Actualizarea informatiilor din acest material va avea loc la cursurile si stagiile Modulului

de Nefrologie
14. INSUFICIENA ENA!" ACU#"
I. $efini%ie.
Insuficiena renal acut (IRA) se definete ca o reducere brusc a funciei renale, msurat
prin declinul ratei de filtrare glomerular (RFG), n decurs de cteva ore pn la cteva zile. Acest
declin al funciei renale surine de regul pe rinic!i anterior indemni, ns poate apare i la pacieni cu
disfuncie renal pre"e#istent. IRA se manifest prin retenia ureei, creatininei i a altor produi de
catabolism proteic e#cretai n mod normal de ctre rinic!i. $%n de cur%nd, au e#istat numeroase
controerse priind definirea IRA funcie de nivelul creterii reteniei a&otate (s"au utili&at definiii
foarte ariabile, de la creterea cu ',(' mg)dl sau cu *(+(', a creatininei serice fa de alorile
anterioare, p%n la reducerea brusc a RFG cu *("(',). -n consens internaional recent a clarificat i
standardi&at definiia IRA, in%nd cont de riscul pentru aceasta i de eoluia afeciunii (criteriile
IF!E " acronimul indic Risk of renal dysfunction; Injury to the kidney; Failure of kidney function,
Loss of kidney function and End-stae kidney disease). Aceast clasificare (e&i #a&elul I) este
deosebit de util n special la pacienii cu stare critic, internai n seciile de terapie intensi put%nd fi
e#tins i asupra celorlalte situaii de IRA.
Astfel, conform criteriilor RIF./, IA se definete prin cre'terea ra(id) a creatininei serice
de * ori (este valorile &azale sau un nivel al creatininei serice 4mg+dl cu o cre'tere ,n valori
a&solute -../ mg+dl (aceast din urm definiie se aplic pentru IRA suprapus pe insuficiena renal
cronic). Acelai consens stabilete ns c riscul de lezare renal) se definete de0a de la o cretere a
creatininei serice # ',( ori fa de alorile ba&ale, iar lezarea rinic0iului de la o cretere # * ori fa de
aceste alori. 1ierderea func%iei renale n cadrul IRA se definete ca insuficiena renal persistent
12 sptm%ni, iar insuficien%a renal) cronic) terminal) (re&ultat n cursul unei IRA seere) ca
insuficiena renal persistent 13 luni (e&i i #a&elul I).
4ei IRA seer se manifest frecent prin oligurie sau c!iar anurie, n (', din ca&uri,
olumul urinar este normal. 5anifestrile clinice sunt foarte ariabile6 unii pacieni sunt total
asimptomatici, diagnosticul reali&%ndu"se prin decelarea reteniei a&otate n cursul inestigaiilor de
laborator de rutin, n timp ce ali pacieni or pre&enta semne i simptome de uremie seer.
7
II. E(idemiologie.
Incidena real a IRA este greu de preci&at e#act, datorit inomogenitilor n definirea acesteia
i categoriilor diferite de pacieni care pot suferi declinul acut al funciei renale. 8n comunitate,
incidena IRA este 97,, iar frecent, IRA este uoar (funcional). 8ntr"un spital cu profil general,
ntre 7 i (, dintre pacieni pre&int la internare sau de&olt n cursul spitali&rii IRA (datorit unor
factori iatrogeni + medicaie nefroto#ic i infecii nosocomiale). 8n seciile de terapie intensi,
incidena IRA este mult mai mare + de *'"(',, aceti pacieni a%nd de regul un prognostic mai
re&erat dec%t cei fr disfuncie renal. .a pacienii cu interenii percutanate coronariene, incidena
IRA este de 3,: aceti pacieni pre&int ns o mortalitate tripl fa de cei care nu sufer de disfuncie
renal post"interenie.
III. Fizio(atologie.
IRA repre&int consecina unor insulte isc!emice i nefroto#ice, frecent acestea acion%nd
ntr"un mod aditi sau sinergic. Fi&iopatologia necro&ei tubulare acute de etiologie isc!emic parcurge
mai multe fa&e6 (re2renal), de ini%iere, de e3tensie, de men%inere i, n fine, de re(ara%ie. 8n cursul
fa&ei de iniiere, datorit !ipoperfu&iei seere, aportul de o#igen se reduce dincolo de pragul necesar
funciei i structurii tubulare. 8n consecin, se pierde ;marginea n perie< a celulelor tubulare
pro#imale. =e produce ruperea citosc!eletului de actin i a legturilor intracelulare, mpreun cu
redistribuirea proteinelor transportoare (cum ar fi >a"?"A@$a&a, care migrea& la suprafaa apical).
Re&ult pierderea polaritii celulare i a funciei de transport a soliilor. 5oleculele de ade&iune
(cum ar fi integrinele) se redistribuie n mod similar, de la suprafaa ba&al a celulelor ctre suprafaa
luminal, astfel nc%t celulele tubulare se desprind n lumen. Aceste celule desprinse or forma
cilindrii epiteliali, responsabili de o&struc%ia intratu&ular), factor contributor ma0or la reducerea
RFG (e&i Figura 1). 4esprinderea celulelor tubulare duce la denudarea membranei ba&ale tubulare,
permi%nd retrodifuzia filtratului glomerular, un alt mecanism de reducere a RFG. Aa urmare a
!ipoperfu&iei renale, dar i a le&rii tubulare (feedbacB tubulo"glomerular) se produce o
vasoconstric%ie intrarenal) intens), a%nd drept consecin de asemenea declinul RFG.
8n cursul fa&ei de iniiere, le&iunile isc!emice la nielul miocitelor asculare i a celulelor
endoteliale duc la modificri fi&iopatologice microvasculare care contribuie la fa&ele de e#tensie i de
meninere a >@A. 8n mod particular, !ipoperfu&ia medular seer 0oac un rol n patogene&a >@A:
*
!oc (t. #a&elul I
fi&iologic e#ist o !ipoperfu&ie medular, acest segment fiind deosebit de ulnerabil la insulte
isc!emice.
8n fa&ele de e#tensie i de meninere e#ist o contribuie ma0or a feno!enelor infla!atorii
locale la patogene&a >@A. .e&area i actiarea celulelor endoteliale de&ec!ilibrea& balana dintre
substanele asodilatatoare (>C, prostacicline) i cele asoconstrictoare (endotelin, trombo#ani) n
faoarea celor din urm. =e actiea& de asemenea aderena i coagularea leucocitar. Aceste
modificri sunt eidente n capilarele peritubulare din medulara e#tern, accentu%nd n continuare
!ipoperfu&ia i le&area tubular n fa&a de e#tensie.
"ctivarea endotelial determin de asemenea infiltrarea leucocitar i aciunea citoto#ic.
.eucocitele infiltrate e#acerbea& obstrucia i !ipoperfu&ia din microcirculaie, cu eliberarea de
citoBine citoto#ice, specii reactie de o#igen i en&ime (elasta&e, protea&e).
8n fa&a de recuperare, celulele tubulare rmase iabile se diferen#iaz, prolifereaz $i !ireaz
de"a lungul membranei ba&ale tubulare, n ederea restabilirii continuitii epiteliale. Aelulele acestea
au apoi capacitatea de a se rediferenia, restabilind polaritatea epitelial normal i funciile de
transport tubular. 8n paralel are loc i reparaia le&iunilor endoteliale, cu restaurarea perfu&iei renale
normale.
