Insuficienta cardiaca acuta

Andreea Catarina Popescu, MD, PhD

Insuficienta cardiaca acuta

Acuta
Cronica acutizata

Tratamentul adecvat presupune

dg etiologic corect
identificarea corecta a profilului hemodinamic
al pacientului

Simptome
Dispnee de repaus, ortopnee
Edeme
fatigabilitate

Semne clinice in insuficienta cardiaca

Ale retentiei hidrosaline/congestiei
Ortopnee
Staza jugulara
Ritm de galop
Raluri subcrepitante
Edeme periferice
Ascita
Staza hepatica

Semne clinice in insuficienta cardiaca

Debit cardiac scazut
Tahicardie
Hipotensiune/presiunea pulsului scazuta
Extremitati reci
Confuzie
Oligurie
Pulsus alternans

Profiluri hemodinamice in insuficienta cardiaca

Cald si umed
Diuretic si vasodilatator
Fara inotrope

Rece si umed
Vasodilatator/ ar putea fi necesar inotrop vasodilatator
Bblocant si IEC intrerupte temporar

Rece si uscat
Dg dif cu soc hipovolemic
Inotrop/ balon de contrapulsatie
Monitorizare hemodinamica
Umplere cu grija in caz de campuri pulmonare clare la Rg

Cald si uscat
Profil tinta
Cald/rece perfuzia periferica; umed/uscat cu/fara congestie pulmonara

Cauze ale insuficientei cardiace

Boala cardiaca ischemica cronica sau infarct
Boala valvulara cronica sau acuta (infarct, endocardita)
Aritmii
Hipertensiune
Tamponada cardiaca
Miocardita
Cardiomiopatie
Disectie de aorta infarct, reg aortica acuta

Insuficienta renala supraincarcare de volum

Debit cardiac crescut anemie, hipertiroidism, fistule
arteriovenoase
Abuz de alcool

Cauze ale decompensarii

Complianta la tratament scazuta
HTA necontrolata
Aritmie
Tratament inadecvat
Infectie pulmonara
Tratament cu AINS, Cablocante
Supraincarcare de volum
Infarct
tireotoxicoza

Paraclinic
HLG anemie, infectie
Creat, ionograma
Troponina
ECG
Rgrafie CP
BNP
Ecocardiografie
EAB

Diagnostic diferential al dispneei

BPOC (raluri bronsice, poate avea ortopnee, tuse productiva,
emfizem hipersonoritate, MV diminuat)
Embolie pulmonara dispnee de repaus, efort mic, fara raluri
pulmonare, eventual revarsat pleural)
Test negativ BNP face improbabil dg de IC
BNP>100pg/ml
NT-proBNP>300pg/ml
Cresteri in SCA, stenoza Ao, reg mitrala, CMH

monitorizare
AV, TA, ECG, Sa02 automat in primele 24h
Gazometrie arteriala la internare in caz IC severa, repeta pt
monitorizarea terapiei
In caz de CPAP la intervale bine stabilite
linie arteriala rar (insuf cardiaca persistenta, hipotensiune)
Creatinina, ionograma
Diureza/sonda urinara
Presiunea venoasa centrala
de exceptie, CI in EPA
Cateter in a pulmonara rar necesar(refractari la tratament
hipotensiune persistenta, presiunea de umplere in VS nu
poate fi estimata, prechirurgie)

obiective
In cazurile nemonitorizate hemodinamic
Simptome
Sa02>95%
Periferie calda
TAS>90mmHg
JVP<5cm
Rezolutie clinica si Rg a EPA
Debit urinar>0,5ml/kg/h

obiective
In cazurile monitorizate hemodinamic
PCWP 16-18mmHg
CO>2,5L/min/m2
SVR 950-1300dyne.sec/cm2

