8

NEUROLOGIA BAZAT PE DOVEZI

EVALUAREA STUDIILOR PRIVIND DIAGNOSTICUL

O. Sgarbur1, B.O. Popescu2, O. Bjenaru2
1Catedra de Psihologie Medical i Psihosomatic, UMF Carol Davila, Bucureti
2Catedra de Neurologie, S.U.U.B., Facultatea de Medicin, UMF Carol Davila, Bucureti
REZUMAT
Diagnosticul poate fi formulat corect dac se bazeaz pe teste diagnostice corespunztoare. Pentru alegerea testului diagnostic
adecvat, este necesar o evaluare corect a studiilor privind diagnosticul unei afeciuni care cuprinde analizarea validitii studiului,
a caracteristicilor testului (sensibilitate, specificitate, likelihood ratio) i a utilitii testului.
Cuvinte cheie: Medicin bazat pe dovezi; niveluri de eviden, grade de recomandare; responsabilitile autorilor

ABSTRACT
The diagnosis of a patient may be correctly assessed only if it is based on adequate diagnostic tests. In order to select the appropriate
test, the clinician should evaluate the studies regarding the diagnosis of the reference disease. This evaluation includes an analysis
of the validity of the study, of the characteristics (sensibility, specificity, likelihood ratio) and of the utility of the test.
Key words: Evidence-based medicine; levels of evidence; grades of recommendation; authorship

ntrebarea dac pacientul dorete s cunoasc diagnosticul n cazul unor boli deosebit de grave sau n
stadiile terminale a fost pus de nenumrate studii.
Majoritatea cercetrilor realizate ntre 1980 i 1999 n
Statele Unite i Europa, focalizate pe diagnosticul de
cancer, au artat c ntre 90-96% dintre pacieni doresc
s tie de ce boal sufer (Blanchard, Cassileth,
Meredith). Acelai rezultat (95%) a fost produs de un
studiu romnesc n privina diagnosticului de cancer
(Popovici-Mru, 1990).
Un studiu realizat pe pacienii cu scleroz multipl
i publicat n 2005 a artat rezultate similare: 91%
dintre pacieni doresc s tie imediat diagnosticul, n
timp ce restul de 9% ar prefera s nu l cunoasc imediat (Papathanasopoulos et al).
Dac n cazul pacienilor a fost nevoie de studii
pentru a demonstra c, n numr covritor, ei doresc
s tie diagnosticul, n cazul medicilor nu este nici o
ndoial: 100% dintre medici doresc s identifice corect
diagnosticul pacienilor pe care i au. De aceea, criteriile de calitate a studiilor privind diagnosticul i,
implicit, testele diagnostice trebuie cunoscute.

CRITERII DE EVALUARE
Pentru a putea evalua calitatea i utilitatea unui
studiu privind diagnosticul, trebuie s putem rspunde la trei ntrebri legate de studiul respectiv.
Aceste trei ntrebri sunt:
1. Dovezile tiinifice sunt valide?
2. Dac studiul este valid, ne arat concluziile acestuia faptul c testul poate fi folosit pentru a distinge cu acuratee pacienii care au boala de cei care
nu o au?
REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

3. Poate fi aplicat testul diagnostic unui anumit pacient

(pacientului pe care un neurolog l consult la un
anumit moment)?
Dup Sackett, ordinea ntrebrilor 1 i 2 se poate
inversa, mai ales pentru clinicieni. Un medic cu practic intens n clinic are interesul s afle mai nti dac
l intereseaz concluziile studiului, dac acesta i furnizeaz o potenial unealt de diagnostic i abia dup
ce se confirm acest lucru are interesul s aprofundeze lectura studiului i s vad dac studiul este valid.
Literatura medical a ultimilor ani este att de bogat
nct este probabil recomandabil aceast ordine atunci
cnd medicul pleac de la o ntrebare clinic bine formulat.
ntrebarea 3 este obligatoriu ultima, pentru c abia
dup ce s-a confirmat c studiul propune un test diagnostic i aduce dovezi valide n acest sens, poate fi
introdus n practica clinic n cazul unei categorii bine
definite de pacieni.
A. Validitatea studiilor privind diagnosticul
Dup Badenoch i Heneghan, exist 4 criterii care
ne pot conduce la concluzia c un studiu este valid.
1. Ipoteza studiului studiul are o ipotez formulat
clar i concret, inclusiv n ceea ce privete populaia
de referin, boala studiat i testul/testele diagnostice luate n considerare.
2. Comparaia cu gold standard testul/testele diagnostice luate n considerare trebuie comparate cu
investigaia gold standard sau cu investigaia de
referin, la momentul respectiv, pentru boala studiat. Alegerea investigaiei/setului de investigaii
de referin pentru bolile n care nu s-a definit un
101

