Formular FS1

Seciunea 1 (Se completeaz la nivelul cabinetului de asisten medical primar)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Serie formular __________________ CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Nume ____________________________ Prenume _______________________
Jude ___________________________ Localitate ____________________
______________________________________________________________________________
| Adresa |
|______________________________________________________________________________|
Cabinet medical (nume, adresa, telefon) _________ Medic de familie ___________
Antecedente personale (bifai n c!suele corespun"!toare)
_ _ _ _
|_| C#imioterapie $ac! da% |_| n curs |_| n ultimele & luni |_| mai mult de &
luni
_ _ _ _
|_| 'adioterapie $ac! da% |_| n curs |_| n ultimele & luni |_| mai mult de &
luni
_ _
|_| (ormonoterapie $ac! da% |_| contracepti)e #ormonale
_ _
|_| tratament substituie |_| alte
_ _
|_| *erapie c#irur+ical! col,uter $ac! da% |_| #isterectomie total!
_
|_| #isterectomie subtotal!
_ _
|_| coni"atie |_| alte
_ _ _ _
Status #ormonal |_| Ciclic! |_| Sarcin! |_| Menopau"! |_| L!u"ie (-. s!pt/)
_
|_| Al!ptare
_
$ata ultimei menstruaii __0__0____ |_| 12$
Seciunea . (Se completea"! la ni)elul cabinetului de specialitate
obstetric!,+inecolo+ie)
Centru recoltare ___________________ Medic recoltor ___________________________
_ _
$ata recolt!rii __0__0____ 3ri+inea e4antionului |_| cer)ical! |_| )a+inal!
_ _
Aspectul colului |_| cu le"iuni )i"ibile |_| f!r! le"iuni )i"ibile
Seciunea 5 (Se completea"! la ni)elul laboratorului de anali"e medicale sau de
anatomie patolo+ic!)
Laborator __________ Medic de specialitate anatomie patolo+ic! ________________
_
$ata interpret!rii__0__0____ *ip frotiu |_| clasic Num!r lam! ______
_
|_| citolo+ie mediu lic#id
_ _ _
Calitate frotiu% |_| satisf!c!tor celule |_| pre"ente |_| absente
pt/ e)aluare endocer)icale
_ _
|_| nesatisf!c!tor |_| nesatisf!c!tor pt/ procesare (lam!
pt/ e)aluare neidentificat! etc/)
_
|_| procesat 4i e6aminat, dar nesatisf!c!tor
pentru e)aluare
_
|_| fi6are deficitar!
_
|_| ntindere pe lam!
_
|_| frotiu poluat cu #ematii, leucocite, etc/

_
|_| alte
_
'e"ultat |_| Ne+ati) pentru le"iuni intraepiteliale sau mali+nitate
_ _ _
|_| 1nfecii |_| *ricomonas Alte modific!ri |_| inflamatorii
non neopla"ice
_ _
|_| Candida |_| post radio0c#imioterapie
_ _
|_| Cocobacili |_| 12$
_ _
|_| Actinom7ces |_| celule +landulare post
_ _
#isterectomie |_| 8irusuri #erpes simple6 |_| atrofie
_
|_| 9ardnerella
_
|_| alte _________
_ _
|_| alte |_| celule endometriale pt/ femei :0; <= ani
_ _
|_| Anomalii ale celulelor |_| Anomalii ale celulelor
epiteliale +landulare
_ _
|_| ASC,2S |_| Atipii celulare
endocer)icale N3S
_ _
|_| ASC,( |_| Atipii celulare endometriale
N3S
_ _ _
|_| LS1L |_| cu atipii (P8 |_| Atipii celulare +landulare
N3S
_ _ _
|_| (S1L |_| cu suspiciune de |_| Atipii celulare
in)a"ie endocer)icale >N
_ _
|_| Carcinom cu celule scuamoase |_| Atipii celulare +landulare
>N
_
|_| A1S
_ _
|_| Adenocarcinom |_| endocer)ical
_
|_| endometrial
_
|_| e6trauterin
_
|_| N3S
_
|_| Alte neoplasme
_ _
1ndicaii |_| repetare imediat! |_| testare (P8
_ _
|_| repetare dup! tratament antiinflamator |_| biopsie0colposcopie
_ _
|_| repetare la 5 , & luni |_| c#iureta? bioptic
_
|_| repetare de rutina (ritm de e6aminare or+ani"at! obi4nuit! pentru
depistare precoce)
3bser)aii ______________________________________________________________