagnostic specific sau de
opiunea terapeutic depinde de datele disponibile (vezi
mai jos).
Nivelul de
eviden A
Date rezultate din multiple trialuri clinice
randomizate sau din meta-analize
Nivelul de
eviden B
Date rezultate dintr-un singur trial clinic ran-
domizat sau din studii ne-randomizate largi
Nivelul de
eviden C
Opinia consensual a experilor i/sau studii
mici; studii retrospective i registre
Capitolul 1
Managementul bolilor pericardului*
2004
Preedinte:
Bernhard Maisch, FESC
Directorul Departamentului Medicin Intern - Cardiologie
Universitatea Heart Centre of Philipps
Baldingerstrasse 1, D-35043 Marburg, Germania
Tel: +49 64 21 28 66 462
Fax: +49 64 21 28 68 954
E-mail: BerMaisch@aol.com
* Adaptat dup Ghidul ESC de Diagnostic i Tratament al Bolilor Pericardului (European Heart Journal 2004; 25: 587-610)
1. Petar M. Seferovic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
2. Arsen D. Ristic, Belgrad, Serbia i Muntenegru
3. Raimund Erbel, Essen, Germania
4. Reiner Rienmller, Graz, Austria
5. Yehuda Adler, Tel Hashomer, Israel
6. Witold Z. Tomkowski, Varvia, Polonia
7. Gaetano Thiene, Padova, Italia
8. Magdi H. Yacoub, Harefield, Anglia
Membrii ESC
4. Xue Li, Sophia -Antipolis, Frana
126
Capitolul 1: Managementul bolilor pericardului
Pericarditele acute
Tabelul 1. Algoritm de diagnostic n pericardita acut (nivel de eviden B pentru toate procedurile)
TEHNICA CARACTERISTICI
Obligatorii (clasa I):
Auscultaia: Frectura pericardic (mono-, bi- sau trifazic)
EKG
a
Stadiul I: supradenivelare concav a segmentului ST n teritoriul anterior i
inferior; deviaii ale segmentului PR n opoziie cu polaritatea undei P
Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelrii segmentului ST la linia
izoelectric, PR deviat.
Stadiul II tardiv: undele T se aplatizeaz i se inverseaz progresiv
Stadiul III: unde T inversate generalizat
Stadiul IV: EKG revenirea la statusul prepericardita
Ecocardiografie Revrsate tip B-D ( Horowitz)
Semne de tamponad (Tabelul 2)
Biologic (a) VSH, CRP, LDH, leucocite (markeri ai inflamaiei)
(b) cTnI, CK-MB (markeri ai leziunii miocardice)
b
Radiografia cardio-pulmonar: Forma inimii variaz de la normal la forma de cord n caraf.
Evideniaz eventuala patologie pulmonar sau mediastinal asociat
Obligatoriu n tamponada cardiac (clasa I), opional n revrsate mari/recurente sau dac testele anterioare nu
au fost elocvente (clasa IIa), n revrsate mici (clasa IIb):
Pericardiocenteza i drenaj Citologie i culturi din lichidul pericardic, PCRs i histochimie pentru determi-
narea infeciei sau a neoplaziei
Opional sau dac testele anterioare au fost neconcludente (IIa):
CT Revrsate, peri- i epicardice
RMN Revrsate, peri- i epicardice
Pericardioscopie, biopsie pericardic Stabilirea etiologiei specifice
a
Derivaiile interesate tipic: DI, DII, aVL, aVF, V3-V6. Segmentul ST este ntotdeauna subdenivelat n aVR, frecvent n V1 i ocazional n V2. Ocazional
modificrile de stadiu IV nu apar i undele T rmn permanent inversate/aplatizate. Dac prima electrocardiogram se face n stadiul III, pericardita nu
poate fi difereniat de injuria miocardic difuz, de modificri tip strain biventricular sau miocardit. Electrocardiograma n sindromul de repolarizare
precoce este foarte asemntoare cu stadiul I. Spre deosebire de stadiul I, electrocardiograma nu evolueaz acut i ascensionrile de punct J sunt de
obicei acompaniate de o oscilaie sau incizur la sfritul QRS chiar nainte i incluznd i punctul J (cel mai bine se vede cnd exist unde R sau T nalte
n sindromul de repolarizare precoce). Pericardita este probabil dac n V6 punctul J este >25% din nlimea T (considernd segmentul PR ca linie
izoelectric).
b
cTnI- troponina I cardiac. Este detectabil n 32,2-49%, mai frecvent la tineri, pacieni de sex masculin, nsoit de supradenivelare de segment ST i
revrsat pericardic la prezentare. O cretere n jurul valorii de 1,5 ng/ml este rar (7,6-22%) i se asociaz cu creteri ale CK-MB. cTnI nu este un marker
de prognostic negativ n ceea ce privete recurena, pericardita constrictiv, tamponada cardiac sau disfuncia de ventricul stng.
127
Management
Figura 1. Diagnosticul i managementul sindroamelor pericardice majore
*RP = revrsat pericardic.
128
Tratamentul simptomatic:
Limitarea exerciiului fizic
Internarea are n vedere determinarea etiologiei pericarditei,
excluderea unei tamponade precum i urmrirea evoluiei
sub tratment
Terapia durerii

Antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) - principala terapie
(clasa I, nivel de eviden B)

Ibuprofenul - este preferat datorita efectelor adverse
rare pe care le poate determina, a impactului favorabil
asupra fluxului coronarian i posibilitatea de ajustare a
dozei. n funcie de severitate i de rspunsul terapeutic,
se administreaz iniial 300-800 mg la fiecare 6-8 ore,
ulterior tratamentul poate fi continuat zile/sptmni,
optim pn la dispariia efuziunii pericardice.

Aspirina 300-600 mg la fiecare 4-6 ore este o variant
alternativ de tratament.

Indometacinul trebuie evitat la pacienii vrstnici din
cauza scderii gradului de perfuziei coronarian.

Protecie gastric trebuie asigurat.
Tratamentul i prevenirea recurenelor
Colchicina (0,5 mg 2/zi) asociat AINS sau n monoterapie
pare a fi eficient n puseul iniial i n prevenirea
recurenelor (clasa IIa, nivel de eviden B). Este bine
tolerat i prezint mai puine efecte secundare dect AINS.
Pericardiotomia percutanat cu balon este luat
n considerare n cazurile rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIb, nivel de eviden B).
Corticosteroizii vor fi folosii doar la pacienii cu stare
general alterat sau cu recurene frecvente (clasa IIa,
nivel de eviden C). O eroare frecvent este utilizarea
corticoizilor n doze prea mici pentru ca tratamentul s
fie eficient sau scderea prea rapid a dozelor. Dozele
recomandate sunt de prednison 1-1,5 mg/kg cel puin o
lun. Dac nu se constat un rspuns adecvat, se poate
asocia azatioprin (75-100 mg/zi) sau ciclofosfamid. Doza
de corticosteroizi va fi redus ntr-o perioad de trei luni.
Pericardectomia este indicat doar n cazul recurenelor
frecvente i nalt simptomatice, rezistente la tratamentul
medicamentos (clasa IIa, nivel de eviden B). Pacientul
trebuie s ntrerup administrarea de corticosteroizi cu
cteva sptmni anterior efecturii pericardectomiei.
129
Efuziunile pericardice i tamponada cardiac
Tabelul 2. Diagnosticul tamponadei cardiace
Clinic
Creterea presiunii venoase sistemice
a
, tahicardie
b
, puls paradoxal
c
,hipotensiune
d
, dispnee sau
tahipnee fr raluri pulmonare supraadugate.
Factori precipitani
Medicamente (ciclosporin, anticoagulante, trombolitice etc.), intervenii chirurgicale car-
diace recente, chirurgie toracic, traumatisme toracice, neoplazii, boli de esut conjunctiv,
insuficien renal, septicemiee.
ECG
Poate fi normal sau cu modificri nespecifice (de segment ST i und T), alternan electric (a
complexului QRS, rar a undei T), bradicardie (stadiu terminal). Disociaie electromecanic (n
faza agonic).
Radiografie toracic Siluet cardiac mrit, plmni fr modificri
Ecocardiografie M-mode/2D
Colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD
f
, al AD, al AS, i foarte rar al VS, creterea
grosimii pereilor VS n diastola pseudohipertrofie de VS, dilatare VCI (fr colaps inspirator),
swinging heart.
Doppler
1) Creterea fluxului tricuspidian i scderea fluxului mitral n timpul inspirului (invers n expir).
2) Fluxurile sistolic i diastolic n venele sistemice sunt reduse n expir i refluxul produs de
contracia atrial este crescut.
Doppler color M-mode Fluctuaii respiratorii mari ale fluxurilor mitral/tricuspidian.
Cateterism cardiac
1) Confirmarea diagnosticului i cuantificarea afectrii hemodinamice:
Presiunea n AD este crescut (prezervarea undei x sistolice descendente i absena
sau diminuarea undei y diastolice descendente).
Presiunea intrapericardic este de asemenea crescut i n mod virtual este identic cu
presiunea din AD (ambele presiuni scad n inspir).
Presiunea mezodiastolic a VD este crescut, egal cu presiunea din AD i
intrapericardic (fr configuraie dip -plateau).
Presiunea diastolic n artera pulmonar este uor crescut i poate corespunde
presiunii din VD.
Presiunea capilar pulmonar medie este de asemenea crescut i aproximativ egal
cu presiunea intrapericardic i cu cea din AD.
Presiunea sistolic din ventriculul stng i aort pot fi normale sau sczute.
2) Documentarea mbuntirii hemodinamice post aspiraie pericardic
g
.
3) Detectarea modificrilor hemodinamice coexistente (insuficien cardiac stng, constricie,
hipertensiune pulmonar).
4) Detectarea posibilelor patologii cardiovasculare asociate (cardiomiopatii, boal coronarian).
Angiografie VD/VS Colaps atrial, ventriculi mici hipercontractili
Coronarografie Compresie coronarian n diastol.
Computer-tomografie
Nu se vizualizeaz esut adipos subepicardic la nivelul ambilor ventriculi cu configuraie tube-
like i atriul schiat anterior.
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar.
a
Distensia venei jugulare este mai puin evident
la pacienii hipovolemici sau n tamponada chirurgical. Creterea n inspir sau lipsa scderii presiunii la nivelul venelor gtului (semnul Kussmaul), n
prezena tamponadei sau dup drenajul pericardic, indic boal efuziv-constrictiv.
b
Frecvena cardiac este de obicei >100 bti/minut, dar poate fi
mai sczut la pacienii cu hipotiroidie sau insuficien renal cronic.
c
Maneta tensiometrului este umflat la un nivel superior tensiunii arteriale sistolice
a pacientului. Pe parcursul dezumflrii lente a manetei, primul sunet Korotkoff este intermitent. Corelarea cu ciclul respirator al pacientului identific un
punct n care sunetul este perceput n timpul expirului i care dispare n inspir. Presiunea din manet descrete treptat, atingndu-se un alt punct atunci
cnd primul zgomot Korotkoff poate fi auzit pe parcursul ntregului ciclu respirator. Diferena >10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice ntre aceste dou
puncte este acceptat sub denumirea de puls paradoxal. Pentru orientarea clinic rapid, acest semn poate fi evaluat prin simpla palpare a pulsului care
scade semnificativ n timpul inspirului, atunci cnd pacientul respir normal. Pulsul paradoxal este absent n tamponada care complic defectul septal
atrial i la pacienii cu insuficien aortic semnificativ. Not: pacientul trebuie s respire normal, fr inspir profund.
d
Unii pacieni sunt hipertensivi, cu
precdere cei cu hipertensiune arterial preexistent.
e
Tamponada cardiac febril poate fi confundat cu ocul septic.
f
Colapsul VD poate fi absent n
condiiile unor presiuni crescute n VD, hipertrofie sau infarct miocardic de VD.
g
Dac dup drenajul efuziunii pericardice presiunea intrapericardic nu
scade sub presiunea atrial, trebuie avut n vedere existena bolii efuziv-constrictive.
130
Indicaiile pericardiocentezei
Clasa I
Tamponada cardiac.
Revrsate > 20 mm n diastol la ecocardiografie.
Suspicionarea unui revrsat pericardic purulent sau
de natur tuberculoas.
Clasa IIa
Revrsat de 10-20 mm n diastola la ecocardiografie,
n scop diagnostic n alte pericardite dect cele pu ru-
lente sau tuberculoase (analiza lichidului i a esu tu lui
pericardic, pericardioscopie i biopsie epicar dic/pe-
ricardic)
Suspiciune de revrsat pericardic neoplazic
Clasa IIb
Revrsate nepurulente < 10 mm n diastol la ecocar-
diografie n scop diagnostic n alte pericardite decat
cele purulente; pericardite neoplazice sau tuberculoa-
se (analiza lichidului i a esutului pericardic, pericardi-
oscopie i biopsie epicardic/pericardic). La pacienii
simptomatici, puncia diagnostic va fi rezervat cen-
trelor de specialitate.
Contraindicaii
Disecie aortic
Contraindicaiile relative includ coagulopatii necorec-
tate, terapie anticoagulant, trombocitopenie <
50000/mm
3
, efuziuni pericardice mici, posterioare sau
nchis tate.
Pericardiocenteza nu este necesar atunci cnd dia-
gnosticul poate fi certificat prin alt metod sau dac
revrsatul este mic sau se remite sub tratamentul anti-
inflamator.
Cum se practic pericardiocenteza
Obinerea unei ecocardiografii recente (preferabil an-
terior efecturii procedurii). Medicul care efectueaz
pericardiocenteza va studia ecocardiografia.
Pericardiocenteza ghidat prin fluoroscopie se reali-
zeaz n laboratorul de cateterism cardiac cu aneste-
zie local. Abordul subxifoidian, cel mai frecvent utili-
zat, se realizeaz cu ajutorul unui ac lung cu mandren
de 8-17 cm (Tuohy-17), care permite pasajul ghidului
direct spre umrul stng la un unghi de 30 de grade
fa de planul frontal.
Pericardiocenteza ghidat ecografic se poate practica
n unitile de terapie intensiv sau la patul bolnavu-
lui. Ecocardiografia trebuie s identifice cel mai scurt
traseu prin care se poate intra n pericard prin abord
intercostal (de obicei n spaiul 6 sau 7 intercostal pe
linia axilar anterioar). Se va evita lezarea arterelor
intercostale prin puncionarea razant cu marginea
superioar a coastei.
Este esenial abordul pericardic lent cu practicarea
con stant a aspiraiei manuale (presiune negativ).
Imediat ce lichidul pericardic este aspirat, trebuie
intro dus un ghid moale tip J, care dup dilatare este
schim bat cu un cateter de tip pigtail.
Sunt necesare condiii de asepsie strict, monitoriza-
rea tensiunii arteriale i ECG.
Monitorizarea direct EKG prin acul de puncie nu
este o msur de siguran adecvat.
Cateterismul inimii drepte poate fi realizat simultan
per mind evaluarea tamponadei, monitorizarea he-
mo dinamic a pericardiocentezei i excluderea con-
striciei.
n cazul revrsatelor pericardice mari este prudent s
drenm < 1 litru la prima procedur pentru a evita
dilatarea acut a ventriculului drept.
Drenajul pericardic prelungit este recomandat dup
pericardiocentez pn cnd volumul revrsatului pe-
ricardic obinut prin aspiraie pericardic intermitent
(la fiecare 4- 6 h) scade sub 25 ml/zi.
Analiza lichidului peicardic
Se va practica n concordan cu manifestrile clinice.
Clasa I
Citologie n cazul suspiciunii de boal neoplazic.
Dac se suspecteaz tuberculoza trebuie efectua-
te: coloraia pentru bacilli acid-alcoolo-rezisteni, ana-
liza PCR pentru tuberculoz, culturi pentru mycobac-
terium (preferabil detectarea radiometric a creterii
de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei
(ADA), interferonului (IFN)-gamma, lizozimului din li-
chidul pericardic.
Dac se suspecteaz infecie bacterian, sunt obli-
gatorii culturi din lichidul pericardic pentru germeni
aerobi i anaerobi, precum i trei hemoculturi. Cultu-
rile pozitive trebuie urmate de realizarea testelor de
sensibilitate la antibiotice.
131
Clasa II a
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac dife-
reniaz pericardita viral de cea autoimun.
Markerii tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA),
alfa-fetoprotein (AFP), antigen carbohidrat (CA 125,
CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25 etc.) trebuie
s fie efectuai dac se suspecteaz o pericardit neo-
plazic.
Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA i
coloraia imunocitochimic cu vimentin poate fi util
pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de celu-
lele din adenocarcinom.
Clasa II b
Determinarea densitii lichidului pericardic (>1015), a
concentraiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser
>0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) i gluco-
zei (exsudat vs. transsudat = 77,9 41,9 vs. 96,1 50,7
mg/dl) poate diferenia exsudatele de transudate, dar
nu este o metod diagnostic direct.
Pericarditele constrictive
Tabelul 3. Abordarea diagnostic n pericarditele constrictive
Clinic
Congestie venoas sistemic cronic sever asociat cu debit cardiac sczut, incluznd distensie
jugular, hipotensiune arterial cu puls slab, distensie abdominal, edeme, topirea masei musculare
(muscle wasting).
EKG
Poate fi normal sau cu voltaj al complexului QRS sczut, unde T inversate/aplatizate generalizate,
anomalii AS, fibrilaie atrial, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar,
modificri de tip pseudoinfarct
Radiografia
cardiopulmonar
Calcificri pericardiace, revrsat pleural
Ecocardiografie
modul M/2D
ngroare pericardic i calcificri
a
precum i semne indirecte de constricie:
- Lrgire a AD i AS cu ventriculi aparent normali i functie sistolic normal
- Micri precoce patologice (spre exterior i spre interior) ale septului interventricular (fenomenul
dip-plateau)
- Micri de flattering ale peretului posterior VS
- Diametrul VS nu crete dup faza de umplere rapid
- VCI i venele hepatice sunt dilatate cu modificri respiratorii restrictive
b
Doppler Scderea umplerii ambilor ventriculi, cu variaii respiratorii >25% la nivelul valvelor atrioventriculare
c
TEE Msurarea grosimii pericardului
CT/RM
Pericard ngroat i/sau calcificat, conformaia tube-like a unuia sau ambilor ventriculi, dilatarea unuia
sau ambelor atrii, ngustarea uneia sau a ambelor orificii atrio-ventriculare, congestia venelor cave.
Cateterism
cardiac
Semnul rdcinii ptrate sau dip and plateau pe curbele de presiune din VD i/sau VS
Egalizarea presiunii telediastolice a VS/VD cu o diferen de 5 mmHg sau mai puin
d
.
Angiografie
VS/VD
Micorarea dimensiunilor VD i VS i creterea dimensiunilor AD i AS
Umplere prematur rapid n timpul diastolei fr cretere ulterioar (dip-plateau)
Angiografie
coronarian
La toi pacienii peste 35 ani sau cu istoric de iradiere mediastinal, indiferent de vrst.
AD=atriul drept, VD=ventriculul drept, AS=atriul stng, VS=ventriculul stng, VCI=vena cav inferioar, TEE=ecocardiografie transesofagian.
a
ngroarea
pericardului nu nseamn totdeauna constricie;
b
Diagnosticul este dificil n fibrilaia atrial. Refluxul venos hepatic diastolic n expir se observ chiar i
cnd velocitatea nu este relevant;
c
Pacienii cu presiuni atriale crescute sau constricie i restricie prezint < 25% din cazuri modificri respiratorii. Un
test de provocare tilt test sau n poziie eznd cu scderea presarcinii poate demasca pericardita constrictiv;
d
n stadiul iniial sau n formele oculte,
aceste semne pot s nu fie prezente i infuzia rapid de 1-2 l de soluie salin poate fi necesar pentru a stabili diagnosticul. Hemodinamica constrictiv
poate fi mascat sau complicat de boli valvulare sau ale arterelor coronare.
132
Tabelul 4. Diagnosticul diferenial ntre pericardita constrictiv i cardiomiopatia restrictiv
METODA CARDIOMIOPATIA RESTRICTIV PERICARDITA CONSTRICTIV
Examen fizic Semnul Kusmaul , impuls apical +++, S3 (stadium
avansat), S4 (stadiu precoce), sufluri de regurgi-
tare ++
Semnul Kusmaul +, impuls apical -, clac-
ment pericardic +, sufluri de regurgitare -
EKG Voltaj sczut, pseudoinfarct, devierea axei spre
stnga, FA, tulburri de conducere
Voltaj sczut (< 50%)
Radiografie
cardiopulmonar
Fr calcificri Pot fi prezente calcificri (valoare
diagnostic sczut)
Ecocardiografie 2D VS cu cavitate mic i atrii dilatate,
Poate fi prezent uneori o ngroare a pereilor
(n special ngroarea septului interatrial n
amiloidoz),
Valve ngroate i aspect granular (amiloidoza)
Perete de grosime normal.
ngroare pericardic, umplere diastolic
precoce important cu micare anormal
brusc a septului interventricular
Examen Doppler
Fluxul mitral Fr variaii respiratorii ale undei E a fluxului mitral
sau a TRIV, E/A=2, TDE scurt, regurgitare diastolic
Inspir: scderea velocitii undei E, IVRT
prelungit;
Expir: modificri inverse, DT scurt, regurgi-
tare diastolic
Vene
pulmonare
Raport S/D sczut (0,5), AR prelungit i
proeminent. Fr variaii respiratorii, unda D.
Raport S/D=1. Inspir: undele S i D descresc.
Expir: modificri opuse
Fluxul
tricuspidian
Variaii respiratorii uoare ale undei E a fluxului
tricuspidian, raportul E/A=2, velocitate maxim a
fluxului tricuspidian fr modificri respiratorii sem-
nificative. DT scurt n inspir, regurgitare diastolic
Inspir: creterea undei E, creterea velocitii
maxime a fluxului tricuspidian.
Expir: manifestri opuse, DT scurt, regurgi-
tare diastolic
Venele hepatice Raport S/D sczut, unde de reflux inspirator cres-
cute
Inspir: cretere minim a undelor S i D
Expir: scderea fluxului diastolic/cretrea
refluxului
Vena cav
inferioar
Pletora Pletora
Micarea
inelului mitral
Umplere diastolic precoce cu velocitate sczut
(<8 cm/s)
Umplere diastolic precoce cu velocitate
crescut (8 cm/s)
Modul M color Propagare diminuat a fluxului Propagare rapid a fluxului (100 cm/s)
Eco Doppler
tisular
Velocitate miocardic de expansiune longitudinal
diastolic precoce (Ea) sczut (<8 cm/s) sau
normal
Velocitate miocardic de expansiune
longitudinal diastolic precoce (Ea)
crescut ( 8 cm/s) (89% sensibilitate i
100% specificitate)
Cateterism
cardiac
Dip - plateau
PTDVS de obicei cu 5 mmHg > PTDVD, dar poate
fi i identic,
Presiune sistolic VD >50 mmHg, PTDVD < 1/3
PSVD
Dip - plateau
PTDVS de obicei egal cu PTDVD,
Inspir: crete PSVD, scade PSVS,
Expir: invers
Biopsia
endomiocardic
Poate evidenia cauze specifice de cardiomiopatie
restrictiv
Poate fi normal sau s arate hipertrofie sau
fibroz nespecifice
CT/MRI Pericard de obicei normal Pericardul trebuie s fie ngroat sau calci-
ficat
133
Management
Pericardectomia este singurul tratament pentru con-
stricia permanent.
Indicaiile se bazeaz pe simptomele clinice, aspectele
ecocardiografice, aspectele CT/RMN i cateterism car-
diac.
Exist 2 abordri standard, amndou cu scopul de a
rezeca pericardul afectat pe o suprafa ct mai mare:
(1)Toracotomia anterolateral (sp.V IC) i (2) Ster-
notomia median (acces mai rapid la aort i atriul
drept pentru circulaie extracorporeal).
Efectuarea by-pass-ul cardiopulmonar nu este reco-
mandat (sngerri difuze n urma heparinizrii siste-
mice).
Suprafeele cu calcificri importante sau cicatrici den-
se pot fi pstrate, ca nite insule, pentru a evita snge-
rrile masive.
Pericardectomia pentru pericardita constrictiv are o
rat de mortalitate de 6-12%.
Complicaii majore includ insuficiena cardiac acut
perioperatorie i ruptura peretelui ventricular.
Mortalitatea i morbiditatea cardiac n peri car dec to-
mie sunt cauzate n principal de necu noa te rea
pre operatorie a atro fiei sau a fibro zei miocardice.
Excluderea pa cien i lor cu fib roz miocardic masiv
i/sau atrofie re duce morta li tatea.
Scderea postoperatorie a debitului cardiac poate fi
tratat prin substituie lichidian i catecolamine, doze
mari de digital i balon de contrapulsaie intraaortic
n cazurile cele mai severe.
Dac indicaia chirurgical a fost stabilit devreme,
supravieuirea pe termen lung coincide cu cea din
populaia general.
Pericarditele virale
Diagnostic
Diagnosticul de pericardit viral nu poate fi stabilit
fr analizarea lichidului pericardic i/sau a esutului
pericardic/epicardic, preferabil prin PCR sau hibridiza-
re in situ (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa).
O cretere de patru ori a nivelurilor serice de anticorpi
(2 probe n cursul a 3-4 sptmni) este sugestiv,
dar nu diagnostic pentru pericardita viral (nivel de
eviden B, indicaie de clas IIb).
Management
n majoritatea cazurilor, pericardita este auto-limitant
nefiind necesar niciun tratament specific.
Este indicat tratament simptomatic pentru durerea
toracic, eventual pentru tulburrile de ritm i insu-
ficiena cardiac congestiv.
Pericardiocenteza este necesar n cazul revrsatelor
pericardice mari i n tamponada cardic.
La pacienii cu revrsat pericardic simptomatic cronic
sau recurent i infecie viral confirmat urmtorul tra-
tament specific este n curs de cercetare:
1) pericardita cu CMV: hiperimunoglobulin 4 ml/
kg o dat pe zi n zilele 0, 4 i 8; 2 ml/kg/zi n zilele
12 i 16;
2) pericardita cu Coxsackie B: Interferon sau :
2,5 mil. UI/m
2
suprafa corporal s.c. de 3 ori pe
sptmn;
3) perimiocardit cu adenovirus i parvovirus B19:
tratament cu imunoglobuline 10 g intravenos n
zilele 1 i 3 timp de 6-8 ore.
Pericarditele bacteriene
Diagnostic
Pericardiocenteza percutan trebuie s fie practicat
de urgen dac se suspecteaz o pericardit bacte-
rian.
Lichidul pericardic extras trebuie s fie analizat prin
coloraie Gram, coloraie pentru bacilli acid-alcoolo-
rezis teni i fungi, urmat de efectuarea culturilor pen-
tru germeni aerobi, anaerobi i M. tuberculosis (pre-
ferabil prin metoda radiometric de determinare a
creterii).
Testarea sensibilitii la antibiotice este esenial pen-
tru alegerea terapiei.
Efectuarea PCR, creterea nivelului de adenozin-dea-
mi naz (>40 UI/L), interferon-gamma (200 pg/L) sau
lizozim pericardic (6,5 g/dL), sunt nalt sensibile i
spe ci fice pentru diagnosticul de revrsat pericaric de
etiol o gie tuberculoas.
Management (clasa I, nivel de eviden B)
Drenajul pericardic de urgen asociat cu antibiote-
rapie intravenoas (de ex. Vancomicin 1g 2/zi,
Ceftriaxon 1-2g 2/zi i Ciprofloxacin 400 mg/zi)
sunt obligatorii n pericardita purulent.
La selectarea terapiei antimicrobiene trebuie luate n
considerare capacitatea de eradicare a potenialului
agent etiologic inndu-se cont de concentraia mi-
nim inhibitorie (MIC- cea mai sczut concentraie
134
care inhib creterea bacterian) precum i concen-
traia minim bactericid (MBC - concentraia cea mai
sczut care scade un inocul standard de microorga-
nisme cu 99,9% n 24 de ore).
Lavajul cavitii pericardice cu urokinaz sau strepto-
kinaz, utiliznd catetere mari, poate fluidifica exuda-
tul purulent, dar este de preferat drenajul chirurgical
des chis.
Tratamentul iniial al pericarditei tuberculoase trebuie
s includ izoniazid 300 mg/zi, rifampicin 600 mg/
zi, pirazinamid 15-30 mg/kg/zi i etambutol 15-25
mg/kg/zi. Dup dou luni, majoritatea pacienilor pot
fi tratai doar cu dou tipuri de medicamente (izoni-
azid i rifampicin) pn la un total de ase luni.
Prednison (1-2 mg/kg/zi) poate fi administrat simultan
cu terapia tuberculostatic pentru 5-7 zile i va fi redus
progresiv pn la ntrerupere n 6-8 sptmni.
Pacienii cu pericardit tuberculoas trebuie izolai res-
pirator dac este suspectat sau prezint tuberculoz
pulmonar sau laringeal activ. Pentru a demonstra
lipsa riscului de infeciozitate este necesar negati-
varea culturilor. Pacienii sunt considerai a fi non-
infecioi dac prezint rspuns clinic la chimioterapia
anti-tuberculoas precum i trei probe de sput colec-
tate n zile diferite, negative.
Persoanele cu infecie HIV i tuberculoz, de regul
pot fi tratate cu schemele standard de terapie anti-
tuberculoas cu rezultate bune, dei n unele cazuri o
prelungire a terapiei poate fi necesar.
ntruct tratamentul infeciei cu HIV necesit inhibitori
de proteaz sau inhibitori non-nucleozidici de revers
transcriptaz, utilizarea rifampicinei poate fi exclus.
Utilizarea corticosteroizilor ca terapie adjuvant la tra-
tamentul tuberculostatic este permis (clasa I, nivel de
eviden B).
Pericardectomia este rezervat pentru revrsatele re-
curente sau continuarea creterii presiunii venoase
cen trale dup 4-6 sptmni de tratament antituber-
culos sau corticoterapie.
Pericarditele n insuficiena renal
Diagnostic
Durere toracic, frectura pericardic i efuziunea pe-
ricardic la un pacient cu insuficien renal cro nic
avansat (acut sau cronic). Aceasta poate surve-
ni naintea instituirii hemodializei sau la pacienii cu
hemodializ cronic sau dializ peritoneal.
Din cauza afectrii sistemului nervos autonom la pa-
cienii uremici, frecvena cardiac poate rmne sc-
zut (60-80 bti/min) n timpul tamponadei, chiar n
condiii de febr i hipotensiune.
ECG-ul nu evideniaz supradenivelrile tipice difuze
de segment ST-T observate n pericarditele acute de
alte cauze datorit absenei inflamaiei miocardice.
Management
Hemodializ sau dializ peritoneal frecvent.
Pentru evitarea hemopericardului se va practica he-
modializa n absena heparinizrii.
Dializa peritoneal, care nu necesit anticoagulare,
poate avea un rol terapeutic n pericarditele rezisten-
te la hemodializ, sau n cazurile n care nu se poate
efectua hemodializa n absena heparinizrii.
AINS i corticoterapia sistemic prezint un succes li-
mitat cnd dializa intensiv este ineficient.
Tamponada cardiac i revrsatele pericardice croni-
ce masive rezistente la dializ trebuie tratate prin peri-
cardiocentez (clasa IIa, nivel de eviden B).
Revrsatele pericardice mari, rezistente la tratament
trebuie tratate prin instilaii intrapericardice cu corti-
costeroizi dup pericardiocentez sau pericardioto-
mie subxifoidian (triamcinolon hexacetonide 50 mg
la fiecare 6 ore timp de 2-3 zile).
Pericardectomia este indicat doar la pacienii sever
simptomatici, cu pericardit refractar. Pericarditele
autoreactive i afectarea pericardului prin boli sistemi-
ce autoimune.
Pericardita autoimun i afectarea
pericardic n bolile sistemice autoimune
Diagnostic
Creterea numrului de limfocite i celule mononucle-
are >5000/mm
3
(limfocitoz autoimun) sau prezena
de anticorpi ndreptai mpotriva esutului muscular
cardiac (antisarcolem) n lichidul pericardic (reacie
autoimun mediat de anticorpi).
Semne de inflamaie pe biopsia epicardic/endomio-
cardic cu 14 celule/mm
2
.
Excluderea infeciei active virale dn lichidul pericardic
i biopsiile epicardice/ endomiocardice (nu se izoleaz
niciun virus, nu exist titru de anticorpi IgM ndreptai
135
mpotriva virusurilor cu cardiotropism i PCR negativ
pentru principalele virusuri cu cardiotropism);
Excluderea prin PCR i/sau culturi a tuberculozei, infec-
ii lor cu Borrelia burgdorferi, Chlamydia pneumoniae
i alte bacterii;
Absena infiltrrii neoplazice n lichidul pericardic i n
probele de biopsie;
Excluderea unor dezechilibre sistemice, metabolice i
uremice.
Mangement
Tratamentul intrapericardic cu triamcinolon i colchi-
cin per os 0,5 mg 2/zi, timp de ase luni este efici-
ent i prezint puine efecte adverse. (clasa IIa, nivel de
eviden B).
n bolile sistemice autoimune: artrita reumatoid, lu-
pusul eritematos sistemic (LES), scleroza sistemic,
poli miozita/ dermatomiozita, boala mixt de esut
con junc tiv, spondiloartropatia seronegativ, vasculite-
le siste mice i alergice, sindromul Behet, granuloma-
toza Wegener i sarcoidoza este indicat tratamentul
inten siv al bolii de baz precum i tratamentul simp-
toma tic (nivel de eviden B, indicaie de clas I). n
ve de rea reducerii progresive a dozei de prednison,
ibu pro fenul sau colchicina trebuie introduse precoce.
Sindromul postinjurie cardiac:
sindromul postpericardiotomie
Diagnostic
Durere toracic, frectur pericardic, modificri ECG,
revrsat pericardic constituit n zile-sptmni de la in-
juria cardiac/pericardic sau ambele.
Management
Tratamentul simptomatic este ca n pericardita acut
(AINS sau colchicin timp de cteva sptmni sau
luni, chiar i dup dispariia revrsatului).
Tratamentul pe termen lung (3-6 luni) cu corticostero-
izi orali sau de preferat pericardiocenteza i instilarea
intrapericardic de triamcinolon (300 mg/m
2
) sunt
opiunile terapeutice n formele refractare.
Reintervenia chirurgical i pericardectomia sunt ra-
reori necesare.
Prevenia primar a sindromului postpericardiotomie
utiliznd tratament steroid postoperator pe termen
scurt sau colchicin este n curs de investigare.
Administrarea de warfarin la pacienii cu revrsat
lichidian pericardic aprut precoce postoperator are
un risc foarte crescut, n special la cei la care nu s-a
efectuat pericardiocentez i drenajul coleciei.
Pericardita post-infarct (pericardita
epistenocardiaca i sindromul Dressler)
Diagnostic
Pericardita epistenocardiac: detectarea revrsatului
pericardic la 1-5 zile dup infarctul miocardic acut.
Modificrile ECG de pericardit pot fi deseori mascate
de modificrile de infarct miocardic.
Post- infarct un revrsat pericardic > 10 mm este cel
mai frecvent asociat cu hemopericard, iar 2/3 din
aceti pacieni pot dezvolta tamponada/ruptur de
perete liber cardiac.
Sindromul Dressler apare la interval de o sptmn
pn la cteva luni de la debutul clinic al infarctu-
lui miocardic avnd simptome i manifestri clinice
asem ntoare sindromului postinjurie cardiac.
Management
Internare pentru supravegherea unei eventuale evolu-
ii spre tamponad, diagnostic diferenial i ajusta rea
tratamentului.
Ibuprofenul, care crete fluxul coronar, este medica-
mentul de elecie.
Aspirina, n doze de pn la 650 mg din 4 n 4 ore
timp de 2-5 zile, a fost de asemenea utilizat cu suc-
ces (alte antiinflamatoare nesteroidiene risc subierea
zonei de infarct miocardic).
Terapia corticoid poate fi util n cazurile simptomati-
ce refractare dar poate intrzia vindecarea miocardu-
lui din zona de infarct (clasa IIa, nivel de eviden B).
n ruptura cardiac, tratamentul chirurgical de urgen-
este salvator. Dac intervenia chirurgical ime-
dia t nu este posibil sau pericardiocenteza este
con tra indicat, se practic instilaiile intrapericardice
cu fi brin ca tratament alternativ n tamponada sub-
acut.
Revrsatul pericardic traumatic
Ecocardiografie de urgen, ecocardiografie transe so-
fa gian dac este posibil.
Pericardioceneza de salvare
Autotransfuzia
136
Toracotomie de urgen i chirurgie reparatorie.
Hemopericardul n disecia de aort
Diagnostic
Ecocardiografie de urgen, n cazurile neclare se
efectueaz ecocardiografie transesofagian.
CT sau IRM n cazurile complexe sau neclare
Angiografie (doar la pacienii stabili).
Management
Pericardiocenteza este contraindicat din cauza ris-
cului de intensificare a sngerrii i de extindere a
diseciei.
Intervenie chirurgical imediat (clasa I, nivel de evi-
den B).
Pericarditele neoplazice
Diagnostic
Confirmarea prezenei infiltratului malign la nivelul
pe ricardului (citologie, histologie, markeri tumorali)
(clasa I, nivel de eviden B).
De notat, c la aproximativ 2/3 dintre pacienii cu ne-
oplasm documentat, revrsatul pericardic este produs
de cauze non-maligne, de ex. pericardit secundar
iradierii sau infeciilor oportuniste.
Management
Terapia de baz este reprezentat de tratamentul siste-
mic antineoplazic care poate s previn recurenele n
pn la 67% din cazuri (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
Pericardiocenteza pentru ameliorarea simptomelor i
stabilirea diagnosticului (nivel de eviden B, indicaie
de clas IIa).
Instilarea intrapericardic de ageni citostatici/sclero-
zani (nivel de eviden B, indicaie de clas IIa). Cispla-
tin (instilaie unic cu 30 mg/m
2
) este preferat pen tru
metastazele cancerului pulmonar, iar instilaiile intra-
pericardice cu thiotepa (15 mg n zilele 1,3 i 5) sau
cis platin pentru cancerul mamar.
Drenajul pericardic este recomandat la toi pacienii
cu revrsate pericardice mari din cauza ratei crescute
de recuren (40-70%) (nivel de eviden B, indicaie
de clas I).
n cazurile rezistente la tratament, pericardiotomia per -
cutan cu balon sau rar pericardectomia pot fi indi-
cate (pacieni cu revrsate pericardice cronice la care
pe ricardocentezele repetate i/sau tratamentele intra-
pericardice nu au succes).
Radioterapia este foarte eficient (93%) n controlul
revrsatului pericardic malign (indicaie de clasa IIa,
nivel de eviden B) la pacienii cu tumori radiosen-
sibile cum sunt limfoamele i leucemiile. Totui, radio-
terapia la nivelul cordului poate produce miocardit i
pericardit.
Revrsatul lichidian n sarcin
Diagnostic
Multe femei nsrcinate dezvolt un hidropericard n
cantitate mic-medie fr expresie clinic ncepnd cu
al treilea trimestru. Compresia cardiac este rar.
Modificrile ECG ale pericarditei acute din sarcin tre-
buie s fie difereniate de subdenivelrile uoare de
seg ment ST i modificrile undei T observate n mod
nor mal n sarcin.
Constricia ocult devine manifest n sarcin din cau-
za creterii volumului sanguin.
Management
Majoritatea afeciunilor pericardice sunt tratate similar
celor din afara sarcinii.
Este necesar precauie n cazul dozelor mari de aspi-
rin care pot determina nchiderea prematur a cana-
lului arterial.
Colchicina este contraindicat n sarcin.
Pericardiotomia i pericardectomia pot fi efectuate n
siguran dac este necesar i nu prezint risc pentru
sarcinile urmtoare.
Efuziunea pericardic fetal
Lichidul pericardic fetal poate fi detectat prin ecocar-
diografie dup 20 sptmni de sarcin i are n mod
normal o grosime mai mic sau egal cu 2 mm.
Prezena unei cantiti mai mari de lichid trebuie s
ridice suspiciunea unui hidrops fetal, incompatibilitate
de Rh, hipoalbuminemie, reacie imun sau micoplas-
ma transmis matern sau de alte infecii i neoplazie.
137
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz, Preedinte Conf. Dr. D. Lighezan, Secretar Dr. Carmen
Gherghinescu, efectuat de Dr. Alina Negru, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
Pericarditele toxice i medicamentoase
Tabelul 5. Pericardita indus de medicamente i substane toxice
A. Lupusul eritematos indus medicamentos
Procainamid
Tocainid
Hidralazin
Metildopa
Mesalazin
Rezerpin
Izoniazid
Hidantoin
B. Reacie de hipersensibilitate
Penicilin Triptofan Cromolin de sodiu
C. Reacie idiosincrazic sau hipersensibilitate
Metisergid
Minoxidil
Practolol
Bromocriptin
Psicofuranin
Inhalarea de polimeri din gaze
Cytarabin
Fenilbutazon
Amiodaron
Streptokinaz
Acid p-aminosalicilic
Tiazide
Streptomicin
Tiouracili
Sulfamide
Ciclofosfamid
Ciclosporin
Mesalazin
5-fluorouracil
Vaccinuri (variol, malarie)
GM-CSF
D. Derivai de antracicline
Doxorubicin Daunorubicin
E. Boala serului
Antiser strin (de ex. antitetanos) Produse din snge
F. Veninuri
neptur de scorpion
G. Reacii la substane strine (aplicate direct la nivelul pericardului)
Talc (silicat de Mg)
Silicai
Tetraciclin/ali ageni sclerozani
Azbest
Fier n -talasemie
H. Hemoragie pericardic secundar/ hemopericard
Anticoagulante Ageni trombolitici
I. Febra la polimerii din gaze inhalare de gaze degajate din arderea politetrafluoretilenei (Teflon).
139
Seciunea VII:
Bolile cardiace congenitale
1. Ghid de management al bolilor cardiace
congenitale la aduli
Seciunea VII: Bolile cardiace congenitale
141
1. Philipp Bonhoeffer, Londra, Marea Britanie
2. Natasja MS De Groot, Rotterdam, Olanda
3. Fokko de Haan, Sollingen, Germania
4. John E Deanfield, Londra, Marea Britanie
5. Nazzareno Galie, Bologna, Italia
6. Michael A Gatzoulis, Londra, Marea Britanie
7. Christa Gohlke-Baerwolf, Bad Krozingen,
Germania
8. Harald Kaemmerer, Munchen, Germania
9. Philip Kilner, Londra, Marea Britanie
1. Societi: Asociaia European pentru Intervenii Cardiovasculare Percutane (EACPI), Asociaia
European de Aritmii (EHRA), Asociaia pentru Insuficien Cardiac (HFA), Asociaia European de
Ecocardiografie (EAE).
2. Consilii: Practica Cardiologic, Consiliul Asistenei Medicale Primare, Imagistic Cardiovascular, ngrijire
Cardiovascular i Profesii nrudite
3. Grupuri de lucru: Boli Cardiace Congenitale la Aduli, Circulaie Pulmonar i Funcie a Ventriculului
Drept, Valvulopatii, Chirurgie Cardiovascular, Tromboz, Asisten Primar Cardiovascular.
Secretariat:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana
10. Folkert J Meijboom, Utrecht, Olanda
11. Barbara JM Mulder, Amsterdam, Olanda
12. Erwin Oechslin, Toronto, Canada
13. Jose M Oliver, Madrid, Spania
14. Alain Serraf, Le Plessis Robinson, Frana
15. Andras Szatmari, Budapesta, Ungaria
16. Erik Thaulow, Oslo, Norvegia
17. Pascal R Vouhe, Paris, Frana
18. Edmond P Walma, Schonhoven, Olanda
Capitolul 1
Ghid de management al bolilor cardiace congenitale la aduli*
2010
Grupul de lucru pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la
Aduli al Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Aprobat de Asociaia European de Cardiologie Pediatric (AEPC)
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Managementul Bolilor Cardiace Congenitale la Aduli (European Heart Journal 2010; doi: 10.1093/eurhearj/
ehq249)
Preedinte:
Helmut Baumgartner
Adult Congenital and Valvular Heart Disease Center- (EMAH-Zentrum) Muenster
University Hospital Muenster- Dept. of Cardiology and Angiology- Albert-Schweitzer
Str. 33- 48149 Muenster- Germania
Tel: +49 251 8346110
Fax: +49 251 8346109
Email: helmut.baumgartner@ukmuenster.de
142
Capitolul 1: Bolile cardiace congenitale
1. Consideraii generale
1.1 Evaluarea general a pacientului
Evaluarea clinic amnunit a pacientului este de
importan maxim n diagnosticul bolilor cardiace con-
genitale la pacienii aduli (GUCH).
Istoricul pacientului permite evaluarea simptome-
lor actuale i anterioare. Trebuie cutate evenimente
intercurente i orice schimbare n medicaie (pacien-
tul trebuie ntrebat despre stilul de via pentru a de-
tecta modificri progresive n activitatea zilnic, n ve-
derea limitrii subiectivitii n analiza simptomelor).
Examenul clinic are un rol major i include, pe
du rata dispensarizrii, o evaluare atent cu privire la
modificrile decelate la auscultaie, tensiunea arte-
rial sau dezvoltarea semnelor de insuficien car-
diac.
Electrocardiograma (ECG) i pulsoximetria sunt
efectuate de rutin n timpul examenului clinic.
Radiografia toracic nu se mai efectueaz de
rutin la fiecare vizit, doar la indicaie. Totui r-
mne folositoare n urmrirea pe termen lung, furni-
znd informaii despre modificrile de mrime, de
con figuraie ale cordului i ale vascularizaiei pulmo-
nare.
1.2 Ecocardiografia
Ecocardiografia rmne investigaia de prim linie i fur-
nizeaz, n majoritatea cazurilor, informaii despre anato-
mia cardiac, incluznd: orientarea i poziia cordului, n-
toarcerea venoas, relaia dintre atrii i ventriculi, originea
arterelor mari. Permite evaluarea morfologiei cavitilor
ca rdiace, funciei ventriculare, detectarea leziunilor cu
unt, morfologia i funcia valvelor cardiace. Evaluarea
su pra solicitrii ventriculare de volum (creterea volumu-
lui telediastolic i a volumului btaie) i a suprasolicitrii
de presiune (hipertrofie, creterea presiunii intraventricu-
lare) sunt de importan major. Ecocardiografia Doppler
furnizeaz date hemodinamice (gradientul de la nivelul
unei obstrucii, presiunea din ventriculul drept (VD) sau
din artera pulmonar (PAP) (obinut cu ajutorul regur gi-
trii tricuspidiene), dar i date folosite la calculul de debite.
Limitri: dependena de investigator; evaluarea volu-
melor i funciei ventriculare poate fi complicat de geo-
metria regional, mai ales n VD sistemic/non-sistemic i
ventriculul unic; gradienii Doppler pot fi neltori n obs-
truciile tractului de ejecie al VD, coarctaia de aort i
stenozele n serie; ntoarcerea venoas i arterele mari pot
fi greu de vizualizat.
1.3 Rezonana magnetic cardiac
Rezonana magnetic cardiac (RMC) a devenit din ce n
ce mai important n cazul GUCH i este o investigaie
esenial n centrele de specialitate. Ea permite efectuarea
unor excelente reconstrucii anatomice tridimensionale,
care nu sunt limitate de talie sau de fereastra acustic.
Indicaiile RM cardiac:
Alternativ a ecocardiografiei cnd ambele tehnici
pot furniza informaii similare, dar ecocardiografia
nu poate obine imagini de calitate satisfctoare
(ecocardiografia este superioar n estimarea gra-
dienilor, a PAP i n detectarea structurilor mici i
mo bile cum sunt vegetaiile).
A doua metod cnd msurtorile efectuate ecocar-
diografic sunt la limit sau sunt ambigue: volumele
ventriculului stng (VS), fracia de ejecie a ventriculu-
lui stng (FEVS), n special n situaia suprasolicitrilor
de volum; cuantificarea regurgitrilor valvulare.
Indicaii n care RMC este considerat superioar
ecocardiografiei i trebuie folosit dac informaiile
sunt eseniale pentru managementul pacientului:
- cuantificarea volumelor VD i a fraciei de ejecie
a ventricului drept (FEVD) (tetralogia Fallot, VD sis-
te mic)
- evaluarea leziunilor obstructive din tractul de ejec-
ie al VD i a conductelor VD- arter pul mo nar
(AP)
- cuantificarea regurgitrii pulmonare
- evaluarea arterelor pulmonare (stenoze, anevris-
me) i a aortei (anevrism, disecie, coarctaie)
- evaluarea venelor sistemice i pulmonare (conexi-
uni aberante, obstrucii etc.)
- colaterale i malformaii arterio-venoase (tomo-
grafia computerizat (CT) este superioar)
- anomalii coronariene i boala arterelor coronare
(CT este superioar)
- evaluarea maselor intra- i extracardiace
- cuantificarea masei miocardice (VS i VD)
- detectarea i cuantificarea fibrozei/ cicatricilor mi-
ocardice (captarea tardiv de gadolinium)
- caracterizarea tisular (fibroz, grsime, fier, etc)
Pacienii cu pacemaker sau defibrilator implantabil nu ar
trebui s fie investigai prin RMC (CT este indicat).
1.4 Tomografia computerizat
CT are un rol din ce n ce mai mare n imagistica la adulii
cu boli cardiace congenitale, furniznd rezoluii spaiale
excelente i un timp rapid de achiziie. Este n special
folositoare n imagistica arterelor coronare epicardice, a
arterelor colaterale i pentru bolile de parenchim pulmo-
nar. Funcia i dimensiunea ventricular pot fi evaluate cu
rezoluii temporale inferioare n comparaie cu RM. Mare-
le dezavantaj al CT este doza ridicat de radiaii ionizante,
care face neatractiv folosirea repetat a acesteia.
1.5 Testul de efort cardio-pulmonar
Testul de efort cardio-pulmonar (TECP), incluznd evalu-
area obiectiv a capacitii de efort (timp, consumul ma-
xim de oxigen), eficiena ventilaiei (VE/VCO
2
), rspunsul
cronotrop i al tensiunii arteriale, ca i aritmiile induse de
efort, determin o evaluare ampl a funciei i condiiei
fizice, iar rezultatele lor se coreleaz bine cu morbiditatea
i mortalitatea pacienilor aduli cu boli cardiace congeni-
tale. Testarea de efort repetat trebuie s fac parte din
pro tocoalele de urmrire pe termen lung i din studiile
intervenionale. Joac un rol important n stabilirea mo-
mentului interveniilor/reinterveniilor.
1.6 Cateterismul cardiac (diagnostic i
intervenional)
Cateterismul cardiac este n prezent rezervat pentru a
rspunde unor ntrebri specifice legate de anatomie sau
fiziologie sau pentru soluia intervenional.
143
Indicaiile cateterismul diagnostic includ:
Evaluarea PAP i a rezistenei vasculare pulmonare
(RVP), n special n leziunile cu unt, cnd PAP esti-
mat neinvaziv depete 50% din presiunea siste-
mic i n bolile cardiace congenitale complexe
(tes ta rea vasoreactivitii poate fi necesar pentru
de ci zia interveniei; O
2
a fost utilizat n trecut, dar ac-
tual mente oxidul nitric este preferat).
Evaluarea funciei diastolice a VS i VD, a gradienilor
de presiune i cuantificarea untului cnd evaluarea
neinvaziv este nesigur.
Angiografia coronarian naintea interveniei chirur-
gicale la pacienii >40 ani, la femei n postmenopauz
i la pacieni cu semne sau factori de risc pentru boa-
la coronarian.
Evaluarea vaselor extracardiace, cum ar fi arterele
co laterale aorto-pulmonare.
Intervenional: S-a nregistrat o cretere marcat a nu-
m rului i ratei efecturii procedurilor de cateterism inter-
venional la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale,
n unele cazuri obiectivnd necesitatea interveniei chirur-
gi cale. n alte situaii, tratamentul malformaiilor cardiace
con genitale este realizat printr-o colaborare ntre cate-
terismul intervenional i chirurgie. Noile tehnici includ
stentarea vaselor sistemice sau pulmonare i implantarea
percutan a valvelor.
1.7 Tratamentul chirurgical
Muli din pacienii aduli cu boli cardiace congenitale au
trecut prin diverse intervenii n copilrie, dar chirurgia la
vrst adult poate fi necesar n situaii variate:
1. Pacieni cu reparare anterioar i care au complicaii
hemodinamice reziduale sau nou-aprute.
2. Pacieni cu afeciuni nediagnosticate sau care nu au
fost considerate suficient de severe pentru a necesi-
ta intervenie chirurgical n copilrie.
3. Pacienii cu intervenii paliative anterioare.
Chirurgia la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
(inclusiv anestezie i terapie intensiv) este foarte diferit
fa de chirurgia cardiac convenional la aduli, ceea ce
duce la concentrarea resurselor n centre specializate de
tratament. Una dintre cele mai provocatoare probleme
n curs de rezolvare a chirurgiei la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale o reprezint transplantul cardiac i
transplantul cord-pulmon.
1.8 Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o problem frecvent a paci-
enilor aduli cu boli cardiace congenitale. n general sunt
respectate recomandrile curente de tratament ale insu-
ficienei cardiace. Totui, avnd n vedere c fiziopatolo-
gia disfunciei cardiorespiratorii este frecvent diferit de
dis funcia circulaiei normale, extrapolarea la pacienii
GUCH a rezultatelor studiilor publicate n insuficiena car-
dia c poate fi dificil, n special n transpoziia de vase mari
(TVM) cu switch arterial (operaia Mustard sau Senning)
sau circulaia Fontan. Terapia de resincronizare cardiac
a ctigat un interes din ce n ce mai mare n insuficiena
cardiac la pacienii GUCH. Totui sunt puine dovezi
pentru definirea indicaiilor i a rezultatelor.
1.9 Aritmiile i moartea subit cardiac
Aritmiile sunt principalul motiv de spitalizare a pacienilor
aduli cu boli cardiace congenitale i reprezint o cauz
din ce n ce mai frecvent de morbiditate i mortalitate.
Stratificarea riscului, investigaiile i alegerea tratamentului
sunt adesea diferite fa de cele aplicate n cazul cordului
cu structur anatomic normal. Mai mult, debutul aritmi-
ilor poate fi un semnal de decompensare hemodinamic
i riscul asociat aritmiilor poate fi amplificat n prezena
circulaiei anatomice anormale. Ablaia cu cateter are re-
zultate n general mai proaste la pacienii aduli cu boli
cardiace congenitale dect n cazul altor pacieni, dar
acestea se mbuntesc odat cu progresele tehnologi-
ei i ar trebui considerat cnd tahiaritmiile simptomatice
necesit rezolvare i terapia intervenional este fezabil.
Terapia medicamentoas antiaritmic este frecvent prost
tolerat datorit efectului inotrop negativ i a altor efecte
secundare. Exist puine date despre sigurana i eficaci-
tatea ei.
Moartea subit cardiac (MSC) este de interes special la
pacienii aduli cu boli cardiace congenitale. Cele cinci
defecte cu cel mai mare risc cunoscut de MSC sunt: Te-
tralogia Fallot, TVM, transpoziia de vase mari corectat
congenital, stenoza aortic (SA) i ventriculul unic. Au fost
definii diveri factori de risc (vezi seciunea 2.10- Tetra-
logia Fallot i 2.12- transpoziia corectat de vase mari).
Sincopa inexplicabil este un eveniment alarmant. Nu au
fost bine definii algoritmii de evaluare a riscului de MSC i
indicaiile de defibrilator cardiac implantabil (DCI).
Recomandri pentru evaluarea
prin SE i implantarea de DCI
Clasa
a
Nivel
b
Implantarea de DCI este indicat la
supravieuitorii unui stop cardiac dup
excluderea cauzelor reversibile.
I B
Pacienii cu TV spontan susinut
trebuie supui evalurii hemodinamice
invazive i SE. Terapia recomandat
include ablaia prin cateter sau rezecia
chirurgical pentru eliminarea TV. Dac
acestea nu au succes, implantarea DCI
este recomandat.
I C
Evaluarea hemodinamic invaziv i SE
sunt rezonabile la pacienii cu sincop
inexplicabil i funcie ventricular
afectat. n absena unei cauze definite
ireversibile, implantarea de DCI este
rezonabil.
IIa B
SE poate fi luat n considerare la
pacienii care prezint cuplete ventricu-
lare sau TV nesusinut pentru a deter-
mina riscul de TV susinut.
IIb C
a = clas de recomandare;
b = nivel de eviden;
SE = studiu electrofiziologic; DCI = defibrilator cardiac implantabil; TV =
tahicardie ventricular.
1.10 Endocardita infecioas *
Igiena oral bun i controlul stomatologic frecvent au un
rol esenial n reducerea riscului de endocardit infeci oa-
s (EI). Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul mani-
pulrii cateterelor venoase i n timpul procedurilor inva-
zive pentru a reduce rata EI asociate spitalizrii. Pacienii
144
aduli cu boli cardiace congenitale trebuie descurajai n
privina efecturii piercing-urilor i tatuajelor.
n prezent este recomandat prin consensul experilor li-
mitarea proflaxiei antibiotice la pacienii cu cel mai mare
risc de EI, care efectueaz proceduri cu risc nalt (IIaC).
Aces te recomandri includ pacienii din urmtoarele gru-
puri*:
Pacienii cu protez valvular sau material protetic
folosit pentru repararea unei valve cardiace.
Pacienii cu EI n antecedente.
Pacieni cu boal cardiac congenital (BCC)
a. BCC cianogen, fr reparare chirurgical sau cu
defecte reziduale, unturi paliative sau conducte.
b. BCC dup reparare cu material protetic implantat
chirurgical sau prin tehnici percutane, pn la 6
luni de la procedur (pn la endotelizare).
c. Cnd persist un defect rezidual la locul implan-
trii unui dispozitiv sau material protetic prin inter-
venie chirurgical sau prin tehnici percutane.
Recomandrile sunt limitate la procedurile stomatologice
ce necesit manipularea regiunii gingivale sau periapicale
a dinilor sau perforarea mucoasei bucale.
Antibioticele nu sunt recomandate pentru procedurile
asupra tractului respirator, gastrointestinal, genitourinar
sau procedurile dermatologice i musculo-scheletale, de-
ct dac este prezent o infecie.
* Pentru mai multe detalii citii i Ghidul ESC pentru prevenia,
diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase 2009 (EHJ
2009;30:2369-2413; www.escardio.org/guidelines).
1.11 Exerciiul fizic i sportul
Recomandrile privind exerciiul fizic i sportul trebuie s
se bazeze pe capacitatea pacientului, impactul modificrii
hemodinamice subiacente i pe riscul decompensrii acu-
te i al aritmiilor. Consilierea trebuie fcut n funcie de ti-
pul de sport i de nivelul de efort necesar. Testarea exact
e greu de estimat i, n general, medicii sunt mai reinui
n recomandarea efortului. Efectuarea unor exerciii fizice
obinuite are beneficii bine documentate asupra con-
diiei fizice, bunstrii fiziologice, interaciunii sociale i
are efecte pozitive asupra riscului viitor de boli cardiace
do bndite. Ca o recomandare general, exerciiul dina-
mic este mai potrivit dect cel static. La pacienii cu afec-
iuni cardiace cunoscute, moartea subit n timpul efor-
tului este foarte rar. Recomandrile amnunite privind
par ticiparea n sporturi competiionale nu sunt incluse n
scopul prezentului document. Anumite leziuni nu sunt
compatibile cu sporturile competiionale, datorit com-
plexitii/ severitii morfologice i tendinei la aritmii seve-
re: sindromul Eisenmenger, hipertensiunea arterial pul-
monar (HTP), ventriculul unic, anomaliile coronariene,
boala Ebstein, transpoziia corectat de vase mari i TVM
re parat prin switch arterial sau procedura Rastelli.
1.12 Sarcina, contracepia i consilierea
genetic
Majoritatea pacientelor adulte cu boli cardiace congeni-
tale tolereaz bine sarcina, dar este bine ca ngrijirea s
fie furnizat de o echip multidisciplinar. Aceast echip
trebuie s includ: cardiolog specialist n boli cardiace
congenitale, obstetrician, anestezist, hematolog, neona-
tolog i genetician. Consilierea momentului oportun tre-
buie s fie o component esenial a serviciilor furnizate.
Echipa trebuie s fie implicat din timp n sarcin pentru
a planifica ngrijirea prenatal, naterea i urmrirea post-
partum.
Paciente cu risc nalt:
HTP sever (paciente cu sindrom Eisenmenger i
altele).
Obstrucii severe ale tractului de intrare/ieire al cor-
dului stng.
Funcie ventricular sistemic sczut (FE<40%).
Dilatarea rdcinii aortice n sindromul Marfan i n
sindroame similare (Ehlers-Danlos, Loeys Dietz).
Cianoza (saturaia oxigenului<85%).
Proteze valvulare mecanice.
Ecocardiografia fetal ar trebui recomandat n sptm-
nile 16-18 de gestaie. Trebuie ntotdeauna luat n con-
siderare posibilitatea ca medicamentele s afecteze ftul.
Trebuie s nu se foloseasc n special: inhibitorii enzimei
de conversie a angiotensinei (IECA), blocanii receptorilor
de angiotensin II i amiodarona.
Pentru contracepie, metodele de barier sunt sigure i
protejeaz mpotriva bolilor cu transmitere sexual. Totui
ele au o eficacitate contraceptiv nalt doar n cazul cu-
plurilor compliante. Ratele anuale de eec de pn la 10%
arat c ele ar trebui folosite mpreun cu o metod mai
eficient.
Contraceptivele hormonale au o eficacitate ridicat, dar
sunt puine date cu privire la sigurana lor n cazul paci-
entelor cu boli cardiace congenitale. Contracepia oral
com binat are o eficacitate crescut (99,9%), dar e bine
s fie evitat n situaiile cu risc trombotic preexistent (cir-
culaie Fontan, paciente cianotice, funcie ventricular
siste mic sczut), mai ales c exist puine date care s
arate c tratamentul anticoagulant oral combinat ar ne-
gativa acest risc. Pe de alt parte, contraceptivele pe baz
de progesteron nu prezint un risc trombotic aa mare, iar
preparatele noi disponibile pentru administrare oral sau
implanturile intrauterine au o eficien ridicat (>95%).
Ris cul de endocardit dup inseria dispozitivelor intraute-
rine este probabil redus. Totui, exist un risc de reacii
va so vagale (5%) n momentul inseriei sau ndeprtrii
dis pozitivului. Sterilizarea pacientei sau a partenerului ar
tre bui luat n considerare doar dup dezbateri atente cu
pri vire la prognosticul pe termen lung.
2 - Patologii specifice
2.1 - Defectul septal atrial
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie
pen tru stabilirea diagnosticului i cuantificare. Su-
pra n cr carea de volum a VD caracterizeaz cel
mai bine relevana hemodinamic a defectului (de
pre fe rat fa de raportul de debite). Defectele de tip
sinus venos necesit n general explorare prin eco-
cardiografie transesofagian (ETE) pentru stabilirea
cu acuratee a diagnosticului, la fel ca i evaluarea
defectelor de tip ostium secundum naintea nchide-
rii percutane, care ar trebui s includ msurarea,
explorarea morfologiei septului rezidual, a calitii i
145
dimensiunilor marginilor, excluderea unor eventuale
leziuni asociate i confirmarea drenajului venos pul-
monar normal. Alte informaii cheie ce trebuie oferi-
te includ PAP i RT.
RMC/CT: metode alternative cnd rezultatele eco-
cardiografiei sunt insuficiente, n special pentru eva-
luarea suprancrcrii de volum a VD i a drenajului
venos pulmonar.
Cateterismul cardiac: estimarea RVP atunci cnd
PAP evaluat ecocardiografic este > 50% din presiu-
nea sistemic.
Indicaii pentru intervenie n defectul
septal atrial
Clas
a
Nivel
b
Pacienii cu unt semnificativ (semne de
suprancrcare de VD) i RVP <5 UW
necesit nchiderea DSA indiferent de
prezena simptomatologiei
I B
nchiderea percutan este metoda de
elecie pentru DSA tip ostium secundum
cnd este fezabil
I C
Toate cazurile de DSA, indiferent de
mrime, la pacieni cu suspiciune de
embolie paradoxal (cu excluderea altor
cauze) ar trebui luate n considerare pentru
intervenie
IIa C
Pacienii cu RVP 5 UW dar <2/3 din RVS
sau PAP <2/3 din presiunea sistemic (valori
de baz sau dup testarea cu vasodilatatoa-
re, de preferat oxid nitric, sau dup terapia
specific pentru HTP arterial) i cu dovada
cert a unui unt S-D (Qp:Qs >1,5) pot fi
luai n considerare pentru intervenie
IIb C
nchiderea DSA trebuie evitat la pacienii
cu fiziologie de tip Eisenmenger
III C
a = Clas de recomandare.
b = Nivel de eviden.
DSA = defect septal atrial; unt S-D = unt stnga-dreapta; HTP = hiperten-
siune pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; RVP = rezistena
vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar i sistemic;
RVS = rezistena vascular sistemic; UW = uniti Wood.
La pacienii de vrst avansat cu defecte septale atriale
(DSA) care nu se preteaz la nchiderea percutan, trebu-
ie cntrit riscul chirurgical individual dat de comorbiditi
cu potenialele beneficii ale nchiderii DSA.
Monitorizarea pacienilor recomandri
Monitorizarea pacienilor trebuie s includ evaluarea
unui eventual unt rezidual, a dimensiunii i funciei VD, a
RT i PAP prin ecocardiografie i evaluarea prezenei arit-
miilor prin anamnez, ECG i doar dac este indicat (nu
de rutin) prin monitorizare Holter.
Aritmiile aprute tardiv postoperator, dup nchiderea pe
cale chirurgical la o vrst <40 ani, sunt cel mai frecvent
reprezentate de tahicardie prin reintrare intra-atrial sau
flutter atrial, care pot fi tratate cu succes prin ablaia cu
ra dio frecven. La pacienii fr corecie sau cu corecie
dup vrsta de 40 de ani este mai comun apariia fibri la-
iei atriale, ce poate necesita terapie antiaritmic (nu exis t
suficiente date despre terapia ablativ n aceast si tuaie).
Accesul ctre atriul stng poate fi restricionat dup nchi-
derea percutan a defectului. Pacienii cu fibri laie atrial
trebuie s primeasc tratament anticoagulant oral.
Pacienii crora li s-a efectuat corecia defectului nainte
de vrsta de 25 de ani, fr sechele semnificative sau lezi-
uni reziduale (fr unt rezidual, PAP normal, VD normal,
fr aritmii) nu necesit monitorizare regulat (atenie la
apariia tardiv a tahiaritmiilor).
Pacienii cu unt rezidual, PAP crescut sau aritmii (na-
inte sau dup corecie) i cei cu corecie la vrst adult
(n mod particular dup 40 de ani) trebuie monitorizai
regulat, inclusiv n centre specializate GUCH (la intervale
de timp ce depind de severitatea problemelor reziduale).
Dup nchiderea percutan este recomandat monitori-
zarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de rezultate,
la fiecare 2-4 ani.
2.2 - Defectul septal ventricular
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie, n
general oferind diagnosticul i evaluarea severitii
bolii. Elementele cheie de urmrit sunt: localizarea,
numrul i dimensiunea defectelor, severitatea su-
pra ncrcrii de volum a VS i PAP estimat. Tre buie
verificat prezena regurgitrii aortice (RA) da to rat
prolapsului cuspei coronariene drepte sau a cuspei
non-coronariene, n special n cazul defectelor sep-
tale ventriculare de tip outlet (supracristale) i peri-
membranoase nalte. Trebuie exclus prezena unui
ventricul drept cu dubl cale de ieire.
RMC: ca metod alternativ cnd rezultatele ecocar-
diografiei sunt insuficiente, n special pentru evalua-
rea suprancrcrii de volum a VS i pentru cuantifi-
carea untului.
nea sis temic.
Indicaii pentru intervenie n defec-
tul septal ventricular
Clas
a
Nivel
b
Pacienilor cu simptomatologie ce poate
fi atribuit untului S-D prin DSV (rezidu-
al) i care nu prezint afectare vascular
pulmonar sever (vezi mai jos) le este
recomandat nchiderea DSV pe cale
chirurgical
I C
Pacienilor asimptomatici cu dovada
suprancrcrii de volum a VS atribuibil
DSV le este recomandat nchiderea DSV
pe cale chirurgical
I C
Pacienii cu antecedente de EI ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical
IIa C
Pacienii cu prolaps al unei cuspe aortice
asociat DSV, ce cauzeaz RA progresiv,
ar trebui luai n considerare pentru
intervenia chirurgical
IIa C
Pacienii cu DSV i HTP arterial ar trebui
luai n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd nc exist unt cert S-D
(Qp:Qs>1,5) i PAP sau RVP reprezint <
2/3 din valorile sistemice (valori de baz
sau dup testarea cu vasodilatatoare,
de preferat oxid nitric, sau dup terapia
specific pentru HTP arterial)
IIa C
146
Intervenia chirurgical trebuie evitat la
pacieni cu DSV i sindrom Eisenmenger
i cnd este prezent desaturarea indus
de efort
III C
Dac DSV este mic, nu este subarterial, nu
provoac suprancrcare de volum a VS
sau hipertensiune pulmonar i nu exist
antecedente de EI, intervenia ar trebui
evitat
III C
RA = regurgitare aortic; EI = endocardit infecioas; VS = ventricul stng;
HTP = hipertensiune pulmonar; unt S-D = unt stnga-dreapta; RVP =
rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre debitul pulmonar
i sistemic; DSV = defect septal ventricular.
Apariia RA sau a RT, gradul untului (rezidual), disfuncia
VS, creterea PAP, dezvoltarea unui VD bicameral i dez-
voltarea unei stenoze discrete subaortice (SSubAo) ar tre-
bui excluse sau evaluate n cazul n care sunt prezente,
prin ecocardiografie.
Posibila apariie a blocului atrio-ventricular (AV) complet
necesit atenie (pacienii care prezint bloc bifascicular
sau bloc trifascicular tranzitor dup nchiderea DSV au
un risc crescut n anii urmtori de apariie a blocului AV
complet).
Pacienii cu disfuncie de VS, unt rezidual, HTP, RA, obs-
truc ia tractului de ejecie al VD (OTEVD) sau obstrucia
tractului de ejecie al VS (OTEVS) trebuie s fie evaluai
anual, inclusiv n centre specializate GUCH. Pacienii cu
DSV mic (nativ sau rezidual, VS normal, PAP normal,
asimp tomatici), fr alte leziuni, pot fi reevaluai la inter val
de 3-5 ani. Dup nchiderea percutan este recoman da t
monitorizarea regulat n primii 2 ani, apoi n funcie de
rezultate, la fiecare 2-4 ani. Dup nchiderea pe cale chi-
rurgical, pacienii fr anomalii reziduale pot fi re evaluai
la interval de 5 ani.
2.3 - Canalul atrio-ventricular
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie,
ofe rind evaluarea fiecrei componente anatomice a
ca na lului atrio-ventricular (CAV), a valvelor AV i a
co nexiunilor acestora (modul de inserie a cordaje-
lor), a severitii i a substratului exact a regurgitrii
val vulare AV, a magnitudinii i a direciei untului
intra cardiac, funciei VD i VS, PAP i evaluarea pre-
zen ei/absenei SSubAo.
RMC: se indic atunci cnd este necesar cuantifi-
carea adiional a funciei i a volumelor ventriculare
sau a untului intracardiac pentru luarea unei decizii.
nea sis temic.
Indicaii pentru intervenie n canalul
atrio-ventricular
Clas
a
Nivel
b
CAV complet
Chirurgia cardiac trebuie evitat la
pacienii cu sindrom Eisenmenger. Cnd
exist dubii, este recomandat testarea
RVP
Pentru indicaiile asupra interveniei,
vedei i seciunea 2.2 (DSV)
III C
CAV parial
nchiderea pe cale chirurgical ar trebui
efectuat n cazul suprancrcrii semnifi-
cative de volum a VD. Pentru mai multe
detalii vedei seciunea 2.1 (DSA)
I C
Regurgitarea valvular AV
Pacienii simptomatici cu regurgitare
valvular AV moderat-sever ar trebui
supui interveniei chirurgicale, de preferat
de reparare valvular AV
I C
Pacienii asimptomatici cu regurgitare
valvular stng i DTSVD >45 mm i/
sau funcie alterat a VS (FEVS <60%)
ar trebui supui interveniei chirurgicale
dac au fost excluse alte cauze posibile ale
disfunciei de VS
I B
Intervenia chirurgical ar trebui luat
n considerare la pacienii asimptoma-
tici cu regurgitare valvular AV stng
moderat sau sever, care au semne de
suprancrcare de volum a VS i cu un
substrat al regurgitrii care este foarte pro-
babil s se preteze la reparare chirurgical
IIa C
SSubAo
seciunea 2.5 (OTEVS) - -
DSA = defect septal atrial; AV = atrio-ventricular; CAV = canal atrio-ventri-
cular; VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng;
RVP = rezistena vascular pulmonar; VD = ventricul drept; SSubAo =
ste noz subaortic; DSV = defect septal ventricular.
O atenie particular ar trebui acordat untului rezidual,
disfunciei valvei AV, dilatrii i disfunciei VS i VD, cre-
terii PAP, SsubAo i aritmiilor. Este recomandat monitori-
zarea la intervale regulate, pe durata ntregii viei a tuturor
pacienilor cu CAV, operai sau neoperai, inclusiv n cen-
tre specializate GUCH. Frecvena reevalurilor ambula torii
depinde de prezena i severitatea anomaliilor reziduale.
Pacienii cu CAV reparat chirurgical, fr leziuni rezidua-
le semnificative trebuie reevaluai la cel puin 2-3 ani. n
situaia prezenei de leziuni reziduale, intervalele ar trebui
s fie mai scurte.
2.4 - Persistena de canal arterial
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: reprezint examinarea cheie
pen tru stabilirea diagnosticului (poate fi dificil la pa-
ci enii cu sindrom Eisenmenger), evaluarea gradului
de suprancrcare de volum a VS, PAP, dimensiunea
AP i modificrile aprute la nivelul cordului drept.
RMC/CT: se indic atunci cnd este necesar cuan-
tificarea adiional a volumelor VS sau evaluarea
ana tomiei AP.
147
PAP evaluat ecocardiografic >50% din presiunea
sis temic.
Indicaii pentru intervenie n
persistena de canal arterial
Clas
a
Nivel
b
Pacienii cu PCA ar trebui operai cnd
exist semne de suprancrcare de volum
a VS
I C
Pacienii cu PCA i HTP arterial ar trebui
operai, ns atunci cnd PAP <2/3 din
presiunea sistemic sau RVP <2/3 din RVS
I C
nchiderea percutan este metoda de
elecie atunci cnd este fezabil
I C
nchiderea PCA ar trebui luat n conside-
rare la pacieni cu HTP arterial i PAP >2/3
din presiunea sistemic sau RVP >2/3 din
RVS cnd nc exist unt cert S-D (Qp:Qs
>1,5) sau cnd testarea (de preferat cu
oxid nitric) sau tratamentul demonstreaz
prezena reactivitii vasculare pulmonare
IIa C
nchiderea percutan ar trebui luat n
considerare n PCA de mici dimensiuni cu
murmur continuu (VS, PAP normale)
IIa C
nchiderea PCA ar trebui evitat n cazul
canalului silenios (foarte mic, fr mur-
mur)
III C
nchiderea PCA trebuie evitat la pacieni
cu sindrom Eisenmenger i la cei cu de-
saturare la nivelul membrelor inferioare,
indus de efort
III C
unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng; HTP = hipertensiune
pulmonar; PAP = presiunea n artera pulmonar; PCA = persisten de ca-
nal arterial; RVP = rezistena vascular pulmonar; Qp:Qs = raportul dintre
debitul pulmonar i sistemic; RVS = rezistena vascular sistemic.
Examinarea ecocardiografic ar trebui s includ evalu-
area funciei i a dimensiunii VS, PAP, untul rezidual i
leziunile asociate.
Pacienii fr unt rezidual, cu VS normal i PAP n limite
normale nu necesit reevaluare periodic dincolo de 6
luni.
Pacienii cu disfuncie de VS i cei cu HTP rezidual ar tre-
bui urmrii la intervale de 1-3 ani, n funcie de severitate,
inclusiv evaluare n centre specializate GUCH.
2.5 Leziuni obstructive ale tractului de
ejecie al ventriculului stng
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: standardul de aur pentru diag-
nos ticul SA i pentru evaluarea gradului de calcifica-
re, a funciei VS, a hipertrofiei ventriculare stngi i a
leziunilor asociate. Gradul severitii SA este determi-
nat folosind ecocardiografia Doppler, din velocitatea
maxim transvalvular (Vmax), gradientul mediu i
aria valvular efectiv calculat prin ecuaia de con-
tinuitate. ETE poate fi uneori util n determinarea
ariei valvulare prin planimetrie, n cazul valvelor ne-
cal cificate.
Testul de efort: recomandat pacienilor asimpto-
matici, n special n cazul SA severe pentru a con-
firma statusul asimptomatic i a evalua tolerana la
efort, rspunsul tensiunii arteriale i apariia de arit-
mii, pentru stratificarea riscului i alegerea momentu-
lui operator.
Ecocardiografia de stres cu doze mici de do-
bu ta min: util n SA cu disfuncie de VS (SA cu
de bit sczut i gradient sczut).
RMC/CT: utile mai ales pentru cuantificarea dilatrii
de aort.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evalua-
rea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
Indicaii pentru intervenie n stenoza
aortic
Clas
a
Nivel
b
Pacienii cu SA sever simptomatici (angin
pectoral, dispnee, sincop) ar trebui supui
nlocuirii valvulare
I B
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
supui interveniei chirurgicale cnd dezvolt
simptome n timpul testului de efort
I C
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
SA sever, atunci cnd este prezent dis func-
ia sistolic de VS (FEVS < 50%), fr alt cauz
I C
Intervenia chirurgical ar trebui efectuat,
indiferent de simptomatologie la pacieni cu
SA sever la care se efectueaz intervenie
chirurgical pentru aorta ascendent sau
adresat altei valve sau by-pass aortocoro-
narian
I C
Intervenia chirurgical ar trebui luat n con-
siderare, indiferent de simptomatologie, dac
aorta ascendent este mai mare de 50 mm
(27,5 mm/m
2
SC) i nu exist alt indicaie
pentru o intervenie chirurgical cardiac
IIa C
Pacienii asimptomatici cu SA sever ar trebui
luai n considerare pentru intervenie atunci
cnd la testul de efort prezint scderea
tensiunii arteriale fa de valoarea de repaus
IIa C
Pacienii asimptomatici cu SA sever, calcifi-
care moderat-sever i o rat de progresie a
velocitii maxime 0,3 m/sec/an ar trebui
luai n considerare pentru intervenie
IIa C
Pacienii cu SA moderat la care se
efectueaz intervenie chirurgical pentru
by-pass aortocoronarian, aort ascendent
sau chirurgie valvular adresat altei valve ar
trebui luai n considerare pentru nlocuire
valvular adiional
IIa C
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv
contractil ar trebui luai n considerare
pentru intervenie chirurgical
IIa C
Pacienii cu SA sever cu gradient sczut
(<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv
contractil pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
IIb C
Pacienii asimptomatici cu SA sever i HVS
excesiv (15 mm), n lipsa hipertensiunii
arteriale, pot fi luai n considerare pentru
intervenie chirurgical
IIb C
SA = stenoz aortic; SC = suprafa corporal; VS = ventricul stng; FEVS
= fracie de ejecie a ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
148
Este necesar monitorizarea regulat, pe durata ntregii
viei, iar intervalele depind de gradul de severitate a ste-
nozei. Este de asemenea necesar anual dup intervenia
chirurgical valvular. Este obligatorie examinarea eco-
car diografic a valvei aortice i a rdcinii aortei pentru a
determina progresia stenozei valvulare i a dilatrii aortei.
Stenoza aortic supravalvular
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: stabilete diagnosticul, msoar
gradientele presionale, ns acestea pot supraestima
scderea real de presiune la nivelul valvular.
Pentru testarea la efort vedei SA valvular.
RMC/CT: ofer o descriere anatomic exact a lezi-
unii i identific eventualele leziuni asociate la nivelul
aortei i al ramurilor acesteia (stenoz de artere rena-
le i carotide) i la nivelul arterelor pulmonare.
Cateterismul cardiac: necesar doar dac evalua-
rea non-invaziv ofer rezultate neconcludente.
aortic supravalvular
Clas
a
Nivel
b
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) i gra-
dient mediu Doppler 50 mmHg ar trebui
supui interveniei chirurgicale
I C
Pacienii cu gradient mediu Doppler <50
mmHg ar trebui supui interveniei chirur-
gicale cnd prezint:
simptome atribuibile obstruciei
(dispnee de efort, angin, sincop)
i/sau
disfuncie sistolic de VS (n absena
altei cauze)
HVS sever, atribuibil obstruciei (n
absena hipertensiunii arteriale)
cnd este necesar intervenie
chirurgical pentru BCI semnificativ
I
I
I
I
C
C
C
C
Pacienii cu gradient mediu Doppler 50
mmHg* ns asimptomatici, fr disfuncie
sistolic de VS, HVS sau rezultat anormal
la testul de efort pot fi luai n considerare
pentru intervenia chirurgical atunci cnd
riscul chirurgical este sczut
IIb C
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
BCI = boal coronarian ischemic; VS = ventricul stng; HVS = hipertrofie
ventricular stng.
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic pentru a deter-
mina progresia obstruciei (rar), funcia/dimensiunea
VS i apariia simptomatologiei, la fel ca i post-operator
pen tru a detecta restenoza tardiv, apariia de anevrism
(RMC/CT) i apariia sau progresia BCI. Monitorizarea paci-
eni lor ar trebui s includ evaluare n centre specializa te
GUCH.
Stenoza subaortic
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: vizualizeaz anatomia tractului
de ejecie al ventriculului stng (TEVS), anomaliile
aso ciate la nivelul valvei aortice, gradul RA, funcia
VS, HVS i leziunile asociate. Prin ecocardiografia
Doppler este determinat severitatea obstruciei
sub valvulare, ns gradientele derivate Doppler pot
su pra estima gradul obstruciei i poate fi necesar
con fir mare prin cateterism cardiac. ETE poate fi une-
ori ne ce sar pentru a demonstra prezena membra-
nei. ETE tridimensional poate fi util pentru a ca rac-
te riza anatomia complex a TEVS.
subaortic
Clas
a
Nivel
b
Pacienii simptomatici (spontan sau cu
simptome induse la testul de efort) cu un
gradient mediu Doppler 50 mmHg*
sau RA sever ar trebui supui interveniei
chirurgicale
I C
Pacienii asimptomatici ar trebui luai
n considerare pentru intervenie
chirurgical cnd:
FEVS este <50% (gradientul poate fi <50
mmHg datorit debitului sczut).
IIa C
RA este sever i DTSVS >50 mm (sau 25
mm/m
2
SC) i/sau FE <50%**.
IIa C
gradientul mediu Doppler este 50
mmHg* i HVS important
IIa C
mmHg* i rspunsul tensiunii arteriale n
timpul testului de efort este anormal
IIa C
Pacienii asimptomatici pot fi luai
n considerare pentru intervenia
chirurgical cnd:
mmHg*, VS normal, test de efort normal
i risc chirurgical sczut
IIb C
progresia RA este documentat i RA
devine mai mult dect uoar (pentru a
preveni avansarea acesteia)
IIb C
*Gradientele determinate Doppler pot supraestima gradul obstruciei i
pot necesita confirmare prin cateterism cardiac stng.
**Vedei ghidurile ESC asupra managementului valvulopatiilor; www.
escardio.org/guidelines
RA = regurgitare aortic; SC = suprafa corporal; FE = fracie de ejecie;
VS = ventricul stng; FEVS = fracie de ejecie a ventriculului stng; DTSVS
= diametru telesistolic al ventriculului stng; HVS = hipertrofie ventricular
stng.
viei, inclusiv reevaluare ecocardiografic la pacienii ne-
operai pentru a determina progresia obstruciei, pre zen-
a RA i funcia i dimensiunea VS. De asemenea, reeva-
luarea regulat este necesar post-operator pentru a
de cela restenoza tardiv (frecvent, mai ales n formele
izolate i secundar interveniei chirurgicale n copilrie),
RA progresiv, complicaii cum ar fi aritmiile, blocul intra-
cardiac i DSV iatrogen. Monitorizarea pacienilor ar tre-
bui s includ evaluare n centre specializate GUCH.
149
2.6 - Coarctaia de aort
Protocol diagnostic
Ecocardiografia: ofer informaii legate de loca li-
zarea, structura i extinderea CoA, funcia VS i hi-
per trofia ventricular stng, anomaliile cardiace
aso ciate i diametrele aortei i ale vaselor supra-aor-
tice. Gradienii Doppler nu sunt utili pentru cuantifi-
care, nici n coarctaia nativ, nici n coarctaia post-
operatorie. Fenomenul de run-off diastolic este
con siderat a fi semnul cel mai sugestiv pentru coarc-
ta ia strns sau recoarctaie.
RMC/CT: tehnicile non-invazive preferate n evalu-
area ntregii aorte la aduli. Ambele indic dimen-
siunea, extinderea i gradul ngustrii aortice, crosa
aortic, aorta pre- i post-stenotic, formarea de ane-
vrisme i prezena colateralelor.
Cateterismul cardiac: cu manometrie (un gra-
dient peak-to-peak de >20 mmHg indic o CoA
sem nificativ hemodinamic n absena unei circulaii
colaterale bine dezvoltate) i angiocardiografia , care
rmne standardul de aur pentru evaluarea CoA
n multe centre, nainte i dup tratamentul chirurgi-
cal sau intervenional.
Indicaii pentru intervenie n
coarctaia de aort
Clas
a
Nivel
b
Toi pacienii cu o diferen de presiune
msurat non-invaziv >20 mmHg ntre
membrele superioare i cele inferioare,
indiferent de simptomatologie, dar cu
prezena hipertensiunii la nivelul membre-
lor superioare (>140/90 mmHg la aduli),
rspuns anormal al tensiunii arteriale n
timpul efortului sau HVS semnificativ ar
trebui supui interveniei
I C
Independent de gradientul presional,
pacienii hipertensivi cu o ngustare
aortic 50% fa de diametrul aortei la
nivel diafragmatic (la RMC, CT sau angio-
grafie invaziv) ar trebui luai n considera-
re pentru intervenie
IIa C
Independent de gradientul presional i
de prezena hipertensiunii, pacienii cu o
ngustare aortic 50% fa de diametrul
aortei la nivel diafragmatic (la RMC, CT sau
angiografie invaziv) pot fi luai n consi-
derare pentru intervenie
IIb C
RMC = rezonan magnetic cardiac; CoA = coarctaie de aort; CT =
tomografie computerizat; HVS = hipertrofie ventricular stng.
Leziunile reziduale, sechelare i complicaiile sunt prezen-
tate mai jos:
Hipertensiunea arterial n repaus sau n timpul efor-
tului (frecvent, chiar i dup reuita tratamentului).
Semnificaia hipertensiunii arteriale izolate, indus
de efort este nc o tem n curs de dezbatere.
CoA rezidual sau recurent poate induce sau agra-
va hipertensiunea arterial sistemic i consecinele
acesteia.
Anevrismele de aort ascendent sau la locul inter-
veniei prezint risc de ruptur i deces.
Valva aortic bicuspid, boala valvular mitral, BCI
prematur i anevrismele de la nivelul poligonului
Willis necesit atenie (actual majoritatea clinicienilor
nu consider necesar screening-ul de rutin al aces-
tor afeciuni la pacienii asimptomatici).
Toi pacienii cu coarctaie necesit reevaluri regulate,
cel puin la doi ani, inclusiv evaluare n centre specializa te
GUCH. Evaluarea aortei (preferabil prin RMC) este ne ce-
sa r pentru a documenta anatomia post-operatorie sau
post-intervenional i complicaiile (restenoz sau for ma-
rea de anevrism). Frecvena reevalurii imagistice de pin-
de de patologia de baz.
2.7 Sindromul Marfan
Algoritm de diagnostic
n prezent diagnosticul sindromului Marfan se bazeaz n
primul rnd pe manifestrile clinice, iar diagnosticul defini-
tiv necesit prezena unui simptom major n dou organe
diferite i implicarea unui al treilea organ (criteriile Ghent).
Aceste criterii au fost revizuite recent i noile criterii pro-
babil le vor nlocui pe cele vechi n practica clinic. Cele
dou caracteristici principale ale sindromului Marfan: ane-
vrismul/disecia rdcinii aortei i ectopia lenticular vor
avea o mai mare importan. n plus, testarea genetic
mo lecular va ocupa un loc mai important.
Ecocardiografia: evaluarea ecocardiografic a
r dcinii aortei trebuie s includ n plus fa de
de terminarea diametrului maxim msurarea aortei
la nivelului inelului, sinusului, jonciunii sino-tubulare
i aortei ascendente. Permite evaluarea funciei VS,
val vei aortice i regurgitrii aortice, prolapsului i re-
gur gitrii valvei mitrale i/sau tricuspide.
RMC/CT: ar trebui efectuat la toi pacienii, permi-
te vizualizarea ntregii aorte, inclusiv a dimensiunilor
aor tei dup rdcin.
Terapia medicamentoas
-blocantele (terapia standard n prezent) ar putea reduce
progresia dilatrii aortei i ar putea crete supravieuirea,
cel puin la aduli. Tratamentul antihipertensiv riguros este
important, cu valoarea int a tensiunii arteriale sistolice
de 120 mmHg, iar la pacienii cu disecie de aort acut
(sau n antecedente) de 110 mmHg. Blocantul de recep-
tor I de angiotensin II, losartan poate fi util deoarece pro-
duce antagonizarea factorului de cretere i transfor-
mare. Exist n prezent n desfurare studii clinice pentru
evaluarea efectelor sale benefice.
150
Indicaii pentru intervenia
chirurgical n sindromul Marfan
Clas
a
Nivel
b
Se recomand intervenia chirurgical
cnd diametrul maxim al rdcinii aortei
este:
>50 mm I C*
46-50 mm i
- antecedente heredocolaterale de
disecie sau
- dilatare progresiv >2 mm/an
confirmat de msurtori repetate
sau
- RA sau RM sever sau
- planificarea unei sarcini.
I
I
I
I
C
C
C
C
Ar trebui luat n considerare
intervenia chirurgical la pacienii cu
alte segmente ale aortei > 50 mm sau
cu dilatare progresiv.
IIa C
*Ghidul pentru bolile cardiace valvulare al ESC (www.escardio.org/gui-
delines) este uor mai strict, recomandnd un singur diametru (45 mm),
indiferent de alte constatri.
RA = regurgitare aortic; RM = regurgitare mitral.
Dimensiunea aortei la femei este n medie cu 5 mm mai
redus, fapt explicat parial de o suprafa corporal (SC)
mai mic. Pentru decizia interveniei chirurgicale, la indi-
vizi mai mici, probabil ar trebui utilizat diametrul indexat
ajustat la SC: 2,75 cm/m
2
.
Recomandri pentru urmrire
Pentru urmrirea periodic i pe termen lung este nece-
sar implicarea specialitilor cu experien, n centre spe-
cializate. Vizualizarea ecocardiografic a rdcinii aortei i
vi zualizarea RMC (sau CT dac RMC este contraindicat)
a ntregii aorte sunt de mare importan, n special dac
rmne o disecie. Regurgitarea valvular i funcia ventri-
cular pot fi urmrite cu ajutorul ecocardiografiei.
Pacienii stabili necesit evaluare anual, prin ecocardio-
grafie. RMC de aort n ntregime ar trebui efectuat iniial
i repetat la fiecare 5 ani dac dimensiunea aortei dup
rdcin este normal. n cazul formrii de anevrism dup
rdcina aortei, RMC trebuie repetat cel puin anual.
2.8 Leziuni obstructive ale tractului de
ejecie al ventriculului drept
Ecocardiografia: tehnic de diagnostic de prim
linie, permite vizualizarea anatomiei la nivelul OTE-
VD i valvei pulmonare, hipertrofia ventriculului
drept i leziunile asociate. Ecocardiografia Doppler
per mite msurarea gradientului la nivelul obstruciei,
pre zena i severitatea RP i RT, presiunea sistolic n
VD. La pacienii cu stenoz tubular i la pacienii
cu stenoze seriate (subvalvular i valvular) gra-
dienii Doppler pot fi supraestimai. La pacienii cu
VD dublu-cameral msurarea gradientului maxim
poate duce la subestimarea stenozei datorit fap-
tului c eantionul de flux poate s nu fie axial.
Se veritatea: uoar (gradient maxim <36 mmHg, vi-
teza maxim <3 m/sec), moderat (36-64 mmHg;
3-4 m/sec), sever (>64 mmHg, viteza maxim >4
m/sec). Deoarece msurtorile Doppler nu pot fi si-
gu re (vezi mai sus), pentru aprecierea severitii ar
tre bui realizat ntotdeauna estimarea presiunilor
VD prin viteza RT.
RMC/CT: utile pentru identificarea sediului/sediilor
obstruciei, n special la nivel sub-infundibular, trun-
chiului sau ramurilor AP i pentru evaluarea VD. Me-
todele de elecie pentru vizualizarea dilatrii pulmo-
nare i stenozelor pulmonare periferice (SP).
Imagistica nuclear: poate evidenia anomalii de
perfuzie n diferite segmente pulmonare n cazul ste-
nozelor pulmonare periferice (pot fi msurate prin
RMC).
Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru
con fir marea extinderii, severitii i nivelului obstruc-
i ei (ex: VDDC).
Indicaii pentru intervenia n leziuni-
le obstructive ale tractului de ejecie
al ventriculului drept
Clas
a
Nivel
b
Se recomand repararea OTEVD la ori-
ce nivel, indiferent de simptomatologie,
atunci cnd gradientul maxim Doppler
este >64 mmHg (viteza maxim >4 m/s),
dac funcia VD este normal i nu este
necesar nici o nlocuire valvular.
I C
n SP valvular intervenia de elecie ar
trebui s fie valvulotomia cu balon.
I C
Se recomand intervenia chirurgical la
pacienii asimptomatici la care valvuloto-
mia cu balon este ineficient i nlocuirea
valvular chirurgical este singura opiune,
dac PVD sistolic >80 mmHg (viteza RT
>4,3 m/sec).
I C
La pacienii cu gradient <64 mmHg
intervenia ar trebui luat n considerare n
prezena:
simptomelor datorate SP sau,
scderii funciei VD sau,
VD dublu-cameral (care este de regul
progresiv) sau,
aritmiilor importante sau,
untului dreapta- stnga prin DSA sau
DSV.
IIa C
SP periferic ar trebui luat n considerare
pentru reparare, indiferent de simptoma-
tologie, dac ngustarea diametrului este
>50% i presiunea sistolic n VD este >50
mmHg i/sau exist anomalii de perfuzie
pulmonar.
IIa C
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; OTEVD = lezi-
uni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; PVD = pre-
siunea n ventriculul drept; RT = regurgitare tricuspidian; SP = stenoz
pulmonar; VD = ventricul drept.
Pentru conductul VD - AP vezi capitolul 2.14 (Conductul
ventricul drept- arter pulmonar)
Pacienii cu OTEVD necesit urmrire prin evaluare eco-
car diografic periodic pe parcursul ntregii viei. Frec-
vena controalelor depinde de severitatea leziunii, dar
majoritatea pacienilor vor necesita o vizit anual, inclu-
siv evaluarea n centre specializate GUCH. Pacienii cu SP
valvular uoar sau SP rezidual uoar necesit control
la 5 ani.
151
2.9 Boala Ebstein
Ecocardiografia: tehnica diagnostic de elecie,
oferind informaii despre anatomia i funcia valvei
tricuspide, deplasarea distal apical a cuspei septa-
le sau posterioare (la aduli 0,8 cm/m
2
SC), dimen-
siunea cuspei anterioare, tethering-ul cuspei tricus-
pidiene septale sau posterioare la sept sau peretele
ventricular, dimensiunea i funcia diverselor camere
cardiace (atriul drept, ventriculul atrializat, VD i VS
restante funcional), OTEVD i leziunile asociate.
RMC: are valoare n evaluarea preoperatorie, per-
mite vizualizarea complet pentru evaluarea dilatrii
cordului drept, funciei VD i valvei tricuspide.
Indicaii pentru intervenia n boala
Ebstein
Clas
a
Nivel
b
chirurgical
Repararea chirurgical trebuie realizat
la pacienii cu RT mai mult dect
moderat i simptomatici (clasa NYHA
> II sau aritmii) sau la pacienii cu
reducerea capacitii de efort obiectivat
prin TECP.
I C
Dac exist i indicaie pentru chirurgia
valvei tricuspide, atunci nchiderea DSA/
FOP ar trebui realizat la momentul
reparrii valvulare.
I C
Repararea chirurgical ar trebui
luat n considerare, indiferent de
simptomatologie, la pacienii cu dilatare
progresiv a cordului drept sau cu
scderea funciei sistolice a VD i/sau
cardiomegalie progresiv la radiografia
toracic.
IIa C
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Pacienii cu aritmii importante ar trebui
s efectueze studiu electrofiziologic,
urmat, dac este posibil, de terapie
de ablaie sau tratament chirurgical al
aritmiilor n cazul n care sunt programai
pentru chirurgie cardiac.
I C
n cazul emboliilor sistemice probabil
datorate embolismului paradoxal, ar
trebui luat n considerare nchiderea
izolat a DSA/FOP cu dispozitiv.
IIa C
n caz de cianoz (saturaia n oxigen
n repaus <90%) poate fi luat n
considerare nchiderea izolat a DSA/
FOP cu dispozitiv, dar necesit o
evaluare atent naintea interveniei.
IIb C
DSA = defect septal atrial; DSV = defect septal ventricular; FOP = fora-
men ovale patent; NYHA = New York Heart Association; RT = regurgitare
tricuspidian; TECP = test de efort cardiopulmonar; VD = ventricul drept.
Toi pacienii necesit urmrire periodic (cel puin anu-
al) n centre specializate GUCH. Anomaliile reziduale
postchirurgicale tipice care trebuie urmrite sunt: RT per-
sis tent sau nou, complicaie obinuit dup nlocuirea
val vular, disfuncia VD sau VS, untul atrial rezidual, arit-
miile i blocurile de grad nalt.
2.10 - Tetralogia Fallot
Algoritmul de diagnostic pentru pacienii corectai
linie, permite evaluarea OTEVD i RP reziduale, DSV
rezidual, dimensiunii i funciei VD i VS, RT, PVD, di-
mensiunii rdcinii aortei i RA.
RMC/CT: metoda de elecie pentru evaluarea volu-
mului i funciei VD, RP, dimensiunii, formei i expan-
siunii AP, a aortei ascendente i poziiei vaselor mari
sau conductelor n relaie cu sternul (resternotomie).
TECP: ajut la stabilirea momentului reinterveniei i
ofer informaii prognostice.
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimen-
telor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
investigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Cateterismul cardiac: doar la pacienii care sunt
su pui cateterismului intervenional (ndeprtarea
ste no zei AP distale, implantarea valvular percutan)
i cnd evaluarea neinvaziv este neconcludent.
Indicaii pentru intervenie dup
corecia tetralogiei Fallot
Clas
a
Nivel
b
Se recomand nlocuirea valvei aortice la
pacienii cu RA sever cu semne sau simpto-
me de disfuncie de VS.
I C
Se recomand VP la pacienii simptomatici
cu RP sever i/sau stenoz (presiunea
sistolic n VD >60 mmHg, viteza RT >3,5
m/s).
I C
VP ar trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu RP sever i/sau SP cnd
este prezent cel puin unul din urmtoarele
criterii:
Scderea obiectivat a capacitii de efort,
Dilatarea progresiv a VD,
Disfuncia sistolic progresiv a VD,
RT progresiv (cel puin moderat),
OTEVD cu presiunea sistolic n VD >80
mmHg (viteza RT >4,3 m/s),
Aritmii atriale/ventriculare susinute.
IIa C
nchiderea DSV ar trebui considerat la
pacienii cu DSV rezidual i suprasarcin
de volum VS sau dac pacientul este su-
pus interveniei chirurgicale pentru valv
pulmonar.
IIa C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden.
DSV = defect septal ventricular; VP = nlocuirea valvei pulmonare; OTE-
VD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RA
= regurgitare aortic; RP = regurgitare pulmonar; RT = regurgitare tri cus-
pidian; VD = ventricul drept; VS = ventricul stng
Indicaii pentru SE i DCI
Studiul electrofiziologic (SE) i/sau ablaia trebuie luate n
considerare la pacienii simptomatici cu aritmii clinice, atri-
ale sau ventriculare, suspicionate sau documentate.
Pentru DCI vezi capitolul 1.9 (Aritmii i MSC). Implanta rea
de DCI pentru prevenia primar rmne contro ver sa t
i pn n prezent nu a fost realizat nici o schem idea l
de stratificare a riscului. Au fost descrii cu toate c nu
consistent - urmtorii factori de risc: disfuncia ventricu-
lar dreapt i/sau stng, fibroza ventricular extins (la
RMC), QRS 180 msec, RP important, tahicardia ven tri-
cular (TV) nesusinut la monitorizarea Holter, TV induc-
tibil la studiul EF, unturi paliative de lung durat i vr-
sta naintat la momentul coreciei.
152
Toi pacienii cu TF ar trebui s fie evaluai cardiologic
periodic ntr-un centru specializat GUCH, anual n cazul
majoritii pacienilor, dar se poate mai rar la pacienii sta-
bili sau cu tulburri hemodinamice minime.
Complicaii tardive care necesit urmrire:
RP: RP important se ntlnete aproape ntotdeau-
na dup repararea cu petec transanular. Poate duce
ulterior la dilatare i disfuncie de VD simptomatic.
OTEVD rezidual: se poate produce la nivelul in-
fundibulului, valvei pulmonare sau trunchiului pul-
monar principal, distal, dup bifurcaie i ocazional
n ramurile stng sau dreapt ale AP.
Dilatarea i disfuncia VD: n general datorit RP
libere reziduale de lung durat OTEVD. RT im por-
tant poate aprea ca o consecin a dilatrii VD.
DSV rezidual: poate duce la suprasolicitarea de vo-
lum a VS.
Dilatarea rdcinii aortei cu RA: cel mai frec-
vent duce la RA i rar la disecie aortic.
Disfuncia VS: ca i alte cauze (suprasolicitarea de
volum a VS, unturi arteriale paliative de lung du-
rat, DSV rezidual i/sau RA), poate rezulta dintr-o
interdependen ventriculo-ventricular (RP).
Tahicardia atrial/ventricular i MSC: se dato-
reaz problemelor hemodinamice progresive i/sau
cicatricii chirurgicale.
Endocardita (rar).
2.11 - Transpoziia de vase mari
Dup corecia de tip switch atrial (Mustard
sau Senning)
linie, ofer informaii privind dimensiunea i funcia
ven triculului sistemic i subpulmonar, obstrucia trac-
tului de ejecie subpulmonar, RT, regurgitarea sau
obs trucia conductelor intra-atriale (atrial baffles) i
eva luarea ntoarcerii venoase pulmonare. Cu toate
acestea, stenoza de vena cav superioar este cel
mai dificil de evaluat i poate fi necesar ETE. Se re-
co mand ecocardiografia de contrast dac exist
sus piciunea de regurgitare sau stenoz a conductu-
lui intra-atrial.
RMC/CT: se recomand pentru evaluarea funciei
VD sistemic i a patenei conductelor intra-atriale.
Monitorizarea Holter, nregistrarea evenimen-
telor: necesar pentru pacieni selectai (risc nalt,
in vestigai pentru suspiciunea de aritmii clinice).
Cateterismul cardiac: recomandat cnd evalua-
rea neinvaziv este neconcludent sau este ne ce-
sar evaluarea HTP.
Indicaii pentru intervenia n trans-
poziia de vase mari dup switch atrial
Clas
a
Nivel
b
chirurgical
Se recomand repararea sau nlocuirea
valvular la pacienii simptomatici cu regur-
gitare valvular AV sistemic (tricuspid)
sever, fr disfuncie ventricular
important (FEVD 45%).
I C
Pentru pacienii cu disfuncie ventricular
sistemic important, cu sau fr RT, se
recomand tratamentul conservator, sau n
cele din urm, transplantul cardiac.
I C
Se recomand intervenia chirurgical pen-
tru OTEVS dac este simptomatic sau dac
funcia ventriculului stng se deterioreaz.
I C
pentru obstrucia venoas pulmonar
simptomatic (cateterismul intervenional
rareori posibil).
I C
pentru pacienii simptomatici cu stenoz
de conduct intra-atrial care nu poate fi
rezolvat pe cale intervenional.
I C
pentru pacienii simptomatici cu regurgitare
de conduct intra-atrial la care nu se poate
realiza implantarea de stent.
I C
Repararea sau nlocuirea valvular ar
trebui luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu regurgitare valvular AV
sistemic (tricuspid) sever, fr disfuncie
ventricular important (FEVD 45%)
IIa C
Bandarea arterei pulmonare la pacienii
aduli, pentru a realiza un schimb septal
sau pentru antrenamentul ventriculului
stng pe un cord la care s-a realizat ante-
rior switch atrial, este n prezent o tehnic
experimental i trebuie evitat
III C
Indicaii pentru cateterism
intervenional
Se recomand implantarea de stent la
pacienii simptomatici cu stenoz de con-
duct intra-atrial.
I C
Se recomand implantarea de stent (acope-
rit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
simptomatici cu regurgitri de conduct
intra-atrial i cianoz important n repaus
sau la efort.
I C
Se recomand implantarea de stent (acope-
rit) sau de dispozitiv de nchidere la pacienii
cu regurgitri de conduct intra-atrial i
simptome datorate untului S-D.
I C
La pacienii asimptomatici cu regurgitri
de conduct intra-atrial i suprasarcin
ventricular de volum important datorat
untului S-D, se poate lua n considerare
implantarea de stent (acoperit) sau de dis-
pozitiv de nchidere
IIa C
Implantarea de stent ar trebui luat n
considerare la pacienii asimptomatici, cu
stenoz de conduct intra-atrial, care necesit
cardiostimulare.
IIa C
Implantarea de stent poate fi luat n con-
siderare la ali pacieni asimptomatici cu
stenoz de conduct intra-atrial.
IIb C
153
a = Clas de recomandare;
b = Nivel de eviden;
AV = atrioventricular; FEVD = fracia de ejecie a ventriculului drept; OTE-
VS = obstrucia tractului de ejecie al ventriculului stng; RT= regurgitare
tricuspidian; unt S-D = unt stnga-dreapta; VS = ventricul stng
Studiul electrofiziologic (SE), ablaia i DCI
Aceste proceduri sunt complicate de faptul c atriile nu
sunt n mod normal accesibile pentru cateterizare i pen-
tru tehnicile normale SE, datorit traiectului conductelor
intra-atriale i trebuie realizate doar n centre speciali zate
cu experien specific. Pacienii au risc crescut de MSC.
Fac torii de risc raportai au fost tahiaritmiile atriale, dis-
func ia sistolic a VD sistemic i durata QRS 140 msec.
Vezi capitolul de Aritmii i MSC (1.9).
Toi pacienii trebuie s fie evaluai cel puin anual ntr-un
centru specializat GUCH.
Complicaii frecvente care necesit urmrire:
Disfuncia VD sistemic.
RT: apare frecvent ca semn al dilatrii VD i evolueaz.
Tahiaritmiile: tipic este flutterul atrial, dar se pot n-
tlni i fibrilaia atrial sau alte tipuri de tahicardie
supra ventricular. Sunt raportate i TV, fibrilaia ven-
tri cular, ele asociindu-se cu MSC.
Bradiaritmii: pierderea funciei nodului sinusal nece-
si t frecvent cardiostimulare.
Regurgitrile de conduct intra-atrial pot produce
unt stnga-dreapta (S-D) sau dreapta- stnga (D-S)
Obstrucia drenajului venos sistemic i/sau pulmo-
nar.
Obstrucia tractului de ejecie subpulmonar: poate
ap rea datorit bombrii spre stnga a septului in-
ter ventricular.
Operaia de switch arterial
Ecocardiografia: principala tehnic de diagnostic,
ofer informaii privind funcia (global i regional)
a VS, stenozele la nivelul anastomozelor arteriale, cel
mai frecvent SP, regurgitarea valvular neo-aortic,
dimensiunea aortei ascendente i angularea crosei
aortei. Trebuie evaluat prezena, localizarea i seve-
ritatea stenozelor la nivelul trunchiului, bifurcaiei
i ramurilor arterei pulmonare. Funcia VD trebuie
eva luat i trebuie estimat presiunea sistolic (vite-
za RT). Ecocardiografia de stres poate dezvlui dis-
funcia VS i poate detecta ischemia miocardic pro-
vo cat.
RMC: evaluarea aortei, stenozelor ramurilor pul-
monare i distribuia fluxului ntre plmnul stng i
drept.
CT: poate fi folosit pentru vizualizarea non-invaziv
a arterelor coronare, inclusiv ostiile, dac exist sus-
piciunea de stenoze, sau ca o alternativ la RMC.
Imagistica nuclear: poate fi utilizat pentru eva-
luarea perfuziei coronariene dac exist suspiciunea
de ischemie miocardic, iar n cazul stenozelor la
nivelul ramurilor pulmonare se recomand test de
perfuzie pulmonar.
Cateterismul cardiac: se recomand, inclusiv an-
giografia coronarian, n cazul disfunciei VS i suspi-
ciunii de ischemie miocardic
Indicaii de intervenie n transpoziia
de vase mari dup operaia de switch
arterial
Clas
a
Nivel
b
Stentarea sau intervenia chirurgical (n
funcie de substrat) ar trebui efectuate
pentru stenozele arterelor coronare care
cauzeaz ischemie
I C
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat la pacienii simptomatici cu presi-
une sistolic VD >60 mmHg (velocitate RT
>3,5 m/sec)
I C
Corecia chirurgical a OTEVD ar trebui
efectuat indiferent de simptome cnd
apare disfuncia de VD (presiunea VD
poate fi sczut)
I C
Corecia chirurgical ar trebui luat n con-
siderare la pacienii asimptomatici cu
OTEVD i presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
IIa C
Chirurgia rdcinii aortice ar trebui luat n
considerare cnd (noua) rdcin aortic
este mai mare de 55 mm, la un adult de
statur medie (pentru nlocuirea valvei
aortice pentru RA sever vezi ghidurile*
pentru RA)
IIa C
Stentarea sau intervenia chirurgical
(n funcie de substrat) ar trebui luate n
considerare pentru SP periferic, indiferent
de simptome, dac se ngusteaz >50%
din diametru i presiunea sistolic din VD
>50mmHg i/sau sunt prezente anomalii
ale perfuziei pulmonare
IIa C
a=clas de recomandare
b=nivel de eviden
*Ghidurile ESC pentru valvulopatii; www.escardio.org/guidelines
RA=regurgitare aortic; VD=ventricul drept; OTEVD=leziuni obstructive
ale tractului de ejecie al ventriculului drept; RT=regurgitare tricuspidian
Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH.
Complicaii frecvente de urmrit
Disfuncia VS i aritmiile: ambele pot fi legate de
afec tarea arterelor coronare (reimplantare ostial)
Dilatarea poriunii proximale a aortei ascendente,
ducnd la RA
SP supravalvular, stenoza de ramuri de arter pul-
monar (uni la te ral sau bilateral).
Operaia tip Rastelli
Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de prim
linie, aducnd informaii despre funcia VS i VD.
Co nexiu nea dintre VS poziionat posterior i valva
ao r tic poziionat anterior (datorit transpoziiei de
vase mari) i funcia conductului dintre VD i trun-
chiul pulmonarei ar trebui vizualizate i apreciate
prin evaluare Doppler. DSV-urile reziduale sunt frec-
vent dificil de evaluat, datorit direciei neobinuite a
con ductului sau petecului utilizat pentru a conecta
VS la valva aortic. Gradienii Doppler de-a lungul
con ductului pot fi dificil de msurat i astfel pot fi
nesi guri. Astfel, estimarea presiunii VD prin velocita-
154
tea RT este de o importan deosebit pentru evalu-
area stenozei conductului.
RMC: indicat cnd datele ecocardiografice sunt
insuficiente (n special pentru VD i conduct).
Cateterismul cardiac: poate fi necesar pentru
eva luarea hemodinamic a stenozelor conductului.
Indicaii de intervenie n cazul
operaiei de tip Rastelli
Clas
a
Nivel
b
Pentru indicaiile de tratament al stenozei
de conduct, vezi seciunea 2.14 (Conduct
VD arter pulmonar)
- -
Dac untul stnga-dreapta printr-un DSV
rezidual cauzeaz simptome sau ncrcare
important de volum de partea stng,
tratamentul chirurgical ar trebui efectuat
I C
Stenoza conexiunii dintre VS i valva aortic
cu un gradient mediu >50mmHg (mai
puin dac funcia VS i debitul cardiac
sunt reduse) ar trebui luat n considerare
pentru reparare chirurgical
IIa C
b=nivel de eviden
VS=ventricul stng; DSV=defect septal interventricular.
Toi pacienii ar trebui vzui cel puin anual ntr-un centru
specializat GUCH, cu atenie deosebit pentru probleme-
le descrise mai jos.
Cele mai frecvente probleme sunt legate de conductul va-
l vular dintre VD i AP i DSV-urile reziduale. Aritmiile ven-
tri culare i supraventriculare pot de asemenea aprea.
2.12 Transpoziia de vase mari corectat
congenital
Ecocardiografia: tehnica de diagnostic de baz,
demonstrnd dubla discordan. Este important
identificarea anomaliilor asociate, n special anomali-
ile valvelor AV (malformaia Ebstein-like) i regurgita-
rea, DSV, OTEVS i SP. Funcia sistolic a ventriculului
sistemic (subaortic) i severitatea regurgitrii valvelor
AV pot fi evaluate.
RMC: ofer informaii despre anatomia intracardiac
i a vaselor mari i este indicat pentru cuantificarea
volumelor ventriculare, masei i FE cnd este nece-
sar.
Monitorizarea Holter: necesar pentru pacieni
se lectai (risc nalt, investigai pentru aritmii suspec-
tate sau clinic manifeste)
Cateterismul cardiac: indicat cnd investigaiile
ne invazive sunt neconcludente.
Indicaii de intervenie n
transpoziia de vase mari corectat
congenital
Clas
a
Nivel
b
Chirurgia valvei AV sistemice (valva
tricuspid) pentru regurgitare sever
ar trebui luat n considerare naintea
deteriorrii funciei ventriculului sistemic
(subaortic) (nainte ca FEVD <45%)
IIa C
Repararea anatomic (switch atrial +
switch arterial sau operaie Rastelli cnd e
fezabil n caz de DSV nerestrictiv) poate
fi considerat cnd VS funcioneaz la
presiune sistemic
IIb C
b=nivel de eviden
AV=atrioventricular; VS=ventricul stng; FEVD=fracia de ejecie a ventri-
culului drept; DSV=defect septal ventricular.
Pacienii cu transpoziie de vase mari corectat congeni-
tal necesit urmrire anual pe toat durata vieii ntr-un
centru specializat GUCH, n special datorit tulburrilor de
conducere (BAV), i disfunciei ventriculului sistemic sau a
valvei AV sistemice.
2.13 Pacienii dup operaia Fontan
Ecocardiografia: investigaia diagnostic de prim
linie, oferind informaii despre funcia ventricular i
valvular. Pentru a imagina conexiunea Fontan, ETE
sau alt modalitate imagistic sunt n general nece-
sare.
Analize sanguine anuale: ar trebui s includ
hematologia, albumina seric, funcia hepatic i re-
nal. Dac este suspectat enteropatia prin pierdere
de proteine (EPP), clearanceul 1- antitripsinei ar tre-
bui calculat.
RMC/CT: n special utile pentru evaluarea conexiu-
nii Fontan, venelor colaterale i pulmonare (ex. Obs-
truc ia venei pulmonare drepte de ctre atriul drept
mrit) i fluxul pulmonar diferenial.
Evaluarea hepatic: prin ecografie (i CT) este im-
portant (fibroz, ciroz, cancer).
Cateterismul cardiac: ar trebui efectuat de rutin
n caz de edem inexplicabil, deteriorare clinic, arit-
mie nou instalat, cianoz sau hemoptizie. Ofer
in for maii despre funcia ventricular i valvular, pa -
ra metrii hemodinamici, inclusiv presiunea VD i obs -
truc ia conexiunii Fontan sau conexiuni vasculare
anor male.
Tratament medicamentos
Anticoagulare: Staza sanguin din atriul drept i tulburrile
de coagulare pot predispune la tromboz. Potenialul
pen tru embolism pulmonar subclinic, recurent, care s
duc la o cretere a presiunii VD, a condus la recomanda-
rea de anticoagulare pe toat durata vieii. Nu exist, cu
toate acestea, vreo eviden a beneficiului i aplicarea
di fer ntre centre. Anticoagularea este cu certitudine in-
dicat n prezena trombului atrial, aritmiilor atriale sau
eve nimentelor tromboembolice.
Tratamentul antiaritmic: pierderea ritmului sinusal poate
precipita declinul hemodinamic rapid i aritmiile susinute
155
ar trebui considerate o urgen medical. Cardioversia
elec tric este tratamentul principal, deoarece tratamentul
medical este frecvent ineficient. Amiodarona poate fi efi-
cient n prevenirea recurenelor, dar are multiple efecte
adverse pe termen lung. Sotalolul poate fi o alternativ.
Ar trebui s existe un prag sczut pentru ablaia cu ra-
dio frecven, dei acestea sunt aritmii dificil de tratat n la-
bo ratorul de cateterism. Pacemakerele atriale antitahicar-
dice pot ajuta. Dac pacingul AV este necesar, va trebui
o abordare epicardic. Apariia aritmiilor ar trebui s gr-
beasc evaluarea hemodinamic.
Terapia medical a enteropatiei cu pierdere de proteine
(EPP): Terapia medicamentoas ramne o provocare i
variate tratamente au fost propuse (dup excluderea pro-
blemelor hemodinamice), inclusiv restricia de sare, dieta
hiperproteic, diuretice, IECA (pot fi prost tolerai), steroizi,
infuzia de albumin, heparin subcutanat cronic, crearea
unei fenestrri (prin cateterism intervenional) i eventual
luarea n considerare a unui transplant.
Tratamentul chirurgical/intervenional
Pacienii cu Fontan nereuit (cu o combinaie de arit-
mie netratabil, dilatare de atriu drept, agravarea regur-
gi trii AV, deteriorarea funciei ventriculare i/sau tromb
atrial) ar trebui luai n considerare pentru chirurgie.
Trans formarea unei conexiuni atrio-pulmonare ntr-o co-
nexiune total cavo-pulmonar mai eficient ca for,
mpreu n cu chirurgia aritmiei, a oferit rezultate prelimina-
rii bune n situaia n care a fost efectuat de persoane
cu mare experien, dar este asociat cu mortalitate n
tim pul interveniei chirurgicale i morbiditate progresiv,
fiind necesar att continuarea terapiei medicamentoase
ct i implantare de cardiostimulator n majoritatea cazu-
rilor. Dac este efectuat trziu, conversia se poate s nu
aib un rezultat bun i transplantul cardiac poate fi ne-
ce sar. Cu toate acestea, momentul cel mai bun pentru
con versie rmne nesigur. Intervenia prin cateterism
poate fi necesar pentru nchiderea fenestrrii n caz de
obstrucie vascular sau conexiuni vasculare anormale.
Pacienii cu Fontan ar trebui urmrii ntr-un centru spe-
cializat GUCH, cel puin anual, incluznd ecocardiografie,
ECG, analize sanguine i teste de efort. Intervalul de efec-
tuare a RMC i ultrasonografiei hepatice (CT) trebuie decis
pentru fiecare individ n parte. Evaluarea exhaustiv este
obligatorie pentru pacienii cu manifestri de Fontan
nereuit, cu atenie deosebit pentru a exclude chiar i
obstruciile minore ale fluxului cavopulmonar i ntoarcerii
venoase pulmonare, care pot avea impact hemodinamic
major.
2.14 Conductul ventricul drept - artera
pulmonar
Ecocardiografia Doppler: investigaia diagnostic
de pri m linie, oferind informaii despre dimensi-
unea i func ia ambilor ventriculi, RP, RT i leziunile
aso ciate. Gra dienii de-a lungul conductului pot fi di-
ficil de m surat i nu sunt siguri. Presiunea VD obi-
nu t prin ve locitatea RT ar trebui folosit pentru a
apre cia ste no za conductului.
RMC/CT: pot fi necesare pentru a vizualiza conduc-
tul (nivelul stenozei), AP i anatomia arterelor corona-
re, pentru aprecierea VD i a severitii RP. nainte de
re petarea sternotomiei, relaia dintre conduct/VD i
stra turile interne substernale trebuie evaluat.
Cateterismul: ntotdeauna necesar n caz de inter-
venie.
Indicaii de intervenie la pacienii
cu conduct ventricul drept - artera
pulmonar
Clas
a
Nivel
b
Pacienii simptomatici cu presiune sistolic
n VD >60 mmHg (velocitate RT >3,5 m/sec;
poate fi mai mic n caz de debit sczut)
i/sau RP moderat/sever ar trebui tratai
chirurgical
I C
Pacienii asimptomatici cu OTEVD sever
i/sau RP sever ar trebui luai n conside-
rare pentru intervenie chirurgical cnd
cel puin unul din criteriile urmtoare este
prezent:
Scderea toleranei la efort (TECP)
Dilatare progresiv VD
Disfuncie sistolic VS progresiv
RT progresiv (cel puin moderat)
Presiune sistolic VD >80 mmHg
(velocitate RT >4,3 m/sec)
Aritmii susinute atriale/ventriculare
IIa C
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
TECP = test de efort cardiopulmonar; RP = regurgitare pulmonar; VD =
ven tricul drept; OTEVD = leziuni obstructive ale tractului de ejecie VD; RT
= regurgitare tricuspidian
Urmrirea regulat ntr-un centru specializat GUCH este
recomandat la cel puin 12 luni. O atenie special ar
trebui acordat toleranei la efort (TECP), presiunii sistolice
VD (gradientul la nivelul conductului), funciei VD, RT i
aritmiilor.
2.15 Sindromul Eisenmenger i hipertensiu-
nea pulmonar arterial sever
Recomandri pentru tratamentul
hipertensiunii pulmonare arteriale
n BCC
Clas
a
Nivel
b
Tratamentul HTAP n BCC ar trebui efectu-
at doar n centre specializate
I C
La pacienii cu sindrom Eisenmenger n
clasa funcional OMS III* ar trebui iniiat
tratament cu antagonistul receptorilor de
endotelin, bosentan
I B
clasa funcional OMS III ar trebui luai n
considerare ali antagoniti de receptori de
endotelin, inhibitori de 5 fosfodiesteraz
i analogi de prostaglandine
IIa C
clas funcional OMS III poate fi luat n
considerare terapia combinat
IIb C
Utilizarea de blocante ale canalelor de cal-
ciu ar trebui evitat la pacienii cu sindrom
Eisenmenger
III C
a = clas de recomandare
b = nivel de eviden
156
*Dei date recente susin folosirea antagonitilor receptorilor de endo-
te lin cum e bosentanul n clasa funcional OMS II la pacienii cu HTP
arterial idiopatic i HTP arterial asociat cu bolile de esut conjunctiv,
aceste date nu sunt existente n prezent pentru pacienii cu sindrom Ei-
senmenger. Datorit diferenelor marcate n ceea ce privete evoluia ntre
aceste grupuri, rezultatele nu pot fi aplicate la pacienii congenitali i studii
suplimentare sunt necesare.
BCC = boal cardiac congenital; HTAP = hipertensiune pulmonar arte-
rial; OMS = Organizaia Mondial a Sntii.
2.16 Managemetul pacienilor cianotici
Complicaii tardive:
Simptome datorate hipervscozitii: cefalee,
ameeal, oboseal, tinitus, vedere nceoat, pa-
restezii ale degetelor i buzelor, dureri musculare i
slbiciune. Puin probabile la un pacient cu repleia
depozitelor de fier i hematocrit <65%.
Hemoragii: sngerare dentar, epistaxis, menora-
gie, hemoptizie (cel mai frecvent tip de sngerare
major i manifestare clinic a unei hemoragii intra-
pulmonare, nereflectnd extensia sngerrii paren-
chimatoase).
Tromboza: cauzat de tulburri ale coagulrii, sta-
za sngelui n cavitile i vasele dilatate, aterosclero-
za i/sau disfuncia endotelial, prezena materialului
trombogenic (ex. Conductele) i aritmiile.
Accidente vasculare cerebrale: pot fi cauzate de
evenimente tromboembolice (embolii paradoxale),
factori reologici (microcitoz), disfuncie endotelial,
i factorii de risc tradiionali ai aterosclerozei. Severi-
tarea eritrocitozei secundare per se nu este un fac-
tor de risc; microcitoza cauzat de deficitul de fier,
da torat flebotomiilor necorespunztoare, a fost cel
mai puternic predictor independent al evenimente-
lor cerebrovasculare.
Embolii paradoxale: pot fi cauzate de aritmii su-
praventriculare sau de ci sau catetere transvenoa-
se.
Deficit de fier: este frecvent cauzat de flebotomiile
necorespunztoare.
Aritmii: supraventriculare i ventriculare.
Complicaii infecioase: endocardit, abces cere-
bral, pneumonie.
Disfuncie renal: este obinuit i se datoreaz
anomaliilor funcionale i structurale ale rinichilor.
Litiaz biliar: se poate complica prin colecistit/
litiaz de coledoc.
Complicaii reumatologice: includ artrita gutoa-
s, osteoartropatia hipertrofic, cifoscolioza.
Saturaia n oxigen trebuie obinut prin pulsoximetrie
dup cel puin 5 minute de repaus.
Capacitatea de efort ar trebui evaluat n mod regulat
preferabil printr-un test de mers de 6 minute.
Analizele de snge ar trebui s includ numrtoarea ce-
lulelor sanguine, volumul eritrocitar mediu (VEM), feritina
seric (fierul seric, transferina i saturaia transferinei pot fi
necesare pentru depistarea precoce a deficitului de fier),
creatinina, acidul uric seric, profilul coagulrii, peptidul
natriuretic tip B (BNP) sau pro-BNP, acidul folic i vitamina
B12 n prezena VEM crescut sau VEM normal i feritin
seric sczut.
Precauii n ceea ce privete datele de laborator
Parametrii coagulrii: volumul plasmatic este redus
datorit eritrocitozei secundare; cantitatea de citrat
de sodiu trebuie ajustat la valoarea hematocritului
dac acesta este >55%.
Determinarea hematocritului prin numrare electro-
nic automat a particulelor (n urma centrifugrii
pot rezulta valori fals crescute ale hematocritului).
Nivelul glicemiei poate fi redus (creterea glicolizei in
vitro rezultat din creterea numrului de eritrocite).
Terapie medicamentoas
Pentru tratamentul specific al HTAP vezi seciunea 2.15
(sindromul Eisenmenger i HTAP sever)
Aritmiile: ritmul sinusal ar trebui meninut oricnd
este posibil. Terapia medicamentoas ar trebui ini-
iat cu atenie i n general n spital. Liniile venoase
ar trebui evitate.
Flebotomia terapeutic ar trebui efectuat numai n
prezena simptomelor hipervscozitii moderate/
severe datorate eritrocitozei secundare (hematocrit
>65%), n absena deshidratrii i a deficitului de fier.
nlocuirea cu lichid izovolumic (750-1000ml de so-
luie salin izoton la extragerea de 400-500 ml de
snge) ar trebui efectuat.
Transfuzia de snge poate fi necesar n prezena
anemiei feriprive (hemoglobin inadecvat pentru
saturaia oxigenului)
Suplimentarea cu fier ar trebui efectuat n prezena
deficitului de fier (VEM <80fL) i urmrit cu atenie
(efect de rebound).
Anticoagularea de rutin/aspirin: datele existente n
prezent nu arat niciun beneficiu pentru prevenia
evenimentelor tromboembolice la pacienii ciano-
tici. Exist, ns, un risc crescut de sngerare.
Indicaii de anticoagulare: flutter/fibrilaie atrial (INR
int 2-2,5; int mai ridicat a INR n prezena unei
valve mecanice).
Hemoptizia: necesit radiografie toracic urmat de
CT toracic dac exist vreun infiltrat. Bronhosco pia
supune pacientul la risc i aduce rareori infor maii uti-
le. Tratamentul include ntreruperea aspi ri nei, a anti-
inflamatoarelor nesteroidiene i a anti coa gulantelor
orale; tratamentul hipovolemiei i al anemiei; redu-
cerea activitii fizice i remiterea tu sei neproductive.
Embolizarea selectiv a arterelor bron ice poate fi
necesar n cazul hemoragiei intra pulmonare /he-
moptiziei refractare.
Hiperuricemia: nu exist nicio indicaie de tratare a
hiperuricemiei asimptomatice.
Artrita gutoas acut se trateaz cu colchicin oral sau in-
travenos, probenecid i medicamente antiinflamatorii, cu
atenie la riscul de insuficie renal i sngerare. Agenii
uricozurici (ex. probenecid) sau uricostatici (ex. allopuri-
nol) previn recurenele.
Toi pacienii cianotici necesit urmrire pe toat durata
vieii cu reevaluare la 6-12 luni ntr-un centru specializat
GUCH, n strns colaborare cu medicul de familie.
157
Strategii de reducere a riscului la
pacienii cu BCC cianogene
Msurile profilactice sunt elementul principal al ngri-
jirii pentru evitarea complicaiilor. Urmtoarele expu-
neri/activiti ar trebui evitate:
Sarcina
Deficitul de fier i anemia (fr flebotomii de rutin,
neadecvate pentru a menine o valoare stabilit a
hemoglobinei)
Deshidratarea
Bolile infecioase: vaccinare antigripal anual, pneumovax
(la fiecare 5 ani)
Fumatul de igarete, consumul de droguri, inclusiv alcoolul
Sondele transvenoase de cardiostimulare/ DCI
Efortul excesiv
Expunerea acut la cldur (saun, baie cald/du)
Alte strategii de reducere a riscului includ:
Utilizarea unui filtru de aer n cile intravenoase pentru a
preveni embolia gazoas
Consultarea unui cardiolog specializat pentru adulii
cu boli cardiace congenitale nainte de administrarea
oricrui agent i efectuarea oricrei proceduri chirurgicale/
intervenionale.
Terapie prompt a infeciilor cilor respiratorii superioare
Utilizarea atent sau evitarea agenilor care afecteaz
funcia renal
Sfat cu privire la contracepie
DCI=cardiodefibrilator implantabil
Traducere coordonat de Dr. Ioana Gheorghiu, efectuat de Dr. Ioana Bejan, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Luiza Lupacu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Anamaria Avram.
159
Seciunea VIII:
Sarcina i bolile cardiovasculare
1. Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii
Seciunea VIII: Sarcina i bolile cardiovasculare
161
1. Introducere
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii reprezint un grup
foarte heterogen ca patologie incriminat i ca riscuri le-
gate de sarcin. Tratamentul se bazeaz pe principii he-
modinamice: diagnosticul complet al condiiei cardiace
materne plus cunoaterea modificrilor fiziologice din tim-
pul sarcinii. Evoluia probabil este determinat de aces-
tea. Un bun management depinde de munca n echip
dintre medicul de familie i specialiti (cardiologi, obstetri-
cieni, anestesteziti), iar atunci cnd este cazul echipa va
cuprinde geneticieni i neonatologi. Femeilor nsrcinate
nu le place sa cltoreasca, iar ngrijirea lor se face prin
cooperarea dintre medicii locali i centrele de specialitate.
Majoritatea femeilor cu afeciuni cardiace tolereaz bine
sarcina, dar unele condiii sunt periculoase.
2. Modificri fiziologice n timpul sarcinii
Are loc o cretere a volumului sanguin datorit creterii
capacitii patului vascular, cauzat de modificrile hor-
monale care relaxeaz musculatura neted. Modificrile
ncep chiar din sptmna a 5-a de sarcina.
Att volumul sanguin ct i debitul cardiac cresc cu
30-50% (mai mult n sarcinile multiple).
Volumul btaie crete mai mult dect frecvena car-
diac. Tahicardia de repaus reprezinta un semn de
alar m reflectand incapacitatea de a crete debitul
sis tolic i este periculoas cnd umplerea ventricular
este lent sau cand rezerva fluxului coronarian este
re dus.
Tensiunea arterial diastolic scade, atinge valorile cele
mai mici n trimestrul al doilea i crete spre sfritul
sarcinii; tensiunea arterial sistolic se modific puin.
Cresc factorii de coagulare i scade activitatea fibri no-
litic. Crete riscul tromboembolic.
Nici perioada post-partum nu este lipsit de riscuri de-
oarece modificrile hemodinamice nu revin la normal
pn la o lun dup natere.
Capitolul 1
Bolile cardiovasculare n timpul sarcinii*
2003
Preedinte:
Celia Oakley, MD, FRCP, FESC, FACC
Profesor Emerit al Clinicii de Cardiologie
Imperial College School of Medicine
Hammersmith Hospital
London W12 ONN
Marea Britanie
Tel.: + 44 (0) 1844 208246
sau + 44(0) 20 8383 3141
Fax: + 44 (0) 1844 202968
sau +44 (0) 20 8740 8373
E-mail: oakleypridie@aol.com
* Adaptare dup Documentul de Consens al Experilor ESC privind Tratamentul Bolilor Cardiovasculare n timpul Sarcinii (European Heart Journal
2003; 24(8): 761-781)
1. Anne Child, Londra, Marea Britanie (Genetica)
2. Bernard Iung, Paris, Frana (Cardiologie)
3. Patrizia Presbitero, Milano, Italia (Cardiologie)
4. Pilar Tornos, Barcelona, Spania (Cardiologie)
Secretariat
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia
Antipolis, Frana
162
Capitolul 1: Sarcina
3. Generaliti
3.1 Condiii pre-existente care pot conferi risc
matern crescut
Hipertensiunea pulmonar indiferent de cauz
Obstrucia de umplere sau de ejecie a ventriculului
stng- stenoza mitral, stenoza aortic si unele forme
de cardiomiopatie hipertrofic.
Aorta fragil- de ex. sindromul Marfan sau coarctaia
de aort.
Proteze valvulare ce necesit tratament anticoagu-
lant
Orice pacient care dezvolta insuficien cardiac cla-
sa NYHA* III sau IV n timpul sarcinii
Cardiopatii congenitale cianogene severe
3.2 Risc matern sczut
Orice pacient cu NYHA* I sau II nainte de sarcin, cu
excepia celor care se ncadreaz la risc matern cres-
cut (vezi mai sus)
unturile stnga-dreapta
Regurgitrile valvulare
Obstrucie uoar a tractului de ejecie a ventriculului
stng
Obstrucie a tractului de ejecie a ventriculului drept
(dac nu este sever)
3.3 Condiii materne care determin risc fetal
crescut
Orice condiie matern care induce insuficien car-
diac clasa NYHA III sau IV n timpul sarcinii
Instabilitatea hemodinamic
Necesitatea unei doze de warfarin mai mare de 5
mg/zi
Pre-eclampsia i eclampsia
Cardiopatie congenital cianogen sever
Prezena insuficienei cardiace clasa NYHA III sau IV n
timpul sarcinii impune internare imediat i tratament
prompt.
Dac nu se obine ameliorare hemodinamic, trebu-
ie avut n vedere ntreruperea sarcinii sau provocarea
naterii.
3.4 Condiii cardiace care pot apare n timpul
sarcinii sau naterii
Hipertensiunea arterial i pre-eclampsia
Cardiomiopatia peripartum
Infarctul miocardic (de obicei determinat de disecie)
Disecia de aorta
Tromboembolismul pulmonar
Tahiaritmiile (toate tipurile)
4. Boli cardiace congenitale
4.1 Paciente cu risc crescut:
Sindrom Eisenmenger sau hipertensiune pulmonar
sever fr defecte septale
Aceste paciente au risc crescut de mortalitate i tre-
buie sftuite s evite sarcina. Dac sarcina este n curs
sau dac ntreruperea ei este refuzat, pacienta tre-
buie internat n al doilea trimestru pentru repaus la
pat, administrare de oxigen, oximetrie, profilaxie cu
heparin i monitorizarea ftului. n timpul naterii
trebuie evit administrarea de vasodilatatoare i se
menine o bun hidratare. Majoritatea deceselor sunt
subite i apar n perioada post-partum.
Obstrucia sever a tractului de ejecie a ventriculului
stng
Imposibilitatea VS de a-i crete capacitatea de ejecie,
tahicardia, angina sau dispneea indic necesitatea
urm toarelor msuri: repaus la pat, betablocante,
valvulotomie aortic percutanat sau inter venie chi-
rurgical dac este indicat. Dac se impu ne inter-
venia chirurgicala, nainte de aceasta se reali zeaz
naterea prin operaia cezarian.
Cianoza sever a mamei
Saturaia oxigenului scade n sarcin, dar poate fi cres-
cu t la maximum prin repaus la pat i administrare de
oxigen. Creterea fetal este afectat. Riscul depinde
de severitatea cianozei. Riscul este crescut dac satu-
raia O
2
este < 85%. Se recomand administrarea pro-
filactic de heparin.
4.2. Paciente risc moderat sau sczut:
Stenoza pulmonar
n general, stenoza pulmonar este mai bine tolerat
dect stenoza aortic, dar n prezena unei stenoze se-
vere, sarcina poate precipita insuficiena ventri cu lar
dreapt, apariia de aritmii sau regurgitare tricuspi-
dian. Doar rareori este necesar intervenia n timpul
sarcinii, prin valvuloplastie cu balon.
* New York Heart Association
163
Coarctaia de aort
Coarctaia de aorta necorectat este rar n timpul
sarcinii. Tratamentul hipertensiunii nu este niciodat
pe deplin optimal, pentru c tensiunea crete la efort,
chiar dac se recomand repaus la pat i betablocant.
Exist risc de accident vascular cerebral i de disecie
aortic. Corecia reduce, dar nu nltur aceste ris-
curi.
Intervenii chirurgicale anterioare cu defecte reziduale
dar cu funcie ventricular bun
Dup corecia tetralogiei Falot, riscul este mic dac
corecia a fost bun. La pacientele cu ventricul drept
sistemic dup corecia intra-atrial a transpoziiei sau
cu circulaie univentricular dup corecia Fontan,
evo luia poate fi favorabil dac funcia ventricular
este bun. Pacientele cu defecte congenitale com-
plexe necesit evaluare atent a funciei ventriculare,
tulburrilor de conducere, bolii pulmonare vas cu-
lare, al riscului aritmic i tromboembolic. Riscul mal-
for maiilor fetale, inclusiv al sindromului de deleie
22q11, este mic.
5. Sindromul Marfan i alte condiii
ereditare ce afecteaz aorta
Femeile cu un diametru al aortei la rdcin < 4 cm i fr
regurgitare mitral sau aortic semnificativ au un risc de
disecie sau ruptur aortic de 1%.
Regurgitarea mitral de obicei nu pune probleme, dar,
dac este sever, necesit corecie chirurgical anterior
sarcinii.
Pacientele cu un diametru al rdcinii aortice 4 cm au
un risc de aproximativ 10%, dar acest risc se reduce dup
nlocuirea electiv a rdcinii aortice.
Administrarea de betablocante se continu pe parcursul
sarcinii, inclusive la pacientele operate.
6. Valvulopatii dobndite
Valvulopatiile reumatismale sunt nc frecvente n -
rile n curs de dezvoltare.
Regurgitarea mitral este bine tolerat dac nu apare
fibrilaia atrial cu alur ventricular rapid.
n insuficiena aortic, tahicardia reduce durata regur-
gitrii aortice i este bine tolerat, chiar si atunci cand
este sever.
6.1 Stenoza mitral
Presiunea n atriului stng crete datorit creterii vo-
lumului sistolic, a volumul sangvin i scurtrii diastolei.
Tahicardia atrage atenia asupra acestor modificri.
Urmrirea atent prin ecografii Doppler seriate este
necesar, mai ales n trimestrele doi i trei de sarcin.
O arie a valvei mitrale < 1,5 cm
2
prezint risc. La paci-
entele cu dispnee trebuie inceputa adminstrea unui
betablocant selectiv, ntr-o doz care s controleze
frecvena nodului sinual; poate fi necesar adminis-
trarea unui diuretic.
Valvuloplastia cu balon n scop profilactic nu se reco-
mand, dar ar trebui efectuat n centre cu experien
dac persist congestia pulmonar sau dac presiu-
nea sistolic pulmonar rmne > 50 mmHg sub te-
rapie medicamentoas.
6.2 Stenoza aortic
Majoritatea cazurilor sunt congenitale sau asociate cu ste-
noza mitral. Riscul este n general sczut dac gradientul
aortic mediu rmne 50 mmHg n timpul sarcinii.
6.3 Protezele valvulare
Tolerana hemodinamic este n general bun. Problema
rmne obligativitatea tratamentului anticoagulant la pa-
cientele cu proteze mecanice.
n tratamentul acestor paciente trebuie s se in
cont de urmtoarele considerente:
Sarcina reprezint un status de hipercoagulabilitate.
Antagoniii de vitamin K traverseaz placenta i pot
cauza embriopatii.
Riscul de embriopatie depinde de doz. Riscul este ne-
glijabil la doze 5 mg warfarin.
Heparina este mai puin eficient.
Riscul matern de tromboembolism este redus la mi-
nim dac se continu tratamentul cu warfarin.
Cezariana programat la 36 sptmni evit trecerea
pe heparin, care este necesar pentru a evita hemo-
ragiile cerebrale neonatale n timpul naterii pe cale
natural.
Sigurana i eficiena heparinelor cu greutate mole-
cu lar mic nu a fost stabilit n cazul pacienilor cu
proteze valvulare mecanice, de aceea ele nu se reco-
mand n prezent.
164
Capitolul 1: Sarcina
7. Cardiomiopatiile
7.1 Cardiomiopatia peripartum (CMPP)
Reprezint o disfuncie ventricular stng de cauz
neclar, care apare n cursul ultimei luni de evoluie
a sarcinii sau n primele 5 luni dup natere, fiind
confirmat ecocardiografic.
Se manifest prin insuficien cardiac, mai rar prin
embolii sau aritmii.
Formele cele mai grave apar precoce post-partum i
pot necesita administrarea de agenti inotropi i asistare
ventricular mecanic. Deoarece funcia ventricular
se amelioreaz de obicei, chiar i n formele fulminan-
te, se impun toate eforturile pentru evita transplantul
cardiac.
Biopsia precoce arat de obicei miocardit si medica-
tia imunosupresoare poate fi utila.
Anticoagulantele sunt importante. IECA sunt contra-
indi cai nainte de natere.
Riscul de recuren ar trebui s descurajeze sarcinile
ulterioare, chiar dup aparenta recuperare a funciei
ventriculare stngi.
7.2 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
Pacientele cu cardiomiopatie dilatativ ar trebui sftuite
s evite sarcina, datorit unui risc crescut de decompen-
sare.
Se recomand ntreruperea sarcinii dac fracia de ejecie
este < 45% i/sau dac dimensiunile ventriculare sunt mai
mari dect cele normale.
Ecocardiografia ar trebui efectuat, nainte de sarcin,
dac este posibil, la toate pacientele cu istoric familial
de CMD sau CMPP.
Sarcina nu este recomandat dac funcia ventricular
stng este redus.
Pacientele cu risc familial de CMD pot avea un risc mai
mare de CMPP.
Gravidele cu CMD prezint un risc crescut.
7.3 Cardiomiopatii hipertrofice (CMH)
Femeile cu CMH tolereaz de obicei bine sarcina, dei
au fost raportate i cazuri letale. Nu exist dovezi pri-
vind creterea riscului n sarcin.
Dac diagnosticul este pus n timpul sarcinii i gravida
este asimptomatic, nu exist un pericol deosebit.
Edemul pulmonar acut poate sa apar la paciente cu
disfuncie diastolic sever, care sunt foarte sensibile
la tahicardie. Sunt paciente cu risc crescut i necesit
repaus, administrarea de betablocante i diuretice cu
pruden.
Dac apare fibrilaia atrial, anticoagularea se face cu
heparine cu greutatea molecular mic.
Cardioversia este necesar dac fibrilaia atrial (FA)
persist.
Naterea pe cale natural este permis n cazurile
selectate, sub tratament cu betalocant, cu evitarea
administrarii vasodilatatoarelor i nlocuirea pierderilor
volemice.
Riscul genetic trebuie discutat.
8. Aritmiile
Att btile ectopice izolate ct i aritmiile susinute
devin mai frecvente sau apar pentru prima dat n
timpul sarcinii.
Tratamentul este acelai cu cel administrat n afara sar-
cinii, dar este ct mai conservator posibil.
Este necesar verificarea concentraiei plasmatice a
medicamentelor antiaritmice, deoarece n sarcin se
modific farmacocinetica.
Cardioversia este indicat atunci cnd tahiaritmia este
susinut i determin instabilitate hemodinamic.
Cardioversia este sigur pentru fts.
Pentru profilaxia aritmiilor supraventriculare sunt pre-
ferate beta-1 blocantele selective.
Prima opiune n tratamentul tahicardiilor supraventri-
culare o reprezint stimularea vagal, iar n cazul lipsei
de raspuns se indica administrarea intravenoas de
adenozin.
Ablaia prin radiofrecven poate fi efectuat la nevo-
ie.
Tahicardia ventricular este mult mai rar i trebuie
oprit prin cardioversie dac nu este bine tolerat he-
modinamic.
n.b. Consultai Ghidul ESC pentru Tratamentul aritmiilor supraventriculare,
pentru mai multe detalii.
165
9. Afeciunile hipertensive
9.1 Hipertensiunea arterial pre-existent
Controlul HTA pre-existente trebuie s nceap nainte
de concepie i reduce riscul exacerbrii acesteia, dar
nu a fost dovedit ca ar reduce riscul de pre-eclampsie
i mortalitatea perinatal.
Dezvoltarea ftului trebuie monitorizat.
Metildopa rmne prima alegere, iar betablocantele
au o utilizare tot mai larg i sigur (Atenololul poate
reduce creterea ftului).
IECA i inhibitorii receptorilor angiotensinei
sunt contraindicai n trimestrele doi i trei de sarcin.
9.2 Pre-eclampsia
Nu exist tratament specific
Este complet reversibil i de obicei dispare dup na-
tere.
Obiectivul tratamentului este protejarea mamei i asi-
gurarea maturrii fetale.
Tratamentul antihipertensiv nu amelioreaz prognos-
ticul ftului.
9.3 Tratamentul crizei hipertensive
Se folosesc Nifedipina, Labetololul i Hidralazina. Sulfatul
de magneziu este indicat pentru formele severe de pre-
eclampsie i eclampsie, dar singurul tratament definitiv
este reprezentat de provocarea naterii.
Supravegherea atent a mamei i a ftului este esenial,
iar provocarea naterii este indicat dac starea oricruia
dintre ei se agraveaz.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie Preventiv, Preedinte Conf. Dr. F. Mitu, Secretar
Prof. Dr. Mirela Tomescu, efectuat de Dr. Mirela Tomescu, Dr. Alina Nechita, Dr. Ionela Carp
167
Seciunea IX:
Valvulopatii
1. Valvulopatiile
Seciunea IX: Valvulopatii
169
1. Introducere
Bolile cardiace valvulare (BCV) sau valvulopatiile sunt
frec vente i deseori necesit intervenie. Din cauza predo-
mi nenei valvu lo patiilor degenerative, cele mai frecvente
dou afectri valvu lare sunt acum stenoza aortic calcif i-
cat (SAo) i insuficiena mitral (IM), n timp ce insuficiena
aortic (IAo) i stenoza mitra l au devenit mai puin frec-
vente. Vrsta naintat a pacienilor cu valvulopatii este
aso ciat cu o frecven crescut a comorbiditilor, ceea
ce con tri buie la creterea riscului operator i face ca de-
ciziile privind corecia valvulopatiei s fie mai complexe.
Un alt aspect impor tant al valvulopatiilor actuale este
proporia cres cnd a pacienilor operai anterior care se
prezint cu probleme suplimentare.
Clasa I
Dovezi i/ sau consens general conform
carora un anumit tratament sau procedu-
ra este benefica, utila i eficient
Clasa II
Clasa IIa
Clasa IIb
Dovezi contradictorii i/ sau divergente de
opinie asupra utilitii/ eficienei unui anu-
mit tratament sau unei anumite proceduri
Dovezile/ opiniile pledeaz pentru utilita-
te/ eficacitate
Utilitatea/ eficacitatea este mai puin bine
stabilit de dovezi/ opinii
Ghidurile se concentreaz asupra valvulopatiilor la aduli
i adoles ceni, asupra managementului acestora i nu cu-
prind endocardita i valvulopatiile congenitale la aduli i
adolesceni.
Comisia de experi subliniaz faptul c ntr-o comunitate
dat, sunt muli factori ce intervin n alegerea celui mai
potrivit tratament individualizat la pacieni. Mai mult, din
cauza lipsei unor date bazate pe dovezi n domeniul
valvulo patiilor, cele mai multe recomandari sunt n mare
msur rezultatul consensului de opinie al experilor. De
aceea, abateri de la aceste ghiduri pot fi adecvate n anu-
mite circumstane clinice.
Nivel de
dovezi A
Date provenind din multiple trialuri clinice
randomizate sau din metaanalize
Nivel de
dovezi B
Date provenind dintr-un singur trial clinic
randomizat sau din studii mari nerando-
mizate
Nivel de
dovezi C
Consensuri de opinie ale expertilor i/ sau
studii mici retrospective, registre
Capitolul 1
Valvulopatiile*
2007
Preedinte:
Alec Vahanian
Spital Bichat
Strada Henri Huchard 46
75018, Paris, Frana
Telefon: +33 1 40 25 67 60
Fax: +33 1 40 25 67 32
E-mail: alec.vahanian@bch.aphp.fr
* Adaptat dup Ghidul ESC de Management al Valvulopatiilor
(European Heart Journal 2007; 28: 230-268)
1. Helmut Baumgartner, Viena (Austria)
2. Jeroen Bax, Leiden (Olanda)
3. Eric Butchart, Cardiff (Marea Britanie)
4. Robert Dion, Leiden (Olanda)
5. Gerasimos Filippatos, Atena (Grecia)
6. Frank Flaschskampf, Erlangen (Germania)
7. Roger Hall, Norwich (Marea Britanie)
8. Bernard Iung, Paris (Frana)
9. Jaroslaw Kasprzak, Lodz (Polonia)
10. Patrick Nataf, Paris (Frana)
11. Pilar Tornos, Barcelona (Spania)
12. Lucia Torracca, Milano (Italia)
13. Arnold Wenink, Leiden (Olanda)
Secretariat
170
Capitolul 1: Valvulopatii
2. Evaluarea pacientului
Evaluarea clinic este primul pas n diagnosticul valvu-
lopatiei i n stabilirea severitii acesteia.
Ecocardiografia este examinarea de baz pentru confir-
marea valvulopatiei, precum i pentru stabilirea severitii
i prognosticului acesteia.
Cnd se evalueaz severitatea unei valvulopatii este nece-
sar s se verifice concordana dintre diferitele masuratori
ecocar dio grafice, ca i cea cu anatomia i mecanismul
val vulopatiei. Este de aseme nea necesar verificarea con-
cordanei lor cu evaluarea clinic.
Evaluarea severitii unei stenoze valvulare trebuie s com-
bine evaluarea ariei orificiului valvular i indicii dependeni
de flux. SAo cu o arie valvular <1 cm
2
sau <0,6 cm
2
/m
2