I4. Etiologia IA.
/tiologia IRA este diers, pe primele locuri afl%ndu"se !ipoolemia absolut i relati,
precum i agresiunea to#ic direct a epiteliului tubular, acestea fiind de altfel principalele cau&e de
necroz tu%ular acut, forma comun de IRA intrinsec. Frecent, etiologia IRA este multifactorial,
acelai pacient suferind degradarea funciei renale datorit, de e#emplu, des!idratrii, aciunii
medicamentelor care interfer cu autoreglarea renal (AI>=, I/AA) i a celor nefroto#ice directe
(aminoglico&ide) i sepsis"ului.
Funcie de cau&a i sediul agresiunii renale, IRA se clasific n (re2renal) (funcional),
intrinsec) (renal) i (ost2renal) (obstructi). $rincipalele cau&e de IRA funcie de aceast
clasificare sunt redate n #a&elul II. 5a0oritatea (2',) ca&urilor de IRA se datorea& necro&ei
tubulare acute (>@A), urmate de IRA funcional (*',), IRA acuti&at (7(,, de regul tot prin IRA
funcional sau >@A), obstruciei de cau& urologic (7',), glomerulopatii, asculite sistemice, boli
microasculare ((,), nefrite interstiiale acute (*,), alte cau&e (D,).
4. $iagnosticul IA.
3
!oc (t. #a&elul II
7. @abloul clinic al IRA este e#trem de ariabil, funcie de tipul de agresiune asupra rinic!iului.
/senial n diagnostic rm%ne suspiciunea clinic, dat de e#istena unei patologii acute sau a unui
tratament recent care poate afecta brusc funcia renal (sepsis, !ipotensiune, !ipoolemie, boal
sistemic, nefroto#ice etc + e&i #a&elul III). =uspiciunea clinic este ntrit de pree&isten#a unei
patoloii cronice care e#pune pacientul unui risc crescut de IR"6 boal renal cronic, diabet &a!arat,
boal aterosclerotic, !ipertensiune arterial.
$acientul cu IRA poate pre&enta6
semnele i simptomele unei boli sistemice sau generale:
oligurie)anurie (doar n (', din ca&uriE):
semne de !iper"sau des!idratare (e&i Aap. '(ul%urri hidro-electrolitice)):
semne sugestie pentru de&ec!ilibre electrolitice i acido"ba&ice (datorate acido&ei
metabolice, !iperBalemiei, !ipo" sau !ipernatremiei) " e&i Aap. '*o!parti!ente
lichidiene):
semne i simptome datorate uremiei (intoleran digesti, encefalopatie uremic, astenie
intens etc):
lipsa total a simptomelor n unele ca&uri de IRA funcional.
*. "fir!area dianosticului, odat formulat suspiciunea clinic, este dat de e#amenul
paraclinic6 produii de retenie a&otat pre&int alori peste limitele superioare ale normalului i cresc
n dinamic, de la o &i la alta. 4iagnosticul precis a utili&a definiia modern a IRA, funcie de
criteriile RIF./ (e&i mai sus i #a&elul I), utili&%nd nielul creatininei serice, RFG e#primat prin
clearance"ul creatininic (e&i Aap. '+eter!inarea func#iei e&cretorii renale)) i debitul urinar.
8n iitor, pe l%ng mi0loacele clasice de diagnostic or fi probabil utili&ai marBeri mai fideli ai funciei renale (de
e#. cistatina A), precum i marBeri ai le&iunii tubulare (interleuBina 7D, kidney injury !olecule ,, neutrophil elatine-
associated lipocalin etc).
3. +ianosticul diferen#ial se face cu boala renal cronic aansat (insuficiena renal cronic)6
n IRA, rinic!ii sunt de dimensiuni normale:
anemia este de regul absent:
e#ist documentaia recent a unei funcii renale normale:
le&iunile de osteodistrofie renal (constatate radiologic) sunt absente n IRA:
2
!oc (t. #a&elul III
lipsesc modificrile tegumentare din uremia cronic:
F@A este de regul absent sau mai puin seer: le&area organelor"int prin F@A este mai
rar dec%t n boala renal cronic (GRA).
2. +ianosticul for!ei etiopatoenice se iniia& odat cu ecorafia renal, care repre&int o
urgen la pacientul cu IRA: ecografia distinge ca&urile de IA o&structiv), prin eidenierea
!idronefro&ei bilaterale (sau unilaterale pe rinic!i unic morfologic)funcional), al crei tratament este
radical diferit fa de celelalte forme etiopatogenice (pacientul trebuie adresat de urgen urologului).
IA func%ional) se distinge de IA intrinsec) (necro&a tubular acut constituit) cu a0utorul
indicilor urinari, n ca&ul n care pacientul nu a primit anterior diuretice (e&i #a&elul *).
E&a!enul su!ar de urin $i sedi!entul urinar pot distinge ntre diersele forme de IRA
intrinsec6
Aelule epiteliale, cilindri epiteliali, proteinurie minim i absena !ematuriei n >@A:
Reacie fals"po&iti pentru !ematurie la e#amenul sumar i absena !ematiilor la
e#amenul microscopic al urinii:
Fematii deformate, cilindri !ematici i proteinurie moderat)seer n glomerulopatii,
asculite sistemice:
.eucociturie steril, eo&inofilurie n nefrita interstiial acut alergic.
(. -unc#ia-%iopsie renal .-/R0 nu este n general indicat n IRA funcional i n necro&a
tubular acut, deoarece nu ofer informaii suplimentare fa de cele cunoscute i nu sc!imb
atitudinea terapeutic. 8n ca&urile presupuse de >@A n care nu se instalea& fa&a poliuric n 3
sptm%ni de la insulta renal, $GR este indicat, deoarece este posibil o le&iune renal suplimentar
fa de cea pre&umat. 8n ca&urile n care IRA este nsoit de sindrom glomerular, $GR trebuie
reali&at de urgen, e#ist%nd suspiciunea ma0or de glomerulonefrit rapid progresi)asculit
sistemic. Funcie de semnele i simptomele care nsoesc insuficiena renal acut, nefrologul a
indica e#plorri bioc!imice, serologice i imagistice comple#e (e&i capitolele dedicate e#amenului
paraclinic n nefrologie).
H. +ianosticul co!plica#iilor
Complicaiile datorate injuriei renale iniiale (de e#emplu prin oc !ipoolemic, sepsis,
insuficien cardiac seer):
(
Complicaiile sindromului uremic acut (n condiiile diagnosticrii tardie i)sau a terapiei
inadecate)6
2 Com(lica%iile infec%ioase " prima cau& de mortalitate n IRA (3'"I',), fiind faori&ate de
imunodeficien caracteristic uremiei6 pneumonii, bron!opneumonii: infecii urinare, infecii de
cateter: septicemii bacteriene sau micotice.
2 Com(lica%iile cardio2vasculare5
edemul pulmonar acut (consecuti !iper!idratrii, mai rar disfunciei miocardice):
aritmii maligne (prin diselectrolitemie):
angor sau infarct miocardic acut (agraarea unei cardiopatii isc!emice ignorate).
