DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume: Halomiov Victor

Vrsta: 60 ani
Sex: masculin
Domiciliu: or.Chisinau ., str.V.Lupu
Starea civila: casatorit
Telefon: **-**-**
Locul de munc: pensionar., grad mediu de dizabilitate si capacitate de munca .
I.ANAMNEZA
Motivele adresrii (acuzele)
Parestezii ale membrelor inferioare, ameteli, slabiciune generala, xerostomie
periodica, fatigabilitate, sindromul depresiv.

Istoricul actualei boli

Se considera bolnav din 2008 cind i s-a stabilit diagnosticul de Diabet Zaharat Tip II
Insulinoindependent si Hipertensiune Arteriala Gr.I. Tratament nu a urmat. Pe
08.10.2010 s-a adresat la medicul de familie cu acuze de parestezie la membrele
inferioare, slabiciune generala, xerostomie si polidipsie, medicul de familie i-a
recomandat consultarea la medicul endocrinolog si cardilog. Pe 27.10.2010 s-a
adresat la medicul endocrinolog cu aceleasi acuze. M.Endocrinolog i-a stabilit
deagnosticul de DZ Tip. II IID, polineuropatie deiabetica. Pe 02.11.2010 s-a adresat
la medicul cardiolog, acesta i-a stabilit diagnostic de HTA gr. II, cu risc aditional inalt,
cardiopatie dismetabolica, IC gr. II NYHA. A urmat tratamentul prescris de medicul
cardiolog si endocrinolog cu ameliorarea starii generala (Glicemia a scazut de la 18
la 10 mmol/l, TA -in limite satisfacatoare). In mai 2014 la vizita medicului de familie,
in urma efectuarii AGS pacientul a fost trimis la Hematolog, din cauza elevarii
numarului limfocitelor. La vizita medicului hematolog i-a fost diagnosticata leucemie
limfocitara cronica. A urmat tratament cu clorambucil. Pina in prezent pacientul este
la evidenta la medicul endocrinolog, cardiolog si hematolog. A urmat periodic
controlul glicemiei, tensiunii arteriale si AGS (leucograma). La moment s-a adresat
la Medicul de familie din cauza: salbiciunii generale, fatigabilitate, ameteli si
parestezii a membreleor inferioare.

II. ANAMNEZA VIEII

Condiiile i modul de via.
S-a nascut n or.Chisinau, ntr-o familie de muncitori. n copilrie a corespuns
grupului de vrst conform dezvoltrii fizice si psihice. i-a nceput studiile la vrsta
de 7 ani.Deasemenea absolvirea studiilor profesionale in RM. S-a casatorit la 25 de
ani .La moment are 2 copii sanatosi (baieti). Alimentaia exagerata si fara restrictii
pe parcursul vietii. Ultimile 4-5 ani conform prescriptiilor medicilor ,dieta N9 si 10
(excluderea grasimilor,uleiurilor hidrogenate, sarea, mezeluri, conserve ; inlocuirea
zaharului,mierei,siropuluicu indulcitori artificiali; gatire prin coacere, fierbere, la
gratar ). Alimentele sunt bine combinate cu interval intre mese de 4-5 ore.
Consumul de lichide (nealcoolice) este normal.

Confortul i securitatea mprejurrilor casnice

Pacientul se simte bine si confortabil in regiunea care locuieste. Casa este bine
situata avind tot necesarul pentru un trai decent. Zona cuprinde spatii verzi

gradini, parcuri cu acces public nelimitat; CMF-uri; CCD-ul; spitale; serviciile de

ambulanta; politia locala; magazine alimentare; scoli etc .

Confortul i securitatea cu vecinii

Relatia pacientului cu vecinii este foarte buna, se ajuta la nevoie, sunt bine
familiarizati in tot ce tine de organizarea confortului si armoniei in spatiul ce
locuiesc.

Animale domestic
Pacientul nu prezinta contactul zilnic cu animalele.

Accesul la transport, serviciile de sntate

Pacientul liber ajunge la orice destinatie dorita (transport public aproape in toate
directiile orasului), statia se afla in 5 min de la locul de trai.
Serviciile de sanatate din spatiul apropiat, sunt : IMSP dislocat in 4 blocuri:
CCD(str.Caragiale 2); CMFnr.4(str.Creanga 24); CMFnr.5(str.Caragiale 1);
CMFnr.6(P.Movila 6), altele: Spitalul Clinic Militar Central (str.Vasile Lupu 32); Spitalul
Clinic Municipal de Urgenta (str.Toma Ciorba1).