supra faa corporal este clasificat ca sever. SAo sever
este impro babil dac debitul cardiac este normal i gra-
dientul presional mediu <50 mm Hg.
n SM, planimetria, atunci cnd este posibil, reprezint
metoda de elecie pentru evaluarea ariei valvulare. SM
nu are de obicei rsunet clinic n repaus dac aria valvei
mitrale este >1,5 cm
2
, cu excepia pacienilor cu supra-
fa corporal mare. Nu exist o cuantificare general
acceptat a severitii stenozei tricuspidei. Un gradient me-
diu >5 mmHg este con siderat sugestiv pentru o stenoz
tricuspidian clinic semnificativ. Cuantificarea regurgitrii
severe nu trebuie s se bazeze n ntregime pe o singur
metod, ci necesit o abordare inte grat (Tabelul 2).
Tabelul 2: Criterii de definire a severitatii insuficienelor valvulare: o abordare integrat
RA RM RT
Semne specifice
de regurgitare
sever
Jet central cu
lime 65% din
LVOT*
Vena contracta
>0,6 cm*
Lrgime vena contracta 0,7 cm
pentru jet regurgitant central (aria
>40% din AS) sau jet regurgitant
de orice dimensiuni tangent la
peretele AS*, cu efect de rsucire
Convergena de flux mare ***
Reflux sistolic n vene pulmonare
Flail de VM sau ruptura de muchi
papilar
Largime vena contracta > 0,7
cm
Convergen de flux mare***
Reflux sistolic n venele
hepatice
Semne
adiionale
Timp de
njumtire a
presiunii (PHT)<
200 ms
Reflux holodiastolic
n Ao descendent
Dilatare moderat
sau mai mare a
VS **
Jet de RM dens, triunghiular la CW
Flux mitral cu unda E dominant
(E >1,2 m /s)****
Dilatare VS i AS *****(n special
cnd funcia VS este normal)
Flux de RT dens, triunghiular
cu varf precoce(CW)
Dilatare de ven cav
inferioar i variaii respiratorii
ale diametrului << 50%
Unda E proeminent la
tricuspid n special dac este
>1 m/s
Dilatare AD, VD
Parametrii
cantitativi
Vol regurgitant
(ml /btaie)
60 60
FR (%) 50 50
ERO (cm
2
) 0,30 0,40
IAo = insuficiena aortic, CW = Doppler continuu, ERO = aria orificiului regurgitant, AS = atriu stng, LVOT = tract de ejecie al VS, IM = insuficiena
mitral, SM = stenoza mitral, VM = valva mitral, AD = atriu drept, FR = fracie regurgitant, VD = ventricul drept, IT = insuficiena tricuspidian
*La o limit Nyquist de 50-60 cm/s
** In absena oricrei alte cauze de dilatare VS
*** Convergenta de flux mare definit ca radiusul fluxului 30,9 cm pentru jeturi centrale, cu o limit Nyquist de 40 cm/s; limita pentru jeturile excentrice
este mai mare i trebuie corectata n funcie de unghi
**** De obicei peste 50 de ani, n condiii de relaxare alterat, n absena stenozei mitrale sau altor cauze de presiune crescut n AS
***** In absena altor cauze de dilatare VS i AS sau RM acut
Adaptat dup Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E et al. Recomandri pentru evaluarea severitii regurgitrii valvulare native prin ecocardiografie
bidimensional i Doppler. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16: 777-802.
171
In RM i SM, ecocardiografia transtoracic (TTE) ofer eva -
luarea precis a morfologiei valvulare, care este impor tant
pentru selecia candidailor pentru reparare valvu lar
chirurgical i comisurotomie mitral percutan (CMP).
Ecocardiografia trebuie s includ o evaluare amnunit
a tuturor valvelor, a aortei ascendente i a parametrilor
funciei i dilatrii ventriculului stng (VS), dimensiunile
VS fiind indexate la suprafaa corporal (BSA). Ecocardio-
grafia transesofagian (TEE) trebuie luat n considerare
cnd TTE este de calitate suboptimal sau pentru a exclu-
de tromboza atriului stng nainte de CMP sau cnd exist
suspiciunea de disfuncie de protez sau endocardit. Ea
ar trebui efectuat intraoperator pentru a monitoriza re-
zultatele reparrii valvulare sau altor pro ceduri complexe.
De asemenea, TEE joac un rol important n monitoriza-
rea rezultatelor CMP, n timpul procedurii.
Testul de efort este util pentru a obiectiva apariia simp-
tomelor la pacieni care susin c sunt asimptomatici.
Testul de efort este recomandat la pacienii cu adevrat
asimptomatici cu SAo, efectuat sub monitorizare atent.
Ecocardiografia de stres cu doze mici de dobuta-
min este util n SAo cu disfuncie VS pentru a deose-
bi cazurile rare de SA pseudo-sever de SA cu adevrat
sever. n plus, acest test poate detecta prezena rezervei
contractile (creterea > 20% a volumului btaie). Folosi-
rea testelor de stres pentru diagnosticul bolii coronariene
asociate cu val vulopatii severe este descurajat din cauza
valorii lor diag nostice sczute.
n centre cu experien, tomografia computerizat
mul ti slice poate fi util pentru excluderea bolii coronarie-
ne la pacienii cu risc aterosclerotic sczut.
n prezent, imagistica prin rezonan magnetic nu
este recomandat ca investigaie uzual n valvulopatii;
cu toate acestea, poate fi folosit ca tehnic alternativ
atunci cnd ecocardiografia nu este fezabil.
Coronarografia este larg indicat pentru detec tarea
asocierii bolii coronariene ischemice cnd este planificat
inter venia chirurgical (Tabelul 3). Ea poate fi omis la
pacieni cu disecie acut de aort, cu vegetaie mare
aortic sau n caz de tromboz obstructiv de protez ce
determin insta bilitate hemodinamic.
Efectuarea cateterismului cardiac ar trebui rezer vat
situaiilor n care evaluarea non-invaziv este neconclu-
dent sau discordant cu elementele clinice.
Evaluarea comorbiditilor este direcionat de eva-
luarea clinic.
Profilaxia endocarditei ar trebui considerat la orice
pa cient cu BCV i adaptat la riscul individual al pacientu-
lui.
Decizia de a interveni la un pacient cu BCV se bazeaz
pe o analiz risc-beneficiu individual. Scoruri multi-
variate, cum este Euroscore (http://www.euroscore.org/
calc.html) sunt utile n acest sens. Luarea deciziei ar trebui
s mai ia n calcul i sperana de via a pacientului, cali-
tatea vieii, posibilitile locale, i foarte important, decizia
pacientului informat. La vrstnici, vrsta n sine nu ar tre-
bui considerat o contraindicaie pentru chirurgie.
3. Indicaii de tratament n bolile
valvulare native
3.1 Regurgitarea aortic
Indicaii pentru chirurgie
n RA cronic, scopul operaiei este evitarea disfunciei
sistolice a ventriculului stng i/sau complicaiile aortice
(Tabelul 4).
Tabelul 3: Indicaii pentru coronarografie la pacienii cu valvulopatii
Clasa
naintea chirurgiei valvulare la pacienii cu valvulopatii severe i oricare din urmtoarele:
istoric de cardiopatie ischemic
suspiciune de ischemie miocardic*
disfuncie sistolic de ventricul stng
barbai > 40 ani i femei postmenopauz
1 factor de risc cardiovascular
IC
Cnd boala coronarian ischemic este suspectat a fi cauza insuficienei mitrale severe (regurgitare mitral
ischemic)
IC
*durere toracic, teste non-invazive anormale.
172
Tabelul 4: Indicaii chirurgicale n regurgitarea aortic
Clasa
RA sever
Pacieni simptomatici (dispnee, clasa NYHA II, III, IV sau angin) IB
Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus 50% IB
Pacieni care necesit chirurgie coronarian (CABG) sau intervenie chirurgical
la nivelul aortei ascendente sau unei alte valve
IC
Pacieni asimptomatici cu FEVS n repaus > 50% cu dilatare sever VS:
Diametrul telediastolic > 70 mm
sau
Diametrul telesistolic > 50 mm (sau > 25 mm/m
2
SCA)*
IIaC
IIaC
Indiferent de severitatea RA
Pacieni cu afectarea rdcinii aortei cu diametrul aortic maxim**:
45 mm pentru pacienii cu sindrom Marfan
50 mm pentru pacienii cu bicuspidie aortic
55 mm pentru restul pacienilor
IC
IIaC
IIaC
Severitatea este definit prin evaluare clinic i ecocardiografic.
La pacieii asimptomatici, naintea operaiei sunt necesare msurtori repetate i foarte precise.
* Statura pacientului trebuie luat n considerare. Raportarea la suprafaa corporal este util. Modificrile msurtorilor seriate trebuie luate n considera-
re. ** Decizia trebuie s ia n considerare forma i grosimea aortei ascendente, ca i forma altor segmente ale aortei. Pentru pacienii care au o indicaie
chirurgical pe valva aortic, praguri mai joase pot fi folosite pentru combinarea cu chirurgia pe aorta ascendent.
RA = regurgitare aortic, ASC= aria suprafeei corporale, CABG = by-pass aorto-coronarian, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie.
RA = regurgitare aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, DTD = diametrul telediastolic, DTS = diametrul telesistolic.
*Vezi Tabelul 4 pentru definiii.
** Intervenia chirurgical trebuie de asemenea a fi considerat dac apar modificri semnificative n timpul urmririi.
173
Terapia medical
Rolul vasodilatatoarelor la pacieni asimptomatici fr hi-
pertensiune sau insuficien cardiac congestiv este ne-
dovedit. La pacienii cu sindrom Marfan beta-blocantele
ar trebui date nainte i dup operaie.
3.2 Stenoza aortic
nlocuirea precoce a valvei aortice trebuie recomandat
tutu ror pacienilor simptomatici cu SA care sunt can didai
pentru intervenia chirurgical. n momentul n care
gradientul mediu este > 40 mmHg, practic nu exist o
limit inferioar a FEVS care s contraindice intervenia
chirurgical. Managementul pacienilor cu SA cu debit
sczut, gradient redus (FEVS mult sczut i gradient me-
diu < 40 mmHg) este mult mai controversat. Intervenia
chirurgical este recomandat la pacienii cu dovezi ale
prezenei rezervei contractile. Cu toate acestea, la pacienii
fr rezerv contractil, chirurgia poate fi efectuat, dar
decizia terapeutic trebuie s ia n considerare starea
clinic i fezabilitatea re vas cularizaiei.
Valvuloplastia cu balon
Aceasta poate fi considerat o punte spre chirurgie la
pacienii instabili hemodinamic care au risc chirugical n-
alt. (Clasa de recomandare IIb, nivel de eviden C) sau
la pacienii cu SA strns simptomatic care necesit
intevenie urgent majo r non-cardiac (Clasa de reco-
mandare IIb, nivel de dovezi C).
Terapia medicamentoas
Controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz conform
recomandrilor ghi durilor de prevenie secundar a ate-
rosclerozei trebuie s fie recomandat energic.
Testarea seriat
Pacienii trebuie s fie educai minuios despre importana
urmririi i raportrii simptomelor de ndat ce acestea
apar.
n cazul unei calcificri moderate spre severe a valvei i a
unei velociti aortice maxime > 4 m/s la evaluarea ini ial,
pa cienii ar trebui reevaluai la fiecare 6 luni n vede rea
stabilirii momentului apariiei simptomatologiei, a modi-
fi crilor toleranei la efort i a modificrilor parametrilor
eco grafici. n cazul n care velocitatea maxim a crescut
(> 0,3 m/s pe an) de la ultima vizit, indicaia chirurgical
trebuie lua t n considerare. n cazul n care nu apar
modificri, iar pacientul rmne asimptomatic, sunt re-
comandate reeva lu rile clinice la 6 luni i cele clinice i
ecografice la 6-12 luni.
La pacienii care nu se ncadreaz n aceste criterii, este
nece sar o evaluare clinic anual, urmrirea fiind mai
atent la cei cu valori la limit.
Tabelul 5: Indicaia de nlocuire valvular aortic n stenoza aortic
Clasa
Pacienii cu SA sever i orice simptome IB
Pacieni cu SA sever care vor face intervenie de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta ascendent sau
alt valv
IC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i disfuncie sistolic de VS (FE <50%), fr o alt cauz IC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat simptome la efort IC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care arat scderea tensiunii arteriale sub limit IIaC
Pacieni cu SA* moderat care vor fi supui unei intervenii de by-pass aorto-coronarian, chirurgie pe aorta
ascendent sau pentru alt valv
IIaC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i calcificare moderat-sever a valvei, cu o rat de progresie a velocitii maxi-
me >0,3 m/sec pe an
IIaC
SA cu gradient mic (<40 mmHg) i disfuncie de VS cu rezerv contractil IIaC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i test de efort anormal care evideniaz aritmii ventriculare complexe IIbC
Pacieni asimptomatici cu SA sever i HVS important (15 mm); cu excepia celei determinate de hipertensiune IIbC
SA cu gradient sczut (<40 mmHg) i disfuncie de VS fr rezerv contractil IIbC
* SA moderat este definit ca aria valvei ntre 1,0 i 1,5 cm
2
(0,6 cm
2
/m
2
ASC) sau gradient aortic mediu ntre 30 i 50 mmHg n prezena unor condiii
normale de curgere.
SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale
174
SA = stenoz aortic, VS = ventricul stng, FE = fracia de ejecie, ASC = aria suprafeei corporale
Not: Managementul pacienilor cu gradient i FE sczute este detaliat n text.
3.3 Regurgitarea mitral
Regurgitarea mitral organic
Regurgitarea mitral organic include toate etiologiile n
care anomalia cuspelor este cauza primar a bolii, spre
deosebire de RM ischemic sau functional, n care RM
este consecina afectrii VS.
Indicaiile pentru chirurgie
Tratamentul chirurgical optimal la pacienii cu RM sever
este reprezentat de repararea valvei, atunci cnd sunt de
ateptat rezultate adecvate i durabile.
Tabelul 6: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral sever cronic organic
Clasa
Pacienii simptomatici cu FEVS >30% i DTS < 55 mm* IB
Pacienii asimptomatici cu disfuncie de VS (DTS >45 mm* i/sau FEVS 60%) IC
Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat i fibrilaie atrial sau hipertensiune pulmonar (presiune arterial
sistolic pulmonar >50 mmHg n repaus)
IIaC
Pacienii cu disfuncie de VS sever (FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabili-
tate nalt de reparaie durabil i comorbiditi reduse
IIaC
Pacienii asimptomatici cu funcie VS prezervat, probabilitate nalt pentru reparaie durabil i risc sczut pentru
chirurgie
IIbB
Pacienii cu disfuncie de VS sever ( FEVS <30% i/sau DTS > 55 mm*) refractar la terapia medical, cu probabi-
litate sczut pentru reparaie i comorbiditi reduse
IIbC
Severitatea este bazat pe evaluarea clinic i ecocardiografic.
*Valori sczute pot fi considerate pentru pacienii cu statura mic.
DTS = dimensiune end-sistolic, FE = fracie de ejecie, VS = ventricul stng
175
VS = ventricul stng, FE = fracie de ejecie, PAPs = presiunea sistolic n artera pulmonar. DTS = volum telesistolic
*Repararea valvei poate fi considerat cnd este probabilitate mare de reparare durabil
** nlocuirea valvei poate fi considerat la pacieni selectai cu comorbiditi puine
Managementul pentru pacienii asimptomatici este o
zon de controvers unde indicaiile pentru chirurgie de-
pind de stratificarea riscului, de posibilitatea de reparaie a
val vei i de preferina pacientului informat.
Terapia medical
Terapia anticoagulant, cu INR int ntre 2 i 3, trebuie
administrat la pacienii cu RM i fibrilaie atrial per ma-
nent sau paroxistic sau oricnd exist istoric de embo-
lism sistemic sau evidene de tromb n atriul stang precum
i n timpul primelor 3 luni dup repararea valvei mitrale.
Vasodilatatoarele, incluznd IECA, nu sunt re co man dai
la pacienii cu RM cronic fr insuficien car dia c sau
hipertensiune.
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu RM moderat i funcie VS pre-
zervat pot fi urmrii clinic anual i ecocardiografia ar tre-
bui efectuat la fiecare 2 ani.
Pacienii asimptomatici cu RM sever i funcie a VS prezer-
vat ar trebui vzui la fiecare 6 luni i ecocardiografia
efectuat n fiecare an, urmrirea fiind mai frecvent dac
evalurile anterioare nu sunt disponibile i la pacienii cu
valori la limit sau modificri semnificative de la ultima
vizit.
Regurgitarea mitral ischemic
RM ischemic este comun, totui, ea este frecvent omis
n cadrul afeciunilor coronariene acute sau cronice.
Indicaiile pentru chirurgie
Datele limitate din domeniul RM ischemice genereaz un
management mai puin bazat pe dovezi.
Regurgitare mitral funcional
Aceast include RM observat n cardiomiopatii i boala
ischemic cu disfuncie sever de VS. Chirurgia izolat a
valvei mitrale n combinaie cu tehnicile de reconstrucie
a VS, poate fi considerat la pacientii selectai cu RM func-
io nal sever i disfuncie de VS sever, inclusiv pentru
cei cu boala coronarian, cnd chirurgia de bypass nu
este indicat, care rmn simptomatici n ciuda terapiei
me dicale optimale i dac au comorbiditile puine, sco-
pul fiind evitarea sau amnarea transplantului.
176
Terapia medical este tratamentul preferat care ar trebui
s fie folosit nainte de considerarea coreciei chirurgica-
le a RM funcionale. IECA i betablocantele sunt indicate.
Nitraii i diureticele sunt de asemenea folositori.
Terapia de resincronizare i implantarea de defibrilator
tre buie s fie folosite n conformitate cu recomandrile
po trivite.
3.4 Stenoza mitral
Indicaii pentru intervenie
Intervenia trebuie s fie efectuat la pacienii simptoma-
tici. n era CMP, cei mai muli pacieni simptomatici cu ana-
tomie valvular favorabil, sufer CMP. Pentru pacienii cu
anatomie nefavorabil, indicaiile sunt un subiect de dez-
Tabelul 7: Indicaiile pentru chirurgie n regurgitarea mitral ischemic cronic
Clasa
Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, supui CABG IC
Pacienii cu RM moderat supui CABG cnd repararea este posibil IIaC
Pacienii simptomatici cu RM sever, FEVS <30% i posibilitate de revascularizaie IIaC
Pacienii cu RM sever, FEVS >30%, fr posibilitate de revascularizaie, refractar la terapia medical i
comorbiditi puine
IIbC
CABG= by-pass aorto-coronarian, RM= regurgitare mitral, FE= fracie de ejecie, VS= ventricul stng
Tabel 8: Indicaiile pentru comisurotomie mitral percutanat n stenoza mitral cu arie valvular <1,5
cm
2
Clasa
Pacienii simptomatici cu caracteristici favorabile* pentru CMP IB
Pacienii simptomatici cu contraindicaii sau risc nalt pentru chirurgie IC
Ca tratament iniial la pacienii simptomatici cu anatomie nefavorabil, dar altfel cu caracteristici clinice favorabile* IIaC
Pacienii asimptomatici cu caracteristici favorabile* i risc tromboembolic nalt sau risc nalt pentru decompensare
hemodinamic:
istoric anterior de embolism
contrast spontan dens n atriul stng
fibrilaie atrial recent sau paroxistic
presiune pulmonar sistolic > 55 mmHg n repaus
nevoia de chirurgie major non-cardiac
dorina de sarcin
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
IIaC
CMP=comisurotomie mitral percutanat
* Caracteristici favorabile pentru CMP pot fii definite prin absena urmtoarelor cteva caracteristici nefavorabile
Caracteristici clinice: vrsta avansat, istoric de comisurotomie, clasa IV NYHA, fibrilaie atrial, hipertensiune pulmonar sever
Caracteristici anatomice: scor eco >8, scor Cormier 3 (Cal cificri ale valvei mitrale de oricare extindere, stabilit prin fluoroscopie), aria valvei mitrale
foarte mic, regurgitare tricuspidian sever.
Tabelul 9: Contraindicaii pentru comisurotomia mitral percutanat
Aria valvei mitrale >1,5 cm
2
Tromboza atriului stng
Mai mult dect regurgitare mitral uoar
Calcificri severe sau bicomisurale
Absena fuziunii comisurale
Valvulopatie aortic sever concomitent sau stenoz i regurgitare tricuspidian sever combinat
Boal coronarian concomitent care necesit chirurgie cu bypass
177
SM = stenoz mitral, CI = contraindicaii, CMP = comisurotomie percutan mitral
batere, luarea deciziei trebuind s ia n considerare natura
multifactorial a prediciei rezultatului CMP i experiena
n CMP relativ fa de chirurgie n centrele de tratament.
Pacienii cu adevrat asimptomatici nu sunt candidai
de obicei pentru procedur datorit riscului mic, dar
definit, inerent n CMP, cu excepia cazurilor unde exist
risc crescut pentru tromboembolism, sau decompensare
hemodinamic aa cum este hipertensiunea pulmonar
sever sau cu excepia dorinei de sarcin. La aceti
pacienii, CMP trebuie efectuat numai cnd au carac-
teristici favorabile i de ctre operatori experimentai.
La pacienii asimptomatici cu SM, chirurgia este rareori
considerat i este limitat la pacieni puini, cu risc nalt
de complicaii i care au contraindicaii pentru CMP.
Terapia medical
Diureticele, betablocantele sau blocante ale canalelor de
calciu, bradicardizantele sunt folosite. Terapia anticoa gu-
lant cu un INR int n jumtatea superioar a intervalului
2-3 este indicat la pacienii cu fibrilaie atrial permanent
sau paroxistic. La pacienii n ritm sinusal anticoagula-
rea este obligatorie atunci cnd exist istoric de embolie
sau este prezent trombus n atriul stng (Recomandare
de clas I, nivel de eviden C) i recomandat cnd TEE
arat contrast spontan dens sau la pacienii care au atriul
stng dilatat (diametru >50 mm) (Recomandare de clasa
IIa nivel de eviden C).
Cardioversia nu este indicat nainte de intervenie la
pacienii cu SM sever, deoarece de obicei nu restabilete
ritmul sinusal pe termen mediu sau lung. n cazul n care
fibrilaia atrial este cu debut recent i atriul stng este
doar moderat lrgit, cardioversia trebuie s fie efectuat
curnd dup intervenia reuit.
Testarea seriat
Pacienii asimptomatici cu SM semnificativ clinic, care nu
au suferit intervenie trebuie s fie urmrii anual, cu mij-
loa ce clinice i ecocardiografice i la un inter val mai lung
n cazurile cu un grad mai mic de stenoz.
Categorii speciale de pacieni
Cnd CMP este fr succes i simptomele persist, chirur-
gia trebuie s fie considerat precoce dac nu exist con-
tra indicaii clare. Apariia restenozei simptomatice dup
comisurotomie chirurgical poate indica CMP la pacienii
cu caracteristici favorabile i fr contraindicaii, cnd me -
canismul predominant al restenozei este refuziunea co-
misural. Similar, repetarea CMP poate fi propus la pa-
178
cienii selec tai cu aceleai caracteristici ca mai sus, dac
restenoza sur vine la caiva ani dup o CMP iniial cu
succes. La pacienii cu SM combinat cu o valvulopatie
aortic mo derat, CMP poate fi efectuat ca i mijloc de
am nare a tratamentului chirurgical al ambelor valve.
3.5 Patologia tricuspidei
Depistarea necesit evaluarea atent deoarece este
aproa pe ntodeauna asociat cu leziuni valvulare stngi,
care domin prezentarea.
Dac tehnic este posibil, chirurgia conservatoare este de
preferat nlocuirii valvei, iar protezele biologice sunt de
dorit. Intervenia ar trebui efectuat ct mai devreme pen-
tru a evita disfuncia ireversibil de ventricul drept.
4. Protezele valvulare
4.1. Alegerea protezei valvulare
Nu exist o protez valvular perfect. Toate implic cte
un compromis i toate introduc un nou proces patolo-
gic, fie ele mecanice sau biologice. Decizia trebuie s fie
bazat pe integrarea mai multor factori.
4.2 Managementul dup protezare valvular
Evaluarea iniial i modaliti de urmrire
n mod ideal, o evaluare complet iniial, de referin,
ar trebui fcut la 6-12 sptmni postoperator sau dac
aceasta nu este posibil, la sfaritul perioadei de spitaliza-
re. Aceasta va include: examen clinic, radiografie toracic,
EKG, ecocardiografie transtoracic i analize de snge.
Tabelul 10: Indicaiile pentru intervenie n boala valvei tricuspide
Clasa
RT sever la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii stngi IC
RT primar sever cu simptome n ciuda tratamentului medical fr disfuncie ventricular dreapt sever IC
ST sever ( RT), cu simptome n ciuda tratamentului medical* IC
ST sever ( RT) la pacienii care sufer intervenie pentru valvulopatie a inimii stngi* IC
RT organic moderat la pacienii care sufer chirurgie valvular stng IIaC
RT moderat secundar cu dilatare de inel (>40 mm), la pacienii care sufer chirurgie pentru valvulopatie a inimii
stngi
IIaC
RT sever i simptome, dup chirurgia valvular stng n absena disfunciei de miocard/valvular stng sau ventri-
cului drept i fr hipertensiune pulmonar sever (presiunea n artera pulmonar sistolice >60 mmHg)
IIaC
RT izolat sever cu uoare sau fr simptome i progresiv dilatare sau deteriorare a funciei ventriculare drepte IIbC
*Tehnicile percutanate pot fii ncercate ca prim modalitate de abordare dac ST este izolat.
RT= regurgitare tricuspidian, ST = stenoza tricuspidian
Tabelul 11: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei mecanice
Clasa
Dorina pacientului informat i absena contraindicaiilor pentru anticoagularea pe termen lung IC
Pacient cu risc de degenerare protetic accelerat* IC
Pacient sub tratament anticoagulant datorit altor valve mecanice IC
Pacient sub tratament anticoagulant datorit unui risc nalt de trombembolism** IIaC
Vrsta <65-70 ani i sperana de via mare*** IIaC
Pacieni la care o reintervenie valvular ar fi cu risc mare (datorit disfunciei VS, antecedentelor de BAC, proteze
valvulare multiple)
IIaC
*Vrst, tnr, hiperparatiroidism.
**Factori de risc pentru trombembolism: disfuncie VS sever, fibrilaie atrial, antecedente de trombembolism, stare de hipercoagulabilitate.
***n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective
BAC= bypass aorto-coronarian
179
Un examen clinic trebuie realizat anual sau ct mai cu-
rnd posibil dac apar simptome cardiace noi. Examenul
ecocar diografic transtoracic trebuie efectuat dac apare
orice simptom nou dup nlocuirea valvu la r sau dac se
suspecteaz complicaii. Evaluarea ecocar di grafic anua-
l este recomandat dup al cincilea an post ope ra tor la
pacienii cu protez biologic. Gra dien ii trans pro te tici de
la evalurile postoperatorii trebuie interpretate mai degra-
b n comparaie cu valorile iniiale ale pacien ilor dect
cu valorile teoretice pentru un anumit tip de pro tez.
TEE trebuie avut n vedere dac imaginea la ecografia
transtoracic este de proast calitate i n toate cazurile de
suspiciune de disfunc ie protetic sau endocardit. Radio-
scopia poate furniza informaii suplimentare atunci cnd
se suspecteaz o valv cu tromb sau panus.
Tratamentul antitrombotic
Tratamentul anticoagulant oral este recomandat n urm-
toa rele situaii:
Pe toat durata vieii la toi pacienii cu valve meca nice
i la pacieni cu proteze biologice care au alt indicaie
de tratament anticoagulant.
n primele 3 luni la toi pacienii dup protezare cu
valva biologic, cu un INR int de 2,5.
INR-ul int
Alegerea INR-ului optim ar trebui s ia n considerare fac-
torii de risc ai pacientului i trombogenicitatea protezei.
Medicaia antiplachetar
Indicaiile pentru adugarea tratamentului antiagregant
la tera pia anticoagulant includ existena concomitent
a afeciu nilor arteriale, n special, a cardiopatiei ischemice
i a altor boli aterosclerotice semnificative. Agenii antipla-
chetari se pot aduga, de asemenea, dup un episod em-
bolic dovedit sau dup recurene embolice sub un INR
adecvat.
Concomitent cu intro ducerea terapiei antiagregante tre-
buie efectuat o investigare complet, precum i trata-
men tul factorilor de risc identificai i optimizarea contro-
lului tratamentului anticoagu lant. (Recoman dare de clasa
IIa, Nivel de eviden C). Folosirea stenturilor farmacologic
active ar trebui restric io nat la pacienii cu valve mecanice
pentru a scurta cat mai mult durata de tripl terapie anti-
trombotic. n timpul acestei perioade, este recomandat
moni torizarea sapt mnal a INRului.
Tabelul 12: Alegerea tipului de protez: n favoarea protezei biologice
Clasa
Dorina pacientului informat IC
Imposibilitatea unui control de bun calitate al anticoagulrii (contraindicaii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa
complianei, stilul de via, ocupaia)
IC
Reintervenia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului
anticoagulant
IC
Pacient la care reintervenia valvular viitoare ar fi un risc mic IIaC
Sperana de via mic*, comorbiditi severe sau vrsta >65-70 ani IIaC
Femeie tnr care dorete s rmn nsrcinat IIaC
*n funcie de vrst, sex, prezena comorbiditilor i sperana de via specific rii respective
Tabelul 13: International Normalised Ration (INR) int pentru protezele mecanice
Factori de risc legai de pacient**
Trombogenitatea protezei* Nici un factor de risc 1 risk factor
Sczut 2,5 3,0
Medie 3,0 3,5
Ridicat 3,0 4,0
*Trombogenicitatea protezei: Mic=Carbomedics (poziie aortic), Medtronic Hall, St Jude Medical (n afar de Silzone); Medie=Bjork-Shirley, alte valve
cu 2 hemidiscuri; Mare = Lillehei-Kaster, Omniscience, Starr-Edwards
**Factori legai de pacient: protezare valvular mitral, tricuspidian sau pulmonar antecedente de trombembolism fibrilaie atrial diametrul
atriului stang >50 mm contrast spontan dens n atriul stng stenoza mitral de orice grad FE a ventriculului stng <35% stare de hipercoagu-
labilitate.
180
ntreruperea tratamentului anticoagulant
Anticoagularea n timpul interveniilor chirurgicale non-
cardiace necesit un foarte atent management bazat pe
o evaluare a gradului de risc n funcie de tipul protezei i
factorii protrombotici legai de pacient (Tabelul 13). Pen-
tru pacienii cu risc foarte nalt, ntreruperea anticoa gulrii
trebuie evitat dac este posibil. Multe intervenii chirur-
gicale minore (inclusiv extracii dentare) i cele n care
hemoragia se controleaz uor, nu necesit ntre ru perea
tratamentului anticoagulant. INR-ul int ar trebui sc zut
pn la 2 (Recomandare de clasa I, Nivel de dovezi B).
Pentru intervenii chirurgicale majore, n care ntrerupe-
rea tratamentului anticoagulant este esenial (INR <1,5),
pa cienii ar trebui internai i trecui pe heparin nefrac-
ionat intravenos (Recomandare de clasa IIa, Nivel de
dovezi C).
Heparina se oprete cu 6 h nainte de intervenie i se
reintroduce la 6-12 h dup intervenie. Heparinele cu gre-
utate molecular mic (HGMM) pot fi admi nistrate sub-
cutanat ca alternativ pentru pregatirea preope ratorie
(Recomandare de clasa IIb, Nivel de evidena C)
Cnd se folosesc HGMM, acestea trebuie administrate de
dou ori pe zi, folosind doze terapeutice, mai degrab
dect doze profilactice, adaptate la greutatea corporal
i, dac este posi bil, n funcie de activitatea anti-factor Xa.
Anticoagularea eficient trebuie reluat ct de repede
posibil dup intervenia chirurgical i meninut pn
cnd INR-ul ajunge n limite terapeutice.
Managementul trombozei de protez
Tromboza obstructiv de protez trebuie suspectat pro-
mpt la orice pacient cu orice tip de valv care prezint o
accen tuare recent dispneei sau un eveniment embolic.
Analiza riscurilor i a beneficiilor trombolizei trebuie fcut
prin prisma caracteristicilor pacientului i resurselor loca-
le.
nlocuirea de urgen a valvei este tratamentul de elec-
ie al trombozei obstructive la bolnavii n stare critic, fr
comorbiditi severe (Recomandare de clas I, Nivel de
eviden C). Tromboliza este indicat la:
pacieni n stare critic care probabil nu ar supra vieui
interveniei chirurgicale
situaii n care terapia chirurgical nu este disponibil
imediat
tromboza protezelor tricuspidiene sau pulmonare.
*Riscurile i beneficiile fiecrui tratament trebuie individualizate. Dac exist o protez de generaia I, chirurgia este de preferat
181
Managementul pacienilor cu tromboz non-obstructiv
de protez depinde n principal de apariia unui eveni-
ment embolic i de dimen siunea trombului. Monitorizarea
atent prin ecocar diografie i/sau radioscopie este obli-
gatorie. Prognosticul este favo rabil sub tratament medica-
mentos n majoritatea cazurilor cu trombi de dimensiuni
mici (<10 mm). Un rspuns bun cu rezoluie treptat a
trombului face inutil terapia chirurgical sau fibrinoliza.
Invers, chirurgia este recomandat pentru tromboz mare
de protez (tromb >10 mm), neobstructiv, complicat cu
embolie (Recomandare de clas IIa, Nivel de eviden C)
sau care persist n pofida anticoagulrii optime. Trombo-
liza poate fi considerat ca o alternativ atunci cnd inter-
venia chirurgical este cu risc nalt. Oricum, folosirea
fibri nolizei pentru tromboz de protez non-obstructiv
ridic serioase probleme cu privire la riscul de sngera-
re i trombembolism i prin urmare ar trebui s fie foarte
limi tat.
Investigarea aprofundat a fiecrui eveniment trombem-
bolic este esenial pentru a permite un mana gement
adecvat. Prevenirea unor noi evenimente trombembo-
lice implic: tratamentul sau eliminarea factorilor de risc
influenabili i optimizarea controlului anticoagulrii, dac
este posibil prin auto-managementul pacientului. Aspiri-
na trebuie adugat n doz mic (100 mg/zi) dac nu
a fost prescris anterior.
Managementul hemolizei i a leakurilor parapro-
tetice (LPP)
Reintervenia este recomandat pentru LPP (leak para pro -
tetic) dac este secundar endo carditei sau cnd deter-
min hemoliz care necesit transfuzii repetate sau cnd
conduce la simptome severe (Recomandare de clasa I,
Nivel de eviden C). La pacienii la care intervenia chi rur-
gical e contraindicat tratamentul medicamentos inclu-
de suplimente de fier, betablocante i eritropoetin dac
hemoliza este seve r.
Managementul disfunciei de protez biologic
Reintervenia este recomandat pacienilor simptomatici
cu disfunc ie de protez semnificativ (cretere semni fica-
tiv a gra dien tului transprotetic sau regurgitare sever)
(Re comandare de clas I, Nivel de eviden C) i pacienilor
asimpto matici cu orice grad de disfuncie semnificativ
de protez, dac riscul operaiei e mic (Reco man dare de
clas IIa, Nivel de eviden C).
nlocuirea profilactic a unei proteze biologice implantat
n urm cu >10 ani, fr deteriorare structural, poate fi
avut n vedere n timpul unei intervenii pentru o alt
valv sau pentru by-pass aorto-coro narian.
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac dup chirurgia valvular trebuie s
indice evaluarea pentru complicaii legate de protez, de-
teriorare dup reparare, disfuncie de VS (n special dup
corectarea regurgitrii) sau progresie a altei valvulo patii.
Trebuie, de asemenea, s fie considerate i cauzele non-
valvulare cum ar fi cardiopatia ischemic, hiperten siunea
sau aritmiile susinute.
5. Managementul n timpul interveniilor
chirurgicale non-cardiace
nainte de chirurgia non-cardiac, trebuie diagnosticate
valvu lo patiile severe i starea clinic a pacientului trebu-
ie evaluat atent i ajuns la un acord dup o discuie
complet cu cardiologii, anesteziti, n mod ideal, cu
pregtire special n cardiologie i chirurgie. Manage-
mentul pacienilor cu SA este indicat n figura 6.
La pacienii asimptomatici, cu SM semnificativ i o presi-
une sistolic n artera pulmonar <50 mmHg, chirurgia
non-cardiac poate fi efectuat cu riscuri mici. La pacienii
simptomatici sau la cei cu presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg, corecia SM prin CMP ar trebui
ncercat cnd este posibil, nainte de procedura non-
cardiac. La pacienii asimptomatici cu RA i RM severe
i funcie VS prezervat, operaia non-cardiac se poate
efectua cu riscuri mici. La pacienii simptomatici sau la
cei cu funcie VS deprimat (FE <30%), intervenia non-
cardiac trebuie fcut doar dac este strict necesar.
6. Managementul n timpul sarcinii
Ideal, afeciunile valvulare ar trebui s fie evaluate nainte
de sarcin i tratate dac este necesar.
Examenul ecocardiografic trebuie efectuat oricrei gra-
vide care are un suflu mai mult dect uor, care este
dispneic sau are o protez valvular.
Cnd prima vizit este n timpul sarcinii, ntreruperea pre-
matur a sarcinii trebuie luat n considerare n urm toa-
rele situaii: disfuncie sever de VS (FE <40%); sindrom
Marfan cu anevrism de aort ascendent >40 mm; ste-
no z valvular simptomatic sever, care nu poate fi
tratat folosind procedurile percutanate. n timpul sarci-
nii, la pacientele cu stenoz valvular sever, examenul
clinic i ecocardiografic trebuie s fie efectuat la 3 i la
5 luni, iar ulterior n fiecare lun. SM simptomatic ar
trebui s fie tratat folosind repaus la pat, betablocante,
eventual asociate cu diuretice. Agenii beta-agoniti sunt
contraindicai. CMP ar trebui s fie considerat la pacienii
cu simptome severe sau presiune sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg n ciuda tratamentului medical.
La pacientele cu SA sever care rmn simptomatice n
ciuda diureticelor, valvuloplastia aortic cu balon ar trebui
182
s fie considerat n timpul sarcinii. Pacientele cu RA i RM
care devin simptomatice n timpul sarcinii trebuie s fie tra-
tate medical folosind diuretice i vasodilatatoare, evitnd
IECA i blocanii receptorilor de angiotensin. De cele mai
multe ori, intervenia chirurgical poate fi amnat pn
dup cezarian. Beta-blocantele ar trebui folosite pe toat
perioada sarcinii la pacientele cu sindrom Marfan pentru
a evita disecia de aort.
La pacientele cu proteze mecanice, se recomand anta-
gonitii de vitamina K n cel de-al 2-lea i al 3-lea trimestru
pn n sptamana 36 cnd trebuie nlocuii cu heparin
nefracionat. n timpul primului trimestru, alegerea agen-
tului anticoagulant trebui s in cont de dorina pacien-
tei dup ce aceasta a fost informat, de compliana la
trata ment i de posibilitatea folosirii warfarinei n doz
mic care este cel mai sigur tratament pentru mam.
Folo sirea warfarinei pe tot parcursul sarcinii pn n
spt mna 36 este recomandat dac doza de warfarin
este 5 mg/zi n primul trimestru. Pe baza informaiilor
dis po nibile la momentul actual, folosirea HGMM nu este
reco mandat.
Intervenia chirurgical sub circulaie extracorporeal ar
trebui s fie efectuat doar n situaiile amenintoare de
via pentru mam i care nu se preteaz la tratament
percutanat. Cnd nlocuirea valvei este necesar n timpul
sarcinii, este de preferat o bioprotez.
Modul de natere trebuie discutat i plani ficat de ctre
cardiologi, obstetricieni, anesteziti i pacient nainte de
natere, n special la pacientele la care trebuie ntrerupt
tratamentul anticoagulant oral. Cezariana este indicat la
pacientele care au sindromul Marfan cu diametrul aor-
tei ascendente >40 mm, la cele cu status hemodinamic
insta bil, mai ales n prezena SA sau n caz de natere pre-
matur sub tratament anticoagulant oral.
Naterea vaginal este recomandat oricnd este posibil
n cellalte cazuri. Monitorizarea hemodinamic este re-
co mandat la femeile cu SM, SA sever sau disfuncie de
VS.
Cnd este necesar intervenia chirurgical valvular la
o gravid, nti ar trebui facut cezariana, dac f tul este
viabil.
SA = stenoz aortic, IVA = nlocuire de valv aortic, VAP = valvuloplastie aortic percutan
*Evaluarea riscului complicaiilor cardiace pentru interveniile non-cardiace (dup Eagle et al. Guideline Update for Perioperative Cardiovascular Evaluti-
on for Noncardiac Surgery Executive Summary: a report of the ACC/AHA. J Am Coll Cardiol 2002; 39:542-553.
** Intervenie non-cardiac efectuat doar dac e strict necesar.
Risc mare (>5%): operaii majore de urgen, mai ales la btrni. Chirurgia aortei sau alte operaii vasculare majore. Chirurgia vascular periferic,
interveniile chirurgicale care se anticipeaz a fi prelungite, cu schimburi de lichide n cantitate mare i/sau pierdere de snge.
Risc intermediar (1-5%): endarterectomia carotidian. Intervenii la nivelul capului i gtului. Intraperitoneale i intratoracice. Intervenii ortopedice,
chirurgia prostatei.
Rsic mic (<1%): proceduri endoscopice. - Intervenii superficiale. Chirurgia cataractei i a snului.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar
Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Silviu Dumitrescu, Dr. Ionela Carp
183
Seciunea X:
Prevenia, diagnosticul i tratamentul
endocarditei infecioase
1. Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei
infecioase
Seciunea X: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
185
1. Manuel de Jesus Antunes, Coimbra, Portugalia
2. Bruno Hoen, Besanon, Frana
3. John Lekakis, Atena, Grecia
4. Maria Lengyel, Budapesta, Ungaria
5. Philippe Moreillon, Lausanne, Elveia
6. Anton Moritz, Frankfurt, Germania
7. Ludwig Mller, Innsbruck, Austria
8. Christoph K. Naber, Essen, Germania
Membrii Societii Europene de Cardiologie:
Mulumiri speciale lui Alec Vahanian pentru contribuia sa.
9. Petros Nihoyannopoulos, Londra, Marea
Britanie
10. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie
11. Ulf Johan Thilen, Lund, Suedia
12. Franck Thuny, Marseille, Frana
13. Pilar Tornos, Barcelona, Spania
14. Isidre Vilacosta, Madrid, Spania
15. Jose Zamorano, Madrid, Spania
Capitolul 1
Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
(versiunea 2009)*
Grupul de lucru al Societii Europene de Cardiologie pentru Prevenia,
Diagnosticul i Tratamentul Endocarditei Infecioase aprobat de Societatea
European de Microbiologie Clinic, Boli Infecioase i Societatea
Internaional de Chimioterapie
* Adaptat dup Ghidul Societii Europene pentru prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase (versiunea 2009) (European Heart
Journal 2009; doi: 10. 1093/eurheartj/ehp285).
Preedinte:
Gilbert Habib, MD, FESC
Secia de Cardiologie,
CHU La Timone, Bd. Jean Moulin
13005, Marsilia, Frana.
Telefon: +33 4 91 38 63 79
E-mail: gilbert.habib@free.fr
186
Capitolul 1: Prevenia, diagnosticul i tratamentul endocarditei infecioase
1. Introducere
Endocardita infecioas (EI) este o form sever de afecta-
re valvular nc asociat cu un prognostic prost i o mor-
talitate nalt, dei att metodele de diagnostic ct i pro-
cedurile terapeutice au avansat. Endocardita infecioas
este o afeciune rar, atingnd o inciden de 3-10 epi-
soade/100.000 persoane pe an.
Epidemiologia EI s-a schimbat n ultimii ani. Dac iniial a
fost considerat o afeciune a adultului tnr cu boal val-
vular pre-existent (cel mai frecvent post reumatis mal),
acum este ntlnit la pacienii vrstnici. Au fost evi den-
iai noi factori predispozani proteza valvular, scle-
roza valvular degenerativ, consumul de droguri intra-
venoa se (ADIV), asociat cu creterea utilizrii procedurilor
invazive cu risc de bacteriemie, EI rezultate din ngrijirea
medical a pacientului, reprezentnd pn la 30% din ca-
zurile de EI. Aceast tendin este asociat cu o cretere
a incidenei stafilococilor i cu scderea streptococilor
cavitii orale ca i cauz a EI.
Managementul optim al EI necesit o abordare multidis-
ciplinar care s includ cardiologi, infecioniti i frecvent
ali specialiti, precum i intervenia precoce a chirurgului.
2. Clasificare, definiii
Clasificarea i definiia endocarditei infecioase
EI n funcie de localizarea infeciei i prezena sau absena materialelor intracardiace
EI pe valv nativ a cordului stng
EI pe protez valvular a cordului stng:
- EPV timpurie: < 1 an dup chirurgia valvei
- EPV tardiv: > 1 an dup chirurgia valvei
EI pe cord drept
EI legat de dispozitive intracardiace (stimulator cardiac sau defibrilator cardiac implantabil)
EI n funcie de modalitatea de apariie
EI legat de ngrijirea medical a pacientului
- Nozocomial: EI aprut la un pacient spitalizat > 48 de ore anterior instalrii semnelor i
simptomelor de EI
- Non-nozocomial: Semnele i/sau simptomele de EI aprute < 48 de ore de la admiterea pacientului,
care a primit ngrijiri medicale de tipul:
1) ngrijire medical la domiciliu, terapie intravenoas, hemodializ sau
chimioterapie intravenoas < 30 de zile naintea apariiei EI;
2) spitalizarea ntr-o unitate de urgen < 90 zile anterior instalrii EI;
3) persoane aflate n aziluri sau centre de ngrijire pe termen lung
EI comunitar Semne i/sau simptome de EI aprute < 48 de ore dup spitalizare la un pacient care
nu ndeplinete criteriile unei infecii legate de ngrijirea medical
EI legat de consumul de droguri
intravenoase
EI aprut la persoane ce folosesc droguri intravenoase, fr alt surs de infecie
EI activ
EI cu febr persistent i hemoculturi pozitive sau
Morfologie inflamatorie activ gsit la chirurgie sau
Pacient aflat nc sub tratament antibiotic sau
Histopatologie evident de EI activ
Recuren
Recdere: Repetarea episodului de EI cu acelai microorganism < 6 luni de la episodul iniial
Reinfectare: Infecie cu un microorganism diferit
Repetarea episodului de EI, cu acelai microorganism > 6 luni de la episodul iniial
3. Msuri de prevenie
Indicaiile pentru antibioprofilaxie n EI sunt reduse n comparaie cu recomandrile anterioare.
Principalele modificri n recomandrile pentru prevenia EI
1. Principiile antibioprofilaxiei se menin cnd se realizeaz pentru proceduri cu risc de EI la pacienii cu afeciuni cardiace
predispozante, dar
2. Antibioprofilaxia trebuie s se limiteze la pacienii cu cel mai mare risc de EI care efectueaz proceduri stomatologice cu risc
foarte mare.
3. Igiena oral i controlul stomatologic regulat sunt mai importante dect profilaxia antibiotic n reducerea riscului de EI.
4. Msurile de asepsie sunt obligatorii n timpul manipulrii cateterelor venoase i n timpul oricror proceduri invazive pentru a
reduce rata EI legat de ngrijirile medicale.
5. Studiile epidemiologice prospective trebuie s evalueze dac utilizarea redus a profilaxiei este asociat cu modificri n
incidena EI.
187
Recomandrile de profilaxie n cazul procedurilor stomatologice cu risc
Doz unic cu 30-60 minute
nainte de procedur
Situaia Antibiotic Aduli Copii
Fr alergie la Penicilin sau
Ampicilin
Amoxicilin sau
Ampicilin (1)
2 g p.o. sau i.v. 50 mg/kg p.o. sau i.v.
Alergie la Penicilin sau Ampicilin Clindamicin 600 mg p.o. sau i.v. 20 mg/kg p.o. sau i.v.
Cefalosporinele nu trebuie utilizate la pacienii cu anafilaxie, angioedem sau urticarie, aprute dup administrarea de Penicilin sau Ampicilin.
(1) Alternativ Cefalexin 2 g i.v. sau 50 mg/kg i.v. la copii, Cefazolin sau Ceftriaxon: 1g i.v. la aduli sau 50 mg/kg i.v. la copii
Afeciuni cardiace cu cel mai nalt risc de EI pentru care profilaxia este recomandat
cnd sunt efectuate intervenii cu risc crescut
Recomandri: profilaxie Clasa
a
Nivel
b
Antibioprofilaxia ar trebui luat n considerare doar pentru pacienii la risc crescut de EI
1. Pacienii cu valv protetic sau material protetic utilizat pentru repararea unei valve
2. Pacienii cu EI anterioar
3. Pacienii cu boli cardiace congenitale
a. Boli cardiace congenitale cianogene, far reparare chirugical, sau cu defecte reziduale,
unturi sau conducte paliative
b. Boli cardiace congenitale reparate complet cu material protetic fie prin intervenie chirurgical
sau prin tehnici percutane, pn la 6 luni dup intervenie
c. Cnd un defect rezidual persist la locul de implantare a unui material protetic sau dispozitiv
prin intervenie chirurgical sau tehnici percutane
IIa C
Antibioprofilaxia nu mai este recomandat n alte forme de valvulopatii sau boli cardiace
congenitale
III C
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden
Recomandri privind profilaxia endocarditei infecioase la pacienii
cu cel mai nalt risc n funcie de tipul procedurii cu risc
Recomandari: profilaxie Clasa
a
Nivel
b
A - Intervenii stomatologice
Profilaxia antibiotic trebuie avut n vedere doar pentru
proceduri dentare care necesit manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dintelui sau perforaii
ale mucoasei orale
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru injecii anestezice locale n esuturi neinfectate,
scoaterea suturilor, radiografii dentare, plasarea sau ajustarea aparatelor prostodontice sau ortodontice
detaabile. De asemenea profilaxia nu e recomandat dup scoaterea dinilor temporari sau dup
traume ale buzelor sau ale mucoasei orale
IIa
III
C
C
B - Proceduri la nivelul tractului respirator
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru proceduri la nivelul tractului respirator,
incluznd bronhoscopia sau laringoscopia fr biopsie, intubaia transnazal sau orotraheal
III C
C - Proceduri n sfera gastrointestinal sau urogenital
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru gastroscopie, colonoscopie, cistoscopie sau
ecografie transesofagian
III C
D - Piele i esuturi moi
Profilaxia antibiotic nu e recomandat pentru nicio procedur III C
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden
188
4. Diagnostic
Istoricul endocarditei infecioase este foarte variabil n
funcie de tipul microorganismului implicat, prezena sau
absena bolii cardiace preexistente i de modul de pre-
zentare. Prezentarea atipic este comun la vrstnici sau
la pacienii imunodeprimai. Diagnosticul poate fi de ase-
menea dificil la pacieni cu proteze valvulare, dispozitive
intracardiace sau n cazul endocarditei cu hemoculturi
negative (EIHN).
Ecocardiografia si hemoculturile sunt eseniale n diagnos-
ticul.
4a. Ecocardiografia i alte tehnici imagistice
Ecocardiografia trebuie fcut rapid, imediat ce EI este
sus pectat. Ecocardiografia transtoracic (ETT) trebuie
f cut iniial, dar att ecografia transtoracic ct i cea
trans esofagian (ETE) trebuie efectuate n cele din urm
n majoritatea cazurilor de EI suspectat sau definit. Sunt
trei aspecte ecocardiografice considerate criterii majo-
re pentru EI, incluznd vegetaia, abcesul i dehiscena
nou a unei proteze valvulare.
Ecocardiografia este de asemenea util pentru evaluarea
severitii bolii, predicia prognosticului pe termen scurt
i lung i pentru urmrirea pacienilor sub tratament an-
tibiotic.
Alte modaliti imagistice, incluznd RMN, CT i angiogra-
fia invaziv au valoare limitat pentru diagnosticul EI, dar
sunt utile pentru diagnosticul i managementul com plica-
iilor.
*ETE nu este necesar n EI izolat a cordului drept pe valv nativ, dac examinarea ETT este de bun calitate i rezultatele sunt clare
EI=endocardit infecioas; ETE= ecocardiografie transesofagian; ETT=ecocardiografie transtoracic
189
Rolul ecocardiografiei n EI
Recomandri: Ecocardiografie Clasa
a
Nivel
b
A - Diagnostic
1. ETT este recomandat ca prim linie de evaluare imagistic n suspiciunea de EI
2. ETE este recomandat la pacienii cu suspiciune clinic nalt de EI i ETT normal
3. Repetarea ETT/ ETE n termen de 7-10 zile este recomandat n cazul unei examinri iniiale negati-
ve cnd rmne suspiciunea clinic nalt de EI
4. ETE trebuie luat n considerare la majoritatea pacienilor aduli cu EI suspectat, chiar n cazuri cu
ETT pozitiv, avnd n vedere sensibilitatea i specificitatea ei mai bun, n special pentru diagnosti-
carea abceselor i msurarea dimensiunii vegetaiilor.
5. ETE nu este indicat la pacieni cu ETT negativ de bun calitate i n cazul suspiciunii clinice reduse
de EI
I
I
I
IIa
III
B
B
B
C
C
B - Urmrire sub terapie medicamentoas
1. Repetarea ETT si ETE este recomandat odat ce este suspectat o nou complicaie a EI (suflu nou,
embolism, febr persistent, insuficien cardiac, abces, bloc atrio-ventricular)
2. Repetarea ETT si ETE trebuie luat n considerare n timpul urmririi EI necomplicate cu scopul de
a depista o nou complicaie silenioas i a monitoriza mrimea vegetaiilor. Momentul i modul
(ETT sau ETE) examinrii repetate depind de aspectul, tipul microorganismului i rspunsul iniial la
terapia medicamentoas
I
IIa
B
B
C - Ecocardiografia intraoperatorie
Ecocardiografia intraoperatorie este recomandat pentru toate cazurile de EI care necesit chirurgie I C
D - Urmrirea dup finalizarea terapiei
ETT este recomandat la finalizarea terapiei antibiotice pentru evaluarea morfologiei i funciei cardia-
ce i valvulare
I C
a = clas de recomandare; b = nivel de eviden; ETE = ecocardiografie transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic
190
*Dac microorganismul rmne neidentificat i pacientul este stabil, se consider oprirea antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor.
EI = endocardit infecioas, PCR = reacie de polimerizare n lan
4b. Diagnostic microbiologic
Hemoculturile sunt pozitive n aproximativ 85% din cazu-
rile de endocardit infecioas. EIHN este determinat n
principal de administrarea anterioar de antibiotice; su-
bliniem necesitatea retragerii antibioterapiei i repetarea
hemoculturilor n aceast situaie, de multe ori ntrziin-
du-se diagnosticul i iniierea terapiei, fapt ce are un im-
pact major asupra prognosticului clinic. EIHN este de ase-
menea observat i n cazul microorganismelor care cresc
pe medii speciale i al bacteriilor intracelulare, n acest caz
diagnosticul necesitnd testri serologice, tehnici imuno-
logice, tehnici de biologie molecular sau histologie.
191
4c. Criteriile Duke
Criteriile Duke, bazate pe date clinice, ecocardiografice i microbiologice, sunt nalt sensibile i specifice (aproximativ
80%) pentru diagnosticul endocarditei infecioase. Criteriile Duke sunt utile pentru clasificarea EI, dar au o valoare
limitat n unele subgrupuri (EIDI, EPV, EIHN) i nu nlocuiesc judecata clinic.
Criteriile Duke modificate pentru diagnosticul EI
CRITERII MAJORE
Hemoculturi pozitive pentru EI
Microorganisme tipice sugestive pentru EI n 2 hemoculturi diferite:
Streptococ Viridans, Streptococ Bovis, Grup HACEK, Stafilococ auriu;
sau Enterococi dobndii n comunitate, n absena unui focar primar;
sau
Microorganisme sugestive pentru EI n hemoculturi pozitive repetate:
Cel puin 2 hemoculturi pozitive din probe prelevate la mai mult de 12h diferen sau
Toate cele 3 sau o majoritate de cel puin 4 culturi separate (cu prima i ultima prob prelevate la cel puin 1h diferen)
sau
O singur hemocultur pozitiv pentru Coxiella burnetti sau un titru de anticorpi IgG de faz I > 1:800
Dovad a implicrii endocardice
Ecocardiografie pozitiv pentru EI
Vegetaii/abces/dehiscen parial nou a unei valve protetice
Regurgitare valvular nou aprut
CRITERII MINORE
Factori predispozani: afeciune cardiac predispozant, folosirea de droguri injectabile
Febr: temperatur mai mare de 38C
Procese vasculare: embolie arterial major, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene,
hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway
Fenomene imunologice: glomerulonefrit, noduli Osler, pete Roth, factor reumatoid
Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, dar care nu ndeplinesc un criteriu major sau dovad serologic pentru o infecie
activ cu un microorganism sugestiv pentru EI
Diagnosticul de EI este sigur n prezena a:
2 criterii majore sau
1 criteriu major i 3 minore sau
5 criterii minore
Diagnosticul de EI este posibil n prezena a:
1 criteriu major i 1 minor sau
3 criterii minore
Adaptat dup: Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler WG, Jr, Ryan T, Bashore T, Corey GR. Proposed modifications to the Duke criteria for the dia-
gnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633-638
5. Evaluarea prognosticului la internare
Mortalitatea intra-spitaliceasc a pacienilor cu EI este nc
ridicat, fiind cuprins ntre 10 i 26%, dar aceasta variaz
considerabil n funcie de pacient.
Identificarea rapid a pacienilor cu riscul cel mai mare de
deces permite identificarea acelor pacieni care vor bene-
ficia de urmrire atent i o strategie de tratament mai
agre siv (de exemplu, chirurgie de urgen).
Evaluarea prognosticului la internare poate fi fcut folo-
sind parametri clinici, microbiologici i ecocardiografici de
rutin, i ar trebui s fie folosit pentru a decide care este
cea mai bun opiune terapeutic.
192
Factori predictivi pentru un prognostic prost la pacienii cu EI
Caracteristicile pacientului
Vrsta naintat
EI pe protez valvular
Diabet zaharat insulino-dependent
Comorbiditi (stare general alterat, boal cardiovascular, pulmonar sau renal concomitent)
Prezena complicaiilor EI
Insuficien cardiac
Insuficien renal
Accident vascular
oc septic
Complicaii perianulare
Microorganism
Stafilococ aureus
Fungi
Bacili Gram-negativi
Ecocardiografie
Complicaii perianulare
Regurgitare valvular sever pe cordul stng
Fracie de ejecie a ventriculului stng sczut
Hipertensiune pulmonar
Vegetaii masive
Disfuncie protetic sever
nchidere prematur a valvei mitrale i alte semne de presiune diastolic crescut
6. Terapie antimicrobian: principii i
metode
Tratamentul EI se bazeaz pe combinaia dintre o tera-
pie antimicrobian prelungit i la aproximativ jumtate
dintre pacieni ndeprtarea chirurgical a esuturilor
infectate.
Terapia prelungit cu o combinaie de medicamente
bactericide este baza tratamentului EI. Tratamentul me-
dicamentos al endocarditei pe valv protetic ar trebui
s dureze mai mult (cel puin 6 sptmni) fa de cel al
endocarditei pe valv nativ (EVN) (2-6 sptmni).
Att n EPV i EVN, durata tratamentului depinde de pri-
ma zi de terapie antibiotic eficient, nu ziua n care are
loc operaia. Dup chirurgie, o nou cur de antibiotice
ar trebui nceput doar n cazul n care culturile de pe
val v sunt pozitive, alegerea antibioticului fiind bazat pe
sus ceptibilitatea ultimelor culturi bacteriene prelevate.
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu
streptococi orali i streptococi grup D
Antibiotic
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
Tulpini sensibile la Penicilin (CMI< 0,125mg/L)
Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
12-18 milioane U/zi i.v. n 6 doze
100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic
4
4
4
IB
IB
IB
Tratament de dou sptmni
Penicilin G sau
Amoxicilin sau
Ceftriaxon
cu
Gentamicin sau
Netilmicin
12-18 milioane U/zi, i.v. n 6 doze
100-200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
2g/zi, i.v. sau i.m. n doz unic
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n doz unic
4-5 mg/kg/zi, i.v. n doz unic
2
2
2
2
2
IB
IB
IB
IB
IB
Pacieni alergici la beta-lactamine
Vancomicin 30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze 4 IC
193
Tulpini relativ rezistente la Penicilin (CMI 0,125-2 mg/L)
Tratament standard
Penicilin G sau
Amoxicilin
cu
Gentamicin
24 milioane U/zi, i.v. n 6 doze
200 mg/kg/zi, i.v. n 4-6 doze
4
4
2
IB
IB
Pacienti alergici la beta-lactamice
Vancomicin
cu
Gentamicin
30 mg/kg/zi, i.v. n 2 doze
4
2
IC
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Staphylococcus spp.
Antibiotic
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
Valve native
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Gentamicin
12 g/zi, i.v. n 4-6 doze
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze
4-6
3-5 zile
IB
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni
Vancomicin
cu
Gentamicin
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze
4-6
3-5 zile
IB
Proteze valvulare
Stafilococi sensibili la meticilin
(Flu)cloxacilin sau Oxacilin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin
12 g/zi, i.v. n 4-6 doze
1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze
6
6
2
IB
Pacieni alergici la penicilin sau stafilococi meticilino-rezisteni
Vancomicin
cu
Rifampicin
i
Gentamicin
1200 mg/zi, i.v. sau p.o. n 2 doze
3 mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3doze
6
6
2
IB
194
Tratamentul antibiotic al endocarditei infecioase cu Enterococcus spp.
Antibiotic
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
Tulpini sensibile la beta-lactamice i gentamicin
Amoxicilin
cu
Gentamicin
4-6
4-6
IB
SAU
Ampicilin
cu
Gentamicin
4-6
4-6
IB
SAU
Vancomicin
(a)
Cu
Gentamicin
6
6
IC
(a) = pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele
Regimuri antibiotice propuse pentru tratamentul iniial empiric
al endocarditei infecioase
Antibiotic
Doza i
mod de administrare
Durata
(sptmni)
Nivel de
eviden
Valve native
Ampicilin-Sulbactam
sau
Amoxicilin-Ac. Clavulanic
cu
Gentamicin
12 g/zi, i.v. n 4 doze
12 g/zi, i.v. n 4 doze
4-6
4-6
4-6
IIbC
IIbC
Vancomicin
(a)
cu
Gentamicin
cu
Ciprofloxacin
1000 mg/zi, p.o. n 2 doze
sau 800 mg/zi, i.v. n 2 doze
4-6
4-6
4-6
IIbC
Proteze valvulare (precoce, < 12 luni de la intervenia chirurgical)
Vancomicin
cu
Gentamicin
cu
Rifampicin
30/mg/kg/zi, i.v. n 2 doze
3mg/kg/zi, i.v. sau i.m. n 2-3 doze
1200mg/zi, p.o. n 2 doze
6
2
IIbC
Proteze valvulare ( tardiv, > 12 luni de la intervenia chirurgical)
Acelai tratament ca pentru valvele native
(a)= pentru pacienii care nu tolereaz beta-lactaminele
7. Indicaiile i momentul chirurgical
optim n endocardita pe valve native a
cordului stng
Tratamentul chirurgical este utilizat la aproximativ jum-
tate din pacienii cu endocardit infecioas (EI) din ca-
uza complicaiilor severe. Cele 3 complicaii principale i
indicaii de chirurgie precoce n faza activ, ex. cnd paci-
entul nc primete tratament antibiotic, sunt: insuficiena
cardiac (IC), infecia necontrolat i prevenia evenimen-
telor embolice asociate EI.
195
Indicaii i momentul chirurgical n EI pe valve native a cordului stng
Recomandri: Indicaii pentru chirurgie Momentul interveniei* Clasa
a
Nivel
b
A - INSUFICIENA CARDIAC
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
Urgen cu prioritate I B
EI aortic sau mitral cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard,
cauznd edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever sau obstrucie valvular i
insuficien cardiac persistent sau semne ecografice de toleran
hemodinamic slab (nchidere prematur a mitralei sau hipertensiune
pulmonar)
Urgen I B
EI aortic sau mitral cu regurgitare sever i fr IC Electiv IIa B
B - INFECIE NECONTROLAT
Infecie necontrolat local (abces, anevrism fals, fistula, vegetaii n
cretere)
Urgen I B
Febr persistent i hemoculturi pozitive > 7-10 zile Urgen I B
Infecie cauzat de fungi sau organisme multirezistente Urgen/
Electiv
I B
C - PREVENIA EMBOLISMULUI
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) n condiiile unuia sau
mai multor episoade embolice sub tratament antibiotic corect
Urgen I B
EI aortic sau mitral cu vegetaii mari (> 10 mm) i ali factori pre-
dictivi pentru o evoluie cu complicaii (insuficien cardiac, infecie
persistent, abcese)
Urgen I C
Vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm)# Urgen IIb C
a= clas de recomandare; b= nivel de eviden
*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
# Intervenia chirurgical poate fi preferat dac tehnica de prezervare a valvei native este posibil
8. Complicaii neurologice
Evenimentele neurologice apar la 20-40% dintre toi pa-
cienii cu EI i sunt n principal consecina emboliei de la
nivelul vegetaiei. Accidentul vascular cerebral se asociaz
cu mortalitate n exces. Diagnosticul rapid i iniierea anti-
bioterapiei adecvate au un rol major n a preveni o prim
complicaie neurologic sau pe cele recurente.
Dup un accident vascular cerebral, chirurgia cardiac
nu este contraindicat dect dac prognosticul neuro-
logic este considerat a fi nefavorabil. Dac hemoragia
ce re bral a fost exclus prin CT cerebral i afectarea
neuro logic nu este sever, intervenia chirurgical pen-
tru insuficiena car diac, infecie necontrolat sau risc
em bolic nalt persistent nu ar trebui ntrziat i poate fi
efec tuat cu un risc neurologic relativ sczut (3-6%) i o
bun probabilitate de recuperare neurologic complet.
n schimb, n ca zurile cu hemoragie cerebral, prognosti-
cul neurologic este prost i intervenia chirurgical trebuie
am nat pentru cel puin o lun.
196
9. Endocardita infecioas pe protez
valvular (EPV)
Endocardita infecioas pe valv protetic reprezint 20%
din toate cazurile de EI, cu o inciden n cretere. Diag-
nosticul este mai dificil dect n EI pe valve native. EPV
complicat, EPV stafilococic, EPV precoce sunt asocia-
te cu un prognostic mai prost dac nu sunt tratate chi-
rurgical i trebuie abordate agresiv. Pacienii cu EPV ne-
complicat, non stafilococic, tardiv pot fi abordai con-
servator prin urmrire atent.
197
Indicaii i momentul chirurgical n EI pe protez valvular
Indicaiile chirurgicale n EVP Momentul* Clasa
a
Nivelul
b
A - INSUFICIENA CARDIAC
EPV cu disfuncie protetic sever (dehiscen sau obstrucie) determinnd
edem pulmonar refractar sau oc cardiogen
EPV cu fistul ntr-o cavitate cardiac sau pericard, cauznd edem pulmonar
refractar sau oc cardiogen
EPV cu disfuncie protetic sever i insuficien cardiac persistent Urgen I B
Dehiscen protetic sever fr insuficien cardiac Electiv I B
B - INFECIA NECONTROLAT
Infecie local necontrolat (abces, fals anevrism, fistul, vegetaie n cretere) Urgen I B
EPV determinat de fungi sau organisme multirezistente Urgen /
Electiv
I B
EVP cu febr persistent sau hemoculturi pozitive
> 7-10 zile
Urgen I B
EVP determinat de stafilococi sau bacterii gram negative (cele mai multe cazuri
de EPV precoce)
Urgen /
Electiv
IIa C
C - PREVENIREA EMBOLIZRII
EPV cu embolii recurente n ciuda tratamentului antibiotic adecvat Urgen I B
EPV cu vegetaii mari (>10 mm) sau ali predictori ai unei evoluii complicate
(insuficien cardiac, infecie persistent, abcese)
Urgen I C
EPV cu vegetaii foarte mari izolate (> 15 mm) Urgen IIb C
*Intervenie chirurgical de urgen cu prioritate: intervenie efectuat n 24 ore; intervenie chirurgical de urgen: n cteva zile, intervenie electiv:
dup cel puin una sau 2 sptmni de tratament antibiotic
10. Endocardita infecioas legat de
dispozitive cardiace (EIDI)
EIDI este una din formele endocarditei infecioase cel mai
dificil de diagnosticat i trebuie suspicionat n prezena
unor simptome de cele mai multe ori neltoare, n spe-
cial la pacienii n vrst. Prognosticul este prost, n spe-
cial datorit prezenei afeciunii la pacieni n vrst avnd
comorbiditi asociate. La majoritatea pacienilor, EIDI tre-
buie tratat prin terapie antibiotic prelungit i nl tu ra-
rea dispozitivului.
198
Traducere coordonat de Dr. Costel Matei i efectuat de Dr. Lucian Predescu, Dr. Andreia Mihale, Dr. Mihaela
Nistor, Dr. Daniela Catrina, Dr. Luminia Scraba, Dr. Diana Botezatu, Dr. Ionela Carp, Dr. Sergiu ipo, Dr. Ioana
Badea, Dr. Diana Mecea, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu , Dr. Cosmin Clin, Dr. Magda Gurzun.
Recomandri: EIDI Clasa
a
Nivel
b
A - Principii de tratament
Tratament antibiotic ndelungat i nlturarea dispozitivului sunt recomandate n EIDI constituit I B
nlturarea dispozitivului trebuie luat n calcul cnd EIDI este suspicionat n baza unei infecii ascun-
se fr o alt surs aparent de infecie
IIa C
La pacienii cu endocardit pe valv nativ sau pe protez valvular i cu dispozitiv intracardiac, fr
dovad de infecie asociat dispozitivului, extragerea dispozitivului poate fi luat n calcul
IIb C
B - Modaliti de ndeprtare a dispozitivului
Extracia percutan este recomandat la majoritatea pacienilor cu EIDI, chiar i pentru cei cu
vegetaii mari (>10 mm)
I B
Extracia chirurgical trebuie considerat dac cea percutan este incomplet sau imposibil sau
atunci cnd se asociaz endocardita infecioas sever distructiv a valvei tricuspide
IIa C
Extracia chirurgical poate fi considerat la pacienii cu vegetaii foarte mari (>25 mm) IIb C
C - Reimplantarea
Dup ndeprtarea dispozitivului se recomand analiza necesitii reimplantrii I B
Cnd acest lucru este indicat, reimplantarea trebuie amnat dac este posibil pentru a permite
cteva zile sau sptmni de terapie cu antibiotice
IIa B
Cardiostimularea temporar nu este recomandat III C
D - Profilaxia
Profilaxia de rutin cu antibiotice este recomandat naintea implantrii dispozitivului I B
11. Endocardita infecioas legat de cordul drept (EICD)
EICD se observ cel mai frecvent n CDIV i n bolile cardiace congenitale (BCC). Simptomatologia include acuze res-
piratorii i febr. ETE este de mare valoare la aceti pacieni. n ciuda unei mortaliti intra-spitaliceti reduse, EICD are
un risc mare de recuren la cei cu CDIV i astfel se recomand o abordare chirurgical mai conservatoare la acest
grup de pacieni.
Indicaii de tratament chirurgical al EICD
Recomandri: EICD Clasa
a
Nivel
b
Tratamentul chirurgical ar trebui luat n calcul n urmtoarele scenarii:
Microorganisme dificil de eradicat (ex. fungi cu rezisten) sau bacteriemie > 7 zile (ex. S. aureus, P.
aeruginosa) n ciuda unei terapii antimicrobiene adecvate sau
Vegetaii de valv tricuspid persistente >20 mm dup embolii pulmonare recurente cu sau fr
insuficien cardiac dreapt sau
Insuficien cardiac dreapt secundar regurgitrii tricuspidiene severe cu rspuns slab la terapia
diuretic
IIa C
199
Seciunea XI:
Ghidul pentru diagnosticul i
tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare
Seciunea XI: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
201
1. Marius M Hoeper, Hannover, Germania
2. Marc J.C. Humbert, Clamart, Frana
3. Adam Torbicki, Varovia, Polonia
4. Jean-Luc Vachiery, Brussels, Belgia
5. Joan Albert Barbera, Barcelona, Spania
6. Maurice Beghetti, Geneva, Elveia
7. Paul Corris, Newcastle upon Tyne, Marea Britanie
8. Sean Gaine, Dublin, Irlanda
9. Simon Gibbs, Londra, Marea Britanie
Secretariat ESC:
Mulumiri speciale lui Udo Sechtem pentru contribuia lui
10. Miguel A. Gomez-Sanchez, Madrid, Spania
11. Guillaume Jondeau, Paris, Frana
12. Walter Klepetko, Viena, Austria
13. Christian Opitz, Berlin, Germania
14. Andrew Peacock, Glasgow, Marea Britanie
15. Lewis J. Rubin, La Jolla, Ca-SUA
16. Michael Zellweger, Basel, Elveia
17. Gerald Simonneau, Clamart, Frana
Capitolul xxx
Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul
hipertensiunii pulmonare*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii
Pulmonare al Societii Europene de Cardiologie (ESC) i al Societii
Europene pentru Afeciuni Respiratorii (ERS), aprobat de Societatea
Internaional pentru Transplant de Inim i Plmni (ISHLT)
* Adaptat dup Ghidul ESC-ERS pentru Diagnosticul i Tratamentul Hipertensiunii Pulmonare (European Heart Journal 2009: doi: 10.1093/eurheartj/
ehp297).
Preedinte:
Nazzareno Gali, MD, FRCP, FESC
Institutul de Cardiologie, Universitatea din Bologna
Via Massarenti, 9
40138 Bologna Italia
Tel: +39 051 349858
Fax: +39 051344859
Email: nazzareno.galie@unibo.it
202
Capitolul 1: Ghidul pentru diagnosticul i tratamentul hipertensiunii pulmonare
1. Introducere
Hipertensiunea pulmonar (HTP) este o afeciune
hemodinamic i fiziopatologic definit ca o cretere a
presiunii medii din artera pulmonar 25 mmHg n repa-
us, determinat prin cateterismul cavitilor drepte (Tabel
1). HTP poate fi de asemenea estimat prin ecocardiogra-
fie Doppler dei aceast metod poate genera diagnosti-
ce fals pozitive i fals negative.
HTP se poate ntlni n multiple afeciuni clinice, ce au fost
clasificate n ase grupuri clinice, fiecare cu caracteristicile
sale specifice (Tabelul 3).
Definiia HTP n timpul efortului ca fiind o PAP medie >30
mmHg determinat prin cateterism cardiac drept, nu este
susinut de informaiile publicate.
Un algoritm de diagnostic este oferit pentru a facilita iden-
tificarea grupurilor clinice specifice ale HTP i a diferitelor
tipuri de hipertensiune arterial pulmonar (Figura 1).
Strategia terapeutic este net diferit ntre cele ase gru-
puri clinice. HTPA- grupul 1 este singurul grup clinic cu o
te rapie medicamentoas specific i care beneficiaz de
un algoritm de tratament dovedit prin studii (Figura 2); au
fost incluse de asemenea definiiile folosite pentru a eva-
lua severitatea acestei afeciuni, scopurile tratamen tului ca
i strategiile de urmrire. Au fost subliniate trsturile par-
ticulare ale diferitelor tipuri de HTPA, inclusiv la pacienii
pediatrici.
Caracteristicile clinice, diagnostice i terapeutice ale gru-
purilor 2, 3 i 4 sunt discutate fiecare n parte.
2. Definiii
Tabelul 1: Definiii hemodinamice ale hipertensiunii pulmonare determinat prin cateterism cardiac drept*
Definiie Caracteristici Grup(uri) clinice
Hipertensiune pulmonar (HTP) PAP medie 25 mmHg Toate
HTP pre-capilar PAP medie 25 mmHg
PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut
1 - hipertensiune arterial pulmonar
3 - HTP secundar bolii pulmonare
4 - HTP cronic tromboembolic
5 - HTP prin mecanisme neclare i/sau
multifactoriale
HTP post-capilar

