Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Book Des Ecn Comple
Book Des Ecn Comple
++
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 123
1.11.182
Accidente ale anticoagulantelor
David Attias i J rme Lacotte
LTrombolitice
Hemoragii minore:
- epistaxis, hematoame sau puncte la locul punc iei;
- tratament simptomatic;
- continuarea trombolizei.
Hemoragii majore:
- hemoragii majore n 3 - 4%;
- cerebromeningeale n 1%, mai frecvente cu vrsta, digestive;
- conduita de urmat:
oprirea trombolizei i a altor anticoagulante,
administrarea unui antagonist dac hemoragia nu este controlat: acid tranexamic (Exacil),
tratament simptomatic: umplere vascular, transfuzie, oxigenoterapie,
tratamentul leziunii hemoragice.
Reac ii alergice:
- mai ales cu streptokinaz => justific administrarea sistematic a unei corticoterapii.
II. Heparina
Riscul hemoragie:
- este mai important n tratamentul curativ dect preventiv (efect dependent de doz);
- este identic la heparinele cu greutate molecular mic i la heparina nefrac ionat;
- crete cu durata tratamentului, cu vrsta, cu administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregan-
te, AVK);
- este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau trombocitopatie,
prezen a unei leziuni cu poten ial hemoragie (ulcer, tumor digestiv, anevrism...);
- depinde de calitatea respectrii tratamentului.
Hemoragii minore:
- tratament simptomatic (hemostatice locale...);
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i la nevoie se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei este rar necesar, cu excep ia supradozrii sau hemoragiei necontrolabile.
Hemoragii majore:
- tratament simptomatic;
- se vor verifica parametrii de anticoagulare (TCA, activitatea anti-Xa) i, la nevoie, se va adapta tratamentul;
- oprirea heparinei n toate cazurile. In caz de anticoagulare indispensabil pentru o tromboz venoas pro
fund sau o embolie pulmonar, se va avea n vedere o ntrerupere a venei cave cu instalarea unui filtru-cav;
- n caz de supradozare important, se va antagoniza cu sulfat de protamin.
124
BOOK DES ECN - EDIJ IA N LIMBA ROMN
1.11.182
Trombocitopenii induse de heparin (TIH):
- se disting dou tipuri de TIH:
, - ' A '
benign
T 2
Mecanism Agregare plachetar Distrucie plachetar
Imunizare complex FP4- heparin
Data a2-a - a 5-a zi a 5-a - a20-a zi
Caractere Caracter moderat (>100000 tr/ml) sau scde
re <30% din cifra de plecare
Progresiv
Benign
Asimptomatic
Frecvent (10-20%)
Franc (<100000 tr/ml)
i/sau scdere >40%
din cifra de plecare
Brutal
Grav
Tromboze arteriovenoase multiple
Rar (1%)
Conduita de
urmat
Continuarea heparinei
Dozarea zilnic a trombocitelor
Pn la normalizare
Oprirea imediat i definitiv a heparinei
Confirmarea biologic a alergiei
Continuare cu AVK cu timp scurt de aciune
antitrombin, heparinoid
- ele privesc toate heparinele, dei forma grav, imunoalergic, survine mai frecvent cu heparina nefrac io-
nat;
- simptomatologia de tip 2 este neltoare pentru o trombocitopenie: embolii i tromboze multifocale, arte
riale i venoase, ale trunchiurilor mari i medii, adeseori multiple, n ciuda unui tratament anticoagulant
eficient. Aceast trombocitopenie este foarte rar revelat de accidente hemoragice;
- conduita de urmat n prezen a unei trombocitopenii sub heparin:
confirmarea n urgen a trombocitopeniei pe tub cu EDTA,
confirmarea caracterului imunoalergic al trombocitopeniei: cutarea de anticorpi anti-FP4 prin do
zare ELISA,
diagnosticarea complica iilor tromboembolice sau hemoragice;
- dac o TIH de tip 2 este confirmat:
se va opri heparina, se va reevalua necesitatea tratamentului anticoagulant,
se va ncepe imediat un tratament cu heparinoid de sintez (danaparoid sodic Orgaran),
continuare cu AVK numai atunci cnd reascensiunea plachetar este confirmat i nivelul de trom-
bocite este peste 1 0 0 0 0 0 /mm3;
- preven ie:
a n tratamenul preventiv sau curativ se vor prefera heparine cu greutate molecular mic, chiar i
fondaparinux+++, mai pu in alergizante dect heparina nefrac ionat,
contraindica ii pe via pentru toate heparinele (nefrac ionat, cu greutate molecular joas) la
orice pacient cu antecedente de trombocitopenie imunoalergic la heparin,
continuare precoce cu AVK eficient nainte de ziua 7, necesitnd nceperea AVK n ziua 1- ziua 2,
a depistare prin dozare a trombocitelor din 3 n 3 zile n timpul primei luni de tratament.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
125
1.11.182
III. Antivitamina K
- Riscul hemoragie:
1 - 4% hemoragii grave/pacient/an (0,5% mortale), care justific spitalizarea i/sau transfuzia;
mai important la pacien ii la care se vizeaz un INR ntre 3 i 4,5 (versus INR ntre 2 i 3),
este frecvent legat de o supradozare ce se explic printr-o aplicare neadecvat a tratamentului sau
prin interac iuni medicamentoase sau dietetice (cf. paragrafului 175) ce cresc eficacitatea AVK,
crete cu durata tratamentului, administrarea simultan a altor antitrombotice (antiagregant, he-
parin),
este crescut de anumite patologii: insuficien renal sau hepatic, trombocitopenie sau tromboci-
topatie, prezen a unei leziuni poten ial hemoragice (ulcere, tumori digestive, anevrism...),
depinde de calitatea supravegherii tratamentului (monitorizare regulat a INR, stabilitatea antico-
agulrii).
- Hemoragii minore:
diminuare sau oprire tranzitorie a AVK,
vitamine K per os dac INR > 6,
aviz cardiologie.
- Hemoragii majore = hemoragii exteriorizate necontrolabile; instabilitate hemodinamic; necesit un gest
hemostatic urgent; necesit transfuzie de mas eritrocitar; localizare care amenin prognosticul vital
sau func ional (hemoragie intracranian i intraspinal; hemoragie intraocular i retro-orbitar; hemo-
torax, hemo i retroperitoneu, hemopericard; hematom muscular profund i/sau sindrom Loge; hemoragie
digestiv acut; hemartroz):
spitalizare++,
oprirea AVK; se va viza un INR < 1,5,
tratamentul sngerrii printr-un gest hemostatic chirurgical, endoscopic sau endovascular+++,
transfuzie de mas eritrocitar la nevoie,
frac ia PPSB uman (factori II, VII, IX, X) Kaskadil
i vitamina K (per os sau IV),
control al INR 30 minute dup administrarea de Kaskadil apoi la 6 - 8 ore.
126
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
75
Prescrierea i supravegherea unui _____
tratament antitrombotic_____________________
David Attias i J rme Lacotte
I. Tromboliticele
Mecanism de ac iune
f
- tromboliticele (TBL) sau fibrinoliticele provoac liza trombului fibrinoplachetar. Pentru distruc ia cheagu
lui este necesar mai nti liza re elei de fibrin. Aceasta se face datorit plasminei, care deriv dintr-un
precursor inactiv, plasminogenul;
- activarea plasminogenului n plasmin se face lent n mod fiziologic, prin tPA (activatorul tisular al plasmi-
nogenului) sau mai rapid datorit TBL;
- TBL difer unele de altele mai ales prin:
originea lor bacterian (streptokinaz) care explic reac iile sau prin inginerie genetic,
specificitatea lor pentru plasminogenul legat de fibrin care asigur un efect trombolitic mai puter
nic i mai selectiv datorat slabei fibrinolize sistemice, de unde mai pu ine accidente ale hemoragice-
lor i posibilitatea de a asocia simultan heparina.
Nume
j Alteplaz
! r-tPA
(Actilyse)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 15 mg IVD apoi 0,75 mg/kg/30
min apoi 0,5 mg/kg/60 min (total <100 mg)
EP: bolus i.v. de 10 mg n 1- 2 min urmat de o
perfuzie de 90 mg n 2 ore
AVC ischemic <3 ore
Infarct miocardic: 10 U (2 bolus la interval de 30
min)
Produse disponibile
Tenecteplaz
(Metalyse)
Inginerie
genetic
Infarct miocardic: 1,5 M U/45 min Streptokinaz
(Streptase)
Bacterian
- heparina intravenoas continu trebuie asociat tromboliticelor spre a evita reocluzia vaselor repermeabi-
lizate. Administrarea ei ncepe imediat cu alteplaza i la distan n cazul celorlalte (de ndat ce fibrinoge-
nul > 1 g/l pentru streptokinaz);
- hemisuccinatul de hidrocortizon este sistematic asociat streptokinazei spre a evita reac iile alergice: 100
mg bolus i.v., apoi perfuzie continu 50 mg/ 6 ore.
Indica ii - 1
- infarctul miocardic diagnosticat n primele 12 ore; / : v>
- embolia pulmonar (EP) grav cu oc hemodinamic; i .
- tromboz ocluziv a protezei valvulare (tratamentul de referin fiind nlocuirea valvular), se va rezerva
subiec ilor cu risc operator crescut (cu insuficien respiratorie) sau n ateptarea chirurgiei, sub rezerva
absen ei AVC;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 127
1.11.175
- tratamentul fibrinolitic al accidentului vascular cerebral ischemic n faza acut: tratamentul trebuie insti
tuit n primele 3 ore care urmeaz apari iei simptomelor de accident vascular cerebral i dup ce s-a exclus
diagnosticul de hemoragie intracranian prin tehnici adecvate de imagistic;
- ocluzia unui cateter venos central cu camer (tromboliz n situ).
Contraindica ii
Absolute Relative (se Va estima raportul beneficiu/risc+++)
Hemoragie cerebromeningeal (pe via)
AVC ischemic <6 luni
Malformaie vascular sau tumor cerebral
Traumatism cranian <1lun
Traumatism sau chirurgie major ce dateaz de
mai puin de 21de zile
Sngerare gastro-intestinal care dateaz de mai
puin de 1lun
Coagulopatie cunoscut, patologie a hemostazei
Disecie aortic
AIT care dateaz de mai puin de 6 luni
Tratament cu AVK
Sarcin sau prima sptmn de post-partum
Puseu ulceros ce dateaz de mai puin de o lun
HTA necontrolat peste 180 mmHg
Masaj cardiac recent (discutat)
Vrsta peste 70 de ani (contraindicaie relativ, cci depinde
de vrsta fiziologic)
Puncie a vaselor mari necompresibile
Insuficien hepatocelular sever (ciroza)
Endocardit infecioas
Pentru streptokinaze: infecie streptococcic recent, anterioar utilizrii (mai puin de 6 luni), astm, alergie medica
mentoas.
Efecte secundare:
- hemoragii (cf. paragrafului 182);
- reac ii alergice.
il. Heparinele
Se disting:
- heparine nefrac ionate sau heparine standard;
- heparine cu greutate molecular mic (LMWH);
- fondaparinux. ;
Propriet i
- heparinele nefrac ionate sunt polimeri cu nalt greutate molecular, care formeaz cu antitrombina III un
complex care inhib ac iunea trombinei (efect anti-IIa) i formarea de trombin prin blocarea activatorilor
si: factorii IXa, Xa, Xla (efect anti-Xa);
- LMWH se ob in prin fragmentarea polimerilor de heparin nefrac ionat apoi prin selec ia lan urilor
scurte. Pierderea lan urilor lungi de heparin provoac o pierdere par ial a efectului anti-IIa, efectul anti-
Xa fiind pstrat (propor ia anti-IIa/Xa trece de la 1 pentru heparine nefrac ionate la 3 pentru LMWH). n
fapt, inhibi ia trombinei necesit lan uri lungi, susceptibile de a se lega simultan de trombin i de anti
trombina III;
- fondaparinux este ob inut izolnd pentazaharidul, care este responsabil de activitatea anti-Xa a tuturor
heparinelor.
128 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.175
Farmacocinetica
- Heparine nefrac ionate:
inactivat per os, nu poate fi administrat dect intravenos sau subcutanat,
dup trecerea prin plasmat, are fixare proteic i tisular puternic,
demi-via de 60 minute n i.v. ( 2 - 4 ore n s.c.) cu efect anticoagulant foarte rapid,
eliminare hepatic, excre ie urinar,
nu traverseaz bariera placentar datorit greuttii sale moleculare;
- LMWH: '
aceleai caracteristici ca cele ale hparinei nefrac ionate,
a mai bun biodisponibilitate, ntruct are fixare tisular mai redus,
demi-via mai lung (4 ore n i.v., 12 - 20 ore n s.c.).
Produse disponibile
- Heparin nefrac ionat intravenoas:
heparinat de sodiu: 1 ml = 5 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI);
- Heparin nefrac ionat subcutanat:
heparinat de calciu (Calciparine),
1 ml = 25 000 UI (se va indica oral i prescrie n scris n UI),
m1 mg = 100 - 200 UI n func ie de productorul de heparin nefrac ionat (nu se mai vorbete n mg);
- LMWH:
Dalteparin (Fragmine) seringi de 2500, 5 000 i 10000 UI anti-Xa,
Enoxaparin (Lovenox) seringi de 20, 40, 60, 80 i 100 mg (100 mg = 10000 UI anti-Xa),
Nadroparin (Fraxiparine) seringi de 0,2, 0,3, 0,4, 0,6, 0,8, i 1 ml (1 ml = 10250 UI anti-Xa),
Tinzaparin (Innohep) seringi de 0,5, 0,7 i 0,9 ml (1 ml = 20 000 UI anti-Xa);
- Fondaparinux (Arixtra): seringi de 2,5, 5, 7,5 i 10 ml.
Indica ii:
i l l i l I S S
.....
.......v J&k:-. M ...ii& >ill811...:&,>.:5
Heparin
nefracionat
f j i r
Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
c
Calciparin . r . ? -
s.c. 5 000 UI 2 ore nainte, apoi/8 ore
Risc crescut Calciparin s.c./8ore pentru TCA prelungit la
1,5 x martorul
Tratament curativ al bolii tromboembolice
venoase
Heparin i.v.
SCA cu supradenivelare persistent a ST 500 Ul/kg/zi continuu (IVSE) [doz de ncr
care 50 Ul/kg i.v.]
SCA fr supradenivelare persistent aST TCA int 2-3
AVC ischemic de origine embolic cardiac
(FiA...)
Calciparin s.c. ;
Fibrilaie atrial
Protez valvular mecanic
Embolie pulmonar
Embolie arterial
500 Ul/kg/zi n 3 injecii
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
129
r....v ' ' f '
M p
r- ........................... ,w.............
indicaii ,
.....................v . ....: , . c '
Posologie
LMWH Prevenia bolii tromboembolice venoase
Risc moderat
Prima injecie s.c. 4 ore nainte
Apoi 1injecie s.c./zi
Risc crescut
Prima injecie 12 ore nainte
Apoi 1injecie s.c./zi
Fragmine 2 500 UI
Lovenox 20 mg =0,2 ml
Fragmine 5 000 UI
Lovenox 40 mg =0,4 ml
Tratament curativ
TVP
Embolie pulmonar necomplicat
SCA fr supradenivelare permanent a ST
Fragmine 100 Ul/kg de dou ori pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Innohep 175 Ul/kg o singur dat pe zi
Lovenox 0,01 ml/kg de dou ori pe zi
Fondaparinux Prevenia bolii tromboembolice venoase
Tratament curativ al TVP i al emboliei pulmo
nare necomplicate 1 '
SCA fr supradenivelare permanent a ST
1injecie 2,5 mg s.c./zi
1injecie 7,5 mg s.c./zi
1injecie 2,5 mg s.c./zi
* risc crescut: chirurgie ortopedic grea i chirurgie oncologic
* risc moderat: repaus la pat pentru patologie medical (AVC, n special infarct miocardic) i interven ii chi
rurgicale ulterioare.
Contraindica ii
>
- absolute:
alergie la heparin,
hemoragii n curs sau recente, n special cerebromeningeale (< 2 sptmni) sau viscerale (< 10 zi),
chirurgie neuro-oftalmologic sau traumatism cranian grav (< 3 sptmni),
anomalie a hemostazei (hemofilie, trombopenie),
injec ii intramusculare sau intra-articulare;
- relative:
chirurgie recent,
HTA sever,
ulcer gastroduodenal evolutiv,
asocierea cu AINS, aspirin, clopidogrel,
endocardit infec ioas (risc de hemoragie pe anevrism micotic), exceptnd cazul protezei valvulare
mecanice sau al FiA,
pericardit,
disec ie aortic.
Efecte secundare:
- hemoragice: cf. paragrafului 182,
- trombopenii: cf. paragrafului 182,
- alte efecte secundare: osteoporoza i hiperkaliemia (tratamente prelungite n doze ridicate), erup ii cuta
nate, creterea transaminazelor.
130
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.175
Modalit i de prescriere:
- nainte de tratament:
se va depista o anomalie a hemostazei sau a coagulrii (hemoleucogram, INR, TCA),
se va diagnostica o insuficien renal sau hepatic, impune adaptarea dozelor,
se va prevedea continuarea cu AVK-heparin precoce (n ziua 1 sau 2);
- n timpul tratamentului:
dozarea trombocitelor de dou ori pe sptmn,
teste de anticoagulare: cf. tabelului
:- . v. : -
.............'1 T - "'T-
Heparin
nefraconat
i.v. sau s.c.
TCA ntre 2 i 3 ori
martorul, adic 60
- 90 secunde
Heparinemie ntre
0,4 i 0,6 Ul/ml
TCA <2 sau heparinemie <0,4:
cretere cu 100 Ul/h
TCA >3 sau heparinemie >0,6:
diminuare cu 100 Ul/h
Supradozare (TCA >4), oprire 1
or, apoi reluare diminund cu
100 Ul/h
4 ore dup debutul
perfuziei sau 4 ore
dup a doua injecie
4 ore dup
modificarea dozei
Altfel, zilnic
LMWH Anti-Xa ntre 0,5 -1
UI
de anti-Xa/ml
Se va adapta doza cu 10 - 20 UI
de anti-Xa/kg/zi
4 ore dup
a doua injecie
LMWH preventiv Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
Fondaparinux Nimic, dac nu exist insuficien hepatic sau renal sau semne hemoragice
- tranzi ia AVK-heparin:
precoce (n ziua 1 sau ziua 2),
continuarea heparinei n doz eficient pn cnd INR este n zona terapeutic,
dozarea INR 48 - 72 ore dup nceperea AVK sau dup orice modificare a dozei,
oprirea heparinei de la primul INR eficient,
exemple practice:
i---------------- -.
INR
TCA
. .... .***; ?.........l .
7...........,....I
Atitudinea ^
Adaptat sau prea
crescut
Normal, prea sczut sau prea crescut Oprirea heparinei
La nevoie, diminuarea dozei de AVK
Prea sczut Creterea heparinei
Creterea AVK
Normal Heparin idem
Creterea AVK
Prea crescut Diminuarea heparinei
Creterea AVK
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
131
1.11.175
III. Antivitamine K
- familie de medicamente care asigur inhibi ia competitiv a vitaminei K n hepatocite, regrupnd;
- dou grupe de AVK:
cumarinice (Coumadine, Sintrom),
deriva ii indandionei (Previscan).
Farmacologie:
-AVK provoac o reducere a sintezei hepatice a factorilor de coagulare a cror producere depinde de vitamina
K-dependent:
protrombin (II), a crei demi-via este cea mai lung (72 ore),
proconvertin (VII) a crei demi-via este cea mai scurt (6 ore),
factor Stuart (X),
factor antihemofilic B (IX),
proteina C i S, proteine anticoagulante;
- acest efect indirect datorat inhibi iei vitaminei K explic iner ia la introducerea i remanen a la oprirea
tratamentului;
- AVK au caracteristici farmacodinamice susceptibile de a antrena interac iuni medicamentoase:
puternic absorb ie digestiv (interferen a cu tratamentele ce influen eaz influen eaz tranzitul,
cu o anomalie a ciclului enterohepatic al vitaminei K la fel ca n cursul unei colestaze),
transport sanguin cu puternic fixare proteic (susceptibil de a fi modificat prin competi ie medica
mentoas) de ordinul a 95%,
metabolism hepatic (cu inducere i inhibi ie enzimatic posibil);
- anticoagularea se exprim prin creterea internaional normalized rado (INR) (de preferat timpului de pro
trombin care este mai pu in reproductibil). INR corespunde raportului TP al pacientului/TP al martoru
lui, corectat n raport cu reactivul utilizat.
Produsele disponibile:
- sunt diferite unele de altele n principal prin demi-via , n mod accesoriu prin efectele lor secundare (re
ac ii alergice posibile cu deriva ii indanedionei):
o durat de ac iune scurt prezint avantajul unei dispari ii rapide a efectului anticoagulant, dar
pune problema anticoagulrii uneori foarte fluctuante,
o durat lung de ac iune garanteaz o mai bun stabilitate a anticoagularii, dar se dovedete, limi-
tant n caz de nevoie de oprire urgent pentru hemoragie sau supradozare.
isii
.'f> \ ' tv?tF* *
** 4'hY
'y jf , i \ r/
7 * , 1
a,.' .....1
p *
Durat de
aciune
ne* write*#.T&.&
Coumadin Warfarin 36-72 ore 3-5 zile 1
Sintrom Acenocoumarol 24-48 ore 2-3 zile 2
Previscan Fluindione 36-72 ore 2-3 zile 1
Indica ii:
Boala tromboembolic:
- intensitate moderat: INR 2- 3;
132
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.175
----------- - ................................................................
..................................- ............ .
TVP distal (=sub-popliteal) izolat 6 sptmni de tratament anticoagulant
TVP proximal sau EP cu factor de risc tranzitoriu
reversibil (chirurgie, traumatism, imobilizare, tratamente
, hormonale)
3 luni
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) idiopatic
(=fr factor declanator)
Cel puin 6 luni, apoi reevaluare pentru tratament anti
coagulant pe termen lung (tratamentul anticoagulant pe
termen lung, cu att mai mult dac riscul hemoragie este
sczut i exist o bun complian la tratament)
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP)
i cancer-H-
Pe via sau pn la remisia complet a cancerului; la
aceti pacieni, se vor prefera LMWH pe termen lung,
fa de antivitaminele K
Boal tromboembolic venoas (TVP sau EP) recidivant
( 2episoade)
Tratament anticoagulant pe toat viaa
- ............................................- - - ................................................ - -......- - ..................................
Fibrila ia atrial:
- In caz de FiA + SM sau bioprotez tratament anticoagulant pe termen lung cu INR int 2-3;
- In caz.de FiA + protez valvular mecanic => tratament anticoagulant pe termen lung INR int 2,5-3,5,
chiar mai mult (QS);
- In caz de FA nevalvular:
* cu scor CHADS2 > 2 tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5),
* cu scor CHADS2 = 1 => tratament anticoagulant pe termen lung INR ntre 2 i 3 (INR int 2,5) sau
Aspegic 75 - 325 mg pe zi,
x cu scor CHADS2 = 0 => Aspegic 75 - 325 mg pe zi.
Proteze valvulare cardiace:
protezei meca
Slab - protez cu aripioare dubi
/ cele mai frecvent utilizate
___ ______: ___ ____ __.___
Factorii de risc tromboembo
- nlocuire valvular mecanic 1
- antecedente de accident tron
FiA; v : >" y
' . . K V ^' ; * * . 1. V.
atriul stng dilatat {diametru >50 mm);
contrast spontan intens n atriul stng;
SM asociat;
fracia de ejecie a ventricului stng (FEVS)
stare de hipercoagulabilite.
- bioprotez (i plastie) n ritm sinusal: AVK timp de trei luni cu INR int ntre 2 i 3, atta ct esuturile s
aib timpul s se endotelializeze.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 133
1.11.175
Alte cauze de embolii arteriale:
- anevrism ventricular stng postinfarct cu prezen a unui tromb intraventricular stng;
- arteriopatie a membrelor inferioare: indica ii rare i neconsensuale de utilizare frecvent a clopidogrelului;
- preven ia trombozelor venoase pe cateter i camere implantabile.
Contraindica ii:
- alptare;
- sarcin n primul i al treilea trimestru (risc de encefalopatie cumarinic, apoi de hemoragie la natere);
- alergie la produs;
- hemoragie patent;
- ulcer gastroduodenal recent;
- HTA malign;
- pericardit;
- neurochirurgie sau chirurgie oftalmologic recent;
- AVC hemoragie recent;
- insuficien hepatic sau renal sever.
Interac iuni cu AVK:
I
Inhibarea AVK
Creterea absorbiei digestive a AVK Diminuarea absorbiei digestive a AVK
- ncetinitori ai tranzitului
- Laxative (toate)
- Anti-ulceroase (toate)
- Colestiramin (Questran)
- Crbune activat
Diminuarea fixrii proteice a AVK
- AINS
- Aspirine n doze mari
- Sulfamide hipoglicemiante sau antibiotice
- Fibrai
- Miconazol (Daktarin)
Inhibarea catabolismului hepatic al AVK Inducerea catabolismului hepatic al AVK
- Cimetidin(Tagamet)
-Allopurinol (Ziloric)
- Cloramfenicol (Tiofenicol)
- Ketoconazol (Nizoral)
- Barbiturice
- Carbamazepin (Tegretol)
- Fenitoin (Dihidan)
- Meprobamat (Equanil)
- Rifampicin (Rifadine)
- Griseofulvin (Grisefuline)
- Alcool
Reducerea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
Creterea sintezei factorilor vitaminei
K-dependeni
- Insuficien hepatic sever
-AINS
-Amiodaron (Cordarone)
- Chinine i chinidinice (Serecor)
- Estrogeni
- Corticoizi
Reducerea nivelului de vitamina K Creterea nivelului de vitamina K
- Colestaz
- Antibioterapie per os
| - Hipertiroidism (catabolismul vitaminei K)
- Vitamina K parenteral
- Alimente bogate n vitamina K
134
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.175
Efecte secundare:
- hemoragii: cf. paragrafului 182;
- reac ii alergice la indanedion: alergii rare, dar grave: reac ii cutanate, leuconeutropenie, trombocitopenie,
nefropatie, hepatit;
- efectejproprii cumarinicelor: gastralgii, gre uri, urticarie, alopecie, ulcera ii bucale (Sintrom);
- encefalopatie cumarinic: i cu pindiona exist de asemenea un risc maxim ntre a asea i a noua spt
mn, responsabil de aplazii nazale, de calcificri epifizare, de retard psihomotor.
Modalit i de prescriere: !
- nainte de nceputul AVK:
se va elimina o contraindica ie formal sau relativ, \ - u
se va cuta o interac iune medicamentoas poten ial,
se va depista o tulburare a hemostazei (INR, TCA) sau a crazei (hemoleucogram), o insuficien
hepatic sau renal, se va stabili o cartografie sanguin;
- se va ncepe tratamentul cu 1 comprimat pe zi (3/4 pentru subiect vrstnic, greutate sczut, insuficien
hepatic sau renal moderat) i se va doza INR dup 48 ore;
- se va modifica posologia cu 1/4 de comprimat; . . ;
- monitorizare ulterioar a INR:
48-96 ore dup orice modificare a posologiei,
la fiecare 48 ore a INR n zona terapeutic,
apoi sptmnal pn la stabilizare la 2 recoltri succesive,
mapoi cel pu in lunar, -
n func ie de caz, n cursul hemoragiilor, tulburrilor digestive susceptibile de a modifica eficien a
AVK sau introducerii unui tratament susceptibil de a interfera AVK; :r; .r -
- educarea pacientului (chiar i a anturajului acestuia):
se va nmna pacientului un carnet (n care se va consemna indica ia, natura, posologia AVK i re
zultatele INR), L::
se va interzice n mod formal orice injec ie intramuscular sau extrac ie dentar sub AVK precum i
practicarea sporturilor violente, . . >
se va deconsilia consumul regulat (de mai multe ori pe sptmn) de alimente bogate n vitamina
K (mai ales spanac, varz i ficat).
IV. Alte molecule antkoagulante
Heparinoide (danaparoid = Orgaran. Este vorba de molecule care ac ioneaz dup acelai mecanism ca i
heparina, dar a cror origine este sintetic. Indica ia lor major este trombopenia imunoalergic de tip 2 la
heparin; - -
Deriva i ai hirudinei (lepirudin = Refludan)
Aceti produi sunt extrai din lichidul produs de ctre lipitori. Ei ac ioneaz inhibnd direct trombina. Indi
ca ia lor major este tot trombocitopenia imunoalergic de tip 2 la heparin;
bivalirudina Angiox: antitrombin direct, utilizat doar pe cale i.v. Indica ii n SCA ST +.
dabigatran Pradaxa:
- medicament antitrombotic pe cale oral cu ac iune anticoagulant prin activitate anti-IIa,
- indicat actualemente n preven ia primar a evenimentelor tromboembolice venoase la pacien ii
adul i care au beneficiat de o chirurgie programat pentru protez total de old sau de genunchi,
- un studiu recent demonstreaz eficacitate similar, chiar superioar warfarinei (AVK) la pacien ii n
fibrila ie atrial; nu are autoriza ie de punere pe pia pentru moment n FiA, dar acest medicament
ar putea nlocui n viitor AVK la pacien ii n FiA.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
135
1.11.175
V. Antiagregante plachetare
Principii: ,
- activarea plachetar care intervine n formarea unui tromb fibrinoplachetar se poate face pe trei ci:
sinteza prostaglandinelor prin intermediul ciclooxigenazei,
sinteza de adenozin difosfat,
activarea receptorilor GPIIb/IIIa prin fibrinogen.
Produse disponibile:
- aspirin:
Aspegic, Kardegic n doze mici: 75 - 325 mg per os/zi,
inhib calea ciclooxigenazei i reduce deci producerea de prostaglandin i de tromboxan,
efect ireversibil asupra plachetelor;
- clopidogrel (Plavix 75 mg) i prasugrel (Efient 10 mg):
blocheaz agregarea mediat de ctre adenozin difosfat,
efect antiagregant puternic i durabil ( 4- 8 zile dup oprire);
- anti-GPIIb/IIIa (Reopro, Integrilin, Agrastat) pe cale parenteral:
blocheaz calea final de agregare,
efect antiagregant puternic, dar foarte fugace (administrare i.v. continu).
Indica iile aspirinei:
antiagregare:
- faza acut a SCA (cu i fr supradenivelare permanent a ST): aproximativ 250 - 500 mg n prima
zi (cale i.v. n managementul ini ial SCA cu supradenivelare a ST) pentru a bloca rapid agregarea
plachetar, apoi doz redus (75 -160 mg/zi),
- postinfarct, angor stabil, AIT, AVC, ACOMI, pontaj coronar, FiA cu risc embolie redus: posologie
redus ntre 75 i 160 mg pe zi;
pericardit,
antiinflamator: cf. itemului AINS.
Indica iile clopidogrel Plavix
alergie la aspirin (n aceleai indica ii);
dup implantare de stent n angor stabil: durata minim obligatorie a asocierii Aspegic-Plavix: timp de
1 lun n caz de stent inactiv sau 12 luni n caz de stent activ;
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc),
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau minimum 12
luni n caz de stent acoperit,
- de continuat sistematic timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu dac dubla terapie
antiagregant plachetar este posibil (absenta complica iilor hemoragice);
ACOMI;
AVC.
136
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.175
Indica iile prasugrel Efient
SCA ST - sau ST +:
- nainte de coronarografie (prespitalicesc), ..
- de continuat sistematic n mod obligatoriu timp de 1 lun n caz de stent inactiv sau cel pu in 12 luni
n caz de stent acoperit,
- se va continua timp de un an dup orice infarct miocardic stentat sau nu, dac dubla terapie anti-
agregant plachetar este posibil (absen a complica iilor hemoragice).
Indica ii anti-GPIIb/IIIa:
SCA ST- cu risc crescut; ;
mSCA ST + n sala de cateterism n caz de tromb masiv;
angioplastie coronar complex.
Efecte secundare:
reac ii alergice; ' i
cutanate; .
trombopenii; / ' ..
mgastrite, ulcer gastroduodenal (aspirin); f :
hemoragii. .v
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
137
Prescrierea i supravegherea
diureticelor
David Attias i J erome Lacotte
- Prezentare:
furosemid (Lasilix): comprimate de 20, 40, 60 i 500 mg, fiole de 20 i 250 mg, posologie maxim
= l g / z i , .
bumetanide (Burinex): comprimate de 1 i 5 mg (1 - 3/zi), fiole de 0,5, 2 i 5 mg (1 mg de bumeta-
nide = 40 mg de furosemid).
- Propriet i:
creterea natriurezei prin blocarea reabsorb iei de sodiu n ramura ascendent a ansei Henle,
creterea natriurezei n tubul contort distal, de unde efectul diuretic i natriuretic puternic,
acesta din urm este contrabalansat par ial de apari ia hiperaldosteronismului secundar creterii
ncrcrii cu sodiu n tubul distal (legat de stimularea producerii de renin de ctre macula densa),
efect calciuric n doze puternice.
- Farmacocinetic:
n intravenos: efect rapid (15 min) i scurt (3 ore),
n per os: eficient n 30 minute timp de ase ore,
rela ia doz-efect linear chiar n caz de insuficien renal sever: efect diuretic conservat la doze
puternice.
- Indica ii:
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
* insuficien cardiac (edeme ale membrelor inferioare, anasarc, edem pulmonar),
hipercalcemie.
- Contraindica ii:
alergie la sulfamide (par ial ncruciat cu sulfamide antibiotice i antidiabetice),
obstacol pe cile urinare,
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
sarcin (bumetanide) i alptare,
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales
IEC), medicamentele cu efect hipokaliemiant (laxativele), tratamentele care prelungesc spa iul QT
(risc de torsad de vrf), tratamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, pro
dui de contrast ioda i.
- Efecte secundare:
mdatorate efectului diuretic: deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hipo
natremie de deple ie, insuficien renal func ional,
datorate hiperaldosteronismului secundar: alcaloz metabolic (cu risc de agravare a hipercapniei la
pacientul cu insuficien respiratorie), hipokaliemie (risc de torsad de vrf crescut de asocierile de
antiaritmice), hipocloremie,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reac ii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie),
ototoxicitate n doze puternice.
- Modalit i de prescriere:
depistare prealabil a tulburrilor hidroelectrolitice (hipokaliemie),
posologie ini ial (demi-doz la subiect vrstnic): 20 - 40 mg per os n 1 - 2 prize pe zi, 40 -120 mg i.v.
direct n edemul pulmonar acut (maxim 1 g/24 ore),
de repetat n func ie de rspunsul diuretic dorit (2 - 3 1/24 ore n edemul pulmonar acut),
monitorizare clinic (tensiune arterial, greutate, semne de deshidratare) i biologic: ionogram
sanguin si creatinin,
138
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.176
adugare de potasiu nc de la ini ierea tratamentului sau ulterior,
supravegherea glicemiei i a uricemiei, facultativ.
I. Tiazidice
- Prezentare (nicio form i.v.): ' .
tiazidice cu ac iune scurt (8-12 ore): hidroclorotiazid (Esidrex),
tiazidice nrudite: indapamid (Fludex), cicletanin (Tenstaten).
- Propriet i:
blocheaz reabsorb ia de sodiu i de clor la nivelul segmentului cortical de dilu ie (tubul distal) i
inhib ac iunea ADH asupra tubului colector,
de unde rezult o cretere a secre iei urinare sodate n tubul distal (cu un efect diuretic i natriuretic
modest fa de diureticele ansei), cu declanarea unui mecanism compensator sub forma hiperal-
dosteronismului secundar,
efect anticalciuric, opus celui al furosemidului,
efect anti-ADH utilizat n diabetul insipid nefrogen.
- Farmacocinetic:
per os: eficient ntr-o or, cu durat de ac iune foarte variabil ( 8 - 7 2 ore),
absen a rela iei doz-efect linear,
ineficient n cazul insuficien ei renale (clearance creatinin < 40 ml/min).
- Indica ii: '
hipertensiune arterial, edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
hipercalciurie idiopatic simptomatic,
diabet insipid nefrogen.
- Contraindica ii:
alergie la sulfamide (par ial ncruciat cu sulfamidele antibiotice i anti-diabetice),
obstacol pe cile urinare,
insuficien renal (creatinina > 200 (imol/1),
tulburri hidroelectrolitice necorectate (hiponatremie < 130 mmol/1, hipokaliemie),
encefalopatie hepatic sau ciroz hepatic sever,
se vor evita asocierile cu un regim strict fr sare, vasodilatatoarele sau hipotensoarele (mai ales IEC),
hipokaliemiantele (laxativele), tratamentele care prelungesc spa iul QT (risc de torsad de vrf), tra
tamentele cu puternic toxicitate renal (aminozide, litiu), AINS, produi de contrast ioda i.
- Efecte secundare:
datorate efectului diuretic: cf. furosemid,
datorate hiperaldosteronismului secundar: cf. furosemid,
posibilitate de encefalopatie hepatic n caz de ciroz sever,
cretere moderat a uricemiei i a glicemiei,
reac ii alergice cutanate sau hematologice (leucopenie, trombopenie).
- Modalit i de prescriere: cf. furosemid.
II. Diuretice care economisesc potasiu
- regrupeaz:
adevra ii antagonitii ai aldosteronului (spironolacton): Aldactone, Spironone, Spiroctan (per
os), Soludactone (i.v.),
pseudoantagonitii aldosteronului (amilorid i triamteren): Modamide, Isobar, Prestole.
- Propriet i:
blocheaz ac iunea aldosteronului asupra pompei Na +/K + din tubul distal de unde rezult o cre
tere a secre iei urinare sodate n tubul colector cu efect diuretic i natriuretic modest i diminuarea
secre iei de ioni H + i K + (economisirea potasiului i acidoz hipercloremic),
n paralel, efecte antiandrogenice i inductoare enzimatice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
139
1.11.176
- Farmacocinetic:
per os: intrare n ac iune ntrziat (24 ore), durata de ac iune: 24-48 ore,
soludactone i.v.: eficient n 2 ore, timp de patru ore.
- Numeroase asocieri cu diuretice hipokaliemiante: Aldactazine, Spiroctazine (cu tiazidic), Aldalix (cu
furosemid).
- Avantajele asocierilor:
efect diuretic superior,
nu este necesar s se adauge potasiu.
- Indica ii:
mhipertensiune arterial,
edeme de origine renal, hepatic sau cardiac,
insuficient cardiac: pacien i cu disfunctie sistolic ventricular stng (FEVS <40%) n stadiul III
NYHA,
diagnosticul i tratamentul hiperaldosteronismelor primare (antialdosteron),
miastenie (antialdosteron).
- Contraindica ii:
mformale: insuficien renal, hiperkaliemie,
obstacol pe cile urinare,
hiponatremie < 125 mmol/1,
insuficien hepatic sever,
hipersensibilitate,
caren n acid folie (numai triamteren),
asocierile cu potasiu (contraindicate) i IEC (deconsiliate),
monitorizarea asocierilor cu vasodilatatoare i hipotensoare, AINS, produi de contrast ioda i, litiu,
contraceptive orale minidozate (risc de inhibi ie prin inducere enzimatic).
- Efecte secundare:
a datorate efectelor diuretice i antialdosteron: hiperkaliemie, acidoz metabolic hipercloremic,
deshidratare extracelular, hipovolemie, hipotensiune ortostatic, hiponatremie de deple ie (care
antreneaz o hiperhidratare intracelular), insuficien renal func ional (care poate poten ializa
toxicitatea tratamentelor cu eliminare renal),
datorate efectelor antiandrogene: ginecomastie, impoten , scderea libidoului, anomalii ale ciclu
lui menstrual,
induc ie enzimatic (numai antialdosteron),
tulburri digestive, somnolen , cefalee,
reac ii alergice cutanate,
anemie megaloblastic prin caren de fola i (numai triamterenul),
litiaz urinar de triamteren (excep ional).
- Modalit i de prescriere:
depistare prealabil a anomaliilor bilan ului hepatic sau renal,
nposologie ini ial de jumtate de doz la subiectul vrstnic,
monitorizarea regulat a ionogramei sanguine i oprire imediat a tratamentului n caz de hiperka
liemie,
monitorizare clinic: PA, greutate, semne de deshidratare.
140
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.176
III. Inhibitori ai anhidrazei carbonice
anhidraza carbonic intervine n transformarea bicarbona ilor n acid carbonic;
- blocajul ei n tubul distal antreneaz un exces de bicarbona i, care sunt elimina i sub form de
bicarbonati de sodiu. Pierderea de sodiu provoac un hiperaldosteronism secundar responsabil de
hipokaliemie;
- de aici rezult:
un efect natriuretic i diuretic minim, rar utilizabil clinic,
o acidoz hipercloremic cu hipokaliemie i hipocapnie,
o diminuare a secre iei de LCR i de umoare apoas;
acetazolamid (DIAMOX: cp de 250 mg: 1 - 2/zi, fiole de 500 mg: 1 - 4/zi;
indica ii: glaucom acut, edeme cerebrale posttraumatice, pusee de cord pulmonar cronic (injectabil), glau-
com cronic, cord pulmonar cu hipercapnie simptomatic, ru de munte (per os);
contraindica ii: alergie la sulfamide, insuficien hepatic sau renal, acidoz metabolic, hipokaliemie;
numeroase efecte secundare: hipokaliemie, acidoz metabolic, hiperglicemie, tulburri digestive.
IV. Diuretice osmotice
manitol (i.v.) i glicerol (per os);
indica ii limitate: hipertensiune intracranian, edeme cerebrale, hipertonie ocular acut.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
141
Dispneea acut i cronic
Franois-XavJ er Blanc
I. Diagnosticul dispneei acute
Dispneea este percep ia contient a unei jene sau a unei dificult i respiratorii. Ea este caracterizat n mod
variabil ca o senza ie de lips sau de sete de aer, de efort sau opresiune legat de respira ie. Este vorba de un
semn subiectiv, care trebuie diferen iat de polipnee, de hiperventila ie i de cianoz.
Examinrile de prim intenie care trebuie realizate n prezena oricrei dispnei sunt: radiografia toracic (fa +profil
dac e posibil); gazometrie arterial n aerul ambiant; electrocardiograma.
Gazometrie
Hipoxie + hipocapnie = efect shunt: embolie pulmonar, criz de astm, EPA, pneumopatie acut...
Hipoxie + hipercapnie = hipoventila ie alveolar: decompensare a BPOC.
II. Identificarea situaiilor urgente i planificarea monitorizrii acestora
Prima etap: identificarea semnelor de gravitate:
- semne de insuficien respiratorie acut: cianoz, transpira ii, polipnee, tiraj intercostal, respira ie abdo
minal paradoxal;
- consecin e hemodinamice: tahicardie > 110 /min, semne de oc, colaps;
- semne neuropsihice: agita ie, asterixis, com.
n prezen a semnelor de toleran dificil, se recurge la gesturi de urgen ++: oxigenoterapie, la nevoie venti
la ie cu masc; dezobstruc ia cilor aeriene, cilor venoase de calibru bun, apoi transfer imediat n reanimare.
Conduita de urgen n prezena dispneei acute
142
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
A doua etap: eliminarea unei patologii extracardiorespiratorii care s necesite monitorizare specific:
- anemia acut i/sau sever: hemoragie, hemoliz...;
- acidoza metabolic: acidocetoz, insuficien renal sever, intoxica ii cu etilen glicol;
- patologii neurologice.
A treia etap: orientarea diagnostic:
Datele examenului clinic i prezen a zgomotelor condi ioneaz orientarea diagnostic i secven a examinri
lor complementare. n func ie de context, examinrile care se vor prescrie sunt: msurarea fluxului expirator
de vrf, fibroscopie bronic, ecografia cardiac, scintigrafia pulmonar de ventila ie/perfuzie, CT toracic n
mod elicoidal sau spiralat (angioscan), cateterism cardiac drept...
7. Dispneea acut cu zgomote anormale
a) Dispneea inspiratorie zgomotoas (cornaj dac zgomotul este aspru, stridor dac zgomotul este acut) = dis-
pnee laringian: bradipnee inspiratorie zgomotoas + tiraj intercostal = urgen terapeutic, mai frecvent la
copil dect la adult. Obstacolul cilor aeriene superioare poate de fapt s ajung pn la broniile primitive.
Cauze: edemul glotei (edemul Quincke), epiglotita infec ioas (Haemofilus), cancerul laringian, localizarea
traheal a unui cancer bronhopulmonar, compresia traheal printr-o tumor mediastinal i mai ales corpii
strini la copil. Risc mortal de asfixie.
b) Dispneea expiratorie cu wheezing i/sau raluri bronice (sibilante sau ronflante): decompensare acut a
BPOC, astm paroxistic, EPA (mai ales dac subiectul este vrstnic fr trecut astmatic).
c) Dispneea cu raluri crepitante: EPA, pneumopatie acut infec ioas (trebuie avut n vedere ausculta ia pul
monar anterioar pentru focarele lobului mediu sau ale lingulei!), pneumopatia de hipersensibilitate (alve-
olita alergic extrinsec, cu sindrom intersti ial difuz, ntr-un context de debut brutal i febril dup contact
cu dejec ii de psri sau fn mucegit).
d) Dispneea cu asimetrie sau linite auscultatorie: pneumotorace spontan, pleurezie masiv, atelectazie com
plet.
2. Dispneea acut fr zgomote anormale
- embolia pulmonar;
- tamponada pericardic;
- anemia acut;
- acidoza metabolic;
- boli neuromusculare;
- dispnee de origine psihogen (care rmne ntotdeauna un diagnostic de eliminare+++).
ilf. Diagnosticul dispneei cronice
Dispnea cronic este datorat cel mai adesea unei insuficien e cardiace stngi sau unor boli respiratorii.
Importan a+++ PFR:
- patologia cardiac: insuficien cardiac stng, pericardit cronic constrictiv;
- boli care afecteaz func ia ventilatorie: BPOC, fibroz intersti ial difuz primitiv sau boli infiltrative ale
plmnului, boli neuromusculare;
- boli vasculare pulmonare: cord pulmonar cronic postembolic (cu HTAP, dilatarea cavit ilor cardiace drep
te), hipertensiune arterial pulmonar primitiv;
- anemie cronic.
NB: Ortopnee = dispnee marcat cu imposibilitatea de a men ine decubitul dorsal (bolnavul respir mai bine
n pozi ie eznd: cuantificarea numrului de perne necesare): insuficien cardiac stng, tamponad,
paralizie diafragmatic bilateral, astmul acut grav, decompensare a BPOC.
Platipneea = dispneea care apare doar n pozi ie ortostatic, cu fenomen de ortodeoxie dovedit prin desatu-
rarea n pozi ie aezat sau n picioare, fa de pozi ia de decubit (bolnavul respir mai bine n decubit dorsal
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
143
1.11.198
strict dect n pozi ie aezat sau n picioare). Se vede+++ n caz de shunt drept-stng. Se va realiza un test de
Fi02100% (pentru a obiectiva shuntul: absen a resaturrii complete sub Fi02100%), apoi o ecografie cardiac
cu prob de contrast pentru a cuta o comunicare dreapt-stng (foramen oval...).
Classificarea NYHA:
- stadiul I: nicio limitare a activit ii fizice;
- stadiul II: dispnee la eforturile cele mai intense ale vie ii cotidiene;
- stadiul III: dispnee la eforturi uoare, cu limitare important a activit ii fizice;
- stadiul IV: dispnee de repaus (sau la cel mai mic efort).
144
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.336
Tuea la adult (i tratament)
Franois-Xavier Blanc
I. n prezena unei tuse acute sau cronice, la copil sau la adult,
se argumenteaz principalele ipoteze diagnostice i se justific
examinrile complementare pertinente
A se face clar distinc ia ntre o tuse acut i una cronic, ntruct demersul diagnostic i terapeutic va fi diferit.
1) Tuea acut
Principalele cauze: ,
- infec ia cilor aeriene superioare sau traheobronice;
- pneumopatia acut infec ioas;
- embolia pulmonar; . *
- edemul pulmonar; u
- astmul bronic;
- intoxica iile cu vapori iritan i;
- corpii strini. >,./ ''*
2) Tuea cronic cu radiografie toracic anormal
- opacitate localizat: cancer bronhopulmonar, tuberculoz pulmonar, tumor sau adenopatie mediastina-
l, pneumopatie infec ioas subacut, dilatarea localizat a broniilor (broniectazia localizat);
- opacit i intersti iale difuze: insuficien cardiac stng, fibroz pulmonar, sarcoidoz, pneumopatie de
hipersensibilitate, pneumocistoz la imunodeprimat;
- imagini chistice difuze: dilatare difuz a broniilor, mucoviscidoz.
3) Tuea cronic cu radiografie toracic normala
- cauze ORL: sinuzit cronic, patologie tumoral, anomalie a conductului auditiv extern;
- astm: tuea face parte dintre cele 4 simptome ale astmului. Dac diagnosticul este dificil, se poate propu
ne o explorare func ional respiratorie n cutarea unei tulburri ventilatorii obstructive, chiar discrete,
reversibil sub beta-mimetice; n caz de normalitate, se va propune un test de provocare cu metacolin
pentru identificarea unei hiperreactivit i bronice nespecifice;
- reflux gastroesofagian: responsabil de 20-30% dintre cazurile de tuse cronic. In acest caz tuea este favorizat
de pozi ia de decubit. In absen a pirozisului caracteristic, diagnosticul are la baz eviden ierea unei esofagite
la endoscopie sau pH-metrie esofagian, sau o ameliorare a simptomelor dup tratament de prob cu IPP;
- tuea productiv: bronita cronic, broniectazia, tuberculoza bronic, astmul hipersecretant;
- tuea seac: cancer bronic, astm, reflux gastro-esofagian, pneumocistoz, pneumopatie infiltrant difuz
infraradiologic, tratament medicamentos cu inhibitori ai enzimei de conversie (tuea putnd surveni de
la mai multe zile sau luni dup debutul tratamentului i disprnd rapid la oprirea IEC);
- tuse idiopatic sau sine materia: 10%.
La un pacient fumtor n vrst de peste 40 de ani, suspiciune++ de cancer bronhopulmonar: fibroscopie
bronic sistematic dac tuea persist cteva sptmni (chiar i atunci cnd radiografia toracic este nor
mal, cum este cazul n leziunile endobronice limitate...).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
145
3336
4) Anamneza
Se vor preciza ntotdeauna anumite caracteristici ale tusei:
- vechimea: tuse acut sau cronic (evolund mai mult de 3 luni);
- orarul: survine noaptea?
- circumstan ele n care survine: expunere la alergeni, predominan a sezonier, survine la efort, n cursul
schimbrilor de pozi ie, n decubit dorsal, dup micri de degluti ie (cale fals - aspira ie n cile aeriene)...;
- asocierea cu expectora ie: tuse seac sau iritativ, productiv sau gras; asocierea eventual cu wheezing;
- caracteristici care orienteaz spre o tuse de origine cardiac (nceputul nop ii), o bronit cronic (la tre
zire), un astm (mijlocul sau sfritul nop ii), un reflux gastro-esofagian (primo-decubit), o tuse psihogen
(exclusiv diurn), n timpul schimbrilor de pozi ie (cauz pleural), la efort (origine cardiac), n cursul
degluti iei (aspira ie n cile aeriene sau fistul esobronic).
5) Complicaii
- respiratorii: pneumotorace, traumatism laringian, pneumomediastin, emfizem subcutanat, ruptur bron-
ic, pneumoperitoneu;
- cardio-vasculare: tulburri de ritm, ruptur de vene sub-conjunctivale, nazale sau anale;
- neurologice: sincop (ictus laringian), cefalee, embolie gazoas cerebral;
- digestive: perfora ie esofagian;
- musculoscheletice: simpl cretere a CPK, fractur de coaste, hernie de disc i cervical, ruptur de muchi
mari drep i abdominali;
- altele: incontinen urinar, petechii, purpur, dezlipirea suturii chirurgicale, insomnie, astenie, depresie...
Primul examen necesar ntotdeauna: radiografia toracic.
6) Demersul diagnostic in faa unei tuse cronice
146
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.336
H. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
nainte de toate, tratamentul cauzei+++.
Tratament simptomatic: nu se va prescrie dect atunci cnd tratamentul etiologic este imposibil sau insu
ficient pentru a controla tuea. Moleculele antitusive sunt contraindicate n caz de hipersecre ie bronic (o
tuse productiv asigur un drenaj eficient) i trebuie administrate cu mare precau ie la pacientul cu insufici
en respiratorie cronic, la vrstnic sau la copilul mic. Se va ine seama i de+++: sevraj tabagic, tratamen
tul antiinfec ios, tratament antialergic, dezobstruc ie bronic, tratamentul insuficien ei cardiace asociate,
tratamentul unui eventual reflux gastroesofagian, nlturarea unui corp strin, nlturarea medicamentelor
responsabile de tuse, tratament ORL local, anxiolitice...
Se disting antitusive cu efect central, care ac ioneaz direct pe centrii tusei i cele care au o ac iune
periferic pe zonele tusigene. Primul pe lista antitusivelor cu ac iune central este codeina, antitusiv pu
ternic, dar cu efecte secundare care nu pot fi neglijate: constipa ie, somnolen , depresie respiratorie, risc de
dependen . Aceleai efecte secundare sunt posibile i pentru alte derivate de opiacee: codetilina, folcodina.
Tabel. Modul cu ac iune al unor molecule antitusive
... .:............'"77........ 'W7*
Ageni care reduc
i j y *
"Si lI/IB' flICAl
cresc pragul
' -
cilor aferente /
- v V %>" m
..... ...... " ' ~
Ageni care
cresc pragul
sau Sateiiade ^
' nervoi
rescpragul
r e a ' S w a
Bromur de ipratropium
(BC)
lodopropiliden
glicerol
(BC, astm)
Guaimesal (bronite)
Dexbromfeniramin
4- pseudoefedrin
(rinofaringit)
Lidocain Narcotice
morfinice
Dextrometorfan
Difenhidramin
Caramifen
Viminol
Levomepropazin
Bromur de
ipratropium (BC)
Curare
(bolnavi ventilai)
BC: bronit cronic
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
147
Alergiile respiratorii la adult
Franois-Xavier Blanc
Bolile alergice respiratorii includ rinita alergic sezonier (= febra fnului), rinita alergic peranual i astmul
alergic (paragraful 226). Aici sunt abordate numai rinitele alergice.
I. Clasificarea rinitelor
n mod clasic, se considera c rinita alergic sezonier era datorat mai ales polenului i c rinita alergic
peranual era datorat alergenilor domestici. Din 2001, o nou clasificare ia n considerare mai mult simpto-
mele dect tipul de sensibilizare: de atunci se face distinc ia ntre rinite intermitente i rinite persistente
(n func ie de numrul de zile simptomatice). De altfel, rinitele pot fi uoare sau moderate spre severe n
func ie de influen a pe care o au asupra activit ilor vie ii cotidiene. Nu este necesar o asociere ntre carac
terul intermitent sau persistent al rinitei i severitatea ei (cf. schemei).
Clasificarea rinitei
Intermitent Persistent
Simptome <4 zile pe sptmn
sau <4 sptmni
Simptome >4 zile pe sptmn
sau >4 sptmni
X
Uoar Moderat spre sever
- Somn normal Unul sau mai muli itemi
- Activitti sociale si de recreere - Somn perturbat
normale - Activitti sociale si de recreere
- Activiti colare sau perturbate
profesionale normale - Activiti colare sau
- Simptome puin jenante profesionale perturbate
- Simptome jenante
Rinite alergice sezoniere: afecteaz 5-6% din copii, 11-18% din adolescen i; alergiile nazale afecteaz apro
ximativ 25% dintre tinerii adul i.
Factorii de risc = genetici i de mediu. Rinita alergic se dezvolt n general nspre 10-15 ani.
Nu exist ordine cronologic ntre rinit i astm: uneori astmul precede rinita; alteori este invers; sau cele
dou apar simultan.
II. Diagnosticul alergiei respiratorii la adult
Principiu general: determinarea originii alergice a simptomelor, apoi identificarea alergenului/alergenilor
responsabili.
Etape succesive:
- anamneza+++: precizeaz condi iile de mediu, modul de via obinuit (incluzndu-1 pe cel profesional) i
ocazional al pacientului, circumstan ele de apari ie a simptomelor, caracterul sezonier eventual i antece
dentele personale sau familiale ale atopiei. Riscul alergic este evaluat la 20-40% dac unul dintre pacien i
este alergic, 40-60% dac cei 2 prin i sunt alergici, 50-80% dac cei 2 prin i au aceeai simptomatologie
alergic. Ancheta asupra mediului nconjurtor domestic trebuie s precizeze existen a tabagismului, a
tipului de lenjerie de pat, prezen a mochetelor sau a animalelor domestice;
148
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- hemoleucogram: cutarea unei hipereozinofilii sanguine, nespecifice;
- dozarea IgE serice totale: la adult, procent pozitiv dac > 150 Ui/ml. Nivelul de IgE total este normal la 20-
30% dintre pacien ii avnd o alergie documentat; invers, poate fi crescut n alte circumstan e nelegate de
atopie (parazitoz, tabagism...);
- teste multi-alergenice de depistaj (Fadiatop...): tehnici de dozare a IgE serice ndreptate mpotriva diferi i
lor alergeni fixa i pe acelai suport. Rspunsul acestor teste este global, calitativ (pozitiv sau negativ), dar
nu permit identificarea alergenilor din amestec care sunt responsabili de semnalul pozitiv. Aceste teste
permit confirmarea etiologiei alergice eviden iate prin anamnez;
f:
- teste cutanate+++: caut prezen a anticorpilor specifici ai unui alergen la nivelul mastocitelor cutanate.
Tehnica cea mai utilizat este prick-test-ul, care const n n eparea epidermei cu o pictur dintr-un ex
tract alergenic depus prealabil pe piele utiliznd ace special concepute pentru a penetra c iva milimetri
n stratul superficial al epidermei. Aceste teste sunt nedureroase, se realizeaz rapid, sunt sensibile i spe
cifice. Sunt practicate pe fa a anterioar a antebra ului sau a spatelui, respectnd o distan de 3 cm ntre
teste'. Testul este pozitiv atunci cnd diametrul papulei citit la 15 minute este mai mare de 3 mm i mai
mare cu 50% dect martorul pozitiv. Exist o reac ie tardiv la ase ore, caracterizat printr-un eritem,
indura ie, edem i disestezii la locul punc iei. Pozitivitatea prick-test-elor cutanate traduce o sensibilizare
i definete existen a unui teren atopic, dar trebuie ntotdeauna confruntat cu istoricul clinic (10-20%
dintre subiec ii cu teste cutanate pozitive nu au simptome clinice!);
- dozarea IgE serice specifice: niciodat n prim inten ie i n general limitat la 5 pneumalergeni. Nu este
util dect atunci cnd exist discordan e ntre istoricul clinic i testele cutanate sau cnd testele cutanate
sunt irealizabile sau cnd este indicat o desensibilizare specific. Ea este inutil dac testele cutanate sunt
negative i examenul clinic pu in evocator;
- teste de provocare specifice (nazal, bronic sau conjunctival): declanarea unei reac ii alergice la nivelul
mucoasei prin expunerea acesteia la alergenul suspectat. Aceste teste sunt realizate dup oprirea oric
rei terapii antialergice, oprirea bronhodilatatoarelor pentru testele de provocare bronic, la distan de
episoadele infec ioase respiratorii, n apropierea serviciului de reanimare i sub supraveghere medical
prelungit pe mai multe ore. Ele sunt rar necesare pentru diagnosticul alergologic n practica curent, dar
pot fi indicate n situa ii clinice complexe sau n situa ii particulare, mai ales n caz de suspiciune de alergie
profesional.
Alergiile respiratorii i de mediu alergen domestic: pentru subiec ii genetic predispui, expunerea la pneuma
lergeni din mediul interior constituie un factor de risc de sensibilizare i poate, n anumite cazuri, determina
o hiperreactivitate bronic i induce crize de astm. La asemenea subiec i, este util s se detecteze+++ aceti
pneumalergeni pentru a propune eradicarea lor la domiciliu;
- acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae): alergen major = Der p 1. Aceti alergeni pot fi m
sura i n praf, prin 2 metode: dozarea semi-cantitativ a guaninei sau metoda ELISA cu anticorpi mono-
clonali. Praful de saltea = principalul rezervor alergenic de acarieni. Alte rezervoare importante: covoare,
mochete, praf de canapele, scaune capitonate...;
- pisici: alergen major = Fel d 1. In rile occidentale, alergenul pisicii este cel mai frecvent responsabil de
sensibilizare dup acarieni. In popula ia general, sensibilizarea Ia alergenii pisicii poate atinge 25%. Prin
cipale surse de alergeni = glandele anale, glandele sebacee, saliva;
- cini: alergen major = Can f 1. Prevalen a sensibilizrii: variaz de la 3 la 14% ntr-o popula ie neselec io
nat i pn la 40% la copiii astmatici. Principala surs de alergeni = blana;
- gndacii de buctrie (Blattella germanica): alergenii se gsesc n exoscheletul gndacilor de buctrie. In
praful domestic se regsete procentul de alergeni de gndaci de buctrie cel mai ridicat
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
149
1.8.115
- mucegaiuri (Alternara alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium, Botritis, Penicillium...): expunerea la
Alternara ar fi o cauz important a dezvoltrii hiperreactivit ii bronice i a astmului la copiii care tr
iesc n regiunile uscate (risc relativ = 5,6). Sensibilizarea la Alternara ar crete riscul de stop cardio-circu-
lator prin astm de 200 de ori.
- Ficus henjamina (planta verde).
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
pacientului
- rinite intermitente sau persistente uoare: de prim inten ie se administreaz antihistaminice sau cortico-
izi inhalatori;
- rinite persistente moderate pn la severe: corticoterapie inhalatorie indicat de prim inten ie.
n toate cazurile, eficacitatea tratamentului este evaluat la 1 lun. n caz de ineficacitate, se asociaz cele
2 tratamente (antihistaminice + corticoizii inhalatori). n func ie de simptome i de caz, poate fi indicat o
cur scurt de corticoizi orali sau utilizarea de decongestionante sau de anticolinergice cu ac iune local.
Importan a++ bilan ului alergologic ini ial, a nlturrii alergenilor, importan a educa iei acestor bolnavi
cronici i luarea n considerare a comorbidit ilor (cutarea sistematic a unui astm+++).
Imunoterapia specific (desensibilizare) trebuie avut n vedere nc din stadiul rinitei intermitente mode
rat spre sever. Scopul este de a reduce simptomele i tratamentul medicamentos al pacien ilor care sufer
de rinit, n special rinit polenic sau legat de o alergie la acarieni. Desensibilizarea este eficient la subiec
ii care au o form sever de febra fnului insuficient controlat prin antihistaminice generale i corticoizi
locali. Este rezervat subiec ilor monosensibiliza i, pentru c s-a dovedit ineficace n caz de polisensibilizare.
150
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Astmul la adult
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul astmului la adult
I o) Generaliti
Astmul este definit ca o afec iune inflamatorie cronic a cilor aeriene n care intervin numeroase celule, mai
ales mastocitele, eozinofilele i limfocitele T. La indivizii predispui, aceast inflama ie provoac episoade
recidivante de wheezing, de dispnee, de opresiune toracic i de tuse, mai ales n cursul nop ii i n zori.
Aceste simptome sunt de obicei asociate unei tulburri ventilatorii obstructive de intensitate variabil i
reversibil, cel pu in par ial, spontan sau sub tratament. Inflamada este de asemenea asociat unei hiperre-
activit i bronice nespecifice fa de Stimuli varia i.
Astmul = cea mai frecvent boal cronic la copil.
n Fran a, prevalen a astmului la adult era estimat la 6,7% n 2006. n timpul aceluiai an 2006, 1038
persoane au decedat din cauza astmului, din care 64 de decese sub 45 ani. ^
Factorii profesionali sunt implica i n aproximativ 1 din 10 cazuri de astm la adult dac se includ noile cazuri
i exacerbrile astmului preexistentent. Cele 2 etiologii predominante sunt fina i izociana ii.
2) Stabilirea unui diagnostic de astm este n general uor
La adult i la copilul de peste 5 ani, episoadele recidivante de tuse sau wheezing sunt aproape ntotdeauna
datorate astmului. Tuea poate fi singurul simptom.
Pentru a stabili diagnosticul de astm, se vor cuta:
- prin anamnez: episoade recidivante de wheezing, de opresiune toracic, dispnee sau tuse; no iunea de
agravare a simptomelor n prezen a unor alergeni, factori iritan i sau cu ocazia unor eforturi; survenirea
sau agravarea simptomelor n timpul nop ii, trezind pacientul; un istoric de atopie personal sau familial
(incluznd rinita alergic i dermatita atopic). Absen a simptomelor n momentul examenului nu exclude
diagnosticul de astm;
- prin examenul fizic: o distensie toracic; raluri sibilante n timpul respira iei normale sau a expira iei for
ate i prelungite; semne ORL precum creterea secre iilor nazale, ngroarea mucoasei nazale, sinuzit,
rinit sau polipi nazali; semne cutanate n favoarea unei dermatite atopice, eczeme sau a unei alergii;
- prin probe func ionale respiratorii (PFR): o obstruc ie a cilor aeriene ameliorat prin inhalarea de bron-
hodilatatoare. n spirometrie, disfunc ia ventilatorie obstructiv este definit prin diminuarea rapor
tului VEMS/CV. Severitatea acestuia este evaluat prin msurarea pragului VEMS. Pentru ca tulburarea
ventilatorie obstructiv s fie numit reversibil, VEMS msurat dup inhalarea bronhodilatatorului
trebuie s fie mai mare cu cel pu in 200 ml fa de VEMS ini ial i dac raportul VEMS post-VEMS pre/
VEMS teoretic trebuie s fie cel pu in peste 12%. n absen a PFR, se va efectua ntotdeauna msurarea
fluxului expirator de vrf (PEF) = peak flow+++;
- printr-o radiografie toracic: eliminarea++ unui diagnostic diferen ial (nu orice respira ie uiertoare este
astm). A se avea n vedere mai ales corpul strin endobronic, insuficien a cardiac, cancerul bronic, di
latarea broniilor, precum i compresia bronic extrinsec.
Deci cel mai adesea: examenul clinic + PFR + radiografia toracic sunt suficiente pentru a stabili dia
gnosticul de astm.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
151
2.226
II. Identificarea situaiilor de urgen i managementul acestora
Exacerbrile astmului sunt episoade de agravare progresiv a simptomelor caracterizate printr-o diminuare
msurabil a debitelor expiratorii. Exacerbrile reflect un eec n managementul astmului de lung durat
sau o expunere la factori declanatori. Intensitatea exacerbrilor variaz de la uor la sever. n ciuda unui
tratament adecvat, regresia exacerbrilor poate dura de la cteva ore pn la cteva zile. Cel mult, exacerba
rea poate amenin a pe termen scurt prognosticul vital: este vorba n acest caz de un astm acut grav. Astmul
acut grav constituie o criz neobinuit prin intensitatea ei, amenin nd pe termen scurt prognosticul vital.
Se pot distinge mai multe aspecte:
- clinic: criz intens cu semne de detres respiratorie, rezistent la tratamentul cu bronhodilatatoare inha-
latori obinuite;
- gazometric: criz sever cu normocapnie sau hipercapnie;
- func ional: flux expirator de vrf (PEF) < 30% din valoarea teoretic = obstruc ia major a cilor aeriene.
Este vorba ntotdeauna de o situa ie poten ial fatal care trebuie s fie recunoscut i tratat foarte rapid.
Semne de gravitate a unui astm
Semne de gravitate Semne care impun 6 ventilaie spontan
,n,pM n lw>,e sp w * a
Semne respiratorii -Tulburri de contiin, com
- Dificultatea de a vorbi sau de a tui - Pauze sau stop respirator
- FR >30/min - Respiraie paradoxal
- PEF <30% dect cel teoretic - Hipercapnie >50 mmHg
- Transpiraii
- Contractura muchilor sternocleidomastidieni
- Cianoz, linite auscultatorie
Semne hemodinamice
- FC >120/min
Semne neuropsihice
- Anxietate, agitaie
Date paraclinice
- PaC02>40mmHg
Examinri complementare de realizat:
- gazometrie arterial: de realizat n prezen a semnelor clinice de gravitate. Nu sunt necesare dac PEF >
200 1/min sau PEF > 40% dect cel teoretic;
- ECG: tahicardie sinusal, semne de cord pulmonar acut (aspect S,Q3 = S n D, + und Q mare n Dm; nega-
tivitatea T n D ; bloc incomplet drept; inversiunea lui T n Vt, V2, V3). Pentru a avea o oarecare valoare de
orientare, aceste anomalii trebuie s fi survenit recent i s dispar pe trasee succesive;
- radiografie toracic: nu se va realiza dect dup ameliorarea documentat i fr a ntrerupe supraveghe-
rea+++. Nu aduce informa ii pertinente dect n 1-2% din crizele de astm (pneumotorace asociat, pneumo-
mediastin, atelectazie, focar parenchimatos...). Nu este necesar dect atunci cnd tabloul clinic este grav i
se suspecteaz o complica ie sau n absen a rspunsului clar la tratament sau n caz de febr asociat sau
de astm recent descoperit; , /-
- altele: n func ie de context, hemogram, hemoculturi...
Dou entit i care trebuie cunoscute:
a) astm supraacut: form particular a astmului acut grav marcat printr-o evolu ie exploziv spre asfixie.
Astmul supraacut surprinde adeseori pacientul, incapabil s reac ioneze, i poate conduce la deces n cteva
minute. Afecteaz cu precdere subiec i masculini <30 ani cu o func ie respiratorie de baz sensibil normal.
Factorul declanator este adeseori un conflict sau stres psihologic, sau expunerea alergenic masiv (aditivi
alimentari), sau administrarea de AINS la pacien ii cu intoleran la aceste medicamente. Suprainfec ia bron-
ic este rar incriminat.
152
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Recursul la ventila ie mecanic se impune fr ntrziere. Exist ntr-adevr frecvent o hipercapnie franc
i o acidoz extrem, nso ite de tulburri majore ale vigilen ei (frecvent com) i de anomalii cardiorespira-
torii amenin toare (cord pulmonar acut, uneori oc franc; tulburri de ritm cardiac). n acest grup aparte de
pacien i, corec ia hipercapniei este adeseori ob inut dup cteva ore de ventila ie mecanic;
b) astmul instabil: chiar dac exist cazuri de astm supraacut care pot avea ca rezultat un stop cardiorespi-
rator rapid, AAG este frecvent precedat de o perioad de agravare progresiv ; astm instabil, denumire
care tinde s o nlocuiasc pe cea de sindrom de astm acut grav.
Astmul instabil poate surveni n orice moment, oricare ar fi gradul de severitate a bolii astmatice. Este
vorba n special de repetarea crizelor, care devin mai pu in sensibile la bronhodilatatoare. n mod pragmatic,
creterea consumului cotidian de beta-2-agoniti inhalatori cu ac iune de scurt durat, rmne cel mai bun
indiciu de instabilitate. Acest consum crescut nu este nso it de un tablou clinic spectacular i permite cel mai
adesea continuarea activit ilor cotidiene, ntrziind astfel contactul cu medicul.
Criterii de astm instabil:
- creterea frecven ei crizelor, care devin pluricotidiene;
- sensibilitate mai mic a crizelor la bronhodilatatoarele obinuite;
- mari varia ii diurne ale obstruc iei bronice (varia ii ale PEF > 30%);
- agravare n zori;
- agravare progresiv a obstruc iei bronice apreciat prin scderea PEF;
- creterea progresiv a consumului de beta-2-agoniti rmne, n practic, cel mai bun indiciu al instabilit
ii astmului, chiar dac starea clinic a pacientului nu pare ngrijortoare.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Tratamentul exacerbrii severe
Dincolo de tratamentul simptomelor i al eventualilor factori declanatori, necesitatea unei corticoterapii
orale n cur scurt (8-10 zile), n doz de 0,5-1 mg/kg/zi echivalent de prednison la adult, se impune n
ambulator n majoritatea cazurilor. Tratamentul de fond al astmului trebuie, binen eles, s fie continuat n
timpul curei de corticoizi orali i adesea intensificat. Corticoterapia oral n cure scurte nu impune precau ii
dietetice particulare i poate fi ntrerupt brusc n caz de ameliorare net, cu revenire la starea de baza. Des
creterea progresiv nu prezint interes, cu condi ia de a men ine corticoterapia inhalat n doze adecvate.
Reducerea progresiv a corticoizilor orali pe cteva zile se poate dovedi necesar n caz de ameliorare lent.
Este necesar s se caute i s se trateze un eventual factor favorizant sau declanator. Kinetoterapia respira
torie de drenaj poate fi indicat n caz de obstruc ie bronic major.
2) Tratamentul astmului acut grav
Scopul tratamentului astmului acut grav: ob inerea unei reversibilit i rapide a obstruc iei bronice pentru
a ameliora detresa respiratorie.
ntotdeauna se va acorda prioritate administrrii imediate de doze puternice de beta-2-agoniti inhala i.
Chiar dac tratamentul poate fi nceput la domiciliu de ctre pacient, astmului acut grav necesit ntotdeauna
o interven ie medical spitaliceasc: orice astmului acut grav trebuie monitorizat la spital i justific n
principiu o spitalizare.
- nebulizri cu doze puternice de beta-2-agoniti: timp de ac iune foarte rapid (< 5 minute). Salbutamol =
Ventoline, terbutalin = Bricanil 5 mg/2 ml, de nebulizat n 15 min i de rennoit la fiecare 20-30 min.
nainte msurarea PEF+++;
- oxigen nazal: 3-4 1/min. Servete de asemenea de gaz vector nebulizrilor de bronhodilatatori;
- corticoizi sistemici: efect decalat (4 ore). Poten ializeaz efectul beta-2-agonitilor i permit evitarea re-
agravrilor secundare i.v. = per os. n Fran a, se prefer metilprednisolonul = Solu-Medrol 60-80 mg x 3
i.v./24 h, cu continuare oral rapid;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
153
2.226
- nebulizri de anticolinergice: timp de ac iune de 15-20 minute. Bromur de ipratropium = Atrovent adul i
0,5 mg/ 2 ml, de asociat beta-2-agonitilor n astmului acut grav;
- antibioterapie: nu sistematic, ci doar dac se suspecteaz pneumopatie sau sinuzit. Aten ie la alergii...;
- hidratare abundent (3 liltri /24 h), cu aporturi potasice++, sub supraveghere regulat a kaliemiei.
n caz de astm acut grav, evaluarea rspunsului terapeutic trebuie s fie precoce, nc de la prima nebulizare
de bronhodilatatori i va fi repetat la 120 minute dup nceperea tratamentului. Ea va avea la baz nainte
de toate msurarea PEF, care va fi comparat cu valoarea ini ial msurat nainte de prima nebulizare. Ea
va cuprinde, de asemenea, un examen clinic i va ncerca s aprecieze impresia subiectiv a pacientului. Dup
4 ore va avea loc o nou evaluare.
n caz de eec al tratamentului de prim inten ie, se vor utiliza beta-2-mimetice intravenos, de exemplu sal-
butamol = Salbumol forte 0,1-0,2 mg/kg/min i.v. cu sering electric, de dublat la fiecare 15 min n absen a
ameliorrii pn la atingerea 1 mg/kg/min, sub monitorizare permanent a FC i a TA. n caz de eec, adre
nalin IVSE. Ventila ia mecanic se va institui ca ultim recurs, dup eecul tratamenului medical maximal.
3) Dup orice criz de astm examinat la urgene
Mai mult dect gravitatea proprie a tabloului ini ial, rspunsul la tratament este cel mai bun element predic-
tiv al necesit ii unei spitalizri. Spitalizarea este indicat dac PEF este < 50% din valoarea optim dup
tratamentul ini ial (evaluarea la 2 sau 3 ore). La urgen e, ntoarcerea la domiciliu este posibil dac PEF
este > 70% din valoarea optim. La pacien ii care prezint rspuns incomplet (PEF cuprins ntre 50-70% din
valoarea optim sau teoretic dup dou ore) i simptome moderate, evaluarea trebuie realizat n func ie de
caz. Decizia de a spitaliza pacientul trebuie s fie bazat pe durata i severitatea simptomelor, existen a exa
cerbrilor severe precedente, tratamentul deja administrat, precum i accesul la ngrijiri, calitatea ngrijirii la
domiciliu sau prezen a unei patologii psihiatrice.
Dup o spitalizare sau o consulta ie la urgen e pentru exacerbarea astmului, este ntotdeauna recomandat o
corticoterapie oral de scurt durat (0,5-1 mg/kg/zi de echivalent prednison timp de 5 - 10 zile).
Descreterea progresiv a corticoizilor nu este util dac astmul este controlat i dac PEF a revenit la valoa
rea lui de baz (PEF > 80% din valoarea optim). n toate cazurile, consulta ia la urgen e trebuie s permit
ameliorarea educa iei pacientului astmatic, n special identificarea factorilor agravan i. Chiar atunci cnd
pacientul primete cura scurt de corticoizi orali, el trebuie ncurajat s continue, chiar s intensifice trata
mentul de fond: se va prescrie cel mai adesea o corticoterapie inhalatorie n doze nalte pentru o perioad
minim de 1 - 3 luni. Singura excep ie de la aceast regul este criza uoar (PEF >80% din valoarea optim)
care nu urmeaz dup o perioad de astm instabil, nici a unui consum important de beta-2-agoniti.
n luna care urmeaz trebuie efectuat o consulta ie specializat, pentru a verifica stabilitatea astmului i
pentru a adapta tratamentul de fond. Identificarea factorilor favorizan i sau agravan i trebuie s permit
tratarea acestora (sinuzit, pneumopatie, suprainfec ie bronic, reflux gastro-esofagian...) sau propunerea
de nlturare a acestora (tutun, animale domestice, medicamente contraindicate...). n afara crizei va fi reali
zat o spirometrie, pentru a aprecia rsunetul func ional i a eviden ia o disfunc ie ventilatorie obstructiv,
care s justifice realizarea unui test de reversibilitate cu un bronhodilatator.
IV. Descrierea principilor de management pe termen lung
Managementul pe termen lung depinde de la severitatea astmului. Obiectivul tratamentului de fond
este un bun control al astmului.
1) Severitate-control
Severitatea unui astm trebuie s fie evaluat pe o lung perioad de timp (ultimele 12 luni, de exemplu) i
servete la instituirea unui tratament pe termen lung. Ea este deci diferit de gravitate, care reprezint starea
clinic n momentul consulta iei i condi ioneaz urgen a managementului imediat (cel mult, astmul acut
grav).
154
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Un singur criteriu de severitate est suficient pentru a plasa un pacient pe palierul corespunztor. Se ine sea
ma ntotdeauna de criteriul cel mai peiorativ. naintea oricrui tratament, se definesc 4 stadii:
stadiul 1: astm intermitent:
- simptome intermitente < 1 dat pe sptmn,
- exacerbri severe (de la cteva ore pn la cteva zile),
- simptome de astm nocturn < 2 ori pe lun,
- ntre crize, fr simptom i func ie respiratorie normal;
- PEF sau VEMS > 80% din valorile prezise, cu variabilitate < 20%;
stadiul 2: astm persistent uor:
- simptome > 1 dat pe sptmn dar < 1 dat pe zi,
- exacerbri care pot influen a activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 2 ori pe lun,
- PEF sau VEMS >80% din valorile prezise, cu variabilitate de 20: 30%;
stadiul 3: astm persistent moderat:
- simptome cotidiene,
- exacerbri care pot influen a activitatea i somnul,
- simptome de astm nocturn > 1 dat pe sptmn,
- utilizare zilnic de beta-2-agoniti inhala i cu durat scurt de ac iune,
- PEF sau VEMS cuprins ntre 60 i 80% din valorile prezise, cu variabilitate > 30%;
stadiul 4: astm persistent sever:
- simptome permanente,
- exacerbri frecvente,
- frecvent simptome de astm nocturn,
- activit i fizice limitate de ctre simptomele de astm, *' 1 '
- PEF sau VEMS < 60 din valorile prezise, cu variabilitate > 30%.
Un tratament de fond este indicat pentru toate cazurile de astm persistent, de exemplu, pornind de la
stadiul 2. 5.
Sub tratament, se are n vedere ob inerea unui control optim:
' ' 7 . ; ' -V/;.y.; ;-;.
Parametri
. .. . .
.
1 - Simptome diurne < 4 zile/ sptmn ,
2- Simptome nocturne < 1 noapte/sptmn
3 - Activitate fizic Normal > .
4 - Exacerbri uoare* Puin frecvente
5 - Absenteism profesional sau colar Niciunul
6- Utilizare de beta-2 mimetice cu aciune
rapid
< 4 doze/ sptmn
7-VEMS sau PEF > 85% din cea mai bun valoare personal
8 - Variaie nictemeral a PEF (opional) < 15%
^Exacerbare uoar: exacerbare gestionat de ctre pacient, care necesit doar o cretere tranzitorie (timp de cteva zile) a
consumului cotidian de beta-2-agonist cu ac iune rapid i scurt.
2) Managementul simptomelor
Oricare ar fi severitatea astmului, simptomele sunt tratate la cerere cu beta-2-agoniti selectivi inhala-
tori cu durat scurt de ac iune (salbutamol = Ventoline; terbutalin = Bricanil).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
155
2.226
3) Tratament de fond (principii generale)
Stadiul 1: astm intermitent.
Fr tratament de fond. naintea unui efort sau expunere la un alergen: inhalare de beta-2-agoniti selectivi
cu durat scurt de ac iune sau de cromone (cromoglicat de sodiu = Lomudal, nedocromil sodic= Tilade),
aproape cele mai utilizate.
Stadiul 2: astm persistent uor.
Tratament de fond (2 prize zilnic): corticoizi inhalatori n doze mici - moderate, 200-800 \xg/2A ore pentru
beclometazon = Becotide, Qvar i budesonid = Pulmicort, i 100-400 pg/24 ore pentru fiuticazon =
Flixotide.
Tratament alternativ pentru unele cazuri: cromone inhalatori (dar corticoizii inhala i vor fi introdui n toate
situa iile n care simptomele nu sunt rapid controlate) sau antileucotriene. La copil, tendin a actual este de
a institui precoce corticoizi inhalatori, n loc de cromone.
Stadiul 3: astm persistent moderat.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doz moderat la forte (800-2000 pg/24 ore pentru beclome-
tazon sau budesonide; 400-1000 pg/24 ore pentru fiuticazon) i bronhodilatatori cu ac iune prelungit
(cu precdere beta-2-agoniti selectivi cu durat lung de ac iune: 50-100 pg/24 ore pentru salmeterol = Se-
revent; 24-48 pg/24 ore pentru formoterol = Foradil, cel mai frecvent n 2 prize).
Not: asocierile de corticoizi inhalatori + bronhodilatatori cu ac iune prelungit ntr-un singur dispozitiv:
Seretide (fiuticazon + salmeterol), Simbicort (budesonid + formoterol), Innovair (beclometazon + for
moterol).
Stadiul 4: astm persistent sever.
Tratament de fond: corticoizi inhalatori n doze nalte + bronhodilatatori cu ac iune prelungit + antile
ucotriene corticoterapie oral pe termen lung (0,4-1 mg/kg/24 ore echivalent- prednison n tratament de
atac pentru un adult, cu cutarea celei mai mici doze eficiente) omalizumab (anti-IgE).
Observa ii privind tratamentul de fond: n caz de ameliorare, este necesar s se atepte cel pu in 3 luni na
inte de a avea n vedere o reducere progresiv i pe paliere a corticoterapiei inhalatorii. Beta-2-agonitii cu
durat lung de ac iune (12 ore) nu trebuie s fie prescrii dect n asociere cu corticoizi inhalatori, ntruct
sunt lipsi i de efect antiinfiamator.
4) A se avea n vedere i managementul factorilor favorizan i/agravan i
- pneumalergeni domestici: acarieni (Dermatophagodes pteronyssimus); alergeni de origine animal (pisici,
cini, roztoare), gndaci sau gndaci de buctrie, mucegaiuri;
- pneumalergeni atmosferici: polen (astm cu recrudescen sezonier), mucegaiuri {Alternara);
- alergeni de origine profesional;
- alergeni de origine alimentar;
- medicamente: betablocante (chiar sub form de colire), peniciline n caz de alergie, AINS, aspirin n caz de
sindrom Widal;
- tutun;
- poluare atmosferic;
- infec ia cilor aeriene (micoplasme, virus), sinuzit;
- reflux gastroesofagian.
5) Locul PFR
PFR cu msurarea VEMS, a capacit ii vitale lente i a capacit ii vitale for ate, permit aprecierea rsunetului
func ional al astmului i sunt realizate la fiecare 3 - 6 luni n func ie de nivelul de control al astmului sau, n
caz de modificare terapeutic, cel mai bine n lunile 1 - 3 , consecutive modificrii.
n caz de corticoterapie oral de scurt durat, ele vor fi realizate cel mai bine la 1 sptmn i 1 lun dup
oprire.
Ele pot fi indicate n caz de agravare, n decursul unei spitalizri, nainte i dup un program de recuperare.
156
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.106
Tuberculoza
Franois-Xavier Blanc
duram nr. 29 - Tuberculoza activ (fa-
rxiunile de lungo duratp -Tuberculoza
I. Introducere
Tuberculoza este o boal infec ioas datorat bacilului Mycobacterium din complexul tuberculosis (= bacilul Koch sau
BK), contagioas n special pe cale aerian i care se transmite de la om la om. Forma pulmonar este predominant
(peste 70% din cazuri), dar pot fi afectate toate organele. Tuberculoza este o boal vindecabil cu condi ia de a res
pecta un tratament standardizat la nivel interna ional i care const ntr-o asociere de antibiotice n decursul unei
perioade de ase luni sau mai mult. Apari ia multirezisten ei (rezisten a cel pu in la isoniazid i la rifampicin) face
managementul mai complex, ntruct alte medicamente sunt pu in eficiente i induc multe efecte adverse.
II. Diagnosticul tuberculozei pulmonare i cunoaterea localizrilor
extratoracice
A - Tuberculoza pulmonar
Forma cea mai frecvent este tuberculoza pulmonar comun. Pot fi ntlnite i alte forme toracice.
1) Tuberculoza pulmonar comun:
- clinic: alterarea strii generale, subfebrilit i, transpira ii nocturne, tuse prelungit! hemoptizie. Spre de
osebire de pneumopatia bacterian, are debut progresiv (de-a lungul mai multor sptmni) i fr modi
ficri la ausculta ia pulmonar;
- radiografie toracic: infiltrate, noduli, caverne ale lobilor superiori sau segment apical al lobilor inferiori;
- explorare bacteriologic (colora ia Ziehl-Neelsen): n cazul prezen ei la examenul direct a bacililor acido-alco-
olo rezisten i (BAAR) (din expectorat n 3 zile succesive, tubajul gastric matinal, aspirat prin fibrobronhosco-
pie) este vorba de o form bacilifer. Confirmare prin cultur n mediu solid Ldwenstein-Jensen (3-4 spt
mni) sau n mediu lichid (Bactec = detectarea rapid a creterii prin respirometrie radiometric cu carbon 14
n 9 -16 zile). In cazul culturii pozitive, se va efectua ntotdeauna antibiogram sistematic.
2) Tuberculoza miliar: diseminare hematogen a BK.
- examenul clinic: grav++ febr + alterarea rapid a strii generale (semne generale de prim plan, semne
locale discrete). Dispnee posibil pentru forma evoluat;
- radiografie toracic: sindrom intersti ial micronodular difuz i intens (noduli < 3 mm);
- explorare bacteriologic: cutarea BK frecvent negativ la examenul direct microscopic i chiar n cultur
(dac +, excavare asociat);
- diagnostic prin biopsii bronice/hepatice/medulare: granulom epitelioid i giganto-celular cu necroz ca-
zeoas. Se impune necesitatea++ unui bilan de extensie.
3) Pneumonia tuberculoas: aspect neltor de pneumopatie cu germene banal.
4) SDRA: excep ional...
B - Tuberculoza extrapulmonar
Localizri de re inut:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
157
1.7.106
- tuberculoz ganglionar: pot fi afectate toate ariile ganglionare!;
- pleurezie serofibrinoas (exudat limfocitar fr BAAR n direct; interesul biopsiei pleurale pentru a pune n
eviden fie BAAR, fie un granulom epitelioid i gigantocelular cu necroz cazeoas);
- pericardit/peritonit/meningit;
- tuberculoz hepatosplenic;
- tuberculoz renal sau urogenital: prezen a BAAR n urin (n mod clasic evocat n fa a unei leucociturii
fr germen);
- tuberculoz osoas (boala Pott = spondilodiscit tuberculoas).
Toate organele pot fi afectate.
C - Atenie+++
Primo-infec ia tuberculoas = inhalare de BK + implantare n alveola pulmonar: este vorba aadar de pri
mul contact infectant cu bacilul tuberculos (copii/tineri adul i). Diagnostic: viraj recent al testelor cutanate
tuberculinice. Un viraj tuberculinic este definit ca o cretere a diametrului intradermoreac iei (IDR) la tu-
berculin ntre 2 teste realizate la interval de 3 luni. De exemplu, se consider viraj dac prima IDR < 5 mm
i a doua IDR >10 mm sau dac primul IDR > 5 mm dac diametrul celui de-al doilea IDR depete 10 mm.
In general, se prezint fr semne clinice, iar pacientului este asimptomatic. Se vorbete n acest caz de in
fec ie tuberculoas latent (ITL), ce se va diferen ia de tuberculoza activ. Un pacient care prezint ITL nu
este bolnav, deci necontagios. Nu se indic tratament dect chimioprofilaxie pentru a evita dezvoltarea unei
tuberculoze active n urmtori anii. Dou excep ii:
- pacient imunodeprimat: primo-infec ia trebuie tratat ca o tuberculoz-boal;
- la orice pacient, o primo-infec ie simptomatic sau care este nso it de anomalii radiologice trebuie s
fie tratat ca o tuberculoz-boal.
IDR la tuberculin 5 UT = Tubertest: 0,1 ml injectat pe cale intradermic strict pe faa anterioar a antebraului. IDR
este pozitiv la 72 de ore dac diametrul transversal al induraiei este >5 mm (mijloc mnemotehnic: 5 mm ca cele 5
uniti ale IDR). Trebuie bine difereniat acest prag de pozitivitate (=simplu rezultat al testului) de pragurile de inter
pretare care, n funcie de caracteristicile fiecrui pacient, vor ajuta la luarea unei decizii terapeutice.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Obiective
Anun area diagnosticului.
Instituirea unui tratament ct mai rapid posibil n interesul bolnavului (vindecare mai rapid i limitarea
sechelelor) i pentru a diminua riscul de contaminare a anturajului.
Informarea obligatorie a pacientului (Legea francez nr. 2002-303 din 4 martie 2002: boal care expune
ter ii la un risc de contaminare).
Informarea pacientului este crucial: pacien ii neinforma i pot modifica schema terapeutic, suprimnd
unul sau mai multe medicamente despre care ei cred c nu le mai sunt necesare, provocnd astfel eecul tra
tamentului sau recidiva; pacientul este de asemenea informat asupra demersurilor de declarare obligatorie i
de semnalare care implic mai ales o anchet asupra anturajului.
Educa ia pacientului trebuie s comporte urmtoarele elemente: natura i durata tratamentului, respectarea
tratamentului, modalit ile la transmitere a bacililor tuberculoi i prevenirea transmiterii, necesitatea mo
nitorizrii subiec ilor contact.
Trebuie s ne asigurm de accesul la tratament, de monitorizarea sub tratament i de finalizarea tratamentului.
2) Bilanul biologic nainte de instituirea tratamentului
Hemogram. Transaminaze, bilirubin, fosfataze alcaline i Gamma GT. Creatininemie, natremie, uricemie.
Serologia de depistare HIV: propus sistematic innd seama de comorbidit i. Serologia de depistare a hepa
titelor B i C: propus sistematic innd seama de frecven a coexisten ei cu tuberculoza.
La copil, acest bilan poate fi adaptat fiecrui caz.
158
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3o) Alte examinri
Examen oftalmologie cu vizualizarea culorilor: nainte de instituirea tratamentului cu etambutol.
Identificarea unei sarcini la femeia care are vrsta de procreere, datorit contraindica iei pirazinamidei, prin-
tr-un interogatoriu (privind mai ales data ultimului ciclu menstrual) i la nevoie un test calitativ de sarcin.
.{ . I
4) Prescripie
Toate tratamentele antituberculoase se vor administra ntr-o singur priz, diminea a jeun i la mare dis
tan , de mese. Important: se va ine seama de toate interac iunile medicamentoase mai ales n cazul utiliz
rii rifmpicinei.
Pacientul se va plasa n izolare respiratorie n caz de afectare pulmonar++++, bronic sau laringian. Faza
de contagiozitate maxim persist de obicei 1-3 sptmni dup instituirea tratamentului.
Quadriterapia antituberculoas ce se va prescrie adultului:
- isoniazid (INH) = Rimifon: 5 mg/kg/zi (cp de 150 pentru cp de 50 mg);
- rifampicin = Rifadine: 10 mg/kg/zi (gel. de 300 mg, sirop de 100 mg); '
- etambutol - Miambutol: 20 mg/kg/zi (cp de 400 mg);
- pirazinamid = Pirilene: 25 mg/kg/zi (cp de 500 mg), fr a depi 2000 mg/zi.
Primele dou timp de 6 luni, ultimele dou timp de 2 luni.
Formele galenice combinate sunt recomandate pentru a favoriza respectarea tratamentului i a reduce riscul
de rezisten la medicamente. Rifater (50 mg INH + 120 mg rifampicin + 300 mg pirazinamid): 1 cp pentru
12 kg de greutate (deci 5 cp pentru o greutate de 60 kg): de obicei 2 cp/zi.
nc de la primirea rezultatelor antibiogramei, adaptarea eventual a tratamentului n func ie de rezisten .
Cazuri particulare:
- femeie nsrcinat = pirazinamida este contraindicat. Deci triterapie INH + rifampicin + etambutol timp
de 3 luni, urmat de 6 luni cu INH + rifampicin fr etambutol. Durata total a tratamentului: 9 luni (la
fel cu durata sarcinii!);
- la subiectul HIV sub tratament antiretroviral, se nlocuiete rifampicina cu rifabutina;
- la copil: tratament zilnic de 6 luni n dou faze cuprinznd:
n timpul primei faze de 2 luni, asocierea a 3 antibiotice: isoniazid, rifampicin, pirazinamid.
Utilizarea etambutolului este rezervat cazurilor bogate n bacili sau suspecte cu bacili rezisten i;
apoi, n a doua faz de 4 luni, asocierea de isoniazid i rifampicin.
5) Educaia terapeutic
Educa ia terapeutic trebuie s aib n vedere implicarea pacientului (i a familiei lui) care are o boal tuber
culoas: n elegerea bolii lui i respectarea tratamentului. Ea comport o educa ie care vizeaz:
- natura i durata tratamentului;
- modalit ile de administrare a tratamentului;
- necesitatea respectrii tratamentului;
- modalit ile de transmitere a tuberculozei i preven ia acesteia;
- necesitatea supravegherii subiec ilor contact.
6) Urmrirea pacientului
Obiectiv: vindecarea pacientului; evitarea rspndirii bolii de ctre un pacient tratat neadecvat i evitarea
dezvoltrii rezisten ei la medicamente antituberculinice; asigurarea supravegherii pacientului pn la finalul
bolii i documentarea sfritului tratamentului. ,, ; :
Pentru a atinge aceste obiective, monitorizarea va trebui: s verifice buna respectare a tratamentului; s se
asigure de dispensarea nentrerupt pe parcursul ntregii durate a tratamentului; s instituie un tratament
supervizat (TDO: tratament sub direct observare), la nevoie cu ajutorul unei structuri de proximitate (Cen
trul de lupt antituberculoz, auxiliar medical, etc.) n cazurile de nerespectare, de rezisten la tratament,
de recidiv, de dificult i de n elegere a tratamentului, de incapacitate, de pacient fr domiciliu fix; s ca
ute i s trateze complica iile tuberculozei i efectele secundare ale tratamentului; s verifice vindecarea n
BOOTd eSECN - EDIlN LIMBA ROMN 159
1.7.106
func ie de urmtoarele criterii: BK sensibil, tratament corect de 6 luni, dispari ia semnelor clinice i regresia
semnelor radiologice reversibile; s califice rezultatul tratamentului fiecrui pacient conform avizului Consi
liului superior de igien public din Fran a (CSHPF) din 2006.
O consulta ie clinic este recomandat cel pu in:
- 10-15 zile dup ini ierea tratamentului;
- apoi la 1, 2, 4, 6 , 9, 12 i 18 luni.
Bilan hepatic (transaminaze++):
- 15 zile dup ini ierea tratamentului;
- apoi o dat pe lun pn la sfritul tratamentului;
- se va crete frecven a n caz de citoliz moderat (< 5 N).
n caz de cretere a transaminazelor >6 N: se va opri isoniazida +pirazinamida (pentru unele cazuri se va pstra
rifampicin +etambutol pn la normalizarea transaminazelor; n alte cazuri, se vor opri toate pn la normalizarea
transaminazelor pentru a evita apariia rezistenei induse) +se va verifica dac dozele sunt respectate + se vor cuta
alte cauze de hepatit. Cnd transaminazele s-au normalizat, se va reintroduce isoniazida n doz mai mic (3 mg/kg/
zi) cu supraveghere hepatic de doua ori pe sptmn. Pirazinamida nu este reluat: trebuie deci prelungit durata
total a tratamentului pn la 9 luni, la fel ca la femeia nsrcinat.
Radiografia toracic
Se va realiza cel pu in:
- n a doua lun de tratament;
- la finalul tratamentului;
- 18 luni dup debutul tratamentului unei boli tuberculoase.
Monitorizarea bacteriologic
Este indispensabil pentru a confirma sterilizarea leziunilor. Supravegherea bacteriologic (examen direct i
cultur) cuprinde:
- un examen bacteriologic precoce ntre a zecea i a cincisprezecea zi de tratament, este indicat la bolnavii cu
examen microscopic pozitiv;
- apoi la 2 luni i la 6 luni.
Examen oftalmologie
Tratamentul cu etambutol impune un al doilea examen ocular n a doua lun de tratament, apoi din dou n
dou luni n cazul excep ional de prelungire a tratamentului cu etambutol (caz ce necesit recursul la prerea
unei echipe specializate).
7) Formaliti ,
- declarare obligatorie;
- cerere de exonerare de tichet moderator (Afec iunea de lung durat nr. 29);
- depistarea anturajului: persoane care triesc sub acelai acoperi (risc de contaminare = 30% pentru
membrii familiei, fa de 0,2% pentru contacte mai pu in strnse, cum ar fi colegii de munc).
Din 6 mai 1999, declararea obligatorie acoper 2 proceduri distincte ale cror finalit i sunt diferite: semna
larea (scop = interven ia de urgen ) i notificarea (scop = supraveghere epidemiologic).
Semnalare: efectuat fr ntrziere la Direcia Departamental a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de
care depinde medicul declarant, utiliznd mijloacele adecvate n funcie de urgen (fax, telefon...). Pentru a realiza
o anchet asupra cazului: declarantul are obligaia s furnizeze orice informaie util, incluznd identitatea i adresa
bolnavului. A se avea n vedere+++ mai ales din momentul n care un rezultat bacteriologic iese pozitiv la examen
direct (prezena BAAR = semnalare rapid).
Notificarea: se efectueaz pornind de la fia specific de declaraie obligatorie i se trimite la Direcia Departamental
a Administraiilor Sanitare i Sociale (DDASS) de care aparine medicul declarant. ntruct scopul este supravegherea
epidemiologic i evaluarea politicii de sntate public, ea este adesea realizat dup semnalarea i confirmarea
diagnosticului. Nu figureaz dect iniiala numelui i prenumele n ntregime (cu sexul i data naterii), deci anonim.
160
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.227
Bronhopneumopatia obstructiva cronic
Franois-Xavier Blanc
i. Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice
Pentru a stabili diagnosticul de BPOC, trebuie s se realizeze explorri funcionale respiratorii (PFR) cu test de re
versibilitate bronic i msurarea ansamblului volumelor i debitelor pulmonare (dac este posibil utiliznd cele 2
metode: pletismografie i diluie) astfel nct s se documenteze disfuncia ventiatorie obstructiva (raport VEMS/CV)
i evaluarea severitii bolii n funcie de VEMS postbronhodilatator.
1) Generaliti
Termenul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) regrupeaz boli respiratorii caracterizate prin-
tr-o limitare cronic a debitelor aeriene care se agraveaz n mod lent progresiv. Este vorba deci de bronite
cronice cu obstruc ie bronic i de emfizeme altele dect paracicatriciale.
Bronita cronic: existen a unei tuse cronice productive 3 luni pe an cel pu in 2 ani consecutivi, n general la
un fumtor. Aadar, diagnosticul se face numai prin anamnez.
Emfizemul: definit printr-o lrgire anormal i permanent a spa iilor aeriene dincolo de broniolele termi
nale, asociat unei distrugeri a pere ilor/alveolari, fr fibroz pulmonar. Diagnosticul este adeseori pus n
fa a asocierii anomaliilor radiologice i func ionale.
: ; V
f l S i l f i l
Definiie
clinic (i
paraclinic)
Bronita
cronic simpl
Expectoraie zilnic timp
de cel puin 3 luni conse
cutive n cursul a cel puin
2ani consecutivi
T ^ .: ...i
............................ .
Bronit cronic cu
obstrucie persistent a cilor aeriene
mici, asociat sau nu unei
reversibiliti pariale (sub
betamimetice, anticolinergice,
corticoizi), unei hipersecreii
bronice, sau unui emfzem pulmonar
\ obstructiv cu IRC ]
Bronit cronic obstruc
tiv asociat unei hipoxe-
mii de repaus
n afara exacerbrilor
n practic Tuse i expectoraie cro
nic fr
dispnee cu VEMS >80%
Dispnee de efort i/sau VEMS
ntre 35% i 80% i absena
hipoxemiei de repaus
Dispnee de repaus i/sau
VEMS <35% i hipoxemie
de repaus (Pa02<60
mmHg sau 8kPa)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
161
2.227
Diferen e ntre emfizemul panlobular i centrolobular
i l l l l
; L,;:- -
im m m | f
puffer)
Emfizem centrolobular
(blue bloater)
Anat. pat. Toate structurile lobilor (vase) Broniole respiratorii
Etiologie Deficit alfa-1 antitripsin, toxice
exogene
Bronit cronic (tutun+++)
Clinic - brbat tnr
- dispnee+++, inaugural
- tuse/expectoraie rar i tardiv
- corpolen slab
- cianoz =0
-distensie+++
- ronchusuri =0
- IVD =0
- brbat de 50 de ani
- dispnee +tardiv
- tuse/expectoraie precoce
- corpolen obez
- cianoz-H-
- distensie
- ronchusuri++, cu sibilante
- iVD frecvent i precoce
Rx toracic - distensie++++
- hiperclaritate difuz
- inim n pictur
- arter pulmonar de dimensiune normal
- distensie +
- hiperclaritate a vrfurilor
- cardiomegalie
- dimensiunea arterelor pulmonare crescut
Hemoglobina - normal adeseori crescut (poli-globulie)
PFR - VEMS/CV sczut
- CPT foarte crescut
- complian foarte crescut
- DLCO sczut
- Pa02normal (sczut doar la efort)
- PaC02normal
- VEMS/CV sczut
- CPT subnormal
- DLCO normal sau puin sczut
- PaO, sczut
- PaC02crescut
Actualmente BPOC este a patra cauz de deces n lume, cu o prevalen i o mortalitate care vor mai crete
n viitorii ani.
Factori de risc de apari ie a unei BPOC: tabagism+++, deficit de alfa-l-antitripsina, aerocontaminante profe
sionale (bumbac, lemn, praf de metal, praf de piatr, S02, N02, izociana i...).
2) Simptome = nespecifice: tuse, expectoraii, dispnee
3) Examen clinic:
- anomalii ale ventila iei spontane: boal, ventila ie cu buze uguiate, punerea n micare a muchilor respi
ratori accesorii (scaleni, sternocleidomastoidieni);
- semne de distensie toracic: creterea diametrului anteroposterior al toracelui, semnul Hoover (deplasarea
peretelui toracic spre interior n timpul contrac iei diafragmului)
- rsunet cardiac: semne de HTAP i IVD;
- altele: hipocratism digital, pierdere n greutate.
4) Examinri complementare:
a) PFR: disfunc ia ventilatorie obstructiv (DVO), parte integrant a defini iei BPOC, nu poate fi afirmat
dect dup realizarea unei spirometrii: DVO = raport VEMS/CV < 0,70 sau 70%.
Severitatea DVO est definit numai prin valoarea VEMS;
162
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Diferite stadii ale BPOC
*
Toate
...........................^....7;: .................
r ' ' '
*: i-
Echivalenta
n k *
. . 1- -, / '
Oprirea fumatului i a oricrui alt factor de
risc i vaccinarea
antigripal preventiv
I
BPOC
uoar
VEMS/CV <0,70
VEMS postbronhodilatator >80%
dect cel teoretic
Cu sau fr simptome
Fr dispnee Bronhodilatatori cu scurt durat
de aciune la cerere
II
BPOC
mode
rat
VEMS/CV <0,70
50% <VEMS <80% dect cea teore
tic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort incon
stant
Bronhodilatatoaren mod
continuu +recuperare respiratorie.
Corticoizi inhalatori n prezena
simptomelor semnificative i a unui rs
puns la PFR
III
BPOC
sever
VEMS/CV <0,70
30% <VEMS <50% dect cel teoretic
Cu sau fr simptome
Dispnee de
efort
Corticoizi inhalatori n caz
de exacerbri repetate sau n prezena
simptomelor semnificative i a
unui rspuns pe PFR
IV
BPOC
foarte
sever
VEMS/CV <0,70
VEMS <30% din cel teoretic sau
VEMS <50% din valorile prezise n
prezena insuficienei respiratorii
(Pa02<60 mmHg) sau a semnelor cli
nice de insuficien cardiac dreapt
Dispnee la cel
mai mic efort
sau dispnee de
repaus
Tratament regulat cu unul sau mai multe
bronhodilatatoare, corticoizi inhalatori n
prezena simptomelor semnificative i a
rspunsurilor la PFR sau a exacerbrilor
repetate.
Tratamentul complicaiilor, recuperare res
piratorie, oxigenoterapie de lung durat.
Se va discuta un tratament chirurgical.
b) radiografie toracic CT: distensie toracic, uneori bul de emfizem, Eliminarea++ unui cancer bronhopul-
monar sau a unei complica ii (pneumopatie, pneumotorace...);
c) fibroscopie bronic: eliminarea unui cancer bronhopulmonar;
d) hemoleucogram: se va identifica o poliglobulie;
e) ECG;
f) polisomnografie: doar n caz de suspiciune a apneelor n timpul somnului;
g) gazometrie.
Indica ia gazometriei:
- oricare ar fi VEMS: dispnee, discordan clinico-func ional, comorbiditate cardio-vascular, Sa02 < 92%;
- se va efectua sistematic dac VEMS < 50% dect cel teoretic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 163
II. Identificarea situaiilor de urgen i planificarea managementului acestora
ntotdeauna se vor cuta criterii de gravitate:
- istoricul bolii: oxigenoterapie de lung durat, cardiopatie stng asociat, alcoolism, afectare neurologic;
- clinic: temperatur > 38,5C, edeme ale membrelor inferioare, FR > 25/min, FC > 110/min, cianoz care se
agraveaz, utilizarea muchilor respiratorii accesorii, scderea vigilen ei, tulburri recente ale func iilor
superioare;
- flux expirator de vrf < 100 1/min;
- gazometrie n aer ambiant (se va compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin dac acestea
sunt cunoscute). n caz de gazometrie pu in perturbat anterior, semnele de gravitate sunt Pa02 < 60
mmHg, SaO? < 90%, PaC02 >45 mmHg.
Semne de alarm care impun ventila ie mecanic:
- clinice: tulburri de contiin (confuzie, somnolen sau com), epuizare respiratorie (respira ie abdomi
nal paradoxal, tuse ineficient), semne de oc;
- gazometrice: se vor compara ntotdeauna cu valorile gazometriei de referin . n cazul gazometriei pu in
perturbate anterior, semnele care impun ventila ia mecanic sunt Pa02 <45 mmHg, PaC02 >70 mmHg, pH
1 < 7,30, absen a ameliorrii rapide n ciuda oxigenoterapiei.
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC fr criterii de gravitate
164
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.227
Managementul exacerbrilor acute ale BPOC cu criterii de gravitate
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
165
2.227
Indica ia i alegerea unei antibioterapii n timpul unei exacerbri a BPOC.
evaluat n afara oridfde^acerbri f j f antWoterapt? / f f
... ^ *
n absena rezultate
lor PFR cunoscute
Rezultate PFR
cunoscute
Absena dispneei VEMS >50% Fr antibiotic
Dispnee de efort VEMS <50% Antibioterapie doar dac exist
expectoraie franc
purulent verzuie
Amoxicilin sau
cefuroxime-axetil
sau cefpodoxime-proxetil*
sau cefotiam-hexetil*
sau macrolide
sau pristinamicin
sau telitromicin
Dispnee la cel mai
mic efort sau
dispnee de repaus
VEMS <30% Antibioterapie
sistematic +identificarea altor
cauze de exacerbare a dispneei
Amoxicilin/acid clavulanic
sau C3G injectabil (cefotaxim sau
ceftriaxon) sau
FQAP (levofloxacin)
* Emergen a suelor secretoare de betalactamaz n comunitate ar trebui s conduc la limitarea utilizrii lor.
FQAP: fluorochinolone active mpotriva Pneumococului.
III. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii
1) Prevenia i reducerea factorilor de risc
Oprirea fumatului: substitut nicotinic sau tratament farmacologic de a doua inten ie; consulta ie specializa
t de tabacologie (n caz de eec al sevrajului).
2) Tratamentul farmacologic
Bronhodilatatori cu ac iune scurt (fenoterol + bromur de ipratropium = Bronchodual, bromur de ipratro
pium = Atrovent) sau prelungit (bromur de tiotropium = Spiriva; salmeterol = Serevent; formoterol =
Foradil) i/sau corticosteroizi inhalatori n func ie de caz: ajustare individual controlat n cursul consulta
iilor succesive pn la ameliorarea clinic i func ional. Alegerea clasei (beta-2-mimetice sau anticolinergi-
ce sau asocierea de tip salmeterol + fluticazon = Seretide, formoterol + budesonide = Simbicort, formoterol
+ beclometazona = Innovair) depinde de rspunsul individual.
Aerosoli nebulizatori cu prescrip ie ini ial de specialitate.
Dup caz: teofilin i deriva i, corticoizi orali. Acetia sunt din ce n ce mai pu in utiliza i.
De re inut: un tratament prelungit cu corticoizi inhalatori nu modific diminuarea progresiv a VEMS de-a
lungul anilor la pacien ii cu BPOC. Corticoizii inhalatori se rezerv deci pacien ilor pentru care rspunsul
spirometric a fost documentat sau tuturor celor care prezint simptome semnificative n ciuda unui trata
ment bronhodilatator continuu i al cror VEMS de baz este < 60% fa de cel teoretic cu exacerbri repeta
te. Un tratament de lung durat cu corticoizi orali nu este recomandat n BPOC.
3) Vaccinrile
Vaccinri antigripale i antipneumococice, n func ie de calendarul de vaccinare.
166
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2,227
4) Kinetoterapia respiratorie (n afara unui program de recuperare)
Precedat de un bilan respirator i osteomuscular.
Realizat dup tehnicile urmtoare: dezobstruc ie bronic, exersarea tusei, ventila ie dirijat.
Include educa ia terapeutic.
Realizat intr-un ritm i cu o frecven care depind de starea clinic a pacientului i de evolu ia lui.
5) Recuperarea
Reantrenarea la efort:
precedat de o evaluare a handicapului, i - n absen a contraindica iei: prescrip ie cu obiective, con inut care
include n special kinetoterapia respiratorie (i ansamblul msurilor adaptate strii respiratorii, locomotorii,
generale i psihosociale), locul, colaborarea pacient-kinetoterapeut, preciznd cu sau fr oxigenoterapie;
monitorizare la finalul programului. Educa ia terapeutic a pacientului i/sau a apar intorilor.
Management nutri ional si psihologic.
6) Oxigenoterapia
Oxigenoterapie de lung durat (cel pu in 15 ore pe zi): indicat la distan de un episod acut i sub rezerva
unui management terapeutic optim (incluznd oprirea fumatului, administrarea de bronhodilatatori i kine-
toterapie respiratorie), 2 gazometrii la interval de sptmni 3 arat:
- o presiune arterial n oxigen (Pa02) diurn msurat n repaus, n aer < 55 mmHg; j,
- sau o Pa02 < 60 mmHg dac se constat de asemenea:
oHTAP,
sau o poliglobulie important (hematocrite > 55%),
sau semne de insuficien ventricular dreapt (IVD),
sau desaturri nocturne (Sa02 < 90% mai mult de 30% din timpul de nregistrare) sau la efort+++
n niciun moment nu intervine nivelul de PC02 n indica ia oxigenoterapiei de lung durat.
Concentratoarele sunt rezervate fluxurilor slabe. Oxigenul lichid permite administrarea de debite mai mari
i autorizeaz deambularea cu sisteme portabile.
. ... ^
'M'- -si';-.'
Concentrator Oxigen lichid
Contenan Nelimitat 40 I de 02lichid
(34000 I de 02gazos)
Greutate Max. 15 m de racord Fix +portabil
Greutate 23 -32 kg - Fix: 40-80 kg
- Portabil plin: 2,4 kg
Nivel sonor aprox. 50 dB 0
Consum electric 350-465 W 0
Debit maxim
.
4-5 l/min 10-15 l/min
7) Ventilaia
Ventila ia non invaziv (VNI): se instituie fie n mod programat n afara unei exacerbri, fie n decursul unui
episod de insuficien respiratorie acut care a necesitat o VNI; n caz de eec al oxigenoterapiei de lung du
rat, este propus o VNI la domiciliu dac exist semne clinice de hipoventila ie alveolar nocturn, PaC02 >
55 mmHg i no iunea de instabilitate clinic (cazuri frecvente de spitalizare).
Ventila ia invaziv: n caz de imposibilitate de sevraj dup spitalizare sau eec al VNI.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
167
2.227
8) Chirurgie
Rezec ia bulelor la unii pacien i cu emfizem centrolobular, cu bule voluminoase compresive. Chirurgie pen
tru reducerea volumului, prin pansarea teritoriilor hipoperfuzate: amelioreaz senza ia de dispnee i tole
ran a la exerci iu la pacien ii cu hiperinfla ie (CPT> 125% de la teoretic), nesecretan i, cu o Pa02 medie n jur
de 60 mmHg, un VEMS mediu la aproximativ 25% din cel teoretic. Interven ie contraindicat dac PC02 >
60 mmHg, HTAP, tabagism persistent, corticoterapie superioar la 15 mg/zi continu. La nevoie, transplant
monopulmonar i bipulmonar, rezervat subiec ilor cu afectare grav, cu eec al oricrui alt tratament medi
cal i tinerilor.
9) Se va avea n vedere i
a) tratamentul comorbidit ilor i complica iilor:
- managementul suprasarcinii ponderale sau denutri iei,
- diuretice n caz de edeme ale membrelor inferioare necontrolate prin oxigenoterapia de lung durat,
- tratamentul unui reflux gastroesofagian,
- n caz de depresie dovedit sau de anxietate major legat de insuficien a respiratorie grav, poate fi propus
un tratament adaptat, respectnd contraindica iile tratamentelor,
- tratarea unui eventual sindrom de apnee n somn (SAS).
b) fr antibiotice continue, fr mucolitice sistematice, mai ales far antitusive+++. Contraindica ie formal
pentru toate medicamentele care au un efect depresor respirator (hipnotice, sedative, analgezice pe baz de
codein). \;
c) n cursul supravegherii, este bine s se verifice eficacitatea, toleran a, respectarea i s se adapteze trata
mentul n func ie de nevoile pacientului.
d) se va verifica de asemenea, +++ buna utilizare a dispozitivelor de inhalare.
IV. Descrierea principiilor monitorizrii de lung durat
Obiective:
- tratarea simptomelor (tuse, expectora ie, etc.);
- ameliorarea toleran ei la efort i a strii de sntate (calitatea vie ii);
- tratarea factorilor de risc (tabagismul n special);
- preven ia i tratarea complica iilor i a exacerbrilor (suprainfec ie, decompensare respiratorie, etc.).
- diminuarea mortalit ii.
Supravegherea minimal pentru orice subiect afectat sau cu risc de BPOC
'
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
x
*
.
-
V
:
V
.
.
v -fe
V .
m -*
R a f i i
. m- nm* \#- *
<?' 0
s i l
' ' K.
* < i
i',jt .f .
> i
W m f
i. :v>*->L 'i .f
\ 7 - . '
:
y'/ fi
M
Predomi
nana
leziunilor n
cmpurile
pulmonare
Regiunea
medie
Regiunea
medie i
superioar
D\fuz.
Respectarea
vrfurilor i
fundurilor de
sac
Baze Baze Regiunea
medie i
superioar
Micronoduli +++ +++ - - + ++
Noduli ++ + + + + -
Imagini
chistice
- - ++ -
Sticl mat
+++ + +
Condensare
alveolar
+ + -
- -
Linii septale
de atenuare
- - - +++ + +
Fagure de
miere
- - - +++ + , .
Adenopatii
mediastinale
+++ - - - 4-'+
Calcificri
pleurale
- - - - +++
..I.
-
4) Gazometrie sanguin: normal la debut, doar cu desaturare la efort, apoi efect shunt (hipoxie + hipocapnie,
cu suma Pa02+ PaC02<120 mmHg). Este vorba de un efect shunt, nu de un shunt adevrat, pentru c hipoxia
este corectat n acest caz prin administrarea de oxigen pur (P02atinge 500-600 mmHg sub Fi02100%).
5) Prob func ional respiratorie (PFR): disfunc ie ventilatorie restrictiv, definit printr-o diminuare
a CPT < 80% fa de cea teoretic. Cel mai frecvent, raportul Tiffeneau (VEMS/CV) este normal. Exist de
asemenea o diminuare a raportului DLCO/VA (tulburare de difuzare) i o diminuare a complian ei la CRF.
(capacitatea rezidual func ional)
6) Fibroscopia bronic cu lavaj bronhoalveolar (LBA) +++: LBA este singurul examen care permite explora
rea plmnului profund i care permite orientarea diagnosticului n func ie de celularitatea ob inut.
LBA normal: aproximativ 150 000-250 000 elemente nuclee/ml, cu 90% macrofage, 5-10% limfocite i mai
pu in de 2% PNN.
a) n caz de cretere a limfocitelor: alveolit limfocitar:
- sarcoidoz: cretere moderat a limfocitelor (20-40%, cu predominan net a limfocitelor CD4, responsa
bile de o cretere a raportului CD4/CD8);
190
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- pneumopatie de hipersensibilitate (alveolit alergic extrinsec): cretere semnificativ a nivelului de lim-
focite (50 -80%, cu predominant net a limfocitelor CD8, responsabile de o diminuare a raportului CD4/
CD8);
- limfom: popula ie limfocitar monoclonal pe imunomarcaj;
- altele: Gsaugerot-Sjgren, lupus, pneumopatie medicamentoas...
b) Alveolit cu neutrofile: fibroz pulmonar primitiv, sclerodermie, poliartrit reumatoid.
c) Alveolit cu hipercelularitate major: histiocitoz X, cu expresia antigenului CDla > 5%.
d) Alveolit cu polinucleare eozinofile: fibroz pulmonar primitiv (prezen a eozinofilelor n LBA = factor
de prognostic negativ, cu absen a rspunsului la corticoizi, histiocitoz X, pneumopatie medicamentoas,
pneumopatie intersti ial cronic cu eozinofile... /
e) Prezen a particulelor minerale n LBA: de exemplu, azbestoz n cazul prezen ei corpilor azbestozici n
cantitate semnificativ.
7) Biopsie pulmonar:
Reorezint ultima etap, atunci cnd diagnosticul nu a putut fi stabilit altfel. Biopsiile pulmonare pot fi ob
inute cu ocazia unei fibroscopii (biopsii transbronice, n care acul de biopsie traverseaz peretele bronic
i recolteaz din parenchimul pulmonar: risc++ de hemoptizie i de pneumotorace) sau prin toracoscopie
chirurgical sau prin biopsie chirurgical cu torace deschis.
II. Principalele cauze ale pneumopatiilor interstiiale difuze
Prin defini ie, este vorba de o infiltra ie difuz a esutului conjunctiv pulmonar de ctre celule inflamatorii
i/sau fibroz, mai rar de ctre alte elemente (de celule tumorale). Exist de asemenea infiltra ie a intersti-
iumului, cu ngroarea pere ilor alveolari, dar i a spa iilor alveolare i uneori a cilor aeriene i a vaselor
pulmonare. !-
apte cauze sunt responsabile de peste 80% din pneumopatiile intersti iale difuze.
I o) Sarcoidoza: 40% din cazuri (a se vedea paragraful 124).
2) Fibroz pulmonar primitiv: + de 15% din cazuri.
- vrsta medie de apari ie = 50 ani;
- debut insidios, cu tuse seac chintoas, putnd rmne izolat timp de cteva luni. Apoi, dispnee de efort
cu agravare progresiv. Intervalul ntre primele simptome i diagnostic este n medie de 2 ani:
- exist rar semne extrarespiratorii;
- hipocratism digital n 40-50% din cazuri;
- raluri crepitante velero tipice la auscultare pulmonar;
- CT toracic: leziunile predomin n pr ile inferioare i posterioare ale celor dou cmpuri pulmonare. Plaje
de sticl mat, linii de atenuare septale i nonseptale, cu imagini n re ea, bronhectazii prin trac iune,
distorsiuni scizurale, reducerea volumelor pulmonare (aspect de plmni mici) fr plac pleural i ade-
nopatie mediastinal+++;
- examinrile de laborator nu ajut la stabilirea diagnosticului;
- LBA = alveolit cu PNN frecvent cu eozinofile;
- biopsie pulmonar chirurgical: rezervat fibrozelor de prezentare clinic sau radiologic atipic;
- supravie uire medie la 5 ani: aproximativ 50%, cu evolu ie spre insuficien respiratorie, hipertensiune
arterial pulmonar sever, conducnd la deces;
- tratament: oxigenoterapie, ini ial la efort, apoi n continuare, frecvent cu nevoia unui debit puternic (oxi
gen lichid, i nu concentrat). Corticoterapie oral Imurel.
3) Alveolit alergic extrinsec: datorat inhalrii de prafuri organice. Diagnosticul se bazeaz pe eviden i
erea precipitinelor serice, a unei alveolite limfocitare demonstrate prin LBA i a unui context compatibil. Tra-
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
191
tament = evic ia alergic+++. n formele acute i subacute, corticoterapie oral. n caz de leziuni pulmonare
ireversibile, a se avea n vedere solicitarea unei despgubiri de tip boal profesional.
4) Histiocitoza langerhansian (histiocitoza X): granulomatoz constituit prin proliferarea i infiltrarea
esuturilor de ctre celule Langerhans.
- afecteaz subiec ii ntre 20 i 40 ani, care consum cantit i importante de tutun+++:
- circumstan ele descoperirii: tuse, dispnee de efort, semne generale (febr, astenie, pierdere n greutate),
pneumotorace (10% din cazuri), radiografie toracic sistematic;
- CT toracic: ini ial, noduli centra i n lumenul bronic, apoi formarea de mici cavit i chistice n parenchi-
mul pulmonar, predominant n regiunile superioare ale plmnilor. Juxtapunerea sau confluen a lor reali
zeaz un aspect de fagure de miere sau plmni de dantel;
- diagnostic prin LBA, cu elemente ce exprim CDla (celule Langerhans);
- confirmare prin biopsie pulmonar, cu necesitatea biopsiilor de mari dimensiuni (inegalitatea repartizrii
leziunilor anatomice, care sunt de mici dimensiuni i care fac ca biopsiile transbronice s fie pu in eficien
te);
- tratament: oprirea fumatului++++. Se va discuta despre administrarea corticoizilor orali. Transplant pul
monar pentru formele care evolueaz spre o insuficien respiratorie sever invalidant, n ciuda diferitelor
tratamente.
5) Colagenoze: mai ales sclerodermie. Cutarea++ semnelor extrarespiratorii. Importan a contextului i a
anamnezei.
6) Pneumoconioze (n special silicoza) la subiec ii expui prin natura profesiei (topitorie, industria sticlei,
mineri, industria ceramic...).
- anomalii radiologice evocatoare: opacit i nodulare bilaterale predominnd n jumtatea superioar a ace
lor dou cmpuri pulmonare, uneori confluente (ajungnd la formarea de mase pseudotumorale). Hipercla-
rit i predominante la baze, n raport cu emfizemul. Adenopatii hilare bilaterale+++, uneori cu calcificri
fine n coaj de ou:
- nu exist tratament specific pentru silicoza cronic necomplicat;
- a se reflecta la solicitarea de recunoatere a bolii profesionale.
7) Pneumopatii medicamentoase: anamneza+++. Fr hipocratism digital. Peste 60 de cauze...
- amiodaron;
- nitrofurantoin;
- sruri de aur;
- D-penicilamin;
- bleomicin.
192
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.324
Opaciti i mase intratoracice
Franois-Xavier Blanc
n cadrul parenchimului pulmonar, se disting opacit i alveolare, intersti iale i rotunde (unice sau multiple).
Mase anormale se pot situa de asemenea n mediastin.
Ipotezele diagnostice i examinrile complementare depind de tipul de opacitate.
1) Opaciti alveolare
- de tonalitate hidric;
- cu contururi difuze;
- confluente;
- cu bronhogram aerian (vizualizarea aerului intrabronic contrastant cu opacitatea sau densitatea dato
rate umplerii alveolare adiacente).
Diagnosticul etiologic are la baz datele clinice i depinde de tipul de opacit i alveolare.
Sindrom alveolar localizat: pneumopatie bacterian, tuberculoz, infarct pulmonar, contuzie pulmonar,
cancer bronhioloalveolar...
Sindrom alveolar difuz: EPA cardiogen, edem lezional, pneumopatie infec ioas extensiv (viral, bacterian,
oportunist), alveolit alergic extrinsec, hemoragie intra-alveolar, sarcoidoz, tuberculoz...
n func ie de contextul evolutiv:
evolu ie acut: pneumopatii infec ioase, edem pulmonar, hemoragie pulmonar, infarct pulmonar, embolii
septice, boala Wegener;
evoluie cronic: cancer brohioloalveolar, limfom, pneumonii infec ioase cronice, sarcoidoz, broniolit ob-
literant cu pneumonie n organizare (BOOP), pneumonie cronic cu eozinofile, pneumopatie intersti ial
descuamativ, pneumonie lipidic, pneumopatie medicamentoas.
2) Atelectazia
O atelectazie este o opacitate dens, omogen, fr bronhogram aerian+++, sistematizat, triunghiular cu
vrf hilar i baz periferic, retractil++++ (atrac ie a structurilor nvecinate). Traduce o tulburare de ven
tila ie prin obstruc ia bronic, mecanism de departe cel mai frecvent (corp strin endobronic, cancer+++,
fistul gangliobronic tuberculoas, compresie de origine extrinsec de ctre o adenopatie...). n toate cazu
rile, este important s se realizeze o fibroscopie bronic i nu o punc ie pleural (pentru c nu exist revrsat
lichidian!!!). Pe lng tratamentul cauzei, este util kinetoterapia respiratorie cu drenaj postural.
3) Opaciti interstiiale . . *
Opacit i nesistematizate, neconfluente, cu limite nete, fr bronhogram aerian+++. Ele pot fi liniare (lini
ile Kerley) sau nodulare (punctiforme dac diametru <1,5 mm, micronodul dac diametrul este cuprins ntre
1,5 si 3 mm, noduli dac diametrul este cuprins ntre 6 i 10 mm). Aspectul miliar este definit de prezen a
micronodulilor disemina i n ansamblul celor dou cmpuri pulmonare.
Utilitatea-f++ CT toracic n sec iuni fine milimetrice (= CT nalt rezolu ie) pentru precizarea leziunilor.
Diagnosticul etiologic depinde de rezultatul CT, dar frecvent i de lavajul bronhoalveolar (realizat n cursul
unei fibroscopii bronice), chiar i de prelevrile histologice.
Diagnostic etiologic
a) Liniile Kerley
Cauze acute: edem pulmonar, pneumopatie infec ioas (micoplasm, pneumocistoz, virus...), hemoragie pul
monar, alveolit alergic extrinsec.
Cauze subacute sau cronice: sarcoidoz, pneumoconioze, limfangit carcinomatoas, stenoz mitral, histio-
citoz langheransian...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
193
b) Miliar pulmonar: tuberculoz, miliar carcinomatoas (metastaze), pneumoconioze (silicoza), sarcoido-
z, alveolit alergic, histiocitoz langheransian... Dac nodulii sunt calcifia i, poate fi vorba de sechele de
tuberculoz, de varicel, de sarcoidoz, de silicoz, de histoplasmoz, de stenoz mitral.
c) Opacit i reticulare sau reticulonodulare: fibroz intersti ial primitiv, sarcoidoz, limfangit carcinoma
toas, pneumoconioze (azbestoza), alveolit alergic extrinsec, pneumopatie medicamentoas, pneumopa
tie infec ioas (micoplasm, pneumocistoz, virus), histiocitoz langheransian, colagenoz...
d) Imagini n fagure de miere: fibroza intersti ial idiopatic+++, histiocitoz langheransian, pneumoconioze,
sarcoidoz.
4) Opaciti rotunde
Prin defini ie, opacit i rotunjite cu diametrul mai mare de 10 mm.
n prezen a unei opacit i rotunde intraparenchimatoase, demersul diagnostic este dominat de suspiciu
nea de cancer:
n absen a diagnosticului, la un pacient operabil, este indicat toracotomia pentru exerez chirurgical. La
pacien ii inoperabili, diagnosticul poate fi ob inut dup caz prin punc ie transparietal ghidat sub CT sau
biopsii transbronice (n timpul unei fibroscopii bronice).
n demersul diagnostic, se va preciza+++ existen a unei intoxica ii tabacice, dar i profesia, expunerea eventu
al la produi toxici, no iunea de vaccinare BCG i mai ales evolutivitatea imaginii fa de clieele anterioare.
Realizarea unui CT toracic este sistematic, pentru a preciza caracterele opacit ii i a cuta leziunile asociate,
n caz de opacitate unic, se realizeaz o fibroscopie bronic, un bilan de extensie i de operabilitate (suspi
ciune de cancer bronhopulmonar). Se propune i o antibioterapie nespecific (tip amoxicilin + acid clavula-
nic) timp de 10 sau 15 zile: o eventual regresie pledeaz n favoarea unui proces infec ios.
Opacit i rotunde intraparenchimatoase unice:
- cancer bronhopulmonar n peste 70% din cazuri (cu precdere epidermoid, mai pu in frecvent adenocarci-
nom sau cancer anaplazic cu celule mici);
- metastaz unic;
- limfom;
- plasmocitom;
- tumor benign (carcinoid bronic, hamartocondrom, fibroleiom, lipom...);
- proces infec ios: tuberculom, aspergilom, abces pulmonar pe cale de constituire, pneumopatie cronic de
tip actinomicoz sau nocardioz;
- chist bronhogen;
- chist hidatic (n zona de endemie = Africa de Nord);
- boala Wegener (valoarea c-ANCA);
- noduli reumatoizi;
- anevrism arteriovenos (izolat sau n cadrul unei boli Rendu-Osler);
- sechestra ie pulmonar;
- infarct pulmonar cu forme pseudotumorale;
- hematom intrapulmonar.
Opacit i rotunde intraparenchimatoase multiple
n peste 80% din cazuri, este vorba de metastaze. Mai poate fi vorba de abcese pulmonare multiple, chisturi
hidatice multiple, sarcoidoz, tuberculoz, limfom sau silicoz...
5) Sindromul mediastinal
Importan a+++ CT toracic realizat cu i fr substan de contrast pentru a preciza sediul, dimensiunea i
densitatea masei suspecte, cutnd de asemenea i leziunile asociate. Pentru mediastinul posterior, este util
ecografa transesofagian (care ofer de asemenea posibilitatea de a realiza o punc ie transesofagian).
n func ie de context i de sediul opacit ii, se va realiza o fibroscopie bronic, o fibroscopie esofagian, un
tranzit esogastric sau opacifierea vascular. Dac nu se ajunge la stabilirea unui diagnostic cu certitudine,
se va realiza o mediastinoscopie n sec ia de chirurgie (incizie suprasternal median) dac adenopatia este
accesibil (loja Barety, adenopatie mediastinal dreapt).
194
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.324
Circumstan e de descoperire:
a) descoperire ntmpltoare pe o radiografie sistematic;
b) sindrom mediastinal de compresie:
- sindrom de cav superior: edem cervicofacial n pelerin, cu aspect buhit recent al fe ei, cianoz, cir
cula ie venoas colateral a pr ii superioare a toracelui i a membrelor superioare, turgescen a venelor
jugulare externe,
- compresia cilor respiratorii: dispnee de tip laringian, inspiratorie, zgomotoas = cornaj, tiraj intercostal
i sternocleidomastoidian, tuse seac, rguit, cu variabilitate pozi ional: semne agravate n decubit dor-
sal,
- paralizie recuren ial stng (care traduce o invazie mediastinal tumoral de natur malign compri
mnd nervul recurent stng sub crosa aortic): voce rguit bitonal de apari ie recent, cu paralizie a
corzii vocale stngi la examinarea laringian;
- paralizie diafragmatic unilateral: pe radiografia toracic, ascensiune a cupolei cu confirmarea diagnos
ticului n scopie, cu ocazia sniff-test-\i\\ii (ascensiune paradoxal a cupolei afectat n cursul respira iei),
- paralizie diafragmatic bilateral: imposibilitatea de a men ine decubit dorsal strict, diminuarea capaci
t ii vitale pe PFR, dispnee de efort++;
c) alterarea strii generale;
d) mai rar, miastenie sau sindrom paraneoplazic.
Existen a unei mase mediastinale, asociat sau nu unei tumori pulmonare, impune ob inerea unui diagnos
tic histologic precis nainte de a ntreprinde un tratament specific.
Diagnosticul etiologic este orientat de ctre sediul opacit ii radiologice.
Conduita diagnostic n faa unei mase mediastinale:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 195
3.324
Cteva tablouri caracteristice:
- adenopatii ale sarcoidozei: aspect evocator de limfom hilar benign bilateral: adenopatii bilaterale, sime
trice, policiclice, uneori voluminoase, necompresive, cu sediu interbronic, uneori asociate unei adenopatii
laterotraheale;
- primo-infec ia tuberculoas: adenopatie izolat, unilateral, cu sediu interbronic sau laterotraheal, une
ori asociat unui ancru de inoculare parenchimatos. Risc de fistulizare sau tulburare de ventila ie, posibi
l datorit unei compresii (care poate s dea, cel mult, c iva ani mai trziu, o dilatare localizat a bronhi
ilor, mai ales la nivelul lobului mediu: sindrom Brock);
- adenopatiile bolii Hodgkin: superioare, laterotraheale, responsabile de o lrgire a mediastinului superior n
emineu, asimetrice i compresive;
- pneumoconioze (silicoze): adenopatii bilaterale, calcifieri fine la periferie (n coaj de ou), frecvent asoci
ate unor noduli parenchimatoi i unor opacit i retractile (a se cuta++ o expunere profesional).
Tehnici diagnostice , *
Mediastinoscopia permite practicarea biopsiei adenopatiilor laterotraheale drepte si stngi, traheobronice,
hilare i intertraheobronice. Nu permite explorarea lan urilor ganglionare ale mediastinului anterior i a
lan urilor mediastinului postero-inferior.
Videotoracoscopie: sub anestezie general, care necesit o intuba ie traheobronic selectiv pentru a exclu
de un plmn; permite practicarea biopsiei ganglionare intertraheobronice, dar i din pleura parietal i din
parenchimul pulmonar.
196
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.157
Tumori ale plmnului primitive
si secundare
j ___________ ________________________ ________________________________________________________
Franois-Xavier Blanc
I. Tumori primitive ale plmnului
1 ) Diagnosticul tumorilor primare pulmonare
Clasic, se face distinc ia ntre cancerele bronice cu celule mici i cancerele bronice fr celule mici.
Circumstan e obinuite de descoperire a unui cancer bronhopulmonar (KBP)
La un subiect tabagic de peste 40 ani, orice simptom respirator, oricare ar fi gravitatea i natura acestu
ia, trebuie s atrag aten ia i s conduc la efectuarea unei radiografii toracice:
- apari ia sau agravarea unei tuse sau a dispneei;
- episod infec ios pulmonar care treneaz sau recidiveaz n acelai teritoriu;
- hemoptizie; *'. *;'
- semne n raport cu extensia locoregional: disfonie (paralizia nervului recurent stng), wheezing (com
presiune traheal), sindrom cav superior (compresiunea venei cave superioare, mai ales n KBP cu celule
mici), disfagie (compresie a esofagului), durere toracic (afectare a pleurei sau a peretelui toracic);
- semne generale: pierdere n greutate, anorexie, astenie, mai rar febr;
- metastaze revelatoare (ficat, os, creier, adenopatie supra-clavicular);
- sindrom paraneoplazic (hipocratism digital, ginecomastie);
- depistare radiologic sistematic.
Valoarea prognostic a simptomatologiei
Circumstane de descoperire Frecvena (%)
Radiografie toracic
j sistematic
6 18
j Simptome locale 27 12
i
i Metastaz simptomatic 32 0
! j " .
Semne generale ' j 34 6
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
197
Bilan ini ial ce trebuie realizat n faza unui KBP
KBP fr celule mici KBP cclule mici
Fibroscopie bronic + +
CT toracic +suprarenal + +
CT cerebral
+(chiar i RMN)
Ecografie abdominal + +
Scintigrafie osoas n caz de dureri +
Biopsie medular - +
Markeri tumorali - -
PFR + -
De c iva ani, PET-CT cu 18-FDG permite realizarea unui bilan de extensie complet in cutarea localizrilor
secundare i nlocuiete scintigrafia osoas.
Bilan ul preterapeutic sistematic: func ia renal i hepatic, ECG ecografie cardiac, examen ORL, examen
stomatologic.
De discutat n KBP fr celule mici: mediastinoscopie, scintigrafie pulmonar ventila ie/perfuzie.
2 ) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Atitudinea terapeutic este diferit pentru cancerele fr celule mici i cancerele cu celule mici.
a) Cancerele fr celule mici
Regrupeaz n principal KBP epidermoide (40%), adenocarcinoamele (20-40%) i KBP cu celule mari (10%):
- cancerul cel mai frecvent la brbat;
- rolul tutunului+++ (numai 7% dintre pacien ii cu KBP sunt nefumtori: cel mai frecvent, adenocarcinoame
la femei);
- factori profesionali: azbest, radia ii ionizante, crom, fier, nichel, arsenic anorganic, bis-cloro-metil-eter,
radon, hidrocarburi policiclice aromatice, clorur de vinii;
- clasificarea TNM: validat pentru prima dat n 1974, de atunci reevaluat de mai multe ori. Actualmente,
a aptea edi ie (2009). Permite descrierea standardizat a bolii, evaluarea prognosticului n func ie de sta
diu i ajut la determinarea unei strategii terapeutice n func ie de stadiu.
Cancerul plmnului fr celule mici: frecven a i supravie uirea pe stadiu
Frecvena iiaghosticarii ' ' I h & i ' 5 an i
Cancer localizat stadiile I i II 15-30% 52,6%
Cancer local avansat stadiul III 20% 23,7%
Cancer metastatic stadiul IV 40-55% 3,8%
Principii de tratament: pentru toate stadiile, supravie uirea relativ la 5 ani este estimat la aproximativ
14%. Pentru cancerele diagnosticate ntr-un stadiu localizat, cel mai adesea accesibile unui tratament chirur
gical, supravie uirea pn la 5 ani poate atinge 50%. n general, tratamentul depinde++ de clasificarea TNM.
198
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.157
Principii de tratament al cancerului bronhopulmonar fr celule mici
K
i 1' ' w k v*
......................................................................11^:. _.......
t i i k x %
.............................................. ........ . ....
J. Radioterapie
Stadiul IA TI NO + <
Stadiul IB T2 NO +
,. r , ..
Stadiul II T1, 2 N1
T3 NO
+
+
+
Stadiul 1sau II
neoperabil
+
+
Stadiul IHA T3 NI +
TI, 3 N2
T4 NO, 1 + +
Stadiul IIIB Toate T, N3 + +
T4, N2 + +
Stadiul IV Toate T, N, M1 +
+: modalitate terapeutic de referin , sistematic (cu excep ia cazurilor de contraindica ie).
: poate fi avut n vedere n asociere cu tratamentul de referin .
Pentru stadiile III neoperabile (stadiile IIIA non rezecabile sau stadiile IIIB sau pacien i care refuz sau cnd
exist contraindica ie pentru chirurgie), tratamentul de referin se bazeaz pe o chimioradioterapie con
comitent pe baz de sruri de platin.
Pentru stadiile IV, se disting tumori cu sau fr muta ie activatoare a genei EGFR. ntr-adevr, strategia
terapeutic este de acum orientat de prezen a sau nu a unei muta ii a acestei gene. Procentajul de pacien i
care prezint o muta ie a acestei gene se estimeaz la aproximativ 15% n Europa.
In absenta muta iei genei EGFR: tratamentul are la baz o biterapie care asociaz cisplatina i o molecul
de a treia genera ie de tip gemcitabin, taxan (docetaxel i paclitaxel), vinorelbin sau pemetrexed. Durata
optim a tratamentului se situeaz ntre 4 i 6 cicluri de chimioterapie.
In prezenta unei muta ii a genei de EGFR: tratamentul de prim linie are la baz un inhibitor al tirozin-ki-
nasei (gefitinib) n monoterapie sau o biterapie ce asociaz o chimioterapie de a treia genera ie i cisplatina.
b) Cancerele cu celule mici
Reprezint 20% din tumorile maligne primitive ale plmnului. n aproape 2/3 din cazuri, se remarc exis
ten a metastazelor. Baza tratamentului = chimioterapia (i nu chirurgia):
- prezentare de obicei central;
- frecven a semnelor generale;
- rapiditatea semnelor (timp de dublare = 1 lun);
- apare ntotdeauna, afectare mediastinal i frecvent masiv;
- sindrom cav superior, ntlnit de asemenea, dar mai pu in frecvent n KBP fr celule mici (tratament: an
ticoagulante + corticoizi + oxigenoterapie + chimioterapie). Mecanisme: compresia venei cave superioare n
mediastin sau tromboza venei cave superioare. Cauze: aproape ntotdeauna maligne (dar nu 100%): timom
malign (se va cuta o miastenie asociat), limfom (LMNH/Hodgkin), cancer bronic primitiv (mai ales cu
celule mici) sau secundar, gu endotoracic (mult mai rar, pentru c aceasta implic existen a prealabil a
unei disfagii i a unei compresii traheale, care ar fi motivat deja o consulta ie);
- frecven a crescut a sindroamelor paraneoplazice tip Schwartz-Bartter (secre ie inadecvat de hormon
antidiuretic);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
199
1.10.157
- clasificare: mai mult dect TNM, se prefer utilizarea termenilor forme limitate la hemitoracele ipsilate-
ral i la ariile sale de drenaj ganglionar (tratabil printr-un cmp unic de radioterapie) i forme extinse. Se
vorbete de boal diseminat, cnd exist metastaze la distan .
Forme limitate = localizate: asocierea chimioterapiei (con innd platin i VP 16) + radioterapie (concomiten
t sau n alternan ). n caz de remisie complet dup 6 cure, radioterapie cerebral profilactic.
Forme diseminate= metastatice: numai chimioterapie (con innd platin i VP 16), cu posibilitate de radiote
rapie n func ie de caz (de exemplu: radioterapie antalgic pe o metaosoas bine delimitat, sau radioterapie
cerebral i metastaz clinic simptomatic).
II. Tumorile pulmonare secundare
Dup ficat, plmnul este al doilea sit frecvent pentru metastaze.
Difuzarea metastatic se poate face pe cale hematogen (localizare la nivelul parenchimului pulmonar) sau
limfatic (plecnd de la ganglionii mediastinali sau de la pleura visceral invadat).
1) Diagnosticul unei tumori pulmonare secundare
- noduli pulmonari: miliara metastazic este mai frecvent ntlnit n caz de melanom malign, de cancer
renal, carcinom medular al tiroidei i cancer al ovarului.
Clinic, asimptomatici n majoritatea cazurilor, nodulii pot ocaziona dureri toracice i pot fi nso i i de re
vrsat pleural lichidian sau aeric n caz de afectare pleural prin contiguitate. Diagnosticul este uor, prin
radiografie toracic i/sau CT toracic: noduli bine limitati, cu margine net si regulat, cu precdere periferici
i predominan i n lobii inferiori. Prezen a calcificrilor nu exclude natura tumoral. De la 5 noduli, se poate
vorbi de aspectul lansrii de baloane.
- limfangit carcinomatoas: observat cu precdere n limfoame, cancerele plmnului, snului, stoma
cului, uterului, prostatei i pancreasului. Diseminare limfatic retrograd a celulelor carcinomatoase n
limfaticele pulmonare.
Clinic, dispnee progresiv asociat cu o tuse seac. Gazometrie arterial: hipoxemie.
Radiografie toracic: normal n stadiul precoce, punnd apoi n eviden un sindrom intersti ial predomi
nant bazai, cu pierdere de volum i liniile Kerley. Aspect scanografic foarte evocator. Principalul diagnostic
diferen ial al unei limfangite carcinomatoase este o insuficien cardiac congestiv.
- adenopatii mediastinale: frecvente n cazurile de cancer testicular. Diseminare limfatic prin canalul tora
cic, vena cav superioar i vascularizarea pulmonar.
- metastaze endobronice: cancer n sfera ORL, esofagului sau bronhopulmonar. Frecvent tuse, dispnee,
hemoptizie, uneori pneumopatie sau atelectazie. Diagnostic prin fibroscopie bronic.
- afectare arterial pulmonar: tablou identic celui al emboliei pulmonare cruorice (dar aici, emboli tumo-
rali).
Demersul diagnostic este diferit dup cum cancerul primitiv este cunoscut sau nu.
a) Cancerul primitiv cunoscut
Pentru orice bolnav afectat de cancer, se va efectua o radiografie toracic+++.
n caz de simptomatologie respiratorie sau anomalie pe radiografia toracic: se va completa bilan ul cu CT
toracic i fibroscopie bronic cu biopsii etajate.
Cancerul de stomac evolueaz cu precdere cu limfangit carcinomatoas, n timp ce cancerul de colon, mai
frecvent cu noduli pulmonari. La un bolnav cu cancer de colon, descoperirea unui nodul nu nseamn metas
taz dect n 50% din cazuri. Aten ie: cancerele de rinichi i de sn pot da metastaze la mai mul i ani dup
un tratament ini ial considerat drept satisfctor din punct de vedere carcinologic.
200
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.157
Ob inerea cu orice pre a unei o probe histologice nu are sens dect dac aceasta modific tratamentul
i prognosticul bolii.
b) Cancerul necunoscut
Examenul clinic: cutarea semnelor evocatoare ale unui un sit primitiv. Cutare de adenopatii uor accesibile
la o biopsie.
Se va avea ntotdeauna n vedere diagnosticul diferen ial al nodulilor multipli necanceroi: cauz infec ioas
(piogeni, tuberculoz, histoplasmoz, chist hidatic, nocardioz, aspergiloz, criptococoz,..), embolie pulmo
nar, granulomatoz Wegener, sarcoidoz, malforma ie arteriovenoas, noduli reumatoizi, tumor benign.
2) Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Chirurgie: metastazectomie (mai ales pentru cancerele snului, colorectale, ale tiroidei, carcinom cu celule
clare ale rinichiului, melanom, osteosarcom). Numai dac primitivul este identificat i controlat, cu absen a
altei localizri metastatice, func ie pulmonar compatibil, risc anestezic acceptabil i rezecabilitate posibil
a tuturor metastazelor.
Index de prognostic negativ de metastazectomie: metastaze > 5, importan a semnelor func ionale pulmona
re, bilateralitatea metastazelor, interval de timp scurt ntre descoperirea primitivului i apari ia leziunilor
secundare pulmonare, timp de dublare < 20 zile.
Tratament nechirurgical: chimioterapie, imunoterapie sau hormonoterapie n prim inten ie pentru cance
rele testiculelor, ale ovarelor, neuroblastoame, limfoame hodgkiniene i nonhodgkiniene, osteosarcoame i
tumori trofoblastice. In cazul localizrilor endobronice: tratament dezobstructiv cu laser n cazul pneumo
patiilor repetate, atelectazii sau rsunet func ional important.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
201
1.10.157
Arborele diagnostic n caz de suspiciune de cancer bronhopulmonar secundar
(*prelevare histologic necesar dac modific demersul terapeutic)
NTREBRILE: NTREBRILE:
1) Evolutivitatea cancerului 1) Leziunile primitive sau secundare
2) Accesibilitatea gestului chirurgical bronhopulmonare
2) Cutarea sitului primitiv
202
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Insuficiena respiratorie cronic
2.254
Franois-Xavier Blanc
I. Diagnosticul insuficienei respiratorii cronice
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) = imposibilitatea aparatului respirator de a menine normal gazometria
IRC = IRC obstructiva (diminuarea raportului VEMS/CV) i IRC restrictiv (diminuarea CPT / capacitii pulmonare totale).
IRC obstructiv: tratat la paragraful 221 (BPOC). Ansamblul acestui paragraf nu va trata dect IRC restric
tiv.
IRC restrictiv = afectarea pompei ventilatorii (i nu a schimbului pulmonar, ca n IRC obstructiv): este vor
ba aici de o alterare organic sau func ional a suprafe ei de schimb.
Etiologia IRC restrictive
a) IRC restrictiv datorat unei afectri neurologice sau musculare:
- origine cerebral sau medular: poliomielit anterioar acut, scleroz lateral amiotrofica, traumatism
medular...;
- afectarea nervului: poliradiculonevrit (sindrom Guillain-Barre);
- afectarea jonc iunii neuromusculare: tetanos, miastenie, botulism, miopatii, miozite (dermatopolimiozi-
te), disfunc ie diafragmatic, porfirie acut intermitent, hipokaliemie, hipofosforemie.
b) IRC restrictiv de origine mecanic:
- afectare parietal: cifoscolioz sau deformare toracic important, spondilartrit anchilozant, obezitate,
pleurezie, toracoplastie (interven ie praticat n anii 1940-1950 pentru tratamentul tuberculozei, nainte
de apari ia medicamentelor antituberculoase: scopul era punerea n repaus a plmnului subiacent).
NB: Exist deformri toracice fr rsunet func ional respirator: pectus excavatum (torace n plnie), ab
sen a primei coaste, coast cervical accesorie, aplazia marelui pectoral, defect de osificare a claviculelor...;
- afectare parenchimatoas: pneumopatii intersti iale (fibroz pulmonar idiopatic, sarcoidoz, histiocito-
z langheransian, localizri pulmonare ale bolilor de sistem, silicoz, afectare pulmonar postradic sau
medicamentoas...), traumatism toracic, contuzie pulmonar, exerez pulmonar.
Diagnosticul de tulburare ventilatorie restrictiv are la baz PFR:
~diminuarea CPT, cu VEMS/CV normal (pentru c VEMS scade n aceleai proporii ca i CV);
- uneori, diminuarea complianei pulmonare i/sau parietale;
- doar n caz de patologie interstiial, diminuarea raportului DLCO/VA;
- atunci cnd exist o cretere a raportului VR/CPT, este vorba de distensia spaiilor aeriene (asociat n special unei
compliane parietale diminuate, ca n obezitate, cifoscolioz, spondilartrit anchilozant).
II. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
1) Msuri igieno-dietetice
Oprirea fumatului, dac subiectul este fumtor (risc de IRC mixt, restrictiv + obstructiv), alimenta ie
hiperprotidic hipercaloric, prevenirea infec iilor respiratorii prin vaccinare antigripal anual i antipne-
umococic din 5 n 5 ani (Pneumo 23).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
203
2.254
2) Ameliorarea oxigenrii
a) kinetoterapie respiratorie;
b) oxigenoterapie de lung durat;
c) ventila ie spontan cu presiune pozitiv expiratorie;
d) ventila ie asistat.
n caz de afectare a schimbului pulmonar (IRCO), markerul biologic cel mai precoce al IRC este hipoxemia
arterial cronic, al crei tratament logic este oxigenoterapia de lung durat la domiciliu. In schimb, n
timpul IRC secundare unei afectri predominante a pompei ventilatorii, parenchimul pulmonar este a priori
sntos, n special n patologiile neuromusculare, afectrile parietale, anomaliile controlului respirator.'-
Este vorba aadar de o indica ie logic i preferen ial de ventila ie mecanic pe termen lung la domiciliu i
nu numai de oxigenoterapie. Ventila ia mecanic pe termen lung la domiciliu permite n general ameliorarea
n mod direct a ventila iei alveolare, al crei marker biologic este nivelul PaC02.
NB: Singurul caz de IRC restrictiv al crei tratament se bazeaz n principal pe oxigenoterapie de lung du
rat: fibrozele intersti iale evoluate, primitive sau secundare datorate, mai ales, unei pneumoconioze grave
(silicoz sau azbestoz), n care hipoxemia este frecvent sever i dificil de tolerat, necesitnd debite crescute
de oxigen (4-5 1/min), cu oxigen lichid.
Celelalte etiologii ale IRC restrictive pot fi supuse unei oxigenoterapii de lung durat dac hipercapnia nu
este prea important i dac predomin hipoxemia, ceea ce se ntmpl rar la pacien ii la care hipercapnia
apare frecvent naintea hipoxemiei.
Mecanisme de ac iune a asisten ei ventilatorii mecanice:
- creterea ventila iei alveolare,
- punerea n repaus a muchilor respiratori,
- normalizarea comenzii respiratorii secundare corec iei alterrilor nocturne ale schimburilor gazoase,
- creterea complian ei pulmonare i toracice secundare utilizrii de volume curente importante n timpul
nop ii.
Metode de ventila ie la domiciliu:
- ventila ie n presiune pozitiv intermitent: aplicat prin intermediul unei mti nazale sau a unei trahe-
otomii, cu precdere noaptea, cu respiratoare volumetrice reglate pe un mod controlat sau asistat,
- ventila ie la domiciliu prin traheotomie: traheotomia ac ioneaz reducnd spa iul mort anatomic, facili
tnd aspira ia endotraheal i drenajul bronic, ajutnd la ventila ia endotraheal, reducnd capacitatea
rezidual func ional (CRF) i rezisten ele cilor aeriene (reducerea efortului respirator), inhibnd apneile
obstructive prezente la bolnavii cu un sindrom overlap (asocierea sindrom de apnee a somnului + BPOC),
- ventila ie n presiune pozitiv intermitent nazal cu masc nazal n timpul nop ii;
e) tratament etiologic: uneori posibil: *
- chirurgie corectoare a unei scolioze,
- decorticare pleural,
- pierdere n greutate semnificativ n caz de obezitate,
- stimularea diafragmei prin pacemaker diafragmatic n cursul unor afec iuni neurologice...;
f) n toate cazurile: prevenirea episoadelor infec ioase i management precoce i atent al oricrui episod in-
fec ios: risc crescut de agravare brutal (ntruct hipoventila ie alveolar de baz adeseori este marcat de
hipercapnie crescut). Pacien i cu risc+++ de decompensare respiratorie rapid i sever.
204
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.254
III. Descrierea principiilor managementului pe termen lung
In IRC restrictiv:
- n timpul unei afectri neuromus.culare, deoarece exist o afectare a efectorului, foarte frecvent asociat
complica iilor respiratorii ale bolii primitive (false traiecte, atelectazii, infec ii...), va trebui combtut hi-
poventila ia alveolar (hipoxemie + hipercapnie); ; -
- n timpul unei afectri mecanice: pe lng hipoventila ia alveolar (prin alterarea micrilor normale ale
cutiei toracice), exist i o diminuare a complian ei toraco-pulmonare i tulburri de difuziune prin dimi
nuarea suprafe ei de schimb i a volumului sanguin capilar (anomalii ale raportului ventila ie/perfuzie).
Acest tip de pacien i sunt mai adesea predispui s dezvolte rapid o hipertensiune arterial pulmonar
(HTAP) dect n timpul unei IRC cu afectare neuromuscular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN ~ 205
1 . 1 1 . 2 0 1
Evaluarea gravitii i investigarea
complicaiilor precoce la un pacient
cu traumatism toracic
Olaf Mercier
- se disting plgile penetrante ale toracelui de traumatismele nchise, cel mai frecvent secundare unui acci
dent rutier;
- 70% din traumatismele nchise ale toracelui apar n cadrul unui politraumatism i 25% dintre ele pun n
joc de la bun nceput prognosticul vital. Leziunile asociate sunt frecvente i pot agrava pronosticul vital;
- traumatismele toracice, deschise sau nchise, pot antrena rapid o detres respiratorie i un oc hemodina-
mic;
- mecanismul producerii accidentului d informa ii asupra complica iilor care trebuie cutate;
- n 70% din cazuri este vorba de pacien i tineri, ntre 20-50 ani.
I. Evaluarea clinic iniial a gravitii traumatismului toracic
1.1. Detresa respiratorie
- este legat de o alterare a mecanicii ventilatorii i/sau de o contuzie pulmonar;
- mecanica ventilatorie poate fi alterat de fracturi costale sau de volete costale, de hemopneumoto-
rax, de ruptura cupolei diafragmatice, de afectarea nervului frenic;
- contuzia pulmonar este urmarea unui oc rapid i de mare vitez i corespunde unui edem hemo
ragie al unei pr i a parenchimului pulmonar. Aceste leziuni se pot suprainfecta i sunt la originea
unei hipoxemii prin efect shunt.
1.2. ocul hemodinamic
- Detresa circulatorie poate fi datorat:
unui oc hemoragie,
unui oc cardiogenic legat de o contuzie miocardic sau o disec ie coronar,
unei tamponade (hemoragic sau gazoas n caz de pneumotorace compresiv),
unei luxa ii extrapericardice a cordului.
Gravitatea ini ial a traumatismului toracic este legat, pe de o parte, de asocierea acestor leziuni i, pe de
alt parte, de leziunile extratoracice asociate.
II. Managementul iniial al pacientului cu traumatism toracic
- depinde de prezen a semnelor de gravitate;
- un pacient instabil trebuie preluat direct n blocul operator, unde o radiografie toracic, o ecocardi-
ografie transtoracic sau o fibroscopie bronic, efectuate n cel mai scurt timp, vor orienta gestul
chirurgical de salvare;
- din punct de vedere hemodinamic i respirator, un pacient stabil va putea beneficia de un bilan
lezional de orientare care va cuprinde:
o radiografie toracic,
o ecografie cardiac transtoracic,
o tomografie toracic cu contrast,
206
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.201
a o bronhoscopie;
- aceste examinri vor putea fi completate cu alte examinri mai specifice n func ie de leziunile dia
gnosticate sau prezumate (n special vasculare dup fracturi sternale sau ale primelor trei coaste).
III. Complicaii precoce dup traumatism toracic
II 1.1. Leziuni parietale
' ; - fracturile costale.
Acestea pot fi la originea unui hemopneumotorace prin n eparea plmnului sau sngerare datorit unei
leziuni a pediculului intercostal.
Fractura primei coaste este dovada unui traumatism de intensitate puternic i trebuie s duc la cutarea
unei plgi a arterei subclaviculare care poate trece neobservat la CT, a unei rupturi de istm aortic sau a unei
rupturi traheobronice.
