ANEXA 5

GHID PENTRU DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CANCERULUI TIROIDIAN

DIFERENIAT DERIVAT DIN EPITELIUL FOLICULAR
DEFINIIE I GENERALITI
Cancerele tiroidiene au genetic, i!togene" #i e$olu%ie di&erit i'(un)nd
(rotocoale #i con!en!uri de 'anage'ent !(eci&ice*
Cancerele tiroidiene re(re"int a(ro+i'ati$ ,- dintre tu'orile 'aligne #i
5- dintre nodulii tiroidieni* Tendin%a actual a e$olu%iei (re$alen%ei #i inciden%ei
cancerelor tioridiene e!te aceea de cre#tere (er'anent*
C./RIN01
Gidul de con!en! ada(tat (entru Ro')nia $a ur'ri ur'toarele o2iecti$e
diagno!tice #i tera(eutice 34n con&or'itate cu Con!en!ul Euro(ean 566781
A* diagno!ticul (recirurgical al nodulilor tiroidien
9* trata'entul cirurgical
C* 4ncadrarea ca"ului 4n !i!te'ul TN: #i;!au 4n alte cla!i&icri cu caracter
(rogno!tic
D* ad'ini!trarea de iod radioacti$ du( trata'entul cirurgical
E* ur'rirea ca"ului1 deter'inarea tiroglo2ulinei, a anticor(ilor
antitiroglo2ulin #i ultra!onogra&ia cer$ical 3(entru recidi$e locale #i
'eta!ta"e ganglionare8
F* (rotocoale de ur'rire (e ter'en lung #i (e ter'en !curt
G* Trata'entul recidi$elor locale, regionale #i a 'eta!ta"elor la di!tan%*
A. Diagnosticu !"#c$i"u"gica a no%uio" ti"oi%i#ni &aigni
E$aluarea (recirurgical a nodulilor tiroidieni e!te (ri'ul (a! 4n
'anage'entul oricrui cancer tiroidian* <n &unc%ie de 'etoda de detec%ie utili"at
(re$alen%a nodulilor tiroidieni e!te de =6>56- din (o(ula%ie* Circa 5- din nodulii
tiroidieni ne&unc%ionali !unt carcino'ato#i*
C"it#"ii %# %iagnostic !o'iti( a ca"cino&uui ti"oi%ian %i)#"#n*iat +%in
#!it#iu )oicua",-
.. Cinic/
Date ana'ne!tice #i clinice care !ugerea" 'alignitatea !unt1 i!toric
&a'ilial de cancer tiroidian, e+(unerea la iradiere e+tern 4n co(ilrie, e$olu%ie
ra(id, con!i!ten%a dur #i 'argini neregulate, (re"en%a adeno(atiei
i(!ilaterale, 4ngro#area $ocii, &i+area nodulului la !tructurile adiacente*
Nu e+i!t di&eren%e !e'ni&icati$e 4n ceea ce (ri$e#te ri!cul de 'alignitate
4ntre nodulii i(o&unc%ionali !olitari #i cei din gu#ile (olinodulare*
0. Anai'# sang(in#- Tireotro( 3T0?8 !eric, tiro+ina 3T@8 #i;!au tiro+ina li2er
3FT@8, triiodotironina 3T=8 #i;!au triiodotironina li2era 3FT=81 !ta2ile!c
diagno!ticului de eutiroidie, i(o > !au i(ertiroidie #i (er'it detectarea #i
e+cluderea din (rocedura de diagno!tic a 'alignit%ii a nodulilor
i(er&unc%ionali*
Nu e!te util deter'inarea (reo(eratorie tireoglo2ulinei !erice*
1
=*Ecog"a)ia ti"oi%ian/ tre2uie a(licat 4n toate ca"urile 4n care un nodul
tiroidian e!te de!co(erit la (al(are* E+i!t #i noduli ne(al(a2ili !au decela%i
incidental cu oca"ia unor e+a'inri ale "onei cer$icale (racticate (entru alte
o2iecti$e*
Criterii ecogra&ice !uge!ti$e de 'alignitate !unt1 i(oecogenitatea nodulului,
a2!en%a aloului (eri&eric, 'argini neregulate, $a!culari"a%ie intrin!ec
a2undent, 'icrocalci&icri, adeno(atie regional*
E+a'inarea atent ultra!onogra&ic a gru(elor ganglionare !e i'(une dat
&iind &a(tul c 56- dintre cancerele (a(ilare au 'eta!ta"e ganglionare la
'o'entul diagno!ticului*
1. Scintig"a)ia ti"oi%ian/ cu t"aso"i io%a*i are 4n (re"ent indica%ii li'itate*
0e indic nu'ai la (acien%i cu T0? !u(re!at, (entru a (reci"a
i(er&unc%ionalitatea unor noduli tiroidieni 3Acal"iB8, care de regul e+clude
caracterul 'align al ace!tor noduli* E!te indicat de a!e'enea 4n acele gu#i
(lurinodulare 4n care ni$elul T0? !eric e!te !u(re!at 3'ult !c"ut8, deoarece
indic "onele cu noduli i(er&unc%ionali 3Acal"iB8* Carcino'ul tiroidian !e
detectea" de regul 4n nodulii neca(tan%i de tra!ori ioda%i 3noduli AreciB8*
5* Citoogia ti"oi%#i !"in !unc*i#23iopsie cu ac subire (FNAB= fine
needle aspiration biopsy) a nodulilor tiroidieni e!te e+(lorarea !tandard (entru
diagno!ticul citologic al cancerului tiroidian*