Pasiv

Reactiv
(disproporionat)
PAP medie 25 mmHg
PCB 15 mmHg
DC normal sau sczut
GPT 12 mmHg
GPT 12 mmHg
2 - HTP datorat afeciunilor cordului stng
DC= debit cardiac; PAP= presiune arterial pulmonar; PCB=presiune capilar blocat; HTP=hipertensiune pulmonar; GPT= gradient presional transpul-
monar (PAPmedie- PCBmedie);
*= toate msurtorile n repaus;
= conform Tabelului 3;
= un debit cardiac ridicat poate fi prezent n cazul unor stri hiperkinetice cum ar fi unturile sistemico-pulmonare (doar n circulaia pulmonar), ane-
mie, hipertiroidism etc.
203
Tabelul 2: Criterii arbitrare pentru estimarea HTP pe baza velocitii maxime a regurgitrii tricuspidiene i a PAP
sistolice de repaus calculat prin Doppler (considernd o presiune normal n AD de 5 mmHg) i a parametrilor
ecocardiografici adiionali sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP improbabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi de
HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP posibil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,8 m/sec, PAP sistolic 36 mmHg, dar cu prezena unor parametri ecocardiografici
adiionali sugestivi de HTP
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene 2,9-3,4 m/sec, PAP sistolic 37-50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali
sugestivi de HTP
Diagnostic ecocardiografic: HTP probabil
Velocitatea regurgitrii tricuspidiene >3,4 m/sec, PAP sistolic >50 mmHg, cu/fr ali parametri ecocardiografici adiionali sugestivi
de HTP
Ecocardiografia Doppler de efort nu este recomandat pentru screening-ul HTP
Ali parametri ecocardiografici ce ar putea ridica sau ntri
suspiciunea de HTP includ o velocitate crescut a re gur-
gitrii valvulare pulmonare i un timp de accelerare a
ejec iei VD n AP scurtat. Dimensiunile crescute ale cavi-
tilor drepte, anomalii de form i micare ale septului
inter ventricular, grosimea crescut a peretelui VD i dila-
ta rea AP principale sunt de asemenea sugestive pentru
HTP, dar tind s apar mai trziu n evoluia bolii.
3. Clasificarea clinic a hipertensiunii
pulmonare
Afeciunile clinice care asociaz HTP sunt clasificate n
ase grupuri n funcie de caracteristicile patologice, fizio-
patologice, prognostice i terapeutice (Tabelul 3).
204
Tabelul 3: Clasificarea clinic actualizat a hipertensiunii pulmonare (Dana Point, 2008)
1.Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA)
1.1 Idiopatic
1.2 Ereditar
1.2.1 BMPR2
1.2.2 ALK1, endoglin (cu sau fr teleangiectazie hemoragic ereditar)
1.2.3 Necunoscut
1.3 Indus de medicamente i toxine
1.4 Asociat cu (HTPAA):
1.4.1 Boal de esut conjunctiv
1.4.2 HIV
1.4.3 Hipertensiune portal
1.4.4 Boal congenital de cord
1.4.5 Schistosomiaz
1.4.5 Anemie cronic hemolitic
1.5 Hipertensiunea pulmonar persistent a nou-nscutului
1. Boala veno-ocluziv pulmonar i/sau hemangiomatoza capilar pulmonar
2. Hipertensiunea pulmonar secundar afeciunilor cordului stng
2.1 Disfuncie sistolic
2.2 Disfuncie diastolic
2.3 Boal valvular
3.Hipertensiune pulmonar secundar afeciunilor pulmonare i/sau hipoxiei
3.1 Bronhopneumopatie obstructiv cronic
3.2 Boal pulmonar interstiial
3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt obstructiv i restrictiv
3.4 Sindrom de apnee n somn
3.5 Tulburri date de hipoventilaie alveolar
3.6 Expunere cronic la altitudine ridicat
3.7 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic
5. HTP prin mecanisme neclare i/sau multifactoriale
5.1 Afeciuni hematologice: afeciuni mieloproliferative, splenectomie
5.2 Afeciuni sistemice, sarcoidoz, histiocitoz pulmonar cu celule Langerhans, limfangioleiomiomatoz, neurofibromatoz,
vasculite
5.3 Afeciuni metabolice: boli cu depozitare de glicogen, boal Gaucher, distiroidii
5.4 Altele: obstrucii tumorale, mediastinit fibrozant, insuficien renal cronic n stadiul de dializ
ALK-1= gena pentru kinaza 1 a receptorului activin-like; HTPAA=hipertensiune pulmonar asociat; BMPR2=receptorul tip 2 pentru proteina morfo ge-
netic osoas; HIV= virusul imunodeficienei umane; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar.
Clasificarea bolilor congenitale de cord ce cauzeaz HTPA
necesit o variant clinic (Tabelul 4) i una anatomo-
fiziopatologic (prezent n versiunea in extenso a aces-
tui ghid) pentru o mai bun definire a fiecrui pacient
n parte.
Tabelul 4: Clasificarea clinic a unturilor congenitale, sistemico-pulmonare asociate
cu hipertensiunea arterial pulmonar
A) Sindromul Eisenmenger
Include toate unturile sistemico-pulmonare cauzate de defecte mari ce conduc la o cretere sever a RVP i la un unt inversat
(pulmonaro-sistemic) sau bidirecional. Apar cianoz, eritrocitoz i afectare multipl de organ.
B) Hipertensiune arterial pulmonar asociat cu unturi sistemico-pulmonare
La aceti pacieni cu defecte medii-mari, creterea RVP este uoar spre moderat, untul sistemico-pulmonar este de asemenea n
mare parte prezent i fr cianoz de repaus.
C) Hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu defecte mici*
n astfel de cazuri cu defecte mici (de obicei defecte de sept ventricular <1 cm i defecte de sept atrial <2 cm din diametrul efectiv,
calculate ecocardiografic), tabloul clinic este foarte asemntor cu cel al HTPA idiopatic.
D) Hipertensiunea arterial pulmonar dup chirurgia cardiac de corecie
n aceste cazuri, boala congenital de cord a fost corectat dar HTPA este fie nc prezent imediat post-operator, fie a reaprut
la distan de luni-ani de la corecia chirurgical n absena unor leziuni congenitale reziduale semnificative post-operatorii sau a
unor defecte care costituie sechele ale interveniei chirurgicale anterioare.
* diametrul defectului este valabil pentru pacieni aduli; HTPA= hipertensiune arterial pulmonar; RVP= rezistena vascular pulmonar.
205
4. Hipertensiunea arterial pulmonar
(Grupul 1)
Hipertensiunea arterial pulmonar (HTPA, gru-
pul 1) este o afeciune clinic caracterizat prin prezena
HTP pre-capilare n absena altor cauze de HTP pre-ca-
pilar cum ar fi HTP secundar bolii pulmonare, HTP cro-
nic tromboembolic sau alte boli rare. HTPA include di-
ferite forme care prezint acelai tablou clinic i n mod
vir tual, aceleai modificri n microcirculaia pulmonar.
4.1 Diagnostic
HTPA ar trebui luat n considerare n diagnosticul dife-
ren ial al dispneei de efort, sincopei, anginei i/sau limitrii
pro gresive a capacitii de efort, mai ales la pacienii apa-
rent fr factori de risc, semne sau simptome de boli car-
diovasculare sau pulmonare obinuite. O atenie deo se-
bit trebuie ndreptat ctre acei pacieni cu factori de
risc (Tabelul 5) i/sau afeciuni enumerate n grupul HTPA
(Tabelul 3).
Tabelul 5: Nivelul de risc actualizat al medicamentelor i toxinelor cunoscute s induc HTPA
Definit
Aminorex
Fenfluramin
Dexfenfluramin
Ulei toxic de rapi
Benfluorex
Posibil
Cocain
Fenilpropanolamin
Suntoare St. Johns Wort
Ageni chimioterapici
Inhibitori selectivi de recaptare a serotoninei
Pergolida
Probabili
Amfetamine
L-triptofan
Metamfetamine
Improbabili
Anticoncepionale orale
Estrogeni
Fumat igarete
La pacientul cu suspiciune de HTP i evaluare non-invaziv
compatibil, istoricul bolii, simptomele, semnele, ECGul,
radiografia toracic, ecocardiografia transtoracic, testele
funcionale respiratorii (inclusiv oximetrie nocturn, dac
e necesar) i CT-ul toracic cu nalt rezoluie sunt ne-
cesare pentru a identifica grupul 2 -afeciunile cordului
stng i grupul 3-afeciuni pulmonare. Dac acestea nu
sunt identificate sau dac HTP apare disproporionat
fa de severitatea lor, ar trebui luate n considerare cau-
ze mai puin frecvente de HTP. Dac scintigrafia de ven-
tilaie/perfuzie evideniaz multiple defecte segmentare
de perfuzie, ar trebui suspectat un diagnostic din grupul
4-HTPCT. Dac scintigrafia de ventilaie/perfuzie este nor-
mal sau evideniaz doar defecte de perfuzie subseg-
mentare neuniforme, trebuie suspectat un diagnostic din
grupul 1-HTPA sau al altor cauze rare din grupul 5. Mana-
gementul ulterior, n funcie de probabilitatea de HTPA,
este descris n Tabelul 6, incluznd i indicaiile pentru
CCD. Recomandri suplimentare pentru testele diagnosti-
ce, inclusiv CCD i teste de vasoreactivitate sunt oferite n
Tabelul 7 i Tabelul 8.
206
ALK-1 = kinaza receptorului activin-like; ANA = anticorpi antinucleari; BMPR2=receptorul 2 al proteinei osoase morfogenetice; BCC = boal cardiac
congenital; RMC = rezonan magnetic cardiac; BC = boal de esut conjunctiv; Grup = grup clinic (Tabel 3); THH = teleangiectazie hemoragic
ereditar; HIV = virusul imunodeficienei umane; CTR = CT de nalt rezoluie; TFH = teste funcionale hepatice; mPAP = presiunea medie din artera
pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; TFP = teste funcionale pulmonare; HPC = hemangiomatoza capilar pulmonar; HTP = hiper-
tensiune pulmonar; BVOP = boal veno-ocluziv pulmonar; PCP = presiune capilar blocat; CCD = cateterism cord drept; ETE = ecocardiografie
transesofagian; ETT = ecocardiografie transtoracic; US = ultrasonografie (ecografie abdominal); scintigrafie V/Q = scintigrafie ventilaie/perfuzie. *A
se consulta i tabelul 6.
207
Tabelul 6: Probabilitatea diagnosticului de HTPA i sugestii pentru management conform
diagnosticului ecocardiografic de HTP, simptomelor i informaiilor clinice adiionale
Probabilitate sczut pentru diagnosticul de HTPA Clas
a
Nivel
b
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, fr simptome: nu se recomand teste suplimentare. I C
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena de simptome sau de condiii asociate sau de factori
de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
I C
Diagnostic ecocardiografic de HTP improbabil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluarea pentru alte cauze ce ar putea provoca simp-
tomele.
I C
Probabilitate intermediar pentru diagnosticul de HTPA
Clas
a
Nivel
b
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, fr simptome, i absena condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: se recomand evaluare ecocardiografic periodic.
I C
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, a condiiilor asociate sau a factorilor de
risc pentru grupul 1- HTPA: poate fi luat n considerare CCD.
IIb C
Diagnostic ecocardiografic de HTP posibil, prezena simptomelor, i absena condiiilor asociate sau a factori-
lor de risc pentru grupul 1-HTPA: pot fi luate n considere diagnostice alternative i urmrirea ecocardiografic.
Dac simptomele sunt cel puin moderate ca severitate se poate considera efectuarea CCD.
IIb C
Probabilitate nalt pentru diagnosticul de HTPA Clas
a
Nivel
b
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, cu simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: se recomand CCD.
I C
Diagnostic ecocardiografic de HTP probabil, fr simptome i prezena/absena condiiilor asociate sau a
factorilor de risc pentru grupul 1-HTPA: ar trebui luat n considerare CCD.
IIa C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar; CCD=cateterism de cord
drept.
Tabelul 7: Recomandri pentru strategia de diagnostic
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Scintigrafia de vetilaie/perfuzie este recomandat la pacienii cu HTP inexplicabil pentru a exclude HTPCT I C
Angiografia CT cu substan de contrast a AP este indicat la pacienii cu HTPCT I C
Testele biochimice, hematologice, imunologice i de funcie tiroidian efectuate de rutin sunt indicate la toi
pacienii cu HTPA pentru a identifica asocierea condiiilor specifice
I C
Ecografia abdominal este recomandat pentru excluderea hipertensiunii portale I C
CT cu rezoluie nalt ar trebui luat n considerare la toi pacienii cu HTP IIa C
Angiografia pulmonar convenional ar trebui luat n considerare la pacienii cu HTPCT IIa C
Biopsia pulmonar clasic sau toracoscopic nu este recomadat la pacienii cu HTPA III C
a=Clas de recomandare; b=Nivel de eviden; CT=Computer Tomografie; HTPCT=hipertensiune pulmonar cronic trombembolic; AP=artera pul mo-
nar; HTP=hipertensiune pulmonar; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar.
208
Tabelul 8: Recomandri pentru cateterismul cordului drept (A) i testarea vasoreactivitii (B)
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Cateterismul cordului drept (A)
CCD este recomandat la toi pacienii cu HTPA pentru a confirma diagnosticul,
pentru a evalua severitatea, i atunci cnd este luat n considerare terapia specific pentru HTPA
I C
CCD ar trebui realizat pentru a confirma eficacitatea terapiei specifice HTPA IIa C
CCD ar trebui realizat pentru confirmarea deteriorrii clinice i ca reper pentru evaluarea efectului creterii
dozelor i/sau a terapiei combinate
IIa C
Testarea vasoreactivitii (B)
Testarea vasoreactivitii este indicat la pacienii cu HTPAI, HTPA familial, i HTPA asociat cu anorexigene,
pentru a identifica pacienii care pot fi tratai cu doze mari de BCCa
I C
Un rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii este definit ca o reducere a PAP medii 10 mmHg pentru a
atinge o valoare absolut a PAP medii 40 mmHg fr modificarea sau cu creterea DC
I C
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat doar n centre de referin IIa C
Testarea vasoreactivitii ar trebui realizat folosind oxidul nitric ca vasodilatator IIa C
Testarea vasoreactivitii se poate realiza i n alte tipuri de HTPA IIb C
Testarea vasoreactivitii poate fi realizat folosind epoprostenol sau adenosin i.v. IIb C
Folosirea unui BCCa oral sau i.v. n testarea vasoreactivitii acute nu este recomandat III C
Testarea vasoreactivitii pentru a identifica pacienii care pot fi tratai n siguran cu doze mari de BCCa nu
este recomandat la pacienii cu HTP din alte grupuri (grupurile 2, 3, 4, i 5)
III C
a=Clas de recomandare ; b=Nivel de eviden; BCCa=blocant al canalelor de calciu; DC=debitul cardiac; HTPAI=hipertensiune arterial pulmonar
idiopatic; HTPA=hipertensiune arterial pulmonar; PAP=Presiunea n Artera Pulmonar; HTP=hipertensiune pulmonar;
4.2 Evaluarea severitii
Evaluarea severitii pacienilor cu HTPA se realizeaz
dup stabilirea diagnosticului i nainte de hotrrea tra-
tamentului de urmat (Tabelele 9, 10, 11, 12 i 13).
Tabelul 9: Clasificarea funcional a hipertensiunii pulmonare modificat dup clasele funcionale ale New York
Heart Association conform OMS 1998
Clasa I Pacieni cu hipertensiune pulmonar dar fra limitarea consecutiv a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit nu
produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Clasa II Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea uoar a activitii fizice. Sunt asimptomatici n repa-
us. Activitatea fizic obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Clasa III Pacieni cu hipertensiune pulmonar care conduce la limitarea marcat a activitii fizice. Sunt asimptomatici n
repaus. Activitatea fizic mai mic dect cea obinuit produce dispnee sau fatigabilitate, angin sau pre-sincop.
Clasa IV Pacieni cu hipertensiune pulmonar care nu pot efectua niciun efort fizic fr simptome. Aceti pacieni prezint
semne de insuficien cardiac dreapt. Dispneea i/sau fatigabilitatea pot fi prezente i n repaus. Orice activitate
fizic crete discomfortul.
209
Tabelul 10: Parametrii cu importan stabilit n evaluarea severitii bolii, stabilitii i prognosticului n HTPA
Prognostic favorabil Determinani ai prognosticului Prognostic nefavorabil
Nu Dovezi clinice de insuficien VD Da
Lent Rata de progresie a simptomelor Rapid
Nu Sincop Da
I,II CF-OMS IV
Mai mare (>500 m)* 6MWT Mai mic (<300m)
Consumul O
2
de vrf>15
mL/min/kg
Testare cardiopulmonar de efort
Consumul O
2
de vrf
<12 ml/min/kg
Normal sau aproape normal Niveluri plasmatice ale BNP/NTproBNP Foarte crescut i n cretere
Fr lichid n pericard
TAPSE
>2,0 cm
Modificri ecocardiografice
Lichid n pericard
TAPSE
<1,5 cm
PAD <8mmHg
Sau IC 2,5L/min/m
2
Hemodinamica
PAD >15 mmHg
Sau ICD 2,0 L/min/m
2
BNP = peptidul natriuretic cerebral; IC = indexul cardiac; PAD = presiunea n atriul drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; TAPSE = excursia sistolic
a pla nului inelului tricuspidian; CF-OMS = clasele funcionale OMS;
*In funcie de vrst
TAPSE i prezena lichidului din pericard au fost alese pentru c pot fi msurate la majoritatea pacienilor
Tabelul 11: Definirea strii pacientului
Stabil i
satisfctoare
Pacienii cu aceast stare ar trebui s ndeplineasc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic
favorabil (vezi Tabelul 10)
Stabil i
nesatisfctor
Este vorba despre un pacient care dei stabil nu a ajuns la o stare pe care att pacientul ct i medicul
curant s o considere de dorit. Unele din limitele descrise mai sus n tabelul referitor la prognostic i care
sunt incluse n prima coloan a Tabelului 10 nu sunt ndeplinite. Aceti pacieni necesit re-evaluare i
considerarea unui tratament adiional sau a unui tratament diferit dup evaluarea complet ntr-un cen-
tru de referin.
Instabil i cu
deterioare
Pacienii cu aceast stare ndeplinesc majoritatea criteriilor listate n coloana prognostic nefavorabil din
Tabelul 10.
Tabelul 12: Teste recomandate i intervalele de timp de urmrire la pacienii cu HTPA
Evaluarea de baz
(nainte de trata-
ment)
La fiecare
3-6 luni*
La 3-4 luni dup
iniiere sau la schimbri
ale schemei terapeutice
n caz de agravare
clinic
Evaluare clinic
CF-OMS
ECG

6MWT

Testare cardiopulmonar
de efort

BNP/NT-proBNP
Ecocardiografie
CCD
* Intervalele trebuie ajustate n funcie de nevoile individuale ale pacientului.
De obicei este realizat unul din cele dou teste de efort.
Este recomandat (Tabelul8 A).
Ar trebui realizat (Tabelul 8 A).
BNP = peptidul natriuretic tip B (brain); ECG = electrocardiogram; CCD = cateterism cardiac drept; 6MWT = testul de mers de 6 minute; CF-OMS =
cla se le funcionale OMS;
210
Tabelul 13: Recomandri pentru evaluarea severitii i urmrire
Afirmaie
Este recomandat ca evaluarea severitii pacienilor cu HTPA s se fac pe baza unui cumul de date obinute din evaluarea clinic,
testarea la efort, markerii biochimici, evaluare ecocardiografic i hemodinamic
Este recomandat s se realizeze urmrire periodic la fiecare 3-6 luni i la pacienii stabili cu HTPA
La pacienii cu HTPA este recomandat tratamentul ghidat de atingerea unor inte terapeutice
4.3 Conduita terapeutic
Conduita terapeutic a pacienilor cu HTPA nu poate fi
considerat o simpl prescriere de medicamente ci este
caracterizat printr-o strategie complex ce include evalua-
rea severitii, msuri generale i suportive, evaluarea va-
so reactivitii, estimarea eficienei precum i combina rea
diferitelor medicamente i msuri intervenionale. Pen tru
oricare dintre aceti pai, cunotintele i experiena me di-
cului curant sunt eseniale pentru optimizarea resurselor
disponibile.
Tabelul 14: Recomandri pentru msurile generale
Afirmaie Clasa
a
Nivel
b
Este recomandabil evitarea sarcinii la pacientele cu HTPA I C
Este recomandabil vaccinarea anti gripal i anti pneumococic la pacienii cu HTPA I C
Pacienii cu HTPA deconditionai fizic ar trebui considerai pentru programe supervizate de reabilitare fizic IIa B
Sprijinul psihosocial ar trebui considerat la pacienii cu HTPA IIa C
Administrarea de O
2
pe parcursul zborului ar trebui considerat la pacienii cu HTPA n clasa funcional OMS III
sau IV ce au constant o presiune arterial a O
2
-ului mai mic de 8 kPa (60 mmHg)
IIa C
Anestezia epidural ar trebui preferat atunci cnd este posibil anesteziei generale n contextul chirurgiei electi-
ve
IIa C
Exerciiul fizic ce induce simptome de extenuare nu este recomandat la pacienii cu HTPA III C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; CF-OMS = clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mon dial a Sntii;
Tabelul 15: Recomandrile pentru terapia de suport
Afirmaie Clasa
a
Nivel
b
Terapia diuretic este recomandat la pacienii cu semne de insuficien de VD i retenie lichidian I C
Terapia continu pe termen lung cu O
2
este indicat la pacienii cu HTPA atunci cnd presiunea arterial a O
2
-
ului este n mod constant mai mic de 8 kPa (60 mmHg)*.
I C
Terapia anticoagulant oral ar trebui considerat la pacienii cu HTPAI, HTPA ereditar i HTPA secundar
utilizrii anorexigenelor
IIa C
Terapia anticoagulant oral poate fi considerat la pacienii cu HTPAA IIb C
Digoxinul poate fi luat n considerare la pacienii cu HTPA ce dezvolt tahiaritmii supraventriculare pentru redu-
cerea alurii ventriculare
IIb C
a = Clas de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAA = hipertensiune arterial pulmonar asociat; HTPAI = hipertensiune arterial pulmonar idio-
pa tic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; VD = ventricul drept.
*vezi de asemenea recomandrile pentru hipertensiunea arterial pulmonar asociat cu unturi cardiace congenitale
Tratament medicamentos specific
Clasele de medicamente sunt listate n ordine alfabetic
iar substanele active sunt listate n ordine alfabetic n ca-
drul fiecrei clase.
211
Tabelul 16. Recomandri privind eficiena terapiei specifice, septostomiei atriale cu balon i transplantului pulmo-
nar pentru HTPA (Grupul 1) n funcie de clasa funcional (CF) OMS
Msur/tratament
Clasa de recomandare-
Nivelul de eviden
CF OMS
II
CF OMS
III
CF OMS
IV
Blocanii canalelor de calciu I-C* I-C* -
Antagonitii receptorilor de endotelin
Ambrisentan I-A I-A IIa-C
Bosentan I-A I-A IIa-C
Sitaxentan IIa-C I-A IIa-C
Inhibitorii de fosfodiesteraz tip 5
Sildenafil I-A I-A IIa-C
Tadalafil
I-B I-B IIa-C