O fractur a coastelor inferioare la stnga, trebuie s duc la suspicionarea unei leziuni splenice.
- - voletul costal.
Voletul costal corespunde unor fracturi costale bifocale, care desolidarizeaz un segment parietal al grilaju
lui costal.
Voletul costal este o dovad a violen ei ocului. El este frecvent asociat unui hemotorax prin lezarea pedicu
lului intercostal.
Se disting trei tipuri de grupuri costale:
grupul costal anterior (fracturi ale arcurilor costale anterioare + dubl fractur sternal);
grupul costal lateral (fracturi la nivelul arcului costal mediu);
grupul costal posterior (fracturi costale ale arcului posterior).
, . . . . . : . i .. . ; '
- ruptura cupolei diafragmatice.
Este mai frecvent la stnga. Mecanismul de producere a leziunii const n compresia toracic cu contuzie
abdominal.
Radiografia toracic poate fi neltoare i poate prezenta ruptura ca pe o atelectazie a lobului inferior sau o
paralizie frenic. Prezen a unui nivel hidroaeric intratoracic poate preciza diagnosticul.
Ruptura diafragmatic expune la compresia parenchimului pulmonar, la strangularea structurilor digestive
i la hemotorax.
Diagnosticul se bazeaz pe tomografia toracic.
111.2. Revrsate pleurale
- pneumotoracele. * ' ;I- . >,;
Este vorba de un revrsat gazos pleural legat de o plag pleural, o plag pulmonar sau a axului traheobronic.
Orice pneumotorax traumatic impune realizarea unei bronhoscopii.
Riscul este pneumotoracele compresiv care trebuie exsuflat sau drenat n extrem urgen .
- hemotorace.
Poate fi izolat sau asociat unui pneumotorace.
El este secundar unei leziuni vasculare i/sau pulmonare (hemopneumotorax).
Radiografia toracic, realizat cel mai frecvent n pozi ie alungit, pune n eviden un aspect cenuiu difuz
al cmpului pulmonar.
Dac pacientul este stabil, tomografia toracic este indispensabil pentru aflarea cauzei.
111.3. Leziunile mediastinale
- pneumomediastin.
Este vorba de prezen a aerului n mediastin. El nu amenin niciodat prognosticul vital.
Fibroscopia este obligatorie pentru a elimina o plag a axului traheobronic i/sau esofagian.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
207
1 . 1 1 , 2 0 1
- ruptura de istm aortic. > .
Mecanismul de producere a leziunii const ntr-o decelerare brutal i violent.
Leziunile observate merg de la leziunea intimei la ruptura aortic franc i total.
La pacien ii stabili, diagnosticul este pus pe baza tomografiei toracice cu substan de contrast. n caz de
suspiciune, ecografia transesofagian permite un studiu precis al istmului aortic.
La pacien ii instabili, lrgirea mediastinului superior, tergerea butonului aortic, coborrea trunchiului bra-
hiocefalic stng i hemotorax sunt elemente ale diagnosticului.
- dezinser ia trunchiurilor supra-aortice.
Un oc violent cu fractur sternal i decelerare trebuie s duc la cutarea leziunilor de dezinser ie a trun
chiului arterial brahiocefalic. . . t
II 1.4. Leziunile axului traheobronic
- asocierea ntre pneumotorax, pneumomediastin, emfizem subcutanat i hemoptizie trebuie s con
duc la suspectarea unei leziuni a axului trahebronic i impun o fibroscopie bronic;
- leziunile posibile sunt: ruptura membranei traheale, dezinser ia laringo-traheal, ruptura bronic.
III. 5. Leziunile pulmonare
- plgile pulmonare.
Pot fi secundare unei plgi penetrante sau unei bree parenchimatoase printr-un focar de fractur costal.
Dou complica ii pot surveni: hemopneumotorace i embolie gazoas.
- contuziile pulmonare. v
Ele sunt legate direct de traumatism.
Ele pot evolua spre suprainfec ie, abces, hemopneumatocel (veritabil cavitate intrapulmonar), chiar spre
un edem pulmonar lezional.
III.6. Leziunile cardiace
- hemopericardul.
Plgile directe sau leziunile cardiace prin decelerare brutal (plag a atriului drept, desinser ia venelor pul
monare) se pot traduce printr-un hemopericard care poate deveni compresiv i induce o tamponad. n cazul
unei efrac ii pericardice, aceste leziuni se pot traduce printr-un hemotorace masiv. Ecografia cardiac este
indispensabil.
- contuzia miocardic.
Se traduce prin tulburri de ritm i/sau de repolarizare i o cretere a troponinei;
- disec ia coronar.
O disec ie coronar poate trece neobservat. Trebuie avut n vedere n prezen a traumatismelor toracice
anterioare, mai ales prin compresie cu creterea troponinei;
- leziunile valvulare traumatice.
Insuficien ele valvulare prin dezinser ia cuspidelor sau ruptur de pilier sunt diagnosticate prin ecografie
cardiac. ... . .
IV. Particularitile plgilor penetrante toracice
- necesitatea de a determina tipul de arm utilizat i de a reconstitui traseul acesteia.
208
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Figura 1: Ruptur de istm aortic pe o sec iune tomografic sagital
Figura 2: Traumatism toracic nchis cu fractur-nfundare costal i strpungere a plmnului pe o ra
diografie toracic fa i o tomografie toracic. De observat emfizemul subcutanat care indic afectarea
pulmonar.
Figura 3: Ruptur posttraumatic a cupolei diafragmatice stngi cu ascensiunea viscerelor abdominale
n hemitoracele stng.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
209
1.9.135
Tromboza venoas profund _____________
i embolia pulmonar________________________
Xavier Monnet
I.Tromboza venoas profund
1.1Diagnostic
1.1.1 Semne clinice \
func ionale: durere spontan sau provocat la nivelul gambei, semnul Homans, durere de-a lungul traiec
tului veno; =.
generale: subfebrilitate, tahicardie clasic progresiv (pulsul c rtor al lui Mahler)
locale: edem inflamator, cordon venos dur, pierderea capacit ii de balans a gambei.
1.1.2 Strategia diagnostic
stabilirea probabilit ii clinice:
n practic, exist posibilitatea ca Examenul Clasant Na ional (ECN) s con in un dosar clinic, prezentat
pentru a orienta candida ii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei tromboze venoase
profunde, fr a fi necesar realizarea unui calcul de scor.
se vor efectua analize complementare n func ie de gradul suspiciunii. Strategia este detaliat de figura 1.
1.2 Tratament curativ
spitalizare doar n caz de insuficien renal sever, de risc hemoragie, de sindrom obstructiv venos sever
sau de localizare iliocav, de context psihosocial, geografic sau medical, cnd nu este posibil ngrijirea
optim la domiciliu;
anticoagularea eficient. Poate fi realizat astfel:
cu heparin nefrac ionat (bolus i.v. de 80 U/kg, apoi 500U/kg/zi i.v. n perfuzie continu, adaptat
pentru a ob ine un aPTT de 1,5-2,5 ori mai mare dect valoarea normal.
prin LMWH (heparine cu greutate molecular mic), fie cu enoxaparin (Lovenox, 100 UI/kg/12
ore s.c.), fie cu tinzaparin (Innohep), dac clearance-ul creatininei este mai mare de 30 ml/min.
printr-un inhibitor selectiv al factorului Xa (fondaparinux, Arixtra, < 50 kg: 5 mg/24h s.c.; 50-100
kg: 7.5 mg/24 h s.c.; > 100 kg: 10 mg/24 h s.c.), dac clearance-ul creatininei > 30 ml/min.
debutnd din diagnosticul de certitudine, dar i mai devreme n caz de probabilitate clinic mare, n
ateptarea rezultatelor analizelor.
Trecerea la anticoagulante orale (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o pri
m doz ncepnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factoru
lui Xa va fi oprit dup ob inerea a dou valori INR optime i dup cel pu in 5 zile de tratament concomitent
cu doi agen i anticoagulan i;
durata total: 3 luni (cf infra);
nu se recomand odihna la pat (dimpotriv);
conten ia venoas poate preveni maladia postflebitic, pentru o perioad minim de 2 ani;
NB: tratamentul trombozelor venoase profunde distale: identic cu cel al trombozelor proximale.
210
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.135
1.3. Tratamentul preventiv
1.3.1 Preven ia mecanic: ridicarea precoce din pat dup opera ie, post-partumul pacientelor aflate la pat,
masajul gambelor la pacien ii afla i la pat. -
1.3.2 Tratamentul antitrombotic preventiv
1.3.2.1 Mijloace
LMWH/ heparine cu mas molecular mic (fie enoxaparin (Lovenox, 4000 U/24 h s.c.) fie dalteparin)
sau fondaparinux (Arixtra 2.5mg/24 h s.c.);
Contraindicatie n caz de clearance al creatininei <30 ml/min. nlocuirea cu heparin calcic (Calciparine,
5000 UI x 2/24 h s.c.)
1.3.2.2 Indica ii
Pacien i medicali cu vrsta peste 40 de ani, interna i (sau neinterna i, ns imobiliza i) pentru o perioad
de mai mult de 3 zile pentru:
- O decompensare cardiac sau respiratorie acut sau
- O infec ie sever, o afec iune reumatologic inflamatorie acut, o afec iune inflamatorie intestinal
- cnd acestea sunt asociate cu un factor de risc al maladiei tromboembolice venoase: vrsta >75 ani,
cancer, antecedente tromboembolice venoase, tratament hormonal, insuficien cardiac sau respi
ratorie cronic, sindrom mieloproliferativ;
pacien i chirurgicali": chirurgie digestiv i urologic non-celioscopic i non-endoscopic, chirurgie orto
pedic a membrelor inferioare i a coloanei vertebrale, chirurgie oncologic, chirurgie toracic.
II.Embolia pulmonar
11.1Diagnostic
11.1.1 Semne clinice: dispnee, polipnee, dureri toracice, tuse, hemoptizie, palpita ii, simptome congestive
cardiace drepte, ntrirea zgomotului 2 n focarul pulmonar, tahicardie, febr, anxietate, transpira ie, sinco
pe (semne ale severit ii). Asocierea posibil a semnelor trombozei venoase profunde a membrelor inferioare.
11.1.2 Examinri complementare
II.1.2.1 Examinri ce vizeaz suspiciunea unei embolii pulmonare
Radiografia toracic: poate fi normal sau poate reflecta: atelectazia n band, supraeleva ia domului pleu-
ral (corespondente unei atelectazii), pleurezia, opacitatea triunghiular pe fond pleural, hipertransparen a
clasic a unui cmp pulmonar (semnul lui Westermarck);
gazometrie arterial: pot fi normale, n forme cu severitate redus sau s aib un efect de shunt gazometric
(Pa02+ PC02< 120 mmHg);
electrocardiograma: poate fi normal sau poate arta urmtoarele: tahicardie sinusal (frecvent), blocaj
de ramur dreapt, deviere axial dreapt a complexului QRS, unde negative de la V! la V3, aspect S ^
(unda S n D1? unda Q n D3). Aten ie: acest aspect nu este specific emboliei pulmonare i se ntlnete n
multiple alte situa ii de insuficien cardiac acut dreapt (decompensare a insuficien ei respiratorii cro
nice i mai ales de astm acut grav).
11*1.2.2 Examinri ce vizeaz confirmarea diagosticului
Rolul acestora n strategia diagnostic este detaliat n Figurile 2 i 3. Acesta depinde de gradul de suspiciune
diagnostic. Cel mai utilizat tip de scor este cel al lui Wells (Tabel 1). n practic, exist posibilitatea ca exa
menul na ional ECN (Epreuves Classantes Nationales) s con in un dosar clinic, prezentat pentru a orienta
candida ii fie spre o suspiciune vag, fie spre o suspiciune cert a unei embolii pulmonare, fr a fi necesar
realizarea unui calcul de scor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
211
1.9.135
Dozajul D-dimerilor
Valoare predictiv negativ sigur dac < 500 pg/1;
angio-CT spiralat al arterelor pulmonare (aten ie: termenul simplu CT toracic (cu substan de contrast)
este foarte pu in descriptiv).
Se va cuta un defect endoluminal, cu ntreruperea produsului de contrast. Sensibilitate mare pentru embo
liile localizate n amonte de arterele sub-segmentare. In caz de suspiciune nalt, dar de CT negativ, se poate
efectua o ecografie Doppler a membrelor inferioare, pentru a se exclude diagnosticul;
scintigrafie pulmonar de ventila ie-perfuzie.
Cutarea unui defect de perfuzare necorelat cu un defect de ventila ie (mismatch).
Valoare predictiv negativ excelent;
ecografie venoas a membrelor inferioare.
Cutarea absen ei compresabilit ii unei vene profunde a membrelor inferioare, ce atest prezen a unei
tromboze endoluminale, care este uneori direct vizibil.
Este utilizat mai pu in frecvent n cadrul algoritmului diagnostic al emboliei pulmonare, din cauza sensibi
lit ii mari a angio-CT spiralat al arterelor pulmonare. Din acest moment, ecografia Doppler va fi recoman
dat a cazurilor n care scanerul este contraindicat;
angiografia pulmonar
Cutarea unui defect de perfuzare al arterelor pulmonare. Este o examinare invaziv i periculoas, nlocuit
astzi de ctre angioscanarea spiralat a arterelor pulmonare.
II.1.2.3 Examene ce vizeaz evaluarea gravit ii
Troponina I sau C cardiac;
Peptidul natriuretic de tip B (BNP).
11.2 Evaluarea riscului
Se realizeaz n prezen a sau n absen a a 3 criterii: (1) hipotensiunea arterial; (2) disfunc ia cardiac dreap
t vizibil la ecografie sau prin creterea nivelului BNP i (3) afectarea miocardic demonstrat de o cretere
a concentra iei plasmatice a troponinei cardiace I sau C.
n absen a tuturor acestor criterii: mortalitate < 1%.
11.3. Tratamentul n faz iniial
spitalizare, cu excep ia cazurilor de absen a tuturor criteriilor de gravitate citate mai sus. n acest caz, se
poate organiza tratamentul la domiciliu sau spitalizarea de scurt durat;
oxigenoterapia destinat ob inerii unei satura ii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic > 90%;
odihna la pat pn n momentul ob inerii unei anticoagulri eficiente;
anti-coagularea eficient poate fi realizat astfel:
cu heparin nefrac ionat (bolus intravenos de 80 U/kg, 500U/kg/zi iv. n perfuzie continu, adap
tat pentru a ob ine un aPTT de 1.5-2.5 ori mai mare dect valoarea normal;
cu LMWH (heparin cu mas molecular mic), fie enoxaparin (Lovenox), fie tinzaparin (Inno-
hep), cu excep ia cazurilor n care clearance-ul creatininei este < 30 ml/min.
cu inhibitori selectivi ai factorului Xa (fondaparinux, Arixtra), cu excep ia cazurilor n care clea
rance-ul creatininei este < 30 ml/min.
trecerea la ACO (20 mg fluindion sau 10 mg warfarin/24h), din care se va administra o prim doz nce
pnd din prima zi. INR int este de 2-3. Tratamentul cu heparin sau cu inhibitori ai factorului Xa va fi
oprit dup ob inerea a dou valori INR optime i dup cel pu in 5 zile de tratament concomitent cu doi
agen i anticoagulan i;
conten ia venoas elastic pentru minim dou luni, n caz de tromboflebit profund recurent a membre
lor inferioare.
212
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.135
11.4 Durata urmrii tratamentului anticoagulant dup un prim accident tromboembolic (tromboz venoas
profund si embolie pulmonar)
n absen a unui factor favorabil: 3-6 luni, mai ales 6 luni n absen a riscului de sngerare i al echilibrului
faciLalINR;
n prezen a unui factor favorabil reversibil: 3 luni;
n caz de recidiv a accidentului tromboembolic: tratament prelungit (termen definit greit);
f n caz de neoplazie evolutiv: pn la dispari ia neoplaziei;
n caz de anticoagulant de tip lupic, deficit de antitrombin, protein C sau S, sau la pacien ii cu factor V
Leiden homozigot: tratament pe via dup un prim episod de embolie pulmonar.
11.5 Instalarea unui filtru de ven cav
n caz de contraindica ie absolut pentru anticoagulante;
este posibil utilizarea de filtre amovibile, care pot fi ndeprtate atunci cnd dispare contraindica ia pen
tru anticoagulante. 5.
11.6 Ancheta etiologic dup tromboza venoas profund sau embolia pulmonar - aspecte principale
pentru 50% dintre accidentele tromboembolice, nu a fost gsit etiologia imediat dup episod. n 20% din
cazuri, se depisteaz o maladie neoplazic n anul urmtor respectivului accident tromboembolic venos;
cutarea unei neoplazii subiacente:
testarea pentru cancer debuteaz cu un examen clinic. Bilan urile complementare (imagistic, mar-
keri tumorali) nu sunt indicate sistematic, ci recomandate prin orientare clinic;
cu area unei trombofilii:
nu este recomandat sistematic dup un episod de maladie tromboembolic,
este propus n special dup un accident tromboembolic venos la pacientul tnr, care nu prezint
factor favorabil evident, i mai ales dac exist antecedente tromboembolice venoase familiale,
se recomand efectuarea, dup acordul pacientului (teste genetice):
- dozaj antitrombin, protein C, protein S,
- cutarea factorului V Leiden,
- dozaj de factor VIII,
- dozaj de hemocisteinemie,
- cutarea sindromului antifosfolipidic.
11.7 Caz special: embolia pulmonar masiv
11.7.1 Precizri j. "
Embolia pulmonar prezint un rsunet hemodinamic atunci cnd mai mult de 30-50% din patul arterial
pulmonar este obstruc ionat.
11.7.2 Semne clinice =,
n special stare de oc i presiune arterial sistolic < 90 mmHg. Semnele de insuficien cardiac dreapt
congestiv lipsesc destul de rar;
diagnostic diferen ial: mai ales cel al tamponadei pericardice (stare de oc i semne cardiace drepte),
11.7.3 Diagnostic - aspecte principale '
EKG nu va arta neaprat un aspect S ^ , ns tahicardia sinusal este prezent n mod constant;
diagnosticul trebuie confirmat ct mai rapid posibil prin angioscaner toracic (Figura 3);
ecocardiografia transtoracic permite punerea n eviden a unui tablou cardiac drept acut, cu dilatare
major a cavit ii drepte (care este favorabil stabilirii diagnosticului), ns permite doar n rare ocazii vi
zualizarea trombului n cavit ile cardiace drepte sau n arterele pulmonare (care confirm diagnosticul).
Din acest moment, ea nu permite, n majoritatea cazurilor, stabilirea clar a diagnosticului de tromboliz
(cf. infra);
nu sunt compatibile cu acest cadru: dozajul de D-dimeri, ecografia Doppler venoas a membrelor inferioare
i scintigrafia pulmonar;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
213
1.9.135
nu trebuie omis solicitarea bilan ului complementar al strii de oc, cutndu-se mai ales dovezi ale unei
hiperlactemii i ale unei insuficien e renale func ionale.
II.7.4 Tratament - aspecte principale
11.7.4.1 Tratament simptomatic
spitalizare i reanimare;
dou ci venoase periferice;
expansiune volemic n prim instan , prin cristaloide sau coloide (500 ml intravenos, ct mai rapid posi
bil);
n caz de ineficien a expansiunii volemice: dobutamin (5^g/kg/min intravenos cu sering automat,
adaptabil n etape de 5fig/kg/min) i noradrenalin n caz de hipertensiune arterial (0.5 mg/h intravenos
cu sering automat, adaptabil n etape de 5/ig/kg/min). n acest caz, tratamentul hemodinamic este com
plex i face parte din msurile de ngrijire aplicate de personalul specializat n reanimare;
oxigenoterapia cu debit mare, pentru ob inerea unei satura ii a hemoglobinei n oxigen n sngele periferic
> 90%;
intubarea i ventila ia mecanic n caz de hipoxie foarte sever, n ciuda oxigenoterapiei i n caz de epui
zare respiratorie. Aceasta antreneaz uneori o agravare hemodinamic dramatic (prin intermediul hiper-
presiunii intratoracice induse).
11.7.4.2 Tratament curativ
tromboliz intravenoas:
indicat n emboliile pulmonare confirmate cu stare de oc;
n practic: nu este indicat n formele fr hipotensiune arterial (spre exemplu, formele cu ele
va ie simpl a lactatemiei arteriale sau cu obstruc ie arterial pulmonar masiv la CT, ns fr
hipotensiune arterial, Figurile 2 i 3),
n practic: necesit o confirmare formal prealabil a diagnosticului (trombus arterial pulmonar
vizualizat prin angioscaner sau ecocardiografie),
alteplaza (Actilyse) administrat intravenos, urmat de o solu ie anticoagulare eficient, cu hepa-
rin nefrac ionat;
embolectomia chirurgical este rezervat contraindica iilor absolute de tromboliz i este caracterizat de
o mortalitate foarte mare, n caz de oc asociat. Embolectomia sau fragmentarea percutanat pot constitui
alternative ale embolectomiei chirurgicale.
Mesaje-cheie:
pentru testele ECN, candida ii trebuie s poat diagnostica emboliile pulmonare proximale i segmentare
pe un CT toracic;
se impune cunoaterea schemei diagnostice a emboliilor pulmonare non-grave;
se impune cunoaterea semnelor de gravitate ale emboliei pulmonare, care pot determina reorientarea
spontan spre atitudinea diagnostic i terapeutic a emboliei pulmonare grave;
tratamentul anticoagulant cu LMWH sau cu inhibitor selectiv al factorului Xa este contraindicat n caz de
insuficien renal cu clearance de creatinin < 30 ml/min i nu este recomandat n caz de embolie pulmo
nar masiv.
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
: Aspectul S ! ^ este specific emboliei pulmonare masive?
R: Nu, el poate fi ntlnit n toate cazurile de insuficien cardiac dreapt acut, dintre care i banala de-
compensare a insuficien ei respiratorii cronice.
: Se poate recomanda tromboliz intravenoas n cazul unei suspiciuni de embolie pulmonar masiv,
dac nu exist hipotensiune arterial?
R: Este o chestiune foarte dezbtut. Pentru moment, se recomand rezervarea trombolizei pentru forme
le nso ite de stare de oc.
: Este posibil administrarea unui bolus de heparin nefrac ionat n scop curativ?
R: Da, se recomand mai ales n cazurile de embolie pulmonar.
214
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.135
Tabel 1. Scorul lui Wells
f c ! i | | j | j j f j f ^ f | Factori predispozani
Antecedente de maladie tromboembolic venoas sau de EP (embolie pulmonar) +1.5
Chirurgie recent sau imobilizare +1.5
Cancer +1
Simptome
Hemoptizie +1
Semne clinice
Frecven cardiac >100 bti/mm +1.5
Semne clinice de tromboz venoas profund +3
Decizii clinice
Diagnostic alternativ puin probabil , .
+3
Probabilitate clinic
Sczut
Total 0-4
Ridicat
Total> 4
Figura 1
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
215
1.9.135
Suspiciune de EP grav
(cu hipotensiune)
angio-CT disponibil imediat
s1
r
ecocardiografie - semne de
deficien ventricular dreapt
''
ippp Iii f
ncercarea de a
obine un CT
cutarea unei alte cauze tromboliz cutarea unei alte cauze
Figura 2
Suspiciune de EP nongrav
(cu hipotensiune)
evaluarea gradului de suspiciune clinic
cautarea unei
alte cauze
>pozitiv
..
tratamentul EP
:iv
cutarea unei
alte cauze
Figura 3
216
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.185
Stopul cardio-circulator
Xavier Monnet
I. Etiologie - clarificri
principala cauz a stopului cardiac (termen ce va nlocui denumirea cardio-circulator) este infarctul mi
ocardic;
etiologia stopului cardiac nu va fi clasificat n func ie de cauz (infarct miocardic, intoxica ie, hipoxie,
nec, etc.), ci n func ie de ritmul cardiac nregistrat la nceputul reanimrii, pentru c este singurul ele
ment care condi ioneaz tratamentul ini ial;
fibrila ia ventricular (FV) declaneaz ntotdeauna un stop cardiac i nu este spontan reversibil;
tahicardia ventricular (TV) nu declaneaz stopul cardiac (TV fr puls) dect n anumite circumstan e:
frecven a cardiac foarte rapid, func ia cardiac subiacent alterat. Exist i cazuri de TV (cu ritm lent
la o inim sntoas) care prezint pu ine simptome;
disocierea electromecanic este corespunztoare persisten ei activit ii electrice a inimii, ns este lipsit
de eficacitate hemodinamic. Spre exemplu, ea se ntlnete n embolia pulmonar masiv (inima bate, dar
sngele nu ajunge la artera pulmonar) sau n disec ia aortic (inima bate, dar sngele nu ajunge la arterele
periferice); ' 4 > u
doar 21% dintre pacien i prezint FV (fibrila ie ventricular) sau TV n momentul stopului cardiac, al ii
intr n asistolie, care este cel mai sumbru prognostic. Stopul cardiac survine n prezen a unui martor n
mai mult de 70% din cazuri, iar n 13% din cazuri, martorul nu poate realiza manevre de reanimare cardi-
opulmonar (RCP).
ii. Management
II.1 Diagnostic
Conform recomandrilor actuale, amatorii n acordarea primului ajutor trebuie s stabileasc diagnosticul
de stop cardiac n caz de moarte aparent, fr a cerceta dispari ia pulsului arterial. n schimb, profesioni
tilor n medicin i n acordarea primului ajutor li se recomand cercetarea pulsului arterial (carotidian sau
femural).
il.2 Manevre de baz reanimare cardio-pulmonar
* notarea orei debutului reanimrii;
eliberarea cilor aeriene. Nu va fi necesar verificarea sistematic a absen ei intrabucale a corpurilor stri
ne, cu excep ia cazului n care prezen a lor este suspectat;
* masajul cardiac extern, la un ritm de 100 compresii/min;
* ventila ia gur-la-gur sau gur-la-nas sau, cei mai bine, cu un insuflator manual (balon autogonflabil);
alternan a a 30 compresii toracice la 2 insuflri, indiferent de numrul de specialiti. La nceputul rea
nimrii, se va aplica un ciclu de 30 compresii toracice, lipsite de cele dou insuflri. Realizarea masajului
cardiac este mai important dect realizarea ventila iei. Cu toate acestea, asocierea masajului cu ventila ia
este solu ia recomandabil;
intuba'rea i ventila ia mecanic trebuie realizate ct mai repede posibil (singurele capabile de a restaura
oxigenarea optim).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
217
11.3 Reanimarea specializat
Depinde de ritmul cardiac constatat de cel ce preia cazul. Aceasta este detaliat prin algoritmi simplifica i n
Figurile 1 i 2 de mai jos.
Cteva precizri importante:
dac se presupune c FV a aprut de mai mult de 4 minute, se recomand nceperea reanimrii prin 2 minu
te de masaj cardiac i de ventila ie, urmate de oc electric extern (SEE) cu scopul de a reoxigena miocardul
i de a-1 sensibiliza pentru defibrila ie;
dup administrarea unui SEE, se recomand reluarea manevrelor RCP de baz (masaj cardiac i ventila ie)
timp de 2 minute, nainte de a verifica dispari ia FV/TV pe traseul EKG;
n prezent, adrenalina este singura catecolamin indicat n caz de asistolie. Aceasta exercit n mod nor
mal o ac iune batmotrop pozitiv (susceptibil de a stimula reluarea activit ii electrice) i vasopresiv
(susceptibil de a reinstala presiunea arterial diastolic, de care depinde perfuzarea coronar, n timpul
manevrelor reanimare cardio-pulmonar de baz);
scopul injec iei cu adrenalin n caz de FV rezistent la SEE este de a restabili tonusul arterial, ceea ce
crete eficien a masajului cardiac asupra presiunii arteriale diastolice i amelioreaz perfuzarea coronar
destinat sensibilizrii miocardului pentru defibrilare;
lidocaina nu mai este recomandat ca tratament antiaritmic, nici chiar n caz de ischemie miocardic:
11.4 Tratamentul etiologic
n caz de recuperare a ritmului sinusal, tratamentul etiologic se va aplica fr ntrziere. Mai ales n cazurile
de infarct miocardic, revascularizarea miocardic este o prioritate absolut.
11.5 Tratamentele speciale
11.5.1 Alcalinizarea prin administrare de bicarbonat
Nu este indicat dect n caz de: (1) hiperpotasemie confirmat (de o ionogram prealabil) sau suspectat
(de ex. la un caz de insuficien renal dializat la o perioad mare de la ultima dializ) i (2) n caz de stop
cardiac n cadrul unei intoxica ii cu stabilizan i de membrane (de ex. cu antidepresori triciclici).
11.5.2 Hipotermia terapeutic
este indicat mai ales dup recuperarea pacientului post-stop cardiac n FV (n absen a unei probe de efica
citate n alte circumstan e);
vizeaz protejarea creierului de reperfuzarea cerebral nso it de o eliberare masiv i nociv de aminoa-
cizi neuroexcitan i;
se realizeaz prin rcirea pacientului la 32-34 de grade timp de 12-24 ore (sunt disponibile diverse tehnici
pentru eviden ierea tratamentului specializat de reanimare).
Mesaje esen iale:
la testele ECN, este esen ial distingerea unei FV de o TV, precum i identificarea altor tulburri ale ritmu
lui cardiac;
defibrilarea nu prezint indica ii n caz de asistolie;
analiza ritmului cardiac (printr-o scopie, ECG sau cu un debrifbrilator automat) este indispensabil reani
mrii specializate.
218
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.185
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
I: n caz de asistolie, ritmul cardiac recuperat dup injec ia cu adrenalin este tot o FV?
R: Nu, acesta este mai degrab un ritm sinusal;
: La un pacient ventilat mecanic, cum se poate sincroniza masajul cardiac cu ventila ia?
R: Masajul se realizeaz n ritm continuu, fr a se acorda aten ie deosebit ritmului de ventilare,
: ncepnd de la ce interval de timp se ntrerupe reanimarea stopului cardiac?
R: Nu exist un rspuns general valabil. Decizia depinde de: (1) condi iile subiacente (pacient tnr
fr antecedente vs. pacient n vrst cu cardiopatie sever); (2) caracterul mai mult sau mai pu in
reversibil al cauzei stopului cardiac (intoxica ie medicamentoas vs. hipoxie prealabil prelungit);
(3) durata stopului cardiac nainte de reanimare (perioada de no flow) i (4) de prezen a sau absen a
factorilor de protec ie cerebral (hipotermia sau intoxica ia medicamentoas).
Stop cardiac prin asistolie
Stop cardiac prin FV/TV fr puls
ntrziere >4 miri
RCP de baz timp de 2 min
Primul SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
Al doilea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
sau
Al treilea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
sau
J
Al patrulea SEE bifazic
150-200 J
Reluarea RCP de baz 2min.
adrenalin 1mg i.v.
;e reia RCP de baz, se ateapt 30-6C
secunde, apoi se aplic din nou SEE
amiodaron 300 mg i.v., apoi
i.v. cu sering automat
se reia RCP de baz, se ateapt 30-60
secunde, apoi se aplic din nou SEE
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
219
1.11.200
Starea de oc
Xavier Monnet
I. Fiziopatologie
1.1Starea de oc hipovolemic
mecanism patologic: volum sanguin circulant ^ prencrcare cardiac -* debit cardiac ^ aport
de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstric ie i tahicardie, 71 extrac ie de oxigen prin
esuturile periferice.
1.2 Starea de oc cardiogenic
mecanism patologic: func ia de pompare cardiac debit cardiac i 71 prencrcare cardiac
aport de oxigen la celule;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic cu vasoconstric ie, 71extrac ie de oxigen prin esuturile periferice.
1.3 Starea de oc septic
mecanisme patologice: (1) vasodilatare masiv -* presiunea perfuziei organelor, (2) ^ extragerea oxige
nului prin esuturile periferice i (3) atingerea cardiac inconstant, dar posibil precoce (miocardiopatia
asociat cu sepsis);
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (cu eficien sczut).
! t
\ ... 7
1.4 Starea de oc anafilactic
mecanisme patologice: vasodilatare masiv;
mecanisme adaptative: stimulare simpatic (eficien sczut).
/ I. Diagnostic
diagnosticul de stare de oc este clinic;
defini ia clinic: hipotensiune arterial cu presiune arterial sistolic < 90 mmHg + semne de hipoperfuzie
a organelor; .
cutarea semnelor clinice:
- tahicardie (caren a n caz de administrare de betablocan i),
- marmorare, mai ales la nivelul genunchilor,
- creterea timpului de recolorare cutanat (mai ales la copii),
- confuzia mental i tulburrile de aten ie (mai ales n caz de oc septic: encefalopatie septic),
- oligurie (cu excep ia cazurilor de hiperdiurez patologic: acidocetoz diabetic, administrare ma
siv de diuretice),
- polipnee (n caz de atingere pulmonar, dar i din cauza acidozei metabolice i a stimulrii simpatice),
- semnele maladiei cauzale (raluri crepitante n caz de pneumonie, semne cardiace drepte n caz de
embolie pulmonar...);
220
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 . 1 1 . 2 0 0
semne biologice:
- eleva ia lactatemiei arteriale (i non-venoase) >1. 2 mmol/1 (constant),
- insuficien renal func ional (constant),
- acidoz metabolic cu gol anionic crescut (hiperlactatemie i insuficien renal),
- coagulare intravascular diseminat (trombocite, factori coagulan i, fibrinogen, D-dimeri [incon
stant],
- citoliz i colestaz hematic (ficat de oc, inconstant),
- hipoxie n cazul sindromului de detres respiratorie acut (SDRA),
- semne biologice asociate cu maladia cauzal.
III. Tratament
-> Pentru testele ECN, se impune cunoaterea tratamentului de prim inten ie (faza pre-spitalizare i servi
ciile de urgen ). Managementul ulterior relev competen ele specializate ale reanimrii.
111.1Tratamentul non-specific
- spitalizare n sec ia de reanimare;
- dou ci venoase periferice (lipsa unei ci centrale n primele minute);
- montarea unei sonde urinare;
- administrarea de oxigen n caz de hipoxemie sau de desatura ie simpl, recurgerea rapid la intubare i
ventila ie mecanic n caz de detres respiratorie grav sau de tulburri severe ale aten iei. Se recomand
solu ia ventila iei mecanice mai ales datorit faptului c permite relaxarea muchilor respiratori.
II 1.2 Tratament simptomatic
111.2.1 Expansiune volemic
- pentru toate tipurile de oc, cu excep ia edemelor pulmonare evidente;
- cristaloide (ser fiziologic) mai degrab dect coloide (hidroxietilamidon);
- administrarea intravenoas ct mai rapid a 500 ml, eventual repetarea n scopul ob inerii unei presiuni
arteriale medii > 65 mmHg;
- cazuri speciale: albumin n caz de hipoalbumin patent (ciroz, etc.) i concentrate eritrocitare n caz de
anemie (oc hemoragie).
111.2.2 Vasopresoare
- noradrenalin (1 mg/h i.v. cu sering automat), adaptabil pe etape de 0.5 mh/h pentru ob inerea unei
tensiuni arteriale medii > 65 mmHg) mai frecvent dect dopamina sau adrenalina;
- administrare - din momentul n care apare o hipotensiune arterial rezistent la reumplerea vascular
(pragul volumetric ce definete o expansiune volemic ineficient este la rndul su greit definit) sau la o
asociere cu reumplerea vascular de la nceputul tratamentului, dac hipotensiunea arterial este grav i
asociat cu o presiune arterial diastolic foarte sczut (< 40 mmHg), care relev o vasoplegie major.
111.2.3 Inotrop pozitiv
- dac s-a concretizat o diminuare a contractilit ii cardiace;
- solu ia: n caz de oc cardiogenic sau de oc septic asociat cu un defect cardiac asociat cu sepsis-ul. Asociat
frecvent cu noradrenalina, deoarece dobutamina nu permite restaurarea tensiunii arteriale. Din aceast
cauz, unii specialiti prefer administrarea adrenalinei (care este att inotrop pozitiv, ct i vasocon-
strictiv) n locul combina iei noradrenalin + dobutamin;
- dobutamina: inotrop pozitiv de prim inten ie (5jjg/kg/min i.v. cu sering electronic, adaptabil n doze de
5pg/kg/min);
- adrenalina: echivalent de noradrenalin + dobutamin. Indicat mai ales n caz de oc anafilactic sau cardi
ogenic (lmg/h i.v. cu sering automat, adaptabil n doze de 1 mg/h).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
221
1 . 1 1 . 2 0 0
111.2.4 Schema terapeutic simtomatic simplificat a strilor de oc, n func ie de tipul acestora (excep
tnd ocul anafilactic)
oc hipovolemic: reumplere vascular reumplere vascular reumplere vascular -> vasopresoare (n
stadiul de oc hipovolemic prelungit care provoac o reac ie inflamatorie similar sepsis-ului);
oc cardiogenic datorat unei deficien e cardiace stngi: dobutamin + noradrenalin dac hipotensiunea
arterial persist + tratament al maladiei cauzale (revascularizare, etc.);
oc septic: reumplere vascular *>reumplere vascular -> reumplere vascular -> vasopresor.
111.2.5 Tratamente adjuvante ale ocului septic
Corticoizi:
- n doze mici, pentru a compensa insuficien a renal func ional care apare n unele cazuri de oc
septic;
- indica i n caz de oc septic rezistent la vasopresoare;
- neindica i n prima or, necesit tratament specializat;
Proteina C activat:
- n caz de oc septic cu colaps de mai mult de 3 organe;
- neindicat n prima or, necesit tratament specializat;
111.3Tratament etiologic
Cazuri speciale: n caz de oc cardiogenic asociat cu infarct miocardic: revascularizarea miocardic urgent,
cu plasarea unei contrapulsa ii intraaortice, n caz de oc septic: antibioterapie ideal administrat n inter
valul primei ore.
111.4 Caz special: tratamentul ocului anafilactic
eliminarea alergenului (stoparea perfuziei cu betalactamin, etc.);
adrenalin n bolus intravenos de 0,1 mg, pentru a restaura o presiune arterial > 65 mmHg. Dac hipo
tensiunea arterial reapare: repetarea bolus-ului n fiecare minut. Dac hipotensiunea arterial persist
totui: trecerea pe perfuzie intravenoas continu cu adrenalin. n absen a cii venoase, adrenalina poate
fi administrat intramuscular n doz de 0,5 mg;
Corticoidele i antihistaminicele nu s-au dovedit eficiente.
Mesaje importante:
n stare de oc: EKG;
lactatemia: mereu arterial, nu venoas (doar lactatemia combinat a sngelui arterial reflect metabolis
mul anaerob al ntregului organism);
intubarea nso it de ventila ie mecanic nu poate fi decis doar n urma unui scor Glasgow. Indica iile ei
sunt vagi n caz de stare de oc;
este ideal nceperea tratamentului n timpul primei ore dup instalare (The golden hour).
222
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 .1 1 .2 0 0
ntrebri adresate frecvent de ctre studen ii DECM
: De la ce volum al reumplerii vasculare se poate recurge la vasopresoare?
R: Nu exist un volum exact - aproximativ 1500 ml. Tehnica este mai uoar atunci cnd presiunea
arterial diastolic scade.
: Cristaloide sau coloide?
R: Nu exist nc o decizie definitiv pentru aceast chestiune. Exist mai multe argumente n fa
voarea cristaloidelor.
: Este necesar aplicarea unei antibioterapii fr prelevare microbiologic, sub pretextul prezenei unei stri
de oc septic?
R: Nu, doar n caz de purpura fulminans. La nevoie, se pot preleva hemoculturi i uroculturi n c
teva minute.
: Dopamin, nor adrenalin, dobutamin, adrenalin?
R: Dopamina: vasoconstrictor; nu este indicat, fiind mai pu in eficient dect noradrenalina, cu
excep ia cazurilor de bradicardie. Noradrenalina: vasoconstrictor de referin ; se poate administra
n timpul primelor 20 min. pe cale venoas periferic; administrarea sa este indicat pentru a resta
bili presiunea arterial, indiferent de cauza ei. Dobutamina: inotrop de referin ; indicat n caz de
oc cardiogenic sau septic, asociat cu insuficien cardiac; dobutamina nu este suficient pentru a
restabili presiunea arterial (nu este vasopresoare). n caz de hipotensiune arterial, noradrenalina
va fi nso it de dobutamin. Adrenalina: inotrop i vasoconstrictor. Indicat n 3 cazuri: (1) pentru
a trata stopul cardiac, (2) pentru a trata ocul anafilactic i (3) n unele cazuri, pentru a nlocui pe
rechea noradrenalin + dobutamin. Astfel, ea nu va fi utilizat ca agent vasoactiv de prim inten ie
contra ocului septic dac nu a fost depistat o afec iune cardiac.
I: Ce trebuie s tim despre instrumentele de monitorizare hemodinamic utilizate n reanimare (ecocardio-
grafe, cateter arterial pulmonar, PiCCO, Vigileo)?
R: Instruc iunile de utilizare a acestor instrumente se ncadreaz n practicile de specialitate ale
reanimrii i depesc programa destinat ECN. Ce trebuie s ti i este faptul c suspectarea unei
afectri cardiace (n cazurile cu oc cardiogenic) impune realizarea rapid i obligatorie a unei eco-
grafii cardiace (stabilirea cauzei strii de oc, a bilan ului gravit ii afectrii cardiace, etc.)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
223
1.11.214
Principalele intoxicaii acute
Xavier Monnet
I. Intoxicaia cu psihotrope i cardiotrope
1.1Diagnostic clinic
n afara contextului anamestic, semnele asociate care permit evocarea unei grupe farmacologice sau a unui
anumit agent medicamentos sunt:
coma calm: benzodiazepine i deriva i (zolpidem, zopiclone), fenobarbital, meprobamat, fenotiazine, se
dative, opiacee, fenitoine, valproat de sodiu;
coma agitat: antidepresive policiclice, antihistaminice, substan e hipoglicemice;
hipotonia: benzodiazepine, fenobarbital, meprobamat;
hipertona: antidepresive policiclice, fenotiazine, substan e hipoglicemice;
convulsii: antidepresive policiclice, fenotiazine antihistaminice, teofilin, carbamazepin, litiu, dextro-
propoxifen, cocain, amfetamine, substan e hipoglicemice;
mioclonii: antidepresive policiclice, litiu, inhibitori specifici recaptrii serotoninei (ISRS);
mioz pn la mrimea unui vrf de ac: opiacee;
midriaza (reactiv): antidepresive policiclice, atropin i derivate, cocain, amfetamine, antiparkinsonie-
ne, ISRS;
halucina ii: antihistaminice, antiparkinsoniene;
tulburri hemodinamice: meprobamat, toxice cu efect de stabilizare a membranei, betablocan i i inhibi
tori calcici.
n plus, anumite intoxica ii cauzeaz tablouri clinice specifice:
digitalice: tulburri digestive, tulburri neurosenzoriale (discromatopsie, tulburri de aten ie), tulburri
de ritm i circula ie a sngelui;
betablocante: bradicardie, stare de oc cardiogenic, tulburri circulatorii;
clorochine: pierderea cunotin ei, semne neurosenzoriale (vedere nce oat, tinitus, vertij), semne diges
tive i apoi stare de oc cardiogenic, prin efectul de stabilizare a membranei.
1.2 Teste diagnostice i terapeutice pentru psihotrope
naloxon: antagonist morfinic. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet. Riscul utilizrii
sale este trezirea brutal i agitat a unui pacient toxicoman;
flumazenil: antagonist al benzodiazepinelor. Se administreaz n bolus repetat pn la trezirea complet.
Riscul utilizrii este apari ia convulsiilor la pacientul epileptic sau care a ingerat substan e pro-convulsi-
vante (dintre care i antidepresive triciclice). Astfel: nu se utilizeaz n caz de intoxica ie exclusiv i cert
cu benzodiazepine;
rolul naloxonului i al flumazenilului este mai presus de cel al testului terapeutic n cazurile de com n
care cauza presupus este consumul de substan e toxice. ntr-adevr, utilizarea acestora n scop terapeutic
(administrare continu pentru ntre inerea aten iei i n ateptarea eliminrii toxicelor) expune pacientul
224
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.214
la un risc de agravare brutal a comei, ntr-un mediu non-reanimator. De obicei, este preferabil aplicarea
ventila iei mecanice.
1.3 Bilanul complementar
1.3.1 Stabilirea tipului i a dozajului toxicelor
paracetamolemia: n orice caz de: (1) suspiciune de intoxica ie cu paracetamol i (2) lips a datelor exacte
privind toxicele consumate. n practic: prescriere foarte general;
prelevri n scop conservator (plasmatic i urinar), dac (1) cauza intoxica iei nu este clar sau (2) into
xica ia este grav. n practic: ntotdeauna;
testarea urinei pentru substan e ilicite: dac o permite contextul;
testarea pentru benzodiazepine, antidepresive triciclice i neuroleptice: de omis, pentru c nu schimb da
tele managementului cazului. Singurul motiv al acestei testri ar fi cutarea unei cauze toxice a unei come
total inexplicabile;
testarea pentru alte substan e i dozajul lor, influen at de modalitatea de management: digitalice, acid
valproic, litiu, salicili, etc.
1.3.2 Restul bilan ului paraclinic
cutarea semnelor orientative ale unui anumit toxic: hipoglicemie (antidiabetice orale hipoglicemiante (in-
sulin sau alcool), hipopotasemie (clorochin sau teofilin), gaur anionic (alcool etilic i etilen glicol),
acidoz metabolic cu gaur anionic crescut (acid salicilic);
cutarea complica iilor: radiografia toracic (pneumonie de aspira ie, atelectazie), CK (creatinfosfokinaza)
(rabdomioliz), uree i creatinin (insuficien renal func ional prin deshidratare sau stare de oc, prin
rabdomioliz, prin efectul toxic direct al anumitor substan e, ASAT, ALAT [hepatita citolitic]);
cutarea unei alte cauze a comei: glicemia (ntotdeauna +++), CT cerebral n caz de: (1) com fr context
clar de intoxicare; (2) semne de localizare neurologic; (3) de trezire anormal de tardiv.
1.4 Tratament
1.4.1 Tratamentul simptomatic al urgen elor vitale
com: intubare i ventila ie mecanic (fr indica ie de ventila ie non-invaziv). Nu se poate defini o limit
a scorului Glasgow, care s impun intubarea;
stare de oc: expansiunea volemic i recurgerea la vasopresoare - dac hipotensiunea arterial persist -
sau la dobutamin - dac s-a pus n eviden o disfunc ie cardiac contractil.
1.4.2 Decontaminarea i eliminarea toxicelor
splturile gastrice: doar n caz de ingestie mai veche de o or a toxicelor non-carboabsorbabile (n caz con
trar, se va utiliza crbunele activ), adic a litiului sau a fierului. n practic: nu se practic aproape niciodat
splturile gastrice;
administrarea de crbune activ: doar n caz de ingestie mai veche de o or a substan elor carboabsorbabile.
Se vor proteja ntotdeauna cile aeriene;
administrarea de sirop de ipeca (emetic): contraindicat, evitat;
alcalinizarea urinei: doar n caz de intoxica ie salicilat - nu justific dializa;
hemodializa: doar n caz de intoxica ie salicilat sever. Indicat doar dac exist o insuficien renal care
s justifice hemodializa.
1.4.3 Tratamentul specific al tulburrilor circulatorii (intraventriculare sau auriculoventriculare) asoci
ate cu medicamentele de stabilizare a membranei (n practic: antidepresive triciclice)
n caz de tulburri circulatorii, se administreaz intravenos solu ie de lactat sau bicarbonat molar (100 la
250 ml) pn la corectarea tulburrilor;
n caz de ineficien a tratamentului: stimulare electrosistolic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
225
1.11.214
1.4.4 Tratament specific intoxica iei cu digitalice
neutralizarea prin fragmente FAB (facilitated-antigen binding) de anticorpi antidigitalici, n func ie de
severitate:
neutralizare echimolar, dac unul din semnele urmtoare este prezent: aritmie ventricular, bra-
dicardie < 40 bti/min rezistent la atropin, kaliemie > 5.5 mmol/1, oc cardiogenic, infarct me-
zenteric;
neutralizare semi-molar n prezen a a cel pu in 3 din urmtorii factori: sex masculin, cardiopatie
preexistent, vrsta > 55 ani, BAV, bradicardie < 55 bti/min rezistent la atropin, kaliemie >4. 5
mmol/1. 1
1.4.5 Tratament specific intoxica iei cu betablocante
n asociere cu tratamentul unui eventual oc cardiogenic (dobutamin) i al eventualelor tulburri circula
torii (stimulare electrosistolic);
utilizarea glucagonului ca antidot.
1.4.6 Tratament specific intoxica iei cu paracetamol
paracetamolemia este cel mai bun indicator al severit ii. Aceasta trebuie dozat la 4 ore dup ingerare, iar
severitatea este interpretat n func ie de diagrama lui Rumack i Matthew. Dac nu se cunoate ora inges-
tiei, se realizeaz dou determinri ale paracetamolemiei la 4 ore distan , pentru a se stabili jumtatea
duratei eliminrii toxicului;
N-acetilcisteina, precursor al glutationului, este administrat n intoxica iile confirmate sau suspecte. Mo
nitorizarea sa este decis n func ie de paracetamolemie i de diagrama lui Rumack i Matthew;
n caz de hepatit, apari ia unei encefalopatii i a unei rate a protrombinei mai sczute de 40% impun
transferul n unitatea de transplant hepatic pentru a discuta aceast alternativ.
If. Intoxicaia cu monoxid de carbon (CO)
CO este un gaz incolor i inodor, neiritant, care se produce prin combustia incomplet a hidrocarburilor.
Context: intoxica ie accidental prin sisteme de nclzire greit reglate. CO se fixeaz n hemoglobin sau ia
locul oxigenului.
11.1Simptome
neurologice (cefalee, vertij, confuzii mentale, com, sindrom piramidal, comi ialitate);
digestive: mai ales gre uri i vrsturi;
cutanate: colora ia clasic roie-viinie a pielii. Totui, aceasta lipsete n multe cazuri.
respiratorii: edem pulmonar cardiogenic n caz de afectare cardiac, edem lezional prin atingere toxic
direct, pneumonie de inhalare;
cardio-vasculare (rare): sindrom coronarian acut, hipotensiune arterial;
simptome la distan :
sindrom post-intervalar: semne neuropsihice aprute la 7-21 zile de la intoxica ie;
sindrom sechelar: persisten a semnelor neuropsihice ini iale.
11.2 Semne biologice
carboxihemoglobina (HbCO). Rat normal de 1-3%, mai crescut la fumtori. Se suspecteaz intoxica ia
dac aceasta ia valori > 10%, iar certitudinea apare la rata > 15%.
Pa02normal (cu excep ia afectrii pulmonare asociate), satura ie fals normal dac aceasta este msu
rat pe un aparat lipsit de co-oximetru (care nu msoar satura ia, ci deduce Pa02);
lactatul sanguin: poate fi uor crescut. Dac este foarte crescut: se suspecteaz o intoxica ie cianhidric
asociat.
226
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.214
11.3 Tratament j %
scoaterea pacientului din mediul toxic;
oxigenoterapie cu debit mare n toate cazurile, ct mai repede posibil;
oxigenoterapie hiperbar (1) la toate gravidele, (2) discutat n caz de pierdere a cunotin ei ini iale sau a
tulburrilor neurologice persistente;
managementul simptomatic obinuit al complica iilor asociate (com, detres respiratorie etc);
monitorizarea pe termen mediu i lung, n cutarea complica iilor neuropsihice.
11.4 Aspect special: asocierea cu o intoxicaie cianhidric
co-intoxica ie suspectat n caz de intoxica ie cu fumul unui incendiu;
acidul cianhidric, prezent n fumul incendiului, inhib respira ia celular i determin un tablou clinic de
colaps multivisceral cu stare de oc i cretere semnificativ a lactatului sanguin;
tratament prin administrarea de hidroxicobalamin (vitamina B12). Realizat sistematic, de la monitoriza
rea n caz de expunere la fum de incendiu, cu tulburri de contien .
Mesaje importante:
coma cu suspiciune de intoxica ie = glicemie capilar;
epurare digestiv doar n caz de protec ie asigurat de cile aeriene, i respectiv dac intoxica ia dureaz
de mai pu in de o or;
intoxica iile cu medicamente pentru stabilizarea membranei = lactatul sau bicarbonatul molar.
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
227
1. 5
Bazele neurofiziologice________________
si evaluarea durerii acute
_____________________________________________________________________________ ________________ :
si a durerii cronice
j _____________________________________________ ______________________________________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
I. Definiii
- defini ia OMS: durerea este definit ca o experien senzorial i emo ional dezagreabil legat de o
leziune a esuturilor existent sau poten ial, sau descris n termeni care evoc o atare leziune;
- durerea cronic este un sindrom dureros care persist sau este recurent n afara limitelor normale ale cau
zei ini iale presupuse, care rspunde insuficient la tratament, sau care provoac o deteriorare semnificativ
i progresiv a capacit ilor func ionale i rela ionale ale pacientului (defini ia HAS - nalta Autoritate de
Sntate). Se consider de obicei c durerea este cronic dac persist pentru o perioad mai lung de 3 - 6
luni;
- parestezie: senza ie anormal, dar nedureroas (furnicturi, n epturi);
- disestezie: senza ie anormal nedureroas, dar dezagreabil;
- alodinie: durere cauzat de un stimul normal nedureros (de exemplu, atingerea uoar a pielii);
- hiperalgezie: durere exagerat cauzat de un stimul normal nedureros.
II. Baze neuropsihologice
- receptori periferici (cutana i, musculari, articulari, viscerali) pentru cldur, aciditate, presiune, tragere;
- eliberarea local a substan elor algogene care pot activa receptorii sau pot amplifica transmiterea semnalu
lui (histamin, serotonin, bradichinin, prostaglandine i leucotriene, prin intermediul ciclooxigenazei);
- transmiterea prin fibre senzitive spre rdcina posterioar a mduvei;
- ac iune de tip releu sau modulare a mesajului n cornul posterior (retrocontrol segmentar i suprasegmen-
tar, inhibare [gate control] sau facilitare descendent, neuromodulare prin substan P, somatostatin,
peptid legat de gena calcitoninei sau CGRP, bradichinin etc.);
- ac iune de tip releu reticular, bulbar i n talamus, integrare final n cortexul cerebral;
- dou mari grupe de fibre senzitive:
228 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.6.65
fibre A beta (A (3): vehiculeaz sensibilitatea discriminativ (tactil i proprioceptiv) n fasciculul
cordonal posterior, ac iune de tip releu n talamusul lateral, proiec ie spre cortexul senzitiv primar
(parietal somestezic SI i S2);
fibre A delta (A 6) i C (cvasitotalitatea aferen elor viscerale): pu in sau deloc mielinizate, vehicu
lnd sensibilitatea termoalgic (fascicule spinotalamice), cu ac iune de tip releu n talamusul medi
an i proiec ii spre cortexul limbic i frontal.
III. Tablouri clinice
ntotdeauna se va evaluarea periodicitatea, factorii declanatori, ritmul, localizarea i proiec iile durerii:
- exces de nocicep ie: stimul dureros prelungit i intens, cel mai frecvent ntlnit la durerile acute, sistem
nervos intact (durere traumatic, inflamatorie, degenerativ);
- neuropatice: arsur, senza ie de frig dureroas, torsiune, caracter paroxistic, descrcare electric sponta
n sau provocat, alodinie asociat cu furnicturi, n epturi, amor eal, mncrimi.
Simptome obiective asociate: hipoestezie la atingere sau la n eptur. Cel mai frecvent, sistem nervos lezat
(atingere central sau periferic); 1
- stimulare excesiv a sistemului nervos simpatic: transpira ie, tulburri trofice grupate sub termenul de
sindrom dureros regional complex (cauzalgie, algodistrofie);
- psihogene: component emo ional predominant;
- mixte: asociere posibil. '
IV. Evaluare
- Durere acut: scal unidimensional, autoevaluare pentru vrsta > 5 ani i stare normal de contien ;
altfel, heteroevaluare de ctre personalul medical (mai pu in relevant);
scal vizual analogic (SVA): rigl gradat pe verso de la 0 la 100 mm, cu un cursor pe fa care
poate aluneca de la nedureros,, la durere maxim imaginabil,
SVA este metoda de referin , reproductibil i adaptat pentru a evalua eficien a unui tratament. Un obiec
tiv acceptabil este <40.
scal numeric simpl (SNS): coteaz durerea de la 0 la 10;
scal verbal simpl (SVS): scal categorial clasat n ordine cresctoare a intensit ii (durere ab
sent, moderat, intens, cea mai cumplit durere).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
229
1.6.65
Scala verbal simpl (SVS)
0 = Nicio durere
1- Durere slab
2 = Durere moderar
3 = Durere intens
4 = Cea mai cumplit durere imaginabil
Simplu de neles, ns subiectiv.
Scala numeric simpl (SNS)
De la 0 (nicio durere) la 100 (cea mai cumplit durere imaginabil).
Simpl, rapid, ntotdeauna folosibil, adaptat persoanelor vrstnice, mai puin relevant dect SVA.
Scal vizual analogic (SVA)
Rigl cu cursor (nicio durere - durere maxim, gradat pe verso de la 0 la 100).
Mai obiectiv, reproductibil, atenie la tulburrile de vedere i la persoanele vrstnice.
se va utiliza aceeai scal pentru compararea scorurilor durerii la acelai pacient;
evaluarea n plus a intensit ii localizrii durerii, a tabelului su clinic i a evolu iei sale, se va nota
pe o fi de supraveghere.
- durere cronic: pe lng scalele unidimensionale exist i scale multidimensionale prin chestionar
aprecierea depresiei i anxiet ii care nso esc durerea:
Chestionarul McGill al durerii, corespunztor n Fran a chestionarului Saint-Antoine;
scala lui Beck;
HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
evaluarea impactului social, profesional, economic;
evaluarea eficien ei tratamentelor ntreprinse anterior;
scorul DN4 pentru durerea neuropatic.
230
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 6 . 6 6
Tratamente antiaigice
medicamentoase
si nemedicamentoase
j ___________________________________________________________ r_I____________________
Thomas Geeraerts, Vincent Minville, Kamran Samii, Olivier Fourcade
8. Abordare global
- Este obligatorie evaluarea global a durerii (cf. paragrafului 5): ;
etiologia i mecanismul durerii:
tratarea prioritar a cauzei;
tratamentul simptomului durere va fi mai eficient fr tratamentul cauzei;
intensitatea este cel mai bine evaluat prin autoevaluare:
durere acut: scala unidimensional a durerii: vizual analogic (SVA), numeric simpl (SNS)
sau verbal simpl (SVS);
durere cronic: scal multidimensional, aspect psihologic, comportamental, social, economic.
II. Clasificarea antialgicelor conform OMS
- Palier I (non-opioide): , - '
paracetamol:
antalgic i antipiretic, nu este antiinflamator, mecanism de ac iune insuficient cunoscut, ra
port favorabil eficien /efecte secundare, biodisponibilitate bun a formei de administrare
oral, vrf de eficien intre 30 i 90 de minute dup administrare pe cale oral, risc de citoli-
z hepatic i intoxica ie la doze > 10 g;
posologie: administrare pe cale oral sau intravenos: 1 g per priz, max 4 g/zi;
aspirin:
efect antalgic, antipiretic, antiagregant plachetar, antiinflamator prin inhibarea ciclooxigena-
zei (COX). Efecte secundare: gastrit, sngerare, alergie;
posologie antalgic administrare pe cale oral: 1 g per priz, max 3 g/zi;
antiinflamatoare non-steroidiene:
ac iune central i periferic, antalgic, antipiretic, antiinflamatoare i antiplachetar prin
inhibarea COX;
pentru inhibitorii selectivi ai COX 2 (rofecoxib, celecoxib), efect redus asupra timpului de sngerare;
* efecte secundare: gastrit, sngerare pentru inhibarea non-selectiv a COX, toxicitate renal,
protrombotic pentru anti-COX 2. Aten ie la prizele prelungite (n cazul durerii acute, durat
<48 ore).
- Palier II (antalgice centrale i opioide slabe):
codein:
opioid slab, slab depresor respirator, eficien bun a administrrii pe cale oral;
> efecte secundare digestive (grea , vom, constipa ie), somnolen , vertij;
dextropropoxifen:
opioid slab (derivat al metadonei), administrare doar pe cale oral;
efecte secundare digestive i la doze puternice n caz de intoxica ie: cardiotoxicitate i depre
sie respiratorie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
231
1 . 6 . 6 6
tramadol (Topalgic, Contramal, Zamudol); $ ;
agonist |i i inhibare a receptrii noradrenalinei i serotoninei;
forme cu eliberare imediat sau prelungit, administrare pe cale oral sau intravenos;
efecte secundare: grea , vom, somnolen , cefalee, vertij;
contraindica ii: asociere cu IMAO (inhibitori de monoaminoxidaz), insuficien hepatic sau
renal sever;
nefopam (Acupan):
analgezic non-morfinic: fr ac iune antipiretic sau antiinflamatoare;
forme de administrare: pe cale oral sau intravenos (20-40 mg per priz, 120 mg/zi maxim);
efecte nedorite: transpira ie, grea , vom, reac ie atropinic (reten ie a urinei);
contraindica ii: convulsii, probleme prostatice, glaucom cu unghi nchis;
asociere paracetamol + antalgic de palier II;
500 mg paracetamol + 30 mg codein;
400 mg paracetamol + 30 mg dextropropoxifen;
paracetamol + tramadol;
n practic exist un interes redus n asocierea de opioide slabe cu opioide puternice.
- Palier III (opioide puternice):
respect regulile de prescriere i administrare conforme:
ordonan e nominale securizate;
n general, administrare de 7 zile n cazul formei intravenoase, 28 zile n cazul formei de ad
ministrare pe cale oral cu eliberare prelungit.
H * J Specialiti .......
--------------------.---- -------- <--------
For mede adminii
.....
strafe ^ , -Max.
Morfin injectabl Fiole 10,20,50,100 mg 7 zile
Morfin soluie buvabil Fiole 10, 20 mg
Sevredol (sulfat de morfin) Cp 10, 20 mg 14 zile
Actiskenan (sulfat de morfin) Gel 5,10,20, 30 mg
Oxynorm (oxicodon) Cp 10, 20 mg
-
Sophidone LP (hidromorfon) Gel 4,8,16, 24 mg
Moscontin LP Cp 10,30, 60,100, 200 mg
Skenan LP Gel 10, 30, 60,100 mg 28 zile
OxicontinLP (oxicodon) Cp 10-80 mg
Kapanol LP Gel 20, 50,100 mg
Christian Denier
Cefaleea poate avea foarte multe cauze, dintre care unele trebuie rezolvate de urgen : hipertensiunea intra-
cranian (HTIC) legat de un proces expansiv intracranian, cefaleele legate de un puseu de HTA, hemoragia
meningian legat de o ruptur de anevrism, patologia organelor nvecinate (origine ORL, oftalmologic sau
cervical), boala Horton,...
Ra ionamentul se bazeaz pe semiologie (mod de instalare i mod de evolu ie).
- n mod simplificat, cefaleele sunt clasificate n acute i cronice, apoi fiecare, dup modul de instalare, se
clasific n:
- cefaleele acute, care sunt cel mai adesea secundare (cauzate de o patologie organic):
- cu debut brutal, cauzate de o hemoragie meningian pn la proba contrarie;
- cu debut progresiv (cteva ore, zile, chiar sptmni (subacute): aici trebuie inut cont n primul
rnd de cauzele care afecteaz prognosticul vital i care justific managementul diagnostic i tera
peutic specific: meningite, procese expansive (tumori, tromboflebit), boala Horton, patologia orga
nelor nvecinate (glaucom acut)...
- cefaleele cronice sunt cel mai adesea esen iale (primitive). Sunt clasificate n dou tipuri:
- paroxistice recurente (evolund n crize repetate): cefaleele de tensiune i migrena sunt cele mai
frecvente cauze; nevralgia de trigemen i algia vascular a fe ei trebuie de asemenea luate n consi-
' . derare (tratamente specifice eficiente (cf. paragrafului 262);
- continue: n principal includ cefaleele provocate de abuzul de antalgice, cefaleele sindromului post-
raumatism cranian i cefaleele psihogene.
Cefaleele acute/subacute: urgene medicale/chirurgicale important de recunoscut (cu bilanul adaptat):
- orice cefalee acut cu debut brutal (= n lovitur de trznet, care ajunge la intensitate maxim de la un mi
nut la altul) = hemoragie meningian pna la proba contrarie = CT cerebral de urgen i punc ie lombar
dac CT-ul n urgen este normal (cf. paragrafului 244);
- orice cefalee acut asociat cu sindrom meningian i/sau febr = se suspecteaz o meningit acut infec i-
oas = punc ie lombar de urgen (cf. paragrafului 96);
- orice cefalee cu instalare subacut asociat cu HTIC i/sau semne de deficit neurologic focal = CT cerebral
de urgen ini ial fr, apoi cu substan de contrast, se suspecteaz un proces nlocuitor de spa iu = tu
mor cerebral, metastaz, gliom (cf. paragrafului 146), abces cerebral, tromboflebit cerebral (cf. para
grafului 133);
- cefalee (sau cervicalgii) acute asociate cu semnul Claude-Bernard-Horner unilateral (ptoz, mioz, eno-
ftalmie) = disec ie carotidian omolateral CBH pn la proba contrarie, se indic ecografie doppler sau
angio-RMN al vaselor gtului de urgen (cf. paragrafului 133);
- cefaleele cu debut brutal asociate cu midriaz unilateral (afectarea nervului III) = ruptur de anevrism a
termina iei arterei carotide interne omolaterale pn la proba contrarie (cf. paragrafului 244);
- cefaleele subacute asociate cu midriaz unilateral ( diplopie) = proces expansiv intracranian cu angajare
temporal omolateral (= imagistic cerebral de urgen );
- cefaleele subacute, cu abolirea pulsului temporal (sau arter temporal indurat/dureroas la palpare) =
boala Horton pn la proba contrarie (arterit gigantocelular) mai ales dac sunt prezente alterarea strii
generale, pseudopoliartrit rizomelic (= explorri biologice: VSH, CRP de urgen , i introducere de trata
ment corticoid n caz de suspiciune important, n ateptarea realizrii biopsiei temporale);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
239
1.11.188
- cefaleele subacute asociate contextului hivernal (nclzirea cu lemne, spa iu prost ventilat) = intoxi
ca ie cu CO pn la proba contrarie (dozarea CO i tratament cu oxigenoterapie pe masc, n ateptarea
rezultatelor);
- cefaleele acute/subacute simptomatice unor afec iuni ale organelor nvecinate trebuie cunoscute: de ori
gine ORL (sinuzit acut blocat), stomatologic (tulburri ale articula iei temporomandibulare, dinte in
clus), oftalmologic (glaucom cu unghi nchis, uveit, keratit);
- cefaleele subacute din boala Horton:
arterit gigantocelular predominant pe ramurile arterei carotide externe,
de luat n considerare n fa a oricrei cefalee la un subiect n vrst de peste 50 de ani cu abolirea
pulsului temporal,
asociat n general cu alterarea strii generale, pseudopoliartrit rizomelic,
hiperestezia scalpului, claudica ie mandibular,
se confirm prin punerea n eviden a unui sindrom inflamator biologic (VSH/ CRP de urgen ),
dac se suspecteaz prezen a bolii Horton: spitalizare i tratament de urgen prin corticoterapie
intravenoas (n ateptarea organizrii rapide a biopsiei arterei temporale care va confirma dia
gnosticul),
risc evolutiv pe termen scurt: cecitate (nevrit optic ischemic);
- cefaleele subacute legate de intoxica ia cu monoxid de carbon:
teren: iarna, sisteme vechi de nclzire cu combustie i/sau probleme de ventila ie, n general cnd
exist mai multe persoane din aceeai locuin care acuz cefalee,
cefalee colora ie rou carmin a tegumentelor,
nso it de grea , vrsturi, ame eal,
confuzie dac HbCO > 20%,
com dac HbCO > 30%,
= de urgen = dozarea CO dac exist cea mai mic ndoial i tratament cu 0 2(pe masc cu con
centra ie mare, de la nceput n ateptarea rezultatelor);
- HTA malign:
cefalee subacut confuzie, tulburri de vedere,
alte semne de HTA malign (proteinurie, insuficien cardiac, edem pulmonar acut...),
teren: HTA cunoscut sau nu n prealabil, femeie nsrcinat = eclampsie,
tratament de urgen .
Cefaleele cronice: important de recunoscut (cu bilanul adaptat):
- Cefaleele cronice paroxistice recurente (diagnostic din anamnez):
migren (cf. paragrafului 262);
cefalee de tensiune episodic (cf. paragrafului 262);
nevralgii de trigemen (esen iale sau secundare, cf. paragrafului 262);
algii vasculare ale fe ei (cf. paragrafului 262).
Este important punerea unui diagnostic precis:
- pentru a solicita sau nu examinri complementare (RMN cerebral indicat numai n cazul nevralgiei trige-
minale de tip secundar);
- pentru a institui tratamentul antalgic specific adaptat (migren: AINS i triptani, de discutat chiar un
tratament de fond; nevralgii esen iale: antiepileptice de tip Rivotril-Tegretol; algii vasculare ale fe ei:
triptan injectabil, oxigenoterapie la domiciliu i punere la compensare 100% ALD 30 (30 de afec iuni de
lung durat) (cf. paragrafului 262).
n ceea ce privete cele mai frecvente tipuri de cefalee cronic, principalele diferen e ntre migrena fr aur
(20% din popula ie) i cefaleea de tensiune (care afecteaz la un moment dat 80% din popula ie) sunt:
- localizare hemicranian versus holocranian;
- durere pulsatil versus continu; '
240
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 .1 1 .1 8 8
- intensitate n general sever versus uoar/suportabil;
- agravat la efort versus neagravat de efort;
- cu grea /vrsturi versus fr grea /vrsturi;
- durata crizelor 4-72 ore versus 30 minute - 7 zile;
- tratamente antalgice de nivel I (AINS, paracetamol) eficiente pentru amndou, dar tratamente mai speci
fice eficiente (triptani) disponibile pentru crizele migrenoase.
Situa ie distinct: tulburrile de refrac ie ne/prost corectate (hipermetropie, miopie, heteroforie) sunt o sur
s a cefaleelor recurente de sfrit de zi.
- cefaleele cronice permanente (fr interval liber):
- cefalee de tensiune: 2-5% din popula ie sub forma sa permanent; dureri vechi, difuze (n casc, senza ie
de greutate), permanente, izolate, intensificate de stres i diminuate n perioadele de relaxare (week-end
i vcan e); prin defini ie: 15 zile pe lun timp de cel pu in trei luni, cu examen neurologic normal; trata
ment de fond: antidepresive asociate cu sevrajul de abuzul medicamentos frecvent asociat, terapii adju
vante (relaxare, terapii comportamentale, psihoterapie de sus inere); tratamentul crizelor suplimentare
(AINS sau paracetamol);
- cefaleele cronice zilnice prin abuz medicamentos: ansamblu eterogen definit prin cefalee permanente mi
mult de 15 zile pe lun i mai mult de 4 ore pe zi n absen a tratamentului, de mai mult de trei luni, cu
examen neurologic perfect normal; tratament: repaus (eventual spitalizare) i sevraj de antalgice, eventual
asociat cu un antidrepresiv triciclic de tip amitriptilin (Laroxyl); tulburri anxioase i/sau depresive n
general asociate;
- cefaleele posttraumatism cranian: asociaz cefalee i tulburri de concentrare, tulburri de memorie, iri-
tabilitate i stare de vertij n diferite grade.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
241
2.262
Migrena i algiile faciale ____
Christian Denier
Exist 4 tipuri de cefalee cronice care evolueaz n mod paroxistic recurent, care trebuie s fie cunoscute:
cefaleele numite de tensiune, migrena (cu i fr aur), nevralgia de trigemen (esen ial i secundar) i
algia vascular a fe ei.
1) Cefaleele numite de tensiune
- prima cauz a cefaleelor cronice paroxistice recurente (80% din popula ia general);
- = cefalee banal;
- patogenie incert (tensiune nu se refer la HTA, ci la tensiunea psihic i/sau musculoscheletic!);
- criterii de diagnostic: cel pu in dou crize care ndeplinesc urmtoarele criterii:
durat de la 30 min pn la 7 zile,
cefalee la care cel pu in 2 dintre caracteristicile urmtoare sunt prezente:
localizare bilateral,
de tip presiune sau strngere, nepulsatil,
de intensitate slab sau moderat,
neagravat de activitatea fizic de rutin,
fr grea sau vom,
fr fonofobie sau fotofobie (una din cele dou este posibil);
- exist sub form episodic sau cronic (cel pu in 15 zile/lun timp de trei luni);
- tratamentul crizei: antalgice nespecifice de nivel I: paracetamol, aspirin, AINS;
- tratament de fond n caz de form cronic: medicamentos, antidepresive triciclice [amitriptilin, clomipra-
min (Laroxyl, Tofranil, Anafranil)] i metode nefarmacologice (psihocomportamentale, medicin fizi
c).
2) Migrena
- a doua cauz ca frecven a cefaleelor cronice paroxistice recurente; afecteaz 10-15% dintre adul i (migre
n fr aur: 10-12%; migren cu aur: 2-5%);
- sex-ratio: 3 femei/l brbat;
- diagnosticul de migren = diagnostic clinic;
- nicio examinare complementar (biologic sau imagistic) nu este necesar;
- debuteaz la adultul tnr: n 90% din cazuri nainte de 40 de ani;
- evolueaz prin crize episodice recurente;
- fiecare criz dureaz cel mai adesea mai pu in de 24 ore;
- cu dispari ia complet a simptomelor dup criz.
Migrena fr aur
Cefalee avnd urmtoarele caracteristici:
- localizare unilateral, partea afectat alternnd n func ie de crize;
242
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.262
- mod de instalare: rapid progresiv, n cteva minute pn la cteva ore;
- tip: pulsatil, intensificat de efort;
- simptome acompaniatoare: grea , vrsturi, fotofobie, fonofobie;
- criterii pentru migrena fr aur = crize recurente: cel pu in 5 crize avnd criteriile urmtoare:
- criz de cefalee care dureaz de la 4 la 72 de ore fr tratament;
- cefalee ndeplinind cel pu in dou dintre criteriile urmtoare:
unilateral, f
pulsatil, .1
de la moderat pn la sever, ' ' .
agravat de activitatea .fizic;
- cel pu in unul dintre simptomele acompaniatoare urmtoare prezente n timpul crizei:
grea sau vrsturi,
fotofobie sau fonofobie;
- cu examen clinic normal ntre crize.
M igrena cu aur
- mult mai rar dect migrena fr aur;
- aur migrenoas = apari ia semnelor neurologice focale nainte de criza cefalalgic (sau rareori n cursul
acesteia);
- aceste manifestri neurologice se instaleaz n mod:
progresiv, n cteva minute (este extinderea de tip migrenos),
i dispar complet n mai pu in de o or.
- aceste simptome pot fi:
vizuale (pozitive sau negative: scotom strlucitor, vizibil n acelai hemicmp al ambilor ochi, per
sistnd cnd ochii sunt nchii, mrindu-se [de tip stria ii sau linii de fortifica ii Vauban], i apoi
lsnd loc unui scotom adevrat [gaur neagr], hemianopsie lateral omonim, fosfene, scotom
strlucitor),
senzitive: parestezii progresive,
fazice (n mod excep ional motorii);
- criterii pentru migrena cu aur = crize recurente: cel pu in dou crize ndeplinind criteriile urmtoare:
- simptome de aur ndeplinind cel pu in trei dintre criteriile urmtoare:
simptome complet reversibile,
instalare progresiv a simptomului n mai mult de 4 minute, dac exist mai multe simptome, ele
apar succesiv,
fiecare simptom dureaz mai pu in de 60 de minute,
cefaleea apare dup un interval liber de mai pu in de 60 de minute, ea poate de asemenea s apar
naintea sau n timpul aurei;
- examen clinic normal ntre crize.
- Forme particulare:
- cefalee cronice zilnice:
definite prin cefalee care persist mai mult de 4 ore pe zi, mai mult de 15 zile pe lun i care dureaz
de mai mult de trei luni,
teren migrenos n general subiacent, asociat cu abuzul de antalgice, teren anxios sau depresiv,
- stare de ru migrenos:
persisten a mai mult de 72 de ore a unei cefalee care are ini ial caracteristicile migrenei,
factori favorizan i: abuz medicamentos, cefalee de tensiune asociate, teren anxios sau depresiv;
TRATAMENTELE MIGRENEI INCLUZND I EDUCA IA PACIENTULUI:
- identificarea factorilor declanatori n general asocia i: senzoriali (zgomote, mirosuri, alimente ciocolat,
vin alb, tutun...); hormonali [ciclu menstual = migren catamenial], contraceptive orale; circadieni: somn
prelungit, sritul peste mese, sevraj de cafein; psihologici: stres (profesional, familial) sau din contr re
laxare (week-end, vacan e);
- factorii declanatori trebuie identifica i i ndeprta i n msura posibilului;
- medicul se va asigura c tratamentul este corect urmat;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 243
2.262
- prevenirea riscului de abuz medicamentos;
- tratamentul crizelor;
- repaus n linite, ntuneric; .
- tratamentul medicamentos al crizelor (pe etape):
ct mai precoce posibil (pentru triptani/deriva i de ergot, trebuie ateptat sfritul aurei i ncepu
tul cefaleei n cazul migrenei cu aur),
folosirea cii nazale sau rectale dac vrsturile sunt abundente,
se ncepe cu antalgice de nivel I non-specifke: AINS, aspirin (500 mg - 1 g per os), metoclopramid
(antiemetic de asociat dac starea de grea este important),
tratamente medicamentoase specifice (folosite n caz de eec al tratamentelor non-specifice): trip-
tani per os: zolmitriptan (Zomig), naratriptan (Naramig), eletriptan (Relpax), almotriptan (Al-
mogran), frovatriptan (Tygreat); per os, n solu ie nazal sau injectabil: sumatriptan (Imigrane);
- caz particular
- pentru tratamentul crizelor de migren catamenial:
Estradiol percutanat (Estrogel gel) din Ziua - 1 pn n Ziua + 7 (numai dac ciclurile sunt regulate),
pentru anumi i pacien i, AINS per os n aceeai perioad sistematic n fiecare zi (Naproxene);
- n timpul sarcinii:
pentru tratamentul crizelor, AINS sunt contraindicate n al treilea trimestru, trebuie folosit parace
tamolul (i triptanii sunt contraindica i),
se prefer n general ntreruperea tratamentelor de fond, contraindicate sau ca principiu de precau
ie (cf. infra);
- alptare: se evit de asemenea triptanii (principiu de precau ie);
- tratamentul strii de ru migrenos (cefalee migrenoase > 72 ore):
repaus n linite, tratament standard (AINS i paracetamol), triptani la nevoie, antiemetice,
anxiolitice, hidratare,
n caz de abuz medicamentos concomitent: este necesar sevrajul de antalgice, dintre care de codeine
i triptani: este adesea necesar spitalizarea;
dac este insuficient: spitalizare; triciclice i antiemetice i.v.; sevraj de toate antalgicele, psihoterapie
de sus inere, educare/antalgice.
Tratament de fond
- propus atunci cnd migrena este invalidant prin frecven a crizelor i/sau intensitatea lor, n ciuda folosi
rii medicamentelor de criz specifice;
- repercusiunile pe plan profesional, social sau familial vor fi evaluate pentru fiecare caz n parte;
- indicat i atunci cnd consumul medicamentos din timpul crizelor este important (mai mult de 6-8 prize/
lun), pentru a evita abuzul de antalgice (care poate induce cefalee cronice cotidiene);
- obiectivul tratamentului de fond:
nu este dispari ia crizelor,
ci diminuarea frecven ei i intensit ii lor (>50%),
ameliorarea calit ii vie ii;
- reguli generale:
se ncepe cu monoterapie, n doz mic,
se mrete ulterior doza n func ie de eficacitate i de toleran ,
n caz de eec (dup cel pu in 3 luni de tratament bine administrat, cu doze eficiente) se ncearc un
alt medicament;
- alegerea medicamentului de fond:
terapiile sunt numeroase i echivalente din punctul de vedere al eficien ei,
alegere n func ie de antecedentele pacientului i de efectele secundare,
244
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
2.262
- Tratamentele de fond ale migrenei: tratamente medicamentoase
Ca a Tera eu'c
Betablocante
(Propranolol, Avlocardyl)
Astenie, impoten, comaruri Astm, sindromul Raynaud, BAV (bloc
atrioventricular) grad II sau III
Antidepresive triciclice
(Amitriptilin, Laroxyl)
Efecte atropinice (gur uscat, hipo-
tensiune ortostatic),
Somnolen, cretere ponderal
Glaucom cu unghi nchis, obstacol
uretroprostatic
j Antagoniti serotoninergici
(Oxerotone, Nocertone)
Somnolen Sarcin
Inhibitori calcici
Flunarizine, Sibelium)
Somnolen, cretere ponderal
.
Sarcin, alptare
Antiepileptice
(Valproat de sodiu,
Depakine)
Tremur, alopecie, cretere ponderal,
hepatit
Hepatit acut sau cronic
Antiepileptice
(Topiramate, Epitomax)
Somnolen, tulburri de memorie,
scdere ponderal
Alergie la sulfamide
Derivai de ergotde
secar (Methisergid,
Desernil)
Rare, dar grave: ergotism, responsabil
de necroza extremitilor
Fibroz retroperitoneal (tratament
nu mai mult de 18 luni, oprit timp de o
lun dup fiecare 6 luni)
Asocierea cu triptani contraindica
t, sarcin, alptare, coronaropatie,
sindrom Raynaud, insuficien renal i
hepatic
- Tratamente de fond ale migrenei: tratamente nemedicamentoase:
relaxare, terapii cognitivo-comportamentale de gestionare a stresului.
3) Nevralgia esenial de trigemen
- nervul trigemen = nerv mixt (senzitiv i motor);
- rdcin motorie, muchi masticatori (maseteri i temporali);
- rdcin senzitiv = inerva ie senzitiv a fe ei:
VI sau nerv oftalmic (frunte, pleoape superioare i cornee),
V2 sau nerv maxilar (pome i),
V3 sau nerv mandibular (mandibul);
Nevralgia esen ial de trigemen
- afec iune rar;
- inciden anual 5 /100000;
- teren: mai ales femei de peste 50 de ani;
- caracteristici tipice ale durerii:
factori declanatori: spontan sau declanat de mastica ie sau deschiderea gurii,
poate fi declanat prin atingerea unei zone cutanate precise a fe ei (zon trgaci),
sediul durerii: ntotdeauna unilateral, afecteaz cel mai adesea V2, cteodat V3 (rareori VI),
de tip descrcri electrice fulgurante, de cteva secunde, n salve;
- examen clinic normal ntre crize (o diferen iaz de nevralgia secundar);
- n nevralgia esen ial tipic a nervului V: nu sunt necesare explorri morfologice;
- tratament:
medicamentos de prim inten ie: benzodiazepine, tip clonazepam picturi (Rivotril) eficient rapid,
n asociere cu carbamazepin (Tegretol) eficient n cteva zile/sptmni,
n.doze foarte progresive,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
245
2.262
contraindica ii ale carbamazepinei; alptare, bloc auriculoventricular,
tratament chirurgical: n caz de eec al tratamentului medicamentos: termocoagulare a ganglionu
lui Gasser;
NEVRALGIA SECUNDAR DE TRIGEMEN
- secundar unei alte patologii situate pe traiectul nervului trigemen;
- dureri paroxistice pe un fond dureros permanent;
- examen clinic: dac exist anomalii permanente la examenul clinic intercritic, hipoestesie facial, deficit
motor al teritoriului trigeminal, abolirea reflexului cornean, alte semne (al i nervi cranieni, sindrom pira
midal, sindrom cerebelos...) = se suspecteaz o nevralgie secundar pn la proba contrarie;
- etiologii: leziune a trunchiului cerebral (scleroza multipl: prima cauz de luat n considerare pentru orice
nevralgie de trigemen care apare la un subiect tnr, tumor cerebral, siringomielobulbie, leziune a un
ghiului pontocerebelos, neurinom al VIII, meningiom, colesteatom, leziune a bazei craniului...);
- nevralgie de trigemen de tip secundar = RMN cerebral cu contrast;
- tratament simptomatic antalgic (identic celui din nevralgiile esen iale) + etiologic adaptat cauzei.
4) Algia vascular a feei
- cauz rar de cefalee esen ial;
- prevalen = 1/1000 din popula ia general (inciden anual 10/100 000);
- teren: mai ales brbatul tnr (ratio 5/1).
- Caracteristici ale durerii:
unilateral, periorbitar, ntotdeauna pe aceeai parte,
foarte intens, maximal n cteva secunde,
de tip sfiere sau arsur,
pacientul este agitat i se plimb inndu-se de fa ,
nso it de semne vegetative (lcrimare, hiperemie conjunctival, semnul Claude-Bernard-Horner:
unilaterale i omolaterale cu durerea),
crizele dureroase dureaz 15 minute - 3 ore;
- crizele au dubl periodicitate:
pe an: mai frecvente primvara,
pe zi: mai frecvente diminea a devreme;
- evolu ie:
cu alternarea perioadelor dureroase (mai multe crize pe zi timp de cteva luni) i a perioadelor fr
criz,
durere ntotdeauna intens i foarte greu suportat = risc de sinucidere;
- examen clinic ntre crize: normal;
- examinri complementare: niciuna, diagnosticul este clinic (nu exist form secundar);
- tratament: ..
renun area la alcool (factor declanator),
tratamentul crizei;
= sumatriptan pe cale subcutanat (Imiject, < 2 injec ii pe zi); sau nazal (compensat 100%
pentru aceast indica ie [dar nu i pentru migren]),
eficacitate remarcabil,
n a doua inten ie, sau pentru a evita un consum exagerat de triptan: oxigenoterapie (7 1/min
timp de 15 min) [compensat 100%];
tratament de fond = verapamil (Isoptin).
246
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.262
--- 7" v T ' T
" " .................................................................: :
Nevralgie esenial de
' V trigemen
.................... * v >,
' M " f i t fii 1 >J (k
evra giesecun ar
y,: ??%. rjj tfl CI 617)611 ^
/ jW; i *> .
. Y * i * ' , l ;
' ' . ' -
Sediu Teritoriu mai ales V2, cte
odat V3
Variabil
(V1 foarte adesea)
Periorbitar
Durere Intens, ocuri electrice n
salve
Cu durat de cteva secun
de pn la 2 minute
Existena unei zone tr
gaci
De la moderat la sever,
permanent, cu paroxisme
supraadugate
Fr zon trgaci
Foarte intens, de tip smul
gere, zdrobire, timp de 15
min pn la 3 ore
Semne vegetative asociate
omolateral durerii
Periodicitate Intervale libere Fond dureros permanent Intervale libere
Examen clinic Normal ntre crize Anormal ntre crize:
- hipoestezie a unui terito
riu senzitiv al nervului V;
- n generai asociat cu alt
deficit neurologic.
Normal ntre crize
Tratament Numai simptomatic
(benzodiazepine i Tegre
toliniial)
Etiologic i simptomatic
(Tegretol)
........................... ............. ..... , i
Renunarea la alcool
Tratamentul crizelor: Suma
triptan subcutanat i/sau
oxigenoterapie
Tratament de fond
(verapamil [Isoptin] de
prim intenie)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
247
1.11.192
Deficitul neurologic recent
Christian Denier
Raionament n faa unui deficit neurologic recent:
dup tipul de deficit:
- se suspecteaz un deficit motor de origine central dac exist: deficit motor predominant pe mu
chii extensori la membrul superior i flexori la membrele inferioare; cu semnul Babinski prezent;
ROT vii cu difuziunea zonei refiexogene; sincinezii (cf. paragrafului 301), cu att mai mult dac
exist sistematizare central (hemiplegie/parez la cele 3 etaje sau cu predominan brahiofacial;
paraplegie/parez),
- se suspecteaz un deficit motor de origine periferic dac exist: areflexie i amiotrofie, iar siste
matizarea deficitului urmeaz anatomia nervoas periferic (deficit troncular, radicular, plexal [cf.
paragrafului 265]),
- se suspecteaz un deficit legat de o disfunc ie a jonc iunii neuromusculare dac exist: deficit motor
pur (ntotdeauna), fluctuant i care se agraveaz la efort (cf. paragrafului 263),
- se suspecteaz un deficit miopatic dac exist: deficit simetric, cu dispari ia reflexului idiomuscular
(cf. paragrafului 340);
dup modul de instalare:
- deficit central,
- mod de debut brutal (de la o secund la alta) = AVC pna la proba contrarie = imagistic cerebral de
urgen i management ca atare pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133),
- deficit constatat la trezire: se ia n considerare etiologia care justific managementul de urgen
(diagnostic i terapeutic) = AVC pna la proba contrarie,
- diagnosticul diferen ial al unui deficit cu debut brutal = ntotdeauna se va verifica prezen a hipogli-
cemiei (n principal iatrogen),
- mod de debut rapid n cteva secunde = diferen iere de crizele de epilepsie, n general asociate cu
micri clonice i/sau generalizare cu pierderea cunotin ei, criz de epilepsie cu debut par ial =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni focale cerebrale] [cf.
paragrafului 235]),
- mod de debut rapid n cteva minute = extindere de tip migrenos = migren cu aur, primul episod
de migren cu aur = imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast [cutarea unei leziuni
focale cerebrale] [cf. paragrafului 262]),
- mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni: diferen iere de tumori (cf. paragrafului 146), pro
cese inflamatorii, scleroz multipl (cf. paragrafului 125),
- mod de debut progresiv n cteva zile sau sptmni asociat cu cefalee: se evoc un proces nlocuitor de
spa iu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) = imagistic
cerebral de urgen (fr i apoi cu contrast),
- mod de debut progresiv n cteva luni sau ani: se evoc un proces degenerativ,
- deficit periferic: cf. paragrafului 265.
248
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Figura paragraf 192: Deficit neurologic recent
n stnga: lentoare psihomotorie de cteva luni, raportat de anturajul unui brbat de 75 de ani aflat sub tra
tament cu anticoagulante orale: CT fr contrast: hematoame subdurale (lentil biconcav) bilaterale cro
nice (fiind izodense); n mijloc: hemiparez dreapt posttraumatism cranian survenit ntr-un accident rutier:
hematom subdural acut (hiperdensitate) stng, cu efect de mas asupra ventriculului lateral i deplasarea
structurilor liniei mediane; n dreapta: bilan encefalic al unei come posttraumatism cranian survenit ntr-un
accident rutier: CT fr contrast: hematom extradural (lentil biconcav) acut (hiperdensitate) temporal
stng, asociat cu hemoragie intracranian intracerebral temporal drept (contuzie hemoragic).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
249
1.9.133
Accidentele vasculare cerebrale (AVC)
Christian Denier
&$ y'' *' y* vvL/', ?%3 x( r -< l '
?brat management precoce (alertare, faz de prespitalizare, faz de spitalizare iniiala, indicaii
recomandrilor. HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009;
izitoriu la adult: Prevenie i management. Ministerul Sntii, mai 2009;
rctlui cerebral la subiectul tnr - Propuneri ale grupului de lucru al Societii franceze neu-
2008;
T:prevenie vasculara, clasifcate, etiologii. HAS (nalta Autoritate de Sntate), martie 2008;
<:rumanagementul intactului cerebral i al accidentelor ischemice tranzitorii. European Stroke
"v; i -: 7 V-' .-.i' ,
V ./ ' v i y?. ; ' i *: f
stic l tratamentul imediat.al accidentului ischemic tranzitoru la adult. Recomandri ANAES
ieditgr^id/ Baluffn Smdte)^004 - . .
aspecte medicale. Recoman-
i .
vascular cerebral. Recoman-1
*
valuare n Sntate), iunie2002. J
Acdente vasculare cerebrale (AVC) = problem major de sntate public:
- prima cauz de handicap dobndit;
- a doua cauz de demen ;
- a treia cauz de mortalitate n Fran a.
Inciden : 1-3 cazuri/l 000 locuitori pe an.
Prevalen : 150-200 000/an n Fran a.
Diagnostic: orice deficit central focal instalat brutal trebuie s fie considerat AVC pn la proba contra
rie (i tratat ca atare).
Suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN sau CT).
Dup examenul imagistic: nu se mai utilizeaz termenul AVC, ci infarct sau hematom (nu exist nicio
modalitate de a preciza acest lucru nainte).
n practic, 80% dintre AVC sunt ischemice i 20% hemoragice.
Caractere comune pentru toate AVC (infarcte sau hematoame);
- deficit brutal, focal, central;
- suspiciune de AVC = imagistic cerebral de urgen (cel mai bine RMN);
- confirm diagnosticul i permite abordarea cauzei responsabile;
- diagnostice diferen iale: hipoglicemie, epilepsie, aur migrenoas (cf. paragrafului 192);
- AVC = justific un management adaptat n urgen :
repaus la orizontal n pat,
cale de abord venos corectarea glicemiei i oxigenoterapie dac satura ia < 92%,
se asigur stabilitatea constantelor fiziologice,
transfer asistat medical la spital,
internare cel mai bine ntr-o unitate neurovascular (de stroke)
imagistic cerebral de urgen ,
combaterea factorilor care agraveaz suferin a neuronal (HTA, hipo-/hiperglicemie, hipo-/hiper-
capnie),
evaluarea tulburrilor de degluti ie (prevenirea infec iilor bronhopulmonare),
prevenirea complica iilor de decubitus (escare, flebite, retrac ii...),
kinetoterapie precoce (i ortofonie dac exist afazie).
250
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.133
Infarctele/ ischemiile cerebrale
Examenul neurologic n infarctul cerebral:
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul carotidian:
- infarctul sylvian complet (= total) (ocluzia arterei cerebrale mijlocii sau a carotidei interne):
deficit senzitivomotor masiv i propor ional,
afazie, apraxie n caz de afectare a emisferului dominant (stnga la dreptaci),
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen , hemiasomatognozie [nerecunoaterea he-
micorpului stng], anosodiaforie [indiferen referitor la propria boal], anosognozie),
hemianopsie lateral omonim,
semnele sunt controlaterale leziunii,
tulburri de contien n caz de infarct sylvian malign (> 150 cm3);
- infarctul sylvian superficial: . '
deficit senzitivomotor predominant brahiofacial,
hemianopsie lateral omonim (HLO),
semnele sunt controlaterale leziunii,
afazie dac este afectat emisferul cerebral major,
sau sindrom de emisfer cerebral minor (hemineglijen , hemiasomatognozie [nerecunoaterea he-
micorpului stng], anosodiaforie [indiferen la boal], anosognozie);
- infarctul sylvian profund (capsular intern): -
hemiplegie masiv propor ional;
- infarctul arterei cerebrale anterioare:
deficit senzitivomotor crural (predominant la membrul inferior),
controlateral leziunii,
sindrom frontal; '
- principalele tablouri clinice ale infarctului n teritoriul vertebrobazilar;
- infarctul cerebral posterior superficial: 1
HLO (hemianopsia lateral omonim) controlateral (cecitate cortical dac infarctul este bilateral),
n emisferul major: alexie i agnozie vizual,
. n emisferul minor: confuzie; ^
- infarctul cerebral posterior profund (talamic):
hipoestezie controlateral +/- hiperpatie;
- sindromul cerebelos; ' <
- sindroamele alterne:
semne de afectare a trunchiului cerebral,
asociate cu afectare senzitiv i/sau motorie pe hemicorpul controlateral leziunii,
i cu afectarea nervilor cranieni situa i de aceeai parte cu leziunea;
- sindromul Wallenberg: >.. .
este un model de sindrom altern,
secundar ischemiei laterobulbare,
asociaz de partea leziunii: anestezia hemife ei (V); vertij i nistagmus rotator (VIII); tulburri de
fona ie i degluti ie + paralizia hemivlului (IX i X); sindrom cerebelos; semnul Claude-Bernard-
Horner (nucleu simpatic),
iar de partea opus leziunii: anestezie termoalgezic hemicorporal, care nu afecteaz fa a (afecta
rea fasciculului spinotalamic);
- sindromul locked-in:
tetraplegie cu diplegie facial i mutism, <
secundar unui infarct protuberan ial bilateral,
persist numai: clipitul pleoapelor i micrile verticale ale globilor oculari,
starea de contien este normal (diagnostic diferen ial cu coma).
- principalele tablouri semiologice evocatoare de infarct lacunar (mici infarcte profunde):
hemiplegie pur n caz de afectare a capsulei interne;
hemianestezie izolat, n caz de afectare a talamusului;
dizartrie + mn nendemnatic, n caz de afectare protuberan ial;
hemiparez + ataxie, n caz de afectare protuberan ial sau a coronei radiata.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 251
- Tabloul semiologic evocator al infarctului lacunar multiplu;
- instalare n mai mul i timpi (pe msur ce apar infarctele);
- a unui sindrom numit pseudobulbar:
sindrom piramidal bilateral,
rs i plns spasmodic,
tulburri de fona ie i de degluti ie,
mers cu pai mici,
tulburri sfincteriene,
demen (cf. paragrafului 63).
Mecanismele fiziopatologice ale infarctului cerebral:
- ateroscleroz:
responsabil de 25% din infarctele cerebrale,
formarea de plci: risc de tromboz in situ i/sau embolii de la arter la arter (obstruc ie n aval),
factori de risc pentru aterom: HTA: multiplic riscul cu 4: factorul de risc modificabil numrul 1,
al i factori de risc modificabili: diabet, fumat, hipercolesterolemie: x 2,
factorii de risc se multiplic i nu se adun,
al i factori de risc nemodificabili: sexul masculin, vrsta naintat;
- boli ale arterelor mici:
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
la originea infarctelor de dimensiuni mici numite lacunare (= boala arterelor cerebrale mici; lacu
nele = mici infarcte profunde < 15 mm),
legate cel mai adesea de HTA sau de diabet dezechilibrat,
produse prin lipohialinoza arterelor mici perforante,
infarcte situate n general n profunzime (nuclei bazali, capsul intern, protuberan i cerebel);
- embolii de origine cardiac:
cardiopatii emboligene,
responsabile de 25% din infarctele cerebrale,
fibrila ie auricular cel mai adesea,
altele: infarct miocardic recent, boli ale atriului stng (cu tromb intracavitar), valv mecanic cu an-
ticoagulare ineficient, cardiomiopatii dilatative i hipo-/akinezii segmentare (infarcte miocardice
vechi), endocardit,
infarctele cerebrale recente multifocale vizualizate de imagistica cerebral sunt foarte evocatoare
pentru originea cardioembolic;
- mai rar:
hiperviscozitate sau tulburare de coagulare (poliglobulie, leucemii, sindromul anticorpilor anti-
fosfolipidici (cf. paragrafului 117),
vascularit (Horton...);
- cteodat, nu se regsete nicio cauz (15% dintre infarctele subiectului <45 ani).
Cauze care trebuie cutate n cazul unui infarct cerebral la subiectul tnr (< 45 ani):
- inciden a infarctelor cerebrale este mai mic dect la subiec ii n vrst;
- etiologiile sunt diferite i mai variate;
- n func ie de frecven : cardiopatii emboligene i disec ii ale trunchiurilor arteriale cervicoencefalice (ar
tere vertebrale i carotide);
- endocardit infec ioas cu emboli cerebrali:
de cutat n cazul oricrui AVC (hematom i infarct) febril, mai ales dac exist alterarea strii ge
nerale, febr, suflu de insuficien mitral sau aortic, poart de intrare infec ioas...
- disec ia unei artere cervicale:
reprezint a doua cauz de infarct cerebral la subiec ii < 45 ani (dup cardiopatiile emboligene),
factori declanatori: traumatism craniocervical n general men ionat (adesea minim),
cervicalgie i/sau cefalee concomitent,
semnul Claude-Bernard-Horner n caz de compresiune a plexului simpatic pericarotidian (n Caz de
disec ie carotidian; este omolateral disec iei),
tratamentul este antitrombotic sistematic - aspirin sau anticoagulant (avizul specialitilor);
252
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.133
- cauze imunologice (sindromul anticorpilor antifosfolipidici [cf. paragrafului 117], angeit...).
Imagistica cerebral n infarctul cerebral:
- CT cerebral:
ini ial normal,
uneori semne precoce de ischemie (lips de diferen iere ntre substan a alb i cea cenuie),
sau vizualizarea trombului intravascular care apare hiperdens (aspect de prea frumoasa sylvian),
- RMN; .
hipersemnal n secven ele de difuzie (ncepnd cu 30 minute de la ischemie),
hipersemnal pe secven ele FLAIR dup cteva ore de la ischemie,
hemoragie vizualizabil pe secven ele eco de gradient (= T2*),
examen n general completat prin secven e de angio-RMN cervicale (dup injectarea de gadoliniu) i
intracraniene numite cu timp de zbor (TOF - time of flight) (efectuate pentru bilan ul etiologic).
Examinrile paraclinice de realizat de urgen n cazul unui infarct cerebral:
- examinri biologice: hemoleucogram, ionogram sanguin, func ie renal, hemostaz, glicemie, bilan
lipidic, troponin IC;
- ECG nregistrare Holter ECG timp de 24 sau 48 ore;
- radiografie toracic;
- eco-Doppler cervical i Doppler transcranian;
- ecografie cardiac transtoracic eventual completat cu o ecografie transesofagian;
- alte examinri n func ie de context i dac rezultatele primului bilan sunt negative (fr argumente pen
tru o origine ateromatoas sau cardioembolic):
' punc ie lombar, cutarea de argumente pentru o vascularit (meningit),
cutarea unei trombofilii: anticorpi antinucleari, antifosfolipidici, Ac-anti-beta-2-GPl,
dozare homocisteinemie, electroforeza proteinelor serice, electroforeza hemoglobinei (cutare he-
moglobin S), TPHA-VDRL, serologie HIV n func ie de context, cutare de produi toxici n snge
i urin;
- arteriografie cerebral n caz de suspiciune de vascularit;
- n caz de suspiciune de endocardit: hemoculturi, alte recoltri bacteriologice, ecografie cardiac (ecografie
transtoracic/ETT i transesofagian/ETO sistematice de urgen ).
Accidentul ischemic tranzitoriu (sau AIT): t.
- vechea defini ie: apari ia unui deficit neurologic care regreseaz n mai pu in de 24 ore;
- noua defini ie: deficit neurologic datorat unei ischemii focale cerebrale sau retiniene, care dureaz n gene
ral mai pu in de o or i fr dovada unui infarct acut la examinrile imagistice (imagistic RMN de difuzie
normal);
- etiologii:
aceleai ca pentru infarctele cerebrale,
trebuie considerat ca o urgen : unul din cinci infarcte cerebrale constituite este precedat de un AIT;
- semiologie evocatoare de AIT,
cecitate monocular tranzitorie (ischemia arterei oftalmice, ramur a arterei carotide interne),
tulburri de limbaj (afazie) (= teritoriu carotidian),
hemianopsie lateral omonim, ataxie cerebeloas (= teritoriu vertebrobazilar),
tulburri motorii i/sau senzitive unilaterale (nu sunt localizatoare).
Managementul ini ial al ischemiilor cerebrale (infarct constituit i AIT):
- spitalizare, cel mai bine, ntr-o unitate de terapie intensiv neurovascular;
- de urgen ;
- transfer medicalizat imediat;
- repaus la pat; '
- supravegherea pulsului, tensiunii arteriale, temperaturii (combaterea factorilor agravan i);
- msuri de neuroprotec ie (evitarea transformrii zonei de penumbr aflat n hipoperfuzie n infarct
definitiv) = combaterea hipoxiei, hipertermiei, hipo- sau hiperglicemiei, hipo-TA;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
253
1.9.133
- men inerea unei pozi ii strict la orizontal pn la efectuarea examenului eco-Doppler al trunchiurilor
supraaortice (singurul examen care poate exclude un mecanism hemodinamic, n caz de stenoz strns
sau de disec ie a unui trunchi supraaortic);
- respectarea hipertensiunii arteriale (HTA) n faza acut a unui AVC cu excep ia cazurilor urmtoare:
tratament dac HTA > 220/120 mmhg (> 185/110 dac se prevede tratament trombolitic),
identificarea i tratarea complica iilor amenin toare ale HTA (disec ie aortic, insuficien cardia
c) sau a HTA ru tolerate (infarct miocardic, edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensiv,...),
tratament anti-HTA pe cale i.v. pentru eficacitate rapid i reglarea fin a adaptrii dozelor (nicar-
dipin sau labetalol),
- prevenirea complica iilor tromboembolice i a altor complica ii de decubitus;
- ridicarea precoce din pat imediat ce este posibil;
- tratament antiepileptic numai n caz de criz dovedit:
dac crizele sunt precoce (nainte de Z 15): tratament antiepileptic tranzitoriu,
dac sunt tardive (> Z 15): tratament timp de cteva luni;
- recuperare: kinetoterapie/ergoterapie i ortofonie precoce i adaptat;
- tratament antidepresiv: psihoterapie i/sau medicamentos (necesar frecvent; ntrzie recuperarea; greu de
diagnosticat n caz de afazie);
- fr gesturi invazive (injec ii intramusculare sau punc ii lombare) dac se are n vedere tromboliza (infarct
mai recent de 4 ore i 30 de minute);
- tratament antitrombotic: cf. paragraf infra.
Tratamentul antitrombotic n infarctul cerebral:
- tratamentul antiplachetar:
aspirina: cel mai bun raport eficacitate-cost (uneori se folosete: clopidogrel [Plavix] sau asocierea
aspirin-dipiridamol [Asasantine]),
se administreaz imediat ce este posibil dup un infarct arterial, numai dac nu se are n vedere un
tratament fibrinolitic;
- tratamentul anticoagulant eficace:
are pu ine indica ii,
risc de transformare hemoragic > >beneficiul ateptat,
indica ie sigur = limitat la AIT de origine cardioembolic cert (beneficiu cert, fr risc de trans
formare hemoragic deoarece nu exist un infarct constituit),
de luat n considerare dac infarctul este de dimensiuni mici i exist o cardiopatie emboligen do
vedit (tip fibrila ie atrial FiA),
excep ie: infarctele venoase (tromboz venoas cerebral) n care anticoagularea este necesar,
alte indica ii foarte discutabile: n afara programei ECN (disec ie arterial extracranian, stri de
hipercoagulabilitate justificnd o anticoagulare, stenoz extracranian strns n ateptarea inter
ven iei chirurgicale: discutat [avizul expertului]);
- tratament trombolitic intravenos:
indicat n caz de infarct cerebral datnd de mai pu in de 4 ore i 30 de minute,
a crui or de debut poate fi deci precizat cu certitudine,
i n absen a contraindica iilor (interven ie chirurgical recent, sub anticoagulare eficace, ...),
de instituit urgent,
permite ameliorarea prognosticului func ional n timp.
Tratamentul neurochirurgical n infarctul cerebral:
- intr n discu ie n unele cazuri particulare rare:
infarct cerebelos cu efect de mas/hipertensiune intracranian HTIC,
infarct emisferic cu edem cerebral malign extensiv;
- se discut n fiecare caz n parte, n func ie de tarele asociate i de prognosticul infarctului;
- dac exist risc de angajare cerebral i de moarte n scurt timp.
254
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.133
instituirea profilaxiei secundare dup un infarct cerebral
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine ateromatoas (AIT i infarcte constituite):
- antiplachetare:
aspirin (cel mai bun raport eficacitate/toleran /cost),
clopidogrel, aspirin + dipiridamol;
- statine (atorvastatin):
obiectiv de LDL < 1 g/l;
- anti-HTA: '
tip biterapie Coversyl-Fludex (chiar i la ne-hipertensivi, n absen a contraindica iilor i a steno
zei carotidiene semnificative),
obiectiv: normalizarea TA sau scderea TA cu 8-10 mm Hg;
- cutarea/screenz'rtg-ul diabetului i tratament adaptat (igienodietetic i tratament oral, chiar i insulin);
- sevraj de tutun, total i definitiv;
- activitate fizic regulat;
- chirurgie carotidian (endarteriectomie):
n caz de stenoz carotidian intern simptomatic > 70%: indica ie operatorie,
de urgen n caz de AIT sau infarct de dimensiuni mici,
la distan n caz de infarct masiv din cauza riscului de hemoragie de reperfuzie;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor de origine cardioembolic (AIT i infarcte constituite):
- tratamentul cardiopatiei:
tratament antitrombotic: pe termen lung: stratificat dup riscurile embolice i hemoragice,
risc embolie crescut: antivitamine K (AVK) (INR: 2-3),
risc embolie sczut sau contraindica ie la AVK: aspirin,
tratamentul cardiopatiei: antiaritmice, protez valvular...;
- profilaxia secundar n cazul ischemiilor legate de bolile arterelor mici (lacune):
aceeai atitudine ca i n cazul infarctului legat de ateroscleroz,
aten ie special la depistarea i tratamentul unei eventuale HTA i diabet subiacent;
- alte tratamente specifice:
corticoide i imunosupresoare n caz de vascularit (Horton, periarterit nodoas),
tratament anticoagulant imunosupresoare n caz de neurolupus i sindrom antifosfolipidic (cf.
paragrafului 117),
tratamente hematologice la nevoie (poliglobulii, leucemii, ...),
tratament anticoagulant pe via dac exist tulburri ale hemostazei de tip protrombotic (i depis-
. tare familial dac este ereditar).
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
255
1.9.133
Figura paragraf 133.1: Accidente vasculare cerebrale: infarct cerebral i imagistic cerebral CT i RMN
precoce: afazie i hemiplegie dreapt constatat la trezire la un brbat de 65 de ani cu HTA i diabet tratate:
sus n stnga: CT cerebral fr contrast n sec iuni axiale: eviden ierea unei hiperdensit i spontane a arterei
sylviene stngi (aspect de prea frumoas sylvian = trombus intraluminal); sus n dreapta: CT cerebral fr
contrast n sec iuni axiale la acelai pacient: eviden ierea unor semne precoce de ischemie emisferic stng
n teritoriul arterei sylviene (= artera cerebral medie): pierderea diferen ierii alb-gri (ntre substan a alb
i substan a cenuie) cu absen a sau vizualizarea slab a nucleilor cenuii centrali (nucleu lenticular; de com
parat cu emisfera dreapt); jos n stnga, acelai pacient cruia i s-a fcut RMN n secven e de difuzie: eviden
ierea unui hipersemnal pentru ntreg teritoriul arterei sylviene stngi, semnalnd un infarct recent extins;
jos n dreapta: acelai pacient cruia i s-a fcut un CT la 24 de ore de la instalarea tulburrilor: hipodensitatea
apare clar.
256
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Figura paragraf 133.2: Accidente vasculare cerebrale: imagistica infarctului cerebral
Sus n stnga: HLO - hemianopsie lateral omonim stng instalat brutal la un brbat de 55 de ani: RMN de
urgen : RMN n secven e de difuzie cu eviden ierea unui hipersemnal n teritoriul arterei cerebrale posteri
oare drepte semnificnd un infarct cerebral recent; sus n dreapta: RMN n secven e de difuzie cu eviden ierea
mai multor hipersemnale n teritorii vasculare arteriale diferite, evocnd un mecanism cardioembolic prin
frecven (sau o hiperviscozitate sanguin sau chiar o vascularit); jos n stnga, studiul arterelor cervicoen-
cefalice prin angio-RMN (ARM) (jos n stnga) cu eviden ierea unei ocluzii a carotidei interne drepte i prin
angio-CT (jos n dreapta) punnd n eviden o stenoz strns a carotidei interne.
Hematoame intraparenchimatoase (=sau accidente vasculare cerebrale
hemoragice)
- semiologie identic cu infarctul.
- diagnosticul se bazeaz pe imagistica cerebral.
- aspecte ale hematoamelor intraparenchimatoase n imagistica cerebral:
- hiperdensitate spontan la CT;
- hiposemnal n T2*, hipersemnal n FLAIR la RMN;
- teritoriu profund = capsul intern, nuclei cenuii centrali (mai ales dac sunt legate de HTA);
- teritoriu lobar = cortico-sub-cortical (mai ales dac este legat de ruptura unei malforma ii arteriovenoase
subiacente la subiectul tnr sau de angiopatia amiloid dac subiectul este n vrst).
- Etiologia i managementul formelor specifice de hematoame intraparenchimatoase:
- hematoamele din hipertensiunea arterial:
legate de ruperea micilor artere perforante (lipohialinoz),
hematom intracerebral cu localizare profund: capsul intern, nuclei cenuii centrali, protuberan-
, cerebel,
asociate cu leucopatie extins (leucoaraioz), lacune vechi, microsngerri la imagistica cerebral,
i cu complica ii generale ale HTA (hipertrofie ventricular stng - HVS, proteinurie, retinopatie),
tratament n faza acut: scderea presiunii arteriale pe cale iv,
msuri generale i de protec ie cerebral, prevenirea complica iilor: identice cu cele pentru infarct;
BOOK DESECN - EDIIA N LIMBA ROMN 257
1.9,133
Trombozele venoase cerebrale
- rare: 0,5% dintre AVC;
- dar trebuie cunoscute pentru c vindecarea poate fi complet dac tratamentul adaptat este nceput preco
ce (i mortale n caz contrar);
- terenuri favorizante:
post-partum/post-abortum, contracep ie estroprogestativ, trombofilie (sindromul de anticorpi an-
tifosfolipidici, deficit de protein C, S i antitrombin III), hemopatii i cancere subiacente, boli de
sistem (Beh et, Crohn);
- malforma iile vasculare de tipul malforma iilor arteriovenoase:
shunt ntre o arter cu debit mare i vene de drenaj, fr capilare interpuse,
surs de hematoame cu localizare n special lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
hematom lobar la un subiect tnr: justific indica ia de arteriografie cerebral de urgen ,
necesit consult neurochirurgical/ radiologie interven ional (pentru nchiderea shuntului);
- hematoamele intraparenehimatoase aprute sub tratament anticoagulant:
apar deseori n timpul supradozrii i/sau al unui puseu de HTA,
dup caz: oprirea anticoagulantului sau continuarea cu heparin i.v. pe sering automat,
hematom sub AVK: administrare vitamina K, concentrat de factori protrombinici (protrombin,
factor VII, factor VIII, factor X PPSB) n func ie de indica ia AVK (balan beneficiu/riscuri),
hematom sub heparin: administrarea de sulfat de protamin este discutabil;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de angiopatia amiloid;
diagnostic suspectat la un subiect foarte vrstnic, n general dement,
surs de hematoame cu localizare mai ales lobar (teritoriu cortico-sub-cortical),
arterele cerebrale mici sunt fragilizate de depozite amiloide;
- hematoamele intraparenehimatoase legate de abuzul de droguri:
la subiec ii tineri,
cocain, psihostimulante... {.'
diagnostic care trebuie luat n considerare rapid i confirmat pe baza testelor toxicologice de snge i urin.
Figura paragraf 133.3: accidente vasculare cerebrale: hemoragii intracerebrale
n stnga: hemiplegie dreapt apoi com la un brbat de 50 ani sub tratament anticoagulant: CT fr contrast: evi
den ierea unei hiperdensit i spontane (hematom) intraparenchimatos emisferic stng, cu efect de mas asupra
structurilor mediane; n mijloc: hemiparez dreapt ataxiant la pacient tnr de 28 ani cu hipertensiune sever
netratat (240/110 mmHg); CT fr contrast: hiperdensitate spontan talamic stng, nconjurat de o coroan
hipodens: tipic pentru hematomul hipertensiv dat fiind contextul i localizarea hemoragiei; n dreapta: hemiple
gie dreapt i cefalee brutale la un brbat de 35 ani fr antecedente: eviden ierea unei hiperdensit i spontane
(hematom) intraparenehimatoase emisferice temporale stngi = hematom lobar la subiectul tnr nonhiperten-
siv: se suspecteaz o malforma ie arteriovenoas subiacent = arteriografie cerebral indispensabil.
258
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.133
cauze locale: infec ii de vecintate (abcese cerebrale, meningite, focare infec ioase dentare, stoma
tologice sau ORL (mastoidit, otit).
- clinic, asociaz n mod clasic:
cefalee (acut sau progresiv), chiar HTIC;
i/sau crize de epilepsie (n general cu debut par ial);
i/sau deficite neurologice focale, cu instalare acut sau subacut (rar brutal).
- n fa a unei suspiciuni de tromboflebit cerebral = CT sau RMN cerebral de urgen , fr i cu contrast:
scopul este demonstrarea tromboflebitei pentru a putea anticoagula eficient;
prin eviden ierea infarctizrii venoase (fr topografie arterial);
sau chiar a unei transformri hemoragice focale;
mai ales a lipsei de vizualizare a unui sinus venos (pe angio-RMN sau angio-CT);
i a trombusului in situ (hiperdensitate spontan la CT sau hiposemnal T2* eco de gradient la RMN);
dup injectare de produs de contrast: numai pere ii sinusului trombozat sunt contura i, con inutul
sinusului nu se umple = semnul triunghiului vid.
- o dat ce s-a confirmat diagnosticul de tromboflebit cerebral, se indic urmtoarele examinri pentru
stabilirea etiologiei:
examen local (ORL, stomatologic) i general (cutare infec ie, neoplazie,...);
cutarea sistematic a unei trombofilii;
punc ie lombar (cu scop antalgic simptomatic i etiologic pentru cutarea unei meningite infec i
oase sau neoplazice). ;
- tratamentul unei suspiciuni de tromboflebit cerebral:
tratament antitrombotic cu anticoagulante n doz eficace (de urgen , dar numai n caz de certitudi
ne diagnostic: CT sau RMN; cu heparin apoi continuare cu AVK (chiar i n caz de infarctizare ve-
noas hemoragic asociat) timp de 6 luni-1 an sau chiar pe via n func ie de etiologia identificat;
tratament etiologic: n func ie de context;
tratamente simptomatice asociate (antalgice n caz de durere, anticomi iale n caz de criz epileptic).
Figura paragraf 133.4: Accidente vasculare cerebrale: tromboflebite cerebrale
Crize de epilepsie generalizat la o femeie de 35 ani, n contextul unei cefalee progresive neobinuite care
dureaz de trei zile = RMN de urgen : sus: RMN n secven FLAIR care eviden iaz anomalii cu sediu corti-
cal i subcortical, n hipersemnal, semnificnd un edem difuz multifocal; jos, RMN n sec iuni coronale dup
injectarea de gadoliniu, artnd lipsa de umplere a sinusului longitudinal (= semnul triunghiului vid) din
cauza trombusului endoluminal.
!
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
259
2.244
Hemoragia meningian
Christian Denier
Orice cefalee cu debut brutal (de la un moment la altul) este o hemoragie meningian prin ruptur de ane-
vrism pn la proba contrarie.
Orice cefalee cu debut brutal justific aadar un CT (chiar o PL) de urgen , ruptura de anevrism fiind o ur
gen diagnostic i terapeutic, prin afectarea prognosticului funcional i vital.
Defini ie: o hemoragie meningian se definete prin prezen a sngelui n spa iul subarahnoidian.
Poate surveni:
- fie n contextul unui traumatism cranian (cele mai frecvente): arat severitatea impactului, dar nu necesit
tratament specific;
- fie ntr-un context de cefalee brutal spontan, fr traumatism: acest tablou ne face s suspectm o rup
tur de anevrism care este o urgen diagnostic i terapeutic;
Hemoragia meningian nontraumatic: inciden de 5/100000.
n trei cazuri din patru, aceasta este legat de o ruptur de anevrism. .
Diagnosticul unei hemoragii meningiene nontraumatice: este suspectat pe tabloul clinic:
- cefalee brutal (de la un moment la altul, n lovitur de trznet );
- neobinuit, de la nceput intens;
- orice cefalee cu debut brutal este o hemoragie meningian pn la proba contrarie.
- la examenul clinic: sindrom meningian inconstant (redoarea cefei, fotofobie, fonofobie, grea , vrsturi;
semnul Kernig; semnul Brudzinski); uneori asociat cu tulburri de contien (putnd merge pn la com
inaugural), uneori asociat cu o criz convulsiv i cu alte semne de localizare.
Examinri complementare n caz de suspiciune de hemoragie meningian nontraumatic:
- imagistic cerebral (CT cerebral de prim inten ie), fr injectare de contrast (cutarea hiperdensit ii
spontane a spa iilor subarahnoidiene):
dac examenul CT arat o sngerare meningian = arteriografie cerebral de urgen pentru identi
ficarea unui anevrism (prezent n 3 cazuri din 4) i pentru tratament nainte s se produc resnge-
rarea (pe cale endovascular sau neurochirurgical),
un CT cerebral normal nu elimin diagnosticul de hemoragie meningian: este posibil s fie o hemo
ragie meningian minim = n acest caz se efectueaz o punc ie lombar.
Managementul unei suspiciuni de hemoragie meningian nontraumatic:
- instituirea tratamentului d hoc, repaus la pat strict. Cale venoas periferic. Tratamente simptomatice
(antalgice, antiepileptice n caz de crize);
- CT cerebral de urgen (apoi PL la nevoie), apoi arteriografie cerebral, dac hemoragia meningian este
confirmat; 5'; . f * V
- spitalizare de urgen n serviciul de neurochirurgie sau la reanimare pentru formele grave dup manage
mentul anevrismului (chirurgical sau neuroradiologic interven ional);
- msuri de neuroprotec ie, combaterea edemului cerebral, a hipertensiunii, hiperglicemiei, hipertermiei;
- prevenirea vasospasmului prin administrarea de inhibitor calcic (nimodipin [Nimotop]);
- tratament antiepileptic/antalgic la nevoie (salicila ii sunt contraindica i);
- supraveghere clinic (puls, TA, temperatur, examen neurologic cu cutarea semnelor de HTIC) i paracli-
nic (bilan biologic i examene eco-Doppler transcraniene repetate pentru identificarea vasospasmului);
CT cerebral n caz de agravare (cutarea unei resngerri, a unei hidrocefalii).
Complica iile precoce ale hemoragiei meningiene:
- moarte subit n timpul rupturii de anevrism;
- hidrocefalie acut, n general secundar inundrii ventriculare, cu formare de cheaguri care blocheaz
scurgerea LCR (risc de HTIC cu angajare i deces);
- vasospasm arterial (mai ales n jurul Z 4 -Z 14), cu risc de infarct cerebral n aval; tratament preventiv
sistematic cu nimodipin ([Nimotop] cale oral sau iv, timp de 2-3 sptmni);
260
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.244
- recidiv hemoragic (dac anevrismul nu este tratat);
- hiponatremie prin secre ia inadecvat de hormon antidiuretic ADH.
Complica iile pe termen mediu ale hemoragiei meningiene: epilepsie, complica ii de decubitus,...
Complica iile pe termen lung ale hemoragiei meningiene:
- sechele motorii sau cognitive n func ie de sediul i complica iile hemoragiei ini iale;
- hidrocefalie cu presiune normal: y
legat de o diminuare global a resorb iei LCR, prin nfundarea granula iilor arahnoidiene,
diagnostic suspectat clinic: triada Hakim i Adams = mers cu pai mici, tulburri sfincteriene apoi
V deteriorare cognitiv,
diagnostic sus inut radiologie: aspect de dilatare a ntregului sistem ventricular cu hipodensit i
periventriculare (resorb ie transependimar),
diagnostic confirmat dup testul terapeutic prin punc ie lombar evacuatoare care amelioreaz
simptomele pacientului (urmat de montarea neurochirurgical a unei deriva ii lombo/ventriculo-
peritoneale definitive dac diagnosticul este confirmat);
- epilepsie secundar.
Alte cauze de cefalee cu debut brutal:
- i alte afec iuni, n afar de hemoragiile meningiene, se pot manifesta prin cefalee brutale n lovitur de
trznet. Nu trebuie s-l linitim pe pacient i nici s-l lsm s plece dup acest bilan minim realizat de
urgen (CT /PL);
- printre celelalte cauze responsabile de cefalee brutal, pot fi amintite disec iile arteriale, infarctele i he-
matoamele cerebrale, malforma iile arteriovenoase, trombofiebitele cerebrale, angiopatiile cerebrale acute
reversibile, necrozele pituitare, blocajele LCR printr-un obstacol (tumor, malforma ie), meningitele, glau-
coamele acute, sinuzitele blocate,... (cf. paragrafului 188).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
261
2.244
Figura paragraf 244: Hemoragie meningian:
Sus: cefalee apoi com cu debut brutal: CT cerebral de urgen : eviden ierea unei hiperdensit i spontane a
spatiilor subarahnoidiene (cisternele bazale i ventriculul lateral drept) semnificnd o hemoragie meningi
an; jos: examinarea angio-RMN a arterelor intracraniene cu eviden ierea unui anevrism al arterei sylviene
drepte.
262
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Poliradiculonevrita
acut inflamatorie ____
(si nd rom u I G u i l ia i n - Ba rr)
Christian Denier
I. Diagnostic
Poliradiculonevritele (PRN) = neuropatii periferice multifocale determinate de leziuni demielinizante i in
flamatorii, localizate la nivelul trunchiurilor nervoase, rdcinilor sau plexurilor.
- prin defini ie PRN acute = se instaleaz n mai pu in de 4 sptmni (cteva zile-cteva sptmni);
- PRN care se instaleaz n mai mult de 4 sptmni, nu fac parte din programa ECN (PRN subacute sau
cronice).
Printre PRN acute:
- sindromul Guillain-Barre este forma primitiv, de origine inflamatorie autoimun i cea mai frecvent
(inciden = 1/100 000);
- exist i forme de PRN numite secundare (infec ioase [CMV, seroconversie HIV,...] i neoplazice infiltra
tive). , ' '
.. r.
Diagnosticul clinic al sindromului Guillain-Barre:
- n general precedat de un episod infec ios cu aspect banal (ORL, diaree...) [mai ales cu Campylobacter jejuni,
mycoplasma] sau de vaccinare;
- evolueaz spontan n trei faze clinice care dureaz fiecare de la cteva zile la cteva sptmni:
faza de extensie (prin defini ie mai pu in de 4 sptmni): apari ia progresiv a unui deficit motor
proximal i distal, asimetric i asincron, independent de lungimea fibrei nervoase i/sau a unui de
ficit senzitiv ( subiectiv de tip parestezii, furnicturi, n epturi) i obiectiv (senzitiv profund)
i/sau vegetativ localizat la nivelul celor patru membre i al capului; multifocal (independent de
lungimea fibrei nervoase); nso it de dispari ia progresiv a reflexelor osteotendinoase,
urmat de o faz n platou: stabilitatea deficitelor neurologice, >;.
urmat de o faz de recuperare progresiv,
- durata de evolu ie total: se ntinde n general pe mai multe luni;
- este considerat stabilizat dup 12-18 luni (= stadiu sechelar);
- recuperare complet n 80% din cazuri.
Orice suspiciune de sindrom Guillain-Barre impune spitalizarea (la reanimare n caz de tulburri de degluti-
ie sau respiratorii) = urgen diagnostic i terapeutic.
Diagnosticul diferen ial al sindromului Guillain-Barre: cu o compresiune medular, dac deficitul ascendent al
celor patru membre respect fa a (sau o compresiune a cozii de cal dac se limiteaz la membrele inferioare).
Examinri complementare de realizat cnd se suspecteaz sindromul Guillain-Barre:
- examinri biologice standard: hemogram, ionogram sanguin (posibil secre ie inadecvat a hormonu
lui antidiuretic ADH), uree i creatinin, glicemie jeun, hemostaz, ASAT/ALAT, CRP;
- gazometrie arterial de baz;
- ECG i radiografie toracic (examen de referin /risc de paralizie diafragmatic, risc de embolie pulmonar);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
263
1.8.122
- examinarea LCR (punc ie lombar):
arat de regul o disociere albuminocitologic n caz de sindrom Guillain-Barr (proteinorahie cres
cut [> 0,4 g/l]; n general valori de 1-2 g/l), n timp ce citologia este normal < 5 celule/mm3),
poate fi de asemenea strict normal fr a exclude diagnosticul,
punc ia lombar are de asemenea un rol n eliminarea diagnosticelor diferen iale (PRN secundare,
meningoradiculita din boala Lyme,...),
n cazul suspectrii unei compresiuni medulare trebuie realizat un RMN medular nainte de PL;
- electromiografie:
afectare nervoas demielinizant,
eviden ierea unei scderi marcate a vitezelor de conducere nervoas, cu blocuri de conducere, cre
terea laten elor distale i dispari ia undelor F la stimulodetec ie,
poate fi normal la debutul evolu iei.
Diagnosticele diferen iale ale sindromului Guillain-Barr:
- compresiune medular sau sindrom de coad de cal (cf. paragrafului 231);
- miastenie (cf. paragrafului 263);
- PRN secundare dac exist pleiorahie la PL > 5 elemente/mm3(n afara programei ECN):
serologie HIV i antigenemie p24 dup ob inerea acordului pacientului;
- meningoradiculite: boala Lyme, boli autoimune (lupus) sau inflamatorii (sarcoidoz), infiltra ii neoplazice
(limfom infiltrant i alte hemopatii maligne);
- botulism: toxiinfec ii alimentare (cf. paragrafului sntate public):
secundare ingestiei de alimente din conserve artizanale/perimate,
afectare oculomotorie n prim plan, cu afectare vegetativ (midriaz),
apoi faz descendent cu tulburri de degluti ie, apoi paralizia membrelor;
- poliomielit:
infec ie viral prezent n rile n curs de dezvoltare,
afecteaz indivizii nevaccina i,
deficit motor pur asimetric, precedat de tulburri digestive,
asociat cu o meningit de tip viral la PL,
faz descendent cu tulburri de degluti ie, apoi paralizia membrelor;
- porfirie acut intermitent:
paralizii multifocale de tip periferic,
asociat/precedat de episoade recurente de dureri abdominale mimnd o urgen chirurgical:
i/sau de episoade de confuzie neetichetate,
cu emisie de urin de culoarea vinului de Porto.
II. Situaii de urgen i managementul adaptat al sindromului Guillain-Barr
- urgen diagnostic i terapeutic:
internare la reanimare medical,
sau ntr-o sec ie medical situat aproape de reanimare (risc de a necesita intuba ie i ventila ie
asistate n timpul evolu iei);
- tratament specific:
schimburi plasmatice (plasmafereze, n numr de 2-4, o dat la dou zile),
sau perfuzii cu imunoglobuline intravenoase (0,4 mg/kg/zi timp de 5 zile),
se instituie n timpul fazei de extensie,
corticoizii sunt ineficace i surse de complica ii (infec ioase);
- msuri simptomatice:
protec ie ocular i tratamente locale n caz de paralizie facial periferic (cf. paragrafului 326),
preven ia evenimentelor tromboembolice (heparin n doze profilactice),
prevenirea/tratamentul complica iilor (respiratorii, disfagiei, disautonomiei),
kinetoterapie (pasiv i activ, motorie i respiratorie, combaterea retrac iilor tendinoase, limitarea
complica iilor de decubitus (ncrcare traheobronic, escare);
- supraveghere cotidian:
a constantelor fiziologice (puls, tensiune, temperatur, frecven respiratorie),
264
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 8 . 1 2 2
a func iei respiratorii,
a degluti iei i fona iei,
testing muscular,
identificarea complica iilor.
Complica ii poten ial letale
- tulburri de ventila ie:
supravegherea capacit ii ventilatorii (VEMS, peak-flow),
supravegherea eficien ei tusei, numrtoare n apnee,
risc de insuficien respiratorie acut;
- tulburri de degluti ie:
testarea regulat a degluti iei i a fona iei,
identificarea pneumopatiei secundare;
- tulburri tromboembolice:
anticoagulare preventiv cu heparin n doze profilactice,
cutarea semnelor de fiebite surale/embolii pulmonare (cf. paragrafului 135);
- sindroame disautonomice: stop cardiac, tulburri de ritm cardiac, bradicardie, hipotensiune arterial se
ver.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
265
Neuropata periferic
1) Recunoaterea unei neuropatii periferice:
Clinic: semne de afectare periferic =
- amiotrofie, fascicula ii (denervare), tulburri trofice (mal perforant);
- deficit motor cu abolirea reflexelor osteotendinoase, semne negative: reflex idiomuscular pstrat, fr sem
ne centrale (fr semnul Babinski);
- tulburri senzitive subiective de tip parestezii (n epturi, furnicturi, amor eal); hiperpatie, alodinie
(senza ie dureroas declanat de tact), dureri neuropatice (arsuri, senza ii de descrcri electrice, sponta
ne sau provocate [semnul Lasgue, Lri, Tinel]);
- tulburri senzitive obiective: tulburri de sensibilitate superficial (tact grosier, sensibilitate termoalgic),
tact fin (sensibilitate epicritic) i sensibilitate profund, sensibilitate la vibra ii (palestezie) i sim ul de
pozi ie al segmentelor membrelor (propriocep ie).
- chiar i semne neurovegetative, hipotensiune ortostatic cu bradicardie paradoxal, semne vasomotorii
(edem, cianoz), tulburri de erec ie, incontinen urinar, semnul Argyll-Robertson, tulburri sudorale,
xerostomie, diaree, gastroparez.
O dat stabilit diagnosticul de neuropatie periferic, modul de instalare: acut (instalare n mai pu in de 4 sp
tmni), subacut (n 4-8 sptmni) sau cronic (instalare n peste de 2 luni) i sistematizarea deficitului (topo
grafia troncular, radicular, plexal: simetric sau asimetric multifocal) orienteaz diagnosticul etiologic.
Clasificarea neuropatiilor periferice: o neuropatie periferic se definete pe baza formei clinice, distribu iei
semnelor, modului de instalare i, eventual, a mecanismului subiacent:
- dup forma clinic (neuropatii motorii, senzitive, vegetative i/sau mixte);
- dup distribu ia semnelor:
polineuropatie (polinevrit): afectare politroncular distal, bilateral i simetric, dependent
de lungimea fibrei nervoase (= PAAP/polineuropatii axonale ascendente progresive; corespunde
atingerii celor mai lungi fibre nervoase, extinzndu-se centripet),
mononeuropatie (mononevrit): afectare troncular unic (deci unilateral), n general acut,
multineuropatie (multinevrit): afectare asimetric, cu atingerea mai multor nervi (mai multe
mononevrite), n general asimetric n timp i spa iu,
radiculopatie: atingerea unei rdcini nervoase (cel mai frecvent: cruralgie, sciatalgie, nevralgie cer-
vicobrahial),
meningoradiculit: atingerea uneia sau a mai multor rdcini nervoase, asociat cu o meningit,
plexopatie: atingerea fibrelor provenind din acelai plex nervos (brahial sau lombosacrat),
poliradiculonevrit: afectare multifocal a nervilor i a rdcinilor nervoase. Forma acut infiama-
torie primitiv de poliradiculonevrit corespunde sindromului Guillain-Barr (cf. paragrafului 122);
- dup modul de instalare: acut (mai pu in de 4 sptmni), subacut sau cronic (instalare n peste 2 luni);
- dup mecanismul subiacent (determinat prin EMG i/sau histologie): neuropatii prin leziune primitiv axo-
nal (sau neuropatie axonal) sau prin leziune primitiv a mielinei (sau neuropatie demielinizant).
266
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.265
2) Examinri complementare n neuropatiile periferice:
Nu exist un bilan stereotip de realizat pentru orice neuropatie. Cel mai adesea, diagnosticul este evident,
i nu este nevoie nici de bilan biologic complementar nici de EMG (de exemplu polineuropatia diabetic), n
schimb, n alte cazuri, se va efectua fr ezitare, nc de la nceput, biopsia nervoas (neuropatie multifocal
cauzat de o vascularit).
Electromiografia (EMG): electromiograma este compus din 2 pr i:
- o faz de detec ie care nregistreaz activitatea electric a diferi ilor muchi n repaus i apoi la efort; ea
precizeaz extinderea afectrii, precum i caracterul su miopatic sau denervant;
- o faz de stimulare (sau stimulodetec ie) care msoar amplitudinea poten ialurilor de ac iune motorii
i senzitive i determin vitezele de propagare a impulsurilor nervoase.
Rezumnd ceea ce trebuie s se tie:
- n caz de mielinopatie (de exemplu sindrom Guillain-Barre): exist o scdere a vitezelor de conducere, cu
creterea laten elor distale, mergnd pn la blocuri de conducere specifice;
- n caz de axonopatie (neuropatie axonal): exist o scdere a amplitudinilor (motorii i/sau senzitive), cu
un traseu srac de tip simplu accelerat la detec ie (denervare).
Analize biologice sanguine: n func ie de cauza presupus (cf. paragrafului infra):
- cutarea sindromului inflamator n caz de polinevrit acut (cutare vascularit);
- bilan infec ios n func ie de prezentare: multinevrit progresiv la imigran ii care provin dintr-o zon
endemic = lepr; meningoradiculit la subiec ii cu risc = Lyme, ...;
- bilan metabolic: glicemie, TSH, electroforeza proteinelor plasmatice/imunelectroforeza proteinelor plas-
matice, dozaje vitaminice pentru polineuropatia senzitiv progresiv.
Biopsie neuromuscular:
- util pentru determinarea mecanismului etiopatogenic subiacent (n cazuri dificile sau mixte la EMG [me
canism axonal sau demielinizant]);
- indispensabil pentru anumite diagnostice etiologice (vascularit, depozite de amiloid, lepr, sarcoidoz);
- uneori trebuie realizat de urgen , de exemplu dac se suspecteaz o vascularit (periarterit nodoas -
PAN) [diagnostic i tratament imunosupresor de urgen ].
3) Raionament n faa principalelor sindroame de neuropatie periferic:
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONONEVRITIC (= MONONEUROPATIE);
- defini ie: afec iune troncular unic izolat;
- etiologii: n principal un fenomen compresiv (sindroame canalare: canal carpian de exemplu; cf. paragrafu
lui 279);
- aten ie: o mononevrit poate fi un debut de multinevrit;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONORADICULAR: - -
- etiologii: compresiune focal: n principal sciaticile (L5 i SI), cruralgiile (14) i nevralgiile cervicobrahiale
(cf. paragrafului 279), secundare unor hernii de disc, artroze;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MONOFOCAL PLEXAL (SAU PLEXOPATII):
- cauze frecvente de afectare a plexului brahial: ' *o;-
posttraumatice (smulgere, elonga ii, contuzii),
tumorale infiltrative (cancer la sn) i postiradiere,
sindromul Pancoast-Tobias, legat de leziunea apexului pulmonar (asociaz semnul Claude-Bernard-
Horner [mioz-ptoz-enoftalmie]) i nevralgie de plex brahial de tip inferior: C8-D1 (n principal
secundar cancerelor pulmonare),
inflamatorii: sindromul Parsonage-Turner (aprut dup o infec ie banal sau vaccinare; debuteaz
n cteva zile sau sptmni dup dureri la nivelul umrului; apoi deficit motor predominant n
partea superioar a plexului cu amiotrofie rapid i evident; tratament simptomatic corticoizi;
recuperare lent);
- cauze frecvente de afectare a plexului lombosacral:
posttraumatice: fractur de bazin (smulgere, elonga ii, contuzii),
tumorale infiltrative (tumori n bazinul mic) i postiradiere,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 267
2.265
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIFOCAL MULTITRONCULAR (multineuropatie sau mono-
neuropatie multipl = multinevrit) [= asimetric n timp i spa iu (asincron)];
- diabet zaharat (instalare brutal dureroas); atinge n general nervii femurocutana i, peronieri, crurali,
nervii cranieni: IV, III sau VI (oftalmoplegie); n general evolu ie spontan regresiv n cteva luni, indife
rent de echilibrarea diabetului (spre deosebire de polineuropatia diabetic);
- boli de sistem (vascularit: periarterit nodoas, lupus, ...) [legate de o ischemie nervoas]; instalare bru
tal i dureroas (mai ales nervul ulnar la membrul superior i peronier la membrul inferior); n general
asociat cu alterarea strii generale, febr, dureri, purpur, sindrom inflamator i hepereozinofilie; este
posibil afectarea multivisceral; justific corticoterapia pe cale general, imediat ce se ob ine confirmarea
histologic: urgen diagnostic i terapeutic;
- HIV: de origine inflamatorie vascularitic;
- lepr: evolu ie indolor, silen ioas pe mai mul i ani la pacien i originari sau care au cltorit n zona ende
mic (Africa, Asia, America de Sud); legat de infec ia cu bacilul Hansen afectare troncular mai ales ulnar
i peronier (i a ramurii superioare a nervului facial); hipertrofia trunchiurilor nervoase la palpare + pete
cutanate hipocrome. Progresie lent cu arsuri indolore, fracturi spontane, tulburri trofice; biopsia este in
dispensabil pentru confirmarea diagnosticului; tratament prelungit cu antibioterapie adaptat corticoizi;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MULTIRADICULAR:
- afectare nso it de deficite adiacente (L4 i L5 sau C5 i C6 de exemplu): n acest caz trebuie cutat o lezi
une local focal (se va exclude o hernie de disc);
- mai multe afectri la distan unele de altele: n acest caz trebuie cutat o meningoradiculit (ex.: parali
zie facial periferic stng i L5 dreapt):
infiltra ie tumoral (meningit carcinomatoas),
meningoradiculit Lyme: meningoradiculit de origine infec ioas, cauzat de o bacterie (Borrelia
burgdorferi) transmis prin muctura de cpu (surs: cervidele din pdure); primo-infec ie: eri-
tem cronic migrant (indolor, ce dureaz aproximativ 21 de zile); a doua faz: simptome generale (fe
br, astenie); simptome reumatologice (artralgii i artrite); simptome cardiace (bloc de conducere)
i simptome neurologice (meningit limfocitar, afectri radiculare inclusiv senzitive dureroase i/
sau motorii dintre care paralizie facial periferic; Examinri complementare: meningit cu predo
minan limfoplasmocitar; confirmare prin serologie; tratament: antibioterapie (cefalosporin de
a treia genera ie) timp de 1-3 sptmni n func ie de stadiul bolii;
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE POLIRADICULONEVRITIC (MULTIFOCAL DIFUZ):
- afectare multifocal a nervilor periferici;
- proximal (plex i rdcini) i distal (troncular) = afectare bilateral difuz, asimetric sau n principal
simetric (de exemplu: afec iune omogen proximal i distal, sau predominant la rdcina membrelor)
cu deficit motor, senzitiv i/sau vegetativ;
- cel mai frecvent secundar unor leziuni demielinizante;
- instalare acut = sindromul Guillain-Barre = origine primitiv; dac este meningit = PRN acut secundar
(cf. paragrafului 122) [PRN subacut sau cronic n afara programei ECN];
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ DEPENDENT DE LUNGIME (= polineuropatii = polinevrite):
- defini ie: afectare a sistemului nervos periferic, dependent de lungime (afectnd mai nti fibrele nervoa
se cele mai lungi, apoi evolund centripet);
- n mod clasic, afectarea este predominant senzitiv;
- afectarea este ascendent: debut n partea distal a membrelor inferioare, urcnd progresiv spre genunchi,
afectnd apoi minile, apoi abdomenul i scalpul;
- n a doua etap: apari ia unui deficit motor asociat, de asemenea cu aspect dependent de lungime;
- se mai numete i polineuropatie axonal ascendent progresiv (PAAP).
- cauze toxice (chimioterapie [vincristin] antibiotice [izoniazid, metronidazol, nitrofuranton, dapson], unele
antiretrovirale (DDC, DDI);
- de origine metabolic: diabet zaharat insulinodependent (DID) i noninsulinodependent (DNID): influen
ate de echilibrul glicemic;
- alcoolocaren ial;
268
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.265
- alte cauze: amiloz dobndit, depozitre de imunoglobuline (MGUS sau mielom); insuficien renal cro
nic (n special la pacien ii cu dializ), hipotiroidism, chiar vascularite, paraneoplazic (cu anticorpi anti-
HU, anti-Cv2, mai ales satelite cancerului pulmonar cu celule mici);
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE DIFUZ TIP NEUROPATIE ATAXIANT (afectare senzitiv profund):
- defini ie: neuronopatie senzitiv cu lezarea corpilor celulari din interiorul ganglionilor spinali posteriori (-
ganglionopatie) [mult mai rar dect PAAP];
- ataxie proprioceptiv pe primul plan;
- principalele cauze: iatrogen (<cisplatine), intoxica ie cu vitamina B6, paraneoplazic, neuropata Denny-
Brown (prezen a anticorpilor anti-Hu sau anti-Cv2) [satelite cancerelor pulmonare cu celule mici], gangli
onopatie satelit bolii Gougerot-Sjgren (anticorpi antinucleari, SSA-SSB, biopsia glandelor salivare, exa
men oftalmologie), chiar PRN ataxiant; . . .....
RA IONAMENT N CAZ DE AFECTARE MOTORIE PUR:
- limitat la membrele superioare: cutarea unei compresiuni locale (sindromul defileului scalenic [muchii
scaleni], coaste supranumerare cervicale, complica ii postiradiere, sindrom postpoliomielitic tardiv n
func ie de teren); ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amiotrofic (SLA) la debut;
- limitat la membrele inferioare: se vor cuta un canal lombar ngustat, complica ii postiradiere, sindrom
postpoliomielitic tardiv n func ie de teren; ntotdeauna trebuie avut n vedere o scleroz lateral amio
trofic (SLA) la debut;
- generalizat: scleroz lateral amiotrofic:
defini ie: afec iune degenerativ progresiv a primului i a celui de-al doilea motoneuron (la nivelul
cortexului i al cornului anterior al mduvei),
tablou motor pur cu excep ia oculomotricit ii; debut n general n jurul vrstei de 55 ani, evolund
iremediabil spre moarte,
prevalen : 0,1 %o locuitori,
deficit motor de tip periferic (amiotrofie, crampe, fascicula ii, abolirea unor reflexe osteotendinoa-
se) i deficit motor central (unele reflexe vii, policinetice, difuzate cu semnul Babinski),
afectarea nervilor cranieni este posibil cu sindrom bulbar sau pseudobulbar,
semne negative: fr tulburri senzitive sau sfincteriene, fr sindrom parkinsonian sau cerebelos,
fr afectarea oculomotricit ii,
EMG util pentru detectarea extinderii denervrii (cele 4 membre i fa ),
tratament specific cu riluzol (Rilutek) i simptomatic (kinetoterapie).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
269
1.8.125
Scleroza multipl (Scleroza n plci)
Christian Denier
1. Diagnosticarea unei scleroze multiple
Scleroza multipl (SM) este:
- o boal cronic inflamatorie care afecteaz exclusiv substan a alb a sistemului nervos central (creier, m
duv i nervi optici);
- evolueaz n pusee care se succed n timp i spa iu;
- survine n general la subiectul tnr (predominan feminin - 1,7/1).
Prevalen = aproximativ 0,5-1 cazuri/l 000 locuitori (predispozi ie familial moderat).
Nu exist un test diagnostic specific (biologic sau radiologie) pentru sus inerea formal a diagnosticului.
Diagnosticul:
- se bazeaz pe numeroase argumente clinice, paraclinice i evolutive n timp i spa iu (diseminare spa io-
temporal);
- suspectat n fa a unui tablou clinic de deficit neurologic central cu instalare subacut/progresiv la un adult tnr;
- ntrit de argumente:
neuroradiologice (RMN),
i biologice (examenul LCR),
- confirmat definitiv n caz de episoade:
clinice remitente succesive (pusee),
multifocale n timp (asincrone),
i n spa iu, , ,
= acestea sunt condi iile necesare i suficiente pentru a pune diagnosticul,
(exemplu: afectare medular, apoi cerebeloas sau nevrit optic retrobulbar/NORB n anul urmtor),
asociat cu aspecte neuroradiologice i biologice compatibile;
- uneori, diagnosticul este re inut gra ie unor criterii neuroradiologice (exemplu: puseu clinic medular la o
femeie tnr, care regreseaz dup tratament corticoid, apoi eviden ierea de noi leziuni cerebrale evoluti
ve pe un RMN efectuat sistematic, de control, un an mai trziu, timp n care pacienta este asimptomatic).
SM: argumente clinice:
- teren: adult tnr (mai degrab de sex feminin);
- semne clinice: pusee care se instaleaz n timp de cteva zile - sptmni, cu semiologie variat n func ie
de regiunea afectat:
deficit motor piramidal/central: monoparez, paraparez, hemiparez,
tulburri senzitive: subiective: parestezii; dureri (nevralgii); semnul Lhermitte (dureri de tip des
crcri electrice la nivelul rahisului i al membrelor n timpul flexiunii cefei); obiective: hipoeste-
zie, tulburri n special proprioceptive:
neuropatie optic retrobulbar (NORB): scderea acuit ii vizuale unilaterale, asociat cu dureri
oculare accentuate de mobilizarea globului ocular; cu scotom central sau paracentral n cmpul vi
zual i alterarea percep iei culorilor (discromatopsie rou-verde); i un fund de ochi normal la nce
put care poate prezenta ulterior o decolorare a papilelor n stadiul sechelar,
diplopie prin afectarea nucleului nervilor oculomotori n interiorul trunchiului cerebral (cf. paragrafului 304),
paralizie facial, central (atingerea fasciculului piramidal) sau periferic (prin atingerea nervului
facial n por iunea intraprotuberan ial),
nevralgie de trigemen (secundar/simptomatic; cf. paragrafului 142),
270
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8.125
sindrom cerebelos (cf. paragrafului 340),
sindrom vestibular central sau periferic (cf. paragrafului 340),
dar i: senza ie de oboseal, tulburri genitosfincteriene, tulburri cognitive i psihiatrice (semne
tardive n evolu ia bolii);
- semne negative: din contr, unele simptome neurologice nu sunt de obicei gsite n SM, cum ar fi: crizele
de epilepsie, surditatea sau afazia;
- nu n ultimul rnd, SM afecteaz numai SNC. Nu trebuie s se gseasc semnele unor boli generale siste-
mice.(febr, simptomatologie extraneurologic). n schimb, n cazul puseelor, acestea sunt n general pro
vocate de evenimente intercurente, ca de ex. infec ioase, care trebuie identificate i tratate sistematic.
Puseu de SM i evolu ia SM:
- defini ia unui puseu de SM: apari ia sau agravarea unor semne neurologice pe durat de cel pu in 24 ore;
- urmat de regresia total sau par ial a simptomelor;
- regresia poate fi spontan sau dup tratament adaptat.
Forme clinice de scleroz multipl:
- se disting trei forme:
forma recurent remitent (cea mai frecvent, 80%) a crei evolu ie se face prin pusee succesive,
forma secundar progresiv, care se prezint la nceput ca o form recurent, apoi evolueaz progre
siv (handicap care se accentueaz progresiv fr ameliorare nici mcar par ial),
i, n fine, forma progresiv de la nceput, cea mai rar, n care afec iunea evolueaz de la nceput n
mod progresiv.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: Imagistica sistemului nervos central:
- CT: deseori cerut de prim inten ie n caz de deficit focal progresiv la un subiect tnr, examenul CT nu
aduce un argument decisiv n favoarea unui diagnostic de SM, dar permite excluderea altor diagnostice
diferen iale (tumori, de exemplu);
- RMN cerebral fr i apoi cu injectare de gadoliniu = examen de referin n SM;
ntotdeauna anormal,
pune n eviden leziuni ale substan ei albe tipice evocatoare (dar nu patognomonice),
de form ovoid i situate numai n substan a alb,
tipic n iso- sau hiposemnal pe secven ele n TI,
n hipersemnal, pe secven ele n T2 i FLAIR,
pot capta substan a de contrast dup injectarea de gadoliniu n cazul leziunilor recente (< 3 luni),
prezen a mai multor leziuni semnific diseminarea spa ial la RMN; n timp ce diseminarea tem-
poral poate fi demonstrat prin apari ia de noi leziuni pe RMN-uri succesive (la distan de minim
trei luni);
- RMN medular: n caz de simptomatologie medular, cu att mai mult n cazul primului puseu, unde RMN-
ul spinal este o urgen , deoarece se suspecteaz ntotdeauna o posibil compresie mecanic care ar justi
fica un gest chirurgical de urgen (risc de plegie definitiv prin mielomalacie; cf. paragrafului 231);
- prezen a leziunilor de SM n etajul medular: este denumit mielit, iar RMN-ul identific unul (sau mai
multe) hipersemnale T2 intramedular(e), care n general capteaz substan a de contrast, semnalnd o lezi
une recent activ.
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinri biologice sanguine:
- nu exist teste biologice care s permit punerea unui diagnostic de SM;
- n schimb, n caz de puseu, trebuie cutat un sindrom infec ios declanator i tratat sistematic (nu exist
sindrom inflamator biologic n SM, cu excep ia cazului de infec ie intercurent asociat).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: examinarea lichidului cefalorahidian (LCR):
- aceast examinare, de neevitat nainte de era RMN, n cazul n care se suspecta o SM, nu mai este necesar
n mod sistematic dac RMN-ul i istoricul clinic sunt tipice (pusee clinice succesive i rezolutive, cu evi
den iere de leziuni tipice la RMN);
- n schimb, se realizeaz de obicei o punc ie lombar (PL) n cazul primului puseu, n cadrul bilan ului ce
caut argumente favorabile pentru diagnostic (preconizat de asemenea de unii i n scop prognostic);
- examenul LCR eviden iaz de obicei:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
271
1.8.125
hiperproteinorahie moderat (< 1 g/l),
meningit limfocitar (pleiocitoz moderat) < 20 elemente/mm3(50 maxim),
cu eviden iere la electroforeza proteinelor din LCR a unui profil oligoclonal al IgG (sintez intratecal),
PL poate fi de asemenea normal, ceea ce nu elimin totui diagnosticul de SM,
n schimb, diagnosticul de SM trebuie rediscutat n caz de pleiorahie mai mare de 50 celule/mm3
(cutarea unei afectri cerebrale n cadrul unei boli de sistem [Sjgren, lupus, vascularit,...]).
SM: Argumente paraclinice pentru diagnostic: de tipul poten ialelor evocate:
- mai ales vizuale, dar i somestezice i auditive;
- sunt din ce n ce mai pu in utilizate n epoca RMN-ului;
- ele pot autentifica o diseminare spa ial de exemplu eviden iind leziuni infraclinice pe cile vizuale mai
ales (de tip sechel de NORB - neuropatie optic retrobulbar paucisimptomatic).
2. Argumentarea atitudinii terapeutice i planificarea monitorizrii pacientului
Tratamentul puseelor:
- se face prin corticoterapie intravenoas n doz mare i de scurt durat (bolus tip metilprednisolon (So-
lumedrol) 1 g/zi timp de 3 zile, asociat cu msuri preventive (pansamente gastrice, aport de potasiu i
hipnotice eventual asociate);
- obiectiv: reducerea duratei puseului (ineficient pentru evolu ia pe termen lung);
- se ncepe dup identificarea i tratarea unui eventual factor declanator n special infec ios (cutarea foca
relor infec ioase care pot fi surs a puseelor de SM, care contraindic administrarea de corticoizi [infec ie
urinar + n func ie de orientarea clinic: focare dentare, pulmonare, ORL]);
- repaus, concediu medical la nevoie.
Tratamentul de fond specific al SM:
- obiectiv: diminuarea frecven ei puseelor i ncetinirea progresiei handicapului (trebuie prescris de un spe
cialist i n caz de SM dovedit [deci nu n cazul primului puseu]);
- tratamente imunomodulatoare:
interferon beta (Avonex, Betaferon, Rebif, pe cale i.m. sau subcutanat) sau Copaxon injec ii
s.c. zilnic,
Tysabri (natalizumab: anticorp monoclonal anti-alfa-4-integrin n perfuzie lunar), n caz de SM
care continu s dea pusee sub tratament imunomodulator sau n caz de SM cu forme active severe;
- tratament imunosupresor: mitoxantron pentru formele active severe (chiar ciclofosfamid [Endoxan],
azatioprin [Imurel]... n afara autoriza iei de punere pe pia a medicamentelor);
Tratamentul de fond nespecific al SM:
- compensat 100%;
- kinetoterapie: n caz de pusee severe, este de lung durat (n faza de autonomie a pacientului, dar i n faza
de dependen );
- ergoterapie: adaptarea locuin ei i/sau a locului de munc;
- combaterea spasticit ii: kinetoterapie i tratamente antispastice: baclofen (Lioresal), dantrolen (Dantri-
wn), benzodiazepine, chiar injec ii cu toxin botulic n caz de spasticitate focal;
- identificarea i tratarea tulburrilor urinare: depistare sistematic, iar n caz de tulburri urinare, cutarea
unui reziduu postmic ional la ecografie, care va determina managementul medical (Xatralsau Ditropan);
- identificarea i tratamentul tulburrilor sexuale (tulburri de erec ie la brbat);
- tratamentul durerilor paroxistice (cu antiepileptice pentru o nevralgie de trigemen [cf. paragrafului 262] sau
semnul Lhermitte invalidant, de exemplu) sau al durerilor permanente (antalgice uzuale sau antidepresive);
- cutarea i tratamentul unui sindrom depresiv;
- oboseala: n func ie de context: repaus, frac ionarea efortului, adaptarea locului de munc i/sau reorienta
re profesional, tratament farmacologic: amantadin (Mantadix), inhibitori ai recaptrii serotoninergice
(Prozac, Zoloft);
- n total: monitorizare multidisciplinara (neurolog, medic de familie, psiholog, kinetoterapeut, ergoterape-
ut, asistent social, urolog...).
Un simptom neurologic care survine n timpul unei hipertermii i care dureaz mai pu in de 24 ore:
- nu constituie un puseu;
- corespunde aa numitului fenomen Uhthoff;
272
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8.125
- nu trebuie tratat altfel dect cu antipiretice;
- n plus tratamentul cauzei febrei:
- SM = evitarea hipertermiei (la originea agravrii tranzitorii a deficitelor neurologice).
Prognostic individual pe termen lung = imprevizibil:
- factor de prognostic favorabil: debut cu NORB - neuropatie optic retrobulbar sau cu semne senzitive;
interval lung ntre primele dou pusee;
- factor de prognostic nefavorabil: debut tardiv, debut cu semne motorii deficitare, sexul masculin, debut
prin forme de la nceput progresive, pusee frecvente;
- sunt utile pentru studiile de cohort, dar inutilizabile pentru a face predic ia fiecrui caz;
- risc de handicap spontan (fr tratament de fond):
50% au dificult i la mers dup 10 ani, 1
50% au nevoie de baston pentru mers dup 15 ani,
i 50% au nevoie de scaun rulant pentru deplasare dup 30 ani de evolu ie. ' "
SM i sarcina:
- reducerea frecven ei puseelor n timpul sarcinii, n special n al treilea trimestru;
- apoi creterea frecven ei puseelor n primul trimestru post-partum;
- n schimb, nu influen eaz evolu ia handicapului neurologic;
- se va avea n vedere ntreruperea oricrui tratament de fond nainte de concep ie (interferon, Copaxone,
mitoxantrone, azatioprin, Tisabri) din cauza pu inelor date disponibile despre teratogenicitate;
- corticoizii intravenos pot fi utiliza i n timpul sarcinii;
- sarcina poate fi urmrit n mod normal, fr contraindica ii pentru natere pe cale vaginal sau cezaria
n, nici pentru anestezia peridural (se va anun a anestezistul).
Figura paragraf 125: Scleroz multipl: hemiparez stng instalat progresiv la o tnr de 20 ani: sus:
RMN cerebral n secven e FLAIR pe sec iuni axiale, cu eviden ierea de leziuni n hipersemnal tipice pentru
SM (ovoide, situate exclusiv n substan a alb); bine vizualizate i pe secven ele sagitale (jos n stnga), n
special la nivelul corpului calos; jos n dreapta: tulburri de echilibru cu instalare progresiv la un brbat de
18 ani cu un nivel medular C4-C5 la examenul fizic: afectare medular acut/subacut = RMN de urgen (ex
cluderea unui proces compresiv [cf. paragrafului 231]: RMN n secven e T2 pe sec iune sagital: eviden ierea
unor anomalii de semnal intramedular etajate, semnificnd o mielit (aici n cadrul unei SM).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 273
1.10.146
Tumorile intracraniene
Christian Denier
Circumstanele descoperirii tumorilor intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne:
- epilepsie (n general cu debut par ial); >.