FNA9 !e $a a(lica1
- 4n to%i nodulii !olitari care de(#e!c , c' dia'etru 3'acronoduli8, cu
e+ce(%ia celor care !>au do$edit a &i i(er&unc%ionali 3T0? !u(re!at !au
!cintigra&ic8
- 4n nodulul do'inant al gu#ilor (lurinodulare 3dac e!te AreceB8 #i 4n nodulii
!u!(ec%i de 'alignitate
- 4n acei 'icronoduli C , c' care au ele'ente de 'alignitate de&inite (rin
i!toric de iradiere cer$ical !au ecogra&ie !uge!ti$ 3'icronodulii tiroidieni
au ri!c redu! de 'or2iditate ciar dac !unt 'aligni8*
Acurate%ea in$e!tiga%iei de(inde de cantitatea recoltrii #i e+(erien%a
citologului* C)nd a!(ectul FNA9 e!te (o"iti$ (entru 'alignitate !e $a (ractica
tiroidecto'ie total !au c$a!itotal*
<n alte ca"uri e+a'enul citologic e!te incert, de !u!(iciune, de e+e'(lu
i(er(la"ie de celule &oliculare* Acea!ta i'(lic deter'inarea T0? !eric
(entru a e+clude un %e!ut i(er&unc%ional dac T0?ul e!te !u(re!at* Nu
e+i!t un 'arDer i'unoi!toci'ic de 'alignitate (entru carcino'ul &olicular,
#i nici (entru alte $ariante de carcino' deri$ate din e(iteliul &olicular tiroidian*
De aceea, 4n ca" de !u!(iciune, !e reco'and o (erioad de e+(ectati$
'ini' #i un e+a'en i!to(atologic (e (ie!e (rele$ate (rin lo2ecto'ie (entru
noduli !olitari !u!(ec%i, #i tiroidecto'ie !u2total (entru gu#i (lurinodulare
!u!(ecte de 'alignitate 3Fig* ,*8
.neori FNA9 nu (oate da nici un re"ultat, deoarece 'aterialul (rele$at e!te
inadec$at (entru o citologie corect, ceea ce i'(lic re(etarea (unc%iei*
FNA9 !e e&ectuea" #i 4n ganglionii li'&atici regionali identi&ica%i ecogra&ic*
Dac !unt acce!i2ili (unc%iei, acea!ta !e (ractic #i 4n (lu! !e do"ea"
tiroglo2ulina 4n licidul re"ultat din !(larea acului cu care !>a e&ectuat
(unc%ia* /re"en%a tiroglo2ulinei indic (re"en%a de celule cu origine tiroidian,
deci 'eta!ta"e ganglionare*
2
/entru unit%ile !anitare care nu di!(un de a2ilit%ile nece!are e$alurii
citologice a nodulilor tiroidieni, !e reco'and tri'iterea (acien%ilor cu noduli
!u!(ec%i centrelor de endocrinologie no'inali"ate 4n (rogra'ul na%ional
(entru (ro&ila+ia 2olilor endocrine, care au e+(erien% 4n do'eniu*
4. I&agistica (rin to'ogra&ie co'(uteri"at 3CT8 cer$ical, re"onan%
'agnetic nuclear 3R:N8, to'ogra&ie cu e'i!ie de (o"itroni 3/ET !can8 nu
!unt indicate ca (roceduri de rutin* 0unt utile 4n carcinoa'ele cu e+ten!ie
e+tratiroidian, cu e$olu%ie agre!i$ local !au !u!(iciunea de 'eta!ta"e la
di!tan%*
5. La"ingo2t"a$#osco!ia 6i #n%osco!ia #so)agian/ nu !unt indicate ca
(roceduri de rutin* 0unt utile 4n carcinoa'ele agre!i$e cu in$a"ie
e+tratiroidian*
7. Ra%ioogia con(#n*iona/8 4n (ri'ul r)nd (ul'onar !au o!oa! (oate
locali"a 'eta!ta"ele la di!tan%*
Dac !>au &cut e+(lorri i'agi!tice &olo!ind !u2!tan%e de contra!t iodate,
toate e+(lorrile !cintigra&ice #i trata'entul cu radioiod tre2uie a')nate (entru =
luni*
9. Histoogia nodulului tiroidian (rele$at cirurgical e!te !tandardul de aur al
digno!ticului (o"iti$ de carcino' tiroidian originar din e(iteliul &olicular tiroidian,
&ie carcino' di&eren%iat 3(a(ilar !au &olicular, 5 ti(uri cu 2iologie tu'oral di&erit8,
&ie carcino' nedi&eren%iat tiroidian 3ana(la!tic8*
Tot i!tologia e!te !tandardul de aur (entru diagno!ticul di&eren%ial cu
adenoa'ele tiroidiene 2enigne !au cu alte ti(uri de tu'ori 'aligne1 carcino'ul
'edular tiroidian, cu li'&oa'ele tiroidiene, etc* /entru unele le"iuni 'aligne
(ri'are tiroidiene, dar nu (entru carcinoa'ele tiroidiene di&eren%iate, e+i!t
'arDeri i'unoi!toci'ici !(eci&ici 3de e+e'(lu (entru li'&oa'e8*
Fig. .. ALGORITM DE DEPISTARE A NODULILOR TIROIDIENI MALIGNI
3
C"it#"ii !#nt"u %iagnosticu %i)#"#n*ia-
,* Calcitonina !eric cre!cut e!te un 'arDer !eric (entru carcino'ul
'edular tiroidian 3C:T8* Concentra%ii 4nalte (ot a(are #i 4n alte c)te$a