Prostanoizi
Beraprost - IIb-B -
Epoprostenol (intravenos) - I-A I-A
Iloprost (inhalator) - I-A IIa-C
Iloprost (intravenos) - IIa-C IIa-C
Treprostinil (subcutanat) - I-B IIa-C
Treprostinil(intravenos) - IIa-C IIa-C
Treprostinil (inhalator)
- I-B IIa-C
Terapie combinat iniial - - IIa-C
Terapie combinat secvenial IIa-C IIa-B IIa-B
Septostomia atrial cu balon - I-C I-C
Transplantul pulmonar - I-C I-C
* Doar la responderii la testarea acut a vasoreactivitii, I-C pentru HTPA idiopatic, HTPA ereditar i HTPA datorat consumului de anorexigene; IIa-C
pentru celelalte subtipuri de HTPA
Sub evaluarea autoritilor competente n Uniunea European
CF-OMS= clasele funcionale stabilite de Organizaia Mondial a Sntii;
212
* Pentru meninerea unei presiuni O
2
arteriale 8 kPa (60 mmHg)
n proces de evaluare n Uniunea European
IIa-C pentru CF OMS II
HTPAA=hipertensiunea arterial asociat, ASB=septostomia atrial cu balon, BCCa=blocani ai canalelor de calciu, ARE=anatgoniti ai receptorilor en-
dotelinici, HTPAI=hipertensiune pulmonar idiopatic; I-PDE-5=inhibitori ai fosfodiesterazei tip 5, s.c.=subcutanat; CF OMS=clasa funcional organizaia
mondial a sntii
Algoritmul terapeutic este specific pentru hipertensiunea
pulmonar arterial i nu se aplic pacienilor aflai n alte
grupe clinice cu HTP. Pacienii cu vasoreactivitate ar trebui
tratai cu dozele optim tolerate de blocani ai ca na lelor
de calciu; un rspuns adecvat trebuie confirmat dup 3-4
luni de tratament. Pacienii care sunt n clas func io nal
OMS II ar trebui tratai cu ARE sau inhibitor de fosfo dies-
teraz-5. Pacienii care sunt n clasa funcional OMS-III
ar trebui considerai candidai pentru terapia fie cu ARE
fie inhibitor de fosfodiesteraz-5 sau prostanoid. Deoa-
rece comparaii cap la cap ntre diveri compui nu sunt
disponibile, nu se poate propune nici o terapie de prim
213
intenie bazat pe evidene medicale. Epoprostenol i.v.
n administrare continu este recomandat ca terapie de
prim-intenie la pacienii n clas funcional IV. n caz de
rspuns inadecvat terapia combinat secvenial ar tre-
bui luat n considerare. SAB i/sau transplantul pulmo-
nar sunt indicate n HTPA cu rspuns clinic inadecvat n
ciuda terapiei medicale optime sau atunci cnd terapiile
medi ca mentoase nu sunt disponibile.
Tabelul 17: Definiia rspunsului inadecvat la tratamentul HTPA
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS II sau III
(1) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
(2) Status clinic definit ca instabil i n deteriorare*
Rspuns clinic inadecvat pentru pacienii aflai iniial n CF OMS IV
(1) Fr mbuntire rapid la CF OMS III sau mai bine
(2) Status clinic definit ca stabil i nesatisfctor*
CF OMS=clasa funcional definit de Organizaia Mondial a Snatii
*vezi Tabelul 11
Tabelul 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicaia
HTPA
Mecanismul de
interaciune
Medicamentul cu
care interacioneaz
Interaciunea
Ambrisentan ? Ciclosporin
Ketoconazol
Atenie la co-administrarea de ketoconazol i ciclosporin
Bosentan Inductor CYP3A4 Sildenafil Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosen-
tan crete cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4 Ciclosporin Reducere cu 50% a concentraiei ciclosporinei; nivelul
bosentanului crete de 4 ori. Administrarea combinat este
contraindicat
Substrat CYP3A4 Eritromicin Creterea nivelului de bosentan. Pentru o perioad de
administrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
bosentan
Substrat CYP3A4 Ketoconazol Dublarea nivelului de bosentan
Substrat CYP3A4+inhibitor
al pompei biliare de sare
Glibenclamid O cretere a incidenei nivelurilor ridicate de transaminaze.
Posibil reducere a efectului hipoglicemiant al glibenclami-
dului. Administrarea combinat este contraindicat
Substrat CYP3A4 i
CYP2C9
Fluconazol
Amiodaron
Nivelul bosentanului crete semnificativ. Administrarea
combinat posibil contraindicat
Inductori CYP3A4 i
CYP2C9
Rifampicina
Fenitoin
Reducere cu 58% a nivelului de bosentan. Este neclar
necesitatea ajustrii dozelor.
Inductori CYP2C9 Inhibitori ai HMG CoA
reductazei
Reducere cu 50% a nivelurilor de simvastatin; probabil efec-
te similare la atorvastatin. Nivelul colesterolului necesit
monitorizare
Inductori CYP2C9 Warfarin Crete rata metabolismului warfarinei, poate fi necesar
ajustarea dozelor de warfarin. Este recomandat intensifi-
carea monitorizrii warfarinei la iniierea terapiei, dar ajusta-
rea dozelor nu este de obicei necesar.
Inductori CYP3A4 i
CYP2C9
Contraceptive
hormonale
Reducere a nivelurilor hormonale. Efect contraceptiv nesi-
gur
Sitaxentan Inhibitor CYP2C9 Warfarina Inhib metabolismul warfarinei, dozele de warfarin
necesit reducere cu 80% n momentul iniierii terapiei
cu sitaxentan i este necesar o intensificare a controlului
INR-ului
? inhibitor al
transportorului OATP
Ciclosporin Cretere a nivelurilor sitaxentanului. Administrarea
combinat este contraindicat
214
Tabel 18: Interaciuni medicamentoase potenial semnificative pentru terapiile HTPA specifice
Medicaia
HTPA
Mecanismul de
interaciune
Medicamentul cu
care interacioneaz
Interaciunea
Sildenafil Substrat CYP3A4 Bosentan Reducere cu 50% a nivelului de sildenafil; nivelul de bosen-
tan crescut cu 50%. E posibil ca ajustarea dozelor s nu fie
necesar
Substrat CYP3A4 Inhibitori ai HMG CoA
reductazei
Pot crete nivelurile de simvastatin/atorvastatin prin
competiie pentru metabolism. Cretere posibil a niveluri-
lor de sildenafil. Posibil cretere a riscului de rabdomioliz
Substrat CYP3A4 Inhibitori de proteaz
HIV
Ritonavirul i saquinovirul cresc marcat nivelurile de sildena-
fil. De obicei este necesar ajustare dozei de sildenafil
Inductor CYP3A4 Fenitoin Posibil scdere a nivelului de sildenafil
Substrat CYP3A4 Eritromicin Creterea nivelului de sildenafil. Pentru o perioad de ad-
ministrare scurt poate s nu necesite ajustarea dozei de
sildenafil
Substrat CYP3A4 Ketoconazol Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea doze-
lor s nu fie necesar
Substrat CYP3A4 Cimetidin Creterea nivelului de sildenafil. E posibil ca ajustarea doze-
lor s nu fie necesar
GMPc Nitrai
Nicorandil
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
contraindicat
Tadalafil Substrat CYP3A4 Bosentan Reducere a nivelurilor plasmatice de tadalafil cu 42%; fr
modificri semnificative a nivelului de bosentan. E posibil
ca ajustarea dozelor s nu fie necesar
GMPc Nitrai
Nicorandil
Hipotensiune sever. Administrarea combinat este
contraindicat
GMPc=guanosin monofosfat ciclic, OATP=proteine transportoare anionice organice.
Tabelul este adaptat din National Pulmonary Hypertension Centres of the UK and Ireland. Consensus Statement on the Management of Pulmonary
Hypertension in Clinical Practice in the UK and Ireland. Heart 2008; 94 (Suppl I): i1-i41.
4.4 Subgrupuri specifice de HTPA
Tabelul 19: Recomandrile pentru HTPA pediatric
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Algoritmul de diagnostic al HTP folosit la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric IIa C
Algoritmul terapeutic propus pentru HTPA la aduli trebuie considerat i la populaia pediatric IIa C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; HTPA=hipertensiune pulmonar arterial; HTP=hipertensiune pulmonar.
Tabelul 20: Recomandrile pentru HTPA asociat unturilor cardiace congenitale
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Bosentanul este indicat la pacieni cu sindrom Eisenmenger si clasa functional OMS III I B
Ali ARE, inhibitori de fosfodiesteraz tip 5 i prostanoizi trebuie luai n consideraie la pacieni cu Sdr. Eisenmen-
ger
IIa C
n lipsa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat n considerare la pacieni cu
tromboz de AP sau semne de IC
IIa C
Folosirea suplimentar a terapiei cu O
2
trebuie considerat n cazurile la care aceasta poate produce o cretere
consistent a saturaiei arteriale n O
2
i o reducere a simptomelor.
IIa C
Dac sunt prezente simptome de hipervscozitate, de obicei cnd hematocritul>65%, trebuie considerat
flebotomia cu nlocuire isovolumic.
IIa C
Terapia combinat poate fi considerat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger II b C
Folosirea de BCCa nu este recomandat la pacieni cu Sdr. Eisenmenger III C
a=Clasa de recomandare; b=Nivel de eviden; BCCa=blocante ale canalelor de calciu; ARE=antagoniti ai receptorilor de endotelin; OMS=Organizaia
Mondial a Sntii.
215
Tabelul 21: Recomandrile pentru HTPA asociat bolilor de esut conjunctiv
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
La pacieni cu HTPA asociat BC, se recomand algoritm terapeutic identic cu cel al pacienilor cu HTPAI. I A
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu scleroder-
mie
I B
Screeningul prin ecocardiografie pentru detectarea HTP este recomandat la pacieni simptomatici cu alte forme
de BC.
I C
CCD este indicat n toate cazurile de suspiciune de HTPA asociat BC, mai ales cnd se ia n considerare tera-
pia specific
I C
Indicaia de tratament anticoagulant oral va fi individualizat II a C
Screening prin ecocardiografie pentru detectarea HTP poate fi considerat la pacienii sclerodermici asimptoma-
tici
II b C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BC = boal de esut conjunctiv; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTP = hiperten-
siune pulmonar; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; CCD = cateterismul cordului drept.
Tabelul 22: Recomandrile pentru HTP asociat hipertensiunii portale
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Screeningul prin ecocardiografie al HTP este recomandat la pacienii simptomatici cu boli hepatice i/sau la
candidaii pentru transplant hepatic
I B
La pacienii cu HTPA asociat HP trebuie considerat acelai algoritm terapeutic ca i la HTPAI, innd cont i de
comorbiditi
IIa C
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare III C
HTPA semnificativ (PAP medie 35 mmHg i/sau RVP 250 dynes.s.cm-5) este o contraindicaie pentru trans-
plantul hepatic
III C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial; HP = hipertensiune portal; HTP = hipertensiune pulmonar;
PAP = presiune arterial pulmonar; RVP = rezisten vascular pulmonar.
Tabelul 23: Recomandrile pentru HTPA asociat infeciei cu HIV
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Ecocardiografia este indicat la pacienii cu infecie HIV i dispnee inexplicabil pentru a diagnostica
complicaiile cardiovasculare ale acestei boli.
I C
La pacienii cu HTPA asociat infeciei HIV trebuie considerat acelai algoritm de tratament ca la pacienii cu
HTPAI, innd cont de comorbiditi i interaciunile medicamentoase
IIa C
Tratamentul anticoagulant nu este recomandat la pacieni cu risc crescut de sngerare III C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPAI = hipertensiune pulmonar arterial idiopatic; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HIV
= vi rusul imunodeficienei umane.
5. Boala veno-ocluziv pulmonar i
hemangiomatoza pulmonar capilar
(grupul 1)
Tabelul 24: Recomandrile pentru boala veno-ocluziv pulmonar (BVOP)
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Transferul pacienilor cu BVOP la un centru de transplant pentru evaluare complet trebuie efectuat de ndat
ce a fost stabilit diagnosticul.
I C
Pacienii cu BVOP trebuie tratai doar n centre de HTP cu experien extensiv datorit riscului de EPA asociat
terapiei specifice a HTPA.
IIa C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; BVOP = boala veno-ocluziv pulmonar; HTP = hipertensiune pulmonar; EPA = edem pulmonar acut;
HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
216
6. Hipertensiunea pulmonar asociat
afeciunilor cordului stng (grupul 2)
Tabelul 25: Recomandrile pentru HTP cauzat de afeciunile cordului stng
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Tratamentul optimal al bolii de baz este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului stng I C
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciunile cordului stng ar trebui inclui n trialuri controlate
avnd ca int medicaia specific pentru HTP
IIa C
Presiunile crescute de umplere VS pot fi evaluate prin ecocardiografie Doppler IIb C
Msurtorile invazive ale PCB sau ale presiunii telediastolice VS pot fi necesare pentru a confirma diagnosticul
de HTP cauzat de afeciunile cordului stng
IIb C
CCD poate fi luat n discuie la pacienii cu semne ecocardiografice de HTP sever cauzat de afectarea cordu-
lui stng
IIb C
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciunile cordului
stng
III C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; VS = ventricul stng; PCB = presiune capilar blocat; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = catete-
rismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar arterial.
7. Hipertensiunea pulmonar asociat
boliilor pulmonare sau/i hipoxemiei
(grupul 3)
Tabelul 26: Recomandrile pentru HTP asociat afeciunilor pulmonare i/sau hipoxemiei
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Ecocardiografia este recomandat ca o metod de screening pentru estimarea HTP cauzat de afeciuni pul-
monare
I C
CCD este recomandat pentru un diagnostic precis al HTP cauzat de afeciuni pulmonare I C
Tratamentul optim al bolii pulmonare de baz, inclusiv oxigenoterapia pe termen lung, la pacienii cu hipoxe-
mie cronic este recomandat la pacienii cu HTP cauzat de afeciuni pulmonare
I C
Pacienii cu HTP disproporionat cauzat de afeciuni pulmonare ar trebui inclui n trialuri controlate avnd
ca int medicaia specific pentru HTPA
II a C
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandat n cazul pacienilor cu HTP cauzat de afeciuni pulmo-
nare
III C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; CCD = cateterismul cordului drept; HTPA = hipertensiune pulmonar
arterial.
8. Hipertensiunea pulmonar cronic
tromboembolic (grupul 4)
Tabelul 27: Recomandrile pentru HTP cronic tromboembolic
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Diagnosticul de HTPCT este bazat pe prezena HTP precapilare (PAPm 25 mmHg, PCB 15 mmHg, RVP >2
UW) la pacienii cu trombi/emboli multipli cronici/organizai n arterele pulmonare elastice (centrale, lobare,
segmentare, subsegmentare).
I C
La pacienii cu HTPCT este indicat anticoagularea oral permanent I C
Tratamentul recomandat pentru pacienii cu HTPCT este endarterectomia pulmonar chirurgical I C
Cnd scintigrama de perfuzie i/ sau angioCT arat semne compatibile cu HTPCT, pacientul trebuie transferat
ntr-un centru specializat n endarterectomie pulmonar chirurgical.
IIa C
Selectarea pacientului pentru chirurgie se bazeaz pe extinderea i localizarea trombului organizat, severitatea
HTP i prezena comorbiditilor.
IIa C
Terapia specific HTPA poate fi indicat selectiv la pacienii cu HTPCT ce nu beneficiaz de chirurgie sau cu
HTP rezidual dup endarterectomie pulmonar
IIb C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTP = hipertensiune pulmonar; PAP = presiune arterial pulmonar; PCB = presiune capilar blocat;
RVP = rezisten vascular pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboemolic.
217
9. Definiia unui centru de referin
pentru hipertensiunea pulmonar
Tabelul 28: Recomandrile pentru centrele de referin a HTP
Afirmaie Clas
a
Nivel
b
Centrele de referin furnizeaz ngrijire medical oferit de o echip multidisciplinar (cardiolog, pneumolog,
asistent medical specializat, radiolog, suport social i psihologic, linie de gard)
I C
Centrele de referin trebuie s aib conexiuni directe i modaliti rapide de transfer al pacienilor ctre alte
centre (cum ar fi cele de BC, planificare familial, endarterectomie pulmonar, transplant pulmonar sau cen-
trele de boli congenitale cardiace ale adultului)
I C
Un centru de referin trebuie s urmreasc cel puin 50 de pacieni cu HTPA sau HTPCT i trebuie s evalue-
ze cel puin 2 pacieni nou transferai pe lun cu HTPA sau HTPCT documentate
IIa C
Centrul de referin trebuie s efectueze cel puin 20 teste de vasoreactivitate pe an la pacieni cu HTPA IIa C
Centrele de referin trebuie s participe la cercetri clinice privind HTPA care includ studii clinice de faza II i III IIa C
a = Clasa de recomandare; b = Nivel de eviden; HTPA = hipertensiune arterial pulmonar; HTPCT = hipertensiune pulmonar cronic tromboembolic,
BC = boli de esut conjunctiv.
Traducere coordonat de Dr. Cristina Ceck, efectuat de Dr. Anca Popar, Dr. Monica Trofin, Dr. Alina Georgescu,
Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlian Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
219
Seciunea XII:
Aritmii
1. Aritmii supraventriculare (ASV)
2. Ghid de management al fibrilaiei atriale
3. Diagnosticul i managementul sincopei
4. Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
5. Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Seciunea XII: Aritmii
221
I. Introducere
Aritmiile supraventriculare (ASV) reprezint tulburri de
ritm ce au originea sau intereseaz nodul sinusal, esutul
atrial (tahicardii atriale, flutter atrial), i esutul joncional
(tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventricular). Tahi-
cardiile prin reintrare atrioventricular i cele mediate pe
o cale accesorie sunt, de asemenea, incluse. Aritmiile su-
praventriculare apar la toate grupele de vrst i pot fi
asociate cu simptome minore, ca palpitaii, sau cu eve ni-
mente sincopale. n unele cazuri (cele asociate cu con du-
cerea pe ci accesorii) aritmiile pot fi cu potenial fatal. Pre-
valena tahicardiilor supraventriculare paroxistice (TPSV)
este de 2-3 cazuri la 1000 de locuitori. n ultimul deceniu,
prin introducerea ablaiei prin cateter, s-au fcut progrese
importante n tratamentul curativ al aritmiilor.
Scopul acestui capitol este de a sintetiza ghiduri de utili-
zare a medicamentelor i procedurilor ablative la pacienii
cu tahicardii supraventriculare (TSV). Ghidurile pentru
tratamentul fibrilaiei atriale au fost publicate recent de
aceea acest subiect nu este inclus n aceast capitol. De
asemenea, tahicardiile supraventriculare la copii nu sunt
incluse. Ghidurile ACC/AHA/ESC de management al pa-
cienilor cu fibrilaie atrial (2) prezint dozele de medica-
mente antiaritmice i efectele adverse, i nu vor fi repetate
n acest capitol.
Concluziile ghidurilor sunt realizate de o comisie de
experi aleas de Societatea European de Cardiologie
(ESC), Colegiul American de Cardiologie (ACC) i Aso ciaia
American a Inimii (AHA). Decizia final a tratamen tului
unui pacient revine medicului innd cont de opiunea
Capitolul 1
Aritmii supraventriculare*
2003
*Adaptat dupa Ghidurile CAC/AAI/SEC pentru managementul pacienilor cu aritmii supraventriculare :Rezumat (European Heart Journal
2003;24(20):1857-1897)(1)
Copreedinte:
Carina Blomstrm-Lundqvist, MD,
PhD, FESC
Reprezentnd Societatea European de
Cardiologie
Spitalul Universitar din Uppsala
Departamantul de Cardiologie
S-751 85 Uppsala, Suedia
Telefon: (46) 186112735
Fax: (46)18510243
E-mail: carina.blomstrom-lundqvist@akademiska.se
Copreedinte:
Melvin M. Scheinman, MD, FACC
Reprezentnd, Colegiul American de Cardiologie/
Asociaia American a Inimii
Profesor de Medicin
Universitatea din California San Francisco
MU East Tower, 4 th Flr. S.,
Box 1354, 500 Parnassus Ave
San Francisco, CA 94143-1354-SUA
Telefon: (415) 4765708
Fax (415) 4766260
E-mail: mels@medicine.ucsf.edu
1. Etienne M. Aliot, Nancy, Franta
2. Joseph S. Alpert, Tucson, SUA
3. Hugh Calkins, New York, SUA
4. A.John Camm, Londra, Marea Britanie
5. W. Barton Campbell, Nashville, SUA
6. David E.Haines,Charlottesville, SUA
7. Karl H.Kuck,Hamburg, Germania
8. Bruce B. Lerman, New York, SUA
9. D. Douglas Miller, Saint-Louis, SUA
10. Charlie W. Schaeffer JR,Rancho Mirage, SUA
11. William G. Stevenson, Boston, SUA
12. Gordon F. Tomaselli, Baltimore, SUA
Secretariat
1. Keith McGregor, Sophia-Antipolis, Frana
2. Veronica Dean, Sophia-Antipolis, Frana
3. Dominique Poumeyrol-Jumeau, Sophia
Antipolis, Frana
222
Capitolul 1: Aritmii supraventriculare (ASV)
pacientului dup informarea corect a acestuia. n unele
situaii, anumite abateri de la aceste ghiduri pot fi justifi-
cate.
Recomandrile sunt incluse n tabele, utiliznd urmatoa-
rea clasificare, ce sintetizeaz att gradul de eviden ct
i opinia experilor:
Clasa I:
Condiii pentru care exist dovezi i/sau acor-
dul unanim asupra beneficiului i eficienei
unei proceduri diagnostice sau tratament.
Clasa II:
Condiii pentru care dovezile sunt contradic-
torii sau exist o divergen de opinii privind
utilitatea/eficacitatea tratamentului.
Clasa IIa:
Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu-
eficien.
Clasa IIb:
Beneficiile/eficiena sunt mai puin conclu-
dente.
Clasa III:
acordul unanim c tratamentul nu este util/
eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar
duntor.
II. Evaluare general i management:
A. Pacieni fr aritmie documentat (Figura 1)
Istoric clinic
Diferenierea ntre palpitaii regulate sau neregulate.
Pauze sau bti de scpare urmate de o senzaie de
btaie puternic pledeaz pentru extrasistole.
Palpitaii neregulate pot fi datorate extrasistolelor, fibri-
laiei atriale sau tahicardiei atriale multifocale.
Palpitaiile regulate i recurente cu debut i sfrit brusc
sunt denumite paroxisme (cunoscute i ca TPSV). n-
treruperea prin manevre vagale a aritmiei ple dea z
pentru tahicardie prin reintrare cu participarea jonc-
iunii atrioventriculare (TRNAV, TRAV).
Tahicardia sinusal este neparoxistic cu debut i sfr-
it progresiv.
B.Pacieni cu aritmie documentat
1. Tahicardie cu complex QRS ngust.
Dac depolarizarea ventricular (QRS) este ngust (mai
mic de 120 milisecunde [ms]), atunci tahicardia este
aproape ntotdeauna supraventricular i diagnosticul
diferenial are la baz mecanismul aritmiei (Figura 2). Cli-
nicianul trebuie s determine corelaia dintre undele P i
complexul ventricular (Figura 3). Rspunsul tahicardiei cu
complex QRS ngust la adenozin (Figura 4) sau masaj
de sinus carotidian poate ajuta la diagnosticul diferenial
al aritmiei.
2. Tahicardie cu complex QRS larg
n unele cazuri, pacientul se va prezenta cu tahicardie cu
complex QRS larg (mai mare de 120 ms), clinicianul trebu-
ind s diferenieze ntre:
a) TSV cu bloc de ramur (BR) (sau conducere aberan-
t),
b) TSV cu conducere AV mediat de o cale accesorie,
c) Tahicardie ventricular (TV).
Diagnosticarea tipului de tahicardie va ine cont att
de relaia P-QRS ct i de aspectul morfologic al QRS in
derivaiile precordiale (Figura 5).
3. Management
Dac diagnosticul de tahicardie supraventricular nu
poate fi dovedit, pacientul va fi tratat ca i cum diagnos-
ticul ar fi de TV. Medicaia pentru TSV (verapamil, diltia-
zem) poate precipita colapsul hemodinamic la un pacient
cu TV. n situaii speciale (tahicardii prin preexcitatie i TV
datorat toxicitatii digitalice) pot fi necesare alte meto-
de de tratament. Cardioversia extern de urgen este
msura de tratament pentru orice tahicardie cu instabi-
litate hemodinamic.
Cnd ne adresm unui specialist ritmolog?
Pentru toi pacienii cu sindrom Wolff-Parkinson-Whi-
te (WPW) (preexcitaie + aritmii).
Pentru toi pacienii ce prezint simptome severe, ca
sincope sau dispnee, n timpul crizelor de palpitaii.
Tahicardie cu complex QRS larg prin mecanism ne-
cunoscut.
Tahicardie cu complex QRS ngust cu rezisten sau
intoleran la medicamente sau opiunea pacientului
de a nu urma o medicaie.
223
Recomandri pentru tratamentul acut al tahicardiilor regulate i stabile hemodinamic
ECG Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Tahicardie cu complex QRS ngust Manevre vagale
Adenozin
Verapamil, diltiazem
Betablocante
Amiodaron
Digoxin
I
I
I
II b
II b
II b
B
A
A
C
C
C
Tahicardie cu complex QRS larg
TSV i BR
TSV sau FA cu preexcitaie
Tahicardie cu complex QRS larg cu
origine necunoscut
Vezi mai sus
Flecainid
Ibutilid
Procainamid
Cardioversie electric
Procainamid
Sotalol
Amiodaron
Lidocain
Adenozin
Betablocante
Verapamil **
I
I
I
I
I
I
I
II b
II b
III
III
I
B
B
B
C
B
B
B
B
C
C
B
B
Tahicardie cu complex QRS larg cu origine
necunoscut la pacieni cu functie sistolic
alterat.
Amiodaron
Lidocain
I
I
B
B
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-
mentul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).Toate medicamentele prezentate sunt administrate intravenos. Vezi seciunea IIID, referina 1. Trebuie evitate
la pacienii cu funcie sistolic scazut. Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal coronarian sever deoarece vasodilataia pe
care o produce n vasele coronare normale poate accentua ischemia in teritoriile vulnerabile. Ea poate fi folosit doar n prezena unui echipament de
resuscitare complet. Betablocantele pot fi utilizate de prim intenie la pacienii cu tahicardie sensibil la catecolamine, cum ar fi tahicardia de tract de
ejecie ventricul drept. ** Verapamilul poate fi utilizat de prim intenie la pacienii cu tahicardie ventricular fascicular. FA-fibrilaie atrial; BR-bloc de
ramur; ECG-electrocardiogram; QRS-depolarizare ventricular pe ECG; TSV- tahicardie supraventricular.
III. Aritmii specifice
A. Tahicardia sinusal inadecvat
Tahicardia sinusal inadecvat este definit ca o cretere
persistent, neadecvat a frecvenei cardiace de repaus n
raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice i stresul
farmacologic al pacientului. n aproximativ 90% din situaii
apare la femei. Simptomele variaz de la asimptomatic
pn la intens simptomatic.
Pentru diagnostic se folosesc urmtoarele criterii:
nregistrarea Holter pe 24 de ore arat tahicardie sinu-
sa l persistent (frecvena cardiac>100 bpm) n tim-
pul zilei, cu o cretere exagerat a frecvenei la efort
dar cu normalizarea ritmului pe durata repausului
noc turn.
Tahicardia ct i simptomele nu au caracter paroxistic.
Morfologia undei P identic cu cea din ritmul sinusal.
Excluderea unei cauze sistemice secundare (hipertiroi-
dism, feocromocitom, decondiionarea fizic).
Tratament
Tratamentul este indicat n cazurile simptomatice. Modifi-
carea prin cateter ablaie a nodului sinusal are o rat de
succes pe termen lung de aproximativ 66%. nainte de a
indica ablaia prin cateter ca metod de tratament trebuie
fcut diagnosticul diferenial cu sindromul tahicardiei pos-
turale ortostatice (STPO).
224
Recomandri pentru tratamentul tahicardiei sinusale inadecvat:
Tratament Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Medicamentos
Betablocante I C
Verapamil, Diltiazem II a C
Intervenional Ablaie prin cateter a nodului sinusal modulare/ablaie total* II b C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare. Citii
textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru managemen-
tul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).*Doar ca ultim opiune.
B. Tahicardie prin reintrare n nodul atrio-ventri-
cular (TRNAV)
TRNAV este o tahicardie prin reintrare nodal ce ia
natere la nivelul nodului atrioventricular i a esutului pe-
rinodal atrial. Calea rapid este localizat lng poriunea
superioar a nodului atrioventricular n timp ce calea
lent se gsete de-a lungul marginii septale a inelului
valvei tricuspide. n TRNAV tipic (85-90%), conducerea
ante rograd se face pe calea lent cu traversarea jonc iu-
nii atrioventriculare, iar conducerea retrograd are loc pe
calea rapid. n TRNAV atipic circuitul de reintrare este
invers, rezultnd o tahicardie cu interval R-P lung i cu
unde P negative n DIII si aVF ce preced complexul QRS.
Tratament
Tratamentul standard include medicamente ce blocheaz
conducerea la nivelul jonciunii atrioventriculare (betablo-
cante, blocante de canale de calciu, adenozin). Ablaia
prin cateter a cii lente intranodale s-a dovedit a fi o
metod alternativ eficient i sigur de tratament a arit-
miei. Factorii care contribuie la alegerea unui tratament
sunt frecvena tahicardiei, simptomatologia i opiunea
pacientului pentru medicamente sau tratament invaziv.
Pacientul trebuie s cunoasc i s accepte riscul foarte
mic (<1%) de bloc atrioventricular ce impune implantarea
ulterioar a unui stimulator cardiac.
225
Recomandri de tratament cronic la pacienii cu TRNAV
Tablou clinic Tratament Clasa
Nivel de
eviden
TRNAV prost tolerat cu degradare
hemodinamic
Ablaie prin cateter I B
Verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol,
amiodaron
II a C
Flecainid* propafenon* II a C
TRNAV recurent simptomatic
Verapamil I B
Diltiazem, betablocante I C
Digoxin II b C
TRNAV recurent fr rspuns la betablocante
sau blocante de canale de calciu sau dac paci-
entul refuz ablaia prin cateter
Flecainid*, propafenona*, sotalol II a B
Amiodaron II b C
TRNAV cu episoade rare la pacienii care doresc
controlul complet al aritmiei.
TPSV documentat doar cu dualitate nodal sau
o singur btaie eco nodal n timpul studiului
electrofiziologic fr alta cauz decelabil a
aritmiei.
Verapamil, diltiazem, betabolcante,
Flecainid*, propafenon*
I C
TRNAV cu crize rare, bine tolerat
Fr medicaie I C
Manevre vagale I B
Pilula n buzunar I B
Verapamil,diltiazem,betablocante I B
tul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). *Contraindicaie relativa la pacienii cu boal coronarian, disfuncie sistolica de VS, sau alt boala cardiaca sever.
Digoxinul este frecvent ineficient deoarece efectele sale farmacologice sunt contracarate de tonusul simpatic crescut. Decizia se va lua n funcie de
severitatea simptomelor. BR-bloc de ramur;VS ventricul stng ;TRNAV tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TPSV tahicardie paroxistic
supraventricular
226
C. Tahicardie joncional focal i neparoxistic
1. Tahicardie joncional focal
Tahicardia joncional focal, cunoscut i ca tahicardie
joncional ectopic sau automat, este datorat unui fo-
car ectopic situat n nodul atrioventricular sau fasciculul
His. Frecvena cardiac variaz ntre 110 i 250 bpm cu
complexe QRS nguste sau bloc de ramur (BR) tipic cu di-
sociere atrioventricular. Uneori ritmul poate fi neregulat
fiind confundat cu fibrilaia atrial. Este o aritmie rar, de
obicei ntalnit la persoanele tinere, formele persistente
conducnd la insuficien cardiac congestiv. Terapia
medicamentoas este util n puine cazuri, iar ablaia
prin cateter este nsoit de risc de bloc atrioventricular n
510 % din cazuri.
2. Tahicardia joncional neparoxistic
Tahicardia joncional neparoxistic este o aritmie be-
nign caracterizat electrocardiografic printr-o tahicardie
cu complex QRS ngust cu frecvena ntre 70 si 120 bpm.
Aritmia este datorat unui automatism anormal sau unei
activiti declanate i de obicei are ca substrat: toxi citatea
digitalic, chirurgia cardiac, hipokaliemia sau ische-
mia miocardic. Tratamentul vizeaz corecia factorilor
deteminani.
Recomandri pentru tratamentul tahicardiei joncionale focale sau neparoxistice
Prezentare clinic Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Tahicardie joncional focal
Betablocante II a C
Flecainid II a C
Propafenon* II a C
Sotalol* II a C
Amiodaron* II a C
Ablaie prin cateter II a C
Tahicardie joncional neparoxistic
Tratamentul toxicitaii digitalice I C
Corectarea hipokaliemiei I C
Tratamentul ischemiei miocardice I C
Betablocante, blocante de canale de calciu II a C
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-
mentul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).
227
D. Tahicardie prin reintrare atrioventricular
mediat pe cale accesorie extranodal
Cile accesorii tipice sunt fascicule extranodale ce leag
miocardul atrial de cel ventricular intersectnd inelul AV.
Cile accesorii cu conducere exclusiv retrograd sunt de-
numite oculte n timp ce cele cu conducere anterograd
sunt manifeste, cu prezena preexcitaiei pe ECG stan-
dard. Termenul de sindrom WPW este rezervat pacienilor
ce prezint preexcitaie nsoit de tahiaritmii.
Pot aprea mai multe tipuri de tahicardii:
TRAV ortodromic (cea mai frecvent, 95% din TRAV)
cu conducere anterograd pe calea normal, traver-
snd nodul atrioventricular i conducere retrograd
pe calea accesorie.
TRAV antidromic cu conducere anterograd pe ca-
lea accesorie i conducere retrograd prin nodul atri-
oventricular (sau mai rar printr-o a doua cale acceso-
rie) fiind prezente pe ECG complexe QRS preexcitate.
Tahicardie cu preexcitaie la pacienii cu tahicardie
atrial sau flutter atrial mediat printr-o cale accesorie
bystander (neimplicat n meninerea circuitului de
reintrare).
Fibrilaie atrial cu preexcitaie, cea mai periculoas
form, apare la 30% din pacienii cu sindrom WPW.
TROI (tahicardie reciproc ortodromic incesant) -
un sindrom clinic rar care presupune o cale accesorie
ocult posteroseptal, cu conducere retrograd lent,
caracterizat printr-o tahicardie incesant, cu interval
RP lung i unde P negative n DII, DIII i aVF.
Moartea cardiac subit i stratificarea riscului n
sindromul WPW
Criterii pentru identificarea pacienilor cu risc crescut: 1)
Fibrilaie atrial cu preexcitaie cu interval R-R mai mic de
250 ms. 2) Istoric de tahicardie simptomatic. 3) Ci acce-
sorii multiple. 4) Boala Ebstein. Riscul de moarte cardiac
subit la pacienii cu sindrom WPW este de 0,15-0,39%
pe o perioad de 310 ani.
Pacieni asimptomatici cu ci accesorii
Studiul electrofiziologic are o predictivitate pozitiv prea
mic ca s justifice evaluarea de rutin a pacienilor asimp-
tomatici. Ablaia prin cateter a cii accesorii la pacienii cu
profesii cu risc nalt (oferi de autobuz, piloi, sportivi) se va
face dup considerente clinice individualizate.
Tratament
Tratamentul acut al tahicardiilor cu preexcitaie
Medicamentele care blocheaz nodul atrioventricular nu
sunt eficiente iar adenozina poate induce fibrilaie atrial
cu ritm ventricular rapid. Sunt indicate antiaritmicele care
previn conducerea rapid prin calea accesorie (flecainida,
procainamida, sau ibutilida) chiar dac nu convertesc n-
totdeuna aritmia atrial.
Tratamentul pe termen lung
Medicaia antiaritmic reprezint o opiune terapeutic
pentru pacienii cu aritmii mediate de ci accesorii, dar
care este nlocuit din ce n ce mai mult de ablaia prin
cateter. La pacienii cu episoade rare i bine tolerate de
tahicardie se pot adapta scheme terapeutice ce vor fi fo-
losite doar n cazul recurenei aritmiei.
La unii pacieni cu episoade rare de tahicardie se poate
opta pentru tratamentul n criz pilula n buzunar. Paci-
entul va lua un medicament antiaritmic doar n momentul
declanrii crizelor de tahicardie. Acest tip de tratament va
fi rezevat doar pacienilor cu tahicardie fr preexcitaie
cu crize bine tolerate hemodinamic.
Ablaia prin cateter a cii accesorii este nsoit de succes
n aproximativ 95 % din cazuri, fiind o tehnic eficient i
cu riscuri mici. Ea este indicat la pacienii simptomatici, ca
terapie iniial, la pacienii care nu tolereaz medicamen-
tele antiaritmice sau cu recurena aritmiei sub tratament.
Complicaiile ce pot apare n timpul procedurii depind de
poziia fasciculului accesor. Incidena blocului atrioven-
tricular total variaz de la 0,171% fiind asociat cu cile
accesorii septale i posteroseptale. Incidena efectelor ad-
verse majore este de 1,84% incluznd riscul de deces de
0,080,13%.
228
Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al aritmiilor mediate prin ci accesorii
Tipul de aritmie Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Sindrom WPW (preexcitaie i aritmii), bine
tolerat
Flecainid, propafenon II a C
Sotalol, amiodaron, betablocante II a C
Verapamil, diltiazem, digoxin III C
Sindrom WPW (cu fibrilaie atrial i condu-
cere rapid sau TRAV prost tolerat)
TRAV prost tolerat fr preexcitaie
Sotalol, amiodaron II a C
Betablocante II b C
Verapamil, diltiazem, digoxin III C
TRAV cu episoade rare (fr preexcitaie)
Fr tratament I C
Manevre vagale I B
Pilula n buzunar
Verapamil, diltiazem, betablocante
I B
Ablaie prin cateter II a B
Sotalol, amiodaron II b B
Flecainid, propafenon II b C
Digoxin III C
Preexcitaie fr simptome
Fr tratament I C
Ablaie prin cateter II a B
tul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). TRAV tahicardie atrial prin reintrare atrioventricular WPW Wolff-Parkinson-White.
229
E. Tahicardia atrial focal (TAF)
Tahicardia atrial focal se caracterizeaz prin prezena
unui focar ectopic ce realizeaz depolarizarea radiar,
instantanee, a endocardului atrial, neextins pe toata
lungimea de ciclu a tahicardiei. Frecvena atrial este de
obicei ntre 100 i 250 bpm (rar 300 bpm). Mecanisme-
le incriminate n declanarea aritmiei sunt automatismul
anormal sau crescut, activitatea declanat (triggered
activity) (postdepolarizri tardive) sau microreintrarea.
Dac tahicardia se iniiaz progresiv (warm-up) i/sau se
oprete progresiv (cool-down) este sugestiv pentru me-
canism de automatism anormal. Aproximativ 10 % din
pacieni prezint tahicardie atrial multifocal. Tahicardia
atrial focal poate fi incesant determinnd tahicardio-
miopatie.
Tratament
Opiunile terapeutice cuprind medicamente ce contro-
leaz frecvena (betablocante, blocante de canele de cal-
ciu, sau digoxin) sau suprim focarul ectopic aritmogen.
De asemenea antiaritmicele de clasa Ia sau Ic (flecainida
sau propafenona) pot fi eficiente.
Studiile recente sugereaz folosirea adenozinei, betablo-
cantelor sau blocantelor de calciu n administrare intra-
venoas pentru tratamentul acut, de conversie la ritm sinu-
sal, sau mai frecvent pentru a obine controlul frecvenei
TAF. Cardioversia electric este rareori ncununat de suc-
ces la pacienii cu TAF cu automatism anormal, dar este
util la cei cu microreintrare sau cu activitate declanat,
i este indicat la pacienii cu aritmie rezistent la medi-
camente.
Tratamentul pe termen lung utilizeaz medicamente ce
blocheaz conducerea atrioventricular, acestea fiind efi-
ciente si cu efecte adverse minime. n cazul n care acestea
nu sunt eficiente se pot utiliza ageni mai puternici. Ablaia
prin cateter a tahicardiei atriale focale se realizeaz prin
distrugerea focarului ectopic ce genereaz aritmia. Este
o manevr cu o rat de succes de 80-90% pentru foca-
rele atriale drepte i de 7080% pentru cele stngi. Com-
plicaiile majore au o inciden sczut, de 1-2%. Abla ia
unor focare de tahicardie din septul atrial sau triun ghiul
lui Koch se poate complica cu bloc atrioventricular.
F. Tahicardia atrial multifocal (TAM)
Se caracterizeaz prin prezena de unde P cu cel puin
trei morfologii la frecvene diferite ale ritmului. Ritmul este
neregulat i de acceea este confundat des cu fibrilaia
atrial. Este caracteristic pacienilor cu boal pulmonar
cronic, dar poate apare i n tulburri metabolice i elec-
trolitice. Tratamentul se adreseaz coreciei dezechilibre-
lor subiacente, dar deseori este necesar adminstrarea
unui blocant de canal de calciu. Cardioversia electric,
medicamentele antiaritmice i ablaia prin cateter sunt lip-
site de utilitate n acest tip de aritmie.
G. Tahicardie atrial prin macrointrare
Flutter-ul atrial este o aritmie caracterizat printr-o activita-
te atrial regulat cu frecven nalt, ntre 250-350 bpm,
datorat unui circuit de reintrare n jurul inelului tricuspi-
dian. Forma comun este determinat de un circuit de
reintrare ce implic istmul cavotricuspidian (ICT). Cel mai
frec vent flutterul este antiorar (unde de flutter negative
n derivaiile inferioare) dar poate fi i de tip orar (unde
pozitive n derivaiile inferioare).
Flutter-ul atrial nonistmodependent este mai puin frec-
vent i este datorat adesea unei cicatrici postchirurgicale
care acioneaz ca un obstacol central pentru circuitul de
reintrare. La pacienii cu flutter nonistmodependent, prin
mapping cardiac, se pot pune n evidena arii ntinse de
esut cicatriceal, ce pot fi substratul circuitelor de reintrare
multiple. Clinic simptomatologia poate fi modest (disp-
nee de efort) pn la agravarea insuficienei cardiace.
Pa cienii se prezint cel mai frecvent cu flutter, cu condu-
cere atrioventricular 2:1, care, netratat, poate conduce
la cardiomiopatie.
Tratament
n tratamentul acut al pacienilor cu flutter atrial se vor
lua n considerare att statusul clinic al pacientului ct i
pa tologia cardiopulmonar subiacent. Dac aritmia este
nso it de insuficen cardiaca acut, oc sau ischemie
mio cardic se va efectua de urgena cardioversia elec-
tri c. Pacingul atrial (sau esofagian) rapid i cardioversia
cu energie mic sunt de obicei foarte eficiente n ntre-
ruperea flutterului atrial. Totui, n marea majoritate a ca-
zurilor, pacienii cu flutter atrial sunt stabili hemodinamic
i necesit doar medicamente ce blocheaz nodul atrio-
ventricular pentru controlul frecvenei ventriculare.
Acest lucru este important mai ales la pacienii care
urmeaz sa primeasc medicaie antiaritmic, deoarece
scderea frecvenei flutterului cu medicamente antiarit-
mice (n special cele din clasa Ic) se poate nsoi, n mod
paradoxal, de o cretere a frecvenei ventriculare. Dac
flutterul atrial persist mai mult de 48 de ore, atunci cardi-
oversia electric sau medicamentoas se va realiza dup
ce pacientul va urma un tratament anticoagulant timp
de cel puin 34 sptmni sau dup efectuarea unei
ecocardiografii transesofagiene care s evidenieze lipsa
trombilor intracavitari. Aceste recomandri sunt identice
cu cele pentru managementul fibrilaiei atriale. Att medi-
camentele ce acioneaz asupra nodului atrioventricular
ct i amiodarona nu sunt eficiente n conversia flutteru-
lui atrial. Ibutilida intravenos este cel mai eficient medica-
ment n conversia flutterului atrial, cu o rat de succes
ntre 3876%, fiind mai eficient dect administrarea de
medicamente antiaritmice din clasa Ic intravenos.
Antiaritmicele de clasa III, i n special dofetilida, sunt efi-
ciente n tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
(rat de rspuns de 73%). Tratamentul pe termen lung nu
este necesar la pacienii la care s-a obinut ritm sinusal i la
care flutterul atrial a fost secundar unei afeciuni acute.
230
Recomandri de tratament n tahicardia atrial focal *
Tablou clinic Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Tratament acut
A. Cardioversie
Pacient instabil hemodinamic Cardioversie electric I B
Pacient stabil hemodinamic
Adenozin II a C
Betablocante II a C
Verapamil, diltiazem II a C
Procainamid II a C
Amiodaron, sotalol II a C
B. Controlul frecvenei (n absena
terapiei cu digital)
Betablocante I C
Verapamil, diltiazem I C
Digoxin II b C
Tratament profilactic
TA recurent simptomatic
Betablocante, blocante de canale de calciu I C
Disopiramid II a C
Sotalol, amiodaron II a C
TA incesant simptomatic sau
asimptomatic
TA nesusinut si asimptomatic
Fr tratament I C
Ablaie prin cateter III C
tul pacienilor cu fibrilaie atrial(2).* Sunt exclui pacienii cu TAM la care betablocantele i sotalol sunt frecvent contraindicate datorit bolii pulmonare.
Toate medicamentele pentru tratamentul acut sunt cu administrare intravenoas. Flecainida, propafenona, si disopiramida trebuie utilizate doar in
combinaie cu un blocant al nodului atrioventricular. TA - tahicardie atrial, TAM tahicardie atrial multifocal.
231
Ablaia prin cateter a istmului cavotricuspidian este o
me tod sigur i eficient de tratament al pacienilor
cu flutter atrial istmodependent. Pacienii cu flutter atrial
non istmodependent trebuie direcionai ctre un centru
spe cializat, fiind datorat de obicei mai multor circuite de
reintrare. Rata de succes variaz ntre 5088% n funcie
de complexitatea leziunilor.
Recomandri de tratament acut al pacienilor cu flutter atrial
Tablou clinic / Recomandare Tratament Clasa
Nivel de
eviden
Prost tolerat
Cardioversie Cardioversie electric I C
Controlul frecvenei
Betablocante II a C
Verapamil, diltiazem II a C
Digital II b C
Amiodaron II b C
Flutter stabil
Cardioversie
Pacing atrial sau transesofagian I A
Ibutilid II a A
Flecainid II b A
Propafenon II b A
Sotalol II b C
Procainamid II b A
Amiodaron II b C
Controlul frecvenei
Diltiazem sau verapamil I A
Betablocante I C
Digital II b C
Amiodaron II b C
Ordinea n care recomandrile apar n acest tabel cu clasele corespunztoare de eviden nu reflect o anumit secvena preferat de administrare.Citii
tul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). Cardioversia trebuie efectuat doar la pacienii anticoagulai (INR optim intre 2 i 3), la cei cu aritmie cu vechime
mai mic de 48 de ore, sau la cei la care se demonstreaz lipsa trombilor intracavitari prin ecocardiografie transesofagian. Toate medicamentele listate
sunt cu administare intravenoas. Digitala este util pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu insuficien cardiac. Ibutilida trebuie evitat la
pacienii cu funcie sistolic sczut. Flecainida, propafenona, i procainamida trebuie utilizate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
INR = international normalized ratio
232
Recomandri pentru tratamentul pe termen lung al flutterului atrial
Tablou clinic / Recomandare Tratament Clasa
Nivel de
eviden
Primul episod
de flutter atrial, bine tolerat
Cardioversie I B
Ablaie prin cateter * II a B
Flutter atrial recurent, bine tolerat
Ablaie prin cateter * I B
Dofetilida II a C
Amiodaron, Sotalol, Flecainid , Chinidin,
Propafenon ,
Procainamid , Disopiramid
II b C
Flutter atrial prost tolerat Ablaie prin cateter * I B
Flutter atrial indus de tratamentul
fibrilaiei atriale cu antiaritmice de clasa Ic
sau amiodaron
Ablaie prin cateter * I B
nlocuirea medicamentului II a C
Flutter atrial nonistmodependent rezistent
la tratamentul cu antiaritmice Ablaie prin cateter * II a B
Citii textul pentru mai multe detalii. Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru manage-
mentul pacienilor cu fibrilaie atrial(2). * Ablaia prin cateter a jonciunii atrioventriculare cu implantarea unui pacemaker poate fi util la pacienii fr
raspuns la medicaie i la care nu este posibil ablaia prin cateter a aritmiei. Aceste medicamente nu trebuie folosite la pacienii cu anomalii structurale
cardiace. Utilizarea anticoagulantelor se va face identic ca pentru fibrilaia atrial. Flecainida, propafenona, procainamida, chinidina si disopiramida
trebuie administrate doar in combinaie cu un blocant de nod atrioventricular.
H. Cazuri speciale
1. Sarcina
Aritmiile supraventriculare, ce survin n timpul sarcinii, pot
fi n mod particular o problem dificil. Acest lucru este n
legatur cu efectele hemodinamice la mam precum i la
ft, pe de o parte, pe de alta parte ca urmare a efectelor
secundare ale medicaiei la ft. Trebuie menionate cateva
probleme. 1) aritmiile tratabile prin radiofrecven ar tre-
buie adresate ablaiei nainte ca pacienta s ii doreasc
sarcina 2) cele mai multe aritmii reprezentate de extrasisto-
le atriale sau ventriculare nu necesit medicaie 3) terapia
acut a aritmiilor ar trebui s fie bazat pe metode nonfar-
macologice (de exemplu manevre vagale). Adenozina iv
i cardioversia electric extern s-au demonstrat a fi sigure.
Problema principal a tratamentului antiaritmic n timpul
sarcinii rmne potenialul pentru efecte adverse asupra
ftului. n primele opt sptmni dup concepie riscul te-
ratogen este cel mai mare. Riscurile majore n trimestrul
al doilea i al treilea sunt reprezentate de efecte adverse
asupra creterii i dezvoltrii ftului. Terapia antiaritmic
trebuie indicat numai dac simptomele sunt severe sau
dac tahicardia cauzeaz degradare hemodinamic.
233
Recomandri de tratament a pacienilor cu TSV n timpul sarcinii
Tipul de tratament Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Conversia acut a TPSV
Manevre vagale I C
Adenozin I C
Metoprolol, propanolol II a C
Verapamil II b C
Profilaxie
Digoxin I C
Metoprolol * I B
Propanolol * II a B
Sotalol *, flecainid II a C
Chinidin, propafenon , verapamil II b C
Procainamid II b B
Ablaie prin cateter II b C
Atenolol III B
Amiodaron III C
Citii textul pentru mai multe detalii.Pentru detalii despre dozele corespunztoare fiecrui medicament putei citi ghidul ACC/AHA/ESC pentru mana-
gementul pacienilor cu fibrilaie atrial (2). * Beta-blocantele ar trebui evitate n primul trimestru. Trebuie luat n considerare folosirea blocantelor de
nod atrioventricular n combinaie cu flecainida i propafenona la anumite categorii de tahicardii (vezi seciunea V) Atenololul este ncadrat n clasa C
(clasificarea medicamentelor folosite n timpul sarcinii) de autoritaile legale din unele state europene. TPSV- tahicardie paroxistic supraventricular
2. Adulii cu boala cardiac congenital
Tratamentul TPSV la pacienii aduli cu boala cardiac
congenital, corectat sau nu, este adesea complicat i
trebuie efectuat numai n centre cu experiena. Tahicardi-
ile supraventriculare sunt o important cauz de morbidi-
tate i, la anumii pacieni, de mortalitate. Aceti pacieni
au adesea mecanisme sau circuite atriale multiple res-
ponsabile de aritmii. Aritmiile atriale pot determina dete-
riorarea funciei hemodinamice care n anumite cazuri
impun investigaii specifice i tratament rapid. Coexistena
disfunciei de nod sinusal este obinuit, necesitnd im-
plant de stimulator cardiac pentru a permite tratamentul
TPSV. Malformaiile cardiace cresc dificultatea implantului
de stimulator cardiac i a procedurii ablative. n plus te-
rapia aritmiei fie prin ablaie prin radiofrecvena, fie prin
medicaie antiaritmic, trebuie s fie adaptat contextului
interveniei chirurgicale.
234
Recomandri pentru tratamentul TSV la pacienii aduli cu boli cardiace congenitale
Condiie clinic Recomandri Clasa
Nivel de
eviden
Tahicardie atrial fr rspuns la antiaritmice
simptomatic:
DSA corectat
Corectarea transpoziei de vase mari prin
tehnica Mustard sau Senning
Ablaia prin cateter n centre specializate.
Ablaia prin cateter n centre specializate.
I
I
C
C
DSA semnificativ hemodinamic cu flutter atrial*.
nchiderea DSA-ului si ablaia istmului cavotri-
cuspidian.
I C
TPSV i boala Ebstein cu indicaie hemodinamic
de corecie chirurgical.
Ablaie prin cateter sau chirurgical a cilor
accesorii, innd cont ca pot fi gsite mai mul-
te ci accesorii in momentul operator ntr-un
centru specializat.
I C
*Cardioversia i tratamentul antiaritmic sunt aceleai ca la flutterul atrial. DSA = defect septal atrial. TPSV = tahicardie supraventricular.
Figura 1. Evaluarea iniial a pacienilor cu suspiciune de tahicardie
TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; ECG = electrocardiogram; FA = fibrilaie atrial; TAM = tahicardie atrial multifocal.
235
Figura 2. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS ngust
Pacienii cu tahicardie joncional focal pot mima aspectul TRNAV cu conducere de tip lent-rapid si pot prezenta disociaie AV i/sau ritm joncional ne-
regulat. AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioevntricular; TAM = Tahicar-
die atrial multifocal ; ms = milisecunde; TROI = tahicardie prin reintrare ortodromic incesant; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram.
Figura 3. ECG cu derivaie DI, DII, DIII artnd un interval RP mai lung dect intervalul PR.
Undele P difer de undele P sinusale. ECG = electrocardiogram
236
Figura 4. Rspunsul tahicardiilor cu complex QRS ngust la adenozin
TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRNAV = tahicardie atrioventricular prin reintrare n nodul atrioventricular TRAV = tahicardie prin reintrare
atrioventricular; IV = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TV = tahicardie ventricular.
Figura 5. Diagnosticul diferenial al tahicardiilor cu complex QRS larg (mai mare de 120 ms)
Un QRS larg n ritm sinusal, cnd este diponibil pentru comparaie, reduce importana analizrii morfologiei complexului QRS. Adenozina trebuie utilizat
cu pruden, cnd diagnosticul nu este cert, deoarece poate induce FV la pacienii cu boala coronarian i FA cu frecvena ventricular rapid n tahi-
cardiile cu preexcitaie.Tipurile de rspuns la adenozin sunt prezentate n figura 6.* Toate derivaiile precordialele au fie deflexiuni pozitive fie negative.
Complexele de fuziune sunt diagnostice pentru TV. n tahicardiile cu preexcitaie complexul QRS este de obicei mai larg (mai preexcitat) dect in ritm
sinusal. A = atrial; FA = fibrilaie atrial; TA = tahicardie atrial; AV = atrioventricular; TRAV = tahicardie prin reintrare atrioventricular; BR = bloc de ramur;
BRS = bloc de ramur stang; ms = milisecunde; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; BRD = bloc de ramur dreapt; RS = ritm sinusal;
TSV = tahicardie supraventricular; V = ventricul; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ventricular.
237
Figura 6. Tratamentul acut al pacienilor stabili hemodinamic cu tahicardie regulat
* Pentru diagnostic este necesara o electrocardiogram n 12 derivaii n ritm sinusal.Adenozina trebuie utilizat cu precauie la pacienii cu boal
coronarian sever i poate induce FA, care poate determina un ritm ventricular rapid la pacienii cu preexcitaie. ** Ibutilida este n special util la
pacienii cu flutter atrial, dar trebuie evitat la pacienii cu fracie de ejecie mai mic de 30% datorit riscului crescut de TV polimorf. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; BR = bloc de ramur; ECG = electrocardiogram; iv = intravenos; QRS = activarea ventricular pe electrocardiogram; TSV
= tahicardie supraventricular; TV = tahicardie ventricular.
Figura 7. Managementul flutterului atrial n funcie de stabilitatea hemodinamic
Tentativa de conversie a flutterului atrial la ritm sinusal trebuie precedat i continuat de anticoagulare, la fel ca pentru fibrilaia atrial. FA = fibrilaie
atrial; AV = atrioventricular; ICC = insuficie cardiac congestiv; IM = infarct miocardic.
238
IV. Referine
(1) Adaptat dup Ghidurile ACC/AHA/ESC pentru Mana-
gementul Pacienilor cu Aritmii Supraventricula re: Su-
marul executiv
C. Blomstrm-Lundqvist i M. M. Scheinman (Direc-
tor), E.M. Aliot, J. S. Alpert, H. Calkins, A. J. Camm, W.
B. Campbell, D. E. Haines, K. H. Kuck, B. B. Lerman,
D. D. Miller, C. W. Shaeffer Jr., W. G. Stevenson, G. F.
Tomaselli
European Heart Journal 2003; 24 (20): 1857-1897.
(2) Raportul comitetului Societaii Europene de Cardio-
logie asupra ghidului ACC/AHA/ESC pentru Mana-
ge men tul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial. V. Fuster
(preedinte), L.E. Rydn (copreedinte), R.W. Asinger,
D. S. Can nom, H. J. Crijns, R. L. Frye, J.L. Halperin, G.N.
Kay, W. W. Klein, S. Lvy, R. L. McNamara, E. N. Prys-
towsky, L. S. Wann, D. G. Wyse European Heart Jour-
nal 2001; 22 (20): 1852-1923.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Aritmii, Preedinte Prof. Dr. Dan Dobreanu, Secretar Dr. Radu
Vtescu, efectuat de Dr. Mihaela Grecu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
Seciunea XII: Aritmiile
239
1. Paulus Kirchhof, Munster, Germania
2. Gregory Y.H. Lip, Birmingham, Marea Britanie
3. Ulrich Schotten, Maastricht, Olanda
4. Irene Savelieva, Londra, Marea Britanie
5. Sabine Ernst, Londra, Marea Britanie
6. Isabelle C. Van Gelder, Groningen, Olanda
7. Nawwar Al-Attar, Paris, Frana
8. Gerhard Hindricks, Leipzig, Germania
9. Bernard Prendergast, Oxford, Marea Britanie
10. Hein Heidbuchel, Leuven, Belgia
11. Ottavio Alfieri, Brescia, Italia
12. Annalisa Angelini, Padova, Italia
Societi: Societatea European de Ecocardiografie (EAE), Societatea European pentru Prevenie i
Reabilitare Cardiovascular (EACPR), Societatea de Insuficien Cardiac (HFA).
Grupuri de lucru: Chirurgie Cardiovascular, Pentru dezvoltare n Anatomie i Patologie, Farmacologie
i Terapie Cardiovascular, Tromboz, Cardiologie de Urgen, Boli Cardiace Valvulare.
Consilii: Imagistic n Cardiologie, Practic Cardiologic, Asistena Primar Cardiovascular.
Secretariat ESC:
Cyril Moulin, Veronica Dean, Catherine Desprs, Sophia Antipolis, Frana.
Mulumiri speciale domnului Panos Vardas pentru contribuia sa la elaborarea acestui ghid.
13. Dan Atar, Oslo, Norvegia
14. Paolo Colonna, Bari, Italia
15. Raffaele De Caterina, Chieti, Italia
16. Johan De Sutter, Gent, Belgia
17. Andreas Goette, Paderborn, Germania
18. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia
19. Magnus Heldal, Oslo, Norvegia
20. Stefan Hohnloser, Frankfurt, Germania
21. Philippe Kohl, Liege, Belgia
22. Jean-Yves Le Heuzey, Paris, Frana
23. Piotr Ponikowski, Wroclaw, Polonia
24. Frans H. Rutten, Utrecht, Olanda
Capitolul 2
Ghid de management al fibrilaiei atriale (varianta 2010)*
Grupul de lucru pentru Managementul Pacienilor cu Fibrilaie Atrial
(versiunea 2010) din cadrul Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Dezvoltat prin contribuia special a Societii Europene de Ritmologie
(EHRA)
Aprobat de Societatea European de Chirurgie Cardio-Toracic (EACTS)
* Adaptat dup Ghidul de Management al Fibrilaiei Atriale (Versiunea 2010) (European Heart Journal; doi: 10.1093/eurheartj/ehq278)
Preedinte:
A. John Camm
Universitatea St George din Londra
Cranmer Terrace- Londra SW17 ORE- Marea Britanie
Tel.: +44 20 8725 3414 Fax: +44 20 8725 3416 Email: jcamm@sgul.ac.uk
240
Capitolul 2: Ghid de management al fibrilaiei atriale
Clase de recomandare
Clas de
recomandare
Definiie
Clasa I Dovezi i/sau acord general c tratamentul
sau procedura sunt benefice, utile, eficiente
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de
opinie cu privire la eficacitatea/utilitatea
tratamentului sau a procedurii
Clasa IIa Dovezile/opiniile experilor sunt n favoarea
utilitii/eficacitii
Clasa IIb Utilitatea / eficacitatea sunt mai puin
susinute de dovezi / opinii ale experilor
Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul
sau procedura nu sunt utile/eficiente i pot
duna n unele cazuri
Nivel de eviden
Nivel de
eviden A
Date provenite din multiple studii clinice,
Nivel de
eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu
ran do mizat sau din studii mari nerando-
mizate
Nivel de
eviden C
Consensul opiniilor experilor i/sau stu-
dii mici, studii retrospective, registre
Pentru o list complet de referine, v rugm s consul-
tai ghidul n ntregime (Ghidul pentru Managementul Fi-
bri laiei Atriale Versiunea 2010) (European Heart Journal
2010; doi:10.1093/eurheartj/ehq278) pe www.escardio.
org/guidelines.
1. Introducere
Fibrilaia atrial (FA) este cea mai frecvent form de arit-
mie susinut, rata de apariie fiind de 1-2% n populaia
general. Peste 6 milioane de europeni prezint aceast
aritmie, prevalena ei fiind estimat la o valoare de cel pu-
in 2,5 ori mai mare n urmtorii 50 de ani, pe msur ce
populaia mbtrnete. FA are complicaii frecvente i se-
vere la aceti pacienii. Principalul scop n managementul
FA este de a preveni aceste complicaii. n Ta belul 1 sunt
prezentate principalele complicaii i gradul de afectare la
pacienii cu FA.
Tabelul 1. Evenimentele clinice la pacienii cu FA
Eveniment Modificarea relativ la pacienii
cu FA
1. Mortalitate Rata mortalitii se dubleaz.
2. Accident vascular
cerebral (inclusiv cel he-
moragic i alte forme de
hemoragii cerebrale)
Risc crescut de accident vascular ce-
rebral; FA este asociat cu acciden-
te vasculare cerebrale mai severe.
3. Spitalizri Spitalizrile sunt frecvente la
pacienii cu FA i pot contribui la
reducerea calitii vieii
4. Calitatea vieii i capa-
citatea de efort
Variaii largi de la lipsa oricrui efect,
la reducere semnificativ. FA poate
cauza neplceri prin palpitaii i prin
alte simptome asociate.
5. Funcia ventriculului
stng
Variaii largi de la lipsa oricrui efect,
la tahicardiomiopatie cu insuficien
cardiac acut.
FA=fibrilaie atrial
Urmtoarele afeciuni concomitente pot cauza sau favo-
riza progresia FA. Acestea ar trebui consemnate i tratate
adecvat la pacienii cu FA.
Hipertensiunea
Insuficiena cardiac simptomatic (clasa NYHA II-IV)
inclusiv tahicardiomiopatia
Valvulopatiile
Cardiomiopatiile, inclusiv bolile cardiace electrice pri-
mare
Defectul septal atrial i alte defecte cardiace conge-
nitale
Boala cardiac coronarian
Descoperirea disfunciilor tiroidiene evidente i a ce-
lor subclinice
Obezitatea
Diabetul zaharat
Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) i
apneea de somn
Boala cronic de rinichi
2. Diagnosticul i managementul iniial
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar docu-
mentarea (ECG sau nregistrare electronic) a FA.
FA se definete ca aritmia cardiac ce prezint urmtoarele
caracteristici:
1. Electrocardiograma de suprafa evideniaz interva-
le R-R neregulate (FA este cunoscut drept aritmia
ab solut), aceste intervale nealctuind o succesiune
re petitiv.
2. Nu apar unde P distincte pe ECG-ul de suprafa.
Apa rent se poate vizualiza activitate atrial regulat n
unele derivaii, cel mai frecvent n V1.
3. Lungimea ciclului atrial (atunci cnd este vizibil) repre-
zint intervalul dintre dou activri atriale i este de obi-
cei variabil, <200 ms (>300 bti pe minut [bpm]). La
pa cienii cu FA suspectat, dar nedocumentat, poa-
te fi necesar monitorizarea intens a ritmului. Tipul
FA trebuie specificat. Episoadele de FA asimptomatic
(t cut) sunt frecvente chiar i la pacienii simptoma-
tici.
Tipurile de FA
FA este o boal cronic, progresiv. Cele cinci tipuri de
FA descrise aici cuprind practic trecerea de la episoadele
nediagnosticate, la primul episod diagnosticat i de la epi-
soade paroxistice, la FA persistent de lung durat i n
final la FA permanent (Figura 1).
Orice pacient care se prezint pentru prima dat cu FA
este considerat ca avnd FA diagnosticat la primul
episod, indiferent de durata aritmiei sau de prezena i
severitatea simptomatologiei.
FA paroxistic reprezint forma de FA autolimitat, care
ncepe i se termin de obicei ntr-un interval de 48 de
ore. Dei episoadele de FA paroxistic pot continua pn
la 7 zile sau mai mult, limita de 48 de ore este important
din punct de vedere clinic. Dup aceast perioad rata
conversiei spontane la ritm sinusal (RS) este sczut i tre-
241
buie luat n considerare tratamentul anticoagulant (vezi
Capitolul 4.1).
FA persistent este prezent atunci cnd un episod de
FA fie dureaz mai mult de 7 zile, fie necesit oprire prin
cardioversie electric (CE) sau medicamentoas.
FA persistent de lung durat reprezint FA ce
dureaz de un an sau mai mult la momentul adoptrii
stra tegiei de control a ritmului.
FA permanent reprezint forma de aritmie ce a fost
acceptat de pacient (i de medic). Prin urmare, inter ven -
iile de control al ritmului nu sunt urmrite la aceti pa-
cieni. Dac este adoptat o strategie de control a ritmu-
lui, aritmia este rencadrat ca FA persistent de lung
du rat.
FA= fibrilaie atrial; CV=cardioversie
Managementul acut al FA ar trebui s se concentreze pe
ameliorarea simptomatologiei i pe evaluarea factorilor
de risc asociai. Evaluarea clinic trebuie s includ de-
terminarea scorului pentru simptomatologie elaborat de
EHRA. Managementul iniial include:
Controlul acut al frecvenei ventriculare
Evaluarea imediat a necesitii de anticoagulare;
Prima decizie de adugare a tratamentului de con-
trol al ritmului la managementul bazat pe simptoma-
tologie (poate fi reevaluat mai trziu)
Tratamentul bolii cardiace de fond.
Pentru a facilita urmrirea pacienilor, ar trebui cuantificat
severitatea simptomelor datorate FA. Acest lucru se poate
efectua prin estimarea scorului EHRA de simptomatologie
datorat FA (Tabelul 2).
Tabelul 2: Scorul EHRA de simptome
la pacienii cu FA
Clasificarea simptomelor datorate FA (Scorul EHRA)
Clasa EHRA Precizare
EHRA I Fr simptome
EHRA II
Simptome uoar; activitatea zilnic de rutin
nu este afectat
EHRA III
Simptome severe; activitatea zilnic de rutin
este afectat
EHRA IV
Simptome dizabilitante; activitatea zilnic de
rutin este ntrerupt
FA=fibrilaie atrial; EHRA=Societatea European de Ritmologie
FA este o boal progresiv care evolueaz de la episoade
de scurt durat si rare, la episoade cu durat mai mare
i mai frecvente, iar riscurile legate de FA se pot schimba
de-a lungul timpului (Figura 2).
Chenarele de culoare albastru nchis indic secvena tipic de progre-
sie a episoadelor de FA, pe fondul ritmului sinusal, de la FA silenioas,
nediagnosticat, pn la formele paroxistice i cronice, simptomatice une-
ori. Chenarele din planul superior axei orizontale indic msurile terapeu-
tice care se impun. Chenarele de culoare albastru deschis evideniaz tera-
pia care s-a dovedit eficient pe principalele complicaii ale FA: accidentele
vasculare cerebrale i insuficiena cardiac acut. Chenarele roii indic
terapiile utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei, dar ar putea con-
tribui pe termen lung la reducerea complicaiilor FA. Controlul frecvenei
(chenarul gri) este important pentru reducerea simptomatologiei i poate
influena efectele pe termen lung ale FA.
Dup diagnosticarea FA trebuie elaborat o strategie te-
ra peutic eficient pe termen lung care totodat s pre-
vin complicaiile bolii.
Pentru strategia pe termen lung n tratamentul FA trebuie
luate n considerare urmtoarele aspecte:
Este necesar terapia anticoagulant la momentul
respectiv ? Au aprut noi factori de risc, sau nu mai
este nevoie de medicaie anticoagulant, de exem-
plu post-cardioversie la un pacient cu risc cardioem-
boblic sczut?
Simptomatologia pacientului s-a mbuntit sub tra-
tamentul actual ? Dac nu, trebuie luat n conside-
rare un nou tratament?
Exist efecte proaritmice sau risc proaritmic al medi-
caiei actuale? Dac da, ar trebui reduse dozele de
medicaie antiaritmic sau ar trebui schimbat trata-
mentul?
FA paroxistic a progresat spre forma persistent/
permanent, n ciuda tratamentului antiaritmic? n
cazul acesta ar trebui luat n considerare schimba-
rea tratamentului?
Este eficient controlul frecvenei, n conformitate cu
mbuntirea scorului EHRA i a functiei ventriculu-
lui stng (ecocardiografic)? A fost atins frecvena
cardiac int n repaus i la efort fizic?
242
Recomandri pentru diagnosticul i managementul iniial Clas
a
Nivel
b
Diagnosticul FA necesit documentarea ECG a aritmiei I B
La pacienii cu suspiciune de FA, ar trebui efectuat o nregistrare ECG n prezena simptomelor sugestive de FA I B
Scorul EHRA este recomandat pentru cuantificarea simptomelor datorate FA I B
Examenul clinic i anamneza antecedentelor cardiace i aritmice trebuie efectuate la toi pacienii cu FA I C
La pacienii cu simptomatologie sever, cu boal cardiac documentat sau suspectat i cu factori de risc,
trebuie efectuat o ecocardiografie
I B
La pacienii cu tratament antiaritmic trebuie efectuat periodic pe perioada urmririi un ECG cu 12 derivaii I C
La pacienii cu suspiciune de FA simptomatic ar trebui efectuat monitorizarea ECG pentru documentarea
aritmiei
IIa B
Monitorizarea ECG trebuie efectuat pentru detectarea FA silenioase la pacienii care ar putea avea
complicaii legate de prezena FA
IIa B
La pacienii cu FA i cu tratament pentru controlul frecvenei trebuie efectuat monitorizarea Holter ECG pentru
aprecierea controlului frecvenei sau depistarea bradicardiei
IIa C
La pacienii tineri, activi care prezint FA i au tratament pentru controlul frecvenei, este indicat testul de efort
pentru a stabili eficiena controlului alurii ventriculare
IIa C
La pacienii cu FA documentat sau cu suspiciune de FA se impune efectuarea ecocardiografiei IIa C
Pacienii cu FA simptomatic sau care au complicaii secundare aritmiei trebuie trimii ctre un cardiolog IIa C
Un plan de urmrire elaborat de un cardiolog este adesea util pentru medicul generalist sau medicul de familie IIa C
La pacienii cu strategie de control al ritmului, monitorizarea ECG repetat poate fi considerat pentru evalua-
rea eficienei tratamentului
IIb B
Majoritatea pacienilor cu FA pot beneficia de urmrire periodic de ctre un specialist IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; ECG=electrocardiogram; EHRA=Societatea European de Ritmologie
Managementul pe termen lung al FA cuprinde terapia
antitrombotic, controlul frecvenei cardiace, controlul
ritmului, atunci cnd este necesar i tratamentul bolii de
baz, care ntreine att FA ct i consecinele asupra sis-
temului cardiovascular (Figura 3).
IECA=inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei; FA=fibrilaie atrial;
BRA=blocant de receptor de angiotensin; EHRA=Societatea European
de Ritmologie; PUFA=acizi grai polinesaturai; TE=tromboembolism.
3. Terapia antitrombotic
FA reprezint un factor major de risc pentru accidentul
vascular cerebral (AVC) i tromboembolism. La pacienii
cu FA i AVC, riscul de mortalitate, morbiditate, ct i rata
de recuren a AVC sunt mai mari dect la pacienii cu
accident vascular cerebral de alt cauz. Cu toate acestea
riscul de AVC la pacienii cu FA nu este unul omogen,
iar o parte important a managementului FA implic att
evaluarea riscului de AVC ct i folosirea adecvat a trom-
boprofilaxiei.
Ghidurile actuale de practic medical nu mai utilizeaz
clasificarea riscului n sczut, moderat i nalt, aceasta
avnd o valoare predictiv sczut, iar o strategie bazat
pe factorii de risc ncurajeaz evaluarea mai detaliat a
riscului de AVC, terapia antitrombotic fiind recomandat
n conformitate cu prezena sau absena acestora.
Cel mai simplu algoritm pentru aprecierea factorilor de
risc este reprezentat de scorul CHADS
2
(Tabelul 3), care ar
trebui utilizat de prim intenie pentru evaluarea riscului
de AVC, fiind rapid i usor de memorat. La pacienii cu scor
CHADS
2
2 este recomandat terapie anticoagulant
oral (ACO) pe termen lung, de exemplu un antagonist
de vitamin K (AVK) cu obinerea unei valori INR ntre 2 i
3, dac nu exist contraindicaie.
Tabelul 3: Scorul CHADS
2
i riscul de apariie al
accidentului vascular cerebral
Scorul
CHADS
2
Pacieni
(n=1733)
Riscul de AVC ajustat (%/an)*
(Interval de confiden 95%)
0 120 1,9 (1,2-3,0)
1 463 2,8 (2,0-3,8)
2 523 4,0 (3,1-5,1)
3 337 5,9 (4,6-7,3)
4 220 8,5 (6,3-11,1)
5 65 12,5 (8,2-17,5)
6 5 18,2 (10,5-27,4)
*Rata de risc ajustat a rezultat din analiza multivariat la pacieni presupu-
nnd c nu primeau tratament cu aspirin; aceste procente sunt bazate
pe date provenind dintr-un studiu de cohort cu pacieni spitalizai cu FA,
publicat n 2001, coninnd un numr mic de pacieni cu scor CHADS
2

de 5 i 6 pentru a calcula cu exactitate riscul de AVC la acetia. Avnd n
vedere c rata de risc este n scdere per global, riscul actual la pacienii
nespitalizai poate fi diferit de aceste estimri. CHADS
2
= Insuficien
cardiac, Hipertensiune, Vrst, Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
243
La pacienii cu scor CHADS
2
de 0-1, sau cnd este indi cat
o evaluare mai detaliat a riscului de AVC, este reco man-
dat o estimare mai cuprinztoare, incluznd ali factori
de risc pentru tromboembolism (Tabelele 4 i 5; Figura 4).
Exist dovezi considerabile n sprijinul utilizrii anticoagu-
lantelor orale pentru prevenia accidentului vascular ce-
rebral, n timp ce aspirina este inferioar acestora i poate
s nu fie mai sigur, n special la vrstnici. Nevoia de anti-
coagulare trebuie s fie evaluat la nceput indiferent de
tipul FA (paroxistic, persistent sau permanent).
n funcie de aceast abordare a tromboprofilaxiei bazat
pe evaluarea factorilor de risc, pacienii ce nu au aceti
factori, au cu adevrat risc sczut i nu necesit tera-
pie antitrombotic, iar toti ceilali cu unul sau mai muli
factori de risc pentru AVC sunt candidai pentru terapie
anticoagulant oral.
Tabelul 4
a) Factori de risc pentru AVC i tromboembolism la pacienii cu FA non-valvular
Factori de risc majori Factori de risc non-majori relevani clinic
AVC n antecedente, AIT sau tromboembolism
Vrsta 75 ani
Insuficien cardiac sau disfuncie sistolic moderat pn la
sever de VS (ex. FEVS 40%)
Hipertensiune Diabet Zaharat
Sex feminin Vrst 65-74 ani
Boal vascular*
b) Evaluarea factorilor de risc cu ajutorul scorului CHA
2
DS
2
-VASc
(Not: valoarea maxim a scorului este 9, vrsta putnd contribui cu 0, 1 sau 2 puncte)
Factori de risc Scor
Insuficien cardiac congestiv/ Disfuncie de VS 1
Hipertensiune 1
Vrst 75 ani 2
Diabet Zaharat 1
AVC / AIT / Tromboembolism 2
Boal vascular* 1
Vrst 65-74 1
Sexul feminin 1
Scor maxim 9
c) Riscul de accident vascular cerebral ajustat dup CHA
2
DS
2
-VASc
Scorul CHA
2
DS
2
-VASc Pacieni (n=7329) Riscul de AVC ajustat (%/an)
0 1 0%
1 422 1,3%
2 1230 2,2%
3 1730 3,2%
4 1718 4,0%
5 1159 6,7%
6 679 9,8%
7 294 9,6%
8 82 6,7%
9 14 15,2%
Vezi text pentru definiii. *Infarct miocardic n antecedente, boala vascular periferic, ateroscleroz aortic. Riscul de AVC poate fi diferit la cohortele
contemporane fa de aceste estimri. FE=fracia de ejecie (evaluat ecocardiografic, prin ventriculografie, cateterism cardiac, RMN cardiac etc.); AIT=
accident ischemic tranzitor, VS=ventricul stng.
244
FA=fibrilaie atrial; ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tran-
zitor.
Tabelul 5: Tromboprofilaxia la pacienii cu FA
Categoria de risc
Scorul CHA
2
DS
2
-VASc
Terapie antitrombotic
recomandat
Un factor de risc
major sau 2
factori de risc non-
majori
2 ACO
Un factor de risc
non-major relevant
clinic
1
ACO sau aspirin 75-
325 mg/zi
Este de preferat ACO
Fr factori de risc 0
Aspirin 75-325 mg/
zi sau fr terapie
antitrombotic
De preferat fr tera-
pie antitrombotic
CHA
2
DS
2
-VASc=Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst 75 ani (Du-
blat), Diabet Zaharat, AVC (Dublat) Boal vascular, Vrst 65-74 i Sexul
feminin; ACO=anticoagulare oral, antagonist de vitamin K (AVK) ajustat
n funcie de INR (ntre 2 i 3, cu o valoare int de 2,5). Se pot lua n con-
siderare i medicamente anticoagulante noi ca alternativ la antagoniii
de vitamin K.
n afara evalurii riscului de AVC trebuie luat n conside-
rare i riscul de sngerare al pacientului, fiind recomandat
un scor nou, uor de utilizat, scorul HAS-BLED (Tabelul
6). Este bine cunoscut riscul crescut de tromboembolism
dup cardioversie, fiind recomandat tromboprofilaxia,
fie c este aplicat convenional sau ghidat de ecografia
transesofagian (strategie ghidat ETE) (Figura 5).
Tabelul 6: Caracteristici clinice incluse n scorul de risc
pentru hemoragii HAS-BLED
Litera Caracteristici clinice* Puncte
H Hipertensiune 1
A
Funcie hepatic i renal
anormal (1 punct fiecare)
1 sau 2
S AVC 1
B Hemoragie 1
L INR labil 1
E Vrst naintat (> 65 ani) 1
D
Medicamente sau alcool (1
punct fiecare)
1 sau 2
Maxim 9 puncte
*Hipertensiunea este definit ca valoare sistolic >160 mmHg. Funcia
renal anormal nseamn dializ cronic, transplant renal sau creatinin
seric 200 mol/L . Funcia hepatic anormal nseamn boal hepatic
cronic (ex. Ciroz) sau markeri biochimici de afectare hepatic sever
(ex. Bilirubin >2x limita superioar a normalului, n asociere cu aspartat
aminotransferaza / alanin aminotransferaza / fosfataza alcalin >3x limita
superioar a normalului etc.) Hemoragia se refer la antecedentele de
sngerare sau predispoziie la sngerare (de exemplu diateze hemoragi-
ce, anemie, etc.). INR labil se refer la INR instabil / valori crescute ale INR-
ului sau perioade scurte de valori terapeutice (ex. <60%). Medicamentele/
consumul de alcool concomitent se refer la droguri precum antiagre-
gantele, antiinflamatoare nesteroidiene sau abuzul de alcool, etc.
Cardioversia FA necesit de obicei anticoagulare eficient,
care s precead procedura cu 3 sptmni i s fie
continuat cel puin 4 sptmni dup. La acel moment
trebuie reevaluat indicaia de anticoagulare pe termen
lung pe baza factorilor de risc descrii mai sus (Figura 5).
FA=fibrilaie atrial, AS=atriu stng, UAS=urechiua atriului stng, ACO=
anti coagulare oral, RS=ritm sinusal, ETE=ecografie transesofagian
245
Recomandrile pentru prevenia accidentelor tromboembolice Clas
a
Nivel
b
Terapia antitrombotic este recomandat pentru toi pacienii cu FA, excepie fcnd cei cu risc sczut (FA
izolat, vrst <65 ani sau cu contraindicaii)
I A
Se recomand ca tipul de terapie antitrombotic s fie ales n funie de riscul absolut de AVC/ tromboembolism
i sngerare, riscul relativ i beneficiul s fie individualizat pentru fiecare pacient n parte
I A
Scorul CHADS
2
este recomandat s se utilizeze la pacienii cu FA non-valvular ca o msur de prim intenie
(uor de memorat) pentru evaluarea riscului de AVC
I A
Pentru pacienii cu scor CHADS
2
2, ACO cu AVK este recomandat dac nu prezint contraindicaie, dar cu
ajustarea dozei n funcie de INR, valoare ntre 2 i 3 (int 2,5)
A
Pentru o evaluarea mai cuprinztoare i detaliat a riscului de AVC (ex. la cei cu scor CHADS
2
de 0-1), se
recomand o decizie n funcie de factorii de risc, lund n consideraie factorii de risc majori i non-majori
1
I A
Pacienii cu un factor major sau 2 factori non-majori relevani clinic au risc crescut i se recomand
ACO (de exemplu, cu un AVK, cu ajustarea dozelor n funcie de valoarea int INR de 2,0-3,0), n absena
contraindicaiilor
I A
Pacienii cu un factor de risc non-major relevant clinic au risc intermediar i este recomandat terapie
antitrombotic dup cum urmeaz:
I
i. ACO (ex. AVK) sau I A
ii. Aspirin 75-325 mg/zi I B
Pentru pacienii fr factori de risc sau cu risc sczut (n special pacienii <65 ani cu FA izolat, fr nici un
factor de risc) se recomand fie aspirin 75-325 mg/zi, fie nici o terapie antitrombotic
I B
1
Factorii de risc majori sunt cei asociai cu cel mai mare risc de AVC la pacienii cu FA: accidente tromboembolice n antecedente (AVC, AIT sau embo-
lie sistemic), vrsta 75 ani i stenoza mitral reumatismal. Factorii de risc non-majori sunt hipertensiunea, insuficiena cardiac, disfuncia sistolic de
VS moderat pn la sever (FE=40% sau mai mic) i diabetul zaharat (nivel de eviden A). Ali factori de risc non-majori relevani clinic includ sexul
feminin, vrsta 65-74 ani i boala vascular (infarct miocardic, ateromatoz aortic complex, boal arterial periferic i afectare carotidian). Aceast
atitudine bazat pe factori de risc pentru FA non-valvular poate fi exprimat i printr-un acronim, CHA
2
DS
2
-VASc (Insuficien cardiac, Hipertensiune,
Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC (dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul feminin). Acest algoritm este bazat pe un sistem de punctaj
astfel nct 2 puncte se atribuie pentru antecedente de AVC sau AIT, sau vrst 75 ani; un punct se atribuie pentru vrsta ntre 65-74 ani, hipertensiune,
diabet zaharat, insuficien cardiac, boli vasculare (infarct miocardic, boal arterial periferic, plac aortic complex) i sexul feminin.
Pentru pacienii cu FA i valve mecanice se recomand ca inta anticoagulrii cu AVK s se bazeze pe tipul i
poziia protezei, meninndu-se un INR de cel puin 2,5 pentru poziia mitral i de cel puin 2,0 pentru cea
aortic.
I B
Se recomand terapie antitrombotic la pacienii cu flutter atrial la fel ca i la cei cu FA I C
Selectarea terapiei antitrombotice se va face pe aceleai criterii independent de tipul FA (paroxistic, persistent
sau permanant)
IIa A
Majoritatea pacienilor cu un factor de risc non-major relevant clinic ar trebui s primeasc ACO (ex. AVK) mai
degrab dect aspirin, decizia fiind bazat pe evaluarea riscului de complicaii hemoragice, pe capacitatea de
a menine terapia anticoagulant cronic i preferinele pacientului
IIa A
La pacienii fr factori de risc, care au risc sczut (n principiu pacienii <64 de ani, cu FA izolat, fr factori de
risc) este preferat abinerea de la tratamentul antitrombotic n schimbul aspirinei.
IIa B
Combinaia de aspirin 75-100 mg plus clopidogrel 75 mg zilnic, ar trebui folosit pentru prevenia AVC la
pacienii care refuz tratamentul ACO sau care au contraindicaie clar pentru el (ex. pacienii necompliani care
nu-i monitorizeaz tratamentul ACO), acolo unde riscul de sngerare este sczut.
IIa B
Evaluarea riscului de sngerare ar trebui efectuat atunci cnd se prescrie terapie antitrombotic (fie AVK, fie
aspirin), iar riscul de sngerare asociat aspirinei trebuie s fie considerat similar ACO, n special la btrni
IIa A
Scorul HAS-BLED (Hipertensiune, Afectarea funciei renale / hepatice, AVC, Hemoragii n antecedente sau
predispoziie spre sngerare, INR labil, Vrstnic (>65), consum concomitent de medicamente / alcool) ar trebui
utilizat pentru evaluarea riscului de sngerare, un scor 3 indicnd un risc nalt de sngerare i ar trebui ca
terapia antitrombotic fie cu ACO, fie cu aspirin s fie urmrit cu precauie.
IIa B
La pacienii cu FA care nu au proteze valvulare mecanice sau care nu au risc tromboembolic mare i care vor
efectua manevre chirurgicale sau diagnostice sngernde, ntreruperea ACO (cu anticoagulare subterapeutic
pn la 48 de ore) poate fi efectuat fr substituie cu heparin ca i terapie de legtur
IIa C
La pacienii cu proteze valvulare sau cu FA i risc crescut tromboembolic, la care urmeaz s se efectueze mane-
vre chirurgicale sau diagnostice sngernde , trebuie s se efectueze substituia cu doze terapeutice de HGMM
sau heparin nefracionat pe perioada ntreruperii temporare a ACO.
IIa C
Dup procedurile chirurgicale, reluarea ACO se poate efectua cu doza de ntreinere (fr o doz de ncrcare)
n seara (sau n dimineaa urmtoare), presupunnd c s-a efectuat hemostaz adecvat
IIa B
Trebuie efectuat o reevaluare periodic a riscurilor, beneficiilor i necesitii terapiei antitrombotice IIa C
La pacienii cu FA care prezint AVC sau AIT acut, scderea valorilor tensionale necontrolate trebuie efectuat
naintea iniierii terapiei antitrombotice i de asemenea este indicat efectuarea tomografiei sau a rezonanei
magnetice nucleare pentru a exclude hemoragia cerebral
IIa C
A
B
246
n absena hemoragiei, ACO ar trebui iniiat aproximativ dup dou sptmni de la AVC, dar dac aceasta
este prezent, anticoagularea nu ar trebui s fie iniiat
IIa C
Dac este prezent un infarct cerebral mare, ar trebui amnat anticoagularea datorit riscului de transformare
hemoragic a infarctului
IIa C
La pacienii cu FA i AIT acut trebuie iniiat ACO ct mai curnd posibil, n absena infarctului cerebral sau a
hemoragiei
IIa C
La unii pacieni cu un factor de risc non-major relevant clinic, de exemplu femei cu vrsta <65 ani i fr ali
factori de risc, se poate administra aspirin mai degrab dect ACO
IIb C
Atunci cnd procedurile chirurgicale impun ntreruperea ACO mai mult de 48 de ore la pacienii cu risc nalt, se
poate administra HGMM sau heparin nefractionat
IIb C
La pacienii cu FA ce prezint AVC ischemic sau embolie sistemic i sunt pe tratament anticoagulant cu AVK
de intensitate uzual (INR cu valori ntre 2 i 3), se poate lua n considerare creterea INR int la 3,0-3,5 mai
degrab dect adugarea unui antiagregant plachetar.
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic;
ACO=anticoagulare oral; AIT=accident ischemic tranzitor, AVC=accident vascular cerebral
Recomandrile n ceea ce privete terapia antitrombotic la pacienii cu FA i SCA/PCI Clas
a
Nivel
b
Dup PCI electiv la pacienii cu FA i boal coronarian stabil sunt recomandate BMS, stenturile active farma-
cologic trebuind s fie evitate sau folosite strict unde situaia clinic sau anatomic o impune (ex. leziuni lungi,
vase mici, diabet etc.), sau cnd se ateapt un beneficiu major n comparaie cu BMS.
IIa C
Dup PCI electiv, terapia cu tripl asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat pe termen scurt,
fiind urmat pe termen lung (pn la un an) de AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ, aspirin 75-100
mg/zi, plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide).
IIa C
Dup PCI electiv, clopidogrelul ar trebui administrat mpreun cu AVK i aspirin minim o lun dup implan-
tarea unui BMS, mai mult dup implantarea unui stent activ farmacologic (cel puin 3 luni pentru stenturile cu
sirolimus i cel puin 6 pentru cele cu paclitaxel). Dup acest interval se recomand administrarea de ACO i
clopidogrel zilnic (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori de pomp de protoni
(IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide).
IIa C
Dup un SCA cu sau fr PCI, la pacienii cu FA, tripla asociere (AVK, aspirin, clopidogrel) ar trebui administrat
pe termen scurt (3-6 luni), sau mai mult la pacienii selecionai cu risc hemoragic sczut, urmnd ulterior trata-
ment cu AVK plus clopidogrel 75 mg/zi (sau alternativ aspirin 75-100 mg/zi plus protecie gastric cu inhibitori
de pomp de protoni (IPP), antagoniti de receptori H2 sau antiacide).
IIa C
La pacienii anticoagulai cu risc foarte mare de tromboembolism, se prefer terapia nentrerupt cu AVK i
abord pe artera radial de prim intenie n cazul unei anticoagulri terapeutice (INR cu valori ntre 2 i 3).
IIa C
Cnd AVK este asociat cu clopidogrel sau aspirin n doz mic, trebuie reglat cu atenie doza de anticoagu-
lant astfel nct INR-ul s fie ntre 2,0 i 2,5.
IIb C
Dup revascularizarea chirurgical la pacienii cu FA, se administreaz AVK plus un singur antiagregant plache-
tar pentru primele 12 luni, aceast strategie nefiind evaluat cu atenie, riscul de sngerare asociat fiind mare
IIb C
La pacienii cu boal vascular stabil (ex. >1 an fr evenimente acute), AVK n monoterapie poate fi luat n
considerare i nu ar trebui prescris un antiagregant n absena unui eveniment cardiovascular suprapus.
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; SCA=sindrom coronarian acut; BMS=stent metalic,
inactiv farmacologic; IPP=inhibitor de pomp de protoni; PCI=intervenie coronarian percutan; AVK=antagonist de vitamin K
Recomandrile pentru anticoagularea peri-cardioversie Clas
a
Nivel
b
Pentru pacienii cu FA cu durat de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA nu este cunoscut, ACO (INR ntre
2 i 3) se recomand pentru cel puin 3 sptmni nainte de cardioversie i 4 sptmni dup, indiferent de
metod (electric sau farmacologic p.o/i.v)
I B
La pacienii cu FA ce necesit cardioversie imediat / de urgen datorit instabilitii hemodinamice, se
recomand utilizarea heparinei (i.v. Heparin nefracionat bolus urmat de perfuzie continu, sau HGMM n
doz ajustat dup greutate)
I C
Dup cardioversia de urgen la pacienii cu FA de 48 ore sau mai mult, sau cnd durata FA este
necunoscut, se recomand ACO cel puin 4 sptmni, similar cu pacienii ce urmeaz cardioversie de
elecie
I B
La pacienii cu FA <48 ore i risc crescut de AVC, se recomand administrarea pericardioversie de heparin
nefracionat sau HGMM n doz ajustat dup greutate, urmat de ACO cu AVK pe termen lung (INR ntre 2
i 3).
I B
Dac durata FA 48 de ore, se recomand administrare de ACO 4 sptmni dup cardioversia imediat / de
urgen, similar pacienilor ce au urmat cardioversie electiv
I B
La pacienii cu risc mare de AVC , ACO cu AVK (INR ntre 2 i 3) se recomand pe termen lung I B
247
Ca o alternativ la anticoagulare naintea cardioversiei, se recomand ecografia transesofagian (ETE) pentru a
exlude prezena unui tromb n AS sau n urechiua AS
I B
La pacienii la care se efectueaz ETE i nu au tromb vizibil, se recomand cardioversia imediat dup antico-
agulare cu heparin, aceasta fiind meninut pn la terapie ACO eficient, care va fi continuat cel puin 4
sptmni
I B
La pacienii la care se efectueaz ETE i se vizualizeaz tromb, se recomand terapie anticoagulant cu AVK
timp de cel puin 3 sptmni (INR cu valori ntre 2 i 3), urmnd o reevaluare prin ETE pentru certitudinea
rezoluiei trombului.
I C
La pacienii cu flutter atrial la care se efectuez cardioversie, se recomand terapie anticoagulant la fel ca i la
cei cu FA
I C
La pacienii cu factori de risc pentru AVC sau cu risc de recuren a FA, terapia anticoagulant ar trebui
continuat toat viaa indiferent de meninerea ritmului sinusal dup cardioversie.
IIa B
Dac se evideniaz dispariia trombului la repetarea ETE, ar trebui efectuat cardioversia urmat de terapie
ACO timp de 4 sptmni sau toat viaa (dac sunt prezeni factori de risc)
IIa C
Dac trombul persist la reevaluarea ETE, se poate lua n considerare alt strategie (ex. controlul frecvenei) IIb C
Pentru pacienii cu durata FA cert <48 de ore i fr factori de risc tromboembolici, se poate administra pericar-
dioversie heparin nefracionat sau HGMM fr a administra ACO dup cardioversie.
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic;
ACO=anticoagulare oral; AVC=accident vascular cerebral; ETE= ecografie transesofagian; AS=atriul stng; AVK=antagonist de vitamin K
4. Controlul acut al frecvenei i ritmului
Controlul acut al frecvenei cardiace
La pacienii stabili hemodinamic, controlul alurii ventricu-
lare poate fi efectuat prin administrarea oral de beta-blo-
cante sau blocani ai canalelor de calciu nondihidropiridi-
nici. La pacienii sever compromii se poate administra i.v.
verapamil sau metoprolol pentru o scdere rapid a con-
ducerii la nivelul nodului atrioventricular (AV). n urgen,
inta frecvenei ventriculare este de obicei de 80-120
bpm. La anumii pacieni se poate utiliza amiodarona n
urgen (pacieni cu funcie sistolic VS sever deprimat).
Cardioversia farmacologic
Conversia FA la ritm sinusal se face de obicei spontan n
primele ore sau zile. Rata de succes a cardioversiei farma-
cologice este mai sczut dect cea a cardioversiei elec-
trice (Tabelul 7, Figura 6). Flecainida i propafenona ad-
ministrate intravenos la pacienii cu FA de scurt durat
(n special la FA <24 ore) sunt eficiente n reinstalarea
ritmului sinusal. Administrarea oral de flecainid sau de
propafenon este de asemenea eficient (strategia pill
in the pocket pilul la purttor), dup ce eficacitatea i
sigurana tratamentului au fost evaluate n spital. Ibutili de
i sotalolul sunt mai eficiente pentru cardioversia flutte-
ru lui atrial. Un nou medicament, vernakalant, este de
ase menea eficient i poate fi folosit la pacienii cu boal
struc tural de cord, dar nu la cei n clas funcional III-IV
NYHA.
248
Tabelul 7: Medicamentele ce pot fi utilizate pentru cardioversia FA (cu debut recent)
Medicament Doza Doza de ntreinere Riscuri
Amiodarona 5 mg/kg i.v. n o or 50 mg/h Flebit, hipotensiune. Scade frecvena
ventricular. Conversie ntrziat la RS
Flecainida 2 mg/kg i.v. n 10 min sau 200-
300 mg p.o.
N/A Nu se indic la pacienii cu boal
structural de cord, poate alungi durata
QRS i deci a intervalului QT, poate crete
accidental alura ventricular prin conversie
la flutter atrial cu conducere 1:1
Ibutilide 1 mg i.v n 10 min 1 mg i.v. n 10 min dup
aproximativ 10 min
Poate prelungi intervalul QT i induce
torsada vrfurilor; atenie la undele T sau
U anormale sau la alungirea intervalului
QT. Va scdea alura ventricular.
Propafenona 2 mg/kg i.v. n 10 min sau 450-
600 mg p.o.
Nu este indicat la pacienii cu boal
structural de cord, poate prelungi durata
complexului QRS, va scdea uor alura
ventricular, dar poate crete frecvena
ventricular prin conversia la flutter atrial
cu conducere 1:1
Vernakalant 3 mg/kg i.v. n 10 min A doua administrare i.v.
2 mg/kg n 10 min, dup
15 min
Pn acum evaluat numai n studii clinice,
aprobat recent*
* vezi nota din varianta pe larg a ghidului (European Heart Journal 2010; doi:10.1093/euroheartj/ehq278) pe www.escardio.org/guidelines. FA=fi bri-
laie atrial; i.v.=intravenos; N/A=neaplicabil; p.o.=per os; RS=ritm sinusal;
i.v.= intravenos
Recomandrile pentru cardioversia farmacologic Clas
a
Nivel
b
Cnd se prefer conversia farmacologic i nu exist boal structural de cord, se recomand utilizarea
propafenonei sau a flecainidei i.v. pentru cardioversia FA recent instalate.
I A
La pacienii cu FA cu debut recent i boal structural de cord, se recomand utilizarea amiodaronei i.v. I A
La anumii pacieni cu FA cu debut recent i fr boal semnificativ structural de cord, se poate utiliza
o singur doz oral de propafenon sau flecainid (strategia pill in the pocket), aceast abordare
dovedindu-se sigur la testele medicale anterioare.
IIa B
La pacienii cu boal structural de cord, cu FA cu debut recent, dar fr hipotensiune sau insuficien
cardiac congestiv, se poate utiliza ibutilide. Ionograma i intervalul QT trebuie s fie n limite normale i
monitorizate atent pe parcursul i la 4 ore dup administrare, datorit riscului proaritmic
IIb A
Digoxinul (nivel de eviden A), verapamilul, sotalolul, metoprololul (nivel de eviden B), ajmalina i alte
medicamente beta-blocante (nivel de eviden C) nu sunt eficiente pentru conversia la RS a FA cu debut
recent i nu sunt recomandate.
III A B C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; i.v=intravenos
249
Cardioversia electric direct
CE este o metod eficace pentru conversia fibrilaiei atria-
le la ritm sinusal. Folosirea defibrilatoarelor externe bifazi-
ce cu plasare antero-posterioar a electrozilor s-a dovedit
superioar fa de defibrilarea cu plasare antero-lateral.
Riscurile i complicaiile cardioversiei electrice sunt eve-
nimentele tromboembolice, aritmiile i riscurile acociate
anesteziei generale. Terapia anterioar cu droguri antia-
ritmice crete posibilitatea convertirii la ritm sinusal.
Indicaiile cardioversiei electrice directe Clas
a
Nivel
b
CE imediat este recomandat la pacienii cu FA i alur ventricular nalt care nu rspund la terapia
farmacologic i prezint ischemie miocardic, hipotensiune arterial simptomatic, angin pectoral sau
insuficien cardiac.
I C
CE imediat este recomandat pacienilor cu FA i preexcitaie, cu alur ventricular rapid sau instabilitate
hemodinamic.
I B
CE electiv poate fi considerat pentru iniierea unei strategii de control al ritmului pe termen lung la pacienii
cu FA.
IIa B
Terapia pre-conversie cu amiodaron, flecainid, propafenon, ibutilide sau sotalol ar trebui luat n conside-
rare pentru creterea ratei de succes a cardioversiei electrice i pentru a preveni recurena FA.
IIa B
CE repetat poate fi luat n considerare la pacienii intens simptomatici refractari la alt terapie. IIb C
Pre-terapia cu beta blocante, diltiazem sau verapamil poate fi considerat pentru controlul frecvenei ventricu-
lare, dei eficiena acestor ageni farmacologici n creterea ratei de succes a CE sau n prevenirea recurenelor
timpurii este incert.
IIb C
CE este contraindicat la pacienii cu intoxicaie digitalic. III C
A=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric
5. Managementul pe termen lung
Abordarea general
Abordarea clinic a pacienilor cu FA implic urmtoarele
cinci obiective:
1. Prevenia trombembolismului
2. Managementul optim al bolii cardiace asociate
3. Ameliorarea simptomatologiei
4. Controlul frecvenei
5. Corectarea tulburrilor de ritm.
Controlul ritmului i al frecvenei
Controlul frecvenei este necesar la pacienii cu FA dac
alura ventricular nu este lent spontan. Controlul rit-
mului poate fi adugat terapiei de control al frecvenei
dac pacientul rmne simptomatic n ciuda controlului
adecvat al alurii ventriculare, la pacienii tineri, cu activi-
tate intens sau n funcie de gradul simptomatologiei.
FA permanent impune controlul frecvenei ventricula-
re. Simptomele severe determinate de FA sau alterarea
funciei VS sunt motive pentru restaurarea i meninerea
ritmului sinusal la pacieni selectai, care se ncadreaz n
categoria pacienilor cu FA persistent de lung durat.
Abordarea FA paroxistice presupune, de regul, strategia
de control al ritmului, mai ales dac este simptomatic
i n absena unei boli cardiace structurale. Decizia de
adugare a tratamentului de control al ritmului la ma-
nagementul FA necesit abordare individual i deci
rmne o discuie deschis (Figura 7).
Liniile ngroate indic terapia de prim linie. Liniile subiri reprezint obiectivele secundare, iar liniile punctate indic abordrile alternative care pot fi
folosite la anumii pacieni.
250
Recomandri pentru controlul ritmului i frecvenei FA Clas
a
Nivel
b
Controlul frecvenei ventriculare ar trebui s fie primul obiectiv la pacienii vrstnici cu FA i paucisimptomatici
(scor EHRA 1).
I A
Controlul ritmului este indicat la pacienii cu FA simptomatic (scor EHRA 2) n ciuda unui control adecvat al
frecvenei ventriculare.
I B
Dac se obine controlul ritmului, se indic i controlul frecvenei ventriculare n eventualitatea recurenei FA. I A
Controlul ritmului ar trebui indicat de prim intenie la pacienii tineri, simptomatici la care terapia prin ablaie
nu a fost exclus.
IIa C
Controlul ritmului ar trebui indicat pacienilor cu FA secundar unui substrat sau element declanator corectat
(ex. ischemie, hipertiroidie).
IIa C
Controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac secundar ar trebui indicat pentru ameliorarea
simptomatologiei.
IIa B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; EHRA=Societatea European de Ritmologie
6. Controlul frecevenei cardiace
Pacienii cu FA permanent, dar fr simptome severe da-
torate alurii ventriculare nalte pot fi tratai prin controlul
moderat al frecvenei (alur ventricular de repaus <110
bpm). Controlul strict al frecvenei cardiace (AV de repaus
<80 bpm i creterea controlat a frecvenei ventricula-
re la efort moderat) este necesar doar la pacienii care
rmn simptomatici (Figura 8).
O gam larg de ageni farmacologici pot fi utilizai pen-
tru controlul frecvenei, dar acetia trebuie alei cu atenie
n funcie de boala cardiovascular de fond (Figura 9).
Dozele indicate sunt cuprinse n Tabelul 8.
BPCO=bronhopneumopatie obstructiv cronic
*Doze mici de beta 1-blocante selective pot fi utilizate la pacienii cu BPCO
dac nu se obine un control adecvat al frecvenei cu blocante de cana-
le de calciu non-dihidropiridinice sau digoxin. Amiodarona se folosete,
de asemenea, pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii care nu
rspund la glicozide, beta blocante sau blocante de canale de calciu non-
dihidropiridinice. Dronedarona se poate folosi pentru controlul frecvenei
cardiace la pacieni cu episoade recurente de FA.
251
Tabelul 8: Droguri pentru controlul frecvenei cardiace
Administrare intravenoas Doza oral maxim de ntreinere
Beta blocante
Metoprolol CR/XL 2,5-5 mg 200 mg o dat/zi (EP*)
Bisoprolol N/A 2,5-10 mg o dat/zi
Atenolol N/A 25-100 mg o dat/zi
Esmolol 10 mg N/A
Propranolol 1 mg 10-40 mg de trei ori/zi
Carvedilol N/A 3,125-25 mg de dou ori/zi
Blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice
Verapamil 5 mg 240 mg o dat/zi (EP)
Diltiazem N/A 360 mg o dat/zi (EP)
Glicozide digitalice
Digoxin 0,5-1 mg 0,125-0,5 mg o dat/zi
Digitoxin 0,4-0,6 mg 0,05-0,1 mg o dat/zi
Altele
Amiodaron 5 mg/kgc n 1 h, apoi 50 mg/h doz de
ntreinere
100-200 mg o dat/zi
Dronedaron N/A 400 mg de dou ori/zi
EP=formule cu eliberare prelungit; numai la pacieni cu FA non-permanent , N/A=neaplicabil
Recomandri pentru controlul acut al frecvenei cardiace Clas
a
Nivel
b
n urgen i n absena pre-excitaiei se recomand administrarea I.V. de beta-blocante sau blocante de canale
de calciu non-dihidropiridinice pentru scderea frecvenei ventriculare, cu pruden la pacienii cu hipotensiu-
ne sau insuficien cardiac.
I A
n urgen se recomand administrarea I.V. de amiodaron sau digital la pacienii cu FA i insuficien
cardiac sau n prezena hipotensiunii, pentru controlul frecvenei cardiace.
I B
n prezena pre-excitaiei, se prefer antiaritmicele de clas I sau amiodarona. I C
n prezena FA cu pre-excitaie sunt contraindicate beta-blocantele, blocantele de canale de calciu non-dihidro-
piridinice, digoxinul i adenozina.
III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial
Recomandri pentru controlul pe termen lung al frecvenei cardiace Clas
a
Nivel
b
Controlul frecvenei cardiace cu ageni farmacologici (beta-blocante, blocante de canale de calciu non-di-
hidropiridinice, digital sau o combinaie ntre acestea) este recomandat pentru pacienii cu FA paroxistic,
persistent sau permanent. Alegerea terapiei trebuie individualizat, iar dozele ajustate, pentru a evita bradi-
cardia.
I B
n cazul pacienilor cu FA simptomatic la efort, evaluarea controlului frecvenei cardiace se face n timpul efor-
tului, iar terapia ar trebui ajustat pentru a obine un rspuns cronotrop fiziologic i pentru a evita bradicardia.
I C
n FA cu pre-excitaie sau la pacienii cu istoric de FA, drogurile de elecie pentru controlul frecvenei cardiace
sunt propafenona i amiodarona.
I C
Este rezonabil iniierea tratamentului n vederea obinerii unui control moderat al frecvenei cardiace n repa-
us <110 bpm.
IIa B
Este indicat controlul strict al frecvenei cardiace (<80 bpm n repaus i <110 bpm la efort) cnd simptomele
persist sau dac se instaleaz tahicardiomiopatia n ciuda controlului moderat al frecvenei cardiace. Dup
ce se obine controlul strict al frecvenei, se recomand monitorizarea Holter pe 24 de ore pentru aprecierea
siguranei.
IIa B
Este rezonabil controlul frecvenei cardiace cu dronedaron la pacienii cu FA non-permanent, cu excepia
celor cu insuficien cardiac clasa III IV NYHA sau IC instabil
IIa B
Digoxinul se recomand pacienilor cu insuficien cardiac i disfuncie VS, precum i pacienilor sedentari
(inactivi)
IIa C
Controlul frecvenei cardiace poate fi obinut prin administrarea oral de amiodaron cnd alte msuri
eueaz sau sunt contraindicate.
IIb C
Digoxinul nu se utilizeaz ca terapie unic pentru controlul alurii ventriculare la pacienii cu FA paroxistic. III B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; bpm=bti pe minut; NYHA=New York Heart Association
252
Ablaia nodului atrio-ventricular
Ablaia nodului atrio-ventricular (AV) asigur un control
foarte eficient al frecvenei ventriculare la pacienii cu FA.
Ablaia nodului AV este o procedur paleativ ireversibil,
7. Controlul ritmului - medicamente
antiaritmice
Principii pentru meninerea ritmului sinusal prin terapie
farmacologic la pacienii cu FA:
1. Obiectivul terapiei este de a ameliora simptomatolo-
gia legat de FA
2. Eficacitatea drogurilor antiaritmice n meninerea rit-
mului sinusal este modest
fiind recomandat exclusiv la pacienii la care controlul
ritmului nu este indicat i controlul farmacologic al alurii
ventriculare, inclusiv prin combinaii de droguri antiaritmi-
ce, nu este posibil. Prin urmare, ablaia nodului AV este o
procedur valoroas, dar rar indicat.
3. Tratamentul cu succes al FA prin mijloace farmaco-
logice poate reduce, dar nu elimin recurena FA
4. Dac un drog antiaritmic eueaz, un rspuns clinic
acceptabil poate fi obinut cu un alt agent
5. Efectele proaritmice ale medicaiei sunt frecvente
6. Sigurana primeaz asupra eficacitii n alegerea
unui agent antiaritmic.
Fiecare drog i efectele sale adverse sunt detaliate n Ta-
belul 9.
Recomandri pentru ablaia nodului AV la pacienii cu FA Clas
a
Nivel
b
Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare atunci cnd frecvena cardiac nu poate fi controlat farmaco-
logic i FA nu poate fi prevenit prin medicaia antiaritmic sau se asociaz cu efecte adverse netolerabile, iar
ablaia prin cateter sau chirurgical nu este indicat, a euat sau este respins.
IIa B
Ablaia nodului AV trebuie luat n considerare la pacienii cu FA permanent sau cu indicaie de TRC (clas
funcional NYHA III sau simptome de clas NYHA IV n ambulator, n ciuda terapiei medicale optime, FEVS
35%, durata QRS 130 ms).
IIa B
Ablaia nodului AV ar trebui indicat pacienilor care nu rspund la TRC i la care FA mpiedic stimularea
biventricular eficient, iar amiodarona este ineficient sau contraindicat.
IIa C
La pacienii cu orice tip de FA, cu funcie VS sever deprimat (FEVS 35%) i simptome severe de insuficien
cardiac (clasa III sau IV NYHA) ar trebui considerat stimularea biventricular dup ablaia nodului AV.
IIa C
Ablaia nodului AV pentru controlul frecvenei cardiace poate fi luat n considerare dac se suspecteaz o
tahicardiomiopatie, iar frecvena ventricular nu poate fi controlat prin ageni farmacologici i ablaia direct
a FA este contraindicat, a euat sau este respins.
IIb C
Ablaia nodului AV cu implantare ulterioar de TRC poate fi luat n considerare la pacienii cu FA permanent,
FEVS 35% i simptome de clas I II NYHA cu terapie medical optim, cnd terapia farmacologic de con-
trol al frecvenei este insuficient sau determin efecte adverse.
IIb C
Ablaia prin cateter a nodului AV nu trebuie efectuat fr a ncerca n prealabil terapia farmacologic sau
ablaia prin cateter a FA, pentru a obine controlul frecvenei cardiace.
III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC=terapie de resincronizare
cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; A-V=atrioventricular
Recomandri pentru cardiostimulare dup ablaia nodului AV Clas
a
Nivel
b
La pacienii cu orice tip de FA i funcie VS moderat alterat (FEVS 45%), simptome moderate de insuficien
cardiac (clasa II NYHA), implantarea unui dispozitiv de TRC cu funcie de pacemaker poate fi luat n conside-
rare dup ablaia nodului AV.
IIb C
La pacienii cu FA paroxistic i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker dublucameral (DDD) cu
funcie de comutator poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
IIb C
La pacienii cu FA persistent sau permanent i funcie VS normal, implantarea unui pacemaker unicameral
(VVIR) poate fi luat n considerare dup ablaia nodului AV.
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; A-V=atrioventricular; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; TRC=
terapie de resincronizare cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng
253
Tabelul 9: Doze sugerate i principalele dezavantaje ale antiaritmicelor uzuale
Drog Doz Principalele contraindicaii i
precauii
Modificri ECG care
impun scderea doze-
lor sau ntreruperea
terapiei
ncetinirea
conducerii prin
nodul AV
Disopiramid 100-250 mg de trei
ori/zi
Contraindicat n IC sistolic.
Pruden dac se utilizeaz conco-
mitent alte droguri care prelungesc
intervalul QT.
Interval QT >500 ms Nu
Flecainid
Flecainid XL
100-200 mg de dou
ori/zi
200 mg o dat/zi
Contraindicat la un clearance al cre-
atininei <50 mg/ml, n boala cardiac
ischemic, FEVS redus. Pruden n
afeciunile sistemului de conducere.
Creterea duratei QRS cu
>25% fa de momentul
iniierii terapiei
Nu
Propafenon
Propafenon SR
150-300 mg de trei
ori/zi
225-425 mg de
dou ori/zi
Contraindicat n boala cardiac
ischemic, FEVS redus.
Pruden n prezena afeciunilor
sistemului de conducere i a
insuficienei renale.
Creterea duratei QRS cu
>25% fa de momentul
iniierii terapiei
Uoar
d, I- Sotalol 80-160 mg de dou
ori/zi
Contraindicat n prezena HVS
semnificative, insuficienei cardiace
sistolice, QT prelungit, hipopotasemi-
ei, Clearance al creatininei <50 mg/
ml. Funcia renal moderat impune
ajustarea dozelor.
Interval QT >500 ms Similar dozelor
mari de beta
blocant
Amiodaron 600 mg o dat/zi,
timp de 4 sptmni,
apoi 400 mg o
dat/zi, timp de 4
sptmni, apoi 200
mg o dat/zi
Cu precauie cnd se utilizeaz con-
comitent medicaie ce determin
alungirea QT i n prezena
insuficienei cardiace. Dozele de
digoxin/digitoxin sau de antagoniti
de vitamin K trebuie reduse.
Interval QT >500 ms 10-12 bpm n FA
Dronedaron 400 mg de dou
ori/zi
Contraindicat n insuficiena
cardiac clasa III IV NYHA sau
insuficiena cardiac instabil, dac
se administreaz concomitent
medicaie care prelungete QT sau
inhibitori poteni ai CYP 3A4, la un
clearance al creatininei <30 mg/ml.
Dozele de digoxin/digitoxin trebuie
reduse. Creteri de 0,1-0,2 mg/dl ale
creatininei serice sunt obinuite i nu
semnific alterarea funciei renale.
Interval QT >500 ms 10-12 bpm in FA
FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; bpm=bti pe minut; CYP=citocrom P; VS=ventricul stng; NYHA=New York Heart Association; FEVS=fracia de
ejecie a ventriculului stng
Alegerea drogurilor antiaritmice
Algoritmul de alegere a drogurilor antiaritmice este pre-
zentat n Figurile 10 i 11. La pacienii cu boal cardiac
structural minim sau absent, drogurile sunt alese,
n primul rnd, n funcie de profilul de siguran, dei
condiiile clinice de apariie a aritmiei, FA mediat vagal
sau adrenergic, pot sugera opiuni specifice. La pacienii
cu boal cardiac structural, alegerea antiaritmicului este
determinat de patologia cardiac subiacent. Trebuie s
se in cont de faptul c dronedarona nu este indicat
pacienilor cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA.
254
Medicaia poate fi iniial aleas n funcie de debutul aritmiei (mediat va-
gal sau adrenergic). Agenii antiaritmici sunt listai n ordine alfabetic n
fiecare chenar.
IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani
de receptori de angiotensin; BCI=boal coronarian ischemic; ICC=in-
suficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arterial; HVS=hi per -
trofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Association; insta bil=
decompensare cardiac n ultimele 4 sptmni.
Fie care agent antiaritmic este cuprins, n ordine alfabetic, n grila de
tra tament. ?=dovezile n privina terapiei de substrat pentru prevenia re-
modelrii atriale sunt controvesate.
Recomandri n alegerea unui drog antiaritmic pentru controlul fibrilaiei atriale Clas
a
Nivel
b
Urmtoarele droguri antiaritmice sunt indicate pentru controlul ritmului la pacienii cu FA, n funcie de boala
cardiac de fond:
amiodarona I A
dronedarona I A
flecainida I A
propafenona I A
d,I -sotalol I A
Amiodarona este mai eficient n meninerea ritmului sinusal dect sotalolul, propafenona, flecainida (prin
analogie) sau dronedarona (nivel de eviden A), dar datorit toxicitii ar trebui folosit doar atunci cnd ali
ageni au euat sau sunt contraindicai (nivel de eviden C).
I
La pacienii cu insuficien cardiac sever, clasa III sau IV NYHA, sau cu insuficien cardiac instabil clas II
NYHA (cu decompensare n ultima lun), amiodarona ar trebui s fie drogul de elecie.
I B
La pacienii fr boal cardiac structural semnificativ, terapia iniial cu antiaritmic ar trebui s se efectueze
cu dronedaron, flecainid, propafenon sau sotalol.
I A
Beta blocantele sunt indicate pentru prevenia FA mediat adrenergic. I C
Dac un drog antiaritmic se dovedete ineficient n reducerea recurenei FA la un nivel clinic acceptabil, ar
trebui luat n considerare utilizarea altui drog antiaritmic.
IIa C
Dronedarona ar trebui luat n considerare pentru reducerea ratei spitalizrilor de cauz cardiovascular la
pacienii cu FA non-permanent i factori de risc cardiovascular.
IIa B
Beta blocantele trebuie luate n considerare pentru controlul ritmului (i al frecvenei cardiace) la pacienii aflai
la primul episod de FA.
IIa C
Disopiramida poate fi luat n considerare la pacienii cu FA mediat vagal. IIb B
Dronedarona nu este recomandat pentru tratamentul FA la pacienii cu insuficien cardiac clasa III IV
NYHA sau la cei cu insuficien cardiac instabil clasa II NYHA (decompensat n ultima lun).
III B
Farmacoterapia antiaritmic nu este recomandat pentru meninerea ritmului sinusal la pacienii cu boal de
nod sinusal avansat sau cu disfuncie de nod AV, cu excepia cazului n care beneficiaz de implantarea unui
pacemaker permanent.
III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AV=atrio-ventricular; NYHA=New York Heart Association
A
C
255
8. Controlul ritmului - ablaia la nivelul
atriului stng
Strategiile de ablaie prin cateter, care vizeaz substratul
pri mar i/sau elementele declanatoare pentru FA au
fost stabilite n ultimii ani. Identificarea pacienilor care pot
obine un beneficiu maxim cu riscuri minime este esen-
ia l pentru a recomanda acest tip de terapie (Figura 12).
Pa cienii asimptomatici nu trebuie luai n considerare
pen tru ablaie.
Integrarea n terapie a drogurilor antiaritmice i a ablaiei prin cateter
la pacienii cu FA i boal cardiac organic semnificativ sau cu boal
organic minim sau absent, inclusiv hipertensiunea (HTA) fr hipertro-
fie ventricular stng (HVS).
=ar putea fi necesar o ablaie mai ntins a FA; *=de obicei, izolarea venei
pul monare (IVP) este necesar;, FA=fibrilaie atrial; BCI=boal coronarian
is chemic; ICC=insuficien cardiac congestiv; HTA=hipertensiune arte-
rial; HVS=hipertrofie ventricular stng; NYHA=New York Heart Asso-
ciation; IVP=izolarea venei pulmonare; Drogurile antiaritmice sunt cuprin-
se n ordine alfabetic n fiecare gril de tratament. inei cont c ablaia
atriului stng (AS) ca terapie de prim linie este o recomandare de clas IIb
pentru pacienii cu FA paroxistic i boal cardiac minim sau absent,
care rmn nalt simptomatici n ciuda controlului frecvenei ventriculare
i care resping terapia antiaritmic medicamentoas.
Recomandri pentru ablaia atriului stng Clas
a
Nivel
b
Ablaia unui flutter atrial obinuit este recomandat ca parte din procedura de ablaie pentru FA, dac acesta
survine anterior sau n timpul ablaiei pentru FA.
I B
Ablaia prin cateter pentru FA paroxistic ar trebui luat n considerare la pacienii simptomatici la care terapia
medicamentoas antiaritmic a euat.
IIa A
Ablaia FA simptomatic persistent ar trebui luat n considerare la pacienii care nu rspund la terapia
medicamentoas.
IIa B
Post ablaie se recomand administrarea de HGMM sau HN ca punte terapeutic pn la reluarea trata-
mentului cu ACO care trebuie continuat minimum trei luni. Ulterior, decizia de a continua terapia cu ACO se
bazeaz pe factorii individuali de risc pentru AVC.
IIa C
Continuarea terapiei cu ACO post ablaie se recomand pacienilor cu un factor de risc major (definitiv) sau
2 factori de risc non-majori relevani clinic ( scor CHA
2
DS
2
-VASc 2).
IIa B
Ablaia prin cateter a FA poate fi o opiune la pacienii simptomatici cu FA persistent de lung durat,
refractar la droguri antiaritmice.
IIb C
Ablaia prin cateter a FA la pacienii cu insuficien cardiac poate fi o opiune dac simptomatologia nu se
remite sub medicaie antiaritmic, inclusiv amiodaron.
IIb B
Ablaia prin cateter a FA se poate ncerca anterior terapiei antiaritmice la pacienii cu FA paroxistic
simptomatic chiar atunci cnd frecvena ventricular este controlat, n absena bolii cardiace organice sem-
nificative.
IIb B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat; ACO=
anticoagulante orale; AVC=accident vascular cerebral.
9. Controlul ritmului - ablaia
chirurgical
Restaurarea ritmului sinusal mbuntete rezultatele
dup chirurgia cardiac. Ablaia chirurgical const n
in du cerea unor cicatrici dup un anumit model n pere-
tele atrial cu scopul de a bloca propagarea circuitelor de
re intrare, dar conservnd conducerea normal. Poate fi
reali zat prin tehnici de tiere i coasere (cut-and-sew)
sau cu surse alternative de energie.
256
Recomandri pentru ablaia chirurgical a FA Clas
a
Nivel
b
Ablaia chirurgical a FA este indicat pacienilor cu FA simptomatic supui interveniilor chirurgicale cardiace. IIa A
Ablaia chirurgical a FA poate fi efectuat pacienilor cu FA asimptomatic supui interveniilor chirurgicale
cardiace, ct timp riscurile procedurale sunt minime.
IIb C
Ablaia chirurgical minim invaziv a FA, fr intervenie chirurgical cardiac concomitent, poate fi luat n
considerare la pacienii cu FA simptomatic dup eecul ablaiei prin cateter.
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial
10. Terapia de substrat
Terapia de substrat, utilizat pentru a preveni i ntrzia re-
mo delarea miocardic asociat cu hipertensiunea, insu-
ficiena cardiac sau inflamaia (de ex. dup chirurgia car-
diac) poate prentmpina apariia FA (prevenie pri mar)
ori poate preveni recurena sau progresia spre FA per-
manent (prevenie secundar). Tratamentul cu inhi bitori
ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blo cani
de receptori de angiotensin (BRA), antialdostero nice,
11. Insuficiena cardiac
Abordarea FA la pacienii cu insuficien cardiac este
similar cu msurile generale, dar utilizarea anumitor dro-
guri este prohibit sau restricionat, ndeosebi datorit
efectelor secundare inotrop negative. Controlul frecvenei
la pacienii cu insuficien cardiac se face, de preferat, cu
statine i acizi grai omega-3 polinesaturai (PUFA) face
parte din arsenalul terapiei de substrat a FA. n ciuda do-
vezilor asupra potenialului antiaritmic al acestor medica-
mente obinute n urma studiilor pe animale, datele cli-
nice rmn controversate. Cele mai concludente dovezi
s-au obinut n legtur cu eficiena IECA i BRA pentru
prevenia primar a FA n IC i cu utilizarea statinelor la
pacienii cu FA postoperatorie. n prezent, nu exist do-
vezi solide pentru utilizarea PUFA n prevenia primar
sau secundar a FA.
beta-blocante, dar adugarea digoxinului la schema de
tratament poate fi necesar uneori. Singurul antiaritmic
eficace pe termen lung n controlul ritmului la pacienii cu
insuficien cardiac clasa III IV NYHA este amiodarona,
dronedarona putnd fi folosit la pacienii cu insuficien
cardiac clasa I II NYHA fr decompensri recente care
s necesite spitalizare.
Recomandri pentru prevenia primar a FA prin terapie de substrat Clas
a
Nivel
b
IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii cu insuficien cardiac i fracie de
ejecie redus.
IIa A
IECA i BRA ar trebui folosii pentru prevenia primar a FA la pacienii hipertensivi, n special cu hipertrofie
ventricular stng.
IIa B
Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii post by-pass aorto-coronarian izolat sau asoci-
at cu intervenii valvulare.
IIa B
Statinele pot fi utilizate pentru prevenia primar a FA la pacienii cu boal cardiac subiacent, ndeosebi cu
insuficien cardiac.
IIb B
Terapiile cu IECA, BRA i statine nu sunt recomandate pentru prevenia primar a FA la pacienii fr boal
cardiovascular.
III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; IECA=inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; BRA=blocani de receptori
de angiotensin
Recomandri pentru prevenia secundar a FA prin terapie de substrat Clas
a
Nivel
b
Pre-tratamentul cu IECA i BRA poate fi luat n considerare la pacienii cu FA recurent supui cardioversiei
electrice i care primesc terapie antiaritmic
IIb B
IECA sau BRA pot fi utili pentru prevenia FA paroxistice recurente sau la pacienii cu FA persistent supui
cardioversiei electrice n absena bolii cardiace structurale semnificative, dac aceti ageni sunt indicai din alte
motive (de ex. pentru hipertensiune)
IIb B
de angiotensin
257
Recomandri pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA i insuficien cardiac Clas
a
Nivel
b
Beta-blocantele sunt recomandate ca terapie de prim linie pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii
cu insuficien cardiac i fracie de ejecie sczut.
I A
Atunci cnd monoterapia nu asigur un control adecvat, se adaug digoxinul. I B
La pacienii instabili hemodinamic, cu insuficien cardiac acut i FEVS sczut, se recomand ca tratament
de prim intenie amiodarona.
I B
Dac se exclude prezena unei CA, digoxinul este recomandat ca alternativ la amiodaron pentru
controlul frecvenei n cazul pacienilor cu FA i insuficien cardiac sistolic acut.
I C
Ablaia nodului AV poate fi luat n considerare pentru controlul frecvenei cardiace atunci cnd alte msuri se
dovedesc ineficiente sau sunt contraindicate la pacienii cu FA permanent care au indicaie pentru TRC (clasa
III IV NYHA, FEVS 35%, QRS larg 130ms).
IIa B
La pacienii cu insuficien cardiac i fracie de ejecie prezervat se poate administra un blocant de canale de
calciu non-dihidropiridinic.
IIb C
Un beta-blocant poate constitui o alternativ la blocantul de canale de calciu non-dihidropiridinic n cazul
pacienilor cu insuficien cardiac cu fracie de ejecie prezervat.
IIb C
Blocanii de canale de calciu non-dihidropiridinici nu sunt indicai pentru controlul frecvenei cardiace la
pacienii cu insuficien cardiac sistolic.
III C
de angiotensin; CA=cale accesorie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; TRC=terapie de resincronizare cardiac; NYHA=New York Heart Asso-
ciation
Recomandri pentru controlul ritmului la pacienii cu FA i insuficien cardiac Clas
a
Nivel
b
CE se recomand atunci cnd frecvena ventricular nalt nu rspunde la terapia farmacologic la pacieni cu
FA i ischemie miocardic concomitent, hipotensiune simptomatic sau simptome de congestie pulmonar.
I C
La pacienii cu FA i insuficien cardiac sever clasa III IV NYHA sau cu decompensare recent (4
sptmni), utilizarea terapiei antiaritmice pentru meninerea ritmului sinusal ar trebui s se limiteze la
amiodaron.
I C
Administrarea amiodaronei este o opiune terapeutic rezonabil pentru cardioversia farmacologic a FA sau
pentru facilitarea cardioversiei electrice.
IIa B
La pacienii cu FA i insuficien cardiac stabil (clasa I, II NYHA), dronedarona poate fi luat n considerare
pentru a reduce spitalizrile de cauz cardiovascular.
IIa C
La pacienii cu insuficien cardiac i FA persistent simptomatic, n ciuda controlului adecvat al frecvenei
ventriculare, se pot lua n considerare cardioversia electric i controlul ritmului.
IIb B
Ablaia prin cateter (izolarea venei pulmonare) poate fi luat n considerare la pacienii cu insuficien cardiac
i FA simptomatic refractar.
IIb B
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; NYHA=New York Heart Association.
12. Sportivii de performan
Activitatea de anduran se asociaz cu o prevalen mai
mare a FA. Controlul adecvat al frecvenei la sportivi este
mai dificil (beta-blocantele pot fi contraindicate sau prost
tolerate), dar este esenial pentru participarea n siguran
la diferite sporturi. Flutter-ul atrial (spontan sau indus de
flecainid sau propafenon), poate determina compromi-
tere hemodinamic ce trebuie prevenit.
Recomandri pentru tratamentul FA la sportivi Clas
a
Nivel
b
Dac se adopt abordarea pilulei la purttor cu utilizarea de blocante de canale de sodiu, activitile spor-
tive ar trebui ntrerupte att timp ct aritmia persist i dup ce a trecut jumtate sau mai mult din timpul de
njumtire al drogului ales.
IIa B
Ablaia istmului poate fi o opiune la sportivii cu flutter atrial documentat care practic sporturi de performan
sau de divertisment, mai ales dac se intenioneaz folosirea terapiei cu flecainid sau propafenon.
IIa C
n cazuri selecionate, se poate ncerca ablaia FA pentru prevenirea recurenelor la sportivi. IIa C
Cnd se depisteaz o cauz specific a FA la un sportiv (de ex. hipertiroidismul), participarea la evenimente
sportive, de performan sau divertisment, trebuie amnat pn la corecia cauzei de baz.
III C
Activitatea fizic sportiv nu trebuie permis atunci cnd sunt prezente simptome generate de alterarea
hemodinamic (ameeal).
III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial
258
13. Bolile cardiace valvulare
FA nsoete frecvent valvulopatiile, apariia FA paroxistice
sau instalarea FA permanente fiind argumente n favoa-
rea interveniei chirurgicale precoce.
14. Sindroamele coronariene acute
FA survine la 2-21% din pacienii cu SCA, dei incidena
este n scdere ca urmare a utilizrii frecvente a PCI i a
msurilor de prevenie secundar. FA este mai obinuit
15. Diabetul zaharat
Diabetul zaharat i FA coexist frecvent. Studii comunitare
au demonstrat c diabetul zaharat este prezent la 13%
din pacienii cu FA, iar studii longitudinale au dovedit c
Abordarea terapeutic urmrete recomandrile conven-
io nale, dei strategia de control al frecvenei ventriculare
este adoptat de obicei din cauza posibilitii reduse de
men inere a ritmului sinusal. Principalele probleme sunt
ridi cate de riscul crescut de tromboembolism i se reco-
man d un prag sczut de anticoagulare. FA nsoete
frec vent bolile cardiace valvulare.
la pacienii vrstnici i la cei cu insuficien cardiac i se
asociaz cu mortalitate crescut i risc de accident vascu-
lar cerebral ischemic.
diabetul este un factor de risc independent pentru dez-
voltarea FA.
Diabetul este un factor de risc independent pentru acci-
dent vascular cerebral la pacienii cu FA i se recomand
complian riguroas la tratamentul cu aspirin sau anti-
coagulante.
Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu boli cardiace valvulare Clas
a
Nivel
b
Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) este indicat pacienilor cu stenoz mitral i FA (paroxistic, persistent sau
permanent).
I C
Anticoagularea (INR int=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu FA i regurgitare mitral clinic semnificativ. I C
Valvulotomia mitral cu balon poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici cu stenoz mitral
moderat sau sever cu o anatomie valvular adecvat, cu debut recent al FA, n absena trombilor AS.
IIa C
Chirurgia precoce a valvei mitrale trebuie luat n considerare n regurgitarea mitral sever cu funcie VS
prezervat i debut recent al FA, chiar la pacieni asimptomatici, mai ales cnd repararea valvular este proce-
dural posibil.
IIa C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; INR=International Normalised Ratio; AS=atriu stng; VS=ventricul stng
Recomandri pentru abordarea FA n sindroamele coronariene acute Clas
a
Nivel
b
CE se recomand pacienilor sever compromii hemodinamic sau cu ischemie persistent sau atunci cnd nu
se poate obine un control adecvat al frecvenei cardiace prin administrarea de ageni farmacologici la pacieni
cu SCA i FA.
I C
Se recomand administrarea intravenoas a amiodaronei n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide la
pacienii cu FA i SCA.
I C
Se recomand administrarea intravenoas a beta-blocantelor n scopul reducerii frecvenei ventriculare rapide
la pacienii cu FA i SCA.
I C
Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de blocante de canale de calciu non-dihidropiridinice
(verapamil, diltiazem) pentru scderea frecvenei ventriculare rapide la pacienii cu FA i SCA, fr semne
clinice de insuficien cardiac.
IIa C
Se poate lua n considerare administrarea intravenoas de digoxin pentru scderea frecvenei ventriculare
rapide la pacienii cu SCA i FA asociat cu insuficien cardiac.
IIb C
Administrarea de flecainid sau propafenon nu se recomand pacienilor cu FA i SCA. III B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; SCA=sindroame coronariene acute; CE=cardioversie electric.
Recomandri pentru pacienii cu diabet zaharat Clas
a
Nivel
b
Se recomand evaluarea complet i managementul factorilor de risc cardiovascular (hipertensiune, dislipide-
mie etc.) la pacienii cu diabet zaharat i FA.
I C
259
16. Vrstnicii
Prevalena FA este de aproximativ 10% la vrsta de 80 de
ani i de 18% la pacienii peste 85 de ani. Este indicat scre-
ening-ul oportunist realizat de ctre medicul generalist
pentru depistarea FA cu debut recent. Pacienii vrstnici
17. Sarcina
FA este rar la gravide fr FA instalat anterior sarcinii
i este n general bine tolerat n absena bolilor conge-
18. Fibrilaia atrial postoperatorie
FA este cea mai obinuit aritmie postoperatorie. Inciden-
a de vrf este n zilele 2-4 postoperator i se asociaz cu
risc mai nalt de AVC, costuri crescute, durat de spi ta-
lizare prelungit, efecte adverse mai marcate. n ab sena
au frecvent comorbiditi multiple, polipragmazie i risc
crescut de accidente tromboembolice sau hemoragice.
Mai mult, acetia pot prezenta simptomatologie atipic de
FA i pot fi mai sensibili la efectele proaritmice ale medi-
camentelor.
nitale, valvulare sau miocardice. Boala cardiac asociat
cu FA presupune o cooperare strns ntre cardiolog i
obstetrician.
ins ta bilitii hemodinamice care necesit cardioversie
elec tric, scopul tratamentului este de a controla frec-
ven a ventricular prin administrarea de beta-blocante,
so talol i amiodaron. Se consider c administrarea de
sta tine i corticosteroizi preoperator scade incidena FA
post operatorie.
Recomandri pentru abordarea FA la vrstnici Clas
a
Nivel
b
La toi pacienii cu vrsta de 65 ani i peste, care se prezint la medicul generalist, se evalueaz pulsul i electro-
cardiograma n caz de puls neregulat.
I B
Recomandri pentru FA n sarcin Clas
a
Nivel
b
CE poate fi realizat n siguran n orice etap a sarcinii i se recomand pacientelor care sunt instabile hemo-
dinamic datorit FA i oricnd FA determin risc crescut pentru mam sau ft.
I C
Protecia mpotriva trombembolismului se recomand pe toat durata sarcinii la pacientele cu risc tromboem-
bolic mare; alegerea agentului farmacologic (heparin sau warfarin) se face n funcie de stadiul sarcinii.
I C
Administrarea de AVK oral se recomand din trimestrul II de sarcin pn n penultima lun a sarcinii. I B
Administrarea subcutan de HGMM n doze ajustate n funcie de greutate se recomand n primul trimestru
i n ultima lun de sarcin. Alternativa o constituie HN administrat cu scopul de a obine prelungirea timpului
parial de tromboplastin de 1,5 ori fa de control.
I B
Dac este necesar controlul frecvenei, se poate utiliza un beta-blocant sau un blocant de canale de calciu
non-dihidropiridinic. n primul trimestru de sarcin, utilizarea beta-blocantelor trebuie decis n funcie de
raportul beneficiu risc fetal.
IIa C
La pacientele stabile hemodinamic, avnd cord structural normal, se pot lua n considerare flecainida i ibu-
tilidul administrate intravenos pentru a sista FA recent instalat, dac este obligatorie conversia i CE nu se
consider adecvat.
IIb C
Dac se impune controlul frecvenei ventriculare iar beta-blocantele i blocantele de canale de calciu non-dihi-
dropiridinice sunt contraindicate, se poate lua n considerare administrarea digoxinului.
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVK=antagoniti de vitamin K; HGMM=heparina cu gre-
utate molecular mic; HN=heparin nefracionat
260
Recomandri pentru abordarea FA postoperatorii Clas
a
Nivel
b
Beta-blocantele orale se recomand pentru prevenia FA postoperatorii la pacienii supui interveniilor chirur-
gicale cardiace, n absena contraindicaiilor.
I A
Dac se ncepe administrarea beta-blocantelor (sau a oricror droguri antiaritmice indicate n FA), se
recomand continuarea lor pn n ziua interveniei chirurgicale.
I B
La pacienii cu FA postoperatorie care sunt instabili hemodinamic se recomand restaurarea ritmului sinusal
prin CE.
I C
La pacienii cu FA postoperatorie care sunt stabili hemodinamic se recomand controlul frecvenei ventricula-
re.
I B
Administrarea preoperatorie a amiodaronei trebuie luat n considerare ca terapie profilactic pentru pacienii
cu risc crescut de a dezvolta FA postoperator.
IIa A
Dac nu exist contraindicaii, ar trebui s se administreze medicaie antitrombotic/anticoagulant atunci
cnd FA dureaz de 48 de ore.
IIa A
Dac se produce conversia la ritm sinusal, durata anticoagulrii trebuie s fie de minimum 4 sptmni i chiar
mai lung n prezena factorilor de risc pentru AVC.
IIa B
Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare n ncercarea de a menine ritmul sinusal n cazul FA posto-
peratorii recurente sau refractare.
IIa C
Sotalolul poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac, dar se asociaz cu risc proa-
ritmic .
IIb A
Stimularea biatrial poate fi luat n considerare pentru prevenirea FA postchirurgie cardiac. IIb A
Corticosteroizii pot fi utilizai pentru a reduce incidena FA dup chirurgia cardiac, dar se asociaz cu risc
crescut.
IIb B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; AVC=accident vascular cerebral
19. Hipertiroidia
FA este frecvent la pacienii cu hipertiroidie; tratamentul
este, n primul rnd, cel al bolii de baz, avnd drept int
restabilirea statusului eutiroidian care se poate nsoi de
cardioversia la ritm sinusal.
20. Sindromul Wolff Parkinson White
(WPW)
FA ridic problema unui potenial risc vital la pacienii
care au conducere pe o cale accesorie antegrad (CA),
care poate fi eliminat prin ablaie pe cateter.
Recomandri pentru abordarea FA n hipertiroidie Clas
a
Nivel
b
La pacienii cu boal tiroidian activ, terapia antirombotic se recomand n funcie de prezena altor factori
de risc pentru AVC.
I C
Administrarea beta-blocantelor este recomandat pentru controlul frecvenei ventriculare la pacienii cu FA
indus de tireotoxicoz, n absena contraindicaiilor.
I C
n cazurile n care beta-blocantele nu pot fi utilizate, se recomand pentru controlul frecvenei cardiace admi-
nistrarea unui blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (diltiazem sau verapamil) la pacienii cu FA i
tireotoxicoz.
I C
Dac se dorete o strategie de control al ritmului, este necesar normalizarea funciei tiroidiene naintea cardio-
versiei; altfel, riscul de recdere este ridicat.
I C
Cnd se restabilete statusul eutiroidian, recomandrile pentru profilaxia antitrombotic sunt aceleai ca pentru
pacienii fr hipertiroidie.
I C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; AVC=accident vascular cerebral
261
Recomandri pentru abordarea FA la pacienii cu WPW Clas
a
Nivel
b
Ablaia pe cateter a unei ci accesorii manifeste se recomand la pacienii cu FA n scopul prevenirii morii
subite (MSC).
I A
Se recomand direcionarea de urgen a pacientului cu MSC resuscitat i cale accesorie manifest ctre un
centru cu posibilitate de realizare a ablaiei pe cateter.
I C
Ablaia pe cateter a unei CA care nu determin simptome, dar care este exprimat pe ECG de suprafa, este
indicat pacienilor cu profesii cu risc nalt (de ex. piloi de avioane sau oferi pe vehicule de transport n co-
mun).
I B
Ablaia pe cateter se recomand pacienilor cu risc mare de dezvoltare a FA n prezena unei CA manifeste pe
ECG de suprafa, dar care nu produce simptome.
I B
Ablaia pe cateter poate fi luat n considerare la pacienii asimptomatici la care CA este manifest, dar nu
produce simptome, numai dup explicaii complete i consiliere minuioas.
IIa B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CA=cale accesorie; MSC=moartea subit cardiac; ECG=elec-
tro cardiogram; WPW=Wolff-Parkinson-White
21. Cardiomiopatia hipertrofic
Pacienii cu cardiomiopatie hipertrofic (CMH) prezint
un risc mai mare de dezvoltare a FA n comparaie cu
22. Bolile pulmonare
FA este obinuit la pacienii cu boal pulmonar cro ni-
c obstructiv i are implicaii prognostice. Terapia anti-
po pulaia general i aproximativ 20-25% dezvolt FA, cu
o inciden anual de 2%. Dezvoltarea FA este principala
ca uz a deteriorrii clinice.
aritmic i cardioversia electric sunt frecvent ineficiente
dac nu se corecteaz boala pulmonar. Se aplic re co-
mandrile standard pentru terapia anticoagulant.
Recomandri pentru abordarea FA n CMH Clas
a
Nivel
b
Conversia la ritm sinusal prin CE sau farmacologic se recomand pacienilor cu CMH i FA cu debut recent. I B
Terapia cu ACO (INR=2,0-3,0) se recomand pacienilor cu CMH care dezvolt FA, n absena contraindicaiilor. I B
Amiodarona (sau, alternativ, disopiramida plus beta-blocant) ar trebui luat n considerare pentru conversia la
ritm sinusal i meninerea acestuia la pacienii cu CMH.
IIa C
Ablaia pe cateter a FA trebuie luat n considerare la pacienii cu FA simptomatic refractar la tratamentul
farmacologic.
IIa C
Procedura de ablaie (cu miomectomie septal concomitent, dac exist indicaie) poate fi luat n considera-
re la pacienii cu CMH i FA refractar.
IIa C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric; CMH=cardiomiopatie hipertrofic; INR=International Nor-
malized Ratio
Recomandri pentru abordarea FA n bolile pulmonare Clas
a
Nivel
b
Corectarea hipoxemiei i acidozei este recomandat ca prim msur la pacienii care dezvolt FA n cursul
unei boli pulmonare acute sau exacerbrii unei boli pulmonare cronice.
I C
CE ar trebui ncercat la pacienii cu boal pulmonar i instabilitate hemodinamic determinat de FA. I C
Se poate utiliza un blocant de canale de calciu non-dihidropiridinic (verapamil sau diltiazem) pentru a controla
frecvena ventricular la pacienii cu boal pulmonar cronic obstructiv care dezvolt FA.
IIa C
Beta 1-blocantele selective (de ex. bisoprolol) n doze mici pot fi considerate o alternativ pentru controlul
frecvenei ventriculare.
IIa C
Teofilina i agonitii beta-adrenergici nu sunt recomandai pacienilor cu boal pulmonar bronhospastic care
dezvolt FA.
III C
Beta-blocantele neselective, sotalolul, propafenona i adenozina nu se recomand pacienilor cu boal
pulmonar obstructiv care dezvolt FA.
III C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden, FA=fibrilaie atrial; CE=cardioversie electric
Traducere coordonat de Prof. Dr. Dan Dobreanu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Silvia Lupu, Dr. Cornelia
Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlin Uurelu
263
1. Michele Brignole
1
, Lavagna, Italia
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana
3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia

