Sunteți pe pagina 1din 3

Anexa nr.

I
la Normelemetodologice

CERERE

pentru acordareaalocafieide stat pentru copii


Subsemnata(ul),
Numelegi prenumele

Codnumericpersonal
Adresa:.Str.

sc.f-T-l np.l-T-l-l

Bt.

Nr.
Mun./Orag/com.
Sat

Judeful
Telefon

Fax

Email

Actutdeidentitate
" l-T-n

Seriall-[l

r'rr.

Eliberatde sec{ia de polifie

Vd rogsd-miaproba[iacordarea
alocafieide statpentrucopilul:
2. Numele9i prenum
Cod numericpersonal

',
Acturdeidentitate
I actdoveditor
1-T-[l

serialJ]-l

ru'.

Reprezentant
legalde subsemnatul
in calitatede*:
pirinte natural
pdrinteadoptiv

tutore
curator
persoand/familiede plasament
asistentmaternal
CopilulesteTncadrat
intr-ungradde handicap

o"Ilrul

Conformcertificatului
de incadrareintr-ungradde handicapnr.
Eliberatde
* se bifeazdcu

,,X"cdsulacorespunzdtoare

sector
I

2. Numelegi pren
Cod numericpersonal

'"
I actdoveditot [Tl--l
Actulde identitate

rut.

SeriaIT|-l

in calitatede*:
legalde subsemnatul
Reprezentant
pdrintenatural
pdrinte adoptiv

tutore
curator
Dersoani/ familiede plasament

asistentmaternal

o"INuI

Copiluleste TncadratTntr-ungrad de handicap

de incadrareintr-ungradde handicapnr'
Conformcertificatului
Eliheratde

3. Numelegi prenumele
Cod numericpersonal

I actdoveditot" fTl
Actulde identitate

rut.

SerialT[l

Reprezentantlegal de subsemnatulin calitatede*:

pdrintenatural
pdrinteadoptiv

tutore
curator
persoanS/familiede Plasament

asistentmaternal
O"I

gradde handicap
Tntr-un
CopilulesteTncadrat

ruu|_]

Conform certificatuluide incadrare intr-un grad de handicap nr.

Eliberatde

4. Numelegi prenu
Cod numericpersonal

I actdoveditot" l-T-n
Actuldeidentitate

Seria
I TT:l

nt.

Tncalitatede*:
legalde subsemnatul
Reprezentant
pirinte natural
pdrinte adoptiv

tutore
curator
familiede Plasament
oersoand/
'
asistentmaternal

o"[rurl
gradde handicap
Tntr-un
Copiluleste'Tncadrat
de incadrareTntr-ungrad de handicapnr'
Conformcertificatului
Eliberatde
* se bifeazdcu ,,X"cdsu(acorespunzdtoare

La prezenta,anexez urmdtoareledocumente:
- copia certificatuluide nagterea copilului
- copiaactuluideidentitateal reprezentantului
legal
- livretuldefamilie
- hotirdreajudecdtoreascdde incredinlarea copiluluiTn
caz de divort
- hotdr6reaj udecdtoreascdde incredinlarein vedereaadopliei
- hotdrdreajudecdtoreascddeincredinlarea adopliei
- hotdrdreajudecdtoreascdsau,dupdcaz,hotdrdreacomisieipentruprotecliacopiluluipentrumdsura
de protectiespecialda plasamentului
- dispoziliadirectoruluigeneral I directoruluiexecutival direcliei generalede asistenldsociald.9i
protecliacopiluluisau, dupd caz, hotdrdreajudecdtoreascdpentru mdsura de protecliespecialda
reqimde urqentd
olasamentuluiin
- hotdrdreajudecdtoreascdde instituirea tuteleisau, dupd caz, dispoziliaautoritSliitutelareemisd
oAndla 31 decembrie2OO4
- dispozitiaautoritdtiitutelare
de instituirea curatelei
- actuldedecesal unuiadintrepdrinti
- certificatul
gradde handicap,in situalia?ncarempilulestedeclaratcu handicap
deincadrarea copiluluiTntr-un
* se bifeazd cu

"X"

cdsula corespunzdtoare

Doresc sd primescaceste drepturi:


- la domiciliu,prin mandat pogtal*
- in cont personal *

E
E

Deschisla banca
- in cont de card *
Nr.
Deschis la banca
* se bifeazdcu ,,X"cdsu{acorespunzdtoare
Anexez aldturat extrasul de cont de la deschiderea acestuia.
Celdlalt pdrinte (se completeazd dacd existd):

Numelegi prenumele

Cod numeric personal


Adresa: Str.

N,..l-T-l--l-l

er.ms".f[np

Mun./Orag/com.

Judelul
Fax

Telefon
Em ail

Actutde identitate "[fl

s.ri. l-T-l-l

N..

Eliberat de seclia de polilie


Md oblE se aduc la cunogtintg dlroclel d munce 9i prolectio soclaE orice modiflcer Intervenitil in sltua$a copilulul, carE posl6 conduc la Tnctarea
drsptutu-tta atocalia de stirt dentru cbplt, fn fennen de 15 zib ae ta Oata modifici.ii. Prln somnsao pzantei, sm luel la cunogtihF cd col decleratg
6unt corgcto 9i coinplete, iar doclararEa necoEspunzEtoare a adevarulul se Pedep6egtconfoam t6gil penale'
Semndtura solicitantului,
Data,

Semn6tura celuilaftpirinte,

rom6ni se va specificatipul de act de identitate


1) ln cazul cetdfenilor
'- B.l.
buletinde identitate
- C.l.
- carte de identitate
- C.l.P. - carte de identitateprovizorie
- C.N.
- certificatde nagtere

Pentru cetSleniistrdini
- carte de identitate
- C.l.
- L.S.T. - legitimaliede gedere temporari
- document de identitate
- D.l.
- certificatde nagtere
- C.N.