- cefalee neobinuite;
- sindrom de hipertensiune intracranian (HTIC):
cauzat de orice proces nlocuitor de spa iu, cu risc de angajare, care poate provoca decesul,
semne clinice evocatoare: cefalee predominant matinal, accentuat la efort, cu grea -vrsturi n
jet (atenund cefaleea); diplopie prin afectarea nervului VI secundar HTIC (fr valoare localiza-
toare); vedere neclar, edem papilar bilateral la fundul de ochi,
- deficit neurologic central cu instalare progresiv (hemiparez, ataxie, ...);
- excep ie: adenoamele hipofizare (cf. paragrafului endocrinologie).
Tumori intracraniene:
- diferen ierea tumorilor extra- sau intraparenchimatoase;
- benigne sau maligne;
- circumstan ele descoperirii: similare;
- conduit diagnostic bazat pe imagistica cerebral (CT de urgen , precizat de RMN).
Diagnostic final = anatomopatologic (dup biopsie sau exerez).
7. Tumori intracraniene intraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene intraparenchimatoase:
- n principal maligne;
- situate mai ales: n fosa posterioar la copil i emisferele cerebrale la adult;
- tumori primitive (= glioame, clasate n func ie de gradul de malignitate i de severitate n astrocitom (grad
sczut), oligodendrogliom, glioblastom (grad nalt cu prognostic nefavorabil);
- sau tumori secundare (metastaze).
n caz de suspiciune de tumor intracranian:
- imagistic cerebral: CT cerebral fr i apoi cu contrast (n absen a RMN-ului ini ial):
identific tumora (unic sau multipl),
dimensiunea, efectul de mas,
riscul de angajare (prognostic vital influen at pe termen scurt ?);
- bilan general: hemoculturi i serologie HIV dac exist suspiciunea de abces;
- CT toracoabdominopelvian, mamografie,... sau chiar PET-CT dac exist suspiciunea de metastaze = iden
tificarea cancerului primitiv i diagnostic histologic definitiv (fibroscopie bronic, colonoscopie, punc ie-
biopsie ghidat ecografic sau CT);
- metastaze cerebrale: n func ie de frecven , cancerul primitiv poate fi: pulmonar, mamar, de colon (mela
nom i cancer al rinichiului dac exist metastaze hemoragice).
Mangementul i tratarea unei tumori intraparenchimatoase maligne:
- spitalizare n mediu neurochirurgical;
- dac exist sindrom de HTIC = management de urgen ;
- combaterea edemului cerebral (pozi ie semi-aezat; echilibrarea aporturilor hidroelectrolitice, a tensiunii
arteriale i a glicemiei; corticoterapie per os sau intravenoas n caz de edem important; i chiar tratament
hiperosmolar (manitol sau glicerol iv);
- n caz de hidrocefalie acut (n func ie de prognostic i tarele asociate): deriva ie ventricular extern de
urgen ; ^ %.. /. .= &
- tratament simptomatic: antalgic i antiepileptic la nevoie (nu n profilaxie);
- tratament etiologic adaptat n func ie de rezultatul histologic (exerez chirurgical de Ia nceput sau biop
sie cerebral sau biopsie periferic (cancer bronic, colic...) i de context (tratament curativ sau paliativ);
274
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.146
- complement terapeutic: exerez total dac este posibil i/sau chimioterapie i/sau radioterapie;
- informarea pacientului i a familiei, sus inere psihologic;
- compensare 100%;
- i n func ie de caz: recuperare, adaptarea locuin ei i/sau a locului de munc.
Leziuni intracerebrale n context de serologie HIV pozitiv:
- leziuni tumorale: limfom cerebral, sarcomul Kaposi; .
- leziuni infec ioase: abces: toxoplasmoz, tuberculom, criptococ; abces cu germeni piogeni secundari unei
endocardite n caz de toxicomanie intravenoas, leucoencefalopatie multifocal progresiv (LEMP) legat
de reactivarea virusului JC.
2. Tumori intracraniene extraparenchimatoase, benigne sau maligne
Tumori intracraniene extraparenchimatoase n principal benigne:
- schwannom (fostul neurinom) acustic:
tumor benign a celulelor tecii Schwann, -
dezvoltat n principal pe al VIII-lea nerv cranian,
risc = compresia structurilor vecine, n;-.: '
n stadiul precoce, exist numai semne auditive i/sau vestibulre (surditate de percep ie unilatera
l progresiv, cu acufene unilaterale),
n stadiul tardiv, dezvoltarea tumorii n unghiul pontocerebelos = afectarea nervului V (nevralgie
secundar, cf. paragrafului 188 i cf. paragrafului 262) i chiar sindrom cerebelos,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor a conductului auditiv intern, cu limite precise, cu captare
intens i omogen dup injectarea substan ei de contrast,
tratament: chirurgical (risc = paralizie facial periferic postoperatorie);
- meningiom:
tumor benign a menigelor,
risc = crize de epilepsie i/sau compresia structurilor nvecinate,
diagnostic: aspect tipic la RMN: tumor extranevraxial, cu baz de implantare meningian ex-
tracerebral, cu limite precise, cu captare intens i omogen dup injectarea substan ei de contrast,
tratament: chirurgical.
r f - r - ? 'jfv^ f f y
" V'-. ^
: ^ : .
f ' , * 0 . . - 4 -
' ?5
:
Si V. . .
. . ' ! * S* i
. .;& i*. ' . * ... . ...
4 ,
SK'
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
275
1.10.146
Figura paragraf 146: Tumori intracraniene
Crize de epilepsie generalizat, care au debutat cu clonii ale membrului superior drept, la o femeie de 50 ani,
fumtoare, ntr-un context de cefalee progresiv neobinuit timp de 3 zile = RMN de urgen : sus: RMN
pe sec iuni axiale, n secven a TI dup injectarea de gadoliniu, eviden iind dou forma iuni rotunjite cu
sediu corticosubcortical, cerebeloase i parietale stngi, inelare, cu priz de contrast n coroan, puternic
evocatoare pentru metastaze (aici neoplazie pulmonar) [NB: aspectul nu permite diferen ierea ntre abcese
bacteriene i metastaze] (cf. paragrafului 96); n mijloc: tumor primitiv a sistemului nervos: glioblastom
(gliom de grad nalt) manifestat printr-un sindrom progresiv de hipertensiune intracranian: leziune cu
aspect tumoral, intracerebral frontoparietal dreapt cu edem perilezional (pe secven FLAIR n stnga)
i priz de contrast (TI dup injectare n dreapta); jos, tumor intracranian extraparenchimatoas frontal
dreapt manifestat prin ncetinire psihomotorie progresiv pe parcursul a ase luni, complicat apoi cu o
criz convulsiv generalizat: leziune cu aspect de tumor intracranian i extracerebral cu edem perilezi
onal (pe secven FLAIR n stnga) i priz de contrast masiv omogen (TI dup injectarea de gadoliniu)
evocatoare de meningiom.
276
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.199
Starea confuzional i tulburrile_________
de contient
________________ >__________ >___________________________________________________________________________
Christian Denier
are in Sntate), mai 2003. '
Boala Alzheimer i boli nrudite; diagnostic i management. HAS (nalta Autor
Recomandri practice pentru diagnosticarea bolii Alzheimer, Recomandri Ai
de Evaluare in Sntate), septembrie 2000.
Boala Alzheimer i boli nrudite: managementul tulburrilor de comportament
HAS (nalta Autoritate de Sntate), mai 2009,
Confuzia acut ia persoana in vrst: managementul iniial al agitaiiei. HAS (
Defini ie:
- tulburare de vigilen i/sau de comportament cu dezorientare temporo-spa ial;
- stare acut reversibil;
- cu instalare rapid;
- ntotdeauna secundar unei leziuni organice = urgen diagnostic; risc: evolu ie spre com i moarte.
Diagnostic diferen ial
- afazia Wernicke;
limbaj incoerent, fluent,
parafazii, chiar jargon,
asociat cu o anosognozie,
cauzat de o leziune temporal superioar stng (HLO - hemianopsie lateral omonim dreapt
asociat);
- sindromul Korsakoff:
tulburare electiv a memoriei anterograde, prin afectarea circuitului lui Papez,
asociaz uitare progresiv, confabulare i fals recunoatere,
vigilen normal, fr tulburare de judecat sau de ra ionament,
cel mai frecvent ireversibil,
secundar unei caren e prelungite de Bl (alcoolism cronic),
mai rar posttraumatic, postmeningoencefalit cu HSV, ...
- ictusul amnezic:
episod brutal, tranzitoriu,
tulburare de memorie izolat (amnezia este anterograd, cu uitare progresiv),
pacientul repet continuu aceleai ntrebri,
fr alte tulburri ale func iilor cognitive (orientare, lectur, calcul, ra ionament, judecat),
examenul neurologic este normal n timpul episodului,
tulburrile dispar spontan dup cteva ore,
etiologia este necunoscut; n general nu recidiveaz;
- demen a (cf. paragrafului 63):
progresiv i cu evolu ie cronic (dar greu de apreciat uneori n urgen e, n lipsa anturajului),
func ii cognitive alterate (limbaj, praxii, gnozii, func ii executive),
dezorientare temporalo-spa ial posibil, dar fr tulburri de vigilen ;
- episod delirant acut, farmacopsihoz...
poate evoca n mod greit un sindrom confuzional (precum i unele stri maniacale).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
277
1.11.199
Atitudinea diagnostic n caz de sindrom confuzional
- Interogarea anturajului (antecedentele pacientului, factori declanatori, consum de medicamente toxice,
sevraj, cltorie recent, circumstan ele apari iei, ...);
- examen clinic (constante fiziologice: glicemie capilar, puls, TA, temperatur, satura ie n oxigen) i exa
men clinic complet inclusiv examen neurologic;
- examinri complementare sistematice (ionogram sanguin, glicemie, calciu, func ie renal, bilan he
patic, hemoleucogram, CRP, ECG, radiografie toracic, bandelet urinar i CT cerebral fr contrast (cu
excep ia cazurilor n care este identificat i confirmat rapid o etiologie trivial prin dispari ia durabil a
tulburrilor dup tratament adecvat);
- n func ie de context: dozaje toxicologice (alcool, CO la cea mai mic suspiciune); punc ie lombar, frotiu/
pictura groas, EEG,...
Etiologii
- Etiologii extracerebrale:
medicamentoase: n general multiple (psihotrope, antiepileptice, antihipertensive centrale, antipar-
kinsoniene, corticoizi...),
cutarea unui sevraj, inclusiv medicamentos (benzodiazepine, barbiturice, ...) sau toxic (alcool...),
intoxica ii (monoxid de carbon, droguri, ...),
metabolice (hipoglicemie, acidocetoz; com hiperosmolar; hipo- sau hipernatremie/calcemie, in
suficien renal sau hepatic,
encefalopatia Gayet-Wernicke (caren n vitamina Bl): de evocat n caz de confuzie, sindrom cere
belos i tulburri oculomotorii; la pacien ii denutri i (alcoolici sau malnutri i, vrsturi repetate la
femeia nsrcinat sau sub chimioterapie); n general precipitat de perfuziile cu ser glucozat fr
aport vitaminic asociat; un tratament prin suplimentare cu vitamina Bl parenteral se impune de la
prima suspiciune clinic (nu exist test diagnostic util),
endocriniene: insuficien suprarenal, tiroidian,
infec ie grav, stare de oc, pancreatit acut;
- Etiologii cerebrale (n general asociate cu semne focale sau cu sindroame meningiene):
traumatice: hematom extradural, subdural, intracerebral,
vasculare: AVC ischemic sau hemoragie; hemoragie meningian netraumatic; tromboflebit,
infec ioase: meningite, neuropaludism, meningoencefalit herpetic,
tumori cerebrale,
epilepsie prin confuzie postcritic sau stare de ru epileptic par ial nonconvulsiv.
Aten ie la etiologiile multiple intricate
- mai ales la subiec ii n vrst (exemplu: febr n infec ie urinar pe glob vezical, fecalom...);
- i la alcoolicul cronic (hipoglicemie, hematom subdural hematom intracerebral contuzie cerebral),
infec ie (pneumopatie comunitar, meningit, infec ia lichidului de ascit); confuzie postcritic; sindrom
de sevraj (delirium tremens); encefalopatia Gayet-Wernicke; pancreatit acut alcoolic, hepatit acut
alcoolic, toate cauzele de insuficien hepatic decompensat, encefalopatie hepatic alcoolizare acut
(chiar i n caz de alcoolizare acut dovedit, trebuie identificate i celelalte cauze care pot fi asociate...).
278
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.230
Coma netraumatic
Christian Denier
Defini ie i-.-
- coma = alterarea vigilen ei;
- coma = urgen a managementului simptomatic (func ii vitale i complica ii imediate) cel mai bine n sec ia
de reanimare;
- coma = urgen a diagnosticului etiologic; -
- coma = risc evolutiv al oricrei stri confuzionale, cu aceleai cauze (focal cerebral, toxic [medicamente,
droguri], metabolic, infec ioas, epileptic... [cf. paragrafului 199]).
Diagnostice diferen iale *
- mutism akinetic: legat de leziuni bitalamice sau bifrontale (pacient treaz, contient, dar fr nicio ini iati
v motorie sau verbal);
- sindromul locked-in: legat de o leziune protuberan ial (infarct mai ales) (pacient treaz, contient, dar
total paralizat cu excep ia micrilor de verticalitate i de deschidere a ochilor; func ii superioare intacte
i EEG normal);
- areactivitate psihogen, simulare, isterie sau melancolie: origine psihiatric (pacient treaz i contient).
Atitudinea terapeutic
- msuri imediate: asigurarea func iilor vitale: puls, TA, temperatur, frecven respiratorie, glicemie capilar;
activitate cardiorespiratorie: eliberarea cilor aeriene superioare (necesit intubare dac scorul Glasgow <8);
- cale venoas cu suplimentare de Bl n mod sistematic;
- injectare imediat de glucoz 30% i.v. direct n caz de hipoglicemie (< 5 mmol/1);
- injectare de naloxon (Narcan) dac tabloul este evocator pentru o intoxica ie cu opiacee (pupile n mioz,
urme de injec ii iv);
- monitorizare; ptur termoizolatoare n caz de hipotermie; transfer de urgen n mediul spitalicesc;
- culegerea de informa ii despre circumstan ele n care a survenit coma (de la anturaj, antecedente i trata
mente uzuale);
- inspectarea pacientului (urme de injec ii, traumatisme, mucarea limbii, pierderi urinare, halen alcoolic
sau cetonic);
- evaluarea respira iei spontane (dispnee Cheyne-Stokes, Kussmaul);
- evaluarea profunzimii comei: 1 1 -
simplificat n patru stadii, .. -
I: coma vigil. Rspunsuri posibile la stimulri,
II: coma uoar. Rspunsuri inadaptate la stimulri nociceptive,
III: coma profund. Micri de decerebrare n timpul stimulrilor nociceptive, tulburri neurovege-
tative,
IV: coma depit: absen a rspunsului la stimulri, hipotonie, abolirea func iilor vegetative;
- evaluarea mai detaliat a profunzimii comei:
scorul Glasgow (de la 3 [sever] la 15 [normal]),
(deschiderea ochilor [de la 1 la 4]: niciuna = 1; la durere = 2; la cerere = 3; spontan = 4),
cel mai bun rspuns verbal (de la 1 la 5): niciunul = 1; incomprehensibil = 2; incoerent = 3; confuz =
4; orientat = 5,
cel mai bun rspuns motor (de la 1 la 6): niciunul= 1; extensie la durere (decerebrare) = 2; flexiune la
durere (decorticare) = 3; evitare/retragere neadaptat = 4; localizeaz durerea = 5; ascult ordinele = 6.
Examinri complementare care trebuie realizate de urgen
- bilan biologic:
- glicemie capilar, ionogram sanguin, calciu, fosfor, glicemie, func ie renal, hemoleucogram, bilan
hepatic;
- CRP, hemoculturi, bandelet urinar, eventual frotiu-pictur groas;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 279
!
- gazometrie, enzime musculare (rabdomioliz asociat);
- dozaje toxice, alcool, CO: n func ie de context;
- punc ie lombar n func ie de context (dup CT cerebral);
- alte bilan uri:
- ECG, radiografie toracic;
- CT cerebral fr i cu injectare cvasi-sistematic;
- EEG n func ie de context (singura modalitate de certificare a unei stri de ru epileptic neconvulsivant);
- respira ia i tipul de dispnee:
dispneea de tip Cheynes-Stokes (alternan hiperpnee i apnee cu tranzi ie progresiv): evoc o
leziune diencefalic sau mezencefalic,
dispneea Kussmaul: alternan inspira ie, pauz, expira ie, pauz: n cadrul acidozei metabolice,
dispneea ataxic (neregulat i anarhic): evoc o leziune bulbar,
dispneea apneustic (pauz n expira ie sau inspira ie): evoc o leziune protuberan ial joas,
hiperventila ie neurogen central: evoc o leziune diencefalic sau mezencefalic.
Tratament
- tratament etiologic adaptat rezultatului bilan ului complet realizat de urgen (paragraf supra);
- msuri simptomatice:
- transfer la reanimare, intubare i ventila ie la nevoie;
- montare sond urinar sau capion urinar;
- combaterea complica iilor de decubitus (anticoagulare preventiv [flebit], kinetoterapie motorie [retrac ii,
escare] i respiratorie);
- supraveghere: puls, tensiune, temperatur, satura ie 0 2, diurez, examene clinice repetate indicate.
Etiologii ale comelor netraumatice
- exact aceleai ca pentru sindromul confuzional (cf. paragrafului 199, origine metabolic, toxic, infec ioa-
s, vascular, tumoral, epileptic...).
Stare de moarte cerebral
- defini ie = pierderea ireversibil a tuturor func iilor cerebrale emisferice;
- afirmat prin dou trasee EEG plate la interval de 6 ore;
- sau prin arteriografie cerebral artnd absen a fluxului;
- diagnosticul de moarte cerebral este indispensabil nainte de a se lua n considerare recoltarea de organe;
- excep ii: hipotermia profund i unele intoxica ii (barbiturice) pot fi responsabile de trasee EEG plate re
versibile.
280
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.231
Compresiunea medular netraumatic____
si sindromul de coad de ca]
* ______________________________________________________________________________:____________________;____________________________________
Christian Denier
Compresiunea medular.
Tablou clinic: -
- sindrom lezional = afectare periferic radicular de tip dureros, cu deficit senzitiv (hipoestezie sau aneste
zie) i/sau motor cu abolirea unui reflex tendinos;
- nivele radiculare care trebuie cunoscute:
C5: fa a intern a bra ului cu abolirea reflexului bicipital,
C6: fa a extern a antebra ului iradiind pn la primul i al doilea deget cu abolirea reflexului stilo-
radial,
C7: fa a dorsal a antebra ului pn la al treilea deget cu abolirea reflexului tricipital,
C8 Dl: fa a intern a antebra ului iradiind pn la al treilea i al patrulea deget cu abolirea reflexu
lui cubitopronator,
D4: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul mamelonului,
D6: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul xifoidului,
D10: dureri n (hemi-) centur iradiind la nivelul ombilicului,
L4: fa a anterioar a coapsei cu abolirea reflexului rotulian,
L5: fa a dorsal i intern a piciorului,
SI: fa a plantar i extern a piciorului cu abolirea reflexului ahilian;
- sindrom sublezional:
sindrom piramidal: deficit motor, spastic cu reflexe osteotendinoase vii, difuze, policinetice i sem
nul Babinski,
deficit senzitiv: dureri, parestezii, hipoestezie cu nivel medular (D4 = mamelon; D6 = xifoid; D10 =
ombilic; D12 = regiune inghinal), " (. "
tulburri sfincteriene: tardive (mic iuni imperioase sau incontinen urinar i/sau fecal);
- sindrom rahidian: .
rigiditate, dureri rahidiene,
- semne negative: examen neurologic normal deasupra leziunii.
Forme clinice particulare de compresiune medular:
- compresiune medular anterioar: sindrom piramidal pe primul plan;
- compresiune medular posterioar: tulburri proprioceptive pe primul plan;
- sindromul Brown-Sequard = compresiune lateral:
sindrom lezional pe partea leziunii,
sindrom sublezional: sindrom piramidal i deficit de sensibilitate proprioceptiv i discriminativ
pe partea leziunii,
deficit de sensibilitate termoalgic pe partea opus leziunii;
- sindrom siringomielic = proces centromedular:
sindrom lezional: deficit bilateral suspendat pentru sensibilitatea termoalgic,
fr sindrom sublezional,
etiologii: tumor centromedular, siringomielie (= neocavita ie lichidian centromedular);
- claudica ie intermitent medular:
apari ia la efort a unui sindrom piramidal,
spasticitate la efort (mers cosind dac este unilateral; forfecat dac este bilateral),
indolor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
281
Examinri complementare: imagistic medular de urgen , cel mai indicat RMN medular centrat pe nivelul
lezional.
Anchet etiologic:
- rezultatele RMN-ului medular orienteaz n general nspre cauz;
- leziuni intramedulare: se suspecteaz n primul rnd o tumor (ependimom, astrocitom);
- leziuni intradurale extramedulare (cele mai frecvente): tumori benigne: schwannom i meningiom;
- leziuni extradurale:
tumori secundare (metastaz epidural [plmni, prostat, rinichi, sn, tiroid]),
mielopatie cervicoartrozic,
luxa ie axoidoatlantoidian i poliartrit reumatoid,
hernie de disc cervical sau dorsal,
spondilodiscit infec ioas,
hematom epidural la subiect sub anticoagulante.
Diagnostic diferen ial al unei compresiuni medulare:
- leziuni medulare noncompresive:
inflamatorii: scleroz multipl (debut subacut),
infec ioase: paraparez spastic la HTLV1, sifilis ter iar, mielopatie vascular din HIV (debut pro
gresiv),
malformative: siringomielie, fistul dural (debut subacut),
caren iale (caren vitamina B12: scleroz combinat medular cu afectarea fasciculelor piramidal
i cordonal posterior, cu instalare indolor i progresiv timp de cteva sptmni - luni (prima
cauz = boala Biermer),
vasculare ischemice medulare (debut brutal),
ereditare (paraplegie spastic pur progresiv sau Strumpell-Lorrain [cronic]);
- altele:
poliradiculonevrit acut: uneori greu de diferen iat n urgen cnd afectarea se limiteaz la mem
brele inferioare.
Tratament:
- adaptat cauzei;
- urgen terapeutic;
- chirurgical (hernie,...) sau medicamentos (chimioterapie, antituberculos,...);
- cel mai indicat dup stabilirea diagnosticului definitiv (microbiologic sau anatomopatologic) sau probabi
listic/empiric n func ie de accesibilitatea leziunii...
Sindromul de coad de cal
- corespunde unei suferin e a rdcinilor lombare i sacrate;
- situate sub nivelul la care se termin mduva;
- = sindrom neuropatic periferic (fr afectare central).
Diagnosticul clinic al sindromului de coad de cal:
- neuropatie periferic limitat la teritoriile inervate de rdcinile cozii de cal;
- dureri (cruralgii, sciatalgii);
- deficit motor (extensia genunchiului [L4] flexia dorsal [L5] flexia plantar [SI] a piciorului);
- hipoestezia sau anestezia membrelor inferioare i/sau hipo- sau anestezie n a (perineu, organe genitale
externe i anus);
- cu abolirea reflexelor tendinoase i perineale;
- i tulburri genitosfincteriene (disurie sau incontinen urinar/anal, glob urinar, insensibilitate la emi
sia urinei i a scaunului);
- semne negative: absen a sindromului piramidal. Ci.
Examinri complementare:
- sindromul de coad de cal justific efectuarea unui RMN lombosacrat de urgen (CT n lipsa RMN-ului sau
n caz de contraindica ii la RMN);
282
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.231
- permite:
punerea definitiv a diagnosticului,
orientarea diagnosticului etiologic.
Etiologii care trebuie evocate n cazul sindromului de coad de cal:
- hernia de disc;
- alte cauze, tumori (ependimom, neurinom, metastaze).
Diagnostice diferen iale ale sindromului de coad de cal:
- poliradiculonevrit acut (sindromul Guillain-Barr) cu simptomatologie limitat la membrele inferioare.
Tratament = urgen terapeutic:
- transfer n mediu chirurgical, bilan preoperator;
- tratament chirurgical de urgen .
Sindromul de canal lombar ngust:
- tablou progresiv (dar agravare acut posibil);
- asociaz:
claudica ie intermitent a rdcinilor cozii de cal,
ce apare la efort, '*
i dureri de aspect radicular,
- secundar compresiunii progresive a rdcinilor cozii de cal, dobndite (artroz) sau/i favorizate de un
canal ngustat/strmt constitu ional;
- tratament:
chirurgical n caz de afec iune sever (laminectomii pentru lrgirea canalului lombar),
medical (kinetoterapie, infiltra ii) dac simptomele sunt minore.
Figura paragraf 231: Compresiuni medulare
Exemple de suspiciuni de compresiune medular explorate la RMN, de urgen , n secven a T2 n sec iune
sagital: n stnga-, compresiune medular cauzat de o cervicartroz avansat, etajat predominant n C4-
C5; n mijloc: compresiune medular de origine discal; n dreapta: eviden ierea unor anomalii de semnal in-
tramedulare etajate, semnificative pentru o mielit i nu pentru o compresiune medular; aici n cadrul unei
scleroze multiple (cf. paragrafului 125).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
283
2.261
Boala Parkinson
Christian Denier
Sindrom parkinsonian = triada clinic: tremor de repaus, hipo-/akinezie i hipertonie.
Cauza cea mai frecvent a sindromului parkinsonian = boala Parkinson idiopatic:
- prevalen = 2 la 1000;
- boal degenerativ afectnd electiv neuronii dopaminergici de la nivelul substan ei negre;
- debuteaz n general ntre 55 i 65 de ani;
- diagnostic pur clinic: niciun examen paraclinic nu este necesar;
- afectare ini ial unilateral, apoi se bilateralizeaz, dar rmne asimetric;
- evolu ie lent progresiv timp de mai mul i ani;
- testul terapeutic (= rspunsul la L-dopa) face parte din diagnostic: simptomele regreseaz sub tratament
dopaminergic = confirmarea diagnostic i terapeutic. Orice evolu ie atipic ne face s suspectm un alt
diagnostic (cf. paragrafului diagnostic diferen ial).
Examenul tipic al bolii Parkinson idiopatice = triada: tremor, akinezie i hipertonie.
Tremorul de repaus: deseori inaugural:
- lent (4-6 Hz); unilateral, sau bilateral asimetric;
- afecteaz membrele i mandibula, dar nu i capul;
- accentuat de emo ie sau de efortul intelectual (calcul mental);
- dispare n timpul micrilor voluntare i n timpul somnului.
Akinezia/hipokinezia: ,
- lentoare la ini ierea i realizarea gesturilor;
- mimic srac (amimie), voce monoton;
- mers cu pai mici, ezitare, pierderea balansului bra elor;
- dificultate la realizarea micrilor fine, alternative i rapide;
- micrografie.
Rigiditatea: '
- rigiditate plastic, de tip eav de plumb;
- cedeaz cu ntreruperi (roat din at); - .
- n general asimetric; 'vvVv,-. X'fM,
- agravat sau revelat de proba Froment: agravarea hipertoniei la ridicarea membrului superior controlate-
Semne negative: fr tulburri oculomotorii, semne cerebeloase sau disautonomie, fr deficit senzitivomo-
tor sau semn Babinski sau semne de demen precoce. n caz contrar: paragraf diagnostice diferen iale.
284
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.261
Diagnostice diferen iale: alte cauze de sindrom parkinsonian:
- sindrom parkinsonian simetric akinetorigid fr tremor = evocator pentru sindromul parkinsonian iatro-
gen/neuroleptic +++ (aten ie la neurolepticele ascunse: antiemetice, metoclopramid [Pimperan], meto-
pimazin [Vogalene]; antivertiginoase, flunarizin [Sibelium]; hipnotice; aceprometazin [Mepronizin],
acepromazin [Noctran] i anti-histaminice HI, prometazin [Phenergan], alimemazin [Theralene]);
- sindromul parkinsonian cu debut precoce (nainte de 40 ani) trebuie s duc la cutarea posibilit ii unei
boli Wilson; datorat unui deficit de excre ie a cuprului, ceea ce duce la acumularea sa n organism; simp
tomatologia asociaz afectare neurologic (distonie; akinezie; tablou pseudopsihiatric), hepatic (hepatit
acut sau ciroz), oftalmologic (depozite de cupru pe cornee, vizibile la examenul cu lampa cu fant)
[inelul Kayser-Fleischer, ntotdeauna prezent n form neurologic]; diagnostic biologic: ceruloplasmin
sczut cu cupremie liber crescut i cuprurie ridicat; tratament = D-penicilamin de prim inten ie, i
chiar transplant hepatic;
- prezen a unei afectri neurologice mai difuze (cu sindrom cerebelos, paralizie oculomotorie, demen ...)
i/sau absen a ameliorrii sub tratament dopaminergic trebuie s duc la cutarea unui alt diagnostic dect
cel de boal Parkinson idiopatic (alte patologii degenerative mai difuze [paralizie supranuclear progresi
v (Steele Richardson)], atrofie multisistemic, degenerescen corticobazal,...) n afara obiectivelor ECN;
i chiar lacunarism cerebral dac exist antecedente de AVC sau factori de risc cardio-vascular necontro
la i, cu deficit senzitivomotor sau semn Babinski sau semne de demen precoce).
Examinri paraclinice
Nu este necesar niciun examen biologic sau radiologie morfologic, atunci cnd examenul clinic este n favoa
rea unei boli Parkinson tipice.
n caz de sindrom parkinsonian care a debutat nainte de 50 ani, se realizeaz dozaje serice pentru identifi
carea bolii Wilson (cupremie, cuprurie i ceruloplasminemie).
n caz de a ipii la examenul neurologic: se realizeaz un examen de imagistic cerebral.
Pentru a clasifica subtipurile de afec iuni multisistematizate, un DaTSCAN este uneori prescris de specialiti
(n afara obiectivelor ECN).
Tratamentul bolii Parkinson:
- tratament medicamentos = agonist dopaminergic (bromocriptin [Parlodel], ropinirol [Requip], piribedil
[Trivastal], pergolid [Celance], pramipexol [Sifrol]) sau L-dopa (levodopa + inhibitor de dopa-decarboxi-
laz periferic [Modopar, Sinemet]), cu ini iere progresiv n doza minim eficace frac ionnd prizele;
- asociat cu Motilium (domperidon) n timpul instaurrii tratamentului (grea frecvent la instaurarea
tratamentului) i supravegherea riscului de hipotensiune ortostatic (risc de cdere);
- tratament medicamentos n asociere sau n a doua inten ie: anticolinergice (Artane, Lepticur: active
mai ales mpotriva tremorului), amantadin, IMAO-B [inhibitori de monoaminoxidaz-B (selegilin [De-
prenyl]), inhibitor ai COMT [catecolortometiltransferaza] (entacapone [Comtan]) i chiar agoniti dopa-
minergici injectabili (Apokinon sc);
- tratament chirurgical (implantarea de electrozi de stimulare n nucleii subtalamici): indica ii limitate: su
biect tnr nedeteriorat, afectat de o boal care evolueaz de cel pu in 5 ani, cu handicap mare n ciuda
tratamentului optimal, cu sensibilitate pstrat la L-dopa.
Management pe termen lung:
- msuri simptomatice: kinetoterapie (oricare ar fi stadiul bolii: la nceput: pentru echilibru i postur; n-
tr-un stadiu mai avansat: ajutor la transfer, controlul cderilor; ntr-un stadiu foarte evoluat: manevre de
nursing, prevenirea complica iilor de decubitus);
- ortofonie n caz de dizartrie/tulburri de degluti ie;
- men inerea autonomiei i managementul handicapurilor, ajutor social;
- asigurarea de gratuitate 100% (ALD 30 [30 de Afec iuni de lung durat]);
- sus inere psihologic, asocia ii ale bolnavilor;
- educare pe termen lung: informarea pacientului i a familiei (a se evita automedica ia i modificarea do
zelor sau a orarului de administrare a medicamentelor de ctre pacient); completarea unui carnet de ctre
pacient; ameliorarea ergonomiei la domiciliu...
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 285
2.261
Complica ii clasice:
- n faza ini ial: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: luna de miere;
- legate de ini ierea tratamentului: grea , hipotensiune ortostatic;
- datorate tratamentului dup mai mul i ani de terapie (faza de apari ie a complica iilor motorii ale tra
tamentului dopaminergic): fluctua ii ale eficien ei (akinezia de sfrit de doz, efectul on-off), diskinezii
(micri involuntare de tip coreic sau uneori balistic, care survin n general la mijlocul intervalului dintre
doze: frac ionarea prizelor de dopa; halucina ii, confuzie);
- legate de afectarea degenerativ mai difuz, ce apare dup mai mult de 10 ani de evolu ie: faza de declin
cu apari ia semnelor axiale (dizartrie, tulburri de mers) i cognitive, a tulburrilor de somn, depresiei,
putnd ajunge pn la imobilizare la pat;
- complica ii neuropsihiatrice legate de agonitii dopaminergici (halucina ii, sindrom confuzional): efectu
area n acest caz a unui bilan ca pentru orice sindrom confuzional (bilan biologic i imagistic cerebral
[cderi + risc hematom subdural HSD/ hematom extradural HED]); nu se va continua dect cu L-dopa n
doz minim; bolnavul va fi spitalizat pn la identificarea cauzei sindromului confuzional (cf. paragrafu
lui 63).
286
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.263
Miastenia
Christian Denier
Miastenia (myastheniagravis):
- boal autoimun a jonc iunii neuromusculare;
- legat de un blocaj postsinaptic al receptorilor plcii motorii;
- prin autoanticorpi antireceptori pentru acetilcholin (ACh) [mai rar: autoanticorpi anti-MuSK (Muscle-Spe-
cificKinase)].
Exist.la orice vrst, predominan feminin (2/3).
Prevalen : circa 0,5/1000; inciden : 2-5 pe an la un milion de locuitori.
Diagnostic clinic:
Fatigabilitate la efort a musculaturii striate (se agraveaz la sfrit de zi i/sau apare la efort).
Principalele simptome:
- afectare ocular, frecvent i evocatoare: ptoz i/sau diplopie (musculatura pupilar vegetativ nu este
niciodat atins);
- deficit motor pur al membrelor (mai ales proximal);
- tulburri de fona ie (voce nazonat), de mastica ie, de degluti ie sau de respira ie, care trebuie identificate
sistematic, pentru c ele pot condi iona managementul (transfer la reanimare).
Factori de gravitate: spitalizare la reanimare n caz de: tulburri de degluti ie, ptrunderea alimentelor pe
cile respiratorii, tulburri de respira ie, dispnee, deficit motor sever sau cu agravare rapid.
Diagnosticul de miastenie:
- evocat pe baze clinice;
- confirmat gratie examenelor complementare:
EMG,
cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin,
teste farmacologice la edrofonium sau la prostigmin (anticholinesterazice cu ac iune rapid);
- i n fine test diagnostic i terapeutic la tratamentul oral cu anticholinesterazice.
O dat ce diagnosticul a fost evocat clinic, se realizeaz pentru confirmarea acestuia:
- un test farmacologic cu un anticholinesterazic cu ac iune de scurt durat administrat pe cale enteral: i.v.
(edrophonium [Enlon] sau i.m. [prostigmine]), care confirm diagnosticul fcnd s dispar n mod tranzi
toriu deficitul motor, timp de cteva minute (iv) sau cteva ore (im);
_ electromiogram (EMG): n mod tipic, exist un decrement al amplitudinii (diminuare progresiv i tranzito
rie) poten ialurilor de unitate motorie n timpul stimulrii repetate a unui nerv motor dintr-un teritoriu defici
tar (autentificare electric a fatigabilit ii musculare), n timp ce stimularea unic (nerepetitiv) este normal;
- cutarea anticorpilor antireceptori de acetilcholin (pozitivi la 90% dintre pacien ii afecta i de miastenie
generalizat, i la 50% dintre pacien ii afecta i de miastenie ocular pur); n a doua etap cutarea anti
corpilor anti-MuSK (MuscIe-SpecificKinase): pozitivi la jumtate dintre pacien ii fr anticorpi antireceptori
de acetilcholin.
n cadrul miasteniei dovedite, este indicat s se realizeze:
- un CT toracic pentru cutarea unei anomalii timice frecvent asociat: benign (hiperplazie timic) sau mai
rar malign (timom malign);
- cutarea unei alte boli autoimune asociate n func ie de context (distiroidie, lupus, anemie Biermer).
Tratament pe termen scurt:
- tratament simptomatic = anticholinesterazicele (pyridostigmine [Mestinon], ambenomium [Mytelase]) se
opun degradrii ACh n fanta sinaptic; riscurile supradozajului: efecte muscarinice (pe musculatura nete
d) = diaree, hipersaliva ie, transpira ie, hipersecre ie bronic; efecte nicotinice (pe musculatura striat)
= fascicula ii, crampe;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 287
- tratament curativ: timectomie imediat ce se evideniaz o anomalie timic i/sau tratament imunosupresor (cor-
ticoterapie, Azathioprine [Imurel]).
- n caz de puseu, tratament cu schimburi plasmatice/plasmaferez sau imunoglobuline intravenos (ca
pentru sindroamele Guillain-Barre) sau corticoterapie general.
Tratamentul pe termen lung se bazeaz pe:
- educarea pacientului: informa ii; lista medicamentelor strict contraindicate care pot agrava simptomele
(curarizante, benzodiazepine i nrudite, aminozide, betablocante, fenitoin, hidantoin, chinin, chinidi
n, clorochin, carbamazepin, neuroleptice, litiu, etc.), anestezicele chiar i cele locale (risc de criz miaste-
nic n timpul interven iilor chirurgicale); purtarea unui carnet care s men ioneze boala i tratamentul;
- supraveghere clinic regulat;
- caz particular: sarcina i n special perioada post-partum pot provoca o agravare.
Diagnostice difereniale = alte sindroame miastenice:
- sindroame paraneoplazice: legate de prezen a anticorpilor anticanale calcice voltaj-dependente (blocaj pre-
sinaptic) = sindromul Lambert-Eaton, n principal satelite cancerelor pulmonare cu celule mici; mai rar
asociate cu o boal autoimun (lupus, distiroidie, anemie Biermer, sindrom Gougerot-Sjgren), sau chiar
idiopatic;
- blocarea receptorilor de acetilcholin de ctre o toxin (veninuri), botulism (toxiinfec ie alimentar), botu-
lism (paragraful de mai jos);
- sindroame miastenice congenitale: legate de muta ia genei receptorilor pentru acetilcholin;
- botulism: boal toxiinfec ioas alimentar legat de toxina Clostridium botulinum (anticanale calcice vol
taj-dependente), secundar ingestiei conservelor artizanale alterate. Simptomatologie: grea , vrsturi,
uscciunea gurii, apoi diplopie i midriaz, paralizia rspntiei orofaringiene (tulburri de fona ie i de-
gluti ie, i apoi deficit motor descendent) cu debut la 12-24 ore de la ingerare; diagnostic sus inut de EMG
i confirmat prin identificarea toxinei botulice n snge i/sau alimentul n cauz; tratament: simptomatic
(reanimare la nevoie) i preventiv;
- excep ie: miastenia neonatal: poate surveni la copii cu mame miastenice, prin transferul pasiv al anti
corpilor materni ndrepta i mpotriva receptorilor de Ach ai copilului (viitoarele mame i obstetricienii
acestora trebuie informa i); trebuie notat c aceste miastenii neonatale sunt doar tranzitorii: nu dureaz
dect cteva sptmni (timpul de njumt ire al anticorpilor circulan i).
288
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.96
Meningitele infecioase i _________________
meningoencefalitele adultului
Christian Denier
7. Meningita infecioas: trebuie suspectat clinic n caz de:
- sindrom meningian (cefalee intens, redoare meningian, fono/fotofobie);
- grea /vrsturi;
- n contextul de sindrom infec ios (febr).
Suspiciune = examenul LCR de urgen :
- dup testarea hemostazei i dup CT cerebral dac exist un semn neurologic focal i/sau scorul Glasgow <11;
- examen LCR: biochimic, bacteriologic (direct i culturi) explorri specifice (cutare antigene, cultur pe
mediu Lowenstein...);
- asociat cu: bilan standard i alte probe bacteriologice sistematice (hemoculturi, cutarea por ii de intrare
(radiografie toracic, radiografii ale sinusurilor, antigene solubile, din snge i urin, n func ie de germe
nii identifica i sau suspecta i);
- excep ie: . , *
antibioticele se administreaz nainte de punc ia lombar n caz de purpura fulminans (purpur
echimotic stare de oc),
= urgen vital,
= antibioterapie cu scop antimeningococic i tratamentul ocului nainte de examenul LCR (pentru
confirmare);
- antibioterapie probabilist sau adaptat n func ie de germenii identifica i la examenul direct (ci. irifrd).
Examenul LCR:
- punc ie lombar; '
- = meningit dac > 5 elemente/mm3;
- meningit numit purulent dac majoritatea sunt polinucleare;
- meningit numit cu lichid clar dac majoritatea sunt limfocite.
1! X
2. Meningita infecioas: tratament i management
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Coci gram pozitivi:
- este vorba probabil de pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
- de obicei:
debut n general brutal, cu tulburri de vigilen ,
teren: subiec i n vrst, etilici, splenectomiza i, purttori ai unei bree osteomeningiene, posttrau-
matism cranian,
prevenire: n caz de asplenie: vaccinare i penicilin pe termen lung,
tratament curativ: cefotaxim x 15 zile ( vancomicin),
verificarea concentra iei minime inhibitorii a antibioticului (posibil sensibilitate diminuat),
n caz de antecedent de traumatism cranian: identificarea i tratarea eventualei bree osteomeningiene.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Coci gram negativ:
- este vorba probabil de meningococi (serotipul B este cel'mai frecvent n Fran a; vaccinarea este posibil
pentru serotipurile A i B);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 289
1.7.96
- de obicei:
debut brutal,
ca urmare a unei rinofaringite,
posibil prezen a unei purpure echimotice extinse asociate (trebuie cutat n cazul oricrui sin
drom meningian febril),
teren: adul i tineri, deficit de complement seric,
prevenire: risc de epidemie: subiec ii contac i: recoltare probe bacteriologice i rifampicin sau-rova-
micin (profilaxie); se declar obligatoriu;
- tratament curativ, cefotaxim x 7 zile.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram pozitivi:
- este vorba probabil de o listerioz (Listeria monocytogenes);
- n general:
instalare subacut,
cu afectarea nervilor cranieni (VII, paralizie facial periferic [cf. paragrafului 326]),
teren: sarcin, nou-nscu i, cirotici, subiec i n vrst,
tratament curativ: amoxicilin + aminozide timp de 21 de zile,
prevenire: control sanitar i precau ii alimentare la persoanele cu risc (sarcin).
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid purulent, dac examenul bacteriologic direct ara
t Bacili gram negativi:
- este vorba probabil de Haemophilus influenzae;
- n general:
teren: copii nevaccina i, focare ORL,
tratament curativ: cefotaxim x 7 zile,
prevenire: vaccinarea la copii.
n caz de alergie la (3-lactamine (peniciline, cefalosporine):
- nlocuirea cefalosporinelor de a treia genera ie cu triamfenicoli;
- nlocuirea amoxicilinei cu cotrimoxazol (Listeria).
n caz de meningit purulent (deci bacterian, pn la proba contrarie), n absen a germenilor iden
tifica i la examenul direct, trebuie lrgit fr ezitare spectrul antibioterapiei, adaptat ulterior, n timpul 2,
germenului izolat din cultur i antibiogramei.
Atitudinea terapeutic n caz de meningit cu lichid clar:
- ra ionamentul trebuie s se bazeze pe restul examenului biochimic;
- dac LCR este limfocitar i hipoglicorahic: se suspecteaz o tuberculoz; tratament adaptat (cvadriterapie
+ corticoterapie; paragraf);
- n caz de LCR panach cu citologie amestecat [50% polinucleare, 50% limfocite] i hipoglicorahic: se
suspecteaz o listerioz: tratament adaptat;
- dac LCR este normoglicorahic:
cu proteinorahie < lg/1: probabil meningit viral banal benign (cele mai frecvente): tratament
simptomatic i supraveghere n spital 48 ore, pn la primirea rezultatelor culturilor nsmn ate
din LCR (nu se face punc ie lombar de control dac exist evolu ie spontan bun), cauzele princi
pale: coxsackies, echovirus, (dar i rujeol, oreion),
la cea mai mic ndoial (semne encefalitice, confuzie, crize de epilepsie, afazie) = administrare
aciclovir (Zovirax ) i.v. pn la rezultatele PCR pentru virusul Herpes simplex (HSV) din LCR (dac
este pozitiv = tratament i.v. timp de 21 zile cu aciclovir),
ntoarcere din zone de endemie: de luat n considerare neuropaludismul,
n fine: de luat n considerare seroconversia HIV n func ie de teren.
Meningit: corticoterapia se asociaz primei injec ii cu antibiotic numai i numai n caz de: diagnostic bacte-
rian stabilit cu certitudine (tuberculoz, meningococ sau pneumococ la adult [nerecomandat la pacient imu-
nodeprimat]; i Haemophilus influenzae n plus la copil) (indica ie de discutat n caz de diagnostic prezumtiv
de meningit bacterian tratat probabilist [LCR purulent]).
Meningite: de luat n considerare declararea epidemiologic obligatorie (meningococi, HIV stadiu SIDA i
tuberculoz).
290
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.96
Meningite infec ioase: spitalizare la reanimare n caz de:
- purpura fulminans;
- oc septic;
- n caz contrar: n sec ie medical.
Meningit i punc ie lombar de control:
- n majoritatea cazurilor, nu este necesar (evolu ia clinic este suficient).
Diagnostic diferen ial pentru meningita infec ioas:
- meningism:
= sindrom meningian cu examen LCR normal,
satelit virozelor (grip, postvaccinare, sepsis sau infecii de vecintate [spondilit]);
- reac ie meningian fr infec ie veritabil:
meningit dup PL fr germen identificat la culturi,
o infecie parameningian activ trebuie cutat i tratat (ORL, osteovertebral);
- meningite neinfec ioase:
iatrogene postchimioterapie intratecal,
tumorale,
imunoalergice.
Complica ii ale meningitelor purulente:
- oc septic;
- tulburri hidroelectrolitice, coagulare intravascular diseminat (CIVD);
- coma, epilepsie, hidrocefalie, HTIC;
- recdere dac tratamentul este insuficient ca durat sau posologie sau dac poarta de intrare nu este trata
t (ORL, bre osteomeningian) sau n caz de deficit imunitar nedetectat (HIV,...);
- sechele: intelectuale, surditate (supraveghere auditiv regulat indispensabil la copil, cu verificarea adap
trii colare), tulburri de mers (sechele imediate sau aprute la distan (hidrocefalie cu presiune norma
l) [cf. paragrafului 340].
3. Meningoencefalita herpetic HSV
Meningoencefalita cu HSV: se suspecteaz clinic n caz de:
- tablou cu instalare brutal sau rapid;
- sindrom meningian (cefalee intens, redoarea cefei, fono/fotofobie);
- grea , vrsturi;
- semne encefalitice (tulburri de memorie, de comportament, de vigilen i/sau de localizare (epilepsie,
afazie, (mai ales Wernicke), hemianopsie lateral omonim);
- n context de sindrom infec ios (febr).
Meningoencefalita cu HSV i lichidul cefalorahidian:
- meningit limfocitar (LCR poate fi normal sau cu polinucleare la nceput);
- n general asociat cu prezen a hematiilor n LCR (encefalit necrozant hemoragic);
- normoglicorahic;
- fr germen identificat la examenul direct;
- PCR pentru HSV + (rezultate n 24-48 ore).
Meningoencefalita cu HSV i imagistica cerebral:
- RMN sau CT (sistematic nainte de PL dac exist semne de localizare);
- arat n mod tipic leziuni bilaterale:
* asimetrice,
- temporale interne,
ce capteaz substan a de contrast.
Meningoencefalita cu HSV i EEG:
- unde lente i/sau vrfuri;
- n general cu localizare temporal, asimetric.
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN 291
1.7.96
Meningoencefalita cu HSV si tratamentul:
- Zovirax (aciclovir) i.v.;
- imediat ce se suspecteaz diagnosticul;
- confirmat de rezultatele PCR pentru HSV n LCR (rezultate n 24-48 ore);
- intravenos; 10 mg/kg x 3/zi timp de 21 zile;
- asociat cu tratament simptomatic (antalgice i antiepileptice la nevoie).
Meningoencefalita cu HSV i complica iile posibile:
- n faza acut: edem i HTIC, complica ii de decubitus, deces;
- sechele de tip epilepsie refractar, tulburri de memorie (sindrom Korsakov ireversibil), tulburri afazice,
tulburri comportamentale sau psihiatrice;
- cu att mai frecvente cu ct tratamentul este nceput mai trziu.
Diagnostic diferen ial al unei meningoencefalite cu HSV:
- meningitele bacteriene complicate cu abces intraparenchimatos;
- neuropaludismul;
- listerioza, tuberculozele neuromeningiene;
- HIV i complica ii stadiului SIDA: criptococcoz, toxoplasmoze...
Neuropaludism (= acces paludic complicat):
- form grav de paludism cu Plasmodium falciparum (parazit protozoar);
- clinic:
debut rapid,
tulburri de contien (de la obnubilare la com), convulsii,
mortal n absen a tratamentului,
hipoglicemie, anemie, insuficien respiratorie, coagulare intravascular diseminat (CIVD) deseori
asociat;
- management:
spitalizare la terapie intensiv,
urgen diagnostic (frotiu cu pictura groas),
urgen terapeutic: chinin i.v. (doz de ncrcare apoi de ntre inere),
a se supraveghea regulat chininemia i glicemia.
292
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.96
Figura paragraf 96: Meningoencefalit herpetic: confuzie de 48 ore, complicat cu o criz convulsiv
generalizat la un brbat de 35 ani, la examinare: febr 38,5 C i HLO - hemianopsie lateral omonim
dreapt la trezire = imagistic cerebral: sus n stnga: CT fr contrast n secven e axiale, cu eviden ierea
unei hipodensit i temporale interne stngi; sus n dreapta: RMN n secven e FLAIR pe sec iuni axiale, cu
eviden ierea unui hipersemnal bitemporal intern predominant n stnga, foarte evocator n context pentru
o meningoencefalit herpetic (confirmat la examenul LCR [meningit limfocitar i PCR pentru HSV +]).
Abcese cerebrale multiple: crize convulsive generalizate la o femeie tnr de 30 ani, toxicoman pe cale
intravenoas: prima criz = imagistic cerebral (cf. paragraf 235); jos: RMN n secven e TI dup injectarea
de gadoliniu pe sec iuni axiale, cu eviden ierea unor prize multifocale inelare de substan de contrast, evo
catoare pentru abcese (bacteriene sau parazitare [toxoplasmoz pe HIV] n context).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
293
Epilepsia adultului
Christian Denier
' V ' r
la adult: managementul diagnostic i terapeutic 'o!sincopelor. Recomandri HAS (nalta
00$. - '
^lepsnle grave ALD (Afeciuni de lung durat) nr 9 HAS (nalta Autoritate de Sntate) iulie 2007
Managementul epilepsiilor farmacorezistente. Conferina de consens, ANAB (Agenia Naionala de Acreditare i de
Evaluare in Sntate), aprilie 2004. -
Defini ie:
- o criz convulsiv este ansamblul manifestrilor clinice secundare hiperactivit ii paroxistice i sincrone
a unui grup de neuroni din cortexul cerebral;
- trebuie fcut distinc ia ntre o criz de epilepsie care poate fi circumstan ial (de origine toxic, infec-
ioas, traumatic,...) i boala epilepsie, definit prin repeti ia crizelor;
- afec iune foarte frecvent: aprox. 500000 epileptici n Fran a;
- inciden a anual este de 50 la 100 000 (curb n U n func ie de vrst).
Diagnosticul de epilepsie se bazeaz esen ialmente pe examenul clinic (chestionarea anturajului martor la
criza pacientului). T--
Clasificarea epilepsiilor
- crize generalizate:
- caracterizate printr-o abolire momentan a contien ei;
- regrupeaz:
absen ele (suspendarea izolat a contien ei, fr simptom motor),
crizele tonicoclonice generalizate.
- Crize par iale:
- caracterizate prin manifestri clinice focale (motorii, fazice, senzitive n func ie de regiunea cortical implicat);
- se diferen iaz: v ...v-
crizele par iale simple (fr tulburri de contien ),
crizele par iale complexe (cu tulburri de contien ) care se pot generaliza secundar.
Etiologiile crizelor epileptice:
- idiopatice (fr leziune cerebral):
legate de un prag epileptogen constitu ional sczut;
- simptomatice:
legate de o leziune focal;
- sau criptogenice:
probabil cauzate de o leziune care nu poate fi pus n eviden cu mijloacele actuale (din ce n ce mai
pu in frecvente cu noile modalit i de imagistic RMN).
Diagnosticul de epilepsie: se bazeaz n mod esen ial pe chestionarea apar intorilor martori la criz.
- chestionarea trebuie s vizeze:
- antecedentele personale i familiale;
- consumul de medicamente sau substan e toxice (intoxica ie, dar i sevraj);
- factorul declanator al crizei: consumul de alcool, privarea de somn;
- descrierea crizei (generalizat sau par ial; mod de instalare; durat; stare de confuzie postcritic).
Examinri paraclinice:
- electroencefalograma (EEG):
294 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.235
pune diagnosticul, la nevoie, atunci cnd arat elemente paroxistice specifice (vrfuri, unde, polivrfuri-
unde) (a cror apari ie poate fi favorizat de probe de sensibilizare de tip hiperpnee sau stimulare lumi
noas intermitent sau privare de somn: favorizeaz apari ia anomaliilor paroxistice i chiar a crizelor),
normalitatea acesteia nu exclude diagnosticul n perioada intercritic;
- alte examene paraclinice: analize de laborator pentru cutarea unor factori declanatori/favorizan i (he
mogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, func ie renal i hepatic; i chiar punc ie lombar,
serologie HIV i analize toxicologice n func ie de context;
- alte examene paraclinice: imagistic cerebral (CT/RMN) cu scop etiologic.
n fa a unei prime crize comitiale:
- se impune spitalizarea pentru a realiza diagnosticul sindromic i etiologic, cu excep ia cazului n care exis
t un factor situa ional/circumstan ial foarte clar (convulsie febril la sugar);
- examinri paraclinice: r-
imagistic cerebral (cel mai bine RMN),
hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, func ie renal i hepatic, cutarea de toxice,
n caz de febr sau de cefalee intens i brutal: punc ie lombar.
Starea de ru epileptic:
- urgen diagnostic i terapeutic;
- defini ie: persisten a simptomelor clinice mai mult de 5 minute sau repetarea crizelor la intervale scurte
fr revenirea contien ei ntre aceste crize.
Diagnosticele diferen iale ale unei crize de epilepsie:
- pentru crizele generalizate:
sincop de origine cardiac: o sincop autentic se poate complica cu fenomene convulsive (sincop
convulsivant) legate de hipoperfuzia cerebral,
sincop vagal,
narcolepsie (crize atonice), .-4 ,
crize pseudoepileptice psihogene; *
- pentru crizele par iale simple
AIT (accident ischemic tranzitoriu) (mod de instalare brutal),
migren cu aur (mod de instalare > 5 minute), " :
hipoglicemie,
crize de angoas; . ,
- pentru crizele par iale complexe: orice sindrom confuzional.
Atitudine terapeutic n urgen n caz de criz convulsiv generalizat:
- protejarea pacientului i prevenirea eventualelor complica ii;
- n spital, canul Guedel pentru a preveni mucarea limbii;
- dup criz, aezarea pacientului n decubitus lateral de siguran ;
- medicamentele antiepileptice nu vor fi administrate dect n caz de crize prelungite sau repetate;
- dac este vorba despre o prim criz comi ial: prevederea unui bilan etiologic adaptat (cf. infra).
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient epileptic cunoscut:
- spitalizarea nu este indispensabil dac:
criza este identic cu cele precedente, iar factorul declanator este cunoscut (nerespectarea trata
mentului, consum de alcool, lips de somn):
n absen a acestor factori, trebuie suspectat o posibil trecere n starea de ru epileptic i deci pa
cientul trebuie spitalizat sub supraveghere 24-48 ore.
Atitudine terapeutic n caz de criz convulsiv generalizat la un pacient alcoolic:
- cauze poten iale care trebuie precizate:
alcoolizare acut, ,
tulburri metabolice (calcemie, natremie, glicemie, dar i hepatit sau pancreatit acut),
cauze traumatice (hematom subdural, extradural sau intracranian),
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
295
2.235
cauze infec ioase (pneumonie, meningit cu pneumococ),
sindrom de sevraj alcoolic (delirium tremens): sindrom confuzional cu halucina ii, agita ie i uneori
crize de epilepsie, la un pacient prezentnd transpira ii, tahicardie; tratament: rehidratare impor
tant pe cale venoas, identificarea i tratarea cauzei care l-a mpiedicat pe pacient s bea (trauma
tism, infec ie), aport de vitamina Bl i.v. pentru prevenirea encefalopatiei Gayet-Wernicke, sedarea
cu benzodiazepine i supraveghere de aproape n cadrul spitalizrii.
- aten ie la cauzele care sunt n general multiple i intricate.
Managementul strii de ru epileptic:
- diagnostic uor n caz de stare de ru convulsiv, dificil dac starea de ru epileptic este
(EEG indispensabil);
- urgen vital;
- complica ii: deshidratare, hipertermie, apnee, edem cerebral, rabdomioliz, insuficien
perkaliemie, edem pulmonar acut i deces;
Management:
eliberarea cilor aeriene i intubare, ventila ie asistat,
identificarea i tratarea cauzei,
transfer la reanimare (monitorizare, pulsoximetrie continu),
tratament medicamentos: injec ie imediat cu Valium (diazepam) sau Rivotil (clonazepam), care
se repet n caz de eec dup 5 minute (o dat [timp de njumt ire scurt]),
se continu cu perfuzie de antiepileptice (cel mai adesea fenitoin [Dyhidan, Prodilantin]) sau fe-
nobarbital (timp de njumt ire lung), continuate mai apoi per os,
tratament preventiv asociat (heparin n doz normocoagulant),...
Sindroame epileptice ale sugarului i copilului cu vrst sub 2 ani
Convulsiile febrile:
- survin n general la copilul de 3 luni - 5 ani;
- n context de febr, fr semn de infec ie cerebromeningian;
- fr alt cauz de convulsie identificat;
- tratament simptomatic (cf. paragrafului pediatrie).
Sindromul West:
- encefalopatie epileptic grav cu prognostic sever;
- survine la vrsta de 4-7 luni; este rar (3 cazuri la 100 000 nateri);
~ clinic: asociaz spasme n flexie i regresia dezvoltrii psihomotorii;
- EEG: tipic de hipsaritmie (succesiune nentrerupt de unde lente i de vrfuri de foarte mare amplitudine);
- n general simptomatic unei boli subiacente; uneori idiopatic (n acest caz tratament prin corticoterapie);
- prognostic nefavorabil: retard psihomotor important, stri de ru epileptic;
- poate evolua spre sindromul Lennox-Gastaut (a se vedea mai jos).
Sindroame epileptice ale copilului n vrst de 2-10 ani
- epilepsia generalizat idiopatic = epilepsia absent a copilului = petit mal:
10% dintre epilepsiile copilului,
clinic: absen e tipice cu anosognozie (n general raportate de nv toare sau de prin i),
EEG: patognomonice cu vrfuri unde regulate i bilaterale de 3 Hertzi,
prognostic destul de bun: rspuns bun la tratamentul medicamentos,
poate evolua la vrsta adult spre epilepsie generalizat idiopatic tonicoclonic de tip grand mal;
- epilepsiile par iale idiopatice de tipul epilepsiei benigne a copilului cu paroxisme rolandice:
clinic: manifestri motorii bucofaciale predominant nocturne, fr alte simptome asociate,
prognostic favorabil: oprirea spontan a crizelor la adolescen ;
- sindromul Lennox-Gastaut:
encefalopatie epileptic cu prognostic nefavorabil, care apare spre vrsta de 5 ani,
asociaz mai multe tipuri de crize i este nso it de retard psihomotor,
de la nceput rezistent la tratament.
neconvulsivant
renal acut, hi-
296
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.235
Sindroame epileptice ale adolescentului i ale adultului
- epilepsia mioclonic juvenil:
apare n adolescen , de origine idiopatic,
clinic: mioclonii la trezire, deseori asociate cu crize generalizate tonicoclonice,
EEG intercritic tipic: polivrfuri-unde generalizate i fotosensibilitate (= declanate de stimuli
vizuali de tip jocuri video),
rspuns foarte bun la tratament (valproat de sodiu; Depakine); '*
- epilepsia generalizat idiopatic tonicoclonic = grand mal:
- cea mai frecvent epilepsie a adultului, .) .
clinic: de la nceput crize generalizate,
EEG: anomalii paroxistice bilaterale sincrone i simetrice,
EEG poate fi normal ntre crize,
rspuns bun la tratament;
- epilepsia par ial simpl sau complex lobar (frontal, parietal...):
simptomatic la adult datorat n principal unor sechele vasculare corticale sau unei atrofii de tip
degenerativ,
poate revela de asemenea o scleroz hipocampic, tumor intra- sau extranevraxial, o malforma ie
arteriovenoas, ...
Tratament antiepileptic de fond .
- n caz de criz epileptic survenit ntr-un context particular = tratamentul cauzei:
metabolice (hipoglicemie, ...), substan e toxice ...: nlturarea cauzei i nu tratament de fond antie
pileptic,
hematom extradural (HED)/hematom subdural (HSD): tratament chirurgical i nu tratament de
fond antiepileptic (sau numai tranzitoriu),
tumor cerebral inextricabil: tratament de fond antiepileptic indispensabil (nu n preven ie pri
mar) viznd crizele par iale (carbamazepin [Tegretol], oxcarbazepin [Trileptal]);
- diagnosticul unui sindrom epileptic bine definit:
- exemple: epilepsia cu paroxisme rolandice la copil, sau epilepsia grand mal idiopatic sau epilepsia mio
clonic juvenil,' ;
- introducerea tratamentului antiepileptic adaptat recunoscut ca eficient,
- n cazul unui bilan etiologic negativ:
- discutarea de la caz la caz a celui mai bun tratament,
- n caz de rspuns terapeutic nesatisfctor: schimbarea tratamentului,
- se folosete termenul de epilepsie farmacorezistent n caz de recidiv n ciuda mai multor tratamente n
doze.eficace,
- n aceste cazuri, se pot lua n considerare n centre specializate:
nregistrri EEG-video,
EEG intracraniene, - ,
cu scopul de a preciza locul de debut al crizelor n vederea exerezei chirurgicale a acestuia.
Introducerea tratamentului antiepileptic
- instituit numai cnd exist certitudinea diagnosticului de criz convulsiv;
- msuri asociate:
informa ii date pacientului,
educarea n legtur cu boala i tratament (nlturarea factorilor declanatori),
la nevoie: reorientarea profesional (conductori de autovehicule, muncitori n construc ii),
informa ii referitoare la permisul de conducere (interdic ia de a conduce vehicule grele i vehicule
colare [permisele profesionale categoria C i D]; pentru orice alt tip de permis de conducere [permis
A i B], orientarea spre comisia medical responsabil de permisele de conducere din circumscrip ia
de care apar ine, care va decide),
afec iune de lung durat, compensare de 1 0 0 %;
- criterii pentru alegerea tratamentului:
n func ie de tipul crizelor sau sindromului,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
297
2.235
reguli generale de tratament: fr tratament antiepileptic de la prima criz, numai dac exist
leziune focal epileptogen identificat,
monoterapie cu doze progresive de prim inten ie,
epilepsie generalizat = valproat (Depakine) sau lamotrigin (Lamictal) de prim inten ie,
epilepsie parial = carbamzepin (Tegretol), oxcarbazepin (Trileptal) sau levetiracetam (Kep-
pra) de prim inten ie,
n caz de eec, se vor ncerca celelalte monoterapii, apoi biterapiile (avizul specialitilor);
- n general: n timpul instituirii unui tratament de fond, s-a recurs la un tratament cu o benzodiazepin
(Urbanyl (clobazam), Rivotril (clonazepam), Valium (diazepam) pentru a ob ine o eficien rapid (n
timpul ct este necesar tratamentului de fond pentru a atinge nivelele serice terapeutice);
- aten ie la interac iunile medicamentoase;
; g M edlcnwht | | S te /
' ' . . . > .
Efecte secundare
Valproat de sodiu
(Depakine)
Toate crizele Toxicitate hepatic, cretere n greutate, trom-
bopenie
Barbiturice
Fenobarbital
(Gardenal, Alepsal)
Toate crizele cu excepia absen
elor
Sedare, algodistrofie
Atenie: inductor enzimatic
Fenitoin
(Dihydan, Dilantin i.v.)
Toate crizele cu excepia mio-
cloniilor i absenelor
Erupii cutanate, sindrom cerebelos, hirsutism,
hipertrofie gingival
Atenie: inductor enzimatic
Carbamazepin
(Tegretol)
Toate crizele cu excepia mio-
cloniilor i absenelor
Erupii cutanate, tulburri hematologice (leu-
copenie, trombopenie), hiponatremie
Atenie: inductor enzimatic
Oxcarbazepin
(Trileptal)
Crizele pariale i pariale
secundar generalizate
Criz generalizat tonicoclonic
Hiponatremie
Atenie: inductor enzimatic
Lamotrigin (Lamictal) Toate crizele Rash cutanat i chiar sindrom Lyell
Levetiracetam
(Keppra)
Toate crizele Puine efecte secundare
Somnolen
Sarcina i contracep ia
- informarea femeilor aflate la vrsta fertil nainte de orice sarcin;
- n caz de contracep ie oral, folosirea unui tratament non inductor enzimatic (a se evita fenobarbitalul,
hidantoinele, carbama- i oxcarbazepina);
- interviu nainte de concep ie pentru planificarea sarcinii;
- risc de malforma ii mai ridicat (spina bifida, fanta palatin);
- suplimentare cu acid folie cu 3 luni nainte i n timpul primului trimestru de sarcin;
- suplimentare cu vitamina K dac se folosete un tratament inductor enzimatic (n al treilea trimestru);
- supraveghere clinic i ecografic mai atent a sarcinii;
- dup sarcin: alptarea este nerecomandat n cazul majorit ii antiepilepticelor;
- efecte secundare ale antiepilepticelor luate n cursul sarcinii asupra nou-nscutului:
valproat de sodiu (Depakine): spina bifida, fant palatin,
barbiturice: boal hemoragic la nou-nscut, din cauza deficitului de vitamina K, care trebuie supli
mentat la sfritul sarcinii, fant palatin,
Trileptal (oxcarbazepin) contraindicat.
Lamotrigina (Lamictal) i gabapentina nu au manifestat efect teratogen i pot fi deci utilizate sub suprave
ghere maternofetal strict.
298
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Paralizia facial
3.326
Christian Denier
Nervul facial (VII):
- rol motor (muchii mimicii);
- senzitiv (zona Ramsay-Hunt = conca urechii i parte a conductului auditiv extern);
- senzorial (sensibilitatea gustativ a celor dou treimi anterioare ale limbii);
- i vegetativ (inerva ia glandelor lacrimale i salivare).
Se deosebesc paraliziile faciale periferice legate de o leziune a celui de-al doilea motoneuron (ntre nucleul
protuberan ial i jonc iunea neuromuscular) i paraliziile faciale centrale legate de afectarea primului mo
toneuron (ntre corpul celular situat pe circumvolu iunea frontal ascendent [cortex prerolandic controlate-
rall i sinapsa cu al doilea motoneuron la nivel protuberan ial).
Diagnostic clinic:
- afectarea teritoriului facial inferior: tergerea an ului nazogenian, cderea comisurii bucale (exist att n
afec iunile centrale ct i n cele periferice);
- n paraliziile faciale centrale:
afectarea predomin la nivelul jumt ii inferioare a fe ei (pentru c aferen ele corticale din terito
riul facial superior provin de la ambele emisfere),
exist o disociere automaticovoluntar (micrile reflexe sunt posibile la nivelul hemife ei inferioa
re afectate [grimas sau zmbet spontan] spre deosebire de micrile voluntare la comand);
- n paraliziile faciale periferice:
afectarea cuprinde fa a n ansamblu, n mod propor ional (atenuarea ridurilor frun ii, imposibilita
tea de a arta din ii sau de a zmbi),
exist semnul Charles Bell (incapacitatea nchiderii pleoapelor pe partea afectat las s se vad
globul ocular orientat n sus i n afar) sau cel pu in semnul Soucques: pacientul poate nchide
pleoapele, dar genele rmn mai vizibile pe partea afectat.
Cauzele paraliziilor faciale centrale: identice ca pentru orice deficit central (AVC, tumori, leziuni inflama
torii,... = imagistic cerebral de urgen ).
Cauzele paraliziilor faciale periferice (PFP):
~ Paraliziile faciale periferice a frigore (= idiopatice);
cauza cea mai frecvent (dar diagnostic de excludere +++):
prodroame: dureri mastoidiene n ajun,
instalare imediat n cteva ore sau ntr-un interval de pn la 2 zile,
izolat: restul examenului clinic trebuie s fie strict normal,
bilan : nic'iunul n caz de PFP de tip a frigore tipic; sau bilan biologic (i chiar PL) i morfologic
(RMN-ul cerebral, care nu e necesar pentru diagnostic, poate arta o accentuare discret a nervului
facial dup injectarea produsului de contrast n caz de PFP a frigore),
sechele estetice: 1 0 -2 0 % dintre cazuri,
complica ie pe termen scurt: leziune cornean (din cauza defectului de ocluzie palpebral i de se
cre ie lacrimal); cheratitele sunt prevenite prin ocluzia palpebral nocturn, aplicarea unei creme
antiseptice/antivirale i instilarea repetat de lacrimi artificiale,
complica ie pe termen mediu sau lung:
sindromul lacrimilor de crocodil (legat de o reinervare aberant ncruciat ntre fasciculele
vegetative i motorii (persoana plnge n timp ce mnnc, de exemplu),
msincinezii: micri involuntare ale mai multor grupe musculare ale fe ei cnd se dorete mo
bilizarea uneia singure (legate de reinervarea aberant: persoana nchide ochiul n timp ce
deschide gura, de exemplu),
hemispasm facial (contrac ii involuntare i repetate ale hemife ei paralizate anterior);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
299
3.326
~ Paraliziile faciale periferice secundare:
cauze traumatice (fractura stncii temporalului):
PFP imediat: se va discuta interven ia chirurgical de descarcerare,
PFP ntrziat: se va discuta corticoterapia;
infec ioase:
primo-infec ie cu HIV,
zona zoster a ganglionului geniculat (subfebrilit i, adenopatie pretragian, vezicule n terito
riul Ramsay-Hunt i conductul auditiv extern, chiar hipoacuzie omolateral (urgen terape
utic i contraindica ie a tratamentului cu corticoizi; PFP = examen ORL sistematic pe lng
un examen neurologic complet),
meningoradiculit Lyme,
lepr (afectarea predomin n teritoriul facial superior);
inflamatorii (scleroz multipl) [PFP sau central n func ie de localizarea leziunii];
boli de sistem (sarcoidoz: asociat cu o afectare uveoparotidian, ce realizeaz sindromul Heerfordt);
tumorale: focale sau meningite carcinomatoase;
unele patologii ORL: mastoidit, otite, tumor a parotidei i parotidit.
Bilan de realizat n caz de PFP izolat n funcie de orientarea clinic:
- bilan biologic minimal (identificarea unui sindrom inflamator);
- inclusiv enzima de conversie a angiotensinei, calcemie i radiografie pulmonar dac se suspecteaz o
sarcoidoz, Ag-p24 i serologie HIV dac exist teren cu risc, punc ie lombar dac se suspecteaz boala
Lyme...;
- examen de imagistic cerebral (RMN sau CT) n caz de traumatism de exemplu, care nu e necesar dac
tabloul PFP a frigore este tipic.
300
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.3
Deficitul motor si/sau senzitiv
i
al membrelor
Christian Denier
Rapel anatomic i baza raionamentului clinic
Motricitatea voluntar/contient. :
Caracteristicile clinice ale deficitului variaz n func ie de nivelul afectat:
- influxul nervos responsabil de motricitatea voluntar este vehiculat de fasciculul piramidal, al crui
prim neuron se situeaz la nivelul ariei motorii primare (circumvolu iunea frontal ascendent) i al
crui axon traverseaz centrul semioval, capsula intern i partea anterioar a trunchiului cerebral
omolateral, pn la nivelul celui de-al doilea motoneuron, unde se ncrucieaz la diferite nivele
(fibrele destinate nervilor cranieni se ncrucieaz la nivelul trunchiului cerebral, fibrele destinate
membrelor au al doilea motoneuron la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei). Al doilea motone
uron (care face parte din sistemul nervos periferic) transmite apoi influxul motor spre muchi prin
intermediul jonc iunii neuromusculare;
- raionament n caz de deficit motor: tipul de deficit precizeaz nivelul afectat (primul motoneuron [cen
tral], al doilea [periferic], jonc iunea neuromuscular [tipic pentru miastenie] sau afectare muscular
[miopatii]);
- deficit motor determinat de o afectare central: deficit predominant pe muchii extensori la mem
brul superior i pe flexori la membrele inferioare, cu ROT (reflexe osteotendinoase) vii, difuzate,
policinetice i extinderea zonei reflexogene (abolirea ROT este posibil n faza acut), semn Babin-
ski, corespunznd unei distribu ii de tip hemiplegie/parez sau paraplegie/parez, cu hipertonie
spastic secundar (hipotonie n faza acut);
- deficit motor determinat de o afectare periferic: deficit flasc (hipotonie) cu ROT abolite, n general
asociat cu amiotrofie (cu apari ie ntrziat), tulburri trofice, eventual asociate cu tulburri ve
getative, crampe, fascicula ii, corespunznd unei distribu ii asimetrice (multinevrit), bilaterale,
simetrice i distale (polinevrit) sau multiradiculare (poliradiculonevrit [cf. paragrafului 265]);
- deficit motor determinat de o afectare a jonciunii neuromusculare: deficit survenind electiv la efort,
cu afectare bilateral i simetric (predominant proximal), asociat cu ROT normale fr amiotrofie,
afectarea ocular extrinsec fiind de asemenea frecvent n cadrul miasteniei (cf. paragrafului 263);
- deficit motor determinat de o afectare muscular primitiv (miopatie): deficit bilateral, simetric, hi-
poton predominant proximal, cu ROT normale, dar dispari ia reflexelor idiomusculare; asociat cu
amiotrofie sau hipertrofie muscular compensatorie i dureri musculare;
- o dat ce nivelul afectat a fost precizat, central (primul motoneuron), periferic (al doilea), jonc iunea
neuromuscular (tipic pentru miastenie) sau muscular (miopatii), modul de instalare i contextul
vor orienta bilan ul etiologic i managementul.
Motricitatea automat/incontient:
- se efectueaz prin bucle ntre structurile subcorticale i nucleii cenuii centrali (substan a neagr
Qocus niger), striat (nucleu caudat i putamen) i pallidum = sistem extrapiramidal);
- afectarea sa se traduce prin micri anormale/ parazite = sindrom parkinsonian, coreic, balistic (cf.
paragrafului 261, cf. paragrafului 322).
Coordonare/sistem cerebelos:
- se efectueaz prin bucle ntre cerebel i nucleii cenuii centrali (talamus);
- asigur coordonarea i armonia micrilor;
- afectarea sa se traduce prin sindrom cerebelos static (ataxia mersului cu lrgirea poligonului de
sus inere, mers pseudoebrios) sau dinamic (= cinetic) [dismetrie, asinergie, discronometrie, adi-
adococinezie],
BOOK DES EC- EDIIA N LIMBA ROMN 301
3.301
Sensibilitatea lemniscal/cordonal posterioar:
- calea tactului epicritic/tactului fin i a sensibilit ii profunde (proprioceptive);
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina pos
terioar a mduvei, apoi continu prin cordonul posterior al mduvei, se ncrucieaz n partea
inferioar a bulbului, pentru a ptrunde apoi n lemniscul median, apoi face sinaps la nivelul tala-
musului pentru a se termina n cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
Sensibilitatea extralemniscal/spinotalamic:
- calea tactului protopatic/grosier i a sensibilit ii termice i dureroase;
- anatomie: stimulat la nivelul receptorilor periferici, influxul ajunge la nerv, apoi la rdcina poste
rioar a mduvei, apoi se ncrucieaz nc de la nivelul de intrare n mduv, pentru a intra apoi n
cordonul anterolateral al mduvei, apoi face sinaps la nivelul talamusului pentru a se termina n
cortexul parietal (cortex primar senzitiv).
O dat ce nivelul de deficit a fost precizat (central [medular/emisferic], periferic [troncular, radicular,, ple-
xal], jonc iune neuromuscular sau muscular), modul de instalare i contextul (teren: vrst, factori de
risc vascular, alte antecedente, no iunea de traumatism prealabil, de febr, de alterare a strii generale,
concomitente) sunt cele care vor orienta bilan ul etiologic, realizarea examinrilor complementare ce vor
fi eventual cerute (uneori de urgen ) precum i managementul terapeutic.
Exemple de management:
- deficit central brutal (de la o secund la alta) = AVC pn la proba contrarie = imagistic cerebral de urgen
i management n consecin pn la proba contrarie (cf. paragrafului 133);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni: a se lua n considerare o tumor intracranian
(cf. paragrafului 146), un proces inflamator, o scleroz multipl (cf. paragrafului 125) = imagistic cerebra
l de urgen (fr i apoi cu contrast);
- deficit central cu debut progresiv n cteva zile - sptmni asociat cu cefalee: a se lua n considerare un pro
ces nlocuitor de spa iu = tumori (cf. paragrafului 146) sau tromboflebit cerebral (cf. paragrafului 133) =
imagistic cerebral de urgen (fr i apoi cu injectare de contrast);
- deficit motor cu debut progresiv n cteva luni - ani: se suspicioneaz un proces degenerativ;
- deficit periferic cu aspect multitroncular cu instalare rapid (paralizie ulnar i peronier): se suspecteaz
o vascularit: bilan de urgen (biologic pentru cutarea unui sindrom inflamator evocator pentru o peri-
arterit nodoas), la nevoie biopsie neuromuscular (cf. paragrafului 265);
- deficit periferic cu aspect multiradicular cu instalare rapid: se suspecteaz o poliradiculonevrit de tip
Guillain-Barre = bilan de urgen (cf. paragrafului 122);
- deficit senzitiv i motor al membrelor inferioare, hipotonic cu areflexie, instalat n cteva zile: se suspectea
z o compresiune medular (sau coad de cal): imagistic medular i lombosacrat de urgen (cf. paragra
fului 231).
302
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Micrile anormale
i
3.322
Christian Denier
Defini ie: micrile anormale sunt micri involuntare, care survin n timpul men inerii atitudinii (tremor
esen ial), n timpul unei ac iuni (sindrom cerebelos), n repaus (sindrom parkinsonian) sau n mod imprevi
zibil. Ele sunt n general incontrolabile (cu excep ia ticurilor care pot fi temporar ntrerupte prin voin ). Ele
dispar n general n timpul somnului.
Tremorul/tremurturile:
- defini ie: oscila ii ritmice involuntare n jurul unei pozi ii de echilibru;
- tipuri de tremurturi:
tremorul de repaus = sindrom parkinsonian lent (4-6 Hertzi); poate afecta toate pr ile corpului
cu excep ia capului, diminueaz/dispare n timpul micrilor voluntare; este accentuat de emo ie,
calcul mental (cf. paragrafului 261),
tremorul de ac iune = sindrom cerebelos (apare n timpul micrii voluntare = dischinezii voli io-
nale),
tremorul de atitudine = tremor esen ial rapid (6-12 Hertzi), apare n timpul men inerii voluntare a
unei pozi ii, diminueaz dup consumul de alcool, este accentuat de consumul de cafea, poate fi le
gat de sevrajul alcoolic; iatrogen (triciclice, litiu, depakin, beta-mimetice); hipertiroidism sau poate
fi idiopatic (cel mai frecvent; 0 ,2- 0,5% din popula ie) = tremor esen ial.
Miocloniile:
- defini ie: contrac ii musculare scurte, repetitive i involuntare, antrennd deplasarea unui segment de
membru;
- origine: epileptic, encefalopatii toxice i metabolice, boli neurodegenerative, dintre care boala Alzheimer
n stadiile avansate, boala Creutzfeldt-Jakob;
- cel mai adesea, fiziologice (exemple: sughi , mioclonii de adormire).
Coreea, balismul, atetoza:
- legate de lezarea nucleilor cenuii centrali, frecven : foarte rare;
- riscuri evolutive: fracturi n caz de micri violente (balism) i deshidratare n caz de micri nencetate;
- coreea: secundar unei leziuni a striatului; definit prin micri rapide ale rdcinii membrelor, neregu
late, dezordonate, cu amplitudine mare i violente, n general cu o stereotipie de nvrtire a membrelor;
etiologii: coreea Huntington (boal degenerativ autosomal dominant cu test genetic disponibil); coreea
Sydenham (complica ie clasic a reumatismului poststreptococic); lupus i sindrom antifosfolipidic;
- hemibalismul: secundar unei leziuni a nucleului subtalamic (n general unilateral); definit prin micarea
rapid a rdcinii membrelor, neregulat, dezordonat, cu amplitudine mare i violent, n general cu o
stereotipie de nvrtire a membrelor; etiologie clasic: vascular prin hematom sau infarct afectnd corpul
Luys (nucleul subtalamic);
- atetoza: micri de tip repta ie, lente, neregulate, cu amplitutide redus i localizate la nivelul extremit ii
membrelor.
Dischineziile:
- micri parazite n bufeuri scurte care survin n timpul gesturilor voluntare;
- secundare consumului de neuroleptice sau L-dopa.
Ticurile:
- micri rapide i elaborate, care survin n salve i reproduc un gest normal;
- accentuate de emo ie;
- pot fi temporar suspendate prin voin ;
~ boala Giles de la Tourette asociaz ticuri complexe i vocalizare (coprolalie, ecolalie i/sau tulburri de
comportament de tip obsesional compulsiv).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
303
3.322
Distonia:
- contrac ie muscular anormal i prelungit, care fixeaz o parte a corpului ntr-o atitudine/postur anor
mal;
- apare n timpul unei micri voluntare sau al men inerii unei atitudini;
- uneori controlabil tranzitoriu (prin voin sau un gest conjurator);
- poate atinge toate elementele musculaturii striate: musculatura axial (torticolis spasmodic), membre,
fa , pleoape (blefarospasm); ;
- poate fi de asemenea o distonie de func ie (survine numai n timpul efecturii unei activit i precise: cram
pa scriitorului);
- pot fi primitive (esen iale sau ereditare) sau secundare;
- distoniile focale sunt tratate prin injec ii locale cu toxin botulinic;
- distoniile generalizate pot fi tratate prin neurostimulare palidal. u
304
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.340
Tulburrile de mers si de echilibru
________ ____________________________________j ___ ____________________ ____________________
Christian Denier
~ Diagnostic
Diagnosticul se bazeaz pe un examen complet cuprinznd n mod sistematic anamneza orientat i exame
nul fizic complet centrat pe analiza neurologic.
Anamneza pacientului i a anturajului acestuia: f
- teren, vrst, antecedente (n special neurologice, reumatologice, cardio-vasculare i oftalmologice);
- tratamente n curs, consum de substan e toxice;
- mod de instalare; , : ... > . ' . .
- vechimea tulburrilor; i . -
- repercusiunile psihice (sindrom depresiv) i sociale (toaleta, mbrcarea, alimenta ia, deplasarea n exterior).
Examenul fizic: ... ,
- examenul mersului (atitudine, pornire, mrimea pailor, poligon de sustenta ie, ntoarcere...), evaluarea
echilibrului (cu ochii deschii, apoi nchii);
- examen neurologic propriu-zis: identificarea unui declin cognitiv, a unui deficit motor, senzitiv, a unui sin
drom piramidal, extrapiramidal, cerebelos, vestibular;
- examen general inclusiv oftalmologie (acuitate vizual), i osteoarticular.
In func ie de modul de instalare i tipul anomaliilor observate la examenul fizic, se poate indica spitalizarea
sau un RMN cerebral de urgen (de exemplu dac se suspecteaz un AVC) sau, din contr, se va prescrie doar
un tratament simptomatic (antivertiginos de exemplu).
- Aspecte clinice, ipoteze diagnostice i management de luat n considerare
Disfunc ie de origine osteoarticular:
- mers cu evitarea sprijinului (origine mecanic focal);
- gonartroz, coxartroz, fractur posttraumatic sau de oboseal: dureri localizate la efort, evitarea spri
jinului (chioptarea de eschivare); ; r.
- a se indica imagistica adaptat.
Dureri localizate la efort sau Ia sprijinire: * . 3 ,
- mers cu evitare (origine mecanic focal);
- origine multipl (tendinite, ruptur tendinoas, unghie ncarnat, etc.).
Cderi la ridicare legate de hipotensiunea ortostatic:
- defini ie: scderea cu 20 mmHg a presiunii sistolice (sau cu 10 mmHg a presiunii diastolice) la trecerea n pozi
ia de ortostatism (msurat la 1, 5 i 10 minute dup ridicare; dup un repaus de 20 minute n clinostatism);
- fr accelerarea compensatorie a pulsului = legat de o neuropatie vegetativ (diabet), cardiopatie, iatrogenie;
- n ciuda accelerrii pulsului = legat de o hipovolemie, anemie, deshidratare, etc.
Claudica ia dureroas a membrelor inferioare la efort:
- dureri de tip crampe ale membrelor inferioare (molet) care apar dup o anumit distan de mers (ntot-
deau'na aceeai); ;
- abolirea pulsului;
- suflu pe traiectele arteriale;
- se va indica un examen eco-Doppler al arterelor membrelor inferioare.
Claudica ia indolor la efort: -
- dispare la mersul aplecat nainte (pe biciclet, semnul cruciorului);
- fatigabilitate; ; ' ; >
- exist semne obiective neurologice la membrele inferioare care nu apar dect dup efort;
- se va indica imagistic medular sau lombosacrat (CT/RMN: identificarea unei compresiuni lente, canal
lombar ngust).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
305
Mersul ataxic cerebelos: ,v \ ~ "" -- '
- lrgirea poligonului de sustenta ie;
- mers pseudoebrios n zigzag;
- dansul tendoanelor;
- Romberg negativ: fr agravare la nchiderea ochilor;
- instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]);
- instalare subacut: iatrogenie, metabolic (caren Bl i encefalopatie Gayet Wernicke), infec ioas, tumo-
ral, paraneoplazic (satelit cancerului pulmonar n special...);
- instalare cronic: iatrogenie (litiu, antiepileptice), toxice (alcool), caren iale, metabolice, degenerative...
Mersul ataxic de tip vestibular periferic:
- vertijul veritabil, rotator, este deseori pe primul plan (cf. paragrafului 344);
- deviere lateralizat pe partea vestibulului lezat;
- semnul Romberg lateralizat pe partea lezat;
- mers n stea i testul Fukuda lateralizate pe partea lezat;
- nistagmus (orizontal sau orizontorotator) cu secus lent n acelai sens;
- = sindrom vestibular numit armonios = de origine periferic; c
- uneori nso it de semne cohleare care atest originea periferic;
- probele calorice pot arta o hipo- sau inexcitabilitate vestibular pe partea lezat;
- sindrom vestibular periferic de scurt durat (cteva secunde pn la 1 minut) = vertij rotator intens po
zi ional izolat, tipic pentru vertijul paroxistic pozi ional benign; reprodus prin manevra Dix i Hallpike;
se va trata cu medicamente antivertiginoase (tratament de sprijin, de confort) i mai ales prin manevrele
eliberatorii Semont-Epley;
- sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator recurent (de la cteva minute la cteva ore), asociind acu-
fene, vertij, apoi surditate de percep ie (n timpul crizelor apoi unilateral progresiv permanent) = boa
la Meniere; teren: adult tnr (30-45 ani); cauz: hidrops (hiperpresiune) al endolimfei labirintice; test
diagnostic: auzul poate fi ameliorat printr-un test diagnostic osmotic cu manitol sau glicerol i.v. ce con
firm hidrops-ul; evolu ie: la nceput asimptomatic ntre crize, apoi apari ia unei surdit i unilaterale
progresive; examinri care trebuie realizate: poten iale evocate auditive (PEA) i RMN: esen iale n caz de
diagnostic incert (diferen iere de neurinomul de VIII); tratamentul crizei: manitol iv; tratament de fond:
Diamox (acetazolamid); regim fr sare; evitarea excitantelor (cafea), + importan a stresului ca factor
declanator..., uneori chiar decompresie chirurgical;
- sindrom vestibular periferic de tip vertij (rareori veritabil) sau cel mai frecvent simpl instabilitate, fluc
tuant sau recurent cu surditate progresiv retrocohlear (Rinne pozitiv i Weber lateralizat pe partea
sntoas) acufene = neurinom acustic; n general asociat cu semne de compresiune a structurilor de
vecintate de tip nevralgie de trigemen (simptomatic = secundar), hipoestezie facial i reflex cornean
diminuat (paragraf), chiar ataxie cerebeloas. Fr paralizie facial (PF) n evolu ia spontan; diagnostic:
RMN; tratament: chirurgical (risc de paralizie facial periferic [PFP] postchirurgical);
- sindrom vestibular periferic de tip vertij rotator izolat timp de mai multe zile - sptmni = nevrit vesti
bular; n general sezonier (origine viral); vindecare spontan n cteva sptmni (prin compensare);
tratament: simptomatic (antivertiginoase i anti-emetice); posibil asociat cu o erup ie zosterian (n ge
neral asociat n acest caz cu PFP i erup ie zona Ramsay-Hunt (VII bis [cf. paragrafului 326]).
Mersul ataxic de tip vestibular central:
- vertij mai pu in net (senza ie de instabilitate, dezechilibru);
- nistagmus rotator (leziune bulbar) sau vertical pur (leziune peduncular), uneori multidirec ional, rar
orizontorotator sau orizontal pur; '*
- n general asociat cu semne neurologice centrale;
- fr semne auditive asociate;
- cu debut brutal: AVC cerebelos (infarct sau hematom) sau de trunchi cerebral (sindrom Wallenberg) i AIT
vertebrobazilar (cf. paragrafului 133);
- cu debut progresiv, permanent sau fluctuant: tumor a cerebelului, scleroz multipl (SM) (cf. paragrafului
l 25)i 7
- cronic: SM, tumor a trunchiului cerebral;
- mai rar: malforma ie a jonc iunii cervicooccipitale (Arnold Chiari).
306
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.340
Mersul ataxic proprioceptiv: ' '
- mers talonat/pe clcie, senza ia de mers pe vat;
- semnul Romberg pozitiv ne-lateralizat;
- deficit de sensibilitate proprioceptiv (artrokinetic [sim ul pozi iei degetului mare], hipo/a-palestezie);
- determinat de o afectare central: acut: compresiune medular posterioar, subacut/cronic; neurosifi-
lis, caren n vitamina B12, SM; i
- determinat de o afectare periferic: polineuropatii, poliradiculonevrit (Guillain-Barr [cf. paragrafului
122]), ganglioneuropatii (paraneoplazice satelite ale cancerelor pulmonare).
Sindromul parkinsonian: . . . . .... :
- pozi ie n ortostatism n anteflexie, tendin la retropulsie;
- mers cu pai mici, rigid, fijat;
- demaraj dificil, cu ezitare; .,<
- pierderea micrii de balans a bra elor, ntoarcere instabil;
- n caz de sindrom extrapiramidal izolat, asimetric: test diagnostic i terapeutic la L-dopa: dac este pozitiv
= boala Parkinson (cf. paragrafului 261);
- dac este simetric fr tremor: identificarea unei iatrogenii (neuroleptice);
- dac este asociat cu alte semne neurologice care evoc o afectare mai difuz (sindrom cerebelos, tulburri
oculomotorii sau sfincteriene, declin cognitiv precoce) = aviz specializat pentru atrofie multisistemic (n
afara obiectivelor ECN). *
Mersul cu pai mici:
- cu tremor de repaus = sindrom parkinsonian; . :
- cu declin cognitiv, antecedente cardio-vasculare i/sau AVC: se evoc o stare lacunar, determinat de
multiple leziuni de mrime mic de origine ischemic;
- cu apari ia secundar a unor tulburri sfincteriene, apoi a unui declin cognitiv: se suspicioneaz o hidroce-
falie cu presiune normal (cauzat de tulburri de resorb ie ale lichidului cefalorahidian); teren: anteceden
te de meningit sau de traumatism cranian; imagistic cerebral: dilata ie tetraventricular cu leucopatie
periventricular (resorb ie transependimar a LCR); se amelioreaz dup punc ia lombar cu scop evacua
tor; afec iune curabil prin PL repetate sau montarea chirurgical a unei deriva ii lomboperitoneale;
- cu examen normal n stare de repaus = a se lua n considerare o astazie abazie fobic.
Afectarea sistemului piramidal:
- deficit motor;
- cu deficit flasc ini ial n faza acut;
- apoi se transform n rigiditate spastic: responsabil pentru un mers cosit (forfecat dac este bilateral),
picior n varus equin;
- asociat cu alte semne piramidale: reflexe vii, difuzate, semnul Babinski;
- instalare acut brutal = AVC pn la proba contrarie (management n consecin [cf. paragrafului 133]);
- instalare subacut/cronic: compresiune mecanic, inflamatorie (SM), tumoral (cf. paragrafului 146),
proces degenerativ (SLA [cf. paragrafului 265]).
Afectarea nervului periferic:
- deficit motor ntotdeauna flasc;
- cu distribu ie periferic (troncular [peronier de exemplu], radicular [L5 sau SI de exemplu] sau plexal;
[cf. paragrafului 265]);
- deficit senzitiv asociat n acelai teritoriu;
- abolirea reflexelor osteotendinoase;
- cu amiotrofie, uneori tulburri trofice asociate;
- mod de instalare brutal i troncular de tip peronier: se suspecteaz o vascularit de tip periarterit nodoa-
s (urgen diagnostic [biopsie neuromuscular) i terapeutic [corticoizi]);
- mod de instalare brutal i radicular: se suspecteaz o compresiune = urgen diagnostic (RMN/ CT) i
terapeutic (eliberarea chirurgical a compresiunii);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
307
3.340
- mod de instalare cronic/subacut: n func ie de teren i etiologia suspectat management urgent (exemplu:
poliradiculonevrita de tip sindrom Guillain-Barre [cf. paragrafului 122]) sau management de lung durat
(exemplu: polineuropatie n diabetul dezechilibrat [cf. paragrafului 265]).
Afectarea muscular:
- mers legnat;
- deficit predominant n general la rdcina membrelor inferioare i la muchii perirahidieni lombari;
- origine multipl i variat;
- instalare acut: se suspecteaz o miozit dureroas i inflamatorie = urgen diagnostic (CPK - creatin-
infosfokinaz, VSH i biopsie muscular) i terapeutic; corticosteroizi de urgen (dac este asociat cu o
dermatopolimiozit = cutarea unei origini paraneoplazice);
- instalare subacut/cronic: ereditar, congenital, metabolic (hipotiroidism).
Afectarea jonc iunii neuromusculare: miastenie:
- tulburare motorie pur, fluctuant (examenul poate redeveni strict normal ntre perioadele simptomatice);
- asociat cu fatigabilitate;
- afectare predominant a membrelor, dar putnd interesa i oculomotricitatea, degluti ia i muchii respira
torii (dispnee);
- test farmacologic diagnostic i terapeutic cu anticholinesterazice i.v. sau i.m., cu ac iune rapid, cu amelio
rare par ial sau complet, dar tranzitorie;
- confirmare prin EMG i identificarea anticorpilor antireceptori de acetilcolin;
- tratament de lung durat i recuperator (cf. paragrafului 263).
Astazobazofobie, tulburri psihiatrice somatoforme, fobice:
- fobia de cdere;
- mers cu picioarele deprtate, pai len i, inndu-se de perete;
- examen neurologic obiectiv normal;
- primitiv sau secundar (putnd s se suprapun peste o alt cauz responsabil de cdere);
- handicapeaz recuperarea oricare ar fi cauza cderilor;
- risc de imobilizare la pat cu institu ionalizare.
308
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.203
Febra acut Ia adult
Pierre Loulergu
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infec ia;
unele infec ii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie;
febra trebuie investigat cu aten ie n lipsa semnelor de gravitate.
1. Definiii *
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C diminea a i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condi iile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit
interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz 0,5 C pentru estima
rea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar
aceast modalitate poate fi limitat de prezen a cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai pu in de 20 de zile. Se face distinc ia ntre
febra acut recent, datnd de mai pu in de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile).
Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfunc ii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substan
e pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului
gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste
substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu
chi).
3. Conduit de urmat n caz de febr acut
Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen .
Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia toleran a febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute
- sepsis grav, oc septic; s
- complica ii neurologice: com, convulsii, encefalopatie;
- deshidratare acut;
- insuficien respiratorie acut;
- purpur;
- decompensarea unei afec iuni concomitente;
- teren cu risc: subiec i imunodeprima i, vrste extreme, sarcin, subiect recent operat, subiec i purttori de
material strin;
- ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric;
- situa ie social precar. .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
309
1.11.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic
Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.7. Anamneza
Anamnez precis
Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric?
Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ?
A intrat n contact cu animale ?
Contacte sexuale neprotejate ?
A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare n anturaj ?
A avut prodrom ?
Au existat semne asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ?
Vaccinrile lui sunt la zi ?
Urmeaz tratamente de obicei ?
lese dintr-o structur de ngrijiri?
Este purttor de material strin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ?
n ce msur au fost eficiente ?
A fost consultat pentru aceast febr ?
5.2. Examen clinic
Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos, n cutarea
unui focar infec ios. ^ - ! >-
6. Etiologii ale febrei acute
- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
- virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i vindecare spontan;
- parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n caz de ntoarcere dintr-o ar ende
mic i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris i caracteristicile pacientului;
- patologii neinfec ioase:
boal tromboembolic,
boli inflamatorii sistemice,
tumori solide sau hematologice,
boli metabolice,
alergie medicamentoas;
310
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- n func ie de teren: , ' I , -
apari ie n mediul sanitar: infec ii de plag operatorie, infec ii asociate materialelor strine, infec ie
urinar la sonda i, boal tromboembolic,
subiec i n vrst: pneumopatie prin inhalare, infec ii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infec ii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit dreapt,
pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infec ia li
chidului de ascit, delirium tremens,
context social precar: infec ii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalit;
- meningit bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardit infecioas;
- febr la un pacient imunodeprimat;
- celulit extensiv.
7Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consulta ie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi).
Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consulta ie, se re
alizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet
urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In func ie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: sero-
logii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excep ia cazu
rilor de oc septic i de purpura fulminans.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 311
3.334
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
Aspecte importante
prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine;
patru etiologii: primo-infecie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozic.
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a liniei albe;
- prezen a limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentnd mai mult de 10% dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infec ioas, cel mai adesea viral. Limfo-
citele hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferen ial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute, leucemii lim-
foide cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferen ial se face pe baza tabloului clinic i a examenului
frotiului sanguin.
II. Diagnostic etiologic
Sindromul mononucleozic este legat n principal de patru cauze infec ioase: primo-infec iile cu virusul Eps-
tein-Barr (EBV), cu citomegalovirus (CMV), cu virusul imunodeficien ei umane (HIV) sau cu parazitul Toxo-
plasma gondii (toxoplasmoz).
II. A Mononucleoza infecioas
Este forma simptomatic de primo-infec ie cu EBV. Transmiterea este interuman, prin saliv (no iunea de
partener nou recent). Primo-infec ia i vizeaz n primul rnd pe adolescen i i pe adul ii tineri. Seropreva-
len a anticorpilor anti-EBV la popula ia adult este de 95%.
Incuba ia este de 30-50 de zile i contagiozitatea persist mai multe luni dup vindecarea clinic.
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur pe-
teial a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie n jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin duce
la apari ia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfec ie bacterian;
312
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.334
- generale: astenie prelungit;
- hematologice: anemie hemolitic i trombopenie autoimun;
- neurologice: meningit, poliradiculonevrit, cerebelit, encefalit;
- altele: ruptur splenic, miocardit, pericardit.
La pacien ii imunodeprima i, EBV se poate reactiva i poate cauza o boal limfoproliferativ. Unele cancere
sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infec iei cu HIV, pot fi ntlnite
limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV
Examinri complementare
- citoliz hepatic foarte frecvent colestaz asociat;
- MNI-test (test rapid de aglutinare a hematiilor heterologe pentru identificarea IgM) pozitiv, cu o sensibili
tate de 50-85%;
- serologia EBV este testul cel mai sensibil i specific: n primo-infec ie, se regsesc IgM anti-VCA, i nu se
regsesc IgG anti-EBNA sau anti-VCA;
- PCR EBV servete la urmrirea ncrcturii virale, n caz de complica ie, la subiectul imunodeprimat.
Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complica ii;
- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evolu ia este favorabil n mod spontan n cteva sptmni. Astenia poate persista timp ndelungat.
Nu exist tratament profilactic.
II.B Primoinfecia cu CMV
Este o infec ie viral foarte rspndit, a crei seroprevalen la popula ia adult variaz ntre 50 i 80%.
Transmiterea este interuman, n esen pe cale respiratorie; dar se poate produce i pe cale salivar, sexual,
precum i prin alptare i urin.
Primo-infec ia afecteaz n special adul ii tineri. Incuba ia este de aproximativ 30 de zile.
- Form tipic:
- febr prelungit izolat timp de 2-6 sptmni,
- uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale.
Primo-infec ia este cel mai adesea asimptomatic.
Complica iile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii, colite,
anemii hemolitice. Aceste complica ii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, n special la subiec ii
transplanta i, la care pot fi ntlnite pneumopatii intersti iale, glomerulonefrite, miocardite, encefalite. In
cursul infec iei cu HIV, retinita este complica ia cea mai frecvent atunci cnd imunosupresia este grav (un
nivel al CD4 mai mic de 50 mm3), urmat de afec iunile digestive, neurologice i pulmonare. Toate organele
pot fi afectate.
- Examinri complementare:
- citoliz hepatic moderat (creterea transaminazelor de 2-4 ori fa de normal),
- serologie CMV: pozitiv pentru IgM i IgG,
- CMV este un virus herpes, tehnica de referin rmne eviden ierea efectului citopatogen asupra
fibroblatilor, dar aceast tehnic este prea lung i costisitoare, nu este folosit n mod curent.
-Tratament
Tratament simptomatic
Tratamentul etiologic apeleaz la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) i este rezervat
formelor grave sau formelor la imunodeprimat.
Imunodeprima ii urmeaz uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivrii CMV.
Nu exist vaccin anti-CMV.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
313
U.C Primoinfecia cu HIV
Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adul ii cu factori de
risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacien i victime ale accidentelor cu expunere la snge.
Perioada de incuba ie variaz de la 1 la 8 sptmni dup un contact infectant.
Clinic, primo-infec ia cu HIV este asimptomatic n 90% dintre cazuri. Cnd este simptomatic, se pot regsi
o multitudine de semne, printre care:
- semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii;
- semne ORL: disfagie dureroas, ulcera ii bucale;
- semne genitale: ulcera ii genitale;
- poliadenopatii superficiale; ' '< :
- rash cutanat. 1
- Examinri complementare:
- sindromul mononucleozic biologic este inconstant,
- antigenemie p24 pozitiv i ncrctur viral plasmatic (ARN HIV) crescut,
- serologie HIV pozitiv 2-8 sptmni dup contaminare (testul ELISA care trebuie confirmat prin
testul Western blot).
A nu se uita s se cear acordul pacientului pentru orice investiga ie de identificare a HIV.
- Tratament:
- simptomatic, dac este necesar,
- se recomand un tratament antiretroviral n stadiul de primo-infec ie,
- msuri asociate: raporturi sexuale protejate; depistarea partenerilor; informare i educare pentru
sntate; declarare obligatorie i asisten 1 00%.
II.D Primoinfecia toxoplasmozic
Este o infec ie parazitar frecvent, cosmopolit
Transmitere ' ;
~ ap sau crudit i contaminate;
- contact cu dejec iile pisicii tinere;
- carne pu in prelucrat termic;
- trecere transplacentar: toxoplasmoz congenital, n caz de primo-infec ie a mamei n cursul sar
cinii;
- transplant de organ (rareori).
- Epidemiologie: copil, adolescent, adult tnr.
- Incuba ie: cteva zile.
f
- Clinic
In majoritatea cazurilor (80%), primo-infec ia este asimptomatic.
Atunci cnd este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr moderat,
astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erup ie maculopapuloa-
s, corioretinit (5-10%).
- Complica ii:
- sunt excep ionale la subiec ii imunocompeten i: meningoencefalit, miozit, pneumopatie intersti-
ial,
- la subiec ii imunodeprima i, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii,
- toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.
314
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.334
- Examinri complementare: '*
- serologie pentru toxoplasmoz: pozitiv IgM i IgA din prima sptmn, apoi IgG (la 1- 3 spt
mni dup IgM).
- Tratament:
' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific,
- fr tratament etiologic n absen a simptomelor persistente sau a complica iilor (pirimetamin/
sulfadiazin),
- tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare serologic
la femeia nsrcinat neimunizat.
II.E Alte cauze:
- infec ii virale: hepatite virale A, B sau C, rubeol, adenovirus, HHV6;
' - infec ii bacteriene: sifilis secundar, bruceloz, febr tifoid, rickettsioz, listerioz;
- patologii hematologice: sindrom de hemofagocitoz, agranulocitoz n curs de recuperare, aplazie
medular toxic;
- medicamente: benzodiazepine, sulfamide, fenilbutazon, hidantoine.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
315
1.7.84
Infeciile cu virusuri herpetice la adultul
imunocompetent______________________ , .
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital, meningeal, neonatal) legat cel
mai adesea de HSV2;
transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas);
2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la subiecii imodeprimai, la
nou-nscui, la subieci atopici;
encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV;
VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de o imunodepresie. Un
vaccin este disponibil.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul difuzeaz
apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferi i factori (imunosupresie, infec ii, stres, expunere
la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv herpetic.
Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central.
n cazul recidivelor, virusul este excretat, realiznd transmiterea, dar recidivele nu sunt ntotdeauna simp
tomatice.
Formele neonatale (1/104nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital n momentul naterii, cu att mai
mult cnd este vorba despre o primo-infec ie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o diseminare
hematogen i de afectarea mai multor organe.
Exist dou virusuri distincte:
- HSV1: 90% din popula ie este seropozitiv. Infec ia se produce cel mai adesea n copilrie. Se regsete la
nivel oral, dar i genital n 2 0 % din cazuri;
- HSV2: 20% din popula ie este purttoare, n mod foarte variabil n func ie de modul de via (contaminare
sexual).
Mortalitatea este legat n esen de formele encefalitice neonatale.
1.2. VZV
Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale respiratorie sau por
nind de la leziuni cutaneo-mucoase.
316
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.84
Primoinfec ia corespunde varicelei, o diseminare cutaneo-mucoas a virusului, uneori cu afectarea unor or
gane (plmni, sistem nervos central). Dup vindecare, virusul se cantoneaz n ganglionii senzitivi i va
putea da recidive n condi iile unei imunosupresii: Zona Zoster.
Varicela survine n 90% din cazuri nainte de 15 ani. Formele la adult sunt mai grave. Mortalitatea este foar
te sczut (de ordinul a 1/ 105).
II. Diagnostic - definiie de caz
11.1. Clinic
11.1.1. Incuba ie
HSV: 2-12 zile.' , ' . - .
VZV: 14 zile. \ ,, , . -
11.1.2. Forma simpl
11.1.2.1. HSV1: gingivostomatit acut
Febr, ulcera ii bucale cu disfagie, adenopatiii subangulomaxilare. Evolu ie favorabil.
11.1.2.2. HSV2 (sau HSV1): herpes genital
Vezicule apoi ulcera ii pe gland, penis sau vulv, fese, col, vagin (leucoree).
Febr, adenopatii inghinale. Evolu ie favorabil, uneori lung.
11.1.2.3. VZV
Varicel: erup ie maculoas apoi veziculoas pe ntreg tegumentul i mucoasele, cu febr, poliadenopatii:
Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor).
Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult.
Zona: erup ie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase.
11.1.3. Complica ii
11.1.3.1. HSV1
Encefalit herpetic: urgen +++.
Semne de encefalit (confuzie, tulburri de contien sau ale func iilor superioare, deficit neurologic) febril
la adultul tnr sau la copil, cu debut brutal.
Se va realiza un examen RMN (sau CT) de urgen : afectarea zonelor temporale +++, frontale sau occipitale.
Punc ia lombar identific o meningit cu lichid clar, formul citologic variat, hiperproteinorahie, nor-
mo-/hipoglicorahie.
Mortalitate de 80%, risc de sechele neurologice majore.
Cheratit herpetic: urgen .
Ulcera ie dendritic a corneei, unilateral. Semne locale.
Consult oftalmologie de urgen : eroziune cornean n form de hart geografic (lamp cu fant).
Corticoizi contraindica i +++.
Pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg. * . .
Suprainfec ia herpetic a unei eczeme. Rar, dar foarte grav.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
317
11.1.3.2. HSV2 sau - ^ : ...
Herpes neonatal: urgen +++.
Erup ie veziculoas difuz cu afectarea mai multor organe: hepatit, pneumopatie intersti ial, encefalit,
enterocolit, cheratit, miocardit...
NB: n cazul unei primo-infec ii n cursul sarcinii, se pot ntlni embriopatii.
11.1.3.3. VZV
Varicel: formele grave afecteaz subiec ii imunodeprima i (afectri diseminate, oc, localizri viscerale),
nou-nscutii (n cazul unei contaminri materne la finalul sarcinii, mortalitate ridicat), fetuii (malforma ii
aleSNC).
Zona Zoster: durerile postzosteriene sunt principala complica ie a Zonei Zoster, evolu ia acestora este varia
bil. Pacien ii imunodeprima i pot dezvolta forme diseminate, cu prognostic nefavorabil.
Se va lua n considerare n prezena:
oricrei erupii cutanate i/sau mucoase veziculoase;
unei localizri: orale (HSV1), pelviene (HSV), generalizate (varicel), metamerice (Zona Zoster);
unei noiuni de contagiune, cu perioad de incubaie compatibil.
11.2. Examinri complementare
Diagnosticul infec iilor cu HSV sau VZV este clinic.
11.2.1. Biologic > r ? !>'
- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin ): de durat, costisitoare, deci
neutilizat n mod curent;
- imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se realizeaz
n mod curent;
- detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR n prezen a unei suspiciuni de encefalit.
11.2.2. Radiologie
Numai pentru formele complicate:
- radiografie toracic n caz de varicel la adult;
- imagistic cerebral (RMN > CT) n caz de encefalit.
III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ , / v : >
111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (Zovirax)5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac per os este imposibil). Tratament de
ntreinere per os cu valaciclovir (Zelitrex)2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile
Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase zile n caz de recidiv)
111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile aciclovir i.v. n caz de afectare profun
d. Consult oftalmologie.
318
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.84
111.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15mg/kg/8 ore (20 mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci
i una de zile.
111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8
ore timp de 10 zile.
La femeia nsrcinat, nou-nscu i: consult de specialitate infec ionist.
111.1.1.6. Zona Zoster: indicaiile tratamentului se refer la:
Zona Zoster oftalmic Valaciclovir per os 1g x 3/zi timp de 7 zile
Subiect imunodeprimat Aciclovir i.v. 10 mg/kg/8 ore timp de 10 zile
Subiect >50 ani pentru prevenirea durerilor
postzosteriene
Valaciclovir 1g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a trata
mentului <72 ore)
111.1.2. Simptomatic
Antalgice
NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam, carbamazepin.
Local: bi zilnice cu spun dermatologic.
111.2, Monitorizare
Sub aciclovir: func ie renal, tulburri neurologice.
II 1.3. Msuri asociate
Depistarea IST n caz de herpes genital.
111.4. Prevenie
111.4.1. HSV
Nu exist vaccin.
Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6/an) sau la pacien ii imunodeprima i cu risc, cu valaciclovir
per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni).
Sarcina reprezint un caz particular.
In caz de herpes genital simptomatic n perioada final a sarcinii:
- recoltare de probe genitale n cursul travaliului;
- aciclovir per os pentru mam;
- cezarian;
- aciclovir i.v. pentru nou-nscut.
111.4.2. VZV
Vaccinare: autoriza ia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprima i, persoanele neimune fa de VZV
care vin n contact cu subiec i imunodeprima i, persoanele care lucreaz cu copii, adul ii expui de mai pu in
de 72 de ore. In 2010, n Fran a, nu exista vaccinare universal.
Scutire medical de la coal pentru copii pn la cderea crustelor.
Evitarea contactului cu subiec ii imunodeprima i neimuniza i mpotriva VZV.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
319
Gripa
Pierre Loulergue
. ..... . . j
H cwi A siHif
Ph.mn^Md pm&ttf'f NMmttf &
Aspecte importante:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;
vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect (suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7. Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infec ii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac
parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C.
Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai,
porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n func ie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N).
Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz.
Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor
de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale
anuale precum i de pandemii.
1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
- penetrare celular gra ie hemaglutininei;
- replicare intracelular;
- eliberarea virionilor gra ie neuraminidazei;
- liz celular, reac ie inflamatorie i suprainfec ii bacteriene poten iale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.
1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate.
Exist dou tipuri de evolu ie:
- epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Fran a
cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusu
rile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
- pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice sur
vin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ri
dicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor interna ionale).
Numai virusurile A au un poten ial pandemic.
320
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.82
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstan e favorizante (contacte
directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est.
Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic.
n Fran a inciden a este estimat la 2-10 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de
decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. No iunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntin
de de la dou zile nainte de apari ia semnelor clinice la ase zile dup apari ia acestora. No iunea de conta
minare trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2. Incuba ie
Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3. Podroame
Pu in specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apari ie brusc.
11.1.4. Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie.
Semnele se atenueaz n patru - apte zile n mod spontan.
11.1.5. Complica ii
Suprainfec ii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese.
Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul
gripal. - ,
Se va lua n considerare n caz de:
debut brusc;
febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal;
prezena unui context epidemic (noiembrie-martie);
prezena contaminrii recente.
11.2. Examinri complementare
Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezen a unei gripe necomplicate, n afara unei
situa ii pandemice:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
321
II.2.1. Explorri biologice
Ale secreiilor respiratorii: - izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va
efectua n primele trei zile cu simptome;
- detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau aantigenilor
virali prin ELISA;
- imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie
efectuat n primele trei zile dup apariia simptomelor, metod
puin sensibil;
- izolarea virusului pe culturi celulare;
Ale sngelui: - serologie: fr interes diagnostic.
II.2.2. Examene radiologice
Niciun semn specific. . : ' ' .
II.3. Diagnostice difereniale
Numeroi agen i patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS, adenovirus, en
terovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Cox-
iella burnetti).
III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excep ia cazurilor de suprainfec ie bacterian.
111.1.1. Specific: Antivirale
Inhibitori de neuraminidaz: ; ^
- oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
- zanamivir (Relenza): inhala ie, adult i copil > 12 ani.
Ac iunea lor este limitat: diminuarea intensit ii, a duratei simptomelor i a contagiozit ii, numai dac
sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel ac iunea lor este nul).
Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.2. Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical).
Antalgice, antipiretice.
Hidratare.
111.1.3. Supraveghere
Evolu ie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
322
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
.7.82
II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza varia iilor
genetice ale virusurilor gripale. ' ...
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combina ie de tulpini
din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbidit ile, tratamentele imunosupresoare diminu
eaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente).
Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalit ii precum i de raport cost-eficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiec ii de peste 65 ani;
- pacien ii (de peste 6 luni) care prezint:
afec iuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia bronhopulmonar i mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficien e cardiace grave i valvulopatii grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza,
diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infec ie cu HIV;
- persoanele aflate n unit i sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de
vrsta acestora;
- contac ii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii,
mai ales cei care au consecin e de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar
congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afec iune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat n caz de reac ie alergic la ovalbumin.
Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup.
111.2.2. Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expozi ie la un caz diagnosti
cat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la adul i i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este
elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apari ia ultimului caz.
111.2.3. Msuri de ntrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea trans
miterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacien ii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu solu ii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacien i, vizitatori i personalul
de ngrijire;
- pacien ii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protec ie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protec ie la contactul cu pacien ii.
Cazul pandemiilor gripale:
Virusurile gripale A au un poten ial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numi
t gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus
H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea interna ional pentru c au fost diagnosticate mai
multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de
transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adaptea
z mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 323
1.7.82
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apari ia unei
sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secven e genomice aviare, porcine i
umane. Virusul a fost numit HINlv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de morta
litate, dar a afectat popula ii de obicei pu in afectate de grip, mai ales adul i tineri fr antecedente. nce
pnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul HINlv (tulpina A/H1N1/2009/
California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
324
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Infecia cu HIV
*
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie
oportunist; ? i . .
serologie realizat numaicu acordul pacientului; -
importana confidenialitii; > "s
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei infeciilor oportuniste.
!. Istoria natural
- infec ie cronic, care dureaz toat via a (nu exist vindecare virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea tuturor
esuturilor; >
- manifestri clinice dominate de infec ii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabilit i genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infec ie, deseori asimptomatic, cu evolu ie spontan favorabil, cu un vrf de replicare
viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten , cronic (durat variabil n func ie de subiec i, deseori
mai mul i ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza pau-
cisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale,
Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infec ii oportuniste (pne-
umocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame
non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infec ie, faza de laten ), B (simptomatic fr criteriile A sau C),
C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm3 i 14-
29%) i 3 (< 200/mm3 i < 14%).
II. Diagnosticul i comunicarea acestuia
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: aten ie, din 2010, condi iile de depistare a infec iei cu HIV s-au schim
bat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permi nd identificarea combinat a anticorpilor
anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel pu in echivalent
cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de genera ia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infec ia este absent (cu excep ia cazurilor n care exist suspi
ciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul
Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va
fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac aceasta este pozitiv, este
vorba despre o infec ie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reac ie nespecific care trebuie
interpretat n func ie de context.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 325
Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situa iile de urgen . -
Aten ie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6 sptmni dup primo-infec ie).
O serologie HIV nu poate fi realizat dect cu acordul pacientului (n afara situa iilor de urgen care anga
jeaz prognosticul vital al acestuia).
Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei consulta ii personalizate,
dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la ntrebrile pacientului. Modurile de
transmitere trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirec ionat spre un specialist, i se va propune
o depistare a partenerilor i a copiilor.
Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare
Bilan ini ial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic, test genotipic de rezisten ,
tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic (glicemie, coleste-
rolemie total, HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infec ii cu transmitere sexual (serologii hepatitele
A, B i C, serologie sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de
ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic.
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd par ial capacitatea imun (creterea
CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indica ia de terapie se face dac pacientul este
simptomatic sau are CD4 < 200/mm3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/mm3, dup pre
gtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral
ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infec ie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacien ii peste 50
ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim inten ie sunt: 2 inhibi
tori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un inhi
bitor non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir,
darunavir) poten ate de ritonavir.
Importan a aderen ei la tratament (respectarea) pentru a evita apari ia de muta ii de rezisten care persist
pe via .
Profilaxia infec iilor oportuniste cu Cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3: aceast profilaxie serve
te ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumo-
cistoz.
n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica toleran a i respectarea acestuia. Apoi evaluare
la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic, hepatotoxicita-
te, tulburri ale metabolismului lipidie i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondria-
l, complica ii cardio-vasculare. ' j
326
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.85
IV. Complicaii
Principalele complica ii, care sunt totodat i condi ii de descoperire a bolii sunt infec iile oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentra ia de limfocite CD4 este sub 200/mm3.
Principalele infec ii oportuniste sunt:
- pneumocistoza pulmonar: este infec ia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne
umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii intersti iale febrile, rezistent la anti
bioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin eviden ierea unor chisturi sau trofozoi i ntr-un
prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmo
nar arat o afectare alveolo-intersti ial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de
3 sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu
Cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac;
- toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care
trebuie avut n vedere n prezen a oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosti
cul este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentra ie CD4 sub 200/mm3, ab
sen a profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast
sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context,
trebuie ini iat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai asociere medica
mentoas, dar cu jumtate de doz;
- infec ia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz
hemoragic) care impune management de urgen , deoarece prognosticul func ional este grav. Lo
calizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar
cu valganciclovir este necesar; :. /
- alte infec ii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afec iune demielinizant legat de
virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific,
criptococcoza: infec ie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de
meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de
China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de ntre inere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluco-
nazol este necesar,
micobacteriile atipice: infec ie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelun
git cu multi-antibioterapie.
Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evolu ia infec iei cu HIV:
- sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect violaceu tipic, poate afecta
de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
- limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala Hodg
kin i limfoame primitive cerebrale;
- cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul pulmonar, al colului uterin
i al canalului anal.
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
327
1.7.85
V. Informare i sfaturi profilactice
- cunoaterea modalit ilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin (consumul de droguri i.v.,
transfuzie), maternofetal ( ri n curs de dezvoltare);
- supraveghere epidemiologic mondial i na ional (declarare obligatorie). In Fran a, aproximativ
100 000 de persoane infectate (40 de milioane n lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an;
- profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de penetrare, informare nainte
de debutul vie ii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia);
- profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacien ii infecta i, selectarea donatorilor, depis
tarea produselor sanguine; la consumatorii de droguri: schimb de seringi, substituire;
- accidente de expunere: consulta ie specializat pentru a evalua riscul poten ial de infec ie. Eventual
instituirea unei triterapii profilactice n caz de risc crescut, n primele 48 de ore i timp de 4 spt
mni; \
- profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul sarcinii (serviciu specializat), na
tere asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmni,
alptarea este contraindicat;
- aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul hepatitei A (homosexu
ali masculini). 5 . . .
VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afec iuni de lung durat);
- declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infec iile cu HIV i a pentru toate cazurile
de trecere la stadiul de SIDA.
328
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.95
Boli cu transmitere^sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis_____________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST;
se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
I. infeciile cu transmitere sexual (1ST)
LI. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infec ii cu transmitere sexual, n loc de boli cu transmitere sexual,
pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).
Acestea sunt infec ii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu gravitate diferit, pu
tnd ridica prognosticul vital (infec ia cu HIV) sau func ional (sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscu i pentru 1ST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce, parteneri
sexuali multipli, antecedente de 1ST, perioada primelor dou decenii ale vie ii sexuale, un nivel socio-econo
mic nefavorabil. <:
Principalele 1ST sunt: infec ia cu HIV, infec ia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infec ia cu gonococ, chla-
midiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infec iile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale,
infec iile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).
1.2. Circumstane de identificare
Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale.
Semnele locale sunt: scurgere i/sau senza ie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit genital, balanit/
cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulcera ie genital, adenopatii inghinale.
Semnele extragenitale vizeaz articula iile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter), ancru
bucal (sifilis, ancru moale), erup ie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales n infec iile cu gonococ i
chlamidia).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
329
1.3. Bilande realizat n faa unei IST
Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora.
Bilan ul care trebuie realizat este:
- clinic: ''
anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri sexuale (parteneri preceden i
i actuali, raporturi protejate, rela ii homo-, bi- sau heterosexuale), semne func ionale,
examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii, semne extragenitale;
- biologic:
serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului),
serologia virusurilor hepatitelor A, B i C,
. TPHA-VDRL,
prelevat uretral n caz de scurgeri sau senza ie de arsur,
prelevat vaginal n caz de leucoree.
1.4. Managementul IST
1.4.1. Curativ
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a tratamentului, pentru a
reduce astfel riscul de complica ii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de
asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului.
Tratamentul este nso it de recomandri profilactice, n special de a practica raporturi sexuale protejate pe
durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea.
Rezisten ele germenilor sunt frecvente, iar pacien ii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2. Profilaxie
1.4.2.1. Profilaxie primar
Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a prezervativului
(masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indica ie pentru vaccinarea contra virusului hepatitei B. '
Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de
col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii este prev
zut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul
urmtor debutului vie ii sexuale.
1.4.2.2. Profilaxie secundar
Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i tratarea parte
nerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a
msurilor profilactice (prezervativele).
II. Infecia cu gonococ
11.1. Epidemiologie
Infec ie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales
la brba ii care ntre in raporturi sexuale cu al i brba i (homosexuali i bisexuali).
330
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
11.2. Clinic
Perioada de incuba ie este foarte scurt, 2-7 zile.
Manifestrile clinice pot fi:
- uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri mic ionale intense;
- orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral;
- prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne func ionale urinare (dizurie, arsuri mic ionale, du
reri pelviene, polachiurie);
- cervicit, deseori eviden iat prin leucoree purulent;
- salpingit: risc de sterilitate tubar; . .
- anorectit, deseori asimptomatic;
- faringit, deseori asimptomatic; >
- o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea secundare unei infec
ii netratate.
NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii. Prognosticul func i
onal al ochiului este angajat.
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal diminea a, naintea primei mic iuni, prin tamponare uretral + prele
vat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brba i, pentru c flora vaginal normal con ine coci Gram
negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor.
In toate formele neclasice (cu excep ia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu
specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complica ii po
ten ial severe. n Fran a, gonococii sunt n mod particular rezisten i la penicilina G, la cicline i la fluorochi-
nolone (aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele di
seminate, tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infec iilor
gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfec ie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz
unic sau doxiciclin 2 00 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi re
coltri n caz de persisten a simptomelor.
III. Chlamdioz
III. 1. Epidemiologie
Infec ie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infec ii
oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Fran a
sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3-31
111.2. Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane
care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar.
NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o
colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la nivel anal
(uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apari ia unor adenopatii, cel mai adesea inghina
le, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza ter iar cu
fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneu
mopatie.
III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu cervicovaginal. Iden
tificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze.
Serologia este pu in relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a com
plica iilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat: ' . . .
- n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200 mg/zi timp
de apte zile;
- n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
- n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
- n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educa ia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile
sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii
masculini.
Infec iile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV. 2. Clinic
Se disting 3 stadii:
- sifilis primar: incuba ie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulcera ie cel mai adesea uni
c, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul
glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
332
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.95
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate,
polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe
palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...;
- sifilis ter iar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evolu ie. Leziunile neurologice i
cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i ter iar. Se poate identifica o meningit, o afectare a pe
rechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia
general, devenite excep ionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (eviden ierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale)
este specific, dar deseori greu de realizat n practic.
Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar pu in specific,
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemaggluti-
nation Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).
Interpretarea depinde de evolu ia bolii:
- VDRL - /TPHA absen a sifilisului sau perioad de incuba ie (se face un FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indica iile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injec ie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Sifilis tardiv: ter iar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injec ii la o sptmn distan ;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis: ... , c
- penicilina G 18-24 M Ul/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
Supravegherea: \ .
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reac ia Herxheimer (sifilis secundar i ter iar): febr, erup ie cutana
t, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacit ii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de rein-
fectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 333
!
1.7.81
Febra acut la bolnavul imunodeprimat
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
orice imunosupresie se poate complica cu o infecie;
orice febr acut la un pacient imunodeprimat este o urgen diagnostic i terapeutic;
febra poate avea legtur cu o infecie oportunist, dar i cu o infecie comunitar sau nosocomial;
acelai pacient poate avea mai multe infecii concomitente.
I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situa ii de imunosupresie.
1.1.1. Deficitele imunitare congenitale: sunt descrise mai mult de cincizeci.
Toate componentele imunit ii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror diagnostic este dese
ori stabilit ca urmare a unor infec ii repetate n copilrie. Ele necesit management n servicii specializate.
1.1.2. Deficitele imunitare dobndite
1.1.2.1. Legate de o boal sau de o stare patologic
- infec ia cu HIV: afectarea imunit ii celulare;
- diabet;
- sindroamele limfoproliferative: LLC, mielomul, boala Waldenstrom;
- boala Hodgkin i limfoamele non hodgkiniene;
- boli de sistem: lupus, poliartrit reumatoid, colagenoze;
- asplenie (anatomic sau func ional); 1 .
- ciroz;
- insuficien renal cronic. 1 . * - i-f
1.1.2.2. Legate de un tratament
- corticoterapie prelungit;
- tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...;
- tratament antirejet dup transplantul de organ;
- alogref de celule sue hematopoietice.
334
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.81
1.2. Risc infecios
Aceste imunosupresii expun la diferite riscuri.
1.2.1. Neutropenia t -
- infec ii bacteriene grave i rapid evolutive;
- un tratament antiinfec ios empiric urgent se impune n caz de febr;
- riscul este corelat cu nivelul neutropeniei: apare mai ales la sub 500 PNN/ml;
- se ntlnesc infec ii cu BGN, mai ales enterobacterii cu punct de pornire digestiv prin diseminare bacteria-
n; infec iile cu piocianic sunt de asemenea posibile, mai ales n caz de antibioterapie prealabil, de context
nosocomial...;
- infec iile cu coci Gram + sunt de asemenea frecvente, fie prin diseminare cu origine digestiv (streptococi
din cavitatea bucal...), fie pornind de la catetere (stafilococi);
- infec ii fungice pot fi de asemenea ntlnite, mai ales n caz de neutropenie prelungit.
1.2.2. Imunosupresia celular, de tip infec ie HIV
- urgen a tratamentului este deseori mai mic; ;
- febra poate fi legat de reactivri ale unor infec ii latente (tuberculoz, toxoplasmoz, citomegalovirus...),
sau de patogenicitatea anormal a germenilor saprofi i sau comensali (pneumocistoz, micobacterii atipi
ce...);
- febra poate fi legat de asemenea de infec ii bacteriene mai banale care trebuie tratate relativ urgent: pne-
umococi, salmoneloze...; . *: :
- este de preferat un management specializat. ' . , .. ;
t .. ' 1V >" ; . .>>/ ' .
1.2.3. Imunosupresia umoral, de tip splenectomie/asplenie func ional
- expune la risc de infec ie prin germeni ncapsula i ca Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp., Haemophilus
Sp';
- este necesar managementul ct mai rapid, dat fiind riscul de infec ie grav rapid progresiv (mai ales pne-
umococic).
II. Situaii de urgen i management iniial
Vor fi descrise trei situa ii principale. , , , , tt ..... ,
II. 1. Neutropenia febril
11.1.1. Defini ii
Neutropenia se definete ca un numr de polinucleare neutrofile mai mic de 500/mm3sau mai mic de 1000/
mm3cu diminuare previzibil sub 500/mm3. Se consider c mai mult de jumtate dintre pacien ii neutro-
penici care prezint un episod febril au o infec ie i c cel pu in 20% dintre pacien ii cu mai pu in de 100
polinucleare neutrofile/mm3au o bacteriemie. \ * "
Infec iile fungice sunt frecvente la pacien ii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele pot fi res
ponsabile de asemenea de infec ii primitive.
Mortalitatea care se atribuie infec iilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult n func ie de
gradul de risc al pacientului. r
In func ie de context, se disting, de asemenea, dou situa ii.
11.1.1.1. Risc ridicat - \
- neutropenie prelungit (> 14 zile);
- leucemie acut, alogref de mduv;
- bacteriemie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 335
i
1.7.81
- mucozit;
- toleran clinic redus;
- comorbidit i;
- rspuns sczut la antibiotice.
11.1.1.2. Risc sczut
- neutropenie < 7 zile;
- tumor solid, hemopatie in remisie complet;
- absen a documentrii microbiologice;
- absen a mucozitei;
- absen a semnelor de gravitate clinic;
- absen a comorbidit ilor;
- rspuns favorabil la antibiotice.
Aceste dou niveluri de risc implic strategii de management diferite. Ideea este de a putea asigura manage
mentul unui anumit numr dintre aceti pacien i n afara spitalului (risc sczut) reevalundu-i precoce pen
tru a judeca oportunitatea unei spitalizri. Aceasta permite evitarea unor spitalizri inutile att n termeni
de cost ct i de risc nosocomial.
11.1.2. Microbiologie
Semnele clinice sunt deseori absente, iar documentarea microbiologic a acestor stri febrile este decep io-
nant. Astfel, nu identificm un germen patogen dect n 30% dintre neutropeniile febrile, indiferent dac
exist sau nu un focar infec ios clinic, n principal n hemoculturi. Prognosticul este variabil n func ie de
germen: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus i enterobacteriile prezint un risc ridicat de mortalitate.
In situa ii rare (aprox. 10%), se poate identifica un focar clinic fr germen izolat,
n majoritatea cazurilor (60%), nu se identific nici focarul infec ios nici germenul.
11.1.2.1. Germenii cel mai adesea identificai
II. 1.2.11. Cod Gram pozitivi (2/3 dintre cazuri)
- stafilococi:
coagulazo-negativi (70% sunt rezisten i la meticilin),
S. aureus;
- streptococi, mai ales orali (tablouri clinice deseori mai grave);
- rareori enterococi.
11.12.1.2. Bacili Gram negativi (1/3 dintre cazuri)
- E. coli +++;
- alte enterobacterii;
- Pseudomonas aeruginosa (mortalitate ++);
- rareori: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
11.1.2.2. Cazul bacteriilor anaerobe
Rata de infec ie cu bacterii anaerobe este, ca de obicei, subestimat la pacien ii neutropenici febrili din cauza difi
cult ilor tehnice de cultur. Exist pu ine studii n domeniu. Ele ar reprezenta 4% dintre alogrefele de mduv i
s-ar datora n principal unei Fusobacterium. Poarta de intrare este mai ales oral, dar ntotdeauna trebuie avut n
vedere o poart de intrare digestiv n prezen a semnelor de celulit i de colit la pacientul neutropenie (tiflit).
11.1.2.3. Cazul fungilor
Infec iile fungice reprezint ntre 2 i 10% dintre germenii identifica i la pacien ii neutropenici febrili.
Dar aceast propor ie crete la 30% n caz de neutropenie persistent. Rata puternic de mortalitate i dia
gnosticarea dificil trebuie s conduc la luarea n considerare a unui tratament antifungic.
336
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.81
11.1.2.4. Examinri complementare ' . - ,
Bilan inflamator: n acest context, CRP este din pcate pu in relevant, pentru c ea crete cu o anumit
laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmne sczut n mai
multe determinri. Este aadar pu in pertinent clinic n managementul ini ial.
11.1.2.5. Bilan microbiologic
a. hemoculturi: ele trebuie neaprat realizate precoce, nainte de orice antibioterapie, pe flacoane pentru ae
robi i anaerobi. In cazul prezen ei unui cateter central sau a unei camere implantabile, trebuie neaparat s
se realizeze hemoculturi cuplate (periferic i central) i trebuie trimise concomitent la laborator pentru
a se pune n eviden o eventual diferen de pozitivitate sugestiv pentru o infec ie legat de cateter.
b. recoltri orientate clinic: se vor recolta probe din orice loc care ar fi putut fi la originea infec iei (ECBU, tegumen
te, esuturi moi, faringe, LCR, plag...). Nu trebuie uitat s se trimit probele la laboratorul de bacteriologie (cu
trimitere imediat pentru identificarea bacteriilor anaerobe), dar i la laboratorul de micologie (recrudescen a
infec iilor fungice invazive, precum i rezisten ele) i chiar la laboratorul de parazitologie i/sau virusologie;
c. cutarea unui portaj de bacterii multirezistente.
II.1.3. Managementul pacien ilor
Pacientul trebuie spitalizat. . > ;>
Un tratament antibiotic cu spectru larg se impune de urgen . Se va alege cel mai adesea o biterapie.
11.1.3.1. Ce familie de antibiotice ?
11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin . Se vor folosi antibiotice cu ac iune anti-Pseudomonas aeruginosa, cu excep ia
unui prim episod de aplazie i n absen a antecedentelor de infec ie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ceftazidim;
- piperacilin/tazobactam;
- imipenem.
In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid.
In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin + vancomicin + aminozid.
11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate n practic, cel mai adesea n biterapie cu o penicilin. Tobramicina i Amikacina au o
activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.
11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
Nu trebuie niciodat utilizate n monoterapie.
Ciprofloxacina are o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa, n biterapie cu o betalactamin (sau vancomicin
n caz de alergie).
11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim inten ie sunt: infec ie de cateter, mucozit grav
(se va suspecta la pacien ii care au primit aracitin n doze nalte), infec ie cu coci Gram pozitivi, sepsis grav,
colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.
11.1.3.2. Antifungicele sunt justificate n situaiile urmtoare
- ini ial, dac infec ia fungic invaziv este confirmat biologic sau dac suspiciunea clinic este puternic
(examen clinic i/sau radiologie evocator, antecedente de infec ie fungic invaziv);
- secundar dac pacientul rmne febril n Z3-Z5.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
337
11.1.3.3. Antiviralele nu sunt recomnadate n tratamentul empiric. Nu se vor utiliza dect n caz de documentare
microbiologic.
11.1.3.4 Supraveghere
O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel pu in zilnic, supravegherea eficacit ii i a to
leran ei la anti-infec ioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata trata
mentului. n practic, antibioterapia este men inut, cel pu in 48 de ore dup ieirea din aplazie. n caz de
ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel pu in) cu cea a tratamentului
aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infec ie.
H.2. Infecia cu HIV
Primo-infec ia cu virusul HIV poate fi la originea unei febre fr cauz evident.
Totui, primo-infec ia este cel mai adesea asimptomatic.
La un pacient cunoscut cu infec ie HIV, febra nu trebuie neglijat. Este preferabil ca pacientul s fie trimis
pentru management specializat ntr-un serviciu de boli infec ioase. Nivelul de limfocite CD4, no iunea de
tratament antiretroviral i respectarea acestuia, instituirea unei profilaxii cu cotrimoxazol sunt elemente
importante de orientare.
11.2.1. Principalele cauze ale febrei sunt:
11.2.1.1. Infeciile comunitare
11.2.1.2. Infeciile specifice
- tuberculoza: posibil oricare ar fi stadiul de imunosupresie;
- sub 200 limfocite CD4/mm3, se va avea n vedere:
pneumocistoza pulmonar: n prezen a oricrui semn respirator,
toxoplasmoza cerebral: n prezen a oricrui semn neurologic;
- n prezen a unei imunosupresii mai profunde (mai pu in de 100 limfocite CD4/mm3):
o criptococcoz, ->
o infec ie cu CMV,
infec ii cu micobacterii atipice.
11.2.2. Bilan ul n prezen a unei febre la un pacient infectat cu HIV cuprinde:
- un bilan biologic inflamator: hemogram, CRP, VSH;
- hemoculturi;
- cutarea unui BAAR;
- n prezen a semnelor respiratorii: o radiografie toracic (CT), gazometrie, cutare Pneumocystis jiroveci
dac este posibil prin lavaj bronhoalveolar;
- n prezen a semnelor neurologice: tomografie cerebral, sau chiar RMN, antigenemie criptococic, Serolo
gie pentru toxoplasmoz i chiar punc ie lombar pentru identificarea unor criptococi.
11.3. Asplenia
Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie func ional (din cauza unei dre-
panocitoze, de exemplu), expune la riscul de infec ie invaziv prin germeni ncapsula i, mai ales pneumococ.
Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care prezint o febr
acut.
Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea nu elimin
total riscul de infec ie pneumococic.
Aceti pacien i trebuie de asemenea vaccina i anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor urma o an-
tibioprofilaxie cu betalactamin n primii ani dup splenectomie.
338
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.91
Infeciile nosocomiale
_______j ______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infec iile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infec ie care survine la un pacient n timpul mana
gementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incuba ie la nceputul acestui management.
Aceasta se refer n egal msur la activit ile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare.
Aceste infec ii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infec ii nosocomiale) sau n afara
unei unit i sanitare.
1.2. Epidemiologie
Prevalen a este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infec iile cel mai frecvent ntl
nite sunt infec iile urinare, infec iile pulmonare i infec iile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt
deseori multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie *
Informarea pacientului afectat de o infec ie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire.
Semnalarea anumitor infec ii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infec iilor nosocomiale. Ele cuprind informarea
i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de com
batere a bacteriilor multirezistente.
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
339
1.7.91
II. Principalele infecii nosocomiale
11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infec iile nosocomiale cele mai frecvente (30%).
Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii:
- epidemiologie: infec ie dobndita ntr-o unitate sanitar;
- clinic: febr, semne func ionale urinare (polachiurie, imperiozitate mic ional, arsuri mic ionale, dureri
pelviene);
- biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3CFU/ml + leucociturie > 104/ml).
Prezen a unei bacteriurii n absen a semnelor clinice semnalizeaz o colonizare (frecvent n caz de sondaj).
11.2. Pneumopatii infecioase
Ele reprezint 15% dintre infec iile nosocomiale.
Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne:
- clinice: febr, expectora ii purulente;
- biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii ntr-un prelevat
din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectora ii, aspira ie endotraheal, prelevare dista-
l protejat);
- radiologice: opacit i pulmonare recent aprute.
Principalul factor de risc este intubarea endotraheal.
11.3. Infecii de plag operatorie
Ele reprezint pn la 15% dintre infec iile nosocomiale.
Se caracterizeaz prin semne:
- clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent;
- biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie;
- eventual radiologice.
Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la interven ie sau n decursul primului an n cazul
implantrii de material strin.
11.4. Infecii legate de catetere
Ele reprezint 10% dintre infec iile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna infec ii nosocomiale. Sunt mai
frecvente la cateterele centrale dect la cele periferice.
Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice; exist rezultate pozitive
ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe cateter va
fi mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la periferie.
III. Principalele msuri profilactice
Msurile de igien vizeaz:
- personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea pacientului): igiena
personal, inut adaptat ngrijirilor i schimbat n mod regulat;
- spa iile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit.
Ele cuprind:
- igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu solu ie hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n func ie de tipul de ngrijire;
340
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului;
- sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic folosin .
- eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infec ios trebuie aruncat n pubele adecvate. Orice ac sau
obiect contondent trebuie n mod obligatoriu s fie aruncat ntr-un container special (cutie pentru ace)
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infec ioase, pentru limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile pacientului i vizi
tele, pn la sfritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importan a splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor. Trebuie li
mitat transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protec ie pentru a evita contaminarea pacientului cu
germeni oportuniti. Circula ia persoanelor va fi limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de pro
tec ie steril.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Infeciile osteoarticulare.
___________________________________9__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Spondilodiscita_____________ __________ ,
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
importana documentrii bacteriologice nainte de nceperea antibioterapiei;
tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar;
recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).
Terminologie
Osteita corespunde infec iei osului, artrita, infec iei unei articula ii, osteo-artrita, infec iei celor dou situs-
uri, iar spondilodiscita, unei infec ii a coloanei vertebrale.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Sunt posibile trei modalit i de contaminare:
- inocula ia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltra ie, punc ie, artroscopie) sau posttraumatic (frac
tur);
- extinderea unui focar infec ios nvecinat;
- diseminarea hematogen.
Prezen a unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a antibioticelor i a for
mrii unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.
IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme;
spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi, tuberculoz,
bruceloz, fungi (candida);
osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacien i cu drepanocitoz);
infec ie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi;
cazul particular al piciorului diabetic: infec ie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i enterococi, en
terobacterii, P. aeruginosa, germeni anaerobi.
342
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.92
III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflama ie, colec ie, eventuale secre ii, durere, impoten func io
nal) i generale (febr). Semnele vor fi cu att mai prezente cu ct infec ia este acut; n prezen a unei infec
ii cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil.
Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. No iunea de prezen a unui
material strin este un element fundamental.
111.1.1. Osteite
Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale predomin (in
flama ie, durere, i chiar secre ii). Febra este i ea posibil.
Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infec ie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai discrete, iar
diagnosticarea mai dificil. , . ,,
111.1.2. Osteomielite
Este o infec ie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este orientat clinic
de prezen a unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere (aproape de
genunchi, departe de cot) cu impoten func ional. Articula ia nu este afectat.
111.1.3. Artrite
Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii locale
predomin (impoten func ional), asociate cu febr. Articula iile mari sunt afectate cel mai adesea (oldul
la sugar).
O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase.
111.1.4. Spondilodiscite: a se vedea mai jos
111.1.5. Cazuri speciale
111.1.5.1. Piciorul diabetic:
Este vorba despre o infec ie cronic a oaselor i a articula ilor piciorului evolund prin contiguitate, pornind
cel mai adesea de la un ulcer perforant plantar. Infec ia este favorizat de complica iile vasculare i neurolo
gice ale diabetului. Se va cuta o osteoartrit n prezen a oricrei plgi cronice la un pacient diabetic.
111.1.5.2. Infec ie osteoarticular de protez:
Infec ia se produce cel mai adesea n cursul interven iei.
Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la nivelul cica-
tricei; dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne locale
inconstante). Cel mai bun semn rmne durerea la nivelul articula iei. Se pot ntlni n fine i tablouri de
infec ie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite clasice.
II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice
Se identific un sindrom inflamator (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a
CRP), mai mult sau mai pu in marcat n func ie de tabloul clinic, care poate fi acut sau subacut.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 343
I
1.7.92
111.2.2. Explorri microbiologice
Recoltrile microbiologice sunt indispensabile i trebuie realizate nainte de nceperea antibioterapiei (sau n
timpul unei pauze antibiotice). Pe lng hemoculturi, se vor recolta probe de calitate, de la nivelul situs-ului
afectat (sau suspect de infec ie): punc ie articular (eventual sub ghidaj ecografic), biopsii osoase n blocul
operator, probe de la poarta de intrare suspectat. Probele vor trebui duse rapid la laborator i va trebui ghi
dat microbiologul cu privire la germenii suspecta i, n func ie de tabloul clinic.
Microbiologul va realiza un examen direct i culturi n medii adaptate. Culturile vor fi pstrate cel pu in 14
zile.
Se poate recurge uneori la biologia molecular pentru identificarea germenilor (dar nu de rutin).
111.2.3. Imagistic
Radiografiile sunt normale n perioada de debut a infec iei. Semnele apar dup 2-3 sptmni. Se poate re
curge la alte examene dect radiografiile standard n func ie de situa ie.
artrite: se observ pe radiografie o ngustare a interliniei articulare i eroziuni subcondrale. Ecografia per
mite evaluarea cantit ii de lichid din articula ie i eventual ghidarea unei punc ii. In unele cazuri, se va
face un examen RMN sau o scintigrafie (articula ii profunde sau greu de vzut la un examen radiologie
standard);
osteite-osteomielite: examenul radiologie identific tardiv semnele de liz osoas (ruptura corticalei) i
chiar sechestre. Examenul RMN este cel mai bun n aceast situa ie (precocitatea semnelor). Scintigrafia
este de asemenea elocvent n stadiul precoce;
spondilodiscite: a se vedea mai jos;
infec ii de protez: n infec iile acute, examenele imagistice sunt pu in relevante, cu excep ia ecografiei
care poate identifica o colec ie profund. In infec iile subacute, radiografia identific sechestrele osoase, un
halou n jurul materialului (dezlipirea protezei), zone de osteoliz, apozi ii periostice. Scintigrafia trebuie
realizat la un anumit interval de timp dup interven ia chirurgical (cel pu in 6 luni). Examenul RMN i
tomografia sunt greu de interpretat din cauza artefactelor legate de protez.
SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical, microbio
logic).
IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va ntreprinde un tratament
empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptnd rezultatele. Antibioticele cu cea mai bun difuzie
osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul, teicoplanina, trime-
toprimul.
Tratamentul const ntotdeauna ntr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apari ia rezisten elor), n ge
neral nceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral.
Tratamentele probabile sunt:
- oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid;
- n caz de infec ie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i inhibitor de be-
talactamaz sau carbapenem + vancomicin.
344
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.
Antibioticele de elec ie, n func ie de agentul patogen, sunt:
, ^ .
| Germeni
Stafilococi sensi
bili la meticilin
Penicilina M +gentami-
cin
Fluorochinolon +
Rifampicin (sau
acid fusidic) sau
Cotrimoxazol +
rimfapicin
Ci S. ^ 4 * I
''i !s HP < IB * 1 mw-t 1
r . 1 mmm m m i..m
Ofloxacin +rimfapicin (sau acid fusidic)
sau
Cotrimoxazol +rimfapicin
sau
Clindamicin +
acid fusidic
Stafilococi rezis
teni la meticilin
Glicopeptid +rimfapici-
n (sau fosfomicin sau
acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau cotrimazol, sau
acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau Cotrimoxazol sau acid fusidic)
Enterococi Amoxicilin +aminozid Glicopeptid +
aminozid
Amoxicilin
Streptococi Amoxicilin +aminozid Clindamicin Amoxicilin sau clindamicin
! Enterobacterii C3G +fluochinolon Fluorochinolon +
aminozid
Fluorochinolon
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidim +
Ciprofloxacin
(sau amikacin)
Ceftazidim +
Fosfomicin
sau
Imipenem +
amikacin
Ciprofloxacin
Germeni anae-
robi
Metronidazol Clindamicin Imidazol sau clindamicin
Candida albicans Fluconazol Amfotericin B Fluconazol
Brucella Doxiciclin +rimfapicin Doxiciclin +
ciprofloxacin
IV. 2. Chirurgical
Depinde de situa ie.
artrite: lavaj-drenaj n caz de colec ie important;
osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este folosit de
asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament chirurgical n
osteomielite;
infec ii de protez: ndeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a asigura vinde
carea. Prelevatele din profunzime sunt recoltate n timpul interven iei chirurgicale. O a doua protez va fi
pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
345
IV.3, Recuperare
Ini ial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai nti pasiv, cnd nu mai exist semne inflamatorii, i
apoi activ, la sfritul tratamentului.
V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat.
Se va acorda o aten ie special toleran ei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita depinde de
asemenea, de respectarea lui.
Absen a recidivelor este cea care certific vindecarea.
VI. Profilaxie
Vizeaz infec iile de plag operatorie. Orice focar infec ios la un pacient care urmeaz s fie operat trebuie
identificat i vindecat n prealabil.
Msurile de asepsie trebuie respectate cu stricte e. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.
VII. Discospondilita (spondilodiscita)
Spondilodiscita este o infec ie a discului intervertebral i a corpurilor vertebrale adiacente. Inciden a anual
este estimat la 2,4/100 000. Este mai frecvent n deceniul al 5-lea i al 6-lea. Mecanismul este cel mai frec
vent hematogen sau prin inoculare direct.
VI 1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni Staphylococcus aureus n mai mult de jumtate din cazuri, urmat de bacilii
Gram negativi n aproximativ 20% - 30% dintre cazuri, apoi de streptococi
Spondilodiscite tuberculoase
(boala Pott)
20% dintre spondilodiscite
Spondilodiscite iatrogene Stafilococii coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis) sunt germenii n
cauz cei mai frecveni. Inciden n cretere ncepnd cu ultimele decenii
Spondilodiscite brucelozice Profesii cu expunere (agricultor, veterinar...), eroziunea osoas a marginilor
vertebrale anterioare
Spondilodiscite cu Candida sp. Imunodeprimai, toxicomani, cateterism central prelungit
VII.2. Manifestri clinice
Trebuie avut n vedere o spondilodiscit n prezen a unei rahialgii inflamatorii sau a unei redori rahidiene.
Febra este prezent n 75% dintre cazuri. Afectarea lombar este categoric cea mai frecvent (60% dintre
cazuri).
Examenul clinic trebuie s identifice semne de coad de cal i semne de compresiune medular sau un sin
drom radicular. Examenul clinic va cuta de asemenea o poart de intrare.
VII.3. Diagnostic morfologic
Examenul cel mai sensibil i cel mai specific pentru diagnosticare este examenul RMN (TI, T2, TI + gado-
liniu) care trebuie realizat n decurs de 72 de ore de la diagnosticul suspicionat. Examenul RMN poate fi
normal dac este realizat ntr-o faz prea precoce. Acesta nu exclude realizarea unei radiografii standard.
346
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.92
Primele semne sunt ngustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea platourilor verte
brale n oglind, geode intracorporeale).
Scintigrafia este recomandat n cazul n care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea este foarte
sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare n zona infectat.
VII.4. Diagnostic microbiologic
Este indispensabil identificarea agentului patogen n cauz. Hemoculturile sunt pozitive ntr-o treime din
tre cazuri. Punc ia discovertebral cu ac fin este examenul principal care trebuie realizat dac hemoculturile
rmn negative. Se vor cere examinri bacteriologice pentru germenii uzuali, micobacterii i examene anato-
mopatologice. Acestea permit mai ales o antibiogram. Punc ia discal se face n condi ii chirurgicale.
VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet. : 4
VII.5.1. Tratamentul antibiotic ''
n limita posibilului, n absen a sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic. Alegerea tra
tamentului se face n func ie de poarta de intrare. n fa a frecven ei infec iilor cu stafilococ, tratamentul de
prim inten ie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea adminis
trat pe cale intravenoas.
Durata este n general de 6-12 sptmni, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru tubercu
loz.
VII.5.2. Imobilizarea ' w- . .
Este indispensabil i const cel mai adesea n instituirea unui corset cu dou valve, variabil n func ie de
etajul afectat. Durata de men inere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3 sptmni.
VII.5.3. Recuperarea i msurile asociate
Recuperarea vizeaz combaterea complica iilor de decubitus. n afar de LMWH, trebuie asigurat ntre i
nerea mobilit ii articulare, ntrirea muscular, ntre inerea musculaturii membrelor, condi ionarea respi
ratorie. 7 ? -
VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor sindromului
inflamator, examene radiologice.
Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist mai multe
luni.
VII.7. Rolul interveniei chirurgicale
In faza acut, interven ia chirurgical este rareori indicat, singurele indica ii sunt deficitele neurologice
(laminectomie de urgen ). Chirurgiei i se rezerv rolul de a trata abcesele. Orice deficit senzitiv, oricare ar
fi localizarea acestuia, reprezint o indica ie chirurgical. Abcesele pot fi tratate prin drenaj percutanat prin
intermediul radiologiei interven ionale.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
347
Piciorul rou eritematos
Pierre Loulergue
Erizipelul: Aspecte importante
diagnostic clinic;
identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani;
nu justific n sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea sistematic a unei trombo-
ze venoase profunde;
se datoreaz cel mai adesea streptococilor = >penicilina G sau amoxicilin.
1. Erizipelul
7.7. Definiie
Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit acut bacte-
rian (streptococi +++, n principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infec ie survine cel
mai adesea la adultul peste 40 ani, cu att mai mult cu ct exist un teren de risc (adult > 50 ani, suprapon
deral, insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).
7.2. Tablou clinic
Debutul este brusc, asociind semne:
- generale: febr ridicat (39-40 C), frisoane;
- locale: placard eritematos cutanat inflamator (rou, cald, dureros, edema iat) purpur, vezicule;
- loco-regionale: adenopatii satelite, limfangit.
Se va cuta ntotdeauna o poart de intrare: intertrigo +++, ulcer al gambei, traumatism i orice alt lezare a
barierei cutanate.
1.3. Examinri complementare
Examenele complementare nu se vor realiza dect n caz de complica ii sau comorbidit i. Se identific un
sindrom inflamator biologic (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a CRP). Prele-
vatele bacteriologice (locale sau hemoculturi) nu sunt relevante pentru diagnostic.
Nu se va realiza un eco-Doppler al membrelor inferioare dect n caz de suspiciune clinic de tromboz aso
ciat, dar nu sistematic (afectarea infec ioas fiind superficial).
1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate;
- antalgice;
- spitalizare: este necesar n caz de semne de gravitate, comorbidit i, tratament pe cale oral imposibil,
diagnostic incert, nesiguran a respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui tratament bine
administrat;
348
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
1.11.204
- antibioterapie antistreptococic:
penicilin de prim inten ie: amoxicilin i.v. (50-100 mg/kg pe zi n 3 perfuzri) sau penicilina G i.v.
(12-24 milioane unit i n 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de ntre inere per os cu amoxicilin (1-1,5
g de 3 ori pe zi),
<* n caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin,
* durata tratamentului este de 10-20 zile;
- tratarea por ii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile n caz de intertrigo (se vor
trata ambele picioare n acelai timp);
- fr anticoagulant sistematic. Numai n caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente de trombo-
z venoas profund;
- anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare).
NB: In fa a unei forme tipice necomplicate, tratamentul este ambulator.
Evolu ia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evolu ia local delimitnd leziu
nea cu un pansament zilnic.
Complica iile pot fi locale (abces, necesitnd interven ie chirurgical) sau generale (bacteriemie, glomerulo-
nefrit poststreptococic).
Principala complica ie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu att mai frecvent cu ct exist factori
favorizan i. Controlul acestor factori favorizan i (n limita posibilului) face parte din managementul medical
pentru evitarea recidivelor.
2. Dermo-hipodermite bacteriene necrozante i fasceite necrozante
2.1. Definiie
Aceste infec ii sunt cauzate n principal de Streptococcus pyogenes (streptococ betahemolitic din grupa A), ca
urmare a unei leziuni cutanate. Sunt rare, dar grave din cauza necrozei hipodermului i chiar a aponevrozei
(fasceite) i cu extindere rapid.
Ele survin cel mai adesea pe terenuri fragile (diabetici, pacien i din sec ii de oncologie/hematologie, toxico
mani, alcoolici cronici, al i subiec i imunodeprima i) i ar putea fi favorizate de consumul de AINS.
2.2. Tablou clinic
Infec ia debuteaz ca un erizipel, apoi starea pacientului se degradeaz rapid, cu prezen a semnelor de sepsis
i apari ia unei necroze locale cu extindere progresiv. Aceast necroz nu este ntotdeauna vizibil foarte
distinct la nivelul epidermului. Este deseori mult mai extins n profunzime fa de ceea ce este vizibil. I se
asociaz o durere intens.
Evolu ia poate fi fulgertoare n caz de oc toxic streptococic sau adesea subacut.
Membrele inferioare sunt cel mai adesea afectate, dar pot fi implicate i fa a i perineul (cangrena Fournier).
2.3. Examinri complementare
Prelevatele microbiologice se fac sistematic. Se recolteaz probe de la poarta de intrare i cele din profunzi
me n blocul operator. Aceste infec ii sunt n majoritate plurimicrobiene, implicnd streptococi (grupabili
i ne-grupabili), germeni anaerobi i chiar enterobacterii n cazul localizrilor perineale. La toxicomani, se
regsete mai mult asocierea Staphylococcus aureus i streptococi.
Diagnosticul este clinic. Se va realiza eventual un examen de imagistic pentru a preciza extinderea sau pen
tru a cuta o colec ie. Niciun examen nu trebuie s ntrzie managementul medical.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 349
!
1.11.204
2.4. Tratament
Urgen medicochirurgical. Prognosticul vital este n joc:
- spitalizare n sec ia de terapie intensiv;
- antibioterapie dubl, probabilist, pe cale intravenoas: betalactamin + clindamicin sau rifampicin. Se
va adapta n mod secundar rezultatelor prelevatelor microbiologice;
- tratament chirurgical de urgen : debridare, excizia esuturilor necrozate.