circu'!tan%e1 in!u&icien%a renal cronic, i(erga!trine'ia, alte tu'ori
neuroendocrine*
A(licarea de rutin a deter'inrii calcitoninei la to%i nodulii tiroidieni (oate
de!co(eri un C:T la ,;566>,;=66 din nodulii tiroidieni*
5* Anticor(ii anti(ero+ida" tiroidian 3AT/E8 !unt utili (entru diagno!ticul de
tiroidit, dar nu certi&ic natura nodulului tiroidian*

Diagnosticu !o'iti( %#(in# %# c#"titu%in# %u!/ #)#ctua"#a #:a&#nuui
$isto!atoogic. E (a !"#ci'a sta%iai'a"#a ca"cinoa&#o" ti"oi%i#n#8 !#
3a'a c"it#"iio" TNM #%itia 4 +(#'i Ta3#u ..,
Ta3# .. Casi)ica"#a TNM a ca"cino&uui ti"oi%ian a #!it#iuui )oicua" 3edi%ia 78
a 7>a edi%ie
4
T;2&r !e'ne ale tu'orii (ri'are
T.>tu'or cu dia'etrul cel 'ai 'are C 5 c', li'itat la tiroid
34n (lu! la edi%ia a 7>a 1 T,a tu'ora C ,c', T,2 tu'ora 'ai 'are de ,c', dar 'ai 'ic de 5 c'8
T0>tu'or cu dia'etrul cel 'ai 'are (e!te 5 c', dar nu 'ai 'are de @ c', li'itat la tiroid
T<2tu'or cu dia'etrul cel 'ai 'are (e!te @ c', li'itat la tiroid !au orice tu'or cu e+ten!ie 'ini'a
e+tratiroidian 3e*g* e+ten!ie 4n 'u!ciul !ternocleido'a!toidian !au 4n %e!uturile 'oi (eritiroidiene8
T1>e+clu!
T1a>tu'or de orice di'en!iune e+tin! dincolo de ca(!ula tiroidian, in$ad)nd %e!uturile 'oi !u2cutanate,
laringele, traeea, e!o&agul !au ner$ul laringeal recurent
T13>tu'or in$ad)nd &a!cia (re$erte2ral !au cu(rin")nd artera carotid !au $a!ele 'edia!tinale* Toate
carcinoa'ele ana(la"ice !unt con!iderate tu'ori T@
T1a>carcino' ana(la"ic intratiroidian> re"eca2il cirurgical
T13>carcino' ana(la"ic e+tratiroidian>nere"ca2il cirurgical
Nodulii regionali !unt nodulii din co'(arti'entul central, cer$icali laterali #i cei din 'edia!tinul !u(erior*
N:> nodulii li'&atici nu (ot &i e$alua%i
N;2&r 'eta!ta"e 4n nodulii li'&atici
N.>'eta!ta"e 4n nodulii li'&atici regionalie
N.a>'eta!ta"e la ni$elul FI 3nodulii li'&atici (retraeali, (aratraeali #i (relaringeeni;Del(ian8
N.3> 'eta!ta"e 4n nodulul;nodulii cer$icali 2ilateral, 'iGlocii !au controlateral !au nodulii din 'edia!tinul
!u(erior
:eta!ta"ele la di!tan%
M:>'eta!ta"ele la di!tan% nu (ot &i e$aluate
M;>&ara 'eta!ta"e la di!tan%
M.>cu 'eta!ta"e la di!tan%
Gru(areea (e !tadii e!te reco'andat (entru carcinoa'ele (a(ilare, &oliculare, 'edulare !au nedi&eren%iate
3ana(la"ice8
/a(ilar !au &olicular !u2 @5 de ani
0tadiul I orice T orice N :6
0tadiul II orice T orice N :,
/a(ilar !au &olicular H @5 ani
0tadiul I T, N6 :6
0tadiul II T5 N6 :6
0tadiul III cu(rinde tu'ori cu e+ten!ie e+tratiroidian 'ini'*
0tadiul III T= N6 :6
T, N,a :6
T5 N,a :6
T= N,a :6
0tadiul IFA include tu'ori de orice di'en!iune e+tin!e dincolo de ca(!ula tiroidian in$ad)nd %e!uturile 'oi
!u2cutanate, laringele, traeea, e!o&agul !au ner$ul laringian recurent* 0tadiul IF9 include tu'ori care au
in$adat &a!cia (re$erte2ral, artera carotid !au $a!ele 'edia!tinale* 0tadiul IFC include tu'ori a$an!ate cu
'eta!ta"e la di!tan%*
0tadiul IFA T@a N6 :6
T@a N,a :6
T, N,2 :6
T5 N,2 :6
T= N,2 :6
T@a N,2 :6
5
P"otoco %# t"ata&#nt
O3i#cti(#-
,* 4nlturarea 'a!ei tu'orale (ri'are 3tera(ia (ri'ar8I
5* (re$enirea recidi$elor #i 'eta!ta"rii 3tera(ia !u(re!i$ a T0?8I
=* tera(ie recidi$e ; 'eta!ta"eI
@* corectarea i(otiroidiei iatrogene*
Metode:
,* cirurgicaleI
5* radioiodotera(ia a2lati$I
=* 'edica'ento!1 tera(ia !u(re!i$ cu le$otJro+in*
., T"ata&#ntu c$i"u"gica
A. In%ica*ii-
Inter$en%ia tre2uie (racticat de o eci( de cirurgi cu e+(erien% 4n
(atologia 'align a tiroidei*
<n toate ca"urile de cancer tiroidian !e $a (ractica de la 4nce(ut tiroidecto'ie
total !au !u2total*
E+ce(%ii1 carcinoa'ele 2ine di&eren%iate cu dia'etrul K , c' unde !e (ractic
lo2ecto'ie*
La !u2iec%ii cu tu'ori 'ari, in$a"i$e, cu in$a"ie (eritiroidian !au $a!cular care
nu au !u&erit de la 4nce(ut tiroidecto'ie total !e $a inter$eni (entru totali"are