102

gold standard este unul dintre principalele impedimente metodologice ale acestui tip de studii.
Gold standardul reprezint metoda ce ofer un
grad ridicat de siguran a diagnosticului (aproape
100%). De obicei, sunt considerate gold standard
rezultatele anatomopatologice ale biopsiilor sau autopsiilor. De asemenea, coronarografia este socotit
n unele studii drept gold standard. Cu toate acestea,
n 1997 K.A. Fleming a artat c gradul de concordan a rezultatelor anatomopatologice furnizate de
experi n biopsiile de piele, sn sau ficat este de
50%. Aadar, uneori, poate fi preferabil ca rezultatul
anatomopatologic al biopsiei s reprezinte consensul
mai multor experi.
Evaluarea rezultatelor testului studiat trebuie s se
fac independent fa de investigaia de referin. Dac
persoana care interpreteaz testul studiat cunoate deja
rezultatele gold standardului, s-ar putea s devin
prtinitoare n mod incontient i s ofere aceleai
concluzii la ambele teste dei, n realitate, ele difer.
3. Reprezentativitatea lotului studiul trebuie s
evalueze rezultatele testului pe un lot de pacieni
similar cu pacienii pe care testul va fi aplicat n
realitate, n activitatea clinic. Articolele cu adevrat utile includ pacieni cu simptomatologie uoar
pn la sever, n stadii iniiale, dar i avansate ale
bolii i indivizi att tratai anterior, ct i netratai
(Straus et al, 2005).
4. Aplicarea general a investigaiei gold standard
investigaiile de referin sau gold standardul
trebuie aplicate la toi pacienii inclui n studiu,
indiferent dac testul cercetat a dat rezultate negative i considerm c un anumit pacient nu
este bolnav.
n unele cazuri, cnd gold standardul este reprezentat de o investigaie invaziv, potenial riscant
pentru un subiect sntos (ex. coronarografia), este
etic s nu o aplicm i acestuia. n astfel de situaii,
studiile serioase utilizeaz o altfel de msur de control: urmrirea la distan a acestor pacieni declarai
sntoi n absena tratamentului, pentru a
demonstra c pacientul respectiv chiar nu a avut boala.
n acest context, este important s mai analizm
dou aspecte: dac testul a fost aplicat n studiu n
condiii similare celor din practica clinic (din spitalul
unde lucrm) i dac rezultatele testului sunt reproductibile. Acest ultim detaliu este foarte important.
Studiile bine realizate utilizeaz de obicei mai muli
investigatori i estimeaz gradul de concordan dintre
evalurile lor. Dac gradul de concordan este mare,
atunci putem fi convini c este util s implementm
un astfel de test n practica noastr clinic, deoarece
avem anse ca rezultatul pe care l interpretm s fie
corect. Dac gradul de concordan dintre investi-

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

gatori este mic, atunci este destul de riscant s introducem testul n practica noastr, deoarece rezultatele
studiului nu sunt reproductibile.
B. Caracteristicile unui test diagnostic
Acurateea unui test diagnostic este dat de capacitatea testului de a identifica boala acolo unde este prezent i de a o exclude acolo unde este absent. Acurateea scade atunci cnd crete numrul de rezultate
fals pozitive (persoane care n realitate nu au boala
sunt diagnosticate ca bolnave) sau cnd crete numrul
de rezultate fals negative (persoane n realitate bolnave sunt identificate ca neavnd boala). Pentru clarificarea acestor noiuni, poate fi util tabelul 1.
Specificitatea, sensibilitatea i likelihood ratio (LR)
sunt principalele caracteristici care ne intereseaz
pentru testele diagnostice. Acestora li se adaug
valoarea predictiv pozitiv i valoarea predictiv
negativ.
Specificitatea reprezint proporia pacienilor fr
boal, care au obinut rezultate negative la test, din
totalul pacienilor fr boal. n literatura de specialitate se folosete notaia SpPin de la Specificity, a
Positive result rules in the diagnosis, deoarece pentru
testele diagnostice care au specificitate crescut, obinerea unui rezultat pozitiv confirm diagnosticul.
Sensibilitatea reprezint proporia pacienilor cu
boal, care au obinut rezultate pozitive la test, din
totalul pacienilor bolnavi. n literatura de specialitate
se folosete notaia SnNout de la Sensibility, a Negative result rules out the diagnosis, deoarece pentru
testele diagnostice cu sensibilitate crescut, obinerea
unui rezultat negativ exclude diagnosticul.
Likelihood ratio (LR), (raportul ntre probabiliti)
reprezint raportul ntre probabilitatea ca un anumit
rezultat al testului diagnostic (pozitiv sau negativ, dup
caz) s apar la pacienii cu boala de referin i
probabilitatea de apariie a aceluiai rezultat la test la
pacienii fr boala de referin. Un test cu LR = 1 nu
are valoare diagnostic. Cu ct LR crete, cu att valoarea unui test este mai mare.
Specificitatea, sensibilitatea i LR-ul sunt caracteristici ale testului care nu variaz n funcie de modul
de aplicare, n timp ce valoarea predictiv pozitiv
i valoarea predictiv negativ, explicate mai jos,
Tabelul 1
Definirea categoriilor de rezultate obinute n urma aplicrii
unui test. Notaiile a, b, c, d vor fi folosite n continuare n
explicare altor noiuni
Boal +
Boal Valoare real pozitiv
Valoare FALS pozitiv
Test +
(a) (b)
Valoare FALS negativ Valoare real negativ
Test (c) (d)