2 Com(lica%iile 0emoragice " prin anomalii ale !emosta&ei6 !emoragie digesti superioar,
!emopti&ii, s%ngerri la locul de inserie a cateterului enos central
2 6i(er7aliemia " cu manifestri /AG (@ amplu, J@ scurt, tulburri de conducere intraatriale,
atrio"entriculare, intraentriculare): la alori ale Baliemiei 1H,( m/K)l e#ist riscul de stop
cardiacE
2 $enutri%ia azotat) (consecuti intoleranei digestie i a !ipercatabolismului)
" Com(lica%iile iatrogene5
complicaiile repausului prelungit la pat (escare, !ipoentilaie cu pneumonie de !iposta&,
trombo& enoas profund):
complicaiile datorate stresului i)sau nutriiei artificiale (esofagite peptice, ulcere digestie):
complicaiile manerelor de ngri0ire (pneumotora# " la montarea cateterului enos central,
embolii pulmonare, flebite sau septicemii de cateter, infecii intraspitaliceti cu germeni
re&isteni): alergii i intolerane medicamentoase:
complicaiile diali&ei6 !ipotensiune arterial, !emoragii, sindrom de de&ec!ilibru dialitic,
embolie ga&oas.
4I. Forme clinice (articulare de IA.
,1 IR" la su%stan#e de contrast iodate
8ntr"o epoc n care manerele de cardiologie interenional (angiografiile n special) sunt
foarte frecente, incidena nefropatiei la substane de contrast iodate crete de asemenea.
Administrarea substanelor de contrast iodate (=AI) cu osmolaritate nalt poate produce ntr"un numr
semnificati de ca&uri IRA prin * mecanisme6 vasoconstric#ie renal (indus de eliberarea endotelinei
i adeno&inei) care determin isc!emie la nielul medularei renale i to&icitate tu%ular direct (prin
H
eliberarea de radicali liberi de o#igen). Areterea uoar a creatininemiei este un eeniment frecent
dup administrarea =AI. @otui, un declin semnificati al funciei renale se nregistrea& doar la
pacienii cu factori de risc asocia#i6
boal renal cronic de orice cau&:
insuficien renal acut de orice cau&:
diabet &a!arat i nefropatie diabetic:
insuficien cardiac seer sau cu alte cau&e de !ipoolemie relati sau absolut:
mielom multiplu:
administrare repetat de =AI la interal 9I* de ore:
do&e mari de =AI (17*( ml): la pacienii diabetici cu GRA ns, c!iar do&e de *'"3' ml
pot determina IRA.
IRA debutea& n mod caracteristic imediat dup administrarea de =AI, fiind decelabil la *2"
2D ore. 8n cele mai multe ca&uri, a&otemia este uoar i tran&itorie. Areteri importante ale reteniei
a&otate (care necesit diali&) se produc de regul la pacienii cu insuficien renal pree#istent sau
multipli factori de risc asociai. 4e cele mai multe ori, IRA este reersibil, reducerea persistent a
clearance"ului de creatinin fiind nt%lnit doar la pacienii cu IRA pree#istent. 4iagnosticul
diferenial pune probleme doar la pacienii cu aterosclero& generali&at important, unde IRA aprut
dup angiografie se poate datora i embolismului colesterolic.
(rata!entul IR" la =AI este n primul r%nd profilactic6 !idratarea adecat, per os i)sau i..
(cu ser fi&iologic), pre" i post"interenie, preine frecent de&oltarea IRA. Alcalini&area prin
administrarea de bicarbonat de sodiu, concomitent cu !idratarea, este e#trem de util. Administrarea
pre" i post"interenie a unor antagoniti de adeno&in (teofilin per os) i de captatori de radicali
liberi de o#igen (acetil"cisteina), dei a dat re&ultate inconstante, este recomandat datorit profilului
modest al reaciilor aderse la aceste substane i costurilor reduse. Femodiali&a profilactic, pentru
ndeprtarea =AI, a dat re&ultate modeste i nu se recomand de rutin. Femofiltrarea ndeprtea&
=AI mai eficient, ns este o alternati pretenioas logistic i financiar, inaplicabil pe scar larg. 8n
sc!imb, n ca&urile seere de IRA post"=AI, !emodiali&a acut este indicat, ns n ederea
ameliorrii sindromului de retenie a&otat, a de&ec!ilibrelor !idro"electrolitice i acido"ba&ice
consecutie insuficienei renale.
21 3indro!ul hepato-renal
I
=indromul !epato"renal (=FR) repre&int un tip particular de IRA la pacieni cu boli !epatice
seere (de regul, ciro& !epatic), caracteri&at prin6
asoconstricie renal intens (prin actiare simpatic):
asodilataie periferic:
disfuncie cardiac, contribuind la !ipoperfu&ia renal:
aciunea unor citoBine asupra patului ascular renal i a altor organe.
$robabilitatea ca un pacient cirotic s de&olte =FR este de 7D, la 7 an i de 3L, la ( ani dup
diagnosticarea afeciunii !epatice. @otui, =FR este mai rar dec%t alte cau&e banale de IRA (necro&a
tubular acut i insuficiena renal funcional), repre&ent%nd doar *I, dintre ca&urile de declin acut
al funciei renale la cirotici.
*riteriile !ajore de dianostic sunt repre&entate de6
creatinin seric >7,( mg)dl care progresea& n &ile)sptm%ni sau RFG 92' ml)min
(determinate prin colectarea urinii)*2 ore) la pacieni cu boal !epatic acut sau cronic seer,
nsoit de !ipertensiune portal:
absena oricrei alte cau&e de IRA (=FR repre&int un dianostic de e&cludere):
concentraia sodiului urinar foarte redus (<7' m/K)l), n absena administrrii de diuretice:
absena mbuntirii funciei renale dup repleie olemic (cu 7,( litri dintr"o soluie care
e#pandea& olumul plasmatic) i ntreruperea administrrii diureticelor:
$roteinurie 9',( g)*2 ore i fr elemente ecografice de uropatie obstructi sau boal renal
parenc!imatoas.
Ariterii adi#ionale de diagnostic (ne"obligatorii)6
Molum urinar 9('' ml)*2 ore:
=odiu urinar 97' m/K)l:
Csmolalitate urinar 1osmolalitate plasmatic:
Fematii urinare 9(')F$F:
>a seric 973' m/K)l.
Rinic!iul pacientului cu suferin !epatic cronic funcionea& n conte#tul isc!emiei corticale
produs de stimuli necunoscui ce determin asoconstricie, preferenial la nielul corticalei renale.
Au c%t suferina !epatic este mai gra, isc!emia renal de fond este mai aansat: rinic!iul este
e#trem de susceptibil la agresiunile suplimentare (instabilitate !emodinamic, paracente&, terapie cu
diuretice n do&e mari, !emoragii digestie, medicaie nefroto#ic, sepsis). $GR nu este indicat n
D
=FR, studiile necroptice eideniind absena modificrilor morfopatologice renale seere (n =FR
e#ist doar asoconstricie intrarenal intens).