(entru a (er'ite un trata'ent e&icient cu iod radioacti$*
/entru carcinoa'ele cu dia'etru 4ntre ,6>56 '' care nu au &o!t !u(u!e
tiroidecto'iei totale, deci"ia (entru reinter$en%ie !e $a lua de co'un acord cu
(acientul care $a &i in&or'at a!u(ra ra(ortului ri!c;2ene&iciu*
Di!ec%ia ganglionilor li'&atici orientat a!u(ra (rinci(alelor co'(arti'ente
(oten%ial in$adate !e $a (ractica atunci c)nd e+i!t date ecogra&ice !au
intrao(eratorii de in$a"ie*
Di!ec%ia ganglionar A4n 2locB cu caracter (ro&ilactic are indica%ie
contro$er!at, dar (er'ite o 'ai corect !tadiali"are a a&ec%iunii #i orientarea
tera(iei ulterioare*
<n rarele ca"uri de in$a"ie local 'a!i$, !trategia cirurgical $aria" de la
traeo!to'ie la (roceduri co'(le+e laringotraeale #i e!o&agiene, &unc%ie de
!tarea 2olna$ului*
Co(iilor #i adole!cen%ilor li !e a(lic acela#i (lan tera(eutic cirurgical*
=. Co&!ica*ii# t"ata&#ntuui c$i"u"gica !#nt"u canc#"u ti"oi%ian
,* /are"a ner$ului laringian are o inciden% de 5- &unc%ie de e+(erien%a
cirurgului #i gradul e+ten!iei locale* /are"a unilateral !au 2ilateral
de recurent reduce calitatea $ie%ii (rin 'odi&icarea $ocii, dar (oate
2ene&icia de inter$en%ii corectoare*
5* ?i(o(aratiroidi!'ul* Du( tiroidecto'ia total cu !au &r
autotran!(lantarea (aratiroidei, i(ocalce'ia a(are 4n ,;= din ca"uri,
dar (er!i!t (e!te = luni la !u2 5- din ca"uri* Atunci c)nd i(ocalce'ia
o i'(une !e $a a(lica !u(li'entare cu calciu #i $ita'ina D*
C. Sta%iai'a"#a !ostc$i"u"gica/ +(#'i Ta3#u .,
0tadiali"area (o!tcirurgical (er'ite calcularea ri!cului de recuren%, de
'ortalitate (rin 2oal #i (lani&icarea ulterioar a trata'entului*
6
0tadiali"area %ine cont de $)r!ta !u2iectului, e+ten!ia local #i (re"en%a
'eta!ta"elor ganglionare !au la di!tan%*
Cea 'ai utili"at e!te !tadiali"area TN: a A'erican Loint Co'ittee on
Cancer;International .nion Again!t Cancer TN: 0taging 0J!te' 3ane+a ,8*
<n ra(ort cu acea!t !tadiali"are (acien%ii cu cancer tiroidian di&eren%iat !e
4'(art 4n trei gru(e de ri!c 4n 'o'entul trata'entului ini%ial1
- ri!c cre!cut 1 orice T= !au T@ !au orice T, N, !au orice :,*
- ri!c &oarte !c"ut T, 3C , c'8No:o, &r e+ten!ie e+traca(!ular
- ri!c !c"ut T, 3M, c'8No:o !au T5No:o !au T,No:o 'ulti&ocal
<n a2!en%a di!ec%iei ganglionilor li'&atici, (acientul e!te notat N+, iar 4nainte
de o(era%ie T+* F)r!ta (e!te @5 ani e!te un &actor de (rogno!tic inde(endent*
0, A3a*ia cu io% "a%ioacti( %u!/ t"ata&#ntu c$i"u"gica
Sco!u e!te di!trugerea oricrui re!t de %e!ut tiroidian (o!t tiroidecto'ie (rin
ad'ini!trare de iod radioacti$*
In%ica*ii- A2la%ia cu
,=,
I !e a(lic (o!to(erator 4n &unc%ie de gru(a de ri!c 4n
care !e 4ncadrea" !u2iectul*
Grupul cu risc crescut:
a8 carcino' re!tant docu'entat 3cirurgie inco'(let8
b) re"ec%ie co'(let, dar ri!c 'are (entru recidi$ deoarece tu'ora
!>a e+tin! e+traca(!ular 3!tadiul T= !au T@8 !au e+i!t 'eta!ta"e
ganglionare locoregionaleI
c8 'eta!ta"e la di!tan% (re"ente*
0e ad'ini!trea" do"e 'ari de iod ,=, 3 =,N G9O P,66 'Ci8, du( o(rirea
tera(iei cu or'oni tiroidieni (e o (erioad lung 3T0? reco'2inant nu a &o!t
a(ro2at (entru ace!te !itua%ii8 > reco'andare ti( AI
Grupul cu risc foarte mic1 'icrocarcinoa'e 3 , c'8 uni&ocale, &r e+ten!ie
e+traca(!ular #i &r 'eta!ta"e ganglionare 3cla!a T, , c' N6:68,
carcinoa'e re"ecate co'(let, carcinoa'e cu i!tologie &a$ora2il*
Nu !e ad'ini!tre"
,=,
I deoarece nu e+i!t 2ene&icii > reco'andare ti( AI
Grupul cu risc sczut1 to%i ceilal%i (acien%i* 0(re e+e'(lu1 tiroidecto'ie
inco'(let, !au tiroidecto'ie &r di!ec%ie ganglionar, !au (acient t)nr 3!u2 ,Q
ani8, !au tu'or relati$ 'ic 3cla!a T, M , c', T5, N6, :68, tu'or 'ic cu
i!tologie ne&a$ora2il 3carcino' (a(ilar cu celule 4nalte, cu celule colu'nare,