Regimul alimentar, descrierea minuioas

Alimentaia suficient, conform prescriptiilor medicilor ,dieta N9 si 10 (excluderea
grasimilor,uleiurilor hidrogenate, sarea, mezeluri, conserve ; inlocuirea
zaharului,mierei,siropuluicu indulcitori artificiali; gatire prin coacere, fierbere, la
gratar ). Alimentele sunt bine combinate(protein,carbohidrati,grasimi) cu interval
intre mese de 4-5 ore. Consumul de lichide (nealcoolice) este normal. Monitorizarea
regulata a aglucozei sangvine .

Practicarea sportului, sedentarismul

Se practica mersul pe jos. In fiecare zi a cite 30-40 min. plimbari la aer curat.

Condiiile de munc.
Posed studii. n prezent pensionar cu grad mediu de dizabilitate si capacitate
de munca.

Anamneza sexual
Activitatea sexual diminuata. Andropauza s-a evidentiat la 57 ani cind au aparut
simptome ca : pierderea interesului pentru actul sexual, iritabilitate, oboseala,
capacitatea redusa de concentrare.

Deprinderi vicioase.
Pacientul este fumator de 42 de ani, a cite 2 pachete de tigari pe zi.La moment
incearca sa abandoneze fumatul ,consuma 2-5 tigari pe zi. Repede trece de la stare
linistita in cea cuprinsa de agitatie si nervozitate, dar usor se calmeaza . Consumul
alcoolului,cafelei si a drogurilor neaga.

Antecedente personale.
Bolile: Bronhopneumonie pe stinga (2014);
Intervenii chirurgicale suportate: colicistectomie din cauza colicistitei cornice
calculoase (28.08.2014)

Contaci cu bolnavi de tuberculoz sau alte boli infecioase, traumatisme, deplasri

n localiti epidemiologice nefavorabile- neaga.

Anamneza alergologic
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare,
nepturi de insecte, etc. neaga.

Anamneza eredo-colateral

Femeie
Brbat
Pacientul
Ictus
cerebral
DZ
HTA
decedat
Boli de care au suferit prinii i rudele apropiate: mama a suferit de DZ, tata a
decedat din cauza HTA, sora a decedat din cauza Ictusului Cerebral.
Boli ereditare sau cu predispoziie ereditar: DZ, HTA
Responsabilitile domestic: responsabil de a da cu respiratorul; aranjarea patului;
aruncarea rufelor la uscat.
Compatibilitatea membrilor familiei: relatie buna interfamiliala
Comunicarea familial: reflectata prin mult respect si sustinere
Impactul maladiei asupra familiei: membrii familiei au devenit mai atenti fata de
pacient
Impactul familiei asupra bolii: ingrijorare si tensiune psihogena

Anamneza de asigurare
Pacientul detine polita de asigurare medicala ; certificate de dizabilitate si
capacitate de munca incadrat in gradul mediu din 27.05.2015, in legatura cu
existenta semnelor de incapacitate de munca primara.

Anamneza psihosocial

Impactul bolii asupra strii emoionale- pacientul se ataseaza cu plina

seriozitate si optimism fata de maladiile de care sufera. Poseda incredere in
conduita medicilor specialisti, urmind toate recomandarile si tratamentul
prescris.
Sistemul de support- pacientul face parte de sustinere emotionala(grija,
dragostea, sustinerea, respectarea etc) de catre familia sa, rudele, prietenii.
Activitile sociale- preocupat de jocul de sahmate
Valorile i credina religioas- crestina -ortodoxa
Descrierea unei zile tipice- dimineata incepe cu micul dejun , concomitent
priveste stirile la televizor sau prin alte mijloace de mass-media; pe parcursul
zilei face pauze de 4-5 ore intre mesele principale si inca 3-4 gustari intre
mesele princip., vizita cu copii,rudele sau prietenii, rezolva obligatiunile
legate de gospodarie, practica plimbarile in fiecare seara 30-40 min.

ntrebri pentru complian

Pacientul urmeaz recomandrile medicului .

Alte
Pacientul pricepe bolile sale ca ceva obisnuit pentru virsta sa , constientizind si
cauza care a condus la aparitia si agravarea lor.