103

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

variaz destul de mult n funcie de aranjament. n

tabelul 2 se gsesc formulele de calcul ale caracteristicilor testelor.
Valoarea predictiv pozitiv (VPP) reprezint
proporia pacienilor cu boal din totalul pacienilor
care au obinut rezultate pozitive la test. Interpretm
VPP ca fiind probabilitatea ca un pacient care a obinut
rezultate pozitive la test s aib boala.
Valoarea predictiv negativ (VPN) reprezint
proporia pacienilor fr boal din totalul pacienilor
care au obinut rezultate negative la test. Interpretm
VPN ca fiind probabilitatea ca un pacient care a obinut
rezultate negative la test s nu aib boala (tabelul 2).
Prevalena reprezint raportul dintre pacienii care
au boala i totalul pacienilor din studiu. n cazul
studiilor de acest tip, prevalena se mai numete
probabilitatea pre-test, pentru c reprezint probabilitatea cunoscut (prin gold standard) a pacienilor de
a avea boala.
Pre-test odds reprezint raportul dintre cei care au
boala i cei care nu au boala, din ceea ce tim nainte
de efectuarea testului cercetat.
Probabilitatea post-test este probabilitatea de a
avea boala, n cazul pacientului real, n funcie de
rezultatele sale la test i coincide cu VPP, iar post-test
odds, reprezint tot raportul dintre cei care au boala i
cei care nu o au, aa cum este el dat n urma calculrii
LR pentru testul cercetat.
Curba ROC (Receiver Operating Characteristics)
este o modalitate de a figura relaia dintre sensibilitate
i specificitate pentru testele diagnostice cu valori continue i se utilizeaz fie pentru a compara dou teste
diagnostice ntre ele, fie pentru a selecta valoarea cutoff (de delimitare), ntre rezultatul pozitiv i cel care a
ieit negativ la test. Pe abscis se figureaz sensibilitatea
iar pe ordonat valorile fals pozitive (1-specificitatea).
Toate aceste noiuni sunt aparent complicate, mai
ales din cauza calculului destul de laborios. n clinic
ns, medicul nu trebuie s realizeze calcule, ci trebuie doar s poat interpreta semnificaia unor valori
pentru principalele caracteristici ale testelor, astfel nct
s poat concluziona dac un anumit test i este util
sau nu n diagnosticul unei afeciuni.
Tabelul 2
Formulele de calcul pentru caracteristicile testelor diagnostice
SpPin = d/(b + d)
SnNout = a/(a + c)
LR + = SnNout/ (1- SpPin)
LR - = (1-SnNout)/SpPin
VPP = a/(a + b)
VPN = d/(c + d )
Prevalena = (a + c)/(a + b + c + d)
Pre-test odds= Prev/(1-Prev) = (a + c)/(b + d)
Post-test odds= Pre-test odds x LR
Probabilitatea post-test= Post-test odds/(post-test
odds + 1)