di&u" !clero"ant !au carcino' &olicular larg in$a"i$ !au !la2 di&eren%iat8 !au
carcinoa'e 'ulti&ocale*
Nu e+i!t con!en! (entru ace!te !itua%ii* Fiecare endocrinolog !au oncolog
decide 4n &unc%ie de !itua%ia clinic #i e+(erien%a (ro(rie, &ie ! ad'ini!tre"e iod
,=, 34n do"e 'ari1 =,N G9O !au 'ici ,,, G9O =6 'Ci, cu !au &r utili"area
rT0?8, &ie ! nu ad'ini!tre"e*

T#$nica a%&inist"/"ii io%uui "a%ioacti(
Deci"ia (entru ad'ini!trare !e $a lua de ctre o eci( &or'at din
endocrinolog #i !(eciali!tul 4n 'edicin nuclear* Fa e+i!ta o a!i!tent 'edical
!(eciali"at*
/acientul $a &i in&or'at 4n detaliu 3de (re&erin% #i 4n !cri!8 a!u(ra 'oti$ului
ad'ini!trrii, e&ectelor !ecundare, (rocedurii, radio(rotec%iei*
Reco'andri (entru a(licarea (rocedurii de radioiodotera(ie1
7
- !e e&ectuea" nu'ai 4n !(itale cu unit%i nucleare adec$at eci(ate* <n
(re"ent 4n In!tit* Na%ional de Endocrinologie 9ucure#ti, In!tit* Na%ional de
Encologie 9ucure#ti, In!tit* de Encologie CluG Na(oca*
- a2la%ia e&icient !e reali"ea" nu'ai cu condi%ia unei 2une !ti'ulri (rin
T0?* Ni$elul T0? deter'inat 4nainte de a2la%ie tre2uie ! &ie H =6 '.I;l
- cre#terea T0? (e!te ace!t (rag !ta2ilit e'(iric !e (oate reali"a (e 'ai
'ulte ci1
4ntreru(erea tera(iei cu le$otiro+in ti'( de @>5 !(t')ni
ad'ini!trarea de rT0? 3tirotro(inu' al(a, reco'2inant8,
&r a !e o(ri tera(ia cu le$otiro+in* /acientul $a (ri'i 6,R
'g rT0? 5 "ile con!ecuti$ #i $a (ri'i iod radioacti$ la 5@
ore du( a doua inGec%ie* 0e reco'and de ctre E:EA
3Euro(ean :edicine AgencJ8 (entru cancerele tiroidiene cu
ri!c !c"ut #i la !u2iec%ii care nu tolerea" o(rirea
trata'entului cu tiro+in
(acientul (oate &i trecut de (e trata'ent cu le$otiro+in (e
triiodotironin, ti'( de = !(t')ni, du( care triiodotironina
!e o(re#te (entru 5 !(t')ni * Acea!t $ariant $a reduce
durata #i e&ectele i(otiroidiei 3!e (oate reali"a doar dac
centrele no'inali"ate 'ai !u! &ac un i'(ort (ro(riu de
triiodotironina8*
- !cintigra&ia cu !co( diagno!tic 3!i'(l !au a 4ntregului cor(8 4nainte de
radioiodotera(ie tre2uie e$itat #i 4nlocuit cu e&ectuarea A!cintigra'ei
cor( 4ntregului cor(B 3Sole 2odJ !can, T908 la =>5 "ile du(
ad'ini!trarea do"ei de
,=,
I de a2la%ie* T90 e!te util 4nainte de a2la%ie U
,=,
I, cu !co( diagno!tic, dac nu !unte' !iguri c)t de co'(let a &o!t
tiroidecto'iaI 4n ace!t ca" $o' &olo!i do"e 'ici de
,=,
I re!(ecti$ =,N :9O
,66 'icroCi (entru a nu (roduce un &eno'en de u'2rire 3A!tunningB8*
Re!turi 'ari de %e!ut tiroidian i'(un reinter$en%ia cirurgical !au
a!ocierea corticotera(iei (entru a e$ita tiroidita de iradiere*
- tiroglo2ulina 3Tg8 !eric !e $a '!ura i'ediat 4nainte de ad'ini!trarea
do"ei de a2la%ie
,=,
I 4n ca" de 4ntreru(ere a trata'entului cu tiro+in !au 4n
a treia "i du( a doua ad'ini!trare de rT0?* .n ni$el !c"ut de Tg
indic un (rogno!tic &a$ora2il*
- !arcina tre2uie e+clu! 4nainte de ad'ini!trarea de
,=,
I
- dieta $a a$ea un con%inut c)t 'ai redu! de iod = !(ta'ni 4nainte de
ad'ini!trarea de iod radioacti$* E+ce!ul de iod tre2uie e$itat* <n ca" de
conta'inare cu (rodu!e iodate 3e+e'(lu 'edii de contra!t utili"ate 4n
i'agi!tic8 (rocedura !e a')n (entru = luni
- !cintigra'a de cor( 4ntreg e&ectuat la =>5 "ile du( do"a de a2la%ie
de'on!trea" o inter$en%ie e&icient #i a2la%ie de !ucce! dac do"a
re%inut e!te K 5- din cea ad'ini!trat
- 4nainte de e+ternarea (acientului !e $a '!ura reten%ia de iod radioacti$ #i
ni$elul de radia%ii e+terne con&or' nor'elor de radio(rotec%ie 4n $igoare
- (acientul $a relua trata'entul !u2!tituti$ cu le$otiro+in 4n a doua !au a
treia "i de la ad'ini!trarea ,=,I*
E)#ct# s#cun%a"# a# io%uui "a%ioacti(
E)#ct# !"#coc#
8
- tiroidita de iradiere U glucocorticoi"i
- gre%uri, $r!turi
- !ialodenita
- e+(unerea $e"icii urinare la I,=, (oate &i redu! (rin idratare inten!