III. STAREA PREZENT

Inspecia general

starea general- satisfacator;

contiena- clara;
faciesul-suferind;
tipul constituional- normostenic;
tegumentele, mucoasele vizibile- curate, roze, uscate;
edeme- absente
starea de nutriie, esutul adipos subcutan- supraponderal (IMC>25kg/m 2),
tes.celuloadipos subcutanat moderat dezvoltat;
Ganglionii limfatici(occipitali,auriculari,mentonieri,sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin;
Muchii- dezvoltati satisfacator, normotonus, puterea muschilor
satisfacatoare, senzatii dureroase sau de disconfort lipsesc;
esutul osos- oasele sunt proportionale, fara deformatii, percutor puncte
dureroase nu se determina;
articulaiile-cu mobilitate deplina ,fara dureri, crepitatii nu se determina;
Aparatul respirator

inspecia: nazofaringele curat; fara eliminari; aripile nasului nu participa in

actul de respiratie; vocea neschimbata; toracele de conformatie normal, fara
deformatii sau retractii intercostale;
ambele hemitorace participa simetric si uniform in actor respirator; tipul
respiratiei este mixt; miscarile respiratorii ritmice, FR 18/min;
palparea: elasticitatea toracelui este pastrata; vibraia vocal sint uniforme
pe ariile simetrice ale toracelui; puncte dureroase nu se evidentiaza;
percuia comparativ: sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara
auscultaia: respiratie veziculara, murmur vesicular bilateral; raluri, crepitatii,
frotatie pleurala -nu se ausculta .
Aparatul cardiovascular

inspecia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a

arcului aortei
la nivelul fosei jugulare, venelor jugulare, arterei carotid; la inspectia regiunii
precordiale nu se determina bombarea sau retractie; socul apexian se
determina cu 1 cm de linia medioclaviculara
stinga in spatiul 5 intercostal, pulsatie in epigastru nu se observa;
palparea cordului: suprafata socului apexian aproximativ 2 cm 2 situat cu 1
cm de linia medioclaviculara stinga in spatiul 5 intercostal , inalt si rezistent.
Socul cardiac present in regiunea epigastrica; freamat sistolic si diastolic nu
se determina ;
percuia: determinarea matitatii relative a cordului- limita dreapta se afla in
spatial 4 din dreapta cu 1cm lateral de marginea sternului; limita stinga se
afla in spatial intercostal 5 sting cu 1cm medial de linia medioclaviculara;
limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular in spatial intercostals 2 prezinta 5cm.
Dimensiunea transversala a cordului prezinta 12cm. Configuratia cordului
este normal.
auscultaia: zgomotele cardiac in toate focarele- mitral, tricuspidian, aortal,
pulmonar, punctul Erbah sunt sonore si ritmice. Zg.2 pe aorta sau pe artera
pulmonara nu este accentuat sau dedublat. Frecventa batailor cardiac 61
b/min. Suflurile: in focarul mitral se ausculta suflu sistolic , timbre aspirativ cu
propagare pe vase, aorta, arterele. In focarul tricuspidian se ausculta suflu
diastolic. Aceasta nu se modifica in functie de pozitia pacientului, in
expir/inspir. Frotatia pericardica, pleura-pericardicanu se ausculta.
TA ms 150/90 mmHg; TA md 150/90 mmHg; Ps md 83b/min; Ps ms 83 b/min;
FCC 83b/min
Pe arterele periferice pulsul se determina slab (in special pe mebrele
inferioare ,regiunea gambei si plantei).

Aparatul digestiv

Inspecia: cavitatea bucala fara miros fetid, mucoase de culoare roz-pal, fara
ulceratii. Limba uscata si saburata; gingiile de culoare roza, fara ulceratii sau
portiuni necrotizante, fara hemoragii.
Abdomenul este putiin marit in dimensiuni din cauza obezitatii abdominale,
defans muscular absent.
Palparea: abdomen moale, indolor. Ficatul la nivelul inferior al rebordului
costal drept, marginea neteda, indolor.
Percuia dupa Kurlov =7cm x 8cm x 9cm. Vezica biliara, splina nu se
palpeaza, indolora.
Auscultaia: Auscultativ se determina garguimentul intestinal; peristaltismul
intestinal nu este diminuat.Nu sunt determinate zgomotele hidroaerice
intestinale sau sulfuri vasculare. Frotatiile peritoniale nu se ausculta.
Aparatul renourinar

Dureri in regiunea lombara, edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc. Mictiune

libera, indolora. Nicturie nu prezinta. Cantitatea urinei in 24 ore este de 1,8
litri, culoare galben-pai.
La palpatie bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase lipsesc.
Palparea regiunii suparpubice si pe traiectul ureterelor sunt fara modificari
Percuie: semnul de tapotament, simptomul Giordano negativ.
auscultaia arterelor renale
Tuseul rectal: prostata indurata, marita, consistent elastic-dura
Sistemul endocrin
Glanda tiroid: aripile nu se palpeaz, se palpeaz doar istmul.

