Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I
la Normelemetodologice
CERERE
Codnumericpersonal
Adresa:.Str.
sc.f-T-l np.l-T-l-l
Bt.
Nr.
Mun./Orag/com.
Sat
Judeful
Telefon
Fax
Actutdeidentitate
" l-T-n
Seriall-[l
r'rr.
Vd rogsd-miaproba[iacordarea
alocafieide statpentrucopilul:
2. Numele9i prenum
Cod numericpersonal
',
Acturdeidentitate
I actdoveditor
1-T-[l
serialJ]-l
ru'.
Reprezentant
legalde subsemnatul
in calitatede*:
pirinte natural
pdrinteadoptiv
tutore
curator
persoand/familiede plasament
asistentmaternal
CopilulesteTncadrat
intr-ungradde handicap
o"Ilrul
Conformcertificatului
de incadrareintr-ungradde handicapnr.
Eliberatde
* se bifeazdcu
,,X"cdsulacorespunzdtoare
sector
I
2. Numelegi pren
Cod numericpersonal
'"
I actdoveditot [Tl--l
Actulde identitate
rut.
SeriaIT|-l
in calitatede*:
legalde subsemnatul
Reprezentant
pdrintenatural
pdrinte adoptiv
tutore
curator
Dersoani/ familiede plasament
asistentmaternal
o"INuI
de incadrareintr-ungradde handicapnr'
Conformcertificatului
Eliheratde
3. Numelegi prenumele
Cod numericpersonal
I actdoveditot" fTl
Actulde identitate
rut.
SerialT[l
pdrintenatural
pdrinteadoptiv
tutore
curator
persoanS/familiede Plasament
asistentmaternal
O"I
gradde handicap
Tntr-un
CopilulesteTncadrat
ruu|_]
Eliberatde
4. Numelegi prenu
Cod numericpersonal
I actdoveditot" l-T-n
Actuldeidentitate
Seria
I TT:l
nt.
Tncalitatede*:
legalde subsemnatul
Reprezentant
pirinte natural
pdrinte adoptiv
tutore
curator
familiede Plasament
oersoand/
'
asistentmaternal
o"[rurl
gradde handicap
Tntr-un
Copiluleste'Tncadrat
de incadrareTntr-ungrad de handicapnr'
Conformcertificatului
Eliberatde
* se bifeazdcu ,,X"cdsu(acorespunzdtoare
La prezenta,anexez urmdtoareledocumente:
- copia certificatuluide nagterea copilului
- copiaactuluideidentitateal reprezentantului
legal
- livretuldefamilie
- hotirdreajudecdtoreascdde incredinlarea copiluluiTn
caz de divort
- hotdr6reaj udecdtoreascdde incredinlarein vedereaadopliei
- hotdrdreajudecdtoreascddeincredinlarea adopliei
- hotdrdreajudecdtoreascdsau,dupdcaz,hotdrdreacomisieipentruprotecliacopiluluipentrumdsura
de protectiespecialda plasamentului
- dispoziliadirectoruluigeneral I directoruluiexecutival direcliei generalede asistenldsociald.9i
protecliacopiluluisau, dupd caz, hotdrdreajudecdtoreascdpentru mdsura de protecliespecialda
reqimde urqentd
olasamentuluiin
- hotdrdreajudecdtoreascdde instituirea tuteleisau, dupd caz, dispoziliaautoritSliitutelareemisd
oAndla 31 decembrie2OO4
- dispozitiaautoritdtiitutelare
de instituirea curatelei
- actuldedecesal unuiadintrepdrinti
- certificatul
gradde handicap,in situalia?ncarempilulestedeclaratcu handicap
deincadrarea copiluluiTntr-un
* se bifeazd cu
"X"
cdsula corespunzdtoare
E
E
Deschisla banca
- in cont de card *
Nr.
Deschis la banca
* se bifeazdcu ,,X"cdsu{acorespunzdtoare
Anexez aldturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.
Celdlalt pdrinte (se completeazd dacd existd):
Numelegi prenumele
N,..l-T-l--l-l
er.ms".f[np
Mun./Orag/com.
Judelul
Fax
Telefon
Em ail
s.ri. l-T-l-l
N..
Semn6tura celuilaftpirinte,
Pentru cetSleniistrdini
- carte de identitate
- C.l.
- L.S.T. - legitimaliede gedere temporari
- document de identitate
- D.l.
- certificatde nagtere
- C.N.