- i(o!(er'ia e!te tran"itorie la !u2iec%ii la care !e antici(ea" 'ulti(le
do"e de I,=, !e (ro(une crio(re"er$area !(er'ei !au conce(%ia la @ luni
du( ulti'a do"
- la &e'ei conce(%ia (oate a$ea loc la 'ini' 7 luni du( ulti'a do" de
I,=,* E+i!t un ri!c (u%in 'ai cre!cut de a$ort*
E)#ct# ta"%i(#
- la do"e de I,=, de (e!te 766 'Ci e!te ri!cul de leuce'ie #i cancere
!ecundare
- la !u2iec%ii cu 'eta!ta"e (ul'onare trata'entul cu I,=, (oate induce
&i2ro"*
<, T"ata&#ntu %# su!"#si# !#nt"u TSH
Ra%iunea ad'ini!trrii e!te du2l1 corec%ia i(otiroidi!'ului #i ini2i%ia
cre#terii celulelor tu'orale de(endent de T0? (rin reducere T0? C 6,, '.I;L*
La !u2iec%ii con!idera%i a &i 4n re'i!iune co'(let, !u(re!ia nu e!te nece!ar #i
(oate &i 4nlocuit cu do"e de !u2!titu%ie*
Le$otiro+ina 3LT@8 e!te 'edica'entul de elec%ieI nu !e reco'and
triiodotironina 4n trata'entul de lung durat al cancerului tiroidian* Do"a ini%ial
de LT@ ad'ini!trat tre2uie ! !u(re!e"e T0? C 6,, '.I;l* Do"area T0? !e &ace
la cel 'ult = luni du( ini%ierea trata'entului !u(re!i$ #i !e aGu!tea" cu 55 g;"i
()n la atingerea do"ei !u(re!i$e 'en%ionate, cu 'onitori"area T0? !eric la
inter$al de = luni* .lterior, controlul !e &ace la 7>,5 luni* Ad'ini!trarea LT@ !e
&ace 4n do" de unic, di'inea%a, cu =6 'inute 4nainte de 'icul deGun*
Trata'entul !u(re!i$ cu LT@ e!te o2ligatoriu 4n ur'toarele !itua%ii1 celule
canceroa!e (er!i!tente 3indicate de tiroglo2ulina !eric do"a2il, ciar dac
T90 e!te negati$8I la !u2iec%ii cu ri!c 4nalt 3!u(re!ia !e 'en%ine =>5 ani, ciar
dac !unt 4n re'i!ie8*
La !u2iec%ii cu ri!c !c"ut do"a !u(re!i$ !e (oate reduce la do"a
!u2!tituti$ cu 'en%inerea T0? 4ntre 6,5>, '.I;l*
Dat &iind ri!cul co'(lica%iilor cardiace, trata'entul !u(re!i$ nu $a (utea &i
a(licat la !u2iec%ii cu a&ectare cardiac cuno!cut*
La &e'eile gra$ide do"a de LT@ !e $a ada(ta 4n &unc%ie de ni$elul T0?
&iind 'en%inut 4n Gur de 6,, '.I;l la &e'eile cu ri!c 4nalt de recuren% #i;!au 2oal
(er!i!tent*
1, Ra%iot#"a!ia !"in i"a%i#"# #:t#"n/ su!"a(otat/
/entru "onele re"iduale 'icro!co(ice !e ad'ini!trea" 56>76 GJ la ni$elul
g)tului #i 'edia!tinului !u(erior 355>=6 #edin%e8* <n tu'orile 'ari !e (ot
ad'ini!tra ini%ial 5>,6 GJ ca trata'ent ini%ial !au 4n recuren%e de 'ari di'en!iuni
care nu ca(tea" iodul*
Radiotera(ia !e 'ai (oate ad'ini!tra (entru 'eta!ta"ele o!oa!e !au
cere2rale* E&ecte !ecundare1 ri!c de 'ielo(atie de iradiere*
58 C$i&iot#"a!ia citoto:ic/
0e adre!ea" ca"urilor care nu (ot &i controlate (rin 'etode anun%ate anterior*
Ci'iotera(ia citoto+ic con$en%ional nu are nici un rol 4n !ce'ele u"uale
de trata'ent ale cancerului tiroidian (a(ilar !au &olicular* <n cancerele (rogre!i$e
9
necontrolate de cirurgie #i ,=,I, !e (oate a(lica, dar r!(un!ul e!te &oarte !la2*
0>au ad'ini!trat1 do+oru2icina !au a!ocia%ia do+oru2icin>ci!(latin, dar cu
re"ultate 'ode!te #i &r (relungirea !u(ra$ie%uirii*
In%icato"i %# #)ici#n*/ a t"ata&#ntuui.