Parestezii a membrelor inferioare n form de cioarap i mnui, xerostomie

periodica, sensibilitate redus a segmentelor periferice a membrelor superioare i
inferioare.
Sistemul nervos

Examenul neurologic de baz

Sensibilitate diminuat a segmentelor periferice a membrelor superioare i
inferioare.
Reflexe osteotendinoase (bicipital, tricipital, stilo-radial,rotulian, achilian) diminuate
Dermatogafismul prezent prin raminerea liniilor rosii in urma excitarii mecanice
Reflexul pilomotor prezent la excitarea termica si auditiva
Examinarea n poziia Romberg normal
Motilitatea globilor oculari normal. Nistagmus absent. Reacia fotopupilar direct
i consensual normal
Statutul local
Nu sunt prezente: hiperemie, tumefactie , ulcere trofice sau alte seme patologice
locale ale membrelor superioare sau inferioare.

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

n baza acuzelor prezentate de pacient: parestezii ale membrelor inferioare,
ameteli, slabiciune generala, xerostomie periodica, fatigabilitate, sindromul depresiv
; in baza datelor obtinute in urma efectuarii examenului obiectiv: parestezii
membrelor inferioare, diminuarea sensibilitatii a membrelor superioare si inferioare,
palparea slaba a pulsului arterilor periferice; tensiunea arterial elevata- TA ms
150/90 mmHg; TA md 150/90 mmHg si TA maximal inregistrata 160/100 mmHg,
masa supraponderala
Diagnosticul prezumtiv: Diabet Zaharat tip2 Insulinoindependent. Angiopatie
diabetic. Polineuropatie diabetic periferica. HTA gr II cu risc aditional inalt, IC gr.II
NYHA.

V. PLANUL EXAMINRILOR PARACLINICE

1. Analiza general a singelui trombocite, reticulocite,leucocite, limfocitele,
eritrocite, Hb
2. Analiza biochimic -glicemia, proteina total, trigliceride, colesterolul total,
ALAT, ASAT, ureea, creatinina, bilirubina ;
3. Coagulograma (timpul de coagulare, timpul de tromboplastin parial activat,
testul protrombinic, fibrinogenul)
4. Analiza general a urinei pentru evaluarea lucrului rinichilor, care poate fi
afectat din cauza DZ tip II i HTA gr II;
5. ECG evaluarea lucrului cordului, din cauza DZ tip II i HTA gr II;
6. Vizita Oftalmologului- pentru a depista sau a indica un tratament precoce de
prevenire a retinopatiei diabetice si a cataractei.
7. Ecografia prostatei- pentru excluderea sau confirmarea hiperplaziei nodulare a
prostatei

VI. REZULTATELE EXAMINRILOR PARACLINICE

Analiza general a sngelui

Hemoglobina:

rezultatele
14.7 g/dl

norma
13 16 g/dl

Eritrocitele:
Indicele cromatic:
Hematocrit
Trombocite
Leucocitele:
Mielocite
Nesegmentate
Segmentate:
Eozinofile
Limfocite:
Monocite:
VSH:

5.01 x 106 /microlitru

0,96
43.7%
184 x 103/microlitru
74,2x 103 /microlitru
1%
1%
14 %
1%
78 %
5%
10 mm/h

4 5 x 106 /microlitru
0,85 1,05
40 48%
180 320 x 103/microlitru
4 11 x 103/microlitru
0%
1 - 6%
47 72 %
0.5 5%
19 37 %
3 11 %
2 10 mm/h

Leucocitoza cu limfocitoza

Analiza biochimica a sngelui

Rezultate
Protein total
65,7 g/l
Acid uric
335,3 mmol/l
Uree
7,0 mmol/l
Creatinina
90,5 mmol/l
Trigliceride
2,75 mmol/l
Glucoza
18,5 mmol/l
Colesterol total
5,3 mmol/l
ALAT
20,6 U/L
ASAT
22,9 U/L
Majorarea glucozei, trigliceridelor