4. Johannes B. Dahm, Gttingen, Germania
5. Jean-Claude Deharo, Marseille, Frana
6. Jacek Gajek, Wroclaw, Polonia
7. Knut Gjesdal
2
, Oslo, Norvegia
8. Andrew Krahn
3
, London, Canada
9. Martial Massin, Brussels, Belgia
10. Mauro Pepi, Milano, Italia
Contribuitori externi: Haruhiko Abe, Kitakyushu (Japonia); David G. Benditt, Minneapolis (USA); Wyatt
W. Decker, Rochester (USA); Blair P. Grubb, Toledo (USA); Horacio Kaufmann
8
, New York (USA); Carlos
Morillo, East Hamilton (Canada); Brian Olshansky, Iowa City (USA); Steve Parry, New Castle upon Tyne
(Marea Britanie); Robert Sheldon, Calgary (Canada); Win K. Shen, Rochester (USA)
Secretariat:
Mulumiri speciale lui Angello Auricchio pentru contribuia sa.
11. Thomas Pezawas, Viena, Austria
12. Ricardo Ruiz-Granell, Valencia, Spania
13. Francois Sarasin
4
, Geneva, Elveia
14. Andrea Ungar
6
, Florena, Italia
15. J. Gert van Dijk
7
, Leiden, Olanda
16. Edmond P. Walma, Schoonhoven, Olanda
17.Wouter Wieling, Amsterdam, Olanda
Membru al comitetului de redacie

Capitolul 3
Diagnosticul i managementul sincopei*
2009
Grupul de lucru pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei al Societii
Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia European pentru Aritmii (EHRA)
1
, Asociaia
pentru Insuficien Cardiac (HFA)
2
i Societatea pentru Aritmii (HRS)
3
Aprobat de urmtoarele societi: Societatea European de Medicin de Urgen
(EuSEM)
4
, Federaia European de Medicin
Intern (EFIM)
5
, Societatea European de Medicin Geriatric (EUGMS)
6
, Societatea
American de Geriatrie (AGS), Societatea
European de Neurologie (ENS)
7
, Societatea Autonomic American (AAS)
8
,
Federaia Europen a Societilor Autonome (EFAS)
9
* Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i Managementul Sincopei (European Heart Journal 2009; doi:10. 1093/eurheartj/ehp298).
Preedinte: Angel Moya (Spania)
Spitalul Vall dHebron - P Vall dHebron 119-129 - 08035 Barcelona, Spania
Telefon: +34 93 2746166 - Fax: +34 93 2746002 - E-mail: amoya@comb.cat
Co- Preedinte: Richard Sutton (Marea Britanie)
Imperial College - Spitalul St. Mary, Strada Praed - W2 1NY Londra, UK
Telefon: +44 20 79351011 - Fax: +44 20 79356718 - E-mail: r.sutton@imperial.ac.uk
264
Capitolul 3: Diagnosticul i managementul sincopei
1. Definiie, clasificare i fiziopatologie,
epidemiologie, prognostic i impact
asupra calitii vieii
Definiie
Sincopa este o pierdere tranzitorie a strii de contient,
datorat unei hipoperfuzii globale cerebrale, tranzitorii,
caracterizat prin debut rapid, durat scurt i recuperare
complet, spontan.
MSC=moarte subit cardiac
265
Clasificare i fiziopatologie
Sincopa de cauz reflex (sincopa mediat neural)
Vasovagal
Situaional
Sincopa din hipersensibilitatea de sinus carotidian
Forme atipice (fr un factor declanator decelabil i/sau cu forme atipice de prezentare)
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice
Insuficien primar a sistemului nervos autonom
Insuficien secundar a sistemului nervos autonom
Hipotensiune ortostatic indus de medicamente
Hipovolemie
Sincopa cardiac (cardiovascular)
Cauze primare aritmice
Boli cardiace structurale

SNA=sistem nervos autonom; TA=tensiune arterial
Epidemiologie
Sincopa este des ntlnit n populaia general
Doar un mic procent din pacienii cu sincop se adre-
seaz serviciilor medicale
Din punct de vedere etiologic, cel mai frecvent tip de
sincop ntlnit n populaia general este sincopa de
cauz reflex, n special la persoanele tinere
Sincopa de cauz cardiovascular este a doua ca frec-
ven. Numrul de pacieni cu sincop cardiac variaz
larg, n funcie de diversele studii observaionale; pro-
porii mai mari au fost observate n unitile de primiri
urgene, mai ales la pacieni vrstnici, i n unitile me-
dicale cu secii de cardiologie
Sincopa secundar hipotensiunii ortostatice este rar la
pacieni cu vrst sub 40 ani, dar este frecvent la pa-
cienii foarte vrstnici
266
Este figurat reprezentarea schematic a distribuiei pe grupe de vrst i inciden cumulat a primului episod sinco-
pal n populaia general, la pacieni cu vrste pn la 80 de ani.
Prognosticul i impactul asupra calitii vieii
Bolile cardiace structurale reprezint principalul factor
de risc pentru moartea subit cardiac (MSC), precum
i pentru mortalitatea total la pacienii cu sincop
Cel mai important predictor al recurenei sincopei este
numrul de episoade sincopale suferite de pacient de-a
lungul vieii, mai ales n anul anterior
Morbiditatea este mare la pacienii vrstnici
Sincopele recurente influeneaz major calitatea vieii
2. Evaluarea iniial, stratificarea riscului
i diagnostic
Evaluarea iniial
Prima evaluare a unui pacient care relateaz o piedere
tem porar a strii de contient, const ntr-o anamnez
atent, un examen clinic riguros, incluznd msurarea
ten siunii arteriale i electrocardiogram (ECG) standard.
n funcie de rezultatele obinute, se mai pot efectua:
masajul sinusului carotidian la pacienii peste 40 ani
ecocardiografie la pacienii cu boal cardiovascular
cunoscut sau la pacienii la care se suspicioneaz
o boal cardiac structural sau o sincop cardiac
monitorizare ECG de urgen la pacienii cu suspi-
ciune de sincop prin aritmii
evaluarea intoleranei ortostatice (msurarea tensiu-
nii arteriale n clinostatism i ortostatism, testul mesei
nclinate) cnd sincopa a survenit n ortostatism sau
se suspicioneaz un mecanism reflex
alte investigaii, mai puin specifice, cum ar fi un
exa men clinic neurologic sau teste sanguine, sunt
in di cate doar dac exist suspiciunea unei pierderi
tran z i torii a strii de contien ne-sincopal
Evaluarea iniial ar trebui s rspund la 3 ntrebri:
A fost sau nu un episod sincopal?
Care este etiologia?
Exist informaii sugestive pentru evenimente cardio-
vasculare cu risc nalt sau moarte?
267
ECG=electrocardiogram
Factorii de risc nalt imediat, care impun internare de urgen sau evaluare rapid
Boal cardiac structural sever sau boal coronarian sever (insuficien cardiac, FEVS sczut sau infarct miocardic
n antecedente)
Date clinice sau electrocardiografice sugestive pentru sincopa de etiologie aritmic
Sincopa survenit n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Palpitaii resimite n orice moment al sincopei
Istoric familial de moarte subit cardiac
Tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
Bloc bifascicular (bloc de ramur stng sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior) sau alte tulburri de conducere intraventriculare exprimate printr-o durat a complexului QRS 120 ms
Bradicardie sinusal inadecvat (< 50 bpm) sau bloc sino-atrial n absena unei medicaii cronotrop negative sau a exerciiului
fizic
Complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
Interval QT lung sau scurt
Bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
Unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru cardiomiopatia
aritmogen de ventricul drept
Co-morbiditi importante
Anemie sever
Dezechilibre electrolitice
bpm=bti pe minut; FEVS=fracie de ejecie a ventriculului stng; TVNS=tahicardie ventricular nesusinut.
268
Recomandri: Criterii de diagnostic la evaluarea iniial Clasa
a
Nivel
b
Se stabilete diagnosticul de sincop vasovagal, dac aceasta este precipitat de stres emoional sau de ortos-
tatism prelungit sau dac este precedat de prodrom tipic
I C
Se stabilete diagnosticul de sincop situaional, dac aceasta apare n timpul sau imediat dup factori
declanatori specifici, precum: tuse, strnut, stimulare gastrointestinal, miciune, dup efort, post-prandial etc.
I C
Se stabilete diagnosticul de sincop ortostatic, dac aceasta survine dup mobilizarea n ortostatism i dac
exist hipotensiune ortostatic documentat
I C
Se stabilete diagnosticul de sincop de cauz aritmic, dac pe traseul ECG se pune n eviden:
Bradicardie sinusal persistent <40 bpm n stare de veghe sau perioade de bloc sino-atrial repetate sau
pauze sinusale 3 sec
Bloc atrioventricular grad II tip Mobitz II sau bloc atrioventricular grad III
Bloc de ramur dreapt alternnd cu bloc de ramur stng
Tahicardie ventricular sau tahicardie supraventricular paroxistic
Episoade de tahicardie ventricular polimorf nesusinut i intervale QT alungite sau scurte
Disfuncie de pacemaker sau de DCI cu asistol
I C
Se stabilete diagnosticul de sincop avnd ca i cauz ischemia cardiac, dac sincopa este nsoit de nregis-
trare ECG sugestiv pentru ischemie acut cu sau fr semne de infarct miocardic
I C
Se stabilete diagnosticul de sincop cardiovascular, dac aceasta survine la pacieni cu mixom atrial care
prolabeaz n ventriculul stng, stenoz aortic sever, hipertensiune pulmonar, embolie pulmonar sau
disecie acut de aort
I C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden
bpm=bti pe minut; ECG=electrocardiografie; DCI=cardiodefibrilator implantabil
Trsturi clinice care orienteaz diagnosticul la evaluarea iniial
Sincopa mediat neural
Absena unei boli cardiace
Istoric ndelungat de sincope recurente
Sincopa survenit dup contactul cu un stimul neplcut (vizual, olfactiv, auditiv) sau dup durere
Ortostatism prelungit; locaii aglomerate, supranclzite
Sincopa asociat cu senzaie de grea sau stare de vom
Sincopa survenit n timpul mesei sau post-prandial
Sincopa survenit la micarea de rotire a capului sau la compresia sinusului carotidian (prin tumori, n timpul brbieritului,
gulere prea strmte)
Sincopa survenit dup efort fizic
Sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Suvenit la mobilizarea n ortostatism
Consecutiv hipotensiunii datorate nceperii administrrii sau creterii dozelor de medicamente hipotensoare
Ortostatism prelungit, mai ales n locaii aglomerate, supranclzite
Boal Parkinson sau neuropatii vegetative
Mobilizarea n ortostatism dup efort fizic
Sincopa de cauz cardiovascular
Boal cardiac structural
Istoric familial de moarte subit sau canalopatii
n timpul efortului fizic sau n clinostatism
Modificri electrocardiografice
Sincopa survenit imediat dup debutul brusc al unui episod de palpitaii
Modificri electrocardiografice sugestive pentru sincop aritmic:
- bloc bifascicular (bloc de ramur stnga sau bloc de ramur dreapt, nsoit de hemibloc stng anterior sau hemibloc stng
posterior)
- alte tulburri de conducere intraventricular (durata complexului QRS 0,12 s)
- bloc atrioventricular de grad II tip Mobitz I
- bradicardie sinusal inadecvat (<50 bpm) asimptomatic, bloc sino-atrial sau pauze sinusale 3 sec n absena unei
medicaii cronotrop negative
- tahicardie ventricular nesusinut (TVNS)
- complexe QRS cu aspect de pre-excitaie
- interval QT alungit sau scurt
- repolarizare precoce
- bloc incomplet de ramur dreapt, cu supradenivelare ST n derivaiile V1-V3 (sindrom Brugada)
- unde T negative n derivaiile precordiale drepte, unde epsilon i poteniale ventriculare tardive, sugestive pentru
cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
- unde Q sugestive pentru infarct miocardic
bpm=bti pe minut
269
Teste diagnostice
Recomandri: masajul sinusului carotidian Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Masajul sinusului carotidian este indicat la pacienii peste 40 ani cu sincop de etiologie neprecizat, dup
evaluarea iniial
Masajul sinusului carotidian trebuie evitat la pacienii cu istoric de accidente ischemice tranzitorii sau
accidente vasculare cerebrale n ultimele 3 luni i la pacienii cu sufluri carotidiene (cu excepia celor la care
ecografia Doppler de artere carotide exclude o stenoz semnificativ)
I
III
B
C
Criterii de diagnostic
Masajul sinusului carotidian are rol diagnostic dac sincopa este reprodus n prezena unei asistole cu
durat mai mare de 3 sec i/sau scdere a tensiunii arteriale sistolice >50 mmHg
I B
Recomandri: evaluarea tensiunii arteriale n ortostatism Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Msurarea manual intermitent, cu tensiometrul, a tensiunii arteriale n clinostatism i, ulterior, n ortosta-
tism, timp de 3 minute este indicat, ca i prim investigaie dac se suspecteaz hipotensiune ortostatic
Monitorizarea continu, neinvaziv, a tensiunii arteriale poate fi util
I
IIb
B
C
Testul are valoare diagnostic dac exist o scdere simptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20 mmHg
fa de valoarea iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial sistolic
scade <90 mmHg
Testul ar trebui s fie considerat pozitiv dac exist o scdere asimptomatic a tensiunii arteriale sistolice 20
mmHg fa de valoare iniial sau a tensiunii arteriale diastolice 10 mmHg sau dac tensiunea arterial
sistolic scade <90 mmHg
I
IIa
C
C
Recomandri: testul mesei inclinate (Tilt test) Clasa
a
Nivel
b
Metoda de lucru
Se recomand o perioad de relaxare timp de cel puin 5 minute, cu pacientul n poziie de supinaie,
cnd nu se face abord venos periferic, nainte de ridicarea planei la 60 grade sau perioad de relaxare de
cel puin 20 minute n caz de abord venos periferic prezent
Se recomand un unghi de nclinare a planei la 60-70 de grade fa de poziia supin
Se recomand o faz pasiv de minimum 20 minute i maximum 45 minute
n cazul testului facilitat farmacologic cu nitroglicerin, se recomand administrarea unei doze fixe de 300-
400 g sublingual, n ortostatism
n cazul testului facilitat farmacologic cu isoproterenol, se recomand o doz de 1-3 g/min n perfuzie
pentru creterea frecvenei cardiace cu pn la 20-25% peste cea de baz
I
I
I
I
I
C
B
B
B
B
Indicaii
Tilt test este indicat n caz de sincop unic, de etiologie necunoscut, survenit n situaii cu risc crescut
(ex. risc crescut de traumatism sau risc ocupaional) sau n caz de sincope recurente, n absena unei boli
cardiace structurale, sau n prezena unei boli cardiace structurale, dac sincopa de etiologie cardiac a
fost exclus
Tilt test se recomand pentru a demonstra clinic susceptibilitatea de sincop cu mecanism reflex
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa prin mecanism reflex i sincopa
datorat hipotensiunii ortostatice
Se efectueaz Tilt test pentru a face diagnostic diferenial ntre sincopa cu micri convulsive i epilepsie
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu cderi recurente, aparent fr cauz
Tilt test poate fi indicat pentru evaluarea pacienilor cu sincope frecvente i boli psihiatrice asociate
Tilt test nu este recomandat n vederea evalurii tratamentului
Tilt test cu Isoproterenol este contraindicat pacienilor cu boal cardiac ischemic
I
I
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
B
C
C
C
C
C
B
C
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex cu reproducerea sincopei sau hipotensiune ortostatic
progresiv (simptomatic sau asimptomatic), la pacieni fr boal cardiac structural, este criteriu de
diagnostic pentru sincopa reflex sau, respectiv, sincopa datorat hipotensiunii ortostatice
Inducerea de hipotensiune/bradicardie reflex fr reproducerea sincopei, la pacieni fr boal cardiac
structural, poate fi criteriu de diagnostic pentru sincopa reflex
La pacienii cu boal cardiac structural, aritmiile sau alte cauze cardiovasculare de sincop trebuie
excluse nainte de a considera un Tilt test pozitiv ca fiind diagnostic
Inducerea unei pierderi a strii de contien n absena hipotensiunii i/sau bradicardiei, este considerat
diagnostic pentru pseudosincop psihogen
I
IIa
IIa
IIa
B
B
C
C
g=micrograme.
270
Recomandri: Monitorizarea electrocardiografic Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Monitorizarea ECG este indicat la pacienii cu elemente clinice sau ECG sugestive pentru sincopa
aritmogen. Durata (i tehnologia) monitorizrii ar trebui selectat n concordan cu riscul i rata prezis
de recuren a sincopei:
Monitorizarea imediat intraspitaliceasc (la pat sau prin telemetrie) se indic la pacienii cu risc nalt,
ncadrai astfel n tabelul de Stratificare a riscului de la pagina 267
Monitorizarea Holter se indic la pacienii care prezint foarte frecvent sincop sau presincop (1/
sptmn)
Sondele interne de nregistrare (SI) se indic:
- n faza precoce de evaluare a pacienilor cu sincop recurent de origine incert, absena criteriilor
de risc nalt enumerate n tabelul de stratificare a riscului i o probabilitate nalt de recuren n
limita longevitii bateriei dispozitivului
- la pacieni cu risc nalt la care o evaluare extensiv nu a evideniat o cauz de sincop i nu a condus
la un tratament specific
Monitorizarea prin sond implantabil (SI) ar trebui luat n considerare pentru a evalua contribuia
bradicardiei nainte de a lua decizia de cardiostimulare la pacienii cu sincopa reflex suspicionat sau
cert care se prezint cu episoade sincopale traumatice sau frecvente
Sondele externe de nregistrare ar trebui luate n considerare la pacienii care au interval ntre simptome
4 sptmni
I
I
I
I
I
IIa
IIa
B
C
B
B
B
B
B
Monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd s-a descoperit o corelaie ntre sincop i o aritmie (bradi-
sau tahiaritmie)
n absena unei astfel de corelaii, monitorizarea ECG este diagnostic atunci cnd apar perioade de bloc
AV Mobitz II sau de grad III sau o pauz ventricular de 3 sec (cu posibila excepie a unor persoane
tinere, antrenate, n timpul somnului, cu medicaie sau cu control al frecvenei n fibrilaie atrial), sau dac
se detecteaz TSV paroxistic sau TV rapid, prelungit. Absena unei aritmii n timpul sincopei exclude
sincopa aritmic.
Documentarea ECG a presincopei fr aritmii relevante nu este un surogat adecvat pentru sincop
Aritmiile asimptomatice (altele dect cele enumerate mai sus) nu reprezint un surogat adecvat pentru
sincop
Bradicardia sinusal (n absena sincopei) nu reprezint un surogat adecvat pentru sincop
I
I
III
III
III
B
C
C
C
C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; ECG=electrocardiografic; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventri-
cu lar; SI=sond intern de nregistrare
Recomandri: Studiul electrofiziologic (SEF) Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
La pacienii cu boal coronarian ischemic, SEF se indic atunci cnd evaluarea iniial sugereaz o
cauz aritmic a sincopei, exceptnd cazurile cnd exist deja o indicaie stabilit pentru DCI
La pacienii cu bloc complet de ramur, SEF ar trebui luat n considerare cnd investigaiile neinvazive nu
au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sincop precedat de palpitaii brute i de durat scurt, SEF poate fi efectuat cnd alte
investigaii neinvazive nu au reuit s stabileasc diagnosticul
La pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i CMH, un SEF ar putea fi efectuat n cazuri selecionate
La pacienii cu ocupaii cu risc nalt, la care este justificat orice efort pentru a exclude o cauz
cardiovascular a sincopei, un SEF poate fi efectuat n cazuri selecionate
SEF nu este recomandat la pacienii cu ECG normal, fr palpitaii i fr o afeciune cardiac
I
IIa
IIb
IIb
IIb
III
B
B
B
C
C
B
SEF este diagnostic i nu sunt necesare investigaii suplimentare, n urmtoarele cazuri:
- bradicardie sinusal i TRNSC prelungit (>525 ms)
- bloc complet de ramur i fie un interval HV bazal de 100 ms, sau se demonstreaz bloc Hiss-Purkinje
de gradele 2 sau 3 n timpul stimulrii atriale incrementale, sau cu provocare farmacologic
- inducerea de TV susinut monomorf la pacienii cu IM n antecedente
- inducerea de TSV rapid, care reproduce simptome spontane sau hipotensiune
Un interval HV ntre 70 i 100ms ar trebui considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu sindrom Brugada, CAVD i la pacienii
resuscitai dup stop cardiac poate fi considerat diagnostic
Inducerea TV polimorfe sau a fibrilaiei ventriculare la pacienii cu cardiomiopatie ischemic sau CMD nu
poate fi considerat diagnostic
I
I
I
I
IIa
IIb
III
B
B
B
B
B
B
B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; CAVD=cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept; TRNSC=timpul de recuperare a nodului sino-atrial
corectat; CMD=cardiomiopatia dilatativ; HV=His-ventricul; ms=milisecunde; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardia ventricular; CMH=cardio-
mio patia hipertrofic
271
Recomandri: Testul la adenozin trifosfat Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Avnd n vedere lipsa corelaiilor cu sincopa spontan, testul la ATP nu poate fi utilizat ca test diagnostic
pentru selecia pacienilor pentru cardiostimulare
III B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; ATP= adenozin trifosfat
Recomandri: Ecocardiografia Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Ecocardiografia este indicat pentru diagnosticul i stratificarea riscului la pacienii la care se suspicioneaz
o afectare cardiac structural
I B
Ecocardiografia ca singur investigaie este diagnostic pentru cauza sincopei n stenoza aortic sever,
tumori cardiace obstructive sau trombi, tamponad cardiac, disecie aortic i anomalii congenitale ale
arterelor coronare
I B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden;
Recomandari: Testul de efort Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Testul de efort este indicat la pacienii care prezint sincop n timpul sau la scurt timp dup efort I C
Testul de efort este diagnostic atunci cnd sincopa este reprodus n timpul sau imediat dup efort n
prezena modificrilor ECG sau a hipotensiunii severe
Testul de efort este diagnostic dac apar fie bloc AV grad II tip Mobitz II sau bloc AV grad III n timpul
efortului chiar i n absena sincopei
I
I
C
C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV= atrioventricular; ECG=electrocardiograma;
Recomandri: Evaluarea psihiatric Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Evaluarea psihiatric este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar putea fi o pseudosincop
psihogen
Testul mesei nclinate, de preferat cu nregistrarea EEG concomitent i monitorizarea video, poate fi luat
n considerare pentru diagnosticul PTC care mimeaz sincopa (pseudosincopa) sau al epilepsiei
I
IIb
C
C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei
Recomandri: Evaluarea neurologic Clasa
a
Nivel
b
Indicaii
Evaluarea neurologic este indicat la pacienii la care se suspicioneaz c PTC ar fi epilepsie
Evaluarea neurologic este indicat atunci cnd sincopa se datoreaz disfunciei autonome n vederea
evalurii bolii subiacente
EEG, ecografia vaselor cervicale i CT sau IRM cerebral nu sunt indicate, dect dac se suspicioneaz o
cauz nesincopal de PTC
I
I
III
C
C
B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; EEG=electroencefalograma; PTC=pierderea tranzitorie a contienei
272
3. Tratament
Principii generale de tratament
BCI=boal coronarian ischemic; DCI=cardiodefibrilator implantabil; CMD=cardiomiopatie dilatativ; CMHO=cardiomiopatie hipertrofic obstructiv;
DAVD=displazie aritmogen de ventricul drept; ECG=electrocardiografic; MSC=moarte subit cardiac
Recomandri: Tratamentul sincopei reflexe Clasa
a
Nivel
b
Explicarea diagnosticului, ncurajarea pacientului i explicarea riscului de recuren sunt indicate la toi
pacienii
MCF izometrice sunt indicate la pacienii cu prodrom
Cardiostimularea ar trebui luat n considerare la pacienii cu SSC dominant cardioinhibitor
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincope reflexe recurente, frecvente, cu vrste
> 40 ani i cu rspuns cardioinhibitor spontan dovedit pe parcursul monitorizrii
Midodrina poate fi indicat la pacienii cu SVV refractar la msurile nefarmacologice
Antrenamentul la masa nclinat poate fi util pentru educarea pacienilor, dar beneficiile pe termen lung
depind de complian
Cardiostimularea poate fi indicat la pacienii cu rspuns cardioinhibitor indus la testul mesei nclinate, cu
sincope frecvente, recurente, impredictibile i la vrste >40, dup ce terapia alternativ a euat
Cardiostimularea este contraindicat n absena unui reflex cardioinhibitor documentat
b-blocantele sunt contraindicate
I
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
C
B
B
B
B
B
C
C
A
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; MCF=manevrele de contrapresiune fizic; SSC=sindrom de sinus carotidian; SVV=sincop vaso-vagal;
Recomandri: Tratamentul hipotensiunii ortostatice Clasa
a
Nivel
b
Trebuie meninute hidratarea adecvat i aportul adecvat de sare
Midodrina ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar
Fludrocortizonul ar trebui administrat ca terapie adjuvant dac este necesar
MCF pot fi indicate
Centurile abdominale i/sau ciorapii elastici, pot fi indicai pentru a reduce staza venoas
Somnul cu capul nclinat la >10 grade, poate fi indicat pentru a crete volumul de fluide
I
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
C
B
C
C
C
C
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden MCF=manevrele de contrapresiune fizic;
273
Recomandri: Tratamentul sincopei datorate aritmiilor cardiace Clasa
a
Nivel
b
Sincopa datorat aritmiilor cardiace necesit tratament adecvat cauzei I B
Cardiostimularea
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal la care se demonstreaz c sincopa este
datorat pauzelor sinusale (corelaie simptome-ECG) fr o cauz corectabil
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal cu sincop i TRNSC anormal
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu boal de nod sinusal i pauze asimptomatice 3s (cu posibila
excepie a persoanelor tinere antrenate, n timpul somnului i la pacienii sub medicaie)
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop i bloc AV de grad II Mobitz II, de grad nalt sau cu
bloc AV grad III
Cardiostimularea este indicat la pacienii cu sincop, bloc complet de ramur i SEF pozitiv
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauza neprecizat i bloc complet
de ramur
Cardiostimularea trebuie luat n considerare la pacienii cu sincop de cauz neprecizat i boal de nod
sinusal cu bradicardie sinusal persistent asimptomatic
Cardiostimularea este contraindicat la pacienii cu sincop de cauz neprecizat, fr dovezi ale unei
tulburri de conducere
I
I
I
I
I
IIa
IIb
III
C
C
C
B
B
C
C
C
Ablaia cu cateter
Ablaia cu cateter este indicat la pacienii cu corelaie simptome-aritmii ECG, att n TSV ct i n TV, n
absena unor afeciuni cardiace structurale (cu excepia fibrilaiei atriale)
Ablaia cu cateter poate fi indicat la pacienii cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur
rapid
I
IIb
C
C
Terapia cu medicaie antiaritmic
Medicaia antiaritmic, inclusiv medicamentele de control ale frecvenei cardiace, este indicat la pacienii
cu sincop datorat debutului fibrilaiei atriale cu alur rapid
Medicaia antiaritmic trebuie luat n considerare la pacienii la care se coreleaz simptomele cu aritmii
ECG, att n TSV ct i TV, atunci cnd ablaia cu cateter nu se poate realiza sau a euat
I
IIa
C
C
Cardiodefibrilator implantabil
DCI este indicat la pacienii cu TV documentat i afeciune cardiac structural
DCI este indicat cnd TV monomorf susinut este indus prin SEF la pacienii cu infarct miocardic n
antecedente
DCI trebuie luat n considerare la pacienii cu TV documentat i cardiomiopatii ereditare sau canalopatii
I
I
IIa
B
B
B
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; AV=atrioventricular; DCI=cardiodefribilator implantabil; ECG=electrocardiografic; SEF=studiu electrofizi-
ologic; TRNSC=timp de recuperare a nodului sinusal corectat; TSV=tahicardie supraventricular; TV=tahicardie ventricular;
Recomandri: Indicaii pentru cardiodefibrilator implantabil la pacienii
cu sincop de cauz necunoscut i cu un risc crescut de MSC
Situaia clinic Clasa
a
Nivel
b
Comentarii
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic cu FEVS sever
deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
La pacienii cu cardiomiopatie nonischemic cu FEVS se-
ver deprimat sau IC, DCI este indicat conform ghidurilor n
vigoare pentru resincronizare cardiac i implantare de DCI
n cardiomiopatia hipertrofic DCI trebuie luat n
considerare la pacienii cu risc nalt
n cardiomiopatia de VD, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc nalt
n sindromul Brugada, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu ECG de tip I spontan
n sindromul de QT lung, DCI trebuie luat n considerare la
pacienii cu risc nalt, n asociere cu b-blocantele
La pacienii cu cardiomiopatie ischemic, fr FEVS sever
deprimat sau IC i stimulare electric programat negativ,
DCI poate fi luat n considerare
La pacienii cu cardiomiopatie non-ischemic fr FEVS
sever deprimat sau IC, DCI poate fi luat n considerare
I
I
IIa
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
A
A
C
C
B
B
C
C
La pacienii fr risc nalt, de luat n conside-
rare SI
rare SI
In absena ECG-ului de tip I spontan, de luat
n considerare SI
rare SI
De luat n considerare SI pentru a defini
natura sincopei de cauz neprecizat
De luat n considerare SI pentru a defini
natura sincopei de cauz neprecizat
a=clasa de recomandare; b=nivelul de eviden; DCI=cardiodefibrilator implantabil; ECG=electrocardiografie; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; IC=insuficien cardiac; MSC=moarte subit cardiac; SI=sond intern de nregistrare;
274
4. Situaii particulare
Sincopa la vrstnici
Cele mai frecvente cauze de sincop la vrstnici sunt HO
(hipotensiunea ortostatic), sindromul de sinus carotidian
(SSC), sincopa reflex i aritmiile cardiace. Forme diferite
pot adesea coexista la acelai pacient, fcnd diagnosticul
di ficil.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
vrstnici
HO nu este ntotdeauna reproductibil la pacienii
vrstnici (mai ales legat de medicaie i vrst). Ca ur-
mare, evaluarea TA n ortostatism ar trebui repetat,
de preferat dimineaa i/sau imediat dup sincop,
Masajul de sinus carotidian este n mod particular
util chiar dac hipersensibilitatea nespecific de si-
nus carotidian este frecvent, fr istoric de sincop,
n evaluarea sincopei reflexe la pacienii vrstnici, tes-
tul la masa nclinat este bine tolerat i sigur, cu rezul-
tate pozitive similare celor observate la pacienii mai
tineri, mai ales dup provocarea cu nitroglicerin,
Monitorizarea ambulatorie a TA, timp de 24 ore poa-
te fi util dac se suspicioneaz instabilitatea TA (ex.
medicaie sau posprandial),
Ca urmare a frecvenei nalte a aritmiilor, SI pot fi n
mod special utile la vrstnicii cu sincop de cauz
neprecizat,
Evaluarea vrstnicilor normali din punct de vedere
cog nitiv, independeni, mobili trebuie realizat la fel
ca i cea a indivizilor mai tineri.
Sincopa la pacienii de vrst pediatric
Evaluarea diagnostic la pacienii de vrst pediatric
este similar cu cea a pacienilor aduli. Sincopa reflex
re pre zint marea majoritate a etiologiilor, ns n unele ca-
zuri, sincopa este manifestarea unor aritmii cardiace ame-
nintoare de via sau a anomaliilor structurale. Sincopa
trebuie difereniat de epilepsie i de pseudosincopa psi-
hogen, care sunt cauze rare, dar importante de PTC la
pacienii de vrst pediatric.
Unele aspecte ale istoricului pot sugera o cauz
cardiac i necesit evaluare cardiac prompt:
Istoric familial: MSC prematur <30 ani; istoric familial
de afectare cardiac,
Afeciune cardiac cunoscut sau suspicionat,
Stimuli: zgomote puternice, team, stres emoional
extrem,
Sincopa n timpul efortului, inclusiv not,
Sincopa fr prodrom, n clinostatism, n somn sau
precedat de durere toracic sau palpitaii.
Elemente cheie n evaluarea sincopei la pacienii
de vrst pediatric:
Sincopa n copilrie este frecvent, marea majoritate
fiind de cauz reflex i doar o mic parte avnd o
cauz posibil amenintoare de via,
Diferenierea ntre cauzele benigne i cele serioase
este realizat n principal prin anamnez, examen
fizic i ECG,
Elementul esenial al tratamentului pacienilor tineri
cu sincop reflex include educaia i ncurajarea.
275
Sincopa si ofatul
Diagnostic
Grupul 1
(oferi amatori)
Grupul 2
(oferi profesioniti)
Aritmii cardiace
Aritmii cardiace, tratament
medical
Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup ce s-a stabilit un tratament eficient
Implant de cardiostimulator Dup 1 sptmn Dup ce s-a stabilit funcionarea adecvat
Ablaie pe cateter cu succes Dup ce s-a stabilit un tratament eficient Dup ce s-a confirmat succesul pe termen
lung
Implant de DCI n general cu risc sczut, restricii conform
ghidurilor n vigoare
Restricie permanent
Sincopa reflex
Unic/Uoar
Recurente i severe*
Fr restricii
Dup obinerea controlului simptomelor
Fr restricii, cu excepia situaiilor n care a
aprut n timpul unei activiti cu risc nalt
Restricie permanent, cu excepia situaiilor n
care s-a stabilit tratamentul eficient
Sincopa de cauz neprecizat
Fr restricii, exceptnd absena prodromu-
lui, apariia n timpul ofatului sau prezena
unei afeciuni cardiace structurale severe
Dup ce s-au stabilit diagnosticul i terapia
adecvat
DCI = cardiodefibrilator implantabil; * sincopa mediat nervos se definete ca fiind sever dac este foarte frecvent, dac apare n timpul efecturii unei
activiti cu risc nalt sau dac este recurent i impredictibil la pacienii cu risc nalt
5. Unitatea de management al sincopei
Obiective
Orice unitate specializat n tratamentul sincopei
are n vedere urmtoarele inte:
S asigure evaluarea standard bazat pe ghiduri a
pacienilor simptomatici n vederea stratificrii dup
risc i apoi de a obine un diagnostic etiologic corect
i de a evalua prognosticul,
Medicul care se ocup de unitatea de tratament al
sincopei, conduce procesul de management com -
plet, plecnd de la cele menionate anterior, pn
la te ra pie i dac este necesar, de urmrire. El reali-
zea z in vestigaiile eseniale de laborator i are acces
preferenial la internri, teste diagnostice i proceduri
te rapeuti ce,
Reducerea spitalizrilor. Majoritatea pacienilor pot fi
investigai ambulator sau prin spitalizri de zi,
De a stabili standarde pentru excelena clinic, ade-
rnd la recomandrile cu privire la sincop.
Elemente eseniale pentru acordarea strandar di-
za t a ngrijirilor:
Se recomand un circuit de ngrijire coeziv, struc-
turat realizat fie n cadrul unei singure uniti de
tra tament al sincopei, fie ca un serviciu cu mai mul-
te departamente pentru evaluarea global a pa-
cienilor cu PTC (suspiciune de sincop).
Adresarea poate fi direct de la: medici de familie,
departamente de urgen i cei care ngrijesc pa-
cieni internai de urgen sau alte departamente
ins ti tuionale,
Experiena i educaia n ceea ce privete compo-
nentele cheie n cardiologie, neurologie, medicin
de urgen i geriatric sunt potrivite.
Traducere coordonat de Dr. Irina erban, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Laura Antohi, Dr. Mona Mustea,
Dr. Cristian Blnaru, Dr. Diana Mecea, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Olivia
Pleeu
277
1. Introducere
Cititorul trebuie s ia n considerare faptul c recomandrile,
textul, figurile i tabelele incluse n acest capitol sunt o pre-
zentare succint a datelor bazate pe dovezi, evalurii criti-
ce, explicaiilor textuale, tabelurilor, figurilor i referinelor
incluse n ghidurile complete. Se recomand prin urmare
referirea la ghidul complet.
Clasificare recomandrilor i nivelul de eviden sunt ex-
primate conform American College of Cardiology (ACC)/
American Heart Association (AHA)/European Society of
Cardiology (ESC) n urmtorul format:
Capitolul 4
Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace*
2006
*Adaptat dup Ghidul ACC/AHA/ESC pentru Managementul pacienilor cu Aritmii ventriculare i prevenia morii subite: Rezumat (European Heart
Journal 2006; 27:2099-2140)
Co-preedinte:
Douglas P. Zipes MD, MACC, FAHA,
FESC
Universitatea Indiana, coala de Medicin
Krannert Institutul de Cardiologie
1801 N. Capitol Ave.
Indianapolis 46202-4800-SUA
Tel: (+1) 317 962 0555
Fax: (+1) 317 962 0568
E-mail: dzipes@iupui.edu
Co-preedinte:
A. John Camm MD, FACC, FAHA,
FESC
Departamentul de Cardiologie i Cercetare
Vascular
Universitatea St. Ceorge, Londra
Cranmer Terrace
Londra SW 17 ORE, Marea Britanie
Tel: (+44) 20 8725 3554
Fax: (+44) 20 8767 7141
E-mail: jcamm@sgul.ac.uk
1. Martin Borggrefe, MD, FESC
2.Alfred E. Buxton, MD, FACC, FAHA
3. Bernard Chaitman, MD, FACC, FAHA
4. Martin Fromer, MD
5. Gabriel Gregoratos, MD, FACC, FAHA
6. George Klein, MD, FACC
7. Arthur J. Moss, MD, FACC, FAHA
8. Robert J. Myerburg, MD, FACC, FAHA
9. Silvia G. Priori, MD, PhD, FESC
10. Miguel A. Quinones, MD, FACC
11. Dan M. Roden, MD, CM, FACC, FAHA
12. Michael J. Silka, MD, FACC, FAHA
13. Cynthia Tracy, MD, FACC, FAHA
Secretariat
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis,Frana
4. Karine Piellard, Sophia-Antipolis, Frana
278
Capitolul 4: Aritmiile ventriculare i prevenia morii subite cardiace
Clasificarea recomandrilor
Clasa I
Situaii pentru care exist dovezi i/sau
consens general c o anume procedur
sau un anume tratament este benefic, util
i eficient
Clasa II
Situaii n care exist dovezi contradictorii
i/sau opinii divergente privind utilitatea/
eficiena unei proceduri sau a unui trata-
ment
Clasa IIa
Majoritatea dovezilor/opiniilor sunt n
favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite
de dovezi/opinii.
Clasa III
Situaii n care exist dovezi i/sau consens
general c procedura/tratamentul nu sunt
utile/eficiente i n unele cazuri pot fi chiar
duntoare.
Niveluri de eviden
Nivel de
eviden A
Date provenite din multiple studii clinice
randomizate sau meta-analize.
Nivel de
eviden B
Date provenite dintr-un singur studiu ran-
domizat sau din studii mari nerandomizate.
Nivel de
eviden C
Doar consensul experilor, studii de caz sau
standard de ngrijire medical.
Schema clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden este redat
n Figura 1.
Figura 1. Aplicarea clasificrii recomandrilor i a nivelului de eviden
Cuantificarea efectului tratamentului
Clasa I
BeneficiulRiscul
Procedura sau tratamen-
tul trebuie efectuat/
administrat
Clasa IIA
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective bine focalizate
Se recomand efectuarea/
administrarea procedurii/
tratamentului
Clasa IIB
BeneficiulRiscul
Este necesar efectuarea
unor studii adiionale cu
obiective mai largi; pot fi
utile de asemenea date
provenite din registre
Procedura/tratamentul
pot fi luate n considerare
Clasa III
RiscullBeneficiul
Nu sunt necesare studii
adiionale
Procedura/tratamentul
nu trebuie efectuat/
administrat
NIVEL A
Multiple (3-5) trialuri
clinice
randomizate*
- Procedura sau trata-
mentul este util/eficient
- Exist suficiente dovezi
din studii multicentrice
randomizate sau meta-
analize.
- Recomandrile sunt n
favoarea procedurii sau
a tratamentului, acestea
fiind utile/eficiente
- Exist puine dovezi
contradictorii din studii
multicentrice, randomizate
sau din metaanalize
- Utilitatea/eficiena
recomandrilor sunt mai
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii din studii
multicentrice, randomiza-
te sau metaanalize
- Tratamentul/Procedura
nu sunt utile i pot fi
duntoare
- Exist suficiente dovezi
din studii multicentrice,
randomizate sau din
metaanalize
NIVEL B
Un numar limitat de
trialuri randomizate
(2-3), studii neran-
domizate, registre*
- Procedura sau tra-
tamentul sunt utile/
eficiente
- Exist dovezi limitate,
acestea provenind
dintr-un singur studiu
randomizat sau din studii
multiple non-randomizate
- Exist puine dovezi con-
tradictorii dintr-un singur
studiu multicentric, rando-
mizat sau din mai multe
studii non-randomizate
puin stabilite
- Exist mai multe dovezi
contradictorii dintr-un
singur studiu multicentric,
randomizat sau din mai
multe studii non-rando-
mizate
duntoare
- Exist dovezi limitate
din studii multicentrice,
randomizate sau din
meta-analize
NIVEL C
Foarte puine studii
(1-2),
consens al
experilor*
- Procedura sau tra-
tamentul sunt utile/
eficiente
- Recomandate doar prin
opinia experilor, studii
de caz sau considerate
standard terapeutic
- Opinii divergente ale
experilor, studii de caz
sau considerate standard
terapeutic
puin stabilite
- Opinii divergente ale
experilor, studii de caz
sau considerate standard
terapeutic
duntoare
- Doar opinia experilor,
studii de caz sau conside-
rate standard terapeutic
* Date disponibile n urma unor trialuri clinice, registre, care demonstreaz utilitatea/eficiena la nivelul unor subgrupuri de pacieni avnd criterii de
clasificare precum: sexul, vrsta, diabet, infarctul miocardic n antecedente, insuficiena cardiac, utilizarea de aspirin n antecedente. O recomandare
de nivel B sau C nu atribuie acesteia mai puin importan. Multe dintre problemele clinice ridicate n acest ghid nu-i au rspunsul n studii clinice. Chiar
dac nu sunt disponibile studii randomizate, poate exista un consens foarte clar definit n ceea ce privete eficacitatea unei terapii sau a unei proceduri.
C
u
a
n
t
i
f
i
c
a
r
e
a