/#ist dou for!e clinice ale sindromului !epato"renal6
S6 ti( I 8forma acut)9 " caracteri&at prin deteriorarea rapid i spontan a funciei renale
(cel puin dublarea nielului creatininei serice iniiale, pn la 1*,( mg)dl sau o reducere a RFG cu
(', pn la un niel 9*' ml)min n mai puin de * sptm%ni). Aceast form este nt%lnit la
pacienii cu insuficien !epatic acut, !epatit acut etilic, sau decompensare acut a ciro&ei
!epatice. $acienii de&olt frecent icter seer i tulburri de coagulare. 4e obicei este implicat
un factor precipitant (paracente&a masi, tratament intempesti cu diuretice).
S6 ti( II 8forma cronic)9 " se instalea& insidios, afect%nd pacienii cu !ipertensiune portal
i ciro& !epatic decompensat. Aceti pacieni pre&int icter discret, ns eoluea& cu ascit
masi, refractar la tratament.
-ronosticul =FR este dependent de graitatea bolii !epatice (de obicei seer), instalarea sa
semnali&%nd de regul un prognostic ital e#trem de re&erat.
(rata!ent. @ransplantul !epatic repre&int singura soluie terapeutic radical pentru re&olarea at%t a insuficienei
!epatice, c%t i a IRA (sindromului !epato"renal). Aateteri&area enoas central este obligatorie, facilitnd managementul
bilanului !idric la aceti pacieni. Administrarea de diuretice a fi oprit. @ratamentul intensi (e&i mai 0os) este indicat
doar la pacienii cu anse reale de a primi un grefon !epatic6
4asodilatatoarele renale6 dopamina, dei n do& redus determin asodilataie renal, nu s"a doedit eficiena
n =FR: aceeai inutilitate a fost doedit i pentru analogii de prostaglandine administrai sistemic:
4asoconstrictoarele siste!ice repre&int cel mai promitor tratament farmacologic n =FR, consider%ndu"se c
dac se ntrerupe asodilataia sistemic, se a ameliora asoconstricia renal. "naloii de vasopresin
pre&int un efect asoconstrictor intens prin aciune asupra receptorilor M7 din celulele musculare netede ale
peretelui ascular. Crnipresina, dei eficient n =FR, a fost abandonat datorit efectelor isc!emice sistemice
seere la 3', dintre pacieni. @erlipresina, un analog de asopresin modern, n combinaie cu administrarea de
albumin uman, crete @A i ameliorea& funcia renal la *)3 p%n la trei sferturi din ca&urile at%t de =FR tip
7, dar mai ales n tipul *. Incidena episodelor isc!emice sistemice este mai redus (7'"*(,) n tratamentul cu
terlipresin n comparaie cu ornipresina. Aanta0ele terlipresinei sunt ns de scurt durat, D', dintre pacienii
tratai care nu primesc un transplant !epatic decednd ntr"un interal de 3 luni :
"lte terapii far!acoloice5 octreotide (in!ibitori ai glucagonului i ai altor peptide asodilatatoare), n
combinaie cu agoniti N"adrenergici de tip !idodrine i cu infu&ia de albumin pare s determine un rspuns
renal faorabil: administrarea de noradrenalin pe cale sistemic a dat re&ultate promitoare, care or trebui
confirmate ns de alte studii:
3hunt-ul transjuular intrahepatic porto-siste!ic (@I$=)6 @I$= reduce presiunea portal i ameliorea&
anomaliile neuro"umorale, precum i funcia renal n =FR. =upraieuirea la 7D luni a pacienilor cu =FR
tratai prin @I$= care nu sunt candidai pentru transplant !epatic este de circa 3(,, net superioar celor tratai
L
conenional. 4e asemenea, combinarea @I$= cu terlipresina, midodrine i albumin uman a dat re&ultate
ncura0atoare:
6e!odializa $i he!ofiltrarea nu confer un aanta0 de supraieuire n =FR: aceste te!nici sunt indicate doar la
pacienii cirotici la care diagnosticul de =FR este incert sau care pre&int IRA de alte cau&e:
+ializa hepatic .al%u!inic0 repre&int o te!nic de epurare e#tracorporeal deriat din !emodiali&,
capabil s nlture at%t substanele !idro"solubile, c%t i cele legate de albumin, care se acumulea& n
insuficiena !epatic. $rincipiul diali&ei !epatice pleac de la pre&umia c nltur%nd substanele legate de
albumin (aci&i biliari etc), se reduce efectul negati al acestora asupra !epatocitelor (stabili&%nd funcia
!epatic) i asupra altor organe, inclusi asupra rinic!ilor. =tudii preliminare indic un efect benefic al diali&ei
!epatice asupra supraieuirii la pacienii cu =FR tip 7, aceste date necesit%nd ns confirmare:
(ransplantul hepatic (@F) repre&int cel mai bun tratament actual al =FR la pacieni selecionai, reali&%nd
cura radical at%t a disfunciei !epatice, c%t i a celei renale. Anomaliile renale (!emodinamice i de e#creie a
sodiului) se normali&ea& la o lun dup @F. @otui, spre deosebire de ali pacieni cu @F, cei cu =FR anterior
pre&int complicaii mai frecente i o supraieuire mai modest post"transplant.
4II. 1rognosticul IA.
$rognosticul IA func%ionale este n general bun, depin&%nd de msura n care se reali&ea&
corecia rapid i adecat a factorilor declanatori. :n N#A, prognosticul este ariabil, depin&%nd de
tipul i numrul comorbiditilor, precum i a seeritii bolii care a determinat IRA. Factorii de
pronostic nefavora%il sunt6 !ipotensiunea arterial seer persistent, ocul septic, necesar de
entilaia asistat, oliguria persistent, insuficiena altor organe, boala cau&atoare seer, persistent,
%rsta naintat etc. .a pacienii cu IRA din sericiile de terapie intensi, mortalitatea poate a0unge la
('"D',. 8n IA o&structiv), prognosticul depinde de nlturarea n timp util a obstacolului i de
complicaiile asociate (urosepsis etc.), fiind ns n general bun.
1rognosticul renal ,n N#A este ariabil, fiind n general bun la pacienii la care se instituie
tratament adecat i la care se nltur riscul ital. $rocesul de indecare a rinic!ilor ncepe la 7"3
sptm%ni dup agresiunea iniial i poate dura p%n la 7 an. .a circa (, dintre pacieni, pre&ent%nd
forme foarte seere de >@A, IRA este ireersibil, pacientul de&olt%nd insuficien renal cronic
terminal. -n procent ariabil, n general redus, pot rm%ne cu o disfuncie renal uoar)moderat. 8n
IRA obstructi, prognosticul renal depinde de rapiditatea cu care se nltur obstacolul pe cile
urinare (n general, peste (( de &ile de la instalarea obstruciei), le&iunile parenc!imatoase determinate
de ctre obstrucie deenind ireersibile. $acientul cu IRA recent a fi urmrit ambulator cu atenie n
ceea ce priete funcia renal i eentualele tulburri !idro"electrolitice posibile n fa&a poliuric. 4e
asemenea, trebuie inut cont de faptul c un pacient cu IRA n antecedente rm%ne un pacient
ulnerabil pentru noi episoade de IRAE
7'
4III. #ratamentul IA.