.. E:a&#nu cinic
0. Ec$og"a)ia c#"(ica/
E+a'inarea &i"ic !e &ace (rin (al(area !i!te'atic a lan%urilor
ganglionare* Identi&icarea ecogra&ic a unui ganglion cu dia'etrul 5 ''
!ugerea" (unc%ia FNA9 #i detectarea tiroglo2ulinei 4n &luidul a!(irat*
<. Ti"ogo3uina s#"ic/
E!te un 'arDer !(eci&ic (entru (re"en%a %e!utului tiroidian*
:etoda de do"are o(ti' e!te IR:A 3li'ita de !en!i2ilitate K 6,, ng;'l8*
Do"area tiroglo2ulinei !e (oate (ractica !u2 !ti'ulare cu T0? 3du( o(rirea
tera(iei cu or'oni tiroidieni8 !au 4n ti'(ul !u(re!iei;!u2!titu%iei cu tiro+in*
/re"en%a anticor(ilor anti Tg inter&er do"area, (roduc)nd re"ultate &al! negati$e*
Ace#ti anticor(i antiTg odat a(ru%i di!(ar a2ia 4n 5>= ani de la re'i!iunea
co'(let a 2olii*
La !u2iec%ii 4n re'i!iune total 3du( tiroidecto'ie #i radioiodotera(ie8
ni$elul Tg tre2uie ! &ie nedetecta2il* Rea(ari%ia Tg do"a2ile e!te !e'n de
recidi$*
Tg !eric r')ne detecta2il c)te$a luni du( tiroidecto'ie !au
radioiodotera(ie* De aceea, Tg !e deter'in cel 'ai de$re'e du( = luni de la
tiroidecto'ie #i radioiodotera(ie*
:anage'entul !u2iec%ilor cu tiroglo2ulin (re"ent #i !cintigra' cu
,=,
I
negati$* Dac ni$elul Tg !erice de(#e#te un (rag, !e ad'ini!trea" o do"
tera(eutic de ,=,I #i !e re(et T90 la =>5 "ile du( ad'ini!trare* .lterior Tg
!eric (oate r')ne detecta2il un ti'( lung, de c)te$a luni* <n ace!t inter$al !e
(ot &olo!i alte (roceduri i'agi!tice (entru a detecta re!turi carcino'atoa!e
(er!i!tente 3de e+e'(lu CT, R:N, /ET>FDG8*
/acien%ii cu anticor(i anti Tg (re"en%i la care tiroglo2ulina nu e!te
detecta2il $or &i 'onitori"a%i (rin ecogra&ie cer$ical #i do"e diagno!tice de iod
radioacti$ (entru T90 !au CT, R:N, /ET>FDG (entru 'eta!ta"e*
1. Scintig"a&#i %# co"! >nt"#g +?=S,
0e (ractic du( ad'ini!trarea de iod radioacti$ la (acien%i cu T0?
cre!cut datorit o(ririi trat'entului cu or'oni tiroidieni !au datorit ad'ini!trrii
de rT0? 3tirotro(inu' al(a, reco'2inant8* T90 !e (ractic la 5>= "ile 4n
condi%iile unui ni$el al T0? M =6 '.I;l !i re!(ect)nd o tenic riguroa! de
!canare*
Do"ele 'ai 'ari de iod radioacti$ au 'ai 'ulte #an!e de a detecta
recidi$ele !au 'eta!ta"ele* /acien%i cu 2oal re"idual au 4ntotdeauna ni$elul Tg
!erice detecta2il* De aceea, 4n (re"ent, de&inirea cea 'ai corect a unei a2la%ii
de !ucce! !e &ace (rin dou re"ultate a!ociate1 Tg !eric nedetecta2il de#i
ni$elul T0? e!te 4nalt, a!ociat cu ecogra&ia cer$ical nor'al*
5* Sti&ua"#a cu TSH cre#te (roduc%ia de Tg din celulele tiroidiene
re"iduale* .n ni$el 4nalt de T0? 3(e!te =6 '.I;l8 !e o2%ine (rin cele 5
'etode a'intite anterior*
7* Alte (roceduri i'agi!tice1 CT cer$ical #i (ul'onar #i R:N o!o! #i cere2ral
(ot detecta 'eta!ta"e* 0cintigra&ia o!oa! are !en!i2ilitate redu!* /ET
10
cu &luorode"o+igluco" !can e!te rar indicat (entru ace#ti (acien%i, de
regul c)nd ca(tarea iodului e!te negati$, iar Tg !eric e!te 4nalt*
Int#"(a# %# u"&/"i"# %u!/ t"ata&#ntu ini*ia
ALGERIT:.L DE .R:RIRE /E0T TRATA:ENT INIIAL e!te
(re"entat 4n &igura ur'toare

Manag#&#ntu su3i#c*io" cu 3oa/ "#cu"#nt/ sau &#tastatic/
11
Tiroidectomie total, ablaie cu I131 si
3 luni: TSH, FT4 (FT3), Tg sub T4
!-1" luni# $o%are Tg sub tera&ie su&resi'
T4 r(TSH#
Tg nedetect# Fr
alte anomalii
Tg detectabil
sub limita
metodei
Tg detectabil
&este limita
Fr alte anomalii
)educerea do%ei
de T4# *'aluare
anual eco, TSH,