e
f
e
c
t
u
l
u
i

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i
279
Tabelul 1. Neconcordane ntre ghidurile ACC/AHA privind managementul pacienilor cu AV i
prevenia MSC i alte ghiduri publicate de ACC/AHA i ESC privind Terapia prin DCI pentru Prevenia
Primar de Reducere a Mortalitii Totale prin Reducerea MSC
Grupul cruia i se
adreseaz
Ghid i clas de recomandare cu nivel de eviden pentru fiecare grup
2005 ACC/
AHA IC
2005 ESC IC
2004 ACC/AHA
IMSST
2002 ACC/AHA/
NASPE PM i DCI
Comentarii din ghidurile
ACC/AHA/ESC AV i MSC
DVS post IM,
FEVS 30%,
clasa NYHA II, III
Clasa I,
NDE B
Clasa I
NDE A
Clasa IIa
NDE B
Clasa IIa
NDE B
AV i MSC au combinat toate
studiile care au inrolat pa-
cienti cu DVS post IM ntr-o
singur recomandare,
Clasa I; NDE A
DVS post IM,
FEVS 30-35%,
NYHA II, III
Clasa IIa,
NDE B
Clasa I
NDE A
N/A N/A
DVS post IM, FEVS
30-40%, TVNS,
studie EP pozitiv
N/A N/A
Clasa I,
NDE B
Clasa IIb
NDE B
DVS post IM, FEVS
30%,
clasa NYHA I
Clasa IIa
NDE B
N/A N/A N/A
AV i MSC au extins recoman-
darea la pacienti cu DVS post
IM, FEVS 30-35% i clasa
NYHA I ntr-o singur reco-
mandare: Clasa IIa; NDE B
DVS post IM,
FEVS 31-35%,
clasa NYHA I
N/A N/A N/A N/A
CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA II, III
Clasa I,
NDE B
Clasa I,
NDE A
N/A N/A
AV i MSC au combinat toate
studiile cu pacienti cu CM NI,
FEVS 30-35% i clasa NYHA
II, III ntr-o singur recoman-
dare: Clasa I; NDE B
CM NI, FEVS 30-35%,
NYHA II, III
Clasa IIa,
NDE B
Clasa I
NDE A
N/A N/A
CM NI,
FEVS 30%,
clasa NYHA I
Clasa IIb,
NDE C
N/A N/A N/A
AV i MSC au extins recoman-
darea la pacienti cu CM NI,
FEVS 30-35% i clasa NYHA
I ntr-o singur recomandare:
Clasa IIb; NDE C
CM NI,
FEVS 30-35%,
clasa NYHA I
N/A N/A N/A N/A
* Pentru o explicaie a clasei de recomandare i a nivelului de eviden (NDE) vezi Tabelul 1.
ACC/AHA IC = ACC/AHA 2005 Ghiduri Actualizate pentru Diagnosticul i Managementul Insuficienei Cardiace Cronice la Adult; ACC/AHA/NASPE
PM i DCI = ACC/AHA/NASPE 2002 Ghiduri Actualizate pentru Implantul de Pacemaker i Dispozitive Antiaritmice; ACC/AHA IMSST = ACC/AHA 2004
Ghiduri pentru Managementul Pacientilor cu Infarct Miocardic cu Supradenivelare de ST; EP = electrofiziologic; ESC IC = ESC 2005 Ghiduri pentru
Diagnosticul i Tratamentul Insuficienei Cardiace Cronice; NDE = nivel de eviden; DVS post IM = disfuncie sistolic a VS post infarct miocardic; FEVS
= fracia de ejecie a ventriculului stng; CM NI = cardiomiopatie nonischemic; TVNS = tahicardie ventricular nesusinut; NYHA = clasa funcional
conform New York Heart Association; MSC = moarte subit cardiac; AV = aritmii vetriculare.
1.1 Recomandri profilactice ale defibrilatorului
Cardiac implantabil n ghidurile publicate
A se vedea Tabelul 1 pentru recomandrile privind im-
plantarea profilactic a defibrilatoarelor cardiace n ghi-
durile publicate. O explicaie n detaliu a raionamentului
formulrii acestor ghiduri poate fi gsit n textul complet
al ghidurilor.
1.2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare i a Morii
Subite Cardiace
Acest tabel este creat pentru introducerea i direcionarea
n acest ghid.
280
Tabelul 2. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup Electrocardiogram
Clasificarea dup electrocardiogram
TV nesusinut
Trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30 secunde. TV este
o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular
i frecven mai mare de 100 bpm (lungime de ciclu sub 600 msec).
Monomorf TV nesusinut cu o singur morfologie QRS.
Polimorf TV nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV susinut
TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din cauza compromiterii
hemodinamice n mai puin de 30 secunde.
Monomorf TV susinut cu o singur morfologie QRS
Polimorf TV susinut cu morfologie QRS variabil i lungime de ciclu ntre 600 i 180 msec.
Tahicardia prin reintrare de la
o ramur la alt ramur
TV prin reintrare implicnd sistemul Hiss-Purkinje, de obicei cu morfologie de BRS; apare de
obicei n contextul cardiomiopatiilor.
TV bidirecional TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicitii digitalice.
Torsada vrfurilor
Caracterizat prin TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire
a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei:
- Cu iniiere tipic prin interval de cuplaj scurt-lung-scurt.
- Varianta cu cuplaj scurt iniiat prin cuplaj scurt normal .
Flutter ventricular
O aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu aproximativ
300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre
complexe QRS succesive.
Fibrilaie ventricular
Ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180 msec), foarte nere-
gulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
BRS = bloc de ramur stng; TV = tahicardie ventricular
2. Incidena morii cardiace subite
Incidena geografic a morii cardiace subite (MSC) va-
riaz n funcie de prevalena bolii coronariene (BCI) n di-
ferite regiuni. Estimrile din SUA variaz de la mai puin de
200.000 la mai mult de 450.000 MSC anual, cele mai des
utilizate estimri ncadrndu-se n intervalul 300-350.000
MSC anual. Variaia se datoreaz parial criteriilor de in-
cludere utilizate n diferite studii. Per ansamblu rata eveni-
mentelor n Europa este similar cu cea din Statele Unite,
cu raportri ale unor semnificative variaii geografice.
Aproximativ 50% dintre decesele prin BCI sunt subite i
neateptate, avnd loc la scurt timp (instantaneu pn la
o or) dup debutul unei alterri a statusului clinic, cu
oarecare variaii geografice ale procentului de decese co-
ronariene care sunt subite.
3. Prezentarea clinic a pacienilor cu
aritmii ventriculare i moarte cardiac
subit
Aritmiile ventriculare pot aprea la indivizi cu sau fr
afec iuni cardiace. Exist un grad mare de suprapunere
281
ntre prezentarea clinic (Tabelul 3) i severitatea i tipul
afec iunii. Prognosticul i managementul sunt individuali-
zate n funcie de simptome i de severitatea bolii cardiace
subia cente, pe lng modul de prezentare clinic.
4. Evaluarea general a pacienilor cu
aritmii ventriculare documentate sau
suspectate
4.1 ECG de repaus
Recomandri
Clasa I
1. Electrocardiograma cu 12 derivaii n repaus (ECG)
este indicat la toi pacienii evaluai pentru aritmii
ven triculare (AV). (Nivel de eviden A)
4.2 Testul de efort
Recomandri
Clasa I
1. Testul de efort (TE) este recomandat la pacieni aduli
cu AV care au o probabilitate intermediar sau mare
de a avea BCI dup vrst, sex i simptome*, pentru
pro vo carea modificrilor ischemice sau AV. (Nivel de
evi den B)
2. TE este util la pacienii indiferent de vrst cu AV cu-
noscute sau suspectate induse de exerciiu in scopul
pro vocarii aritmiei, obinerea unui diagnostic i deter-
minarea rspunsului pacientului la tahicardie. (Nivel
de eviden B)
Clasa IIa
1. TE poate fi util n evaluarea rspunsului la tratamentul
medicamentos sau ablativ al AV cunoscute induse de
exerciiu. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. TE poate fi util la pacienii cu AV i probabilitate redus
de BCI* dup vrst, sex i simptome.* (Nivel de evi-
den C)
2. TE poate fi util la investigarea complexelor ventriculare
pre coce izolate (CVP) la pacienii de vrst medie sau
mai mare fr alte dovezi de BCI. (Nivel de eviden
C)
Clasa III
1. Vezi tabelul 1 din Ghidul Actualizat de Test de Efort
ACC/AHA 2002 pentru contraindicaii. (Nivel de evi-
den B) *vezi Tabelul 4 din Ghidul Actualizat de test
de Efort ACC/AHA 2002 pentru explicaii suplimenta-
re privind probabilitatea BCI.
4.3 Monitorizarea ECG ambulatorie
Recomandri
Clasa I
1. Monitorizarea ECG ambulatorie este indicat cnd
este necesar clarificarea diagnosticului prin detecta-
rea aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T sau
mo dificrilor de ST, evaluarea riscului sau a tratamen-
tului. (Nivel de eviden A)
2. Dispozitivele de monitorizare prelungit sunt indicate
cnd simptomele sunt sporadice, pentru a stabili dac
sunt cauzate de aritmii tranzitorii. (Nivel de eviden
B)
3. Dispozitivele de nregistrare implantabile sunt utile
la pacienii cu simptome sporadice, cum ar fi sinco-
pa, suspectate a fi corelate cu aritmii, atunci cnd o
corelaie simptom+ritm nu poate fi stabilit prin teh-
nici diagnostice convenionale. (Nivel de eviden B)
Tabelul 3. Prezentarea clinic a pacienilor cu
aritmii ventriculare i moarte cardiac subit
Prezentarea clinic
Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri
electrocardiografice
Persoane cu simptome potenial atibuibile aritmiilor ventricu-
lare
Palpitaii
Dispnee
Durere toracic
Sincop i presincop
Tahicardie ventricular stabil hemodinamic
Tahicardie ventricular instabil hemodinamic
Stop cardiac:
Asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
Tahicardie ventricular
Fibrilaie ventricular
Disociaie electro-mecanic
282
4.4 Tehnici i msurtori ECG
Recomandri
Clasa IIa
1. Este rezonabil utilizarea alternanei undei T pentru
mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului la
pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV amenin -
toare de via. (Nivel de eviden A)
Clasa IIb
1. Tehnici ECG cum ar fi electrocardiograma prin medi-
ere de semnal, variabilitatea frecvenei cardiace, sensi-
bilitatea baro-reflex i turbulena frecvenei cardiace
pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stra-
tificarea riscului pacienilor cu aritmii ventriculare sau
la risc de a dezvolta AV amenintoare de via. (Nivel
de eviden B)
4.5 Funcia i imagistica VS
Recomandri
Clasa I
1. Ecocardiografia este recomandat la pacienii cu AV
care sunt supectai a avea boal cardiac structural.
(Nivel de eviden B)
2. Ecocardiografia este recomandat pentru subsetul de
pacieni cu risc nalt de a dezvolta AV severe sau MSC,
cum sunt cei cu cardiomiopatii dilatative, hipertrofice
sau de ventricul drept, supravieuitorii infarctului mi-
ocardic acut (IMA) sau rudele pacienilor cu maladii
congenitale asociate cu MSC. (Nivel de eviden B)
3. TE combinat cu o metoda imagistic (ecocardiogra-
fia sau imagistica nuclear de perfuzie miocardic-
SPECT) este recomandat pentru detectarea ischemi-
ei silen ioase la pacienii cu AV care au probabilitate
inter mediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
la care testarea ECG de efort este greu de interpre-
tat din cauza utilizrii digoxinului, hipertrofiei VS,
subdenivelrii ST >1mm n repaus, sindromului Wolff-
Parkinson-White sau BRS. (Nivel de eviden B)
4. Stresul farmacologic mpreun cu o metod imagistic
(ecocardiografia sau imagistica nuclear de perfuzie
miocardic- SPECT) este recomandat pentru detec-
tarea ischemiei silenioase la pacieni cu AV care au
risc intermediar de BCI dup vrst, sex i simptome i
nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de
simp tome. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Rezonana magnetic (RM), tomografia computeri-
zat (CT) sau angiografia radionuclidic pot fi utile la
pa cieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu ofer
o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evalua-
re a modificrilor structurale. (Nivel de eviden B)
2. Angiografia coronarian poate fi util pentru stabili-
rea sau excluderea prezenei leziunilor coronariene
semnificative la pacieni cu AV amenintoare de via
sau la supravieuitorii MSC, care au un risc intermediar
sau mare de BCI dup vrst, sex i simptome. (Nivel
de eviden C)
3. Imagistica VS poate fi util la pacienii propui pentru
stimulare biventricular. (Nivel de eviden C)
4.6 Testarea electrofiziologic
Testarea electrofiziologic (EP) cu nregistrri intracardiace
i stimulare electric bazal i sub medicaie a fost utilizat
pentru evaluarea aritmiilor i stratificarea riscului de MSC.
Testarea EP este utilizat pentru a documenta inductibili-
tatea TV, ghidarea ablaiei, evaluarea efectelor medicaiei,
evaluarea riscului recurenei TV sau MSC, evaluarea pier-
derii de cunotin la pacieni selectai cu aritmii suspecta-
te ca i cauz cat i pentru indicarea terapiei cu ICD.
Testarea EP la pacienii cu BCI
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat pentru evaluarea diag-
nostic a pacienilor cu infarct miocardic (IM) n ante-
cedente i simptome sugestive pentru tahiaritmii ven-
triculare incluznd palpitaii, pre-sincop i sincop.
(Nivel de eviden B)
2. Testarea EP este recomandat la pacieni cu BCI pen-
tru ghidarea i determinarea eficienei ablaiei TV. (Ni-
vel de eviden B)
3. Testarea EP este util la pacienii cu BCI pentru evalu-
area diagnostic a tahicardiilor cu QRS larg cu meca-
nism incert. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Testarea EP este rezonabil pentru stratificarea riscu-
lui la pacienii cu IM n antecedente, TV nesusinut
(TVNS) i fracie de ejecie a VS (FEVS) 40%. (Nivel
de eviden B)
283
Testarea EP la pacieni cu sincop
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este recomandat la pacienii cu sincop
de cauz necunoscut, care prezint disfuncie ventri-
cular stng sau boal structural cardiac. (Nivel de
eviden B)
2. Testarea EP poate fi util la pacieni cu sincop cnd
sunt suspectate bradi- sau tahiaritmii i la care meto-
dele non invazive de diagnostic nu sunt edificatoare.
(Nivel de eviden B)
5. Tratamentul aritmiilor ventriculare
Tratamentul aritmiilor ventriculare include medicaia anti-
arit mic (ex beta-blocante, amiodaron, sotalol), dispo-
zitive (ex ICD), ablaia, chirurgia i revascularizarea. Cu
excep ia ablaiei, recomandrile pentru fiecare din aceste
mo da liti terapeutice pot fi gsite n seciunile diferitelor
afec iuni (ex insuficiena cardiac) din acest compendiu.
Recomandrile pentru terapia ablativ sunt descrise mai
jos.
5.1 Ablaia
Recomandri
Clasa I
1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC
care au TV susinut monomorf rezistent la medi-
ca ie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu
do resc medicaie pe termen lung. (Nivel de eviden
C)
2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare
de la o ramur la alt ramur. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii
cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a TV
sus inute care nu pot fi controlate prin reprogramarea
dis pozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n cazul
n care pacientul nu dorete medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Par-
kinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibri-
laie atrial (FA) i conducere rapid pe calea acce-
sorie genernd fibrilaie ventricular (FV). (Nivel de
evi den B)
Clasa IIa
1. Ablaia poate fi un tratament util la pacieni care au
risc sczut de MSC i au TV nesusinut simptomatic
rezistent la medicaie, sau intoleran la aceasta sau
pentru cei care nu doresc utilizarea de medicaie pe
termen lung. (Nivel de eviden C)
2. Ablaia poate fi util la pacienii cu risc redus de MSC
care au CVP frecvente, simptomatice, predominant
monomorfe rezistente la medicaie, sau cu intoleran
la medicaie sau care nu doresc medicaie pe termen
lung. (Nivel de eviden C)
3. Ablaia poate fi util la pacieni simptomatici cu sin-
drom Wolff-Parkinson-White care au ci accesorii cu
perioade refractare mai scurte de 240 msec. (Nivel de
eviden B)
Clasa IIb
1. Ablaia potenialelor de fibre Purkinje poate fi luat n
considerare la pacienii cu furtuni aritmice ventricula-
re provocate de CVP cu morfologii similare.
2. Ablaia CVP asimptomatice poate fi luat n conside-
rare atunci cnd acestea sunt foarte frecvente pentru
evitarea sau tratamentul tahicardiomiopatiei. (Nivel
de eviden C)
Clasa III
1. Ablaia CVP asimptomatice i puin frecvente nu este
indicat. (Nivel de eviden C)
6. Managementul acut al aritmiilor
specifice
6.1 Managementul stopului cardiac
Recomandri
Clasa I
1. Dup stabilirea prezenei unui stop cardiac definit,
sus pect sau iminent, prima prioritate este activarea
unei echipe responsabile, capabil s identifice meca-
nismele specifice i s efectueze intervenii prompte.
(Nivel de eviden B)
2. Resuscitarea cardiopulmonar (RCP) trebuie nceput
imediat dup contactarea unei echipe responsabile.
(Nivel de eviden A)
3. n locaiile exterioare spitalelor, dac exist un defibri-
lator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat oc
284
conform algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
4. Pentru victime cu mecanism al stopului cardiac prin
tahicardie ventricular la care apar recurene dup
un oc la energie maxim(360 J pentru un defibrilator
monofazic), amiodarona intravenos este preferat ca
medicaie antiaritmic pentru a menine un ritm stabil
dup defibrilrile ulterioare. (Nivel de eviden B)
5. Pentru tahiaritmii ventriculare recurente sau mecanis-
me non-tahicardice ale stopului cardiac se recomand
aplicarea algoritmilor din documentele privind RCP
elaborate de AHA n asociere cu International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) i/sau European
Resuscitation Council (ERC). (Nivel de eviden C)
6. Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul
cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardiac
avan sat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectro-
litemiilor, factorilor mecanici i al depleiei volemice.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Pentru un timp de rspuns 5 min o scurt perioad
de RCP (<90 -180 sec) este acceptat naintea tentrii
defibrilrii. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. O singura lovitur precordial poate fi aplicat de per-
sonalul medico-sanitar n cazul SCR survenit in lipsa
martorilor. (Nivel de eviden C)
6.2 Tahicardia ventricular asociat cu infarctul
miocardic cu cretere redus a troponinei
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii prezentai cu TV susinut la care sunt docu-
mentate creteri reduse ale biomarkerilor de necroz/
injurie miocardic trebuie tratai similar pacienilor
care au TV susinut fr cretere a biomarkerilor do-
cumentat. (Nivel de eviden C)
6.3 TV susinut monomorf
Recomandri
Clasa I
1. Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat TV dac
diagnosticul este neclar. (Nivel de eviden C)
2. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeuti-
ce la pacieni cu suspiciunea de TV monomorf sus -
inut i compromitere hemodinamic. (Nivel de evi -
den C)
Clasa IIa
1. Procainamida iv (sau ajmalina n unele ri europene)
este rezonabil pentru tratamentul iniial la pa cienii
cu TV susinut stabil. (Nivel de eviden B)
2. Amiodarona iv este rezonabil la pacieni cu TV sus-
inut monomorf instabil hemodinamic care este
re fractar la conversie electric sau recurent n ciuda
procainamidei sau a altor medicaii. (Nivel de eviden
C)
3. Terminarea tahicardiei prin pacing prin cateter trans-
venos poate fi util pentru tratamentul pacienilor
cu TV susinut monomorf care este refractar la
cardio versie sau frecvent recurent sub medicaie
anti aritmic. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil ca tratament iniial la
pacienii cu TV susinut monomorf stabil asociat
ischemiei acute miocardice sau infarctului. (Nivel de
eviden C)
Clasa III
1. Blocantele de canale de calciu ca verapamilul sau dil-
tiazemul nu trebuie utilizate la pacieni pentru termina-
rea tahicardiilor cu QRS larg de origine necunoscut,
mai ales la pacienii cu istoric de disfuncie miocardic.
(Nivel de eviden C)
285
6.4 TV repetitiv monomorf
Recomandri
Clasa IIa
1. Amiodarona i.v., beta-blocantele i procainamida i.v.
(sotalol sau ajmalin n Europa) pot fi utile pentru tra-
tamentul TV monomorfe repetitive n contextul BCI i
TV idiopatice. (Nivel de eviden C)
6.5 TV polimorf
Recomandri
Clasa I
1. Cardioversia electric (CE) cu sedare adecvat este
recomandat n orice moment al cascadei terapeutice
la pacieni cu suspiciunea de TV polimorf sus inut i
compromitere hemodinamic. (Nivel de evi den B)
2. Beta-blocantele iv sunt utile la pacienii cu TV polimorf
recurent, ndeosebi dac ischemia este suspectat
sau nu poate fi exclus. (Nivel de eviden B)
3. ncrcarea iv cu amiodaron este util la pacienii cu
TV polimorf recurent n absena anomaliilor de re-
polarizare asociate sindroamelor de QT lung congeni-
tale sau dobndite. (Nivel de eviden C)
4. Angiografia de urgen n scopul revascularizrii tre-
buie luat n consideraie la pacienii cu TV polimorf
atunci cnd ischemia miocardic nu poate fi exclus.
(Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Lidocaina iv poate fi rezonabil pentru tratamentul TV
polimorfe asociate specific ischemiei miocardice acute
sau infarctului miocardic. (Nivel de eviden C)
6.6 Torsada vrfurilor
Recomandri
Clasa I
1. Retragerea oricrui medicament implicat n produce-
rea acesteia i corecia anomaliilor electrolitice sunt re-
comandate la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden A)
2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt recomandate
pentru pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri
asociate blocului cardiac i bradicardiei simptomatice.
(Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezona-
bil la pacienii care se prezint cu sindrom de QT lung
(SQTL) i episoade rare de torsad de vrfuri. Magne-
ziul este puin probabil s fie util la pacieni cu interval
QT normal. (Nivel de eviden B)
2. Pacing-ul acut i pe termen lung sunt rezonabile la
pacienii care se prezint cu torsad de vrfuri re-
curent dependent de pauze. (Nivel de eviden B)
3. Beta-blocarea combinat cu pacing-ul este un trata-
ment acut rezonabil la pacienii care se prezint cu
torsad de vrfuri i bradicardie sinusal. (Nivel de
eviden C)
4. Isoproterenolul este rezonabil ca tratament tempo-
rar n acut la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri recurent dependent de pauze i care nu au
SQTL congenital. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Repleia potasiului la 4.5-5 mmol/l poate fi luat n
considerare la pacienii care se prezint cu torsad de
vrfuri. (Nivel de eviden B)
2. Lidocaina iv sau mexiletinul oral pot fi considerate la
pacienii care se prezint cu SQTL3 i torsad de vr-
furi. (Nivel de eviden C)
6.7 TV incesant
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea i beta-blocarea urmate de medi-
camente antiaritmice ca procainamida iv i amioda-
rona iv sunt recomandate pentru pacienii cu TV poli-
morf incesant sau recurent cauzate de ischemia
miocardic acut. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Amiodarona iv sau procainamida urmate de ablaia
TV pot fi eficiente n managementul pacienilor cu TV
incesant sau cu recurene frecvente. (Nivel de evi-
den B)
286
Clasa IIb
1. Amiodarona iv sau betablocantele separat sau n aso-
ciere pot fi luate n consideraie la pacieni cu furtun
electrica datorata TV. (Nivel de eviden C)
2. Overdrive-ul prin pacing sau anestezia general pot fi
luate n considerare la pacieni cu TV incesant sau cu
recurene frecvente. (Nivel de eviden C)
3. Modularea cordoanelor spinale poate fi luat n con-
siderare la unii pacieni cu TV incesant sau cu re-
curene frecvente. (Nivel de eviden C)
7. Aritmiile ventriculare i moartea
subit cardiac asociate unor patologii
specifice
7.1 Disfuncia VS secundar IM anterior
Recomandri
Clasa I
1. Trebuie tratat agresiv insuficiena cardiac (IC) care
poate fi prezent la unii pacieni cu disfuncie VS
(DVS) cauzat de un IM anterior i aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
2. Trebuie tratat agresiv ischemia miocardic care poa-
te fi prezent la unii pacieni cu aritmii ventriculare.
(Nivel de eviden C)
3. Revascularizarea coronarian este indicat pentru re-
ducerea riscului de MSC la pacienii cu FV cnd se
documenteaz ischemie miocardic acut care pre-
cede debutul FV. (Nivel de eviden B)
4. Dac revascularizarea coronarian nu poate fi realizat
i exist dovezi de IM anterior i DVS semnificativ tra-
tamentul primar al pacienilor cu FV resuscitat este
ICD la pacienii cu tratament medicamentos optim i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
5. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia pri-
mar pentru reducerea mortalitii totale prin reduce-
rea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
tratament medicamentos optim i care au o speran
de via cu status funcional bun mai mare de 1 an.
(Nivel de eviden A)
6. ICD este un tratament eficient pentru reducerea mor-
talitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu DVS
prin IM anterior prezentai cu TV susinut i instabili-
tate hemodinamic care primesc tratament medica-
mentos optim i care au o speran de via cu status
func ional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
Clasa IIa
1. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt la cel
puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-35%, sunt
ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tratament
medi camentos optim i care au o speran de via
cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de
evi den B)
2. Amiodarona, adesea n combinaie cu betablocan-
te, poate fi util la pacieni cu DVS prin IM anterior i
simptome cauzate de TV neresponsiv la betablocan-
te. (Nivel de eviden B)
3. Sotalolul este un tratament rezonabil pentru reduce-
rea simptomelor prin TV la pacienii cu DVS prin IM
anterior i fr rspuns la betablocante. (Nivel de evi-
den C)
4. Terapiile adjuvante la ICD, incluznd ablaia transcate-
ter sau rezecia chirurgical i tratamentul farmacolo-
gic antiaritmic precum amiodarona sau sotalolul sunt
rezonabile pentru ameliorarea simptomelor cauzate
de episoade frecvente de TV susinut sau FV la pa-
cienii cu DVS prin IM anterior. (Nivel de eviden C)
5. Amiodarona este un tratament rezonabil pentru re-
ducerea simptomelor prin TV recurente susinute he-
modinamic la pacienii cu DVS prin IM anterior care
nu pot beneficia sau refuz implantul ICD. (Nivel de
eviden C)
6. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii post IM cu funcie VS
normal sau aproape normal care primesc trata-
ment medicamentos optim i care au o speran de
via cu status funcional bun mai mare de 1 an. (Ni-
vel de eviden C)
Clasa IIb
1. Ablaia transcateter curativ sau amiodarona pot fi
considerate n locul terapiei prin ICD pentru amelio-
rarea simptomelor la pacienii cu DVS prin IM anterior
i TV recurent stabil hemodinamic cu FEVS >40%.
(Nivel de eviden B)
287
2. Amiodarona poate fi un tratament rezonabil la pa-
cieni cu DVS prin IM anterior cu indicaie de ICD care
nu pot primi sau refuz implantul ICD. (Nivel de evi-
den C)
Clasa III
1. Tratamentul antiaritmic profilactic nu este recoman-
dat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu AV
asimptomatice nesusinute. (Nivel de eviden B)
2. Antiaritmicele de clasa IC la pacienii cu antecedente
de IM nu trebuie utilizate. (Nivel de eviden A)
7.2 Valvulopatii cardiace
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii cu valvulopatii cardiace i AV trebuie evaluai
i tratai conform recomandrilor curente pentru fie-
care afeciune. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Eficiena plastiei sau protezrii mitrale pentru reduce-
rea MSC la pacienii cu prolaps de valv mitral semni-
ficativ, regurgitare mitral sever i aritmii ventriculare
severe nu este bine stabilit. (Nivel de eviden C)
7.3 Boli cardiace congenitale
Recomandri
Clasa I
1. Implantarea ICD este indicat la pacieni cu boli car-
diace congenitale care sunt supravieuitorii ai unui
stop cardiac dup evaluarea privind definirea cauzei
evenimentului i excluderea cauzelor reversibile. Im-
plantarea ICD este indicat la pacieni care primesc
(Nivel de eviden B)
2. Pacienii cu boli cardiace congenitale i TV spontan
susinut trebuie s efectueze o evaluare invaziv
hemodinamic i EP. Tratamentul recomandat inclu-
de ablaia transcateter sau rezecia chirurgical pentru
eliminarea TV. n cazul insuccesului acestor tehnici se
recomand implantul ICD. (Nivel de eviden C)
Clasa IIa
1. Evaluarea invaziv hemodinamic i testarea EP este
rezonabil la pacienii cu boal cardiac congenital,
dis funcie ventricular i sincop neexplicat. n ab-
sena unei cauze clare i reversibile implantarea ICD
este rezonabil la pacienii care primesc tratament
me di camentos optim i care au o speran de via
evi den B)
Clasa IIb
1. Studiul EP poate fi considerat pentru pacienii cu
boal cardiac congenital i cuplete ventriculare sau
TVNS pentru a determina riscul de AV susinute. (Ni-
vel de eviden C)
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilactic nu este indicat la
pacienii asimptomatici cu boala cardiac congenital
i CVP izolate. (Nivel de eviden C)
7.4 Boli pericardice
Recomandri
Clasa I
1. AV care apar la pacienii cu boli pericardice trebuie
tra tate de aceeai manier n care aceste aritmii sunt
tra tate la pacienii cu alte afeciuni, inclusiv prin im-
plantare de ICD, dac este necesar. Pacienii care
beneficiaza de implantare de ICD trebuie s fie sub
tratament medicamentos optim i s aib o speran
(Nivel de eviden C)
7.5 Hipertensiunea arterial pulmonar
Recomandri
Clasa III
1. Terapia antiaritmic profilact nu este indicat n ge-
neral pentru prevenia MSC la pacienii cu hipertensi-
une arterial pulmonar sau alte afeciuni pulmonare.
(Nivel de eviden C)
288
7.6 Aritmii tranzitorii de cauz reversibil
Recomandri
Clasa I
1. Revascularizarea miocardic trebuie efectuat atunci
cnd este posibil pentru reducerea riscului de MSC la
pacienii cu stop cardiac prin FV sau TV polimorf n
contextul ischemiei miocardice acute sau al infarctului
de miocard. (Nivel de eviden C)
2. Cu excepia situaiilor n care anomaliile electrolitice
sunt dovedite a fi cauza, supravieuitorii stopului car-
diac prin FV sau TV polimorf la care se evideniaz
anomalii electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca
supravieuitorii stopului cardiac far anomalii electroli-
tice. (Nivel de eviden C)
3. Pacienii care dezvolt TV monomorf susinut n
prezena medicamentelor antiaritmice sau anomaliilor
electrolitice trebuie evaluai i tratai la fel ca pacienii
cu TV fr medicaie antiaritmic sau anomalii elec-
trolitice. Medicaia antiaritmic sau diselectrolitemia
nu trebuie considerate ca fiind singura cauz a TV
susinute monomorfe. (Nivel de eviden B)
4. Pacienii care dezvolt TV polimorf n asociere cu
alungirea intervalului QT datorit medicaiei antiarit-
mice sau a altor medicamente trebuie sftuii s evite
expunerea la toi agenii asociai cu alungirea QT. Lista
acestor substane poate fi gsit pe site-urile www.qt-
drugs.org i www.torsades.org. (Nivel de eviden B)
8. Aritmii ventriculare asociate cu
cardiomiopatii
8.1 Cardiomiopatia dilatativ (CMD)
(nonischemic)
Recomandri
Clasa I
1. Testarea EP este util pentru diagnosticul tahicardiei
reintrante n ramur i ghidarea ablaiei la pacienii cu
CMD nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Testarea EP este util pentru evaluarea diagnostic la
pacienii cu CMD nonischemic care prezinta palpitaii
susinute, tahicardie cu complex QRS larg, sincop sau
presincop. (Nivel de eviden C)
3. Un ICD trebuie implantat la pacienii cu CMD nonische-
mic i DVS semnificativ care au TV susinut sau FV
i care primesc tratament medicamentos optim i care
au o speran de via cu status funcional bun mai
mare de 1 an. (Nivel de eviden A)
4. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CMD nonischemic care au o
FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II
sau III, primesc tratament medicamentos optim i au o
speran de via cu status funcional bun mai mare
de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantul de ICD poate fi benefic la pacienii cu sin co-
p de cauz necunoscut, DVS semnificativ i CMD
nonischemic care primesc tratament medicamentos
optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Implantul de ICD poate fi eficient pentru termina-
rea TV susinute la pacienii cu funcie ventricular
normal sau aproape normal i CMD nonischemic
care primesc tratament medicamentos optim i au o
de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Amiodarona poate fi luat n considerare pentru tra-
tamentul TV susinute sau FV la pacienii cu CMD
nonischemic. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 30-
35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tra-
tament medicamentos optim i au o speran de via
eviden C)
8.2 Cardiomiopatia hipertrofic (CMH)
Recomandri
Clasa I
1. Terapia prin ICD trebuie folosit la pacieni cu CMH
care au TV susinut sau/i FV care primesc tratament
me di camentos optim i au o speran de via cu sta-
289
tus funcional bun mai mare de 1 an. (Nivel de evi-
den B)
Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru profila-
xia primar a MSC la pacienii cu CMH care au cel
puin unul dintre factorii de risc majori (vezi Tabelul 4)
pentru MSC i care primesc tratament medicamentos
2. Amiodarona poate fi eficient n tratamentul pacien-
ilor cu CMH cu istoric de TV susinut sau/i FV atunci
cnd ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru eva-
luarea riscului de MSC la pacienii cu CMH. (Nivel de
eviden C)
2. Amiodarona poate fi luat n considerare ca profilaxie
primar a MSC la pacienii cu CMH care au unul sau
mai muli factori de risc majori pentru MSC (vezi Tabe-
lul 4) dac implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel de
eviden C)
8.3 Cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
Recomandri
Clasa I
1. Implantarea de ICD este recomandat pentru preven-
ia MSC la pacienii cu cardiomiopatie aritmogen de
ven tricul drept (CAVD) cu TV susinut sau FV docu-
men tate, care primesc tratament medicamentos op-
tim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Implantarea de ICD poate fi eficient pentru prevenia
MSC la pacienii cu CAVD cu boal extensiv, inclu-
siv aceia cu afectarea VS, unul sau mai muli membrii
ai familiei cu MSC sau sincop de cauz neprecizat
atunci cnd TV/FV nu au fost excluse ca i cauz a
sincopei, care primesc tratament medicamentos op-
tim i au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
2. Amiodarona sau sotalolul pot fi eficiente pentru trata-
mentul TV susinute/FV la pacienii cu CAVD in situ-
atiile in care implantarea ICD nu este fezabil. (Nivel
de eviden C)
3. Ablaia poate fi util ca terapie adjuvant n manage-
mentul pacienilor cu CAVD cu TV recurente n ciuda
medicaiei antiaritmice optime. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi util pentru evaluarea riscului de
MSC la pacienii cu CAVD. (Nivel de eviden C)
9. Insuficiena cardiac
Recomandri
Clasa I
1. Terapia prin ICD este recomandat pentru prevenia
secundar a MSC la pacienii care au supravieuit FV
sau TV cu instabilitate hemodinamic sau TV cu sin-
cop i au FEVS 40%, care primesc tratament medi-
camentos optim i au o speran de via cu status
func ional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden
A)
Tabelul 4. Factori de risc pentru MSC la pacienii
cu cardiomiopatie hipertrofic
Factori de risc majori
Factori posibili n cazuri
individuale
Stopul cardiac (FV) FA
TV spontan susinut Ischemia miocardic
Istoric familial de moarte
subit prematur
Obstrucia tractului de ejecie
al VS
Sincop de cauz
necunoscut
Mutaii cu risc nalt
Grosime VS mai mare sau
egal cu 30 mm
Exerciiu fizic intens
(competiional)
Rspuns anormal al TA la
exerciiu
TV spontane nesusinute
Modificare cu permisiunea lui Maron BJ, McKenna WJ, Danielson GK et al.,
a Consensului experilor ACC/ESC asupra CMH. Un raport al Grupului de
Lucru ACC asupra documentelor de consens al experilor clinici i al Comi-
tetului ESC privind ghidurile practice Eur Heart J 2003;24:1965-1991.
FA = fibrilaie atrial; TA = tensiune arterial; VS = ventricul stng; MSC =
moarte subit cardiac; FV = fibrilaie ventricular; TV = tahicardie ven-
tricular.
290
2. Terapia prin ICD este recomandat n prevenia pri-
mar pentru reducerea mortalitii totale prin reduce-
rea MSC la pacienii cu DVS prin IM anterior care sunt
la cel puin 40 de zile post IM, au o FEVS 30-40%,
sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau III, primesc
(Nivel de eviden A)
3. Terapia cu ICD este recomandat n prevenia primar
pentru reducerea mortalitii totale prin reducerea
MSC la pacienii cu CM nonischemic care au o FEVS
30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA II sau
III, primesc tratament medicamentos optim i au o
4. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele sunt ad-
ju vani farmacologici ai ICD-ului recomandai pentru
su pri marea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att sus inute ct i nesusinute) la pacienii tratai op-
tim pentru insuficiena cardiac (IC). (Nivel de eviden-
C)
5. Amiodarona este indicat pentru tratamentul acut al
aritmiilor ventriculare/supraventriculare cu compromi-
tere hemodinamic, atunci cnd cardioversia electric
i/sau corecia cauzelor reversibile au fost ineficiente
sau pentru prevenia recurenelor precoce ale aritmi-
ei. (Nivel de eviden B)
Clasa IIa
1. Terapia prin ICD combinat cu pacing-ul biventricular
pot fi eficiente n prevenia primar pentru reducerea
mortalitii totale prin reducerea MSC la pacienii cu
clas funcional III sau IV NYHA sub tratament me-
dicamentos optim, n ritm sinusal i cu un complex
QRS de minim 120 msec, care au o speran de via
eviden B)
2. Implantarea unui ICD este un tratament rezonabil
pentru prevenia primar n a reduce mortalitatea
total prin scderea riscului la pacienii cu DVS prin
IM anterior care sunt la cel puin 40 de zile post IM, au
o FEVS 30-35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I,
primesc tratament medi camentos optim i care au o
de 1 an. (Nivel de evi den B)
3. Implantul ICD este rezonabil pentru tratamentul TV
susinute recurente la pacienii cu funcie VS normal
sau aproape normal care primesc tratament medica-
mentos optim pentru IC i care au o speran de via
eviden C)
4. Pacing-ul biventricular n absena terapiei prin ICD
este o alternativ rezonabil pentru prevenia MSC la
pacienii cu IC n clas funcional III sau IV NYHA,
FEVS 35% i un complex QRS 160 msec(sau mai
mare de 120 msec n prezena altor dovezi de disincro-
nism ventricular) care primesc tratament medicamen-
tos optim i au o speran de via cu status funcional
bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Amiodarona, sotalolul i/sau betablocantele pot fi
considerate alternative farmacologice ale ICD pentru
suprimarea tahiaritmiilor ventriculare simptomatice
(att susinute ct i nesusinute) la pacienii tratai
optim pentru insuficiena cardiac (IC) la care terapia
prin ICD nu este fezabil. (Nivel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD poate fi luat n considerare la
pacienii cu CMD nonischemic care au o FEVS 30-
35%, sunt ntr-o clas funcional NYHA I, primesc tra-
tament medicamentos optim i au o speran de via
eviden B)
10. Sindroame aritmice genetice
10.1 Sindromul de QT lung
Recomandri
Clasa I
1. Modificrile stilului de via (vezi textul complet al ghi-
durilor) sunt recomandate la pacienii cu diagnosticul
de SQTL (clinic i/sau molecular). (Nivel de eviden
B)
2. Beta-blocantele sunt recomandate pentru pacienii cu
diagnosticul clinic de SQTL (n prezena unui interval
QT prelungit). (Nivel de eviden B)
3. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-blo-
cantelor este recomandat pentru pacienii cu SQTL
cu stop cardiac anterior care au o speran de via
eviden A)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente n reducerea MSC la
pacienii cu diagnostic molecular de SQTL i interval
QT normal. (Nivel de eviden B)
291
2. Implantarea unui ICD mpreun cu continuarea uti-
lizrii beta-blocantelor poate fi eficient pentru redu-
cerea MSC la pacienii cu SQTL care prezint sincop
i/sau TV sub tratament beta-blocant i care au o
Clasa IIb
1. Denervarea simpatica stng poate fi luat n con-
siderare la pacienii cu SQTL cu sincop, torsad de
vrfuri sau stop cardiac sub medicaie beta-blocant.
(Nivel de eviden B)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu folosirea beta-blo-
cantelor pot fi considerate pentru prevenia MSC la
pacienii din categoriile posibil asociate cu risc nalt de
stop cardiac cum ar fi SQTL2 i SQTL3 i care au o
10.2 Sindromul Brugada
Recomandri
Clasa I
1. ICD este indicat la pacienii cu sindrom Brugada cu
stop cardiac n antecedente care primesc medicaie
Clasa IIa
1. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada
cu supradenivelare spontan de segment ST n V1,
V2 sau V3 care au avut sincop cu sau fr demon-
strarea mutaiilor genei SCN5A i care au o speran
(Nivel de eviden C)
2. Monitorizarea clinic pentru dezvoltarea unei supra-
denivelri spontane de segment ST este rezonabil
pentru managementul pacienilor cu supradenivela re
de segment ST indus numai prin provocare farma-
cologic, cu sau fr simptome. (Nivel de eviden C)
3. ICD este rezonabil la pacienii cu sindrom Brugada cu
TV documentat care nu a condus la stop cardiac i
care au o speran de via cu status funcional bun
mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
4. Isoproterenolul poate fi util pentru tratamentul unei
furtuni electrice n sindromul Brugada. (Nivel de evi-
den C)
Clasa IIb
1. Testarea EP poate fi luat n considerare pentru stra-
tificarea riscului la pacienii asimptomatici cu sindrom
Brugada cu supradenivelare spontan de segment ST
cu sau fr mutaia genei SCN5A. (Nivel de eviden
C)
2. Chinidina poate fi rezonabil pentru tratamentul fur-
tunii electrice la pacienii cu sindrom Brugada. (Nivel
de eviden C)
10.3 Tahicardia ventricular polimorf
catecolaminergic
Recomandri
Clasa I
1. Beta-blocantele sunt indicate la pacienii diagnosticai
clinic cu TV polimorf catecolaminergic (TVPC) pe
baza prezenei AV spontane sau induse de stres. (Ni-
vel de eviden C)
2. Implantarea unui ICD mpreun cu utilizarea beta-
blocantelor este indicat la pacienii cu TVPC care au
supravieuit unui stop cardiac i au o speran de via
eviden C)
Clasa IIa
1. Beta-blocantele pot fi eficiente la pacienii fr mani-
festri clinice atunci cnd diagnosticul de TVPC este
sta bilit n copilrie pe baza analizei genetice. (Nivel de
evi den C)
2. Implantarea ICD mpreun cu utilizarea beta-blocan-
telor poate fi eficient pentru pacienii cu TVPC cu sin-
cop i/sau TV susinute documentate care primesc
beta-blocante i au o speran de via cu status func-
ional bun mai mare de 1 an. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Beta-blocantele pot fi considerate pentru pacienii
aduli cu TVPC diagnosticat genetic care nu prezint
simptome clinice de tahiaritmii. (Nivel de eviden C)
292
11. Aritmii ventriculare i moartea
cardiac subit n populaii specifice
11.1 Atlei
Recomandri
Clasa I
1. Istoricul i examinarea fizic nainte de participarea
competiional, inclusiv istoricul familial de moarte
prematur sau subit i dovezile specifice ale unor boli
cardiovasculare precum cardiomiopatiile i anoma lii
ale canalelor ionice sunt recomandate la atlei. (Nivel
de eviden C)
2. Atleii prezentnd tulburri de ritm, boal cardiac
structural sau alte semne i simptome suspecte pen-
tru boli cardiovasculare, trebuie evaluai la fel ca toi
ceilali pacieni dar contientiznd particularitile acti-
vitii lor. (Nivel de eviden C)
3. Atleii prezentai cu sincop trebuie evaluai atent pen-
tru a descoperi boli cardiace subiacente sau tulburri
de ritm. (Nivel de eviden B)
4. Atleii cu simptome semnificative trebuie s-i opreasc
activitatea competiional pe durata evalurii anoma-
liilor cardiovasculare. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. ECG cu 12 derivaii i posibil ecocardiografia pot fi con-
siderate ca metode de screening pre-competiional
pentru afeciuni cardiace la atlei. (Nivel de eviden
B)
11.2 Sarcina
Recomandri
Clasa I
1. La femeile nsrcinate care dezvolt TV instabil he-
modinamic trebuie efectuat cardioversia electric.
(Nivel de eviden B)
2. n cazul femeile nsrcinate cu SQTL simptomatice,
este be nefic continuarea beta-blocantului pe durata
sarcinii i dup aceasta cu excepia cazurilor n care
exist contraindicaii absolute. (Nivel de eviden C)
11.3 Vrstnici
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii vrstnici cu AV trebuie tratai n general de
aceeai manier ca indivizii mai tineri. (Nivel de evi-
den A)
2. Dozarea i administrarea medicaiei antiaritmice pre -
scrise pacienilor vrstnici trebuie ajustate farma co ci-
ne ticii modificate a acestor pacieni. (Nivel de evi den-
C)
Clasa III
1. Pacienii vrstnici cu sperana de via mai mic de 1
an din cauza comorbiditilor importante nu trebuie
s primeasc terapie cu ICD. (Nivel de eviden C)
n ciuda demonstrrii eficienei n reducerea mortalitii
globale i a MSC, beta-blocantele sunt subutilizate la
vrst nici. Mai multe trialuri randomizate prospective au
de mons trat eficiena ICD n prevenia primar i secun-
dar a MSC comparativ cu medicaia aniaritmic, la toate
grupele de vrst.
11.4 Pacienii cu ICD
Recomandri
Clasa I
1. Pacienii cu ICD trebuie s efectueze periodic controlul
i analiza statusului dispozitivului. (Nivel de eviden
C)
2. ICD implantate trebuie programate pentru a obine o
sensibilitate i specificitate optime. (Nivel de eviden
C)
3. Trebuie luate msuri pentru a minimaliza riscul terapii-
lor inadecvate ale ICD. (Nivel de eviden C)
4. Pacienii cu ICD care se prezint pentru TV incesant
trebuie spitalizai pentru managementul aritmiei. (Ni-
vel de eviden C)
Clasa IIa
1. Ablaia transcateter poate fi util la pacienii cu ICD
care prezint TV incesante sau cu recurene frecvente.
(Nivel de eviden B)
2. La pacienii care primesc terapii ICD inadecvate, eva-
293
luarea electrofiziologic poate fi util n scopuri diag-
nostice i terapeutice. (Nivel de eviden C)
11.5 Aritmii induse de medicamente
Toxicitatea digitalic
Recomandri
Clasa I
1. Anticorpii antidigitalici se recomand pacienilor care
se prezint cu aritmii ventriculare susinute, bloc AV
de grad nalt i/sau asistol care sunt considerate a fi
cauzate de toxicitatea digitalic. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Pacienii care urmeaza tratament digitalic i se pre zin-
t cu toxicitae cardiac moderat (ex bti ectopice
izolate) pot fi tratai eficient prin recunoaterea cau zei,
monitorizarea continua a ritmului cardiac, retrage rea
digitalei, restaurarea nivelurilor normale ale electro-
liilor (inclusiv potasiul seric >4 mM/L) i oxigenotera-
pie. (Nivel de eviden C)
2. Administrarea de magneziu sau pacing-ul sunt rezo-
nabile la pacieni care iau digital i se prezint cu to-
xicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Dializa pentru mangementul hiperkaliemiei poate fi
luat n considerare la pacieni care iau digital i se
prezint cu toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
Clasa III
1. Tratamentul cu lidocain sau fenitoina nu sunt reco-
man date la pacieni care iau digital i se prezint
pen tru toxicitate sever*. (Nivel de eviden C)
* AV susinute, bloc AV de grad nalt i/sau asistol.
SQTL indus medicamentos
Recomandri
Clasa I
1. La pacienii cu SQTL indus medicamentos este indicat
retragerea agentului cauzator. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Managementul cu sulfat de magneziu iv este rezona-
bil la pacienii care iau medicamente ce prelungesc
intervalul QT i se prezint cu cteva episoade de
torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit. (Nivel
de eviden B)
2. Pacingul atrial sau ventricular sau isoproterenolul
sunt rezonabile la pacienii care iau medicamente ce
prelungesc intervalul QT si care se prezint pentru
torasad de vrfuri recurent. (Nivel de eviden B)
Clasa IIb
1. Repleia potasiului seric la valori de 4,5-5 mM/L poate
fi rezonabil la pacienii care iau medicamente ce pre-
lungesc intervalul QT i se prezint cu cteva episoa-
de de torsad de vrfuri n care QT rmne prelungit.
(Nivel de eviden C)
Toxicitatea blocantelor de canale de sodiu
Recomandri
Clasa I
1. La pacienii cu toxicitate dat de blocante de canale
de sodiu este indicat ntreruperea agentului cauza-
tor. (Nivel de eviden A)
Clasa IIa
1. Oprirea medicamentului, reprogramarea pacemaker-
ului sau repoziionarea sondelor pot fi utile la pa cienii
care iau blocante de canale de sodiu care se prezint
cu praguri de defibrilare mari sau necesit pacing.
(Nivel de eviden C)
2. La pacienii care iau blocante de canale de sodiu
care se prezint cu flutter atrial cu conducere AV 1:1,
retragerea agentului cauzator este rezonabil. Dac
este necesar continuarea medicamentului, blocarea
adiional a nodului AV cu diltiazem, verapamil sau
beta-blocante precum i ablaia pentru flutterul atrial
pot fi eficiente. (Nivel de eviden C)
Clasa IIb
1. Administrarea unui beta-blocant i a unui bolus de
sodiu pot fi luate n considerare la pacienii care iau
blocante de canale de sodiu dac tahicardia devine
mai frecvent sau mai dificil de cardiovertit. (Nivel de
eviden C)
Aritmiile induse de blocante de canale de sodiu i de alte
medicamente sunt incluse n Tabelul 5.
294
Tabelul 5. Sindroame aritmice induse de medicamente i managementul lor
Medicament Prezentare clinic Management*
Digitala Toxicitate cardiac redus(doar aritmii
izolate)
Toxicitate cardiac sever: aritmii ventricula-
re susinute; bloc AV de grad nalt; asistol
Anticorpi antidigitalici
Pacing
Dializ pentru hiperkaliemie
Medicamente care prelun-
gesc intervalul QT
Torsad de vrfuri: cteva episoade, QT
rmne lung
Torsad de vrfuri recurent
Sulfat de magneziu iv (MgSO4)
Repleia potasiului(K+) la 4,5-5 mEq/L
Pacing ventricular
Isoproterenol
Blocante de canale de sodiu Prag de defibrilare ridicat sau necesitatea
pacingului
Flutter atrial cu conducere AV 1:1
Tahicardie ventricular (mai frecvent; dificil
de convertit)
Sindrom Brugada
Oprirea medicamentului; repoziionarea son-
delor
Diltiazem, verapamil, beta-blocante (iv)
Beta-blocante; sodiu
Oprirea medicamentului; tratarea aritmiei
* Totdeauna se impun recunoaterea toxicitii, monitorizarea continu a ritmului cardiac, retragerea agenilor cauzali, reechilibrarea electrolitic (inclu-
siv a potasiului seric peste 4 mEq/L) i oxigenoterapia. Ordinea n care sunt menionate nu indic secvena de administrarea atunci cnd mai mult de un
medicament este menionat. AV = atrioventricular; iv = intravenos
Vtescu, efectuat de Dr. Corneliu Iorgulescu, Dr. Radu Vtescu, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
295
Introducere
Algoritmii pentru utilizarea adecvat a cardiostimulrii
prezentai n acest document, elaborat de ctre ESC i
EHRA, doresc s aduc n faa medicului curant o viziu-
ne documentat la nivel actual a specialitilor n domeniu
asupra problemelor expuse.
Acest ghid acoper dou teme principale: prima include
cardiostimularea permanent n bradiaritmii, sincop i
alte situaii specifice; a doua este reprezentat de resin-
cro ni zarea cardiac ca terapie adjuvant la pacienii cu
insufi cien cardiac. Figurile, tabelele i textul din aceast
variant abreviat a ghidului reprezint o redare succint
a celor mai importante situaii clinice din ghidul n variant
extins.
Clasele de recomandare i nivelele de eviden sunt defi-
nite de ESC dup cum urmeaz:
Clasa I
Dovezi i/sau acord general c un anumit
tratament sau procedur este
benefic, util i eficient
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau divergen
de opinii privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau proceduri
Clasa IIa
Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoa-
rea utilitii/eficienei
Clasa IIb
Utilitatea/eficiena sunt mai puin admise
de dovezi/opinii
Clasa III
Dovezi sau acord general c tratamentul
sau procedura nu este
util/eficient i n unele cazuri poate fi
duntor
Capitolul 5
Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac*
2007
Ghid elaborat n colaborare cu EHRA
(European Heart Rhythm Association)
Preedinte:
Panos E. Vardas
Spitalul Universitar Heraklion
P.O. Box 1352 Stavrakia
GR-711 10 Heraklion
Creta, Grecia
Tel.: +30 2810 392 706
Fax: +30 2810 542 055
E-mail: cardio@med.uoc.gr
*Adaptat dup Ghidul pentru Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac (European Heart Journal 2007; 28:2256-2295)
1. Angelo Auricchio, Lungano, Elvetia
2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Franta
3. Jean-Claude Daubert, Rennes, Franta
4. Helmut Drexler, Hannover, Germania
5. Hugo Ector, Leuven, Belgia
6. Maurizio Gasparini, Milano, Italia
7. Cecilia Linde, Stockholm, Suedia
8. Francisco Bello Morgado, Lisabona, Portugalia
9. Ali Oto, Ankara, Turcia
10. Richard Sutton, Londra, Marea Britanie
11. Maria Trusz-Gluza, Katowice, Polonia
Secretariat
3. Catherine Desprs, Sophia-Antipolis, Frana
296
Capitolul 5: Pacing cardiac i terapia de resincronizare cardiac
Nivelele de eviden
Nivel de eviden B
Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din
studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre
1. Cardiostimularea permanent
1.1 Boala de nod sinusal
Recomandrile stimulrii cardiace n boala de nod sinusal (BNS)
Clasa Indicaia clinic Nivel de eviden
Clasa I 1. Boala de nod sinusal manifestat prin bradicardie simptomatic, cu sau fr tahi-
cardie dependent de bradicardie. Corelaia dintre simptome i bradicardie trebu-
ie s fie:
spontan
indus medicamentos atunci cnd nu exist terapie alternativ
2. Sincop cu boal de nod sinusal, fie produs spontan sau indu s n cadrul studiu-
lui electrofiziologic
3. Boala de nod sinusal manifestat ca incompeten crono tro p simptomatic:
produs spontan
indus medicamentos atunci cnd lipsete alternativa la aceasta
C
Clasa IIa 1. Boal de nod sinusal simptomatic fie spontan, fie indus medicamentos, pentru
care nu exist alternativ terapeutic, fr corelaie documentat ntre ritm i
simptomatologie. Frec vena cardiac de repaus ar trebui sa fie <40 bpm.
2. Sincop pentru care nu exist alt explicaie, dar este nsoit de modificri electro-
fiziologice (SNRTc >800ms).
C
Clasa IIb 1. Pacieni cu boal de nod sinusal minim simptomatic, frec ven cardiac diurn
de repaus <40 bpm i fr incompeten cronotrop
C
Clasa III 1. Boal de nod sinusal asimptomatic inclusiv cazul n care se folosesc medicamen-
te bradicardizante
2. Dovezi electrocardiografice ale disfunciei de nod sinusal cu simptome nedatorate
direct sau indirect bradicardiei
3. Disfuncie simptomatic de nod sinusal n care simptomele pot fi atribuite unei
medicaii neeseniale
C
Not: cnd BNS este diagnosticat, tahiaritmiile atriale sunt probabile, chiar dac nu sunt nregistrate momentan, implica necesitatea lurii n considerare
a tratamentului anticoagulant.
1.2 Tulburri de conducere atrioventricular i intraventricular
Recomandrile stimulrii cardiace n blocul atrioventricular (BAV) dobndit
Clas Indicaie clinic Nivel de eviden
Clasa I 1. BAV cronic simptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II)
2. Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre,
etc.) cu BAV de grad II sau III
3. BAV grad II sau III (Mobitz I sau II):
a) dup ablaia transcateter a jonciunii atrioventriculare
b) dup operaie valvular cnd blocul nu se soluioneaz
C
B
C
Clasa IIa 1. BAV asimptomatic de grad III sau II (Mobitz I sau II)
2. BAV prelungit de grad I simptomatic
C
C
Clasa IIb 1. Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular miotonic, sindromul Kearns-Sayre,
etc.) cu BAV de grad I
B
Clasa III 1. BAV de grad I asimptomatic
2. Bloc de gradul II Mobitz I asimptomatic cu bloc suprahisian
3. BAV presupus a se vindeca
C
C
C
297
Figura 1. Selecia modului de stimulare n BNS
ANTITACHY= algoritmi antitahicardici n pacemaker; MPV= minimalizarea stimulrii n ventriculi.
Not: n BNS, modurile VVIR i VDDR sunt considerate nepotrivite i nu sunt recomandate. Unde exist bloc atrioventricular, AAIR este considerat
inadecvat
Recomandri pentru stimulare cardiac n blocul cronic bifascicular i trifascicular
Clasa Indicaie clinic Nivel de eviden
Clasa I 1. BAV intermitent de grad III
2. BAV de grad II Mobitz II
3. Bloc de ramur alternant
4. Identificarea la studiu electrofiziologic al unui interval HV marcat prelungit
(100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni simptomatici
C
Clasa IIa 1. Sincop nedemonstrat a fi cauzat de BAV cnd alte cauze plauzibile ndeo-
sebi tahicardia ventricular au fost excluse
2. Boli neuromusculare (ex. distrofie muscular mioto nic, sindromul Kearns-
Sayre etc.) cu orice grad de bloc fascicular
3. Descoperirea ntmpltoare la studiu electrofiziologic al unui interval HV mar-
cat prelungit (100ms) sau unui bloc infra-Hisian la pacieni asimptomatici
B
C
C
Clasa IIb Fr
Clasa III 1. Bloc de ramur fr BAV sau simptome
2. Bloc de ramur cu BAV grad I asimptomatic
B
298
Figura 2. Selecia modului de stimulare n BAV dobndit, blocul bifascicular i trifascicular
Dac blocul atrioventricular nu este permanent se va selecta un mod de stimulare care s protejeze conducerea atrioventricular fiziologic.
* Stimularea n mod VVIR reprezint o alternativ mai ales la pacienii care nu fac efort fizic sau la cei cu speran de via scurt.
1.3 Infarct miocardic recent
Recomandri pentru stimulare permanent n caz de tulburri de conducere legate de infarctul mio-
cardic acut
Clasa Indicaie clinic
Nivel de
eviden
Clasa I 1. BAV de grad III persistent precedat sau nu de tulburri de conducere
intraventricular
2. BAV de grad II Mobitz II persistent asociat cu bloc de ramur, cu sau fr interval PR
prelungit
3. BAV de grad II Mobitz II sau BAV grad III, tranzitoriu asociat cu un bloc de ramur
nou aprut
B
Clasa IIa Fr
Clasa IIb Fr
Clasa III 1. BAV tranzitoriu de grad II sau III fr bloc de ramur
2. Hemibloc anterior stng nou aprut sau prezent n momentul internrii
3. BAV de grad I persistent
B
299
1.4 Sincopa reflex
Principalele cauze ale sincopei reflexe
Sincopa vasovagal
Sincopa din sindromul sinusului carotidian
Sincopa situaional:
Hemoragie acut (sau pierdere acut de fluide)
Tuse i strnut
Stimulare gastrointestinal (deglutiie, defecaie i durere visceral)
Miciune (postmiciune)
Postefort
Postprandial
Altele (ex. cntat la instrumente de suflat i ridicare de greuti)
Nevralgie glosofaringian
Recomandrile pentru stimularea cardiac n sindromul de sinus carotidian
Clasa I 1. Sincop recurent cauzat de presiune accidental a sinusului caro tidian
i reprodus prin masaj sino-carotidian, asociat cu asistolie ventricular
cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate avea sincop sau
presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea nodului sinusal
C
Clasa IIa 1. Sincop recurent inexplicabil, fr presiune accidental a sinu sului
carotidian, dar sincopa este reprodus prin masaj sino-caro tidian, asociat cu
asistolie ventricular cu o durat mai mare de 3 secunde (pacientul poate
avea sincop sau presincop), n absena medicaiei care deprim activitatea
nodului sinusal
B
Clasa IIb 1. Prima sincop, cu sau fr presiune carotidian accidental, dar sincopa (sau
presincopa) este reprodus prin masaj sino-carotidian, aso ciat cu asistolie
ventricular cu o durat mai mare de 3 secun de, n absena medicaiei care
deprim activitatea nodului sinusal
C
Clasa III 1. Hipersensibilitate de sinus carotidian fr simptome C
Recomandri pentru stimulare n sincopa vasovagal
Clasa I Fr
Clasa IIa 1. Pacieni cu vrst mai mare de 40 ani cu sincop vaso vagal recurent
sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau
a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup
informarea despre rezultatele divergente ale studiilor
C
Clasa IIb 1. Pacieni cu vrst mai mic de 40 ani cu sincop vasovagal recurent
sever care prezint asistolie prelungit n timpul nregistrrii ECG i/sau
a testului mesei nclinate, dup eecul altor opiuni de tratament i dup
informarea despre rezultatele divergente ale studiilor
C
Clasa III 1. Pacieni fr bradicardie demonstrat n timpul unei sincope reflexe C
300
1.5 Bolile cardiace congenitale n pediatrie
Recomandri pentru stimulare n pediatrie i boli cardiace congenitale
Clasa Condiie clinic Nivel de evinden
Clasa I 1. BAV congenital de grad III cu una din urmatoarele con diii:
Simptome
Frecvena ventricular <50-55/min. la nou-nscui
Frecvena ventricular <70/min. n bolile congenitale
Disfuncie ventricular
Ritm de scpare cu complex QRS larg
Ritm ventricular ectopic complex
Pauze ventriculare >2-3 x lungimea ciclului de baz
Interval QTc prelungit
Prezena BAV mediat imunologic (anticorpi materni)
2. BAV de grad II sau III cu:
Bradicardie simptomatic*
3. BAV de gradul III sau II tip Mobitz II post-operator care persist cel puin 7 zile
dup chirurgia cardiac
4. Disfuncie de nod sinusal simptomatic
B
C
C
C
Clasa IIa 1. Bradicardie sinusal asimptomatic la copilul cu boal congenital complex i
Frecvena de repaus <40/min sau
Pauze n frecvena ventricular >3sec.
2. Sindromul bradicardie-tahicardie care necesit medicaie antiaritmic atunci cnd
alte variante terapeutice, precum ablaia transcateter, nu sunt posibile
3. Sindrom de QT lung cu:
BAV 2:1 sau de grad III
Bradicardie simptomatic (spontan sau indus de betablocant)
Tahicardie ventricular dependent de pauz
4. Boala cardiac congenital i instabilitate hemodinamic datorat bradicardiei
sinusale sau pierderii sincronismului atrioventricular
C
C
B
C
Clasa IIb 1. BAV congenital de grad III fr indicaie de stimulare clasa I
2. BAV grad III tranzitor postoperator cu bloc bifascicular rezidual
3. Bradicardie sinusal asimptomatic la adolesceni cu boal congenital i
Frecven de repaus <40/min. sau
Pauze n frecvena ventricular >3sec
4. Boli neuromusculare cu orice grad de BAV asimptomatic
B
C
C
C
Clasa III 1. Bloc tranzitoriu atrioventricular postoperator cu revenire la conducerea
atrioventricular n 7 zile
2. Bloc bifascicular postoperator asimptomatic cu sau fr BAV de grad I
3. BAV de grad II tip I asimptomatic
4. Bradicardie sinusal asimptomatic la adolescenii cu frecvena cardiac minim
>40/min. i pauz maxim n ritmul ventricular <3sec.
B
C
C
C
* semnificaia clinic a bradicardiei dependent de vrst
1.6 Transplantul cardiac
Recomandrile pentru stimulare dup transplantul cardiac
Nivel de
eviden
Clasa I 1. Bradiaritmie simptomatic datorit disfunciei de nod sinusal sau BAV la 3
sptmni post-transplant
C
Clasa IIa 1. Incompeten cronotropic ce afecteaz calitatea vieii n perioada tardiv post-
transplant
C
Clasa IIb 1. Bradiaritmie simptomatic ntre prima i a treia sptmn post-transplant C
Clasa III 1. Bradiaritmie asimptomatic i incompeten cronotropic tolerat
2. Monitorizarea rejetului cardiac
3. Bradiaritmie n prima sptmn post-transplant
C
301
2. Cardiostimularea n condiii specifice
Cardiomiopatia hipertrofic
Recomandrile pentru stimulare n cardiomiopa-
tia hipertrofic obstructiv
Nivel de
eviden
Clasa 1 Fr
Clasa IIa Bradicardie simptomatic
datorat betablocantelor cnd
terapiile alternative nu sunt
acceptabile
C
Clasa IIb Pacieni cu cardiomiopatia
hipertrofic refractar la
medicaie cu gradient semni-
ficativ n LVOT n repaus sau
provocat i cu contraindicaie
pentru ablaie septal sau mio-
mectomie
A
Clasa III 1. Pacieni asimptomatici
2. Pacieni simptomatici care
nu au obstrucie n LVOT
C
LVOT = tract de ejecie VS
3. Terapia de resincronizare cardiac la
pacienii cu insuficien cardiac
3.1 Introducere
Efectele clinice ale resincronizrii cardiace dovedite prin
studii
Managementul de calitate al insuficienei cardiace conges-
tive (IC), n afara ameliorrii simptomatologiei, a sc derii
mortalitii i a preveniei evenimentelor cardiace majo re,
include mpiedicarea progresiei bolii i n special a tran-
ziiei de la disfuncie ventricular stng asimptomatic
la insuficien cardiac decompensat. Efectele clinice pe
termen lung ale terapiei de resincronizare (CRT) au fost
pentru prima dat evaluate prin studii fr grup control,
acestea demonstrnd beneficiul stimulrii biventriculare.
Ulterior au fost realizate i studii randomizate, multicen-
trice, cu distribuie paralel sau ncruciat a tratamentu-
lui, pentru a stabili valoarea clinic a CRT la pacienii cu
insuficien cardiac avansat i ritm sinusal cu sau fr
indicaie de ICD. Au fost publicate de asemenea i me-
ta-analize. Criteriile de includere au fost: 1) insuficien
car diac clas NYHA III sau IV, n ciuda tratamentului far-
ma cologic optim (OPT); 2) FEVS <35%, diametrul tele dia-
stolic al VS >55 mm i du rata complexului QRS 120 sau
150 ms.
3.2 Recomandri
Cardiostimularea pentru IC se poate efectua prin stimulare
biventricular sau n cazuri selectate, numai prin stimu-
larea ventriculului stng. Recomandrile ce urmeaz se
refer la stimularea biventricular deoarece este susinut
de cele mai multe dovezi, dar nu se exclude stimularea
numai a VS pentru a corecta asincronismul ventricular.
ntrzierea conducerii ventriculare continu s fie defi nit
prin prisma duratei complexului QRS (QRS 120 ms). Se
admite c ntrzierea conducerii ventriculare este posi bil
s nu conduc la desincronizare mecanic. Desin cro ni -
zarea se definete ca un pattern de necoordonare re-
gio nal a contraciei-relaxrii. Dei din punct de vedere
teo retic este mai adecvat abordarea desincronizrii me-
ca nice ventriculare dect ntrzierea conducerii, nu exis t
studii randomizate, extinse, cu grup control care s apre -
cieze valoarea desincronizrii mecanice la pacienii cu
insu fi cien cardiac ce urmeaz s fie stimulai pentru
aceas t afeciune.
Recomandrile pentru efectuarea CRT prin stimula-
re biventricular (CRT-P) sau n combinaie cu ICD
(CRT-D) la pacienii cu IC
Pacieni cu IC ce rmn n clas NYHA III sau IV, dei primesc
tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia VS*, ritm
sinusal i complex QRS larg 120 ms
Clasa I-Nivel de eviden A: CRT-P pentru a reduce
morbiditatea i mortalitatea
CRT-D reprezint o opiune acceptabil la pacieni cu
speran de via cu un status funcional bun peste 1
an, Clasa I-Nivel de eviden B
Recomandrile pentru stimularea biventricular la
pacienii cu IC i indicaie concomitent de cardiosti-
mulare permanent
Pacieni cu IC n clasa NYHA III sau IV, cu FE 35%, diltaia
VS*, complex QRS larg 120 ms i indicaie de cardiostimula-
re permanent (primul implant sau upgradare a pacemaker-
ului convenional)
Clasa IIa-Nivel de eviden C
Recomandrile pentru utilitatea ICD n combinaie
cu implantul de pacemaker biventricular la pacienii
cu IC i indicaie de ICD
Pacieni cu IC simptomatic i indicaie de Clasa I pentru
implant de ICD (primul implant sau upgradare) care sunt n
clas funcional NYHA III sau IV cu tratament farmacologic
optim, cu FE 35%, diltaia VS* i complex QRS larg 120 ms
Clasa I-Nivel de eviden B
302
Recomandrile pentru stimulare biventricular la pacienii cu IC i fibrilaie atrial permanent
Pacieni cu IC ce rmn n clas funcional NYHA III sau IV, dei primesc tratament farmacologic optim, cu FE 35%, diltaia
VS*, complex QRS larg 120 ms, fibrilaie atrial permanent i indicaie pentru ablaia nodului AV
Clasa IIa-Nivel de eviden C
* Dilataie ventricular stng/ Au fost utilizate mai multe criterii pentru a defini dilataia VS n studii controlate ce privesc CRT: diametrul diastolic al VS
>55 mm, diametrul diastolic al VS >30 mm/m
2
, diametrul diastolic al VS >30 mm/m (nalime)
Vtescu, efectuat de Dr. Roxana Rudzik, Dr. Alexandru Voican, Dr. Adriana Saraolu
303
Seciunea XIII:
Infarctul miocardic
Definiia universal a infarctului miocardic
Seciunea XIII: Infarctul miocardic
305
Capitolul 1
Definiia universal a infarctului miocardic*
2007
The Joint ESC-ACCF-AHA-WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction
Co-preedini:
*Adaptat dup Consensul ESC-ACCF-AHA-WHF privind Definiia universal a infarctului miocardic (European Heart Journal 2007; 28:2525-2538
*Dr. Shanti Mendis din organizatia WHO a participat n grupul de lucru, dar nu a reprezentat obiectivele WHO n acest document la timpul prezentat.
Prof. Kristian Thygesen
Dep. De Medicin i Cardiologie
Aarhus University Hospital
Tage Hansens Gade 2
DK-8000 Aarhus C
Danemarca
Tel.: +4589497614
Fax: +4589497614
Email: Kristian.Thygesen@as.aaa.
dk
Prof. Joseph S. Alpert
Dep. De Medicin
Univ.de Medicin Arizona
1501 N. Campbell Ave
P.O. Box 245017
Tucson AZ 85724-5017
SUA
Tel.: + 1 520 626 6102
Fax: + 1 520 626 2919
Email: jalpert@email.arizona.edu
Prof. Harvey White
Green Lane Cardiovascular
Service
Auckland City Hospital
Private Bag 92024
1030 Auckland
Noua Zeeland
Tel.: +64 96309992
Fax: +64 96309915
Email: harveyw@adhb.govt.nz
Biomarker Group:
Allan S. Jaffe, Coordonator (SUA)
Fred S.Apple (SUA)
Marcello Galvani (Italia)
Hugo A. Katus (Germania)
L. Kristin Newby (SUA)
Jan Ravkilde (Danemarca)
Grupul de electrocardiografie:
Bernard Chaitman, Coordonator (SUA)
Peter M. Clemmensen (Danemarca)
Mikael Dellborg (Suedia)
Hanoch Hod (Israel)
Pekka Porela (Finlanda)
Grupul de imagistic:
Richard Underwood, Coordonator (Marea Britanie)
Jeroen J.Bax (Olanda)
George A. Beller (SUA)
Robert Bonow (SUA)
Ernst E. Van Der Wall (Olanda)
Grupul intervenional:
Jean-Pierre Bassand, Coordonator (Frana)
WilliamWijns, Coordonator (Belgia)
T. Bruce Ferguson (SUA)
Philippe G. Steg (Frana)
Barry F. Uretsky (SUA)
David O. Williams (SUA)
Grupul de investigaii clinice:
Paul W. Armstrong, Coordonator (Canada)
Elliott M. Antman (SUA)
Keith A. Fox (UK)
Christian W. Hamm (Germania)
E. Magnus Ohman (SUA)
Maarten L. Simoons (Olanda)
Grupul de perspective global:
Philip A. Poole-Wilson, Coordonator (Marea
Britanie)
Enrique P. Gurfinkel (Argentina)
Jos-Luis Lopez-Sendon (Spania)
Prem Pais (India)
Shanti Mendis* (Elveia)
Jun-Ren Zhu (China)
Grupul de implementare:
Lars C. Wallentin, Coordonator (Suedia)
Francisco Fernandez-Avils (Spania)
Kim M. Fox (Marea Britanie)
Alexander N. Parkhomenko (Ucraina)
Silvia G. Priori (Italia)
Michal Tendera (Polonia)
Liisa-Maria Voipio-Pulkki (Finlanda)
Secretariat
306
Capitolul 1: Definiia universal a infarctului miocardic
Definiia infarctului miocardic
Criteriile pentru infarctul miocardic acut
Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist do-
va da necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pen-
tru ischemia miocardic. n aceste condiii prezena oricruia
din urmtoarele criterii stabilete diagnosticul de infarct mio-
car dic:
Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci (preferabil
troponina) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a
limitei superioare de referin mpreun cu dovada ische-
miei miocardice alturi de cel puin unul din urm toarele
criterii:
Simptome de ischemie miocardic
Modificri ECG sugestive pentru ischemie recent (noi
modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut)
Apariia de unde Q patologice pe ECG
Dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard
viabil sau apariia unei noi regiuni cu anomalie de cine-
tic segmentar
Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori
nso it de simptome sugestive de ischemie miocardic,
nso it de o supradenivelare recent de segment ST-T sau
de BRS nou aprut, i/sau dovada de tromb proaspt la
coro naro gra fie i/sau la autopsie, n condiiile n care dece-
sul a sur venit nain te de prelevarea de biomarkeri serici sau
nainte de apa riia acestora n snge.
n cazul pacienilor cu valori normale ale troponinei care be-
ne ficiaz de intervenie coronarian percutan, creterea
bio markerilor cardiaci peste percentil 99 a limitei superioare
de referin indic necroz miocardic periprocedural.
S-a convenit c o cretere a biomarkerilor cardiaci de
peste 3 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioa-
re de referin s defineasc infarctul miocardic periproce-
dural. n aceast categorie exist un subgrup de pacieni
la care apare tromboza intrastent.
n ceea ce privete pacienii cu by pass aortocoronarian
i valori normale ale troponinei, creterea biomarkerilor
cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de
referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a
convenit ca o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste
5 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de
referin nsoit de noi unde Q patologice sau de BRS
nou aprut sau de dovada angiografic de ocluzie a
unui graft sau a unei coronare, sau dovada imagistic
de pierdere nou a unei regiuni de miocard viabil
s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului
aortocoronarian.
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic acut.
Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n
antecedente
Prezena oricruia dintre urmtoarele criterii stabilete diag-
nosticul de infarct miocardic n antecedente:
Apariia de noi unde Q patologice nsoit sau nu de
manifestri clinice.
Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare
de miocard viabil, cu anomalii de cinetic i scderea
grosimii acestuia, n absena unei cauze nonischemice.
Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n curs
de vindecare sau vindecat
Morfopatologia
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca i moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite.
307
Clasificarea infarctului miocardic
Tipul 1 Infarct miocardic spontan asociat cu
ischemia datorat unui eveniment
coronarian primar cum ar fi eroziunea
i/sau ruptura, fisura ori disecia plcii.
Tipul 2 Infarct miocardic secundar ischemiei
fie datorit unui necesar de oxigen
crescut, fie aportului inadecvat, cum
ar fi spasmul coronarian, embolism
coronarian, anemie, aritmii, hiper sau
hipotensiune.
Tipul 3 Moarte subit cardiac, incluznd stop
cardiac, deseori nsoit de simptome
sugestive pentru ischemie, nsoite
de supradenivelare recent de seg-
ment ST, BRS nou aprut, sau dovada
existenei unui tromb proaspt angi-
ografic sau la autopsie, dar decesul
producndu-se nainte de a se preleva
probe sanguine, sau recoltarea aces-
tora a fost fcut nainte de apariia
biomarkerilor cardiaci n snge.
Tipul 4a Infarctul miocardic asociat PCI.
Tipul 4b Infarctul miocardic asociat trombozei
intrastent, documentat angiografic
sau la autopsie.
Tipul 5 Infarctul miocardic asociat bypassului
aortocoronarian.
Evaluarea biomarkerilor
Preferabil
Detecia sau dinamica enzimatic a Troponinei (I sau T)
cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei
superioare de referin mpreun cu un coeficient de
variaie <10%.
Cnd troponina nu este disponibil
Detectia sau dinamica enzimatic a CK-MB cu cel puin
o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de
referin mpreun cu un coeficient de variaie <10%.
Reinfarctizarea
La pacienii la care se suspecteaz infarct miocardic recu-
rent prin semne clinice sau simptome urmnd infarctului
iniial, ca msur imediat se recomand dozarea tropo-
ninei cardiace. O a doua prob ar trebui obinut 3-6 ore
mai trziu. Infarctul recurent e diagnosticat dac exist o
cretere > 20% a Tn n de-a doua prob. Aceast valoare
ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a
percentile din limita superioar de referin.
Creteri ale troponinei n absena bolii cardiace
ischemice cunoscute
Contuzie cardiac sau alt traum inclusiv chirurgie,
ablaie, pacing etc.
Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic
Disecie de aort
Boal valvular aortic
Cardiomiopatie hipertrofic
Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc
Sindromul de balonizare apical
Rabdomioliz cu injurie cardiac
Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever
Insuficien renal
Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie
subarahnoidian
Boli infiltrative, ex. amiloidoza, hemocromatoza,
sarcoidoza i sclerodermie
Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a
endo-/ pericarditei
Toxicitate medicamentoas sau toxine
Pacieni n stare critic, n special cu insuficien
respiratorie sau sepsis
Arsuri, n special cnd este afectat >30% din suprafaa
corporal
Efort excesiv
308
Detectarea electrocardiografic a
infarctului miocardic
Manifestrile ECG ale ischemiei miocardice acute
(n absena HVS sau BRS)
Supradenivelarea segmentului ST
Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n
dou derivaii concordante: 0,2 mV la brbai sau
0,15 mV la femei n derivaiile V
2
-V
3
i/sau 0,1 mV
n alte derivaii
Subdenivelarea segmentului ST i modificri ale
undei T
Subdenivelare nou, orizontal sau descendent de
segment ST 0,05 mV n dou derivaii concordante,
i/sau inversarea undei T 0,1 mV n dou derivaii con-
cordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1
Modificri ECG asociate cu infarctul miocardic
vechi
Orice und Q n derivaiile V
2
-V
3
0,02 s sau complex QS
n derivaiile V
2
i V
3
Unda Q 0,03 s i 0,1 mV adncime sau complex QS n
derivaiile I, II, aVL, aVF sau V
4
-V
6
n oricare dou derivaii
din grupul celor concordante (I, aVL, V
6
; V
4
-V
6
; II, III, i aVF)
Unde R 0,04 s n V
1
-V
2
i R/S 1 cu unda T pozitiv
concordant n absena unui defect de conducere.
Capcane ECG comune n diagnosticul de infarct
miocardic
Fals pozitive
Repolarizarea precoce benign
BRS
Pre-excitaie
Sindromul Brugada
Peri-/miocardita
Embolismul pulmonar
Hemoragie subarahnoidian
Tulburri metabolice precum hiperpotasemia
Incapacitatea de a recunoate limitele normale n
deplasarea punctului J
Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei Mason-
Likar modificat
Colecistita
Fals negative
Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare
persistenta de ST
Ritm rapid
BRS
Reinfarctizarea
Reinfarctizarea ar trebui considerat atunci cnd supra de-
nivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient
avnd un grad mai mic de supradenivelare de segment
ST sau unde Q noi patognomonice, n cel puin dou de-
rivaii concordante, particular cnd se asociaz cu simpto-
me de ischemie. Subdenivelarea de segment ST sau BRS,
prin ele nsele, nu ar trebui considerate criterii valide pen-
tru infarctul miocardic.
309
Tehnicile imagistice pentru detectia infarctului
miocardic
Imagistica poate fi folositoare n diagnosticul infarctului
miocardic datorit capacitii de a detecta tulburri de
cinetic n prezenta biomarkerilor cardiaci crescui. n
cazul n care din anumite motive, biomarkerii nu au fost
msurai sau au ajuns la un nivel normal, evidenierea
unei noi pierderi a viabilitii miocardice n absena unor
cauze nonischemice ntrunete criteriile pentru diagnosti-
cul infarctului miocardic. Totui, dac biomarkerii cardiaci
au fost msurai la timpul potrivit i sunt n limite normale,
determinarea acestora are prioritate n faa criteriilor ima-
gistice.
Ecocardiografia i tehnicile cu radionuclizi, asociate cu
exer ciiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ische-
mia i viabilitatea miocardic. Tehnicile imagistice non-in-
vazive pot diagnostica infarctul miocardic n curs de vin-
decare sau vindecat prin evaluarea motilitii parietale re-
gionale, ngrorii sau cicatricilor n absena altor cauze.
Infarctul miocardic asociat cu procedurile de re-
vascularizare
n cadrul angioplastiei coronariene percutane, apariia ne-
crozei peri-procedurale poate fi detectat prin msurarea
biomarkerilor cardiaci nainte sau imediat dup procedur
i apoi la 6-12 i la 18-24 de ore. Creterea biomarkerilor
peste percentila 99 a limitei superioare de referin n
condiiile n care valoarea anterioar bazal a troponinei
era normal indic necroza miocardic peri-procedural.
n prezent nu exist o baz tiinific solid pentru defini-
rea unui nivel prag al biomarkerilor care s ajute la diag-
nosticarea infarctului miocardic peri-procedural.
Prin convenie arbitrar se consider ca fiind infarct mio-
cardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul
4a) creterea biomarkerilor de peste trei ori percentila 99
din limita de referin superioar. Dac nivelele troponinei
cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii i
nu sunt stabile la cel puin dou determinri consecutive
la 6 ore, se consider c nu sunt suficiente date pentru a
susine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural
pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci. Dac valorile bi-
omarkerilor sunt stabile, atunci pot fi aplicate criteriile de
reinfarctare prin msurarea suplimentar a biomarkerilor,
asociat cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice.
O subcategorie distinct a infarctului miocardic (tipul 4b)
este considerat ca fiind asociat trombozrii stentului,
documentat la angiografie sau la autopsie.
Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic
asociat bypass-ului coronarian
Orice cretere a biomarkerilor cardiaci dup efectuarea
bypass-ului coronarian indic necroza miocitelor, ceea ce
semnific faptul c o magnitudine n cretere a biomarker-
ului se asociaz probabil cu un prognostic prost. Oricum,
exist puine date n literatur n legtur cu utilitatea
bio markerilor n definirea infarctului miocardic asociat by-
pass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizai numai
biomarkerii n diagnosticul infarctului miocardic.
Avnd n vedere impactul negativ asupra supravieuirii
observat la pacienii cu creteri semnificative ale biomar-
kerilor, acest grup de lucru recomand, prin convenie
arbitrar, ca o cretere a valorilor biomarkerilor de cinci
ori peste percentila 99 a grupului de control nregistrat
n primele 72 de ore dup bypass cnd se asociaz cu
apariia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de
ramur stng nou aprut, sau ocluzia documentat an-
giografic a unei artere coronare native sau a unui grefon,
sau evidenierea prin intermediul tehnicilor imagistice a
unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerat
ca fiind diagnostic pentru infarctul miocardic asociat by-
pass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic).
Definiia infarctului miocardic n investigaiile
clinice
Existena unei concordane ntre investigatori i autoriti
cu privire la definiia infarctului miocardic utilizat n tria-
lurile clinice este esenial. De asemenea, grupul de lucru
de fa recomand ca datele s fie exprimate ca multipli ai
percentilei 99 din limita superioar de referin a biomar-
kerului msurat, facilitnd astfel efectuarea comparaiilor
ntre diverse clase i stabilirea severitii diferitelor tipuri de
infarct miocardic.
310
Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita
superioar de referin a biomarkerului studiat
Multiplu x
99%
IM tip 1
(spontan)
IM tip 2
(secundar)
IM tip 3*
(moarte subita)
IM tip 4a**
(PCI)
IM tip 4b
(tromboza de stent)
IM tip 5 **
(CABG)
Total
1-2 x
2-3 x
3-5 x
5-10 x
>10 x
Total
* Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi
efectuat.
* * Pentru a obine o evaluare complet, distribuia total a valorilor biomarkerilor ar trebui raportat. Zonele nchise la culoare repezint o cretere a
nivelelor biomarkerilor situat sub limita de referin utilizat pentru aceste tipuri de infarct miocardic.
mprtirea n cadrul trialului clinic a pacienilor randomizai n funcie de tipul de infarct miocardic
suferit
Tipul IM
Tratamentul A
Numr de pacieni
Tratamentul B
Numr de pacieni
IM Tip 1
IM Tip 2
IM Tip 3
IM Tip 4a
IM Tip 4b
IM Tip 5
Total
Secretar Dr. Mihaela Rugin, efectuat de Dr. Mihaela Slgean, Dr. Diana Costeniuc, Dr. Adriana Saraolu
311
Seciunea XIV:
Embolia pulmonar acut
1. Diagnosticul i managementul emboliei
pulmonare acute
Seciunea XIV: Embolia pulmonar acut
313
Capitolul 1
Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute*
2008
Grupul de lucru pentru embolia pulmonar acut al
Societii Europene de Cardiologie
Preedinte:
Adam Torbicki, MD, PhD, FESC
Depart. of Chest Medicine
Institute for Tuberculosis and Lung Diseases
ul. Plocka 26
01-138 Varovia
Polonia
Telefon: +48 22 431 2114
Fax: + 48 22 431 2414
E-mail: a.torbicki@igichp.edu.pl
*Adaptat dup Ghidul ESC pentru Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute (European Heart Journal 2008; 29:2276-2315-
doi:10.1093)
1. Arnaud Perrier, Geneva, Elveia
2. Stavros Konstantinides, Goettingen, Germania
3. Giancarlo Agnelli, Perugia, Italia
4. Nazzareno Gali, Bologna, Italia
5. Piotr Pruszczyk, Varovia, Polonia
6. Frank Bengel, Baltimore, SUA
7. Adrian J.B. Brady, Glasgow, Marea Britanie
8. Daniel Ferreira, Charneca De Caparica,
Portugalia
9. Uwe Janssens, Eschweiler, Germania
10. Walter Klepetko, Viena, Austria
11. Eckhard Mayer, Mainz, Germania
12. Martine Remy-Jardin, Lille, Frana
13. Jean-Pierre Bassand, Besanon, Frana
1. Introducere
Embolia pulmonar (EP) este o problem major de sn-
tate i se poate prezenta ca o urgen cardiovascular.
Ocluzia patului arterial pulmonar de ctre un tromb
poate determina, n cele mai severe cazuri, o insuficien
ven tricular dreapt acut, amenintoare de via, dar
po tenial reversibil. Alteori, tabloul clinic a EP poate fi ne-
spe cific, n cazurile n care obstrucia pulmonar este mai
puin sever sau moderat.
Diagnosticul de EP este dificil de stabilit i poate fi adesea
nere cunoscut din cauza prezentrii clinice nespecifice.
Totui, diagnosticul precoce este deosebit de important,
deoarece tratamentul are o eficien nalt. Strategia tera-
peutic depinde de modalitatea de prezentare clinic. n
cazul pacienilor instabili hemodinamic, obiectivul prin-
cipal este restaurarea de urgen a fluxului prin arterele
pulmonare obstruate, cu poteniale efecte salvatoare de
via. n cazurile mai puin severe, obiectivele tratamentu-
lui constau n prevenirea progresiei procesului trombotic
i a recurenelor precoce potenial fatale.
Secretariat
314
Capitolul 1: Diagnosticul i managementul emboliei pulmonare acute
n cazul tuturor pacienilor, att tratamentul iniial ct i
tra tamentul pe termen lung trebuie s fie justificate de
un diagnostic cert al EP utiliznd o strategie diagnostic
va lidat.
Simptomele i semnele clinice raportate
n EP confirmat
Simptome Prevalena aproximativ
Dispnee
Durere toracic (pleuretic)
Durere toracic
(substernal)
Tuse
Sincop
Hemoptizie
80%
52%
12%
20%
19%
11%
Semne fizice Prevalena aproximativ
Tahipnee ( 20/min)
Tahicardie (> 100/min)
Semne de TVP
Cianoz
Febr (> 38,5 C)
70%
26%
15%
11%
7%
Adaptat dup Miniati M, Prediletto R, Formichi B, Marini C, Di Ricco G,
Tonelli L et al., Am J Respir Crit Care Med 1999; 159(3):864-871 i Stein PD,
Saltzman HA, Weg JG., Am J Cardiol 1991; 68(17):1723-1724
Rezultatele testelor de laborator efectuate de rutin
(radio grafia toracic, electrocardiograma, analiza gazelor
san guine arteriale) sunt deseori anormale n cazul EP. n
mod similar simptomelor i semnelor clinice, valoarea lor
pre dictiv negativ i pozitiv pentru diagnosticul EP este
re dus.
Simptomele i semnele clinice, factorii predispozani i tes-
tele de laborator de rutin nu permit excluderea sau con-
firmarea diagnosticului de EP acut dar pot servi drept
componente ale algoritmilor de diagnostic i abordare
terapeutic care trebuie parcurse n cazul fiecrei suspi-
ciuni.
Evaluarea clinic iniial face posibil selectarea unor stra-
tegii optime de diagnostic i tratament.
2. Factorii predispozani, simptome i
semne de EP
Factori predispozani pentru TEV
Factori predispozani cu putere statistic nalt
(OR >10)
Fractura (de old sau de membru inferior)
Protezare de old sau genunchi
Intervenie chirurgical major
Traumatism major
Lezarea mduvei spinrii
Factori predispozani cu putere statistic moderat
(OR 2-9)
Chirurgia artroscopica a genunchiului
Linii venoase centrale
Chimioterapie
Insuficien cardiac sau respiratorie cronic
Terapia de substituie hormonal
Malignitate
Tratament contraceptiv oral
Accident vascular cerebral cu paralizie
Sarcin / postpartum
TEV n antecedente
Trombofilia
Factori predispozani cu putere statistic redus
(OR <2)
Repaus la pat >3 zile
Imobilizare n poziie eznd (de exemplu: cltoria
prelungit cu maina sau avionul)
Vrsta avansat
Chirurgia laparoscopic (de exemplu, colecistectomia)
Obezitatea
Sarcina / antepartum
Vene varicoase
OR = odds ratio
Adaptat dup: Anderson FA Jr., Spencer FA. Factori de risc pentru trom-
bembolismul venos. Circulation 2003; 107 (23 Suppl 1): I9-16
De notat c EP survine la indivizi fr nici un factor predispozant (EP
neprovocat sau idiopatic) n aproximativ 30% din cazuri.
315
3. Statificarea iniial a riscului
Evaluarea clinic imediat la patul bolnavului pentru
evidenierea prezenei sau absenei instabilitii hemodi-
namice permite stratificarea EP n cu risc nalt i fr risc
nalt. Aceast clasificare poate fi, de asemenea, aplicat
pa cienilor cu suspiciune de EP, contribuind la alegerea
stra tegiei diagnostice optime i a abordrii terapeutice
ini iale. EP cu risc nalt este o urgen amenintoare de
via ta i impune o strategie diagnostic i terapeutic spe-
ci fic (mortalitatea pe termen scurt este de peste 15%).
* Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg sau ca o
reducere a tensiunii arteriale cu 40 mmHg pentru > 15 minute
dac aceasta modificare nu este determinat de o aritmie nou instalat,
hipovolemie sau sepsis
** Definit ca riscul de mortalitate precoce (intraspitaliceasc
sau la 30 de zile) asociat EP
4. Evaluarea probabilitii clinice
n cazul pacienilor cu suspiciune de EP, evaluarea clinic
iniial este obligatoriu concomitent cu:
stratificarea iniial a riscului (vezi mai sus)
evaluarea probabilitii clinice de EP
Evaluarea probabilitii clinice se bazeaz pe factorii pre-
dispozani, simptomele i semnele identificate la prezen-
tare.
Probabilitatea clinic poate fi estimat fie prin aplicarea unui
scor validat (de exemplu, scorul Geneva sau Wells, vezi
tabele de pe aceast pagin), fie printr-un raiona ment
cli nic global. n orice caz, aceast estimare trebuie s fie
efectuat nainte de evaluarea diagnostic de laborator.
Stratificarea iniial a riscului este necesar pentru identi-
ficarea pacienilor cu risc nalt care vor trebui supui unei
strategii diagnostice i terapeutice specifice (pagina 304).
Eva luarea probabilitii clinice este necesar pentru a se-
lecta strategia diagnostic optim i pentru a interpreta
rezultatele testelor diagnostice n cazul pacienilor cu sus-
piciunea de EP fr risc nalt.
Scorul Geneva revizuit
Variabile Punctaj
Factori predispozani
Vrsta > 65 ani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical sau fractur n ultima
lun
Afeciune malign activ
+1
+3
+2
+2
Simptome
Durere unilateral la nivelul membrului inferior
Hemoptizie
+3
+2
Semne clinice
Frecvena cardiac
75-94 bpm
95 bpm
Durere la palparea venei profunde a membru-
lui inferior sau edem unilateral
+3
+5
+4
Probabilitate clinic
Redus
Intermediar
nalt
Total
0-3
4-10
11
Scorul Wells
Variabile Punctaj
Factori predispozani
TVP i EP n antecedente
Intervenie chirurgical recenta sau imobilizare
Cancer
+1.5
+1.5
+1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecvena cardiac >100 bpm
Semne clinice de TVP
+1.5
+3
Raionament clinic
Diagnostic alternativ mai putin probabil decat
EP
+3
Probabilitate clinic (3 niveluri)
Redus
Intermediar
nalt
Total
0-1
2-6
7
Probabilitate clinic (2 niveluri)
EP improbabil
EP probabil
0-4
> 4
316
5. Evaluare diagnostic
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP cu risc nalt
* CT este considerat a nu fi imediat disponibil i dac starea critic a pacientului permite doar teste diagnostice efectuate la pat.
**De notat faptul c ecocardiografia transesofagian poate detecta prezena trombilor n arterele pulmonare ntr-o proporie semnificativ a pacienilor
cu suprancrcare a VD si cu EP confirmat definitiv prin CT spiral, iar confirmarea prezenei TVP prin CUS la patul bolnavului poate de asemenea ajuta
n luarea deciziei.
Algoritm de diagnostic al pacienilor cu suspiciune de EP fr risc nalt
Vezi pagina 303 pentru scorurile clinice de evaluare a probabilitii clinice.
Cnd se utilizeaz un test moderat sensibil, decizia de a se abine de la tratamentul anticoagulant bazat pe un test negativ al D-dimerilor trebuie limitat
doar la pacieni cu probabilitate clinic redus sau cu o EP improbabil.
Determinarea D-dimerilor are o utilitate limitat n cazul suspiciunii de EP la pacienii spitalizai, datorit numrului mare de testri necesare pentru a
obine un rezultat negativ.
*Termenul de tratament se refer la tratamentul anticoagulant pentru EP.
** n cazul unui rezultat CT multi-detector negativ la pacienii cu probabilitate clinic nalt de EP, sunt necesare explorri suplimentare nainte de a lua
decizia de abinere de la tratamentul specific al EP.
Vezi pagina 305 pentru toate criteriile diagnostice validate n cazul pacienilor fr risc nalt, care pot fi utile n construirea algoritmilor de diagnostic
alternativ, ori de cte ori este necesar.
317
Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru
pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Excluderea emboliei pulmonare
Criteriu diagnostic
Probabilitate clinic de EP
Redus Intermediar nalt
Angiografie pulmonar normal + + +
D-dimeri
Rezultat negativ la test de sensibilitate mare + + -
Rezultat negativ la test de sensibilitate moderat + - -
Scintigrafie V/Q
Scintigram pulmonar normal + + +
Scintigram pulmonar non-diagnostic* + - -
Scintigram pulmonar non-diagnostic* i CUS proximal negativ + +
Angio CT toracic
CT single-detector normal i CUS proximal negativ + +
Doar CT multi-detector normal + +
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): +, colorat verde.
Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): , colorat portocaliu.
* Scintigram pulmonar non-diagnostic: probabilitate sczut sau intermediar la scintigrafia pulmonar, conform clasificrii PIOPED (Prospective
Investigation On Pulmonary Embolism Diagnosis study).
Criteriile diagnostice validate conform probabilitii clinice pentru
pacienii fr oc i hipotensiune arterial
EP fr risc nalt
Confirmarea emboliei pulmonare
Criteriu diagnostic
Probabilitate clinic de EP
Redus Intermediar nalt
Angiografie pulmonar evideniind EP + + +
Scintigram V/Q cu probabilitate nalt + +
TVP proximal evideniat prin CUS + + +
Angio CT toracic
SD sau MDCT spiral evideniind EP (cel puin la nivel segmentar) + +
SD sau MDCT spiral evideniind EP subsegmentar
Criteriu valid (nu sunt necesare alte teste): + colorat verde.
Criteriu nevalid (sunt obligatorii alte teste pentru validare): -, colorat rou.
Criteriu controversat (sunt de luat n considerare teste suplimentare): +/-, colorat portocaliu.
6. Stratificarea comprehensiv a riscului
n strns corelaie cu diagnosticul EP, este necesar eva-
luarea prognostic pentru stratificarea riscului i luarea de-
ciziei terapeutice. Stratificarea riscului n EP se efectueaz
n etape: ea ncepe cu evaluarea clinic a statusului he-
modinamic i continu cu informaiile suplimentare adu-
se de ctre testele de laborator.
Severitatea EP trebuie neleas ca o estimare individual
a riscului de deces precoce legat de prezena EP i mai
putin legat de caracteristicile anatomice, aspectul i
318
distribuia embolilor intrapulmonari. Din acest motiv, ghi-
durile actuale sugereaz nlocuirea termenilor potenial
generatori de confuzie ca EP masiv, submasiv, non-
masiv cu niveluri estimate de risc pentru decesul preco-
ce legat de prezena emboliei pulmonare.
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Este recomandat stratificarea
iniial a riscului n cazul EP
suspicionate i/sau confirmate,
pe baza prezenei ocului i a
hipotensiunii arteriale, pentru a
diferenia pacienii cu risc nalt
i cei fr risc nalt pentru deces
precoce determinat de EP I B
La pacienii fr risc nalt, trebuie
luat n consideraie o stratificare
ulterioar n subgrupuri cu risc
intermediar sau sczut bazat
pe prezena markerilor imagistici
sau biochimici ai disfunciei VD
i ai injuriei miocardice IIa B
a
Clasa de recomandare.
b
Nivel de eviden.
Stratificarea riscului n funcie de rata estimat a mortalitii precoce asociat EP
Riscul de deces precoce prin EP
MARKERI DE RISC
Implicaii terapeuti-
ce poteniale
CLINIC
(oc sau hipoten-
siune arterial)
Disfuncia VD
Injuria
miocardic
RISC NALT >15% + (+)* (+)*
Tromboliz sau
embolectomie
FR RISC
NALT
Intermediar
3-15%
-
+ +
Internare n spital + -
- +
Sczut <1% - - -
Externare precoce
sau tratament la
domiciliu
*n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale nu este obligatorie confirmarea disfunciei / injuriei VD pentru a stabili riscul crescut de deces precoce
prin EP.
Este probabil ca pacienii cu risc intermediar de EP, la care att markerii de disfuncie ct i cei de injurie sunt pozitivi s prezinte un risc crescut n
comparaie cu pacienii cu rezultate discordante.
Datele disponibile pn acum, nu permit propunerea unor valori limit specifice pentru markerii ce pot fi utilizai n cadrul procesului de luare a deciziei
terapeutice la pacienii cu EP fr risc nalt.
Un studiu multicentric randomizat aflat n derulare evalueaz beneficiul potenial al trombolizei n cazul pacienilor normotensivi cu semne ecocardio-
grafice predefinite de disfuncie a ventriculului drept i diverse niveluri ale troponinei.
Markerii principali utili pentru stratificarea riscului
Markeri clinici oc
Hipotensiune arterial*
Markeri ai
disfunciei VD
Dilatarea VD, hipokinezie sau supran-
carcare de presiune la ecocardiografie
Dilatarea VD la tomografia
computerizat spiral
Cresterea BNP sau a NT-proBNP
Creterea presiunilor cardiace drepte la
cateterismul cardiac drept
Markeri ai injuriei
miocardice
Troponina cardiac T sau I pozitiv**
BNP = peptidul natriuretic cerebral; NT-proBNP- = N-terminal proBNP
*Definit ca tensiunea arterial sistolic < 90mmHg sau o scdere a
tensiunii 40 mmHg pentru >15 min dac aceasta modificare nu este
determinat de o aritmie nou instalat, hipovolemie sau sepsis.
**Heart-type fatty acid binding protein (H-FABP) este un marker nou n
aceast categorie, dar care nc necesit confirmare.
O serie de variabile colectate n cursul evalurilor clinice
i de laborator de rutin au de asemenea semnificaie
prognostic n EP. Multe dintre acestea sunt corelate cu
condiia clinic preexistent i comorbiditile pacientului
luat individual i mai puin cu severitatea episodului iniial
de EP. Luarea n considerare a factorilor preexisteni legai
de pacient poate fi util pentru stratificarea final a riscului
i a deciziilor terapeutice.
319
7. Tratament iniial
Embolie pulmonar cu risc nalt
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Anticoagularea cu heparin
nefracionat trebuie iniiat fr
ntrziere n cazul pacienilor cu EP
cu risc nalt I A
Trebuie corectat hipotensiunea
arterial pentru a preveni progresia
insuficienei ventriculare drepte i a
decesului determinat de EP I C
Medicamentele vasopresoare
sunt recomandate pacienilor
hipotensivi cu EP I C
Dobutamina i dopamina pot fi
utilizate n cazul pacienilor cu EP,
debit cardiac sczut i tensiune
arterial normal IIa B
Nu este recomandat ncrcarea
agresiv cu fluide III B
La pacienii cu hipoxemie trebuie
administrat oxigen I C
Terapia trombolitic trebuie utilizat
n cazul pacienilor cu EP cu risc
nalt cu oc cardiogen i/sau
hipotensiune arterial persistent I A
Embolectomia pulmonar
chirurgical este o alternativ
terapeutic recomandat la
pacienii cu EP cu risc nalt la care
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat I C
Embolectomia pe cateter sau
fragmentarea trombilor pulmonari
arteriali proximali pot fi luate
n consideraie ca o alternativ
a tratamentului chirurgical
la pacienii cu risc nalt cnd
tromboliza este contraindicat n
mod absolut sau a euat IIb C
a
b
Nivel de eviden.
Embolie pulmonar fr risc nalt
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Anticoagularea trebuie s fie
iniiat fr ntrziere la pacienii
cu probabilitate clinic nalt
sau intermediar de EP nc
din perioada n care procesul
diagnostic este n desfurare I C
Utilizarea HGMM sau a
fondaparinei este recomandat
ca modalitate iniial de tratament
pentru cei mai muli pacieni cu EP
fr risc nalt I A
n cazul pacienilor cu risc
hemoragic nalt i a celor cu
disfuncie renal sever este
recomandat ca tratament iniial
heparina nefracionat, cu un nivel
int al aPTT de 1,5-2,5 ori mai
mare dect normal I C
Tratamentul iniial cu heparin
nefracionat, HGMM sau
fondaparinux trebuie continuat
pentru cel puin 5 zile i
poate fi nlocuit cu antagoniti ai
vitaminei K doar dup obinerea
nivelului int al INR pentru cel
puin 2 zile consecutive
I
I
A
C
Nu este recomandat utilizarea
de rutin a trombolizei la pacienii
fr risc nalt, dar aceasta
poate fi luat n considerare la
pacieni selecionai cu EP cu risc
intermediar IIb B
Tratamentul trombolitic nu trebuie
utilizat n cazul pacienilor cu EP cu
risc sczut III B
a
b
Nivel de eviden.
Regimuri terapeutice aprobate
pentru tratamentul EP
Streptokinaza 250.000 UI ca doz de ncrcare n 30
min, urmat de 100.000 UI/h pentru
12-24h
Regimul accelerat: 1.5 milioane UI n 2
ore
Urokinaza 4400 ui/kg ca doz de ncrcare n 10
minute, urmat de 4400 UI/kg/h pentru
12-24h.
rtPA Regim accelerat: 3 milioane UI n 2 ore
100 mg n 2 ore; sau
0,6 mg/kg n 15 min (cu doza maxim
de 50 mg).
320
Contraindicaii ale terapiei trombolitice
Contraindicaii absolute*:
AVC hemoragic sau de etiologie necunoscut oricnd n
antecedente
AVC ischemic survenit n ultimele 6 luni
Leziuni sau neoplasme ale sistemului nervos central
Traumatism major, intervenie chirurgical sau traumatism
cranian recent (n ultimele 3 sptmni)
Hemoragie gastro-intestinal n ultima lun
Hemoragie cunoscut
Contraindicaii relative:
Accident cerebral ischemic tranzitor n ultimele 6 luni
Tratament cu anticoagulante orale
Sarcina sau n prima sptmn postpartum
Puncie n zone incompresibile
Resuscitare cardio-pulmonar traumatic
HTA refractar la tratament (presiunea arterial sistolic
>180 mmHg)
Boal hepatic avansat
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
*Contraindicaiile trombolizei ce sunt considerate absolute n infarctul mi-
ocardic acut, de exemplu, pot deveni relative n cazul pacientului cu EP cu
risc nalt imediat ameninator de via.
Ajustarea dozelor de heparin nefracionat
n funcie de aPTT
aPTT Modificarea dozelor
<35 sec (<1,2 ori timpul de
control)
35-45 sec (1,2-1,5 ori timpul
de control)
de control)
de control)
>90 sec (>3,0 ori timpul de
control)
80 U/kg bolus, urmat de
creterea ratei de perfuzie
cu 4 U/kg/h
40 U/kg bolus, urmat de
creterea ratei de perfuzie
cu 2 U/kg/h
Fr modificri
Se reduce rata de perfuzie
cu 2 U/kg/h
Se oprete perfuzia timp de
1 or, apoi se reduce rata
de perfuzie cu 3 U/kg/h
Legenda tabelului: aPTT = timpul de tromboplastin parial activat
Regimurile de administrare subcutanat a
heparinelor cu greutate molecular joas i a
fondaparinei aprobate pentru tratamentul EP
Doza Interval
Enoxaparina 1,0 mg/kg
sau
1,5 mg/kg*
La fiecare 12 ore
O administrare
pe zi*
Tinzaparina 175 U/kg O administrare
pe zi
Fondaparina 5 mg (greutate
corporal <50 kg)
7,5 mg (greutatea
corporal 50-100kg)
10 mg (greutatea
corporal >100 kg)
O administrare
pe zi
*Enoxaparina ntr-o singur administrare pe zi, n doz de 1,5mg/kg este
aprobat pentru tratamentul EP la pacienii spitalizai n SUA, i n unele,
dar nu n toate rile europene.
La pacienii cu cancer, Dalteparina este aprobat pentru
tratamentul de durat a TVP simptomatice ( TVP proximal
i/sau EP asociat), n doza iniial de 200 UI/kg s.c., doz
unic zilnic (vezi pentru detalii prospectul medicamentu-
lui). i alte HGMM aprobate pentru tratamentul TVP sunt
utilizate uneori pentru tratamentul EP.
321
8. Tratamentul pe termen lung
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Pentru pacienii cu EP secundar
unui factor de risc tranzitor
(reversibil) este recomandat
tratamentul cu AVK timp de 3 luni I A
Pentru pacienii cu EP neprovocat
este recomandat tratamentul cu
AVK pentru cel puin 3 luni I A
n cazul pacienilor cu un prim
episod de EP neprovocat i
risc hemoragic sczut la care
se poate obine anticoagularea
stabil, se poate lua n considerare
anticoagularea oral pe termen
lung
IIb B
Pentru pacienii cu un al doilea
episod de EP neprovocat
este recomandat tratamentul
anticoagulant pe termen lung I A
n cazul pacienilor care primesc
tratament anticoagulat pe termen
lung raportul risc/beneficiu
al continurii unui asemenea
tratament va trebui reevaluat la
intervale regulate I C
n cazul pacienilor cu EP i
cancer, HGMM trebuie luate n
considerare pentru primele 3-6
luni
dup aceast perioad,
tratamentul anticoagulant cu AVK
sau HGMM trebuie continuat
indefinit, sau pn ce cancerul
este considerat vindecat
IIa
I
B
C
n cazul pacienilor cu EP, doza
de AVK trebuie ajustat pentru
a menine un INR int de 2.5
(limite 2.0-3.0) indiferent de durata
tratamentului I A
a
Clasa de recomandare,
b
Nivel de eviden.
9. Filtre venoase
Recomandri Clasa
a
Nivel
b
Filtrele VCI pot fi utilizate atunci
cnd exist contraindicaii
absolute pentru tratamentul
anticoagulant i un risc nalt de
recuren a TEV IIb B
Nu este recomandat utilizarea
de rutin a filtrelor VCI la pacienii
cu EP III B
a
Clasa de recomandare,
b
Nivel de eviden.
Filtrele permanente plasate n vena cav inferioar (VCI) pot oferi protecie
mpotriva EP pe toat durata vieii; totui, acestea se asociaz cu apariia
de complicaii i de sechele tardive incluznd episoade recurente de TVP
i apariia sindromului post-trombotic.
10. Situaii specifice
SARCINA: La femeile nsrcinate cu suspiciune clinic
de EP, este obligatorie stabilirea cu acuratee a diagnos-
ticului, deoarece acesta impune un tratament pe termen
lung cu heparin.
Nivelurile de radiaii absorbite de ctre ft n cursul diver-
selor teste diagnostice sunt prezentate n apendix (pagina
310). Limita superioara de radiaii de la care apare riscul
de lezare fetal este considerat a fi 50 mSv (50 000 Gy).
Astfel, toate modalitile de diagnostic pot fi utilizate, fr
un risc semnificativ pentru ft. Doza de radiaie primit
de ctre ft n cursul examenului CT pare a fi mai mica
dect cea din cursul scintigrafiei pulmonare de perfuzie
n trimestrele 1 si 2. Totui, scintigrafia pulmonar de per-
fuzie are o valoare diagnostic mare (75%) n cazul femeii
nsrcinate, cu o iradiere mai redus a esutului mamar
comparativ cu CT. Faza de ventilaie nu pare a aduga
suficient informaie suplimentar pentru a justifica o ira-
diere adiional. Totui, n cazul femeii la care nu s-a pus
diagnosticul prin scintigrafia pulmonar de perfuzie, CT-ul
este de preferat fa de angiografia pulmonar, ceea ce
determin pentru ft o expunere semnificativ mai nalt la
razele X (de la 2.2 la 3.7 mSv).
Heparinele cu greutate molecular mic sunt recoman-
date n cazul EP confirmate, n timp ce AVK nu sunt reco-
mandate n cursul primului i celui de-al treilea trimestru
i pot fi luate n considerare cu precauie n cursul celui
de-al doilea trimestru de sarcin. Tromboliza determin
un risc hemoragic mai mare la femeile nsrcinate, dar
similar embolectomiei trebuie luat n considerare n ca-
zurile amenintoare de via.
Tratamentul anticoagulant trebuie administrat pentru cel
puin 3 luni dup momentul naterii.
MALIGNITATEA este un factor predispozant pentru
apariia i recurena EP. Totui, nu este recomandat efec-
tuarea de rutin a screening-ului extensiv pentru eviden-
ierea prezenei unui cancer la pacienii cu un prim episod
de EP neprovocat. n cazul pacienilor cu cancer i cu EP
confirmat se va lua n considerare pentru primele 3 pn
la 6 luni tratamentul cu HGMM, iar tratamentul antico-
agulant va fi continuat pe durat indefinit sau pn la
vindecarea definitiv a cancerului.
TROMBII DIN CORDUL DREPT, mai ales dac sunt
mobili, n tranzit, provenind din venele sistemice sunt
asociai cu o cretere semnificativ a riscului de deces pre-
coce a pacientului cu EP acut. Este obligatorie adminis-
trarea imediat a tratamentului, dei conduita terapeutic
optim este nc un subiect controversat n absena date-
lor provenind din studii controlate. Tromboliza i embo-
lectomia sunt probabil ambele eficiente, n timp ce admi-
nistrarea doar a tratamentului anticoagulant pare a fi mai
puin eficient.
TROMBOCITOPENIA INDUS DE HEPARIN (HIT)
este o complicaie imunologic amenintoare de via a
tratamentului cu heparin. Este important monitorizarea
numrului de trombocite la pacienii tratai cu heparin
pentru detectarea precoce a HIT. Tratamentul const n
322
ntreruperea administrrii heparinei i tratament anticoa-
gulant alternativ, dac acesta nc mai este necesar.
HIPERTENSIUNEA PULMONAR TROMBOEMBO-
LIC CRONIC (CTEPH) este o consecin sever, dar
rar a EP. Endarterectomia pulmonar ofer rezultate
exce lente i trebuie s fie considerat prima linie de trata-
ment oricnd este posibil. n prezent sunt evaluate n ca-
drul unor studii clinice medicamente care au drept int
circulaia pulmonar la pacienii la care nu este fezabil
intervenia chirurgical sau la cei la care aceasta a euat.
EP NON-TROMBOTIC nu reprezint un sindrom clinic
distinct. Aceasta se poate datora unei varieti de materi-
ale embolice i determin un spectru larg de manifestri
clinice fcnd diagnosticul dificil. Cu excepia embolismu-
lui gazos sau grsos sever, consecinele hemodinamice
ale embolilor non-trombotici sunt de obicei uoare. Tra-
tamentul este n principal suportiv dar pot exista diferene
n funcie de tipul materialului embolic i de severitatea
clinic.
11. Apendix
Estimarea absoriei fetale de radiaii n cursul
procedurilor diagnostice a EP
Test Estimarea iradierii
Gy mSv
Radiografia toracic <10 0,01
Scintigrafia pulmonar de
perfuzie cu Technetium 99m-
marcat cu albumin (1-2 mCi) 60-120 0,06-0,12
Scintigrafia pulmonar de
ventilaie 200 0,2
Angio CT
Primul trimestru
Al 2-lea trimestru
Al 3-lea trimestru
3-20
8-77
51-130
0,003-0,02
0,008-0,08
0,051-0,13
Angiografia pulmonar prin
acces femural 2210-3740 2,2-3,7
Angiografia pulmonar prin
acces brahial <500 <0,5
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Cardiologie de Urgen, Preedinte Dr. A Petri, Secretar Conf. Dr.
Clin Pop, efectuat de Dr. Gabriel Tatu Chioiu, Dr. Diana n, Dr. Adriana Saraolu, Dr. Laura Antohi
323
Seciunea XV:
Insuficiena Cardiac
1. Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace
acute i cronice
Seciunea XV: Insuficiena Cardiac
325
Capitolul 1
Diagnosticul i tratamentul
insuficienei cardiace acute i cronice*
2008
Grupul de lucru pentru Insuficiena Cardiac al
Societii Europene de Cardiologie (ESC)
Realizat n colaborare cu Asociaia de Insuficien Cardiac a ESC (HFA)
Preedinte:
Kenneth Dickstein, MD, PhD, FESC
Spitalul Universitar Stavanger
Universitatea din Bergen
4011Stavanger
Norvegia
Telefon: +47 51 51 80 00
Fax:+ 47 51 51 99 21
E-mail:kenneth.dickstein@med.uib.no
*Adaptat dup Ghidurile ESC pentru Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice 2008
(European Heart Journal 2008) 2:10.1093/eurheartj/ehn309
1. Alain Cohen-Solal, Paris, Frana
2. Gerasimos Filippatos, Atena, Grecia
3. John J.V. McMurray, Glasgow, Marea Britanie
5. Philip Alexander Poole-Wilson, Londra, Marea
Britanie
6. Anna Stromberg, Linkoping, Suedia
7. Dirk J van Veldhuisen, Groningen, Olanda
8. Dan Atar, Oslo, Norvegia
9. Arno W Hoes, Utrecht, Olanda
10. Andre Keren, Ierusalim, Israel
11. Alexandre Mebazaa, Paris, Frana
12. Markku Nieminen, Hus, Finlanda
13. Silvia Giuliana Priori, Pavia, Italia
14. Karl Swedberg, Goteborg, Suedia
1. Introducere
Scopul acestui document este de a oferi ghiduri practice
pentru diagnosticul, evaluarea i tratamentul insuficienei
cardiace acute i cronice (IC). Politica naional de sntate
ca i judecata clinic pot dicta ordinea prioritilor n apli-
care. O abordare bazat pe dovezi a fost folosit pentru
stabilirea gradului de recomandare n ghiduri, cu o eva-
luare suplimentar a calitii dovezilor. n tabelul 1 este
pre zentat terminologia folosit pentru a stadializa reco-
man drile.
Secretariat
Mulumiri speciale pentru Tessa Baak pentru
contribuia ei.
326
Capitolul 1: Diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
Tabelul 1: ESC Clase de recomandare
Clase de
recoman-
dare
Definiie Sugerarea
ordinii
folosirii
Clasa I
Dovada i/sau acordul ge-
neral ca un tratament sau o
procedur date sunt benefi-
ce, folositoare, eficiente.
Este reco-
mandat/
indicat
Clasa II
Dovezi contradictorii i/sau
o divergen de opinii cu
privire la utilitatea/eficiena
unui tratament sau a unei
proceduri.
Clasa II a
Aprecierea dovezilor/opinii-
lor este n favoarea utilitii/
eficacitii
Trebuie luat
n conside-
rare
Clasa II b
Utilitatea/eficacitatea este
mai puin stabilit de ctre
dovezi/opinii.
Poate fi
considerat
Clasa III
Dovad sau acord general c
un tratament sau procedur
nu este util/eficient i n anu-
mite cazuri poate fi duntor.
Nu este re-
comandat
2. Definiie i diagnostic
Definitia insuficientei cardiace
IC este un sindrom complex n care pacienii pot s aib
urmtoarele caracteristici: simptome de IC, tipic dispnee
n repaus sau n timpul efortului, i/sau oboseal; semne
de retenie hidric cum ar fi congestia pulmonar sau
edemaierea gleznelor; dovad obiectiv a unei anomalii
de structur sau funcie a cordului n repaus (Tabelul 2).
Un rspuns clinic la tratamentul intit pentru IC nu este
suficient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci cnd
diagnosticul rmne neclar dup investigaiile cores pun-
ztoare.
Tabelul 2: Definiia insuficienei cardiace
Insuficiena cardiac este un sindrom clinic n care pa-
cienii au urmtoarele caracteristici:
Simptome tipice de insuficien cardiac (dispnee de
repaus sau la efort, fatigabilitate, oboseal, umflarea
gleznelor)
i
Semne tipice de insuficien cardiac (tahicardie,
tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune
venoas jugular crescut, edeme periferice,
hepatomegalie)
i
Dovad obiectiv a unei alterri structurale sau
funcionale a cordului n repaus (cardiomegalie, zgomot
trei, sufluri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei,
concentraie crescut a peptidului natriuretic)
Tabelul 3: Manifestri clinice obinuite ale
insuficienei cardiace
Caracteris-
tici clinice
dominante
Simptome Semne
Edeme pe-
riferice/con-
gestie
Dispnee
Oboseal,
fatigabilitate
Anorexie
Edeme periferice
Presiune venoas
jugular crescut
Edem pulmonar
Hepatomegalie, ascit
Suprancrcare de fluide
(congestie)
Caexie
Edem pulmo-
nar
Dispnee sever
de repaus
Raluri pulmonare,
revrsat
Tahicardie, tahipnee
oc cardio-
gen (sindroa-
me de debit
sczut)
Confuzie
Slbiciune
Extremiti reci
Perfuzie periferic
sczut
TAs <90 mmHg
Anurie sau oligurie
Tensiune
arterial
crescut
(insuficien
cardiac
hipertensiv)
Dispnee De obicei TA crescut,
hipertrofie VS i FE
prezervat
Insuficien
cardiac
dreapt
Dispnee
Fatigabilitate
Dovada disfunciei VD
PVJ crescut, edeme pe-
riferice, hepatomegalie,
congestie intestinal
327
Insuficiena cardiac acut i cronic
O clasificare util a IC bazat pe natura prezentrii clinice
face o diferen ntre IC nou instalat, IC tranzitorie i IC
cronic. IC tranzitorie se refer la IC simptomatic pentru
o perioad limitat de timp, dei tratamentul pe termen
ndelungat poate fi indicat.
Epidemiologie
Prevalena IC n populaia general este ntre 2-3%. Preva-
lena disfunciei ventriculare asimptomatice este similar,
astfel nct IC sau disfuncia ventricular asimptomatic
este prezent la aproximativ 4% din populaie. Prevalena
crete brusc n jurul vrstei de 75 de ani, astfel nct pre-
valena la persoanele ntre 70 i 80 de ani este ntre 10
i 20%.
n general 50% dintre pacieni decedeaza la 4 ani. Patru-
zeci la sut dintre pacienii internai pentru IC decedeaz
sau sunt reinternai n decurs de un an.
ICFEP (fracia de ejecie >45-50%) este prezent la o jum-
tate dintre pacienii cu IC. Prognosticul n studiile mai re-
cente s-a dovedit a fi n cele din urm similar cu cel al IC
sistolice.
Etiologia insuficienei cardiace
Cele mai comune cauze de deteriorare funcional a
inimii sunt lezarea sau pierderea de esut cardiac, ische-
mia acut sau cronic, creterea rezistenei vasculare n
cadrul hipertensiunii sau dezvoltarea unei tahiaritmii ca
fibrilaia atrial. Boala coronarian este de departe cea
mai frecvent cauz de afectare miocardic, fiind cauza
declanatoare la
~
70% dintre pacienii cu IC. Valvulopa-
tiile sunt responsabile de 10% i cardiomiopatiile de nc
10%.
Insuficien cardiac sistolic vs. diastolic
Majoritatea pacienilor cu IC au dovezi de disfuncie att
sistolic ct i diastolic n repaus sau n timpul exerciiului.
Pacienii cu IC diastolic au simptome i/sau semne de
IC i o fracie de ejecie a ventriculului stng pstrat la
valori peste 45-50%. Am ales s folosim abrevierea ICFEP
n acest document.
Tabelul 4: Clasificarea insuficienei cardiace dup modificrile structurale (ACC/AHA) sau dup simp-
tome legate de capacitatea funcional (NYHA)
Stadii ACC/AHA de insuficien cardiac Clasificarea funcional NYHA
Stadii ale insuficienei cardiace bazate pe structura i
afectarea muchiului cardiac
Severitate bazat pe simptome i activitate fizic
Stadiul A Risc nalt pentru dezvoltarea insuficienei cardiace.
Fr anomalie structural sau funcional identificat; fr
semne sau simptome.
Clasa I Fr limitare a activitii fizice. Activitatea fizic obinuit
nu produce oboseal, palpitaii sau dispnee.
Stadiul B Boal cardiac structural dezvoltat care este strns
legat de posibilitatea apariiei insuficienei cardiace, dar fr
semne sau simptome
Clasa II Uoar limitare a activitii fizice. Confortabil n repaus,
dar activitatea fizic obinuit produce oboseal, palpitaii,
dispnee.
Stadiul C Insuficiena cardiac simptomatic asociat cu boal
cardiac structural subiacent
Clasa III Limitare marcat a activitii fizice. Confortabil n re-
paus, dar o activitate mai mic dect cea obinuit produce
oboseal, palpitaii, sau dispnee.
Stadiul D Boal structural cardiac avansat i simptome
marcate de insuficien cardiac n repaus n ciuda terapiei
medicale maximale
Clasa IV Incapabil s desfoare orice activitate fizic fr
disconfort. Simptome n repaus. Dac se desfoar orice
activitate fizic, disconfortul crete
ACC=Colegiul American de Cardiologie
AHA=Asociaia American a Inimii. Hunt SA et al. Circulation 2005;112:
18251852.
NYHA=Asociaia Inimii din New York. Comitetul de Criterii al Asociaiei
Inimii din New York.
Nomenclatura i Criteriile de Diagnostic al Bolilor Inimii i Marilor Vase.
9th ed. Boston, Mass: Little Brown & Co; 1994. pp 253256.
328
3. Tehnici diagnostice
Algoritm pentru diagnosticul insuficienei cardi-
ace
Un algoritm pentru diagnosticul IC i al disfunciei VS este
prezentat n Figura 1. Stabilirea diagnosticului de IC nu
este suficient. Dei tratamentul general al IC este comun
pentru majoritatea pacienilor, unele etiologii necesit tra-
tamente specifice i pot fi corectate.
Teste diagnostice n insuficiena cardiac
Testele diagnostice sunt de obicei mai sensibile pentru
detectarea pacienilor cu IC i FE redus. Constatrile di-
agnostice sunt adeseori mai puin evidente la pacienii cu
ICFEP. Ecocardiografia este cea mai util metod pentru
evaluarea disfunciei sistolice i diastolice.
Electrocardiograma
O electrocardiogram (ECG) trebuie efectuat la fiecare
pacient cu suspiciune de insuficien cardiac (Tabelul
5).
Figura 1: Schem pentru diagnosticul IC folosind
peptidele natriuretice la pacienii fr tratament
i cu simptome sugestive de IC
Tabelul 5: Modificri ECG obinuite n insuficiena cardiac
Anomalie Cauze Implicaii clinice
Tahicardie sinusal IC decompensat, anemie, febr, hiper-
tiroidism
Evaluare clinic
Investigaii de laborator
Bradicardie sinusal blocad, Antiaritmice, Hipotiroidism,
Boal de nod sinusal
Evaluarea terapiei medicamentoase
Tahicardie atrial/flutter/fibrilaie Hipertiroidism, infecie, IC decompensat,
infarct
ncetinirea conducerii AV, conversie
medicamentoas, electroconversie, ablaie
trans cateter, anticoagulare
Aritmie ventricular Ischemie, infarct, cardiomiopatie,
miocardit, hipokaliemie, hipomagnezie-
mie, supradozaj digitalic
test de efort, studii de perfuzie, angiografie
coronarian, studiu electrofiziologic, ICD
Ischemie/infarct Boal cardiac ischemic Eco, troponine, angiografie coronarian,
revascularizare
Und Q Infarct, cardiomiopatie hipertrofic
BRS, preexcitaie
Eco, angiografie coronarian
Hipertrofie VS Hipertensiune, boala valvei aortice, cardi-
omiopatie hipertrofic
Eco/Doppler
Bloc AV Infarct, toxicitate medicamentoas,
miocardit, sarcoidoz, boala Lyme
Evaluarea terapiei medicale, pacemaker, boal
sistemic
Microvoltaj Obezitate, emfizem, revrsat pericardic,
amiloidoz
Eco, radiografie toracic
Durata QRS >120 ms, morfologie
de tip BRS
Disincronism electric Eco, CRT-P, CRT-D
329
Radiografia toracic
Radiografia toracic este o component esenial n con-
turarea diagnosticului n insuficiena cardiac. Ea permite
aprecierea congestiei pulmonare i poate demonstra ca-
uze importante pulmonare i toracice de dispnee (Tabelul
6).
Tabelul 6: Modificri ale radiografiei toracice frecvent ntlnite n insuficiena cardiac
Modificare Cauze Implicaii clinice
Cardiomegalie VS, VD, atrii dilatate
Revrsat pericardic
Eco/Doppler
Hipertrofie ventricular Hipertensiune, stenoz aortic, cardio-
miopatie hipertrofic
Eco/Doppler
Aspect pulmonar normal Congestie pulmonar improbabil Reconsider diagnosticul (dac este ne-
tratat)
Boal pulmonar sever improbabil
Congestie venoas pulmonar Presiune de umplere VS crescut Insuficien cardiac stng confirmat
Edem interstiial Presiune de umplere VS crescut Insuficien cardiac stng confirmat
Revrsat pleural Presiune de umplere crescut,
IC probabil dac este bilateral,
Infecie pulmonar, chirurgie sau
revrsat malign
Dac este n cantitate mare a se avea n
vedere etiologia non-cardiac. Consider
toracocentez diagnostic sau terapeutic
Linii Kerley B Presiune limfatic crescut Stenoz mitral sau IC cronic
Cmpuri pulmonare hipertranspa-
rente
Emfizem sau embolism pulmonar CT spiral, spirometrie, Eco
Infecie pulmonar Pneumonia poate fi secundar conges-
tiei pulmonare
Trateaz att infecia ct i IC
Infiltrat pulmonar Boal sistemic Investigaii suplimentare necesare pentru
diagnostic
Teste de laborator
Anomalii hematologice sau electrolitice marcate sunt
ne obi nuite n IC uoar sau moderat, netratat, dei o
anemie uoar, hiponatremie, hiperkaliemie i funcie re-
na l alterat sunt frecvent observate, n special la pa cienii
tratai cu un diuretic i/sau IECA, BRA, sau un anta go nist
de aldosteron (Tabelul 7).
330
Tabelul 7: Modificri frecvent ntlnite ale testelor de laborator n insuficiena cardiac
Modificare Cauze Implicaii clinice
Creatinin seric crescut (>150
mol/L)
Boal renal, IECA/BRA, blocad
aldosteronic
Calcularea RFG (rata filtrrii glomerulare)
A se avea n vedere reducerea IECA/BRA sau a
dozei de blocant de aldosteron, verificare a potasi-
ului i BUN
Anemie (13 g/dl la brbai, 12 la
femei)
IC cronic, hemodiluie, pierdere
sau utilizare deficitar a fierului,
insuficien renal, boal cronic
Investigaii suplimentare.
A se lua n considerare necesitatea corectrii ane-
miei.
Hiponatremie(<135 mmol/L) IC cronic, hemodiluie, eliberare AVP,
diuretice
A se avea n vedere restricia de ap, reducerea
dozajului de diuretice, ultrafiltrare, antagonist de
vasopresin
Hipernatremie (>150 mmol/l) Hiperglicemie, deshidratare Evaluarea aportului de ap
Investigaii suplimentare
Hipokaliemia (<3,5 mmol/L) Diuretice, hiperaldosteronism secun-
dar
Risc de aritmie
A se avea n vedere suplimente de potasiu, IECA/
BRA, blocante de aldosteron
Hiperkaliemie (>5,5 mmol/L) Insuficiena renal, supliment de
potasiu, blocante de sistem renin-
angiotensin-aldosteron
Stop tratamentul care economisete potasiu (IECA/
BRA, blocante de aldosteron)
Evaluarea funcie renale i pH
Risc de bradicardie
Hiperglicemie (>6,5 mmol/L) Diabet, rezisten la insulin Evaluarea hidratrii, tratarea intoleranei la glucoz
Hiperuricemie (>500 mol/L) Tratament diuretic, gut, malignitate Alopurinol
Reducerea dozei diuretice
BNP >400 pg/mL,
NT pro-BNP >2000 pg/mL
Stres parietal ventricular crescut IC probabil
Indicaie de eco
A se avea n vedere tratamentul
BNP <100 pg/mL,
NT-pro-BNP <400 pg/mL
Stres parietal normal Reevaluare diagnostic.
IC improbabil in lipsa tratamentului.
Albumin crescut (>45 g/L) Deshidratare, mielom Rehidratare
Albumin sczut (<30 g/L) Nutriie deficitar, pierdere renal Investigaii suplimentare
Cretere de transaminaze Disfuncie hepatic
Insuficien cardiac dreapt
Toxicitate medicamentoas
Investigaii suplimentare
Congestie hepatic
Reevaluarea terapiei
Troponine crescute Necroz miocitar, ischemie
prelungit, IC sever, miocardit,
sepsis, insuficiena renal, embolie
pulmonar
Evaluarea modului de cretere (cretere uoar
obinuit n IC sever)
Angiografie coronarian
Evaluare pentru revascularizare
Teste tiroidiene anormale Hiper/hipotiroidism, Amiodaron Tratarea disfunciei tiroidiene
Sumar de urin Proteinurie, glicozurie, bacteriurie Investigaii suplimentare
A se exclude infecia
INR >2,5 Supradozaj anticoagulant, congestie
hepatic
Evaluarea nivelului anticoagulrii
Aprecierea funciei hepatice
Aprecierea dozei de anticoagulant
PCR >10 mg/L, leucocitoz cu ne-
utrofilie
Infecie, inflamaie Investigaii suplimentare
Peptidele natriuretice
Exist dovezi n favoarea folosirii concentraiilor plasma-
tice ale peptidelor natriuretice pentru diagnosticarea,
stadializarea i luarea deciziilor de internare/extrenare i
pentru identificarea pacienilor la risc pentru evenimente
clinice. O concentraie normal la un pacient netratat are
o mare valoare predictiv negativ i face ca IC s fie o
cauz improbabil a simptomelor (Figura 1).
Troponinele I sau T
Troponina trebuie dozat cnd exist suspiciunea de IC, ta-
bloul clinic sugernd un sindrom coronarian acut. Creteri
uoare ale troponinelor cardiace sunt frecvent ntlnite n
IC sever sau n timpul episoadelor de decompensare IC
la pacieni fr dovezi de ischemie miocardic.
Ecocardiografia*
Confirmarea prin ecocardiografie a diagnosticului
de IC i/sau disfuncie cardiac este obligatorie i
trebuie efectuat la scurt timp dup suspiciunea
diagnostic de IC. Tabelele 8 i 9 prezint cele mai co-
mune anormaliti ecocardiografice i Doppler n IC.
*Termenul ecocardiografie este folosit referitor la toate tehnicile de imagistic cardiac legate de ultrasunete, incluznd Doppler continuu i pulsat,
Doppler color i imagistica prin Doppler tisular (TDI).
331
Tabelul 8: Modificri ecocardiografice ntlnite n
insuficiena cardiac
Msuratoare Modificare Implicaii clinice
Fracie de
ejecie VS
Redus (<45-
50%)
Disfuncie sistolic
Funcie VS,
global i
regional
Akinezie,
hipokinezie,
diskinezie
Infarct miocardic/ische-
mie
Cardiomiopatie,
miocardit
Diametru
telediastolic
Crescut (>55-
60 mm)
Suprancrcare volemic
IC probabil
Diametru
telesistolic
Crescut (>45
mm)
Suprancrcare volemic
IC probabil
Disfuncie sistolic,
probabil
Fracia de
scurtare
Redus (<25%) Disfuncie sistolic
Dimensiunea
atriului stng
Crescut (>40
mm)
Presiuni de umplere
crescute
Disfuncie de valv
mitral
Fibrilaie atrial
Grosimea ven-
tricului stng
Hipertrofie
(>11-12 mm)
Hipertensiune, stenoz
aortic, cardiomiopatie
hipertrofic
Structura
i funcia
valvular
Stenoz sau
regurgitare
valvular (n
special steno-
za aortic i
insuficiena
mitral)
Poate fi cauza primar a
IC sau o complicaie
Aprecierea gradientului
i a fraciei de regurgitare
Aprecierea consecinelor
hemodinamice
A se avea n vedere
chirurgia
Profilul fluxului
diastolic mitral
Modificri ale
pattern-ului de
umplere dias-
tolic precoce i
tardiv
Indic disfuncia
diastolic i sugereaz
mecanismul
Velocitatea
maxim de
regurgitare
tricuspidian
Crescut (>3
m/sec)
Presiune sistolic ventri-
cul drept crescut sus-
piciunea de hipertensiu-
ne pulmonar
Pericard Revrsat, he-
mopericard,
ngroare
A se avea n vedere
tamponad, uremie, ma-
lignitate, boal sistemic,
pericardit acut sau
cronic, pericardit
constrictiv
Integrala ve-
locitate-timp
n tractul de
ejecie aortic
Redus (<15
cm)
Volum btaie sczut
Vena cav
inferioar
Dilatat
Flux retrograd
Presiuni atriale drepte
crescute
dreapt
Congestie hepatic
Tabelul 9: Indici ecocardiografici Doppler i de
umplere ventricular
Indicator
Doppler
Pattern Consecin
Raportul
undelor
E/A
Restrictiv (>2,
timp de decele-
rare scurt <115-
150 ms)
Presiuni de umplere
crescute
Suprancrcare de volum
Relaxare
ntrziat (<1)
Presiuni de umplere
normale
Complian sczut
Normal (>1) Neconcludent deoarece
poate fi pseudonormal
E/Ea Crescut (>15) Presiuni de umplere mari
Redus (<8) Presiuni de umplere
sczute
Intermediar
(8-15)
Neconcludent
Durata (A
mitral A
pulm)
>30 ms Presiuni de umplere
normale
<30 ms Presiuni de umplere mari
Unda S
pulmonar
> unda D Presiuni de umplere
sczute
Vp < 45 cm/s Relaxare ntrziat
E/Vp >2,5 Presiuni de umplere mari
<2 Presiuni de umplere
sczute
Manevra
Valsalva
Schimbarea
pattern-ului de
umplere pse-
udonormal n
anormal
Demascarea presiunii
crescute de umplere
n contextul disfunciei
sistolice i diastolice
Diagnosticul de ICFEP necesit s fie satisfcute trei condiii:
(1) prezena semnelor sau simptomelor de IC cronic
(2) prezena unei funcii sistolice a ventriculului stng normale sau doar
uor alterat (FEVS 45-50%)
(3) dovada disfunciei diastolice (relaxare anormal a ventriculului stng
sau rigiditate diastolic).
Ecocardiografia de stres
Ecocardiografia de stres (dobutamin sau efort) este folo-
sit pentru a detecta disfuncia ventricular provocat de
ischemie i pentru a evalua viabilitatea miocardic n pre-
zena hipokineziei sau akineziei marcate.
Imagistica non-invaziv ulterioar poate include imagisti-
ca prin rezonan magnetic cardiac (RMC) sau imagis-
tica cu radionuclizi.
Imagistica prin rezonan magnetic cardiac
(RMC)
RMC este o tehnic imagistic noninvaziv, versatil,
foar te exact, reproductibil pentru aprecierea volume-
332
lor ven triculare stng i drept, funciei globale, cineticii
re gio nale a pereilor, viabilitii miocardice, a grosimii i
ngro rii miocardice, a maselor i tumorilor miocardice,
val ve lor cardiace, defectelor congenitale i afeciunilor
peri car dice.
Explorarea CT
Angiografia CT poate fi considerat la pacienii cu proba-
bilitate pretest sczut sau intermediar pentru BCI i un
test de efort sau imagistic de stres cu rezultate echivoce.
Ventriculografia radionuclidic
Ventriculografia radionuclidic este recunoscut ca o
metod relativ precis de determinare a FEVS fiind efec-
tuat de cele mai multe ori n contextul scintigramei mio-
cardice de perfuzie, furniznd informaii privind via bilita-
tea i ischemia.
Teste funcionale pulmonare
Aceste teste sunt utile pentru demonstrarea sau exclude-
rea cauzelor respiratorii de dispnee i evaluarea potenialei
contribuii a bolii pulmonare la dispneea pacientului.
Testul de efort
Testul de efort este util pentru evaluarea obiectiv a ca-
pacitii de efort i a simptomelor la efort, cum ar fi disp-
neea i fatigabilitatea. Testul de mers 6 minute este o
metod simpl, reproductibil, disponibil, la care se re-
curge frecvent pentru evaluarea capacitii de efort sub-
maximale i a rspunsului la tratament.
Cateterismul cardiac
Cateterismul cardiac nu este necesar pentru diagnosti-
cul de rutin i tratamenul pacienilor cu IC, dar poate
fi indicat pentru elucidarea etiologiei, pentru obinerea
infor maiilor privind prognosticul i dac este considerat
revas cularizarea.
Angiografia coronarian
Angiografia coronarian trebuie luat n considerare la
pacienii cu IC i istoric de angin la efort sau suspiciune
de disfuncie VS ischemic. Angiografia coronarian este
de asemenea indicat la pacienii cu IC refractar de etio-
logie necunoscut i la pacienii cu semne de regur gitare
mitral sever sau valvulopatie aortic potenial corec ta-
bil prin chirurgie.
Cateterismul cordului drept
Cateterismul cordului drept furnizeaz informaii hemodi-
namice valoroase privind presiunile de umplere, rezistena
vascular i debitul cardiac. Monitorizarea variabilelor he-
modinamice poate fi considerat pentru urmrirea tra-
tamentului la pacienii cu IC sever care nu rspund la
tratamentul corespunztor.
Monitorizarea ambulatorie ECG (Holter)
Monitorizarea ECG ambulatorie este valoroas pentru
eva luarea pacienilor cu simptome sugestive pentru arit-
mii (ex. palpitaii sau sincop) i n monitorizarea controlu-
lui frecvenei ventriculare la pacienii cu fibrilaie atrial.
Prognosticul
Determinarea prognosticului n IC este complex. Variabi-
lele cel mai frecvent citate ca predictori independeni de
prognostic sunt raportate n Tabelul 10.
Tabelul 10: Condiii asociate cu prognostic sever n insuficiena cardiac
Demografice Clinice Electrofiziologice
Funcionale/
Efort
Laborator Imagistic
Vrsta avansat*
Etiologie
ischemic*
Moartea subit
resuscitat*