Spre exemplu, utilitatea determinrii anticorpilor

anti-receptor, pentru acetilcolin, n diagnosticul miasteniei gravis este binecunoscut nc din 1985, cnd
Vincent i Newsom-Davis au demonstrat valoarea
diagnostic a testului. n 1997, Ferrero et al au propus
o nou metod de testare a anticorpilor anti-receptor
de acetilcolin. Rezultatele obinute de ei sunt prezentate n tabelul 3.
Pentru aceste rezultate calculm n tabelul 4 principalele caracteristici ale testului diagnostic.
n clinic, pentru a uura calculul probabilitii
post-test se poate folosi nomograma likelihood ratio.
Dac se cunoate probabilitatea pre-test de a face
boala a pacientului considerat (prevalena n populaia din care face parte sau n grupa de risc din
care face parte) i LR pentru testul aplicat se traseaz o dreapt care unete valorile de pe cele dou
axe i se prelungete spre axa probabilitii posttest (figura 1).
C. Aplicabilitatea n clinic
Pentru a afla dac un anumit test diagnostic este
aplicabil n clinic, n cazul unui anumit pacient, medicul are de rspuns mai multor ntrebri:
1. Este testul diagnostic disponibil, realizabil din
punct de vedere economic, precis i are acuratee?
2. Putem genera o estimare a probabilitii pretest a pacientului nostru?
3. Probabilitatea post-test a pacientului nostru de
a avea boala va afecta ngrijirea acestuia sau l
va ajuta n vreun fel?
1. Disponibilitatea i interpretabilitatea testului sunt
criterii sine qua non pentru c un test diagnostic
este inutilizabil dac nu este disponibil pe pia
Tabelul 3
Rezultatele studiului Ferrero et al, privind o nou metod
de testare a anticorpilor anti-receptor de acetilcolin
MG +
MG Test +
125
1
Test 31
105
Tabelul 4
Principalele caracteristici ale testului propus de Ferrero
et al (1997)
SpPin = 99%
SnNout = 80,13%
LR+ = 80,13
LR- = 0,2
VPP = 99,2%
VPN = 77,2%
Prevalena = 59,54%
Pre-test odds = 1,47
Post-test odds = Pre-test odds x LR+ = 117,92
Probabilitatea post-test = Post-test odds/(post-test
odds + 1) = 99%

104

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

Figura 1
Nomograma LR nainte i dup
trasarea dreptei ce unete
valorile probabilitii pre-test i
LR; prin prelungire conduce la
aflarea probabilitii post-test

pentru a putea fi achiziionat, sau dac unitatea, n

care lucreaz medicul nu are personal calificat n
prelucrarea i interpretarea testului respectiv.
2. Estimarea probabilitii pre-test pentru acest scop
pot fi utilizate experiena personal (eventual a
clinicii n care profeseaz medicul), statisticile
naionale sau regionale privind prevalena unei
anumite boli, baze de date pentru practica clinic
etc. Desigur, se impune pruden n folosirea experienei personale atunci cnd aceasta nu a fost
sintetizat statistic, deoarece memoria poate fi influenat de fenomenul de recen (ultimul caz)
sau de fenomenul de aur (cazul cel mai interesant/
cel mai dramatic). Adeseori, pentru Romnia, sunt
greu de obinut baze de date sau statistici privind
prevalena regional sau chiar naional a anumitor
boli, iar prevalena la nivelul populaiei generale
s-ar putea s nu prezinte interes, ci s fie nevoie
de o prevalen n rndul populaiei cu o anumit
simptomatologie. O posibilitate mai uor de realizat
ar fi s lum n considerare probabilitatea pre-test
propus de studiul care verific importana testului
diagnostic pe care dorim s l aplicm. Sigur c
exist deosebiri ntre populaia studiului i populaia noastr, dar dac acestea nu sunt majore (i
nu fac inutilizabile rezultatele studiului), atunci
aproximaia nu este att de important nct s
introduc erori majore.
3. Utilitatea testului diagnostic dup aplicarea testului pot exista mai multe situaii: fie a rezultat o

probabilitate post-test foarte mic i atunci diagnosticul este practic exclus, iar medicul trebuie s
se orienteze spre un alt diagnostic, fie a rezultat o
probabilitate post-test mare i atunci diagnosticul
este practic cert, iar medicul trebuie s se orienteze
spre prescrierea unui tratament, fie probabilitatea
este medie i atunci nu exist nc un diagnostic,
iar medicul trebuie s se orienteze spre realizarea
altor teste diagnostice.
Statisticienii au creat un aa-zis prag test-tratament
(probabilitatea post-test trebuie s depeasc 8587%) pentru atingerea cruia de multe ori este
nevoie de mai multe teste. Utilizarea LR este avantajoas deoarece dac testele diagnostice sunt independente ntre ele (nu se bazeaz pe determinri
similare) atunci post-test odds dup primul test
poate fi considerat drept pre-test odds pentru al
doilea i tot aa pn ajungem la un likelihood ratio
care ne indic faptul c deinem diagnosticul i
putem prescrie tratamentul.