Cbiectiele tratamentului la pacientul cu IRA sunt multiple, urmrind6
7. tratamentul complicaiilor amenintoare de ia6 !iperBaliemia i edemul pulmonar acut:
*. restaurarea perfu&iei renale: msuri terapeutice generale pentru ameliorarea funciei renale:
3. msuri terapeutice ce se adresea& cau&ei declanatoare: msuri terapeutice specifice
diagnosticului etiopatogenic:
2. nutriia adecat a pacientului cu IRA: stabilirea necesitilor !idro"electrolitice:
(. ealuarea indicaiilor pentru iniierea terapiei de substitutie a functiei e#cretorii renale: terapia de
substituie a functiei e#cretorii renale:
H. preenirea i tratamentul complicaiilor, mai ales cele infecioase, !emoragice i cardio"asculare:
corectarea de&ec!ilibrelor !idro"electrolitice i acido"ba&ice:
I. monitori&area eoluiei i a eficacitii tratamentului:
D. ealuarea la distan a funciei)statusului renal.
,1 (rata!entul co!plica#iilor a!enin#toare de via#1
a9 6i(er7aliemia impune efectuarea de urgen a unei electrocardiograme. 4ac e#ist semne
electrocardiografice, !iperBalemia este real i necesit tratament de urgen. 8n absena semnelor
electrocardiografice, este posibil pseudo"!iperBalemia prin recoltarea i prelucrarea incorect
(recoltare cu sta& enoas, scuturarea probei de s%nge, prelucrarea probei cu nt%r&iere), necesit%nd
repetarea probei n condiii corecte. FiperBaliemia cu risc ital (potasiu de H,("I m/K)l asociat cu
modificri /AG), necesit iniierea de urgen a diali&ei. Femodiali&a repre&int mi0locul cel mai
eficient la o concentraie a ?
O
I m/K)l: este obligatorie dac !iperBaliemia se de&olt la pacieni
oligoanurici, re&isteni la diuretice. $%n la iniierea !emodiali&ei, tratamentul de urgen al
!iperBalemiei const n6
r)'ini sc0im&)toare de ioni; care fi#ea& potasiu intestinal: se administrea& per os sau,
preferabil, pe cale rectal (clism):
<2mimetice (sub form de spraP, in!alaii)6 isoprenalina i..(n ca&ul instalrii unui GAM complet):
gluconat de calciu i..: nu scade nielul potasiului seric, ns prote0ea& de aritmii cardiace:
77
&icar&onat de sodiu i&otonic (72Q) sau, preferabil, soluie molar (D,2Q), 2'"7'' ml n 7'"
3' min: soluia alcalin cori0ea& acido&a metabolic, ceea ce are ca efect intrarea potasiului n
celul i corectarea anomaliilor /AG. =e eit n strile de !iper!idratare seer:
glucoz) 0i(erton) /.= " (' ml tamponat cu insulin (7' -I) administrat n perfu&ie rapid
(H' min) pe cateter enos central + preferat n strile de !iper!idratare:
furosemid6 7*'"*2' mg i.. (H"7* fioleE) " pentru a crete e#creia urinar de potasiu: se
utili&ea& n absena !ipotensiunii)a !ipoolemiei.
&9 Edemul (ulmonar acut (/$A) repre&int o complicaie seer, ndeosebi n condiii de
oligoanurie i lips de rspuns la tratamentul diuretic. Aau&a /$A este repre&entat ntotdeauna de
!iper!idratare, cordul put%nd fi indemn. @ratamentul /$A este cel clasic, la care se adaug
ultrafiltrarea 8,nde()rtarea e3cesului de lic0ide9 (rin 0emodializ) de urgen%)6
2 o3igenotera(ie cu debit crescut, administrat pe masc:
" diuretice de ans) (furosemid) administrat n do&e mari, obligatorii n ca& de insuficien
renal seer6 *2'"('' mg i. (7*"*( de fioleE) n 3'"H' minute:
" venodilatatoare i anti0i(ertensive administrate i.v. (nitroglicerina: blocante ale canalelor
de calciu i nitroprusiat de >a), n condiiile unui puseu !ipertensi important: se a eita
administrarea in!ibitorilor en&imei de conersie, datorit riscului de compromitere a !emodinamicii
intrarenale i astfel a accenturii IRA:
2 venesec%ia " c%tig timpul necesar introducerii unui cateter central i al iniierii diali&ei: este
ns contraindicat la pacienii anemici.
21 (erapia de restaurare a perfuziei renale; !suri terapeutice enerale pentru a!eliorarea func#iei
renale
Restaurarea perfu&iei renale este imperios necesar n IRA funcional i c!iar n >@A
constituit. =e reali&ea& n principal prin6
nlturarea cau&ei care a dus la !ipoolemie absolut sau relati:
!idratarea adecat (de regul parenteral) n ca&urile cu des!idratare:
nlturarea medicaiei care interfer cu autoreglarea renal (I/AA, sartani, AI>=):
nlturarea medicaiei nefroto#ice.
7*
71 *orec#ia rapid a hipotensiunii arteriale .h("0 $i8sau a hipovole!iei, prin u!plere vascular, su%
controlul presiunii venoase centrale .-4*0
a) Dac PVC <2 cm H2O, olemia este insuficient i se impune umplerea ascular.
"ccesul vascular trebuie reali&at prin fle#ule de calibru mare 72"7H G sau cateter central (de
preferin plasat n ena 0ugular intern) inserat prin te!nica =eldinger:
Rata perfuziilor trebuie s fie !a&i!al (dependent de diametrul accesului enos):
=oluiile utili&ate trebuie s rm%n n spaiul intraascular i s fie apropiate de compo&iia
fluidelor pierdute (care au determinat des!idratarea): se or utili&a n acest sens6
7. solu#ii cu putere coloid-os!otic !are (s%nge, plasm, albumin uman) sau solu#ii
izotonice (clorur de sodiu '.L, sau bicarbonat 7.2,):
*. snele se a administra ntotdeauna c%nd Fb 97' g)dl, iar al%u!ina, c%nd aloarea ei
seric este 9*( g)dl:
3. nu se or administra niciodat soluii gluco&ate, deoarece prin metaboli&area gluco&ei,
re&ult ap liber, care scade tonicitatea mediului intraascular:
2. solu#iile %icar%onatate sunt n mod particular eficiente n preenia)tratamentul stadiilor
incipiente ale IRA datorate mioglobinuriei (de e#. n sindromul de striire),
!emoglobinuriei (!emoli& intraascular masi), !iperuricemiei seere (sindromul de
li& tumoral): alcalini&area urinii reduce semnificati to#icitatea tubular a acestor
substane, iar n ca&ul acidului uric preine, n plus, precipitarea cristalelor de acid uric.
>u a fost eideniat o superioritate a soluiilor coloidale sau a soluiilor saline !ipertone fa
de soluia salin i&oton, n ceea ce priete rata mortalitii. @otui, soluiile coloidale sau saline
!ipertone corectea& mai rapid @A i olumul circulator.
b) dac PVC >8 cm H2O, se oprete aportul sodat i se reconsider situaia: n formele cu !@A
i $MA 17' cm F*C se presupune e#istena unui oc cu rsunet cardiac i se recurge la droguri
cardiotonice sau)i asoactie. .a pacienii cu IRA funcional (prerenal), diure&a i funcia renal
e#cretorie se or ameliora semnificati dup corectarea olumului intraascular i a @A.