Hipotensiune*
Clasa funcional
NYHA III-IV*
Internare
recenta pentru
IC*
Tahicardie
Unde Q
Complex QRS larg*
Hipertrofie de VS
Aritmii ventriculare
complexe*
Capacitate
redus de efort
VO
2
max
redus*
Cretere marcat
a BNP/NT proB-
NP*
Hiponatremie*
Troponin
crescut*
Creterea biomar-
ker-ilor de activare
neurohormonal*
FEVS sczut*
Complian redus
Disfuncie renal
Diabet
Anemie
BPCO
Depresie
Tahicardie
Raluri pulmonare
Stenoz aortic
Scderea indexului
de mas corporal
Tulburri de
respiraie n somn

Variabilitatea frecvenei
cardiace sczut
Alternana undelor T
Fibrilaie atrial
Distan redus
la testul de mers
de 6 min
Curba VE/VCO
2

nalt
Respiraie ciclic
(Cheyne-Stokes)
Creatinin/BUN
crescut
Bilirubin crescut
Anemie
Acid uric crescut
Volume VS crescute
Index cardiac sczut
Presiune de umplere VS
crescut
Pattern mitral de umplere
restrictiv, hipertensiune
pulmonar
dreapt
* = predictori importani
333
4. Managementul non-farmacologic
Autongrijirea
Autongrijirea este o parte a tratamentului de succes al IC
i poate avea un impact semnificativ asupra simptomelor,
capacitii funcionale, a strii de bine, a morbiditii i a
Tabelul 11: Subiecte eseniale n educaia pacientului cu tehnici asociate i comportamente adecvate
de autongrijire
Subiecte educaionale Tehnici i comportamente de autongrijire
Definiia i etiologia nelegerea cauzei de insuficien cardiac i de ce apar simptomele n insuficiena cardiac
Simptome i semne de insuficien
cardiac
Monitorizarea i recunoaterea semnelor i simptomelor
nregistrarea zilnic a greutii i recunoaterea creterii rapide n greutate
Cunoaterea modului i momentului notificrii furnizorului de servicii medicale
Utilizarea unui tratament diuretic flexibil dac este necesar i recomandat
Tratament farmacologic nelegerea indicaiilor, dozelor i efectelor medicamentelor
Recunoaterea efectelor secundare obinuite ale fiecrui medicament prescris
Modificarea factorilor de risc nelegerea importanei renunrii la fumat
Monitorizarea tensiunii arteriale la hipertensivi
Meninerea unui control glicemic bun la diabetici
Evitarea obezitii
Recomandri privind dieta Restricia de sodiu atunci cnd este prescris - Evitarea aportului lichidian excesiv
Aport modest de alcool - Monitorizarea i prevenirea malnutriiei
Recomandri privind efortul ncurajarea activitii fizice
nelegerea beneficiilor efortului
Efectuarea de antrenament fizic regulat
Activitatea sexual ncurajarea n legatur cu activitatea sexual i discutarea problemelor cu personalul medi-
cal specializat
nelegerea problemelor sexuale specifice i diferite strategii de rezolvare
Imunizarea Imunizarea mpotriva infeciilor precum gripa i boala pneumococic
Tulburri de somn i respiratorii Cunoaterea msurilor preventive precum scderea n greutate a obezilor, ncetarea fuma-
tului i abstinena la alcool
Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd se impun
Compliana nelegerea importanei respectrii recomandrilor terapeutice i meninerea motivaiei de
a urmri planul terapeutic
Aspecte psiho-sociale Cunoaterea faptului c simptomele depresive i disfuncia cognitiv sunt comune la
pacienii cu insuficien cardiac i importana suportului social
Cunoaterea opiunilor terapeutice atunci cnd acestea se impun
Prognostic Cunoaterea factorilor prognostici importani i luarea unor decizii realiste
Suport psiho-social dac este necesar
prognosticului. Autongrijirea poate fi definit prin aciuni
ce au ca scop meninerea stabilitii fizice, evitarea com-
portamentelor ce pot agrava condiia clinic i detectarea
precoce a simptomelor de agravare. Subiectele eseniale
i comportamente de autongrijire sunt prezentate n Ta-
belul 11.
Pagina web heartfailurematters.org reprezint o mo-
dalitate furnizat de Asociaia de Insuficien Cardiac
(Heart Failure Association) a ESC care permite pacienilor,
rudelor acestora i personalului care i ngrijete s obin
informaii utile i practice ntr-un format uor de neles.
5. Tratament farmacologic
Obiectivele tratamentului IC sunt sumarizate n Tabelul
12.
Figura 2 furnizeaz o strategie de tratament pentru uti-
lizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC
simptomatic i disfuncie sistolic. Este esenial detecta-
rea i considerarea tratamentului comorbiditilor comu-
ne cardiovasculare i non-cardiovasculare
Tabelul 12: Obiectivele tratamentului n
insuficiena cardiac cronic
1. Prognosticul Reducerea mortalitii
2. Morbiditatea Ameliorarea simptomelor i semnelor
mbuntirea calitii vieii
Eliminarea edemelor i a reteniei de
lichide
Creterea capacitii de efort
Reducerea fatigabilitii i a dispneei
Reducerea necesarului de spitalizri
Asigurarea ngrijirii n stadiul final
3. Prevenia Apariiei leziunilor miocardice
Progresiei leziunilor miocardice
Remodelrii miocardice
Recurenei simptomelor i reteniei de
lichide
Spitalizrilor
334
Tabelul 13: Dozele medicamentelor utilizate n
mod obinuit n IC
Doza iniial(mg) Doza int (mg)
IECA
captopril
enalapril
lisinopril
ramipril
trandolapril
6,25
2,5
2,5-5,0
2,5
0,5
de trei ori/zi
de dou ori/zi
o dat/zi
o dat/zi
o dat/zi
50-100
10-20
20-35
5
4
de trei ori/zi
de dou ori/zi
o dat/zi
de dou ori/zi
o dat/zi
BRA
candesartan
valsartan
4 sau 8
40
o dat/zi
de dou ori/zi
32
160
o dat/zi
de dou ori/zi
Antagonist de aldosteron
epierenon
spironolacton
25
25
o dat/zi
o dat/zi
50
25-50
o dat/zi
o dat/zi
- Blocant
bisoprolol
carvedilol
metoprolol
succinat
nebivolol
1,25
3,125
12,5/25
1,25
o dat/zi
de dou ori/zi
o dat/zi
o dat/zi
10
25-50
200
10
o dat/zi
de dou ori/zi
o dat/ zi
o dat/ zi
Hidralazina i izosorbid dinitrat (ISDN)
Hidralazina-ISDN 37,5/20 trei ori/zi 75/40 trei ori/zi
Figura 2: Strategia terapeutic pentru utilizarea medicamentelor i dispozitivelor la pacienii cu IC
simptomatic i disfuncie sistolic
Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei
(IECA)
Tratamentul cu un IECA mbuntete funcia ventricular
i starea de bine a pacientului, reduce spitalizarea pentru
agravarea IC i crete supravieuirea.
Pacieni care trebuie s primeasc IECA
FEVS 40%, indiferent de simptome
Iniierea unui IECA
Verificarea funciei renale i a electroliilor serici
Se ia n considerare creterea dozei dup 2-4 spt-
mni.
Nu se va crete doza dac se nrutete funcia re-
nal sau apare hiperkaliemia.
Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil
titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape.
335
Blocanii receptorilor de angiotensin (BRA)
Tratamentul cu un BRA mbuntete funcia ventricular,
starea de bine a pacientului i reduce spitalizrile pentru
agravarea IC. Un BRA este recomandat ca o alternativ la
pacienii intolerani la un IECA.
Pacienii care trebuie s primeasc un BRA
FEVS 40% i oricare dintre urmtoarele:
ca o alternativ la pacienii cu simptome uoare pn
la severe (clasa funcional NYHA II-IV) care sunt into-
lerani la un IECA.
sau la pacienii cu simptome persistente (clasa funcio-
nal NYHA II-IV) n ciuda tratamentului cu un IECA i
-blocant.
Iniierea unui BRA:
mni.
Nu se va crete doza dac se nrutete funcia re-
nal sau apare hiperkaliemia.
Uzual este creterea dozei progresiv, dar este posibil
titrarea rapid la pacienii monitorizai ndeaproape.
Beta-blocante
Beta-blocada mbuntete funcia ventricular i starea
de bine a pacientului, reduce spitalizrile pentru agrava-
rea IC i crete supravieuirea.
Pacienii care trebuie s primeasc un beta-blo-
cant
FEVS 40%.
Simptome uoare pn la severe (clasa funcional
NYHA II-IV).
Sub tratament cu doza optim de IECA sau/i BRA.
Pacienii trebuie s fie stabili clinic (ex. fr modificri
recente ale dozei de diuretic).
Iniierea unui beta-blocant
Beta-blocantele pot fi iniiate cu precauie nainte de
externare la pacienii cu decompensare recent.
Vizite la fiecare 2-4 saptmni pentru creterea dozei
de beta-blocant (la unii pacieni poate fi necesar o
cretere mai lent a dozei). Nu se va crete doza la
fiecare vizit n cazul simptomelor de agravare a IC, hi-
potensiune simptomatic (ex.ameeli) sau bradicardie
excesiv (puls <50/min).
Diuretice
Diureticele sunt recomandate la pacienii cu IC i semne
clinice sau simptome de congestie. Dozele de diuretice
folosite obinuit n IC sunt furnizate n Tabelul 14.
Tabelul 14: Dozele de diuretic
Diuretice
Doza iniial
(mg)
Doza zilnic
(mg)
Diuretice de ans*
furosemid
bumetanid
torasemid
20-40
0,5-1
5-10
40-240
1-5
10-20
Tiazide**
bendroflume-
tiazid
hidrocloro-
tiazid
metolazon
indapamid
2,5
25
2,5
2,5
2,5-10
12,5-100
2,5-10
2,5-5
Diuretice ce economisesc potasiu***
spironolac-
tona/
eplerenona
amilorid
triamteren
+IECA/
BRA
12,5-25
2,5
25
- IECA/
BRA
50
5
50
+ IECA/
BRA
50
20
100
- IECA/
BRA
100-
200
40
200
* Doza poate necesita ajustare n funcie de starea volemic/greutate;
dozele excesive pot cauza disfuncie renal i ototoxicitate.
** A nu se utiliza tiazide dac RFG <30 mL/min, excepie cnd sunt pre-
scrise sinergistic cu diuretice de ans.
*** Antagonitii de aldosteron trebuie ntotdeauna preferai celorlalte diu-
retice care economisesc potasiu.
Depleia de volum i hiponatremia datorate diurezei exce-
sive pot crete riscul hipotensiunii i disfunciei renale sub
tratament cu IECA/BRA (Tabelul 15).
336
Tabelul 15: Consideraii practice n tratamentul
insuficienei cardiace cu diuretice de ans:
Probleme Aciuni sugerate
Hipokalemie/hipo-
magnezemie
creterea dozei de IECA/BRA
adugare de antagonist de
aldosteron
suplimente de potasiu
suplimente de magneziu
Hiponatremie restricie de ap
ntreruperea diureticului tiazidic sau
nlocuirea cu un diuretic de ans,
dac este posibil
reducerea dozei/oprirea diureticelor
de ans dac este posibil
a se considera un antagonist de
vasopresin (AVP), ex. tolvaptan
dac este disponibil
suport inotrop iv.
a se considera ultrafiltrarea
Hiperuricemie/gut a se considera alopurinolul
pentru guta simptomatic se
folosete colchicina pentru
ameliorarea durerii
evitarea AINS
Hipovolemie/deshi-
dratare
evaluarea statusului volemic
a se considera reducerea dozajului
diuretic
Rspuns insuficient
sau rezisten la
diuretic
se verific compliana i aportul de
fluid
creterea dozei de diuretic
a se considera nlocuirea
furosemidului cu bumetanid sau
torasemid
adugarea antagonistului de
aldosteron
combinarea diureticului de ans cu
tiazidic
administrarea diureticului de ans
de dou ori zilnic sau pe stomacul
gol
a se considera pe termen scurt
administrarea diureticului de ans iv.
Insuficien renal
(creterea marcat a
ureei/BUN
i/sau creatininei)
verificarea prezenei hipovolemiei/
deshidratrii
excluderea folosirii altor ageni
nefrotoxici ex. AINS, trimetoprim
oprirea antagonistului de aldosteron
dac se folosesc concomitent
diuretic de ans i diuretic tiazidic, se
oprete diureticul tiazidic
a se considera reducerea dozei de
IECA/BRA
a se considera ultrafiltrarea
Iniierea terapiei diuretice:
La majoritatea pacienilor sunt prescrise diuretice de
ans mai curnd dect tiazidice datorit eficienei mai
mari de inducere a diurezei i natriurezei.
Auto-reglarea dozei de diuretic bazat pe cntrirea
zilnic i pe alte semne clinice de retenie a fluidului
trebuie ncurajat n ngrijirea ambulatorie a pacientu-
lui cu IC. Este necesar educaia pacientului.
Antagoniti aldosteronici
Antagonitii de aldosteron reduc spitalizrile pentru
agravarea IC i cresc supravieuirea cnd se asociaz
la terapia existent, incluznd un IECA.
Pacienii care trebuie s primeasc un antagonist
de aldosteron
FEVS 35%
Simptome moderate pn la severe (clasa funcional
NYHA III-IV)
Doza optim de beta-blocant i un IECA sau un BRA
(dar nu un IECA asociat cu un BRA).
Iniierea spironolactonei (eplerenonei):
Verificarea funciei renale i a electroliilor serici.
mni. Nu se crete doza dac se agraveaz funcia
re nal sau hiperpotasemia.
Hidralazina i isosorbid dinitratul (H-ISDN)
Tratamentul cu H-ISDN poate fi luat n considerare
pen tru reducerea riscului de deces i spitalizrilor pen-
tru agravarea IC.
Pacienii care trebuie s primeasc H-ISDN
O alternativ la un IECA/BRA, cnd ambii nu sunt to-
lerai.
Adaugai la terapia cu un IECA, dac un BRA sau
anta gonist de aldosteron nu este tolerat sau persist
simp tome importante n pofida terapiei cu un IECA,
BRA, beta-blocant i antagonist de aldosteron.
Iniierea H-ISDN:
Se consider creterea dozei dup 2-4 sptmani. Nu
se crete doza la hipotensiune simptomatic.
Digoxin
La pacienii n ritm sinusal, cu IC simptomatic i o FEVS
40%, tratamentul cu digoxin poate mbunati starea de
bine a pacientului i reduce numrul internrilor pentru
IC agravat, dar nu are efect pe supravieuire.
Pacienii n fibrilaie atrial cu frecvena ventricular n
repaus > 80 bpm, i la efort >110-120 bpm, trebuie s
primeasc digoxin.
Digoxinul poate fi considerat la pacienii cu ritm sinu-
sal i disfuncie sistolic de ventricul stng (FEVS 40%)
care sunt nc simptomatici n pofida tratamentului cu
337
doze optime de diuretic, IECA sau/i BRA, beta-blo-
cant i antagonist de aldosteron dac este indicat.
Anticoagulante (antagoniti de vitamina K)
Warfarina (sau un anticoagulant oral alternativ) este
re comandat la pacienii cu IC i FA permanent, per-
sistent sau paroxistic fr contraindicaii de anticoa-
gulare.
Managementul farmacologic pentru pacienii cu
IC i Boal Coronarian Ischemic
IECA
Sunt recomandai la pacienii cu boal arterial atero-
scle rotic i simptome de IC cu FEVS sczut (40%).
Trebuie de asemenea considerai la pacienii cu BCI i
ICFEP.
BRA
Sunt recomandai la pacieni dup IM cu simptome
de IC sau FEVS sczut, intolerani la IECA.
Beta-blocani
Sunt recomandai la pacienii cu BCI cu simptome de
IC i FEVS sczut (40%).
Sunt recomandai pentru toi pacienii dup IM cu
FEVS prezervat.
Antagoniti de aldosteron
Sunt recomandai la pacienii dup IM cu FEVS
sczut i/sau semne i simptome de IC.
Nitrai
Pot fi considerai pentru controlul simptomelor angi-
noase.
Blocante ale canalelor de calciu
Pot fi considerate pentru controlul simptomelor angi-
noase. La pacienii cu FEVS sczut, amlodipina sau
fe lo dipina sunt de preferat.
Statine
Pot fi considerate pentru toi pacienii cu IC i BCI. Nu
sunt dovezi c statinele mbuntesc supravieuirea
la aceti pacieni, dar ele pot reduce riscul internrilor.
Managementul pacienilor cu IC i fracie de
ejecie a ventriculului stng prezervat (ICFEP)
Niciun tratament nu a demonstrat convingtor pn n
prezent reducerea morbiditii i mortalitii la pacienii cu
ICFEP. Diureticele sunt folosite pentru controlul reteniei
sodiului i apei i pentru ameliorarea dispneei i edeme-
lor. Tratamentul adecvat al hipertensiunii i ischemiei mi-
ocardice sunt de asemenea importante, la fel i controlul
ritmului ventricular.
6. Dispozitive i chirurgie
Proceduri de revascularizare, chirurgie valvular
i ventricular
Dac simptomele de IC sunt prezente, condiiile corec-
tabile chirurgical trebuie detectate i corectate dac
este indicat.
Revascularizarea la pacienii cu IC
Procedurile de CABG sau PCI trebuie luate n considerare
la pacienii selectai cu IC i BCI. Deciziile privind alege-
rea metodei de revascularizare trebuie bazate pe o eva-
luare atent a comorbiditilor, a riscului procedural, a
funciei VS, a prezenei unei boli valvulare semnificative
hemodina mic, a anatomiei coronariane i pe demons tra-
rea prezenei miocardului viabil n aria care va fi revas cu-
la rizat.
Chirurgie valvular
Boal cardiac valvular (BCV) poate fi etiologia rs-
pun ztoare pentru IC sau un important factor agra-
vant.
Dei FEVS sczut este un factor de risc important
pentru mortalitate nalt peri- i post-operator, la pa-
cienii simptomatici cu funcie VS sczut poate fi con-
siderat intervenia chirurgical.
naintea interveniei chirurgicale este imperativ mana-
gementul medical optim att pentru IC, ct i pentru
comorbiditi. Intervenia chirurgical de urgen tre-
buie evitat dac este posibil.
Stenoza aortic (SA)
Chirurgie:
este recomandat la pacienii eligibili cu simptome de
IC i SA sever.
este recomandat la pacienii asimptomatici cu SA se-
ver i FEVS sczut (<50%)
poate fi considerat la pacienii cu arie valvular sever
redus i disfuncie de VS
338
Regurgitare aortic (RA)
Chirurgie
este recomandat la toi pacienii elegibili cu RA sever
care au simptome de IC.
este recomandat la pacienii asimptomatici cu RA se-
ver i FEVS moderat sczut (FEVS50%).
Regurgitare mitral (RM)
Chirurgie:
Chirurgia trebuie considerat la pacienii cu RM sever
oricnd revascularizarea coronarian este o opiune.
Repararea chirurgical a valvei poate reprezenta o
opiune de ales la pacienii selectai atent.
RM organic
Chirurgie:
este recomandat la pacienii cu FEVS >30% (repara-
rea valvei dac este posibil).
RM funcional
Chirurgie:
poate fi considerat la pacienii selectai cu RM func-
ional sever i disfuncie sever de VS, care rmn
simptomatici n pofida terapiei medicale optime.
Terapia de Resincronizare Cardiac trebuie considerat
la pacienii eligibili putnd mbunti geometria VS,
disincronismul muchilor papilari i poate reduce RM.
RM ischemic
Chirurgie:
este recomandat la pacienii cu RM sever i FEVS
>30% cnd CABG este planificat.
trebuie considerat la pacienii cu RM moderat care
necesit CABG, dac repararea este fezabil.
Regurgitare tricuspdian (RT)
RT funcional este extrem de comun la pacienii cu
IC cu dilataie biventricular, disfuncie sistolic i hiper-
tensiune pulmonar. Chirurgia pentru RT funcional
izolat nu este indicat.
Anevrismectomia VS
Anevrismectomia VS poate fi considerat la pacienii
simptomatici cu anevrism de VS mare, distinct.
Pacemakere
Indicaiile convenionale pentru pacienii cu funcie
VS normal se aplic i la pacienii cu IC.
Pacingul fiziologic pentru meninerea unui rspuns
cro notrop adecvat i meninerea coordonrii atrio-
ven triculare cu un sistem DDD este preferabil unui
pa cing VVI la pacienii cu IC.
Indicaiile pentru un ICD, CRT-P sau CRT-D trebuie
des coperite i evaluate la pacienii cu IC nainte de
implan tarea unui pacemaker pentru un defect de
con du cere AV.
Pacingul ventriculului drept poate induce disincro-
nism i agravarea simptomelor.
Pacingul, n vederea iniierii sau titrrii terapiei cu beta-
blocante n absena indicaiilor convenionale, nu este
recomandat.
Terapia de resincronizare cardiac (CRT)
Terapia de CRT-P este recomandat pentru reduce-
rea morbiditii i mortalitii la pacienii n clasa III-IV
NYHA care sunt simptomatici n pofida terapiei medi-
cale optimale, i au FE redus (FEVS 35%) i prelun-
girea QRS (interval QRS 120 ms).
Terapia de RC cu funcie de defibrilator (CRT-D) este
recomandat pentru reducerea morbiditii i morta-
litii la pacienii n clasa III-IV NYHA, care sunt simpto-
matici n pofida terapiei medicale optimale, i care au
FE redus (FEVS 35%) i QRS prelungit (interval QRS
120 ms).
Defibrilator cardiac implantabil (ICD)
Terapia ICD pentru prevenia secundar este reco man-
dat pentru supravieuitorii fibrilaiei ventricula re (FV)
i de asemenea pentru pacienii cu TV docu mentat
hemodinamic instabil i/sau TV cu sincop, FEVS
40%, pe terapie medical optimal i cu speran
de supravieuire cu status funcional bun pentru mai
mult de 1 an.
Terapia ICD pentru prevenie primar este recoman-
dat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu dis-
funcie de VS datorat unui IM n antecedente, care
sunt la cel puin 40 zile post IM, au FEVS 35%, n
clas funcional NYHA II sau III, primind terapie opti-
m medical, i care au speran rezonabil de supra-
vieuire cu status bun funcional pentru mai mult de 1
an.
Terapia ICD pentru prevenie primar este recoman-
dat pentru reducerea mortalitii la pacienii cu car-
339
dio miopatie non-ischemic cu FEVS 35%, n clas
func ional NYHA II sau III, primind terapie opti mal
me dical, i care au speran rezonabil de supra vie-
ui re cu status bun funcional pentru mai mult de 1
an.
Transplantul cardiac, dispozitive de asistare
ventricular i inimi artificiale
Transplant cardiac
Transplantul cardiac este un tratament acceptat pentru
stadiul final al IC. Exist un consens c transplatul, cu
condiia aplicrii criteriilor de selecie corespunztoare,
crete semnificativ supravieuirea, capacitatea de efort,
ntoarcerea la munc, i calitatea vieii comparativ cu
tratamentul convenional.
Dispozitive de asistare a ventriculului stng (DAVS)
i cordul artificial
Este un progres rapid n dezvoltarea tehnologiei DAVS
i a inimilor artificiale. Indicaiile curente pentru DAVS
i pentru inimi artificiale includ puntea ctre trans-
plant i ngrijirea pacienilor cu miocardit acut, seve-
r. Dei experiena este limitat, aceste dispozitive pot
fi considerate pentru folosirea pe termen lung, cnd
nu este planificat o procedur definitiv.
Ultrafiltrare
Ultrafiltrarea ar trebui considerat pentru reducerea
surplusului de fluid (pulmonar i/sau edem periferic)
la pacieni selectai i pentru corectarea hiponatremiei
la pacieni simptomatici refractari la diuretice.
Monitorizarea la distan
Monitorizarea la distan poate fi definit ca o colec-
tare continu a informaiei pacientului cu posibilitatea
de a revedea aceast informaie fr ca pacientul s
fie prezent.
Analiza continu a acestor date poate activa mecanis-
me de anunare cnd sunt detectate modificri rele-
vante clinic facilitnd astfel managementul pacien-
tului. Monitorizarea la distan poate scdea utilizarea
serviciilor medicale prin mai puine internri n spital
pentru IC cronic, mai puine reinternri legate de IC,
i un management mai eficient al dispozitivelor medi-
cale.
7. Aritmii n insuficiena cardiac
Fibrilaie atrial
Un beta-blocant sau digoxin este recomandat pentru
controlul frecvenei cardiace n repaus la pacienii cu
IC i disfuncie de VS.
O combinaie de digoxin i un -blocant poate fi con-
si derat pentru controlul frecvenei cardiace n repaus
i n timpul efortului.
n disfuncia sistolic de VS, digoxinul este recoman-
dat ca tratament iniial la pacienii instabili hemodina-
mic.
Administrarea intravenoas a digoxinului sau a amio-
daronei este recomandat pentru controlul frecvenei
cardiace la pacienii cu FA i IC, care nu au o cale ac-
cesorie.
Ablaia nodului atrioventricular nsoit de pacing tre-
buie considerat pentru controlul frecvenei cardiace
cnd alte msuri sunt fr succes sau contraindicate.
Prevenia tromboembolismului
Terapia antitrombotic pentru prevenirea tromboem-
bolismului este recomandat pentru toi pacienii cu
FA, dac nu este contraindicat.
La pacienii cu FA la risc nalt de accident vascular ce-
rebral/tromboembolism, terapia anticoagulant oral
cronic cu antagonist de vitamina K este recomandat,
dac nu este contraindicat.
Controlul ritmului
Cardioversia electric este recomandat cnd frec ven-
a ventricular rapid nu rspunde prompt msu rilor
farmacologice corespunztoare i n special la pa -
cienii cu FA cauznd ischemie miocardic, hipo ten -
siune simpto matic sau simptome de congestie pul-
mo nar. Fac torii precipitani trebuie detectai i tra ta i.
Pa cienii tre buie anticoagulai.
Aritmii ventriculare (AV)
Este esenial a detecta i, dac este posibil, corecta toi
factorii precipitani poteniali ai AV. Blocada neuro-
umoral cu doze optime de beta-blocani, IECA, BRA,
i/sau blocani de aldosteron este recomandat.
Folosirea profilactic, de rutin, a agenilor antiaritmici
la pacienii cu AV nesusinute, asimptomatice, nu este
recomandat. La pacienii cu IC, agenii de clasa Ic nu
trebuie utilizai.
Pacienii cu IC i AV simptomatice
La pacienii care au supravieuit FV sau au avut un is-
toric de TV instabil hemodinamic sau TV cu sincop,
cu FEVS redus (<40%), primind tratament farmacolo-
gic optimal i cu speran de via >1 an, implantarea
de ICD este recomandat.
340
Amiodarona este recomandat la pacienii cu un ICD
implantat, aflai sub tratament optimal, care continu
s aib AV simptomatice.
Ablaia trans cateter este recomandat ca o terapie
adjuvant la pacienii cu un ICD implantat care au TV
simptomatice recurente cu ocuri frecvente, care nu
sunt curabile prin reprogramarea aparatului i terapie
medicamentoas.
Amiodarona poate fi considerat la pacienii cu IC, cu
ICD implantat care d ocuri frecvente n pofida tera-
piei optimale, pentru a preveni descrcarea.
Bradicardia
Indicaiile convenionale pentru pacing la pacienii cu
funcie VS normal se aplic i la pacienii cu IC.
8. Comorbiditi i populaii distinctive
Hipertensiunea arterial
Tratamentul hipertensiunii reduce substanial riscul
dez voltrii IC (Tabelul 16).
Tabelul 16: Managementul hipertensiunii arteri-
ale n IC
La pacieni hipertensivi cu dovada disfunciei de VS:
tensiunea arterial sistolic i diastolic trebuie controlat
cu atenie, cu inte terapeutice de 140/90 i 130/80
mmHg la diabetici i pacieni cu risc nalt
regimurile antihipertensive bazate pe sistemul de
antagoniti renin-angiotensin (IECA sau BRA) sunt
preferate
La pacieni hipertensivi cu ICFEP:
tratament agresiv (deseori cu mai multe medicamente cu
mecanisme de aciune complementare) este recomandat
IECA i/sau BRA trebuie considerai ageni de prim linie
Comorbiditi non-cardiovasculare
Diabet zaharat (DZ)
DZ este un factor de risc major pentru dezvoltarea bo-
lii car diovasculare i IC.
IECA i BRA pot fi folositori la pacienii cu DZ pentru
a scdea riscul afectrii organelor int i subsecvent
ris cul de IC.
Toi pacienii trebuie s primeasc recomandri pri-
vind stilul de via.
Glicemia crescut trebuie tratat urmrindu-se un
con trol glicemic riguros.
Terapia antidiabetic oral trebuie individualizat.
Metformin trebuie considerat ca agent de prim linie
la pacienii supraponderali cu DZ tip II fr disfuncie
renal semnificativ.
Tiazolidindionele au fost asociate cu creterea edeme-
lor periferice i IC simptomatic. Ele sunt contraindica-
te la pacienii cu IC clasa funcional III-IV NYHA, dar
pot fi considerate la pacienii cu clasa funcional I-II
NYHA cu monitorizarea atent a reteniei de fluide.
Iniierea precoce a insulinei poate fi considerat, dac
inta glicemiei nu poate fi atins.
Ageni cu efecte documentate pe morbiditate i mor-
talitate ca IECA, -blocante, BRA i diuretice ofer
beneficiu cel puin comparabil cu cel demonstrat la
pacienii cu IC non-diabetici.
Evaluarea posibilitii de revascularizare poate fi de
importan special la pacienii cu cardiomiopatie
ischemic i DZ.
Disfuncia renal
Disfuncia renal este comun n IC i prevalena
crete cu severitatea IC, vrst, istoricul de hipertensiu-
ne sau diabet zaharat.
n IC disfuncia renal este strns legat de creterea
morbiditii i mortalitii.
Cauza disfunciei renale trebuie ntotdeauna cutat
pentru a detecta cauzele potenial reversibile ca hipo-
tensiunea, deshidratarea, deteriorarea funciei renale
datorat IECA, BRA, sau unei alte medicaii concomi-
tente (ex. AINS) i stenoza arterei renale.
Boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC)
BPOC este o comorbiditate frecvent a IC. Afectrile
funciei pulmonare de tip restrictiv i obstructiv sunt
frecvente.
Exist o ntreptrundere semnificativ n semne i simp-
tome, cu o scdere relativ a sensibilitii testelor diag-
nostice ca radiografia toracic, ECG, ecocardiogra fie
i spirometrie.
341
Este esenial a detecta i trata congestia pulmonar.
Ageni cu efecte documentate asupra morbiditii i
mortaliii ca IECA, beta-blocante, i BRA sunt reco-
man dai la pacieni cu boal pulmonar coexis ten t.
Majoritatea pacienilor cu IC i BPOC pot tolera n
siguran terapia beta-blocant. Deteriorarea uoar
n funcia pulmonar i simptome minore nu trebuie
s duc la ntreruperea brusc.
Un istoric de astm trebuie considerat o contraindicaie
pentru folosirea oricrui beta-blocant.
Anemia
Prevalena anemiei crete cu severitatea IC, vrsta
avan sat, sexul feminin, boal renal i alte comor bi-
di t i coexistente.
Anemia poate agrava fiziopatologia IC afectnd nefa-
vorabil funcia miocardului, activnd sistemele neuro-
hormonale, compromind funcia renal i contribu-
ind la insuficiena circulatorie.
Corecia anemiei nu a fost stabilit ca o terapie de ru-
tin n IC. Transfuzia de snge singur nu este reco-
mandat pentru a trata anemia cronic n IC.
Caexia
Pierderea n greutate este o complicaie sever a IC.
Acesta este un proces generalizat care include pierde-
re n toate compartimentele corpului. Caexia poate fi
definit ca o pierdere n greutate involuntar, neede-
matoas, de 6% din greutatea total n ultimele 6-12
luni.
Nu a fost nc stabilit dac prevenia i tratamentul
caexiei care complic IC, trebuie s fie o int de tra-
tament.
Guta
Pacienii cu IC au tendina s dezvolte hiperuricemie
ca rezultat al folosirii terapiei cu diuretice de ans i
disfunciei renale. n guta acut, poate fi considerat un
scurt tratament cu colchicin pentru supresia durerii
i inflamaiei. AINS trebuie evitate, dac este posibil, la
pacienii simptomatici. Terapia profilactic cu inhibitor
de xantin oxidaz (alopurinol) este recomandat pen-
tru prevenirea recurenei.
Populaii distincte
Aduli cu boal cardiac congenital
La copii, IC este cel mai des legat de situaiile cu debit
cardiac crescut datorate unturilor intracardiace. Aces-
tea sunt mai puin frecvent observate la aduli. Leziu-
nile complexe asociate cu cianoz secundar afectrii
perfuziei pulmonare pot face diagnosticul de IC dificil.
Muli dintre aceti pacieni beneficiaz de reducerea
postsarcinii, chiar nainte ca simptome semnificative
de IC s fie manifeste clinic.
Vrstnici
IC la vrstnici este frecvent nediagnosticat, deoa-
rece simptomele principale de intoleran la efort
sunt deseori atribuite mbtrnirii, comorbiditilor
coexistente, i precaritii strii generale de sntate.
Comorbiditi obinuite pot avea un impact asupra
managementului.
IC cu o fracie de ejecie prezervat este mai frecvent
la vrstnici i la femei.
Polipragmazia crete riscul interaciunilor adverse i al
efectelor secundare care pot reduce compliana. Alte-
rarea proprietilor farmacocinetice i farmacodinami-
ce ale medicamentelor trebuie ntotdeauna luate n
considerare.
Pentru pacienii vrstnici cu IC care sufer de disfuncie
cognitiv, programe pentru IC individualizate, struc-
turate multidisciplinar, pot fi extrem de folositoare i
pot mbunti aderena la tratament i prevenirea
spitalizrii.
Contraindicaiile relative pentru proceduri diagnostice
i intervenii trebuie apreciate cu atenie i evaluate n
raport cu indicaiile.
9. Insuficien cardiac acut
Definiie
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit ca
apariia sau modificarea rapid a semnelor i simp-
tomelor de IC necesitnd tratament de urgen.
Prezentarea poate fi ca IC la debut sau agravare a IC n
prezena unei IC cronice. Poate fi asociat cu agravarea
simptomelor sau semnelor sau ca o urgen medical,
cum este edemul pulmonar acut. Multiple morbiditi
cardiovasculare i non-cardiovasculare pot precipita ICA
(Tabelul 17).
342
Tabel 17: Cauze i factori precipitani ai ICA
Boala cardiac
ischemic
Insuficien circulatorie
Sindroame coronariene
acute
Complicaii mecanice ale
IM acut
Infarct de ventricul drept
Septicemie
Tireotoxicoz
Anemie
unturi
Tamponad
Embolism pulmonar
Valvulare
Decompensarea IC croni-
ce preexistente
Stenoze valvulare
Regurgitri valvulare
Endocardita
Disecie de aort
Lipsa complianei
Suprancrcarea de volum
Infecii, n special
pneumonia
Afectare cerebrovascular
Chirurgie
Disfuncie renal
Astm, BPOC
Abuz de droguri/
medicamente
Abuz de alcool
Miopatii
Cardiomiopatii
postpartum
Miocardite acute
Hipertensiune/aritmie
Hipertensiune
Aritmie acut
Pacientul cu ICA se va prezenta de obicei cu una
din cele 6 categorii clinice.
Agravarea sau decompensarea IC cronice: Exist
de obicei un istoric de agravare progresiv a IC croni-
ce cunoscute sub tratament i semne de congestie
sistemic i pulmonar.
Edem pulmonar: pacienii se prezint cu suferin
respiratorie sever, tahipnee i ortopnee cu raluri de-a
lungul cmpurilor pulmonare. Saturaia arterial O
2

este de obicei <90% n aerul ambiant, naintea trata-
mentului cu oxigen.
IC hipertensiv: Semne i simptome de IC acom-
paniate de tensiune arterial crescut i de obicei cu
funcie sistolic de ventricul stng relativ prezervat.
Exist semne de cretere a tonusului simpatic cu ta-
hicardie i vasoconstricie. Rspunsul la terapia cores-
punztoare este rapid i mortalitatea este sczut.
ocul cardiogen: ocul cardiogen este definit prin
prezena hipoperfuziei tisulare determinat de IC
dup corectarea adecvat a presarcinii i a aritmiilor
majore. Semnele de hipoperfuzie de organ i conges-
tie pulmonar se dezvolt rapid.
IC dreapt izolat: se caracterizeaz prin sindrom
de debit cardiac sczut n absena congestiei pulmo-
nare.
SCA i IC: Muli pacieni cu ICA se prezint cu un
tablou clinic i dovezi de laborator ale unui SCA.
Aproximativ 15% din pacienii cu un SCA au semne
i simptome de IC. Episoade de IC acut sunt frecvent
asociate cu, sau precipitate de o aritmie (bradicardie,
fibrilaie atrial, tahicardie ventricular).
Diagnosticul ICA
Evaluarea pacienilor cu ICA este bazat pe prezena
simptomelor i semnelor clinice (Figura 3). Algoritmul de
diagnostic este similar pentru ICA dezvoltat de novo sau
ca un episod de decompensare n IC cronic (Figura 4).
Figura 3: O evaluare clinic a pacienilor cu ICA
Figura 4: Diagnostic al ICA suspectate
343
Urmtoarele investigaii sunt considerate necesa-
re la pacienii cu ICA:
Electrocardiograma (ECG)
Electrocardiograma aduce informaii eseniale cu pri-
vire la frecvena cardiac, ritmul, conducerea i frec-
vent etiologia. ECG-ul poate indica modificri ische-
mice ale segmentului ST sugestive pentru STEMI sau
non-STEMI.
Radiografia toracic
Radiografia toracic trebuie efectuat ct de curnd
posibil la internare, pentru toi pacienii cu ICA, pentru
stabilirea gradului de congestie pulmonar i pentru
evaluarea altor condiii pulmonare sau cardiace.
Analiza gazelor sanguine arteriale
Analiza gazelor sanguine arteriale permite stabilirea
oxigenrii (pO
2
), funcia respiratorie (pCO
2
), i echili-
brul acido-bazic (pH) i trebuie realizat la toi pacienii
cu detres respiratorie sever.
Testele de laborator
Evaluarea diagnostic iniial a pacienilor cu ICA in-
clude hemograma complet, sodiu, potasiu, uree,
crea ti nina, glucoza, albumina, enzime hepatice i
INR. O mic cretere a troponinelor cardiace poate fi
obser vat la pacienii cu ICA fr SCA.
Peptidele natriuretice
Peptidele natriuretice tip B (BNP i NT-proBNP) deter-
minate n faza acut au o valoare predictiv negativ
rezonabil pentru excluderea IC. Nu exist un consens
cu privire la valorile de referin ale BNP sau NT-proB-
NP n ICA. n timpul edemului pulmonar brusc instalat
sau insuficienei mitrale acute, nivelul peptidelor natri-
uretice poate rmne normal la momentul internrii.
Ecocardiografia
Ecocardiografia cu Doppler este un instrument esen-
ial pentru evaluarea modificrilor funcionale i struc-
turale care determin sau sunt asociate cu ICA. Rezul-
tatele vor ghida frecvent strategia de tratament.
Instrumentarea i monitorizarea pacienilor cu
insuficien cardiac acut
Monitorizarea pacientului cu ICA ar trebui nceput
ct mai repede posibil dup sosirea n unitatea de ur-
gen, concomitent cu msurile de diagnostic ndrep -
tate spre determinarea etiologiei primare i a rs pun-
sului la strategia de tratament iniial.
Monitorizarea non-invaziv
La toi pacienii n stare critic este obligatorie monito-
rizarea de rutin a parametrilor de baz ca tempera-
tura, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, valorile
tensionale, oxigenarea, diureza i electrocardiograma.
Un pulsoximetru ar trebui folosit continuu la orice pa-
cient instabil, care este tratat cu o fracie a oxigenului
inspirat (FiO
2
) care este mai mare dect n aer.
Linie arterial
Indicaiile pentru inseria unui cateter arterial sunt fie
nevoia de monitorizare continu a tensiunii arteriale,
datorit instabilitii hemodinamice, fie necesitatea re-
coltrii de probe biologice arteriale frecvente.
Linie venoas central
Linia venoas central furnizeaz accesul la circulaia
central i este deci util pentru administrarea de flui-
de i medicamente, pentru monitorizarea presiunii ve-
noase centrale (PVC) i a saturaiei oxigenului n sn-
gele venos (SvO2).
Cateter pulmonar arterial
Un CPA poate fi folositor la pacieni instabili hemodi-
namic, care nu rspund conform ateptrilor la trata-
mentul uzual. Este obligatoriu s existe obiective clare
naintea inseriei cateterului.
Angiografia coronarian
n cazuri de ICA i dovezi de ischemie ca angina insta-
bil sau SCA, angiografia coronarian este indicat la
pa cienii fra contraindicaii importante.
Organizarea tratamentului ICA
Scopurile imediate sunt mbuntirea simptomelor i sta-
bilizarea condiiei hemodinamice (Figura 5). Tratamentul
pacienilor spitalizai cu ICA necesit strategie de trata-
ment bine pus la punct, cu obiective realiste i un plan
pentru urmrire care ar trebui iniiat naintea externrii
(Tabelul 18).
344
Tabelul 18: Scopurile tratamentului n ICA
Imediate (ED/ICU/CCU)
Ameliorarea simptomelor
Normalizarea oxigenrii
mbuntirea perfuziei de organ i a hemodinamicii
Limitarea afectrii cardiace/renale
Micorarea duratei de spitalizare n ICU
Intermediare (n spital)
Stabilizarea pacientului i optimizarea strategiei de trata-
ment
Iniierea tratamentului farmacologic adecvat
Evaluarea terapiei cu dispozitive medicale la pacieni
selecionai
Micorarea duratei de spitalizare
Managementul pe termen lung i nainte de
externare
Stabilirea programului de urmrire i controale
Educaia i iniierea msurilor de corectare a stilului de
via
Furnizarea msurilor adecvate de profilaxie secundar
Prevenirea reinternrilor precoce
mbuntirea calitii vieii i a supravieuirii
Urmtoarele opiuni de management sunt consi-
derate adecvate la pacienii cu ICA
Oxigen
Este recomandat a se administra oxigen ct de cu-
rnd posibil la pacienii hipoxemici pentru atingerea
unei saturaii arteriale a oxigenului = >95% (>90% la
pacienii cu BPOC).
Ventilaie noninvaziv (VNI)
Ventilaia non-invaziv se refer la toate modalitile
de ventilaie asistat fr folosirea sondei endotrahea-
le, de elecie fiind masca facial etan.
Ventilaia non-invaziv cu presiune expiratorie pozi-
tiv (PEEP) trebuie luat n considerare ct mai cu-
rnd posibil, la fiecare pacient cu edem pulmonar
acut cardiogen i IC acut hipertensiv. VNI trebuie
folo sit cu pruden n ocul cardiogen i insuficiena
ven tricular dreapt.
Figura 5: Algoritm de tratament iniial n ICA
345
Intubarea i ventilaia mecanic ar trebui limitate la pa-
cienii pentru care administrarea de oxigen nu este
adec vat pe masc sau VNI i la pacienii cu agrava-
rea insuficienei respiratorii sau la care survine epuiza-
rea, evaluat prin hipercapnie.
Cum se folosete VNI
O PEEP de 5-7,5 cm H
2
O ar trebui aplicat iniial i ti-
tra t n funcie de rspunsul clinic pn la 10 cm H
2
O;
FiO
2
administrat trebuie s fie 0,40.
Uzual 30 min/h pn cnd dispneea pacientului i sa-
turaia n oxigen, rmn stabile fr presiune con tinu
pozitiv (CPAP).
Morfina i analogii si n ICA
Morfina ar trebui luat n considerare n fazele iniiale ale
tratamentului pacienilor admii cu ICA sever, n special
dac ei prezint cu agitaie, dispnee, anxietate sau durere
toracic. Morfina amelioreaz dispneea i alte simptome
Tabelul 19: Indicaii i doze de diuretice n ICA
Retenie de fluid Diuretic Doza/24h(mg) Comentarii
Moderat furosemid sau
bumetanid sau
torasemid
20 40
0,5 1
10 20
Oral sau iv n funcie de clinic
Titreaz doza n funcie de clinic, monitorizeaz K, Na,
creatinina, tensiunea arterial
Sever furosemid sau
furosemid n
pev continu sau
bumetanid sau
torasemid
40 100
(5 40 mg/h)
1 4
20 100
iv n doze cresctoare
de preferat bolusurilor n doze foarte mari
oral sau iv
oral
Refractar la
diuretic de ans
adaug
hidroclorotiazid
sau metolazon
sau spironolacton
50 100
2,5 10
25 50
Combinaia este superioar dozelor f. mari de diuretic de
ans
Mai potent dac Clr Cr < 30ml/min
Spironolactona este cea mai bun opiune dac nu exist
insuficien renal i K este normal sau sczut
Cu alcaloz acetazolamid 0,5 mg Iv
Refractar la
diuretic de ans
asociat cu tiazide
adaug dopamin
(vasodilataie
renal) sau
dobutamin
De luat n considerare ultrafiltrarea dac coexist
insuficien renal
Hiponatremie
Vasodilatatoare
Vasodilatatoarele sunt recomandate n stadiul precoce
pentru pacienii cu ICA far hipotensiune simptomatic,
TA sistolic <90 mmHg sau boal valvular obstructiv
sever. Dozele recomandate de vasodilatatoare sunt pre-
zentate n Tabelul 20.
Vasodilatatoarele amelioreaz congestia pulmonar,
de obicei fr a compromite volumul btaie i fr a
crete cererea de oxigen miocardic n IC acut, n spe-
cial la pacienii cu SCA.
Hipotensiunea (TA sistolic <90 mmHg) trebuie evita-
t, n special la pacienii cu disfuncie renal.
la pacienii cu ICA i poate mbunti tolerana pacientu-
lui pentru aplicarea VNI.
Bolusuri intravenoase cu morfin 2,5-5 mg pot fi ad-
ministrate de ndat ce linia iv este montat la pacienii
cu ICA.
Respiraia trebuie monitorizat.
Greaa este comun i terapia antiemetic poate fi ne-
cesar.
Diuretice de ans
Administrarea de diuretice iv este recomandat la pacienii
cu ICA n prezena simptomelor secundare congestiei i
suprancrcrii volemice.
Tratamentul excesiv cu diuretice poate duce la hipo-
volemie i hiponatremie i poate crete probabilitatea
hipotensiunii la iniierea de IECA sau BRA (Tabelul 19)
346
Tabelul 20: Indicaii i doze a medicaiei vasodilatatoare iv n ICA
Vasodilatator Indicaia Doza Efecte adverse principale Altele
Nitroglicerina congestie pulmonar/
edem
TA >90 mmHg
iniial 10-20 g/min cu
creterea dozelor pn la
200 g/min
hipotensiune, cefalee toleran la
administrarea
continu
Isosorbid dinitrat congestie pulmonar/
edem
TA >90 mmHg
iniial 1 mg/h cu
10 mg/h
hipotensiune, cefalee toleran la
administrarea
continu
Nitroprusiat IC hipertensiv
congestie/edem
TA >90 mmHg
iniial 0,3 g/kg/min cu
5 g/kg/min
hipotensiune, toxicitatea
izocianailor
sensibilitate
uoar
Nesiritid* congestie pulmonar/
edem
TA >90 mmHg
bolus 2 g/kg +
pev continu
0,015-0,03 g/kg/min
hipotensiune
* Nu este disponibil n multe ri ESC
Administrarea majoritii substanelor inotrope este
asociat cu creterea incidenei aritmiilor atriale i ven-
triculare. Monitorizarea continu clinic i prin teleme-
trie ECG este necesar.
Dobutamina
Dobutamina, un agent inotrop pozitiv, care acioneaz
prin stimularea 1-receptorilor pentru a produce efec-
te inotrope pozitive i cronotrope dependente de
doz.
Dopamina
Dopamina, de asemenea stimuleaz receptorii -adre-
nergici. Infuzia de doze mici de dopamin stimuleaz
receptorii dopaminergici, dar s-a dovedit a avea efecte
limitate asupra diurezei.
Doze mai mari de dopamin pot fi folosite pentru a
menine tensiunea arterial, dar cu un risc crescut de
tahicardie, aritmie i stimulare -adrenergic cu vaso-
constricie. Dopamina n doz mic este combinat
frecvent cu doze mai mari de dobutamin.
Milrinona i enoximona
Milrinona i enoximona sunt cei doi inhibitori de
fosfo diesteraz tip III (PDEIs) folosii n practica clinic.
Agenii au efect inotrop i vasodilatator periferic, cu o
cre tere a debitului cardiac i a volumulului btaie i
re du cerea rezistenelor vasculare sistemice i pulmo-
nare.
Ageni inotropi
Dozele recomandate de ageni inotropi sunt raportate n
Tabelul 21.
Agenii inotropi ar trebui considerai la pacienii cu de-
bit cardiac sczut, n prezena semnelor de hipoperfu-
zie sau congestie n pofida utilizrii de vasodilatatoare
i/sau diuretice.
Tabelul 21: Doze pentru agenii inotropi pozitivi
n ICA
Bolus Rata infuziei
Dobutamin Nu 2-20 g/kg/min(+)
Dopamin Nu <3 g/kg/min:efect
renal(+)
3-5 g/kg/min:
inotrop (+)
>5 g/kg/min: (+),
vasopresor (+)
Milrinon 25-75 g/kg n
10-20 min
0,375-0,75 g/kg/
min
Enoximon 0,25-0,75 mg/
kg
1,25-7,5 g/kg/min
Levosimen-
dan*
12 g/kg
n 10 min
(opional)**
0,1 g/kg/min care
poate fi sczut la
0,05 sau crescut la
0,2 g/kg/min
Norepinefrin Nu 0,2-1 g/kg/min
Epinefrin Bolus: 1 mg
poate fi admi-
nistrat i.v. n tim-
pul resuscitrii,
repetat la fieca-
re 3-5 min
0,05-0,5 g/kg/min
* Acest agent are proprieti vasodilatatoare.
** La pacieni hipotensivi (TAs <100 mmHg) iniierea terapiei fr bolus
este recomandat.
347
Levosimendan
Levosimendanul mbuntete contractilitatea cardia-
c i produce vasodilataie semnificativ mediat prin
canalele de potasiu ATP sensibile. Infuzia de Levosi-
mendan la pacienii cu IC decompensat crete debi-
tul cardiac i volumul btaie i reduce rezistena vas-
cular sistemic i pulmonar.
Rspunsul hemodinamic la levosimendan este men-
inut cteva zile. n plus, efectul su inotrop este inde-
pen dent de stimularea beta-adrenergic; el reprezint
o alternativ pentru pacienii aflai pe terapie beta-blo-
cant.
Vasopresoare
Vasopresoarele (norepinefrina) nu sunt recomanda-
te ca ageni de prim linie i sunt indicai numai n
ocul cardiogen, cnd combinaia de agent inotrop i
ncr care volemic eueaz s restabileasc tensiunea
Figura 6: Strategia de tratament n ICA conform cu tensiunea arterial sistolic
arte rial adecvat persistnd astfel perfuzia de organ
ina decvat. Pacienii cu sepsis complicnd ICA pot ne-
cesita un vasopresor. ntruct ocul cardiogen este de
obicei asociat cu rezistene vasculare sistemice nalte,
toi vaso presorii trebuie folosii cu atenie i ntrerupi
ime diat ce este posibil.
Glicozide cardiace
n ICA, glicozidele cardiace produc o mic cretere a
debitului cardiac i o reducere a presiunilor de umple-
re. Pot fi folositoare pentru reducerea frecvenei ven-
triculare n fibrilaia atrial cu alur rapid.
Algoritm pentru managementul ICA
Scopul tratamentului n faza prespital sau n unitatea de
primiri urgene este de a mbunti oxigenarea tisular i
de a optimiza hemodinamica pentru a ameliora simpto-
mele i a permite interveniile ulterioare. Figura 6 descrie
un algoritm de tratament bazat pe nivelul tensiunii arte-
riale sistolice i Figura 7 descrie algoritmul de tratament
bazat pe o evaluare clinic a presiunilor de umplere i
perfuziei pacienilor.
348
Tratamentul trebuie adaptat la prezentarea
clinic:
IC cronic decompensat: Vasodilatatoare mpreu-
n cu diuretice de ans sunt recomandate. Agenii
inotropi sunt necesari n caz de hipotensiune i semne
de hipoperfuzie de organ.
Edem pulmonar: Morfina este indicat n mod obi-
nuit, n special cnd dispneea este nsoit de durere
i anxietate. Vasodilatatoarele sunt recomandate cnd
tensiunea arterial este normal sau crescut iar diu-
reticele la pacienii cu ncrcare de volum sau retenie
de fluid. Agenii inotropi sunt necesari n caz de hipo-
tensiune i semne de hipoperfuzie de organ. Intubaia
i ventilaia mecanic pot fi necesare pentru a atinge
oxigenarea adecvat.
IC hipertensiv: Vasodilatatoarele sunt recomanda-
te sub monitorizare atent i n asociere cu doze mici
de tratament diuretic la pacienii cu ncrcare de vo-
lum sau edem pulmonar.
oc cardiogen: Se recomand o ncrcare cu fluid
dac este indicat clinic, urmat de un inotrop, dac
TAS rmne <90 mmHg. Trebuie luate n conside rare
balonul intraaortic de contrapulsaie (BCIA) i intu-
baia. Dispozitivele de asistare mecanic a VS pot fi
utilizate pentru cauze potenial reversibile a IC acu te,
ca o punte ctre rspunsul la tratament (chirurgie sau
recuperare).
IC dreapt: O ncrcare cu fluid este frecvent inefi-
cien t. Ageni inotropi sunt necesari cnd exist sem-
ne de hipoperfuzie de organ.
ICA i SCA: n SCA complicate cu ICA reperfuzia
pre coce poate mbunti prognosticul. Chirurgia
de urgen este indicat la pacieni cu complicaii
me ca nice dup IMA. n ocul cardiogen cauzat de
SCA, inseria unui balon intraaortic de contrapulsaie
(BCIA), coronarografia i revascularizarea trebuie con-
si de rate ct de repede este posibil.
Managementul pacienilor cu insuficien
cardiac cronic decompensat acut, tratat cu
beta-blocante i IECA/BRA
Pa cienii n tratament cu IECA/BRA internai cu IC
agra vat trebuie s continue acest tratament atunci
cnd este posibil. Doza de beta-blocant poate nece-
sita s fie redus temporar sau omis. Tratamentul
poate fi ntrerupt sau redus n prezena complicaiilor
(bra dicardie, bloc AV avansat, bronhospasm, sau oc
car dio gen) sau n caz de ICA sever cu rspuns ina-
dec vat la terapia iniial.
La pacienii internai cu ICA, beta-blocantele trebuie
considerate cnd pacientul a fost stabilizat sub trata-
ment cu IECA sau BRA i preferabil iniiate naintea
exter nrii.
Figura 7: Strategia de tratament n ICA n conformitate cu presiunea de umplere a VS
349
10. Implementarea i distribuirea
ngrijirii
Programele de management sunt alctuite s mbun-
teasc prognosticul printr-o urmrire a crei organizare
include educaia pacientului, optimizarea tratamentului
medical, suportul psihosocial i accesul la ngrijire. Tabe-
lul 22 rezum scopurile i msurile incluse n cadrul po-
tenialelor faze ale acestei tranziii.
Tabel 22: Scopurile tratamentului i strategiile n cursul evoluiei pacientului
Faza Strategia de diagnostic Aciunea Scopuri Participani
Acut Evaluarea statusului clinic
Identificarea cauzelor
simptomelor
Trateaz i stabilizeaz
Iniierea monitorizrii
Planificarea interveniilor
necesare
Stabilizare, internare i
triaj ctre departamen-
tul potrivit
Paramedici
Medici de ngrijire
primar/ de urgen
Medici ATI
Asistente
Medici cardiologi
Subacut Evaluarea funciei cardiace
Identificarea etiologiei i
comorbiditilor
Iniierea tratamentului
medical cronic
Efectuarea de investigaii
suplimentare
Efectuarea procedurilor
indicate
Scurtarea spitalizrii
Plan de urmrire dup
externare
Medici din spital
Medici cardiologi
Asistente
Echipa de manage-
ment al IC
Cronic Are ca obiectiv simptome-
le, aderena i prognos-
ticul
Identificarea
decompensrii precoce
Optimizarea tratamentului
farmacologic i prin dis-
pozitive.
Susinerea compotamen-
tului de autongrijire
Monitorizare la distan
Reducerea morbiditii
i mortalitii
Doctori de ngrijire
primar
Echipa de manage-
ment al IC
Medici cardiologi
Terminal Identificarea dorinelor
pacientului i simptomelor
Tratament simptomatic
Plan pentru ngrijire pe
termen lung
Paleaie
Furnizarea suportului
pentru pacieni i
familie
Echipa de ngrijire
paleativ
Programe de management ale insuficienei cardia-
ce
Programele de management ale IC sunt recomanda-
te pentru pacienii cu IC recent spitalizai i pentru ali
pacieni cu risc nalt.
Multe programe se concentreaz pe pacieni cu IC
simptomatici, spitalizai, deoarece acetia au un prog-
nostic mai prost i un risc mai nalt de reinternri. Un
control ambulator al pacientului externat, precoce
dup externare, este recomandat pentru evaluarea
statusului clinic, identificarea obiectivelor i alctuirea
unei strategii eficiente de tratament. Este recoman-
dat ca programele de management ale IC s includ
componentele artate n Tabelul 23.
Managementul la distan este un domeniu n dez-
voltare, ncadrat n contextul larg al programelor de
management ale IC i realizeaz extinderea ngrijirii
individualizate la un grup larg de indivizi, care nu au
posibilitatea s acceseze programele tradiionale de
ngrijire.
Tabelul 23: Componente recomandate pentru
programe de management ale IC
Abordare multidisciplinar ghidat frecvent de asistente
specializate n IC, n colaborare cu medici i alte servicii
nrudite
Primul contact n timpul spitalizrii, urmrire precoce dup
externare prin vizite n clinic i la domiciliu, susinere prin
telefon i monitorizare la distan
Sunt vizai pacieni simptomatici, cu risc nalt
Extinderea accesului la serviciile medicale (telefon,
monitorizare la distan i urmrire)
Facilitarea accesului n timpul episoadelor de
decompensare
Optimizarea managementului medical
Acces la opiuni avansate de tratament
Educaie adecvat pentru pacieni, cu atenie special pe
complian i managementul de autongrijire
Implicarea pacientului n monitorizarea simptomelor i
folosirea flexibil a diureticului
Suport psihosocial pentru pacieni i familie i/sau ngrijitor
350
ngrijirea paleativ pentru pacienii cu insuficien
cardiac
Caracteristicile care impun iniierea acestor ngrijiri i paii
propui n procesul de obinere a ngrijirii paleative sunt
prezentai n Tabelul 24.
Pacienii cu semne clinice de IC avansat care continu
s aib simptome refractare la terapia optim bazat
pe evidene au un prognostic prost pe termen scurt
i trebuie considerai corespunztori pentru o ngrijire
paleativ organizat
Tabelul 24: Etape n procesul de asigurare a ngrijirii paleative
Caracteristicile pacientului > 1 episod de decompensare /6 luni
Necesar frecvent sau continuu de suport iv
Calitate redus cronic a vieii cu simptome NYHA IV
Semne de caexie cardiac
Stadiu terminal apreciat pe criterii clinice
Confirmarea diagnosticului Esenial pentru asigurarea tratamentului optimal
Educarea pacientului Principiile autongrijirii de ntreinere i managementul IC
Stabilirea unui plan de ngrijire avansat Stabilit mpreun cu pacientul i membrii familiei.
Revizuire regulat i includerea preferinelor pacienilor pentru opiunile viitoare
de tratament
Serviciile trebuie organizate

ngrijirea pacienilor n cadrul unei echipe multidisciplinare pentru asigurarea
tratamentului farmacologic optim, managementul de autongrijire i facilitarea
accesului la serviciile de suport
Managementul simptomelor Solicit evaluarea frecvent a necesitilor fizice, psihologice, sociale i spirituale
a pacienilor.
Pacienii frecvent asociaz comorbiditi multiple care trebuie identificate.
Identificarea insuficienei cardiace
terminale
Se recomand confirmarea stadiul terminal de IC pentru certitudinea lurii n
considerare a tuturor opiunilor de tratament adecvate i stabilirea unui plan
pentru stadiul terminal al bolii.
Anunarea vetilor proaste pacientului
i familiei
Explicarea progresiei bolii i sublinierea modificrilor obiectivelor tratamentului
sunt subiecte sensibile i trebuie abordate cu grij.
Stabilirea intelor noi de ngrijire

ngrijirea n stadiul terminal trebuie s includ evitarea circumstanelor care
disturb o moarte linitit. Trebuie considerat tot tratamentul farmacologic i
dispozitivele disponibile. Indicaiile de resuscitare trebuie s fie clare.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Insuficien Cardiac, Preedinte Dr. Ovidiu Chioncel, Secretar
Dr. Andrei Carp, efectuat de Dr. Oana Mihilescu, Dr. Cati Istrate, Dr. Adriana Saraolu
351
Seciunea XVI:
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor
Societii Europene de Cardiologie
asupra terapiei cu dispozitive n
insuficiena cardiac
1. Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii
Europene de Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive
n insuficiena cardiac
Seciunea XVI: Terapia cu dispozitive n insuficiena cardiac
353
Capitolul 1
Actualizarea recomandrilor Ghidurilor Societii Europene de
Cardiologie asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
2010
O actualizare a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2008
pentru diagnosticul i tratamentul insuficienei cardiace acute i cronice
i a Ghidului Societii Europene de Cardiologie din 2007 privind
cardiostimularea i terapia de resincronizare cardiac
Dezvoltat prin contribuia special a Asociaiei pentru Insuficiena Cardiac
i a Asociaiei Europene a Ritmului Cardiac
* Autori pentru coresponden: Kenneth Dickstein, 1. Spitalul Universitar Stavanger, Stavanger, Norvegia. 2. Institutul de Medicin Inetrn, Universitatea
din Bergen, Norvegia. Tel: + 47 51519453, Fax: + 47 51519921, Email: kenneth.dickstein@med.uib.no
Panos E. Vardas, Departamentul de Cardiologie, Spitalul Universitar Heraklion, Cod potal 1352 Stavrakia. GR-711 10 Heraklion (Creta), Grecia. Tel: + 30
2810 392706. Fax: +30 2810 542 055. Email: cardio@med.uoc.gr
Coninutul acestui Ghid al Societii Europene de Cardiologie (ESC) a fost publicat doar pentru scop personal i educaional. Nu este autorizat nici
o utilizare comercial. Nici o parte din Ghidurile ESC nu poate fi tradus sau reprodus fr acordul scris al ESC. Permisiunea poate fi obinut prin
trimiterea unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Hearth Journal si prii autorizate s nmneze astfel de permisiuni n numele
ESC.
Clauz: Ghidul ESC reprezint opinia ESC i a fost realizat dup analizarea atent a dovezilor disponibile n momentul n care a fost scris. Lucrtorii
din domeniul sanitar sunt ncurajai s in cont pe deplin de el n luarea deciziilor clinice. Ghidul totui nu trece peste responsabilitatea individual a
lucrtorilor din domeniul sanitar de a lua deciziile adecvate, consultndu-se cu pacientul i unde este potrivit i necesar cu aparintorul pacientului.
Este de asemenea responsabilitatea lucrtorului n domeniul sanitar de a verifica regulile i regulamentele aplicabile la medicamente i dispozitive n
momentul prescrierii.
Societatea European de Cardiologie 2010. Toate drepturile rezervate. Pentru permisiune v rugam s contactai email: journals.permissions@
oxfordjournals.org.
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CPG), Alec Vahanian (Preedinte) (Frana), Angelo Auricchio
(Elveia), Jeroen Bax (Olanda), Claudio Ceconi (Italia), Veronica Dean (Frana), Gerasimos Filippatos
(Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Richard Hobbs (Marea Britanie), Peter Kearney (Irlanda),
Theresa McDonagh (Marea Britanie), Bogdan A. Popescu (Romnia), Zeljko Reiner (Croaia), Udo
Sechtem (Germania), Per Anton Sirnes (Norvegia), Michal Tendera (Polonia), Panos Vardas (Grecia), Petr
Widimsky (Cehia)
Revizori ai documentului: Michal Tendera (CPG revizor cocordonator) (Polonia), Stefan D. Anker
(Germania), Jean-Jacques Blanc (Frana), Maurizio Gasparini (Italia), Arno W. Hoes (Olanda), Carsten W.
Israel (Germania), Zbigniew Kalarus (Polonia), Bela Merkely (Ungaria), Karl Swedberg (Suedia), A. John
Camm (Marea Britanie)

Cuvinte-cheie: Ghiduri Insuficien cardiac Dispozitive Terapia de resincronizare cardiac Sti-
mu lare biventricular Defibrilator cardiac implantabil Dispozitive de asistare ventricular stng TRC
TRC-P TRC-D DCI DAVS
Autori/ Membrii Grupului de Lucru, Kenneth Dickstein (Preedinte) (Norvegia)*, Panos E.
Vardas (Preedinte) (Grecia)*, Angelo Auricchio (Elveia), Jean-Claude Daubert (Frana),
Cecilia Linde (Suedia), John McMurray (Marea Britanie), Piotr Ponikowski (Polonia), Silvia
Giuliana Priori (Italia), Richard Sutton (Marea Britanie), Dirk J. van Veldhuisen (Olanda)
354
Capitolul 1: Actualizarea recomandrilor ESC asupra terapiei cu dispozitive n insuficiena cardiac
1. Introducere
Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al Societii
Euro pene de Cardiologie recunoate c noile dovezi
din studiile clinice de cercetare pot avea impact asupra
rec omandrilor actuale. Ghidurile
1
actuale despre insufi-
ciena cardiac (IC) au fost publicate n 2008, iar cele des-
pre cardiostimulare n 2007
2
. n scopul de a menine ac-
tualizate aceste recomandri, ar fi oportun s se modifice
clasa de indicaie i nivelul de eviden n conformitate cu
cele mai recente dovezi oferite de studiile clinice. Aceast
actualizare din 2010 axat pe utilizarea de dispozitive n IC
este prima publicaie de acest gen a CPG.
Recomandrile Ghidurilor de practic ar trebui s repre-
zinte medicina bazat pe dovezi. n mod tradiional, aces-
te recomandri se bazeaz pe rezultatele cohortelor de
pacieni caracterizate prin criteriile de includere ale pro-
tocoalelor studiilor clinice randomizate (SCR). Mai recent,
pe baza faptului c trsturile pacienilor inclui ntr-un
studiu pot s difere substanial de criteriile de eligibilita-
te, membrii Grupului de Lucru prefer frecvent limitarea
aplicabilitii acestor recomandri la profilurile clinice i re-
zultatele cohortelor nrolate, reprezentnd o interpretare
mai corect a dovezilor oferite de rezultatele unui studiu.
Spre deosebire de recomandrile anterioare, aceast
actua lizare ia n considerare caracteristicile pacienilor in-
clui n studii i conine cteva exemple. n MADIT-CRT,
dei protocolul a permis includerea att a pacienilor aflai
n clasa funcional II NYHA, ct i a celor aflai in clasa I
NYHA, numai 15% din pacienii inclui n acest studiu au
fost n clasa I NYHA, dintre care muli fuseser anterior
simptomatici. n mod similar, dei criteriile de includere au
permis randomizarea pacienilor cu QRS130 ms, efec-
tele favorabile asupra obiectivelor primare au fost limi tate
la pacienii cu QRS150 ms, o valoare prospectiv pres pe-
cificat. Textul care nsoete aceste recomandri expli c
i justific decizia de abatere de la recomandrile tradi-
ionale bazate strict pe criteriile protocoalelor de inclu-
dere. Grupul de Lucru sper c utilizatorii Ghidurilor vor
aprecia c aceast ajustare ofer o aplicare mai realistic a
dovezilor din studii n practica clinic de rutin.
2. Terapia de resincronizare cardiac
cu funcie de cardiostimulator/
cardiodefibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Dovezi asupra eficacitii terapiei de resin-
cronizare cardiac la pacienii aflai n clasa
III/IV NYHA
Gestionarea pacienilor cu insuficien cardiac reprezint
o povar economic substanial i spitalizarea este res-
ponsabil de >50% din aceste cheltuieli
3
. Costul iniial al
implantrii dispozitivului trebuie cntrit n raport cu m-
surile de eficacitate pe termen scurt i lung n ceea ce pri-
vete supravieuirea, morbiditatea i calitatea vieii
4
. Utili-
za rea eficient a msurilor limitate de ngrijire a sntii
ne cesit identificarea caracteristicilor subpopulaiei de
pa cieni cu cea mai mare probabilitate de a rspunde la
te rapia de resincronizare cardiac (TRC) i strategia de tra-
tament trebuie s selecteze aceti pacieni pentru implan-
tarea dispozitivului.
Efectele clinice ale TRC pe termen lung au fost evaluate
ntr-un numr mare de studii randomizate multicentrice
cu crossover sau tratament n paralel
5-11
, utiliznd stimu-
latoare cardiace cu resincronizare (TRC-P) sau dispozitive
de resincronizare cu funcie de cardiodefibrilator implan-
tabil (TRC-D). Atitudinea n ceea ce privete alegerea dis-
pozitivului difer substanial ntre ri
4
. Au fost publicate
metaanalize
12-15
sugernd c cea mai eficient opiune
la pacienii cu IC i fracie de ejecie (FE) sczut ar fi un
implant TRC-D. Criteriile obinuite de nrolare n studii au
fost: clasa funcional III sau IV NYHA n pofida tratamen-
tului farmacologic optim, FE 35%, ritm sinusal (RS), dila-
tare de ventricul stng (VS) cu diferite definiii i durata
complexului QRS 120/130 ms.
Impactul terapiei de resincronizare cardiac
asupra simptomelor i toleranei la efort
Toate studiile clinice randomizate (SCR) au confirmat o
ameliorare semnificativ a simptomelor i creterea ca-
pacitii de efort conferit de ctre TRC. n medie, clasa
funcional NYHA a sczut cu 0,5-0,8 puncte, distana
parcurs la testul de mers timp de 6 minute (6MWT) a
crescut cu 20%, iar consumul maxim de oxigen a crescut
cu 10-15%. Beneficiile funcionale i ameliorarea calitii
vieii au fost susinute
11,16,17
.
Impactul terapiei de resincronizare asupra
morbiditii
n studiul COMPANION, TRC cu sau fr DCI, a sczut
obiectivul primar combinat de mortalitate de orice cauz
i respitalizare pentru insuficien cardiac cu 35-40%, n
principal datorit scderii cu 76% a ratei internrilor
10
. n
CARE-HF, TRC a sczut proporia spitalizrilor neplanifica-
te pentru agravarea insuficienei cardiace cu 52% i nu-
mrul de internri neplanificate pentru evenimente car-
dio vasculare majore cu 39%
11
.
mortalitii
CARE-HF i COMPANION au fost studii destinate s eva-
lueze efectele TRC asupra obiectivelor primare combinate
de morbiditate i mortalitate
10,11
. n COMPANION, TRC-D
s-a asociat cu o scdere semnificativ a mortalitii de ori-
ce ca uz (reducerea relativ a riscului: 36%; P=0,003), n
timp ce reducerea cu 24% a riscului relativ de mortalita-
te asociat cu TRC-P a fost aproape semnificativ statistic
(P=0,059). Una din limitrile studiului COMPANION a fost
absena puterii de comparaie ntre TRC-D i TRC-P, mpie-
dicnd demonstrarea superioritii unei strategii asupra
celeilalte. n CARE-HF, n care s-a evaluat doar TRC-P, s-a
observat o reducere relativ a riscului de deces de 36%
(P<0,002) dup o perioad medie de urmrire de 29 de
luni. n extensia studiului CARE-HF s-a observat o redu-
cere relativ a riscului de 40% (P<0,0001), n principal
datorit reducerii marcate a deceselor datorate IC
17
.
structurii i funciei cardiace
O constatare important a studiilor randomizate cu o
perioad de urmrire de pn la 6 luni a fost reducerea
355
absolut a diametrului telediastolic al VS de pn la 15% i
creterea fraciei de ejecie de pn la 6% dup TRC
17,18
. n
studiul CARE-HF, reducerea medie a volumului telesisto lic
a fost de 18% la 3 luni i 26% dup 18 luni de TRC. Si milar,
creterea medie a FEVS a fost de 3,7% la 3 luni, ajun gnd
pn la 6,9% la 18 luni
11
. Efectul a fost semnificativ mai
mare la pacienii cu boal cardiac nonischemic dect
la cei cu boal cardiac ischemic. Aceste observaii fur-
nizeaz dovezi consistente pentru un efect substanial,
pro gresiv i susinut de revers remodelare conferit de TRC.
Pacieni ambulatori aflai n clasa
funcional IV NYHA
Studiul COMPANION a nrolat 217 pacieni aflai n clasa
funcional IV NYHA
19
. Pacienilor li s-a cerut s nu aib
spitalizri programate sau neprogramate n ultima lun
i au fost denumii pacieni ambulatori aflai n clasa IV
NYHA cu o speran de via mai mare de 6 luni. Analiza
post hoc a constatat c timpul pn la decesul de orice
cauz sau pn la prima spitalizare de orice cauz a fost
semnificativ mbuntit att de TRC-P, ct i de TRC-D
prin comparaie cu terapia medical optim. Nu s-a ob-
servat nici un beneficiu asupra mortalitii de orice cauz.
Ratele mortalitii la 2 ani au fost de 55% pentru TRC-D
i 45% pentru TRC-P, fa de 62% n grupul de control.
De asemenea, s-a observat o mbuntire funcional
sem nificativ. Aceste date susin utilizarea TRC pentru sc-
derea morbiditii (dar nu i a mortalitii) la pacienii am-
bulatori aflai n clasa IV NYHA.
Morfologia complexului QRS: blocul de
ramur stng fa de blocul de ramur
dreapt
n studiul CARE-HF
18
evoluia favorabil a fost definit
drept absena deceselor sau a evenimentelor cardiovas-
culare majore. Blocul de ramur stng tipic (BRS) pe
electro cardiograma de baz a prezis o evoluie favorabil.
Prin analiza multivariat, prelungirea intervalului PR i blo-
cul de ramur dreapt (BRD) au fost singurii predictori ai
evoluiei nefavorabile. Cei 5% pacieni cu BRD au avut n
mod particular o rat crescut de evenimente.
Terapia de resincronizare cardiac cu funcie
de defibrilator la pacienii cu indicaie
convenional de defibrilator cardiac im-
plantabil
Un studiu mare, MIRACLE ICD
9
, i o meta-analiz
15
larg
sus in alegerea unui dispozitiv de tip CRT-D la pacienii
cu insuficien cardiac clasa III-IV NYHA cu FE 35%, lr-
gimea QRS 120 msec si indicaie convenional de DCI.
Puncte cheie
Nou: dilatarea de VS nu mai este necesar n reco-
mandare
Nou: pacienii aflai n clasa IV NYHA trebuie s fie
ambulatori
Nou: speran de via ntr-un status funcional bun >
1an pentru TRC-D
Dovezile sunt mai solide pentru pacienii cu BRS tipic
Nivel de eviden similar pentru TRC-P i TRC-D
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clasa III/IV NYHA
Recomandare Populaia de pacieni
Clasa de
recomandare
a
Nivelul de
eviden
b
Biblio-
grafie
c
TRC-P/TRC-D se
recomand
pentru reducerea
morbiditii i a mortalitii
c
Clasa funcional III/IV NYHA
FEVS 35%, QRS 120 ms, RS
Terapie medical optim
Pacienii n clasa IV NYHA trebuie s fie ambulatori
d
I A 5-19
a=Clasa de recomandare.
b=Nivelul de eviden.
c=Speran de viat cu un status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de prevenie secundar pentru un DCI trebuie s primeasc
un TRC-D.
d=Fr internri pentru insuficien cardiac n ultima lun i o speran de viat rezonabil de peste 6 luni.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de stimulator cardiac; TRC-D=CRT cu funcie de defibrilator cardiac; DCI=defibrilator cardi-
ac implantabil; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal.
cu funcie de defibrilator la pacienii cu
insuficien cardiac clasa funcional I/
II NYHA
Dovezi clinice la pacienii cu simptome
uoare sau asimptomatici
Rolul terapiei de resincronizare cardiac la pacienii
asimp to matici sau cu simptome minime de insuficien
cardiac, disfuncie sistolic i QRS larg a fost stabilit n trei
studii. Studiul MIRACLE ICD II
9
a nrolat 186 de candidai
pen tru DCI aflai n clasa funcional II NYHA i n ritm
sinusal, avnd FEVS 35%, durata QRS 130 msec i dia-
metrul telediastolic al VS 55 mm. Toi pacienii au primit
un dispozitiv TRC-D, iar funcia de resincronizare a fost
activat aleator la 85 de pacieni. n ciuda dezvoltrii unui
proces semnificativ de revers remodelare, capacitatea
lor de efort nu a crescut. Marile studii randomizate MA-
DIT-CRT
20
i REVERSE
21
au evaluat beneficiul incremen-
tal al TRC la pacienii tratai optim din punct de vedere
medical. MADIT CRT a nrolat 1820 de pacieni n clasa
funcional I NYHA (15%) de etiologie ischemic sau n
clasa funcional II NYHA (85%) de orice etiologie, aflai
n ritm sinusal, cu FEVS 30% i durata QRS 130msec.
Folosind o schem de randomizare 2:3, 731 de pacieni
356
au primit un DCI i 1089 au primit un dispozitiv TRC-D.
Obiectivul primar a fost indicele compozit de decese de
orice cauz i evenimente adverse nonfatale legate de
insuficiena cardiac. Pe o perioad medie de urmrire
de 2,4 ani, riscul relativ de a atinge obiectivul primar a
fost redus cu 34% n grupul tratat cu TRC-D, un beneficiu
atribuibil n principal unei scderi cu 41% a evenimente-
lor adverse legate de insuficiena cardiac. Mortalitatea
anual de cca 3% a fost similar n ambele grupuri de stu-
diu. MADIT-CRT a fost nterupt prematur de ctre Comite-
tul de Monitorizare a Securitii Datelor cnd s-a depit
limita prespecificat la valoarea P <0,001.
REVERSE a nrolat 610 pacieni tratai cu un regim tera-
peutic optim, aflai n clasa funcional I sau II NYHA i n
RS, cu FEVS 40%, durata QRS 120 msec i diametrul
telediastolic al VS 55 mm
21
. Toi pacienii aveau istoric de
insuficien cardiac simptomatic. Acetia au primit un
implant de tip TRC-D sau TRC-P, conform recomandrilor
investigatorilor, dei, n cele din urm, numai 15% din pa-
cieni au primit un TRC-P. Pacienii au fost selectai aleator
pentru activarea sau neactivarea TRC. Obiectivul primar a
fost procentul de pacieni cu agravare clinic, msurat
prin utilizarea unui index compozit, iar obiectivul secun-
dar modificarea volumului telesistolic indexat. Dup 12
luni nu s-a observat nici o diferen semnificativ n pri-
vina obiectivului primar. Totui, un grad semnificativ de
re vers remodelare s-a observat printre pacienii cu TRC
acti vat, manifestat prin scderea volumelor telesistolic i
tele diastolic i creterea fraciei de ejecie a VS.
Eantionul European din cadrul REVERSE a inclus 262
de pacieni a cror urmrire a fost extins pn la 24 de
luni
22
. n aceast populaie semnificativ mai puini pacieni
cu TRC activat s-au agravat clinic. n mod similar, timpul
scurs pn la prima spitalizare pentru insuficien cardiac
sau pn la decesul de orice cauz a fost semnificativ pre-
lungit. Volumul telesistolic mediu al VS a fost semnificativ
mai mic n grupul TRC.
n MADIT-CRT, datele evideniaz diferene substaniale
n funcie de prezena sau absena BRS. Merit, de ase-
menea, menionat c n analiza pe subgrupe prespecifi-
cate a datelor colectate n MADIT CRT
20
i n REVERSE
23

pacienii cu durata QRS 150 msec au avut cel mai mare
beneficiu de pe urma TRC. n MADIT-CRT femeile cu BRS
au demons trat n mod particular un rspuns favorabil.
Avnd n vedere resursele limitate, ar fi prudent s se
iden ti fice populaia cu cea mai mare probabilitate de a
rs punde favorabil. La pacienii cu simptome minime i
du rata QRS=120-150 msec, clinicienii s-ar putea gndi s
eva lueze alte criterii aso ciate cu un prognostic favorabil
pre cum dovada eco cardiografic a asincronismului, dila-
ta rea de VS, BRS, etio logia nonischemic a cardiomiopati-
ei sau simptome re cente de clas III NYHA.
Remodelarea VS i rezultatele clinice
Studii ecocardiografice pereche au fost obinute la aproa-
pe toi pacienii n MADIT CRT (n=1809/1820) i analizate
ntr-un laborator central. 84% din pacieni au fost n clasa
funcional II NYHA
24
. Pacienii erau sub terapie medical
optim. Concordant cu studiile ecocardiografice din ca -
drul CARE-HF i REVERSE, s-au observat ameliorri sub -
stan iale ale dimensiunilor i funciei VS, ale FEVS, func-
iei VD, mrimii AS i severitii regurgitrii mitrale la pa-
cienii tratai cu TRC fa de cei doar cu DCI. Dei aceste
observaii au fost consistente n toate subgrupurile, mbu-
ntirea volumetric a fost cea mai mare la pacienii cu
QRS 150 msec, BRS, etiologie nonischemic i la femei.
Aceste constatri au fost puternic concordante cu i pre-
dictive ale obiectivului primar reprezentat de deces sau
un eveniment legat de insuficiena cardiac i sugereaz
prezena unui mecanism cardiac structural i funcional
prin care TRC mbuntete prognosticul.
Aceste rezultate sugereaz c pe termen lung, TRC sca-
de riscul de evenimente cardiace adverse legate de insu-
ficiena cardiac i previne sau reduce progresia bolii
prin revers remodelarea VS. Totui, sunt necesare n
pers pectiv alte studii pentru a determina dac revers re-
modelarea amelioreaz evoluia clinic pe termen lung i
dac supravieuirea crete prin TRC-D la pacienii oligo-
simptomatici.
Clasa funcional I NYHA
MADIT-CRT
20
i REVERSE
21
au nrolat o proporie mic de
pa cieni asimptomatici, doar 15%, respectiv 18%. Nu este
clar ci pacieni aveau istoric de spitalizare anterioar
pentru IC. La pacienii n clasa I NYHA, MADIT-CRT nu a
ar tat reducerea semnificativ a mortalitii de orice cauz
sau a ratei evenimentelor legate de IC prin TRC fa de
DCI. n REVERSE s-a observat o tendin ctre o eficacitate
cli nic mai mic oferit de TRC la pacienii aflai n clasa I
NYHA fa de cei aflai n clasa II NYHA. Nu exist dovezi
con vin gtoare c TRC este indicat la pacienii asimpto-
matici sau cu simptome minime i tranzitorii i recoman-
darea este limitat la pacienii aflai n clasa II NYHA.
Selectarea dispozitivului
Exist dovezi n favoarea implantrii prefereniale a unui
dispozitiv TRC-D la aceti pacieni mai puin bolnavi. n
primul rnd, studiile randomizate au implantat predomi-
nant sau exclusiv TRC-D n loc de TRC-P
25
(Tabelele 1 i
2). n consecin, nu exist dovezi solide n prezent care
s susin utilizarea TRC-P la aceti pacieni. n al doilea
rnd, vrsta semnificativ mai tnr, comorbiditile mai
pu ine i sperana de via mai lung a pacienilor care
se prezint n clasa I sau II NYHA comparativ cu clasa III
sau IV susin folosirea TRC-D; dar exist i alte argumen-
te care pledeaz pentru a nu exclude TRC-P. n primul
rnd, ntruct un avantaj asupra supravieuirii nu a fost
de monstrat
19,20
, be neficiul clinic conferit de terapia cu
dispozitive la pa cienii n clasa I/II NYHA este probabil
atribuibil resin cro nizrii cardiace prin intermediul revers
remodelrii VS. Acest beneficiu a fost egal pentru TRC-P
i TRC-D
10,11
la pa cienii n clas III/IV NYHA. n al doilea
rnd, datorit pro cesului de remodelare, muli pacieni
aflai n clasa I/II NYHA pot avea o cretere a fraciei de
ejecie peste 35% (valoarea prag pentru indicaia de DCI
n IC) dup 6-12 luni de TRC. n al treilea rnd, TRC-D pare
a se asocia cu un risc mai mare de complicaii legate de
dispozitiv comparativ cu TRC-P
26
. Avantajul risc relativ-be-
neficiu al TRC-D fa de TRC-P rmne neclar, mai ales la
aceast populaie cu simptome uoare.
Puncte cheie
Dou studii randomizate, prospective, multicentrice
recente n IC uoar (MADIT-CRT i REVERSE) au de-
monstat scderea morbiditii.
357
18% din pacienii din REVERSE i 15% din cei din MA-
DIT-CRT erau n clasa I NYHA la baz, dei majoritatea
dintre acetia fuseser anterior simptomatici.
Ameliorarea s-a observat n principal la pacienii cu
QRS 150 msec i/sau BRS tipic.
n MADIT-CRT, femeile cu BRS au avut n mod particu-
lar un rspuns favorabil.
Avantajul din punct de vedere al supravieuirii nu a
fost stabilit.
n MADIT-CRT amploarea revers remodelrii a fost
con cordant cu i predictiv a mbuntirii obiective-
lor clinice.
cu funcie de pacemaker/defibrilator
la pacienii cu insuficien cardiac i
fibrilaie atrial permanent
Studiile randomizate efectuate pn n prezent asupra
TRC au fost limitate la pacieni n ritm sinusal aproape n
totalitate. Acest lucru este n discordan cu prevalena
Nu exist date comparative asupra eficacitii strategiei de
control al ritmului fa de controlul frecvenei la pacienii
cu FA paroxistic/persistent sau permanent, IC i dura-
ta QRS >120 ms. Cunotinele actuale ne limiteaz la uti-
lizarea strategiei de control al frecvenei n subgrupul de
pacieni cu FA permanent. n acest caz rezultatele sunt
mai greu de msurat, deoarece att strategia de control
al frecvenei ct i TRC pot contribui la modificrile obser-
vate n statusul clinic
35
.
Ar fi oportun un studiu adecvat asupra strategiei de con-
trol farmacologic al frecvenei. Cu toate acestea, exist
un consens c, n esen, captura ventricular complet
este obligatorie pentru a maximiza beneficiul clinic i a
mbunti prognosticul pacienilor cu FA permanent
36
.
Acest lucru necesit de obicei producerea unui bloc
complet prin ablaia jonciunii AV, dat fiind eficacitatea
redus de control farmacologic al frecvenei ventriculare
n repaus i la efort. Stimularea frecvent este definit ca
dependen de stimulator cardiac >95%
37
.
De la versiunea anterioar a ghidului de TRC au fost pu-
blicate date legate de mortalitate din studii mari prospec-
tive care au inclus pacieni n FA permanent
30
, din cte-
va studii mici observaionale
38,39
i dintr-o meta-analiz
40
.
Ma joritatea pacienilor din aceast meta-analiz au fost
ri dicat a folosirii TRC n practica de rutin, aa cum este
in dicat de studiul recent ESC asupra TRC
16
, ceea ce arat
ne voia unor studii controlate viitoare. Aproximativ o cin-
cime din pacienii care primesc TRC n Europa au fibrilaie
atrial permanent (FA). Prevalena FA la pacienii cu IC
este legat de severitatea bolii: 5% la pacienii n clas I
NYHA, n comparaie cu 25-50% la pacienii n clas func-
ional III/IV NYHA
28,29
. Pacienii cu FA i dissincronism
ventricular sunt de obicei mai vrstnici, au o prevalen
mai ridicat a comorbiditilor i au un prognostic mai
prost dect pacienii n ritm sinusal
27,30-32
. Trebuie accentu-
at faptul c pacienii cu IC simptomatic, FA i FEVS 35%
pot satis face criteriile de implantare de DCI. Prezena unui
QRS alungit poate favoriza implantarea de TRC-D la aceti
pacieni. Deoarece evidenele sunt limitate n cazul FA i
ma joritatea pacienilor inclui n studiile clinice aveau QRS
foarte larg, am limitat recomandrile noastre de implanta-
re a TRC-P/TRC-D la pacieni cu QRS 130 ms.
Unii pacieni cu FA permanent pot relua ritmul sinusal
n timpul tratamentului de lung durat sau dup ablaia
atrial stng reuit.
su pui ablaiei nodului AV. Un studiu mare, prospectiv,
obser vaional
33
a artat c, n urmrirea pe termen lung,
TRC combinat cu ablaia nodului AV (ceea ce asi gur
stimu lare biventricular eficient 100%), aduce m bu n t-
iri ale funciei VS i capacitii de efort comparabile cu cele
obi nute la pacienii n ritm sinusal. n aceeai cohort
28
,
autorii au demonstrat c pacienii cu FA i IC care au pri-
mit TRC au avut acelai beneficiu asupra supravieuirii ca
cel obinut la pacienii n ritm sinusal, doar dac s-a efectu-
at ablaia nodului AV la scurt timp de la implantarea TRC.
Aceste date observaionale trebuie confirmate n SRC la
pa cieni cu IC i FA permanent.
Puncte cheie
Aproximativ o cincime din implantrile de TRC din Eu-
ropa se fac la pacieni cu FA permanent.
Simptomele ncadrate n clasa III/IV NYHA si FE 35%
sunt indicaii bine stabilite pentru DCI.
Stimularea frecvent este definit ca dependen de
stimulator cardiac >95%
37
.
Ablaia nodului AV poate fi necesar pentru a obine
un pacing adecvat.
Dovezile sunt mai puternice pentru un QRS cu aspect
de BRS.
Nu exist dovezi suficiente pentru recomandri pri-
vind mortalitatea.
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac clas II NYHA
Recomandri Pacieni Clasa
a
Nivel
b
Biblio-
grafie
c
TRC, de preferat TRC-D este recomandat
pentru reducerea morbidittii sau pentru pre-
venirea progresiei bolii
c
Clas funcional II NYHA
FEVS 35%, QRS 150 ms, RS
Terapie medicamentoas optim
I A 9,
20-22
a=Clas de recomandare
b=Nivel de eviden
c=Indicaiile ghidului au fost limitate la pacienii cu IC n clas II NYHA cu un QRS 150 ms, o populaie cu mare probabilitate de rspuns favorabil.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; IC=insuficien cardiac; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng;
NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
358
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac si fibrilaie atrial permanent
Recomandri Pacieni Clas
a
Nivel
b
Biblio-
grafie
c
TRC-P/TRC-D
c
ar trebui considerat
pentru scderea morbiditii
Clas functional III/IV NYHA
FEVS 35%, QRS 130 ms
Dependen de pacemaker indus de ablaia nodului AV
IIa B 27-40
TRC-P/TRC-D
c
Alur ventricular lent i pacing frecvent
d
IIa C
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
d=Pacingul frecvent este definit ca 95% dependen de cardiostimulare.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac i indicaie concomitent de clas I pentru cardi-
ostimulare
a
Nivel
b
Biblio-
grafie
c
TRC-P/TRC-D
c
este recomadat pentru
scderea morbiditii
I B 41-48
TRC-P/TRC-D
c
FEVS 35%, QRS <120 ms
IIa C
TRC-P/TRC-D
c
ar putea fi considerat
Clas functional II NYHA
FEVS 35%, QRS <120 ms
IIb C
b=Nivel de eviden
c=Speran de via cu status funcional bun >1 an pentru TRC-D. Pacienii cu indicaie de DCI pentru prevenie secundar ar trebui s primeasc TRC- D.
TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului
stng; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
cu funcie de pacemaker/ defibrilator
la pacientii cu insuficien cardiac
i indicaie convenional de
cardiostimulare.
Dei studii prospective controlate i randomizate care s
se adreseze n special TRC la pacienii cu QRS ngust lip-
sesc n prezent, sunt cteva studii observaionale retros-
pective si studii mici prospective care demonstreaz un
beneficiu clinic n urma up-gradrii la pacing biventricular
a pacienilor cu pacing ndelungat de VD, disfuncie ven-
tricular sever i simptome de clas III NYHA indiferent
de durata QRS
41-46
. Acest lucru poate indica indirect c
pre zer varea/ restaurarea unei secvene aproape normale
de ac tivare intrinsec prin pacing biventricular ar trebui
rea li zat indiferent de ritm.
Este important deosebirea simptomelor clinice datorate
unei bradicardii subiacente de cele datorate disfunciei de
VS. Odat cu reducerea sever a capacitii funcionale
i confirmarea disfunciei de VS, este rezonabil luarea n
considerare a pacing-ului biventricular pentru mbun-
tirea simptomelor. Invers, au fost demonstrate efectele
nefavorabile ale pacing-ului de VD asupra simptomelor
i funciei VS la pacienii cu IC de cauz ischemic i FEVS
pstrat
47
. Motivul recomandrii pacing-ului biventricular
este evitarea pacing-ului cronic de VD la pacieni cu IC si
disfuncie de VS deja instalat
48
.
Iniierea i up-titrarea tratamentului blocant, indicat la
pacienii cu IC simptomatic, poate reduce frecvena car-
diac i poate crete dependena de pacemaker. Pacienii
cu TRC-P/TRC-D vor tolera mai bine creterea duratei de
pa cing. Acest lucru poate permite iniierea tratamentului
blocant sau creterea dozei, ceea ce confirm o situaie
clinic frecvent raportat de cretere a dozei la pacienii
cu IC i TRC.
359
Recomandri pentru pacienii cu insuficien cardiac sever ineligibili pentru transplant
a
Nivel
b
Biblio-
grafie
c
DAVS poate fi considerat pentru
reducerea mortalitii
Clas functional IIIB/IV NYHA
FEVS 25%
VO
2
maxim <14 ml/kg/min
c
IIb B 49-53
b=Nivel de eviden
c=Dac poate fi obinut
DAVS=dispozitiv de asistare a ventriculului stng; FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; NYHA=New York Heart Association
Puncte cheie
La pacienii cu indicaie convenional de cardiostimulare, clas funcional III/IV NYHA, FEVS 35% i QRS 120
ms, TRC-P/TRC-D este indicat.
Pacing-ul de VD induce dissincronism.
Pacing-ul cronic de VD ar trebui evitat la pacienii cu disfuncie de VS.
TRC poate permite creterea adecvat a dozei de blocant.
6. Dispozitivele de asistare a
ventriculului stng ca tratament pentru
pacienii cu insuficien cardiac sever
ineligibili pentru transplant cardiac
Pacienii cu insuficien cardiac n ultimul stadiul au o
ca litate proast a vieii, o rat crescut de mortalitate i
sunt candidai poteniali pentru implantarea dispozitivelor
de asistare a ventriculului stng (DAVS). Dei transplantul
cardiac (TC) este asociat cu o rat de supravieuire cres-
cut la 1 i 10 ani, oferta de organe este limitat. Progre-
sele tehnice i succesul dovedit al implantrii DAVS au
fcut din acestea o opiune rezonabil de tratament la
aceti pacieni, fie ca o punte spre transplant, fie ca tera-
pie propriu-zis. Selecia pacienilor pentru DAVS este
cru cial. Majoritatea pacienilor sunt pe suport inotrop
con tinuu. Pacienii cu disfuncii severe renale, hepatice
sau pulmonare, la fel ca pacienii cu infecii active sau
oc cardiogen nu ar trebui considerai candidai pentru
aceast terapie
49
.
Un studiu recent a fost efectuat pe 200 de pacieni cu
DAVS ca terapie propriu-zis, randomizai 2:1, primii pri-
mind dispozitive cu flux continuu (HeartMate II), ceilali
dis pozitive pulsatile
50
. Pacienii erau n clas funcional
IIIB/IV NYHA, cu FEVS 25%. Consumul maxim de O
2