Semne adverse
Hipotensiune (stop vasodilatatoare, prudenta la
diuretic, SF proba, inotrope?)
Oligo/anurie corectare hipotensiune, umplere,
vasodilatator daca TA >90mmHg, diuretic
perfuzie, monitorizare diureza (obiectiv peste
20ml/h), hemofiltrare
EPA persistent oxigenare adecvata Sa02>95%,
diuretic = perfuzie cu cel mult 4mg/min
furosemid, la TA.100mmHg NTG pev, CPAP
Confuzie, somnolenta de exclus hipoxia si
hipercapneea, trat hipotensiunii

Cazuri speciale insuf cardiaca acuta

IMA
Ruptura de papilar
VSD
Infarct de VD
Tireotozicoza
Stenoza aortica stransa

Soc cardiogen
PAM<60mmHg sau TAS<90mmHg
AV 60-95
Presiuni de umplere normale
O2 100%
Impreuna cu 1 din urmatoarele
Obnubilare
Hipoperfuzie periferica
Oligurie
SaO2<70%
Acidoza lactica>2 mmol/L

Tratamentul socului cardiogen

Inotrop, in caz de hipoperfuzie vasopresor

Balon de contrapulsatie ca bridge
LV assisted device
Ventilatie mecanica

Tratamentul cauzei
Prognostic rezervat

Edemul pulmonar acut cardiogen

Andreea Catarina Popescu

Probleme in urgenta
Diagnostic al EPA
al etiologiei
Tratament de urgenta
specific cauzei

Diagnostic clinic de EPA

Dispnee de repaus, ortopnee, polipnee
Tuse
expectoratie spumoasa, rozata
Raluri subcrepitante pana la varfurile pulmonare

Diagnostic radiologic

Diagnostic etiologic

Anamneza
Ex clinic
Rgrafie
ECG
SaO2
Probe biologice
Ecocardiografie

Obiectivele tratamentului
In acut (UPU/UTIC/ATI)

Tratamentul simptomelor
Restabilirea oxigenarii
Ameliorarea hemodinamicii si a perfuziei de organ
Limitarea afectarii cardiace si renale
Preventia trombembolismului

Minimizarea spitalizarii in UTIC

Obiectivele tratamentului
Intermediar (in spital)
Stabilizare si optimizarea tratamentului

Initierea si titrarea spre doze tinta a terapiei

farmacologice cu efect prognostic
Implantare dispozitive cardiace
Etiologie si comorbiditati

Tratament farmacologic
etapa precoce
Diuretic iv furosemid 20mg iv repetat
Morfina 2,5 - 10mg (anxiolitic si venodilatator)
Nitroglicerina in perfuzie 10/min crescator pana la
120 la cei cu TA peste 100mmHg
Nitroprusiat de sodiu 0,5-8mcg/kg min cazuri
severe, reg mitrala acuta

Tratament farmacologic
etapa precoce
Inotrop vasodilatator dobutamina la cei cu
hipotensiune 5-10 maxim 20/kgcorp min
Risc de tahicardie, aritmii
Levosimendan sau milrinona in cazul in care e
de contracarat efectul betablocantelor

Tratament farmacologic
etapa precoce
Inotrop vasodilatator dobutamina la cei cu
hipotensiune 5-10 maxim 20/kgcorp min
Risc de tahicardie, aritmii, ischemie
Levosimendan sau milrinona in cazul in care e
de contracarat efectul betablocantelor

Ventilatia non invaziva

Indicatie de clasa IIa nivel de evidenta B
metaanalize neutra pe mortalitate, dar ameliorare a
simptomelor

Beneficiu maxim
Cei ce necesita intubare
pH<7,25
Hipercapnee
CPAP de electie/NIPPV cazurile mai severe-hipercapnee,
oboseala musculara
Contraindicatii: hipotensiune, confuzie, varsatura, pneumotorax

Ventilatie invaziva
Principalele indicatii
Hipoxemie necorectata Sa02<90%
Acidoza pH<7,2
hipercapnee
Secundare
Epuizare respiratorie
Afectarea constientei
Intoleranta CPAP

Tratament specific cauzei

Tratament specific cauzei

Flash pulmonary edema

Stenoza a renala
Ischemie reversibila
Tahiaritmii intermitente
Bronhospasm sever astm cardiac
bronhodilatator