350
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri
nainte de plecare, patologii dup
ntoa rcere: fe br, d iaree_____________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Paludism = urgen diagnostic i terapeutic
"- ' Obiectiv 1 Ca
nsiliere cu privire la igien i msurile de profilaxie adaptate
1. Evaluarea riscurilor clto
riei nainte de plecare
Destinaie: situaia sanitar i politic arii, sezon secetos/ploios, zon urban/
rural
Durata ederii i condiiile de cazare
Cltor: vrst, sarcin, status imunitar
2. informarea cltorului Natura riscurilor i gravitatea lor
Modaliti de prevenire
Importana respectrii chimio-profilaxiei antimalarice n timpul ederii i la ntoarcere
n caz de simptome la ntoarcere ->se va consulta un medic
3. Msuri generale de profila
xie i combaterea pericolului
fecal +++
Igiena alimentar +++
Sublinierea riscurilor de infecii cu transmitere sexual ->prezervativul
Repelente i insecticide ->paludism, arbovirusuri (dengue, chikungunya, West
Nile)
Evitarea contactului cu animalele, cu apele dulci, mersul cu picioarele goale.
| 4. Msuri specifice
de profilaxie
Managementul diareei cltorului
- Rehidratare +++(SRO* pentru copii)
- ATB n caz de diaree de tip invaziv, grav sau holeriform >24 ore
Profilaxia paludismului
- Informare asupra nivelului de risc: diferit n funcie de ar
- Insecticide: plas contra narilor impregnat +++
- repelente (cu pruden la copilul sub treizeci de luni)
- Chimio-profilaxie: contra Plosmodium falciparum (a se vedea paragraful 99)
Vaccinri (a se vedea paragraful 76)
- Aducerea la zi acalendarului de vaccinare +++:DTP, tuse convulsiv, rujeol, hepatita B
- Obligatorii: vaccinul amarii**, meningococic tetravalent (A, C, Y, W 135) n caz de
pelerinaj la Mecca
- Recomandate: hepatita A, febra tifoid, encefalita japonez n funcie de ar i de
condiiile sejurului, meningo-A-C
*SRO; plicuri pentru rehidratare oral; ATB: antibiotic, DTP: difterie-tetanos-poliomielit.
**Vaccinul amarii: febra galben:
- vaccin viu atenuat;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
351
1.7.107
- obligatoriu pentru cltoriile n Africa intertropical i n regiunea amazonian;
- centre acreditate de vaccinare interna ional;
- imunitate la zece zile dup administrare, timp de zece ani.
La revenirea dintr-o ar tropi Febr Diaree
cal
=paludism pn la proba contrarie Deseori benign
Anamnez Sejur: loc, durat, condiii
Data simptomelor durata incubaiei
Expunerea la un risc: ap, alimentaie
Statut vaccinai i chimio-proflaxie
Caracteristici diaree:
Simpl
Dizenteriform
Holeriform
Argumente clinice Aspectul curbei termice
Semne generale i funcionale
Examen obiectiv cutanat, neurologic,
digestiv
Febr ->paludism +++
Examene paraclinice Imediate:
Hemogram +++
Frotiu sanguin (diagnostic de specie),
pictura groas (prezena parazitului)
Hemoculturi, uroculturi
Teste hepatice
Radiografie toracic
n funcie de tabloul clinic
Hemogram
Coproculturi
Examen parazitologic al scaunului
Etiologii care se vor avea n
vedere n primul rnd
P. falciporum =urgen terapeutic
Febr tifoid
Infecii cu meningococ
Amibiaz hepatic
Arboviroze (dengue, chikungunya, West
Nile...)
Febre hemoragice virale
E. Coli
Salmonella spp
Shigella
Amibiaz intestinal
Alte etiologii Rickettsioze, leptospiroze
Hepatite virale
Primo-infecie cu HIV
Giardiaz
Rotavirus
Enterovirus
352
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7,107
Nu se vor omite nici celelalte cauze clasice de febr (pielonefrit, pneumopatie...)
Paludism = potenial mortal ->urgen diagnostic i terapeutic
Se va lua ntotdeauna n considerare la revenirea dintr-o cltorie +-F+.
Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu se confunda cu Salmo-
nelta non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare colective n Frana):
cltorie n Africa subsaharian +++;
incubaie <14 zile;
febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare);
+ Somnolen diurn +insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene +puls disociat +splenomegalie;
leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie;
diagnostic = hemoculturi;
tratament = flurochinolone +++;
profilaxie =vaccin contra 5. typhi;
boal cu declarare obligatorie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
353
Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza,
ascaridioza, oxiu roza, amibiaza__________ _
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
parazitoze autohtone i de import;
hipereozinoflie inconstant;
amibiaza i hidatidoza sunt cu risc din cauza localizrii lor tisulare (ficat +++);
tratament medical (metronidazol, albendazol...) i chiar chirurgical (abces amibian, chist hidatic).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree n lume i se estimeaz c mai mult
de jumtate din popula ia mondial este expus la parazi i cu tropism intestinal. Chiar dac mortalitatea
direct imputabil parazi ilor este sczut, consecin ele sunt importante, n principal pentru copiii mici.
Diferi ii parazi i poten ial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar reparti ia lor geo
grafic este foarte eterogen.
Transmiterea parazi ilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien individual i
colectiv a rii.
Majoritatea acestor afec iuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz), dar anu
mi i parazi i au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea acestor
infec ii, cu att mai mult cu ct apar pe un teren imunodeprimat.
II. Giardiaza (lambliaza)
11.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Giardia intestinalis), mai frecvent n rile n curs de dezvoltare. Poate evolua sub form
de focare epidemiologice (copii, institu ii). Unii subiec i sunt purttori sntoi.
Dup ingerare, parazitul (sub form chistic) se fixeaz n intestinul sub ire, se dezvolt i genereaz alte
chisturi, care vor fi eliminate n mediul exterior prin scaun.
11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit n mod n
tmpltor, printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).
11.3. Tratament
Metronidazol (Flagyl) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile.
Albendazol (Zentel) 400 mg/zi timp de 5 zile.
354
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.100
III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazi i cosmopoli i (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecven i n rile n curs de dezvoltare.
Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului sub ire prin cap (scolex). Inelele din care este
format corpul sunt n numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate n mediul exterior, elibernd astfel
oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va disemina, mai ales
n muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat termic.
111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi identificate de
asemenea n scaun (EPS).
Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).
II 1.3. Tratament
Niclosamid (Tredemine) 4 capsule n 2 prize (la interval de 2 ore).
Praziquentel (Biltricide) 10 mg/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) n priz unic.
IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent n rile n curs de dezvoltare.
Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care traverseaz activ
mucoasa intestinat i ajung la plmn sub form de viermi adul i, dup trecerea prin vena port. Aceti
viermi traverseaz peretele alveolar i urc n cile aeriene. Ei trec din nou n sistemul digestiv prin degluti-
ie. La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun n mediul exterior.
IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit n 2 faze:
- faza de invazie: sindromul Lffler: este expresia clinic a prezen ei viermilor n plmni, cu febr, tuse
dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile n sput sau cristale Charcot-Leyden (do
vedind prezen a eozinofilelor n celule);
- faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor n tubul digestiv poate
fi responsabil de complica ii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perfora ie). Examenul
scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de eliminarea
parazitului.
IV.3. Tratament
Albendazol (Zentel) 400 mg n priz unic.
Flubendazol (Fluvermal) 2 capsule/zi timp de 3 zile.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 355
!
1.7.100
V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur (Enterohius vermi-
cularis).
La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de matura ie, devine parazit
adult, mascul sau femel. Viermii adul i au un tropism particular n regiunea ileocecal. Dup acuplare, fe
melele migreaz pn la anus i depun oule care se fixeaz n pliurile marginii anale. Subiectul se poate
recontamina cu proprii si parazi i, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct contaminant,
foarte contagioas, mai ales la copii.
V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie.
Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buc i de scotch la nivelul pliu-
rilor marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.
V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15.
Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15.
Embonat de pirviniu (Povanyl) 5 ml, se va repeta la Z15.
VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om. Este o parazito-
z cosmopolit, foarte frecvent n forma sa intestinal, mai rar n forma invaziv. rile n curs de dezvol
tare sunt cele mai afectate.
Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pn n colon unde poate traversa activ mucoasa, apoi trece n
circula ia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.
Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal
Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i snge, dureri)
febr.
Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i deshidratarea
sever, avnd prognostic defavorabil.
Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunznd cel mai adesea amibelor nepatogene. Scau
nul trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage (prezen a
hematiilor n interior).
Serologia este deseori negativ.
Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgrieturi de unghii (ulcera ii puncti
forme).
VI.2.2. Amoebomul
Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunznd unei reac ii granuloma-
toase a peretelui intestinal n prezen a amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer al
colonului.
356
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
VI.2.3. Form tisular
Este ntotdeauna consecutiv unei forme intestinale (simptomatice sau nu). Localizarea este cel mai adesea
hepatic, dar pot fi afectate i alte organe (plmni).
Abcesul amibian al ficatului este o consecin a aproximativ 10% dintre amibiazele intestinale. Pacientul este
febril i acuz dureri n hipocondrul drept. Examenul identific o hepatomegalie dureroas la percu ie.
Analizele de laborator relev o hiperleucocitoz neutrofil, un sindrom inflamator, o serologie amibian po
zitiv. EPS sunt negative.
Examenul imagistic este indispensabil (ecografie, tomografie) pentru a confirma diagnosticul, pentru a pre
ciza localizarea i pentru a avea n vedere diagnosticele diferen iale (tumori). Abcesele pot fi multiple. Punc-
ia abcesului este inutil.
n absen a tratamentului, abcesul poate evolua i se poate rupe n seroase.
VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (Intetrix) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile.
Form tisular: se va asocia ntotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/zi timp de
7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).
VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cinelui. n cadrul ciclului su, ea este eliminat n mediul exterior i in-
gerat de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz. Cinii se
recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate.
Omul este o gazd accidental (contactul cu un cine contaminat, ingerarea de alimente contaminate cu
dejec ii canine), parazitul ajunge la ficat prin circula ia portal unde va forma un chist. Sunt posibile i alte
localizri (plmni ++, splin, oase, creier...).
Pacien ii proveni i din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afecta i (n Fran a, pacien ii originari
din Maghreb).
VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie, tomografie).
O tomografie este ntotdeauna necesar nainte de a se lua n considerare tratamentul chirurgical. Se poate
observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile parazi ilor sau scolexul) care este patogno-
monic.
Complica iile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc anafilactic.
Nu exist hipereozinofilie.
Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie dubl,
imunoelectroforez, hemaglutinare).
VII.3. Tratament
Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului.
Nu trebuie s se efectueze niciodat punc ia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare intraabdomi-
nal este major ++++.
NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru punc ie-aspira ie-injec ie (solu ie alcoolizat)-
reaspira ie.
Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a ncadra interven ia chirurgical, dar nu reprezint tratarea
chistului n sine. Poate fi ndelungat la pacien ii inoperabili.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
357
1.7.100
VIII. Altele
VIII. 1. Msuri asociate
Se vor avea ntotdeauna n vedere consecin ele unei diaree asupra strii de hidratare, tulburrile ionice i
chiar consecin ele unei malabsorp ii n caz de afectare cronic.
VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien.
Splarea minilor.
Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor.
Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de instala ii sa
nitare).
358
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Paludismul
1.7.99
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
diagnosticul trebuie avut n vedere n prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon de endemie malaric,
indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic;
urgen diagnostic i terapeutic;
importana profilaxiei n timpul unei consultaii specializate nainte de cltorie.
I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent n rile din zona intertropical.
Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre n ari (anofel). Exist patru specii: Plasmodi
um falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae.
Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, n principal n Africa subsaharian. Ea afectea
z mai ales copiii sub 5 ani.
rile cu endemie malaric sunt clasificate n 3 zone n func ie de gradul de rezisten la clorochin (pentru
Plasmodium falciparum):
- zona 1: absen a clorochinorezisten ei;
- zona 2: prezen a clorochinorezisten ei; - .
- zona 3: prevalen nalt a clorochinorezisten ei.
In Fran a este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual, n prin
cipal la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre cazurile
la adul i apar la migran i, numai 10% sunt la turiti, la revenirea n ar. Cazurile pediatrice apar aproape
exclusiv la migran ii care revin n ar. Transmiterea se produce n zona urban, mai ales n Africa. Frecven a
atinge nivelul maxim n septembrie, cu o mic recrudescen n ianuarie.
Numai jumtate dintre pacien i au utilizat msuri de protec ie mpotriva n epturilor de n ari i/sau o
chimioprofilaxie (deseori incorect administrat).
Ciclul parazitar este divizat n dou faze:
- un ciclu sexuat sau sporogonie la n ar: infec ia are loc n timpul prnzului hematofag, apoi se produce
fecundarea gametoci ilor, care devin sporozoi i n glandele salivare ale n arului;
- un ciclu asexuat sau schizogonic la om: transmiterea sporozoi ilor se face n timpul unei n epturi de
n ar, sporozoi ii se multiplic n ficat pn la ruperea hepatocitelor, elibernd merozoi i care infecteaz
hematiile. In hematii, parazitul este sub form de trofozoi i (forme vizibile la microscop pe frotiul sangu
in), se multiplic pn la hemoliz (faz simptomatic clinic), elibernd noi merozoi i care vor infecta alte
hematii sau forme gametocite care vor putea fi ingurgitate de anofeli, iar ciclul sexuat va rencepe.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
359
1.7.99
II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic pn la
proba contrarie.
Prezum ia clinic trebuie s se bazeze pe no iunea de febr (aten ie la antipireticele pe care pacientul le-ar fi
putut lua nainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie.
Incuba ia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pn la 2 luni.
Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii, mialgii.
Se vor cuta n mod obligatoriu urmtoarele criterii de gravitate:
- com;
- stare de oc;
- convulsii (generalizate sau repetate);
- sindromul de detres respiratorie acut;
- anemie (< 6 g/dl);
- insuficien renal;
- hipoglicemie (< 2,2 mmol/1);
- coagulare intravascular diseminat;
- acidoz metabolic (pH < 7,25);
- hemoglobinurie macroscopic.
Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin pictura groas.
Pictura groas permite mrirea sensibilit ii cobornd pragul de detectare, iar frotiul sanguin permite dia
gnosticul de specie. Aceast tehnic rmne n prezent n Fran a metoda de referin pentru diagnosticarea
unui acces de paludism.
Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba despre imu-
nocromatografia n bandelete (detectare pornind de la o pictur de snge prin reac ionarea cu antigene de
plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un echipament specific i
antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ) foarte sensi
bil, dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.
III. Management medical
n caz de acces malarie simplu (adic n 85% dintre cazuri) exist criterii pentru tratamentul ambulatoriu al
pacientului:
- parazitemie sczut (< 2%);
- absen a eecului primului tratament (importan a anamnezei +++);
- absen a vrsturilor;
- absen a semnelor de gravitate (cf. supra);
- plachete >50 g/l;
- creatinin >150 fimol/1;
- absen a factorilor de risc (sarcin, splenectomie, copii, vrstnici);
- pacient care poate fi ngrijit la domiciliu;
- asigurarea c tratamentul a fost corect n eles;
- asigurarea c tratamentul a fost eliberat (sau se va furniza tratamentul);
- asigurarea c pacientul nu este prea departe de o unitate sanitar;
- verificarea coordonatelor pacientului;
- asigurarea de consulta ii de supraveghere n Z3, Z7 i Z28.
Dac unul dintre aceste criterii este absent sau nesigur, spitalizarea pacientului este imperativ.
360
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
111.1. Tratamente
Alegerea tratamentului:
- de prim inten ie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet);
- de a doua inten ie: chinin per os sau meflochin (Lariam);
- de a treia inten ie: halofantrin (Halfan);
- caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale i.v. (n ser
glucozat).
n caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un tratament
cu chinin i.v. (n ser glucozat).
Copiii: n principiu sunt spitaliza i sistematic:
- de prim inten ie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet) sau meflo
chin (Lariam);
- de a doua inten ie: halofantrin (Halfan).
III.2. Monitorizare
Clinic Eficacitate: temperatur, stare neurologic
Toleran: tulburri cardio-vasculare, vrsturi, vertij
Paraclinic Eficacitate: chininemie, parazitemie n Z3 (poate fi persistent cu molecule cu aciune lent cum
este atovaquone-proguanil)
Toleran: chininemie (pentru c indicele terapeutic este mic), glicemie (risc de hipoglicemie),
ECG (alungirea QTcu artemether-lumefantrin, chinin, halofantrin +++)
II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie ntr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consulta ii specializate. Aceast consul
ta ie are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de paludism.
Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul.
Mijloacele de lupt contra paludismului sunt multiple:
- purtarea hainelor lungi;
- impregnarea hainelor nainte de plecare (permetrin);
- utilizarea repelentelor cutanate;
- utilizarea insecticidelor;
- utilizarea musticarelor impregnate;
- chimioprofilaxie.
Chimioprofilaxia depinde de caracteristicile cltorului, de zona i de durata cltoriei. Ea reduce riscul de
acces malarie, dar nu protejeaz 100%. Anamneza unui pacient febril, care a revenit dintr-o zon impaludat,
va aborda i problema modului n care a fost urmat profilaxia.
Exist 5 produse disponibile n Fran a:
- chlorochin (Nivaquine): rile din grupul 1;
- chlorochin-proguanil (Savarine): rile din grupul 2;
- atovaquone-proguanil (Malarone): rile din grupul 2 i 3 (utilizabil i la copiii peste 11 kg);
- meflochin (Lariam): rile din grupul 3 (contraindicat n caz de antecedente neuropsihiatrice i la copiii
sub 15 kg);
- doxiciclin (Doxypalu sau Granudoxy): rile din grupul 3 (contraindicat nainte de vrsta de 8 ani i n
caz de sarcin).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
361
1.7.99
n cazul sejururilor lungi:
- se va prefera atovaquone-proguanil dac durata sejurului este mai mic de 3 luni,
- se vor prefera celelalte molecule pentru sejururile ntre 3 i 6 luni (n absen a datelor)
- dac sejurul depete 6 luni: profilaxia antipaludism se va administra pe perioade scurte (n timpul sezo
nului ploios sau n timpul deplasrilor). n orice situa ie, pacientul se va adresa de urgen la medic n caz
de febr +++.
ncercri de vaccin sunt n curs, dar niciun vaccin nu este n prezent disponibil.
IV. Msuri asociate
- se vor cuta i alte patologii (tropicale sau nu) concomitente;
- declarare obligatorie n caz de paludism autohton sau paludism de import n departamentele franceze de
peste mri.
362
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.102
Patologia infecioas la migrani
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
se va cuta ntotdeauna paludismul;
contexte foarte variabile;
management multidisciplinar: medical, social, psihologic;
se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit;
se vor avea ntotdeauna n vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C;
nu reprezint numai medicina tropical !
I. Epidemiologie
Termenul de migran i trimite la realit i foarte diferite.
Originea geografic a migran ilor n Fran a este n primul rnd Maghrebul i Europa, apoi Africa subsahari-
an i Asia, i n fine America (mai ales latin).
Situa iile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat n legtur cu:
- zona geografic de origine, cu precizarea ct mai exact posibil (zon urban sau rural, deplasri regula
te);
- eventualele zone de tranzit nainte de sosirea n Fran a;
- data sosirii n Fran a;
- antecedentele, situa ia vaccinrilor, eventualele tratamente;
- statutul social, condi iile de via : dac este cazul, adresabilitate la asisten a social;
- statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST);
- practic o profesie n Fran a (riscuri profesionale) ?
Pacien ii pot prezenta boli infec ioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale, dar nu tre
buie neglijate bolile infec ioase dobndite n Fran a.
Infec iile latente pot fi puse n eviden cu ocazia unei alte boli infec ioase (ex. pneumopatie cu pneumococ
revelnd o tuberculoz).
II. Principalele boli infecioase
11.1. Boli dobndite n Frana
Se vor cuta binen eles boli infec ioase comunitare (pneumopatii, pielonefrite, etc.).
Aten ie la infec iile cu germeni ncapsula i la cei cu drepanocitoz!
Se va cuta o IST.
11.2. Boli infecioase de import
II.2.1. Paludismul (a se vedea paragraful 99)
Ca i pentru cltor, orice persoan care vine dintr-o zon de endemie malaric i prezint febr trebuie
suspectat de paludism.
Premuni ia relativ a subiec ilor care triesc ntr-o zon de endemie palustr dispare rapid atunci cnd paci
entul nu mai este supus la presiunea parazitar. Profilaxia nu trebuie omis la ntoarcerea n ar i nici nu
trebuie s se recurg la automedica ie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
363
1.7.102
11.2.2. Tuberculoza (a se vedea paragraful 106)
Prevalen a este deosebit de nalt la popula ia de migran i din cauza originii geografice (deseori zon de en-
demie) i a condi iilor de via din Fran a (deseori precare).
Se vor cuta toate formele clinice de tuberculoz: pulmonar, neurologic, ganglionar, hepatic, osoas sau
diseminat.
Se va propune ntotdeauna serologia HIV n caz de tuberculoz.
Medicul se va asigura c pacientul a n eles corect boala i tratamentul (administrare jeun, durat prelun
git).
11.2.3. Parazitozele digestive (a se vedea paragraful 100)
Sunt bolile infec ioase cele mai frecvente la migran i, dar sunt rareori grave. Sunt legate de nivelul de igien
individual i colectiv al zonelor vizate. Diferite parazitoze sunt n cauz:
- amibiaz;
- oxiuroz;
- ascaridioz;
- strongiloidoz;
- anchilostomiaz;
- teniaz;
- lambliaz; ,
- criptosporidioz;
- microsporidioz;
- isosporoz;
- ciclosporioz.
11.2.4. Infec ia cu HIV (a se vedea paragraful 85)
La cea mai mic suspiciune asupra unor eventuali factori de risc sau n caz de simptome evocatoare de primo-
infec ie, i se va propune pacientului o depistare serologic.
Aten ie: realizarea unei serologii pentru HIV necesit ntotdeauna acordul pacientului. Dac acesta nu vor
bete limba, serologia nu se va realiza nainte de a avea certitudinea c totul s-a n eles bine (se va recurge
eventual la un interpret).
11.2.5. IST (a se vedea paragraful 95)
Condi iile de via n ara de origine, n timpul perioadelor de tranzit i n Fran a reprezint uneori un factor
favorizant pentru contractarea de infec ii cu transmitere sexual. Anamneza are un rol important, precum
i examenul clinic, mai ales al organelor genitale externe. Se va suspecta scabia n caz de prurit.
11.2.6. Treponematozele endemice
Anumite bacterii apropiate de Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, provoac boli endemice: pi
anul (zone intertropicale), pinta (America de Sud), bejelul (Africa de Nord). Ele nu se transmit pe cale sexual
i au o evolu ie cronic. Au mai ales proprietatea de a da o serologie sifilitic fals pozitiv (VDRL - TPHA +).
364
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
11.2.7. Bilharioza
Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent n America i n Antile, n timp ce
formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente n Africa.
11.2.8. Leishmanioza ; ?. 1
Forme cutanate i viscerale pot fi ntlnite n Africa, America latin, Europa (bazinul mediteranean).
Nu exis.t un focar n Asia de Sud-Est.
11.2.9. Tripanosomiaza
Tripanosomiaza african este n recrudescen . Exist dou forme: una n Africa de Vest ('Trypanos.oma gambi-
ense) cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una n Africa de Est (T. rhodesiense) al crei rezervor este
reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin n epturile de musca tze-tze i este responsabil
de afectri neurologice grave.
Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de n eptura de ploni i d tablouri clinice cardiace i
neurologice. .
11.2.10. Filariozele
Patru tipuri sunt patogene pentru om:
- filariile limfatice: zone intertropicale. Tablouri clinice de limfangite apoi afectri limfatice cronice (elefan-
tiaz);
- loaz: Africa subsaharian. Reac ii alergice (edemul Calabar);
- oncocercoz: Africa + America latin. Afecteaz pielea i ochiul (cauzeaz cecitatea +++);
- dracunculoz: Africa. Afectare cutanat i/sau articular. n curs de eradicare.
11.2.11. Histoplasmoza
Prezent n toate zonele tropicale (i n America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice pulmonare
(acute n caz de primo-infec ie simptomatic sau cronice n caz de reactivare). Subiec ii imunodeprima i pot
dezvolta forme diseminate.
Se va avea ntotdeauna n vedere:
. propunerea unei serologii HIV;
depistarea unei eventuale tuberculoze;
controlul serologiilor VHB i VHC;
asistarea anturajului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.102
III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta n func ie de agentul patogen, dar i de condi iile de via . Medicul se va asigura c pacientul
este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrngeri sociale). Este uneori necesar spitalizarea
pacien ilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.
III.2. Masuri asociate
Asisten social.
Psiholog.
Legturi medicale n ora: medic curant, dispensar, protec ie maternal i infantil...
Asocia ii.
II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea n zonele de endemie.
Vaccinri.
Profilaxia IST.
366
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Profilaxia tetanosului
1.7.103
Pierre Loulergue
- expunerea modurilor de transmitere a bolii;
- cunoaterea aplicrii profilaxiei.
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop =>boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
I. Epidemiologie i fiziopatologie
Tetanosul este o boal infec ioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfec ie) produse de Clostri
dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai
crui spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i
producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau in
corect Vaccinat) i dac local exist condi ii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta
dect n condi ii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de
neurotransmi tori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiec ii n vrst. n Fran
a, 75% dintre pacien i au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din
cauza absen ei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalit ii este n medie de 30%.
n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, n principal la nou-nscu i,
din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate
pentru acest grup (rata mortalit ii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze.
O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apari ia tetanosului.
Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
367
1.7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1. Clinic
Incubaie Este de 3-30 zile, n medie o sptmn
Podrom Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impu
ne spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid.
Forma simpl Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile
sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
Complicaii Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice;
Suprainfecii, mai ales pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++);
Sindroame disautonome;
Decompesarea tarelor.
A se avea n vedere n faa:
oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea statusului vaccinai al subiectului;
oricrui trismus la o persoan n vrst;
oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare.
11.2. Examinri complementare
Nicio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.
11.3. Diagnostice difereniale
n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articula ia temporomandibular).
Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt rare.
III. Management medical
II 1.1. Tratament
Curativ Curarea i debridarea plgii
Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v.
Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani). Protecia este
pentru o lun
Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin producerea de anticorpi)
Simptomatic Intubare/traheotomie
Alimentaie parenteral
Anticoagulante profilactic
Curarizare
368
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
II 1.2. Masuri asociate
Recuperare.
Declarare obligatorie.
II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Fran a din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde
trei injec ii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni.
Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este
recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul con ine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist con
traindica ii.
In fa a oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri,
dac eSte cazul:
Status vaccinai Riscmodera
\ ' 1..." '
Risc foarte crescut ,
Plag minim, curat Plag extins, curat
sau murdar, corp strin
(arsuri, gangren, muc
tur/zgrietur)
Plag murdar, vzut tar
div, debridare incomplet
Vaccihare complet i
sigur
Ultimul rapel <5 ani Nimic Nimic Antibioterapie
Ultimul rapel ntre 5 i 10
ani
Nimic Rapel Rapel +antibioterapie
Ultimul rapel >10 ani Rapel Rapel +IgG (250 ul) Rapel +IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare incomplet Rapel +vaccinare ulteri
oar
Rapel +vaccinare ulteri
oar +IgG (250 ul)
Rapel +vaccinare ulte
rioar +IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare absent sau
nesigur
Vaccinare complet Vaccinare complet +IgG
(250 ul)
Vaccinare complet +IgG
(500 ul) +antibioterapie
Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic.
IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane.
Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
369
1.7.104
Septicemia
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezen a bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemocul
turi. In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp
bacteriemia i no iunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
Clasificarea strilor infecioase
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infec ioas sau nu.
Defini ia este clinic i cuprinde:
Febr peste 38 C sau sub 36 C.
Hiperleucocitoz peste 12 000/mm3, leucopenie <4000/mm3sau mai mult de 10% celule imature.
Frecven respiratorie peste 20/min.
Frecven cardiac peste 90/min.
Sepsis ' *
Tabloul SIRS cu o infec ie confirmat (clinic i/sau microbiologic).
Sepsis grav
Tablou de sepsis asociat cu disfunc ia unui organ:
consecin e hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg sau scdere cu 40 mmHg;
hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare;
insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat;
consecin e neurologice: confuzie, agita ie, dezorientare, torpoare;
insuficien renal: oligurie, acidoz lactic;
consecin e hematologice: tulburri de coagulare.
370 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.104
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel pu in 500
ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular.
Epidemiologie
Inciden a bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic
este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbidi-
tate, imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice: '
A se vedea defini iile de mai sus.
Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunc iei de organ:
hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a tempera
turii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 ml/kg/or;
anomalii ale func iilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid.
Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi pre
luat de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral.
Spitalizare sau perioad postoperatorie recent.
Prezen a de material strin.
Toxicomanie.
Examinri paraclinice:
Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfuri
lor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anae-
rob, n condi ii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii
circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fie
care sistol.
Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, trata
mentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemo-
culturilor pe perioad prelungit.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
371
1.7.104
n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile.
Rezultat:
Hemoculturi pozitive: ' '' ! b\ : 'i , ' -K
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul de bacte-
riemie este stabilit.
Dac identificarea arat mai mul i germeni diferi i: se va avea n vedere un teren imunodeprimat sau o poart
de intrare particular (cutanat, digestiv).
Dac o singur hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii, Propionibacte
rium acnes), poten ial un contaminant n timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie,
trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe
probe s fie pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumi i ger
meni: germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz.
VSH i CRP ridicate.
Procalcitonin crescut.
Elemente n favoarea unei insuficien e de organ
Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din snge.
Acidoz metabolic: dozajul lacta ilor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada hipoperfuziei.
Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat).
Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic
ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Punc ie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL...
Examen imagistic specific al situs-ului infectat.
Diagnostic etiologic
Identificarea unei por i de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.
372
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.104
' i i
Germenii cei mai 'actori favorteani
Tegumente Stafilococi
Steptococi
Plgi, arsuri, ischemie, cateter, toxicomanie
Tub digestiv EnterobacterM
Streptococi D
Anaerobi
Tumori, diverticuloz, colit, hipertensiune
portal, chirurgie, toxiinfecie alimentar
Ci biliare Enterobacterii
Enterococi
Anaerobi
Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie
Plmn Pneumococi
Klebsielle pneumoniae
Alcoolism, vrst naintat, infecie cu HIV
Endocard Streptococi
Entorococi
Stafilococi
Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter venos,
toxicomanie
Sistem urinar Enterobacterii
Pseudomonas sp.
Enterococi
Obstacole pe cile urinare, manipulare instru
mental, sond vezical permanent, sarcin,
chirurgie
Focar-vascular
....................... ................................i
Stafilococi
Bacili Gram negativi
Steptococi
Alimentaie parenteral, cateter venos i arteri
al, infecie la distan, toxicomanie
Diagnostic diferenial
oc cardiogen.
Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen .
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
Meninerea funciilor vitale n caz de soc
Tratarea insuficien ei circulatorii.
Expansiune volemic utilizarea de agen i cardio- sau vasoactivi.
Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic.
Epurare extrarenal de urgen , n caz de insuficien renal oligoanuric.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 373
I
1.7.104
Tratament antiinfecios
Este ini iat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.
Tratamentul este ini ial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de intrare, lo
calizri secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea in biterapie. Durata este n general de 10-
15 zile, dar poate fi prelungit n func ie de context.
Antibioterapia de prim inten ie depinde de germenul suspectat.
i i i
Tratament de prim intenie Alternativa
:v..
Stafilococ (comunitar, sensibil la
meticilina)
Oxacilina, cloxacilin 4- n caz de
gravitate: aminozid
Ciprofloxacin sau ofloxacin acid
fusidic sau rifampicin
r............ 11
Stafilococ (nosocomial, rezistent la
meticilina)
Vancomicin +fosfomicin sau acid
fusidic sau rifampicin
Cefotaxim +fosfomicin
Pneumococ, meningococ Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi) Ceftriaxon sau cefotaxim
Glicopeptid (n caz de alergie)
Streptococ Amoxicilin
Streptococ D, enterococ Amoxicilin +[gentamicin sau
netilmicinl
Glicopeptid (n caz de alergie)
Enterobacterii (comunitar) n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim sau ceftriaxon
sau fluorochinolon
n caz de sepsis grav: biterapie cu 2dintre antibioticele urmtoare: cefotaxim
sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid
Salmonella sp. Ciprofloxacin sau ofloxacin Ceftriaxon
BGN (nosocomial) [Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin +
tazobactam] +[amikacin sau isepamicin]
Pseudomonas aeruginosa
(comunitar)
[Ticarcilin sau
piperacilin] +[amikacin sau isepa
micin]
Ciprofloxacin +[amikacin sau
isepamicin]
P. aeruginosa
(nosocomial)
Ceftazidim sau piperacilina-tazobactam sau cefepim sau imipenem sau
aztreonam] +[amikacina sau isepamicina]
Acinetobacter baumannii Imipenem +amikacina sau isepamicina sulbactam
Anaerobe Imidazol dac nu este acoperit de
antibioterapie
Aminopenicilin +inhibitor de
betalactamaz sau piperacilin-taz-
obactam
sau imipenem
Semne de gravitate n focar primitiv
aparent (comunitar)
[Cefotaxim sau ceftriaxon] +aminozid
Semne de gravitate n focar primitiv
aparent (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] +vancomicin
Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea germenului i antibiogram).
374 ~~ ~ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.104
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen
clinic, oximetria pulsului, func ii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz.
n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea por ii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei;
identificarea unei complica ii iatrogene.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
375
Patologia de inoculare
Pierre Loulergue
- identificarea situa iilor cu risc de patologie de inoculare;
- diagnosticarea i argumentarea principiilor de tratament al bolii Lyme i al bolii ghearelor de pisic.
Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora;
cunoaterea atitudinii terapeutice n faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic;
luarea n considerare a bolii Lyme n faa semnelor articulare sau neurologice.
I. Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei cutanate i deter
minarea unei boli infec ioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei n epturi cauzate de vegetale,
de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgrieturi de animal; sau oricrui contact al
tegumentelor lezate.
n eptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei benigne
de inoculare.
Animalele transmit la om zoonoze. Principalele sunt:
Boal Germen responsabil Animal anuriai
Leptospiroz Leptospira sp. Roztoare
Pasteureloz Pasteurella multocida Cine, pisic
Boala ghearelor de pisic Bartonella henselae Pisic
Turalemie Francisella tularensis Roztoare, iepuri, cpue
Rugetul porcului Erysipelothrix rhusopathiae Porci, crustacee, peti
Crbune Bacillus anthracis Ovine
Bruceloz Brucella sp. Ovine, bovine
Turbare Rhabdovirus Lilieci, vulpi, cini
Lyme Borrelia sp. Cpue
Babesioz Babesia sp. Cpue
Ehrlichioz Ehrlichia sp. Cpue
Febr butonoas mediteranean Rickettsia conorii Cpue
376
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.101
Germen responsabil | ' Animal ,
Febr recurent Borrelia sp., Bartonella quintana Cpue/pduchi
Encefalit de cpue Flavivirus Cpue
Pest Yersinia pestis Pureci
Denga Flavivirus nari
Febr galben Flavivirus nari
Filarioze limfatice Wuchereria bancrofti nari
Leishmanioz Leishmania sp Flebotom
Tripanosomiaz Trypanosoma sp. Glosin
Loaz Loa loa Chrysops
Oncocercoz Onchocerca volvulus Simulie
II. Conduita de urmat n faa unei plgi
Profilaxia tetanosului este sistematic n fa a oricrei plgi, oricare ar fi profunzimea sau gravitatea acesteia
(a se vedea paragraful 103).
Verificarea vaccinrii antitetanice face parte din anamnez.
Profilaxia turbrii este sistematic n fa a oricrei mucturi animale (a se vedea paragraful 213).
Examenul plgii extinse sau profunde va fi fcut de un chirurg, la blocul operator. Explorarea chirurgical va
cuta leziuni tendinoase, vasculare, articulare sau nervoase.
De asemenea se vor recolta probe microbiologice din profunzime. Eventualii corpii strini vor fi nltura i,
se vor realiza o splare i o dezinfec ie local. Nu se va practica nicio sutur de la nceput pe o plag prin
muctur.
Se va institui de urgen un tratament antibiotic. n absen a criteriilor orientative, se va utiliza o asociere de
amoxicilin + acid clavulanic. Se vor realiza hemoculturi n caz de semne de diseminare.
III. Principalele boli infecioase de inoculare
111.1. Boala Lyme
Este boala cea mai frecvent asociat cpuelor n Europa i n America de Nord. Este prezent de asemenea
i n Asia.
Este o boal emergent i n Fran a unde sunt recenzate aprox. 7 000 cazuri pe an.
Varietatea de cpue vectoare ale bolii este diferit n func ie de zonele geografice: n Europa, este Ixodes rici-
nus. Boala Lyme este o borelioz produs de spirocheta Borrelia sp. Speciile ntlnite n Europa sunt Borrelia
azfelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi.
Inocularea se face prin muctura de cpu infectat. Muctura de cpu este indolor i una singur este
suficient pentru a cauza infec ia.
Cpuele se infecteaz pe organismele gazd care constituie rezervorul bolii (roztoare, cervide). Omul nu
este dect un organism gazd ocazional. Transmiterea este maxim de la nceputul primverii pn la sfr
itul toamnei, n pduri i lizierele de pdure. Riscul este variabil n func ie de regiuni; se consider c acest
risc este prezent peste tot n Fran a.
Transmiterea bacteriei se face prin regurgitare i necesit ataarea prelungit a cpuei (mai mult de 24 de
ore).
Boala evolueaz n cteva faze: replicarea n derm dup inoculare (faza primar), apoi diseminarea hemato-
gen i afectarea altor organe cum ar fi creierul i articula iile (faza secundar), apoi pot aprea manifestri
neurologice tardive, al cror mecanism este deocamdat insuficient cunoscut, iar prognosticul incert.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
377
1.7.101
III.1.1. Diagnostic
-
Faza primar: er.tem cronic migrator
Clinic Eritemul cronic migrator constituie semnul patognomonic al fazei primare a bolii
Lyme. Este vorba despre o leziune cutanat eritematoas papuloas sau maculoa-
s, nepruriginoas, centrat pe locul mucturii, cu evoluie centrifug progresiv,
putnd ajunge pn la mai muli zeci de centimetri. Se situeaz cu precdere pe
membrele inferioare (muctur n timpul unei plimbri prin pdure), dar oricare
alt zon poate fi afectat.
Incubaia este de 3-30 zile. Semnele generale sunt posibile (febr, cefalee, artralgii).
Evoluie spontan spre vindecarea complet n cteva sptmni.
Examinri complementare Este vorba despre un diagnostic clinic, nicio examinare complementar nu este
recomandat n acest stadiu.
Faza secundar
Clinic Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul
cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib n vedere boala Lyme n
acest stadiu, chiar i n absena noiunii de muctur de cpu.
Aceste manifestri apar la cteva sptmni - cteva luni dup faza primar.
Sunt posibile diverse manifestri:
- neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente n Europa din cauza neurotro-
pismului B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni,
afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea ntlnit n Europa, cu
dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare,
motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50%
dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot ntlni ence
falite i encefalomielite sau neuropatii periferice;
- articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite;
- cutanate: rare n Europa. Se pot ntlni leziuni multiple de eritem cronic migrator;
- cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot ntlni miocardite (cu risc
de bloc auriculoventricular) sau pericardite.
- generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie:
- metoda de dozare nu este standardizat (atenie la fals pozitivi i fals negativi).
Tehnica utilizat este ELISA cu confirmare prin Western blot;
- aceast tehnic poate fi realizat n snge sau LCR;
- analiza unui LCR infectat va arta o pleiocitoz limfocitar, benzi oligoclonale spe
cifice, identificarea unor anticorpi specifici pozitiv cu un index LCR/ser peste 2, un
Western blot pozitiv, o cultur pozitiv. Identificarea genomului bacterian prin PCR
nu se realizeaz de rutin.
378
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
....... -..............: , ' .................................. ,1,... .....................................................,rr, ,
. , " \ F,"' ' V' ' ii. 1 . ;;-v i ' ./ . -,
Clinic Manifestrile survin la luni sau ani dup contaminare:
- cutanate: acrodermatita atrofiant Pick-Herxheimer, limfocitom cutanat benign;
- articulare: mono- sau oligoartrit recidivant, afectnd articulaiile mari;
- neurologice: manifestri foarte polimorfe. Se identific afectri cerebrale sau me
dulare, afectri meningeale. Exist deseori semne psihiatrice asociate.
Examinri complementare Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este cazul (cultur,
PCR)
III.1.2. Principii de tratament
Boala Lyme se trateaz cu tratament antibiotic. Fiind nscris n tabelul bolilor profesionale, ea trebuie de
clarat atunci cnd este cazul.
Tratiiritnt
.....-.............................................................................^ ^
rima
..,.t..&.........m .............&....t. ...ii ...
ATB Posologie Durat
Prima linie Amoxicilin 1g X 3/zi 14-21 zile
Doxicilin 100 mg x 2/zi 14-21 zile
Linia a doua Cefuroxim-axetil 500 mg x 2/zi 14-21 zile
Contraindicaii sau alergie Azitromicin 500 mg/zi 10 zile
Tratamentul fazei secundare i teriare
Prim intenie Alternativ
Paralizie facial izolat Doxicilin 200 mg/zi (14-21 zile)
Amoxicilin 1g x 3/zi (14-21 zile)
Ceftriaxon 2g/zi (14-21 zile)
Alte neuroborelioze Ceftriaxon 2g/zi (14-21 zile) Penicilina G 18-24 MUI/zi (21-28 zile)
Doxicilin 200 mg/zi (21-28 zile)
Artrite acute Doxiclin 200 mg/zi (21-28 zile) Amoxicilin 1g x 3/zi (21-28 zile)
Artrite cronice Doxicilin 200 mg/ zi (30-90 zile)
Ceftriaxon 2g/zi (14-21 zile)
:
Afectri cardiace Ceftriaxon 2g/zi (21-28 zile)
Acrodermit cronic atrofiant Ceftriaxon 2 g/zi (14 zile)
Doxicilin 200 mg/zi (28 zile)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
379
1.7.101
III.1.3. Profilaxie
Purtarea hainelor lungi, scoaterea precoce a cpuelor n caz de muctur.
Tratamentul antibiotic postexpozi ie nu este recomandat dect la femeia nsrcinat (amoxicilin per os).
Nu exist vaccin disponibil.
111.2. Boala ghearelor de pisica (limforeticuloz benign de inoculare)
Infec ie frecvent, cauzat de Bartonella henselae, o bacterie intracelular, ea este transmis prin zgrietura
sau muctura de pisic i n mod excep ional prin rnirea de cauz vegetal.
Pisica reprezint rezervorul principal al bacteriei. Aceasta este excretat n saliv.
111.2.1. Diagnostic
111.2.1.1. Clinic
Diagnosticul este stabilit cel mai adesea n urma apari iei unei (i rareori a mai multor) adenopatii unilatera
le, n teritoriul zgrieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este inflamatorie,
sensibil.
Evolueaz spontan spre supura ie. Este posibil febra asociat.
La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral: angiomtoz bacilar
(leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante.
Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative.
111.2.1.2. Diagnostic diferen ial
A se vedea paragraful 291
111.2.1.3. Examinri complementare
Diagnostic indirect Serologie
Diagnostic direct - examen direct i cultura unei puncii-aspiraii ganglionare
- uneori trebuie realizat o biopsie care va fi analizat anatomopatologi
- detectarea B. henselae prin PCR (biopsii, puncie ganglionar).
III.2.2 Principii de tratament
n formele simple, tratamentul antibiotic este controversat innd seamna de evolu ia spontan favorabil.
Antibioticul de referin este azitromicina pentru tratament scurt (4 zile).
n caz de supura ie, se poate recurge la punc ii - aspira ii repetitive i chiar la exereza ganglionar.
Profilaxia const n evitarea contactului cu pisicile. Ea vizeaz numai subiec ii imunodeprima i, susceptibili
de a dezvolta forme grave.
380
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Plgi/ nepturi i mucturi
Profilaxia rabiei
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
urgen +++;
infecii polimicrobiene;
tratament medico-chirurgical;
antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi;
profilaxia tetanosului i a rabiei +++;
fr anti-inflamatoare!
I. Epidemiologie
n epturile i mucturile sunt frecvente n practica medical. Ele pot fi la originea strilor infec ioase grave
care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea pacien ilor se
adreseaz tardiv medicului. >
Natura germenilor este variabil n func ie de tipul de accident:
nepturi - Staphylococcus aureus > 5-
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Bartonella
- Erysipelothrix rhusiopathiae: prezent n oase (porci), crustacee, peti
Mucturi, zgrieturi - Stafilococ auriu
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Pasteurella: cini, pisici
- Bartonella henselae: agent al bolii ghearelor de pisic
- Francisella tularensis: manipularea vnatului
- Leptospires: obolani
- Rabie: vulpi, cini, lilieci
- Herpesvirusul simian B: maimue
NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 381
1.11.213
II. Conduita de urmat n faa unei mucturi
11.1. Examenul plgii
Splare cu spun.
Dezinfec ie cu un antiseptic.
Descrierea leziunii: localizare, ntindere, profunzime.
Identificarea unor leziuni profunde: nervoase, vasculare, tendinoase.
Consult chirurgical: explorare i cur are chirurgical a plgii, recoltri bacteriologice preoperatorii (probele
trebuie duse rapid la laborator pentru identificarea de anaerobi), excizarea necrozei.
Fr sutur sistematic, mai ales dac plaga este infectat sau consultat tardiv sau pe teren imunodeprimat.
Examen imagistic la nevoie (suspiciune de artrit, fractur eventual).
Pacientul trebuie consultat din nou de chirurg n ziua 11.
11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai pu in n cazul n care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este complicat i survine
la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent).
n toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
amoxicilin +acid clavulanic
sau
pristinamicin +metronidazof n caz de alergie
Durat: 5 zile
n prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o antibioterapie i.v. cu
piperacilin +tazobactam, de exemplu.
III. Profilaxia rabiei
111.1. Epidemiologie i fiziopatologie
Rabia este cauzat de un virus de genul Lyssavirus. Vectorii si sunt diferi i n func ie de zonele geografice:
vulpi i lilieci n Europa, cini i lilieci n Africa i Asia, lilieci n America de Nord.
Majoritatea cazurilor umane se ntlnesc n rile n curs de dezvoltare (Africa, Asia). In Europa, sunt ntl
nite cazuri autohtone n Europa de Est (rabia canin n Europa de Est, rabia vulpin n Rusia),
n Fran a, rabia afecteaz cu precdere regiunile din Nord-Est, dar nu au mai fost identificate cazuri autoh
tone de la vaccinarea masiv a vulpilor. Ultimele cazuri ntlnite sunt de import (mucturi de animale im
portate fr control veterinar).
Saliva este cea care con ine virusul. El traverseaz nervii periferici i urc spre sistemul nervos central. In
cuba ia poate fi lung (mai multe luni). n faza de stare, este ntlnit encefalita, constant mortal (fr
tratament curativ).
111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit dect dup debutul semnelor, deci prea trziu pentru pacient.
O serologie negativ nu exclude nimic la nceputul bolii. n faza precoce, se recolteaz probe de saliv, urin,
piele.
382
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.213
111.3. Conduit de urmai
Examenul plgii: a se vedea mai sus.
Splarea cu spun
Anun area centrului antirabic: discutarea tratamentului profilactic postexpozi ie va ine cont de:
- localizarea mucturii: mai grav la nivelul fe ei, al extremit ilor (regiuni puternic inervate), indica ie de
tratament;
- animalul n cauz:
animal necunoscut: indica ie de tratament,
animal cunoscut:
mort: tratament i autopsia animalului (dac rabia nu este gsit n sistemul nervos, se ntre
rupe tratamentul),
mviu:
nesuspect: supraveghere veterinar timp de 14 zile. Tratament n func ie de starea ani
malului.
suspect (schimbarea comportamentului, animal vagabond): supraveghere veterinar i
tratament de la nceput, ntrerupt dac supravegherea este normal.
caz particular: tratament sistematic cu vaccin i imunoglobuline n cazul mucturii de liliac (rare
ori n Europa),
n cazul unui animal domestic, se va ncerca gsirea certificatului vaccinai la proprietar;
- tipul leziunii:
muctur profund sau lingerea mucoasei: tratament vaccinai i imunoterapie,
zgrietur uoar, lingerea pielii lezate: tratament vaccinai.
111.4. Tratament
Cuprinde dou modalit i:
- vaccin: 4 sau 5 injec ii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate
ZO, Z3, Z7, Z14, Z28,
' ZO x 2, Z7, Z21;
- imunoglobuline specifice: sunt indicate n caz de muctur profund, de muctur de liliac, de lingere a
mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate n ZO cu prima doz de vaccin.
II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie complet:
ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este variabil n func
ie de suele ntlnite (nicio protec ie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet).
Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpozi ie va fi limitat la 2 injec ii (ZO i Z3).
Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
383
3.291
Adenopatia superficial
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
etiologi infectase +++, dar i canceroase, inflamatorii;
importaa anamnezei i a examenului clinic;
adenogram (puncie) =orientare;
histologie (biopsie) - confirmare.
Defini ie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1 cm).
Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data debutului, cir
cumstan ele apari iei adenopatiei (plag, muctur/zgrietur, spontan) i evolu ia acesteia. Se vor c
uta de asemenea semne nso itoare (febr, pierdere ponderal, transpira ii, astenie, anorexie, prurit, etc.).
Se va avea n vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri), cltorii, animale
de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST.
Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa n stabilirea diagnos
ticului.
- acut sau cronic;
- semne asociate, context;
- izolat sau multipl;
- topografie;
- mrime;
- consisten ;
- liber sau fixat;
- fistulizare;
- caracter dureros sau nu;
Examenul clinic cuprinde trei nivele:
Local:
Se va preciza pe o schem datat localizarea adenopatiilor precum i caracteristicile acestora: inflamatorii,
dureroase, tari sau moi, aderente sau neaderente la esuturile subiacente.
Locoregional:
Se examineaz teritoriul drenat de re eaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru identifica
rea unei por i de intrare.
General:
Se va examina complet pacientul cutndu-se mai ales semne de compresiune legate de adenopatiile profun
de. Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.
384........... BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.291
Examinri complementare
Biologice:
Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic, LDH.
Radiologice:
Radiografie toracic.
Altele:
Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea n vedere serologia HIV (acordul pacientului +++),
testul IDR la tuberculin, IST.
n absen a unei cauze evidente, se va realiza o punc ie ganglionar pentru:
r citologie (adenogram);
- examen direct (colora iile Gram i Ziehl) i cultur (bactriologie clasic i micobacterii);
PCR Bartonella n func ie de context.
Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s ntrzie biopsia.
In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie) pentru
examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
" , T7' ' r ....r j
Etiologii I i
............. . < r?............w .:, . .... *
Adenopatfl izolate
Infecioase - Piogeni* (stafilococi, - Bacterii
streptococi) > Micobacterii tuberculoz,
- Micobacterii** lepr sau micobacterioze atipice
> Tuberculoz > Sifilis secundar
Localizare preferenial cervical, > Bruceloz
pacient originar dintr-o zon de - Virus
endemie > HIV
> Atipice: mai ales la copil sau la > EBV
subiectul imunodeprimat > c mv w
-IST > V2V
> Sifilis: semne inflamatorii reduse, > Adenovirus
. nedureros > Parvovirus B19
. > ancru moale (H. ducreyi): lo >Rubeol
calizare inghinal, inflamatorie, - Parazii
dureroas > Toxoplasmoz
> Boala Nicolas- > Leishmanioz visceral
Favre (limfogranulomatoz >Tripanosomiaz african
venerian): localizare inghinal, >Filarioz limfatic
inflamatorie, supurat - Ciuperci
> Herpes genital Histoplasmoz african
- Patologii de inoculare
> Boala ghearelor de pisic
(limforeticuloz benign)***
> Pasteureloz
> Tularemie
> Rugetul porcului
> Pest
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
385
3.291
Etioiogii
lenopatii izolate
P ^
Tumorale - Hemopatii
Boala Hodgkin, limfom
non hodgkinian
- Cancere solide
Metastaze n teritoriul de drenaj al
tumorii
- Hemopatii
>Boala Hodgkin
>Limfom non hodgkinian
>Leucemie acut
>Leucemie limfoid cronic
>Boala Waldenstrom
-Cancere solide
>Metastaze n teritoriul de drenaj al
tumorii
Inflamatorii - Sarcoidoz
- Lupus eritematos diseminat
- Boala Still
- Sindromul Kikuchi
- Sarcoidoz
- Lupus eritematos diseminat
- Poliartrit reumatoid
- Boala Still
- Sindromul Kawasaki
- Sindromul Kikuchi
Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomi iale, allopurinol) sau dup vaccinare.
*Piogeni: germenii cel mai adesea ntlni i sunt stafilococii i streptococii. Sunt lega i de o infec ie local n
teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de bacterii i
chiar o interven ie chirurgical.
**Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc (sejur, chiar i
ndeprtat, ntr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai rspndit. Diagnos
ticul este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR.
Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat.
***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae sau Afipia
felis, ea este transmis prin zgrietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin n eptur cu spin vegetal).
Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (punc ie) i serologie.
386
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.173
Prescripia i supravegherea _______ -
tratamentului antiinfectios
______________ ________________________________ *________:__________________
' Pierre Loulergue
Aspecte importante:
supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++;
antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie;
tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.
I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evolu ia infec iilor, distrugnd bacteriile sau inhibnd multiplicarea acestora. Anti
bioticele ac ioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt clasificate
n familii, n func ie de caracteristicile lor chimice.
Spectrele de ac iune ale antibioticelor se modific n mod constant din cauza dezvoltrii rezisten ei bac
teriene (prin achizi ia de plasmide sau muta ie cromozomial). Rezisten ele bacteriene pot fi naturale sau
dobndite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista n interiorul aceleiai bacte
rii: secre ie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinit ii), scderea permeabilit ii
membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).
II. Circumstanele de prescripie a antibioticelor
11.1. Antibioterapie curativ
Este situa ia cea mai frecvent de prescrip ie. Antibioterapia este nceput dup recoltarea probelor micro
biologice (este fundamental ca infec ia s poat fi documentat, cu excep ia cazurilor de purpura fulminans
i de oc septic). Ea va fi ntr-o prim etap probabilist, orientat de situs-ul infectat, contextul clinic i
epidemiologie. Apoi va fi secundar adaptat germenilor identifica i n prelevatele microbiologice i antibio-
gramelor acestora.
11.2. Antibioterapia profilactic
Uneori antibioticele trebuie prescrise profilactic, n situa ii speciale cu risc ridicat de infec ie, de exemplu
interven ia chirurgical, interven ii de chirurgie dentar (profilaxia endocarditei infec ioase), contacte cu un
caz de meningit cu meningococ, contacte cu un caz de tuberculoz pulmonar...
Antecedentele alergice ale pacientului sunt deosebit de importante.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 387
1.11.173
III. Modaliti de prescripie a antibioticelor
111.1. Alegerea antibioticului
Depinde de spectrul acestuia, care trebuie s fie adaptat bacteriei/bacteriilor n cauz sau suspectate. Bac
teria eviden iat trebuie s fie sensibil, adic antibioticul va putea fi n concentra ie suficient n situs-ul
infectat pentru a distruge sau inhiba creterea bacterian: ea este evaluat in vitro pe antibiogram prin m
surarea concentra iei minime inhibitoare (CMI).
111.2. Se vor determina
- calea de administrare i ritmul: acesta din urm depinde de infec ie, dar i de calit ile intrinseci
ale antibioticelor.
Anumite antibiotice sunt dependente de timp (ac iunea lor depinde de durata expunerii bacteriilor la aces
tea): betalactaminele (cu excep ia carbapenemilor), glicopeptidele, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram
pozitive), rifampicina; altele sunt dependente de concentra ie (rapid bactericide): aminozidele, carbapenemii,
imidazolii, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram negative); sau bacteriostatice: ciclinele, macrolidele,
lincosamidele, sinergistinele, acidul fusidic, sulfamidele;
- posologie adaptat localizrii i terenului;
- necesitatea asocierii mai multor antibiotice pentru ob inerea unei sinergii de ac iune, pentru lrgi
rea spectrului sau limitarea apari iei rezisten elor.
III.3. Supravegherea tratamentului antibiotic
Eficacitate - clinic: curb termic, semne locale i generale de infecie
- biologic: sindrom inflamator
Toleran - clinic: alergii (imediate sau ntrziate), semne digestive, tendinopatii (fluorochinolone), foto-
sensibilitate, tulburri neuropsihologice (fluorochinolone)
- biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (vrf i nivel rezidual)
IV. Clasificarea antibioticelor: principalele familii i indicaii
Betalactaminele
- bactericide
- puin toxice
- foarte frecvent utilizate datorit spectrului larg i toxicitii reduse
Penicilinele - penicilinele G, V i benzilpenicilina (penicilina G forma retard) - inactive n caz de pe-
nicilinaz sau B lactamaz, inactive asupra BGN; forma retard pentru sifilis Extencilin;
- penicilin din grupa M: oxacilin (Bristopen), cloxacilin (Orbenin) - utile pentru a
diferenia stafilococii meti-5 (SASM) de stafilococii meti-R (SARM). Oxacilina per os are
o slab biodisponibilitare, se utilizeaz i.v.;
- penicilin din grupa A: ampicilin (Ampicilina), amoxicilin (Clamoxil);
- carboxipenicilin: ticarcilin (Ticarpen)acid clavulanic i ureidopenicilin:
piperacilin tazocilin (Tazobactam) - infecii grave cu germeni sensibili, n special
infeciile cu bacili Gram negativi, n funcie de antibiogram.
388
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.173
Cefalosporinele
de a treia generaie (C3G)
- spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia,
micoplasme, legionale, anaerobi;
- infecii spitaliceti grave;
- numai forme orale =cefixim (Oroken) i cefpodoxim (Orelox): cefalosporine per
os utilizate cu precdere n pediatrie (puine indicaii la adult n afara infeciilor ORL i
a infeciilor urinare joase);
- alergie ncruciat cu betalactaminele n 10% dintre cazuri.
Inhibitorii reversibili ai
betalactamazei
- exemplu: acid clavulanic +amoxicilin (Augmentin); tazocilin +piperacilin
(Tazobactam);
- permite, n asociere cu o betalactamin, restaurarea activitii asupra tulpinilor pro
ductoare de betalactamaz.
Carbapenemii - spectru extrem de larg, incluznd practic toate bacteriile (deci antibiotic de rezerv
++), ineficace pentru SARM;
- risc de convulsii.
Amiricnetele ;
- spectru ngust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ, meningococ,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia;
- cu aciune bactericid puternic i rapid;
- aciune concentraie-dependent (importana vrfului seric);
- i.v. sau i.m.;
- n asociaie (cu o betalactamin);
1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales n cazul administrrilor multiple i la intervale
apropiate, sau n asociere cu alte medicamente nefrotoxice;
- administrare n doz unic zilnic;
- contraindicate la femeia nsrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital);
- indicaii:
infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite),
agranulocitoz, imunosupresie;
- posologii:
gentamicin: 3-5 mg/kg/zi,
netilmicin: 6mg/kg/zi,
amikacin: 15 mg/kg/zi
inele
- utile pentru germenii intracelulari, mai ales n cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ, ureaplasm (fr activi
tate antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate n anumite condiii pentru profilaxia antimalaric.
- per os mai ales
- risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare)
- contraindicate la femeia nsrcinat, copilul sub 8ani (coloraie definitiv a smalului) i n timpul alptrii
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
389
1.11.173
vv # 7 > 1 , *' 5 7 ^@ffxSOD6ofll3e'VBr K v *^ f J' *v* *
_______________ _____.______________________________________________________________________________
/ ' - c. S>/-; '.
;V:: - ;-
....-.....m.i..,..
- utile mai ales pentru infeciile grave cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, mai ales endocardite sau cu
Clostridium difficile.
- toxicitate local (flebit), reacie cutanat (sindromul omului rou), foarte rar nefrotoxicitate
- contraindicate la femeia nsrcinat i la copil
.v ;
.........I " H' "* mk-
- activitate antibacterian (anaerobi, mai ales digestivi) i antiparazitar (trichomonas, giardiaz [=lambliaz], ami-
biaz)
- rezisten bacterian sczut la anaerobi
- cel mai adesea prescris: metronidazol Flagyl1500 mg/zi n 3 prize
- contraindicai la femeia nsrcinat i n timpul alptrii
- risc de neuropatie n caz de utilizare prelungit (>15 zile)
- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneumopatiile atipice): Streptococ piogen
(angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu HIV, imunodeprimat,
pentru activitate antimicobacterii atipice
- tulburri digestive frecvente
- exemple: azitromicin (Zithromax) 1g n doz unic sau pe zi - conform indicaiilor, claritromicin (Zeclar) 1g/zi,
eritromicin (Eritrocin) 3g/zi n 3prize, roxitromicin (Rulid) 2g/zi n 2prize, spiramicin (Rovamicin) 9 MUI/zi n 3
prize, telitromicin (Ketek) 2/zi
- atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
- vV- v -Y :v ; r , . . . : ^
Fluoroe hin ola n e le
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament de referin al
salmonelozelor
- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i Staphylococcus aureus
sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei
- utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice
- risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur
- adaptarea dozelor n caz de insuficien renal
- efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii n vrst)
- contra-indicate la femeia nsrcinat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin; precum i n timpul alptrii
- exemple: ofloxacin (Oflocet) 400 mg/zi n 2 prize, ciprofloxacin (Ciflox) 800 mg/zi n 2 prize, levofloxacin (Tava
nic) 500 mg/zi ntr-o singur priz '
S .V\.\
H & a .
|^ i ..............................................................................- - ...............--.....
Vi j: r*-vv#
wm
- activitate antibacterian bacteriostatic i antiparazitar (toxoplasmoz, pneumocistoz)
- utile n infeciile urogenitale pentru prezervarea chinolonelor (difuzie bun) i digestive (salmoneloz typhi sau non
typhi, ECEP)
-atenie lafolai!
- contraindicate la femeia nsrcinat n trimestrul al treilea i n caz de deficit de G6PD
- exemple: Cotrimoxazol (Bactrim) 2 g/zi n 2 prize
390
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Vaccinrile: baze imunologice,
indicaii, eficacitate, reacii adverse
________ 9___' __________________________#____________ i __________________________________. -,
Pierre Loulergue
Recomandri
Calendar vaccinal 2010. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf
Aspecte importante:
vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile nsrcinate;
singura obligativitate vaccinal n Frana n 2010: primo-vaccinarea contra difteriei, tetanosului i a poliomielitei;
ncetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.
E. Baze imunologice
Vaccinarea const n administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul vaccinat a
unui rspuns imun capabil, iar n caz de expunere ulterioar la agentul infec ios, s evite apari ia bolii sau
s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a recunoate o struc
tur strin i de a dezvolta memoria imun n aa fel nct s se realizeze mai rapid protec ia specific fa
de acel agent, n cazul expunerii ulterioare.
Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protec ia pe care o induce se instaleaz dup un interval de
timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia prin admi
nistrarea de imunoglobuline umane) care permite o protec ie imediat, dar tranzitorie.
Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precau ie pentru asigurarea calit ilor acestora,
n special cele referitoare la condi iile de pstrare (n mod obinuit ntre 4 i 10C), a termenelor de utilizare
i de valabilitate, care trebuie respectate.
fl. Clasificarea vaccinurilor
Vaccinurile sunt clasificate n func ie de modul de fabricare: vaccinuri vii atenuate sau vaccinuri inactivate.
Principalele vaccinuri sunt prezentate n tabelul de mai jos.
I ?V-v!>
Vaccinuri v
Virale
ii atenuate
Bacteriene
Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............
Rujeol
Oreion
Rubeol
Varicel
Febr galben
BCG Grip
Pertusss
Poliomielit (cale injectabil)
Hepatita A
Febr tifoid
Pertussis acelular
Difterie
Ttanos
Hepatita B
Haemophilus influenzae B
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
391
1.7.76
accinur v
, %$ lljjip te
' \ t fei b
Corpuscular
inactivate
Grip (cale nazal)
Rotavirus
Poliomielit (cale
oral)
Rabie
Encefalit japonez
Encefalit de cpue
Pneumococic (conjugat i
polizaharidic)
Meningococic (conjugat i
polizaharidic)
Febr tifoid
Grip
HPV
III. Indicaii
*
Indica iile de vaccinare n Fran a (calendarul vaccinai) sunt publicate n fiecare an n Bulletin pidmiolo-
gique hebdomadaire.
Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care trebuie s n
locuiasc progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este n prezent
recomandat pentru to i copiii ntre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii copiilor, adoles
cen ilor i adul ilor pn la vrsta de 24 de ani.
Boaia
infecioas
l I I l
1 j'i ,
ri uzual disponib
Anamneza ncearc:
s a,duc precizri despre constipa ie:
evalueaz caracteristicile constipa iei: vechime, rapiditatea instalrii, numr de scaune/sptmn,
consisten a scaunului (scala Bristol),
caut argumente pentru o fals diaree de constipa ie,
precizeaz frecven a senza iei de scaun,
caut factori favorizan i,
caut argumente pentru o constipa ie terminal,
se informeaz cu privire la medicamentele luate,
evalueaz antecedentele personale de chirurgie abdominal, ginecologic sau urologic i antece
dentele obstetricale, precum i eventualele semne func ionale urinare i ginecologice;
semne de alarm care justific o colonoscopie:
vrsta > 50 ani, > >
AEG (pierdere ponderal ++),
constipa ie recent, cu agravare progresiv, rezistent la tratament,
rectoragii,
sindrom rectal,
antecedente familiale de cancer colorectal < 60 ani;
argumente pentru o boal general: semne de hipotiroidism, boal neurologic...
t
Examenul clinic trebuie s fie complet!
Se va insista pe:
cutarea semnelor de alarm: ascit, adenopatia Troisier, hepatomegalia tumoral...;
cutarea semnelor unei boli generale;
examenul proctologic i tueul pelvin sistematice.
Dup anamnez i examenul clinic:
dac exist semne de alarm, se vor efectua examinri adecvate (colonoscopie ++++);
n absen a semnelor de alarm (sau dac examinri complementare au eliminat o cauz de constipa ie se
cundar), se va propune un tratament de prob;
n cazul n care tratamentul de prob este ineficient, se va cuta o constipa ie de tranzit sau terminal i se
vor cere:
* un timp de tranzit al colonului,
o manometrie anorectal, cu test de expulzare cubalona (care este un foarte bun marker de dischezie);
dac aceste examinri identific o anomalie, aceasta trebuie explorat i tratat,
dac sunt normale, se va avea n vedere:
cutarea unei tulburri de static pelvian prin defecografie i/sau RMN dinamic;
o reeducare perineal prin biofeedback;
o evaluare psihiatric i/sau o interven ie chirurgical n ultim instan .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
419
3300
IV. Tratament
Tratamentul de prim inten ie se bazeaz pe:
msuri igienodietetice:
sfaturi de stimulare a defeca iei,
creterea ra iei hidrice,
activitate fizic,
creterea ra iei zilnice de fibre alimentare;
asociate de la nceput sau secundar cu laxative:
osmotice i/sau de lest n prim inten ie,
emoliente n a doua inten ie,
splturi n anumite situa ii,
stimulentele care trebuie evitate.
n a doua inten ie, se poate avea n vedere, de la caz la caz:
o reeducare perineal prin biofeedback;
un tratament chirurgical:
corectarea tulburrilor de static pelvian,
colectomie subtotal cu anastomoz ileorectal, n mod excep ional.
V. Complicaii
Complica iile constipa iei sunt:
fecalomul;
proctologice: agravarea unei patologii hemoroidale, fisur anal, prolaps rectal;
boala laxativelor.
420........................ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Vrsturile la adult (i tratament)
J ean-David Zeitoun
I. Definiie - generaliti
Este vorba despre expulzarea pe gur a con inutului gastric, asociat cu contrac ia dureroas a muchilor
abdominali i a diafragmei.
Fenomen activ, care trebuie diferen iat de:
regurgitare: fenomen pasiv, fr contrac ia dureroas a muchilor abdominali sau a diafragmei;
rumina ia: patologie psihiatric ntlnit cu precdere la copil, care corespunde ntoarcerii voluntare a con
inutului gastric n cavitatea bucal n vederea remasticrii alimentelor.
II. Etiologii
II. 1. Vrsturi acute
Cauze digestive: '
sindrom ocluziv;
aproape orice urgen abdominal medical sau chirurgical: colic biliar, colecistit, peritonit, pielone
frit, apendicit, pancreatit acut...
gastroenterit acut i toxiinfec ie alimentar cel mai adesea ++++.
Cauze extradigestive: -
neurologice: sindrom meningian, traumatism cranian, hipertensiune intracranian, migren;
ORL: ame eal i sindrom vestibular labirintic;
toxice/medicamentoase:
majoritatea chimioterapiilor anticanceroase, . *
radioterapie,
opiacee,
supradozaj cu digitalice,
intoxica ie cu monoxid de carbon,
intoxica ie alcoolic acut;
altele: cetoacidoz diabetic, insuficien suprarenal acut, infarct miocardic inferior, glaucom acut cu
unghi nchis.
II. 2. Vrsturi cronice
Se va evoca ntotdeauna o sarcin sau o cauz medicamentoas.
Cauze digestive: r .
stenoze digestive = problem anatomic;
stenoz gastroduodenal: cancer, stenoz postulceroas, boala Crohn,
stenoza intestinului sub ire: tumor, boala Crohn, enterit rdic, stenoz postischemic,
compresiune extrinsec: carcinomatoz peritoneal, tumor sau pseudochist pancreatic;
patologie motorie a tubului digestiv = problem func ional:
gastroparez: diabet, amiloidoz i chiar sechele de chirurgie esogastric. Endoscopie normal (cu
excep ia unui eventual bezoar) i diagnostic posibil gra ie scintigrafiei gastrice,
pseudoobstruc ie intestinal cronic (POIC): episoade recidivante de obstruc ie a intestinului sub ire
fr leziune organic, legat de o afectare a inerva iei i/sau a musculaturii netede a intestinului sub ire.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
421
3.345
Cauze extradigestive:
se vor elimina sistematic sarcina i medicamentele; ?
neurologic: hipertensiune intracranian;
psihiatric = diagnostic de excludere +++.
III. Managementul pacientului i principii de tratament
III. 1. Diagnostic etiologic
anamnez: ...........
caracteristici ale vrsturilor: natur, orar, cronicitate...
data ultimului ciclu menstrual, medicamente;
boal general (diabet);
intoxica ie alcoolo-tabagic;
antecedente de cancer, de traumatism cranian;
examen clinic:
semne asociate vrsturilor;
sindrom meningian, semne de localizare;
orifkii herniare i tueu rectal n caz de sindrom ocluziv manifest.
III. 2. Diagnosticul complicaiilor
metabolice: alcaloz, hipokaliemie, hipocloremie, deshidratare cu insuficien renal acut func ional;
respiratorii: pneumopatie de aspira ie;
mecanice: sindromul Mallory-Weiss, sindromul Boerhaave, esofagit peptic.
III. 3. Examinri complementare, orientate parial de suspiciuni diagnostice
explorri biologice: bilan metabolic, (3-HCG, lipaz, bilan hepatic...
imagistic: radiografie abdominal fr pregtire, n pozi ie ortostatic, din fa , CT abdominal, CT cerebral...
endoscopie: endoscopie esogastroduodenal.
III. 4. Tratament
etiologic +++;
spitalizare n caz de deshidratare, care necesit rehidratare parenteral sau teren debilitat;
simptomatic = antiemetice:
prokinetice,
neuroleptice,
setron;
antihistaminice.
///. 5. n practic, n faa vrsturilor
se vor elimina urgen ele: sindrom ocluziv, hipertensiune intracranian, sindrom meningian;
se vor cuta complica iile metabolice, mai ales pe teren fragil (subiec i n vrst, comorbidit i);
se vor identifica medicamentele indispensabile per os pe care bolnavul nu le mai poate lua i se vor substitui printr-o
formul injectabil (ex.: AVK [anti-vitaminele K] de ntre inere => LMWH (heparine cu greutate molecular mic);
cel mai des, exist o cauz evident: medicament, gastroenterit acut...;
se vor lua n considerare cauzele metabolice i toxice (intoxica ie cu CO +++);
examinrile complementare vor fi ghidate de tabloul clinic:
CT RMN cerebral, n caz de context neurologic,
endoscopie esogastroduodenal, dac se suspicioneaz o stenoz digestiv superioar,
CT abdominal, dac se suspicioneaz o compresiune extrinsec a tubului digestiv sau o stenoz a
intestinului sub ire.
422
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.308
Disfagia
J ean-David Zeifoun
I. Definiie - diagnostice difereniale
Disfagie = senza ie de blocaj sau jen a progresiei bolului alimentar.
Anamneza ncearc de la nceput s disting ntre cele 2 tipuri de disfagie:
disfagie oro-faringian:
survine n timpul fazei de degluti ie voluntar, <-
sediu cervical (valoare semiologic mai pu in bun dect cronologia blocajului);
disfagie esofagian:
survine dup faza de degluti ie voluntar,
sediu retrosternal.
Diagnosticele diferen iale posibile ale unei disfagii sunt:
globus hystericus: senza ie de constric ie cervical (nod n gt) rspunznd unei manifestri anxioase;
anorexia. . . . . % , .
II. Management iniial
Anamnez: ; '
teren: etilo-tabagism, imunosupresie, antecedente de cancer, de radioterapie, de ingestie a unor substan e
caustice, boal general;
anamnez: circumstan ele apari iei, i mai ales caracterul predominant pentru solide sau lichide i profil
evolutiv (agravare continu sau intermitent);
simptome asociate: pirozis, regurgitri, dureri toracice de tip esofagian, aspira ie n cile aeriene, halitoz.
Examen clinic:
semne generale: stare general, greutate ++++, stare de nutri ie i de hidratare;
semne fizice: cavitatea bucal, adenopatii, palpare cervical, hepatomegalie, tueu rectal, ascit...
Endoscopie digestiv superioar (= endoscopie esogastroduodenal): examen sistematic de prim inten ie:
n cutarea unei cauze de disfagie;
cu biopsii ale oricrei leziuni stenozante, suspecte sau patologice;
i biopsii esofagiene multiple etajate n caz de examen endoscopic normal n cutarea unei esofagite eozinofilice.
Excepie = suspiciune de diverticul Zenker (vezi anomalii anatomice), care va justifica o prim prescrip ie de
tranzit esogastroduodenal (TEGD) din cauza riscului de perforaie.
Alte examinri:
manometrie esofagian: examen cheie, de a doua inten ie, n caz de endoscopie normal, n cutarea unei
tulburri motorii esofagiene;
TEGD: non sistematic. Se va cere n caz de stenoz care nu poate fi depit la examenul endoscopic sau n
caz de suspiciune de diverticul Zenker, nainte de endoscopie;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
423
3.3 8
CT toracoabdominal i ecoendoscopie nalt: nesistematice. Se vor cere n caz de compresiune extrinsec a
esofagului sau de suspiciune de achalazie secundar.
III. Cauze ale disfagiei
III. 1. Disfagii lezionale
Stenoze tumorale = disfagie progresiv, pentru solide, apoi pentru lichide
carcinom epidermoid esofagian: teren alcoolo-tabagic +++, tumor localizat adesea n 1/3 medie sau 1/3
superioar;
adenocarcinomul esofagului inferior sau adenocarcinomul cardial: teren de reflux gastroesofagian vechi,
ne- sau insuficient tratat;
compresiune extrinsec tumoral: tumor pulmonar sau mediastinal, cunoscut sau nu. Aspect de com
presiune extrinsec la endoscopie. Biopsii negative. Importan a examenului CT i a ecoendoscopiei punc-
ie-biopsie cu ac fin pentru examenul citologic.
Stenoze netumorale:
stenoza peptic: complic tipic un reflux gastro-esofagian cu esofagit sever. Teren debilitat frecvent (per
soane fr adpost, alcoolo-tabagici). Stenoz cu aspect benign, dar biopsii sistematice necesare pentru
excluderea unui cancer;
stenoza caustic: complic o esofagit caustic (importan a anamnezei), la cteva sptmni dup episodul
acut. Biopsii sistematice, chiar dac cancerul apare n general la c iva ani dup;
stenoza rdic: d complica ii la interval de luni sau ani dup o radioterapie cervical sau toracic (impor
tan a anamnezei) pentru cancer ORL, limfom, cancer pulmonar i cancer de sn. Biopsii sistematice;
stenoz anastomotic;
corp strin sau alimentar = endoscopie superioar pentru extrac ie, tiindu-se c impactarea alimentar
poate demasca o stenoz subiacent, sau o esofagit eozinofilic.
Esofagite nestenozante:
esofagit peptic: a se vedea paragraful;
esofagit medicamentoas: ulcera ie esofagian suspendat, cauzat de contactul prelungit ntre mucoas
i medicament (tetracicline, bifosfona i, clorur de potasiu);
esofagit infec ioas: context de imunosupresie +++. Agen ii cauzali cei mai frecven i sunt reprezenta i de
candida, herpesul i CMV. Diagnostic suspectat endoscopic i confirmat prin biopsii;
esofagit caustic: urgen terapeutic +++. Endoscopia trebuie efectuat la 4-6 ore dup ingerare, pentru
c n acest interval leziunile sunt maxime. Tratamentul depinde de stadiul leziunilor. Poate fi medical i
uneori chirurgical;
esofagit eozinofilic: patologie inflamatorie cronic a esofagului, care se poate dezvolta pe un teren aler
gic. Tabloul clinic este dominat de disfagie i episoade de impactare alimentar. Endoscopia poate fi nor
mal sau poate identifica semne pu in specifice dar uneori evocatoare. Biopsiile multiple etajate permit
stabilirea diagnosticului (infiltrat inflamator cu eozinofile).
Anomalii anatomice
diverticulii esofagieni: se dezvolt n raport cu o tulburare motorie a esofagului (care este cauza direct a
acestora).
Cel mai frecvent este diverticulul Zenker, legat de o hipertonie cricofaringian. Semnele evocatoare sunt
regurgita iile frecvente, halitoza, mas moale cu con inut lichid la palparea cervical. Tratamentul este en
doscopic sau chirurgical;
inelul Schatzki (rar): diafragm mucos, localizat n 1/3 inferioar a esofagului, n amonte fa de o hernie
hiatal (probabil secundar unui reflux gastroesofagian).
424
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.308
III. 2. Disfagii nelezionale = tulburri motorii esofagiene
Disfagia este n principal (dar nu n mod constant) paradoxal, adic predominant pentru lichide.
Achalazia = cea mai frecvent tulburare motorie esofagian:
semne clinice: disfagie paradoxal, regurgitrii, durere toracic, rare pneumonii de aspira ie, pierdere pon
deral moderat frecvent;
endoscopie uneori evocatoare: dilatare esofagian, cu staz alimentar i cardia ngustat, care se deschide
brusc la aplicarea unei presiuni cu endoscopul;
manometrie:
absen a undelor peristaltice propagate = element semiologic indispensabil pentru diagnostic +++,
mai trziu = hipertonie bazal a sfincterului esofagian inferior i absen a relaxrii n rela ie cu de-
- gluti ia;
complica ii:
pneumopatii de aspira ie,
denutri ie, '
carcinom epidermoid esofagian (rar);
o ecoendoscopie i un CT toracoabdominal vor fi cerute la cea mai mic suspiciune, n cutarea unei acalazii
secundare (cancer al cardiei sau al organelor nvecinate +++).
Alte tulburri motorii primitive esofagiene:
Spasmul esofagian difuz.
Esofagul hiperperistaltic - sindromul peristaltismului dureros. ^
Alte tulburri motorii nespecifice. }
Tulburri motorii esofagiene secundare:
ntlnite uneori n context de diabet, amiloz, sclerodermie.
Boala subiacent este n general cunoscut, atunci cnd tulburrile sunt clinic manifeste.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
425
1.11.205
Hemoragia digestiv
J ean-David Zeitoun
I. Definiii - generaliti
Hemoragia digestiv este una dintre principalele urgen e n hepatogastroenterologie.
Hemoragia digestiv superioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n amonte de unghiul duodenojejunal;
se poate manifesta prin hematemez i/sau melen i/sau rectoragii, dac este foarte abundent;
deseori grav;
cauze dominate de patologia ulceroas i de hipertensiunea portal.
Hemoragia digestiv inferioar:
hemoragie provenind din tubul digestiv situat n aval de unghiul duodenojejunal (colonul este cea mai frec
vent surs, constatat la 9 cazuri din 10);
se poate manifesta prin melen i/sau rectoragii;
se oprete deseori spontan;
dominat de hemoragiile diverticulare i angiodisplazii.
II. Conduit iniial
p I fts f
X 7 *!<f
fSmZ.fy'l
::>r.'vr,-:
:
1
tiS > ^, -
WMSfi
....................
v
g
..
M i
ta
| . E
00
-
'
1
? $ -
JLJt :-
:v
P l f
X -?
-
!
1
e S
f. ** t
- ,
rft- -'U
Colic
renal
T2,T3 Lombar i
fosa iliac
+++++ Nu RBC ++ Nu Normal
Torsiune de
anex
T2, T3 Lombar i
fosa iliac
+++++ (subfebrilita-
te n caz de
necroz)
Nu Normal
Pielonefrita T2, T3 Lombar i
fosa iliac
arsuri la
urinare
++ + Leucocite ++
Nitrii ++
Eritrocite +
Nu Tahicardie
n caz de
febr
Cistita T2, T3 Arsuri la
urinare
Hipogastru
++ Nu Leucocite ++
Nitrii ++
Eritrocite +
Nu Normal
INP T2,T3 Pelvis
iradiere
dorsal
++ Nu Nu Normal
INPcu
corio-
amniotit
..
T2, T3 Pelvis
iradiere
dorsal
++
+
Nu Tahicardie
n caz de
febr
590
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
:!||||
1
-
1VrV: '
r
t
| |
.......f ; W-M
' s - i*
V
| f c
| S j | g
\i\ . A $
$jws 'jt
...________ ,.....
? -.' Zv f 1y *
WM': .v
"S 'S
1 : *
;
f
r ' .i
INP cu
placenta
praevia
. .
' T3 Pelvis
iradiere
dorsal
+ + Nu RBC (metro-
ragii)
Da Normal
Hematom
retro
placentar
T3 Abdomen ++ ' Nu RBC (metro-
ragii)
; 1t ' r
Da
!-
Anomalii
Ruptur
uterin
Natere Abdomen + + + Nu - Da Anomalii
Apendi-
cit '
T2, T3 FID,
hipocondru
drept
+ + Subfebrilita-
te sau febr
Nu Normal
Colecistita T2, T3
_________
Hipocondru
drept
++ Da T Nu Tahicardie n
caz de febr j
II. Intricarea simptomefor i a diagnosticelor
Orice infec ie (apendicita, pielonefrita, colecistita) poate fi complicat de o INP ++.
III. Conduita
Evaluarea intensit ii durerii ++ (scal vizual analogic, scal numeric simpl). t
Evaluarea clinic: TA, frecven cardiac, temperatur, palpare abdominal pentru identificarea unei aprri
i a unui uter contractil, TV (modificri cervicale?).
Evaluarea unui eventual impact fetal: monitorizarea cardiotocografic.
Spitalizare imediat n caz de durere sever.
IV. Investigaii complementare
n primul trimestru
Ecografie pelvin pe cale abdominal i transvaginal.
BU/ECBU + hemoleucograma, CRP.
ASP i CT posibile (cteva expuneri), dac este necesar (de exemplu, n caz de ocluzie).
n trimestrele II i III
Cardiotocografie de monitorizare (din sptmnile 24-26).
Ecografie obstetrical i fetal ecografie cervical (msurarea lungimii colului uterin).
BU/ECBU + hemogram, CRP.
Indiferent de termen, n funcie de caracteristicile durerii (topografie, intensitate):
Ecografie renal (identificarea dilatrii cavit ii pielocaliceale).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
591
1.11.196
Ecografie hepatobiliar, bilan hepatocelular.
CT abdominopelvin, dac exist suspiciune de apendicit sau litiaz renal.
V. n caz de durere supraacut (VAS 9/10), cu RCF normal, fr contracii i
col nchis
Dou diagnostice evocabile: colici renale i torsiune anexial.
n ambele cazuri, apar simptome digestive asociate (grea i vrsturi).
Fr hematii pe bandeleta urinar n caz de torsiune anexial.
Fr dilatare a cavit ilor pielocaliceale n caz de torsiune anexial.
Mas anexial (chist sau altele) n caz de torsiune anexial.
Dac se suspecteaz o torsiune anexial, se va realiza o laparoscopie de urgen +++
Dac torsiunea este confirmat, se va realiza o detorsiune i se va trata cauza (chistectomie) sau se va fixa
anexa (ovariopexie).
i * " ;j y. " ,
VI. n caz de colici renale confirmate:
Analgezice (paracetamol, codein, morfin). ;
AINS ocazional.
Se va discuta instalarea unei sonde JJ sau, dac durerea persist sau apare o infec ie suprapus, realizarea
unei nefrostomii.
Filtrarea urinei. ?i
Restric ia hidric numai n perioadele dureroase.
VII. Se va acorda atenie urmtoarelor aspecte:
n caz de examinare iradiant: or de plumb pentru protejarea ftului i informarea femeilor cu privire la
riscuri;
n caz de tratament cu antibiotice: aten ie la antibioticele contraindicate n timpul sarcinii.
592
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Tumorile de col uterin,_____ ______
tumorile de corp uterin
Xaviar Deffieux
n caz de tumor pe colul uterin: primul gest impus = biopsie din masa cervical +++.
Nu se prelev frotiu de pe masa cervical +++.
I. Diagnostice difereniale n caz de suspiciune a unui cancer de col uterin
Ectropion (fr infiltra ii, fr tumor, eversiune simpl a mucoasei endocervicale).
Chisturile Nabot (regulate, nedureroase, pur chistice la ecografie).
II. Tipul histologic al cancerului de col uterin (ambele sunt favorizate de
infecia cu HPV)
Carcinomul epidermoid (90%) se dezvolt din zona de jonc iune exocol/endocol.
Adenocarcinom (10%): cancer al endocolului.
III. Displazie cervical (CIN) = leziune precanceroas
IV. Fiziopatologia displaziilor cervicale i a cancerelor de col uterin
Displaziile= modificrile celulare asociate cu infec ia cu human papilloma virus (HPV).
Unele tipuri sunt clar oncogene (tipurile 16, 18, 31, 33). Cu transmitere sexual.
V. Factorii favorizani ai infeciei cu HPV i cancerul de col uterin
Fumatul, imunosupresia, multiparitatea.
Via a sexual precoce, mai mul i parteneri i lipsa protec iei n timpul raportului.
Igiena genital defectuoas, nivelul socio-economic sczut.
VI. Depistarea leziunilor precanceroase (displaziile)
Pot trece cincisprezece ani ntre infectarea cu virus HPV cu grad de risc oncogen ridicat i apari ia cancerului
de col uterin.
Frotiul cervicovaginal = depistare = identificarea leziunilor infraclinice.
Intre 25 - 65 ani: interval de 1-2 ani, apoi 1/3 ani, dac primele 2 FCV sunt normale.
Trei probe: exocol, endocol (zona de jonc iune) i fund de sac vaginal posterior.
Probe etalate pe lame de sticl i fixate imediat + examinare citologic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
593
VII. Rezultatele frotiului i conduita impus
Anomalii celulare ce evoc displazia moderat (LSIL): se vor controla frotiurile.
Anomalii celulare ce evoc displazia sever (HSIL): colposcopie + biopsii.
ASCUS/ASC-H: se va afla tipologia oncogen HPV sau se realizeaz o colposcopie cu biopsii. Celule inflama
torii: repetarea frotiului colposcopie i biopsii dac exist anomalii vizibile. Frotiuri neinterpretabile (lipsa
celulelor endocervicale): repetarea frotiurilor.
VIII. Colposcopia + biopsia zonelor suspecte
Examinarea colului uterin sub lup de mrire, nedureros i realizabil n cabinetul medical,
n stare proaspt, apoi sub ac iunea acidului acetic, apoi cu Lugol.
' R e iu lta tu 1h
li| (
R iscul de
S l i f I S f
R iscul de
progres ie s pre
Cm a W e d
...... ,,:r....
R iscul de
tra ns fo rma re
n cancer
-
\V j - 7
T ratament s
, f * :
I l S l I l i l
CIN 1 59% 30% 10% 1% Lips sau cu
laser
CIN 2 40% 35% 20% 5% Conizaie sau
laser
CIN 3 30% 55%
-
15% Conizaie
IX. Simptomele i circumstanele de depistare a cancerului de col uterin
Metroragii (adesea provocate de contactul sexual).
Leucoree glbuie.
Dureri pelvine, semne de compresie, dureri lombare (ureterohidronefroz).
X. Bilanul impus n caz de diagnostic confirmat (prin biopsie sau conizaie)
RMN pelvin (standardul de aur pentru bilan ul extinderii locoregionale).
CT toracoabdominopelvin dac RMN-ul este n favoarea de tumori avansate.
PET-CT.
limfadenectomie lomboaortic laparoscopic.
examinare sub anestezie general (n prezent excep ional).
proctoscopie i/sau cistoscopie cu biopsii.
XI. Clasificarea TNM a cancerului de col uterin
Tis: carcinom in situ.
TI: carcinom de col uterin limitat la uter.
Tla: carcinom micro-invaziv diagnosticat numai prin histologie (leziune microscopic).
Tlb: leziune vizibil clinic, limitat la col.
Tlbl: leziune vizibil clinic < 4 cm n cel mai mare diametru al su.
Tlb2: leziune vizibil clinic > 4 cm n cel mai mare diametru al su.
T2: carcinom de col uterin extins dincolo de uter, care ns nu afecteaz peretele pelvin sau treimea inferioar
a vaginului.
594
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.147
T3: carcinom de col uterin extins pn la peretele pelvin i/sau la treimea inferioar a vaginului.
T4: cancer ce invadeaz mucoasa vezical sau rectal i/sau se extinde dincolo de pelvis.
XII. Principiile de tratament ale cancerului de col uterin
Stadiul Ia: coniza ia la femeia tnr, histerectomie la femeia care nu mai dorete copii.
Stadiul Ibl: curieterapie, apoi colpohisterectomie extins.
Stadiul Ib2 i toate tumorile mai mari de 4 cm: radiochimioterapie concomitent. Radiochimioterapie conco
mitent = radioterapie extern + curieterapie + chimioterapie.
XIII. Tabloul cel mai frecvent: carcinom epidermoid depistat la consultaia
pentru metroragie.
Examinare cu specul: tumor exofitic dezvoltat pe col.
Biopsie: carcinom epidermoid.
Bilan al extinderii: RMN pelvin care pune n eviden o tumor de 4 cm.
Limfadenectomie lomboaortic pentru a determina utilitatea iradierii lomboaortice.
Tratament: radiochimioterapie concomitent.
Evaluarea la sfritul tratamentului: examen clinic i RMN.
Histerectomia doar n caz de tumor rezidual depistat clinic sau vizibil la RMN.
XIV. A nu se omite +++
Serologia HIV i a hepatitei.
Renun area la fumat, dac este necesar.
Discutarea unei anuscopii (probabilitatea unui cancer epidermoid al anusului, asociat cu HPV).
Preven ia aplicat partenerului: examinare genital.
XV. Prevenirea cancerului de col uterin
Vaccinarea anti-HPV la fetele de 14 ani, mpreun cu o vaccinare posibil a celor de 15-23 de ani care nu au
avut rela ii sexuale sau, cel mai trziu, vaccinarea n anul urmtor debutului vie ii sexuale.
Rapoarte protejate cu prezervativ (mod de protec ie incomplet eficient contra HPV).
Tumorile maligne ale uterului
Post-menopauz n 80% din cazuri, prevalen a de vrf: 60 de ani.
Adenocarcinom+++. ' i y'-.
XVI. Factori de risc
Femei aflate la postmenopauz (60-70 ani) [cancer foarte rar nainte de 40 de ani].
Expunerea pe termen lung la estrogeni (pubertate precoce i menopauza tardiv).
Obezitate (sintez a estrogenului din lipide).
Antecedente de iradiere pelvin (multiplicarea riscului de 10 ori).
Administrarea de estrogen ca agent unic: TSH (terapia de substitu ie hormonal) fr progesteron.
Istoric de hiperplazie atipic a endometrului ++.
Antecedente familiale de adenocarcinom (ovarian, mamar, de colon, de endometru).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 595
1.10.147
XVII. Circumstanele depistrii
Metroragia la femeia la menopauz ++++.
Acestea sunt metroragii spontane, de abunden sczut i fr dureri.
Test Papanicolau (form extins cu descuamare mare).
Leucoree dens, brun, de apari ie recent.
Anemie, infec ii pelvine, tromboembolism.
XVIII. Conduita impus n cazul femeii aflate la menopauz ce prezint
metroragie
Nu se vor opri investiga iile la un diagnostic facil (fibrom, atrofie, polip...) +++
Ecografa pelvin pe cale transvaginal i abdominala
La femeia aflat la menopauz (fr TSH): grosimea endometrului > 5 mm = anormal.
Biopsie endometrial +++
Efectuat nedirijat la cabinet, fr anestezie: canul Novak sau chiuret flexibil Cormier.
Cu examen histologie (semnificativ doar dac este pozitiv).
Histeroscopie diagnostic
Vizualizarea leziunii: aspectul cerebroid, neregulat, sngerarea la contact.
Permite realizarea unei biopsii endometriale i tumorale (chiuret, Novak, chiuret flexibil).
Schem datat i semnat.
XIX. Diagnostice difereniale n cazul metroragiilor post-menopauz
Polip endometrial.
Adenomioz.
Atrofie endometrial.
Hiperplazie endometrial (cu sau fara a ipii).
Fibrom (= miom): n mod normal, acesta nu mai prezint simptome dup menopauz.
Cancer de col uterin sau cancer ovarian.
Metroragii func ionale (diagnostic de excludere).
XX. Bilanul extinderii
Clinic: TV, TR, identificarea adenopatiei periferice, ausculta ia pulmonar.
Ecografie abdominopelvin i hepatic.
RMN pelvin + + (definete infiltrarea miometrului i invadarea ganglionilor limfatici).
CT toracoabdominopelvin: meta-identificare ganglionar, hepatic, pulmonar.
Mamografie bilateral pentru screening (pot fi asociate cancere mamare).
Consulta ia preanestezie i evaluare preoperatorie (pentru evaluarea operabilit ii).
XXI. Clasificarea Figo (reactualizat n 2009)
Stadiul I: limitare la uter;
- Stadiul Ia: invazia miometrului < 50%
596
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- Stadiul IB: invazia miometrului > 50%;
Stadiul II: tumora afecteaz colul uterin;
Stadiul III: tumora afecteaz seroasa, vaginul sau ganglionii limfatici;
Stadiul IV: tumora afecteaz vezica urinar sau rectul sau dezvolt metastaze la distan .
XXII. Markerii tumorali
Foarte pu in fiabili, multe alarme false.
XXIII. Criterii de prognostic nefavorabil
Stadiul FIGO.
Gradul histo-prognostic avansat: III (diferen iere redus);
Tipul histologic: tumor mixt cu contingent non-adenocarcinomatos.
Citologie peritoneal pozitiv.
Absen a receptorilor hormonali (tumor de tip 2, estrogeno-independent).
XXIV. Conduita terapeutic
Stadiul Ia, gradul 1sau 2 de diferen iere: histerectomie i ovarectomie bilateral.
Stadiile Ia - gradul 3, Ib: histerectomie i ovarectomie bilateral + limfadenectomie pelvin lombo-aortic.
Radioterapie extern pelvin complementar i curieterapie complementar, posibilit i discutate n reuniu
nea de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic n func ie de stadiul FIGO, de grad, de emboli...
Stadiul II i mai sus: discutarea n RCP n func ie de stadiul FIGO, grad, stare general.
XXV. Monitorizarea posttratament
La fiecare 3 luni n primul an i apoi la fiecare 6 luni.
Cicatrice vaginal (recidiv local), examinare cu specul, frotiu vaginal, TV, TR.
Radiografie toracic. f'r >
Ecografie hepatic i palparea hipocondrulului drept.
Al doilea cancer: mamar (mamografie i examen clinic).
Depistarea complica iilor asociate tratamentului radiochirurgical.
XXVI. Prevenia cancerului de endometru
Prevenia primar
Niciodat nu se administreaz estrogen ca agent unic n terapia de substitu ie hormonal.
Prevenia secundar i teriar
Prevenia obezittii
Tratamentul precoce i radical al leziunilor precanceroase (hiperplazie atipic).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 597
Tumorile ovariene
Xavier Deffieux
t* MrtM. jml rtfc, imJI m> im Bi unln 3i dta- hiutm.jwi imuiu. nlti jiitij H.' j iiIi
stl^iiiPCIfiif pfiifl l- f^vOIIIiMCI^riH
0P# fi% # * # ;
ftecomandrlCNGOF {Colilu Naionala! G*m9h&m ff Ob$tetr|ctewilor Franc! 2MI
I. Histologie
Tumorile epiteliale
Pentru fiecare dintre aceste categorii, exist tumori benigne, maligne i borderline (tumori de malignitate
limitat, numite de asemenea i tumori de frontier).
Ele reprezint 85% din tumorile primare ovariene:
seroase;
mucinoase;
endometrioide;
cu celule clare;
cu celule tranzi ionale;
epiteliale mixte;
nediferentiate.
Altele
Tumori cu celule germinale (cea mai frecvent este chistul dermoid = teratom matur).
Tumorile stromei gonadale, ale cordoanelor sexuale i tumorile steroidice.
Tumori mixte ale cordoanelor sexuale i cu celule germinale.
Tumorile de rete ovarii.
Tumori secundare (metastaze).
II. Chistul ovaran benign
Se face distinc ia ntre chisturile func ionale (foliculare sau de corp luteal) i chisturile organice. Chisturile
ovariene func ionale dispar spontan n cteva luni (1-3).
Nu este necesar administrarea de anticoncep ionale pentru a le face s dispar.
Chisturile organice vor fi operate (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie, n func ie de volumul chis
tului i de vrsta femeii).
Dac un chist organic prezint caracteristici sugestive pentru malignitate (a se vedea paragraful 342. Tumefie-
rea pelvin la femeie), se va aplica o anexectomie de prim inten ie (abla ia ovarelor i a trompei homolaterale).
ntr-adevr, nu se recomand ca, prin chistectomie, s se transforme o tumor limitat la ovar ntr-o tumor
extins la pelvis, prin provocarea unei rupturi intraoperatorii a tumorii suspecte.
Particulariti ale chisturilor dermoide
Chisturi dermoide = teratoame mature.
Tumori benigne ale ovarelor.
Con ine grsime, fanere (fire de pr), din i, fragmente de os...
La radiografia simpl, se pot vedea din ii (opacit i).
598
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.153
La CT sau RMN se va confirma existen a real a chistului dermoid (specificitate foarte mare), din momentul
n care esutul adipos este eviden iat n cadrul chistului.
Toate chisturile dermoide simptomatice trebuie s fie operate (chistectomie laparoscopic).
Pentru chisturile dermoide asimptomatice, se recomand rezec ia (chistectomie) n momentul n care diame
trul acestora ajunge la 6 cm, deoarece din acest moment, riscul complica iilor, cum ar fi torsiunea anexial,
este semnificativ.
III. Complicaiile chisturilor ovariene
Hemoragia intrachistic
O sngerare n interiorul unui chist. 1
Clinic: durere pelvin, de multe ori fr aprare, fr hemoperitoneu, beta-hCG negativ.
Posibile stri subfebrile. Frecvent, sindrom inflamator moderat.
Anemia este rar ntlnit i poate fi uoar, deoarece hemoragia intrachistic este foarte redus.
Ecografia eviden iaz un chist ovarian cu con inut eterogen. Lipsa hemoperitoneului.
Tratament: spitalizare. Analgezice. Monitorizare clinic i hemoleucogram, deoarece unele hemoragii intra-
chistice se rup n final. In cele din urm, dup solu ionarea episodului acut i dac de la nceput chistul nu
fusese func ional i nu a disprut spontan, acesta trebuie ndeprtat (chistectomie laparoscopic).
Ruptura hemoragic a unui chist ovarian
Tablou de hemoperitoneu cu dureri pelvine severe, cu aprare, uneori nso ite de oc hemoragie, daca snge
ra rea este foarte sever.
Tratament:
- n caz de oc hemoragie: tratamentul ocului hemoragie i laparoscopia de urgen pentru hemostaz (coa
gulare, chistectomie sau ovarectomie, dac este necesar);
- dac durerea este moderat i hemoperitoneul este minim: spitalizare pentru monitorizare, analgezice i
tratament al chistului la distan (chistectomie laparoscopic sau ovariectomie).
Torsiunea ovarelor
Ovarul, ngreunat de prezen a unui chist, se va rsuci n jurul pediculului su (ligament lombo-ovarian).
Clinic: durere sever de tip lovitur de pumnal, lateralizat, foarte intens (SVA 9/10 sau 10/10) uneori cu
iradiere lombar sau n zona inghinal, nso it de vrsturi. Aprare abdominopelvin.
Dac episodul nu este tratat de urgen , durerea va disprea treptat, odat cu necroza ovarului, lsnd n
urm un tablou neconcludent cu dureri descresctoare, cu stri subfebrile i semne inflamatorii care suge
reaz necroza ovarian. ,
Tratament: laparoscopie de urgen cu detorsiune ovarian i eliminare a cauzei (chistectomie, fixare [ovari-
opexie] pentru a preveni recidiva), sau ovarectomie dac apare necroza complet ireversibil.
IV. Cancerul ovarian
Factori de risc
Muta ia BRCA1 sau BRCA2.
Semne de depistare
Vrsta medie la momentul diagnosticului: 60-65 de ani.
Metroragie.
Depistarea de multe ori tardiv a semnelor de carcinomatoz peritoneal (ascite...).
Colec ie pleural.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 599
I
Tumora pelvin depistat cu ocazia examinrii (tueu pelvin, palpare abdominal).
Dureri pelvine.
Tulburri digestive (constipa ie, diaree).
Adenopatii periferice inghinale.
Anomalii citologice n frotiul de depistare.
Bilan preterapeutic n caz de mas ovarian suspect.
Examen clinic: pelvian, abdominal i al tuturor grupurilor de ganglioni limfatici.
Ecografie abdominopelvin de referin , cu apelarea la un ecografist cu experien n ginecologie, dac este cazul.
RMN abdominopelvin cu injec ie, incluznd regiunea lomboaortic i regiunile diafragmatice n caz de tu
mor suspect sau incert la ecografie.
CT (toraco)-abdominal i pelvin.
Markeri tumorali: CA 125, ACE .CA 19-9.
Reuniunea de consens pluridisciplinar oncologic
Dup realizarea bilan ului extinderii, se realizeaz o reuniune de consens pluridisciplinar (RCP) oncologic
pentru a decide tratamentul.
La sfritul discu iilor n cadrul RCP, pot exista dou situa ii.
Tumora aparent complet rezecabil spontan
Laparoscopic sau laparotomic (n func ie de mrimea tumorii i experien a chirurgului):
anexectomie cu examinare extemporanee, dac este posibil;
confirmarea rezecabilit ii complete a tumorii.
In caz de confirmare a tumorii epiteliale maligne la examenul extemporaneu: laparotomie median.
Obiectiv: reziduu tumoral macroscopic nul la finalul interven iei chirurgicale:
citologie peritoneal primar;
anexectomie bilateral;
histerectomie total;
apendicectomie (n special dac este mucinos);
omentectomie;
rezec ia pediculilor lombo-ovarieni drept i stng;
biopsii peritoneale etajate (inclusiv ale cupolelor diafragmatice);
ndeprtarea oricrui element suspect;
rezec ia orificiilor de trocar dac s-a efectuat o laparoscopie anterioar i exist suspiciuni de contaminare;
limfadenectomia pelvin i lombo-aortic.
Dup opera ie, se ncepe chimioterapia adjuvant (6 cure paclitaxel + carboplatin).
Tumori aparent nerezectabile spon tan
Va fi necesar totui o analiz anatomopatologic (histologic) nainte de chimioterapia neoadjuvant ++.
Laparoscopia este de preferat naintea chimioterapiei neoajuvante.
Anexectomie dac este posibil sau biopsii ale carcinomatozei peritoneale.
(Dac exist contraindica ii pentru opera ie, biopsia se va realiza sub ghidaj CT).
Confirmarea histologic a tumorii epiteliale maligne.
Chimioterapia neoadjuvant (paclitaxel + carboplatin).
Reevaluare clinic, CT sau RMN i markeri (CA 125) dup trei cicluri:
- dac rspunsul este bun, se va realiza chirurgia de interval, cu scopul rezecrii complete. Apoi, se adminis
treaz ca adjuvant chimioterapia complementar;
- dac rspunsul este par ial pozitiv, se va continua terapia cu pn la ase cicluri nainte de interven ia chirurgical;
- dac nu se nregistreaz niciun rspuns sau progresie a bolii dup trei cicluri, se administreaz a doua linie de
chimioterapie.
600
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.159
Tumorile mamare
r.-t Xavier Deffi eux
I. Argumente clinice n favoarea unei tumori benigne
Tumefiere rotunjit, mobil, fr retragere cutanat supraiacent, bine delimitat, cu margini nete, de con
sisten ferm, dar nu dur, fr adenopatie suspect asociat.
IL Tumori mamare benigne
Adenofibromul mamar
La femeile tinere (15-35 de ani).
Nodul mamar izolat, superficial, bine delimitat, ferm, uneori dur, uneori plurilobat, nedureros, foarte mobil,
constant indiferent de momentul ciclului. - *. . .<
Pielea din jurul su este neafectat, la fel ca i mamelonul. Nu exist adenopatie asociat. Dup menopauz,
aceste adenofibroame involueaz, cu excep ia TSH.
Mamografia i ecografia vor confirma aspectul benign i tipic al adenofibroamelor.
n caz de existen a dubiilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Dac nodului nu cauzeaz probleme, iar toate examinrile (clinice i imagistice) sunt concordante i liniti
toare, se va indica abstinen a terapeutic, mpreun cu monitorizarea clinic i eventual ecografic.
Dac exist vreo ndoial sau dac nodului incomodeaz pacienta, acesta va fi eliminat chirurgical.
Mastoza = Distrofia fibrochistic a snului
Asocierea leziunilor de diferite tipuri, non inflamatorii, non-neoplazice (scleroza, chisturile, adenoza). Pre
zen a unei mastoze crete riscul cancerului de sn (x 2.8).
Simptome: mastodinia ciclic cronic cu agravare premenstrual.
Examinare: unul sau mai mul i noduli, chiar un placard, nso ite uneori de scurgeri mamelonare.
Mrimea chisturilor este variabil n func ie de momentul ciclului. Pot fi prezente adenopatii axilare homo-
laterale, dar acestea nu sunt suspecte. Dup terminarea menstrua iei (la nceputul ciclului), simptomele se
atenueaz, iar examenul clinic redevine normal (mai mult sau mai pu in complet).
Mamografiile i ecografia mamar vor confirma impresia clinic de caracter benign. n cazul existen ei dubi
ilor, se va realiza o biopsie sub ghidaj ecografic.
Tratamentul.
Tratament: progestative per os sau topice timp de 20 de zile pe lun.
Chisturile mamare solitare
Tumefiere unic, mobil, regulat, uneori dureroas, spontan sau sub presiune.
Pot fi prezente adenopatii axilare homolaterale non-suspecte. Mamografia i ecografia vor confirma caracte
rul chistic.
Se va realiza o punc ie ghidat ecografic pentru examenul citologic, n cazul n care aspectul chistului este
suspect. Tratament: monitorizare simpl dac toate elementele sunt concordante i chistul nu jeneaz paci
enta; n celelalte cazuri, se va aplica exereza chirurgical nso it de examenul histologic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
601
1.10.159
Papilomul intraductal
Este o tumor benign care se dezvolt din canalele galatoforice.
De obicei, determin o scurgere mamelonar uneori hemoragic (galactoragia).
n cazul oricrei secre ii mamelonare suspecte, se va efectua o mamografie, o ecografie i o galactografie + o
citologie a scurgerii.
Se va realiza ndeprtarea chirurgical a ntregii zone glandulare (piramidectomie) n care este localizat pa
pilomul, dar i examinarea anatomopatologic care va confirma caracterul benign.
Abcesul mamar
Cele mai multe abcese mamare complic alptarea matern.
A se vedea paragraful 24 (Alptarea i complica iile ei).
Exist, de asemenea, abcese aseptice, favorizate de fumat, care recidiveaz frecvent; n acest caz, se recoman
d evitarea drenrii abcesului. Tratamentul antiinflamator antibioticele asociate cu renun area la fumat
pot reduce frecven a recidivelor.
Lipomul
Proliferarea benign a esutului adipos nconjurat de o capsul.
Mas moale, mobil, nedureros.
Vrsta medie: 45 de ani.
Mamografiile: zone hiperclare nconjurate de o capsul fin i opac.
Fr tratament, cu excep ia cazului femeii anxioase sau dac tumora creeaz disconfort.
III. Cancerul mamar
Factorii de risc pentru cancerul mamar
Antecedente personale de patologie benign a snului cu a ipii.
Antecedente personale de cancer mamar.
Antecedente familiale, n special n caz de cancer precoce al pacientei.
Muta ia genelor BRCA 1 i BRCA2.
Pubertate precoce. Nuligestitate. " > .
Prima sarcin tardiv.
Absen a alptrii. Menopauza tardiv.
Antecedente de radioterapie toracic.
Condi iile socio-economice favorabile.
Obezitatea.
Terapia de substitu ie hormonal.
Diferite tipuri anatomopatologice de cancer mamar
Adenocarcinom ++++
Carcinom in situ (canalicular sau lobular).
Lipsa trecerii de membrana bazal.
Carcinomul lobular in situ nu este o tumor malign, dar este un factor de risc pentru malignitate.
Carcinomul infiltrant (canalicular sau lobular).
Din momentul n care acesta devine invaziv, exist riscul apari iei metastazelor ganglionare sau sistemice.
Depistarea cancerului mamar
Obiectivul este de a identifica tumorile subclinice.
602
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Screeningul populaional. . . - al . .. .
Mamografie ncepnd de la 50 de ani i apoi la fiecare doi ani, pentru femeile de peste 50 de ani.
Depistarea individual
Identificarea muta iilor BRCA 1 i 2, dac exist antecedente familiale sugestive.
Examinri clinice periodice de ctre medicul curant sau de medicul ginecolog.
Cancerul mamar palpabil, depistat la examenul clinic
Depistarea la autoexaminare sau de ctre medicul curant a unei mici umflturi de 20 mm, dur, neregulat,
fixat n plan profund, cu atrac ie cutanat.
Mamografia: opacitate stelat, neregulat.
Biopsia sub ecografie: adenocarcinom (carcinom ductal invaziv).
Bilan de extindere (pre-sau post-operator):
- radiografie toracic i/sau CT toracic;
- ecografie hepatic* bilan hepatic; u. .
- scintigrafie pulmonar (care va fi efectuat n caz de invazie a ganglionilor limfatici);
- CA 15-3 (cu scop de monitorizare).
Tratamentul chirurgical ca prim op iune, dac rezec ia tumorii este posibil (tumor < 3 cm). Excizia larg
a tumorii + tehnica de prelevare a ganglionului santinel.
Examinarea anatomopatologic pentru a determina dac marginile zonei de rezec ie sunt neinvadate i dac
ganglionii preleva i sunt liberi de metastaze.
Dac zonele marginale sunt afectate, se va efectua imediat rezec ia acestora.
Dac un ganglion santinel este atins, se realizeaz o limfadenectomie axilar complet.
Analiza final histologic va include:
tipul histologic al tumorii, procentul carcinomului in situ asociat;
gradul histoprognostic 1-3, dimensiunea tumorii;
distan a de la marginile tumorii la marginile zonei de rezec ie.
Imunohistochimie: expresia receptorilor pentru progesteron i estrogeni.
Expresia HER2 (expresie prezent, dar slab/supraexpresie puternic).
Emboli tumorali n vasele i ganglionii limfatici.
Principiul ganglionului santinela axilar
Scopul este prevenirea limfedemului bra ului prin excizia primului sau a primilor ganglioni din lan ul axilar.
Dac ganglionii santinel sunt neinvada i i ceilal i vor fi, probabil, neafecta i.
Aceast tehnic a fost validat pentru tumori < 3 cm.
Pentru a localiza ganglionii santinel, este injectat un coloid radioactiv (Tc 99 m) cu o zi nainte de opera ie,
la nivelul tumorii sau periareolar.
O limfoscintigrafie va determina numrul de ganglioni santinel care vor fi preleva i.
Chiar nainte de opera ie, se va injecta un colorant (Patent Blue) subcutanat n periareolar, n cvadrantul
superoextern.
Se va realiza o mic incizie n axil i se va preleva ganglionul santinel albastru i fierbinte
(radioactiv); identificarea acestora depinde, prin urmare, de disec ie i de identificarea vizual + detectare
prin sond radioizotopic (camera gamma).
Analiza extemporanee a ganglionilor santinel.
Limfadenectomie axilar n caz de ganglion santinel metastatic.
Tratamente adjuvante
Dac ganglionii santinel sunt invada i de proliferri carcinomatoase, se va relua interven ia chirurgical, cu
o limfadenectomie axilar.
Radioterapia mamar complementar din momentul aplicrii unui tratament conservator (rezec ia tumorii).
Imunoterapie (Erceptine) n caz de supraexprimare a HER2.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
603
1.10.159
Terapie hormonal dac RE+ (tamoxifen dac femeia nu este la menopauz; antiaromataz dac este la me
nopauz).
Op iune pentru femeia tnr: suprimarea func iei ovariene cu GnRH.
Chimioterapie adjuvant n caz de factori cu prognostic nefavorabil: invazie ganglionar, vrsta < 35, embolie
tumoral, grad nalt, absen a receptorilor hormonali (RE-).
Tabloul cancerului mamar subclinic
n cadrul depistrii prin mamografie, descoperirea unui focar de microcalcifieri.
Realizarea biopsiei sub ghidaj ecografic sau prin microbiopsii stereotaxice.
Anatomopatologie: carcinom intraductal.
Chirurgie: tumorectomie dup localizare radiologic i radiografie a piesei peroperator (pentru a se asigura
c focarul de microcalcifieri a fost eliminat). Nicio ac iune ganglionar.
Tratamentul adjuvant al carcinomului ductal
Radioterapie extern a snului restant.
Fr chimioterapie.
Fr hormonoterapie.
604
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.55
Xavier Deffeux
(. Definiie
9
Menopauza = ncetarea secre iillor ovariene (progesteron, estradiol).
Lipsa de impregnare estrogenic a endometrului cauzeaz absen a sngerrii de priva ie dup administrarea
de progesteron (test progesteron). . ' ; ... ; )
IE. Menopauza = diagnostic clinic
Amenoreea secundar > 1 an la femeia n jurul vrstei de 50 de ani.
Asociat cu sindromul climacteric (sindromul de privare estrogenic).
Sindromul climacteric = reac ii adverse determinate de deficitul de estrogeni.
Bufeuri, transpira ii nocturne (manifestri vasomotorii).
Sub ierea pielii i scderea elasticit ii acesteia.
Atrofia vulvo-vaginal ce cauzeaz vaginite repetate.
Involu ia uterin cu atrofie endometrial i o diminuare progresiv a volumului fibroamelor, a adenomiozei.
Probleme urinare (polakiurie, infec ii mai frecvente ale tractului urinar).
Atrofia mamar.
Diminuarea pilozit ii genitale.
Apari ia pilozit ii androgenice (buza superioar, obraji).
Creterea greut ii corporale dup 50 de ani, prin redistribuirea esutului adipos i scderea masei muscula
re. Osteoporoza.
Tulburri subiective: astenie, tendin e depresive, pierderea libidoului, tulburri de somn. Menopauza confirmat:
- clinic, prin testul cu progesteron: fr hemoragie de priva ie dup terapia cu progestativ timp de zece zile;
- biologic, prin: FSH > 20 U/1i estradiol < 20 pg/ ml.
Este precedat de o perioad de aproximativ 5 ani numit premenopauzal (menstrua ie neregulat: spani-
omenoree, cu disovula ie i apoi cicluri anovulatorii.
III. Complicaiile menopauzei
Sindromul climacteric (bufeuri etc). Afectarea calit ii vie ii.
Osteoporoza de menopauz (trabecule osoase) i fracturile osteoporotice.
Ateroscleroza coronarian.
s * .. O h
IV. Osteoporoza menopauzal
Osteoporoza postmenopauzal afecteaz cu precdere osul trabecular spongios (vertebre, ncheietura mi
nii), iar osul cortical este atins mai trziu (riscul de fractur a colului femural, a oaselor antebra ului).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 605
1.5.55
V. Factorii de risc pentru fractura de osoas (cu excepia vrstei) = indicaie
de osteodensitometrie la menopauz
Antecedente personale de fracturi.
Terapie anterioare sau curent cu corticosteroizi.
Antecedente de fracturi ale extremit ii superioare a femurului, la rudele de gradul I.
Scderea acuit ii vizuale.
Insuficien a masei corporale, IMC < 19
Tulburri neuromusculare sau ortopedice. Fumatul.
Creterea markerilor remodelrii osoase (dup avizul specialistului).
VI. Osteodensitometria osoas = confirm osteoporoza
Densimetria osoas prin absorb ie bifotonic de raze X.
- scor T > -1 SD (devia ia standard) = os normal;
- scor T ntre -1 i - 2, 5, DS = osteopenie;
- scorul T < - 2,5 = osteoporoz.
Controlul se va efectua doar dac a existat osteopenie sau osteoporoz ini ial (control la 24 luni).
VII. TSH = terapia de substituie hormonal pentru menopauz
17-beta-estradiol + progesteron sau progestativ (cu excep ia antecedentelor de histerectomie).
VIII. Contraindicaii absolute pentru terapia de substituie hormonal
neoplasm malign al snului sau al endometrului, trecut, prezent sau suspectat;
antecedent venos tromboembolic (flebit, embolie pulmonar);
hemoragii genitale nediagnosticate;
adenom cu prolactin i tumori ale sistemului nervos central;
accident tromboembolic arterial recent sau n evolu ie;
porfirie;
insuficien hepatic sever;
lupus eritematos.
IX. Contraindicaii relative
mastopatia benign;
fibromul;
endometrioza;
insuficien a renal;
otospongioza (sub rezerva unei monitorizri ORL stricte);
antecedente tromboembolice (se vor discuta de la caz la caz).
X. Indicaii pentru TSH
Tratamentul tulburrilor climacterice +++.
Luarea n considerare a raportului riscuri/beneficii, de evaluat la fiecare femeie.
Respectarea contraindica ilor.
Rediscutarea utilit ii TSH la fiecare ase luni.
606
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1,5.55
XI. La femeile cu tulburri climacterice
TSH poate fi ini iat n cazul n care pacienta dorete acest lucru (recomandare HAS/ nalta Autoritate de
Sntate). -
n aceast indica ie, raportul risc-beneficiu al TSH rmne favorabil pe termen scurt (<5 ani)
cu cea mai mic doz eficient;
pe durata simptomelor;
cu ferestre terapeutice, pentru a evalua scopul continurii TSH;
- fie prin reducerea treptat a dozei de estrogen administrate,
- fie prin suspendarea timp de cteva sptmni a tratamentului;
ncetarea tratamentului, dac apar contraindica ii.
XII. La femeia aflat la menopauz cu factori de risc pentru osteoporoz
Fie c femeia are sau nu probleme climacterice, terapia de substitu ie hormonal poate fi administrat dup
indentificarea factorilor de risc ai osteoporozei i, eventual, msurarea densitometriei osoase.
aceasta va fi ini iat la menopauz, ct mai curnd posibil;
efectul asupra densit ii minerale osoase crete odat cu doza de estrogen;
durata recomandat a tratamentului este de 5 ani;
reguli igieno-dietetice asociate; ' \ f
tratamentele alternative constau n administrarea de bifosfona i i raloxifen.
XIII. La femeia fr factori de risc pentru osteoporoz sau tulburri
climacterice
Fr prescrip ie sistematic de TSH, unicul scop fiind de a conserva masa osoas i de a preveni fracturile* + +.
Alternative n acest caz:
preven ia primar a osteoporozei: ; .
exerci ii fizice, diet bogat n calciu, renun area la fumat.
Suplimentarea vitaminei D, n func ie de caz.
Prevenirea riscului de fractur datorit osteoporozei: bifosfona i, raloxifen.
XIV. Beneficiile TSH
Dimunuarea simptomelor menopauzei. mbunt irea troficit ii vulvovaginale.
Prevenirea osteoporozei. Prevenirea cancerului de colon.
XV. Dezavantaje (riscuri) ale TSH
Risc crescut al cancerului mamar i al cancerului endometrial.
Risc crescut al tromboembolismului. Risc crescut al apari iei calculilor biliari.
XVI. Recomandri AFSSAPS (Agenia Francez de Securitate Sanitar
a Produselor de Sntate) 2004
Riscul relativ crescut al cancerului mamar, al cancerului endometrial sau ovarian, demonstrate sau suspec
tate, nu pun la ndoial, doar ele singure, indica iile TSH pentru femeile la care nu exist contraindica ii, la
care tulburrile climacterice justific administrarea TSH.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 607
1.5.55
XVII. Modaliti practice ale TSH
Informarea pacientei despre riscurile TSH. Dou mari scheme terapeutice.
XVIII. Tratament secvenial care antreneaz hemoragia de privaie
Estrogen n zilele 1-24 ale fiecrei luni. ,y.
Progestativ n zilele 12-24 ale fiecrei luni.
ntreruperea tratamentului din ziua 24 i pn la sfritul lunii.
<< > - i *
XIX. Tratament continuu: fr hemoragie de privaie
Estrogen continuu i progestativ o zi din dou.
XX. Monitorizarea femeii aflate la menopauz, fr TSH
Monitorizare clinic anual: TA, greutate, examen mamar, examen cu specul, TV.
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excep ia cazurilor cu factor de risc).
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
XXL Monitorizarea femeii aflate la menopauz cu TSH
Consulta ie la trei luni dup ini ierea TSH, pentru ajustarea dozelor.
Semne de subdozaj: bufeuri, uscare vaginal.
Semnele de supradozaj: tensiune mamar, hemoragie de priva ie abundent.
Apoi: consulta ie la fiecare 6-12 luni: anamnez + TA, greutate, sni, examen cu specul, TV.
Obiectivele acestei monitorizri: evaluarea toleran ei i identificarea apari iei contraindica iilor pentru con
tinuarea tratamentului.
Durata maxim recomandat de TSH: 5 ani. v i
Frotiu Papanicolau: la fiecare trei ani (cu excep ia cazurilor cu factor de risc). >
Depistarea organizat a cancerului mamar: mamografie la fiecare doi ani.
608
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.186
Astenie i fatigabilitate
Jacques-Eric Gotfenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
Oboseala este un fenomen fiziologic legat de utilizarea unei func ii. Fatigabilitatea este predispozi ia la obo
seal (fr. fatigue), indiferent de nivelul de efort.
Astenia este sentimentul de epuizare n repaus, cu o senza ie de incapacitate de a efectua activit ile zilnice.
Aceasta poate fi de ordin fizic sau de ordin psihologic. ^
Pe baza acestor simptome, exist trei grupe etiologice majore:
1. oboseala reac ional;
2. oboseala somatic: referitoare la boli organice;
3. oboseala mental; este o boal legat de anxietate sau depresie.
Scopul este acela de a nu pierde din vedere o patologie organic, care s necesite un tratament special, uneori
urgent. Creterea vesperal a oboselii evoc mai mult o origine organic, n timp ce oboseala matinal evoc
mai degrab o origine psihologic.
Dac exist o disociere ntre lipsa de alterare a strii generale i slbiciunea major, trebuie avut n vedere
o tulburare psihologic. Mod de evolu ie: cu ct starea de oboseal este mai veche, cu att mai mult trebuie
presupus o origine psihic (pacientul se simte mereu obosit). Alterarea strii generale sau febr: ne gn
dim n primul rnd la cauze etiologice organice. Sindromul oboselii cronice este un diagnostic de excludere.
Abordarea diagnosticrii se bazeaz pe examenul clinic iar solicitarea unor investiga ii suplimentare va fi
bazat pe rezultatele examenului clinic.
Ii. Erori de evitat
Trebuie ntotdeauna s lum n considerare semnele asociate i s acordm prioritate identificrii cauzelor
care necesit tratament de urgen .
Trebuie s ierarhizm ipotezele de diagnostic n func ie de semnele de avertizare asociate cu oboseala, n baza
frecven ei lor i n func ie de vrsta pacientului n mod special i s re inem, n primul rnd, cauzele urgente.
Iii. Obligatoriu de reinut!
III.I.Etiologii
Etiologii urgente
- alterarea strii generale i sindrom inflamator:
infec ii cronice: tuberculoz, HIV, HCV, endocardita subacut Osler,
cancer, hemopatii (cea mai frecvent cauz a alterrii strii generale la vrstnici),
boal inflamatorie: vasculit (arterita cu celule gigant, dac vrsta este compatibil);
- de ordin endocrin: K V-..
cetoacidoz diabetic,
hipo-/hipertiroidism,
hiperglicemia (descoperirea unui diabet zaharat insulino-dependent), hipoglicemia,
insuficien suprarenal cronic;' - .<
- cauze metabolice:
hipopotasemia, , 'V;
hipo-/hipercalcemia,
hipo-/hipernatremia;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 609
1.11.186
- anorexia nervoas, > v.
- anemia sever.
Etiologii frecvente:
- depresie;
- apnee n somn;
- stres, surmenaj;
- medicamente psihotrope, laxative, diuretice, hipnotice, analgezice (de luat n considerare dac au fost in
troduse recent sau n cazul unui vrstnic cu tratament polimedicamentos);
- consum de toxice (alcool, droguri);
- deficien a de fier, caren a de vitamine, dieta fr sare prea strict;
- infec ii virale (HIV, VHB, VHC, mononucleoza infec ioas cu EBV, virusul citomegalic), grip, astenie
postinfec ioas (mononucleoza infec ioas);
- tulburri de vedere; <.' ?
- sindromul oboselii cronice: diagnostic de excludere, poate fi asociat cu fibromialgie.
Oboseal muscular: - /i ' ;i;
- miastenia gravis;
- miopatie (luam n considerare cu precdere disfunc iile tiroidiene, medicamente cum ar fi statinele i fibra-
tiile, corticosteroizii); r
- miozit (polimiozit sau dermatopolimiozit).
III.2. Abordare clinic i de laborator
Examinarea clinic (anamnez i examen fizic) este un element esen ial n procesul diagnosticrii i trebuie
s ghideze strategia de prescriere a investiga iilor suplimentare.
Anamneza:
- antecedente, stil de via ;
- consumul de alcool i droguri;
- tratamentele prescrise;
- descrierea asteniei i a impactului acesteia;
- semne asociate: alterarea strii generale, febr, cefalee, artralgii, mialgii;
*- dispozi ie, tulburri de somn; ...
- pentru apnee n somn: sforit, nelinite pe timp de noapte, somnolen n timpul zilei, hipertensiune arte
rial, dureri de cap.
Examinarea fizic:
- greutatea, nl imea, tensiunea arterial, frecven a cardiac, temperatura;
- limfadenopatie, mas palpabil (palparea snilor la femei, tueu rectal la brba i), paloare, puls temporal,
sindrom dureros;
- examinare general.
Examinri complementare: '
Prescrip ia lor depinde de datele relevate de examenul clinic.
Teste biologice standard: hemograma, electroli ii sanguini, ureea, creatinina, transaminazele, fosfataza alcali
n, gamma-GT. Sindrom inflamator biologic: VSH, proteina C reactiv, electroforeza proteinelor serice.
Analiza fierului. >
Analizele endocrine: TSH, proba la Sinacten imediat, glicemia venoas.
Analize pentru boli infec ioase: serologice HIV, VHB, VHC, EBV, virusul citomegalic. n cazul suspiciunii de
endocardit Osler: hemoculturi i ecocardiografie transtoracic i transesofagian. n cazul suspiciunii de
tuberculoz: testul cutanat la tuberculin (IDR la tuberculin), radiografie pulmonar.
610
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.186
n cazul suspiciunii de afectare muscular: CPK, eventual EMG.
n cazul suspiciunii de apnee n somn: polisomnografie.
n cazul suspiciunii de neoplazie: CT toraco-abdomino-pelvian, mamografte, PSA.
HL3.Traament
Ne referim aici la tratarea cauzei.
ntreruperea activit ii poate fi o msur complementar. Uneori, trebuie efectuat un test de diagnosticare
la antidepresive triciclice. s
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
611
3.306
Dureri ale membrelor i extremitilor
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sedam
I.Ce trebuie neles?
- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup ce s-au tratat toate celelalte ntrebri referitoa
re la reumatologie din testul ECN. Nu este util s se nve e o list de diagnostice, este mai important s se
n eleag procesul de diagnosticare, s se re in principalele ipoteze de diagnostic i s se cunoasc modul
de justificare a investiga iillor suplimentare;
- procesul de diagnosticare este urmtorul: eliminarea diagnosticelor non-reumatice (dureri viscerale pro
iectate, dureri de natur nervoas, cum ar fi radiculalgia, cf. paragrafului 279), apoi identificarea tipului
de afectare: tendinoas, muscular (sau, n sens mai general, afec iune abarticular), osoas, articular,
osteo-articular i, n cele din urm, identificarea localizrii anatomice precise a afec iunii;
Natura afec iunii depinde de articula ia implicat: afec iunile abarticulare sunt foarte frecvente la umr
(tendinopatia coafei rotatorilor), la cot (tendinita epicondilian, de exemplu), mai pu in frecvente la old;
- n acest proces, anamneza i examenul clinic sunt de maxim importan i permit alegerea unor investi
ga ii complementare corespunztoare.
II. Erori de evitat
- omiterea examinrii oldului n cazul n care exist dureri de genunchi (durerile de old se proiecteaz ade
sea la genunchi);
- omiterea determinrii concentra iei plasmatice a calciului sau efectuarea hemoleucogramei, a creatininei,
a electroforezei proteinelor plasmatice i a proteinuriei n cazul durerilor osoase, cu afectare a strii gene
rale (diagnostice precum mielom, metastaze, mai rar, leucemie, cu excep ia cazului copiilor, la care durerile
osoase sunt un mod comun de revelare a leucemiei);
- confuzia unei dureri de umr cu o nevralgie cervico-brahial, sau o durere de old cu o neuropatie femural;
aici trebuie avut n vedere importan a examenului neurologic!;
- confuzia unei afec iuni sacroiliace (pseudosciatica n bascul), cu o sciatic (SI);
- confuzia unei claudica ii vasculare, datorate unei arterite, cu o claudica ie radicular, asociat cu stenoza/
ngustarea unui canal vertebral lombar.
III. Obligatoriu de reinut
a) Anamneza
- antecedente vasculare, antecedente de cancer, antecedente de traume, factori de risc pentru osteonecroza
aseptic (alcoolism, corticosteroizi);
- programul durerilor (inflamatorii/mecanice), factori declanatori, caracter impulsiv (afec iune radicular),
existen a unei claudica ii (afec iune radicular sau vascular);
- traseul i natura durerilor: musculare (crampe, dureri musculare), osoase, articulare, neurologice (pareste-
zie, disestezie);
- blocare, senza ie de corp strin;
- afectare rahidian asociat (radiculalgia);
- impactul: distan a de mers pe jos (afectarea membrelor inferioare), scala vizual analogic, natura i doza
analgezicelor, numrul i durata ntreruperilor activit ii;
612
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.306
- semne asociate: febr, afectarea strii generale, semne extra-reumatologice (dureri abdominale, simptome
respiratorii, apari ia unui sindrom Raynaud unilateral [sindromul defileului toracobrahial] sindromul Cla-
ude-Bernard-Horner). . t
b) Examenul clinic ' li
* Diferen ierea unei afec iuni reumatice de, o durere de origine visceral, neurologic sau vascular. O durere
cu etiologie reumatic este ntotdeauna reprodusprin palpare i/sau mobilizarea articula iei, muchiului, ten-
donului sau osului. Semnele asociate cu dureri de umr de tip digestiv (durere in hipocondru, grea , vrsturi,
icter,,..), respirator (dispnee, tuse...) ar trebui s determine investigarea unor boli ale cilor biliare sau tulburri
pleuropulmonare..., mai ales dac mobilizarea activ sau pasiv a umrului nu produce durere. Prezen a pareste-
ziei, a disesteziei, a tulburrilor sfincteriene, a anomaliilor la examenul clinic neurologic (deficit senzitiv/motor,
abolirea unui ROT, sindrom piramidal), trebuie s ridice suspiciuni pentru cercetarea unei etiologii neurologice.
Examenul neurologic i al coloanei vertebrale este esen ial pentru orice durere la jiivelul extremit ilor.
Caracterul de claudica ie al durerii, dispari ia unui impuls, cianoza, sindromul Raynaud unilateral, tulburri
le trofice ar trebui s determine cutarea unei etiologii vasculare a durerii. Examinarea vascular (palparea
pulsului, auscultarea traiectelor vasculare) este esen ial pentru orice durere la nivelul extremit ilor.
* Diferen ierea, prin intermediul examenului clinic i n contextul durerilor de origine reumatologic, a u iei
afec iuni musculare, tendinoase, abarticulare, articulare sau osoase. ?
* n cazul n care afec iunea este articular, examinarea trebuie s fie ntotdeauna bilateral i comparativ
i implic articula ia supra- i subiacent (durere de genunchi: examinarea genunchilor, dar i a oldurilor
i a articula iilor tibio-tarsiene). .
- Afectarea muscular: .
Mialgiile, sensibilitatea muscular (durere la palpare), investigarea unui deficit motor, semne neurologice sau
extramusculare (afectare cutanat, artrit, sindrom sec: dermatomiozita, polimiozita, sindromul Goujerot-
Sjdgren; cefalee i dureri de centuri: boala Horton; purpur, polinevrit: vasculit; alterarea strii generale:
afec iune paranebplazic; dureri osoase, fisuri osoase: osteomalacie);
- afec iuni ale tendonului: durere deosebit la inser ia tendinoas, durere la tensionarea pasiv i n timpul
mobilizrii contra; >?
- entezopatie (enteza este zona de inser ie a tendoanelor i ligamentelor n os): talalgii, dureri ale zonei
trohanteriene, ischiopubiene, sternale. Afirmarea unei origini entezopatice a anumitor dureri este adesea
dificil (anamneza este adesea mult mai folositoare dect examenul clinic). Afectarea entezelor trebuie s
ne duc cu gndul la existen a unei spondilartropatii (a se vedea ntrebarea corespondent);
- alte tipuri de afec iuni abarticulare (bursite, afectarea depozitelor adipoase, meniscuri): cel mai adesea,
articula ia nu este dureroas la mobilizare sau durerea nu se produce n mod izolat. Unele manevre (cum ar
fi cercetarea semnelor meniscale ntr-o durere de genunchi asociat cu blocaje), pot fi utile. Nu exist nicio
efuziune articular. Este important s se diferen ieze prin examen clinic bursita (denumit mai demult hi-
groma) prerotulian sau olecranian de efuziunea articula iei genunchiului (lipsa ocului rotulian n cazul
bursitei prerotuliene);
- afec iune articular: se manifest prin dureri, rigiditate i/sau efuziune articular. Aceasta poate fi de ori
gine degenerativ (osteoartrita) sau legat de o afec iune infec ioas, microcristalin, inflamatorie (a se
vedea ntrebarea durere/efuziune articular). Mai rar, afec iunea ar putea fi legat de prezen a unui corp
strin intra-sinovial ([osteo] condromatoz) sau de o patologie sinovial benign (sinovit vilonodular,
responsabil pentru hemartroz) sau malign (sinovialosarcom);
- afec iune osoas: este posibil prezen a unei afec iuni articulare de contiguitate (efuziune reac ional n
afec iunile juxta-articulare, cum ar fi n cazul osteonecrozelor aseptice, aigodistrofiilor sau al bolii Paget).
Este important s re inem c radiografiile pot arta normale n timpul primelor sptmni dup debutul
simptomelor (fisura/fractura, osteonecroza aseptic, algodistrofia);
- uneori este dificil s se identifice cu certitudine localizarea anatomic a. durerii prin examen clinic. Durerile
extremit ilor se integreaz adesea n cadrul polialgiilor i, mai pu in frecvent, sunt asociate cu descoperi
rea unui reumatism inflamator.
BOOK DES ECN-"EDIIA nTMBA ROMN ~~ 613
c) Examinri de laborator
- se decid n urma examenului clinic (enzime hepatice n caz de icter, durere n hipocondrul drept), hemocul-
turi n caz de febr;
- hemograma, VSH, CRP (cutarea unui sindrom inflamator, o boal hematologic);
- calciu seric, fosforemie, 25-OH-vitamina D (hipercalcemie, osteomalacie), calciuria, fofaturia (n cazul
unui bilan fosfo-calcic anormal n snge: identificarea unui diabet fosforat n caz de hipofosforemie), fos-
fataza alcalin, markeri ai resorb iei osoase (dac exist suspiciunea bolii Paget);
- dac apar semne de afec iune muscular sau osteomalacie: CPK, LDH, ASAT, mioglobina, electroli ii din
snge (potasemie), 25-OH-Vitamina D;
- EPP, proteinurie de 24 de ore, ionogram, uree, creatinin;
- n caz de polialgii: serologie pentru hepatite, HIV, TSH, T4 liber; n cazul n care se asociaz uscciunea -
anticorpii antinucleari cu cutarea Ac. anti-SSA/SSB (cutarea sindromului Goujerot-Sjogren).
d) Alte examinri complementare
- se decid n urma examenului clinic (ecografie vezicular, dac se suspecteaz litiaza vezicii biliare, radio
grafie toracic, dac se costat anomalii pleuropulmonare n timpul examenului clinic, ecografie arterial
Doppler n cazul suspiciunii de boal vascular, biopsia arterei temporale n cazul n care semnele indic
boala Horton (artrit cu celule gigant), testul Schirmer n caz de sindrom sec, densitometrie osoas (DXA)
n cazul fisurilor sau fracturilor, biopsie osoas, dac se suspecteaz tumori osoase primitive maligne n
urma imagisticii medicale);
- utilitatea ultrasunetelor i a RMN-ului pentru afec iunile abarticulare (tendoane, meniscuri, muchi);
- utilitatea razelor X (radiografiilor) i de multe ori a RMN-ului pentru afec iunile articula iilor profunde
(old, umr);
- utilitatea razelor X i, uneori, a CT-ului pentru a clarifica natura anumitor patologii osoase;
- radiografia de bazin, eventual nso it de un CT sau RMN al articula iilor sacroiliace, este util n diagnos
ticarea spondiloartropatiei;
- indica iile de scintigrafie osoas sunt din ce n ce mai limitate (bilan ul extinderii cancerelor osteofile, fisu
ra de sacru, eventual algodistrofie; scintigrafia nu are niciun rol la pacien ii cu mielom), datorit non-speci-
ficit ii acestei investiga ii. Scintigrafia cu glucoz marcat, asociat cu scanarea (PET-CT sau PET-scan n
limbajul curent) poate fi util pentru a eviden ia o neoplazie sau anumite vasculite.
Artro-CT-ul prezint un oarecare interes preoperatoriu n unele indica ii din ce n ce mai rare (afec iuni
articulare sau abarticulare ale umrului, genunchiului, oldului), deoarece RMN-ul este adesea suficient i
artro-CT-ul este o procedura invaziv (injec ie intraarticular de substan de contrast).
614
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.307
Durerea si efuziunea articular.
_______:___________ ____j ______ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _______________________ __________
Artrita de evoluie recent
__________________________________________L__ ____ ____________________________ .______________ _____
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sedam
I. Ce trebuie neles?
.i . . . . .
- la aceast ntrebare de sintez ar trebui s se rspund dup solu ionarea chestiunilor privind, artrita
reumatoid, spondilita i artrita microcristalin;
- existen a unei efuziuni articulare, caracterul inflamator al durerilor i compozi ia inflamatorie a lichidului
articular (> 2 000 elemente = celule albe/mm3) desemneaz diagnosticul de artrit (sinonim: sinovit), de
cele mai multe ori asociat cu diagnosticul de reumatism inflamator/microcristalin sau infec ios, dect cu
durerile articulare fr efuziuni (artralgii);
- trebuie deci s confirmm ntotdeauna efuziunea articular printr-un examen clinic i, dac este posibil,
prin punc ia articular a unei articula ii mari (genunchi, old, articula ia pumnului, glezn);
- abordarea clinic este de a ncerca s se identifice n regim de urgen artritele septice, artritele care relev
reumatism inflamator cronic distructiv, dintre care, n primul rind, poliartrita reumatoid i spondilar-
tropatia (a se vedea ntrebrile ECN corespunztoare) sau care relev un reumatism inflamator ale crui
complica ii extrareumatologice pot pune via a n pericol (vasculita, lupus sistemic);
- n afec iunea monoarticular trebuie s investigm mai nti o etiologie infec ioas i apoi o afec iune
microcristalin sau un reumatism inflamator. Etiologiile infec ioase sunt mai pu in frecvente la pacien ii
cu afec iune oligoarticular (mai pu in de 4 articula ii) sau poliarticular (>4 articula ii), ceea ce implic o
bacteriemie i frecvent o endocardit infec ioas. Afec iunile poliarticulare relev mai des un reumatism
inflamator sau microcristalin i foarte rar o origine paraneoplazic;
- aproximativ 50% din poliartritele recente nu devin cronice, sugernd originea lor viral. Este important s
se ncerce identificarea celor care relev un reumatism cronic inflamator, n special datorit datelor imuno-
logice; ' ; < i, / .. ... , , > r f ... .
- cercetarea semnelor extraarticulare la anamnez i examenul fizic sunt esen iale pentru orientarea anche
tei etiologice; , 5 .< . *'
- lipsa semnelor extraarticulare i afec iunea bilateral i simetric, care afecteaz articula iile de la mini,
ar trebui s sugereze diagnosticul de poliartrit reumatoid.
!L Erori de evitat:
- punc ionarea unei artrite recente;
- cutarea n lichidul articular a prezen ei germenilor, a numrului de celule i prezen a cristalelor (valoarea
glucozei, a proteinelor din lichidul sinovial etc. nu prezint n schimb niciun interes);
- s nu se realizeze hemocultur i ecocardiografie n caz de poliartrit febril;
- aprecierea c acidul uric seric cu valori normale elimin criza de gut;
- omiterea determinrii transaminazelor, serologia hepatitelor, radiografia toracic i bandeleta urinar n
caz de poliartrit recent;
- aprecierea c prezen a unui factor reumatoid, asociat cu durere sau poliartrit sugereaz ntotdeauna di
agnosticul de poliartrit reumatoid. ;/,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
615
3.307
III. Obligatoriu de reinut
A) Importana anamnezei
- antecedente familiale/personale de boli autoimune, uveit, psoriazis, boli inflamatorii intestinale;
- factor declanator: istoric al unui episod infec ios (diaree, uretrit, conjunctivit), care preced artrita cu o
lun (artrit reactiv), prezen a unui copil bolnav n anturajul apropiat (parvovirusul B19), muctura de
cpu (boal Lyme), apari ia simptomelor n timpul unui sindrom gripal (viroz);
- programul durerilor;
- efectele tratamentului: efect spectaculos al corticosteroizilor (polimialgie reumatic, arterit temporal -
boala Horton), AINS (spondilartrite);
- semne de afec iune axial sau enteziopatic: rahialgii/dureri inflamatorii de fese/durerea entezelor (spon-
dilatrite);
- semne asociate:
* semne generale: febr (afec iunile reumatice inflamatorii prezint rareori reac ii febrile, dac nu exist in
fec ii concomitente), alterarea strii generale (pierderea a > 10% din greutate, transpira ii nocturne) (boala
Horton, artrita paraneoplazic, endocardita infec ioas)
* semne extraarticulare: psoriazis, diaree, dureri abdominale (boli inflamatorii intestinale), afte (lupus, boa
la Behcet), fotosensibilitate (lupus), avorturi spontane, flebit, embolie pulmonar (sindrom antifosfolipidic),
membranele mucoase uscate (sindrom Sjgren) sindromul Raynaud, eritem nodos (artrit infec ioas, sar-
coidoz), uveita...
B) Puncia articular indispensabil
a) n cazul durerilor cu program mecanic i cu efuziune articular de compozi ie mecanic (<2000 i, de obi
cei, <1000 celule/mm 3); aceasta este fie o boal degenerativ, precum osteoartrita, fie o efuziune reactiv la
o boal osoas juxta-articular (de exemplu, din cauza unei algodistrofii sau a unei osteonecroze aseptice).
b) n cazul n care efuziunea este hemoragic (hemartroza), exist fie o tulburare a hemostazei constitu i
onale (hemofilia) ori dobndite (tratament anticoagulant) fie o cauz traumatic (fractura rotulei, entorsa
grav la genunchi) sau - mai rar - o boal microcristalin (frecvent condrocalcinoza) sau o tumor sinovial
(benign: sinovita vilonodular, malign: sinovioiosarcomul). In principiu trebuie cercetat ntotdeauna o
origine infec ioas. - 1
c) n cazul n care efuziunea este de natur inflamatorie (> 2000 celule), etiologia poate fi infec ioas (n spe
cial n monoartrit) sau microcristalin, sau inflamatorie (reumatisme inflamatorii, boli de esut conjunctiv,
boli autoimune) i mult mai rar paraneoplazic.
d) n absen a efuziunii articulare, demonstrat printr-un examen clinic, ecografia ar putea fi util pentru
gsirea unei efuziuni minime (mini, picioare, glezne) sau a unei efuziuni articulare profunde (old, umr),
care nu se observ la examenul clinic i care ar putea face obiectul unei punc ii.
C) Examinri complementare de prim intenie
1) Biologie
- hemogram, creatinin, AST, ALT, CRP, VSH, acid uric, serologie hepatit B i C, PPE, factor reumatoid, Ac
anti-CCP, ANA, bandelet urinar;
- dac se prezint semne de orientare: serologie Lyme, serologia parvovirusului B19, ANCA, crioglobuline-
mie, C3, C4, CH50...
616
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.307
2) Radiografii , 1 > . n
Mini din fa , picioare din fa i 3/4, bazinul din fa , torace din fa i din profil.
3) Alte examinri complementare n funcie de semnele de orientare
Ecografie i/sau RMN a minilor (identificarea sinovitei subclinice, eroziunilor infraradiologice).
RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articula iilor sacroiliace (dac radiografia bazinului este nor
mal i se suspecteaz spondiloartrita.)
Fluxul salivar, testul Schirmer, biopsia glandelor salivare minore, dac exist semne ale sindromului Gour-
jeot-Sjogren. ' ..
PFR/CT toracic dac exist dispnee (afectare pulmonar intersti ial, uneori asociat cu reumatisme infla
matorii). - '
Biopsie arter temporal (suspiciune de arterit cu celule gigant - Boala Horton), etc.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
617
1.5.57
Osteoartroza
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
L Ce trebuie neles?
- osteoartroza este o boal degenerativ caracterizat prin degradarea progresiv a cartilajului, asociat cu
infiama ie sinovial la un nivel minim i o afectare a osului subcondral;
- OA este multifactorial, dar obezitatea i vrsta sunt cei doi factori principali de risc;
- se face distinc ia ntre osteoartrita primitiv i osteoartrit secundar unei alte patologii (infec ioase, in
flamatorii, metabolice, malforma ii cum ar fi diplazia de old);
- tratamentul medical pentru osteoartrit este numai simptomatic;
- etapa final a managementului terapeutic este nlocuirea protetic.
II. Erori de evitat
- poate exista o discrepan clinicoradiografic, fr ca diagnosticul s fie exclus n formele debutante cu
radiografii subnormale;
- s nu se specifice tipul de artroz: primitiv sau secundar atunci cnd se stabilete diagnosticul de artroz;
- s nu se uite de asocierea tratamentului medicamentos cu cel nemedicamentos;
- s se efectueze radiografii n timp ce pacientul simte un foarte mic disconfort;
- s nu se sugereze diagnosticul diferen ial de cruralgie pentru coxartroz i de nevralgie cervicobrahial
pentru omartroz;
- s nu se examineze oldul ipsilateral n caz de dureri de genunchi (durere proiectat);
- s nu se cunoasc faptul c o durere mecanic poate fi nso it de treziri nocturne pentru schimbarea pozi
iei i o scurt rigiditate diminea a (ntotdeauna mai pu in de 30 de minute).
III. Obligatoriu de reinut!
111.1 Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul osteoartritei se bazeaz pe anamnez i examen fizic.
Lund ca argument frecven a, o durere articular mecanic, care apare la un pacient cu o vrst compatibil
(peste 50 de ani), cu debut lent progresiv, ar trebui s sugereze n mod prioritar diagnosticul de osteoartrit.
Osteoartritele primitive implic oldul, genunchiul, coloana vertebral lombar i minile (baza degetului
mare = rizartroza; interfalangiene proximale cu noduli Bouchard i distale cu noduli Heberden).
n cazul artrozei la alte articula ii trebuie n mod obligatoriu s ne gndim la o osteoartrit secundar (de exem
plu: omartroz pe ruptur de coaf de rotatori, osteoartrit a gleznei secundar a unei fracturi sau entorse).
Pentru osteoartrita genunchiului (gonartroza):
- se definete ntotdeauna compartimentul(le) afectat(e): patelofemural (extern i/sau intern), femurotibial
intern (durere medial), femurotibial extern (durere lateral);
- s se cunoasc semnele func ionale ale osteoartritei patelofemurale (sindromul scaunului de cinema, dure
re la coborrea scrilor).
Pentru coxartroz: durerea este localizat de obicei la nivelul pliului inghinal, dar poate iradia pe fa a anteri
oar a coapsei pn la genunchi (uneori izolat) sau s se situeze la nivelul fesei.
Cum se evaluez o osteoartrit: VAS durere, VAS impoten func ional, distan a parcurs (genunchi sau
old) i indicele Lequesne (pentru sold).
618
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.57
111.2 Investigaii suplimentare
Radiografiile permit: ?
- confirmarea diagnosticului;
- evaluarea gravit ii afectrii anatomice (gravitatea nu este n sine o indica ie pentru chirurgie);
- eliminarea diagnosticelor diferen iale (osteonecroz aseptic, algodistrofie, fisuri/fracturi, tumori osoase,
sinovit vilonodular);
- cutarea unei osteoartrite secundare (gut, condrocalcinoz, boala Paget).
Imagini de solicitat:
Genunchi: din fa n picioare, Schuss, profil, inciden a patelofemural 30 grade.
old: radiografie bazin fa , olduri fa , profil fals Lequesne.
Mini: mini i pumni din fa .
Semnele cardinale ale osteoartritei: ngustare de spa iu articular localizat, osteofite, macrogeode subcon-
drale, osteoscleroza subcondral.
Radiografiile normale sau subnormale nu exclud diagnosticul (osteoartrit debutant). RMN-ul este indicat
pentru a investiga un diagnostic diferen ial n caz de form clinic atipic (nceput precoce al durerilor, pro
gram mixt sau inflamator, suspiciune de tumor osoas sau sinovit vilonodular, factori de risc ai osteone-
crozei sau algodistrofiei).
Testele de laborator nu sunt necesare ntr-un caz tipic de osteoartrit primitiv. Nu exist niciun sindrom
inflamator biologic n osteoartrit primar.
Punc ia de lichid sinovial i analiza lichidului articular:
permit confirmarea naturii mecanice a lichidului, eliminarea diagnosticului diferen ial (artrit microcrista-
lin i septic sau inflamator ie);
poate fi completat printr-o infiltrare de cortizon sau acid hialuronic.
111.3 Forme clinice deosebite
Coxartroza pe displazie de old
Responsabil pentru osteoartrita precoce.
Factor de risc genetic (origine din Bretania).
Coxopatia distructiv rapid
Defini ie: ngustarea a mai mult de 50% din interliniul
Adesea nu prezint osteofite.
Diagnostic diferen ial: artrit septic sau artropatie
tranarea diagnosticului).
Chistul popliteu
Diagnosticul este clinic, dar poate fi confirmat i prin ecografie.
Descoperirea complica iilor se face cu ajutorul ultrasunetelor: ruptur a unui chist sau chist compresiv cu
tromboz venoas profund.
Artroza eroziv digital
Prezen a eroziunilor radiografice cu distrugeri semnificative, deformare i puseuri inflamatorii cu sinovit.
Diagnostic diferen ial: poliartrit reumatoid, artrit psoriazic.
IV. Management terapeutic
Nu exist niciun tratament etiologic al osteoartritei.
Obiectivele tratamentului: controlul durerii i limitarea impoten ei func ionale. Este vorba de o combina ie
de tratament farmacologic i nefarmacologic.
articular sau de 2 mm ntr-un an.
microcristalin (analiza lichidului sinovial permite
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
619
1,5.57
IV.1 Tratamentul nemedicamentos > ^
- msuri igieno-dietetice (dieta, evitarea mersului pe jos, evitarea statului n picioare prelungit i a ridicrii
greut ilor n perioadele dureroase i ncurajarea activit ii fizice n afara puseurilor, utilizarea unui baston
pe partea sntoas). " -
- purtarea de orteze plantare corective n caz degenu vlgum sau genu varum sau pentru osteoartrita digital;
- reeducarea izometric i izotonic, n scopul de a men ine troficitatea muscular i jocul articular, luptnd
mpotriva pozi iei n flexie fixat;
- educa ia terapeutic a pacientului;
- crenoterapia. ' -:
IV.1.1 Tratament farmacologic
Tratament de ordin general
Toate aceste tratamente pot fi combinate.
Analgezicele:" v i i ' :
- paracetamolul trebuie s fie ncercat mai nti, pnla o doz de 3 grame pe zi;;
- analgezicele clasa II, de tip tramadol sau codein sau analgezicele clasa III.
> 1 *] \ : ). ^ 1-, - ' : ' \ '
Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cure scurte (8-14 zile) i n cea mai mic doz eficace, pe cale oral
sau aplicate local (pasaj sistemic).
Antiartrozice simptomatice cu ac iune lent: diacereina, componentele nesaponificabile de avocado i soia,
sulfat de condroitin, glucozamina. . v ?
Tratamente locale
Infiltrarea de corticosteroizi.
Injec iile cu acid hialuronic (genunchi).
Lavai articular urmat de in fi ltrarea de corticosteroizi.
AINS de uz local.
Tratamentul chirurgical
n cele mai multe cazuri, nlocuirea protetic n caz de impoten func ional major i dureri foarte greu de
controlat. n cazurile de displazie i coxartroz secundar debutant la un pacient tnr (mai pu in de 50 de
ani),, se prefer un tratament conservator de tip bute cotiloidian sau de ostotomie. :-
La pacien ii tineri (sub 65 ani); n caz de gonartroz moderat Unicompartimental intern sau extern,
dureroas, dezaxat, fr hipermobilitate, poate fi propus o osteotomie de corectare a axelor femurotibiale.
Acest tip de interven ie poate ntrzia plasarea unei proteze de genunchi (cu 12 ani n medie).
620
BOOK DES ECN- EDIIA N LIMBA ROMN
2.225
Artropatia microcristalin
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
j
- corespunde gutei, condrocalcinozei i reumatismului la hidroxiapatit;
- forme mono-, oligo-sau poliarticulare;
- diagnostic diferen ial de artrite septice i reumatisme inflamatorii pentru gut i condrocalcinoz, pentru
c este vorba de artropatii distructiv inflamatorii;
- diagnosticul definitiv: analiza lichidului din articula ie, punnd n eviden microcristale (i lipsa bacteri
ilor, pentru a elimina artrita septic);
- n forme monoarticulare, afectnd o singur articula ie mare, n plus fa de tratamentul unei posibile
cauze, cel mai bun tratament, pentru c este cel mai bine tolerat, este cel local: infiltrarea de deriva i de cor-
ticosteroizi (dup ob inerea rezultatelor unei prime punc ii efectuate pentru diagnosticare, care a eliminat
artrita septic).
II. Erori de evitat
- s nu se investigheze i nici s nu se previn complica iile renale i urologice (colica renal prin litiaza uric)
ale gutei, din cauz c nu s-a alcalinizat urina, n caz de apari ie a unui prim episod de colic renal;
- tratamentul hiperuricemiei moderate necomplicate;
- tratamentul cu AINS al pacien ilor cu contraindica ii; .
- nceperea tratamentului cu antibiotice n caz de artrit microcristalin, deoarece este foarte febril, nso it
de un sindrom inflamator de mare amploare sau de lichid articular purulent (toate aceste manifestri pot fi,
de asemenea, observate n formele pseudoseptice de reumatisme microcristaline. Trebuie, desigur, s se ia
hemoculturi, s se efectueze o punc ie de lichid articular pentru a elimina posibilitatea unei artrite septice);
- prescrierea tratamentului hipouricemiant de prim inten ie. Tratamentul hipouricemiant nu este introdus
dect n cazul unui al doilea episod artritic.
- prescrierea tratamentului hipouricemiant fr s fi prescris anterior cel pu in trei sptmni de colchicin
(riscul de a declana atacuri acute de gut).
III. Obligatoriu de reinut
a) Guta
- diagnosticul nu necesit nicio examinare suplimentar n cazul n care exist o afec iune metatarsofalan-
gian (MTP) a halucelui. Eficacitatea colchicinei este, aadar, un test diagnostic;
- n cazul n care guta este cronic, prezen a de tofi gutoi este, de asemenea, patognomonic (pavilionul
urechii, MCP i IFP, fa a posterioar a cotului, tendonul lui Ahile);
- n lipsa afectrii MTP a degetului mare, diagnosticul se bazeaz pe analiza lichidului din articula ie (care
permite eliminarea artritei septice) i detectarea de microcristale (n form de ac, refringente n microsco
pie cu lumin polarizat);
- cauzele sunt reprezentate foarte rar de deficite enzimatice i rareori asociate cu o hemopatie malign, o
insuficien renal cronic sau anumite tratamente (unele diuretice [tiazidice i diureticele de ans], doze
mici de aspirin, ciclosporin, pirazinamid i etambutol). n cele mai multe cazuri, guta este numit idio-
patic i apare la brbatul pletoric, cu factori de risc cardio-vasculari (pentru care va trebui s se ia msuri);
- acidul uric poate fi normal n cursul crizei de gut;
- masuri terapeutice:
tratarea cauzei (n special medicamentoas),
tratamentul medicamentos general simptomatic al gutei idiopatice:
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
621
2.2.25
Analgezice/colchicina/AINS n absen a unor contraindica ii (clearance-ul creatininei), precum i
n cazul n care exist intoleran sau lips de eficien a colchicinei.
Medicamente care ncetinesc tranzitul intestinal - pentru diareea datorat tratamentului cu col-
chicin (loperamid);
tratament medicamentos general de fond.
n lipsa eficacit ii msurilor igieno-dietetice i/sau dac pacientul prezint artrit gutoas cronic (cel pu in
2 episoade), gut tofacee i/sau complica ii nefrourologice.
Tratamentul hipouricemiant cu allopurinol, n absen a contraindica ilor, dup ce a fost prescris anterior
colchicin cel pu in trei sptmni (risc de a declana atacuri acute de gut fr administrarea n prealabil a
colchicinei), tratamentul este adesea continuat timp de 3 luni.