.a subiectul sntos, do(amina ,n doz) redus) (7"3 g)Bgc)&i) produce asodilataie renal,
natriure& i creterea RFG. $e ba&a acestor constatri, mult timp pacienii cu IRA de dierse etiologii
au fost tratai cu dopamin n do& ;renal<. 8n fapt, aa cum au artat studii i metaanali&e recente,
dopamina n do& ;renal< nu are nici un efect asupra func#iei renale, necesit#ii dializei, duratei
spitalizrii sau !ortalit#ii pacien#ilor cu IR". 5ai mult, la unii pacieni, dopamina, c!iar n do&e
reduse, poate precipita ta!iaritmii, isc!emia miocardic, reduce flu#ul sangin intestinal, deprim
73
tiroida i suprim funcia limfocitelor @. Aa urmare, conform cunotinelor actuale, dopamina n do&
renal nu este indicat n tratamentul sau preenia IRA. 4opamina n do&e mari (("7( g)Bgc)&i)
poate fi necesar la pacienii cu IRA aflai n stare de oc !emodinamic.
Fenoldo(am mesilat repre&int un aonist dopa!ineric cu aciune scurt asupra receptorilor
4"7, determin%nd creterea re&istenei asculare sistemice i, simultan, creterea flu#ului sangin
renal. Fenoldopam administrat continuu n perfu&ie intraenoas previne le&iunea renal acut, reduce
necesarul de substituie a funciei renale i mortalitatea intra"spitaliceasc la pacienii cu IRA seer,
internai n seciile de terapie intensi. 4e asemenea, fenoldopam s"a doedit eficient n tratamentul
!ipertensiunii arteriale seere. /fectele aderse in n primul rnd de efectul asodilatator sistemic
(cefalee, ras! cutanat, erti0, ta!icardie), dar i de creterea presiunii intraoculare.
$iureticele de ans) sunt frecent utili&ate n tratamentul pacienilor cu IRA. Furosemidul este
un diuretic de ans potent, a%nd i efect asodilatator. $re&int aanta0ul teoretic c, prin in!ibarea
transportului sodiului la nielul ansei lui Fenle, scade consumul de o#igen, reduc%nd astfel potenial
in0uria isc!emic. 5ai mult, prin creterea flu#ului urinar, acest diuretic ar reduce obstrucia
intratubular i retrodifu&ia ultrafiltratului. $e ba&a acestor supo&iii teoretice, ar fi de ateptat ca
diureticul de ans s prein IRA. 8n fapt, datele e#istente infir! acest efect preventiv: mai mult, prin
!ipoolemia indus de diuretic, acesta poate c!iar precipita IRAE
8n mod similar, utili&area furosemidului n trata!entul IRA constituite nu are efectele scontate6
diureticul nu accelerea& fa&a de refacere, nu reduce necesarul de diali& i nu reduce mortalitatea la
pacienii cu IRA. @otui, furosemidul (n do&e mari, adecate reducerii RFG) este utili&at frecent n
ncercarea de conersie a IRA oligurice ntr"una non"oliguric, situaia din urm facilit%nd
managementul aportului lic!idian. $e l%ng !ipoolemie, diureticele de ans n do&e mari pot produce
!ipoBaliemie seer, afectarea au&ului.
Manitolul este un diuretic osmotic care reduce edemul tisular, captea& radicalii liberi de
o#igen i prooac asodilataie intrarenal prin stimularea produciei de prostaglandine. Aa i n ca&ul
diureticelor de ans, aanta0ul teoretic n preenia IRA nu s"a confirmat n practic. 5ai mult,
manitolul poate precipita IRA prin diure& e#cesi (la pacienii responsii), respecti edem pulmonar
acut la pacienii !iper!idratai non"responsii la manitol.
71 (rata!entul afec#iunii specifice care a deter!inat IR"1
72
4at fiind etiologia foarte ariabil a IRA (e&i #a&elul II), terapiile specifice sunt foarte
ariabile. Aceste msuri terapeutice sunt cunoscute din manualele de medicin intern (de e#emplu
pentru insuficiena cardiac congesti) sau sunt abordate n alte capitole ale acestui manual.
91 3us#inerea nutritiv
>utriia pacientului cu IRA este esenial, acesta fiind frecent ntr"o stare !ipercatabolic.
.ipsa unui suport nutriti adecat ntunec prognosticul acestei categorii de pacieni. A(ortul caloric
depinde de gradul !ipercatabolismului pre&ent, fiind n mod obinuit de 3'"(' cal)Bgc)&i. A(ortul
(roteic trebuie s fie, la pacienii diali&ai, de 7"7,3 g)Bgc)&i (din care H', aminoaci&i eseniali): :n
a%sen#a dializei, aportul proteic va fi de ',3"',( g)Bgc)&i (e#clusi aminoaci&i eseniali)
A(ortul lic0idian a fi redus la ma#imum, cantitatea admis calcul%ndu"se conform formulei6
diure&a O ('' ml (pierderi prin perspiraie i fecale) O pierderile e#trarenale (rsturi, diaree) O (' ml
pentru fiecare grad Aelsius peste normal. .a bolnaii diali&ai, acest ec!ilibru ntre intrri i ieiri este
mai bine controlat. 5uli pacieni care efectuea& 3 edine de F4)sptm%n pot tolera apro#imati
7''' ml)&i, dar orice c%tig n greutate interdialitic e#cesi accentuea& riscul de !ipotensiune
intradialitic. Administrarea intraenoas a medicaiei i nutriia parenteral total, utili&ate pentru
tratarea pacienilor cu afeciuni seere i IRA, implic adesea un olum mare de lic!ide ce nu poate fi
administrat n absena implementrii diali&ei &ilnice sau a terapiilor continue (e&i mai 0os).
A(ortul de sare a fi de ma#. 7 g)&i (>a
O
R ('' mg R *' mmol): n ca& de edeme, aportul
sodic se reduce cu (',: aportul de ?
O
a fi 9*' m/K)&i. 8n momentul iniierii diali&ei, aportul de >a
O
poate crete la *"3 g)&i. .a pacientul cu IRA, de&ec!ilibrat !idro"electrolitic, aportul (p.o. O i..) a fi
adaptat corespun&tor n funcie de bilanurile &ilnice, n ederea obinerii !omeosta&iei interne.
4ac alimentaia enteral (per os sau pe sond) nu este posibil, se recomand soluii
perfu&abile cu gluco& 7', (tamponat cu insulin 7 -I)( g gluco&) O aminoaci&i eseniali O lipide
perfu&abile.
;1 (rata!entul de su%titu#ie a func#iei renale :n IR"1
8n absena unui tratament farmacologic eficient, tratamentul IRA seere se centrea& n 0urul
te!nicilor de substituie a funciei renale (@=FR). Aceste te!nici (!emodiali&a acut, !emofiltrarea
continu eno"enoas), dei sunt asemntoare cu cele folosite pentru diali&a cronic, pre&int unele
particulariti. Acestea deri din faptul c pacientul cu IRA seer necesit un management sensibil
diferit de cel al bolnailor cu IRA terminal. =ubiectul cu IRA seer este frecent instabil
!emodinamic, pre&int o stare catabolic accentuat, necesit suport nutriional parenteral i necesit
7(
n general un aport lic!idian mai important. Aum pre&ena i seeritatea IRA repre&int factori de
prognostic negati la pacientul internat n secia de terapie intensi, calitatea terapiei de substituie a
funciei renale este esenial pentru supraieuire.