Norma
65 85 g/l
140 350 mmol/l
2,5 8,3 mmol/l
100 115 mmol/l
<1.7 mmol/l
3,5 5,9 mmol/l
5.2 mmol/l
0 42 U/L
0 37 U/L

Analiza general a urinei

Cantitatea:
Culoare:
Densitatea:
Reacia:
Proteine:
Corpi cetonici
Glucoza:
Leucocite:
Eritrocite:

rezultatele
100ml
galben
1005
acid
absente
absenti
pozitiv
2-3 c/v
1-2 c/v

norma
galben deschis
1008 1026
acid
absente sau unice
abseni
absenta
0-5 c/v
0-3 c/v

ECG:
Tahicardie sinusala cu FCC 90 b/min. Hipertrofia VS si AS cu suprasolicitare.

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL BOLII DE BAZ

Diagnostic diferential al LLC cu:

1. Mononucleoza infectioasa- limfocitele sunt de dimensiuni mari cu

cromatina mai putin condensate si cu citoplasma bine
pronuntata(abundenta), de regula mai bazofile.
2. Limfocitoza infectioasa asimptomatica modificarile in
hemograma nu sunt stabile si au tendinta spre regresare.
3. Limfoamele non-Hodgkin prolimfocitare se depisteaza focarul
primar tumoral, din care procesul se raspindeste in alte zone
anatomice, nefiind generalizat in debutul maladiei;
se caracterizeaza prin absenta corelatiei de leucocitoza si limfocitoza
cu dimensiunile formatiunilor tumorale ,care sunt mai mari decit nr.de
leucocite; limfocitele dupa structura morfologica mai mult corespund
prolimfocitelor; dupa tratament cu success, leucocitoza din
hemograma adesea dispare, fapt ce nu se observa in LLC.
4. Leucemia cu tricholeucocite simptomul principal este
splenomegalia, limfoadenopatia prezenta foarte rar si este
nesemnificativa; in legatura cu granulocitopenia de se dezvolta
complicatii infectioase; in AGS se observa pancitopenie cu limfocitoza.

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTIC.

n baza acuzelor prezentate de pacient: parestezii ale membrelor inferioare,
ameteli, slabiciune generala, xerostomie periodica, fatigabilitate, sindromul depresiv
; in baza datelor obtinute in urma efectuarii examenului obiectiv: parestezii
membrelor inferioare, diminuarea sensibilitatii a membrelor superioare si inferioare,
palparea slaba a pulsului arterilor periferice; tensiunea arterial elevata- TA ms
150/90 mmHg; TA md 150/90 mmHg si TA maximal inregistrata 160/100 mmHg,
masa supraponderala si in baza datelor obtinute la examenul paraclinic: Analiza
biochimica a singelui- glucoza 18,5mmol/l (norm.<5,5mmol/l), trigliceridele
2,75mmol/l(<1,7 mmol/l); ASG- leucocitoza 74,2 x103 /microlitru, limfocitoza 78%.
Diagnosticul clinic: Leucemie Limfocitara cronica in stadiulmanifastarilor clinichematologice desfasurate. Diabet Zaharat tip2 IID,subcompensat. Macroangiopatie
periferica. Polineuropatie diabetic periferica. HTA gr.II cu risc aditional foarte inalt, IC
gr.II NYHA.

IX. TRATAMENTUL
Tratamentul LLC:
Comprimate Clorambucil cte 6mg/zi
Prednisolon cte 30-75mg/zi, timp de 5-14 zile
Tratamentul DZ:
Comprimate Metforminum 1000mg N60, o pastila o data pe zi
Compromate Gliclozidu 60 mg N60, o pastila o dta pe zi
Tratament HTA:
Comprimate Indapamidum 10mg N30, o pastil o data pe zi
Comprimate Lisinoprilum 10mg N28, o pastila o data pe zi

colarizarea pacientului n privina Cauzelor, Consecinelor, Complicaiilor,

Tratamentului si Beneficiul tratamentului a LLC ,Diabetului Zaharat i HTA.

X. PRONOSTIC
Pronosticul este favorabil pentru mentinerea sanatatii pacientului in limitele
satisfacatoare, asa cum el este compliant de a urma recomandarile si prescriptiile
medicilor.