Adaptarea dozei hipouricemiantului se va face n func ie de valoarea uricemiei,
tratament medicamentos local: .........
infiltrarea de deriva i de corticoizi (dup ob inerea rezultatelor unei prime punc ii efectuate pen
tru diagnosticare, n urma creia a fost eliminat artrita septic);
tratament nemedicamentos:
msuri igieno-dietetice: dieta hipouricemiant antigutoas, alcalinizarea urinei,
ghea , repaus articular,
chirurgie: plasarea unei proteze articulare n gute foarte avansate.
b) Condrocalcinoza
- diagnosticul poate fi sugerat de prezen a semnelor radiologice pe radiografiile genunchiului, pelvisului,
minilor (calcificarea meniscurilor, a simfizei pubiene, a ligamentului triunghiular carpian);
- diagnosticul de certitudine se bazeaz pe analiza lichidului articular (care permite eliminarea artritei septice), pre
cum i prin detectarea de microcristale (ptrate, pu in sau deloc refringente la microscopul cu lumin polarizat);
- hemocromatoza sau hiperparatiroidismul sunt foarte rar cauze; ar trebui totui s fie ntotdeauna investi
gate ntr-un prim atac de condrocalcinoz (calcemie, fosforemie, fier, albuminemie, transferin sau coefici
entul de satura ie al transferinei i feritinemie);
- ngrijire terapeutic;
tratarea cauzei (hiperparatiroidism, hemocromatoz),
medicamentos general simptomatic:
analgezice/AINS n absen a contraindica iilor/nu a fost demonstrat eficacitatea colchicinei,
tratament medicamentos de fond general; pentru unii utilizarea de colchicin n prevenirea recidi
velor (nedemonstrat),
nemedicamentos.
Tratamentul chirurgical: plasarea de proteze articulare n condrocalcinozele foarte avansate.
c) Reumatisme cu hidroxiapatit
- adesea asimptomatic;
- calcificri liniare, uneori rotunjite; ?.. v
- loca iile cele mai frecvente: umr, old, tendon gluteus medius, mini;
- uneori responsabil pentru un tablou clinic hiperalgic: umr hiperalgic acut, tendinit a gluteusului medius
sau tendinite multiple i recurente;
- particip n fiziopatologia tendinopatiei coafei rotatorilor;
- tratament:
medicamentos general simptomatic, cu analgezice/AINS,
niciun tratament de fond cunoscut,
tratament medicamentos local: infiltrare cu derivate de corticosteroizi i, uneori, puncie/aspiraie, triturare,
tratament nemedicamentos: kinetoterapia umrului, ultrasunete, unde de oc,
tratament chirurgical (rareori este necesar).
622
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles?
9
- rahialgie = durere de-a lungul coloanei vertebrale; '
- durerile lombare sau cervicale sunt de multe ori mecanice, n timp ce dorsalgiile indic n primul rnd o
cauz secundar osoas sau visceral;
- lucra i la aceast problem din ECN, mpreun cu radiculalgiile (279), deoarece demersul este identic, iar
pacien ii i dosarele au de multe ori dureri rahidiene i radiculare asociate;
- problem de sintez: de aceea este mai bine s se revizuiasc, n prealabil, ntrebrile cu privire la osteopo
roz, infec ii discovertebrale, metastaze, mielom, spondiloartropatii;
- afec iunea este foarte des subiectul problemelor din cadrul ECN, deoarece este frecvent ntlnit i st la baza
prescrierii excesive i inadecvate de investiga ii suplimentare. Aceasta este o problem de sntate public!
- trei obiective: ;
A) cunoaterea diagnosticelor diferen iale corespunztoare durerilor proiectate, care sunt diagnostice dife
ren iale de alur rahidian (acestea se refer n special la nivelul coloanei vertebrale toracice) (disec ie aorti-
c, ulcer gastroduodenal, cancer pancreatic, pericardit, pleurezie); ., .
B) capacitatea de a face diferen a n cadrul anamnezei i al examinrii clinice. ntre: ! .i
rahialgiile comune (adic banale legate de osteoartrita coloanei vertebrale sau de discopatii degenerative) i;
rahialgiile simptomatice (= secundare) care necesit investigarea unei fracturi vertebrale (= tasare vertebra
l), de origine osteoporotic sau neoplazic (mielom, limfom, metastaz osoas, tumori primitive verte
brale, tumor intraductal cum ar fi neurinomul), o infec ie a coloanei vertebrale (spondilodiscit) sau un
reumatism inflamator (spondiloartropatie).
Intr-adevr, rahialgiile simptomatice necesit ngrijire de urgen i pot fi supuse la terapii orientate (tratament
preventiv al unor noi fracturi osteoporotice, al unor noi metastaze, ngrijire oncologic, tratament cu antibiotice,
tratament cu AINS i/sau imunomodulatoare n cazul spondiloartropatiilor). Ins rahialgiile comune nu solicit
ngrijire de urgen (cu excep ia sindromului de coad de cal), n afar de tratarea durerii iar tratamentul lor este,
n esen , simptomatic sistemic (analgezice, AINS n cure scurte, n absen a unor contraindica ii, infiltra ii rahi
diene) i nemedicamentoase (kinetoterapie rahidian, centura lombar, igiena coloanei vertebrale);
C) s se prescrie investiga ii suplimentare adecvate atunci cnd este suspectat o rahialgie simptomatic. i,
de cele mai multe ori, s NU se prescrie examinri suplimentare pentru o rahialgie comun. Mai ales atunci
cnd este vorba de dureri recente (rahialgii acute), care implic coloana cervical sau lombar!
II. Erori de evitat
- insisten a asupra importan ei anamnezei i a examenului clinic n rspunsurile la subiectele de examen;
- prescrierea de teste de laborator sau imagistice pentru rahialgii acute comune (nu se vor prescrie raze X/
CT/RMN pentru torticolis sau lumbago!). ,v =.
III. Obligatoriu de reinut
- abordarea clinic i paraclinic este aceeai, indiferent de nivelul de durere rahidian;
- patologiile rahidiene comune afecteaz mai frecvent coloana cervical, toracic (dorsal) joas, jonc iunea
dorsolombar i coloana vertebral lombar. S se acorde aten ie, n cazul unei dureri rahidiene dorsale
nalte, la durerile proiectate i la patologiile rahidiene simptomatice!
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
623
1.11.215
A) Elementele-cheie ale anamnezei: se caut argumente pentru o cauz simptomatic.
*Istoric de cancer/mielom i orar al durerilor, istoric al fracturilor care sugereaz osteoporoz sau pierderea
de nl ime.
Dac exist antecedente de cancer/fractur sugestiv/sau orar inflamator (treziri nocturne, durat a rigidit
ii matinale > 30 minute), s se sugereze o boal simptomatic:
debut insidios sau prezen a unui factor declanator, un prim episod sau istoric de episoade similare dure
roase (dureri de spate cronice, accidente la locul de munc), program inflamator al durerilor de spate; >
febr, transpira ie, elemente sugestive de infec ie, afectarea strii generale (dureri de spate simptomatice);
semne neurologice: durere radicular (care poate exista n dureri de spate comune sau simptomatice, vezi
paragraful 279), tulburri sfincteriene;
simptome extraspinale: dureri epigastrice (ulcer gastroduodenal, patologie pancreatic, durere migratoare,
disec ie aortic).
B) Bazele examenului clinic n f ... - ,,
a) Examinarea reumatologic are scopul de a gsi elemente ale sindromului rahidian (dureri de spate, rigiditate).
Msurarea pierderii n nl ime a unui pacient (msurarea nl imii) permite suspectarea existen ei unor
fracturi vertebrale sau a unei rigidit i majore (spondiloartropatia). Palparea coloanei vertebrale trebuie s
permit: " U.
- localizarea segmentului spinal dureros (la nivelul coloanei cervicale/dorsale/lombare);
- aprecierea contracturii musculaturii paravertebrale.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie s produc durerea. n caz contrar, este vorba de durere proiectat.
Se apreciaz rigiditatea coloanei vertebrale (indicele Schober i distan a degete-sol pentru coloana vertebral
lombar, distan C7-perete sau menton-stern/menton-acromion pentru coloana cervical). Aceast rigidi
tate poate fi major la pacien ii cu spondilodiscit infec ioas sau spondiloartropatie.
b) Examenul neurologic este esen ial (..0 la ntrebare!).
Este necesar identificarea:
- unei radiculalgii asociate, a topografiei sale i a existen ei complica iilor de tipul deficitului motor;
- dac este suspectat o rahialgie simptomatic: identificarea unui nivel senzitiv, a unei hipoestezii n a, o
afectare de ci lungi (sindrom sub-lezional: sindrom piramidal sau al cordonului posterior).
Un tueu rectal va aprecia tonusul sfincterului atunci cnd exist tulburri sfincteriene.
c) Restul examenului clinic va fi orientat n func ie de existen a unor semne sugestive ale rahialgiei simpto
matice i de cauza suspectat: >
- investigarea semnelor de spondilartropatie: afectarea entezelor (talalgii), afectarea articula iilor periferice
(artralgii/artrite/dactilite), semne extra-articulare (boal inflamatorie intestinal, psoriazis, uveit anteri
oar...);
- palparea snilor la femei, examen digital rectal la brba i (prostat), investigarea unei limfadenopatii, a
unei hepatomegalii/splenomegalii dac se suspecteaz un neoplasm (metastaze de cancere osteofile [ri
nichi, sn, prostat, pulmonar, tiroidian], limfom sau mielom);
- cutarea unei por i de intrare infec ioase, semne ale endocarditei infec ioase, dac se suspecteaz o spon
dilodiscit infec ioas. . .
C) Examinri complementare
Lombalgie sau dureri cervicale comune recente, cu factor declanator: nicio investiga ie.
Rahialgie comun cronic: radiografii rahidiene/interes sczut pentru teste de laborator i RMN sau CT.
Rahialgie simptomatic sau dorsalgie:
- suspiciune de spondilodiscit: hemoculturi, uroculturi, probe de la locul por ii de intrare a infec iei, ecocar-
diografie, hemograma, CRP, VSH, TP, TCA, IDR la tuberculin, BK sput, BK urin, BK tuburi, ionogram
seric, uree, creatinin, radiografii ale coloanei vertebrale, RMN cervical, dorsal sau lombar ( > CT), biopsie
discovertebral controlat radiologie cu examen bacteriologic standard + BK i anatomopatologic.
624
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.279
Radiculalgia i sindromul
de compresie nervoas
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
i. Ce trebuie neles?
- afec iunile neurologice periferice pot afecta rdcinile nervoase (afec iune radicular), reunirea lor n ple
xuri (afec iune a plexului) sau ramurile de diviziune nervoas a plexului (afec iune troncular). Caracteris
ticile semiologice (teritoriul motoriu, senzitiv, reflex) ale acestor afec iuni sunt diferite;
- afec iunea radicular este deseori, dar nu ntotdeauna, de origine rahidian i este, aadar, asociat cu du
reri rahidiene i favorizat de mobilizarea coloanei vertebrale. - .
a) cea mai obinuit este lomboradiculalgia comun (care nu este legat de infec ii, fracturi vertebrale sau
tumor), necomplicat (fr deficit motor sau disfunc ie sfincterian):
prin hernie de disc (lombocruralgie L3 sau L4, lombosciatic L5 sau SI, nevralgie cervicobrahial
C6, C7, C8 sau Dl) mai des la pacien ii tineri cu un factor declanator;
de origine artrozic (osteoartrita interapofizar posterioar), mai degrab la persoanele n vrst cu
osteoartrit;
asociat cu stenoza de canal vertebral lombar (SCVL) (de multe ori la vrstnici, etiologie mixt
frecvent: discal i artrozic) cu o afectare mono- sau pluriradicular, unilateral sau bilateral,
numit de efort (osteoartrita afecteaz de obicei mai multe etaje vertebrale);
rareori este legat de o deformare rahidian congenital sau dobndit (spondilolistez).
n aceste situa ii, orarul durerii este mecanic, nu exist febr, nici semne asociate sau semne de compresie
medular (mduva spinrii se termin la L1-L2). Afec iunea este cel mai adesea monoradicular i unilate
ral (cu excep ia SCVL, n cazul creia aceasta poate afecta mai multe rdcini, n mod bilateral). Examenul
clinic, uneori completat de radiografii simple este, de obicei, suficient. ;
b) uneori aceste radiculalgii sunt complicate de un deficit motor i/sau de tulburri ale sfincterelor. n acest
caz este vorba despre o urgen terapeutic, iar efectuarea unei tomografii computerizate (hernie de disc) sau
a unui RMN rahidian (spondilodiscit, metastaze, mielom) este justificat.
c) unele radiculalgii sunt simptomatice, deoarece acestea relev o spondilodiscit infec ioas, o fractur pa
tologic legat de o metastaz osoas sau de un mielom sau o tumor de tip neurinom. Ele au un orar infla
mator, sunt uneori asociate cu semne generale (febr, alterarea strii generale), iar n afec iunile cervicale i
dorsale prezint simptome de afec iune medular (n cazul n care topografia radicular indic nivelul lezi-
onal [nivelul de compresie] i afec iunea piramidal i/sau cordonal posterioar corespunde afec iunii sub-
lezionale), prezint un sindrom inflamator biologic, uneori cu hipercalcemie. Este vorba de urgene diagnostice
i terapeutice i de necesitatea investiga iilor biologice suplimentare (calciu seric, electroforeza i proteinuria),
bacteriologice (hemoculturi i, uneori, biopsie discovertebral), de imagistic (RMN rahidian i nu CT) sau
histologice (biopsie vertebral n caz de metastaze n care cancerul primitiv nu este cunoscut).
- atunci cnd afec iunea radicular nu este asociat cu un sindrom rahidian i, cu excep ia herniei de disc
rupte, cu migrare (lombalgie ini ial care apoi dispare), trebuie cutat o compresie extrarahidian (tumor
sacral sau ovarian de investigat n radiculalgiile SI sau leziune a muchiului psoas, tumoral sau infec i
oas, n cazul unei cruralgii fr durere rahidian (efectuare CT pelvian), sau o afec iune infec ioas (boala
Lyme, herpes zoster) sau inflamatorie (meningo/radiculonevrit) (efectuarea punc iei lombare)
- aten ie la diagnosticele diferen iale ale afec iunilor radiculare, cum ar fi:
sacroiliita (inflama ie a articula iilor sacroiliace): pseudosciatica trunchiat n bascul.
afectarea troncular a nervului sciatic popliteu extern: absen a durerii rahidiene, lipsa afectrii
fe ei externe a coapsei i a muchiului gluteus medius (spre deosebire de sciatic L5)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
625
2.279
boal arterial obliterant a membrelor inferioare ca un diagnostic diferen ial al SCVL (factori de
risc cardio-vasculari, durere cu caracter claudicant, dar i dispari ia pulsurilor distale; prezint in
teres efectuarea unei ecografii arteriale Doppler a membrelor inferioare).
II. Erori de evitat
- eroare terminologic: cruralgie (L3 sau L4), sciatic (L5 sau SI); hernie de disc L3-L4, dar cruralgia este L3
sau L4 (i nu L3-L4), nu uita i s men iona i de care parte este situat i dac prezint complica ii (deficit
motor < 3 sau sindromul de coad de cal) sau nu prezint complica ii i dac etiologia acesteia este, n baza
examenului clinic, simptomatic sau comun.
Dac se asociaz durerea rahidian, este vorba de lombocruralgie. ^
Exemplu de rspuns: Lombocruralgie L3 dreapt prin hernie de disc L3-L4;
- solicitarea de CT rahidian pentru o lomboradiculalgie necomplicat recent;
- solicitarea unei alte examinari n afar de RMN rahidian (n afara cazului de contraindica ii la RMN) n caz
de radiculalgie simptomatic asociat cu un sindrom rahidian (nu CT, nu mielo-CT, nu sacoradiculografie
sau scintigrafie osoas): RMN-ul ofer informa ii esen iale privind afectarea pr ilor moi, a spa iului epi-
dural i a impactului asupra mduvei spinrii;
- men ionarea posibilit ii de comprimare a mduvei spinrii la un pacient cu o lombocruralgie sau lombosciatic;
- a lua drept indica ii chirurgicale: dimensiunea unei hernii de disc, faptul c este rupt sau cu migrare sau
existen a un deficit senzitiv izolat; nu se efectueaz CT!
- nesugerarea diagnosticului de Pancoast-Tobias la un fumtor cu radiculalgie C8-D1 cu orar inflamator i semne
asociate, precum sindromul Claude-Bernard-Horner (enoftalmie, ptoz, mioz ipsilateral); s se ia n conside
rare efectuarea unei radiografii de torace, eventual CT toracic cu cercetarea unei tumori de apex sau liz costal;
- nemen ionarea posibilit ii unei amiloidoze AL la un pacient de peste 65 ani, la care se dezvolt un sindrom
de tunel carpian (electroforeza proteinelor plasmatice, proteinurie de 24 de ore);
- confundarea unei afectri radiculare L5 cu o afectare troncular a nervului sciatic popliteu extern.
: * r ^ ^ ' . - : :
III. Obligatoriu de reinut
- semiologia afec iunii radiculare: topografie radicular, originar la nivelul coloanei vertebrale, cunoaterea
teritoriului senzitiv (TS), motor (TM) i reflex (ROT) ia C5 (TS: partea de sus a umerilor, TM: abduc ia bra
ului, ROT: bicipital), C6 (TS: fa a exterioar a bra ului, antebra ului, degetul mare, TM: muchii flexori ai
antebra ului pe bra , ROT bicipital i stiloradial), C7 (TS: fa a posterioar a bra ului i antebra ului, TM:
muchii extensori ai antebra ului pe bra , ROT: tricipital), C8-T1 (Dl) (TS: fa a intern bra ului i antebra
ului, TM: muchii flexori ai degetelor i interosoi, ROT: cubitopronator), L3 (TS: fa a anterioar coaps
pn la genunchi, TM: cvadriceps, psoas, ROT: rotulian), L4 (TS: fa a anterioar coaps i fa a anterioar
gamb, TM: cvadriceps i tibial (gambier) anterior ROT: rotulian), L5 (TS: coaps fa a extern, uneori pliu
inghinal, coaps fa a extern, anterior de maleol extern, dosul piciorului, degetul mare, TM: gluteus me-
dius, tibial anterior, extensor comun al degetelor, extensorul degetului mare, fibular lateral, ROT: niciunul),
SI (TS: fa a posterioar a coapsei, a gambei, n spatele maleolei externe, talpa piciorului, al 5-lea deget de
la picior, TM: gluteus maximus, triceps sural, flexorii degetelor, tibial posterior? ROT achilean). Din zona
afectat, cea mai specific este zona distal;
- origine discal a unei afectri radiculare: 2 semne patognomonice: semnul lui Leri (cruralgie L3 sau L4) sau
semnul Lasegue (sciatica L5 sau SI) i semnul soneriei. Aceste semne dispar atunci cnd hernia nu mai este
n continuitate cu discul (hernie rupt);
- investiga iile suplimentare n cazul unei radiculalgii necomplicate cu evolu ie de mai pu in de ase spt
mni: niciuna, cu excep ia radiografiei coloanei vertebrale, hemoleucograma, CRP i hemostaz, dac s-au
prevzut infiltra ii rahidiene. Dup ase pn la opt sptmni: radiografii ale coloanei vertebrale, herriole-
ucogram, CRP, hemostaz i CT rahidian;
- indica ii chirurgicale n cazul unei lomboradiculalgii: deficit motor recent, inferior sau egal cu 3 din 5,
tulburri recente ale sfincterului legate de afec iunea radicular, sindromul de coad de cal (anestezie a
626
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.279
perineului, afec iune pluriradicular, tulburri sfincteriene), durere radicular foarte mare (radiculalgie
hiperalgic), persisten a unei dureri radiculare de origine discal, cu insuficien func ional major dup
cel pu in ase pn la opt sptmni de evolu ie, n ciuda unui tratament medical bine efectuat;
- ngrijire terapeutic nechirurgical a radiculalgiilor de origine discal.
Tratament medicamentos pe cale general (sistemic): analgezice, AINS pe cale oral i limitat (s se respec
te contraindica iile, n cea mai mic doz eficace i cea mai scurt durat posibil), relaxante musculare n
anumite cazuri.
Medicamente locale: dac durerea persist, n absen a unor tulburri de hemostaz i dup efectuarea radio
grafiilor rahidiene, se administreaz infiltra ii epidurale sau foraminale cu derivate de corticosteroizi.
Tratament nemedicamentos: centura lombar, reeducare la distan de episodul dureros: igiena lombar,
blocarea muchilor abdominali.
Limitarea perioadei de ntrerupere a muncii.
Repaus relativ (n func ie de durere, nu repaus strict):
- caracteristici ale unei radiculalgii asociate cu stenoza de canal vertebral lombar.
Durerile de spate care cresc la extensia rahidian (ameliorate prin anteflexie: semnul de co), dureri care
apar dup o anumit distan de mers pe jos (claudica ie radicular), adesea bilaterale i multiradiculare:
- sindromul de tunel carpian. '
a) Cauze ale sindromului de tunel carpian
Cel mai adesea sunt idiopatice. In caz contrar, microtraumatismele repetate, endocrinopatiile (hipotiroidism,
diabet zaharat, acromegalie), reumatismele inflamatorii (poliartrita reumatoid), tenosinovitele infec ioase,
amiloidoz, cauz traumatic (fractur sau contuzie la ncheietura minii).
b) Clinic
- semne func ionale: acroparestezie nocturn, cu salvarea degetului mic, pe teritoriul nervului median (fa a
palmar: primele 3 degete i jumtatea exterioar din inelar, fa a dorsal: falangele 2 i 3 ale indexului,
degetul mare i jumtatea extern a inelarului);
- manevre Tinel (percu ia tunelului carpian) i Phalen (hiperflexia ncheieturii minii) pozitive (cresc pares-
teziile n zona nervului median);
- n formele avansate: hipoestezie n teritoriul nervului median, deficitul opozantului, abductorului scurt i
al fasciculul superficial al flexorului degetului mare, atrofie tenar (pacientul scap obiectele involuntar).
Absen a altor semne neurologice (ROT ale membrelor superioare prezente), absen a argumentelor care s
sus in o nevralgie cervicobrahial.
c) Examinri complementare
Hemograma, VSH, CRP, EPP, proteinurie de 24 de ore. Radiografii ale minilor + articula ia pumnului - din fa.
Electromiograma: cutarea semnelor de denervare n pretratare (preterapie). Poate s sugereze indica ie pen
tru opera ie imediat.
d) Tratament
- tratamentul cauzei (inclusiv, dac este posibil, adaptarea postului profesional, tratamentul unei endocrinopatii);
- tratament analgezic sistemic;
- tratament medicamentos local:
- infiltra ie de corticosteroizi n asepsia complet, n absen a unor tulburri de coagulare i a indica ii chi
rurgicale;
- tratament nemedicamentos: atel de repaus;
- indica iile chirurgicale n sindromul de tunel carpian: deficit motor, atrofie muscular n loja tenar, semne
de denerva ie la electromiogram (EMG) (sistematic n faz preoperatorie, de interes medico-legal), eecul
tratamentului medical sau recidivele foarte frecvente.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
627
1.8.121
Poliatrita reumatoid (PR)
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
I. Ce trebuie neles?
- este reumatismul cronic inflamator cel mai frecvent;
- aceasta este, de obicei, dar nu ntotdeauna, o poliartrit goal, adic, fr simptome/semne extraarticulare;
- nu exist PR fr artrit (sau sinovit): deci trebuie s existe tumefac ii obiective din punct de vedere clinic
sau ecografic sau RMN sau chiar un lichid inflamator fr cristale i aseptic. A se diferen ia de poliartralgii
sau entezopatii (SPA);
- s se men ioneze n cazul oricrei poliartrite recente peristente, diagnosticul de PR;
- este arhetipul reumatismului inflamator cronic distructiv: scopul este de a bloca apari ia leziunilor radio-
grafice, n plus fa de tratarea simptomelor clinice;
- diagnosticarea sa precoce este esen ial pentru a ncepe ct mai curnd posibil un tratament de fond capabil
s blocheze degradarea radiologic: este vorba despre conceptul de fereastr de oportunitate terapeutic;
- evaluarea PR este clinic, biologic i radiologic i se face ntr-un mod standardizat i se repet n follow-up;
- managementul terapeutic referitor la gestionarea tratamentului de fond a fost subiectul unor recomandri
(nalta Autoritate de Sntate, recomandri din 2007 - http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_533480/
polyarthrite-rhumatoide-aspects-therapeutiques-hors-medicaments-et-chirurgie-aspects-medico-socia-
ux-et-organisationnels).
II. Erori de evitat
- diagnosticul de PR se bazeaz att pe examenul clinic, pe autoanticorpi (factor reumatoid i anticorpi an-
tipeptide ciclice citrulinate = anti-CCP), ct i pe radiografii. Nu se va exclude diagnosticul de PR, dac nu
exist nicio anomalie radiografic: diagnosticarea i tratamentul precoce pot permite tocmai evitarea apa
ri iei de anomalii radiografice;
- autoanticorpii (factor reumatoid i anti-CCP) sunt utiliza i n diagnosticare i sunt markeri de severitate ai
bolii, dac sunt prezen i la momentul diagnosticrii, dar sunt inutili n urmrirea ulterioar a pacientului,
dup ce s-a stabilit diagnosticul;
- Ac anti-CCP sunt foarte specifici pentru diagnosticul PR, n timp ce exist alte cauze ale pozitivit ii FR
(cauzele subliniate pot fi n plus responsabile pentru poliartralgii sau poliartrite):
vrstnici (15% la vrstnici peste 70 de ani),
alte reumatisme inflamatorii: sindromul Sjogren, lupus sistemic, sclerodermia, reumatism psoria-
zic, alte spondiloartropatii,
infec ii cronice (virusul hepatitei C, leismanioza, tuberculoza, endocardita subacut Osler, lepra,
boala Lyme, gripa, mononucleoza infec ioas,
hemopatie B (leucemie limfatic cronic, boala Waldenstrom, limfomul B),
altele: silicoz, azbestoz, ciroz, sarcoidoz;
- se vor efectua radiografii sistematice ale minilor (fa ) i picioarelor (fa i 3/4) chiar i n absen a durerii,
ale celorlalte articula ii i ale coloanei vertebrale cervicale n func ie de dureri, ini ial la ase luni, la un an
i apoi n fiecare an la follow-up;
- diagnosticarea PR nseamn, de asemenea, eliminarea altor diagnostice etiologice de poliartrit: acest aspect
trebuie avut n vedere atunci cnd se prescriu investiga ii suplimentare n cazul oricrei poliartrite recente:
alte boli reumatice inflamatorii, cum ar fi vasculita sau bolile esutului conjunctiv (simptome extra
articulare ++, simptome rahidiene, afectarea visceral, autoanticorpii specifici, cum ar fi anticorpii
anti-ADN nativi sau anumi i anticorpi anticitoplasmatici de neutrofile polinucleare = ANCA),
origine microcristalin (gut, condrocalcinoz),
origine infec ioas (viral: VHB, VHC, HIV, EBV, parvovirusul B19; bacterian: germeni comuni,
endocardita ++, gonoreea, boala Lyme, artrita reactiv care nu este cu adevrat septic);
628 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.121
- n cazul oricrei artrite debutante: se caut o afectare visceral, posibil legat de alte boli sistemice sau de o
afectare sistemic a PR, care necesit tratament de urgen : testarea probei urinare (bandeleta urinar) i
radiografie pulmonar sistematice;
- orice PR trebuie s primeasc tratament de fond; tratamentul de referin rmne metotrexatul. Nu prescrie i
hidroxiclorochin (Plaquenil) care este un tratament pentru lupus sistemic i rareori se prescrie n PR, cu excep
ia cazului n care se asociaz altor tratamente de fond (de exemplu metotrexat + sulfasalazin + Plaquenil )
- ngrijirea pacientului cu PR este multidisciplinar i nu este doar medicamentoas: nu uita i de tratamen
tul nemedicamentos;
- s nu se piard din vedere comorbidit ile (cardio-vasculare, riscul de infec ie), precum i msurile asociate
cu tratamentele prescrise (corticosteroizi).
III. Obligatoriu de reinut
111.1. Clinic
- PR este o poliartrit cronic (mai mult de ase sptmni), persistent, de obicei goal (70%), adic fr
simptome/semne extraarticulare;
- predominant la femei, vrsta de debut 50 de ani. Posibilitatea de debut la pacient vrstnic, cu o prezentare
rizomelic (diagnostic diferen ial cu polimialgia reumatic);
- afectarea preferen ial a minilor (interfalangiene proximale i metacarpofalangiene) i picioarelor, apoi
a articula iilor mari, cu respectarea interfalangienelor distale (care sunt afectate preferen ial de artroza
digital i artrita psoriazic);
- sunt posibile i alte moduri de debut: forma febril, alterarea strii generale.
IU.2. Examinri complementare
Biologice:
- hemograma, VHS, CRP: cercetarea sindromului inflamator;
- anticorpi anti-CCP: foarte specifici i sensibili n PR. Pozitivitatea lor semneaz diagnosticul de PR; v
- factor reumatoid;
- ANA: n 30% din cazuri, dar, de obicei, nespecifici (sau anti-SSA sau anti-SSB la pacien ii cu sindrom Sjo-
gren asociat). Anticorpii anti-ADN pozitivi ar trebui s ridice semne de ntrebare asupra diagnosticului de
PR i s semnaleze un lupus sistemic;
- cutarea unei afec iuni viscerale de boal sistemic: examen citobacteriologic de urin (ECBU), proteinu-
rie/24 ore (sau bandelet urinar), creatinina, testele func iei hepatice (transaminaze, fosfataza alcalin,
gammaGT);
- eliminarea diagnosticelor diferen iale atunci cnd exist suspiciune clinic: ANCA, parvovirusul B19,
VHB, VHC, HIV, EBV, EBV PCR, test MNI, antigenemia p24, hemocultura n caz de febra, prelevare uretral
(gonoree), serologie Lyme, acidul uric seric;
- examinarea sistematic a lichidului sinovial, dac exist efuziune articular accesibil (pentru examinare
citobacteriologic, cutarea de microcristale). Lichidul este inflamator steril i fr cristale n PR.
Radiografie:
- mna -+ articula ia pumnului din fa , picioarele din fa i 3/4 n cutarea eroziunilor sau ngustrilor de
spa iu tipice de PR sau a semnelor de condrocalcinoz (diagnostic diferen ial). Daunele radiologice sunt
fcute n principal n primii 2 ani de evolu ie;
- celelalte articula ii vor fi supuse radiografiei n func ie de durere;
- n absen a leziunilor radiologice i n cazul n care anti-CCP sunt absen i, se caut eroziuni infraradiologice
prin ecografie sau RMN, la nivelul minilor sau picioarelor;
- torace fa i profil (pentru semne pulmonare extraarticulare).
Hi.3. Factori de prognostic ai severitii PR:
- debut acut poliarticular;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
629
- afectare extraarticular;
- prezen a de eroziuni radiografice la diagnostic;
- sindrom inflamator ridicat;
- teren genetic HLA-DR 0401, 0404, 0405. Testarea HLA nu se practic n mod curent i nu are nicio valoare
pentru diagnostic;
- statut economic defavorizat;
- rspuns slab la tratamentul ini ial (persisten de sinovit la trei luni sub tratament).
111.4. Complicaiile PR
- complica iile articulare: distrugere osteocondral responsabil pentru deformrile articulare care afectea
z prognosticul func ional;
- complica ii sistemice: vasculit reumatoid (a se lua n considerare dac apare purpura, un deficit motor
de tip multinevrit sau mononevrit), fibroz pulmonar, noduli reumatoizi, sindromul Sjogren secundar
(sindromul sec), episclerit, pericardit, noduli reumatoizi pulmonari, pleurezie, sindromul Caplan (PR +
silicoza), sindromul Felty (splenomegalie i leuconeutropenie cu risc infec ios), amiloidoza AA;
- complica ie rahidian: sinovit atlantoaxoidian (C1-C2), responsabil pentru luxa ie atlantoaxoidian, care
este responsabil de nevralgia Arnold sau de comprimarea mduvei spinrii. n practic, n prezen a cervi-
calgiei inflamatorii: examen neurologic sistematic i radiografiile coloanei cervicale din fa , din fa cu gura
deschis, din profil, din profil dinamic pentru a demasca un diastazis atlantoaxoidian (> 1 cm = patologic);
- complica ii infec ioase: legate de PR i de tratament (corticosteroizi, tratamente de fond). Este vorba des
pre infec ii comunitare, oportuniste (de exemplu, pneumocistoza sub metotrexat), tuberculoz (sub anti-
TNF ++), cel mai adesea branhopulmonare, cutanate i ale articula iilor;
- complica ii neoplazice de tip limfom B; .
- complica ii cardio-vasculare: infarct miocardic, accident vascular cerebral;
- amiloidoza AA.
Cauzele principale ale mortalit ii n PR sunt: infec ia, evenimentele cardio-vasculare (AVC, infarct miocar
dic) i cancerul.
111.5. Management terapeutic
ngrijire multidisciplinar (reumatolog, medic generalist, specialist de reabilitare, fizioterapeut, asistente
medicale, chirurg ortoped, ergoterapeut, asistent social, psiholog).
Tratament medicamentos
Tratamente simptomatice
Generale: ' i "
- corticosteroizi (oral sau n caz de pusee foarte grave prin bolus intravenos): a se utiliza ca o alternativ sau
n completare la alte tratamente, dac PR este n puseu polisinovial foarte invalidant n plus fa de AINS.
A se limita la doza minim eficace, chiar prin majorarea tratamentului de fond. Se permite pn la 0,1 mg/
kg/zi de prednison (Cortancyl). Nu uita i msurile ajuttoare (calciu vitamina D, bifosfona i, potasiu, di
eta hiperproteic, srac n sare i zaharuri rapide, exerci ii fizice, controlul tensiunii arteriale, profilului
lipidic i glicemiei)
AINS cu inhibitor de pomp de protoni sau coxib (pentru c se administreaz pe termen lung), s se verifice
absen a contraindicatiilor pentru prescrierea sa i monitorizarea presiunii sanguine i a creatininei serice;
Analgezice (clasele I-III n conformitate cu OMS);
Locale: infiltra ii locale de corticosteroizi, sinoviorteza izotopic.
Tratament de fond
Obiectiv: reducerea activit ii clinice a PR, prevenirea apari iei de leziuni radiologice i de handicap func ional,
remisia bolii.
Tratament de fond conven ional
Tratamentul de referin este metotrexatul:
630
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
- asociat cu Speciafoldine (vitamina B9)(acid folie)
- reac ii adverse ale metotrexatului: dispepsie, stomatit, alopecie, citopenii, anemie, valori crescute ale en-
zimelor hepatice, infec ii (n special pulmonare), pneumonie de hipersensibilitate;
Alte tratamente: leflunomid (Arava), sulfasalazin (Salazopyrine).
Bioterapie: anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab), anti-CD20 (rituximab), inhibitor de limfocit T
(abatacept), anti-interleukina-6 (tocilizumab), anti-interleukina-1 (Kineret).
Strategie terapeutic '
Se ncepe cu un tratament de fond conven ional (metotrexat, leflunomid). Dac este ineficient dup trei
luni, adugarea unei bioterapii la terapia conven ionala (anti-TNF, tocilizumab, abatacept) sau modificarea
tratamentului de fond (leflunomid sau combina ie de tratament cu metotrexat + Salazopyrine + Plaque-
nil). Dac nici acestea nu sunt eficiente, se impune schimbarea bioterapiei (anti-TNF, tocilizumab, rituxi
mab, abatacept).
n caz de PR sever i agresiv de la nceput, poate fi discutat o bioterapie de prim inten ie (anti-TNF).
Modificrile tratamentului de fond s in seama de activitatea clinic a bolii (judecat pe baza DAS28, a se
vedea Infra), de progresia radiologic i doza de corticosteroizi, dac s-a prescris.
Tratamentul chirurgical
sinovectomia artroscopic sau deschis (n caz de sinovit rebel);
nlocuire articular (artroplastie) (protez);
artrodez.
Tratament fizic: kinetoterapie, terapie ocupa ional, orteze, repaus relativ n caz de puseu dureros.
Educa ia terapeutic i informarea pacientului.
Msuri sociale: asisten social, adaptarea la locul de munc, (ALD - Ghidul Afec iunilor de Lung Durat)
nr. 30, o asocia ie de pacien i.
II 1.6. Monitorizare
Evolu ia PR este cel mai adesea determinat de pusee intermitente; care necesit follow-up pe teimen lung i
evaluri clinice, biologice i radiologice foarte regulate.
Evaluarea clinic: trezire nocturn, rigiditate matinal, DAS 28 (= Disease Activity Score) care include nu
mrul de sinovite, de dureri articulare, scala vizual analog (SVA) a activit ii globale a bolii, SAV durere,
manifestri extraarticulare, comorbiditate cardio-vascular, complica ii infec ioase.
Evaluarea biologic: VSH, proteina C-reactiv.
Evaluarea radiografic: minile + articula iile pumnilor - din fa , i picioarele din fa i 3/4 la fiecare ase
luni timp de un an i apoi n fiecare an (+ alte articula ii simptomatice).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
631
3.327
Fenomenul Raynaud
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
I.Ce trebuie neles:
fenomenul Raynaud este unul dintre acrosindroamele vasculare care includ, de asemenea, acrocianoza,
eritermalgia, degerturile i nghe urile,
se diferen iaz boala Raynaud sau fenomenul Raynaud primar (benign) de sindroamele Raynaud simpto
matice ale unei boli,
provocarea cu care ne confruntm n fa a fenomenului Raynaud este aceea de a nu pierde din vedere sindro
mul Raynaud simptomatic,
sindromul Raynaud este frecvent (3%), cu o predominan net la femei i este de cele mai multe ori idio-
patic (boala Raynaud, n 80% din cazuri).
II. Erori de evitat
s se cread ca fenomenul Raynaud afecteaz doar degetele de la mini; el poate afecta degetele de la picioa
re, nasul i urechile, ,
s nu se caute o etiologie n caz de fenomen Raynaud, nainte de a concluziona c este o form primar
(boala Raynaud),
s se cread c un fenomen Raynaud care are loc n timpul verii, fr legtur cu expunerea la frig este des
tul de banal pentru boala Raynaud.
III. Obligatoriu de reinut
///.? Diagnosticul pozitiv
Este clinic i se bazeaz pe anamnez, punnd n eviden o faz alb sincopal (de multe ori asociat cu un
sentiment de pierdere a sensibilit ii), o faza de asfixie albastr i o faz eritematoas hiperemic.
III.2 Caracteristicile bolii Raynaud:
- survine n condi ii de stres, la frig;
- este bilateral;
- exclude policele; 1,
- nu prezint ulcera ii, cangrene sau cicatrici digitale;
- nu prezint alte anomalii clinice i de laborator (lips de autoanticorpi, fr sindrom inflamator biologic,
capilaroscopie normal);
- evolu ie mai mare de 2 ani;
- femeie tnr;
- caracter familial;
- antecedentele personale de migren;
- capilaroscopie normal.
IH.3 Cauzele sindroamelor Raynaud simptomatice:
Se suspecteaz n primul rnd medicamentele, bolile autoimune sistemice (n primul rnd sclerodermia) i vasculitele.
boli autoimune sistemice: sclerodermie sistemic +++ din care sclerodermia sistemic limitat, anterior
denumit sindromul CREST (calcinoza, fenomen Raynaud, dismotilitate esofagian, sclerodactilie, telan-
giectazii), conectivitate mixt, sindromul Sjogren, lupus sistemic, dermatomiozit, poliartrit reumatoid;
632
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.327
vasculit (crioglobulinemia, boala aglutininelor la rece, arterita Takayasu);
substan e toxice (amfetamine, clorura de vinii);
medicamente (beta-blocante, bleomicina, interferon alfa, secara cornut, metisergid...);
arterita digital ateromatoas;
boala Buerger (trombangeita obliterant);
maladii asociate cu folosirea aparatele ce vibreaz (ex. pickhammer);
microtraumatisme localizate cronice;
sindrom al defileului toracobrahial; ~
sindroame mieloproliferative: policitemie, trombocitemie;
neoplazie; - * :
gamapatie (mielom multiplu, boala Waldenstrom);
tulburri de hemostaz (sindrom antifosfolipidic);
endocrinopatii: tiroidita Hashimoto, acromegalie, anorexie nervoas.
111.4 Examinri complementare
De prim inten ie n cazul fenomenului Raynaud necomplicat: . ^
-hemograma;
- CRP, VSH, fibrinogen; . --
- AC antinucleari factor reumatoid; - - ;- , L
- capilaroscopie periunghial.
Investiga ii de linia a doua: dac exist tulburri trofice sau se efectueaz imediat n caz de fenomen
Raynaud atipic:
CPK;
crioglobulinemia;
Ac Anti-SCL70, Ac anticentromer;
ANCA; . -
Ac anticardiolipinici, TPHA/VDRL, Ac anti Beta-2-GPI ,
radiografii ale minilor;
ecografie Doppler arterial a membrelor superioare;
radiografie toracic;
biopsia glandelor salivare accesorii (n cazul n care exist suspiciunea de sindrom Sjogren).
111.5 Management terapeutic
n caz de boal Raynaud: linitirea pacientului ++.
Tratamentul bolii Raynaud: tratament simptomatic
- izolarea de frig: mnui de mtase, osete, evitarea contactului cu frigul, schimbarea locului de munc.
- renun area la fumat;
- ncetarea lurii de medicamente vasoconstrictore (dac este posibil); - ;'i
- n caz de eec:
inhibitori ai canalelor de calciu (de exemplu nifedipina),
unguente cu deriva i nitra i n momentul crizelor,
alfablocante,
vasodilatatoare (buflomedil). " :
Tratamentul sindromului Raynaud secundar:
- msuri simptomatice (cf. Raynaud primar);
- tratamentul bolii n cauz:
oprirea medicamenta iei rspunztoare,
tratamentul de fond al bolii sistemice;
- n caz de ulcera ii cutanate: Ilomedin i.v. sau analogi de prostaciclin:
oprirea intoxica iei prin fumat,
reconvertireprofesional... ; - '
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
633
2.282
Spondilita anchilozant
Jaeques-Eric Gottenherg, Jrmie Seliam
I. Ce trebuie neles
- boala este la fel de frecvent ca i poliartrita reumatoid;
- grup de boli n care sunt incluse: spondilita anchilozant, artritele reactive, artrita psoriazic, spondilar-
tritele asociate cu boli inflamatorii intestinale, precum i (pentru unii) sindromul SAPHO (inovit, acnee,
pustuloz, hiperostoz, osteit);
- spondiloartropatiile asociaz diferite grade de afectare a coloanei vertebrale (dureri de spate cu orar infla
mator), a articula iilor periferice (artralgii/artrit de multe ori asimetric, care poate afecta articula iile
interfalangiene distale) i a entezelor (zona de inser ie n os a ligamentelor i tendoanelor, explicnd mai
ales durerea de clci (talalgie = durere clci) cu program inflamator;
- semnele extraarticulare principale pot s apar la nivelul pielii (psoriazis), tractului gastrointestinal (boal
inflamatorie intestinal sau diaree care preced artrita reactiv), ochilor (uveit sau conjunctivit care pre
ced artrita reactiv), dar ele pot fi absente;
- sensibilitatea la AINS este un test de diagnosticare (rapiditatea de ac iune, recul n urmatoarele 48 de ore
dup oprire);
- pozitivitatea antigenului HLA-B27 nu este un argument puternic n favoarea diagnosticului (8% din popu
la ia asimptomatic este purttoare a acestui antigen);
- afectarea radiologic sacroiliac este un argument cert de diagnostic; semnul Romanus, aspectul de verte
bre ptrate i sindesmofitele sunt evenimente tardive;
- RMN-ul coloanei vertebrale i al zonei sacroiliace este foarte util, deoarece acesta permite, uneori, diagnos
ticarea n absen a unei afectri radiografice;
- tratamentul spondiloartropatiilor a fost revolu ionat prin apari ia de anti-TNF-alfa.
II. Erori de evitat ^
- s se trateze o afectare axial i entezopatic cu un tratament de fond general, cum ar fi sulfasalazin sau
metotrexat, ineficiente n aceste tipuri de afectri (pentru care AINS sunt foarte eficiente, n schimb);
- s nu se ia n considerare examinarea articula iei oldului: coxitele inflamatorii pot duce la distrugerea
rapid a articula iilor, n absen a tratamentului;
- s nu se identifice un istoric de tuberculoz primar (anamnez, radiografie pulmonar, IDR) nainte de a
ncepe tratamentul cu anti-TNF-alfa.
III. Obligatoriu de reinut
a) Diagnosticul este, n principal', clinic
- antecedente familiale de boli inflamatorii intestinale, psoriazis, spondiloartropatie, istoric personal sugestiv
de artrit reactiv (conjunctivit, uretrit, diaree n luna precedent simptomelor), psoriazis, pustuloz palmo-
plantar (SAPHO), uveit, o boal inflamatorie intestinal, n cele din urm, sensibilitatea durerilor la AINS;
- se caut dovezi pentru o afectare rahidian (axial) inflamatorie: msurarea nl imii, redoare lombar
(indicele Schober, distan a degete-sol), cervical (distan occiput-perete, C7-perete, mentn- stern, acro-
mion-ureche), a impactului respirator (msurarea expansiunii cutiei toracice);
- afectare sacroiliac: durere fesier, dureri la manevrele sacroiliace;
- afectare articular periferic: artralgii/artrite adesea asimetrice ale articula iilor mici i mari i care pot
afecta articula iile interfalangiene distale; examinarea mobilit ii articula iei oldului (coxitele inflamato
rii pot duce la distrugerea rapid a articula iilor, n absen a tratamentului);
634
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.282
- afectarea entezelor: dureri de clci inflamatorii, dureri .ternale, trohanteriene;
- cutarea simptomelor/semnelor extraarticulare (vezi anamneza).
b) Examinri complementare
- hemograma, VSH, CRP: un sindrom inflamator biologic este posibil, dar nu este obligatoriu;
- punc ie articular, dac exist efuziune a unei articula ii mari (confirmarea caracterului inflamator, asep
tic, fr microcristale);
- ionogram, uree, creatinin, transaminaze (nainte de AINS);
- bandelet urinar (rar asocierea cu o nefropatie IgA pe de o parte, iar pe de alt parte, riscul amiloidozei AA
n caz de spondiloartropatie biologic inflamatorie veche i netratat);
- radiografii ale bazinului, coloanei vertebrale toracice fa + profil, lombare fa + profil, din fa i profilul
minilor i picioarelor din fa i 3/4;
- ecografie articular sau RMN old: identificarea unei efuziuni articulare la old, dac se manifest durerea
coxofemural; ' ' *
- ecografie articular: se caut sinovite ale articula iilor minilor i picioarelor;
- RMN al coloanei vertebrale dorsolombare i al articula iilor sacroiliace, n caz de incertitudine de diagnos
tic (radiografii normale, forme predominant entezopatice): hiposemnal T I dup injec ie cu gadoliniu, hi-
persemnal T2 al spa iului articular sacroiliac, al col urilor vertebrelor, articula iilor articulare posterioare
sau discopatie inflamatorie (spondilit sau spondilodiscit non-infec ioas).
c) Management terapeutic
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice, AINS (tratamentul cheie al spondiloartropatiei,
echivalent cu un tratament de fond pentru unii);
- tratament medical general de fond:
n artrita periferic, metotrexat sau sulfasalazin (salazopirina); n caz de eec sau intoleran la
metotrexat sau sulfasalazin, n caz de afectare coxofemural: anti-TNF-alfa,
n afectri ale entezelor i/sau ale coloanei vertebrale: n caz de eec succesiv a trei AINS, luate n
dozaj corect i pentru cel pu in 2 sptmni, n caz de majorare a rigidit ii, de impact familial i
profesional major, se administreaz anti-TNF-alfa,
- tratament medicamentos local: infiltrarea cu deriva i ai corticosteroizilor, dac exist o efuziune articular
persistent, n ciuda tratamentului general (n special n cazul efuziunii articulare coxofemurale);
- tratamentul patologiilor asociate: osteoporoza, favorizat sau nu de corticosteroizi, este adesea prezent i
trebuie ngrijit;
- tratament nemedicamentos: esen ial; kinetoterapie i balneoterapie pentru a favoriza suple ea coloanei
vertebrale i munca n lordoz, autoexerci iile (decubit ventral) i kinetoterapie respiratorie n formele
avansate (pentru mbunt irea amplitudinii cutiei toracice);
- tratament chirurgical: montarea de proteze articulare i chirurgie rahidian n formele severe i avansate;
- ngrijire 100% (ALD - Ghidul Afec iunilor de Lung Durat), n formele severe;
- tratamentul uveitelor anterioare: tratamentul local este de obicei eficient (corticosteroizi locali i midriati-
ce de tipul atropinei). - *1 >. : ' *>-.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
635
1.5.56
Osteoporoza
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie SeSllam
I. Ce trebuie neles
defini ia dat de OMS osteoporozei: maladie difuz a scheletului, caracterizat prin scderea masei osoase
i deteriorarea microarhitecturii esutului osos, ceea ce duce la fragilitate osoas crescut i risc crescut de
fracturi;
osteoporoza primar este boala osoas fragilizant cea mai frecvent;
osteoporoza primar este asociat cu naintarea n vrst i cu privarea hormonal datorat postmenopauzei;
nainte de a stabili diagnosticul de osteoporoz primar, este necesar investigarea osteopatiilor fragili-
zante non-osteoporotice i osteoporozelor secundare;
o fractur netraumatic sau prezen a unor factori de risc pentru osteoporoz ar trebui s sugereze diagnos
ticul de osteoporoz i s conduc la realizarea unei densitometrii osoase;
tratamentul osteoporozei include msuri igieno-dietetice i prescrierea de medicamente care reduc riscul
de fracturi.
II. Erori de evitat
s se cread c osteoporoza este dureroas, cnd de fapt durerea apare numai n caz de fractur;
omiterea testelor de laborator minime n cazul oricrei fracturi cu aparen osteoporotic;
omiterea corectrii unei deficien e de vitamina D i a adugrii msurilor igieno-dietetice la terapia medi
camentoas pentru osteoporoz;
neprevenirea riscului de cdere;
s se cread c monitorizarea unui pacient cu osteoporoz necesit densitometrii osoase sistematice;
s nu se omit, n caz de durere mecanic recent n zona inghinal la un pacient n vrst, posibilitatea
unei fisuri de col femural, care poate preceda cu cteva zile o fractur complet.
III. Obligatoriu de reinut
III. 1 Definiia osteoporozei densitometrice n conformitate cu OMS
- utilizarea absorb iometriei cu raze X pentru a msura densitatea osoas la nivelul coloanei vertebrale lom
bare i/sau la extremitatea superioar a femurului;
- rezultatul este dat n forma densit ii minerale osoase (DMO) per unitate de suprafa (g/cm2) i este,
de asemenea, exprimat prin abaterea de la devia ia standard de la curbele de referin ob inute din dou
controale ale unor pacien i sntoi de aceeai etnie: pacien ii de acelai sex i vrst similar (scor Z) sau
pacien ii tineri (20-40 ani) i acelai sex (scor T);
- defini iile OMS pentru femeile aflate la menopauz sunt:
densitatea osoas normal scor T > - 1,
osteopenia: scor T ntre - 1 i - 2,5,
osteoporoza: scorul T < - 2,5,
osteoporoz sever: scor T < - 2.5 i prezen a uneia sau mai multor fracturi.
La brba ii de peste cincizeci de ani, este recunoscut faptul c se poate folosi acelai prag de diagnostic pentru
osteoporoz (Scor T < - 2,5), cu condi ia s se utilizeze valori normale pentru brba i.
636
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.56
111.2 Stabilirea diagnosticului de osteoporoz primar
Diagnosticul de osteoporoz primar va fi pus sub rezerva normalit ii investiga iilor suplimentare pentru a
elimina alte cauze ale osteopatiei fragilizante (tulburri de mineralizare, boli metabolice i afec iuni osoase
maligne), care pot duce, de asemenea, la scderea DMO.
se caut n primul rnd o cauz general de osteopatie fragilizant non-osteoporotic:
boli maligne: hemopatii (inclusiv mielom) sau metastaze osoase,
boli benigne: boli genotipice de colagen (osteogenez imperfect) sau ale esutului elastic (maladie
Marfan sau sindromul Ehlers-Danlos), tulburri de mineralizare osoas (osteomalacie i osteodis-
trofie renal);
apoi se elimin osteoporozele secundare. Cele mai frecvente cauze sunt:
endocrinopatiile cu impact asupra osului: hipercorticism endogen, hiperparatiroidism primar sau
secundar, hipogonadism prelungit, anorexie nervoas, hipertiroidism netratat,
osteoporoza iatrogen: terapie cu corticosteroizi pe cale general, privare androgenic chirurgical
(orhidectomie) sau medicamentoas (analogii de Gn-RH), inhibitori de aromataz, tratament pre
lungit cu heparin, terapie hormonal care suprim secre ia de TSH, anticonvulsivante i litiu,
bolile aparatului digestiv: gastrectomie sau rezec ii intestinale extinse, boal celiac, maladii croni
ce inflamatorii intestinale sau hepatobiliare,
bolile pulmonare: bronhopneumonii obstructive cronice,
bolile inflamatorii i sistemice: reumatism inflamator cronic, mastocitoz sistemic.
Testele de laborator care trebuie efectuate sunt urmtoarele:
- hemogram, VSH i PCR, electroforeza proteinelor serice, imunofixarea urinar, TSH, calciu seric, fosfor
seric, creatinin seric, func ia hepatic, 25-OH-vitamina D i PTH 1-84 seric, calciuria i creatininuria n
24 de ore.
111.3 Fracturile osteoporotice
Fracturile caracteristice osteoporozei primare apar spontan sau n cazul unui traumatism minim.
- localizri uzuale ale fracturilor osteoporotice:
- fracturi vertebrale,
- extremitatea superioar a femurului (= fractura de old),
- extremitatea distal a antebra ului (cum ar fi fractura Pouteau-Colles), care este cea mai precoce
dup menopauz (n jurul vrstei de 60 de ani).
Uneori este vorba de fisuri osoase nontraumatice i nedeplasate: radiografia standard este normal i celelal
te tehnici imagistice vor fi mai repede pozitive (scintigrafie osoas, CT sau RMN);
- fracturile degetelor de la mini sau de la picioare, ale craniului i ale coloanei vertebrale cervicale nu sunt
considerate ca osteoporotice;
- argumente n favoarea originii osteoporotice a fracturilor vertebrale:
- nu prezint simptome/semne neurologice: un deficit motor, o compresie medular sau un sindrom
de coad de cal impun cutarea unui neoplasm,
- neafectarea coloanei cervicale (se caut o cauz malign),
- semne radiografice care sugereaz o cauz malign:
fracturi vertebrale mai sus de T4,
recul al peretelui posterior,
liza pediculului (vertebr suspect),
asimetrie vizibil din fa a vertebrei.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
637
1.5.56
II 1.4 Indicaii pentru prescrierea unei densitometrii osoase (nalta Autoritate de Sntate - HAS 2006)
1) La populaia general, indiferent de vrst i sex:
a) n caz de simptome/semne de osteoporoz:
descoperire sau confirmare radiologic a unei fracturi vertebrale (deformare a corpului vertebral), fr con
text traumatic sau tumor evident;
antecedente personale de fractur periferic ce a avut loc fr o traum major (sunt excluse din aceast
categorie fracturile craniului, degetelor de la picioare, degetelor de la mn i ale coloanei vertebrale cervicale).
b) n caz de patologie sau tratamentul care are potenial s induc osteoporoza:
n timpul unei terapii sistemice cu corticosteroizi prescrise pentru o perioad de cel puin trei luni con
secutive, la o doz > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului (cel mai bine este s se fac examenul la nceput);
istoric documentat de: hipertiroidism evolutiv netratat, hipercorticism, hiperparatiroidism primar, osteo-
genez imperfect sau hipogonadism prelungit (inclusiv privarea androgenic chirurgical [orhidectomie]
sau medicamentoas [tratament prelungit cu un analog al GnRH]).
2) Femei aflate n postmenopauz (inclusiv femeile crora li se administreaz T5H (terapie de substituie hormo
nal) n doze mai mici dect cele recomandate pentru protecia oaselor), indicaii suplimentare (n comparaie cu
populaia general):
a) antecedente de fractur de col femural, fr traume majore, la o rud de gradul nti;
b) IMC (indice de mas corporal) < 19 kg/m2;
c) menopauz nainte de 40 de ani, indiferent de cauz;
d) istoric de tratament cu corticosteroizi pentru o perioad de cel puin 3 luni consecutive, la o doz > 7,5 mg/zi
echivalent al prednisonului.
III.5 Management terapeutic
Prevenirea osteoporozei primare
Msuri igieno-dietetice
lupta mpotriva fumatului i a alcoolismului,
men inerea unei greut i i a unui IMC normale,
activitate fizic,
aport vitamino-calcic: calciu 1000 la 1200 mg/zi i vitamina D 400-800 Ul/zi pentru adul i i cel
pu in 800 Ul/zi la vrstnici. Se corecteaz deficien ele nainte de a ncepe un tratament pentru os
teoporoz.
Protec ie pentru old
Prevenirea fracturilor de col de femur la vrstnicii interna i ntr-o institu ie.
Mijloace medicamentoase
Bifosfonatii:
- alendronat, risedronat per os, ibandronat per os sau intravenos, zoledronat intravenos. Reduc riscul fractu
rilor vertebrale i de old.
Efecte secundare: esofagit, n mod excep ional osteonecroz de mandibul, sindrom pseudogripal pentru
formele IV.
Modul de administrare oral: diminea a pe stomacul gol, fr a mnca sau a se ntinde pentru 30-60 de mi
nute, cu un pahar mare de ap de la robinet.
- Raloxifen
- pe cale oral.
Aparine familiei SERMs (modulatorii selectivi ai receptorilor de estrogen).
Reduce riscul de fracturi vertebrale, dar nu i al celor de old.
638
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
De asemenea, reduce riscul dezvoltrii cancerului de sn hormono-dependent.
Contraindica ii: antecedente de tromboembolism venos. Nu are nicio ac iune mpotriva bufeurilor de cldur.
- Teriparatidul . .. .. .
Fragment recombinant 1-34 de hormon paratiroidian.
Administrare zilnic, prin injectare subcutanat, ntr-o doz de 20 pg pentru o perioad limitat la 24 de
luni. Reduce riscul de fracturi vertebrale i nonvertebrale.
Pentru osteoporoza sever (se ramburseaz doar n cazul pacien ilor cu cel pu in 2 fracturi vertebrale). Con
traindica ii: hipercalcemie, hiperparatiroidism primar, boala Paget, creteri inexplicabile ale fosfatazei alca
line, antecedente de radioterapie extern sau tumori osoase sau metastaze. /
- Ranelatul de strontiu - t .
Administrare oral. : . .. -i. ; ... m .
Reduce riscul de fracturi vertebrale i de old.
S-a demonstrat eficacitatea antifractur la pacien i peste 80 de ani.
Efecte secundare: riscul de alergii cutanate (sindrom de hipersensibilitate medicamentoas sau sindrom
DRESS): apari ia unei erup ii cutanate/rash impune ntreruperea definitiv a tratamentului.
Aten ie: la pacien ii cu risc de TEV. '
- Tratamentul hormonal de menopauz (TSH)/THM
THM nu mai este considerat printre tratamentele pentru osteoporoz. Prescrip ia unui TSH ar trebui s se
limiteze la tratarea tulburrilor climacterice ale menopauzei (n principal bufeurile).
Doar anumi i bifosfona i (alendronat, risedronate, zoledronate) i teriparatidul (ntotdeauna n cazul n care
sunt prezente cel pu in dou fracturi vertebrale) fac obiectul unei autoriza ii AMM (autorisation de mise sur le
march = autoriza ie de intrare pe pia ) n Fran a pentru tratamentul osteoporozei masculine sau cortizonice.
Decizia terapeutic
Estimarea riscului individual de fractur necesit asocierea rezultatelor msurrii densit ii osoase cu fac
tori de risc ai fracturii:
antecedente personale de fracturi datorate fragilit ii;
vrsta > 60 de ani;
antecedente de tratament sistemic cu corticosteroizi > 7,5 mg/zi echivalent al prednisonului, timp de cel
pu in 3 luni);
antecedente de fractur a femurului proximal (extremitatea superioar) la o rud de gradul I;
greutate corporal < 19 kg/m2;
menopauza precoce (nainte de vrsta de 40 de ani);
fumat;
alcoolism;
scdere a acuit ii vizuale;
tulburri ortopedice i neuromusculare.
De asemenea, ar trebui s se ia n considerare factorii care majoreaz riscul de a cdea: tulburri ortopedice
sau neurologice, tulburri neurosenzoriale, medicamente antihipertensive sau psihotrope.
Strategia terapeutic
n prezen a unei fracturi osteoporotice (osteoporoza fracturar)
In cazul unei fracturi vertebrale sau a femurului proximal, tratamentul trebuie nceput dac scorul T este <
- 1. n cazul unei alte fracturi non-vertebrale (de exemplu, ncheietura minii, humerus), se propune un tra
tament n cazul n care scorul T este < - 2 i ntr-un context clinic de osteoporoz (femeile la postmenopauz,
cu cel pu in un factor de risc clinic).
n absen a unor fracturi osteoporotice (osteoporoz densitometric)
Tratamentul farmacologic nu este sistematic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 639
1.5.56
Tratamentul este ini iat pentru femeile cu DMO foarte sczut (scorul T < - 3) sau sczut (scorul T < - 2,5),
cu al i factori de risc de fractur.
n caz de osteopenie, msurile igieno-dietetice sunt de obicei suficiente.
nainte de 70 de ani, predomin riscul de fracturi vertebrale i tratamentul poate fi ales ntre raloxifen, un
bisfosfonat sau ranelatul de stron iu. Dup 70 de ani, riscul de fractur de old este dominant, astfel c se
poate opta pentru un bifosfonat sau ranelatul de stron iu.
Durata tratamentului: cel pu in 4 ani, cu excep ia teriparatidului (24 luni).
Indica ie pentru tratament n caz de osteoporoz indus de corticoizi:
potrivit APP: indicat n caz de tratament cu corticosteroizi >7,5 mg/zi mai mult de trei luni;
aa cum se recomand de ctre nalta Autoritate de Sntate:
n lipsa de fractur, scorul T < - 1,5 SD,
dac exist antecedent de fractur osteoporotic.
Monitorizarea pacientului cu osteoporoz
monitorizarea eficacit ii clinice a tratamentului.
n caz de fractur dup primul an de tratament, se ridic problema respectrii tratamentului. n caz
contrar, este vorba de un eec al tratamentului i ar trebui s fie introdus ca nlocuitor un alt medi
cament care poate face parte din aceeai clas terapeutic,
monitorizarea durerilor de spate i a nl imii (n cazul pierderii de nl ime de 2 cm sau mai mult,
se efectueaz radiografii ale coloanei vertebrale toracice i lombare n cutarea unei fracturi);
nu este necesar efectuarea de osteodensitometrii sistematice, cu excep ia cazului n care se discut
despre oprirea tratamentului sau ca i control la 3-5 ani dup o examinare ini ial n cazul apari iei
factorilor de risc de fractur. Msurarea DMO prin densitometrie osoas nu este util n prezent
nici pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului osteoporozei, nici pentru a evalua respectarea
acestuia.
640
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.221
Algodistrofia
Jacques-Eric Gottenberg, Jeremie Sellam
I. Ce trebuie neles
#
. - * *
- este o boal osteoarticular, a crei fiziopatologie nu este bine cunoscut, al crei management este n
esen simptomatic-medicamentos, prognosticul su fiind, de obicei, excelent;
- sinonimele: la umr, algodistrofia (al crei nume real este sindromul distrofic reflex) este responsabil
pentru un tablou de capsulit retractil (umr nghe at). Adesea, algodistrofia membrului superior afectea
z umrul i mna (sindrom umr-mn);
- aceasta este una dintre cauzele durerilor de old mecanice cu un spa iu articular normal (cu osteonecroz
aseptic debutant i fisur).
Se poate gsi un factor declanator sau favorizant, fie n cadrul anamnezei, fie n examenul paraclinic care va
fi solicitat dup pronun area diagnosticului. '
II. Erori de evitat
- prescrierea unei scintigrafii osoase poate ajuta, uneori, n caz de afectare extins (sindrom umr-mn),
dar se prefer RMN-ul, care este mult mai specific i permite diferen ierea algodistrofiei de o osteonecroz
sau o fisur, n special la old; -
- un RMN sau o scintigrafie normale nu exclud diagnosticul;
- s se insiste asupra importan ei tratamentului nemedicamentos (niciun tratament medicamentos nu i-a
dovedit eficien a pentru algodistrofie);
- descrierea unui sindrom old-picior de origine algodistrofic: nu exist un echivalent la membrul inferior a
sindromului umr-mn!;
- evolu ia algodistrofiei se produce n dou etape (cald, apoi rece), dar poate ncepe, de asemenea, i cu o faz
rece imediat. -a . ; '
III. De reinut
a) Factorii favorizani
- generali: posttraumatici (fractura, ntinderea, luxa ia, traumatisme, imobilizarea n ghips i/sau reabilita
rea inadecvat), anxietate, medicamente: barbiturice, izoniazid, inhibitori de proteaz (n special indina
vir: Crixivan);
- la membrul superior (umr): zona zoster, infarct miocardic, pericardit, pleuropneumopatie, tumor cere
bral, accident vascular cerebral, boala Parkinson;
- la membrul inferior (old): sarcin.
b) Simptomele clinice
n timpul fazei calde (<2 luni): semne inflamatorii locale (piele strlucitoare, transpira ie, edem), dureri
articulare al cror program poate fi mixt sau inflamator (nu este vizibil la nivelul oldului i al umrului,
deoarece este vorba despre articula ii profunde);
n timpul fazei reci (de la 6 la 18 luni): tulburri trofice (piele rece, fr pr), scderea durerii, limitare arti
cular activ i pasiv.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
641
2.221
c) Evoluie
n cele mai multe cazuri, vindecare (restituire ad integrum). Foarte rar, sechele cum ar fi rigiditatea articular,
contracturi ale tendoanelor i tulburri trofice persistente. Recidivele sunt posibile.
d) Examinri complementare
Radiografia este ini ial normal i apoi prezint semne de demineralizare ptat.
Spa iul articular este ntotdeauna conservat. Tumefierea esuturilor moi este vizibil.
Scintigrafia osoas, sensibil, dar foarte pu in specific, va arta, n faza cald, o hiperfixare marcat n tim
pii precoce. Cel mai bun test este RMN-ul centrat pe articula ia afectat: semnal hipo-Tl, hiper-T2, creterea
n T I dup injectarea de gadoliniu. RMN-ul pune n eviden uneori o efuziune articular reactiv, care, dac
este punc ionat, are compozi ie mecanic (<2000 celule/mm3).
Absen a sindromului inflamator, inclusiv n faza cald (cu excep ia cazului n care cauza algodistrofiei este
responsabil i pentru un sindrom inflamator).
e) Management terapeutic
- tratamentul cauzei: o posibil retragere a unui medicament;
- tratament medicamentos general simptomatic: analgezice (clasele I-III n conformitate cu prevederile
OMS), tratamentul durerilor neuropate (anticonvulsivante, antidepresive triciclice);
- tratament medicamentos general de fond: niciun tratament nu i-a dovedit eficacitatea (bloc anestezic,
betablocante, bifosfona i);
- tratament medicamentos local: o infiltra ie este uneori recomandat pentru pacien ii cu efuziune articula
r reactiv sau pentru a favoriza func ionarea kinetoterapiei (distensie capsular);
- tratament nemedicamentos: esen ial n algodistrofie:
* Reabilitarea: punerea ini ial n repaus pe perioad scurt n caz de afectare a membrelor inferioare. n
faza cald, balneoterapie duuri sco iene i mobilizare blnd, respectnd pragul de durere: n faza rece:
importan a mobilizrii active i pasive i autoexerci ii pentru a mbunt i amplitudinea articular (gama
de micare).
*Reasigurarea pacientului, insistnd pe vindecarea aproape constant.
* Tratarea unui posibil sindrom anxiodepresiv asociat.
642
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1,4.53
Principalele tehnici de reeducare_____
i reabilitare. Modul de prescriere
a maso-kinetoterapiei i a logopediei __
Jacques-Eric Gottenherg, Jrmie Sellam
I. Ce trebuie neles
- medicul este cel care poate prescrie reeducarea i apoi s evalueze eficacitatea acesteia;
- n cazul reumatologiei, asigurarea reabilitrii const n preven ia sau reducerea handicapurilor legate de o
boal care afecteaz n mod tranzitoriu sau permanent aparatul locomotor;
- pr ile interesate n reeducare i reabilitare sunt variate: medic, fizioterapeut, terapeut ocupa ional, tera
peut psihomotor, ortoptist, podo-ortezist, ortoprotezist, pedichiurist-podolog;
- metodele utilizate de ctre fizioterapeut sunt variate: tehnici manuale, fizioterapie, balneoterapie.
II. Erori de evitat
- s se omit ngrijirea prin reeducare func ional n bolile reumatismale cronice (lombalgie, reumatism
inflamator, artrit...),'
- s se uite s se prescrie kinetoterapie n caz de boal nereumatismal: boli neurologice (dup accident vas
cular cerebral, scleroz multipl, ...) sau respiratorii (lupta mpotriva congestionrii pulmonare), cardio
vasculare, ngrijirea paliativ, ajutarea mersului pe jos la vrstnici, de exemplu.
III. De retinut
*
///. 1Prescrierea de kinetoterapie
Prescrip ia medical de maso-kinetoterapie
Este obligatorie.
Se precizeaz motivele medicale pentru interven ia maso-kinetoterapeutului (care este protejat de secretul
medical). Medicul poate specifica numrul total de edin e (care poate fi schimbat de maso-kinetoterapeut),
calendarul lor, precum i s indice tehnicile care pot fi utilizate (inclusiv fizioterapie), dar i pe cele care nu
trebuie folosite.
Medicul trebuie s precizeze, dac este necesar, o ac iune urgenta sau la domiciliu sau de rambursare
100%. O evaluare ini ial i final trebuie s fie trimis medicului prescriptor.
O cerere pentru acordul prealabil este trimis de ctre maso-kinetoterapeut la institu ia de Securitate social
dar, n cazuri de urgen , edin ele pot ncepe fr s se mai atepte rspunsul acestei institu ii.
Prescrip ia unei evaluri a diagnosticului
Evaluare osteoarticular i muscular a unuia sau mai multor membre i/sau a coloanei vertebrale pentru
evaluarea deficien elor ini iale i indica iile medicale care s justifice interven ia maso-kinetoterapeutului.
Un bilan de urmrire este apoi posibil. Exemplu: testarea muchilor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
643
1.4.53
111.2 Exemple de prescripie de reeducare
Reumatism inflamator
n timpul puseelor: fizioterapie analgezic i atel de repaus.
n afara puseelor: consolidarea muscular izometric, ameliorarea amplitudinii de micare, terapie ocupa-
ional. In spondilita anchilozant, exerci ii de extindere a coloanei vertebrale, kinetoterapie respiratorie
(expansiune toracic), autoprogram de combatere a rigidit ii (dormitul pe o suprafa dur, pozi ia culcat
pe burt). -
Boli ale tendonului.
Fizioterapie analgezic.
Atel de imobilizare.
Masaj i ntindere.
Exerci ii de prevenire a recidivei (exemplu: decoaptare a coafei rotatorilor, n caz de tendinopatie scapular).
111.3 Prescripie de echipamente
Echipamentele mici includ sus intori plantari, orteze de imobilizare i centuri lombare. Echipamente de
mari dimensiuni (corset rahidian, ncl minte ortopedic): trebuie s se completeze de ctre medicii pre-
scriptori un formular special (prescrip ie medical pentru echipamente mari) pe care pacientul trebuie s
l trimit la institu ia de securitate social pentru un acord prealabil.
II 1.4 Logoterapie
Indica ii:
Tulburri de limbaj (retard de vorbire, blbial, dislexie). Sechele ORL sau neurologice.
Prescrierea logoterapiei este de dou tipuri:
- o evaluare logopedic al crei raport de evaluare (inclusiv a modalit ilor de reeducare propuse) vor fi tri
mise medicului curant;
- o evaluare logopedic cu reeducare, dac este necesar (logoterapeutul declar numrul de edin e i natura lor).
Logoterapeutul face o cerere pentru un acord prealabil.
Medicul prescriptor specific pe recomandarea sa ac iune urgent sau la domiciliu.
6 44
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Prescrierea si monitorizarea
1.11.174
antiinflamatoarelor corticosteroidiene
si necorticosteroidiene
________ ______ __________________ _____ ________________________________________________
Jacques-Eric Gottenberg, Jrmie Sellam
I. Ce trebuie neles
Vertijul este iluzia micrii persoanei n raport cu mediul sau a mediului n raport cu persoana. In general,
d senza ia de rotire, dar se poate limita i numai la o senza ie de cdere sau de deplasare orizontal. Nu este
nso it niciodat de pierderea cunotin ei. Este nso it deseori de semne neurovegetative (paloare, grea ,
vom, transpira ie). Se caracterizeaz prin durat (de la cteva secunde la cteva minute, cteva ore, cteva
zile), modul de apari ie (spontan, pozi ional, la efortul depus pentru a tui - Valsalva, la zgomot - fenomenul
lui Tullio) i profilul evolutiv (o singur criz puternic sau mai multe crize repetate interval liber).
Acesta indic existen a unui sindrom vestibular. O alterare a func iei vestibulare se manifest prin anomalii
ale reflexului oculovestibular (nistagmus) i ale reflexului vestibulospinal (devia ie postural). Nistagmus-
ul const ntr-o faz lent (echivalent cu devia ia postural) i o faz de ntoarcere rapid a ochiului ntr-o
pozi ie neutr (care d direc ia de nistagmus). Nistagmus-ul este definit n func ie de tipul acestuia i de
direc ie (a se vedea tabelul).
Devia ia postural segmentar poate fi identificat printr-o laterodeviere a indexurilor, o cdere lateralizat
pe aceeai parte n timpul probei lui Romberg i o devia ie unghiular > 45 n timpul manevrei lui Fukuda,
n care pacientul trebuie s peasc cu ochii nchii, avnd minile ntinse n fa .
Sindromul vestibular este armonios dac toate devia iile lente (inclusiv cele ale nistagmus-ului) au loc pe ace
eai parte i dizarmonios n caz contrar. Acest lucru permite diferen ierea sindromului vestibular de origine
periferic (afectarea labirintului vestibular sau a nervilor vestibulari) de cel de origine central (afectare ce
depete nucleele vestibulare ale trunchiului cerebral).
ndromul vestibular armonios periferic romul vestibular dizarmonios central
Nistagmus
Orizontal-rotator sau orizontal, niciodat vertical
Abolit sau diminuat de fixarea ocular
Se mrete o dat cu privirea ntr-o parte a nistagmus-ului
Unidirecional
Deviaii axiale
n sensul opus al nistagmus-ului
Fr alte semne neuroloqice
Semne otoloqice asociate: variabile
Hipoacuzie neurosenzorial, tinitus, otoree, otalgii, senzaia
de plenitudine a urechii, paralizie facial
Nistagmus
Vertical inferior, vertical superior, rotator pur, orizon
tal, rareori orizontorotator
Nemodificat de fixaia ocular sau de poziia privirii
i poate schimba direcia
Deviaii axiale
Variabile
Semne neuroloqice asociate: variabile
Hemisindrom cerebelos, sindrom Claude-Bernard-
Horner, paralizia altei perechi de nervi cranieni,
anestezie hemicorporal, termoalgic, homolaterl
i sensibilitate tactil epicritic i proprioceptiv
controlateral, cefalee
740
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.344
II. Explorarea funciei vestibulare
Videonistagmografie (VNG)
Acest examinare cuprinde dou tipuri de probe: probe calorice calibrate i probe rotatorii. Oricare din cele
dou probe const n nregistrarea micrilor oculare, care pot indica un nistagmus, cu ajutorul unei camere
prinse de o masc, purtat de pacient. O alternativ este electronistagmografia, care nregistreaz activita
tea electric provocat de deplasarea globului ocular cu ajutorul electrozilor cutana i, dar aceast metod
este nvechit i expus la artefacte.
Probele calorice calibrate constau n msurarea activit ii fiecrui vestibul, pentru fiecare ochi n parte (n
special a canalelor semicirculare), dup o stimulare activatoare (irigare a CAE cu ap cald 44) sau dup o
stimulare inhibatoare (irigare a CAE cu ap rece 30). Dup stimularea cu ap cald i ap rece, activitatea fie
crui vestibul este nregistrat pe diagrama Freyss. n absen a unui nistagmus spontan, curbele diagramei se
intersecteaz n centru. Dac intersectarea nu este central, deplasarea pe axul X d sensul nistagmus-ului,
iar deplasarea pe axul Y d preponderen a. Un sindrom vestibular distructiv (cel mai adesea periferic) d un
nistagmus i o preponderen pe partea opus leziunii. Sindromul iritativ se caracterizeaz printr-un nis
tagmus de aceeai parte i o preponderen pe partea opus leziunii. Probele pendulare i rotatorii evalueaz
micrile de urmrire i sacadare ocular (n cutarea unei afec iuni centrale) i reflexele cervico-oculare i
vestibulo-oculare (care favorizeaz o afectare central, dac exist afec iuni).
Poteniale evocate miogenice sau saculare
O stimulare acustic de frecven joas, care stimuleaz sacula i utricula, poate crete tonusul inhibitor
al cii vestibulo-spinale. Aceasta nseamn apari ia poten ialelor, nregistrate de pe muchii posturali (n
general sternocleidomastoidian) i generate de diferi i neuroni ai acestei ci. Aceast examinare vizeaz in
vestigarea saculei, contrar VNG care exploreaz de preferin structurile asociate canalelor semicirculare.
III. Importana imagisticii i a altor examinri pentru stabilirea etiologiei
Audiometria tonal i vocal, timpanometria cu studiul reflexului stapedian
Util n principal n cazul hipoacuziei i al vertijului periferic, permite scoaterea n eviden a unei hipoacuzii
neurosenzoriale cu sau fr recruitment, care indic o cauz endocohlear (boala lui Meniere, labirintit,
ischemie, ototoxice...) sau retrocohlear (tumora unghiului pontocerebelos, schwanom, meningiom); o hipo
acuzie de transmisie sau mixt (colesteatom, otit medie complicat de labirintit); sau absen a hipoacuziei
(vertij paroxistic pozi ional benign/VPPB, nevrit vestibular).
CT
Investigarea CT are ca scop evaluarea integrit ii labirintului (cohlee i vestibul). Aceasta permite aprecierea
extinderii unui proces tumoral (colesteatom cu fistul perilimfatic prin deschiderea canalului semicircular
lateral, alte tumori) sau infec ios (osteit a stncii osului temporal). Acest tip de investiga ie este ales n cazul
vertijului periferic traumatic i al tumorilor urechii medii. Realizarea unei angiografii cerebrale poate permi
te eliminarea cauzelor principale ale vertijului (disec ie vascular, AVC, tumori).
RMN
RMN-ul permite vizualizarea precis a labirintului i a patologiilor sale (labirintit, malforma ii, tumori, etc.
n func ie de semnalul T I i T2 i dup gadoliniu) i a nervului cohleovestibular (diagnosticul de tumor a
unghiului pontocerebelos, schwanoame i meningioame ++). Acest tip de investiga ie este ales n cazul altor
forme de vertij periferic care necesit o explorare radiologic. Realizarea unui angio-RMN cerebral poate
permite eliminarea cauzelor centrale ale vertijului (disec ie vascular, AVC, tumori).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 741
3.344
Bilan sanguin
Nu exist niciun bilan sanguin specific vertijului. Bilan ul sanguin poate fi realizat pentru a descoperi eti
ologia vertijului (bilan infec ios i labirintit, bilan autoimun, etc.) i efectele vomei asupra echilibrului
hidroelectrolitic.
Examinarea timpanelor
Normal
Lipici
Otit
serioas
Urmtoarea
diagram
Poteniale evocate auditive
Folosite mult timp pentru suspiciunea de afec iune retrocohlear (alungire a intervalului ntre undele I i III),
aceast examinare a fost nlocuit de RMN, mai specific i precis.
IV. Orientarea diagnosticului n cazul vertijului
r..... ... ---------------------- Labirintita: este o inflama ie a li
chidului urechii interne. Aceasta se
manifest printr-o hipoacuzie neu-
rosenzorial, vertij i tinitus. Exist
un stadiu seros, un stadiu purulent
i un stadiu fibros. Primul este sta
diul debutant, pu in simptomatic,
cel purulent (n general bacterian)
este mai marcat, iar stadiul fibros
este sechelar. Originile sunt virale,
bacteriene i autoimune. Punctul de
plecare poate fi otogen (OMA, mas-
toidit, colesteatom...), dar disemi
narea se poate realiza prin snge i
prin lichidul cefalorahidian (LCR)
(Lyme, HSV, CMV).
Nevrita vestibular: afec iune vira
l sau vascular care afecteaz ner
vii vestibulari. Sindrom vestibular
periferic cu debut brutal, care poate
dura cteva zile. Dup cteva zile,
compensarea central se activeaz,
iar recuperarea dureaz cteva luni.
Boala Meniere: anomalie a reglrii
ionice a urechii interne cu hidrops
endolimfatic. Triad de hipoacuzie,
vertij i tinitus care evolueaz cu
o criz. Hipoacuzia predomin pe
frecven ele grave. Simptomul crizei
este senza ia de plenitudine a ure
chii. Durat de la 30 de minute la
24 de ore. Diagnostic n func ie de
repetarea crizelor.
Tumora unghiului pontocerebelos:
schwanom (neurinom) al nervului
VIII i meningiom +++. Modalita
tea de descoperire poate fi urmarea
unui vertij acut sau n caz de surdi
tate brusc, urmate de o evolu ie cu
hipoacuzie progresiv i instabilita
te.
URGEN
RMN, CT, puncie lombar
Hipoacuzie Normal
URGENT
CT +/- RMN
Da
. Nevrit *Labirintit
vestibular *Ototoxice
Meniere
Tumor UPC
VPPB
Vertij iterativ
Anxietate
Psihogene
Simulatori
742
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.344
Fistul perilimfatic: scurgerea lichidului din urechea intern. Aceasta poate fi o urmare a fracturii osului
temporal sau a oscioarelor, a unui traumatism de presiune (plonjare, suflare a nasului, plmuire), postopera-
tor sau tumoral (colesteatom). Se manifest prin vertij, hipoacuzie i tinitus, fluctuante, cteodat pozi iona
le, care pot fi declanate de schimbrile de presiune (senin al fistulei).
Vertij paroxistic pozi ional benign: responsabil de vertij scurt (cteva secunde), dar care se repet, este cauzat
de detaarea i deplasarea otoconiilor n canalele semi-circulare. Vertijul se poate declana n mod stereotip
prin manevra lui Dix-Hallpike. n afara crizelor, examinarea poate fi normal.
Vertij iterativ: alte vertijuri care survin n urma unor crize nespecificate mai sus.
Anxietate psihogen si stimulatori: lipsa unui sindrom vestibulr la examinarea clinic, absen a nistagmus-
ului. n general, crizele sunt prea scurte pentru a permite examinarea clinic.
TORCH: grup de boli infec ioase, toxoplasmoz, oreion, rubeol, CMV, herpes.
V. Tratamentul de urgen i principii de tratament
Urgen a este elementul cel mai important al tratamentului i const n excluderea unei urgen e neurologice
care primeaz asupra bilan ului de vertij.
Dup ce urgen a neurologic a fost eliminat, tratamentul presupune 3 pai: tratarea crizei, tratamentul
etiologic i recuperarea.
- tratarea crizei: este necesar ca pacientul s stea ntr-o pozi ie ct mai confortabil (n general, decubit dor
sal sau uneori lateral, n cazul vertijului pozi ional):
grea i vom: tratament antiemetic adaptat, n cazul vomei serioase pacientul se perfuzeaz i se
reechilibreaz hidroelectrolitic;
stres: tratament anxiolitic;
vertij: tratament antivertiginos (acetil-ieucin) per os sau i.v. n func ie de toleran a digestiv;
- tratament etiologic: j *
VPPB: caz particular, deoarece antivertiginoasele sunt inutile i ineficiente. Tratament = manevra
eliberatoare a lui Semont sau manevra Epley;
nevrit vestibular: antivirale i corticoterapie;
boala Meniere: test terapeutic cu glicerol sau manitol, corticoterapie, diuretice (acetazolamid);
labirintit: tratament etiologic (antiviral, antibiotice, tratament boal autoimun);
fistul perilimfatic: explorare chirurgical la cea mai mic suspiciune, pentru colmatarea curgerii
fluidelor din urechea intern.
- recuperare
element fundamental al ngrijirii: kinetoterapie vestibular;
stimuleaz compensarea central;
favorizeaz compensarea vizual i somestezic;
indispensabil pentru sindromul vestibulr cu deficit (VNG anormal);
poate fi util i n cazul VPPB care nu rspunde la manevre.
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
743
Tumori ale cavitii bucale
i ale cilor aero-digestive superioare
Sophie Deneuve
BAZA CRANIULUI
Fose nazale
PALATUL OSOS
Cavitatea bucal
OSHIOID
ui
Rinofaringe
O = cavum
u
CC
uj o
UJ CC
cc uj
2 Orofaringe
<
CRICOID
Laringe
t
Trahee
Hipofaringe
i
Esofag
Rapel de anatomie
Figura 1: AnatomiaORL
>- '
A. Sec iune sagital.
B. Rapel al principalelor regiuni anatomice i raporturile lor, n sec iune sagital.
Carcinoame epidermoide ale cilor aero-digestive superioare:
Epidemiologie
- brbat (9 brba i/l femeie);
- vrst medie: 50 de ani;
- factori de risc: alcool, tutun, HPV;
Examinarea clinic
1. Examinare ORL
- Cutarea semnelor func ionale:
dispnee;
disfonie;
disfagie;
durere;
otalgie reflex (cu timpan normal);
Cavitate f Limb
Planeu
(^bucal
Cartilaj tiroid
Cartilaj cricoid
Trahee
Orofaringe
744
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.145
- Examinarea cilor aero-digestive superioare
orofaringe i cavitatea bucal: examinare direct cu ajutorul oglinzii lui Clar i paipare;
laringe i hipofaringe: examinare indirect cu ajutorul oglinzii laringiene i/sau cu nazofibroscop;
Cutarea unei tumori ulcerante sau burjonate, care sngereaz la contact.
Cutarea unei diminuri a protrac iei limbii, cutarea unei paralizii cordale, sau a unui trimus;
- Paipare cervical pentru cutarea unor adenopatii.
2. Examinare general
- evaluarea strii generale de sntate: n principal denutri ia i comorbit ile legate de consumul de alcool
i de fumat;
- cutarea punctului de plecare al unei metastaze (pulmonar > hepatic > osos > cerebral);
- cutarea punctului de plecare al unei alte forme de cancer, survenit pe acelai fond de intoxica ie alcoolo-
tabagic (plmn, esofag, stomac).
Examinri complementare
Bilan locoregional
1) panendoscopia ORL a blocului adenopatic, sub anestezie general. Evaluarea tumorii i identificarea localizrilor
sincrone. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pntru examenul anatomopatologic definitiv; realizarea unei sche
me (cu dat i semntur) a tumorii i a adenopatiilor;
2) CT cervico-facial cu contrast;
3) RMN cervico-facial cu contrast pentru localizarea n orofaringe i cavitatea bucal.
Bilan la distan
4) CT toracic cu contrast (pentru identificarea unei metastaze sau a unei tumori primitive, fibroscopie pulmonar n
cazul unei anomalii rezultate dup examinare);
5) bilan hepatic ecografie hepatic;
6) fibroscopie esogastroduodenal (cutarea unei localizri sincrone);
7) alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral i scintigrafie osoas;
Bilan preterapeutic
8) bilan preoperator;
9) bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea probleme
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor.
10) bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
I cardiac, hemogram.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 745
Figura 2: Carcinom epidermoid al sinusului piriform stng.
A. CT cervico-facial cu contrast. Sec iune orizontal la nivelul C4. Mas eterogen care capteaz contrastul
i care invadeaz sinusul piriform stng. Cancer al sinusului piriform stng.
B. Schem cu dat i semntur. Rezumatul panendoscopiei pacientului cu cancer al sinusului piriform stng
vizualizat prin scanarea anterioar.
Clasificarea TNM
Laringe, hipofaringe
TI: tumor limitat la o regiune anatomic;
T2: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fr fixarea corzii vocale;
T3: tumor extins la mai multe regiuni anatomice, fixat;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip liz cartilaginoas;
Orofaringe, limba
T1: tumor < 2 cm;
T2: 2 cm < tumor < 4cm;
T3: tumor > 4 cm;
T4: tumor cu invadare locoregional, de tip osos, invadare cutanat;
Adenopatii
NO: fr ganglioni;
NI: adenopatie unic < 3 cm;
N2:3 cm < adenopatie < 6 cm cu 2a: adenopatie unic; 2b: mai multe adenopatii homolaterale; 2c: mai multe ade
nopatii bilaterale;
N3: adenopatie > 3 cm.
746
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.145
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afec iune de lung durat (ALD) 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor:
- fie tratament chirurgical i tumor extirpabil:
- discutarea aplicrii chimioterapiei neoadjuvante: 5-FU (toxicitate cardiac, hematologic) cispla-
tin (toxicitate neurologic, renal, cohlear, hematologic) n principal, cteodat taxani (alopecie,
toxicitate hematologic, digestiv, neuropatii periferice);
- apoi, ndeprtarea chirurgical a tumorii i evidarea ganglionar cervical asociat;
- se discut posibilitatea aplicrii radioterapiei, i chiar a radiochimioterapiei adjuvante: 50Gy;
- fie tratament exclusiv radioterapeutic:
- radioterapie extern exclusiv pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
- sau radiochimioterapie concomitent pe tumor i ganglionii cervicali 75 Gy;
Sprijin psihologic
- oprirea definitiv a consumului de tutun i alcool. Prevenirea delirium tremens pe perioada spitalizrii.
- supraveghere pe via din cauza riscului de recidiv i de localizri metacrone datorate intoxica iei alcoolo-
tabagice.
Prognostic
- depinde de localizarea tumoral: cel mai bun prognostic: laringe > cavitate bucal > orofaringe >hipofaringe;
- depinde n egal msur de extinderea local (T4 este un prognostic foarte ru, T I este un prognostic bun)
la T egal, de stadiul ganglionar N i de existen a unei rupturi capsulare.
- supravie uire n ani:
Supravieuire pn la 5ani Toate stacifeidentfficate sj iii tig
Laringe 55% 90%
Cavitate oral . 40% 70%
Orofaringe 30% 65%
Hipofaringe 25% 35% - .
Rapel
Complicaia major a radioterapiei ORL este osteoradionecroza mandibular. Prevenia este primordial din cauza
faptului c ngrijirea este foarte dificil.
nainte de radioterapie:
Verificarea strii danturii i eliminarea tuturor focarelor de infecie; confecionarea unor gutiere cu fluor.
Ou pa radioterapie i pe via: *
Purtarea gutierelor cu fluor, ngrijirea dinilor cu precauii speciale (antibioterapie nainte i dup, nchiderea cu grij
a mucoasei).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 747
1.10.145
Cancerul cavum-ului
Rapel de terminologie: cavum - nazofaringe = rinofaringe
Epidemiologie
- cancer etnic: - Asia de Sud-Est + Africa de Nord;
- rata/sex = 1;
- distribu ie bimodal: un vrf n jurul vrstei de 15 ani i altul n jurul vrstei de 50 de ani;
- cancer viro-indus: EBV
Histologie
Carcinom nazofaringeal nediferen iat: UCNT (Undifferencied carcinoma nasopharyngeal).
Examinare clinic
7. Examinare ORL
Semne func ionale:
- hipoacuzie de transmisie legat de o otit seromucoas, deseori bilateral, cu disfunc ie tubar;
- diplopie;
- rar: jetaj posterior hemoragie, obstruc ie nazal;
Efectuarea unei rinoscopii anterioare i mai ales posterioare cu optici mritoare sau cu nazofibroscop, n
urma creia se poate descoperi o mas ulcero-burjonat n cavum.
Otoscopie: cutarea unei otite seromucoase.
Palpare cervical n cutarea adenopatiilor (cel mai frecvent motiv de consulta ie).
2. Examinare neurologic i oftalmologic
Testarea perechilor craniene i n special motilitatea ocular.
3. Examinare general
Evaluarea strii generale.
Cutarea unui punct de plecare pentru metastaze (osos > pulmonar > hepatic > cerebral).
Examinri complementare
Bilan locoregional
1. cavoscopie sub anestezie generala. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatomopatologic
definitiv. Palparea adenopatiilor cervicale.
2. CT cervico-facial cu contrast;
3. RMN cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografie hepatic;
6. scintigrafie osoas sistematic; '
7. alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral.
Bilan preterapeutic
8. markeri tumorali: serologie EBV: EA (antigen precoce) antigen capsidic viral, EBNA;
9. bilan nainte de radioterapie: radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea probleme
lor dentare, confecionarea unor gutiere cu fluor. Examinare oftalmologic: cmp vizual+acuitate vizual.
10. bilan minimal nainte de chimioterapie: ionogram sanguin, uree, creatinin, bilan hepatic, ECG, ecografie
cardiac, hemogram
748
BOOK DES ECN -EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.145
Figura 3: Cancerulcavumului
A. CT cervico-facial cu contrast, sec iune orizontal. A se observa asimetria i aspectul eterogen al masei care
umple cavumul.
B. CT cervico-facial fr contrast, sec iune sagital. Mas eterogen, neregulat, ataat cavumului.
C. RMN cervico-facial cu contrast, sec iune orizontal. Mas eterogen, neregulat, care capteaz contrastul.
Clasificare TNM
TI: tumor limitat la nazofaringe;
T2: extindere spre esuturile moi, orofaringe sau fose nazale;
T3: invazii osoase, sinusiene;
T4: extensie intracranian, perechi de nervi cranieni, fos infratemporal, orbit...
Adenopatii
N1: adenopatie unilateral < 6 cm;
N2: adenopatii bilaterale < 6 cm;
N3:3a adenopatii: > 6 cm; 3b adenopatii subclaviculare.
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afec iune de lung durat (ALD) nr. 30;
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe radiochimioterapie.
1. Chimioterapie: 5-Fu + cisplatil, 3 cure la un interval de 3 sptmni.
. 2. Radioterapie: (! cu protec ia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IMRT) 70Gy n zona tumoral i
n zonele ganglionare. } ~. ,
3. Chirurgie n unele cazuri, dac la sfritul tratamentului rezult adenopatii reziduale.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via .
Alte histologii posibile
Limfom.
Carcinom epidermoid.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 749
1.10.145
Prognostic
Speran de via de 5 ani pentru toate stadiile MO identificate: 55%.
Cancerul sinusurilor
m ' i
v* r^} :ny/-
Sinusmaxilar
. . . . . . . . . . . . . . . ' '
Epidemiologie - factori de risc: muncitorii care lucreaz cu lemn, cu
piele, cu nichel, expunerea la substane toxice (nitro-
zamine, nichel, gudron...);
- boli profesionale nscrise n tabelul 47B i 37ii!(ntr
zierea lurii n eviden: 30 de ani);
Cancer n cazul persoanelor n
vrst sau fr factori predispo-
zani
Histologie Adenocardnom Carcinom epidermoid (cel mai
frecvent)
Supravieuire 5 ani 50% din toate stadiile identificate
Recidiv local frecvent
20% din toate stadiile identificate
Examinare clinic
Semne rinologice: (deseori unilaterale sau asimetrice) obstruc ie, anosmie, jetaj mucopurulent cu snge,
epistaxis spontan unilateral.
Facial: nevralgie a nervului trigemen, sinuzit, distensie nazal, sub ierea osului propriu nazal/OPN (dure
roas).
Orbital: probleme oculare sau lacrimale, exoftalmie.
Realizarea unei examinri rinologice cu ajutorul nazofibroscopului: tumor burjonat sngernd la contact,
localizat n etmoid sau n sinusul maxilar.
Examinri complementare
Bilan locoregional
1. endoscopie nazal. Efectuarea unei biopsii, apoi trimiterea pentru examenul anatomopatologic definitiv;
2. CT al masivului facial cu seciuni coronale;
3. RMN cervico-facial cu contrast;
Bilan la distan
4. CT toracic cu contrast (n cutarea unei metastaze);
5. bilan hepatic ecografe hepatic;
6.alte examinri dac i numai dac exist puncte de plecare clinice: CT cerebral sau scintigrafie osoas.
Bilan nainte de radioterapie
7. radiografie panoramic dentar, consultaie stomatologic cu rezolvarea problemelor dentare, confecionarea
unor gutiere cu fluor.
750
\
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Schem terapeutic
Cerere de ngrijire pentru 100% din cazuri, cu titlul de afec iune de lung durat (ALD 30);
Dac este cazul, declararea bolii profesionale.
Dosarul se va discuta ntr-o comisie pluridisciplinar pentru o hotrre comun a medicilor: tratament
bazat pe chirurgie.
1. Chirurgie: exereza ct mai complet;
2. Radioterapie: (! cu protec ia mduvei i a orbitei, aadar mai bine IMRT) n zona tumoral i n
zonele ganglionare.
Sprijin psihologic.
Supraveghere pe via .
A B -
Figura 4: Carcinom epidermoid al sinusului maxilar drept
A. CT al-sinusurilor n sec iune coronal. Proces tumoral care invadeaz sinusul maxilar drept. A se observa
liza planeului orbitei.
B. CT al sinusurilor n sec iune coronal. A se observa liza peretelui extern al sinusului i invazia intraorbi-
tar.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 751
1.11.201
Evaluarea gravitii i identificarea
complicaiilor precoce ____
la traumatismul cranio-facial
Sophie Deneuve
Traumatismele eranio-faeiale sunt prima cauz de mortalitate i de handicap func ional n cazul pacien ilor
tineri (18 - 25 de ani). Principalele etiologii sunt:
1. accidente n spa iul public
2. accidente n sport
3. accidente la locul de munc
4. accidente domestice
Traumatismele fe ei:
- sunt, cel mai adesea, impresionante, dar rareori pun n pericol prognosticul vital imediat i consti
tuie o urgen chirurgical;
- totui, sechelele morfologice i func ionale cauzate de nerecunoaterea acestor traumatisme pot
duce la invaliditate, de unde importan a bilan ului exhaustiv al leziunilor care necesit tratament,
i care sunt consemnate ntr-un certificat medical ini ial detaliat.
Din cauza gravit ii acestora, identificarea semnelor evocatoare ale unui traumatism cranio-cerebral trebuie
s fie prioritar.
1. Consultul de urgen: examinarea pacientului cu traumatism cranian
7. Eliminarea urgenei vitale
- men inerea axului cap - gt - trunchi n linie dreapt: traumatismul facial este de asemenea un trauma
tism cranian i rahidian (aplicarea unui colier, imobilizare n saltea vacuum);
- se asigur eliberarea cilor aeriene superioare: dispnee posibil prin obstruc ia datorat unui edem, unui corp
strin, unei glosoptoze (aplicarea unei canule sterile Guedel, intubare traheal n urgen sau traheotomie);
- controlarea unei hemoragii abundente (epistaxis conform paragrafului 313; plag vascular);
- identificarea unui traumatism asociat (urgen neurochirurgical, plag toracic).
2. Interogarea (pacientului sau a martorilor; dac pacientul este incontient)
Antecedentele principale ale rnitului pot modifica atitudinea terapeutic (anomalii congenitale ale hemos-
tazei, adic ie cunoscut...).
Circumstan e i mecanisme ale traumatismului.
Pierderea ini ial a cunotin ei sau no iunea de interval liber cu deteriorarea secundar a strii de cunotin .
3. Realizarea unei examinri neurologice complete
Evaluarea vigilen ei prin scorul Glasgow: un tramatism cranio-cerebral grav are scorul < 8 i ochii nchii
dup corectarea func iilor vitale (ANAES/Agen ia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate, 1998,
ngrijirea traumatismelor craniene grave n faz precoce).
Identificarea semnelor de localizare. Testarea perechilor de nervi cranieni.
Cutarea semnelor de angajare.
Cutarea semnelor de sindrom meningian.
752 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
- Se realizeaz un CT cerebral de urgen n cazul pierderilor de cunotin , al problemelor legate de sem
nele de localizare, alterarea secundar a cunotin ei, criz comi ial, sindrom meningian, plag cranio-cere-
bral, fractur cranian.
4. Tehnicile n cazul pacientului cu traumatism cranian grav
Transferarea pacientului prin serviciile medicale de urgen ctre o sec ie de neurochirurgie.
Cale venoas periferic.
Men inere: - Sat > 90% (intubare dac este necesar);
- TAS > 90 mmHg.
Contraindica ie pentru solu iile hipotonice. Dac exist semne de angajare, manitol 20%.
Fr preven ie sistematic anticomi ial.
5. Realizarea bilanului lezional maxilo-facial
OCHI:
verificarea existen ei unei plgi a globului ocular - urgen func ional, a se trata n sec ia de oftalmologie;
verificarea acuit ii vizuale i a reflexelor fotomotoare;
verificarea existen ei unei diplopii, a unei oftalmoplegii.
SCALP:
verificarea existen ei unei plgi (n mod frecvent cauza unei hemoragii abundente), a unei fracturi craniene,
a unei scurgeri anormale, a unei hernieri a esutului cerebral;
TEGUMENTE:
consemnarea plgilor pe un formular datat, precizarea caracterului lor transfixiant sau nu;
verificarea existen ei unei leziuni a canalului Stenon n cazul unei plgi care intersecteaz linia tragus-aripa
nazal; o leziune a cilor lacrimale n cazul unei plgi aflate n apropierea cantusului intern,
cutarea unui othematom;
NERVI CRANIENI:
testarea ramurilor nervului trigemen (V), a mobilit ii faciale (VII, manevra lui Pierre Mrie i Foix dac
pacientul este incontient);
verificarea existen ei unei anosmii, a unei cofoze sau a vertijului (nistagmus dac pacientul este incontient);
FRACTURI FACIALE:
a se consemna traumatismele dentare (paragraful 256) n dosar (valoare medico-legal);
palparea reliefurilor osoase, cutarea punctelor dureroase, a decelajelor i a eventualelor mobilit i (! aceste
deforma ii sunt mascate n scurt timp de edem);
verificarea kineticii mandibulare, a deschiderii gurii, a ocluziei dentare;
verificarea existen ei unei scurgeri normale: otoragie, otolicvoree (otoragie care se clarific), o rinoree cerebrospinal.
6. Solicitarea de examinri complementare orientate de examinarea clinic
il. Prescrierea supravegherii
Supraveghere orar timp de 24 de ore:
constante hemodinamice : puls, tensiune, frecven respiratorie,
scorul Glasgow,
stare neurologic: stare de contien , deschiderea ochilor, rspuns verbal sau motrice adaptat, pu
pile i reflex fotomotor;
i CT cerebral fr substan de contrast indicat n caz de urgen n cazul deteriorrii strii clinice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 753
III. Planificarea monitorizrii
7. Leziunile craniocerebrale
j
A. Hematomul extradural (HED)
Clinic: hipertensiune intracranian, deficit focal, a se vedea semnele de angajare cu no iunea de interval
liber (Pierderea ini ial a cunotin ei, revenirea la o stare normal de cunotin , apoi reapari ia tulburrii
strii de vigilen ).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr injectare de substan de contrast indicat n caz de ur
gen . Arat o lentil spontan hiperdens biconvex.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului extradural (HED) i a hemostazei.
Prognostic: bun, dar depinde de rapiditatea lurii n eviden pentru ngrijire.
Figura 1: CT cerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan parietal dreapt, form biconvex. Hematom extradural
parietal drept.
B. Hematomul subdural acut
Clinic: n principal como ie cerebral, uneori hipertensiune intercranian, angajare temporal, epilepsie par
ial dificil de evocat din punct de vedere clinic.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen . Pune n eviden o
hiperdensitate spontan biconcav cu un contur slab definit.
Tratament: urgen neurochirurgical: eliminarea hematomului subdural acut (HSDA) i a hemostazei.
Prognostic: sumbru.
754
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.201
Figura 2: CTcerebral fr contrast. Hiperdensitate spontan fronto-temporo-occipital stng, care se dezvolt spre
un hematom subdural acut fronto-temporo-occipital stng.
C. Hemoragia meningeal traumatic
Clinic: sindrom meningeal (conform paragrafului 244).
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast indicat n caz de urgen . Pune n eviden o
hiperdensitate spontan mulat pe circumvolu iuni i fisuri.
D. Breele osteo-meningeale 4
Clinic: otolicvoree, rinoree cerebrospinal (cteodat exteriorizat prin cavum), spontan sau declanat
prin manevre de hiperpresiune. ! >.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni fron
tale, orizontale i coronale. RMN cerebral (secven a T2++).
Tratament: fr antibioprofilaxie. Vaccin pneumococic, nchidere chirurgical.
2. Plgile feei
Verificarea prezen ei vaccinrii antitetanice.
Cur are minu ioas, scoaterea eventualilor corpi strini.
Sutura tuturor leziunilor nervoase i a tuturor canalelor (canalul parotidian, cile lacrimale) cu ajutorul mi
croscopului (reducerea i imobilizarea fracturilor osoase subiacente).
Sutur cutanat plan cu plan (n cazul unei plgi transfixiante se va realiza un plan mucos cu fir resorbabil).
3. Othematomul
Clinic: dispari ia reliefurilor de la nivelul pavilionului, umflate din cauza hematomului. Durere intens.
Drenaj din cauza riscului de infec ie cartilaginoas n caz de neglijen . Pentru evitarea recidivei se pune un
tamponament.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 755
1.11.201
4. Fracturi simple
A. Fracturi izolate ale osului propriu nazal
Clinic: deforma ie nazal, mobilitate osoas, epistaxis.
Cutarea unor complica ii: rinoscopia anterioar n cutarea unui hematom de sept, care trebuie drenat de urgen .
Proceduri de imagistic solicitate: inciden ochi propriu nazal (OPN) n profil.
Tratament: reducerea sub anestezie general, la distan de traumatism.
B. Fractura planeului orbital
Clinic: hematom periorbitar, enoftalmie, diplopie vertical.
Cutarea unor complica ii: ncarcerarea cornetului nazal drept inferior, care antreneaz o oftalmoplegie
complet i dureroas cnd pacientul privete n sus.
Proceduri de imagistic solicitate: CT craniocerebral n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni fron
tale, orizontale i coronale.
+ Realizarea n fiecare caz a unei examinri oftalmologice specializate - testul Landcaster i cmp vizual.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, fr ncarcerarea cornetului nazal drept inferior: urgen
chirurgical.
Figura 3: CT craniocerebral n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a planeului orbital drept. De remarcat solu
ia de continuitate a planeului orbitalhernia grsimii n sinusul maxilar stng i lama de hemosinus stng.
C. Fractura mandibulei
Clinic: laterodeviere a brbiei, ocluzie dentar, mobilitate osoas dureroas, n cazul unei fracturi a por iunii
dentare se realizeaz anestezia labio-maxilar, durere pretragian cu limitare dureroas a deschiderii n ca
zul unei fracturi a procesului condilian.
Cutarea unor complica ii: dispnee prin glosoptoz i edem al planeului n cazul unei fracturi parasimfi-
zare bilaterale.
Aten ie la asocierea frecvent a fracturii de corp mandibular i a procesului condilian controlateral.
Proceduri imagistice solicitate: ortopantogram care arat procesul condilian, clieu de fa czut, iar
pentru fracturile complexe i condiliene, un CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni
frontale, orizontale i coronale.
Tratament: ortopedic (blocaj maxilomandibular) sau chirurgical (osteosintez prin mini/microplci), la dis
tan de traumatism.
NB: Fractura procesului condilian trebuie mobilizat rapid (risc de anchiloz temporomandibular).
756
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 . 1 1 . 2 0 1
Figura 4: Fractura bifocal a mandibulei: fractur parasimfizar bilateral.
A. CT craniofacial, reconstruc ie 3D. ,
B. Ortopantomogram. Fractur parasimfizar bilateral, arcuri maxilare aplicate.
C. Ortopantomogram. Fractur parasimfizar bilateral, osteosintez prin miniplci.
D. Fractura osului zigomatic
Clinic: tergerea pometului, hematom suborbitar, anestezia V2, decroaj la palparea planeului orbital, limi
tarea deschiderii bucale.
Cutarea unor complica ii: diplopie.
Proceduri imagistice solicitate: inciden a lui Waters, CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchima-
toase, sec iuni frontale, orizontale i coronale. Realizarea unei examinri oftalmologice specializate - testul
Landcaster i cmp vizual. ' ' ' >
Tratament: chirurgical, reducere (i imobilizare n cazul unei fracturi instabile).
Figura 5: CT craniofacial n ferestrele osoase, seciune coronal. Fractur a osului zigomatic. De remarcat soluia de
continuitate a celor trei puncte de mbinare a zigomei.
E. Fractura stncii osului temporal
Clinic: fractur transversal (oc anteroposterior), cofoz i sindrom versibular cu nistagmus contralateral.
Fractur longitudinal (oc lateral), hemotimpan i hipoacuzie de transmisie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN A
757
1.11.201
Cutarea unor complica ii: paralizie facial imediat, se consider ca fiind o sec iune a nervului facial care
necesit o explorare chirurgical de urgen (aprut secundar n raport cu un edem). Otolicvoree care evoc
o bre osteomeningeal. , . 1 - /
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni frontale,
orizontale i coronale. Audiogram tonal i vocal.
Tratament: a se considera ca un traumatism cranian i a se supraveghea ca atare, cu tratamentul simptoma
tic al sindromului vestibular. Supravegherea dispari iei hipoacuziei de transmisie i a vertijului.
5. Fracturile complexe
A. Disocierea craniofacial
Clinic: mobilitatea fe ei n raport cu craniul cu fractura apofizei pterigoide constante.
Lefort I: separ maxilarul superior la nivelul foselor nazale, din punct de vedere clinic, bolta palatin este
mobil n raport cu restul fe ei.
Lefort II: trece prin cavitatea suborbitar pentru a detaa platoul palatin i piramida nazal, din punct de
vedere clinic, piramida nazal i palatul sunt mobile n raport cu pome ii care rmn la loc.
Lefort III: separ masivul facial n totalitate trecnd prin jonc iunile nazo-frontale i frontomalare (asocie
rea cu o fractur a dou arcade zigomatice implic o disjunc ie craniofacial complet).
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni frontale,
orizontale i coronale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.
B. Dislocarea orbito-nazo-etmoido-frontal (DONEF)
Clinic: epistaxis, hematom n ochelari, telecantus i aplatizarea piramidei nazale.
Cutarea unor complica ii: rinoree cerebrospinal care evoc o bre osteomeningeal, semne de localizare
neurologic.
Proceduri imagistice solicitate: CT craniofacial n ferestrele osoase i parenchimatoase, sec iuni frontale,
orizontale i coronale. RMN n cazul suspiciunii unei bree meningeale.
Tratament: chirurgical, la distan de traumatism, n afar de cazurile de urgen neurochirurgical.
A. CT craniofacial, reconstruc ie 3D. A se observa tergerea reliefurilor i a telecantusului.
B. CT craniofacial n ferestrele osoase, sec iuni orizontale.
A se observa dislocarea etmoidal, telecantusul, nfundarea sinusului frontal.
758 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
IV. Cunoaterea complicaiilor tardive i a sechelelor observabile
7. Hematomul subdural cronic
Clinic: pu in specific, cefalee, probleme ale func iilor superioare, uneori deficite focale.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr substan de contrast. Lentil biconcav izo- sau hipo-
dens.
Tratament: neurochirurgical, evacuarea hematomului.
2. Hidrocefalia la presiune normal
Triad clinic: probleme ale func iilor superioare + probleme la mers i la stat + probleme ale sfincterelor.
Proceduri de imagistic solicitate: CT cerebral fr contrast. Arat o dilatare ventricular i o hipodensitate
peri-ventricular.
Tratament: punctia evacuatoare confirm diagnosticul, acetazolamid, tratament chirurgical prin derivarea
LCR. '
3. Sechelele datorate nerecuperrii n urma deficienelor iniiale
Sec iune nervoas (paralizie facial sau hipoestezie a nervului trigemen), anosmie definitiv, cofoz, cecit,
deficit focal nerecuperat.
4. Sechelele consecutive fracturilor faciale
A. Funcionale
Pierderea din ilor, ocluzie dentar prin cicatrizare vicioas, limitarea deschiderii gurii, anchiloz temporo-
mandibular, diplopie.
B. Cosmetice
Cicatrice, pierderea simetriei reliefurilor faciale, enoftalmie.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 759
Patologia glandelor salivare
Chlo Bertolus
i. Litiaza glandelor salivare
1.1 Litiaza submandibular
- frecven ;
- calculul situat cel mai frecvent n canalul Wharton sau n bazinetul glandei;
- caracter clinic ritmat de alimenta ie;
- hernia salivar: dupa regresarea tumefierii lojei submaxilare, perceput ca o senza ie de tensiune;
- colica salivar: durere a planeului bucal n timpul mesei, durere care cedeaz spontan prin drenarea salivei
din gland;
- palparea unui calcul fixat n canal, care poate fi eliminat spontan sau n urma manevrelor de extrac ie pe
cale endobucal;
- reten ia i infec ia: sunt obinuite;
- eviden ierea/prezen a litiazei poate fi relevat printr-un episod infec ios: flegmon al planeului bucal,
edem al planeului bucal, orificiul duetului Wharton edematos cu secretare de puroi, care ajunge pn la
sialadenit submandibular;
- sialadenit submandibular, infectarea glandei cu tumefac ia lojei submandibulare;
- complica ie major: celulit facial (apari ia unui an liber ntre tumefac ia planeului i tblia intern
a mandibulei). Diagnostic diferen iat dificil cu celulit de origine dentar (mandibular) [infec ie n faza
subperiostal];
- radiografii standard (n proiec ie ocluzal sau radiografie de profil) care permit stabilirea unui diagnostic
prin examinare clinic i anamnez.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- tentativ de extrac ie a calculului sub anestezie local, dac acesta este n vecintatea ostiumului. n caz
contrar, submaxilectomia pe cale extraoral este cel mai adesea efectuat. n unele cazuri (litiaz < 1 cm),
poate fi propus litotripsia.
11.1 Litiaza parotidian
- mai pu in frecvent;
- episoade de hernie sau colic salivar cu recuren ritmat de alimenta ie, inflamarea ostiumului duetului Stenon;
- filme radiologice standard dac litiaza este radioopac;
- ecografia are valoare n diagnostic.
Tratament:
- antibioterapie, analgezice, lavaje orale i tratament sialogog n afara episoadelor acute;
- n cazul calculilor intraductali intracanlari, extrac ie pe cale endobucal;
- n cazul calculilor intraglandulari, tratament chirurgical (parotidectomie rezervat formelor recidivante i
invalidante).
II. Parotidite acute
Bacteriene
- paramixovirus (oreion) Contexte diferite: imunosupresie, pacient n vrst, deshidratat, litiaz paroti-
dian suprainfectat
760
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.270
- ^
U | | I % '| | | j k - m
- coxsackie Tumefacie i durere parotidian cu inflamaia canalului Stenon, amplificarea
durerii i nrutirea strii generale de sntate, febr i puroi n ostiumul
canalului Stenon
- ecovlrus Examinri complementare: examen bacteriologic al puroiului prelevat, clieu
radiologie care exclude litiaza, examinare tomografk cu substan de con
trast pentru evaluarea difuzrii infeciei n spaiul parafaringian
- MMI (mononucleoz infecioas) Tratament: hidratare pe cale general, antibioterapie antistafilococic pe cale
general, analgezice, antlpiretice, lavaje orale, antiseptice i masajul glandei
- CMV (virusul citomegalic)... Prevenirea recidivelor: n funcie de cavitatea bucal, tratamentul focarelor
de infecii dentare asociate unei hidratri corespunztoare.
III. Parotidite cronice
lll.h Parotidite cronice i recidivante
111.1.1. Parotidite cronice ale adultului
- deseori mpreun cu litiaz, dar nu sistematic;
- cel mai adesea dup parotidit acut.
111.1.2. Litiaza glandelor salivare
- puseuri de parotidit;
- episoade inflamatorii i simptomatologie litiazic (hernii, colici);
- opacitate radiologic multipl.
111.1.3. Parotidite recidivante la copii
- copil ntre 4 i 5 ani, etiologie necunoscut;
- unilateral, cu semne locale inflamatorii, puroi n duetul Stenon;
- evolu ie n puseuri;
- vitez de sedimentare ridicat i hiperleucocitoz;
- sialografie: dilatarea canalelor,
III.2. Parotidoz i hipertrofie parotidian cronic
- sindromul Heerfordt (hipertrofie parotidian bilateral);
- sindromul lui Gougerot-Sjgren (tumefacie bilateral inconstant a parotidelor);
- alte cauze:
alcoolodependen;
bulimie;
diabet;
boala Cushing;
. HIV;
leucemie limfoid cronic;
hipertrofie parotidian esenial (familial).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 761
2.270
IV. Hiposialia i asialia
- examinare endobucal: limb depapilat, fisurat, neted i cu prezen a unei mucoase bucale roii;
- testul buc ii de zahr: care permite observarea lipsei de saliv n func ie de timpul n care se dizolv zahrul;
- diferite cauze: iatrogene (radioterapie cervico-facial, tratament neuroleptic sau antidepresiv), vrst na
intat, sindromul lui Gougerot-Sjgren, cauze neurologice;
- sialografia: ntrzierea eliminrii substan ei de contrast;
- scintigrafia: captare slab a techne iului de ctre parenchimul salivar;
- biopsia glandelor salivare accesorii cu anestezie local n scopul examinrii anatomopatologice.
V. Tumori
V.l. Adenom pleomorf
- 50% dintre tumorile parotidei (tumor benign);
- tumefac ia unilateral a parotidei, ferm, nedureroas, mobil, cu evolu ie lent fr adenopatie, cel mai
adesea situat n lobul superficial;
- absen a inflamrii duetului Stenon;
- absen a semnelor unei infec ii;
- diverse examinri radiologice (ecografie, sialografie, tomograf sau RMN);
- tratament chirurgical prin parotidectomie total cu disec ia nervului facial i examinare extemporanee
pentru depistarea eventualelor semne de malignitate;
- evolu ie: parez tranzitorie de nerv facial postoperatorie, sindromul lui Frey (roea i transpira ie tempo
rar n timpul somnului prin reac ia eronat a elementelor parotidiene nervoase secretoare care inerveaz
glandele sudoripare), recidive locale, degenerescen malign rar.
V.2. Chistadenolimfom (tumora Warthin)
- 10% din tumorile parotidei la brba i cu vrsta ntre 50 - 60 de ani;
- tumor a polului inferior cu evolu ie foarte lent, rotunjit, renitent, posibile puseuri inflamatorii care pot
simula o parotidit;
- tratament: parotidectomie superficial, dac tumora este situat n lobul superficial.
IA3. Tumora malign
V.3.I. Carcinom adenoid chistic (cilindrom): cea mai frecvent dintre tumorile maligne
- ntre 5 i 10% din tumorile parotidei, cel mai frecvent la femeile de aproximativ 60 de ani;
- tumor cu suprafa neregulat, deseori dureroas cu poten ial metastatic ntrziat (metastaze pulmonare
la interval de mai mult de 10 ani);
- tratament: parotidectomie total i evidare a ganglionilor homolaterali.
Radioterapia postoperatorie este frecvent recomandat.
V.3.2. Adenocarcinom
- 20% din tumorile parotidei cel mai adesea ntlnite la brba i spre 60 de ani;
- tumor dureroas cu evolu ie rapid, paralizie facial, adenopatii cervicale frecvente;
- tratament chirurgical.
762 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.256
Leziuni dentare i gingivale
Chlo Bertolus
I. Rapel de anatomie
Parodont:
gingie
desmodont (ligament alveolodentar)
os alveolar
Pulp: arter, ven, nerv
Dentin
II. Leziuni dentare
Fig. 1: Afectarea dentinei Fig. 2: Afectarea pulpei
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
763
Carie a smalului Niciunul Pat alb, apoi Normal Normal
maronie
Carie a dentinei
(Fig.1)
Durere provocat, care Afectarea dentinei Nedureroas Teste dureroase
cedeaz la ncetarea
stimulrii
Afectarea pulpei Durere spontan, Carie profund
dentare (care de- continu, pulsatil (furia
termin pulpita) dinilor)
(Fig.2)
Transversal Teste foarte dureroase
dureroas (pulp infectat)
Parodontit api-
cal acut
Durere spontan mare la Carie profund, Axial
contact, continu, impre- mobilitatea dinte- dureroas
sia de dinte lung" lui, edem gingival
Absent (dinte devial =
pulp distrus)
11.2. Complicaii locale
granuloame i chisturi apicale (la apexul rdcinii);
afectarea suportului osos al din ilor prin transmiterea cronic a germenilor din canalul dentar,
dup distrugerea pulpei;
granulom < 10 mm, chist > 10 mm,
diagnostic radiologie (radiografie dentar panoramic, radiografie retroalveolar).
11.3. Complicaii regionale
sinuzit maxilar de origine dentar:
la din ii sinusali (14-17 i 24-27),
cronic n cele mai multe cazuri, cu puseuri de acutizare,
ngroare uoar a planeului sinusal. Infec ia dentar antreneaz o inflamare i infec ie a mucoasei
sinusului,
cauz dentar: parodontit cronic a unui dinte sinusal,
cauze iatrogene:
m comunicare buco-sinusal dup avulsiunea unui dinte sinusal;
depirea cu material de obtura ie n timpul obturrii canalelor unui dinte sinusal, cu o even
tual suprainfec ie cronic cauzat de o ciuperc (Aspergillus fumigatus);
diagnostic: sinuzit (conform anamnezei) unilateral (semnalnd o cauz local) i fetid (cacosmie n
legtur cu germenii anaerobi ai florei dentare), prezen a unui dinte sinusal devial sau a unei comunicri
buco-sinusale. Tomografie a masivului facial (pentru vizualizarea con inutului sinusal) i radiografie pa
noramic dentar (pentru identificarea dintelui n cauz) n completarea tabloului de analize medicale.
abces migrator Chomprey-Lhirondel:
fistul cutanat cronic a unui chist periapical, care mimeaz aspectul unui furuncul recidivant,
tumefiere extraoral situat n dreptul marginii bazilare a mandibulei, posterior fa de punctul de
emergen trigeminal (ntre din ii 4 i 5),
diagnostic: prezen a unui cordon indurat n vestibulul inferior, corespunznd traseului fistulos; ra
diografie panoramic dentar pentru observarea chistului, tratament: extrac ia dintelui cauzal.
11.4. Celulit de origine dentar
complica ii frecvente ale infec iilor dentare, care necesit interven ie de urgen ;
infec ia esutului celular subcutanat al fe ei, pe cale osteoperiostal;
764
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
patologia pacientului tnr (din momentul apari iei din ilor);
trei forme evolutive: celulit seroas, celulit supurat, celulit gangrenoas sau difuz, cea de a treia pu
tnd s apar ca urmare a celorlalte dou sau direct;
celulita seroas:
durere moderat;
tumefac ie roie i cald cu margini nedefinite, incluznd godeul;
din i caria i, mucoas inflamat;
se determin cauza printr-o radiografie panoramic (granulom, chist);
tratamentul dintelui i antibioterapie;
celulita supurat:
dup 3-4 zile de evolu ie a precedentei;
durere intens, pulsatil, cauzatoare de insomnii, febr inconstant;
trismus, dac exist din i posteriori incrimina i;
tumefac ie roie i cald, fluctuent, cu evolu ie spre o fistulizare cutanat sau a mucoasei;
din i caria i, mucoas inflamat, puroi la coletul dentar;
radiografie: idem supra;
tratament: internare, drenajul abcesului sub anestezie general, extrac ia dintelui cauzal;
complica ii ale celulitei maxilarului:
tromboflebita venei faciale: cordon indurat al pleoapei inferioare;
mpreven ie prin doze preventive de LMWH (heparine cu greutate molecular mic);
- evolu ie = tromboz a sinusului cavernos;
edem al pleoapei superioare,
exoftalmie,
afectarea nervilor III, IV i VI (ptosis, strabism, diplopie),
afectarea meningelui,
complica ii ale celulitei mandibulei:
compresia cilor aero-digestive superioare, cu disfagie complet, disfonie i ortopnee, prece
dnd stopul respirator, '
difuziune mediastinal;
celulit gangrenoas sau difuz:
aprut direct sau n urma celor de mai sus;
prognostic grav (rata de mortalitate estimat de 80%);
oc septic, necroz tisular extensiv, fr colec ii purulente, crepita ie la palpare (zgomote asem
ntoare mersului pe zpad), indicnd proliferarea germenilor anaerobi;
ngrijirea pacientului la reanimare, debridarea esutului necrotic;
diagnostic diferen ial: celulite faciale care nu au origine dentar:
origine salivar (sub-mandibulit, parotidit) (conform paragrafului 270) sau origine amigdalian;
origine cutanat (furuncul) sau lacrimal (dacriocistit);
infec ia chistului congenital (conform paragrafului 35); 5 s
suprainfec ia unui cancer. n
11.5 Complicaii la distan
Treizeci i doi de din i = 32 de ui de intrare pentru infec ii poten iale!
complica ii la distan :
septicemie: identifica i focarul dentar n caz de orice tip de septicemie fr o cauz evident;
febr ndelungat;
afec iuni pulmonare: abces, pleurezie purulent;
artrit (n special din cauza grefelor infec ioase pe proteze);
glomerulonefrit proliferativ;
uveit infec ioas;
endocardit de tip Osler (recomandri Conferin a de consens 2002 - Profilaxia endocarditei infeci
oase - rezumat/Medicin i boli infecioase 32 (2002) 533-554):
msurvine spontan sau dup interven ii stomatologice la pacien ii cu risc;
a apare n 40% dintre cazuri;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
765
2.256
apari ia sau agravarea suflului de insuficien valvular, febr ndelungat;
antibioprofilaxie prin amoxicilin 3 g ntr-o singur doz, cu o or nainte de orice interven ie
stomatologic (clindamicin 600 mg n caz de alergie) pacien ilor din grupa A i B.
f ' S ' t i i risc ridicai ru a A)
............,xS............. ..............
Cardiopatii cu risc sczut (grupa B)
- protez valvular (mecanic, homogref sau bioprotez);
- cardiopatii congenitale cianogene neoperate i deriva
ii chirurgicale (pulmonaro-sistemice);
- antecedente de endocardit infecioas;
- valvulopatii: IA, IM, SA*;
- PVM cu IM i/sau ngroare valvular;
- bicuspidie aortic;
- cardiopatii congenitale necianogene cu excepia CIA*
- cardiomiopatie hipertrofic obstructiva (cu suflu la
ascultare)
* IA = insuficien aortic, IM = insuficien mitral, SA =stenoz aortic, PVM = prolaps al valvei mitrale, CIA = comu
nicare interacuricular (cardiopatie fr risc).
III. Leziuni gingivale sau parodontopatii
Boli inflamatorii de origine bacterian, care afecteaz esutul de sus inere al dintelui, responsabile de eden-
ta ie, complica ii comparabile cu cele ale cariilor evoluate. ,
gingivit tartric:
cauzat de o igien bucal deficitar, acumularea plcii dentare care cauzeaz proliferarea bacterii
lor, iritarea din cauza tutunului i alcoolului;
evolu ie: dispari ia gingiei;
clinic: tartru, gingie hipertrofic, eritematoas, sensibil, care sngereaz la atingere;
preven ie i tratament: detartraj, periaj postprandial;
gingivit ulcero-necrotic
context disimunitar, hemopatii +++,
durere, gingivoragii spontane, zone necrotice nnegrite,
gingivit odontiazic: inflama ie local legat de erup ia dentar;
hipertrofii gingivale:
hemopatii (leucemii);
iatrogenice (anticonvulsive, antihipertensive, imunosupresoare);
caren iale (scorbut);
hormonale (sarcin, pubertate, pilule contraceptive);
idiopatice;
diagnostic diferen iat al tuturor anomaliilor mucoasei bucale: carcinom epidermoid! Efectuarea biopsiei la
cea mai mic ndoial.
766
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Durerea bucal
Chloe Bertolus
I. Rapel de anatomie: inervaia senzitiv a cavitii bucale
Trigeminal (V) sswm&s >>
Glosofaringian (IX) I U I
Vag (X) .
Facial (VII) ... , . ... ,
asigurat n principal de nervul trigeminal (V2 i V3, ramura mandibular i maxilar);
regiunea tuberozitar a maxilarului inervat de nervul facial (VII);
rdcina limbii inervat de nervul vag n partea median i de nervul glosofaringian (IX) n lateral;
vlul palatin, cteodat peretele faringian posterior i lateral inervate de nervul glosofaringian (IX).
II Orientarea n stabilirea diagnosticului
Se va avea n vedere problema pus de fiecare etiologie tratat.
//. 7 Dureri dentare i gingivale
Conform paragrafului 256.
Examinarea clinic (identificarea cariilor dentare, a abcesului gingival) orienteaz diagnosticul, confirmat de
radiografii (radiografie panoramic, cliee retroalveolare) care pune n eviden afectarea profund a dintelui
incriminat i eventuala afectare parodontal.
11.2 Durerile mucoasei bucale s .x o
Conform paragrafelor 343, 84, 87 i 145.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 767
3.305
Cancer
diagnostic ce trebuie obligatoriu avut n vedere n cazul anomaliilor mucoasei care persist de mai mult de 2
sptmni;
cel mai adesea, carcinom epidermoid, pe fond alcoolo-tabagic, leziune cu margini neregulate, indura ie care
depete limitele vizibile ale leziunii, sngerare la atingere;
se impune efectuarea unei biospii;
Ulceraie traumatic
se datoreaz unui dinte rupt, unei proteze neadecvate;
leziune cu margini regulate, pu in indurat;
vindecarea are loc dup cteva zile de la corectarea cauzei - altfel, se suspecteaz un cancer i se efectueaz
o biopsie;
Aft
ulcera ie cel mai adesea unic, rotund, cu margini regulate, cu un fund plat i fibrinos, nconjurat de un
halou rou. Indura ie absent;
vindecare n 7 zile;
forme clinice: aftoz bipolar (Behcet), aftoz extins (imunosupresie, chimioterapie, HIV), aftoz recidi-
vant;
biopsie i bilan imunitar n cazul n care persist.
Boli infecioase
ulcera ie unic:
tuberculoz: ulcera ie neregulat, neindurat, fund glbui, absen a unui halou, foarte dureroas;
IDR, biopsia i prelevarea bacteriologic confirm rezultatul;
infec ie cu virus dtomegalic, boala ghearelor de pisic: ulcera ie pu in dureroas, confirmarea se
face prin serologie, dac este necesar (persisten mai mare de 7 zile);
ulcera ii multiple:
herpes bucal (HSV1): ulcera ii multiple hiperalgice, adenopatii dureroase, febr. Diagnostic clinic;
alte virusuri: coxsackie (sindromul mn-picior-gur, herpangin), VZV (zona Zoster de reparti ie
metameric). Diagnostic clinic;
micoze: cel mai adesea candidoze; durere sub forma unei arsuri; 2 forme principale: glosit eritematoas
sau muguet bucal (un strat alb se desface uor de pe mucoas). Diagnosticul micologic este util doar dac
micoza persist dup tratamentul aplicat corect.
Alte cauze mucoase
De exemplu mucozit rdic (inflama ia mucoasei n timpul unei terapii de iradiere), afec iuni buloase.
Cancerul trebuie analizat printr-o biopsie, n czui leziunilor mucoasei care persist de mai mult de 2 sptmni. O
leziune dureroas a mucoasei bucale poate fi revelatoare pentru o patologie general.
11.3 Dureri osoase
Tumor malign
Acest diagnostic trebuie stabilit n cazul tuturor durerilor bucale stabilite n os, nso ite de o imagine endo-
osoas - tumorile benigne fiind de regul nedureroase. Cele mai frecvente diagnostice: afectarea esutului
vecin unui carcinom epidermoid, osteosarcom, localizare secundar.
768
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Fractur
Diagnosticul este, n general, evident n cazul n care pacientul resimte o durere puternic la palpare, nso it
de cu o mobilitate anormal a osului, dup un oc. Diagnosticul poate fi dificil de stabilit n cazul pacien ilor
bolnavi mintal, n stare de ebrietate, etc. Certitudinea diagnosticului se bazeaz pe radiografii standard (radi
ografie dentar panoramic, inciden a de etaj inferior al fe ei, inciden a vertico-nazal Blondeau) sau pe CT.
Osteit
nso ete n general o infec ie dentar i produce o durere foarte mare (n eptoare). Acest diagnostic este
confirmat de radiografii, care arat o hipodensitate osoas nedelimitat (osteoliz).
Osteonecrozele
osteoradionecroz. Este vorba despre o osteit cronic, ce survine n urma unei iradieri a cavit ii bucale, a
unei expuneri osoase (extrac ie, biopsie) sau a unei infec ii dentare. Diagnosticul este clinic, innd cont de
context - dar nu exclude realizarea unei biopsii n analizarea unei recidive. Examenul CT identific limitele
afec iunii.
osteochimionecroz. Aceasta apare n urma unui tratament cu bifosfona i, n general doze mari pentru
tratarea hipercalcemiei datorate afec iunilor maligne. Circumstan ele de declanare sunt aceleai ca la os
teoradionecroz.
11.4 Dureri salivare
Conform paragrafului 270.
Colica salivar i tumora salivar malign pot constitui motive de consulta ie n cazurile de dureri salivare.
11.5 Nevralgiile
nevralgiile nervului trigemen:
nevralgia trigeminal esen ial, caracterizat prin dureri paroxistice, fulgurante, unilaterale, loca
lizate n apropierea nervului trigemen, care dureaz cteva secunde, n reprize care alterneaz cu
perioade nedureroase. Durerea se declaneaz spontan sau la stimularea zonei dolorigene (zona
trigger). Diagnostic de excludere;
nevralgia secundar datorat unei tumori la baza craniului, unei zone situate pe un ram trigeminal,
unei screloze multiple. Acest diagnostic trebuie eliminat pentru a se putea stabili diagnosticul de
nevralgie esen ial;
nevralgiile nervului glosofaringian (IX), esen iale sau secundare, caracterizate printr-o durere fulgurant
la rdcina limbii, unilateral, care iradiaz spre ureche i faringe. Zona dolorigen, situat la rdcina
limbii, poate fi stimulat prin vorbire, tuse, degluti ie.
11.6 Durerile articulaiei temporo-mandibulare (ATM)
dureri puternice:
artrita articula iei temporo-mandibulare semne inflamatorii pretragiene (durere, roea , cldur),
limitarea deschiderii cavit ii bucale. Examinrile CT i RMN confirm afectarea articula iei, iar
punc ia permite precizarea naturii acestei afec iuni;
fractura articula iei temporo-mandibulare: context evocator, limitarea dureroas a deschiderii cavi
t ii bucale, ocluzie dentar anormal;
luxa ie bilateral a articula iei temporo-mandibulare: blocarea maxilarelor n pozi ie deschis, con-
dilul temporal gol la palpare;
dureri cronice:
nefunc ionarea articula iei temporo-mandibulare: dureri periarticulare, care pot iradia spre sec
toarele molare. Pocnituri ale articula iei la deschiderea cavit ii bucale. Durere la presiune asupra
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 769
3.305
canalului auditiv extern i la palparea muchilor pterigoidieni. Origine dentar prin anomalii de
ocluzie;
artrite cronice: repetarea episoadelor de artrit sever, distrugerea radiologic articular, instala
rea progresiv a constric iei maxilarului.
11.7 Boala Horton
Conform paragrafului 19.
forma de manifestare oral, cu claudica ia intermitent a maxilarului, a limbii (durere n timpul vorbirii,
n timpul degluti iei);
la extrem, necroza lingual;
vrsta > 65 de ani, versus > 50, abolirea pulsului arterei temporale, nrut irea strii generale, febr i
slbire fizic, cefalee temporo-occipitale, semnul pieptenelui;
risc de cecitate;
diagnostic stabilit dup biopsia arterei temporale.
11.8 Dureri fr cauza ale limbii
glosodinii, stomatodinii, sub forma unor furnicturi, arsuri, etc;
diagnostic de excludere;
survin pe un fond depresiv, pe care l agraveaz.
770
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.3.35
Dezvoltarea buco-dentar
si anomaliile acesteia
J_______ . _________________________________________ ________________________:_____________________
Chlo Bertolus
I. Dezvoltare cranian i cervico-facial prenatal, anomalii
P erioad Artone
S i
-.V-' iWi -* , tr,
Prima spt
mn
Histogenez Crearea diferitelor
tipuri celulare
Displazie celular =
facomatoz
Scleroz tuberoas
Bourneville
2 - 8 sptmni Organogenez Inducerea i orga
nizarea extremitii
cefalice prin tubul
neural i expansiunile
sale (placode)
Malformaii cerebrale
cranio-faciale fr orga
ne, fr os"
Anencefalie, arhinen-
cefalie, holoprosence-
falie
Morfogenez Fuziunea mugurilor
faciali i a arcurilor
branhiale
Malformaii cranio-fa
ciale din cauza lipsei
fuziunii mugurilor
Despicturi, chisturi
i fistule ale feei i
gtului
8 sptmni
pn la natere
Morfogenez Creterea diferitelor
esuturi
Malformaii cranio-facia
le din cauza anomaliilor
de cretere: disostoze, si
nostoze ale craniului, ale
feei, ale mandibulei
Craniostenoz, facio-
craniostenoz (sidro-
mul Crouzon, sindro
mul Apert), sindrom
otomandibular
Depistare:
ecografie prenatal pentru despicturi, sindrom otomandibular, disostoze i sinostoze;
examinare postnatal pentru despicturi, chisturi;
n orice situa ie, consult genetic.
II. Dezvoltarea cranian i cervico-facial postnatal
11.1 Osificarea cranio-facial
osificarea membranoas a boitei craniene i a oaselor fe ei, propriet i osteogenice ale periostului, cretere
legat de dezvoltarea organelor (creier, ochi, limb);
osificarea encondral a bazei craniului, propriet i osteogenice ale cartilagiului de cretere, cretere hormo-
nodependent.
11.2 Creterea cranio-facial
craniul: cretere legat de dezvoltarea creierului;
masiv facial:
dezvoltare vertical asigurat de creterea ochiului n orbit, aezarea osului alveolar o dat cu
erup ia dentar n arcada dentar superioar;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 771
1.3.35
dezvoltare anteroposterioar n legtur cu evolu ia mezetmoidului cartilaginos (etmoid + cartilajul
septal al vomerului);
dezvoltare transversal asigurat n sus de dezvoltarea mesetmoidului, n jos de func ia lingual
(care determin lrgirea suturii intermaxilare) i func ia ventilatorie (care permite expansiunea
foselor nazale i a sinusurilor);
mandibula:
creterea, legat n principal de func iile muchilor faciali, stimulat de timpul succiunii, al mastica
iei i al angrenrii din ilor din arcadele superioar i inferioar (mandibula urmat de maxilar).
III. Anomaliile creterii cranio-faciale
111.1 Anomaliile craniene
anomaliile bol ii craniene, nchiderea precoce a suturilor craniene (sinostoze):
grave, deoarece mpiedic dezvoltarea cerebral, printr-o hipertensiune intracranian cronic; ne
cesit opera ie la o vrst precoce (sub 1 an);
deformare vizibil a craniului, a crui cretere are loc n axul paralel cu sutura patologic (legea
Virchow); diagnostic clinic antenatal sau postnatal;
izolate sau asociate cu disostoza facial (sidromul Crouzon) sau chiar cu oase lungi (sindactilie a
sindromului Apert, asociat n unele cazuri debilit ii mentale);
anomaliile bazei craniului:
ndeosebi n cazurile de acondroplazie: craniu voluminos, aspectul curbei nazale, micrognatie maxila
r rezultat din absen a creterii mezetmoidului, cu o cretere normal a lamei ciuruite a etmoidului
111.2 Anomalii maxilo-mandibulare
punct comun: probleme ale ocluziei dentare:
ocluzia dentar:
pozi ia din ilor n raport cu din ii de pe aceeai arcad i n raport cu din ii antagoniti de pe arcada
opus;
ocluzie dentar normal, care definete clasa I din clasificarea lui Angle;
alinierea punctelor interincisive superioare i inferioare;
arcada dentar inferioar nscris n arcada dentar superioar;
primul molar superior situat n spatele primului molar mandibular;
caninul maxilar angrenat ntre canin i primul premolar mandibular;
depistare: examinare clinic, teleradiografie de profil, amprente ale ocluziei dentare;
anomalii alveolodentare: de exemplu din ii n fa (proalveolie maxilar) cauza i de sugerea degetului
mare; lipsa anomaliilor de cretere osoas, tratament prin ortodon ie;
anomalii de baz osoas:
cu ocluzii dentare de clas II Angle (decalaj n spate al arcadei dentare inferioare/superioare) prin
retrogna ie mandibular retromandibulie sau prognatie maxilar; brbie retras, nas proeminent,
n unele cazuri crn (cifoz nazal);
cu ocluzii dentare de clas III Angle (decalaj n fa al arcadei dentare inferioare/superioare) prin
prognatism mandibular sau retrognatism maxilar. Brbia este proeminent, n cazurile extreme,
doar cel de-al doilea molar se articuleaz;
principii terapeutice: tratament chirurgical pentru repozi ionarea bazelor osoase, precedat de un trata
ment ortodontic.
772
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.3.35
IV. Dezvoltarea dentar
Originea embriologic a din ilor: smal ul provine din lama dentar epitelial, dentina este rezultat din
proliferarea odontoblastelor mezenchimale.
IV.1 Anomalii n embriologa dentar
Acestea sunt anomalii de pozi ie, de volum, de numr, de form. Este important s se cunoasc urmtoarele
no iuni:
dinte inclus: dinte re inut n os, pe traiectoria normal de erup ie; ectopie dentar: dinte re inut n os n
afara, traiectoriei normale; heterotopie dentar: dinte situat n afara osului maxilarului sau mandibulei
(chist dermoid al ovarului);
anodon ia: absen a total a din ilor (excep ional); oligodon ie: lipsa unui anumit numr de din i, n spe
cial a celor definitivi, permi nd persisten a din ilor de lapte; polidon ie: exces al numrului de din i, ca n
cazul disostozei cleidocraniene a lui Pierre Mrie.
IV.2 Displazii dentare
Acestea afecteaz fie dentina, fiind genetice, fie smal ul (amelogenez imperfect) i pot fi genetice, conge
nitale dar nu genetice (rubeol matern, sifilis congenital, tulburri nutri ionale gesta ionale), dobndite
(patologii infantile de exemplu traumatisme, infec ii, rahitism). Putem aduga aici i discromia, legat cel
mai adesea de administrarea tetraciclinei mamei sau copilului (colora ie gri-glbuie a din ilor).
IV.3 Erupii dentare i anomalii
denti ia de lapte:
20 de din i apru i ntre 2 - 30 de luni;
incisivi centrali i laterali: ntre 6 i 12 luni;
primul molar: ntre 12 i 18 luni;
canin: ntre 18 i 24 de luni;
al doilea molar: ntre 24 i 30 de luni;
numerotare n func ie de cadran: 5 (cadran superior drept), 6 (cadran superior stng), 7 (cadran
inferior stng), 8 (cadran inferior drept); numerotare n func ie de dinte: de la 1 la 5 plecnd de la
incisivul central al cadranului luat n considerare;
anomalii:
mdenti ie precoce (1/6000 de nateri): n general incisiv central mandibular existent la natere;
erup ie complicat: semne locale (gingivostomatit, hipersalivare); semne generale (febr);
persisten : agenezia dintelui definitiv sau includerea acestuia;
denti ia definitiv:
32 de din i apru i ntre 6 - 1 8 ani;
primul molar: 6 ani (dintele de 6 ani);
incisiv central: 7 ani;
incisiv lateral: 8 ani;
primul premolar: 9 ani;
canin: 10 ani;
al doilea premolar: 11 ani;
al doilea molar: 12 ani (dintele de 12 ani);
mal treilea molar: 18 ani (molarul de minte);
numerotare: cadranele de la 1 la 4; din ii de la 1 la 8;
anomalii:
accidente de erup ie: privind n special molarul de minte, pericoronarit asociat cu durere
retromolar care iradiaz spre ureche, inflamare gingival, febr, adenopatie satelit;
mincluderea molarilor de minte mandibulari, a caninilor maxilari; persisten a lor implic un
risc de infec ie i de eroziune progresiv a rdcinilor adiacente.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
773
1.3.35
Prevenia bolilor buco-dentare frecvente la copii
cea mai frecvent: caria dentar;
diagnostic: pat discromat a smal ului, apoi pierdere de substan a dentinei;
apare la din ii provizorii sau definitivi;
preven ie: periaj dentar cu past de din i cu fluor, acumularea de fluor prin alimenta ie (0,05 mg/kg corp o
dat pe zi), diminuarea aportului de carbohidra i, supraveghere anual la dentist;
complica ii: a se vedea paragraful;
tratamentul tuturor cariilor, inclusiv la din ii provizorii.
774 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.54
mbtrnirea normal: aspecte_________
biologice, funcionale si relaionale.______
Date epidemiologice i sociologice.
Prevenia mbtrnirii patologice. __
Christiane Verny
Date epidemiologice
n Fran a, n 2009:
64,3 milioane de locuitori; 5,6 milioane n vrst de 75 de ani sau peste.
24,8% au sub 20 de ani, 16,5% au 65 de ani sau peste.
Speran a de via la natere: 84,5 ani pentru femei, 77,8 pentru brba i (cretere de 2 luni, ntre 2008 i
2009, datorat scderii mortalit ii ntre 70 i 90 de ani).
Speran a de via la diferite vrste:
Brbai
Femei
Evolu ie preconizat: ntre 2000 i 2050
- numrul persoanelor n vrst de 75 de ani i peste va crete de 3 ori;
- numrul persoanelor n vrst de 85 de ani i peste va crete de 4 ori;
- numrul centenarilor va crete de 5 ori.
Speran a de via fr incapacitate (la natere n 2007) = 63,1 pentru brba i; 64,2 pentru femei. Crete o
dat cu speran a de via global.
Consecin e sociologice prevzute:
- diminuarea raportului dintre popula ia activ i cea inactiv;
- creterea popula iei foarte vrstnice, cel mai adesea bolnavi, deci spitaliza i;
- necesitatea de a anticipa att creterea cererii n ceea ce privete unit ile i paturile de ngrijire institu io-
nalizat, colectiv, ct i creterea ofertei de ngrijiri medicale i de ajutor la domiciliu;
Necesitatea unei abordri preventive, ncepnd cu vrsta de mijloc, n vederea diminurii cauzelor
incapacit ilor i ale handicapului +++.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 775
Definiii ale procesului de mbtrnire
mbtrnire = totalitatea proceselor fiziologice i psihologice care modific structura i func iile unui organ
ncepnd cu vrsta adult. Fenomen lent, progresiv i inevitabil, avnd o variabilitate inter- i intra- indivi
dual +++.
3 forme de mbtrnire:
- mbtrnire reuit: simplul efect al timpului care trece. Fr patologii evolutive. Conservarea capacit ilor
func ionale;
- mbtrnire obinuit: fr patologii evolutive, dar cu o limitare relativ a capacit ilor func ionale;
- mbtnire patologic: cu patologii cronice evolutive, provocnd handicapuri i dependen care poate
ajunge pn la dependen a total pentru toate activit ile vie ii cotidiene.
n func ie de vrst se disting 3 stadii ale mbtrnirii:
- btrnii tineri: ntre 65 i 75 de ani;
- btrnii: ntre 75 i 85 de ani;
- btrnii btrni: 85 de ani i peste.
Este mai pu in important de luat n considerare vrsta cronologic dect vrsta fiziologic, determinat
de efectele mbtrnirii, de patologiile cronice evolutive, de eventualele sechele ale unor patologii non-evolu-
tive i de patologiile acute actuale.
Geriatria se ocup n general de pacien ii de 75 de ani i peste aceast vrst.
Cauzele mbtrnirii
Multifactoriale, incomplet elucidate.
Exist factori intrinseci (factori genetici...) i factori extrinseci (de mediu...).
Factori metabolici: glicolizarea proteinelor responsabil pentru pierderea elasticit ii esuturilor conjuncti
ve; stresul oxidativ i acumularea radicalilor liberi care are consecin e duntoare.
Alterarea ADN-ului i n special scurtarea telomerelor.
Consecinele mbtrnirii asupra organelor i funciilor
Capacit ile func ionale sunt conservate n stare bazal, n repaus, n ciuda mbtrnirii inevitabile.
Capacit ile de adaptare la efectele mbtrnirii sunt deci deja angajate pentru a asigura aceast func ionare
normal n timpul repausului i nu mai pot fi utilizate pentru a asigura func ionarea n condi ii deosebite sau
de efort. n consecin , exist o diminuare progresiv a rezervei func ionale o dat cu vrsta i o mai slab
reactivitate n situa iile de efort sau la testrile dinamice.
mbtrnirea cardiac
- adaptare la mbtrnirea vascular, cu hipertrofie ventricular stng;
- proces degenerativ: diminuarea progresiv a numrului de miocite, cu hipertrofia miocitelor restante i fi-
broz miocardic -* scderea complian ei miocardului cu alterarea fazei de umplere ventricular (disfunc ie
diastolic);
- mecanisme de adaptare: sporirea contribu iei sistolei atriale la umplerea ventriculului.
Consecin e clinice: n afara strilor patologice, debitul cardiac este normal n repaus. Dar exist risc de
insuficien cardiac n cazul pierderii sistolei atriale i mai ales n caz de fibrila ie atrial.
La efort: scderea sensibilit ii receptorilor adrenergici duce la creterea mai pu in accentuat a frecven ei
cardiace. Compensare printr-o cretere a volumului-btaie, pentru a ncerca men inerea unui debit cardiac
normal n timpul efortului.
776
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.54
mbtrnirea vascular
- peretele arterelor mari: diminuarea calit ii i cantit ii fibrelor elastice i creterea colagenului duce la
diminuarea complian ei vasculare;
- scderea sensibilit ii receptorilor (3-adrenergici vasculari i a sensibilit ii baroreceptorilor.
Consecin e clinice:
- diminuarea presiunii arteriale diastolice, creterea presiunii arteriale sistolice care devine principalul fac
tor de risc vascular (spre deosebire de persoanele tinere, pentru care este presiunea arterial diastolic);
- tendin la hipotensiune ortostatic, accentuat de anumite probleme venoase, deshidratare sau medica
mente. ' -
mbtrnirea aparatului respirator
- asocierea vrstei cu expunerea la factorii de mediu (tutun +++);
- diminuarea amplitudinii micrilor cutiei toracice n timpul respira iei (cifoz, anchiloza articula iilor cos-
tovertebrale...);
- diminuarea func iilor ciliare i a eficacit ii tusei; "
- diminuarea volumelor pulmonare mobilizabile;
- diminuarea suprafe ei schimburilor gazoase.
Consecin e clinice: scderea (uoar) a P02-ului, PC02stabil, scderea VEMS. Fr insuficien respiratorie
n repaus, dar toleran sczut la febr i infec ii +++. Toleran sczut la fracturile costale sau la imobili
zrile toracice pe durata tratamentului ortopedic al fracturilor de humerus.
mbtrnirea funciei renale
- diminuarea fluxului sanguin renal;
- diminuarea numrului de nefroni (diminuarea posibil a clearance-ului creatininei pn la 60 ml/min. Sub
aceast valoare se suspecteaz existen a unei patologii);
- mbtrnirea func iilor tubulare: diminuarea capacit ii de diluare i concentrare a urinei, n situa ii de
exces i, respectiv, de restric ie hidric;
- diminuarea activit ii sistemului renin-angiotensin-aldosteron n repaus i o mai slab reactivitate a
acestuia.
Consecin e clinice:
- frecven a insuficien ei renale acute la orice patologie acut extrarenal cu rsunet asupra hemodinamicii
intrarenale;
- frecven a complica iilor renale iatrogene;
- frecven a hipo- i hipernatremiei;
- frecven a deshidratrilor extracelulare i toleran sczut la regimurile desodate.
mbtrnirea neuro-cognitiv
- diminuarea neuronilor corticali i rarefierea substan ei albe;
- creterea timpului de reac ie;
- diminuarea aten iei;
- diminuarea capacit ii de nv are.
Consecin e clinice: niciun rsunet asupra autonomiei n stare bazal, dar n condi ii de stres (patologie medi
cal acut, postoperator, stres psihologic...) apar frecvent sindroame confuzionale.
mbtrnirea sistemului muscular
- creterea masei grase cu reparti ie android;
- sarcopenia = scderea masei musculare;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 777
1.5.54
- diminuarea progresiv a for ei musculare (mbtrnire sau lipsa exerci iului?)
Consecin e clinice: consecin e metabolice cu insulinorezisten , n legtur cu vrsta. Nu afecteaz activita
tea motorie n mod normal, dar apar dificult i de deplasare, frecvente dup un repaus prelungit la pat sau o
cdere +++.
Principii de prevenie a mbtrnirii patologice
Defini ia preven iei: totalitatea msurilor care permit evitarea apari iei (preven ie primar), agravrii sau
recidivei (preven ie secundar) sau consecin elor i complica iilor (preven ie ter iar) unor boli.
Principiile fundamentale:
- ntre inerea capitalului de baz intelectual (stimulare familial, social...);
- ntre inerea capitalului de baz fizic: practicarea regulat a unei activit i fizice de durat (30 de minute de
mers pe jos zilnic, de exemplu), dar i contra unei rezisten e pentru a conserva capitalul muscular;
- ntre inerea capitalului de baz rela ional;
- preven ia bolilor infec ioase atunci cnd este posibil (vaccinare);
- profilaxia cardio-vascular: importan a igienei vie ii ++;
- renun area la tutun, consumul moderat de buturi alcoolice; 5 fructe sau legume pe zi;
- tratatea precoce a afec iunilor susceptibile de a provoca decompensarea n cascad a patologiilor cronice
evolutive, s<-
778
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.59
Pacientul vrstnic:
particulariti semiologice,
psihologice, terapeutice
Christiane Verny
Cteva concepte
mbtrnirea patologic: efectelor vrstei, li se adaug efectele patologiilor cronice evolutive, responsabile de
handicapuri i deci de diminuarea progresiv a autonomiei.
Polipatologia: pacientul de 75 de ani i peste aceast vrst sufer n medie de 5 pn la 7 boli cronice evolu
tive. Cele mai frecvente sunt afec iunile cardio-vasculare, diabetul, patologiile neurodegenerative mai ales
demen ele, HTA, artroza, fibrila ia atrial... Aceste boli pot interfera unele cu altele, tratamentele lor pot
interac iona cu celelalte, tratamentul unei boli poate decompensa o alt boal, etc. n consecin , atunci cnd
pacientul are mai multe simptome, foarte rar se gsete o singur boal care s explice ntregul tablou. Pe
de alt parte, un singur simptom poate fi explicat prin mai multe boli, ceea ce implic necesitatea ntocmirii
unui bilan complex.
Exemplu: o anemie determinat de o caren prin fola i i de o caren mar ial asociat unui cancer digestiv,
cu insuficien renal de stadiul 4 de origine vascular...
Vulnerabilitatea: poate fi definit n mod simplu ca o diminuare a rezervelor func ionale, a capacit ilor de
adaptare, astfel c pacientul nu mai este n stare s reac ioneze ntr-o situa ie acut.
Se disting: fragilitatea medical, cu decompensarea diferitelor func ii unele dup altele n cursul unui episod
acut, fragilitate social i psihologic, frecvent asociate. Vulnerabilitatea este o stare dinamic, care se situ
eaz n re mbtrnirea reuit i dependen a total, evolu ia sa putnd fi accelerat de orice patologie acut
intercurent.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 779
1.5.59
Raionamentul medical n geriatrie
Funcia
/
I. mbtrnirea fiziologic a organului sau a funciei
Efectele ateptate de la tratament 2. patologie cronic evolutiv care afecteaz organul
3. patologie intercurent acut
(Dup J .-P. Bouchon, 1984).
1. efectele mbtrnirii asupra unui organ sau func ii nu pot fi singurele responsabile pentru insuficien a
acestui organ, chiar i la vrstele foarte naintate, n schimb pot provoca o diminuare progresiv a rezervei
func ionale, care poate fi insuficient pentru a se adapta la o situa ie acut;
2. patologia sau patologiile cronice care afecteaz acest organ sau aceast func ie evolueaz progresiv i sunt
responsabile de o pierdere suplimentar a capacit ilor de adaptare. Deficien a survine atunci n cursul
unui episod intercurent acut, n fa a cruia organul sau func ia nu mai pot reac iona sau n stadiul termi
nal al patologiei cronice;
3. factorul precipitant, n general curabil, poate fi o anemie, un accident iatrogen, o infec ie...
Consecin ele asupra diagnosticului: pacientul este examinat n general n stadiul de decompensare. Inves
tigarea i tratarea patologiei acute intercurente permit o revenire (uneori incomplet) la starea de echilibru
anterioar. Semnele clinice ale acestei patologii acute pot fi mascate de o decompensare a patologiei sau pa-
tologiilor cronice i astfel s se manifeste ntr-un mod atipic: trebuie fcut un bilan complex! De exemplu,
o anemie se manifest printr-o decompensare cardiac sau o cardiopatie ischemic sau printr-un sindrom
confuzional pe fondul unei boli Alzheimer sau printr-o cdere datorat unei gonartroze evoluate. In conclu
zie, un eveniment acut poate demasca o patologie cronic nediagnosticat pn atunci.
Consecin e asupra prognosticului; decompensarea unei func ii este un prognostic mai bun atunci cnd este
vorba de o afec iune acut intercurent dect n cazul unei evolu ii terminale a unei patologii cronice: stabi
lirea acestei diferen e permite fixarea obiectivelor globale ale tratamentului i transmiterea unei informa ii
clare apar intorilor.
Consecin e terapeutice: obiectivul este de a trata patologia acut, de a intensifica poate temporar tratamentul
patologiei cronice decompensate.
Reguli de management pentru un pacient vrstnic bolnav
- management global, efectuat de o echip multidisciplinar +++;
- al crui obiectiv global trebuie fixat inndu-se cont de speran a de via , de calitatea vie ii;
780
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
- identificarea rapid a patologiilor acute i tratarea lor pentru a evita decompensrile n cascad;
- dup faza acut, evaluarea i adaptarea tratamentului pe termen lung al patologiilor cronice, stabilind pen
tru fiecare doz raportul beneficiu/risc i planul de supraveghere;
- dac pacientul este spitalizat, se vor evita complica iile nosocomiale care duc la pierderea autonomiei, precum
regresul psihomotor, incontinen a, malnutri ia, depresia reac ional, accidentele iatrogene medicamentoase;
- se vor avea n vedere ntotdeauna componentele psihologice, cognitive i sociale.
Managementul pacientului trebuie s cuprind ntotdeauna:
- reconstituirea tuturor antecedentelor (anamneza, contactarea medicului curant, consultarea biletelor de
externare anterioare);
- reconstituirea anamnezei;
- cunoaterea tratamentului pacientului, fr a omite automedica ia;
- examen clinic complet, inclusiv tueu rectal i ECG;
- analiza situa iei cu studierea factorului declanator;
Reguli de prescriere n geriatrie
Foarte pu ine studii interven ionale au fost fcute n rndul pacien ilor de 75 de ani i peste aceast vrst.
Medicina bazat pe dovezi nu este deci modul de lucru obinuit n acest domeniu.