)e&etarea do%rii
Tg sub r(TSH la
inter'ale de &este
Se o&re+te T4#
Tratament cu
do% mare de
I131 +i ,-S du&
Tiroglobulina
nedetectabil
Tg redus dar .nc
detectabil#
/ontinuarea tera&iei
su&resi'e# )etestare Tirogobulina
crescut
V /entru recidi$e locale !au generale1 reinter$en%ie cirugical, radioiodotera(ie
,=,
I, dac a2la%ia co'(let e i'(o!i2il U radiotera(ie e+tern !u(ra$oltat*
V /entru 'eta!ta"e la di!tan%1
> (ul'onare
> ca(tante (e ,=,I U =,N>N,N G9O 3,66>566 'Ci8 la &iecare @>Q luni
4n (ri'ii 5 ani a(oi la inter$ale 'ai 'ari
> 'onitori"are intern (rin T90 #i tiroglo2ulin
> nu e+i!t do"e 'a+i'e cu'ulati$e !ta2ilite (entru ace!t trata'ent
> a!ocierea cu litiu' util (entru &acilitatea acu'ulrii #i reten%iei
iodului radioacti$
> o!oa!e* 0e tratea" cirurgical, cu ad'ini!trare de iod radioacti$ dac !unt
ca(tante* Alte (o!i2ilit%i 1 iradiere e+tern, 2i!&o!&ona%i*
> cere2rale
> re"ec%ie cirurgical
> iradiere e+tern dac nu ca(tea" iodul*

T#"a!ia canc#"uui ti"oi%ian n#%i)#"#n*iat @ ana!astic
E!te deri$at din e(iteliul &olicular, (ro2a2il du( a lung (erioad de
e$olu%ia a unei &or'e di&eren%iate care (ierde ca(actatea de a ca(ta iodul #i de a
r(unde la !u(re!ia cu tio+in, con!er$4nd nu'ai ca(acitatea de (roli&erare #i
in$a"ie*
Cea 'ai 'are (arte din ca"uri au deGa 'eta!ta"e la 'o'entul
diagno!ticului
Trata'entele !unt 4n cea 'ai 'are a ca"urilor (aleati$e1
Radiotera(ia e+ternaM =766 cGJ
Ci'iotera(ia1 !ce'e tera(eutice
- ci!(latin @6 'g;'5 W eto(o!ide 76 'g;'5W (e(lo'icina 5 'g cu
ad'ini!trare inainte de radiotera(ie
- do+oru2icina 76 'g;'5Wci!(latina R6 'g;'5W 2leo'icina !i &lurouracil
ad'ini!trate inainte de a(licarea radiotera(iei e+terne
- do+oru2icina W (aclita+el
Tera(iile de a$angard !unt1
- tera(ia genic (entru introducerea genei NI0 !au a geen!ei !u(re!oare
(5=
- tera(ia de %intire a anu'itor gene, en"i'e !au rece(tori i'(lica%i 4n
de"$oltare tu'orii1 ini2itori de (rotea", ini2itorii de rece(tor (entru
FEGF

Ac*iuni ca"# t"#3ui# s/ "#'ut# %in a!ica"#a Cons#nsuui Eu"o!#an
,* De$ine o2ligatoriu (entru to%i endocrinologii din teritoriu ! ur'e"e un cur! de
ecogra&ie endocrin 3co'(eten%8 #i un cur! (ractic de e&ectuare a (unc%iei
tiroidiene cu ac !u2%ire* <n ca"ul a2!en%ei ace!tor a2ilit%i con!ilierea (racticienilor
de a orienta 2olna$ii 4n centre !(itali"ate #i renun%area la conduita &rec$ent
4nt)lnita de e+(ectati$, #i tera(ie cu or'oni tiroidieni
5* De"$oltarea de noi centre (entru ad'ini!trarea de iod radioacti$ care ar (utea
&i utile at)t (entru !u2iec%ii cu cancer tiroidian c)t #i (entru cei cu tiroto+ico"e
!au gu#i nodulare co'(re!i$e
=* /rocurarea (entru toate centrele de rT0?
12
@* /rocurarea con!tant de Dit>uri IR:A de ulti' genera%ie #i !ta2ilirea li'itelor
de $)r& ale 'etodei
5* Redactarea (ro!(ecti$ #i retro!(ecti$ a regi!trului na%ional de cancer
tiroidian
7* Finan%area unui !i!te' de /C care ! (er'it legtura con!tant dintre
centrele de endocirnologie U 'edicii endocrinologi din teritoriu #i (acien%i (entru
a!igurarea unei 'onitori"ri corecte
Ac#st !"oi#ct #st# "#ai'at !"in a%a!ta"#a !#nt"u Ro&Ania
a g$i%uui Soci#t/*ii Eu"o!#n# %# En%oc"inoogi#-
Con!en!u! 0tate'ent1 Euro(ean Con!en!u! &or te :anage'ent o& /atient!
Sit Di&&erential TJroid Carcino'a o& te Follicular E(iteliu'* Euro(ean Lournal
o& EndocrinologJ, 5667, ,5@1 NQN>Q6=
13