ALGORITMUL CLINICIANULUI
Badenoch i Heneghan au sintetizat foarte bine
cei 7 pai pe care i are de realizat medicul clinician
dup ce a neles conceptele medicinei bazate pe dovezi utile n evaluarea studiilor privind diagnosticul:
1. Formularea ntrebrii clinice dup modelul PICO
2. Cutarea dovezilor tiinifice privind acurateea
testului/testelor diagnostice.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

3. Evaluarea metodelor utilizate pentru a determina

acurateea testului rezultat n stabilirea validitii
studiului.
4. Aflarea LR (likelihood ratio) pentru testul diagnostic.
5. Estimarea probabilitii pre-test a bolii la pacientul
respectiv.

105

6. Aplicarea LR la probabilitatea pre-test, folosind

nomograma din figura 1.
7. Decizia de a aplica sau nu testul diagnostic la
pacientul respectiv, urmat de decizia administrrii
sau nu a tratamentului.

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.
11.
12.

13.

14.

http://www.acgme.org
http://www.clinicalevidence.com
http://www.cochrane.org
Badenoch D, Heneghan C Evidence-based medicine toolkit.
London, UK: BMJ Books, 2005.
Bicu C Medicina bazat pe dovezi. Stetoscop, 2004, 33-34, 25.
Bicu C Medicina bazat pe dovezi. Stetoscop, 2005, 35, 35.
Blanchard CG, Labrecque MS, Ruckdeschel JC et al
Information and decision-making preferences of hospitalized adult
cancer patients. Soc Sci Med, 1988, 27, 1139-1145.
Bransford JD, Brown AL, Cocking RR, editors How people
learn: brain, mind, experience, and school. Washington, DC: National
Academy Press, 2000.
Cassileth BR, Zupkis RV, Sutton-Smith K et al Information and
participation preferences among cancer patients. Ann Intern Med,
1980, 92, 832-836.
Dawson B, Trapp RG Basic & Clinical Biostatistics. Appleton &
Lange, New York, 2004.
Djulbergovic B, Morris L, Lyman GH Evidentiary challenges to
evidence-based medicine. J Eval Clin Pract, 2000, 6 (2), 99-109.
Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based
medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA. 1992, 268, 2420-2425.
Ferrero B et al Modified and improved anti-acetylcholine receptor
(AChR) antibody assay: comparison of analytical and clinical
performance with conventional anti-AChR antibody assay. Clin Chem,
1997, 43, 824-831.
Fleming KA Evidence-based pathology. Evidence-based Medicine,
1997, 2, 132.

15. Guyatt GH, Rennie DR, editors Users guide to medical

literature: a manual for evidence-based practice. Chicago, IL: AMA
Press, 2002.
16. Halkin A et al Likelihood ratios: getting diagnostic testing into
perspective. QMJ, 1997, 4, 247-258.
17. Meredith C, Symonds P, Webster L et al Information needs of
cancer patients in West Scotland: cross sectional survey of patients
views. BMJ, 1996, 313, 724-726.
18. Popovici-Mru C, Nicolau S Psihologie i cancer. Viaa
medical, 1990.
19. Papathanasopoulos PG, Nikolakopoulou A, Scolding NJ
Disclosing the diagnosis of multiple sclerosis. J Neurol, 2005, 252,
1307-1309.
20. Richardson WS Teaching evidence-based practice on foot. Evid.
Based Med, 2005, 10, 98-101.
21. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM et al Evidence-based
medicine: what it is and what it isnt [editorial]. BMJ, 1996, 312, 71-72.
22. Sackett DL, Straus SE, Scott Richardson W, Rosenberg W,
Haynes RB Evidence-Based Medicine. How to practice and teach
EBM. Toronto, Canada: Churchill Livingstone, 2000.
23. Sgarbur O, Popescu BO, Bjenaru O Neurologia bazat
pe dovezi: cutarea informaiei. Revista de Neurologie, 2005, 4,
192-197.
24. Straus SE, Scott Richardson W, Glasziou P, Haynes RB
Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM. Toronto,
Canada: Churchill Livingstone, 2005.
25. Vincent A, Newsom-Davis J Acetylcholine receptor antibody as a
diagnostic test for myasthenia gravis: results in 153 validated cases
and 2967 diagnostic assays. JNNP, 1985, 48, 1246-1252.