Trebuie tiut c riscul iatrogen este mai crescut la persoanele n vrst:
- modificri farmacocinetice datorate vrstei;
- modificri ale volumelor de distribu ie, cu diminuarea masei musculare i risc de supradozaj al medicamen
telor hidrosolubile, creterea esutului adipos i risc de subdozaj al medicamentelor liposolubile;
- modificri ale capacit ii de eliminare a medicamentelor: aten ie la func ia renal +++;
- polipatologia i polimedica ia cresc riscul interac iunilor medicamentoase;
- sensibilitate crescut a unor organe la tratament (de exemplu creierul i psihotropele);
- probleme de respectare a tratamentului (uitarea unei administrri sau administrarea n exces, nen elegerea
re etei, trierea medicamentelor) ca o consecin a tulburrilor cognitive i senzoriale;
- lipsa reevalurii tratamentelor prescrise i rennoite pe termen lung;
- din cauza polipatologiei, crete numrul de medici care prescriu, situa ie care poate crea probleme dac nu
exist coordonare i comunicare ntre acetia +++.
In cazul oricrei probleme acute care apare la pacientul n vrst sau n cazul unui simptom inexplicabil, a se
cuta o cauz iatrogen +++.
nainte de a f ace prescrierea:
- trebuie s se cunoasc ntotdeauna ansamblul re etei/re etelor; cu aceast ocazie se vor revedea indica iile
fiecrui medicament i absen a contraindica iilor i se vor suprima medicamentele care nu s-au dovedit
eficiente, dup ce i s-a explicat problema pacientului;
- ierarhizarea patologiilor, inndu-se cont de prerea pacientului;
- explicarea efectelor benefice ateptate de la medicament i eventualele riscuri la care se expune;
- explicarea modalit ilor de supraveghere (examinri clinice, biologice) i planificarea controalelor;
- greutatea i estimarea func iei renale prin formula Cockroft;
- se va determina dac pacientul poate s-i administreze singur tratamentul;
- se va verifica dac ngrijirile n cazul patologiei respective sunt rambursate 100% de asigurarea de sntate,
n caz afirmativ, se va face o cerere de rambursare.
n momentul prescrierii:
- alegerea medicamentului cu cele mai pu ine efecte secundare cunoscute, a crui eficacitate a fost demons
trat tiin ific, fr s existe posibilitate unei interc iuni cu medicamentele administrate deja, cu un plan
de administrare i o form farmaceutic adaptate la particularit ile pacientului;
- stabilirea duratei tratamentului, iar dac este un tratament pe termen lung, stabilirea criteriilor ntreruperii;
- redactarea re etei corespunztoare, personalizate, lizibile... detaliind momentele administrrilor i regru
pnd medicamentele pe patologiile tratate;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
781
1.5.59
- stabilirea datei urmtorului control;
- informarea tuturor medicilor care consult pacientul.
Dup prescriere:
- nu se va nceta niciodat supravegherea;
- se va verifica n mod regulat dac raportul beneficiu/risc este n continuare favorabil;
- ncetarea tratamentului atunci cnd nu mai este indicat, dac devine contraindicat, n cazul reac iilor ad
verse sau n cazul n care nu se respect prescrierea;
- nu se mrete niciodat doza fr a verifica n prealabil modul n care a fost administrat medicamentul.
782
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.60
Deficitul neuro-senzorial la vrstnic
Christiane Verny
Foarte frecvent: 75% din pacien ii de 80 de ani i peste.
Identificarea acestuia face parte din evaluarea geriatric global, deoarece genereaz anumite complica ii:
- diminuarea autonomiei, nevoia de asisten pentru activit ile vie ii cotidiene;
- cderi datorate unui mediu neadaptat;
- complica ii psihologice cu depresii reac ionale, izolare social;
- rsunet cognitiv.
Diagnosticarea precoce permite aplicarea msurilor de compensare a handicapului i de adaptare a mediului.
Boala auditiv datorit mbtrnirii
Este vorba despre prezbiacuzie, alterarea capacit ilor auditive din cauza vrstei. Aten ie la supradiagnosti-
care: pacientul n vrst poate suferi de asemenea de oricare din celelalte patologii auditive, care vor fi excluse
prin examenul ORL.
Definiie \i
Surditate de percep ie bilateral i simetric, care se agraveaz progresiv, predominant la frecven e nalte,
cel mai adesea izolat, foarte rar nso it de tulburri de echilibru sau acufene.
Este vorba despre mbtrnirea patologic a urechii interne.
Factori care cresc riscul i explic marea variabilitate interindividual:
- factori genetici; <
- expunerea la traume sonore;
- factori de risc vascular (HTA, diabet, dislipidemie);
- hipotiroidism;
- otit cronic.
Baza fiziopatologic
Degenerescen a progresiv a celulelor neurosenzoriale ale organului Corti, mai accentuat la baza cohleei
(sunete nalte) dect la vrf. Deteriorare calitativ, de asemenea, prin modificarea neuromecanic a cohleei
(distorsiuni auditive).
Stadiile
- stadiul infraclinic: disconfort n conversa iile cu mai mul i locutori, afecteaz capacitatea de a n elege
vorbirea ntr-un mediu zgomotos;
- stadiul de regresie social: disconfort auditiv net;
- stadiul de izolare: nchidere n sine, sindrom depresiv reac ionai, diminuarea progresiv a rela iilor sociale.
Diagnostic
- se va determina prin anamnez;
- examen clinic (vorbit n oapt, frecarea minilor); . s.
- elemente de diagnostic diferen ial: n cazul surdit ilor brute, se vor lua n considerare cauzele vasculare
i de asemenea cele iatrogene (aminozide, furosemidul +++).
In caz de anomalii, examen de specialitate ORL:
- otoscopie: timpan normal (elimin diagnosticele diferen iale sau agravante precum dopul de cerumen, oti
ta cronic evolutiv, perforarea timpanului);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
783
1.5.60
- audiogram: surditate de percep ie pur n cazul sunetelor nalte. Aten ie: dac este mixt, de percep ie i
de conducere, se va recurge la o impedan metrie. n caz de asimetrie, se va cuta o cauz tratabil chirurgi
cal, precum un neurinom de acustic +++;
- audiometrie vocal sistematic pentru a evalua capacitatea de a n elege vorbirea i astfel de a evalua gravi
tatea handicapului.
Tratament
Preven ie primar: controlarea i limitarea factorilor favorizan i (expunerea la zgomot, tulburri metabolice).
Preven ie secundar: depistarea precoce a disfunc iei, pentru a evita evolu ia spre un stadiu de izolare social
i utilizarea unui aparat auditiv.
Preven ie ter iar: adaptarea mediului, asisten ei medicale i tehnice, pentru a limita impactul negativ asu
pra autonomiei.
Nu exist tratament curativ.
Aparatul auditiv
- precoce;
- explicarea scopului i principiului;
- se vor avea n vedere dificult ile psihologice, de adaptare, financiare ale pacientului;
- dup ce s-au verificat capacit ile cognitive ale pacientului, capacitatea sa de a utiliza proteza, motiva ia sa;
- se va stabili o perioad de prob i se vor programa controalele;
- sfaturi pentru anturaj: a se vorbi cu fa a ndreptat spre persoan, fr a ascunde buzele (labiolectur), fr
a ipa, fr zgomot de fundal, lent, mai degrab cu o voce grav.
Afeciuni ale vederii datorate mbtrnirii
j
mbtrnire fiziologic: prezbiopie.
mbtrnire patologic:
- cataract, degenerescen macular datorat vrstei, glaucom;
- afecteaz autonomia persoanei;
- poate evolua spre cecitate.
Prezbiopie
- fenomen inevitabil ncepnd cu vrsta de 40 de ani;
- scleroz cu pierderea progresiv a elasticit ii cristalinului responsabil pentru tulburrile de acomodre;
- diminuarea acuit ii vizuale de aproape, deformarea vederii de aproape, diminuarea percep iei culorilor i
a vederii pe timp de noapte;
- evaluare oftalmologic pentru a stabili diagnosticul cu un examen complet pentru a exclude patologiile;
- prescrierea unor ochelari adapta i deficitului.
Cataracta
- prevalen a crete o dat cu vrsta: mai mult de 60% din persoanele de peste 80 de ani;
- opacifierea progresiv a cristalinului;
- factori favorizan i: factori genetici, expunerea la soare, toxicofilia alcoolic i tabagic, diabetul, corticote-
rapia, miopia...;
- semne de alarm: diminuarea acuit ii vizuale, fotofobia, modificarea percep iei culorilor i reliefurilor,
disconfort la citire i la televizor = acuze frecvente. n cel mai ru caz, dac diagnosticul este neglijat, paci
entul risc compromiterea autonomiei i cecitatea;
784
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1. 5.60
- diagnostic: examen complet fcut de un oftalmolog;
- msuri de preven ie de la cele mai mici vrste: protec ia ochilor n timpul expunerilor la soare;
- tratament curativ, chirurgical (nu s-a demonstrat eficacitatea colirului), se stabilete mpreun cu pacientul
n func ie de starea local, de disconfortul cauzat i de consecin ele pe care le are asupra calit ii vie ii sale.
Degenerescena macular legat de vrst (DMLV)
- principala cauz a cecit ii incurabile dup 60 de ani;
- factori favorizan i: vrsta, sexul feminin, predispozi ie genetic, factorii de risc vascular, hipermetropie.
Rol discutabilul expunerii la soare;
- semne clinice: scderea acuit ii vizuale, care poate merge pn la un scotom central n stadiu avansat; me-
tamorfopsie; halucina ii vizuale (simptom care trebuie s determine ntotdeauna un examen oftalmologie
complet, chiar i n prezen a unei patologii psihiatrice sau neurodegenerative cunoscute sau suspectate);
- rsunet func ional major, cu depresie reac ional, alterarea calit ii vie ii i pierderea autonomiei;
- examen oftalmologie complet i angiografie cu fluorescein i cu verde de indocianin;
- 2 forme: o form uscat n 80% din cazuri, cu o atrofie progresiv a epiteliului pigmentar i a coriocapi-
larului, fr tratament eficace; o form exudativ, cu neovasculariza ie responsabil pentru exudate i
hemoragii subretiniene;
- suplimente de vitamine; reeducarea ortoptic pentru mobilizarea vederii periferice; corectarea vederii
foarte sczute;
- tratamentul formelor exudative: fotocoagularea, fototerapia dinamic, injec ii locale cu factori antiangio-
genici;
- a se avea n vedere consecin ele psihologice +++ i a se adapta la mediu +++.
Glaucomul
- creterea odat cu vrsta a inciden ei glaucomului cu unghi deschis;
- nevrit optic anterioar progresiv cu alterarea cmpului vizual;
- factori de risc: vrsta, factori de risc vascular printre care diabetul, factori genetici, corticoterapia;
- examen oftalmologie cerut pe motiv de tulburri de vedere: ochi calm, midriaz, cu papila optic palid i
excavat, cu tensiunea ocular de peste 20 mmHg;
- poate duce la cecitate;
- tratament medical local. Aten ie la absorb ia sistemic a picturilor oculare betablocante, care pot
interac iona cu medica ia cardiologic de bradicardie sau de tulburri de conducere. Chirurgie n caz de
eec. ' . ;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
785
1.5.61
Tulburrile de nutriie la vrstnic
Christiane Verny
Epidemiologie
Prevalen variabil n func ie de criteriile alese i de popula ia vizat:
- la domiciliu: ntre 2 i 20%;
- n institu ii geriatrice: 15 pn la 40%;
- n institu ii de recuperare i readaptare: 30 pn la 50%;
- spitalizare de scurt durat: 20 pn la 60%.
Men inerea unui status nutri ional satisfctor trebuie s fie unul din obiectivele managementului pacien
tului vrstnic spitalizat +++.
Definirea malnutriiei protein-calorice
Rezult dintr-un dezechilibru ntre aporturile i nevoile proteice i calorice ale organismului. Acest dezechi
libru provoac pierderi de esut involuntare, avnd consecin e func ionale negative.
ir
Nevoile nutriionale ale vrstnicului
Necesit i energetice: aceleai ca i la adultul tnr cu o activitate fizic asemntoare.
Necesit i proteice: 1,1 pn la 1,2 g/kg.
Glucidele trebuie s reprezinte 50% din aportul energetic.
Necesarul de vitamine i oligoelemente identic cu cel al adul ilor mai tineri.
Necesarul de calciu: cel pu in 1000 pn la 1500 mg/zi.
mbtrnirea este un factor de risc al malnutriiei
- diminuarea sensibilit ii gustative i olfactive: pacien ii n vrst prefer preparatele foarte srate sau dulci;
- deteriorarea gingiilor i din ilor: mastica ie dureroas; regim mrun it monoton;
- mbtrnirea aparatului digestiv: aclorhidrie i ncetinirea evacurii gastrice;
- scderea secre iei enzimelor digestive;
- ncetinirea tranzitului intestinal;
- pierderea capacit ii de adaptare alimentar (lipsa sau insuficien a hiperfagiei compensatorii dup o peri
oad anorexic datorat unei boli acute);
- scderea for ei musculare (sarcopenia fiziologic).
Situaii patologice care favorizeaz apariia malnutriiei
Boli acute severe
- scderea aporturilor prin anorexie;
- compensarea n detrimentul masei musculare;
786
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.61
- sarcopenia patologic, mai ales dac episoadele acute se repet.
De unde importan a realimentrii i a kinetoterapiei n timpul convalescen ei.
Bolile cronice
- patologii tumorale;
- insuficien cardiac, respiratorie, renal cronic severe;
- patologii neurologice, vasculare sau degenerative, cu tulburri ale degluti iei;
- patologii psihiatrice, n special depresia;
- malabsorb ia;
- dar i distiroidia, ulcerul gastroduodenal;
- stare bucondentar proast.
Cauze iatrogene
- polimedica ia n sine;
- medicamente responsabile de disgeuzie (IEC);
- medicamente responsabile pentru senza ia de uscare a gurii (anticolinergice);
- medicamente care provoac o scdere a vigilen ei;
- inhibitorii acetilcolinesterazei; .
- unii psihotropi; - '
- regimuri restrictive +++.
Factori sociali i de mediu
- izolarea social, dificult ile financiare;
- schimbarea obiceiurilor i a mediului de via (institu ionalizarea);
- pierderea autonomiei fizice i psihice i inadecvarea ntre nivelul ngrijirilor i nivelul dependen ei.
Factori care favorizeaz anorexia pe durata spitalizrii
- stresul spitalizrii, recoltarea jeun a unor analize;
- afec iunile acute (mai ales cele chirurgicale, infec iile);
- sindromul confuzional;
- constipa ia sau fecalomul;
- micoza bucal sau esofagian;
- dureri, escare;
- factori iatrogeni. ::
Criterii pentru diagnosticarea malnutriiei
Mijloace
- evolu ia ponderal, indicele de mas corporal (IMC = greutate/nl ime2);
- scara MNA (mini-nutritional assessment): anamneza + parametrii antropometrici simpli;
- anamneza de la pacient i de la familie;
- dozarea albuminei, a CRP;
- dozarea prealbuminei: are timp de njumt ire mai scurt, se utilizeaz n special n etapa de supraveghere.
Criterii
Malnutri ia: unul sau mai multe din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 5% ntr-o lun sau > 10% n 6 luni;
- IMC < 21;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 787
f
1.5.61
- albuminemie < 35 g/l; -
- M N A < 17/30.
Malnutri ia sever: mai multe sau cel pu in unul din criteriile urmtoare:
- scderea n greutate > 10% ntr-o lun sau > 15% n 6 luni;
- IMC < 18;
- albuminemie < 30 g/l (grav dac este < 25 g/l).
Principiile managementului nutriional
Identificarea si eliminarea, atunci cnd este posibil a factorilor favorizanti.
Verificarea organizrii meselor (ajutoare +++).
ngrijiri bucodentare: protez dentar?
Sfaturi nutri ionale:
- privilegierea realimentrii orale; . , -
- 30-40 kcal/kg/zi i cel pu in 1,2 g de proteine/kg/zi;
- cel pu in 3 mese pe zi, carne, pete sau ou 2 x/zi, feculen i sau pine la fiecare mas, 5 por ii de fructe sau
legume pe zi;
- adaptarea meniului la gusturile pacientului i a texturii la capacit ile sale;
- alimente mbog ite, suplimente nutri ionale orale;
- supravegherea cantit ilor ingerate.
Alimentaia enteral
- intr n discu ie n cazul eecului realimentrii orale sau n cazul tulburrilor severe ale degluti iei;
- dar atunci cnd se ia decizia se ine cont: de natura i severitatea comorbidit ilor, de handicapuri, de pro
gnosticul global, de prerea pacientului, de anturajul acestuia i de cei care l ngrijesc;
- sond nazogastric;
- dac durata prevzut este mai mare de 4 sptmni, se utilizeaz gastrostoma pe cale endoscopic sau
transcutanat.
Alimentarea parenteral
Rar n geriatrie. Rezervat pentru situa iile n care tubul digestiv nu este func ional.
788
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Tulburrile de mers i echilibru.
Cderile la vrstnic.
Christiane Verny
evaluarea i want
Importana problemei
- 30% din persoanele n vrst de 65 de ani sau peste cad cel pu in o dat pe an;
- 50% din vrstnicii care au czut, vor repeta evenimentul n cursul aceluiai an;
- cderea = determinant independent al declinului func ional al persoanelor vrstnice autonome care triesc
la domiciliu;
- cderile sunt responsabile pentru 9 000 de decesuri anuale n Fran a.
.a
Tulburri de mers i de echilibru la pacienii vrstnici
Efectele mbtrnirii
- diminuarea capacit ilor vizuale;
- mbtrnirea vestibular: scderea sensibilit ii receptorului labirintic;
- alterarea sensibilit ii proprioceptive;
- sarcopenia progresiv.
La pacientul n vrst, mersul se caracterizeaz printr-o scdere a vitezei de deplasare, a lungimii pasului
cu o diminuare a timpului monopodal, dificult i n efectuarea primei pr i a pasului, cu clciul, lrgirea
poligonului de sus inere.
Efectele diverselor patologii <
Tulburri de mers i de echilibru pot fi cauzate de sechelele accidentelor neurologice sau ortopedice. n afara
acestor probleme, principalele patologii se pot observa la mersul pacientul:
- sindromul parkinsonian: mersul cu pai mici, pierderea balansului bra elor, de tip: monobloc, cu tendin
spre antepulsie; '
- sindromul post-cdere: tendin de verticalizare marcat de o angoas extrem, cu o retropulsie accentuat;
- mers reumatic, dureros, cu chioptare, permi nd scderea timpului de sprijin pe membrul dureros (artroz ++).
Fiziopatologia cderilor la vrstnic
Cderea poate fi considerat, n schema lui 1 + 2 + 3, ca o insuficien a sistemului locomotor.
mbtrnirea intrinsec descris precedent afecteaz progresiv ortostatismul i mersul la subiectul vrstnic.
Pe lng aceasta, exist un anumit numr de factori patologici care predispun Ia cdere:
- afec iuni reumatice: artroza cu durere i modificarea schemei de mers, tulburri de static rahidian a coloa
nei vertebrale (cifoza, scolioza), sechelele ale interven iilor ortopedice sau ale fracturilor consolidate vicios;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
789
- afec iuni neurologice: sechelele ale accidentelor vasculare cerebrale, status multilacunar, patologii neuro-
degenerative, mielopatie cervicartrozic, stenoza canalului lombar, hidrocefalie cu presiune normal;
- afec iuni podologice: deformarea piciorului, glezn rigid, hiperkeratoz dureroas, escara clciului;
- afec iuni musculare: distiroidii, hipercorticism ntre care i corticoterapie pe termen lung;
- afec iuni vizuale;
- tratamente pe termen lung: psihotrope dintre care neurolepticele (scderea vigilen ei, akinezia...);
- malnutri ia cronic;
- antecedent recent de cdere cu sindrom de post-cdere.
Factori extrinseci care predispun la cdere
- mediu neadaptat sau cu obstacole (covor, sol alunecos...);
- ncl minte neadecvat.
Factori precipitani
Cu ct patologia cronic este mai evoluat, cu att factorul precipitant trebuie s fie mai pu in important
pentru a cauza o cdere, care nu este n acest caz dect un simptom atipic.
- infec ii;
- decompensarea unei patologii cronice;
- factori cardio-vasculari: tulburri de ritm i de conducere, cardiopatie ischemic, embolie pulmonar, acci
dent vascular cerebral;
- criz epileptic;
- hipotensiune ortostatic, oricare ar fi mecanismul acesteia;
- tulburri metabolice: deshidratare, modificri ale natremiei, hipercalcemie, hipoglicemie iatrogen sau nu;
- anemie;
- medicamente introduse recent sau administrate doar n acel moment (psihotrope dintre care benzodiaze-
pinele, antihipertensivele i vasodilatatoarele, tratamente alfa-blocante ale hipertrofiei prostatei, antalgice
de palierul 2 sau 3...);
- reten ia de urin, fecalom...
Managementul unui vrstnic n perioada de dup cdere
Ce trebuie tiut:
- cderea este un marker al slbiciunii persoanei vrstnice care accelereaz n acelai timp declinul;
- cderile sunt o cauz frecvent a institu ionalizrii sau a izolrii sociale;
- circumstan ele sunt n general greu de precizat;
- cderea este cel mai adesea multifactorial;
- clasica opozi ie dintre cderea datorat strii de ru i cderea mecanic nu se aplic persoanelor naintate
n vrst.
Bilanul consecinelor cderii \
- consecin e traumatice: fracturi, n special ale extremit ii superioare a femurului; hematom superficial sau
profund; hematom subdural sau cerebral intraparenchimatos; plgi cutanate;
- complica iile unei sta ionri pe sol prelungite: rabdomioliza cu risc de insuficien renal; deshidratarea,
pneumonie de aspira ie;
- sindromul confuzional, chiar i fr leziune neurologic;
- sindromul post-cdere: se manifest fie imediat dup cdere, fie dup un timp. Ortostatismul imposibil,
retropulsia cu imposibilitatea de a se proiecta nainte pentru a demara mersul, cu o component psihic
major sub forma anxiet ii i depresiei, sunt la originea cderilor repetate frecvente i duc n final la pier
derea capacit ii de a merge.
790
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
.5.
Examenul clinic
- anamneza pacientului i a anturajului, contactarea medicului curant: istoricul bolii pacientului, lista pa-
tologiilor cronice evolutive, lista tratamentelor urmate fie pe baza re etei, fie ca automedica ie (antalgice
+++, somnifere +++), elemente de anamnez dac este posibil, cderi repetate sau nu, evaluarea timpului
petrecut pe sol;
- examen clinic.eomplet, pentru a ntocmi bilan ul consecin elor cderii i a investiga factorii predispozan i
i precipitan i. Realizarea sistematic a ECG-ului, tueului rectal, glicemiei capilare, investigarea n mod
regulat a hipotensiunii ortostatice, analiza mersului i a echilibrului n absen a complica iilor traumatice.
Examinri complementare
Sunt prescrise n func ie de contextul clinic +++.
- sistematic: ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, hemogram, CRP;
- radiografia zonelor dureroase;
- n cazul unei sta ionri prelungite pe sol, sau n caz de ndoial, dozaj CPK;
- n cazul unor modificri de comportament dup cdere sau al unor semne neurologice de focar sau n cazul
unui sindrom confuzional, se va realiza o imagistic cerebral, cel mai adesea un CT fr contrast;
- Holter cardiac, ecocardiografie n cazul n care argumentele clinice i electrocardiografice conduc spre ipo
teza unei tulburri de ritm i conducere (istoric de palpita ii, impresia de oprire a inimii, bloc atrioventri-
cular pe ECG sau hiperexcitabilitate, anomalii la ausculta ie...).
Tratamentul este format din mai multe pr i:
- tratamentul consecin elor cderii: management ortopedic, neurologic, suturi, rehidratare...;
- reevaluarea tratamentelor pe termen lung, survenirea czturii poate uneori inversa raportul beneficiu/
risc al unui medicament (tratament anticoagulant de exemplu);
- managementul factorilor precipitan i, fr a uita de anticoagularea preventiv n cazul repausului prelun
git la pat, infec iilor, decompensrii cardiace sau respiratorii, fracturilor...; f
- ridicarea precoce din pat, chiar la spital, kinetoterapia precoce +++ pentru a combate sindromul post-cde-
re, management psihologic: toate acestea condi ioneaz prognosticul func ional +++.
Tratamentul preventiv al recidivei cderii
" v. \
- evaluarea riscului: n func ie de patologiile predispozante, de natura evenimentului declanator, de
existen a sau absen a unui sindrom post-cdere, de rezultatele la testele standardizate (testul lui Tinetti).
Elementele predic-tive standardizate ale riscului de recidiv sunt: imposibilitatea de a se ine n sprijin pe
un picior mai mult de 5 secunde, incapacitatea de a rezista la o presiune sternal sau de a merge vorbind
(stop walking when talking test) sau de a se ridica dintr-un fotoliu, de a merge 3 metri, de a se ntoarce 180
i de a se reaeza n mai pu in de 20 de secunde (timedget up andgo test);
- optimizarea, pe termen lung, a managementului patologiilor care predispun la cdere;
- corectarea factorilor extrinseci (vizita la domiciliu a unui ergoterapeut, sfaturi pentru ncl minte);
- organizarea ngrijirilor la domiciliu;
- continuarea kinetoterapiei pentru a men ine autonomia motorie i redactarea re etei urmnd recomanda
rea: reeducarea analitic i global musculo-articular a celor dou membre inferioare, a posturii, echili
brului i coordonrii.
. -F;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
791
Confuzia, depresia,
dementa ia vrstnic
________________ *____________________________________________________________________________ ____
Christiane Verny
HAS (nalta Autoritate de Sntate) 20,09:confuziaacut la persoana naintat n vrst. Managementul precoce al agitaiei.
HAS 2008: recomandri profesionale: diagnosticul i managementul bolii Alzheimer i al altor boli nrudite.
Sindromul confuzional
- diagnosticul poate fi dificil la o persoan n vrst, dar trebuie luat n considerare n cazul oricrei modifi
cri acute a comportamentului, n cazul unei inversri a ritmului nictemeral;
- este o urgen medical, care provoac un exces de mortalitate atunci cnd nu este identificat;
- bilan ul etiologic trebuie s identifice factorii favorizan i i factorii precipitan i. Trebuie s fie amplu i s
urmreasc n mod prioritar o cauz iatrogen.
Criterii diagnostice:
- debut brutal sau care progreseaz rapid;
- fluctua ii n timpul zilei, cu o recrudescen a semnelor seara;
- tulburatea aten iei; > '
- tulburarea vigilen ei;
- dezorganizarea gndirii, tulburri psihiatrice (activitate psihomotorie sczut = form hipoactiv, sau ac
tivitate psihomotorie crescut = form hiperactiv, perturbarea ciclului veghe-somn);
- tulburri cognitive difuze (tulburri de memorie, dezorientare tempo-spa ial).
Factori predispozan i:
- tulburri cognitive subiacente;
- multiple patologii cronice, polimedica ia;
- malnutri ia;
-deficite senzoriale;
- imobilizarea, conten ia, utilizarea unei sonde urinare permanente;
- depresie subiacent;
- antecedente de sindrom confuzional.
Factori precipitani:
Orice patologie acut, orice modificare de organizare a vie ii, orice stres psihologic poate provoca un sindrom
confuzional la pacientul vrstnic, mai ales n cazul existen ei unei afectri cognitive anterioare. Cei mai
frecven i factori precipitan i sunt:
- medicamentele +++ (anticolinergice, morfin, psihotrope, antiparkinsoniene, corticoizi n doze mari). Poa
te fi vorba i de un sindrom de sevraj n cazul benzodiazepinelor;
- fecalom, reten ie acut de urin;
- cauze neurologice: accident vascular cerebral cu rsunet n special asupra aparatului vizual, hematom sub-
dural, n urma unei cderi, epilepsie (stare post-critic, stare de ru non-convulsiv);
- anomalie metabolic: hipoxie, hipercapnie, modificri ale natremiei, deshidratare, hipercalcemie, hipogli-
cemie, anemie, distiroidie;
- durere nerecunoscut de pacient la nivelul membrelor sau visceral;
- o scdere a presiunii de perfuzie cerebral: hipotensiune arterial, insuficien cardiac, embolie pulmona
r, ischemie miocardic;
- febr, indiferent de origine i toate infec iile;
- toxice (alcool, monoxid de carbon...).
792
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.63
Anchet etiologic, realizat la spital
- examen clinic complet, care cuprinde: anamneza (re et, medica ie prezent sau n trecut, etc.), msurarea
temperaturii, determinarea satura iei de 0 2, msurarea presiunii arteriale, tueu rectal i depistarea unui glob
vezical, depistarea semnelor meningeale, semnelor de localizare neurologic, de mioclonii, glicemia capilar;
- ECG;-
- ionogram sanguin, uree, creatininemie i calculul clearance-ului (creatininei) calcemie, hemogram, CRP;
- bandelet de biochimie urinar;
- CT cerebral mai ales dac exist semne de localizare sau cderi recente;
- EEG;
- punc ie lombar, n cazul unui sindrom meningian sau al unor semne care indic o infec ie, atunci cnd nu
poate fi identificat sursa de infec ie.
Tratament . , '
Tratamentul factorului declanant este esen ial deoarece duce la o regresie a simptomelor. 1
Tratament simptomatic:
- fr a folosi metode de conten ie, pstrarea ochelarilor i a aparatelor auditive;
- asigurarea unui mediu linitit;
- ncurajarea exerci iilor de mobilitate fizic, prezen a familiei;
- evaluarea atent a raportului beneficiu/risc al oricrei ac iuni invazive (sondaj vezical, mai nti cateter venos);
- asigurarea unei bune hidratri, dac este necesar chiar i cu perfuzii subcutanate;
- tratament antalgic n caz de incertitudine privind nerecunoaterea unei dureri;
- administrarea punctual, doar la nevoie, nu sistematic i n doze mici a anxioliticelor precum meprobamatul
sau benzodiazepina cu timp de njumt ire scurt (alprazolam). Neurolepticele doar n caz de delir (risperidona).
Supraveghere _:i .*
Suspectarea unei demen e latente neevaluate. Consultarea pacientului pentru a realiza o evaluare cognitiv
timp de cel pu in 3-6 luni dup episodul confuzional.
Diagnosticarea unei stri depresive la vrstnic
- adesea subestimat sau nediagnosticat i pus pe seama vrstei;
- afecteaz 30% din persoanele de peste 75 de ani;
- diagnosticul diferen ial, uneori dificil, se face cu sindromul demen ial;
- impact asupra calit ii vie ii i speran ei de via ;
- nu trebuie exclus niciodat riscul unui suicid.
Factori de risc
- antecedente de patologie psihiatric;
- izolare, doliu, deficite senzoriale;
- boli cronice, mai ales dac sunt invalidante, precum diabetul;
- perioada urmtoare unui accident vascular cerebral;
- pierderea autonomiei;
- distiroidie (hipo +++);
- unele medicamente, printre care betablocantele i anticalcicele.
Tablou clinic
- forma clasic se manifest printr-o durere moral profund, prin idei negre, autodepreciere, anhedonie,
lentoare psihomotorie, anorexie i tulburri de somn;
- frecven a depresiilor mascate: n principal simptome fizice sau chiar hipocondriace;
- depresia ostil: se manifest prin agresivitate;
- depresia delirant: pe primul plan se afl delirul, n general determinat de o suferin (idei de persecu ie,
de otrvire, halucina ii);
- depresia anxioas: anxietate profund, agita ia, sindrom pseudoconfuzional;
- inhibarea i nchiderea n sine pe primul plan.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.5.63
Diagnosticul diferen ial
Se face n primul rnd cu demen a.
Mai multe legturi posibile:
- depresia pseudodemen ial: cu dezorientare, tulburri de memorie. In general, nu exist anozognozie n
cazul depresiei, n timp ce n cazul demen ei exist tulburri de memorie, banalizate sau minimalizate de
pacient. Diagnostic uneori dificil. Se poate merge pn la stabilirea unui tratament antidepresiv de prob.
- depresie n stadiul incipient al unei boli demen iale, reac ional fa de diminuarea activit ilor cognitive,
nc resim it de pacient.
Bilan :
- a se avea n vedere ntotdeauna riscul de suicid i internarea pacien ilor dac este cazul;
- depistarea unei patologii somatice subiacente (examen clinic complet, TSH, hemogram, CRP, ionogram san
guin, calcemie, creatininemie, evaluarea statusului nutri ional, CT cerebral n caz de tulburri cognitive);
- scala GDS (geriatrie depression sca/e/scala de depresie geriatric) sau mini-GDS se raporteaz la 4 itemi care
evalueaz posibilitatea existen ei unui sindrom depresiv i severitatea acestuia. Asemenea celorlalte scale,
nici aceasta nu ofer o certitudine diagnostic.
- testele cognitive sunt dificil de interpretat n cazul unei depresii evolutive.
Tratamente
- medicamente antidepresive: triciclicele sunt excluse din cauza ac iunii lor anticolinergice i a riscului de
tulburri de ritm cardiac; cele mai utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (risc de hipo-
natremie, aten ie la interac iunile cu antivitaminicele K); n caz de anxietate major, administrarea mian-
serinei sau a mirtazapinei, seara (sedative). Administrarea pe o durat minim de un an;
- timoregulatoare la pacien ii bipolari;
- anxiolitice provizoriu, la nceputul tratamentului antidepresiv, n caz de anxietate generalizat;
- psihoterapie dac este posibil i dac pacientul este cooperant;
- terapie electroconvulsiv n anumite cazuri (melancolie, catatonie, eecul tratamentelor, n lipsa
contraindica iilor);
- ntotdeauna: evaluarea dependen ei pacientului i instituirea de ngrijiri la domiciliu n caz de nevoie.
Sindroamele demeniale si boala Alzheimer
9 *
Afecteaz 20% din persoanele de peste 80 de ani. Prevalen a i inciden a cresc odat cu vrsta.
Foarte mult timp au fost banalizate, privite ca simple aspecte ale mbtrnirii cognitive.
Provoac un exces de morbi-mortalitate, diminuarea calit ii vie ii i pierderea autonomiei.
Boala Alzheimer este cea mai frecvent, urmat de demen a vascular i demen a cu corpi Lewy.
Defini ia sindromului demen ial
- tulburri de memorie i de idea ie;
- asociat afectrii cel pu in unei alte func ii cognitive (limbaj, praxie, gnozie);
- dureaz de cel pu in 6 luni (* sindromul confuzional);
- suficient de grav ct s aib un impact asupra vie ii cotidiene i autonomiei (* mbtrnirea).
Criteriile de diagnosticare a bolii Alzheimer
A. Apari ia unor tulburri cognitive multiple:
a. alterarea memoriei,
b. alte afec iuni (afazii, apraxii non-motorii, agnozii de origine non-senzorial, perturbarea func iilor executive);
B. provoac o alterare semnificativ a comportamentului social sau un regres fa de autonomia anterioar;
C. debut progresiv i evolu ie continu;
D. nu se datoreaz unei alte afec iuni neurologice, unei afec iuni somatice, substan elor toxice sau medica
mentoase;
794
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.5.63
E. nu este rela ionat cu sindromul confuzional sau cu o patologie psihiatric.
Diagnosticarea unei boli Alzheimer nu poate fi dect probabil, certitudinea fiind oferit de histologa cerebral.
Diagnosticul se ia n considerare n general atunci cnd exist acuze mnezice.
Evaluarea ini ial
- discutarea cu pacientul i, dac este de acord i cu nso itorul acestuia: antecedente, tratamente pe termen
lung, nivel de educa ie i statut profesional, anamneza tulburrilor mnezice i cutarea de argumente n
favoarea altor afec iuni cognitive (tulburri de limbaj...);
- evaluarea cognitiv global: MMS (mini-mental statement), testul orologiului, proba de memorare a 5 cuvin
te, test de fluen verbal;
- evaluarea func ional, cu ajutorul nso itorului dac pacientul este de acord: anamneza, scala ADL (scorul
activit ilor cotidiene) i IADL (scorul activit ilor cotidiene ce necesit folosirea instrumentelor precum:
utilizarea mijloacelor de transport n comun, folosirea telefonului, gestiunea banilor i administrarea me
dicamentelor);
- evaluarea timiei, identificarea tulburrilor de comportament;
- examen clinic complet, care cuprinde: greutatea, evaluarea cardio-vascular, gradul de vigilen , depista
rea deficitelor senzoriale care ar putea agrava tabloul i s incomodeze procesul de testare i un examen
neurologic (normal la boala Alzheimer).
Bilan :
- examen psihometric complet realizat de ctre un psiholog (tulburri de memorie episodice de tip hipocam-
pic, cu tulburri de encodare, fr eficacitatea indiciilor taxonomice
- explorri biologice: pentru a elimina o cauz curabil, pentru evaluarea statusului nutri ional i a
comorbidit ilor (TSH, hemogram, ionogram sanguin, calcemie, glicemie, albuminemie, creatininemie
i calculul clearance-ului creatininei). n func ie de context, dozarea fola ilor i vitaminei B12, serologie
sifilis, HIV i Lyme);
- imagistic cerebral: eliminarea unei alte cauze (vascular, hidrocefalia cu presiune normal, tumor), eva
luarea atrofiei hipocampice. Cel mai indicat: RMN n secven e TI, T2, T2*, flair plus sec iuni coronale. n
caz de imposibilitate, CT;
- imagistic func ional cerebral: scintigrafie, Dat Scan doar n cazul unor manifestri atipice sau dac se
suspecteaz o alt demen (demen a cu corpi Lewy, demen a frontal)*;
- examen LCR: n cazul unei stri clinice ngrijortoare sau care evoleaz rapid.
Anun area diagnosticului h
- pacientului;
- unui membru al familiei sale, dac pacientul este de acord;
- se va realiza o consulta ie destul de lung pentru a putea rspunde la ntrebrile i angoasele pacientului.
Management global
- organizarea i adaptarea ngrijirilor n func ie de gradul de dependen (APA = ajutor personalizat pentru
autonomizare n scopul finan rii ngrijirilor n func ie de gradul de dependen )
- msuri de protec ie juridic (punerea sub protec ia justi iei, tutel, curatel) dac este necesar;
- informarea medicului de familie care trebuie s se ocupe de compensarea integral a ngrijirilor medicale;
- asisten psihologic acordat pacientului i familiei;
- prescrierea unui tratament ortofonic.
Managementul medica iei
- nu exist tratament curativ;
- tratament simptomatic pentru a ncetini evolu ia bolii, prevenirea apari iei tulburrilor de comportament,
ncetinirea procesului de pierdere a independen ei i amnarea institu ionalizrii.
Forme uoare: MMSE > 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei (IACE).
Forme moderate: 10 < MMSE < 20: se administreaz un inhibitor al acetilcolinesterazei sau memantina (an-
tiglutamatergic).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 795
1. 5.63
Forme severe: MMSE < 10: se administreaz memantina.
- efectele adverse ale IACE: tulburri digestive, anorexie, tulburri de somn, indispozi ia, bradicardia posibi
l n special n cazul donepezilului (efectuarea unui ECG nainte de orice prescrip ie).
Supraveghere
- o dat la 6 luni. Mai frecvent n cazul unui eveniment intercurent, care se va investiga n mod sistematic
dac declinul cognitiv este prea rapid (depistarea unei decompensri printr-un sindrom confuzional);
- urmrirea evolu iei tulburrilor cognitive (anamneza, MMSE);
- determinarea tulburrilor de comportament prin interogarea familiei;
- evaluarea persisten ei unui raport beneficiu/risc favorabil tratamentului;
- reevaluarea gradului de dependen i adaptarea ngrijirilor;
- urmrirea statusului nutri ional (msurarea greut ii la fiecare consulta ie);
- consultarea asisten ilor sociali i elaborarea de metode de sprijin a pacientului.
Alte demene
Dementa cu corpi Lewy
- tulburri de aten ie +++, tulburri de memorie de tip subcortical cu eficacitatea indiciilor taxonomice;
- sindrom extrapiramidal, foarte pu in sensibil la L-dopa;
- halucina ii vizuale; , ..............................
- fluctua ie a simptomelor;
- semne de disautonomie;
- hipersensibilitate la neuroleptice care sunt formal contraindicate.
Demente frontotemporale
- prezint pe primul plan tulburri de comportament de tip frontal;
- tulburri de personalitate; : / -
- sindromul frontal;
- n general afecteaz pacien ii mai tineri;
- foarte slab toleran a IACE.
Demen e vasculare
- la pacien ii cu factori de risc vascular;
- urmeaz unui accident vascular cerebral ischemic sau hemoragie;
- asociat deme elor prin infarcte multiple i statusului multilacunar;
- evolu ie pe paliere n opozi ie cu evolu ia continu n cazul bolii Alzheimer;
- demen ele mixte sunt frecvente la pacientul vrstnic: boala Alzheimer cu o component vascular.
796 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Autonomie i dependen
la v r s t n i c _______ V-- _______
Christiane Verny
Definiii
3
Q _
fl>
nv
v\
T
3
(fi
i
>
ST
io
3
Ti
fii
(A
SL
>
IA
fi)
(fi
3
t i
C
3
U
QJ<
00
c n>
o
3
5L
a>
cu 5 >
*
*
"9 ?
f e * .
n>ii ra
i/> -* X
n cu n
-7-T ~ ft>
^ n -o
" fp *
cr ^
=: ri
n "
CU <
o
O V' n
3
cu
^ ^
t CU <T>
a ^ n>
<}"O?D
O 3. %
'<> r* -3
fD q_CQ
QJ_ )
cu< Q.'c*
_ c --f
*0 O)
5 n> -<
iy\ CUt
r+ Ln
<T>-Q
iu Q- ^
r- O) D
U)
O
3
5L
cu<
* z s
n Q.
<
s f i
55 Q>
io 3 3
fl> O)^
1 Q. C?
% g :
D SLg
C ' =-
3 -C
Q_ ^
r> o
&*
^ n
3 cu
ro _
=3 0-3
ro
^ c_ Q-
--.T3 c
2 , 3
LA O
2 r?
rS
&*
=? ni
' Qjc
t/i _>
0> 3
n
=rspunderea - medicul
medicului care
i desfoar
activitatea n
mod indepen
dent
(care profesea
z n sectorul
privat, sau n
cadrul unui
spital public)
- pacientul
Codul civil
- rspundere
delictual
- rspundere
contractual
-* nu sunt
cumulabile
J urisdicie
judiciar
Administra
tiv
=rspunderea
medicului din
spital care
profeseaz n
serviciul public
- greeal tehnic me
dical (nerespectarea
datelor tiinifice)
- act medical ilegal
- violarea drepturilor
pacientului (informarea
pacientului, respecta
rea voinei acestuia...)
- plngere din partea
victimei
- tribunalul de
instan
- victima trebuie s
aduc dovezi i s
demonstreze:
greeala medicului
paguba invocat
raportul de cauza
litate .... ,
-despgubiri g
- medicul din
spital
- pacienul
- instituia
medical
Drept admi
nistrativ
Rspunderea
Administraiei
J urisdicie ad
ministrativ
- rspundere cu vino
vie (medical sau chi
rurgical, n acordarea
ngrijirilor, de organiza
re sau de funcionare a
seciei) **
- rspundere fr vino
vie (cazuri restrnse)
=introdus de legea
din 4 martie 2002 n
caz de infecie nosoco-
mial sau de produse
medicale defectuoase
V
0J<
Q.
n>
5
a
a>
3
3
*
O)
- plngere din partea
victimei
- tribunal adminis
trativ
- victima trebuie s
aduc dovezi i s
demonstreze:
greeala medicului
paguba invocat
raportul de cauzali
tate
- compensaii
financiare
Principiile demersu lu i
1.1.11
de asigurare a calitii i de evaluare
a practicilor profesionale :,r"
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Potrivit Organizaiei Mondiale a Sntii, calitatea ngrijirilor se definete astfel:
Asocierea de acte diagnostice i terapeutice care vor asigura pacientului cel mai bun rezultat pe plan medical, con
form stadiului actual al cunotinelor medicale, cu cel mai mic cost posibil pentru acelai rezultat, cu un risc iatrogen
minim pentru satisfacia pacientului cu privire la procedurile, rezultatele i contactul uman, n interiorul sistemului
de ngrijiri."
Conceptul de demers calitativ n institu iile de sntate a aprut recent n Fran a. Ini iativele profesionale cu
privire la calitatea i evaluarea medical au aprut n anii 1980. Demersurile calitative au cunoscut o dezvol
tare rapid ca o consecin a ordonan ei din 24 aprilie 1996, care instituia n Fran a o metod de acreditare
pus n aplicare de ANAES (Agen ia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) din 1999.
Necesitatea de a lua n considerare nevoile i satisfac iile pacientului a determinat apari ia acestui demers
calitativ.
Ameliorarea continu a calit ilor se ob ine printr-un sistem de mbunt ire treptat a procesului func ional,
de reducere a dis'func ionalit ilor i de implicare a persoanelor.
Certificarea intervine n contextul acestui proces de ameliorare continu a calit ii ngrijirilor. Aceasta este
efectiv validat prin aplicarea procedurilor de evaluare a practicilor profesionale, care vizeaz tocmai ameli
orarea continu a calit ii ngrijirilor.
I. Certificarea instituiilor
Procedur obligatorie, de evaluare extern a instituiilor de sntate publice i private, efectuat de ctre profesionitii
independeni.
Obiectiv = promovarea ameliorrii continue a calit ii i securit ii n institu iile de sntate.
contribuie la progresul unei institu ii medicale;
acord un rol central pacientului, evolu iei sale, coordonrii ngrijirilor care i sunt acordate, satisfac iei sale;
are 6 obiective principale:
verificarea calit ii i securit ii ngrijirilor;
verificarea capacit ii institu iei de a mbunt i n mod permanent calitatea ngrijirilor i mange-
mentul global al pacientului,
formularea de recomandri explicite,
implicarea profesionitilor n toate etapele demersului calitativ,
recunoaterea extern a calit ii ngrijirilor n institu iile de sntate;
ameliorarea continu a ncrederii publicului.
Istoricul structurilor de evaluare n Fran a:
1989: nfiin area ANDEM (Agen ia Na ional pentru Dezvoltarea Evalurii Medicale) - Obiective = evalu
area calit ii ngrijirilor i instituirea recomandrilor profesionale;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 815
1996: ANAES (Agen ia Na ional de Acreditare i Evaluare n Sntate) nlocuiete ANDEM -> Obiective =
promovarea ameliorrii calit ii i securit ii ngrijirilor n sectorul spitalicesc public i privat i n cabine
tele private din orae;
2004 (legea din 13 august 2004): HAS (nalta Autoritate de Sntate) nlocuiete ANAES (Agen ia Na io
nal de Acreditare i Evaluare n Sntate), iar demersul de acreditare devine unul de certificare -> Misiuni
extinse: centrate pe evaluarea practicilor profesionale. Astfel se creeaz o dinamic a evaluri n institu iile
de sntate i a programelor de ameliorare a calit ii.
Etapele certificrii:
autoevaluare:
pluri-profesional,
pe ansamblul temelor,
cu ajutorul referin elor stabilite de HAS,
rezultatele sunt transmise la HAS cu dou luni nainte de vizit;
vizita de acreditare: de ctre exper ii-vizitatori de la HAS:
care msoar nivelul calit ii i apreciaz dinamica ameliorrii calit ii;
redacteaz un raport de vizit cu recomandri, innd cont de autoevaluarea efectuat de institu ie;
raportul de certificare HAS:
nivele de certificare:
1 = certificare simpl = valabil 4 ani,
2 = certificare cu supraveghere = valabil 4 ani sub rezerva unei supravegheri, care se concre
tizeaz printr-un raport de supraveghere sau o vizit focalizat pe un obiectiv precis,
3 = certificare condi ionat = institu ia nu este certificat, certificarea fiind condi ionat de
satisfacerea cerin elor supravegherii,
4 = necertificat = acest nivel poate fi pronun at numai n cazul unei certificri condi ionate
care nu corespunde exigen elor cerute;
modalit i de supraveghere.
816 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.1.11
II. Evaluarea practicilor profesionale (EPP)
Rezult din evoluia rapid a cunotinelor tiinifice, care trebuie integrate n practica medical tot mai complex i
din interdependena cadrelor medicale tot mai specializate.
Obiectiv ameliorarea calitii ngrijirilor
Cadru legislativ evaluarea practicilor profesionale este obligatorie pentru toi medicii (legea din 13 august
2004),
demers coordonat cu cel al formrii medicale continue (FMC)
Definiie const n analiza practicii profesionale pe baza unor recomandri i a unei metode elaborate
sau validate de HAS i include modalitile de aplicare i supraveghere a msurilor de amelio
rare a practicii" (decretul din 14 aprilie 2005)
Concept - vizeaz stimularea aplicrii recomadrilor de bun practic
- este integrat practicii clinice (i nu este complementar aceasteia).
Finalitatea - ameliorarea practicilor i nu evaluarea practicilor, aceasta din urm reprezint doar un mijloc,
- ameliorarea serviciilor medicale acordate prin creterea nivelului calitii i securitii mana
gementului pacientului.
Textele legislative
prevd mai multe
forme de EPP
- obligaia unei formri medicale continue este prevzut n Legea sntii publice din 9
august 2004,
- obligaia individual de EPP a medicilor este prevzut de Legea din august 2004,
- acreditarea medicilor i echipelor medicale = corespunde angajamentului medicilor ntr-un
sistem de gestiune a riscurilor - specialiti i activiti medicale cu risc: ecografia obstetrica-
l, obstetric-ginecologie, chirurgie, anestezie-reanimare, specialiti intervenionale.
Demersul - alegerea subiectului corespunztor unui obiectiv de ameliorare,
- analiza procesurilor i practicilor de ngrijire,
- identificarea i aplicarea recomandrilor de practic pertinente,
- culegerea datelor,
- analiza datelor,
- elaborarea unui plan de ameliorare,
- supraveghere: evaluarea rezultatelor obinute i meninerea lor (indicatori).
Validarea (diferit
n funcie de forma
de exercitare a
profesiei)
*URML = Uniunile
Regionale ale Me
dicilor Privai
*CME = Comisia
Medical de Orga
nizare a Medicilor
din Spitale
- elaborarea unui certificat individual de EPP de ctre URML* i/sau CME*,
- pe baza unui aviz extern (medic expert din exterior sau medic abilitat),
- acesta va fi transmis Consiliilor regionale de FMC,
- care l trimite Consiliului departamental al Colegiului medicilor,
- acesta din urm elibereaz un atestat pe 5 ani de EPP,
EPP permite validarea a 100 de credite din 250 necesare pentru validarea formrii medicale
continue.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 817
Organizarea sistemelor de ngrijire medical.
Filiere i reele - Prima parte
Elise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
lanore, de informare, de prevenie i/sau de tratare, organizat
Un sistem de sntate se caracterizeaz prin patru componente principale:
- popula ia (sau cererea de ngrijiri);
- oferta de ngrijiri (profesioniti i institu ii medicale);
- structuri de finan are public i privat:
- structuri de reglementare (ndrumare i control).
Apari ia a trei sisteme fondate pe o filosofie diferit (a se vedea tabelul 1)
- sisteme profesionale numite Bismark;
- sisteme universale numite Beveridge;
- sistemul liberal american.
Organizarea sistemului de sntate n Frana
I. Sistemul de protecie social (a se vedea paragraful 14)
model mixt:
- francezii au asigurri n func ie de profesie -* sistem profesional de drept, pentru gestiunea sa
Bismark,
- cei mai sraci depind de CMU (acoperirea universal de boal), din anul 2000 - tinde spre univer
salitate (100% din popula ie asigurat din 2000) ** Beveridge;
finan are mixt:
- cotiza ii sociale -> contribu ii propor ionale cu salariile,
- impozit;
gestionare paritar sub tutela statului.
II. Organizarea sistemului de sntate (a se vedea figura 1)
Coordonarea i aplicarea politicilor de sntate se realizeaz pe diferite nivele, la nivel na ional (Ministerul
Snt ii), dar i regional (ARS).
La nivel naional = Statul
Politicile de sntate sunt elaborate de ctre Ministerul Muncii, Locurilor de munc i Snt ii care intervi
ne n calitate de reprezentat al statului.
Dou institi ii principale: Direc ia General de Sntate (DGS), Direc ia General a Ofertei de ngrijiri
(DGOS, fost DHOS) i institu ii auxiliare: IGAS, DREES.
Din 1996, Parlamentul de ine competen a de a fixa anual obiectivele de cheltuieli prin adoptarea Legilor de
Finan are a Securit ii Sociale (LFSS).
818
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.1.13
Statul a stimulat n mod progresiv crearea mai multor organisme care s aib competen e ntr-un domeniu
specific. Ele se afl sub tutela statului care definete misiunile:
naltei Autorit i de Sntate/HAS (a se vedea paragraful 11) trebuie s contribuie la men inerea unui sis
tem de sntate solidar i la mbunt irea calit ii ngrijirilor, n beneficiul pacien ilor;
naltului Comitet de Sntate Public (HCSP) a crui func ie este de a contribui la definirea obiectivelor
snt ii publice;
Institutului Na ional de Preven ie i Educa ie pentru Sntate (INPES).
Anumite organiza ii sunt centrate pe un domeniu specific:
InVS (Institutul de Control Sanitar);
AFSSAPS (Agen ia Francez de Securitate Sanitar a Produselor de Sntate) trebuie s garanteze eficacita
tea, calitatea i utilizarea corect a produselor de sntate destinate omului;
ANSES (Agen ia Na ional de Securitate Sanitar: rezultat din regruparea AFSSA i AFSSET);
Agen ia de Biomedicin;
INCa (Institutul Na ional al Cancerului);
IRSN (Institutul de Radioprotec ie i Siguran Nuclear).
Pe plan regional= Ageniile Regionale de Sntate (ARS)
prevzute de legea Spital, Pacien i, Sntate, Teritorii votat n 2009 i create n aprilie 2010;
regrupeaz 7 organisme care nainte se ocupau cu politicile de sntate din regiuni si departamente:
DDASS, DRASS, ARH, GRSP, CRAM, URCAM, MRS;
acestea devin o autoritate unic la nivel regional, nsrcinat cu administarea snt ii publice;
sub tutela Ministerului Muncii, Locurilor de Munc i Snt ii;
misiuni:
aplicarea, la nivel regional, a politicii de sntate public: preven ie, promovare i educa ie pentru
sntate, dar i supravegherea securit ii sanitare,
organizarea ofertei de sntate n regiune: privete sectorul ambulatoriu, medico-social i spitali
cesc,
stimuleaz cooperarea ntre profesionitii din domeniul medical i institu iile medicale pentru faci
litarea managementului pacien ilor,
contribuie la respectarea obiectivului na ional de cheltuieli pentru asigurrile de sntate;
activitatea acestora vizeaz ameliorarea snt ii popula iei i eficientizarea sistemului sanitar.
Nivelul departamental = delegaiile teritoriale ale ARS n departamente
*DDAS: Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; DRASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare
i Sociale; ARH: Agenia Naional de Spitalizare; GRSP: Grup Regional de Sntate Public; CRAM: Casa Regional de
Asigurri de Sntate; URCAM: Uniunea Regional a Caselor de Asigurri de Sntate; MRS: Misiunea Regional de
Sntate (MRS). -
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
819
III. Oferta de ngrijiri
r fc *1 i 1% *',
. Instituiile de sntate
Difer n funcie de Statutul juridic: public, privat cu scop lucrativ sau nelucrativ
Misiuni: pot participa sau nu la serviciul medical public
Specializare
Durata de spitalizare: scurta, medie, lung
Tipuri Instituii publice de sntate
Instituii private cu scop lucrativ
Instituii private cu scop nelucrativ
- Instituii care particip la serviciul public spitalicesc (PSPH)
- Instituii care nu particip la serviciul public spitalicesc
Finanarea nainte de 2003:
- Pentru instituiile publice i PSPH: finanare global anual
- Pentru instituiile private: plata pe activitate
Taxare pentru prestaii ncadrat n tarife cuantificate la nivel naional
Taxarea actului medical
Dup 2003: tarifarea activitii (T2A)
- Responsabilizarea cu privire la costurile medicalizrii
- Echilibrarea resurselor i cheltuielilor
- Instaurarea progresiv i meninerea n instituiile publice a unei finanri pariale sub
form de atribuire (finanare anual complementar sau DAC)
"
2004 T2A DAC (finanare anual complementar} Altele-MIGAC, taxe anuale,
n > ' produse supra-tarifate
>.*T.
2007 T2A DAC Altele: MIGAC, taxe anuale,
| | " produse supra-tarifate... .
2012 T2A
*MIGAC = misiune de interes general de asisten a contractrilor
IV. Filiere i reele de ngrijiri medicale
Filiere de ngrijire = traseul ngrijirilor acordate pacientului care rezult din regulile definite n comun pentru prac
ticile profesionale i din coordonarea care vizeaz o mai bun calitate a ngrijirilor.
Reele de ngrijire = ansamblul mijloacelor organizate ntr-o zon geografic pentru coordonarea supravegherii.
Misiunile reelelor de ngrijiri
faciliteaz accesul la ngrijiri, coordonarea, continuitatea sau interdisciplinaritatea manangementului me
dical, mai ales cel specific unei anumite popula ii, patologii sau activit i sanitare;
asigur un management adaptat nevoilor persoanei, att pe planul educa iei pentru sntate, al preven iei
al diagnosticului, ct i pe cel al ngrijirilor;
efectueaz ac iuni de evaluare pentru a garanta calitatea serviciilor i presta iilor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.1.13
Componena
profesionitii din domeniul sanitar i social, din cabinetele private sau institu iile de sntate, asocia ii de
utilizatori sau asocia ii la nivel de cartier, institu iile locale sau descentralizate.
cooperarea profesionitilor ntr-o re ea este voluntar i se fondeaz pe definirea comun a obiectivelor.
Tipuri de reele
re ele de institu ii: ntre institu iile de sntate;
re ele Ora-Spital: ntre profesionitii din ora/priva i i spitale;
Ex.: re ele HIV, cancer, hepatita C...
re ele de ngrijiri de proximitate: asociaz serviciile publice locale, profesionitii din domeniul snt ii i
asocia iile.
Tabelul 1. Diferite sisteme de ngrijiri
2.mo* 6
opa
F ondatoare
< il, r i , i > - f 1 fi i i
.....
?s a us is e mui pro ie s io na i ,
......i....................... .
m'"wfa1-...
&& | '01 f ti
1942: sistem de protecie social
fondat pe uniformizarea costurilor
la scar naional
3 principii:
- Universal (acoperirea universal
a populaiei)
- Unic (este gestionat n totali
tate de un sistem administrativ
central)
- Uniform (aceleai beneficii pen
tru toat lumea)
Gestionat de stat
Finanat prin impozite
->Egalitatea n accesul la serviciile
medicale garantat mai bine n
sistemele naionale de sntate,
dar libera circulaie a pacientului
este mai restrns dect n siste
mele de asigurri de sntate
Unde? Anglia, Suedia, Norvegia,
Finlanda
Sfritul secolului XIX
Protecie social sub rezerva
unei activiti salariale. Sistem de
asigurare social individual
4 principii:
- Rezervat salariailor
- Principiul asigurrii: cotizaii
proporionale cu salariile i
prestaii n funcie de cotizaie
- Protecie obligatorie pentru
cei care nu depesc un anumit
plafon
- Gestionare descentralizat de
ctre angajai i angajatori
->Inegaliti de acoperire soci
al n funcie de capacitate de
contribuie a diferitelor profesii
Unde? Germania, Austria, Belgia,
Elveia
Sistem privat de asigurri de sntate
- De ctre angajator:
->salariai = 58% dintre americani.
- Individuale:
->o parte din ntreprinderi nu propun
plan de asigurare;
->costisitoare i slab rambursate
Asigurri de sntate finanate de
statul federal:
- Medicare =invalizii i persoanele n
vrt de peste 65 de ani, care nu au
asigurare privat;
- Medicaid = pentru persoanele defa
vorizate (40 milioane de americani cu
venituri mici), dar nu acoper persoanele
fr copii;
= acopereau 85% din populaie.
2009-2010 = Reforma sistemului de
sntate ->se acord ajutor financiar
pentru familiile modeste i li se interzice
companiilor de asigurri s refuze asigu
rarea din cauza antecedentelor medicale.
Va acoperi nc 32 de milioane de
americani
Sisteme mixte
Unde? Frana, Portugalia, Spania, Grecia, Italia
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 821
Figura 1. Organizarea sistemului de ngrijiri n Frana
DGS: Direcia general de Sntate; DGOS: Direcia General de Organizare a ngrijirilor; DREES; Direcia de Cercetare,
Studii, Evaluare i Statistic; IGAS: Inspecia General pentru Afaceri Sociale; AFSSAPS: Agenia Francez de Securitate
Sanitar a Produselor de Sntate; Anses: Agenia Naional de Securitate Sanitar; HAS; nalta Autoritate de Snta
te; IRSN; Institutul de Radioprotecie i Siguran Nuclear; Inpes: Institutul Naional de Prevenie i Educaie pentru
Sntate; INCa: Institutul Naional de Cancer; HCSP; naltul Comitet de Sntate Public; DDASS; Direcia Departa
mental pentru Afaceri Sanitare i Sociale; DRASS: Direcia Regional pentru Afaceri Sanitare i Sociale; ARH: Agenia
Regional de Spitalizare; GRSP: Grup Regional de Sntate Public; CRAM: Casa Regional de Asigurri de Sntate;
URCAM: Uniunea Regional a Caselor de Asigurri de Antate; MRS: Misiunea Regional de Sntate (MRS)..
822
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Sistemul convenional francez
Partea a doua
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Convenia Naional
- Organizeaz raporturile dintre medicii din sectorul privat (generaliti i specialiti) i asigurarea de sntate;
- Se ncheie ntre UNCAM (Uniunea Naional a Caselor de Asigurri de Sntate) i sindicatele medicilor din
sectorul privat;
- Obiective:
- regularizarea cheltuielilor din sntate;
- creterea eficienei sistemului de ngrijiri;
- Stabilete tarifele de rambursare ale prestaiilor medicale i obligaiile reciproce ale caselor de asigurri i ale
profesionitilor din domeniul medical.
n Fran a, consulta iile medicale sunt rambursate par ial de asigurarea de sntate. UNCAM-ul propune
medicilor interesa i semnarea unei conve ii.
-> Aceast conven ie fixeaz un tarif opozabil medicilor care o semneaz i doar acest tarif va fi rambursat
de asigurarea de sntate.
-> Prin semnarea conven iei, medicul se angajeaz n principiu s nu cear de la pacient o sum mai mare
dect cea rambursat de asigurarea de sntate. n prezent, tariful opozabil pentru un medic generalist este
fixat la 22 .
Medicul care semneaz conven ia poate totui depi onorariul prevzut (a se vedea infra).Dar, potrivit
Codului de deontologie, medicul trebuie s-i fixeze onorariul cu tact i msur, n orice situa ie.
Medicii care nu doresc semnarea aceastei conven ii au libertatea de a-i alege onorariile. Doar o parte din
sum va fi rambursat pacientului, aceasta fiind fixat de asigurarea de sntate sub tariful opozabil.
C:' '.vi"''
, , . jv Vechea Convenie
- .....A.I.. ,.............. .......... . ............... ................
N C
1 *; r
'M l
Sector 1
22 pentru un
generalist
25 pentru un
specialist
- respectarea tarifelor
opozabile
- Fr depiri, cu excep
ia unor cerine particula
re ale pacientului (DE)
- C2* autorizate pentru a
obine aviz de la anumii
specialiti
-Gestionarea cotizaiilor
sociale de ctre asigura
rea de sntate
-Idem
- Depirea tarifelor este autori
zat pentru interveniile n acces
liber** i se menin DE-urile
- C2 autorizate pentru a obine
aviz de la toate specialitile
- Gestionarea cotizaiilor sociale
de ctre asigurarea de sntate
-Majorarea onorariilor
- Depiri
- Extinderea domeniului
C2 (consultaii pentru
cererea unui aviz)
Sector 2 ***
opional
Nu exist -Tarife opozabile
- Depirea tarifelor limitat
- Cotizaii sociale pe baza veni
turilor provenite din onorariile
tarifelor opozabile
- Se reduc posibilitile de
depire a tarifelor
- Extinderea domeniului C2
- ctig n materie de
cotizaii sociale
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 823
3
r . v
' <.' : i :?
r
Vechea Convenie Noua Convenie Diferene
Sector 2 (fr
opiune)
- Tarife neopozabile =
onorarii libere
- Depirea tarifelor este
nelimitat
- C2* autorizate pentru a
obine aviz de la anumii
specialiti
- Nu sunt reinute
cotizaii sociale
Idem
+C2 autorizate pentru a obine
aviz de la toate specializrile
Extinderea domeniului C2
(consultaie pentru **
obinerea unui aviz)
Nu semenaz
nicio convenie
Onorarii libere i care nu le sunt rambursate pacienilor
*C2: Consultaie pentru obinerea unui aviz cotat C2.
**Acces liber: n afara parcursului coordonat.
*** Din 1990: doar fotii asisteni universitari responsabili de stagii clinice i fotii asisteni universitari din spitale,
generaliti sau specialiti sunt autorizai s se instaleze n sectorul 2.
Sectorul op ional
Crearea unui nou sector, numit sector 2 cu op iune de coordonare. Aceti medici accept s limiteze
depirile (controlate) n schimbul majorrii tarifului consulta iilor coordonate i al cotiza iilor sociale (pe
baza veniturilor provenite din onorariile tarifelor opozabile).
No iunea de parcurs de ngrijiri +++:
ntre medicul curant ales de bolnav i medicii specialiti care acord ngrijiri specializate;
se ncearc o responsabilizare a pacientului prin diferen ierea tarifelor i a rambursrii n func ie de modul
n care este respectat parcursul de ngrijiri.
In cadrul parcursului de ngrijiri, asigurarea de sntate ramburseaz 70% din tariful conven ional. Pentru
a beneficia de o rambursare maxim a cheltuielilor din partea asigurrii de sntate, pacientul trebuie s
primeasc o trimitere de la medicul curant pentru ob inerea unui aviz sau pentru o secven a ngrijirilor.
Totui, accesul direct rmne liber pentru unii specialiti, ginecologi, oftalmologi i psihologi, pentru o parte
din servicii; i
Diferen ierea tarifelor n func ie de parcursul de ngrijiri.
Noua conven ie medical instituie o diferen iere a tarifelor n func ie de pacien ii care trec sau nu pe la me
dicul curant:
- dac pacientul a fost trimis de ctre medicul curant, tarifele rmn opozabile. Acestea sufer o majorare
de coordonare (2 ) pentru serviciile medicilor din sectorul 1 sau 2 op ional;
- nu exist modificri de tarif pentru medicii din sectorul 2 ne-op ional, care au libertatea de a practica
depirile pe care le doresc;
- consulta ia pentru cererea unui aviz, cotat C2 (40 ) este valabil pentru toate specialit ile;
- n cazul unor ngrijiri primite n afara schemei de ngrijiri, vor fi autorizate depiri pentru medicii din
sectorul 1 i limitate pentru medicii din sectorul 2, care au aderat la op iunea de coordonare.
824 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Protectia social.
j _____ ____
Cheltuieli medicale_________ ____
si economia snttii
j ______ ___.______________ _____________________ j ___________ ____________________________ :_________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Protectia social
9
Protec ia social cuprinde totalitatea sistemelor care vizeaz protejarea indivizilor de consecin ele financiare
ale riscurilor sociale (boal, invaliditate, maternitate, btrne e, educa ia copiilor, omaj i excludere),
n ansamblu, protec ia social furnizeaz presta ii care se ridic la o valoare de 505,5 miliarde de euro, ceea
ce reprezint 29,6% din PIB.
Principii:
- logica asigurrii sociale -> presta ii finan ate prin cotiza iile sociale re inute din salarii i vrsate asigura ilor
i celor care beneficiaz de drepturi de pe urma asigura ilor n msura n care acetia au cotizat n prealabil;
- logica asisten ei stabilete o solidaritate ntre persoane, pentru a lupta mpotriva diferitelor forme de
srcie - asigurarea venitului minim n limita resurselor disponbile, dar n lipsa unei cotiza ii prealabile;
- logica protec iei universale -> acoper anumite categorii de cheltuieli pentru to i indivizii n mod uniform,
fr a fi condi ionate de resurse sau cotiza ii.
Securitatea social = principalul actor al proteciei sociale
-istoric: ,
creat n 1945: fondat pe munc -> cotiza ii - persoanele protejate sunt asigura ii sociali;
n 2000: CMU - ntreaga popula ie este protejat;
- acoper riscurile: de sntate (boal, maternitate, invaliditate, deces, accidente de munc), de btrne e
i cele familiale.
Principalele regimuri de securitate social
Regim general Acoper 80% din populaia salarial din industrie, comer i servicii
Regim agricol Agricultorii i salariaii din agricultur (10% din populaie)
Regimul social al lucrtorilor independeni Artizanii, fabricanii i comercianii, precum i profesiile liberale i avocaii
Regimuri speciale Angajaii cilor ferate, cei din transporturile publice pariziene, marinarii
Asigurare de sntate obligatorie = suma asigurrilor de sntate oferite de
fiecare regim.
UNCAM (Uniunea Na ional a Caselor de Asigurri de Sntate) = noua instan creat de Legea privind
reforma asigurrii de sntate din august 2004.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 825
- regrupeaz principalele trei regimuri de securitate social: regimul general, regimul agricol (MSA) i regi
mul social al lucrtorilor independen i (RSI),
-> rolul su este: de a conduce politica de conven ii, de a defini presta iile rambursabile, de a fixa procentul de
rambursare a ngrijirilor:
- procentul de acoperire a popula iei: 100% din 2000, prin instaurarea acoperirii medicale universale
(CMU);
- contribu ia este propor ional cu venitul individului;
- nu ramburseaz 100% toate ngrijirile ;
- pacientul poate beneficia de o alt form de finan are a cheltuielilor medicale prin intermediul unei
asigurri complementare private: asigurrile mutuale (47%), asigurrile private (20%), institu iile
de prevederi sociale (15%).
Prestaiile din domeniul sntii
1. n natur
= rambursarea par ial a cheltuielilor: consulta iile medicale, taxe de spitalizare, serviciile dentare...
= reprezint 93,7% din cheltuielile asigurrii de sntate (aproximativ 112,9 miliarde euro n 2006);
- procentul de rambursare variaz n func ie de natura presta iei (consulta ii medicale, medicamente, trans
port sanitar) i n func ie de respectarea parcursului de ngrijiri coordonate (majorarea tichetului mode
rator n caz de nerespectare);
- nu se ramburseaz toate cheltuielile - o parte sunt suportate de ctre asigurat (a se vedea tabelul).
Chel tui11 suporta
to d a a d m i r a t '
te de asigurat Cazuri de exonerare
Franiza de
ductibil
Sum dedus din rambursrile efectuate de ctre casa de
asigurri de sntate pentru medicamente, ngrijiri parame-
dicale i transporturi sanitare
Plafonat la 50 pe an
Sub 18 ani, CMU/AME*
Sarcin > 6luni
i
Tax forfetar
de 1
Se aplic pentru toate consultaiile sau interveniile
medicale, dar i pentru examenele radiologice i explorrile
biologice
Sub 18 ani
CMU/AME
Sarcin > 6luni
Taxa forfetar
de spitalizare
Pentru orice sejur mai mare de 24 de ore ntr-o instituie
medical
= 18 pe zi n spital sau clinic;
13,50 n spitalele psihiatrice sau instituiile medicale
ALD, CMUc/AME,
Sarcin > 6luni, accidente de
munc, boli profesionale...
Tichet mode
rator
Parte din cheltuielile medicale nerambursat de asigura
rea de sntate
Poate fi rambursat (integral sau parial) de asigurarea
complementar
Majorat dac nu se respect par
cursul de ngrijiri coordonate (cu
excepia specialitilor care pot fi
consultai fr trimitere)
Tax forfetar
de 18
Pentru actele medicale a cror tarif este mai mare sau egal
cu 91
ALD, CMUc/AME, "
Sarcin > 6luni, accidente de
munc, boli profesionale...
*CMU: acoperire universal de boal, AME: ajutor medical de stat.
CMU: protejeaz toate persoanele care locuiesc n Fran a n mod legal i care altfel nu ar fi putut beneficia de
o asigurare de sntate sau persoanele care au dificult i de a rspunde condi iilor administrative datorit
situa iei precare n care se afl.
Beneficiarii acoperirii universale de boal sunt exonera i de plata tichetului moderator i scuti i de plata n
avans a ngrijirilor medicale.
826
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2. n numerar
Indemniza ii zilnice pentru a compensa pierderea unui venit: vrsate ncepnd cu a patra zi de concediu me
dical i din prima zi n cazul unui accident de munc.
Reforma asigurrii de sntate = legea din august 2004
Trei axe principale:
parcursul de ngrijiri coordonate de ctre medicul curant, ales de fiecare asigurat n vrst de 16 ani i pes
te, pentru a fi ngrijit, supravegheat i orientat n sistemul de sntate (a se vedea paragraful 13);
dosarul medical personal va con ine informa ii despre starea de sntate a pacientului (alergii, rezultatele
examenelor, tratamente n curs, etc.); constituit i actualizat de medicul ales, dosarul va fi electronic i se
va baza pe respectarea strict a secretului medical;
noul card Vitale, pe care este inclus fotografia de identitate, devine cheia de acces la dosarul medical.
Costurile Securitii Sociale
sursele de finan are ale Securit ii Sociale:
cotizaii: au tendin e de diminuare;
pltite de ctre angajatori i angaja i i vrsate URSSAF-urilor;
impozite: au tendin e de cretere;
CSG = contribu ie social generalizat,
RDS = rambursarea datoriei sociale,
re inute din totalitatea veniturilor unei familii: salarii + redeven e i investi ii, vnzri, pen
sia de btrne e...
taxa pe viciu (alcool, tutun) i pe vnzarea de medicamente;
cheltuielile:
cheltuielile regimurilor de baz ale securit ii sociale (acoperirea celor 3 riscuri sociale) = 363,7 mi
liarde de euro n 2005,
cheltuieli pentru tratarea bolilor (a se vedea figura conturilor na ionale ale snt ii).
, SiV" .
..... ................................ ...... ...............:.. .......... :
| Controlul cheltuielilor din sntate /
Cererea de
ngrij iri
mbtrnirea populaiei
Creterea natalitii
Nevoile resimite
Creterea numrului de boli cronice
Contribuia financiar a asigurailor
Alegerea unui medic curant
Parcurs de ngrij iri coordonate
Oferta de
1 ngrijiri
!
i
Progresul tehnic i terapeutic
Difuzarea inovaiilor
Numrul medicilor i instituiilor de snta
te i repartizarea geografic inegal
Numerusclausus
Planificare spitaliceasc
Ameliorarea calitii practicii profesionale
Dezvoltarea reelelor de ngrij iri (paragraful 13)
Reglarea preurilor
Medicamentele generice
ONDAM (obiectivul naional de cheltuieli pen
tru asigurrile de sntate) n cadru LFSS*
* Legea de finan are a Securit ii sociale
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 827
1.1.14
Conturile na ionale de sntate (n 2006)
Cheltuielile curente ale sistemului de sntate (DCS) i cheltuielile medicale totale (CMT)
Cheltuielile curente ale sistemului de sntate
(DCS)
198,3 miliarde de euro
= 11,1% din PIB
(pe locul 3 dup Statele Unite 15,3%
i Elveia 11,6%)
Pentru bolnavi 86%
Pentru prevenie 3%
Pentru sistemul de ngrijiri 3,9%
Pentru administrarea general
a sntii 7,1%
Cheltuieli medicale totale
(CMT)
159,7 miliarde de euro
1' '
Cheltuieli pentru ngrijiri
i bunuri medicale
CSBM
156,6 miliarde de euro
ngrijiri spitaliceti (44,6% din CSBM)
ngrijiri ambulatorii (27,3%)
Medicamente 20,4%
Alte bunuri medicale (5,7%)
Transportul pacienilor (2%)
Prevenie
individual
3,1 miliarde
de euro
Medicina muncii,
medicina colar,
protecia mater-
nal i infantil
Finanat de % CSBM
Asigurarea medical obligatorie 77%
ONCAM (Organisme complementare
de asigurare medicale)
13%
Menaj (tichet moderator, taxa
forfetar de spitalizare)
8,6%
Statul i colectivitile locale 1,4%
Alte cheltuieli
Indemnizaii zilnice
Subvenii pentru sistemul de sntate
Cheltuieli pentru profilaxia colectiv
Cercetare i formare medical
Cheltuieli de administrare
828
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Msurarea strii de sntate_________
a populaiei_________________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
Un indicator de sntate este un instrument de msurare, care caracterizeaz diferite grupuri de persoane
dintr-o popula ie n func ie de starea de sntate.
-> De 3 tipuri +++: demografici, morbiditate i mortalitate.
Obiective
Descriere: permit descrierea strii de sntate a unei anumite populaii n mod precis i uor de neles.
Supraveghere: o cretere brusc a frecvenei unei boli trebuie s determine efectuarea unei anchete cu privire la
cauzele unei asemenea recrudescene i eventual s instituie msuri de prevenie.
Comparare temporar: msurarea la un interval de mai muli ani permite definirea evoluiei frecvenei unei boli, a
numrului de spitale publice i de medici din sectorul privat.
Comparare spaial: msurarea n diverse locuri (departamente, ri, continente...) permite stabilirea prioritilor
geografice ale campaniei de vaccinare, pentru instalarea tomografelor...
Evaluarea unei aciuni de sntate: prin msurarea frecvenei rujeolei la o anumit populaie nainte i dup cam
pania de vaccinare, se poate evalua eficacitatea unei asemenea aciuni.
Generarea de ipoteze etiologice: frecvena crescut a cancerelor cutanate n zonele de nsoleiere puternic a
permis evidenierea rolului radiaiilor ultraviolete pentru acest tip de afeciune.
1. Indicatorii demografici
Rata brut de nata
litate
Numrul nscuilor- vii dintr- un an
Media populaiei din anul respectiv
Rata fertilitii dup
vrst
Numrul nscuilor- vii la femeile de o anumit vrst
Efectivul femeilor de aceeai vrst din anul respectiv
I ndicele sintetic de
! fecunditate
Suma ratelor de fertilitate dup vrst pentru un an dat
| Sperana de via
.
I
i
- Sperana de via la natere = vrsta medie la momentul survenirii decesului unei cohorte
de indivizi care s-au nscut n acelai an
'
1
n 2009: sperana de via este de 77,8 ani pentru brbai i 84,5 pentru femei
- Sperana de via la vrsta X = numrul mediu de ani care rmn de trit dup vrsta X
- Sperana de via n stare bun de sntate = sperana de via total din care se scade
numrul anilor trii cu incapacitate de munc
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 829
1.7.71
*
5 I n r J i r a f n H i H o m n r h i H i t a f o
2. Indicatorii de morbiditate
Sursa din care provin datele: declaraia obligatorie, registrul de cancere i boli cardio-vasculare, reele de supraveghe
re (reea Santinel, laboratoarele spitalelor...), anchete punctuale, datele furnizate de PMSI
Incidena = Numrul cazurilor noi de boal, pe o perioad de timp, la o populaie dat
Msurarea dinamic a fluxului de cazuri noi de mbolnvire: ia n considerare viteza de
apariie a unei boli ntr-o populaie
Studiu de cohort +++
- Incidena cumulat = numrul de cazuri noi ntr-o perioad de timp At/populaie cu risc n
perioada At
- Rata de atac = inciden cumulat utilizat n general n urma unor expuneri de scurt
durat, ca de exemplu n cazul unei epidemii
- Densitatea incidenei (Id) = numrul de cazuri noi de boal ntr-o perioad de timp/num
rul de persoane-timp expuse riscului
- este utilizat atunci cnd populaia este instabil sau cnd s-a pierdut din vedere un nu
mr mare de persoane
- numitorul se calculeaz innd cont pentru fiecare persoan n parte de durata de supra
veghere i de expunere la risc. De exemplu, o persoan care a fost supravegheat 3 luni este
notat cu 3. Numitorul se obine fcnd suma tuturor persoanelor-timp (n exemplu anterior
se va vorbi de persoane-luni)
Prevalena Numrul total de cazuri (prin urmare se iau n considerare cazurile noi i cazurile deja exis
tente n momentul nceperii anchetei) dintr-o populaie dat
Indicator static de morbiditate
Studiu transversal +++
Rata de prevalen = numrul de cazuri observate la un moment t/populaia supus riscului
la acel momentul t
Relaia inciden -
prevalen
Prevalena (Pr) i incidena (I) sunt legate prin durata bolii (D)
l*D
P r= ---------------
1+I*D
Dac incidena este sczut populaia stabil (internri-externri echilibrate) atunci Pr =
l*D
830
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.71
3. Indicatorii de mortalitate
Date din: certificate de deces completate de ctre un medic (cauza principal a morii, cauza imediat a morii,
stri morbide) - Centralizate de INSERM (CepiDC) pentru analiz i publicare
Rata brut de
mortalitate sau
mortalitatea
global
Numrul de decese ntr-o perioad dat pentru o anumit populaie
Efectivul populaiei din aceeai perioad
Rata specific de
mortalitate
Pe grupe de subieci: ex.: grupe de vrst
Numrul de decese ntr-o perioad dat pentru o grup de vrst
Efectivul grupei de vrst alese din aceeai perioad
Pe cauze de deces:
Numrul de decese ntr-o perioad dat pentru o cauz dat
Efectivul populaiei din aceeai perioad
Letalitate Numrul de decese datorate unei boli ntr-un interval de timp f
Numrul de persoane afectate de acest boal n intervalul t
Mortalitatea
! proporional
-
Numrul de decese datorate unei cauze date
Numrul total de decese
] Mortalitatea
prematur
= Mortalitatea nainte de 65 de ani
50% din decese sunt considerate a fi evitabile:
- Mortalitate evitabil asociat comportamentelor cu risc: tutun, alcool, alimentaie...
- Mortalitate evitabil legat de sistemul de ngrijiri: boli cardio-vasculare...
Rate comparati
ve sau standar
dizate
;
Structura populaiilor, n special dup grupe de vrst este diferit.
Rata standardizat sau comparativ ofer posibilitatea de a ine cont de aceast
componen i de a compara ratele stabilite pentru populaii diferite (de exemplu ntre
Nord-Pas-de-Calais, regiune tnr" i Limousin, regiune mbtrnit").
Metodele de calcul ale acestor rate nu fac parte din program. Trebuie cunoscui numai ter
menii utilizai: SMR (Standardized MortalityRatio)sau ICM (indice comparativ de mortalitate).
Indicele mediu este 100 (uneori 1). Un indice mai mare de 100 indic o supramortalitate, mai
mic de 100o mortalitate sczut.
indicatorii de mortalitate feto-infantil
Mortalitatea
feto-infantil
- Vrsta tnr
- Statut socio-economic sczut
- Neglijene sau abuzuri n copilrie
- Antecedente psihiatrice
- Funcionarea cuplului
- Familii monoparentale reconstruite
- Conjugopatii
- Sarcin nedorit
- Monitorizare necorespunztoare
- Negarea sarcinii
- Mediu defavorizat
- Nesiguran
- Marginalizare
- Mediu instituional
- Desprire precoce sau prelungit
de prini
- Vrsta tnr
- Prematuritate
- Gemelaritate
- Handicap
- Tulburri de comportament
1002 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1. 3.37
- Fracturi multiple, cu vechimi diferite, epifizometafizri
(smulgerea polului metafizar al epifizei; micri violente
de rsucire sau traciune), apoziia periostal, fracturi
diafizare spiroide
Bilan: radiografia ntregului schelet, scintigrafie osoas,
bilan fosfocalcic
- Arsuri de diferite tipuri, pe diverse pri ale corpului
- Sindromul copilului zdruncinat: traumatisme craniene
grave nainte de vrsta de 1 an, cu hemoragii sau leziuni
cerebrale severe: FO i CT/RMN cerebral +++
- Echimoze i hematoame cu vechimi diferite i localizri
muli pe
- Contuzii toracice cu pneumo- sau hemotorace
- Leziuni abdominale de tipul rupturilor de splin, rupturi
lor hepatice, mezenterice
- Sindromul ocluziv Indic prezena unor hematoame
Intraperitoneale pe peretele duodenal
- Leziuni ale timpanului sau dentare
- Semne fizice care pot alerta: prurit, scurgeri vagina-
le, sngerri, durere genital sau anal, sngerare
anal, arsuri urinare
- Tulburri de comportament legate de sexualitate
- Mediu social nefavorabil
- Antecedente familiale de abuzuri sexuale
- Examen clinic complet netraumatizant
- De cele mai multe ori, nu exist niciun semn clinic
specific
- Medic experimentat +++
- Capacitatea de a asculta copilul
ichhausen prin f*M$pr
- Carene alimentare: malnutriie, rahitism
- Igien precar
- Lipsa ngrijirilor (tratamente insuficiente, perioade de spi
talizare prea lungi sau prea scurte, consultaii tardive...)
- Carene afective
- Afectarea dezvoltrii staturo-ponderale, psihomotorii i
comportamentale
- Investigarea violenelor fizice i a abuzului sexual
- Anchet psihosocial +++
- Apel la spitalizare +++
Patologia copilului provocat sau stimulat de un
printe
Examen medical frecvent la cererea printelui
Negarea cauzei simptomelor de ctre printe
Regresia simptomelor n perioada n care copilul
este desprit de printele responsabil
Criterii de gravitate: copil de cel puin 2 ani, apnee,
indispoziie, antecedente de moarte subit ia frai,
context psihologic particular: mama lucreaz n
domeniul medical sau paramedical
Riscuri de sechele fizice, psihologice i de deces
II. Managementul copilului maltratat i al anturajului familial
rolul protector al medicului;
spitalizarea copilului cu consimmntul prinilor, autorizat printr-o dispoziie provizorie de
plasament.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1003
Asigurarea de ngrijiri medicale i psihologice imediate
Protejarea imediat a copilului
Bilan clinic i paradinic
Evaluarea situaiei
Managementul interveniei
informarea structurilor de proximitate (Protecia mamei i a copilului [PMA], Serviciile de asisten
social a copilului [ASE], structuri colare, medic curant)
brigada minorilor
numr verde naional: 119.
Semnalarea de ctre orice persoan care se afl n posesia unor informaii sigure sau care suspecteaz mal
tratarea unui copil, pentru a determina ncetarea acesteia i pentru a declana o anchet social.
Necesitatea constatrilor medicale obiective i limitarea la o descriere obiectiv a faptelor.
.lak i ........'...P,a. ... Mf i ......
Leziuni fizice grave
Impact emoional important
Leziuni traumatice inexplicabile
Posibilitatea unei recidive
Leziuni neurologice la sugar
Sarcin n urma unui abuz sexual
lng unjudector specializat n problemele
minorului sau un procuror
:* lv.................... ..... ............ ........ ... .. A . ,is..1
Msuri de prevenie individual i colectiv
Aplicabile n cazul n care exist noiunea de risc,
de pericol pe planul sntii, moralitii i al
siguranei
Acordul familiei
Decizia judectorului specializat n problemele minorului
n cazul n care condiiile de dezvoltare ale copilului sunt
periclitate i grav compromise
Instituirea unui program de asisten educativ fr
instituionalizare, la domiciliu sau ntr-un centru de plasa
ment
Decizie provizorie de plasament (OPP)
Rennoit o dat la 6 luni
Copilul este ncredinat serviciilor de asisten social a
copilului (ASC): prin decizia Consiliul general
J urisdiciile penale pot pronuna pedepse (de la 3 ani
pn la nchisoarea pe via pentru violen fizic, ntre 10
i 20 de ani pentru violen sexual)
J urisdicia civil poate pronuna o decdere din drepturile
printeti
1004
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.3.37
III. Protecia mamei i a copilului
, ....... 1 i i i t
J* | l . l
! . ; :
Msuri de prevenie i de
educaie pentru sntate care
vizeaz viitorii prini i copiii
Aciuni de prevenie, depistare
i managementul handicapuri
lor la copii sub 6 ani
Ofer consiliere pentru familiile
copiilor cu dizabiliti
Supravegherea i controlul
instituiilor i serviciilor de
ngrijire a copiilor sub 6 ani i a
asistenilor maternali
. ...........
Subordonat Consiliu
lui general
Medici
Infirmiere
Moae
Educatori
Kinetoterapeui
Psihiatri, psihologi
Asisteni sociali
Examene medicale cu scop preventiv nainte de
vrsta de 6 ani
Consultaii medicale gratuite
Supravegherea medical preventiv a copiilor la
grdini
Msuri medico-sociale preventive la domiciliu
Rol n depistarea handicapului i n orientarea
copiilor i a familiei lor spre structuri de tip CAM-
SP (Centrul de Aciune Medico-Social Precoce)
Aciuni de prevenie a tratamentelor nepotrivite
i managementul maltratrii
Consultaii prenupiale, prenatale i postnatale
Msuri de prevenie medico-social
Msuri de prevenie la domiciliu pentru femeile
nsrcinate
Planificare i educaie familial
Faciliteaz obinerea unui loc la cre sau conti
nuarea educaiei
Cre '
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1005
1.3.37
Circuitul proteciei copilului
Celul de semnalare
Orice persoan
Serviciul judiciar
Procurorul Republicii, Tribunalul
de Instan Suprem (judector)
Serviciul administrativ
(preedintele Consiliului general)
Serviciul de
Poate
transmite
_ ^
Asisten Social
a Copilului
Brigada pentru
Minori pentru
declanarea
unei anchete
Clasarea
dosarului
Msuri de urgen
Msura plasamentului provi
zoriu la Serviciul de Asisten
Social a Copilului
Msura plasamentului provi
zoriu: insituii judiciare
Msura plasamentului pro
vizoriu: insituii de ngrijire
Msuri de
protecie
cu acordul
prinilor
J udectorul
specializat n
problemele
minorului
Asisten educativ
frinstitutionalizare
Camer de prim audiere
Netrimitere
n judecat
Asisten educativ
fr instituionalizare
Plasare n insti
tuii specializate
(Protecia judi
ciar a tinerilor
sau Asisten
educativ fr
instituionalizare)
Evaluarea condiiilor de
educare a minorului
1006
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
. 3 . 3 9
TuIburrile de comportament
aie adolescentului
Mlanie Ferreri - Laurent Karila
I. Caracteristicile comportamentale i psihosociale ale adolescentului normal
perioada de dezvoltare a individului: ntre 10 i 19 ani;
nceputul adolescenei se caracterizeaz prin fenomene pubertare, care provoac numeroase modificri ale
organismului i modificri radicale ale raportului cu corpul. Pubertatea se poate instala ntre 9 i 15 ani la
biei i ntre 8 i 13 ani la fete;
contientizarea i adaptarea la modificrile anatomice;
identitatea sexual;
adolescenii se afl n cutarea identitii, proces n care anturajul are un loc principal. Ei resimt nevoia
intens de apartenen la un grup i dorina puternic de a experimenta situaii noi pentru a-i modela
identitatea;
nevoia de relaii extrafamiliale;
dorina de autonomie social;
decalaj posibil ntre maturitatea fizic i cea psihologic: avans sau ntrziere pubertar declanat de con
textul educativ sau de mediu;
sfritul adolescenei este determinat de anumite criterii sociale (familiale: viaa de cuplu, cstoria, pro
crearea; civice; independena financiar; crearea unei situaii stabile).
II. Tulburri de comportament
II. 1. Tentativele de suicid i suicidul
Identificarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare; . . >
hiperactivitate;
tulburri de conduit; :l
asumarea de riscuri, n special pe plan sexual;
violena ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali; .
fugile; i:..
atracie pentru grupurile de risc; .=..<
tulburri ale comportamentului alimentar.
Factori de risc suicidar la adolescent:
antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid;
pierderea unui printe nainte de vrsta de 13 ani;
episod depresiv major;
episod maniacal;
tulburare psihotic;
adicii;
tulburri de comportament;
evenimente stresante recente;
agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membri familiei sau cu prietenul/ prietena/ prietenii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1007
1. 3.39
11.2 Abuzul de substane
alcoolul i tutunul: primele substane ntlnite de adolescent, cele mai accesibile i, prin urmare, cele mai
consumate.
vrsta primei intoxicaii acute alcoolice: aproximativ 14,9 ani la biei i 15,3 ani la fete;
este necesar s se acorde o atenie special acestei probleme, deoarece se tie foarte bine c experimentarea
alcoolului la o vrst precoce, crete riscul unei dependene la vrsta adult;
experimentarea de substane psihoactive precum canabisul sau cocaina;
dependea de alcool i de anumite droguri, cu excepia canabisului i a tutunului, rar n adolescen.
Vrsta de debut este de 12-13 ani, consumul crete n jurul vrstei de 17-18 ani, n perioada bacalaureatului, dar n
general este vorba despre un consum ocazional.
Consumarea a mai mult de 5 pahare de alcool succesive ntr-un timp foarte scurt, de obicei mai puin de 2 ore, n
special n serile de week-end.
ncercarea de a se mbta a tinerilor care nu consum alcool n mod regulat.
Ritual n timpul petrecerilor.
Consumarea unui alcool tare, gol sau amestecat cu sucuri carbogazoase.
Valoare de apartenen la un grup, de norm social i ncurajarea repetiiei comportamentului.
11.3. Tulburrile de conduita
mai frecvente la bieii n jur de 12 ani i la fetele de 14-16 ani;
antecedente familiale de personalitate antisocial i/ sau de dependen de alcool; conflictul parental, ab
sena unui model parental, copil nedorit;
agresivitate verbal i fizic frecvent din partea prinilor; atitudine ostil ntre prinii divorai; abuz,
neglijen, maltratarea copilului; sechele parentale din copilria acestora; omaj; condiii de via nefavo
rabile;
apariia progresiv a tulburrilor;
nsumarea tuturor conduitelor agresive, cu un caracter repetitiv i persistent, n decursul ultimelor ase
luni;
agresivitate ndreptat mpotriva persoanelor sau animalelor (brutal, btu, ostil, utilizare de arme, cru
zime fizic, furt prin atacarea victimei, relaii sexuale sub constrngere);
distrugerea de bunuri materiale (foc, degradare);
furt sau fraud (efracie, neltorie, furt de obiecte);
violarea grav a regulilor stabilite (hoinrete pe drumuri seara trziu n ciuda interdiciei prinilor, fuga
de acas, absenteismul colar);
alterarea funcionrii sociale, colare, profesionale (izolare, retragere, integrarea ntr-o band, delincven);
consum regulat de tutun, alcool, droguri;
stim de sine sczut;
gnduri, gesturi i acte suicidare frecvente;
diagnostice difereiale: tulburri de dispoziie, tulburri psihotice, dificulti de nvare, deficit de atenie
cu hiperactivitate, dependene;
evoluie: vulnerabilitate crescut la tulburrile de dispoziie, abuz/ dependen de substane, evoluie favo
rabil n cazul unei tulburri moderate, a unei funcionri intelectuale normale i n absena comorbidit-
tilor. \
1008 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.3.39
II.4. Tulburare hi perki neti c cu defi ci t de ateni e
3 tipuri de manifestri: hiperactivitate motorie, deficit de atenie i impulsivitate;
mai frecvent la bieii primii-nscui, la vrsta colar, de 3 sau 4 ori mai frecvent la biei dect la fete;
de obicei, debut precoce (de la vrsta de 3 ani, nainte de 7 ani);
frai i surori predispui la alte tulburri (de anxietate, de comportament, de dispoziie);
antecedente familiale de personalitate antisocial, de tulburare conversiva, de comportamente adictive;
hiperactivitate prezent n cel puin dou situaii, de exemplu la coal i acas;
deficit de concentrare a ateniei;
distractibilitate;
dificulti de respectare a regulilor, acas sau la coal;
comportamente impulsive, iritabile;
labilitate emoional;
asociere posibil cu tulburarea de citire, de vorbire sau de coordonare, cu comportamente agresive i de
provocare;
diagnostice difereniale: tulburri anxioase, manie, tulburri de conduit, dificulti de nvare;
evoluie:
- persisten posibil la vrsta adult (n 15-20% din cazuri);
- poate disprea la pubertate;
- remisie ntre 12 i 20 ani, dar parial;
- vulnerabilitate la tulburrile de personalitate (antisocial) i la tulburrile de dispoziie;
- risc de apariie a unei tulburri de conduit atunci cnd tulburarea persist n adolescen;
- dac aceste tulburri coexist, apare riscul de abuz de substane i de tulburri legate de acestea;
prognostic n funcie de severitatea tulburrilor de conduit i de funcionare familial.
III. Principii de prevenie i de management
depistarea precoce;
campanii de prevenie n instituiile colare;
supraveghere n ambulatoriu;
spitalizare n caz de ngrijiri n ambulatoriu complexe;
tratament farmaceutic n funcie de situaie: antidepresive atunci cnd este asociat cu tulburri depresive
i/ sau anxioase; tratament anxiolitic, psihostimulant pentru tulburarea hiperactiv cu deficit de atenie, cu
reguli de prescripii stricte i structurate la care se adaug ntotdeauna edinele de psihoterapie;
psihoterapia individual a copilului;
- abordare comportamental,
- terapie familial;
tratarea comorbiditilor;
ndrumarea prinilor;
supravegherea de ctre o echip multidisciplinara (infirmieri, educatori, psihiatri, psihologi, logopezi, psi-
homotricieni, asisteni sociali...).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1009
Riscul i comportamentul suicidar
a copii, adolesceni i aduli:
depistare i management
Mlanie Ferreri - Laurent Karila
Criza suicidara; recunoatere,? management Recomandri de bun practic (nalta Autoritate de sntate -HAS 2000).
Spitalizarea adolescenilor dup tentativ d suicid. (HAS 1998).
I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000 - 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12 000/an.
40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an.
2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste
55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid,
dar reuesc mai des.
Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15i 44 de ani.
II. Criza suicidar
Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri
de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
1010
BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMN
1. 3.44
11.1. El emente clinice
i : ; , . - . : L :. v : v - , - ,
Oboseal, anxietate, plns
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
Sentimentul de eec i de inutilitate
Scderea stimei de sine
Ruminaii
Tulburri de somn
Tulburri de apetit
Retragere, izolare
Suferin psihic puternic
Interesul subit pentru arme de foc
Acalmie brusc suspect
Diminuarea sensului valorilor
Disperare
Gust morbid
Este esenial investigarea minuioas a urmtoarelor elemente:
antecedente familiale de suicid;
tentativ/ e anterioar/ e de suicid;
plan.de suicid;
idei de sinucidere verbalizate;
pesimism sau disperarea copleitoare;
redactarea unui testament;
simptome anxioase, depresive;
astenie major; , '
mijloace letale uor accesibile;
preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei;
situaii de criz recente (de exemplu doliul).
Depistarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare;
hiperactivitate;
tulburri de conduit;
impruden, n special pe plan sexual;
violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celorlali;
fuga de acas;
atracie pentru grupurile de risc;
tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factori de risc suicidar
Factori
...... ....-........."...,&,! ' H ......... ../>
Sociodemografici
Vrst Peste 45 ani Sub 45 ani
Sex Masculin Feminin
Stare civil Divortat sau vduv Cstorit
Statut profesional. omer Angajat
Relaii interpersonale Conflictuale Stabile
Mediu familial Haotic, conflictual Stabil
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1011
, , Risc crescut Risc sczut
..:....^ ; . ......... ....
Sntate
Fizic Boli cronice Stare bun de sntate
Hipocondriac Se simte n form
Consum excesiv de medicamente Consum sczut
Mental Depresie sever Depresie moderat
Tulburri psihotice Tulburri anxioase
Tulburare grav de personalitate Personalitate normal
Dependen Alcoolism social
Disperare Optimism
Activitate suicidar : - > ' . . : .v ..
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzi
Tentative de suicid Numeroase
torii *
Prima dat
Premeditate Impulsive
Posibilitate de a primi ajutor impro Posibilitate de a primi ajutor cert
babil Dorin de schimbare
Dorin clar de a muri Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile
Interiorizare (repro)
Resurse
Metod puin letal i greu accesibil
Personale Reuite importante
Reuite nesemnificative Bun cunoatere de sine
Insuficient cunoatere de sine Prezena strilor afective, controlate
Detaarea afectiv sau incapacitatea n mod normal
Sociale
de a-i controla emoiile
Puine relaii Relaii de calitate
Izolare social Integrare social
Familie indiferent Familie preocupat
Factori de risc suicidar la adolescent:
antecedente de tratamente psihiatrice sau tentative de suicid;
pierderea unuia dintre prini nainte de vrsta de 13 ani;
episod depresiv major;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adicii;
tulburri de comportament;
evenimente stresante recente;
agresivitate i impulsivitate n conflictele familiale sau cu prietenii;
sentiment de umilin dup un eec;
factori precipitani, precum conflictele cu membrii familiei sau cu prietenul/ prietena/ prietenii.
1012
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1. 3.44
II.3. Eval uarea urgenei i a peri cul ozi ti i
Se evalueaz urmtoarelor elemente:
- suferina (durere moral ++); ' *
posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...); * -
- intenionalitatea;
- conduitele cu risc suicidar;
- impulsivitatea; - - . J 1
- depresia;
- evenimentele precipitante;
- ntreruperea ngrijirilor;
- antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice;
- sprijinul acordat de familie i anturaj.
III. Management
managementul multidisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluare tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate border
line, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, mai ales la adolescent, pentru a favoriza aliana
terapeutic.
r ... : ;
indicaii pentru spitalizare
i P
' "' * . - h-rv : v.. .
1 ....... "r.............n"T...V " '
., * , f \ , Scopuri
.. __' ; ..... : :......... :
:
Risc suicidar iminent
Plan de suicid
Impulsivitate
Absena criticii gestului suicidar
Refuzul ngrijirilor n ambulatoriu
Episod depresiv major
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicamentaie
Pacient n vrst
Izolare afectiv
Dificulti sociale sau evenimente triste recente
A se avea n considerare o internare la cererea unui ter n
caz de refuz
Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere
Permite rezolvare crizei ntr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu me
diul spitalicesc
Introducerea unui tratament specific n cazul unei
patologii psihiatrice
nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea
unei supravegheri constante i a unei companii
linititoare
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1013
1.3.44
indicaii pentru managementul n ambulatoriu:
- anturaj de calitate, nelegtor i implicat;
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem;
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice;
- introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i pentru a evita o
nou tentativ nainte de diminuarea simptomelor sau nainte de rezolvarea situaiei de criz;
tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie*;
psihoterapie de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (inspiraie analitic, cognitiv i com
portamental);
planificarea unei monitorizri n ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o tentativ de suicid.
* Anti depresi ve: n cazul unui epi sod depresi v major, n f unci e de mol ecul , n asoci ere cu psi hoterapi a,
la copii i n vrst de 8 ani i peste, care n-au rspuns doar la edi ne de psi hoterapi e i sub supraveghere
stri ct (Ageni a Francez de Securi tate Sani tar a Produselor de Sntate - AFSSAPS, 2008)
1014
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Conduita suicidar
la adolesceni si aduli
Mlanie Ferreri - Laurent Karila
Criza suicidar; recunoatere i management Recomandri de hun practica (nalta Autoritate de sntke-fiAS 200Q)
Spitalizarea adolescenilor dup o tentativ de suicid (HAS 1998). '
Suicidant: persoan care a supravieuit unei tentative de suicid.
Suicidan are idei de sinucidere sau exprim, verbal sau prin comportament, ameninri de sinucidere.
Criz suicidara: criz psihic al crei risc major este sinuciderea.
Tentativele de suicid (TS): aciunile persoanelor care ncearc s se sinucid, dar care nu reuesc. ,
Suicidul: moartea voluntar. .
I. Date epidemiologice
Frecvena tentativelor de suicid: 150000- 180000/an.
Decesul prin suicid: aproximativ 12000/an.
40% sufer recidive, din care jumtate se manifest n acelai an.
2% decese prin suicid la un an dup tentativa de suicid.
De 4 ori mai multe tentative de suicid la femei dect la brbai, de 3 ori mai multe la adolesceni.
Mortalitate maculin crescut prin suicid: aproximativ 3/1 la aduli i 5/1 la adolesceni.
La aduli: cea mai mare rata de suicid se nregistreaz la brbaii n vrst de peste 45 de ani i la femeile de peste
55 de ani. Rat de 40/100000 la brbaii de peste 65 de ani. Persoanele n vrst au mai puine tentative de suicid,
dar reuesc mai des.
Majoritatea suicidurilor se nregistreaz ntre 15i 44 de ani.
II. Criza suicidar
ii. - i . i
Criza suicidar se poate recunoate la persoanele care exprim idei i intenii suicidare i care au manifestri
de criz psihic ntr-un context de vulnerabilitate.
11.1. Elemente clinice
Manifestri ini
tariinl .il...;
: 3 mQ1u i ui eri
Oboseal, anxietate, plns
Iritabilitate, agresivitate
Abulie
Sentimente de eec i inutilitate
Scderea stimei de sine
Ruminaii
i Tulburri de somn
Tulburri ale apetitului
Retragere, izolare
Suferin psihic intens
Interes subit pentru armele de foc
Acalmie brusc suspect
Scderea simului valorilor
Disperare
Preocupri morbide
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1015
1.11.189
Este esenial identificarea minuioas a urmtoarelor elemente:
antecedente familiale de suicid;
tentativ(e) anterioar(e)de suicid:
scenariu de suicid;
idei de sinucidere verbalizate:
pesimism sau disperare excesive;
redactarea unui testament;
simptome anxioase, depresive,
astenie major;
mijloace letale uor accesibile;
preocupri legate de efectul suicidului asupra membrilor familiei;
situaii de criz recente (de exemplu doliul).
Depistarea crizei suicidare la adolesceni:
scderea performanelor colare;
hiperactivitate;
tulburri de comportament;
impruden, n special pe plan sexual;
violen ndreptat mpotriva propriei persoane sau a celor din jur;
fuga de acas;
atracie pentru grupurile de risc;
tulburri ale comportamentului alimentar.
11.2. Factorii de ri scsuicidar
Z V Factori > Risc crescu ; ) aL *'A' ,
v : ; V
Risc sczut : :
-V- - y y - f ' y " >{$vS\ \
Sociodemografici
Vrsta Peste 45 de ani Sub 45 de ani
Sexul Masculin Feminin
Stare civil
Statut profesional
Relaii interpersonale
Mediul familial
Divorat sau vduv
omer
Conflictuale
Haotic, conflictual
Cstorit
Angajat
Stabile
Stabil
Sntate
Fizic
Mental
Boal cronic
Consum excesiv de medicamente
Depresie sever
Tulburri psihotice
Hipocondriac
Tulburri grave de personalitate
Dependen
Disperare
Stare de sntate bun
Consum redus
Depresie moderat
Tulburri anxioase
Se simte n form
Personalitate normal
Consum abuziv de alcool
Optimism
1016 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
\ . F aeton
-------------------- ------- ---------------- -
,:<v N15C Vi VU f m
Conduit suicidar
.
Idei suicidare Frecvente, intense i prelungite Rare, de slab intensitate i tranzitorii
Numeroase Prima dat
Premeditate Impulsive
Tentative de suicid Posibilitate de a primi ajutor Posibilitate de a primi ajutor cert
improbabil
Dorin clar de a muri Dorin de schimbare
Interiorizare (repro) Exteriorizat (furie)
Metode letale accesibile Metode mai puin letale i greu accesibile
Resurse
\ Personale Reuite slabe Reuite importante
Insuficient cunoatere de sine Bun cunoatere de sine
Detaarea afectiv sau incapacita Prezena strilor afective, controlate n
tea de a-i controla emoiile mod normal
Sociale Puine relaii sociale Relaii de calitate
Izolare social Integrare social
Familie indiferent Familie preocupat
Factori de risc suicidar la adolescent:
antecedente de tratament psihiatric sau de tentative de suicid;
pierderea unui printe nainte de vrsta de 13 ani;
episod depresiv major;
episod maniacal;
tulburri psihotice;
adicii;
tulburare de comportament;
evenimente stresante recente; *
agresivitate i impulsivitate n timpul conflictelor familiale sau cu prietenii;
sentimentul de umilin dup un eec;
factori precipitnd, precum conflictele cu membri familiei sau prietenul/ prietena/ prietenii.
11.3. Eval uarea urgenei i a peri cul ozi ti i
Se evalueaz urmtoarele elemente:
- suferina (durere moral ++);
- posibilitatea de utilizare a mijloacelor letale (puc, arme albe...);
- intenionalitatea;
- conduitele cu risc suicidar;
- impulsivitatea;
- depresia;
- evenimentele precipitante;
- ntreruperea ngrijirilor;
- antecedente personale i familiale de tentative de suicid, de adicii, psihiatrice i somatice;
- sprijinul acordat de familie i anturaj.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1017
1.11.189
III. Management
managementul pluridisciplinar al crizei suicidare;
evaluarea riscului suicidar i de recidiv;
evaluarea tulburrilor psihopatologice subiacente (depresie, schizofrenie, dependene, personalitate bor
derline, stri delirante acute);
studierea relaiilor individului cu anturajul su i cu ansamblul anturajului social;
implicarea familiei n managementul conduitei suicidare, n special n cazul adolescenilor, pentru a favo
riza aliana terapeutic.
Risc suicidar iminent
Plan de suicid
Impulsivitate
Absena criticii gestului suicidar
Refuzul ngrijirilor n ambulatoriu
Episod depresiv major
Melancolie
Idei delirante
Schizofrenie
Nerespectarea tratamentului sau automedicaia
Pacient n vrst
Izolare afectiv
Dificulti de integrare social sau evenimente triste re
cente
A se avea n considerare spitalizarea la cererea unui ter n
caz de refuz
Evitarea punerii n aplicare a ideilor de sinucidere
Permite rezolvare crizei ntr-un mediu protejat
Crearea unei legturi bazate pe ncredere cu me
diul spitalicesc
Introducerea unui tratament specific n czu! unei
patologii psihiatrice
nlturarea obiectelor periculoase, asigurarea unei su
pravegheri constante i a unei companii linititoare
indicaii pentru managementul n ambulatoriu;
- anturaj de calitate, ntelegtor i implicat,
- mediu fr dramatizri, dar contient de problem,
- cooperare i rspuns pozitiv la interveniile psihoterapeutice,
- introducerea unui tratament sedativ cu doz eficace pentru a diminua anxietatea i pentru a evita o
nou tentativ nainte de diminuarea simptomelor sau nainte de rezolvarea situaiei de criz;
tratamente farmacologice n funcie de simptomatologie;
psihoterapia de susinere asociat cu o psihoterapie mai structurat (de inspiraie analitic sau cognitiv i
comportamental);
planificarea unei monitorizri n ambulatoriu dup o criz suicidar sau dup o tentativ de suicid.
1018 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.2.31
Boli genetice: boli cromozomiale - _______
trisomia 21; boli monogenice -
mucoviscidoza; instabi l i t at e_____ .,
cromozomial - si ndromul X f r agi l _____ _
Emmanuelle Dugelay
L T r i s o m i a 2 1
A. Di agnosti cul tri somi ei 2J
Cea mai frecvent anomalie cromozomial i prima cauz de retard mintal.
1/ 700 nou-nscui, predomina masculin.
Incidena crete cu vrsta mamei. >I. -
Di agnosti c prenatal : dup acordarea consimmntului informat
- ecografia prenatal din primul trimestru de sarcin: translucen nucal >percentila 95;
- ecografia prenatal din trimestrul al doilea: malformaii cardiace sau digestive, femur scurt, hipoplazia
oaselor nazale; .. '
- markeri serici: determinare sistematic ntre sptmnile 14 i 17 de amenoree a HCG i alfafetoproteinei,
acetia vor fi nlocuii apoi cu cei din primul trimestru;
Risc i ntegrat: depinde de: vrsta mamei/markerii serici/translucen nucal n primul trimestru
- amniocenteza propus din sptmna a 15-a de amenoree pentru realizarea cariotipului fetal dac:
* risc integrat >1/ 250,
exist semne ecografice,
antecedente n familie (copil cu trisomie 21 n cuplu);
permite depistarea a 80 pn la 85% din cazurile de trisomie 21.
Risc de avort spontan =1%.
I
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1019
Di agnosti c clinic
... ;
I DlsmorUsm facial ! * <
....,.i.4...'ULt.... *.....J...............'
Alte elemente f >,
Fante palpebrale oblice Membre scurte Hipotonie neonatal
Epicantus Clinodactilie, brahimezofalangie Malformaii cardiace +++
Ceafa plat i scurt Pliu palmar transvers unic Malformaii digestive
Hipoplazia oaselor nazale Picioare late, mici i plate Agenezia coastelor
Urechi jos inserate i grosier mode
late
Sindactilie (degetele II i III de la
picioare)
Protruzie lingual Spairea degetelor 1i II de Ia picioare
Pete Brushfield Hiperlaxitate ligamentar
Facies rotund, microcefalie Retard osos i statural
Este necesar efectuarea cariotipului din probe de snge pentru confirmarea diagnosticului i determinarea
tipului citogenetic.
B) Compl icaii le tri somiei 21
- cardiace: n 50% din cazuri, se recomand ecocardiografie n mod sistematic:
canal atrioventricular cel mai frecvent,
mai rar: tetralogie Fallot, comunicare interatrial sau interventricular;
- digestive:
stenoz sau atrezie duodenal (30% din cazuri),
constipaie sever;
- imune i hematologice:
leucemii acute limfoide (RR=20),
boli autoimune (diabet zaharat, hipotiroidism),
infecii ORL repetate (deficit al imunitii umorale i celulare);
- fertilitate: fete hipofertile, biei sterili;
- neurosenzoriale:
retard psihomotor (IQ mediu de 50 la 5 ani),
demen precoce,
cataract precoce,
epilepsie.
90% dintre pacieni decedeaz nainte de 40 de ani.
C) Sfat genetic
."-v
'
Trisomie 21 liber i omogen (95% din cazuri) Risc = 1%
Trisomie 21 n mozaic Risc <1%
Trisomie 21 prin translocaie Risc variabil: ntre 0 i 100%
Riscul nu crete n caz de translocaie de novo (prini cu
cariotip normal)
Trisomie 21 parial excepional
1020
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1. 2.31
II. Mucoviscidoza
Transmitere autozomal recesiv, boal frecvent (aproximativ 1/ 4000 de nateri).
Incidena heterozigoilor n populaia general este de 1/ 30.
Mutaia genei CFTR -* alterarea funcional a unui canal de clor deshidratarea mucusului.
Cromozomul 7 din celulele epiteliale
deltaF508 (66% din cazuri)
A) Di agnosti cul mucoviscidozei
Di agnosti c prenatal
Se efectueaz n caz de:
- antecedente familiale;
- stare de heterozigot cunoscut la unul dintre prini;
- semne ecografice (hiperecogenitate a intestinului subire).
Studiu genetic la prini.
Biopsie de trofoblast sau amniocentez.
Depi stare neonatal
n Frana, se efectueaz sistematic din 2002: testul Guthrie J 3, efectuat n ziua a 3-a de via (cu acordul
semnat al prinilor). ^
Const n dozarea tripsinei prin metoda imunoreactiv; peste o anumit valoare a acesteia, se caut cele mai
frecvente 30 de mutaii.
Sensibilitate =90%, specificitate slab.
Di agnosti c clinic
Se stabilete cel mai adesea nainte de vrsta de 1 an.
Risc =deshidratare hiponatremic
Semne digestive - ntrzierea emisiei de meconiu la natere (chiar ileus meconial)
- afectare pancreatic (85% din cazuri): insuficien pancreatic exocrin cu malabsorbie i retard
staturoponderal, insuficien pancreatic endocrin (apare mai tardiv) cu diabet zaharat de tip 1
- prolaps rectal
- ileus stercoral
- steatoz hepatic, chiar ciroz biliar primitiv
Semne respiratorii - tuse cronic productiv
- infecii bronhopulmonare repetitive
- evoluie spre insuficien respiratorie cronic
Fertilitate
L ...
- retard al pubertii
- sterilitate la brbai (agenezia canalelor deferente)
- hipofertilitate la femei
Confi rmarea di agnosti cul ui
- testul sudoraiei: pozitiv dac concentraia clorului n sudoare >60 mEq/ L la dou teste diferite;
- biologie molecular: cutarea direct a mutaiilor cunoscute.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1021
i
1. 2.31
B) Exami nri compl ementare
n funcie de evoluia clinic a bolii.
Respirator: ::
- imagistic toracic obinuit (radiografie, CT);
- probe funcionale respiratorii (sindrom obstructiv iniial, sindrom restrictiv ulterior);
- examen citobacteriologic al sputei (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa);
- gazometrie, saturaia n oxigen a sngelui arterial;
- serologia antipiocianic i aspergilar;
- ecografie cardiac pentru depistarea unei hipertensiuni arteriale pulmonare.
Digestiv:
- monitorizarea testelor funcionale hepatice i pancreatice, glicemia;
- monitorizarea strii nutriionale i a sindromului de malabsorbie (bilan fosfocalcic, vitamine, bilan lipi
die, bilan al hemostazei, steatoree, elastaz fecal);
- monitorizarea creterii staturale (vrsta osoas).
C) Sfat genetic
M: alel sntoas
n: alel mutat
Risc:
25% de a avea un copil bolnav (homozigot mm)
25% de a avea un copil sntos (homozigot MM)
50% de a avea un copil heterozigot, indemn de boal (Mm sau mM)
III. Sindromul X fragil
Boal genetic dominant legat de X (femeile sunt purttoare).
Expansiune a bazelor CGG prin instabilitate (mutaia apare dac sunt >200 copii), inactivnd gena FMR1.
Premutaie (ntre 50 i 200 de copii): nu exist semne clinice.
A) Di agnosti cul si ndromul ui X f ragi l
Diagnostic prenatal: dup acordarea consimmntului informat:
- biopsia de trofoblast ncepnd de la 11 sptmni de amenoree pentru studii de biologie molecular;
- amniocentez ncepnd de la 15 sptmni de amenoree pentru efectuarea de culturi celulare.
Di agnosti c cli ni c
Penetran incomplet i expresivitate variabil
Brbai
............................................________ _______
nainte de pubertate - dismorfism facial nespecific (macrocefalie)
- retard mintal cu agravare progresiv
- tulburri de comportament
- epilepsie
Vrsta adult Triada clinic
- retard mintal
- dismorfism facial caracteristic (faa alungit, frunte nalt, urechi
grosier modelate, maxilar proeminent, buze groase
- macroorhidie
1022
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.2.31
;g | i|
'?f-\-
X V .............. .. J -r.............. ; w j t. V; OTT ...................^-!V1
: j >fa#
.aSP^..,H$-<w .a EwA^iK/TOigg.fy'V.;
1____!_______:................
Femei purttoare de premutaie Fr simptome
Femei purttoare de mutaie Semne clinice n 50% din cazuri:
- retard mintal moderat
- dismorfism facial parial
Examinri complementare
Biologie molecular +++(cuantificarea numrului de triplete CGG prin PCR).
Cariotipul este necesar pentru eliminarea altor cauze de retard mintal.
B) Sfat geneti c
Arbore genealogic
.. ............ - ... ------_*.... ........................... ....
Femei purttoare de mutaie complet 50% risc de a avea un copil afectat (biat afectat, fat purttoare a
unui fenotip imprevizibil)
Femei purttoare de premutaie Risc de transmitere prin instabilitate:
- Aproape 0 dac <60 copii
- 100% dac >100 copii sau dac exist deja un copil afectat
Brbai afectai Transmiterea mutaiei la fiice
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1023
Urmrirea sugarului, copilului______ -
si a adolescentului normal.
^___ ___________ _______________________ __________________________ ___________________________
Depistarea anomaiilor ortopedice,
a tuiburrilor vizuale si auditive.
______________ __________________________________*_ _____________ ___________________ _____________
Examene de sntate obligatorii. Medicin
colar. Mortalitatea si morbiditatea infantil.
i __________ ________ ______ _ * __ _______ _ ________________________
Emmanuelle Dugelay
kjl de la 71
emi'sep
I. Urmrirea sugarului, copilului i a adolescentului
Examinri de sntate obligatorii
n Frana, de la natere i pn la vrsta de 6 ani, se efectueaz 20 de examinri clinice care sunt rambursate
100% i sunt consemnate n carnetul de sntate.
In cursul primului an se efectueaz urmtoarele examinri: la 1 sptmn (certificat obligatoriu), n fiecare
lun pn la 6 luni, 9 luni (certificat obligatoriu) i 1 an.
ntre 1 i 6 ani: la 4 luni n al doilea an de via (certificat obligatoriu la 2 ani), apoi de 2 ori/ an.
Consul tai a pedi atri c = preveni e i depi stare
- starea vaccinrilor;
- creterea staturoponderal, prevenirea obezitii;
- dezvoltare psihomotorie, tulburri de nvare sau de dezvoltare;
- depistarea anomaliilor auditive, vizuale, ortopedice;
- starea buco-dentar;
- dezvoltarea pubertar;
- tulburri psihiatrice.
Medeci n colar
Trei bilanuri medicale (3 ani, 5 ani i sfritul ciclului primar):
- dezvoltare psihomotorie (limbaj, nvare, lateralitate);
- anomalii ortopedice, vizuale sau auditive;
- adaptarea n colectivitate.
+1 bilan de orientare la 14 ani (dezvoltare psihosomatic i afectiv, tulburri de comportament, proiecte).
1024
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1. 3.33
II. Anomaliile ortopedice
A) Di spl azi a congeni tal a ol dului
I........ .............i a ..
r clinic ti)
* , , T * }
g v ** i&.i ta t',' '
I C " i
Fr factori de risc
urmrire clinic
> 1factor(i) de risc
ecografie la o lun
Ecografia oldurilor n maternitate
....-................... . i
Factori de risc:
- antecedente familiale;
- compresiuni mecanice prenatale: gemelaritate, macrosomie, prezentaie pelvian;
- sindrom polimalformativ sau alte anomalii ortopedice.
Examinare clinic
Manevrele Barlow i Ortolani pentru depistarea unui clic la intrarea sau ieirea capului femural n/ din cavi
tatea cotiloid.
Tratament
Meninerea unei poziie de abducie a membrelor inferioare cu ajutorul scutecelor.
Urmrire clinic i ecografic regulat.
B) Membrel e i nferi oare
- lungime inegal.
- genu varum, valgum, flessum sau recurvatum.
C) Scolioza
Frecvent n adolescen (5%), predominant la sexul feminin.
Deformare tridimensional (diferit de atitudinea scoliotic) cu evoluie lent n perioada prepubertar, apoi
rapid la pubertate.
Diagnostic
- clinic (gibozitate cnd copilul se apleac nainte);
- radiografie: radiografii de coloan vertebral n ntregime (fa +profil) i de bazin.
Cauze
Scolioz primar (75%)
.... '"y.A'y-:-.:-'. ....i ..v . ..,
Antecedente familiale frecvente
; > i r v : \ *
Neuromusculare (miopatie, siringomielie...)
Malformative (defect de formare sau de segmentare)
- *- A i i
Boli de sistem (sindrom Marfan, neurofibromatoz tip 1...)
Tratament =n funcie de severitate i de stadiul maturrii osoase i pubertre:
- reeducare muscular n caz de curbur <15;
- tratament ortopedic (corset) n caz de curbur ntre 15 i 35;
- tratament chirurgical (osteosintez +artrodez) n caz de curbur >35.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1025
III. Tulburrile de vedere
Recomandri n practic:
- depistarea tulburrilor vizuale la examinarea de la vrsta de 8 zile, la 4 luni, la 9 luni, la 24 de luni (leuco-
corie, strabism, nistagmus, reflex fotomotor, urmrire ocular, clipire la ameninare);
- examen oftalmologie nainte de intrarea n grupa pregtitoare (acuitate vizual, vederea culorilor, stra
bism, ambliopie).
Strabismul dup vrsta de 4 luni este patologic pn la proba contrarie.
Leucocoria trebuie explorat de urgen.
Pri nci pal el e anomal i i ale func i ei vi zual e
Reflex fotomotor 1 .
Clipire Ia ameninare
Nistagmus (cauz neurologic)
Tulburri de paralelism (strabism)
Necoordonare ocular, privire rtcit
Acuitate vizual redus
ntrziere la prehensiune, micri necoordonate, jocuri de umbre i lumini
Leucocorie
Retinoblastom, cataract
Anomalii congenitale
Cataract congenital, glaucom, malformaii oculare, colobom, retinopatie, afectare
neurologic central
Strabism
Frecvent (4%), trebuie tratat precoce (naintea vrstei de 6 ani) pentru a evita evoluia ctre o ambliopie uni-
sau bilateral care poate fi definitiv.
Ambl i opi e
- neutralizarea unuia dintre ochi (ochiul ambliop) pentru evitarea diplopiei datorate strabismului;
- tratament: ocluzia ochiului sntos pentru a suprima neutralizarea;
- factori de risc: antecedente familiale, hipotrofie fetal/ prematuriatate, anomalii cromozomiale, sindrom
malformativ, expunere in utero (tutun, alcool, cocain, infecie...).
!V Tulburrile de auz
Depistare neonatal generalizat =din maternitate.
- prioritar, se efectueaz prin otoemisii acustice;
- efectuarea potenialelor auditive evocate, la nevoie.
1026
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.3.33
Factori de risc ai t ul bur r i l or de auz
Antecedente familiale
Cosanguinitate
Infecii materno-fetale (meningite, CMV)
Prematuritate, hipotrofie, anoxie perinatal
Sindrom plurimalformativ
Afectare neurologic
Meningit bacterian (frecvent pneumococ)
Tratament cu aminoglicozide
Fractur de stnc temporal
Depistarea individual
Orice retard de limbaj sau de achiziii trebuie s sugereze o tulburare de auz.
Diagnosticul trebuie s fie stabilit precoce, naintea apariiei limbajului, pentru a se realiza protezarea audi
tiv dac este necesar. Se urmresc urmtoarele:
- tresrire la zgomote puternice de la 4 luni (se folosesc jucrii care produc zgomot);
- stimuli vocali familiari de la 9 luni;
- rspunde la prenumele su, posed limbaj de la vrsta de 2 ani.
V. Mortalitatea si morbiditatea infantil
9
Rata mortalitii infantile (<1 an) =rata mortalitii neonatale (<28 zile) +rata mortalitii postneonatale.
Interval de vrst
- .? .
t mm tu ^^, <
<1an - afeciuni perinatale
- malformaii congenitale
- moartea subit a sugarului
1-14 ani - accidente domestice (frecvent)
- tumori
>14 ani - suicid
- accidente de circulaie . ..
- comportamente cu risc
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1027
1.3,34
Alimentatia si nevoile nutriionale
_____ _______________9______9 _________________________ 9___________________________________
ale sugarului i copilului
Arnaud Isapof
Sunt definite trei perioade de alimentaie:
- pn la vrsta de 4-6 luni: lapte sau formule pentru sugari.
Alimentaie lactat exclusiv.
Rspunde nevoilor nutriionale ale sugarilor.
- dup mplinirea vrstei de 4-6 luni pn la vrsta de 12 luni: lapte sau formule de continuare.
Perioada diversificrii alimentaiei.
Consum zilnic de lapte de continuare: minim 500 ml/ zi.
- de la 1 la 3 ani: lapte de cretere.
Alimentaie diversificat.
I. De la natere pn la 4-6 luni: alimentaie lactat exclusiv
Sunt posibile dou moduri de alimentaie: alptare matern sau alptare artificial.
Laptele matern este alimentul de elecie pentru sugari n primele luni de via.
Contraindicaii excepionale pentru laptele matern : HIV sau galactozemie.
Beneficiile alptrii materne:
- compoziie perfect adaptat nevoilor copilului;
- conine acizii grai eseniali indispensabili pentru maturizarea cerebral;
- nu conine proteine alergizante (lactoglobulina din laptele de vac);
- prezena proteinelor cu proprieti protectoare: IgA;
- costuri inexistente;
- avantaje psihoafective n relaia mam-copil.
Principiile alptrii naturale:
- precoce, din primele ore de via;
- la cererea sugarului, de 6-8 ori pe zi;
- durat scurt (<20 min) a suptului, din fiecare sn.
Suplimente necesare:
- vitamina K o dat pe sptmn atta timp ct alptarea de ctre mam este exclusiv;
- vitamina D, zilnic.
Alimentaia artificial:
Pe baz de lapte de vac modificat pentru a fi ct mai apropiat de laptele matern.
Formule de lapte praf:
- formule pentru sugari (formule de start);
- lapte antireflux (cu rocove sau amidon);
- lapte anticolici acidifiat;
1028 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1334
- lapte hipoalergenic: obinut prin hidroliza parial a proteinelor din laptele de vac, se utilizeaz n
caz de atopie familial;
- lapte fr proteine din laptele de vac: obinut prin hidroliza proteinelor din laptele de vac (PLV),
se utilizeaz n caz de alergie la laptele de vac, n realimentarea dup o gastroenterocolit la copilul
- sub 3 luni
. - lapte de soia: alternativ posibil n caz de alergie la PLV. Prezint risc de alergii ncruciate i reper
cusiuni asupra dezvoltrii organelor genitale (fitoestrogeni);
- lapte fr lactoz: se utilizeaz n caz de intoleran la lactoz, n realimentare dup gastroentero
colit sever la copilul de peste 3 luni, n caz de galactozemie, glicogenoz;
- lapte pentru copiii cu greutate mic la natere;
- alte tipuri de lapte: lapte de capr, oaie, iap, buturile de soia - nu sunt adaptate pentru aportul nutriional
al sugarului, prezint risc de carene nutriionale grave.
1
^..
, ' , *- 'v., '
Nevoile nutriionale de la
, ..........................
La natere
natere la vrsta de 6 Iun
j p .....
* :
Ap 80-100 ml/kg 120-150 ml/kg/zi 150 ml/kg/zi
Calorii 90 kCal/kg/zi 120 110
Proteine 2,2 g/kg/zi 2 g/kg/zi
Calciu 400 mg/zi - -
Fier 6 mg/zi 8 mg/zi
II. De Ia 4-6 luni la 1 an: perioada de tranziie i diversificare
Perioada de tranziie: dup vrsta de 4-6 luni.
Alimentaia lactat rmne necesar: minim 500 ml/ zi.
Se trece la laptele de continuare, pn la vrsta de un an, care are un aport de fier mai mare.
Diversificarea alimentaiei, deoarece laptele singur nu mai acoper totalitatea nevoilor nutriionale ale copi
lului.
Diversificarea nu se ncepe nainte de 4 luni, deoarece exist riscul de a dezvolta alergii alimentare.
Introducerea legumelor, apoi a fructelor fierte de la 4 luni.
Introducerea cerealelor fr gluten de la 4 luni, apoi cu gluten la 6 luni.
Introducerea proteinelor animale: carne, pete, ou de la 7-8 luni.
Scderea progresiv a numrului de mese: trecere la 4 mese de la 6 luni.
Continuarea suplimentrii cu vitamina D.
1 N
...
evo* nutriionale de Ia 6 luni la 1a
^' 6luni
Ap 120 ml/kg/zi 110 ml/kg/zi
Calorii 110 Cal/kg/zi 110
Proteine 2 g/kg/zi 2
Calciu 500 mg/zi 600 mg/zi
Fier 8 mg/zi 10 mg/zi
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1029
1. 3.34
III. De la 1 la 3 ani: alimentaie diversificat
Este necesar meninerea aportului lactat de 500 ml/ zi: lapte de cretere sau lapte integral.
Patru mese principale pe zi.
Apa este singura butur recomandat.
A se evita buturile gazoase sau dulci.
Se va continua diversificarea i dezvoltarea simului gustativ.
1030 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.10.23
Evaluarea i ngrijirea nou-nscutului
la termen
Vincent Gajdos
1. Realizarea unei examinri complete a nou-nscutului la termen i primele manevre:
- antecedente familiale:
boli ereditare, . . , > ;
malformaii congenitale;
- istoricul sarcinii : >*.-
paritate,
iminen de natere prematur,
grupa sanguin ABO, Rh-ul mamei,
medicamentele i substane toxice administrate n cursul sarcinii,
rezultatul ecografiilor prenatale,
serologia matern: HIV, HBV, HCV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz,
< recoltare vaginal n luna a 8-a de sarcin: prezena streptococului B?
- naterea:
la termen,
durata rupturii membranelor, a travaliului,
prezentaia ftului, .? . . . . . "
lichidul amniotic: cantitate, culoare,
temperatura matern, administrarea de antibiotice n timpul travaliului,
prezena suferinei fetale (ritmul cardiac fetal),
calea de natere, necesitatea unor manevre instrumentale;
- examenul nou-nscutului la natere (dup tergere rapid cu prosop uscat i cald, prevenirea hipotermiei):
greutate (normal n jur de 3 000 g), lungime (normal n jur de 50 cm), perimetru cranian (normal n
jur de 35 cm),
evaluarea adaptrii la viaa extrauterin: scor Apgar la 0, 1, 3, 5 i 10 minute,
Scor Apgar
! '
cardiac
1
-
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
m $ . V !. "... i
0 0 0 Cianoz generali
zat sau paloare
Absent Absent
1 <100/min. Neregulat Cianoza extremi
tilor
Flectarea mem
brelor inferioare
Slab (geamt
grimas)
2 >100/min. Normal Roz Flectarea celor 4
membre
Puternic
(ipt)
Apgar <4: stare de moarte aparent.
Apgar ntre 4 i 7: suferin moderat.
Apgar >7: normal.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1031
examen clinic complet:
mevaluarea strii clinice reale: aspectul pielii (normal roz, puin zbrcit),
temperatura corpului,
depistarea malformaiilor: fant labial sau labiopalatin, verificarea permeabilitii choana-
le, aspectul membrelor, al extremitilor (5 degete la mini, 5 degete la picioare), verificarea
coloanei vertebrale, depistarea unei displazii de old (clic), verificarea absenei unei anomalii
de linie median (foseta sacrococigian sau cel mult, spina bifida),
examen cardio-vascular: depistarea unui suflu, a unei anomalii a pulsurilor i acelor femurale
n special (coarctaia aortei), verificarea ombilicului (o ven i dou artere), a normalitii
timpului de recolorare cutanat (<3 s), auscultaie pulmonar (normal simetric, frecven
normal: 40-50/ minut, absena pauzelor respiratorii mai mari de 10 s), -
palpare abdominal pentru a ne asigura c structurile digestive sunt la locul lor, introduce
rea unei sonde n stomac i testarea cu seringa pentru a verifica absena atreziei esofagiene,
verificarea absenei imperforaiei anale. Primul meconiu trebuie emis n primele 24 de ore.
Verificarea instalrii diurezei n primele ore,
verificarea aspectului normal al organelor genitale externe: penis de lungime normal, meat
urinar normal situat, testiculi situai n scrot, aspectul normal al organelor genitale externe
feminine (la fetie, sunt normale leucoreea, chiar metroragia i o mic tumefacie a glandelor
mamare spre ziua a 5-a), - -
examen neurologic: examinarea craniului (fontanele i suturi), evaluarea tonusului muscular
pasiv, cutarea reflexelor arhaice); !
intervenii care se efectueaz sistematic la natere:
administrarea de vitamina K (prevenirea bolii hemoragice a nou-nscutului),
administrarea de colir oftalmic antibiotic (prevenirea infeciei cu Chlamydia),
punerea la sn sau primul biberon n primele ore (previne riscul de hipoglicemie).
2. Managementul n primele zile:
- verificarea calitii alimentaiei;
- supravegherea curbei ponderale: nou-nscutul nu trebuie s piard mai mult de 10% din greutatea iniial
i trebuie s revin la greutatea de la natere n primele 10 zile;
- depistarea precoce a icterului: utilizarea bilirubinometriei transcutanate, raportarea valorilor peste limit
i tratament prin fototerapie dac valorile obinute indic riscul de a dezvolta un icter grav;
- depistarea celor mai frecvente boli congenitale, care au un tratament accesibil: hipotiroidism congenital,
fenilcetonurie, hiperplazie congenital de suprarenale, mucoviscidoz (consimmnt scris al prinilor,
deoarece este necesar examenul genetic, drepanocitoz n caz de origine geografic specific);
- examinare clinic (n ziua a 8-a), n practic nainte de ieirea din maternitate.
3. Recunoaterea situaiilor care necesit ngrijire specializat:
- prematuritatea: vrsta gestaional <37 sptmni;
este apreciat ca prematuritate foarte mare (<28 s), prematuritate mare (28-32 s) sau prematuritate
medie (32-37 s),
se stabilete de fiecare dat cauza:
matern (infecie, boal cronic, malformaie ginecologic, condiii socio-economice precare,
consum de substane toxice),
placentar (toxemie, chiar preeclampsie, ruptura prematur a membranelor, hidramnios),
fetal (sarcin multipl, patologie fetal),
poate fi legat de decizia de extragere a ftului din cauze materne (HTA amenintoare, pa
tologie matern care necesit ngrijiri incompatibile cu evoluia sarcinii) sau fetal (suferin
fetal acut sau cronic, retard sever al creterii intrauterine),
cauza nu este ntotdeauna descoperit,
lupta mpotriva principalelor complicaii: management de reanimare neonatal specializat. Este
necesar totui s li se explice prinilor principiile mai importante ale acesteia.
risc major de hipotermie (plasare n incubator), de hipoglicemie (nutriie precoce, eventual
parenteral),
1032
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.23
risc de detres respiratorie cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic (imaturi-
tatea surfactantului nainte de sptmna 34), este necesar instilarea surfactantului exogen
intratraheal, apnee central prin imaturitatea trunchiului cerebral,
risc infecios cu att mai mare cu ct vrsta gestaional este mai mic i n cazul n care exis
t protezare respiratorie,
risc digestiv: imaturitate intestinal ce expune nou-nscutul la riscul de a dezvolta enteroco-
lit ulcero-necrozant,
risc hemodinamic: persistena canalului arterial,
risc neurologic: hemoragii intraventriculare, intracerebrale, leucomalacie periventricular,
- retardul de cretere intrauterin: greutatea la natere raportat la vrsta gestaional este inferioar per-
centilei 10;
suspectat prenatal (prin biometrie fetal) sau descoperit postnatal (prin examinri antropometrice),
cu att mai sever, cu ct s-a instalat mai devreme n timpul sarcinii i dac este global (afectarea
tuturor indicilor antropometrici): arat o suferin fetal global, iar riscurile de a aprea sechele
neurologice sunt mai mari,
depistarea cauzei, -;
matern (condiii socio-economice precare, vrsta mamei <20 ani sau >40 ani, hipertensiune
arterial, malformaie uterin, consum de substane toxice,
cauze anexiale: anomalie de poziie a placentei, infarct sau tromboz a placentei, patologie a
cordonului ombilical (arter ombilical unic),
fetale: embriofetopatie infecioas (CMV, toxoplasmoz), anomalie cromozomial, sarcin
multipl, ; .
se descoper i se trateaz complicaiile,
hipotermie,
tulburri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie),
cretere deficitar,
- infecia maternofetal, <
germenii cei mai frecveni: streptococ B, E. Coli, enterococi, Listeria monocitogenes,
riscul este mai important n caz de ruptur prematur a membranelor, febr matern n timpul
naterii, tablou evocator de corioamniotit,
a se lua n considerare n caz de orice prematuritate neexplicat, suferin fetal neexplicat, modi
ficri la examenul clinic fr o cauz evident sau febr,
depistarea semnelor de instabilitate hemodinamic i neurologic,
bilan sistematic: hemogram, PCR, hemocultur, examen sumar de urin, puncie lombar (n caz
de stare general alterat, sepsis, bombarea fontanelei, anomalie a examenului neurologic), preleva
re de probe microbiologice periferice: lichid gastric (interpretabil dac este realizat n primele 6 ore
de via), radiografia toracelui,
tratament de prim intenie, dac nou-nscutul este simptomatic: tripl antibioterapie asociind o
cefalosporin de generaia a IlI-a, ampicilin i un aminoglicozid. Continuarea tratamentului va fi
adaptat n funcie de rezultatul culturilor,
- detresa respiratorie neonatal;
cauze principale: ' ; v
pulmonare: infecie pulmonar, ntrzierea resorbiei lichidului pulmonar, inhalare de lichid
amniotic, boala membranelor hialine (la prematur), pneumotorace,
extrapulmonar: cardiopatie congenital, malformaii (hernie diafragmatic, imperforaie
choanal...); * -
diagnostic clinic:
frecven respiratorie, coloraie tegumentar, Sa02, auscultaie pulmonar, temperatur, he
modinamic,
sindrom de detres respiratorie: scorul Silverman,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1033
Scorul Si l verman
0 1
Btaia aripilor nazale Absent Moderat Intens
Balans toracoabdominal Absent Asinergie toracoabdominal Respiraie paradoxal
Tiraj intercostal Absent Moderat Intens
Deprimare xifoidian Absent Moderat Intens
Geamt respirator Absent Audibil cu stetoscopul Perceptibil cu urechea liber
examinri complementare: radiografia toracelui, hemogram, PCR, hemocultur,
management:
tratamentul insuficienei respiratorii: oxigenoterapie, chiar ventilaie artificial,
antibioterapie la cea mai mic bnuial de infecie,
management spacializat (boala membranelor hialine, malformaii...);
- consecinele unor patologiii materne;
diabet gestaional:
principalele riscuri fetale sunt moartea ftului n uter, macrosomia i riscurile de traumatism
obstetrical, prematuritatea, hipoglicemiile neonatale (riscul principal),
management postnatal: prevenirea hipoglicemiilor: alimentaie regulat cu aport bogat n
glucide, monitorizare, cel mult injectare de glucagon,
patologie viral: HBV, HIV,
HBV: orice copil nscut dintr-o mam a crei serologie pentru HVB nu este cunoscut sau
care are hepatit trebuie s beneficieze de o serovaccinare nc din sala de nateri. Alptarea
matern nu este contraindicat,
HIV: la orice mam cu infecie HIV se efectueaz perfuzie cu AzT n timpul naterii. AzT se
va continua la copil timp de ase sptmni, iar urmrirea va pemite decelarea seroconversiei
copilului. n rile dezvoltate, alptarea este contraindicat.
4. Se va promova calitatea primelor legturi afective prini-copil. Li se vor explica prinilor bazele pueri-
culturii:
- se va promova alptarea matern (contraindicaiile sunt excepionale);
este necesar suplimentarea cu vitamina K, .
mama va fi sftuit s se hidrateze corespunztor,
punere la sn la cerere, supturi ntre 5 i 10 minute din fiecare sn,
se va propune suplimentare cu formule de lapte (formule de start) n cazul n care cantitatea de lapte
este insuficient pentru a asigura nevoile nou-nscutului,
supravegherea greutii (cretere n greutate de 25-30 g/ zi);
- alimentaie cu formule de lapte;
prescrierea la ieirea din maternitate a formulelor de start (60 ml, de 6-8 ori pe zi),
- suplimentare sistematic cu vitamina D (1000 Ui/ zi);
- ngrijirea ombilicului;
- consult obligatoriu la 10 zile de via;
- recomandarea de consult de urgen n caz de febr.
1034 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.6.68
Durerea la copil: sedarea_______________
i terapi a antialgic_________________ _
Vmcent Gajdos
I. Instrumente de evaluare
- autoevaluare
scala analog-vizual (SAV),
scala numeric simpl,
scala facial,
scala verbal simpl,
schema corporal (a omuleului)
poker Chips (jetoane),
metoda Algocubes;
- heteroevaluare:
Childrens Hospital ofEastern Ontario Pain Scale (CHEOPS),
durere acut la nou-nscut (DAN),
scala durerii i disconfortului la nou-nscut (EDIN),
Premature Infant Pain Profde (PIPP),
Amiel-Tison inversat,
Objective Pain Scale (OPS),
Neonatal Facial Coding System (NFCS),
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability),
scala San Salvadour (DESS -Douleur Enfant San Salvadour - copil cu multiple handicapuri),
durere pe scara Gustave-Roussy (DEGR: copil cu dureri cronice),
heteroevaluare a durerii copilului (HEDEN: scara DEGR simplificat),
EVENDOL (evaluarea durerii copilului).
-, ' ' ,: :
.. , . ............
purere acut \ .
. : . .... / ; v
Prematur i nou-nscut - DAN (validat mai ales pentru durerea din
cursul ngrijirilor medicale) [3/10]
- NFCS (adaptat i la durerea din cursul ngri
jirilor medicale) [1/4]
- PIPP (validat mai ales pentru durerea din
cursul ngrijirilor medicale [6-12/21]
EDIN (5/15)
| 0-2 ani Amiel-Tison (5/20) 1
OPS (3/10)
FLACC
EDIN (instrument validat pentru nou-
nscut, dar utilizat implicit pentru
aceast grup de vrst) (5/15)
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1035
!
ry-y,-;11;. sg----T.--------
% % M ;
;
- ::
' . ' '
2-7 ani
OPS (3/10 sau 2/8 dac itemul presiune
arterial" este absent
CHEOPS (validat i la durerea din cursul
ngrijirilor medicale) [9/13]
DEGR (10/40)
HEDEN (3/10)
4-6 ani J etoane
Scala facial (4/10)
SAV (3/10)
J etoane
Scala facial (4/10)
n seciile de reanimare,
de la natere pn n
adolescen
Confort Scale (24/40)
n urgen de la 0 la 7
ani
EVENDOL (4/15) EVENDOL (4/15)
Copil handicapat DESS (6/40) DESS (6/40)
De la 6 ani Scala facial (4/10)
SAV (3/10)
ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoescen-
) (3/10)
Scala facial (4/10)
SAV (3/10) : 1
ENS (de la 8-10 ani i mai ales n adoles
cen) [3/10]
Schema omuleului"
DEGR (validat pn la 6 ani, dar se poate
folosi i mai trziu n caz de inerie psiho-
motorie) [10/40]
II. Modaliti terapeutice
- tratamente nemedicamentoase:
cel mai bun tratament: prevenirea durerii legate de ngrijirile medicale: ngrijirile medicale se raio
nalizeaz (se face numai ceea ce este necesar, ngrijirile sunt regrupate...),
informarea, pregtirea copilului i a familiei, calmarea lui,
distragerea ateniei de la durere,
administrarea de soluii dulci, alptare matern i contact direct cu tegumentele mamei pentru
nou-nscui,
- medicamente utilizate pentru tratamentul durerii prin percepie nociceptiv accentuat:
antialgice de nivel 1: ' .
paracetamol: 15 mg/ kg/ 6 ore, n 4 prize, de preferin pe cale oral sau intravenoas. Se evit
calea rectal. Dac se administreaz intravenos nainte de vrsta de un an sau dac greutatea
este mai mic de 10 kg, doza este de 7,5 mg/ kg/ 6 ore,
AINS: ibuprofen (sirop Advilautorizat de la vrsta de 3 luni): 10 mg/ kg/ 8 ore per os. Contra
indicat n caz de deshidratare sau de varicel;
antialgice de nivelul 2:
codein (Codenfan autorizat de la vrsta de 1 an): 0,5-1 mg/ kg/ 4-6 ore. Disponibil sub form
de sirop [sau comprimate, asociat cu paracetamol; autorizat de la vrsta de >15 ani],
tramadol (picturi, autorizat de la vrsta de 3 ani; cp 50 mg, autorizat de la vrsta de >12 ani),
1 mg/ kg/ 8 ore (a nu se depi 2 mg/ kg sau 100 mg, de 3 ori pe zi),
1036 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
nalbuphin: opioid slab, agonist-antagonist, 0,2 mg/ kg la 4 ore (perfuzie lent i.v. n 5 pn
la 10 min.) sau 0,4 mg/ kg pe cale rectal (produs de elecie n urgene). Exist un efect de
plafon (doza maxim 1-2 mg/ kg/ zi);
antialgice de nivelul 3: morfin:
nu exist posologie maximal. Doza adecvat este cea care calmeaz durerea cu un minim de
efecte secundare,
posologia pe cale oral este de dou sau de trei ori mai mare fa de cea pe cale i.v.
titrare i.v.: doz de atac de 100 ng/ kg urmat de bolus de 25 (ig/ kg la 8 minute pn la obi
nerea unei analgezii eficiente (SAV <30/ 100). Doza total care a permis obinerea analgeziei
reprezint doza eficient pentru 4 ore,
dispozitive de administrare de morfin dup vrsta de 6 ani: este posibil analgezia contro
lat de pacient,
dispozitive de administrare de morfin nainte de vrsta de 6 ani:
, a. perfuzie continu (posologie iniial: 10 - 20 fig/ kg/ or; nou-nscut sau sugar 10 fig/
kg/ or), se au n vedere bolusuri de 10% din doza zilnic n caz de dureri acute intercu
rente, se crete debitul continuu pe paliere de 25% n caz de ineficien,
b. NCA (Nurse Controled Analgesia): analgezie controlat de ctre asistent sau de ctre
prini. Este extrem de important s se prevad limite de doz pe perioada de 4 ore
pentru a evita orice risc de supradozaj (de exemplu 4 bolusuri n decurs de 4 ore). In
toate cazurile, perioada refractar dintre dou bolusuri este de 8 minute (timp minim
de eficien),
c. continuarea tratamentului cu morfin pe cale oral.
Preparate galenice: picturi (Oramorph, Morphine Aguettant), comprimate cu eliberare imediat (Actisk-
enan, Sevredol), comprimate cu eliberarea prelungit (Moscontin, Skenan).
Doza zilnic oral eficient este 2-3 x doza zilnic total eficient utilizat pe cale i.v., adic:
- forma cu eliberare imediat: o priz la 4 ore, adic de 6 ori pe zi, inclusiv noaptea. Prima priz se adminis
treaz n momentul debranrii de la perfuzie;
- forma cu eliberare ntrziat: n dou prize sub form de comprimate cu eliberare prelungit (devine efici
ent dup 2-3 ore i pentru un interval de 12 ore). A se prevedea necesitatea de a administra n acest inter
val i doze sub form de comprimate cu eliberare imediat (eficien n 20 de minute, 10% din doza zilnic
total);
- se prescrie pe reet cu regim special, nu se admit prescurtri, nici chiar pentru posologie, se scriu toate
datele copilului: nume, prenume, greutate, data prescrierii reetei, numele medicului, semntura i durata
tratamentului (maxim 28 de zile); 1 -
efecte adverse:
a. somnolen excesiv: primul semn de supradozare,
b. depresie respiratorie: a se supraveghea frecvena respiratorie,
c. constipaie: apare constant dup 48 de ore de tratament cu morfin. Se previne prin
administrarea sistematic i de la nceput a laxativelor,
d. greuri i vrsturi,
e. cefalee,
f. retenie de urin,
g. prurit: frecvent la copii, dar dispare dup cteva zile (prin toleran).
Tratamentul standard al oricrui efect advers sever este Naloxone-Narcanadministrat i.v. direct, apoi con
tinuat pe cale i.v. continuu timp de cteva ore (timpul de eliminare complet a excesului de morfin).
Prescrierea unui tratament cu morfin trebuie s fie nsoit de o supraveghere riguroas a semnelor de
supradozare (somnolen, scderea frecvenei respiratorii i ulterior pauze respiratorii).
Trebuie s se indice ntotdeauna o doz maxim zilnic raportat la greutate.
Dac se utilizeaz intravenos, este obligatoriu s existe, lng copil, o fiol de antidot (Naloxone).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1037
1.6.68
Anestezi a local
Emla: Crema anesteziant conine n proporie egal lidocain i prilocain. Trebuie s fie aplicat pe pielea
sntoas timp de cel puin 60 de minute (120 de minute pentru copiii cu pielea neagr). Adncimea aneste
ziei cutanate este n funcie de durata de aplicare: civa milimetri.
Dureri le neuropati ce
Sunt suspectate n prezena unor tulburri de sensibilitate (parestezie, disestezii, hipoestezie, hiperestezie,
senzaie de arsur...) i n cazul unor accese fulgurante (descrcare electric...). Sunt datorate toxicitii
nervoase (mecanic, toxic) i nu rspund bine sau nu rspund deloc la medicamentele utilizate pentru dure
rile determinate de accentuarea percepiei nociceptive:
1. tratamentul de fond al durerii: amitriptilin (Laroxyl) per os sau i.v.; 0,5-1 mg/ kg/ zi, se ajunge la aceast
posologie progresiv, ncepndu-se cu 0,1 mg/ kg (altfel exist risc de somnolen);
2. tratamentul acceselor fulgurante: clonazepam (Rivotril) per os; se ncepe cu doza de 0,030 mg/ kg/ zi i se
crete progresiv pn la 0,050-0,1 mg/ kg/ zi;
3. alternativ n caz de toleran redus sau de eec al terapiei anterioare: gabapentine (Neurontin), n cazul
copiilor mari se utilizeaz capsule; nu exist autorizaie de punere pe pia pentru populaia pediatric;
4. unele medicamente posed o dubl activitate (sunt active la durerile neuropatice i la cele nociceptive):
Topalgic, Diantalvic(dextropropoxifen-paracetamol) i chiar i cele morfinice;
5. neurostimulare transcutanat (TENS): metod neinvaziv i foarte simplu de utilizat. Electrozii sunt pla
sai n jurul zonei sau al traiectului dureros i conduc un influx electric ale crui frecven i intensitate pot
fi ajustate. Inhib senzaia de durere.
Amestecul echi mol ar oxi gen-protoxi d de azot (Kalinox)
- asociaz o aciune anxiolitic, euforizant (gaz ilariant) i un efect antialgic. Starea de contien este mo
dificat (sedare contient), pacientul rmne treaz, reacioneaz cu mediul nconjurtor i poate vorbi cu
cei din anturaj; percepiile senzoriale sunt modificate. Aciune rapid (3 minute) i reversibil (<5 minute);
- efectele nedorite sunt rare i reversibile n cteva minute: greuri i vrsturi, uneori sedare mai profund,
senzaie de ru, disforie la subiecii anxioi care nu au fost bine pregtii;
- a se verifica ntotdeauna manomentrul nainte de nceperea procedurii, pentru a stabili dac flaconul este
suficient de plin;
- modaliti de administrare: se prefer autoadministrarea, se caut ntotdeauna acceptarea spontan, a nu
se aplica niciodat masca cu fora;
- inhalare continu cu durata de minim trei minute nainte de nceperea unei intervenii dureroase. Trebuie
s se verifice constant dac nu exist scpri de gaz ntre fa i masc;
- indicaii: intervenii de scurt durat (sub 30 min) cu lezare cutanat: puncie lombar, mielogram, punc-
ie venoas, mic chirurgie, ndeprtarea corpilor strini sau a drenurilor, sond vezical...;
- contraindicaii: alterarea strii de contien, traumatism cranian neevaluat, pneumotorace, accident de
scufundri, distensie abdominal, traumatism al feei, hipertensiune intracranian;
- asocierea medicamentoas: prezint risc de potenare a efectului de ctre un medicament psihotrop (ben-
zodiazepin) sau opioid. Asociere recomandat, n caz de lezare cutanat, cu anestezie local cu crem
anesteziant sau cu infiltraie pentru suturi cutanate, puncii lombare, mielograme.
Schema de management a dureri i
Evaluarea mecanismului i intensitii durerii (utilizarea unei scale adaptate vrstei i tipului de durere) i aplicarea
tratamentului cauzei dac este cazul.
Alegerea unui tratament antialgic: se ncepe cu medicamentele situate pe cel mai jos nivel OMS dac intensitatea
durerii e redus, se trece direct la nivelul 2 sau 3 dac durerea este iniial intens.
Evaluare regulat:
- a eficienei;
- a toleranei.
Adaptarea tratamentului n funcie de evaluarea precendent.
Reevaluare regulat.
1038
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.203
Febra acut la copil
Vincent Gajdos
Recomandri
P r eci z r i le A g en i ei Fr a n ceze d e Secur i t a t e Sa n it a r a P r o du sel o r d e Sntate (AFFSAPS) despr e managementul febrei; dis-
: p o n i b i l e l a : h t p ; / / w w w . a f ssa ps.f r / va r/ a f $sa ps_ si t e/ st o ra ge7o rigina l/ a ppl lca t io n/ 8a 3e72e8f ec9c0f 68797a 7383237237l p d f
ntotdeauna acelai demers, adaptat la vrsta copilului i la particularitile sale:
- se va evidenia febra: temperatura central >38C;
- se caut semnele de gravitate: semne hemodinamice (diurez, timp de recobrare cutanat, frecvena cardiac, TA,
aspect marmorai al tegumentelor), frisoane, tulburri neurologice;
- se va stabili cauza.
Particularitile managementului n funcie de vrst
. Vrsta sub 3 luni
- msurarea temperaturii rectal sau axilar;
- la aceast vrst copilul este expus la infecii maternofetale; germenii cei mai frecveni sunt:
streptococ grup B (rezultatul contaminrii vaginale n luna a 8-a de sarcin?, antibioprofilaxie per
partum dac recoltarea vaginal a fost pozitiv?)
E. Coli,
enterococi (rezisten nativ la C3G),
Listeria monocytogenes;
- semnele clinice sunt foarte fruste la aceast vrst;
- management tipic:
sub 6 sptmni:
hemogram, PCR, hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, puncie lombar,
spitalizare,
tripl antibioterapie de prim intenie (cefalosporine de generaia a IlI-a, amoxicilin, amino-
glicozid), cu adaptarea terapiei n funcie de germenul evideniat de culturi sau ntreruperea
terapiei dup 48 h, dac culturile sunt negative;
6 sptmni - 3 luni
hemogram, PCR hemocultur, radiografia toracelui, examen de urin, hemocultur, puncie
lombar la cea mai mic suspiciune (se efectueaz cu att mai uor, cu ct sugarul este mai mic),
antibioterapie i/ sau spitalizare, la cea mai mic suspiciune de infecie bacterian sever, mai
ales dac sugarul este mic i prezint semne de gravitate.
Il.ntre 3 si 36 de luni
9
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cauza cea mai frecvent este o infecie ORL sau respiratorie;
- examen clinic n cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului) i a unui punct de apel infecios;
- indicaie de examinri paraclinice dac sunt prezente urmtoarele: febr ru tolerat sau cu semne de gravi
tate, febr fr semne de gravitate care dureaz mai mult de 48-72 de ore, teren cu risc particular (uropatie
cunoscut suspectnd astfel o infecie urinar...). Examenul sumar de urin nu se efectueaz dect dac se
obin rezultate pozitive cu ajutorul bandeletelor urinare (cu excepia riscului de rezultat fals negativ: antibi
oterapie, neutropenie);
- indicaie de puncie lombar: febr greu tolerat, cu att mai mult cu ct nu exist punct de plecare clinic sau cel
care s-a evideniat nu explic tolerana sczut, prezena semnelor de gravitate i/ sau a semnelor neurologice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA ~~ 1039
I
1.11.203
Nu i se va reproa niciunui medic c a efectuat puncie lombar unui sugar febril.
- indicaii de antibioterapie:
punct de plecare clinic bacterian evident (antibioterapie adaptat localizrii infeciei i germenului
suspectat),
antibioterapie de prim intenie n caz de febr greu tolerat sau cu semne de gravitate fr punct
de plecare clinic: cefalosporine de generaia a IlI-a, pe o perioad de timp ct mai scurt posibil.
III. Peste 3 ani
- msurarea temperaturii auricular sau axilar;
- cutarea semnelor de gravitate (cf. paragrafului);
- cutarea unui punct de plecare; . . . . . . . . .
- nu se administreaz tratament, cu excepia cazurilor de febr ru tolerat sau cu semne de gravitate sau
punct de plecare clinic prezent.
Ori entare di agnosti c n funci e de examenul clinic:
Meningococemie Purpura, cu att mai mult cu ct exist urmtoarele modificri:
- aspect toxic al copilului .
- leziuni >2 mm diamteru
- timp de recolorare cutanat>3 secunde
- redoare de ceaf
Meningit Redoare de ceaf
Fontanela bombat
Tulburri de contien
Stare de ru epileptic .
Encefalit cu virusul
Herpes simplex
Semne neurologice de focar
Criz convulsiv parial
Tulburri de contien
Pneumopatie Tahipnee, semne de lupt, raluri crepitante, cianoz, Sa02<95%
Infecie urinar (>3 luni) Vrsturi, lipsa poftei de mncare
Letargie
Iritabilitate
Durere sau sensibilitate abdominal anormal
Polakiurie, disurie
Urin tulbure sau hematurie
Artrit a - .