<o!entul ini#ierii @=FR este foarte important, iniierea tardi fiind asociat cu un prognostic
ital negati. #a&elul I4 re&um criteriile de ini#iere a @=FR la pacientul cu IRA. 5ai ales n ceea ce
priete nielul reteniei a&otate (respecti gradul de declin al RFG), nu e#ist un consens unanim,
alorile indicate a%nd un caracter orientati, nefrologul sau medicul de A@I !otr%nd iniierea @=FR
n conte#tul clinic.
<odalitatea de @=FR. 8n mod curent, n rile de&oltate se optea&a ntre o @=FR inter!itent
+ !emodiali&a i una continu + !emofiltrarea eno"enoas (e&i Aap. '(ehnici !oderne de epurare
e&tracorporeal)). Ambele te!nici utili&ea& un circuit e#tracorporeal i un filtru + diali&orul,
respecti !emofiltrul. $entru am%ndou te!nicile este necesar inseria unui cateter enos central cu
debit mare (n ena 0ugular, subclaicular sau femural). 4iferenele ntre !emodiali& i
!emofiltrare sunt importante6 !emodiali&a necesit producerea unui diali&at (lic!id de diali&), care
circul n contracurent, de"a lungul membranei semipermeabile: !emofiltrarea utili&ea& un
!emofiltru, conin%nd o membran cu permeabilitate nalt, iar substituia lic!idian se face din pungi
conin%nd soluii electrolitice cu concentraii fi&iologice. 8n ca&ul !emodiali&ei, e#cesul de lic!id trece
din spaiul intraascular n baia de diali& prin aplicarea unei presiuni cu a0utorul aparatului de diali&,
procesul fiind numit ultrafiltrare. 8n paralel, datorit gradientelor c!imice, produii de retenie a&otat
i unii electrolii trec, prin difu&ie, din spaiul intraascular n lic!idul de diali&. 8n !emofiltrare apa i
substanele solite trec prin membrana semipermeabil printr"un process de convec#ie, ca i n ca&ul
filtrrii glomerulare.
8n mod tradiional, procedeul continuu al !emofiltrrii eno"enoase a fost considerat mai aanta0os la pacienii n
stare critic, cu instabilitate !emodinamic, consider%ndu"se c !emodiali&a ar accentua aceast instabilitate. 8n fapt,
!emodiali&a efectuat cu anumite precauiuni (debit sangin redus, e#tinderea orelor de diali&, programarea &ilnic a unei
edine de !emodiali&) s"a doedit la fel de eficace ca i !emofiltrarea n managementul pacienilor cu IRA seer.
Aceast modalitate de !emodiali& ;lent< e#tins (la D ore), &ilnic, poart numele de =./44 ( slo=-efficiency e&tended
daily dialysis).
>1 <onitorizarea evolu#iei pacientului cu IR"1
$acientul cu IRA a fi ealuat clinic i paraclinic foarte atent i str%ns. $arametrii strii de
!idratare (tensiune, edeme, greutate, diure&, pierderi e#trarenale, aport !idric per os i parenteral) or
fi ealuai &ilnic la pacientul internat n secia de nefrologie)medicin intern i c!iar mai des la
pacientul supraeg!eat n secia de terapie intensi. Retenia a&otat i ionograma se determin &ilnic
7H
n prima etap i frecent (la *"3 &ile) la pacientul n fa&a poliuric. 4upa e#ternare, pacientul a fi
ealuat ambulator la interale str%nse (iniial la 7 sptm%n sau c!iar mai repede).
?1 -erspective terapeutice
4ate e#perimentale recente au eideniat c celulele ste! he!atopoietice sunt capabile s migre&e n dierse
esuturi i s dea natere unei arieti remarcabile de celule specifice. Astfel, unele date pe modele animale arat c
celulele stem !ematopoietice sunt capabile s popule&e epiteliul tubular renal, put%nd astfel grbi refacerea acestuia n
necro&a tubular acut. 5ai mult, in0ectarea de celule stem me&enc!imale are, cel puin la oareci, efect de preenire a
de&oltrii le&iunilor renale acute i a IRA post"administrare de cisplatin, un citostatic cu nefroto#icitate important.
Aonform unor e#perimente recente efectuate la obolan, administrarea de eritropoietin u!an recombinat
genetic n do&e mari poate preeni le&iunile de isc!emie"reperfu&ie date de isc!emia acut a rinic!iului. Acest efect
protecti se menine, c!iar dac mai atenuat, i n ca&ul administrrii tardie, la H"*2 de ore dup instalarea insultei
isc!emice.
-tili&area proteinei * activat reco!%inat enetic (drotrecogin alfa) ameliorea& supraieuirea la pacienii prin
oc septic seer. $roteina A actiat repre&int o protein endogen care stimulea& fibrinoli&a i in!ib fenomenele
trombotice. $rincipala reacie aders este s%ngerarea (uneori masi i fatal). -tilitatea drotrecoginului alfa la pacienii
cu IRA prin oc septic seer este n curs de ealuare.
4asopresina este un !ormon peptidic care actiea& receptorii M* de la nielul tubilor colectori renali (cresc%nd
reabsorbia tubular de ap), precum i receptorii M7 asculari (determin%nd asoconstricie). 4ate preliminare au artat c
asopresina ameliorea& RFG la pacienii cu oc septic, at%t prin creterea tensiunii arteriale sistemice c%t i prin creterea
tonusului arteriolei eferente. /fectele aderse principale sunt repre&entate de riscul de !iper!idratare i de !iponatremie.
-eptidele natriuretice determin dilataia arteriolei aferente i constricia arteriolei eferente, re&ult%nd teoretic
creterea RFG. 4e asemenea, aceste substane in!ib reabsorbia sodiului n celulele tubulare renale. $eptidele natriuretice
sunt utile doar n fa&ele iniiale ale IRA seere. Ael mai utili&at peptid este forma recombinat genetic a peptidul natriuretic
cerebral (G>$), sub forma preparatului neseritide, aprobat n tratamentul pacienilor cu insuficien cardiac congesti
decompensat. 4ate clinice recente au artat ns c neseretide accentuea& disfuncia renal i nu reduce necesarul de
diali&.
>i&liografie
,1 Gellomo R, Ronco A, ?ellum SA et al. Acute renal failure +definition, outcome measures, animal models, fluid t!erapP
and information tec!nologP needs6 t!e =econd International Aonsensus Aonference of t!e Acute 4ialPsis JualitP
Initiatie. Aritical Aare *''2: D6 R*'2"R*7*.