<14mL/kg/min a fost criteriu de includere pentru pacienii
HeartMate II, dar datele despre durata schimbului de
gaze n timpul efortului nu sunt disponibile de rutin n
practica clinic i pot fi neconcludente.
Endpoint-ul compozit primar la 2 ani a fost reprezentat de
absena accidentului vascular cerebral invalidant i a rein-
terveniei pentru repararea sau nlocuirea dispozitivului.
Obiectivul secundar a inclus supravieuirea; vrsta medie
a pacienilor a fost de 64 ani i FEVS medie 17%. Obiectivul
primar a fost obinut la mai muli pacieni cu dispozitivele
cu flux continuu (46 vs. 11%, P<0,001) i supravieuirea
la 2 ani a fost mai mare (58 vs. 24%, P=0,008). Un alt stu-
diu recent (necontrolat) a examinat 281 pacieni la care
s-au implantat dispozitive cu flux continuu ca punte spre
transplantul cardiac
51
. Dup 18 luni, 222 pacieni (79%)
au fost transplantai, cu ndeprtarea dispozitivului pen-
tru recuperarea cardiac sau au necesitat n continuare
suport prin DAVS
53
. Registrul INTER-MACS, o iniiativ a
Institutului Naional de Sntate (NIH), a demonstrat c n
practica clinic aproximativ 10% din pacienii care au pri-
mit DAVS nu sunt considerai candidai pentru transplant
cardiac n momentul implantrii dispozitivului
53
.
Puncte cheie
Datele din registrul INTER-MACS susinute de NIH au
artat c n practica clinic aproximativ 10% din pa-
cieni primesc DAVS ca terapie propriu-zis.
Populaia int este reprezentat n principal de pa-
cieni pe suport inotrop (i/sau mecanic) naintea im-
plan trii DAVS.
Selecia pacienilor este crucial, iar candidaii nu tre-
buie s aib disfuncii sau infecii semnificative renale,
pulmonare sau hepatice.
Dovezile disponibile sugereaz c dispozitivele cu flux
continuu sunt superioare celor cu flux pulsatil.
Nu exist date controlate disponibile pentru folosirea
DAVS ca punte spre transplantul cardiac.
360
7. Tabele cu dovezi
Tabelul I Criteriile de includere n studiile clinice randomizate care evalueaz
terapia de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic Pacieni Clasa NYHA FEVS (%) DTDVS (mm) RS/FA QRS (ms) DCI
MUSTIC-SR
16
58 III 35 60 RS 150 Nu
MIRACLE
5
453 III, IV 35 55 RS 130 Nu
MUSTIC AF
35
43 III 35 60 FA 200 Nu
PATH CHF
6
41 III, IV 35 NA RS 120 Nu
MIRACLE ICD
8
369 III, IV 35 55 RS 130 Da
CONTAK CD
54
227 II, IV 35 NA RS 120 Da
MIRACLE ICD II
9
186 II 35 55 RS 130 Da
PATH CHF II
55
89 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
COMPANION
10
1520 III, IV 35 NA RS 120 Da/Nu
CARE HF
11
814 III, IV 35 30 RS 120 Nu
CARE HF
17
813 III, IV 35 30 RS 120 Nu
REVERSE
21,22
610 I, II 40 55 RS 120 Da/Nu
MADIT CRT
20
1800 I, II 30 NA RS 130 Da
RAFT
56
1800 Canada II, III 30 >60 RS/ FA 130
200
a
Da
a=Pacieni n fibrilaie atrial
FA=fibrilaie atrial; IC=insuficien cardiac; DCI=defibrilator cardiac implantabil; DTDVS=diametrul telediastolic al ventricului stng; FEVS=fracia de
ejecie a ventricului stng; NA=nu se aplic; NYHA=New York Heart Association; RS=ritm sinusal
Tabelul 2 Obiectivele, design-ul i principalele constatri ale studiilor clinice randomizate care evalueaz terapia
de resincronizare n insuficiena cardiac
Studiu clinic Obiective Design-ul studiului Principalele constatri
MUSTIC-SR
16
6MWT, QoL, pVO
2
, Spit. Simplu-orb, controlat, crosso-
ver, 6 luni
TRC-P a mbuntit: 6MWT, QOL, pVO
2
;
a sczut spit.
MIRACLE
8
Clasa NYHA, QoL, pVO
2
Dublu-orb, controlat, 6 luni TRC-P a mbuntit: NYHA, pVO
2
, 6MWT
MUSTIC AF
35
6MWT, QoL, pVO
2
, Spit. Simplu-orb, controlat, crosso-
ver, 6 luni
TRC-P a mbuntit toate obiectivele ; a
sczut spit.
PATH CHF
6
6MWT, pVO
2
Simplu-orb, controlat, crosso-
ver, 12 luni
TRC-P a mbuntit: 6MWT; pVO
2
MIRACLE ICD
8
6MWT, QoL, Spit. Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit toate obiectivele (nu
DCI)
CONTAK CD
54
Decesul de orice cauz + Spit. IC,
pVO
2
, 6MWT, Clasa NYHA, QoL,
DTDVS, FEVS
Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: pVO
2
, 6MWT; a
sczut DTDVS i a crescut FEVS
MIRACLE ICD II
9
VE/CO
2
, pVO
2
, NYHA, QoL,
6MWT, volume VS, FEVS
Dublu-orb, DCI vs. TRC-D 6 luni TRC-D a mbuntit: NYHA, VE/CO
2
;
volumele, FEVS
COMPANION
10
(i) Deces de orice cauz sau
spitalizare
Dublu-orb, controlat, TMO,
TRC-D, TRC-P, ~15 luni
TRC-P/TRC-D: a sczut (i)
CARE-HF
11
(i) Deces de orice cauz sau
evenimente CV
(ii) Deces de orice cauz
TRC-P, 29 luni
TRC-P a sczut (i) i (ii)
REVERSE
21
(i) % de agravare clinic n
endpoint-ul compozit
(ii)VTSVSi
(iii) Spit. pentru IC, (iv) Deces de
orice cauz
TRC-P DCI, 12 luni
Obiectivele primare NS; TRC-P/TRC-D a
sczut (ii) i (iii) Spit. dar nu i (iv)
MADIT-CRT
20
(i) IC sau deces (ii) Deces de orice
cauz (iii)VTSVS
Controlat, TRC-P, TRC-D, 2,4 ani TRC-D a sczut (i) i (iii) dar nu i (ii)
FA=fibrilaie atrial; TRC=terapie de resincronizare cardiac; TRC-P=TRC cu funcie de pacemaker; TRC-D=TRC cu funcie de defibrilator; CV=cardiovascular;
HF, IC=insuficien cardiac; Spit.=spitalizare; DCI=defibrilator cardiac implantabil; VS=ventricul stng; DTDVS=diametrul telediastolic al venticulului stng;
FEVS=fracia de ejecie a ventriculului stng; VTSVSi=volumul telesistolic al ventriculului stng indexat; VTSVS=volumul telesistolic al ventriculului stng;
6MWT=test de mers 6 minute; NYHA=New York Heart Association; NS=nesemnificativ; TMO=terapie medicamentoas optim; pVO
2
=consumul maxim
de O
2
; QoL=calitatea vieii; RS=ritm sinusal; VE/CO
2
=raport ventilaie/dioxid de carbon
361
Bibliografie
(1) Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMur-
ray JJ, Ponikowski P, Poole-Wilson PA, Stromberg
A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren
A, Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg
K, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V,
Dickstein K, Filippatos G, Funck-Brentano C, Hel-
lemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U,
Silber S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment
of acute and chronic heart failure 2008: the Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute
and Chronic Heart Failure 2008 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaborati-
on with the Heart Failure Association of the ESC
(HFA) and endorsed by the European Society
of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J
2008;29:23882442.
(2) Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC,
Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morga-
do FB, Oto A, Sutton R, Trusz-Gluza M, Vahanian
A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K,
Funck-Brentano C, Filippatos G, Hellemans I,
Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber S,
Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Priori SG,
Blomstrom-Lundqvist C, Brignole M, Terradellas
JB, Camm J, Castellano P, Cleland J, Farre J, Fromer
M, Le Heuzey JY, Lip GY, Merino JL, Montenero
AS, Ritter P, Schalij MJ, Stellbrink C. Guidelines for
cardiac pacing and cardiac resynchronization the-
rapy: the Task Force for Cardiac Pacing and Car-
diac Resynchronization Therapy of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration
with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 2007;28:22562295.
(3) Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Ca-
pewell S, McMurray JJ. The current cost of heart
failure to the National Health Service in the UK.
Eur J Heart Fail 2002;4:361371.
(4) van Veldhuisen DJ, Maass AH, Priori SG, Stolt P,
van Gelder IC, Dickstein K, Swedberg K. Imple-
mentation of device therapy (cardiac resynchro-
nization therapy and implantable cardioverter
defibrillator) for patients with heart failure in Eu-
rope: changes from 2004 to 2008. Eur J Heart Fail
2009;11:11431151.
(5) Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurgio DB,
Leon AR, Loh E, Kocovic DZ, Packer M, Clavell AL,
Hayes DL, Ellestad M, Trupp RJ, Underwood J,
Pickering F, Truex C, McAtee P, Messenger J. Car-
diac resynchronization in chronic heart failure. N
Engl J Med 2002;346:18451853.
(6) Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, Block M, Vogt
J, Bakker P, Huth C, Schondube F, Wolfhard U,
Bocker D, Krahnefeld O, Kirkels H. Long-term clini-
cal effect of hemodynamically optimized cardiac
resynchronization therapy in patients with heart
failure and ventricular conduction delay. J Am
Coll Cardiol 2002;39:20262033.
(7) Higgins SL, Hummel JD, Niazi IK, Giudici MC, Wor-
ley SJ, Saxon LA, Boehmer JP, Higginbotham MB,
De Marco T, Foster E, Yong PG. Cardiac resynchro-
nization therapy for the treatment of heart failure
in patients with intraventricular conduction delay
and malignant ventricular tachyarrhythmias. J Am
Coll Cardiol 2003;42:14541459.
(8) Young JB, Abraham WT, Smith AL, Leon AR, Li-
eberman R, Wilkoff B, Canby RC, Schroeder JS,
Liem LB, Hall S, Wheelan K. Combined cardiac
resynchronization and implantable cardioversion
defibrillation in advanced chronic heart failure:
the MIRACLE ICD trial. JAMA 2003;289:2685
2694.
(9) Abraham WT, Young JB, Leon AR, Adler S, Bank
AJ, Hall SA, Lieberman R, Liem LB, OConnell JB,
Schroeder JS, Wheelan KR. Effects of cardiac re-
synchronization on disease progression in pati-
ents with left ventricular systolic dysfunction, an
indication for an implantable cardioverter-defi-
brillator, and mildly symptomatic chronic heart
failure. Circulation 2004;110:28642868.
(10) Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass
DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D,
White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-re-
synchronization therapy with or without an im-
plantable defibrillator in advanced chronic heart
failure. N Engl J Med 2004;350:21402150.
(11) Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. The
effect of cardiac resynchronization on morbi-
dity and mortality in heart failure. N Engl J Med
2005;352:15391549.
(12) Rivero-Ayerza M, Theuns DA, Garcia-Garcia HM,
Boersma E, Simoons M, Jordaens LJ. Effects of car-
diac resynchronization therapy on overall morta-
lity and mode of death: a meta-analysis of rando-
mized controlled trials. Eur Heart J 2006;27:2682
2688.
(13) Bradley DJ, Bradley EA, Baughman KL, Berger RD,
Calkins H, Goodman SN, Kass DA, Powe NR. Car-
diac resynchronization and death from progres-
sive heart failure: a meta-analysis of randomized
controlled trials. JAMA 2003;289:730740.
(14) McAlister FA, Ezekowitz JA, Wiebe N, Rowe B,
Spooner C, Crumley E, Hartling L, Klassen T, Abra-
ham W. Systematic review: cardiac resynchroni-
zation in patients with symptomatic heart failure.
Ann Intern Med 2004;141:381390.
(15) Lam SK, Owen A. Combined resynchronisati-
on and implantable defibrillator therapy in left
ventricular dysfunction: Bayesian network meta-
analysis of randomised controlled trials. Br Med J
2007;335:925.
(16) Linde C, Leclercq C, Rex S, Garrigue S, Lavergne
T, Cazeau S, McKenna W, Fitzgerald M, Deharo
JC, Alonso C, Walker S, Braunschweig F, Bailleul
C, Daubert JC. Long-term benefits of biventricular
pacing in congestive heart failure: results from the
MUltisite STimulation in cardiomyopathy (MUS-
TIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111118.
(17) Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle
N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L. Longer-term
362
effects of cardiac resynchronization therapy on
mortality in heart failure [the CArdiac REsynchro-
nization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension
phase]. Eur Heart J 2006;27:19281932.
(18) Gervais R, Leclercq C, Shankar A, Jacobs S, Eiskjaer
H, Johannessen A, Freemantle N, Cleland JG, Ta-
vazzi L, Daubert C. Surface electrocardiogram to
predict outcome in candidates for cardiac resyn-
chronization therapy: a subanalysis of the CARE-
HF trial. Eur J Heart Fail 2009;11:699705.
(19) Lindenfeld J, Feldman AM, Saxon L, Boehmer J,
Carson P, Ghali JK, Anand I, Singh S, Steinberg
JS, Jaski B, DeMarco T, Mann D, Yong P, Galle E,
Ecklund F, Bristow M. Effects of cardiac resynchro-
nization therapy with or without a defibrillator on
survival and hospitalizations in patients with New
York Heart Association class IV heart failure. Circu-
lation 2007;115:204212.
(20) Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Klein H, Brown
MW, Daubert JP, Estes NA 3rd, Foster E, Gre-
enberg H, Higgins SL, Pfeffer MA, Solomon SD,
Wilber D, Zareba W. Cardiac-resynchronization
therapy for the prevention of heart-failure events.
N Engl J Med 2009;361:13291338.
(21) Linde C, Abraham WT, Gold MR, St John Sutton
M, Ghio S, Daubert C. Randomized trial of cardiac
resynchronization in mildly symptomatic heart fa-
ilure patients and in asymptomatic patients with
left ventricular dysfunction and previous heart fa-
ilure symptoms. J Am Coll Cardiol 2008;52:1834
1843.
(22) Daubert C, Gold MR, Abraham WT, Ghio S, Hassa-
ger C, Goode G, Szili-Torok T, Linde C. Prevention
of disease progression by cardiac resynchroni-
zation therapy in patients with asymptomatic or
mildly symptomatic left ventricular dysfunction:
insights from the European cohort of the REVER-
SE (Resynchronization Reverses Remodeling in
Systolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am
Coll Cardiol 2009;54:18371846.
(23) Linde C, Gold M, Abraham WT, Daubert JC. Ra-
tionale and design of a randomized controlled
trial to assess the safety and efficacy of cardiac
resynchronization therapy in patients with asymp-
tomatic left ventricular dysfunction with previous
symptoms or mild heart failurethe REsynchroni-
zation reVErses Remodeling in Systolic left vEntri-
cular dysfunction (REVERSE) study. Am Heart J
2006;151:288294.
(24) Solomon SDF, Bourgon E, Shah M, Brown M, Hall
WJ, Pfeffer MA, Moss AJ. Effect of Cardiac Resyn-
chronization Therapy on Reverse Remodeling
and Relation to Outcome: MADIT-CRT. Circulation
2010 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.955039.
(25) Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL,
Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson
J, Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N,
Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri
RM, Ip JH. Amiodarone or an implantable cardi-
overter-defibrillator for congestive heart failure. N
Engl J Med 2005;352:225237.
(26) Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V,
Messier M, Bisch L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isa-
az K. Prevalence and risk factors related to infecti-
ons of cardiac resynchronization therapy devices.
Eur Heart J 2010;31:203210.
(27) Dickstein K, Bogale N, Priori S, Auricchio A, Cleland
JG, Gitt A, Limbourg T, Linde C, van Veldhuisen
DJ, Brugada J. The European cardiac resynchroni-
zation therapy survey. Eur Heart J 2009;30:2450
2460.
(28) Gasparini M, Auricchio A, Metra M, Regoli F,
Fantoni C, Lamp B, Curnis A, Vogt J, Klersy C.
Long-term survival in patients undergoing car-
diac resynchronization therapy: the importance
of performing atrio-ventricular junction ablation
in patients with permanent atrial fibrillation. Eur
Heart J 2008;29:16441652.
(29) Neuberger HR, Mewis C, van Veldhuisen DJ,
Schotten U, van Gelder IC, Allessie MA, Bohm M.
Management of atrial fibrillation in patients with
heart failure. Eur Heart J 2007;28:25682577.
(30) Daubert JC. Introduction to atrial fibrillation and
heart failure: a mutually noxious association. Euro-
pace 2004;5 Suppl 1:S1S4.
(31) Baldasseroni S, De Biase L, Fresco C, Marchionni
N, Marini M, Masotti G, Orsini G, Porcu M, Pozzar
F, Scherillo M, Maggioni AP. Cumulative effect of
complete left bundle-branch block and chronic
atrial fibrillation on 1-year mortality and hospita-
lization in patients with congestive heart failure.
A report from the Italian network on congestive
heart failure (in-CHF database). Eur Heart J 2002;
23:16921698.
(32) Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, Lucci D, Mar-
chionni N, Marini M, Campana C, Perini G, De-
orsola A, Masotti G, Tavazzi L, Maggioni AP. Left
bundlebranch block is associated with increased
1-year sudden and total mortality rate in 5517
outpatients with congestive heart failure: a report
from the Italian network on congestive heart fai-
lure. Am Heart J 2002;143:398405.
(33) Gasparini M, Auricchio A, Regoli F, Fantoni C,
Kawabata M, Galimberti P, Pini D, Ceriotti C,
Gronda E, Klersy C, Fratini S, Klein HH. Four-year
efficacy of cardiac resynchronization therapy on
exercise tolerance and disease progression: the
importance of performing atrioventricular juncti-
on ablation in patients with atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol 2006;48:734743.
(34) Gasparini M, Steinberg JS, Arshad A, Regoli F,
Galimberti P, Rosier A, Daubert JC, Klersy C, Ka-
math G, Leclercq C. Resumption of sinus rhythm
in patients with heart failure and permanent atrial
fibrillation undergoing cardiac resynchronization
therapy: a longitudinal observational study. Eur
Heart J 2010;31:976983.
(35) Leclercq C,Walker S, Linde C, Clementy J, Marshall
AJ, Ritter P, Djiane P, Mabo P, Levy T, Gadler F, Bail-
leul C, Daubert JC. Comparative effects of perma-
nent biventricular and right-univentricular pacing
in heart failure patients with chronic atrial fibrillati-
on. Eur Heart J 2002;23:17801787.
363
Traducere coordonat de Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Anamaria Avram, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina
Diaconu, Dr. Magda Gurzun
(36) Ferreira AM, Adragao P, Cavaco DM, Candeias R,
Morgado FB, Santos KR, Santos E, Silva JA. Benefit
of cardiac resynchronization therapy in atrial fi-
brillation patients vs. patients in sinus rhythm: the
role of atrioventricular junction ablation. Europa-
ce 2008;10:809815.
(37) Koplan BA, Kaplan AJ, Weiner S, Jones PW, Seth
M, Christman SA. Heart failure decompensation
and all-cause mortality in relation to percent bi-
ventricular pacing in patients with heart failure: is
a goal of 100% biventricular pacing necessary? J
Am Coll Cardiol 2009;53:355360.
(38) Khadjooi K, Foley PW, Chalil S, Anthony J, Smith
RE, Frenneaux MP, Leyva F. Long-term effects of
cardiac resynchronisation therapy in patients with
atrial fibrillation. Heart 2008;94:879883.
(39) Delnoy PP, Ottervanger JP, Luttikhuis HO, Elvan
A, Misier AR, Beukema WP, van Hemel NM. Com-
parison of usefulness of cardiac resynchronization
therapy in patients with atrial fibrillation and heart
failure versus patients with sinus rhythm and
heart failure. Am J Cardiol 2007;99:12521257.
(40) Upadhyay GA, Choudhry NK, Auricchio A,
Ruskin J, Singh JP. Cardiac resynchronization in
patients with atrial fibrillation: a meta-analysis
of prospective cohort studies. J Am Coll Cardiol
2008;52:12391246.
(41) Bleeker GB, Holman ER, Steendijk P, Boersma E,
van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Cardiac resyn-
chronization therapy in patients with a narrow
QRS complex. J Am Coll Cardiol 2006;48:2243
2250.
(42) Vatankulu MA, Goktekin O, Kaya MG, Ayhan S,
Kucukdurmaz Z, Sutton R, Henein M. Effect of
long-term resynchronization therapy on left ven-
tricular remodeling in pacemaker patients upgra-
ded to biventricular devices. Am J Cardiol 2009;
103:12801284.
(43) Paparella G, Sciarra L, Capulzini L, Francesconi A,
De Asmundis C, Sarkozy A, Cazzin R, Brugada P.
Long-term effects of upgrading to biventricular
pacing: differences with cardiac resynchroniza-
tion therapy as primary indication. Pacing Clin
Electrophysiol 2010;33:841849.
(44) van Geldorp IE, Vernooy K, Delhaas T, Prins MH,
Crijns HJ, Prinzen FW, Dijkman B. Beneficial effects
of biventricular pacing in chronically right ventri-
cular paced patients with mild cardiomyopathy.
Europace 2010;12:223229.
(45) van Bommel RJ, Gorcsan J 3rd, Chung ES, Abra-
ham WT, Gjestvang FT, Leclercq C, Monaghan
MJ, Nihoyannopoulos P, Peraldo C, Yu CM, De-
mas M, Gerritse B, Bax JJ. Effects of cardiac resyn-
chronisation therapy in patients with heart failure
having a narrow QRS complex enrolled in PRO-
SPECT. Heart 2010;96:11071113.
(46) Wein S, Voskoboinik A, Wein L, Billah B, Krum H.
Extending the boundaries of cardiac resynchroni-
zation therapy: efficacy in atrial fibrillation, New
York Heart Association class II, and narrow QRS
heart failure patients. J Card Fail 2010;16:432438.
(47) Yu CM, Chan JY, Zhang Q, Omar R, Yip GW,
Hussin A, Fang F, Lam KH, Chan HC, Fung JW.
Biventricular pacing in patients with bradycar-
dia and normal ejection fraction. N Engl J Med
2009;361:21232134.
(48) Kindermann M, Hennen B, Jung J, Geisel J,
Bohm M, Frohlig G. Biventricular versus conven-
tional right ventricular stimulation for patients
with standard pacing indication and left ventri-
cular dysfunction: the Homburg Biventricular
Pacing Evaluation (HOBIPACE). J Am Coll Cardiol
2006;47:19271937.
(49) Lund LH, Matthews J, Aaronson K. Patient selecti-
on for left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail
2010;12:434443.
(50) Slaughter MS, Rogers JG, Milano CA, Russell SD,
Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles AJ, Delgado
RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Far-
rar DJ, Frazier OH. Advanced heart failure treated
with continuous-flow left ventricular assist device.
N Engl J Med 2009;361:22412251.
(51) Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD,
John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGilli-
vray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L,
Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA,
Farrar DJ, Frazier OH. Extended mechanical cir-
culatory support with a continuous-flow rotary
left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol
2009;54:312321.
(52) Drews T, Stepanenko A, Dandel M, Buz S,
Lehmkuhl HB, Hetzer R. Mechanical circulatory
support in patients of advanced age. Eur J Heart
Fail 2010; May 22 [epub ahead of print] doi:
10.1093/eurjhf/hfq076.
(53) Kirklin JK, Naftel DC, Kormos RL, Stevenson LW,
Pagani FD, Miller MA, Ulisney KL, Baldwin JT, Yo-
ung JB. Second INTERMACS annual report: more
than 1,000 primary left ventricular assist device
implants. J Heart Lung Transplant 2010;29:110.
(54) Achtelik M, Bocchiardo M, Trappe HJ, Gaita F, Lo-
zano I, Niazi I, Gold M, Yong P, Duby C. Perfor-
mance of a new steroid-eluting coronary sinus
lead designed for left ventricular pacing. Pacing
Clin Electrophysiol 2000;23:17411743.
(55) Stellbrink C, Auricchio A, Butter C, Sack S, Vogt
J, Bocker D, Block M, Kirkels H, Ramdat-Misier A.
Pacing Therapies in Congestive Heart Failure II
study. Am J Cardiol 2000;86:138K143K.
(56) Tang AS, Wells GA, Arnold M, Connolly S, Hohnlo-
ser S, Nichol G, Rouleau J, Sheldon R, Talajic M.
Resynchronization/defibrillation for ambulatory
heart failure trial: rationale and trial design. Curr
Opin Cardiol 2009;24:18.
365
Seciunea XVII:
Evaluarea preoperatorie a riscului
cardiac i managementul cardiac
perioperator n chirurgia non-cardiac
1. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac
Seciunea XVII. Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
367
1. Jeroen J. Bax, Leiden, Olanda
2. Eric Boersma, Rotterdam, Olanda
3. Stefan De Hert, Amsterdam, Olanda
4. Erik Eeckhout, Lausanne, Elveia
5. Gerry Fowkes, Edinburgh, Marea Britanie
6. Bulent Gorenek, Eskisehir, Turcia
7. Michael G. Hennerici, Heidelberg, Germania
8. Bernard Iung, Paris, Frana
9. Malte Kelm, Aachen, Germania
10. Keld Per Kjeldsen, Copenhagen, Danemarca
11. Steen Dalby Kristensen, Aarhus, Danemarca
Sanne E. Hoeks, Rotterdam (Olanda); Ilse Vanhorebeek, Leuven (Belgia)
Secretariat ESC:
Mulumiri deosebite lui Raffaele De Caterina pentru contribuie
12. Jose Lopez-Sendon, Madrid, Spania
13. Paolo Pelosi, Varese, Italia
14. Franois Philippe, Paris, Frana
15. Luc Pierard, Liege, Belgia
17. Jean-Paul Schmid, Bern, Elveia
18. Olav F.M. Sellevold, Trondheim, Norvegia
19. Rosa Sicari, Pisa, Italia
20. Greet Van den Berghe, Leuven, Belgia
21. Frank Vermassen, Gent, Belgia
Capitolul 1
Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac i managementul
cardiac perioperator n chirurgia non-cardiac*
2009
Grupul de lucru pentru Evaluarea Preoperatorie a Riscului Cardiac i
Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac, al Societii
Europene de Cardiologie (ESC), Aprobat de Societatea European de
Anestezie (ESA)
* Adaptat dup ghidul ESC pentru Evaluarea Riscului Cardiac Preoperator i Managementul Cardiac Perioperator n Chirurgia Non-Cardiac (European
Heart Journal 2009 doi:10.1093/eurheartj/ehp337).
Preedinte:
Don Poldermans
Departamentul de Anestezie/Chirurgie/Medicin
Centrul Medical Erasmus Gravendijkwal 230
3015 CE Rotterdam Olanda
Telefon:+31107034613 Fax: +31104634957
Email: d.poldermans@erasmusmc.nl
Ali experi care au contribuit
368
Capitolul 1: Evaluarea preoperatorie a riscului cardiac n chirurgia non-cardiac
1. Introducere
Managementul pacientului cu patologie cardiovascular
preexistent supus unei intervenii chirurgicale non-car-
diace reprezint o provocare pentru medicul cardiolog.
Acest ghid ofer recomandri referitoare la strategii op-
time de management pentru pacienii cu afeciuni car-
diace.
Riscul de complicaii cardiace perioperatorii depinde de
starea pacientului nainte de intervenie, prevalena co-
mor biditiilor i de amploarea i durata interveniei chi-
rurgicale. Ne putem atepta s apar complicaii cardiace
la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu stress he-
modinamic i cardiac prelungit, dac au boal ischemic
coronarian documentat sau asimptomatic (BCI), dis-
funcie de ventricul stng (VS) i patologie valvular.
n cazul interveniilor chirurgicale majore, incidena dece-
selor de cauz cardiac variaz ntre 0,5-1,5%, iar inci den-
a complicaiilor cardiace non-fatale se situeaz ntre 2,0%
i 3,5 %. Dac ne referim la populaia statelor membre
ale Uniunii Europene, aceste cifre reprezint 150.000-
2. Fiziopatologia infarctului miocardic
perioperator
Reacia organismului indus de stressul interveniei chi-
rur gicale presupune eliberare de catecolamine care de-
claneaz un stres hemodinamic, cu vasospasm, reduce-
re a activitii fibrinolitice, activare plachetar i o stare de
hi percoagulare. O cauz important de sindrom coro na-
rian acut perioperator este reprezentat de ruptura unei
plci aterosclerotice de la nivelul unei artere coronare,
cu formare de tromb i ocluzie a arterei respective. La
pacienii cu boal ischemic coronarian semnificativ,
in farctul miocardic poate s apar i din cauza unui de-
zechilibru susinut ntre cererea i oferta de oxigen n
con text de tahicardie i cretere a contractilitii miocar-
dice. Studiile care au implicat autopsii au indicat faptul c
jumtate dintre infarctele miocardice fatale au fost datora-
te rupturii unei plci aterosclerotice, cu evidenierea fisurii,
rupturii sau hemoragiei la nivelul plcii.
250.000 de complicaii cardiace potenial letale datorate
inter veniilor chirurgicale non-cardiace anual.
Acest ghid ofer o modalitate practic, progresiv de
evaluare a pacientului, integrnd factorii de risc cardiaci
i rezultatele diferitelor teste cu stresul estimat al inter ven-
iei chirurgicale planificate. Pentru fiecare dintre etapele
evalurii sunt precizate clasa de recomandare i nive-
lul de eviden. Aceasta conduce la o individualizare a
evalurii riscului, cu posibilitatea de a iniia terapia medi-
ca mentoas, de a efectua revascularizare miocardic i de
a utiliza tehnici speciale chirurgicale i de anestezie pen-
tru a optimiza condiiile perioperatorii. Se pune accentul
pe utilizarea mai restrns a revascularizrii miocardice
pro filactice, fiind rar indicat n momentul preoperator.
Acest ghid se concentreaz pe chirurgia non-cardiac i
afec iunile cardiace ca potenial surs de complicaii n
timpul interveniilor chirurgicale i nu pe cord ca int a
terapiei.
n mod special s-a evaluat rolul revascularizrii miocardice
profilactice preoperatorii, dovedindu-se a fi rar indicat.
3. Evaluarea practic perioperatorie a
riscului cardiac
Pentru a reduce riscul de complicaii cardiace periopera-
torii este esenial evaluarea antecedentelor patologice
personale, aceasta fiind important din dou motive. n
primul rnd, pacienii cu risc cardiac sczut de mortali-
tate perioperatorie sau de infarct miocardic (<1%) pot fi
operai n siguran, fr amnarea interveniei. n cazul
acestor pacieni este puin probabil s se obin o re-
ducere suplimentar a riscului prin aplicarea diverselor
strategii de reducere a riscului. n al doilea rnd, iniierea
tratamentului medicamentos de reducere a riscului este
cost-eficient n cazul pacienilor suspectai a avea un risc
crescut. Evalurile imagistice non-invazive suplimentare
se folosesc pentru a identifica pacienii care au un risc
crescut. Aceste metode de evaluare se vor aplica doar
pacieniilor la care ne ateptm ca rezultatul investigaiilor
s aib impact asupra managementului perioperator.
Clasele de recomandri
Clasele de recomandri Definiie
Clasa I Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur este benefic,
util, eficient
Clasa II Dovezi contradictorii i/sau divergene de opinie privind utilitatea/eficiena unui
tratament sau unei proceduri
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin susinute de dovezi/opinii
Clasa III Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/eficient i
poate fi chiar duntor
Nivelul de eviden
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, s tudii retrospective sau registre
369
Este evident c intensitatea evalurii cardiace preopera-
torii trebuie individualizat innd cont de starea clinic
a pacientului i de urgena interveniei chirurgicale. Eva-
luarea trebuie s fie limitat n cazul n care intervenia
chi rurgical este urgent. n cele mai multe cazuri este
posibil o evaluare mai detaliat, cu estimarea riscului car-
diovascular, iniial pe baza datelor clinice i a tipului de
inter venie, iar apoi extins - n anumite situaii - cu efec-
tuarea traseului ECG de repaus, teste de laborator i teste
(de stres) non-invazive.
Etapa 1.
Se evalueaz caracterul de urgen al interveniei chirur-
gicale. Dac intervenia este urgent, strategia este dictat
de factori specifici care in de pacient sau de intervenie i
nu este posibil efectuarea unor investigaii suplimentare
sau iniierea unui tratament. n astfel de cazuri medi cul
cardiolog trebuie s ofere recomandri n ceea ce pri-
vete managementul perioperator, monitorizarea n sco-
pul detectrii evenimentelor cardiovasculare i continua-
rea tratamentului medicamentos cronic.
Dac riscul cardiac estimat al interveniei chirurgicale este
sczut <1% i pacientul este stabil, se recomand efectu-
area interveniei elective, avnd n vedere c este puin
probabil ca testele suplimentare s modifice manage-
mentul perioperator. Medicul cardiolog poate s identi-
fice factorii de risc i s fac recomandri privind stilul de
via i tratamentul medicamentos conform ghidului ESC
pentru ngrijirea postoperatorie, n scopul mbuntirii
prognosticului pe termen lung.
Etapa 4.
Determinarea capacitii funcionale are o importan
deosebit n cadrul evalurii preoperatorii a riscului car-
diac. Capacitatea funcional este msurat n echivaleni
Etapa 2.
Exist o patologie cardiac instabil ?
Infact miocardic recent (n ultimele 30 de zile) i is-
chemie rezidual
Angin pectoral instabil
Insuficien cardiac acut
Aritmii cardiace semnificative
Patologie valvular simptomatic
Dac rspunsul e negativ se trece la etapa 3. La pacienii
programai pentru intervenie chirurgical electiv, pato-
logia cardiac instabil trebuie clarificat i tratat cores-
punztor nainte de intervenie, aceast abordare con-
ducnd frecvent la o amnare sau o contramandare a
interveniei.
Etapa 3.
Determinarea riscului (%) propriu tipului de intervenie
chirurgical de apariie a evenimentelor adverse cardio-
vasculare (infarct miocardic, deces de cauz cardiac) la
30 de zile de la intervenie.
metabolici (METs). Atunci cnd capacitatea funcional
este crescut, prognosticul este excelent, chiar n prezena
bolii coronariene ischemice stabile sau a factorilor de risc.
n acest caz este puin probabil ca rezultatele unor teste
suplimentare s influeneze managementul perioperator,
astfel nct pacientul poate fi supus interveniei chirurgica-
le elective. Incapacitatea de a urca dou etaje (<4METs)
arat o capacitate funcional sczut i se asociaz cu
o inciden crescut de evenimente adverse cardiace
post operator. Atunci cnd capacitatea funcional este
sc zut sau este necunoscut, stratificarea riscului i man-
a gementul perioperator se vor stabili n funcie de pre-
zena i numrul factorilor de risc n relaie cu riscul inter-
veniei chirurgicale.
Risc sczut <1% Risc intermediar 1-5% Risc crescut >5%
Gland mamar
Stomatologic
Endocrinologic
Oftalmologic
Ginecologic
Reconstructiv
Ortopedic minor (chirurgia genunchiului)
Urologic minor
Abdominal
Carotidian
Angioplastie de artere periferice
Repararea endovascular a anevrismelor
Chirurgia capului i gtului
Neurologic/ortopedic major (old sau
coloan vertebral)
Transplant pulmonar, renal, hepatic
Urologic major
Aortic/vascular major
Vascular periferic
370
Etapa 5.
Continuarea terapiei cronice cu aspirin se va discuta cu
medicul anestezist i chirurg. La pacienii cu boal ische-
mic coronarian, non-aderena sau ntreruperea trata-
mentului cu aspirin se asociaz cu creterea de trei ori
a incidenei evenimentelor cardiace postoperatorii. ntre-
ruperea tratamentului cu aspirin se va lua n conside-
rare la pacienii la care hemostaza este dificil n timpul
interveniei i la care riscul de sngerare depete bene-
ficiul cardiac potenial.
Etapa 6.
La pacienii cu o capacitate funcional sczut sau medie
abordarea este descris n continuare. n cazul pacienilor
programai pentru o intervenie electiv cu risc interme-
diar, aceasta se va putea efectua cu eventuala iniiere a
tera piei cu statine i cu betablocant n doz mic iniial
i ajus tare ulterioar a dozelor, nainte de intervenie.
La pacienii cu disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se
reco mand terapia cu inhibitor de enzim de conversie
(sau cu blocant de receptor al angiotensinei II, la cei cu
intoleran la inhibitorii enzimei de conversie), nainte de
intervenie. La pacienii cu unul sau mai mult de un fac-
tor de risc cardiovascular se recomand efectuarea unui
traseu ECG nainte de intervenie, pentru monitoriza rea
eventualelor modificri din perioada perioperatorie.
La pacienii programai pentru o intervenie chirurgical
cu risc crescut se vor evalua factorii de risc. La cei cu pn
la 2 factori de risc cardiovasculari se recomand terapie
cu statine i betablocant n doz mic iniial i ajus tare
ulterioar a dozelor, nainte de intervenie. La pa cienii cu
disfuncie sistolic de VS (FE <40%) se recoman d tera-
pie cu inhibitor de enzim de conversie (sau cu blocant
de receptor al angiotensinei II, la cei cu into leran la in-
hibitorii enzimei de conversie), nainte de intervenie. La
pacienii care au 3 sau mai muli factori de risc cardiaci se
recomand efectuarea de teste non-invazive. Acestea pot
fi luate n considerare naintea oricrei in ter venii chirurgi-
cale pentru consilierea pacientului, schim barea manage-
mentului perioperator n ceea ce pri vete tipul interveniei
i tehnica de anestezie.
Factori de risc cardiaci:
Angina pectoral
Infarct miocardic n antecedente
Insuficien cardiac
Accident vascular ischemic tranzitor/constituit
Disfuncie renal (creatinina seric >170 micromoli/L
sau 2 mg/dl sau clearance la creatinin <60 ml/min)
Diabet zaharat insulinonecesitant
Etapa 7.
Interpretarea rezultatelor testelor de stres non-invazive.
Pacienii fr ischemie indus de stres sau cu ischemie
uoar pn la moderat, sugestiv pentru afectare uni-
sau bicoronarian pot fi supui interveniei chirurgicale
elective. Se recomand iniierea terapiei cu statine i beta-
blocant n doz mic iniial, cu ajustare ulterioar a doze-
lor, nainte de intervenie.
La cei la care s-au indus modificri ischemice extensive
se recomand o individualizarea a managementului peri-
operator i se va pune n balan beneficiul potenial al
interveniei chirurgicale propuse cu riscul crescut de eve-
nimente adverse. Trebuie evaluat efectul terapiei medica-
mentoase i/sau al revascularizrii miocardice nu numai
pentru prognosticul postoperator imediat ct i pentru
cel pe termen lung. La pacienii la care se recomand
re vas cularizarea miocardic intervenional trebuie s se
in cont de faptul c iniierea i durata terapiei antipla-
chetare interfer cu intervenia chirurgical planificat:
371
La pacienii supui angioplastiei cu balon, intervenia
chirurgical non-cardiac poate fi efectuat dup 2
sptmni de la angioplastie, cu meninerea terapiei
cu aspirin.
La pacienii supui angioplastiei cu stent metalic
simplu, intervenia chirurgical poate fi efectuat la
6 sptmni-3 luni de la angioplastie. Dubla antia-
gregare plachetar (aspirin i clopidogrel) ar trebui
continuat pentru cel puin 6 sptmni, preferabil
3 luni. Ulterior se va continua cel puin aspirina.
4. Evaluarea preoperatorie
Electrocardiograma
La pacienii cu boal ischemic coronarian, traseul ECG
preoperator cu 12 derivaii conine informaii importan-
te cu caracter prognostic i este predictor al evoluiei pe
termen lung, independent de datele clinice i ischemia
perioperatorie.
Teste non-invazive
Testele non-invazive preoperatorii ofer informaii n pri-
vina existenei a trei markeri de risc cardiac: disfuncia VS,
ischemia miocardic i bolile cardiace valvulare, markeri
care determin evoluia nefast postoperatorie. Funcia
VS este evaluat n repaus prin diverse metode imagisti-
ce. Pentru detecia ischemiei se pot folosi testul ECG de
efort i tehnici imagistice non-invazive. Principiul de baz
este c algoritmul de diagnostic al stratificrii riscului is-
chemiei miocardice i funciei VS trebuie s fie similar cu
cel propus pentru pacienii cu boal coronarian cu-
noscut sau suspectat, la care nu se ntrevede o inter-
venie chirurgical. Testarea non-invaziv nu trebuie luat
n considerare doar n vederea revascularizrii miocar dice
ci i pentru consilierea pacientului, modificarea mana ge-
mentului preoperator n ceea ce privete tipul de inter-
venie, tehnica anesteziei i prognosticul pe termen lung.
La pacienii care au fost supui recent angioplastiei
cu stent farmacologic activ, intervenia chirurgical
trebuie evitat n primele 12 luni postangioplastie,
perioad de timp n care se recomand dubl antia-
gregare plachetar. Dup aceast perioad se poa-
te efectua intervenia chirurgical, cu meninerea
terapiei cu aspirin.
Recomandri pentru ECG Clasa
a
Nivel
b
Traseul ECG preoperator este recomandat la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc intermen-
diar sau crescut
I B
Traseul ECG preoperator trebuie luat n considerare la cei cu factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
IIa B
Traseul ECG preoperator ar putea fi luat n considerare la cei fr factori de risc, programai pentru intervenii cu
risc intermediar
IIb B
Traseul ECG preoperator nu este recomandat la pacieni fr factori de risc, programai pentru intervenii cu risc
sczut
III B
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden
372
Recomandri pentru testarea non-invaziv Clas
a
Nivel
b
Ecocardiografia de repaus
Trebuie luat n considerare pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc crescut IIa C
Nu este recomandat pentru evaluarea VS la pacienii supui interveniilor cu risc intermediar sau sczut III B
Teste de stres
Sunt recomandate la cei cu 3 factori de risc, supui interveniilor cu risc crescut I C
Ar putea fi luat n considerare la cei cu 2 factori de risc, supui intreveniilor cu risc crescut IIb B
Ar putea fi luat n considerare la cei supui interveniilor cu risc intermediar IIb C
Nu se recomand la cei supui intreveniilor cu risc sczut III C
5. Strategii de reducere a riscului
Apariia infarctului miocardic n perioada intraoperatorie
sau postoperatorie precoce este frecvent precedat de is-
chemie miocardic prelungit sau recurent. Exist dou
mecanisme importante n contextul ischemiei miocardi-
ce perioperatorii: 1) dezechilibrul cronic ntre cererea i
oferta de oxigen, echivalent al anginei stabile cauzate de
o stenoz coronarian care limiteaz fluxul i 2) ruptura
unei plci aterosclerotice, conducnd la un sindrom coro-
narian acut. Evaluarea preoperatorie, n afara faptului c
ofer posibilitatea implementrii strategiilor specifice de
reducere a riscului, este o ocazie de a verifica i de a op-
timiza controlul tuturor factorilor de risc cardiovasculari.
Betablocantele
Iniierea tratamentului i alegerea dozei optime sunt strns
corelate. Prognosticul postoperator este mbuntit la
cei cu frecvena cardiac mai sczut. Totui bradicar-
dia i hipotensiunea trebuie evitate. Aceasta subliniaz
importana evitrii unui tratament cu doze mari, fixe, de
la iniiere. Frecvena cardiac int este aceeai pe toat
durata perioadei perioperatorii, cu folosirea tratamentului
cu beta-blocante intravenos n cazul n care administrarea
oral nu este posibil. Tahicardia postoperatorie ar trebui
s determine n primul rnd tratamentul cauzei subiacen-
te, cum ar fi hipovolemia, durerea, hemoragia, infecia i
nu creterea dozei de betablocant.
Recomandri pentru tratamentul betablocant Clasa
a
Nivel
b
Doza trebuie ajustat, ceea ce presupune iniierea tratamentului cu 30 de zile nainte (optim) sau cel puin
cu o sptmn nainte de intervenie. Se recomand s se nceap cu o doz zilnic de 2,5 mg de bisopro-
lol sau 50 mg de metoprolol succinat i ulterior s se ajusteze doza pentru obinerea unei frecvene cardiace
de repaus de 60-70/min cu tensiunea arterial sistolic >100 mmHg.
I B
Betablocantele se recomand la pacienii cu boal coronarian ischemic cunoscut sau ischemie
miocardic la testele de stress efectuate preoperator.
I B
Betablocantele sunt recomandate la pacienii care vor fi supui unei intervenii cu risc crescut. I B
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu boal coronarian ischemic, aritmii
sau hipertensiune.
I C
Betablocantele ar trebui s fie luate n considerare la pacienii programai pentru intervenii chirurgicale cu
risc intermediar.
IIa B
Se recomand continuarea tratamentului betablocant la pacienii cu insuficien cardiac i disfuncie
sistolic de VS.
IIa C
Betablocantele ar putea fi luate n considerare la pacienii cu factori de risc care urmeaz s fie supui unei
intervenii cu risc sczut.
IIb B
Betablocantele nu se recomand la pacienii fr factori de risc supui unei intervenii cu risc sczut. III B
Statinele
Pacienii cu afectare aterosclerotic non-coronarian (ca-
ro ti dian, periferic, aortic, renal) ar trebui s pri meas-
c tratament cu statine pentru prevenia secundar, in-
diferent c vor fi supui unei intervenii chirurgicale non-
cardiace sau nu. Statinele induc deasemenea stabilizarea
plcilor de aterom de la nivel coronarian. Aceste efecte
pleiotrope pot preveni ruptura plcii i infarctul miocar-
dic n perioada perioperatorie. ntreruperea tratamentu-
lui cu statine poate s fie nociv, prin producerea unui
efect de rebound. O potenial limitare a tratamentului
cu statine n perioada perioperatorie este lipsa unei forme
de administrare intravenoas. Astfel statinele cu timp de
nju mtire mai lung sau formele cu eliberare prelungit
cum ar fi rosuvastatina, atorvastatina, fluvastatina sunt re-
comandate pentru a depi perioada imediat postope-
ratorie, atunci cnd administrarea oral nu este posibil.
373
Recomandri pentru tratamentul cu statine Clasa
a
Nivel
b
Se recomand iniierea tratamentului cu statine la pacienii supui interveniilor chirurgicale cu risc crescut, cu
30 de zile nainte (optim) sau cel puin cu o sptmn naintea interveniei.
I B
Se recomand continuarea tratamentului cu statine n perioada perioperatorie. I C
Recomandri pentru tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei Clasa
a
Nivel
b
IECA se recomand la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor fi supui
interveniilor cu risc intermediar sau crescut.
I C
IECA ar trebui s fie luai n considerare la cei cu patologie cardiac stabil, cu disfuncie sistolic de VS care vor
fi supui interveniilor cu risc sczut.
IIa C
ntreruperea temporar a tratamentului cu IECA la pacienii hipertensivi ar trebui s fie luat n considerare
naintea interveniei chirurgicale non-cardiace.
IIa C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; VS=ventricul stng; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei.
Inhibitorii enzimei de conversie a angioten-
sinei
Independent de efectul IECA de scdere a tensiunii ar-
teriale, apare efectul de prezervare a funciei de organ.
Inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei poate s
previn ischemia miocardic i disfuncia de VS. Astfel se
pare c tratamentul perioperator cu IECA are efect bene-
fic asupra evoluiei postoperatorii.
Terapia anticoagulant
Terapia anticoagulant este asociat cu un risc crescut
de sngerare n perioada perioperatorie. La unii pacieni
acest risc este contrabalansat de beneficiul terapiei anti-
coagulante (de exemplu n cazul pacienilor care au fost
supui recent angioplastiei cu stent, care au proteze valvu-
lare metalice sau fibrilaie atrial), situaie n care tratamen-
tul anticoagulant se menine sau se modific. La pacienii
cu risc trombotic sczut tratamentul anticoagulant trebuie
ntrerupt pentru a scdea riscul complicaiilor hemoragi-
ce. Trebuie s lum n considerare i tipul interveniei chi-
rurgicale pentru c riscul hemoragic variaz n limite largi
i influeneaz capacitatea de hemostaz. Interveniile cu
risc crescut de complicaii hemoragice sunt acelea care
nu permit efectuarea compresiei.
Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic sczut
Se va continua tratamentul anticoagulant cu meninerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic sczut/risc hemoragic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz profilactic, administrat o dat/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
Risc tromboembolic crescut
Se va ntrerupe tratamentul anticoagulant cu 5 zile anterior interveniei
Se iniiaz tratament cu HGMM n doz terapeutic, administrat de dou ori/zi sau HN intravenos la o zi dup ntreruperea
acenocumarolului sau la dou zile dup ntreruperea warfarinei. Ultima doz de HGMM se va administra cu cel puin 12 ore
nainte de intervenie, iar HN administrat intravenos se va ntrerupe cu cel puin 4 ore nainte.
Se reia administrarea de HGMM sau HN la doza administrat pre-intervenie la o zi sau dou dup aceasta ( la cel puin 12
ore dup), n funcie de statusul hemostatic. Se reia tratamentul anticoagulant oral la o zi sau dou dup intervenie n doza
administrat anterior, dar cu o cretere de 50% a dozei timp de dou zile consecutiv, n funcie de statusul hemodinamic.
Se va continua tratamentul cu HGMM sau HN pn la obinerea unui INR terapeutic
INR=international normalized ratio; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; HN=heparin nefracionat
374
Protocol de tratament cu HGMM n funcie de riscul tromboembolic al pacientului
Pacienii cu risc tromboembolic crescut Pacienii cu risc tromboembolic sczut
Greutate
(Kg)
Nadroparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
Enoxaparin
(administrare s.c. de
dou ori/zi)
(UI)
Nadroparin
(administrare s.c. o
dat/zi)
(UI)
Enoxaparin
(administrare s.c. o dat/zi)
(UI)
<50 2850 2000 2850 4000
50-69 3800 4000 3800 4000
70-89 5700 6000 5700 4000
90-110 7600 8000 5700 4000
>110 9500 10000 5700 4000
UI=uniti internaionale; HGMM=heparin cu greutate molecular mic; s.c.=subcutanat
Revascularizarea
Obiectivul principal al revascularizrii profilactice este
pre venia infarctului miocardic perioperator cu potenial
le tal. n timp ce revascularizarea este eficient n cazul
tra ta men tului stenozelor semnificative, nu poate preveni
rup tura plcilor vulnerabile care poate s apar n contex-
tul stre sului interveniei chirurgicale. Acest mecanism este
in cri minat n cel puin jumtate dintre cazurile de infarct
mio cardic fatal perioperator i astfel se poate explica lipsa
de spe cificitate a tehnicilor imagistice de stres n prezice-
rea le ziunii coronariene implicate n infarct.
Recomandri pentru revascularizarea profilactic la pacienii asimptomatici/stabili Clasa
a
Nivel
b
Revascularizarea miocardic profilactic poate fi luat n considerare la pacienii cu boal ischemic coronarian
dovedit care vor fi supui interveniilor cu risc crescut
IIb B
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit
care vor fi supui interveniilor cu risc intermediar
III B
Revascularizarea miocardic profilactic nu se recomand la pacienii cu boal ischemic coronarian dovedit
care vor fi supui interveniilor cu risc sczut
III C
Recomandrile tipului de revascularizare profilactic la pacienii stabili Clasa
a
Nivel
b
CABG ar trebui luat n considerare pentru imbuntirea prognosticului i ameliorarea simptomelor la pacienii
cu leziune semnificativ de trunchi coronarian sau echivalent, pentru leziuni semnificative trivasculare, n special
n cazul deteriorrii funciei VS.
IIa A
PCI ar trebui luat n considerare pentru a ameliorarea simptomelor la pacienii stabili cu leziune uni- sau
multivascular daca intervenia este posibil tehnic i dac riscul procedural nu depete beneficiile poteniale.
IIa A
Recomandrile n revascularizarea miocardic profilactic la pacienii cu BCI instabil Clasa
a
Nivel
b
Dac intervenia chirurgical non-cardiac poate fi temporizat n siguran, este recomandat diagnosticarea
i tratarea pacienilor conform ghidurilor de management al anginei instabile
1
.
I A
n asocierea improbabil a unei situaii clinice cu risc vital- ce impune urgent intervenia chirurgical non-
cardiac - cu un sindrom coronarian acut, este recomandat a da prioritate interveniei chirurgicale.
I C
Totui, n urmrirea postoperatorie a pacientului, este recomandat tratamentul medical agresiv i revasculariza-
rea miocardic conform ghidurilor ESC despre SCA fr supradenivelare de ST
1
i cu supradenivelare de ST
2
.
I B
Dac PCI este indicat, se recomand utilizarea stenturilor metalice sau chiar angioplastia cu balon. I C
Recomandrile n programarea chirurgiei non-cardiace la pacienii cardiaci stabili/asimptomatici
cu revascularizare anterioar.
Clasa
a
Nivel
b
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent metalic
dup minim 6 sptmni i optim dup 3 luni de la intervenie.
I B
Este recomandat a se realiza intervenia chirurgical non-cardiac la pacienii cu implantare de stent farmacolo-
gic activ dup 12 luni de la intervenie.
I B
Este recomandat a trimite fr ntrziere la intervenia chirurgical non-cardiac pacienii cu CABG anterior n
ultimii 5 ani.
I C
Ar trebui luat n considerare temporizarea interveniei chirurgicale cu cel puin 2 sptmni la pacienii supui
angioplastiei cu balon
IIa B
a=clas de recomandare; b=nivelul de eviden; CABG=by-pass aorto coronarian; BCI=boal cardiac ischemic; VS=ventricul stng; SCA=sindrom
coronarian acut; PCI=intervenie coronarian percutan.
375
6 - Boli specifice
Insuficiena cardiac cronic (ICC)
Prevalena ICC n populaia adult a fost estimat ntre
1,2% i 1,8% i crete la 8% la pacienii peste 75 de ani.
La pacienii asimptomatici cu stenoz mitral (SM) semnifi-
ca tiv (aria valvei <1,5 cm
2
) i presiunea sistolic n artera
pulmonar >50 mmHg i la pacienii simptomatici, ris cul
asociat interveniei chirurgicale non-cardiace este ri dicat.
Pacienii pot beneficia de comisurotomie mitral per cu-
tan (sau reparare chirurgical deschis) n special nainte
de intervenia chirurgical cu risc crescut.
Intervenia chirurgical non-cardiac poate fi realizat cu
un risc relativ sczut la pacienii cu stenoz mitral non-
sem nificativ (aria valvei >1,5 cm
2
) i la pacienii asimpto-
matici cu SM semnificativ (aria valvei <1,5 cm
2
) i presiu-
nea sistolic n artera pulmonar <50 mmHg.
Regurgitarea aortic (RA) i regurgitarea mitral (RM) de
grad nesemnificativ nu cresc n mod independent riscul
Boala valvular cardiac (BVC)
Pacienii cu BVC au un risc mai mare de complicaii car-
diovasculare perioperatorii, n timpul interveniilor chirur-
Stenoza aortic (SA) este cea mai ntlnit BVC. Stenoza
aortic sever (definit ca aria valvei aortice <1 cm
2
, <0,6
cm
2
/m
2
suprafa corporal) constituie un factor de risc
bine stabilit pentru mortalitatea perioperatorie i IM.
Pacienii vrstnici cu insuficien cardiac cronic propui
pentru intervenie chirurgical vascular au un risc opera-
tor crescut de mortalitate i respitalizare.
complicaiilor cardiovasculare n timpul interveniei chirur-
gicale non-cardiace. La pacienii asimptomatici cu funcie
VS pstrat i RM sau RA sever, intervenia chirurgical
non-cardiac poate fi realizat cu un risc sczut. Pacienii
simptomatici sau pacienii cu funcie VS alterat (FE
<30%) au risc crescut de complicaii cardiovasculare i
in ter venia chirurgical non-cardiac ar trebui realizat
doar dac este cu adevarat nevoie.
Pacienii cu valv protetic pot fi supui interveniei chiru-
gicale non-cardiace fr riscuri adiionale cnd nu exist
evidena unei disfuncii ventriculare sau valvulare. La
aceti pacieni profilaxia endocarditei este recomandat
conform ghidurilor ESC
3
.
gicale non-cardiace. Ecocardiografia ar trebui efectuat
la pacienii cu BVC cunoscut sau suspectat pentru a
evalua severitatea i consecinele ei.
Recomandrile n insuficiena cardiac cronic Clasa
a
Nivel
b
Este recomandat s se continue sau s se iniieze IECA (sau BRA la pacienii care nu tolereaz IECA) n timpul
interveniei chirurgicale cu risc intermediar sau nalt, la pacienii stabili cu disfuncie sistolic de VS
I C
Diureticele sunt recomandate n insuficiena cardiac la pacienii cu semne i simptome de congestie I A
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; IECA=inhibitori de enzim de conversie a angiotensinei; BRA=blocani ai receptorilor de angiotensin;
VS=ventricul stng
Recomandrile n boala valvular cardiac Clasa
a
Nivel
b
n prezena BVC severe se recomand efectuarea unei evaluri clinice si ecocardiografice si, dac este necesar,
efectuarea tratamentului nainte de intervenia chirurgical non-cardiac.
I C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden; BVC=boal valvular cardiac
Recomandrile n Boala Cardiac Valvular Clasa
a
Nivel
b
n cazul n care intervenia chirurgical noncardiac este urgent, la pacienii cu SA sever, procedurile ar trebui
s se realizeze sub monitorizare hemodinamic.
IIa C
La pacieii simptomatici, nlocuirea valvei aortice ar trebui luat n considerare nainte de intervenia chirurgical
electiv.
IIa A
La pacienii care nu sunt candidai pentru nlocuire valvular, fie din cauza riscurilor mari asociate comorbidi-
tilor severe, fie datorit refuzului pacientului, valvuloplastia aortic cu balon sau implantarea valvei transcateter
poate fi o opiune terapeutic rezonabil nainte de intervenia chirurgical.
IIb C
a=clas de recomandare; b= nivel de eviden; SA= stenoz aortic
376
7 Monitorizarea cardiac
perioperatorie
Glicemia
Diabetul zaharat este un important factor de risc pentru
complicaiile cardiace perioperatorii i deces. Aceast
con diie favorizeaz ateroscleroza, disfuncia endotelial
i activ area plachetelor i a citokinelor proinflamatorii.
Anestezia
O evoluie optim perioperatorie rezult n urma unei
co operri strnse ntre cardiologi, chirurgi, pneumologi
i anesteziti. Alegerea agentului anestezic a fost con si-
derat de mic importan, n raport cu evoluia pacien-
Stresul chirurgical este asociat cu stress hemodinamic i
vaso spasm, iar acesta conduce la un status protrombotic,
n timp ce fibrinoliza este inhibat. Aceasta poate con-
duce la instabilitatea plcilor coronariene preexistente,
for marea de trombi, ocluzia vaselor i IM. De asemenea
hiper glicemia n absena diabetului propriu-zis joac un
rol important, subliniind necesitatea unui management
pre operator al hiperglicemiei, unde este posibil.
tului, cu condiia ca funciile vitale s fie supravegheate n
mod adecvat. Majoritatea tehnicilor de anestezie reduc
tonusul simpatic, ceea ce conduce la vasodilataie i redu-
cerea tensiunii arteriale sistemice. Astfel, managementul
anesteziei trebuie s asigure meninerea adecvat a presi-
unii de perfuzie a organelor.
Recomandrile pentru controlul i managementul glicemiei perioperator Clasa
a
Nivel
b
Este recomandat prevenirea hiperglicemiei postoperatorii (nivele int cel puin sub 10,0 mmol/L(180mg/dL)
cu terapie intensiv cu insulin la adulii dup intervenie chirurgical cu risc nalt sau complicat, ce a necesitat
admisia n unitatea de terapie intensiv.

I B
Prevenirea hiperglicemiei intraoperatorii i postoperatorii cu terapie insulinic poate fi considerat dup
intervenia chirurgical electiv necomplicat
IIb C
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
Recomandrile n anestezie Clasa
a
Nivel
b
La pacienii cu boal cardiac ar trebui considerat anestezia toracic epidural n cazul interveniilor chirurgica-
le cu risc nalt.
IIa A
a=clas de recomandare; b=nivel de eviden;
377
378
P
a
s
U
r
g
e
n
C
o
n
d
i
i
e

c
a
r
d
i
a
c
T
i
p
u
l

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e
i

c
h
i
r
u
g
i
c
a
l
e
C
a
p
a
c
i
t
a
t
e
f
u
n
c
i
o
n
a
l
N
r
.

f
a
c
t
o
r
i
l
o
r

d
e

r
i
s
c

E
c
o
g
r
a
f
i
e

V
S
E
C
G
T
e
s
t

d
e

s
t
r
e
s
*
B
e
t
a
b
l
o
c
a
n
t
e
*
*
A
C
E
I
*
*
/
*
*
*
A
s
p
i
r
i
n
*
*
S
t
a
t
i
n
e
*
*
R
e
v
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
r
e

c
o
r
o
n
a
r
i
a
n
*
*
*
*
1
O
p
e
r
a
i
e

u
r
g
e
n
t
I
I
I

C
I
I
a

C
I
I
I

C
I

C
I

C
I

C
I

C
I
I
I

C
2
C
h
i
r
u
g
i
e

e
l
e
c
t
i
v
I
n
s
t
a
b
i
l
I

C
I

C
I
I
I

C
I

C
3
C
h
i
r
u
r
g
i
e

e
l
e
c
t
i
v
S
t
a
b
i
l
R
i
s
c

s
c
z
u
t

(
<
1
%
)
N
i
c
i

u
n
u
l
I
I
I

B
I
I
I

B
I
I
I

C
I
I
I

B
I
I
a

C
I
I
b

C
I
I
a

B
I
I
I

C

1
I
I
I

B
I
I
a

B
I
I
I

C
I
I
b

B
(
a
j
u
s
t
a
r
e
)
I
I
a

C
I
I
b

C
I
I
a

B
I
I
I

C
I
I
I

A
(
f

a
j
u
s
t
a
r
e
)
4
E
x
c
e
l
e
n
t

s
a
u

b
u
n
I
I
I

B
I
I
a

B
I
I
I

C
I
I
b

B

(
a
j
u
s
t
a
r
e
)
I
I
a

C
I
I
b

C
I
I
a

B
I
I
I

C
I
I
I

A
(
f

a
j
u
s
t
a
r
e
)
5
C
h
i
r
u
r
g
i
e

e
l
e
c
t
i
v
R
i
s
c

i
n
t
e
r
m
e
d
i
a
r

(
1

5
%
)
M
o
d
e
r
a
t

s
a
u

s
c
z
u
t
N
i
c
i

u
n
u
l
I
I
I

B
I
I
b

B
I
I
b

C
I
I
a

B

(
a
j
u
s
t
a
r
e
)
I

C
I
I
b

C
I
I
a

B
I
I
I

B
I
I
I

A
(
f

a
j
u
s
t
a
r
e
)

1
I
I
I

B
I

B
I
I
b

C
I
I
a

B

(
a
j
u
s
t
a
r
e
)
I

C
I
I
b

C
I
I
a

B
I
I
I

B
I
I
I

A
(
f

a
j
u
s
t
a
r
e
)
6
C
h
i
r
u
r
g
i
e

e
l
e
c
t
i
v
R
i
s
c

n
a
l
t

(
>

5
%
)
M
o
d
e
r
a
t

s
a
u

s
c
z
u
t

2
I
I
a

C
I

B
I
I
b

B
I

B

(
a
j
u
s
t
a
r
e
)
I

C
I
I
b

C
I

B
I
I
b

B
I
I
I

A
(
f

a
j
u
s
t
a
r
e
)

3
I
I
a

C
I

B
I

C
I

B

(
a
j
u
s
t
a
r
e
)
I

C
I
I
b

C
I

B
I
I
b

B
I
I
I

A
(
f

a
j
u
s
t
a
r
e
)
F
a
c
t
o
r
i

d
e

r
i
s
c
:

a
n
g
i
n
a

p
e
c
t
o
r
a
l
,

I
M
,

i
n
s
u
f
i
c
i
e
n
a

c
a
r
d
i
a
c
,

a
c
c
i
d
e
n
t

v
a
s
c
u
l
a
r

c
e
r
e
b
r
a
l
/
a
t
a
c

i
s
c
h
e
m
i
c

t
r
a
n
z
i
t
o
r
,

d
i
s
f
u
n
c
i
e

r
e
n
a
l
(
c
r
e
a
t
i
n
i
n
a
>
1
7
0

m
o
l
/
L

s
a
u

2

m
g
/
d
L

s
a
u

c
l
e
a
r
e
n
c
e

a
l

c
r
e
a
t
i
n
i
n
e
i

<
6
0

m
L
/
m
i
n
)
,

d
i
a
b
e
t

z
a
h
a
r
a
t
.

T
i
p
u
l

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e
i

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l
e
:

r
i
s
c

d
e

I
M

i

d
e
c
e
s

d
e

c
a
u
z
e

c
a
r
d
i
a
c
e

n

3
0

z
i
l
e

d
u
p

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e
.

*
T
e
s
t
e

n
o
n
-
i
n
v
a
z
i
v
e

n
u

d
o
a
r

p
e
n
t
r
u

r
e
v
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
r
e

d
a
r

i

p
e
n
t
r
u

c
o
n
s
i
l
i
e
r
e
a

p
a
c
i
e
n
t
u
l
u
i
,

s
c
h
i
m
b
a
r
e
a

m
a
n
a
g
e
m
e
n
t
u
l
u
i

p
e
r
i
o
-
p
e
r
a
t
o
r

n

r
e
l
a
i
a

c
u

t
i
p
u
l

d
e

i
n
t
e
r
v
e
n
i
e

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l
i

t
e
h
n
i
c
a

d
e

a
n
e
s
t
e
z
i
e
.

*
*
I
n
i
i
e
r
e
a

t
e
r
a
p
i
e
i

m
e
d
i
c
a
m
e
n
t
o
a
s
e
,

d
a
r

n

c
a
z
u
l

u
n
e
i

i
n
t
e
r
v
e
n
i
i

c
h
i
r
u
r
g
i
c
a
l
e

d
e

u
r
g
e
n
,

c
o
n
t
i
n
u
a
r
e
a

t
r
a
t
a
m
e
n
t
u
l
u
i

a
d
m
i
n
i
s
t
r
a
t

n

m
o
d

c
u
r
e
n
t
.

A
s
p
i
r
i
n
a

a
r

t
r
e
b
u
i

c
o
n
t
i
n
u
a
t

d
u
p

i
m
p
l
a
n
t
a
r
e
a

s
t
e
n
t
u
l
u
i
.
*
*
*
n

p
r
e
z
e
n
a

d
i
s
f
u
n
c
i
e
i

d
e

V
S

(
f
r
a
c
i
a

d
e

e
j
e
c
i
e

4
0
%
)
.

*
*
*
*

R
e
c
o
m
a
n
d
r
i
l
e

d
e

c
l
a
s

I

p
e
n
t
r
u

r
e
v
a
s
c
u
l
a
r
i
z
a
r
e

s
u
n
t

n

c
o
n
c
o
r
d
a
n

c
u

g
h
i
d
u
r
i
l
e

A
C
C
/
A
H
A

2
0
0
4
:

1
.

A
n
g
i
n

s
t
a
b
i
l
i

a
f
e
c
t
a
r
e

s
e
m
n
i
f
i
c
a
t
i
v

d
e

t
r
u
n
c
h
i

c
o
m
u
n

d
e

a
r
t
e
r

c
o
r
o
n
a
r

s
t
n
g
;

2
.

A
n
g
i
n

s
t
a
b
i
l
i

a
f
e
c
t
a
r
e

t
r
i
v
a
s
c
u
l
a
r
n

s
p
e
c
i
a
l

c
n
d

f
r
a
c
i
a

d
e

e
j
e
c
i
e

a

V
S

<

5
0
%
;

3
.

A
n
g
i
n
a

s
t
a
b
i
l
i

a
f
e
c
t
a
r
e

b
i
c
o
r
o
n
a
r
i
a
n

c
u

s
t
e
n
o
z

p
r
o
x
i
m
a
l

s
e
m
n
i
f
i
c
a
t
i
v

d
e

a
r
t
e
r

d
e
s
c
e
n
d
e
n
t

a
n
t
e
r
i
o
a
r
i

f
i
e

c
u

f
r
a
c
i
e

d
e

e
j
e
c
i
e

<
5
0
%
,

f
i
e

i
s
c
h
e
m
i
e

d
e
m
o
n
s
t
r
a
b
i
l

l
a

t
e
s
t
e
l
e

n
o
n
-
i
n
v
a
z
i
v
e
.

4
.

A
n
g
i
n
a

i
n
s
t
a
b
i
l

c
u

r
i
s
c

n
a
l
t

s
a
u

n
o
n
-
S
T
E
M
I
;

5
.

S
T
E
M
I

a
c
u
t
.
E
C
G
=
e
l
e
c
t
r
o
c
a
r
d
i
o
g
r
a
m
;

V
S
=
v
e
n
t
r
i
c
u
l

s
t
n
g
;

I
M
=
i
n
f
a
r
c
t

m
i
o
c
a
r
d
i
c
;

S
T
E
M
I
=
i
n
f
a
r
c
t

m
i
o
c
a
r
d
i
c

c
u

s
u
p
r
a
d
e
n
i
v
e
l
a
r
e

d
e

S
T
379
Bibliografie
(1) Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E,
Budaj A, Fernandez-Aviles F, et al. Ghid de diag-
nostic i tratament al sindroamelor coronariene
acute fr supradenivelare de segment ST. Eur
Heart J 2007; 28(13):1598-660
(2) Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom- Ludq-
vist C, Crea F, Falk V, et.al. Managementul infarctu-
lui miocardic acut cu supradenivelare persistent
de segment ST: Grupul de Lucru al Societii Eu-
ro pene de Cardiologie pentru Managementul
In farctului Miocardic Acut cu Supradenivelare de
Segment ST Eur Heart J 2008; 29(23):2909-45
(3) Gilbert G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast
B, Vilacosta I, et al. Ghidul de prevenie, diagnostic
i tratament al endocarditei infecioase (versiunea
nou 2009). Eur Heart J 2009;doi:10.1093/eur-
heartj/ehp285
Traducere coordonat de Dr. Mihaela Marin rlea, Dr. Radu Ciudin, efectuat de Dr. Ruxandra Negoi,
Dr. Alexandru Alecu, Dr. Cornelia Clinescu, Dr. Ctlina Diaconu, Dr. Cosmin Clin, Dr. Ionela Codoiu.
381
Glosar
ACC Colegiul American de Cardiologie
ACD Artera coronar dreapt
ACEF Age, creatinin, ejection fraction
ACO Anticoagulare oral
ACX Artera circumflex
ADA Artera descendent anterioar
ADA Asociaia American pentru Diabet
ADN Acid dezoxiribonucleic
ADP Adenozin Difosfat
AHA Asociaia American a Inimii
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
AIT Accident ischemic tranzitor
AMI Artera mamar intern
AP Artera pulmonar
API Angin pectoral instabil
ARE Antagonist al receptorului endotelinei
ARR Reducerea riscului absolut/ 1000 persoane-
an
AS Atriu stng
ASA Acid acetil salicilic
ASA Ablaie septal percutan cu alcool
ASV Aritmie supraventricular
ATI Anestezie Terapie Intensiv
ATP Adenozin trifosfat
AV Atrioventricular
AV Aritmie ventricular
AVC Accident vascular cerebral
AVK Antagonist de vitamin K
AVP Arginin vasopresin
BAV Bloc atrioventricular
BAP Boal arterial periferic
BB Betablocant
BC Boal coronarian
BCC Boal cardiac congenital
BCCa Blocant al canalelor de calciu
BCI Boal cardiac ischemic
BCIA Balon de contrapulsaie intraaortic
BCMV Boal coronarian multivascular
BCV Boli cardiovasculare
BMS (bare metal stent) Stent metalic simplu
BNP Peptidul natriuretic tip B
BNS Boal de nod sinusal
bpm Bti pe minut
BPCO Boal pulmonar cronic obstructiv
BR Bloc de ramur
BRA Blocant de receptor de angiotensin
BRC Boal renal cronic
BRD Bloc de ramur dreapt
BRS Bloc de ramur stng
BC Boal de esut conjunctiv
BVC Boal valvular cardiac
BVOP Boal veno-ocluziv pulmonar
CABG By-pass aortocoronarian
CARE Cholesterol and Reccurent Events Trials
CAS Stentare de arter carotid
CAV Canal atrio-ventricular
CAVD Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept
CCD Cateterism cord drept
CCS Canadian Cardiovascular Society
CDI Cardiodefibrilator intravenos
CDIV Consumul de droguri intr
CE Cardioversie electric
CEA Endarterectomie carotidian
CEC Circulaie extracorporeal
CF-OMS Clasele funcionale stabilite de Organizaia
Mondial a Sntii
CHADS
2
Insuficien cardiac, Hipertensiune, Vrst,
Diabet Zaharat, AVC (Dublat)
CHA
2
DS
2
-VASc Insuficien cardiac, Hipertensiune,
Vrst 75 (Dublat), Diabet Zaharat, AVC
(dublat) Boli vasculare, Vrst 65-74 i Sexul
(Feminin).
CHD Afeciuni cardiace coronariene
CMD Cardiomiopatie dilatativ
CMH Cardiomiopatie hipertrofic
CMHO Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv
CoA Coarctaie de aort
CPA Cateter arterial pulmonar
CPAP Ventilaie cu presiune pozitiv continu
CPG Comitetul Ghidurilor Practice
CRT Terapie de resincronizare cardiac
CRT-D CRT cu funcie de defibrilator cardiac
382
Glosar
CRT-P CRT cu funcie de stimulator cardiac
CSC Compresia sinusului carotidian
CT Tomografie computerizat
CV Cardiovascular
CVP Complexe ventriculare precoce
DABiV Dispozitiv de asistare biventricular
DAE Defibrilator automat extern
DAVS Dispozitiv de asistare a VS
DC Debit cardiac
DCI Defibrilator cardiac implantabil
DDD Stimulator cardiac bicameral
DES Stent farmacologic activ
DMF Diabet determinat prin glicemie jeun=7
mmol/L i glicemia la 2 ore < 11,1 mmol/L
DMP Diabet determinat de glicemie la 2 ore= 11,1
mmol/L i glicemia jeun < 7 mmol/L
DSA Defect septal atrial
DSV Defect septal ventricular
DTDVS Diametrul telediastolic al VS
DVS Disfunie ventricul stng
DZ Diabet Zaharat
EAAV Evenimente aparent amenintoare de via
EAP Endarterectomie pulmonar
EAPCI Societatea European de Intervenii Percuta-
nate Cardiovasculare
EASD Asociaia European pentru Studiul Diabetu-
lui
EI Endocardita infecioas
EIDI Endocardit infecioas legat de dispozitive
implantabile
EIHN Endocardit infecioas cu hemoculturi nega-
tive
ECG Electrocardiogram
ECMO Oxigenator extracorporeal cu membran
EEG Electroencefalograma
EHRA Societatea European de Ritmologie
EIP Etapa intermediar pretransplant
EP Electrofiziologic
EP Embolie pulmonar
EPP Enteropatia prin pierdere de proteine
ESA Societatea European de Anestezie
ESC Societatea European de Cardiologie
ETE Ecocardiografie transesofagian
ETT Ecocardiografie transtoracic
EVN Endocardit pe valve native
EPV Endocardita pe proteze valvulare
EVP Endocardit pe valve protetice
FA Fibrilaie atrial
FE Fracie de ejecie
FEVD Fracia de ejecie a VD
FEVS Fracia de ejecie a VS
FFR Rezerv funcional de flux
FOP Foramen ovale patent
FPG Glicemie jeun
FV Fibrilaie ventricular
GI Gastrointestinal
GIK Glucose insulin potassium
GPIIbIIIa Glicoproteina IIb-IIIa
GP Glucoz plasmatic
GPT Gradient presional transpulmonar
GUCH Pacieni aduli cu boal cardiac congenital
HAS-BLED Hipertensiune, Afectarea funciei renale /
hepatice (1 punct fiecare), AVC, Hemoragii n
antecedente sau predispoziie spre sngerare,
INR labil, Vrstnic (>65), Consum concomi-
tent de medicamente / alcool ( 1 punct fieca-
re).
HbA1c Hemoglobin glicozilat
HDL Lipoproteine cu densitate crescut
HFA Heart Failure Association
HGMM Heparin cu greutate molecular mic
HIV Virusul imunodeficienei umane
HIT Trombocitopenia indus de Heparin
HN Heparin nefracionat
HO Hipotensiune ortostatic
HPS Heart Protection Study
HTA Hipertensiune arterial
HTP Hipertensiune pulmonar
HTPA Hipertensiune arterial pulmonar
HTPAI Hipertensiune arterial pulmonar idiopatic
HTPCT Hipertensiune pulmonar cronic
tromboembolic
HV His-ventricle
HVS Hipertrofie ventricular stng
HTP Hipertensiune pulmonar
IC Insuficien cardiac
ICA Insuficien cardiac acut
ICC Insuficien cardiac cronic
ICD Cardiodefibrilator implantabil
ICT Istmul cavotricuspidian
IECA Inhibitor de enzim de conversie a angiotensi-
nei
IFG Alterarea glicemiei bazale
IGF Toleran alterat la glucoz
IGH Alterarea homeostaziei glucozei
IM Infarct miocardic
IMA Infarct miocardic acut
IMC Index de mas corporal
INR International normalized ratio
IRM Imagistic prin rezonan magnetic
VP nlocuire valvular pulmonar
LDL Lipoproteine cu densitate mic
LVOTO Obstrucia tractului de ejecie al VS
MACE Evenimente adverse cardiace majore
MACCE Evenimente adverse cardiace sau cerebrale
majore
MCF Manevre de contrapresiune fizic
MET Echivalent metabolic
MG Medic generalist
MODY Maturity- Onset Diabetes in the Young
ms Milisecunde
MSC Moarte subit cardiac
NCDR National Cardiovascular Database Registry
NIH Institutul Naional de Sntate
NNT Numr de pacieni care necesit tratament
NS Nesemnificativ
NSTEMI Infarct miocardic fr supradenivelare ST
NYHA New York Heart Association
OMS Organizaia Mondial a Sntii
OTEVD Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VD
OTEVS Leziuni obstructive ale tractului de ejecie al
VS
PAP Presiunea n artera pulmonar
PCA Persistena de canal arterial
PCB Presiunea capilar blocat
Glosar
383
PCI Angioplastie coronarian
PCM Primul contact medical
PCR Reacia de polimerizare n lan
PDEI Inhibitor de fosfodiesteraz
PEEP Ventilaie cu presiune endexpiratorie pozitiv
PET Tomografie cu emisie de pozitroni
PMS Perfuzie miocardic la stres
PTC Pierderea tranzitorie a contienei
PUFA Acizi grai polinesaturai
PVC Complexe ventriculare premature
PVD Presiunea n VD
pVO Consumul maxin de oxigen
QoL Calitatea vieii
RA Regurgitare aortic
RCP Resuscitare cord pulmon
RCVS Reconstrucie chirurgical a VS
RP Regurgitare pulmonar
RM Regurgitare mitral
RMC Rezonana magnetic cardiac
RNG Reglarea normal a glucozei
RRR Reducerea riscului relativ
RS Ritm sinusal
RT Regurgitare tricuspidian
RVP Rezistena vascular pulmonar
RVS Rezistena vascular sistemic
SA Stenoza aortic
SAB Septostomie atrial cu balon
SAM Micare sistolic anterioar
SE Studiu electrofiziologic
SC Suprafaa corporal
SCA Sindrom coronarian acut
SCA-NSTE Sindrom coronarian acut fr supradenivelare
de ST
SCR Studiul clinic randomizat
SEF Studiu electrofiziologic
SI Sond intern de nregistrare
SM Stenoz mitral
SMU Serviciul medical de urgen
SP Stenoza pulmonar
SPECT Tomografie computerizat cu emisie de fotoni
Spit Spitalizare
SQTL Sindrom de QT lung
SsubAo Stenoza subaortic
SSC Sindrom de sinus carotidian
STEMI Infarct miocardic cu supradenivelare de ST
STPO Sindromul tahicardiei posturale ortostatice
STS Society of Thoracic Surgeons
SVV Sincopa vaso-vagal
unt S-D unt stnga-dreapta
unt D-S unt dreapta- stnga
TA Tensiune arterial
TAF Tahicardie atrial focal
TAM Tahicardie atrial multifocal
TC Transplant cardiac
TCS Trunchi comun coronar stng
TE Tromboembolism
TE Test de efort
TECP Test de efort cardiopulmonar
TEP Tromboembolism pulmonar
TEVS Tractul de ejecie al VS
TF Tetralogie Fallot
TG Trigliceride
TMO Terapie medical optim
TMS Testul mesei nclinate
TP Tratament propriu-zis
TPSV Tahicardie paroxistic supraventricular
TRAV Tahicardia prin reintrare atrioventricular
TRNAV Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventri-
cular
TRC Terapia de resincronizare cardiac
TRC-D TRC cu funcie de defibrilator cardiac
TRC-P TRC cu funcie de stimulator cardiac
TRNSC Timp de recuperare a nodului sinusal corectat
TROI Tahicardie reciproc ortodromic incesant
TSV Tahicardii supraventriculare
TTOG Test de toleran oral la glucoz
TV Tahicardie ventricular
TV Tromboz venoas
TVNS Tahicardie ventricular nesusinut
TVM Transpoziie de vase mari
TVPC Tahicardie ventricular polimorf
catecolaminergic
USIV Ultrasonografie intravascular
UTIC Unitate de terapie intensiv coronarian
UW Uniti Wood
VBVSi Volumul btaie al ventriculului stng indexat
VCI Vena cav inferioar
VE/CO
2
Raportul ventilaie/ dioxid de carbon
VEM Volumul eritrocitar mediu
VD Ventricul drept
VDDC Ventricul drept dublu cameral
Vmax Velocitatea Doppler maxim
VS Ventricul stng
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
VTDVS Volum telediastolic al VS
VTSVS Volumul telesisolic al ventriculului stng
WHO Organizaia Mondial a Sntii
6MWT Testul de mers 6 minute

Esc 2011 1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Esc 2011 1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Compendiu de

ghiduri ESC prescurtate

IIb B IIa B III B IIb B IIa B

I-B I-B IIa-C

2. Jean-Jacques Blanc, Brest, Frana

3. Fabrizio Ammirati, Roma, Italia

Membru al comitetului de redacie

S-ar putea să vă placă și