Osteoartrit
Tumefierea unui membru sau a unei articulaii
Refuzul de a utiliza un membru
chioptare
1040
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.203
Boala Kawasaki Febr >5 zile i cel puin 4 semne
conjunctivit aseptic;
enantem;
edem al extremitilor;
erupie polimorf; p
adenopatie cervical.
Managementul febrei:
- tratamentul se indic pentru o temperatur de peste 38,5C;
- msuri fizice: evitarea acoperirii copilului, buturi reci i din abunden;
- tratament de prim intenie: paracetamol;
- alternana cu un AINS este rezervat pentru febra ru tolerat (tratament de confort) i cu respectarea
contraindicailor relative sau absolute;
- situaie infecioas necontrolat; 1 i
-deshidratare; :
- varicel. . . .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1041
Retardul de cretere staturo-ponderal
Francis Perreawx
Creterea este un fenomen dinamic care debuteaz antenatal i se termin la pubertate. Retardul de cretere
se definete n situaia n care parametrii somatici sunt situai sub -2 DS. Oprirea sau ncetinirea creterii
este ns mai ngrijortoare dect o cretere constant, pe o curb situat sub - 2 DS, de unde necesitatea de
a efectua msurtori antropometrice n mod regulat i de a nota valorile pe curbele de referin din carnetul
de sntate.
I. Evaluarea creterii J ,
j
nainte de natere, creterea depinde mai ales de aportul placentar. m
Dup natere, se disting trei faze de cretere distincte:
- o faz de cretere rapid de la natere la 4 ani;
- o faz de cretere constant de 5-6 cm/ an, ntre 4 ani i pubertate;
- o nou faz de cretere rapid la pubertate.
n cazul creterii normale, vrsta statural este n raport cu vrsta cronologic i cu vrsta osoas. Vrsta
osoas se apreciaz cu ajutorul unei radiografii a hemischeletului stng sub 2 ani, apoi cu ajutorul unei radi
ografii a minii i pumnului stng (metoda Greulich i Pyle).
Creterea depinde de factori genetici (talie int), de factori de mediu (nutriionali, socio-economici i psi-
hoafectivi) i de factori endocrini (hormonul de cretere, hormonii tiroidieni, hormonii glucocorticoizi, hor
monii sexuali).
II. Cauzele retardului de cretere
- talia mic constituional: antecedente familiale, absena retardului de vrst osoas;
- talia mic datorat RCIU (retard de cretere intrauterin): parametri somatici situai sub percentila 10 la
determinrile efectuate n cursul ecografiilor antenatale sau la natere:
cauze fetale: anomalii cromozomiale, ntre care sindromul Turner, boli genetice precum osteocon-
drodisplazii, infecii (toxoplasmoz, rubeol, CMV, sifilis...),
cauze materne sau placentare: boli cronice (HTA, diabet zaharat...); intoxicaii (alcool, droguri);
sarcin multipl;
- talia mic de cauz secundar:
boli cronice severe: insuficien renal, cardiac sau respiratorie,
patologii endocrine:
deficit de hormon de cretere: talie mic armonioas, este evident clinic cel mai adesea dup
vrsta de 4 ani, uneori sunt asociate anomalii de tij pituitar,
insuficien tiroidian: formele congenitale sunt depistate n mod normal la natere; formele
secundare asociaz ncetinirea creterii i a performanelor intelectuale, ctig n greutate i
retard al maturrii oasoase,
retard al pubertii (a se vedea paragraful respectiv),
hipercorticism sau sindromul Cushing (foarte rar) responsabil de obezitatea facio-troncular
caracteristic:
patologii digestive: intoleran la gluten, boala Crohn..., n care creterea ponderal stagneaz na-
intea creterii staturale,
nanism psihosocial: context familial particular,
tumor cerebral: semne de HTIC (cefalee, vrsturi).
1042
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.3.36
III. Examinri diagnostice
Examinrile complementare trebuie orientate n funcie de anamnez i de examenul clinic.
- Anamneza:
prezena hiposaturii n familie (prini i bunici);
vrsta, pubertii prinilor;
evoluia sarcinii, context socio-economic i psihoafectiv; antecedente personale: lungime i greutate la na
tere; patologie perinatal; alimentaie, decelarea semnelor de boal cronic: poliurie, diaree, cefalee, dispnee,
oboseal cronic....
- Examen clinic
Se precizeaz starea general i nutriional; stadiul pubertii, nlimea n poziie eznd i lungimea
membrelor; existena unui sindrom dismorfic; existena unor tulburri cardiace, respiratorii, digestive, re
nale sau osoase. ... "
- Examinri complementare / .
Pe lng vrsta osoas, sunt utile ionograma sanguin, ureea i creatinina, hemograma, bilanul tiroidian,
cariotipul la fete. n caz de retard al mturrii osoase, se testeaz secreia de hormon de cretere. Mai rar, se
efectuez dozarea cortizolului liber din urin i al ACTH-lui dac exist suspiciune de hipercorticism. RMN
cerebral se va efectua n caz de suspiciune de tumor cerebral sau dac este prezent un deficit complet de
hormon de cretere, cu scopul vizualizrii tijei pituitare.
IV. Tratament
Tratamentul bolii de baz n caz de retard de cretere secundar.
Injecii zilnice cu hormon de cretere biosintetic n caz de deficit de STH, RCIU (la care nu s-a obinut recu
perarea somatic pn la vrsta de 3 ani), sindrom Turner.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1043
1.3.38
Pubertatea normal i patologic
Francis Pei r eaux
I. Pubertatea normal
Defi ni i e i fi ziologie
Pubertatea este un fenomen neurohormonal complex care apare n mod normal ntre 8 i 13 ani la fete (n
medie, la 10,5 - 11 ani) i ntre 10 i 14 ani la biei (n medie, la 12 ani) i care permite dezvoltarea caracte
relor sexuale i maturizarea gonadelor, fcnd posibil fecundaia.
GnRH este secretat de hipotalamus i stimuleaz hipofiza care secret LH i FSH, care la rndul lor stimu
leaz testiculele la biei i ovarele la fete, cu scopul producerii testosteronului la biei sau al estradiolului la
fete. Aceti hormoni sexuali sunt responsabili de modificrile fizice i psihice din adolescen.
Mani festri clinice
Primele semne ale pubertii sunt creterea volumului testicular la biei i apariia unui mugure mamar la
fete, fenomene nsoite de accelerarea vitezei de cretere la ambele sexe.
Ctigul total n nlime n timpul fazei pubertare este de aproximativ 25 5 cm la fete i 30 5 cm la biei.
Creterea se face mai ales la nivelul coloanei vertebrale i este nsoit de o cretere considerabil a masei
osoase.
Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare este apreciat prin clasificarea Tanner n 5 stadii, de la stadiul 1
(stadiul prepubertar) la stadiul 5 (stadiul adult), n funcie de dezvoltarea penisului, a testiculelor i pilozit
ii pubiene la biei (de la G1P1 la G5P5) i n funcie de dezvoltarea glandelor mamare i a pilozittii pubiene
a fete (de la SI Pl la S5P5).
La ambele sexe se dezvolt secundar i pilozitatea axilar. Modificrile hormonale de la pubertate sunt cel
mai adesea rspunztoare de puseele de acnee. Exist i o modificare a vocii la biei, precum i apariia pilo
zitii faciale i corporale. Primul ciclu apare n general la fete dup doi ani de la debutul pubertii.
Mani fest ri psihice
Transformrile fizice din adolescen sunt nsoite adesea de mari frmntri din partea adolescenilor, cu
contestarea autoritii parentale, cutarea de noi contacte sociale, sentimentul c sunt atotputernici putn-
du-i mpinge spre comportamente cu risc: fuga de acas, droguri, sexualitate... Apariia unor tulburri psi
hice veritabile (anxietate, depresie) este frecvent la aceast vrst, ceea ce explic de ce sinuciderea este a
doua cauz de deces dup accidente.
II. Pubertatea patologic
Pubertatea precoce: este mult mai frecvent la fete dect la biei.
Def i ni i e
Dezvoltare pubertar nainte de 8 ani la fete i nainte de 10 ani la biei.
Cauze
Origine central: idiopatic (cel mai adesea la fete); tumor cerebral; malformaie cerebral congenital;
postinfecioas (meningit sau encefalit); posttraumatic.
Origine periferic: tumor ovarian, testicular sau suprarenal secretant de hormoni sexuali.
1044
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1. 3.38
Explorri paracl i ni ce
Vrsta osoas avansat/ ecografie pelvian la fete, pentru evidenierea semnelor de impregnare hormonal a
ovarelor sau uterului/ test cu LH-RH care permite confirmarea originii centrale a pubertii precoce/ imagis
tic cerebral (RMN n mod special i mai puin CT), dac este vorba despre o pubertate precoce de origine
central.
Trat ament
Frnarea secreiei de gonadotropi, dac exist riscul de talie mic definitiv.
Retardul pubertar: este mai frecvent la biei dect la fete.
Def i ni i e ^
Absena dezvoltrii mamare dup 13 ani la fete i a creterii volumului testicular dup 14 ani la biat.
Cauze
Retard pubertar simplu: apare cel mai frecvent la biei, adesea familial.
Boli cronice severe: renale sau digestive n special, axorexie mental, antecedente de leucemie sau tumor:
chimioterapie gonadotoxic sau iradierea gonadelor.
Patologie hipotalamo-hipofizar: tumori cerebrale; insuficien hipofizar (sindromul Kallamnn-De Morsi-
er) sau displazie olfacto-genital.
Boli genetice (sindrom Turner la fete, sindrom Klinfelter la biei).
Expl orri paracl i ni ce
Vrsta osoas/ dozarea testosteronului sau estradiolului i n special FSH i LH/ test cu LH-RH/ cariotip/ ima-
gistic cerebral (de preferat RMN n loc de CT).
Trat ament
n funcie de etiologie; injecii cu testosteron la biei dac retardul pubertar simplu este greu tolerat sau
dac exist insuficien gonadotrop; tratament hormonal de substituie la fete.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1045
1.7.111
Sportul i sntatea. Aptitudinile sportive ale
copilului. Nevoile nutriionale ale sportivului
Francis Perreaux
..... 'i - v V . -;f. i "f ^; < . . * .
I. Sportul i sntatea
Practica sportiv este n continu dezvoltare n Frana, att la aduli ct i la copii.
Practicarea regulat i moderat a unui sport n cazul copiilor previne obezitatea i conduce la buna dezvol
tare fizic i psihologic.
Din pcate, atunci cnd activitatea sportiv se practic intensiv (mai mult de 8-12 ore de sport pe sptmn,
n funcie de vrst), asupra organismului n cretere exist unele riscuri:
- pentru sntatea fizic:
creterea riscului de traumatism acut: fracturi, entorse, luxaii,
traumatisme osoase sau articulare cronice: fracturi din cauza suprasolicitrii, apofizite de cretere
(boala Osgodd-Schlatter la nivelul genunchilor, boala lui Scheuermen la nivelul coloanei), tendinite,
retard de cretere i/ sau retard pubertar;
- pentru sntatea psihic: surmenaj cu oboseal, scderea randamentului colar, tentaia de a recurge la
dopaj, stare anxio-depresiv.
II. Certificatul de aptitudini sportive
t . -t / *' * .. . -
: t V v . ; ..,2 . . ; : *?. . < . . : .. . .
Dac practicarea sportului n coal nu necesit niciun control, nscrierea la o activitate sportiv n cadrul
unui club necesit prezentarea n fiecare an, a unui certificat care atest lipsa contraindicaiei de a face sport.
Acest certificat trebuie s fie eliberat responsabil, deoarece implic rspunderea celui care l-a eliberat.
Chiar dac contraindicaiile pentru practicarea unui sport sunt rare la copii, ele trebuie s fie depistate:
- la anamnez: n caz de antecedente de moarte subit la efort n familie trebuie s se efectueze EKG pentru
decelarea unui sindrom QT lung congenital; antecedentele personale de stare de ru la efort, impune efec
tuarea unei consultaii cardiologice;
- la examenul fizic: examen complet (greutate, nlime, frecven cardiac, TA), pentru a elimina hiper
tensiunea arterial, suflul sistolic organic, scolioza sau alt patologie ortopedic ce risc s se agraveze cu
practicarea sportului, n lipsa unor msuri terapeutice.
Pentru anumite sporturi (de exemplu scufundri submarine) sau n cazul practicrii sportului de performan
, se poate solicita avizul unui medic specializat n medicina sportiv.
Pentru copiii cu patologii cronice (diabet zaharat, astm bronic sever, cardiopatie, epilepsie, insuficien re
nal...), se va cere avizul specialistului respectiv.
III. Nevoi nutriionale la copilul sportiv
Acestea trebuie s acopere att cantitativ (calorii), ct i calitativ (ap, proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale
i oligoelemente) nevoile de baz necesare unei creteri staturo-ponderale normale, nevoi ce depind de vrsta co
pilului i sunt maxime n adolescen, precum i nevoile suplimentare necesare practicrii intensive a sportului.
Dac nevoile de baz n funcie de vrst i de sex sunt bine stabilite, aprecierea nevoilor suplimentare legate
de practicarea intensiv a unui sport este mai dificil, deoarece ele depind i de tipul de sport: suplimentare
cu 20 pn la 50%.
Prin urmare, copiii care practic o activitate sportiv intens trebuie s beneficieze de management din par
tea unei echipe pluridisciplinare, incluznd o component de dietetic.
1046
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3 . 3 3 6
Tuea la copil (i tratament)
Emmanuelle Dugelay
- n cazul tusei acute sau cronice la copil, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor
justifica examinrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
} r,
I. Caracterizarea tusei
-anamnez:
antecedente personale i familiale de atopie sau de patologie respiratorie (mucoviscidoz),
mediu (tabagism pasiv, habitat, animale),
tipul de tuse (productiv sau uscat, emetizant, chintoas),
orar (diurn sau nocturn),
factorii declanatori (postinfecioas, sezonier, la efort), ?
eficiena sau rezistena la tratamentele anterioare, - ,.. * :
\ semne de nsoire (transpiraie, febr, astenie, diaree),
corp strin (sindrom de penetraie);
- examen clinic complet
pulmonar: auscultaie, deformare toracic, hipocratism digital,
mORL: hipertrofie amigdalian, obstrucie nazal,
h consecine asupra strii generale i a creterii staturo-ponderale,
semne de malabsorbie (mucoviscidoz)
II. Diagnostic
1) Tuse acut
- durata sub 3 sptmni;
- cauza: cel mai frecvent infecioas (viral sau bacterian);
- a se lua n considerare prezena unui corp strin n absena unui context infecios.
p
I s i h i i
Principalele ipoteze diagnostice Examinri complementare adecvate
infecii ORL:
- rinit;
- rinofaringit;
- laringit;
Niciuna
Infecii respiratorii joase:
- traheit;
- bronit;
- broniolit;
- pneumopatie;
j - tuse convulsiv.
n caz de pneumopatie:
- radiografia toracelui;
- sindrom inflamator (hemogram, PCR)
n caz de suspiciune de tuse convulsiv:
PCR pentru tuse convulsiv.
Inhalare de corp strin Radiografie a toracelui din fa n inspiraie pentru dece
larea de trapping".
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1047
3336
2) Tuse cronic
- durat peste 3 sptmni;
- de cele mai multe ori sunt necesare examinri complementare.
princ
^ al
ta d
Patologie respiratorie:
- astm/alergii respiratorii/hiperreactivitate bronic;
- mucoviscidoz;
- tuberculoz;
- tuse convulsiv;
- bronhodilataie;
- corp strin;
- malformaii bronhopulmonare (fistul esotraheal,
chist bronhogenic, broniectazie);
- deficit imun (infecii repetate).
in toate cazurile: radiografia toracelui;
n context infecios: hemogram/PCR;
astm/alergii:
- IgE totale i specifice,
- hemogram (hipereozinofilie, anemie),
- explorri funcionale respiratorii;,
mucoviscidoz: testul sudoraiei;
tuberculoz: IDR la tuberculin;
malformaii: imagistic complementar (CT, RMN);
deficit imun: determinarea cantitativ a Ig.
Patologie ORL: .
- hipertrofie adenoidian;
- sinuzit maxilar cronic;
- infecii repetate.
Examen ORL specializat
CT al sinusurilor. ...... - 'I .
Patologie digestiv:
- reflux gastroesofagian (RGE);
- tulburri de deglutiie.
pH-metrie n caz de suspiciune de RGE (neindicat dac
RGE este manifest clinic)
Patologie mediastinal:
- anomalii ale arcurilor aortice
- compresie traheal sau bronic
Radiografia toracelui imagistic complementar (CT,
RMN)
Fumat pasiv
III. Atitudine terapeutic
- tratamentul se adreseaz n principal cauzei;
- tuea productiv nu trebuie s fie combtut (singurul mijloc de evacuare a secreiilor bronice);
- niciun antitusiv (opiaceu, antihistaminic, sau neopiaceu/ non antihistaminic) nu i-a dovedit eficiena. Tre
buie s fie folosite cu mare pruden, limitate la tuea iritativ uscat cu repercusiuni asupra somnului
copilului. Majoritatea antitusivelor sunt contraindicate nainte de vrsta de 30 de luni.
1048
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.194
Diareea acut i deshidratarea la sugari
i copii (inclusiv tratamentul)
Emmanueile Ougelay
I. Identificarea semnelor de gravitate
Caracteri zarea deshi dratri i se efectueaz n principal prin examen clinic +++.
. i ' .^... ..... ~.. :........................
1 t ~'r <>' liis & Ut' ' "1 V'
........... . i ..... H.... ..............- . 1.: ...a ..i '...v.....
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial,
alungirea timpului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate,
extremiti reci, vene jugulare colabate, pn la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
= sete puternic, mucoase uscate, hipotonia
globilor oculari, tulburri neurologice, febr
.h ,A
Contracia sectorului interstiial
= pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1049
1.11.194
Management ul deshi dratri i
<5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45)
5-10% din greutatea corporal ncercare de rehidratare oral ; * ,
Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu sonda nasogastric
>10% din greutatea corporal Urgen terapeutic
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de
hipovolemie
Cri teri i de spi tal i zare
Semne clinice - deshidratare >10%;
- deshidratare >5% n caz de eec al rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent - vrsta <3 luni, prematuritate;
- boal cronic preexistent;
- dificulti de monitorizare/complian.
II. Diagnosticul diareei acute
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiune de contagiozitate;
- repercusiuni asupra strii copilului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoa-
nurie, purpura trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
1050
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.11.194
Iii. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente
(80% din cazuri)
- rotavirus - cel mai freevent;
- adenovirus;
- CMV
Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen;
- Salmonella;
- Shigella;
-
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare - Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile
Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram, PCR, hemoculturi, co-
procultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat, proteinemie i hematocrit
(hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului; . j
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de snge n scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic.
. Atitudine terapeutic
Rehidratre +++
'
Echilibrare hidroelectrolltic
Realimentare - precoce;
- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru
vrst <3 luni.
Tratamente asociate - antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril =Tiorfan).
Prevenie Reguli igieno-dietetice
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1051
3.302
Diareea acut la copil (i tratament)
Emmanuelle Dugelay
I. Identificarea semnelor de gravitate
Caracteri zarea deshi dratri i se efectueaz n principal prin examen clinic +++.
Deshidratare extracelular
Pierdere n greutate +++
Contracia sectorului plasmatic
= semne de hipovolemie: tahicardie, hipotensiune arterial, prelungirea
timpului de recolorare, oligurie, tegumente marmorate, extremiti reci, vene
jugulare colabate pn la colaps
hemoconcentraie, insuficien renal funcional
= sete puternic, mucoase uscate,
hipotonia globilor oculari, tulbu
rri neurologice, febr
.
Contracia sectorului interstiial
=pliu cutanat persistent, depresia fontanelei, piele uscat, cearcne
Management ul deshi dratri i
<5% din greutatea corporal Soluii de rehidratare oral, frecvent, n cantiti mici (GES 45)
5-10% din greutatea corporal ncercare de rehidratare oral
Rehidratare intravenoas sau, n caz de eec, cu sonda nasogastric
>10% din greutatea corporal Urgen terapeutic '
Rehidratare intravenoas, chiar expansiune volemic n caz de hipovolemie
1052
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.302
Cri teri i de spi tal i zare
Semne clinice - deshidratare >10%;
- deshidratare >5% n caz de eec al rehidratrii orale;
- intoleran digestiv total.
Teren subiacent - vrsta <3 luni, prematuritate;
- boal cronic preexistent;
- dificulti de urmrire/complian.
II. Diagnosticul diareei acute
Anamnez
- mod de instalare, evoluie;
- noiunea de contagiozitate;
- repercursiuni asupra strii pacientului (semne generale, sistemice, septice, febr);
- teren predispozant;
- tratament administrat (antibiotice).
Examen clinic:
- semne de deshidratare;
- semne de sepsis:
se caut semnele de sindrom hemolitic uremie (infecie cu E. Coli O 157-H7: paloare, astenie, oligoa-
nurie, purpur trombocitopenic);
- semne de denutriie (n caz de diaree cronic sau malabsorbie preexistent).
III. Cauzele diareei acute
Cauze virale - cele mai frecvente
(80% din cazuri)
- rotavirus (cel mai freevent);
- adenovirus;
-CMV.
Cauze bacteriene - Escherichia coli patogen;
- Salmonella;
- Shigella;
- Campylobacter jejuni;
- Vibrio cholerae;
- Clostridium difficile.
Cauze parazitare - Giardia intestinalis;
- Cryptosporidium hominis;
- Entamoeba hystolytica.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1053
3.302
IV. Examinri complementare = cel mai adesea inutile
Indicaii:
- semne septice, sistemice sau diaree entero-invaziv (sanguinolent): hemogram, PCR, hemoculturi, co-
procultur;
- deshidratare sever: ionogram sanguin i urinar, funcia renal, bicarbonat, proteinemie i hematocrit
(hemoconcentraia), pH sanguin;
- context nosocomial: examenul virusologie al scaunului;
- revenire dintr-o zon endemic: coprocultur, examen coproparazitologic;
Indicaii pentru efectuarea coproculturii:
- prezena de snge n scaun;
- imunodepresie;
- revenire dintr-o zon endemic
V. Atitudine terapeutic
. :- W v t , - V
...-. _ . . . . , ' . .
V
Realimentare - precoce; '
- lapte fr lactoz n caz de teren fragil sau de diaree persistent;
- hidrolizat de proteine din lapte de vac (Peptijunior) pentru
vrsta <3 luni.
Tratamente asociate - antibioterapie adaptat n caz de diaree bacterian dovedit;
- antisecretorii (racecadotril = Tiorfan).
Prevenie Reguli igienico-dietetice
1054
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.300
Co n s t i p a i a c o p i l u l u i (i t r at am en t )
Emmanuelle Dugelay
- n caz de constipaie la copii, se vor argumenta principalele ipoteze diagnostice i se vor justifica exa
minrile complementare pertinente;
- se va argumenta atitudinea terapeutic i se va planifica urmrirea pacientului.
I. Diagnostic . r
Se vor diferenia cauzele funcionale (cele mai frecvente) de cauzele organice (5%).
1) Defi ni i e
- emisia de scaun:
' prea rare (<l/ zi sub 6 luni, <3/ sptmn ntre 6 luni i 2 ani, <2/ sptmn peste 3 ani),
mici i dure cu emisie dificil, chiar dureroas; : ' ""
- se va suspiciona constipaia n caz de encoprezis (emisie de scaun involuntar dup 3 ani), de fisur anal,
de infecii urinare repetate sau de retenie vezical.
2) Examenul clinic
- cauz funcional:
edebut dup perioada neonatal (noiune de interval liber),
se precizeaz circumstanele de apariie (nceputul colii, probleme familiale),
se caut antecedente familiale de constipaie sau de colopatie funcional,
anchet alimentar, hidratare insuficient, greeli dietetice,
retard staturo-ponderal absent,
fr balonare abdominal evident,
medicaie care ncetinete tranzitul (preparate care ngroa alimentele, antispastice, anticolinergice);
- cauz organic:
retard (>72 de ore) n emisia meconiului,
debut neonatal sau la nrcare, - ..
antecedente personale de intervenie chirurgical abdominal sau antecedente familiale de consti
paie organic,
existena de dureri abdominale, vrsturi (semn de ocluzie), balonare abdominal important, rec-
toragii,
afectarea dezvoltrii staturo-ponderale;
- este necesar ntotdeauna un examen proctologic riguros: fisur anal, anit, prolaps rectal, vacuitate recta-
l, fecalom, antepoziie anal, tonicitate anal;
- examinrile complementare sunt utile n caz de suspiciune de cauz organic. >' -
II, Cauze organice
1) Boal a Hirschsprung
- absena congenital a celulelor ganglionare din plexurile nervoase intestinale, care determin mpiedicarea
progresiunii bolului fecal, a lichidelor i gazelor cu staz n amonte;
- form rectosigmoidian (80% din cazuri) >form pancolic (10%);
- forme':
neonatal: retard n emisia de meconiu,
precoce: balonare abdominal permanent cu retard staturo-ponderal,
BOOK~DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1055
I
3.30
tardiv (>18 luni): form adesea distal, mai localizat;
- semne clinice:
debaclu diareic la introducerea unei sonde rectale,
scaune mici i tari,
alternan constipaie/ diaree,
vacuitate rectal la tueul rectal,
.- examinri complementare:
radiografia abdominal pe gol: aspect de ocluzie mecanic (distensia colic cu absen de aer n rect
i colonul terminal),
irigografie: colon sntos dilatat/ colon patologic strmt,
manometrie rectal: absena reflexului rectoanal inhibitor,
diagnostic histologic cu ajutorul biopsiilor rectale etajate, prelevate cu pensa Noblett.
2) Hipotiroidism
- depistarea obligatorie la natere a hipotiroidismului periferic;
- examinri complementare:
determinri hormonale: TSH crescut, T3 i T4 cu valori foarte reduse,
ecografie i scintigrafie tiroidian,
dozarea anticorpilor antitiroidieni i antitiroglobulin,
radiografii osoase: retard de vrst osoas.
3) Cauze anorectal e
- stenoz rectal congenital;
- fisur anal, anit, abces rectal;
- antepoziie anal. r '*
4) Pseudo-obstrucie i ntest i nal cronic (POIC)
- anomalie congenital sau dobndit a motricitii digestive;
- episoade ocluzive sau subocluzive repetate; : , ,
- diagnostic histologic (biopsie rectal profund).
5) Al te cauze metaboli ce
- hipercalcemie;
- hipokaliemie; "* : . v - s
- saturnism.
6) Cauze medul are
- tumor medular;
- compresie sacrococcigian;
- patologie neurologic degenerativ.
III. Atitudine terapeutic
1) Sfaturi i gi eno-di eteti ce
- alimentaie: echilibrat, bogat n fibre, limitarea amidonului/ zaharurilor/ produselor lactate;
- hidratare abundent (ap bogat n magneziu);
- se va favoriza activitatea fizic;
1056 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.300
- se va ncuraja mersul la toalet la ore fixe, de preferat dimineaa sau dup mese, cutndu-se o poziie con
fortabil;
- se vor sista tratamentele medicamentoase constipante.
2) Tratament medicamentos
- indicaii:
eecul msurilor igieno-dietetice,
constipaie persistent sau recidivant (dup ce s-a eliminat o cauz organic),
encoprezis;
- tratament oral de prim intenie pentru a ntreine un tranzit regulat:
laxativ osmotic: macrogol (Forlax) =0,5 g/ kg/ zi,
lubrifiant: parafin (Lansoylgel oral) =1/ 2 pn la 3 lingurie/ zi;
- utilizarea clismelor evacuatoare va fi rezervat pentru cazurile de fecalom:
Normacolclism pentru copii. ,s '
3) Tratamentul unei cauze organice
- chirurgie: pseudoobstrucie intestinal cronic, boala Hirschsprung, malformaie anorectal;
- corectarea unei anomalii metabolice (hipercalcemie, hipokaliemie) sau hormonale (hipotiroidism).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1057
3.320
Icterul
v* Vincent Gajdos
Recomandri : 0
Fiziopatologie
Bilirubina provine din degradarea hemului.
Bilirubina este un pigment hidrofob, toxic, care circul n snge sub forma legat de albumin.
Fraciunea din bilirubin neconjugat i nelegat de albumin este potenial toxic.
n ficat, bilirubina este captat de hepatocit. Glucuroconjugarea bilirubinei n derivai mono- sau diglucuro-
conjugai hidro fiii permite eliminarea ei n bil.
n perioada neonatal, icterul cu bilirubin neconjugat este de departe cel mai frecvent. Este legat n special de:
- o producie crescut de bilirubin, deoarece durata de via a hematiilor este mai scurt;
- o activitate redus la natere a glucuronosiltransferazei i care va crete ns progresiv n primele spt
mni de via. - i
Depistarea clinic a icterului:
- clinic, diagnosticul de icter este evident:
nu trebuie s ne bazm pe un singur examen clinic pentru aprecierea intensitii, cci, de regul,
ochiul uman subestimeaz intensitatea i severitatea unui icter cutaneo-mucos,
intensitatea icterului este apreciat prin intermediul bilirubinometriei transcutanate,
pentru a aprecia gravitatea icterului (i riscul de neurotoxicitate), valoarea bilirubinemiei trebuie
raportat la limitele n funcie de vrst, care indic riscul de dezvoltare al unui icter nuclear;
- pentru orientarea diagnosticului, este imperativ necesar s fie efectuate rapid cteva gesturi clinice:
apreciearea consistenei i volumului hepatic,
culoarea scaunului i culoarea urinei,
aprecierea semnelor de infecie,
aprecierea semnelor de hemoliz (paloare) i factorii favorizani: incompatibilitate sanguin mater-
no-fetal, antecedente familiale de anemie, bos sero-sanguin,
aprecierea semnelor de rsunet neurologic (hipertonie),
modul de alimentaie al copilului.
Orice icter care debuteaz n primele 24 de ore de via este prin definiie patologic.
Examinri complementare:
- bilan infecios n caz de context evocator: hemogram, PCR, examen sumar de urin, recoltri periferice;
- hemoleucrograma cu reticulocite;
- grupa sanguin a mamei i a copilului, testul Coombs direct;
- msurarea bilirubinei totale i a albuminemiei: determinarea raportului molar bilirubin/ albumin ofer
o bun evaluare a riscului potenial de neurotoxicitate a bilirubinei neconjugate;
- eventual, n caz de hiperbilirubinemie sever, msurarea bilirubinemiei intraeritrocitare i a bilirubinei
neconjugate sunt cele mai bune ilustrri ale trecerii barierei hematoencefalice i deci ale riscului de neuro
toxicitate;
- bilanul hepatic (transaminaze, hemostaz) nu este necesar dect n caz de icter colestatic.
Orientare diagnostic
1058
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.320
I. Icterul fr colestaz; hiperbilirubinemiile neconjugate
- Ictere cu apariie precoce: - s * h <>
icter simplu: cel mai frecvent (30-50% dintre copii):
apariie n a doua sau a treia zi de via, izolat, cu intensitate moderat. Dispare ctre ziua a
5-a sau a 6-a la nou-nscutul la termen,
poate dura mai mult timp i poate fi mai marcat la nou-nscutul prematur;
ictere determinate de hemoliza neonatal:
adesea precoce, cu debut nainte de 24 de ore de via, se agraveaz cu rapiditate,
paloare, hepatosplenomegalie;
scaunele au coloraie normal, urina este de obicei limpede, cu excepia nou-nscuilor cu
hemoliz brutal,
biologic: anemie, eritroblastoz, hiperreticuloz,
cauze: cel mai adesea incompatibilitate feto-matern:
- incompatibilitate Rh (din ce n ce mai rar); testul Coombs pozitiv de tip IgG. Icter in
tens, risc neurologic important. Profilaxie: administrare sistematic de gamaglobuline
anti-D n primele 48 de ore dup natere sau de la orice gest din timpul sarcinii (amni-
ocentez, biopsie de trofoblast, etc.) la toate femeile Rh negative,
- incompatibilitate n sistemul ABO (mam grup 0 i nou-nscut grup A sau B). Hemoliz
mai puin sever i mai puin precoce dar care se poate manifesta de la primul nou-ns
cut al mamei. Prezint ns risc maxim de anemie la o lun de via: n acest interval
copilul trebuie reevaluat,
- anemii hemolitice: enzimopatii eritrocitare (deficit de G6PD) i membranopatii eritro-
citare (sferocitoz ereditar). Antecedente familiale, origine geografic compatibil, do
zajul activitii G6PD sau ektacitometrie pentru sferocitoz,
- hemoliz secundar unei infecii neonatale (virale, bacteriene, parazitare);
- ictere prelungite:
hiperproducie de bilirubin: apare cnd o hemoliz neonatal persist mai mult de 10 zile dup
natere, cnd un cefalhematom i/ sau hematoame legate de un traumatism obstetrical continu s
se resoarb,
deficit tranzitoriu de captare, transport, conjugare a bilirubinei;
icterul sugarului alimentat la sn: apare la 3% din copiii alptai. Apare spre a 5-a sau a 6-a zi
de la natere. Este moderat i izolat, persist mai multe sptmni. Complet benign, dispare
rapid dac se oprete alptarea. Nu este necesar niciun tratament. Se continu alptarea.
II. Icterul cu colestaz: scaun decolorat (parial sau total ), urin de culoare
nchis, hepatomegalie. Urgen: injecie cu vitamina K (risc hemoragie)
- colestaze extrahepatice:
atrezie biliar (1/ 10 000 nou-nscui). Colestaza apare n zilele care urmeaz naterii. Scaunul este
decolorat, urina nchis la culoare, ficatul este mrit n volum i are consisten crescut. Acest
diagnostic trebuie suspectat sistematic (este necesar efectuarea interveniei Kasai n primele ase
sptmni);
alte colestaze extrahepatice:
chisturi de coledoc, litiaz biliar, stenoz congenital la nivelul convergenei canalelor hepatice,
infecie urinar cu E. Coli,
infecie cu CMV, EBV, echo-virus;
- colestaze intrahepatice:
paucittea sindromatic a duetelor biliare intrahepatice (sindromul Alagille) sau non-sindromatic,
deficit de alfa-l-antitripsin,
mucoviscidoz,
boli rare: boala Niemann-Pick, sindromul Zellweger, colestaze recurente familiale, colangite slerozante,
complicaia unei hipoxii perinatale severe sau a nutriiei parenterale prelungite.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1059
Refluxul gastro-esofagian la sugar
i copil (RGE). Hernia hiatal.
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
RGE simplu:
- regurgitrii postprandiale uneori tardive, nedureroase;
- favorizat de alimentaia lichid, schimbrile de poziie, decubit;
- regurgitaiile alimentare, nu sunt niciodat bilioase sau cu snge;
- cretere staturo-ponderal normal.
Nu este indicat nicio examinare complementar.
RGE complicat:
- semne de esofagit (durere, plns periprandial, atitudine n hiperextensie, hematemez);
- arsuri retrosternale, pirozis la copilul mai mare;
- stare de ru (cianoz, bradicardie, apnee, hipotonie);
- semne pulmonare i/ sau ORL (tuse cronic, infecii repetate, astm);
- retard de dezvoltare staturo-ponderal (rar), se caut un sindrom de malabsorbie asociat;
- disfagie (excepional stenoz peptic).
IV Ulcer profund, stenoz, endobrahiesofag
Esofagit cu ulceraii la jonciunea eso-gastric
Esofagit eritematoas l cataral
Esofagit eroziv cu leziuni superficiale mai mult sau mai puin confluente
Hernia hiatal
Trei tipuri: prin alunecare (85% din cazuri), prin rostogolire sau hernie mixt.
Examinri complementare:
- radiografia toracelui (fa +profil): opacitate retrocardiac, rotunjit cu nivel hidroaeric;
- tranzit eso-gastro-duodenal.
Tratament chirurgical (intervenia Nissen).
1060
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.280
Fibroscopie digestiv nalt Hematemez, semne de esofagit
pHmetrie Complicaii extradigestive fr regurgitai! (stabilete
diagnosticul de RGE)
Radiografia toracelui Hernie hiatal
Ecografie abdominal Stenoz piloric
Tranzit eso-gastro-duodenal Hernie hiatal, arc vascular anormal
Manometrie esofagian Megaesofag idiopatic
IL Atitudine terapeutic
Evoluie natural: dispariia simptomelor n cursul primului an n 80% din cazuri.
Msuri igieno-dietetice +++n toate cazurile:
- se va ngroa laptele, se va fraciona masa;
- se va evita compresia abdominal; .1 : ; .
- se va evita fumatul pasiv; . ' :=
- poziie procliv dorsal la 30, cu sistem de contenie. >
Tratamente medicamentoase: n caz de complicaii sau eec al msurilor igieno-dietetice:
- prokinetice (eficien controversat) =domperidon (Motilium) 1 ml/ kg/ zi, fracionat, cu 15 minute na
intea fiecrei mese;
- pansamente esofagiene =alginat/ bicarbonat de sodiu (Gaviscon) 1 ml/ kg/ zi, fracionat, se administreaz
dup fiecare mas;
- antisecretorii =omeprazol (Mopral) 1 mg/ kg/ zi n 1-2 prize.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1061
3.345
Vrsturile la sugar i cop i l ____________
(i tratament)________________ . v
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic
Anamnez:
- vrsta i antecedente personale i familiale;
- caracteristicile vrsturilor (frecven, aspect bilios sau alimentar);
- cinetica i evoluia tulburrilor (interval liber de la natere, agravare);
- semne asociate digestive sau extradigestive;
- consum de medicamente sau toxice.
Examen clinic
- consecinele asupra strii pacientului (deshidratare, denutriie);
- palpare abdominal pentru decelarea unei cauze chirurgicale;
- focar infecios asociat; '
- examen neurologic (semne meningeale sau de hipertensiune intracranian).
Toate vrsturile bilioase (verzi) impun cutarea unei cauze chirurgicale.
rsPsS!
t e : '
Cauze medicale Cauze infecioase:
-meningit;
- gastroenterocolit acut;
- focar infecios ORL sau pulmonar.
Cauze neurologice:
- hemoragie meningean;
- hematom intracerebral;
-trombofiebit cerebral.
Cauze metabolice:
-toxicesau medicamentoase;
- insuficien renal acut;
- cetoacidoz diabetic;
- tulburri hidroelectrolitice.
Cauze chirurgicale Cauze abdominale:
- apendicit acut;
- sindrom ocluziv (brid, volvulus, strangulare herniar);
- invaginare intestinal acut.
1062
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Cauze digestive
mm m 1 i m wj; m %
: ,1
- stenoza piloric; j
- alergie alimentar (la proteinele din laptele de vac) sau greeal
dietetic;
- reflux gastro-esofagian.
Cauze neurologice - hipertensiune intracranian;
- migren;
- epilepsie.
Cauze metabolice - insuficien suprarenal cronic;
- aminoacidopatii i alte boli metabolice.
Stenoza piloric
- predomin la sexul masculin;
- apare dup un interval liber de 2-8 sptmni, cu agravare progresiv;
- vrsturi (clasic sub form de lapte prins) n jet, abundente, la distan de mese;
- apetit pstrat, n contrast cu oprirea creterii ponderale;
- denutriie i deshidratare variabile, cu alcaloz hipocloremic;
- palpare abdominal: oliv piloric +unde peristaltice;
- diagnosticul este confirmat de ecografia abdominal;
- tratament chirurgical dup reechilibrare hidroelectrolitic.
SI. Examinri complementare
Orientate n funcie de examenul clinic.
A) Vrsturi acute
- se vor evalua consecinele asupra strii copilului (deshidratare, tulburri electrolitice, hipoglicemie): iono-
gram sanguin, calcemie, funcie renal, pH, glicemie;
- se va cuta un focar infecios: hemogram, PCR, hemoculturi, puncie lombar, radiografia toracelui, exa
men sumar de urin;
- se va elimina o cauz chirurgical: ecografie abdominal, radiografie abdominal pe gol.
B) Vrsturi cronice
- imagistic cerebral pentru decelarea unei hipertensiuni intracraniene (CT cerebral);
- bilan hepatic (bilirubinemie, transaminaze, gama-GT) pentru diagnosticul unei hepatite;
- bilan hidroelectrolitic i metabolic;
- tranzit eso-gastro-duodenal n caz de cauz mecanic suspectat.
811Atitudine terapeutic i monitorizare
Tratamentul cauzei.
Tratament al unei deshidratri asociate (pe cale oral sau i.v.).
Tratament antiemetic:
- inutil dac este vorba despre o cauz chirurgical;
- nu trebuie s se substituie tratamentului cauzei;
- domperidon (Motilium) =0,2-0,4 mg/ kg/ 8 h per os;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1063
3.345
- metopimazin (Vogalene) =0,2 mg/ kg/ 8 h i.v.
n timpul monitorizrii, se va avea n vedere:
- normalizarea strii hidroelectrolitice i nutriionale;
- absena efectelor secundare ale antiemeticelor (diskinezii).
1064 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.78
Tuea convulsiv
Vincent Gajdos
I. Generaliti
9
- toxiinfecie cu Bordetella pertusis (bacii gram negativ);
- secreie de toxine (pertussis, adenil-ciclaz, de hemaglutinine) responsabile de necroza epiteliului repirator
i cu tropism neurologic;
- boal foarte contagioas (transmitere pe cale aerogen);
- este prima cauz de mortalitate infecioas la sugarul ntre 10 i 70 de zile;
- recrudescen n ultimii ani din cauza pierderii imunitii subiecilor vaccinai n copilrie: actualmente,
rezervorul este reprezentat de adulii tineri;
- incubaie: 7-10 zile.
II. Clinic
- teren: sugar vaccinat incomplet (sub 3 doze);
- faza cataral: tuse i rinit nespecific, febr moderat;
- faza de stare:
cvinte de tuse,
cu reluarea inspiraiei zgomotoas (cntat de coco), mai mult sau mai puin dificil,
emetizant,
cu recrudescen nocturn,
din ce n ce mai numeroase,
declanate de mobilizare, alimentaie;
auscultaie normal (n afara cazurilor de suprainfecie)
particulariti la nou-nscut:
cvinte asfixiante cu posibile stri de ru
apnee
particulariti la adult:
tuse izolat, nespecific, dar trenant
k la un subiect la care ultima vacinare dateaz de peste 12 ani;
- faza de declin:
diminuare progresiv a numrului de cvinte,
durat total de mai multe sptmni (boala de 100 de zile).
III. Diagnostic microbiologic
- examen PCR din secreiile nazo-faringiene: examen de elecie n primele 3 sptmni: sensibilitate i spe
cificitate excelente;
- cultur: sensibilitate medie, diminueaz rapid;
- serologie: 2 determinri din ser la interval de 21 de zile; se deceleaz anticorpii antitoxin pertussis.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1065
1.7.78
IV. Tratament
- criterii de spitalizare: sugar sub 3 luni: monitorizarea cvintelor, a apneei, ale strilor de ru;
- antibioterapie: macrolid (josamicin timp de 14 zile, claritromicin timp de 7 zile sau azitromicin timp de
3 zile);
- izolarea este necesar n primele 5 zile de tratament (foarte important);
- msuri de prevenie:
secundare:
depistarea i tratarea sursei de infecie,
antibioprofilaxie i vaccinare la zi a contacilor; ,:*
primare:
vaccinri (trei doze luna 2, luna 3, luna 4, rapel la 18 luni, la adultul tnr la vrsta la care
poate procrea),
declararea la Direcia Departamental pentru Afaceri Sanitare i Sociale (DDASS) n situaia
n care exist cazuri grupate (>2 cazuri).
1066 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.97
Oreionul '
Francis Perreaux
Infecie viral ce afecteaz mai ales copilul mic, n regres net de la vaccinarea generalizat, cel mai adesea cu
evoluie benign, dar cu risc de complicaie neurologic.
S. Epidemiologie
Virusul urlian, din familia paramyxovirusurilor, foarte contagios, se transmite de la om la om pe cale aeri
an n cursul celor 7 zile care preced i n cele 7 zile care urmeaz de la debutul simptomelor, dup o faz de
incubaie de 18-21 zile.
II. Clinic
Faza de invazie este scurt, caracterizat prin otalgie febril cu stare general conservat.
In faza de stare, boala se limiteaz cel mai adesea la parotidit (tumefiere sub-auricular cu tergerea anu
lui retromaxilar) la nceput unilateral, apoi bilateral, cu evoluie rapid favorabil n cteva zile. Examenul
endobucal indic roeaa canalului stenon.
Interesarea extra-parotidian este rar, dar potenial periculoas:
- meningit urlian limfocitar;
- encefalit cu risc de sechele de tip surditate sau retard mintal definitiv;
- orhit, mai frecvent la brbai dect la copii, cel mai adesea unilateral, cu risc de atrofie i sterilitate;
- i mai rar: pancreatit, ovarit, tiroidit. : vn.
III. Diagnostic
De cele mai multe ori examenul clinic este suficient pentru stabilirea diagnosticului de parotidit, dar acesta
nu poate diferenia originea urlian de o alt parotidit viral.
Determinarea IgM specifice din snge sau saliv permite confirmarea diagnosticului de oreion dac este necesar.
In caz de suspiciune clinic ntre parotidit i o adenopatie retromandibular voluminoas, se poate efectua
ecografie.
IV. Tratament
- preventiv: const n vaccinarea cuplat cu rujeola i rubeola, 2 doze la interval de cel puin o lun, ntre 12
i 24 de luni. Prima doz se efectueaz de la 9 luni dac copilul este introdus n colectivitate (cu vaccin viu
atenuat).
- curativ: nu exist tratament antiviral specific; o dat boala instalat, tratamentul este pur simptomatic:
antialgice i antipiretice. Spitalizarea nu se justific dect n cazul semnelor de encefalit.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1067
I
1.7.77
Anginele i faringitele copilului
Francis Perreaux
I. Rinofaringita
General i ti
Afeciune inflamatorie a faringelui i a foselor nazale, aproape exclusiv de origine viral, afectnd mai ales
copiii mici. Patologie benign cu evoluie spontan favorabil n mai puin de o sptmn, dar care se poate
complica cu otit medie, chiar sinuzit. Este cea mai frecvent patologie infecioas la copii.
Tablou clinic
Rinoree anterioar i/ sau posterioar, seroas sau purulent, ce poate fi responsabil de obstrucia nazal;
faringit; tuse iritativ cu accentuare nocturn; otit congestiv; conjunctivit; apare n context de febr
de cele mai multe ori moderat, uneori mare. Pot fi prezente i adenopatii cervicale reactive.
Management
Tratamentul este pur simptomatic: spltura foselor nazale cu ser fiziologic, antipiretice n caz de febr. Tra
tamentul antibiotic nu se ia n considerare dect n caz de complicaie bacterian dovedit (otit, sinuzit)
sugerat de febr persistent mai mult de 3 zile sau n caz de evoluie prelungit peste 10 zile. O conjunctivit
purulent izolat, a crei prezen trebuie s suspicioneze o infecie cu haemophilus (otit) justific doar un
tratament antibiotic local cu colir.
II. Anginele
General i ti
Afeciune inflamatorie a amigdalelor palatine foarte frecvent la copil, cel mai adesea de origine viral, mai
ales sub vrsta de 3 ani. Anginele cu streptococ (25-40% din cazuri dup 3 ani) se pot complica (reumatism ar
ticular acut =RAA, glomerulonefrit, abces retrofaringian, adenoflegmon) i justific un tratament antibiotic.
Tablou clinic
Toate anginele asociaz febr adesea ridicat, aprut brusc, odinofagie (durere la nghiire) i modificri ale
orofaringelui. Examenul clinic sau anamneza pot descoperi i adenopatii cervicale bilaterale, otalgie reflex,
tulburri digestive. De cele mai multe ori niciun semn nu permite afirmarea originii virale sau bacteriene la
copii.
Dup aspectul l ocal se di sting:
- angine eritematoase: simpl congestie eritematoas a amigdalelor;
- angine eritemato-pultacee: pelicul albicioas care acoper parial amigdalele eritematoase;
- angine veziculoase: vezicule eroziuni pe fond eritematos ntinzndu-se pe amigdale i/ sau pe vlul pala
tin: evoc mai degrab etiologia viral (herpangin cu coxsackie A; angin herpetic cu HSV de tip I);
1068 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.77
- angine pseudomembranoase: false membrane groase i aderente de amigdale i de pilieri, care se pot extin
de ctre luet: trebuie s suspecteze o mononucleoz infecioas cu EBV sau difterie (excepional n Fran
a, datorit vaccinrii; de luat n considerare n cazul imigranilor de dat recent dintr-o ar endemic,
nevaccinai);
- angine ulceroase sau ulcero-necrotice: rare la copii: sugereaz o angin Vincent (infecie fusospirilar), n caz
de ulceraii unilaterale ale amigdalelor sau agranulocitoz relevnd o leucemie, n caz de ulceraii bilaterale.
Management
n absena scorului predictiv de angin bacterian validat la copil, orice copil sub 3 ani diagnosticat cu angin
trebuie s beneficieze de un test de diagnostic rapid (TDR).
Dac TDR este pozitiv, se iniiaz un tratament cu amoxicilin pentru 6 zile.
Dac TDR este negativ i n absena factorilor de risc pentru RAA (antecedente personale de RAA, sejur ntr-
o ar cu endemie ridicat, angine repetate cu streptococ, condiii sociale sanitare sau economice defavoriza
te) tratamentul este doar simptomatic la fel ca i pentru copiii sub 3 ani: antialgice i antipiretice.
Dac TDR e negativ dar exist factori de risc pentru RAA, trebuie efectuat un exudat faringian, iar tratamen
tul antibiotic nu va ii instituit dect dac exsudatul este pozitiv: tratamentul rmne eficient dac este iniiat
n decurs de 9 zile de la primele simptome.
n caz de alergie la amoxicilin, se prescrie o cefalosporin de a doua sau a treia generaie timp de 4 sau 5 zile,
n funcie de tipul de preparat. n caz de alergie la toate betalactaminele, se prescrie un macrolid timp de 3
sau 5 zile, n funcie de tipul preparatului, dup realizarea unui exsudat faringian, datorit riscului crescut
de rezisten.
n caz de aspect atipic, sunt necesare examinri speciale: exudat faringian i hemogram n caz de angin
ulceroas; exudat faringian, hemogram i serologia EBV n caz de angin pseudomembranoas.
Se recomand scutire de la coal pentru 48 de ore dup nceperea tratamentului antibiotic n caz de angin
streptococic, precum i tratament profilactic al contacilor care prezint risc de infecie sever cu streptococ
(imunodeprimai, antecedente recente de varicel).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1069
Infeciile naso-sinusale la copii
Francis Perreaux
I. Generaliti
Afeciune infecioas a unuia sau a mai multor sinusuri ale feei, tratamentul antibiotic este justificat n ca
zul n care este probabil etiologia bacterian.
Bacteriile responsabile de sinuzit sunt mai mult sau mai puin aceleai ca i cele ntlnite n otite: Haemophi
lus influenzae, pneumococ, streptococ, Brahnamella catarrhalis i, mai rar, stafilococ.
Sinusurile se dezvolt progresiv pe parcursul creterii, explicnd vrsta apariiei diferitelor sinuzite: etmoi-
dul este prezent de la natere, sinusul maxilar apare dup 3 ani, iar cel frontal dup 7 ani.
II. Tablou clinic i management
Si nuzita etmoi dal
Afecteaz copiii ntre 6 luni i 5 ani. Este cea mai rar, dar i cea mai grav dintre sinuzitele la copii, din cauza
riscului de afectare oftalmologic.
Asociaz febr nalt i edem eritematos la nivelul unghiului intern al pleoapei superioare.
Necesit spitalizare imediat pentru iniierea antibioterapiei intravenoase cu spectru larg, dup realizarea
unui examen CT pentru confirmarea diagnosticului i depistarea unei colecii intraorbitare. Drenajul chirur
gical al coleciei intraorbitare se efectueaz n caz de exoftalmie, oftalmoplegie extern, anestezie corneean
sau midriaz.
Si nuzita maxi l ar
Afecteaz copiii de peste 3 ani. Trebuie difereniat de o simpl rinosinuzit n contextul unei rinofaringite
virale care justific doar tratament simptomatic.
Sunt n favoarea unei supraifecii bacteriene:
- persistena febrei mai mult de 3 zile;
- persistena sau accentuarea durerilor sinusale suborbitare;
- durere unilateral pulsatil accentuat n anteflexie, la efort sau la sfritul zilei;
- rinoree purulent unilateral.
Diagnosticul este de cele mai multe ori clinic. Radiografia standard este inutil. Se va efectua un examen CT
n caz de dubiu de diagnostic, de rezisten la tratamenul de prim intenie sau cnd se suspicioneaz prezen
a complicaiilor (abces orbitar, abces cerebral, tromboflebit cerebral).
Tratamentul asociaz antibioterapie de prim intenie timp de 7-10 zile (amoxicilin-acid clavulanic sau ce-
fpodoximeproxetil sau pristinamicine n caz de alergie); antialgice i antipiretice; corticoterapie de scurt
durat (0,8-1 mg/ kg/ zi timp de 3 zile).
1070 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
o
Si nuzi ta f ront al a - .
Afecteaz copiii de peste 10 ani; semiologie identic cu cea a adultului: febr i durere pulsatil frontal
suprabrbitar mai ales unilateral. Tratamentul antibiotic trebuie instituit mai repede dect n sinuzitele
maxilare din cauza riscului mai mare de complicaii.
Si nuzita sfenoi dal
Afecteaz rar copiii mari, diagnostic clinic dificil (febr i cefalee intens retro-orbitar), confirmat de exa
menul CT care se efectueaz pentru depistarea unei complicaii neurologice (abces cerebral sau tromboflebi-
t) frecvente. Se iniiaz de urgen tratament antibiotic n condiii de spitalizare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1071
1.7.84
Infeciile cu virusul herpetic la copilul
i munocompetent
Virusuri din grupul Herpes > r
Arnaud Isapof
| - :i 1
! Herpes virus:
Virus cu ADN. Dermoneurotropism cu posibilitate de laten (ganglion senzitiv local) i de recuren;
HSV1: tropism bucal;
HSV2: origine genital;
primo-infecie sub 5 ani n 80% din cazuri.
V aricel: virus derm oneurot rop. Posibilit at e de recuren (zona zost er).
CMV: virus ubicuitar: 50% din populaia adult imunizat.
EBV: virus ubicuitar: 95% din populaia adult imunizat.
HHV6: responsabil de a 6-a boal sau exantem subit al sugarului.
HHV8.
I) Infeciile herpetice
1) Meni ngoencefal i te cu repli care vi ral
Fi zi opatol ogi e
Contaminare prin primo-infecie cutaneo-mucoas n teritoriul nervului trigemen sau olfactiv. Virusul r
mne latent n ganglionii senzitivi dorsali. Se produce multiplicarea virusului n ganglionii senzitivi, apoi
virusul rmne latent la nivelul ganglionilor senzitivi dorsali. Dup un stimul, virusul se multiplic i se
ndreapt ctre axonii din lobii fronto-temporali.
Clinic
Debut progresiv. Sindrom febril i alterare nespecific a strii generale. Evoluie n cteva zile, cu tulburri de con-
tien i anomalii neurologice focale: crize convulsive pariale brahiofaciale, stare de ru convulsiv, deficite diverse.
i \ '
Diagnostic
Analiza LCR prin puncie lombar. Pleiocitoz moderat (aproximativ 100 c./ mm3), cu predominana limfocitelor.
Biochimie: hiperproteinorahie: 1 g/ l.
PCR al genomului viral din LCR. Creterea interferonului alfa n LCR; poate fi normal la debutul bolii.
Imagistic: CT: leziuni hipodense frontoparietale. RMN cu substan de contrast (gadoliniu): hipo TI ihiper
T2 cortico-sub-corticale frontoparietale.
EEG: ncetinire i focalizare: prezena complexelor lente periodice.
Tratament : de urgen, cu spi tal i zare
Etiologic: aciclovir i.v. 20 mg/ kg/ 8 h timp de 15-21 de zile.
Simptomatic: anticonvulsivant, antiedematos, ngrijiri de nursing.
Prognostic: 70% deces fr tratament, <20% la 6 luni cu tratament.
Aproximativ 40% sechele minore, 50% sechele severe.
Factori de prognostic: prezena tulburrilor de contien, rapiditatea iniierii tratamentului.
1072 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.84
2) Gi ngi vo-stomati ta herpetic
Cea mai frecvent primo-infecie herpetic.
Simptomatic n 10-15% din cazuri.
Incubaie de 4-8 zile. Febr nalt. Odinofagie i refuzul alimentaiei.
Gingivit: gingiile sunt roii, tumefiate, sanguinolente.
Stomatit: prezena unor vezicule n cavitatea bucal, uneori exist vezicule peribucale. Apoi veziculele sunt
nlocuite cu ulceraii.
Evoluie: afebrilizare i dispariia semnelor locale n 8-15 zile. Risc de recuren n acelai teritoriu.
Tratament:
simptomatic: ape de gur antiseptice, antialgice, hidratare;
etiologic: aciclovir per os sau i.v. n doz de 800 mg/ zi timp de 5 zile poate reduce durata evoluiei;
spitalizare n caz de form sever: disfagie, dureri, deshidratare. Perfuzie intravenoas, aciclovir i.v.
3) Afectarea ocul ara
Keratoconjunctivit unilateral asociind ochi rou dureros, fotofobie, lcrimare.
Aspect de keratit dendritic la examenul cu lampa cu fant cu utilizarea fluoroesceinei.
Tratament: aciclovir unguent oftalmic. Corticoizii locali sunt contraindicai.
Evoluie: risc de recidiv dup primo-infecie. Evoluie cu sechele: opacifierea corneei i scderea acuitii vizuale.
4) Herpesul neonat al
Survine n primele 21 de zile dup natere. Singura infecie herpetic la copil este determinat de virusul HSV2.
Contaminare in utero pe cale transplacentar sau ascendent sau per-partum prin contact cu filiera genital.
Risc de a dezvolta o form sistemic foarte grav cu meningoencefalit, hepatit pulmonar i form cuta
nat extins.
Msurile de prevenire a contaminrii sunt foarte importante.
Diagnosticul de infecie neonatal se stabilete clinic i prin efectuarea PCR a genomului viral din probe
periferice.
Monitorizare clinic a nou-nscutului n primele zile.
Tratament: etiologic: n caz de cultur pozitiv sau semne clinice: zovirax i.v.: 10 mg/ kg/ 8 ore sau 20 mg/ kg/ 8
ore timp de 15-21 zile n caz de afectare neurologic.
5) Herpesul cutanat
Reprezint o localizare frecvent a primo-infeciei. Localizare preferenial peribucal.
Senzaie de arsur i mncrime. Apare un eritem, apoi vezicule care se organizeaz n buchet cu aspect con
fluent i necrotic.
Evoluie spontan favorabil n 7-10 zile. Risc de recuren.
Tratament: aciclovir crem cutanat.
6) Si ndromul Kaposi-Juliusberg
Urgen terapeutic i diagnostic.
Complicaie infecioas a eczemei nou-nscutului. Reprezint primo-infecie cu HSV1 la sugarii sub 2 luni,
prin contaminare de la o persoan care prezint o leziune cutanat herpetic.
Apar vezicule pe leziunile de eczem i pe pielea sntoas cu extindere la mucoase i generalizare.
Veziculele au aspect confluent i umed. Sindrom febril generalizat cu alterarea strii generale.
Evoluie: colaps, suprainfecie cutanat.
Tratament: spitalizare.
etiologic: aciclovir i.v. n doz de 250 mg/ m2;
simptomatic: antibioterapie cu spectru larg n caz de suprainfecie, rehidratare i.v. i tratamentul colapsului.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1073
1
7) Panari i ul herpetic: pri n auto-i nocul area de l a o gi ngi vostomati t (supt)
II) Infecii cu virusul varicella-zoster (VZV)
7. Forma clasic de vari cel
Reprezint primo-infecie.
Contaminare pe cale respiratorie apoi diseminare sistemic.
Incubaie de 15 zile n medie.
Apariia unui puseu febril rapid asociat cu o erupie cutanat, cu evoluie n pusee. Primele leziuni apar la
nivelul extremitii cefalice, generalizndu-se progresiv. Exantem sub form de vezicule coninnd un lichid
limpede, apoi uscarea veziculei i formarea de cruste. Coexistena lezuinilor de vrste diferite (n stadii dife
rite de evoluie).
Evoluie cel mai adesea benign n cteva zile. Risc de suprainfecie cutanat, pulmonar.
Tratament: simptomatic: evitarea pruritului, dezinfecie cutanat. Antipiretice la nevoie (paracetamol). Sunt
contraindicate antiinflamatoarele steroidiene (pentru riscul de suprainfecie) i aspirina (pentru riscul de
sindrom Reye). - :.
2. Forme grave: varicela neonatal
Risc major n caz de erupie aprut cu 5 zile nainte i 2 zile dup natere (absena anticorpilor protectori
materni). .
Form diseminat cu leziuni cutanate, florid, pot fi prezente: suprainfecii, hepatit, encefalite, CID.
Tratament de urgen cu aciclovir i.v. 20 mg/ kg/ 8 h timp de 8 zile.
3. Recuren: zona zoster
Reapariia virusului ntr-un teritoriu localizat (dispunere metameric) prin migrare de la un ganglion senzi
tiv, infectat iniial.
Localizare frecvent: trunchi, fa.
Apariia unei nevralgii apoi a unei erupii veziculoase metamerice unilaterale, dureroase. Risc funcional
local n caz de afectare oftalmologic.
Tratament: aciclovir sistemic n faza acut pentru reducerea intensitii i a duratei episodului; unguent aci
clovir n caz de afectare oftalmologic.
4. Encefali ta, mi el i ta, cerebeli ta variceloas
Origine postinfecioas (fr replicare viral). Apar la 2-6 zile dup erupie.
Evoluie, de cele mai multe ori, benign.
III) Infeciile cu CMV
i ... . . x
7. Forma congenital
Infecie adesea asimptomatic (90%). Este determinat de o viremie matern n caz de primo-infecie sau de
reactivare. i
Tabloul clinic al bolii incluziilor citomegalice asociaz:
- semne generale: hepatosplenomegalie, trombocitopenie, icter, RCIU (retard de cretere intrauterin),
detres respiratorie, miocardit;
- semne neurologice: calcifieri cerebrale, surditate, corioretinit.
Risc de sechele neurosenzoriale majore.
1074 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.84
Diagnostic prin cultura CMV n urin, n primele zile de via.
Tratament cu ganciclovir la nou-nscut n caz de afectare neurologic.
2. Pri mo-i nfeci a
De cele mai multe ori asimptomatic.
Semne generale puin specifice: febr, astenie
IV) Infeciile cu EBV
1. Mononucl eoza i nfeci oas
Semne clinice: febr i astenie important, angin eritematopultacee, adenopatii cervicale.
Semne biologice: citoliz hepatic, hiperleucocitoz cu monocitoz.
Diagnosticul se stabileie mai ales pe criterii clinice. Testele biologice sunt utile n formele atipice: MNI-test
sau serologie EBV (creterea IgM i IgG VCA).
2. Patol ogi a mal i gn
Limfomul Burkitt. Apare n zonele endemice pentru EBV (Africa), la copii cu vrsta ntre 6-10 ani prin proli
ferarea neoplazic a unei clone de limfocite B. Este asociat cu EBV n 96% din cazuri.
Limfomul Hodgkin.
i
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1075
1.7.96
Meningite infecioase i
meningoencefalite la copil
Francis Perreaux
A 17-a conferin de
Profilaxia infeciilor invazive cu
SD5C720027400 din 15iu!ie2002.
n afara perioadei neonatale, graie generalizrii vaccinrilor anti-haemophilus, antipneumococ i mai recent
antimeningococ tip C, numrul meningitelor bacteriene a sczut considerabil, la ora actual meningita la copii
fiind de cele mai multe ori de origine viral (enterovirus); totui, riscurile netratrii unei meningite bacteriene
(sechele neurologice severe) sunt de aa natur nct demersul diagnostic trebuie s fie deosebit de riguros.
I. Recunoaterea sindromului meningean
La copil, acesta asociaz febr brusc instalat, cefalee i vrsturi.
Examenul clinic deceleaz redoare i/ sau durere la mobilizarea cefei, durere la flexia coapselor i gambelor
ntinse pe bazin (semnul Kernig), flexie reflex a membrelor inferioare la anteflexia capului (semnul Brudzin
ski), fotofobie, hiperestezie cutanat. La sugar, redoarea cefei este rar, se observ de cele mai multe ori hi-
potonie global, iritabilitate cu plns, bombarea fontanelei dac aceasta este nc deschis, n contextul unei
alterri evidente a strii generale.
Semne de gravitate ce orieneaz ctre meningita bacterian: tulburri ale contienei, convulsii, tulburri
hemodinamice, purpur.
II. Examinri complementare
Puncia lombar (PL), realizat la un copil stabil hemodinamic, este singura care permite infirmarea sau
confirmarea diagnosticului de meningit n caz de dubiu la examenul clinic: LCR-ul normal conine sub 5
elemente/ mm3i niciun germen, prezint proteinorahie <0,5 g/ l i un raport glicorahie/ glicemie >0,5.
Existena unui sindrom inflamator (creterea numrului de neutrofile la hemogram i PCR sau mai exact
PCT crescut orienteaz ctre originea bacterian.
n caz de semne neurologice de focar, se efectueaz CT, pentru a se elimina o contraindicaie de puncie lom
bar i anume abcesul cerebral; aceast investigaie nu trebuie s ntrzie tratamentul, deoarece prognosticul
este cu att mai bun cu ct antibioterapia se iniiaz mai rapid.
III. Tratament
n caz de sindrom meningean asociat cu purpur extins, se stabilete diagnosticul de purpura fulminans.
n acest caz, urgena major este reprezentat de nceperea antibioterapiei i.v. dup prelevarea hemoculturii
i de tratamentul ocului septic asociat i nu de practicarea punciei lombare, care se va realiza n secia de
terapie intensiv dup ce copilul va fi stabilizat hemodinamic.
n situaia n care exist semne neurologice de focar care necesita examen CT cerebral nainte de efectuarea
punciei lombare, se prefer iniierea terapiei antibiotice nainte de efectuarea examenului CT (din cauz c
efectuarea CT n urgen necesit o anumit perioad de timp).
1076 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
n absena semnelor de gravitate, au fost elaborate scoruri clinico-biologice pentru a ncerca diferenierea
meningitei virale de cea bacterian; este ns mai bine s se trateze o meningit viral 48 ore cu antibiotic n
ateptarea rezultatelor culturilor definitive din LCR, dect s fie lsat o meningit bacterian s evolueze.
Abinerea de la terapia antibiotic este justificat n cazul unui copil n stare general bun, la care PL evi
deniaz LCR clar, cu pleiocitoz <1000 GB/ mm3, cu predominana limfocitelor, fr hiperproteinorahie,
fr hipoglicorahie, fr sindrom inflamator biologic. Aceast conduit terapeutic poate fi aplicat mai ales
n perioada de circulaie a enterovirusului i dac se dispune n laboratorul spitalului de posibilitatea de a
efectua PCR din LCR pentru enterovirus n cteva ore.
Antibioterapia de prim intenie iniiat depinde de prezena germenului la examenul direct:
n absena germenului: cefalosporin de generaia a treia;
n prezena cocilor Gram pozitivi care sugereaz prezena pneumococului: cefalosporin de generaia a
treia +vancomicin;
n prezena cocilor Gram negativi care sugereaz prezena meningococului: cefalosporin de generaia a treia;
n prezena bacililor Gram negativi care sugereaz Haemophilus la sugarul nevaccinat sau salmonella pe un
teren imunodeprimat (sugar <6 luni, drepanocitoz): cefalosporin de generaia a treia +quinolon n caz
de salmonella;
n prezena bacililor Gram pozitivi care sugereaz Listeria, excepional n afara perioadei neonatale, n
afara cazurilor cu imunodepresie sever: amoxicilin +gentamicin.
n rest, tratamentul este n special simptomatic: antipiretice i antialgice, adaptarea aporturilor hidroelec-
trolitice la ionograma sanguin (risc de secreie inadecvat de ADH =SIADH). Corticoterapia de scurt du
rat (48 de ore) s-a dovedit eficient n prevenirea sechelelor neurosenzoriale: aceasta trebuie s fie iniiat,
dac este posibil, chiar naintea antibioterapiei.
IV. Monitorizare
Monitorizarea este clinic i biologic, cel mai bine la nceput n secia de reanimare sau de terapie intensiv
continu, din cauza riscului de oc septic i de complicaii neurologice (com, convulsii, edem cerebral, abces
sau empiem subdural, trombflebit cerebral). Se recomand puncie lombar de control la 48-72 de ore de la
debutul tratamentului pentru a se verifica sterilitatea LCR n caz de meningit cu pneumococ cu sensibilitate
sczut sau n caz de evoluie nefavorabil oricare ar fi germenul.
La distan de episodul infecios, trebuie s se depisteze eventualele sechele auditive (poteniale auditive
evocate =PEA), comiiale (EEG), cognitive (IQ) i s se caute un deficit imun n caz de meningit cu pneumo
coc (ecpgrafie abdominal pentru a se verifica prezena splinei, determinarea cantitativ a imunoglobuline-
lor, dozarea complementului).
V . Profilaxie
Profilaxia primar se bazeaz pe vaccinarea tuturor sugarilor mpotriva Haemophilus; a tuturor sugarilor i
copiilor imunodeprimai mpotriva pneumococului; a tuturor copiilor ntre 1 i 18 ani mpotriva meningocului
C, n ateptarea unui eventual vaccin contra meningococului B, serotip care este predominant n Frana. Pro
filaxia-secundar se bazeaz pe antibioprofilaxia tuturor contacilor n cele 10 zile care preced meningita cu
meningococ, a sugarilor nevaccinai care au fost contaci cu o persoan bolnav de meningit cu Haemophilus.
VI. Cazuri particulare
Meningoencefalita
Asociaz un sindrom meningean febril, semne neurologice de focar (convulsii, adesea la nivelul unui hemi-
corp), tulburri de contien (obnubilare, com), semne de deficit (deficit motor, afazie, micri anormale),
n acest caz, trebuie se ia n considerare n primul rnd etiologia herpetic. La imunodeprimai, trebuie s
se ia n considerare i o meningit cu Listeria. Poate fi vorba despre o form postinfecioas, mai ales viral.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1077
Impune realizarea unor investigaii de imagistic cerebral, ideal RMN sau cel puin CT cu substan de con
trast, nainte de a se realiza puncia lombar. EEG este de asemenea un bun examen diagnostic, artnd un
traseu encefalitic. Trebuie efectuat dozarea interferonului (crescut) i s se realizeze PCR din LCR pentru
virusul herpetic.
Tratamentul instituit trebuie s acioneze asupra virusului herpetic (Zoviraxi.v.) i Listeriei (amoxicilin +
gentamicin).
Meningita tuberculoas
Devenit excepional graie bunei acoperiri cu vaccin BCG n Frana timp ndelungat, ar putea s reapar
din cauza desfiinrii obligativitii de vaccinare din 2008 i a dificultilor tehnice de vaccinare legate de
utilizarea vaccinului intradermic.
1078 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Convulsiile la sugar i copil
Arnaud Isapof
I) Manifestare paroxistic: diagnostic
1.1) Di agnosti c eseni al clinic:
anamnez;
antecedente personale i familiale;
dezvoltare psihomotorie;
circumstanele apariiei: somn, febr, posttraumatic. Factor declanator;
descrierea clinic a crizei: micri anormale, lateralitate, contien, durat, deficit postcritic, recuperare.
LII) El i mi narea unei mani festri paroxi sti ce neepi l epti ce
sincop; .
spasmul hohotului de plns; -
mioclonii i manifestri motorii;
fenomene paroxistice n somn;
migrene;
micri oculare anormale; 1
micri extrapiramidale;
tulburri psihologice, ticuri.
II) Eliminarea unei cauze acute ocazionale vindecabile
11.1) Encefal i t acut
Encefalit herpetic:
vrst <1 an (vrsta medie 7,5 luni);
debut: progresiv, sindrom febril;
evoluie: alterarea progresiv a contienei. Convulsii ntrziate, la 48-72 h. Crize focale brahiofaciale; subin
trante cu evoluie spre stare de mal epileptic. ................
Diagnostic (tratarea de urgen nu trebuie s ntrzie!):
Prelevare de LCR: efectuarea examenului PCR pentru virusul HSV, dozarea interferonului alfa. Se repet
dup 72 h n caz de prelevare iniial negativ;
imagistic cerebral: CT: hipodensitate corticale (necroz) frontoparietale sau RMN: hiperdensitate T2 fron-
toparietale;
EEG: unde lente focale, complexe lente periodice (necroz cortical).
Tratament: de urgen, fr a se atepta confirmare biologic:
aciclovir 500 mg/ m2/ 8 h timp de 15-21 zile;
msuri adjuvante: anti-edematos, anticonvulsiv;
msuri asociate de nursing.
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1079
1.11.190
Figura 2: Di agnosti c di f eren i al nt r e encefal i ta acut si post-i nfeci oas
Encefalit acut cu replicare viral Encefalit post-infecioas
Vrst
<1 an i adolescent 5 ani
Debut
Progresiv Acut
Febr
Ridicat Moderat
Tulburri de contien Progresive De la nceput
Anomalii neurologice Focale Puin importante
Convulsii Pariale, stare de mal epileptic Stare de mal epileptic
EEG
Unde lente, complexe lente periodice Unde lente difuze
CT Hipodensiti focale Hipodensiti difuze
11.11) Al te convulsii ocazi onal e
infecioase: meningit, sindrom hemolitic uremie cu E. coli O 157; rotavirus; shigelloz;
intoxicaii endogene: insuficien renal, boli metabolice ale ciclului ureei;
intoxicaii exogene: alcool, sindrom de sevraj (nou-nscut)...;
vasculare: AVC la sugar;
traumatice: hematom subdural;
tulburri hidroelectrolitice: hipoglicemie/ calcemie.
III) Convulsiile febrile simple
definiie: eveniment ce apare la un sugar sau copil, ntre 3 luni i 5 ani, asociat cu febr, dar fr semne de
infecie intracranian;
clinic: criz convulsiv tonico-clonic generalizat cu durata sub 15 minute la un sugar de peste 12 luni, fr
antecedente neurologice i cu dezvoltare psihomotorie normal.
Diagnosticul de convulsie febri l si mpl este un diagnosti c de el i mi nare.
IV) Criza epileptic
IV. I) Obiectiv: stabi l i rea clasifi crii sindromatice de epi lepsie (in caz de repetare a cel pui n doua convulsii)
IV.II) Cl asificarea i nterna i onal a crizelor de epilepsie (1981)
Crize generalizate:
absene tipice, absene atipice, crize mioclonice, crize tonice, crize tonico-clonice, crize atonice.
crize pariale:
crize pariale simple: motorii, somatosenzitive sau senzoriale, vegetative, psihice;
crize pariale complexe: debut parial simplu, urmat de tulburri de contien sau de automatisme;
crize pariale secundar generalizate.
1080 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
IV. 111) Exami nri compl ementare
Imagistic cerebral: n caz de anomalii cerebrale suspectate:
n urgen CT:
examen clinic evocator pentru sindrom hemolitic uremie, tulburri de contien, deficit postcritic;
sugar <1an, se caut o cauz traumatic;
la distan: RMN
examen clinic anormal. Retard psihomotor, criz parial, EEG atipic.
EEG: se efectueaz n primele 72 h. EEG n cursul somnului, dac vrsta <3 ani..
IV.IV) ncadrare
- epilepsie idiopatic legat de vrst, dezvoltare normal, crize bine controlate de terapia anticonvulsivant
(AED), dispare la vrst adult;
- epilepsie simptomatic: dezvoltare normal sau nu, ncetinirea dezvoltrii;
- epilepsie criptogenetic.
IV.V) Clasi ficarea si ndroamel or epilepti ce
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate;
Epilepsii i sindroame epileptice focale;
Epilepsii al cror caracter focal sau generalizat nu este determinat. ;
Tratamentul unei convulsii simple:
copilul va fi plasat n poziie lateral de siguran pentru a evita aspirarea limbii;
etiologic: antibioterapie...;
anticonvulsiv: valium intrarectal 0,5 mg/ kg pentru reducerea duratei crizei (max. 10 mg);
antipiretice;
apelarea serviciului de urgen n caz de prelungire a crizei.
V) Management
Manifestare paroxistic?
Criz convulsiv
Manifestare paroxistic non convulsiv
Se vor elimina: sincopa, miocloniile
benigne, parasomniile...
Cauz acut?
y
Nu
Unic -* Criz epileptic
Multiple -Sindrom epileptic
Convulsie febril Criz simptomatic meningoencefalit, meningit
Fi gura 1: Demers di agnosti c n caz de mani festare paroxi sti c
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1081
2.235
Epilepsia copilului
Arnaud Isapof
nalta Autoritate de Sntate (HAS): Ghidul pacientului - Afeciunile de lung durat (ALD) nr. 9 - Epilepsia grav.
Definiie: repetare cronic a crizelor epileptice spontane.
I) Evaluare iniial
Obiective
cutarea argumentelor clinice, paraclinice care s permit diagnosticul sindromic;
se va elimina o afeciune ce poate da aceste simptome;
se va preciza, evoluia, gravitatea, complicaiile sindromului;
se va anuna diagnosticul, se va adapta managementul pacientului.
Bilan iniial
Bilan clinic
anamnez: antecedente personale i familiale pentru patologie neurologic sau epilepsie;
descrierea clinic a crizei, prezena factorilor declanatori, frecvena i orarul crizelor;
examen neurologic complet cu msurarea perimetrului cranian. Evaluarea dezvoltrii psihomorii, a semnelor mor
fologice; f f ,
Bilan neuropsihologia teste psihometrice standardizate permind cunoaterea consecinelor epilepsiei asupra
funciilor cognitive i atenionale. Permite orientarea reeducaional,
Bilan paraclinic
Electroencefal ogram de veghe i somn, (sistematic nainte de 3 ani); cu sau fr privare de somn, cu sau fr
hiperventilaie i stimulare luminoas intermitent. nregistrare video n caz de dificultate n precizarea simptomelor
clinice. EEG se poate repeta.
Imagi st i c:RMN cerebral pentru decelarea unei origini focale responsabile de epilepsie parial sau simptomatic.
Uneori RMN funcional, SPECT n caz de epilepsie sever nainte de intervenia chirurgical.
Exami nri biologice: n funcie de orientarea clinic.
Examinri genetice: utile pentru confirmarea unui sindrom de epilepsie sever: exemplu: mutaia genei SCNA1 n
epilepsia mioclonic sever a sugarului (sindromul Dravet).
Examinri metaboli ce: utile n caz de suspiciune de encefalopatie progresiv.
Anunarea diagnosticului
etap esenial care reprezint o obligaie legal, etic i deontologic;
necesitatea informrii asupra restriciilor de activitate: scldatul interzis necesitatea de prezentare la comi
sia departamental a permiselor de conducere;
posibilitatea furnizrii de materiale scrise care explic boala.
1082 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.235
II) Clasificri
(I.I) Cl asi ficarea i nterna i onal si mpl i fi cata (1989)
Epilepsii i sindroame epileptice generalizate
Idiopatice: apar la subieci normali fr leziuni cerebrale i fr deficit neurologic, fr antecedente
semnificative, cu excepia antecedentelor familiale. Origine uneori genetic.
Epi lepsia pet i t mal (absenel e copi l ul ui ):
epilepsie frecvent: 5-10% din copii;
debuteaz njur de 7 ani adolescen;
'-frecvente pierderi ale contactului cu mediul. EEG: aspect de vrf-und de 3 Hz;
este favorizat de hiperpnee. Prognostic bun.
Epilepsia grand mal:
crize tonico-clonice generalizate ce apar la pubertate;
dimineaa, la trezire, favorizate de privarea de somn;
prognostic bun.
Criptogenetice: epilepsie presupus simptomatic, dar fr etiologie cunoscut
Si ndromul West:
epilepsie sever n primul an de via , .
triada clasic: spasme n flexie +hipsaritmie la EEG + regresia achiziiilor
Si ndromul Dravet:
epilepsie mioclonic sever a sugarului;
crize mioclonice, tonicoclonice, absene atipice. Prelungite, pe un hemicorp, pariale;
apar n context febril nainte de 9 luni;
evoluie ctre stare de mal convulsiv i regresul achiziiilor.
Si ndromul Lennox-Gastaut:
epilepsie sever cu debut n jurul vrstei de 3-5 ani, pe leziuni cerebrale preexistente;
crize tonice axiale, cderi, crize generalizate tonico-clonice, crize atonice, absene atipice, crize tonice nocturne;
EEG: anomalii bifrontale;
retard intelectual.
Si ndromul Doose:
epilepsie rar, mioclono-astatic;
debut n jur de 3 ani cu crize violente generalizate tonico-clonice sau clonice;
apoi apariia de mioclonii, cderi i absene;
pronostic foarte variabil, vindecare sau farmacorezisten.
Simptomatice: origine cunoscut (leziune cerebral, boal metabolic...) [epilepsii mioclonice pro
gresive, encefalopatie infantil precoce cu suppression-burst...]
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1083
Epil epsi i i si ndroame epi l epti ce focai e
idiopatice (epilepsie cu paroxism rolandic);
criptogenetice (epilepsii temporal, frontal..., bifocale...);
simptomatice (idem cu leziune sau anomalie preexistent).
Epil epsii al cror caracter focal sau general i zat nu este det er mi nat
Sindroame de vrfuri-und de somn.
Si ndroame speciale
IUI) Clasificare topografi c:
1. epilepsie generalizat: descrcare electric interesnd de la nceput majoritatea creierului. Semiologia cri
zei nu are caracter de orientare topografic: absen, atonie, criz tonic. Prezena anomaliilor difuze bila
terale la EEG;
2. epilepsie parial: descrcare epileptic cu origine ntr-o zon cerebral localizat, cu posibilitatea de gene
ralizare secundar. Simptome clinice variable n funcie de topografie. Anomaliile EEG vor fi focale;
3. epilepsie al crei caracter focal sau generalizat nu este determinat.
III) Management terapeutic
management multidisciplinar implicnd medicul pediatru i neurolog pediatru, ali profesioniti din sntate n
funcie de comorbiditi: psihologi, ergoterapeui, logopezi, psihomotricieni...;
tratament medical i uneori chirurgical pentru a obine dispariia crizelor sau diminuarea frecvenei acestora;
ajutor la inseria colar i social;
detectarea tulburrilor de nvare.
Princi pii
Modal i t i i
i r i l ...- . J r : T. : ! .
Trat ament farmacol ogi c:
n funcie de sindromul epileptic i de manifestrile clinice;
monoterapie de prim intenie.
Trat ament chirurgi cal:
indicaie n caz de epilepsie farmacorezistent;
intervenie curativ: rezecia focarului epileptogen, calostomie sau stimulare vagal n caz de epilepsie farma
corezistent multifocal.
Regim cetogen
Educarea paci entul ui i a fami l i ei
Necesitatea unei bune nelegeri de ctre copil i familie a patologiei, a consecinelor bolii, a factorilor declan
atori, a contraindicaiilor, a urmririi terapeutice (risc de apariie a strii de mal convulsiv n caz de oprire
brusc a tratamentului).
1084
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.235
Management paramedical
Management reeducati v
; multidisciplinar, n funcie de nevoile copilului;
personal paramdical: psiholog, specialiti n psihomotricitate, logoped, neuropsiholog,
ergoterapeui.
Management mdicosocial
sub egida MDPH (Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap);
ajutoare sociale adaptate: ALD (Afeciune de Lung Durat), AEH (Aciunea European a
handicapailor)...;
uneori instituii medico-sociale: CAMSP (Centru de Aciune Medico-Social Precoce), CMP
(Centru Medico-Psihologic);
colarizare cu PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) sau PPS (Proiect Personalizat
de colarizare);
n clas normal, clas specializat (Clas de integrare colar CLIS, Unitate pedago
gic de integrare UPI) sau institut medico-educativ,
colarizare cu 1/3 din norma de ore, msuri auxiliare de acompaniament colar (AVS).
Monitorizare
consultaii specializate regulate;
determinri de laborator n cazul tratamentului cu anumite medicamente antiepileptice;
EEG n caz de modificri ale crizelor sau ale terapiei.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1085
1.11.210
Starea de ru grav a sugarului ,
si moartea subit
j _____________ __________________________________________ _________________ __ .__ ___________ -
Ar naud Isapof
I. Starea de ru grav a sugarului
Defi ni i e
Apariia neateptat i brutal n starea de veghe sau n timpul somnului a unor simptome ce evoc moartea
iminent. Simptomele asociaz: paloare, hipotonie, apnee, tulburri de contien.
Eval uarea gravi t i i
La examenul clinic
Examen clinic complet, care permite verificarea recuperrii integrale a funciilor cardiorespiratorii.
Recunoaterea simptomelor care evoc insuficiena respiratorie: apnee, respiraie neregulat, cianoz gene
ralizat sau peribucal.
Recunoaterea simptomelor de insuficien circulatorie: paloare, tegumente marmorate, bradicardie.
Recunoaterea simptomelor de anoxie cerebral: tulburri de contien, convulsii.
Aceste simptome necesit spitalizarea la unitatea de terapie intensiv dac persist la distan de momentul crizei.
Examinri complementare: dozarea lactailor pentru evaluarea gradului de anoxie, dozarea CPK.
Eval uarea riscului de reci div
Stabi li rea eti ol ogi ei
La anamnez:
- circumstanele de apariie: durat, orar, factor declanator, febr, traumatism, legtura cu alimen
taia, mesele, simptomele prezentate, simptomele persistente la distan;
- antecedentele personale: reflux gastro-esofagian, infecii respiratorii, prematuritate, prezena unei
boli cardiace n familie, convulsii, consum de medicamente.
La examenul clinic:
se va efectua un examen clinic complet. Se vor cuta semne infecioase (febr, hipotonie la sugar),
se vor cuta semne de maltratare, examen neurologic complet cu msurarea permietrului cranian i
se vor cuta semne de HTIC. Se vor cuta leziuni traumatice, malformaii.
Examinri complementare:
- pentru etiologia cardio-vascular: ECG cu studierea segmentului QT; holter ECG pentru depistarea
unor tulburri de ritm; ecografie cardiac pentru depistarea unei anomalii cardiace anatomice;
- pentru etiologia infecioas: hemogram, determinarea PCR sau PCT; puncie lombar cu examen
bacteriologic i virusologie n caz de suspiciune de infecie a sistemului nervos central. Se efectuea
z examinri ale secreiilor nazale prin imunofluorescen pentru depistarea VSR sau PCR pentru
diagnosticul de tuse convulsiv. Examinrile sunt orientate n funcie de focarul infecios;
- pentru etiologia neurologic: CT cerebral pentru depistarea unui hematom subdural. Video EEG;
- pentru etiologia metabolic: ionogram sanguin, glicemie, lactai, amoniemie;
1086 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.210
- pentru etiologia traumatic: fund de ochi pentru depistarea unei hemoragii retiniene, scintigrafie
osoas cu techneiu, radiografii ale segmentelor membrelor;
- pentru etiologia digestiv: pH-metrie, fibroscopie gastroduodenal pentru depistarea unor semne
inflamatorii.
Cauze:
cardiace:
- cardiopatii;
- hipertonie vagal (fost prematur);
- sindromul QT lung congenital;
digestive:
- reflux gastro-esofagian (sindrom de aspiraie, bradicardie n esofagit, pauz respiratorie obstructiv);
infecioase: ! . v,
- infecii ale cilor respiratorii superioare: apnee prin obstrucia regiunii nazofaringiene;
- infecii ale cilor respiratorii inferioare: broniolita determinat de VSR, tuse convulsiv;
respiratorii:
- malformaie congenital a cilor respiratorii superioare: angiom subglotic, atrezia choanelor...;
- laringospasm (hipercalcemie);
neurologice:
- epilepsie i convulsii responsabile de apnee de cauz central; '
- infecii ale SNC;
- traumatism, hematom subdural;
- hipertensiune intracranian (tumor a SNC, hidrocefalie evolutiv)
maltratare, intoxicaie medicamentoas i sindrom Mnchhausen prin delegaie.
Tratament
Conduita de urmat depinde de gravitatea iniial i de riscul de recidiv.
In cazul n care copilul i-a revenit complet: - !
spitalizare n secia de pediatrie obinuit cu monitorizare cardio-respiratorie pentru:
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei. ; ' ~
In cazul n care simptomatologia persist:
spitalizare n secia de terapie intensiv cu monitorizare cardio-respiratorie:
- dezobstruarea cilor nazale superioare. Oxigenoterapie. n cazul n care copilul nu prezint micri respi
ratorii se efectueaz respiraie pe masc cu balon, sub oxigen. n caz de bradicardie sau de stop cardiorespi-
rator: masaj cardiac extern cu ventilaie artificial i intubare;
- supravegherea riscului de recidiv;
- bilan clinic i paraclinic pentru decelarea cauzei i a consecinelor;
- linitirea familiei.
Preveni rea riscului de recidiv
Tratament etiologic indispensabil: antiacide i prokinetice n caz de reflux gastro-esofagian; dezobstruarea
cilor respiratorii superioare n caz de infecie; tratament antiepileptic n caz de convulsii.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1087
1.11.210
Msuri de precauie pentru evitarea riscului de moarte subit a sugarului: culcat pe spate pe saltea tare, la
orizontal, temperatura camerei 19, fr plapume sau perne, fr obiecte la nivelul capului care ar putea
obstrua cile aeriene. A se evita fumatul pasiv.
II. Moartea subit a sugarului
Definiie: deces brutal i neateptat al unui sugar considerat pn atunci sntos i fr cauz aparent.
Factori favorizani:
condiiile de somn: ventral, obstruarea cilor respiratorii cu perne sau plapume...
fumatul pasiv;
camera supranclzit.
Management: ntr-un centru de referin specializat pentru situaiile de moarte neateptat a sugarului.
Obiective:
investigaii diagnostice pentru stabilirea cauzei decesului;
susinerea familiei i a persoanelor aflate de fa la momentul decesului;
identificarea deceselor accidentale care ar putea conduce la msuri de prevenire;
identificarea eventualelor cazuri de maltratare.
Modaliti de management:
tentativa de reanimare: dac stopul respirator pare recent;
anunarea decesului:
- discuie calm, care s explice prinilor moartea subit, cauza dac este cunoscut, necesita
tea unor investigaii etiologice (autopsie, schelet ntreg...), absena riscului de apariie la frate
n cazul gemenilor,
- susinere psihologic pentru familie, empatie pentru frai,
- deculpabilizarea prinilor,
- propunerea de suport psihologic, de tratament anxiolitic,
- propunerea de spitalizare pentru cellalt frate n cazul gemenilor, pentru a liniti familia n
legtur cu lipsa riscurilor pentru cellat geamn,
- transfer la un centru de referin,
- realizarea unui examen clinic complet (a se vedea paragraful Starea de ru a sugarului) pentru
decelarea cauzei, evidenierea echimozelor, a urmelor de msurare a temperaturii rectale,
- examinarea locului decesului: dac exist vreun toxic,
- realizarea unor investigaii complementare biologice, radiografii osoase ale ntregului corp,
CT cerebral, fund de ochi i autopsie (cu acordul scris al prinilor) dac nu este clar cauza
decesului,
- se vor alerta autoritile judiciare n caz de semne evidente de maltratare.
1088
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
aspecte epidemiologice, diagnostice
i principii de tratament
Arnaud Isapof
I. Definiie
9
- atopie: sindrom cuprinznd astmul alergic i/ sau rinita alergic i/ sau eczema atopic. Cu transmitere ere
ditar, caracterizat de sinteza crescut a IgE fa de alergenii din mediul nconjurtor;
- rspuns imunologic: mecanisme fiziopatologice:
- * rspuns primar (faza de sensibilizare), alergenii vin n contact cu sistemul imun. Subiecii predispui vor
reaciona fa de antigen, recunoscut ca strin, printr-o secreie exagerat de IgE, activarea limfocitelor T...
- * rspuns secundar (clinic): apare la o nou ntlnire cu acelai alergen. Alergenii sunt recunoscui de celu
lele imunitare i antreneaz un semnal de activare i eliberare de mediatori responsabili de manifestrile
tipice ale reaciei alergice.
II. Epidemiologie
Cretere regulat a fenomenelor alergice i atopice cu 50% la fiecare 10 ani.
Frecvena dermatiei atopice este n cretere constant de circa 20 de ani (n rile industrializate s-a dublat
n decurs de 20 de ani). Prevalen estimat ntre 15 i 20% n Europa de Nord, cu sex ratio aproape de 1 n
copilrie apoi predomin sexul feminin peste vrsta de 10 ani (sex ratio 2/ 1).
Prevalena alergiilor alimentare este n cretere, estimat la 2,1-3,8% din populaia general n Frana (Ma-
uneret-Vautrin, 1998). Prezint variabilitate n funcie de vrst (cretere dup un an), n funcie de obiceiu
rile alimentare.
Alergiile medicamentoase reprezint 1/ 3 din efectele secundare ale medicamentelor. Afecteaz 10-15% din
pacienii spitalizai. .........
In Frana sunt raportate 250 de cazuri de anafilaxie alimentar pe an. Alergenii responsabili de anafilaxie
sunt n ordine descresctoare: alimentele (59,9% dintre subieci), apoi insectele, anafilaxia idiopatic, medi
camentele i pe ultimul loc latexul.
- - ! V .
III. Manifestri alergice
l l l .l ) Al ergi i cutanate
1) Dermatit atopic (DA): dermatoz inflamatorie, pruriginoas, cronic ce evolueaz n pusee,
alctuit din leziuni de tip eczem. Este marcat de o reactivitate cutanat anormal, de obicei la
subiecii cu antecedente personale sau familiale.
Debutul este precoce (n 80% dintre cazuri naintea vrstei de 1 an), iar n 90% dintre cazuri copilul este afec
tat naintea vrstei de 5 ani. Poate debuta mai trziu, chiar n adolescen i mai rar la vrst adult.
Evoluie n pusee succesive. Poate fi nsoit de complicaii infecioase (bacteriene i virale). n 80% din ca
zuri, dispare naintea vrstei de 6 ani.
Diagnosticul de dermatit atopic este clinic. Leziunile formeaz placarde eritematoase, edematoase, uneori
veziculoase, umede, cu margini neregulate, foarte pruriginoase.
Forma clasic la sugar: leziuni situate pe zonele convexe (obraji), feele de extensie ale membrelor, plice.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1089
Forma copilului: apariia de zone lichenificate, n zone concave (plica cotului...).
Forma adolescentului: se caracterizeaz prin polimorfismul leziunilor.
Tratamentul dermatitei atopice are ca scop ameliorarea calitii vieii pacienilor:
- tratamente antiinflamatorii (dermatocorticoizi); v, -
- tratametul suprainfeciilor (antiseptice cutanate);
- tratamentul xerozei cutanate (creme emoliente);
- tratamentul pruritului (antihistamince);
- pentru formele severe: fototerapie, imunosupresoare (ciclosporin, tacrolimus topic), imunomodulatoare;
- tratamentul factorilor de mediu: eviciune alergenic.
2) Eczema de contact: manifestare alergic secundar contactului cu pielea a unei substane exoge
ne, vegetale, animale sau chimice (cosmetice, bijuterii...). Poate s constituie o boal profesional (la
cei ce lucreaz n construcii).
Diagnostic clinic: plci cutanate eritematoase apoi eritemato-veziculoase, nsoite de prurit important. Vezi
culele evolueaz n cteva zile, leziunile devin umede, apoi se formeaz cruste, evolund ctre descuamare.
Anchet alergologic cu realizarea de teste cutanate: patch-test, teste de provocare.
Tratament: -* ,
- eviciunea alergenilor;
- tratamente simptomatice: dermatocorticoizi, antihistaminice pe cale general, emoliente;
- reorientare profesional, declaraie de boal profesional.
III. II) Al ergii al i mentare: mani festri de hi persensibi l i tate de tip I
Manifestri clinice la copil: atopie n peste 50% din cazuri. Urticarie n 30% din cazuri. Astm n 9% din ca
zuri. oc anafilactic <5% din cazuri.
Manifestri clinice la adult, adeseori mai violente: 25% oc anafilactic; urticarie >40% i edem Quincke frec
vent.
Arahidele sunt alimentul care cauzeaz cel mai frecvent oc anafilactic.
Diagnosticul alergiilor alimentare:
esenialmente clinic: anamnez i anchet alimentar;
corelarea cu teste cutanate: prick-test;
teste biologice: dozarea IgE specifice;
teste de provocare: pentru a avea dovada implicrii alimentului suspectat n declanarea manifestrii
clinice.
Tratamentul alergiilor alimentare:
- dietetic: regim de excludere, cu durata variabil n funcie de alergen (pentru toat viaa n cazul arahide-
lor, tranzitoriu pentru laptele de vac);
- prescrierea de pen cu adrenalin (Anapen) pentru autoadministrare n caz de risc de anafilaxie;
- prevenirea riscurilor de expunere: amplasarea unui PAI (Proiect de Acompaniament Individualizat) n coli.
III.III) Al ergi i respi ratori i (cf. paragraful ui 115)
III. IV) Al ergii medicamentoase
Manifestri clinice ale alergiilor medicamentoase:
- afectare sistemic: oc anafilactic, boal seric;
- afectare pulmonar: bronhospasm, boala eozinofilic pulmonar;
- afectri cutanate: toxidermii, eczeme, urticarie, edem Quincke, eritem maculopapulos, eritem pigmentat
fix, fotosensibilizare, eritem polimorf, sindrom Lyell...;
- afectare hematologic: anemii hemolitice, trombocitopenii, agranulocitoz, hipereozinofilie;
- altele: nefrite interstiiale acute, hepatite, boli de sistem.
1090
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8.113
Diagnosticul alergiilor medicamentoase: *
- clinic i prin anamnez;
- depistarea criteriilor care dovedesc implicarea unui medicamnet n apariia alergiei: intrinseci (clinic, cro
nologie); extrinseci (consultare de literatur);
- teste diagnostice:
- teste cutanate cu interpretare imediat (prick-test i teste intradermice) n caz de oc anafilactic,
- dozarea IgM i IgG specifice n afectrile hematologice;
- intradermoreacie i/ sau teste epicutanate cu interpretare tardiv (patch-test) n toxidermii, eczeme de
contact;
- fotopatch-test n caz de fotosensibilizare,
- test de provocare uneori (contraindicat n cazul manifestrilor sistemice).
Tratamentul alergiilor medicamentoase: <. .,
tratament simptomatic al reaciilor alergice: urticarie, bronhospasm.,.;
prevenirea recidivelor (consemnare n carnetul de sntate), cunoaterea reaciilor alergice ncruciate;
inducerea toleranei n caz de medicament indispensabil.
III. V) Reaci i anafil acti ce
Definiie: *
apariie acut (ntre cteva minute i cteva ore) a unei afectri cutanate i/ sau a mucoaselor, locali
zat sau generalizat (urticarie, prurit sau erupie, edemul buzelor, al limbii, al faringelui) plus cel puin unul
din urmtoarele criterii:
- tulburri respiratorii: dispnee, bronhospasm, stridor, diminuarea PEF, hipoxemie,
- hipotensiune arterial sau simptome de insuficien visceral (colaps, sincop, incontinen).
Mecanismele anafilaxiei: ;
- hipersensibilitate imediat IgE-dependent (medicamente, veninuri, alimente, pneumalergeni);
- hipersensibilitate prin complexe imune (dializ, perfuzare de imunoglobuline...);
- alte mecanisme.
Tratament: urgen terapeutic: si :
- adrenalin pe cale i.m. de urgen. Aciune beta-2 i beta-1 stimulant;
- umplerea patului vascular cu soluii macromoleculare n caz de oc anafilactic; iv
- aerosoli cu beta-2 mimetice n caz de bronhospasm;
- oxigertoterapie; ! - r,
- tratament antihistaminic, corticoizi (tratament de a doua intenie);
- prevenire: eviciunea definitiv a alergenului, educaia pacientului i a familiei, trus de urgen cu pen cu
adrenalin, corticoizi, antihistaminice. ' ?
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1091
Alergiile respiratorii la copil
Arnaud Isapof
I. Epidemiologie
Prevalena astmului 6-12% la copil i 2-10% la adult.
Sex-ratio cuprins ntre 1,5-3,3 biei/ fete.
Creterea prevalenei cu 50% n numeroase ri.
II. Factori de risc
a. endogeni:
i. teren genetic;
ii. factori emoionali; stres psihologic;
iii. obezitate;
b. exogeni:
i. alergeni: antigene susceptibile s declaneze un rspuns imun mediat de IgE. Pneumoalergenii pre
zeni n aer (acarieni, polen, mucegai...);
ii. poluarea la domiciliu: tabagism, produse de combustie, materiale de construcii (lipiciuri);
iii. poluare atmosferic: dioxid de azot, dioxid de sulf, acid sulfuric...;
iv. infecii respiratorii.
III. Astmul alergic
Definirea astmului sugarului sub 36 de luni: esenialemente clinic i anamnestic.
Astmul copilului sub 36 de luni se definete ca orice episod dispneic cu raluri sibilante, care s-a produs cel
puin de 3 ori de la natere, indiferent de vrsta de debut, cauza declanatoare, existena sau neexistena
unei atopii.
Definiia astmului alergic
Astm nsoit de urmtoarele fenomene:
- atopie personal: eczem, rinit alergic, rinit sezonier, alergie alimentar;
- atopie familial;
examinri complementare necesare:
- anchet alergologic personal i familial;
- prick-test cutanat: depistarea unei reacii alergice la nivelul mastocitelor cutanate prin introducerea unei
picturi de alergen subcutanat. Permite testarea sensibilitii de tip 1;
- teste multialergenice cu rspuns global: trofalergen (alergeni alimentari) i pneumalergeni (alergeni respi
ratorii) indicai la copilul peste 36 de luni.
Examinri inutile: dozarea IgE totale la copilul sub 36 de luni.
Evaluarea severitii astmului:
Clasificarea severitii astmului nainte de instituirea tratamentului la copilul sub 36 de luni propus de ex
perii francezi (Document al naltei Autoriti de Sntate).
1092
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8,115
St ad i u '
Astm intermitent Astm persistent uor spre moderat Astm persistent sever
Si mpt ome di urne
<-1zi/s pt. 1sau 2 zile/spt. >2 zile/spt.
Si mpt ome nocturne
<1noapte/lun 1sau 2 nopi/lun >2 nopi/lun
Repercusi uni asupra
act i vi t i l or zi l ni ce
t
- Niciuna Uor Important
Bet a-2-mi meti ce cu durat
scurt de aci une
<1zi/semestru 1sau 2 zile/spt. >4 zile/lun
Exarcerbri
0-1 pe an >2 n ultimele 6 luni >2 n ultimele 6 luni
Principii de tratament
In funcie de severitatea astmului:
astm intermitent: fr tratament de fond;
astm uor: corticoizi inhalator n doz mic/ medie;
astm sever: corticoizi inhalator n doz mare ft-2 mimetice cu durat lung de aciune.
Tratamente asociate: omalizumab: anticorp monoclonal ce se fixeaz selectiv pe IgE. Indicaie: astm alergic
sever, n asociere cu tratamentele de fond pentru astm.
Msuri de mediu asociate:
- combaterea fumatului pasiv;
- reducerea expunerii la alergeni n caz de sensibilizare;
- prevenirea infeciilor virale (igien, vaccinare...).
IV. Rinita alergic
a. definiie: rinit cronic cuprinznd: inflamaia mucoasei nazale indus de alergeni i incluznd cel puin:
obstrucie, rinoree, strnut, prurit nazal, secreii posterioare. Frecvent asociat cu conjunctivita sau cu simp-
tome bronice;
b. epidemiologie: atinge 10-40% din populaia general. Prevalen aproape de 30% n Frana;
c. diagnostic: bazat pe anamnez, pentru decelarea simptomelor cronice, precum i pe teste cutanate de aler
gie imediat;
d. forme clinice:
i. rinit alergic polenic intermitent (boala fnului)-
Debuteaz ntre 5 i 35 de ani, frecvent la pubertate. Episoade declanate de expunerea la polen.
Manifestri de hipersensibilitate imediat depinznd de IgE. Eliberare de histamin de ctre mastocitele
activate responsabile de simptome: secreie nazal, prurit, strnut, congestie nazal.
Tratamente:
eviciune alergenic;
tratamente medicamentoase locale: corticoizi inhalator. Antihistaminice, cromone, decongestionante;
imunoterapie specific.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1093
1.8.115
Rinita alergic persistent
Indus de expunerea cronic a pacientului sensibilizat la alergeni (acarieni, animale, gndaci de buctrie,
mucegaiuri). Manifestri de hipersensibilitate imediat de tip 1 induse de IgE.
Epidemiologie: prevalen ntre 1 i 10%.
Diagnostic: esenialmente clinic. Prezena simptomelor >4 zile/ sptmn timp de cel puin 4 sptmni
consecutiv. Simptome de obstrucie nazal cronic importante. Strnut, rinoree, prurit mai puin important
ca n rinita intermitent.
Examinri complementare: teste cutanate alergologice, dozarea IgE specifice, endoscopie nazal pentru dia
gnosticul diferenial.
Tratament: eviciune alergic. Tratamente medicamentoase locale (corticoizi, antihistaminice HI).
Igien nazal. Imunoterapie specific.
1094 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.226
Astmul la copil
Vincent Gajdos
Criterii de gravitate ale crizelor de astm (GINA 2006)
1i > 1
......................................................................................... !.....
msr
Dispnee
- La mers
-Tolereaz clinosta-
tismul
-Cnd vorbete
- Sugar prea linitit,
ipete mai scurte,
- dificulti de ali
mentaie
- Poziia preferat
eznd
- n repaus
- Alimentaie impo
sibil
- Aplecat n fa
Vorbire Normal Fraze izolate Cuvinte izolate
Starea de conti-
en
Agitaie posibil De obicei agitaie De obicei agitaie Somnolen
confuzie
Frecven respi-'
ratorie
Crescut Crescut >30/min Pauze
Frecvena respiratorie normal n funcie de vrst
<2 luni< 60/min 1-5 ani <40/min
2-12 luni <50min 6-8 ank 30/min
Utilizarea mu
chilor respiratori
accesorii
Neobinuit Obiuit Obinuit Asinergie toraco-ab-
dominal
Raluri sibilante Moderate, numai
expiratorii
Importante Importante Silenium la auscul
ta ie
Frecven car
diac
<100/min 100-120/min >120/min Bradicardie
Frecvena cardiac normal n funcie de vrst
2-12 luni: <160/min 1-2 ani: <120/min 2-8 ani: <11/min
Puls paradoxal Absent
Sau <10-20 mmHg
Poate fi prezent
10-20 mmHg
Adeseori prezent
20-40 mmHg
Absena lui sugereaz
epuizare respiratorie
PEF (debit expi-
rator de vrf)
>80% 60-80 mmHg <60 mmHg
Pa02**
(cnd respir ae
rul din camer)
PaC02**
Sa02
Normal
<45 mmHg
>95%
>60 mmHg
<45 mmHg
90-95%
<60 mmHg
Cianoz posibil
>45 mmHg
<90%
* Procent din valoarea teoretic sau din cea mai bun valoare obinut. Realizat dup o prim administrare de brohnodilatatoare.
** Gaze din snge care de obicei nu se realizeaz n caz de criz uoar sau moderat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1095
f
2.226
Parametri i care defi nesc control ul astmul ui (GINA 2006)
V m p \. , mm %
feSHS
'''i'' ?yV -.v'!- 'i; vM- ,'y':s:v-
iHfe *'
. , ^ rU^ ~ -
Parial coi c lat
'J jf 'V
... i
"
Simptome diurne <2/sptmn >: 2 sptmn
>3 itemi de la astmul
parial controlat prezeni
n oricare sptmn
Limitarea activitilor Niciuna Da
Simptome nocturne Niciunul Da
Utilizarea ft2agonitilor <2/sptmn >2/ sptmn
VEMS/PEF Normal <80% (prezis sau cel mai
bun obinut)
Exacerbri Niciuna >1/an 1criz, n oricare spt
mn
1096
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Tratamentul crizei (adaptat dup GINA, 2006)
Evaluare iniial
Istoricul bolii, examen clinic (auscultaie, semne de lupt, FR, FC, Sa02, PEF)
Tratament local
Oxigenoterapie pentru obinerea unei Sa02>95%
Nebulizare de G2-adrenergice cu aciune rapid continu timp de o or
Corticoterapie general n absena ameliorrii imediate, n caz de consum recent de B2-adrenergice sau de criz inial sever
3 ; : T i :
i i i
Rspuns bun Rspuns parial Rspuns slab
- Rspuns clinic persistent 1or dup - Factori de risc pentru astmacut - Factori de risc pentru astm acut grav
finalizarea tratamentului grav - Detres respiratorie important, tul
- Examen clinic: fr semne de detre- - Semne clinice uoare sau mode burri de contient, somnolen
s respiratorie rate - PEF <30%
- PEF>70% - PEF <60% - PaC02 > 45 mmHg, Pa02 < 60
- Sa02>95% - Sa02<95% mmHg
Spitalizare Terapie intensiv
- Oxigenoterapie ~Oxigenoterapie
- il,-adrenergice cu aciune rapi - G2-adrenergice cu aciune rapid +
d anticolinergice anticolinergice
- Corticoterapie - Corticoterapie i.v.
- Monitorizare continu - B2-adrenergice i.v.
- Asisten ventilatorie
- Monitorizare continu
Evaluare repetat
Criterii de revenire la domiciliu
- PEF >60%
- Stabilitate clinic sub tratament
Rspuns slab
Internare la terapie intensiv
Tratament la domiciliu
- 82-adrenergice inhalator
~Corticoterapie oral scurt
- Se va evalua necesitatea unui tratament de fond
- Educarea pacientului: plan de aciune individualizat, complian
- Urmrire medical ndeaproape
Rspuns parial n 6-12 ore
Se ia n considerare internarea la terapie
intensiv
-
Ameliorare clinic evident
Trecere n treapta terapeutic precedent
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1097
2.226
Indicaii terapeuti ce bazate pe nivelul de control al si mptomatol ogi ei (GINA 2006)
Ni vel de control
Controlat
Aci une t erapeuti c
i stabilirea dozei minime
eficiente
Parial controlat
Necontrolat
Criz
A
- 'A
ri
T W
Se va discuta ? pentru o controlare
mai bun
? pn la controlare
Tratamentul crizei
i 1
te- !
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4
Educaia i controlul mediului
Tratamentul crizei: (3- adrenergice cu aciune rapid la nevoie
Tratament de fond
De prim
intenie
m m %
't 'd S iab
. Xj iJ . ; ' ........................
CS per os*
Opiuni
, . . _ _ _
ALT
CSI doz medie
sau mare
ALT CS per os*
CSI doz mic
+ALT sau Theo
retard
+Theo retard Ani-lgE
CSI: corticosteroizi inhalator. ALT: antileucotriene. LABA: G2- adrenergice cu aciune prelungit. Theo: theofilin. CS: corticoste
roid. Modalitile de tratament preferate sunt indicate pe fond gri.
* Indicaie excepional care nu va fi considerat dect dup eecul tuturor celorlalte alternative i cu avizul specialistului.
1098
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.86
Infeciile bronhopulmonare
ia sugar i copil________ : . ' '
Vincent Gajdos
I. Broniolifa acut la sugar
- diagnostic:
epidemii de iarn, de cele mai multe ori virale (VSR =virus sinciial respirator),
sugar sub 2 ani,
tuse seac asociat cu detres respiratorie cu raluri sibilante, precedat de o faz de rinofaringit,
eventual raluri crepitante care evoc o bronho-alveolit.
- diagnostic diferenial:
infecie pulmonar bacterian (tablou infecios evident, raluri crepitante pe prim plan),
tuse convulsiv (tuse uscat ce apare n cvinte, la copilul nc neimunizat, la care exist contaminare),
cardiopatie congenital sau cardiomiopatie (importana evidenierii semnelor de insuficien cardiac);
- criterii de gravitate:
polipnee superficial, semne de lupt majore sau dimpotriv epuizare respiratorie,
hipoxemie (Sa02), hipercapnie (transpiraii), apnee,
repercusiuni: dificulti alimentare, hipotonie, somnolen;
- examinri complementare:
. nu sunt necesare de cele mai multe ori,
radiografia toracelui i bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de suprainfecie;
- criterii de spitalizare:
legate de terenul individual:
cardiopatie, patologie respiratorie cronic; prematuritate (<34 sptmni),
sugar de vrst mic (<6 sptmni),
context social care mpiedic supravegherea i/ sau accesul la ngrijiri medicale;
detres respiratorie:
intensitatea polipneei (FR >60/ min),
a intensitatea semnelor de lupt,
apnee sau insuficien respiratorie;
repercusiuni asupra strii generale:
dificultate la alimentaie (<2/ 3 din numrul obinuit de mese/ zi); deshidratare,
somnolen, aspect toxic,
stare de ru;
- tratament n ambulatoriu: . i
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic, repetat ori de cte ori este necesar,
fracionarea meselor,
kinetoterapie respiratorie n cazul n care copilul este ncrcat cu secreii,
antibioterapie numai n caz de suprainfecie bacterian patent (semne infecioase generale, con
densare alveolar radiologic): asociere amoxicilin-clavulinat;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1099
1.7.86
- tratament n spital:
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie,
poziie procliv dorsal la 30 (realizat cu ham de siguran),
supravegehere atent a frecvenei respiratorii, a semenor de lupt respiratorie, a Sa02, a strii he-
modinamice i nutriionale,
meninerea hidratrii i nutriiei corecte (90-120 ml/ kg/ zi): alimentaie enteral n caz de alimen
taie oral dificil, hidratare intravenoas numai dac alimentaia enteral este greu tolerat.
II. Bronita acut
- diagnostic:
tuse febril,
detres respiratorie,
raluri bronice;
- indicaii de efectuarea a unei radiografii toracice:
copil febril cu auscultaie pulmonar evocatoare (raluri crepitate, subcrepitante / sau tahipnee (n
afara broniolitelor),
febr inexplicabil (prelungit sau ru tolerat), mai ales la sugar,
tuse febril persistent sau nsoit de tahipnee care se accentuez progresiv,
pneumonii recidivante i/ sau suspiciune de inhalare de corp strin,
diagnostic diferenial ntre bronit i pneumopatie;
- tratament:
dezobstrucie nazal cu ser fiziologic,
tratamentul simptomatic al febrei,
antibioterapie,
indicaii:
febr >38 C persistent peste trei zile,
afectare alveolar clinic (raluri crepitante) sau radiologic,
amoxicilin +acid clavulanic (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae non B).
III. Pneumonii
- diagnostic:
context epidemic, noiune de contagiozitate,
febr,
polipnee, tuse, semne de lupt mai mult sau mai puin marcate n funcie de intensitatea detresei
respiratorii (cel mai grav, insuficien respiratorie),
tablouri clinice neltoare: dureri abdominale febrile, meningism,
auscultaie: afectare alveolar localizat: raluri crepitante, diminuarea murmurului vezicular, su
flu tubar);
- criterii de gravitate:
legate de teren:
vrst mic,
patologie cronic cardiac sau respiratorie subiacent, imunodepresie,
legate de tabloul clinic,
sindrom infecios sever (se vor evidenia tulburrile hemodinamice),
insuficien respiratorie,
repercusiuni asupra strii copilului: tulburri alimentare, alterarea strii generale;
- principalele cauze:
pneumopatii virale,
streptococ pneomoniae (tablou clinic instalat brusc, semne generale marcate, febr important,
eventual otit medie acut asociat);
1100
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.7.86
mycoplasma pneumoniae (tablou clinic progresiv, febr mai puin intens, eventual erupie poli
morf asociat)
- examinri complementare:
radiografia toracelui:
relev focarul pulmonar alveolar sau interstiial,
evideniaz complicaii: revrsat pleural, abces;
biologie:
sindrom inflamator (hemogram, PCR), n favoarea unei infecii cu pneumococ dac este marcat,
hemocultur n caz de suspiciune de bacteriemie cu pneumococ (prezena semnelor de gravitate)
hiponatremie n caz de infecie cu pneumococ
PCR din secreiile nazale pentru decelarea mycoplasmei, dac acest germen este suspectat;
- tratament:
spitalizare n caz de semne de gravitate, cu tratarea insuficienelor (hemodinamic, respiratorie,
alimentar),
antibioterapie:
sistematic, iniiat de urgen i de prim intenie,
naintea vrstei de 3 ani (pneumococ pn la proba contrarie):
- amoxicilin 80-100 mg/ kg/ zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile,
- n caz de alergie la penicilin sau cnd sunt prezente semnele de gravitate: cefalospori-
n de generaia a IlI-a (cefotaxime 100 mg/ kg/ zi sau ceftriaxone 50 mg/ kg/ zi);
dup vrsta de 3 ani (pneumococ i mycoplasma):
- amoxicilin (100-120 mg/ kg/ zi n 3 prize i pentru o durat de 10 zile dac tabloul cli
nic este evocator pentru pneumococ. Se schimb cu un macrolid n absena ameliorrii
dup 48 de ore de tratament bine condus,
- macrolid (josamicine, claritromicin sau azitromicin) dac tabloul clinic evoc mycoplasma,
- n caz de alergie la penicilin, pristinamycine n cazul n care copilul are peste 6 ani i
afectarea e moderat. Spitalizare i tratament cu cefalosporine de generaia a IlI-a n
restul cazurilor;
n toate cazurile, reevaluare la 48-72 de ore, sau mai repede n caz de agravare:
- nu se modific tratamentul n caz de ameliorare,
- n absena ameliorrii, se ia n considerare efectuarea unei radiografii toracice,
- spitalizare n caz de agravare;
monitorizare:
n cazul n care copilul este internat, monitorizare ndeaproape a semnelor generale, a hemo-
dinamicii i a strii respiratorii,
n ambulatoriu, control la 48-72 ore pentru a ne asigura de normalizarea strii clinice,
radiografia de torace de control nu este necesar pentru un prim episod.
IV. Pleuropneumopati
- diagnostic:
tablou infecios i respirator marcat,
dureri abdominale importante,
matitate la percuie, diminuarea murmurului vezicular,
radiografie toracic ce arat un revrsat pleural,
diagnostic confirmat de puncia pleural (realizat la un copil stabil i la nevoie dup ghidaj ecografic);
- etiologia cea mai frecvent:
pneumococ,
stafilococ,
streptococ A;
- strategie antibiotic:
cefalosporin de generaia a IlI-a (cefotaxime) asociat cu vancomicin sau rifampicin,
tratament i.v. minim 15 zile (pn la obinerea unei afebrilizri evidente i normalizarea examenului
pulmonar) apoi continuare peros (amoxicilin-rifamicin) pentru o durat total de 6 sptmni.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN noi
Detres respiratorie acut la sugar i copil.
Corpii strini Ta nivelul cilor
respiratorii superioare
Vincent Gajdos
I. Diagnosticul pozitiv al detresei respiratorii acute la sugar i copii
- diagnosticul de detres respiratorie:
frecvena respiratorie (normal <50/ min la nou-nscut, <40 la sugar, <20 la copilul mare),
prezena dispneei inspiratorii (cauze laringeene), expiratorie (cauze bronhoalveolare) sau n doi
timpi (traheal),
prezena semnelor de lupt,
tuea i natura acesteia (rguit - evoc laringita sau laringotraheita, productiv, seac...),
consecine:
cianoz i Sa02(insuficien respiratorie?),
transpiraie (hipercapnie),
* epuizare respiratorie (polipnee superficial ineficient, diminuarea semnelor de lupt i tul
burri de contien),
nivelul de contien, calitatea alimentaiei i a activitii generale;
stabilirea etiologiei (anamnestic):
antecedente personale de patologie respiratorie,
antecedente personale ce constituie teren cu risc (prematuritate, cardiopatie, imunodepresie),
antecedente personale de detres respiratorie, de astm bronic,
sindrom de penetraie (tuse brutal asfixiant),
tratamentele primite i eficiena lor,
semne infecioase asociate (febr);
examen clinic:
frecven respiratorie, semne de lupt, consecine, tipul dispneei, Sa02,
auscultaie pulmonar: tip de raluri: crepitante, sibilante, bronice; auscultaie normal,
percuie: matitate sau timpanism,
temperatur;
examinri paraclinice: se efectueaz n funcie de examenul clinic i de ipotezele diagnostice:
radiografia toracelui n caz de suspiciune de pneumopatie sau de inhalarea unui corp strin,
bilan infecios (hemogram, PCR) n caz de suspiciune de pneumopatie;
- management imediat:
plasare n poziie semi-eznd,
monitorizare cardio-respiratorie,
n caz de insuficien respiratorie, oxigenoterapie, la nevoie, asistare ventilatorie.
1102
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.11.193
II. Cauze i management specific. Identificarea situaiilor de urgen
i planificarea managementului
- infecii bronhopulmonare la sugar i copil: a se vedea paragraful respectiv;
- astm bronic: a se vedea paragraful respectiv;
- corp strin n cile aeriene superioare:
diagnostic: jf :V-
evident dac cei din jur au constatat inhalarea,
se va cuta un sindrom de penetraie: acces brutal de tuse,
tuse cronic, bronhopneumopatii repetate;
' explorri paraclinice: > , ' i
radiografia toracelui n expiraie i inspiraie: imagine de trapping, atelectezie,
la cea mai mic bnuial: fibroscopie ORL i bronic: act diagnostic i terapeutic dac s-a
evideniat un corp strin;
management n urgen:
dac obstrucia nu e total, nu se va ncerca mobilizarea corpului strin, iar copilul va fi trimis
de urgen la ORL,
dac obstrucia este subtotal (copil cu asfixie), se va favoriza tuea pn la expulzare,
manevrele de dezobstruare nu se realizeaz dect dac obstrucia este complet: tuse inefici
ent (fr zgomot), detres respiratorie cu stridor, cianoz, pierderea contienei;
- tentativ de extragere manual a corpului strin;
- sub vrsta de 1 an:
copil contient: 5 palme aplicate dorsal urmate de 5 masaje toracice rapide. Conti
nuarea manevrelor pn cnd copilul este incontient.
dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
dup vrsta de un an: -
copil contient: 5 palme aplicate dorsal, apoi manevra Heimlich,
dac copilul este incontient, alternan ntre compresie, tentativ de extragere,
ventilare: a se vedea algoritmul;
Algoritm de management n caz de inhalare a unui corp strin.
- laringit acut subglotic:
diagnostic:
copil cu vrsta ntre 1 i 3 ani,
n context de rinofaringit, \
mbradipnee inspiratorie zgomotoas (cornaj) cu apariie brutal, nocturn,
tuse ltrtoare, voce rguit; = ,
management:
poziie semi-eznd, | | l
oxigenoterapie n caz de insuficien respiratorie (rar)
aerosoli cu adrenalin i corticoid,
corticoterapie oral timp de 3-5 zile,
externare dup cteva ore de monitorizare dac starea o permite,
mn caz de insuficien respiratorie persistent, transfer asistat n secii de terapie intensiv,
reevaluare de ctre medicul de familie dup 2-3 zile;
caz particular: laringitele ce apar naintea vrstei de 3 luni: este necesar efectuarea fibroscopiei
ORL pentru depistarea unui obstacol (angiom subglotic).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1103
1.11.193
Copil contient
< 7 on > 1an
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni toracice
Se vor continua pn la extragerea
_ _ _ _ _ _ _ corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni Heimlich
Se vor continua pn la extragerea
_ _ _ _ _ _ _ corpului strin (CS)_ _ _ _ _ _ _ _
Copil incontient
< 1an > 1an
PermeabiUzarea cilor aeriene
.
Permeabilizarea cilor aeriene
Deschiderea cavitii bucale
Extragerea CS dac este vizibil
Deschiderea cavitii bucale
Extragerea CS dac este vizibil
. n cazdeesec: n caz de esec:
5 insufl ri 5 insuflri
n caz de eec
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni toracice
Deschiderea cavitii bucale
Extragerea CS dac este vizibil
Se va chema ajutor medical
de urgen dup I minut
n caz de eec
5 palme aplicate dorsal
5 compresiuni Heimlich
Deschiderea cavitii bucale
Extragerea CS dac este vizibil
Se va continua alternarea msurilor
anterioare MCE/Ventilaie
Se va chema ajutor medical de urgena
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dup 1minut_ _ _ _ _ _ _ _ _ V
1104 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Infeciile urinare la copil.
1.7.93
Leucocituria. __
Vincent Gajdos
I. Pielonefrita
Este cea mai frecvent infecie bacterian sever: diagnosticul este suspicionat n toate cazurile de febr
prelungit fr o cauz clinic decelabil.
Diagnostic clinic :
- febr;
- semne funcionale urinare (evidente n funcie de vrst): polakiurie, disurie, urin mirositoare;
- alterarea strii generale (inconstant);
- dureri lombare (inconstante, cu att mai frecvente cu ct copilul e mai mare);
- vrsturi;
- se vor cuta ntotdeauna tulburri hemodinamice (tegumente marmorate, creterea timpului de recolorare
cutanat, hipotensiune).
Examinare complementar de prim intenie: bandelet urinar (BU): prezena leucocituriei i a nitriilor.
Prezint o mare sensibilitate: dac este negativ, exclude diagnosticul, cu excepia sugarilor sub 3 luni, n caz
de antibioterapie sau de leucopenie.
Alte examinri complementare: nu se vor realiza dect n caz de BU pozitiv (cu excepia cazurilor particula
re citate mai sus): Acestea sunt:
- examenul sumar de urin: examen direct (leucociturie, bacteriurie la coloraia Gram, urocultur i efectu
area antibiogramei n caz de urocultur pozitiv);
- hemograma: leucocitoz cu polinucleare crescute;
- PCR sau procalcitonina: sindrom inflamator;
- hemocultura: n caz de semne generale care evoc o bacteriemie (frisoane, tulburri hemodinamice);
- valoarea normal a ureei i creatininei sanguine: elimin o insuficien renal (foarte rar);
- ecografia renal pentru depistarea unui abces renal, a unei anomalii a cilor excretoare (dilatare uropielo-
caliceal), decelnd o uropatie subiacent;
- cistografia retrograd pentru depistarea unui reflux vezico-ureteral (RVU): nu se va realiza la primul episod
de pielonefrit dect n caz de anomalie ecografic (dilatare ureteral i/ sau pielocalicial evocnd un reflux
vezico-ureteral de grad nalt); se va efectua sistematic n caz de recidiv);
- scintigrafia renal cu DMSA dup 6 luni de la infecie: decelarea unor cicatrici renale. Examinarea este re
zervat la cazurilor de infecii recidivante.
Diagnosticul de pielonefrit se confirm n caz de leucociturie de peste lOVml i prezena unei bacteriurii unice
peste 10s/ml.
BOOK DES EC N- EDIIA N LIMBA ROMNA 1105
I
Princi pi i terapeutice
Spitalizare dac copilul are vrsta sub 3 luni sau dac prezint semne de infecie sever. .
Tratament antibiotic timp de 10 zile n total, iniial intravenos, apoi oral.
Tratament de atac 2*4 zile
- ceftriaxon (i.v. sau i.m.), pentru pacienii spitalizai sau n ambulator: 50 mg/ kg/ zi n doz unic, fr a se
depi doza adultului de 1 g/ zi, excepie dac germenul identificat este un enterococ (urocultur) sau dac
exist semne directe care indic prezena acestui germen: n acest caz, ceftriaxona se nlocuiete cu amoxi-
cilina (100 mg/ kg/ zi n 3-4 doze fr a se depi 4 g/ zi);
- asocierea unui aminoglicozid (gentamicin n doz de 3 mg/ kg/ zi i.v. sau i.m. o dat pe zi) n caz de:
vrsta <3 luni,
uropatie malformativ cunoscut,
sindrom septicemic,
imunodepresie. ....
Tratament oral de ntreinere
- cotrimoxazol (contraindicat naintea vrstei de 1 lun) sau cefixim (de la 6 luni), n funcie de rezultatele
antibiogramei;
- n caz de rezisten la alte familii de antibiotice, ciprofloxacina poate fi luat n considerare la prepubertate.
La adolescent, fluoroquinolonele pot fi utilizate ca i la adult.
Reevaluare clinic la 48-72 ore.
Depistarea i tratarea factorilor de risc pentru pielonefrit:
- semne de instabilitate vezical: miciuni imperioase, incontinen: reguli igieno-dietetice prescriere de
oxibutin (copil >6 ani);
- prevenirea i tratamentul constipaiei.
II. Cistita
Diagnostic rar ntlnit la sugar.
Diagnostic frecvent la fetie:
- semne urinare pe prim-plan: disurie, polakiurie, arsuri la miciune, incontinen urinar, dureri abdominale;
- absena febrei;
- absena durerii lombare;
- absena sindromului inflamator;
- BU pozitiv (leucociturie, nitrii);
- sumar de urin: leucociturie peste 104/ ml i prezena unei flore bacteriene unice de peste 105/ ml.
Tratament
- antibioterapie: cotrimoxazol sau cefixim pentru 3-5 zile;
- prevenirea recidivelor (tratamentul instabilitii vezicale, al constipaiei).
1106
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Purpura la copii
3. 330
Francis Perreaux
Definiie: erupie cutanat i/ sau mucoas, purpuric, care nu dispare la vitropresiune, peteii i/ sau echimo
ze, secundar extravazrii sngelui n derm.
Management: stabilirea etiologiei n caz de purpur este ntotdeauna o urgen i se bazeaz pe o anamnez foar
te amnunit (momentul apariiei, evoluie, factor declanator); un examen clinic complet (topografie, aspect,
stare general, sindrom infecios asociat, constante hemodinamice) i cteva examinri complementare simple.
I) Purpura febril: orice purpura febril trebuie s fie considerat ca purpura fulminans pn la proba con
trarie (a se vedea managementul, paragraful 96) pentru a nu se ntrzia instituirea antibioterapiei, chiar
daca este vorba cel mai probabil de purpur de origine viral. Elementele n favoarea originii bacteriene (cel
mai adesea meningococ, posibil i pneumococ) sunt prezena elementelor purpurice a cror numr i mrime
cresc rapid, prezena cel puin a unui element necrotic (sau echimoz) de peste 3 mm diametru; existena
unui sindrom infecios sever; a unui sindrom inflamator biologic. ' * -
II) Purpura nonfebril: se va elimina o tulburare de hemostaz primar: hemogram/ timp de protrombin/
timp parial de tromboplastin/ timp de sngerare.
1) Purpura trombocitopenic: risc de hemoragie grav dac numrul de trombocite <20000/ mm3; necesit
cel mai adesea efectuarea unei mielograme pentru a o diferenia de:
a) trombocitopenie central n caz de mielogram srac n elemente (putnd necesita transfuzie de mas
trombocitar n funcie de severitatea trombocitopeniei i de riscul hemoragie):
- trombocitopenie central dobndit: leucemie, limfom, mielodisplazie,
- trombocitopenie central constituional: amegacariocitoz;
b) trombocitopenie periferic n caz de mielogram bogat n elemente:
- purpura trombocitopenic idiopatic (PTI):
boal autoimun determinat de producerea de anticorpi antiplachetari, transfuzia de mas trom
bocitar fiind astfel ineficient. Adesea, este secundar unei infecii virale sau unui vaccin, Prezint
rezoluie spontan frecvent n mai puin de 6 luni (PTI acut), ns boala poate evolua timp de mai
muli ani (PTI cronic). Tratamentele (corticoizi n doz mare sau perfuzie cu imunoglobuline) nu
sunt indicate dect dac valoarea trombocitelor este <10000/ mmi/ sau n prezena semnelor de
gravitate, pentru evitarea unei hemoragii intracerebrale excepionale. Semnele de gravitate sunt:
'v numr de peteii >100 i/ sau numr de hematoame >5 (cu diametrul >3 cm), prezena bulelor
hemoragice la nivelul mucoasei bucale, a hemoragiilor exteriorizate (epistaxis, hematurie, hemate-
mez, melen), hemoragie retinian la examenul de fund de ochi;
- trombocitopenie imunoalergic medicamentoas: AINS, antibiotice, anticonvulsivante.
2) Purpura nontrombocitopenic:
a) TP (timp de protrombin) i timp parial de tromboplastin normale: se va cuta o patologie de hemostaz
primar prin efectuarea unui timp de sngerare (TS):
- TS normal: purpura vascular sau mecanic:
purpura reumatiod sau boala Schnlein-Henoch:
este vasculita acut sistemic cea mai frecvent la copil, care apare mai ales ntre 3 i 12 ani
i asociaz: purpur decliv la nivelul membrelor inferioare, artralgii cu edem periarticular al
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1107
!
3. 330
articulaiilor mari (glezn, genunchi), dureri abdominale; uneori intr-un context febril mo
derat. Evoluia este n pusee timp de cteva sptmni sau luni. Riscurile sunt reprezentate
de apariia unei invaginaii intestinale acute sau a unei orhite la biei, n timpul puseelor;
apariia unei afectri renale (sindrom nefrotic) chiar la distan de la puseu, necesitnd moni
torizarea bisptmnal a proteinuriei i/ sau hematuriei prin utilizarea bandeletelor urinare,
timp de 6 luni de la ultimul puseu. Tratamentul este mai ales simptomatic (antialgice, suport
nutriional n caz de form digestiv sever); uneori corticoterapia este necesar n caz de for
m digestiv sever sau de afectare renal (dup efectuarea biopsiei renale). Forma la sugar,
numit edem acut hemoragie, are adesea o prezentare clinic iniial mai impresionant dar
se complic rar cu afectare renal.
purpura localizat pe fa i secundar eforturilor de tuse sau de vom,
sindromul Silverman sau sindromul copiilor btui se suspicioneaz n prezena echimozelor de
vrste diferite i localizare suspect, cu bilan al hemostazei normal;
- TS prelungit =trombocitopatie:
trombocitopatie constituional: trombastenie Glanzmann,
trombocitopatie dobndit: AINS;
b) TP i/ sau APTT prelungite: sunt elemente ale unei coagulopatii (cale extrinsec sau intrinsec), al crei
mod de prezentare nu este n general purpura, ci mai frecvent hematoamele, hemartrozele, hemoragiile mu
coase spontane sau provocate.
- TP prelungit i APTT normal (deficit de factor VII),
- APTT prelungit i TP normal: (deficit de factor VIII =hemofilie A, de factor IX =hemofilie B, de factor XI
sau XII, boala von Willebrand, prezena anticoagulantului circulant),
- TP i APTT prelungite (insuficien hepatocelular, hipovitaminoz K, anomalii ale fibrinogenului, deficit
sever de factor II sau V sau X, CID).
1108
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.233
Diabetul zaharat tip 1 i 2 la copil.
Complicaii
Emmanuelle Dugelay
I. Diagnostic clinic
Sindromul cardinal (n 3 cazuri din 4):
- poliurie osmotic (datorat glicozuriei);
- polidipsie (datorat glicozuriei);
- polifagie;
- scdere n greutate (prin creterea catabolismului i deshidratare).
Cetoacidoz (1 din 4 cazuri) =urgen terapeutic:
- polipnee (respiraie de tip Kssmaul);
- deshidratare global;
- greuri, vrsturi, dureri abdominale;
- astenie;
- tulburri de contien.
II. Diagnostic de laborator
Confirmarea diabetului Diagnostic sigur n caz de semne clinice evocatoare i:
- glicozurie +cetonurie
sau - glicemie plasmatic >11 mmol/l
sau - 2 glicemii jeun >7 mmol/l
Diagnostic incert dac:
glicemia a jeun este ntre 6 i 7 mmol/l, n absena semnelor clinice
necesitatea realizrii unei hiperglicemii provocate (pe cale oral)
Confirmarea caracterului insulinodependent Insulinemia i peptidul C cu valori foarte reduse nainte de trata
ment
Confirmarea caracterului autoimun Anticorpi anticelule insulare, anti-GAD, anti-IA-ll, anti-insulin
Confirmarea cetoacidozei pH <7,30 i/sau rezerv alcalin <15 mEq/l (la determinarea gazo-
metriei)
+ corpi cetonici n snge i urin
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1109
2.233
III. Situaii de urgen
A) Cetoocidoza di abetica
Cauze: cetoacidoz inaugural, oprirea insulinterapiei sau infecie intercurent
i m r a i m p p p p p m m p
ta t* /
Acidoz sever
Deshidratare sever
Hiperglicemie major
Tulburri de contien
Tulburri hemodinamice
Vrst <5 ani
Hipocapnie (PC02<15 mmol/l)
Examinri complementare:
- confirmarea cetoacidozei;
- ionogram sanguin: depleie de sodiu (calcularea natremiei corectate) i potasiu;
- evaluarea deshidratrii: hiperproteinemie, insuficien renal funcional;
- electrocardiogram: semne de diskaliemie.
Management terapeutic:
,
f r : ; : .... u y 7 ~ ;
7 ............
Faza iniial Umplerea patului vascular: NaCI 9 %o =20
ml/kg n 20 de minute
Apoi NaCI 9 %o +KCI
Insulin cu aciune rapid
i.v. continuu
0,05-0,1 U/kg/h
n cursul primelor 24
de ore
G5% +NaCI + KCI
Apoi G10% +NaCI +KCI
Cantitatea de electrolii se va adapta n
funcie de ionograma sanguin
Doza de insulin: se va adapta debitul
n funcie de glicemiile determinate din
sngele capilar
Dup primele 24 de ore Rehidratare oral Insulin subcutanat
Monitorizare
- clinic (tulburri de contien, monitorizare cardio-respiratorie, diurez);
- biologic: glicemii din sngele capilar, gazometrie, ionogram seric i urinar.
Se va evita:
- edemul cerebral (se va evita aportul hidric excesiv i bicarbonatul de sodiu);
- hipoglicemia (a nu se corecta prea rapid glicemia).
B) Hipogli cemia
Cauze: raport inadecvat ntre aportul glucidic, insulin i execiiul fizic.
1110 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.233
Semne cli nice evocatoare
tahicardie astenie
transpiraii - tulburri de vedere, de vorbire
- anxietate tulburri de echilibru
parestezii tulburri de contien
- tremurturi - convulsii
Pe parcursul evoluiei diabetului, semnele adrenergice de hipoglicemie dispar progresiv.
Management:
- tratament per os: aport de glucide cu absorbie rapid +glucide cu absorbie lent
- tratament parenteral: injectarea de glucagon intramuscular sau G30% i.v.
iV. Management pe termen lung
Obiective:
- obinerea echilibrului glicemic =Hb gheat <7,5%;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale precoce;
- evitarea hiperglicemiilor postprandiale tardive sau nocturne;
- asigurarea unei creteri staturo-ponderale satisfctoare;
- evitarea complicaiilor micro- sau macro-angiopatice.
Complicaii n caz de dezechilibru glicemic:
- microangiopatie (retinopatie, nefropatie);
- macroangiopatie (coronaropatie, neuropatie).
Management terapeutic
Scheme de terapie insulinic ;
* J"> ' ' ' >" / ; 'Wm x.v
: : , : , , : : V
Cooil autonom fauto-iniectare)
3 sau 4 injecii/zi
Insulina cu aciune rapid nainte de mese
+insulina cu aciune lent seara
Fr gustri
Raia caloric total
- 50% glucide cu absobie lent (se vor limita glucidele
cu absorbie rapid)
- 30% lipide
- 20% proteine
Limitarea abaterilor alimentare i adaptarea terapiei n
funcie de acestea.
Copil neautonom
2 injecii/zi (doza total: 1U l/kg/zi)
2/3 din doza total dimineaa, 1/3 seara
La fiecare injecie: 1/3 insulin rapid i 2/3 insulina lent
Gustare la ora 10
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1111
2.233
Monitorizare:
- clinic: control la 3 luni +bilan complet pentru depistarea complicaiilor legate de boal sau de tratament,
adaptarea schemei insulinice, monitorizarea curbei de cretere;
- biologic: HbAlc (hemoglobin glicat)/ 3 luni (reflect controlul metabolic al celor 3 luni precedente).
Msuri asociate:
- educaie terapeutic (autocontrol glicemic, notarea glicemiilor i a dozelor de insulin injectate ntr-un
caiet, conduita de urmat n caz de urgen sau de infecie);
- PAI (proiect de acompaniament individualizat) pentru favorizarea integrrii colare;
- favorizarea activitii fizice;
- compensare n cadrul celor 30 de afeciuni de lung durat (ALD 30);
- susinere psihologic;
- asociaii ale bolnavilor.
1112 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.4.51
Copilul cu dizabiliti: _____________
orientare i management __________
Arnaud Isapof
Definiie: Art. L. 114. Constituie handicap n sensul prezentei legi orice limitare a activitii sau restricie
de participare la viaa n societate n mediul propriu al unei persoane din cauza unei alterri substaniale
durabile sau definitive a uneia sau a mai multor funcii psihice, senzoriale, mentale, cognitive sau psihice, a
unui polihandicp sau a unei tulburri invalidante de sntate. Legea din 11 februarie 2005.
Definiia lui Wood: noiunea de deficien: alterarea funciei fiziologice, anatomice sau psihologice Incapacitate:
reducerea capacitii de a ndeplini o sarcin -* Dezavantaj (sau handicap): consecine 1989.
I) Orientri
- depi stare:
deficienele mintale reprezint 50% din totalitatea handicapurilor (2/ 3 retard mintal, tulburri severe de
dezvoltare, tulburri de comportament, tulburri de nvare);
testul pentru depistarea retardului psihomotor:
indicaii: semne clinice orientative: anomalie de dezvoltare a craniului, absena susinerii ca
pului la 5 luni, absena prehensiunii voluntare la 7 luni, absena statului n ezut la 10 luni,
absena mersului la 20 de luni, absena formrii de fraze la 3 ani,
metod: depistare prin teste psihometrice standardizate n coal sau de ctre specialiti din
domeniul medical;
testul pentru depistarea tulburrilor de dezvoltare:
indicaii: n prezena unei modificri care orienteaz spre o alterare calitativ a interaciuni
lor sociale sau a comunicrii, perturbri comportamentale,
metod: teste standardizate: Checklist for Autism in Toddlers CHAT (18 luni) sau evaluarea
comportamentelor autiste la sugar E-CAN (<3 ani);
testul pentru depistarea deficitului de atenie-hiperactivitate (ADHD):
indicaie: n prezena unei modificri sugestive pentru hiperactivitate motorie, impulsivitate,
tulburri de atenie. naintea vrstei de 7 ani,
metode: scalele Conners pentru prini, profesori,
vrsta la care se efectueaz: de la 3 ani;
testul pentru depistarea tulburrilor de limbaj:
indicaii: cnd exist modificri evocatoare n acest sens,
metode: teste standardizate n funcie de vrsta copilului: ERTL4 (3 ani 9 luni - +4 ani 6 luni);
brev (4 la 9 ani),
deficiene motorii 25% (paralizie cerebral, afeciuni neuromusculare);
deficiene senzoriale 25% (2/ 3 surditate i 1/ 3 de cecitate);
testul pentru depistarea tulburrilor auditive:
scop: permite diagnosticul precoce i managementul surditii congenitale bilaterale; depista
rea consecinelor otitelor seromucoase, identificarea surditilor unilaterale tardive,
indicaii: n prezena unui factor de risc de surditate congenital: infecie in utero TORSCH,
anomalii craniofaciale, greutate la natere sub 1500 g, hiperbilirubinemie necesitnd exsan-
guinotransfuzie, medicamente ototoxice, meningit bacterian, scor Apgar de 0-4 la 1 minut
sau de 0-6 la 5 minute de via, ventilaie mecanic prelungit timp de peste 10 zile, antece
dente familiale de surditate, prezena unor semne clinice asociate unui sindrom cunoscut ce
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1113
1.4.51
include surditate; n prezena unor modificri clinice sugestive (tulburri de limbaj) sau a unui
factor de risc pentru surditate dobndit (otit seromucoas >3 luni, boli infecioase (menin
git), traumatism cranian, . , .
metode: otoemisii acustice (OEA), poteniale evocate acustice automate (PEAA), teste Moatti,
vrsta la care se efectueaz: depistare neonatal a surditii congenitale prin OEA sau PEAA.
La 9 luni se efectueaz testul Moatti. La 2 ani se efectueaz proba vocii optite. Intre 3 i 6 ani
se efectueaz audiometrie;
testul pentru depistarea tulburrilor vizuale la copil:
scopuri: cutarea factorilor de risc pentru ambliopie: strabism i tulburri de refracie (mio
pie, astigmatism...), afectri organice ale ochiului (glaucom, cataract...), obstacole pe traiec
toria razelor luminoase (ptoz...),
indicaii: n caz de ambliopie sau dac exist factori de risc care favorizeaz ambliopia. Se
depisteaz leucocoria sau anomalia pupilar,
vrsta la care se efectueaz: la natere (anamnez pentru decelarea factorilor de risc de ambli
opie, examen extern al ochiului, reflexe oculare), ntre 9 i 15 luni (idem i depistarea strabis
mului i a aprrii la ocluzie, studiul vederii stereoscopice) i ntre 2 ani i jumtate i 4 ani
(idem i msurarea acuitii vizuale la distan),
metod: depistare prin examen clinic oftalmologie cu studiul refraciei n caz de modificri
care sugereaz existena ambliopiei.
II) Management
Proiect terapeuti c
Proiect educativ i de ngrijiri global, multidisciplinar. Adaptat i personalizat n funcie de deficienele copilului i de
capacitile sale. .
- ngri j i ri
Cnd deficiena este unic (o singur funcie n cauz), orientarea ctre specialist se face dup circuite preci
se: cabinet ambulator, serviciu spitalicesc sau centru specializat pentru handicap vizual, auditiv, intelectual,
psihologic. n caz de asociere de dizabiliti sau n caz de handicap grav, e preferabil s se apeleze la echipe
pluridisciplinare... (medici pediatri, reeducatori, psihiatri, neurologi, kinetoterapeui, ergoterapeui, logo
pezi specialiti n ortoptic, reeducatori psihomotorii, asistente medicale, educatori, personal auxiliar din
puericultur, psihologi, asistente sociale ...).
ngrijirea unui copil cu dizabiliti poate fi efectuat n cadrul a dou structuri medicale:
Structuri sanitare cu posibiliti de cazare:
- servicii de reeducare funcional i readaptare (spitalizare pe timpul sptmnii sau complet);
- servicii spitaliceti sau case de copii cu caracter sanitar;
- centre pentru copii handicapai motor (comparabile cu centrele de reeducare funcional, dar cu atribuii
medicale mai reduse);
- centrele pentru copii cu polihandicap;
Structuri sanitare fr posibiliti de cazare:
- CAMSP: centru de aciune medico-social precoce (polivalent sau specializat) ce are ca obiective diagnosti
carea precoce a handicapului, depistarea i managementul pluridisciplinar naintea vrstei de 6 ani;
- CMPP: centru medico-psihologic, se adreseaz n special nevoilor psihologice ale copilului (psihologi, psihi
atri, specialiti psihomotori i logopezi) rezervate copiilor de peste 6 ani. Unele CMMP sunt considerate ca
i CAMSP, putnd primi i copii sub 6 ani; ,
- SESSAD: servicii de ngrijiri i educaie specializat la domiciliu: echip multidisciplinar mobil. De la 0 la
18 ani;
1114 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.4.51
- SAFEP (serviciu de acompaniere familial i educaie precoce) rezervate copiilor cu deficien senzorial de
la 0 la 3 sau 6 ani.
colarizare i educaie . !
Proi ectul de l ege di n f ebruari e 2005 (Frana): egalitatea drepturilor i anselor, participarea i cetenia persoane
lor handicapate. Noiunea de proiect de via".
Consecine:
- copilul este nscris n instituia colar cea mai apropiat de domiciliu;
- dac' este absolut necesar nscriere n mod excepional ntr-o instituie specializat;
- constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS).
Sub trei ani: cree specializate sau nu.
Peste trei ani: colarizarea se poate face: ... .. - ^ ;
- ntr-o structur sanitar;
- n mediu obinuit.
Intr-o clas obinuit cu copii fr dizabiliti, cu constituirea unui proiect personalizat de colarizare (PPS)
i intervenia diferitelor programe: Auxiliar de Via colar (AVS), Reea de Ajutoare Specializate pentru
Elevii n Dificultate (RASED). Amenajri necesare colarizrii tehnice i materiale.
Intr-o clas de integrare colar (CLIS pentru ciclul primar), de cel mult 12 copii, toi cu dizabiliti sau ntr-o
secie de nvmnt general i profesional adaptat (SEGPA) pentru ciclul gimnazial, integrate ntr-o insti
tuie obinuit.
In instituie colar specializat
IME, Institutul Medico-Educativ (de la 6 ani), ofer educaie general i practic adaptat posibilitilor in
telectuale i aptitudinilor fiecruia. Institutele Medico-Educative primesc n principal copii cu deficit intelec
tual cu sau fr probleme de comportament, deficit motor i deficit senzorial.
IM Pro (Institut medico-profesional) primete copii de la 14 la 20 de ani, ofer educaie general i formare
profesional n funcie de handicap.
Ajutoarele sociale i financiare
Casa Departamental pentru Persoane cu Handicap (MDPH) exercit misiunea de primire i informare a
persoanelor cu dizabiliti i a familiilor acestora. Aici se primesc toate cererile de drepturi sau de servicii:
alocaie, educaia copilului, carnet de invaliditate, ajutor tehnic...
Demersurile la MDPH sunt necesare i pentru a beneficia de orientare educaional sau colar i n cadrul
anumitor structuri.
Luarea n eviden a unui copil cu dizabiliti necesit o bun cunoatere a circuitelor instituionale din de
partamentul de domiciliu.
MDPH, serviciile de PMI (protecia mamei i copilului) i cele spitaliceti sunt interlocutori privilegiai pen
tru oferirea de informaii. Familiile nu trebuie s ezite s se informeze i la asociaiile familiilor i/ sau ale
pacienilor.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1115
Cancerul la copil: particulariti ___
epidemioiogice, diagnostice i terapeutice
Vincent Gajdos
I. Generaliti
- patologie rar: 1% din totalitatea bolilor neoplazice;
- rata de vindecare: >70%;
- 60% sunt hemopatii, 40% tumori solide.
II. Leucemii
- 80% leucemii acute limfoblastice, 20% leucemii acute mieloblastice;
- frecven maxim de apariie: ntre 2 i 5 ani;
- diagnostic:
invadare medular:
anemie: astenie, paloare cutaneo-mucoas,
leucopenie: infecii,
trombocitopenie: hematoame, purpur,
sindrom tumoral:
dureri osoase
hepatosplenomegalie, adenopatii,
alte localizri: testicule, meninge,
complicaii:
leucostaz n formele hiperleucocitare: dispnee, semne neurologice,
compresie mediastinal;
- bilan paraclinic:
de urgen:
hemogram, frotiu sanguin pentru evidenierea blatilor,
teste complete de hemostaz, pentru evidenierea unui sindrom de coagularea intravascular
diseminat,
bilan infecios,
bilan pretransfuzional: grupa ABO-Rh, determinarea anticorpilor antieritrocitari,
pentru sindromul de liz tumoral: ionogram sanguin, funcie renal, LDH, calcemie, fo-
sforemie, uricemie,
evidenierea unui sindrom tumoral: radiografia toracelui, ecografie abdominal,
pentru confirmarea diagnosticului: mielogram:
confirm diagnosticul (prezena a peste 30% blati),
permite caracterizarea leucemiei: examinri citologice i citochimie, imunofenotipare,
precizeaz prognosticul: cariotip (hipo- sau hiperdiploidii, translocaii), biologie molecular
(translocaii i fuziune),
bilan de extindere: puncie lombar;
- principii terapeutice:
tratament simptomatic de urgen:
tratamentul sindromului de liz (sau prevenia acestuia): hiperhidratare i.v. alcalin, rasburicaz,
tratamentul anemiei i trombocitopeniei: transfuzie de mas eritrocitar i trombocitar,
1116 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.10.144
tratamentul unui eventual focar infecios: asociere de dou antibiotice cu spectru larg, admi
nistrare intravenoas,
tratament curativ,
inducie
consolidare,
protecie neuromeningeal,
intensificare,
ntreinere (n leucemia acut limfoblastic);
- prognostic:
leucemia acut limfoblastic (LAL): >80% vindecare,
leucemia acut mieloblastic (LAM): 60% vindecare.
HI. Tumori cerebrale
- tumora solid cea mai frecvent;
- semne de suspiciune clinic:
hipertensiune intracranian: cefalee vrsturi, astenie,
sindrom cerebelos, deficit motor, -
ncetinirea achiziiilor neurologice i diminuarea capacitii de a nva,
cretere anormal a perimetrului cranian,
convulsii;
- diferite tipuri de tumori;
tumori cu prognostic mai mult sau mai puin bun:
craniofaringiom,
gliom de grad redus,
meduloblastom localizat,
ependimom,
astrocitom,
tumori germinale maligne, . ' .
tumori cu prognostic rezervat,
gliom infiltrant al trunchiului cerebral,
glioblastom,
mtumor primar neuroectodermal (PNET),
tumori rabdoide,
- principii terapeutice:
tratamentul hipertensiunii intracraniene (chirurgical, shunt)
chirurgie de exerez cea mai complet posibil,
tratament adjuvant prin chimioterapie i radioterapie,
managementul eventualelor sechele neuropsihologice, endocrine.
IV. Neurobiastom
- generaliti:
tumora cea mai frecvent naintea vrstei de 1 an,
cel mai adesea prezint metastaze la diagnostic,
tumora deriv din sistemul nervos i se poate dezvolta oriunde la nivelul axului rahidian de la oc
ciput pn la coccis;
- diagnostic:
clinic:
alterarea strii generale,
sindrom tumoral: dispnee indicnd o formaiune tumoral toracic, dureri abdominale care
indic o formaiune tumoral abdominal,
HTA,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1117
1.10.144
sindrom mioclonic, compresiune medular,
metastaze osteomedulare: tumefacie osoas (craniu), dureri osoase, sindromul Hutchinson,
noduli subcutanai,
pancitopenie (form pseudoleucemic),
examinri complementare:
diagnosticul tumorii:
catecolamine urinare,
ecografie abdominal: tumor suprarenal sau pararahidian,
RMN pentru tumorile de la nivelul canalului medular,
radiografia toracelui, tomodensitometrie toracic: tumor mediastinal posterioar,
scintigrafie cu MIBG (meta-iodobenzilguanidin): diagnosticul tumorii primitive i a
eventualelor localizri secundare,
diagnostic histologic: biopsie tumoral pentru analiza histologic i molecular;
- bilanul extinderii tumorale:
scintigrafie cu MIBG,
hemogram,
mielogram i biopsii osteomedulare;
- histologie:
celule mici nedifereniate,
biologie molecular: amplificarea N-myc, deleia lp, hiperploidie, CGH-Arrays,
creterea nivelului de LDH,
amplificarea markerilor moleculari la nivel tumoral;
- principii terapeutice:
n cazul unei forme localizate neoperabil, se recomand chimioterapie neoadjuvant de la nceput,
intervenie chirurgical,
chimioterapie adjuvant,
tratament de ntreinere cu Roacutanei anti-GD2 pentru formele cu metastaze sau localizate,
tipul cu amplificarea N-myc;
- prognostic:
prognostic bun pentru tumorile localizate,
prognostic slab pentru n cazul formelor cu metastaze.
V. Nefroblastom
- generaliti:
supravieuire global la 5 ani: 85%,
frecven maxim de apariie ntre 1 i 5 ani,
uneori reprezint componenta unor sindroame: Wiedemann-Beckwitt, mutatia WT1, Sotos, Drash,
WAGR;
- diagnostic:
clinic:
mas abdominal cu cretere n volum foarte rapid (atenie, tumora este foarte fragil, pal-
parea trebuie s fie foarte prudent),
hematurie,
. HTA,
dureri abdominale (compresie, hemoragie intratumoral);
examinri complementare:
diagnostic: ecografie abdominal i CT abdominal cu substan de contrast:
mas retroperitoneal intrarenal, cu ecogenitate tisular, heterogen,
stabilirea raporturilor cu vasele renale (compresie), depistarea trombilor,
verificarea rinichiului contralateral;
depistarea metastazelor hepatice, pulmonare sau a adenopatiilor intraabdominale (radiogra
fie toracic, tomodensitometrie abdominal),
diagnostic diferenial: cu neuroblastomul, pe baza catecolaminelor urinare,
1118 BOOK DES ECN - EDIIA IN LIMBA ROMNA
1.10.144
bilanul consecinelor asupra altor organe i preterapeutic: hemoleucogram, trombocite,
funcie renal;
- histologie: esut embrionar polimorf cuprinznd cel puin dou dintre urmtoarele componente n propor
ii variabile: esut blastomatos, epitelial i mezenchimal;
- factori de prognostic:
* histologici:
forme anaplazice difuze sau predomominant blastomatoase,
sarcom cu celule clare al rinichiului (diagnostic diferenial);
extindere:
invadarea sau depirea grsimii perirenale,
ruptur capsular,
invadare ganglionar, vascular sau a ureterului,
determinri metastatice.
Clasi ficare postoperatori e . , .. , ..........
Stadiul I: tumor intra renal, ncapsulat, cu exerez complet.
Satdiul II: tumor ce depete capsula renal, cu exerez complet.
Stadiul III: exerez incomplet sau ruptur tumoral pre- sau postoperatorie.
Stadiul IV: metastaze la distan.
Stadiul V: nefroblastom bilateral.
- principii terapeutice:
chimioterapie neoadjuvant,
chirurgie: ureteronefrectomie total lrgit,
tratament adjuvant: chimioterapie radioterapie.
VI. Limfoame
- generaliti:
cel mai adesea non Hodgkin,
cel mai frecvent: limfomul Burkitt, mai rar limfom T,
frecven maxim de apariie ntre 5 i 7 ani;
- diagnostic:
clinic:
a alterarea strii generale,
sindrom tumoral: mas abdominal (dureri abdominale, sindrom cav, adenopatii sau hepato-
splenomegalie) sau mas mediastinal revelat prin dispnee;
examinri complementare:
evidenierea tumorii:
ecografie abdominal: hepatosplenomegalie, adenopatii,
radiografia toracelui: sindrom mediastinal cu compresie traheobronic;
sindrom de liz tumoral: ionogram, funcie renal, LDH, calciu, fosfor, acid uric,
sb citologie:
puncie transcutanat a masei tumorale, puncie pleural sau paracentez (n caz de
ascit, colecie pleural), puncie ganglionar sau adenectomie,
bilanul de extindere: mielogram, analiza LCR;
- histologie:
limfom Hodgkin,
limfom non Hodgkin: B (pre-B, Burkitt, B cu celule mari),
limfom T, limfoame anaplazice,
imunoshistochimie, biologie molecular (translocaia t [8,22] n limfomul Burkitt);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1119
- principiu terapeutic: chimioterapie intensiv;
- prognostic: foarte bun (>80% vindecare).
VII. Alte tumori
- tumori osoase:
clinic: '*
dureri, tumefieri,
fractur patologic,
histologie:
tumori benigne: fibrom, osteom osteoid, chist osos anevrismal, histiocitoz,
tumori maligne: osteosarcom, sarcom Ewing (translocaie t [11,22]);
examinri complementare:
radiografii, RMN,
biopsie pentru examen histologie i examinri de biologie molecular,
bilanul extinderii tumorale:
tomodensitometrie toracic,
scintigrafie osoas,
mielogram, biopsii osteomedulare pentru tumorile Ewing;
- retinoblastom:
diagnostic: leucocorie, strabism, screening n familiile cu antecedente de retinoblastom (boal gene
tic cu transmitere autozomal dominant, este implicat gena RB1),
dou forme:
unilateral (rar ereditar),
bilateral (ntotdeauna ereditar),
tratament: chimioterapie laserterapie, radioterapie, enucleere,
prognostic excelent dac diagnosticul este precoce;
Simetria reflexului pupilar trebuie s fie cutat sistematic la toi copiii. Absena ei impune realizarea unui fund'de
ochi dup dilatare sub anestezie general la vrste sub 5 ani.