21 Aoic A, Aoic 5, Gusbet!"@atomir $ et al. Insuficiena renal acut (II). In6 G!iduri de $ractic 5edical, ol II sub
egida Aolegiului 5edicilor din Rom%nia, Aoordonatori .. G!erasim, 5. Aintea&, A. Ilieiu, 4. Minereanu, F. $aeliu,
/d. Infomedica, Gucureti *''7
71 Aoic A, G!iuru R, Gusbet!"@atomir $. Insuficiena renal acut. n6 Aurs de 5edicin Intern + Golile aparatului
renal<. /ditori Rodica G!iuru, A. Aoic, Anca @rifan. /ditura Sunimea, Iasi *''3
7I
91 A!eng I?. Fepatorenal sPndrome. In6 Aompre!ensie Alinical >ep!rologP (*
nd
ed). Ric!ard S. So!nson, So!n
Fee!allP (eds). 5osbP, /dinburg *''3
;1 GlassocB RS. Acute BidneP in0urP and critical care nep!rologP. >ep!=A$ *''H: ((*).
>1 ?ieran >, GradP FR. Alinical ealuation, management, and outcome of acute renal failure. In6 Aompre!ensie
Alinical >ep!rologP (*
nd
ed). Ric!ard S. So!nson, So!n Fee!allP (eds). 5osbP, /dinburg *''3
?1 Man!older R, Man Giesen T, .ameire >. T!at is t!e renal replacement met!od of first c!oice for intensie care
patientsU S Am =oc >ep!rol *''7 Feb.6=2'"3.
7D
#a&elul I. $efini%ia modern) a insuficien%ei renale acute utiliz?nd criteriile IF!E.
Element clinic definit Criterii func%ie de rata filtr)rii
glomerulare
Criterii func%ie de de&itul urinar
isk 8risc de IA9 Crea s. cu /.= sau F@ cu A/= $U B.;/ ml+7g+ora 3 C ore
!njury 8lezare renal)9 Crea s. 3 A sau F@ cu -/.= $U B.;/ ml+7g+ora 3 1A ore
"ailure 8insuficien%) renal)9 Crea s. 3 * sau F@ cu -D/=
sau Crea s. 4 mg+dl 8cu o cre'tere acut)
.;/ mg+dl9
$U B.;* ml+7g+ora 3 A4 ore 8oligurie9 sau
anurie 3 1A ore
#oss 8(ierderea func%iei
renale9
IA (ersistent) E (ierderea com(let) a
func%iei renale (entru -4 s)(t)m,ni.
$3R+ 8insuficien%) renal)
terminal)9
1ierderea com(let) a func%iei renale (entru
-* luni.
Not)5 1acientul (oate ,nde(lini criteriul referitor la F@ sau la de&itul urinar sau am&ele 8,n clasificare se va utiliza criteriul de
severitate mai mare9.
7L
#a&elul II. Clasificarea etio(atogenic) a IA.
IA (rerenal) 8%uncional9
1. (rin 0i(ovolemie (aport lic!idian redus, !emoragii, pierderi gastro"intestinale, pierderi renale e#cesie, sec!estrare n spaiile
e#traasculare)
A. (rin de&it cardiac sc)zut (insuficiena cardiac)
*. (rin alterarea (erfuziei renale (vasodilata#ie siste!ic + sepsis, anti!ipertensie n e#ces, aneste&ice: vasoconstric#ie renal +
catecolamine, suprado&a0 de ciclosporin: sindro! hepato-renal)
4. (rin afectarea autoregl)rii renale (AI>=, I/AA, sartani)
/. sindrom de 0i(erv?scozitate (mielom multiplu, policitemia era)
IA renal) 8intrinsec& parenc'imatoas9
7. Necroza tu&ular) acut) + de cau& isc0emic) (toate cau&ele persistente de IRA funcionalE) sau to3ic) direct), endoen (mioglobinurie,
!emoglobinurie, !iperuricemie seer) sau e&oen (etilenglicol, aminoglico&ide, substane de contrast, cisplatin)
*. F&struc%ie intratu&ular) (proteine anormale, acid uric, o#alai etc)
3. >oli glomerulare severe + de obicei G> rapid progresi
2. >oli microvasculare + asculite sistemice, F@A malign, sindrom !emolitic uremic, preeclampsie, AI4
(. >oli macrovasculare + steno&a)trombo&a de arter renal, embolism colesterolic, trombo&a enei renale
H. Nefrita intersti%ial) acut) + i!uno-aleric (antibiotice, diuretice, AI>=): infec#ioas (pielonefrita acut, leptospiro&a, infeciile cu !anta"
irusuri, citomegaloiro&a): prin %oli infiltrative (linfoame, leucemii): de :nso#ire a lo!erulopatiilor: idiopatic.
D. eGetul acut al grefonului renal
IA (ost2renal) 8obstructi(9
+ orice cau& de obstrucie surenit acut, cu rsunet ma0or pe ambii rinic!i sau pe rinic!iul unic morfologic)funcional
#a&elul III. $iagnosticul diferen%ial al IA func%ionale de IA intrinsec) 8necroza tu&ular) acut)9 func%ie de indicii urinari.
Indice IA func%ional) 8(re2renal)9 IA intrinsec) 8necroza tu&ular) acut)9
Sediment urinar =rac, cel mult cilindri !ialini Anormal
$ensitate urinar) 17'*' V7'7'
Fsmolaritate urinar)
8mFsm+7g 6A.9
1('' 13''
Sodiu urinar 8mmol+l9 9*' 12'
Frac%ia de e3cre%ie a sodiului 97 1*
Frac%ia de e3cre%ie a ureei 93( 13(
Frac#ia de e&cre#ie a sodiului R (>a urinar # Area seric) >a seric # Area urinar) # 7'':
Frac#ia de e&cre#ie a ureei R (-reea urinar # Area seric) -reea sangin # Areatinina urinar) # 7''
**
#a&el I4. Indica%iile ini%ierii dializei.
Retenie a&otat ma0or (uree R *2' mg)dl, creatinin R 7' mg)dl) sau clearance de creatinin 9I"7' ml)min)7,I3 m
*
Fiper!idratare ma0or, cu tendin la insuficien entricular st%ng i, eentual, F@A seer + indica#ie de uren#
Acido& metabolic seer (pF sangin 9I,3, RA 97( m/K)l) " indica#ie de uren#
FiperBaliemie cu risc ital (?
O
H,( m/K)l) + indica#ie de uren#
Alte tulburri !idro"electrolitice i acido"ba&ice necorectabile conserator (de e#. datorit riscului de suprancrcare olemic)6
>a
O
17H' m/K)l sau >a
O
97*' m/K)l: RA 12' m/K)l: !ipocalcemie, !iperfosfatemie
$ericardit uremic + indica#ie de uren#
Intoleran digesti ma0or datorat uremiei
/ncefalopatie uremic6 edem cerebral, com uremic + indica#ii de uren#
Fipere#citabilitate neuromuscular, conulsii, ata#ie, somnolen
@ulburri de coagulare secundare uremiei (fr rspuns terapeutic la tratamentul conserator)
-nele into#icaii medicamentoase, profilactic n into#icaia cu etilenglicol, !ipercalcemia i !iperuricemia seer
(sdr. de li& tumoral)
*3
Figura 1. Mecanisme fizio(atologice ale lez)rii renale acute.
Isc0emie
Nefroto3ine
!ezare tu&ular)
4asoconstric%ie
=istemul RAA
/ndoteline
$GI*
>C
F&struc%ie
intratu&ular) (rin
detritusuri
etrodifuziune
tu&ular)
Inflama%ie
intersti%ial)
Efect glomerular
direct
F@
presiunii
intratubulare
flu#ului
intratubular
oligurie