- sarcoame de esuturi moi:
rabdomiosarcom embrionar, alveolar, sarcom nedifereniat,
prognostic sumbru;
- tumori germinale maligne.
1120
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
2.267
Obezitatea la copil
Francis Perreaux
I. Definiie
Obezitatea corespunde unui surplus de greutate determinat de creterea masei grase. Obezitatea gradul 1 se
definete la copil printr-un IMC superior percentilei 97, iar cea de gradul 2 printr-un IMC care depete 30
kg/ m2la vrsta de 18 ani; valoarea IMC se raporteaz la curbele corespunztoare, existente n carnetul de s
ntate al copiilor. Aceste curbe permit depistarea precoce a unui surplus adipos, predictiv pentru obezitatea
la vrsta adult i confirm necesitea urmririi regulate a copiilor i a creterii lor staturo-ponderale.
II. Epidemiologie
Obezitatea infantil este n cretere constant n toate rile industrializate de peste 20 de ani, ns studiile
de dat recent arat o stabilitate i chiar o diminuare a acestei evoluii. n 2006, prevalena obezitii era
apreciat la 16,5% la copiii cu vrsta cuprins ntre 3 i 10 ani (din care 3,4% obezitate de gradul 2), predo
minant la sexul feminin i la 21,2% ntre 11 i 14 ani (din care 3,1% obezitate de gradul 2), predominant la
sexul masculin. Este multifactorial: ea rezult mai ales dintr-o modificare a obiceiurilor alimentare (canti
tativ i calitativ) i din accentuarea sedentarismului la un organism cu teren genetic predispus.
III. Management
Managementul obezitii este multifactorial i vizeaz ncercarea de a evita persistena obezitii la vrsta
adult i apariia unor complicaii precoce sau tardive:
- cardio-vasculare i metabolice: HTA, steatoz hepatic, dislipidemii (hipertrigliceridemie i hipoHDL-co-
lesterolemie), hiperinsulinism i insulino-rezisten cu risc de apariie a diabetului zaharat de tip 2;
- respiratorii: astm bronic, sindrom de apnee obstructiv de somn;
- osteroarticulare: genu valgum, epifizita oldului;
- morfologice: adipomastie, ginecomastie, vergeturi, hipogenitalism aparent la biei;
- psihologice: tulburri anxios-depresive legate de stima de sine sczut i/ sau de denigrare n coal.
Anamneza i examenul clinic permit excluderea unei obeziti endocrine (hipotiroidism, hipercorticism),
foarte rar, responsabil ntotdeauna de ncetinirea creterii staturale sau a unei obeziti din cadrul unor
sindroame genetice la fel de rare (de exemplu sindromul Prader Willi).
n prezena unei obeziti comune, nicio examinare complementar nu este necesar.
Managementul dietetic: are ca i scop educarea copilului i a familiei n vederea unei modificri de durat a
comportamentului alimentar i mai puin instituirea unui regim restrictiv. Acesta include:
- repartizarea aportului alimentar zilnic n 3 mese regulate, luate n linite i n familie +o gustare uoar;
excluderea gustrii de la ora 10;
- suprimarea produselor de ronit i a buturilor dulci;
- diminuarea cantitii de grsime din alimente i stimularea consumului de fructe i legume.
Activitatea fizic: chiar dac numai exerciiile fizice singure nu duc la scderea greutii, activitile fizice re
gulate permit reducerea sedentarismului, limitarea timpului petrecut n faa televizorului sau calculatorului
(factor de risc independent de excesul ponderal) i readaptarea copilului la efort.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1121
2.267
Management psihologic: are ca scop s ajute copilul s suporte frustrrile i s i reconsolideze stima de sine,
copiii obezi fiind adesea victimele btii de joc i discriminrilor.
Management medicamentos sau chirurgical (inel gastric): nerecomandat la copiii cu obezitate comun, poate
fi discutat la adolescentul mare n caz de obezitate morbid cu eecul msurilor precedente.
Managementul obezitii este coordonat cel mai bine de ctre un medic generalist, membru al unei Reele
de Management i Prevenie a Obezitii n Pediatrie (REPOP), care cuprinde i dieteticieni i psihologi; se
recomand controale regulate, n fiecare lun timp de 6 luni apoi eventual mai rar, n funcie de rezultate,
timp de cel puin 2 ani pentru consolidarea motivaiei copilului i a prinilor i pentru verificarea atingerii
obiectivului stabilit la nceput: stabilizarea IMC n obezitatea de gradul 1 i scderea lui n cea de gradul 2.
n practic, att timp ct copilul nu i-a ncheiat creterea statural, simpla stabilizare a greutii permite
scderea IMC-ului. r..
1122
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.331
Suflul cardiac la copil
Emmanuelle Dugelay
I. Caracterizarea suflului
7) Sufl uri funci onal e = anorganice
- cele mai frecvente (9/ 10) sunt benigne;
- uneori apar n context particular: febr, anemie;
- caracteristici clinice:
timp auscultatoriu: sistolic, scurt,
sediu: cel mai adesea endopexian sau pulmonar,
variabil cu poziia i/ sau ciclul respirator,
intensitate: intensitate sub gradul 3/ 6, timbru dulce, niciodat aspru, rztor,
iradiere: deloc sau foarte puin,
zgomotele cardiace (ZI i Z2) normale,
apare izolat: fr alt simptom cardio-vascular, pulsuri normale, presiune arterial normal,
fr devierea apexului cardiac.
Toate aceste caracteristici trebuie sa fie prezente pentru a putea interpreta un suflu cardiac ca suflu funcio
nal benign. In acest caz nu este necesar nicio examinare complementar.
2) Sufl uri organi ce
- traduc cel mai adesea o cardiopatie sau o valvulopatie, congenital sau dobndit;
- suspectate n cazul n care caracteristicile suflului funcional nu sunt prezente n totalitate;
- se va cuta un sindrom malformativ, familial sau genetic;
- sunt necesare examinri complementare.
Semne de i nsufi ci en cardiac la sugar i copi l ul mic:
- semne funcionale: dificulti la supt, polipnee, transpiraii, falimentul curbei ponderale;
- semne fizice: hepatomegalie, cianoz, tahicardie, edeme periferice.
La copil ul mai mare:
- durere toracic, palpitaii;
- stri de ru, sincope;
- dispnee de efort.
Orice suflu persistent, suspectat ca organic sau nsoit de semne cardio-vasculare, impune o evaluare cardi
ac de urgen.
II. Ipoteze diagnostice n prezena unui suflu organic
1) Shunt stng-drept
- comunicare interventricular - cea mai frecvent: suflu holosistolic mezocardiac care iradiaz n spie
de roat, intensitate invers proporional cu gravitatea shuntului, Z2 accentuat n caz de hipertensiune
pulmonar;
- comunicare interatrial: suflu n focarul pulmonar (datorat hiperdebitului pulmonar legat de shunt), cu
dedublarea Z2;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1123
3.331
- persisten de canal arterial (comunicare fiziologic n perioada fetal ntre aort i artera pulmonar):
suflu continuu subclavicular stng, puls accentuat i scderea presiunii arteriale diastolice (prin fenomenul
de furt vascular).
2) Obstacol aorti c
- coarctaia aortei (n dreptul zonei de nchidere a canalului arterial): suflu sistolic subclavicular stng care
iradiaz n spate, cu diminuarea, chiar abolirea pulsurilor femurale i hipertensiune arterial la membrele
superioare;
- stenoz aortic: suflu mezosistolic n focarul aortic, care iradiaz spre vasele gtului, aspru i intens.
3) Obstacol l a ni vel ul i ni mi i drepte
- tetralogie Fallot (comunicare interventricular, stenoz pulmonar i n consecin hipertrofie ventri
cular dreapt i dextropoziia aortei): suflu mezosistolic n focarul pulmonar cu cianoz (shunt dreapta-
stnga) i uneori stri de ru anoxic;
- stenoz pulmonar: suflu mezosistolic n focarul pulmonar care iradiaz spre axile, avnd intensitatea
proporional cu gradul stenozei.
III. Examinri complementare
1) Radi ografi e pul monar
- din fa, n picioare, n inspiraie profund;
- decelarea cardiomegaliei (msurarea indicelui cardiotoracic);
- analiza siluetei cardiace (cele 3 arcuri stngi i cele 2 arcuri drepte);
- vascularizaia pulmonar (suprancrcare n caz de shunt stng-drept, diminuare n caz de obstacol la ni
velul inimii drepte).
2) El ectrocardi ogram
- frecvena cardiac;
- tulburri de conducere sau tulburri de ritm;
- semne de suprancrcare ventricular stng sau dreapt;
- tulburri de repolarizare.
3) Ecografie cardiac
- mod bidimensional (2D): anatomia cardiac (defect septal, dilatarea sau hipertrofia cavitilor), msurarea
fraciei de ejecie;
- mod monodimensional (M): msurarea fraciei de scurtare care reflect funcia sistolic a ventriculului
stng;
- Doppler: direcia i velocitatea shunturilor, msurarea presiunii arteriale pulmonare sistolice (hipertensi
une arterial pulmonar).
1124 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1 . 8 . 1 1 2
Reacia inflamatorie: aspecte biologice i
clinice. Abordare clinic____________
MakotoMiyara
I. Inflamatia: definiie
i i
*. cascad de modificri fiziologice declanat de o agresiune tisular, permind eliminarea agentului
cauzal i refacerea esuturilor;
poate deveni patologic n caz de reacie neadaptat sau prelungit.
II. Principalele mecanisme ale reaciei inflamatorii
Ci netica eveni mentel or l ocale
faza iniial =faza vascular:
activarea plachetelor, a celulelor endoteliale, a coagulrii i eliberarea de bradichinin,
vasodilataie,
creterea permeabilitii vasculare cu apariia edemului,
recrutarea de celule inflamatoare (monocite, polinucleare, mastocite, limfocite) prin chimio-
tactism dup eliberarea de anafilatoxine: C3a i C5a;
faza de amplificare =faza celular:
adeziunea celulelor inflamatoare la celulele endoteliale (creterea exprimrii moleculelor de
adeziune),
diapedeza celulelor inflamatoare prin peretele endotelial,
activarea celulelor inflamatorii: eliberare de mediatori: * %t
amine vasoactive (histamin, serotonin),
citokine pro-inflamatoare (IL-lbeta, IL-6, TNF-alfa),
prostaglandine,
proteaze, radicali liberi etc.; *
faza de reparare =faza de cicatrizare: j,-.u
oprirea fazei de amplificare prin producerea de molecule reglatoare (citokine, cum este TGF-
beta, antiproteaze, antiradicali liberi), ' ' *
iniierea procesului de cicatrizare a esuturilor (factori de cretere):
coagulare,
remodelare tisular,
neovascularizare (neoangiogenez). *
Sindrom i nfl amator
apare n cazului unui rspuns local excesiv;
este mediat de citokinele inflamatoare (IL-lbeta, TNF-alfa, IL-6) care induc:
febr (acionnd asupra axului hipotalamo-hipofizar),
producerea de glucocorticoizi de ctre suprarenale (prin ACTH),
producerea de proteine inflamatoare de ctre ficat (CRP, protein amilod seric A sau SAA),
somnolen,
slbire,
stimularea hematopoezei (hiperleucocitoz cu polinucleoz, trombocitoz).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1125
i
1.8.112
III. Manifestarea clinic i biologic a reaciei inflamatoare
Mani fest ri clinice
. . ... o ... A* '* .
local: color, dolor, ruhor, tumor =cldur, durere, roea, edem;
sistemice: febr, anorexie, slbire, astenie, somnolen.
Mani fest ri biologi ce
hemograma:
anemie inflamatorie:
hiposideremic,
microcitar,
feritin seric crescut,
capacitate total de fixare a siderofllinei diminuat;
hiperleucocitoz,
trombocitoz;
vitez de sedimentare crescut (atenie la alte cauze de variaie a VSH, cf. Tabel 1);
proteinele inflamatoare:
cinetic rapid: CRP, procalcitonina (mai ales n infeciile bacteriene),
cinetic lent: fibrinogen (n general corelat cu VSH), haptoglobin, orosomucoidul,
la electroforez: creterea alfaglobulinelor, scderea albuminei,
principalele proteine care migreaz la electroforez proteinelor serice:
albumina,
alfa-l-globulina: alfa-l-antitripsina, orosomucoidul, alfa-l-antichimotripsina,
alfa-2-globulina: alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ceruloplasmina,
beta-l-globulina: transferina,
beta-2-globulina: beta-2-microglobulina, fraciunea C3 a complementului,
gamaglobuline: imunoglobuline.
IV. Puncte de impact ale terapiei antiinflamatoare
corticoizi: ir
se leag de receptorul glucocorticizilor,
inhib proliferarea celulelor proinflamatoare induc apoptoza acestora,
inhib sinteza de IL-1, IL-6, TNF-alfa;
;s; AINS:
inhib ciclo-oxigenaza,
inhib producerea de prostaglandine;
bioterapii:
anti-TNF-alfa (infliximab, adalimumab, etanercept),
anti-IL-1 (canakinumab), receptor solubil de IL-1 (anakinra),
antireceptor al IL-6 (tocilizumab).
V. Abordarea diagnostic n prezena unui sindrom inflamator i/sau a unei
VSH crescute fr explicaie
Cauzele nei nfl amatoare de VSH crescut
tehnic de determinare necorespunztoare;
pacient n vrst: VSH (mm/ h) este <vrsta/ 2 (brbai); <(vrsta +10)/ 2 (femei);
femeie nsrcinat;
1126 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1 . 8 . 1 1 2
hipergamaglobulinemie mono sau policlonal;
insuficien renal;
anemie;
Coombs direct +;
perfuzare de soluie macromolecular;
CIVD;
hiperlipoproteinemie, obezitate;
medicamente: heparin, estroprogestative.
Cauzele si ndroamel or i nf l amatoare neexpl i cate
infecii: . .r
se vor avea n vedere:
infecii ale protezelor,
sinuzit, - r .
focare infecioase dentare,
mendocardit,
tuberculoz, .*_>>>.
boala Lyme, rickettsioze;
examinri:
hemoculturi repetate,
ecografie cardiac transesofagian,
cutarea bacililor Koch n sput,
IDR la tuberculin,
asserologii virale i bacteriene (borelioze, rickettsioze),
mexamen citobacteriologic al urinei,
aradiografia sinusurilor,
radiografie panoramic dentar;
cancer; .
tromboz; >
medicamente;
boli inflamatorii sistemice.
VI. Amilodoza AA
cauze:
poliartrita reumatoid,
spondilartrita anchilozant,
reumatisme psoriazice, . : i o
boala Crohn,
febra mediteranean familial,
osteomielita cronic, abcesele recidivante i infeciile pulmonare cronice recidivante,
boala Hodgkin,
tuberculoza, . . w............ lf
amiloidoza idiopatic; '
afectare principal: rinichiul: < . . .
insuficien renal organic glomerular (sindrom nefrotic),
dimensiunile rinichilor pstrate; ;
evideniere: anatomopatologic (coloraie rou de Congo).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1127
1.8.126
Imunoglobulina monoclonal
Makoto Miyara
I. Circumstanele de descoperire
anomalie frecvent 7-8% dup 80 de ani;
simptome evocatoare de limfoproliferare B. mielom (cf. paragrafului 166), limfom (cf. paragrafului
164);
simptome datorate prezenei sau proprietilor imunoglobulinei monoclonale:
hipervscozitate,
imunoglobulin cu activitate de autoanticorp:
anemie hemolitic autoimun,
neuropatie periferic demielinizant (anti-MAG),
factor reumatoid,
anti-factor VIII: hemoragii; ' ,
precipitare:
la frig: crioglobulin,
lanuri uoare n tubii renali: . v
insuficien renal,
sindrom Fanconi: tubulopatie proximal;
depozite de lanuri uoare:
amiloidoz AL,
sindrom Randall;
depozite de lanuri grele:
lanuri grele a: malabsorbie digestiv,
lanuri grele (J: tablou apropiat de LLC;
descoperire ntmpltoare la determinarea sistematic a electroforezei proteinelor serice: de cele
mai multe ori.
II. Etiologie
gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat (MGUS):
diagnostic de eliminare,
evoluie spre hemopatie malign: 1% pe an cu risc cumulativ (10% la 10 ani, 30% la 30 de ani),
absena parametrilor bioclinici care s sugereze evoluia posibil ctre hemopatie;
hemopatie limfoid B malign:
mielom, plasmocitom, limfom B, leucemie limfoid cronic, macroglobulinmie Waldenstrm,
amiloidoz AL;
mielodisplazii;
orice inflamaie acut sau cronic: infecie viral (CMV) sau bacterian, focar infecios profund,
endocardit Osler;
boli autoimune: lupus, sindrom Gougerot-Sjgren, poliartrit reuumatoid;
transplant de organ sau de mduv osoas;
hepatopatie cronic pe fondul unei hepatite C;
deficit imunitar primitiv sau secundar (HIV). s!
1128 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.126
II!. Abordare diagnostic
Exami nri de pri m i nteni e
electroforeza proteinelor serice:
permite cuantificarea picului monoclonal (prin integrare) n g/ l,
IgG migreaz n gama,
IgM n beta-gama,
IgA n beta, ' ' :
lanurile uoare n beta; .. ; 1
electroforeza proteinelor urinare: . . . . . .
detectarea lanurilor uoare urinare (nedetactate pe bandeleta urinar) =proteinurie Bence-
Jones,
din urina colectat pe 24 de ore; V . *
dozare ponderal a IgG, IgA i IgM: 1; , 1
prin nefelometrie,
permite detectarea unui deficit de sintez a imunoglobulinelor; ,.b
dozarea lanurilor uoare libere serice:
dozarea lanurilor libere lambda i kappa,
prezint interes raportul kappa/ lambda care este anormal n caz de hemopatie sau de amiloi-
doz.
Caracteri zare imunochimi ca a i munogl obul i nei monocl onal e
imunofixare:
permite obinerea aceluiai rezultat ca i la imunoelectroforeze,
permite caracterizarea izotipului imunoglobulinei monoclonale,
permite orientarea diagnosticului etiologic.
Di agnosti c eti ol ogic
depinde de izotipul lanului monoclonal;
imunoglobulin monoclonal cu izotip IgG, IgA sau lanuri uoare libere:
primul diagnostic de evocat: mielom,
explorare diagnostic a mielomului: cf. paragrafului 166,
n caz de explorri negative, se reine diagnosticul de MGUS;
imunoglobulin monoclonal cu izotip IgM:
primul diagnostic de evocat: macroglobulinmie Waldenstrm,
se caut o organomegalie:
mexamen clinic: adenomegalii, hepatosplenomegalie,
radiografia toracelui, tomografie computerizat toraco-abdomino-pelvian;
mielogram:
limfocitele cu difereniere plasmocitar mai mult sau mai puin marcat exprimnd
antigenele de difereniere B (CD19, CD20 i CD22) pn la plasmocit (CD38), prin cito-
metrie n flux (flowcitometrie);
depistarea complicaiilor pentru stabilirea indicaiei terapeutice:
a mas tumoral mare:
- hepatosplenomegalie,
- adenopatii >5 cm;
ainsuficien medular,
x activitate specific a imunoglobulinei monoclonale: anemie hemolitic autoimun, neu-
ropatie periferic,
peak mai mare de 30 g,
mmanifestare de hipervscozitate:
- cefalee,
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1129
- confuzie,
- fund de ochi: curent sanguin segmentat i noduli pufoi;
alte diagnostice de evocat: limfom B,
n absena argumentelor pentru aceste diagnostice, se reine MGUS.
IV. Crioglobuline
imunoglobuline serice care precipit sub 37C i se resolubilizeaz la cald;
prelevare i transport, centrifugare la 37C;
cutarea unui precipitat timp de 8 zile/ n serul conservat la 4C;
dozarea i tiparea crioprecipitatului prin imunofixare;
clasificarea crioglobulinelor:
tip I: monoclonale (IgM sau IgG). Cauze: hemopatii limfoide B,
tip II mixt: contingent monoclonal (adesea IgM cu activitate anti-IgG (factor reumatoid) cu
contingent policlonal,
tip III mixt: numai contingent policlonal,
cauzele tipurilor II i III: n principal hepatita C. Alte cauze ale tipului II: boli autoimune (lu
pus, Gougerot-Sjogren, poliartrit reumatoid, etc.), focare infecioase profunde;
crioglobulinemiile se pot manifesta sub form de vasculite:
Raynaud,
artralgii,
purpura vascular,
neuropatie periferic,
sindrom nefrotic pe fond de glomerulonefrit membranoproliferativ.
1130 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.115 bis
Deficitul imunitar
Makoto Miyara
I. Deficitele imunitare sunt caracterizate:
n principal prin infecii neobinuit de frecvente sau severe care la persoane cu imunitate normal
se manifest ca infecii banale sau prin mbolnviri datorate unor ageni patogeni neobinuii;
de asemenea, i prin manifestri autoimune sau neoplazii.
II. Situaii clinice n care se pune problema unui deficit imunitar
i nfeci i
infecii recurente ale cilor respiratorii superioare i inferioare;
mai mult de 8 otite pe an la copiii sub 4 ani;
mai mult de 4 otite pe an la copiii peste 4 ani;
mai mult de 2 pneumopatii infecioase sau sinuzite pe an; J -
infecii recurente cu bacterii piogene (cutanat, invaziv, tisular);
infecii recurente cu acelai agent patogen;
infecii severe cu germeni ncapsulai:
un singur episod de sepsis sau de meningit este suficient;
infecii neobinuite i/ sau evoluie neobinuit (severitate):
micobacterii, Nocardia, Aspergillus, Pneumocystis,
veruci, Molluscum contagiosum profus,
candidoz extins,
complicaii vaccinale (BCG-it), - . - -
abcese profunde, abcese cutanate recidivante;
stagnarea curbei staturo-ponderale i/ sau diaree persistent.
Context clinic
. la copil, se va avea n vedere un deficit imunitar primar =boal genetic; ;
la adultul tnr, se va avea n vedere existena unei imunodeficiene comune variabile (IDCV);
la adult, se vor avea n vedere deficite imunitare secundare:
hemopatii (mielom), cancere,
* imunosupresoare, chimioterapii,
HIV.
III. Context biologic n care se pune problema unui deficit imunitar
hemograma; >
neutropenie: neutropenii congenitale la copil,
limfopenie: deficit al imunitii celulare,
anemie, trombopenie: citopenie autoimun asociat cu deficite imunitare,
corpii Jolly: lipsa splinei;
electroforeza proteinelor, dozare cantitativ a imunoglobulinelor;
hipogamaglobulinemie: IDCV, deficit imunitar secundar (imunosupresoare, hemopatii),
hiper-IgM, deficit de IgA, de subclase de IgG;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1131
aprecierea rspunsurilor la vaccinuri:
antitetanic, difterie, polio, pneumococ, haemophilus,
neinterpretabil naintea vrstei de 6 luni,
anticorpi antipeptidici: cooperare T-B,
anticorpi antipolizaharidici: limfocite B;
fenotipare limfocitar: numrarea limfocitelor T CD4+, CD8+, NK, B.
IV. Abordare diagnostic
antecedente familiale:
de deficit imunitar sau de semne clinice similare,
consanguinitate,
mortalitate infantil precoce i neexplicat;
examen clinic:
la copil:
absen sau hipoplazie a esutului limfoid (deficit imunitar combinat sever),
splenomegalie, poliadenopatii,
retard staturo-ponderal,
albinism, dismorfism, pr anormal,
telangiectazii (ataxie-telangiectazii), eczem (sindrom hiper-IgE, sindrom Wiskott-Al
drich);
la adult:
cutarea unui sindrom tumoral.
V. Diagnosticul cauzei deficitului imunitar n funcie de natura infeciilor
Defi cit al i muni t i i umorale = defect n produci a de anti corpi (evi deni at pri n electroforeza protei nelor)
infecie bacterian cu bacterii extracelulare:
germeni ncapsulai: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,
enterobacterii (Salmonella, Campylobacter, Shigella), Staphylococcus sau Streptococcus;
localizri:
cile aeriene superioare (ORL, pneumopatii, suprainfecia dilatrilor bronice),
digestive (enterobacterii +parazitoze: giardiaze);
cauze:
hipo- i agamaglobulinemie congenital:
agamaglobulinmie congenital sau boala Bruton =XLA (X-linked agammaglohulinaemia):
- legat de X,
- mutaia genei BTK (Bruton-tirozin-kinaz),
- absena limfocitelor B;
sindrom hiper-IgM:
- defect de comutare izotipic: absena producerii de IgG,
- deficit de costimulare B: absena CD40L (ligand al CD40),
- deficit asociat T CD4,
- sindrom Omenn, 1-
- hipogamaglobulinemie legat de X,
- enteropatii cu pierdere de proteine,
- timom;
1132
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.115 bis
deficit imunitar comun variabil:
anomalii de maturare a limfocitelor B cu defect de producere a imunoglobulinelor,
descoperit de cele mai multe ori n deceniile al 2-lea i al 3-lea,
diaree cronic sau recidivant,
hepatopatie cu hipertensiune portal,
splenomegalie,
manifestri autoimune sau inflamatoare asociate (citopenie autoimun, tablouri apro
piate de sarcoidoz),
defect al producerii de IgG (<5 g/ l),
riscuri de hemopatii limfoide, de cancer gastric i de melanom;
deficit de IgA,
infecii digestive sau pulmonare recidivante,
deficit de subclase IgG posibil asociat (IgG2);
deficit umoral secundar:
a hemopatii limfoide B,
- mielom,
- leucemie limfoid cronic,
- boala Waldenstrm,
- leucemie cu tricoleucocite (deficit de monocite asociat);
a enteropatii exsudative,
a sindrom nefrotic,
a tratament imunosupresor,
a sindrom Good,
- hipogamaglobulinemie, limfopenie B sever, afectarea imunitii celulare,
- secundar unui timom,
- vrsta de debut n jur de 50 de ani.
Defi ci t de compl ement
infecii cu: 1
Neisseria meningitidis,
pneumococ, '
Haemophilus influenzae;
cauze primare: deficit genetic;
cauze secundare:
consumarea complementului: lupus, vasculite (crioglobulinemie),
hipercatabolism: sindrom nefrotic, hipercortizolemie,
defect de producie: insuficien hepatic.
Spl enectomi e i asplenie funci onal
infecii cu germeni ncapsulai;
cauze:
splenectomie,
asplenie funcional:
a drepanocitoz,
a lupus,
a boal celiac;
hemogram: prezena corpilor Jolly;
necesitatea vaccinrii pacienilor contra pneumococului;
antibioprofilaxie cu oracilin pe termen lung.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1133
I
Neutropen
sub 500 PMN/ mm3; *
infecii cu:
bacili Gram negativi: enterobacterii (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Morganella...)
i BGN strict anaerobe (Pseudomonas, Acinetobacter);
cocci Gram pozitivi: Staphylococcus aureus sau cu coagulaz negativ, Streptococcus
levuri: Candida, Aspergillus;
cauze:
secundare:
chimioterapie,
radioterapie,
a hemopatii,
agranulocitoz imunoalergic (medicamente);
primare:
agranulocitoz ciclic, sindrom Shwachman-Diamond
Defect funci onal al PMN i al fagoci tel or mononucl eate
absena neutropeniei;
infecii identice cu cele din neutropenii;
infecii cu germeni intracelulari;
micobacterii, Listeria,
salmonele;
cauze:
secundare:
corticoizi,
chimioterapie, radioterapie,
sindroame mielodisplazice,
primare-congenitale:
deficit al chimiotactismului: boala Chediak-Higashi, sindrom hiper-IgE =sindromul
Job (deficit de STAT-3),
deficit de fagocitoz,
deficit de bactericidie:
- granulomatoz septic cronic,
deficit de nicotinamid-adenin-dinucleotid fosfat (NADPH) oxidaz,
legat de X sau autozomal recesiv,
adenoflegmoane, osteomielite, leziuni cutanate,
granuloame,
infecii cu stafilococi, BGN, aspergillus,
antibioprofilaxie cu cotrimoxazol i antifungic;
- deficit de mieloperoxidaz;
msusceptibilitate mendelian la infecii cu micobacterii (deficit al producerii interferonu-
lui, IL-12).
Defi cit al i muni t i i cel ul are
infecii virale (Herpes virus) i virus JC;
parazii cu dezvoltare intracelular;
ciuperci (pneumocistoz, listerioz, criptococoz, nocardioz, candida, aspergiloz, nocardioz);
bacterii: micobacterii, Salmonella i Listeria;
deficit de limfocite T;
cauze:
primare: deficite congenitale =diagnostic precoce,
infecii foarte grave (copiii trebuie izolai n camere sterile),
tratament cu alogref i terapie genic,
1134 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.115 bis
deficit imunitar combinat =deficit celular asociat unui deficit umoral,
- sindrom hiper-IgM (deficit de CD40-L),
- deficit de exprimare a moleculelor CMH-II,
deficit imunitar combinat sever (DICS):
- moartea timocitelor/ limfociteor (T-B-NK-):
deficit de adenozin deaminaz (ADA),
- defect de semnalizare citokinic (T-B+):
IL2RG, IL7RA, JAK3,
- defect de rearanjare VDJ (T-B-NK+):
RAG1, RAG2, Artemis,
- anomalii ale TCR sau pre-TCR (T-):
CD45, CD3E, CD3D, CD3G, CD3Z, ZAP7,
secundare:
hemopatii,
transplant de organe, gref de celule sue, imunosupresoare,
boli autoimune sistemice: lupus, vasculite,
. HIV (cf. paragraf), HTLV-1.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1135
Patologii autoimune:
aspecte epi demiol ogice,____________
diagnostice i principii de tratament
Olivier Lambotte
- explicarea epidemiologiei, factorii favorizani i evoluia principalelor patologii autoimune de
organ i a celor sistemice:
- inciden crescnd;
- frecven crescut la femei;
- boal ce rezult din activarea sistemului imunitar mpotriva antigenelor proprii (autoantigen);
- exist o boal autoimun pentru fiecare organ;
- bolile autoimune sistemice sunt ndreptate mpotriva antigenelor ubicuitare (imunitate anti-ADN,
de exemplu, n lupus);
- predispoziie genetic (HLA-B27 n spondilartropatii, alte alele HLA de clasa I sau de clasa a Il-a n
majoritatea bolilor autoimune);
- +factori de mediu (infecie, contact cu substane toxice, medicamente, stres);
- factori favorizani pentru lupus: expunere la soare, graviditate, contracepie cu doz mare de estrogeni;
- evoluie n pusee.
- se vor interpreta anomaliile biologice cele mai frecvente observate n cursul patologiilor autoimune.
Anumite boli autoimune sunt caracterizate de prezena autoanticorpilor ce pot fi detectai n snge. Acetia
sunt adesea implicai n patogeneza bolii, dar au mai ales un interes diagnostic major.
Factorul reumatoid: prezent n poliartrita reumatoid dar este puin specific, fiind identificat n numeroase
colagenoze, n crioglobulinemii.
Anticorpii anti-CCp sau anti-peptid ciclic citrulinat: anticorpi foarte specifici ai poliartritei reumatoide (in
teres diagnostic ++).
Anticorpii antinucleari (AAN): grupeaz anticorpii anti-ADN i anti-antigene nucleare solubile (ECT). Pre
zint interes diagnostic pentru diferenierea diferitelor colagenoze i uneori pentru prognostic (cf. infra).
Anticorpii antinucleari (AAN) sunt prezeni n 95% din cazurile de LED dar sunt puin specifici ++. Dac
AAN sunt pozitivi, natura acestor AAN se precizeaz prin cutarea anticorpilor anti-ADN i a celor anti-ECT.
Anti-ADN: mult mai specifici pentru lupus, deci de interes diagnostic ++dar i prognostic ++pentru c au
valoare predictiv pentru puseele bolii i reflect activitatea acesteia.
Anticorpii anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT sau anti-ENA): regrupeaz anticorpi prezeni n diferite
colagenoze:
- anti-Sm: foarte specifici pentru lupus, dar rar ntlnii;
- anti-SSA i SSB: prezeni n sindromul Gougerot-Sjogren primar sau secundar, asociat poliartritei reuma
toide, lupusului...;
- anti-RNP: anticorpi asociai bolii mixte de esut conjunctiv;
- antihistone: asociate cu lupusul indus medicamentos;
- anticentromer: anticorpi asociai sindromului CREST (calcinoz Raynaud afectare esofagian sclerodactilie
telangiectazie), form limitat de sclerodermie;
- Anti-SCL-70: anticorpi asociai sclerodermiei sistemice;
- Anti-Jo-1, anti-PM-1: anticorpi antisintetaze asociai cu miozite inflamatorii.
1136 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.3,116
Anticorpii antifosfolipici: depistarea lor de dou ori la interval de cel puin 3 luni definete criteriile diagnos
tice biologice ale sindromului antifosfolipidic.
Se caut trei anticorpi:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipi IgG i IgM;
- antibeta-2 glicoproteina 1 (beta-2gp-l) izotipi IgG i IgM.
Anticorpii anticitoplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA):
Sunt prezeni n vasculitele necrozante primitive:
- antiproteinaza-3 (PR3) sau c-ANCA: foarte specifici pentru boala Wegener;
- antimieloperoxidaz (MPO) sau p-ANCA: asociai cu micropoliangeita i cu sindromul Churg i Strauss.
Exist i ali parametri imunologici importani.
Dozarea fraciunilor complementului (C3 C4 CH50): important n diagnosticul i n supravegherea evoluiei
lupusului deoarece are valoare predictiv pentru puseele de activitate a bolii. n cursul unui puseu, comple
mentul se consum iar fraciunile acestuia scad (mai ales C3; posibil deficit ereditar de C4).
Imunoglobulina monoclonal: depistat prin electroforeza protidelor serice. Trebuie tipat prin imunofixare
(sau imunoelectroforez). Un pic IgM trebuie s evoce boala Waldenstrom. Un pic IgG, IgA sau IgD trebuie
s ne orienteze din start spre un mielom pe care va trebui s-l cutm. Imunoglobulina monoclonal poate
fi ntlnit i n leucemia limfoid cronic, limfoame, colagenoze i infecii cronice. Dac rezultatele sus
menionate sunt negative, vorbim de gamapatie monoclonal cu semnificaie nedeterminat. Monitorizarea
picului se face prin electroforeza protidelor serice i nu prin dozarea ponderal a imunoglobulinelor.
- argumentarea principilor de tratament i monitorizare pe termen lung a unei boli autoimune:
- tratamentul simptomatic n anumite situaii este suficient;
- corticoterapia este adesea necesar, dar cu moduri variate de prescriere n funcie de patologie;
- imunosupresoarele se indic n formele corticorezistente sau pentru a reduce dozele de cortizon;
- imunoterapia cu anti-TNF-a n poliartrita reumatoid, spondilartropatii, bolile inflamatorii ale tubului
digestiv, psoriazis;
- suprimarea factorilor declanatori.
Se impune att monitorizarea bolii, ct i a efectelor secundare ale tratamentelor prescrise.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1137
1.8.117
Lupusul eritematos diseminat. ,
Sindromul antifosfolipic (SAFL) v
Olivier Lambotte
A L D (G h i d u l A f eci u ni l o r d e L u n g Dur a t ) nr. 21 - l u p u s eri t ema t o s sist em i c (M AS - n a l t a A ut o r i t a t e d e S n t a t e):
Lupusul eritematos diseminat (LED)
A/Di agnosti c pozi ti v
Boal autoimun sistemic prin excelen, deoarece autoimunitatea este ndreptat n principal mpotriva
componentelor nucleului celulelor, deci trebuie s reinem c orice organ poate fi atins. Afecteaz n principal
femeile (8 femei/ l brbat), de vrst tnr (15-45 ani), este posibil s survin i la subiecii n vrst, dar n
acest caz este adesea indus de anumite medicamente (betablocante ++). Afectarea organelor se poate instala
progresiv, n timp, sau poate s apar brusc odat cu debutul brutal al bolii, legat de un factor favorizant (cf.
infra).
Diagnosticul se pune n prezena unui set de argumente clinice i biologice care trebuie s conin cel puin
4 criterii ale ACR. ,
1 Rash malar (aspect de masc de lup de carnaval).
2 Lupus discoid.
3 Fotosensibilitate.
4 Ulceraii ale mucoaselor orale sau nazofaringiene.
5 Artrite neerozive ce afecteaz cel puin dou articulaii periferice.
6 Pleurezie sau pericardit.
7 Proteinurie >0,5 g/ zi sau cilindrurie.
8 Convulsii sau psihoz.
9 Afectare hematologic:
anemie hemolitic autoimun (AHAI);
leucopenie <4 G/ L constatat de 2 ori;
limfopenie <1,5 G/ L constatat de 2 ori;
trombopenie <100 G/ L.
10 Titru anormal de anticorpi antinucleari (AAN).
11 Anomalii imunologice asociate:
anticorp anti-ADN nativ;
anticorp anti-Sm;
serologia sifilisului disociat (VDRL +TPHA-) sau anticorpi anticardiolipin sau anticoagulant cir
culant de tip lupic, modificri confirmate de 2 ori n 6 luni.
n pratic, gravitatea se stabilete n funcie de afectarea renal care trebuie cutat ntotdeauna.
Cteva comentarii (metodologic, se va trece n revist fiecare organ).
Afectrile cutanate (60-75%): foarte polimorfe, se distinge lupus acut, subacut i cronic. Ultimele dou forme
se limiteaz n general la afectri cutanate exclusive. O fotosensibilitate anormal trebuie s evoce diagnos
ticul de lupus. Se poate asocia i sindromul Raynaud; prezena unei vasculite a vaselor mici reprezint un
criteriu de gravitate. Trebuie diagnosticat de asemenea o eventual alopecie. Pentru orice leziune cutanat
fr o etiologie evident se face biopsie (cu examinarea n IF a depozitelor de IgG, IgM i de complement la
jonciunea dermoepidermic att pe pielea cu leziuni, ct i pe pielea sntoas).
1138
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.117
Artralgii i artrite (60-90%): forme acute +++afectnd articulaiile mici i mijlocii ++++(afectrile oldului
i umrului sunt excepionale i reprezint n primul rnd complicaii ale corticoterapiei: osteonecroz asep
tic). :
Afectarea cardiac (10-30%): pericardit, rar miocardit (grav ++). Endocardit aseptic sau infarct n caz
de SAFL. ' " . ; ;
Afectarea pulmonar: pleurezie exsudativ, n caz de SAFL asociat sau sindrom nefrotic trebuie s avem n
vedere o posibil embolie pulmonar. Afectarea interstiial fibrozant este excepional i trebuie s evoce
un alt diagnostic. Este posibil s se asocieze o HTAP. .
Afectarea renal (40%): orienteaz n privina gravitii, este glomerular, uneori insidioas, uneori n prim
plan. Impune la fiecare consultaie msurarea tensiunii arteriale, a greutii i examinarea cu bandelet uri
nar pentru evidenierea proteinuriei sau a hematuriei. n cazul n care se depisteaz modificri, trebuie s se
realizeze dozarea creatininemiei, a proteinuriei pe 24 de ore i un examen citobacteriologic urinar care, n caz
de anormalitate, vor aduce n discuie realizrea unei puncii-biopsii renale (atenie la hemostaz!). Afectarea
clasic este un sindrom nefrotic impur ce impune biopsie. Exist 6 stadii de nefropatie lupic, iar aspectele
histologice pot varia pe parcursul evoluiei la acelai pacient:
- clasa 1: leziuni glomerulare minime;
- clasa 2: afectare mezangial; , :
- clasa 3: leziuni proliferative segmentare i focale;
- clasa 4: leziuni proliferative difuze;
- clasa 5: glomerulonefrit extramembranoas;
- clasa 6: fbroz difuz.
ntotdeauna histologie clasic i n imunofluorescen (depozite IgG Clq i C3).
Leziunile din clasele 3, 4 i 5 justific un tratament imunosupresor pe cale general. PBR prezint interes
pentru diagnosticul de lupus, pentru prognostic (clasificarea condiioneaz tratamentul) i permite evalua
rea activitii bolii.
Afectarea sistemului nervos (20-50%): nti de toate, afectarea sistemului nervos central (mononevrite mul
tiplex i polinevrite rare n contexul unei vasculite). Manifestrile sistemului nervos central includ de la ce-
falee migrenoase pn la afectri severe ale substanei albe mimnd o scleroz multipl pentru care lupusul
este unul din diagnosticele difereniale. Justific RMN cu angio-RMN n caz de cefalee neobinuit, din cau
za riscului crescut de tromboflebit cerebral n caz de sindrom antifosfolipidic asociat. Accidentele vasculare
cerebrale arteriale sunt posibile n acelai context. Se pot asocia epilepsie, coree, mielit.
Afectarea hematologic: LED trebuie cutat n prezena oricrei citopenii autoimune (AHAI, purpura trom-
bopenic imunologic, Evans). Poliadenopatia cervical este frecvent, splenomegalia este posibil. Leuco-
penia este constant n caz de puseu de activitate, exceptnd situaia n care exist o infecie bacterian
asociat.
Afectarea muscular: posibil miozit.
Afectarea vascular: vasculit n principal a vaselor mici. Tromboze posibile n caz de SAFL asociat.
Slbirea i febra nsoesc adesea puseele de boal. Alopecia i ulceraiile bucale sunt semne clare ale activitii
bolii. Afectarea digestiv este excepional i trebuie s evoce un alt diagnostic.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz deci pe o serie de date clinice i pe anomalii
imunologice.
Prezena sindromului inflamator nu este specific, iar CRP poate fi normal n caz de puseu. CRP este ns
crescut, n caz de infecie asociat sau uneori de serozit.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1139
1.8.117
Datele imunologice sunt eseniale
Anticorpi antinucleari (AAN): prezeni n 95% din LED dar puin specifici ++Dac AAN sunt pozitivi, natura
lor este precizat prin cutarea urmtoarelor dou grupe (care sunt AAN):
Anti-ADN: mult mai specifici, unul din elementele majore pentru monitorizare deoarece au valoare predicti-
v pentru pusee i reflect activitatea bolii.
Anticorpi anti-antigene nucleare solubile (anti-ECT): grupeaz anticorpi prezeni n diferite colagenoze.
n lupus ntlnim n primul rnd anticorpi anti-Sm, foarte specifici. Se caut de asemenea anti-SSA i-SSB
(posibil sindrom Gougerot-Sjogren asociat cu sindromul de uscciune bucal i ocular), anti-RNP n caz de
form de grani cu boala mixt de esut conjunctiv. Antihistonele sunt asociate cu lupusul indus de medi
camente.
Anticorpi antifosfolipidici: trebuie s fie cutai obligatoriu deoarece sunt asociai cu un risc crescut de tromboz ++.
Se vor doza trei anticorpi, care trebuie detectai de cel puin 2 ori la un interval de peste 12 sptmni:
- anticoagulantul lupic (activitate antiprotrombinaz);
- anticardiolipinele izotipurilor IgG i IgM;
- anti-beta-2-glicoproteina 1 (beta-2-gp-l) a izotipurilor IgG i IgM; este posibil o fals serologie VDRL
pozitiv.
Ali parametri imunologici importani:
- dozarea fraciunilor complementului (C3-C4-CH50) care, mpreun cu anti-ADN, sunt cei doi factori pre-
dictivi ai puseelor. n timpul unui puseu, complementul este consumat i fraciunile acestuia scad (mai ales
C3; posibil deficit ereditar de C4);
- testul Coombs globular este adesea pozitiv fiind legat de o hipergamaglobulinemie frecvent (care accele
reaz artificial viteza de sedimentare). Pot fi detectate crioglobuline i factorul reumatoid.
B/Bi l anul ui unui LED
Afirmarea diagnosticului pozitiv:
- se va confirma afectarea organelor.
Rinichi: creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie/ 24 h (trebuie determinate greutatea i
tensiunea arterial) sistematice i PBR n caz de modificri patologice.
Plmni: radiografia toracelui (trebuie s fie fcut de la nceputul tratamentului, chiar dac pacientul este
asimptomatic).
Inim: ECG sistematic; n caz de simptomatologie: ecocardiografie i enzime cardiace.
Piele: biopsie cutanat din pielea cu leziuni i din cea sntoas.
Sistem nervos central: n caz de simptomatologie examinare RMN cerebral, PL.
Articulaii: radiografii intite (trebuie s fie normale):
- se vor cuta anomalii imunologice.
Dozarea AAN, anti-ADN, anti-ECT cu anti-RNP, anti-SSA i SSB, anti-Sm, anticoagulantului lupic, anticar-
diolipinelor IgG IgM, anti-beta-2-gp-l IgG IgM, C3C4CH50, testul Coombs globular, crioglobulina, factorul
reumatoid, electroforeza seric a protidelor:
- se va verifica absena unui medicament inductor.
Se vor evalua rsunetul i complicaiile:
- o ionogram sanguin i urinar, precum i uree i creatininemie (afectare renal);
- PBR are interes prognostic major;
- grup sanguin, factor Rh, aglutinine neregulate i hemostaz cu TP TCA, fibrinogen (de referin i +++n
caz de trombopenie sau AHAI);
- CPK de referin i troponin IC n caz de afectare cardiac. Se va cuta tromboza sau embolia pulmonar
n caz de suspiciune.
1140 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Se vor exclude diagnosticele difereniale: >
- infecie.!!! capcan!!! O infecie poate declana un puseu de lupus i/ sau s complice tratamentul imunosu
presor administrat pentru a controla puseul. Se poate manifesta prin aceleai simptome ca un puseu: febr,
slbire, pleuropneumonie, meningit, primo-HIV... Atenie la pneumocistoz i la CMV dac pacientul este
sub tratament imunosupresor i la infecia urinar naintea bolusului i.v. de corticoizi. Aadar sistematic
hemoleucogram cu numrarea trombocitelor (leucopenie i limfopenie n caz de lupus, hiperleucocitoz
n caz de infecie), CRP, VSH i 2 hemoculturi imediat ce temperatura depete 38 C, examen citobacteri-
ologic al urinei sistematic;
- alte colagenoze mai ales n cazul n care poliartrita este n prim-plan: sindrom Sjogren primitiv (fr anti-
ADN, complement normal, uscciunea mucoaselor), poliartrit reumatoid (se va cere anti-CCP n caz de
afectare articular predominant), sclerodermie (Raynaud sever, prezena anti-ECT de tip anticentromer
sau anti-scl70), miozit (afectare muscular predominant, anti-ECT de tip anti-J ol), sindrom Sharp (ar
trite, Raynaud, mialgii, degete edemaiate, anti-RNP);
- vasculita necrozant primitiv n caz de vasculit i/ sau sindrom nefrotic impur: micropoliangeit, boala
Wegener, purpura reumatoid (adult tnr). n astfel de situaii trebuie cerut dozarea anticorpilor antici-
toplasma polinuclearelor neutrofile (ANCA); se indic i dozarea altor anticorpi anti-ECT (anti scl70, anti
centromer, anti-J ol) i a ANCA n caz de ndoial diagnostic, deoarece absena lor reprezint argumente
suplimentare pentru diagnostic;
- alte diagnostice difereniale n funie de context.
Bi l an preterapeuti c
Tratamentul LED se bazeaz n primul rnd pe hidroxiclorochin (Plaquenil*) care este un imunomodulator
non imunosupresor.
nainte de administrarea de Plaquenil*, este necesar consultaia oftalmologic (rar toxicitate retinian cu
mulativ). Frecvent, este necesar corticoterapia local (piele) i general (artrite rezistente la AINS, afecta
rea inimii, a plmnilor, a rinchiului, a sistemului nervos, citopenie...). n caz de afectare visceral grav, sau
de corticodependen, se introduc imunosupresoarele. Trebuie deci verificat absena unui focar infecios
(examen citobacteriologic al urinei, consultaie stomatologic i ORL, radiografie toracic).
Evoluie, monitorizare i cteva remarci
LED evolueaz n pusee, favorizate de infeciile intercurente, expunerea solar (fotoprotecie ++++), introdu
cerea de contraceptive cu doz mare de estrogeni, sarcin, stres major. Trebuie verificat dac nu s-a introdus
vreun medicament nou (p-).
Sarcina este posibil, ns este o perioad dificil cu risc de declanare a unui puseu evolutiv al bolii, risc de
eclampsie, de retard de cretere a ftului i de lupus neonatal (rar, 5%). Planificarea unei sarcini impune o
boal stabilizat de cel puin 6 luni cu minim 10 mg prednison i aspirin.
Atenie la complicaiile tratamentelor (corticoizi +++i imunosupresoare deci riscul infecios), importana
educaiei pentru respectarea tratamentului. Supravieuirea este de 90% la 10 ani cu 1/ 3 decese legate de for
me grave refractare, 1/ 3 de infecii i 1/ 3 de complicaiile vasculare.
Monitorizarea
Este clinic pe baza prezenei sau a absenei semnelor de activitate, a determinrilor cu bandeleta urinar i
prin cutarea efectelor secundare ale tratamentelor. Paraclinic, trebuie s se evalueze eficacitatea tratamen
tului pe baza prezenei afectrii organelor i imunologic prin dozarea principalilor parametri de monitori
zare imunologic: anticorpii anti-ADN i fraciunile C3, C4 i CH50 care trebuie s devin negative i s se
normalizeze. Control oftalmologie anual sub hidroxiclorochin. Ritmul monitorizrii depinde de gravitatea
pacientului i de afectrile organelor. Cel puin o dat pe an trebuie determinai parametrii imunologici men
ionai, precum i probele renale (se poate utiliza raportul proteinurie/ creatininurie ce permite obinerea
unui rezultat dintr-o prob de urin).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1141
Sindromul antifosfolipidic (SAFL)
Poate fi primar sau secundar, caz in care este n principal asociat cu LED (20-30%) pentru care poate fi reve
lator. Impune, n caz de tromboz, o anticoagulare prelungit >6 luni, pe via.
Se definete prin asocierea a cel puin unui semn clinic i a unui semn biologic.
Clinic: eveniment trombotic i/ sau obstetrical: . ...
- cel puin un episod de tromboz venoas profund sau arterial sau a vaselor mici, oricare ar fi locul aces
teia (chiar dac exist ali factori de risc) confirmat de imagistic sau de histologie;
i/ sau;
- cel puin o moarte fetal nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu ft normal la autopsie;
- cel puin o natere prematur nainte de sptmna a 34-a de sarcin, a unui nou-nscut morfologic nor
mal n legtur cu o preeclampsie sau o eclampsie sau cu o insuficien placentar sever;
- >3 avorturi spontane consecutive nainte de sptmna a 10-a de sarcin cu un bilan exhaustiv negativ.
Biologic
Trebuie cutai trei anticorpi i cel puin unul dintre cei trei trebuie s fie detectat cel puin de dou ori 2 la
un interval de peste 12 sptmni n titruri semnificative (>40 uniti pentru ultimele dou):
- anticoagulantul lupic (activitate protrombinic) [alungire spontan a TCA necorectat prin adugarea de
plasm martor];
- anticardiolipinele izotipuri IgG i IgM (test ELISA);
- anti-beta-2-glicoproteina-l (beta-2-gp-l) izotipuri IgG i IgM (test ELISA).
TCA poate fi normal n prezena unei anticardiolipine sau a unui anti-beta-2-gp-l.
Pot fi prezente: afectare cardiac valvular (insuficien mitral cu endocardit Libmann-Sachs), livedo cuta
nat, trombopenie periferic, fals serologie VDRL pozitiv.
Concluzii
n prezena afectrii mai multor organe, fie simultan, fie decalat n timp, trebuie evocat i cutat o boal
autoimun sistemic, ntre care LED care este printre primele care trebuie excluse, mai ales la adultul tnr.
LED este deci un diagnostic la care trebuie s ne gndim imediat, poarta de intrare putnd fi reprezentat de
diferite organe +++.
Lupusul este o boal cronic a crei gravitate const mai ales n afectarea renal, complicaiile iatrogene i
trombozele datorate asocierii frecvente a unui SAFL.
Sarcina este o situaie cu risc care implic supraveghere de specialitate.
n prezena oricrui episod trombotic, venos sau arterial, trebuie cutat un SAFL, deoarece rezolvarea tera
peutic este dificil (durata tratamentului ++).
Tabel ul 1. < ;
Bi l an i ni i al n lupus
lonogram sanguin, uree, creatininemie, examen citobacteriologic al urinei, proteinurie pe 24 de ore (bandelet
urinar sistematic la examenul clinic).
Hemoleucogram, TP, TCA, fibrinogen, CRP, grup sanguin, Rh, RAI,
CPK, LDH, calcemie, electroforeza protidelor serice.
Anticorpi antinucleari, anti-ADN, anti-ECTcu anti-Sm, anti-SSA, anti-SSB, anti-RNR
C3-C4-CH50.
Factor reumatoid, crioglobulin.
Anticardiolipin, anti-beta-2-gp-l, anticoagulant lupic. V
Testul Coombs globular. ....... ' . . .
Radiografie toracic, ECG.
Colesterol total i fraciunile sale, trigliceride, glicemie jeun (preterapeutic).
1142 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8,119
Boala Horton_________________
i pseudopoliartrita rizomelic
Ol i vi er Lambot t e
A/Pseudopolartrita rizomelic (PPR)
Afeciune frecvent la subiecii n vrst: trebuie luat n considerare dup 50 i mai ales dup 65 de ani; afeciune
cu cauz necunoscut definit numai pe criterii clinice: dureri cu caracter inflamator localizate la nivelul centurilor.
Clinic
- asocierea unui sindrom dureros ntr-un context de alterare a strii generale;
- dureri inflamatoare ale centurilor, proximale, afectnd cu frecven descresctoare: umerii, oldurile, coap
sele, coloana (cervical ++);
- redoare matinal, limitare a micrilor articulare active i pasive datorit durerilor;
- posibile afectri ale articulaiilor distale (rar);
- debut progresiv n mai multe sptmni, dar este posibil i debutul brutal;
- alterarea strii generale cu scdere ponderal (15-30%), posibil febr, astenie.
Aceste simptome sunt asociate constant cu un sindrom inflamator biologic (accelerarea VSH, a CRP).
Elemente importante pentru diagnosticele difereniale
- se vor cuta toate semnele bolii Horton: 20% din pacienii cu PPR au o biopsie a arterei temporale pozitiv;
- se vor cuta semne clinice pentru mielom, cancer cu metastaze (dar nu se indic o cutare sistematic a
unui cancer ocult), endocardit Osler;
- poliartrita reumatoid la subiecii n vrst poate debuta cu afectri proximale.
Criterii diagnostice
- redoare i dureri cu caracter inflamator ale centurilor scapulare i pelviene;
- durata simptomelor >1 lun;
- vrst >50 ani;
- VSH >40 mm;
- excluderea diagnosticelor difereniale.
Exami nri compl ementare
- diagnosticul este clinic +sindromul inflamator, deci: VSH, CRP;
- electroforeza protidelor serice care va arta modificri de inflamaie i va elimina un peak monoclonal (mie
lom);
- biopsia arterei temporale trebuie s fie realizat la cel mai mic semn ce evoc boala Horton;
- hemoculturi n caz de febr; *
- examene orientate n caz de context clinic sugestiv;
- radiografiile articulaiilor dureroase nu arat de obicei dect modificri artrozice (sau sunt normale), dar
sunt utile pentru eliminarea diagnosticelor difereniale;
- scintigrafia osoas nu prezint utilitate, ns poate depista zone de hiperfixare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1143
1.8.119
Evoluie
Rspunsul spectaculos la corticoterapie este un test diagnostic: pacientul devine asimptomatic n 2-3 zile.
Complicaiile sunt cele ale corticoterapiei, care se prelungete pe o durat de 1-2 ani. Reducerea corticotera-
piei se face lent, pe paliere, revenindu-se la doza precedent, dac se constat reapariia unui sindrom infla
mator. Monitorizarea este deci clinic - supraveghindu-se reapariia durerilor centurilor - i biologic prin
determinarea VSH i CRR
B/Boala Horton
Este cea mai frecvent vasculit a vaselor mari. Afecteaz cu precdere ramurile carotidei externe. Diagnos
ticul i tratamentul constituie urgene, deoarece principala complicaie a acestei boli este cecitatea, de cele
mai multe ori prin afectarea arterei oftalmice i a arterelor ciliate posterioare. Diagnosticul este uor atunci
cnd tabloul clinic este tipic, ns trebuie evocat sistematic n prezena unui sindrom inflamator neexplicat
la un subiect n vrst. Biopsia arterei temporale este examenul-cheie.
Clinic
- debut progresiv sau brutal uneori dup un episod intercurent declanator (infecie, vaccin...);
- pacient >50 ani, dar frecvena maxim este n jurul vrstei de 80 de ani;
- cefalee neobinuit n 2/ 3 din cazuri. Clasic, dureri temporale sau temporofrontale, superficiale, accen
tuate de contact. Durerea maseterilor la masticaie este deosebit de evocatoare (claudicaie maseterin).
Posibil dureri ale limbii;
- se observ o arter temporal dureroas, proeminent, cu semne inflamatorii n aproape 50% din cazuri;
- abolirea pulsului temporal n 50% din cazuri;
- semne generale cu slbire i febr (posibil >39 C) n 50-90% din cazuri;
- semne de PPR n 40% din cazuri;
- semne oftalmologice traducnd o nevrit optic ischemic n 20% din cazuri. Amaurozele fugace sunt ade
seori inaugurale precednd orbirea definitiv. Se regsesc adesea episoade scurte de vedere ca prin cea,
diplopie sau ptoz intermitent. Acestea sunt semne de alert major i trebuie s conduc la iniierea de
urgen a unui tratament cu corticoizi fr a se atepta confirmarea diagnosticului pentru a salva vederea.
Fr tratament, afectarea devine bilateral;
- fundul de ochi arat o nevrit optic ischemic anterioar acut.
Alte manifestri clinice sunt mai rare:
- afectarea altor trunchiuri arteriale mari. Predomin la membrele superioare, unde putem gsi abolirea
pulsului, suflu, asimetrie tensional, ischemie. Este posibil s survin o aortit inflamatoare cu risc de ane-
vrism al aortei toracice n timp. Afectarea coronar este rar. Sunt posibile i accidente vasculare cerebrale
n teritoriile carotidian sau vertebrobazilar;
- neuropatie periferic sub form de mononeuropatie multipl i polineuropatie;
- necroze ale scalpului, limbii;
- atenie la tuse care poate fi specific bolii Horton i dispare la tratament cu corticoizi.
Examinri complementare
Examinri cu scop diagnostic
- VSH, CRP, electroforeza protidelor pentru afirmarea sindromului inflamator care este prezent n aproape
90% din cazuri;
- hemoleucograma ce indic polinucleoz, trombocitoz;
- ASAT ALAT, gama GT, fosfataze alcaline: citoliza i/ sau colestaza sunt prezente la aproape o treime dintre
pacieni; ,
~biopsia arterei temporale: esenial n precizarea diagnosticului. Se face sub anestezie local. Sensibilitatea
este de 75%, deoarece afectarea este segmentar i trebuie examinat ntregul bloc bioptic recoltat. Utili
tatea biopsiei de cealalt parte n caz de prim biopsie negativ este discutabil. Biopsia arat panarterit
segmentar i focal.
1144
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Leziunile elementare sunt:
- distrugerea limitantei elastice interne cu reacie histiocitar la zona de contact. Aceast leziune este indis
pensabil pentru diagnosticul de certitudine,
- distrugerea fibrelor musculare ale mediei,
- infiltrat inflamator polimorf al celor trei tunici cu prezena celulelor gigante histiocitare i reacie inflama-
torie granulomatoas la contactul cu limitanta elastica intern,
- tromb intraluminal n aproape 80% din cazuri.
n situaii clinice tipice, un rezultat negativ nu trebuie s ntrzie debutul corticoterapiei. Rspunsul specta
culos la corticozi este un test diagnostic ca i n cazul PPR. De asemenea, n caz de semne de gravitate, trebuie
nceput tratamentul cu corticoizi i ulterior se efectueaz biopsia. Leziunile histologice rmn neschimbate
timp de 1-2 sptmni dup debutul tratamentului.
Celelalte examinri complementare cu scop diagnostic au o importan mai mic. n caz de suspiciune de
afectare a trunchiurilor supra-aortice sau a aortei, angio-CT-ul i RMN-ul sunt examene de elecie pentru a
evidenia ngroarea pereilor arteriali care indic o boal activ. Se vor cuta i stenoze sau ocluzii.
Examinri pentru eliminarea diagnosticelor difereniale
- boli infecioase: se va elimina endocardita Osler +++, diagnostic diferenial n prezena unei poliartrite in
flamatoare sau a unui sindrom inflamator neexplicat la un subiect n vrst. Aadar: hemoculturi sistema
tice i ecocardiografie n caz de ndoial. n prezena unei cefalei izolate, atipice, sunt necesare tomografia
computerizat cerebral i puncia lombar;
- tumori: electroforeza protidelor care va arta semne de inflamaie i va exclude o gamapatie monoclonal
(mielom, amiloidoz AL). Nu exist boal Horton paraneoplazic;
- alte vasculite: situaie rar, dar dificil. Periarterita nodoas sau boala Takayashu pot fi nsoite adesea de
arterit temporal. Histologa i vrsta de apariie ajut la difereniere.
Examinri preterapeutice . . . .
Tratamentul const n corticoterapie. Trebuie s se verifice absena focarelor infecioase cronice. Prin urma
re, dac este necesar trebuie fcute consultaii de stomatologie, urocultur i investigat o posibil tuber
culoz (IDR i radiografia toracelui cu interogatoriu bine condus) precum i un bilan biologic cu ionogram
sanguin, glicemie, colesterol i trigliceride.
Tratament
- corticoizi: prednison 0,7 pn la 1 mg/ kg/ zi n tratament de atac, doz continuat pn la normalizarea
clinic i dispariia sindromului inflamator;
- durata total: cel puin 18 luni, sczndu-se treptat doza;
- administrare posibil a unui bolus intravenos de metilprednisolon n caz de afectri oftalmice;
- msuri asociate: regim srac n sare i n glucide cu eliberare rapid, normocaloric, hiperprotidic, supliment
de potasiu, calciu, vitamina D; la pacientul n vrst, tratament sistematic cu bifosfonai. Dac pacientul
a locuit n zon tropical, deparazitare cu o doz de ivermectine; n caz de tuberculoz n antecedente,
chimioprofilaxie cu isoniazide 9 luni sau isoniazide +rifampicina 3 luni (Atenie: dac se prescrie un me
dicament inductor enzimatic cum este rifampicina, dar i cu numeroase anticomiiale, doza de corticoizi
trebuie crescut cu 30%), exerciiu fizic;
- antiagregant plachetar sistematic;
- tratamentul anticoagulant intr n discuie chiar de la nceput n caz de amauroz.
Evoluie
Rspunsul rapid la corticoterapie este un test diagnostic. ns la aproape 50% dintre pacieni se observ
reapariia manifestrilor cnd doza de corticoizi scade. Reapariia creterii VSH i a CRP (n absena unui
eveniment intercurent) conduce la mrirea din nou a dozelor de corticoizi cel mai adesea revenindu-se la
palierul anterior. n 30-50% din cazuri, oprirea corticoterapiei este imposibil, ceea ce duce la apariia com
plicaiilor corticoterapiei prelungite (osteoporoz, diabet, infecii precum tuberculoza...).
Monitorizarea presupune evaluarea eficienei (dispariia semnelor clinice, normalizarea VSH i a CRP) i a
toleranei (greutate, tensiune arterial, temperatur, glicemie, kaliemie).
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1145
Sarcoidoza
Olivier Lambotte
Sarcoidoza este o boal granulomatoas difuz, cu etiologie necunoscut ce poate afecta orice organ, ns n
90% din cazuri este prezent afectarea mediastinopulmonar.
Diagnostic cel mai adesea sub 50 de ani, forme mai grave la subiecii de ras neagr.
Diagnosticul se bazeaz pe 3 elemente:
- corelarea semnelor clinice i paraclinice;
- evidenierea la biopsie a granuloamelor epitelioide i gigantocelulare fr necroz cazeoas.
- excluderea diagnosticelor difereniale i n primul rnd a tuberculozei.
A/Principalele afectri
1/Mediastinopulmonare
- cele mai frecvente, dar asimptomatice n 2/ 3 din cazuri;
- 4 tipuri radiologice:
- tip 1: adenopatii hilare i/ sau mediastinale izolate (bilaterale, simetrice, necompresive);
- tip 2: afectarea parenchimului pulmonar cu adenopatii hilare i/ sau mediastinale;
- tip 3: afectarea parenchimului pulmonar fr adenopatie;
- tip 4: fibroz pulmonar difuz;
- prezint importan tomografia computerizat i explorrile funcionale respiratorii (diminuare precoce a
capacitii de difuziune a monoxidului de carbon, sindrom restrictiv n caz de form fibrozant evoluat)
cu scop diagnostic i progonostic;
- fibroscopie bronic cu lavaj bronhoalveolar pentru cutarea argumentelor diagnostice: alveolit limfocita-
r T-CD4, se fac biopsii bronice i se recolteaz probe pentru BK;
- afectrile pleurale sunt rare: impun cutarea unui alt diagnostic.
2/Principalele localizri extratoracice
Seva avea n vedere diagnosticarea celor care impun un tratament cu corticoizi:
- afectare cardiac: tulburri de conducere, n special BAV ++;
- afectare renal: nefrite interstiiale granulomatoase (proteinurie moderat, leucociturie aseptic, acidoz
tubular);
- hipercalcemie;
- afectri oculare: se vor cuta sistematic printr-un examen cu lampa cu fant (biomicroscop): uveite anteri
oare, intermediare sau posterioare;
- afectarea sistemului nervos central (deficite multifocale care apar n timp i n diferite sedii, comiialia-
te, meningit aseptic limfocitar, paralizia nervilor cranieni, n special paralizie facial). Sarcoidoza este
unul dintre diagnosticele difereniale ale sclerozei multipl. Afectrile sistemului nervos periferic sunt mai
rare (mononeuropatie multipl, polineuropatii).
Se va avea n vedere cutarea celor care pot fi biopsiate i pot confirma diagnosticul:
- afectri cutanate: lupus pernio, sarcoide;
- afectarea glandelor salivare cu o posibil parotidit;
- adenopatii periferice;
- afectare hepatic: deseori asimptomatic sau cu colestaz i hepatomegalie;
- afectare muscular (mialgii). ; -
1146 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.8.124
Alte afectri:
- splenomegalie; * - ' m:
- poliartralgii, poliartrit, excepional osteit aseptic;
- febr, slbire. "
Trebuie cunoscute dou sindroame.
a/Si ndromul Lofgren (vi ndecare spontan)
- adenopatii mediastinale;
- eritem nodos (nu se va face biopsie, deoarece este inutil: aspect de dermohipodermit nespecific);
- febr;
- poliartralgii/ artrite;
- anergie tuberculinic. f'
b/Si ndromul Heerf ordt
- uveit;
- febr;
- parotidit bilateral;
- paralizie facial;
- meningit. ' y
In schimb, n sarcoidoz, afectrile tubului digestiv i citopeniile profunde sunt excepionale i trebuie s
orienteze spre alt diagnostic.
B/Diagnostic
1/Stabilirea diagnosticului prin biopsie care arat granuloame epitelioide i gigantocelulare fr necroz
cazeoas
Biopsii:
- bronic prin fibroscopie bronic cu biopsii bronice (plus transbronice n caz de dificulti de diagnostic)
i lavaj bronhoalveolar (hiperlimfocitoz T-CD4);
- cutanat a oricrei leziuni suspecte;
- glande salivare accesorii;
- ganglionar n caz de adenopatie periferic;
- hepatic sau renal, dac aceste organe sunt simptomatice.
2/Se va evalua extinderea bolii: examinri cu scop diagnostic pentru evidenierea afectrilor de organ i cu
scop prognostic
- radiografie i tomografie computerizat toracic (cutarea adenopatiilor mediastinale/ hilare i/ sau a afec
trii parenchimatoase);
- PFR cu msurarea DLCO (n aceast patologie capacitatea de difuziune a CO este diminuat);
- ECG (cutarea BAV), iar n caz de rezultat neconcludent, scintigrafie miocardic sau RMN cardiac;
- ionogram sanguin, uree, creatininemie, proteinurie/ 24 ore, sumar de urin;
- calcemie i calciurie cu albuminemie (hiper);
- ASAT ALAT gama GT, fosfataze alcaline, bilirubinemie;
- consultaie oftalmologic (sechele de uveit);
- n caz de simptome: PL i RMN cerebral; .. ,, ...
- radiografii ale articulaiilor dureroase.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1147
1.8.124
3/Se vor exclude diagnosticele difereniale
- cutarea sistematic a BK n LBA i prin realizarea a 3 investigaii specifice n sput +n biopsii (cutarea
unei necroze cazeoase);
- IDR la tuberculin: anergie;
- n caz de suspiciune de hemopatie sau cancer asociat: biopsia oricrei leziuni suspecte;
- se va avea n vedere anamneza deoarece exist i cauze toxice de granulomatoze (Berilioz).
4/Alte eaminri
- dozajul enzimei de conversie a angiotensinei (crescut n orice granulomatoz!);
- electroforeza protidelor (hipergamaglobulinemie);
- hemoleucogram: de cele mai multe ori normal (posibil limfopenie);
- scintigrafii cu galiu sau cu somatostatin: precizeaz extinderea leziunilor, au fost nlocuite treptat cu to
mografie cu emisie de pozitroni.
Concluzii
Granulomatoz sistemic cu afectare mediastinopulmonar n 90% din cazuri, confirmat de aspectul
histologic, dup excluderea unei tuberculoze. Trebuie reinute dou forme clinice particulare (Lofgren
i Heerfordt).
Examene eseniale: tomografie computerizat toracic, fibroscopie bronic cu LBA, biopsia oricrei
leziuni +bronic, PFR cu msurarea DLCO.
Tabel 1. Examinri compl ement are pentru di agnosti cul de sarcoidoz
Histologia nu este necesar n caz de sindrom Lofgren. : "
Pentru toate celelalte forme.
a/sistematice
Radiografia toracelui.
PFR cu DLCO.
Tomografie computerizat toracic.
ECG.
Examen oftalmologie.
Hemoleucogram, ionogram sanguin, creatininemie, calcemie, albuminemie, examen citobacteriologic al urinei,
proteinurie/24 ore,
ASAT, ALAT gama GT, fosfataze alcaline, enzima de conversie a angiotensinei.
Pentru diagnostic este necesar examenul histologic:
1/biopsia oricrui organ suspect n funcie de manifestrile clinice;
2/n caz de l/negativ sau dac singura manifestare este afectarea mediastinopulmonar, biopsii bronice prin fi
broscopie cu LBA.
b/n funci e de mani festri l e clinice de organ
Biopsia glandelor salivare, dac examinrile histologice precedente au fost negative sau greu de realizat.
PL, RMN cerebral n caz de simptome neurologice centrale.
Ecocardiografie, scintigrafie miocardic n caz de suspiciune de afectare cardiac.
PBR n caz de anomalii ale sedimentului urinar.
Scintigrafie cu galiu sau cu somatostatin.
1148 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.1.5
Indicaii i strategii de utilizare______
ale principalelor examene imagistice_____
SVaite Lewin - Virginie Louzun
Bazele diferitelor examene utilizate in imagistic
a - Radi ografi a
- radiaii X;
-posibilitate de opacifiere cu produse de contrast cu administrare non vascular (irigografie, bariu-pasaj
esogastroduodenal, histerografie, artrografie, colangiografie, UIV);
- posibilitatea injectrii de substane de contrast vasculare (iod): arteriografie;
- contraindicaie: sarcin ( pHCG); insuficien renal sever n caz de utilizare a substanelor de contrast
vasculare;
- risc: iradiere, insuficien renal acut n caz de utilizare a produselor de contrast vascular, disecie arteri
al n caz de arteriografie;
- avantaje: disponibilitate, costuri reduse, realizare rapid (n afara cazului particular al arteriografiei);
- limite: analiz bidimensional de sumaie, examen invaziv n cazul arteriografiei.
b - Ecografa
- ultrasunete; mod B, Doppler arterial sau venos;
- posibilitatea de utilizare a substanelor de contrast specifice ultrasonografiei (ecografie cu contrast);
- fr contraindicaii;
- fr riscuri; ' j
- avantaje: simpl, rapid, costuri reduse, neiradiant, neinvaziv, se poate realiza la patul bolnavului;
- limite: operator dependent.
c - Computer-tomografi a (CT)
- radiaii X cu posibilitatea de injectare de produse de contrast vascular (iod);
- contraindicaii:
- la iradiere: femei gravide,
- la substana de contrast iodat: insuficien renal terminal cu clearance-ul creatinei <30 ml/ min; ante
cedente de oc anafilactic sau de edem Quincke imediat dup injectarea unei substane de contrast iodate;
- (nu va-fi reinjectat produsul incriminat, ns se poate injecta un produs de contrast diferit);
- nainte de examen se va verifica ntotdeauna:
- creatininemia i se va calcula clearance-ul creatininei;
- protocol de hidratare n caz de clearance al creatininei ntre 30 i 60 ml/ min;
- alergie (premedicaie i bilan alergologic n caz de teren atopic);
- diabet (n cazul utilizrii biguanidelor: oprire 48 de ore dup examen, fr s fie necesar oprirea cu 48 de
ore naintea acestuia);
- absena sarcinii (bHCG dac este necesar);
- risc: malformaii fetale, la gravida n primul trimestru;
- decompensarea unei insuficiene renale acute;
- extravazarea substanelor de contrast;
- se va evalua ntotdeauna raportul beneficiu/ risc ++(or de plumb dac este necesar);
- avantaje: disponibil, rapid, cost moderat, rezoluie spaial;
- limite: iradiere; substan de contrast.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1149
1.1.5
d - Rezonana magnetic nucl ear (RMN)
- rezonan magnetic nuclear cu posibilitate de injectare a substanelor de contrast vascular (gadoliniu);
- contraindicaii absolute: pacemaker; corpi striii metalici intraoculari; anumite valve cardiace; anumite
clips-uri, agrafe neurochirurgicale (n caz de ndoial, radiografie a orbitelor); claustrofobie;
- risc de fibroz nefrogenic n caz de injectare de gadoliniu dac exist o insuficien renal sever (clearan-
ce-ul creatininei <30 ml/ min);
- avantaje: neiradiant, neinvaziv, rezoluie n contrast;
- limite: examen lung, disponibilitate redus, cost mai ridicat.
e - Sci ntigrafi a
- radiaii radioactive;
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp;
- limite: necesitatea izolrii dup examen, cost ridicat, lips de rezoluie spaial.
f - Tomografia cu emisie de pozi troni (PET-CT)
- radiaii X i marker 18F-FdG (18F [i8F]-fluoro-2dezoxiglucoz-D-glucoz);
- contraindicaii: sarcin i alptare;
- risc: radioactivitate;
- avantaje: foarte sensibil, bilan global al ntregului corp, fuziune cu scannerul;
- limite: obligatoriu jeun, cost ridicat, puin specific cu EDG.
Semanti c radi ol ogi c
Radiografii Opacitate/transparen
Ecografe Hipo-/izo-/hiperecogenicitate
CT Hipo-/izo-/hiperdensitate
RMN Hipo-/izo-/hipersemnal
Tablou costuri (pre medi u pe act n euro)
Radiografie de torace 21,28
Radiografie simpl 19,95
Ecografe hepatic 56,70
CT 176,01
(25,27+100,51+50,23)
Consultaie specializat 25,27
+costuri tehnice 100,51
+substana de contrast 50,23
RMN 307,85
(69+194,34+44,51)
Consultaie specializat 69
+costuri tehnice 194,34
+substana de contrast 44,51
1150
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
Scintigrafie 150 - "
PET-CT 400
Tabl ou expuneri (doz efi ci ent)
Iradiere natural anual la Paris 2,5 mSv/an
Radiografie toracic fa 0,08 mSv
Abdomen fr pregtire (pe gol) 1,4 mSV
CT 2-10 mSv (n funcie de localizare)
Scintigrafie 1-6 mSv (n funcie de tipul de examen)
II. Urgene diagnostice
7 - Radi ografe
- radiografia toracelui: pneumomediastin; pneumotorace;
- radiografie simpl: pneumoperitoneu; ocluzie intestinala;
- bilan osos: fractur.
2 - Ecografe
- abdominal: invaginaie intestinal acut (copil), apendicit acut, colecistit acut;
- renal: insuficien renal acut obstructiv;
- pelvian: sarcin extrauterin, torsiune anexial.
3 - C T 5
- corp ntreg: politraumatism;
- cerebral: traumatism cranian; accident vascular cerebral sub anticoagulante; trombofiebit cerebral; he
moragie subarahnoidian; crize epileptice; com;
- torace: embolie pulmonar; disecie aortic;
- abdominal: peritonit, perforaia unui organ cavitar, ischemie arterial sau venoas, hemoragie digestiv,
ocluzie, apendicit, sigmoidit; colic renal. ...
4 - RMN
- cerebral: accident vascular cerebral; trombofiebit cerebral;
- medular: compresiune medular.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1151
1.1.5
III. n funcie de patologie
A - Patol ogi e encefali c
mm. i & i M g a M i p g
| | j v | Patologie
Srii
t i :
- , - I'-.'; ' . o. ; - ... .
Accident vascular cerebral RMN cerebral + Angio-RMN a vaselor intracerebrale i vaselor
gtului
sau CT cerebral fr injectare i ecografie Doppler a vaselor gtului \
Cutarea etiologiei . . ...
Traumatism cranian CT cerebral
La pacient simptomatic,
Nu se fac examene de imagistic la pacientul asimptomatic (suprave
ghere)
Cefalee
Acut brutal
Progresive neobinuite i cronice
CT cerebral
Hemoragie meningeal
(un CT cerebral normal nu exclude o hemoragie meningeal)
RMN cerebral
Scleroz multipl (n plci) RMN cerebral
Afectri ale substanei albe (secvena Flair), criteriile lui McDonald
Tumor cerebral RMN cerebral
Epilepsie
Stri de mal epileptic
Prima criz, crize cronice i farmacorezis-
tente
CT cerebral
RMN cerebral
Tulburri ale de strii de contien CT cerebral
Patologie neuroinfecioas
(Meningoencefalit)
RMN cerebral
B - Patol ogi a col oanei i a mduvei spinrii
Ex a m in ar e i V " ; w ,
- -o -K . a-.. \ . * ............................i., .
Compresiune medular RMN medular n urgen
Spondilodiscit RMN rahidian
Rahialgii sau radiculalgii Radiografii
CT sau RMN n caz de eec al tratamentului medical
Tumori osoase Radiografii, scintigrafie osoas, CT sau RMN a coloanei vertebrale
1152 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
C - Patologie toracic
.-7W--T---" ...
Patologte i Examinare ' i
EPA (edem pulmonar acut) Radiografia toracelui
Embolie pulmonar AngioCT toracic, scintigrafie pulmonar, ecografie doppler ve-
noas a membrelor inferioare, ecografie transtoracic
Sarcordoz Radiografie toracic, CT toracic (monitorizare)
Pneumopatie Radiografia toracelui
CT toracic
n caz de simptome funcionale cu radiografie toracic normal
Disecie de aort AngioCT toracic
-
Hematom intram ural vizualizat pe achiziia fr injectare; flap intimai,
canal adevrat i canal fals vizualizate pe achiziia cu injectare
D - Patol ogi e abdomi nopel vi an
r ,,, ... <v
Patologie
Apendicit Ecografie abdominal
CT abdominopelvian
n caz de ecografie abdominal necontributiv
Diverticulit CT abdominopelvian
Pancreatit CT abdominopelvian
(calcifieri pe achiziia fr injectare; criteriile lui Balthazar)
Wirsungo-RMN
Ci biliare i vezic biliar Ecografie hepatobiliar, CT abdominal
Colangio-RMN
Peritonit, ocluzie, perforaia unui organ
cavitar
CT abdominopelvian
Ischemie vascular (arterial sau venoas
mezenteric)
CT abdominopelvian
Sngerare abdominal
CT abdominopelvian
Hematom vizualizat pe achiziia fr injectare i sngerare activ
vizualizat pe achiziia cu injectare
Tumori hepatice Ecografie hepatic, CT hepatic i RMN hepatic
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1153
E - Patologie urinar
..v
* ' .Sil. m m -
Examinare
Colic renal
CT abdominal
A b d o m e n f r p r e g t i r e i e c o g r a f i e r e n a l d e p r i m i n t e n i e
Pielonefrit complicat CT abdominal
Tumor renal
CT abdominal, RMN renal
F - Patol ogi e osteoarti cul ar
| - , | Patologie j |jg Examinare
Tumoral, inflamatorie, degenerativ Radiografii/CT/RMN
Patologia sportului Ecografie
RMN ca a doua intenie
1154 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1,8.123
Psoriazisul
Annabel Maruani
Sursa: cartea CEDEF (Colegiul Cadrelor didactice de Dermatologie din Frana), Editura Massori.
I. Diagnosticul psoriazisului
Diagnosticul psoriazisului este n general clinic. Este o patologie frecvent (aproximativ 2% din populaie).
Elementele de diagnostic sunt:
- Terenul
Pot fi nregistrate antecedente familiale.
- Datel e anamnesti ce
Dermatoz cronic, evolund n pusee, corticosensibil.
- Datel e clinice
Starea general se pstreaz n formele clasice.
Etilismul cronic este factor de gravitate.
Sindromul metabolic este considerat factor asociat. , :
- Lezi uni el ementare
Leziunile eritematoscuamoase bine delimitate, cu un strat scuamos superficial alb, de grosime variabil.
Pruritul este prezent doar n aproximativ o treime din cazuri.
- Topografie
Leziunile sunt multiple, cel mai frecvent simetrice. Localizrile obinuite sunt: coate, genunchi i gambe, re
giunea lombosacrat, scalp, unghii. Leziunile pot fi mai importante pe zonele de frecare (fenomenul Koebner).
- Formele clinice
* Psoriazis n form clasic (vulgar): leziuni numulare sau n plci, distribuite dup topografie tipic. Dia
gnosticul diferenial poate fi pus cu pitiriazisul rozat Gibert, dar care are evoluie acut.
* Psoriazis n picturi: leziuni eritematoscuamoase de mrime mic, difuze.
* Psoriazisul scalpului: plci scuamoase, fr alopecie, ce pot conduce la o adevrat casc. Diagnosticul
diferenial se face mai ales cu dermita seboreic (stare scuamoas a scalpului, cu leziuni pe sprncene i
pliurile nazogeniene).
* Psoriazis ungheal: depresiuni punctate cupuliforme (aspect de degetar), onicoliz, hiperkeratoz subun-
gheal,'putnd fi prezente zone de leuconichie.
* Psoriazis inversat: n marile pliuri (axilare, submamare, ombilical, interfesier).
* Psoriazisul copilului: psoriazisul sugarului este adesea localizat n zona scutecelor (napkin psoriasis) i se
poate confunda cu intertrigo bacterian sau micotic. La copilul mai mare, psoriazisul este adeseori acut, n
picturi i poate succede unei infecii rinofaringiene streptococice.
* Psoriazisul pustulos: form palmoplantar sau form generalizat. Este nsoit de alterarea strii generale
cu febr i include pustule difuze ce pot s conflueze n arii mari. Poate pune n joc prognosticul vital i se
poate confunda cu pustuloza exantematic acut generalizat (toxidermie). Se impune spitalizare.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1155
1.8.123
* Psoriazis eritrodermic: eritem generalizat ce afecteaz 90% din suprafaa cutanat, cu adenopatii periferi
ce reacionale i uneori tulburri de termoreglare (febr, frisoane). Se cere spitalizare. Diagnosticul diferen
ial al acestei forme cuprinde celelalte cauze de eritrodermie (limfoame T cutanate, toxidermie, eczeme).
* Psoriazis artropatic: asocierea unui psoriazis cutanat cu artralgii, cu pusee inflamatorii recidivante (uneori
aceste artralgii sunt izolate, fapt care pune problema diagnosticului diferenial cu alte reumatisme infla
matorii):
- form cu oligoartrit (cea mai frecvent), atingnd mai ales articulaiile distale (metacarpofalangie-
ne i interfalangiene proximale);
- form cu poliartrit;
- form cu reumatism axial (afectare vertebral si sacroiliac, mimnd spondilartrita anchilozant).
- Examen histopatol ogi c
n formele incerte clinic, se poate practica biopsie cutanat. Examenul histopatologic pune n general n
eviden:
* n epiderm, hiperkeratoz (=strat cornos ngroat) cu parakeratoz (=persistena nucleilor n stra
tul cornos), acantoza epidermului (epiderm ngroat), microabcese cu polinucleare neutroflle n epi
derm (Munro-Sabouraud);
* n derm, un infiltrat de limfocite T, vasodilataie i alungirea papilelor dermice.
II. Factori favorizani ai puseelor
- factori de mediu: fenomenul Koebner;
- factori infecioi: mai ales la copil;
- factori medicamentoi: anumite medicamente sunt cunoscute ca inductoare de pusee ((3-blocante, litiu),
ns acest aspect este controversat; efectul de recdere la oprirea corticoterapiei generale;
- factori psihologici: stres;
- nu exist efecte negative ale sarcinii; efecte benefice ale soarelui.
III. Tratament
- Princi pi ile de tratament
1. informarea despre caracterul doar morbistatic (remisiune temporar) al tratamentului, psoriazisul fiind o
boal cronic;
2. decizia asupra unui tratament local sau general n funcie de cererea pacientului, de contraindicaiile la
tratamentele generale i de severitatea psoriazisului (form i extindere);
3. psihoterapie de susinere/ relaie de ncredere pacient-medic;
4. tratamentul cofactorilor (sindrom metabolic, etilism).
- Tratamente locale
* emolieni (bile i cremele sunt utile pentru confort);
* keratolitice: acid salicilic n preparare magistral cu vaselin sau n asociere cu dermocorticoizi pentru de-
caparea hiperkeratozei;
* dermocorticizi:
- se va utiliza o clas puternic pe corp, moderat pe scalp i uoar pe fa,
- se va utiliza forma crem sau unguent pe corp, loiune pe scalp, crem pe fa,
- 1-2 aplicri pe zi,
- de preferin utilizare secvenial,
- se vor numra tuburile utilizate,
- asociere posibil cu analogi ai vitaminei D i keratolitice;
1156 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.8.123
* analogi ai vitaminei D:
~aciune mai lent dect dermocorticoizii (a se utiliza cu precdere n continuarea corticoizilor, ca
tratament de ntreinere,
1-2 aplicri pe zi,
- doz sptmnal limitat la 100 g;
- fr efecte secundare atrofiante ca n cazul dermocorticoizilor.
- Tratamente general e
Avnd n vedere potenialele efecte secundare, trebuie rezervate pentru formele extinse, cu alterarea calitii
vieii i pentru formele pustuloase, eritrodermince i artropatice.
Trat ament e si stemice al e psori azisului
1
Fototerapie (PUVA sau UVB) Cancere cutanate, alergie la psoralen i
insuficien hepatocelular (PUVA), cata
ract
Cancere cutanate, cataract
Ciclosporin (peros) Insuficien renal, infecie evolutiv Insuficien renal acut, HTA, risc
infecios, hipertricoz indus
Metotrexat (per os sau s.c.) Insuficien renal/respiratorie/ hepatic
cronic, hipersensibilitate la metotre
xat, infecie evolutiv, sarcin/absena
contracepiei eficiente, alptare, hemo-
patie
Risc infecios, pneumopatie de
hipersensibilitate, agranulocitoz,
hepatopatie, teratogen
Denutritia
*
Alterarea strii nutriionale este rezultatul unui dezechilibru ntre aportul i necesarul de proteine i/sau
energie.
Def iniie: stare de deficit de proteine, energie sau oricare macro- sau micronutrient specific:
- denutriie energetic(= marasm) cnd bilanul energetic este negativ;
- denutriie proteic(sindrom kwashiorkor) cnd bilanul azotului este negativ (pierderea n greutate mai
puin semnificativpoate fi mascatde edeme).
Investigaii clinice
- diminuarea capacitilor de memorare i de concentrare, astenie;
- amenoree (la femei);
- denutriie proteic(anomalii ale fanerelor, cderea prului, anomalii ale mucoaselor, piele tern, protube
rana globilor oculari, disfuncii vasomotorii ale extremitilor, oboseal, edeme).
Criterii de severitate
- pierdere n greutate > 10%;
- albuminemie < 30 g/l; '
- limfocite < 1 200/m3.
1268
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.7.110
Consecine , V . i
creterea morbiditii (dac> 10%);
factor de prognostic independent care agraveazafeciunile medico- chirurgicale:
- edeme (hipoalbuminemie = diminuarea presiunii osmotice),
- diminuarea sintezei proteinelor,
- infecie (diminuarea eficienei sistemului imunitar),
. - cicatrizare ntrziat,
- afectare neurologicperiferic, amiotrofie,
- hepatomegalie i steatoz.
ngrijire i tratament
- adaptate de la caz la caz, precum i patologiei;
- creterea aporturilor calorice i azotate; - ' v 4 .
- diminuarea consumului energetic (repaus la pat);
- gustri, alimente palatabile;
- suplimente dietetice lichide sau semi- lichide complementare ingestei;
- renutriie oralprioritar;
- polivitamine.
Dacse are n vedere nutriia artificialse vor lua n considerare urmtoarele criterii:
- nivel prea sczut al ingestei;
- stare nutriionalngrijortoare;
- pierderi digestive; - ,
- stare hipermetabolic.
> Preferinpentru calea enteral.
> Calea parenteralva fi adoptatn cazul eecului cii enterale.
Aporturi progresive i atingerea a 30 kcal/kg/zi ntr- o sptmn.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1269
1.11.179
Prescrierea unui regim dietetic
J udith Aron-Wisnewsky
I. Evaluare global
1/ Evaluarea obiceiurilor i contextului alimentar
Anamnezsimpl, cu ajutorul carnetului alimentar (raportarea diverselor prize alimentare cu precizarea
cantitii, orarului, ntr- un anumit interval de timp - de ex. o sptmn) sau completat de istoricul ali
mentar (interogatoriu detaliat al alimentaiei, cel mai frecvent realizat de ctre dietetician). Se va compara
cu o evaluare simpla consumului energetic + + +.
Scop
- evaluarea profilului alimentar (tip de alimente, cantiti aproximative, ritmul prizelor alimentare, densiti
calorice, obiceiuri gastronomice i alimentare de tip familial i cultural, surse de aprovizionare);
- cercetarea prizelor alimentare extraprandiale, identificarea eventualelor tulburri de comportament ali
mentar (gustri, compulsii, chiar bulimie);
- evaluarea motivaiei modificrilor comportamentale;
- evaluarea nivelului obinuit de activitate fizic(profesional, de plcere, sport), nivelul de sedentarism
(timp petrecut aezat sau n faa ecranului), obstacolele n calea practicrii activitii fizice.
2/ Stabilirea unui program alimentar
- nu existrecomandri dietetice standard, ci sfaturi pragmatice, individualizate;
- fixarea unor obiective precise;
- adaptat la pacient (vrst, patologii pre- existente, obiceiuri, cultur, motivaie de schimbare).
Echilibru alimentar:
- ritmul prizelor alimentare: conform obiceiurilor i toleranei fiecruia: trei mese sau fracionarea meselor
pentru a evita prizele extrapandiale haotice. Se vor evita perioadele prea lungi de jeun;
- diversificare: consum zilnic de alimente din fiecare dintre cele trei categorii principale (cf. tabele);
- ajustarea frecvenei de consum al anumitor alimente (cf. tabele).
3/Monitorizare
- susinerea eforturilor;
- reajustarea erorilor (memo 24 ore: nregistrare precisa tot ce a fost ingerat cu o searnainte);
- adaptarea, n funcie de evoluia situaiei medicale, nutriionale i generale.
1270 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
li. Cele nou repere eseniale ale Programului Naional de Nutriie pentru
Sntate (PNNS)
Fructe i legume La fiecare mas, cel puin 5 pe zi
Pine, cereale, cartofi i legume uscate (feculente) La fiecare mas
Lapte i produse lactate De 3 ori pe zi, cu predilecie brnzeturile bogate n calciu, cu
coninut sczut de grsime i de sare
Carne, pete, oua (proteine) 1-2 ori pe zi
Materii grase adugate Se va limita consumul
Produse zaharoase Se va limita consumul
Buturi Ap dup dorin, n timpul i n afara meselor. Se vor limita
buturile dulci i alcoolul
Sare Se va limita consumul (nu se va aduga sare suplimentar)
Activitate fizic Echivalentul a Vi or de mers rapid/ zi. Se va integra n viaa
cotidian
http:/ / www.mangerbourger.fr
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1271
III. Elemente specifice n funcie de patologii
:''-'CMf- f- \'.-"a;?
1 f c j ^
t i > fi4
*!.. J .....-i-L
p||S1| - <vi *(
I ifj/i
dtifciuri
cu indice
' ^li/*' ' *
I
A
N
L
I
M
B
A
R
O
M
u>
fc.
Semne clinice nespecifice
Astenie, dureri abdominale, mialgie,
confuzie, com
ACIDOZ pH <7,38
METABOLIC HC03<22 Mm
Acidoz respiratorie asociat?
Msurarea gradului de compensare respirato
rie: PC02anticipat (mmHG) =1,5 (HC03) +8+/- 2
GA normal
Absena anionilor nedozai
CUTAREA ANIONILOR NEDOZAI
Calculul gurii anionice plasmatice (GA)
[Na+] - [CI- + HC03] = 12 +/-4 mmol/ L
GA mrit
Prezenta anionilor nedozati
GAURA ANIONIC URINAR
(martor al secreiei urinare a NH4)
GAU =UNa+UK- Uci =NH4urinar
GAU <0
(NH4urinar ridicat
= rspuns renal adaptat
- cauz extrarenal)
GAU > 0
(NH4urinar sczut = rspuns renal
neadaptat = cauz renal)
S Acidoz tubular proximal
- Tip 2 (hipokaliemie/ mielom)
S Acidozo tubular distal
- Tip 1(hipokaliemie - hipercalciurie-
hipocitraturie/ Sjogren)
- Tip 4 (hiperkaliemie/ tratament IEC -
ARAII/ ciclosporin - tacrolimus/ diabet)
Tulburri ale metabolismului
endogen
S Acidoz lactic
- Hipoxie tisular (oc)
- Biguanide
S Acidocetoz
^Insuficient renal '
Intoxicaie exogen
- Etilen- glicol
- Metanol
- Salicilat
Tratament
- Etiologic: tratamentul unei stri de oc, ntreruperea
biguanidelor
- Alcalinizare n acidozele cu gaur anionic normal
- Acidocetoz: insulinoterapie i rehidratare intravenoas
- Epurare extrarenal dac pH <7,20, HC03 <10 mmol/ L, gravi
tate clinic
- Acidoz tubular proximal i distal tip 1: bicarbonat de sodiu
- Acidoz tubular hiperkalemic: Kayexalate+/ - fludrocortizon
- Insuficien renal: bicarbonat de sodiu
P
e
r
t
u
r
b
r
i
a
l
e
e
c
h
i
l
i
b
r
u
l
u
i
a
c
i
d
o
-
b
a
z
i
c
B
D
E
S
E
C
N
-
E
D
I
I
A
N
L
I
M
B
A
R
O
M
1
3
4
5
ALCALOZ pH >7,45
METABOLIC HC03>27 mM
S Pacieni cu risc de complicaii clinice
- Insuficien cardiac, respiratorie
- Cardiopatie ischemic
SpH >7,60 = pronostic vital n joc
DIMINUAT
Msurarea
cloruriei
>30 mmol/ L <25 mmol/ L
- Diuretice
Nav RIDICAT
- Nefropatie cu pierdere de sare
- Vrstur recent
(sindrom Bartter, sindrom Gitel-
- Diaree clorurat
man)
- Aspiraie gastric
-S identificarea factorului care st la baza alcalozei:
Context +++/ Hipovolemie
SIdentificarea factorilor de ntreinere
Aport de sodiu
Hipokaliemie, hipocloremie, hipomagnesemie
Component respiratorie asociat?
APCo2anticipat (mmHg) =0,75AHC03
NORMAL-CRESCUT
-S Renin crescut Aldosteron ridicat
- HTA renovascular
-S Renin sczut Aldosteron ridicat
- Hiperaldosteronism primar
S Renin sczut Aldosteron sczut
- Sindrom Cushing
TRATAMENT: ETIOLOGIC +++
Corectarea unei depleii extracelulare i a deficitului de potasiu asociat
Inhibarea secreiei gastrice acide (omeprazol)
Suplimentarea cu magneziu n cazul hipomagnezemiei asociate
- Acetazolamid n cazul insuficienei respiratorii cronice
- Antagonizarea excesului de mineralocorticoizi (spironolacton)
1
.
1
1
.
2
1
9
Edeme ale membrelor inferioare
Alex andre Seidowsky
I. Edeme unilaterale: prin obstacol de ntoarcere venoas
- tromboflebit; /' 4
- metastazganglionara unui cancer;
- filarioz; , ", 1 ;
- erizipel. ; ,,5
II. Edeme bilaterale J
t 1 i ; i I * ; \ 5 j ? f
1. Edeme de retenie hidrosodat: edeme albe, moi, nedureroase, care lasgodeu. Bilansodic pozitiv prin
reabsorbia renala sodiului.
^Insuf icienrenal:
- creatininemie i calculul ratei de filtrare glomerular(formula lui Crockcroft, MDRD (Modification
ofDiet in Rena! Disease). ;
S Sindrom nefrotic: , , j f 1 ,
- depistarea unei proteinurii prin folosirea unei bandelete urinare, cuantificarea proteinuriei pe 24 de
ore, cutarea unei hematurii asociate;
- albuminemie; ; o* i \ \I4 [
- ecografie renal. :; ?. ' I
^Insuf icientcardiac:
- ECG; ! j V ; - ' V '
- radiografie toracic; i tH , \
- ecografie cardiacpe cale transtoracic(fracie de ejecie, presiune de umplere a cavitilor drepte).
^Insuf icienhepatocelular:
- bilanhepatic (indice de protrombin, albuminemie, transaminaze, fosfatazalcalin, yGT);
- ecografie hepatic.
v^Denutriie proteicsever:
- proteine, albuminemie, prealbuminemie, transferin.
2. Altele
S venoase; X f < i
S medicamentoase: inhibitori ai canalelor de calciu;
S edeme ciclice idiopatice.l . i r i
III. Tratament ;
1. Etiologic ] ; I ; 1
2 . In cazul reteniei.hidrosodate:.'. ! ;v !
- restricie hidrosodat; i ' i ] u, ... , . j
- diuretic (de ans/tiazidic); v ; i ' j ii:; r
- supravegherea: greutii, a presiunii arteriale dimineaa i seara, ionogramsanguin, uree, creatinin.
1346
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.310
Creterea creatininemiei
________ j__________________________ ___________________________________________________ -______
Helene Franois-Pradier
Creatinina este produsul final al catabolismului ereatinei musculare.
Creatinina (produsconstant i eliminatn principal de glomeruli) este un marker a f unciei renale, adic
al ratei de filtrare glomerular(RFG). O cretere semnificativreflecto scdere a RFG, adico insuficien
renal.
>... > ,
I. Masuri r
creatininemia variazn funcie de greutate, de starea nutriional, de vrst, sex i de de etnia pacientu
lui, aadar nu ex istnorme absolute;
valorile considerate normale:
ntre 50 i 90 pmol/1 la femei,
ntre 80 i 115 fimol/1 la brbai. l :' k H < '
o creatininemie nor malnu exclude insuf iciena renal(15% din cazuri) i, invers, o cretere moderat
a creatininemiei nu nseamnntotdeauna insuficienrenal;
evaluarea funciei renale printr- un calcul estimativ al ratei de filtrare glomerulareste deci indispensabil:
- formula lui Crockcroft i Gault este cea mai simpl: RFG este estimatn ml/min:
brbat: 1.23 x (140 - vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (jimol/l); :
femeie: 1.04 x (140 - vrsta) x greutatea (kg)/creatininemie (pmol/1);
- altele: MDRD, CKD- EPI: mai precise, innd cont de sex, de vrst, de etnie, dar nu de greutate.
Valori ex primate n ml/min/1.73 m2;
- calculul clearance- ul creatininei pr in f ormula (UxV)/P (unde U este concentraia urinara creati-
ninei, P concentraia plasmatica creatininei i V volumul urinar n 24 de ore), nu este recomandat
de ANAES (Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate) (recoltare urinarimprecis);
- RFG: valori normale ntre 90 i 120 ml/min/1.73 m2;
- insuf icienr enaldacRFG < 60 ml/min/1.73 m2;
- ntre 60 i 90 ml/min/1.73 m2, insuficiena renaldepinde de vrst(mbtrnire fiziologicrena
l), de evolutivitate i de prezena sau absena anomaliilor sedimentului urinar i a proteinuriei.
II. Conduit
- insuficiena renaleste acut(IRA)?, adica aprut brusc i recent (mai puin de 3 luni), cf. paragrafului;
- sau este cronic(IRC)? prezentde cel puin 3 luni i frecvent ireversibil(cf. paragrafului);
-anamenz: cifre anterioare +++;
- criterii morfologice:
mrimea r inichilor < 10 cm (ecografie sau CT, variabiln funcie de talia pacientului) sau < 3x
nlimea L I la o radiografie abdominalsimpl, artrofie cortical;
aspect morfologic: ecogenicitate:
rinichiul normal este hipoecogen n raport cu ficatul, n cazul n care este izo- sau hipereco-
gen, aceasta evocIRC,
cortexul este hipoecogen n raport cu sinusul renal, n caz contrar este vorba despre o lipsde
difereniere cortico- medularcare evocIRC;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1347
3.310
- criterii biologice:
anemie normocrom, normocitar, aregenerativ(carenEPO),
hipocalcemie.
Pot lipsi n cazul n care insuficiena renalnu este sever.
Excepii:
- hipercalcemie i IRC: mielom, sarcoidoz;
- hipocalcemie i IRA: rabdomioliz, pancreatitacut;
- anemie i IRA: hemoliz(microangiopatie trombotic+++)>hemoragie;
- eliminarea unei etiologii f uncionale printr- o ex aminare clinic, ionogramsang uini urinar;
n favoarea unei etiologii funcionale:
raportul uree/creatininsanguin> 10 0 ,
excreia fracionala ureei < 35% (foarte fiabil+++),
indicii concentraiei urinare foarte ridicai:
U/P uree > 10,
U/P creatinin> 40;
Na urinar < 20 mmol/1, excreia fracionala Na < 1% (nu sunt valabile n condiii de admi
nistrare de diuretice, n insuficiena renalpreexistent),
inversarea raportului Na/K urinar (hiperaldosteronism secundar);
hipovolemie real: hidratare;
hipovolemie eficace: tratamentul cauzei:
medicamente (AINS, IEC, ARA2),
stenozarterialrenal,
insuficiencardiac, ciroz, sindrom nefrotic;
- eliminarea unei etiologii obstructive pr in ecografie renal:
dilatarea cavitilor pielocaliceale,
luare n evidenurologic: drenajul cilor urinare;
- insuficiena renaleste organic:
anamneza pacientului: antecedente, diabet, boalrenaln familie, expunerea la substane toxice,
consum de medicamente,
ex aminri biologice:
de primintenie: proteinurie, electroforeza proteinelor urinare, ECBU,
dac> 50 de ani: imunoelectroforeza proteinelor plasmatice i urinare (proteinurie Bence-
Jones),
n funcie de context: serologie HBV, HCV, HIV, bilanautoimun, HbAlC,
definirea sindr omului nefrologic care va defini indicaia PBR+++:
glomerular (aproape ntotdeauna PBR, cf. paragrafului),
vascular (cel mai adesea frPBR, cf. paragrafului),
tubulointerstiial (PBR n funcie de context: sarcoidoz, sindrom Sjogren).
1348
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.310
Creatininemie calcularea RFG
Normal
Insuficient renal
Obstructiv
Ecografie Doppler: mrime, cortex,
iono U
Proteinurie, examen periodic al urinii, ECBU, tensiune arteri
al, edeme, IEP, electroforeza proteinelor urinare i vrsta >
50 de ani i/ sau context
Definirea sindromului nefrologic
Tubulo-interstiial
Proteinurie <1g/ 24 h i/ sau
<50%albumin
absena hematuriei, rinichi
boselai
HTA tardiv
Glomerular PBR
Proteinurie >1g/ 24 h i/ sau
>50%albumin
hematurie, HTA, OMI
Vascular
HTA
Proteinurie < 1g/ 24 h
Absena hematuriei n caz de
microangiopatie trombotic
Proteinurie >1g/zi i hematurie
posibil
S. nefrotic pur
sau impur
S. nefritic GNRP
Hematurie, proteinurie
sau hematurie izolat
BOOK DES ECN - EDIflA N LIMBA ROMN
1349
2.252
Insuficienta renal acut. Anuria
Antoine Jacquet
I. Definiie
Scdere brusci importanta filtrrii glomerulare, responsabilde creterea creatininemiei. Metodele obi
nuite de determinare a RFG (Cockroft- Gault, MDRD) nu pot fi utilizate n caz de insuficientrenalacut
(IRA).
IRA este nsoitdeseori de oligoanurie (diurezinferioarla 500 ml/24 h), dar diureza poate fi conservat.
Retenia urinar(glob vezical +++) trebuie identificati eliminatsistematic.
II. Condui t : (cf . paragraf ul ui 310)
- confirmarea caracterului acut al insuficienei renale, eliminnd criteriile permanente de IRC;
- eliminarea elementelor de gravitate imediatcare necesitepurarea extrarenalde urgenn cazul IRA:
criterii clinice: edem pulmonar acut rezistent la tratament medicamentos, encefalopatie uremic,
criterii biologice: hiperkaliemie periculoas(> 6.5 mmol/L sau manifestri ECG), acidozmetaboli
csever, uree > 40 mmol/1;
- demararea etapelor de diagnostic etiologic:
eliminarea cauzelor obstructive: investigarea unei dilatri pielocaliceale cu ajutorul ecografiei renale,
eliminarea cauzelor funcionale: examinare clinic, ionogramurinar+++.
III. Pri nci pal el e cauze
II 1.1Obstructive =postrenale
Ecografie sistematicn cazul tuturor IRA, pentru eliminarea unui obstacol: dilatare pielocaliceal.
- anamnez:
pacieni n vrst, antecedente litiazice, vezicneurogensau hipertrofie prostaticcunoscut;
se asociazfrecvent semne funcionale urinare: dureri lombare, disurie, polachiurie nocturn, he-
maturie microscopic;
- examen clinic:
diurezvariabil, uneori poliurie;
glob vezical, maspelvian, hipertrofie prostaticla tueul rectal;
- cauze: obstrucie acuta cilor urinare:
adenom sau cancer prostatic;
litiazurinar;
masabdomino- pelvin;
fibrozretroperitoneal;
- tratament:
drenaj urinar de urgen(sondvezicalsau cateter suprapubian n cazul unui obstacol subvezical,
nefrostomie sau ureterostomie n cazul unui obstacol supravezical);
urgenchirurgicaln caz de febrasociat;
prevenirea hemoragiei vezicale a vacuo (clampaj +++ n caz de glob vezical cronic) i a sindromului de
ndeprtare a obstacolului dupdezobstrucia urinar(compensarea diurezei).
1350
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
II 1.2 Funcionale =prerenale
Cauza cea mai frecventde IRA, legatde anomalii de perfuzie renal, reversibiln majoritatea cazurilor.
- diagnostic: * ' U'K -
semne clinice legate de patologia cauzal: cel mai adesea tablou clinic de deshidratare extracelular
(DEC), dar nu invariabil;
ecografie renal: normal;
ex aminri biologice: cel mai adesea urinconcentrati hiperaldosteronism secundar (vezi crete
rea creatininemiei). * t '
- cauze ;. .
perturbri ale hemodinamicii renale: medicamente +++ (AINS, IEC/ARA2);
hipovolemie real(deshidratare extracelularprin pierderi digestive: diaree, vrsturi, fistuldi
gestiv; cutanate: arsuri; renale: diuretice, insuficiensuprarenalian) sau relativ(insuficien
cardiac, sindrom nefrotic, ciroz).
- tratament
combaterea patologiei cauzale;
persistenta ndelungata insuficientei renale funcionale poate duce la necroztubularacut
(NTA).
II 1.3 Organice =renale
Afeciunea atinge unul din segmentele nefronului: glomerul, tubi, interstiiu sau vase.
- diagnostic:
semne clinice legate de patologia cauzal;
ecografie renal: normal;
examinri biologice: cel mai adesea, urindiluati natriurezconservat(cf. paragrafului
Creterea creatininemiei).
- necroza tubularacut(NTA): -* ,
cea mai frecventcauzde IRA organic;
frHTA, hematurie sau albuminurie, uneori diurezconservat;
context cel mai adesea evident:
- dupsubstane toxice: antibiotice (aminoglicozide, vancomicin, amfotericinB), substane
de contrast iodate, chimioterapie (cisplatina)...,
- ischemie renalprelungit: oc +++ i insuficienrenalf uncionalprelungit,
- obstrucie i/sau precipitare intratubularde toxice:
lanuor de imunoglobuline: tubulopatie mielomatoas(mielom multiplu),
enzime musculare (CPK): rabdomioliz(compresiune sau ischemie muscular, exerciiu
fizic intens, traumatisme, infecii...), ' f:
hemoglobin(hemolizintravascularacut),
medicamente (indinavir, aciclovir, metotrexat),
acid uric i fosfat de calciu (sindrom de liztumoral).
Diagnostic: PBR nu este necesarn acest context atunci cnd diagnosticul este evident.
Tratament: al cauzei subiacente: ncetarea administrrii medicamentelor responsabile, restaurarea hemodi
namicii n caz de oc...
Evoluie: cel mai adesea favorabil, prognosticul depinde de cauza subiacent.
- nefropatie interstiialacut(NIA):
cel mai adesea mecanisme imunoalergice;
semne clinice: diurezadesea conservat, prezena semnelor alergice (inconstante): febr, rash cu
tanat, artralgii, hipereozinofilie...;
contextul: administrare de medicamente (>10- 15 zile, mai ales n caz de reintroducere): antibiotice
+++ (rifampicin, (3- lactamine, sulfamide, chinolone), allopurinol, fenitoin...;
IRA cu leucociturie i eozinofile urinare, inconstante;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1351
2.252
diagnostic: PBR intrn discuie n caz de incertitudine diagnostic(infiltrat i edem interstiial
variabile, n funcie de cauze);
tratament: se ia n discuie corticoterapia;
alte cauze de NIA: inf iltrat (hemopatii, sarcoidoz), infecii urinare.
- cauze glomerulare:
asocierea unui sindrom glomerular (proteinurie constituitdin albumine i/sau hematurie) cu IRA:
sindrom nefrotic (SN) impur, sindrom nefritic, glomerulonefritrapid progresiv(GNRP);
diagnostic: PBR +++ (cf.)
sindrom nefrotic impur (cf.);
sindromul glomerulonefritei rapid- progresive (GNRP);
urgennefrologic+++;
este caracterizat prin existena unei proliferri extracapilare = semilune;
sunt clasificate n funcie de existena depozitelor:
- absena depozitelor: vasculite pauci- imune = vasculite cu ANCA (Wegener, poli-
angeitmicroscopic, Churg Strauss): prezena anticorpilor ndreptai mpotriva
citoplasmei polinuclearelor neutrofile (ANCA),
- depozite lineare de IgG pe membranele bazale glomerulare (MBG): sindromul Go-
odpasture (sindrom pulmo- renal, prezena anticorpilor circulani anti- MGB),
- depozite granulare: cauze imune (lupus eritematos acut diseminat, nefropatie
cu IgA/purpurreumatoid, crioglobulinemie): prezena depozitelor al cror tip
depinde de cauz;
- cauze postinfecioase: endocardite infecioase, focare infecioase profunde/cro
nice;
sindrom nefritic:
este tipic glomerulonefritelor (GN) postinfecioase, mai ales post- streptococice, dar pot
fi implicai i ali germeni.
- existun interval liber (de 1 la 6 sptmni) ntre o infecie, cel mai adesea ORL, i debutul semnelor renale;
- diminuarea complementului seric: CH50 i C3;
- identificarea unei infecii: recoltri diverse (din faringe +++), serologie (ASLO...);
- PBR: GN proliferativendocapilarpurcu prezena polinuclearelor neutrofile n capilarele glomerulare i
depozite tipice (humps) la microscopia optic; depozite de C3 la IF.
Observaie: n cazul unui tablou tipic i al unei evoluii favorabile, PBR nu este indicat, mai ales la copii;
- evoluie: favorabiln cteva sptmni;
- cauze vasculare:
tablou de IRA n contextul HTA +++ (vezi Nefropatii vasculare);
afectare microvascular: microangiopatie trombotic, boala embolilor de colesterol, nefroangioscle-
rozmalign, periarteritnodoas;
afectare a vaselor mari: trombozarterialsau venoas.
1352
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.253
Insuficienta renal cronic
____________________ __> ____________________________________ ;___________________________
Hlne Franois-Pradier
W SM cetfn P
lice lo a d
i q f d , A i
I. Rapel de f i zi ol ogi e
Rinichiul asigur:
- epurarea plasmatica tox inelor via filtrare glomerular(funcia renalpropriu- zis);
- reglarea volemiei (i deci tensionalpe termen lung): sistem renin- angiotensin, natriurezde presiune;
- reglarea electrolitic;
- funcia hormonal: sinteza eritropoietinei (EPO), activarea vitaminei D (hidroxilare alfa), sinteza reninei;
Rsunetul clinic i biologic ale insuficienei renale cronice (IRC) este consecina directa acestor f uncii di
ferite. ' ' -* . *V
II. Compl i ca i i al e i nsuf i ci en ei renal e croni ce
- consecine cardio- vasculare: . f f '
HTA, retenie hidrosodat, * . ..
pericardit, cardiopatie hipertrofic,
aterosclerozaccelerat(consecina hiperfosfatemiei, HTA, acumulrii de toxine, dislipidemiei);
- consecine asupra metabolismului fosfocalcic i osos:
hiperparatiroidism,
hipocalcemie tardiv,
hiperfosfatemie; '
- consecine hidroelectrolitice:
hiperkaliemie,
acidozmetaboliccu gaura anioniccrescut;
- consecine metabolice:
hiperuricemie (cteodatgut),
dislipidemie mix t;
- consecine hormonale:
scderea fertilitii, amenoree,
impoten,
anemie normocromnormocitar(carenEPO);
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1353
2.253
- consecine imunohematologice: ; : j
deficit imunitar moderat (rspuns inadecvat la vaccinuri),
trombopatie uremic(creterea timpului de sngerare),
anemie prin carenEPO;
- consecine neurologice:
encefalopatie, foarte rari tardiv,
neuropatie periferic, nci mai rarn rile unde este accesibildializa.
III. Di agnost i c i cl asi f i care
IRC este o scdere cronic, timp de cel puin 3 luni, a RFG, sub 60 ml/min/1,73 m2, cel mai adesea ireversibil;
calcularea RFG +++ cf. paragrafului 310,
formulele care permit calcularea RFG n stadiile de debut subestimeazfuncia renal,
noiunea de insuficienrenaln stadiile de debut depinde de:
vrst: mbtrnirea fiziologic(de la 0,2 la 1 ml/min/1,73 m2 ncepnd de la vrsta de 50 de
ani),
markerii afeciunii renale: hematurie, leucociturie, proteinurie,
evolutivitate;
exemple:
RFG de 50 ml/min/1,73 m2este linititoare la 85 de ani, frevolutivitate i frmarkeri care
h v. indico afeciune renalasociat;
RFG de 80 ml/min/1,73 m2la o femeie tnrde 20 de ani, n curs de agravare, cu markeri,
care indico afeciune renal, impune un consult nefrologic +++;
- orientarea diagnosticului este detaliatla paragraful 310;
- cutarea unei cauze este indispensabil+++ i trebuie fcutct mai precoce, pentru a ncetini ct mai
mult posibil evoluia;
- luarea n evidendepinde de stadiul IRC;
- identificarea i corectarea factorilor de risc cardio- vascular sunt indispensabile, pentru cIRC (RFG < 60
ml/min/1,73 m2) este un factor de risc cardio- vascular independent (ateromatozmultifactorialacce
leratn cursul IRC);
- este preferabil svorbim de boalrenalcronic, deoarece anumite nefropatii cu anomalii ale sedimentului
urinar i/sau proteinurie debuteazcu o funcie renalnormal;
- stadiul 3 va fi divizat curnd n 2 stadii:
3a cu RFG ntre 45 i 59 ml/min/1,73 m2;
3b cu RFG ntre 30 i 44 ml/min/1,73 m2;
- noiunea de proteinurie va fi luatn considerare n aceastclasificare.
j u l l ; :
' ' ' ' 1 : . ' '
1 - boal renal cronic cu funcie renal normal >90
2 - insuficien renal discret sau incipient 60- 90
3 - insuficient renal moderat 30- 59
4 - insuficient renal sever 15-29
5 - insuficien renal terminal sau preterminal <15
1354
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
St a d i i ,
1 - diagnostic etiologic i tratament, cutarea i corectarea factorilor de progresie
2 - cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea factorilor de risc cardio- vascular
3 - cutarea i tratarea efectelor IRC, cutarea i corectarea factorilor de progresie, cutarea i tratarea
4 ' , factorilor de risc cardio- vascular, vaccinarea mpotriva hepatitei B, pstrarea capitalului venos
5 -- idem ca n stadiul 4 i pregtirea pentru tratamentul de substituie
- nceperea tratamentului de substituie dac este necesar
IV. Mi j l oace t erapeut i ce pent ru ncet i ni rea progresi uni i : nef roprot ec i e
- includ obiective clinice pentru a evita consecinele nefaste ale insuficienei renale i reguli de nefroprotec
ie propriu- zise;
- controlul presiunii arteriale i a proteinuriei se face de preferat prin IEC sau ARA, alturi de un regim ali
mentar frsare sau un diuretic (tiazidic dacRFG > 30 ml/min, f urosemid dacRFG < 30 ml/min). Dac
nu se atinge rezultatul dorit, se poate propune asocierea EC i ARA2;
- controlul kaliemiei se face printr- un regim restrictiv n KCI i prin rini schimbtoare de ioni, corectarea
unei eventuale acidoze metabolice; : - 1 '
- controlul bilanului fosfocalcic se face prin: ,
corectarea unei eventuale carene n 25- hidrox ivitamina D
prescrierea derivatelor hidrox ilate n poziia l- alfa a vitaminei D, n absena hiperfosforemiei (vita
mina D activcrete absorbia calciului i a fosfatului),
un aport de calciu (a nu se depi 1200 mg/24h), mai ales n caz de hipocalcemie
un regim limitat n fosfai (carne, pete, lactate) i chelatori de fosfat (carbonatul de calciu este sin
gurul cu autorizaie de punere pe piapentru pre- dializ);
- controlul acidozei metabolice se face prin administrarea buturilor alcaline (apVichy, apSalvetat) sau a
gelulelor de bicarbonat de sodiu (atenie la aportul de sare: daceste necesar, creterea dozelor de diuretice);
- corectarea anemiei se face prin corectarea eventualelor carene de acid folie i fier i prin prescrierea de EPO
recombinat, aplicatsubcutanat. :
- asigurarea unei stri nutriionale satisfctoare
- asigurarea unui bilan hidrosodic (volemie normal sau puin ridicat)
- meninerea kaliemiei <5,5 mmol/ l
- meninerea calcemiei i a fosforemiei normale
- evitarea acidozei metabolice: meninerea unei concentraii de bicarbonat >23 mmol/ l
- corectarea anemiei >lOg/ dl
- reevaluarea frecvent a recomandrilor medicale: nefrotoxice, adaptarea n funcie de RFG
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1355
2.253
- controlul presiunii arteriale <130/ 80 mmHg
- controlul proteinuriei <0,5g/ 24 h
- controlul aportului de sare mai ridicat de 6g/zi sau 100 mmol/ 24h
- limitarea aportului de protide ntre 0,8i 1g/ kg/ zi
- existena unui echilibru a glicemiei i diabetului
- corectarea tuturor factorilor de risc cardio- vascular (greutate, dislipidemie, diabet, hiperfosfatemie)
- ncetarea consumului de tutun
- ncetarea administrrii substanelor i medicamentelor nefrotoxice
- supraveghere medical regulat (7consultaie la fiecare (RFG/ 10) x lun, o dat la 3 luni dac RFG este 30 ml/ min)
V. Terapii de substituie
cuprind:
epurarea extrarenal(EER):
pacientul are libertatea de a alege tehnica,
hemodializa: la domiciliu, autodializ, sau ntr- un centru specializat,
necesito cale de acces (cateter venos) sau fistularteriovenoas;
dializperitoneal: ambulatorie continusau automatizat(ntotdeauna la domiciliu):
permite cruarea capitalului venos,
este mai bine tolerathemodinamic,
duratlimitat(aproximativ 5 ani),
contraindicaii principale:
intervenii chirurgicale abdominale cu aderene, stomdigestiv,
boli intestinale inflamatorii cronice, -
antecedente de sigmoiditdiverticular,
insuficienrespiratorie cronic,
denutriie cu hipoalbuminemie; hipoalbuminemie (n caz de sindrom nefrotic),
obezitate,
condiii de locuit insalubre, imposibilitatea de a recurge la ajutor paramedical la
domiciliu;
tr ansplantul renal:
tratament de elecie, ansa de supravieuire a pacienilor cu transplant este mai mare
dect a celor frtransplant (indiferent de vrsti comorbiditi),
n mod ideal, nscrierea se face, daceste posibil, nainte de a ncepe epurarea extra
renal- transplant preemptiv (RFG <20 ml/min), deoarece existo mai bunansde
supravieuire a pacienilor,
nu existcontraindicaii pentru intervenii chirurgicale (bilancardio- vascular),
absena neoplaziilor (sau mai mult de 2-5 ani de la existena unui cancer), absena
unui focar de infecie,
verificarea vaselor iliace externe si a vezicii urinare (Doppler aortoiliac, uretrocis-
tografie ascendenti micional),
grupele ABO i sistemul Rhesus RAI, tipizare HLA (A, B, DR i DQ), cutarea anticorpi
lor anti- HLA la intervale de 3 luni i duptransfuzii;
- semnele clinice de uremie nu trebuie sfie neaprat prezente nainte de a ncepe terapia de substituie:
n mod normal, EER este nceputn jurul a 10 ml/min, cu excepia pacienilor diabetici (15 ml/
min, deoarece suprancrcarea hidrosodateste frecventi deseori imposibil de controlat),
1356
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.253
semne clinice de uremie:
astenie,
anorexie fade carne, grea, vrsturi,
crampe,
prurit,
rar: pericardituremic, neuropatie periferic, encefalopatie uremic;
existindicii formale de iniiere a EER;
- pericardit uremic
- hipervolemie care nu poate fi controlat cu diuretice
- hiperkaliemie rezistent la tratamentul medical
- acidoz metabolic sever
- sindrom uremie
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1357
3.328
Proteinuria i sindromul nefrotic
la copil i adult ___ __
,, Hlne Franois- Pradier
Proteinurie
I. Rapel de fiziologie
- glomerulul filtreazsngele prin bariera de filtrare care cuprinde:
endoteliul capilarului glomerular (fenestrat),
membrana bazalde colagen,
fanta de filtrare: spaiu ntre prelungirile podocitelor;
- bariera este impermeabilf ade celulele din snge i albumin+ + + (60 kD), care este principala pro
teinplasmatic;
- proteinele plasmatice mai mici de 60 kD se filtreazliber i sunt reabsorbite masiv la nivelul tubilor proxi-
mali (j32- microglobulin, lizozim...);
- n mod fiziologic:
proteinuria este sub 150 mg/24 ore:
60% prin filtrare glomerular,
40% prin secreie tubulari din uroteliu;
albuminur ia este sub 30 mg/24 de ore;
- valori considerate patologice (ANAES - Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate):
proteinuria > 300 mg/24 ore sau 0,2 g/g creatininurie (0,2 mg/mmol),
albuminuria >30 mg/24 ore sau 2 mg/mmol creatininurie.
II. Cuantificare
- bandeleturinar: . .
detecteazdoar albumina,
metodsemi- cantitativ(concentraie mai mare de 0,3 g/l): rezultate fals pozitive n cazul n
care urina este foarte concentrat;
- dozaj biochimic pe 24 de ore sau r aportul proteinelor la creatinina ur inar (daccorectitudinea colect
rii urinii nu este sigur, excreia creatininei urinare pe 24 de ore de aprox imativ 10 mmol);
- electroforeza proteinelor urinare:
aratcompoziia proteinuriei: albumin, proteine cu greutate molecularmic... selectivitate (mai
mult de 80% albumin);
- imunoelectroforeza proteinelor urinare:
detecteazprezena lanurilor uoare monoclonale de imunoglobuline (proteinurie Bence- Jones).
1358
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.328
III. Orientarea diagnosticului
Depinde de tipul proteinuriei.
- mai mult de 50% albumin: glomerular(cf. paragrafului), PBR cel mai adesea:
aceasta nu nseamnntotdeauna o afeciune renalpermanent: citokine inf lamatorii, hemodi-
namic(angiotensinII)...
poate fi selectiv(> 80% albumin) i orienteazn caz de SN spre o nefropatie cu leziuni glomeru-
lare minime (cf. paragrafului), aceastnoiune are o relevanclinicsczut;
- mai puin de 50% albumine:
; tubular , PBR nu este indispensabildacexisto cauzevident,
de suprancrcare: proteine anormale n plasm, filtrate de glomerul: r
tubulopatie mielomatoas(lanuri uoare, monoclonale, de imunoglobuline),
mioglobin(rabdomioliz), '.
hemoglobina (hemoliz).
- pusee de hipertensiune arterial sever
- febr
- pielonefrit
- insuficien cardiac dreapt
- proteinurie ortostatic . .
- efort intens prelungit (maraton)
- glomerulopatie (cf. paragrafului)
- tubulopatie proximal: sindrom Fanconi
- dobndite +++ (adult): tenofovir, sruri de platin,
MGUS, mielom, intoxicaie (plumb)
- congenitale: Wilson, cistinoz, citopatii mitocondria-
le, galactozemie, tirozinemie...
- nefropatii tubulointerstiiale cronice
- nefrit interstiial acut
Sindromul nefrotic
I. Definiie
- adult: proteinemie < 60 g/l, proteinurie > 3 g/24 ore, albuminemie < 30 g/l;
- copil: proteinurie > 50 mg/kg/zi, albuminemie < 30 g/l;
- impur dacexistcel puin unul dintre criteriile urmtoare: hematurie microscopic, hipertensiune ar
terial, insuficienrenalorganic(a se deosebi de o posibilinsuficienrenalfuncionalcare poate
complica un sindrom nefrotic).
IK. Elemente de orientare
Permite orientarea etiologici decizia privitoare la necesitatea PBR.
- context:
vrsta, teren atopic, diabet zaharat cunoscut, infecii cronice virale cunoscute (VHB, VHC, HIV), lupus sau
alte boli sistemice, antecedente familiale de nefropatie;
- circumstane de instalare:
debut brusc n favoarea anumitor etiologii (leziuni glomerulare minime) sau evoluie cronic;
- factor declanant:
tratament medicamentos (AINS, litiu, sruri de aur, D- penicilamin), vaccinuri, infecii virale, nepturi de
insecte;
-- %- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA 1359
3.328
- semne extrarenale:
stare generalalterat, febr, purpur, erupii cutanate, artralgii, neuropatie, sindrom Raynaud...
III. Conduita recomandat
- bilanbiologic de primintenie n cazul unui SN:
PCR, ' -
glicemie, HbAlC,
serologie HIV, VHC, VHB,
C3, C4, CH50, AAN, anti- ADN nativ,
IEP (imunoelectroforez) snge i urin, dac> 50 de ani (amiloidozAL),
(franti- MBG i ANCA, pentru csunt mai rar nsoite de SN);
- la copilul ntre 1 i 1 1 ani: dactabloul clinic este pur, frantecedente familiale sau semne extrarenale:
f r PBR, deoarece n 9/10 cazuri este vorba de leziuni glomerulare minime corticosensibile. PBR este luat
n considerare doar n caz de corticorezisten(frremisie dupo lunde tratament);
- dacnu i n special la aduli: PBR indispensabil, cu excepia:
nefropatiei diabetice (fraipii, cu insuficienrenal, hipertensiune arterial, retinopatie la exa
minarea fundului de ochi i frhematurie),
nefropatie ereditarcunoscut(Alport),
suspiciune de amiloidoz(biopsie de glandsalivaraccesorie ca primintenie),
stadiu sever sau preterminal al unei nefropatii (hialinozcu reducerea numr ului de nefroni).
IV. Complicaii
~ . " . 3:-.. h>... M l mkPi........* . .................................. t
'f Cronice- ^
1.................%.... .................. . & .................................... ................................................ !' '
- retenie hidrosodat: edeme ale membrelor inferioare,
edem pulmonar, revrsate n seroase
- insuficien renal acut (tromboza venelor renale,
funcional, necroz tubular acut)
- tromboze venoase sau arteriale
- infecii (n special germeni ncapsulai)
- dislipidemle mixt j
- denutrlie/ tulburri de cretere
- hipertensiune arterial, insuficien renal cronic n
funcie de nefropatia cauzal
V. Cauzele principale la aduli
.......... - ..... ;..............-............................... ..................
SN impur
- glomerulonefrit extramembranoas (GEM)
- hialinoz segmentara i focal (HSF)
- LGM (leziuni glomerulare minime) asociate corticote-
ra piei
- amiloidoz
- HSF
- GEM
- diabet
- glomerulonefrit membranoproliferativ (MPGN)
- amiloidoz
- rareori glomerulonefrite pauci- imune, boala Goodpas
ture, Berger
Glomerulonef ritex tramembranoas(GEM) + + + (nefropatie neprolif erativ):
cauza principalde SN la aduli (30- 40%) + + +,
1360
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
3.328
uSN adesea impur (hematurie 20- 70% din cazuri, puin abundent, hipertensiune arterial,
insuficienrenal),
anatomopatologie: uneori frmodificri la microscopul optic cu excepia ngrorii mem
branei bazale glomerulare, spike- uri, IF confirmdiagnosticul n 100% din cazuri: depozite
extramembranoase de C3 i IgG,
idiopaticn mai mult de doutr eimi din cazuri (n 80% din cazuri f iind asociatcu auto-
anticorpi mpotriva receptorilor fosfolipazei A2),
principalele cauze secundare:
infecioase: hepatitB + + +, sifilis, >
tumorsolid: pulmonar, de colon, de prostat, de sn, de stomac..,,
medicamente: sruri de aur, D- penicilamin, AINS,
boli autoimune: lupus + + + (clasa V cf. paragrafului, glomerulopatii);
evoluie: s : '>
remisie n proporie de 25% n ase luni,
persistena SN 50%,
progresie spre IRC 25%;
tratamentul cauzei, daceste secundar,
n cazul n care este idiopatic:
tratament nefroprotector (cf. paragrafului)
tratament imunosupresor de luat n considerare;
LGM (leziuni glomerulare minime) sau nef rozlipoidic(nefropatie neprolif erativ):
mai mult de 80% din cazurile de SN pur la copii ntre 1 i 11 ani, brusc + + +,
idiopatice n marea majoritate a cazurilor, legate de prezena unui factor circulant plasmatic
de origine discutat(citokin?, imunoglobulin??). Teren atopic +++, condiii declanatoare
frecvente (vaccinuri, nepturde viespe, de urzic...),
anatomopatologie: opticnormal, IF negativ, electronic: fuziunea pedicelelor podocitare,
principalele cauze secundare:
medicamente: AINS, interferon (rifampicini litiu n cazuri rare),
limf on Hodgkin sau nu;
evoluie:
depinde de rspunsul la corticoterapie,
50% dintre copii i aduli au un singur puseu, iar 50% au recderi multiple cu prag de
corticodependen;
%dacsunt idiopatice:
corticoterapie. La aduli, durata corticoterapiei este de cel puin 5 luni din care 6 spt
mni n dozde lmg/kg/zi. La copii, durata totala corticoterapiei este de 4,5 luni din
care cel puin 4 sptmni n dozde 60 mg/m2/zi.
msuri asociate corticoterapiei.
HSF- Hialinozseg mentar i focal(nefropatie neprolif erativ):
10-157o din cazurile de sindrom nefrotic la copii i 20% la aduli,
adesea impur: HTA, insuficienrenal, hematurie moderat. Nu este ntotdeauna nefrotic,
mai ales daceste secundar+ + +, ;
daceste idiopatic(majoritatea), rolul unui factor circulant plasmatic a crui origine este
discutat(citokin?, imunoglobulin?). Recidivn cazul transplantului renal 30%...,
anatomopatologie: n principal sinechii floculocapsulare segmentare i focale cu depozite hi-
aline glomerulare, IF: IgM i C3 la nivelul sinechiilor,
principalele cauze secundare: ' ,
reducerea numrului de nefroni, indiferent de nefropatia iniial(sinechii floculocapsula
re n glomerulii restai funcionali): n special agenezie renal, uropatii malformative.,.,
HIV: forme histologice particulare (colaps al ghemului vascular glomerular). Leziuni
tubulare asociate, rinichiul este un rezervor viral,
altele: obezitate + + +, drepanocitoz, ca fiind cauzele cele mai clasice,
posibile cauze genetice;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1361
!
3.328
evoluie: {
depinde de rspunsul la corticoterapie,
n cazul persistenei sindromului nefrotic, prognosticul este foarte rezervat +++,
IRC n mai mult de 25% din cazuri la copii i 70% la aduli;
daceste idiopatic: * ,
corticoterapie: la aduli, corticoterapia are o duratde cel puin 3- 4 luni, n funcie de
rspuns, n dozde 1 mg/kg/zi. La copii, durata totala corticoterapiei este de cel'puin
4,5 luni, din care cel puin 4 sptmni n dozde 60 mg /m2/zi.
n caz de rezisten, alte tratamente imunosupresoare: anticalcineurine...,
msuri asociate corticoterapiei.
Diabet zaharat (nef ropatie nepr oliferativ):
cauza principalde includere n dializn Frana (aproximativ 1/3), .
aproape ntotdeauna impur: HTA, insuficienrenalprogresiv:
de obicei, frhematurie;
PBR numai n cazul unei evoluii atipice (apariie foarte brusca unui sindrom nefrotic pur),
hematurie, absena retinopatiei diabetice (n special la tipul 1 ),
tr atamentul diabetului zaharat i tr atament nefroprotector + + +;
Amiloidoz(nefropatie neprolif erativ):
depozite glomerulare i vasculare organizate sub formde (3- plicatur: pozitive n coloraia cu
rou Congo (i birefringenn microscopia cu luminpolarizat),
sindrom nefrotic impur: insuficienrenal:
de obicei, frhematurie;
PBR numai dacbiopsia glandelor salivare accesorii este negativ(sngerri mai frec- vente
dupPBR), - .
mai multe tipuri de amiloidoz, cele mai frecvente:
AA: urmarea acumulrii proteinei SAA, crescutn cursul infiamaiei cronice (boal
periodic, mucoviscidoz, poliartritreumatoid, osteitcronic...),
AL: ca urmare a acumulrii unui lande imunoglobulinmonoclonal(lanuor, greu
sau amndou), n cursul unei hemopatii (mielom, Waldenstrom, leucemie limf oidcro
nic...) sau a unei gamapatii monoclonale cu semnificaie nedeterminat);
tratarea cauzei + + + i tratament nefroprotector;
Glomerulonef ritmembranoprolif erativ(nef ropatie prolif erativ):
sindrom nefrotic impur n aprox imativ 30% din cazuri: HTA + + +, insuficienrenal, hematurie,
se poate exprima ca sindrom nefritic sau glomerulonefritrapid- progresiv(cf. paragrafului, insu
ficienrenalacut).
VI. Tratamente nespecifice
- tratamentul simptomatic al edemelor prin regim desodat n puseu (2 la 4 grame) i prin diuretice de ans
i/sau distale (tiazide, amilorid), antialdosteronice, repaus la pat;
- tratament nefroprotector n cazul n care sindromul devine cronic i este asociat cu insuficienrenal
cronic:
tratament diuretic i regim hiposodat (4 g/zi),
inta tensiunii arteriale <130/80 mmHg cu medicamente antihipertensive, dintre care IEC i/sau ARA2,
medicamente nefroprotectoare cu efect antiproteinuric: IEC i/sau ARA2,
statine n caz de dislipidemie (aproape constant...),
ncetarea fumatului, . . .
dietsracn proteine (ntre 1 i 0 , 8 g/kg/zi), n cazul n care existo insuficienrenalcronic,
corectarea tuturor factorilor de risc cardio- vascular asociai (obezitate, diabet zaharat),
evitarea tuturor medicamentelor sau substanele nefrotoxice (AINS, substane de contrast iodate...);
1362 BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.328
- tratament anticoagulant profilactic, dar n doze eficiente: antivitaminK dupdebutul heparinLMWH
(cu greutate molecularmic) (atenie la controlul coagulrii dacRFG < 30 ml/min) sau heparinnefrac-
ionat:
copii (nu existstudii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat clar, dar este reco-
' mandat de ctre ANAES - Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate):
dacalbuminemia < 2 0 g/l,
dacfibrinogenul > 6 g/l,
n cazul n care AT III < 70%,
n cazul n care D- dimeri > 1000 ng/ml;
aduli (nu existstudii prospective convingtoare, beneficiul nu a fost demonstrat n mod oficial,
dar este recomandat de ctre ANAES/Agenia Naionalde Acreditare i Evaluare n Sntate):
doar pacienii cu risc ridicat,
hipoalbuminemie <20 g/l,
SN prelungit,
a ali factori de risc tromboembolic.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1363
2.264
N efropatii glom erulare
A ntoine J acquet
Aceste nefropatii sunt caracterizate prin prezena unor leziuni glomerulare:
- alterarea membranei bazale glomerulare (MBG);
- proliferarea celulelor endo- sau extracapilare;
- depozite glomerulare cu localizare variabil.
I. Sindroamele glomerulare
Definiia sindromului glomerular: proteinurie, adesea abundent, compusdin albumin+ + + (> 50%) i/sau
hematurie (microscopicsau macroscopic), de cauznon- urologic; HTA/edeme ale membrelor inferioare/
insuficienrenal.
- sindrom nefrotic (SN) [cf. paragrafului 328]:
proteinurie peste 3 g/24 h cu hipoalbuminemie sub 30 g/l;
- sindromul nefritic acut (cf. paragrafului 252):
apariia brusca unei hematurii microscopice abundente (uneori macroscopic), cu proteinurie glo-
merular, HTA, edeme i insuficienrenalacut;
- sindromul glomerulonefritei rapid progresive (GNRP):
insuficienrenalrapid progresiv(n 2 pnla 8 sptmni), cu hematurie microscopicabunden
t(uneori macroscopic) i proteinurie glomerular, de obicei, moderat;
- sindromul hematuriei macroscopice recidivante;
- sindromul glomerular nespecific.
II. Bilanul biologic minimal
Bilanimunologic: IEPP/IEPU, AAN, C3- C4- CH50, Ac anti- ADN, ANCA si Ac anti- MGB la pacienii cu insu
ficienrenalasociat;
serologie viral: HIV, VHB i VHC;
bilaninflamator: CRP;
glicemie, HbAlc...
III. Indicaiile PBR
- la aduli:
sistematic, cu excepia cazurilor particulare de diabet, amiloidozi nefropatii genetice (Alport).
- la copii:
nu de la nceput n caz de sindrom nefrotic (cf. paragrafului 328).
1364
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.264
IV. Etiologie
Glomerulopatia poate fi primarsau secundar. Cutarea unei cauze secundare se face sistematic, n funcie
de leziunile observate la PBR. ' " -.e
- primare > f!l
LGM (leziuni glomerulare minime), HSF (hialinozsegmentari focal), GEM (glomeluronefritextra-
membrnoas), nefropatie cu IgA, MPGN (glomerulonefritmembranoproliferativ).
- secundare
Medicamente, infecii (VHB/HCV/HIV), cancer, lupus eritematos diseminat, amiloidoze AA/AL/altele, dia
bet zaharat...
Se face distincia ntre nefropatiile neproliferative (fara hematurie sau <105/ml) i nefropatiile proliferative
(adesea cu hematurie > 10 5/ml, chiar macroscopic).
- neprolif erative
LGM, HSF, GEM, diabet, amiloidoz...
- proliferative
Nefropatie cu IgA, lupus eritematos sistemic, glomerulonefritmembranoproliferativ, vasculite cu ANCA...
V. Tratament
- tratament simptomatic:
n cazul sindromului edematos, restricie de sodiu i administrarea de diuretice;
antiproteinurice: IEC i/sau ARA2; ;
controlul HTA (int: 130/80); .;
hipolipemiante: regim i statine (obiectiv: LDL <1 g/l); '
anticoagulant n cazul n care albuminemia <20 g/l;
tratamentul simptomatic al insuficienei renale acute...
- tratament etiologic:
tratamentul cauzei secundare, n cazul n care aceasta este identificat;
forme primare: LGM: corticoterapie. GEM: corticoterapie i imunosupresoare...
VI. Cteva etiologii
- LGM (cf. paragraf ului 328);
- HSF (cf. paragrafului 328);
- GEM (cf. paragrafului 328);
- diabet (cf. paragrafului 328);
- nefropatia cu IgA:
cea mai frecventformde GN cronic, cu excepia diabetului,
cel mai frecvent sunt primitive, uneori secundare: hepatopatii +++, cancere, spondilartropatii...
context: persoane tinere, de sex masculin,
tablou clinicobiologic: hematurie + + +: episoade de hematurie macroscopicla cteva zile dupun
episod infectios (ORL sau altul), hematurie microscopicpersistent, proteinurie cu debit variabil,
HTA, IRC,
PBR: proliferare mezangiali depozite mezangiale n MO, depozite mezangiale de IgA la IF,
evoluie: 30% insuficienrenalcronicterminaln decurs de 20 de ani,
tratament: simptomatic n cazul formelor moderate, corticoizi imunosupresoare pentru formele
severe;
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1365
2.264
- LEAD (cf. paragrafului 117):
Clasificarea nefropatiilor lupice (clasificarea ISN/RPS 2003),
Clasa I: glomeruli normali n MO, dar depozite vizibile la IF,
Clasa II: glomerulopatii mezangiale cu leziuni vizibile n MO,
Clasa III: glomerulopatii proliferative focale (<50% din glomeruli afectai),
Clasa IV: glomerulopatii proliferative difuze (> 50% din glomeruli afectai),
Clasa V: glomerulonefritextramembranoas,
Clasa VI: glomerulosclerozavansat(> 90% din glomeruli sclerozai);
- glomerulonefrite membrano- proliferative (MPGN):
este un grup heterogen de glomerulopatii, caracterizate prin proliferarea celularendocapilari
prin prezena de depozite,
de obicei SN impur sau sindrom nefritic,
forme primare sau secundare (VHC + + +);
- sindromul Alport:
boalereditarlegatde o anomalie de structura colagenului IV, principalul constituent al mem
branei bazale glomerulare,
transmitere dominantlegatde X n 85% din cazuri, mai rar transmitere autosomal dominant
sau recesiv,
asocierea unui sindrom glomerular cu episoade de hematurie adesea macroscopic, hipoacuzie de
percepie i, uneori, afectare ocular,
evoluie spre insuficienrenalcronicterminal, n special la femei.
Altele
amiloidozAL/AA (cf. paragrafului 318),
vasculite cu ANCA (cf. paragrafului 252),
sindromul Goodpasture (cf. paragrafului 252). s. -
1366
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
1.9.134
Nefropatii vasculare
Alexandre Seidowsky
I. Nefropatii vasculare cronice
1. Stenoza arteriala renal J
Leziuni
S stenozateromatoas: brbat de peste 50 de ani, cu multipli factori de risc cardio- vascular (cea mai
frecvent+ + +);
^displazie f bromuscular: femeie tnrde 20- 40 de ani. , J
Simptomatologie
- HTA sever, rezistentla triplterapie;
- agravarea unei insuficiene renale cronice dupintroducerea tratamentului cu IEC/ARA2 (diminu
area cu peste 30% a ratei de filtrare glomerularestimat);
- edeme pulmonare acute severe i n repetiie;
- suflu abdominal;
- hipokaliemie de origine renal(kaliurez> 20 mM);
- insuficienrenal, proteinurie <1 g/24 h. J.
Diagnostic ,; :: ;
/ ecografie Doppler a arterelor renale:
- identificarea unei asimetrii de mrime ntre rinichi,
- studiul flux ului i a indicelui de rezisten,
- dependentde ex aminator i puin fiabilla pacienii obezi,
- sensibilitate ridicati examinare neinvaziv;
^angio- CT spiral: :
- sensibilitate excelent,
- nefrotoxicitate (substana de contrast iodat);
V'angio- RMN cu injectare de gadoliniu:
- dacexistcontraindicaii la angio- CT; contraindicatla pacieni cu implant metalic;
S arteriografie:
- ex aminare invazivi nefrotoxic, dar este o ex aminare de referin, care permite realizarea
unui gest terapeutic.
T ratament ^
v''stenozateromatoas:
- factori de risc cardio- vascular, HTA, msuri de nefroprotecie,
- angioplastie percutanatn cazul n care: " t
HTA este sever, necontrolat, edem pulmonar acut, insuficienrenalprogresivcu
rinichi mai mare de 8 cm,
stenoz> 75%, bilateralsau pe rinichi unic,
alte situaii clinice sunt discutate de la caz la caz.
S displazie f ibromuscularla femeile tinere: angioplastie percutanat.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA 1367
1.9.134
2. Nefroangioscleroza zis benign": endarterit fibroas, fibroz interstiial, glomerulosderoz
Contex t/etiologie: antecedente de HTA veche i netratat.
Simptomatologie
- HTA;
- insuficienrenalcu agravare lent.
Diagnostic
- microalbuminurie/proteinurie redus;
- absena hematuriei;
- hipertrofie ventricularstng;
- retinopatie hipertensiv;
- ecografie: rinichi de talie mic, cu contur omogen i regulat.
Tratament
- factori de risc cardio- vascular;
- hipertensiune arterial(IEC/ARA2);
- nefroprotecie (cf. paragrafului 253).
II. Nefropatii vasculare acute
7. Nefroangioscleroza malign
Leziuni: proliferare miofibroblastica arterelor arcuate i interlobulare, microangiopatie trombotic.
Teren/etiologie:
- esenialn 50% cazuri;
- toate cauzele de HTA secundar.
Simptomatologie/diagnostic: hipertensiune arterialmalign:
- HTA sever, adesea presiune arterialdiastolic> 130 mmHg;
- cu rsunet visceral:
retinopatie hipertensivstadiul III sau IV,
encefalopatie,
insuficienventricularstng- edem pulmonar acut,
insuficienrenal, proteinurie, hematurie, microangiopatie trombotic(anemie hemolitic,
creterea LDH, a bilirubinei libere, scderea haptoglobinei) de tip mecanic (prezena schizoci-
telor, test Coombs negativ) i trombopenie,
hipokaliemie.
Tratament
- urgenmedicalcare necesitspitalizare la terapie intensiv;
- controlul volemiei;
- tratament antihipertensiv intravenos pentru o presiune arterialdiastolic<110 mmHg.
2. Boala embolilor cu cristale de colesterol 1
Etiologie
- manoperendovascular(coronarografie, chirurgie aortic);
- tratament anticoagulant;
- brbat cu vrsta de peste 50 de ani, cu factori multipli de risc cardio- vascular, cu suferinpolivascular.
Simptomatologie i diagnostic: dupun interval liber de trei sptmni de la factorul declanant
- deteriorarea strii generale;
- HTA;
- insuficienventricularstng;
- mialgii;
- dureri abdominale;
- livedo, purpurla degetele de la picior;
- insuficienrenalrapid progresiv;
- hipereozinofilie i sindrom inflamator;
1368
BOOK OES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
1.9.134
- f und de ochi: emboli de cristale de colesterol.
Tratament
- preventiv (discutarea indicaiilor procedurilor invazive la pacieni polivasculari);
- oprirea tratamentului anticoagulant;
- statinele i IEC sau ARA2 au un efect stabilizator asupra plcilor ateromatoase;
- tratamentul HTA i corectarea factorilor de risc cardio- vascular;
- de luat n calcul corticoterapia, n caz de febr, semne generale;
- prognosticul este foarte sumbru...
3. Ocluzia acut a arterei renale
Leziuni: ocluzie acuta arterei renale.
Etiologie
- cardiopatie emboligen;
- tromb aortic; '' , ' v .
- disecie arterial. . <
Simptomatologie
- durere lombar;
- HTA acut;
- insuficienrenalacutcu hematurie macroscopic;
- creterea LDH.
Diagnostic
- ecografie Doppler a arterelor renale;
- angios- CT spiral;
- angio - RMN; . . .
- arteriografie.
Tratament
- revascularizare chirurgical;
- angioplastie percutanat.
4. Sindromul hemolitico-uremic
Leziuni: microangiopatie trombotic, ocluzia lumenelor arteriolare prin trombi fibrinoi.
Etiologie
- postinfecioas(E. coli 0157: H7; Shiga- toxina, HIV);
- medicamentoas(mitomicinC, gemcitabin, ciclosporin, tacrolimus); ,
- preeclampsie; ;.,s *
- HTA malign, lupus eritematos diseminat, sclerodermie, nefropatie glomerular;
- cancer;
- mutaia proteinelor reglatoare ale cii alternative a complementului. ;
Simptomatologie
SHU tipic postinfecios:
- copil cu diaree mucosanguinolent, icter;
- insuficienrenalacutcu hematurie i proteinurie.
Diagnostic
- anemie hemolitic(creterea LDH, creterea bilirubinei libere, diminuarea concentraiei de hapto-
globin);
- mecanic (prezena schistocitelor, testul Coombs negativ);
- trombopenie prin consum;
- insuficienrenalacutcu hematurie i proteinurie.
Tratament
- simptomatic; .}$ 4i.
- evoluie favorabil.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1369
2.227
Polichistoza renal
. >. Antoine J acquet
I. Polichistoza renal autosomal dominant
Boalrenalereditar, cel mai frecvent diagnosticatla vrsta adult;
frecven: ntre 1/400 i 1/700,10% dintre pacienii cu insuficienrenalcronic(IRC) terminal;
boalmonogenicheterogen, transmitere autosomal dominant;
variabilitate mare a ex primrii inter- i intrafamiliale;
Doulocusuri identificate:
- PKD1: 85% din PKRAD (cromozomul 16),
- PKD2: 15% din PKRAD (cromozomul 4),
- f amilii non- PKDl, non- PKD2: alte gene ?
1.1Tablou clinic evocator
- chisturi renale multiple, bilaterale, de diferite dimensiuni, corticale i medulare, ducnd la creterea di
mensiunilor rinichilor;
- asociere cu chisturi hepatice;
- antecedente familiale. ; .
1.2 Manifestri renale
- dureri lombare sau n flanc:
cronice: sub formde apsare, corelate cu volumul rinichiului/al chistelor,
acute: de cutat hemoragii, infecii sau obstrucie prin calculi sau cheaguri;
- hematurie macroscopic;
- infecii urinare:
IU joase,
infecii parenchimatoase,
infecii ale chisturilor:
febr, dureri lombare sau n flanc,
urocultur steril, hemoculturi pozitive,
imagistic: CT > ecografie,
de interes PET- scan?
Antibioterapie: utilizarea de antibiotice cu penetranintrachisticbun(fluorochinolone, sulfametoxazol/
trimetoprim), duratndelungat: minim 3 saptamani;
- litiazrenal: .
adesea asimptomatic,
acid uric cel mai frecvent;
- HTA:
precoce i frecvent
frecvena legatde gradul IRC, de mrimea i numrul de chisturi,
compresiune activarea sistemului renin- angiotensin: eficacitatea IEC/ARA2;
- insuficienrenalcronic:
vrsta medie de debut al IRC terminale: 55 de ani,
25% din cazurile de IRC terminalla 50 de ani, 75% la 70 de ani,
viteza declinului funciei renale dupapariia IRC: -5 ml/min/an, corelat cu volumul chisturilor,
factori de progresiune: gena PKD1 (IRC terminalmedie: 54 ani, fade 69 de ani), sex masculin, HTA.
1370
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
2.227
1.3 Manifestri extrarenale
- chisturi hepatice:
manifestarea extrarenalcea mai frecvent;
dezvoltare tardiv/chisturi renale;
mai frecvente i mai voluminoase la femei;
simptome mai puin frecvente/chisturi renale;
complicaii acute: hemoragie, ruptur, infecie, torsiune;
complicaii cronice: comprimarea cilor biliare i a structurilor digestive...;
posibile boli hepatice asociate: boala Caroli, fibrozhepatic, dilatarea idiopatica cilor biliare...
- anevrisme intracraniene:
risc x 5/populaia general;
singurul factor de risc: antecedente familiale de anevrism intracranian;
vrstmedie de rupturmai precoce/populaia general;
modaliti de depistare:
vrsta < 50 de ani,
antecedente personale sau familiale de ruptur,
ARM (angiografie prin rezonanmagnetic);
- alte manifestri:
anevrisme aortice i coronariene: mai rare;
valvulopatii: prolaps de valvmitral;
poliglobulie relativ;
diverticulozcolic, hernii inghinale i ombilicale;
sterilitate masculin(astenospermie);
chisturi pancreatice, splenice, ovariene, arahnoidiene...: asimptomatice.
1.4 Diagnostic
- antecedente familiale;
- ecografie renal: criterii de diagnostic ecografic:
n funcie de vrst;
nainte de 30 de ani: cel puin 2 chisturi, unilaterale sau bilaterale;
ntre 30- 59 ani: cel puin douchisturi pe fiecare rinichi;
dup59 ani: cel puin 4 chisturi pe fiecare rinichi.
Absena chisturilor la vrsta de 30 de ani elimindiagnosticul de PKRAD ntr- o familie cu risc.
RMQ: Diagnosticul genetic este rar utilizat n practica obinuit(gena PKD1 de talie mare, numeroase mu
taii identificate).
1.5 Tratamente
- tratamente nespecifice:
tratamentul HTA + + +: IEC/ARA2...;
tratamentul complicaiilor specifice ale chisturilor;
luarea n evidena complicaiilor cardio- vasculare i a consecinelor IRC.
- tratamente specifice
Niciun tratament specific n prezent.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1371
II. Diagnostic diferenial
w m
Frecven
BBSwSwSsIl
Antecedente Dimensiunea
-V-- :L^ j |
jtr\: ' *&: ' .-~:y-K'fFn' r. ,f-:-/. r
PKRAD + +++ Mrit +++ Asociere cu
chisturi hepatice
Chisturi
simple
+++ Normal Rareori Vrstnici
Rareori simptomatice
Funcia renal normal
Boal muiti-
chistic
+ Diminuat +(cancer tu-
bulopapilar)
n cazul de IRC sever
Boli familiale
rare
rare +++ Variabil n funcie de
boal
Scleroz tuberoas Bour
neville
Boala Von Hippel Lindau
Boli pedia
trice
rare Variabil n funcie de
boal
PKRAD
Displazie chistic
Nefronoftizie
UMOD...
1372
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
3.316
Hemograma: indicaii i interpretare
J ean-Benoft Arlet
I. Principalele indicaii ale hemogramei
Indicaiile sunt numeroase. Cele mai frecvente sunt:
- sindromul anemic (vezi paragraful referitor la anemie);
- sindromul hemoragie (vezi paragraful referitor la trombopenie);
- semne clinice care indico cretere a elementelor sanguine (splenomegalie, adenopatii, eritroz, tromboz);
- sindrom infecios persistent;
- alterarea strii generale;
- sistematice (urmrirea pe parcursul sarcinii, pre- i post- chirurgical, urmrirea pe parcursul unor trata
mente, etc.)
II. Interpretare
Hemograma normal, n funcie de vrst(adaptatde Varet, Manualul internului de hematologie i Colegiul
Cadrelor didactice de Hematologie).
H s - t,
uu. y , , ,
- w Brbat w
m r * '*
im l ....... i. ..........................................." ....1.....Wr,........ J ............................. ...........
.........i!...i..ar ...
Hemoglobin (g/ dl) 12-161 13-17 10-13 14-23
VEM (fi)2 81- 99 81- 99 81- 99 81-99
- : \ v ' V: V -
......... . ______....................... . . . . . . . ............................ ........................................................................ ....
Trombocite (/ mm3)3 150000- 400000 150000- 400000 150000- 400000 150000- 400000
'
Leucocite (/ mm3) 4000- 10000 4000- 10000 10000- 15 000 10000- 26000
PMN (/ mm3) 1500- 7000 1500- 7000 5000- 10000 6000- 26000
Limfocite (/ mm3)4 1500- 4 000 1500- 4000 1500- 8 000 2000- 11000
Eozinofile (/ mm3) <500 <500 <500 <500
Monocite (/ mm3) <1000 <1000 <1000 <3 000
Bazofile (/ mm3) <100 <100 <100 <100
VEM: Volum eritrocitar mediu, PMN: polimorfonucleare neutrofile.
1 La femeja nsrcinat n al doilea trimestru, anemia este definit de Hb<10,5g/ dl.
2 Dup mai muli autori, limita superioar este 98 fi.
3 Dup mai muli autori, limita superioar este 450000/ mm3.
4 Dup mai muli autori, limita inferioar este 1000/ mm3.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN 1373
3.316
Iatcteva amnunte care trebuie tiute:
1. Numrul de leucocite i de PMN la populaia de culoare este mai mic.
2. Se interpreteaznumrul absolut de leucocite (de mai sus) i nu procentajele.
3. Reticulocitele nu sunt incluse n hemogrami trebuie analizate n cazul oricrei anemii normo- sau ma-
crocitare (vezi paragraful referitor la anemie) [ <150000/mm3): aregenerativ, >150 000/mm3: regenerativ] .
4. Orice trombopenie trebuie verificatpe tubul cu citrat i frotiu (vezi paragraful referitor la trombopenie).
Termeni utilizai dac elementele hemogramei depesc valorile de referin.
Ulii!
- - - - - - - - - rrr-........ .... v-.................... .........
; <valoare sczut sub limita de
referin referin
Hemoglobina Anemie Poliglobulie
VEM ^80 fl: microcitoz >100: macrocitoz
Trombocite Trombopenie Hiperplachetoz (sau trombocitoz)
Leucocite Leucopenie Leucocitoz
PNN Neutropenie Neutrofilie
Limfocite Limfopenie , Limfocitoza
Eozinofile Eozinofilie
Monocite Monocitoz
Bazofile Bazofilie
1374
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
3.316
iii. Procedura de diagnostic
Procedurile care trebuie urmate n cazul anemiilor, al trombopeniilor sau eozinofiliilor sunt descrise n pa
ragrafele specifice.
Tabelul de mai jos rezumcelelalte anomalii ale hemogramei, cu cauzele lor principale i ex aminrile para-
clinice care trebuie realizate.
n cadrul procedurii de diagnostic, trebuie luat, de asemenea, n considerare tipul acut sau cronic al anomaliei.
S Uo p sut S li? i
f ^ 7 |
Polinucleoz - Infecii bacteriene*
- Afeciune inflamatorie
- Demarginaia neutroflelor (stres,
fumat, efort fizic, corticoizi)
- Leucemie mieloid cronic
LMC** i alte sindroame mielopro-
liferative
Bilan infecios, PCR Dac este persistent sau
asociat cu Splenomega
lie: studiu bcr- abl prin PCR
(snge)
Neutropenie
- Medicamente
- Invadarea mduvei osoase (leuce
mie acut LA...)
- Oprirea tratamentului
medicamentos
- Mielogram (medulogram)
Limfocitoz - LLC (++), limfoame
- Infecii virale (sindrom mononu-
cleozic: EBV++)
- Frotiu sanguin
- Determinri serologice:
(EBV...)
- Fenotipare limfocitar